Hoofdstuk 12 algemene Verpleegkundige .pdf-summary.pdf

# Het stervensproces en de stervensfase Het stervensproces en de stervensfase Dit onderwerp behandelt de kenmerken, herkenning en management van de stervensfase, inclusief de symptomen die hierbij optreden en de integrale benadering van zorg [3](#page=3). ## 1. Het stervensproces en de stervensfase Dit onderwerp behandelt de kenmerken, herkenning en management van de stervensfase, inclusief de symptomen die hierbij optreden en de integrale benadering van zorg [3](#page=3). ### 1.1 Lesdoelen Studenten dienen inzicht te hebben in: * Het verloop van een normaal stervensproces en de mogelijkheid om patiënt en familie hierover te informeren [3](#page=3). * Het herkennen van de start van de stervensfase [3](#page=3). * De integrale benadering van het stervensproces, inclusief interdisciplinaire samenwerking en de behandeling van symptomen en begeleiding van patiënt en familie [3](#page=3). * De basisprincipes van goede communicatie tijdens het stervensproces [3](#page=3). * De zorg rondom voeding en vocht in de stervensfase en de communicatie hierover met patiënt en familie [3](#page=3). ### 1.2 De terminale fase Het terminale stadium wordt gekenmerkt door een naderend overlijden op korte termijn, waarbij terminale zorg ondersteuning biedt met een doorgedreven comfortbeleid. Lopende behandelingen, zoals kunstmatige vocht- en voedseltoediening, worden afgebouwd. 'End-of-Life' (EoL) protocollen kunnen worden gebruikt om de zorg te stroomlijnen [3](#page=3). #### 1.2.1 Fasen van palliatieve zorg Palliatieve zorg kan onderverdeeld worden in vier fases [3](#page=3): * **Ziektegerichte fase:** Bestrijden van de ziekte om symptoomlast te verminderen en het leven te verlengen, met de focus op klachtenvermindering [4](#page=4). * **Symptoomgerichte fase:** Symptoomverlichting naast ziektegerichte behandeling. De behandeling richt zich op symptomen zonder directe impact op de ziekte [4](#page=4). * **Terminale zorgfase (stervensfase):** De fase die direct voorafgaat aan het overlijden, waarin de dood onafwendbaar is. Hier komen alle aspecten van palliatieve zorg samen [4](#page=4). * **Nazorgfase:** Ondersteuning van naasten na het overlijden van de patiënt [4](#page=4). In de eerste twee fases is het belangrijk om te denken in scenario's: welke symptomen zijn te verwachten, wat kan preventief gedaan worden, wat te doen bij het optreden van een symptoom, en wat wil de patiënt zelf [4](#page=4). #### 1.2.2 Kenmerken van de stervensfase De stervensfase is de fase die direct voorafgaat aan het overlijden, met een verwachte levensduur van enkele dagen. Belangrijke aspecten in deze fase zijn [4](#page=4): * Adequate verlichting van pijn en andere symptomen [4](#page=4). * Vermijden van een onnodig lange stervensduur [4](#page=4). * Behouden van een gevoel van controle over het eigen leven [4](#page=4). * Het nemen van duidelijke beslissingen door zorgverleners [4](#page=4). * Voorbereiding op het sterven [4](#page=4). * Mogelijkheid om het leven af te ronden [4](#page=4). * Versterken van de band met naasten [4](#page=4). Naasten geven aan dat zorgverleners bekend moeten zijn met de complexe eisen aan mantelzorgers en hun behoefte aan informatie en deskundigheid [4](#page=4). ### 1.3 Het stervensproces Bij patiënten met een chronische ziekte is er vaak sprake van een aanvankelijk geleidelijke, maar op enig moment snel toenemende achteruitgang van één of meer van de zes vitale orgaansystemen: hart- en vaatstelsel, longen, maagdarmkanaal, nieren, lever en centraal zenuwstelsel. Dit leidt tot een cascade van gebeurtenissen, waaronder het anorexie-cachexie-syndroom. Dit syndroom ontstaat door metabole stoornissen, gemedieerd door cytokinen en een progressief katabool proces. Vermindering van nier- en leverfunctie draagt bij aan metabole stoornissen, zoals verminderde klaring van geneesmiddelen. Achteruitgang van de hartfunctie leidt tot een lagere bloeddruk en verminderde urineproductie. Cerebrale hypoxie en ischemie veroorzaken een dalend bewustzijn en afname van reflexen. Uiteindelijk vermindert de centrale prikkel tot ademen, wat kan leiden tot een hortende ademhaling met steeds langere pauzes, de zogenaamde Cheyne-Stokes-ademhaling [4](#page=4). #### 1.3.1 Kenmerken van het stervensproces De symptomen die optreden tijdens het stervensproces omvatten onder andere [5](#page=5): * Dalende bloeddruk [5](#page=5). * Onregelmatige ademhaling [5](#page=5). * Verdwijnende eetlust (anorexie-cachexie-syndroom) [5](#page=5). * Dorst [5](#page=5). * Verwardheid [5](#page=5). * Onrust (terminale onrust) [5](#page=5). * Pijn [5](#page=5). * Verminderd bewustzijn, soms tot volledig verlies van bewustzijn kort voor overlijden [5](#page=5). * Toenemende desoriëntatie, soms met hallucinaties [5](#page=5). * Ernstige vermoeidheid en verzwakking, leidend tot volledige bedlegerigheid [5](#page=5). * Verminderde urineproductie [5](#page=5). * Snelle en zwakke pols [5](#page=5). * Koud aanvoelende, soms cyanotische extremiteiten [5](#page=5). * Lijkvlekken [5](#page=5). * Spitse neus (verstrakte huid over neus en jukbeenderen) [5](#page=5). * Hoorbare, reutelende ademhaling [5](#page=5). * Niet of nauwelijks meer eten en drinken [5](#page=5). #### 1.3.2 De 'final common pathway' De verzameling van symptomen die bij verschillende onderliggende ziektes in de stervensfase optreden, wordt 'the final common pathway' genoemd. Het missen van de signalen van de stervensfase