RENOVASCULAIR LIJDEN 2025 (1).pdf

# Renale hypertensie en hypertensieve nefropathie Dit onderwerp behandelt de complexe relatie tussen hoge bloeddruk en nierziekten, met een focus op de mechanismen en gevolgen van hypertensieve nefropathie [44](#page=44) [45](#page=45) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 Renale hypertensie Renale hypertensie omvat situaties waarin hoge bloeddruk direct of indirect gerelateerd is aan een nierlijden [2](#page=2) [44](#page=44) [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.1.1 Astenose van de arteria renalis (a renale stenose) Astenose van de arteria renalis is een vernauwing van de nierslagader die kan leiden tot secundaire hypertensie [19](#page=19) [22](#page=22). ##### 1.1.1.1 Prevalentie en oorzaken De prevalentie van a renale stenose is minder dan één procent bij milde hypertensie, maar neemt toe bij refractaire en ernstige hypertensie. De belangrijkste oorzaken zijn atherosclerose (vaak bij oudere patiënten) en fibromusculaire dysplasie (vaak bij jonge vrouwen). Het kan unilateraal of bilateraal voorkomen [19](#page=19). ##### 1.1.1.2 Klinische presentatie en diagnose Patiënten met a renale stenose kunnen zich presenteren met ernstige hypertensie, diffuse vaatziekten, een forse stijging van serumcreatinine na opstart van ACE-remmers of ARB's, hypokaliëmie, vaatgeruisen ter hoogte van de arteria renalis, asymmetrie van de nieren zonder andere duidelijke reden, milde proteïnurie en een leeg urinesediment [21](#page=21). Een nier met a renale stenose wordt gekenmerkt door hypoperfusie en een lage perfusiedruk, wat leidt tot de loslating van renine, de vorming van angiotensine II, natriumretentie en systemische vasoconstrictie, mede gestimuleerd door aldosteron [22](#page=22). ##### 1.1.1.3 Diagnosemethoden De diagnose van a renale stenose kan worden gesteld met behulp van diverse beeldvormende technieken die de perfusie van de nier beoordelen: * Duplex van de arteriae renales [26](#page=26). * CT-angiografie [26](#page=26). * MR-angiografie [26](#page=26). * Angiografie [26](#page=26). * Nier-isotopenscan met en zonder ACE-remmers [26](#page=26). ##### 1.1.1.4 Behandeling De behandeling van a renale stenose is gericht op het behandelen van de hypertensie en het behouden van de nierfunctie. Opties omvatten [24](#page=24): * Medicatie: ACE-remmers (met voorzichtigheid, vooral bij bilaterale stenose), ARB's en andere antihypertensiva [28](#page=28). * Percutane angioplastiek met of zonder stent [28](#page=28). * Chirurgie [28](#page=28). * Aspirine [28](#page=28). * Behandeling van veralgemeende atheromatose [28](#page=28). * Het vermijden van NSAID's is cruciaal [28](#page=28). > **Tip:** Bij unilaterale a renale stenose staat hypertensie op de voorgrond, terwijl nierinsufficiëntie minder op de voorgrond treedt door compensatie van de niet-aangetaste nier. Het grootste risico is op lange termijn nierfunctieverlies door embolieën, trombose, ischemie (aangetaste kant) en hypertensieve nefropathie (niet-aangetaste kant) [25](#page=25). ##### 1.1.1.5 Bilaterale a renale stenose Bilaterale a renale stenose, of een unilaterale stenose in een patiënt met een reeds verminderde nierfunctie, kan leiden tot longoedeem, hypertensief longoedeem en nierinsufficiëntie, vooral na gebruik van ACE-remmers of NSAID's [29](#page=29). #### 1.1.2 Hypertensie met hoog renine Hypertensie kan gepaard gaan met een verhoogd reninegehalte, wat kan wijzen op oorzaken zoals a renale stenose, diverse nierziekten (vasculitis, sclerodermie, renale ischemie), coarctatio aortae, of primaire/essentiële hypertensie met een hoog renineprofiel [37](#page=37). ### 1.2 Hypertensieve nefropathie Hypertensieve nefropathie is de schade aan de nieren als gevolg van langdurige hoge bloeddruk [44](#page=44) [45](#page=45) [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.2.1 Hypertensieve nefrosclerose Hypertensieve nefrosclerose verwijst naar de structurele veranderingen in de nierbloedvaten en glomeruli door chronische hypertensie [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47) [49](#page=49) [50](#page=50). ##### 1.2.1.1 Kenmerken Dit wordt gekenmerkt door arteriolosclerose, hyalinose van de arteriolen en glomerulosclerose. Bij patiënten met hypertensie kunnen matig tot ernstig verhoogde albuminurie en een leeg urinesediment worden waargenomen, leidend tot een traag progressief nierlijden [46](#page=46) [47](#page=47) [49](#page=49). ##### 1.2.1.2 Hypertensieve glomerulopathie Hypertensieve glomerulopathie omvat een spectrum van glomerulaire laesies. Het kan zich manifesteren als een deels ischemische en kleinere glomerulus dan normaal. Hyalinose en verdikking van de media van de afferente arteriole verminderen de bloedstroom, wat leidt tot krimp van de glomerulaire tuft en podocytenverlies. In tegenstelling tot diabetes mellitus is er geen betrokkenheid van de efferente arteriole [48](#page=48). > **Tip:** De behandeling van hypertensieve nefrosclerose is primair gericht op het behandelen van de onderliggende hypertensie [46](#page=46). ##### 1.2.1.3 Varianten in Apolipoproteïne L1 (APOL1) Varianten in het Apolipoproteïne L1 (APOL1)-gen komen vaker voor bij patiënten van Afrikaanse afkomst en verhogen het risico op secundaire focale segmentale glomerulosclerose en hypertensie-gerelateerd eindstadium nierfalen [51](#page=51). #### 1.2.2 Hypertensieve crisis (maligne hypertensie) Een hypertensieve crisis, ook wel maligne hypertensie genoemd, is een extreme verhoging van de bloeddruk gepaard gaande met orgaanschade [52](#page=52) [53](#page=53). ##### 1.2.2.1 Symptomen en gevolgen Symptomen kunnen hoofdpijn, visusstoornissen, neurologische stoornissen, proteïnurie, microscopische hematurie en acute nierinsufficiëntie omvatten. Orgaanschade kan zich uiten als hypertensieve encefalopathie, retinale afwijkingen en schade aan de nierbloedvaten met fibrinoïde necrose, wat leidt tot hypoperfusie van de nier en renine loslating [52](#page=52) [53](#page=53). ##### 1.2.2.2 Behandeling Een hypertensieve crisis is een medische urgentie die opname op een bewaakte eenheid vereist. De behandeling bestaat uit het verlagen van de bloeddruk, onder andere met ACE-remmers [53](#page=53). ### 1.3 Nierlijden bij hypertensie Hypertensie is een belangrijke oorzaak en gevolg van nierlijden, waarbij de relatie wederkerig is. Naast hypertensieve nefropathie kunnen andere nierziekten, zoals embolieën naar de nier, trombose van de arteria of vena renalis, vasculitis van de nierbloedvaten en hemolytisch uremisch syndroom, verband houden met of worden beïnvloed door hypertensie [2](#page=2) [44](#page=44) [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Stijging van serumcreatinine bij opstart van ACE-I of ARB kan wijzen op a renale stenose, intrarenaal vaatlijden, of vasculaire onder-vulling [17](#page=17). --- # Mechanismen van renine-angiotensine-aldosteron systeem activatie en remming Dit deel beschrijft de activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) en de mechanismen van remming ervan, met focus op hun rol bij hypertensie. ### 1.1 De rol van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) Het RAAS is een cruciaal hormonaal systeem dat de bloeddruk en vochtbalans reguleert [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). #### 1.1.1 Activatie van het RAAS De initiële stap in de RAAS-activatie is de productie van renine door de juxtaglomerulaire cellen in de afferente arteriole van de nier. Renine wordt vrijgegeven als reactie op [10](#page=10) [11](#page=11): * Een verlaagde bloeddruk of perfusiedruk in de nier [22](#page=22). * Stimulatie van de sympathische zenuwen die de juxtaglomerulaire cellen innerveren. * Een verlaging van de natriumconcentratie in de distale tubulus. Renine zet vervolgens angiotensinogeen, een eiwit geproduceerd door de lever, om in angiotensine I [12](#page=12). #### 1.1.2 De omzetting naar angiotensine II Angiotensine I wordt door het angiotensine converting enzyme (ACE), voornamelijk aanwezig in de longen, omgezet in angiotensine II [12](#page=12). #### 1.1.3 Effecten van angiotensine II Angiotensine II is een krachtige vasoconstrictor en heeft verschillende effecten die de bloeddruk verhogen: * **Vasoconstrictie:** Het veroorzaakt vasoconstrictie van bloedvaten, met name de efferente arteriole in de nier, wat leidt tot een stijging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Dit effect kan echter ook leiden tot een daling van de GFR wanneer de bloeddruk te laag is of de nier gestresst is [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15). * **Aldosteronsecretie:** Het stimuleert de bijnierschors tot de productie en secretie van aldosteron [13](#page=13). * **Natriumretentie:** Aldosteron bevordert de reabsorptie van natrium en water in de nieren, wat leidt tot een toename van het extracellulaire volume en een stijging van de bloeddruk. Dit gaat gepaard met kaliumexcretie, wat kan leiden tot hypokaliëmie [13](#page=13) [15](#page=15) [22](#page=22). * **Andere effecten:** Angiotensine II kan ook direct bijdragen aan natriumretentie en heeft effecten op het centrale zenuwstelsel die de dorst en de afgifte van antidiuretisch hormoon stimuleren. > **Tip:** De vasoconstrictie van de efferente arteriole door angiotensine II is een mechanisme om de GFR te behouden wanneer de systemische bloeddruk laag is. Bij langdurige overactivatie of specifieke nierziekten kan dit echter schadelijk zijn. ### 1.2 Remming van het RAAS Verschillende medicijnen zijn ontwikkeld om het RAAS te remmen en zo de bloeddruk te verlagen en de gevolgen van hypertensie te bestrijden. Deze remmers kunnen op verschillende punten in het RAAS aangrijpen [14](#page=14). #### 1.2.1 Renine-inhibitoren Deze medicijnen blokkeren direct de activiteit van renine, waardoor de omzetting van