OG 6.docx

# Hyperbilirubinemie en icterus bij pasgeborenen Dit onderwerp behandelt de oorzaken, vormen en symptomen van geelzucht bij pasgeborenen, inclusief fysiologische en pathologische icterus, en de risico's van kernicterus, evenals diagnostische methoden en behandelingsopties. ### 1.1 Inleiding tot hyperbilirubinemie en icterus Hyperbilirubinemie, een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed, resulteert in icterus (geelzucht), gekenmerkt door de ophoping van dit gele pigment in de huid en andere organen. In ernstige gevallen kan bilirubine zich ophopen in de basale ganglia van de hersenen, leidend tot kernicterus, een potentieel permanente neurologische schade. ### 1.2 Pathofysiologie en vormen van bilirubine Bilirubine ontstaat voornamelijk uit de afbraak van hemoglobine uit rode bloedcellen (RBC's). Ongeveer 20% komt uit de afbraak van andere haembevattende stoffen. #### 1.2.1 Ongeconjugeerd (indirect) bilirubine * **Ontstaan:** Bij de afbraak van RBC's wordt het haemgedeelte geoxideerd tot ongeconjugeerd bilirubine. * **Eigenschappen:** Vetoplosbaar, kan gemakkelijk diffunderen naar levercellen, bloed en hersenen. * **Gevaren:** Hoge concentraties kunnen kernicterus veroorzaken. * **Toename:** Veroorzaakt door verhoogde afbraak van RBC's (hemolyse) of verminderde uitscheiding van geconjugeerd bilirubine (bv. bij leverziekten). Bij pasgeborenen is de conjugatiefunctie van de lever nog niet optimaal, vooral bij prematuren. #### 1.2.2 Geconjugeerd (direct) bilirubine * **Omzetting:** Ongeconjugeerd bilirubine wordt in de lever gebonden aan albumine en door het enzym uridine-difosfaat-glucuronyl-transferase (UDPGT) omgezet tot geconjugeerd bilirubine. * **Eigenschappen:** Wateroplosbaar. * **Uitscheiding:** Wordt in de darm uitgescheiden met de gal. * **Enterohepatische kringloop:** In de darm wordt bilirubine door bacteriën afgebroken. Na deconjugatie kan een deel weer worden geabsorbeerd en terug naar de lever worden gevoerd. * **Oorzaken van verhoging:** Kan voortkomen uit een verhoogd gehalte aan geconjugeerd of ongeconjugeerd bilirubine. Bij prematuren kan ook de binding aan albumine verminderd zijn door een lager albuminegehalte en de afbraak vertraagd door een onvoldoende werkend maag-darmkanaal. Factoren zoals hypoxie, acidose en bepaalde medicijnen kunnen de leverfunctie en binding aan albumine beïnvloeden. ### 1.3 Oorzaken van icterus bij pasgeborenen #### 1.3.1 Fysiologische icterus (icterus neonatorum) * **Definitie:** Een normaal verschijnsel in de eerste levensweek, veroorzaakt door de onrijpheid van de lever die bilirubine onvoldoende kan uitscheiden. * **Bijdragende factoren:** * Kortere levensduur van neonatale RBC's (90 dagen versus 120 dagen bij volwassenen). * Hoger aantal RBC's bij geboorte. * Onrijpe leverconjugatie. * **Kenmerken:** * Bereikt een hoogtepunt op dag 3 na de geboorte. * Verdwijnt meestal na dag 7. * Vooral ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. #### 1.3.2 Pathologische icterus * **Definitie:** Icterus die optreedt tussen dag 2 en na dag 7, of die een sterke en snelle toename van bilirubine vertoont. * **Oorzaken:** * **Verhoogde aanmaak:** Hemolyse door bloedgroepantagonisme (ABO, Rhesus), G6PD-deficiëntie, sferocytose, hemolytische ziekten. * **Verminderde uitscheiding/verwerking:** * Leverziekten (bv. hepatitis). * Galwegobstructie (bv. galgangatresie, choledochuscyste). * Metabole stoornissen (bv. galactosemie, tyrosinose). * Problemen met de enterohepatische kringloop (bv. door ondervoeding, obstructie, prematuriteit). * **Te zware belasting van de lever:** Sepsis, hypoxie, medicatiegebruik. * **Gevolg:** Ongeconjugeerd bilirubine kan leiden tot kernicterus en ernstige hersenschade. ### 1.4 Risicosituaties voor ernstige hyperbilirubinemie Risicofactoren worden ingedeeld naar voorafkans: * **Hoge voorafkans (bij pasgeborenen > 35 weken):** * Icterus binnen 24 uur na geboorte. * Bloedgroepincompatibiliteit of andere hemolytische aandoeningen. * Randprematuriteit (35-36+6 weken). * Grote cefaal hematoom of blauwe plekken. * Uitsluitend borstvoeding, vooral bij significant gewichtsverlies. * Oost-Aziatische afkomst. * Totaal serum bilirubine (TBS) <50 mcmol/l onder fototherapiegrens. * **Matig verhoogde voorafkans:** * Icterus tussen 24-48 uur na geboorte. * Broer of zus heeft fototherapie/icterus gehad. * Zwangerschapsduur 37-38 weken. * Macrosomie bij maternale diabetes. * Mannelijk geslacht. * Maternaal ouder dan 25 jaar. * TBS tussen 50-100 mcmol/l onder fototherapiegrens. * **Verlaagde voorafkans:** * Geen icterus > 72 uur na geboorte. * Zwangerschapsduur > 41 weken. * Uitsluitend flesvoeding. * Negroïde huidskleur. * TBS <100 mcmol/l onder fototherapiegrens. ### 1.5 Symptomen van icterus #### 1.5.1 Symptomen van fysiologische icterus * De geelheid begint typisch aan het hoofd en breidt zich naar beneden uit (gezicht, romp, extremiteiten). * Bij lichte druk op de huid wordt de