kan leiden tot een onrustige stervensfase door onderbehandeling van klachten en ontoereikende communicatie [5](#page=5). #### 1.3.3 Onrustige stervensfase Een onrustige stervensfase kan voortkomen uit ontoereikende communicatie en de attitude van zorgverleners [5](#page=5). ### 1.4 Markering van de stervensfase De vaststelling dat de stervensfase is aangebroken ('diagnosis dying') gebeurt voornamelijk op basis van goede observatie en klinische ervaring. Verpleegkundigen en verzorgenden hebben door hun intensieve contact met de patiënt en naasten vaak eerder oog voor deze fase dan de arts [5](#page=5). > **Tip:** Het is cruciaal dat de arts zich vrijmaakt om de situatie te beoordelen zodra verpleegkundigen signalen van de naderende stervensfase herkennen, aangezien de diagnose de focus van de zorg verandert [6](#page=6). **Signalen van de naderende dood:** [6](#page=6). * Niet of nauwelijks meer eten en drinken [6](#page=6). * Ernstige vermoeidheid en verzwakking, leidend tot volledige bedlegerigheid [6](#page=6). * Verminderde urineproductie [6](#page=6). * Snelle, zwakke pols [6](#page=6). * Koud aanvoelende, soms cyanotische extremiteiten, lijkvlekken [6](#page=6). * Spitse neus [6](#page=6). * Verminderd bewustzijn, tot uiteindelijk volledig verlies van bewustzijn enkele uren voor het overlijden [6](#page=6). * Toenemende desoriëntatie, soms met hallucinaties en terminale onrust [6](#page=6). * Hoorbare, reutelende ademhaling [6](#page=6). * Onregelmatige ademhaling kort voor overlijden (Cheyne-Stokes-ademhaling) [6](#page=6). ### 1.5 Beleid in de stervensfase Het beleid in de stervensfase is gericht op een integrale benadering, met aandacht voor communicatie, zorg voor zorgverleners, waken en specifieke maatregelen [6](#page=6). #### 1.5.1 Integrale benadering Sterven is een ingrijpende gebeurtenis. Communicatie en voorzorgsmaatregelen voor een waardig sterven moeten aansluiten bij de wensen, levensbeschouwing, religie en culturele achtergrond van de patiënt en naasten [6](#page=6). **Vooraf te bespreken zaken:** [6](#page=6). * Gewenste plaats van overlijden [6](#page=6). * Uitleg over symptomen en de behandeling daarvan [6](#page=6). * Beslissingen rond het levenseinde, zoals afzien van levensverlengende behandeling, reanimatiebeleid, palliatieve sedatie en euthanasie [6](#page=6). * Inzicht krijgen in eerdere verliesmomenten, familierelaties en nog te regelen zaken (praktisch, financieel, wettelijk) [6](#page=6). #### 1.5.2 Voorlichting Uitleggen welke lichamelijke en geestelijke veranderingen kunnen optreden en hoe hiermee om te gaan. Bevestig eerdere afspraken over sedatie en symptoombestrijding. Informeer over de afwezigheid van honger- en dorstgevoelens en de redenen waarom geen voeding en vocht wordt toegediend. Tips geven aan naasten over omgang met de stervende (praten, hand vasthouden, massage, mond bevochtigen) met behoud van comfort voor de stervende. Uitleggen dat sterven tijd kost en gevoelens van zinloosheid erkennen. Metaforen zoals 'niemandsland' kunnen behulpzaam zijn. Nagaan of schriftelijke informatie gewenst is. Aandacht besteden aan de draagkracht en draaglast van mantelzorgers, en het mogelijke inzetten van vrijwilligers. Uitleg geven over de gebruikelijke gang van zaken na overlijden in de thuissituatie (waarschuwen huisarts, afscheid nemen, contact begrafenisondernemer) [7](#page=7). #### 1.5.3 Communicatie Luisteren naar wat patiënt en naasten aangeven. Bevestigen dat de stervensfase is ingegaan en vragen of dit overeenkomt met hun waarneming. Creëren van gezamenlijk en gedeeld inzicht in de situatie; eerlijk zijn over de prognose (uren tot dagen). Onderkennen van heftige emoties van naasten (boosheid, angst, schuldgevoel, afkeer, moeheid) [7](#page=7). #### 1.5.4 Zorg voor de zorgverleners De confrontatie met de dood is ook voor zorgverleners een belasting. Zorg voor elkaar is essentieel [7](#page=7). * **Voorlichting aan zorgverleners:** Eigen emoties onderkennen; verdriet en ontroering zijn logische reacties [7](#page=7). * **Communicatie tussen zorgverleners:** Zorgen dat het gehele zorgteam op de hoogte is en geïnformeerd blijft [7](#page=7). * **Ondersteunende zorg voor zorgverleners:** Aandacht hebben voor elkaars noden en emoties. Zorgen voor voldoende deskundigheid en praktische voorwaarden (bv. beschikbaarheid pompen, medicatie, incontinentiemateriaal). Reflekteren op de gang van zaken [7](#page=7). #### 1.5.5 Waken Naasten willen meestal aanwezig zijn bij het sterven. Dit helpt bij de rouwverwerking. Besef dat elk sterven een voorgeschiedenis heeft. Aandacht hebben voor de vertraagde tijdsbeleving van naasten. Voortdurende behoefte aan eenduidige informatie. Respect voor rituelen passend bij levensbeschouwing, religie en cultuur. Naasten adviseren om elkaar af te wisselen, rust te nemen en aandacht te hebben voor eten en drinken. Inzet van vrijwilligers overwegen om naasten af te wisselen [7](#page=7) [8](#page=8). #### 1.5.6 Maatregelen bij het ingaan van de stervensfase * Bespreken dat er geen levensverlengende maatregelen meer plaatsvinden [8](#page=8). * Beoordelen en stoppen van lopende medische en verpleegkundige interventies (bv. bloeddruk meten, wisselligging) [8](#page=8). * Beoordelen welke lichamelijke zorg nog gewenst is (wassen, kleden, wondverzorging) [8](#page=8). * Niet strikt noodzakelijke medicatie stoppen en toedieningsweg aanpassen [8](#page=8). * Medicatie afspreken voor symptoomverlichting, zodat direct gehandeld kan worden [8](#page=8). * Beoordelen en stoppen van kunstmatige vocht- en voedingstoediening [8](#page=8). * Aangeven wat naasten zelf kunnen doen [8](#page=8). * Overwegen van inzet van vrijwilligers [8](#page=8). #### 1.5.7 Behandeling van symptomen In de stervensfase ligt de nadruk op volledige symptoomcontrole, in tegenstelling tot de palliatieve fase waar de balans tussen symptoomverlichting en bijwerkingen centraal staat [8](#page=8). ##### 1.5.7.1 Pijn Meestal is het niet meer aan de orde om de oorzaak van pijn te achterhalen als deze niet bekend is. Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging door langzaam en behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden. Wisselligging en dagelijkse verzorging vinden alleen plaats indien noodzakelijk. Preventieve medicatie tegen doorbraakpijn kan 15-30 minuten van tevoren worden toegediend. Begeleid naasten bij het interpreteren van verschijnselen die op pijn kunnen lijken maar dat niet hoeven te zijn, zoals fronsen en kreunen. Staak orale pijnmedicatie; oraal opioïdgebruik wordt indien nodig omgezet in parenterale of transdermale toediening. Doorbraakmedicatie wordt vaak subcutaan toegediend [8](#page=8). ##### 1.5.7.2 Reutelen Reutelen ('death rattle') is een luidruchtige ademhaling door aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen bij patiënten die te zwak zijn om te hoesten of slikken. Het treedt bij 50-75% van de patiënten op in de laatste levensuren, meestal binnen 24 uur voor overlijden. Vanwege verminderd bewustzijn lijdt de patiënt waarschijnlijk niet onder het geluid, maar naasten associëren het met nood en benauwdheid [9](#page=9). * Bespreek de mogelijkheid van reutelen en benadruk dat het geen teken van ademnood is. Herhaal deze informatie wanneer het optreedt [9](#page=9). * Zorg voor een goede lichaamshouding (zijligging) zodat secreet kan draineren [9](#page=9). * Vermijd uitzuigen, dit kan kokhalzen, hoesten en toename van slijmproductie veroorzaken [9](#page=9). * Er is geen duidelijk verband tussen vochtinname en reutelen [9](#page=9). * Indien reutelen niet reageert op houdingsverandering en te belastend is voor naasten, kan medicamenteuze symptomatische behandeling met anticholinerge middelen overwogen worden (bv. scopolaminebutyl). Deze middelen remmen de secretieproductie [9](#page=9). ##### 1.5.7.3 Dyspnoe en onregelmatige ademhaling Dyspnoe is een onaangenaam en angstig gevoel van onvoldoende ademhaling, vaak gepaard gaand met de angst om te stikken. In de terminale fase kan zwakte van de ademhalingsspieren bijdragen [9](#page=9). * Leg uit dat stikken alleen optreedt bij obstructie van grote luchtwegen door tumor of bloeding, wat zeer zelden voorkomt [9](#page=9). * Leg uit dat door stapeling van koolzuur in het bloed het bewustzijn daalt, waardoor de beleving van dyspnoe afneemt [9](#page=9). * Leg het verschil uit tussen kortademigheid en een in frequentie en diepte wisselende ademhaling (Cheyne-Stokes-ademhaling) [9](#page=9). * Zorg voor een goede houding, ventilatie, frisse lucht en bevochtiging van de mond [9](#page=9). * Bestrijd dyspnoe zo nodig met morfine, eventueel in combinatie met een benzodiazepine subcutaan [9](#page=9). * Zuurstof is alleen effectief bij hypoxie [9](#page=9). ##### 1.5.7.4 Terminale onrust Terminale onrust of een terminaal onrustig delier is een specifieke vorm van delier kort voor overlijden, gekenmerkt door tremoren, bewegingsdrang, plukken en grijpen, soms met kreunen en schreeuwen. Dit is belastend voor omstanders [9](#page=9). * Ga na of urineretentie of defecatiedrang ten grondslag ligt aan de onrust. Indien van toepassing, breng een blaaskatheter in of geef een klysma [10](#page=10). * Waarborg rust en veiligheid in een prikkelarme omgeving [10](#page=10). * Begeleid naasten in de omgang met de patiënt; praten en aanraken kan rust en zekerheid geven [10](#page=10). * Geef zo nodig haloperidol, hoewel de kans op onvoldoende effect groot is. Refractaire terminale onrust kan een indicatie zijn voor palliatieve sedatie [10](#page=10). ##### 1.5.7.5 Angst Het onderkennen en bespreekbaar maken van angst is essentieel. Angst kan voortkomen uit pijn, controleverlies, de dood, tot last zijn, afscheid nemen, en onopgeloste conflicten [10](#page=10). ##### 1.5.7.6 Mondverzorging Goede mondverzorging en het bevochtigen van de slijmvliezen zijn van groot belang om klachten van een droge mond te verminderen. Intraveneuze vochttoediening voorkomt of verhelpt dit niet. Naasten kunnen voorzichtig vocht druppelen of vernevelen in de mond [10](#page=10). ##### 1.5.7.7 Problemen met mictie of defecatie Incontinentie, blaasretentie en mictiedrang kunnen redenen zijn om een blaaskatheter in te brengen. Een katheter kan echter ook onrust veroorzaken. Bij het starten van palliatieve sedatie wordt het inbrengen van een katheter bij voorkeur uitgesteld tot de patiënt voldoende gesedeerd is. Een vol rectum kan onrust veroorzaken; de defecatie dient geobserveerd en zo nodig op gang gebracht te worden met een (micro)klysma [10](#page=10). ### 1.6 Zorg direct na het overlijden Na het overlijden verandert de focus van patiëntgerichte naar naastegerichte zorg. De periode tussen overlijden en de laatste zorg aan de overledene biedt naasten de gelegenheid voor een 'adempauze', het tonen van laatste eer en dankbaarheid [10](#page=10). * Vraag van tevoren of nabestaanden ooit een overledene hebben gezien [11](#page=11). * Maak het overlijden voor nabestaanden