Klinische bio - deel 1.pdf

# Inleiding tot klinische biologie en laboratoriumdiagnostiek Klinische biologie is de discipline die analytische laboratoriumgeneeskunde koppelt aan klinische geneeskunde, gericht op de patiënt en omvat de uitvoering en interpretatie van biologische onderzoeken voor diagnose en therapeutische opvolging [1](#page=1). ### 1.1 Wat is klinische biologie? Klinische biologie is een specialiteit met een gemengde dimensie die analytische laboratoriumgeneeskunde met klinische geneeskunde verbindt. Het veld richt zich op de patiënt en omvat de uitvoering en interpretatie van biologische onderzoeken met betrekking tot de gezondheidstoestand of ziekte, gaande van de diagnose tot de therapeutische opvolging. Dit omvat domeinen die biologische vloeistoffen, cellen en menselijke weefsels onderzoeken, en draagt ook bij aan volksgezondheid en preventieve geneeskunde [1](#page=1). ### 1.2 Verbondenheid met andere disciplines De discipline klinische biologie is nauw gerelateerd aan pathologische anatomie en medische genetica. Deze drie disciplines vallen ook onder dezelfde kwaliteitsnorm, namelijk ISO15189. Er is een nauwe samenwerking op het vlak van moleculaire biologie [1](#page=1). ### 1.3 Subdisciplines binnen de klinische biologie De klinische biologie omvat verschillende subdisciplines [2](#page=2): * **Chemie**: Omvat algemene klinische biochemie, hormonologie, toxicologie, therapeutische drug monitoring, immunochemie, niet-infectieuze serologie en immunologie [2](#page=2). * **Hematologie**: Omvat algemene hematologie, cytologie, cytometrie, hemostase, transfusiegeneeskunde, hemovigilantie, immuunhematologie en moleculaire hematologie [2](#page=2). * **Microbiologie**: Omvat bacteriologie, virologie, parasitologie, mycologie, infectieuze immunologie en de genetica van micro-organismen [2](#page=2). ### 1.4 Rol van de klinisch bioloog De klinisch bioloog speelt een leidinggevende rol in een klinisch laboratorium. Hij/zij is verantwoordelijk op medisch-adviserende en analytische vlakken en fungeert als de medische verantwoordelijke van het klinisch laboratorium. Zowel laboratoriumpersoneel als aanvragende artsen kunnen bij de klinisch bioloog terecht voor advies over testselectie, bemonsteringsinstructies en testinterpretatie [2](#page=2). ### 1.5 Belang van laboratoriumdiagnostiek Laboratoriumtesten zijn essentieel voor de gezondheidszorg. Volgens het KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) is meer dan 1 op de 3 laboratoriumtesten in de huisartsgeneeskunde overbodig. De tien meest frequent aangevraagde tests zijn: Hemoglobine (Hb), Rode bloedcellen (RBC) + Hectoliter (Hct), Witte bloedcellen (WBC), WBC-formule, Aspartaataminotransferase (AST) + Alanineaminotransferase (ALT), Creatinine, Glucose, Plaatjes, Gamma-glutamyltransferase (gamma-GT) en totale cholesterol. De voornaamste redenen om labotesten aan te vragen zijn: follow-up van een chronische aandoening of behandeling (55.5%), diagnostiek (20%), algemene check-up of preventie (10%), en andere redenen zoals opvraag van de patiënt (4%) of opvraag van een specialist (0.4%). Het totale budget voor klinische biologie in België bedraagt ongeveer 1,5 miljard euro per jaar [2](#page=2). ### 1.6 Kwaliteitsnormen in laboratoriumdiagnostiek Kwaliteitsnormen zoals ISO15189 zijn cruciaal om de kwaliteit, veiligheid en efficiëntie van systemen te waarborgen. Deze norm koppelt de analytische en medische kanten aan elkaar [1](#page=1). ### 1.7 Laboratoriumgidsen en bronnen Een laboratoriumgids verschaft informatie over elke test. Aanbevolen bronnen voor verdere studie omvatten [3](#page=3): * **Clinical Laboratory Diagnostics** (Lothar Thomas, MD): Biedt ondersteuning bij het koppelen van pathologische testresultaten aan specifieke ziekten, met tabellen over laboratoriumbevindingen bij specifieke ziekten of aandoeningen [3](#page=3). * **Mayo Clinic Laboratories**: Een online bron voor laboratoriumdiagnostiek [4](#page=4). * **Wegwijzer in laboratoriumdiagnose** (Prof. Xavier Bossuyt, UZ Leuven): Een Nederlandstalig boek voor specialisatie in klinische biologie [4](#page=4). > **Tip:** De analytische kant van labotesten betreft het correct uitvoeren van de tests, terwijl de medische kant adviesverlening aan de aanvragende artsen omvat, zowel pre- als post-analytisch [2](#page=2). > **Voorbeeld:** De informatie over serum lipase, een onderzoek naar pancreas aandoeningen, is te vinden in de laboratoriumgidsen, inclusief de afnamecondities en benodigde buizen [4](#page=4). --- # Analytische technieken in de klinische chemie Dit deel van de studiehandleiding behandelt de fundamentele analytische technieken die essentieel zijn voor de laboratoriumdiagnostiek binnen de klinische chemie, gericht op het kwantificeren van diverse componenten in biologische monsters [9](#page=9). ### 2.1 Fotometrie Fotometrie is een analytische techniek die gebaseerd is op de **wet van Lambert-Beer**. Het principe berust op het meten van de hoeveelheid licht die wordt geabsorbeerd door een gekleurde component die ontstaat of verdwijnt tijdens een reactie in een meetcuvet. Deze absorptie levert informatie op over de concentratie van de betreffende component [11](#page=11). De relatie tussen absorptie, concentratie en andere factoren wordt beschreven door de formule: $$E = \epsilon \times c \times l$$ [11](#page=11). Waarbij: * $E$ staat voor extinctie of absorptie (eenheidsloos) [11](#page=11). * $\epsilon$ (epsilon) is de molaire extinctiecoëfficiënt (eenheid: $1 \times \text{mol}^{-1} \times \text{mm}^{-1}$) [11](#page=11). * $c$ is de concentratie (eenheid: $\text{mol} \times \text{l}^{-1}$) [11](#page=11). * $l$ is de cuvetlengte (eenheid: cm) [11](#page=11). Absorptie ($E$) is gedefinieerd als de negatieve logaritme van de transmissie van licht (%T). Transmissie is de verhouding van het licht dat door de cuvet is gepasseerd ten opzichte van het licht dat de cuvet inging [12](#page=12). **Voorbeeld: Bepaling van totale eiwitten met de biureetreactie** . De biureetreactie wordt gebruikt om de eiwitconcentratie in serum te meten. Het biureetreagens bevat koperionen in een alkalische oplossing. Deze koperionen vormen een paars gekleurd complex met de peptidebindingen van eiwitten. Hoe meer koperionen zich binden aan peptidebindingen, hoe intenser de paarse kleur wordt. De intensiteit van deze kleur is recht evenredig met de hoeveelheid peptidebindingen en dus met de eiwithoeveelheid in het monster . Om de exacte concentratie te bepalen, wordt een standaardreeks van oplossingen met bekende eiwitconcentraties gemaakt en hun absorptie gemeten. Een blanco meting, die de absorptie van de vloeistof zelf corrigeert, is essentieel. De gemeten absorptie wordt vervolgens afgezet tegen de bekende concentraties om een standaardcurve te creëren. De concentratie van een onbekend monster wordt afgelezen door de gemeten absorptie van dat monster op de standaardcurve te projecteren . Fotometrische reacties kunnen gebruikmaken van verschillende lichtbronnen, meestal zichtbaar licht (400-750 nm), maar ook ultraviolet of infrarood licht wordt toegepast . > **Tip:** Zorg ervoor dat je het verschil begrijpt tussen transmissie en absorptie, en hoe deze twee aan elkaar gerelateerd zijn via de logaritme. Ook het belang van de blanco meting mag niet onderschat worden . ### 2.2 Potentiometrie Potentiometrie is een elektrochemische meetmethode die gebaseerd is op de **wet van Nernst**. Deze techniek wordt veelvuldig toegepast voor de meting van elektrolyten zoals natrium, kalium en chloride . Het principe is dat het elektrische potentiaalverschil tussen een referentie-elektrode en een meetelektrode gerelateerd is aan de concentratie van een specifieke elektrolyt in het onderzochte monster . Er zijn twee hoofdtypen potentiometrische metingen: * **Directe potentiometrie:** Hierbij wordt de meting direct uitgevoerd op een onverdund monster. Dit type wordt vaak toegepast in point-of-care bloedgasanalysers [9](#page=9). * **Indirecte potentiometrie:** Bij deze methode wordt het monster eerst verdund met een buffer. Dit is de gangbare praktijk bij de grotere geautomatiseerde analysers in centrale laboratoria [9](#page=9). Het onderscheid tussen directe en indirecte potentiometrie is belangrijk, vooral bij monsters