Cardiology

# Preoperatieve evaluatie van cardiale patiënten De preoperatieve evaluatie van cardiale patiënten voor niet-cardiale chirurgie is een gestructureerd proces gericht op risicostratificatie en optimalisatie van het beleid om complicaties te minimaliseren [3](#page=3). ### 1.1 Een voorbeeldcasus Een 68-jarige man met diabetes en hyperlipemie, lijdend aan functioneel beperkende claudicatio intermittens st. III, komt in aanmerking voor een femoropopliteale bypass. Hij heeft een antecedent van een myocardinfarct 10 jaar geleden en stabiele angina pectoris sindsdien. Zijn huidige medicatie omvat salicylaat, metformine, statine en nitraat sublinguaal [4](#page=4). ### 1.2 Het 8-stappenplan voor preoperatieve evaluatie Het proces van preoperatieve evaluatie kan worden onderverdeeld in acht stappen: 1. Klinische toestand van de patiënt [5](#page=5). 2. Functionele status van de patiënt [5](#page=5). 3. Het chirurgisch risico [5](#page=5). 4. Nood aan niet-invasieve testen [5](#page=5). 5. Nood aan invasieve testen [5](#page=5). 6. Optimalisatie van het medisch beleid [5](#page=5). 7. Correcte perioperatieve monitoring [5](#page=5). 8. Lange termijn opvolging [5](#page=5). #### 1.2.1 Klinische toestand van de patiënt Bij de beoordeling van de klinische toestand wordt het cardiovasculair risicoprofiel ingeschat. Dit omvat het nagaan van cardiale antecedenten zoals infarcten, angina pectoris, hartfalen en kleplijden. Een hoog risico wordt geassocieerd met een recent myocardinfarct, onstabiele angina pectoris, gedecompenseerd hartfalen, symptomatische ritmestoornissen (hooggradig AV-blok, maligne ventriculaire extrasystolen/tachycardie, supraventriculaire tachycardie met onvoldoende rate-controle) en symptomatisch kleplijden (aortale of mitralisklepstenose). Comorbiditeiten die het risico verhogen zijn onder meer diabetes mellitus (insulinedependent), nierinsufficiëntie (creatinine > 2 mg/dl, klaring < 60 ml/kg/min), CVA en longlijden (COPD). Volgens de ESC-richtlijnen worden drie of meer risicofactoren geclassificeerd als hoog risico [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.2.2 Functionele status van de patiënt De functionele capaciteit van de patiënt wordt ingeschat aan de hand van activiteiten zoals regelmatig wandelen, fietsen, huishoudelijke taken verrichten, traplopen, of gras maaien. Patiënten met een normale functionele capaciteit (meer dan 4 METs) en zonder hinder in het dagelijks leven hebben doorgaans voldoende cardiale reserve voor een belangrijke chirurgische ingreep. Een duidelijke functionele beperking en een matige tot slechte algemene toestand verhogen het perioperatieve risico significant. De ESC-richtlijnen bieden verdere classificatie [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.3 Het chirurgisch risico Het chirurgisch risico wordt mede bepaald door het type ingreep. Hoog risico chirurgie omvat urgente ingrepen (met name bij ouderen), vasculaire chirurgie (aorta, grote vaten, perifeer), wat cardiale ischemie en een verhoogde afterload kan veroorzaken, en uitgebreide thoracale of abdominale chirurgie met grote volumeshifts en/of bloedverlies. De ESC-richtlijnen bieden verdere categorisatie van chirurgische risico's [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). #### 1.2.4 Nood aan niet-invasieve evaluatie De beslissing om niet-invasieve testen uit te voeren is gebaseerd op de informatie verkregen uit de eerste drie stappen. Patiënten met een laag risico, gebaseerd op kliniek, functionele status en het type chirurgie, behoeven geen verdere evaluatie. Niet-invasieve testen zijn vooral zinvol bij een intermediair risico, waarbij ook de inzet van een betablokker preoperatief overwogen kan worden. Bij patiënten met uitgebreide ischemie dient een invasieve evaluatie en, indien nodig, revascularisatie te worden overwogen; een betablokker alleen is dan niet voldoende. Belangrijke niet-invasieve testen zijn het ECG, echocardiografie en stress testing [13](#page=13) [14](#page=14). #### 1.2.5 Nood aan invasieve evaluatie De indicatie voor coronarografie is dezelfde als onder andere omstandigheden. Een coronarografie is geïndiceerd bij een hoog risico op basis van niet-invasieve risicostratificatie, waaronder onstabiele angina pectoris, ischemie zonder adequate respons op behandeling, en onduidelijke testresultaten bij intermediair en hoog risico chirurgie. Een specifiek probleem doet zich voor bij chirurgie na recente coronaire stenting (Bare Metal Stent - BMS vs Drug-Eluting Stent - DES) vanwege het risico op stenttrombose versus bloeding. Er dient minimaal twee weken, en bij voorkeur vier weken, te worden gewacht. Na vier weken behandeling met salicylaat en clopidogrel/ticlopidine, kan ticlopidine gedurende één week worden gestopt en de chirurgie zo mogelijk electief worden gepland. Bij een DES stent wordt zes maanden anti-aggregantia aanbevolen voordat electieve chirurgie plaatsvindt [15](#page=15). #### 1.2.6 Optimaliseren van het beleid Het optimaliseren van het beleid omvat de medicamenteuze therapie, waarbij de timing van opstarten essentieel is. Bij ischemie wordt salicylaat gecombineerd met een betablokker (eventueel aangevuld met een nitraat en calciumantagonist), met als doel een rusthartslag van 60 slagen per minuut te handhaven en inotropica te vermijden. Na een oud infarct is salicylaat met een betablokker (en ACE-remmer en statine) aangewezen. Bij hartfalen wordt een ACE-remmer (of AT2-blokker) gecombineerd met een betablokker bij een ejectiefractie (EF) kleiner dan 40%. Betablokkers kunnen nuttig zijn voor perioperatieve tensiecontrole bij hypertensie, en ACE-remmers en betablokkers bij diabetes. Bij symptomatische klepstenose (aorta of mitralis) wordt bij voorkeur klepvervanging uitgevoerd vóór electieve niet-cardiale chirurgie. Klepregurgitatie wordt doorgaans hemodynamisch beter getolereerd, maar een behandeling met vasodilatoren kan overwogen worden; hypertensie en vasopressoren dienen gecorrigeerd te worden. Preoperatieve rookstop, correctie van anemie en adequate postoperatieve pijnstilling zijn eveneens belangrijk [16](#page=16). #### 1.2.7 Perioperatieve monitoring Perioperatieve monitoring omvat een ECG preoperatief, postoperatief en op dag 1 en 2 na de ingreep bij patiënten met coronair lijden. Biologische controles, zoals CK-MB en troponine, worden postoperatief en op dag 1 na de chirurgie uitgevoerd bij hoogrisicopatiënten. Salicylaat of antiplatelet behandeling wordt zo snel mogelijk herstart, waarbij salicylaat vaak continu kan worden gegeven. Bij angina pectoris en ST-segment elevatie is een urgente coronarografie en percutane coronaire interventie (PCI) geïndiceerd, aangezien trombolyse niet mogelijk is. Bij hartfalen dient de uitlokkende factor te worden gecorrigeerd (bv. anemie, overvulling, ischemie). Pacemaker (PM) controle wordt pre- en postoperatief gepland. Een ICD wordt preoperatief afgezet en postoperatief herprogrammeerd, met aandacht voor monitoring [17](#page=17). #### 1.2.8 Lange termijn opvolging Het preoperatieve beleid dient verder te reiken dan het directe perioperatieve risico. De perioperatieve fase biedt een gelegenheid om de lange termijn aanpak van patiënten met bekende aandoeningen bij te sturen. Dit omvat de aanpak van risicofactoren (roken, mobiliteit) en het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling voor hartfalen, diabetes en hypertensie. Tevens kan de preoperatieve evaluatie leiden tot de detectie van nog niet gekende aandoeningen, zoals kleplijden of ischemisch hartlijden [18](#page=18). ### 1.3 Vervolg casuïstiek Bij de 68-jarige patiënt uit de casus werd een hoog klinisch risico vastgesteld, mede door diabetes, een infarct in het verleden, angina pectoris, functionele beperking en de geplande vaatingreep. Een niet-invasieve test (dobutamine stress-echo) toonde uitgebreide anterolaterale ischemie. Een invasieve test (coronarografie) onthulde één-takslijden met een 90% stenose in de proximale LAD. De aanpak omvatte, na multidisciplinair overleg, een PCI met stenting van de proximale LAD (keuze tussen BMS of DES). Patiënt werd behandeld met salicylaat en clopidogrel gedurende één maand. De electieve ingreep werd gepland één week na het stoppen van de plaatjesremmers [19](#page=19). --- # Sportscreening en plotse dood bij sporters Sportscreening beoogt het identificeren van risicofactoren voor plotse dood tijdens sportactiviteiten, met specifieke aandacht voor onderliggende cardiovasculaire aandoeningen die getriggerd kunnen worden door inspanning [26](#page=26). ### 2.1 Plotse dood bij sportbeoefening Plotse dood (SCD) bij sporters is een zeldzaam fenomeen, hoewel het relatieve risico op overlijden tijdens sport 2,7 keer hoger is dan in rust. Het absolute risico is echter laag, geschat op 0,5 tot 2 per 100.000 atleet-jaren. Hoewel SCD zeldzaam is, haalt het wel de media. Het is belangrijk te benadrukken dat revalidatie en recreatieve lichaamsbeweging de mortaliteit en morbiditeit bij veel hartaandoeningen, zoals ischemisch hartlijden en hartfalen, verbeteren [26](#page=26) [27](#page=27). #### 2.1.1 Screening van atleten: methoden en uitdagingen De vraag hoe atleten effectief gescreend kan worden, blijft een uitdaging. Enkel een elektrocardiogram (ECG) uitvoeren, of ook echocardiografie en andere onderzoeken, is een punt van discussie. Zelfs de cost-benefitanalyse van enkel een ECG is twijfelachtig [27](#page=27). De screening kent twee belangrijke problemen: * **Vals negatieven:** Slechts een beperkt aantal aandoeningen is zichtbaar op een rust-ECG [27](#page=27). * **Vals positieven:** In een populatie met een laag risico, zoals sporters, kunnen screeningtests leiden tot de medicalisering van gezonde personen [27](#page=27). #### 2.1.2 Oorzaken van plotse dood bij sporters De onderliggende aandoening is de directe oorzaak van plotse dood, waarbij sport als trigger fungeert. Veelvoorkomende oorzaken zijn [29](#page=29): * Ischemisch hartlijden (verantwoordelijk voor tot 50% van de acute events) [29](#page=29). * Hypertrofe cardiomyopathie [29](#page=29). * Congenitale coronaire anomalie [29](#page=29). * Aortaruptuur, vaak geassocieerd met het syndroom van Marfan [29](#page=29). * Aortaklepstenose [29](#page=29). * Myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie [29](#page=29). * Primaire elektrische stoornissen [29](#page=29). Er is een verschil in voorkomen tussen mannen en vrouwen, en bij personen ouder dan 40 jaar is ischemisch hartlijden de meerderheid van de acute events [29](#page=29). ### 2.2 Basisprincipes van sportmedisch onderzoek Een sportmedisch onderzoek omvat verschillende componenten om het risicoprofiel van een sporter in te schatten [30](#page=30). #### 2.2.1 Anamnese en klinisch onderzoek De basisprincipes omvatten een grondige anamnese, waarbij zowel de persoonlijke als de familiale voorgeschiedenis van belang zijn. Het inschatten van het cardiovasculair risicoprofiel vormt een belangrijk onderdeel. Verder wordt een cardiovasculair klinisch onderzoek uitgevoerd. De vraag of een ECG onderdeel moet zijn van dit onderzoek, blijft relevant [30](#page=30). > **Tip:** Websites zoals www.gezondsporten.be bieden nuttige informatie en richtlijnen voor gezonde sportbeoefening [31](#page=31). #### 2.2.2 Cardiovasculair risico inschatten Het inschatten van het cardiovasculair risico is een cruciaal aspect van de sportmedische evaluatie. Dit kan leiden tot specifieke adviezen, zoals geïllustreerd in casussen met jonge atleten (#page=33,34,35) [32](#page=32) [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). #### 2.2.3 Casus 1: Man, 31 jaar Een 31-jarige man, met een sportieve achtergrond in judo tot 22 jaar, had geen specifieke medische voorgeschiedenis, maar was obees sinds het stoppen met sporten en rookte één sigaret per dag. Hij vroeg of hij opnieuw aan judo kon deelnemen, aangezien de club hem vroeg een kaartje in te vullen. Dit illustreert de praktische toepassing van sportscreening bij terugkerende sporters [24](#page=24). #### 2.2.4 Casus 2: Jongeman, 15 jaar Een 15-jarige jongeman kreeg een afwijkend ECG te zien. De familiale anamnese vermeldde hartritmestoornissen (atriumfibrilleren), gedilateerde cardiomyopathie (DCM) en een harttransplantatie op 33-jarige leeftijd bij de vader. Een echocardiografie toonde hypertrabeculatie, wat een vroeg teken van cardiomyopathie kan zijn. Een Holtermonitoring registreerde herhaalde, geïsoleerde ventriculaire extrasystolen (VES). Genetische screening wees op een TITIN-genmutatie (klasse 4), vergelijkbaar met die van zijn vader [35](#page=35). Het advies was om te stoppen met competitiesport, waarbij benadrukt werd dat dit gepaard moest gaan met een open gesprek, medische en psychologische opvolging. Deze casus toont de complexiteit van screening, de waarde van aanvullende diagnostiek (ECG, echo, Holter, genetische tests) en het belang van multidisciplinaire begeleiding bij risicovolle bevindingen [35](#page=35). --- # Casuïstiek en voorbeelden Deze sectie illustreert theoretische concepten met concrete casuïstiek, waaronder een preoperatieve evaluatie en een casus van een jonge sporter. ### 3.1 Preoperatieve evaluatie: patiënt met cardiale antecedenten Een preoperatieve consultatie op donderdag 30 oktober 2025 om 16.30 uur betrof een 68-jarige man met diabetes en hyperlipemie. De patiënt leed aan claudicatio intermittens stadium III, wat functioneel beperkend was, en er was een optie voor een femoropopliteale bypass. Zijn cardiale antecedenten omvatten een acuut myocardinfarct 10 jaar geleden (in 2014) en sindsdien stabiele angor. De patiënt werd actueel functioneel beperkt door zijn claudicatio. De huidige medicatie bestond uit salicylaat, metformine, statine en nitraat SL [4](#page=4). Het klinische risico werd als hoog ingeschat vanwege de aanwezigheid van diabetes, een doorgemaakt infarct, angor, de functionele beperking en de geplande vaatingreep. Een niet-invasieve test, een dobutamine stress-echocardiografie, toonde uitgebreide ischemie anterolateraal. Een invasieve test, een coronarografie, onthulde een 1-takslijden met een 90% stenose in de proximale LAD [19](#page=19). De aanpak na overleg omvatte een percutane coronaire interventie (PCI) met stenting van de proximale LAD (BMS versus DES). De patiënt zou salicylaat en clopidogrel gedurende één maand gebruiken, waarna een electieve ingreep een week na het stoppen van de plaatjesremmers gepland zou worden [19](#page=19). ### 3.2 Casus van een jonge sporter #### 3.2.1 Judo sporter (31 jaar) Een 31-jarige man met sportieve antecedenten in judo tot zijn 22e en geen medische antecedenten werd gepresenteerd. Zijn risicoprofiel omvatte obesitas sinds het stoppen met sporten en nicotinegebruik tot één pakje per dag. De patiënt vroeg zich af of hij terug aan judo mocht doen, aangezien de club hem vroeg een medische kaart in te vullen [24](#page=24). #### 3.2.2 Voetballer (15 jaar) Een 15-jarige jongeman vroeg zich af of hij verder mocht voetballen. Zijn ECG toonde afwijkingen. De familieanamnese vermeldde bij de vader ritmestoornissen (voorkamerfibrillatie), dilatative cardiomyopathie (DCM) en een harttransplantatie op 33-jarige leeftijd. Een echocardiografie van het hart toonde hypertrabeculatie, wat een vroeg teken van cardiomyopathie (CMP) kon zijn. Een Holter-onderzoek registreerde herhaalde, geïsoleerde ventriculaire extrasystolen (VES). Genetische screening wees op een TITIN-gen mutatie (klasse 4), vergelijkbaar met die van zijn vader [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). Het advies was om te stoppen met competitiesport, wat noodzakelijk was voor een gesprek en medische/psychologische opvolging [35](#page=35). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Preoperatieve evaluatie | Een medische beoordeling van een patiënt vóór een chirurgische ingreep om de geschiktheid voor de operatie te bepalen en mogelijke risico's te identificeren en te minimaliseren. | | Sportscreening | Een medische beoordeling van individuen, met name atleten, om hun cardiovasculaire gezondheid te evalueren en risico's op plotselinge cardiale gebeurtenissen tijdens sportactiviteiten te identificeren. | | Cardiale antecedenten | Eerdere medische geschiedenis met betrekking tot hartziekten, zoals een hartinfarct, angina pectoris, hartfalen of klepafwijkingen. | | Angor | Pijn op de borst, vaak veroorzaakt door een verminderde bloedtoevoer naar de hartspier (myocardiale ischemie), typisch optredend bij inspanning en verlicht door rust. | | Hartfalen | Een chronische aandoening waarbij het hart niet efficiënt genoeg bloed kan rondpompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat leidt tot symptomen zoals kortademigheid en vermoeidheid. | | Kleplijden | Een aandoening van de hartkleppen, die kan leiden tot vernauwing (stenose) of lekkage (regurgitatie) van de bloedstroom. | | Comorbiditeit | De gelijktijdige aanwezigheid van een of meer aanvullende aandoeningen of ziekten naast een primaire aandoening, die de behandeling en prognose kunnen beïnvloeden. | | Diabetes mellitus | Een chronische stofwisselingsziekte gekenmerkt door een verhoogd bloedsuikergehalte, veroorzaakt door een tekort aan insuline of een verminderde gevoeligheid voor insuline. | | Nierinsufficiëntie | Een verminderde nierfunctie waarbij de nieren niet langer effectief afvalstoffen uit het bloed kunnen filteren en urine kunnen produceren, wat kan leiden tot een ophoping van toxines. | | CVA (Cerebrovasculair accident) | Een beroerte, veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, leidend tot hersenschade en neurologische uitval. | | COPD (Chronische obstructieve longziekte) | Een chronische longziekte die de luchtstroom beperkt en ademhalingsproblemen veroorzaakt, vaak geassocieerd met roken en gekenmerkt door emfyseem en/of chronische bronchitis. | | Functionele status | De algemene fysieke toestand en capaciteit van een persoon om dagelijkse activiteiten uit te voeren, vaak gemeten in METs (Metabolic Equivalents). | | Heel kundig risico | De kans op complicaties of overlijden als gevolg van een chirurgische ingreep, gebaseerd op factoren zoals de leeftijd van de patiënt, medische aandoeningen en de complexiteit van de operatie. | | Niet-invasieve testen | Diagnostische procedures die geen penetratie van het lichaam vereisen, zoals een ECG, echocardiografie of stressonderzoek, om de cardiovasculaire status te beoordelen. | | Invasieve testen | Diagnostische procedures die penetratie van het lichaam vereisen, zoals een coronarografie, om de cardiovasculaire status gedetailleerd te evalueren. | | Coronarografie | Een invasieve diagnostische procedure waarbij contrastvloeistof in de kransslagaders van het hart wordt geïnjecteerd om blokkades of vernauwingen te visualiseren met behulp van röntgenstraling. | | PCI (Percutane coronaire interventie) | Een minimaal invasieve procedure om vernauwde of geblokkeerde kransslagaders te openen, meestal door middel van een ballonangioplastiek en/of het plaatsen van een stent. | | Stent | Een klein, buisvormig implantaat dat in een bloedvat, zoals een kransslagader, wordt geplaatst om het open te houden na een angioplastiek. | | BMS (Bare Metal Stent) | Een onbedekte metalen stent die wordt gebruikt bij PCI om een vernauwde kransslagader open te houden. | | DES (Drug-Eluting Stent) | Een stent die bedekt is met medicatie om de groei van weefsel in de slagader te voorkomen en het risico op herstenose te verminderen. | | Anti-aggregantia | Medicijnen die voorkomen dat bloedplaatjes aan elkaar kleven, waardoor de bloedstolling wordt verminderd en het risico op trombose wordt verlaagd. | | Plotse dood bij het sporten | Onverwacht overlijden tijdens of kort na een sportactiviteit, vaak veroorzaakt door een plotselinge cardiale gebeurtenis. | | SCD (Sudden Cardiac Death) | Plotseling cardiaal overlijden, meestal veroorzaakt door een ventriculaire tachycardie of fibrillatie die leidt tot een hartstilstand. | | Ischemisch hartlijden | Een verzamelnaam voor aandoeningen van het hart die worden veroorzaakt door een onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier, zoals angina pectoris en myocardinfarct. | | Hypertrofe cardiomyopathie | Een genetische hartaandoening waarbij de hartspier abnormaal verdikt is, wat kan leiden tot hartritmestoornissen en plotselinge dood. | | Congenitale coronaire anomalie | Een aangeboren afwijking van de kransslagaders, die de bloedtoevoer naar het hart kan belemmeren. | | Aortaruptuur (Marfan syndroom) | Een levensbedreigende scheur in de aorta, de belangrijkste slagader die bloed van het hart naar de rest van het lichaam transporteert, vaak geassocieerd met het Marfan syndroom. | | Aortaklepstenose | Een vernauwing van de aortaklep, die de bloedstroom van het hart naar de aorta belemmert en de pompfunctie van het hart verzwaart. | | Myocarditis | Ontsteking van de hartspier, vaak veroorzaakt door een virusinfectie, die kan leiden tot hartfalen en ritmestoornissen. | | Gedilateerde cardiomyopathie (CMP) | Een hartaandoening waarbij de hartkamers abnormaal verwijd zijn, waardoor het hart minder efficiënt kan pompen. | | Primaire elektrische stoornis | Een probleem met het elektrische systeem van het hart dat kan leiden tot abnormale hartritmes, zoals aritmieën. | | Rust-ECG | Een elektrocardiogram (ECG) dat wordt gemaakt in rust, zonder dat de patiënt fysieke inspanning levert, om de elektrische activiteit van het hart te registreren. | | Vals negatief | Een testresultaat dat ten onrechte aangeeft dat er geen ziekte of aandoening aanwezig is, terwijl dit in werkelijkheid wel het geval is. | | Vals positief | Een testresultaat dat ten onrechte aangeeft dat er een ziekte of aandoening aanwezig is, terwijl dit in werkelijkheid niet het geval is. | | TITIN-gen mutatie | Een genetische afwijking in het titinegen, een van de grootste genen in het menselijk genoom dat een belangrijke rol speelt bij de mechanische eigenschappen van de hartspier, en dat geassocieerd kan zijn met cardiomyopathie. | | Competitiesport | Georganiseerde sportbeoefening met als doel prestatie en competitie, vaak onderworpen aan specifieke regels en medische keuringen. |

# Inleiding tot congenitaal hartlijden en het normale hart Dit onderwerp introduceert de basisprincipes van congenitaal hartlijden, de anatomie en fysiologie van een normaal hart, inclusief de lichaamscirculatie en longcirculatie, en hoe deze worden weergegeven op echocardiografie. ## 1. Congenitaal hartlijden: een introductie Congenitaal hartlijden omvat hartafwijkingen die reeds aanwezig zijn bij de geboorte. Deze afwijkingen ontstaan tijdens de ontwikkeling van het hart in de baarmoeder. ## 2. Het normale hart: anatomie en fysiologie Het normale hart bestaat uit vier compartimenten: twee atria (rechter atrium - RA, linker atrium - LA) en twee ventriculi (rechter ventrikel - RV, linker ventrikel - LV). * **Positie in de borstkas:** Het hart bevindt zich in de linkerzijde van de borstkas (levocardie). * **Situs solitus:** Normale ligging van de atria (RA aan de rechterkant, LA aan de linkerkant). * **Situs inversus:** Omgekeerde ligging van de atria, mogelijk beperkt tot de thorax (situs inversus thoracalis) of de gehele lichaam (situs inversus totalis). * **Levocardie, dextrocardie, mesocardie:** Verwijzen naar de positie van het hart in de borstkas (links, rechts, of midden). * **Atriaal en ventriculair isomerisme:** Dit houdt in dat de atria of ventriculi beide links- of rechtszijdig van aard zijn. * Linker atriaal isomerisme is geassocieerd met asplenie. * Rechter atriaal isomerisme is geassocieerd met polysplenie. * **Circulatie:** * **Rechter harthelft (RV):** Pompt gedeoxygeneerd (blauw) bloed naar de longcirculatie via de arteria pulmonalis. Dit is een lagedrukcirculatie met een lage weerstand. * **Linker harthelft (LV):** Pompt geoxygeneerd (rood) bloed naar de lichaamscirculatie via de aorta. Dit is een hogedrukcirculatie met een hoge weerstand. * **Normale bloeddruk en weerstand:** * Lichaamscirculatie: Bloeddruk $\approx$ 80 mmHg, hartdebiet $\approx$ 5 L/min, weerstand $\approx$ 16 WU. * Longcirculatie: Bloeddruk $\approx$ 10 mmHg, hartdebiet $\approx$ 5 L/min, weerstand $\approx$ 2 WU. * **Echocardiografie:** Een belangrijk beeldvormingsinstrument om de anatomie en functie van het hart te beoordelen. ### 2.1 De circulaties Het hart is verantwoordelijk voor twee essentiële circulaties: * **Lichaamscirculatie (systemische circulatie):** Het bloed dat door het lichaam stroomt, waarbij zuurstof en voedingsstoffen worden afgeleverd en koolstofdioxide en afvalstoffen worden opgenomen. Dit gebeurt via de linker harthelft, de aorta en het uitgebreide netwerk van slagaders, aders en capillairen. * **Longcirculatie (pulmonale circulatie):** Het bloed dat door de longen stroomt om koolstofdioxide af te geven en zuurstof op te nemen. Dit gebeurt via de rechter harthelft, de arteria pulmonalis en de longcapillairen. ### 2.2 Hartdebiet, bloeddruk en weerstand De relatie tussen deze fysiologische parameters is cruciaal: $$ \text{Bloeddruk} = \text{Hartdebiet} \times \text{Weerstand} $$ * De rechter ventrikel werkt onder lagere druk vanwege de lage weerstand in de longcirculatie. * De linker ventrikel werkt onder hogere druk vanwege de hoge weerstand in de lichaamscirculatie. ## 3. Malpositie en malconnectie Bij congenitaal hartlijden kan het hart afwijken in positie (malpositie) of in de manier waarop de structuren zijn verbonden (malconnectie). ### 3.1 Malpositie * **Levocardie:** Normale positie van het hart aan de linkerzijde van de thorax. * **Dextrocardie:** Het hart bevindt zich aan de rechterzijde van de thorax. * **Mesocardie:** Het hart bevindt zich in het midden van de thorax. ### 3.2 Malconnectie Malconnecties betreffen de verbindingen tussen de verschillende hartkamers en grote vaten. * **Atrio-ventriculaire connectie:** * **Concordant:** Linker atrium (LA) is verbonden met linker ventrikel (LV), en rechter atrium (RA) met rechter ventrikel (RV). * **Discordant:** LA is verbonden met RV, en RA met LV. * **Double inlet:** Beide atria draineren in één ventrikel. * **Afwezigheid AV-klep:** Een van de atrio-ventriculaire kleppen ontbreekt. * **Ventriculo-arteriële connectie:** * **Concordant:** LV pompt naar aorta, RV pompt naar arteria pulmonalis. * **Discordant:** LV pompt naar arteria pulmonalis, RV pompt naar aorta. * **Double outlet:** Beide grote arteriën ontspringen uit één ventrikel. * **Single outlet:** Slechts één groot vat ontspringt uit de ventrikels. * **Positie van de grote vaten:** * **Normaal:** Aorta ligt achter de arteria pulmonalis. * **Transpositie:** De positie van de aorta en arteria pulmonalis is omgewisseld. * **Links- of rechtsdraaiende aorta:** De aorta kan naar links of rechts draaien terwijl deze de thorax verlaat. #### 3.2.1 Gecorrigeerde transpositie van de grote arteriën (TGA) Dit is een complexe vorm van malconnectie waarbij zowel de atrio-ventriculaire als de ventriculo-arteriële connectie discordant zijn. Dit leidt tot een systemische circulatie vanuit de rechter ventrikel en een pulmonale circulatie vanuit de linker ventrikel, wat het hart zwaar belast en op lange termijn kan leiden tot systemisch hartfalen, kleplijden, geleidingsstoornissen en ritmestoornissen. > **Tip:** Gecorrigeerde transpositie van de grote arteriën is een voorbeeld van een "dubbele discordantie". ## 4. Beeldvorming op echocardiografie Echocardiografie speelt een cruciale rol bij de detectie en beoordeling van congenitale hartafwijkingen. Het stelt artsen in staat om de anatomie, de bloedstroom en de pompfunctie van het hart te visualiseren. Dit omvat de beoordeling van de positie van het hart (levocardie, dextrocardie, mesocardie), de situs van de atria, en de connecties tussen de hartkamers en grote vaten. ## 5. Congenitaal hartlijden: een overzicht van verschillende typen Het document introduceert verschillende categorieën van congenitaal hartlijden, waaronder: * **Shunt letsels:** Abnormale verbindingen tussen de linker- en rechter circulatie. * **Obstructies in de linkszijdige circulatie:** Vernauwingen die de bloedstroom vanuit het linker hart belemmeren. * **Obstructies in de rechtzijdige circulatie:** Vernauwingen die de bloedstroom vanuit het rechter hart belemmeren. * **Cyanogene vitia met verminderd longdebiet:** Aangeboren hartafwijkingen die leiden tot cyanose (blauwe verkleuring van de huid) door onvoldoende bloedtoevoer naar de longen. * **Cyanogene vitia met verhoogd longdebiet:** Aangeboren hartafwijkingen die leiden tot cyanose, maar met een verhoogde bloedstroom naar de longen. * **Vitia met gemeenschappelijke mixing:** Complexe afwijkingen waarbij er een significante vermenging van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed plaatsvindt. --- # Malpositie en malconnectie van het hart Dit deel behandelt afwijkingen in de positionering en verbindingen van het hart en de grote bloedvaten, inclusief verschillende vormen van situs inversus, dextrocardie en de gecorrigeerde transpositie van de grote arterien. ### 2.1 Algemene principes van malpositie en malconnectie Malpositie verwijst naar een afwijkende anatomische locatie van het hart in de thorax, terwijl malconnectie duidt op abnormale verbindingen tussen de hartkamers, boezems en de grote bloedvaten. Deze afwijkingen ontstaan tijdens de embryonale ontwikkeling en kunnen leiden tot een breed spectrum aan cardiale pathologieën. #### 2.1.1 Positie van het hart en de atria De normale positie van het hart wordt **levocardie** genoemd, waarbij het hart zich links in de thorax bevindt met de linker atria aan de linkerzijde en de rechter atria aan de rechterzijde. * **Situs inversus:** Dit is een spiegelbeeldige ligging van de organen. * **Situs inversus thoracalis:** De organen in de thorax zijn gespiegeld (bv. hart en longen). * **Situs inversus abdominalis:** Alleen de abdominale organen zijn gespiegeld (bv. de appendix bevindt zich links). * **Situs inversus totalis:** Een volledige spiegeling van alle lichaamsorganen. * **Dextrocardie:** Het hart bevindt zich aan de rechterzijde van de thorax. * **Mesocardie:** Het hart bevindt zich in het midden van de thorax. #### 2.1.2 Isomerisme van de atria Bij isomerisme is er een afwijkende opbouw van de atria, waarbij beide atria morfologisch gelijk zijn aan ofwel een linker atrium ofwel een rechter atrium. * **Rechter atriaal isomerisme (asplenie):** Beide atria lijken op een rechter atrium. Vaak geassocieerd met een afwezigheid van de milt (asplenie). * **Linker atriaal isomerisme (polysplenie):** Beide atria lijken op een linker atrium. Vaak geassocieerd met meervoudige milten (polysplenie). #### 2.1.3 Connectie van atria en ventrikels (atrioventriculaire connectie) De normale atrioventriculaire connectie is **concordant**, waarbij de linker atrium (LA) drainage heeft naar het linker ventrikel (LV) en de rechter atrium (RA) drainage heeft naar het rechter ventrikel (RV). * **Atrioventriculaire discordantie:** Het LA draineert naar het RV en het RA draineert naar het LV. #### 2.1.4 Connectie van ventrikels en grote arteriën (ventriculo-arteriële connectie) De normale ventriculo-arteriële connectie is **concordant**, waarbij het LV de aorta aanstuurt en het RV de arteria pulmonalis aanstuurt. De aorta bevindt zich achter de arteria pulmonalis. * **Ventriculo-arteriële discordantie:** Het LV stuurt de arteria pulmonalis aan en het RV stuurt de aorta aan. De aorta bevindt zich voor de arteria pulmonalis. * **Transpositie van de grote arterien:** De aorta en de arteria pulmonalis zijn verwisseld ten opzichte van de normale positie. * **Links- of rechtsdraaiende aorta:** De normale aorta maakt een bocht naar links achter de arteria pulmonalis. Een afwijkende draaiing kan voorkomen. ### 2.2 Gecorrigeerde transpositie van de grote arterien (TGA) Gecorrigeerde TGA, ook wel aangeduid als **dubbele discordantie** of **L-TGA (Levotranspositie)**, is een complexe aangeboren hartafwijking waarbij zowel de atrioventriculaire als de ventriculo-arteriële connectie discordaat zijn. Dit betekent dat het bloed van de rechter atria naar het linker ventrikel stroomt (atrioventriculaire discordantie) en vanuit het linker ventrikel naar de arteria pulmonalis (ventriculo-arteriële discordantie). Tegelijkertijd stroomt bloed van de linker atria naar het rechter ventrikel en vanuit het rechter ventrikel naar de aorta. De aorta bevindt zich hierbij anterior van de arteria pulmonalis. #### 2.2.1 Anatomie van L-TGA * **Atrioventriculaire discordantie:** RA is verbonden met het morfologisch linker ventrikel (met de tricuspidalisklep die functioneert als een mitralisklep), en LA is verbonden met het morfologisch rechter ventrikel (met de mitralisklep die functioneert als een tricuspidalisklep). * **Ventriculo-arteriële discordantie:** De aorta ontspringt uit het RV en de arteria pulmonalis uit het LV. * **Positie van grote vaten:** De aorta bevindt zich anterior en de truncus pulmonalis posterior. #### 2.2.2 Pathofysiologie en kliniek Deze anatomische omwisseling leidt tot een ernstige hemodynamische belasting: het rechter ventrikel, dat normaal een lage-druk systeem is, moet nu de hoge druk van de systemische circulatie hanteren, terwijl het linker ventrikel de lage druk van de pulmonale circulatie moet hanteren. Dit leidt op termijn tot systolisch hartfalen van het systemische rechter ventrikel en insufficiëntie van de systemische tricuspidalisklep. Ook kunnen er geleidingsstoornissen (AV-blok) en ritmestoornissen (voorkamer- en kamerritmestoornissen) ontstaan door de gewijzigde positie en functie van de ventrikels. #### 2.2.3 Behandeling en lange termijn evolutie De behandeling is gericht op het managen van het hartfalen, klepproblemen en ritmestoornissen. Dit kan medicamenteus, via klepherstel, het plaatsen van een assist device of in sommige gevallen een harttransplantatie. Pacemakers en defibrillatoren kunnen worden ingezet voor ritme- en geleidingsstoornissen. > **Tip:** De term "gecorrigeerd" bij gecorrigeerde TGA verwijst naar de natuurlijke, ontwikkelingsgerelateerde correctie die de afwijking zelf heeft 'doorgemaakt' en niet naar een chirurgische interventie. ### 2.3 Overzicht van malpositie en malconnectie met specifieke voorbeelden Dit onderdeel focust op de verschillende combinaties van malpositie en malconnectie en hun impact. #### 2.3.1 Atrio-ventriculaire connectie * **Concordant:** Normale verbinding tussen atria en ventrikels. * **Discordant:** Abnormale verbinding, zoals besproken bij gecorrigeerde TGA. * **Double inlet:** Beide atria draineren in één ventrikel. * **Afwezigheid AV-klep:** Een van de atrioventriculaire kleppen ontbreekt. #### 2.3.2 Ventriculo-arteriële connectie * **Concordant:** Normale verbinding tussen ventrikels en grote arteriën. * **Discordant:** Abnormale verbinding, zoals besproken bij gecorrigeerde TGA. * **Double outlet:** Beide grote arteriën ontspringen uit één ventrikel. * **Single outlet:** Slechts één grote arterie ontspringt uit de ventrikels. #### 2.3.3 Positie van grote vaten * **Normaal:** Aorta achter de arteria pulmonalis. * **Transpositie:** Verwisselde positie van aorta en arteria pulmonalis. * **Links- of rechtsdraaiende aorta:** Afwijkende oriëntatie van de aorta. ### 2.4 Speciale gevallen van malconnectie * **L-TGA of dubbele discordantie:** Zoals eerder beschreven, een combinatie van atrioventriculaire en ventriculo-arteriële discordantie. * **Truncus arteriosus:** Een enkel vat ontspringt uit de ventrikels, waaruit zowel de aorta als de arteria pulmonalis ontstaan. * **Double outlet rechter ventrikel:** Beide grote vaten, de aorta en de arteria pulmonalis, ontspringen uit het rechter ventrikel. * **Totaal abnormale pulmonaal veneuze uitmonding (TAPVR):** Alle longvenen monden uit in de rechter atria of de venae cavae in plaats van de linker atria. * **Univentriculair hart:** Het hart heeft functioneel slechts één ventrikel. De Fontan-circulatie is een techniek die het mogelijk maakt om te leven met een univentriculair hart. > **Tip:** De complexiteit van malconnecties vereist een systematische benadering waarbij zowel de atrioventriculaire als de ventriculo-arteriële connecties, alsmede de positie van de grote vaten, worden beoordeeld. --- # Congenitale hartafwijkingen met shuntletsels Hieronder volgt een gedetailleerd studieoverzicht over congenitale hartafwijkingen met shuntletsels, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 3. Congenitale hartafwijkingen met shuntletsels Congenitale hartafwijkingen met shuntletsels worden gekenmerkt door abnormale verbindingen tussen de bloedsomlopen, wat leidt tot een onjuiste circulatie van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed. ### 3.1 Open ductus van Botalli (ODB) #### 3.1.1 Anatomie en Fysiologie De ductus van Botalli is een bloedvat dat na de geboorte normaal sluit. Het verbindt de aorta met de arteria pulmonalis. #### 3.1.2 Pathofysiologie Bij een niet-gesloten ductus van Botalli ontstaat een links-rechts shunt. Dit komt doordat de druk in de aorta hoger is dan in de arteria pulmonalis. Bloed stroomt continu van de aorta naar de arteria pulmonalis, wat leidt tot een volumebelasting van het linker ventrikel en een drukbelasting van het rechter ventrikel. #### 3.1.3 Kliniek Een kenmerkend symptoom is een continu geruis dat hoorbaar is over de tweede linker intercostaalruimte. #### 3.1.4 Complicaties Niet-gesloten ODB kan leiden tot systemisch hartfalen, pulmonale arteriële hypertensie, en hartritmestoornissen (voorkamer- en kameraritmieën). Op lange termijn kunnen ook calcificatie, ruptuur en endarteritis optreden. #### 3.1.5 Behandeling De behandeling omvat chirurgische sluiting (clip en transsectie) of percutane sluiting. Vroege sluiting voorkomt complicaties op lange termijn. ### 3.2 Atrium septum defect (ASD) #### 3.2.1 Anatomie Een ASD is een defect in het septum tussen de twee atria. Er zijn drie belangrijke types: * **Ostium secundum defect (ASD type 2):** Een defect centraal in het atriale septum. * **Ostium primum defect (ASD type 1):** Een defect dat dicht bij de mitralisklep gelegen is. * **Sinus venosus defect:** Een defect hoog in het interatriale septum, vaak geassocieerd met abnormale pulmonaalveneuze uitmondingen. #### 3.2.2 Pathofysiologie Een ASD veroorzaakt een links-rechts shunt, omdat de druk in het linker atrium doorgaans hoger is dan in het rechter atrium. Dit leidt tot een volumebelasting van het rechter hart en de arteria pulmonalis. Bij het ostium primum type kan er ook mitralisinsufficiëntie optreden, wat leidt tot een volumebelasting van het linker hart. #### 3.2.3 Kliniek Kenmerkend is een gefixeerde splijting van de tweede harttoon en een licht ejectiegeruis over de pulmonalisklep, hoorbaar over de tweede linker intercostaalruimte. #### 3.2.4 Complicaties Langdurige, niet-gesloten ASD kan leiden tot rechter hartfalen, pulmonale arteriële hypertensie en hartritmestoornissen (voorkamerfibrillatie). Oedeem in de onderste ledematen kan optreden. #### 3.2.5 Behandeling De behandeling is meestal chirurgisch. * **Chirurgisch:** Sluiting van ostium secundum, ostium primum (vaak gecombineerd met mitralisklepheelkunde) en sinus venosus defecten (geassocieerd met abnormale pulmonaalveneuze uitmonding). Vroeger werd dit gedaan via sternotomie, tegenwoordig ook via submammaire thoracotomie. * **Percutaan:** Sluiting met behulp van devices zoals de Occlutech ASD device of Helex septal occluder, waarbij een soort "paraplu" in het septum wordt geplaatst. #### 3.2.6 Complicaties na sluiting Mogelijke complicaties na sluiting zijn residuele defecten, pulmonale arteriële hypertensie en voorkameraritmieën, evenals complicaties gerelateerd aan het gebruikte device. ### 3.3 Patent foramen ovale (PFO) #### 3.3.1 Anatomie en Fysiologie Het foramen ovale is een normale opening in het foetale hart die bloed van het rechter atrium rechtstreeks naar het linker atrium laat stromen, om de longcirculatie te omzeilen. Na de geboorte sluit dit normaal gesproken. Bij ongeveer 27% van de bevolking blijft het foramen ovale open. Het wordt gevormd door het septum secundum en septum primum. Een aneurysmatische uitbochting van het septum primum kan hierbij voorkomen. #### 3.3.2 Pathofysiologie Een PFO is geen echt defect maar een openblijven van een kanaal. Het kan een rechts-links shunt veroorzaken met paradoxale embolisatie. Als er een stolsel of luchtbel in het rechter atrium aanwezig is, kan dit via het PFO naar de linker atrium circuleren en een CVA veroorzaken. #### 3.3.3 Behandeling Conservatieve behandeling is mogelijk, en soms percutane sluiting. ### 3.4 Ventrikel septum defect (VSD) #### 3.4.1 Anatomie Een VSD is een defect in het septum tussen de twee ventrikels. Er zijn vier hoofdtypen: * **Perimembraneus:** In het membraan gedeelte van het interventriculaire septum (IVS). * **Musculair:** In het gespierde deel van het IVS. * **Doubly committed:** Gelegen onder de aortaklep en onder de pulmonalisklep, verbindend met beide kleppen. * **Inlet:** In het inlet gedeelte van het rechter hart. #### 3.4.2 Pathofysiologie Een VSD veroorzaakt een links-rechts shunt vanwege de hogere druk in het linker ventrikel ten opzichte van het rechter ventrikel. Dit leidt tot volumebelasting van het linker hart en drukbelasting van het rechter hart. #### 3.4.3 Kliniek Een VSD kan gepaard gaan met een thrill (trilling) voelbaar in de vierde linker intercostaalruimte en een hoogfrequent geruis op dezelfde locatie. #### 3.4.4 Complicaties Niet-gesloten VSD's kunnen leiden tot linker hartfalen en/of pulmonale arteriële hypertensie. Hartritmestoornissen (voorkamer- en kameraritmieën) kunnen ook optreden. Complicaties na sluiting kunnen residuele defecten, hartfalen, hypertensie en geleidingsstoornissen omvatten. #### 3.4.5 Behandeling Behandeling kan chirurgisch zijn of percutaan met behulp van occluders (zoals de Amplatzer musculeuze VSD occluder of perimembraneuze VSD occluder). ### 3.5 Atrio-ventriculair septum defect (AVSD) #### 3.5.1 Anatomie Een AVSD is een gecombineerd defect dat zowel een atrium septum defect (ASD) als een ventrikel septum defect (VSD) component bevat. Er is één grote atrioventriculaire klep in plaats van een gesplitste mitralis- en tricuspidalisklep. Dit komt voor bij ongeveer een derde van de patiënten met het syndroom van Down. #### 3.5.2 Pathofysiologie De pathofysiologie is afhankelijk van de dominantie van de ASD- of VSD-component. * Indien de ASD-component dominant is, ontstaat druk- en volumebelasting van het rechter hart. * Indien de VSD-component dominant is, ontstaat volumebelasting van het linker hart en drukbelasting van het rechter hart. Atrio-ventriculaire klepinsufficiëntie is ook een belangrijk aspect. #### 3.5.3 Kliniek De klinische presentatie varieert en hangt af van de grootte en de componenten van het defect. #### 3.5.4 Complicaties Niet-gesloten AVSD's kunnen leiden tot linker en/of rechter hartfalen, pulmonale arteriële hypertensie en voorkamer- en kameraritmieën. Na sluiting kunnen residuele septumdefecten, klepinsufficiëntie, ritme- en geleidingsstoornissen, en hartfalen optreden. #### 3.5.5 Behandeling De behandeling is uitsluitend chirurgisch. Hierbij worden zowel het ASD als het VSD gesloten en wordt de atrioventriculaire klep gereconstrueerd tot een functionerende mitralis- en tricuspidalisklep. ### 3.6 Eisenmenger syndroom #### 3.6.1 Definitie Het Eisenmenger syndroom is een aandoening die ontstaat door pulmonale hypertensie ten gevolge van een hoge pulmonale vasculaire weerstand, leidend tot een rechts-links of bidirectionele shunt op atriaal, ventriculair of arterieel niveau. #### 3.6.2 Pathofysiologie Bij een initieel links-rechts shunt (bijvoorbeeld door een VSD) ontstaat er geleidelijk een toenemende weerstand in de pulmonale arteriën. Dit kan leiden tot een omkering van de shuntrichting: van rechts-links. Hierdoor wordt zuurstofarm bloed vanuit het rechter hart naar de systemische circulatie gepompt, wat resulteert in cyanose. #### 3.6.3 Complicaties Belangrijke complicaties zijn: * **Pulmonale arteriële hypertensie:** Leidend tot een rechts-links shunt. * **Centrale cyanose:** Door de onvoldoende zuurstofverzadiging van het bloed. * **Secundaire polyglobulie:** Het lichaam produceert meer rode bloedcellen om het zuurstoftekort te compenseren. Dit kan leiden tot hyperviscositeit. * **Verhoogde bloedingsdiathese:** Ondanks polyglobulie kan er een verhoogd bloedingsrisico zijn. * **Rechter hartfalen:** Door de chronische drukbelasting. * **Aritmieën:** Zowel supraventriculair als ventriculair. * **Syncope en plotse dood:** Kunnen het gevolg zijn van ernstige cardiale complicaties. > **Tip:** Het Eisenmenger syndroom is een late complicatie van onbehandelde links-rechts shunts die leiden tot pulmonale hypertensie en omkering van de shuntrichting. ### 3.7 Gecorrigeerde transpositie van de grote arteriën (LTGA - Levocardia Transpositie van de Grote Arteriën) #### 3.7.1 Anatomie Bij LTGA is er een dubbele discordantie: er is discordantie tussen het atrium en het ventrikel (atrioventriculaire discordantie) én tussen het ventrikel en de grote arteriën (ventriculo-arteriële discordantie). Dit betekent dat het rechter atrium is aangesloten op het linker ventrikel (met een mitralisklep die als tricuspidalisklep functioneert), en het linker atrium is aangesloten op het rechter ventrikel (met een tricuspidalisklep die als mitralisklep functioneert). Door deze wisseling van ventrikels verandert de positie van de grote arteriën: de aorta bevindt zich anterieur en de truncus pulmonalis posterieur. #### 3.7.2 Pathofysiologie Het rechter ventrikel, dat normaal ontworpen is voor een lage druk circulatie in de longen, moet nu het bloed naar de hoge weerstand van de systemische circulatie pompen. Dit leidt tot systemisch hartfalen (systemische rechter ventrikel). De tricuspidalisklep, die nu als mitralisklep fungeert, kan insufficiëntie ontwikkelen. De verschoven positie van de ventrikels kan ook leiden tot atrio-ventriculaire blokkades en ritmestoornissen. #### 3.7.3 Complicaties Langetermijncomplicaties omvatten systemisch hartfalen, systemische atrioventriculaire kleplijden (vooral tricuspidalisklepinsufficiëntie), atrio-ventriculair blok, en voorkamer- en kamerritmestoornissen. #### 3.7.4 Behandeling De behandeling omvat hartfalen therapie, klepheelkunde, en mogelijk assist devices en harttransplantatie. Pacemakers en defibrillators kunnen nodig zijn voor ritmestoornissen. --- # Obstructies in de linker- en rechtercirculatie Dit onderwerp behandelt vernauwingen die de bloedstroom in zowel de linker- als de rechterhartcirculatie belemmeren, met specifieke aandacht voor de oorzaken, pathofysiologie, kliniek en behandeling van diverse stenotische aandoeningen. ### 4.1 Obstructies in de linkszijdige circulatie Vernauwingen in de linkszijdige circulatie verhogen de druk in het linker hart en de aorta, wat leidt tot hypertrofie van het linkerventrikel. #### 4.1.1 Subvalvulaire aortastenose **Anatomie:** Een vernauwing die zich onder de aortaklep bevindt. Dit kan variëren van een membranaire richel of ring tot een musculaire verdikking van het septum. **Pathofysiologie:** De vernauwing zorgt voor een verhoogde drukbelasting op het linker hart, wat leidt tot hypertrofie van het linkerventrikel. **Beeldvorming:** Een ejectiegeruis over het outflow tract van het linkerventrikel, waarneembaar in de 4e intercostale ruimte links tot de 2e intercostale ruimte rechts. **Behandeling:** Chirurgische resectie van de stenose of een extended root replacement. **Complicaties:** Recidief van de subvalvulaire aortastenose, aortaklepinsufficiëntie en geleidingsstoornissen (atrioventriculair blok). > **Tip:** Omdat de vernauwing kan terugkomen, is het cruciaal dat de chirurgische resectie volledig is om recidief te voorkomen. Wees alert op het risico op beschadiging van geleidingsweefsel tijdens diepe resecties. #### 4.1.2 Congenitale aortaklepstenose **Anatomie:** Vernauwing van de aortaklep zelf, veroorzaakt door een afwijkende aanleg van de aortaklepblaadjes. De klep kan tricuspide, bicuspide, monocuspide, noncuspide of myxomateus zijn. **Pathofysiologie:** Leidt tot drukbelasting van het linker hart en linkerventrikel hypertrofie. De turbulente bloedstroom kan ook leiden tot dilatatie van de aorta ascendens. **Beeldvorming:** Ejectiegeruis over het outflow tract van het linkerventrikel (4e IC links tot 2e IC rechts) en een ejectieklik (4e IC links). **Behandeling:** Percutane ballondilatatie of chirurgische aortaklepvalvotomie (klepvervanging). **Complicaties:** Aortaklepinsufficiëntie na ballondilatatie of chirurgie. Klepvervanging kan met een biologische of mechanische klep, of een Ross repair (autogreffe) of homogreffe. > **Tip:** Hoewel klepvervangende procedures de doorstroming verbeteren, kan dit op lange termijn leiden tot klepinsufficiëntie, waardoor mogelijk een tweede ingreep nodig is. #### 4.1.3 Supravalvulaire aortastenose **Anatomie:** Vernauwing boven de aortaklep, maar onder de afsplitsing van de kransslagaders. Er zijn verschillende vormen, waaronder luminar narrowing, hourglass deformity, fibromusculaire of diffuse vernauwing van de aorta ascendens. **Pathofysiologie:** Oorzaakt drukbelasting op het linker hart en de kransslagaders, wat de bloedtoevoer naar het myocard kan compromitteren. **Beeldvorming:** Ejectiegeruis over het outflow tract van het linkerventrikel (4e IC links tot 2e IC rechts). **Behandeling:** Chirurgische patch angioplastie. **Complicaties:** Patch dehiscentie (loslaten van de patch) en patch dilatatie, evenals aortakleplijden. #### 4.1.4 Coarctatio van de aorta **Anatomie:** Vernauwing van de borstslagader, vaak ter hoogte van de aortaboog. Dit kan een geïsoleerde vernauwing zijn of gepaard gaan met hypoplasie van de aortaboog. **Pathofysiologie:** Leidt tot drukbelasting op het linker hart, de kransslagaders en de hersencirculatie. Er ontstaat een significant bloeddrukverschil tussen de bovenste en onderste ledematen. **Kliniek:** Bloeddrukverschil tussen bovenste en onderste ledematen, en een interscapulair systolisch geruis. **Behandeling:** Chirurgische technieken zoals subclavia plastie, Waldhausen greffe interpositie, Dacron plastie, end-to-end anastomose, of extended aortic arch repair (EAAR). Percutaan kan met ballondilatatie en stenting. **Complicaties:** Arteriële hypertensie, restgradient over de aortaboog, re-coarctatie, aneurysmale dilatatie van het segment, en pseudoaneurysmata (inclusief cerebrale aneurysmata). > **Tip:** De complicaties, zoals de vorming van aneurysmata, kunnen potentieel levensbedreigend zijn door ruptuur. ### 4.2 Obstructies in de rechtercirculatie Vernauwingen in de rechtercirculatie verhogen de druk in het rechter hart en de pulmonalis circulatie. #### 4.2.1 Infundibulaire stenose **Anatomie:** Een gespierde band in het rechter ventrikel, gelegen onder de pulmonalisklep. Dit komt frequent voor in associatie met een ventrikelseptumdefect. **Pathofysiologie:** Verhoogt de druk in het inlet gedeelte van het rechter ventrikel. **Kliniek:** Ejectiegeruis over het outflow tract van het rechter ventrikel. **Behandeling:** Chirurgische resectie van de stenose. **Complicaties:** Recidief van de obstructie en ventriculaire of atriale ritmestoornissen. #### 4.2.2 Pulmonalisklepstenose **Anatomie:** Vernauwing van de pulmonalisklep, die ook bicuspide kan zijn. **Pathofysiologie:** Leidt tot drukbelasting van het rechter ventrikel en dilatatie van de truncus pulmonalis. **Kliniek:** Ejectiegeruis over het outflow tract van het rechter ventrikel en een ejectieklik (2e IC links). **Behandeling:** Chirurgische valvotomie van de pulmonalisklep, klepvervanging, of percutane ballondilatatie. **Complicaties:** Pulmonalisinsufficiëntie na dilatatie of chirurgie. Behandeling met chirurgische homogreffe implantatie of percutane klepimplantatie. > **Tip:** Bij klepvervangende procedures met een biologische klep, let op degeneratie op lange termijn. Mechanische kleppen hebben een risico op trombose. #### 4.2.3 Supravalvulaire en perifere pulmonalisstenose **Anatomie:** Vernauwingen boven het niveau van de pulmonalisklep, of in de perifere longcirculatie. Deze kunnen geassocieerd zijn met aandoeningen zoals Tetralogie van Fallot, Williams syndroom, Alagille syndroom, of maternale rubella infectie. **Pathofysiologie:** Verhoogt de druk in het rechter hart. **Kliniek:** Systolisch geruis over het outflow tract van het rechter ventrikel, en diffuse systolische geruisen over de getroffen longvelden. **Behandeling:** Ballondilatatie en/of stenting (voor perifere stenosen) of chirurgie (voor supravalvulaire stenosen). **Complicaties:** Rechter hartfalen en atriale en ventriculaire ritmestoornissen. #### 4.2.4 Double chambered right ventricle **Anatomie:** Een gespierde band die het inlet en outlet gedeelte van het rechter ventrikel opsplitst, waardoor een "dubbel kamer" ontstaat. **Pathofysiologie:** Veroorzaakt een verhoogde drukbelasting in het rechter ventrikel. **Kliniek:** Ejectiegeruis over het outflow tract van het rechter ventrikel. **Behandeling:** Chirurgische resectie van de spierband. **Complicaties:** Recidief van de obstructie en atriale en ventriculaire ritmestoornissen. #### 4.2.5 Infundibulaire stenose **Anatomie:** Een gespierde vernauwing onder de pulmonalisklep. **Pathofysiologie:** Verhoogt de drukbelasting van het rechter ventrikel. **Kliniek:** Ejectiegeruis over het outflow tract van het rechter ventrikel. **Behandeling:** Chirurgische resectie. **Complicaties:** Recidief obstructie en atriale en ventriculaire ritmestoornissen. --- # Cyanogene hartafwijkingen Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting van "Cyanogene hartafwijkingen" ter voorbereiding op je examen. ## 5. Cyanogene hartafwijkingen Congenitale hartafwijkingen die leiden tot cyanose worden ingedeeld naar het longdebiet: met verminderd longdebiet en met verhoogd longdebiet. ### 5.1 Cyanogene hartafwijkingen met verminderd longdebiet Bij deze afwijkingen is er sprake van een shunt die een rechts-links component bevat, waardoor zuurstofarm bloed vanuit de rechtercirculatie de linkercirculatie instroomt en cyanose veroorzaakt. Het totale debiet door de longen is verminderd. #### 5.1.1 Tetralogie van Fallot De Tetralogie van Fallot is een complexe aangeboren hartafwijking die gekenmerkt wordt door vier anatomische afwijkingen: 1. **Ventrikelseptumdefect (VSD):** Een opening tussen de linker- en rechterkamer. 2. **Overrijdende aorta:** De aorta bevindt zich deels boven het ventrikelseptum, waardoor deze bloed ontvangt uit zowel de linker- als de rechterkamer. 3. **Pulmonalisklepstenose:** Een vernauwing van de pulmonalisklep, wat kan variëren van subvalvulair tot supravalvulaire stenose. 4. **Rechterkamerhypertrofie:** De spierwand van de rechterkamer is verdikt door de verhoogde druk waaraan deze wordt blootgesteld. **Pathofysiologie:** De pulmonalisklepstenose leidt tot een verhoogde druk in de rechterkamer. In combinatie met het VSD en de overrijdende aorta ontstaat er een rechts-links shunt. Hierdoor stroomt zuurstofarm bloed vanuit de rechterkamer direct in de aorta, wat resulteert in centrale cyanose. De ernst van de cyanose correleert met de mate van pulmonalisklepstenose: * **Lichte pulmonalisklepstenose:** Kan leiden tot "pink Fallot", waarbij cyanose minder uitgesproken is. * **Matige pulmonalisklepstenose:** Cyanose ontstaat na enkele maanden. * **Ernstige pulmonalisklepstenose:** Onmiddellijke cyanose na de geboorte. **Beeldvorming:** Klinisch wordt vaak een ejectiegeruis over de rechter ventrikel outflow tract waargenomen. **Behandeling:** Het primaire doel is het verhogen van de bloedtoevoer naar de longcirculatie. * **Medicamenteus:** * Prostacycline om de ductus arteriosus open te houden. * Bètablockers om de inotropie op het infundibulum (het uitstroomdeel van de rechterkamer) af te remmen en zo "spell attacks" (acute cyanotische episodes) te voorkomen. * **Palliatief:** * Ballondilatatie en stenting van de ductus arteriosus om een extra bloedroute naar de longen te creëren. * Chirurgisch aanleggen van een shunt (Potts anastomosis, Waterston anastomosis, Blalock-Taussig shunt) om bloed van de aorta naar de longarterie te leiden, bijvoorbeeld door de subclavia-arterie te gebruiken. * **Herstel (Chirurgisch):** * Sluiting van het ventrikelseptumdefect. * Verbreding van de rechter ventrikel outflow tract door infundibulaire resectie (verwijderen van spierweefsel) en/of pulmonale valvotomie (insnijden van de pulmonalisklep). Een transannulaire patch kan nodig zijn om de outflow tract verder te verbreden. In ernstige gevallen kan een pulmonale homogreffe (een klep van een donor) nodig zijn. **Complicaties na herstel:** Mogelijke complicaties omvatten pulmonalisklepinsufficiëntie of residuele stenose, aortaklepinsufficiëntie, dilatatie en dysfunctie van de rechterkamer met hartfalen en ventriculaire aritmieën, wat zelfs kan leiden tot plotse dood. Dysfunctie van het rechter atrium en de linker ventrikel kan ook voorkomen. #### 5.1.2 Ebstein malformatie van de tricuspidalisklep Bij de Ebstein malformatie is de tricuspidalisklep abnormaal aangehecht. Het posterieure en septale klepblad zijn aangehecht op het endocardium van de rechterkamer, lager dan normaal en onder de annulus fibrosus. Het anterieure klepblad hecht wel normaal aan. Dit leidt tot een "atrialisatie" van een deel van de rechterkamer, waardoor deze kleiner wordt. Vaak is er een geassocieerde interatriale communicatie (zoals een ASD of een open foramen ovale). Een extra elektrische verbinding tussen de atria en ventrikels, de zogenaamde "kent bundel", kan ook aanwezig zijn, vaak gerelateerd aan lithiuminname tijdens de zwangerschap. **Pathofysiologie:** De abnormale klepanhechting resulteert in tricuspidalisklepstenose en/of -insufficiëntie. Dit veroorzaakt drukbelasting van het rechter atrium. Bij een interatriale communicatie kan er een rechts-links shunt ontstaan, leidend tot systeemarteriële desaturatie en cyanose. Een kleine rechter ventrikel kan leiden tot een laag hartdebiet. **Kliniek:** Patiënten kunnen een systolisch insufficiëntie- of diastolisch stenosegeruis vertonen, vaak gehoord in de 4e intercostale ruimte links. Centrale cyanose kan aanwezig zijn. **Behandeling:** * **Conservatief:** Zolang de situatie stabiel is en er geen ernstige symptomen zijn. * **Percutaan:** Sluiting van de interatriale communicatie, ablatie van de kent bundel. * **Chirurgisch:** Klepherstel of klepvervanging met een biologische of mechanische klep. **Complicaties:** Voorkameraritmieën, degeneratie van de biologische klep, en trombose van de mechanische klep (vooral in de tricuspidalisklep positie, waarbij mechanische kleppen zoveel mogelijk vermeden worden). ### 5.2 Cyanogene hartafwijkingen met verhoogd longdebiet Bij deze groep afwijkingen is er sprake van een shunt die leidt tot een verhoogde bloedtoevoer naar de longen, terwijl cyanose optreedt. Dit betekent dat er een rechts-links shunt component aanwezig moet zijn, vaak in combinatie met een links-rechts shunt die het longdebiet verhoogt. #### 5.2.1 Transpositie van de grote arterien (TGA) Er zijn twee hoofdtypen transpositie van de grote arterien: 1. **"Klassieke" of Dextro-transpositie (D-TGA):** Hierbij is er sprake van een **ventriculo-arteriële discordantie**. De aorta ontspringt uit de rechterkamer (RV) en de arteria pulmonalis uit de linker kamer (LV). De atrio-ventriculaire connecties zijn echter **concordant** (de rechter atrium is verbonden met de rechter kamer, en de linker atrium met de linker kamer). * **Pathofysiologie:** Zuurstofarm bloed vanuit het lichaam komt in het rechter atrium, gaat naar de rechter kamer en wordt via de aorta naar het lichaam gepompt. Zuurstofrijk bloed uit de longen komt in het linker atrium, gaat naar de linker kamer en wordt via de arteria pulmonalis terug naar de longen gepompt. Deze situatie is enkel levensvatbaar indien er een verbinding is tussen de systemische en pulmonale circulatie, zoals een atrium septum defect (ASD), ventrikel septum defect (VSD) of een open ductus arteriosus (PDA). Dit zorgt voor "mixing" van het bloed. * **Kliniek:** Cyanose en hartfalen zijn de belangrijkste symptomen. * **Behandeling:** * **Atriale switch operatie (bv. Mustard of Senning repair):** Hierbij worden de ingangen van de atria omgewisseld. Het zuurstofrijke bloed uit de longen (dat in het linker atrium komt) wordt naar de rechter kamer geleid, die het vervolgens naar de aorta pompt (de rechter kamer wordt de systeemventrikel). Zuurstofarm bloed wordt naar de linker kamer geleid, die het naar de longarterie pompt. Dit is een complexere operatie met eigen complicaties. * **Arteriële switch repair (Le Compte maneuver):** De huidige standaard. Hierbij worden de grote bloedvaten aan de uitgang zelf verwisseld. De aorta wordt losgemaakt van de RV en aangesloten op de LV, en de arteria pulmonalis wordt losgemaakt van de LV en aangesloten op de RV. De kransslagaders worden verplaatst naar de nieuwe aorta. 