Pres CAD Gen bach 3 31 Oct 2025 (1).pdf

# Inleiding tot coronaire anatomie, fysiologie en algemene classificatie van coronair lijden Het samenvattende document behandelt de anatomie en fysiologie van de coronaire circulatie, en de classificatie van coronair lijden, met focus op chronische en acute syndromen. ## 1. Inleiding tot coronaire anatomie, fysiologie en algemene classificatie van coronair lijden ### 1.1 Coronaire circulatie en perfusie De coronaire circulatie voorziet het myocard van zuurstof en voedingsstoffen. Coronair flow vindt plaats tijdens de (vroege) diastole, aangezien de flow tijdens systole sterk wordt gereduceerd door compressie van de epicardiale bloedvaten. Myocardiale ischemie ontstaat door een disbalans tussen zuurstoftoevoer en -vraag, waarbij een verminderde toevoer (bv. door atherosclerose of trombose) of een verhoogde vraag (bv. door tachycardie, hypertrofie, hypertensie) kan leiden tot ischemie. De coronaire reserve, de capaciteit om de bloedtoevoer aan te passen aan de zuurstofvraag, is hierbij cruciaal [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). ### 1.2 Coronaire aandoeningen: macro- versus microcirculatie Coronaire aandoeningen kunnen worden onderverdeeld in macrovasculaire en microvasculaire oorzaken [8](#page=8). * **Macrovasculair:** Dit omvat gefixeerde, flow-limiterende vernauwingen (stenosen) in de epicardiale kransslagaders, maar ook diffuse atherosclerotische letsels en structurele abnormaliteiten. Voorbeelden hiervan zijn myocardial bridging, congenitale arteriële anomalieën en dynamisch epicardiaal vasospasme. Een aanzienlijke stenose is vaak vereist om inspanningsgerelateerde angina te veroorzaken, en nog meer om pijn in rust te elicitere [12](#page=12) [8](#page=8). * **Microvasculair:** Dit wordt gekenmerkt door coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) [8](#page=8). * **ANOCA/INOCA:** Deze termen staan voor "angina with non-obstructive coronary arteries" en "ischemia with non-obstructive coronary arteries" [8](#page=8). #### 1.2.1 Positieve vasculaire remodeling (fenomeen van Glagov) Bij toenemend plaque volume in een kransslagader, zal in eerste instantie het bloedvatvolume toenemen om het coronaire lumen te preserveren. Pas in een later stadium, bij verdere toename van het plaque volume, raakt het coronaire lumen verder vernauwd [13](#page=13). ### 1.3 Classificatie van coronair lijden Coronaire aandoeningen kunnen worden geclassificeerd als chronische coronaire syndromen (CCS) of acute (instabiele) coronaire syndromen. Atherosclerose kan asymptomatisch zijn ("silent ischemia"), maar ook leiden tot plotse dood door aritmieën, hartfalen of embolieën [15](#page=15). #### 1.3.1 Chronische coronaire syndromen (CCS) Chronische coronaire syndromen (CCS) omvatten een spectrum van klinische presentaties veroorzaakt door structurele en/of functionele veranderingen in de kransslagaders en/of microcirculatie. Deze veranderingen kunnen leiden tot een tijdelijke, reversibele mismatch tussen myocardiale zuurstofvraag en bloedtoevoer, meestal uitgelokt door inspanning, emotie of stress. CCS kan zich manifesteren als angina pectoris, andere vormen van thoracale ongemak, dyspneu, of kan asymptomatisch zijn. Hoewel CCS lange tijd stabiel kan zijn, is de aandoening vaak progressief en kan deze op elk moment destabiliseren tot een acuut coronair syndroom (ACS) [17](#page=17). ##### 1.3.1.1 Differentiaaldiagnose van stabiele angor De differentiaaldiagnose van stabiele angor omvat: * Coronaire atherosclerose (stenose) [18](#page=18). * Aortaklepstenose [18](#page=18). * Hypertensie en linker ventrikel hypertrofie [18](#page=18). * Vasospasme of Prinzmetal angina [18](#page=18). * Coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) [18](#page=18). ##### 1.3.1.2 Anamnese en klinisch onderzoek bij stabiele angor Bij het beoordelen van stabiele angor zijn de volgende aspecten van belang: * **Voorgeschiedenis:** Risicofactoren (incl. leeftijd) bepalen de waarschijnlijkheid van coronaire vernauwingen [19](#page=19). * **Symptomen:** Begin, duur, triggers, verlichtende factoren, tijdstip van de dag, lokalisatie, type en optreden van thoracale pijn. Er kan sprake zijn van 'fixed threshold' angina of variabele angina (spasme) [19](#page=19). * **Co-morbiditeiten:** Diabetes, COPD, chronisch nierlijden, perifeer en cerebraal vasculair lijden, etc. [19](#page=19). * **Klinisch onderzoek:** Bloeddruk, aanwezige anemie, hypertensie, kleplijden, linker ventrikel hypertrofie, aritmieën, schildklierfunctie, en of pijn drukuitlokbaar is [19](#page=19). ##### 1.3.1.3 Risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen Onveranderlijke risicofactoren omvatten leeftijd, geslacht en familiegeschiedenis. Veranderlijke risicofactoren zijn onder meer roken, lipidenspiegels, hypertensie, diabetes, obesitas, alcoholgebruik, dieet en inactiviteit. Preventieve medicatie (ASA, statine, ACEI/ARB, B-blokkers, CCB) en interventies (PCI, CABG) spelen een rol in risicovermindering en behandeling [20](#page=20). > **Tip:** Xanthomen (geelbruine afzettingen van lipoproteïnen) thv oogleden, pezen of achillespees kunnen wijzen op lipidenstoornissen [21](#page=21). ##### 1.3.1.4 Klinische presentatie van CCS Patiënten presenteren zich niet altijd met klassieke angina pectoris. Symptomen kunnen variëren met leeftijd, geslacht, etniciteit, sociaaleconomische status en geografische locatie. Ongeveer 10-25% ervaart klassieke angina, terwijl 50-75% minder karakteristieke symptomen heeft. 