2024 PRINT nieuw complex kind LD 3 infectie etc (4).pdf

# Koorts bij kinderen: definitie, pathofysiologie en klinische presentatie Koorts bij kinderen is een veelvoorkomende reden voor medische consultatie en ziekenhuisopname, en wordt gedefinieerd als een gecontroleerde temperatuursverhoging boven de normale homeostatische setpoint [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.1 Definitie en fysiologie van temperatuurregulatie Kinderen, net als volwassenen, zijn homeotherme wezens die hun lichaamstemperatuur binnen een nauwe bandbreedte reguleren. Deze temperatuur kent normale variaties, zoals een circadiaan ritme (lager in de ochtend, hoger in de avond) en hormonale schommelingen. Koorts is een fysiologische respons waarbij het lichaam een hogere temperatuur nastreeft door aanpassing van het hypothalamisch thermoregulatiecentrum. Dit staat in contrast met hyperthermie, waarbij de temperatuur stijgt door externe factoren (zoals hoge omgevingstemperatuur) of verminderd warmteverlies, zonder aanpassing van de hypothalamische setpoint. Voorbeelden van hyperthermie zijn maligne hyperthermie door medicatie, oververhitting tijdens sporten, of langdurige convulsies [10](#page=10) [9](#page=9). ### 1.2 Voordelen en nadelen van koorts Koorts kan verschillende voordelen hebben, waaronder het verbeteren van de effectiviteit van het 'doden' van micro-organismen en het moduleren van de immuunrespons. Retrospectieve studies suggereren dat patiënten zonder koorts of met hypothermie bij ernstige infecties een hogere mortaliteit hebben. Medicamenteuze koortsonderdrukking kan soms leiden tot een langere aanwezigheid van virussen [11](#page=11). Daartegenover staan nadelen van koorts, zoals een verhoogde metabole en zuurstofbehoefte. Koorts kan ook leiden tot discomfort bij de patiënt, hoewel het onduidelijk is of dit door de koorts zelf of door de onderliggende oorzaak komt. Bij neurologische patiënten, zoals die met CVA, neurotrauma of postanoxemische hersenschade, kan koorts extra morbiditeit veroorzaken [12](#page=12). ### 1.3 Indicaties voor koortsbehandeling Ondanks de frequente systematische behandeling van koorts bij kinderen, thuis en in het ziekenhuis, is dit niet altijd nodig of voordelig. Er bestaat een zekere 'koortsfobie' bij zorgverleners en ouders. Koorts dient behandeld te worden in specifieke situaties [13](#page=13): * Bij discomfort van de patiënt [14](#page=14). * Bij een te hoge metabole behoefte bij een precaire patiënt, met name de hemodynamische en respiratoire impact ervan [14](#page=14). * Bij de acute neurologische patiënt, bijvoorbeeld na neurotrauma [14](#page=14). ### 1.4 Behandeling van koorts De behandeling van koorts kan conservatief zijn: * Klassiek wordt paracetamol gebruikt [15](#page=15). * Soms kan een NSAID zoals ibuprofen alternatief worden ingezet [15](#page=15). * Combinatietherapie wordt niet aangeraden [15](#page=15). * Doses moeten gerespecteerd worden om nevenwerkingen te voorkomen [15](#page=15). * Het extern afkoelen (bijvoorbeeld met natte doeken) wordt afgeraden vanwege het risico op verhoogd zuurstofverbruik door shivering [15](#page=15). Het is belangrijk te realiseren dat koortsbehandeling symptomen kan maskeren en mogelijke neveneffecten heeft [15](#page=15). ### 1.5 Differentieel diagnose van koorts Koorts kan verschillende oorzaken hebben: * **Infectie met duidelijke focus:** Dit is de meest voorkomende oorzaak [16](#page=16). * **Infectie zonder koorts:** Dit komt ook voor [16](#page=16). * **Koorts zonder infectie:** Dit kan diverse oorzaken hebben, zoals postoperatieve reacties, rejectie, ziekten zoals Kawasaki of MISC (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children), en systeemziekten [17](#page=17). * **Hyperthermie:** Dit is geen koorts, maar een te hoge lichaamstemperatuur door externe factoren of verhoogde warmteproductie/verminderd warmteverlies [10](#page=10) [16](#page=16). Bij een kind met koorts is het essentieel om te bepalen of het om een klassiek viraal beeld gaat met algemene symptomen, of dat er een specifieke focus is zoals otitis, pneumonie, of een urineweginfectie. Ook infectie van een intraveneus katheter dient overwogen te worden [17](#page=17). ### 1.6 Klinische presentatie van koorts bij kinderen De klinische presentatie van koorts bij kinderen kan variëren, met een neiging tot aspecifieke symptomen bij jongere kinderen. Algemene tekens kunnen