angiotensinogeen naar angiotensine I wordt voorkomen. Dit is een effectieve manier om de gehele cascade van RAAS-activatie te stoppen aan het begin [14](#page=14). #### 1.2.2 ACE-remmers (Angiotensine Converting Enzyme-remmers) ACE-remmers blokkeren het enzym angiotensine converting enzyme (ACE). Hierdoor wordt de omzetting van angiotensine I naar het actieve angiotensine II sterk verminderd. Dit leidt tot [12](#page=12) [14](#page=14): * Verminderde vasoconstrictie. * Verminderde aldosteronproductie en dus verminderde natrium- en waterretentie. * Lagere bloeddruk [15](#page=15). **Opstarten van ACE-remmers:** * Begin met een zeer lage dosis [16](#page=16). * Stop voorafgaand aan de behandeling eventueel nefrotoxische medicatie [16](#page=16). * Gebruik alleen bij stabiele, niet-ondervulde patiënten [16](#page=16). * Controleer serumcreatinine en kalium na 3-5 dagen [16](#page=16). * Indien creatinine meer dan 25% is gestegen, moet een a. renalis stenose worden uitgesloten [16](#page=16). * Een stijging tot 30% kan worden geaccepteerd indien er geen a. renalis stenose is [16](#page=16). * De dosis kan daarna worden opgehoogd [16](#page=16). #### 1.2.3 Angiotensine Receptor Blokkers (ARB's) ARB's (ook wel AngRecBlokker genoemd ) blokkeren de binding van angiotensine II aan zijn receptoren. Hoewel angiotensine II nog steeds wordt geproduceerd, kan het zijn effecten niet uitoefenen. Dit resulteert in vergelijkbare effecten als ACE-remmers: verlaagde bloeddruk door verminderde vasoconstrictie en aldosteronsecretie [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.2.4 Aldosteron-antagonisten Deze medicijnen blokkeren de werking van aldosteron op de receptor. Ze verminderen de natriumretentie en bevorderen de kaliumretentie, wat gunstig kan zijn bij patiënten met hartfalen of levercirrose [14](#page=14). ### 1.3 RAAS-gerelateerde aandoeningen en hypertensie #### 1.3.1 Nierlijden en RAAS-activatie Nierziekten, zoals een a. renalis stenose, kunnen leiden tot een verhoogde activatie van het RAAS [22](#page=22) [33](#page=33). * Bij **a. renalis stenose** leidt verminderde nierperfusie tot verhoogde renineafgifte, met als gevolg verhoogde angiotensine II en aldosteron. Dit veroorzaakt natriumretentie en systemische vasoconstrictie, wat leidt tot hypertensie [22](#page=22). * Bij **chronisch nierlijden** kan het RAAS geactiveerd zijn, leidend tot zout- en waterretentie, wat bijdraagt aan oedeem en hypertensie. Bij patiënten met proteïnurie is het gebruik van RAAS-blokkers een standaardbehandeling. Bij chronisch nierlijden zonder proteïnurie worden RAAS-blokkers ook gebruikt, mits er geen oedeem aanwezig is [33](#page=33) [34](#page=34) [42](#page=42) [43](#page=43). #### 1.3.2 Primair hyperaldosteronisme Bij primair hyperaldosteronisme produceert de bijnierschors te veel aldosteron, ongeacht de angiotensine II-spiegels. Dit leidt tot [31](#page=31): * Overmatige natriumretentie, wat resulteert in hypervolemie en hypertensie [31](#page=31). * Overmatige kaliumexcretie, wat kan leiden tot hypokaliëmie [31](#page=31). * Renine is hierbij onderdrukt omdat het lichaam probeert de hoge bloeddruk te compenseren [31](#page=31). #### 1.3.3 Zoethouthypertensie Inname van zoethout (glycyrrhizinezuur) kan leiden tot een syndroom dat lijkt op primair hyperaldosteronisme. Glycyrrhizinezuur remt het enzym 11-beta-hydroxysteroïde dehydrogenase type 2, wat leidt tot een overmatige mineralocorticoïde activiteit. Dit veroorzaakt [32](#page=32): * Natriumretentie en hypervolemie met hypertensie [32](#page=32). * Kaliumexcretie en hypokaliëmie [32](#page=32). * Zowel aldosteron als renine zijn onderdrukt [32](#page=32). #### 1.3.4 Hypertensie met hoog of laag renine * **Hypertensie met hoog renine** kan wijzen op secundaire hyperaldosteronisme, bijvoorbeeld door nierarteriestenose of renale aandoeningen [36](#page=36). * **Hypertensie met laag renine** kan geassocieerd zijn met primaire hyperaldosteronisme, zoethouthypertensie, of chronische nierziekte waarbij het RAAS niet de primaire oorzaak is [38](#page=38). ### 1.4 Behandeling van hypertensie met RAAS-blokkers RAAS-blokkers worden breed ingezet bij de behandeling van hypertensie, met name in de context van nierziekten [40](#page=40) [42](#page=42) [43](#page=43). * Bij **acuut nierlijden** kunnen RAAS-blokkers worden gebruikt, naast lisdiuretica en zoutbeperking, afhankelijk van de onderliggende oorzaak en het volumegebruik [40](#page=40). * Bij **chronisch nierlijden met proteïnurie** vormen RAAS-blokkers, in combinatie met een zoutbeperkend dieet en eventueel lisdiuretica, een hoeksteen van de therapie [42](#page=42). * Bij **chronisch nierlijden zonder proteïnurie** worden RAAS-blokkers ook aanbevolen, tenzij er sprake is van oedeem [43](#page=43). > **Tip:** Bij patiënten met chronisch nierlijden is de combinatie van een zoutbeperkend dieet, RAAS-blokkers en eventueel diuretica vaak noodzakelijk