3.2. FT bij IBD, IBS en proctologie les Dr. Geldof.pdf

# Inflammatoire darmziekte (IBD) Inflammatoire darmziekte (IBD) is een chronische ontsteking van het maag-darmkanaal met een op-en-afgaand verloop, voornamelijk bestaande uit de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa [3](#page=3). ### 1.1 Definitie en kenmerken IBD wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking van het maag-darmstelsel met periodes van opflakkering en remissie. De twee belangrijkste entiteiten binnen IBD zijn de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, hoewel ook indetermin-ate colitis en pouchitis tot deze groep kunnen behoren [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.2 Pathogenese De pathogenese van IBD is complex en nog niet volledig begrepen. Het wordt beschouwd als een genetische aandoening waarbij omgevingsfactoren, de darmflora en een genetische aanleg een rol spelen. Een onaangepaste immuunrespons tegen de eigen darmflora is een centraal mechanisme. Factoren zoals AB-gebruik op jonge leeftijd, roken en fastfoodconsumptie worden geassocieerd met IBD [4](#page=4). ### 1.3 Epidemiologie De wereldwijde prevalentie van IBD bedraagt ongeveer 0,1%, oplopend tot meer dan 0,3% in de Westerse wereld. IBD komt vaker voor in geïndustrialiseerde landen, maar de prevalentie en incidentie nemen wereldwijd toe over de decennia. De laagste cijfers worden gezien in ontwikkelingslanden, waar een sterke stijging wordt waargenomen met toenemende industrialisatie. IBD komt frequenter voor bij vrouwen. De eerste opstoot kan op kinderleeftijd of op latere leeftijd voorkomen [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.4 Symptomatologie #### 1.4.1 Verschillen tussen Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa * **Ziekte van Crohn:** Kan het volledige maag-darmstelsel aantasten ("van mond tot kont"). De ontsteking dringt diep door de darmwand, wat kan leiden tot perforaties en fistels. Kenmerkend zijn discontinue laesies met "skip lesions". Fistels en abcessen komen regelmatig voor. Peri-anale ziekte is ook frequent (ongeveer bij een derde van de patiënten) [11](#page=11) [12](#page=12) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Colitis Ulcerosa:** Beperkt zich voornamelijk tot het colon, met een voorkeurslocatie in het rectum en linkercolon. De ontsteking is oppervlakkig, beperkt tot de mucosa. Fistels en stenosen zijn uiterst zeldzaam. Peri-anale ziekte is uiterst zeldzaam [7](#page=7) [8](#page=8). #### 1.4.2 Algemene Symptomen Meest voorkomende symptomen bij beide ziekten zijn: * Buikpijn en diarree [9](#page=9). * Gewichtsverlies [9](#page=9). * Vermoeidheid [15](#page=15) [9](#page=9). * Algemene malaise [9](#page=9). * Mondaften/ulcera (vooral bij Crohn) [9](#page=9). Bij colitis ulcerosa komen specifiek bloedverlies per anumels, krampend buikpijn, valse aandrang en een urgency-gevoel voor. De symptomen kunnen vager of heterogeen zijn afhankelijk van de lokalisatie van de ontsteking. Bij uitgebreidere ziekte zijn de symptomen meer uitgesproken. Het begin is meestal geleidelijk, maar kan ook acuut zijn. Soms kan het maag-darmkanaal ook in remissie prikkeling geven qua functionering [10](#page=10) [9](#page=9). #### 1.4.3 Complicaties Complicaties die kunnen optreden zijn onder meer fistels, abcessen en obstructies, met name bij de ziekte van Crohn [11](#page=11). #### 1.4.4 Extra-intestinale Manifestaties (EIM) IBD patiënten hebben ook een verhoogd risico op extra-intestinale manifestaties. Deze kunnen diverse orgaansystemen betreffen, zoals de galwegen, longen (COPD) en het cardiovasculaire systeem [13](#page=13). #### 1.4.5 Psychologische Impact Er is een significante psychologische impact van IBD, met een hogere incidentie van depressie, bipolaire stoornis en angststoornissen bij IBD-patiënten in vergelijking met de algemene populatie [14](#page=14). ### 1.5 Behandeling en Doelstellingen #### 1.5.1 Doelstellingen