zijn: algemeen onwelzijn, vermoeidheid, diffuse spierpijn, een (virale) huiduitslag (niet petechiaal of purpuroïde), tachycardie en tachypnoe als weerslag van de infectie en koorts. Naast algemene tekenen zijn er ook focale tekenen die kunnen wijzen op de locatie van de infectie [18](#page=18). #### 1.6.1 Alarmsignalen De ernst van de tekens en de aanwezigheid van alarmsignalen zijn cruciaal voor de verdere aanpak. Voorbeelden van alarmsignalen zijn hier niet expliciet benoemd, maar worden elders in het document (zoals in een verkeerslichtentabel) verder uitgewerkt. Shocktekens, zoals besproken in een eerdere les, zijn ook zeer alarmerend [18](#page=18) [27](#page=27). ### 1.7 Actie en beleid #### 1.7.1 Klinisch nazicht en aanvullend onderzoek Bij een kind met koorts is klinisch nazicht essentieel. Indien nodig wordt aanvullend onderzoek ingezet om de bron van de koorts, ontstekingsparameters en de weerslag op het lichaam te bepalen [26](#page=26). #### 1.7.2 Hospitalisatiebeslissing De beslissing om te hospitaliseren hangt af van de ernst van de pathologie (zowel algemene als specifieke symptomen) en de sociale omstandigheden. Triage-modellen en een 'verkeerslichtentabel' voor alarmsymptomen bieden hierbij ondersteuning. Ook de bezorgdheid en het instinct van de ouders, de mogelijkheden voor zorg thuis, en het correct adviseren bij ontslag spelen een rol [27](#page=27). #### 1.7.3 Behandeling van de onderliggende oorzaak De principes van behandeling zijn gericht op: 1. **Oorzakelijk:** Het elimineren van de kiem (bv. met antibiotica, antivirale middelen, fungistatica), chirurgisch debridement, of het verwijderen van een vreemd voorwerp [28](#page=28). 2. **Ondersteunend:** Het ondersteunen van het lichaam in zijn ziekte, zoals met vocht en inotropie [28](#page=28). 3. **Immuunsysteem:** Er zijn momenteel geen specifieke opties om het immuunsysteem direct te beïnvloeden. Bij specifieke infecties is rationeel antibioticagebruik van belang [28](#page=28). #### 1.7.4 Bijzondere aandacht voor de jonge zuigeling Zuigelingen jonger dan 3 maanden met koorts (≥ 38.0°C) vereisen bijzondere aandacht vanwege het risico op snelle achteruitgang. De drempels voor hospitalisatie, onderzoek en therapie liggen bij deze groep laag, in lijn met lokale en nationale richtlijnen zoals NICE [29](#page=29). * **Observatie en opvolging:** Herhaalde observatie en opvolging van vitale parameters is cruciaal [29](#page=29). * **Aanvullend onderzoek:** Bij zieke zuigelingen, of bij minder zieke zuigelingen zonder duidelijke focus, is bloedname (met CRP en hemocultuur) en urine-onderzoek geïndiceerd. Een Rx thorax of coprocultuur kan op indicatie worden aangevraagd [30](#page=30). * **Lumbaalpunctie (LP):** De drempel voor een lumbaalpunctie is laag [30](#page=30). * **Intraveneuze antibiotica ('septic workup'):** IV antibiotica worden overwogen bij: * Kinderen van 1 maand of jonger [30](#page=30). * Kinderen van 1-3 maanden die ziek zijn [30](#page=30). * Kinderen van 1-3 maanden met leukopenie of leukocytose [30](#page=30). De klassieke combinatie is ampicilline en cefotaxime. Dit gehele traject wordt aangeduid als een 'septic workup' [30](#page=30). --- # Specifieke infectiebeelden bij kinderen Dit onderwerp behandelt diverse specifieke infectieziekten bij kinderen, zoals influenza, sepsis, pyelonefritis en meningitis, inclusief hun diagnostiek en behandeling [31](#page=31). ### 2.1 Influenza Influenza is een prototype van ernstige virale infectie met veralgemeende symptomen. Het komt elk winterseizoen voor met mogelijke milde nieuwe varianten, waardoor vaccinatie mogelijk is, hoewel niet sluitend. Er zijn Influenza A en B, waarbij A het ernstigst is. Een grieppandemieplan is nodig voor mogelijke pandemieën, zoals de Mexicaanse griep in 2009 [32](#page=32). De symptomen omvatten algemeen onwelzijn met spierpijn, hoofdpijn en buikpijn. Het presenteert zich als een respiratoire infectie van de hoge en lage luchtwegen, soms leidend tot respiratoir falen en in zeldzame gevallen opname op de intensive care. Bacteriële surinfectie kan de ziekte verergeren. Relatief zeldzame complicaties zijn myocarditis, encefalopathie en beenmergsuppressie. Antivirale middelen hebben slechts een beperkte impact en de behandeling is voornamelijk supportief. De mortaliteit in de kinderleeftijd is zeer beperkt [33](#page=33). ### 2.2 Sepsis en septische shock Sepsis wordt gekenmerkt