Hoofdstuk 10 Algemene Verpleegkundige.pdf-summary.pdf

# Algemene voorzorgsmaatregelen in de zorg Algemene voorzorgsmaatregelen zijn fundamentele richtlijnen die bij alle zorgvragers moeten worden toegepast om besmetting te voorkomen, ongeacht hun infectiestatus. ### 1.1 Doel en toepassingsgebied van algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn van toepassing bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. Deze richtlijnen, gebaseerd op de aanbevelingen van de CDC, omvatten een breed scala aan praktijken gericht op het minimaliseren van het risico op overdracht van micro-organismen [18](#page=18). ### 1.2 Kerncomponenten van algemene voorzorgsmaatregelen #### 1.2.1 Handhygiëne Handhygiëne is een cruciale component van algemene voorzorgsmaatregelen. Dit omvat het zorgvuldig wassen van de handen met zeep en water of het gebruik van handontsmettingsmiddel [18](#page=18). #### 1.2.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) Het gebruik van PBM is essentieel om direct contact met besmettelijke materialen te vermijden. * **Handschoenen:** Worden gedragen bij potentieel contact met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen en niet-intacte huid. Het dragen van handschoenen moet worden aangepast aan de aard van de werkzaamheden. Handschoenen moeten na elk contact met een patiënt, voor contact met de omgeving, ander materiaal of een andere patiënt, en bij overgang van een besmette naar een zuivere zone worden vervangen of verwijderd. Het gebruik van niet-steriele handschoenen is gericht op het vermijden van direct contact met lichaamsvochten, slijmvliezen of met materiaal bevuild met lichaamsvochten. Ondeskundig gebruik kan een vals gevoel van veiligheid geven. Handschoenen worden niet gewassen of ontsmet omdat dit de integriteit kan aantasten en ontsmetting niet gegarandeerd is. Bij een bijzonder hoog besmettingsrisico kan een dubbel paar handschoenen overwogen worden [17](#page=17) [18](#page=18). * **Schorten:** Worden gedragen bij procedures waarbij contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties verwacht kan worden. De keuze van het schort is afhankelijk van de omvang van de verwachte bevuiling en de ondoordringbaarheid [18](#page=18). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Wordt gebruikt om slijmvliezen te beschermen bij procedures die spatten of nevels kunnen veroorzaken, zoals chirurgische ingrepen of endotracheale aspiratie. Gelaatsschermen bieden een bredere bescherming. Oogbescherming wordt geadviseerd als algemene voorzorgsmaatregel bij risico op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties [18](#page=18). #### 1.2.3 Hoesthygiëne Patiënten, bezoekers en personeel moeten worden geïnstrueerd om de mond en neus te bedekken bij hoesten of niezen (met de hand of elleboogplooi), een zakdoek te gebruiken en onmiddellijk de handen te wassen. Papieren zakdoekjes moeten direct worden weggegooid. Bij een verhoogde prevalentie van luchtweginfecties kunnen maskers worden aangeboden en wordt afstand bewaren geadviseerd [18](#page=18). #### 1.2.4 Patiëntenkamer Patiënten met een besmettingsrisico dienen op een afzonderlijke kamer te worden geplaatst [18](#page=18). #### 1.2.5 Verzorgingsmateriaal Er moeten richtlijnen worden opgesteld voor het verzamelen, transporteren en manipuleren van verzorgingsmateriaal. Organisch materiaal moet zo snel mogelijk worden verwijderd voor ontsmetting of sterilisatie. Persoonlijke beschermingsmiddelen moeten worden gedragen bij de manipulatie van bevuild materiaal. Het gebruik van wegwerpmateriaal of materiaal per patiënt is aanbevolen om gemeenschappelijk gebruik te voorkomen [18](#page=18). #### 1.2.6 Omgevingscontrole Het reinigen en ontsmetten van oppervlakken is essentieel. Dit geldt voor werkplekken, de directe omgeving van de patiënt en 'high touch' oppervlakken zoals deurklinken. Een combinatie van reiniging (mechanisch verwijderen) en ontsmetting (doden van micro-organismen) is noodzakelijk. Aandacht moet worden besteed aan materiaal zoals speelgoed en elektronica, en aan besmetting door aerosolvorming (bijvoorbeeld door het sluiten van het deksel van een bedpan) [18](#page=18). #### 1.2.7 Linnen Gebruikt linnen moet zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk worden gemanipuleerd om besmetting van de lucht, oppervlakken en personen te vermijden [18](#page=18). #### 1.2.8 Veilige injectiepraktijken Per patiënt dient nieuw steriel materiaal te worden gebruikt. Na injecties mag naalden NIET worden teruggeplaatst in de dop. Gebruik naaldcontainers die maximaal driekwart vol zijn. Hulpmiddelen met een veiligheidsmechanisme moeten worden gebruikt. Prikaccidenten moeten worden gemeld [18](#page=18). ### 1.3 Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving De toepassing van algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving verschilt weinig van de acute zorg. De strengheid van de maatregelen is echter afhankelijk van afspraken met de bewoner, de beschikbaarheid van kamers en de kans op contact met ongekende besmettingen [18](#page=18). ### 1.4 Algemene voorzorgsmaatregelen sinds COVID-19 De COVID-19 pandemie heeft geleid tot aanpassingen in de organisatie van de zorg en het gebruik van PBM. Er is een mogelijkheid dat bepaalde maatregelen permanent worden toegevoegd aan de algemene voorzorgsmaatregelen, hoewel dit kostbaar en belastend kan zijn [18](#page=18). ### 1.5 Isolatiemaatregelen (Ter aanvulling op algemene voorzorgsmaatregelen) Isolatiemaatregelen zijn specifieke preventieve maatregelen die bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen komen om besmetting te voorkomen [19](#page=19). #### 1.5.1 Omschrijving en indeling van isolatie Er wordt onderscheid gemaakt tussen bronisolatie (beschermen van de omgeving tegen een besmette patiënt) en protectieve isolatie (beschermen van een verzwakte patiënt tegen de omgeving) [19](#page=19). #### 1.5.2 Bronisolatie Bronisolatie is gericht op het voorkomen van overdracht via contact, druppel of aerogeen [19](#page=19). * **Soorten overdracht:** * **Contactoverdracht:** Door direct of indirect contact met micro-organismen. Voorbeeld: Scabiës, MRSA [19](#page=19). * **Druppeloverdracht:** Via vochtpartikels groter dan 5 micrometer. Voorbeeld: Influenza virus [19](#page=19). * **Aerogene overdracht:** Via de lucht met deeltjes kleiner dan 5 micrometer. Voorbeeld: Corona virus, TBC [19](#page=19). #### 1.5.3 Maatregelen bij bronisolatie De specifieke maatregelen bij bronisolatie variëren afhankelijk van het type overdracht (contact, druppel, aerogeen) en omvatten de inrichting van de patiëntenkamer, het benodigde beschermingsmateriaal, de hantering van verzorgingsmateriaal, en patiëntenvervoer [20](#page=20). * **Patiëntenkamer:** Bij aerogene isolatie is een afzonderlijke kamer met onderdruk, luchtzuivering en een gesloten kamerdeur vereist [20](#page=20). * **Beschermingsmiddelen:** Afhankelijk van de isolatievorm zijn handschoenen, schorten, chirurgische maskers of FFP2-maskers nodig [20](#page=20). * **Patiëntenvervoer:** Patiëntenvervoer moet indien mogelijk worden vermeden. Indien noodzakelijk, moet de patiënt worden afgeschermd met behulp van de juiste PBM en maskers [20](#page=20). * **Onderdruk:** In de kamer is de druk lager dan in de gang, waardoor lucht de kamer wordt ingezogen bij het openen van de deur [20](#page=20). * **Isolatiekaart:** Aan de kamerdeur wordt een isolatiekaart geplaatst met richtlijnen voor bezoekers en personeel, zonder vermelding van het specifieke micro-organisme om privacy te waarborgen [20](#page=20). * **Kamer met sas / Kamer zonder sas:** Er zijn procedures voor het omkleden in een sas of op de gang, afhankelijk van de kamerfaciliteiten [20](#page=20). > **Tip:** Het consequent toepassen van algemene voorzorgsmaatregelen is de hoeksteen van infectiepreventie en beschermt zowel de zorgverlener als de zorgvrager. > > **Tip:** Wees alert op de indicaties voor het wisselen van handschoenen, zelfs bij dezelfde patiënt, om kruisbesmetting te voorkomen. > > **Tip:** De organisatie van de zorg sinds COVID-19 heeft de aandacht voor algemene voorzorgsmaatregelen versterkt, wat kan leiden tot permanente aanpassingen in de praktijk. --- # Isolatiemaatregelen in de zorg Isolatiemaatregelen zijn preventieve handelingen die worden toegepast om de verspreiding van infecties tussen patiënten, zorgverleners en de omgeving te voorkomen, en kennen verschillende gradaties [19](#page=19). ### 3.3.1 Omschrijving en indeling Er worden twee hoofdvormen van isolatie onderscheiden [19](#page=19): * **Bronisolatie:** Dit zijn specifieke maatregelen die worden genomen bij een besmette patiënt om te voorkomen dat micro-organismen zich verspreiden naar de omgeving. Het "gevaarlijke" reservoir wordt hierbij afgeschermd [19](#page=19). * **Protectieve isolatie (beschermende of omgekeerde isolatie):** Dit zijn specifieke maatregelen die worden genomen om een verzwakte patiënt te beschermen tegen schadelijke invloeden uit de omgeving [19](#page=19). Deze isolatiemaatregelen vormen een aanvulling op de algemene voorzorgsmaatregelen [19](#page=19). ### 3.3.2 Bronisolatie Bronisolatie richt zich op het voorkomen van de overdracht van micro-organismen via drie hoofdroutes: contact, druppels en aerogeen [19](#page=19). #### 3.3.2.1 Soorten overdracht * **Contactoverdracht:** Dit gebeurt door direct fysiek contact of indirect contact via gebruiksvoorwerpen. Voorbeelden van aandoeningen die via contact worden overgedragen zijn scabiës en MRSA [19](#page=19). * **Druppeloverdracht:** Dit vindt plaats via vochtdeeltjes die groter zijn dan 5 micrometer. Een voorbeeld hiervan is de overdracht van het influenzavirus (griep) [19](#page=19). * **Aerogene overdracht:** Dit is overdracht via de lucht door deeltjes die kleiner zijn dan 5 micrometer. Voorbeelden zijn het coronavirus en tuberculose (TBC) [19](#page=19). #### 3.3.2.2 Maatregelen bij bronisolatie | Aspect | Contact isolatie | Druppel isolatie | Aerogene isolatie | | :------------------- | :----------------------------------------------- | :----------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Patiëntenkamer | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer, onderdruk, luchtzuivering, gesloten kamerdeur | | Beschermingsmiddelen | Handschoenen, schort | Handschoenen, schort, chirurgisch masker | FFP2 masker | | Verzorgingsmateriaal | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | | Patiëntenvervoer | Vermijden; indien nodig: patiënt afschermen | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt masker | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt FFP2 masker | * **Onderdruk:** Dit betekent dat de luchtdruk in de isolatiekamer lager is dan in de gang. Bij het openen van de deur wordt lucht de kamer ingezogen, wat voorkomt dat besmette lucht naar buiten ontsnapt [20](#page=20). * **Isolatiekaart:** Deze wordt aan de kamerdeur gehangen en bevat richtlijnen voor bezoekers en personeel, zonder de specifieke micro-organisme te vermelden om de privacy van de patiënt te waarborgen [20](#page=20). * **Aandachtspunten:** Bij bronisolatie is er aandacht voor de