een realiteit [11](#page=11). * Houd rekening met verschillende reacties van naasten (luid verdriet, opluchting, schuld, boosheid, fysieke symptomen) [11](#page=11). * Geef naasten, inclusief (klein)kinderen, de tijd om samen te zijn met de overledene [11](#page=11). * Leg aan afwezigen uit hoe de overledene eruitziet voordat ze naar de overledene gaan [11](#page=11). * Ga na of nabestaanden een rol willen in de lichamelijke verzorging (wassen, ogen sluiten, mond verzorgen, haar kammen). Leg uit wat er gebeurt en wat zij kunnen doen [11](#page=11). * Bespreek dat bij het draaien lucht kan ontsnappen en dat een incontinentiebroek volstaat in plaats van het rectaal 'opstoppen' [11](#page=11). * Houd rekening met religieuze en/of culturele wensen [11](#page=11). * Voer een afsluitend gesprek [11](#page=11). * Let op woordkeuze: noem de overledene bij naam of naar het relatieverband; gebruik 'laatste zorg' in plaats van 'afleggen' en 'ziet er verzorgd uit' in plaats van 'ligt er netjes bij' [11](#page=11). * Geef na de verzorging de nabestaanden gelegenheid voor een laatste bezoek en begeleid hen naar de uitgang [11](#page=11). ### 1.7 Stappenplan voor de stervensfase #### 1.7.1 Markering van de stervensfase Stel vast dat de stervensfase is aangebroken aan de hand van signalen zoals [11](#page=11): * Niet meer eten en drinken [11](#page=11). * Toenemende zwakte en bedlegerigheid [11](#page=11). * Snelle, zwakke pols, verminderde doorbloeding van extremiteiten, spitse neus [11](#page=11). * Reutelen [11](#page=11). * Onregelmatige ademhaling [11](#page=11). * Toenemende sufheid [11](#page=11). * Onrust [11](#page=11). #### 1.7.2 Beleid * Bespreek met de patiënt (indien mogelijk), naasten en zorgverleners dat de stervensfase is aangebroken [12](#page=12). * Start het Zorgpad Stervensfase indien gebruikelijk [12](#page=12). * Bespreek met patiënt (indien mogelijk) en naasten [12](#page=12): * Reacties en emoties [12](#page=12). * Verwachte klachten en problemen, en hoe hiermee om te gaan [12](#page=12). * Het achterwege laten van voeding en vocht [12](#page=12). * Beleid ten aanzien van medicatie [12](#page=12). * Hoe contact op te nemen met zorgverleners [12](#page=12). * Beslissingen rond het levenseinde [12](#page=12). * Zaken die nog geregeld moeten worden (bezoek, afscheid, wettelijke/financiële regelingen, rituelen, lichamelijke zorg, crematie/begrafenis) [12](#page=12). * Waken [12](#page=12). * Draagkracht/draaglast [12](#page=12). * Zorgmogelijkheden (bv. nachtzorg) en hulpmiddelen [12](#page=12). * Geef ruimte voor persoonlijk afscheid en rituelen, eventueel met ondersteuning van een geestelijk verzorger [12](#page=12). * Regel praktische en emotionele ondersteuning voor patiënt en naasten [12](#page=12). * Begeleid naasten bij het waken [12](#page=12). * Zorg voor goede rapportage, overdracht en coördinatie van zorg [12](#page=12). * Beperk medicatie tot het strikt noodzakelijke en pas zo nodig de toedieningsweg aan [12](#page=12). * Zorg voor medicatie voor acute klachten [12](#page=12). * Beperk medische en verpleegkundige handelingen tot het strikt noodzakelijke [12](#page=12). * Zorg voor goede mondverzorging [12](#page=12). * Behandel zo nodig symptomen [12](#page=12): * **Pijn:** Uitleg aan naasten over interpretatie van pijnsignalen. Gebruik van opioïden transdermaal of subcutaan. Extra pijnstilling bij voorspelbare doorbraakpijn [12](#page=12). * **Reutelen:** Uitleg en aanpassing van houding [12](#page=12). * **Dyspnoe:** Uitleg over Cheyne-Stokes-ademhaling en dat dit niet met dyspnoe gepaard gaat. Uitleg dat stikken bijna nooit voorkomt. Gebruik van morfine subcutaan, eventueel met een benzodiazepine. Zorg voor ventilatie en frisse lucht. Overweeg zuurstof alleen bij hypoxie [12](#page=12). --- # Integrale benadering en communicatie in de zorg rondom het levenseinde Dit deel van de studiehandleiding focust op de interdisciplinaire samenwerking, de communicatie met patiënt en naasten, en de ondersteuning van zorgverleners in de stervensfase, met als doel een waardig einde te faciliteren [13](#page=13). ### 2.1 Beleid: integrale benadering rondom het levenseinde Sterven wordt beschouwd als een ingrijpende gebeurtenis waarvoor een integrale benadering noodzakelijk is. Dit beleid richt zich op de wensen, levensbeschouwing, religie en culturele achtergrond van de patiënt en diens naasten [13](#page=13). #### 2.1.1 Afspraken voorafgaand aan de stervensfase Verschillende zaken kunnen al ruim voor de stervensfase worden besproken om een waardig overlijden te waarborgen. Hieronder vallen [13](#page=13): * De gewenste plaats van overlijden [13](#page=13). * Uitleg over symptomen die kunnen optreden en de behandeling daarvan [13](#page=13). * Beslissingen rondom het levenseinde, zoals het afzien van ongewenste levensverlengende behandelingen, beleid ten aanzien van reanimatie, palliatieve sedatie en euthanasie [13](#page=13). Tijdens deze gesprekken kan er ruimte zijn voor het bespreken van vragen en angsten over de dood, met aandacht voor eerdere verliesmomenten, familierelaties, en nog te regelen zaken (praktisch, financieel, wettelijk) [13](#page=13). #### 2.1.2 Voorlichting Voorlichting is een cruciaal onderdeel van de integrale benadering, gericht op zowel de patiënt, naasten als zorgverleners [13](#page=13). ##### 2.1.2.1 Voorlichting aan patiënt en naasten * **Uitleg over veranderingen:** Er wordt uitgelegd welke lichamelijke en geestelijke veranderingen