10-15% presenteert zich met dyspneu bij inspanning. Afwezigheid van angina kan voorkomen bij diabetes met autonome neuropathie of bij ouderen met een sedentaire levensstijl [27](#page=27). Potentiële angina equivalenten omvatten: * Pijn getriggerd door emotionele stress [24](#page=24). * Dyspneu of duizeligheid bij inspanning [24](#page=24). * Pijn in armen, kaak, nek of hoge rug [24](#page=24). * Vermoeidheid [24](#page=24). CCS presenteert zich vaak met angina pectoris bij inspanning, atypische thoracale pijn, dyspneu bij inspanning, vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, of kan asymptomatisch zijn (stille ischemie) [25](#page=25). #### 1.3.2 Acute (instabiele) coronaire syndromen Instabiele angor wordt gekenmerkt door: * Verlengde angor in rust (> 20 minuten) [26](#page=26). * Nieuw begin van ernstige angina pectoris [26](#page=26). * Angina klachten die toenemen in frequentie, langer duren, of bij een lagere drempel uitgelokt worden [26](#page=26). * Angina die optreedt na een recente episode van myocardinfarct [26](#page=26). ### 1.4 Diagnostiek bij chronische coronaire syndromen (CCS) De work-up van CCS omvat diverse onderzoeken: #### 1.4.1 Echocardiografie Echocardiografie wordt gebruikt om linker ventrikel ejectiefractie (LVEF), linker ventrikel volumes, diastolische functie, regionale wandbeweging, rechter ventrikel functie en pulmonaal arteriële drukken te beoordelen. Het helpt bij het uitsluiten van LV dysfunctie of kleplijden, en bij het diagnosticeren van alternatieve niet-coronaire aandoeningen zoals pericarditis, LV hypertrofie, cardiomyopathie of pericardiale effusie. LV systolische functie is een sterke predictor van overleving. Cardiale MRI kan aanvullende informatie bieden maar is duurder en minder toegankelijk [32](#page=32). #### 1.4.2 Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek omvat het controleren van anemie, hyperthyreoïdie, glycemie en lipiden. Lipoproteïne (a) is een marker voor cardiovasculair risico; genetisch bepaalde waarden fluctueren nauwelijks, waardoor een eenmalige meting volstaat. Nierlijden verhoogt de waarschijnlijkheid van coronaire aandoeningen en beïnvloedt de prognose, alsook de keuze van renaal geklaarde medicatie [33](#page=33). #### 1.4.3 Beeldvorming en functionele testen De schatting van de klinische waarschijnlijkheid van coronaire aandoeningen (CAD) is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek [30](#page=30) [48](#page=48). ### 1.5 Behandeling van stabiele angor De behandeling van stabiele angor is gericht op symptoomverlichting en preventie van cardiovasculaire events. #### 1.5.1 Nitraten * **Acuut:** Sublinguaal 5 mg isosorbidedinitraat (ISDN) of nitroglycerine (NTG) spray [34](#page=34). * **Onderhoud:** Oraal ISDN 3 maal 10/20 mg, of transdermale patch (intermitterend) [34](#page=34). * **Neveneffecten:** Hoofdpijn, hypotensie [34](#page=34). * **Profylactisch:** Gebruik voorafgaand aan inspanning [34](#page=34). #### 1.5.2 Beta-blokkers Beta-blokkers hebben een negatief inotroop en chronotroop effect. Voorbeelden zijn Bisoprolol (2.5-10 mg/dag), Metoprolol (25-200 mg/dag) en Nebivolol (2.5-10 mg/dag) [35](#page=35). * **Neveneffecten:** Hypotensie, bradycardie, vermoeidheid, slapeloosheid, sexuele dysfunctie [35](#page=35). #### 1.5.3 Calciumantagonisten Calciumantagonisten worden ook ingezet voor de behandeling van stabiele angor [36](#page=36). * **Neveneffecten:** Flushing, constipatie, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, hypotensie, oedeem aan de onderste ledematen [36](#page=36). ### 1.6 Specifieke coronair aandoeningen #### 1.6.1 Varianten angina (Prinzmetal angina) Dit wordt gekenmerkt door intens focaal coronaire spasme, geassocieerd met sympathische activiteit en endotheliale dysfunctie. Het kan optreden in rust en lijken op instabiele angor of een infarct. Diagnose kan lastig zijn, daar spasme vaak voorbij is op het moment van angiografie; provocatietests met intracoronaire acetylcholine kunnen overwogen worden [37](#page=37). > **Example:** Illustratie van coronaire spasme [38](#page=38). #### 1.6.2 Myocardial bridging (‘spierbrug’) Myocardial bridging is een congenitale anatomische variant waarbij een kransslagader partieel of volledig omsloten is door hartspierweefsel, wat compressie tijdens systole veroorzaakt. Normaal gesproken loopt de kransslagader bovenop de hartspier. Het is vaak een toevalsbevinding, maar kan soms symptomatisch zijn. Behandeling is doorgaans medicamenteus (beta-blokker, calciumantagonist); ingrepen zoals myotomie zijn zelden nodig [42](#page=42) [43](#page=43). > **Example:** Illustratie van myocardial bridging [44](#page=44). #### 1.6.3 Coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) CMD wordt gekenmerkt door typische angina pectoris zonder epicardiale vernauwingen, inadequate vasodilator reserve, ontoereikende autoregulatie en microvasculaire dysfunctie. Risicofactoren moeten behandeld worden. Diagnose kan uitdagend zijn en vereist soms invasieve functionele testen na coronaire angiografie, zoals meting van coronary flow reserve (CFR) en index of microcirculatory resistance (IMR) [46](#page=46). ### 1.7 Algemene bronnen en richtlijnen De European Society of Cardiology (ESC) richtlijnen voor het management van Chronic Coronary Syndromes (CCS) zijn een belangrijke bron van informatie. Deze richtlijnen bevatten onder andere aanbevelingen voor de schatting van de klinische waarschijnlijkheid van CAD [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31) [48](#page=48) [50](#page=50). --- # Diagnostische methoden voor coronair lijden Dit gedeelte bespreekt de diverse diagnostische technieken die worden ingezet bij de evaluatie van coronair