voor een optimale bloeddrukregulatie en bescherming van de nieren. --- # Embolische en vasculaire aandoeningen van de nieren Dit onderwerp behandelt nierbeschadigingen veroorzaakt door problemen met de bloedvaten, waaronder emboli, trombose en vasculitis, en de klinische presentaties ervan. ### 3.1 Embolische aandoeningen van de nieren Embolische aandoeningen van de nieren ontstaan wanneer bloedvatblokkades (emboli) naar de nier circuleren en de bloedtoevoer verstoren. Dit kan leiden tot nierschade en acute nierschade (AKI). De oorsprong van deze emboli kan divers zijn [55](#page=55): #### 3.1.1 Oorzaken van renale emboli * **Emboli uit het hart:** Cardiogene emboli zijn een veelvoorkomende oorzaak, met name bij patiënten met boezem-fibrilleren (VKF) [55](#page=55) [63](#page=63). * **Cholesterolemboli:** Fragmenten van atheroomplaques, vaak afkomstig uit de aorta of a. renalis, kunnen loskomen, met name na manipulatie van bloedvaten. Deze emboli veroorzaken inflammatie, wat leidt tot acute nierschade en later tot chronische fibrose. Ze kunnen ook leiden tot livedo reticularis aan de huid en problemen aan de retina. Laboratoriumonderzoek kan een gedaald complement, eosinofilie en een stijgend serumcreatinine aantonen [61](#page=61). * **Septische emboli:** Deze zijn gerelateerd aan infecties, zoals endocarditis [55](#page=55) [58](#page=58). #### 3.1.2 Klinische presentatie van renale emboli De klinische presentatie van renale emboli is afhankelijk van het kaliber van het aangetaste bloedvat. Typische symptomen zijn [63](#page=63): * Acute flank- of abdominale pijn [63](#page=63). * Misselijkheid en braken [63](#page=63). * Hypertensie [63](#page=63). * Mogelijke hematurie en proteïnurie [63](#page=63). * Stijging van het serumcreatinine en LDH [63](#page=63). #### 3.1.3 Associatie met acute nierschade (AKI) AKI kan optreden bij endocarditis, met verschillende mogelijke onderliggende mechanismen: post-infectieuze glomerulonefritis (door immuuncomplexen), door antibiotica gerelateerde acute interstitiële nefritis, acute tubulaire schade, kristalnefropathie, septische emboli, en hemodynamische oorzaken (prerenale of ATN) [60](#page=60). ### 3.2 Thrombose van de renalen arteriën en venen Trombose in de renalen arteriën (a. renalis) of venen (v. renalis) kan leiden tot nierschade door het blokkeren van de bloedtoevoer of -afvoer. #### 3.2.1 Trombose van de arteria renalis Oorzaken van a. renalis trombose omvatten atherosclerose en traumatische oorzaken [64](#page=64). * **Klinische presentatie:** Nierinfarcering kan leiden tot flankpijn, nierschade en, indien het de enige nier betreft, anurie. Er is vaak een stijging van LDH [64](#page=64). #### 3.2.2 Trombose van de vena renalis Trombose van de v. renalis veroorzaakt veneuze stuwing in de nier [66](#page=66). * **Klinische presentatie:** Kan gepaard gaan met flankpijn, proteïnurie en hematurie [66](#page=66). * **Diagnose:** Meestal via duplex echografie van de v. renalis [66](#page=66). * **Risicopatiënten:** Patiënten met een tromboseneiging, nefrotisch syndroom of niercarcinoom hebben een verhoogd risico op v. renalis trombose [66](#page=66). ### 3.3 Vasculaire aandoeningen van de nieren Vasculaire aandoeningen omvatten een groep ziekten die gekenmerkt worden door ontsteking van de bloedvaten (vasculitis) [68](#page=68) [69](#page=69). #### 3.3.1 Vasculitis in het algemeen * **Definitie:** Ontsteking van de bloedvaten [70](#page=70). * **Classificatie:** Kan primair of secundair zijn, en lokaal of systemisch [70](#page=70). * **Algemene symptomen:** Koorts, anorexie, gewichtsverlies [70](#page=70). * **Lokale symptomen:** Afhankelijk van de specifieke bloedvaten die zijn aangetast [70](#page=70). #### 3.3.2 Specifieke vasculitisvormen met renale betrokkenheid * **Granulomatose met polyangiïtis (Wegener):** Een vorm van vasculitis die de nieren kan aantasten [71](#page=71). * **Polyarteriitis nodosa (PAN):** Treft middelgrote arteriën en kan leiden tot algemene symptomen en specifieke niergerelateerde problemen zoals hypertensie en nierschade [71](#page=71) [72](#page=72) [75](#page=75). * **IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** Een vorm van vasculitis die ook de nieren kan involveren [71](#page=71) [77](#page=77). * **Cryoglobulinemie:** Geassocieerd met vasculitis [76](#page=76). #### 3.3.3 Vasculitis en nierfunctie Vasculitis in de nier kan leiden tot nierschade die zich manifesteert als nierschade, hypertensie en nierschade. Aandoeningen zoals polyarteriitis nodosa kunnen algemene symptomen naast specifieke niergerelateerde complicaties veroorzaken [72](#page=72). ### 3.4 Stenose van de arteria renalis (A. renalis stenose) A. renalis stenose is een vernauwing van de nierslagader, wat kan leiden tot hypertensie en nierschade [19](#page=19). #### 3.4.1 Prevalentie en oorzaken * < 1% bij milde hypertensie, frequenter bij refractaire en ernstige hypertensie [19](#page=19). * Oorzaken zijn atherosclerose en fibromusculaire dysplasie (vaker bij jonge vrouwen). Kan unilateraal of bilateraal voorkomen [19](#page=19). #### 3.4.2 Gevolgen van unilaterale A. renalis stenose Kan leiden tot verlies van nierfunctie aan de aangedane zijde. Dit kan gecombineerd zijn met [25](#page=25): 1. Embolieën, trombose, of ischemie aan de aangetaste kant [25](#page=25). 