2. **Levo-transpositie (L-TGA) of Gecorrigeerde transpositie van de grote arterien:** Dit is een complexere malformatie met **dubbele discordantie**: zowel **atrio-ventriculaire discordantie** als **ventriculo-arteriële discordantie**. De rechter atrium is verbonden met de morfologische linker kamer, en het linker atrium met de morfologische rechter kamer. Bovendien ontspringt de aorta uit de morfologische rechter kamer en de arteria pulmonalis uit de morfologische linker kamer. De anatomie is hierbij gespiegeld. * **Pathofysiologie:** Deze configuratie leidt tot een ernstige functionele belasting van het hart, waarbij de morfologische rechter kamer (die normaal een lage druk systeem is) de hoge druk van de systemische circulatie moet hanteren, en de morfologische linker kamer (die normaal een hoge druk systeem is) de lage druk van de pulmonale circulatie moet hanteren. * **Complicaties op lange termijn:** Systemisch hartfalen (door de belasting van de systemische rechter kamer), systemisch AV-kleplijden (bv. tricuspidalisklepinsufficiëntie), en geleidingsstoornissen (AV-blok). > **Tip:** Het is belangrijk het onderscheid te maken tussen de "klassieke" TGA (met atrio-ventriculaire concordantie en ventriculo-arteriële discordantie) en de gecorrigeerde transpositie (met dubbele discordantie). De eerste is direct levensbedreigend zonder mixing, terwijl de tweede leidt tot chronische belasting van de rechter kamer. ### 5.3 Congenitale hartafwijkingen met gemeenschappelijke mixing (niet primair binnen de scope van de gevraagde pagina's maar ter context) Hoewel de focus ligt op cardiale afwijkingen met verminderd of verhoogd longdebiet, is het nuttig om te weten dat er ook complexere congenitale hartafwijkingen bestaan met een gemeenschappelijke mengeling van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed, zoals: * **Truncus arteriosus:** Er is één grote arterie die zowel de pulmonale als de systemische circulatie bedient. * **Double outlet rechter ventrikel (DORV):** Beide grote arterien, de aorta en de pulmonalis, ontspringen uit de rechter kamer. * **Totaal abnormale pulmonale veneuze uitmonding (TAPVD):** Alle pulmonaalvenen monden niet uit in het linker atrium, maar ergens anders, wat leidt tot een directe menging. * **Univentriculair hart:** Het hart functioneert als één enkele ventrikel. De **Fontan-circulatie** is een chirurgische oplossing die het mogelijk maakt om met een enkel ventrikel te leven door de vena cavae direct naar de longarterie te kanaliseren, waardoor het hart ontkoppeld wordt van de longcirculatie. --- # Complexe congenitale hartafwijkingen met gemengde bloedstromen Dit deel bespreekt zeer complexe hartafwijkingen waarbij er gemeenschappelijke menging van bloed plaatsvindt, waaronder Truncus arteriosus, Double outlet rechter ventrikel, Totaal abnormaal pulmonaal veneuze uitmonding en Univentriculair hart, met specifieke aandacht voor de Fontan circulatie. ### 6.1 Truncus arteriosus * **Anatomie:** * Een enkele uitgang van het ventrikel (single outlet). * Eén ventriculo-arteriële klep. * Vaak geassocieerd met een ventrikelseptumdefect. * **Behandeling:** * Rastelli repair. ### 6.2 Double outlet rechter ventrikel * **Anatomie:** * Het rechter ventrikel heeft twee uitgangen. * De grote bloedvaten kunnen in transpositiestand staan. * Normaal gesproken heeft elk ventrikel één uitgaand bloedvat; hier vertrekken er twee uit één ventrikel. * **Behandeling:** * Reparatie is noodzakelijk. ### 6.3 Totaal abnormale pulmonale veneuze uitmonding * **Anatomie:** * Alle pulmonaalvenen monden verkeerd uit. * Normaal monden de pulmonaalvenen uit in het linker atrium; hier kunnen ze overal uitmonden, wat leidt tot gewijzigde hemodynamiek. ### 6.4 Univentriculair hart * **Anatomie:** * Dubbele instroom in het linker ventrikel (double inlet left ventricle). * Pulmonalisklepatresie (geen pulmonalisklep). * Tricuspidalisklep-atresie (geen tricuspidalisklep). * Dubbele uitgang uit het rechter ventrikel (double outlet right ventricle). * **Levensvatbaarheid:** Univentriculaire harten zijn levenscompatibel door de aanleg van de Fontan circulatie. ### 6.5 Fontan circulatie * **Concept:** Maakt het mogelijk om te leven met één functioneel ventrikel. * **Mechanisme:** De vena cava inferior (VCI) wordt rechtstreeks gechanneld naar de arteria pulmonalis (AP). De vena cava superior (VCS) wordt eveneens omgeleid. * **Hemodynamische implicaties:** * Bloed gaat rechtstreeks naar de longcirculatie voor oxygenatie, onafhankelijk van het hart. * Het hart, functionerend als één groot ventrikel, trekt bloed door de longcirculatie, oxygeneert het en pompt het vervolgens in de aorta. > **Tip:** De Fontan circulatie is een cruciaal chirurgisch concept dat levensvatbaarheid mogelijk maakt voor patiënten met ernstig beperkte ventriculaire functie. Het is belangrijk te onthouden dat het hier gaat om het omzeilen van het hart in de circulatie van zuurstofarm bloed naar de longen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Congenitaal hartlijden | Een hartafwijking die reeds bij de geboorte aanwezig is en ontstaat tijdens de ontwikkeling van het hart in de baarmoeder. | | Malpositie | Een afwijkende positie van een orgaan of lichaamsdeel, in deze context specifiek de abnormale ligging van het hart in de thorax. | | Malconnectie | Een abnormale verbinding of koppeling tussen anatomische structuren, in dit geval tussen de verschillende delen van het hart en de grote bloedvaten. | | Situs inversus | Een aandoening waarbij de organen in de borstkas en/of buik spiegelbeeldig liggen ten opzichte van de normale anatomische positie. | | Levocardie | Een normale ligging van het hart aan de linkerzijde van de borstkas. | | Dextrocardie | Een abnormale ligging van het hart aan de rechterzijde van de borstkas. | | Mesocardie | Een ligging van het hart in het midden van de borstkas. | | Atriaal isomerisme | Een aandoening waarbij de linker- of rechtervoorkamer van het hart niet conform de normale anatomie is aangelegd, wat kan leiden tot asplenie of polysplenie. | | Atrioventriculaire concordantie | De normale verbinding waarbij de linkerboezem (atrium) uitmondt in de linkerkamer en de rechterboezem uitmondt in de rechterkamer. | | Atrioventriculaire discordantie | Een abnormale verbinding waarbij de linkerboezem uitmondt in de rechterkamer en de rechterboezem in de linkerkamer. | | Ventriculo-arteriële concordantie | De normale verbinding waarbij de aorta uit de linkerkamer komt en de arteria pulmonalis uit de rechterkamer. | | Ventriculo-arteriële discordantie | Een abnormale verbinding waarbij de aorta uit de rechterkamer komt en de arteria pulmonalis uit de linkerkamer. | | Gecorrigeerde transpositie van de grote arterien | Een complexe congenitale hartafwijking gekenmerkt door zowel atrioventriculaire als ventriculo-arteriële discordantie, wat leidt tot een omkering van de normale bloedstroom. | | Systemisch hartfalen | Een aandoening waarbij het hart niet meer in staat is voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, vaak veroorzaakt door een overbelaste rechterkamer in het geval van defecten. | | Systemisch atrioventriculair kleplijden | Problemen met de atrioventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis) wanneer deze deel uitmaken van de systemische circulatie, wat kan leiden tot insufficiëntie (lekkage). | | Atrioventriculair blok | Een geleidingsstoornis in het hart waarbij de elektrische impuls vanuit de boezems naar de kamers vertraagd of geblokkeerd is. | | Hartfalen therapie | Behandelingen gericht op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de pompfunctie van het hart bij patiënten met hartfalen. | | Klepheelkunde | Chirurgie gericht op het herstellen of vervangen van beschadigde hartkleppen. | | Assist device | Een mechanisch hulpmiddel dat de pompfunctie van het hart ondersteunt, zoals een kunsthart. | | Harttransplantatie | Een chirurgische procedure waarbij een beschadigd hart wordt vervangen door een donorhart. | | Pacemaker | Een implanteerbaar apparaat dat helpt bij het reguleren van het hartritme door elektrische pulsen te sturen. | | Defibrillator | Een medisch apparaat dat schokken toedient om gevaarlijke hartritmestoornissen, zoals ventriculaire tachycardie of fibrillatie, te corrigeren. | | Shunt letsels | Congenitale hartafwijkingen waarbij er een abnormale verbinding (shunt) is die bloed laat doorstromen tussen verschillende delen van het hart of bloedvaten, wat leidt tot abnormale bloedmix of overbelasting. | | Open ductus van Botalli (ODB) | Een blijvende verbinding tussen de aorta en de arteria pulmonalis die normaal na de geboorte sluit. Indien openblijvend ontstaat een links-rechts shunt. | | Atrium septum defect (ASD) | Een opening in de wand (septum) tussen de linker- en rechterboezem (atria), wat leidt tot een links-rechts shunt. | | Patent foramen ovale (PFO) | Een openblijvend foramen ovale, een opening tussen de linker- en rechterboezem die normaal aanwezig is in het foetale hart en na de geboorte sluit. | | Ventrikel septum defect (VSD) | Een opening in de wand (septum) tussen de linker- en rechterkamer (ventrikels), wat leidt tot een links-rechts shunt. | | Atrio-ventriculair septum defect (AVSD) | Een complexe aangeboren hartafwijking die een combinatie is van een ASD en een VSD, vaak met betrokkenheid van de atrioventriculaire kleppen. | | Eisenmenger syndroom | Een complicatie van grote, niet-gecorrigeerde shuntletsels waarbij de pulmonale vasculaire weerstand zo hoog wordt dat de shunt omkeert van links-rechts naar rechts-links, wat leidt tot cyanose. | | Links-rechts shunt | Abnormale bloedstroom van de linkercirculatie (hogere druk) naar de rechtercirculatie (lagere druk), wat leidt tot een volumebelasting van het rechterhart en de longcirculatie. | | Rechts-links shunt | Abnormale bloedstroom van de rechtercirculatie (hogere druk) naar de linkercirculatie (lagere druk), wat leidt tot een verminderde zuurstofverzadiging van het bloed (cyanose). | | Pulmonale arteriële hypertensie | Verhoogde bloeddruk in de longslagaders, vaak een gevolg van chronische links-rechts shunts of andere longaandoeningen. | | Voorkamerfibrillatie (VKF) | Een veelvoorkomende hartritmestoornis waarbij de boezems van het hart onregelmatig en snel samentrekken. | | Percutane sluiting | Een minimaal invasieve techniek waarbij een apparaat via een katheter door een bloedvat wordt ingebracht om een defect (bv. ASD, PFO) te sluiten. | | Obstructies in de linkszijdige circulatie | Vernauwingen die de bloedstroom vanuit het linkerhart naar de systemische circulatie belemmeren. | | Supra-mitralisklep stenose | Vernauwing van de aorta net boven de aortaklep. | | Mitralisklepstenose | Vernauwing van de mitralisklep, waardoor de bloedstroom van de linkerboezem naar de linkerkamer wordt belemmerd. | | Mitralisklep insufficiëntie | Lekkage van de mitralisklep, waardoor bloed terugstroomt naar de linkerboezem tijdens de samentrekking van de linkerkamer. | | Subvalvulaire aortastenose | Vernauwing onder de aortaklep, vaak door een membraan of hypertrofisch spierweefsel. | | Congenitale aortaklepstenose | Vernauwing van de aortaklep die aanwezig is bij de geboorte, vaak door afwijkende aanleg van de klepblaadjes. | | Congenitale aortaklep insufficiëntie | Lekkage van de aortaklep die aanwezig is bij de geboorte, vaak door een abnormaal aangelegde klep. | | Supravalvulaire aortastenose | Vernauwing van de aorta boven de aortaklep, nabij de oorsprong van de kransslagaders. | | Coarctatio van de aorta | Een aangeboren vernauwing van de aorta, meestal ter hoogte van de ductus arteriosus. | | Linkerkamer hypertrofie | Verdikking van de spierwand van de linkerkamer, als reactie op verhoogde drukbelasting. | | Ejectiegeruis | Een hartgeruis dat optreedt tijdens de uitdijingsfase van de hartcyclus (ejecie). | | Chirugische resectie | Chirurgisch verwijderen van abnormaal weefsel, zoals een vernauwing. | | Recidief | Het opnieuw optreden van een aandoening na behandeling. | | Geleidingsstoornissen | Afwijkingen in het elektrische geleidingssysteem van het hart, zoals atrioventriculair blok. | | Tricuspiedklepstenose | Vernauwing van de tricuspidalisklep, waardoor de bloedstroom van de rechterboezem naar de rechterkamer wordt belemmerd. | | Dubbel kamer rechts ventrikel | Een zeldzame hartafwijking waarbij een spierband het rechterventrikel in tweeën verdeelt, wat leidt tot een vernauwing in de uitstroombaan. | | Infundibulaire stenose | Vernauwing in het uitstroomkanaal van het rechterventrikel, onder de pulmonalisklep. | | Pulmonalisklepstenose | Vernauwing van de pulmonalisklep, waardoor de bloedstroom van het rechterventrikel naar de longslagader wordt belemmerd. | | Pulmonalisklep insufficiëntie | Lekkage van de pulmonalisklep, waardoor bloed terugstroomt naar het rechterventrikel tijdens de diastole. | | Supravalvulaire pulmonalisstenose | Vernauwing van de longslagader boven de pulmonalisklep. | | Perifere pulmonalisstenose | Vernauwingen in de kleinere vertakkingen van de longslagader. | | Drukbelasting van het rechter hart | Verhoogde druk waartegen het rechterhart moet pompen, bijvoorbeeld door pulmonale hypertensie of vernauwingen in de uitstroombaan. | | Valvotomie | Een chirurgische ingreep om een vernauwde hartklep te openen door incisies te maken in de klepblaadjes. | | Homogreffe | Een transplantatie van weefsel (bv. een klep) van een andere mens. | | Autogreffe | Een transplantatie van weefsel van het eigen lichaam van de patiënt. | | Cyanogene vitia met verminderd longdebiet | Hartafwijkingen die leiden tot cyanose (blauwe verkleuring) doordat er te weinig bloed naar de longen stroomt om goed zuurstofrijk te worden. | | Tetralogie van Fallot | Een complexe aangeboren hartafwijking die bestaat uit vier componenten: een ventrikel septum defect, overrijdende aorta, pulmonalisklepstenose en rechterkamerhypertrofie. | | Pulmonaalklepatresie | Aangeboren afwezigheid of ernstige vernauwing van de pulmonalisklep. | | Pulmonaalklepstenose met atriale rechts-links shunt | Een combinatie waarbij de pulmonalisklep vernauwd is en er een rechts-links shunt plaatsvindt op boezemniveau. | | Ebstein malformatie van de tricuspidalisklep | Een zeldzame aangeboren hartafwijking waarbij de tricuspidalisklep abnormaal aangehecht is, wat leidt tot een "atrialisatie" van het rechterventrikel en vaak regurgitatie van de klep. | | Centrale cyanose | Cyanose die veroorzaakt wordt door een tekort aan zuurstof in het bloed dat door het hele lichaam circuleert. | | Pink Fallot | Een milde vorm van Tetralogie van Fallot met lichte pulmonalisklepstenose en weinig tot geen cyanose. | | Cyanogene hartaandoening | Een hartafwijking die leidt tot een ontoereikende zuurstofvoorziening van het lichaam, wat zich manifesteert als cyanose. | | Prostacycline | Een medicijn dat de bloedvaten verwijdt en wordt gebruikt om de ductus arteriosus open te houden bij pasgeborenen met bepaalde hartafwijkingen. | | Bètablockers | Medicijnen die de effecten van adrenaline blokkeren en gebruikt kunnen worden om de contractiliteit van het hart te verminderen, bijvoorbeeld om infundibulaire spasmen bij Tetralogie van Fallot te remmen. | | Palliatief | Behandelingsmethoden die gericht zijn op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de levenskwaliteit, zonder de onderliggende oorzaak weg te nemen. | | Blalock-Taussig shunt | Een chirurgisch aangelegde shunt die bloed van de aorta naar de longslagader leidt om het longdebiet te verhogen bij cyanogene hartaandoeningen. | | Infundibulaire resectie | Chirurgisch verwijderen van de gespierde wand die een vernauwing in het uitstroomkanaal van het rechterventrikel veroorzaakt. | | Transannulaire patch | Een chirurgische techniek waarbij een lapje weefsel wordt gebruikt om de vernauwde pulmonalisklep of uitstroombaan te verbreden. | | Pulmonale homogreffe | Een klep uit een donorlongslagader die wordt gebruikt om een beschadigde pulmonalisklep te vervangen. | | Cyanogene vitia met verhoogd longdebiet | Hartafwijkingen die leiden tot cyanose doordat er een abnormaal grote hoeveelheid bloed naar de longen stroomt, wat de zuurstofuitwisseling kan beïnvloeden. | | Transpositie van de grote arterien (TGA) | Een aangeboren hartafwijking waarbij de aorta en de longslagader zijn omgewisseld: de aorta ontspringt uit het rechterventrikel en de longslagader uit het linkerventrikel. | | D-TGA (Dex-transpositie) | De meest voorkomende vorm van transpositie van de grote arterien waarbij de aorta anterieur en rechts van de pulmonale arterie ligt. | | Atriale switch operatie | Een chirurgische procedure waarbij de ingangen van de boezems worden omgewisseld om de bloedstroom aan te passen bij TGA, zodat zuurstofrijk bloed naar de aorta en zuurstofarm bloed naar de longen gaat. | | Mustard repair | Een type atriale switch operatie waarbij een kunststof plaat wordt gebruikt om de bloedstroom tussen de boezems te leiden. | | Senning repair | Een ander type atriale switch operatie waarbij gebruik wordt gemaakt van het eigen weefsel van de boezems om de bloedstroom te herleiden. | | Arteriële switch repair | Een chirurgische ingreep waarbij de aorta en de longslagader worden "omgewisseld" op hun oorsprong van de ventrikels, zodat de aorta uit het anatomisch juiste ventrikel ontspringt. | | Le Compte manoeuvre | Een chirurgische techniek die wordt gebruikt bij de arteriële switch repair om de pulmonale arterie voor de aorta te plaatsen en de correcte anatomie te herstellen. | | Rechter ventrikel is systeemventrikel | In bepaalde congenitale hartafwijkingen, na een correctieve operatie, kan het rechterventrikel de primaire pompfunctie voor de systemische circulatie overnemen. | | Tricuspiedklep is systeem atrioventriculaire klep | Wanneer het rechterventrikel de systeemventrikel wordt, zal de tricuspidalisklep de functie van de systemische atrioventriculaire klep vervullen. | | Vitia met gemeenschappelijke mixing | Complexe congenitale hartafwijkingen waarbij er een significante vermenging is van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed, vaak met de noodzaak voor complexe chirurgische interventies. | | Truncus arteriosus | Een zeldzame aangeboren hartafwijking waarbij de aorta en de longslagader niet gescheiden zijn, maar versmelten tot één grote arterie (truncus) die zich vervolgens splitst. | | Double outlet rechter ventrikel (DORV) | Een aangeboren hartafwijking waarbij zowel de aorta als de longslagader ontspringen uit het rechterventrikel. | | Totaal abnormale pulmonale veneuze uitmonding (TAPVR) | Een aangeboren hartafwijking waarbij alle longaders niet uitmonden in de linkerboezem, maar op een andere, abnormale locatie, vaak in de rechterboezem of een centrale vene. | | Univentriculair hart | Een hart met slechts één functionerende ventrikel, in plaats van de normale twee. | | Fontan circulatie | Een chirurgische procedure die het mogelijk maakt om te leven met een univentriculair hart door een route te creëren waarbij veneus bloed direct naar de longslagader wordt geleid, zonder tussenkomst van een tweede ventrikel. | | Rastelli repair | Een chirurgische techniek om truncus arteriosus te corrigeren door een kunstklep en een ventrikel septum defect te herstellen. | | Ventriculo-arteriële klep | De klep die zich bevindt tussen een ventrikel en de grote arterie (aorta of pulmonalis). | | Dubbele inlet left ventricle | Een aandoening waarbij beide boezems uitmonden in de linkerkamer, die vervolgens het bloed naar de systemische en pulmonale circulatie pompt. | | Pulmonaal- en tricuspidalisklepatresie | Afwezigheid of ernstige vernauwing van zowel de pulmonalis- als de tricuspidalisklep. | | Tricuspidalisklepatresie | Afwezigheid of ernstige vernauwing van de tricuspidalisklep. | | Atrialisatie van de rechter ventrikel | Een toestand waarbij een deel van het rechterventrikel is omgevormd tot een deel van de rechterboezem, als gevolg van de Ebstein malformatie. | | Kent bundel | Een abnormale elektrische verbinding tussen de boezems en de kamers van het hart die kan voorkomen bij de Ebstein malformatie en kan leiden tot ritmestoornissen. | | Systeemarteriële desaturatie | Een lage zuurstofverzadiging van het bloed in de systemische circulatie, wat leidt tot cyanose. | | Laag hartdebiet | Een verminderde hoeveelheid bloed die het hart per minuut rondpompt, wat kan leiden tot symptomen van hartfalen. | | Percutane sluiting van de interatriale communicatie | Een minimaal invasieve procedure om een opening tussen de boezems te sluiten met behulp van een kathetergestuurd apparaat. | | Ablatie van de Kent bundel | Een procedure om de abnormale elektrische verbinding (Kent bundel) te vernietigen, meestal door middel van radiofrequente energie, om hartritmestoornissen te behandelen. | | Klepherstel of klepvervanging | Chirurgische procedures om beschadigde hartkleppen te repareren of te vervangen door kunstkleppen. | | Klepdegeneratie | De afbraak of achteruitgang van de structuur van een biologische hartklep over tijd. | | Klepthrombose | Vorming van bloedstolsels op een mechanische hartklep, wat de functie ervan kan belemmeren. |

# Het hart: anatomie en functie Dit onderwerp omvat de anatomie van het hart, de circulatiesystemen en de bloedsamenstelling. ## 1. Het hart Het menselijk hart is een vitaal orgaan dat functioneert als een pomp om bloed door het lichaam te sturen. Het bestaat uit vier kamers: twee boezems (atria) en twee kamers (ventrikels). ### 1.1 Anatomie van het hart * **Kamers:** * **Rechterboezem (atrium):** Ontvangt zuurstofarm bloed uit het lichaam. * **Linkerboezem (atrium):** Ontvangt zuurstofrijk bloed uit de longen. * **Rechterkamer (ventrikel):** Pompt zuurstofarm bloed naar de longen. * **Linkerkamer (ventrikel):** Pompt zuurstofrijk bloed naar het hele lichaam. * **Kleppen:** Zorgen voor eenrichtingsverkeer van bloed en voorkomen terugstroming. * **Atrioventriculaire (AV)-kleppen:** * **Tricuspidalisklep:** Tussen rechterboezem en rechterkamer. * **Mitralisklep (of bicuspidalisklep):** Tussen linkerboezem en linkerkamer. * **Semilunaire kleppen:** * **Pulmonalisklep:** Tussen rechterkamer en longslagader. * **Aortaklep:** Tussen linkerkamer en aorta. * **Bloedvaten:** * **Aorta:** Grootste slagader, transporteert zuurstofrijk bloed vanuit de linkerkamer naar het lichaam. * **Vena cava (superior en inferior):** Grote aders die zuurstofarm bloed vanuit het lichaam terug naar de rechterboezem transporteren. * **Longslagader:** Vervoert zuurstofarm bloed van het hart naar de longen. * **Longaders:** Vervoeren zuurstofrijk bloed van de longen naar het hart. ### 1.2 Hartfunctie en circulatie Het hart functioneert als een pomp, aangedreven door elektrische signalen, en stuwt bloed door twee hoofdcirculatiesystemen: * **Pulmonale (kleine) circulatie:** Zuurstofarm bloed wordt vanuit de rechterkamer naar de longen gepompt om zuurstof op te nemen. Zuurstofrijk bloed keert vervolgens terug naar de linkerboezem. * **Systemische (grote) circulatie:** Zuurstofrijk bloed wordt vanuit de linkerkamer via de aorta naar de rest van het lichaam gepompt om weefsels en organen van zuurstof en voedingsstoffen te voorzien. Zuurstofarm bloed keert via de vena cava terug naar de rechterboezem. > **Tip:** Visualiseer de circulatie als een dubbele lus: één lus naar de longen en één lus naar de rest van het lichaam. #### 1.2.1 Zuivere bloedtoevoer Het bloed wordt in de longen voorzien van zuurstof door middel van gasuitwisseling in de alveoli. Dit zuurstofrijke bloed keert vervolgens terug naar het hart om door het lichaam te worden verspreid. ### 1.3 Microscopische opbouw van spieren Spieren zijn opgebouwd uit spierbundels, spiervezels en spiercellen (myocyten). Elke myocyt heeft een sarcolemma als celmembraan en bevat myofibrillen. * **Myofibrillen:** De contractiele elementen, bestaande uit de eiwitten myosine en actine. * **Sarcomeer:** De functionele eenheid van de myofibril, verantwoordelijk voor spiercontractie. #### 1.3.1 Het sliding-filament model Dit model verklaart spiercontractie door het glijden van myosinefilamenten langs actinefilamenten. * **Spiersamentrekking:** Myosinekoppen binden aan actine, geholpen door calciumionen, wat resulteert in het korter worden van de sarcomeren. * **Spierontspanning:** ATP is nodig om de binding tussen myosine en actine te verbreken, waardoor de sarcomeer zijn oorspronkelijke lengte terugkrijgt. #### 1.3.2 Belangrijkste celtypes in het hart * **Cardiomyocyten (hartspiercellen):** Gespecialiseerd in ritmische contractie. Bevatten veel mitochondriën voor energie en een sarcoplasmatisch reticulum voor calciumopslag. * **Cardiale fibroblasten:** Ondersteunen de structuur van het hartweefsel en spelen een rol bij wondgenezing. * **Endotheelcellen:** Bekleden de binnenkant van bloedvaten, voorkomen bloedplaatjesaanhechting en reguleren de bloeddruk via stikstofdioxide. * **Conductiecellen:** Vormen het hartgeleidingssysteem en reguleren de hartslag en coördineren contracties. > **Tip:** Hoewel hartspieren en skeletspieren vergelijkbaar zijn qua structuur (sarcomeren, actine, myosine), verschillen ze in o.a. dwarsstreping, aantal kernen, en de mate van vertakking en celverbindingen. ### 1.4 Hartslag en elektrische conductie #### 1.4.1 Elektrocardiogram (ECG) Een ECG registreert de elektrische activiteit van het hart. * **P-golf:** Depolarisatie van de boezems (atriale contractie). * **QRS-complex:** Depolarisatie van de ventrikels (ventriculaire contractie). * **T-golf:** Repolarisatie van de ventrikels (ventriculaire ontspanning). * **U-golf:** Soms zichtbaar, kan duiden op een late repolarisatie of andere oorzaken. Afwijkingen in het ECG kunnen wijzen op hartaandoeningen. #### 1.4.2 Conductie van het elektrische signaal Het hartgeleidingssysteem zorgt voor een gecoördineerde hartslag: 1. **Sinusknoop (SA-knoop):** Genereert de initiële elektrische impuls in de rechterboezem. 2. **Atrioventriculaire (AV)-knoop:** Vertraagt het signaal kort om optimale timing tussen boezem- en kamercontractie te garanderen. 3. **Bundel van His:** Leidt het signaal van de AV-knoop naar de ventrikels. 4. **Purkinje-vezels:** Verspreiden het signaal snel door de ventrikels, wat zorgt voor een gecoördineerde contractie. > **Tip:** Het ECG is een grafische weergave van de elektrische activiteit die de mechanische samentrekkingen aanstuurt. De P-R interval vertegenwoordigt de vertraging bij de AV-knoop. #### 1.4.3 Toepassing: Defibrillator Een defibrillator levert een gecontroleerde elektrische schok om abnormale hartritmes te corrigeren. > **Tip:** Het roepen van "CLEAR" voor gebruik van een defibrillator is cruciaal om te voorkomen dat anderen een elektrische schok krijgen. ## 2. Bloed Bloed is een vloeibaar weefsel dat essentieel is voor transport, afweer en homeostase. ### 2.1 Opbouw van bloed Bloed bestaat uit: * **Rode bloedcellen (erytrocyten):** Transporteren zuurstof dankzij hemoglobine. Ze bevatten geen celkern in volwassen staat. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Cruciaal voor het immuunsysteem; bestrijden infecties. * **Bloedplaatjes (trombocyten):** Essentieel voor bloedstolling. * **Plasma:** De vloeibare component, bestaande uit water, eiwitten, voedingsstoffen, hormonen, en afvalstoffen. ### 2.2 Hemoglobine Hemoglobine is een complex eiwit in rode bloedcellen dat verantwoordelijk is voor zuurstoftransport. * **Structuur:** Bestaat uit vier polypeptideketens, elk met een heemgroep die een ijzeratoom bevat. * **Functie:** Het ijzeratoom bindt zuurstof in de longen en geeft het af aan de weefsels. Hemoglobine buffert ook zuren, wat helpt bij het handhaven van de pH van het bloed. * **CO-vergiftiging:** Koolmonoxide (CO) bindt veel sterker aan hemoglobine dan zuurstof, waardoor zuurstoftransport wordt belemmerd en celschade optreedt. > **Tip:** Blauw bloed bij sommige diersoorten (zoals haaien) is te wijten aan hemocyanine, een koperhoudend eiwit in plaats van ijzerhoudend hemoglobine. Dit heeft geen relatie met de sociale status ("blauw bloed hebben"). ### 2.3 Bloedstolling (Hemostase) Dit proces stopt bloedingen en bevordert wondgenezing: 1. **Vasoconstrictie:** Vernauwing van bloedvaten om bloedverlies te verminderen. 2. **Primaire hemostase:** Bloedplaatjes hechten zich aan de beschadigde vaatwand en vormen een tijdelijke plug. 3. **Secundaire hemostase:** Een stollingscascade leidt tot de vorming van fibrine, die de bloedplaatjesplug versterkt tot een stabiel bloedstolsel. ### 2.4 Genezing van wonden Na stolling volgen verschillende fasen: * **Ontstekingsfase:** Witte bloedcellen reinigen de wond en geven groeifactoren af. * **Proliferatiefase:** Vorming van nieuwe bloedvaten en collageenproductie door fibroblasten. * **Rijpingsfase:** Weefselherstructurering en vorming van littekenweefsel. ### 2.5 Bloed bij andere diersoorten Verschillen kunnen bestaan in: * **Rode bloedcellen:** Sommige dieren hebben "nucleated" rode bloedcellen (met celkern). * **Hemoglobinevarianten:** Aangepast aan specifieke leefomstandigheden (bv. hogere zuurstofaffiniteit bij dieren op grote hoogte of diepte). ### 2.6 Bloedziekten Diverse aandoeningen kunnen het bloed en de bloedsomloop beïnvloeden: * **Leukemie:** Kanker met overproductie van abnormale witte bloedcellen. * **Polycythemia vera:** Overmatige productie van rode bloedcellen. * **Malaria:** Infectie door *Plasmodium*-parasieten, overgedragen door muggen. * **Sikkelcelziekte:** Abnormaal gevormde rode bloedcellen die bloedvaten kunnen blokkeren. * **AIDS:** Verzwakt immuunsysteem door het HIV-virus. * **Hemochromatose:** Overmatige ijzeropname en -opslag. * **Hemofilie:** Bloedstollingsstoornis door tekort aan stollingsfactoren. --- # Microscopische opbouw van spieren en hartcellen Dit gedeelte verkent de cellulaire structuur van spieren, met een focus op de interactie van actine en myosine in het sliding-filament model, en duikt dieper in de celtypen van het hart, zoals cardiomyocyten, endotheelcellen en fibroblasten. ### 2.1 Microscopische opbouw van spieren Spieren zijn gespecialiseerde weefsels die krachtsontwikkeling en beweging mogelijk maken. Ze zijn opgebouwd uit bundels van spiervezels, die op hun beurt bestaan uit individuele spiercellen, ook wel myocyten genoemd. Elke myocyt is omgeven door een celmembraan, het sarcolemma. Binnen de spiercel bevinden zich talrijke myofibrillen, de contractiele eenheden van de spier. Deze myofibrillen zijn opgebouwd uit twee hoofdproteïnen: myosine en actine. De functionele eenheid van een myofibril is de sarcomeer. Sarcomeren bestaan uit geordende filamenten van actine en myosine, en hun verkorting is verantwoordelijk voor spiercontractie. Het sarcolemma speelt een belangrijke rol bij het behoud van de celintegriteit en de signaaloverdracht voor contractie. #### 2.1.1 Het sliding-filament model Het sliding-filament model beschrijft het mechanisme van spiercontractie. Hierbij glijden de dikkere myosinefilamenten langs de dunnere actinefilamenten. Dit resulteert in een verkorting van de sarcomeren, terwijl de lengte van de individuele actine- en myosinefilamenten onveranderd blijft. Spiercontractie wordt op gang gebracht door een zenuwimpuls die bij de spiervezel aankomt. Dit leidt tot de vrijgave van calciumionen ($Ca^{2+}$). De calciumionen activeren de binding van myosinekoppen aan de actinefilamenten, wat leidt tot een trekkende beweging en dus samentrekking van de spiervezels. Tijdens spierontspanning wordt de binding tussen myosine en actine verbroken door de hydrolyse van adenosinetrifosfaat (ATP). Het ATP levert de energie die nodig is om de myosinekoppen te ontkoppelen van actine, waardoor de spier zich kan ontspannen en de sarcomeer terugkeert naar zijn oorspronkelijke lengte. > **Tip:** De interactie tussen actine en myosine is cruciaal voor alle vormen van spiercontractie, inclusief die van de hartspier. #### 2.1.2 Belangrijkste proteïnen in een sarcomeer De twee belangrijkste proteïnen die de basis vormen van een sarcomeer zijn: * **Actine:** Vormt de dunne filamenten. * **Myosine:** Vormt de dikke filamenten. #### 2.1.3 De sarcomeer De sarcomeer is de basale contractiele eenheid van een spiervezel. Het is het deel van de myofibril dat begrensd wordt door twee opeenvolgende Z-lijnen. Binnen de sarcomeer bevinden zich de overlappende actine- en myosinefilamenten, met de M-lijn in het midden die de myosinefilamenten stabiliseert. > **Example:** De verkorting van duizenden sarcomeren in serie en parallel verklaart de macroscopische contractie van een spier. ### 2.2 Cellulaire opbouw van hartcellen Het hart is een complex orgaan waarvan de functie essentieel is voor de bloedsomloop. De microscopische opbouw van het hart omvat verschillende gespecialiseerde celtypen die nauw samenwerken. #### 2.2.1 Cardiomyocyten Cardiomyocyten, ook wel hartspiercellen genoemd, vormen het grootste deel van het hartweefsel. Deze cellen zijn gespecialiseerd voor ritmische contractie en ontspanning, wat essentieel is voor het kloppen van het hart en het pompen van bloed. Cardiomyocyten bevatten talrijke mitochondriën om de grote hoeveelheid energie te leveren die nodig is voor continue contractie. Daarnaast beschikken ze over een gespecialiseerd sarcoplasmatisch reticulum (SR) dat verantwoordelijk is voor de opslag van calciumionen ($Ca^{2+}$), die cruciaal zijn voor de contractie. Hoewel hartspieren structureel vergelijkbaar zijn met skeletspieren, zijn er significante verschillen: * **Kern:** Hartspiercellen zijn meestal mononucleair (één kern), terwijl skeletspiervezels meerkernig zijn. * **Intercalaire schijven:** Hartspiercellen zijn verbonden door intercalaire schijven, gespecialiseerde celverbindingen die zorgen voor elektrische en mechanische koppeling, waardoor het hart als een functioneel syncytium kan functioneren. Skeletspieren hebben deze niet. * **Vertakking:** Hartspiercellen zijn vaak vertakt, wat bijdraagt aan de driedimensionale structuur van het hart. * **Diameter:** De diameter van hartspiercellen is doorgaans kleiner dan die van skeletspiervezels. #### 2.2.2 Andere cellulaire componenten in het hart Naast cardiomyocyten zijn er andere belangrijke celtypen in het hart: * **Endotheelcellen:** Deze cellen bekleden de binnenzijde van bloedvaten, inclusief de hartkamers en de coronairvaten. Ze vormen een glad oppervlak dat de hechting van bloedplaatjes en andere bloedcomponenten aan de vaatwand voorkomt. Endotheelcellen produceren ook stikstofoxide (NO), een belangrijke signaalstof die de bloedvaten ontspant en de bloeddruk reguleert. * **Cardiale fibroblasten:** Deze ondersteunende cellen spelen een sleutelrol in het onderhoud en de structuur van het hart. Ze produceren en onderhouden de extracellulaire matrix (ECM), een complex netwerk van eiwitten dat het hartweefsel structuur en ondersteuning biedt. Fibroblasten zijn ook betrokken bij wondgenezing en littekenvorming na hartschade. * **Conductiecellen:** Deze gespecialiseerde cellen vormen het hartgeleidingssysteem. Ze zijn verantwoordelijk voor het genereren en geleiden van elektrische impulsen die de gecoördineerde samentrekking van de hartspier reguleren, wat resulteert in een regelmatige hartslag. Belangrijke onderdelen zijn de sinusknoop, de atrioventriculaire (AV) knoop, de bundel van His en de Purkinje-vezels. --- # Hartslag, elektrische conductie en ECG Dit thema verkent de elektrische activiteit van het hart, de rol van het hartgeleidingssysteem (sinusknoop, AV-knoop, etc.) en hoe dit wordt weergegeven op een elektrocardiogram (ECG), inclusief de toepassing in defibrillatoren. ### 3.1 Hartslag en elektrische conductie De hartslag is een essentieel aspect van het cardiovasculaire systeem dat wordt gemeten met behulp van een elektrocardiogram (ECG). Dit instrument registreert de elektrische activiteit van het hart over tijd. De elektrische signalen worden gegenereerd en gecoördineerd door gespecialiseerde conductiecellen die het hartgeleidingssysteem vormen. #### 3.1.1 Het elektrocardiogram (ECG) Een ECG is een diagnostisch hulpmiddel dat de elektrische activiteit van het hart grafisch weergeeft. Het toont een reeks golven en segmenten die de verschillende fasen van de hartcyclus weerspiegelen. * **P-golf:** Vertegenwoordigt de depolarisatie (en daarmee contractie) van de boezems (atria). * **QRS-complex:** Geeft de depolarisatie van de ventrikels weer, wat leidt tot ventriculaire contractie en het pompen van bloed. * **T-golf:** Vertegenwoordigt de repolarisatie (ontspanning) van de ventrikels, ter voorbereiding op de volgende hartslag. * **U-golf:** Een kleine golf die soms na de T-golf wordt gezien, waarvan de exacte betekenis minder eenduidig is, maar die mogelijk verband houdt met de latere repolarisatie van bepaalde delen van de ventrikels. Afwijkingen in het ECG-patroon kunnen wijzen op hartaandoeningen zoals hartaanvallen, hartritmestoornissen, problemen met de hartspier of hartkleppen. Het ECG is een cruciaal instrument in de cardiologie voor diagnose en behandelplanning. #### 3.1.2 Conductie in het hart Het hartgeleidingssysteem zorgt voor de gecoördineerde elektrische activiteit die leidt tot de hartslag. De belangrijkste onderdelen zijn: * **Sinusknoop (SA-knoop):** Gelegen in de rechterboezem, genereert deze de regelmatige elektrische impulsen die de hartslag initiëren. De SA-knoop fungeert als de natuurlijke pacemaker van het hart. * **Atrioventriculaire (AV) knoop:** Gelegen tussen de boezems en de kamers, vertraagt de AV-knoop het elektrische signaal kortstondig. Deze vertraging is cruciaal om ervoor te zorgen dat de boezems hun bloed volledig in de ventrikels kunnen pompen voordat de ventrikels samentrekken. De tijd tussen de atriale en ventriculaire depolarisatie wordt op het ECG weergegeven als het P-R-interval. * **Bundel van His:** Vanaf de AV-knoop verspreidt het signaal zich via de bundel van His, die zich opsplitst in de linker- en rechterbundeltak. * **Purkinje-vezels:** Deze vezels verspreiden het elektrische signaal snel door de ventrikelspierwand, van de onderkant naar boven. Dit zorgt voor een gecoördineerde en efficiënte samentrekking van de ventrikels. ##### Signaaltransductie en ECG-fasen Tijdens de **diastole** (rustfase van het hart) vinden belangrijke elektrische en cellulaire processen plaats: * De hartspiercellen repolariseren, wat op het ECG wordt weergegeven als de T-golf. * De SA-knoop initieert het elektrische signaal dat zich via de atria verspreidt en de AV-knoop bereikt. * De vertraging in de AV-knoop (zichtbaar als het P-R-interval op het ECG) zorgt voor optimale vulling van de ventrikels. * Na de AV-knoop verspreidt het signaal zich via de bundel van His en Purkinje-vezels naar de ventrikels, wat resulteert in ventriculaire depolarisatie en samentrekking (QRS-complex op het ECG). De correlatie tussen deze fasen van signaaltransductie en de weergave op het ECG is essentieel voor het diagnosticeren van hartaandoeningen. > **Tip:** Begrijpen hoe de elektrische impuls door het hart geleid wordt, van de SA-knoop tot de Purkinje-vezels, is cruciaal voor het interpreteren van ECG's. Visualiseer de stroom van de impuls en de bijbehorende contractie van de hartkamers. #### 3.1.3 Toepassing van elektrische conductie: defibrillator Defibrillatoren gebruiken de kennis van de hartslag en elektrische activiteit om levens te redden. Ze leveren een gecontroleerde elektrische schok aan het hart om gevaarlijke hartritmestoornissen, zoals ventriculaire fibrillatie, te onderbreken. Door de hartspier kortstondig te depolariseren, wordt de normale elektrische activiteit hersteld en kan het hart zijn pompfunctie hervatten. > **Voorbeeld:** Bij een reanimatie wordt een defibrillator gebruikt om het hart te "resetten" bij een levensbedreigende ritmestoornis. Het effectief leveren van de schok vereist nauwkeurige timing en kennis van de elektrische activiteit van het hart. Het roepen van "**CLEAR**" (of "Vrij!") net voor het gebruik van een defibrillator is een veiligheidsprotocol. Het waarschuwt omstanders en hulpverleners om de patiënt niet aan te raken, om te voorkomen dat zij zelf een elektrische schok ontvangen en mogelijk letsel oplopen. ### 3.2 Overige cellulaire componenten in het hart Naast de conductiecellen en cardiomyocyten, zijn er nog andere belangrijke celtypen in het hart: * **Cardiale fibroblasten:** Deze cellen ondersteunen de structuur van het hartweefsel door het produceren en onderhouden van de extracellulaire matrix (ECM). Ze spelen ook een rol bij wondgenezing en littekenvorming na hartletsel. * **Endotheelcellen:** Bekleden de binnenzijde van bloedvaten. Ze zorgen voor een glad oppervlak om te voorkomen dat bloedplaatjes en andere componenten aan de vaatwand blijven kleven. Endotheelcellen produceren ook stikstofdioxide, een molecule die bloedvaten helpt ontspannen en de bloeddruk reguleert. ### 3.3 Microscopische opbouw van spieren (context voor hartspier) Hoewel dit thema zich richt op elektrische conductie, is het belangrijk de microscopische opbouw van spieren te begrijpen, aangezien de hartspier (myocard) gespecialiseerde spiercellen bevat. * **Spiervezels:** Opgebouwd uit spiercellen (myocyten), omgeven door het sarcolemma. * **Myofibrillen:** Contractiele elementen binnen de spiercel, bestaande uit de eiwitten myosine en actine. * **Sarcomeer:** De functionele eenheid van de myofibril, verantwoordelijk voor spiercontractie. Het **sliding-filament-model** verklaart spiercontractie: actine- en myosinefilamenten glijden langs elkaar, waardoor de sarcomeren korter worden en de spier samentrekt. Deze interactie wordt aangedreven door calciumionen en vereist energie in de vorm van ATP voor ontspanning. Deze contractiele eenheid is ook aanwezig in hartspieren en essentieel voor het pompen van bloed. ### 3.4 Verschillen tussen skelet- en hartspieren Hoewel hartspieren (cardiomyocyten) functioneel vergelijkbaar zijn met skeletspieren door de aanwezigheid van sarcomeren en de sliding-filament-mechanisme, zijn er belangrijke verschillen: * **Structuur:** Hartspiercellen zijn vertakt en verbonden met elkaar via intercalated discs (geïntegreerde verbindingen) die gap junctions bevatten voor snelle elektrische koppeling. Skeletspiercellen zijn lang en niet vertakt. * **Kern:** Hartspiercellen hebben meestal één of twee kernen, gelegen in het midden van de cel. Skeletspiercellen zijn meerkernig en de kernen liggen aan de periferie. * **Contractie:** Hartspiercontractie is onvrijwillig en wordt gereguleerd door het autonome zenuwstelsel en het eigen geleidingssysteem van het hart. Skeletspiercontractie is grotendeels willekeurig en wordt aangestuurd door het somatische zenuwstelsel. * **Mitochondriën:** Hartspiercellen bevatten een zeer hoge dichtheid aan mitochondriën, wat hun hoge en continue energiebehoefte voor contractie weerspiegelt. > **Tip:** Noteer de belangrijkste verschillen tussen skelet- en hartspieren. Dit onderscheid is cruciaal voor het begrijpen van de unieke fysiologie van het hart. --- # Opbouw en functie van bloed Bloed is een essentieel vloeibaar weefsel dat verantwoordelijk is voor transport, bescherming en homeostase binnen het menselijk lichaam. ### 4.1 Opbouw van bloed Bloed is een complexe substantie bestaande uit verschillende componenten die elk een specifieke rol vervullen in het behoud van onze gezondheid. Deze componenten zijn: rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes en plasma. #### 4.1.1 Rode bloedcellen (erytrocyten) Rode bloedcellen, ook wel erytrocyten genoemd, zijn de primaire dragers van zuurstof door het lichaam. Hun belangrijkste functie is het transporteren van zuurstof van de longen naar de weefsels en organen, en het afvoeren van koolstofdioxide. Dit doen ze dankzij de aanwezigheid van hemoglobine. #### 4.1.2 Witte bloedcellen (leukocyten) Witte bloedcellen, of leukocyten, vormen de verdediging van het lichaam tegen infecties en ziekteverwekkers. Ze zijn een cruciaal onderdeel van het immuunsysteem en spelen een actieve rol in het bestrijden van bacteriën, virussen en andere schadelijke organismen. #### 4.1.3 Bloedplaatjes (trombocyten) Bloedplaatjes, ook bekend als trombocyten, zijn essentieel voor het proces van bloedstolling. Bij een beschadiging van een bloedvat aggregeren bloedplaatjes op de plaats van het letsel en dragen ze bij aan de vorming van een bloedstolsel, wat cruciaal is om bloedverlies te stoppen. #### 4.1.4 Plasma Plasma is het vloeibare component van bloed, dat voor het grootste deel uit water bestaat. Het transporteert een breed scala aan stoffen, waaronder voedingsstoffen, hormonen, eiwitten, afvalproducten en koolstofdioxide, door het hele lichaam. Plasma vormt de matrix waarin de bloedcellen en bloedplaatjes zweven. ### 4.2 Hemoglobine Hemoglobine is een complex eiwit dat zich in de rode bloedcellen bevindt en een sleutelrol speelt in het zuurstoftransport. #### 4.2.1 Structuur van hemoglobine Hemoglobine is opgebouwd uit vier polypeptideketens. Aan elk van deze ketens is een heemgroep gebonden, die op zijn beurt een ijzeratoom bevat. Het ijzeratoom in de heemgroep is de specifieke plaats waar zuurstofmoleculen zich aan hechten. Deze ijzerionen geven bloed ook zijn kenmerkende rode kleur. #### 4.2.2 Functie van hemoglobine De primaire functie van hemoglobine is het binden en transporteren van zuurstof. Wanneer bloed door de longen stroomt, bindt zuurstof aan de ijzeratomen in de heemgroepen van hemoglobine. Dit zuurstofrijke bloed wordt vervolgens door het lichaam gepompt, waarbij de zuurstof wordt afgegeven aan de weefsels die het nodig hebben voor hun metabole processen. Hemoglobine speelt ook een belangrijke rol in het bufferen van het bloed, wat bijdraagt aan het handhaven van een stabiele zuur-base balans (pH). Door overtollig zuur te binden, helpt hemoglobine te voorkomen dat het bloed te zuur wordt, wat essentieel is voor de optimale werking van enzymen en andere cellulaire processen. > **Tip:** Het begrip "blauw bloed" kan twee betekenissen hebben: een sociologische betekenis, die verwijst naar adel en hoge sociale status, en een biologische betekenis. Biologisch blauw bloed komt niet voor bij de mens. Sommige diersoorten, zoals haaien en roggen, hebben echter blauw bloed vanwege de aanwezigheid van hemocyanine, een koperhoudend eiwit dat zuurstof transporteert, in plaats van het ijzerhoudende hemoglobine dat in menselijk bloed wordt aangetroffen. #### 4.2.3 Koolmonoxide (CO) vergiftiging Koolmonoxide (CO) vergiftiging treedt op doordat CO een veel sterkere affiniteit heeft voor hemoglobine dan zuurstof. CO vormt een stabiele binding met de ijzeratomen in hemoglobine, wat resulteert in carboxyhemoglobine. Deze binding is grotendeels onomkeerbaar, waardoor het vermogen van de rode bloedcellen om zuurstof te transporteren ernstig wordt beperkt. Een hoge concentratie CO in het bloed kan leiden tot zuurstoftekort in vitale organen, met potentieel levensbedreigende gevolgen zoals beroertes. ### 4.3 Bloedstolling (Hemostase) Bloedstolling is een vitaal proces dat de bloedingsduur na een letsel aan een bloedvat beperkt en de genezing bevordert. Dit proces verloopt in meerdere stappen: 1. **Vasoconstrictie:** Direct na een vaatbeschadiging trekken de bloedvaten zich samen. Dit verkleint de diameter van het bloedvat en vermindert zo de bloedstroom naar het beschadigde gebied, waardoor acuut bloedverlies wordt beperkt. 2. **Primaire hemostase:** Bloedplaatjes spelen hierbij de hoofdrol. Ze hechten zich aan de beschadigde vaatwand en aan elkaar, waardoor ze aggregeren. Dit proces leidt tot de vorming van een bloedplaatjesprop, een voorlopige afsluiting van de wond. 3. **Secundaire hemostase:** Dit is een complexere cascade van reacties waarbij diverse stollingsfactoren betrokken zijn. Deze cascade leidt uiteindelijk tot de vorming van fibrine. Fibrine vormt een sterk netwerk van draden dat de bloedplaatjesprop versterkt en stabiliseert, waardoor een stevig bloedstolsel ontstaat dat de bloeding volledig stopt. ### 4.4 Wondgenezing Na de bloedstolling begint het genezingsproces, dat verschillende fasen omvat: 1. **Ontstekingsfase:** Witte bloedcellen, met name fagocyten, ruimen bacteriën, vuil en beschadigd celmateriaal uit de wond op. Tegelijkertijd worden groeifactoren vrijgegeven die het herstelproces stimuleren. 2. **Proliferatiefase:** In deze fase worden nieuwe bloedvaten gevormd (angiogenese) om het wondgebied van zuurstof en voedingsstoffen te voorzien. Fibroblasten produceren collageen, een structureel eiwit dat de basis legt voor nieuw weefsel. 3. **Rijpingsfase (remodellering):** Het nieuw gevormde weefsel wordt geherstructureerd en versterkt. Littekenweefsel, dat voornamelijk uit collageen bestaat, wordt gevormd om de integriteit van het weefsel te herstellen. Dit proces kan langdurig zijn en resulteert uiteindelijk in een litteken. ### 4.5 Bloed bij andere diersoorten Hoewel het concept van bloed en zijn functies algemeen zijn in het dierenrijk, bestaan er significante verschillen in samenstelling en specifieke aanpassingen. * **Nucleaire rode bloedcellen:** In tegenstelling tot de menselijke rode bloedcellen, die kernloos zijn, bezitten de rode bloedcellen van veel andere diersoorten wel een celkern. * **Hemoglobinevarianten:** Dierensoorten hebben vaak hemoglobinevarianten die geoptimaliseerd zijn voor hun specifieke leefomgeving. Vissen die op grote diepten leven, bijvoorbeeld, hebben hemoglobine met een hogere zuurstofaffiniteit, waardoor ze effectiever zuurstof kunnen opnemen uit het schaarse water. ### 4.6 Bloedziekten Er zijn diverse aandoeningen die het bloed en zijn componenten beïnvloeden. Enkele voorbeelden zijn: * **Leukemie:** Een vorm van kanker die het bloed en beenmerg aantast, gekenmerkt door een overproductie van abnormale witte bloedcellen, wat leidt tot een verzwakt immuunsysteem. * **Polycythemia vera:** Een aandoening waarbij het beenmerg te veel rode bloedcellen produceert, wat het risico op bloedstolsels verhoogt. * **Malaria:** Een infectieziekte veroorzaakt door Plasmodium-parasieten, overgedragen door muggen, die zich vermenigvuldigen in rode bloedcellen. * **Sikkelcelziekte:** Een genetische aandoening waarbij rode bloedcellen een abnormale sikkelvorm aannemen, wat kan leiden tot verstoppingen in bloedvaten. * **AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome):** Veroorzaakt door het HIV-virus, dat het immuunsysteem aantast door het vernietigen van T-helpercellen. * **Hemochromatose:** Een aandoening waarbij het lichaam te veel ijzer opneemt, wat kan leiden tot ophoping en orgaanschade. * **Hemofilie:** Een stollingsstoornis veroorzaakt door een tekort aan stollingsfactoren, wat leidt tot langdurige of spontane bloedingen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cardiovasculair systeem | Een complex netwerk van organen, bloedvaten en weefsels dat verantwoordelijk is voor de circulatie van bloed door het lichaam, inclusief de levering van zuurstof en voedingsstoffen aan alle cellen en het verwijderen van afvalstoffen. | | Hart | Een gespierd orgaan dat fungeert als een pomp om bloed door het lichaam te stuwen, essentieel voor de circulatie en de voorziening van zuurstof en voedingsstoffen. | | Bloedvaten | Een netwerk van buizen (slagaders, aders, haarvaten) die bloed door het lichaam transporteren, verbonden met het hart. | | Pulmonale circulatie | Het deel van de bloedsomloop dat bloed van het hart naar de longen stuurt voor oxygenatie (zuurstofopname) en vervolgens terugbrengt naar het hart. | | Systemische circulatie | Het deel van de bloedsomloop dat zuurstofrijk bloed van het hart naar de rest van het lichaam transporteert en zuurstofarm bloed terugbrengt naar het hart. | | Atria (boezems) | De twee bovenste kamers van het hart die bloed ontvangen van het lichaam (rechteratrium) en de longen (linkeratrium) en dit vervolgens naar de ventrikels pompen. | | Ventrikels (kamers) | De twee onderste, gespierdere kamers van het hart die bloed vanuit de atria ontvangen en dit naar de longen (rechterventrikel) of het lichaam (linkerventrikel) pompen. | | Kleppen (hartkleppen) | Structuren in het hart die de bloedstroom in één richting reguleren en terugstroming voorkomen, zoals de atrioventriculaire kleppen en de semilunaire kleppen. | | Atrioventriculaire (AV)-kleppen | Kleppen tussen de atria en de ventrikels, waaronder de tricuspidalisklep en de mitralisklep, die ervoor zorgen dat bloed van de atria naar de ventrikels stroomt en niet terug. | | Semilunaire kleppen | Kleppen tussen de ventrikels en de grote bloedvaten (longslagader en aorta), waaronder de pulmonalisklep en de aortaklep, die terugstroming van bloed naar de ventrikels voorkomen. | | Aorta | De grootste slagader in het lichaam die zuurstofrijk bloed vanuit de linkerventrikel naar de rest van het lichaam transporteert. | | Vena cava (holle ader) | Grote aders (superior en inferior) die zuurstofarm bloed vanuit het lichaam terug naar het rechteratrium transporteren. | | Longslagader | Slagader die zuurstofarm bloed van de rechterventrikel naar de longen transporteert voor oxygenatie. | | Longaderen | Ader(en) die zuurstofrijk bloed van de longen naar het linkeratrium transporteren. | | Sarcomeer | De functionele eenheid van een spiervezel, bestaande uit geordende bundels van actine en myosine, verantwoordelijk voor de contractie van de spier. | | Actine | Een contractiel eiwit in spiervezels dat, samen met myosine, de spiersamentrekking mogelijk maakt. | | Myosine | Een contractiel eiwit in spiervezels dat, samen met actine, de spiersamentrekking mogelijk maakt. | | Sliding-filament-model | Een model dat de werking van spiercontractie verklaart door het glijden van actine- en myosinefilamenten langs elkaar, waardoor de sarcomeer korter wordt. | | ATP (adenosinetrifosfaat) | Een energierijke molecule die essentieel is voor veel cellulaire processen, waaronder spiercontractie, door de binding tussen myosine en actine te verbreken. | | Cardiomyocyten | Gespecialiseerde hartspiercellen die verantwoordelijk zijn voor de ritmische contractie en ontspanning van het hart. | | Endotheelcellen | Cellen die de binnenkant van bloedvaten bekleden en een glad oppervlak vormen dat de bloedstroom bevordert en aanhechting van bloedcomponenten voorkomt. | | Cardiale fibroblasten | Ondersteunende cellen in het hartweefsel die het extracellulaire matrix produceren en onderhouden, en een rol spelen bij wondgenezing. | | Conductiecellen | Gespecialiseerde cellen in het hart die elektrische signalen genereren en geleiden om de hartslag en de coördinatie van samentrekkingen te reguleren. | | Hartgeleidingssysteem | Het netwerk van conductiecellen in het hart dat verantwoordelijk is voor het initiëren en verspreiden van elektrische impulsen, waaronder de sinusknoop, AV-knoop, bundel van His en Purkinje-vezels. | | Elektrocardiogram (ECG) | Een grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart over tijd, gebruikt voor diagnose van hartaandoeningen. | | P-golf | Het deel van een ECG dat de depolarisatie (samentrekking) van de boezems weergeeft. | | QRS-complex | Het deel van een ECG dat de depolarisatie (samentrekking) van de ventrikels weergeeft. | | T-golf | Het deel van een ECG dat de repolarisatie (ontspanning) van de ventrikels weergeeft. | | Sinusknoop (SA-knoop) | De natuurlijke pacemakercel in het hart die de elektrische impulsen initieert voor de hartslag. | | Atrioventriculaire (AV)-knoop | Een knoop in het hart die het elektrische signaal vertraagt om een optimale timing te garanderen tussen de samentrekking van de boezems en de ventrikels. | | Bundel van His | Een deel van het hartgeleidingssysteem dat elektrische signalen van de AV-knoop naar de ventrikels leidt. | | Purkinje-vezels | Fijne vertakkingen van het hartgeleidingssysteem die elektrische impulsen door de ventrikels verspreiden om gecoördineerde samentrekking te bewerkstelligen. | | Diastole | De rustfase van het hart, waarin de hartkamers zich ontspannen en vullen met bloed. | | Repolarisatie | Het herstel van de elektrische potentiaal van een cel tot zijn rusttoestand na depolarisatie, zoals bij hartspiercellen tijdens de diastole. | | Defibrillator | Een medisch apparaat dat een gecontroleerde elektrische schok aan het hart toedient om abnormale hartritmes te herstellen. | | Rode bloedcellen (erytrocyten) | Cellen in het bloed die verantwoordelijk zijn voor het transport van zuurstof, dankzij hemoglobine. | | Witte bloedcellen (leukocyten) | Cellen in het bloed die deel uitmaken van het immuunsysteem en infecties bestrijden. | | Bloedplaatjes (trombocyten) | Kleine bloedcellen die een rol spelen bij de bloedstolling en wondgenezing. | | Plasma | Het vloeibare deel van het bloed dat water, zouten, eiwitten en andere opgeloste stoffen bevat. | | Hemoglobine | Een eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof bindt en transporteert vanuit de longen naar de weefsels, en ook helpt bij het bufferen van de pH. | | Heemgroep | Een onderdeel van hemoglobine dat een ijzeratoom bevat, essentieel voor de zuurstofbinding. | | Hemocyanine | Een koperhoudend eiwit dat zuurstof transporteert in het bloed van sommige ongewervelde dieren, wat het bloed een blauwe kleur geeft. | | CO-vergiftiging | Een gevaarlijke toestand veroorzaakt door inademing van koolmonoxide (CO), die de zuurstoftransportfunctie van hemoglobine blokkeert. | | Bloedstolling (hemostase) | Het proces waarbij bloedingen worden gestopt door de vorming van een bloedstolsel. | | Vasoconstrictie | Het samentrekken van bloedvaten om de bloedtoevoer te verminderen, wat helpt bij het stoppen van bloedingen. | | Primaire hemostase | De eerste stap in bloedstolling, waarbij bloedplaatjes zich hechten aan een beschadigde vaatwand en een plug vormen. | | Secundaire hemostase | De latere stap in bloedstolling, waarbij een cascade van stollingsfactoren leidt tot de vorming van fibrine en een stabiel bloedstolsel. | | Fibrine | Een eiwit dat een netwerk vormt tijdens bloedstolling om de bloedplaatjesprop te versterken en een stevig stolsel te creëren. | | Wondgenezing | Het proces waarbij beschadigd weefsel wordt hersteld, bestaande uit fasen zoals ontsteking, proliferatie en rijping. | | Leukemie | Een vorm van kanker die het beenmerg en bloed aantast, gekenmerkt door de overproductie van abnormale witte bloedcellen. | | Polycythemia vera | Een zeldzame bloedziekte waarbij het beenmerg te veel rode bloedcellen produceert, wat leidt tot een verhoogd risico op bloedstolsels. | | Malaria | Een infectieziekte veroorzaakt door Plasmodium-parasieten, overgedragen door muggen, die de rode bloedcellen aantast. | | Sikkelcelziekte | Een genetische bloedziekte waarbij rode bloedcellen een abnormale, sikkelvormige vorm aannemen, wat kan leiden tot blokkades in bloedvaten. | | AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) | Een syndroom dat wordt veroorzaakt door HIV, dat het immuunsysteem verzwakt en het lichaam vatbaar maakt voor infecties. | | Hemochromatose | Een aandoening waarbij het lichaam te veel ijzer uit de voeding opneemt, wat kan leiden tot overmatige ophoping in organen. | | Hemofilie | Een erfelijke bloedziekte waarbij het bloed niet goed stolt door een tekort aan stollingsfactoren, wat leidt tot langdurige of spontane bloedingen. |

# Fysiologie van het cardiovasculair systeem Het cardiovasculair systeem is verantwoordelijk voor de bloedsomloop door het lichaam, waarbij het hart als pomp fungeert en de bloedvaten het transportmedium vormen. ## 1\. Inleidende begrippen van het cardiovasculair systeem Het cardiovasculair systeem, ook wel bloedsomloop genoemd, kan worden onderverdeeld in twee hoofdcomponenten: * **De vasculatuur**: Dit omvat alle bloedvaten die het bloed door het organisme leiden [2](#page=2). * **Het hart**: Dit orgaan heeft een pompfunctie en stuwt het bloed door de vasculatuur [2](#page=2). Het hart bestaat uit vier holtes: de linker- en rechtervoorkamers (atria) en de linker- en rechterkamers (ventrikels) [2](#page=2). ### 1.1 De grote en kleine bloedsomloop Het cardiovasculair systeem omvat twee circulatieroutes die in serie geschakeld zijn: #### 1.1.1 De grote, perifere circulatie Vanuit het linkerventrikel wordt zuurstofrijk bloed naar alle organen en vaatgebieden van het organisme gepompt. In de weefsels vindt uitwisseling plaats van zuurstof en voedingsstoffen voor metabole afvalstoffen. Zuurstofarm bloed uit de grote circulatie verzamelt zich in het rechteratrium [2](#page=2). #### 1.1.2 De kleine, pulmonale circulatie Zuurstofarm bloed vanuit het rechteratrium stroomt naar het rechterventrikel en wordt vervolgens naar de longen gepompt. In de longen neemt het bloed opnieuw zuurstof op. Zuurstofrijk bloed vloeit via het linkeratrium terug naar het linkerventrikel, klaar voor de volgende pompcyclus [2](#page=2). > **Tip:** De kleine bloedsomloop is gespecialiseerd voor gasuitwisseling in de longen, terwijl de grote bloedsomloop zorgt voor de distributie van zuurstof en voedingsstoffen naar de rest van het lichaam. #### 1.1.3 Vergelijking van de circulaties * De kleine en grote bloedsomloop staan in serie geschakeld [2](#page=2). * In beide circulatieroutes is het debiet gelijk, maar het bloed stroomt in de kleine bloedsomloop slechts door één orgaan: de longen [2](#page=2). * De grote bloedsomloop bestaat uit vele parallel geschakelde circuits, waardoor de doorbloeding van elk orgaan afzonderlijk geregeld kan worden [3](#page=3). * De arteriële druk in de grote circulatie is ongeveer zes keer hoger dan in de kleine bloedsomloop (ongeveer 100 mm Hg versus 15 mm Hg) [3](#page=3). * De druk neemt af naarmate het bloed verder stroomt en bedraagt aan het einde van beide circulaties ongeveer 0 mm Hg [3](#page=3). ### 1.2 De pompfunctie van het hart Vanuit functioneel oogpunt kan het hart worden gezien als twee gescheiden harten: het linkerhart en het rechterhart. De pompfunctie wordt voornamelijk opgenomen door de ventrikels. De atria dragen slechts in zeldzame, pathologische gevallen met een stijvere ventrikelwand of bij zeer hoge hartfrequenties in geringe mate bij aan de pompwerking, door te zorgen voor een betere vulling van de ventrikels. De functie van de atria kan worden vergeleken met die van een turbolader [3](#page=3). #### 1.2.1 Arbeid van het hart De arbeid die het hart verricht is praktisch evenredig met het product van het hartdebiet en de gemiddelde arteriële bloeddruk. Omdat het debiet gelijk is in beide circulatieroutes, maar de arteriële druk in de grote circulatie aanzienlijk hoger is, ontwikkelt het linkerventrikel ongeveer zes keer meer arbeid dan het rechterventrikel [3](#page=3). > **Tip:** Het is cruciaal om te onthouden dat de drukverschillen tussen de grote en kleine bloedsomloop bepalen hoeveel arbeid de respectievelijke ventrikels moeten verrichten. ### 1.3 Regulatie van de doorbloeding De doorbloeding in de grote bloedsomloop hangt primair af van de arteriële bloeddruk (die relatief constant gehouden wordt door het autonoom zenuwstelsel) en de lokale weerstand in het vaatgebied. Deze weerstand wordt voornamelijk bepaald door de doorgankelijkheid van de arteriolen (weerstandsvaten), die aangepast wordt aan de metabole behoeften van de weefsels [3](#page=3). De volgende lessen zullen ingaan op de mechanismen achter de ritmische contracties van het hart, de hartcyclus en de aanpassing van het hartdebiet aan de lichaamsbehoeften, alsook de fysiologie van de bloedvaten, de bloedstroom, de functie van verschillende bloedvattypes, de regulatie van vasculaire tonus en de aanpassing van de doorbloeding. Ten slotte wordt de integratie van hart- en vaatfysiologie besproken met betrekking tot de regulatie van de bloeddruk en andere cardiovasculaire aanpassingen [3](#page=3). * * * # Excitatie-contractie koppeling en regulatie van de hartspiercel De pompfunctie van het hart is gebaseerd op het gecoördineerd samentrekken en ontspannen van individuele hartspiercellen, wat wordt bewerkstelligd door de interactie tussen actine en myosine filamenten, getriggerd door een stijging van de cytosolische calciumionenconcentratie. Elektrische activiteit, in de vorm van een actiepotentiaal, wordt gekoppeld aan dit mechanische antwoord door de instroom van calciumionen tijdens de plateaufase van de actiepotentiaal [4](#page=4). ### 2.1. Elektrofysiologie van de hartspiercel #### 2.1.1. Algemeen Hartspiercelcontractie is direct afhankelijk van het ontstaan van een actiepotentiaal, een tijdelijke depolarisatie van de celmembraan door veranderingen in ionenkanalen. Kenmerkend voor hartspiercellen is de langere duur van de actiepotentiaal vergeleken met zenuw- en skeletspiercellen, met een plateaufase die 200 tot 300 milliseconden aanhoudt [4](#page=4). #### 2.1.2. Fasen van een actiepotentiaal in de hartspiercel ##### a. Ontstaan van de actiepotentiaal In rust is de membraanpotentiaal van een hartspiercel ongeveer -90 millivolt, voornamelijk bepaald door de kaliumionenconcentratiegradiënt en de hoge permeabiliteit van de membraan voor kalium. Een actiepotentiaal wordt gestart wanneer de membraan depolariseert tot de drempelpotentiaal van ongeveer -65 millivolt. Deze depolarisatie wordt in hartspiercellen veroorzaakt door de elektrische prikkeling van naburige cellen, overgedragen via gap junctions in de intercalaire schijven [5](#page=5). ##### b. Fase 0: Snelle depolarisatie Bij het bereiken van de drempelpotentiaal openen spanningsgevoelige natriumkanalen, wat leidt tot een snelle depolarisatie. Deze depolarisatie activeert op zijn beurt meer natriumkanalen, wat een positieve feedbacklus creëert en de membraanpotentiaal snel richting de evenwichtspotentiaal voor natrium (ongeveer +65 millivolt) beweegt. De evenwichtspotentiaal wordt echter niet bereikt door de gedeeltelijke permeabiliteit voor kalium en de snelle inactivatie van de natriumkanalen boven een bepaalde membraanpotentiaal [5](#page=5). > **Tip:** De lange refractaire periode van hartspiercellen, veroorzaakt door de trage inactivatie van natriumkanalen, voorkomt tetanisatie (continue contractie) en is essentieel voor de pompfunctie van het hart [5](#page=5). ##### c. De snelle repolarisatiefase (fase 1) De initiële snelle repolarisatie wordt veroorzaakt door het plotseling sluiten van de natriumkanalen [5](#page=5). ##### d. De plateaufase (fase 2) Deze fase, kenmerkend voor hartspiercellen, wordt veroorzaakt door het openen van spanningsgevoelige L-type calciumkanalen. De langzame instroom van calciumionen, gecombineerd met de uitwaartse stroom van kaliumionen, vertraagt de repolarisatie tot ongeveer -20 millivolt. De duur van de plateaufase is gerelateerd aan de trage inactivatie van de calciumkanalen, en de calciuminstroom gedurende deze fase is cruciaal voor hartspiercontractie. Blokkers van L-type calciumkanalen, zoals verapamil, verminderen de contractiekracht [5](#page=5). ##### e. De repolarisatiefase (fase 3) Aan het einde van de plateaufase wordt de uitwaartse stroom van kaliumionen dominant, waardoor de membraanpotentiaal terugkeert naar de rustwaarde (fase 4). Verschillende