met verhoogde lipiden (hyperlipidemie) of cholesterol (hypercholesterolemie). Bij een verhoogde hoeveelheid van deze componenten wordt de celvrije fractie van het bloed (plasma of serum) kleiner. Bij verdunning met een vaste verhouding kan dit leiden tot een overmatige verdunning van het plasma, wat potentieel een vals lage natriumconcentratie (hyponatriëmie) kan induceren in de analyse . ### 2.3 Elektroforese Elektroforese is een techniek waarbij macromoleculen worden gescheiden op basis van hun **nettolading** onder invloed van een elektrisch veld. Moleculen met een lading zullen migreren richting de elektrode met de tegengestelde lading; hoe groter de lading en hoe kleiner de moleculen, hoe sneller de migratie [10](#page=10) . Deze techniek kan worden uitgevoerd op verschillende dragers: * **Gelelektroforese:** Scheiding vindt plaats in een gelmedium . * **Capillaire elektroforese:** Scheiding vindt plaats in een dunne capillaire buis . Toepassingen van eiwitelektroforese zijn onder andere de scheiding van eiwitten in serum, urine en cerebrospinaal vocht, wat cruciaal kan zijn bij de diagnostiek van **multipel myeloom** . **Hemoglobine-elektroforese** wordt gebruikt om hemoglobinevarianten te detecteren. Hemoglobine is een tetrameer molecuul bestaande uit vier globineketens (meestal 2 alfa en 2 bèta in Hemoglobine A). Verschillende varianten, zoals Hemoglobine A2 (2 alfa en 2 delta ketens) of foetaal hemoglobine (Hemoglobine F), hebben verschillende ladingen en structuren, waardoor ze anders migreren tijdens elektroforese. Het migratiepatroon kan uitsluitsel geven over afwijkingen, zoals een toename van Hemoglobine A2, wat kan wijzen op **bèta-thalassemie** [10](#page=10) . ### 2.4 Immunoassays Immunoassays zijn technieken die gebruikmaken van de specifieke binding tussen antigenen en antilichamen om de aanwezigheid of concentratie van deze componenten in vitro te detecteren. De binding tussen antigen en antilichaam wordt zichtbaar of meetbaar gemaakt . #### 2.4.1 Principes van Immunoassays De twee belangrijkste componenten in een immunoassay zijn: * **Antilichaam:** Wordt gebruikt als reagens om het antigen te detecteren. Deze kunnen **polyklonaal** (een mengsel van antilichamen met verschillende specificiteiten tegen een antigen) of **monoklonaal** (antilichamen met dezelfde specificiteit tegen één epitoop van een antigen) zijn [11](#page=11) . * **Antigeen:** Kan gebruikt worden om een antilichaam van belang te detecteren . #### 2.4.2 Detectietechnieken * **Immunoturbidimetrie en immunonefelometrie:** Deze technieken meten de vorming van een fijne nevel van immuuncomplexen die ontstaat na binding van een toegevoegd antilichaam aan het aanwezige antigen. Dit wordt gebruikt voor de detectie van eiwitten . * **Radio-immunoassay (RIA):** Vroeger veel gebruikt voor de detectie van antigenen (zoals hormonen, eiwitten, steroïdhormonen, vitamines, farmaca) in zeer lage concentraties (tot $10^{-17}$ mol/L). RIA maakt gebruik van competitieve binding tussen een radioactief gelabeld antigen en een onbekend antigen in een monster voor een beperkte hoeveelheid antilichaam. Vanwege de radioactiviteit worden RIA's steeds vaker vervangen door "koude" (niet-radioactieve) en automatiseerbare alternatieven [12](#page=12) . #### 2.4.3 ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ELISA is een van de meest gebruikte automatiseerbare immunoassays. Het principe is dat een enzym aan een antilichaam (of antigen) is gekoppeld, dat na interactie met een substraat een meetbare kleurreactie produceert. De intensiteit van de kleur is een maat voor de concentratie van het te meten component. Er zijn verschillende varianten van ELISA [12](#page=12) : * **Directe ELISA:** Het doelantigeen wordt vastgehouden op de bodem van een detectieplaat. Vervolgens worden antilichamen, gelabeld met een enzym, toegevoegd die specifiek aan het antigen binden. Na het wegwassen van overmaat reagentia, wordt een substraat toegevoegd dat reageert met het enzym, resulterend in een kleurreactie [12](#page=12) . * **Indirecte ELISA:** Deze variant wordt gebruikt om specifieke antilichamen te detecteren. Eerst wordt een antigen aan de plaat gebonden. Vervolgens wordt het serummonster met het te detecteren antilichaam toegevoegd. Daarna wordt een enzym-gelabeld antilichaam toegevoegd dat bindt aan het eerste antilichaam. Na de wasstappen en toevoeging van substraat ontstaat de kleurreactie [12](#page=12) . * **Sandwich ELISA:** Hierbij worden eerst antigen-bindende eiwitten (vaak antilichamen) aan de plaat bevestigd. Het antigen uit het serummonster wordt hieraan gebonden. Vervolgens wordt een tweede, enzym-gelabeld antilichaam toegevoegd dat specifiek bindt aan het antigen-antilichaamcomplex. Na de gebruikelijke was- en substraattoevoegingsstappen wordt de kleurreactie gemeten [12](#page=12) . #### 2.4.4 Andere Moderne Immunoassays Naast ELISA zijn er andere geautomatiseerde technieken die veelal de RIA hebben vervangen, zoals **elektrochemiluminescentie immunoassay (ECLIA)**. Deze technieken bieden vaak hogere gevoeligheid en specificiteit . --- # Chromatografie en bloedgas-/punt-van-zorgtesten Deze sectie behandelt chromatografie als scheidingstechniek, met toepassingen in toxicologie en metabole ziekten, evenals bloedgasanalyses en punt-van-zorgtesten (point-of-care testing), inclusief hun parameters en interpretatie. ### 3.1 Chromatografie Chromatografie is een techniek die wordt gebruikt om mengsels te scheiden in hun verschillende componenten door ze langs een specifieke vaste stof te laten lopen. De scheiding is gebaseerd op het principe dat componenten verschillend sterk binden aan de stationaire fase, waardoor ze met verschillende snelheden migreren. Componenten die langzamer migreren, binden sterker aan de stationaire fase, terwijl componenten die sneller migreren, minder sterk binden. Aan het einde van de kolom zijn de componenten dan gescheiden [13](#page=13). #### 3.1.1 Toepassingen van chromatografie * **Toxicologie:** Deze techniek wordt frequent gebruikt in de toxicologie voor het doseren en opsporen van farmaca of toxische substanties, zoals methanol bij intoxicaties [13](#page=13). * **Metabole ziekten:** Chromatografie wordt ook ingezet bij metabole ziekten, om specifieke metabolieten van biologische processen op te sporen die kunnen accumuleren bij bepaalde aandoeningen [13](#page=13). Na scheiding kunnen de componenten verder worden geïdentificeerd met behulp van massaspectrometrie, waarbij identificatie plaatsvindt op basis van de massa-tot-ladingsverhouding ($m/z$) [13](#page=13). ### 3.2 Bloedgas- en punt-van-zorgtesten (Point-of-Care Testing - POCT) Punt-van-zorgtesten (POCT) omvat alle testen die buiten het centrale laboratorium worden uitgevoerd. Dit kan variëren van thuisgebruik (bv. zwangerschapstesten) tot testen aan het ziekenhuisbed [13](#page=13). #### 3.2.1 Bloedmonstername voor POCT Voor bloedgasanalyses worden meestal de volgende monstername methoden gebruikt: * **Gegelatiniseerde fijne glazen capillairen:** Deze worden gebruikt voor bloedgasmetingen in haarvaten (capillair bloed) [13](#page=13). * **Gegelatiniseerde spuitjes:** Deze worden gebruikt voor bloedgasmetingen in veneus of arterieel bloed [13](#page=13). #### 3.2.2 Parameters gemeten bij bloedgasanalyses De belangrijkste parameters die bij bloedgasanalyses worden bepaald zijn: * **Zuurstofspanning ($PO_2$):** Gemeten in mmHg, met een Clark-elektrode [13](#page=13). * **Koolstofdioxide spanning ($PCO_2$):** Gemeten in mmHg, met een gas-elektrode [13](#page=13). * **pH:** Gemeten met een specifieke elektrode [13](#page=13). #### 3.2.3 Zuur-base evenwicht De relatie tussen bicarbonaat ($[HCO_3^-]$), $PCO_2$ en pH wordt beschreven door de formule van Henderson-Hasselbalch [13](#page=13): $$ \text{pH} = \text{pK} + \log \frac{[HCO_3^-]}{[CO_2]} $$ Hierbij is de pK van het buffersysteem bicarbonaat/koolstofdioxide 6,1 [13](#page=13). > **Tip:** Het monitoren van pH, $PCO_2$ en bicarbonaat is cruciaal voor het diagnosticeren van respiratoire en metabole acidose of alkalose [13](#page=13) [14](#page=14). #### 3.2.4 Overige parameters gemeten met POCT-apparaten Naast bloedgassen kunnen POCT-apparaten ook andere parameters meten: * **Elektrolyten:** Natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$), geïoniseerd