ontsmetting van niet-wegwerp materiaal, het eetgerei (dit wordt normaal gereinigd, maar als laatste opgehaald), en de rol van bezoekers in de zorg [20](#page=20). * **Kamer met sas:** In dit geval vindt de omkleedprocedure plaats in een sas, waarbij wegwerp beschermkledij in een afvalzak in het sas wordt gedeponeerd [20](#page=20). * **Kamer zonder sas:** De omkleedprocedure vindt plaats op de gang. Wegwerp beschermkledij wordt in een afvalzak op de kamer gedaan. Bij aerogene isolatie wordt het masker op de gang verwijderd [20](#page=20). ### 3.3.3 MRSA, BRMO en COVID-19 * **BRMO (Bijzondere Resistente Micro-Organismen) / MDRO (Multi Drug Resistant Organisms):** Dit zijn micro-organismen die resistent zijn tegen antibiotica, zoals MRSA, VRE, CPE en ESBL. Voor de meeste BRMO's wordt bronisolatie toegepast op basis van contactoverdracht [21](#page=21). * **MRSA (Methicilline resistente Staphylococcus aureus):** Dit is een grampositieve kok die voornamelijk wordt overgedragen via huidcontact en materiaal. Een **asymptomatische kiemdrager** heeft geen symptomen, maar loopt wel een verhoogd infectierisico bij operaties. Screening (swabs van neus/perineum) en decontaminatie (neuszalf, ontsmettende zeep, dagelijks linnen/kleding vervangen) zijn noodzakelijk. Het 'search and destroy' beleid omvat screening, contactisolatie en decontaminatie. Bij asymptomatisch neusdragerschap wordt contactisolatie toegepast, inclusief een chirurgisch mondmasker. Handhygiëne is van groot belang, evenals frequente reiniging en ontsmetting van de kamer en materialen. Isolatie kan worden opgeheven na twee tot drie negatieve kweken [21](#page=21). * **COVID-19:** De overdracht vindt plaats via druppelinfectie en aerosolen uit de luchtwegen. Maatregelen omvatten isolatie van bevestigde of vermoedelijke besmettingen, met specifieke voorzorgsmaatregelen voor contact, druppels en lucht. Indien mogelijk wordt een patiëntenkamer met onderdruk gebruikt; anders is goede ventilatie essentieel. Patiëntenvervoer wordt beperkt en indien nodig wordt de patiënt afgeschermd. Persoonlijke beschermingsmiddelen (ademhalingsmasker type FFP2/FFP3, oogbescherming, schort) zijn cruciaal, met strikte protocollen voor aan- en uittrekken [21](#page=21). ### 3.3.4 Protectieve isolatie Protectieve isolatie wordt toegepast bij patiënten met een sterk verminderde weerstand die vatbaar zijn voor banale kiemen [21](#page=21). #### 3.3.4.1 Toepassingsgebied * Patiënten met uitgebreide huiddefecten, zoals brandwonden [21](#page=21). * Patiënten met extreem lage leukocytose [21](#page=21). * Patiënten die immunosuppressiva gebruiken, bijvoorbeeld na transplantaties [21](#page=21). * Mogelijk ook bij patiënten na totale bestraling en bij prematuren [21](#page=21). #### 3.3.4.2 Overzicht van protectieve isolatiesystemen Er worden doorgaans twee gradaties onderscheiden [21](#page=21): * **(Strenge) protectieve isolatie:** Dit vereist een speciale isolatieafdeling [22](#page=22). * **Patiëntenkamer:** Een afzonderlijke kamer met overdruk, luchtzuivering, minimaal onderhoud, systematisch onderhoud en ontsmetting. De kamerinhoud wordt beperkt en kiemarm gehouden. Bloemen en planten zijn niet toegestaan [22](#page=22). * **Bezoek:** Beperkt tot strikt noodzakelijke personen, die gescreend worden op infecties [22](#page=22). * **(Zorg)personeel:** Er is extra aandacht voor handhygiëne, strikte asepsie en het zo snel mogelijk verwijderen van gebruikt materiaal. Beschermingsmiddelen omvatten een chirurgisch mondmasker, schort (eventueel handschoenen), en eventueel een muts. Overschoenen zijn niet zinvol [22](#page=22). * **Voeding:** Moet kiemarm zijn (geen rauwe of weinig gekookte producten, geen kaas). Gebruik van eenheidsverpakkingen en warm voedsel met een kerntemperatuur boven 80°C [22](#page=22). * **Infrastructuur:** Zuivere en vuile stromen zijn gescheiden, afwerkingen zijn glad en afwasbaar, er is absolute luchtzuivering, een drukverschil en een dubbeldeursysteem (sas). De kwaliteit van het leidingwater wordt bewaakt [22](#page=22). * **Organisatie:** Patiënten worden individueel afgezonderd en verlaten de kamer niet, tenzij strikt noodzakelijk en dan beschermd. Onderhoud van de kamer en inhoud is systematisch. Direct contacten worden tot het noodzakelijke beperkt. Er is een screeningsbeleid voor bezoekers en personeel, en een streng beleid voor handhygiëne. Patiënten worden goed geïnformeerd en zien zelf toe op de hygiëne [22](#page=22). * **Protectieve maatregelen (minder streng):** * Een gewone kamer wordt gebruikt [22](#page=22). * Vooral aandacht voor handhygiëne [22](#page=22). * Beschermende kledij wordt niet systematisch gedragen [22](#page=22). * Voor voeding gelden algemene hygiënische maatregelen, zonder specifieke uitsluitingen [22](#page=22). * Er gelden minder strenge maatregelen voor het verlaten van de kamer en de bezoekregeling [22](#page=22). --- # Preventie en incidentie van zorginfecties Dit topic behandelt de incidentie van zorginfecties en de diverse preventiemaatregelen die essentieel zijn om de verspreiding ervan te minimaliseren [14](#page=14). ### 3.1 Incidentie en prevalentie De incidentie van zorginfecties verwijst naar het aantal nieuwe infecties binnen een specifieke patiëntenpopulatie gedurende een afgebakende observatieperiode. De 'attack rate' of het aanvalspercentage is de proportie patiënten die geïnfecteerd raakt tijdens een observatieperiode, wat de kans op het oplopen van een nosocomiale infectie weergeeft. Prevalentie daarentegen, beschrijft het totale aantal infecties op een bepaald moment binnen een specifieke afdeling of zorginstelling [14](#page=14). ### 3.2 Gegevens over zorginfecties In België ligt het percentage zorginfecties in ziekenhuizen op 7,2%, en in Europa op 6%. De meest voorkomende zorginfecties zijn luchtweginfecties (24% in België, 23,5% in Europa), gevolgd door postoperatieve wondinfecties (18% in België, 19,5% in Europa) en urineweginfecties (18% in België, 19% in Europa). Ongeveer 20% van alle zorginfecties kan voorkomen worden door adequate preventiemaatregelen [14](#page=14). > **Tip:** Het begrijpen van de besmettingscyclus is cruciaal voor de effectieve implementatie van preventieve maatregelen. Elke schakel in de cyclus biedt een mogelijkheid voor interventie [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Correcte handhygiëne na verzorging van een patiënt met een E. coli infectie kan de overdracht van de kiem naar een verzwakte gastheer voorkomen [14](#page=14). ### 3.3 Preventiemaatregelen Infectiepreventie omvat een breed scala aan maatregelen, waaronder handhygiëne, isolatieprocedures, aseptische technieken en het reinigen, ontsmetten en steriliseren van materialen. Dit onderdeel focust op handhygiëne, algemene voorzorgsmaatregelen en isolatie [14](#page=14). #### 3.3.1 Handhygiëne Handhygiëne is de meest effectieve maatregel binnen de algemene voorzorgsmaatregelen om infecties en de verspreiding van multiresistente kiemen te voorkomen. De handen van zorgverstrekkers zijn de meest voorkomende overdrachtsweg van infecties [15](#page=15). ##### 3.3.1.1 Huidflora De micro-organismen op de huid worden onderverdeeld in twee categorieën [15](#page=15): * **Residente flora:** Deze micro-organismen behoren tot de conditioneel pathogenen en veroorzaken normaal geen schade, maar kunnen dit wel doen bij verstoorde omstandigheden of introductie in het lichaam. Ze bevinden zich op het bovenste huidoppervlak, in huidplooien en haarfollikels, waardoor de huid nooit volledig steriel gemaakt kan worden. Voorbeelden zijn *Staphylococcus epidermidis* en *Propionibacterium acnes* [15](#page=15). * **Transiënte flora:** Deze flora bestaat uit de residentiële flora die naar het oppervlak groeit, en micro-organismen die uit de omgeving worden opgenomen. Ze is tijdelijk aanwezig op de oppervlakkige epitheellagen. Hygiënische handontsmetting is primair gericht op het doden van deze transiënte flora [15](#page=15). ##### 3.3.1.2 Handen wassen en ontsmetten: begripsomschrijving * **Handen wassen (sociaal wassen):** Heeft als doel de handen te reinigen van zichtbaar en onzichtbaar vuil en verwijdert deels de transiënte flora [15](#page=15). * **Handen ontsmetten (hygiënische handontsmetting):** Heeft een antimicrobiële werking, doodt de transiënte flora en heeft een secundair effect op de residente flora [15](#page=15). * **Chirurgische handontsmetting:** Dit is de preoperatieve voorbereiding van het operatieteam. Het doodt de transiënte en residente flora en remt hun groei gedurende twee tot zes uur [15](#page=15). ##### 3.3.1.3 Technieken van handen wassen en ontsmetten Voor effectieve handhygiëne mogen er geen juwelen gedragen worden, moeten nagels kort en schoon zijn, en zijn nagellak en kunstnagels niet toegestaan. Wondjes moeten afgedekt zijn [15](#page=15). * **Handen wassen:** Aangewezen bij zichtbaar bevuilden handen die niet besmet of potentieel besmet zijn. Wordt gebruikt bij 'sociale indicaties' zoals aan het begin/einde van de shift, na toiletgebruik, na neus snuiten, voor eten, en bij visuele bevuiling. Bij visuele bevuiling volgt na het wassen altijd een ontsmetting [15](#page=15). * **Handen ontsmetten met handalcohol:** Dit is de standaardtechniek voor handhygiëne tijdens de zorg [15](#page=15). ##### 3.3.1.4 De 5 indicaties van handhygiëne (WHO) Deze indicaties zijn cruciaal voor het onderbreken van de overdracht van micro-organismen [16](#page=16): 1. **Voor patiëntencontact:** Vóór ieder direct contact met een patiënt (bv. parametercontrole, klinisch onderzoek). Dit beschermt de patiënt tegen de transiënte flora van de zorgverstrekker [16](#page=16). 2. **Na patiëntencontact:** Bij het verlaten van een patiënt (bv. na installeren in bed, na het wassen). Dit beschermt de zorgverstrekker en de omgeving tegen pathogenen van de patiënt [16](#page=16). 3. **Voor een zuivere of invasieve handeling:** Onmiddellijk vóór aanvang (bv. intraveneuze medicatietoediening, aspireren van secreties) [16](#page=16). 4. **Na (potentiële) blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen:** Zowel na direct als beschermd contact (bv. mondtoilet, ledigen bedpan, vervangen incontinentiemateriaal). De handen worden ontsmet na het verwijderen van handschoenen [16](#page=16). 