typen kaliumkanalen zijn hierbij betrokken, en factoren die de uitwaartse kaliumstroom beïnvloeden, hebben invloed op de snelheid van repolarisatie en de duur van de actiepotentiaal [6](#page=6). ### 2.2. Contractie van de hartspiercel De contractiliteit van een hartspiercel hangt primair af van de toename van cytosolisch calcium. Deze toename wordt in eerste instantie geïnitieerd door de instroom van calcium via L-type spanningsgevoelige calciumkanalen tijdens de actiepotentiaal. Minder dan 20% van de totale toename in cytosolisch calcium is echter afkomstig van deze extracellulaire instroom; de resterende hoeveelheid wordt vrijgegeven uit het sarcoplasmatisch reticulum (SR) [6](#page=6). Wanneer de actiepotentiaal de T-tubuli bereikt, stijgt de calciumconcentratie in de ruimte tussen het sarcolemma en het SR. Deze stijging activeert de ryanodine-receptoren (calciumkanalen) in het membraan van het SR. Dit proces, bekend als "calcium-induced calcium release" (CICR), leidt tot een uitstroom van calcium naar het cytoplasma volgens het concentratiegradiënt. De toename in cytoplasmatisch calcium triggert de contractie [6](#page=6) [7](#page=7). > **Tip:** In tegenstelling tot skeletspieren, is bij hartspiercellen de CICR volledig verantwoordelijk voor de calciumvrijgave uit het SR. Zonder extracellulaire calcium kan geen contractie worden uitgelokt in hartspiercellen [7](#page=7). ### 2.3. Relaxatie van de hartspiercel Voor relaxatie moet de calciumconcentratie in het cytosol dalen. Dit wordt voornamelijk bewerkstelligd door calcium-ATPase pompen die calciumionen actief terug naar het SR pompen. Daarnaast sluiten de spanningsgevoelige calciumkanalen tijdens repolarisatie, waardoor de extracellulaire instroom van calcium stopt [7](#page=7). Een teveel aan calciumionen wordt uitgepompt via een natrium/calcium-uitwisselaar, aangedreven door het inwaartse elektrochemische gradiënt van natrium. Calcium-ATPase pompen in het sarcolemma spelen een minder belangrijke rol [7](#page=7). ### 2.4. Modulatie van de contractiekracht van de hartspiercel In tegenstelling tot skeletspiercellen, waar de calciumconcentratie tijdens excitatie maximaal is, is deze bij hartspiercellen normaal gesproken submaximaal, wat resulteert in een gedeeltelijke verzadiging van troponine C en een submaximale contractiekracht. Elke factor die de cytosolische calciumconcentratie verhoogt, leidt tot meer brugvorming en een krachtigere contractie. Hierdoor kunnen hartspiercellen gegradeerde contracties uitvoeren, waarbij de kracht varieert [8](#page=8). #### 2.4.1. Inotrope factoren Factoren die de contractiliteit van het hart beïnvloeden, worden inotrope factoren genoemd. De meeste inotrope factoren reguleren de cytosolische calciumconcentratie, terwijl andere de calcium-troponine binding beïnvloeden [8](#page=8). * **Noradrenaline en adrenaline:** Deze zijn fysiologisch de belangrijkste positief inotrope elementen. Ze binden op β1-receptoren, verhogen cAMP-niveaus, en fosforyleren calciumkanalen, wat leidt tot een verhoogde calciuminstroom tijdens de actiepotentiaal [8](#page=8). * **Lusitroop effect:** Noradrenaline verhoogt ook de snelheid van calciumheropname in het SR en dus de snelheid van relaxatie. Dit gebeurt via cAMP-gemedieerde fosforylatie van fosfolamban, een regulerend eiwit dat de Ca2+-ATPase remt. Fosforylatie heft de remming op, wat niet alleen snellere calciumverwijdering mogelijk maakt, maar ook de calciumopslag in het SR verhoogt voor een krachtigere CICR [8](#page=8). * **Hartglycosiden (bv. digoxine):** Deze verhogen de contractiliteit door de Na+/K+-ATPase te remmen, wat resulteert in een verhoogde cytosolische natriumconcentratie. Hierdoor wordt de drijvende kracht op de Na+/Ca2+-uitwisselaar verminderd, wat leidt tot meer calciumopslag in het SR en een toegenomen contractiekracht. Ze worden gebruikt als positief inotroop medicijn bij chronisch hartfalen [8](#page=8). > **Tip:** Overmatige stimulatie met positief inotrope middelen kan leiden tot calciumoverload en schade. Calciumoverload is een belangrijk element bij de progressieve vermindering van de hartspierfunctie bij chronisch hartfalen [8](#page=8). #### 2.4.2. Treppe-effect (Bowditch-effect) Wanneer actiepotentialen elkaar sneller opvolgen, neemt de contractiekracht proportioneel toe. Dit wordt toegeschreven aan een verhoogde cytosolische natriumconcentratie, die de Na+/Ca2+-uitwisselaar remt, en een verkorte tijd voor calciumverwijdering uit de cel. Fysiologisch is dit effect echter verwaarloosbaar in vergelijking met de invloed van autonome zenuwstimuli [9](#page=9). #### 2.4.3. Acidose Acidose heeft een negatief inotroop effect, omdat de contractiekracht als reactie op een toename in cytosolisch calcium verminderd is. Dit is significant bij myocardischemie en hartfalen, waar verminderde doorbloeding kan leiden tot melkzuuracidose en verdere onderdrukking van de hartfunctie [9](#page=9). ### 2.5. Invloed van hypoxie en chronische hartproblemen * **Acute hypoxie:** De plateaufase van de actiepotentiaal verkort bij acute hypoxie, zoals bij een myocardinfarct. Dit wordt veroorzaakt door de activatie van KATP-kanalen wanneer ATP-concentraties dalen en ADP, adenosine en H+ toenemen. De verkorte plateaufase beperkt de calciuminstroom, wat de spiercel beschermt tegen calciumoverload, aangezien energie-afhankelijke calciumverwijderingsmechanismen minder efficiënt werken in hypoxische omstandigheden [10](#page=10). * **Chronische hartproblemen (hartfalen, hypertrofie, hypoxie):** Deze leiden vaak tot calciumoverload, mede door een verlenging van de actiepotentiaal als gevolg van verminderde expressie van kaliumkanaalgenen. Een vertraagde repolarisatie en langere plateaufase vergroten de calciuminstroom. Bij ischemie wordt de calciumoverload versterkt door verhoogde intracellulaire natriumconcentratie (door verminderde Na+/K+-ATPase activiteit en verzuring) die het natriumgradiënt voor de Na+/Ca2+-uitwisselaar reduceert, waardoor calcium accumuleert. Verhoogde sympathische activiteit als reflex kan ook leiden tot meer calciuminstroom [10](#page=10). #### 2.5.1. Arrhyhtmieën door calciumoverload Calciumoverload kan leiden tot gedeeltelijke vrijgave van calcium na de actiepotentiaal of tijdens repolarisatie (vroege diastole). Dit geactiveerde calcium kan de Na+/Ca2+-uitwisselaar stimuleren, wat resulteert in een netto winst aan positieve ladingen in het cytoplasma en depolarisatie na de actiepotentiaal (afterdepolarisatie). Als deze afterdepolarisatie groot genoeg is, kan deze de drempel bereiken en een premature actiepotentiaal uitlokken, wat leidt tot hartritmestoornissen [10](#page=10). * **Delayed afterdepolarisations (DADs):** Ontstaan wanneer de cel volledig gerepolariseerd is. Deze zijn vaak verantwoordelijk voor aritmieën bij gebruik van hartglycosiden, ischemie en chronisch hartfalen [10](#page=10). * **Early afterdepolarisations (EADs):** Ontstaan gedurende de repolarisatiefase zelf [10](#page=10). * * * # Neumusculair geleidingsweefsel en hartritme Het neuromusculair geleidingsweefsel van het hart is essentieel voor het genereren en geleiden van elektrische prikkels die de hartcontractie regelen, waarbij de SA-knoop als natuurlijke pacemaker fungeert [11](#page=11). ### 3.1 Algemeen over neuromusculair geleidingsweefsel Het neuromusculair weefsel in het hart onderscheidt zich door een labiele rustpotentiaal. Deze potentiaal depolariseert spontaan doordat de permeabiliteit voor K+-ionen afneemt, waardoor deze minder makkelijk naar buiten kunnen stromen. Zodra de drempelpotentiaal is bereikt, ontstaat een actiepotentiaal. De cellen van dit weefsel bepalen het hartritme doordat de actiepotentiaal zich verspreidt naar naburige myocardcellen, wat leidt tot een gecoördineerde hartcontractie omdat het hart als een functioneel syncytium werkt [11](#page=11). ### 3.2 Organisatie van het neuromusculair geleidingsweefsel Het hartritme wordt primair bepaald door de cellen van de sino-atriale knoop (SA-knoop), gelegen in de bovenste rechteratrium. De prikkel vanuit de SA-knoop verspreidt zich snel over beide atria binnen ongeveer 100 milliseconden. De atria zijn elektrisch gescheiden van de ventrikels door niet-geleidend bindweefsel, waardoor de prikkel de ventrikels pas met enige vertraging bereikt via de atrio-ventriculaire knoop (AV-knoop). Deze vertraging, die ongeveer 100 milliseconden duurt, zorgt ervoor dat de atria eerst contraheren gevolgd door de ventrikels (de "atriale kick") [11](#page=11). Vervolgens verspreidt de prikkel zich vanuit de AV-knoop via de bundel van His, die zich opsplitst in takken en door de Purkinje-vezels. Deze snelle geleiding over de ventrikels vindt plaats in ongeveer 100 milliseconden en resulteert in een ventrikelcontractie. De Purkinje-vezels bereiken de papillaire spieren vóór de zijwanden van de ventrikels, wat ervoor zorgt dat de papillaire spieren contraheren en de kleppen vasthouden met de chordae tendineae voordat het ventrikel volledig samentrekt. Dit voorkomt dat de atrio-ventriculaire kleppen openklappen tijdens de ventrikelcontractie. Het conductiesysteem versnelt de prikkelverspreiding in vergelijking met de myocardcellen zelf, wat leidt tot synchrone contracties en een efficiëntere pompfunctie van het hart [12](#page=12). ### 3.3 Actiepotentiaalmechanismen in het geleidingsweefsel In tegenstelling tot normale myocardspiercellen vertonen de cellen van het geleidingsweefsel, met name de SA-knoop, autoritmische eigenschappen en genereren ze spontaan actiepotentialen. De membraanpotentiaal in de SA-knoop, ook wel de "pacemaker" potentiaal genoemd, depolariseert spontaan. De snelle depolarisatie vanuit de SA-knoop stimuleert andere delen van het geleidingssysteem voordat deze zelf spontaan een actiepotentiaal kunnen genereren, waardoor de SA-knoop de dominante pacemaker is en het hart een "sinusaal" ritme heeft. Deze autoritmiteit verklaart waarom een geïsoleerd hart blijft kloppen [13](#page=13). De pacemakerpotentiaal in de SA-knoop wordt gevormd door een combinatie van stromen: een langzaam afnemende uitwaartse K+-stroom en twee stabiele inwaartse stromen, voornamelijk van Na+-ionen (Ib en de specifieke If of "funny" stroom). De geleidelijke afname van de uitwaartse K+-stroom resulteert in een netto-influx van positieve ladingen, wat leidt tot spontane depolarisatie [13](#page=13). De depolarisatiefase van de actiepotentiaal verschilt per deel van het geleidingsweefsel [13](#page=13): * **SA-knoop en AV-knoop:** De depolarisatie is voornamelijk gebaseerd op een verhoogde influx van Ca2+-ionen via L-type spanningsgevoelige Ca2+-kanalen [13](#page=13). * De membraanpotentiaal in de SA-knoop varieert spontaan van -60 mV tot een drempelpotentiaal van -40 mV. Deze hogere drempel dan in cardiomyocyten komt doordat de Ca2+-kanalen een meer positieve drempel hebben dan de Na+-kanalen in spiercellen [13](#page=13). * De depolarisatiefase verloopt trager dan in hartspiercellen vanwege de langzamere Ca2+-flux vergeleken met de Na+-flux. Dit is functioneel belangrijk omdat het de geleiding vertraagt in de AV-knoop, wat resulteert in de gesynchroniseerde contractie van atria en ventrikels. De maximale doorvoerfrequentie van prikkels naar de ventrikels is hierdoor beperkt tot ongeveer 200 per minuut [13](#page=13). * Geneesmiddelen die Ca2+-instroom remmen ("calcium-entry blockers") kunnen gebruikt worden voor de behandeling van hartritmestoornissen omdat ze de actiepotentiaal verkorten en de AV-geleiding vertragen [13](#page=13). * **Bundel van His en Purkinje-vezels:** De depolarisatiefase is hier voornamelijk afhankelijk van de opening van spanningsgevoelige Na+-kanalen, vergelijkbaar met spiercellen [14](#page=14). * De actiepotentiaal verloopt hier veel sneller dan in de SA- en AV-knoop [14](#page=14). * Lokale anesthetica, die Na+-influx remmen, worden daarom ook gebruikt bij bepaalde hartaritmieën [14](#page=14). De conductiesnelheid van een prikkel is afhankelijk van de grootte van de actiepotentiaal en de depolarisatiesnelheid. De specifieke karakteristieken van de actiepotentialen in de verschillende hartregio's verklaren zowel de snelle geleiding in de ventrikels en Purkinje-vezels als de vertraging in de AV-knoop [14](#page=14). ### 3.4 Beïnvloeding van het hartritme Het hartritme wordt bepaald door de afvuurfrequentie van actiepotentialen, die kan variëren. Deze frequentie kan worden gemoduleerd door veranderingen in de snelheid van spontane depolarisatie, de maximale diastolische potentiaal, of de drempelpotentiaal. De belangrijkste fysiologische modulatie gebeurt via orthosympathische en parasympathische impulsen. Ook schildklierhormonen, temperatuur en kaliumconcentratie in het bloed (kaliëmie) kunnen het hartritme beïnvloeden [14](#page=14). #### 3.4.1 Orthosympathische impulsen Noradrenaline en circulerend adrenaline, vrijgesteld bij orthosympathische stimulatie, verhogen het hartritme. Ze binden aan β1-receptoren, wat leidt tot activatie van adenylaatcyclase en een toename van cyclisch AMP (cAMP). Dit stimuleert de If-kanalen en verhoogt de Ca2+-influx, waardoor de spontane depolarisatie versnelt en de drempelpotentiaal sneller wordt bereikt. De toename van Ca2+-influx verkort ook de actiepotentiaal. Stoffen die cAMP verhogen, zoals fosfodiësterase-inhibitoren (caffeine, theophylline, milrinone), bootsen de effecten van noradrenaline na en verhogen het hartritme (positief chronotroop effect). Noradrenaline versnelt ook de prikkelgeleiding in de AV-knoop, wat de vertraging tussen SA-vuren en ventrikelcontractie vermindert [14](#page=14) [15](#page=15). #### 3.4.2 Parasympathische impulsen Acetylcholine, vrijgesteld via de nervus vagus (parasympathische innervatie), bindt aan muscarine M2-receptoren en remt adenylaatcyclase, waardoor de cAMP-vorming afneemt. Dit leidt tot langzamere actiepotentialen en een verlaagd hartritme (negatief chronotroop effect). In rust vertragen parasympathische impulsen de intrinsieke frequentie van de SA-knoop van 90-100 naar ongeveer 75 actiepotentialen per minuut, wat resulteert in een vagale tonus [15](#page=15). > **Tip:** Bij atriale tachycardieën zoals atriale fibrillatie kan het vertragen van de geleiding in de AV-knoop nuttig zijn om de pompfunctie te behouden. Dit kan bereikt worden door "vagale manoeuvres" (zoals carotis massage en Valsalva manoeuvre) die de parasympathische activiteit verhogen [15](#page=15). #### 3.4.3 Temperatuur De hartfrequentie neemt toe bij hogere temperaturen (bv. koorts, +10 slagen/min per °C) en daalt bij lage temperaturen (bv. hypothermie) [15](#page=15). #### 3.4.4 Schildklierhormonen Schildklierhormonen verhogen het hartritme; tachycardie is een typisch symptoom van hyperthyroïdie [15](#page=15). #### 3.4.5 Kaliëmie De plasmaconcentratie van kalium (K+) heeft significante effecten op het hartritme [16](#page=16). * **Hyperkaliëmie (meer dan 5,5 mM):** Verhoogt de membraandepolarisatie, waardoor deze dichter bij de drempelpotentiaal komt te liggen en gevaarlijke hartritmestoornissen kan veroorzaken. Het vertraagt en verzwakt de depolarisatie tijdens de actiepotentiaal door partiële inactivatie van Na+-kanalen, wat leidt tot vertraagde geleiding. Bij concentraties boven 8 mM kan dit leiden tot hartblok. Een oplossing met 20 mM K+ wordt gebruikt om donorharten stil te leggen bij transplantatie. Ischemie van het hart leidt ook tot lokale K+-toename en kan ritmestoornissen uitlokken [16](#page=16). * **Hypokaliëmie (minder dan 3 mM):** Hyperpolariseert de celmembraan, waardoor de drempelpotentiaal moeilijker bereikt wordt en de geleiding vertraagt, potentieel leidend tot hartstilstand. Dit komt voor bij gebruik van diuretica, ernstige diarree en langdurig braken [16](#page=16). ### 3.5 Abnormaliteiten in het hartritme Abnormaliteiten in het hartritme treden op wanneer de prikkelgeneratie elders dan in de SA-knoop plaatsvindt (ectopische pacemaker). Hoewel alle delen van het geleidingssysteem intrinsieke activiteit hebben, domineert de SA-knoop vanwege zijn hogere frequentie. Als de SA-knoop uitvalt, kan de AV-knoop het overnemen met een trager ritme (40-50 slagen/min). Beschadiging van de AV-knoop leidt tot hartblok (AV-blok), waarbij de ventrikels geen prikkels meer ontvangen. Als zowel de SA- als AV-knoop zijn onderdrukt, kan het ritme worden gehandhaafd door de bundel van His en Purkinje-vezels (20-40 slagen/min) [16](#page=16). Ectopische pacemakers kunnen ook ontstaan bij een normaal geleidingssysteem als bepaalde hartdelen hyperexciteerbaar zijn (bv. door cafeïne, nicotine, hartglycosiden, hypoxie). Dit leidt tot prematuur optredende contracties (extrasystolen) vóór de verwachte SA-prikkel, wat de pompfunctie verstoort [16](#page=16). Ritmestoornissen kunnen worden veroorzaakt door "afterdepolarisaties", oscillaties in de membraanpotentiaal tijdens of na repolarisatie. Als deze oscillaties de drempelpotentiaal bereiken, ontstaat een "premature" actiepotentiaal en een hartslag, wat kan leiden tot aanhoudende aritmieën. Lokale ischemie, hyperkaliëmie, uitrekking van vezels of catecholaminevrijstelling kan het automatische ritme in specifieke gebieden verhogen, waardoor ze de dominantie van de SA-knoop ontwijken en aritmieën veroorzaken [17](#page=17). Een ander mechanisme voor ritmestoornissen is "re-entry". Hierbij ontstaat een abnormale geleidingsweg die een excitatiegolf in een continue cirkel laat ronddraaien, waardoor myocyten die net uit hun refractaire periode komen opnieuw worden geëxciteerd. Re-entry is waarschijnlijk de oorzaak van veel tachycardieën en fibrillaties. Bijvoorbeeld, ischemie kan de refractaire periode verlengen en de geleidingssnelheid vertragen, waardoor een re-entry lus ontstaat [17](#page=17). Soms bestaan er extra geleidingswegen tussen de atria en ventrikels naast de AV-knoop. Deze leiden prikkels sneller van atria naar ventrikels, wat kan leiden tot asynchrone depolarisatie. Onder bepaalde omstandigheden kan de depolarisatiegolf via deze extra banen vanuit het ventrikel terugkeren naar de atria, de AV-knoop opnieuw exciteren en een aanhoudende tachycardie veroorzaken [17](#page=17). > **Opmerking:** Het hart bevat "stretch-activated ion channels" (SACs) waarvan activatie depolarisatie veroorzaakt. Deze kunnen een rol spelen bij [17](#page=17): > > * Correctie van pathologische tachycardie door een klop op de borst [17](#page=17). > > * Heropstarten van een stilgevallen hart na een klop op de borst [17](#page=17). > > * De Bainbridge reflex: tijdelijke tachycardie bij snel intraveneus infuus [17](#page=17). > > * Uitlokken van extrasystolen en aritmieën bij acute uitrekking van atria of ventrikels (bv. tijdens hartcatheterisatie) [17](#page=17). > * * * # Het elektrocardiogram (EKG) Het elektrocardiogram (EKG) is een essentieel diagnostisch hulpmiddel dat de elektrische activiteit van het hart registreert en analyseert om de hartfunctie te beoordelen. ## 4\. Het elektrocardiogram (EKG) ### 4.1 Algemeen Het elektrocardiogram (EKG) registreert de elektrische activiteit van het hart, die wordt veroorzaakt door de som van alle actiepotentialen in het hartweefsel. Deze meting is mogelijk dankzij het geleidingsvermogen van lichaamsvloeistoffen, waarbij registratie-elektroden op het lichaamsoppervlak worden geplaatst. Wanneer elektroden direct op het hart (bv. endocavitair) worden geplaatst, spreekt men van een elektrogram. Het EKG is van groot praktisch belang voor het opsporen van ritme- en geleidingsstoornissen, en hartspierbeschadiging door ischemie. Het EKG geeft echter geen directe informatie over de mechanische functie, zoals de pompwerking van het hart [18](#page=18). ### 4.2 De standaardafleidingen van het EKG Verschillende registratie-elektroden op gestandaardiseerde plaatsen op de huid creëren diverse "afleidingen" (leads). Deze worden onderverdeeld in perifere afleidingen (in het frontaal vlak) en precordiale afleidingen (in het transversaal vlak) [18](#page=18). #### 4.2.1 De perifere afleidingen a/ Bipolaire perifere afleidingen (D I, D II, D III) Deze worden afgeleid uit registraties van elektroden op de polsen en de linkerenkel, waarbij de ledematen als lineaire geleiders fungeren. De drie elektrodepunten (schouders en bekken) vormen de "driehoek van Einthoven", met het hart in het midden [18](#page=18). * D I: linkerpols (+) - rechterpols (-) * D II: linkerenkel (+) - rechterpols (-) * D III: linkerenkel (+) - linkerpols (-) Deze afleidingen bekijken het hart vanuit hoeken die 60° van elkaar verschillen, wat wordt weergegeven in een triaxiaal systeem [19](#page=19). b/ (Augmented) Unipolaire perifere afleidingen Bij deze afleidingen wordt het signaal gemeten aan één elektrode, met de resultante van de andere twee elektrodepunten als referentie (central terminal, CT) [20](#page=20). * VR: rechterpols (+) - CT (-) * VL: linkerpols (+) - CT (-) * VF: linkerenkel (+) - CT (-) (F van "foot") Om de kleine deflecties te versterken, wordt praktisch de potentiaal gebruikt die bekomen wordt door kortsluiting van de twee andere hoekpunten, wat resulteert in aVR, aVL en aVF. In het triaxiaal stelsel liggen deze afleidingen tussen de bipolaire afleidingen, waardoor de 6 perifere afleidingen het hart vanuit 12 verschillende hoeken bekijken met 30° verschil (hexaxiaal stelsel) [20](#page=20). #### 4.2.2 De precordiale afleidingen Dit zijn unipolaire afleidingen waarbij de registratie-elektrode op specifieke plaatsen op de thorax (V1 tot V6) wordt geplaatst, met de CT als referentie [20](#page=20). * **Opmerking:** Naast deze 12 standaardafleidingen worden in speciale omstandigheden (bv. cardiologisch onderzoek, intensieve zorg, sportgeneeskunde) ook andere afleidingen gebruikt, zoals gespecialiseerde unipolaire afleidingen (slokdarm, hart) en bipolaire precordiale afleidingen [20](#page=20). ### 4.3 Principe van de meting De meting van het EKG is gebaseerd op de elektrische activiteit die zich door een spierbundel voortplant [21](#page=21). #### 4.3.1 Elektroden aan uiteinden spierbundel (in de "as" van het dipool) In rust is er tussen de uiteinden van een spierbundel geen potentiaalverschil in het extracellulaire milieu. Bij prikkeling ontstaat depolarisatie, waardoor gedepolariseerde cellen de negatieve pool vormen en de nog niet gedepolariseerde cellen de positieve pool. Dit creëert een extracellulair potentiaalverschil, een dipool, dat toeneemt en vervolgens weer afneemt naarmate de depolarisatie zich voortplant. Wanneer de depolarisatie eindigt, verdwijnt de dipool en het potentiaalverschil [21](#page=21). Bij repolarisatie, indien deze begint op dezelfde plaats als de depolarisatie, ontstaat een dipool en een potentiaalverschil in tegengestelde zin. Bij registratie leidt dit tot een positieve deflectie op de "positieve" elektrode tijdens depolarisatie en een negatieve deflectie tijdens repolarisatie, resulterend in een bifasisch signaal. Als de repolarisatie in omgekeerde zin verloopt ten opzichte van de depolarisatie (bv. in het ventrikel), vertonen zowel de depolarisatie (QRS-complex) als de repolarisatie (T-golf) een deflectie in dezelfde zin [22](#page=22). #### 4.3.2 Elektroden loodrecht op as van dipool Wanneer de registratie-elektroden loodrecht op de as van de dipool zijn geplaatst, ontstaat er geen potentiaalverschil tussen de elektroden. Dit illustreert dat het gemeten potentiaal niet alleen afhankelijk is van de grootte van de dipool (hoeveelheid geprikkelde cellen), maar ook van de kijkrichting [23](#page=23). De gemeten potentiaal is evenredig met de cosinus van de hoek tussen de as van de dipool en de verbindingslijn van de elektroden. Het gemeten potentiaalverschil is de projectie van de dipoolvector op de lijn die de meetelektroden verbindt. Dit concept is cruciaal voor het begrijpen van EKG-signalen in verschillende afleidingen [23](#page=23). ### 4.4 Algemene vorm van het EKG Elke hartcyclus op het EKG bestaat uit drie componenten: de P-golf (depolarisatie van de atria), het QRS-complex (depolarisatie van de ventrikels) en de T-golf (repolarisatie van de ventrikels). De atriale repolarisatie wordt gemaskeerd door het grotere QRS-complex. Isoelektrische lijnen tussen deflecties worden "segmenten" genoemd (bv. PQ/PR-segment, ST-segment), en de gecombineerde duur van een deflectie en segment is een "interval" (bv. PQ/PR-interval, QT-interval). Conventionele kalibratie is 25 mm/s (1 mm = 40 ms) en 1 cm = 1 mV [24](#page=24). ### 4.5 Verband tussen vorm van het EKG en de elektrische activiteit van het hart Het EKG registreert veranderingen in potentiaalverschil tussen elektroden. Een actiepotentiaal vanuit de sino-atriale knoop veroorzaakt atriale depolarisatie, wat leidt tot de P-golf. De P-golf is de projectie van de verandering van de dipoolvector op de as van de afleiding [24](#page=24) [25](#page=25). Het QRS-complex ontstaat wanneer de prikkel, na vertraging bij de atrioventriculaire knoop, het ventrikel bereikt. Dit correspondeert met de depolarisatie van de ventrikels, waarbij het linkerventrikel dominant is door zijn grotere spiermassa. De depolarisatie start in het septum, gaat naar de apex, en breidt zich uit over de ventrikelwand. De pijlpunten van de depolarisatievectoren vormen een "hartvormige" lus (QRS-vectorlus) die tegenwijzerszin draait [25](#page=25). De T-golf ontstaat door repolarisatie van de hartspiercellen. Hoewel repolarisatie een tegengestelde elektrische activiteit is, verloopt de vector van het spanningsverschil in dezelfde richting als bij depolarisatie, omdat de cellen die als laatste depolariseerden ook als eerste repolariseren (bv. epicard, apex) [26](#page=26). #### 4.5.1 Het QRS-complex in de verschillende afleidingen a/ De perifere afleidingen (frontaal vlak) De weergave van het QRS-complex in de perifere afleidingen (D I, D II, D III) hangt af van de oriëntatie van de depolarisatievector ten opzichte van de assen van deze afleidingen (0°, 60°, 120°). Een positieve deflectie wordt geregistreerd als de positieve pool van de dipool naar de positieve elektrode wijst, en een negatieve deflectie als hij naar de andere zijde wijst [26](#page=26). b/ De precordiale afleidingen (transversaal vlak) De weergave van het QRS-complex in de precordiale afleidingen (V1-V6) varieert omdat de QRS-vectorlus niet perfect in het frontaal vlak ligt. V1 en V6 "bekijken" het hart respectievelijk vanuit vooraanzicht en achteraanzicht. Typisch neemt de R-top progressief toe en wordt de S-top minder diep van V1 naar V6. Het "overgangspunt" (normaal V2 of V3) is waar de positieve en negatieve deflecties nagenoeg even groot zijn. De deflecties in V6 komen sterk overeen met die in D I [27](#page=27). #### 4.5.2 Bepaling van de elektrische as van het hart De oriëntatie van de elektrische as van het hart kan bepaald worden op basis van de grootte van de QRS-uitwijkingen in verschillende afleidingen. Door de som van positieve en negatieve deflecties in 2 of 3 afleidingen te berekenen, kan men de projectie van de hoofdvector bepalen en via de driehoek van Einthoven of het triaxiaal systeem de elektrische as afleiden [27](#page=27). De normale elektrische as ligt tussen -30° en +90°. Een rechterasafwijking (hoek groter dan 90°) kan wijzen op hypertrofie van het rechterventrikel. Een linkerasafwijking (hoek kleiner dan -30°) kan wijzen op hypertrofie van het linkerventrikel [28](#page=28). > **Opmerking:** Wet van Einthoven: deflectie in D II = deflectie in D I + deflectie in D III. Deze wet is praktisch belangrijk om te controleren of de elektroden correct geplaatst zijn [29](#page=29). ### 4.6 Klinisch belang van het EKG Het EKG is essentieel voor het detecteren van hartritmes en -stoornissen. Een vergroot PR (PQ) interval wijst op vertraging in de AV-knoopgeleiding (hartblok). Veranderingen in het ST-segment (normaal isoelektrisch) zijn ook klinisch relevant; een verhoging kan duiden op een myocardinfarct, waarbij het EKG ook kan helpen de infarctzone te lokaliseren. De interpretatie van een EKG is een gespecialiseerde vaardigheid die veel oefening vereist [29](#page=29). * * * # De hartcyclus en hemodynamica De hartcyclus beschrijft de opeenvolgende mechanische en elektrische gebeurtenissen die plaatsvinden in het hart tijdens één complete hartslag, waarbij diastole (vulling) en systole (lediging) de hoofd fasen vormen, terwijl hemodynamica de principes van bloedstroom en drukveranderingen in het cardiovasculaire systeem onderzoekt [30](#page=30). ### 5.1. Algemeen over de hartcyclus De hartcyclus bestaat uit twee hoofdfasen: diastole, waarin het hart relaxeert en zich vult met bloed, en systole, waarin het hart contraheert en bloed uitpompt. Bij een hartfrequentie van 75 slagen/minuut duurt een cyclus 0,8 seconden (800 msec). In de ventrikels is de diastole 500 msec en de systole 300 msec. De atriale systole, ook wel 'atrial kick' genoemd, vindt plaats net vóór de ventriculaire systole en draagt bij aan de vulling van de ventrikels, vooral bij hogere hartfrequenties. De bloedstroom wordt volledig bepaald door drukgradiënten, en hartkleppen zorgen voor een eenrichtingsstroom [30](#page=30) [33](#page=33). ### 5.2. Hartcyclus in het ventrikel #### 5.2.1. Diastole Diastole omvat twee fasen: * **Snelle relaxatiefase:** Het ventrikel relaxeert actief, wat energie vereist voor Ca$^{2+}$ heropname in het sarcoplasmatisch reticulum. Dit gebeurt isovolumetrisch, met een snelle drukdaling in het ventrikel. Wanneer de ventrikeldruk lager wordt dan de atriale druk, opent de mitralisklep [31](#page=31). * **Vullingsfase:** Deze fase duurt 400 msec en kent drie subfasen: * **Snelle vullingsfase:** Bloed stroomt snel van het atrium naar het ventrikel omdat de atriale druk hoger is en de mitralisklep openstaat. De aortaklep is gesloten door de hoge aortadruk. 90% van het einddiastolisch volume (VEDV) wordt in deze fase bereikt, zonder significante drukstijging in het ventrikel [31](#page=31). * **Trage vullingsfase (diastase):** Het ventrikel zet passief uit en de vulling neemt af naarmate het ventrikel voller raakt. Deze fase levert de resterende 10% van het VEDV. De vulling hier hangt af van de diastolische compliantie van het ventrikel en de veneuze terugkeer. Bij hogere hartfrequenties wordt de diastase korter, en kan zelfs verdwijnen [33](#page=33). * **Atriale systole:** De contractie van de atria na depolarisatie vanuit de SA-knoop. Dit is een relatief zwakke contractie. Bij een lage hartfrequentie wordt bloed teruggestuwd naar de venen; bij een snelle hartfrequentie wordt het bloed grotendeels anterograad naar de ventrikels gepompt ('atriale kick') [33](#page=33). #### 5.2.2. Systole Systole wordt uitgelokt door de elektrische prikkel die zich over de ventrikels verspreidt, leidend tot synchronische contractie. De systole bestaat uit [33](#page=33): * **Snelle aanspanningsfase (isovolumetrische contractie):** De ventrikels contraheren, waardoor de druk stijgt boven de atriale druk. De mitralisklep klapt dicht (hoorbaar als de eerste harttoon, 'lub') om regurgitatie te voorkomen. De aortaklep is nog gesloten. Het ventrikel contraheert isovolumetrisch, wat resulteert in een zeer snelle drukstijging. De maximale snelheid van drukstijging ($dP/dt\_{max}$) is een maat voor contractiliteit [34](#page=34). * **Ejectiefase:** Wanneer de ventrikeldruk de aortadruk overschrijdt, opent de aortaklep en wordt bloed de aorta ingepompt tegen de totale perifere weerstand (afterload). Het grootste deel van het slagvolume wordt tijdelijk opgevangen door de elastische arteriën, wat de systolische druk veroorzaakt. De ventrikeldruk neemt verder toe tot de systolische aortadruk. Aan het einde van de ejectie vertraagt de ejectiesnelheid, en kinetische energie zorgt nog voor enige bloedstroom. De aortaklep sluit uiteindelijk door een korte terugvloei, wat leidt tot de 'dicrotic notch' in de arteriële druk [34](#page=34). * Het **ventriculair eind-systolisch volume (VESV)** is het resterende volume bloed in het ventrikel na systole [35](#page=35). * Het **Slagvolume (SV)** is het volume bloed dat per slag wordt uitgepompt (SV = VEDV - VESV) [35](#page=35). * De **Ejectiefractie (EF)** is de fractie van het VEDV die wordt uitgepompt (SV = VEDV x EF) [35](#page=35). * Na systole blijft ongeveer 1/3 van het VEDV over [35](#page=35). * De **tweede harttoon ('dub')** ontstaat door het sluiten van de aortaklep en de pulmonalisklep [35](#page=35). #### 5.2.3. De druk-volume lus Een druk-volume lus visualiseert de relatie tussen ventrikeldruk en -volume tijdens de hartcyclus. De vorm van de lus geeft informatie over contractiliteit en compliantie. De oppervlakte binnen de lus staat voor de slagarbeid [35](#page=35). * **AB:** Vullingsfase (eindpunt B = EDV) [36](#page=36). * **BC:** Isovolumetrische contractie [36](#page=36). * **CD:** Ejectiefase (eindpunt D = ESV) [36](#page=36). * **DA:** Isovolumetrische relaxatie [36](#page=36). * Punt A: Mitralisklep opent [36](#page=36). * Punt B: Mitralisklep sluit [36](#page=36). * Punt C: Aortaklep opent [36](#page=36). * Punt D: Aortaklep sluit [36](#page=36). #### 5.2.4. Harttonen en hartgeruisen * **Harttonen:** * **1e harttoon ('lub'):** Sluiten van de atrio-ventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis), begin systole [36](#page=36). * **2e harttoon ('dub'):** Sluiten van de semilunaire kleppen (aorta en pulmonalis), begin diastole [36](#page=36). * Soms zijn een 3e (vroege diastole) en 4e (atriale systole) harttoon hoorbaar [37](#page=37). * **Hartgeruisen:** Veroorzaakt door turbulente bloedstroom, vaak door klepdefecten of vernauwingen (stenose) [37](#page=37). * Stenose aorta/pulmonalis: geruis tijdens systole [37](#page=37). * Insufficiëntie aorta/pulmonalis: geruis tijdens diastole [37](#page=37). * Stenose mitralis/tricuspidalis: geruis tijdens diastole [37](#page=37). * Insufficiëntie mitralis/tricuspidalis: geruis tijdens systole [37](#page=37). ### 5.3. Drukverloop in de atria en de golven in de centraal veneuze druk Het drukverloop in de atria kent de a, c, en v golven: * **a-golf:** Drukstijging door atriale systole [37](#page=37). * **c-golf:** Plotse druktoename door uitpuiling van de mitralis/tricuspidalis klep bij hogere ventrikeldruk [37](#page=37). * **v-golf:** Geleidelijke druktoename door veneuze terugkeer terwijl de mitralisklep gesloten is [37](#page=37). Tijdens ejectie is er een x-daling, en na het openen van de AV-kleppen een y-daling. Dit patroon is zichtbaar in de vena jugularis [38](#page=38). ### 5.4. De arteriële puls De arteriële puls is een longitudinale golf die zich voortplant in de vaatwand. De vorm wordt beïnvloed door vaatcompliantie en -grootte. Een stijvere arterie geeft een scherpere puls [38](#page=38). ### 5.5. Determinanten van het hartdebiet Het hartdebiet (HD) is het product van hartfrequentie (HF) en slagvolume (SV): HD = HF x SV [39](#page=39). Het slagvolume (SV) wordt bepaald door het eind-diastolisch volume (EDV) en de ejectiefractie (EF): SV = EDV x EF [39](#page=39). #### 5.5.1. Hartfrequentie De hartfrequentie wordt intrinsiek bepaald door de SA-knoop, maar fysiologisch gereguleerd door het autonome zenuwstelsel (parasympathicus remt, sympathicus versnelt). Hoge frequenties verkorten de diastole en kunnen de vulling beperken [41](#page=41). #### 5.5.2. Slagvolume Het slagvolume wordt bepaald door: * **Preload (voorbelasting):** Het EDV, bepaald door de vulling van het ventrikel [40](#page=40). * **Contractiliteit (inotropisme):** De kracht waarmee het hart samentrekt [40](#page=40). * **Afterload (nabelasting):** De weerstand waartegen het hart moet pompen [40](#page=40). EF is ongeveer evenredig met de slagarbeid (SA) en omgekeerd evenredig met de afterload [40](#page=40). #### 5.5.3. Afterload Afterload is de weerstand in de perifere bloedvaten die het hart moet overwinnen om bloed uit te storten. Een hogere afterload leidt tot een kleiner slagvolume en een verhoogd eind-systolisch volume [42](#page=42). #### 5.5.4. Slagarbeid De slagarbeid van het ventrikel is evenredig met contractiliteit en preload [43](#page=43). #### 5.5.5. Inotropisme * **Intrinsiek inotropisme:** De inherente contractiliteit van de hartspier, bepaald door aantal en volume van myocyten [43](#page=43). * **Extrinsiek inotropisme:** Verhoogde contractiliteit door externe factoren, met name sympathische stimulatie (noradrenaline, adrenaline). Dit leidt tot een snellere en krachtigere hartslag [44](#page=44). * Positieve inotrope middelen verhogen de contractiliteit, negatieve verlagen deze [45](#page=45). #### 5.5.6. Preload Preload is het EDV, dus de vulling van het ventrikel aan het einde van de diastole. Een hogere preload leidt tot een hogere slagarbeid via het **(Frank)-Starling mechanisme**. Dit mechanisme zorgt ook voor een aanpassing van de slagvolumes tussen linker- en rechterventrikel. Ventriculaire distensie, hoewel gunstig volgens het Starling mechanisme, kan ook de mechanische efficiëntie verminderen volgens de wet van Laplace [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48). Determinanten van preload zijn: 1. **Diastolische ventrikelcompliantie:** Het gemak waarmee het ventrikel vult, afhankelijk van relaxatiesnelheid en elasticiteit [49](#page=49). 2. **Veneuze terugkeer (VTK):** Bepaald door centraal veneuze druk (CVP). CVP ~ Bloedvolume (BV) / Veneuze capaciteit (VC) [49](#page=49). 3. **Atriale kick (atriale systole):** Draagt bij aan vulling, vooral bij hoge hartfrequenties [50](#page=50). ### 5.6. Invloed van inotropisme, preload en afterload op de druk-volume lus * **Preload:** Een verhoogde preload verschuift de PV-lus naar rechts, met een groter slagvolume als gevolg [53](#page=53). * **Afterload:** Een verhoogde afterload verschuift de PV-lus naar boven en links, met een kleiner slagvolume [53](#page=53). * **Inotropisme:** Verhoogd inotropisme verschuift de PV-lus naar links en omhoog, met een groter slagvolume [54](#page=54). ### 5.7. Hartarbeid en zuurstofbehoefte van het hart Hartarbeid is het product van gemiddelde arteriële bloeddruk en hartdebiet. Drukbelasting is zwaarder dan debietsbelasting voor het hart en verhoogt het zuurstofverbruik. De zuurstofbehoefte hangt af van hartfrequentie, afterload en inotropisme. Het dubbelproduct (systolische bloeddruk x hartfrequentie) is een maat voor zuurstofbehoefte [54](#page=54) [55](#page=55). ### 5.8. Fysiologie van de verschillende bloedvatsegmenten De bloedvaten worden onderverdeeld in geleidingsvaten (arteriën), weerstandsvaten (arteriolen), uitwisselingsvaten (capillairen) en capaciteitsvaten (venen) (#page=56, 57, 58) [56](#page=56) [57](#page=57) [58](#page=58). #### 5.8.1. Arteriën Geleiden bloed naar perifere weefsels, vormen het hogedrukgebied. Dikke, elastische wanden dempen drukschommelingen (windketeleffect) [56](#page=56). #### 5.8.2. Arteriolen Diameter < 200 µm. Hoge weerstand en groot drukverval, sturen bloedstroom naar organen [57](#page=57). #### 5.8.3. Venen Geleiden bloed terug naar het hart, lage drukken. Dunne, elastische wanden maken grote bloedvolume-opslag mogelijk (capaciteitsvaten). Terugvloei wordt bevorderd door kleppen, skeletspierpomp, zuigwerking van het hart en de thoraco-abdominale pomp [57](#page=57) [58](#page=58). #### 5.8.4. Capillairen Drukverval van 40 naar 15 mm Hg. Uitwisselingsvaten voor voedings- en afvalstoffen. Trage bloedstroom bevordert uitwisseling. Uitwisseling gebeurt transcellulair (diffusie) of paracellulair (via poriën). Permeabiliteit varieert sterk per orgaan (bv. bloed-hersenbarrière vs. lever) (#page=59, 60) [58](#page=58) [59](#page=59) [60](#page=60). #### 5.8.5. Lymfecirculatie Vervoert interstitieel vocht terug naar de bloedsomloop. Vloeistofstroom wordt verzekerd door hydrostatische druk, kleppen, arteriële puls en gladde spiercellen in de vaatwand. Oedeem ontstaat door verhoogde capillaire filtratie, verminderde reabsorptie, of verminderde lymfeafvoer [62](#page=62). ### 5.9. Hemodynamica #### 5.9.1. Verhouding druk, weerstand en debiet Bloedstroom (Q) is evenredig met drukverschil ($\\Delta P$) en omgekeerd evenredig met weerstand (R): $Q = \\Delta P / R$. Voor het cardiovasculaire systeem geldt: Hartdebiet = (Gemiddelde Arteriële Bloeddruk - Centraal Veneuze Druk) / Totale Perifere Weerstand. De totale weerstand wordt voornamelijk bepaald door de arteriolen (#page=63, 64). De weerstand is volgens de wet van Poiseuille: $R = 8 \\eta L / (\\pi r^4)$, waarbij $r$ de straal is [63](#page=63) [64](#page=64). #### 5.9.2. Laminaire en turbulente stroming * **Laminaire stroming:** Vloeistof stroomt in parallelle lagen, kenmerkend voor macrocirculatie [65](#page=65). * **Turbulente stroming:** Ontstaat bij hogere stroomsnelheden, met wervelingen, wat leidt tot hogere weerstand en geluid. Komt voor bij pathologische vernauwingen [65](#page=65). #### 5.9.3. Viscositeit van bloed Hoger dan water door bloedcellen. Verlaagd bij anemie, verhoogd bij polycytemie [66](#page=66). #### 5.9.4. Wandspanning en compliantie van bloedvaten Wandspanning in bloedvaten wordt beschreven door de wet van Laplace. Compliantie (rekbaarheid) is veel hoger in venen dan in arteriën [66](#page=66) [67](#page=67). #### 5.9.5. De kritische sluiting- en openingsdruk Bij lage druk kan een bloedvat collaberen, waardoor de bloedstroom stopt (kritische sluitingsdruk) [68](#page=68). ### 5.10. Regeling van de regionale doorbloeding De verdeling van het hartdebiet over vaatgebieden wordt geregeld door de tonus van de gladde spiercellen in de arteriolen. Dit gebeurt via vasoconstrictie (verhoogde cytosolische Ca$^{2+}$) en vasodilatatie (verlaagde cytosolische Ca$^{2+}$) (#page=70, 71, 72, 73) [69](#page=69) [70](#page=70) [71](#page=71) [72](#page=72) [73](#page=73). #### 5.10.1. Determinanten van de regionale doorbloeding * **Perfusiedrukgradiënt ($\\Delta P$):** Verschil tussen arteriële en veneuze druk [69](#page=69). * **Lokale weerstand (W):** Voornamelijk bepaald door de tonus van de arteriolen [69](#page=69). #### 5.10.2. Tonus van de vasculaire gladde spiercellen Mechanismen van vasoconstrictie omvatten voltage-operated, stretch-operated en receptor-operated Ca$^{2+}$\-kanalen. Vasodilatatie kan optreden via cGMP of cAMP, en wordt bewerkstelligd door o.a. NO, prostacycline, en blokkers van Ca$^{2+}$\-kanalen [72](#page=72) [73](#page=73). #### 5.10.3. Determinanten van de vaatwandtonus * **Metabole vasodilatatie:** Toename van vasodilaterende metabolieten bij verhoogd metabolisme [74](#page=74). * **Autoregulatie:** Behouden van constante doorbloeding bij variaties in bloeddruk, via myogene respons en metabole factoren [75](#page=75). * **Andere lokale mechanismen:** Autocoïden (histamine, prostaglandine E$\_{2}$), temperatuur, weefseldruk (#page=75, 76) [75](#page=75) [76](#page=76). * **Endotheel:** Produceert zowel relaxerende factoren (NO, prostacycline, EDHF) als constrictieve factoren (endotheline-1) (#page=77, 78, 79). Endotheel dysfunctie is betrokken bij cardiovasculaire aandoeningen [77](#page=77) [78](#page=78) [79](#page=79). ### 5.11. Doorbloeding van de verschillende vaatgebieden #### 5.11.1. Hersendoorbloeding Constant, gereguleerd door metabole factoren en myogene tonus. Autoregulatie handhaaft doorbloeding tussen 65 en 140 mm Hg (#page=80, 81) [80](#page=80) [81](#page=81). #### 5.11.2. Myocarddoorbloeding 250 mL/min in rust. Hoge zuurstofextractie (70-80%), dus geen extractiereserve. Gereguleerd door metabole invloeden (hypoxische vasodilatatie) en myogene tonus. Fysisch gefaseerd (meer in diastole door compressie in systole) (#page=82, 83). Stoornissen leiden tot zuurstoftekort, verminderde contractiliteit en potentieel myocardinfarct [82](#page=82) [83](#page=83) [84](#page=84). #### 5.11.3. Nierdoorbloeding 1200 mL/min. Gereguleerd door myogene tonus en neurogene invloeden (orthosympathisch). Autoregulatie handhaaft doorbloeding (#page=84, 85) [84](#page=84) [85](#page=85). #### 5.11.4. Huiddoorbloeding 600 mL/min in rust. Sterk geregeld door neurogene impulsen en temperatuur. Belangrijk voor thermoregulatie via arterio-veneuze anastomosen (#page=85, 86) [85](#page=85) [86](#page=86). #### 5.11.5. Splanchnisch gebied 1500 mL/min. Gereguleerd door metabole en neurogene factoren. Postprandiale metabole vasodilatatie verhoogt doorbloeding na maaltijd (#page=87, 88). Orthosympathische innervatie vermindert doorbloeding bij redistributie [87](#page=87) [88](#page=88). #### 5.11.6. Skeletspieren Laag in rust (< 1000 mL/min), sterk toegenomen bij inspanning (> 30x). Gereguleerd door neurogene vasoconstrictie en metabole vasodilatatie (#page=88, 89). Dynamische inspanning bevordert doorbloeding via spierpomp [88](#page=88) [89](#page=89). ### 5.12. Bloeddrukregeling en cardiovasculaire reflexen Arteriële bloeddruk ($BD = HD \\times TPW$) wordt constant gehouden door efficiënte regelmechanismen in de medulla oblongata (cardiovasculaire centra, CVC) [90](#page=90). #### 5.12.1. Cardiovasculaire centra (CVC) Verwerken afferente impulsen en sturen efferente signalen naar hart en bloedvaten (#page=90, 91). Beïnvloed door centrale (hypothalamus, stress, inspanning) en perifere input (#page=91, 92, 93) [90](#page=90) [91](#page=91) [92](#page=92) [93](#page=93). #### 5.12.2. Afferente impulsen * **Arteriële baroreceptoren:** In carotissinus en aortaboog, reageren op drukveranderingen (negatieve feedback) (#page=93, 94, 95, 96) [93](#page=93) [94](#page=94) [95](#page=95) [96](#page=96). * **Atriale stretch/volumereceptoren:** Reageren op veneuze terugkeer (preload) [97](#page=97). * **Pulmonale stretch mechanoreceptoren:** Beïnvloeden hartritme [97](#page=97). * **Chemoreceptor reflex:** Gevoelig voor hypoxie, hypercapnie, acidose; beïnvloedt ademhaling en cardiovasculaire functie [97](#page=97). * **Reflexen bij spierarbeid:** Mechanoreceptoren en metaboreceptoren reguleren hartslag en bloeddruk [98](#page=98). #### 5.12.3. Efferente impulsen * **Snelle neurogene impulsen:** Acute bloeddrukregulatie via autonome zenuwstelsel (sympathicus en parasympathicus) (#page=98, 99) [98](#page=98) [99](#page=99). * **Trage neuro-endocriene impulsen:** Langdurige regulatie via het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) (#page=99, 100, 101, 102) [100](#page=100) [99](#page=99). #### 5.12.4. Het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) Bij bloeddrukdaling of volumeverlies produceert de nier renine. Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I, dat door ACE wordt omgezet in angiotensine II. Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie, stimuleert aldosteronafgifte (Na$^{+}$\-retentie) en verhoogt dorstgevoel (#page=100, 101, 102, 103). Dit systeem herstelt vasculair volume en bloeddruk [100](#page=100) . * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |---|---| | Cardiovasculair systeem | Het systeem dat bestaat uit het hart en de bloedvaten, verantwoordelijk voor de circulatie van bloed door het lichaam. Het transporteert zuurstof, voedingsstoffen en hormonen naar de weefsels en verwijdert metabole afvalstoffen. | | Vasculatuur | Het netwerk van bloedvaten dat bloed door het organisme leidt. Dit omvat slagaders, slagadertjes, haarvaten, adertjes en aderen. | | Hart | Een gespierd orgaan dat dienst doet als pomp om bloed door de bloedvaten te stuwen. Het bestaat uit vier holtes: twee atria (voorkamers) en twee ventrikels (kamers). | | Atria (voorkamers) | De twee bovenste holtes van het hart die bloed ontvangen. Het rechteratrium ontvangt zuurstofarm bloed uit het lichaam, en het linkeratrium ontvangt zuurstofrijk bloed uit de longen. | | Ventrikels (kamers) | De twee onderste, gespierdere holtes van het hart die bloed uitpompen. Het rechterventrikel pompt bloed naar de longen, en het linkerventrikel pompt bloed naar de rest van het lichaam. | | Grote circulatie (systemische circulatie) | Het deel van de bloedsomloop dat zuurstofrijk bloed van het linkerventrikel naar de weefsels en organen van het lichaam transporteert en zuurstofarm bloed terug naar het rechteratrium leidt. | | Kleine circulatie (pulmonale circulatie) | Het deel van de bloedsomloop dat zuurstofarm bloed van het rechterventrikel naar de longen transporteert voor zuurstofopname, en zuurstofrijk bloed terug naar het linkeratrium leidt. | | Arteriële bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de slagaders. Deze druk wordt gegenereerd door de pompwerking van het hart en is essentieel voor de bloedperfusie van de weefsels. | | Arteriolen | Kleine slagaderlijke bloedvaten die vertakken uit de arteriën en leiden naar de capillairen. Ze spelen een cruciale rol bij de regulatie van de bloeddruk en de doorbloeding van specifieke weefsels door hun diameter aan te passen. | | Actiepotentiaal | Een snelle, tijdelijke verandering in het elektrische potentiaal over de celmembraan van een exciteerbare cel, zoals een zenuwcel of spiercel. Het is de basis voor de elektrische signalering in het lichaam. | | Depolarisatie | Een proces waarbij het elektrische potentiaal over een celmembraan minder negatief wordt, wat vaak leidt tot de activering van de cel, zoals het genereren van een actiepotentiaal. | | Repolarisatie | Een proces waarbij het elektrische potentiaal over een celmembraan terugkeert naar zijn rustpotentiaal na depolarisatie, wat meestal het gevolg is van de uitstroom van positieve ionen. | | Rustmembraanpotentiaal | Het stabiele, negatieve elektrische potentiaal dat over de celmembraan van een rustende cel bestaat, voornamelijk bepaald door de ionenconcentraties en de permeabiliteit van de membraan. | | Ionkanalen | Transmembraaneiwitten die specifieke ionen selectief doorlaten, wat essentieel is voor het ontstaan en voortgeleiden van elektrische signalen in cellen. | | Spanningsgevoelige ionkanalen | Ionkanalen waarvan de doorgankelijkheid verandert in reactie op veranderingen in het elektrische membraanpotentiaal. | | Calcium-induced calcium release (CICR) | Een mechanisme in hartspiercellen waarbij de instroom van calcium-ionen door spanningsgevoelige calciumkanalen de opening van ryanodine-receptoren (calciumkanalen in het sarcoplasmatisch reticulum) activeert, wat leidt tot een grotere vrijgave van calcium uit het sarcoplasmatisch reticulum. | | Sarcoplasmatisch reticulum | Een gespecialiseerde vorm van het endoplasmatisch reticulum in spiercellen die calciumionen opslaat en vrijgeeft, essentieel voor de spiercontractie. | | Inotrope factoren | Factoren die de contractiliteit (kracht van de contractie) van het hart beïnvloeden. Positieve inotrope factoren verhogen de contractiliteit, terwijl negatieve inotrope factoren deze verminderen. | | Hartdebiet | Het volume bloed dat het hart per minuut uitpompt. Het is het product van hartfrequentie en slagvolume. | | Hartfrequentie (HF) | Het aantal hartslagen per minuut. | | Slagvolume (SV) | Het volume bloed dat het hart per hartslag uitpompt. Het is het verschil tussen het eind-diastolisch volume en het eind-systolisch volume. | | Preload (voorbelasting) | De rekking van de hartspiervezels aan het einde van de diastole, wat voornamelijk wordt bepaald door het eind-diastolisch volume van het ventrikel. | | Afterload (nabelasting) | De weerstand die het hart moet overwinnen om het bloed uit te pompen, voornamelijk bepaald door de arteriële bloeddruk en de perifere vasculaire weerstand. | | Frank-Starling mechanisme | Het principe dat de contractiekracht van het hart toeneemt met de vulling van het ventrikel (preload), tot een bepaald punt. | | Wet van Laplace | Een natuurkundige wet die de relatie beschrijft tussen de druk in een hol orgaan, de wandspanning en de straal van het orgaan. In het hart relateert het de druk in het ventrikel aan de wandspanning en de straal. | | Centrale veneuze druk (CVP) | De druk in de grote aderen nabij het hart, die een indicator is van het veneuze volume en de preload. | | Veneuze terugkeer (VTK) | De hoeveelheid bloed die per minuut terugstroomt naar het hart via het veneuze systeem. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat leidt tot een vermindering van de vasculaire weerstand en een verhoging van de doorbloeding. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat leidt tot een verhoging van de vasculaire weerstand en een vermindering van de doorbloeding. | | Autoregulatie | Het vermogen van weefsels of organen om hun eigen doorbloeding constant te houden ondanks variaties in de systemische bloeddruk. | | Metabole vasodilatatie | Vasodilatatie die wordt veroorzaakt door de ophoping van vasodilaterende metabolieten in een weefsel als gevolg van een verhoogd metabolisme. | | Bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten, met name de arteriën. Het is essentieel voor de circulatie van bloed door het lichaam. | | Cardiovasculaire centra (CVC) | Gebieden in de hersenstam (medulla oblongata) die de hartslag, hartcontractiliteit en vaattonus reguleren om de bloeddruk te handhaven. | | Baroreceptorreflex | Een snel werkend neuraal mechanisme dat de bloeddruk reguleert door drukveranderingen in de grote arteriën te detecteren en de hartfrequentie en vaattonus aan te passen. | | Renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) | Een hormonaal systeem dat een cruciale rol speelt in de langdurige regulatie van de bloeddruk en het vocht-/zoutevenwicht in het lichaam. | | Angiotensine II | Een krachtig vasopressor hormoon dat wordt geproduceerd door het RAAS en de bloeddruk verhoogt door vasoconstrictie en stimulatie van aldosteronafgifte. | | Aldosteron | Een hormoon geproduceerd door de bijnierschors dat de reabsorptie van natriumionen en water in de nieren bevordert, wat bijdraagt aan de verhoging van het bloedvolume en de bloeddruk. | | Vasculaire gladde spiercellen | Cellen in de wand van bloedvaten die verantwoordelijk zijn voor het reguleren van de vaatdiameter door contractie (vasoconstrictie) en relaxatie (vasodilatatie). | | Endotheel | De binnenste laag van bloedvaten, bestaande uit een enkele laag endotheelcellen. Het speelt een belangrijke rol bij de vaatwandtonus en de interactie met bloedcellen en de bloedstroom. | | Stikstofmonoxide (NO) | Een belangrijke vasodilaterende factor die door endotheelcellen wordt vrijgegeven en die relaxatie van vasculaire gladde spiercellen bevordert. | | Prostacycline | Een vasodilaterende stof die door endotheelcellen wordt vrijgegeven en die ook de aggregatie van bloedplaatjes remt. | | Endotheline-1 | Een van de krachtigste endogene vasoconstrictoren, geproduceerd door endotheelcellen, die bijdraagt aan de onderhouding van de bloeddruk. | | Capillairen (haarvaten) | De kleinste bloedvaten die de arteriolen verbinden met de venulen. Ze zijn de primaire locatie voor de uitwisseling van gassen, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen bloed en weefsels. | | Veneuze pooling | De ophoping van bloed in de aderen, met name in de onderste ledematen, veroorzaakt door de zwaartekracht in een staande houding. | | Myocarddoorbloeding | De bloedtoevoer naar de hartspier (myocard), voornamelijk gereguleerd door de coronaire arteriën. | | Angina pectoris | Borstpijn veroorzaakt door een onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier, meestal als gevolg van vernauwde coronaire arteriën. | | Myocardinfarct (hartaanval) | Celdood van een deel van de hartspier als gevolg van een langdurige ernstige zuurstoftekort, meestal veroorzaakt door een verstopping van een coronaire arterie. | | Bloed-hersenbarrière | Een selectieve barrière van capillairen in de hersenen die de doorgang van vele moleculen uit het bloed naar het hersenweefsel beperkt, ter bescherming van het zenuwweefsel. | | Osmoziedruk (oncotische druk) | De druk die wordt uitgeoefend door eiwitten in het plasma en die water naar het capillair aantrekt, tegengesteld aan de hydrostatische druk. | | Hydrostatische druk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten, die voornamelijk de drijvende kracht is voor filtratie uit de capillairen. | | Lymfecirculatie | Het systeem van lymfevaten dat overtollig interstitieel vocht (lymfe) verzamelt en terugvoert naar de bloedsomloop, en een rol speelt in de immuniteit. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door een ophoping van overtollig vocht in het interstitiële weefsel. | | Hemodynamica | De studie van de krachten die betrokken zijn bij de bloedcirculatie. | | Laminaire stroming | Een vloeiwijze waarbij de vloeistof in parallelle lagen stroomt, zonder significante menging, typisch in grotere bloedvaten. | | Turbulente stroming | Een vloeiwijze waarbij de vloeistof willekeurig en chaotisch stroomt, met wervelingen, wat vaker voorkomt bij hoge snelheden of vernauwingen in bloedvaten. | | Viscositeit | De maat voor de inwendige weerstand van een vloeistof tegen stroming; hoe hoger de viscositeit, hoe stroperiger de vloeistof. Bloedviscositeit wordt voornamelijk bepaald door het aantal rode bloedcellen. | | Compliantie (rekbaarheid) | De mate waarin een bloedvat kan uitzetten in reactie op een toename van de druk. Venen zijn aanzienlijk complianter dan arteriën. | | Vasculaire reserve | Het vermogen van de bloedvaten om te verwijden (vasodilatatie) om de doorbloeding te verhogen, wat een indicatie is van de gezondheid van het vaatbed. | | Diastolische dysfunctie | Een verminderd vermogen van het hart om te ontspannen en te vullen tijdens de diastole, wat leidt tot een verhoogde vullingsdruk. | | Orthostatisme | Een tijdelijke bloeddrukdaling bij het overeind komen uit een liggende of zittende houding, veroorzaakt door de effecten van de zwaartekracht op de bloedcirculatie. | | Splanchnisch gebied | Het vaatgebied dat de organen van het spijsverteringsstelsel omvat, zoals de maag, darmen, lever, milt en pancreas. | | Postprandiale hyperemie | Een toename van de bloeddoorbloeding in het spijsverteringsstelsel na een maaltijd, om de spijsvertering te ondersteunen. | | Skeletspierdoorbloeding | De bloedtoevoer naar de skeletspieren, die sterk kan variëren afhankelijk van de activiteit van de spieren. | | Vasovagale syncope | Flauwvallen dat wordt veroorzaakt door een plotselinge daling van de hartslag en bloeddruk als reactie op bepaalde prikkels, zoals emotionele stress of pijn. | | Cushing-reactie | Een reflexmatige stijging van de bloeddruk en daling van de hartslag als reactie op een verhoogde intracraniële druk, bedoeld om de bloedtoevoer naar de hersenen te handhaven. | | Bainbridge reflex | Een reflex waarbij rekking van het rechteratrium leidt tot een toename van de hartfrequentie, mogelijk om de veneuze terugkeer te bevorderen. | | Chemoreceptor reflex | Een reflex die reageert op veranderingen in de zuurstof-, koolstofdioxide- en pH-niveaus in het bloed, met name belangrijk voor de ademhalingsregulatie, maar ook cardiovasculaire effecten heeft. | | Isometrische inspanning | Spieractiviteit waarbij de spierlengte niet verandert, maar de spanning wel toeneemt, zoals bij het vasthouden van een zwaar gewicht. | | Dynamische inspanning | Spieractiviteit waarbij de spierlengte en spanning veranderen, zoals bij lopen of fietsen. | | Arteriosclerose | Verharding en vernauwing van de slagaders, vaak door ophoping van plaque, wat de bloedstroom belemmert. | | Hypoxie | Een toestand van zuurstoftekort in de weefsels. | | Myocard | De spierwand van het hart. | | Vasodilaterende metabolieten | Stoffen die door weefselmetabolisme worden geproduceerd en die bloedvaten doen verwijden. | | Hypercapnie | Verhoogde koolstofdioxidespanning in het bloed. | | Acidose | Een toestand waarin het bloed te zuur is (lage pH). | | Renale hypertensie | Hoge bloeddruk veroorzaakt door problemen met de nieren, zoals een vernauwde nierslagader. | | Diuretica | Geneesmiddelen die de urineproductie verhogen en zo de vocht- en zoutbalans in het lichaam beïnvloeden, wat kan leiden tot een daling van het bloedvolume en de bloeddruk. | | Antidiuretisch hormoon (ADH) | Een hormoon dat de reabsorptie van water in de nieren bevordert, wat bijdraagt aan de regulatie van het bloedvolume. | | Sympathectomie | Chirurgische verwijdering of blokkade van delen van het sympathische zenuwstelsel, wat kan leiden tot vasodilatatie en een daling van de bloeddruk. | | Splanchnische circulatie | De bloedcirculatie in de organen van het spijsverteringsstelsel. | | Ascites | Ophoping van vocht in de buikholte, vaak een gevolg van portale hypertensie bij levercirrose. | | Portale hypertensie | Verhoogde druk in de poortader (vena portae), die bloed van de spijsverteringsorganen naar de lever transporteert, meestal als gevolg van levercirrose. | | Colon | De dikke darm. | | Sclerosering | Verharding van weefsel, vaak door littekenvorming of fibrose. | | Vasculopathie | Een algemene term voor ziekten van de bloedvaten. | | Hypertensie | Hoge bloeddruk. | | Hypotensie | Lage bloeddruk. | | Bradycardie | Een abnormaal trage hartslag (minder dan 60 slagen per minuut). | | Tachycardie | Een abnormaal snelle hartslag (meer dan 100 slagen per minuut). | | Syncope | Kortdurend bewustzijnsverlies (flauwvallen). | | Orthostatische hypotensie | Een significante daling van de bloeddruk bij het opstaan uit een liggende of zittende houding. | | Venoconstrictie | Vernauwing van aderen. | | Venodilatatie | Verwijding van aderen. | | Vasculaire weerstand | De weerstand die bloed ondervindt bij het stromen door de bloedvaten, voornamelijk bepaald door de diameter van de arteriolen. | | Tubulaire secretie | Het proces waarbij stoffen vanuit het bloed actief naar de tubuli van de nieren worden getransporteerd voor uitscheiding in de urine. | | Myocardiale ischemie | Een tekort aan bloedtoevoer naar de hartspier, wat kan leiden tot pijn op de borst (angina pectoris). | | Circulatoire shock | Een levensbedreigende toestand waarbij de bloedsomloop ernstig is aangetast, waardoor onvoldoende bloed de weefsels bereikt. | | No-reflow fenomeen | Het falen van de bloedstroom om terug te keren naar weefsels na een periode van ischemie, zelfs nadat de bloeddruk is hersteld, vaak door microvasculaire schade. | | Hemodinamische instabiliteit | Een situatie waarin de bloeddruk, hartdebiet of vasculaire weerstand abnormaal fluctueren, wat kan leiden tot orgaandisfunctie. | | Myocardinfarct | Celdood van een deel van de hartspier als gevolg van langdurige zuurstoftekort. | | Arteria carotis | De halsslagader, die bloed naar de hersenen transporteert. | | Arteriële baroreceptoren | Receptoren in de wand van de grote slagaders die de bloeddruk detecteren en de bloeddrukregulatie beïnvloeden. | | N. glossopharyngicus | De negende hersennerf, die sensorische informatie van de keel, tong en het oor naar de hersenen geleidt, en ook een rol speelt in de baroreceptorreflex. | | N. vagus | De tiende hersennerf, de langste hersennerf, die een belangrijke rol speelt in het parasympathische zenuwstelsel en de regulatie van organen zoals het hart, longen en spijsverteringsstelsel. | | Vasovagale, psychogene, emotionele syncope | Flauwvallen veroorzaakt door sterke emotionele of psychische prikkels. | | Valsalva manouevre | Een techniek waarbij men probeert uit te ademen tegen een gesloten glottis, wat tijdelijk de intrathoracale druk verhoogt en de bloeddruk en hartfrequentie beïnvloedt. | | Paroxysmale tachycardie | Plotselinge, kortdurende aanvallen van een snelle hartslag. | | Carotissinus syncope | Flauwvallen veroorzaakt door overmatige stimulatie van de baroreceptoren in de sinus caroticus, wat kan gebeuren bij druk op de nek. | | Resetting | Het aanpassen van de "setpoint" van een regulerend systeem, zoals de baroreceptorreflex, om de bloeddruk op een ander niveau te handhaven. | | Ventriculaire hypertrofie | Vergroting van de ventrikels van het hart, vaak als reactie op verhoogde belasting. | | Concentrische hypertrofie | Vergroting van de wanddikte van het ventrikel zonder toename van de holtevorm. | | Eccentrische hypertrofie | Vergroting van het volume van de ventrikelholte, vaak geassocieerd met duursporters. | | Chronische hypertensie | Langdurig verhoogde bloeddruk. | | Vasodilatator | Een stof die bloedvaten verwijdt. | | Inodilator | Een medicijn dat zowel een positief inotroop effect heeft (verhoogt hartcontractiliteit) als vasodilaterende eigenschappen. | | Hartglycosiden | Een groep medicijnen, zoals digoxine, die de contractiliteit van het hart verhogen en worden gebruikt bij hartfalen. | | Vasopressine | Een hormoon dat ook bekend staat als antidiuretisch hormoon (ADH) en de bloeddruk verhoogt door vasoconstrictie en waterretentie. | | Angiotensine II-receptor antagonisten | Geneesmiddelen die de werking van angiotensine II blokkeren, gebruikt voor de behandeling van hoge bloeddruk en hartfalen. | | Renine-inhibitoren | Geneesmiddelen die de activiteit van renine blokkeren, een stap in het RAAS, gebruikt voor de behandeling van hoge bloeddruk. | | ACE-inhibitoren (Angiotensine-Converting Enzyme-inhibitoren) | Geneesmiddelen die de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II blokkeren, veelgebruikt voor de behandeling van hoge bloeddruk en hartfalen. | | Bloedvolume | De totale hoeveelheid bloed in het lichaam. | | Veneuze capaciteit | Het vermogen van het veneuze systeem om bloed op te slaan, voornamelijk bepaald door de diameter van de aderen. | | Venoconstrictie | Het vernauwen van aderen. | | Venodilatatie | Het verwijden van aderen. | | Orthostatische hypotensie | Een significante daling van de bloeddruk bij het opstaan. | | Orthostatische bloeddrukregulatie | Het vermogen van het lichaam om de bloeddruk te handhaven bij het overeind komen uit een liggende of zittende houding. | | Veneuze pooling | Ophoping van bloed in de aderen, vooral in de onderste ledematen in staande positie. | | Thermolyse | Het proces van warmteverlies uit het lichaam. | | Arterio-veneuze anastomosen (shunts) | Directe verbindingen tussen arteriolen en venulen die de capillairen omzeilen, vaak betrokken bij thermoregulatie. | | Cholinerge sympathische vezels | Sympathische zenuwvezels die acetylcholine als neurotransmitter gebruiken, wat ongebruikelijk is voor het sympathische zenuwstelsel, maar voorkomt bij zweetklieren. | | Paradoxale koude vasodilatatie | Vasodilatatie die optreedt in reactie op extreme koude, wat de huid rood doet kleuren en pijn vermindert. | | Splanchnisch vaatgebied | Het bloedvatensysteem van de organen van het spijsverteringsstelsel. | | Vena portae | De poortader die bloed van de spijsverteringsorganen naar de lever transporteert. | | Vena cava | De grote aderen die zuurstofarm bloed uit het lichaam naar het rechteratrium van het hart transporteren. | | Diastolische ventrikelcompliantie | Het gemak waarmee het ventrikel zich ontspant en vult tijdens de diastole. | | Perifere weerstand | De totale weerstand die het bloed ondervindt bij het stromen door de perifere bloedvaten. | | Wet van Poiseuille | Een wet die de relatie beschrijft tussen de doorstroming van een vloeistof, de druk, de viscositeit en de geometrie van de buis. | | Vasodilaterende stimuli | Factoren die bloedvaten doen verwijden. | | Erytrocyten | Rode bloedcellen, verantwoordelijk voor zuurstoftransport. | | Hematocriet | Het percentage van het bloedvolume dat wordt ingenomen door rode bloedcellen. | | Sferocytose | Een genetische aandoening waarbij rode bloedcellen een abnormaal bolvormige structuur hebben en sneller worden afgebroken. | | Transmurale druk | Het drukverschil tussen de druk binnen een bloedvat en de druk in het omringende interstitiële weefsel. | | Aneurysma | Een abnormale verwijding of uitstulping van een bloedvatwand, vaak als gevolg van verzwakking van de wand. | | Ruptuur | Het scheuren of barsten van een bloedvat. | | Grote arteriën | De grootste slagaders, zoals de aorta, die bloed vanuit het hart transporteren. | | Kleine bloedvaten | Bloedvaten met een kleine diameter, zoals arteriolen, venulen en capillairen. | | Erytrocyten "rouleaux"-vorming | Het aggregeren van rode bloedcellen tot stapels, vergelijkbaar met stapels munten, wat de bloedstroom kan belemmeren. | | Hypovolemische hormonen | Hormonen die worden vrijgegeven als reactie op een verminderd bloedvolume, zoals antidiuretisch hormoon (ADH) en renine. | | Hypoxie | Zuurstoftekort in de weefsels. | | Vasoconstrictorische hormonen | Hormonen die bloedvaten vernauwen en de bloeddruk verhogen. | | Thermoregulatie | Het vermogen van het lichaam om de lichaamstemperatuur constant te houden. | | Huiddoorbloeding | De bloedtoevoer naar de huid, die sterk varieert afhankelijk van temperatuur en neurogene invloeden. | | Vasomotorische zone | Een gebied in de hersenstam dat de bloeddruk reguleert door de toon van de bloedvaten te beïnvloeden. | | Nucleus tractus solitarius (NTS) | Een kern in de hersenstam die afferente zenuwimpulsen van verschillende receptoren ontvangt en verwerkt, waaronder die van de baroreceptoren. | | Nucleus ambiguus | Een kern in de hersenstam die preganglionaire parasympathische neuronen bevat die de hartslag reguleren. | | Dorsale motorische nucleus | Een kern in de hersenstam die betrokken is bij de parasympathische innervatie van het hart. | | Caudale ventrolaterale medulla (CVLM) | Een deel van de medulla oblongata dat een rol speelt in de remming van de sympathische output. | | Rostrale ventrolaterale medulla (RVLM) | Een deel van de medulla oblongata dat de sympathische output activeert. | | GABA (gamma-aminoboterzuur) | Een remmende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. | | Glutaminezuur | Een exciterende neurotransmitter in het centrale zenuwstelsel. | | Hypothalamus | Een hersengebied dat een sleutelrol speelt in de regulatie van lichaamsfuncties zoals temperatuur, honger, dorst en hormonale afgifte. | | Motorische cortex | Het deel van de hersenschors dat betrokken is bij het plannen en uitvoeren van willekeurige bewegingen. | | Cerebellum | Het deel van de hersenen dat verantwoordelijk is voor de coördinatie van beweging, evenwicht en houding. | | Cushing-reactie | Een reactie op verhoogde intracraniële druk, gekenmerkt door een stijging van de bloeddruk en daling van de hartslag. | | Carotissinus | Een verwijding van de arteria carotis communis bij de oorsprong van de arteria carotis interna, die baroreceptoren bevat. | | Aortaboog | Het gebogen deel van de aorta waar de grote slagaders naar het hoofd en de armen aftakken. | | Bufferzenuwen | Zenuwvezels die signalen van de baroreceptoren naar de hersenstam geleiden. | | N. glossopharyngicus | De negende hersennerf. | | N. vagus | De tiende hersennerf. | | Reflexieve bradycardie | Een vertraging van de hartslag die wordt veroorzaakt door een reflex, zoals bij het prikkelen van de baroreceptoren. | | Orthostatisme | Verhoogde bloeddruk bij het opstaan. | | α1-mimeticum | Een stof die de α1-adrenerge receptoren stimuleert, wat leidt tot vasoconstrictie. | | Valsalva manoeuvre | Een manoeuvre die de intrathoracale druk verhoogt en de bloeddruk en hartfrequentie beïnvloedt. | | Intracraniële druk | De druk binnen de schedel. | | Atriale stretchreceptoren | Receptoren in de atria van het hart die reageren op rekking van de wand, gerelateerd aan veneuze terugkeer. | | Bainbridge reflex | Een reflex die de hartfrequentie verhoogt bij toename van de veneuze druk. | | Pulmonale stretch mechanoreceptoren | Mechanoreceptoren in de longen die reageren op rekking van de longwand tijdens de ademhaling. | | Longinflatiereflex | Een reflex die optreedt bij het opblazen van de longen en kan leiden tot tachycardie. | | Chemoreceptoren | Receptoren die reageren op veranderingen in de chemische samenstelling van het bloed, zoals zuurstof- en koolstofdioxidegehalte. | | Glomus caroticum | Een structuur nabij de bifurcatie van de arteria carotis die chemoreceptoren bevat. | | Mechanoreceptoren (proprioreceptoren) | Receptoren in spieren, pezen en gewrichten die mechanische stimuli waarnemen en betrokken zijn bij de regulatie van beweging en houding. | | Metaboreceptoren | Receptoren die reageren op metabolieten in de spieren tijdens activiteit. | | Somatische pijn | Pijn afkomstig van de huid, spieren of gewrichten. | | Viscerale pijn | Pijn afkomstig van inwendige organen. | | Sexuele stimulatie | Stimulatie van de geslachtsorganen, die cardiovasculaire reacties kan oproepen. | | Duikreflex | Een fysiologische reactie op onderdompeling van het gezicht in koud water, gekenmerkt door bradycardie en vasoconstrictie, om zuurstof te besparen. | | Efferente impulsen | Zenuwsignalen die van het centrale zenuwstelsel naar de effectoren (spieren, klieren) worden geleid. | | Neuro-endocriene impulsen | Trage, hormonaal gemedieerde regulatie die het cardiovasculaire systeem beïnvloedt. | | Vasculaire volume | De totale hoeveelheid bloed in de bloedvaten. | | Juxtaglomerulaire cellen | Cellen in de nier die renine produceren en vrijgeven als reactie op veranderingen in de bloeddruk of zoutconcentratie. | | Angiotensinogeen | Een eiwit in het bloed dat door renine wordt omgezet in angiotensine I. | | Angiotensine-conversie-enzym (ACE) | Een enzym dat angiotensine I omzet in het actieve angiotensine II. | | Hypovolemie | Een verminderd bloedvolume. | | Vasculaire homeostase | Het vermogen van het cardiovasculaire systeem om de bloeddruk en bloeddoorbloeding binnen een normaal bereik te handhaven. | | Renale circulatie | De bloedtoevoer naar de nieren. | | Tubulus | Een onderdeel van het nefron in de nier waar urine wordt gevormd. | | Glomerulus | Een netwerk van capillairen in de nier waar bloed wordt gefilterd. | | Splanchnische vaatgebied | Het vaatgebied van de organen van het spijsverteringsstelsel. | | Huiddoorbloeding | De bloedtoevoer naar de huid. | | Thermolyse | Warmteverlies uit het lichaam. | | Thermogenese | Warmteproductie in het lichaam. | | Vasodilatatie | Verwijding van bloedvaten. | | Vasoconstrictie | Vernauwing van bloedvaten. | | Bloeddrukregulatie | Het proces waarmee het lichaam de arteriële bloeddruk binnen een bepaald bereik handhaaft. | | Cardiovasculaire centra (CVC) | Gebieden in de hersenstam die de hartslag, hartcontractiliteit en vaattonus reguleren. | | Medulla oblongata | Het verlengde merg, deel van de hersenstam, waarin de cardiovasculaire centra zich bevinden. | | Nucleus tractus solitarius (NTS) | Een kern in de hersenstam die afferente zenuwimpulsen ontvangt. | | Nucleus ambiguus | Een kern die preganglionaire parasympathische neuronen bevat. | | Dorsale motorische nucleus | Een kern die betrokken is bij parasympathische innervatie. | | Caudale ventrolaterale medulla (CVLM) | Een deel van de medulla dat de sympathische output remt. | | Rostrale ventrolaterale medulla (RVLM) | Een deel van de medulla dat de sympathische output activeert. | | GABA | Remmende neurotransmitter. | | Glutaminezuur | Excitatoire neurotransmitter. | | Hypothalamus | Hersenstructuur betrokken bij regulatie van autonome functies. | | Pressostaat | Een hypothetisch regulatiesysteem dat de bloeddruk constant houdt. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Hersenen en ruggenmerg. | | Cerebellum | Deel van de hersenen voor coördinatie. | | Cushing-reactie | Reactie op verhoogde intracraniële druk. | | Arteriële baroreceptoren | Druksensoren in slagaders. | | Carotissinus | Locatie van baroreceptoren in de halsslagader. | | Aortaboog | De bocht van de aorta. | | Bufferzenuwen | Zenuwen die signalen van baroreceptoren doorgeven. | | N. glossopharyngicus | Negende hersennerf. | | N. vagus | Tiende hersennerf. | | Reflexieve bradycardie | Vertraging van de hartslag door reflex. | | Orthostatisme | Bloeddrukdaling bij opstaan. | | α1-mimeticum | Stof die α1-receptoren stimuleert. | | Valsalva manoeuvre | Ademhalingsmanoeuvre die intrathoracale druk verhoogt. | | Intracraniële druk | Druk binnen de schedel. | | Atriale stretchreceptoren | Receptoren in de atria die reageren op rekking. | | Bainbridge reflex | Reflex die hartslag verhoogt bij rekking van het atrium. | | Pulmonale stretch mechanoreceptoren | Receptoren in longen die reageren op rekking. | | Longinflatiereflex | Reflex bij longinflatie. | | Chemoreceptoren | Receptoren gevoelig voor chemische veranderingen. | | Glomus caroticum | Locatie van chemoreceptoren. | | Mechanoreceptoren (proprioreceptoren) | Receptoren die mechanische prikkels waarnemen. | | Metaboreceptoren | Receptoren die reageren op metabolieten. | | Somatische pijn | Pijn van huid, spieren, botten. | | Viscerale pijn | Pijn van inwendige organen. | | Sexuele stimulatie | Prikkeling van geslachtsorganen. | | Duikreflex | Reactie op onderdompeling in koud water. | | Efferente impulsen | Zenuwimpulsen van CZS naar effectoren. | | Neuro-endocriene impulsen | Hormonale signalen. | | Vasculair volume | Totale hoeveelheid bloed in bloedvaten. | | Juxtaglomerulaire cellen | Niercellen die renine produceren. | | Angiotensinogeen | Precursor van angiotensine. | | Angiotensine-conversie-enzym (ACE) | Enzym dat angiotensine I omzet in angiotensine II. | | Hypovolemie | Verminderd bloedvolume. | | Vasculaire homeostase | Balans in bloeddruk en bloeddoorbloeding. | | Renale circulatie | Bloedtoevoer naar de nieren. | | Tubulus | Nierbuisje. | | Glomerulus | Nierfilter. | | Splanchnisch vaatgebied | Bloedvaten van spijsverteringsorganen. | | Huiddoorbloeding | Bloedtoevoer naar de huid. | | Thermolyse | Warmteverlies. | | Thermogenese | Warmteproductie. | | Bloeddrukregulatie | Proces om bloeddruk te handhaven. | | Cardiovasculaire centra (CVC) | Regulatiecentra in de hersenstam. | | Medulla oblongata | Verlengde merg. | | Nucleus tractus solitarius (NTS) | Kern in hersenstam voor sensorische input. | | Nucleus ambiguus | Kern met parasympathische neuronen. | | Dorsale motorische nucleus | Kern voor parasympathische innervatie. | | Caudale ventrolaterale medulla (CVLM) | Deel van medulla dat sympathische output remt. | | Rostrale ventrolaterale medulla (RVLM) | Deel van medulla dat sympathische output activeert. | | GABA | Remmende neurotransmitter. | | Glutaminezuur | Excitatoire neurotransmitter. | | Hypothalamus | Hersengebied voor autonome regulatie. | | Pressostaat | Hypothetisch bloeddrukregulerend systeem. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Hersenen en ruggenmerg. | | Cerebellum | Deel van de hersenen voor coördinatie. | | Cushing-reactie | Reactie op verhoogde intracraniële druk. | | Arteriële baroreceptoren | Druksensoren in slagaders. | | Carotissinus | Locatie van baroreceptoren in de halsslagader. | | Aortaboog | Bocht van de aorta. | | Bufferzenuwen | Zenuwen van baroreceptoren. | | N. glossopharyngicus | Negende hersennerf. | | N. vagus | Tiende hersennerf. | | Reflexieve bradycardie | Trage hartslag door reflex. | | Orthostatisme | Bloeddrukdaling bij opstaan. | | α1-mimeticum | Stof die α1-receptoren stimuleert. | | Valsalva manoeuvre | Ademhalingsmanoeuvre die intrathoracale druk verhoogt. | | Intracraniële druk | Druk binnen de schedel. | | Atriale stretchreceptoren | Receptoren in atria gevoelig voor rekking. | | Bainbridge reflex | Reflex die hartslag verhoogt bij rekking van atrium. | | Pulmonale stretch mechanoreceptoren | Receptoren in longen gevoelig voor rekking. | | Longinflatiereflex | Reflex bij longinflatie. | | Chemoreceptoren | Receptoren gevoelig voor chemische veranderingen. | | Glomus caroticum | Locatie van chemoreceptoren. | | Mechanoreceptoren (proprioreceptoren) | Receptoren die mechanische prikkels waarnemen. | | Metaboreceptoren | Receptoren die reageren op metabolieten. | | Somatische pijn | Pijn van huid, spieren, botten. | | Viscerale pijn | Pijn van inwendige organen. | | Sexuele stimulatie | Prikkeling van geslachtsorganen. | | Duikreflex | Reactie op onderdompeling in koud water. | | Efferente impulsen | Zenuwimpulsen van CZS naar effectoren. | | Neuro-endocriene impulsen | Hormonale signalen. | | Vasculair volume | Totale hoeveelheid bloed in bloedvaten. | | Juxtaglomerulaire cellen | Niercellen die renine produceren. | | Angiotensinogeen | Precursor van angiotensine. | | Angiotensine-conversie-enzym (ACE) | Enzym dat angiotensine I omzet in angiotensine II. | | Hypovolemie | Verminderd bloedvolume. | | Vasculaire homeostase | Balans in bloeddruk en bloeddoorbloeding. | | Renale circulatie | Bloedtoevoer naar de nieren. | | Tubulus | Nierbuisje. | | Glomerulus | Nierfilter. | | Splanchnisch vaatgebied | Bloedvaten van spijsverteringsorganen. | | Huiddoorbloeding | Bloedtoevoer naar de huid. | | Thermolyse | Warmteverlies. | | Thermogenese | Warmteproductie. | | Bloeddrukregulatie | Proces om bloeddruk te handhaven. | | Cardiovasculaire centra (CVC) | Regulatiecentra in de hersenstam. | | Medulla oblongata | Verlengde merg. | | Nucleus tractus solitarius (NTS) | Kern in hersenstam voor sensorische input. | | Nucleus ambiguus | Kern met parasympathische neuronen. | | Dorsale motorische nucleus | Kern voor parasympathische innervatie. | | Caudale ventrolaterale medulla (CVLM) | Deel van medulla dat sympathische output remt. | | Rostrale ventrolaterale medulla (RVLM) | Deel van medulla dat sympathische output activeert. | | GABA | Remmende neurotransmitter. | | Glutaminezuur | Excitatoire neurotransmitter. | | Hypothalamus | Hersengebied voor autonome regulatie. | | Pressostaat | Hypothetisch bloeddrukregulerend systeem. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Hersenen en ruggenmerg. | | Cerebellum | Deel van de hersenen voor coördinatie. | | Cushing-reactie | Reactie op verhoogde intracraniële druk. | | Arteriële baroreceptoren | Druksensoren in slagaders. | | Carotissinus | Locatie van baroreceptoren in de halsslagader. | | Aortaboog | Bocht van de aorta. | | Bufferzenuwen | Zenuwen van baroreceptoren. | | N. glossopharyngicus | Negende hersennerf. | | N. vagus | Tiende hersennerf. | | Reflexieve bradycardie | Trage hartslag door reflex. | | Orthostatisme | Bloeddrukdaling bij opstaan. | | α1-mimeticum | Stof die α1-receptoren stimuleert. | | Valsalva manoeuvre | Ademhalingsmanoeuvre die intrathoracale druk verhoogt. | | Intracraniële druk | Druk binnen de schedel. | | Atriale stretchreceptoren | Receptoren in atria gevoelig voor rekking. | | Bainbridge reflex | Reflex die hartslag verhoogt bij rekking van atrium. | | Pulmonale stretch mechanoreceptoren | Receptoren in longen gevoelig voor rekking. | | Longinflatiereflex | Reflex bij longinflatie. | | Chemoreceptoren | Receptoren gevoelig voor chemische veranderingen. | | Glomus caroticum | Locatie van chemoreceptoren. | | Mechanoreceptoren (proprioreceptoren) | Receptoren die mechanische prikkels waarnemen. | | Metaboreceptoren | Receptoren die reageren op metabolieten. | | Somatische pijn | Pijn van huid, spieren, botten. | | Viscerale pijn | Pijn van inwendige organen. | | Sexuele stimulatie | Prikkeling van geslachtsorganen. | | Duikreflex | Reactie op onderdompeling in koud water. | | Efferente impulsen | Zenuwimpulsen van CZS naar effectoren. | | Neuro-endocriene impulsen | Hormonale signalen. | | Vasculair volume | Totale hoeveelheid bloed in bloedvaten. | | Juxtaglomerulaire cellen | Niercellen die renine produceren. | | Angiotensinogeen | Precursor van angiotensine. | | Angiotensine-conversie-enzym (ACE) | Enzym dat angiotensine I omzet in angiotensine II. | | Hypovolemie | Verminderd bloedvolume. | | Vasculaire homeostase | Balans in bloeddruk en bloeddoorbloeding. | | Renale circulatie | Bloedtoevoer naar de nieren. | | Tubulus | Nierbuisje. | | Glomerulus | Nierfilter. | | Splanchnisch vaatgebied | Bloedvaten van spijsverteringsorganen. | | Huiddoorbloeding | Bloedtoevoer naar de huid. | | Thermolyse | Warmteverlies. | | Thermogenese | Warmteproductie. | | Bloeddrukregulatie | Proces om bloeddruk te handhaven. | | Cardiovasculaire centra (CVC) | Regulatiecentra in de hersenstam. | | Medulla oblongata | Verlengde merg. | | Nucleus tractus solitarius (NTS) | Kern in hersenstam voor sensorische input. | | Nucleus ambiguus | Kern met parasympathische neuronen. | | Dorsale motorische nucleus | Kern voor parasympathische innervatie. | | Caudale ventrolaterale medulla (CVLM) | Deel van medulla dat sympathische output remt. | | Rostrale ventrolaterale medulla (RVLM) | Deel van medulla dat sympathische output activeert. | | GABA | Remmende neurotransmitter. | | Glutaminezuur | Excitatoire neurotransmitter. | | Hypothalamus | Hersengebied voor autonome regulatie. | | Pressostaat | Hypothetisch bloeddrukregulerend systeem. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Hersenen en ruggenmerg. | | Cerebellum | Deel van de hersenen voor coördinatie. | | Cushing-reactie | Reactie op verhoogde intracraniële druk. | | Arteriële baroreceptoren | Druksensoren in slagaders. | | Carotissinus | Locatie van baroreceptoren in de halsslagader. | | Aortaboog | Bocht van de aorta. | | Bufferzenuwen | Zenuwen van baroreceptoren. | | N. glossopharyngicus | Negende hersennerf. | | N. vagus | Tiende hersennerf. | | Reflexieve bradycardie | Trage hartslag door reflex. | | Orthostatisme | Bloeddrukdaling bij opstaan. | | α1-mimeticum | Stof die α1-receptoren stimuleert. | | Valsalva manoeuvre | Ademhalingsmanoeuvre die intrathoracale druk verhoogt. | | Intracraniële druk | Druk binnen de schedel. | | Atriale stretchreceptoren | Receptoren in atria gevoelig voor rekking. | | Bainbridge reflex | Reflex die hartslag verhoogt bij rekking van atrium. | | Pulmonale stretch mechanoreceptoren | Receptoren in longen gevoelig voor rekking. | | Longinflatiereflex | Reflex bij longinflatie. | | Chemoreceptoren | Receptoren gevoelig voor chemische veranderingen. | | Glomus caroticum | Locatie van chemoreceptoren. | | Mechanoreceptoren (proprioreceptoren) | Receptoren die mechanische prikkels waarnemen. | | Metaboreceptoren | Receptoren die reageren op metabolieten. | | Somatische pijn | Pijn van huid, spieren, botten. | | Viscerale pijn | Pijn van inwendige organen. | | Sexuele stimulatie | Prikkeling van geslachtsorganen. | | Duikreflex | Reactie op onderdompeling in koud water. | | Efferente impulsen | Zenuwimpulsen van CZS naar effectoren. | | Neuro-endocriene impulsen | Hormonale signalen. |

# Basisprincipes van ecg-interpretatie Dit hoofdstuk legt de fundamentele principes achter de interpretatie van een elektrocardiogram (ecg) uit, beginnend bij de cellulaire elektrofysiologie van het hart tot de analyse van de verschillende componenten van een ecg-signaal. ### 1.1 Fysiologie van het hart op cellulair niveau Het elektrische gedrag van hartcellen is cruciaal voor het genereren van het ecg. #### 1.1.1 Polarisatie en depolarisatie * **Rustpotentiaal:** In rust heeft een hartcel een negatieve lading aan de binnenzijde (ongeveer $-90 \text{ mV}$) en een positieve lading aan de buitenzijde. Dit wordt de rustpotentiaal genoemd. * **Depolarisatie:** Wanneer een elektrische stimulus de cel bereikt, stroomt natrium (Na+) de cel in, waardoor de binnenzijde positief wordt en de buitenzijde negatief. Dit proces heet depolarisatie en creëert een dipool aan de buitenzijde van de cel. * Als de depolarisatie zich verplaatst naar een positieve elektrode, resulteert dit in een positieve uitslag (inflectie) op het ecg. * Als de depolarisatie zich verwijdert van een positieve elektrode (richting een negatieve elektrode), resulteert dit in een negatieve uitslag. * Als de depolarisatie loodrecht staat op de lijn tussen de positieve en negatieve elektrode, resulteert dit in een iso-elektrische lijn (geen uitslag). #### 1.1.2 Repolarisatie Repolarisatie is het proces waarbij de cel terugkeert naar zijn rustpotentiaal, dus de binnenzijde wordt weer negatief. De effecten hiervan op het ecg zijn omgekeerd aan die van depolarisatie; repolarisatie richting een negatieve elektrode geeft een positieve uitslag. ### 1.2 Geleiding van elektrische impulsen door het hart De elektrische impuls verspreidt zich via een specifiek geleidingssysteem door het hart. * **Sinusknoop:** De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in het rechteratrium, genereert elektrische impulsen. * **Atrioventriculaire (AV) knoop:** Hier wordt de impuls kortstondig opgehouden (geleidingsvertraging, ook wel Wenkenbach-systeem genoemd), wat cruciaal is voor gecoördineerde contractie van de atria en ventrikels. Dit kan leiden tot AV-blokkades. * **Bundel van Hiss:** Vanaf de AV-knoop gaat de impuls verder naar de bundel van Hiss. * **Bundeltakken (linker en rechter):** De bundel van Hiss splitst zich in twee bundeltakken die de elektrische impuls snel naar de Purkinjevezels leiden. Geleiding vanaf hier is een "alles-of-niets" fenomeen en is niet autonoom gemedieerd. Een refractaire periode kan hier leiden tot blokkades. * **Purkinjevezels:** Deze vertakkingen geleiden de impuls efficiënt naar de ventrikelspiercellen, wat leidt tot ventrikelcontractie. ### 1.3 Componenten van een ecg en hun relatie met hartactiviteit Een ecg registreert de elektrische activiteit van het hart vanuit verschillende perspectieven (afleidingen). #### 1.3.1 Basisdefinitie van ecg-componenten * **P-top:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van de atria, geïnitieerd door de sinusknoop. De netto elektrische stroom gaat richting de AV-knoop, wat een positieve inflectie oplevert in de meeste afleidingen. * **Tip:** Een abnormale P-top morfologie of afwezigheid kan wijzen op een ectopisch ritme (niet-sinusaal). * **Iso-elektrische lijn (tussen P en QRS):** Gedurende de vertraging in de AV-knoop is er weinig netto elektrische stroom, wat resulteert in een iso-elektrische lijn. * **PR-segment:** Het iso-elektrische deel tussen het einde van de P-top en het begin van het QRS-complex. * **PR-interval:** De duur van het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex. Dit interval omvat de atriale depolarisatie en de AV-knoop vertraging. * **Duur:** Normaal gesproken tussen 120 en 200 milliseconden ($120 \text{ ms} - 200 \text{ ms}$), wat overeenkomt met 3 tot 5 kleine vierkanten op standaard ecg-papier. * **Kort PR-interval (<120 ms):** Kan wijzen op pre-excitatie syndromen zoals Wolff-Parkinson-White (WPW). * **Lang PR-interval (>200 ms):** Kan wijzen op een AV-geleidingsstoornis (AV-blok). * **Q-top:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van het interventriculaire septum. Dit is meestal de eerste negatieve deflectie na de P-top. De elektrische stroom beweegt van rechtsboven naar linksbeneden, weg van een positieve elektrode, wat een negatieve uitslag geeft. * **R-top:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van het grootste deel van de ventrikelspier, met name het hartpunt. De netto elektrische stroom van de ventrikel depolarisatie beweegt richting de positieve elektrode, wat een positieve uitslag geeft. * **S-top:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van de basis van de ventrikels, met name de rechterventrikel. De elektrische stroom beweegt weg van de positieve elektrode, wat een negatieve uitslag geeft. * **QRS-complex:** Het geheel van de Q-, R- en S-golven, dat de totale ventrikel depolarisatie weergeeft. * **Duur:** Normaal gesproken minder dan 100 milliseconden ($<100 \text{ ms}$). Een verlengd QRS-complex kan wijzen op vertraagde geleiding door de ventrikelmyocard, bundeltakpathologie of ventriculaire aritmieën. * **Morfologie:** Bestaat uit de Q (negatief), R (positief) en S (negatief) golven. Andere varianten zijn QS (geheel negatief) en R' (secundaire positieve golf). * **ST-segment:** Het iso-elektrische segment tussen het einde van het QRS-complex (J-punt) en het begin van de T-top. Dit segment vertegenwoordigt de periode waarin de ventrikels volledig gedepolariseerd zijn. * **ST-elevatie:** Significante verhoging van het ST-segment boven de iso-elektrische lijn kan wijzen op acuut myocardinfarct of pericarditis. * **ST-depressie:** Significante verlaging van het ST-segment onder de iso-elektrische lijn kan wijzen op ischemie of linkerventrikelhypertrofie. * **T-top:** Vertegenwoordigt de repolarisatie van de ventrikels. De richting van de T-top is meestal dezelfde als die van het dominante deel van het QRS-complex. * **Omgekeerde T-top:** Kan wijzen op ischemie of een infarct. * **QT-interval:** De duur van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Dit interval vertegenwoordigt de totale duur van de ventrikel depolarisatie en repolarisatie (de actiepotentiaal). * **QTc-interval:** Gecorrigeerd voor hartfrequentie met de formule van Bazett: $Q_T_c (\text{ms}) = \frac{Q_T \text{ interval in ms}}{\sqrt{RR \text{ interval in s}}}$. * **Lang QTc-interval (>440 ms bij mannen, >460 ms bij vrouwen):** Verhoogd risico op ventriculaire aritmieën zoals Torsades de Pointes. #### 1.3.2 Het 12-lead ecg Een standaard ecg maakt gebruik van 12 afleidingen om het hart vanuit verschillende hoeken te bekijken. * **Perifere afleidingen (frontale vlak):** * **Bipolaire afleidingen van Einthoven:** I, II, III (meten het potentiaalverschil tussen twee elektrodes). * Lead I: Rechterarm (negatief) - Linkerarm (positief). * Lead II: Rechterarm (negatief) - Linkervoet (positief). * Lead III: Linkerarm (negatief) - Linkervoet (positief). * **Unipolaire versterkte afleidingen van Wilson:** aVR, aVL, aVF (meten het potentiaalverschil tussen één elektrode en een virtueel gemiddelde van de andere elektrodes). * aVR: Rechterarm (positief) t.o.v. gemiddelde van LA en LL. * aVL: Linkerarm (positief) t.o.v. gemiddelde van RA en LL. * aVF: Linkervoet (positief) t.o.v. gemiddelde van RA en LA. * **Horizontale afleidingen (precordiale/borstafleidingen):** V1-V6. Deze elektrodes worden op specifieke posities op de borst geplaatst om het hart in het horizontale vlak te bekijken. * V1: 4e intercostaalruimte, rechts parasternaal. * V2: 4e intercostaalruimte, links parasternaal. * V3: Tussen V2 en V4. * V4: 5e intercostaalruimte, midclaviculairlijn links. * V5: 5e intercostaalruimte, anterieur axillaire lijn links. * V6: 5e intercostaalruimte, midaxillaire lijn links. #### 1.3.3 Informatie per afleiding * **Inferieur:** Leads II, III, aVF. * **Anterieur:** Leads V2-V4. * **Lateraal:** Leads I, aVL, V5-V6. * **Septaal:** Leads V2-V3 en aVR. * **Rechtergedeelte:** Leads aVR, V1-V3. #### 1.3.4 Het ecg-papier Het ecg wordt afgedrukt op speciaal papier dat de tijd en amplitude weergeeft. * **Grote vierkanten:** Bestaan uit 5x5 kleine vierkanten. * Breedte: 1 groot vierkant = 0.20 seconden ($0.20 \text{ s}$) = 200 ms. * Hoogte: 1 groot vierkant = 0.5 mV. * **Kleine vierkanten:** * Breedte: 1 klein vierkant = 0.04 seconden ($0.04 \text{ s}$) = 40 ms. * Hoogte: 1 klein vierkant = 0.1 mV. #### 1.3.5 Analyse van ecg-componenten ##### 1.3.5.1 P-top analyse * **Aanwezigheid:** Aanwezige P-toppen die voorafgaan aan elk QRS-complex duiden op een sinusaal ritme. Afwezige P-toppen kunnen wijzen op een ectopisch ritme. * **Duur en morfologie:** Beoordeeld in frontaal en horizontaal vlak. De morfologie in het frontale vlak vereist doorgaans één vector, terwijl in het horizontale vlak twee vectoren nodig kunnen zijn. ##### 1.3.5.2 PR-interval analyse * **Kenmerken:** Moet beat-to-beat constant zijn. Meestal zichtbaar voor het QRS-complex. * **Inhoud:** Omvat atriale depolarisatie en AV-knoop vertraging. * **Duur:** Normaal 120-200 ms. * **Afwijkingen:** Kort PR (<120 ms) kan wijzen op pre-excitatie; lang PR (>200 ms) op AV-geleidingsstoornissen. ##### 1.3.5.3 QRS-complex analyse * **Duur:** Normaal <100 ms. Verlenging duidt op geleidingsproblemen. * **Morfologie:** Bestaat uit Q-, R- en S-golven. Specifieke vormen (bijv. rS, qRs) kunnen informatie geven over de richting van de elektrische activiteit en de status van het myocard. * **Q-golven:** Fysiologische Q-golven (septale of positionele Q) zijn klein en kort (<30 ms). Brede of diepe Q-golven kunnen wijzen op een oud infarct. * **R-progressie:** De grootte van de R-golf neemt normaal gesproken toe van V1 naar V6. Een transitiepunt (R/S = 1) ligt meestal tussen V3 en V4. * **Elektrische as:** De gemiddelde richting van de ventrikel depolarisatie in het frontale vlak. * **Normale as:** Tussen -30° en +90°. * **Linkerasdeviatie (-30° tot -90°):** Kan wijzen op linker anterior hemiblok, linker ventrikel hypertrofie, of abnormale depolarisatie. * **Rechterasdeviatie (+90° tot +180°):** Kan wijzen op rechter ventrikel hypertrofie, linker posterior hemiblok, of acuut longembolie. * Methoden om de as te bepalen omvatten de kwadratische methode, het vinden van het complex met de grootste deflectie, en het identificeren van equifasische complexen. ##### 1.3.5.4 ST-segment analyse * **Beoordeling:** Vergeleken met de iso-elektrische lijn, specifiek het J-punt (einde QRS) en het punt 80 ms na het J-punt. * **Normaal:** Iso-elektrisch. * **Afwijkingen:** Elevatie of depressie kunnen wijzen op ischemie, infarct of andere pathologieën. ##### 1.3.5.5 T-top analyse * **Morfologie:** De richting van de T-top volgt meestal die van het QRS-complex. * **Omgekeerde of bifasische T-toppen:** Kunnen wijzen op ischemie of infarct. ##### 1.3.5.6 QT-interval analyse * **Duur:** Geeft een indicatie van de duur van de ventrikel actiepotentiaal. * **QTc-interval:** Gecorrigeerd voor hartfrequentie. Een verlengd QTc-interval verhoogt het risico op ernstige ventriculaire aritmieën. ### 1.4 Systematische ecg-interpretatie Een gestructureerde aanpak is essentieel voor een correcte ecg-interpretatie. 1. **Technische gegevens controleren:** Snelheid (25 mm/s) en lead-opname. 2. **Ritme beoordelen:** * Hartfrequentie berekenen (via R-R interval of P-P interval). * Regulariteit van de R-R en P-P intervallen. * Associatie tussen P-toppen en QRS-complexen (ventriculair vs. atriaal ritme). 3. **P-top beoordelen:** Amplitude, duur, morfologie (vooral in leads II, aVL, V1). 4. **PR-interval beoordelen:** Duur en constantheid. 5. **QRS-complex beoordelen:** * Duur en amplitude. * Morfologie en aanwezigheid van pathologische Q-golven. * R-progressie in de precordiale afleidingen. * Elektrische as in het frontale vlak. 6. **ST-segment beoordelen:** Elevatie of depressie. 7. **T-top beoordelen:** Amplitude, richting en morfologie. 8. **QT-interval beoordelen:** Duur en QTc-interval. 9. **Conclusie formuleren:** Op basis van de verzamelde informatie. > **Tip:** Tachycardie (snelle hartslag) kan van invloed zijn op de interpretatie van verschillende intervallen, met name het QTc-interval. Houd rekening met mogelijke aanpassingen. --- # Analyse van ecg-afleidingen en papier Dit deel van de studiehandleiding focust op de analyse van elektrocardiogram (ECG) afleidingen en het ECG-papier, waarbij de weergave van de elektrische activiteit van het hart en de kalibratie van het opnamepapier worden uitgelegd. ## 2. Analyse van ecg-afleidingen en papier ### 2.1 Basisprincipes van ECG-registratie De elektrische activiteit van het hart is het resultaat van de actiepotentialen in de hartspiercellen. Deze actiepotentialen kunnen worden gemeten als elektrische potentialen op het lichaamsoppervlak met behulp van elektroden. #### 2.1.1 Celniveau: Polarisatie en Depolarisatie * **Rustpotentiaal:** In rust is de binnenkant van een hartspiercel negatief geladen ten opzichte van de buitenkant, met een typische waarde van $-90$ millivolt (mV). * **Depolarisatie:** Wanneer een hartspiercel wordt geëxciteerd, stroomt natrium (Na+) de cel binnen, waardoor de binnenkant positief wordt en de buitenkant negatief. Dit creëert een dipool. * Als de depolarisatie zich verplaatst in de richting van een positieve elektrode, wordt dit geregistreerd als een positieve uitslag (inflectie) op het ECG. * Als de depolarisatie zich weg beweegt van een positieve elektrode (naar een negatieve elektrode), wordt dit geregistreerd als een negatieve uitslag. * Als de depolarisatie loodrecht staat op de lijn tussen de twee elektroden, is de uitslag iso-elektrisch (geen significante afwijking). * **Repolarisatie:** Het proces waarbij de cel na depolarisatie terugkeert naar zijn rustpotentiaal (wordt weer negatief aan de binnenkant). Repolarisatie kan ook leiden tot uitslagen, afhankelijk van de richting ten opzichte van de elektrode. #### 2.1.2 Globaal Hartniveau: Prikkelgeleiding De elektrische prikkel ontstaat in de sinusknoop, verspreidt zich door de atria, wordt kort vertraagd in de atrioventriculaire (AV) knoop, en verspreidt zich vervolgens snel door de bundel van His, linker- en rechterbundeltakken, en Purkinjevezels naar de ventrikels. * **Sinusknoop (atria):** Start depolarisatie van de atria. * **AV-knoop (nodaal):** Vertraagt de prikkelgeleiding (Wenkenbach systeem), wat cruciaal is voor een efficiënte ventrikelcontractie. Vertragingen hier kunnen leiden tot AV-blokkades. * **Bundel van His en bundeltakken (infranodaal):** Snel en gecoördineerd geleidingssysteem voor de ventrikels. Dit proces is een "alles-of-niets" fenomeen. Refractaire periodes hier kunnen blokkades veroorzaken. #### 2.1.3 ECG-componenten en hun betekenis De verschillende onderdelen van een ECG-golfvorm vertegenwoordigen specifieke elektrische gebeurtenissen in het hart: * **P-top:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van de atria. De morfologie kan variëren afhankelijk van de oorsprong van de depolarisatie (meestal de sinusknoop). Een typische P-top is positief in de meeste afleidingen (behalve aVR) en de richting van de elektrische stroom gaat naar de positieve elektrode. * **Iso-elektrische lijn:** Een vlakke lijn op het ECG die aangeeft dat er geen significante elektrische activiteit is, zoals tijdens de vertraging in de AV-knoop of wanneer de ventrikels volledig gedepolariseerd zijn. * **PR-segment en PR-interval:** * **PR-segment:** Het iso-elektrische deel tussen het einde van de P-top en het begin van het QRS-complex. * **PR-interval:** De tijd van het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex. Het omvat de atriale depolarisatie en de vertraging in de AV-knoop. Een normaal PR-interval ligt tussen $120$ en $200$ milliseconden (ms). Korte PR-intervallen kunnen wijzen op pre-excitatie syndromen (bv. WPW), terwijl lange PR-intervallen duiden op AV-geleidingsstoornissen. * **Q-top:** De eerste negatieve uitslag na de P-top, die de depolarisatie van het interventriculaire septum vertegenwoordigt. Een normale Q-top is smal. Brede of diepe Q-toppen kunnen pathologisch zijn en wijzen op een myocardinfarct. * **R-top:** De eerste positieve uitslag na de Q-top (of P-top als er geen Q is), die de depolarisatie van het grootste deel van het myocardweefsel (voornamelijk de ventrikelwanden) vertegenwoordigt. De netto-elektrische stroom wijst hier naar de positieve elektrode. * **S-top:** De negatieve uitslag na de R-top, die de verdere depolarisatie van de ventrikelbasis vertegenwoordigt. De netto-elektrische stroom wijst hier weg van de positieve elektrode. * **QRS-complex:** De combinatie van de Q-, R-, en S-toppen, die de volledige depolarisatie van de ventrikels weergeeft. De duur van het normale QRS-complex is minder dan $100$ ms. Afwijkende duur of morfologie kan duiden op geleidingsstoornissen (bv. bundeltakblok) of ventriculaire aritmieën. * **R-progressie:** De geleidelijke toename van de R-top amplitude van V1 naar V6, wat een normaal fenomeen is. Een afwezige of afwijkende R-progressie kan duiden op pathologie. * **ST-segment:** Het iso-elektrische deel tussen het einde van het QRS-complex (het J-punt) en het begin van de T-top. Het geeft de periode aan waarin de ventrikels volledig gedepolariseerd zijn. Elevatie of depressie van het ST-segment kan wijzen op ischemie of een infarct. * **T-top:** Vertegenwoordigt de repolarisatie van de ventrikels. De richting van de T-top is meestal dezelfde als die van het overheersende QRS-complex. Afwijkende T-toppen kunnen wijzen op ischemie, elektrolytstoornissen of medicatie-effecten. * **U-golf:** Een kleine golf die soms na de T-top kan worden gezien, waarvan de oorsprong onduidelijk is, maar die geassocieerd kan worden met hypokaliëmie. * **QT-interval:** De totale duur van de ventriculaire depolarisatie en repolarisatie, gemeten van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het gecorrigeerde QT-interval (QTc) wordt gebruikt om rekening te houden met de hartfrequentie. Een verlengd QTc-interval verhoogt het risico op ventriculaire aritmieën. ### 2.2 De 12-Lead ECG Het standaard ECG bestaat uit 12 afleidingen die verschillende "kijkhoeken" op het hart bieden, onderverdeeld in perifere (frontale vlak) en precordiale (horizontale vlak) afleidingen. #### 2.2.1 Perifere afleidingen (frontale vlak) Deze afleidingen meten de elektrische activiteit in het frontale vlak en worden verkregen met elektroden op de extremiteiten. * **Bipolaire afleidingen van Einthoven:** * **Lead I:** Linkerarm (LA) - Rechterarm (RA) * **Lead II:** Linkerarm (LA) - Rechtervoet (LL, aardschot) * **Lead III:** Linkerarm (LA) - Linkervoet (LF) Einthoven's driehoek visualiseert de relatieve posities van deze afleidingen. * **Unipolaire augmented afleidingen van Wilson:** * **aVR:** Rechterarm (RA) ten opzichte van het gemiddelde potentiaal van LA en LL (Wilson's centraal terminal). De positieve elektrode wijst naar rechtsboven en toont meestal een negatieve deflectie. * **aVL:** Linkerarm (LA) ten opzichte van het gemiddelde potentiaal van RA en LL. De positieve elektrode wijst naar linksboven. * **aVF:** Linkervoet (LF) ten opzichte van het gemiddelde potentiaal van RA en LA. De positieve elektrode wijst naar linksonder. * **Informatie per perifere afleiding:** * **Lead I en aVL:** Geven informatie over het hoog laterale deel van het hart. * **Lead II, III, en aVF:** Geven informatie over het inferieure gedeelte van het hart. * **aVR:** Geeft informatie over de rechterbovenkant van het hart en is vaak omgekeerd ten opzichte van de inferieure afleidingen. #### 2.2.2 Horizontale afleidingen (precordiale afleidingen) Deze afleidingen meten de elektrische activiteit in het horizontale vlak en worden geregistreerd met elektroden geplaatst op de borstkas. * **V1:** Rechts 4e intercostaalruimte, parasternaal. * **V2:** Links 4e intercostaalruimte, parasternaal. * **V3:** Tussen V2 en V4. * **V4:** Links 5e intercostaalruimte, midclaviculair. * **V5:** Links 5e intercostaalruimte, anterieur axillair. * **V6:** Links 5e intercostaalruimte, midaxillair. * **Informatie per precordiale afleiding:** * **V1-V3:** Geven informatie over het septale en anterieure gedeelte van het hart, en het rechtergedeelte. * **V4-V6:** Geven informatie over het anterolaterale en laterale gedeelte van het hart. #### 2.2.3 Samenvatting van de 12-lead ECG informatie * **Inferieur gedeelte:** II, III, aVF * **Anterieur gedeelte:** V2-V4 * **Lateraal gedeelte:** I, aVL, V5-V6 (combinatie van I/aVL voor hoog lateraal en V5-V6 voor lateraal geeft een compleet beeld) * **Rechter gedeelte:** aVR, V1-V3 * **Septaal gedeelte:** V2-V3, en ook aVR ### 2.3 ECG-papier ECG-papier is speciaal ontworpen met een raster om de tijd en amplitude van de elektrische signalen nauwkeurig te meten. * **Grote vierkanten:** Elk groot vierkant op het ECG-papier meet $5$ mm in zowel breedte als hoogte. * **Breedte:** $5$ mm staat voor $0,20$ seconde ($200$ ms). * **Hoogte:** $5$ mm staat voor $0,5$ millivolt (mV). * **Kleine vierkanten:** Elk groot vierkant bestaat uit $25$ kleine vierkanten (5x5). * **Breedte:** $1$ mm (één klein vierkant) staat voor $0,04$ seconde ($40$ ms). * **Hoogte:** $1$ mm (één klein vierkant) staat voor $0,1$ mV. #### 2.3.1 Kalibratie en Snelheid De standaardafmeting van het ECG-papier is $25$ mm/s. Dit betekent dat elke seconde op het papier overeenkomt met $25$ mm papierlengte. > **Tip:** De horizontale as (breedte) van het papier vertegenwoordigt de tijd, en de verticale as (hoogte) vertegenwoordigt de elektrische amplitude (spanning). ### 2.4 Systematische ECG-analyse Een systematische benadering is essentieel voor de juiste interpretatie van een ECG. 1. **Technische gegevens controleren:** Nagaan of de opname correct is uitgevoerd (bv. $25$ mm/s, juiste plaatsing van elektroden). 2. **Ritme beoordelen:** * **Hartfrequentie:** Berekend via het RR-interval (ventriculair ritme) of PP-interval (atriëel ritme). * Gedetailleerde methode: Hartfrequentie (bpm) = $60000$ / RR-interval (ms). * Snelle methode: Hartfrequentie (bpm) = $300$ / aantal grote vierkanten tussen twee R-toppen. * **Regelmatigheid:** Zijn de RR-intervallen constant? Zijn de PP-intervallen constant? * **Associatie A-V:** Volgt elke P-top een QRS-complex? Is het PP-interval gelijk aan het RR-interval? 3. **P-top beoordelen:** * **Aanwezigheid:** Aanwezige P-toppen wijzen meestal op een sinusritme; afwezige P-toppen op een ectopisch ritme. * **Duur, amplitude en morfologie:** Best beoordeeld in lead II, aVL, en V1. De morfologie in het frontale vlak wordt bepaald door één vector, terwijl in het horizontale vlak twee vectoren (voor en achter) nodig zijn. 4. **PR-interval beoordelen:** * Duur ($120-200$ ms). Let op verlengingen (AV-blok) of verkortingen (pre-excitatie). 5. **QRS-complex beoordelen:** * **Duur en amplitude:** Normaal QRS is $<100$ ms. * **Morfologie:** Rs, qRs, QS, R', etc. Let op pathologische Q-golven (breedte, diepte). * **R-progressie:** In de precordiale afleidingen, hoe de R-top groter wordt van V1 naar V6. * **Elektrische as:** Bepaald in het frontale vlak (meestal via leads I en aVF). Een normale as ligt tussen $-30^\circ$ en $+90^\circ$. Afwijkingen kunnen wijzen op hypertrofie, geleidingsstoornissen (bv. hemiblokkades) of andere pathologieën. * **Methoden voor asbepaling:** Kwadratische methode, methode van grootste deflectie, equifasisch complex. 6. **ST-segment beoordelen:** * Vergelijken van het J-punt (einde QRS) en een punt $80$ ms verder op het ST-segment met de iso-elektrische lijn. * Let op elevatie (infarct, pericarditis) of depressie (ischemische veranderingen). 7. **T-top beoordelen:** * **Morfologie en richting:** Vergelijk de richting met het QRS-complex. Afwijkingen kunnen wijzen op ischemie of elektrolytstoornissen. 8. **QT-interval en QTc beoordelen:** * De totale duur van ventriculaire depolarisatie en repolarisatie. Een verlengd QTc-interval is een risicofactor voor gevaarlijke ventriculaire aritmieën. > **Tip:** Raadpleeg de tabellen in de documentatie voor specifieke morfologiekenmerken van P-toppen, QRS-complexen en hun betekenis in verschillende afleidingen. Deze tabellen bieden een gedetailleerd overzicht van normale en afwijkende bevindingen. #### 2.4.1 Patiënteninformatie in de ECG-opname Het is belangrijk om ook de technische informatie op de ECG-strook te controleren, zoals de patiëntgegevens en de kalibratie (bv. $25$ mm/s, $10$ mm/mV). De aanwezigheid van een ECG-strip die elke paar slagen van afleiding wisselt, is gebruikelijk. #### 2.4.2 Specifieke morfologieën en afleidingen * **P-top morfologie:** In het frontale vlak is één vector voldoende, in het horizontale vlak zijn twee vectoren nodig vanwege de anteroposterieure positie van de atria. * **QRS-complex morfologie:** Wordt bepaald door de projectie van drie vectoren (septumdepolarisatie, ventriculaire massa, kleppendepolarisatie) op de as van elke lead. * **Septale Q-golven:** Fysiologische Q-golven in de inferieure afleidingen (II, III, aVF) en laterale afleidingen (I, aVL, V6) zijn normaal en kleiner dan $30$ ms. * **Transitiezone:** Het gebied (meestal V3-V4) waar de R-top en S-top qua grootte ongeveer gelijk zijn (R/S = $1$). > **Voorbeeld:** Als een P-top een normale sinusmorfologie heeft in alle afleidingen en een positieve R-progressie aanwezig is in de precordiale afleidingen, suggereert dit een normaal sinusritme met normale ventriculaire geleiding. Afwijkingen in deze patronen vereisen verdere analyse van de specifieke afleidingen. --- # Gedetailleerde interpretatie van ecg-componenten Dit onderwerp behandelt de gedetailleerde interpretatie van de verschillende componenten van een elektrocardiogram (ECG), inclusief hun normale en pathologische kenmerken. ## 3. Gedetailleerde interpretatie van ecg-componenten Een ECG registreert de elektrische activiteit van het hart, die ontstaat door veranderingen in de membraanpotentiaal van hartcellen. Deze elektrische activiteit wordt gemeten door elektroden op de huid en weergegeven als een golvend patroon. ### 3.1 Basisprincipes van elektrische activiteit van het hart * **Polarisatie:** In rust heeft een hartcel een negatieve lading aan de binnenzijde en een positieve lading aan de buitenzijde (rustpotentiaal van ongeveer -90 millivolt). * **Depolarisatie:** Wanneer een hartcel gestimuleerd wordt, stroomt natrium (Na+) de cel binnen, waardoor de binnenzijde positief wordt en de buitenzijde negatief. Dit creëert een dipool. * Als de depolarisatie in de richting van een positieve elektrode beweegt, genereert dit een positieve uitslag op het ECG. * Als de depolarisatie weg van een positieve elektrode beweegt (richting een negatieve elektrode), genereert dit een negatieve uitslag. * Als de depolarisatie loodrecht op de lijn tussen de elektroden staat, resulteert dit in een iso-elektrische lijn (geen uitslag). * **Repolarisatie:** Dit is het herstelproces waarbij de cel terugkeert naar de rustpotentiaal. Als repolarisatie in de richting van een negatieve elektrode beweegt, genereert dit een positieve uitslag. De elektrische activiteit verspreidt zich van de sinusknoop door de atria, naar de atrioventriculaire (AV) knoop (waar een korte vertraging optreedt), vervolgens door de bundel van His, de bundeltakken, en ten slotte door de Purkinjevezels naar de ventrikels. ### 3.2 Interpretatie van ECG-componenten De belangrijkste componenten van een ECG en hun betekenis zijn: * **P-top:** * **Betekenis:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van de atria, geïnitieerd door de sinusknoop. * **Normaal:** Een positieve, afgeronde uitslag in de meeste afleidingen, met een duur van minder dan 100 milliseconden en een amplitude van minder dan 0,25 millivolt (2,5 mm). De morfologie in het frontale vlak vereist één vector, terwijl in het horizontale vlak twee vectoren nodig zijn vanwege de voor- en achterwaartse positie van de atria. * **Afwijkingen:** * Afwezige P-toppen kunnen wijzen op een ectopisch ritme. * Afwijkende morfologie kan duiden op atriale abnormaliteiten. * **PR-segment en PR-interval:** * **PR-segment:** Het iso-elektrische deel tussen het einde van de P-top en het begin van het QRS-complex. Dit reflecteert de vertraging in de AV-knoop. * **PR-interval:** De tijd tussen het begin van de P-top en het begin van het QRS-complex. * **Normaal:** 120 tot 200 milliseconden (3-5 kleine hokjes). Dit interval omvat de atriale depolarisatie, de vertraging in de AV-knoop en de geleiding door de bundel van His. * **Kort PR-interval:** Kan wijzen op pre-excitatie syndromen zoals het Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroom. * **Lang PR-interval:** Kan duiden op een AV-geleidingsstoornis (AV-blok). * **QRS-complex:** * **Betekenis:** Vertegenwoordigt de snelle depolarisatie van de ventrikels. * **Componenten:** * **Q-golf:** De eerste negatieve uitslag na de P-top (indien aanwezig). Vertegenwoordigt de depolarisatie van het septum. Fysiologische Q-golven zijn meestal smal en ondiep; brede of diepe Q-golven kunnen wijzen op een myocardinfarct. * **R-golf:** De eerste positieve uitslag na de P-top. Vertegenwoordigt de depolarisatie van het grootste deel van het myocardweefsel. * **S-golf:** De negatieve uitslag na de R-golf. * **QS-complex:** Een geheel negatief complex. * **R'-golf:** Een tweede positieve uitslag na een eerdere R-golf. * **Normaal:** Duur van minder dan 100 milliseconden. De morfologie varieert per afleiding, waarbij de R-golf progressief groter wordt van V1 naar V6, en de S-golf kleiner wordt. Dit wordt de 'R-progressie' genoemd. * **Afwijkingen:** * Vertraagde geleiding door het myocard. * Bundeltakblokkades. * Ventriculaire aritmieën. * Pathologische Q-golven (duiden op oud infarct). * **ST-segment:** * **Betekenis:** Het iso-elektrische segment tussen het einde van het QRS-complex (J-punt) en het begin van de T-top. Het vertegenwoordigt de periode waarin de ventrikels volledig gedepolariseerd zijn en voordat de repolarisatie begint. * **Normaal:** Ligt op de iso-elektrische lijn. * **Afwijkingen:** * **ST-elevatie:** Verhoogd ten opzichte van de iso-elektrische lijn. Kan duiden op acuut myocardinfarct, pericarditis of variant angina. * **ST-depressie:** Verlaagd ten opzichte van de iso-elektrische lijn. Kan duiden op myocardiale ischemie, linkerventrikelhypertrofie (LVH) of hypokaliëmie. * **T-top:** * **Betekenis:** Vertegenwoordigt de repolarisatie van de ventrikels. * **Normaal:** Meestal positief in afleidingen waar het QRS-complex overwegend positief is. De richting van de T-top volgt meestal de richting van het QRS-complex, hoewel deze soms omgekeerd kan zijn in specifieke afleidingen (bv. V1, aVR). * **Afwijkingen:** * Omgekeerde T-toppen kunnen wijzen op ischemie. * Hoge, puntige T-toppen kunnen duiden op hyperkaliëmie. * Vlakke T-toppen kunnen wijzen op hypokaliëmie of ischemie. * **U-golf:** * Een kleine golf die soms na de T-top wordt gezien, vooral in afleidingen met een overwegend positief QRS-complex. De precieze betekenis is niet volledig opgehelderd, maar kan geassocieerd zijn met hypokaliëmie of medicatie. * **QT-interval:** * **Betekenis:** De tijd van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het vertegenwoordigt de totale duur van de ventriculaire depolarisatie en repolarisatie (de actiepotentiaalduur). * **Normaal:** De duur is afhankelijk van de hartfrequentie. Het gecorrigeerde QT-interval (QTc) wordt berekend met de formule van Bazett: $Q T c = \frac{Q T}{\sqrt{R R}}$, waarbij QT in milliseconden is en RR het RR-interval in seconden. Normaal gesproken is de QTc minder dan 440 milliseconden voor mannen en minder dan 460 milliseconden voor vrouwen. Een simpele vuistregel is dat de T-top idealiter in de eerste helft van het RR-interval moet liggen. * **Afwijkingen:** * **Lang QT-syndroom:** Verhoogd QTc-interval, wat kan leiden tot levensbedreigende ventriculaire aritmieën zoals Torsades de Pointes. * **Kort QT-syndroom:** Verlaagd QTc-interval, wat ook geassocieerd is met ventriculaire aritmieën. ### 3.3 Elektrodeweergave en ECG-papier * **12-lead ECG:** Combineert 6 perifere afleidingen (in het frontale vlak: I, II, III, aVR, aVL, aVF) en 6 precordiale (thoracale) afleidingen (in het horizontale vlak: V1 t/m V6). * **Inferieur:** II, III, aVF * **Anterieur:** V2-V4 * **Lateraal:** I, aVL, V5-V6 * **Septaal:** V2-V3 en aVR * **Rechterventrikel:** V1-V3 * **ECG-papier:** * **Horizontale as (tijd):** 1 groot vierkant = 0,20 seconde (200 ms). 1 klein vierkant = 0,04 seconde (40 ms). * **Verticale as (amplitude):** 1 groot vierkant = 0,5 millivolt (mV). 1 klein vierkant = 0,1 millivolt (mV). * **Hartfrequentieberekening:** * **Gedetailleerd:** Hartfrequentie (bpm) = $60000 / R R$-interval (in ms). * **Snel:** Hartfrequentie (bpm) = $300 / \text{aantal grote vierkanten tussen twee R-toppen}$. ### 3.4 Systematische ECG-analyse Een systematische benadering is essentieel voor een correcte interpretatie: 1. **Technische gegevens controleren:** Snelheid (25 mm/s), kalibratie (10 mm/mV), correcte plaatsing van leads. 2. **Ritme beoordelen:** * **Regelmatigheid:** Zijn de RR-intervallen constant? * **Hartfrequentie:** Berekenen via RR-interval. * **Atriaal ritme:** Beoordeel de P-toppen (frequentie, morfologie, relatie tot QRS). Zijn er P-toppen aanwezig? Elke P-top gevolgd door een QRS? * **Ventriculair ritme:** Beoordeel de QRS-complexen. 3. **P-top beoordelen:** Duur, amplitude, morfologie, vooral in leads II, aVL en V1. 4. **PR-interval beoordelen:** Duur, constantheid. 5. **QRS-complex beoordelen:** * **Duur en amplitude.** * **Morfologie:** Typen complexen (bv. qRs, RS, QS). * **Q-golven:** Aanwezigheid en kenmerken. * **Asbepaling:** De gemiddelde richting van de ventriculaire depolarisatie in het frontale vlak (-30° tot +90° is normaal). Pathologische asverschuivingen (linker- of rechterasafwijking) kunnen wijzen op hypertrofie of geleidingsstoornissen. * **R-progressie:** De toename van de R-golf van V1 naar V6. 6. **ST-segment beoordelen:** Elevatie of depressie ten opzichte van de iso-elektrische lijn. 7. **T-top beoordelen:** Richting, morfologie, amplitude. 8. **QT-interval beoordelen:** Met name de QTc-tijd. 9. **Conclusie trekken:** Integreren van alle bevindingen om tot een diagnose te komen. > **Tip:** Oefen systematisch met veel ECG's. Begin met de basale componenten en werk zo naar een volledige interpretatie toe. Vergelijk afwijkingen met bekende pathologische beelden. > **Voorbeeld:** Een langzaam oplopende ST-elevatie in de inferieure leads (II, III, aVF) in combinatie met ST-depressie in de laterale leads (I, aVL) is zeer suggestief voor een acuut inferieur myocardinfarct. --- # Systematische ecg-beoordeling Een systematische ecg-beoordeling volgt een gestructureerde aanpak om een correcte interpretatie van het electrocardiogram te garanderen, beginnend bij de technische controle en eindigend met een conclusie. ## 4.1 Technische controle en basisprincipes Voordat de interpretatie begint, is het cruciaal om de technische aspecten van het ecg te controleren. Dit omvat: * **Papier snelheid:** Standaard ingesteld op 25 mm/s. * **Geleidingsafname:** Zorgen dat de leads correct zijn aangesloten en geregistreerd. ### 4.1.1 ECG-papier en kalibratie Het ecg-papier heeft een rasterstructuur die zowel tijd als amplitude weergeeft. * **Horizontale as (tijd):** * Elk klein vierkantje is 1 mm breed en vertegenwoordigt 0,04 seconden (40 ms). * Elk groot vierkant (5 mm) is 5 mm breed en vertegenwoordigt 0,20 seconden (200 ms). * **Verticale as (amplitude):** * Elk klein vierkantje is 1 mm hoog en vertegenwoordigt 0,1 millivolt (mV). * Elk groot vierkant (5 mm) is 5 mm hoog en vertegenwoordigt 0,5 millivolt (mV). > **Tip:** Een handige vuistregel voor hartfrequentie: het aantal grote vierkanten tussen twee opeenvolgende R-toppen delen door 300 geeft de hartfrequentie in slagen per minuut (bpm) bij een regelmatig ritme. ### 4.1.2 Basisprincipes van depolarisatie en repolarisatie Het ecg registreert de elektrische activiteit van het hart, die gebaseerd is op de depolarisatie en repolarisatie van hartspiercellen. * **Rustpotentiaal:** In rust is de binnenkant van de cel negatief geladen ten opzichte van de buitenkant (ongeveer -90 mV). * **Depolarisatie:** Wanneer een cel gestimuleerd wordt, stroomt natrium ($Na^+$) de cel in, waardoor de binnenkant positief wordt. Dit creëert een dipool aan de buitenzijde van de cel. * Als de depolarisatie in de richting van een positieve elektrode beweegt, wordt een positieve uitslag geregistreerd. * Als de depolarisatie weg beweegt van een positieve elektrode, wordt een negatieve uitslag geregistreerd. * Als de beweging loodrecht staat op de elektrode, is de lijn iso-elektrisch. * **Repolarisatie:** Het herstel van de rustpotentiaal, waarbij de cel weer negatief wordt aan de binnenkant. De richting van de geregistreerde uitslag hangt af van de beweging van de repolarisatie ten opzichte van de elektrode. ## 4.2 Analyse van ECG-componenten De systematische beoordeling omvat de analyse van de verschillende onderdelen van het ecg. ### 4.2.1 Ritmebeoordeling Dit is de eerste stap in de interpretatie van de elektrische activiteit van het hart. * **Atriaal ritme:** Beoordeeld aan de hand van de P-top (en het P-P-interval). * **Ventriculair ritme:** Beoordeeld aan de hand van het QRS-complex (en het R-R-interval). * **Associatie:** Nagaan of elke P-top gevolgd wordt door een QRS-complex, en of de P-P en R-R intervallen consistent zijn. > **Tip:** Bij een regelmatig ritme kunnen zowel het P-P-interval als het R-R-interval gebruikt worden om de hartfrequentie te berekenen. Bij onregelmatige ritmes is de gemiddelde hartfrequentie vaak een betere maatstaf. ### 4.2.2 Hartfrequentie De hartfrequentie wordt bepaald door het meten van de intervallen tussen opeenvolgende elektrische activiteit. * **Gedetailleerde methode:** $$ HF_{bpm} = \frac{60000}{R-R_{interval} (ms)} $$ * **Snelle methode:** $$ HF_{bpm} = \frac{300}{aantal\ grote\ vierkanten\ tussen\ twee\ R-R\ toppen} $$ ### 4.2.3 P-top De P-top representeert de depolarisatie van de atria. * **Aanwezigheid:** Afwezige P-toppen kunnen wijzen op een ectopisch ritme. * **Duur en morfologie:** De vorm en duur van de P-top kunnen informatie geven over de oorsprong van de elektrische impuls. In de frontale vlakken is één vector vaak voldoende om de elektrische stroom te verklaren, terwijl in het horizontale vlak twee vectoren nodig zijn. * **Normale waarden:** * Duur: minder dan 100 ms (2,5 kleine vierkantjes). * Amplitude: minder dan 0,25 mV (2,5 mm) in de meeste leads, met specifieke beperkingen voor V1. * Morfologie: Meestal afgerond, positief in lead II, aVL en aVF, en negatief in aVR. In V1 is de P-top vaak bifasisch. > **Tip:** De P-top wordt het best beoordeeld in lead II (voor algemene morfologie) en V1 (voor het onderscheiden van rechter- en linkeratriumactiviteit). ### 4.2.4 PR-interval Het PR-interval meet de tijd van het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex. Het weerspiegelt de atriale depolarisatie en de vertraging in de AV-knoop. * **Normale duur:** 120 tot 200 ms (3 tot 5 kleine vierkantjes). * **Kort PR-interval (<120 ms):** Kan wijzen op pre-excitatie syndromen zoals Wolff-Parkinson-White (WPW). * **Lang PR-interval (>200 ms):** Kan wijzen op een AV-geleidingsstoornis (AV-blok). ### 4.2.5 QRS-complex Het QRS-complex vertegenwoordigt de depolarisatie van de ventrikels. * **Duur:** * Normaal: minder dan 100 ms (ongeveer even breed als de P-top). * Verlengd QRS (>100 ms): kan wijzen op vertraagde geleiding in de ventrikels, bundeltakblok of ventriculaire aritmieën. * **Morfologie:** Bestaat uit de Q-, R-, en S-golven. * **Q-golf:** Eerste negatieve deflectie. Fysiologische Q-golven zijn klein en kort. Brede of diepe Q-golven kunnen duiden op een myocardinfarct. * **R-golf:** Eerste positieve deflectie. * **S-golf:** Negatieve deflectie na de R-golf. * **QS-complex:** Een volledig negatief complex. * **R'-golf:** Een tweede positieve deflectie na een R-golf. * **R-progressie:** De geleidelijke toename van de amplitude van de R-golf van V1 naar V6. Een onderbreking of afwijking hierin kan pathologie suggereren. * Normale R-progressie: R wordt groter, S wordt kleiner van V1 naar V6. * Transitiezone (rond V3-V4): R en S zijn ongeveer even groot. * **Elektrische as van het hart:** De gemiddelde richting van de elektrische activiteit tijdens ventriculaire depolarisatie in het frontale vlak. * Normale as: tussen -30° en +90°. * Afwijkingen: Linkerasdeviatie (linksboven, <-30°) of rechterasdeviatie (rechtsonder, >+90°) kunnen duiden op structurele hartafwijkingen, geleidingsstoornissen of andere pathologieën. > **Tip:** De elektrische as kan worden bepaald door de dominante QRS-deflectie in leads I en aVF te analyseren, of door de lead te zoeken met het meest iso-elektrische complex. ### 4.2.6 ST-segment Het ST-segment is de iso-elektrische lijn tussen het einde van het QRS-complex (J-punt) en het begin van de T-top. Het vertegenwoordigt de periode waarin de ventrikels volledig gedepolariseerd zijn. * **Afwijkingen:** * **ST-elevatie:** Verhoogd ten opzichte van de iso-elektrische lijn. Kan wijzen op myocardinfarct, pericarditis, of varianten. * **ST-depressie:** Verlaagd ten opzichte van de iso-elektrische lijn. Kan wijzen op ischemie, ventriculaire hypertrofie, of medicatie-effecten. ### 4.2.7 T-top De T-top vertegenwoordigt de repolarisatie van de ventrikels. * **Morfologie en richting:** De T-top heeft normaal gesproken dezelfde richting als het dominante QRS-complex. Afwijkingen in de T-top (bv. inversie, flattening, of hoge, spitse T-toppen) kunnen duiden op ischemie, elektrolytstoornissen, of andere afwijkingen. * **U-golf:** Een kleine golf die soms na de T-top wordt gezien, vooral bij hypokaliëmie. ### 4.2.8 QT-interval Het QT-interval meet de totale duur van ventriculaire depolarisatie en repolarisatie, van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. * **Correctie voor hartfrequentie (QTc):** Omdat het QT-interval afhankelijk is van de hartfrequentie, wordt vaak de gecorrigeerde QT-tijd (QTc) gebruikt. De formule van Bazett is een veelgebruikte methode: $$ QTc_{ms} = \frac{QT_{interval} (ms)}{\sqrt{RR_{interval} (s)}} $$ * **Afwijkingen:** Een verlengd QT-interval (zowel het bruto QT als de QTc) kan het risico op levensbedreigende ventriculaire aritmieën verhogen. ## 4.3 Samenvatting van de 12-lead ECG-interpretatie Het 12-lead ecg biedt een driedimensionaal beeld van de elektrische activiteit van het hart door het combineren van perifere en precordiale afleidingen. * **Inferieur gedeelte van het hart:** Leads II, III, aVF. * **Anterieur gedeelte van het hart:** Leads V2-V4. * **Lateraal gedeelte van het hart:** Leads I, aVL, V5-V6. * **Rechter gedeelte van het hart:** Leads aVR, V1-V3. * **Septaal gedeelte van het hart:** Leads V2-V3 en aVR. ## 4.4 Systematische doorloop van het ECG Een gestructureerde aanpak is essentieel voor een accurate interpretatie: 1. **Technische gegevens controleren:** Papier snelheid, correcte aansluiting van leads. 