lijden, variërend van niet-invasieve beeldvorming en inspanningstesten tot invasieve procedures met functionele assessments. ### 2.1 Overzicht van diagnostische modaliteiten De diagnostiek van coronair lijden (CAD) omvat een reeks methoden die zowel de anatomie van de kransslagaders als de functionele impact van vernauwingen op de myocardperfusie beoordelen. Deze methoden kunnen worden onderverdeeld in anatomische en functionele beeldvorming [51](#page=51). ### 2.2 Niet-invasieve diagnostische methoden Niet-invasieve methoden bieden een veilige en toegankelijke aanpak voor de initiële evaluatie van patiënten met een vermoeden van coronair lijden. #### 2.2.1 Inspannings-ECG Het inspannings-ECG is een veelgebruikte, kosteneffectieve en laagdrempelige methode die geen ioniserende straling vereist [53](#page=53). * **Voordelen:** Lage kosten, brede beschikbaarheid, geen stralingsbelasting [53](#page=53). * **Nadelen:** Beperkte sensitiviteit en specificiteit, met name bij patiënten met reeds bestaande ECG-afwijkingen in rust, zoals ST-segment depressie of een linker bundel tak blok. De diagnostische prestatie is lager dan die van modernere functionele beeldvorming en CCTA [53](#page=53). * **Klinisch nut:** Kan nuttig zijn voor het reproduceren van anginaklachten, het beoordelen van inspanningstolerantie, symptomen, aritmieën en de bloeddrukrespons tijdens inspanning [53](#page=53). #### 2.2.2 Stress-echocardiografie Stress-echocardiografie beoordeelt de regionale systolische wandverdikkingsabnormaliteiten tijdens stress, geïnduceerd door inspanning (fietsen) of farmacologisch (bijvoorbeeld intraveneuze dobutamine) [55](#page=55). * **Principe:** Men onderzoekt of myocardiale ischemie kan worden geïnduceerd door de zuurstofvraag van het myocard te verhogen boven de beschikbare bloedtoevoer. Ischemie, die initieel in het subendocardium optreedt (verantwoordelijk voor meer dan 50% van de systolische wandverdikking), leidt tot wandverdikkingsabnormaliteiten in de perfusiezone van een vernauwde kransslagader [55](#page=55). * **Voordelen:** Ruim beschikbaar, relatief goedkoop en vrij van ioniserende straling, waardoor herhaalde metingen mogelijk zijn [55](#page=55). * **Nadelen:** Interpretatie kan bemoeilijkt worden door een slechte beeldkwaliteit (bv. bij obesitas of chronische longziekten). Een vals negatief resultaat kan optreden als de myocardiale zuurstofvraag onvoldoende kan worden verhoogd [55](#page=55). #### 2.2.3 Coronaire CT-angiografie (CCTA) CCTA is een anatomische beeldvormingstechniek die de directe visualisatie van het coronaire lumen en de vaatwand mogelijk maakt met behulp van intraveneus contrast [57](#page=57). * **Voorbereiding:** Een regelmatige en niet te snelle hartslag is bij voorkeur gewenst, en toediening van intraveneuze bètablokkers kan overwogen worden. De nierfunctie dient gekend te zijn en er mag geen gekende allergie voor intraveneus contrastmiddel zijn [57](#page=57). * **Caveats:** Bij oudere patiënten kan de beoordeling van sterk verkalkte kransslagaders bemoeilijkt zijn, waardoor functionele testen mogelijk geschikter zijn dan CCTA [57](#page=57). * **Aanvulling:** Indien de significantie van een vernauwing onduidelijk is, kan CCTA worden aangevuld met functionele informatie verkregen via niet-invasieve beeldvorming of invasieve coronaire angiografie met functionele testen zoals FFR [57](#page=57). * **FFR-CT:** Een recentere ontwikkeling is FFR-CT, een niet-invasieve functionele beoordeling gebaseerd op computational fluid dynamics [57](#page=57). #### 2.2.4 Coronaire Artery Calcification Score (CACS) De CACS is een score die de hoeveelheid calcificatie in de kransslagaders kwantificeert en kan worden afgeleid van elke ECG-gated CT-scan zonder contrast [60](#page=60). * **Definitie:** Een CCTA omvat het gebruik van intraveneus contrast om het lumen te beoordelen, wat verschilt van een calciumscore-scan [60](#page=60). * **Predictieve waarde:** Een afwezigheid van calcificatie (CACS=0) heeft een zeer hoge negatieve voorspellende waarde (>95%) voor obstructief coronair lijden [60](#page=60). * **Caveats:** Hoewel obstructief CAD zeldzaam is bij jongere patiënten, presenteert een significant deel van hen (58% van degenen jonger dan 40 jaar) een CACS van 0 bij aanwezigheid van obstructief CAD, vergeleken met een kleiner percentage bij oudere patiënten (9% van degenen tussen 60 en 69 jaar) [60](#page=60). #### 2.2.5 Myocardperfusie scintigrafie (SPECT) SPECT maakt gebruik van een radiofarmaceuticum, meestal technetium-99m (99mTc), om de myocardiale opname en retentie te beoordelen, wat de regionale myocardiale bloedflow weerspiegelt [62](#page=62) [63](#page=63). * **Principe:** Myocardiale hypoperfusie wordt gekenmerkt door een relatief gereduceerde opname en retentie van de tracer tijdens vasodilatatie of stress (inspanning of farmacologisch) in vergelijking met rust [63](#page=63). * **Beperkingen:** Bij meervatslijden of hoofdstamlijden is een normaal bevloeid myocardsegment als referentie noodzakelijk om relatieve hypoperfusie te kunnen beoordelen [63](#page=63). #### 2.2.6 Cardiale MRI Cardiale MRI kan aanvullende informatie verschaffen, maar is aanzienlijk duurder en minder gemakkelijk beschikbaar dan echografie. Stress-MRI is een functionele beeldvormingstechniek [32](#page=32) [51](#page=51). ### 2.3 Invasieve diagnostische methoden Invasieve procedures worden ingezet wanneer niet-invasieve methoden onvoldoende uitsluitsel geven of bij patiënten met een zeer hoge klinische waarschijnlijkheid van obstructief coronair lijden. #### 2.3.1 Coronaire angiografie Coronaire