gelige kleur zichtbaar. * Verdwijnt geleidelijk. #### 1.5.2 Symptomen van geconjugeerde hyperbilirubinemie * Donkere urine. * Ontkleurde ontlasting door afwezigheid van bilirubine. * Mogelijk jeuk door verhoging van galzouten in serum. #### 1.5.3 Symptomen van pathologische icterus en kernicterus Pathologische icterus wordt verder onderverdeeld in fasen: * **Vroege fase:** Lethargie, sufheid, hypotonie, slecht drinken, hoog huilgeluid, gele huid/ogen. * **Intermediaire fase:** Irritabiliteit, hypertonie (overstrekken van nek - retrocollis, en romp - opisthotonus), koorts. Deze kan afwisselen met hypotonie en sufheid. * **Gevorderde fase:** Irreversibele neurologische schade met opisthotonus, retrocollis, niet drinken, apneu, koorts, coma, soms convulsies. Hoge mortaliteit. ### 1.6 Diagnostiek * **Lichamelijk onderzoek:** Beoordeling van de mate van geelzucht en gedragsveranderingen. * **Bloedonderzoek:** * Bepaling van totaal serum bilirubine. * Onderscheid tussen direct en indirect bilirubine. Een geconjugeerd bilirubinegehalte van meer dan 10% van het totaal, of >20-25 mcmol/l, wijst op geconjugeerde hyperbilirubinemie. * Bloedgroepbepaling moeder en kind, en directe Coombs-test om bloedgroep-incompatibiliteit aan te tonen. * Hemoglobine, hematocriet, reticulocyten, bloedbeeld. * Leverfunctieonderzoek, schildklierwaarde, galactosemie-onderzoek bij verdenking op specifieke oorzaken. * **Transcutane bilirubinemeting (bv. Bilicheck):** Een niet-invasieve methode om bilirubine te meten, vaak gebruikt voor screening. * **MRI van de hersenen:** Kan schade in de basale ganglia aantonen bij ernstige gevallen. * **Ooronderzoek (BAEP):** Om gehoorschade te evalueren. * **Oogheelkundig onderzoek:** Voor visuele afwijkingen. * **Onderzoek naar galgangatresie:** Bij langdurige geconjugeerde icterus. ### 1.7 Behandeling De behandeling hangt af van het type hyperbilirubinemie, de concentratie bilirubine, de zwangerschapsduur en de klinische conditie van de pasgeborene. #### 1.7.1 Behandeling van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie * **Expectatief beleid:** Regelmatige controle van het bilirubinegehalte. * **Fototherapie:** * **Principe:** Blauw licht met een golflengte van 425-475 nm zet bilirubine om in wateroplosbare isomeren die via urine en gal worden uitgescheiden. * **Toediening:** Baby ligt bloot (met luier en oogbescherming) onder een speciale lamp of op een lichtmatrasje. * **Bijwerkingen:** Milde huidirritatie, verhoogde vochtverlies (insensibele loss en meer ontlasting). * **Stopzetten:** Therapie wordt gestopt wanneer het bilirubinegehalte significant is gedaald, met controle 12-24 uur later om een rebound-effect op te merken. * **Wisseltransfusie:** * **Indicatie:** Alleen bij zeer hoge bilirubineconcentraties, dreigende kernicterus, of ernstige hemolyse. * **Principe:** Vervangen van bloed van de baby door donorbloed om bilirubine en schadelijke antistoffen te verwijderen en nieuw bloed toe te voegen. * **Risico's:** Grote risico's, daarom alleen als laatste redmiddel. * **Intraveneus immunoglobuline (IVIgG):** Kan worden overwogen bij iso-immunisatie om de hemolyse te verminderen. #### 1.7.2 Behandeling van geconjugeerde hyperbilirubinemie * Gericht op de onderliggende oorzaak. * Aanpassen van dieet en voeding (bv. vetemulsies bij parenterale voeding). * Aanpassen van medicatie. * Bij verdenking op galgangatresie is snelle diagnose en operatie cruciaal. ### 1.8 Verpleegkundige aandachtspunten bij pasgeborenen aan risico voor fototherapie * **Vochtbalans:** Regelmatige controle en compensatie van vochtverlies door verhoogde stofwisseling en insensible loss. Extra vocht kan nodig zijn. * **Lichaamstemperatuur:** Monitoren vanwege warmtestraling van de lampen. LED-lampen produceren minder warmte. * **Huidverzorging:** Frequent verschonen en schone huid houden om irritatie door toegenomen diurese en defecatie te voorkomen. Speciale aandacht voor prikplaatsen. * **Oogverzorging:** Controleren en schoonmaken om ontstekingen te voorkomen. * **Onrust:** Een comfortabele houding bieden. * **Ouderbegeleiding:** Informeren over de behandeling, het kleureffect en contactmogelijkheden met de baby. ### 1.9 Kernicterus * **Definitie:** Ophoping van ongeconjugeerd bilirubine in de basale ganglia van de hersenen, wat leidt tot permanente hersenschade. Dit wordt ook wel bilirubine-encefalopathie genoemd. * **Oorzaken:** Hoge concentraties ongeconjugeerd bilirubine, vooral bij prematuren, bij bloedgroepantagonisme, of andere oorzaken van ernstige hyperbilirubinemie. * **Gevolgen:** * **Acute fase (reversibel):** Sufheid, lethargie, prikkelbaarheid, hypertonie, krampen, koorts. * **Chronische fase (irreversibel):** Neurologische stoornissen zoals doofheid, motorische problemen (dystonie, chorea, ataxie), visuele stoornissen, mentale retardatie, ADHD- of autistische kenmerken, onderontwikkeld tandglazuur. * **Diagnostiek:** Klinische symptomen, beeldvorming (MRI), gehooronderzoek (BAEP), oogonderzoek. * **Behandeling:** Gericht op het voorkomen van verergering en symptomatisch management. ### 1.10 Differentiaaldiagnose van icterus Verschillende oorzaken kunnen leiden tot hyperbilirubinemie, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen verhoogd direct en indirect bilirubine, en de aanwezigheid van een positieve Coombs-test of normale/abnormale hematocriet en reticulocyten. * **Verhoogd indirect bilirubine:** * **Met positieve Coombs-test:** Hemolyse door iso-immunisatie (Rh, ABO), spherocytose, andere bloedgroepantagonismen. * **Met negatieve Coombs-test:** ABO-incompatibiliteit, G6PD-deficiëntie, andere enzymdeficiënties, extravasculair bloed (cefaal hematoom), polycytemie, vertraagde navelklemming, borstvoeding, metabole stoornissen. * **Verhoogd direct bilirubine:** * Galwegatresie, intra-uteriene infecties, leverziekten, metabole stoornissen. ### 1.11 Speciale overwegingen: ABO- en Rhesus-immunisatie #### 1.11.1 ABO-immunisatie * **Mechanisme:** Ontstaat wanneer een moeder met bloedgroep O zwanger is van een kind met bloedgroep A of B. Moeders met bloedgroep O hebben van nature anti-A en anti-B antistoffen. * **Ernst:** Meestal mild, kan al bij de eerste zwangerschap optreden. * **Diagnostiek:** Positieve directe Coombs-test (kan zwak zijn of negatief), verhoogd bilirubine. * **Behandeling:** Meestal fototherapie, soms wisseltransfusie. #### 1.11.2 Rhesus-immunisatie * **Mechanisme:** Ontstaat wanneer een Rh-negatieve moeder zwanger is van een Rh-positief kind en er foetomaternale bloedingen optreden. De moeder maakt anti-D antistoffen aan. * **Ernst:** Kan ernstig zijn en optreden bij volgende zwangerschappen. * **Preventie:** Toediening van anti-D immunoglobuline (Rhogam®) rond 28 weken zwangerschap en binnen 72 uur na de bevalling van een Rh-positief kind. * **Diagnostiek:** Antistofbepaling bij de moeder, MCA-Doppler, cordocentese. * **Behandeling:** Intra-uteriene transfusie (indien nodig), vroege bevalling, fototherapie, wisseltransfusie na de geboorte. ### 1.12 Trombose en embolie in de perinatale periode Zwangerschap en het postpartum-traject verhogen het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) door veranderde bloedstroom (stase), verhoogde stolling (hypercoagulabiliteit) en mogelijke vaatwandbeschadiging. * **Risicofactoren:** Eerdere trombose, trombofilie, obesitas, hypertensie, sectio, (>35 jaar), immobilisatie. * **Diagnostiek:** Echo (Doppler) van de benen, MRI-venografie, CT-pulmonalisangiografie (CTPA) bij verdenking op longembolie. D-dimeer is in de zwangerschap minder betrouwbaar. * **Behandeling:** Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) is de eerstekeusbehandeling. Trombolyse bij ernstige gevallen. * **Preventie:** Mobilisatie, compressiekousen, profylactische antistolling bij hoog risico. #### 1.12.1 Behandeling rondom bevalling en postpartum * Timing van LMWH is cruciaal rondom ruggenprikken en bevalling om bloedingen te minimaliseren. * Na de bevalling wordt antistolling voortgezet, minimaal 3 maanden. * Warfarine mag pas later postpartum gestart worden. * Borstvoeding: LMWH en warfarine zijn veilig; DOAC's (rivaroxaban, apixaban) worden afgeraden. ### 1.13 Tabel samenvatting oorzaken hyperbilirubinemie [TABEL hier invoegen met directe en indirecte hyperbilirubinemie, en gerelateerde oorzaken] ### 1.14 Tabel vergelijking fysiologische en pathologische icterus [TABEL hier invoegen met vergelijking fysiologische en kernicterus] ### 1.15 Tabel verschil ongeconjugeerde en geconjugeerde hyperbilirubinemie [TABEL hier invoegen met kenmerken van ongeconjugeerd en geconjugeerd bilirubine] ### 1.16 Tabel behandelingsopties hyperbilirubinemie [TABEL hier invoegen met fototherapie, wisseltransfusie en behandeling van geconjugeerde hyperbilirubinemie] ### 1.17 Tabel vergelijking Rhesus- en ABO-immunisatie [TABEL hier invoegen met vergelijking Rhesus- en ABO-immunisatie] ### 1.18 Tabel diagnostiek en behandeling DVT en PE [TABEL hier invoegen met diagnostiek en behandeling van diep veneuze trombose en longembolie] --- # Iso-immunisatie en bloedgroepantagonismen Dit gedeelte behandelt de mechanismen achter iso-immunisatie, de gevolgen voor foetus en pasgeborene, preventie, diagnose en behandeling van Rhesus- en ABO-immunisatie. ### 2.1 Inleiding tot icterus en bilirubine metabolisme Icterus, of geelzucht, is een klinische manifestatie van hyperbilirubinemie, gekenmerkt door de ophoping van bilirubine in de huid en andere weefsels. Bilirubine is een afbraakproduct van heem, voornamelijk afkomstig van hemoglobine. Wanneer rode bloedcellen worden afgebroken, ontstaat ongeconjugeerd (indirect) bilirubine, dat vetoplosbaar is en de bloed-hersenbarrière kan passeren, wat potentieel neurotoxisch is en kan leiden tot kernicterus. In de lever wordt ongeconjugeerd bilirubine omgezet in geconjugeerd (direct) bilirubine, dat wateroplosbaar is en via de gal wordt uitgescheiden. Een