door een uitgesproken systeemreactie (met shock) bij infectie. Meningokokken septische shock is hiervan een zeer ernstige vorm en een prototype voorbeeld. Sepsis kan snel evolueren, met mogelijke multiorgaandysfunctie. Het wordt veroorzaakt door de activatie (dysregulatie) van de immuniteit met ontregelde inflammatie, stolling en fibrinolyse [35](#page=35). #### 2.2.1 Herkenning van meningococcensepsis Meningokokken veroorzaken voornamelijk sepsis en meningitis, en minder vaak andere infecties. Het klinische beeld varieert van een beperkt febriel syndroom tot snel degraderende shock binnen een kort tijdsbestek. De presentatie kan sepsis, meningitis of beide omvatten. Vroege herkenning en therapie zijn cruciaal voor een lagere mortaliteit. De incidentie is sowieso laag en is recent gedaald [36](#page=36). De aanvang is aspecifiek met koorts, malaise, spierpijn en braken. Algemene sepsistekens zijn tachypneu, tachycardie en koorts. Later kan soms een wegdrukbare rash optreden. Shocktekens omvatten slechte perifere circulatie, verstoord bewustzijn en oligo-anurie. Petechiën en purpura verschijnen iets later in de evolutie, alsook tekenen van meningisme [37](#page=37). #### 2.2.2 Behandeling van sepsis De behandeling omvat vroegtijdige intraveneuze antibiotica. Shockbehandeling volgens protocol is essentieel, inclusief vochtresuscitatie, inotropie en respiratoire ondersteuning. Specifieke therapieën kunnen steroïden bij diepe shock, transfusie, stollingcorrectie, wondzorg en zelden plastische heelkunde omvatten [38](#page=38). ### 2.3 Pyelonefritis De diagnostiek en therapie van acute pyelonefritis zijn in de afgelopen 15 jaar veranderd. De definitie omvat onverklaarde koorts, inflammatietekens in het bloed, positieve directe urineanalyse met een reincultuur. Nierslagpijn zoals bij volwassenen wordt niet altijd gezien bij kinderen. De directe urineanalyse omvat witbloedlichaampjes (WBC), bacterietelling en dipstick [41](#page=41). #### 2.3.1 Afname urinestaal Het afnemen van een urinestaal is cruciaal. Bij zindelijke kinderen gebeurt dit via midstream. Bij jonge, niet-zindelijke kinderen kan een uitsluitingsdiagnose gesteld worden op basis van een urinezakje. Voor een bevestigingsdiagnose wordt een 'clean catch' urinestaal nagestreefd. Dit vereist voorbereiding met een urinepotje, catheterisatie of suprapubische punctie. De richtlijnen van NICE, AAP en de Belgische consensus uit 2010 worden gevolgd [42](#page=42). #### 2.3.2 Aanvullende diagnostiek en therapie Aanvullende beeldvorming en functieonderzoek worden aanbevolen om geassocieerde afwijkingen en lange termijn schade op te sporen. Dit omvat vesico-ureterale reflux (5 graden), nierparenchymschade en zeldzame andere anatomische afwijkingen. Afhankelijk van het risico wordt de beeldvorming beperkt [43](#page=43). De behandeling is onmiddellijk en omvat antibiotica (AB). Hospitalisatie is altijd noodzakelijk voor kinderen jonger dan 3 maanden, intraveneus behandeld. Voor kinderen ouder dan 3 maanden kan ambulante behandeling met nauwgezette follow-up en snelle start van orale antibiotica overwogen worden. Uitzonderingen voor ambulante behandeling zijn mislukte orale inname, septische toestand, immuuncompromis, gebrek aan adequate follow-up of onvoldoende respons op ambulante therapie. Antibiotische profylaxe en follow-up zijn ook belangrijke aspecten [44](#page=44). ### 2.4 Meningitis-encefalitis Meningitis-encefalitis wordt ook besproken, waarvoor specifieke informatie te vinden is bij een andere lesgever [31](#page=31). ### 2.5 Peritonitis Peritonitis is een andere specifieke infectie die bij kinderen kan voorkomen [31](#page=31). --- # Ziekenhuisgerelateerde infecties en rationeel antibioticagebruik Dit deel behandelt de problematiek van nosocomiale infecties, specifiek cathetergerelateerde bloedstroominfecties (CR-BSI), en de principes van rationeel antibioticagebruik, inclusief de resistentieproblematiek. ### 3.1 Nosocomiale infecties Een nosocomiale infectie (ook wel ziekenhuisgerelateerde infectie genoemd) is een infectie die men oploopt tijdens een verblijf in het ziekenhuis. Een verblijf in een andere gezondheidsinstelling, zoals een revalidatieoord, kan hierbij als equivalent beschouwd worden. De indicatieve grens voor het vaststellen van een nosocomiale infectie is doorgaans 48 tot 72 uur na opname [46](#page=46). Nosocomiale infecties zijn niet per definitie