van de Behandeling Omdat de oorzaak van IBD niet gekend is, is genezing momenteel niet mogelijk. Het primaire doel van de behandeling is het bereiken en behouden van ziekte-remissie op zowel korte als lange termijn [17](#page=17) [18](#page=18). Remissie wordt gedefinieerd als: * **Klinisch:** Klachtenvrij [17](#page=17). * **Biochemisch:** Geen tekenen van inflammatie in bloed en fecaal calprotectine [17](#page=17). * **Endoscopisch:** Geen tekenen van inflammatie zichtbaar op endoscopie [17](#page=17). * **Histologisch/Transmuraal:** Geen inflammatie op biopten of beeldvorming [17](#page=17). Het "treat-to-target" principe is hierbij belangrijk [17](#page=17) [18](#page=18). Daarnaast heeft de behandeling tot doel het voorkomen van complicaties op lange termijn, zoals: * Stenose/obstructie [19](#page=19). * Abces/fistel [19](#page=19). * Herhaalde chirurgie met intestinaal falen [19](#page=19). * Incontinentie [19](#page=19). * Chronische pijnklachten [19](#page=19). * Darmkanker (CRC): Het levenslange risico op CRC bij IBD is verhoogd, vooral bij cumulatieve inflammatie en op jongere leeftijd. Regelmatige screening op poliepen en dysplasie is essentieel [19](#page=19). * Mortaliteit [19](#page=19). #### 1.5.2 Algemene Principes van Behandeling De behandeling van IBD is altijd multidisciplinair. Er komen steeds meer medicamenteuze opties beschikbaar, wat de keuze complexer maakt [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22). #### 1.5.3 Medicamenteuze Behandeling De medicamenteuze behandeling kan onderverdeeld worden in inductie- en onderhoudstherapie [23](#page=23). * **Inductietherapie:** Gericht op het snel bekomen van remissie [23](#page=23). * **Onderhoudstherapie:** Gericht op het behouden van remissie en het voorkomen van nieuwe opstoten [23](#page=23). **Klassen van medicatie:** * **Conventionele medicatie (oudere therapie):** * **5-aminosalicylaten (5-ASA/mesalazine):** Hoofdzakelijk voor mild-matig ernstige colitis ulcerosa; werkt niet bij Crohn. Kan oraal en rectaal worden toegediend. Het mechanisme is complex en lijkt op PPAR-γ activatie [25](#page=25). * **Corticosteroïden:** Hoeksteen van inductiebehandeling. Hebben een complex "switch-off" effect op inflammatoire genen. Lokaal werkende steroïden zoals budesonide en beclomethasonedipropionate worden gebruikt om systemische absorptie te beperken. Systemische steroïden (bv. methylprednisolone) worden gebruikt bij ernstige opstoten maar zo kort en beperkt mogelijk gegeven de bijwerkingen [26](#page=26) [27](#page=27). * **Thiopurines (Azathioprine, 6-mercaptopurine):** Worden minder frequent gebruikt, soms in combinatie met anti-TNF middelen. De dosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht. TPMT deficiëntie kan leiden tot overmatige activiteit [28](#page=28). * **Targeted Therapies (Biologics en Small Molecules):** * **Biologics:** Intraveneus of subcutaan toe te dienen [30](#page=30). * **Anti-TNF alfa:** Blokkeren de werking van TNF-alfa [31](#page=31). * **Anti-IL (12/23):** Blokkeren de werking van interleukine 12 en 23 [31](#page=31). * **Anti-integrines:** Blokkeren de transit van witte bloedcellen naar de darmwand [30](#page=30) [31](#page=31). * **Small Molecules:** Oraal in te nemen [30](#page=30). * **JAK-inhibitoren:** * **Sfingosine-1-receptor modulatoren:** De meeste geneesmiddelen worden getest voor beide ziekten, maar werken vaak slechts voor één van de twee. Er is een breed scala aan beschikbare medicatie en nieuwe opties zijn in ontwikkeling [22](#page=22) [24](#page=24) [32](#page=32) [33](#page=33). > **Tip:** Voor het starten van targeted therapie moet men zich voorbereiden op mogelijke infecties, met name tuberculose (TB), dat latent aanwezig kan zijn en kan opflakkeren bij immunosuppressie. Een erkend gastro-enteroloog is nodig om deze medicatie voor te schrijven [34](#page=34). > **Belangrijk:** Elk preparaat leidt slechts in ongeveer 