5. **Na contact met de directe patiëntenomgeving:** Na aanraking van voorwerpen of oppervlakken in de directe omgeving (bv. bedlinnen vervangen, ook als de patiënt afwezig is) [16](#page=16). Deze indicaties gelden ook buiten de ziekenhuisomgeving, zoals in thuiszorg, huisartspraktijken en woonzorgcentra [16](#page=16). #### 3.3.2 Het dragen van niet-steriele handschoenen Handschoenen dienen om direct contact met lichaamsvochten, slijmvliezen, of met materiaal bevuild met lichaamsvochten te vermijden [17](#page=17). * **Toepassingsgebied:** * **Algemene voorzorgsmaatregelen:** Bij activiteiten met een hoog besmettingsrisico (potentieel contact met lichaamsvochten, materiaal bevuild met lichaamsvochten) [17](#page=17). * **Specifieke voorzorgsmaatregelen (isolatiemaatregelen):** Bij contact met besmette patiënten waarbij handschoenen voorgeschreven zijn (bv. MRSA) en bij contact met hun gebruiksgoederen [17](#page=17). * Bescherming tegen chemicaliën [17](#page=17). * **Belangrijke aandachtspunten:** * Ondeskundig gebruik geeft een vals gevoel van veiligheid [17](#page=17). * Handschoenen moeten verwijderd en vervangen worden na elke patiënt, of bij dezelfde patiënt op de indicatie voor handontsmetting [17](#page=17). * Het dragen van handschoenen sluit handhygiëne niet uit; de handen worden na het verwijderen van handschoenen ontsmet [17](#page=17). * Handschoenen worden niet gewassen noch ontsmet, omdat dit de integriteit kan aantasten en ontsmetting niet gegarandeerd is [17](#page=17). * Bij bijzonder hoog besmettingsrisico kan een dubbel paar handschoenen overwogen worden [17](#page=17). #### 3.3.3 Algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn richtlijnen die bij alle zorgvragers toegepast moeten worden, ongeacht een eventuele infectie. Ze zijn van toepassing bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. De richtlijnen van de CDC omvatten [17](#page=17): * **Handhygiëne:** Zie paragraaf 3.1 [18](#page=18). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM):** * **Handschoenen:** Dragen bij potentieel contact met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen, niet-intacte huid. Aanpassen aan de aard van het werk. Vervangen of verwijderen na contact, voor contact met de omgeving, ander materiaal of patiënt, en bij overgang van besmette naar zuivere zone [18](#page=18). * **Schorten:** Dragen bij procedures waarbij contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties verwacht kan worden. De keuze van het schort is afhankelijk van de omvang van de verwachte bevuiling en de ondoordringbaarheid [18](#page=18). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Gebruiken om slijmvliezen te beschermen bij procedures die spatten of nevels kunnen veroorzaken (bv. chirurgische ingrepen, endotracheale aspiratie, reiniging van materiaal). Gelaatsschermen bieden bredere bescherming. Oogbescherming wordt geadviseerd als algemene voorzorgsmaatregel bij risico op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties [18](#page=18). * **Hoesthygiëne:** Patiënten, bezoekers en personeel instrueren om mond en neus te bedekken bij hoesten/niezen (met hand of elleboogplooi), een zakdoek te gebruiken en onmiddellijk handen te wassen. Papieren zakdoekjes direct weggooien. Bij verhoogde prevalentie van luchtweginfecties maskers aanbieden en afstand bewaren [18](#page=18). * **Patiëntenkamer:** Patiënten met een besmettingsrisico plaatsen op een afzonderlijke kamer [18](#page=18). * **Verzorgingsmateriaal:** Richtlijnen opstellen voor verzameling, transport en manipulatie. Organisch materiaal zo snel mogelijk verwijderen voor ontsmetting/sterilisatie. PBM dragen bij manipulatie van bevuild materiaal. Gebruik van wegwerpmateriaal of materiaal per patiënt om gemeenschappelijk gebruik te voorkomen [18](#page=18). * **Omgevingscontrole:** Reinigen en ontsmetten van oppervlakken (werkplek, nabije omgeving patiënt, 'high touch' oppervlakken zoals deurklinken). Een combinatie van reiniging (mechanisch verwijderen) en ontsmetting (doden micro-organismen) is noodzakelijk. Aandacht voor materiaal (speelgoed, elektronica) en besmetting door aerosolvorming (bv. deksel bedpan sluiten) [18](#page=18). * **Linnen:** Gebruikt linnen zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk manipuleren om besmetting van lucht, oppervlakken en personen te vermijden [18](#page=18). * **Veilige injectiepraktijken:** Nieuw steriel materiaal per patiënt. NIET recappen na injecties. Gebruik een naaldcontainer (max. ¾ vol). Hulpmiddelen met veiligheidsmechanisme gebruiken. Prikaccidenten melden [18](#page=18). **Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving:** De toepassing verschilt weinig van acute zorg, maar de strengheid hangt af van afspraken met de bewoner, beschikbaarheid van kamers en de kans op contact met ongekende besmettingen [18](#page=18). **Algemene voorzorgsmaatregelen sinds de COVID-19 pandemie:** De pandemie heeft geleid tot aanpassingen in de organisatie van de zorg en PBM. Er is een mogelijke permanente toevoeging van maatregelen aan de algemene voorzorgsmaatregelen, wat echter kostbaar en belastend kan zijn [18](#page=18). --- # Reinigen, ontsmetten en steriliseren van materiaal en weefsels Dit deel behandelt de methoden en principes van reiniging, ontsmetting en sterilisatie van oppervlakken, materiaal en levende weefsels, evenals het beheer van linnen en de correcte omgang met ziekenhuisafval [22](#page=22). ### 4.1 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie Reiniging, ontsmetting en sterilisatie streven naar hetzelfde einddoel: het verminderen van het aantal aanwezige micro-organismen [23](#page=23). #### 4.1.1 Definities en principes * **Reiniging:** Het proces waarbij zichtbaar vuil in sop wordt verdund en mechanisch wordt verwijderd. Dit vermindert het aantal micro-organismen, maar heeft geen specifieke werking op hen [23](#page=23). * **Ontsmetten (desinfectie):** Heeft als doel de overdracht van pathogene kiemen te vermijden door de meeste pathogene kiemen te doden [23](#page=23). * **Steriliseren:** Het proces waarbij na behandeling geen micro-organismen meer aanwezig zijn in of op het voorwerp [23](#page=23). Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen antiseptica (ontsmetting van levende weefsels) en desinfectantia (ontsmetting van levenloze voorwerpen) [23](#page=23). #### 4.1.2 Reiniging en ontsmetting van oppervlakken De ruimtes in een zorginstelling zijn in verschillende mate besmet, waarbij micro-organismen worden aangevoerd vanuit de omgeving (via materiaal, lucht, personeel of patiënten). Er moet een aanvaardbaar evenwicht zijn tussen de aanvoer en de afvoer van micro-organismen [23](#page=23). ##### 4.1.2.1 Bronnen en lokalisatie van besmetting * **Bronnen:** Kiemen van buiten de instelling (sporen van bacteriën en schimmels), personeel en patiënten die micro-organismen afgeven, vooral afkomstig van de huid [23](#page=23). * **Lokalisatie:** De overgrote meerderheid (90-95%) van de kiemen bevindt zich op horizontale oppervlakken, voornamelijk op de vloer. Zelden worden ze aangetroffen op muren of zolders. Warme en vochtige milieus (bv. sanitair, OK) en "high touch" oppervlakken (deurklinken, toetsenborden) vereisen extra aandacht [23](#page=23). ##### 4.1.2.2 Beperking van de besmettingsgraad De aanvoer van micro-organismen kan beperkt worden door: * Overtollig personeel te vermijden [23](#page=23). * Aangepaste werkkledij te eisen [23](#page=23). * Aangevoerde lucht te filteren [23](#page=23). Ontsmetting van oppervlakken speelt slechts een beperkte rol en is effectief als de permanente aanvoer van micro-organismen zoveel mogelijk wordt beperkt [23](#page=23). ##### 4.1.2.3 Werkzaamheid van reinigen en ontsmetten * **Reiniging:** Grondige reiniging met water, zeep en schrobben, versterkt door detergenten, kan ±90% van de kiemen verwijderen. Microvezeldoekjes hebben een sterk vuil- en kiemhechtend vermogen [24](#page=24). * **Ontsmetting:** Ontsmettingsmiddelen doden 95-99% van de kiemen. Dit is noodzakelijk bij zware besmetting [24](#page=24). **Conclusie:** Reiniging verwijdert, ontsmetting doodt. Beide zijn essentieel voor optimale hygiëne [24](#page=24). ##### 4.1.2.4 Reiniging of ontsmetting Er is geen eenduidige consensus over systematisch ontsmetten van alle oppervlakken. Ontsmettingsmiddelen werken krachtiger en raken minder snel besmet dan reinigingsmiddelen. Bij bevuiling met lichaamsvochten is ontsmetting verplicht volgens de voorzorgsmaatregelen. Huishoudelijke oppervlakken worden meestal enkel gereinigd, medische oppervlakken best ontsmet. De keuze hangt af van de graad van vervuiling en het infectierisico [24](#page=24). * **Hospitalisatie-eenheden:** Dagelijkse reiniging is voldoende; verhoogde frequentie kan kiemaantallen drukken [24](#page=24). * **Infectieziekten- of hoog-risico-eenheden:** Indicatie voor ontsmetting van kamers [24](#page=24). * **Protectieve isolatie-eenheden:** Meubilair en toestellen worden ontsmet [24](#page=24). * **Operatiekwartier:** Grondige dagelijkse ontsmetting, met specifieke aandacht na elke ingreep voor vloeren en direct bevuild materiaal [24](#page=24). #### 4.1.3 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie van materiaal/instrumenten De classificatie van Spaulding is hierbij leidend, gebaseerd op het infectierisico [24](#page=24). ##### 4.1.3.1 Indeling volgens Spaulding * **Kritische voorwerpen:** Doorbreken de huid en slijmvliesbarrière (bv. chirurgische instrumenten, katheters). Vereisen sterilisatie (vrij van alle micro-organismen, inclusief sporen) [24](#page=24). * **Semi-kritische voorwerpen:** Komen in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid (bv. endoscopen). Vereisen hoogwaardige ontsmetting (vrij van alle micro-organismen, exclusief sporen) [24](#page=24). * **Niet-kritische voorwerpen:** Komen in contact met de intacte huid (bv. bloeddrukmeter). Vereisen reiniging/ontsmetting om overdracht te vermijden [24](#page=24). ##### 4.1.3.2 Reiniging van materiaal Grondige reiniging vooraf is essentieel voor effectieve ontsmetting of sterilisatie. Personeel dient beschermende kledij te dragen (handschoenen, schort, masker, bril). Machinale reiniging wordt steeds meer toegepast. Naspoelen en drogen zijn even belangrijk [24](#page=24). ##### 4.1.3.3 Ontsmetten van materiaal Methoden (in volgorde van voorkeur) [25](#page=25): 1. **Thermische ontsmetting:** Blootstellen aan hoge temperaturen (bv. >70°C gedurende >10 min) [25](#page=25). 2. **Onderdompelen in ontsmettingsmiddel:** Intens contact gedurende 30-60 minuten [25](#page=25). 3. **Afwrijven met een doek doordrenkt met ontsmettingsmiddel.** [25](#page=25). Thermische ontsmetting verdient de voorkeur boven chemische ontsmetting vanwege betere controle, geen residu, voorspelbaar resultaat en breed spectrum (behalve sporen) [25](#page=25). ##### 4.1.3.4 Sterilisatie van materiaal Methoden (in volgorde van voorkeur) [25](#page=25): 1. **Vochtige warmte (thermische sterilisatie):** Autoclaaf (stoomsterilisator). Dit is het meest gebruikelijke en kosteneffectieve proces voor materiaal dat hittebestendig is [25](#page=25). 2. **Chemische middelen (chemische sterilisatie):** Gas, onderdompeling. Toegepast indien materiaal niet bestand is tegen hoge temperaturen (bv. endoscopen) [25](#page=25). 3. **Irradiatie:** Met gammastralen (industriële omgeving) [25](#page=25). 