in de stervensfase kunnen optreden en hoe hier zo nodig mee omgegaan kan worden. Eerder gemaakte afspraken over bijvoorbeeld sedatie of de bestrijding van dyspneu worden bekrachtigd [14](#page=14). * **Honger en dorst:** Informatie wordt gegeven over de afwezigheid van honger- en dorstgevoelens en de redenen waarom geen voeding en vocht wordt toegediend [14](#page=14). * **Omgaan met de stervende:** Naasten ontvangen tips over hoe om te gaan met de stervende, zoals blijven praten (het gehoor blijft vaak lang intact), het vasthouden van een hand, hand- en voetmassage, het verzorgen van haar, lippen en mond. Hierbij staat het comfort van de stervende centraal [14](#page=14). * **Tijdsbeleving:** Er wordt uitgelegd dat sterven tijd kost en er wordt erkend dat gevoelens van zinloosheid hierbij kunnen optreden. Metaforen, zoals het 'niemandsland', kunnen behulpzaam zijn bij de uitleg [14](#page=14). * **Schriftelijke informatie:** Er wordt nagegaan of schriftelijke informatie gewenst is, aangezien naasten vaak behoefte hebben aan voortdurende informatie en uitleg [14](#page=14). * **Mantelzorgers:** De draaglast en draagkracht van mantelzorgers worden besproken, met aandacht voor het feit dat de stervensfase langer kan duren dan verwacht. Het belang van het in acht nemen van de eigen draagkracht wordt benadrukt, evenals de mogelijke inzet van vrijwilligers. Ook wordt de gebruikelijke gang van zaken na overlijden in de thuissituatie toegelicht, zoals het waarschuwen van de huisarts en het gereed maken voor de begrafenisondernemer [14](#page=14). ##### 2.1.2.2 Voorlichting aan zorgverleners Professionele zorgverleners en vrijwilligers worden geconfronteerd met de eindigheid van het leven, wat belastend kan zijn. Het is cruciaal om de eigen emoties te onderkennen, aangezien verdriet en ontroering logische en normale reacties zijn die kunnen teruggaan op eigen verlieservaringen [14](#page=14). ### 2.1.3 Communicatie Effectieve communicatie is essentieel in de zorg rondom het levenseinde, zowel met de patiënt en naasten als binnen het zorgteam [14](#page=14). #### 2.1.3.1 Communicatie met patiënt en naasten * **Luisteren:** Er wordt actief geluisterd naar wat de patiënt en naasten aangeven [15](#page=15). * **Bevestigen stervensfase:** Er wordt besproken of bevestigd dat de stervensfase is aangebroken en de laatste dagen of uren zijn ingegaan. Er wordt nagegaan of dit overeenkomt met hun waarneming, aangezien patiënten en naasten vaak goed aanvoelen wanneer het einde nadert [15](#page=15). * **Gezamenlijk inzicht:** Er wordt gestreefd naar een gezamenlijk en gedeeld inzicht in de situatie, waarbij eerlijkheid over de prognose (uren tot dagen) centraal staat, zorgvuldig uitgelegd zonder een exacte periode te noemen [15](#page=15). * **Onderkennen van emoties:** Heftige emoties van naasten, zoals boosheid, angst, schuldgevoel, afkeer en moeheid, worden onderkend. Deze emoties kunnen versterkt worden als naasten overrompeld worden door de snelheid van het ziekteproces of uitgeput raken. Aandacht hiervoor biedt de mogelijkheid om wensen te uiten, angsten te bespreken en verdriet te delen [15](#page=15). > **Tip:** Patiënten en naasten voelen vaak goed aan dat het einde nadert [15](#page=15). #### 2.1.3.2 Communicatie tussen zorgverleners Het gehele zorgteam, inclusief eventuele vrijwilligers en de huisartsenpost, dient op de hoogte te zijn van het naderende overlijden en continu goed geïnformeerd te blijven. Er wordt aan de patiënt en naasten uitgelegd dat het gebruikelijk is om informatie met andere betrokken zorgverleners te delen [15](#page=15). ### 2.1.4 Zorg voor de zorgverleners De confrontatie met de dood is ook voor professionele zorgverleners en vrijwilligers belastend. Daarom is het van groot belang om goed voor elkaar te zorgen [15](#page=15). #### 2.1.4.1 Ondersteunende zorg voor zorgverleners * **Oog voor elkaar:** Er is aandacht voor elkaars noden en emoties [15](#page=15). * **Deskundigheid:** De aanwezigheid van voldoende deskundigheid is essentieel, bijvoorbeeld voor de omgang met pompen voor continue medicatietoediening [15](#page=15). * **Praktische voorwaarden:** Er wordt gezorgd dat aan praktische voorwaarden voor zorgverlening is voldaan, zoals de beschikbaarheid van medicatie (incl. rescue medicatie voor avond/nacht/weekend), incontinentiemateriaal en hulpmiddelen zoals een hoog-laagbed [15](#page=15). * **Reflectie:** Zorgverleners worden aangemoedigd om met elkaar te reflecteren op de gang van zaken rondom het stervensproces: wat ging goed en wat kon beter [15](#page=15). --- # Culturele aspecten en rituelen rond de dood Dit onderwerp verkent de diverse culturele gebruiken en rituelen die van invloed zijn op de zorg en omgang met de dood, met specifieke aandacht voor verschillende etnische groepen [16](#page=16). ### 3.1 Algemene principes rond culturele zorg Cultuur speelt een cruciale rol in hoe patiënten betekenis geven aan ziekte en dood, en hoe zij gebruikmaken van medische mogelijkheden aan het einde van hun leven. Het respecteren van culturele verschillen vergroot het vertrouwen en leidt tot een bevredigender stervensproces voor zowel patiënt als familie. Elke patiënt verdient een persoonlijke benadering, en stereotypering dient vermeden te worden [16](#page=16). * Cultuur beïnvloedt de manier waarop mensen betekenis geven aan ziekte en dood [17](#page=17). * Professionele zorgverleners mogen patiënten niet beïnvloeden met hun eigen overtuigingen of cultuur [17](#page=17). * Het niet serieus nemen van de culturele achtergrond van een patiënt betekent het niet respecteren van diens normen en waarden [17](#page=17). * Gebrek aan culturele gevoeligheid kan leiden tot misplaatste klinische resultaten en slechte interactie met patiënten en familieleden [17](#page=17). * Verpleegkundigen dienen zich te verdiepen in de culturele achtergrond van de patiënt [17](#page=17). * Beschrijvingen van culturele gebruiken zijn bedoeld als handreiking voor een informatief gesprek, niet als een definitieve blauwdruk van elk individu binnen die cultuur [17](#page=17). * Het informeren en begeleiden van naasten rondom en direct na het overlijden is essentieel. Hierbij dienen hun wensen ten aanzien van lichamelijke verzorging, rituelen en praktische zaken besproken te worden [17](#page=17). #### 3.1.1 Begeleiding bij waken Tijdens het sterven willen naasten bijna altijd aanwezig zijn, wat hen helpt bij de rouwverwerking door de stervende tot de laatste adem te 'vergezellen'. Zorgverleners moeten zich bewust zijn van de waarde van waken en dit begeleiden. Hierbij is aandacht voor [16](#page=16): * Herkenning van voorgeschiedenis, aangezien elk sterven een voorgeschiedenis heeft en herinneringen kan oproepen aan eerdere overlijdenservaringen [16](#page=16). * Vertraagde tijdsbeleving van naasten; vragen naar de tijd zijn gelaagd en vereisen een antwoord dat rekening houdt met feiten, gevoelens en betekenis [16](#page=16). * Voortdurende behoefte aan eenduidige informatie (medisch, verpleegkundig en op beleving gericht) [16](#page=16). * Respect voor rituelen die passen bij de levensbeschouwing, religie en cultuur [16](#page=16). * Rust en zorg voor naasten, door hen te adviseren elkaar af te wisselen, op tijd rust te nemen en aandacht te hebben voor eten en drinken [16](#page=16). * De mogelijke inzet van vrijwilligers om naasten af te wisselen bij het waken, mocht het te zwaar dreigen te worden [16](#page=16). > **Tip:** Ondersteuning in praktische zin, zoals de beschikbaarheid van middelen en mensen, is essentieel om het stervensproces zo goed mogelijk te laten verlopen [16](#page=16). ### 3.2 Rituelen rond de dood per cultuur #### 3.2.1 Arabische cultuur * Het is niet gebruikelijk om open te zijn over de dood of het rouwen [17](#page=17). * Meeste patiënten overlijden liefst in het ziekenhuis [17](#page=17). * Er zijn speciale rituelen na het overlijden, waaronder het wassen van het lichaam en alle lichaamsopeningen [17](#page=17). * Het hoofd van de familie bepaalt hoe de familieleden op de hoogte worden gesteld van het overlijden [17](#page=17). * Orgaandonatie is meestal niet toegestaan, uit respect voor het behouden van een intact lichaam voor begrafenis [17](#page=17). * Er wordt meestal niet gekozen voor een niet-reanimatieverklaring, dit kan leiden tot een vertrouwensbreuk [17](#page=17). * Men streeft naar het behouden van bewustzijn tot het einde [17](#page=17). * Het rituele wassen en een begrafenis binnen 24 uur zijn gebruikelijk [17](#page=17). #### 3.2.2 Afro-Amerikaanse cultuur * Familieleden zorgen vaak thuis voor de patiënt, maar bij het aanstaande overlijden wordt soms uitgeweken naar het ziekenhuis [18](#page=18). * Sommigen geloven dat thuis sterven ongeluk brengt [18](#page=18). * Er zijn geen specifieke rituelen met betrekking tot het verzorgen van het lichaam [18](#page=18). * Meestal wordt er niet gecremeerd [18](#page=18). * Orgaandonaties vinden meestal niet plaats, behalve voor een naast familielid [18](#page=18). #### 3.2.3 Chinese cultuur * Een terminale ziekte en overlijden worden geaccepteerd als onderdeel van het leven [18](#page=18). * Er wordt vaak niet openlijk gesproken over deze zaken [18](#page=18). * Sommige Chinezen geloven dat thuis sterven ongeluk brengt, terwijl anderen menen dat de geest verdwaalt als de patiënt in het ziekenhuis overlijdt [18](#page=18). * Orgaandonatie en sectie worden over het algemeen niet geaccepteerd, omdat het lichaam intact moet blijven [18](#page=18). #### 3.2.4 Joodse gebruiken * Leven en dood kunnen niet van elkaar gescheiden worden; het leven behoort aan de mens en de dood aan God [18](#page=18). * Begrafenisregelingen worden niet getroffen zolang de patiënt leeft [18](#page=18). * Bij het sterven bidt men voor de ziel en gaat men respectvol om met de dode [18](#page=18). * Een stervende mag niet worden aangeraakt, tenzij hij er expliciet om vraagt [18](#page=18). * Euthanasie is verboden [18](#page=18). * De stervende wordt niet alleen gelaten om zo de belijdenis van zonden te kunnen horen en een gebed uit te spreken [18](#page=18). * Na het vaststellen van de dood wordt een joodse begrafenisondernemer op de hoogte gesteld [18](#page=18). * De overledene wordt bedekt en niet meer getoond; er is geen visueel afscheid [18](#page=18). * De begrafenis vindt zo snel mogelijk plaats [18](#page=18). * Er is een rituele reiniging door de begrafenisondernemer, waarbij het lichaam in lakens gehuld blijft [18](#page=18). * Tijdens de reiniging wordt niet gesproken en troosting vindt pas plaats na de begrafenis, gedurende de rouwweek [18](#page=18). #### 3.2.5 Islamitische gebruiken * Een moslim moet begraven worden met het hoofd richting Mekka [19](#page=19). * De stervende wordt op de rechterzij gelegd met het gezicht naar het zuidoosten, richting Mekka [19](#page=19). * Er wordt een stuk uit de Koran voorgedragen [19](#page=19). * Na overlijden sluit een familielid de ogen van de