2. **Ritme beoordelen:** Is het ritme regelmatig of onregelmatig? Zijn de P-toppen geassocieerd met de QRS-complexen? 3. **Hartfrequentie bepalen:** Gebruikmakend van de R-R intervallen (of P-P intervallen). 4. **P-top beoordelen:** Aanwezigheid, duur, amplitude, morfologie in relevante leads (II, aVL, V1). 5. **PR-interval beoordelen:** Duur en consistentie. 6. **QRS-complex beoordelen:** Duur, amplitude, morfologie (inclusief R-progressie en pathological Q-golven), elektrische as. 7. **ST-segment beoordelen:** Elevatie of depressie ten opzichte van de iso-elektrische lijn. 8. **T-top beoordelen:** Morfologie, richting en eventuele U-golven. 9. **QT- en QTc-interval beoordelen:** Duur en correctie voor hartfrequentie. 10. **Conclusie trekken:** Op basis van alle beoordeelde componenten een samenvattende diagnose formuleren, waarbij rekening wordt gehouden met specifieke uitzonderingen zoals tachycardie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Polarisatie | De toestand van een celmembraan waarbij er een potentiaalverschil is tussen de binnenkant en de buitenkant van de cel, met de binnenkant doorgaans negatief geladen ten opzichte van de buitenkant in rust. | | Rustpotentiaal | Het elektrische potentiaalverschil over het celmembraan van een prikkelbare cel in rust, typisch rond de -90mV in hartspiercellen, gedefinieerd door de ongelijke verdeling van ionen. | | Depolarisatie | Het proces waarbij het membraanpotentiaal van een cel verandert van een negatieve naar een positieve waarde, voornamelijk veroorzaakt door de instroom van natriumionen ($Na^+$), wat leidt tot een elektrische prikkeling. | | Dipool | Een configuratie van twee geladen punten met tegengestelde ladingen, gescheiden door een kleine afstand, die een elektrisch veld creëren. In de context van het ecg ontstaat dit aan de buitenzijde van een gedepolariseerde cel. | | Inflectie | Een verandering in de richting van een curve, wat op een ecg zichtbaar is als een afbuiging omhoog (positief) of omlaag (negatief) ten opzichte van de iso-elektrische lijn. | | Iso-elektrische lijn | Een rechte horizontale lijn op een ecg die aangeeft dat er geen netto elektrische activiteit is, wat kan gebeuren wanneer depolarisatie loodrecht op de elektrodeas staat of tijdens periodes van rust tussen elektrische gebeurtenissen. | | Repolarisatie | Het proces waarbij het membraanpotentiaal van een cel terugkeert naar de rustpotentiaal na depolarisatie, meestal door de uitstroom van kaliumionen ($K^+$), wat de cel weer prikkelbaar maakt. | | Sinusknoop | De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in de rechteratriumwand, die elektrische impulsen genereert die de atriale contractie initiëren. | | AV-knoop (Atrioventriculaire knoop) | Een gespecialiseerd gebied in het hart dat de elektrische impuls van de atria naar de ventrikels geleidt, waarbij een korte vertraging optreedt om de ventrikelvulling te optimaliseren. | | Bundel van Hiss | Een bundel van gespecialiseerde geleidingsvezels die de elektrische impuls van de AV-knoop naar de bundeltakken doorgeeft, waardoor de depolarisatie van de ventrikels wordt voortgezet. | | Bundeltakken | De linker en rechter vertakkingen van de bundel van Hiss die de elektrische impuls naar de linker- en rechterventrikel leiden, verspreid via het Purkinje-vezelstelsel. | | Purkinjevezels | Een netwerk van vezels dat de elektrische impuls snel door de ventrikelwand verspreidt, wat resulteert in een gecoördineerde contractie van de ventrikels. | | Wenkenbach systeem | Een classificatie van atrioventriculaire blokkades die de geleidingsvertraging in de AV-knoop beschrijft, variërend van lichte vertragingen tot complete blokkades. | | Refractaire periode | De periode na de depolarisatie van een cel waarin deze niet opnieuw geprikkeld kan worden, essentieel voor het voorkomen van tetanie en het waarborgen van een gecoördineerde hartslag. | | P-top | Het eerste positieve deflectie op een ecg, die de depolarisatie van de atria vertegenwoordigt, geïnitieerd door de sinusknoop. | | PR-segment | Het iso-elektrische deel van het ecg tussen het einde van de P-top en het begin van het QRS-complex, dat de vertraging in de AV-knoop weerspiegelt. | | PR-interval | De tijdsduur van het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex, die de tijd vertegenwoordigt die nodig is voor atriale depolarisatie en AV-geleiding. | | Q-top | De eerste negatieve deflectie na de P-top, die de depolarisatie van het interventriculaire septum weerspiegelt, geïnitieerd door de linker bundeltak. | | R-top | De eerste positieve deflectie na de P-top of Q-top, die de depolarisatie van het grootste deel van de ventrikelmyocardium, met name de hartpunt, vertegenwoordigt. | | S-top | De negatieve deflectie na de R-top, die de depolarisatie van de basale delen van de ventrikels weerspiegelt. | | ST-segment | Het iso-elektrische deel van het ecg tussen het einde van het QRS-complex en het begin van de T-top, dat de periode vertegenwoordigt waarin de ventrikels volledig gedepolariseerd zijn. | | T-top | De positieve deflectie na het ST-segment, die de repolarisatie van de ventrikels vertegenwoordigt. | | QT-interval | De tijdsduur van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top, die de totale duur van de ventrikel depolarisatie en repolarisatie weerspiegelt. | | Lead | Een specifieke weergave van de elektrische activiteit van het hart, geregistreerd door een paar elektroden die het potentiaalverschil tussen twee punten meten. | | Frontale vlak | Het vlak dat het lichaam in een voorste en achterste deel verdeelt; ecg-afleidingen in dit vlak meten de elektrische activiteit vanuit een boven-onder of links-rechts perspectief. | | Horizontale vlak (Precordiale afleidingen) | Het vlak dat het lichaam in een bovenste en onderste deel verdeelt; precordiale afleidingen meten de elektrische activiteit van de voorzijde van het hart. | | Bipolaire afleidingen | Ecg-afleidingen die het potentiaalverschil tussen twee ledematen registreren (bijv. Lead I, II, III). | | Unipolaire afleidingen | Ecg-afleidingen die het potentiaalverschil tussen een ledemaat en een referentiepunt (vaak een gemiddelde van andere elektrodes) meten (bijv. aVR, aVL, aVF). | | ECG-papier | Speciaal papier waarop een ecg wordt geregistreerd, gekenmerkt door een raster van vierkanten die tijd (horizontale as) en amplitude (verticale as) vertegenwoordigen. | | Hartfrequentie | Het aantal hartslagen per minuut, vaak berekend aan de hand van de R-R-intervallen op een ecg. | | Elektrische as | De gemiddelde richting van de elektrische activiteit tijdens de ventrikel depolarisatie in het frontale vlak, bepaald door de oriëntatie van de hartspier. | | R-progressie | De geleidelijke toename van de amplitude van de R-top in de precordiale afleidingen van V1 naar V6, wat de normale depolarisatie van de ventrikels weerspiegelt. | | QRS-complex | Het deel van het ecg dat de depolarisatie van de ventrikels vertegenwoordigt, bestaande uit de Q-, R- en S-golven. | | Equifasisch complex | Een QRS-complex waarbij de positieve en negatieve deflecties elkaar opheffen, wat resulteert in een iso-elektrische lijn of een complex met gelijke boven- en onderdelen. |

# Normale ECG-analyse Hier is een uitgebreide studiegids voor de analyse van een normaal elektrocardiogram (ECG). ## 1. Normale ecg-analyse Dit hoofdstuk introduceert de basisprincipes voor het aflezen van een normaal ECG, inclusief de eigenschappen van ECG-papier en de analyse van hartritme, frequentie en regelmaat. ### 1.1 ECG-papier ECG-papier is gestructureerd in een raster van kleine en grote vierkanten, die specifieke tijds- en spanningswaarden vertegenwoordigen. * **Klein vierkant:** * Breedte: 1 mm = 0,04 seconde (40 milliseconden) * Hoogte: 1 mm = 0,1 millivolt (mV) * **Groot vierkant:** * Breedte: 5 mm = 0,2 seconde (200 milliseconden) * Hoogte: 5 mm = 0,5 millivolt (mV) ### 1.2 Overzicht van de ECG-analyse Een systematische analyse van een normaal ECG omvat de volgende stappen: * Hartritme * Hartfrequentie * Regelmaat (atriaal en ventriculair) * AV-associatie (relatie tussen P-toppen en QRS-complexen) * P-top (duur, amplitude en morfologie) * PR-interval (duur en regelmaat) * QRS-complex (duur, amplitude en morfologie) * Q-golven, asbepaling en R-progressie * QT(c)-interval * ST-segment * T-top (morfologie) > **Tip:** Tachycardie wordt beschouwd als een uitzondering op het normale hartritme en wordt apart geanalyseerd. ### 1.3 Hartfrequentie bepalen Er zijn verschillende methoden om de hartfrequentie te bepalen: * **Methode 1:** $$ \text{Hartfrequentie} = \frac{300}{\text{aantal grote vierkanten tussen opeenvolgende RR-intervallen}} $$ * **Methode 2:** $$ \text{Hartfrequentie} = \frac{60.000}{\text{RR-interval in milliseconden}} $$ * **Methode 3:** $$ \text{Hartfrequentie} = (\text{aantal RR-intervallen over een volledige ritmestrip}) \times 6 $$ #### 1.3.1 Normaalwaarden en besluit * **RR-interval:** Normaal gesproken ongeveer 27 mm (circa 5 grote vierkanten tussen twee R-toppen), wat overeenkomt met 1080 milliseconden. * **Hartfrequentie:** * Normaal: 60-100 slagen per minuut (bpm). * Tachycardie: > 100 bpm. * Bradycardie: < 60 bpm. > **Opmerking:** Als het atriale en ventriculaire hartritme verschillen, moeten deze apart bepaald worden (hartfrequentie van de atria via het PP-interval). ### 1.4 Regelmaat De regelmaat van het hartritme wordt beoordeeld op zowel atriaal als ventriculair niveau. * **Atriale regelmaat:** PP-intervallen vergelijken. * **Ventriculaire regelmaat:** RR-intervallen vergelijken tussen opeenvolgende QRS-complexen. Het RR-interval vertegenwoordigt de cycluslengte. #### 1.4.1 Besluit over regelmaat * **Regelmatig:** * PP-intervallen (opeenvolgend) zijn gelijk. * RR-intervallen tussen opeenvolgende QRS-complexen zijn gelijk. * **Onregelmatig:** * **Onregelmatig regelmatig:** PP- of RR-intervallen zijn niet gelijk, maar er is een bepaald patroon in de onregelmatigheid (bijvoorbeeld na elke normale beat een andere beat). * **Onregelmatig onregelmatig:** PP- of RR-intervallen zijn niet gelijk en er is geen herkenbaar patroon. ### 1.5 AV-associatie De AV-associatie beschrijft de relatie tussen atriale activiteit (P-golven) en ventriculaire activiteit (QRS-complexen). #### 1.5.1 Methodologie bepalen AV-associatie * Beoordeel de relatie tussen P-golven en QRS-complexen. * Beoordeel de relatie tussen PP-intervallen en RR-intervallen. #### 1.5.2 Besluit over AV-associatie * **Normale AV-associatie:** Elke P-golf wordt gevolgd door een QRS-complex, en het aantal P-golven is gelijk aan het aantal QRS-complexen. RR-intervallen zijn gelijk aan PP-intervallen. * **AV-associatie bij pathologie (bv. 2:1 AV-blok):** Elke P-golf wordt gevolgd door een QRS-complex, maar het aantal QRS-complexen is een veelvoud van het aantal P-golven (bijvoorbeeld 2 P-golven voor elke QRS-complex). * **AV-dissociatie:** P-golven en QRS-complexen hebben geen consistente relatie. P-golven kunnen voorkomen vóór, tijdens of achter het QRS-complex. RR-intervallen zijn geen veelvoud van PP-intervallen (bijvoorbeeld bij een derde graads AV-blok). ### 1.6 P-top De P-top vertegenwoordigt de atriale depolarisatie. * **Algemene kenmerken:** * Eerste positieve deflectie op het ECG. * Vooral beoordelen in de inferior leads (II, III, aVF) en V1, omdat deze leads het beste geschikt zijn voor het beoordelen van atriale abnormaliteiten. * **Aanwezigheid van P-golf:** * Aanwezig: duidt op een sinusritme, maar sluit andere geleidingsstoornissen niet uit. * Niet aanwezig: duidt op een ectopisch ritme. * **Morfologie:** * Normaal: mooi, soepel en rond. * Monofasisch: in de meeste leads, behalve V1. * Bifasisch: in V1 (en soms V2). * Positieve deflectie: in de meeste leads, behalve aVR. * Negatieve deflectie: in aVR. * **Duur en amplitude:** * Duur: < 100 ms (minder dan 3 kleine hokjes). * Amplitude: circa < 0,25 mV. ### 1.7 PR-interval Het PR-interval beoordeelt de geleidingstijd via de AV-knoop en moet beat-to-beat constant zijn. * **Methodologie bepalen PR-interval:** De tijd tussen het begin van de P-top en het begin van het QRS-complex (Q- of R-golf, afhankelijk van wat aanwezig is). * **Besluit:** * Normaal: 120 – 200 ms (3-5 kleine hokjes). * Kort PR-interval (< 120 ms): kan wijzen op fysiologische variaties of pre-excitatiestoornissen (bv. Wolff-Parkinson-White (WPW) syndroom). * Lang PR-interval (> 200 ms): kan wijzen op AV-geleidingsstoornissen. ### 1.8 QRS-complex Het QRS-complex vertegenwoordigt de ventriculaire depolarisatie. * **Algemene kenmerken:** Begint bij de R- (of q-) golf en eindigt bij het J-punt. * **Duur:** * Normaal: ≤ 100 ms. * Vernauwd (< 100 ms): duidt op een supraventriculaire oorsprong. * Verbreed (> 100 ms): duidt op een ventriculaire oorsprong of abberante geleiding van supraventriculaire signalen (bv. bundeltakblok). * **Morfologie:** * Normale morfologie: R-top (eerste positieve deflectie), Q-golf (negatieve deflectie vóór R), S-golf (negatieve deflectie na R), QS-golf (geheel negatief complex), R'-golf (positieve deflectie na een eerdere R). * Abnormale morfologie: kan wijzen op diverse pathologieën. #### 1.8.1 Intermezzo: tekens van morfologie op een 12-lead ECG 1. **Groeperen van afleidingen:** * Kolom 1: I, II, III * Kolom 2: aVR, aVL, aVF * Kolom 3-4: V1-V6 2. **Standaard QRS-complex tekenen:** Teken bij elke afleiding een grote R en een kleine S. In aVR is de richting omgekeerd. 3. **Aanpassen per lead:** * **V1-V6:** * **R-progressie:** De R-golf wordt groter van V1 naar V6. * **Transitiepunt:** Tussen V3-V4, waar de R-golf ongeveer even groot is als de S-golf. * **S-daling:** De S-golf wordt kleiner van V1 naar V6. * **Fysiologische Q's toevoegen:** * Inferior afleidingen (II, III, aVF): positionele Q. * I, aVL, V6: septale Q. ### 1.9 Asbepaling van het hart De hartas vertegenwoordigt de gemiddelde richting van de elektrische krachten tijdens de ventriculaire depolarisatie in het frontale vlak. * **Algemene kenmerken:** Bepaald in de perifere afleidingen. * **Methodologie (kwadratische methode):** 1. Kies twee leads die loodrecht op elkaar staan (bv. I en aVF). 2. Beoordeel de overwegende deflectie van het QRS-complex in deze leads. Een positieve deflectie betekent dat de elektrische stroom richting de lead gaat; een negatieve deflectie betekent dat de stroom ervan weggaat. 3. Bepaal het gebied waarin de hartas zich bevindt door de overlappende gebieden van de arceringsgebieden van de leads te vinden. * **Afleiding zoeken met grootste deflectie:** 1. Identificeer de lead met de grootste QRS-deflectie. 2. Beoordeel op basis van de cirkel: * Als de grootste deflectie positief is in een lead, wijst dit op een richting naar die lead. * Als de grootste deflectie negatief is in een lead, wijst dit op een richting weg van die lead. * **Equifasisch complex:** Een complex waarbij de R- en S-golven even groot zijn, of een iso-elektrische lijn in plaats van een QRS-complex. Dit betekent dat de elektrische stroom loodrecht op die lead staat. * **Besluiten:** * **Normale as:** tussen -30° en +90°. * **Linkerasdeviatie:** tussen -30° en -90°. Pathologie kan duiden op linker ventrikel hypertrofie, abnormale depolarisatie, of een linker anterior hemiblok. * **Rechterasdeviatie:** tussen +90° en +180°. Pathologie kan duiden op rechter ventrikel hypertrofie, abnormale depolarisatie, linker posterior hemiblok, of een acuut longembool. * **Noord-West as:** tussen -90° en -180°. ### 1.10 R-progressie De R-progressie beschrijft de geleidelijke toename van de R-golf amplitude van V1 naar V6. * **Algemene kenmerken:** Bepaald in de precordiale afleidingen (V1-V6). * **Besluiten:** * **Normale R-progressie:** V1: R/S < 1; V3-V4: R/S = 1; V6: R/S > 1. * **Steile R-progressie:** Overmatige toename van de R-golf. * **Vlakke R-progressie:** Onvoldoende toename van de R-golf. ### 1.11 QT(c)-interval Het QT(c)-interval is een maat voor de totale duur van ventriculaire depolarisatie en repolarisatie (het actiepotentiaal). * **Methodologie bepalen QT(c)-interval:** De tijd tussen het begin van het QRS-complex en het einde van de T-top. * **Exacte methode:** $$ \text{QTc (ms)} = \frac{\text{QT-interval in ms}}{\sqrt{\text{RR-interval in s}}} $$ Dit is de formule van Bazett, die correctie toepast voor de hartfrequentie. * **Simpele methode:** * Als de T-top in de eerste helft van het RR-interval eindigt, is het QT-interval normaal voor de hartfrequentie. * Als de T-top in de tweede helft van het RR-interval eindigt, is het QT-interval abnormaal lang voor de hartfrequentie. * **Normaalwaarden:** * Normaal: < 440 ms bij een normale hartfrequentie van 60 bpm. * **Pathologie:** > 440 ms duidt op een verlengd QT-interval. > **Opmerking:** Omdat de depolarisatie abnormaal is bij geleidingsstoornissen, is repolarisatie (en dus het QT(c)-interval, ST-segment en de T-top) ook vaak abnormaal. ### 1.12 ST-segment Het ST-segment vertegenwoordigt de periode tussen ventriculaire depolarisatie en repolarisatie. * **Algemene kenmerken:** Het segment tussen het J-punt (einde van het QRS-complex) en het begin van de T-top. * **Methodologie bepalen ST-segment:** Beoordeling gebeurt aan de hand van twee punten: 1. Het J-punt. 2. Het J-punt + 80 ms (ongeveer 2 kleine hokjes na het J-punt). * **Besluiten:** * **Normaal:** Iso-elektrisch (op de baseline). * **Geïsoleerde J-punt elevatie:** Elevatie van 1-2 mm (maximaal) boven de iso-elektrische lijn, vaak rond het J-punt. Meestal normaal. * **ST-segment elevatie:** Elevatie van zowel punt 1 als punt 2 boven de iso-elektrische lijn. Kan concaaf of convex zijn. Wordt geassocieerd met infarcten, pericarditis en varianten. * **ST-segment depressie:** Depressie van zowel punt 1 als punt 2 onder de iso-elektrische lijn. Kan oplopend of aflopend zijn. Wordt geassocieerd met ischemie, linker ventrikel hypertrofie en hypokaliëmie. > **Opmerking:** Het J-punt is altijd aanwezig en is de overgang tussen het QRS-complex en het ST-segment. Een grote golf na het QRS-complex is niet altijd een T-top; bij bepaalde aandoeningen kan het een ST-segment elevatie zijn. ### 1.13 T-top De T-top vertegenwoordigt de ventriculaire repolarisatie. * **Algemene kenmerken:** Meestal in dezelfde richting als het QRS-complex. * Uitzondering: Soms omgekeerd in lead III. Soms bifasisch in V2. * **Richting/zin:** * Positief: in de meeste leads (alles behalve V1 en aVR). * Negatief: in V1 en aVR. > **Opmerking:** De duur en morfologie van de T-top worden in dit hoofdstuk niet specifiek beschreven, maar afwijkingen kunnen wijzen op pathologie. --- # Geleidingsstoornissen en atrioventriculaire blokkades Dit deel van het document behandelt de diverse geleidingsstoornissen binnen het hart, waarbij de focus ligt op bundeltakblokkades, hemiblokkades en de verschillende gradaties van atrioventriculaire blokkades. ## 2. Geleidingsstoornissen en atrioventriculaire blokkades Geleidingsstoornissen kunnen worden onderverdeeld in intraventriculaire (infranodale) en atrioventriculaire (nodaal of infranodaal) geleidingsstoornissen. Daarnaast worden pre-excitatie syndromen en extrasystolen besproken als gerelateerde afwijkingen. ### 2.1 Intraventriculaire geleidingsstoornissen Deze stoornissen betreffen de geleiding binnen de ventrikels, voorbij de AV-knoop. #### 2.1.1 Rechter bundeltakblok (RBTB) **Definitie:** Vertraging of blokkade van de geleiding in het rechter bundeltakgedeelte van het geleidingssysteem. * **Volledige rechter bundeltakblok:** * **QRS-complex:** Duur $\geq$ 120 milliseconden (ms). Dit duidt op vertraagde depolarisatie van de ventrikels. * **Morfologie:** * In V1-V2: RSR' patroon ("rechter konijnenoor"). De vroege depolarisatie van de linker ventrikel is normaal (RS), terwijl de depolarisatie van de rechter ventrikel vertraagd verloopt (R'). * In I en aVL: Brede S-golf (hangmat S in plaats van een spitse S), veroorzaakt door de late depolarisatie van de rechter ventrikel. * **QTc-interval, ST-segment, T-top:** Deze worden niet apart beschreven omdat de depolarisatie abnormaal is, wat sowieso leidt tot abnormale repolarisatie. * **Onvolledige rechter bundeltakblok:** * **QRS-complex:** Duur tussen 100 en 120 ms. Dit duidt op een vertraagde depolarisatie van de ventrikels. * **Morfologie:** Identiek aan de volledige RBTB (RSR' in V1-V2, brede S in I en aVL). * **Asbepaling:** Kan normaal of abnormaal zijn, afhankelijk van de onderliggende aandoening (bv. bifasciculair blok). #### 2.1.2 Linker bundeltakblok (LBTB) **Definitie:** Vertraging of blokkade van de geleiding in het linker bundeltakgedeelte van het geleidingssysteem. * **Volledige linker bundeltakblok:** * **QRS-complex:** Duur $\geq$ 120 ms. * **Morfologie:** * In V1-V2: QS of rS patroon. De normale elektrische vector is omgedraaid (van rechts naar links in plaats van links naar rechts) door de blokkade van de linker bundeltak. * In V5-V6, I en aVL: Brede, gehaakte R-golf met verdwijning van de q-golf. De gehaakte R ontstaat door de trage depolarisatie van de linker ventrikel, en de verdwijning van de q-golf door de omgedraaide depolarisatievector. * **R-progressie:** Vertraagd, de groei van de R-top van V1 naar V6 verloopt trager dan normaal. * **Asbepaling:** Kan normaal of abnormaal zijn. * **Onvolledige linker bundeltakblok:** * **QRS-complex:** Duur tussen 100 en 120 ms. * **Morfologie:** Identiek aan de volledige LBTB (QS/rS in V1-V2, brede gehaakte R zonder q in V5-V6, I, aVL). * **R-progressie:** Vertraagd. #### 2.1.3 Linker hemiblok **Definitie:** Blok specifiek van de linker anterior of linker posterior bundeltak. Het QRS-complex blijft hierbij smal (< 100 ms) omdat de geleiding via het andere deel van de linker bundeltak nog vlot verloopt. * **Linker anterior hemiblok (LAHB):** * **QRS-complex:** Duur < 100 ms. * **Morfologie:** Veroorzaakt een linkerasdeviatie (-30° tot -90°). * In I en aVL: Hoge R-golf (positieve deflectie) zonder S-golf. * In II, III en aVF: Diepe S-golf (negatieve deflectie), veel dieper dan de R-golf. * **Linker posterior hemiblok (LPHB):** * **QRS-complex:** Duur < 100 ms. * **Morfologie:** Veroorzaakt een rechterasdeviatie (+90° tot +180°). * In I en aVL: Diepe S-golf (zonder q-golven), veel dieper dan de R-golf. * In II, III en aVF: Hoge R-golf (met q-golven), veel hoger dan de S-golf. #### 2.1.4 Bifasciculair blok **Definitie:** Een combinatie van twee bundeltakken die geblokkeerd zijn. Dit kan een RBTB gecombineerd met LAHB of LPHB zijn, of een LBTB (wat intrinsiek een blok van beide linker fascikels impliceert). * **RBTB + LAHB:** * **QRS-complex:** Duur $\geq$ 120 ms. * **Morfologie:** Kenmerken van zowel RBTB als LAHB. * In I en aVL: Brede S-golf (hangmat S) en een hoge R-golf. * In II, III en aVF: Diepe S-golf. * In V1-V2: RSR' patroon. * **Asbepaling:** Linkerasdeviatie (-30° tot 90°). * **RBTB + LPHB:** * **QRS-complex:** Duur $\geq$ 120 ms. * **Morfologie:** Kenmerken van zowel RBTB als LPHB. * In I en aVL: Diepe S-golf (brede hangmat S) en verdwijnen van q-golven. * In II, III en aVF: Hoge R-golf met q-golven. * In V1-V2: RSR' patroon. * **Asbepaling:** Rechterasdeviatie (+90° tot 180°). * **LBTB:** Dit wordt als een bifasciculair blok beschouwd omdat het linker bundelstelsel uit twee fascikels bestaat. De kenmerken zijn reeds beschreven onder LBTB. #### 2.1.5 Trifasciculair blok **Definitie:** Een blok in alle drie de fascikels van het geleidingssysteem. Dit kan ontstaan door een probleem met de AV-knoop (zeldzaam) of door progressie van een bifasciculair blok naar een trifasciculair blok. * **Kenmerken:** Combinatie van een bifasciculair blok (RBTB + LAHB/LPHB of LBTB) met verlenging van het PR-interval. ### 2.2 Atrioventriculaire geleidingsstoornissen Deze stoornissen betreffen de vertraging of blokkade van de geleiding van de AV-knoop naar de ventrikels. #### 2.2.1 Eerste graads AV-blok **Definitie:** Vertraging van de geleiding door de AV-knoop, met behoud van 1:1 geleiding (elke P-golf wordt gevolgd door een QRS-complex). * **ECG Kenmerken:** * **AV-relatie:** AV-associatie 1:1. * **P-toppen:** Aanwezig. * **PR-interval:** Duur $\geq$ 200 ms. * **QRS-complex:** Smal, tenzij er sprake is van een gelijktijdig bundeltakblok. #### 2.2.2 Tweede graads AV-blok **Definitie:** Niet elke P-golf wordt doorgeleid naar de ventrikels. Dit wordt onderverdeeld in twee types: Mobitz type I (Wenckebach) en Mobitz type II. * **Mobitz type I (AV Wenckebach):** * **Aantasting:** Primair in de AV-knoop. * **Hartritme:** Regelmatig met een patroon van groepering (bv. 5:4, 4:3). * **AV-relatie:** Dissociatie, meer P-toppen dan QRS-complexen (A > V). * **PR-interval:** Progressieve verlenging binnen een groep, eindigend met een gemiste geleiding (pauze), waarna het patroon zich herhaalt. Het RR-interval dat de pauze omvat, is korter dan twee keer het voorgaande RR-interval. * **P-toppen:** Aanwezig. * **QRS-complex:** Meestal smal, omdat de geleiding intracellulair verloopt. * **Mobitz type II:** * **Aantasting:** Meestal infranodaal (onder de AV-knoop). * **Hartritme:** Regelmatig met een patroon van groepering (bv. 5:4, 4:3). * **AV-relatie:** Dissociatie, meer P-toppen dan QRS-complexen (A > V). * **PR-interval:** Constant voor de P-golven die wel worden doorgeleid. Er is een abrupte gemiste geleiding zonder voorafgaande progressieve verlenging. Het RR-interval dat de pauze omvat, is exact twee keer het voorgaande RR-interval. * **P-toppen:** Aanwezig. * **QRS-complex:** Vaak verbreed, omdat de geleiding infranodaal plaatsvindt en vaak gepaard gaat met een bundeltakblok. #### 2.2.3 Type 2:1 AV-blok **Definitie:** Een specifiek patroon van tweede graads AV-blok waarbij er constant twee P-golven worden gevolgd door één QRS-complex. * **Hartritme:** Groepering in 2:1 verhouding. * **AV-relatie:** Dissociatie, meer P-toppen dan QRS-complexen (A > V). * **RR-intervallen:** Het RR-interval dat de pauze omvat, is exact twee keer het PP-interval, of twee keer het voorgaande RR-interval. * **P-toppen:** Aanwezig. * **PR-interval:** Constant. * **QRS-complex:** Kan smal of verbreed zijn. #### 2.2.4 Type hooggradig AV-blok (bv. 3:1, 4:1) **Definitie:** Twee of meer opeenvolgende P-golven worden niet doorgeleid naar de ventrikels. * **Hartritme:** Groepering van P-golven ten opzichte van QRS-complexen (bv. 4:1). * **AV-relatie:** Dissociatie, meer P-toppen dan QRS-complexen (A > V). * **RR-intervallen:** Het RR-interval dat de pauze omvat, is een exact veelvoud van het RR-interval tijdens normale doorgeleiding (bv. 3x het PP-interval bij 4:1 blok). * **P-toppen:** Aanwezig. * **PR-interval:** Kan normaal of verlengd zijn, afhankelijk van de oorzaak. * **QRS-complex:** Kan smal of verbreed zijn. #### 2.2.5 Derde graads AV-blok (totaal AV-blok) **Definitie:** Volledige onderbreking van de geleiding tussen de atria en de ventrikels. Er is geen enkele P-golf die wordt gevolgd door een QRS-complex. * **Hartritme:** Bradycardie. De ventrikels worden aangestuurd door een escape ritme vanuit de ventrikels zelf of de AV-knoop. * **Regelmaat:** Geen regelmaat in de AV-relatie. * **AV-relatie:** Dissociatie. Zowel P-golven als QRS-complexen verschijnen onafhankelijk van elkaar. Het RR-interval is geen veelvoud van het PP-interval. * **P-toppen:** Aanwezig. De PR-intervallen zijn variabel (pseudo-PR-intervallen). * **QRS-complex:** Kan smal zijn (als het escape ritme uit de AV-knoop komt) of verbreed (als het vanuit de ventrikels komt, bv. bij een gelijktijdig bundeltakblok). ### 2.3 Pre-excitatie syndromen **Definitie:** Aanwezigheid van een extra geleidingsbundel naast de normale AV-knoop (bv. het Wolff-Parkinson-White syndroom (WPW) bij symptomatische patiënten). * **ECG Kenmerken:** * **P-toppen:** Aanwezig, meestal normaal. * **PR-interval:** Kort (< 120 ms). * **QRS-complex:** Breed (> 120 ms) met abnormale morfologie, inclusief delta-golven (een langzame, schuine opgang naar de R-golf). * **R-progressie:** Abnormaal. * **Asbepaling:** Abnormaal. ### 2.4 Extrasystolen **Definitie:** Vroegtijdige depolarisatie van het atrium of ventrikel. #### 2.4.1 Premature atriale extrasystole (PAC) **Definitie:** Een vroegtijdige atriale activatie, voorafgaand aan het verwachte basisritme. * **Kenmerken:** * **P-toppen:** Aanwezig, met een afwijkende morfologie en/of timing. Soms verborgen in de voorgaande T-golf. * **PR-interval:** Kan normaal, verlengd of kort zijn, afhankelijk van de geleiding naar de ventrikels. * **QRS-complex:** * Normaal: Indien de PAC normaal wordt doorgeleid. * Breed: Indien de PAC wordt doorgeleid met een bundeltakblok (reactief of pre-existent). * **Niet doorgeleid:** Soms wordt een PAC volledig tegengehouden in de AV-knoop of bundels, resulterend in een P-golf zonder QRS-complex. #### 2.4.2 Premature ventriculaire extrasystole (PVC) **Definitie:** Een vroegtijdige ventriculaire activatie, niet voorafgegaan door een P-golf van sinus-oorsprong. * **Kenmerken:** * **P-toppen:** Vaak afwezig voor de PVC. Soms is er een retrograde P-golf na het QRS-complex, of een lopende sinus P-golf. * **QRS-complex:** Breed (> 120 ms) met abnormale morfologie. De PVC is monomorf (lijkt op elkaar) of polymorf (variërend). * **RR-interval:** Het interval tussen een PVC en het voorgaande normale QRS-complex is korter dan het normale RR-interval (geen volledige compensatoire pauze). > **Tip:** Het onderscheid tussen een PAC met bundeltakblok en een PVC is cruciaal. Bij PAC's zijn er (soms verborgen) P-toppen zichtbaar, terwijl bij PVC's de P-golven ontbreken voor het abnormale QRS-complex. --- **Opmerking over QTc-interval, ST-segment en T-top bij geleidingsstoornissen:** Bij de meeste geleidingsstoornissen, met name de bundeltakblokkades en hooggradige AV-blokkades, is er sprake van een abnormale depolarisatie van de ventrikels. Dit heeft onvermijdelijk invloed op de repolarisatie (QTc-interval, ST-segment, T-top). Deze veranderingen worden daarom niet apart beschreven als specifieke kenmerken van de blokkade zelf, maar zijn een gevolg van de afwijkende elektrische activiteit. Bij ST-elevatie en depressie, en T-top inversie, is het echter essentieel om de onderliggende oorzaak (zoals ischemie of infarct) te overwegen. --- # Tachyaritmieën en ischemische hartziekten Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt supraventriculaire en ventriculaire tachycardieën, alsook de elektrocardiografische manifestaties van coronair lijden, waaronder ischemie en myocardinfarct. ### 3.1 Supraventriculaire tachycardieën Supraventriculaire tachycardieën (SVT) zijn hartritmestoornissen die ontstaan boven de ventriculaire structuren, in de atria of de AV-knoop. #### 3.1.1 Classificatie en algemene kenmerken SVT's worden gekenmerkt door een versneld hartritme, meestal met een smal QRS-complex, tenzij er sprake is van een bijkomend bundeltakblok (BTB) of een pre-excitatiefenomeen. #### 3.1.2 Specifieke supraventriculaire tachycardieën * **Atriale tachycardie (AT)** * **Definitie:** Ontstaat door een focale prikkel in de voorkamer, die fungeert als een pacemaker. * **ECG kenmerken:** * **Hartritme:** Regelmatig, met atriale intervallen tussen 400 ms en 200 ms. * **AV-relatie:** Variabel (1:1, 2:1, 3:1, etc.), afhankelijk van de doorgeleiding naar de ventrikels. Bij 1:1 doorgeleiding kan de P-top verborgen zijn in het QRS-complex. Bij tragere doorgeleiding zijn er meer P-toppen dan QRS-complexen (A > V). * **P-toppen:** Aanwezig, meestal met een normale duur maar afwijkende morfologie afhankelijk van de focale oorsprong. * **QRS-complex:** Meestal smal, tenzij er een bijkomend BTB aanwezig is. * **PR-interval:** Bij 1:1 AV-geleiding is het PR-interval kleiner dan het RP-interval, tenzij de P-top verborgen zit. * **Reentry atriale tachycardie (Reentry AT)** * **Definitie:** Ontstaat door een reentry circuit rond de tricuspidalisklep. * **ECG kenmerken:** * **Hartritme:** Regelmatig, met atriale intervallen van ongeveer 200 ms. * **AV-relatie:** Variabel, zoals bij ectopische AT. * **P-toppen:** Aanwezig, vaak herkenbaar als zaagtand- of F-golven, met name in afleidingen II, III en aVF. Tussen de P-toppen in V1 is er een iso-elektrisch interval. * **QRS-complex:** Meestal smal, tenzij er een bijkomend BTB aanwezig is. * **AV-nodale reentry tachycardie (AVNRT)** * **Definitie:** Ontstaat door een reentry circuit in de AV-knoop. * **ECG kenmerken:** * **Hartritme:** Tachycardie, meestal met een regelmatig kamerantwoord (1:1 AV-geleiding). * **AV-relatie:** Altijd 1:1 doorgeleiding met een kort RP-interval. * **P-toppen:** Vaak verborgen in het QRS-complex of net na het QRS-complex, met een negatieve morfologie in afleidingen II, III en aVF. * **QRS-complex:** Meestal smal, tenzij er een bijkomend BTB aanwezig is. Kan leiden tot pseudo R' in V1 en pseudo S in inferior afleidingen. * **Orthodrome AV-reentry tachycardie (AVRT)** * **Definitie:** Ontstaat door een reentry circuit waarbij een accessoire bundel betrokken is, met anterograde geleiding via de AV-knoop en retrograde geleiding via de accessoire bundel. * **ECG kenmerken:** * **Hartritme:** Tachycardie, met een regelmatig kamerantwoord (1:1 AV-geleiding). * **AV-relatie:** Kort RP-interval, met retrograde P-toppen (na het QRS-complex). * **P-toppen:** Aanwezig, maar retrograad (na het QRS-complex). * **QRS-complex:** Smal, tenzij er een bijkomend BTB aanwezig is. #### 3.1.3 Atriale fibrillatie (AF) * **Definitie:** Volledig georganiseerde elektrische activiteit van de atria, leidend tot een onregelmatig en vaak versneld kamerantwoord. * **ECG kenmerken:** * **Hartritme:** Onregelmatig onregelmatig (RR-intervallen variëren sterk). * **Hartfrequentie:** Kan variëren van traag tot zeer snel (40-175 slagen/minuut). * **P-toppen:** Afwezig, vervangen door wisselende f-golven (fibrillatoire golven). * **QRS-complex:** Meestal smal. Een breed QRS-complex kan wijzen op een bijkomend BTB, een pre-excitatiefenomeen (Fast, Broad, Irregular – FBI) of een 3e graads AV-blok. * **QT(c)-interval, ST-segment, T-top:** Moeten altijd beoordeeld worden, aangezien AF secundair kan zijn aan ischemie of andere hartaandoeningen. #### 3.1.4 Ventriculaire tachyaritmieën Ventriculaire tachycardieën ontstaan in de ventrikels en worden gekenmerkt door een breed QRS-complex. * **Monomorfe ventriculaire tachycardie (VT)** * **Definitie:** Een regelmatige, snelle hartslag die ontstaat in de ventrikels, met een constant QRS-complex morfologie en cycluslengte. * **ECG kenmerken:** * **Hartritme:** Regelmatig, met RR-intervallen tussen 200 ms en 600 ms. * **AV-relatie:** Ventriculaire activiteit is dominant (V > A). Bij 1:1 retrograde geleiding kan de AV-relatie gelijk zijn (V = A). Er is nooit A > V. * **QRS-complex:** Altijd verbreed (> 120 ms), met een consistente morfologie van slag tot slag. * **P-toppen:** Kunnen aanwezig zijn, onafhankelijk van het QRS-complex (AV-dissociatie), wat wijst op VT. Fusie- of capture beats (smalle QRS-complexen tijdens een brede QRS-tachycardie) zijn ook aanwijzingen voor VT. * **Differentiatie met SVT met BTB:** Bij twijfel tussen SVT met BTB en VT, dient gekeken te worden naar: * De aanwezigheid van sinus P-toppen onafhankelijk van het QRS-complex (wijst op VT). * De kliniek: jonge patiënten met normaal ECG in rust wijzen eerder op SVT, terwijl oudere patiënten met afwijkend ECG in rust eerder op VT duiden. * **Polymorfe ventriculaire tachycardie (PVT)** * **Definitie:** Een snelle hartslag met wisselende morfologie van het QRS-complex van slag tot slag, vaak een voorloper van ventriculair fibrilleren. * **ECG kenmerken:** * **Hartritme:** Tachycardie, met wisselende RR-intervallen. * **QRS-complex:** Altijd verbreed (> 120 ms), met een beat-to-beat wisselende morfologie. * **P-toppen:** Niet meer herkenbaar. * **ST-segment en T-top:** Niet meer herkenbaar. * Kenmerkende omschrijving: Fast, Broad, Irregular (FBI). * **Ventrikelfibrilleren (VF)** * **Definitie:** Een chaotische, willekeurige elektrische activiteit in de ventrikels die leidt tot een totale ineenstorting van de georganiseerde hartfunctie en hartstilstand. * **ECG kenmerken:** * **Hartritme:** Absoluut chaotisch en onregelmatig. * **QRS-complex:** Bijna onherkenbaar, met continue veranderingen in vorm, amplitude en richting. * **P-top, ST-segment, T-top:** Niet meer herkenbaar. ### 3.2 Ischemische hartziekten Ischemische hartziekten, waaronder myocardiale ischemie en infarcten, manifesteren zich op het ECG door veranderingen in de T-top, het ST-segment en de QRS-complexen. #### 3.2.1 Myocardiale ischemie * **Definitie:** Onvoldoende bloedtoevoer naar het hartspierweefsel, leidend tot reversibele veranderingen. * **ECG kenmerken:** * **Subtype I: Veranderingen thv de T-top** * **Morfologie:** T-toppen worden puntig en symmetrisch, en negatief (omgekeerd ten opzichte van de verwachte richting, bv. negatief in de inferieure afleidingen II, III, aVF waar normaal gesproken een positieve T-top te zien is). * **Subtype II: Veranderingen thv het ST-segment** * **ST-depressie:** Meer dan 0,5 mm depressie thv het J-punt en 80 ms daarna. * **Horizontaal of aflopend:** Typisch voor ischemie. * **Kritische stenose:** ST-depressie in meer dan 8 afleidingen en/of ST-elevatie in aVR en V1 kan wijzen op een kritische stenose van de linker hoofdcoronairarterie of alle coronairen. #### 3.2.2 Myocardinfarct * **Definitie:** Necrose van hartspierweefsel als gevolg van langdurige ischemie. * **ECG kenmerken:** Gevorderde stadia van ischemie met permanente veranderingen. * **Subtype I: Geen of milde ECG veranderingen (NSTEMI)** * **ECG:** Kan normaal zijn, of mild afwijkend met ST-depressie (STD) of T-top inversie (TWI). * **Subtype II: Aritmieën** * Infarcering kan leiden tot geleidingsstoornissen, ventriculaire tachycardie (VT) of ventriculair fibrilleren (VF). De ECG-kenmerken van het infarct zijn eerst aanwezig, gevolgd door die van de ritmestoornis. * **Subtype III: ST-elevatie infarct (STEMI)** * **Periode I: Acute situatie (ST-elevatie - Pardee golf)** * **ST-segment:** Elevatie van meer dan 1 mm (bij V1-V2 > 2 mm), concaaf of convex, afhankelijk van de geïnfarceerde regio. * **Inferieur infarct:** ST-elevatie in inferieure afleidingen (II, III, aVF). Vaak geassocieerd met lateraal of posterieur infarct. * **Posterieur infarct:** ST-depressie in V1, V2, V3. * **Anterieur infarct:** ST-elevatie in anterieure afleidingen (V1-V4 of V2-V6). Kan leiden tot ST-depressie in de inferieure afleidingen als reciprook fenomeen. * **Reciproke afleidingen:** Afleidingen die tegengesteld aan de ischemievector liggen, vertonen vaak ST-depressie. * **Periode II: Subacute situatie (1-2-3 infarct)** * **QRS-complex:** Begin van de vorming van een Q-golf. * **ST-segment:** ST-elevatie neemt af richting normalisatie. * **T-golf:** T-top inversie (TWI). * **Periode III: Chronische situatie (litteken)** * **QRS-complex:** * **Inferieur infarct:** Vorming van een pathologische Q-golf (breedte $\ge$ 30 ms en diepte $\ge$ 1 mm) in de anatomisch gerelateerde inferieure afleidingen (II, III, aVF). * **Posterieur infarct:** Hoge R-top ($\ge$ 40 ms en R/S $\ge$ 1) in V1-V2. * **Anterieur infarct:** Pathologische Q of QS in 2 of meer anterieure afleidingen (V1-V3), met wegvallen van de R-top. * **ST-segment:** Persisterende ST-elevatie kan wijzen op een ventriculair aneurysma na een anterieur infarct. ### 3.3 Andere ziektebeelden met ECG-manifestaties Diverse andere hartaandoeningen kunnen specifieke ECG-afwijkingen vertonen, soms overlappend met de eerder besproken tachycardieën en ischemische tekenen. #### 3.3.1 Hypertrofie en dilatatie * **Linker voorkamer dilatatie/hypertrofie:** * **P-toppen:** Verbreed (> 120 ms in afleiding II en V1). In V1 wordt het tweede deel van de bifasische P-top prominenter. Gehaakte P-toppen in linker afleidingen. * **Rechter voorkamer dilatatie/hypertrofie:** * **P-toppen:** Hoge, spitse P-toppen (> 0.25 mV) in inferieure afleidingen (P-pulmonale). * **Linker kamer dilatatie/hypertrofie:** * **QRS-complex:** Versterkte R-progressie, diepe S-golven in V1-V2, hoge R-golven in V5-V6. De Sokolow-index (R in V5 of V6 + S in V1 + V2) is $\ge$ 35 mm. * **ST-segment:** Secundaire ST-T afwijkingen (strain patroon): ST-depressie in V5-V6 en I, aVL, of ST-elevatie in V1-V2 en rechter afleidingen. * **Rechter kamer dilatatie/hypertrofie:** * **Perifere afleidingen:** Rechterasdeviatie, diepe S in I en aVL, hoge terminale R in aVR. * **Precordiale afleidingen:** Vlakke R-progressie, hoge R in V1-V2, diepe S in V5-V6, rSR' in V1 (zoals bij RBTB). #### 3.3.2 Acute pericarditis * **PR-segment:** Depressie (als de voorkamers zijn aangedaan). * **QRS-complex:** Geen Q-golven in de niet-acute fase. * **ST-segment:** Diffuse ST-elevatie in alle afleidingen, behalve aVR waar ST-depressie optreedt. * **T-top:** In de niet-acute fase kunnen de T-toppen negatief worden. #### 3.3.3 Acuut longembolie * **ECG manifestaties:** Variabel en kunnen vals negatief of vals positief zijn. * **Ritme:** Sinustachycardie, atriumfibrilleren. * **P-top:** P-pulmonale. * **QRS-complex:** (Onvolledige) Rechter bundeltakblok (RBTB). * **As:** Uitgesproken rechterasdeviatie. * **Q-golf:** Q-golf in III en aVF. * **T-top:** Negatieve T-toppen in III, aVF en precordiale afleidingen (niet in II). De S1Q3T3 triade kan voorkomen. #### 3.3.4 Familiaire overerfbare cardiomyopathieën * **Familiaal hypertrofe cardiomyopathie (HCM):** * **ECG:** Combinatie van linker kamer hypertrofie, slurring (pseudo-WPW), en pseudo-infarct (pathologische Q-golven in inferieure en laterale afleidingen). Soms enkel negatieve T-toppen of hoge R in V2-V3. De hartas verandert niet. * **Familiaal gedilateerde cardiomyopathie (DCM):** * **ECG:** Zeer variabele afwijkingen, waaronder beelden van linker kamer hypertrofie, microvoltage in perifere afleidingen, LBTB of verbreed QRS met aspecifieke ST-T afwijkingen. * **Aritmogene RV cardiomyopathie (ARVC):** * **ECG:** Vereneraliseerde microvoltage in V1-V3, T-top inversie (TWI) in V1-V3, (onvolledige) RBTB, en de epsilon-golf (laag voltage fragmentatie aan het einde van het QRS-complex). #### 3.3.5 Familiaire overerfbare channelopathieën * **Familiaal Brugada syndroom:** * **ECG:** Afwijkingen in V1-V3 (soms transiënt). Kenmerken zijn "atypische RBTB" met een J-golf (prominente ST-elevatie) en een convexe ST-segment elevatie, gevolgd door een negatieve T-top (orka snuit patroon). * **Familiaal Long QT syndroom (LQTS):** * **QT(c)-interval:** Verlengd (vrouwen > 460 ms, mannen > 440 ms bij normaal hartritme). * **T-top:** Veranderd (breed, gekarteld, vertraagd). * **Andere:** Extrasystolen. #### 3.3.6 Elektrolytenstoornissen * **Hypokaliëmie:** * **QT(c)-interval:** Verlengk. * **ST-segment:** Depressie (downslopping) in V5-V6. * **T-top:** Positief, verminderde amplitude, of negatief. U-golven kunnen prominent aanwezig zijn. --- # Structurele hartafwijkingen en specifieke aandoeningen Dit document geeft een gedetailleerd overzicht van structurele hartafwijkingen en specifieke aandoeningen, met de nadruk op de ECG-kenmerken van hypertrofie, dilatatie, pericarditis, longembolie, cardiomyopathieën en channelopathieën. ## 4. Structurele hartafwijkingen en specifieke aandoeningen ### 4.1 Hypertrofie en dilatatie van de hartkamers #### 4.1.1 Hypertrofie van de rechter voorkamer (RV dilatatie) * **ECG-kenmerken:** * **P-toppen:** Hoge, spitse P-top in afleidingen II, III en aVF (groter dan 0,25 millivolt), bekend als P-pulmonale. De duur van de P-top wordt doorgaans niet beïnvloed, aangezien de rechter voorkamer beperkte invloed heeft op de depolarisatieduur. * **Andere afwijkingen:** Mogelijke tekenen van hypertrofie van de rechter ventrikel. #### 4.1.2 Hypertrofie van de linker voorkamer (LV dilatatie) * **ECG-kenmerken:** * **P-toppen:** * Verbreed: P-top langer dan 120 milliseconden in afleidingen II en V1. * In V1: Het tweede deel van de bifasische P-top is meer uitgesproken (groter dan 0,1 millivolt en/of langer dan 40 milliseconden). * Amplitude: Gehaakte P-top in linker afleidingen (I, II, aVL, V6). * **Andere afwijkingen:** Mogelijke tekenen van hypertrofie van de linker ventrikel. #### 4.1.3 Dilatatie (en hypertrofie) van de rechter kamer (RV) * **ECG-kenmerken:** * **Perifere afleidingen:** * Rechter asdeviatie. * Diepe S-golf in I en aVL. * Hoge, terminale R-golf in aVR. * Tekenen van RV hypertrofie. * **Precordiale afleidingen:** * Vlakke R-progressie. * Hoge R-golf in V1-V2. * Diepe S-golf in V5-V6. * rSR'-patroon in V1 (met hoge, spitse R', vergelijkbaar met rechter bundeltakblok). #### 4.1.4 Dilatatie (en hypertrofie) van de linker kamer (LV) * **ECG-kenmerken:** * **QRS-complex:** * Versterkte R-progressie. * Diepe S-golf in V1-V2. * Hoge R-golf in V5-V6. * **Sokolow-index:** Som van de R-golf in V5 of V6 en de S-golf in V1 + V2 is groter dan of gelijk aan 35 millimeter. * **Asbepaling:** De hartas is normaal. * **ST-segment:** Stoornissen in het ST-segment ("strain"), wat duidt op secundaire veranderingen, niet direct dilatatie. * ST-elevatie: Concaaf oplopend naar een positieve T-top in V1-V2 en rechter afleidingen. * ST-depressie: Convex oplopend naar een positieve T-top, of convex aflopend naar een negatieve T-top in V5-V6, I en aVL. ### 4.2 Pericarditis (acute) * **ECG-kenmerken:** * **PR-segment:** * Depressie (onderdeel van het iso-elektrische segment). Dit treedt alleen op bij aantasting van de voorkamers. * **QRS-complex:** * In de niet-acute fase (na enkele dagen): Geen Q-golven. * **ST-segment:** * **ST-elevatie:** In alle afleidingen, inclusief non-contigue leads zoals I en II. * **ST-depressie:** Alleen in aVR (niet in andere afleidingen). * **T-top:** * In de niet-acute fase: Negatieve T-toppen. ### 4.3 Longembolie (acuut) * **Cave:** Veel ECG-manifestaties mogelijk, vaak vals negatief of vals positief. Niet alle manifestaties komen tegelijk voor. * **ECG-kenmerken:** * **Ritme:** Sinustachycardie of atriumfibrilleren. * **P-top:** P-pulmonale (hoge, spitse P-top). * **QRS-complex:** * Onvolledig rechter bundeltakblok (RBTB). * Uitgesproken rechter asdeviatie. * Q-golf in afleiding III en aVF. * **T-top:** * Negatief in afleiding III, aVF en precordiale afleidingen (niet in II). * **Triade S1-Q3-T3:** * S-golf in afleiding I. * Q-golf in afleiding III. * Negatieve T-top in afleiding III. * **Opmerking:** Een longembolie kan als bijkomende diagnose worden genoteerd bij de meeste ECG's, bijvoorbeeld bij een ECG met RBTB. ### 4.4 Cardiovasculaire aandoeningen (familiaal overerfbaar) #### 4.4.1 Familiaire hypertrofe cardiomyopathie * **ECG-kenmerken:** * **Ritme:** Atriumfibrilleren. * **Combinatie van pathologieën:** * Linker kamer hypertrofie (Sokolow-index en klassieke secundaire ST-T afwijkingen). * "Slurring" (lijkt op pre-excitatie, pseudo-WPW). * Pseudo-infarct (pathologische Q-golven in inferieure en laterale afleidingen). * **Uitzonderingen:** * Soms alleen negatieve T-top (zonder andere hypertrofie tekens). * Soms alleen hoge R-golf in V2-V3 (+/- negatieve T-top) (zonder andere hypertrofie tekens). * **Opmerking:** De hartas verandert niet. #### 4.4.2 Familiaire gedilateerde cardiomyopathie * **ECG-kenmerken:** * Zeer variabele afwijkingen. * Soms een beeld van linker kamer hypertrofie. * Soms microvoltage in perifere afleidingen. * Soms linker bundeltakblok (LBTB) of verbreed QRS-complex met aspecifieke ST-T afwijkingen. * **Opmerking:** De geobserveerde afwijkingen zijn sterk mutatie-specifiek. #### 4.4.3 Aritmogene RV cardiomyopathie (ARVC) * **ECG-kenmerken:** * Gegeneraliseerd microvoltage (V1-V3). * T-top inversie (TWI) in V1-V3. * Onvolledig rechter bundeltakblok (RBTB). * **Epsilon-golf:** Laag voltage fragmentatie aan het einde van het QRS-complex. ### 4.5 Channelopathieën #### 4.5.1 Familiair Brugada syndroom * **ECG-kenmerken:** * **Afwijkingen voornamelijk in V1-V3**, soms transiënte afwijkingen. * **P-top:** Onduidelijk, "atypisch RBTB". * **J-golf:** Prominente elevatie met ST-segment elevatie (convex). * **T-top:** Negatief, wat resulteert in een "orka snuit" patroon. #### 4.5.2 Familiair Long QT syndroom (LQTS) * **ECG-kenmerken:** * **QTc-interval:** Verlengd (bij normaal hartritme wordt het QT-interval gebruikt). * Vrouwen: langer dan 460 milliseconden. * Mannen: langer dan 440 milliseconden. * **T-top:** Verandering (breed, "notched", vertraagd). * **Andere ECG-kenmerken:** Extrasystolen. ### 4.6 Elektrolytenstoornissen #### 4.6.1 Hypokaliëmie * **ECG-kenmerken:** * **QTc:** Verlengd (verworven LQTS). * **ST-segment:** * Depressie (downsloping) in V5-V6. * **T-top:** Positief (vaak), of verminderde amplitude, of negatief. * **U-golf:** Soms prominent aanwezig. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | ECG-papier | Speciaal ruitjespapier dat gebruikt wordt voor het registreren van elektrocardiogrammen, waarbij de grootte van de vakjes gestandaardiseerde tijds- en spanningswaarden vertegenwoordigt. | | Klein vierkant (ECG-papier) | Op ECG-papier vertegenwoordigt een klein vierkant een breedte van 1mm, wat overeenkomt met 0,04 seconden (40 milliseconden), en een hoogte van 1mm, wat overeenkomt met 0,1 millivolt (mV). | | Groot vierkant (ECG-papier) | Op ECG-papier vertegenwoordigt een groot vierkant een breedte van 5mm, wat overeenkomt met 0,2 seconden (200 milliseconden), en een hoogte van 5mm, wat overeenkomt met 0,5 millivolt (mV). | | Hartritme | De volgorde en regelmaat van de elektrische activiteit van het hart, die de hartslag bepaalt en kan worden beoordeeld aan de hand van P-toppen en QRS-complexen. | | Hartfrequentie | Het aantal hartslagen per minuut, bepaald door het meten van de RR-intervallen op het ECG. Normale waarden liggen meestal tussen 60 en 100 slagen per minuut. | | Regelmaat (hartritme) | De consistentie van de tijdsintervallen tussen opeenvolgende hartslagen, beoordeeld door het vergelijken van PP-intervallen voor de atriale regelmaat en RR-intervallen voor de ventriculaire regelmaat. | | AV-associatie | De relatie tussen de atriale activiteit (P-golven) en de ventriculaire activiteit (QRS-complexen), waarbij een normale AV-associatie betekent dat elke P-golf gevolgd wordt door een QRS-complex in een 1:1 verhouding. | | P-top | De positieve deflectie op het ECG die de depolarisatie van de atria (boezems) vertegenwoordigt. Kenmerken zoals duur, amplitude en morfologie geven informatie over de atriale activiteit. | | PR-interval | De tijdsduur gemeten vanaf het begin van de P-top tot het begin van het QRS-complex, wat de geleidingstijd door de AV-knoop weergeeft. Een normaal PR-interval ligt tussen 120 en 200 milliseconden. | | QRS-complex | Het complex op het ECG dat de snelle depolarisatie van de ventrikels (kamers) vertegenwoordigt. De duur van het QRS-complex is een belangrijke indicator voor de snelheid van de ventriculaire geleiding. | | Q golven | De eerste negatieve deflectie in het QRS-complex, die een vroege ventriculaire depolarisatie in een specifiek gebied vertegenwoordigt. | | Asbepaling hart | De bepaling van de gemiddelde richting van de elektrische activiteit van het hart in het frontale vlak tijdens de ventriculaire depolarisatie, gebaseerd op de QRS-complexen in de perifere afleidingen. | | R-progressie | De toename van de amplitude van de R-golf in de precordiale afleidingen (V1-V6), wat normaal gesproken plaatsvindt van V1 naar V6. | | QT(c)-interval | De tijdsduur gemeten vanaf het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top, wat de totale duur van de ventriculaire depolarisatie en repolarisatie weergeeft. Het gecorrigeerde QT-interval (QTc) houdt rekening met de hartfrequentie. | | ST-segment | Het isoelektrische of licht afwijkende segment op het ECG tussen het einde van de QRS-complex en het begin van de T-top, dat de periode van volledige ventriculaire depolarisatie vertegenwoordigt. | | T-top | De positieve deflectie op het ECG die de repolarisatie van de ventrikels vertegenwoordigt. De morfologie en richting van de T-top kunnen informatie geven over ischemie of andere pathologieën. | | Sinusritme | Een normaal hartritme waarbij de elektrische impuls ontspringt in de sinusknoop, de primaire pacemaker van het hart, en zich ordentelijk verspreidt door het hart. | | Sinustachycardie | Een hartritme dat voortkomt uit de sinusknoop, maar met een frequentie van meer dan 100 slagen per minuut bij volwassenen. | | Sinusbradycardie | Een hartritme dat voortkomt uit de sinusknoop, maar met een frequentie van minder dan 60 slagen per minuut bij volwassenen. | | Sinusarrest | Een onderbreking van de impulsgeleiding vanuit de sinusknoop, resulterend in een pauze in de elektrische activiteit van het hart, waarbij de atria tijdelijk geen impuls ontvangen. | | Geleidingsvetraging | Een vertraging van de elektrische impulsgeleiding door een deel van het geleidingssysteem van het hart, wat kan leiden tot langere intervallen op het ECG. | | Bundeltakblok | Een blokkade in een van de bundeltakken (rechter of linker), die verantwoordelijk zijn voor de snelle verspreiding van de elektrische impuls naar de ventrikels, wat leidt tot vertraagde ventriculaire depolarisatie. | | Rechter Bundeltakblok (RBTB) | Een geleidingsstoornis waarbij de elektrische impuls vertraagd wordt in de rechter bundeltak, wat resulteert in specifieke veranderingen in het QRS-complex, zoals verbreding en een RSR' patroon in bepaalde afleidingen. | | Linker Bundeltakblok (LBTB) | Een geleidingsstoornis waarbij de elektrische impuls vertraagd wordt in de linker bundeltak, wat leidt tot een verbreding van het QRS-complex en specifieke morfologische veranderingen in de linker en anterieure afleidingen. | | Linker anterior hemiblok (LAHB) | Een blokkade van de linker anterior bundeltak, wat resulteert in een linkerasdeviatie van het hart op het ECG, zonder significante verbreding van het QRS-complex. | | Linker posterior hemiblok (LPHB) | Een blokkade van de linker posterior bundeltak, wat resulteert in een rechterasdeviatie van het hart op het ECG, zonder significante verbreding van het QRS-complex. | | Bifasciculair blok | Een combinatie van twee blokkades in het ventrikelgeleidingssysteem, meestal een RBTB in combinatie met een van de linker hemiblokkades (LAHB of LPHB), of een LBTB. | | Trifasciculair blok | Een ernstige geleidingsstoornis waarbij alle drie de hoofdbundels van het ventrikelgeleidingssysteem (rechter bundeltak, linker anterior bundeltak, linker posterior bundeltak) zijn aangedaan, wat kan leiden tot zeer trage hartslagen. | | Atrioventriculaire geleidingsstoornissen | Problemen met de geleiding van elektrische impulsen van de atria naar de ventrikels via de AV-knoop en de bundels van His. | | 1e graads AV blok | Een geleidingsstoornis waarbij de PR-interval verlengd is (langer dan 200ms), maar elke atriale impuls uiteindelijk de ventrikels bereikt, wat resulteert in een 1:1 AV-associatie. | | 2e graads AV blok | Een geleidingsstoornis waarbij niet elke atriale impuls de ventrikels bereikt, resulterend in intermitterende blokkades. Dit wordt onderverdeeld in Mobitz type I (Wenckebach) en Mobitz type II. | | Mobitz I of AV Wenckebach | Een type 2e graads AV-blok waarbij de PR-interval geleidelijk langer wordt binnen een reeks slagen totdat een P-golf niet wordt gevolgd door een QRS-complex, waarna het patroon zich herhaalt. | | Mobitz type II | Een type 2e graads AV-blok waarbij de PR-interval constant is, maar er willekeurig P-golven zijn die niet worden gevolgd door een QRS-complex. Dit type blok is potentieel gevaarlijker dan Mobitz I. | | Type 2:1 AV blok | Een specifiek patroon van een 2e graads AV-blok waarbij er twee P-golven zijn voor elke P-golf die wel wordt doorgeleid naar de ventrikels. | | Type hooggradig AV-blok | Een ernstige vorm van 2e graads AV-blok waarbij twee of meer opeenvolgende P-golven worden geblokkeerd voordat een QRS-complex optreedt. | | 3e graads AV blok | Een complete blokkade van de elektrische geleiding tussen de atria en de ventrikels, waarbij de atria en ventrikels onafhankelijk van elkaar contraheren (AV-dissociatie). Dit leidt tot een trage hartslag. | | Pre-excitatiesyndroom | Een aandoening waarbij er een extra geleidingsbaan (accessoire bundel) bestaat naast het normale geleidingssysteem van het hart, wat kan leiden tot snelle hartritmes door re-entry. WPW (Wolff-Parkinson-White) syndroom is een voorbeeld. | | Extrasystole | Een vroegtijdige hartslag die buiten het normale ritme om ontstaat, hetzij vanuit de atria (PAC) of de ventrikels (PVC). | | Premature atriale extrasystole (PAC) | Een vroegtijdige atriale impuls die buiten het normale sinusritme om ontstaat, wat kan leiden tot een P-golf die afwijkt van de sinus-P en kan worden doorgeleid naar de ventrikels. | | Premature ventriculaire extrasystole (PVC) | Een vroegtijdige ventriculaire impuls die niet voorafgegaan wordt door een P-golf, wat resulteert in een breed en abnormaal QRS-complex op het ECG. | | Atriale tachycardie | Een versneld hartritme waarbij de elektrische impulsen hun oorsprong vinden in de atria, met een frequentie van meer dan 100 slagen per minuut. | | AV-nodale reentry tachycardie (AVNRT) | Een snelle hartslag die wordt veroorzaakt door een re-entry circuit binnen de AV-knoop zelf, wat resulteert in een 1:1 AV-associatie met vaak een kort RP-interval. | | Orthodrome AVRT | Een type re-entry tachycardie waarbij de elektrische impuls via het normale geleidingssysteem (His-Purkinje) naar de ventrikels loopt en via een accessoire bundel terugkeert naar de atria, wat resulteert in een smal QRS-complex. | | Atriale fibrillatie (AF) | Een chaotische en onregelmatige elektrische activiteit in de atria, wat leidt tot een volledig onregelmatig hartritme en de afwezigheid van duidelijke P-golven, vervangen door f-golven. | | Ventriculaire tachycardie (VT) | Een snelle hartslag die ontspringt in de ventrikels, gekenmerkt door een breed QRS-complex (>120ms) en kan monomorf (gelijke complexen) of polymorf (variërende complexen) zijn. | | Monomorfe ventrikeltachycardie | Een type ventriculaire tachycardie waarbij alle QRS-complexen een vergelijkbare morfologie hebben en de cycluslengte relatief constant is. | | Polymorfe ventrikeltachycardie | Een type ventriculaire tachycardie waarbij de morfologie van de QRS-complexen en de RR-intervallen variëren van slag tot slag, wat een voorloper kan zijn van ventrikelfibrillatie. | | Ventrikelfibrillatie (VF) | Een chaotische en disorganiseerde elektrische activiteit in de ventrikels, die leidt tot een ineffectieve pompfunctie van het hart en een levensbedreigende situatie. | | Coronair lijden | Aandoeningen die de bloedtoevoer naar de hartspier beïnvloeden, zoals ischemie (zuurstoftekort) en infarct (hartinfarct). | | Ischemie | Een toestand van onvoldoende bloedtoevoer en zuurstof naar een weefsel of orgaan, in de context van het hart kan dit leiden tot veranderingen in het ECG, zoals T-top inversie of ST-segment depressie. | | Infarct (hartinfarct) | Schade aan de hartspier veroorzaakt door een langdurig zuurstoftekort, meestal als gevolg van een verstopte kransslagader. Op het ECG kan dit zich uiten in ST-elevatie (STEMI) of ST-depressie en Q-golven (NSTEMI). | | NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction) | Een type hartinfarct waarbij er geen significante ST-elevatie is op het ECG, maar wel tekenen van myocardschade, zoals ST-depressie of T-top inversie. | | STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) | Een type hartinfarct gekenmerkt door ST-elevatie op het ECG, wat duidt op een acute en volledige blokkade van een kransslagader. | | Hypertrofie | Een vergroting van de spierwand van een hartkamer, meestal als reactie op verhoogde belasting, wat leidt tot specifieke veranderingen op het ECG, zoals toegenomen QRS-amplitude. | | Dilatatie | Een verwijding van een hartkamer, vaak als gevolg van verzwakking van de hartspier, wat eveneens specifieke ECG-afwijkingen kan veroorzaken. | | Pericarditis | Ontsteking van het hartzakje (pericard), wat zich op het ECG kan manifesteren met diffuse ST-elevatie in meerdere afleidingen en PR-segment depressie. | | Longembolie | Een obstructie van een longslagader door een bloedstolsel, wat diverse ECG-veranderingen kan veroorzaken, waaronder sinus-tachycardie, RBTB en asafwijkingen. | | Cardiomyopathie | Een ziekte van de hartspier zelf, die kan leiden tot hypertrofie, dilatatie of restrictie van de hartkamers, met diverse ECG-manifestaties afhankelijk van het type. | | Channelopathie | Een genetische aandoening die de ionkanalen in de celmembranen van de hartspier beïnvloedt, wat kan leiden tot gevaarlijke hartritmestoornissen, zoals het Brugada syndroom en het lange QT syndroom. | | Elektrolytenstoornissen | Verstoringen in de concentraties van elektrolyten in het bloed, zoals kalium en calcium, die significante invloed kunnen hebben op de elektrische activiteit van het hart en specifieke ECG-afwijkingen kunnen veroorzaken. | | Hypokaliëmie | Een lage concentratie kalium in het bloed, die kan leiden tot QT-verlenging, ST-segment depressie en T-top veranderingen op het ECG. | | U-golf | Een kleine positieve deflectie die soms na de T-top op het ECG wordt waargenomen, vooral bij hypokaliëmie, en die de repolarisatie van de Purkinje-vezels kan vertegenwoordigen. | | Epsilon golf | Een klein, laag voltage fragment aan het einde van het QRS-complex, kenmerkend voor aritmogene rechterkamer cardiomyopathie (ARVC). | | J-golf | Een kleine positieve golf direct na het QRS-complex, ook wel Osborne-golf genoemd, die prominent kan zijn bij onderkoeling en soms gezien wordt bij het Brugada syndroom. | | Delta-golf | Een langzame, afgeronde opwaartse deflectie aan het begin van het QRS-complex, kenmerkend voor pre-excitatie syndromen zoals WPW, veroorzaakt door de vroege activatie van de ventrikels via een accessoire bundel. | | Pseudo-WPW | Een patroon op het ECG dat lijkt op het Wolff-Parkinson-White syndroom, maar zonder de klinische symptomen of de aanwezigheid van een accessoire bundel. | | Pseudo-infarct | ECG-kenmerken die lijken op een hartinfarct, zoals Q-golven, maar zonder daadwerkelijke myocardnecrose, vaak gezien bij hypertrofische cardiomyopathie. | | Rechter voorkamer dilatatie | Een verwijding van de rechter boezem van het hart, die op het ECG kan worden herkend aan hoge, spitse P-toppen (P-pulmonale). | | Linker voorkamer dilatatie | Een verwijding van de linker boezem van het hart, die op het ECG kan worden herkend aan brede P-toppen en soms een bifasische P-top in V1. | | Rechter kamer hypertrofie | Een verdikking van de spierwand van de rechter kamer, die op het ECG kan worden gezien aan rechter asdeviatie, diepe S-golven in linker afleidingen, en hoge R-golven in rechter afleidingen. | | Linker kamer hypertrofie | Een verdikking van de spierwand van de linker kamer, die op het ECG wordt herkend aan versterkte R-golven in linker afleidingen, diepe S-golven in rechter afleidingen en de Sokolow-index. | |Strain patroon | Een combinatie van ST-segment depressie en T-top inversie die secundair is aan hypertrofie, vooral van de linker kamer. | | P-pulmonale | Een hoge, spitse P-top, vooral zichtbaar in de inferieure afleidingen (II, III, aVF), die duidt op dilatatie van de rechter voorkamer. | | P-mitrale | Een brede en/of bifasische P-top, vooral zichtbaar in afleidingen I, II en V1, die duidt op dilatatie van de linker voorkamer. | | Orka snuit | Een ECG-patroon kenmerkend voor het Brugada syndroom, bestaande uit ST-elevatie met een negatieve T-top in de rechter precordiale afleidingen (V1-V3). |

# Ontwikkeling van de grote venen Dit onderwerp beschrijft de embryonale ontwikkeling van de grote venen, zowel intra- als extra-embryonaal, en de transformaties naar de volwassen circulatie [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Algemeen overzicht van veneuze systemen Er zijn drie hoofdveneuze systemen betrokken bij de ontwikkeling: * **Vitelline systeem**: Dit systeem draineert bloed van de dooierzak, die de voedingsstoffen levert aan het embryo, en vormt uiteindelijk de venen van het spijsverteringskanaal en gerelateerde organen [3](#page=3). * **Umbibilicaal systeem**: Dit systeem transporteert zuurstofrijk bloed van de placenta naar het embryo via de navelstreng [3](#page=3) [6](#page=6). * **Cardinaal systeem**: Dit is het primaire veneuze systeem dat bloed uit het hoofd, de nek en de lichaamswand afvoert [3](#page=3) [8](#page=8). Initieel zijn deze systemen bilateraal (symmetrisch links en rechts) en draineren ze in de linker en rechter hoorn van de sinus venosus, die zich uiteindelijk vormt tot de sinussen van het hart. Gedurende de ontwikkeling ondergaan deze systemen aanzienlijke veranderingen om de asymmetrische volwassen circulatie te vormen [17](#page=17) [3](#page=3). ### 1.2 Ontwikkeling van de extra-embryonale venen De ontwikkeling van de extra-embryonale venen kent belangrijke veranderingen in symmetrie en drainagepatronen [4](#page=4). #### 1.2.1 Het vitelline systeem * Aanvankelijk zijn de vitelline venen symmetrisch [4](#page=4). * De rechter vena vitellina wordt de belangrijkste vene en vormt het craniale deel van de vena cava inferior (VCI) [4](#page=4). * Een shunt tussen de linker vena umbilicalis en de vena cava inferior ontstaat [5](#page=5). * Het proximale deel van de rechter vena vitellina vormt de bovenste delen van de VCI [5](#page=5). * Het onderste deel van de rechter vena vitellina vormt de vena porta en de vena mesenterica superior [5](#page=5). * De linker vena vitellina verdwijnt grotendeels [5](#page=5). #### 1.2.2 Het umbilicaal systeem * Er zijn aanvankelijk twee venae umbilicales die zuurstofrijk bloed van de placenta naar het embryo brengen [6](#page=6). * In de loop van de ontwikkeling verdwijnt de rechter vena umbilicalis grotendeels [5](#page=5). * De linker vena umbilicalis wordt de dominante vene en vormt, distaal van de lever, de navelvene (ductus venosus). Dit zorgt ervoor dat een deel van het zuurstofrijke bloed van de placenta direct in de vena cava inferior wordt geleid, zonder eerst door de poortadercirculatie van de lever te gaan [5](#page=5). * Uiteindelijk blijft slechts één vene in de navelstreng over [7](#page=7). #### 1.2.3 Het cardinaal systeem Het cardinaal systeem is het primaire veneuze afvoersysteem en ontwikkelt zich in de derde en vierde week van de embryonale ontwikkeling. Het bestaat uit gepaarde posteriore (caudale) en anteriore (craniale) systemen die samenkomen bij het hart als het gemeenschappelijke cardiale systeem [8](#page=8). * **Posterieur cardinaal systeem**: Dit systeem heeft aanvankelijk twee extra gepaarde venen: * **Subcardinaal systeem**: Ontstaat vanuit de basis van de posterieure cardinale venen rond de zesde week en groeit naar caudaal. Het linkersubcardinale systeem regresseert, terwijl er transversale verbindingen met het rechter systeem ontstaan. Het rechter subcardinale systeem verliest zijn verbinding met de posterieure cardinale vene en maakt verbinding met de rechter vitelline vene, wat bijdraagt aan de VCI tussen de nier en de lever [8](#page=8). * **Supracardinaal systeem**: Ontstaat ook vanuit de basis, maar iets mediaal van het subcardinale systeem, en draineren de abdominale wand via segmentale intercostale venen [8](#page=8). * **Veranderingen in de caudaal delen**: Het caudaal deel van de posterieure cardinalis verliest zijn directe verbinding met het hart. Een nieuwe verbinding ontstaat met het supracardinale systeem [9](#page=9). * Het caudaal deel draagt bij aan de vena iliaca communis en het sacrale deel van de VCI [9](#page=9). * Het linkse thoracale supracardinale systeem wordt de vena hemiazos en verliest zijn verbinding met de linker posterieure cardinale vene, om te draineren in het rechter supracardinale systeem [9](#page=9). * Het rechter supracardinale systeem verliest ook zijn verbinding met de posterieure cardinale vene en vormt een nieuwe anastomose met de vena cava superior (VCS). Het rechter supracardinale systeem wordt de vena azygos [9](#page=9). * De vena azygos en vena hemiazos draineren de intercostale venen [9](#page=9). #### 1.2.4 Verdwijnen van de linker structuren De linker posterieure cardinale vene verdwijnt grotendeels gedurende de ontwikkeling. Diverse delen van de vroegere symmetrische structuren worden gereorganiseerd of verdwijnen om de asymmetrische anatomie van de volwassen circulatie te vormen [10](#page=10) [12](#page=12). ### 1.3 Ontwikkeling van de intra-embryonale venen De ontwikkeling van de intra-embryonale venen vindt plaats na de vorming van de extra-embryonale systemen en de initiële reorganisatie daarvan [10](#page=10) [14](#page=14). #### 1.3.1 Opbouw van de vena cava inferior (VCI) De vorming van de VCI is een complex proces dat bijdragen ontvangt uit verschillende oorspronkelijk symmetrische systemen. Verschillende modellen beschrijven deze ontwikkeling [15](#page=15): * **Volgens Larsen**: De VCI wordt opgebouwd uit: 1. Het rechter vitelline systeem. 