angiografie is geïndiceerd bij een zeer hoge (>85%) klinische waarschijnlijkheid op obstructief coronair lijden, significante afwijkingen op CCTA, of induceerbare ischemie op een stress test [64](#page=64). * **Indicatie:** Bij patiënten met nieuwe symptomen die sterk wijzen op obstructief coronair lijden bij lage inspanningsintensiteit, wordt coronaire angiografie met het oog op revascularisatie aanbevolen als eerste diagnostische stap na klinische beoordeling door een cardioloog [64](#page=64). * **Risico's:** Coronaire angiografie is een invasieve procedure met potentiële complicaties, waaronder een risico op overlijden, myocardinfarct of beroerte (ongeveer 0.1-0.2%). Radiale toegang heeft een lager risico op bloedingscomplicaties dan femorale toegang en maakt sneller ambulant herstel mogelijk [64](#page=64). * **Shared Decision Making:** De beslissing om een invasieve coronaire angiogram uit te voeren, vereist een afweging van het potentiële nut tegen de risico's, rekening houdend met de mogelijke therapeutische consequenties, en dient te gebeuren in overleg met de patiënt [64](#page=64). #### 2.3.2 Additionele invasieve functionele testen Deze testen beoordelen de functionele impact van epicardiale vernauwingen en helpen bij de indicatie voor coronaire revascularisatie [65](#page=65). * **Indicaties:** Worden gebruikt bij afwezigheid van een voorafgaande niet-invasieve stresstest, bij meervatslijden, of bij letsels van intermediaire ernst (typisch 40-90% vernauwing voor niet-hoofdstam, 40-70% voor hoofdstam) [65](#page=65). * **Methoden:** * **FFR (Fractional Flow Reserve):** Meting van de druk tijdens maximale hyperemie met behulp van een draad-gebaseerde intracoronaire drukmeter. Een FFR van ≤0.80 is hemodynamisch relevant [65](#page=65). * **Niet-hyperemische drukmetingen:** In rust kunnen metingen zoals iFR (instantaneous Wave-Free Ratio), dPR, en RFR worden verricht. Een iFR van ≤0.89 is hemodynamisch relevant [65](#page=65). * **Lokalisatie:** Letsels in de hoofdstam of de proximale LAD hebben gemakkelijker een significante FFR-waarde, gezien ze een grotere myocardmassa van bloed voorzien dan meer distaal gelegen letsels [65](#page=65). * **Vasospasme testen:** Testen voor coronaire vasospasme omvatten meestal intracoronaire toediening van acetylcholine [65](#page=65). #### 2.3.3 ANOCA/INOCA en microcirculatoire testen Bij verdenking op ANOCA (arteriële niet-coronaire oorzaak van angina) of INOCA (intracoronair niet-coronaire oorzaak van angina) en een intracoronaire drukmeting die geen significant coronaire lijden aantoont, kunnen additionele onderzoeken nodig zijn. Dit omvat index of microcirculatory resistance (IMR) en coronary flow reserve (CFR), alsook invasieve vasoreactiviteitstesten met acetylcholine [64](#page=64). ### 2.4 Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek is een integraal onderdeel van de work-up bij vermoeden van CCS [33](#page=33). * **Algemeen:** Hierbij wordt gekeken naar parameters zoals hemoglobine (anemie), schildklierfunctie (hyperthyroïdie), glycemie en lipidenprofiel [33](#page=33). * **Lipoproteïne (a) (Lp(a)):** Deze marker correleert met cardiovasculair risico. Lp(a) waarden zijn genetisch bepaald en fluctueren nauwelijks, waardoor een eenmalige meting volstaat bij vermoeden van CCS. Momenteel worden Lp(a)-verlagende strategieën onderzocht in fase 3 studies [33](#page=33). * **Nierfunctie (GFR):** Nierlijden verhoogt de kans op CAD en heeft een negatieve impact op de prognose. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) beïnvloedt ook de dosering van renaal geklaarde medicijnen [33](#page=33). ### 2.5 Beeldvorming van de linker ventrikel en klepfunctie Echocardiografie is een cruciale niet-invasieve methode voor de beoordeling van de linker ventrikel (LV) ejectiefractie (EF), LV volumes, diastolische functie, regionale wandbeweging, rechter ventrikel functie en pulmonaal arteriële druk [32](#page=32). * **Doel:** Het uitsluiten van LV dysfunctie of kleplijden [32](#page=32). * **Alternatieve diagnoses:** Echocardiografie kan ook helpen bij het identificeren van alternatieve, niet-coronaire diagnoses zoals pericarditis, LV hypertrofie, cardiomyopathie of pericardiale effusie [32](#page=32). * **Prognostische waarde:** De LV systolische functie is een sterke predictor van overleving op lange termijn; mortaliteit neemt toe naarmate de LV functie afneemt [32](#page=32). > **Tip:** Bij een patiënt met klachten suggestief voor coronair lijden, kan het essentieel zijn om eerst niet-invasieve methoden te gebruiken om de klinische waarschijnlijkheid van CAD te schatten alvorens over te gaan tot invasieve procedures [30](#page=30) [48](#page=48). > **Tip:** De keuze voor een specifieke diagnostische methode hangt af van de klinische presentatie, de geschatte pre-test waarschijnlijkheid van CAD, en de beschikbaarheid en expertise met de verschillende technieken [51](#page=51). --- # Acuut Coronair Syndroom (ACS) en behandeling Acuut Coronair Syndroom (ACS) omvat een groep aandoeningen die worden veroorzaakt door een plotselinge onbalans tussen zuurstofaanbod en -vraag in het myocard, vaak resulterend in myocardiale necrose . ## 3. Acuut coronair syndroom (ACS) en behandeling ### 3.1 Pathofysiologie van ACS Acuut Coronair Syndroom (ACS) wordt gekenmerkt door een vermindering van de bloedtoevoer naar het hart, wat kan leiden tot celbeschadiging of -dood van de hartspier. Dit proces is vaak gerelateerd aan atherosclerose, waarbij de belangrijkste mechanismen de vorming van een trombus en de rol van kwetsbare plaques zijn [73](#page=73) [74](#page=74). #### 