40% van de patiënten tot remissie, en er zijn weinig vergelijkende studies of gouden voorspellers voor effectiviteit [35](#page=35). #### 1.5.4 Niet-medicamenteuze Behandeling * **Endoscopische technieken:** Dilatatie van stenoses, resectie van poliepen/dysplasie [36](#page=36). * **Heelkunde:** Chirurgie is frequent nodig; bij ongeveer 60% van de patiënten binnen 10 jaar na diagnose [36](#page=36). * Bij Crohn: Partiële darmresecties, ileocaecale resecties, behandeling van complicaties zoals stenosen, fistels, perforaties, abcesdrainage, aanleg van derivaatstoma [36](#page=36). * Bij Colitis Ulcerosa: Totale colectomie met aanleg van een ileo-anale pouch (IAP) [36](#page=36). * **Roken:** Roken is absoluut te vermijden bij de ziekte van Crohn, omdat het opflakkeringen veroorzaakt. Bij colitis ulcerosa kan roken een beschermend effect hebben, en stoppen kan leiden tot opflakkering [37](#page=37). * **Exclusieve enterale voeding (EEN):** Een vloeibaar dieet dat alle nutriënten bevat, voornamelijk gebruikt bij Crohn-ileïtis. Het is even effectief als steroïden bij pediatrische patiënten en wordt gebruikt als kuur van ongeveer 8 weken. Bij volwassenen kan het als add-on therapie worden ingezet [37](#page=37). * **Supplementen:** Sommige patiënten proberen supplementen zoals kurkuma en qingdai [38](#page=38). #### 1.5.5 Bronnen ter Ondersteuning * Vlaamse patiëntenvereniging: Crohn en Colitis Vereniging (CCV) [39](#page=39). * Crohn’s & Colitis UK (CCUK) [39](#page=39). * Belgian Inflammatory Bowel Disease Research and Development (BIRD) [39](#page=39). * IBD-verpleegkundigen [39](#page=39). --- # Prikkelbare darm syndroom (PDS/IBS) Het prikkelbare darm syndroom (PDS), ook wel bekend als Irritable Bowel Syndrome (IBS), is een functionele darmaandoening die gekenmerkt wordt door buikpijn en een veranderd stoelgangspatroon [40](#page=40). ### 2.1 Definitie van PDS/IBS De diagnose van PDS wordt gesteld op basis van de Rome IV criteria, die vereisen dat een patiënt gedurende de laatste drie maanden, minimaal één dag per week, buikpijn ervaart, waarbij de symptomen reeds minimaal zes maanden aanwezig moeten zijn. Daarnaast is er sprake van een veranderd stoelgangspatroon, dat zich kan uiten in diarree (IBS-D) of constipatie (IBS-C) (#page=41, 42). Belangrijk is dat organische pathologieën, zoals darmkanker (met name bij patiënten ouder dan 40 jaar met gewichtsverlies en buikpijn), eerst moeten worden uitgesloten. De diagnose PDS kan dan gesteld worden op basis van de Rome IV criteria in afwezigheid van "red flags" [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43). ### 2.2 Epidemiologie van PDS/IBS Symptomen die passen bij PDS komen extreem vaak voor in de algemene bevolking. Volgens de Rome IV criteria kampt 4.1% van de wereldbevolking met PDS, een lager percentage dan onder de Rome III criteria (10.1%). PDS komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (OR 1.8). Er is een trend naar afname van de prevalentie met de leeftijd [44](#page=44). ### 2.3 Pathogenese van PDS/IBS De pathogenese van PDS is complex en nog niet volledig gekend. Er zijn verschillende voorbeschikkende factoren geïdentificeerd, waaronder gastro-intestinale infecties, veranderingen in de darmmicrobioom, vroege negatieve levenservaringen en psychologische factoren. Deze factoren kunnen leiden tot verstoringen in de activiteit van het centrale en enterische zenuwstelsel, darmpermeabiliteit en het mucosaal immuunsysteem. Dit resulteert in een verstoring van de gastro-intestinale gevoeligheid, motiliteit en secretie, wat leidt tot ongemak en een veranderd stoelgangspatroon. Versterkende factoren kunnen zowel intraluminaal (voeding, microbiota, galzouten) als centraal (stress, angst, somatisatie) zijn [45](#page=45). Een belangrijk aspect is de toegenomen gevoeligheid van de darmen, ook wel viscerale hypersensitiviteit genoemd. Dit betekent dat pijnprikkels intenser worden ervaren