4. **Filtratie:** Voor vloeistoffen of gassen [25](#page=25). Voorwaarde voor sterilisatie is altijd grondige reiniging en, indien van toepassing, ontsmetting [25](#page=25). #### 4.1.4 Reiniging en ontsmetting van levende weefsels Levende weefsels (huid, slijmvliezen, wonden) hebben hun eigen bacteriële flora nodig voor een gezond evenwicht. Ontsmettingsmiddelen zijn toxisch, dus bij toepassing op levende weefsels is er een compromis nodig tussen activiteit en toxiciteit [25](#page=25). * **Antisepticum:** Ontsmetting van levende weefsels [25](#page=25). * **Desinfectantium:** Ontsmetting van levenloze voorwerpen [25](#page=25). **Principes:** * Wassen van de intacte huid reduceert de transiënte huidflora en het risico op infectie [25](#page=25). * Bij wonden zonder infectietekens wordt reiniging geprefereerd boven ontsmetting vanwege de toxiciteit en remming van granulatieweefselgroei [25](#page=25). * Voor slijmvliezen en niet-intacte huid geldt: reiniging is essentieel [25](#page=25). **Voorbeelden van antiseptica:** [25](#page=25). * Injectie/bloedafname/perifeer infuus: 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Centraal veneuze katheter: 2% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Preoperatief: Isobetadine hydroalcoholische oplossing [26](#page=26). * Gesloten wond: Alcoholisch ontsmettingsmiddel (bv. 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol) [26](#page=26). * Open wond: Waterig ontsmettingsmiddel (bv. Isobetadine dermicum) [26](#page=26). * Vuile wond: Zuurstofwater [26](#page=26). * Mondslijmvlies: Enkel bij infectietekens, bv. chloorhexidine 0,12% in water [26](#page=26). * Genitaliën voor katheterisatie: Reiniging is voldoende [26](#page=26). #### 4.1.5 Ontsmettingsmiddelen ##### 4.1.5.1 Eisen aan ontsmettingsmiddelen * Breed bactericide werkingsspectrum [26](#page=26). * Niet (of minimaal) toxisch [26](#page=26). * Veroorzaakt geen allergie of overgevoeligheidsreacties [26](#page=26). * Aantast het materiaal niet en veroorzaakt geen roest of corrosie [26](#page=26). * Realistische aanwendings- en inwerkingstijden [26](#page=26). * Langdurig houdbaar [26](#page=26). De ideale universele ontsmettingsmiddel bestaat niet; de keuze is een compromis [26](#page=26). ##### 4.1.5.2 Soorten ontsmettingsmiddelen De keuze is gebaseerd op toepassingsgebied en niveau van ontsmetting [26](#page=26). * **Hoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën, virussen, schimmels, mycobacteriën en een aantal sporen [26](#page=26). * **Middelhoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën (geen sporen), schimmels, sporen van schimmels, mycobacteriën en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). * **Laag niveau:** Doden de meeste bacteriën (geen mycobacteriën of sporen), een aantal schimmels en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). #### 4.2 Linnenbeheer Ziekenhuislinnen wordt voortdurend besmet met micro-organismen, daarom wordt al het linnen dat in contact is geweest met de patiënt als potentieel besmet beschouwd [26](#page=26). ##### 4.2.1 Eigenschappen van weefsels * **Katoen:** Verdraagt hoge temperaturen, comfortabel, maar kreukt sterk en micro-organismen hechten er makkelijker aan [27](#page=27). * **Synthetische vezels:** Sterk, kreukt niet, slijt weinig, maar verdraagt geen hoge temperaturen en neemt weinig water op [27](#page=27). * **Mengweefsels (bv. polyesterkatoen):** Combineren de goede eigenschappen van katoen en synthetische vezels [27](#page=27). ##### 4.2.2 Beroepskledij * **Gewone afdelingen:** Gemaakt van katoen of polyesterkatoen. Personeel met patiëntencontact draagt een broekpak dat dagelijks vervangen dient te worden. Schoeisel moet voldoen aan hygiëne- en veiligheidseisen [27](#page=27). * **Risicoafdelingen:** Gelden andere normen. Soms wordt katoen gekozen voor hogere wastemperaturen. Aanvullende kledingstukken kunnen nodig zijn [27](#page=27). ##### 4.2.3 Cyclus van linnenvoorziening Het voornaamste principe is dat al het linnen potentieel besmet is en de scheiding tussen vuil en proper correct moet verlopen [27](#page=27). * **Verzamelen vuil linnen:** Gebeurt in plastieken zakken (evt. oplosbaar). Linnenzakken liefst in een linnenkar met deksel [27](#page=27). * **Intern vervoer en opslag:** In speciale transportkarren die regelmatig gereinigd en ontsmet worden. Opslagplaatsen moeten reinigbaar, geventileerd zijn met een temperatuur onder de 20 graden Celsius [27](#page=27). * **Extern vervoer:** Vuil en zuiver linnen moeten duidelijk gescheiden blijven [27](#page=27). * **Opslag in de wasserij:** In een koele, verluchte ruimte, gescheiden van de rest van de wasserij. Sorteren beschermt machines en linnen [27](#page=27). * **Wassen en drogen:** Het wasproces heeft een kiemreducerende werking [27](#page=27). * **Ontsmetting van linnen:** Kan apart of als onderdeel van het wasproces gebeuren [27](#page=27). * **Thermische ontsmetting:** 70°C gedurende ≥10 minuten doodt vegetatieve kiemen [27](#page=27). * **Chemische ontsmetting:** Nodig als linnen niet hittebestendig is (chloor/zuurstof). Goed naspoelen is essentieel [27](#page=27). ##### 4.2.4 Aandachtspunten * Matrassen moeten vochtdichte hoezen hebben; reinigen en ontsmetten (70% alcohol) na ontslag/bevuiling [27](#page=27). * Linnen direct vervangen indien bevuild [27](#page=27). * Handen ontsmetten na verwijderen van linnen [27](#page=27). * Zuiver linnen in verpakking laten tot gebruik; geen extra voorraadpunten op de afdeling of bij de patiënt [27](#page=27). --- # Algemene terminologie en concepten rond infectiepreventie en ziekenhuishygiëne Dit onderwerp introduceert de fundamentele terminologie en concepten die essentieel zijn voor het begrijpen en toepassen van infectiepreventie en ziekenhuishygiëne, met een focus op het voorkomen van schade aan patiënten in zorginstellingen [5](#page=5). ### 5.1 Context en belang van infectiepreventie Zorgverlening kan leiden tot aanvullende schade aan patiënten, zowel op fysiek, psychisch als sociaal vlak. Ziekenhuishygiëne richt zich voornamelijk op het voorkomen van fysieke schade, met name zorginfecties. Diverse factoren dragen bij aan het toenemende aantal zorginfecties [5](#page=5): * Het stijgende gebruik van antibiotica, wat leidt tot een toename van resistente micro-organismen [5](#page=5). * Een groeiend aantal "verzwakte" patiënten door leeftijd of intensieve behandelingen [5](#page=5). * Complexere diagnostiek en therapieën met een verhoogd risico op complicaties [5](#page=5). * De verhoogde mobiliteit van patiënten en de behandeling door meerdere zorgverstrekkers [5](#page=5). * De opkomst van nieuwe pathogenen, zoals SARS-CoV-2, wat de noodzaak van hygiëne benadrukt [5](#page=5). * Een trend naar snellere zorgverlening die nauwkeurig werken kan bemoeilijken [5](#page=5). De terminologie is geëvolueerd van "ziekenhuisinfecties" naar "zorginfecties" om deze bredere context te reflecteren. In België loopt naar schatting zeven procent van de patiënten (ongeveer 110.000 per jaar) een zorginfectie op, wat resulteert in langere opnameduur, hoger geneesmiddelenverbruik en een toegenomen zorgbehoefte [5](#page=5). > **Tip:** Begrijpen waarom infectiepreventie steeds belangrijker wordt, helpt bij het motiveren van de noodzaak van de geleerde procedures en technieken [5](#page=5). #### 5.1.1 Groeiende focus en veranderende terminologie De term "ziekenhuishygiëne" wordt steeds vaker vervangen door "infectiepreventie", wat de groeiende nadruk op dit specifieke domein binnen de patiëntenzorg weerspiegelt [5](#page=5). ### 5.2 Terminologie Een adequaat begrip van infectiepreventie vereist een gedegen kennis van de cruciale terminologie [6](#page=6). #### 5.2.1 Definities van kernbegrippen * **Hygiëne:** Zorg voor het in stand houden van de gezondheid, gedefinieerd door de WHO als een toestand van optimaal lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. In de lichamelijke gezondheidszorg focust hygiëne zich op ziektepreventie door micro-organismen [1](#page=1) [7](#page=7). * **Ziekenhuishygiëne:** De wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een zorginstelling gewaarborgd kan worden, met de patiënt centraal. Het doel is een omgeving te creëren zonder extra gezondheidsrisico's voor de patiënt [1](#page=1) [7](#page=7). * **Hospitalisme:** Additionele, secundaire schade die een patiënt oploopt door zijn verblijf in een zorginstelling, wat zich kan uiten op sociaal, psychisch of fysiek vlak [1](#page=1) [7](#page=7). * **Sociaal hospitalisme:** Verlies van sociale contacten, aanpassing aan nieuwe routines en regels, en vermindering van persoonlijke vrijheid [7](#page=7). * **Psychisch hospitalisme:** Angst, depressie, communicatieproblemen, gevoel genegeerd te worden of ontevredenheid over de zorg [7](#page=7). * **Fysiek hospitalisme:** Naast infecties, ook niet-infectieuze schade zoals valincidenten, medicatiefouten, chirurgische fouten, of doorligwonden [7](#page=7). * **Zorginfectie:** Een infectie die optreedt bij een patiënt tijdens of na verblijf in een zorginstelling, en die niet aanwezig was bij opname. Het voorkomen en beheersen hiervan is de kern van infectiepreventie [10](#page=10) [1](#page=1) [9](#page=9). * **Besmetting:** Het overgaan van micro-organismen van een bron via een weg naar iets of iemand. Een object kan besmet zijn zonder zelf ziekteverschijnselen te vertonen [10](#page=10) [1](#page=1). * **Kolonisatie:** Het zich handhaven van micro-organismen bij de mens na besmetting, zonder ziekteverschijnselen [10](#page=10) [1](#page=1) [7](#page=7). * **Infectie:** Ziek worden na een besmetting, gekenmerkt door ziekteverschijnselen. Een besmetting leidt niet altijd tot een infectie [10](#page=10) [1](#page=1). * **Endogene infectie (auto-infectie):** Een infectie veroorzaakt door micro-organismen die reeds bij de patiënt aanwezig waren bij opname, vaak uit de normale bacteriële flora [11](#page=11) [1](#page=1) [7](#page=7). * Voorbeeld: Een urineweginfectie veroorzaakt door *Escherichia coli* uit de darmflora [11](#page=11). * **Exogene infectie (kruisinfectie):** Een zorginfectie die ontstaat door besmetting met micro-organismen uit de zorgomgeving, vaak via personeel, andere patiënten of besmet materiaal [11](#page=11) [1](#page=1) [7](#page=7). * Voorbeeld: Een wondinfectie met MRSA [11](#page=11). * **Endemie:** Een ziekte die regelmatig en verspreid in een bevolkingsgroep voorkomt, zonder specifieke plaats- of tijdsgebonden concentratie [2](#page=2) [7](#page=7). * Voorbeelden: Seizoensgriep, waterpokken [11](#page=11). * **Epidemie:** Een ziekte die optreedt bij een groot aantal mensen van een bevolkingsgroep binnen een bepaalde tijd [2](#page=2) [7](#page=7). * Voorbeeld: Griep, pokken [11](#page=11). * **Pandemie:** Een epidemie die zich over de gehele wereld verspreidt, vaak door een nieuwe ziekte met zware klachten en gemakkelijke verspreiding [2](#page=2) [7](#page=7). * Voorbeelden: COVID-19, Spaanse griep [11](#page=11). #### 5.2.2 Kiemen en hun pathogene eigenschappen * **Kiemen:** Micro-organismen die, afhankelijk van aantal, virulentie en groeisnelheid, een infectie kunnen veroorzaken [2](#page=2). * **Virulentie:** Het ziekmakend vermogen van een kiem [2](#page=2). * **Conventioneel pathogene kiemen:** Veroorzaken altijd een infectie, tenzij er immuniteit bij de gastheer is. Voorbeelden zijn *Salmonella* en *Mycobacterium tuberculosis* [12](#page=12) [8](#page=8). * **Conditioneel pathogene kiemen:** Veroorzaken een infectie onder bepaalde omstandigheden. Bij gezonde personen kunnen ze een lokale infectie veroorzaken, of een uitgebreidere infectie in steriele lichaamsdelen. Bij personen met verminderde weerstand veroorzaken ze veralgemeende infecties. Voorbeelden zijn *Escherichia coli* en *Candida