18_fungi.pdf

# Inleiding tot fungi Dit gedeelte introduceert fungi als eukaryote organismen, met specifieke aandacht voor hun celwandbestanddelen, voortplantingsmethoden en het onderscheid tussen gisten en schimmels, inclusief voorbeelden van infecties en hun voorkomen. ### 1.1 Algemene kenmerken van fungi Fungi zijn eukaryote organismen die gekenmerkt worden door de aanwezigheid van een celkern en mitochondriën. Ze bezitten specifieke celwandbestanddelen, waaronder chitines, glucanen en ergosterolen. Deze bestanddelen en specifieke receptoren op de gastheer, zoals TLR's en dectines, zijn belangrijk voor de interactie tussen fungi en de gastheer. Vanwege hun unieke celwand en metabolisme, zijn fungi ongevoelig voor klassieke antibiotica, wat hen tot specifieke targets voor antimycotica maakt [3](#page=3). ### 1.2 Voortplanting van fungi Fungi vermenigvuldigen zich aseksueel, en in sommige gevallen ook seksueel. Bij gisten gebeurt dit voornamelijk door middel van knopvorming. Schimmels vermenigvuldigen zich door de groei van mycelia, die ook wel hyfen worden genoemd, en door sporeproductie [3](#page=3). ### 1.3 Onderscheid tussen gisten en schimmels #### 1.3.1 Gisten Gisten zijn ronde tot ovale micro-organismen die zich vermenigvuldigen door knopvorming. Hun kolonies lijken qua uiterlijk op die van bacteriën. Gisten zijn talrijk in de natuur en worden door de mens gebruikt, bijvoorbeeld *Saccharomyces* soorten voor bier- en bakkerijproductie. Op en in het menselijk lichaam komen onder andere *Candida albicans* en andere *Candida* soorten voor. Lipofiele gisten, zoals *Malassezia* (voorheen *Pityrosporum* sp.), bevinden zich op de huid en kunnen bij woekering leiden tot bepaalde huidletsels en schilfers. Een pathogene gekapselde gist is *Cryptococcus neoformans*, die voorkomt in de krop van duiven en wiens sporen in de omgeving aanwezig zijn; infectie treedt met name op bij immuunsuppressie [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Hoewel gisten primair knoppen, kunnen ze onder bepaalde omstandigheden uitlopers produceren die pseudomycelia worden genoemd. Deze verschillen van echte mycelia doordat de cellen niet versmelten tot een syncytium [5](#page=5). #### 1.3.2 Schimmels (myceliale fungi) Myceliale schimmels worden gekenmerkt door steeds verder groeiende, meerkernige 'draden' of hyfen. Ze vermenigvuldigen zich door sporen (conidia) die op sporendragers ontstaan en via de lucht worden verspreid. Schimmels zijn eveneens talrijk in de natuur; paddestoelen zijn hier een bekend voorbeeld van. Mensen gebruiken schimmels ook, bijvoorbeeld *Penicillium roqueforti* voor kaasproductie. *Aspergillus* soorten zijn belangrijke omgevingsschimmels en opportunistische pathogenen bij mens en dier, en zijn de belangrijkste vertegenwoordigers van deze groep. Op het lichaam kunnen dermatofyten, die keratinofiel zijn, infecties veroorzaken van haar, nagels en huidoppervlak bij mens en dier [4](#page=4) [5](#page=5). > **Belangrijk:** Het onderscheid tussen gisten en schimmels is biologisch, klinisch en therapeutisch van groot belang [5](#page=5). > > **Definitie:** Hyfen is een synoniem voor mycelia en pseudomycelia [5](#page=5). ### 1.4 Dimorfe fungi Dimorfe fungi zijn pathogenen die twee groeistadia hebben: een intracellulair gist-achtig stadium binnen de weefsels van de mens en een 'schimmel' stadium in de omgeving. Voorbeelden hiervan zijn de verwekkers van coccidioidomycose en histoplasmose. Dit type fungi komt nauwelijks voor in Europa [6](#page=6). ### 1.5 Belichtingen en infecties Het spectrum van gist- en schimmelinfecties wordt belicht aan de hand van voorbeelden zoals *Candida albicans* en *Aspergillus* spp.. Men onderscheidt oppervlakkige infecties die zich beperken tot de mucosa. Diepe infecties komen voornamelijk voor bij immuunonderdrukte patiënten [1](#page=1). > **Voorbeeld:** > * **Gisten:** *Candida albicans* kan leiden tot spruw (orale candidiasis) of vaginale candidiasis [1](#page=1). > * **Schimmels:** *Aspergillus fumigatus* kan bij immuungecompromitteerde patiënten invasieve longinfecties veroorzaken, bekend als invasieve aspergillose [1](#page=1). --- # Infecties veroorzaakt door Candida sp. Candida species, voornamelijk *Candida albicans*, zijn opportunistische pathogenen die bij een verstoorde balans van de normale microflora, barrières of het immuunsysteem tot infecties (candidiase of candidose) kunnen leiden. Deze infecties kunnen variëren van oppervlakkige aandoeningen zoals spruw, vaginitis en huidplooiinfecties tot diepere, systemische infecties bij immuungecompromitteerde patiënten [10](#page=10) [8](#page=8). ### 2.1 Oorzaken en kenmerken van candidiase Candida soorten zijn schimmels die van nature voorkomen in de omgeving en als commensalen op de slijmvliezen van het menselijk lichaam. Normaal gesproken worden ze onder controle gehouden door de normale microflora, intacte anatomische en fysiologische barrières, en een functionerend immuunsysteem. Wanneer deze afweermechanismen falen, kunnen Candida soorten zich vermenigvuldigen, leidend tot kolonisatie en vervolgens infectie [8](#page=8). * **Microbiële diagnostiek:** Candida albicans kan worden geïdentificeerd in Gram-gekleurde uitstrijkjes, waar het knopvorming en pseudomycelium vertoont. Het ontbreken van pseudomycelium kan de diagnose bemoeilijken [11](#page=11). * **Behandeling:** Infecties met Candida species kunnen niet met antibiotica worden behandeld; in feite kunnen antibiotica de groei van Candida bevorderen door de competitie van de normale bacteriële flora te verminderen. Behandeling vereist antimycotica [8](#page=8). ### 2.2 Typische infecties veroorzaakt door Candida Candida kan diverse infecties veroorzaken, die grofweg in twee categorieën kunnen worden ingedeeld: #### 2.2.1 Oppervlakkige infecties Deze infecties treffen voornamelijk de slijmvliezen en de huid: * **Spruw:** Een veelgebruikte term voor candidiase van de mond, maar kan ook op andere locaties voorkomen [8](#page=8). * **Vaginitis:** Een veelvoorkomende vorm van candidiase [12](#page=12). * **Intertrigo:** Infectie van huidplooien, vaak veroorzaakt door vochtigheid en maceratie van de huid [10](#page=10) [12](#page=12). * **Nagel- en huidinfecties:** Infecties van de nagels en de omringende huid [10](#page=10). * **Perleche:** Infectie van de mondhoeken [10](#page=10). * **Stomatitis:** Ontsteking van het mondslijmvlies, inclusief de tong [10](#page=10). #### 2.2.2 Diepe infecties Diepe, invasieve infecties treden meestal op bij patiënten met een ernstig verzwakt immuunsysteem of bij langdurige aanwezigheid van vaatkatheters. Deze kunnen leiden tot candidemie (Candida in het bloed) [10](#page=10) [12](#page=12). ### 2.3 Predisponerende risicofactoren voor candidiase Verschillende factoren kunnen de vatbaarheid voor candidiase verhogen, vaak in combinatie met elkaar [12](#page=12): * **Barrière factoren:** * Abnormale huidcondities, zoals maceratie door vochtigheid [12](#page=12). * Gebruik van tandprothesen [12](#page=12). * Droge mond (xerostomie) door verminderde speekselproductie, bijvoorbeeld na radiotherapie, bij bepaalde ziekten of medicatie [12](#page=12). * Verstoorde microflora, bijvoorbeeld na antibiotische behandeling [12](#page=12). * Vaginitis kan uitgelokt worden door antibiotica, hoewel in veel gevallen geen duidelijke oorzaak wordt gevonden [12](#page=12). * **Fysiologische afwijkingen:** * Diabetes mellitus en andere endocriene ziekten [12](#page=12). * Chronische ondervoeding en ijzertekort [12](#page=12). * **Immunologische aspecten:** * Zeer jonge leeftijd en hoge leeftijd (gerelateerd aan onvolledige immuniteit) [12](#page=12). * Immuunsuppressie, zowel congenitaal, iatrogeen (door medicatie of behandeling) als door infecties zoals HIV [12](#page=12). * **Combinaties van risicofactoren:** * Een voorbeeld is katheter-gerelateerde candidemie, waarbij meerdere factoren aanwezig kunnen zijn, zoals een klein huiddefect, een vreemd