calcium ($Ca^{2+}$) en chloor ($Cl^-$), uitgedrukt in mmol/L. Deze worden bepaald door de meting van het potentiaalverschil tussen een referentie-elektrode en hun respectievelijke parameter-elektrode, gebruikmakend van ion-selectieve elektrode (ISE)-technologie [13](#page=13). * **Hemoglobine (Hb):** Bepaald met behulp van spectrofotometrische technieken [13](#page=13) [14](#page=14). * **Glucose:** Bepaald met spectrofotometrische technieken [13](#page=13) [14](#page=14). * **Lactaat:** Bepaald met spectrofotometrische technieken [13](#page=13) [14](#page=14). #### 3.2.5 Belang van bloedgasanalyses Bloedgasanalyses zijn van het grootste belang voor de evaluatie van: * **Longfunctie:** Beoordeling van zuurstofverzadiging en koolstofdioxide retentie [13](#page=13). * **Zuur-base evenwicht:** Detectie en differentiatie van metabole en respiratoire acidose en alkalose [13](#page=13). * **CO-intoxicatie:** Belangrijk voor het bepalen van carboxyhemoglobine [14](#page=14). > **Tip:** Het is essentieel om de waarden verkregen uit POCT-apparaten te correleren met de waarden uit het centrale laboratorium [14](#page=14). --- # Hemocytometrie en flowcytometrie Dit onderwerp behandelt de methoden voor het kwantificeren en karakteriseren van bloedcellen, variërend van traditionele microscopie tot geavanceerde flowcytometrie, met een focus op hun diagnostische toepassingen. ### 4.1 Hemocytometrie Hemocytometrie omvat de methoden voor het tellen van cellen in lichaamsvloeistoffen, zoals bloed en beenmerg aspiraten. Het stelt ons in staat om de aantallen van verschillende celtypen te bepalen, wat essentieel is voor de diagnose en monitoring van diverse aandoeningen [15](#page=15) [16](#page=16). #### 4.1.1 Handmatige microscopie Handmatige microscopie is een traditionele methode waarbij bloeduitstrijkjes, beenmerg aspiraten, deppreparaten van biopten en andere lichaamsvloeistoffen onder een microscoop worden geanalyseerd. Diverse kleuringen kunnen worden toegepast om specifieke celkenmerken zichtbaar te maken [15](#page=15): * **Romanovsky of May-Grünwald Giemsa kleuring:** Een panoptische kleuring voor algemene beoordeling en differentiatie van bloedcellen [15](#page=15). * **Cytochemische kleuringen:** * **IJzerkleuring (Berlijns Blauw):** Gebruikt bij verdenking op dysplasie, classificatie van dysplasie, of functioneel ijzertekort in het beenmerg [15](#page=15). * **Myeloperoxidase kleuring (MPO):** Wordt toegepast op perifeer bloed en beenmerg om de aanwezigheid van MPO in granulocyten aan te tonen, wat nuttig is voor de classificatie van acute leukemieën door onderscheid te maken tussen lymfoblasten en myeloblasten [15](#page=15). #### 4.1.2 Microscopische analyse Bij handmatige microscopie worden verschillende objectieven gebruikt [15](#page=15): * **10x objectief:** Voor het screenen van preparaten [15](#page=15). * **50x objectief:** Voor handmatige differentiatie en beoordeling [15](#page=15). * **100x objectief (olie-immersie):** Nodig voor het opsporen van parasieten zoals malaria in rode bloedcellen. Olie-immersie verbetert de lichtintensiteit naar het oculair [15](#page=15). #### 4.1.3 Voordelen en nadelen van handmatige microscopie **Voordelen:** * **Kwalitatief:** Alle cellen kunnen worden geïdentificeerd en morfologische afwijkingen (zoals inclusies in rode bloedcellen) kunnen worden gevisualiseerd [16](#page=16). * **Identificatie van blasten:** Cruciaal bij leukopenie patiënten [16](#page=16). * **Toepassing van cytochemische kleuringen:** Biedt aanvullende diagnostische informatie [16](#page=16). **Nadelen:** * **Kwantitatief:** Statistische onnauwkeurigheid door variatie in celdistributie op de slide. Zeldzame celtypen (<10%) zijn vaak willekeurig verspreid, wat leidt tot grote onzekerheid in de telling [16](#page=16). * **Arbeidsintensief:** Analyse gebeurt één voor één [16](#page=16). * **Expertise vereist:** Vereist gespecialiseerde kennis [16](#page=16). De statistische onnauwkeurigheid is met name significant bij de differentiatie van cellen. Zo kan een resultaat van 20% blasten, afhankelijk van het aantal getelde cellen (100 tot 10.000), een statistische onzekerheid van 12,7% tot 29% hebben. Hoe meer cellen er worden geteld, hoe nauwkeuriger het resultaat [17](#page=17). #### 4.1.4 Geautomatiseerde celtelling Geautomatiseerde celtellers bieden een efficiëntere en nauwkeurigere methode voor celanalyse. Deze systemen kunnen een breed scala aan parameters tegelijkertijd analyseren, inclusief de complete bloedcount (CBC), die parameters van rode bloedcellen (RBC) en indices omvat [15](#page=15) [18](#page=18). **Technologieën gebruikt door celtellers:** * **Spectrofotometrie:** Meting van kleurveranderingen, essentieel voor hemoglobinebepalingen [19](#page=19). * **Impedantie:** Gebruikt voor de telling van RBC en bloedplaatjes. Een klein volume bloed wordt door een opening geleid waar de weerstand wordt gemeten. Deze weerstand is evenredig met de grootte van de cel, waardoor verschillende celtypen op basis van grootte van elkaar kunnen worden onderscheiden. Hydrodynamische focussering wordt toegepast om de cellen één voor één door de opening te leiden [19](#page=19). * **Flowcytometrische technieken:** Gebruikt voor de analyse van witte bloedcellen (WBC) en hun differentiatie, vaak gecombineerd met fluorescentie-analyse [19](#page=19) [20](#page=20). **Parameters geanalyseerd door automatische celtellers:** Automatische celtellers kunnen meer dan 40 routinematige parameters analyseren, waaronder: * RBC, WBC, PLT * Hemoglobine (HGB), Hematocriet (HCT) * MCV, MCH, MCHC, RDW, RDW-CV * MPV, PDW * WBC-differentiatie * Reticulocyten (voorlopers van RBC) * Nucleated Red Blood Cells (NRBC) * Hematopoietic Progenitor Cells (HPC) * Onderzoeksparameters [18](#page=18). **Lineariteit:** Lineariteit is een belangrijke parameter die het meetbereik van het toestel aangeeft waarbinnen de celteller betrouwbaar cellen kan analyseren [18](#page=18). * RBC: 0 – 8.6 x 10^6/µL [18](#page=18). * WBC: 0 - 440 x 10^3/µL [18](#page=18). * PLT: 0 - 5 x 10^6/µL [18](#page=18). **Witte bloedceldifferentiatie met lichtverstrooiing/flowcytometrie:** Deze methode maakt gebruik van de celmembraan van WBC's, die intact blijft maar wel wordt geperforeerd. De WBC's worden gekleurd met een fluorescente merkstof gericht tegen intracellulaire nucleïnzuren. Wanneer deze cellen een laser passeren [20](#page=20): * **Lichtverstrooiing:** Een deel van het licht wordt zijwaarts afgebogen en opgevangen door detectoren op 90° [20](#page=20). * **Fluorescentie:** Fluorescent licht wordt gedetecteerd door zijwaartse fluorescente detectoren [20](#page=20). Deze metingen maken het mogelijk om verschillende WBC-typen van elkaar te onderscheiden [20](#page=20). #### 4.1.5 Casus: Abnormale cellen gedetecteerd Een 60-jarige man presenteert zich met algemene malaise en vermoeidheid. Oriënterend bloedonderzoek toont afwijkende waarden: * Hemoglobine: 9,2 g/dL (referentiewaarden: 13,5-17 g/dL) [21](#page=21). * Rode bloedcellen: 2,9 x 10^6/µL (referentiewaarden: 4,4-5,8 x 10^6/µL) [21](#page=21). * Witte bloedcellen: 26.500/µL (referentiewaarden: 4300-9600/µL) [21](#page=21). * Bloedplaatjes: 90.000/µL (referentiewaarden: 143.000-325.000/µL) [21](#page=21). De automatische celteller geeft aan dat differentiatie niet kan worden uitgevoerd vanwege de aanwezigheid van abnormale cellen. Een vervaardigd en gekleurd uitstrijkje toont een monotone populatie cellen met een hoge kern-cytoplasma ratio, wat duidt op nucleotiden en immature cellen. Dit patroon kan passen bij acute leukemie [21](#page=21) [22](#page=22). ### 4.2 Flowcytometrie Flowcytometrie is een optische methode voor het meten van meerdere fysieke en chemische kenmerken van deeltjes, waaronder cellen. Het is cruciaal voor de typering van cellen door de binding van fluorescent gelabelde monoklonale antilichamen aan antigenen op het celmembraan of in het cytoplasma. Deze antigenen worden vaak CD-markers (cluster of differentiation) genoemd, die kenmerkend zijn voor een bepaald celtype [22](#page=22). #### 4.2.1 Principe van flowcytometrie Door hydrodynamische focussering worden cellen in een vloeistof gedwongen om één voor één met dezelfde snelheid door het interrogatiepunt in de