2. Het subcardinale systeem. 3. Het sacrocardinale systeem (dit systeem draagt bij aan de onderste ledematen en het caudale deel van de VCI) [14](#page=14) [15](#page=15). * Het posterieure cardiale systeem verdwijnt gedeeltelijk [15](#page=15). * Er is een asymmetrische uitmonding van de gonadale venen [15](#page=15). * De linker bovenste intercostale venen draineren in de vena hemiazygos accessoria [15](#page=15). * **Volgens Langman (vereenvoudigd)**: 1. Rechter vitelline vene. 2. Subcardinaal systeem. 3. Sacrocardinaal systeem [16](#page=16). * Volgens deze interpretatie levert het supracardinale systeem geen directe bijdrage aan de definitieve VCI [16](#page=16). #### 1.3.2 Ontwikkeling van de hoofd en nek venen * **Vena cardinalis communis**: Dit is de vroegste grote vene die het bloed uit het embryo verzamelt [17](#page=17). * **Vena cardinalis posterior**: Een deel van het posterieure cardiale systeem [17](#page=17). * **Vena cardinalis anterior**: Het anteriore deel van het cardiale systeem, dat bijdraagt aan de vena jugularis interna en de vena subclavia [17](#page=17). * De linker en rechter vena cardinalis anterior vormen de linker en rechter vena brachiocephalica. De linker vena brachiocephalica versmalt en een deel ervan verdwijnt [17](#page=17). * De rechter vena cardinalis anterior en de rechter vena cardinalis communis vormen de vena cava superior (VCS) [17](#page=17). #### 1.3.3 Ontwikkeling van de armvenen * De venen van de bovenste ledematen (ledematen die later de armen worden) worden voornamelijk gevormd uit het sacrocardinale systeem. De verbindingen en reorganisaties van de posterieure en sacrocardinale venen zijn cruciaal voor de vorming van de diepe venen van de armen en de vena subclavia [11](#page=11) [14](#page=14). ### 1.4 Veranderingen in de sinus venosus en hartuitmondingen * De sinus venosus ontvangt aanvankelijk bloed van de vitelline, umbilicale en cardiale venen [17](#page=17) [3](#page=3). * Naarmate de circulatie zich ontwikkelt, wordt de sinus venosus geïntegreerd in de wand van het rechteratrium [17](#page=17). * Het gladde deel van het rechteratrium (sinus venarum cavarum) is afkomstig van de gereorganiseerde vitelline en cardinale venen, terwijl het ruwere, trabeculaire deel van de auricula afkomstig is van het oorspronkelijke hart [17](#page=17). * Het gladde deel van het linkeratrium wordt gevormd door de opname van de vier longvenen, terwijl het ruwere deel van de auricula afkomstig is van het oorspronkelijke hart [17](#page=17). > **Tip:** Begrijp de verschuiving van symmetrie naar asymmetrie als een kernprincipe in de ontwikkeling van de grote venen. De regressie van linker structuren en de dominantie van rechter structuren is essentieel voor de uiteindelijke anatomie [10](#page=10). > **Tip:** De VCI is een uitstekend voorbeeld van de convergentie van meerdere veneuze systemen. Visualiseer hoe de rechter vitelline, subcardinale en sacrocardinale venen bijdragen aan dit grote vaatbed [15](#page=15) [16](#page=16). --- # Pathologieën van de veneuze ontwikkeling Dit deel van de studiehandleiding focust op aangeboren afwijkingen in de veneuze ontwikkeling, waaronder de persisterende linker vena cava superior (VCS), dubbele vena cava inferior (VCI), azygoscontinuatie en isomeriesyndromen. ## 2. Pathologieën van de veneuze ontwikkeling Congenitale afwijkingen in de veneuze ontwikkeling omvatten diverse structurele anomalieën die voortkomen uit verstoringen tijdens de embryonale vorming van het veneuze systeem. Deze variëren van persisterende embryonale structuren tot afwezigheid of verdubbeling van aderen. ### 2.1 Persisterende linker vena cava superior (VCS) De persisterende linker vena cava superior is een relatief frequente congenitale anomalie die voorkomt bij 0,3-0,5% van de populatie. Deze aandoening ontstaat door het falen van de normale ontwikkeling en obliteratie van de linker vena cardinalis communis en de linker vena brachiocephalica. Normaal gesproken zouden de linker vena cardinalis communis en de linker vena brachiocephalica obligeren, waardoor het bloed via de rechter vena cardinalis communis naar de vena cava superior en de rechter atrium stroomt. Bij persisteren blijft de linker vena card. ant. en communis bestaan. Meestal draineert de persisterende linker VCS in de sinus coronarius. Echter, in sommige gevallen kan deze direct in het linker atrium uitmonden, wat resulteert in een rechts-linkse shunt. Dit kan klinisch significant zijn vanwege het risico op hypoxie [19](#page=19) [20](#page=20). > **Tip:** Bij het interpreteren van beelden van het hart en de grote vaten is het belangrijk om alert te zijn op de aanwezigheid van een centrale lijn die een persisterende linker VCS kan aanduiden, vooral als deze in de sinus coronarius uitmondt [21](#page=21). ### 2.2 Dubbele vena cava inferior (VCI) Dubbele vena cava inferior ontstaat door het persisteren van de linker vena lumbalis die uitmondt in de linker vena cava inferior. Normaal gesproken vindt er een remodellering plaats waarbij de linker vena subcardinalis oblitereert en de rechter vena subcardinalis de basis vormt van de VCI. Bij een dubbele VCI blijft zowel de linker als de rechter VCI bestaan. Dit kan gepaard gaan met variaties in de drainage van de rechter vena testicularis of ovarica, die normaal gesproken in de rechter VCI uitmondt, of de linker vena ovarica of testicularis, die in de linker VCI uitmondt [22](#page=22). ### 2.3 Azygoscontinuatie Azygoscontinuatie treedt op wanneer er sprake is van een falen van de anastomose tussen de rechter vitelline ader en de rechter vena subcardinalis, resulterend in de afwezigheid van een normale vena cava inferior. In dit geval worden de veneuze terugstroming van het onderlichaam en de onderste ledematen via de vena azygos en vena hemiazygos draineren, die vervolgens uitmonden in de vena cava superior [23](#page=23). ### 2.4 Isomeriesyndromen Isomeriesyndromen zijn een groep aandoeningen waarbij de organen van de romp symmetrisch zijn ontwikkeld, in plaats van asymmetrisch zoals normaal het geval is. Dit betekent dat er sprake is van een spiegelbeeldige opbouw van organen, of een duidelijke voorkeur voor een linker of rechter configuratie van structuren [24](#page=24) [27](#page=27) [28](#page=28). #### 2.4.1 Normale situs Bij een normale situs (situs solitus) is er een duidelijke asymmetrie van de organen. De vena cava (VC) bevindt zich bijvoorbeeld rechts van de aorta (Ao), en het hart bevindt zich links in de borstkas. De ligging van de wervellichamen is hierbij ook asymmetrisch georiënteerd [25](#page=25). #### 2.4.2 Situs inversus Bij situs inversus zijn de belangrijkste organen van de romp gespiegeld ten opzichte van de normale situs. Dit betekent dat het hart zich rechts bevindt (dextrocardie) en de lever links, terwijl de milt en maag zich aan de rechterkant bevinden [26](#page=26). #### 2.4.3 Linker isomerie Linker isomerie, ook wel bekend als polysplenie, wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van meerdere miltjes en een bilaterale ontwikkeling van longen die lijken op de linkerlong (bilobair). Vaak is er sprake van een centrale lever en een links georiënteerde aorta. Dit gaat vaak gepaard met hartafwijkingen en congenitale afwijkingen van de galwegen en gastro-intestinale tractus [27](#page=27). #### 2.4.4 Rechter isomerie Rechter isomerie, ook wel bekend als asplenie of Ivemark syndroom, wordt gekenmerkt door de afwezigheid van een milt (asplenie) en een bilaterale ontwikkeling van longen die lijken op de rechterlong (trilobair). Er is vaak een rechts georiënteerde aorta en afwijkingen van de vena cava. Dit gaat eveneens vaak gepaard met ernstige hartafwijkingen [28](#page=28). ### 2.5 Abnormaal longveneuze retour Afwijkingen in de veneuze terugstroming van de longen, ook wel bekend als abnormaal longveneuze retour (anomalous pulmonary venous return - APVR), vormen een groep congenitale hartafwijkingen waarbij de pulmonaalvenen niet draineren in het linker atrium [30](#page=30). #### 2.5.1 Partieel abnormaal longveneuze retour Bij partieel abnormaal longveneuze retour draineren één of enkele pulmonaalvenen abnormaal, terwijl de overige pulmonaalvenen wel naar het linker atrium stromen. Dit kan leiden tot een links-rechtse shunt en een volumeoverbelasting van het rechterhart [30](#page=30). #### 2.5.2 Totaal abnormaal longveneuze retour (TAPVC) Bij totaal abnormaal longveneuze retour (Total Anomalous Pulmonary Venous Connection - TAPVC) draineren alle pulmonaalvenen niet naar het linker atrium, maar naar een collector of rechtstreeks naar structuren van het rechterhart of de vena cava. Een abnormale verbinding tussen het rechter- en linkerdeel van het hart is essentieel voor overleving, meestal in de vorm van een atriumseptumdefect of een persisterend foramen ovale [31](#page=31). TAPVC kan worden geclassificeerd op basis van de locatie van de collector of de abnormale drainagebaan [32](#page=32): * **Supracardiaal:** De pulmonaalvenen draineren naar een collector die boven het hart uitmondt, zoals de vena brachiocephalica of de vena cava superior [32](#page=32). * **Infracardiaal:** De pulmonaalvenen draineren naar een collector die onder het hart uitmondt, zoals de vena porta of de vena hepatica [32](#page=32). * **In het sinus coronarius:** De pulmonaalvenen draineren naar de sinus coronarius, die vervolgens uitmondt in het rechteratrium [32](#page=32). * **Gemengd:** Een combinatie van de bovenstaande types [32](#page=32). De presentatie van TAPVC kan variëren van asymptomatisch tot ernstige cyanose, afhankelijk van de mate van obstructie van de pulmonaalvenen en de grootte van de links-rechtse shunt [33](#page=33). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Veneuze ontwikkeling | Het proces waarbij veneuze structuren gevormd en gemodificeerd worden tijdens de embryonale en foetale ontwikkeling, leidend tot het volwassen cardiovasculaire systeem. | | Intraembryonale venen | Bloedvaten die zich binnen het embryo zelf ontwikkelen en bloed terugvoeren naar het hart van het zich ontwikkelende organisme. | | Extraembryonale venen | Bloedvaten die buiten het embryo liggen, zoals de vena umbilicalis en vena vitellina, die essentieel zijn voor de uitwisseling met de placenta en de voeding van het embryo. | | Vitelline systeem | Een van de drie grote veneuze systemen tijdens de embryonale ontwikkeling, dat verantwoordelijk is voor de veneuze drainage van de vitelline zak, die later geassocieerd wordt met het spijsverteringskanaal en de lever. | | Umbilicale systeem | Het veneuze systeem dat zuurstofrijk bloed van de placenta naar het embryo transporteert via de vena umbilicalis. | | Cardinaal systeem | Een primitief veneus systeem dat zich ontwikkelt om bloed uit het lichaam van het embryo te draineren, bestaande uit anteriore en posteriore cardiale venen. | | Sinus venosus | Een kamer in het hart van gewervelde dieren die bloed ontvangt van de veneuze circulatie voordat het de atria binnenkomt; in de vroege embryonale ontwikkeling is dit een belangrijk punt van veneuze instroom. | | Vena cava inferior (VCI) | De grote ader die zuurstofarm bloed uit de onderste delen van het lichaam naar het rechter atrium van het hart transporteert. | | Vena porta | Een bloedvat dat bloed van de organen van het spijsverteringskanaal naar de lever transporteert voor metabole verwerking, voordat het bloed de algemene circulatie hervat. | | Cardinale posterieure vene | Een van de belangrijkste veneuze structuren in het cardiale systeem, die een rol speelt bij de veneuze drainage van het embryonale lichaam en die aanzienlijke veranderingen ondergaat tijdens de ontwikkeling. | | Subcardinaal systeem | Een systeem van venen dat ontstaat aan de basis van de posteriore cardiale venen en cruciaal is voor de vorming van delen van de vena cava inferior, met name de niervenen. | | Supracardinaal systeem | Een lateraal gelegen systeem van venen dat ontstaat naast de subcardinale venen en bijdraagt aan de vorming van de vena cava inferior en de azygos/hemiazygos venen. | | Sacrocardinaal systeem | Een veneus systeem dat zich ontwikkelt in de caudale regio van het embryo en bijdraagt aan de vorming van de vena cava inferior en de vena iliaca communis. | | Vena azygos | Een ader die aan de rechterkant van de wervelkolom loopt en veneus bloed uit de achterste borstwand afvoert, en zich meestal voegt bij de vena cava superior. | | Vena hemiazygos | Een ader die aan de linkerzijde van de wervelkolom loopt en vergelijkbare drainage verzorgt als de vena azygos, en die zich meestal voegt bij de vena azygos of de linker vena subclavia. | | Persisterende linker vena cava superior (VCS) | Een congenitale afwijking waarbij een deel van de linker vena cardialis communis en de linker vena cardialis anterior niet verdwijnt zoals normaal, wat resulteert in een linker VCS die vaak in het sinus coronarius uitmondt. | | Dubbele vena cava inferior | Een zeldzame aangeboren anomalie waarbij twee parallelle vena cava inferior structuren aanwezig zijn, meestal als gevolg van persisterende linker segmenten van het veneuze ontwikkelingssysteem. | | Isomerie syndromen | Een groep congenitale aandoeningen waarbij er een asymmetrische ontwikkeling van de organen is, wat leidt tot een spiegelbeeldige of gemengde anatomie van de linker- en rechterzijden van het lichaam. | | Abnormaal pulmonaal veneuze retour | Een groep congenitale hartafwijkingen waarbij de longvenen niet op de gebruikelijke manier aansluiten op het linker atrium, wat kan variëren van partieel tot totaal abnormaal retour. |

# Cardiovasculair risico en risicofactoren Dit onderwerp behandelt de definitie, prevalentie en impact van cardiovasculair risico, inclusief de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren zoals hypertensie, roken, lipoproteïnen en diabetes, alsook niet-beïnvloedbare risicofactoren en risicomodificatoren. ## 1. Cardiovasculair risico: achtergrond en prevalentie ### 1.1 Definitie en impact Cardiovasculaire ziekten (CVD) zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vroegtijdige sterfte. Hoewel de uitkomsten verbeteren, nemen bepaalde risicofactoren zoals diabetes, obesitas en leeftijd toe, wat de prevalentie van CVD beïnvloedt. In België komen cardiovasculaire aandoeningen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. ### 1.2 Belangrijkste risicofactoren De belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten zijn: * **Hypertensie (hoge bloeddruk):** Is een oorzaak van atherosclerotische en niet-atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen. * **Roken:** Levenslang roken kan de levensverwachting met ongeveer tien jaar verkorten. Voor rokers jonger dan vijftig jaar is het risico op CVD vijf keer hoger dan bij niet-rokers. * **Lipoproteïnen:** Verhoogde niveaus van LDL-cholesterol (LDL-C) en non-HDL-cholesterol (non-HDL-C) zijn sterk geassocieerd met een verhoogd risico op CVD. * **Diabetes Mellitus (DM):** Type 1 (DM I), type 2 (DM II) en prediabetes verdubbelen ongeveer het risico op atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen. * **Leeftijd:** Leeftijd is de belangrijkste factor die het CVD-risico bepaalt. Mannen boven 65 jaar en vrouwen boven 75 jaar hebben over het algemeen een hoog CVD-risico op 10 jaar. ### 1.3 Risicomodificatoren Naast de klassieke risicofactoren kunnen bepaalde "risicomodificatoren" het berekende CVD-risico beïnvloeden. Hieronder vallen: * Psychosociale stress * Etniciteit (bv. hoger risico bij Indiërs) * Frailty (kwetsbaarheid) * Familiale voorgeschiedenis * Genetica * Socio-economische factoren * Omgevingsblootstelling * Biomarkers * Lichaamssamenstelling Bepaalde aandoeningen hebben ook een invloed op het CVD-risico of de prognose ervan, waaronder: * Chronische nierziekte (CKD) * Boesem- of atriumfibrilleren (VKF) * Hartfalen (HF) * Kanker * Chronische obstructieve longziekte (COPD) * Inflammatoire aandoeningen * Infecties (bv. griep) * Migraine * Slaapstoornissen en obstructieve slaapapneu syndroom (OSAS) * Mentale stoornissen * Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) * Geslachtsgebonden aandoeningen (bv. pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, polycysteus ovarium syndroom, premature menopauze, erectiele dysfunctie). ### 1.4 Epidemiologie * **Hypertensie:** Komt voor bij 30-45% van de bevolking (24% mannen, 20% vrouwen). Wereldwijd zijn er 1,13 miljard mensen met hypertensie, waarvan 150 miljoen in Europa. De prevalentie neemt toe door vergrijzing, sedentaire levensstijl en obesitas. Bij ouderen (> 60 jaar) is de prevalentie hoger dan 60% door arteriële stijfheid. Hypertensie draagt significant bij aan beroertes en ischemische hartziekten. * **Dyslipidemie:** Is verantwoordelijk voor ongeveer 20-30% van de CVD-mortaliteit. In 2008 had 39% van de wereldbevolking (vanaf 25 jaar) een dyslipidemie. Hoge LDL-C-waarden leiden tot miljoenen overlijdens en miljoenen jaren aan verlies van gezonde levensjaren (DALY's). Hoewel de cijfers sinds 1990 dalen, blijven er grote verschillen bestaan op basis van inkomen. ## 2. Risicobepaling Preventie is essentieel om risicogroepen te identificeren. Hoe hoger het absolute CVD-risico, hoe groter het absolute voordeel van het aanpakken van risicofactoren. ### 2.1 SCORE2 en SCORE2-OP * **Doel:** Het bepalen van het absolute risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire events (ischemisch herseninfarct, myocardinfarct) op 10 jaar bij schijnbaar gezonde personen tussen 40-69 jaar (SCORE2) of ≥70 jaar (SCORE2-OP). * **SCORE2-OP:** Houdt rekening met "competing risks" (andere doodsoorzaken zoals kanker, valpartijen, infecties, COPD) die de absolute mortaliteitscijfers beïnvloeden, vooral bij ouderen. Het berekent ook het 5-jaarsrisico. * **Regio-afhankelijk:** De risicoscores zijn gebaseerd op Europese cohorten en er wordt onderscheid gemaakt tussen regio's met laag tot zeer hoog risico. * **Cut-offs:** Er worden leeftijdsafhankelijke cut-offs gehanteerd om over- of onderbehandeling te voorkomen. * **Beperkingen:** Niet bruikbaar bij familiale hypercholesterolemie, secundaire hypertensie, etc. ### 2.2 Beoordeling bij specifieke patiëntengroepen * **Patiënten met bevestigde atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD):** Zeer hoog risico. * **Patiënten met DM II:** Matig tot zeer hoog risico. * **Patiënten met specifieke risicofactoren:** Zoals chronische nierziekte (CKD) en familiale hypercholesterolemie, hebben een hoog tot zeer hoog risico. ## 3. Hypertensie ### 3.1 Definitie en diagnostiek Hypertensie is een bloeddruk waarbij de voordelen van behandeling (zowel niet-farmacologisch als farmacologisch) de risico's overstijgen, zoals aangetoond in klinische studies. * **Continu Risico:** De relatie tussen bloeddruk en cardiovasculaire/renale events is continu en begint al bij een systolische bloeddruk (SBP) > 90 mm Hg. * **Cut-off Waarden:** Voor volwassenen wordt over het algemeen een SBP $\geq$ 140 mm Hg en/of diastolische bloeddruk (DBP) $\geq$ 90 mm Hg beschouwd als hypertensie. * **Kinderen en tieners:** SBP en/of DBP consistent boven het 95e percentiel voor leeftijd, geslacht en hoogte. * **Terminologie:** * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH):** SBP verhoogd, DBP normaal of verlaagd. Gekoppeld aan een zeer hoog CV-risico. * **Essentiële (primaire) hypertensie:** Geen specifieke oorzaak aanwijsbaar (90% van de gevallen). * **Secundaire hypertensie:** Veroorzaakt door een onderliggende aandoening. * **Witte jassen hypertensie (isolated office hypertension):** Hoge bloeddruk enkel in de medische setting. * **Gemaskeerde hypertensie (isolated ambulatory hypertension):** Normale bloeddruk op kantoor, verhoogd buiten de klinische setting. * **Bloeddrukmeting:** Vereist nauwkeurigheid, metingen zowel liggend, zittend als staand (bij vermoeden orthostatisme), beiderzijds, met correcte manchetgrootte, op hartniveau. Meerdere metingen zijn essentieel. Ambulante bloeddrukmeting (ABPM) en thuisbloeddrukmeting (HBPM) zijn waardevol. ### 3.2 Fysiologie van de bloeddrukregulatie De bloeddruk wordt beïnvloed door: * **Intravasculair volume:** Voornamelijk gereguleerd door natrium- en chloride-ionen. * **Autonoom Zenuwstelsel (SZS):** Via adrenerge functies en hormonale feedback (bv. (nor)adrenaline, dopamine, alfa- en bèta-receptoren). * **Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS):** Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie, aldosteron bevordert natriumretentie. * **Vasculaire mechanismen:** Arteriële radius, compliance en weerstand. De bloeddruk kent variaties gedurende de dag, met een piek in de ochtend. Een afgezwakte nachtelijke dip in de bloeddruk correleert met een verhoogd CV-risico. ### 3.3 Pathologische gevolgen van hypertensie Hypertensie kan leiden tot orgaanschade: * **Hart:** Hypertensieve cardiomyopathie, linkerventrikelhypertrofie (LVH), diastolische dysfunctie, hartritmestoornissen (incl. VKF), hartfalen (HFpEF, HFrEF). * **Hersenen:** Verhoogd risico op beroertes (ischemisch en hemorragisch) en cognitieve dysfunctie (lacunaire infarcten). * **Nieren:** Nierschade, macro-/micro-albuminurie, nierschade is een vroege marker. Hypertensie is de tweede belangrijkste oorzaak van CKD na diabetes. * **Perifere vaten:** Versnelde atherosclerose, verhoogd risico op latere CV-ziekte. ### 3.4 Etiologie van hypertensie * **Essentiële hypertensie (90%):** Multifactorieel, met genetische en omgevingsfactoren (overgewicht, obesitas, hoge natriuminname, lage kaliuminname, gebrek aan fysieke activiteit, alcoholgebruik). * **Secundaire hypertensie (10%):** Kan veroorzaakt worden door nierziekten (bv. renovasculaire hypertensie), endocriene aandoeningen, slaapapneu, etc. ### 3.5 Behandeling van hypertensie #### 3.5.1 Wie behandelen? (Treatment Threshold) * Verhoogde bloeddruk gecombineerd met een 10-jaars CVD-risico van $\geq$ 10%. * Verhoogde bloeddruk gecombineerd met bepaalde aandoeningen: * Matig-ernstige CKD. * Bevestigde ASCVD. * Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD). * DM II. * Familiale hypercholesterolemie. #### 3.5.2 Behandeldoelen (Treatment Target) * De streef bloeddruk is doorgaans 120-129 mm Hg SBP en 70-79 mm Hg DBP tot de leeftijd van 85 jaar, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn (hoge leeftijd, frailty, beperkte levensverwachting, orthostatische hypotensie). * Bij ouderen is de biologische leeftijd belangrijker dan de chronologische leeftijd. Realistische doelen, rekening houdend met patiëntvoorkeuren, functionaliteit en levensverwachting, zijn cruciaal. #### 3.5.3 Niet-farmacologische maatregelen Deze zijn essentieel en omvatten: * **Gewichtsverlies:** Calorie-inname beperken en fysieke activiteit verhogen. * **DASH-dieet:** Rijk aan fruit, groenten, volle granen en magere zuivel. * **Natriumbeperking:** Maximaal 6 gram zout per dag. * **Kaliuminname:** Verhoogd via fruit, groenten en vetarme zuivelproducten. * **Fysieke activiteit:** Minimaal 30 minuten per keer, minstens twee keer per week. * **Rookstop:** Zeer kosteneffectieve strategie. * **Matiging van alcoholgebruik:** Maximaal 100 gram pure alcohol per week. #### 3.5.4 Farmacologische behandeling * **Basisprincipe:** Voordeel komt voornamelijk uit de verlaging van de bloeddruk zelf, niet zozeer van de specifieke molecule ("The lower, the better, but within reason"). * **Eerste keuze (monotherapie of combinatie):** * **Thiazidediuretica:** Chloortalidon of indapamide (lang werkzaam, bewezen CVD-reductie). * **Calciumkanaalblokkers (CCB):** Dihydropyridines, verapamil, diltiazem. Effectief in CVA-preventie. * **ACE-inhibitoren (ACEI) of Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB):** Positief effect op proteïnurie/albuminurie, vertragen CKD, lager VKF-risico, indicatie na MI en bij HFrEF. * **Bètablokkers (BB):** Niet als eerste keuze, tenzij er bijkomende indicaties zijn (bv. hartfalen, ischemische hartziekte). Cardioselectieve en vasodilaterende bètablokkers hebben de voorkeur. * **Combinatietherapie:** Vaak noodzakelijk, vooral bij resistente hypertensie. Combinaties van medicijnen met complementaire werkingsmechanismen zijn aan te raden (bv. thiazide + RAAS-blokker). Single-pill combinations (SPC) verbeteren therapietrouw. * **Specifieke groepen:** * **Diuretica:** Thiaziden (eerste keuze) of lisdiuretica (bij hartfalen of ernstige nierinsufficiëntie). Aldosteronantagonisten bij resistente hypertensie of primair aldosteronisme. * **CCB:** Dihydropyridines voor perifere vasodilatatie, niet-dihydropyridines (verapamil, diltiazem) met voorzichtigheid bij combinatie met bètablokkers. * **ACEI/ARB:** Niet combineren. CI bij zwangerschap, angio-oedeem, bilaterale nierslagaderstenose. * **Bètablokkers:** Keuze is afhankelijk van patiëntkenmerken; voorkeur voor cardioselectieve en vasodilaterende varianten. Niet plots stoppen. * **Alfablokkers:** Tweede lijn, of bij benigne prostaathypertrofie. * **Centraal werkende antihypertensiva:** Laatste lijn wegens bijwerkingen. * **Directe vasodilatoren:** Vaak in combinatie met BB en diureticum. * **Resistente hypertensie:** Bloeddruk nog steeds te hoog ondanks 3 of meer medicijnen in optimale dosis (incl. diureticum). Aanpak omvat doorverwijzing, start met spironolacton, en mogelijk andere combinaties. * **Zwangerschap:** Methyldopa, labetalol, nifedipine PR, nicardipine zijn opties. Geen ACEI/ARB/renine-inhibitoren. #### 3.5.5 Rol van de apotheker * **Therapietrouw:** Cruciaal, aangezien wereldwijd slechts 40% van de hypertensiepatiënten behandeld wordt en 35% hiervan de streefwaarden niet haalt. * **Communicatie met de patiënt:** Uitleg over medicatie, bijwerkingen en belang van therapietrouw. * **Single-pill combinations (SPC):** Vereenvoudigen het schema en verhogen de therapietrouw. * **Medicatieschema's en medicatiedozen:** Hulpmiddelen om therapietrouw te bevorderen. ## 4. Dyslipidemie ### 4.1 Pathofysiologie van lipoproteïnen Lipoproteïnen zijn complexen van lipiden en proteïnen die essentieel zijn voor het transport van cholesterol, triglyceriden en vetoplosbare vitaminen. Ze bestaan uit een kern van hydrofobe lipiden en een mantel van hydrofiele lipiden en apolipoproteïnen. De vijf hoofdklassen zijn: * Chylomicronen * VLDL (Very Low-Density Lipoproteins) * IDL (Intermediate-Density Lipoproteins) * LDL (Low-Density Lipoproteins) * HDL (High-Density Lipoproteins) Dyslipidemie is een verstoring in de normale niveaus of samenstelling van deze lipoproteïnen. * **LDL-C:** Hoog LDL-C is een belangrijke oorzaak én risicofactor voor ASCVD, leidend tot afzetting in de vaatwand, ontstekingen en atherosclerotische plaques. Hoe lager de LDL-C, hoe lager het risico op CV-events. * **HDL-C:** Traditioneel gezien als "goed" cholesterol, maar de focus is verschoven. Een inverse relatie met CVD-risico is niet meer zo duidelijk en er is geen bewijs dat het verhogen van HDL-C het CVD-risico verlaagt. Extreem hoge waarden kunnen echter wel geassocieerd zijn met een verhoogd risico. * **Non-HDL-C:** Totaal cholesterol min HDL-C, correleert ook sterk met CVD-risico. ### 4.2 Transportmechanismen * **Exogene pathway:** Transport van lipiden uit de voeding (voornamelijk via chylomicronen). * **Endogene pathway:** Transport van lipiden vanuit de lever (voornamelijk via VLDL, IDL, LDL). * **Reverse cholesterol transport:** Transport van cholesterol vanuit perifere cellen terug naar de lever (voornamelijk via HDL). ### 4.3 Definitie en etiologie van dyslipidemie Dyslipidemie is een verstoring in de lipoproteïnespiegels. Het kan veroorzaakt worden door: * **Genetische oorzaken:** * Familiale hypercholesterolemie (FH) * Familiale hypertriglyceridemie (FHTG) * **Secundaire oorzaken:** * Obesitas * Diabetes Mellitus (DM II vnl.) * Schildklieraandoeningen (hypothyroïdie) * Nierziekten (nefrotisch syndroom, ESRD) * Leverziekten * Alcoholgebruik * Geneesmiddelen (bv. thiaziden, bètablokkers, oestrogenen). #### 4.3.1 Familiale hypercholesterolemie (FH) Een genetische aandoening met een hoog LDL-C vanaf jonge leeftijd. * **Heterozygote FH (HeFH):** 1 op 200-250 personen. * **Homozygote FH (HoFH):** Zeldzaam, levensbedreigend, met extreme lipidenwaarden en premature cardiovasculaire ziekte. * FH wordt beschouwd als een hoog risico voor CVD. ### 4.4 Risicobepaling bij dyslipidemie De behandeling richt zich op het verminderen van het cardiovasculair risico. De "lagere, hoe beter" benadering voor LDL-C is hierbij belangrijk. ### 4.5 Behandeling van dyslipidemie #### 4.5.1 Levensstijlinterventies Cruciaal voor de behandeling en preventie: * **Fysieke activiteit.** * **Voeding:** Zoutbeperking, inname van vis, vermijden van suikerhoudende dranken, mediterraans dieet, plantaardige voeding. * **Alcohol:** Matiging tot max. 100 gram pure alcohol per week. * **Lichaamsgewicht en -samenstelling.** * **Rookstop:** Meest kosteneffectieve strategie voor CVD-preventie. #### 4.5.2 Farmacologische opties * **Statines:** * **Werkingsmechanisme:** Inhibitie van HMG CoA-reductase, een sleutelenzym in de cholesterolbiosynthese. * **Impact:** Verminderen CVD-mortaliteit en morbiditeit significant. * **Nevenwerkingen:** Gastro-intestinale klachten, spierpijn (SAMS), rhabdomyolyse (zeldzaam). Risicofactoren voor SAMS omvatten vrouwelijk geslacht, laag gewicht, hogere leeftijd, hoge statinedosis, nier- of leverdysfunctie, polyfarmacie. * **Interacties:** Belangrijk om te controleren, met name met CYP3A4-remmers (bv. macroliden, pompelmoessap). * **Timing:** Statines met een korte halfwaardetijd (bv. simvastatine) kunnen best 's avonds ingenomen worden. * **Cholesterolabsorptie-inhibitoren (Ezetimibe):** * **Werkingsmechanisme:** Blokkeert de NPC1L1-transporter in de dunne darm, wat de intestinale cholesterolopname remt. * **Gebruik:** Liefst niet als monotherapie, tenzij intolerantie voor statines. * **Nevenwerkingen:** Beperkte stijging van leverenzymen, spierpijn, hoofdpijn. * **PCSK9-inhibitoren:** * **Werkingsmechanisme:** Monoclonale antilichamen die de aanmaak van PCSK9 remmen, wat leidt tot meer LDL-receptoren op de cel en een sterke daling van LDL-C. * **Gebruik:** In combinatie met statines/ezetimibe, of bij intolerantie. * **Indicaties en terugbetaling:** Specifieke voorwaarden voor verschillende aandoeningen (HeFH, ASCVD). * **Nevenwerkingen:** Reacties op de injectieplaats, luchtweginfecties. Effect op mortaliteit wordt nog onderzocht. * **Voorbeelden:** Alirocumab (Praluent®), Evolocumab (Repatha®). * **Bempedoïnezuur:** * **Werkingsmechanisme:** Inhibitor van ATP-citraatlyase, een leverenzym in de cholesterolbiosynthese. Wordt enkel in de lever geactiveerd, wat spiergerelateerde bijwerkingen vermindert. * **Indicaties:** Primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie, en ASCVD of hoog risico hierop. * **Nevenwerkingen:** Hyperuricemie (kan jicht uitlokken), pijn in ledematen, anemie, stijging leverenzymen. * **Interacties:** Verhoogt plasmaconcentraties van bepaalde statines, met risico op myopathie en rhabdomyolyse. * **Inclisiran:** * **Werkingsmechanisme:** Small interfering RNA (siRNA) dat de aanmaak van PCSK9 beperkt, wat leidt tot een sterke LDL-C daling. * **Dosering:** Injectie op dag 0, na 3 maanden, en vervolgens elke 6 maanden. * **Indicatie:** Primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie, in combinatie met maximaal getolereerde statines. * **Nevenwerkingen:** Reacties op de injectieplaats. * **Galzuurbinders (bv. Colestyramine):** * **Werkingsmechanisme:** Remmen de enterohepatische cyclus van galzuren, waardoor de lever meer galzuren aanmaakt uit cholesterol. * **Gebruik:** Beperkt door slechte tolerantie en nevenwerkingen (GI-stoornissen, tekorten aan vetoplosbare vitaminen). * **Interacties:** Timing van inname is cruciaal ten opzichte van andere geneesmiddelen. * **Fibraten (bv. Fenofibraat):** * **Werkingsmechanisme:** Activeren PPAR-α receptoren, moduleren genexpressie van lipidenmetabolisme. Verlagen triglyceriden, beperken TC/LDL-C, verhogen HDL-C. * **Indicaties:** Vooral bij hypertriglyceridemie. * **Nevenwerkingen:** GI-stoornissen, leverenzymstijging, pancreatitis, myopathie (vooral in combinatie met statines). * **Rode gistrijst:** * Bevat Monacoline K, wat een statine-achtig actief product is (vergelijkbaar met lovastatine). * **Controle:** Kwaliteit en inhoud van Monacoline K variëren sterk in voedingssupplementen. * **Risico's:** Spierpijnen, interacties met CYP450-enzymen, mogelijk citrinine (lever- en niertoxiciteit). Combinatie met statines wordt sterk afgeraden. #### 4.5.6 Rol van de apotheker * **Therapietrouw:** Essentieel, aangezien slechte therapietrouw leidt tot slechte resultaten in ASCVD-preventie. * **Actieve rol (RxACT):** Beoordelen van CVD-risico, opvolgen van LDL-C, stellen van behandeldoelen, aanpakken van levensstijl, aanvragen van labo-onderzoek, monitoren van werkzaamheid en veiligheid, en communicatie met artsen. ## 5. Casusvoorbeelden ### 5.1 Casus Maria (62 jaar) * **Vraag naar rodegistrijst:** Advies hierover vereist informatie over mogelijke interacties, nevenwerkingen (spierpijn) en de onzekere kwaliteit/dosering van voedingssupplementen. Levensstijlmaatregelen benadrukken. * **Voorschrift simvastatine 40 mg:** Inname bij voorkeur 's avonds. Controleren op interacties met thuismedicatie. Rodegistrijst dient gestopt te worden wegens mogelijke interactie met simvastatine. * **Vergeet pilletjes 's avonds:** Therapietrouw is belangrijker dan het exacte tijdstip. Overwegen van een langwerkend preparaat of combinatietherapie indien nodig. * **82-jarige zonder CV-voorgeschiedenis:** Primaire preventie. Gezien de leeftijd en het beperkte bewijs voor opstart bij deze groep, is een individuele afweging (biologische leeftijd, functionaliteit, levensverwachting, patiëntwens) cruciaal. Een matige dosis statine kan overwogen worden bij hoog risico. ### 5.2 Casus Jozef (83 jaar) * **Duizeligheid in de voormiddag:** Mogelijk gerelateerd aan antihypertensieve medicatie die 's ochtends wordt ingenomen. Overwegen om medicatie te spreiden over de dag. Hygiënische maatregelen (traag rechtkomen) en uitsluiting van andere oorzaken zijn belangrijk. * **Dikke voeten:** Kan een bijwerking zijn van dihydropyridine CCB. Overleg met huisarts over switch naar ander molecule. * **Bloeddruk 140/90 mm Hg bij 83-jarige met DM en triple therapie:** Patiënt heeft een hoog risico en ondanks behandeling zijn de waarden nog steeds boven de streefwaarden (120-139/70-79 mm Hg). Verdere behandeling is geïndiceerd, rekening houdend met algemene toestand en levensverwachting. * **63-jarige, nooit gerookt, hypertensie 140/90 mm Hg:** Dit scenario wijst op resistente hypertensie. Therapietrouw moet nagegaan worden en secundaire oorzaken moeten worden opgespoord. Verdere therapie gericht op "treat to target" is noodzakelijk. --- # Hypertensie: diagnostiek, behandeling en management Dit document biedt een gedetailleerd overzicht van hypertensie, inclusief de diagnostiek, behandeling en het management ervan, met specifieke aandacht voor de rol van de apotheker. ## 2. Hypertensie: diagnostiek, behandeling en management ### 2.1 Inleiding tot hypertensie Hypertensie wordt gedefinieerd als een bloeddruk waarbij de voordelen van behandeling, zowel niet-farmacologisch als farmacologisch, groter zijn dan de risico's. De relatie tussen bloeddruk en cardiovasculaire/renale events is continu, en het risico begint al te stijgen bij een systolische bloeddruk (SBP) groter dan 90 mm Hg. ### 2.2 Epidemiologie van hypertensie Wereldwijd treft hypertensie 30-45% van de volwassen bevolking, met een stijgende trend door vergrijzing, een sedentaire levensstijl en de obesitasepidemie. Het risico op hypertensie neemt fors toe met de leeftijd; bij meer dan 60% van de personen boven de 60 jaar wordt hoge bloeddruk vastgesteld. Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor atherosclerotische en niet-atherosclerotische cardiovasculaire ziekten (CVD), wat leidt tot miljoenen doden per jaar wereldwijd. ### 2.3 Risicofactoren en risicobepaling Naast hypertensie zijn roken, dyslipidemie en diabetes de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor CVD. Leeftijd is de belangrijkste onvermijdbarere risicofactor. Risicofactoren die het berekende CVD-risico kunnen beïnvloeden, omvatten psychosociale stress, etniciteit, frailty, familiale voorgeschiedenis, genetica, en omgevingsfactoren. Bepaalde aandoeningen zoals chronische nierziekte (CKD), voorkamerfibrillatie (VKF), hartfalen (HF), kanker, COPD, inflammatoire aandoeningen, infecties, migraine, slaapstoornissen, OSAS, mentale stoornissen, niet-alcoholische leververvetting, en geslachtsgebonden aandoeningen beïnvloeden ook het CVD-risico of de prognose. De risicobepaling voor primaire preventie gebeurt via de SCORE2 en SCORE2-OP modellen, die het absolute risico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit over 10 jaar schatten bij schijnbaar gezonde personen. De SCORE2-OP houdt rekening met "competing risks" (andere doodsoorzaken) wat bij ouderen cruciaal is om over- of onderbehandeling te voorkomen. ### 2.4 Terminologie en diagnostiek * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH):** SBP is verhoogd, terwijl de diastolische bloeddruk (DBP) normaal of verlaagd is. Dit brengt een zeer hoog cardiovasculair risico met zich mee. * **Essentiële hypertensie (primaire):** Oorzaak onbekend (90% van de gevallen). * **Secundaire hypertensie:** Veroorzaakt door een onderliggende aandoening. * **Witte jassen hypertensie (isolated office hypertension):** Hoge bloeddruk enkel gemeten in de medische praktijk. * **Gemaskeerde hypertensie (isolated ambulatory hypertension):** Normale bloeddruk in de praktijk, maar verhoogd buiten de praktijk. Bloeddrukmetingen dienen gestandaardiseerd te gebeuren: * Patiënt moet rusten en mag niet gerookt of koffie gedronken hebben 30 minuten voor de meting. * Metingen bij voorkeur beiderzijds uitvoeren. * Manchet aanpassen aan de armomtrek en op hartniveau plaatsen. * Meerdere metingen zijn nodig voor een betrouwbare diagnose. * Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) en Home Blood Pressure Monitoring (HBPM) zijn waardevol om witte jassen en gemaskeerde hypertensie te differentiëren. ### 2.5 Fysiologie van de bloeddrukregulatie De bloeddruk wordt beïnvloed door: * **Intravasculair volume:** Gereguleerd door de nieren, met natrium- en chloride-ionen als sleutelfactoren. * **Autonoom zenuwstelsel:** Sympathische en parasympathische activiteit, beïnvloed door catecholamines en receptoren. * **Renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS):** Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie en stimuleert aldosteronproductie; aldosteron bevordert natriumretentie. * **Vasculaire mechanismen:** Vasculaire radius en compliance, endotheelfunctie (bv. stikstofoxide productie). Structurele veranderingen zoals vaatwandverdikking en verkalking spelen een rol. Variatie over de dag is normaal, met een verhoogd risico op cardiovasculaire events 's ochtends. Een afgezwakte nachtelijke bloeddrukdaling wordt geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. ### 2.6 Pathologische gevolgen van hypertensie Hypertensie kan leiden tot schade aan verschillende organen: * **Hart:** Hypertensieve cardiomyopathie, linkerventrikelhypertrofie (LVH), diastolische dysfunctie, hartritmestoornissen (vooral VKF), en hartfalen (HFpEF, HFrEF). * **Hersenen:** Belangrijke risicofactor voor beroertes (ischemisch en hemorragisch), cognitieve dysfunctie en dementie (door lacunaire infarcten of multipele infarcten). * **Nieren:** Hypertensie is een belangrijke oorzaak van CKD. Macro- en microalbuminurie zijn vroege markers van nierschade. * **Perifere vaten:** Bevordert atherosclerose, wat leidt tot een verhoogd risico op latere CVD. ### 2.7 Etiologie van hypertensie * **Essentiële hypertensie (90%):** Multifactorieel, beïnvloed door genetische en omgevingsfactoren (obesitas, natriuminname, fysieke inactiviteit, alcoholgebruik). * **Secundaire hypertensie (10%):** Kan veroorzaakt worden door nierziekten (bv. renovasculaire hypertensie), endocriene aandoeningen (bv. hyperaldosteronisme, feochromocytoom, schildklierproblemen), slaapapneu, medicatie (bv. NSAID's, orale anticonceptiva, corticosteroïden, sympathicomimetica), en andere oorzaken. ### 2.8 Behandeling van hypertensie De beslissing om te behandelen hangt af van het 10-jaars CVD-risico, de aanwezigheid van hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) en specifieke aandoeningen zoals CKD, diabetes mellitus type 2 (DMII) en reeds vastgestelde CVD. #### 2.8.1 Behandeldrempel (Wie behandelen?) * Verhoogde bloeddruk met een 10-jaars CVD-risico van $\geq 10\%$. * Verhoogde bloeddruk in combinatie met specifieke aandoeningen: * Matig-ernstig CKD. * Bevestigde CVD. * Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD). * DMII (vaak met een specifieke streefwaarde van $<130/80$ mm Hg). * Familiale hypercholesterolemie. #### 2.8.2 Behandeldoel (Hoever behandelen?) * Algemeen doel: Systolische bloeddruk (SBP) tussen 120-129 mm Hg en diastolische bloeddruk (DBP) tussen 70-79 mm Hg, tenzij anders aangegeven door specifieke omstandigheden. * Bij ouderen (bv. $\geq 85$ jaar): Behandeling is wenselijk, maar er moet rekening gehouden worden met biologische leeftijd, frailty, levensverwachting, symptomatisch orthostatisme en de wens van de patiënt. Het doel kan dan ruimer zijn, bv. SBP $<160$ mm Hg indien patiënt fragiel is. #### 2.8.3 Niet-farmacologische maatregelen Essentieel voor bloeddrukverlaging en cardiovasculair risicomanagement: * **Gewichtsverlies:** Calorie-inname verminderen en fysieke activiteit verhogen. * **DASH-dieet:** Rijk aan fruit, groenten, volle granen, magere zuivel, en beperkt in toegevoegde suikers en rood vlees. * **Natriumbeperking:** Maximaal 6 gram zout per dag. * **Kaliumverrijking:** Door consumptie van fruit, groenten, vetarme zuivel. * **Fysieke activiteit:** Minimaal 40-60% van maximale zuurstofopname, meerdere keren per week gedurende minstens 30 minuten. * **Alcoholbeperking:** Maximaal 100 gram pure alcohol per week voor mannen, 1 eenheid voor vrouwen. * **Rookstop:** Cruciaal voor cardiovasculair risicovermindering. #### 2.8.4 Farmacologische behandeling * **Keuze van medicatie:** De voordelen komen vooral uit de bloeddrukverlaging zelf, niet zozeer uit specifieke moleculen, met uitzondering van patiënten met specifieke comorbiditeiten. Een "lagere bloeddruk is beter, maar binnen redelijke grenzen" is het uitgangspunt. * **Eerste keuze middelen (algemeen):** * **Diuretica (thiaziden):** Chloortalidon of indapamide (lange halfwaardetijd, bewezen cardiovasculaire voordelen). Voorzichtigheid bij jicht en nierinsufficiëntie. * **Calciumkanaalblokkers (CCB):** Vooral dihydropyridines, effectief in beroertepreventie. * **ACE-inhibitoren (ACEI) of Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB):** Positief effect bij proteïnurie, CKD, VKF, na myocardinfarct (MI) en bij HFrEF. Niet combineren. * **Combinatietherapie:** Vaak noodzakelijk voor optimale controle, zeker bij hogere bloeddrukwaarden of resistente hypertensie. Start met 2 middelen, eventueel uitbreiden naar 3. Combinaties met complementaire werkingsmechanismen zijn te verkiezen (bv. diuretica + RAAS-blokker). Single-pill combinations (SPC) bevorderen therapietrouw. * **Specifieke overwegingen per klasse:** * **Thiazidediuretica:** Chloortalidon/indapamide (lange halfwaardetijd). Nevenwerkingen: dyslipidemie, diabetes, elektrolytstoornissen, hypovolemie, jicht. Interacties: NSAID's, ACEI/ARB/MRA. * **Lisdiuretica:** Voorkeur bij hartfalen of matig-ernstige nierinsufficiëntie (eGFR $<30$ ml/min). * **Aldosteronantagonisten (MRA):** Voorkeur bij primair hyperaldosteronisme, resistente hypertensie. Contra-indicatie bij ernstig CKD (eGFR $<45$ ml/min). Nevenwerkingen: hyperkaliëmie, gynaecomastie (spironolacton). * **CCB:** Dihydropyridines (bv. amlodipine) en niet-dihydropyridines (verapamil, diltiazem). Laatstgenoemde liefst niet combineren met bètablokkers wegens risico op bradycardie. Nevenwerkingen: perifeer oedeem (dihydropyridines), bradycardie (verapamil). * **ACEI/ARB:** Niet onderling combineren. Positief effect bij proteïnurie, CKD, VKF, na MI en HFrEF. Contra-indicaties: zwangerschap, angio-oedeem, bilaterale nierarteriestenose. Nevenwerkingen: angio-oedeem, hyperkaliëmie, hoest. * **Bètablokkers (BB):** Geen eerste keuze tenzij bijkomende indicatie (bv. angina pectoris, hartfalen). Minder effectief voor beroertepreventie. Vooral cardioselectieve en/of vasodilaterende BB (bv. nebivolol, carvedilol) prefereren. Niet abrupt stoppen. Contra-indicaties: ernstige bradycardie, AV-blok, astma. * **Alfablokkers:** Tweede lijn bij persisterende hypertensie of bij benigne prostaathypertrofie (BPH). Nevenwerkingen: orthostatische hypotensie, vochtretentie. * **Centraal werkende antihypertensiva:** Laatste lijn wegens nevenwerkingen (sedatie, monddroogte, rebound hypertensie bij abrupt stoppen). * **Directe vasodilatoren:** Meestal in combinatie met BB en diureticum wegens vocht- en zoutretentie en reflextachycardie. #### 2.8.5 Behandeling bij specifieke comorbiditeiten * **Hartfalen (HF):** Diuretica, RAAS-blokkers (ACEI/ARB, MRA), bètablokkers, ARNI's. * **Ischemische Hartziekte (IHD):** Bètablokkers, ACEI/ARB, statines. * **Diabetes Mellitus (DM):** ACEI/ARB, diuretica, CCB. Streefwaarde BP is lager. * **Chronische Nierziekte (CKD):** RAAS-blokkers (ACEI/ARB) zijn eerste keuze, zeker bij albuminurie. Lisdiuretica bij matige tot ernstige nierinsufficiëntie. #### 2.8.6 Behandeling van resistente hypertensie Gedefinieerd als hypertensie die niet onder controle is met 3 of meer geneesmiddelen op optimale dosis (inclusief een diureticum). Aanpak: 1. Uitsluiten van pseudo-resistentie (therapietrouw, leefstijl, medicatie-interacties). 2. Zoeken naar secundaire oorzaken. 3. Aanpassen van diureticum (lisdiureticum bij CKD). 4. Toevoegen van een aldosteronantagonist (spironolacton of eplerenon). 5. Overwegen van andere klassen (bv. vasodilaterende bètablokker, alfablokker). 6. Verwijzing naar specialist. 7. Nieuwe middelen zoals aprocitentan zijn in ontwikkeling. #### 2.8.7 Hypertensie tijdens zwangerschap Hypertensie tijdens zwangerschap brengt risico's met zich mee voor moeder en kind. Eerste keuze middelen zijn methyldopa, labetalol en nifedipine. ACEI/ARB en renineremmers zijn gecontra-indiceerd. ### 2.9 Rol van de apotheker De apotheker speelt een cruciale rol bij het managen van hypertensie: * **Therapietrouw bevorderen:** Communicatie, vereenvoudiging van dosisschema's, single-pill combinations, medicatie-dozen, educatie over belang van therapie en mogelijke nevenwerkingen. * **Monitoren van bloeddruk en therapietrouw:** Door middel van HBPM of supervisie van thuismetingen. * **Identificeren en managen van nevenwerkingen:** Patiënten informeren en adviseren, contact opnemen met arts indien nodig. * **Signaleren van interacties:** Tussen antihypertensiva onderling en met andere medicatie (bv. NSAID's, rodegistrijst preparaten). * **Zelfzorg advies:** Patiënten informeren over leefstijl en veilige zelfzorgproducten. * **Actieve rol in risicobeheer:** Adviseren over cardiovasculair risico en leefstijl. * **Deelname aan screeningsprogramma's:** Zoals in de VS (RxACTION) waar apothekers een actieve rol spelen in bloeddrukmetingen en adviesverlening. ### 2.10 Casuïstiek **Casus 1 (Maria, 62 jaar):** * **Vraag over rodegistrijst:** Adviseren dat rodegistrijst een statine-achtig effect heeft, maar de veiligheid, dosering en kwaliteit minder goed gecontroleerd zijn dan bij farmaceutische statines. Er is kans op interacties en spierklachten. Leefstijlmaatregelen benadrukken. * **Simvastatine 40 mg:** Innemen bij voorkeur 's avonds. Informeren over mogelijke GI klachten en spierpijn. Controleren op interacties (simvastatine is CYP3A4 substraat). Rodegistrijst mag niet meer gebruikt worden wegens interactie met simvastatine. * **Vergeten pillen:** Therapietrouw is belangrijker dan tijdstip. Indien cholesterol goed gecontroleerd is, kan eventueel gewisseld worden naar een langwerkend preparaat. * **Statine op 82-jarige leeftijd:** Bij primaire preventie bij 82-jarigen zonder CV voorgeschiedenis is het bewijs voor start beperkt. Beoordelen op basis van individuele risicofactoren, functionaliteit, levensverwachting en patiëntwens. Richtlijnen suggereren overwegen bij "high risk" patiënten $>75$ jaar. **Casus 2 (Jozef, 83 jaar):** * **Duizeligheid 's voormiddags:** Gezien hij drie antihypertensiva inneemt, kan een aanpassing van het innameschema overwogen worden (bv. een deel 's avonds). Hygiënische maatregelen ter preventie van orthostatische hypotensie zijn belangrijk. Andere oorzaken van duizeligheid uitsluiten. * **Dikke voeten:** Dihydropyridine CCB (indien hij die neemt) kunnen perifere oedeem veroorzaken. Dit is inter- en intra-individueel variabel. Overleg met arts voor mogelijke switch of uitsluiten van andere oorzaken (hartfalen, vaatlijden). * **Bloeddruk 140/90 mm Hg op 83 jaar met DM:** Dit is een hoog risico patiënt (geen SCORE nodig). Streefwaarde is 120-139/70-79 mm Hg. Verdere behandeling is aangewezen, tenzij er sprake is van frailty of beperkte levensverwachting, waarbij de doelen aangepast kunnen worden. * **Bloeddruk 140/90 mm Hg op 63 jaar, nooit gerookt:** Dit kan wijzen op resistente hypertensie bij een jongere patiënt. Therapietrouw nagaan, secundaire oorzaken opsporen en streven naar de streefwaarde van 120-139/70-79 mm Hg. Spironolacton kan als volgende stap overwogen worden. --- # Dyslipidemie: oorzaken, gevolgen en behandeling Dit document biedt een gedetailleerd overzicht van dyslipidemie, inclusief de oorzaken, gevolgen, risicobepaling en behandelopties, zowel farmacologisch als niet-farmacologisch. ## 3. Dyslipidemie: oorzaken, gevolgen en behandeling Dyslipidemie, een verstoring van lipoproteïnen in het bloed, is een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire ziekten (CVD). Dit overzicht behandelt de definitie, epidemiologie, etiologie, pathofysiologie, risicobepaling en behandelstrategieën. ### 3.1 Definitie en lipoproteïnen Lipoproteïnen zijn complexen van lipiden en eiwitten die hydrofobe lipiden transporteren door lichaamsvloeistoffen. Ze bestaan uit een kern van hydrofobe lipiden (triglyceriden) en een mantel van hydrofiele lipiden (fosfolipiden) en eiwitten (apolipoproteïnen). De vijf hoofdklassen zijn: chylomicronen, VLDL, IDL, LDL en HDL. Dyslipidemie omvat verstoringen in deze lipoproteïnen, waarbij LDL-C en andere apolipoproteïne-B bevattende lipoproteïnen de afzetting in de vaatwand bevorderen, wat leidt tot atherosclerotische plaquevorming en cardiovasculaire events. * **LDL-C (Low-Density Lipoprotein Cholesterol):** Een belangrijke risicofactor en oorzaak van atherosclerotische cardiovasculaire ziekten (ASCVD). Hoe lager de LDL-C waarde, hoe lager het risico op CVD. Er is geen bewezen ondergrens voor nadelige effecten. * De **Friedewald formule** wordt gebruikt om LDL-C te berekenen: $LDL-C = TC - HDL-C - (TG/5)$. Deze formule is enkel betrouwbaar als triglyceriden (TG) onder 400 mg/dL liggen en LDL-C boven 50 mg/dL. Nuchtere bloedafname is niet vereist, maar een berekende LDL-C kan afwijken bij metabool syndroom, DMII of hypertriglyceridemie. * **HDL-C (High-Density Lipoprotein Cholesterol):** Een inverse relatie met CVD risico werd voorheen aangenomen, maar HDL-C wordt niet langer beschouwd als een risicomodifier. Zeer hoge HDL-C waarden kunnen wel geassocieerd zijn met een verhoogd CVD risico. Er is geen bewijs dat het verhogen van HDL-C het CVD risico verlaagt. * **Non-HDL-C (Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol):** Gelijk aan totaal cholesterol minus HDL-C, en wordt beschouwd als een risicofactor voor CVD. #### 3.1.1 Transport van lipiden Het lipiden transport verloopt via drie hoofdroutes: * **Exogene pathway:** Transport van lipiden uit de voeding naar de darmen en vervolgens naar de lever, voornamelijk via chylomicronen. * **Endogene pathway:** Transport van lipiden vanuit de lever naar het lichaam, voornamelijk via VLDL, IDL en LDL. * **Reverse cholesterol transport:** Transport van cholesterol vanuit perifere cellen terug naar de lever en darmen, voornamelijk via HDL. ### 3.2 Epidemiologie Dyslipidemie is verantwoordelijk voor ongeveer 20-30% van de CVD mortaliteit. In 2008 was de prevalentie wereldwijd (vanaf 25 jaar) 39%. De stijging van plasma LDL-C correleert met toenemende sociaaleconomische ontwikkeling. In 2017 resulteerde hoog plasma LDL-C in ongeveer 4,4 miljoen overlijdens en 98,62 miljoen DALYs (Disability-Adjusted Life Years). Hoewel deze cijfers sinds 1990 dalen, zijn er aanzienlijke verschillen per inkomen. ### 3.3 Etiologie De oorzaken van dyslipidemie kunnen worden onderverdeeld in genetische en secundaire vormen: #### 3.3.1 Genetische oorzaken * **Familiale hypercholesterolemie (FH):** Een erfelijke aandoening met een frequentie van ongeveer 1 op 200-250 bij heterozygoten (HeFH). Het wordt veroorzaakt door loss-of-function mutaties in het LDLR-gen (95%), apob-genen, of gain-of-function mutaties in het PCSK9-gen. Homozygote FH (HoFH) is zeldzaam en levensbedreigend. FH wordt gekenmerkt door extreme lipidenwaarden en/of een familiale voorgeschiedenis, en wordt beschouwd als een hoog-risico conditie voor CVD. * **Familiale hypertriglyceridemie (FHTG).