3.1.1 Kwetsbare plaques Een kwetsbare plaque wordt gedefinieerd door een dunne fibreuze kap, wat het risico op ruptuur of erosie vergroot. Ruptuur van zo'n plaque, met name een "Thin Fibrous Cap Atheroma" (TCFA), is een veelvoorkomende trigger voor ACS. Deze ruptuur leidt tot blootstelling van de binnenkant van de plaque aan het bloed, wat de vorming van een bloedstolsel (trombus) initieert. Plaque-erosie is een alternatieve, frequente trigger voor ACS. Soms kan de plaque progressie zo snel gaan dat het ook bijdraagt aan de ernst van het syndroom [73](#page=73) [74](#page=74) [75](#page=75) [78](#page=78) [80](#page=80). #### 3.1.2 Trombusvorming Na ruptuur of erosie van de plaque worden bloedplaatjes geactiveerd, wat leidt tot trombusvorming. Deze trombus kan variëren van niet-occlusief tot volledig occlusief, waarbij de mate van occlusie de ernst van het ACS bepaalt [74](#page=74) [79](#page=79). #### 3.1.3 Typische klachten en symptomen Typische thoracale pijn is een klassiek symptoom van ACS. Echter, er zijn ook minder typische presentaties mogelijk, zoals pijn bij een inferieur infarct die gepaard kan gaan met misselijkheid. Het is cruciaal om een dissectie van de aorta niet te verwarren met ACS. De pathofysiologie van klinische tekenen bij myocardinfarcten kan divers zijn [83](#page=83) [84](#page=84) [85](#page=85). #### 3.1.4 Complicaties van ACS Complicaties van ACS kunnen variëren en omvatten bradycardie, wat vaak voorkomt bij inferieure infarcten door verhoogde vagale tonus. De ernst van het myocardinfarct kan worden ingedeeld volgens de Killip-classificatie [88](#page=88): * **Class 1:** Geen reutels (rales), geen derde harttoon. * **Class 2:** Reutels in minder dan de helft van het longveld of aanwezigheid van een derde harttoon. * **Class 3:** Reutels in meer dan de helft van het longveld – longoedeem. * **Class 4:** Cardiogene shock, klinisch bepaald [88](#page=88). #### 3.1.5 Hartmarkers Troponine is een veel gevoeliger en specifieker cardiaal marker dan CK of CK-MB voor de diagnose van myocardinfarct. Bij STEMI moet men niet wachten op de resultaten van hartmarkers om de behandeling te starten, hoewel deze de diagnose achteraf wel bevestigen. Andere verhoogde enzymen kunnen ALT (kortdurend, 3-4 dagen) en LDH (langer durend, 6-10 dagen) zijn [82](#page=82). #### 3.1.6 De golf van necrose Bij een myocardinfarct breidt de necrose zich uit vanaf het endocardium naar het epicardium. Vroege reperfusie is essentieel om irreversibele necrose te voorkomen en om de omvang van het infarct te beperken [90](#page=90) [92](#page=92). ### 3.2 Acuut Management van ACS Het acute management van ACS is gericht op het zo snel mogelijk herstellen van de bloedtoevoer naar het myocard, het verminderen van de zuurstofbehoefte en het voorkomen van complicaties [92](#page=92). #### 3.2.1 Reperfusietherapie Vroege reperfusie is van cruciaal belang bij STEMI (ST-elevatie myocardinfarct). De twee belangrijkste reperfusie-strategieën zijn [92](#page=92): * **Fibrinolyse:** Breed beschikbaar, gemakkelijk toe te dienen, maar met een hoger risico op intracraniële bloedingen. Effectiever bij verse trombus [92](#page=92). * **Primaire percutane coronaire interventie (PCI):** Veel succesvoller, richt zich direct op de oorzakelijke occlusie, maar vereist logistiek en een cathlab team [92](#page=92). > **Tip:** De keuze tussen fibrinolyse en PCI hangt af van de beschikbare middelen, de tijd tot behandeling en de specifieke patiëntkenmerken. #### 3.2.2 Medicamenteuze behandeling bij STEMI De medicamenteuze behandeling van STEMI omvat meerdere componenten gericht op stabilisatie en secundaire preventie . ##### 3.2.2.1 Behandeling van congestief hartfalen Bij tekenen van congestief hartfalen worden diuretica zoals furosemide (40-80 mg intraveneus) en morfine gebruikt. In geval van shock kan ondersteuning met inotropica (bv. dobutamine) en vasopressoren (bv. noradrenaline) nodig zijn. Mechanische circulatoire ondersteuning (MCS), zoals Impella of ECMO, kan eveneens geïndiceerd zijn . ##### 3.2.2.2 Behandeling van aritmieën * **Bradycardie:** Behandeld met atropine 0.5-1 mg intraveneus. Soms is een tijdelijke pacemaker nodig . * **Ventrikel Tachycardie (VT):** Behandeling met lidocaïne 1 mg/kg intraveneus (bolus), gevolgd door amiodaron 150-300 mg over 30 minuten tot 1 uur . * **Ventrikel Fibrillatie (VF):** Vereist onmiddellijke Basic Life Support (BLS) en Advanced Life Support (ALS) . ##### 3.2.2.3 Overige medicatie * **Bètablokkers:** Gebruikt volgens richtlijnen (zie CCS) . * **ACE-remmers:** Starten met een lage dosis, bv. ramipril 2.5-10 mg of perindopril 2.5 -10 mg, met opdrijven naar de maximale tolerantie. Alternatief zijn Angiotensine II Receptor Blokkades (ARB's, sartanen) [2](#page=2) [8](#page=8). * **Statines:** Hoge dosis statines zoals rosuvastatine 40 mg of atorvastatine 80 mg worden voorgeschreven. Eventueel aangevuld met ezetimibe en/of PCSK9-inhibitoren . #### 3.2.3 NSTEMI management De managementprincipes voor NSTEMI (Non-ST-elevatie myocardinfarct) zijn vergelijkbaar met die van STEMI, met een focus op risicostratificatie en antithrombotische therapie . ### 3.3 Andere oorzaken van myocardiale schade Naast ACS door atherosclerotische coronaire ziekte, zijn er andere oorzaken die tot myocardiale necrose kunnen leiden. #### 3.3.1 Type 2 myocardinfarct Type 2 myocardinfarct (MI) wordt veroorzaakt door een imbalans tussen zuurstofaanbod en -vraag, die niet direct gerelateerd is aan acute coronaire plaque-instabiliteit. Mechanismen omvatten onder andere hypotensie, hypertensie, tachyaritmieën, bradyaritmieën, anemie, hypoxemie, coronaire