dan ze werkelijk zijn (hyperalgesie). "Leaky gut" kan optreden doordat de tight junctions verstoord raken, wat het immuunsysteem ontregelt en problemen in het darmslijmvlies veroorzaakt [45](#page=45) [46](#page=46). #### 2.3.1 Voeding als versterkende factor: FODMAPs FODMAP staat voor fermenteerbare oligo-, di-, monosacchariden en (and) polyolen. Dit zijn vezels of suikers die niet goed verteerd worden in de dunne darm en in de dikke darm terechtkomen, waar bacteriën ze proberen te verteren. Dit proces kan leiden tot extra gasvorming in de buik en een opgeblazen gevoel (darmdistentie) [47](#page=47). > **Tip:** Producten die als gezond worden beschouwd, zoals appels, kunnen veel luchtvormende stoffen bevatten en symptomen van PDS verergeren [48](#page=48). Het is belangrijk om voedingsintolerantie te onderscheiden van voedselallergie. Een voedselallergie is een reactie van het immuunsysteem die potentieel levensbedreigend kan zijn (bv. shock, obstructie van de longen, angio-oedeem) en opgespoord kan worden met IgE-tests. Voedingsintolerantie daarentegen geeft weliswaar last, maar veroorzaakt geen schade aan het lichaam en kan niet getest worden met standaardimmuuntests [49](#page=49). ### 2.4 Symptomatologie van PDS/IBS De symptomen van PDS komen overeen met de Rome IV criteria en omvatten een veranderd stoelgangspatroon. Naast buikpijn, die in Rome III nog werd aangeduid als "discomfort", ervaren patiënten ook een opgeblazen gevoel (bloating), drukgevoel en abdominale distensie. Deze symptomen kunnen in ernst variëren en hebben een significante impact op de levenskwaliteit van patiënten [50](#page=50). ### 2.5 Behandeldoelen en -opties #### 2.5.1 Behandeldoelen Er is geen structurele schade bij PDS en er zijn geen levensbedreigende complicaties mogelijk. Aangezien de precieze oorzaak niet volledig gekend is, kan deze niet gecorrigeerd worden. Het primaire behandeldoel is dan ook het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. De behandeling is symptoomgericht, waarbij het type PDS en de hoofdklacht worden geïdentificeerd. Dit proces is vaak een trial-and-error proces. Goede communicatie tussen arts en patiënt is van groot belang. Het begrijpen van de pathologie is de eerste stap naar succes, en het scheppen van realistische verwachtingen is cruciaal [51](#page=51). > **Tip:** Er is vaak beperkte evidence voor veel behandelopties bij PDS [51](#page=51). #### 2.5.2 Niet-medicamenteuze behandeling In België bestaat er een Belgische consensusrichtlijn voor de behandeling van PDS, een samenwerking tussen verschillende universiteiten. De behandeling is gebaseerd op de symptomen met focus op het hoofdsymptoom [52](#page=52). ##### 2.5.2.1 Laag FODMAP dieet Een belangrijk onderdeel van de niet-medicamenteuze behandeling is het laag FODMAP dieet. Hierbij worden FODMAPs stapsgewijs en per FODMAP geïntroduceerd om de uitlokkende factoren te identificeren. Een "rode lijst" identificeert voedingsmiddelen die vermeden moeten worden, terwijl een "groene lijst" aangeeft wat wel gegeten mag worden (#page=53, 54) [53](#page=53) [54](#page=54). > **Tip:** Het bijhouden van een eetdagboek kan helpen patronen te ontdekken die leiden tot klachten [55](#page=55). #### 2.5.3 Medicamenteuze behandeling ##### 2.5.3.1 Algemene middelen en spasmolytica Vezels, zoals psyllium of isphagulahusk (bv. Colofiber®, Spagulax®), zijn wateroplosbaar en kunnen zowel bij diarree als constipatie helpen door bulkvorming en binding. Ze hebben doorgaans weinig tot geen bijwerkingen, al kan er soms lichte bloating optreden [55](#page=55). Spasmolytica worden ingezet bij een vaak verstoorde darmmotiliteit om de gladde spiercellen van de darmwand te relaxeren. Voorbeelden zijn otiloniumbromide (Spasmomen®), dat kan helpen bij bloating, pijn en abdominale opzetting. Pepermuntolie (bv. Tempocol®) kan soms reflux veroorzaken. Hyoscine (Buscopan®) kan bij darmspasmen de darmbeweging