flowkamer te bewegen. Laserlicht bestraalt de cel, wat leidt tot lichtverstrooiing (scatter) en fluorescentie [22](#page=22). * **Lichtverstrooiing:** * **Forward scatter (FSC):** Een maat voor de grootte van de cel [22](#page=22). * **Side scatter (SSC):** Geeft informatie over de interne complexiteit of granulariteit van de cel. * **Fluorescentie:** Dit is de basis van flowcytometrie. Wanneer een foton van de laserstraal wordt geabsorbeerd door een elektron van een fluorochroom, gaat het elektron naar een aangeslagen toestand. Bij terugkeer naar de grondtoestand wordt licht uitgezonden met een langere golflengte (Stokes shift). Deze fluorescentie is afkomstig van de fluorescent gelabelde antilichamen die binden aan specifieke celantigenen [22](#page=22). #### 4.2.2 Toepassingen van flowcytometrie Flowcytometrie wordt klinisch toegepast voor: * **Acute leukemie typering:** Onderscheid tussen acute myeloïde leukemie (AML) en acute lymfatische leukemie (ALL) [22](#page=22). * **Basistypering van lymfocyten:** Bepaling van CD3, CD4, CD8, CD19, CD45, CD16+CD56, TCRgd, etc. [23](#page=23). * **Opvolging van CD4-cellen bij HIV:** Belangrijk voor de status van het immuunsysteem [23](#page=23). * **Diepgaandere lymfocytentypering (lymfoomscreening):** Gebruik van uitgebreide panelen met specifieke markers zoals kappa en lambda lichte ketens om klonaliteit te typeren [23](#page=23). * **Typering van plaatjes:** In specifieke ziektebeelden [23](#page=23). #### 4.2.3 Antigenen en CD-markers Verschillende celtypen worden gekarakteriseerd door specifieke CD-markers: | Celtype | Marker | | :--------------------- | :------------------------------------------------ | | B-lymfocyten | CD19, CD20, CD22, cyCD79a, surface-Ig | [24](#page=24). | T-lymfocyten | cyCD3, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, TCRab | [24](#page=24). | Granulocyten | CD13, CD15, CD16, CD33, CD65, cyMPO | [24](#page=24). | Monocyten | CD14, CD16, CD33, CD64, CD65 | [24](#page=24). | Immature of onrijpe cellen | CD34, CD117, nuTdT | [24](#page=24). #### 4.2.4 Casusvervolg: B-cel acute lymfatische leukemie (B-ALL) In de casus worden de morfologisch waargenomen cellen verder onderzocht met flowcytometrie: * Zwak CD45 positief [24](#page=24). * Expressie van B-cel markers zoals CD19 [24](#page=24). * CD34 positief, een merker voor immature cellen [24](#page=24). Op basis van deze bevindingen wordt de diagnose B-cel acute lymfatische leukemie (B-ALL) gesteld [24](#page=24). #### 4.2.5 Interpretatie van resultaten De resultaten van flowcytometrie worden uitgedrukt aan de hand van de expressie van deze markers op de cellen, wat leidt tot de identificatie en kwantificering van specifieke celpopulaties [24](#page=24). **Voorbeeld van een lymfoomscreening tube:** | Marker | CD8 en lambda | CD56 en kappa | CD5 | CD19+TCRgd | CD3 | CD38 | CD20+ | CD4 | CD45 | | :----------------- | :------------ | :------------ | :-- | :--------- | :-- | :--- | :---- | :-- | :--- | | **Fluorochroom** | FITC | PE | PerCP | Cy5.5 | PE-Cy7 | APC | APC-Cy7 | Pacific Blue | Pacific Orange | --- # Interpretatie van laboratoriumresultaten en diagnostische onzekerheid Het interpreteren van laboratoriumresultaten vereist een grondig begrip van hoe deze resultaten worden uitgedrukt, de rol van referentiewaarden, en de inherente diagnostische onzekerheid die gepaard gaat met elke test. ### 5.1 Hoe worden resultaten uitgedrukt? Laboratoriumresultaten kunnen worden uitgedrukt in conventionele eenheden of in het Systeem International (SI) eenheden. Er bestaan conversietabellen om deze tussen beide systemen om te rekenen. Bij de interpretatie van resultaten is het essentieel om deze altijd te vergelijken met de vastgestelde referentiewaarden. Het is belangrijk te realiseren dat zowel de individuele resultaten als de bepaling van referentiewaarden sterk methodeafhankelijk kunnen zijn en dus kunnen verschillen tussen laboratoria. Daarom is het bij de opvolging van een patiënt bij voorkeur aangewezen om tests steeds in hetzelfde laboratorium uit te voeren [25](#page=25). ### 5.2 Gebruik van laboratoriumtesten Een laboratoriumtest is enkel zinvol wanneer de uitkomst ervan het beleid van de patiënt kan beïnvloeden en daarmee de uitkomst verbetert. Een klassiek voorbeeld is de bepaling van troponines voor de diagnose van een acuut myocardinfarct (AMI). Echter, indien een patiënt zich presenteert met een zeer hoog risico (bv. hemodynamisch instabiel, verdachte kliniek, ECG-afwijkingen) dient men niet te wachten op de testresultaten, maar onmiddellijk over te gaan tot behandeling. Anderzijds heeft het bepalen van troponines weinig zin bij een jong kind met retrosternaal brandende pijn, aangezien een AMI hierbij hoogst onwaarschijnlijk is [26](#page=26). Het nut van een laboratoriumtest hangt af van drie factoren [26](#page=26): * **De pretest probabiliteit:** Dit is de waarschijnlijkheid van de aandoening vóór de test, afhankelijk van de prevalentie van aandoeningen en patiëntgerelateerde factoren (kliniek) [26](#page=26). * **De diagnostische performantie:** Dit verwijst naar de inherente kwaliteit van de test om de ziekte correct te detecteren. * **De impact van de bekomen posttest probabiliteit op het beleid:** Dit houdt in hoe de testresultaten het beleid veranderen. Het is daarom essentieel om laboratoriumtesten getrapt aan te vragen [26](#page=26). ### 5.3 Diagnostische onzekerheid Het resultaat van een laboratoriumtest geeft nooit 100% zekerheid. Dit komt door de inherente overlap tussen de testresultaten van mensen met de aandoening en mensen zonder de aandoening. Hoe kleiner deze overlap, hoe beter de test. Deze diagnostische onzekerheid is afhankelijk van de analytische performantie, de biologische variatie, en de diagnostische performantie van een test [26](#page=26) [27](#page=27). #### 5.3.1 Analytische performantie Analytische performantie verwijst naar hoe goed een test presteert in een gecontroleerde laboratoriumomgeving, los van de klinische context. Het gaat om de technische nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de meting. Hierbij onderscheiden we [26](#page=26): * **Precisie:** De mate van overeenstemming van meetresultaten bij herhaalde metingen onder dezelfde omstandigheden op een zelfde monster. Een lage precisie wijst op veel toevallige fouten. Precisie wordt uitgedrukt op basis van de standaarddeviatie rond een gemiddelde waarde, waarbij 68% van de metingen binnen één standaarddeviatie en 95% binnen twee standaarddeviaties valt. De variatiecoëfficiënt (CV) is een maat voor precisie: $CV = \frac{\text{Standaarddeviatie}}{\text{gemiddelde}} \times 100\%$. De gewenste CV varieert per analyt; voor glucose en creatinine streeft men naar < 1%, voor immunochemie 3-5%, en voor chromatografie 3-8% [28](#page=28) [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33). * **Juistheid (bias):** De mate waarin het gemiddelde van herhaalde metingen de juiste waarde benadert. Een systematische fout, of bias, zorgt ervoor dat het gemiddelde van de metingen afwijkt van de ware waarde. Systematische fouten kunnen opgespoord worden door deelname aan externe kwaliteitscontroles of door de testuitkomst te vergelijken met de gouden standaard [28](#page=28). * **Accuraatheid:** De mate waarin het resultaat van een enkelvoudige meting de juiste waarde benadert. Het is de combinatie van precisie en juistheid (accuraatheid = precisie + juistheid). Een hoge accuraatheid betekent dat de metingen zowel dicht bij elkaar liggen (hoge precisie) als dicht bij de ware waarde liggen (hoge juistheid) [28](#page=28) [29](#page=29) [31](#page=31). De analytische performantie kan gevisualiseerd worden aan de hand van een dartbordmodel [28](#page=28): * Lage precisie, lage juistheid: pijlen liggen ver uit elkaar en ver van de roos. * Hoge precisie, lage juistheid: pijlen liggen dicht bij elkaar, maar ver van de roos. * Lage precisie, hoge juistheid: pijlen liggen dicht bij de roos, maar ver uit elkaar. * Hoge precisie, hoge juistheid: pijlen liggen dicht bij elkaar en dicht bij de roos (optimaal scenario) [31](#page=31). #### 5.3.2 Biologische variatie Biologische variatie verwijst naar de natuurlijke fluctuatie van de waarde van een analyt rond een bepaald homeostatisch evenwichtspunt binnen een individu of