spasmen, spontane coronaire arteriële dissectie (SCAD), coronaire embolie of coronaire microvasculaire dysfunctie. Anemie en tachycardie kunnen indicatoren zijn voor Type 2 MI . #### 3.3.2 Coronaire arteriële anomalieën Afwijkende verloop van de linker coronaire arterie, waarbij de stam ontspringt uit de rechter coronaire cusp en tussen de aorta en de truncus pulmonalis loopt, kan een potentiële oorzaak zijn van plotselinge cardiale dood. Chirurgie, zoals re-implantatie, is de behandeling . #### 3.3.3 Spontane coronaire arteriële dissectie (SCAD) SCAD is een oorzaak van myocardinfarct, vooral bij jonge vrouwen, vaak postpartum . #### 3.3.4 Iatrogene coronaire dissectie Dit type dissectie kan ontstaan tijdens medische procedures, zoals catheterisaties . #### 3.3.5 Coronaire aneurysmata Deze kunnen voorkomen na aandoeningen zoals vasculitis . #### 3.3.6 Coronaire arterie obstructie door andere oorzaken Andere oorzaken van coronaire arterie obstructie kunnen lipomen zijn die bijvoorbeeld de linker hoofdcoronaire arterie blokkeren . > **Tip:** Het onderscheiden van de verschillende oorzaken van myocardinfarct is cruciaal voor de juiste diagnostiek en behandeling. Denk altijd buiten de standaardpresentatie van ACS door atherosclerose. --- # Behandeling met antiplaatjestherapie na coronaire interventies Dit document behandelt de complexe materie van antiplaatjestherapie, inclusief duale en triple therapie, de duur van de behandeling, en aanpassingen in geval van bloedingsrisico, noodzaak tot onderbreking of combinatie met orale anticoagulantia na coronaire interventies. ## 6. Antiplaatjestherapie na coronaire interventies Na percutane coronaire interventie (PCI) of coronaire arterie bypass grafting (CABG) is antiplaatjestherapie essentieel om stenttrombose en andere ischemische complicaties te voorkomen. De duur en samenstelling van deze therapie worden gestandaardiseerd, maar kunnen worden aangepast op basis van patiëntkenmerken zoals leeftijd, bloedingsrisico en het risico op stenttrombose . ### 6.1 Terminologie en basisprincipes * **DAPT (Dual Anti Platelet Therapy):** Combinatie van acetylsalicylzuur (ASA) met een P2Y12-remmer (clopidogrel, ticagrelor, of prasugrel) . * **Dual Therapy:** Combinatie van een niet-vitamine K antagonist oraal anticoagulantium (NOAC) of vitamine K antagonist (VKA) met één antiplaatje (ASA of een P2Y12-remmer) . * **Triple therapy:** Combinatie van een NOAC/VKA met ASA en een P2Y12-remmer . ### 6.2 Duur van de antiplaatjestherapie Er bestaat een standaard schema voor DAPT na PCI, met variaties in duur en samenstelling voor patiënten met chronisch coronair syndroom (CCS) en acuut coronair syndroom (ACS) . * **Modificaties:** De duur en samenstelling van de DAPT kunnen worden aangepast op basis van leeftijd, bloedingsrisico, en het risico op stenttrombose . * **Verkorte therapie, tijdelijke onderbreking, de-escalatie, de-intensificatie:** Deze opties zijn mogelijk wanneer er een noodzaak is voor een ingreep (chirurgie, biopsie), bij combinatie met orale anticoagulantia (OAC), of bij een bloedingsprobleem . * **Lange termijn follow-up (>1 jaar na PCI):** In specifieke gevallen, zoals bij multipele ischemische risicofactoren (meervats PCI/CABG, myocardinfarct, combinatie coronair en perifeer vaatlijden), kan een combinatie van aspirine met rivaroxaban 2.5 mg tweemaal daags worden overwogen na overleg met de patiënt, om de balans tussen netto voordeel en een licht verhoogd bloedingsrisico te wegen . ### 6.3 Aanpassingen bij specifieke situaties #### 6.3.1 Noodzaak tot onderbreking of aanpassing * **Interventies (chirurgie, biopsie):** Bij geplande chirurgische ingrepen dient antiplaatjestherapie tijdig te worden onderbroken. De specifieke timing hangt af van het type antiplaatje (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) en het type stent (bv. drug-eluting stent) . * **Bloedingsrisico:** Bij een verhoogd bloedingsrisico kan een verkorting van de DAPT-duur of een de-escalatie naar een minder potent antiplaatjesmiddel worden overwogen . * **Gastro-intestinale bloeding:** Na een ernstige gastro-intestinale bloeding, zoals een maagulcus, wordt antiplaatjestherapie vaak onderbroken. Na stabilisatie en afhankelijk van het ischemisch risico kan besloten worden om aspirine te herstarten, terwijl potentere middelen zoals ticagrelor mogelijk worden gestopt of vervangen door clopidogrel. Het gebruik van een protonpompremmer (PPI) wordt gecontinueerd . #### 6.3.2 Combinatie met orale anticoagulantia (OAC) Bij patiënten die naast antiplaatjestherapie ook orale anticoagulantia nodig hebben (bijvoorbeeld vanwege atriumfibrilleren), ontstaat een verhoogd bloedingsrisico. In dergelijke gevallen wordt vaak een 'triple therapy' gestart (NOAC/VKA + ASA + P2Y12-remmer), maar de duur hiervan is doorgaans beperkt. Na een periode kan men de overstap maken naar een duale therapie (NOAC/VKA + één antiplaatje) of zelfs naar OAC monotherapie als het ischemisch risico dit toelaat . > **Tip:** De balans tussen het voorkomen van ischemische complicaties (stenttrombose, MI) en het minimaliseren van bloedingsrisico is cruciaal bij het opstellen van een antiplaatjesregime, zeker bij kwetsbare patiënten (ouderen, laag gewicht, slechte nierfunctie, bloedingsvoorgeschiedenis) . ### 6.4 Specifieke regimes en overwegingen * **Na ACS/NSTEMI met PCI:** Standaard DAPT wordt overwogen, waarbij de keuze van P2Y12-remmer (ticagrelor of prasugrel) afhangt van de klinische presentatie en patiëntkenmerken. Bij oudere patiënten of die met een verhoogd bloedingsrisico kan een lagere dosis of