overledene en wordt het eerste hoofdstuk uit de Koran voorgelezen [19](#page=19). * De meeste moslims willen begraven worden in hun geboorteland [19](#page=19). * De rituele wassing is een onderdeel van het afscheid; zonder deze is de overledene volgens de Koran onrein [19](#page=19). * De overledene wordt in een kaftan gewikkeld en dichtgeknoopt [19](#page=19). * De begrafenis vindt zo snel mogelijk plaats, indien mogelijk zonder kist [19](#page=19). * Grafversiering wordt vermeden, soms wordt er een grafsteen met naam geplaatst [19](#page=19). #### 3.2.6 Hindoestaanse gebruiken * Hindoestanen geloven in reïncarnatie [19](#page=19). * Vrijwel altijd vindt er crematie plaats [19](#page=19). * Het lichaam van de overledene komt op deze manier sneller bij de oerbron [19](#page=19). * De dood wordt als een positieve ervaring beschouwd, omdat het lichaam een tijdelijke verschijningsvorm is en de ziel een nieuw omhulsel zoekt [19](#page=19). * Het afleggen van het lichaam gebeurt onder toezicht van de familie in het uitvaartcentrum [19](#page=19). * Het lichaam wordt in een sari gewikkeld [19](#page=19). --- # Symptoommanagement in de stervensfase Dit onderwerp behandelt de specifieke symptomen die zich voordoen in de stervensfase en de aanpak hiervan, met als doel volledige symptoomcontrole te realiseren [19](#page=19). ### 4.1 Algemene principes in de stervensfase In de stervensfase verschuift de focus van het balanceren van symptoomverlichting en bijwerkingen naar het nastreven van volledige symptoomcontrole. Belangrijke maatregelen bij het ingaan van de stervensfase omvatten [19](#page=19): * Bespreek met patiënt en naasten dat er geen levensverlengende maatregelen meer plaatsvinden [20](#page=20). * Beoordeel en stop zo nodig lopende afspraken ten aanzien van medische en verpleegkundige interventies, zoals routinematig bloeddruk meten of wisselligging [20](#page=20). * Beoordeel welke lichamelijke zorg nog gewenst is, zoals wassen, kleden en wondverzorging [20](#page=20). * Beoordeel en stop alle niet strikt noodzakelijke medicatie, zoals antihypertensiva, antilipemia en insuline. Pas de toedieningsweg van de gecontinueerde medicatie zo nodig aan [20](#page=20). * Spreek medicatie af die zo nodig kan worden gegeven ter verlichting van de meest voorkomende symptomen, zodat direct gehandeld kan worden indien klachten zich voordoen [20](#page=20). * Beoordeel en stop zo nodig kunstmatige vocht- en voedingstoediening [20](#page=20). * Geef aan wat naasten zelf kunnen doen en overweeg de inzet van vrijwilligers [20](#page=20). De symptomen die zich voornamelijk voordoen in de stervensfase zijn onder andere dalend bewustzijn, onregelmatige ademhaling, verdwijnende eetlust, dorst, verwardheid, onrust en pijn [20](#page=20). ### 4.2 Behandeling van specifieke symptomen #### 4.2.1 Pijn Minimaliseer pijn door langzaam en behoedzaam te handelen, en voer enkel wisselligging uit indien strikt noodzakelijk. Medicatie tegen doorbraakpijn kan preventief 15-30 minuten van tevoren worden toegediend. Begeleid naasten in het interpreteren van verschijnselen die op pijn kunnen lijken, zoals fronsen en kreunen, maar dit niet hoeven te zijn. Orale pijnmedicatie wordt gestaakt en omgezet naar parenterale of transdermale toediening; doorbraakmedicatie wordt vaak subcutaan toegediend [20](#page=20). #### 4.2.2 Reutelen Reutelen wordt omschreven als een luidruchtige ademhaling door aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen bij patiënten die te zwak zijn om te hoesten of slikken. Het treedt op bij 50-75% van de patiënten in de laatste levensuren en overlijden vindt meestal binnen 24 uur plaats. Door bewustzijnsdaling heeft de patiënt er waarschijnlijk geen last van. Benadruk dat het geen ademnood is [20](#page=20). **Aanpak:** * Bespreek de mogelijkheid van reutelen vroegtijdig en benadruk dat het geluid geen teken van ademnood is. Herhaal deze informatie wanneer reutelen optreedt [21](#page=21). * Zorg voor een goede lichaamshouding (zijligging indien comfortabel en haalbaar) om secreet te laten draineren [21](#page=21). * Vermijd uitzuigen, omdat dit kokhalzen, hoesten en toename van slijmproductie kan veroorzaken [21](#page=21). * Er is geen bewezen verband tussen vochtinname en reutelen [21](#page=21). * Indien het reutelen belastend is voor naasten en niet reageert op houdingsverandering, kan medicamenteuze behandeling met anticholinerge middelen overwogen worden om de secreetproductie te remmen. Een veelgebruikt middel is scopolaminebutyl (20 mg s.c./i.v., eventueel 60-120 mg/24 uur continu s.c./i.v.). Deze middelen kunnen reutelen verminderen of doen verdwijnen bij een aanzienlijk deel van de patiënten. Bijwerkingen zijn onder andere een droge mond en urineretentie; centrale bijwerkingen zoals sufheid, hallucinaties en onrust kunnen optreden bij scopolamine en atropine [21](#page=21). #### 4.2.3 Dyspnoe en onregelmatige ademhaling Dyspnoe is een onaangenaam en angstig gevoel van kortademigheid. Patiënten vrezen vaak te stikken [21](#page=21). **Aanpak:** * Leg uit dat stikken enkel optreedt bij obstructie van grote luchtwegen door tumor of bloeding, wat zeer zelden voorkomt [21](#page=21). * Leg uit dat door opstapeling van koolzuur in de stervensfase het bewustzijn daalt, waardoor de beleving van dyspnoe afneemt [21](#page=21). * Onderscheid kortademigheid van Cheyne-Stokes-ademhaling [21](#page=21). * Zorg voor een goede houding, ventilatie met frisse lucht en bevochtiging van de