03_Traumatic brain injury.pdf

# Wat is neurotrauma Neurotrauma omvat algemene introductie tot neurotrauma, inclusief prevalentie, oorzaken en symptomen [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [82](#page=82). ### 1.1 Prevalentie en impact van neurotrauma Neurotrauma, en specifiek traumatisch hersenletsel (TBI), is een veelvoorkomend probleem met aanzienlijke gevolgen. Jaarlijks lopen 1.7 miljoen mensen een TBI op. TBI is verantwoordelijk voor 30.5% van alle letselgerelateerde sterfgevallen in de VS. De economische impact is substantieel, met directe en indirecte jaarlijkse kosten van TBI die 60 miljard dollars bedragen. Kinderen onder de 14 jaar maken jaarlijks 473.497 TBI spoedeisende hulpbezoeken [4](#page=4). > **Tip:** Houd rekening met de hoge prevalentie en significante kosten bij het bestuderen van neurotrauma. ### 1.2 Oorzaken van neurotrauma Traumatisch hersenletsel wordt vaak veroorzaakt door externe krachten die op het hoofd inwerken. Accidentele vallen zijn de meest voorkomende oorzaak van TBI, goed voor 40.5% van alle incidenten. Andere oorzaken kunnen onder meer directe klappen op het hoofd zijn [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.3 Symptomen van neurotrauma De symptomen van neurotrauma kunnen zeer divers zijn en variëren in ernst. Veelvoorkomende symptomen zijn [2](#page=2) [3](#page=3): * **Cognitieve symptomen:** * Verwarring [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Geheugenproblemen [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Concentratieproblemen [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * **Fysieke symptomen:** * Hoofdpijn [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Duizeligheid [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Misselijkheid en braken [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Gevoeligheid voor licht en geluid [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Slaapstoornissen en vermoeidheid [2](#page=2). * Evenwichtsproblemen en instabiliteit [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Coördinatieproblemen [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Slappe spraak [2](#page=2). * **Emotionele en gedragsmatige symptomen:** * Prikkelbaarheid [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Veranderingen in persoonlijkheid [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Depressie [3](#page=3) [82](#page=82). * Overmatig huilen [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * **Bewustzijnsverandering:** * Bewusteloosheid [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * Gedoseerd voelen na een klap [2](#page=2). > **Tip:** Leer de verschillende categorieën symptomen (cognitief, fysiek, emotioneel) herkennen voor een gestructureerd begrip. Symptomen zoals hoofdpijn, duizeligheid en verwardheid kunnen direct na een incident optreden, terwijl andere symptomen zich later kunnen ontwikkelen [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). ### 1.4 Belangrijke concepten binnen neurotrauma * **Concussie:** Een veelvoorkomende vorm van traumatisch hersenletsel, vaak veroorzaakt door een klap op het hoofd, die tijdelijke hersenfunctiestoornissen kan veroorzaken [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). * **Traumatisch hersenletsel (TBI):** Een algemene term die letsel aan de hersenen beschrijft als gevolg van externe fysieke krachten [2](#page=2) [3](#page=3) [82](#page=82). ### 1.5 Fasen van herstel Neurotrauma kan worden onderverdeeld in primaire en secundaire letsels, gevolgd door een herstelperiode. De primaire letsels zijn direct gevolg van de initiële impact, terwijl secundaire letsels ontstaan door de daaropvolgende fysiologische reacties van de hersenen. Het