verhoogd gehalte aan bilirubine kan zowel door verhoogde aanmaak (bv. hemolyse) als door verminderde uitscheiding (bv. leverziekte) worden veroorzaakt. Bij pasgeborenen is de kans op hyperbilirubinemie verhoogd door de kortere levensduur van foetale erytrocyten, een onrijpe leverfunctie en een vertraagde darmwerking. #### 2.1.1 Ongeconjugeerd en geconjugeerd bilirubine * **Ongeconjugeerd (indirect) bilirubine:** Ontstaat bij de afbraak van rode bloedcellen. Het is vetoplosbaar en kan gemakkelijk naar de hersenen diffunderen, wat bij hoge concentraties kan leiden tot kernicterus. * **Geconjugeerd (direct) bilirubine:** Wordt in de lever gevormd door binding van ongeconjugeerd bilirubine aan glucuronzuur. Het is wateroplosbaar en wordt via de gal uitgescheiden. #### 2.1.2 Fysiologische icterus Fysiologische icterus is een veelvoorkomend fenomeen bij pasgeborenen (ongeveer 50%) en wordt veroorzaakt door de onrijpheid van de leverfunctie en de kortere levensduur van de rode bloedcellen van de baby. Het piekt rond dag 3 na de geboorte en verdwijnt meestal na 7 dagen. #### 2.1.3 Pathologische icterus Pathologische icterus, in tegenstelling tot fysiologische icterus, treedt eerder op (vóór 72 uur na geboorte of na 7 dagen), is ernstiger en kan leiden tot acute bilirubine-encefalopathie en kernicterus. Oorzaken omvatten bloedgroepantagonisme, infecties, galwegobstructie en leverbelasting. ### 2.2 Risicofactoren en symptomen van hyperbilirubinemie Verschillende factoren verhogen het risico op hyperbilirubinemie bij pasgeborenen, waaronder prematuriteit, bloedgroepantagonisme, cefaal hematoom, uitsluitend borstvoeding (vooral bij onvoldoende voeding en gewichtsverlies), en bepaalde etnische afkomsten. #### 2.2.1 Symptomen van icterus * **Fysiologische icterus:** Geelzien begint op het gelaat en breidt zich uit over romp en extremiteiten. * **Pathologische icterus:** Geelzien vóór 72 uur na geboorte of na dag 7, sufheid, slecht drinken, malaise. Bij geconjugeerde hyperbilirubinemie kan de urine donker gekleurd zijn en de ontlasting ontkleurd. ### 2.3 Diagnose van hyperbilirubinemie Diagnostiek omvat lichamelijk onderzoek, beoordeling van de geelheid, gedragsveranderingen en metingen van het bilirubinegehalte in serum (totaal, direct en indirect). Transcutane bilirubinemetingen met apparaten zoals de Bilicheck kunnen ook worden gebruikt. Aanvullend onderzoek kan bloedgroepbepaling, directe Coombs-test, hemoglobinegehalte en leverfunctietesten omvatten. #### 2.3.1 Belangrijke diagnostische waarden * **Geconjugeerde hyperbilirubinemie:** Directe bilirubine >10% van het totaal of >20-25 µmol/l. * **Fysiologische hyperbilirubinemie:** Totaal bilirubine >120 µmol/l. ### 2.4 Behandeling van hyperbilirubinemie De behandeling is afhankelijk van de oorzaak en ernst van de hyperbilirubinemie. #### 2.4.1 Fototherapie Fototherapie is de primaire behandeling voor ongeconjugeerde hyperbilirubinemie. Het maakt gebruik van specifieke golflengten blauw licht (425-475 nm) om bilirubine af te breken tot wateroplosbare producten die via urine en gal worden uitgescheiden. #### 2.4.2 Wisseltransfusie Wisseltransfusie wordt toegepast bij ernstige gevallen van hyperbilirubinemie, met name bij dreigende kernicterus of immuunconflicten, om snel het bilirubinegehalte te verlagen en schadelijke antistoffen te verwijderen. #### 2.4.3 Behandeling van geconjugeerde hyperbilirubinemie De behandeling van geconjugeerde hyperbilirubinemie is gericht op de onderliggende oorzaak en kan dieetaanpassingen, medicatieaanpassing of chirurgie (bv. bij galgangatresie) omvatten. ### 2.5 Iso-immunisatie: algemene principes Iso-immunisatie treedt op wanneer de moeder antistoffen aanmaakt tegen foetale rode bloedcellen met antigenen die zij niet bezit. Dit contact met vreemde antigenen kan plaatsvinden via foetomaternale transfusie tijdens zwangerschap of bevalling, of via bloedtransfusie. De antistoffen kunnen de placenta passeren en hemolyse van foetale erytrocyten veroorzaken, leidend tot foetale anemie, hydrops foetalis, en na de geboorte hyperbilirubinemie en kernicterus. #### 2.5.1 Kernicterus Kernicterus is de permanente hersenschade veroorzaakt door de ophoping van ongeconjugeerd bilirubine in de basale ganglia. Het wordt ook aangeduid als bilirubine-geïnduceerde neurologische disfunctie (BIND) of acute bilirubine-encefalopathie. ### 2.6 Rhesus-immunisatie Rhesus-immunisatie ontstaat wanneer een resusnegatieve moeder zwanger is van een resuspositieve foetus en foetale rode bloedcellen in de maternale circulatie terechtkomen. De moeder maakt dan anti-D antistoffen aan die de foetale erytrocyten kunnen afbreken, leidend tot ernstige foetale anemie, hydrops foetalis en intra-uteriene sterfte. #### 2.6.1 Preventie van rhesus-immunisatie Preventie gebeurt door de toediening van anti-D immunoglobuline (Rhogam®) aan Rh-negatieve moeders rond 28 weken zwangerschap en binnen 72 uur na de bevalling van een