geassocieerd met multiresistente kiemen. Wel zijn ze geassocieerd met een verlengd ziekenhuisverblijf en verhoogde morbiditeit en mortaliteit [46](#page=46). #### 3.1.1 Classificatie en risicofactoren De aard van de infectie en de waarschijnlijkheid van resistente kiemen kunnen worden ingedeeld op basis van het tijdsverloop na opname: * **Community acquired infectie:** Weinig resistente kiemen, tenzij de patiënt recent in een ziekenhuis verbleef of antibiotica heeft gebruikt [47](#page=47). * **Vroege nosocomiale infectie:** Vaak veroorzaakt door een gevoelige kiem [47](#page=47). * **Late nosocomiale infectie:** Moet beschouwd worden als een potentieel multiresistente kiem [47](#page=47). Factoren die bijdragen aan het ontstaan van nosocomiale infecties kunnen worden onderverdeeld in vier categorieën [48-49](#page=48,49): 1. **Susceptibiliteit van de gastheer:** Ondervoeding, chronische ziekten (zoals diabetes mellitus, longaandoeningen, hartfalen, transplantatiepatiënten, hemato-oncologische patiënten) en genetische factoren [48](#page=48). 2. **Therapie:** Medicatie zoals immunosuppressiva, en 'invasieve' procedures zoals vasculaire toegang, blaassondes, en veneuze-emboliedrainage [48](#page=48). 3. **De omgeving:** Antibioticagebruik en de selectie van kiemen (bijvoorbeeld *Clostridioides difficile*), afdelingsarchitectuur, barrièremaatregelen, personeel, en andere patiënten op de afdeling [49](#page=49). 4. **Het infecterende organisme:** Dit is afhankelijk van het ziekenhuis, met voorbeelden als *Staphylococcus aureus* (MSSA, MRSA), coagulase-negatieve staphylokokken (CNS), enterokokken, *Pseudomonas aeruginosa*, gisten, en virussen zoals RSV en rotavirus [49](#page=49). #### 3.1.2 Cathetergerelateerde bloedstroominfecties (CR-BSI) Een cathetergerelateerde bloedstroominfectie (CR-BSI) wordt gedefinieerd als de isolatie van een kiem op de catheter (deel binnen het lichaam) die ook wordt geïsoleerd uit een perifeer afgenomen hemocultuur, in combinatie met klinische verschijnselen zoals koorts zonder duidelijke focus [50](#page=50). CR-BSI komt het meest frequent voor bij diepe veneuze catheters. De diagnose wordt ondersteund door het isoleren van dezelfde kiem uit hemoculturen afgenomen via de catheter en via een andere weg, alsook uit een catheterkweek. Het verwijderen van de catheter en het verdwijnen van de koorts of het infectiebeeld is suggestief voor CR-BSI. Een rood insteekpunt op zichzelf is geen bewijs voor een cathetersepsis. Correcte afname van hemoculturen is essentieel om adequate cultuurkansen te garanderen en valspositieven te beperken [50](#page=50) [51](#page=51). Belangrijke overwegingen bij een vermoeden van CR-BSI zijn: * De noodzaak om de lijn te verwijderen bij een infectiebeeld zonder focus, en welke lijn dan specifiek [52](#page=52). * Of de patiënt antibiotica moet krijgen; de frequentste kiemen zijn grampositief (CNS, *S. aureus*, enterokokken) [52](#page=52). * Welke antibiotica geïndiceerd zijn [52](#page=52). Preventie van CR-BSI omvat: * Steriele techniek bij plaatsing van de catheter [53](#page=53). * Geprotocolleerde en correcte verzorging door verpleegkundigen [53](#page=53). * Alertheid op de kans op CR-BSI en het tijdig verwijderen van catheters wanneer mogelijk [53](#page=53). ### 3.2 Rationeel antibioticagebruik Rationeel antibioticagebruik houdt in dat antibiotica alleen worden voorgeschreven wanneer er sprake is van een duidelijk infectieus proces, en niet als een reflex op koorts. Dit concept is cruciaal om de ontwikkeling van resistentie, mogelijke toxiciteit, en kosten te beperken [55](#page=55) [57](#page=57). #### 3.2.1 Principes van rationeel antibioticagebruik De principes van rationeel antibioticagebruik en infectiebeheersing omvatten: * **Antibiotica gebruik en misbruik:** Bewustzijn van de impact van zowel correct als incorrect gebruik [56](#page=56). * **Methoden van infectiecontrole:** * Surveillanceculturen (bij patiënt en op afdelingen) [56](#page=56). * Isolatiemaatregelen zonder verlies van bedside access [56](#page=56). * Hospitaalhygiëne maatregelen [56](#page=56). * Chirurgische infectiebroncontrole [56](#page=56). Bij de beslissing om antibiotica te starten bestaat een conflict tussen het starten van een vroege empirische therapie en het beperken van antibioticagebruik. De beslissing om antibiotica te starten kan worden ingedeeld in drie categorieën [57](#page=57): 1. **Empirisch:** Behandeling gestart op basis van vermoedelijke pathogeen en focus, zonder definitieve identificatie. 