herstelproces kan langdurig zijn en vereist vaak gespecialiseerde zorg [82](#page=82). --- # Fasen van neurotrauma Neurotrauma kan worden onderverdeeld in drie distincte fasen: primair, secundair en herstel, elk met hun eigen tijdsverloop en mechanisme van schade [6](#page=6). ### 2.1 Primaire neurotrauma De primaire fase van neurotrauma verwijst naar de directe schade die optreedt op het moment van het letsel. Dit omvat mechanische krachten die het hersenweefsel direct beschadigen, waar op dat moment weinig tot niets aan gedaan kan worden [6](#page=6). #### 2.1.1 Mechanismen van primaire schade * **Bot trauma:** Directe impact op de schedel, bijvoorbeeld door een klap met een hamer [9](#page=9). * **Coup-contrecoup letsel:** Hersenen bewegen binnen de schedel tijdens plotselinge versnellingen of vertragingen. De hersenen botsen tegen de binnenkant van de schedel (coup) en door de terugbeweging opnieuw (contrecoup) [10](#page=10). * **Typische locaties:** Vaak aan de voorkant van de hersenen en temporaalkwabben, leidend tot remmingsstoornissen, apathie en gebrek aan initiatief [11](#page=11). * **Axonale shear injury (diffuse axonale schade):** Verschillen in dichtheid tussen grijze stof (voornamelijk celkernen) en witte stof (voornamelijk vet) zorgen ervoor dat deze weefsels met verschillende snelheden vertragen bij een botsing. Dit kan leiden tot scheurkrachten waarbij axonen van elkaar losraken, wat resulteert in gefragmenteerde en moeilijk voorspelbare schade [12](#page=12). * **Intracraniële bloedingen:** * **Epiduraal hematoom (EDH):** Vaak lensvormig, ontstaat door arteriële bloedingen waarbij het dura mater loskomt van de schedel. Typisch geassocieerd met een kort bewustzijnsverlies, gevolgd door een periode van relatieve verbetering, waarna een snelle achteruitgang optreedt. Vaak veroorzaakt door scheuren van de Arteria meningea media [15](#page=15) [17](#page=17) [18](#page=18). * **Subduraal hematoom (SDH):** Maanvormig, ontstaat door veneuze bloedingen tussen het dura mater en de arachnoidea. Kan acuut of chronisch zijn. Chronische subduraal hematomen komen vaker voor bij ouderen of baby's (door schudden) [15](#page=15) [20](#page=20) [22](#page=22). * **Intracerebraal hematoom (IPH) / Intraparenchymale hemorragie:** Bloedingen binnen het hersenweefsel zelf [15](#page=15). * **Subarachnoïdaal hematoom (SAH):** Bloedingen in de subarachnoïdale ruimte, de ruimte waar hersenvocht zich bevindt [15](#page=15). > **Tip:** De initiële schade in de primaire fase is vaak onomkeerbaar. De focus in de acute fase ligt daarom op het voorkomen van verdere schade. ### 2.2 Secundaire neurotrauma De secundaire fase begint uren tot dagen na het initiële letsel en omvat een reeks pathofysiologische processen die leiden tot verdere hersenschade. In tegenstelling tot de primaire fase, kan in deze fase interveniëren worden om de uitkomst te verbeteren [6](#page=6). #### 2.2.1 Pathofysiologische processen in de secundaire fase * **Toename intracraniële druk (ICP):** Vorming van hematomen, cerebrale oedeem, of tumorgroei kan leiden tot een toename van het volume binnen de schedel. De schedel fungeert als een rigide container [25](#page=25) [26](#page=26) [29](#page=29). * **Compensatiemechanismen:** Het lichaam kan aanvankelijk compenseren door hersenvocht en bloed te migreren. Dit mechanisme heeft echter grenzen en kan uitgeput raken [26](#page=26) [28](#page=28). * **Exponentiële curve:** Wanneer de compensatiemechanismen falen, kan de ICP exponentieel stijgen [28](#page=28). * **Gevolgen van verhoogde ICP:** * Instorting van venen [29](#page=29). * Vermindering van de cerebrale perfusiedruk (CPP) [29](#page=29). * Verminderde bloedtoevoer naar de hersenen [29](#page=29). * **Verminderde cerebrale perfusiedruk (CPP):** De CPP is afhankelijk van de gemiddelde arteriële druk (MAP) en de intracraniële druk (ICP) volgens de formule: $CPP = MAP - ICP$. Een verhoogde ICP leidt direct tot een verminderde CPP, wat hersenischemie kan veroorzaken [29](#page=29). * **Herniatie:** Wanneer de intracraniële druk te hoog wordt, kan hersenweefsel zich verplaatsen door structurele openingen in de schedel, zoals de inkeping van de tentorium cerebelli (tentoriële herniatie) of door het foramen magnum. Dit kan leiden tot druk op hersenstamstructuren en cruciale zenuwen. * **Unilaterale midriase:** Kan wijzen op druk op de nervus oculomotorius (CN III) door een verhoogde ICP [30](#page=30). * **Gevolg:** Kan leiden tot bewustzijnsverlies, neurologische uitval en de dood [31](#page=31) [34](#page=34). * **Cushing-reflex:** Een reactie op verhoogde ICP waarbij hypertensie en bradycardie optreden. Dit is een poging van het lichaam om de cerebrale perfusiedruk te handhaven ondanks de verhoogde ICP [32](#page=32). * **Hersenoedeem:** Zwelling van het hersenweefsel, wat bijdraagt aan de verhoogde ICP [29](#page=29). * **Secundaire hersenschade:** Naast de directe impact kunnen er ook indirecte gevolgen optreden zoals hypoxie, hypotensie, hypercapnie, hypoglycemie en infecties, die de hersenschade verder kunnen verergeren [17](#page=17). > **Tip:** Vroege herkenning en behandeling van processen die leiden tot verhoogde ICP en verminderde CPP zijn cruciaal in de secundaire fase. #### 2.2.2 Behandelingsstrategieën in de secundaire fase * **Chirurgische evacuatie van hematomen:** Verwijderen van bloedcollecties zoals EDH en SDH [41](#page=41) [45](#page=45) [52](#page=52). * **Decompressieve craniotomie:** Verwijderen van een deel van de schedel om de zwelling toe te laten, met het oog op latere reconstructie [45](#page=45). * **ICP-monitoring:** Continue meting van de intracraniële druk om vroegtijdig interventie mogelijk te maken [59](#page=59). * **Externe ventrikeldrainage (EVD):** Een drainagesysteem dat overtollig hersenvocht kan afvoeren om de ICP te verlagen [60](#page=60). * **Medicatie:** * Mannitol of hypertonische zoutoplossing om cerebrale oedeem te verminderen [61](#page=61). * Sedatie en analgetica om hersenactiviteit te verminderen [61](#page=61). * **Ventilatiebeheer:** Normocapnie (het handhaven van een normale kooldioxideconcentratie) is essentieel; hyperventilatie kan kortdurend worden toegepast, maar met voorzichtigheid [61](#page=61). * **CPP-management:** Handhaven van een adequate cerebrale perfusiedruk, meestal boven 60 mmHg [61](#page=61). ### 2.3 Fase van herstel De herstel fase kan maanden tot jaren duren na het initiële letsel. Dit is een periode waarin pogingen worden gedaan om de verloren functies te herstellen, hoewel het verloop vaak niet lineair is en hobbelig kan zijn [69](#page=69) [6](#page=6). #### 2.3.1 Aspecten van herstel * **Revalidatie:** Gericht op het verbeteren van cognitieve, motorische en emotionele functies die door het trauma zijn aangetast [70](#page=70). * **Post-traumatische epilepsie:** Een risico na neurotrauma, dat kan variëren van directe tot late seizures [75](#page=75). * **Neurologische complicaties:** Zoals post-traumatische hydrocefalie als gevolg van verstopping van de liquorafvoerwegen. Behandeling kan bestaan uit shuntsystemen zoals een venticulo-atriale of venticulo-peritoneale shunt [72](#page=72) [74](#page=74). > **Tip:** Het herstel na neurotrauma is een complex en langdurig proces dat vaak multidisciplinaire zorg vereist. Het is belangrijk om realistische verwachtingen te hebben en individuele vooruitgang te monitoren. --- # Behandeling en prognose van neurotrauma Dit onderwerp