albicans* [12](#page=12) [8](#page=8). * **Opportunist pathogene kiemen:** Veroorzaken infecties alleen bij patiënten met een sterk verminderde weerstand. Een voorbeeld is *Acinetobacter* [12](#page=12) [8](#page=8). * **Residente flora:** Micro-organismen die tot de conditioneel pathogenen behoren en onder normale omstandigheden geen schade berokkenen aan gezonde mensen. Ze bevinden zich op het bovenste huidoppervlak en in huidplooien/haarfollikels [15](#page=15) [8](#page=8). * **Transiënte flora:** Bestaat uit residentiële flora die naar de oppervlakte groeit, en micro-organismen uit de omgeving op de oppervlakkige epitheellagen. Hygiënische handontsmetting richt zich voornamelijk op het doden hiervan [15](#page=15) [8](#page=8). * **BRMO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen):** Micro-organismen die resistent zijn tegen specifieke antibiotica, zoals MRSA, VRE en CPE [3](#page=3) [8](#page=8). * **MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus):** Een bacterie die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica, een veelvoorkomende oorzaak van ziekenhuisinfecties [3](#page=3). #### 5.2.3 Besmettingscyclus De besmettingscyclus is het geheel van elementen dat noodzakelijk is voor de overdracht en het ontstaan van een infectie. Het onderbreken van een van deze elementen kan de cyclus stoppen. De componenten zijn [11](#page=11) [2](#page=2): * **Kiemen (micro-organismen):** Zie hierboven. Belangrijke factoren zijn het aantal kiemen (minimale infectieuze dosis - MID), de virulentie en de groeisnelheid [12](#page=12). * **Besmettingsbron:** De plaats waar kiemen leven en zich vermenigvuldigen. Dit kan (zorg)personeel, een patiënt, of gebruiksvoorwerpen zijn. Vloeistoffen en vochtige voorwerpen zijn bijzonder risicovol [12](#page=12) [2](#page=2). * **Overdrachtsweg:** De manier waarop kiemen van de bron worden overgedragen. Dit omvat [13](#page=13) [2](#page=2): * **Contactoverdracht:** Direct fysiek contact of indirect contact via gebruiksvoorwerpen. Handen van personeel spelen hierbij een cruciale rol [13](#page=13). * **Druppeloverdracht:** Via vochtpartikels groter dan 5 micrometer [13](#page=13). * **Aerogene overdracht:** Via de lucht met deeltjes kleiner dan 5 micrometer [13](#page=13). * **Ingangspoort:** De plaats waar kiemen het lichaam binnendringen. Dit kunnen natuurlijke openingen (luchtweg, maag-darmkanaal) of onnatuurlijke ingangspoorten (zoals katheters) zijn [13](#page=13) [2](#page=2). * **Ontvankelijke gastheer:** Een persoon met verminderde algemene of lokale weerstand, die daardoor vatbaarder is voor infecties. Algemene weerstand kan verminderd zijn door ziekte of behandeling; lokale weerstand door bijvoorbeeld een urinair katheter [13](#page=13) [2](#page=2). #### 5.2.4 Classificatie van voorwerpen en afval * **Kritische voorwerpen:** Medische voorwerpen die de huid- en slijmvliesbarrière doorboren en daarom steriel moeten zijn (bv. chirurgische instrumenten) [3](#page=3) [8](#page=8). * **Semi-kritische voorwerpen:** Medische voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid en die hoogwaardig ontsmet moeten zijn (bv. endoscopen) [3](#page=3) [8](#page=8). * **Niet-kritische voorwerpen:** Medische voorwerpen die in contact komen met de intacte huid en die gereinigd of ontsmet moeten worden (bv. bloeddrukmeter) [3](#page=3) [8](#page=8). * **Linnen:** Beddengoed, werkkledij en ander textiel. Al het linnen dat met de patiënt in aanraking is geweest, wordt als potentieel besmet beschouwd [4](#page=4). * **Afval:** Materialen die na gebruik worden weggegooid [4](#page=4). * **Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA):** Vergelijkbaar met huishoudelijk afval, met een laag besmettingsrisico [4](#page=4) [8](#page=8). * **Risicohoudend medisch afval (RMA):** Afval dat een microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt (bv. scherpe voorwerpen, bloed) [4](#page=4) [8](#page=8). #### 5.2.5 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie * **Reinigen:** Het mechanisch verwijderen van zichtbaar vuil en micro-organismen met water en zeep [3](#page=3). * **Ontsmetten (Desinfectie):** Het doden van de meeste pathogene kiemen om overdracht te vermijden; minder absoluut dan sterilisatie. Dit wordt toegepast op levenloze objecten (desinfectantium) of levende weefsels (antisepticum) [3](#page=3) [4](#page=4). * **Steriliseren:** Het proces waarbij alle micro-organismen, inclusief sporen, volledig worden gedood of verwijderd [3](#page=3). #### 5.2.6 Incidentie en prevalentie * **Incidentie:** Het aantal nieuwe infecties in een patiëntenpopulatie per tijdsperiode. Ook wel "attack rate" of aanvalspercentage genoemd, wat de proportie patiënten weergeeft die geïnfecteerd wordt [14](#page=14) [2](#page=2). * **Prevalentie:** Het aantal infecties dat zich op een bepaald ogenblik voordoet in een specifieke patiëntenpopulatie of zorgvoorziening [14](#page=14) [3](#page=3). ### 5.3 Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie: Leerdoelen De leerdoelen voor dit onderwerp omvatten het beschrijven en illustreren van hygiëne, ziekenhuishygiëne en infectiepreventie, het verklaren van hospitalisme, het onderscheiden van besmetting, infectie en kolonisatie, en het toepassen van de componenten van de besmettingscyclus [9](#page=9). #### 5.3.1 Hygiëne Hygiëne, als de zorg voor het in stand houden van de gezondheid, overstijgt louter ziektepreventie door het bevorderen van welzijn op fysiek, geestelijk en maatschappelijk vlak. In de gezondheidszorg focust het zich op aspecten gerelateerd aan micro-organismen [7](#page=7) [9](#page=9). #### 5.3.2 Ziekenhuishygiëne Ziekenhuishygiëne richt zich op het waarborgen van de patiëntgezondheid in een zorginstelling, met de patiënt centraal en met als doel een risicovrije omgeving. Het kan hospitalisme op sociaal, psychisch en fysiek vlak voorkomen [7](#page=7) [9](#page=9). #### 5.3.3 Infectiepreventie Infectiepreventie is gericht op de preventie en beheersing van zorginfecties door middel van maatregelen zoals handhygiëne, isolatieprocedures, aseptische technieken en correcte procedures voor reiniging, ontsmetting en sterilisatie. Ongeveer twintig procent van de zorginfecties kan vermeden worden [14](#page=14) [9](#page=9). In België bedraagt het percentage zorginfecties in ziekenhuizen 7,2%, en in Europa 6%. De meest voorkomende zijn luchtweginfecties, postoperatieve wondinfecties en urineweginfecties [14](#page=14). > **Tip:** Het begrijpen van de besmettingscyclus is essentieel voor het effectief implementeren van preventieve maatregelen in de zorg. Elke schakel in de cyclus biedt een aangrijpingspunt voor interventie [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Het correct uitvoeren van handhygiëne (preventie van de overdrachtsweg) na verzorging van een patiënt (besmettingsbron) die een *E. coli* infectie heeft (kiem) die via de urinewegen (ingangspoort) bij een verzwakte patiënt (ontvankelijke gastheer) terecht kan komen [14](#page=14). ### 5.4 Hygiënemaatregelen: Handhygiëne, algemene voorzorgsmaatregelen en isolatie Dit deel focust op preventieve maatregelen om infecties te voorkomen, beginnend met de cruciale rol van handhygiëne, gevolgd door algemene voorzorgsmaatregelen, en de verschillende vormen van isolatie [14](#page=14). #### 5.4.1 Handhygiëne Handhygiëne is de meest effectieve maatregel binnen de algemene voorzorgsmaatregelen voor de preventie van infecties en de verspreiding van multiresistente kiemen. De handen van zorgverstrekkers vormen de meest voorkomende overdrachtsweg van infecties [15](#page=15). ##### 5.4.1.1 Huidflora De kiemen op de huid worden onderverdeeld in twee groepen: * **Residente flora:** Conditioneel pathogene micro-organismen die onder normale omstandigheden geen schade veroorzaken [15](#page=15). * **Transiënte flora:** Micro-organismen die van de omgeving worden opgenomen en tijdelijk aanwezig zijn op de oppervlakkige huidlagen [15](#page=15). ##### 5.4.1.2 Handen wassen en ontsmetten: begripsomschrijving * **Handen wassen (sociaal wassen):** Reinigt de handen van zichtbaar en onzichtbaar vuil en verwijdert deels de transiënte flora [15](#page=15). * **Handen ontsmetten (hygiënische handontsmetting):** Heeft een antimicrobiële werking, doodt de transiënte flora en heeft een secundair effect op de residente flora [15](#page=15). * **Chirurgische handontsmetting:** Preoperatieve voorbereiding die de transiënte en residente flora doodt en de groei ervan remt gedurende twee tot zes uur [15](#page=15). ##### 5.4.1.3 Technieken van handen wassen en ontsmetten Voor effectieve handhygiëne geldt: geen juwelen dragen, nagels kort en schoon houden, geen nagellak en geen kunstnagels. Wondjes moeten afgedekt zijn [15](#page=15). * **Handen wassen:** Aangewezen bij zichtbaar bevuilden handen die niet besmet of potentieel besmet zijn. Gebruikt bij 'sociale indicaties' (bv. aan het begin/einde van de shift, na toiletgebruik). Bij visuele bevuiling volgt steeds een ontsmetting na het wassen [15](#page=15). * **Handen ontsmetten met handalcohol:** De standaardtechniek voor handhygiëne tijdens de zorg [15](#page=15). ##### 5.4.1.4 De 5 indicaties van handhygiëne (WHO) Deze indicaties zijn cruciaal voor het onderbreken van de overdracht van micro-organismen [16](#page=16): 1. **Voor patiëntencontact:** Voor ieder direct contact met een patiënt (bv. parametercontrole). Beschermt de patiënt tegen de transiënte flora van de zorgverstrekker [16](#page=16). 2. **Na patiëntencontact:** Bij het verlaten van een patiënt (bv. na installeren in bed). Beschermt de zorgverstrekker en omgeving tegen de pathogenen van de patiënt [16](#page=16). 3. **Voor een zuivere of invasieve handeling:** Onmiddellijk voor aanvang (bv. intraveneuze medicatietoediening) [16](#page=16). 4. **Na (potentiële) blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen:** Zowel na direct als beschermd contact. Handen worden ontsmet na het verwijderen van handschoenen [16](#page=16). 5. **Na contact met de directe patiëntenomgeving:** Na aanraking van voorwerpen of oppervlakken in de directe omgeving [16](#page=16). Deze indicaties gelden ook buiten de ziekenhuisomgeving [16](#page=16). ##### 5.4.1.5 Het dragen van niet-steriele handschoenen * **Doel:** Rechtstreeks contact met lichaamsvochten, slijmvliezen, of met materiaal bevuild met lichaamsvochten vermijden [17](#page=17). * **Toepassingsgebied:** Algemene en specifieke voorzorgsmaatregelen, en bescherming tegen chemicaliën [17](#page=17). * **Belangrijke aandachtspunten:** Ondeskundig gebruik geeft een vals gevoel van veiligheid. Handschoenen moeten vervangen worden na elke patiënt, of bij dezelfde patiënt op indicatie. Het dragen van handschoenen sluit handhygiëne niet uit. Handschoenen worden niet gewassen noch ontsmet [17](#page=17). #### 5.4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn richtlijnen die bij alle zorgvragers toegepast moeten worden, ongeacht een eventuele infectie. Ze zijn van toepassing bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. Deze omvatten [17](#page=17): * **Handhygiëne:** Zie paragraaf 5.4.1 [18](#page=18). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM):** * **Handschoenen:** Dragen bij potentieel contact met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen, niet-intacte huid. Vervangen of verwijderen na contact, bij overgang van besmette naar zuivere zone [18](#page=18). * **Schorten:** Dragen bij procedures met verwacht contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties [18](#page=18). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Gebruiken bij procedures die spatten of nevels kunnen veroorzaken. Gelaatsschermen bieden bredere bescherming [18](#page=18). * **Hoesthygiëne:** Patiënten, bezoekers en personeel instrueren om mond en neus te bedekken bij hoesten/niezen, een zakdoek te gebruiken en handen te wassen [18](#page=18). * **Patiëntenkamer:** Patiënten met een besmettingsrisico plaatsen op een afzonderlijke kamer [18](#page=18). * **Verzorgingsmateriaal:** Richtlijnen voor verzameling, transport en manipulatie. PBM dragen bij manipulatie van bevuild materiaal [18](#page=18). * **Omgevingscontrole:** Reinigen en ontsmetten van oppervlakken (werken, nabije omgeving patiënt, 'high touch' oppervlakken). Aandacht voor materiaal en besmetting door aerosolvorming [18](#page=18). * **Linnen:** Gebruikt linnen zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk manipuleren [18](#page=18). * **Veilige injectiepraktijken:** Nieuw steriel materiaal per patiënt. NIET recappen na injecties. Gebruik naaldcontainer. Prikaccidenten melden [18](#page=18). * **Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving:** De toepassing varieert afhankelijk van de situatie en de kans op contact met ongekende besmettingen [18](#page=18). * **Algemene voorzorgsmaatregelen sinds de COVID-19 pandemie:** De pandemie heeft geleid tot aanpassingen in organisatie en PBM, met mogelijke permanente toevoeging van maatregelen [18](#page=18). --- ## 5 Algemene terminologie en concepten rond infectiepreventie en ziekenhuishygiëne Isolatiemaatregelen zijn preventieve handelingen gericht op het voorkomen van de verspreiding van infecties binnen een zorginstelling [19](#page=19). ### 5.1 Isolatiemaatregelen Isolatiemaatregelen zijn preventieve maatregelen gericht op het voorkomen van besmetting tussen patiënten, personeelsleden en de omgeving. Ze kennen verschillende gradaties [19](#page=19). #### 5.1.1 Omschrijving en indeling Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen van isolatie: * **Bronisolatie:** Specifieke maatregelen bij een besmette patiënt om de omgeving te beschermen; het "gevaarlijke" reservoir wordt afgeschermd [19](#page=19). * **Protectieve isolatie (ook beschermende of omgekeerde isolatie genoemd):** Specifieke maatregelen bij een verzwakte patiënt om deze te beschermen tegen schadelijke invloeden uit de omgeving [19](#page=19). Deze maatregelen komen bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen [19](#page=19). #### 5.1.2 Bronisolatie Bronisolatie is gericht op het voorkomen van overdracht via contact, druppel of aerogeen [19](#page=19). ##### 5.1.2.1 Soorten overdracht * **Contactoverdracht:** Overdracht van micro-organismen door direct (fysiek contact) of indirect contact (via gebruiksvoorwerpen). Voorbeelden zijn scabiës en MRSA [19](#page=19). * **Druppeloverdracht:** Overdracht via vochtpartikels groter dan 5 micrometer. Een voorbeeld is het influenza virus [19](#page=19). * **Aerogene overdracht:** Overdracht via de lucht door deeltjes kleiner dan 5 micrometer. Voorbeelden zijn het coronavirus en TBC [19](#page=19). ##### 5.1.2.2 Maatregelen bij bronisolatie | Aspect | Contact isolatie | Druppel isolatie | Aerogene isolatie | | :--------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Patiëntenkamer | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer, onderdruk, luchtzuivering, gesloten kamerdeur | | Beschermingsmiddelen | Handschoenen, schort | Handschoenen, schort, chirurgisch masker | FFP2 masker | | Verzorgingsmateriaal | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | | Patiëntenvervoer | Vermijden; indien nodig: patiënt afschermen (zuiver laken, handschoenen, schort) | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt zelf chirurgisch masker | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt zelf FFP2 masker | **Onderdruk:** De druk in de kamer is lager dan in de gang. Bij het openen van de deur wordt lucht de kamer ingezogen om te voorkomen dat besmette lucht naar buiten gaat [20](#page=20). **Isolatiekaart:** Aan de kamerdeur met richtlijnen voor bezoekers en personeel, zonder vermelding van het micro-organisme (privacy) [20](#page=20). **Aandachtspunten:** Aandacht voor ontsmetting van niet-wegwerp materiaal, eetgerei (normaal proces, wel als laatste ophalen), en bezoek (rol bij zorg) [20](#page=20). **Kamer met sas:** Omkleedprocedure in het sas, wegwerp beschermkledij in afvalzak sas [20](#page=20). **Kamer zonder sas:** Omkleedprocedure op de gang, wegwerp beschermkledij in afvalzak op kamer (bij aerogeen masker op gang verwijderen) [20](#page=20). #### 5.1.3 MRSA, BRMO en COVID-19 * **BRMO (Bijzondere Resistente Micro-Organismen) / MDRO (Multi Drug Resistant Organisms):** Micro-organismen resistent tegen antibiotica, zoals MRSA, VRE, CPE, ESBL. Voor de meeste BRMO wordt bronisolatie toegepast op basis van contactoverdracht [21](#page=21). * **MRSA (Methicilline resistente Staphylococcus aureus):** Grampositieve kok. Overdracht voornamelijk via huidcontact en materiaal [21](#page=21). * **Asymptomatische kiemdrager:** Geen symptomen, maar wel verhoogd infectierisico bij operaties. Screening (swab neus/perineum) en decontaminatie (neuszalf, ontsmettende zeep, dagelijks linnen/kledij vervangen) zijn nodig [21](#page=21). * **'Search and destroy' beleid:** Screening, contactisolatie, decontaminatie [21](#page=21). * **Contactisolatie:** Chirurgisch mondmasker bij asymptomatisch neusdragerschap. Belang van handhygiëne. Frequente reiniging en ontsmetting van kamer en materiaal. Isolatie kan worden opgeheven na 2-3 negatieve kweken [21](#page=21). * **COVID-19:** Overdracht via druppelinfectie en aerosolen uit luchtwegen. Maatregelen omvatten isolatie van bevestigde of vermoede besmettingen, met specifieke voorzorgsmaatregelen voor contact, druppels en lucht. Patiëntenkamer met onderdruk indien mogelijk, anders veel ventileren. Vervoer van patiënten beperken en zo nodig afschermen. Persoonlijke beschermingsmiddelen (ademhalingsmasker type FFP2/FFP3, oogbescherming, schort) zijn cruciaal, met strikte protocollen voor aan- en uittrekken [21](#page=21). #### 5.1.4 Protectieve isolatie Protectieve isolatie wordt toegepast bij patiënten met een sterk verminderde weerstand die vatbaar zijn voor banale kiemen [21](#page=21). ##### 5.1.4.1 Toepassingsgebied * Patiënten met uitgebreide huiddefecten (bv. brandwonden) [21](#page=21). * Patiënten met extreem lage leukocytose [21](#page=21). * Patiënten onder immunosuppressiva (bv. na transplantaties) [21](#page=21). * Eventueel: Patiënten met totale bestraling, prematuren [21](#page=21). ##### 5.1.4.2 Overzicht van protectieve isolatiesystemen Er zijn doorgaans twee gradaties [21](#page=21): * **(Strenge) protectieve isolatie:** Vereist een isolatieafdeling [22](#page=22). * **Patiëntenkamer:** Afzonderlijke kamer met overdruk, luchtzuivering, minimaal onderhoud, systematisch onderhoud en ontsmetting. De inhoud van de kamer wordt tot een minimum beperkt en kiemarm gehouden. Bloemen en planten zijn niet toegestaan [22](#page=22). * **Bezoek:** Beperkt tot strikt noodzakelijke, gescreend op infecties [22](#page=22). * **(Zorg)personeel:** Aandacht voor handhygiëne, strikte asepsie, zo snel mogelijk gebruikt materiaal verwijderen. Beschermingsmiddelen: chirurgisch mondmasker, schort (eventueel handschoenen), eventueel muts. Overschoenen niet zinvol [22](#page=22). * **Voeding:** Kiemarm (geen rauwe/weinig gekookte, geen kaas). Eenheidsverpakkingen en warm voedsel tot kern boven 80°C [22](#page=22). * **Infrastructuur:** Zuivere en vuile stromen gescheiden, gladde en afwasbare afwerking, absolute luchtzuivering, drukverschil, dubbeldeursysteem (sas). Kwaliteit leidingwater bewaakt [22](#page=22). * **Organisatie:** Patiënten individueel afgezonderd, verlaten kamer niet (tenzij noodzakelijk, dan beschermd). Onderhoud kamer en inhoud systematisch. Direct contacten herleid tot noodzakelijke. Screeningsbeleid voor bezoekers/personeel en streng beleid voor handhygiëne. Patiënten goed geïnformeerd en zien zelf toe op hygiëne. Behandeling en verzorging aseptisch/hygiënisch [22](#page=22). * **Protectieve maatregelen (minder streng):** * Gewone kamer [22](#page=22). * Vooral aandacht voor handhygiëne [22](#page=22). * Beschermende kledij niet systematisch [22](#page=22). * Voeding: algemene hygiënische maatregelen, geen specifieke uitsluitingen [22](#page=22). * Minder strenge maatregelen voor verlaten kamer en bezoekregeling [22](#page=22). ### 5.2 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie; linnenbeheer en afvalverwerking Dit deel behandelt de methoden en principes van reiniging, ontsmetting en sterilisatie van oppervlakken, materiaal en levende weefsels, evenals het beheer van linnen en de correcte omgang met ziekenhuisafval [22](#page=22). #### 5.2.1 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie Reiniging, ontsmetting en sterilisatie streven naar hetzelfde einddoel: het verminderen van het aantal aanwezige micro-organismen [23](#page=23). ##### 5.2.1.1 Definities en principes * **Reiniging:** Het proces waarbij zichtbaar vuil in sop wordt verdund en mechanisch wordt verwijderd. Dit vermindert het aantal micro-organismen, maar heeft geen specifieke werking op hen [23](#page=23). * **Ontsmetten (desinfectie):** Heeft als doel de overdracht van pathogene kiemen te vermijden door de meeste pathogene kiemen te doden [23](#page=23). * **Steriliseren:** Het proces waarbij na behandeling geen micro-organismen meer aanwezig zijn in of op het voorwerp [23](#page=23). Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen antiseptica (ontsmetting van levende weefsels) en desinfectantia (ontsmetting van levenloze voorwerpen) [23](#page=23). #### 5.2.2 Reiniging en ontsmetting van oppervlakken De ruimtes in een zorginstelling zijn in verschillende mate besmet, waarbij micro-organismen worden aangevoerd vanuit de omgeving (via materiaal, lucht, personeel of patiënten). Er moet een aanvaardbaar evenwicht zijn tussen de aanvoer en de afvoer van micro-organismen [23](#page=23). ##### 5.2.2.1 Bronnen en lokalisatie van besmetting * **Bronnen:** Kiemen van buiten de instelling (sporen van bacteriën en schimmels), personeel en patiënten die micro-organismen afgeven, vooral afkomstig van de huid [23](#page=23). * **Lokalisatie:** De overgrote meerderheid (90-95%) van de kiemen bevindt zich op horizontale oppervlakken, voornamelijk op de vloer. Zelden worden ze aangetroffen op muren of zolders. Warme en vochtige milieus (bv. sanitair, OK) en "high touch" oppervlakken (deurklinken, toetsenborden) vereisen extra aandacht [23](#page=23). ##### 5.2.2.2 Beperking van de besmettingsgraad De aanvoer van micro-organismen kan beperkt worden door: * Overtollig personeel te vermijden [23](#page=23). * Aangepaste werkkledij te eisen [23](#page=23). * Aangevoerde lucht te filteren [23](#page=23). Ontsmetting van oppervlakken speelt slechts een beperkte rol en is effectief als de permanente aanvoer van micro-organismen zoveel mogelijk wordt beperkt [23](#page=23). ##### 5.2.2.3 Werkzaamheid van reinigen en ontsmetten * **Reiniging:** Grondige reiniging met water, zeep en schrobben, versterkt door detergenten, kan ±90% van de kiemen verwijderen. Microvezeldoekjes hebben een sterk vuil- en kiemhechtend vermogen [24](#page=24). * **Ontsmetting:** Ontsmettingsmiddelen doden 95-99% van de kiemen. Dit is noodzakelijk bij zware besmetting [24](#page=24). **Conclusie:** Reiniging verwijdert, ontsmetting doodt. Beide zijn essentieel voor optimale hygiëne [24](#page=24). ##### 5.2.2.4 Reiniging of ontsmetting Er is geen eenduidige consensus over systematisch ontsmetten van alle oppervlakken. Ontsmettingsmiddelen werken krachtiger en raken minder snel besmet dan reinigingsmiddelen. Bij bevuiling met lichaamsvochten is ontsmetting verplicht volgens de voorzorgsmaatregelen. Huishoudelijke oppervlakken worden meestal enkel gereinigd, medische oppervlakken best ontsmet. De keuze hangt af van de graad van vervuiling en het infectierisico [24](#page=24). * **Hospitalisatie-eenheden:** Dagelijkse reiniging is voldoende; verhoogde frequentie kan kiemaantallen drukken [24](#page=24). * **Infectieziekten- of hoog-risico-eenheden:** Indicatie voor ontsmetting van kamers [24](#page=24). * **Protectieve isolatie-eenheden:** Meubilair en toestellen worden ontsmet [24](#page=24). * **Operatiekwartier:** Grondige dagelijkse ontsmetting, met specifieke aandacht na elke ingreep voor vloeren en direct bevuild materiaal [24](#page=24). #### 5.2.3 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie van materiaal/instrumenten De classificatie van Spaulding is hierbij leidend, gebaseerd op het infectierisico [24](#page=24). ##### 5.2.3.1 Indeling volgens Spaulding * **Kritische voorwerpen:** Doorbreken de huid en slijmvliesbarrière (bv. chirurgische instrumenten, katheters). Vereisen sterilisatie (vrij van alle micro-organismen, inclusief sporen) [24](#page=24). * **Semi-kritische voorwerpen:** Komen in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid (bv. endoscopen). Vereisen hoogwaardige ontsmetting (vrij van alle micro-organismen, exclusief sporen) [24](#page=24). * **Niet-kritische voorwerpen:** Komen in contact met de intacte huid (bv. bloeddrukmeter). Vereisen reiniging/ontsmetting om overdracht te vermijden [24](#page=24). ##### 5.2.3.2 Reiniging van materiaal Grondige reiniging vooraf is essentieel voor effectieve ontsmetting of sterilisatie. Personeel dient beschermende kledij te dragen (handschoenen, schort, masker, bril). Machinale reiniging wordt steeds meer toegepast. Naspoelen en drogen zijn even belangrijk [24](#page=24). ##### 5.2.3.3 Ontsmetten van materiaal Methoden (in volgorde van voorkeur) [25](#page=25): 1. **Thermische ontsmetting:** Blootstellen aan hoge temperaturen (bv. >70°C gedurende >10 min) [25](#page=25). 2. **Onderdompelen in ontsmettingsmiddel:** Intens contact gedurende 30-60 minuten [25](#page=25). 3. **Afwrijven met een doek doordrenkt met ontsmettingsmiddel** [25](#page=25). Thermische ontsmetting verdient de voorkeur boven chemische ontsmetting vanwege betere controle, geen residu, voorspelbaar resultaat en breed spectrum (behalve sporen) [25](#page=25). ##### 5.2.3.4 Sterilisatie van materiaal 1. **Vochtige warmte (thermische sterilisatie):** Autoclaaf (stoomsterilisator). Dit is het meest gebruikelijke en kosteneffectieve proces voor materiaal dat hittebestendig is [25](#page=25). 2. **Chemische middelen (chemische sterilisatie):** Gas, onderdompeling. Toegepast indien materiaal niet bestand is tegen hoge temperaturen (bv. endoscopen) [25](#page=25). 3. **Irradiatie:** Met gammastralen (industriële omgeving) [25](#page=25). 4. **Filtratie:** Voor vloeistoffen of gassen [25](#page=25). Voorwaarde voor sterilisatie is altijd grondige reiniging en, indien van toepassing, ontsmetting [25](#page=25). #### 5.2.4 Reiniging en ontsmetting van levende weefsels Levende weefsels (huid, slijmvliezen, wonden) hebben hun eigen bacteriële flora nodig voor een gezond evenwicht. Ontsmettingsmiddelen zijn toxisch, dus bij toepassing op levende weefsels is er een compromis nodig tussen activiteit en toxiciteit [25](#page=25). * **Antisepticum:** Ontsmetting van levende weefsels [25](#page=25). * **Desinfectantium:** Ontsmetting van levenloze voorwerpen [25](#page=25). **Principes:** * Wassen van de intacte huid reduceert de transiënte huidflora en het risico op infectie [25](#page=25). * Bij wonden zonder infectietekens wordt reiniging geprefereerd boven ontsmetting vanwege de toxiciteit en remming van granulatieweefselgroei [25](#page=25). * Voor slijmvliezen en niet-intacte huid geldt: reiniging is essentieel [25](#page=25). **Voorbeelden van antiseptica:** * Injectie/bloedafname/perifeer infuus: 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Centraal veneuze katheter: 2% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Preoperatief: Isobetadine hydroalcoholische oplossing [26](#page=26). * Gesloten wond: Alcoholisch ontsmettingsmiddel (bv. 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol) [26](#page=26). * Open wond: Waterig ontsmettingsmiddel (bv. Isobetadine dermicum) [26](#page=26). * Vuile wond: Zuurstofwater [26](#page=26). * Mondslijmvlies: Enkel bij infectietekens, bv. chloorhexidine 0,12% in water [26](#page=26). * Genitaliën voor katheterisatie: Reiniging is voldoende [26](#page=26). #### 5.2.5 Ontsmettingsmiddelen ##### 5.2.5.1 Eisen aan ontsmettingsmiddelen * Breed bactericide werkingsspectrum [26](#page=26). * Niet (of minimaal) toxisch [26](#page=26). * Veroorzaakt geen allergie of overgevoeligheidsreacties [26](#page=26). * Aantast het materiaal niet en veroorzaakt geen roest of corrosie [26](#page=26). * Realistische aanwendings- en inwerkingstijden [26](#page=26). * Langdurig houdbaar [26](#page=26). De ideale universele ontsmettingsmiddel bestaat niet; de keuze is een compromis [26](#page=26). ##### 5.2.5.2 Soorten ontsmettingsmiddelen De keuze is gebaseerd op toepassingsgebied en niveau van ontsmetting [26](#page=26): * **Hoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën, virussen, schimmels, mycobacteriën en een aantal sporen [26](#page=26). * **Middelhoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën (geen sporen), schimmels, sporen van schimmels, mycobacteriën en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). * **Laag niveau:** Doden de meeste bacteriën (geen mycobacteriën of sporen), een aantal schimmels en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). #### 5.2.6 Linnenbeheer Ziekenhuislinnen wordt voortdurend besmet met micro-organismen, daarom wordt al het linnen dat in contact is geweest met de patiënt als potentieel besmet beschouwd [26](#page=26). ##### 5.2.6.1 Eigenschappen van weefsels * **Katoen:** Verdraagt hoge temperaturen, comfortabel, maar kreukt sterk en micro-organismen hechten er makkelijker aan [27](#page=27). * **Synthetische vezels:** Sterk, kreukt niet, slijt weinig, maar verdraagt geen hoge temperaturen en neemt weinig water op [27](#page=27). * **Mengweefsels (bv. polyesterkatoen):** Combineren de goede eigenschappen van katoen en synthetische vezels [27](#page=27). ##### 5.2.6.2 Beroepskledij * **Gewone afdelingen:** Gemaakt van katoen of polyesterkatoen. Personeel met patiëntencontact draagt een broekpak dat dagelijks vervangen dient te worden. Schoeisel moet voldoen aan hygiëne- en veiligheidseisen [27](#page=27). * **Risicoafdelingen:** Gelden andere normen. Soms wordt katoen gekozen voor hogere wastemperaturen. Aanvullende kledingstukken kunnen nodig zijn [27](#page=27). ##### 5.2.6.3 Cyclus van linnenvoorziening Het voornaamste principe is dat al het linnen potentieel besmet is en de scheiding tussen vuil en proper correct moet verlopen [27](#page=27). * **Verzamelen vuil linnen:** Gebeurt in plastieken zakken (evt. oplosbaar). Linnenzakken liefst in een linnenkar met deksel [27](#page=27). * **Intern vervoer en opslag:** In speciale transportkarren die regelmatig gereinigd en ontsmet worden. Opslagplaatsen moeten reinigbaar, geventileerd zijn met een temperatuur onder de 20 graden Celsius [27](#page=27). * **Extern vervoer:** Vuil en zuiver linnen moeten duidelijk gescheiden blijven [27](#page=27). * **Opslag in de wasserij:** In een koele, verluchte ruimte, gescheiden van de rest van de wasserij. Sorteren beschermt machines en linnen [27](#page=27). * **Wassen en drogen:** Het wasproces heeft een kiemreducerende werking [27](#page=27). * **Ontsmetting van linnen:** Kan apart of als onderdeel van het wasproces gebeuren [27](#page=27). * **Thermische ontsmetting:** 70°C gedurende ≥10 minuten doodt vegetatieve kiemen [27](#page=27). * **Chemische ontsmetting:** Nodig als linnen niet hittebestendig is (chloor/zuurstof). Goed naspoelen is essentieel [27](#page=27). ##### 5.2.6.4 Aandachtspunten * Matrassen moeten vochtdichte hoezen hebben; reinigen en ontsmetten (70% alcohol) na ontslag/bevuiling [27](#page=27). * Linnen direct vervangen indien bevuild [27](#page=27). * Handen ontsmetten na verwijderen van linnen [27](#page=27). * Zuiver linnen in verpakking laten tot gebruik; geen extra voorraadpunten op de afdeling of bij de patiënt [27](#page=27). #### 5.2.7 Afvalverwerking Ziekenhuisafval is veelzijdig en complex, met dagelijks grote hoeveelheden vast en vloeibaar afval. De risico's kunnen chemische, radioactieve en microbiologische besmetting omvatten [28](#page=28). ##### 5.2.7.1 Samenstelling en verzamelen van afval Volgens VLAREMA wordt medisch afval ingedeeld in [28](#page=28): * **Huishoudelijk afval:** Afval geproduceerd tijdens niet-professionele bezigheden, vergelijkbaar met huishoudelijke afvalstoffen. Kan gesorteerd worden voor recycling indien niet potentieel besmet [28](#page=28). * **Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA):** Afval van verpleeg-, behandel- en onderzoeksafdelingen dat naar aard vergelijkbaar is met huishoudelijk afval. Een groot deel van het ziekenhuisafval behoort hiertoe [28](#page=28). * **Voorbeelden:** Verbanden, tissues, wegwerpproducten, onderleggers, gebruikte operatiekledij, lichaamsvochten (uitzondering bloed/derivaten), leeggelopen bloedzakken, bevuilde stomazakken, incontinentiemateriaal, katheters, sondes, lege spuiten zonder naald, lege infusen, gipsafval [28](#page=28). * **Verzamelen:** In stevige waterdichte plastieken zakken (blauwe kleur) of in statief met voetbediening [28](#page=28). * **Risicohoudend medisch afval (RMA):** Afval dat een microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt [28](#page=28). * **Voorbeelden:** Afval van onderzoeken van patiënten met onbekende ziekteoverdracht; hoog risico medisch afval (bv. antrax, Ebola); afval van laboratoria dat viraal/bacterieel besmet is en niet geautoclaveerd; alle bloed en bloedderivaten (niet-geabsorbeerd); alle medische scherpe voorwerpen (naalden, scalpelmesjes); cytostatica en afval van cytostaticabehandelingen; anatomisch afval, pathologisch afval, orgaandelen [28](#page=28). * **Verzamelen:** In duidelijk herkenbare recipiënten (gele kleur), zoals naaldcontainers, kartonnen dozen met stevige gele zakken, gele vaten [28](#page=28). * **Gevaarlijke bedrijfsafvalstoffen:** * **Chemisch afval:** Afkomstig van apotheek, technische diensten, laboratorium, detergenten en ontsmettingsmiddelen. Kan het biologisch zelfreinigingsproces van water toxisch beïnvloeden. Vast chemisch afval wordt opgevangen in gesloten waterdichte recipiënten [29](#page=29). * **Radioactief afval:** Vereist zorgvuldig transport en opslag in lekvrije, hermetisch gesloten recipiënten met een kenteken van radioactiviteit [29](#page=29). ##### 5.2.7.2 Verwijderen van afval Gebeurt dagelijks op de afdelingen [29](#page=29). * Transport in afgesloten karren die gereinigd en ontsmet kunnen worden [29](#page=29). * Opslag in containers buiten het ziekenhuis, goed onderhouden [29](#page=29). * Ophaling door erkende firma's [29](#page=29). * Stortkokers en vacuümtransport zijn niet toegestaan vanwege het risico op aerogene besmetting [29](#page=29). ##### 5.2.7.3 Slotbeschouwing Het totale volume ziekenhuisafval en de kosten stijgen. De definitie van RMA verschilt per land. Er kan worden afgevraagd of al dit afval een wezenlijk besmettingsrisico inhoudt. Reductie kan bereikt worden door minder wegwerpartikelen te gebruiken, de scheidingscriteria te herzien en betere sortering voor recycling [29](#page=29). > **Tip:** Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens. Let op formules en belangrijke definities. Oefen met de voorbeelden in elke sectie. Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen [29](#page=29). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Algemene voorzorgsmaatregelen | Richtlijnen die bij alle zorgvragers toegepast moeten worden, ongeacht een eventuele infectie, en die van toepassing zijn bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. | | Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) | Hulpmiddelen die gedragen worden om direct contact met potentieel besmettelijke materialen zoals bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties te vermijden, en die aangepast worden aan de aard van het werk. | | Schorten | Kledingstukken die gedragen worden bij procedures waarbij contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties verwacht kan worden, waarbij de keuze afhangt van de verwachte bevuiling en de ondoordringbaarheid. | | Mond-, neus- en oogbescherming | Middelen die gebruikt worden om de slijmvliezen te beschermen tegen spatten of nevels tijdens procedures, of om de ogen te beschermen bij risico op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties. | | Hoesthygiëne | Instructies voor patiënten, bezoekers en personeel om mond en neus te bedekken bij hoesten of niezen, een zakdoek te gebruiken en onmiddellijk handen te wassen, met als doel de verspreiding van luchtweginfecties te beperken. | | Omgevingscontrole | Het reinigen en ontsmetten van oppervlakken, inclusief werkplekken, de directe omgeving van de patiënt en veelgebruikte oppervlakken, om de verspreiding van micro-organismen te voorkomen. | | Veilige injectiepraktijken | Protocollen voor het veilig toedienen van injecties, waarbij nieuw steriel materiaal per patiënt wordt gebruikt, naalden niet worden teruggeplaatst, naaldcontainers tijdig worden geleegd en hulpmiddelen met veiligheidsmechanismen worden ingezet. | | Isolatiemaatregelen | Preventieve maatregelen gericht op het voorkomen van besmetting tussen patiënten, personeelsleden en de omgeving, onderverdeeld in bronisolatie en protectieve isolatie. | | Bronisolatie | Specifieke maatregelen die worden genomen bij een besmette patiënt om de omgeving te beschermen tegen de verspreiding van micro-organismen. | | Protectieve isolatie | Specifieke maatregelen die worden genomen bij een verzwakte patiënt om deze te beschermen tegen schadelijke invloeden uit de omgeving. | | Contactoverdracht | De overdracht van micro-organismen door direct fysiek contact of indirect contact via gebruiksvoorwerpen, zoals bij Scabiës of MRSA. | | Druppeloverdracht | De overdracht van micro-organismen via vochtpartikels die groter zijn dan 5 micrometer, zoals bij het Influenza virus. | | Aerogene overdracht | De overdracht van micro-organismen via kleine deeltjes (aerosolen) in de lucht, kleiner dan 5 micrometer, die langere tijd in de lucht kunnen blijven hangen. | | Onderdruk | Een situatie waarbij de luchtdruk in een afgesloten ruimte lager is dan in de omringende ruimte, waardoor lucht naar binnen stroomt en de verspreiding van besmette lucht naar buiten wordt voorkomen. | | BRMO (Bijzondere Resistente Micro-Organismen) | Micro-organismen die resistent zijn tegen meerdere antibiotica, wat de behandeling van infecties bemoeilijkt. | | MRSA (Methicilline resistente Staphylococcus aureus) | Een specifieke bacteriesoort die resistent is tegen methicilline en andere antibiotica, en voornamelijk wordt overgedragen via huidcontact en besmet materiaal. | | Asymptomatische kiemdrager | Een persoon die een ziekteverwekkend micro-organisme bij zich draagt zonder zelf ziekteverschijnselen te vertonen, maar wel een verhoogd infectierisico kan vormen voor anderen of zichzelf bij bepaalde omstandigheden. | | 'Search and destroy' beleid | Een strategie die gericht is op het actief opsporen (screening) van dragers van resistente micro-organismen, het isoleren van deze dragers, en het elimineren van de micro-organismen (decontaminatie). | | FFP2 masker | Een ademhalingsmasker dat ontworpen is om de drager te beschermen tegen het inademen van fijne deeltjes, waaronder virussen en bacteriën, met een filtratie-efficiëntie van ten minste 94%. | | Incidentie | Het aantal nieuwe infecties dat optreedt binnen een specifieke patiëntenpopulatie gedurende een afgebakende observatieperiode. | | Prevalentie | Het totale aantal infecties dat op een bepaald moment aanwezig is binnen een specifieke afdeling of zorgvoorziening. | | Attack rate (aanvalspercentage) | De proportie van patiënten die een infectie oploopt gedurende een bepaalde observatieperiode, wat de kans op het verkrijgen van een zorginfectie weergeeft. | | Zorginfectie | Een infectie die wordt opgelopen in een zorgomgeving, zoals een ziekenhuis of woonzorgcentrum, en die niet aanwezig was bij opname. | | Handhygiëne | Een cruciale preventieve maatregel die bestaat uit het reinigen en/of ontsmetten van de handen om de verspreiding van micro-organismen te voorkomen. | | Residente flora | Micro-organismen die permanent op de huid aanwezig zijn en onder normale omstandigheden geen schade veroorzaken, maar pathogeen kunnen worden bij verstoorde omstandigheden. | | Transiënte flora | Tijdelijk aanwezige micro-organismen op het huidoppervlak die voornamelijk afkomstig zijn uit de omgeving en die door hygiënische handontsmetting effectief verwijderd kunnen worden. | | Handen wassen (sociaal wassen) | Een reinigingsprocedure om zichtbaar en onzichtbaar vuil van de handen te verwijderen, waarbij een deel van de transiënte flora wordt weggenomen. | | Handen ontsmetten (hygiënische handontsmetting) | Een procedure met een antimicrobiële werking die gericht is op het doden van de transiënte flora en een secundair effect heeft op de residente flora. | | Chirurgische handontsmetting | Een preoperatieve procedure die de transiënte en residente flora op de handen van het operatieteam elimineert en de groei ervan gedurende enkele uren remt. | | Reinigen | Het proces waarbij zichtbaar vuil in sop wordt verdund en mechanisch wordt verwijderd, wat het aantal micro-organismen vermindert zonder een specifieke werking op hen. | | Ontsmetten (Desinfectie) | Het proces dat als doel heeft de overdracht van pathogene kiemen te vermijden door de meeste van deze kiemen te doden. | | Steriliseren | Het proces waarbij na behandeling geen micro-organismen meer aanwezig zijn in of op het voorwerp, inclusief sporen. | | Antisepticum | Een middel dat wordt gebruikt voor de ontsmetting van levende weefsels, zoals huid en slijmvliezen. | | Desinfectantium | Een middel dat wordt gebruikt voor de ontsmetting van levenloze voorwerpen, zoals medisch materiaal en oppervlakken. | | Kritische voorwerpen | Medische voorwerpen die de huid en slijmvliesbarrière doorbreken, zoals chirurgische instrumenten en katheters, en daarom sterilisatie vereisen. | | Semi-kritische voorwerpen | Medische voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid, zoals endoscopen, en die hoogwaardige ontsmetting vereisen. | | Niet-kritische voorwerpen | Medische voorwerpen die in contact komen met de intacte huid, zoals een bloeddrukmeter, en die reiniging of ontsmetting vereisen om overdracht te voorkomen. | | Thermische ontsmetting | Een methode van ontsmetting waarbij het materiaal wordt blootgesteld aan hoge temperaturen, bijvoorbeeld meer dan 70°C gedurende meer dan 10 minuten. | | Vochtige warmte (thermische sterilisatie) | Een sterilisatiemethode die gebruikmaakt van stoom in een autoclaaf, wat het meest gebruikelijke en kosteneffectieve proces is voor hittebestendig materiaal. | | Chemische sterilisatie | Een sterilisatiemethode die gebruikmaakt van gassen of onderdompeling in chemische middelen, toegepast op materiaal dat niet bestand is tegen hoge temperaturen. | | Hygiëne | De zorg voor het in stand houden van de gezondheid, gedefinieerd als een toestand van optimaal lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. | | Ziekenhuishygiëne | De wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een ziekenhuis of zorginstelling gevrijwaard kan worden, met de patiënt centraal. | | Hospitalisme | Bijkomende, secundaire schade die een patiënt oploopt door zijn verblijf in een zorginstelling, welke zich kan uiten op sociaal, psychisch of fysiek vlak. | | Besmetting | Het overgaan van micro-organismen vanuit een bron, via een weg, naar iets of iemand. | | Kolonisatie | Het zich handhaven van micro-organismen bij de mens na besmetting, zonder dat hierbij ziekteverschijnselen optreden. | | Infectie | Ziek worden na een besmetting, gekenmerkt door de aanwezigheid van ziekteverschijnselen zoals koorts, roodheid, pijn of zwelling. | | Endogene infectie (auto-infectie) | Een infectie die wordt veroorzaakt door een micro-organisme dat reeds bij de patiënt aanwezig was op het moment van opname of contact met de zorginstelling, vaak uit de normale bacteriële flora. | | Exogene infectie (kruisinfectie) | Een zorginfectie die ontstaat door besmetting van de patiënt met micro-organismen uit de zorgomgeving, vaak via personeel, andere patiënten of besmet materiaal. | | Endemie | Een ziekte die regelmatig en verspreid in een bevolkingsgroep voorkomt, niet geconcentreerd op een bepaalde plaats of tijd. | | Epidemie | Een ziekte die optreedt bij een groot aantal mensen van een bevolkingsgroep binnen een bepaalde tijd. | | Pandemie | Een epidemie die zich over de gehele wereld verspreidt, vaak veroorzaakt door een nieuwe ziekte met zware klachten en gemakkelijke verspreiding. |