mond [21](#page=21). * Bestrijd dyspnoe zo nodig met morfine, eventueel in combinatie met een benzodiazepine subcutaan [21](#page=21). * Zuurstof is alleen effectief bij hypoxie [21](#page=21). #### 4.2.4 Terminale onrust Terminale onrust, een vorm van delier kort voor overlijden, kenmerkt zich door tremoren, persisterende bewegingsdrang, plukken, in het luchtledige grijpen, en soms kreunen en schreeuwen. Dit is belastend voor naasten en zorgverleners [21](#page=21). **Aanpak:** * Ga na of urineretentie of defecatiedrang de onrust veroorzaakt; indien ja, overweeg een blaaskatheter of klysma [22](#page=22). * Waarborg rust en veiligheid door een prikkelarme omgeving te creëren [22](#page=22). * Begeleid naasten; praten tegen en aanraken van de patiënt geeft rust en zekerheid [22](#page=22). * Overweeg haloperidol, hoewel het effect vaak beperkt is [22](#page=22). * Pas medicatie aan als deze bijdraagt aan de onrust [22](#page=22). * Overweeg palliatieve sedatie bij onbehandelbare terminale onrust [22](#page=22). #### 4.2.5 Angst Onderken en bespreekbaar maken van angst is essentieel. Angst kan voortkomen uit zorgen over pijn, controleverlies, het sterven zelf, de dood, anderen tot last zijn, of gescheiden worden van dierbaren. Onopgeloste conflicten kunnen ook een rol spelen [22](#page=22). **Aanpak:** * Onderscheid angst van delier [22](#page=22). * Pas medicatie aan indien onttrekking hiervan angst veroorzaakt [22](#page=22). * Geef zo nodig een benzodiazepine [22](#page=22). #### 4.2.6 Mondverzorging Goede mondverzorging en het regelmatig bevochtigen van de slijmvliezen zijn van groot belang om klachten van een droge mond te verminderen. Intraveneuze vochttoediening voorkomt of verhelpt een droge mond niet; naasten kunnen hierbij helpen door voorzichtig vocht te druppelen of te vernevelen in de mond [22](#page=22). #### 4.2.7 Problemen met mictie of defecatie Incontinentie voor urine, onrust door blaasretentie en mictiedrang kunnen redenen zijn om een blaaskatheter in te brengen. Een blaaskatheter kan echter soms meer onrust veroorzaken. Bij het starten van palliatieve sedatie is het raadzaam te wachten met het inbrengen van een blaaskatheter tot de patiënt voldoende gesedeerd is. Een vol rectum kan onrust veroorzaken; observeren en zo nodig op gang brengen met een (micro)klysma is belangrijk [22](#page=22). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Stervensproces | Het natuurlijke proces dat leidt tot de dood, gekenmerkt door een geleidelijke achteruitgang van vitale lichaamsfuncties en systemen. | | Stervensfase | De periode direct voorafgaand aan het overlijden, waarin de dood onafwendbaar is en specifieke zorg gericht op comfort en symptoomverlichting noodzakelijk is. | | Palliatieve zorg | Zorg die gericht is op het verlichten van lijden en het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten met een levensbedreigende aandoening, in alle fasen van de ziekte. | | Integrale benadering | Een zorgmethode waarbij alle aspecten van de patiënt (lichamelijk, psychisch, sociaal, spiritueel) en de samenwerking tussen verschillende disciplines worden meegenomen in de zorgplanning. | | DNR-codes | "Do Not Resuscitate" codes, instructies die aangeven dat reanimatiepogingen niet mogen worden uitgevoerd bij een patiënt bij wie het levenseinde nadert. | | Symptoomgerichte palliatie | Een fase van palliatieve zorg waarbij de focus ligt op het verlichten van specifieke symptomen die de patiënt ervaart, zonder directe beïnvloeding van de onderliggende ziekte. | | The final common pathway | Verwijst naar een reeks van vergelijkbare symptomen die zich voordoen in de stervensfase, ongeacht de onderliggende ziekte, als gevolg van de algemene lichamelijke achteruitgang. | | Anorexie-cachexie-syndroom | Een syndroom dat gepaard gaat met ernstig gewichtsverlies, spierafbraak en verminderde eetlust, vaak voorkomend bij chronisch zieke patiënten in een vergevorderd stadium. | | Cheyne-Stokes ademhaling | Een abnormaal ademhalingspatroon gekenmerkt door perioden van diepe ademhaling die geleidelijk overgaan in oppervlakkige ademhaling, gevolgd door apneu (ademstilstand). | | Terminale onrust | Een delierachtige toestand die kort voor het overlijden kan optreden, gekenmerkt door bewegingsdrang, plukken, en soms kreunen of schreeuwen. | | Reutelen | Een luidruchtige ademhaling veroorzaakt door ophoping van secreet in de hogere luchtwegen bij patiënten die te zwak zijn om te hoesten of te slikken. | | Dyspnoe | Kortademigheid of het gevoel van ademnood, vaak een angstige ervaring voor de patiënt. | | Palliatieve sedatie | Het toedienen van medicatie om symptomen zoals pijn of onrust te verlichten, met als doel het comfort van de patiënt te maximaliseren, zelfs als dit het leven onbedoeld verkort. | | Zorg voor de zorgverleners | Aandacht voor het welzijn, de emotionele belasting en de professionele behoeften van zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg rondom het levenseinde. | | Waken | Het bijwonen van naasten bij een stervende patiënt, wat ondersteuning biedt bij rouwverwerking en de mogelijkheid geeft tot afscheid nemen. | | Culturele aspecten | De invloed van iemands culturele achtergrond, overtuigingen en tradities op de beleving van ziekte, sterven en dood. | | Rituelen rond de dood | Symbolische handelingen en gebruiken die uitgevoerd worden bij of na het overlijden, vaak cultureel of religieus bepaald, om het verlies te verwerken en de overledene te eren. |