** #### 3.3.2 Secundaire vormen * Obesitas * Diabetes Mellitus (DMII meer dan DMI) * Schildklieraandoeningen (voornamelijk hypothyroïdie) * Nierziekten (nefrotisch syndroom, ESRD, niertransplantatie) * Leverziekten * Alcoholgebruik (verhoogt TG, VLDL; verhoogt HDL-C) * Oestrogenen * Medicatie: thiaziden, carbamazepine, ciclosporine, anabole steroïden, bètablokkers, galzuurbindende resin en, groeihormoon. ### 3.4 Risicobepaling Het bepalen van het cardiovasculair risico is essentieel voor preventie. Hogere absolute CVD risico's leiden tot een groter absoluut voordeel van risicofactorinterventie, wat resulteert in een lagere Number Needed to Treat (NNT). Risicobepaling is aangewezen bij: * **Schijnbaar gezonde personen:** Via scoringssystemen zoals **SCORE2** en **SCORE2-OP**. * **Patiënten met bevestigde ASCVD:** Zeer hoog risico. * **Patiënten met DMII:** Matig tot zeer hoog risico. * **Patiënten met specifieke risicofactoren:** Zoals chronische nierziekte (CKD) en familiale hypercholesterolemie (FH), wat leidt tot een hoog tot zeer hoog risico. #### 3.4.1 SCORE2 en SCORE2-OP Deze scoringssystemen schatten het absolute risico op CVD mortaliteit (fataal) en morbiditeit (niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA) over 10 jaar bij schijnbaar gezonde personen tussen 40-69 jaar (SCORE2) of ≥ 70 jaar (SCORE2-OP). SCORE2-OP houdt rekening met 'competing risks' (andere doodsoorzaken) en het 5-jaar risico, wat relevant is voor ouderen waarbij het risico op niet-CVD mortaliteit toeneemt. Verschillende regio-afhankelijke risicokaarten worden gebruikt. ### 3.5 Behandelingsprincipes De behandeling van dyslipidemie combineert niet-farmacologische en farmacologische benaderingen, met als doel het verminderen van het cardiovasculair risico. #### 3.5.1 Niet-farmacologische maatregelen (levensstijlinterventies) Deze zijn een essentieel onderdeel van de behandelstrategie: * **Gewichtsverlies:** Door verminderde calorie-inname en verhoogde fysieke activiteit. * **Voeding:** * **DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) dieet:** Rijk aan fruit, groenten, volle granen en magere zuivelproducten, met matige inname van vlees, vis, gevogelte, noten en bonen. Beperkt suikerhoudende dranken, rood vlees en toegevoegde vetten. * **Natriumbeperking:** Advies is maximaal 6 gram zout per dag (WHO). Vermijden van zoutvat en bewerkte voedingsmiddelen. * **Kaliumrijke voeding:** Fruit, groenten, vetarme zuivel, bepaalde vis en vlees, noten, sojaproducten. Dit kan het effect van natrium op bloeddruk afzwakken. Kaliumsuppletie is aangewezen mits goede nierfunctie. * **Omega-3 vetzuren (PUFA & MUFA):** Het effect op harde eindpunten is beperkt, maar kan helpen bij triglyceridenverlaging. Voedingsbronnen worden geprefereerd boven supplementen. * **Fysieke activiteit:** Consensus is minstens 2 keer per week, minstens 30 minuten per keer, met een activiteitsniveau van 40-60% van de maximale zuurstofopname. De literatuur is heterogeen over de harde eindpunten. * **Alcoholbeperking:** Maximaal 100 gram pure alcohol per week wordt als grens gehanteerd. * **Rookstop:** De meest kosteneffectieve strategie in CVD preventie. Rokers zullen nooit meer het risico van niet-rokers bereiken, zelfs na het stoppen. * **Lichaamsgewicht en lichaamssamenstelling:** Optimaliseren hiervan is belangrijk. #### 3.5.2 Farmacologische opties De keuze van medicatie hangt af van het risico, de lipidenwaarden en de aanwezigheid van comorbiditeiten. Evaluatie van LDL-C wordt 4-6 weken na start of therapiewijziging uitgevoerd. ##### 3.5.2.1 Statines * **Werkingsmechanisme:** Inhibitie van HMG-CoA reductase, een sleutelenzym in de hepatische cholesterolsynthese. * **Impact:** Statines verminderen het risico op CVD significant. De verlaging van CVD risico is proportioneel aan de LDL-C reductie. De absolute voordelen zijn afhankelijk van het absolute risico van de patiënt. * **Nevenwerkingen:** * Gastro-intestinale klachten (krampen, diarree). * **Rhabdomyolyse:** Zeldzaam (1-3/100.000 gevallen), ernstige spierschade met risico op nierschade. * **Statine-geassocieerde spierklachten (SAMS):** Prevalentie rond 9%. Risicofactoren zijn o.a. vrouwelijk geslacht, laag gewicht, hogere leeftijd, alcoholmisbruik, hoge statinedosis, nier- of leverdysfunctie, hypothyroïdie, polyfarmacie. Genetische predispositie (bv. SLCO1B1\*5 genotype) kan een rol spelen. Het nocebo-effect draagt ook bij aan de symptomatische ervaring. * **Interacties:** Voornamelijk via CYP3A4 (atorvastatine, simvastatine) en CYP2C9 (flu vastatine). Interacties met macrolyden, pompelmoessap, azolen, fibraten en ciclosporine zijn bekend. * **Toedieningstijdstip:** Voor statines met een korte halfwaardetijd (bv. simvastatine) wordt inname 's avonds aanbevolen om de nachtelijke cholesterolsynthese optimaal te beïnvloeden. Statines met een lange halfwaardetijd (bv. atorvastatine) kunnen op elk moment van de dag worden ingenomen. * **Aanpak bij spierklachten:** Tijdelijk stoppen met de statine, evaluatie van CK en creatinine, en eventueel herstarten met een lagere dosis of een ander statine. Pravastatine en flu vastatine worden soms beter verdragen. ##### 3.5.2.2 Cholesterolabsorptie-inhibitoren * **Ezetimibe:** Blokkeert de NPC1L1 transporter in de dunne darm, wat de intestinale cholesterolopname remt. Dit leidt tot verminderde cholesterolaanvoer naar de lever, toename van LDL-receptoractiviteit en een verdere reductie van LDL-C. * **Gebruik:** Liefst niet in monotherapie, tenzij intolerantie voor statines. * **Nevenwerkingen:** Beperkte stijging van leverenzymen, spierpijn, hoofdpijn, GI-stoornissen. * **Interacties:** Voedsel heeft geen invloed op de absorptie. ##### 3.5.2.3 PCSK9-inhibitoren * **Werkingsmechanisme:** Monoclonale antilichamen gericht tegen het PCSK9-enzym. Dit enzym is verantwoordelijk voor de afbraak van LDL-receptoren. Door PCSK9 te remmen, wordt de expressie van LDL-receptoren op de levercel verhoogd, wat leidt tot een grotere klaring van LDL-C uit het bloed. Statines verhogen de circulatie van PCSK9, waardoor de combinatie met statines het meest effectief is. * **Impact:** Zeer sterke verlaging van LDL-C (tot 60%), onafhankelijk van combinatie met statines of ezetimibe. Studies zoals FOURIER (evolocumab) en ODYSSEY OUTCOMES (alirocumab) tonen een significante reductie van cardiovasculaire events in hoog-risico groepen. * **Indicaties:** Primaire hypercholesterolemie, gemengde dyslipidemie, HeFH, HoFH, en patiënten met ASCVD. Terugbetaling is vaak gebonden aan specifieke LDL-C streefwaarden na gebruik van statines/ezetimibe. * **Nevenwerkingen:** Reacties ter hoogte van de injectieplaats, luchtweginfecties. Myopathie en cognitieve problemen worden onderzocht maar de evidentie voor significante bijwerkingen is beperkt. * **Toediening:** Subcutane injecties, met een doseringsfrequentie variërend van tweewekelijks tot maandelijks. ##### 3.5.2.4 Bempedoïnezuur * **Werkingsmechanisme:** Een pro-drug die in de lever wordt geactiveerd tot bempedoïnezuur-CoA, welke ATP-citraatlyase inhibeert. Dit enzym is betrokken bij de cholesterolsynthese in de lever, wat leidt tot een verminderde intracellulaire cholesterolproductie en een upregulatie van LDL-receptoren. Activatie gebeurt enkel in de lever, niet in de spieren. * **Impact:** Reductie van LDL-C met 23% als monotherapie, 18% bovenop statines, en 38% bovenop ezetimibe. * **Indicaties:** Volwassenen met primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie met onvoldoende controle ondanks statine en/of andere therapieën, of patiënten met ASCVD of hoog risico die maximaal getolereerde statine en/of ezetimibe gebruiken. * **Nevenwerkingen:** Hyperuricemie (risico op jicht), pijn in de ledematen, anemie, stijging van leverenzymen. Geen signaal van meer diabetes. * **Interacties:** Verhoogt de plasmaconcentratie van simvastatine (vooral >40mg), atorvastatine, pravastatine en rosuvastatine, wat het risico op myopathie en rhabdomyolyse verhoogt. ##### 3.5.2.5 Inclisiran * **Werkingsmechanisme:** Een small interfering RNA (siRNA) dat de aanmaak van PCSK9 in de lever beperkt. Dit resulteert in een sterke daling van LDL-C (tot 50%). * **Indicaties:** Primaire hypercholesterolemie (HeFH en niet-familiaire) of gemengde dyslipidemie in combinatie met maximaal getolereerde statines en/of andere middelen. * **Dosering:** Twee subcutane injecties in het eerste jaar (dag 0, dag 180), daarna een injectie elke 6 maanden. * **Nevenwerkingen:** Reacties ter hoogte van de injectieplaats. ##### 3.5.2.6 Galzuurbinders * **Colestyramine:** Bindt galzuren in de darmen, onderbreekt de enterohepatische cyclus, wat de lever aanzet tot meer galzuurproductie uit cholesterol. Dit leidt tot een toename van LDL-receptoractiviteit. * **Impact:** Verlaagt LDL-C, verhoogt TG. * **Nevenwerkingen:** Slecht getolereerd met GI-stoornissen en tekorten aan vetoplosbare vitaminen. * **Interacties:** De inname moet 4 uur voor of 1 uur na andere geneesmiddelen plaatsvinden. ##### 3.5.2.7 Fibraten * **Fenofibraat:** Agonisten van nucleaire PPAR-α receptoren, moduleren genexpressie in het lipidenmetabolisme. * **Impact:** Verlaagt triglyceriden, beperkt TC en LDL-C, verhoogt HDL-C. * **Nevenwerkingen:** GI-stoornissen, leverfunctiestoornissen, pancreatitis, myopathie (vooral in combinatie met statines of bij nierinsufficiëntie). * **Interacties:** Verhoogt effect van vitamine K antagonisten en sulfamiden. Combinatie met statines verhoogt risico op myopathie (vooral gemfibrozil). Inname bij voorkeur 's ochtends, statines 's avonds. ##### 3.5.2.8 Rode gistrijst * **Werkingsmechanisme:** Bevat Monacoline K, dat chemisch vergelijkbaar is met lovastatine. Werkt dus als een statine. * **Risico's:** * Niet-gecontroleerde inhoud en dosering van Monacoline K, mogelijk met citrinine (lever- en niertoxiciteit). * Grote interindividuele verschillen in effect en bijwerkingen. * **Interacties:** Risico op spiertoxiciteit bij combinatie met statines. Interacties met CYP450 en P-gp systemen. * **Advies:** Voorzichtigheid geboden, niet combineren met statines, en opvolging door een arts is noodzakelijk. In sommige landen is de verkoop als voedingssupplement verboden. #### 3.5.3 Rol van de apotheker De apotheker speelt een cruciale rol bij het verbeteren van therapietrouw, het geven van voorlichting over levensstijl en medicatie, het monitoren van effectiviteit en veiligheid, en het signaleren van mogelijke interacties. Dit kan via consultaties, het aanvragen van labo-onderzoek (indien bevoegd), en contact met de arts. Het gebruik van single-pill combinations kan de therapietrouw bevorderen. ### 3.6 Casuïstiek **Casus 1: Maria, 62 jaar** * **Rodegistrijst:** Advies is om voorzichtig te zijn, de mogelijke risico's (vooral bij interactie met andere medicatie en gebrek aan kwaliteitscontrole) te benadrukken. Een focus op levensstijlinterventies (voeding, beweging) is aangewezen. * **Simvastatine 40 mg:** Inname bij voorkeur 's avonds. Rodegistrijst dient gestopt te worden om interacties met simvastatine (een CYP3A4 substraat) te vermijden. * **Vergeten inname 's avonds:** Therapietrouw is belangrijker dan het precieze tijdstip. Bij goede cholesterolcontrole kan een switch naar een langwerkend preparaat overwogen worden. Indien de controle onvoldoende is, kan combinatietherapie nodig zijn. * **Statine op 82-jarige leeftijd (primaire preventie):** Bij afwezigheid van CV voorgeschiedenis, is de evidentie beperkt. Beslissing moet gebaseerd zijn op de individuele patiënt (leeftijd, functionaliteit, comorbiditeiten, levensverwachting, patiëntwens). Richtlijnen suggereren start bij hoog-risico patiënten > 75 jaar, met bij voorkeur een statine in matige dosis. Stoppen kan overwogen worden bij klachten of verminderde algemene toestand. **Casus 2: Jozef, 83 jaar** * **Duizeligheid 's voormiddags:** Mogelijk gerelateerd aan antihypertensiva (dosis timing, interacties). Advies: rustig opstaan, eventueel medicatie aanpassen i.o.m. arts. Andere oorzaken uitsluiten. * **Dikke voeten:** Kan veroorzaakt worden door dihydropyridine CCB's. Bespreken met arts voor mogelijke switch of uitsluiten van andere oorzaken (hartfalen, vaatlijden). * **Bloeddruk 140/90 mmHg bij 83-jarige met diabetes en triple therapie:** Dit is een hoog-risico patiënt. Target is 120-139/70-79 mmHg. Verdere behandeling is aangewezen, tenzij de algemene toestand of levensverwachting dit belet. * **Bloeddruk 140/90 mmHg bij 63-jarige niet-roker:** Bij een jongere patiënt wordt dit beschouwd als resistente hypertensie. Therapietrouw nagaan, secundaire oorzaken opsporen, en streven naar het behandeldoel 120-139/70-79 mmHg. Spironolacton kan als eerstelijnskeuze bij verdere therapie overwogen worden. --- # Casuïstiek en patiëntgerichte zorg Deze sectie van de studiegids focust op de toepassing van theoretische kennis in de klinische praktijk door middel van casestudies, met nadruk op patiëntgerichte advisering en de rol van de apotheker. ## 4 Casuïstiek en patiëntgerichte zorg ### 4.1 Casus 1: Maria, 62 jaar Maria, 62 jaar, met een voorgeschiedenis van frequente urineweginfecties, hyperthyroïdie en een hysterectomie, vraagt naar een preparaat op basis van rode gistrijst om haar cholesterol op natuurlijke wijze te verlagen. #### 4.1.1 Advies en vragen bij rode gistrijst Bij een vraag naar rode gistrijst dient de apotheker de volgende adviezen en vragen te stellen: * **Werkingsmechanisme en risico's:** Rode gistrijst bevat monacoline K, een stof met een statine-achtig werkingsmechanisme. Het is geen veiliger alternatief voor statines en kan dezelfde bijwerkingen veroorzaken, zoals spierpijn. * **Kwaliteitscontrole:** Als voedingssupplement is de inhoud, dosering en de aanwezigheid van contaminanten (zoals citrinine, dat lever- en niertoxiciteit kan veroorzaken) minder streng gecontroleerd dan bij geneesmiddelen. * **Interacties:** Er is een risico op interacties met andere geneesmiddelen, met name statines, wat kan leiden tot verhoogde spiertoxiciteit. Interacties met CYP450 enzymen en P-gp zijn ook mogelijk. * **Levensstijl:** Benadruk het belang van levensstijlaanpassingen zoals lichaamsbeweging, gezonde voeding en stoppen met roken ter ondersteuning van de cholesterolregulatie. * **Medicatieschema:** Zorg voor een duidelijk medicatieschema waarin het gebruik van rode gistrijst wordt vermeld. * **Medisch advies:** Het gebruik van rode gistrijst zou idealiter onder medisch advies moeten plaatsvinden, en de Hoge Gezondheidsraad raadt zelfs een verbod op de verkoop als voedingssupplement aan. #### 4.1.2 Simvastatine 40 mg voorgeschreven Drie maanden later komt Maria terug met een voorschrift voor simvastatine 40 mg. * **Inname:** De tablet kan het best 's avonds worden ingenomen, omdat het cholesterolmetabolisme voornamelijk 's nachts plaatsvindt en simvastatine een kortere halfwaardetijd heeft. Voedsel heeft geen invloed op de absorptie. * **Bijwerkingen en opvolging:** Mogelijke bijwerkingen zijn gastro-intestinale klachten en spierklachten (spierpijn tot rhabdomyolyse). Bij ernstige klachten moet de huisarts gecontacteerd worden. Controle van de bloedlipidenwaarden wordt aangeraden 4-6 weken na de start of dosiswijziging van de statine. * **Medicatie-interacties:** Simvastatine is een substraat van CYP3A4. Interacties met andere geneesmiddelen (zoals macroliden, azolen, pompelmoessap, fibraten, ciclosporine) moeten zorgvuldig worden nagegaan en vermeden, met name de combinatie met rode gistrijst moet worden stopgezet. * **Thuismedicatie:** De rode gistrijst mag niet meer worden ingenomen vanwege het risico op interacties met simvastatine. #### 4.1.3 Problemen met medicatietrouw Maria vergeet haar pilletjes 's avonds gemakkelijk. * **Therapietrouw versus tijdstip:** Therapietrouw is belangrijker dan het exacte tijdstip van inname. * **Oplossingen:** * Indien de cholesterolwaarden goed gecontroleerd zijn met simvastatine 40 mg, kan een switch naar een ander statinepreparaat overwogen worden. * Als de cholesterolwaarden onvoldoende controle vertonen, kan een switch naar een langwerkender statine worden overwogen waarbij het tijdstip van inname minder kritisch is, of een combinatiepreparaat. #### 4.1.4 Statine aanbeveling op 82-jarige leeftijd De vraag of een statinetherapie aanbevolen zou worden indien Maria 82 jaar was, vereist een gerichte benadering: * **Primaire preventie bij ouderen:** Voor een 82-jarige zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis (primaire preventie) is de evidentie voor het starten van statinetherapie beperkt. * **Individuele beoordeling:** De beslissing hangt af van de individuele patiëntfactoren: leeftijd (biologische leeftijd is belangrijker dan chronologische), functionaliteit, comorbiditeiten, levensverwachting en de wens van de patiënt. * **Richtlijnen:** De richtlijnen suggereren om bij patiënten ouder dan 75 jaar te starten met een statine indien ze een hoog risico hebben op cardiovasculaire events. * **Dosering:** Bij ouderen wordt bij voorkeur een statine met een matige dosering gebruikt. * **Stopzetting:** Het is verdedigbaar om een statinebehandeling te stoppen bij klachten, polyfarmacie, of een verminderde algemene toestand. ### 4.2 Casus 2: Jozef, 83 jaar Jozef is 83 jaar en heeft een voorgeschiedenis van jicht, een heupprothese links na een val met de fiets, 40 pakjaren (gestopt in 2009), hypercholesterolemie, hypertensie, benigne prostaathypertrofie en diabetes mellitus type II. #### 4.2.1 Duizeligheid in de voormiddag Jozef klaagt van duizeligheid in de voormiddag. * **Mogelijke oorzaken:** * **Medicatie-timing:** Jozef neemt 's morgens drie antihypertensiva. Afhankelijk van de werkingsduur en het moment van piekconcentratie, kan het aanpassen van de innametijd van één of meerdere medicijnen naar de avond helpen. * **Orthostatische hypotensie:** Dit kan optreden door de antihypertensiva, maar ook door ondervulling. Adviezen omvatten langzaam rechtkomen, bewegen voor het opstaan, en rechtop komen in verschillende fasen. * **Andere oorzaken:** Syncope of benigne paroxysmale positionele vertigo (BPPV) moeten ook worden overwogen. * **Verwijzing:** Indien nodig kan een doorverwijzing naar een specialist voor verdere diagnose en eventuele aanpassing van de therapie, zoals het voorschrijven van steunkousen, overwogen worden. #### 4.2.2 Dikke voeten Jozef heeft sinds enkele weken last van dikke voeten. * **Mogelijke oorzaak (medicatie):** Dihydropyridine calciumkanaalblokkers (CCB's) kunnen perifere oedeem veroorzaken. De ernst kan inter- en intra-individueel variëren. * **Advies:** Dit punt moet besproken worden met de huisarts om te overwegen of een switch naar een ander molecuul aangewezen is. * **Uitsluiting van andere oorzaken:** Andere oorzaken van dikke voeten, zoals hartfalen of vaatlijden, moeten worden uitgesloten. #### 4.2.3 Bloeddruk van 140/90 mm Hg Jozef meet thuis een bloeddruk van 140/90 mm Hg en vraagt of hij een extra geneesmiddel moet innemen. * **Risicoprofiel:** Jozef is 83 jaar, heeft diabetes en gebruikt reeds drievoudige therapie voor hypertensie. Dit wijst op een patiënt met een hoog cardiovasculair risico, waarvoor geen SCORE-berekening nodig is. * **Behandeldoelstellingen:** Het streefdoel voor bloeddruk bij deze patiënt ligt doorgaans tussen 120-139 mm Hg systolisch en 70-79 mm Hg diastolisch. * **Beslissing:** Gezien zijn leeftijd en diabetes, zou verdere behandeling overwogen kunnen worden, tenzij er sprake is van 'verzachtende omstandigheden' zoals frailty, beperkte levensverwachting, significante comorbiditeiten, of symptomatische orthostatisme. In zulke gevallen moeten de therapiedoelen worden bijgesteld. #### 4.2.4 Bloeddruk bij een 63-jarige niet-roker De vraag of een extra geneesmiddel aanbevolen zou worden indien Jozef 63 jaar was en nooit gerookt had, wijst op een andere scenario. * **Resistente hypertensie:** Een 63-jarige patiënt met een bloeddruk van 140/90 mm Hg die reeds drievoudige therapie gebruikt, wordt beschouwd als resistente hypertensie. * **Aanpak:** * Nagaan van de therapietrouw. * Opsporen van mogelijke secundaire oorzaken van hypertensie. * **"Treat to target" principe:** Streven naar de optimale bloeddrukdoelwaarden van 120-139 mm Hg systolisch en 70-79 mm Hg diastolisch. * **Verdere therapie:** Indien verdere therapie nodig is, is spironolactone vaak de eerste keuze bij resistente hypertensie, mits er geen contra-indicaties zijn en de nierfunctie adequaat is. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hypertensie | Verhoogde bloeddruk waarbij de voordelen van therapie de risico's overtreffen, zoals bewezen in klinische studies. De relatie tussen bloeddruk en cardiovasculaire/renale events is continu en start al bij een systolische bloeddruk (SBP) > 90 mm Hg. | | Dyslipidemie | Een verstoring in de lipoproteïnen (chylomicronen, VLDL, IDL, LDL, HDL) in het bloed, gekenmerkt door abnormale concentraties van lipiden en/of lipoproteïnen. Dit kan leiden tot afzetting in de vaatwand en de ontwikkeling van atherosclerotische plaques. | | Cardiovasculair risico | De waarschijnlijkheid dat iemand binnen een bepaalde periode (meestal 10 jaar) een cardiovasculair event doormaakt, zoals een myocardinfarct of een beroerte. Dit risico wordt bepaald door diverse factoren, waaronder leeftijd, geslacht, bloeddruk, cholesterolwaarden en leefstijl. | | SCORE2 & SCORE2-OP | Risicostratificatiemodellen die gebruikt worden om het 10-jaars risico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit te schatten bij schijnbaar gezonde personen. SCORE2 is voor personen tussen 40-69 jaar, terwijl SCORE2-OP (older persons) specifiek is voor ouderen (≥ 70 jaar) en rekening houdt met 'competing risks'. | | Hoge bloeddruk (verhoogde BD) | De bloeddruk waarbij het gemiddelde cardiovasculair risico niet hoog genoeg is om alle patiënten te behandelen, maar wel een subgroep met een verhoogd risico. Dit is niet gelijk aan normaal of optimaal. | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van een ziekte, zoals cardiovasculaire aandoeningen, verhogen. Belangrijke beïnvloedbare risicofactoren voor CVD zijn hypertensie, roken, dyslipidemie en diabetes. | | Risicobepaling | Het proces waarbij het individuele cardiovasculaire risico wordt ingeschat. Dit gebeurt met behulp van risicomodellen zoals SCORE2 en SCORE2-OP, en houdt rekening met zowel klassieke risicofactoren als risicomodificatoren. | | Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) | Structurele of functionele veranderingen in organen zoals het hart, de hersenen, retina, nieren en bloedvaten, veroorzaakt door een verhoogde bloeddruk. HMOD is een marker van pre-klinische of asymptomatische cardiovasculaire ziekte en verhoogt het cardiovasculaire risico. | | Essentiële hypertensie | Primaire of idiopathische hypertensie, die in ongeveer 90% van de gevallen voorkomt en wordt veroorzaakt door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. | | Secundaire hypertensie | Hypertensie die veroorzaakt wordt door een onderliggende medische aandoening, zoals nierziekten, hormonale stoornissen of bepaalde geneesmiddelen. | | Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) | Een vorm van hypertensie waarbij de systolische bloeddruk verhoogd is, terwijl de diastolische bloeddruk normaal of verlaagd is. Dit komt vaker voor bij ouderen en is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. | | Gemaskeerde hypertensie | Een aandoening waarbij de bloeddruk normaal is in de kliniek, maar verhoogd is buiten de klinische setting, bijvoorbeeld tijdens ambulante metingen. Dit komt vaker voor bij jongere mannen en is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. | | Ambulante bloeddrukmeting (ABPM) | Een methode om de bloeddruk gedurende 24 uur te meten met behulp van een draagbaar apparaat. Dit geeft een beter beeld van de bloeddrukvariaties gedurende de dag en nacht dan metingen in de kliniek. | | Lipoproteïnen | Complexe structuren van lipiden en eiwitten die betrokken zijn bij het transport van vetten (cholesterol, triglyceriden) in het bloed. De belangrijkste klassen zijn chylomicronen, VLDL, IDL, LDL en HDL. | | LDL-C | Low-density lipoprotein cholesterol. Wordt beschouwd als de belangrijkste risicofactor voor atherosclerotische cardiovasculaire ziekte. Hoe lager de LDL-C waarde, hoe lager het risico op cardiovasculaire events. | | Non-HDL-C | Non-high-density lipoprotein cholesterol. Dit is een maat voor het totale cholesterolgehalte minus het HDL-cholesterolgehalte en correleert met het cardiovasculair risico, vergelijkbaar met LDL-C. | | Familiale hypercholesterolemie (FH) | Een erfelijke stoornis van het lipidenmetabolisme, gekenmerkt door extreem hoge LDL-C waarden vanaf jonge leeftijd, wat leidt tot een sterk verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten. | | Statines | Een klasse van geneesmiddelen die de HMG-CoA-reductase remmen, een sleutelenzym in de cholesterolbiosynthese. Statines verlagen effectief LDL-C en worden gebruikt voor de primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen. | | Rhabdomyolyse | Een ernstige aandoening waarbij spierweefsel afbreekt, wat kan leiden tot nierschade. Dit is een zeldzame, maar ernstige bijwerking van statines, vooral in combinatie met andere geneesmiddelen of bij specifieke risicofactoren. | | Ezetimibe | Een geneesmiddel dat de intestinale opname van cholesterol remt door te binden aan de NPC1L1-transporter. Het wordt vaak gebruikt in combinatie met statines om de LDL-C verder te verlagen. | | PCSK9-inhibitoren | Monoklonale antilichamen die zich richten tegen het PCSK9-enzym, wat leidt tot meer LDL-receptoren op de levercel en daardoor een sterke daling van LDL-C. Ze worden gebruikt bij patiënten met moeilijk te behandelen hypercholesterolemie of na cardiovasculaire events. | | Bempedoïnezuur | Een pro-drug die in de lever wordt geactiveerd en de ATP-citraatlyase remt, een enzym in de hepatische cholesterolsynthese. Het leidt tot een vermindering van LDL-C en wordt gebruikt bij patiënten met hypercholesterolemie die statines niet goed verdragen of onvoldoende effect hebben. | | Inclisiran | Een klein interfererend RNA (siRNA) dat de aanmaak van PCSK9 remt, wat resulteert in een sterke en langdurige daling van LDL-C. Het wordt subcutaan toegediend met een interval van zes maanden na de initiële dosering. | | Galzuurbinders | Harsen die galzuren in de darm binden, waardoor de enterohepatische cyclus wordt onderbroken. Dit leidt tot verhoogde productie van galzuren uit cholesterol door de lever, met als gevolg een daling van LDL-C. Ze worden echter slecht verdragen. | | Fibraten | Geneesmiddelen die voornamelijk de triglyceriden verlagen en HDL-C verhogen. Ze worden vaak gebruikt bij patiënten met hypertriglyceridemie en een verhoogd cardiovasculair risico, maar hebben minder effect op LDL-C dan statines. | | Rodegistrijst | Een traditioneel Chinees product verkregen uit Monascus purpureus, dat monacoline K bevat, een stof met een statine-achtige werking. De kwaliteit, dosering en veiligheid van voedingssupplementen met rodegistrijst zijn echter minder gecontroleerd dan die van geneesmiddelen. | | Therapietrouw | De mate waarin een patiënt het voorgeschreven behandelingsschema volgt. Een goede therapietrouw is cruciaal voor het succes van de behandeling van chronische aandoeningen zoals hypertensie en dyslipidemie. | | Polyfarmacie | Het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen door een patiënt. Dit kan leiden tot complexiteit van het behandelingsschema, interacties en een verhoogd risico op bijwerkingen, vooral bij ouderen. | | Monotherapie | Behandeling met één enkel geneesmiddel. Wordt bij voorkeur toegepast om polyfarmacie te vermijden en de therapietrouw te bevorderen, tenzij de aandoening een combinatiebehandeling vereist. | | Combinatietherapie | Behandeling waarbij meerdere geneesmiddelen worden gecombineerd om een betere effectiviteit te bereiken of om resistentie tegen enkelvoudige therapie te overwinnen. Bij hypertensie en dyslipidemie kan dit nodig zijn om de streefwaarden te bereiken. | | Monacoline K | De actieve stof in rodegistrijst die structureel vergelijkbaar is met lovastatine en een cholesterolverlagend effect heeft door de HMG-CoA-reductase te remmen. | | Atherosclerose | Een chronische ontstekingsziekte van de vaatwand, gekenmerkt door de vorming van plaques die de slagaders vernauwen en verharden. Dit is de onderliggende oorzaak van veel cardiovasculaire aandoeningen zoals myocardinfarct en beroerte. | | Arteriosclerose | Het stijver worden en verlies van elasticiteit van de slagaders, wat vaak voorkomt bij veroudering. Dit draagt bij aan de stijging van de systolische bloeddruk en de pulse pressure. | | Diastolische dysfunctie | Een verminderd vermogen van het hart (met name de linkerkamer) om zich te ontspannen en te vullen met bloed tijdens de diastole. Dit kan leiden tot hartfalen, met name hartfalen met behrivere ejactiefractie (HFpEF). | | Hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) | Een vorm van hartfalen waarbij de pompfunctie van het hart (ejectiefractie) grotendeels behouden blijft, maar de ontspanningsfunctie van de linkerkamer is verminderd. Hypertensie is een belangrijke oorzaak. | | Hartfalen met gereduceerde ejectiefractie (HFrEF) | Een vorm van hartfalen waarbij de pompfunctie van het hart (ejectiefractie) significant verminderd is. | | Cerebrovasculair accident (CVA) | Een beroerte, veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, hetzij door een herseninfarct (ischemisch CVA) of een hersenbloeding (hemorragisch CVA). Hypertensie is een belangrijke risicofactor. | | Hartinfarct (MI) | Een myocardinfarct, veroorzaakt door een blokkade van een kransslagader, waardoor een deel van de hartspier geen zuurstof meer krijgt en afsterft. | | Atherogene dyslipidemie | Een combinatie van abnormale lipidenwaarden, gekenmerkt door verhoogde triglyceriden, verlaagd HDL-cholesterol en een verhoogd gehalte aan kleine, dense LDL-deeltjes. Dit profiel is sterk geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. | | Hoge bloeddruk (verhoogde BD) | De bloeddruk waarbij het gemiddelde cardiovasculair risico niet hoog genoeg is om alle patiënten te behandelen, maar wel een subgroep met een verhoogd risico. Dit is niet gelijk aan normaal of optimaal. | | SCORE2-OP | Risicostratificatiemodel voor ouderen (≥ 70 jaar) dat rekening houdt met 'competing risks' (risico op overlijden aan andere oorzaken dan cardiovasculaire ziekte) om het 10-jaars risico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit te schatten. | | Natriumbeperking | Het verminderen van de inname van zout (natriumchloride) in de voeding, wat kan helpen bij het verlagen van de bloeddruk. | | DASH-dieet | Een dieetadvies dat is ontworpen om de bloeddruk te verlagen. Het is rijk aan groenten, fruit, volle granen, magere zuivelproducten en mager vlees, en beperkt in verzadigde vetten, cholesterol en suiker. | | Monotherapie | Behandeling met één enkel geneesmiddel. Wordt bij voorkeur toegepast om polyfarmacie te vermijden en de therapietrouw te bevorderen, tenzij de aandoening een combinatiebehandeling vereist. | | Farmacologische behandeling | Behandeling van ziekten met behulp van geneesmiddelen. Dit omvat de keuze van het juiste geneesmiddel, de dosering, de toedieningswijze en de monitoring van effectiviteit en bijwerkingen. | | NIET-FARMACOLOGISCHE MAATREGELEN | Leefstijlinterventies, zoals dieet, lichaamsbeweging, gewichtsverlies, stoppen met roken en matiging van alcoholgebruik, die kunnen bijdragen aan de behandeling en preventie van ziekten zoals hypertensie en dyslipidemie. | | Bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten. Systolische bloeddruk (SBP) is de druk tijdens de samentrekking van het hart, en diastolische bloeddruk (DBP) is de druk tijdens de ontspanning van het hart. | | Pulse pressure (PP) | Het verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk ($SBP - DBP$). Een verhoogde pulse pressure, vooral bij ouderen, kan wijzen op arteriële stijfheid en is een risicofactor voor cardiovasculaire events. | | Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) | Een vorm van hypertensie waarbij de systolische bloeddruk verhoogd is, terwijl de diastolische bloeddruk normaal of verlaagd is. Dit komt vaker voor bij ouderen en is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. | | Gemaskeerde hypertensie | Een aandoening waarbij de bloeddruk normaal is in de kliniek, maar verhoogd is buiten de klinische setting, bijvoorbeeld tijdens ambulante metingen. Dit komt vaker voor bij jongere mannen en is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. | | Ambulante bloeddrukmeting (ABPM) | Een methode om de bloeddruk gedurende 24 uur te meten met behulp van een draagbaar apparaat. Dit geeft een beter beeld van de bloeddrukvariaties gedurende de dag en nacht dan metingen in de kliniek. | | Home bloeddrukmeting (HBPM) | Het meten van de bloeddruk thuis door de patiënt zelf, met behulp van een geijkt apparaat. Dit kan helpen om de bloeddruk beter te monitoren en de effectiviteit van de behandeling te evalueren. | | Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) | Structurele of functionele veranderingen in organen zoals het hart, de hersenen, retina, nieren en bloedvaten, veroorzaakt door een verhoogde bloeddruk. HMOD is een marker van pre-klinische of asymptomatische cardiovasculaire ziekte en verhoogt het cardiovasculaire risico. | | Spironolacton | Een kaliumsparend diureticum en aldosteronantagonist. Het wordt gebruikt bij de behandeling van resistente hypertensie en hartfalen, en kan ook effectief zijn bij primair hyperaldosteronisme. | | Diuretica | Geneesmiddelen die de uitscheiding van water en zout door de nieren bevorderen, wat leidt tot een verlaging van de bloeddruk en het verminderen van oedeem. Thiaziden en lisdiuretica zijn veelgebruikte klassen. | | ACE-inhibitoren (ACEI) | Angiotensine-converterend enzym-remmers. Ze blokkeren de vorming van angiotensine II, een krachtig vaatvernauwend hormoon, wat leidt tot vaatverwijding en een lagere bloeddruk. Ze zijn ook beschermend voor de nieren bij diabetes en hartfalen. | | Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB) | Geneesmiddelen die de werking van angiotensine II blokkeren door te binden aan de angiotensine II-receptoren. Ze hebben vergelijkbare effecten als ACE-inhibitoren en worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie, hartfalen en nierziekten. | | Calciumkanaalblokkers (CCB) | Geneesmiddelen die de instroom van calciumionen in spiercellen remmen, wat leidt tot vaatverwijding en een lagere bloeddruk. Ze worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie, angina pectoris en hartritmestoornissen. | | Bètablokkers | Geneesmiddelen die de effecten van adrenaline en noradrenaline blokkeren op bèta-receptoren, wat leidt tot een lagere hartslag en bloeddruk. Ze worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie, angina pectoris, hartritmestoornissen en hartfalen. | | Aldosteronantagonisten | Geneesmiddelen die de werking van aldosteron blokkeren, een hormoon dat betrokken is bij de zout- en waterhuishouding en de bloeddrukregulatie. Ze worden gebruikt bij de behandeling van hypertensie, hartfalen en levercirrose. | | Fenofibraat | Een van de meest gebruikte fibraten, die voornamelijk de triglyceriden verlagen en HDL-cholesterol verhogen. | | Monacoline K | De actieve stof in rodegistrijst die structureel vergelijkbaar is met lovastatine en een cholesterolverlagend effect heeft door de HMG-CoA-reductase te remmen. | | Rodegistrijst | Een traditioneel Chinees product verkregen uit Monascus purpureus, dat monacoline K bevat, een stof met een statine-achtige werking. De kwaliteit, dosering en veiligheid van voedingssupplementen met rodegistrijst zijn echter minder gecontroleerd dan die van geneesmiddelen. | | Citrinine | Een toxine dat in sommige preparaten van rodegistrijst kan voorkomen en potentieel lever- en nierschade kan veroorzaken. | | Steun kousen | Elastische kousen die compressie uitoefenen op de benen en voeten, wat kan helpen bij het verminderen van oedeem en het verbeteren van de veneuze circulatie. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk, die kan leiden tot symptomen zoals duizeligheid, flauwvallen en vermoeidheid. | | Orthostatische hypotensie | Een plotselinge daling van de bloeddruk bij het overeind komen vanuit een zittende of liggende houding, wat kan leiden tot duizeligheid of flauwvallen. | | Therapietrouw | De mate waarin een patiënt het voorgeschreven behandelingsschema volgt. Een goede therapietrouw is cruciaal voor het succes van de behandeling van chronische aandoeningen zoals hypertensie en dyslipidemie. | | Polyfarmacie | Het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen door een patiënt. Dit kan leiden tot complexiteit van het behandelingsschema, interacties en een verhoogd risico op bijwerkingen, vooral bij ouderen. | | Levensstijl | De algemene manier van leven van een persoon, inclusief voeding, lichaamsbeweging, rookgedrag, alcoholgebruik en stressmanagement. Leefstijlfactoren spelen een belangrijke rol bij de preventie en behandeling van chronische ziekten. | | Medicatieschema | Een overzicht van alle geneesmiddelen die een patiënt gebruikt, inclusief dosering, toedieningsmoment en reden van gebruik. Een duidelijk medicatieschema kan de therapietrouw bevorderen en het risico op fouten verminderen. | | Statine-intolerantie | Het onvermogen om statines te verdragen vanwege bijwerkingen, zoals spierpijn, leverenzymverhogingen of andere klachten. Patiënten met statine-intolerantie kunnen baat hebben bij alternatieve lipidenverlagende therapieën. | | Cardiovasculaire morbiditeit | Het optreden van ziekten en complicaties die verband houden met het hart en de bloedvaten, zoals hartinfarcten, beroertes, hartfalen en angina pectoris. | | Cardiovasculaire mortaliteit | Het overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten. | | LDL-receptor | Een eiwit op het oppervlak van levercellen dat LDL-deeltjes bindt en opneemt uit het bloed. Een verminderde functie of aantal LDL-receptoren leidt tot hogere LDL-C waarden in het bloed. | | PCSK9 | Proproteïne convertase subtilisin/kexin type 9. Een eiwit dat de afbraak van LDL-receptoren in de lever bevordert. Remming van PCSK9 leidt tot een verhoogd aantal LDL-receptoren en een lagere LDL-C waarde. | | Atherogene plaque | Een ophoping van vet, cholesterol, calcium en andere stoffen in de wand van een slagader. Deze plaques kunnen vernauwingen veroorzaken of scheuren, wat kan leiden tot een hartinfarct of beroerte. | | Hydrofobe lipiden | Vetachtige stoffen die slecht oplosbaar zijn in water, zoals cholesterol en triglyceriden. Ze worden getransporteerd in het bloed in de vorm van lipoproteïnen. | | Apolipoproteïnen | Eiwitten die een integraal onderdeel vormen van lipoproteïnen. Ze spelen een rol bij de structuur van de lipoproteïnen, de activatie van enzymen en de binding aan receptoren. | | Cholesterolabsorptieremmers | Geneesmiddelen die de opname van cholesterol uit de voeding in de dunne darm remmen, zoals ezetimibe. Ze worden vaak gebruikt in combinatie met statines. | | Monoclonale antilichamen | Antilichamen die worden geproduceerd in een laboratorium en specifiek gericht zijn tegen een bepaald antigeen. PCSK9-inhibitoren zijn voorbeelden van monoclonale antilichamen die worden gebruikt voor de behandeling van dyslipidemie. | | Verhoogde bloeddruk | De bloeddruk waarbij het gemiddelde cardiovasculair risico niet hoog genoeg is om alle patiënten te behandelen, maar wel een subgroep met een verhoogd risico. Dit is niet gelijk aan normaal of optimaal. | | Hoge bloeddruk (verhoogde BD) | De bloeddruk waarbij het gemiddelde cardiovasculair risico niet hoog genoeg is om alle patiënten te behandelen, maar wel een subgroep met een verhoogd risico. Dit is niet gelijk aan normaal of optimaal. | | Essentiële hypertensie | Primaire of idiopathische hypertensie, die in ongeveer 90% van de gevallen voorkomt en wordt veroorzaakt door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. | | Secundaire hypertensie | Hypertensie die veroorzaakt wordt door een onderliggende medische aandoening, zoals nierziekten, hormonale stoornissen of bepaalde geneesmiddelen. | | Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) | Een vorm van hypertensie waarbij de systolische bloeddruk verhoogd is, terwijl de diastolische bloeddruk normaal of verlaagd is. Dit komt vaker voor bij ouderen en is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. | | Gemaskeerde hypertensie | Een aandoening waarbij de bloeddruk normaal is in de kliniek, maar verhoogd is buiten de klinische setting, bijvoorbeeld tijdens ambulante metingen. Dit komt vaker voor bij jongere mannen en is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. | | Ambulante bloeddrukmeting (ABPM) | Een methode om de bloeddruk gedurende 24 uur te meten met behulp van een draagbaar apparaat. Dit geeft een beter beeld van de bloeddrukvariaties gedurende de dag en nacht dan metingen in de kliniek. | | Home bloeddrukmeting (HBPM) | Het meten van de bloeddruk thuis door de patiënt zelf, met behulp van een geijkt apparaat. Dit kan helpen om de bloeddruk beter te monitoren en de effectiviteit van de behandeling te evalueren. | | Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) | Structurele of functionele veranderingen in organen zoals het hart, de hersenen, retina, nieren en bloedvaten, veroorzaakt door een verhoogde bloeddruk. HMOD is een marker van pre-klinische of asymptomatische cardiovasculaire ziekte en verhoogt het cardiovasculaire risico. | | Spironolacton | Een kaliumsparend diureticum en aldosteronantagonist. Het wordt gebruikt bij de behandeling van resistente hypertensie en hartfalen, en kan ook effectief zijn bij primair hyperaldosteronisme. | | Diuretica | Geneesmiddelen die de uitscheiding van water en zout door de nieren bevorderen, wat leidt tot een verlaging van de bloeddruk en het verminderen van oedeem. Thiaziden en lisdiuretica zijn veelgebruikte klassen. | | ACE-inhibitoren (ACEI) | Angiotensine-converterend enzym-remmers. Ze blokkeren de vorming van angiotensine II, een krachtig vaatvernauwend hormoon, wat leidt tot vaatverwijding en een lagere bloeddruk. Ze zijn ook beschermend voor de nieren bij diabetes en hartfalen. | | Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB) | Geneesmiddelen die de werking van angiotensine II blokkeren door te binden aan de angiotensine II-receptoren. Ze hebben vergelijkbare effecten als ACE-inhibitoren en worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie, hartfalen en nierziekten. | | Calciumkanaalblokkers (CCB) | Geneesmiddelen die de instroom van calciumionen in spiercellen remmen, wat leidt tot vaatverwijding en een lagere bloeddruk. Ze worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie, angina pectoris en hartritmestoornissen. | | Bètablokkers | Geneesmiddelen die de effecten van adrenaline en noradrenaline blokkeren op bèta-receptoren, wat leidt tot een lagere hartslag en bloeddruk. Ze worden gebruikt voor de behandeling van hypertensie, angina pectoris, hartritmestoornissen en hartfalen. | | Aldosteronantagonisten | Geneesmiddelen die de werking van aldosteron blokkeren, een hormoon dat betrokken is bij de zout- en waterhuishouding en de bloeddrukregulatie. Ze worden gebruikt bij de behandeling van hypertensie, hartfalen en levercirrose. | | Fenofibraat | Een van de meest gebruikte fibraten, die voornamelijk de triglyceriden verlagen en HDL-cholesterol verhogen. | | Monacoline K | De actieve stof in rodegistrijst die structureel vergelijkbaar is met lovastatine en een cholesterolverlagend effect heeft door de HMG-CoA-reductase te remmen. | | Rodegistrijst | Een traditioneel Chinees product verkregen uit Monascus purpureus, dat monacoline K bevat, een stof met een statine-achtige werking. De kwaliteit, dosering en veiligheid van voedingssupplementen met rodegistrijst zijn echter minder gecontroleerd dan die van geneesmiddelen. | | Citrinine | Een toxine dat in sommige preparaten van rodegistrijst kan voorkomen en potentieel lever- en nierschade kan veroorzaken. | | Steun kousen | Elastische kousen die compressie uitoefenen op de benen en voeten, wat kan helpen bij het verminderen van oedeem en het verbeteren van de veneuze circulatie. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk, die kan leiden tot symptomen zoals duizeligheid, flauwvallen en vermoeidheid. | | Orthostatische hypotensie | Een plotselinge daling van de bloeddruk bij het overeind komen vanuit een zittende of liggende houding, wat kan leiden tot duizeligheid of flauwvallen. | | Therapietrouw | De mate waarin een patiënt het voorgeschreven behandelingsschema volgt. Een goede therapietrouw is cruciaal voor het succes van de behandeling van chronische aandoeningen zoals hypertensie en dyslipidemie. | | Polyfarmacie | Het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen door een patiënt. Dit kan leiden tot complexiteit van het behandelingsschema, interacties en een verhoogd risico op bijwerkingen, vooral bij ouderen. | | Levensstijl | De algemene manier van leven van een persoon, inclusief voeding, lichaamsbeweging, rookgedrag, alcoholgebruik en stressmanagement. Leefstijlfactoren spelen een belangrijke rol bij de preventie en behandeling van chronische ziekten. | | Medicatieschema | Een overzicht van alle geneesmiddelen die een patiënt gebruikt, inclusief dosering, toedieningsmoment en reden van gebruik. Een duidelijk medicatieschema kan de therapietrouw bevorderen en het risico op fouten verminderen. | | Statine-intolerantie | Het onvermogen om statines te verdragen vanwege bijwerkingen, zoals spierpijn, leverenzymverhogingen of andere klachten. Patiënten met statine-intolerantie kunnen baat hebben bij alternatieve lipidenverlagende therapieën. | | Cardiovasculaire morbiditeit | Het optreden van ziekten en complicaties die verband houden met het hart en de bloedvaten, zoals hartinfarcten, beroertes, hartfalen en angina pectoris. | | Cardiovasculaire mortaliteit | Het overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten. | | LDL-receptor | Een eiwit op het oppervlak van levercellen dat LDL-deeltjes bindt en opneemt uit het bloed. Een verminderde functie of aantal LDL-receptoren leidt tot hogere LDL-C waarden in het bloed. | | PCSK9 | Proproteïne convertase subtilisin/kexin type 9. Een eiwit dat de afbraak van LDL-receptoren in de lever bevordert. Remming van PCSK9 leidt tot een verhoogd aantal LDL-receptoren en een lagere LDL-C waarde. | | Atherogene plaque | Een ophoping van vet, cholesterol, calcium en andere stoffen in de wand van een slagader. Deze plaques kunnen vernauwingen veroorzaken of scheuren, wat kan leiden tot een hartinfarct of beroerte. | | Hydrofobe lipiden | Vetachtige stoffen die slecht oplosbaar zijn in water, zoals cholesterol en triglyceriden. Ze worden getransporteerd in het bloed in de vorm van lipoproteïnen. | | Apolipoproteïnen | Eiwitten die een integraal onderdeel vormen van lipoproteïnen. Ze spelen een rol bij de structuur van de lipoproteïnen, de activatie van enzymen en de binding aan receptoren. | | Cholesterolabsorptieremmers | Geneesmiddelen die de opname van cholesterol uit de voeding in de dunne darm remmen, zoals ezetimibe. Ze worden vaak gebruikt in combinatie met statines. | | Monoclonale antilichamen | Antilichamen die worden geproduceerd in een laboratorium en specifiek gericht zijn tegen een bepaald antigeen. PCSK9-inhibitoren zijn voorbeelden van monoclonale antilichamen die worden gebruikt voor de behandeling van dyslipidemie. | | Systolische bloeddruk | De druk in de slagaders tijdens de samentrekking van het hart. | | Diastolische bloeddruk | De druk in de slagaders tijdens de ontspanning van het hart. | | Arteriële stijfheid | Het verlies van elasticiteit van de slagaderwanden, wat leidt tot een verhoogde systolische bloeddruk en pulse pressure. | | Cholesterolsynthese | Het proces waarbij cholesterol wordt aangemaakt in het lichaam, voornamelijk in de lever. Statines remmen dit proces. | | HMG-CoA-reductase | Een sleutelenzym in de biosynthese van cholesterol. Statines remmen dit enzym. | | Voedingssupplementen | Producten die bedoeld zijn om de voeding aan te vullen, zoals vitaminen, mineralen, kruidenextracten en andere bioactieve stoffen. De kwaliteit en veiligheid van voedingssupplementen zijn niet altijd gegarandeerd. | | Medicatie-gerelateerde bijwerkingen | Ongewenste effecten die optreden als gevolg van het gebruik van geneesmiddelen. Deze kunnen variëren van mild tot ernstig en vereisen monitoring en eventuele aanpassing van de therapie. | | Interacties | De wisselwerking tussen twee of meer geneesmiddelen, of tussen een geneesmiddel en voedsel of dranken, die de effectiviteit of veiligheid van de medicatie kan beïnvloeden. |

# Cardiovasculair risico, hypertensie en dyslipidemie: algemene principes Cardiovasculair risico, hypertensie en dyslipidemie: algemene principes Dit topic biedt een overzicht van cardiovasculair risico, waarbij de nadruk ligt op hypertensie en dyslipidemie als belangrijke beïnvloedbare risicofactoren, en behandelt hun epidemiologie, risicobepaling en algemene aanpak. ## 1. Cardiovasculair risico: achtergrond, prevalentie en impact ### 1.1 Algemene achtergrond en impact Cardiovasculaire ziekten (CVD) zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vroegtijdige sterfte. Hoewel er verbetering is in de uitkomsten, nemen risicofactoren zoals diabetes en obesitas toe, naast de natuurlijke toename van risico door veroudering. In België zijn er iets meer tumoren dan cardiovasculaire aandoeningen, maar CVD komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. ### 1.2 Belangrijkste risicofactoren De belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor CVD zijn: * **Hypertensie:** Draagt bij aan atherosclerotische cardiovasculaire ziekten (ASCVD) en niet-atherosclerotisch CVD zoals hartfalen. * **Roken:** Levenslang roken kan de levensverwachting met ongeveer tien jaar verkorten. Voor personen jonger dan 50 jaar is het risico op CVD vijf keer hoger dan bij niet-rokers. * **Cholesterol:** Verhoogde niveaus van LDL-cholesterol (LDL-C) en non-HDL-cholesterol (non-HDL-C) zijn geassocieerd met een verhoogd CVD-risico. * **Diabetes:** Diabetes mellitus type 1, type 2 en prediabetes verdubbelen ongeveer het risico op ASCVD. * **Leeftijd:** De leeftijd is de belangrijkste drijfveer voor CVD-risico. Mannen boven 65 jaar en vrouwen boven 75 jaar lopen per definitie een hoog CVD-risico op 10 jaar. ### 1.3 Risico modifiers Naast de klassieke risicofactoren kunnen diverse factoren het berekende CVD-risico beïnvloeden. Deze 'risico modifiers' omvatten: * Psychosociale stress * Etniciteit (bv. hogere risico's bij Indiërs) * Frailty (kwetsbaarheid) * Familiale voorgeschiedenis * Genetica * Socio-economische factoren * Omgevingsblootstelling * Biomarkers * Lichaamssamenstelling Bepaalde aandoeningen verhogen ook het CVD-risico of beïnvloeden de prognose: * Chronische nierziekte (CKD) * Atriumfibrilleren (VKF) * Hartfalen (HF) * Kanker * COPD * Inflammatoire aandoeningen * Infecties (bv. griep) * Migraine * Slaapstoornissen en OSAS * Mentale stoornissen * Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) * Geslachtsgebonden aandoeningen (bv. pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, polycysteus ovarium syndroom, premature menopauze, erectiele dysfunctie) ### 1.4 Epidemiologie van hypertensie * **Prevalentie:** 30-45% van de algemene bevolking lijdt aan hypertensie (24% van de mannen, 20% van de vrouwen). Wereldwijd zijn er 1,13 miljard mensen met hypertensie, waarvan 150 miljoen in Europa. * **Trend:** De prevalentie blijft toenemen, mede door vergrijzing, een sedentaire levensstijl en de obesitas-epidemie. * **Leeftijd:** De bloeddruk stijgt aanzienlijk met de leeftijd, met meer dan 60% van de mensen ouder dan 60 jaar die hypertensie hebben. Dit is gerelateerd aan arteriële stijfheid. * **Impact:** Hypertensie leidt tot ongeveer 10 miljoen doden per jaar wereldwijd, met aanzienlijke aantallen door beroertes (CVA) en ischemische hartziekten (IHD). ### 1.5 Epidemiologie van dyslipidemie * **Impact:** Dyslipidemie is verantwoordelijk voor ongeveer 20-30% van de mortaliteit door CVD. * **Prevalentie:** In 2008 had 39% van de wereldbevolking (vanaf 25 jaar) dyslipidemie. * **LDL-C:** Hoge plasma LDL-C-waarden leidden in 2019 tot ongeveer 4,4 miljoen overlijdens en 98,62 miljoen Disability-Adjusted Life Years (DALYs). De prevalentie van hoge LDL-C stijgt met toenemende socio-economische ontwikkeling. * **Trend:** Sinds 1990 zijn deze cijfers gedaald, maar er blijven grote verschillen bestaan afhankelijk van inkomen. Mannen hebben een hogere prevalentie dan vrouwen. ## 2. Risicobepaling en preventie ### 2.1 Essentie van preventie Preventie is essentieel voor het identificeren van risicogroepen. Hoe hoger het absolute CVD-risico, hoe groter het absolute voordeel van het aanpakken van risicofactoren, wat leidt tot een lagere Number Needed to Treat (NNT) om één CVD-evenement te voorkomen. Dit geldt met name voor primaire preventie. ### 2.2 Toepassing van risicoscores Risicobepaling is cruciaal bij: * Schijnbaar gezonde personen: met behulp van SCORE2 en SCORE2-OP. * Patiënten met bevestigde ASCVD: zij hebben een zeer hoog risico. * Patiënten met diabetes mellitus type 2 (DMII): matig tot zeer hoog risico. * Patiënten met specifieke risicofactoren (bv. CKD, familiaire hypercholesterolemie): hoog tot zeer hoog risico. ### 2.3 SCORE2 en SCORE2-OP * **SCORE2:** Berekent het absolute risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire mortaliteit (bv. myocardinfarct, beroerte) over 10 jaar bij schijnbaar gezonde personen tussen 40 en 69 jaar, met onbehandelde of stabiele risicofactoren. Er wordt rekening gehouden met vier regio-groepen (laag tot zeer hoog risico). * **SCORE2-OP (Older Persons):** Specifiek ontworpen voor ouderen (vanaf 70 jaar). Bij het ouder worden neemt het risico op niet-CVD mortaliteit toe (competing risk). SCORE2-OP houdt hier rekening mee, en biedt ook een risicoschatting over 5 jaar. #### Tip: competing risk Indien er geen rekening wordt gehouden met competing risks (andere doodsoorzaken), kan het CVD-risico overschat worden, wat kan leiden tot een overbehandeling. SCORE2-OP pakt dit aan door ook de kans op overlijden door andere oorzaken mee te nemen. ### 2.4 Risicobepaling bij hypertensie Naast de SCORE2-risicoscores wordt ook gekeken naar Hypertensie-Gemedieerde Orgaanschade (HMOD). HMOD, zoals veranderingen in hart, hersenen, retina, nieren en bloedvaten, is vaak ongedetecteerd maar verhoogt significant het risico op latere CVD-evenementen. ## 3. Hypertensie ### 3.1 Definitie en algemene principes Hypertensie wordt gedefinieerd als een bloeddruk (BD) waarbij de voordelen van behandeling (niet-farmacologisch en farmacologisch) groter zijn dan de risico's, zoals bewezen in klinische studies. De relatie tussen BD en cardiovasculaire/renale events is continu, en het risico begint al bij een systolische bloeddruk (SBP) > 90 mm Hg. * **Verhoogde bloeddruk:** Dit is anders dan 'normale' of 'optimale' BD. Bij verhoogde BD is het gemiddelde CVD-risico niet hoog genoeg om alle patiënten te behandelen, maar wel een subgroep met een verhoogd risico. * **Cut-off waarden:** De waarden van 140/90 mm Hg zijn bepalend voor de beslissing tot behandeling, omdat het verlagen van de BD vanaf deze waarden voordelig is gebleken. Bij specifieke patiëntengroepen, zoals patiënten met DMII, kunnen de doelwaarden lager liggen (bv. < 130/80 mm Hg bij DM I, < 140/85 mm Hg bij DM II). * **Kinderen en adolescenten:** Hypertensie wordt hier gedefinieerd als een SBP en/of diastolische bloeddruk (DBP) die consistent boven het 95e percentiel ligt voor leeftijd, geslacht en lengte. ### 3.2 Terminologie * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH):** SBP is verhoogd, terwijl DBP normaal of verlaagd is. Dit gaat gepaard met een zeer hoog CV-risico. * **Essentiële (primaire) hypertensie:** Geen identificeerbare oorzaak (ca. 90% van de gevallen). * **Secundaire hypertensie:** Veroorzaakt door een onderliggende aandoening. * **Witte jassen hypertensie (isolated office hypertension):** Hoge BD op kantoor, normale BD thuis (30-40% prevalentie, vooral bij ouderen, vrouwen, niet-rokers). * **Gemaskeerde hypertensie (isolated ambulatory hypertension):** Normale BD op kantoor, verhoogde BD thuis (15% prevalentie, vaker bij jongeren, mannen, rokers). ### 3.3 Fysiologie van bloeddrukregulatie Bloeddruk wordt beïnvloed door: * **Intravasculair volume:** Gereguleerd door natrium- en chloride-excretie (druk-natriurese). * **Autonoom zenuwstelsel:** Sympathische en parasympathische activiteit, adrenerge receptoren. * **Renine-angiotensine-aldosteron (RAAS) systeem:** Angiotensine II (vasoconstrictie) en aldosteron (natriumretentie). * **Vasculaire mechanismen:** Arteriële radius, compliantie en vasculaire remodeling. Endotheelfunctie (NO-productie). #### Tip: nachtelijke bloeddruk Een afgezwakte nachtelijke dip in bloeddruk is geassocieerd met een verhoogd CV-risico. Ambulante bloeddrukmeting (ABPM) is nuttig voor een accurate beoordeling en het optimaliseren van het innamemoment van medicatie. ### 3.4 Pathologische gevolgen van hypertensie Langdurige hypertensie kan leiden tot orgaanschade: * **Hart:** Hypertensieve cardiomyopathie (LVH, diastolische dysfunctie), hartritmestoornissen (VKF), hartfalen (HFpEF, HFrEF). * **Hersenen:** Belangrijke risicofactor voor beroertes (85% van de ischemische beroertes, 15% van de intracraniële bloedingen) en cognitieve dysfunctie (lacunaire infarcten). * **Nieren:** Kan leiden tot secundaire hypertensie of een gevolg zijn van aandoeningen zoals DMII. Macro- en micro-albuminurie zijn vroege markers van nierschade. * **Perifere vaten:** Hypertensie bevordert atherosclerose, wat leidt tot een verhoogd risico op latere CVD. ### 3.5 Etiologie van hypertensie * **Essentiële hypertensie (90%):** Multifactorieel, met genetische predispositie en omgevingsfactoren zoals overgewicht/obesitas, hoge natrium- en lage kaliuminname, fysieke inactiviteit en alcoholgebruik. * **Secundaire hypertensie (10%):** Veroorzaakt door specifieke aandoeningen (bv. renale arteriële stenose, endocriene aandoeningen, slaapapneu). ### 3.6 Behandelingsstrategie bij hypertensie #### 3.6.1 Behandeldrempel (Wie behandelen?) Behandeling wordt overwogen bij: * Verhoogde bloeddruk met een 10-jaars CVD-risico van $\ge$ 10%. * Verhoogde bloeddruk in combinatie met specifieke aandoeningen: * Matig tot ernstige CKD. * Bevestigde ASCVD. * HMOD. * DMII (zie ook SCORE2-diabetes). * Familiale hypercholesterolemie. #### 3.6.2 Behandelingsdoel (Hoever behandelen?) Het streefdoel is een bloeddruk tussen 120-129 mm Hg SBP en 70-79 mm Hg DBP, tot de leeftijd van 85 jaar, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn zoals hoge leeftijd, frailty, beperkte levensverwachting, orthostatisme, etc. #### 3.6.3 Behandeling bij ouderen De nadruk ligt op de biologische leeftijd en de algemene toestand van de patiënt, niet enkel de chronologische leeftijd. Realistische doelen, rekening houdend met polyfarmacie en mogelijke bijwerkingen, zijn belangrijk. Bij ouderen is een te lage bloeddruk een voorspellende factor voor cognitieve achteruitgang. #### 3.6.4 Niet-farmacologische maatregelen Deze zijn essentieel: * **Gewichtsverlies:** Calorie-inname verminderen en fysieke activiteit verhogen. * **DASH-dieet:** Dieet rijk aan groenten, fruit, volle granen en vetarme zuivelproducten. * **Natriumbeperking:** Maximaal 6 gram per dag. * **Kaliumverrijking:** Via dieet (fruit, groenten). * **Fysieke activiteit:** Regelmatige lichaamsbeweging. * **Alcoholbeperking:** Maximaal 100 gram pure alcohol per week. * **Rookstop:** Cruciaal voor CVD-preventie. #### 3.6.5 Farmacologische behandeling * **Eerste keuze (monotherapie):** Diuretica (thiaziden zoals chloortalidon/indapamide zijn eerstelijnskeuze vanwege hun lange halfwaardetijd en bewezen CVD-reductie) of calciumkanalblokkers (CCB). Bij zwarte patiënten zijn thiaziden of CCB ook eerstelijnskeuze. * **Combinatietherapie:** Vaak noodzakelijk, beginnend met twee geneesmiddelen (bv. thiazide + RAAS-blokker) en indien nodig uitbreiden naar drie. Single-pill combinations (SPCs) bevorderen therapietrouw. * **Specifieke groepen:** * **Diuretica (thiaziden):** Goed voor preventie van hartfalen. Bijwerkingen: dyslipidemie, diabetes, elektrolytstoornissen. Lisdiuretica bij hartfalen of ernstige nierinsufficiëntie. * **CCB:** Effectief in de preventie van beroertes. Dihydropyridines kunnen perifere oedeems veroorzaken. Niet-dihydropyridines (verapamil, diltiazem) niet combineren met bètablokkers. * **ACE-inhibitoren (ACEI)/Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB):** Positief effect op proteïnurie/albuminurie, vertragen nierziekte, verminderen risico op VKF. Niet combineren. Contra-indicaties: zwangerschap, angio-oedeem, bilaterale nierarteriestenose. * **Bètablokkers (BB):** Niet de eerste keuze, tenzij bij specifieke indicaties (hartfalen, na myocardinfarct). Cardioselectieve BB hebben de voorkeur. Niet abrupt stoppen. * **Alfablokkers:** Tweedelijnsbehandeling, o.a. bij benigne prostaathypertrofie of resistente hypertensie. Kan orthostatische hypotensie veroorzaken. * **Centraal werkende antihypertensiva:** Laatste lijn, met veel bijwerkingen. * **Directe vasodilatoren:** Liefst gecombineerd met BB en diureticum. #### 3.6.6 Resistente hypertensie Gedefinieerd als onvoldoende BD-controle met drie of meer geneesmiddelen (inclusief een diureticum) aan optimale dosis. Aanpak omvat: uitsluiten van pseudo-resistentie, levensstijlaanpassing, medicatie-evaluatie en verwijzing naar specialist. Spironolacton is vaak een effectieve toevoeging. #### 3.6.7 Rol van de apotheker * **Therapietrouw:** Cruciaal voor het behalen van behandeldoelen. * **Communicatie:** Goede communicatie met de patiënt over het belang van medicatie, mogelijke bijwerkingen en het therapietrouwprogramma. * **SPC's:** Vereenvoudigen het medicatieschema. * **Educatie:** Patiënten informeren over levensstijlinterventies. ## 4. Dyslipidemie ### 4.1 Pathofysiologie: lipoproteïnen Lipoproteïnen zijn complexen van lipiden en proteïnen die verantwoordelijk zijn voor het transport van hydrofobe lipiden door het bloed. De belangrijkste klassen zijn chylomicronen, VLDL, IDL, LDL en HDL. * **LDL-C:** Verhoogde LDL-C is een belangrijke risicofactor en oorzaak van ASCVD. Hoe lager de LDL-C, hoe lager het risico op CV-evenementen. De Friedewald formule ($LDL-C = TC - HDL-C - (TG/5)$) wordt gebruikt om LDL-C te berekenen, maar is minder betrouwbaar bij hoge triglyceriden. * **HDL-C:** Een lage HDL-C is geassocieerd met een verhoogd risico. Het verhogen van HDL-C heeft echter geen bewezen effect op het verlagen van CVD-risico. Een zeer hoge HDL-C kan echter wel geassocieerd zijn met een verhoogd risico. * **Non-HDL-C:** Dit is een betrouwbare indicator van CVD-risico ($Non-HDL-C = TC - HDL-C$). ### 4.2 Transport van lipiden * **Exogene pathway:** Transport van lipiden uit de voeding via chylomicronen naar de lever. * **Endogene pathway:** Transport van lipiden vanuit de lever via VLDL, IDL naar LDL. * **Reverse cholesterol transport:** Transport van cholesterol vanuit perifere cellen naar de lever via HDL. ### 4.3 Etiologie van dyslipidemie * **Genetische oorzaken:** Familiale hypercholesterolemie (FH) en familiaire hypertriglyceridemie (FHTG). * **Secundaire vormen:** Geassocieerd met obesitas, diabetes mellitus (vooral DMII), schildklieraandoeningen (hypothyroïdie), nierziekten (nefrotisch syndroom, ESRD), leverziekten, alcoholgebruik, hormonen (oestrogenen), en medicatie (bv. thiaziden, bètablokkers). ### 4.4 Familiale hypercholesterolemie (FH) * **Definitie:** Een genetische aandoening met extreem hoge LDL-C-waarden vanaf jonge leeftijd. * **Heterozygote FH (HeFH):** Komt voor bij 1 op 200-250 personen. * **Homozygote FH (HoFH):** Zeer zeldzaam en levensbedreigend, met ernstige atherosclerose en vroegtijdige overlijden (< 30 jaar). * **Risico:** Patiënten met FH lopen een minimaal hoog risico op CVD. ### 4.5 Behandelingsstrategie bij dyslipidemie #### 4.5.1 Wie en wanneer behandelen? Behandeling is aangewezen bij: * Patiënten met bestaande ASCVD. * Patiënten met een hoog berekend CVD-risico. * Patiënten met diabetes. * Patiënten met familiaire hypercholesterolemie. #### 4.5.2 Behandelingsdoelen Het principe "the lower, the better" geldt voor LDL-C, zonder duidelijke ondergrens. Bij patiënten met ASCVD en specifieke risicofactoren kunnen zeer lage LDL-C-doelen (< 40 mg/dL) nagestreefd worden. #### 4.5.3 Levensstijlinterventies * **Voeding:** Gezonde voeding (bv. mediterraan, plantaardig), beperking van zout, suikerhoudende dranken, en verzadigde vetten. Visconsumptie (omega-3 vetzuren) wordt aanbevolen. * **Lichaamsgewicht en -samenstelling:** Gewichtsverlies indien nodig. * **Fysieke activiteit:** Regelmatige lichaamsbeweging. * **Rookstop:** De meest kosteneffectieve interventie voor CVD-preventie. * **Alcoholbeperking:** Maximaal 100 gram pure alcohol per week. #### 4.5.4 Farmacologische opties * **Statines:** * **Werkingsmechanisme:** Remming van HMG CoA reductase, een sleutelenzym in de cholesterolsynthese. * **Impact:** Reductie van LDL-C met gemiddeld 30-50% en van CVD-evenementen. * **Nevenwerkingen:** Gastro-intestinale klachten, myopathie (zeldzaam, risicofactoren: hogere leeftijd, vrouwelijke geslacht, nier-/leverdisfunctie, polyfarmacie). Rhabdomyolyse is zeer zeldzaam. Een nocebo-effect kan bijdragen aan de waargenomen bijwerkingen. * **Interacties:** Vooral via CYP3A4 (simvastatine, atorvastatine). Grapefruitsap, macroliden, azolen kunnen de statineconcentratie verhogen. * **Innametijdstip:** Statines met een korte halfwaardetijd (bv. simvastatine) kunnen best 's avonds ingenomen worden. * **Cholesterolabsorptie-inhibitoren (bv. ezetimibe):** * **Werkingsmechanisme:** Remt de opname van cholesterol in de dunne darm via de NPC1L1-transporter. * **Effect:** Verlaging van LDL-C, vooral in combinatie met statines. * **Nevenwerkingen:** Goed verdragen, zelden spierpijn of leverenzymstijging. * **PCSK9-inhibitoren (monoklonale antilichamen):** * **Werkingsmechanisme:** Remmen het PCSK9-enzym, wat leidt tot een verhoogde expressie van LDL-receptoren en dus een sterkere verlaging van LDL-C (tot 60%). * **Indicaties:** Vooral bij familiaire hypercholesterolemie en hoog risico ASCVD-patiënten die onvoldoende reageren op statines en/of ezetimibe. * **Toediening:** Subcutane injectie, om de 2-4 weken of 1 keer per maand. * **Nevenwerkingen:** Reacties op de injectieplaats, luchtweginfecties. Bewijs voor effect op cardiovasculaire mortaliteit neemt toe. * **Bempedoïnezuur:** * **Werkingsmechanisme:** Een prodrug die in de lever wordt geactiveerd tot een inhibitor van ATP-citraatlyase, wat de cholesterolsynthese remt. * **Effect:** LDL-C verlaging, zowel als monotherapie als in combinatie met statines of ezetimibe. * **Voordeel:** Wordt enkel in de lever geactiveerd, wat mogelijk de kans op spiergerelateerde bijwerkingen vermindert. * **Nevenwerkingen:** Hyperuricemie, pijn in ledematen, anemie. Interacties met statines zijn mogelijk. * **Inclisiran:** * **Werkingsmechanisme:** Small interfering RNA (siRNA) dat de aanmaak van PCSK9 remt. * **Effect:** Krachtige en langdurige verlaging van LDL-C. * **Toediening:** Twee injecties in het eerste jaar (op dag 0, 3 maanden), daarna 1 injectie per 6 maanden. * **Galzuurbinders:** * **Werkingsmechanisme:** Remmen de enterohepatische circulatie van galzuren, wat leidt tot meer aanmaak van galzuren uit cholesterol en verhoogde LDL-receptoractiviteit. * **Nevenwerkingen:** Slecht verdragen door gastro-intestinale klachten en mogelijke tekorten aan vetoplosbare vitaminen. * **Fibraten (bv. fenofibraat):** * **Werkingsmechanisme:** Agonisten van PPAR-α receptoren, die het lipidenmetabolisme moduleren. * **Effect:** Verlagen triglyceriden, lichte verlaging van TC en LDL-C, verhogen HDL-C. * **Indicaties:** Voornamelijk bij hoog triglyceridenemie. * **Nevenwerkingen:** Gastro-intestinale klachten, leverfunctiestoornissen, pancreatitis, myopathie (vooral in combinatie met statines). * **Rode gistrijst:** * Bevat monacoline K, een stof met statine-achtige werking. * **Gevaren:** Kwaliteitscontrole is minder streng dan bij geneesmiddelen. Kan ook citrinine bevatten (lever- en niertoxiciteit). Combinatie met statines is gecontra-indiceerd vanwege het verhoogde risico op spiertoxiciteit. #### 4.5.5 Rol van de apotheker * **Therapietrouw:** Essentieel, aangezien slechte therapietrouw een grote impact heeft op de effectiviteit van de behandeling. * **Ondersteuning:** Advisering bij levensstijl, opvolging van lipidenwaarden, detecteren van interacties en bijwerkingen, en nauwe samenwerking met de arts. ## 5. Casussen ### 5.1 Casus 1: Maria * **Rodegistrijst:** Adviseer over de gelijkenissen met statines, mogelijke interacties en bijwerkingen. Benadruk het belang van levensstijl. * **Simvastatine 40 mg:** Innemen bij voorkeur 's avonds. Controleer op interacties met thuismedicatie. Rodegistrijst mag niet gecombineerd worden met simvastatine. * **Vergeten inname:** Therapietrouw is belangrijker dan het exacte innamemoment. Indien cholesterolwaarden goed zijn, kan een switch naar een ander middel overwogen worden. * **82-jarig zonder CV-voorgeschiedenis:** Statine-initiatie voor primaire preventie bij ouderen vereist een individuele afweging gebaseerd op risico, functionaliteit, co-morbiditeiten en patiëntvoorkeur. ### 5.2 Casus 2: Jozef * **Duizeligheid 's voormiddags:** Kan gerelateerd zijn aan de antihypertensieve medicatie (timing van inname optimaliseren, bv. 