tussen individuen [34](#page=34). * **Intra-individuele variatie:** Variatie binnen één persoon, veroorzaakt door factoren zoals voeding, dieet, alcohol, roken, diurnaal ritme, inspanning, en lichaamshouding [34](#page=34). * **Inter-individuele variatie:** Variatie binnen een groep personen, beïnvloed door leeftijd, geslacht, etnische achtergrond, en speciale fysiologische omstandigheden zoals zwangerschap [34](#page=34). Biologische variatie bemoeilijkt de interpretatie van laboratoriumtesten. Bij het beoordelen van de status van een individu vergelijkt men het resultaat met wat verwacht wordt bij vergelijkbare gezonde personen, gebruikmakend van referentiewaarden [34](#page=34). #### 5.3.3 Referentiewaarden Referentiewaarden vormen een interval tussen de boven- en ondergrenzen van testresultaten die een bepaald deel (meestal 95%) van een referentiegroep van (meestal) gezonde mensen omvat [35](#page=35). * **Bepaling:** Voor gezonde personen kan men een gemiddelde waarde en standaarddeviatie bepalen. Op basis hiervan kan men stellen dat 95% van de populatie een nuchtere glycemie binnen een bepaalde waarde heeft, wat dan de referentiewaarde wordt [34](#page=34). * **Implicaties:** Per definitie zal er bij elke test bij 5% van een normale populatie een abnormaal resultaat worden gevonden. Naarmate men meer testen aanvraagt bij een individu, stijgt de kans op een afwijkend resultaat. Bij 1 test is dit 5%, bij 2 testen 10%, bij 3 testen 14%, bij 4 testen 19%, en bij 5 testen 23% [35](#page=35) [36](#page=36). * **Factoren die referentiewaarden beïnvloeden:** * **Leeftijd:** Vanaf de geboorte kunnen er specifieke waarden zijn (bv. verhoogd bilirubine in de eerste maanden, afnemend urinezuur). Tijdens de puberteit is er een toename van alkalisch fosfatase, verschillend tussen jongens en meisjes. Ouderen tonen veranderingen in lipiden- en cholesterolmetabolisme [34](#page=34) [37](#page=37). * **Geslacht:** Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen, bijvoorbeeld bij triglyceriden (ongeveer 1,8 keer hoger bij mannen) en creatine kinase (hoger bij mannen) [37](#page=37). * **Etniciteit:** Ras kan ook invloed hebben. Zwarte Afrikanen hebben doorgaans hogere spiegels van spierenzymen zoals creatine kinase dan blanken. Ook bij granulocyten (neutrofielen) zijn er verschillen; bij zwarte mensen zijn de fysiologische neutrofielranges lager, wat kan leiden tot een verkeerde interpretatie als benigne etnische neutropenie [37](#page=37). * **Omgevingsfactoren:** Deze omvatten milieu, lifestyle, medicatie, etc. [36](#page=36). ### 5.4 Diagnostische waarde van een test De diagnostische waarde van een test wordt uitgedrukt in termen van sensitiviteit en specificiteit, of beter nog, positief predictieve waarde (PPW) en negatief predictieve waarde (NPW). Deze waarden zijn afhankelijk van de afkapwaarde van de test [26](#page=26) [38](#page=38). * **Sensitiviteit:** Het vermogen van een test om zieke individuen correct als ziek te identificeren (waar positieven / (waar positieven + fout negatieven)) [38](#page=38). * **Specificiteit:** Het vermogen van een test om gezonde individuen correct als gezond te identificeren (waar negatieven / (waar negatieven + fout positieven)) [38](#page=38). * **Positief predictieve waarde (PPW):** De kans dat een individu werkelijk de ziekte heeft, gegeven een positieve testuitslag (waar positieven / (waar positieven + fout positieven)). De PPW is sterk afhankelijk van de prevalentie van de ziekte in de populatie die getest wordt [26](#page=26) [38](#page=38). * **Negatief predictieve waarde (NPW):** De kans dat een individu werkelijk gezond is, gegeven een negatieve testuitslag (waar negatieven / (waar negatieven + fout negatieven)). De NPW is ook afhankelijk van de prevalentie [26](#page=26) [38](#page=38). De ROC-curve (Receiver Operating Characteristic) is een grafische weergave die het vermogen van een diagnostische test om onderscheid te maken tussen twee groepen (bv. gezond vs. niet-gezond) toont. De curve plot de sensitiviteit tegenover de specificiteit bij alle mogelijke afkapwaarden. De oppervlakte onder de curve (AUC) geeft de algehele diagnostische prestatie weer: een AUC van 0.50 vertegenwoordigt een willekeurige classificatie, terwijl een AUC van 1.00 een ideale test weergeeft. Hoe verder de curve van de diagonale lijn (random classifier) afwijkt, hoe beter de diagnostische performantie. Het verschuiven van de afkapwaarde kan de balans tussen sensitiviteit en specificiteit veranderen [39](#page=39) [40](#page=40). De laboratoriumdiagnostiek omvat ook pre-analytische, analytische, en post-analytische fasen, die allemaal bijdragen aan het uiteindelijke proces van aanvraag tot resultaat en medische beslissing [40](#page=40). --- # De laboratoriumtestcyclus en pre-analytische variabelen Dit onderwerp beschrijft het volledige traject van een laboratoriumtest, van aanvraag tot medische beslissing, met specifieke aandacht voor de invloed van pre-analytische factoren. ### 6.1 De laboratoriumtestcyclus De laboratoriumtestcyclus omvat het gehele proces vanaf de aanvraag van een test tot aan de uiteindelijke medische beslissing die op basis van het resultaat wordt genomen. Dit proces begint met de aanvraag door de clinicus, gevolgd door de voorbereiding van de patiënt en het correct afnemen, hanteren en transporteren van het monster naar het laboratorium. In het laboratorium wordt de analyse uitgevoerd, waarna de resultaten gevalideerd worden door expertsystemen of de klinisch bioloog. Ten slotte wordt het gerapporteerde resultaat geïnterpreteerd door de clinicus, vaak aan de hand van referentiewaarden of vastgestelde cut-offs, wat leidt tot een medische beslissing [41](#page=41) . De volledigheid van deze cyclus is cruciaal, aangezien fouten frequent voorkomen in zowel de aanvraag als de interpretatie van testen. De meeste foutieve resultaten zijn te wijten aan pre-analytische problemen en incorrecte testinterpretatie [41](#page=41). > **Tip:** De verantwoordelijkheid voor de pre-analytische fase ligt deels bij de aanvragende arts, de labtechnicus die de bloedafname uitvoert, en de klinisch bioloog die de instructies voor correcte bloedafname moet verschaffen [42](#page=42). ### 6.2 Pre-analytische variabelen Pre-analytische variabelen zijn factoren die vóór de eigenlijke analyse van het monster invloed kunnen uitoefenen op het testresultaat. Het correct beheersen van deze variabelen is essentieel voor de betrouwbaarheid van de laboratoriumdiagnostiek . #### 6.2.1 Lichaamshouding bij afname De lichaamshouding van de patiënt tijdens de bloedafname (liggend of staand) kan de waarden van bepaalde parameters beïnvloeden, afhankelijk van de grootte van de parameter. Voorbeelden van parameters die hierdoor beïnvloed kunnen worden, zijn rode bloedcellen (6% verschil), hematocriet en hemoglobine (3,5% verschil), witte bloedcellen (3,2% verschil), cholesterol (1,9% verschil), en totaal eiwit (1,8% verschil) [42](#page=42) . #### 6.2.2 Tijdstip van afname Bepaalde laboratoriumparameters vertonen fluctuaties gedurende de dag of het jaar, wat het tijdstip van afname relevant maakt . * **Circadiaans ritme:** Parameters zoals cortisol en adrenaline hebben de hoogste spiegels in de ochtend en de laagste rond middernacht. Groeihormoon kent eveneens een circadiaan ritme [42](#page=42) . * **Seizoensgebonden variaties:** Vitamine D is een voorbeeld van een parameter die seizoensgebonden kan variëren [42](#page=42) . * **Variaties zonder patroon:** Ijzerconcentraties kunnen gedurende de dag variëren zonder een duidelijk patroon, wat de parameter minder geschikt maakt voor de detectie van ijzerdeficiëntie [42](#page=42) . #### 6.2.3 Voedselinname Voedselinname heeft een significante impact op de waarden van diverse parameters . * **Glucose en triglyceriden:** Deze waarden veranderen na een maaltijd [42](#page=42) . * **Neutrofielen:** Er is een fysiologische toename van neutrofielen na een maaltijd . * **Postprandiale lipemie:** Dit kan fotometrische testen verstoren . #### 6.2.4 Lichaamsbeweging Lichamelijke activiteit heeft invloed op de waarden van bepaalde laboratoriumparameters . * **Spierenzymen:** Spieractiviteit beïnvloedt spierenzymen zoals creatine kinase (CK), lactaatdehydrogenase (LDH), aspartaataminotransferase (AST) en troponines. Gewichtdragende sporten, zoals lopen, kunnen leiden tot een lichte stijging van troponines, wat belangrijk is bij de interpretatie van een mogelijke acute myocardinfarct [43](#page=43) . * **Witte bloedcellen (WBC):** Lichaamsbeweging kan ook leiden tot een stijging van WBC [43](#page=43). * **Prostaat specifiek antigeen (PSA):** Bij fietsers kan PSA verhoogd zijn door stimulatie, wat relevant is voor de interpretatie van de resultaten bij diagnostiek van prostaatcarcinoom [43](#page=43) . #### 6.2.5 Roken Roken heeft invloed op diverse laboratoriumparameters [44](#page=44) . #### 6.2.6 Zwangerschap Zwangerschap veroorzaakt fysiologische veranderingen die de laboratoriumresultaten kunnen beïnvloeden . * **Hemodilutie:** Het plasmavolume neemt toe van ongeveer 2,6 liter tot 3,9 liter [44](#page=44) . * **Urinair volume en GFR:** Het urinair volume stijgt met 25%, parallel aan een toename van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) met 50% in het derde trimester . * **Veranderingen in parameters:** Door hemodilutie kunnen hematocriet en totaal eiwit dalen. IJzerreserves nemen ook af. Alkalische fosfatase kan stijgen, mede door de placenta. Zwangerschapshormonen zelf zijn eveneens van belang [44](#page=44) . #### 6.2.7 Interferentie door medische handelingen en geneesmiddelen * **Medische handelingen:** Een rectale toucher kan bijvoorbeeld de PSA-waarden doen stijgen . * **Geneesmiddelen:** Medicatie kan de binding van stoffen aan plasma-eiwitten beïnvloeden of direct impact hebben op testbepalingen . * Cefalosporines kunnen positief interfereren met creatininedosages . * Intraveneus toegediende dextranen kunnen interfereren met de bepaling van totaal eiwit in serum . * Aspirine heeft invloed op de plaatjesaggregatie . ### 6.3 De pre-analytische fase: bloedafname De kwaliteit van de bloedafname is van essentieel belang voor accurate laboratoriumresultaten . #### 6.3.1 Vaatbed en monstertypes Er zijn verschillende vaatbedden waaruit bloed kan worden afgenomen, elk met specifieke toepassingen : * **Veneus:** Routinematig voor algemeen laboratoriumonderzoek, via directe punctie van een ader of via een vasculair toegangsapparaat . * **Arterieel:** Directe punctie van een slagader of via een vasculair toegangsapparaat, voornamelijk voor arteriële bloedgassen . * **Capillair:** Huidpunctie van een vingertop of hiel, gebruikt bij zuigelingen, jonge kinderen, oudere patiënten met kwetsbare aderen, ernstig verbrande patiënten, en voor point-of-care testing . #### 6.3.2 Hemolyse Hemolyse, de destructie van rode bloedcellen (RBC), kan ontstaan door: * **Incorrecte bloedafnametechniek:** Langdurig aangehouden stuwband, te hard zuigen met de naald, of te hard schudden van het buisje na afname [46](#page=46) . * **Laboratoriumproblemen:** Vertraagde verwerking of problemen met centrifugatie [46](#page=46) . * **In vivo oorzaken:** Hemolyse kan ook het gevolg zijn van een medische aandoening [46](#page=46). Hemolyse kan leiden tot onnauwkeurige laboratoriumuitslagen. Vrijgekomen hemoglobine in het plasma kan interfereren met fotometrische technieken [46](#page=46). > **Belang van hemolyse:** De concentratie van intracellulaire componenten van RBC's (zoals lactaat, LDH, kalium, AST) is aanzienlijk hoger dan extracellulair. Pre-analytische hemolyse kan leiden tot vals verhoogde waarden van LDH of kalium. Hyperkaliëmie is een urgente situatie die cardiale ritmestoornissen kan veroorzaken [47](#page=47). #### 6.3.3 Volgorde van bloedafname De volgorde waarin bloedbuizen worden afgenomen is belangrijk, vooral om stolling te vermijden [47](#page=47). * **Hemoculturen:** Deze dienen eerst te worden afgenomen indien aangevraagd [47](#page=47). * **Serum buizen:** Indien geen hemocultuur nodig is, neemt men eerst een serum buis die men vervolgens wegwerpt alvorens de citraat buis te gebruiken. Dit om onmiddellijke activatie van de stolling te voorkomen [47](#page=47). ### 6.4 De invloed van bloedbuizen op resultaten De keuze van de bloedbuis heeft een significante impact op de resultaten van verschillende parameters. Het is cruciaal om geen kalium (K) te bepalen in een K-EDTA buis (dit geeft vals verhoogde waarden) of natrium (Na) in een Na-citraat buis [48](#page=48) . #### 6.4.1 Serum buizen Serum wordt verkregen uit bloed zonder anticoagulantia . * **Toepassing:** Geschikt voor de meeste routinematige biochemische bepalingen zoals glucose, leverenzymen en albumine . * **Nadeel:** Het bloed moet eerst stollen (ideaal 25-30 minuten, langer indien patiënt heparine krijgt) alvorens te centrifugeren. Onvoldoende stolling kan leiden tot fibrineklonters die analysers kunnen verstoren . * **Serum separator gel:** Sommige buizen bevatten een gel die de scheiding tussen het cellulaire bestanddeel en het serum vergemakkelijkt . * **Inhoud:** Bevat geen stollingsfactoren . #### 6.4.2 Plasma buizen Plasma buizen bevatten anticoagulantia . * **Lithiumheparine plasma:** Een alternatief voor de meeste biochemische testen, met uitzondering van eiwitelektroforese en lithiumbepalingen. Het voordeel is dat het monster na menging direct gecentrifugeerd kan worden, wat snellere analyse mogelijk maakt . * **EDTA (ethylendiaminetetra-azijnzuur):** Gebruikt voor de meeste hematologische onderzoeken van volbloed of beenmerg (telling, microscopie, flowcytometrie, moleculaire diagnostiek). Niet geschikt voor routinematige biochemie omdat EDTA de meting van enzymen zoals CK en AF kan verstoren . * **Citraat:** De voorkeursbuis voor stollingstesten. Niet voor routinematige biochemische parameters. Citraat wordt toegevoegd in een verhouding van 1 deel citraat op 9 delen bloed (1/10) op basis van het verwachte plasmavolume. Bij patiënten met een zeer hoog hematocriet (bv. polycythemia vera) zijn specifieke citraatbuizen met minder citraat nodig. Een correcte vulling tot de streep is essentieel om fouten in stollingstesten te voorkomen [49](#page=49) . * **Fluoride/oxalaat:** Deze buizen inhiberen de glycolyse van glucose door RBC's, waardoor de glucoseconcentratie stabiel blijft na afname. Zonder deze inhibitie daalt de glucoseconcentratie geleidelijk na afname (10-15 mg/dL per uur) door verbruik door RBC's [50](#page=50) . ### 6.5 Stabiliteit van parameters De bewaartemperatuur en -tijd hebben invloed op de waarden van verschillende biochemische analyten. Voor sommige parameters is het noodzakelijk om de buisjes onmiddellijk na afname op ijs te bewaren. Water is de belangrijkste component van bloed, gevolgd door ionen/elektrolyten en vervolgens eiwitten, waarvan albumine het meest voorkomende is. Glucose en kalium zijn voorbeelden van parameters die gevoelig zijn voor temperatuur [51](#page=51) . --- # Analytische fouten en interferenties Hieronder vind je een gedetailleerd studieoverzicht van analytische fouten en interferenties, gebaseerd op de verstrekte documentinhoud. ## 7 Analytische fouten en interferenties Dit gedeelte behandelt de analytische fouten en interferenties die de resultaten van laboratoriumtesten kunnen beïnvloeden, inclusief HIL-indices, medicatie-interferentie en het high-dose hook effect. ### 7.1 Interferenties in laboratoriumtesten Analytische fouten treden op wanneer een substantie die aanwezig is in het te meten lichaamsmateriaal, het correcte resultaat van een analyt verandert. Deze interferenties kunnen endogene of exogene oorzaken hebben. Routineanalysers bepalen spectrofotometrisch de aanwezigheid van hemolyse, icterus en lipemie (HIL-indices). Het is echter belangrijk te beseffen dat meetbare en klinisch relevante interferentie kan optreden nog voordat er visueel sprake is van een afwijkend HIL-aspect . #### 7.1.1 Hemolyse, icterus en lipemie (HIL-indices) * **Hemolyse:** Dit veroorzaakt een rode verkleuring van het serum, wat spectrofotometrische metingen kan beïnvloeden. Hemolyse kan ook de concentratie van bepaalde analieten vals verhogen. Een voorbeeld is de sterke toename van de kaliumconcentratie doordat de intracellulaire concentratie van kalium veel hoger is dan de extracellulaire, waardoor hemolyse van bloedcellen resulteert in een sterke toename van de kaliumconcentratie. Voor hemolyse wordt een H-index van 1,4 als grens gehanteerd . * **Icterus:** Dit wordt gekenmerkt door een gele verkleuring van het