2. Hypertensieve nefropathie aan de niet-aangetaste kant [25](#page=25). #### 3.4.3 Gevolgen van bilaterale A. renalis stenose Kan leiden tot nierschade, met name na gebruik van ACE-inhibitoren (ACE-I) of NSAID's. Patiënten kunnen ook flash longoedeem of hypertensief longoedeem ontwikkelen [29](#page=29). #### 3.4.4 Diagnose van A. renalis stenose * Perfusie van de nier kan geëvalueerd worden met duplex van de aa. renales, CT-angiografie, MR-angiografie, of angiografie [26](#page=26). * Nier-isotopenscan met en zonder ACE-I is een andere diagnostische methode [26](#page=26). #### 3.4.5 Behandeling van A. renalis stenose * Behandeling van hypertensie: ACE-I, ARB, of andere antihypertensiva [28](#page=28). * Percutane angioplastiek met of zonder stent [28](#page=28). * Chirurgische interventie [28](#page=28). * Aspirine therapie [28](#page=28). * Behandeling van gegeneraliseerde atheromatose [28](#page=28). * Vermijden van NSAID's [28](#page=28). > **Tip:** Een stijging van serumcreatinine bij opstart van ACE-I of ARB kan wijzen op a. renalis stenose, intrarenaal vaatlijden, of vasculaire ondervervulling (bv. door diuretica, diarree, braken) [17](#page=17). --- # Oorzaken en behandeling van hypertensie gerelateerd aan nierziekten Dit gedeelte behandelt de verschillende oorzaken van secundaire hypertensie die voortkomen uit nierziekten, en de diagnostische benaderingen en behandelstrategieën [18](#page=18) [33](#page=33). ### 4.1 Oorzaken van secundaire hypertensie gerelateerd aan nierziekten Hypertensie kan secundair zijn aan diverse nierziekten, die zowel de bloedvaten, glomeruli, tubuli als het interstitium kunnen aantasten. Belangrijke oorzaken van secundaire hypertensie door nierziekten zijn onder andere [1](#page=1): * **Activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS):** Nierlijden kan leiden tot een verhoogde activiteit van het RAAS, wat resulteert in natrium- en waterretentie en daarmee hypertensie. Dit kan optreden bij aandoeningen zoals vasculitis, sclerodermie en renale ischemie [33](#page=33) [37](#page=37). * **Ziekten van de nierbloedvaten:** * **Renale arteriestenose:** Vernauwing van de nierslagader, die zowel unilateraal als bilateraal kan voorkomen, leidt tot een verhoogde renineproductie en aldosteronsecretie, wat hypertensie veroorzaakt. Dit is een belangrijke oorzaak van hypertensie met een hoog renineniveau [18](#page=18) [29](#page=29) [37](#page=37). * **Nierparenchymziekten:** Diverse chronische en acute nierziekten kunnen hypertensie induceren. Dit omvat onder andere glomerulonefritis en nefrotisch syndroom [33](#page=33) [39](#page=39) [40](#page=40). * **Hyperaldosteronisme:** * **Primair hyperaldosteronisme (syndroom van Conn):** Hierbij is er een verhoogde productie van aldosteron, wat leidt tot natriumretentie, hypervolemie en hypertensie, en kaliumexcretie met hypokaliëmie. Het renineniveau is hierbij onderdrukt [18](#page=18) [31](#page=31). * **Zoethouthypertensie:** Overmatige inname van zoethout (glycyrrhizinezuur) bootst het effect van aldosteron na, leidend tot natriumretentie, hypervolemie, hypertensie en hypokaliëmie. Aldosteron en renine zijn hierbij ook onderdrukt [32](#page=32). * **Medicatie-geïnduceerde hypertensie:** Bepaalde medicijnen kunnen secundaire hypertensie veroorzaken, waaronder orale anticonceptiva, NSAID's, adrenerge medicatie, erytropoëtine (EPO), cyclosporine en tacrolimus. EPO-therapie kan hypertensie veroorzaken door activatie van het sympathisch zenuwstelsel [18](#page=18) [33](#page=33). * **Andere oorzaken:** Coarctatie van de aorta en feochromocytoom zijn andere oorzaken van secundaire hypertensie. Slaapapneu is ook een risicofactor [18](#page=18). #### 4.1.1 Hypertensie met hoog renineniveau Een verhoogd renineniveau wordt geassocieerd met: * Renale arteriestenose (unilateraal of bilateraal) [29](#page=29) [37](#page=37). * Nierziekten zoals vasculitis, sclerodermie en renale ischemie [37](#page=37). * Coarctatie van de aorta [37](#page=37). * Primaire (essentiële) hypertensie met hoog renine [37](#page=37). #### 4.1.2 Hypertensie met laag renineniveau Een verlaagd renineniveau wordt geassocieerd met: * Primair hyperaldosteronisme [39](#page=39). * Primaire (essentiële) hypertensie die zoutgevoelig is [39](#page=39). * Nierziekten met volumevergroting van het extracellulaire volume, zoals glomerulonefritis [39](#page=39). * Zoethouthypertensie [39](#page=39). ### 4.2 Behandelstrategieën voor hypertensie gerelateerd aan nierziekten De behandeling