lichaam in de bloedbaan (katheter), antibioticagebruik, corticosteroïden, parenterale voeding en een ernstige onderliggende ziekte [12](#page=12). --- # Aspergillus spp. en aspergillose Dit onderwerp behandelt de schimmel Aspergillus, de biologie ervan, en de ziekte aspergillose, inclusief oppervlakkige en diepe infecties en bijbehorende risicofactoren. ### 3.1 Biologie van Aspergillus spp. Aspergillus is een saprofytische schimmel die wereldwijd voorkomt in de natuur en dood organisch materiaal afbreekt. Belangrijke soorten zijn onder andere *A. fumigatus*. De schimmel produceert grote aantallen sporen die gemakkelijk vrijkomen in de lucht en zich zo verspreiden. Deze sporen komen ook op het menselijk lichaam terecht en worden ingeademd. Normaal gesproken veroorzaakt dit geen problemen. Aspergillose, de infectie veroorzaakt door deze schimmel, treedt op bij lokale weerstandsvermindering van barrières of via de longen bij sterk verminderde immuniteit [13](#page=13). > **Tip:** Visualiseer Aspergillus-sporen als minuscule deeltjes die overal aanwezig zijn, maar pas gevaarlijk worden wanneer de natuurlijke verdediging van het lichaam is verzwakt. Afbeeldingen van hyfen of mycelia van Aspergillus in BAL-vocht en van sporeproductie door vruchtlichamen illustreren de morfologie van de schimmel [13](#page=13). ### 3.2 Aspergillose en bijbehorende risicofactoren Aspergillose kan zich manifesteren als lokale/oppervlakkige infecties of als diepe/invasieve infecties [14](#page=14). #### 3.2.1 Lokale/oppervlakkige aspergillose Lokale of oppervlakkige aspergillose wordt veroorzaakt door verstoorde barrières en kan voorkomen op verschillende locaties: * **Oor:** Aspergillus kan het buitenoor en middenoor infecteren, vaak door maceratie van de gehoorgang ten gevolge van chronische oorloop [14](#page=14). * **Luchtwegen:** Kolonisatie van bronchusletsels, zoals bronchiectasieën bij chronische bronchitis, of holtes in de long na bijvoorbeeld Tuberculose (TBC). Dit kan leiden tot de vorming van een aspergiloom of fungusbal [14](#page=14). * **Sinussen:** Infectie van de sinussen bij chronische sinusitis, waarbij factoren zoals slechte aëratie, mucuspluggen en veranderd epitheel een rol spelen [14](#page=14). * **Wonden:** Infectie van uitgebreide brandwonden [14](#page=14). #### 3.2.2 Diepe/invasieve aspergillose Diepe of invasieve aspergillose ontstaat meestal vanuit een longaspergillose. Dit type infectie komt vooral voor bij patiënten met immuunsuppressie, met name bij een afwezigheid van neutrofielen of functionele neutrofielen [14](#page=14). * **Prognose:** De prognose is vaak slecht, mede doordat de diagnose laat wordt gesteld, aangezien kweken van bronchusaspiraten lang negatief kunnen blijven [14](#page=14). * **Beenmergtransplantatie:** Beenmergtransplantatie is een significante risicofactor die aspergillose en andere opportunistische infecties sterk bevordert [14](#page=14). > **Tip:** Bij patiënten met ernstige immuunsuppressie, zoals na een beenmergtransplantatie, dient men alert te zijn op atypische presentaties van infecties, inclusief aspergillose, zelfs bij negatieve initiële kweken. #### 3.2.3 Aspergiloom Een aspergiloom, ook wel bekend als een fungusbal, is een specifieke manifestatie van aspergillose, meestal in pre-existente longcaviteiten. Dit wordt gevormd door een massa van hyfen van Aspergillus-schimmels, omgeven door ontstekingscellen en fibrine [16](#page=16). > **Example:** Een patiënt met een verleden van TBC ontwikkelt een holte in de long. Na verloop van tijd wordt in deze holte een bal van schimmeldraden gevormd, wat resulteert in een aspergiloom. Dit kan leiden tot symptomen zoals hoesten met bloed (hemoptoë) [16](#page=16). --- # Diagnose en behandeling van mycosen Dit gedeelte behandelt de methoden voor het diagnosticeren van schimmelinfecties en de verschillende klassen van antimycotische middelen die gebruikt worden voor behandeling. ### 4.1 Diagnose van mycosen De diagnose van mycosen