Rh-positieve baby. #### 2.6.2 Diagnostiek en behandeling van rhesus-immunisatie Diagnostiek omvat prenatale screening op antistoffen en, indien nodig, foetale monitoring via echografie en MCA-Doppler. Behandeling kan intra-uteriene transfusie en vroege bevalling omvatten. Postnataal kan fototherapie en wisseltransfusie nodig zijn. ### 2.7 ABO-immunisatie ABO-immunisatie is een veelvoorkomende oorzaak van hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN), met name wanneer de moeder bloedgroep O heeft en de foetus bloedgroep A of B. Deze immunisatie kan al bij de eerste zwangerschap optreden omdat anti-A en anti-B antistoffen van nature aanwezig zijn. De ernst is meestal milder dan bij Rh-immunisatie. #### 2.7.1 Gevolgen van ABO-immunisatie De foetus kan lichte hemolyse ervaren, wat leidt tot milde tot matige geelzucht na de geboorte. Ernstige complicaties zoals kernicterus zijn zeldzaam maar mogelijk bij onbehandelde ernstige hyperbilirubinemie. ### 2.8 Vergelijking tussen Rhesus- en ABO-immunisatie | Kenmerk | Rhesus-immunisatie | ABO-immunisatie | | :--------------------- | :-------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------ | | Frequentie | Minder vaak | Meer voorkomend | | Moeder bloedgroep | Rh negatief | O | | Foetus bloedgroep | Rh positief | A of B | | Antistoffen bij moeder | Ontstaan pas na sensibilisatie (anti-D, IgG) | Van nature aanwezige anti-A en anti-B (IgG) | | Moment van ontstaan | Meestal pas bij een volgende zwangerschap | Kan al bij de eerste zwangerschap optreden | | Oorzaak | Contact met foetaal bloed | Natuurlijke antistoffen tegen A of B antigenen | | Ernst | Ernstig (ernstige anemie, hydrops foetalis, IUS) | Mild (meestal lichte hemolyse, milde geelzucht) | | Preventie | Rhogam | Geen specifieke profylaxe | | Behandeling na geboorte | Soms fototherapie, wisseltransfusie, i.u. transfusie | Vaak fototherapie, soms wisseltransfusie | ### 2.9 Thrombose en embolie tijdens zwangerschap en postpartum Zwangerschap verhoogt het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) door hormonale veranderingen, veneuze stase en verhoogde coagulabiliteit. Dit risico is het hoogst postpartum. #### 2.9.1 Diep veneuze trombose (DVT) DVT treedt op wanneer een bloedstolsel zich vormt in een diepe ader, meestal in het been. Symptomen zijn zwelling, pijn en roodheid. Behandeling omvat antistolling met laagmoleculair heparine (LMWH) en compressiekousen. #### 2.9.2 Longembolie (LE) LE ontstaat wanneer een bloedstolsel (vaak afkomstig van een DVT) naar de longen migreert en een bloedvat afsluit. Symptomen omvatten kortademigheid, pijn op de borst en snelle hartslag. Diagnostiek omvat bloedonderzoek, ECG en beeldvorming zoals CT-angiografie. Behandeling is antistolling, soms trombolyse. #### 2.9.3 Behandeling en preventie Behandeling van VTE tijdens zwangerschap en postpartum vereist een multidisciplinaire aanpak. LMWH is de eerstekeusbehandeling. Preventie omvat mobilisatie, compressiekousen en, bij hoogrisicopatiënten, profylactische antistolling. Anticonceptie na VTE moet progestageen-alleen methoden of niet-hormonale opties omvatten. #### 2.9.4 Medicatie bij zwangerschap en borstvoeding Bepaalde antistollingsmiddelen zoals warfarine zijn gecontra-indiceerd tijdens zwangerschap. LMWH en heparine zijn relatief veilig. DOAC's worden niet aanbevolen bij borstvoeding. ### 2.10 Gevolgen van bilirubine-encefalopathie De gevolgen van bilirubine-encefalopathie (kernicterus) zijn afhankelijk van de ernst en kunnen variëren van gehoorverlies, motorische problemen, visuele stoornissen en mentale retardatie tot ADHD- of autistiforme kenmerken. Deze gevolgen zijn vaak blijvend. #### 2.10.1 Multidisciplinaire zorg Behandeling van patiënten met bilirubine-encefalopathie vereist een multidisciplinaire aanpak, inclusief neurologische, audiologische, visuele en logopedische zorg, evenals psychologische ondersteuning voor ouders. ### 2.11 Verschillen in de pathogenese van bilirubine-afbraak Het lichaam heeft mechanismen om bilirubine af te breken en uit te scheiden via de darm en urine (enterophatische kringloop). Bij pasgeborenen zijn deze mechanismen nog onrijp, wat bijdraagt aan de verhoogde kans op hyperbilirubinemie. Borstvoeding kan bijdragen aan een verlengde icterus door de aanwezigheid van enzymen die de omzetting van bilirubine bevorderen. ### 2.12 Overige oorzaken van icterus Naast iso-immunisatie zijn er diverse andere oorzaken van icterus, onderverdeeld in verhoogd direct of indirect bilirubine, met of zonder positieve Coombs-test. Deze omvatten intra-uteriene infecties, enzymdeficiënties, extravasculair bloed, leverziekten en metabole stoornissen. --- > **Tip:** Het is cruciaal om de verschillen tussen fysiologische en pathologische icterus goed te begrijpen, evenals de specifieke symptomen en risicofactoren die wijzen op een potentieel gevaarlijke situatie. Vroegtijdige herkenning en adequate behandeling zijn essentieel om ernstige