clopidogrel worden verkozen. Prasugrel wordt bijvoorbeeld gecontra-indiceerd bij patiënten met een beroerte of TIA in de voorgeschiedenis . * **Na CABG:** Na CABG wordt vaak een antiplaatjestherapie ingesteld om de patency van de graft te waarborgen. In combinatie met een NSTEMI kan dit een regime met aspirine en clopidogrel zijn, maar dit is geen automatische keuze en hangt af van de verdere strategie. Fondaparinux, een factor Xa-remmer, is geen standaard antiplaatjestherapie en is waarschijnlijk een misleidend antwoord in vraag 2 . * **Langdurige therapie bij multivessel disease en perifeer vaatlijden:** Bij patiënten met meerdere risicofactoren voor cardiovasculaire events, zoals multipele ischemische risicofactoren en een combinatie van coronair en perifeer vaatlijden, kan na meer dan een jaar na PCI een combinatie van aspirine met rivaroxaban 2.5 mg tweemaal daags worden overwogen . * **Stenttrombose en in-stent restenose:** Langdurige angorklachten na PCI, zelfs na een periode van aspirine monotherapie, kunnen wijzen op in-stent restenose of stenttrombose. Adequate antiplaatjestherapie is cruciaal om deze complicaties te voorkomen . ### 6.5 Voorbeelden uit casuïstiek * **Vraag 1:** Bij een 86-jarige dame na NSTEMI met PCI is een regime met ASA + prasugrel 10 mg niet altijd de eerste keuze, zeker gezien haar leeftijd en gewicht. Doses van 5 mg voor prasugrel kunnen worden overwogen, afhankelijk van de specifieke indicatie . * **Vraag 2:** Bij een patiënt na NSTEMI met ernstig 3-vatenlijden en geplande CABG is het meest aangewezen regime bij ontslag aspirine 80 mg 1dd + clopidogrel 75 mg 1dd . * **Vraag 3:** Sterk gelijkaardige angorklachten 9 maanden na PCI, na een periode van DAPT gevolgd door aspirine monotherapie, wijzen het sterkst op in-stent restenose . * **Vraag 4:** Bij een 64-jarige patiënt met risicofactoren en reeds 12 maanden DAPT na NSTEMI, dient de strategie te worden geëvalueerd. Een combinatie van aspirine met een lage dosis rivaroxaban (2.5 mg 2dd) wordt overwogen ter preventie van ischemische events, rekening houdend met het verhoogde cardiovasculaire en perifere vaatlijden . * **Vraag 5:** Na een acute hoge gastro-intestinale bloeding (maagulcus) bij een patiënte op aspirine en ticagrelor, wordt na stabilisatie de aspirine herstart, maar ticagrelor wordt stopgezet om het bloedingsrisico te verminderen . * **Vraag 6:** Bij een 91-jarige dame met NSTEMI, PCI en meerdere risicofactoren (oud, laag gewicht, verminderde nierfunctie, bloedingsvoorgeschiedenis) is aspirine 80 mg 1dd als monotherapie de meest veilige optie bij ontslag . * **Vraag 7:** Bij dezelfde 91-jarige dame, die na de vorige hospitalisatie een kleine maagulcus ontwikkelde (ondanks PPI), adviseert men om aspirine verder te zetten en clopidogrel te stoppen, gezien het significante bloedingsrisico . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Coronair lijden | Een algemene term die verwijst naar ziekten van de kransslagaders, die de hartspier van bloed voorzien. Dit kan variëren van vernauwingen tot volledige blokkades, wat kan leiden tot ischemie en schade aan het hartweefsel. | | Coronaire anatomie | De studie van de structuur en ligging van de kransslagaders, de bloedvaten die de hartspier van zuurstof en voedingsstoffen voorzien. Dit omvat de oorsprong, verloop en vertakkingen van deze essentiële arteriën. | | Coronaire fysiologie | De studie van de normale functies van de kransslagaders, inclusief de mechanismen van bloedtoevoer naar het myocard, de regulatie van de coronaire bloedstroom en de interactie tussen vraag en aanbod van zuurstof door het hartweefsel. | | Chronisch Coronair Syndroom (CCS) | Een spectrum van klinische presentaties die worden veroorzaakt door structurele en/of functionele veranderingen in de kransslagaders en/of microcirculatie. Dit leidt tot een mismatch tussen de zuurstofbehoefte van het myocard en de bloedtoevoer, vaak getriggerd door inspanning of stress. | | Acuut Coronair Syndroom (ACS) | Een groep aandoeningen die worden gekenmerkt door een plotselinge afname van de bloedtoevoer naar het hart, meestal als gevolg van een ruptuur of erosie van een atherosclerotische plaque, gevolgd door trombusvorming. Dit omvat instabiele angina, myocardinfarct met ST-elevatie (STEMI) en myocardinfarct zonder ST-elevatie (NSTEMI). | | Niet atherosclerotisch coronair lijden | Ziekten van de kransslagaders die niet primair worden veroorzaakt door de vorming van atherosclerotische plaques. Voorbeelden zijn coronaire spasmen, dissecties, embolieën, anomalieën en vasculitis. | | Percutaneous Coronary Intervention (PCI) | Een minimaal invasieve procedure om vernauwde of geblokkeerde kransslagaders te openen. Dit omvat technieken zoals dotteren (angioplastiek) en het plaatsen van stents, vaak uitgevoerd via een katheter die via de lies of de arm wordt ingebracht. | | Antiplaatjestherapie | Medicamenteuze behandeling met middelen die de aggregatie van bloedplaatjes remmen om trombusvorming te voorkomen. Dit is cruciaal na PCI, ACS en CABG om occlusie van stents of grafts te voorkomen. | | Orale Anticoagulatie (OAC) | Medicamenteuze behandeling met middelen die het stollingssysteem van het bloed remmen, vaak gebruikt bij patiënten met atriumfibrilleren of na bepaalde hartklepprocedures, maar kan interactie hebben met antiplaatjestherapie. | | Coronair spasme | Een tijdelijke vernauwing van een kransslagader, die kan leiden tot ischemie van de hartspier. Dit kan optreden in rust (Prinzmetal angina) of tijdens inspanning en wordt vaak veroorzaakt door disfunctie van het endotheel of verhoogde sympathische