van hypertensie bij nierziekten is gericht op het vermijden van progressie van het nierlijden en het cardiovasculaire lijden. De aanpak verschilt tussen acuut en chronisch nierlijden, en tussen chronisch nierlijden met of zonder proteïnurie [41](#page=41). #### 4.2.1 Behandeling bij acuut nierlijden * **Volume expansie:** Lisdiuretica zijn geïndiceerd bij volume expansie, bijvoorbeeld bij acute glomerulonefritis of nefrotisch syndroom [40](#page=40). * **RAAS blokkeerders:** Deze worden gebruikt bij aandoeningen zoals vasculitis en sclerodermie [40](#page=40). * **Zoutbeperking:** Een zoutbeperkend dieet is een belangrijke component van de behandeling [40](#page=40). * **Combinatietherapie:** Vaak is een combinatie van verschillende medicijnen nodig [40](#page=40). #### 4.2.2 Behandeling bij chronisch nierlijden met proteïnurie * **Zoutbeperkend dieet:** Essentieel voor het beheersen van de vochtbalans en bloeddruk [42](#page=42). * **RAAS blokkeerders:** Deze zijn een hoeksteen van de behandeling bij patiënten met proteïnurie [42](#page=42). * **Lisdiuretica:** Geïndiceerd bij volume expansie en oedeem [42](#page=42). * **Diltiazem:** Kan als aanvullende therapie worden ingezet [42](#page=42). #### 4.2.3 Behandeling bij chronisch nierlijden zonder proteïnurie * **Zoutbeperkend dieet:** Dit is van toepassing tenzij er sprake is van zoutverlies door tubulopathie [43](#page=43). * **Lisdiuretica:** Geïndiceerd bij volume expansie en oedeem [43](#page=43). * **RAAS blokkeerders:** Kunnen worden gebruikt indien er geen oedeem aanwezig is [43](#page=43). * **Dihydropyridine calciumantagonisten:** Zoals amlodipine, kunnen als tweedelijnsbehandeling worden overwogen [43](#page=43). > **Tip:** Bij bilaterale renale arteriestenose kan het starten van ACE-remmers of ARB's leiden tot acute nierinsufficiëntie, zeker in combinatie met NSAID's. Dit benadrukt het belang van nauwkeurige diagnostiek en voorzichtigheid bij de medicatiekeuze [29](#page=29). > **Voorbeeld:** Een patiënt met chronische nierziekte en proteïnurie zal waarschijnlijk behandeld worden met een combinatie van een zoutbeperkend dieet, een RAAS-blokker en mogelijk een lisdiureticum indien er oedeem aanwezig is. Dit om zowel de bloeddruk te verlagen als de proteïnurie en de progressie van de nierziekte te remmen. --- # Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) Het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) is een ernstige aandoening die gekenmerkt wordt door een triade van symptomen: microangiopathische hemolytische anemie, trombopenie en acute nierschade [78](#page=78) [79](#page=79). ### 5.1 Etiologie van HUS Het hemolytisch uremisch syndroom kan worden onderverdeeld in twee hoofdtypen: * **Diarree-geassocieerde HUS:** Dit type wordt meestal veroorzaakt door infectie met Shiga-toxine-producerende *Escherichia coli* (STEC), met name E. coli O157:H7 [78](#page=78). * **Atypische HUS / Niet-diarree-geassocieerde HUS:** Dit type is gerelateerd aan stoornissen in het complementsysteem [78](#page=78). ### 5.2 Klinische kenmerken van HUS De klinische presentatie van HUS varieert, maar omvat typisch de volgende kenmerken: * **Gastro-intestinale symptomen:** Bij diarree-geassocieerde HUS is bloederige diarree een veelvoorkomend symptoom [78](#page=78). * **Systemische symptomen:** * Hypertensie [78](#page=78). * Algehele malaise [78](#page=78). * Bleekheid (ten gevolge van anemie) [78](#page=78). * **Nierinsufficiëntie:** Dit uit zich in symptomen gerelateerd aan acute nierinsufficiëntie [78](#page=78). ### 5.3 Laboratoriumbevindingen bij HUS De diagnose van HUS wordt ondersteund door specifieke laboratoriumafwijkingen: * **Nierinsufficiëntie:** * Verhoogde waarden van ureum en creatinine in het serum [79](#page=79) [81](#page=81) [82](#page=82). * **Thrombotische microangiopathische hemolytische anemie:** * **Anemie:** Verlaagd hemoglobinegehalte [79](#page=79). * **Schistocyten:** Aanwezigheid van gefragmenteerde rode bloedcellen in het bloeduitstrijkje [79](#page=79). * **Trombocytopenie:** Een verlaagd aantal bloedplaatjes [79](#page=79). * **Hemolyseparameters:** * Verhoogde lactaatdehydrogenase (LDH) [79](#page=79) [81](#page=81) [82](#page=82). * Verlaagd haptoglobinegehalte [79](#page=79). * Verhoogd bilirubinegehalte [79](#page=79). > **Tip:** De combinatie van nierinsufficiëntie, hemolytische anemie met schistocyten, en trombocytopenie is kenmerkend voor HUS. Let op de verhoogde LDH waarden, die wijzen op cellulaire schade, en de verlaagde haptoglobine, wat duidt op hemolyse [79](#page=79). > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert zich met plotselinge bloederige diarree, gevolgd door tekenen van nierfalen (verhoogd ureum en creatinine) en anemie. Laboratoriumonderzoek toont een laag hemoglobine, veel schistocyten, een laag aantal bloedplaatjes, en verhoogde LDH. Dit patroon wijst sterk op diarree-geassocieerde HUS [78](#page=78) [79](#page=79). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Prerenaal | Een oorzaak van nierbeschadiging die optreedt vóór de nieren, meestal als gevolg van verminderde bloedtoevoer naar de nieren. | | Renaal | Verwijst naar de nieren zelf of naar aandoeningen die direct de nieren betreffen, zoals schade aan de glomeruli of tubuli. | | Postrenaal | Een oorzaak van nierbeschadiging die optreedt na de nieren, meestal door obstructie van de urinewegen die de afvloed van urine belemmert. | | Glomeruli | Kleine bloedvatkluwen in de nieren die essentieel zijn voor het filteren van bloed en het produceren van urine. Beschadiging kan leiden tot proteïnurie en nierfalen. | | Tubuli | Kleine buisjes in de nieren die verantwoordelijk zijn voor het terugresorberen van nuttige stoffen uit het gefilterde bloed en het uitscheiden van afvalstoffen in de urine. | | Interstitieel | Verwijst naar het weefsel tussen de tubuli en bloedvaten in de nieren, waar ontstekingen of fibrose kunnen optreden en de nierfunctie kunnen beïnvloeden. | | Renale hypertensie | Hoge bloeddruk die wordt veroorzaakt door een probleem met de nieren of de bloedvaten die naar de nieren leiden. | | Hypertensieve nefropathie | Schade aan de nieren die wordt veroorzaakt door chronisch hoge bloeddruk, gekenmerkt door veranderingen in de bloedvaten en glomeruli van de nieren. | | Embolen | Bloedstolsels of andere deeltjes die losraken en via de bloedbaan naar andere delen van het lichaam reizen, waar ze een bloedvat kunnen blokkeren. | | Trombus | Een bloedstolsel dat zich vormt in een bloedvat en de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvaten, wat kan leiden tot schade aan de vaatwanden en verminderde bloedtoevoer naar organen. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een ernstige aandoening die wordt gekenmerkt door hemolytische anemie, lage bloedplaatjes (trombopenie) en acuut nierfalen, vaak geassocieerd met infecties. | | Angiotensine I | Een hormoon dat wordt geproduceerd als reactie op renine en dat vervolgens door het angiotensine-converterend enzym (ACE) wordt omgezet in angiotensine II. | | Angiotensine II | Een krachtig hormoon dat de bloedvaten vernauwt (vasoconstrictie) en de afgifte van aldosteron stimuleert, wat leidt tot een verhoging van de bloeddruk en natriumretentie. | | Angiotensine-converterend enzym (ACE) | Een enzym dat angiotensine I omzet in angiotensine II. ACE-remmers blokkeren dit enzym en verlagen zo de bloeddruk. | | Aldosteron | Een hormoon dat wordt geproduceerd door de bijnieren en dat helpt bij de regulatie van de zout- en waterbalans in het lichaam, wat de bloeddruk beïnvloedt. | | ACE-remmer | Een type medicijn dat wordt gebruikt om hoge bloeddruk te behandelen door het renine-angiotensine-aldosteron systeem te remmen. Ze blokkeren het angiotensine-converterend enzym. | | ARB (Angiotensinereceptorblokker) | Een type medicijn dat hoge bloeddruk behandelt door de werking van angiotensine II op zijn receptoren te blokkeren. | | Renine | Een enzym dat door de nieren wordt geproduceerd als reactie op een lage bloeddruk of een verminderde zoutconcentratie. Het initieert de vorming van angiotensine. | | A renale stenose | Een vernauwing van de nierslagader (arteria renalis), wat kan leiden tot hoge bloeddruk en nierbeschadiging door verminderde bloedtoevoer naar de nier. | | Proteinurie | De aanwezigheid van overtollige eiwitten in de urine, wat kan duiden op nierbeschadiging, met name van de glomeruli. | | Microalbuminurie | Een lichte toename van albumine (een soort eiwit) in de urine, wat een vroeg teken kan zijn van nierbeschadiging, met name bij diabetes en hypertensie. | | Glomerulonefritis | Een ontsteking van de glomeruli in de nieren, die de filtratiefunctie van de nieren kan aantasten en kan leiden tot proteïnurie, hematurie en nierfalen. | | Acute tubulaire necrose (ATN) | Schade aan de nierbuisjes (tubuli) die kan worden veroorzaakt door ischemie (tekort aan zuurstof) of blootstelling aan toxische stoffen, wat leidt tot acuut nierfalen. | | Vasculaire ondervervulling | Een situatie waarbij de bloedvaten onvoldoende gevuld zijn met bloed, wat kan leiden tot verminderde bloedtoevoer naar organen zoals de nieren. | | Sectaire hypertensie | Hoge bloeddruk die een specifieke, detecteerbare oorzaak heeft, in tegenstelling tot primaire of essentiële hypertensie waarvan de oorzaak onbekend is. | | Primair hyperaldosteronisme | Een aandoening waarbij de bijnieren te veel aldosteron produceren, wat leidt tot natriumretentie, kaliumverlies en hoge bloeddruk. | | Zoethout hypertensie | Hoge bloeddruk die wordt veroorzaakt door overmatige consumptie van zoethout (of producten die glycyrrhizinezuur bevatten), wat leidt tot natriumretentie en kaliumverlies. | | RAAS | Het Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem, een hormonaal systeem dat een cruciale rol speelt bij de regulatie