stilzetten, maar kan leiden tot hartkloppingen zonder hartritmestoornissen. Simethicone, dat ook aan baby's wordt gegeven, blijkt monotherapie niet effectief te zijn. Kruidengeneeskunde wordt, ondanks studies, niet aangeraden vanwege lage kwaliteit, variërende neveneffecten en het ontbreken van regulatie [55](#page=55). ##### 2.5.3.2 Behandeling bij diarree Bij diarree kunnen galzoutensequestrans zoals colestyramine (colestipol, colesevalam) ingezet worden, aangezien galzouten diarree bij 25-30% van de PDS-patiënten kan veroorzaken. Hierbij dient men rekening te houden met de beschikbaarheid, tolerantie en mogelijke interacties met andere medicatie. Loperamide is een transitinhibitor die de tonus verhoogt en peristaltiek vermindert, wat de stoelgangsconsistentie kan verbeteren, maar geen effect heeft op pijnklachten. H1-receptorantagonisten zoals ebastine kunnen de lokale histamineafgifte verminderen, wat leidt tot een daling van viscerale hypersensitiviteit. Antihistaminica kunnen een constiperend effect hebben en recente studies tonen een superioriteit ten opzichte van placebo bij non-constipatie PDS [56](#page=56). ##### 2.5.3.3 Behandeling bij constipatie Laxativa worden ook bij constipatie binnen PDS-C gebruikt, hoewel er weinig studies zijn. Macrogol, een osmotisch laxativum, toonde numerieke verbetering ten opzichte van placebo, maar had geen effect op pijn of discomfort. Prucalopride (bv. Resolor®), een 5HT-4 receptoragonist, versnelt de transit en heeft antinicipatieve eigenschappen. Hoewel er geen directe data is voor PDS, suggereren studies bij chronische constipatie en post-hoc analyses effecten op pijn, discomfort en bloating. Guanylaatcyclase clinaclotide (bv. Constella®) is een intestinale secretagoog en remt nociceptoren, met een bewezen effect bij PDS-C ten opzichte van placebo. Bij sterke effecten kan de dosis aangepast worden [57](#page=57). #### 2.5.4 Beïnvloeding van de darmmicrobioom Antibiotica kunnen worden ingezet bij de behandeling van SIBO (small intestinal bacterial overgrowth), wat een mogelijke oorzaak kan zijn van PDS bij patiënten met motiliteitstoornissen. Prebiotica tonen sterke variaties in studieopzet en resultaten, en hebben over het algemeen geen effect op PDS-symptomen. Probiotica tonen in meta-analyses en reviews een globale verbetering van symptomen en levenskwaliteit bij PDS, met name effectief op bloating en flatulentie. De evidentie blijft echter beperkt. Enkele probiotica met bewezen effectiviteit in België zijn Activia®, Bion Transfit®, Kijimea Pro®, Alflorex®, SporixXPro®, en Symbioflor2® [58](#page=58). Fecale microbiota transplantatie (FMT) heeft meerdere RCT's ondergaan bij PDS. Het lijkt voornamelijk kortetermijneffecten te hebben, met veel patiënten die hervallen. Langetermijnveiligheid blijft onzeker en het productieproces is omslachtig, waardoor FMT niet routinematig wordt aangeraden voor PDS [59](#page=59). #### 2.5.5 Pijnmanagement Tricyclische antidepressiva (TCA), zoals amitriptyline, nortriptyline en imipramine, kunnen in lagere doseringen dan bij depressie worden gebruikt om pijn te managen. Ze kunnen constipatie verergeren en zijn daardoor nuttig bij PDS-D met pijn. Selectieve serotonine reuptake inhibitoren (SSRI's), zoals fluoxetine, citalopram en paroxetine, geven tegenstrijdige studieresultaten en versnellen de transit. Selectieve serotonine en noradrenaline reuptake inhibitoren (SNRI's), zoals duloxetine, hebben geen effect op de motiliteit en worden geadviseerd als alternatief voor TCA, met name vanwege hun effect op pijngevoeligheid [60](#page=60). Voor verdere informatie en hulpmiddelen kan de website www.ibsbelgium.org geraadpleegd worden [64](#page=64). --- # Proctologie Dit gedeelte van de studiehandleiding richt zich op proctologische aandoeningen, met een focus op de anatomie, symptomen en specifieke behandelingen van hemorroidale ziekte en anale fissuren. ## 1 Proctologie Proctologie