activiteit. | | Myocardial bridging | Een aangeboren anatomische variant waarbij een deel van een kransslagader door de hartspier zelf loopt in plaats van erop. Dit kan leiden tot compressie van het bloedvat tijdens systole, wat ischemie kan veroorzaken, vooral bij verhoogde hartslag. | | Coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) | Een aandoening waarbij de kleine bloedvaten van het hart (arteriolen en capillairen) niet optimaal functioneren. Dit kan leiden tot een onvermogen om de bloedtoevoer aan te passen aan de behoefte van het hart, zelfs bij afwezigheid van significante vernauwingen in de grote kransslagaders. | | Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA) | Een geavanceerde beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van röntgenstralen en contrastmiddel om gedetailleerde beelden te verkrijgen van de anatomie van de kransslagaders, inclusief vernauwingen, occlusies en de wandstructuur. | | Coronary Artery Calcification Score (CACS) | Een kwantitatieve meting van de hoeveelheid calcium in de kransslagaders, bepaald met behulp van een niet-contrast CT-scan. Een hogere CACS correleert met een verhoogd risico op coronaire hartziekten. | | Myocardial perfusion scintigraphy (SPECT) | Een nucleaire beeldvormingstechniek die de bloedperfusie van de hartspier beoordeelt. Na toediening van een radioactieve tracer worden beelden gemaakt om gebieden met verminderde bloedtoevoer (hypoperfusie) te identificeren, vooral onder stresscondities. | | Invasieve coronaire angiografie | Een diagnostische procedure waarbij via een katheter contrastmiddel direct in de kransslagaders wordt geïnjecteerd om de locatie en ernst van vernauwingen of occlusies zichtbaar te maken op röntgenbeelden. | | Fractional Flow Reserve (FFR) | Een invasieve functionele test die de drukgradiënt over een vernauwing in een kransslagader meet tijdens maximale vasodilatatie. Een FFR-waarde van $ \leq 0.80 $ suggereert dat de vernauwing hemodynamisch significant is en revascularisatie kan rechtvaardigen. | | Kwetsbare plaque | Een atherosclerotische plaque in een kransslagader die kenmerken vertoont die het risico op ruptuur of erosie vergroten, zoals een dunne fibrous cap, een grote necrotische kern en intraplaque bloeding. | | Trombusvorming | Het proces waarbij bloedplaatjes aggregeren en stollen om een bloedstolsel te vormen. Dit is een cruciaal mechanisme bij acuut coronair syndroom, vaak geassocieerd met een geruptureerde of geërodeerde plaque. | | Troponine | Hartspecifieke eiwitten die vrijkomen in de bloedbaan wanneer het hartspierweefsel beschadigd raakt, zoals bij een myocardinfarct. Verhoogde troponinewaarden zijn een gevoelige en specifieke marker voor myocardiale schade. | | Killip Class | Een classificatiesysteem dat de ernst van hartfalen na een myocardinfarct beoordeelt op basis van klinische bevindingen zoals longruis, hartgeluiden en tekenen van shock. | | Reperfusietherapie | Behandelingen gericht op het herstellen van de bloedtoevoer naar het myocard na een occlusie, zoals primaire percutane coronaire interventie (PCI) of intraveneuze trombolyse. Vroege reperfusie is essentieel om myocardschade te beperken. | | STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) | Een type acuut myocardinfarct gekenmerkt door ST-segment elevaties op het elektrocardiogram (ECG), wat duidt op een volledige occlusie van een kransslagader en transmurale ischemie. | | NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) | Een type acuut myocardinfarct waarbij geen ST-segment elevaties op het ECG aanwezig zijn, maar wel verhoogde cardiale biomarkers (zoals troponine). Dit wijst op een partiële occlusie of een niet-occlusieve trombus. | | Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) | Een chirurgische ingreep waarbij een bloedvat van elders in het lichaam (meestal een ader uit het been of een arterie uit de borstkas) wordt gebruikt om een geblokkeerd deel van een kransslagader te omzeilen, waardoor de bloedtoevoer naar het hart wordt hersteld. | | Dual Anti Platelet Therapy (DAPT) | Gelijktijdige toediening van twee verschillende antiplaatjesmiddelen, meestal aspirine en een P2Y12-remmer (zoals clopidogrel, ticagrelor of prasugrel), die wordt toegepast na PCI of ACS om trombose te voorkomen. | | Stent trombose | De vorming van een bloedstolsel in een geplaatste coronaire stent, wat kan leiden tot een acuut myocardinfarct of plotselinge dood. Het risico is verhoogd bij onvoldoende antiplaatjestherapie of complexe stentimplantaties. | | In-stent restenose | De vernauwing van een kransslagader binnenin een reeds geplaatste stent, meestal veroorzaakt door overmatige proliferatie van gladde spiercellen en bindweefsel. | | Spontaneous Coronary Artery Dissection (SCAD) | Een zeldzame aandoening waarbij de wand van een kransslagader spontaan scheurt, wat leidt tot een bloeding binnenin de vaatwand. Dit kan de bloedstroom belemmeren en een acuut coronair syndroom veroorzaken, vaak bij jongere vrouwen. | | Iatrogene coronaire dissectie | Een beschadiging van de wand van een kransslagader die optreedt als gevolg van medische procedures, zoals coronaire angiografie of PCI, waarbij de vaatwand per ongeluk wordt beschadigd. | | Coronair aneurysma | Een abnormale verwijding of uitzakking van een kransslagader, die kan ontstaan als gevolg van aangeboren afwijkingen, ontsteking (vasculitis), of trauma. Aneurysmata kunnen bloedingsrisico"s met zich meebrengen. | | Lipoma | Een goedaardig gezwel bestaande uit vetweefsel. In de context van coronair lijden kan een lipoma in de kransslagader de bloedtoevoer belemmeren. |