2. **Definitieve behandeling:** Behandeling gebaseerd op een gekend agens en antibiogram. 3. **Profylaxe:** Preventief gebruik om infectie te voorkomen. #### 3.2.2 Therapeutische overwegingen De duur van de antibiotische behandeling is afhankelijk van de ernst van de infectie, de plaats (bijvoorbeeld moeilijk te steriliseren locaties zoals een abscess of endocarditis vegetatie), de aanwezigheid van vreemd materiaal, en de status van het immuunsysteem van de patiënt. Vroegtijdig stoppen met antibiotica kan in sommige gevallen mogelijk zijn [58](#page=58). Kritische elementen bij de keuze van antibiotica zijn [59](#page=59): * De focus van de infectie. * De meest waarschijnlijke kiem op die focus. * Of de infectie nosocomiaal is en de kans op resistentie (kennis van de dienstspecifieke epidemiologie). * Mogelijke bijwerkingen en toxiciteit van het antibioticum. * Het moment om het spectrum van het antibioticum aan te passen of vroegtijdig te stoppen. #### 3.2.3 Oorzaken van falende therapie Indien de klinische tekenen van een infectie, zoals koorts, niet verbeteren met de ingestelde therapie, kunnen verschillende oorzaken aan de basis liggen [61](#page=61): * **Antibiotica:** Incorrecte dosering, ontwikkeling van resistentie, of het antibioticum bereikt de infectiehaard niet (bijvoorbeeld bij een abces) [61](#page=61). * **Nieuwe infectie:** Een gelijktijdige, nieuwe infectie kan optreden, bijvoorbeeld door een gist [61](#page=61). * **Niet-infectieuze oorzaak:** Een niet-infectieuze bron van inflammatie kan aanwezig zijn [61](#page=61). #### 3.2.4 Therapie bij infecties De therapie bij infecties richt zich op twee hoofddoelen [54](#page=54): 1. **Oorzakelijk: de kiem elimineren** door middel van antibiotica, antivirale middelen, fungistatica, chirurgisch debridement, of het verwijderen van een vreemd voorwerp [54](#page=54). 2. **Het lichaam ondersteunen** in zijn ziekteproces [54](#page=54). Er zijn momenteel geen echte opties om het immuunsysteem direct te beïnvloeden als therapeutische strategie [54](#page=54). > **Tip:** De beslissing om antibiotica te starten is complex en vereist een afweging tussen de noodzaak van behandeling en de potentiële nadelen van antibioticagebruik. Het kennen van de lokale epidemiologie van resistente kiemen is cruciaal voor empirische keuzes [59](#page=59). > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert zich met koorts na een verblijf van 5 dagen in het ziekenhuis. De focus is onduidelijk. Gezien het late stadium van het verblijf, moet men rekening houden met potentieel multiresistente kiemen. De empirische keuze van antibiotica zal hierdoor beïnvloed worden, mogelijk met een breder spectrum of gericht op specifieke resistentiemechanismen die frequent voorkomen op de betreffende afdeling [47](#page=47) [59](#page=59). --- # Neurologische aandoeningen bij kinderen: convulsies en complexe zorg Dit onderwerp behandelt de diagnostiek en behandeling van convulsies, epilepsie en status epilepticus bij kinderen, alsook de zorg voor kinderen met langdurige neurologische aandoeningen zoals cerebrale parese en het syndroom van Down. ### 4.1 Convulsies, epilepsie en status epilepticus Convulsies, ook wel stuipen genoemd, zijn een typische presentatievorm van neurologische onrust. Ze worden veroorzaakt door een paroxismale, onwillekeurige verstoring van de hersenfunctie, die niet gerelateerd is aan koorts of een acuut herseninsult [62](#page=62) [65](#page=65). #### 4.1.1 Klinisch beeld van convulsies Het klinisch beeld van convulsies bij kinderen kan variëren en omvat onder andere: * Tonisch-clonische convulsies (met stijfheid en schokken) [63](#page=63). * Absences (kortdurende periodes van bewustzijnsverlies of afwezigheid) [63](#page=63). * Myoclonie (plotselinge, korte spierschokken) [63](#page=63). * Salaamkrampen, ook wel infantile spasmen genoemd [63](#page=63). * Apneu (ademstilstand), soms als ALTE (Apparent Life-Threatening Event) [63](#page=63). Convulsies kunnen gegeneraliseerd (het hele lichaam aantastend) of focaal (gelokaliseerd in een deel van het lichaam) zijn, en worden ingedeeld als complex of eenvoudig. Een gegeneraliseerde tonisch-clonische insult kan gepaard gaan met tongbeet, urineverlies, onregelmatige ademhaling en een postictale fase (herstelperiode na de