richt zich op aandoeningen van het rectum en de anus [65](#page=65). ### 1.1 Anatomische achtergrond Het proctologische gebied omvat het rectum en de anus, die samen een hoek van ongeveer 90 graden vormen. Deze anatomie speelt een rol bij de stoelgang [66](#page=66). #### 1.1.1 Mucosa * Het anaalkanaal is bekleed met plaveiselcelepitheel [66](#page=66). * Het rectum is bekleed met cilinderepitheel [66](#page=66). #### 1.1.2 Vascularisatie * **Rectum:** Wordt gevasculariseerd door de a. rectalis superior, die afkomstig is van de a. mesenterica inferior. Dit creëert de interne hemorrhoidale plexus. De rectale venen draineren in het portaalsysteem [66](#page=66). * **Anaalkanaal:** Wordt gevasculariseerd door de aa. rectales medialis en inferior. Dit creëert de externe hemorrhoidale plexus. De venen draineren in het cavaalsysteem [66](#page=66). #### 1.1.3 Innervatie * Het rectum is ongevoelig [66](#page=66). * Het anaalkanaal wordt geïnnerveerd door somatische vezels van de nervus pudendus [66](#page=66). #### 1.1.4 Anorectale hoek De anorectale hoek bedraagt ongeveer 90 graden [66](#page=66). ### 1.2 Proctologische symptomen Proctologische symptomen zijn onder andere bloedverlies, anale pijn, anale zwelling, jeuk en afscheiding. Het is cruciaal om te beseffen dat een symptoom geen diagnose is en kan wijzen op onderliggende systeemziekten zoals M. Crohn of psoriasis. Patiënten gebruiken verschillende termen voor aandoeningen zoals "hemorroïden", "aambeien" of "speen" [67](#page=67). ### 1.3 Hemorroidale ziekte Hemorroïden worden beschreven als zakjes met bloedvaten [68](#page=68). #### 1.3.1 Achtergrond De klassieke lokalisaties van hemorroïden zijn links lateraal, rechts posterieur en rechts anterior [68](#page=68). #### 1.3.2 Epidemiologie Hemorroidale ziekte komt frequent voor, met prevalentiecijfers die sterk variëren in de literatuur (4.4% tot 86%). Het komt zelden voor op jonge leeftijd en kent een piek tussen 45-65 jaar, alsook tijdens zwangerschap. Factoren die de intra-abdominale druk verhogen, zoals constipatie, persen, obesitas en diarree, vormen risicofactoren [69](#page=69). #### 1.3.3 Symptomatologie en classificatie (prolaps interne hemorroïden) Hoe verder de hemorroïden uitzakken, hoe groter de kans op chirurgie [70](#page=70). * **Klinische manifestaties:** Kunnen asymptomatisch zijn, maar ook helderrood bloedverlies (variabel) vertonen. Er is doorgaans geen pijn of jeuk, hoewel een branderig of ongemakkelijk gevoel na de stoelgang kan optreden. Anale zwelling na de stoelgang, die spontaan of manueel reduceerbaar is, kan voorkomen. Bij veel bloedverlies kan bloedarmoede optreden. De gradatie van de prolaps bepaalt mede de therapie [70](#page=70). > **Caveat:** Rood bloedverlies is vaak, maar niet altijd, hemorroïdaal van aard [71](#page=71). #### 1.3.4 Behandeling (prolaps interne hemorroïden) Het is belangrijk om de patiënt te adviseren over het vermijden van diarree en constipatie, evenals een correcte houding tijdens de stoelgang. Hoe groter de graad van prolaps, hoe invasiever de behandeling [72](#page=72). * **Topische middelen:** Suppositoire en zalven worden als mechanisch probleem beschouwd en zijn vaak van weinig nut. Steroïden hebben geen indicatie. Omdat de aandoening vaak niet pijnlijk is, zijn topische analgetica meestal niet nodig [73](#page=73). * **Flebotonica:** Gemicroniseerde diosmine (Daflon®) wordt soms gebruikt. Er zijn goed opgezette, maar kleine studies die een tijdelijk effect aantonen. De enige indicatie is bij bloedende hemorroïden, waar het in een afbouwschema kan worden gebruikt. Het is niet nuttig bij trombose [73](#page=73). * **Specifieke preparaten:** Preparaten zoals Scheriproct® (prednisolone + cinchocaïne) en Trianal® (triamcinolone + lidocaïne) worden genoemd, maar de toediening van cortisone bij anale fissuren is af te raden [73](#page=73). #### 1.3.5 Hemorroidale trombose (definiëring en