overziet de behandelingsmogelijkheden, chirurgische ingrepen, monitoring van intracraniële druk en de classificatie van uitkomsten na neurotrauma. ### 3.1 Chirurgische behandelingen Chirurgische interventies bij neurotrauma omvatten verschillende technieken gericht op het stabiliseren van fracturen, het verwijderen van bloedstolsels en het verminderen van intracraniële druk. #### 3.1.1 Reparaties van schedelfracturen Bij depressed skull fractures, waarbij botfragmenten in de hersenen drukken, wordt een chirurgische ingreep uitgevoerd. Dit proces omvat het maken van een incisie in de scalp, het ontwikkelen van een flap, het verwijderen van botfragmenten met een high-speed boor en het corrigeren van de dura mater. Vervolgens wordt de schedel gereconstrueerd met behulp van miniplaten, waarna de huid wordt gesloten [38](#page=38). #### 3.1.2 Evacuatie en decompressie Bij ernstige zwelling en oedeem van de hersenen kan een evacuatie en decompressie noodzakelijk zijn. Dit houdt in dat een groot deel van de schedel wordt verwijderd (een groot luik) zonder dit direct terug te plaatsen. Het bot wordt tijdelijk opgeslagen, bijvoorbeeld in de vriezer, en de huid wordt gesloten. De reconstructie van de schedel vindt plaats wanneer de zwelling is afgenomen [45](#page=45). #### 3.1.3 Boorgatspoeling Boorgatspoeling is een methode waarbij bloed wordt vervangen door water om het resorberen te vergemakkelijken [52](#page=52) [54](#page=54). #### 3.1.4 Externe ventriculaire drainage (EVD) Een externe ventriculaire drainage (EVD) apparaat wordt gebruikt om intracraniële druk te monitoren en te verlagen door cerebrospinale vloeistof (CSV) af te voeren. Dit apparaat bestaat uit een drain die in de hersenventrikels wordt geplaatst en verbonden is met een extern meetsysteem en een drainagezak [60](#page=60). > **Tip:** Diepe sedatie en analgesie kunnen de hersenactiviteit verminderen, wat gunstig kan zijn bij intracraniële hypertensie [61](#page=61). #### 3.1.5 Shunts In gevallen van hydrocefalie, waarbij er een verstopping is in de 'zeefjes' die de CSV-afvoer regelen, waardoor de CSV niet goed kan weglopen kunnen verschillende soorten shunts worden geplaatst. Dit omvat de ventriculo-atriale shunt en de ventriculo-peritoneale shunt [72](#page=72) [74](#page=74). ### 3.2 Monitoring van intracraniële druk (ICP) Het monitoren en behandelen van intracraniële druk is cruciaal bij neurotrauma. #### 3.2.1 Behandeldrempels en strategieën Een ICP van 20-25 mm Hg wordt gebruikt als behandelingsdrempel. De behandeling omvat diverse strategieën [61](#page=61): * Hoofd-van-het-bed verhoging tot 30° [61](#page=61). * Adequate oxygenatie en normocapnie (normale koolstofdioxideniveaus in het bloed) [61](#page=61). * Verdieping van sedatie/analgesie en eventueel paralyse [61](#page=61). * Normovolemie, eventueel matige hypervolemie (voldoende vochtbalans, mogelijk iets verhoogd) [61](#page=61). * Temperatuurcontrole [61](#page=61). * Behandeling van epileptische aanvallen [61](#page=61). * CSV-drainage indien beschikbaar [61](#page=61). #### 3.2.2 Secondelijnsbehandelingen Wanneer initiële behandelingen niet volstaan, worden secondelijnsbehandelingen overwogen: * Acute hyperventilatie voor 15-30 minuten tot een PaCO2 van 30-35 mm Hg [61](#page=61). * Toediening van Mannitol (0,25-1,0 g/kg IV over 15-20 min) of hypertone saline oplossing (NaCl 7,5%: 2 ml/kg IV over 15 min). Deze kunnen herhaald worden indien de serumosmolaliteit lager is dan 320 mOsm/kg, terwijl de patiënt euvolemisch blijft [61](#page=61). * Zeer hoge doses barbituraten ('barbiturate coma') [61](#page=61). * Hyperventilatie tot een PaCO2 van minder dan 30 mm Hg, bij voorkeur met monitoring van SjO2 en/of PbtO2 [61](#page=61). > **Tip:** Bij