complicaties zoals kernicterus te voorkomen. > **Tip:** Bij iso-immunisatie is het onderscheid tussen Rhesus- en ABO-immunisatie belangrijk, met name qua ernst, moment van optreden en preventieve maatregelen. De preventie van Rhesus-immunisatie met Rhogam is een sleutelstrategie. > **Tip:** Bij de beoordeling van trombose-risico's tijdens zwangerschap en postpartum is het belangrijk om rekening te houden met de verhoogde fysiologische stollingsneiging en individuele risicofactoren. Antistollingstherapie vereist zorgvuldige monitoring en planning rondom de bevalling en postpartum periode. --- # Trombose en embolie tijdens de perinatale periode Trombose en embolie vormen een significant risico tijdens de perinatale periode, waarbij zwangerschap en het postpartum de kwetsbaarheid voor veneuze trombo-embolie (VTE) aanzienlijk verhogen door een complex samenspel van fysiologische veranderingen. ### 3.1 Wat is trombose en embolie? * **Trombose:** Het ontstaan van een bloedstolsel (trombus) in een bloedvat, wat leidt tot (gedeeltelijke) afsluiting van het vat op de plek waar het stolsel zich vormt. * **Embolie:** Een losgeraakt stolsel (of ander materiaal) dat met de bloedstroom meevoert en een bloedvat elders in het lichaam afsluit. ### 3.2 Risico op veneuze trombo-embolie (VTE) in de perinatale periode De perinatale periode is geassocieerd met een 3 tot 5 maal hoger risico op VTE, en dit risico kan tot 10 maal toenemen in vergelijking met niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd. * **Prevalentie:** * Diepveneuze trombose (DVT): 0,7 per 1000 zwangerschappen. * Longembolie (LE): 0,2 per 1000 zwangerschappen. * **Tijdsbestek:** * VTE kan in alle drie de trimesters van de zwangerschap ontstaan. * **75% van alle tromboses vindt plaats in het postpartum stadium.** * **Locatie DVT:** Bij zwangere vrouwen bevindt trombose zich vaker in de liezen/bovenbenen (iliofemorale regio) dan in de onderbenen. In 90% van de gevallen betreft dit de linkerzijde. ### 3.3 Soorten veneuze trombo-embolieën * **Diepveneuze trombose (DVT):** Een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in het been of bekken. * **Symptomen:** Zwelling, pijn, roodheid, warmte van het aangedane ledemaat. Het been kan dikker en witter worden. * **Behandeling:** Anticoagulatie met heparine en compressiekousen gedurende minimaal drie maanden. * **Gevaar:** Het stolsel kan losraken en een longembolie veroorzaken. * **Longembolie (LE):** Een bloedprop die de longbloedvaten afsluit, vaak afkomstig van een DVT. * **Symptomen:** Plotselinge kortademigheid, pijn op de borst, snelle hartslag, tachypneu (snelle ademhaling), bradypneu (langzame ademhaling). * **Gevaar:** Blokkeert de bloedtoevoer in de longen en kan levensbedreigend zijn. * **Sinustrombose:** Een stolsel in de hersenen, wat kan leiden tot hoofdpijn. * **Trombofilie:** Een verhoogde neiging van het bloed om sneller te stollen, wat het risico op bloedstolsels vergroot. Dit kan genetisch bepaald zijn, of veroorzaakt worden door medicatie of ziekten. ### 3.4 Pathofysiologie van VTE in de perinatale periode De verhoogde VTE-risico in de perinatale periode wordt verklaard door de **Virchow-triade**, die in de zwangerschap en postpartum sterk versterkt is: 1. **Hypercoagulabiliteit:** * Zwangerschap veroorzaakt een versnelde stolling, die echter normaal gesproken in balans blijft. * Vanaf de conceptie tot acht weken postpartum stijgen diverse stollingsfactoren zoals fibrinogeen, en factoren V, VII, VIII, IX, X, XII. * De fibrinolyse (afbraak van stolsels) neemt af. * Factoren die het risico verder verhogen, zijn onder andere factor V Leiden, protrombine-mutatie, en tekorten aan proteïne C, S of antitrombine III. 2. **Veneuze stase (langzame bloedstroom):** * Tijdens de zwangerschap neemt het bloedvolume en het hartminuutvolume toe. * De groeiende baarmoeder comprimeert de vena cava en de bekkenvenen, wat leidt tot vertraagde veneuze afvoer uit de benen en het bekken. * Dit resulteert in veneuze stase in het bekken en de onderste ledematen, wat het tromboserisico verhoogt. 3. **Vasculaire schade:** * Tijdens het loslaten van de placenta ontstaan kleine vaatbeschadigingen, wat de stollingsactiviteit verhoogt. * Een keizersnede veroorzaakt 8 maal meer risico dan een vaginale bevalling. * Eerdere trombose, erfelijke trombofilie of het antifosfolipidensyndroom verhogen het risico significant. ### 3.5 Risicofactoren in de perinatale periode * Familiegeschiedenis van trombose. * Bekende trombofilie (genetische stollingsafwijkingen). * Obesitas. * Hypertensie. * Vaginale kunstverlossingen (instrumentele bevalling). * Keizersnede. * Leeftijd boven 35 jaar. * Immobilisatie (langdurige bedrust). * Erfelijke stollingsafwijkingen. * Eerdere VTE. * Zwangerschapsvergiftiging (pre-eclampsie). * Grote hoeveelheden bloedverlies. ### 3.6 Symptomen van diepveneuze trombose (DVT) * Meestal in het linkerbeen (90% van de gevallen). * Vaak ileofemoraal (lies/bovenbeen) in plaats van in de kuit. * Pijn, zwelling, roodheid, warmte van het aangedane been. * Een opgezette, pijnlijke kuit (omtrekverschil van meer dan 3 cm kan wijzen op DVT). * Mogelijk een blekere kleur van het been bij ernstige obstructie. * Pijn in de onderbuik kan wijzen op ileofemorale trombose. * **Symptomen die wijzen op een longembolie (LE):** Kortademigheid, pijn op de borst, snelle hartslag. ### 3.7 Diagnose van VTE De diagnose van VTE bij zwangere vrouwen kan uitdagend zijn, omdat de symptomen vaak lijken op normale zwangerschapsveranderingen. * **Wells-score en LEFT-test:** Traditionele risicoscores zoals de Wells-score zijn minder betrouwbaar bij zwangere vrouwen. De LEFT-test is een nieuwe score die mogelijk nuttig kan zijn, maar nog verder onderzoek vereist. * **Beeldvorming:** * **Doppler-echografie:** De primaire diagnostische methode voor DVT. Indien de echo negatief is maar de verdenking blijft bestaan, kan deze na een week herhaald worden. * **MRI-venografie:** Kan worden gebruikt bij verdenking op trombose in de buik of iliacale aders, vooral postpartum. * **CT Pulmonalis Angiografie (CTPA) of V/Q-scan:** Essentieel voor de diagnose van longembolie. * **CTPA:** Sneller, nauwkeuriger, met minder straling voor de foetus, maar hogere straling voor de borsten van de moeder. * **V/Q-scan:** Lagere stralingsbelasting voor de borsten, maar soms minder beschikbaar of duidelijk. * **Beide zijn veilig voor de foetus.** * **Laboratoriumonderzoek:** * **D-dimeer:** Tijdens de zwangerschap is deze waarde bijna altijd verhoogd, wat de interpretatie bemoeilijkt. Een waarde lager dan 500 µg/L kan trombose bijna uitsluiten, maar dit geldt minder strikt in de zwangerschap. * **ECG en bloedgasanalyse:** Kunnen ondersteunend zijn bij de verdenking op longembolie. * **X-thorax:** Geeft weinig straling en kan helpen andere oorzaken van symptomen uit te sluiten. ### 3.8 Behandeling van VTE De behandeling is gericht op het voorkomen van verdere stolselvorming en het oplossen van bestaande stolsels. * **Diepveneuze trombose (DVT):** * **Start onmiddellijk behandeling met laagmoleculairgewicht heparine (LMWH)** bij klinische verdenking. * Bevestiging met Doppler-echografie. * **Algemeen:** Been hoog leggen, compressiekousen dragen. * **Trombolyse:** Alleen bij ernstige gevallen (massieve longembolie met instabiele vitale functies of uitgebreide DVT met dreigende weefselnecrose). * **Longembolie (LE):** * Basisdiagnostiek: bloedonderzoek, ECG, bloedgassen, X-thorax. * Indien de Doppler-echografie van de benen positief is, wordt de behandeling als voor PE beschouwd. * Bij negatieve Doppler of geen duidelijke symptomen in de benen, wordt een V/Q-scan of CTPA uitgevoerd. * **Medicatie:** * **Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH):** Eerste keuze vanwege veiligheid en minder bijwerkingen dan ongefractioneerde heparine (UFH). De dosering is gewichtsgebonden. * **Ongefractioneerde heparine (UFH):** Kan worden gebruikt bij massale longembolie met hemodynamische instabiliteit. * **Protamine:** Antagonist voor UFH, maar keert het effect van LMWH niet volledig om. * **Trombose rondom bevalling:** * LMWH mag niet te kort voor een ruggenprik worden gegeven vanwege het risico op een spinaal hematoom. * Overgang naar UFH kan overwogen worden rond 36-38 weken zwangerschap. * Na de bevalling wordt de antistolling meestal hervat binnen 4-6 uur na een vaginale bevalling en binnen 12 uur na een keizersnede. * **Preventie van Post-trombotisch Syndroom (PTS):** * Het dragen van elastische compressiekousen met een druk van 30-40 mmHg gedurende minimaal twee jaar na de acute trombose is essentieel. ### 3.9 Profylaxe (preventie) van VTE * **Tijdens de zwangerschap:** * **Zeer hoog risico:** Profylaxe met UFH of LMWH wordt aangeraden. * **Verhoogd risico:** Minimaal postpartum profylaxe. * **Anticonceptie postpartum:** Oestrogeenbevattende anticonceptiva dienen vermeden te worden. Progestageen-alleen anticonceptiva, koperspiraal, condooms, sterilisatie zijn aanbevolen. * **Rondom bevalling:** * Geïnduceerde bevalling of geplande keizersnede kan overwogen worden bij vrouwen op therapeutische antistolling. * Planning van regionale anesthesie is cruciaal, rekening houdend met de timing van de laatste dosis antistolling. * **Na de bevalling:** * VTE-behandeling: minimaal drie maanden, inclusief de zwangerschap en minimaal zes weken erna. * LMWH kan worden voortgezet. Warfarine mag pas vanaf dag 5 postpartum. ### 3.10 Complicaties van caval filters Hoewel cavale filters soms worden geplaatst bij zwangere vrouwen met DVT en hoog risico op PE, zijn er complicaties mogelijk, waaronder migratie van het filter en cavale trombose. ### 3.11 Belang van multidisciplinaire samenwerking De behandeling en opvolging van trombose en embolie tijdens de perinatale periode vereist nauwe samenwerking tussen gynaecologen, hematologen, anesthesisten en verpleegkundigen om de veiligheid