van bloeddruk en vochtbalans. | | Nierinfarct | Een gebied in de nier dat beschadigd is geraakt door een gebrek aan bloedtoevoer, vaak veroorzaakt door een embolie of trombose. | | Vasculaire expansie | Een toename van het volume van het bloed of andere lichaamsvloeistoffen in de bloedvaten, wat kan leiden tot een verhoging van de bloeddruk. | | Hypertensieve crisis | Een ernstige en plotselinge stijging van de bloeddruk, die onmiddellijke medische interventie vereist om orgaanschade te voorkomen. | | Maligne hypertensie | Een ernstige vorm van hypertensie met snelle progressie en tekenen van orgaanschade, met name aan het netvlies en de nieren. | | Arteriolosclerose | Verharding en verdikking van de wanden van kleine slagaders (arteriolen), vaak geassocieerd met chronische hypertensie. | | Hyalinose | Een pathologische toestand waarbij hyalien materiaal, een eiwitachtige substantie, zich ophoopt in weefsels, wat vaak de functie van bloedvaten beïnvloedt. | | Glomerulosclerose | Littekenvorming in de glomeruli, wat de filtratiefunctie van de nieren kan verminderen en kan leiden tot nierfalen. | | Apolipoproteïne L1 (APOL1) | Een eiwit dat geassocieerd is met verschillende nierziekten, met name bij mensen van Afrikaanse afkomst. Varianten van het APOL1-gen verhogen het risico op bepaalde nierziekten. | | Focaal segmentale glomeruloSclerose (FSGS) | Een nieraandoening die gekenmerkt wordt door littekenvorming in delen van de glomeruli, wat kan leiden tot proteïnurie en nierfalen. | | Endocarditis | Een ontsteking van het endocardium, de binnenste laag van het hart, vaak veroorzaakt door een bacteriële infectie. Kan leiden tot embolieën die de nieren bereiken. | | Postinfectieuze glomerulonefritis | Glomerulonefritis die optreedt na een infectie elders in het lichaam, waarbij immuuncomplexen zich afzetten in de glomeruli. | | Acute allergische interstitiële nefritis | Een allergische reactie in de nieren die de interstitiële weefsels aantast, vaak veroorzaakt door medicatie. | | Kristal nefropathie | Nierschade veroorzaakt door de afzetting van kristallen in de nierbuisjes, wat de urineafvoer kan belemmeren en ontsteking kan veroorzaken. | | Cholesterolembolen | Kleine cholesterolkristallen die loskomen uit atheroomplaques in grote slagaders en de bloedvaten van andere organen, zoals de nieren, kunnen verstoppen. | | Livedo reticularis | Een huidafwijking die wordt gekenmerkt door een netwerk van blauwachtige tot paarse vlekken op de huid, veroorzaakt door verminderde bloedtoevoer naar de oppervlakkige bloedvaten. Kan geassocieerd zijn met cholesterol emboli. | | VKF (Ventrikel Fixatie Patroon) | (Vermelding in document lijkt een typfout of onjuiste term, waarschijnlijk bedoeld als 'Atriale fibrillatie' (AF) of een andere hartritmestoornis die embolieën kan veroorzaken.) | | Nierinfarcering | Het proces waarbij een deel van de nier afsterft door een gebrek aan bloedtoevoer. | | Vena renalis | De niervene, die bloed van de nier afvoert naar de onderste holle ader. | | Nefrotisch syndroom | Een nierziekte gekenmerkt door ernstige proteïnurie, lage eiwitgehaltes in het bloed, oedeem en hoge cholesterolgehaltes. | | Niercarcinoom | Kanker van de nier, die kan leiden tot veneuze trombose. | | Granulomatosis met polyangiitis (Wegener) | Een zeldzame vorm van vasculitis die ontstekingen veroorzaakt in de luchtwegen, nieren en andere organen. | | Polyarteritis nodosa | Een systemische vasculitis die middelgrote slagaders aantast en kan leiden tot schade aan diverse organen, waaronder de nieren. | | IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) | Een type vasculitis dat wordt gekenmerkt door ontstekingen in kleine bloedvaten, vaak veroorzaakt door IgA-afzettingen. Het kan de huid, gewrichten, darmen en nieren aantasten. | | Cryoglobulinemie | Een aandoening waarbij abnormale eiwitten (cryoglobulinen) in het bloed neerslaan bij koude temperaturen, wat kan leiden tot vaatontstekingen en orgaanschade. | | Diarree-geassocieerd HUS | Hemolytisch uremisch syndroom dat optreedt na een infectie met bepaalde bacteriën, zoals E. coli, die toxines produceren die het syndroom veroorzaken. | | Atypische HUS | Hemolytisch uremisch syndroom dat niet geassocieerd is met diarree en vaak wordt veroorzaakt door genetische defecten in het complementsysteem. | | Schistocyten | Gedeeltelijk afgebroken rode bloedcellen die in het bloed worden aangetroffen bij microangiopathische hemolytische anemie, zoals bij HUS. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedcellen. | | Haptoglobine | Een eiwit dat vrij hemoglobine in het bloed bindt. Lage spiegels wijzen op verhoogde hemolyse. | | Bilirubine | Een geel pigment dat ontstaat bij de afbraak van hemoglobine. Verhoogde spiegels kunnen wijzen op hemolyse. | | Rabdomyolyse | De afbraak van skeletspierweefsel, wat leidt tot de vrijlating van spiercomponenten, zoals myoglobine, in het bloed. |