symptomatologie) Een hemorroidale trombose ontstaat plotseling en is zeer pijnlijk, met een niet-reduceerbare zwelling. Dit komt vaak voor na een bevalling en meestal bij reeds bekende prolapshemorroïden. Het kan optreden bij interne of externe hemorroïden. De oorzaak is dat de zakjes uitzetten en bloed stolt [74](#page=74) [75](#page=75). #### 1.3.6 Behandeling (interne hemorroidale trombose) Transittregeling en een correcte houding tijdens de stoelgang, in combinatie met pijnstilling, zijn belangrijk [75](#page=75). #### 1.3.7 Behandeling (externe hemorroidale trombose) Dit betreft een huidplooi met bloedvaten eronder, wat een pijnlijke uitsteking veroorzaakt. Als de patiënt geen bloedverdunners gebruikt, kan geprobeerd worden de klonter te verwijderen. De aandoening gaat meestal vanzelf over [76](#page=76). ### 1.4 Anale fissuur Een anale fissuur is een pijnlijke huidlaceratie, vaak beschreven als een kloofje op de middenlijn, aan de rug- of buikzijde [77](#page=77). #### 1.4.1 Definiëring, epidemiologie en symptomatologie Het kenmerkende verhaal is intense, scherpe pijn aan het einde of na de stoelgang, die geleidelijk afzwakt en terugkomt bij de volgende stoelgang. Soms is er een streepje bloed op het papier bij het vegen. Vaak gaat dit gepaard met sfincterhypertonie, wat bijdraagt aan de pijn. Anale fissuren vormen ongeveer 10% van alle proctologische diagnoses, met een jaarlijkse incidentie van 0.11%. Ze kunnen acuut of chronisch zijn [77](#page=77). > **Caveat:** Een fissuur is niet altijd goedaardig; er kan sprake zijn van onderliggende ziekten zoals kanker, Crohn, syfilis of herpes [78](#page=78). De pijn kan in fasen optreden. Fissuren worden ingedeeld als typisch of atypisch [78](#page=78). #### 1.4.2 Behandeling Geen cortisone geven [79](#page=79). --- # Lactose intolerantie Lactose intolerantie is een aandoening waarbij het lichaam onvoldoende lactase produceert om lactose af te breken, wat leidt tot symptomen na consumptie van zuivelproducten [62](#page=62). ### 4.1 Definitie en oorzaken Lactose is een FODMAP. De afbraak van lactose vindt plaats door het lactase enzym. De activiteit van lactase kan afnemen met de leeftijd, wat leidt tot primaire lactose intolerantie. Secundaire lactose intolerantie kan ontstaan door tijdelijke schade aan de mucosa. Wereldwijd varieert de prevalentie van lactose intolerantie. In Afrika komt het lactase enzym bijvoorbeeld zeer weinig voor, wat resulteert in veel gevallen van lactose insufficiëntie [62](#page=62). ### 4.2 Pathofysiologie Lactose intolerantie ontstaat doordat niet-gehydrolyseerde lactose in het colon terechtkomt. Dit leidt tot [62](#page=62): * Osmotisch effect [62](#page=62). * Fermentatie door bacteriën [62](#page=62). ### 4.3 Symptomen De symptomen van lactose intolerantie kunnen zijn: * Diarree [62](#page=62). * Flatulentie [62](#page=62). * Bloating [62](#page=62). * Buikpijn [62](#page=62). * Hoofdpijn [62](#page=62). > **Tip:** De symptomen van lactose intolerantie zijn een direct gevolg van onverteerde lactose in de dikke darm [62](#page=62). ### 4.4 Behandeling De behandeling van lactose intolerantie richt zich op een lactose-arm dieet. Een volledig lactosevrij dieet is meestal niet strikt noodzakelijk, aangezien een kleine hoeveelheid lactose vaak nog wel wordt verdragen. De individuele tolerantie hiervoor verschilt per persoon [63](#page=63). > **Voorbeeld:** Harde kazen bevatten over het algemeen minder lactose dan zachte kazen [63](#page=63). Daarnaast kunnen capsules met het lactase enzym ingenomen worden bij de maaltijd om de afbraak van lactose te ondersteunen [63](#page=63). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Inflammatoire darmziekte (IBD) | Chronische ontstekingsziekte van het maag-darmkanaal met een op- en afgaand verloop, gekenmerkt door periodes van activiteit (opstoten) en rust (remissies). De belangrijkste entiteiten zijn de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. | | Ziekte van Crohn | Een inflammatoire darmziekte die het volledige maag-darmkanaal kan aantasten, van mond tot anus, en gepaard kan gaan met diepe ontstekingen die fistels en stenosen kunnen veroorzaken. | | Colitis ulcerosa | Een inflammatoire darmziekte die voornamelijk het colon en rectum aantast, met een oppervlakkige ontsteking van het darmslijmvlies en vaak bloedverlies en diarree veroorzaakt. | | Pathogenese | Het ontstaan en de ontwikkeling van een ziekte, inclusief de causale factoren, mechanismen en de interactie tussen gastheer en ziekteverwekker of andere schadelijke invloeden. | | Epidemiologie | De studie van de frequentie, distributie en determinanten van ziekten en gezondheidstoestanden in gedefinieerde populaties, met als doel het bepalen van oorzaken en het bevorderen van preventie en behandeling. | | Remissie | Een periode waarin de symptomen van een ziekte, zoals IBD, afwezig zijn of aanzienlijk verminderd zijn, wat kan worden vastgesteld op klinisch, biochemisch en/of endoscopisch niveau. | | Extra-intestinale manifestaties (EIM) | Symptomen of aandoeningen die optreden buiten het maag-darmkanaal, maar geassocieerd zijn met inflammatoire darmziekten, zoals gewrichtsproblemen, huidafwijkingen of oogontstekingen. | | Prikkelbare darm syndroom (PDS/IBS) | Een functionele gastro-intestinale stoornis gekenmerkt door recidiverende buikpijn en veranderde stoelgang (diarree en/of constipatie), zonder aanwijsbare organische oorzaak. | | FODMAP | Fermenteerbare oligosacchariden, disacchariden, monosacchariden en polyolen; korteketenvetzuur-producerende koolhydraten die in de dunne darm slecht worden opgenomen en in de dikke darm fermenteren, wat kan leiden tot gasvorming en opgeblazen gevoel. | | Darmflora | De gemeenschap van micro-organismen, voornamelijk bacteriën, die in het maag-darmkanaal leven en een cruciale rol spelen in de spijsvertering, immuniteit en gezondheid. | | Darmpermeabiliteit | De mate waarin de darmwand selectieve doorgang toelaat voor stoffen. Bij verhoogde permeabiliteit (leaky gut) kunnen schadelijke stoffen gemakkelijker de bloedbaan binnendringen, wat ontstekingen kan veroorzaken. | | Hyperalgesie | Een verhoogde gevoeligheid voor pijn, waarbij pijnprikkels intenser worden ervaren dan normaal, wat een belangrijk mechanisme kan zijn bij het prikkelbare darm syndroom. | | Proctologie | Het medisch specialisme dat zich bezighoudt met de diagnostiek en behandeling van aandoeningen van het rectum en de anus. | | Hemorroiden | Gezwollen bloedvatkussentjes (plexus) in het anale kanaal die betrokken zijn bij continentie, maar die bij aandoeningen kunnen leiden tot bloedingen, zwelling of prolaps. | | Anale fissuur | Een pijnlijke scheur of kloof in de huid van het anale kanaal, meestal veroorzaakt door passage van harde ontlasting, wat intense pijn en soms bloedverlies kan geven. | | Fistel | Een abnormaal kanaal of een abnormale verbinding tussen twee organen, of tussen een orgaan en het lichaamsoppervlak, vaak als complicatie van inflammatoire darmziekten zoals de ziekte van Crohn. | | Stenose | Een vernauwing van een lichaamskanaal, zoals de darm, die de normale passage van inhoud kan belemmeren en obstructie kan veroorzaken, vaak als gevolg van chronische ontsteking of littekenvorming. | | Biologische geneesmiddelen | Medicijnen die zijn geproduceerd uit levende organismen of hun componenten, en die gericht zijn op specifieke delen van het immuunsysteem of ziekteprocessen, zoals anti-TNF-middelen bij IBD. | | Small molecules | Kleine moleculen die als medicijn worden gebruikt en specifiek op cellulaire doelwitten aangrijpen, bijvoorbeeld JAK-inhibitoren bij de behandeling van IBD. | | Lactose-intolerantie | Een spijsverteringsstoornis waarbij het lichaam niet voldoende lactase produceert om lactose, de suiker in melk, af te breken, wat leidt tot symptomen zoals diarree, winderigheid en buikpijn. |