serum als gevolg van een toenemende concentratie van bilirubine. Icterus kan de meting van verschillende analieten beïnvloeden. Een voorbeeld is de valse verlaging van cholesterolwaarden bij de aanwezigheid van icterus. Voor icterus wordt een I-index van 470 als grens gehanteerd . * **Lipemie:** Dit wordt veroorzaakt door een toenemende concentratie van triglyceriden (TAG), wat resulteert in toenemende troebelheid van het staal. Lipemie kan ook de metingen van verschillende analieten beïnvloeden. Het wordt beschouwd als een veelvoorkomend en onderschat probleem met een prevalentie van ongeveer 0,7% van alle bloedmonsters die voor lipideonderzoek worden ontvangen. De aanwezigheid van lipemie heeft impact op de validiteit van een aantal testparameters en analieten . > **Tip:** Routineanalysers bepalen spectrofotometrisch de aanwezigheid van hemolyse, icterus en lipemie. De grenzen voor een strikt betrouwbaar resultaat (stippellijn) zijn hoger dan de grenzen waarbij een opmerking wordt toegevoegd over mogelijke interferentie (gestreepte lijn) . #### 7.1.2 Interferentie door medicatie en andere substanties Verschillende medicijnen en lichaamsvreemde substanties kunnen interfereren met laboratoriumtesten: * **Farmaca:** * Cefalosporines kunnen interfereren bij de creatinine-dosering met de Jaffé-methode . * Gadolinium (MRI-contrastmiddelen) kan leiden tot een vals verlaagde calciumconcentratie . * Gebruik van monoclonale antilichamen (bv. anti-CD38 therapie) . * **Andere substanties:** * Intoxicaties met nitromethaan . * Glycerol: kan leiden tot vals verhoogde triglyceriden-spiegels. Dit komt doordat triglyceriden worden omgezet naar glycerol, dat vervolgens via een enzymatische reactie spectrofotometrisch gemeten wordt. Wanneer glycerol zelf in het staal aanwezig is, zoals bij alcoholhoudende dranken in combinatie met nierinsufficiëntie, wordt dit onvoldoende snel geklaard en kan dit leiden tot vals verhoogde TAG-waarden . * Biotine: kan interfereren bij immunoassays . * Kruisreactiviteit: cafeïne bij de theofylline-dosering is een voorbeeld . * Human anti-mouse antibodies (HAMA): deze kunnen optreden bij het gebruik van muizenantilichamen, bijvoorbeeld in ELISA-testen. Ze kunnen leiden tot een valse positieve binding doordat ze zowel het capture-antilichaam als het signaal-antilichaam kunnen binden, zelfs zonder aanwezigheid van het te meten antigen. Het toevoegen van muizenserum kan helpen om deze heterofiele antilichamen te binden en weg te wassen, wat valse positieve resultaten voorkomt . > **Voorbeeld:** Een vrouw met onregelmatig vaginaal bloedverlies kreeg herhaaldelijk positieve bèta-HCG-testen, wat leidde tot de verdenking op zeldzame tumoren en daaropvolgende ingrijpende behandelingen zoals hysterectomie en deelverwijdering van de long. Twee jaar later bleek dit een vals-positief resultaat te zijn geweest door de aanwezigheid van heterofiele antilichamen. Dit illustreert de potentieel vergaande gevolgen van analytische fouten, resulterend in onnodige therapieën en aanzienlijke schadevergoedingen . #### 7.1.3 Hyperlipidemie en volumeverplaatsing Hyperlipidemie kan leiden tot hyponatriëmie door volumeverplaatsingseffecten, resulterend in een lager plasvolume . ### 7.2 High-dose hook effect (prozone effect) Het high-dose hook effect, ook bekend als het prozone effect, treedt op wanneer de concentratie van een analyt in het monster extreem hoog is. In plaats van een toename van het signaal, kan dit leiden tot een vals verlaagd resultaat . * **Mechanisme:** In immunoassays neemt het signaal normaal gesproken toe met de concentratie van de analyt. Echter, boven een bepaald punt raakt het systeem verzadigd en begint het signaal af te nemen. Dit theoretische principe wordt vaak geïllustreerd met een curve die lijkt op een vishaak (hook effect) . * **Impact op metingen:** Dit effect kan optreden in assays met wasstappen, maar ook bij extreem hoge analietconcentraties. In een sandwich immunoassay binden normaal gesproken zowel blauwe (capture) als rode (signaal) antilichamen aan de analyt. Bij zeer hoge concentraties van de analyt kunnen de capture- en signaalantilichamen echter niet meer aan dezelfde analyt binden, maar aan verschillende moleculen. Hierdoor zal het signaal-antilichaam onvoldoende reageren, wat resulteert in een verlaagde signaalintensiteit en dus een vals verlaagde concentratie van de analyt . > **Voorbeeld:** Stel dat je een analyt meet die normaal gesproken bindt aan zowel een capture-antilichaam op een plaat als een signaal-antilichaam. Bij lage concentraties zal de analyt de beide antilichamen activeren, wat resulteert in een meetbaar signaal. Bij extreem hoge concentraties kan de analyt echter zo overvloedig aanwezig zijn dat de capture- en signaalantilichamen aan verschillende moleculen binden. Dit leidt tot een verminderde activatie van het signaal-antilichaam en een vals verlaagd resultaat. ### 7.3 Algemene laboratoriumfouten De meeste "labofouten" zijn pre-analytische fouten, die optreden door omstandigheden tijdens de monstername of voorbereiding, zoals foute afnamecondities of het gebruik van de verkeerde buizen . * **Toevallige analytische fouten:** Deze kunnen optreden door carrier-over van een vorige analyse naar de volgende. Als een eerdere analyse zeer hoge waarden had, kunnen kleine hoeveelheden plasma of serum de volgende analyse contamineren . * **Stolsels:** De aanwezigheid van stolsels in een monster kan ook leiden tot valse waarden . > **Belangrijk:** Als clinicus is het cruciaal om contact op te nemen met het laboratorium bij abnormale of discrepante resultaten om de mogelijke oorzaak van het probleem te onderzoeken . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Klinische biologie | Een medische specialiteit die analytische laboratoriumgeneeskunde koppelt aan klinische geneeskunde, gericht op patiëntenonderzoek, diagnose en therapeutische opvolging. | | Laboratoriumdiagnostiek | Het proces van het uitvoeren en interpreteren van biologische onderzoeken om de gezondheidstoestand of ziekte van een patiënt te bepalen. | | ISO 15189 | Een internationale norm voor kwaliteit en competentie in medische laboratoria, gericht op het waarborgen van de kwaliteit, veiligheid en efficiëntie van laboratoriumsystemen. | | Klinische bioloog | Een arts-specialist die verantwoordelijk is voor de medische en analytische aspecten van klinisch laboratoriumonderzoek en adviseert aanvragende artsen. | | Fotometrie | Een meetmethode gebaseerd op de wet van Lambert-Beer, waarbij de hoeveelheid geabsorbeerd licht door een gekleurde component in een oplossing informatie geeft over de concentratie ervan. | | Wet van Lambert-Beer | Een natuurkundige wet die stelt dat de extinctie (absorbantie) van een monochromatische lichtstraal evenredig is met de concentratie van de absorberende stof en de weglengte van het licht door de oplossing. | | Absorbantie | De mate waarin licht wordt geabsorbeerd door een stof, uitgedrukt als de negatieve logaritme van de transmissie van licht. | | Transmissie | De verhouding van het licht dat door een cuvet is gegaan ten opzichte van het licht vóór passage door de cuvet, vaak uitgedrukt als een percentage. | | Cuvet | Een klein, transparant monsterhoudertje dat gebruikt wordt in spectrofotometers en andere analytische instrumenten om vloeistoffen te bevatten tijdens metingen. | | Biureetreactie | Een chemische reactie die gebruikt wordt om de concentratie van eiwitten in een oplossing te meten, gebaseerd op de vorming van een paarse kleurcomplex met koperionen. | | Standaardreeks | Een serie oplossingen met bekende concentraties van een bepaalde stof, gebruikt om een standaardcurve te construeren voor de kwantificering van onbekende monsters. | | Spectrofotometrie | Een analytische methode die gebruik maakt van de absorptie van licht door stoffen om hun concentratie te bepalen, vaak met behulp van zichtbaar licht, ultraviolet of infrarood licht. | | Potentiometrie | Een elektrochemische meetmethode die gebruik maakt van potentiaalverschillen om de concentratie van elektrolyten in een oplossing te bepalen, gebaseerd op de wet van Nernst. | | Wet van Nernst | Een vergelijking die de relatie beschrijft tussen het elektrische potentiaal van een elektrochemische cel en de concentraties van de