lijkt op die van bacteriële infecties, maar met enkele specifieke kenmerken [17](#page=17). #### 4.1.1 Microscopie Verschillende microscopische technieken kunnen worden toegepast voor de detectie van schimmels [17](#page=17). * **Gramkleuring:** Gisten en schimmels vertonen een specifiek beeld bij gramkleuring, hoewel verschillende soorten niet onderscheiden kunnen worden [17](#page=17). * **Wet-stain:** Vanwege hun grootte kunnen schimmels ook zonder specifieke kleuring onder de microscoop worden waargenomen. Een 'wet stain' is een directe microscopische observatie van een uitstrijkje of huidschilfer zonder fixatie of kleuring, wat gemakkelijk door de behandelend arts kan worden uitgevoerd. Soms wordt kaliumhydroxide (KOH) gebruikt om lichaamseigen cellen transparant te maken, met name bij huidmonsters. Deze methode kan 'bedside' of 'chairside' worden uitgevoerd [17](#page=17) [18](#page=18). * **Calcofluor kleuring:** Dit is een specifieke kleuring voor schimmels waarbij een fluorescerende stof zich bindt aan chitine-achtige moleculen in de celwand. De schimmel wordt vervolgens onder een fluorescentiemicroscoop bekeken. Calcofluor is afkomstig uit waspoeder en wordt gebruikt om oppervlakken witter te laten lijken. De fluorescentie is specifiek voor gistcellen en niet voor bacteriën of lichaamscellen [17](#page=17) [19](#page=19). #### 4.1.2 Kweek De meeste schimmels groeien snel en gemakkelijk op speciale bodems, zoals Sabouraud-agar of varianten daarvan, die worden gebruikt voor de detectie van fungi in monsters. Net als bij bacteriën betekent de aanwezigheid van een fungus in een monster niet per definitie dat er sprake is van een infectie; het kan ook een commensale schimmel of contaminatie zijn [17](#page=17). #### 4.1.3 Moleculaire en Serologische Tests Voor specifieke gevallen zijn ook antigen-, probe- en andere moleculaire testen, evenals serologische tests, beschikbaar. Een succesvol voorbeeld hiervan is de detectie van galactomannan (een oppervlakte-antigeen van *Aspergillus*) in serum en BAL-vocht, wat een gevoeliger detectie mogelijk maakt dan het opsporen van de schimmel zelf [17](#page=17). ### 4.2 Behandeling van mycosen: antimycotische middelen Antimycotische middelen zijn recenter ontwikkeld dan antibiotica en er zijn steeds meer actieve klassen, moleculen en nieuwe formuleringen beschikbaar geworden. Deze middelen hebben specifieke moleculaire aangrijpingspunten en oorspronkelijk waren de eerste middelen afkomstig van micro-organismen. De selectiviteit van antimycotica is minder goed dan die van antibiotica, wat kan leiden tot meer bijwerkingen en interacties [20](#page=20). #### 4.2.1 Aangrijpingspunten van antimycotica * **Verstoorde ergosterol en celmembraan structuur:** Azolen, zoals myconazol, fluconazol en voriconazol, verstoren de ergosterolsynthese, wat leidt tot een aangetaste celmembraanstructuur [20](#page=20). * **Celmembraan:** Polyenen, zoals amfotericine, zijn toxisch en worden voornamelijk in het ziekenhuis gebruikt [20](#page=20). * **Celwand:** Echinocandines verstoren de glucaansynthese in de celwand van schimmels. Deze middelen zijn duur en worden voornamelijk in ziekenhuizen toegepast (bijvoorbeeld micafungine, caspofungine) [20](#page=20). * **Directe verstoring van DNA:** 5-fluorocytosine grijpt direct aan op het DNA [20](#page=20). #### 4.2.2 Keuze van antimycoticum en behandelingsprincipes Net als bij antibiotica vertonen antimycotische middelen een groot verschil in activiteit tegen verschillende genera en species van schimmels. De keuze van een antimycoticum hangt af van de (vermoedelijke) verwekker en het type infectie (locatie). Gisten zijn over het algemeen gemakkelijker te behandelen dan schimmels, en oppervlakkige mycosen zijn gemakkelijker te behandelen dan diepe infecties [21](#page=21). * **Oppervlakkige mycosen:** De meeste artsen komen in contact met oppervlakkige mycosen, zoals candida-infecties van huid en slijmvliezen (te behandelen met een