van moeder en kind te waarborgen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definitie | |------|------------| | Icterus | Geelzucht, gekenmerkt door de ophoping van geel pigment in de huid en andere organen, veroorzaakt door hyperbilirubinemie. | | Hemolyse | Het proces waarbij rode bloedcellen worden afgebroken, wat kan leiden tot een verhoogde productie van bilirubine. | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine dat wordt gevormd bij de afbraak van rode bloedcellen. Het bestaat uit ongeconjugeerd (vetoplosbaar) en geconjugeerd (wateroplosbaar) bilirubine. | | Hyperbilirubinemie | Een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed, die kan leiden tot icterus. | | Kernicterus | Een ernstige vorm van bilirubine-encefalopathie waarbij bilirubine zich ophoopt in de basale ganglia van de hersenen, wat kan leiden tot permanente hersenschade. | | Ongeconjugeerd bilirubine | De vetoplosbare vorm van bilirubine die ontstaat bij de afbraak van hemoglobine. Het kan de bloed-hersenbarrière passeren en is potentieel toxisch voor hersencellen. | | Geconjugeerd bilirubine | De wateroplosbare vorm van bilirubine die in de lever ontstaat na binding met glucuronzuur. Het wordt uitgescheiden via de gal. | | UDPGT (uridine-difosfaat-glucuronyl-transferase) | Een enzym dat betrokken is bij de conjugatie van bilirubine in de lever, waarbij ongeconjugeerd bilirubine wordt omgezet in geconjugeerd bilirubine. | | Enterohepatische kringloop | Het proces waarbij bilirubine in de darm na deconjugatie weer wordt geabsorbeerd en terug naar de lever wordt getransporteerd. | | Fysiologische icterus | Een milde, normale vorm van geelzucht bij pasgeborenen, veroorzaakt door de onrijpheid van de lever en de kortere levensduur van neonatale erytrocyten. | | Pathologische icterus | Een ernstige, abnormale vorm van geelzucht bij pasgeborenen die sneller optreedt, langer aanhoudt of hogere bilirubineconcentraties bereikt dan fysiologische icterus, en die kan leiden tot kernicterus. | | Bilirubine-encefalopathie | Hersenbeschadiging veroorzaakt door een toxische ophoping van bilirubine in de hersenen. Kan acuut (reversibel) of chronisch (irreversibel) zijn. | | Bilirubine-meting | De bepaling van de bilirubineconcentratie in het bloed (serum) of via transcutane meting, essentieel voor het diagnosticeren en monitoren van icterus. | | Fototherapie | Een behandelmethode voor hyperbilirubinemie waarbij blauw licht wordt gebruikt om bilirubine af te breken tot wateroplosbare stoffen die via urine en gal worden uitgescheiden. | | Wisseltransfusie | Een medische procedure waarbij het bloed van de patiënt wordt vervangen door donorbloed om snel de bilirubineconcentratie te verlagen en schadelijke stoffen te verwijderen. | | Iso-immunisatie | De productie van antistoffen door het lichaam tegen antigenen op de rode bloedcellen van een ander individu, zoals tijdens zwangerschap tussen moeder en foetus. | | Rhesus-immunisatie | Een vorm van iso-immunisatie waarbij een Rhesus-negatieve moeder antistoffen aanmaakt tegen Rhesus-positieve rode bloedcellen van de foetus, wat kan leiden tot hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene. | | ABO-immunisatie | Een vorm van iso-immunisatie die optreedt wanneer een moeder met bloedgroep O een foetus heeft met bloedgroep A of B, wat kan leiden tot hemolyse van de foetale rode bloedcellen. | | Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HDFN) | Een aandoening die optreedt wanneer maternale antistoffen de rode bloedcellen van de foetus of pasgeborene afbreken, wat leidt tot anemie en icterus. | | Trombose | Het ontstaan van een bloedstolsel (trombus) in een bloedvat, waardoor de bloedstroom wordt belemmerd. | | Embolie | Een losgeraakt stolsel of ander materiaal dat via de bloedbaan wordt getransporteerd en een bloedvat elders in het lichaam afsluit. | | Diepveneuze trombose (DVT) | Een bloedstolsel in een diepe ader, meestal in het been of bekken, dat zwelling, pijn en roodheid kan veroorzaken. | | Longembolie (LE) | Een bloedprop die een bloedvat in de longen afsluit, vaak afkomstig van een DVT, en symptomen zoals kortademigheid en pijn op de borst kan veroorzaken. | | Hypercoagulabiliteit | Een verhoogde neiging van het bloed om te stollen, wat een risicofactor is voor trombose. | | Veneuze stase | Vertraagde bloedstroom in de aderen, vaak veroorzaakt door druk op de bloedvaten, wat het risico op trombose verhoogt. | | LMWH (laagmoleculairgewicht heparine) | Een type antistollingsmiddel dat vaak wordt gebruikt bij de behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie. | | Antistollingstherapie | Medicamenteuze behandeling met antistollingsmiddelen (anticoagulantia) om de vorming van bloedstolsels te voorkomen of te behandelen. | | Postpartum | De periode na de bevalling. | | Perinatale periode | De periode rondom de geboorte, inclusief de late zwangerschap, de bevalling en de eerste weken na de geboorte. |