secondelijnsbehandelingen zoals hyperventilatie is het aan te raden om de partiële zuurstofspanning in veneus bloed (SjO2) en/of de partiële zuurstofspanning in hersenweefsel (PbtO2) te monitoren [61](#page=61). #### 3.2.3 Monitoring van hersendoorbloeding Het handhaven van een cerebrale perfusiedruk (CPP) van meer dan 60 mm Hg is essentieel [61](#page=61). #### 3.2.4 Verdere diagnostiek en therapie Indien de intracraniële druk aanhoudt, kan een herhaling van de CT-scan overwogen worden [61](#page=61). ### 3.3 Medicamenteuze behandeling * **Antibiotica:** Amoxicilline/clavulaanzuur, Ciprofloxacine en Doxycycline worden genoemd in de context van medicatie [66](#page=66). * **Laxativa:** Movicol wordt vermeld, wat duidt op aandacht voor gastro-intestinale functies [67](#page=67). ### 3.4 Revalidatie en uitkomstclassificatie Na neurotrauma is revalidatie een belangrijk onderdeel van het herstelproces. #### 3.4.1 Post-traumatische epileptische aanvallen De classificatie van post-traumatische epileptische aanvallen is gebaseerd op het tijdsverloop na het trauma: * **Onmiddellijke aanvallen:** Binnen 24 uur na het trauma [75](#page=75). * **Vroege aanvallen:** Tussen 24 uur en 1 week na het trauma [75](#page=75). * **Late aanvallen:** Meer dan 1 week na het trauma [75](#page=75). * **Post-traumatische epilepsie:** Indien de aanvallen recurrent zijn [75](#page=75). #### 3.4.2 Classificatie van uitkomsten De classificatie van uitkomsten na ernstig hoofdletsel helpt bij het voorspellen van de prognose. Deze categorieën zijn: * **1: Overlijden:** De patiënt is overleden [77](#page=77). * **2: Vegetatieve staat:** Patiënt kan niet interageren met de omgeving, geen bewijs van betekenisvolle responsiviteit. Patiënten ademen spontaan, hebben spontane oogopeningen, kunnen objecten volgen met de ogen, vertonen reflexmatige ledemaatreacties en kunnen voedsel slikken [77](#page=77). * **3: Ernstige beperking:** Patiënt kan niet zelfstandig leven maar kan commando's opvolgen. Dit duidt op bewustzijn maar behoefte aan hulp bij dagelijkse activiteiten [77](#page=77). * **4: Matige beperking:** Patiënt kan zelfstandig leven maar niet terugkeren naar werk of school. Patiënten kunnen voor zichzelf zorgen thuis, boodschappen doen en openbaar vervoer gebruiken, maar sommige eerdere activiteiten zijn niet meer mogelijk door fysieke of mentale tekorten [77](#page=77). * **5: Milde of geen beperking:** Patiënt kan terugkeren naar werk of school. Dit impliceert het vermogen om normale werk- en sociale activiteiten te hervatten, hoewel er kleine fysieke of mentale tekorten kunnen zijn [77](#page=77). > **Tip:** De prognose na een ernstig hoofdletsel kan worden voorspeld op basis van de initiële GCS-score en de classificatie van de uitkomst [78](#page=78). #### 3.4.3 Relatie tussen initiële ernst en uitkomst De initiële ernst van het letsel, gemeten met de Glasgow Coma Scale (GCS), correleert met de uiteindelijke uitkomst: * **GCS 13-15 (Mild):** Lage kans op overlijden of vegetatieve staat (8%), hogere kans op matige (20%), ernstige (28%) of goede herstel (45%) [78](#page=78). * **GCS 9-12 (Moderate):** Hogere kans op overlijden of vegetatieve staat (16%), met matige (22%), ernstige (24%) en goede herstel (38%) uitkomsten [78](#page=78). * **GCS 3-8 (Severe):** Een aanzienlijk hogere kans op overlijden of vegetatieve staat (38%), met matige (29%), ernstige (19%) en een lagere kans op goed herstel (14%) [78](#page=78). > **Voorbeeld:** Een patiënt met een initiële GCS van 3 scoort een ernstig neurotrauma. De statistieken tonen aan dat deze patiënt de grootste kans heeft op een fatale afloop of een vegetatieve staat vergeleken met patiënten met een mildere initiële GCS [78](#page=78). #### 3.4.4 Overwegingen bij decompressie Bij een decompressieve procedure moet zorgvuldig worden overwogen of er nog kans is op een kwaliteitsvol leven [62](#page=62). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neurotrauma | Een fysiek letsel aan de hersenen als gevolg van een externe kracht, zoals een klap of schudbeweging, dat kan leiden tot diverse neurologische en cognitieve problemen. | | Traumatisch hersenletsel (TBI) | Een specifiek type neurotrauma dat ontstaat door een externe fysieke kracht die op de schedel inwerkt, resulterend in schade aan de hersenen. | | Concussie | Een milde vorm van traumatisch hersenletsel, vaak veroorzaakt door een klap tegen het hoofd, die tijdelijke verstoringen in de hersenfunctie kan veroorzaken zonder structurele schade. | | Primair letsel | De initiële schade die direct optreedt op het moment van het trauma, veroorzaakt door de mechanische krachten die op de hersenen inwerken. | | Secundair letsel | Verdere schade aan de hersenen die zich uren tot dagen na het initiële trauma ontwikkelt, vaak als gevolg van fysiologische reacties zoals zwelling, ontstekingen of verminderde bloedtoevoer. | | Coup-contrecoup letsel | Een type hersenletsel waarbij de hersenen bij een impact eerst tegen de schedel aan de ene kant botsen (coup) en vervolgens terugveren en tegen de andere kant van de schedel botsen (contrecoup). | | Diffuus axonale schade (DAS) | Letsel aan de axonen van zenuwcellen, veroorzaakt door scheurkrachten die optreden tijdens een traumatische gebeurtenis, wat kan leiden tot wijdverspreide schade in de hersenen. | | Epiduraal hematoom (EDH) | Een bloeding die zich voordoet tussen de dura mater (het buitenste hersenvlies) en de schedel, vaak veroorzaakt door een scheur in een slagader zoals de arteria meningea media. | | Subduraal hematoom (SDH) | Een bloeding die zich voordoet tussen de dura mater en de arachnoidea mater (het middelste hersenvlies), vaak veroorzaakt door een scheur in een overbruggende vene. | | Subarachnoidale bloeding (SAH) | Een bloeding in de subarachnoïdale ruimte, de ruimte tussen de arachnoidea mater en de pia mater, waar normaal gesproken hersenvocht circuleert. | | Intracraniële druk (ICP) | De druk binnenin de schedelholte, die normaal gesproken laag is. Verhoogde ICP kan optreden door bloedingen, zwelling of tumoren en kan leiden tot verdere hersenschade. | | Cerebrale perfusiedruk (CPP) | De druk die nodig is om bloed door de hersenen te transporteren, berekend als het verschil tussen de gemiddelde arteriële druk (MAP) en de intracraniële druk (ICP). Een adequate CPP is essentieel voor hersenfunctie. | | Herniatie | Een levensbedreigende aandoening waarbij delen van de hersenen door druk worden verplaatst van de ene compartiment naar de andere binnen de schedel, wat kan leiden tot ernstige neurologische uitval. | | Glasgow Coma Scale (GCS) | Een gestandaardiseerde beoordelingsschaal die wordt gebruikt om het bewustzijnsniveau van een persoon te meten na een hersenletsel, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische respons. | | Decompressie | Een chirurgische ingreep waarbij een deel van de schedel wordt verwijderd om de intracraniële druk te verlagen en de hersenen meer ruimte te geven, vaak toegepast bij ernstige hersenzwelling. | | Ventriculoperitoneale shunt | Een chirurgische ingreep waarbij een buisje (shunt) wordt geplaatst om overtollig hersenvocht af te voeren van de hersenventrikels naar de buikholte, ter behandeling van hydrocefalie. | | Post-traumatische epilepsie | Het optreden van recidiverende epileptische aanvallen na een traumatisch hersenletsel, waarbij de aanvallen zich kunnen manifesteren op verschillende tijdstippen na het trauma. |