azool gedurende 10-14 dagen) en dermatophytosen. Voor candida vaginitis volstaat één toediening. Voor deze infecties zijn topische of perorale toediening mogelijk. Bij zwangere vrouwen wordt geen systemische behandeling met azolen toegepast; enkel lokale toepassing gedurende een korte periode [21](#page=21). * **Diepe mycosen:** Deze komen voornamelijk voor bij immuungecompromitteerde patiënten. De behandeling is complex vanwege de trage uitschakeling van de schimmel, de slechte algemene toestand van de patiënt en de late diagnose (de gevoeligheid van detectietechnieken is laag). Er zijn ook problemen met toxiciteit, interacties met medicatie en voedsel, en de noodzaak voor spiegelbepalingen. Echinocandines en polyenen zijn in gebruik erg duur [21](#page=21). * **Resistentie:** Net als bij antibiotica kan antimicrobiële selectie leiden tot resistentie, waarbij er een verschuiving optreedt naar minder gevoelige soorten schimmels. Het gebruik van sommige middelen in de landbouw draagt hier ook aan bij [21](#page=21). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Fungi | Een taxonomische groep van eukaryote organismen die gisten en schimmels omvat. Ze hebben celwanden met specifieke bestanddelen zoals chitines en glucanen, en zijn essentieel voor de afbraak van organisch materiaal. | | Gisten | Eencellige fungi die zich meestal aseksueel voortplanten door knopvorming. Ze zijn rond tot ovaal van vorm en hun kolonies kunnen lijken op die van bacteriën. | | Schimmels (myceliale fungi) | Meerdelige fungi die zich kenmerken door de groei van meerkernige draden, ook wel hyfen of mycelia genoemd. Ze planten zich voort via sporen. | | Hyfen | De draden die de vegetatieve structuur van een schimmel vormen. Deze kunnen uni- of meerkernig zijn en vormen samen het mycelium. | | Mycelium | Het netwerk van hyfen dat de vegetatieve structuur van een schimmel vormt. Het is verantwoordelijk voor de opname van voedingsstoffen uit de omgeving. | | Sporen (conidia) | Reproductieve eenheden van schimmels, geproduceerd door aseksuele of seksuele processen. Ze zijn vaak klein en licht, wat verspreiding door de lucht vergemakkelijkt. | | Candidose (candidiase) | Een infectie veroorzaakt door gisten van het geslacht Candida, waarvan Candida albicans de meest voorkomende verwekker is. Deze infecties kunnen oppervlakkig zijn (bv. spruw) of invasief bij immuungecompromitteerde patiënten. | | Aspergillose | Een infectie veroorzaakt door schimmels van het geslacht Aspergillus. Deze infecties komen meestal voor bij personen met een verminderde weerstand en kunnen variëren van oppervlakkige infecties tot ernstige invasieve ziekte. | | Mycosen | De algemene term voor infecties veroorzaakt door schimmels, inclusief infecties door gisten en schimmels. | | Antimycotica | Geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van schimmelinfecties (mycosen). Ze werken door specifiekeTargets in de schimmelcel te remmen, zoals de celwand, het celmembraan of DNA-synthese. | | Eukaryoot | Een organisme waarvan de cellen een duidelijke kern bevatten, omgeven door een membraan, evenals andere membraan-gebonden organellen zoals mitochondriën. | | Immunosuppressie | Een verzwakking van het immuunsysteem, waardoor het lichaam vatbaarder wordt voor infecties en ziekten. Dit kan aangeboren zijn, veroorzaakt worden door medicatie of ziekten zoals HIV. | | Saprofyt | Een organisme dat leeft van dode organische materie. Veel schimmels zijn saprofyten en spelen een belangrijke rol in de afbraak van biomassa in ecosystemen. | | Barrière factoren | Fysiologische en anatomische structuren die het lichaam beschermen tegen infecties, zoals de huid, slijmvliezen en de normale microflora. Verstoringen van deze barrières kunnen infecties bevorderen. | | Pseudomycelium | Een keten van langwerpige gistcellen die aan elkaar blijven zitten na knopvorming, waardoor een schijnbaar draadvormige structuur ontstaat die lijkt op een mycelium, maar biologisch anders is. |