reagentia. | | Elektrolyten | Ioniseerbare deeltjes (zoals natrium, kalium, chloride) die aanwezig zijn in lichaamsvloeistoffen en essentieel zijn voor veel fysiologische processen. | | Elektroforese | Een techniek waarbij macromoleculen worden gescheiden op basis van hun netto lading onder invloed van een elektrisch veld, bijvoorbeeld voor de scheiding van eiwitten of hemoglobinevarianten. | | Macromoleculen | Grote moleculen, zoals eiwitten en nucleïnezuren, die essentieel zijn voor biologische structuren en functies. | | Immunoassays | Laboratoriumtests die gebruik maken van de specifieke interactie tussen antigenen en antilichamen om de aanwezigheid of concentratie van een stof te detecteren. | | Antigeen | Een molecuul dat een immuunreactie kan opwekken, vaak gebruikt in immunoassays om antilichamen te detecteren. | | Antilichaam (Antilichaam) | Een eiwit dat door het immuunsysteem wordt geproduceerd als reactie op een antigeen, en dat zich specifiek aan dat antigeen kan binden. | | Polyklonaal antilichaam | Een mengsel van antilichamen met verschillende specificiteiten, gericht tegen verschillende epitopen van hetzelfde antigeen. | | Monoklonaal antilichaam | Een antilichaam met een uniforme structuur en specificiteit, gericht tegen één enkel epitoop van een antigeen, geproduceerd door klonen van B-cellen. | | Epitoop | Een specifiek deel van een antigeen waaraan een antilichaam zich bindt. | | Immunoturbidimetrie | Een techniek die de lichtverstrooiing door immuuncomplexen meet om de concentratie van antigenen of antilichamen te bepalen. | | Immunonefelometrie | Een techniek die de lichtverstrooiing door immuuncomplexen meet om de concentratie van antigenen of antilichamen te bepalen, vergelijkbaar met immunoturbidimetrie. | | Radio-immunoassay (RIA) | Een gevoelige methode voor het meten van antigenen in lage concentraties door competitieve binding met een radioactief gelabeld antigeen en een antilichaam. | | ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) | Een veelgebruikte immunoassay waarbij enzymen worden gebruikt om antigenen of antilichamen te detecteren via een kleurreactie. | | Chromatografie | Een scheidingstechniek waarbij een mengsel wordt gescheiden in zijn componenten door het langs een stationaire fase te laten lopen, waarbij componenten met verschillende affiniteiten anders migreren. | | Massaspectrometrie | Een analytische techniek die de massa-tot-ladingverhouding van ionen meet om moleculen te identificeren en te kwantificeren. | | Bloedgas | Een meting van de partiële drukken van zuurstof en koolstofdioxide, en de pH in bloed, essentieel voor de beoordeling van longfunctie en zuur-base-evenwicht. | | Punt-van-zorgtesten (Point-of-care testing - POCT) | Laboratoriumtesten die buiten het centrale laboratorium worden uitgevoerd, dicht bij de patiënt, voor snelle diagnostiek. | | Henderson-Hasselbalch vergelijking | Een vergelijking die de relatie beschrijft tussen de pH van een oplossing, de pK van een buffer en de verhouding van de geconjugeerde base tot het zuur. | | Hemocytometrie | De telling van bloedcellen, zowel handmatig onder de microscoop als geautomatiseerd. | | Gekleurde microscopie | Het gebruik van specifieke kleurstoffen om cellen en weefsels zichtbaar te maken onder de microscoop, essentieel voor diagnostiek. | | Panoptische kleuring | Een algemene kleuringstechniek (zoals de May-Grünwald-Giemsa kleuring) die verschillende celcomponenten visualiseert, gebruikt voor algemene celbeoordeling en differentiatie. | | Cytochemische kleuring | Specifieke kleuringen die bepaalde enzymen of componenten in cellen aantonen, gebruikt voor classificatie van leukemieën. | | MPO kleuring | Een cytochemische kleuring die myeloperoxidase aantoont, aanwezig in de granulocyten, gebruikt voor de classificatie van acute leukemieën. | | Lineaire gradiënt | Een methode om de grootte van de variatie in een meting weer te geven, met name bij geautomatiseerde celtellers. | | Statistisch onnauwkeurig | Een meting waarbij de variatie in resultaten te groot is om betrouwbare conclusies te trekken, vaak bij zeldzame celtypen. | | Digitale microscopie | Het gebruik van digitale beeldvormingstechnologieën om microscopische preparaten vast te leggen en te analyseren. | | Geautomatiseerde celtelling | Het gebruik van instrumenten om bloedcellen automatisch te tellen en te analyseren, wat efficiënter is dan handmatige methoden. | | Flowcytometrie | Een optische techniek om de fysieke en chemische kenmerken van individuele cellen te meten terwijl ze in een vloeistofstroom passeren, vaak met behulp van fluorescentie. | | CD-markers | Moleculen op het celmembraan of in het cytoplasma die specifiek zijn voor bepaalde celtypen, gebruikt voor typering in flowcytometrie. | | Hydrodynamische focussering | Een techniek waarbij een vloeistofstroom wordt gebruikt om cellen in een smalle lijn te oriënteren voordat ze door een meetpunt passeren, essentieel voor nauwkeurige celtellingen. | | Lichtverstrooiing | De afbuiging van licht door deeltjes, gebruikt in flowcytometrie om informatie te verkrijgen over de grootte en interne structuur van cellen. | | Fluorescentie | Het uitzenden van licht door een stof na absorptie van licht van een kortere golflengte, gebruikt in flowcytometrie voor celidentificatie. | | ROC-curve (Receiver Operating Characteristic curve) | Een grafische weergave die de prestaties van een diagnostische test weergeeft door de sensitiviteit te plotten tegen de specificiteit bij verschillende afkapwaarden. | | Sensitiviteit | Het vermogen van een test om alle zieke individuen correct te identificeren (ware positieven). | | Specificiteit | Het vermogen van een test om alle gezonde individuen correct te identificeren (ware negatieven). | | Positief Predictieve Waarde (PPW) | De waarschijnlijkheid dat een individu daadwerkelijk de ziekte heeft, gegeven een positief testresultaat. | | Negatief Predictieve Waarde (NPW) | De waarschijnlijkheid dat een individu de ziekte niet heeft, gegeven een negatief testresultaat. | | Analytische performantie | Hoe goed een test presteert in een gecontroleerde laboratoriumomgeving, beoordeeld op basis van precisie en juistheid. | | Precisie | De mate van overeenstemming van meetresultaten bij herhaalde metingen onder dezelfde omstandigheden op hetzelfde monster; een maat voor toevallige fouten. | | Juistheid (Bias) | De mate waarin het gemiddelde van herhaalde metingen de ware waarde benadert; een maat voor systematische fouten. | | Accuraatheid | De mate waarin het resultaat van een enkele meting de ware waarde benadert, een combinatie van precisie en juistheid. | | Variatiecoëfficiënt (CV) | Een maat voor de relatieve spreiding van meetresultaten, uitgedrukt als de standaarddeviatie gedeeld door het gemiddelde, vermenigvuldigd met 100%. | | Biologische variatie | Natuurlijke fluctuaties in de waarde van een analyt rond een bepaald homeostatisch evenwichtspunt binnen een individu (intra-individueel) of tussen individuen (inter-individueel). | | Referentiewaarden | Een interval van testresultaten dat een bepaald deel (meestal 95%) van een referentiegroep van gezonde mensen omvat. | | Pre-analytische fase | De fase vóór de feitelijke analyse in het laboratorium, die de aanvraag, het afnemen, hanteren en transporteren van het monster omvat. | | Hemolyse | De destructie van rode bloedcellen, wat kan leiden tot de vrijgave van intracellulaire componenten en interferentie met laboratoriumtesten. | | Icterus | Geelverkleuring van serum of plasma door een verhoogde concentratie bilirubine, wat spectrofotometrische metingen kan beïnvloeden. | | Lipemie | Troebelheid van serum of plasma door een verhoogde concentratie lipiden (vooral triglyceriden), wat de nauwkeurigheid van sommige laboratoriumtesten kan beïnvloeden. | | HIL-indices | Indices die de aanwezigheid van hemolyse, icterus en lipemie in een monster aangeven. | | Interferentie | Een fenomeen waarbij de aanwezigheid van een stof in het monster het gemeten resultaat van een andere stof onjuist beïnvloedt. | | High-dose hook effect (Prozone effect) | Een fenomeen in immunoassays waarbij zeer hoge concentraties van het analiet leiden tot een vals verlaagd signaal, wat resulteert in een onderschatting van de werkelijke concentratie. |