aanval) [63](#page=63) [66](#page=66). #### 4.1.2 Oorzaken van convulsies De mogelijke oorzaken van convulsies zijn divers en vallen onder de noemer 'fits, faints, and funny turns'. Belangrijke oorzaken zijn [64](#page=64): * Febriele convulsies (koortsconvulsies) [64](#page=64). * Epilepsie [64](#page=64). * Structurele hersenafwijkingen zoals bloedingen, ischemie of tumoren [64](#page=64). * Metabole afwijkingen, zoals hypoglycemie [64](#page=64). * Infecties van het centrale zenuwstelsel, zoals meningitis en encefalitis [64](#page=64). * Andere, niet-epileptische oorzaken zoals syncope (flauwvallen), breath-holding spells, hyperventilatie, hysterie of tics [64](#page=64). Bij epilepsie zelf kan de oorzaak idiopathisch (zonder duidelijke oorzaak) zijn, deel uitmaken van een breder neurologisch syndroom (bv. met structurele breinafwijkingen of mentale retardatie), of ontstaan na een hersentrauma, bloeding of infectie die een litteken heeft achtergelaten [65](#page=65). #### 4.1.3 Diagnose van epilepsie De diagnose van epilepsie is voornamelijk klinisch en wordt gesteld op basis van het observatie van de convulsies. Vaak wordt de aanval niet door een arts waargenomen, maar kan deze tegenwoordig wel worden vastgelegd met een mobiele telefoon. Het is cruciaal om de convulsies te differentiëren van andere 'fits' [67](#page=67). Aanvullend onderzoek omvat: * Een elektro-encefalogram (EEG), dat repetitief of als video-EEG kan worden afgenomen [67](#page=67). * Verder onderzoek, afhankelijk van de noodzaak, kan beeldvorming van de hersenen (MRI/CT) en metabool onderzoek omvatten om de oorzaak te achterhalen en de therapie aan te passen [67](#page=67). #### 4.1.4 Behandeling van epilepsie De behandeling van convulsies is primair gericht op epilepsie, waarbij een acute aanval gestopt wordt en chronische medicatie wordt overwogen bij recidiverende aanvallen of epilepsie [68](#page=68). **Acute opvang:** * Stabilisatie van de luchtwegen, ademhaling en circulatie (ABC) [68](#page=68). * Administratie van benzodiazepines om de convulsie te stoppen [68](#page=68). **Chronische therapie:** * Monotherapie wordt zoveel mogelijk nagestreefd om neveneffecten te vermijden en de plasmaspiegel van het medicijn te monitoren [68](#page=68). * De dosering (opladen/opbouw en onderhoudsdosis) is afhankelijk van de klinische presentatie, urgentie en de farmacologie van het medicijn [68](#page=68). **Follow-up en verdere zorg:** * Bij moeilijk te behandelen epilepsie met meerdere antiepileptica, rekening houdend met interacties en neveneffecten [69](#page=69). * Epilepsiechirurgie is een zeldzame optie [69](#page=69). * Behandeling van geassocieerde neurologische problemen zoals leermoeilijkheden [69](#page=69). * Advies aan kind en ouders met betrekking tot veiligheid (bv. bij baden of zwemmen) [69](#page=69). * Overwegen van het stoppen van anti-epileptica op lange termijn [69](#page=69). #### 4.1.5 Status epilepticus Status epilepticus is een bijzonder ernstige vorm van epilepsie die wordt gedefinieerd als een aanhoudende convulsie of een serie convulsies zonder herstel van bewustzijn, met een duur langer dan 30 seconden. Er bestaat ook een niet-convulsieve status epilepticus. De aanpak vereist directe ABC-stabilisatie en diagnostiek, gevolgd door behandeling op verschillende niveaus [71](#page=71): * **Niveau 1:** Benzodiazepines [71](#page=71). * **Niveau 2:** Valproaat, levetiracetam, fenytoïne en/of fenobarbital [71](#page=71). * **Niveau 3:** Midazolam infuus, thiopental of propofol anesthesie [71](#page=71). #### 4.1.6 Neonatale convulsies Neonatale convulsies zijn vaak paucisymptomatisch en de interpretatie van het EEG is lastiger vanwege de ontwikkelingsstatus van de neonaat. De etiologie verschilt van die bij oudere kinderen en de impact op de psychomotore ontwikkeling kan potentieel groter zijn. Fenobarbital is vaak de eerste keuze voor behandeling [72](#page=72). #### 4.1.7 Febriele convulsies (koortsconvulsies) Febriele convulsies, of koortsstuipen, komen voor bij kinderen tussen 6 maanden en 5-6 jaar, met een piek rond 18 maanden. De cumulatieve incidentie bedraagt 2-5% [73](#page=73). * Febriele convulsies zijn op zichzelf geen epilepsie [73](#page=73). * Ze treden meestal op bij het begin van een infectie met koorts en zijn vaak eenmalig en van korte duur [73](#page=73). * Een familiaire voorgeschiedenis is geen verplichte risicofactor [73](#page=73). * Uitzonderlijk zijn focale tekenen, langere duur of herhaalde aanvallen [73](#page=73). * Het risico op herhaling van een febriele convulsie is ongeveer 1 op 3 [73](#page=73). **Relatie met latere epilepsie:** * De overgrote meerderheid van kinderen met een simpele febriele convulsie ontwikkelt geen epilepsie [74](#page=74). * Een simpele febriele convulsie verdubbelt echter de kans op epilepsie in vergelijking met de algemene bevolking [74](#page=74). * Complexe febriele convulsies geven een duidelijk hoger risico op epilepsie (10-50%) [74](#page=74). * Genetische factoren spelen een rol [74](#page=74). * Belangrijk is het differentiëren van koorts met convulsies met meningitis [74](#page=74). * Overwegingen voor thuisgebruik van benzodiazepines of chronische anti-epileptische profylaxe komen aan bod [74](#page=74). ### 4.2 Complexe zorg voor kinderen met langdurige neurologische aandoeningen Kinderen met langdurige neurologische aandoeningen vereisen complexe zorg en een multidisciplinaire aanpak. Enkele voorbeelden zijn cerebrale parese, het syndroom van Down, en kinderen met bijvoorbeeld een univentriculaire circulatie na partiële correctie van een cardiopathie [75](#page=75). #### 4.2.1 Cerebrale parese (CP) Cerebrale parese is een verzamelnaam voor motorische stoornissen die ontstaan door een niet-progressieve hersenbeschadiging tijdens de prenatale, perinatale of vroege postnatale periode [76](#page=76). * **Klinisch beeld:** Het klinische beeld is variabel en kan variëren in motore afwijkingen (diplegie, hemiplegie, spastische quadriplegie, dystonie, ataxie). Vaak zijn er geassocieerde problemen zoals mentale retardatie, epilepsie, reflux en voedingsproblemen, dystrofie, recidiverende luchtweginfecties en scoliose [76](#page=76). * **Multidisciplinaire aanpak:** De zorg voor kinderen met CP vereist een multidisciplinaire benadering met ondersteunende maatregelen voor het gezin. Dit omvat medische follow-up door kinderartsen, neurologen en orthopedisten. Medicatie en chirurgie hebben een beperkte rol. Educatieve ondersteuning via school of instituten voor gehandicapten is belangrijk. Hulpmiddelen zoals een rolstoel ('schelp en wagentje') en fysiotherapie (kine) zijn essentieel. Het leven van het gehele gezin wordt door de aandoening beïnvloed [77](#page=77). #### 4.2.2 Syndroom van Down (Trisomie 21) Het syndroom van Down is de meest frequente chromosomale afwijking bij pasgeborenen, veroorzaakt door trisomie 21 [78](#page=78). * **Diagnose:** De diagnose kan antenataal worden gesteld via echo en/of vruchtwaterpunctie, of postnataal. De incidentie varieert door factoren zoals zwangerschapsafbreking en maternale leeftijd. In Nederland is de incidentie 16 per 10.000 geboortes [78](#page=78). * **Klinisch beeld:** Kenmerkend zijn typische faciale dysmorfieën (kleine oren, korte anteroposterieure diameter van de schedel, specifieke ooglidgevorming), een apeplooi, hypotonie en macroglossie [79](#page=79). * **Geassocieerde afwijkingen:** Er is een brede variatie aan geassocieerde afwijkingen, waaronder congenitale hartafwijkingen (vooral AVSD - atrioventriculair septum defect, VSD - ventrikel septum defect), gastro-intestinale afwijkingen, coeliakie, hypothyroïdie, visus- en gehoorstoornissen, transiënte myeloproliferatieve afwijkingen en leukemie, constipatie, obesitas, recidiverend wheezing, tracheomalacie, ontwikkelingsachterstand, gedragsproblemen, hyperlaxiteit en orthopedische afwijkingen [79](#page=79). * **Zorgplan:** Het zorgplan begint neonataal met ondersteunende zorg en diagnostiek van geassocieerde afwijkingen. Een duidelijke behandelende arts die de coördinatie op zich neemt, is cruciaal. De zorg is leeftijd-afhankelijk, gericht op de actuele fysieke of psychologische problemen [80](#page=80). * **Cardiale afwijkingen:** De klassieke associatie van het syndroom van Down met AVSD vereist anticiperende beeldvorming, medische therapie, en tijdige planning van chirurgie, rekening houdend met pulmonale hypertensie. Dit brengt ook ethische vraagstellingen met zich mee [81](#page=81). #### 4.2.3 Principes van pediatrische zorg De fundamentele doelstelling van de kindergeneeskunde is om kinderen veilig en gelukkig door de kindertijd te leiden, zodat zij uitgroeien tot gezonde, goed aangepaste, normale jonge volwassenen, en hun maximale potentieel fysiek, intellectueel, psychologisch en sociaal kunnen bereiken. Dit principe vormt de basis voor de complexe zorg voor kinderen met neurologische aandoeningen [82](#page=82). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Koorts | Een gecontroleerde temperatuursverhoging boven de norm waarbij de hypothalamus streeft naar een nieuwe ingestelde waarde. Het is een aspecifieke reactie op diverse infectieuze en niet-infectieuze stimuli. | | Hyperthermie | Een verhoogde lichaamstemperatuur die niet het gevolg is van een verhoogde thermoregulatoire setpoint, maar eerder door een te hoge warmteproductie of te lage warmteverliezen, zoals bij blootstelling aan extreme hitte of medicamenteuze reacties. | | Homeoterm | Een organisme dat zijn lichaamstemperatuur intern reguleert en constant houdt, onafhankelijk van de omgevingstemperatuur, binnen een nauwe marge. | | Sepsis | Een levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie, wat leidt tot weefselhypoperfusie en disfunctie van meerdere orgaansystemen. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen tijdens een verblijf in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, die niet reeds aanwezig was bij opname en die zich doorgaans manifesteert na 48 tot 72 uur verblijf. | | Antipyretica | Medicijnen die worden gebruikt om koorts te verlagen, zoals paracetamol en NSAID's, door in te werken op het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus. | | Diurne variatie | De natuurlijke dagelijkse schommelingen in lichaamstemperatuur, waarbij de temperatuur ’s ochtends lager is en ’s avonds hoger, veroorzaakt door interne biologische ritmes. | | Metabole nood | De hoeveelheid energie die het lichaam nodig heeft voor zijn basale functies en lichaamsactiviteiten. Koorts verhoogt deze nood, wat vooral problematisch kan zijn voor kwetsbare patiënten. | | Intracraniële druk (ICP) | De druk binnen de schedel die wordt uitgeoefend door het hersenweefsel, hersenvocht en bloed. Een verhoogde ICP kan wijzen op ernstige neurologische problemen. | | Ventriculo-externe drainage (VED) | Een medische procedure waarbij hersenvocht wordt afgevoerd uit de hersenventrikels naar buiten, meestal om de intracraniële druk te verlagen na hersentrauma of bloeding. | | Hemodynamisch | Verwijst naar de principes die de bloedstroming in het cardiovasculaire systeem regelen, inclusief bloeddruk, hartslag en de circulatie van bloed door het lichaam. | | Pyelonefritis | Een bacteriële infectie van het nierbekken en het nierweefsel, die vaak gepaard gaat met koorts, flankpijn en inflammatietekens in het bloed en de urine. | | Sepsis workup | Een reeks diagnostische tests die worden uitgevoerd om een mogelijke sepsis op te sporen, inclusief bloedculturen, urinekweken, en soms een lumbaalpunctie en beeldvorming. | | CR-BSI (Catheter Related Blood Stream Infection) | Een bloedbaaninfectie die wordt veroorzaakt door een katheter, waarbij dezelfde kiem wordt geïsoleerd uit een perifeer afgenomen bloedkweek als uit de katheter zelf. | | Maledis positieve | Een testresultaat dat ten onrechte aangeeft dat een bepaalde aandoening of stof aanwezig is, wat kan leiden tot onnodige medische interventies of zorgen. | | Empirisch | Een behandeling die wordt gestart op basis van de meest waarschijnlijke diagnose, voordat definitieve diagnostische resultaten beschikbaar zijn, met name toegepast bij ernstige infecties. | | Prophylaxis | Een preventieve maatregel, vaak medicamenteus, die wordt genomen om te voorkomen dat een bepaalde ziekte of infectie zich ontwikkelt, zoals antibiotica ter voorkoming van een infectie. | | Status epilepticus | Een langdurige epileptische aanval die langer dan 30 minuten duurt, of een serie aanvallen zonder volledig herstel van bewustzijn tussendoor, wat een medisch noodgeval is. | | Cerebrale parese (CP) | Een groep neurologische stoornissen die beweging en houding beïnvloeden. Het wordt veroorzaakt door niet-progressieve beschadiging van de hersenen die optreedt tijdens de hersenontwikkeling voor, tijdens of kort na de geboorte. | | Syndroom van Down | Een genetische aandoening veroorzaakt door een extra kopie van chromosoom 21 (trisomie 21), die gepaard gaat met specifieke fysieke kenmerken en intellectuele ontwikkelingsachterstand. | | AVSD (Atrioventriculaire septumdefect) | Een aangeboren hartafwijking waarbij er een opening is in de wand tussen de boezems en kamers van het hart, waardoor bloed abnormaal kan stromen tussen de vier hartkamers. |