's avonds). Hygiënische maatregelen en uitsluiten van andere oorzaken zijn belangrijk. * **Dikke voeten:** Kan een bijwerking zijn van dihydropyridine CCB. Bespreek met de arts voor een mogelijke switch. Sluit andere oorzaken zoals hartfalen uit. * **Bloeddruk 140/90 mm Hg bij 83-jarige met DMII en drievoudige therapie:** Gezien zijn hoge risicoprofiel, is verdere behandeling gericht op het behalen van een doelbloeddruk tussen 120-139/70-79 mm Hg te overwegen, rekening houdend met zijn algemene toestand. * **63-jarige, niet-roker met hypertensie:** Dit kan wijzen op resistente hypertensie. Controleer therapietrouw, zoek naar secundaire oorzaken en streef naar de behandeldoelen (treat to target). Spironolacton kan een optie zijn als aanvullende therapie. --- # Hypertensie: definitie, epidemiologie, diagnostiek en behandeling **2. Hypertensie: definitie, epidemiologie, diagnostiek en behandeling** Hypertensie, of hoge bloeddruk, is een chronische aandoening die gekenmerkt wordt door een verhoogde bloeddruk in de arteriële circulatie, wat leidt tot een verhoogd cardiovasculair en renaal risico. **2.1 Epidemiologie van hypertensie** * **Prevalentie:** Hypertensie treft ongeveer 30-45% van de volwassen populatie wereldwijd, met een stijgende trend door vergrijzing, sedentaire levensstijl en de obesitasepidemie. Bij ouderen (>60 jaar) is de prevalentie nog hoger, meer dan 60%. * **Impact:** Hypertensie is een significante risicofactor voor cardiovasculaire en renale aandoeningen, en draagt bij aan miljoenen sterfgevallen per jaar wereldwijd. Het verhoogt het risico op onder andere beroertes (CVA), ischemische hartziekten (IHD), hartfalen (HF), voorkamerfibrillatie (VKF) en cognitieve achteruitgang/dementie. **2.2 Definitie en classificatie van hypertensie** * **Continue relatie:** Er bestaat een continue relatie tussen bloeddruk en cardiovasculaire/renale events, waarbij het risico al begint te stijgen bij een systolische bloeddruk (SBP) > 90 mm Hg. * **Diagnostische criteria (volwassenen):** Hypertensie wordt gediagnosticeerd wanneer de bloeddruk consistent hogere waarden bereikt dan de vastgestelde drempels. De precieze drempelwaarden voor diagnose en behandeling zijn cruciaal. * **Kinderen en adolescenten:** SBP en/of diastolische bloeddruk (DBP) consistent boven het 95e percentiel voor leeftijd, geslacht en hoogte. Percentielen tussen 90-95% worden als prehypertensief beschouwd. * **Hypertensie als medische entiteit:** Hypertensie is een bloeddrukwaarde waarbij de voordelen van behandeling (niet-farmacologisch en farmacologisch) de risico's significant overstijgen, zoals aangetoond in klinische studies. * **Terminologie:** * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH):** SBP is verhoogd, terwijl DBP normaal of verlaagd is. Dit is geassocieerd met een zeer hoog cardiovasculair risico. * **Essentiële (primaire) hypertensie:** De meest voorkomende vorm (90% van de gevallen), zonder duidelijke identificeerbare oorzaak. * **Secundaire hypertensie:** Hypertensie veroorzaakt door een onderliggende aandoening (bv. nierziekten, endocriene stoornissen). * **Witte jassen hypertensie (isolated office hypertension):** Verhoogde bloeddruk alleen gemeten in de medische setting (bv. bij de arts of in de apotheek), terwijl ambulante bloeddrukmetingen (ABPM) normaal zijn. Prevalentie is 30-40%, vooral bij ouderen, vrouwen en niet-rokers. * **Gemaskeerde hypertensie (isolated ambulatory hypertension):** Normale bloeddruk gemeten in de medische setting, maar verhoogd tijdens ambulante metingen. Prevalentie is 15%. Vaak geassocieerd met jongere leeftijd, mannen, roken, alcoholgebruik, fysieke activiteit, angst, stress en obesitas. * **Bloeddrukmeting:** Accurate bloeddrukmeting vereist specifieke procedures, waaronder rust, correcte manchetmaat, juiste positie van de arm, en herhaalde metingen. **2.3 Fysiologie van de bloeddrukregulatie** De bloeddruk wordt gereguleerd door een complex samenspel van verschillende systemen: * **Intravasculair volume:** Gereguleerd door natrium- en chloridebalans (zoutinname). * **Autonoom zenuwstelsel:** Sympathische en parasympathische activiteit beïnvloedt vaattonus en hartfrequentie via adrenerge receptoren en neurotransmitters (bv. noradrenaline). * **Renine-angiotensine-aldosteron (RAAS) systeem:** Angiotensine II is een krachtige vasoconstrictor, en aldosteron bevordert natrium- en waterretentie. Renineproductie wordt gestimuleerd door verminderde natrium/chloride in de distale tubulus, lagere druk in de afferente arteriool, en sympathische activatie. * **Vasculaire mechanismen:** De weerstandsvaten spelen een cruciale rol via hun diameter (vasculaire radius) en compliantie (elasticiteit). Structurele veranderingen (remodeling) en stijvere arteriën leiden tot verhoogde bloeddruk en een wijdere polsdruk. * **Endotheelfunctie:** Secretie van vasoactieve stoffen zoals stikstofoxide (NO) speelt een rol in de vaattonus. * **Variatie over de dag:** Bloeddruk vertoont circadiaanse ritmes, met hogere waarden in de ochtend en een nachtelijke dip. Afgevlakte nachtelijke dips zijn geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. **2.4 Pathologische gevolgen van hypertensie** Langdurige hypertensie leidt tot schade aan doelorganen: * **Hart:** Hypertensieve cardiomyopathie met linkerventrikelhypertrofie (LVH), diastolische dysfunctie, hartritmestoornissen (zoals VKF), en uiteindelijk hartfalen (HFpEF en HFrEF). * **Hersenen:** Verhoogd risico op beroertes (ischemisch en hemorragisch), en cognitieve dysfunctie (lacunaire infarcten). * **Nieren:** Hypertensie is een belangrijke oorzaak van chronische nierziekten (CKD). Macro- en microalbuminurie zijn vroege markers van nierschade. * **Perifere bloedvaten:** Hypertensie bevordert atherosclerose, wat het risico op verdere cardiovasculaire ziekten verhoogt. * **Ogen:** Retinopathie. **2.5 Risicobepaling bij hypertensie** * **Algemene cardiovasculair risicoberekening:** Hulpmiddelen zoals de SCORE2- en SCORE2-OP-tabellen worden gebruikt om het 10-jaars risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire events te schatten bij ogenschijnlijk gezonde personen. * **SCORE2:** Voor personen tussen 40-69 jaar. * **SCORE2-OP:** Specifiek voor ouderen (≥70 jaar), rekening houdend met "competing risks" (andere doodsoorzaken). * **Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD):** De aanwezigheid van HMOD (subklinische schade aan hart, hersenen, retina, nieren, vaten) verhoogt het cardiovasculair risico aanzienlijk, zelfs bij gematigd verhoogde bloeddruk. Echocardiografie, CT, MRI en urineonderzoek kunnen HMOD detecteren. * **Risicofactoren en risicomodifiers:** Naast de klassieke risicofactoren (hypertensie, roken, dyslipidemie, diabetes) spelen ook risicomodifiers zoals psychosociale stress, etniciteit, "frailty", familiale voorgeschiedenis, genetica, en diverse aandoeningen (CKD, VKF, COPD, inflammatoire aandoeningen, slaapstoornissen) een rol in de totale risicobepaling. **2.6 Behandeling van hypertensie** De behandeling van hypertensie is gericht op het verlagen van de bloeddruk en het verminderen van cardiovasculair risico. * **Behandelindicatie (treatment threshold):** Behandeling wordt geïndiceerd bij: * Verhoogde bloeddruk in combinatie met een 10-jaars cardiovasculair risico van ≥ 10%. * Verhoogde bloeddruk in aanwezigheid van specifieke aandoeningen zoals matig-ernstige CKD, bevestigde atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD), diabetes mellitus type II (DMII), en familiale hypercholesterolemie. * **Behandeldoel (treatment target):** * Algemeen doel: SBP tussen 120-129 mm Hg en DBP tussen 70-79 mm Hg (volgens 2024 ESC richtlijnen). * Ouderen: Doelen kunnen worden aangepast op basis van biologische leeftijd, "frailty", levensverwachting (<3 jaar), en symptomatische orthostatisme. Geen algemeen streefgetal < 160 mm Hg SBP voor 80+ in RCTs, maar individuele beoordeling is cruciaal. * Patiënten met diabetes: SBP < 130 mm Hg / DBP < 80 mm Hg. * **Niet-farmacologische maatregelen (essentieel):** * Gewichtsverlies (calorie-inname ↓ & fysieke activiteit ↑). * DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension). * Natriumbeperking (streefdoel 6 gram/dag). * Verhoogde kaliuminname (uit fruit, groenten, zuivel). * Regelmatige fysieke activiteit (bv. 40-60% VO2max, minstens 30 minuten per keer, minstens 2 keer per week). * Matiging van alcoholconsumptie (max. 100 gram pure alcohol per week voor mannen, 1 eenheid voor vrouwen). * Rookstop. * **Farmacologische behandeling:** * **Algemene principes:** Het voordeel van farmacologische behandeling ligt voornamelijk in de absolute bloeddrukdaling zelf, eerder dan in specifieke moleculen. Combinatietherapie is vaak noodzakelijk om de streefwaarden te bereiken. * **Eerste keuze geneesmiddelen:** De keuze hangt af van comorbiditeiten en patiëntkenmerken. Over het algemeen zijn diuretica (thiaziden) en calciumkanaalblokkers (CCB) eerste keuzes. * **Diuretica:** * Thiaziden (bv. chloortalidon, indapamide): Eerste keuze, langwerkend, bewezen cardiovasculaire voordelen. Cave: nevenwerkingen zoals dyslipidemie, diabetes, elektrolytstoornissen, jicht. CI bij jicht. * Lisdiuretica (bv. furosemide, bumetanide): Voorkeur bij hartfalen of matig-ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 mL/min). * Aldosteronantagonisten (bv. spironolacton, eplerenon): Voorkeur bij resistentie hypertensie, primaire aldosteronisme. Cave: hyperkaliëmie. * **Calciumkanaalblokkers (CCB):** * Dihydropyridines (bv. amlodipine, nifedipine): Effectief voor bloeddrukverlaging en CVA-preventie. Cave: perifere oedeem. * Niet-dihydropyridines (bv. verapamil, diltiazem): Voorkeur niet te combineren met bètablokkers vanwege risico op bradycardie en AV-blok. Cave: bradycardie (verapamil), obstipatie. * **ACE-inhibitoren (ACEI) / Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB):** * Positief effect op proteïnurie, vertragen CKD, lager risico op VKF, indicatie na MI en bij HFrEF. * Niet combineren ACEI met ARB. * Cave: angio-oedeem, hyperkaliëmie, hoest (ACEI). CI bij zwangerschap, angio-oedeem in voorgeschiedenis, bilaterale nierarteriestenose. * **Bètablokkers (BB):** * Geen eerste keuze tenzij bijkomende indicatie (bv. IHD, HF). * Minder effectief in CVA-preventie dan andere groepen. * Kies cardioselectieve en eventueel vasodilaterende bètablokkers (bv. nebivolol, carvedilol) bij ouderen en patiënten met metabolische risicofactoren. * Niet abrupt stoppen. * **Alfablokkers:** Tweede lijn, bv. bij BPH of resistente hypertensie. Cave: orthostatische hypotensie. * **Centraal werkende antihypertensiva:** Laatste lijn, vele nevenwerkingen, vooral bij ouderen. * **Directe vasodilatoren:** Vaak in combinatie met BB en diureticum. * **Combinatietherapie:** Combinatie van ≥ 2 geneesmiddelen is vaak noodzakelijk om streefwaarden te bereiken. Single-pill combinations (SPCs) verbeteren therapietrouw. * **Ouderen:** Behandeling individueel aanpassen op basis van biologische leeftijd, "frailty", levensverwachting en patiëntvoorkeur. Overwegen van monotherapie indien mogelijk. Polyfarmacie en drug-related adverse effects zijn belangrijke aandachtspunten. * **Resistente hypertensie:** Hypertensie die niet onder controle is ondanks behandeling met ≥ 3 geneesmiddelen (inclusief diureticum) in optimale dosis. Aanpak omvat uitsluiten van pseudo-resistentie, levensstijlcorrecties, zoeken naar uitlokkende GNM, en specialistische doorverwijzing. Starten met spironolacton is vaak de volgende stap. * **Rol van de apotheker:** * **Therapietrouw:** Cruciaal voor het succes van de behandeling. Monitoren, informeren, en ondersteunen van patiënten is essentieel. Vereenvoudigen van medicatieschema's (bv. SPCs) en het gebruik van medicatiedozen kunnen helpen. * **Communicatie en Educatie:** Patiënten informeren over de aandoening, behandeling, en potentiële nevenwerkingen. * **Monitoring:** Bloeddrukmonitoring (thuis, ambulant), opvolgen van labo-resultaten, en detecteren van interacties of bijwerkingen. * **Samenwerking met arts:** Bij non-respons, bijwerkingen, of twijfel over therapie, tijdig contact opnemen met de voorschrijvende arts. * **Voedingssupplementen:** Adviseren over de (on)veiligheid en mogelijke interacties van voedingssupplementen zoals rode gistrijst. **2.7 Specifieke overwegingen bij ouderen** * Biologische leeftijd is belangrijker dan chronologische leeftijd. * Streefwaarden kunnen flexibeler zijn, rekening houdend met "frailty", comorbiditeiten en levensverwachting. * Risico op orthostatisme en geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen is verhoogd. * Polyfarmacie vereist zorgvuldige monitoring en eventuele deprescriptie. * Geen algemene verschillen in effectiviteit tussen geneesmiddelklassen bij ouderen vergeleken met jongere patiënten. **2.8 Medicamenteuze behandeling bij zwangerschap** * Hypertensie tijdens zwangerschap kan leiden tot groeivertraging, vroeggeboorte en andere complicaties. * Veilige opties: Methyldopa, labetalol, nifedipine PR, nicardipine. * CI: ACEI/ARB, renine-inhibitoren. --- **2.9 Dyslipidemie (kort overzicht uit de tekst)** * **Definitie:** Verstoring van de lipidenconcentraties in het bloed, met name LDL-cholesterol (LDL-C), HDL-cholesterol (HDL-C) en triglyceriden (TG). * **Pathofysiologie:** Lipoproteïnen transporteren lipiden in het bloed. Verhoogde LDL-C en andere apolipoproteïne-B bevattende lipoproteïnen dragen bij aan atherosclerose. * **LDL-C als risicofactor en oorzaak:** LDL-C is een belangrijke risicofactor en een directe oorzaak van atherosclerotische cardiovasculaire ziekten (ASCVD). Lagere LDL-C waarden zijn geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire events. * **Non-HDL-C:** Een andere marker voor cardiovasculair risico. * **Etiologie:** Genetische oorzaken (bv. familiaire hypercholesterolemie) en secundaire oorzaken (obesitas, DM, schildklieraandoeningen, lever- en nierziekten, alcohol). * **Behandeling:** * **Levensstijl:** Voeding, fysieke activiteit, gewichtsbeheersing, stoppen met roken, matiging van alcohol. * **Farmacologische opties:** * **Statines:** Hoofdrolspelers in de verlaging van LDL-C. Werkingsmechanisme: inhibitie van HMG-CoA-reductase. Cave: spierklachten (SAMS), rhabdomyolyse (zeldzaam), interacties. * **Cholesterolabsorptie-inhibitoren (bv. ezetimibe):** Blokkeren intestinale cholesterolabsorptie. Liefst niet in monotherapie. * **PCSK9-inhibitoren:** Monoklonale antilichamen die de afbraak van LDL-receptoren verminderen, leidend tot een sterke LDL-C verlaging. Toediening via injectie. * **Bempedoïnezuur:** Remt ATP-citraatlyase in de lever, resulterend in LDL-C verlaging. * **Inclisiran:** siRNA dat de PCSK9-productie remt. * **Galzuurbinders:** Remmen enterohepatische cyclus van galzuren. * **Fibraten:** Vooral effectief voor triglyceridenverlaging. * **Rode gistrijst:** Bevat monacoline K, met statine-achtig effect. Kwaliteitscontrole is een zorg, en interacties met statines zijn mogelijk. * **Rol van de apotheker:** Cruciaal in het inschatten van cardiovasculair risico, opvolgen van lipidenwaarden, adviseren over levensstijl, en ondersteunen van therapietrouw. --- > **Tip:** Bij de interpretatie van bloeddrukwaarden is het belangrijk om rekening te houden met de context: leeftijd, comorbiditeiten, en de betrouwbaarheid van de metingen (bv. witte jassen versus ambulante metingen). > > **Tip:** De aanpak van hypertensie vereist een geïndividualiseerd plan dat zowel levensstijlmaatregelen als medicatie omvat, met continue monitoring en aanpassing van de therapie. --- > **Voorbeeld:** Een 83-jarige patiënt met diabetes, die drie antihypertensiva gebruikt, meldt orthostatische duizeligheid. De apotheker onderzoekt of een van de medicijnen 's avonds ingenomen kan worden en adviseert over hygiënische maatregelen om de duizeligheid te beperken, en bespreekt dit met de arts om de optimale behandeling te waarborgen. > > **Voorbeeld:** Maria vraagt naar rode gistrijst voor haar cholesterol. De apotheker informeert haar over de gelijkenissen met statines, de variabele kwaliteit van supplementen, en mogelijke interacties, en adviseert om dit te bespreken met de arts, vooral bij gelijktijdig gebruik van medicatie. --- # Dyslipidemie: definitie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling Dit document vat de definitie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van dyslipidemie samen, met een focus op lipoproteïnen en hun rol in cardiovasculaire risico's, evenals de farmacologische behandelingsopties en de rol van de apotheker. ## 3. Dyslipidemie: definitie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling ### 3.1 Achtergrond en epidemiologie Cardiovasculaire ziekten (CVD) zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vroegtijdige sterfte. Hoewel het aantal CVD-gerelateerde sterfgevallen daalt, nemen bepaalde risicofactoren zoals diabetes en obesitas toe. Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor CVD, met een significant verhoogd risico bij mannen ouder dan 65 jaar en vrouwen ouder dan 75 jaar. Hypertensie, roken, dyslipidemie en diabetes zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor CVD. * **Hypertensie**: Veroorzaakt zowel atherosclerotische als niet-atherosclerotische CVD. * **Roken**: Verkort de levensverwachting en verhoogt het risico op CVD aanzienlijk, vooral bij jongere rokers. * **Cholesterol**: Verhoogde LDL-C en non-HDL-C zijn direct gerelateerd aan het CVD-risico. * **Diabetes**: Verhoogt het risico op atherosclerotische CVD. Risicofactoren kunnen verder worden gemodificeerd door psychosociale stress, etniciteit, 'frailty', familiale voorgeschiedenis, genetica, socio-economische factoren, omgevingsfactoren, biomarkers, lichaamssamenstelling en specifieke aandoeningen zoals chronische nierziekte (CKD), voorkamerfibrillatie (VKF), hartfalen (HF), kanker, COPD, inflammatoire aandoeningen, infecties, migraine, slaapstoornissen, OSAS, mentale stoornissen, niet-alcoholische leververvetting en geslachtsgebonden aandoeningen. * **Hypertensie epidemiologie**: * Prevalentie van 30-45% in de algemene populatie, met een stijging met de leeftijd. * Meer dan 60% van de mensen ouder dan 60 jaar heeft een hoge bloeddruk. * Er is een toename van CVA-sterfte van West- naar Oost-Europa. * Er is een verband tussen hypertensie, risico op VKF en cognitieve achteruitgang/dementie. * **Dyslipidemie epidemiologie**: * Verantwoordelijk voor 20-30% van de CVD-mortaliteit. * Wereldwijde prevalentie van 39% (vanaf 25 jaar in 2008). * Hoge LDL-C waarden leiden tot miljoenen sterfgevallen en DALY's (Disability-Adjusted Life Years). * De prevalentie stijgt met toenemende socio-economische ontwikkeling. ### 3.2 Risicobepaling en cardiovasculair risico Risicobepaling is essentieel voor de primaire preventie van CVD. De SCORE2 en SCORE2-OP schalen worden gebruikt om het 10-jaars risico op CVD-mortaliteit en morbiditeit te bepalen bij schijnbaar gezonde personen. * **SCORE2**: Voor personen tussen 40-69 jaar. * **SCORE2-OP**: Voor ouderen (≥ 70 jaar), met inachtneming van 'competing risks' (andere doodsoorzaken). Het absolute CVD-risico bepaalt het absolute voordeel van de aanpak van risicofactoren. Patiënten met bevestigde atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD), type 2 diabetes mellitus (DMII), CKD, of familiale hypercholesterolemie worden beschouwd als hoog tot zeer hoog risico. ### 3.3 Hypertensie: definitie, terminologie en diagnostiek * **Definitie**: Hypertensie is een bloeddruk (BD) niveau waarbij de voordelen van behandeling (niet-farmacologisch en farmacologisch) groter zijn dan de risico's, zoals bewezen in klinische studies. De BD-waarde waarbij behandeling voordelig is, is 140/90 mmHg. Een verhoogde BD is niet hetzelfde als een normale of optimale BD. * **Terminologie**: * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH)**: Systolische BD verhoogd, diastolische BD normaal of verlaagd. * **Essentiële (primaire) hypertensie**: Geen duidelijke oorzaak. * **Secundaire hypertensie**: Veroorzaakt door een onderliggende aandoening. * **Witte jassen hypertensie**: Verhoogde BD enkel in de dokterspraktijk. * **Gemaskeerde hypertensie**: Normale BD in de dokterspraktijk, verhoogde BD thuis of ambulant. * **Diagnostiek**: * Meerdere metingen zijn nodig, bij voorkeur ambulante BD-metingen (ABPM) of thuisbloeddrukmetingen (HBPM). * De manchet moet aangepast zijn aan de armomtrek. * Metingen dienen beiderzijds te gebeuren. * Bij ouderen dient de BD ook liggend en staand te worden gemeten om orthostatische hypotensie op te sporen. ### 3.4 Pathofysiologie van hypertensie De arteriële druk wordt beïnvloed door: * **Intravasculair volume**: Gereguleerd door natrium- en waterbalans. * **Autonoom zenuwstelsel**: Via sympathische en parasympathische innervatie. * **Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)**: Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie, aldosteron bevordert natriumretentie. * **Vasculaire mechanismen**: De vaatradius en de compliantie van de bloedvaten spelen een cruciale rol. Stijvere arteriën leiden tot hogere BD en een grotere polsdruk. Endotheelfunctie via de secretie van vasoactieve stoffen zoals stikstofmonoxide (NO) is ook belangrijk. Variatie over de dag (circadiaan ritme) is belangrijk; er zijn meer cardiovasculaire events in de ochtend. Een afgezwakte nachtelijke dip in de BD is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. ### 3.5 Pathologische gevolgen van hypertensie Hypertensie kan leiden tot orgaanschade: * **Hart**: Hypertensieve cardiomyopathie, linkerventrikelhypertrofie (LVH), diastolische dysfunctie, hartritmestoornissen (VKF), hartfalen (HFpEF, HFrEF). * **Hersenen**: Risicofactor voor CVA (ischemisch en hemorragisch), cognitieve dysfunctie. * **Nieren**: Nierschade (micro-/macroalbuminurie), secundaire hypertensie. * **Perifere vaten**: Bevordert atherosclerose. ### 3.6 Etiologie van hypertensie * **Essentiële hypertensie**: In 90% van de gevallen, multifactorieel (genetische en omgevingsfactoren). * **Secundaire hypertensie**: Veroorzaakt door specifieke aandoeningen, zoals renovasculaire aandoeningen, endocriene stoornissen, nierziekten. ### 3.7 Behandeling van hypertensie * **Wie behandelen? (Treatment threshold)**: Verhoogde BD gecombineerd met een 10-jaars CVD-risico van ≥ 10%, of de aanwezigheid van bepaalde aandoeningen zoals matig-ernstige CKD, bevestigde CVD, HMOD (hypertensie-gemedieerde orgaanschade), DMII, of familiale hypercholesterolemie. * **Hoever behandelen? (Treatment target)**: Ideaal BD-niveau tussen 120-129 mmHg systolisch en 70-79 mmHg diastolisch, tot de leeftijd van 85 jaar, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn (bv. 'frailty', beperkte levensverwachting). Bij ouderen is het belangrijk om naar de biologische leeftijd te kijken en realistische doelen te stellen. * **Niet-farmacologische maatregelen**: Levensstijlinterventies zijn essentieel: * Gewichtsverlies (calorie-inname ↓, fysieke activiteit ↑). * DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension). * Natriumbeperking (≤ 6 gram/dag). * Verhoogde kaliuminname (uit fruit, groenten). * Regelmatige fysieke activiteit. * Matiging van alcoholgebruik (≤ 100 g pure alcohol/week). * Rookstop. * **Farmacologische behandeling**: * **Eerste keuze**: Diuretica (thiaziden zoals chloortalidon/indapamide), calciumkanaalblokkers (CCB), ACE-inhibitoren (ACEI) of angiotensine II receptorblokkers (ARB). * **Combinatietherapie**: Vaak noodzakelijk, met aandacht voor complementaire werkingsmechanismen. Single-pill combinations (SPC's) kunnen de therapietrouw verbeteren. * **Specifieke groepen geneesmiddelen**: * **Diuretica (thiaziden)**: Eerste keuze, langwerkend, bewezen reductie CVD. Nadelen: dyslipidemie, diabetes, elektrolytstoornissen, jicht. * **Lisdiuretica**: Voorkeur bij hartfalen of matige nierinsufficiëntie. * **Aldosteronantagonisten**: Bij resistente hypertensie of primair aldosteronisme. Nadelen: hyperkaliëmie, gynaecomastie. * **CCB**: Dihydropyridines (bv. amlodipine), verapamil, diltiazem. Effectief in CVA-preventie. Nadelen: perifeer oedeem, bradycardie (niet-dihydropyridines). * **ACEI/ARB**: Positief effect op proteïnurie, vertragen CKD, lager risico op VKF, indicatie na MI en bij HFrEF. Nadelen: angio-oedeem, hyperkaliëmie, hoest. * **Bètablokkers (BB)**: Geen eerste keuze, tenzij bijkomende indicatie (bv. HFrEF, post-MI). Voordelig bij HFrEF/LV dysfunctie na MI. Nadelen: 'new-onset diabetes', koude extremiteiten, seksuele disfunctie. * **Alfablokkers**: Tweede lijn, bij co-morbiditeit zoals BPH of resistente hypertensie. Nadelen: orthostatische hypotensie. * **Centraal werkende antihypertensiva**: Laatste lijn, veel nevenwerkingen (sedatie, monddroogte, rebound hypertensie). * **Directe vasodilatoren**: Vaak met BB en diureticum. Nadelen: water- en zoutretentie, reflextachycardie. * **Resistente hypertensie**: Hypertensie die niet onder controle is ondanks optimale dosis van drie geneesmiddelen, waaronder een diureticum. Aanpak: verwijzing naar specialist, start spironolactone, levensstijlaanpassingen, uitsluiten secundaire oorzaken. * **Zwangerschap**: Methyldopa, labetalol, nifedipine PR, nicardipine. Geen ACEI/ARB/renine-inhibitoren. * **Rol van de apotheker**: Belangrijk voor therapietrouw, communicatie met patiënt, identificeren van nevenwerkingen en interacties, adviseren over levensstijl, en inzetten van 'single-pill combinations' en medicatieschema's. ### 3.8 Dyslipidemie: pathofysiologie en definitie * **Lipoproteïnen**: Complexen van lipiden en eiwitten die hydrofobe lipiden transporteren in waterige lichaamsvloeistoffen. Ze bestaan uit een kern van hydrofobe lipiden (triglyceriden, cholesterolesters) en een mantel van hydrofiele lipiden (fosfolipiden, vrije cholesterol) en apolipoproteïnen. De 5 klassen zijn chylomicronen, VLDL, IDL, LDL en HDL. * **Definitie**: Dyslipidemie is een verstoring in de concentraties van HDL, chylomicronen, LDL of VLDL. Verhoogde LDL-C en andere apolipoproteïne B-bevattende lipoproteïnen leiden tot afzetting in de vaatwand, inflammatoire reacties, plaquevorming en uiteindelijk atherosclerotische events. * **Transportmechanismen**: * **Exogene pathway**: Transport van lipiden uit de voeding (chylomicronen). * **Endogene pathway**: Transport van lipiden uit de lever (VLDL, IDL, LDL). * **Reverse cholesterol transport**: Transport van cholesterol van perifere weefsels terug naar de lever (HDL). ### 3.9 Lipidenprofiel en risico * **LDL-C**: Is een risicofactor en tevens een oorzaak van ASCVD. Het belangrijkste target voor preventie. Hoe lager de LDL-C, hoe lager het risico op CV-events. Er is geen bewijs voor een ondergrens of 'J-curve'. De Friedewald formule ($LDL-C = TC - HDL-C - (TG/5)$) wordt gebruikt voor de berekende LDL-C, maar is minder betrouwbaar bij hoge triglyceriden. * **HDL-C**: Oorspronkelijk beschouwd als een risicofactor met een inverse relatie tot CVD. Echter, een zeer hoge HDL-C kan geassocieerd zijn met een verhoogd risico. Er is geen bewijs dat het verhogen van HDL-C het CVD-risico verlaagt. * **Non-HDL-C**: Totaal cholesterol minus HDL-C, is ook een maat voor CVD-risico. ### 3.10 Etiologie van dyslipidemie * **Genetische oorzaken**: Familiale hypercholesterolemie (FH), familiale hypertriglyceridemie (FHTG). * **Secundaire vormen**: Obesitas, diabetes mellitus (vooral DMII), schildklieraandoeningen (hypothyroïdie), nierziekten (nefrotisch syndroom, ESRD), leverziekten, alcoholgebruik, hormonale veranderingen (oestrogenen), en geneesmiddelen (bv. thiaziden, bètablokkers). * **Familiale hypercholesterolemie (FH)**: Een erfelijke stoornis met extreem hoge LDL-C waarden, wat leidt tot premature ASCVD. Heterozygote FH (HeFH) is relatief frequent (1/200-1/250), homozygote FH (HoFH) is zeldzaam maar levensbedreigend. ### 3.11 Behandeling van dyslipidemie De behandeling richt zich op risicovermindering en het behalen van streefwaarden voor lipidenprofielen, bepaald door het totale cardiovasculaire risico. * **Levensstijlmaatregelen**: * Gezonde voeding (rijk aan fruit, groenten, volle granen; beperkt verzadigde vetten, transvetten, suiker). * Fysieke activiteit. * Gewichtsbeheersing. * Stoppen met roken. * Matiging van alcoholgebruik. * **Farmacologische opties**: * **Statines**: * **Werkingsmechanisme**: Inhibitie van HMG-CoA-reductase, een sleutelenzym in de cholesterolbiosynthese in de lever. * **Impact**: Significante reductie van LDL-C en CVD-risico. * **Nevenwerkingen**: Gastro-intestinale klachten, spierpijn (SAMS), rhabdomyolyse (zeldzaam), leverenzymstijging. Een 'nocebo' effect kan een rol spelen bij spierklachten. * **Interacties**: CYP3A4- en CYP2C9-remmers, grapefruit, fibraten. * **Praktische aanpak bij spierklachten**: Tijdelijk stoppen, herstarten aan lagere dosis of ander statine. * **Cholesterolabsorptieremmers (bv. Ezetimibe)**: * **Werkingsmechanisme**: Blokkeert de NPC1L1-transporter in de dunne darm, waardoor cholesterolabsorptie wordt geremd. * **Impact**: Verlaagt LDL-C, meestal in combinatie met statines. * **Nevenwerkingen**: Beperkte stijging leverenzymen, spierpijn, hoofdpijn, GI stoornissen. * **PCSK9-inhibitoren (bv. Alirocumab, Evolocumab)**: * **Werkingsmechanisme**: Monoclonale antilichamen tegen PCSK9, een eiwit dat de LDL-receptor afbreekt. Dit leidt tot meer LDL-receptoren op de levercel en een sterkere LDL-C verlaging. * **Impact**: Significante LDL-C verlaging, reductie van cardiovasculaire events bij hoog-risicopatiënten. * **Toediening**: Subcutaan, met infrequentie van 2-4 weken of maandelijks. * **Nevenwerkingen**: Injectieplaatsreacties, luchtweginfecties, (zeldzaam) myopathie. * **Bempedoïnezuur**: * **Werkingsmechanisme**: Remt ATP-citraatlyase in de lever, wat leidt tot verminderde cholesterolbiosynthese. Het is een pro-drug die enkel in de lever wordt geactiveerd. * **Impact**: Reductie van LDL-C, met name bij statine-intolerante patiënten. * **Nevenwerkingen**: Hyperuricemie, pijn in ledematen, anemie, leverenzymstijging. Contra-indicatie: gelijktijdige toediening met hoge dosissen simvastatine of atorvastatine. * **Inclisiran**: * **Werkingsmechanisme**: Een 'small interfering RNA' (siRNA) dat de aanmaak van PCSK9 beperkt, wat leidt tot een sterke en langdurige daling van LDL-C. * **Toediening**: Subcutaan, met dosering op dag 0, 3 maanden, en daarna elke 6 maanden. * **Nevenwerkingen**: Voornamelijk reacties ter hoogte van de injectieplaats. * **Galzuurbinders (bv. Colestyramine)**: * **Werkingsmechanisme**: Bindt galzuren in de darm, waardoor de enterohepatische circulatie wordt onderbroken. De lever moet meer galzuren aanmaken uit cholesterol, wat leidt tot een toename van LDL-receptor activiteit. * **Impact**: Verlaagt LDL-C, maar heeft een beperkte tolerantie. * **Nevenwerkingen**: Gastro-intestinale stoornissen, tekort aan vetoplosbare vitaminen. * **Fibraten (bv. Fenofibraat)**: * **Werkingsmechanisme**: Activeren PPAR-α receptoren, wat leidt tot modulatie van genexpressie in het lipidenmetabolisme. * **Impact**: Verlaagt triglyceriden, beperkt verhoogt HDL-C, beperkt verlaagt LDL-C. * **Nevenwerkingen**: GI stoornissen, leverfunctiestoornissen, pancreatitis, myopathie (vooral in combinatie met statines of bij nierinsufficiëntie). * **Rode gist rijst**: * Bevat monacoline K, een stof met een statine-achtige werking. * **Risico's**: Kwaliteitscontrole is minder streng dan bij geneesmiddelen. Er is een risico op contaminanten zoals citrinine, en nevenwerkingen vergelijkbaar met statines (bv. spierpijn). Combinatie met statines dient vermeden te worden. * **Rol van de apotheker**: Cruciaal voor het verbeteren van therapietrouw, het opvolgen van lipidenprofielen, het identificeren van interacties en nevenwerkingen, het adviseren over levensstijl en het inzetten van gepaste strategieën, zoals 'polypills' of farmacist-gestuurde zorgprogramma's. ### 3.12 Casuïstiek De casussen illustreren de praktische toepassing van de diagnostiek en behandeling van dyslipidemie, met specifieke aandacht voor rodegistrijst, statinetherapie, therapietrouw bij ouderen, en de rol van de apotheker in het adviseren van patiënten. Ze benadrukken het belang van een geïndividualiseerde aanpak rekening houdend met leeftijd, comorbiditeiten, en patiëntvoorkeuren. --- # Casuïstiek en patiëntscenario's Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over "Casuïstiek en patiëntscenario's", speciaal samengesteld als studiehandleiding voor examens. ## 4. Casuïstiek en patiëntscenario's Dit gedeelte presenteert concrete casussen van patiënten met cardiovasculaire risicofactoren, waarbij de toepassing van behandelprincipes en de rol van de apotheker in de praktijk worden geïllustreerd. ### 4.1 Cardiovasculair risico: achtergrond en epidemiologie * **Algemeen:** Cardiovasculaire ziekten (CVD/CHD) zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vroegtijdige sterfte. Hoewel de uitkomsten verbeteren, nemen bepaalde risicofactoren zoals diabetes, obesitas en leeftijd toe. In België zijn tumoren verantwoordelijk voor iets meer sterfgevallen dan CVD, maar CVD treft vaker mannen. * **Belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor CVD:** * **Hypertensie:** Verhoogde bloeddruk is een oorzaak van zowel atherosclerotische als niet-atherosclerotische CVD (bv. hartfalen). * **Roken:** Levenslang roken verkort de levensverwachting met ongeveer 10 jaar. Bij rokers onder de 50 jaar is het risico op CVD vijfmaal hoger dan bij niet-rokers. * **Cholesterol:** Hoge waarden van LDL-C en non-HDL-C correleren met een verhoogd CVD-risico. * **Diabetes Mellitus:** Type 1, type 2 en prediabetes verdubbelen het risico op atherosclerotische CVD. * **Leeftijd als risicofactor:** Leeftijd is de belangrijkste drijfveer van CVD-risico. Mannen boven de 65 jaar en vrouwen boven de 75 jaar hebben een algemeen hoog CVD-risico op 10 jaar. * **Risicomodifiers:** Factoren die het berekende CVD-risico kunnen beïnvloeden, omvatten psychosociale stress, etniciteit, 'frailty', familiale voorgeschiedenis, genetica, sociaaleconomische factoren, omgevingsblootstelling, biomarkers, lichaamssamenstelling, en specifieke aandoeningen (CKD, VKF, HF, kanker, COPD, inflammatoire aandoeningen, infecties, migraine, slaapstoornissen, OSAS, mentale stoornissen, niet-alcoholische fatty liver disease, en geslachtsgebonden aandoeningen). * **Epidemiologie Hypertensie:** * Prevalentie: 30-45% van de bevolking, met een lichte meerderheid bij mannen. Wereldwijd 1,13 miljard mensen, waarvan 150 miljoen in Europa. * Stijging met leeftijd: Vooral bij ouderen (>60 jaar) door arteriële stijfheid. Meer dan 60% van de 60-plussers heeft hypertensie. * Gevolgen: Ongeveer 10 miljoen doden per jaar wereldwijd door CVD, waaronder CVA en IHD. Verhoogd risico op VKF en cognitieve achteruitgang/dementie. * **Epidemiologie Dyslipidemie:** * Oorzaak: Verantwoordelijk voor ongeveer 20-30% van de CVD-mortaliteit. * Prevalentie: In 2008 had 39% van de wereldbevolking (vanaf 25 jaar) een verhoogd LDL-C. * Trends: Plasma LDL-C stijgt met toenemende sociaaleconomische ontwikkeling. Hoog LDL-C was in 2017 verantwoordelijk voor ongeveer 4,4 miljoen overlijdens en 98,62 miljoen DALY's. Hoewel de cijfers sinds 1990 dalen, zijn er grote verschillen per inkomen. Mannen hebben een hogere prevalentie dan vrouwen. ### 4.2 Risicobepaling en preventie * **Preventie:** Essentieel, met als doel risicogroepen te identificeren. Een hoger absoluut CVD-risico betekent een groter absoluut voordeel van risicofactorbeheer en een lagere NNT (Number Needed to Treat). * **SCORE2 en SCORE2-OP:** * **Doel:** Beoordelen van het 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale CVD bij schijnbaar gezonde personen tussen 40-69 jaar (SCORE2) of ≥70 jaar (SCORE2-OP). * **SCORE2-OP:** Houdt rekening met 'competing risks' (sterfte door andere oorzaken dan CVD), wat overschatting van het CVD-risico en mogelijke overbehandeling kan voorkomen. Het kijkt ook naar het 5-jaarsrisico. * **Regio's:** Gebruik van risicokaarten gebaseerd op 4 regio's van Europa (laag tot zeer hoog risico). * **Cut-offs:** Worden bepaald op basis van leeftijd om over- en onderbehandeling te voorkomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen 10-jaarsrisico en 'lifetime risk'. * **Beperkingen:** Niet te gebruiken bij specifieke aandoeningen zoals familiale hypercholesterolemie of secundaire hypertensie. * **Primaire preventie:** Cruciaal om CVD te voorkomen voordat het zich manifesteert. ### 4.3 Hypertensie * **Definitie:** Bloeddrukwaarden waarbij de voordelen van therapie (niet-farmacologisch en farmacologisch) groter zijn dan de risico's, zoals bewezen in klinische studies. * **Continu verband:** De relatie tussen bloeddruk en cardiovasculaire/renale events is continu en begint al bij een systolische bloeddruk (SBP) > 90 mm Hg. * **Kinderen/Tieners:** SBP en/of diastolische bloeddruk (DBP) consistent boven het 95e percentiel voor leeftijd, geslacht en hoogte. * **Niet-verhoogde BD:** ≠ normaal/optimaal. Een verhoogde bloeddruk betekent dat het gemiddelde CVD-risico niet hoog genoeg is voor brede behandeling, maar wel voor subgroepen met een verhoogd risico. * **Terminologie:** * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH):** SBP verhoogd, DBP normaal of verlaagd. Zeer hoog CV risico. * **Essentiële (primaire) hypertensie vs. secundaire hypertensie:** Essentiële hypertensie is de meest voorkomende vorm. * **Witte jassen hypertensie (isolated office hypertension):** Hoge bloeddruk enkel gemeten in de kliniek. Prevalentie 30-40%, meer bij ouderen. * **Gemaskeerde hypertensie (isolated ambulatory hypertension):** Normale bloeddruk in de kliniek, maar verhoogd buiten de kliniek (bv. thuis). Prevalentie 15%, meer bij jongeren, mannen, rokers. * **Metingen:** Ambulante bloeddrukmonitoring (ABPM) en thuismetingen (HBPM) zijn waardevol om witte jassen en gemaskeerde hypertensie te detecteren. Standaard office BPM vereist rust, correcte manchetmaat, manchet op hartniveau, en meerdere metingen. * **Fysiologie van bloeddruk:** Factoren die arteriële druk beïnvloeden zijn intravasculair volume (via NaCl), het autonome zenuwstelsel (adrenerge receptoren, hormonen), het renine-angiotensine-aldosteron (RAA) systeem, en vasculaire mechanismen (radius, compliance, remodelling). * **Variatie over de dag:** Meer MI en CVA's in de ochtend. Een afgezwakte nachtelijke dip van de bloeddruk wordt geassocieerd met een verhoogd CV risico. * **Pathologische gevolgen:** * **Hart:** Hypertensieve cardiomyopathie (LVH, diastolische dysfunctie), hartritmestoornissen (VKF), hartfalen (HFpEF, HFrEF). * **Hersenen:** Risicofactor voor CVA (ischemisch en hemorragisch), cognitieve dysfunctie. * **Nieren:** Oorzaak en gevolg van hypertensie. Macro/microalbuminurie zijn vroege markers van nierschade. * **Perifere vaten:** Bevordert atherosclerose. * **Risicobepaling bij hypertensie:** Gebruik van SCORE2, en evaluatie van hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) zoals hart-, hersen-, retina-, nier- en vaatschade. HMOD verhoogt het risico op latere CVD-events. * **Etiologie:** 90% is essentiële hypertensie, een combinatie van genetische en omgevingsfactoren (overgewicht, obesitas, hoge natrium-, lage kaliuminname, fysieke inactiviteit, alcohol). Secundaire hypertensie kan door specifieke oorzaken ontstaan. * **Wie behandelen (treatment threshold)?** * Verhoogde bloeddruk + 10-jaars CVD-risico ≥ 10%. * Verhoogde bloeddruk + specifieke aandoeningen: matig-ernstig CKD, bevestigde CVD, HMOD, DMII, familiale hypercholesterolemie. * **Hoever behandelen (treatment target)?** * **Algemeen:** 120-129 mm Hg SBP en 70-79 mm Hg DBP. * **Ouderen (tot 85 jaar):** Streven naar SBP < 140 mm Hg, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn (hoge leeftijd, frailty, beperkte levensverwachting, orthostatisme). Voor 80+ met lagere waarden is er weinig evidentie voor behandeling. * **Behandeling bij ouderen:** * Focus op biologische leeftijd, niet op chronologische leeftijd. * Realistische doelen, rekening houdend met patiëntkenmerken, functionaliteit, levensverwachting en QoL. * Monotherapie heeft de voorkeur om polyfarmacie te vermijden, maar combinatie is mogelijk indien nodig. * Identificeer en corrigeer oorzaken van hypotensie. * Overweeg 'deprescribing' bij veranderende omstandigheden (bv. opname WZC). * Geen verschil in effectiviteit tussen moleculen bij ouderen vergeleken met jongeren. * **Niet-farmacologische maatregelen:** Essentieel voor BD-verlaging: * Gewichtsverlies (calorie-inname ↓, activiteit ↑). * DASH-dieet. * Natriumbeperking (≤ 6 gram/dag WHO). * Kaliumrijke voeding (fruit, groenten, vetarme zuivel). * Fysieke activiteit (40-60% max zuurstofopname, min. 2x/week, min. 30 min). * Beperken van alcohol (max. 100 g pure alcohol/week). * Rookstop! * **Farmacologische behandeling:** * **Eerste keuze:** Diuretica (thiaziden zoals chloortalidone/indapamide), CCB (dihydropyridines, verapamil, diltiazem), ACEI/ARB, betablokkers. * **Thiaziden:** Eerste keuze door lang werkingsduur en bewezen reductie CVD. Nevenwerkingen: dyslipidemie, diabetes, elektrolytstoornissen, ondervulling, jicht, nierinsufficiëntie. CI bij jicht. * **Lisdiuretica:** Voorkeur bij hartfalen of matige tot ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 mL/min). * **Aldosteron antagonisten:** Voorkeur bij primair aldosteronisme en resistente hypertensie. Niet bij ernstig CKD (CrCl < 45 mL/min). Nevenwerkingen: hyperkaliëmie, gynaecomastie. * **CCB:** Dihydropyridines, verapamil, diltiazem. Niet-dihydropyridines liefst niet combineren met betablokkers. Belangrijk effect op CVA-reductie. Perifeer oedeem is een veelvoorkomende nevenwerking. * **ACEI/ARB:** Niet onderling combineren. Positief effect op proteïnurie/albuminurie, vertragen CKD, lager risico op VKF, indicatie na MI en bij HFrEF. Nevenwerkingen: angio-oedeem, hyperkaliëmie, hoest. CI bij zwangerschap, voorgeschiedenis angio-oedeem, bilaterale nierarteriestenose, ernstige hyperkaliëmie. * **Betablokkers (BB):** Geen eerste keuze tenzij bijkomende indicatie. Minder effectief in preventie van iCVA dan andere groepen. Voordelig bij HFrEF/LV-dysfunctie na MI. Keuze voor cardioselectieve en evt. vasodilaterende BB's. Niet plots stoppen. * **Alfablokkers:** Geen eerste keuze, minder goed dan thiaziden. Tweede lijn bij BPH of resistente hypertensie. Nevenwerkingen: orthostatische hypotensie. * **Centraal werkende antihypertensiva:** Laatste lijn, vele nevenwerkingen. Rebound hypertensie bij plots stoppen (clonidine, moxonidine). * **Directe vasodilatoren:** Vaak gecombineerd met BB en diureticum vanwege water-/zoutretentie en reflextachycardie. * **Resistente hypertensie:** Bloeddruk niet onder controle ondanks ≥ 3 GNM aan optimale dosis (incl. diureticum). Aanpak: verwijzing, start spironolactone, aanpassing levensstijl, uitsluiten pseudo-resistentie. * **Zwangerschap:** Hypertensie kan leiden tot groeivertraging, preterme geboorte, intra-uteriene dood. Behandeling met methyldopa, labetalol, nifedipine. Geen ACEI/ARB/renine-inhibitoren. * **Rol van de apotheker:** Verbeteren therapietrouw (wereldwijd slechts 40% behandeld, 35% haalt doelwaarden). * Communicatie met de patiënt. * Gebruik van single-pill combinations (SPCs). * Eenvoudige posologie en medicatieschema's. * Actieve rol via bv. RxAction: voorschrijfrechten, monitoring, contact met artsen. ### 4.4 Dyslipidemie * **Fysiologie van lipoproteïnen:** Complexe structuren van lipiden en proteïnen die hydrofobe lipiden transporteren. Belangrijkste klassen: chylomicronen, VLDL, IDL, LDL, HDL. * **Exogene pathway:** Transport van lipiden uit voeding. * **Endogene pathway:** Transport van lipiden uit de lever. * **Reverse cholesterol transport:** Transport van cholesterol van perifere cellen terug naar de lever, voornamelijk via HDL. * **Definitie LDL-C:** Een belangrijke risicofactor en oorzaak van atherosclerotische CVD. Hoe lager LDL-C, hoe lager het risico op CV-events, onafhankelijk van de therapie. Er is geen bewijs voor een ondergrens of 'J-curve' effect. * **Berekening LDL-C (Friedewald formule):** $LDL-C = TC - HDL-C - \frac{TG}{5}$. Geldig bij TG < 400 mg/dL. Opgelet bij metabool syndroom, DMII, hypertriglyceridemie. * **HDL-C:** Inverse relatie met CVD-risico, maar het verhogen van HDL-C heeft geen bewezen effect op het verlagen van CVD-risico. * **Non-HDL-C:** Totaal cholesterol min HDL-C; correleert met CVD-risico. * **Etiologie dyslipidemie:** * **Genetisch:** Familiale hypercholesterolemie (FH), familiale hypertriglyceridemie (FHTG). * **Secundair:** Obesitas, DM, hypothyroïdie, nefrotisch syndroom, nierfalen, leverziekten, alcohol, oestrogenen, geneesmiddelen (bv. thiaziden, beta-blokkers). * **Familiale hypercholesterolemie (FH):** Genetische dyslipidemie, vaak door mutaties in LDLR, apoB of PCSK9. Heeft ernstige gevolgen (CAD en aortastenose < 20 jaar). Patiënten met FH hebben minimaal een hoog risico op CVD. * **Risicobepaling en behandeling:** * **Doel:** 'The lower, the better' voor LDL-C. * **Wie en wanneer behandelen?** De CVD-richtlijn geeft een klasse IIa aanbeveling voor behandeling. Bij familiaire hypercholesterolemie en totale cholesterol > 290 mg/dL is er altijd een hoog risico. * **Ouderen (> 75 jaar):** Statines kunnen worden overwogen in primaire preventie indien hoog risico. Een matige dosis statine is de voorkeur. Stoppen van statines kan verdedigd worden bij klachten, polyfarmacie, of verminderde algemene toestand. * **Levensstijlmaatregelen:** Fysieke activiteit, aangepaste voeding (zoutbeperking, vis, mediterraans dieet, plantaardig dieet), matige alcoholconsumptie, gewichtsbeheersing, en rookstop zijn cruciaal. Rookstop is de meest kosteneffectieve strategie. * **Voedingssupplementen en aanverwanten:** * **Fytosterolen:** Remmen cholesterolabsorptie, kunnen LDL-C met 10% verlagen, maar effect op harde eindpunten is onduidelijk. * **Omega-3 vetzuren:** Effect op TG, maar weinig bewezen effect op CV-eindpunten en mortaliteit. * **Rodegistrijst:** Bevat monacoline K (vergelijkbaar met lovastatine). Kwaliteit en inhoud variëren sterk. Kan interacties hebben en is niet veiliger dan statines. Combinatie met statines vermijden wegens risico op myopathie. * **Farmacologische opties:** * **Evaluatie:** LDL-C controleren 4-6 weken na start of wijziging van therapie. * **Statines:** Inhiberen HMG-CoA reductase. Belangrijk effect op het verminderen van CVD-events en mortaliteit. * **Nevenwerkingen:** Gastro-intestinale klachten, spierklachten (SAMS), rhabdomyolyse (zeldzaam). Risicofactoren voor SAMS: vrouw, laag gewicht, hoge leeftijd, alcohol, hoge dosis, nier-/leverdysfunctie, interacties. * **Interacties:** Met o.a. macroliden, azolen, fibraten. Simvastatine en atorvastatine zijn substraat van CYP3A4. * **Praktische aanpak bij spierpijn:** Stoppen, herstarten aan lagere dosis of ander statine. * **Cholesterolabsorptie-inhibitoren (Ezetimibe):** Blokkeert NPC1L1 transporter in de darm. Meestal in combinatie met statines. Nevenwerkingen: beperkte stijging leverenzymen, spierpijn. * **PCSK9-inhibitoren (Alirocumab, Evolocumab):** Monoclonale antilichamen die PCSK9 remmen. Sterke LDL-C verlaging, ook in combinatie met statines/ezetimibe. Indicatie bij primaire hypercholesterolemie, FH, en ASCVD. Nevenwerkingen: reacties op injectieplaats, luchtweginfecties. Studies tonen significante reductie van CV-events en mortaliteit. * **Bempedoïnezuur:** Inhibitor van ATP-citraatlyase in de lever. Gereduceerde LDL-C. Alleen geactiveerd in de lever, wat spierproblemen moet voorkomen. Interacties met simvastatine (>40 mg) en atorvastatine verhogen plasmaconcentraties. * **Inclisiran:** Small interfering RNA dat de aanmaak van PCSK9 beperkt. Injectie om de 6 maanden. Sterke LDL-C daling. Indicatie in combinatie met maximaal getolereerde statines. * **Galzuurbinders (Colestyramine):** Remmen enterohepatische cyclus van galzuren. LDL-C ↓, maar slecht verdragen door GI-nevenwerkingen en interacties. * **Fibraten (Fenofibraat):** Voornamelijk voor TG-verlaging. Combinatie met statines verhoogt risico op myopathie. * **Rol van de apotheker bij dyslipidemie:** * **Therapietrouw:** Cruciaal, aangezien slechte therapietrouw leidt tot slechte resultaten in primaire en secundaire preventie. * **RxACT:** Actieve rol van apothekers in CV risico inschatten, LDL-C opvolgen, behandeldoelen stellen, levensstijl aanpakken, voorschrijfrechten, labo's aanvragen, werkzaamheid en veiligheid opvolgen, en contact onderhouden met artsen. ### 4.5 Casus 1: Maria, 62 jaar * **Vraag naar rodegistrijst:** Advies geven over de werking, nevenwerkingen (idem statines), en de controle op inhoud en contaminanten van voedingssupplementen. Benadrukken van levensstijl (beweging, voeding, rookstop). Informeren over mogelijke interacties. Opstellen van een medicatieschema met vermelding van het supplement. * **Simvastatine 40 mg voorschrift:** * **Inname:** Bij voorkeur 's avonds. Voedsel heeft geen invloed. * **Medicatieverandering:** Rodegistrijst stoppen wegens interactie met simvastatine. * **Vergeten van medicatie 's avonds:** * **Advies:** Therapietrouw is belangrijker dan het tijdstip. Indien cholesterolwaarden goed zijn, kan een switch naar een ander preparaat (bv. langwerkender) overwogen worden. Bij onvoldoende controle, overwegen van combinatietherapie. * **Statine aanraden bij 82 jaar:** * **Context:** Primaire preventie bij een 82-jarige zonder CV-voorgeschiedenis. Evidentie voor opstart is beperkt. * **Beslissing:** Kijk naar de individuele patiënt (leeftijd, functionaliteit, comorbiditeiten, levensverwachting, wens). Volgens richtlijnen kan gestart worden bij 'high risk' patiënten boven 75 jaar met een matig-gedoseerde statine. Stoppen bij klachten, polyfarmacie, of verminderde algemene toestand is verdedigbaar. ### 4.6 Casus 2: Jozef, 83 jaar * **Duizeligheid in de voormiddag:** * **Mogelijke oorzaak:** Meerdere antihypertensiva die 's morgens worden ingenomen. * **Advies:** Overwegen van inname van een deel van de medicatie 's avonds. Hygiënische maatregelen (traag rechtkomen, bewegen voor opstaan, fasen rechtkomen). Andere oorzaken uitsluiten (syncope, BPPV, ondervulling). Verwijzen naar arts voor mogelijke aanpassing therapie of steunkousen. * **Dikke voeten:** * **Mogelijke oorzaak:** Dihydropyridine CCB's kunnen perifere oedeem veroorzaken. * **Advies:** Bespreken met de huisarts voor mogelijke switch naar een ander molecuul of uitsluiten van andere oorzaken (hartfalen, vaatlijden). * **Bloeddruk thuis 140/90 mm Hg met huidige therapie:** * **Situatie:** 83-jarige patiënt met diabetes en drievoudige therapie. Hoog risico patiënt. * **Advies:** Streven naar 120-139 mm Hg / 70-79 mm Hg. Verder behandelen is aangewezen, tenzij de algemene toestand (frailty, beperkte levensverwachting, comorbiditeiten) dit rechtvaardigt om de doelen bij te stellen. * **Bloeddruk 140/90 mm Hg bij een 63-jarige niet-roker:** * **Situatie:** Jongere patiënt, potentieel resistente hypertensie. * **Advies:** Therapietrouw nagaan, secundaire oorzaken opsporen. Streven naar 'treat to target' (120-139 mm Hg / 70-79 mm Hg). Indien verdere therapie nodig is, is spironolactone een eerste keuze. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hypertensie | Hypertensie wordt gedefinieerd als een bloeddruk waarbij de voordelen van therapie (zowel niet-farmacologisch als farmacologisch) opwegen tegen de risico's, zoals bewezen in klinische studies. Dit niveau ligt doorgaans bij een systolische bloeddruk (SBP) van 140 mm Hg en een diastolische bloeddruk (DBP) van 90 mm Hg, hoewel er nuances zijn afhankelijk van de specifieke patiëntengroep. | | Dyslipidemie | Dyslipidemie is een verstoring van de lipidenconcentraties in het bloed, met name een afwijkende hoeveelheid van cholesterol (LDL-C, HDL-C) en triglyceriden. Dit kan leiden tot de vorming van atherosclerotische plaques en verhoogd cardiovasculair risico. | | Cardiovasculair risico | Het cardiovasculaire risico is de kans dat een persoon een cardiovasculaire gebeurtenis (zoals een hartinfarct of beroerte) doormaakt binnen een bepaalde tijdsperiode, berekend op basis van diverse risicofactoren. | | SCORE2 en SCORE2-OP | SCORE2 en SCORE2-OP zijn risicoscores die worden gebruikt om het 10-jaars cardiovasculair risico te schatten bij schijnbaar gezonde personen, waarbij SCORE2 is gericht op personen tussen 40-69 jaar en SCORE2-OP specifiek is voor ouderen (≥70 jaar) en rekening houdt met 'competing risks'. | | Atherosclerose | Atherosclerose is een chronische inflammatoire ziekte van de vaatwand waarbij lipiden, cholesterol en andere substanties zich ophopen, wat leidt tot de vorming van plaques die de bloedvaten kunnen vernauwen of blokkeren. | | LDL-C (Low-density lipoprotein cholesterol) | LDL-C, vaak aangeduid als 'slecht cholesterol', is een lipoproteïne dat cholesterol transporteert van de lever naar de weefsels. Hoge niveaus van LDL-C worden beschouwd als een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van atherosclerose en cardiovasculaire ziekten. | | HDL-C (High-density lipoprotein cholesterol) | HDL-C, ook wel 'goed cholesterol' genoemd, transporteert overtollig cholesterol uit de perifere weefsels terug naar de lever voor afbraak. Een hogere HDL-C-concentratie wordt over het algemeen geassocieerd met een lager cardiovasculair risico. | | Triglyceriden | Triglyceriden zijn een type vet dat voorkomt in het bloed en dient als energiebron voor het lichaam. Verhoogde triglycerideniveaus kunnen bijdragen aan cardiovasculair risico, vooral in combinatie met andere afwijkingen zoals een laag HDL-C en een hoog LDL-C. | | Statines | Statines zijn een klasse geneesmiddelen die de synthese van cholesterol in de lever remmen door competitieve inhibitie van het enzym HMG-CoA reductase. Ze worden voornamelijk gebruikt om het LDL-cholesterol te verlagen en zo het cardiovasculair risico te reduceren. | | Monacoline K | Monacoline K is een stof die voorkomt in rode gist rijst, welke chemisch identiek is aan lovastatine, een statine. Het werkt door de HMG-CoA-reductase te remmen, wat leidt tot een verlaging van het cholesterolgehalte in het bloed. | | Rode gist rijst | Rode gist rijst is een product verkregen door fermentatie van rijst met de gist Monascus purpureus. Het bevat monacolines, waaronder monacoline K, dat cholesterol-verlagende eigenschappen heeft vergelijkbaar met statines. | | Apolipoproteïnen | Apolipoproteïnen zijn eiwitten die gebonden zijn aan lipiden om lipoproteïnen te vormen. Ze spelen een cruciale rol in het transport van lipiden door het bloed, activeren enzymen in het lipidenmetabolisme en dienen als liganden voor receptoren op celoppervlakken. | | Lipoproteïnen | Lipoproteïnen zijn complexe deeltjes die bestaan uit lipiden en eiwitten, en verantwoordelijk zijn voor het transport van hydrofobe lipiden zoals cholesterol en triglyceriden door de bloedbaan. De belangrijkste klassen zijn chylomicronen, VLDL, IDL, LDL en HDL. | | Atherogene plaque | Een atherogene plaque is een ophoping van lipiden, cholesterol, ontstekingscellen en bindweefsel in de wand van een slagader, wat leidt tot vernauwing en een verhoogd risico op cardiovasculaire gebeurtenissen. | | Vasculaire mechanismes | Vasculaire mechanismes verwijzen naar de structurele, mechanische of functionele veranderingen in bloedvaten die de bloeddruk en bloedstroom beïnvloeden, zoals veranderingen in vaatwandspanning, compliantie en de activiteit van het autonome zenuwstelsel. | | RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem) | Het Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem is een hormonaal systeem dat een belangrijke rol speelt bij de regulatie van bloeddruk en vochtbalans. Renine, angiotensine II en aldosteron werken samen om de bloeddruk te verhogen door vasoconstrictie en natrium- en waterretentie. | | Hoge bloeddruk (hypertensie) | Hoge bloeddruk, of hypertensie, is een chronische medische aandoening waarbij de bloeddruk in de slagaders aanhoudend verhoogd is. Dit verhoogt het risico op ernstige gezondheidsproblemen zoals hart- en vaatziekten, beroertes en nierfalen. | | Cardiovasculaire ziekten (CVD) | Cardiovasculaire ziekten omvatten een reeks aandoeningen die het hart en de bloedvaten aantasten, zoals coronaire hartziekte, beroertes, hartfalen en hypertensie. Ze zijn wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. | | Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) | Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) is een vorm van hypertensie waarbij de systolische bloeddruk verhoogd is, terwijl de diastolische bloeddruk normaal of verlaagd is. Dit komt vaker voor bij ouderen als gevolg van arteriële stijfheid. | | Gemaskeerde hypertensie | Gemaskeerde hypertensie is een aandoening waarbij de bloeddruk thuis of gedurende ambulante metingen normaal is, maar verhoogd is in de klinische setting (bv. bij de arts). Dit kan leiden tot een onderschatting van het cardiovasculair risico. | | Witte jassen hypertensie | Witte jassen hypertensie (white coat hypertension) is een aandoening waarbij de bloeddruk consistent verhoogd is in de klinische omgeving (bv. bij de arts), maar normaal is buiten de kliniek. Dit wordt meestal veroorzaakt door angst of stress in de medische setting. | | Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) | Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is een methode waarbij de bloeddruk gedurende een periode van 24 uur continu wordt gemeten met een draagbaar apparaat. Dit geeft een completer beeld van de bloeddrukvariabiliteit en kan helpen bij de diagnose van gemaskeerde hypertensie of witte jassen hypertensie. | | Home Blood Pressure Monitoring (HBPM) | Home Blood Pressure Monitoring (HBPM) is het meten van de bloeddruk thuis door de patiënt, volgens een gestandaardiseerd protocol. Dit kan helpen bij het volgen van de bloeddruk, het evalueren van de behandeling en het identificeren van bloeddrukvariaties. | | Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) | Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) verwijst naar structurele of functionele veranderingen in organen zoals hart, hersenen, nieren of ogen, die veroorzaakt worden door langdurig hoge bloeddruk. HMOD is een belangrijke indicator van verhoogd cardiovasculair risico. | | Familiaire hypercholesterolemie (FH) | Familiaire hypercholesterolemie (FH) is een erfelijke aandoening die wordt gekenmerkt door sterk verhoogde LDL-cholesterolniveaus vanaf jonge leeftijd, wat leidt tot een aanzienlijk verhoogd risico op vroegtijdige cardiovasculaire ziekten. | | PCSK9 inhibitoren | PCSK9-inhibitoren zijn een klasse geneesmiddelen die het eiwit PCSK9 blokkeren, wat resulteert in een verhoogde beschikbaarheid van LDL-receptoren op de levercellen. Dit leidt tot een sterke verlaging van het LDL-cholesterol in het bloed. | | Bempedoïnezuur | Bempedoïnezuur is een geneesmiddel dat de synthese van cholesterol in de lever remt door inhibitie van ATP-citraatlyase. Het wordt gebruikt om LDL-cholesterol te verlagen, met name bij patiënten die statines niet verdragen of bij wie statines onvoldoende effectief zijn. | | Inclisiran | Inclisiran is een klein interfererend RNA (siRNA) molecule dat de productie van PCSK9 in de lever remt. Het resulteert in een langdurige en significante verlaging van het LDL-cholesterol en wordt toegediend middels subcutane injecties met lange intervallen. | | Galzuurbinders | Galzuurbinders, zoals colestyramine, binden galzuren in de darm, wat de enterohepatische cyclus onderbreekt. Dit stimuleert de lever om meer galzuren aan te maken uit cholesterol, wat leidt tot een verhoogde cholesterolafbraak en een verlaging van het LDL-cholesterol. | | Fibraten | Fibraten zijn geneesmiddelen die voornamelijk worden gebruikt om verhoogde triglyceridenniveaus te verlagen. Ze werken als agonisten van de PPAR-alfa receptoren, wat leidt tot veranderingen in de genexpressie gerelateerd aan lipidenmetabolisme. | | Casus | Een casus is een beschrijving van een specifieke situatie, zoals een patiënt met bepaalde symptomen of aandoeningen, die wordt gebruikt voor analyse, discussie of onderwijsdoeleinden. |

# Fysiologie van het cardiovasculair stelsel ```markdown # Fysiologie van het cardiovasculair stelsel Dit document behandelt de fysiologie van het cardiovasculair stelsel, inclusief de structuur en functie van het hart en de bloedvaten, de regulatie van hartdebiet en bloeddruk. ## 1. Inleidende begrippen (hart en vaatstelsel) Het cardiovasculair stelsel transporteert bloed door het lichaam, waarbij het hart fungeert als een pomp en de bloedvaten als een gesloten buizenstelsel. Het hart bouwt cyclisch druk op om bloed door dit buizenstelsel te stuwen [5](#page=5). ### 1.1 Structuur van het hart en de bloedvaten Het hart bestaat uit vier kamers: het linker- en rechteratrium en het linker- en rechterventrikel. De bloedvaten kunnen worden onderverdeeld in slagaders (arteriën), die bloed van het hart afvoeren, en aders (venen), die bloed naar het hart terugvoeren. Arteriën transporteren zuurstofrijk bloed naar de organen, terwijl aders gedeoxygeneerd bloed terugbrengen naar het hart. Capillairen zijn de kleinste bloedvaten waar gasuitwisseling plaatsvindt tussen het bloed en het interstitium [4](#page=4) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 1.2 Basisprincipes hemodynamica De stroming van bloed (F) in een buizenstelsel kan worden beschreven met een analogie aan de wet van Ohm voor elektrische stroom, waarbij de drukverschil ($\Delta P$) gelijk is aan de stroming vermenigvuldigd met de weerstand ($R$) [5](#page=5): $$ \Delta P = F \cdot R $$ Het hartdebiet (Flow) is de hoeveelheid bloed die per tijdseenheid door een bepaald punt in de circulatie passeert. De weerstand ($R$) in het bloedvatenstelsel wordt voornamelijk bepaald door de diameter van de bloedvaten [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.3 Belangrijke concepten * **Hartdebiet (Cardiac Output, CO):** De totale hoeveelheid bloed die per minuut door het hart wordt rondgepompt. In rust is dit ongeveer 5 liter per minuut [76](#page=76). * **Slagvolume (Stroke Volume, SV):** De hoeveelheid bloed die per hartslag wordt uitgepompt [77](#page=77). * **Hartfrequentie (Heart Rate, HR):** Het aantal hartslagen per minuut [77](#page=77). * **Voorbelasting (Preload):** De mate waarin de hartspiervezels worden uitgerekt aan het einde van de diastole, wat gerelateerd is aan het eind-diastolisch volume (EDV) [5](#page=5). * **Nabelasting (Afterload):** De weerstand die het hart moet overwinnen om bloed uit te pompen, voornamelijk bepaald door de arteriële druk [5](#page=5) [80](#page=80). * **Inotropisme:** De contractiliteit van de hartspier [81](#page=81). ## 2. Excitatie – contractie koppeling in de hartspiercel Dit gedeelte behandelt hoe elektrische activiteit (depolarisatie) leidt tot mechanische contractie van de hartspiercel [8](#page=8). ### 2.1 Elektrofysiologie van de hartspiercel Hartspiercellen hebben een langduriger actiepotentiaal (AP) dan zenuw- of skeletspiercellen, voornamelijk door een lange plateaufase. Dit zorgt voor een refractaire periode die tetanisatie (continue contractie) voorkomt, wat essentieel is voor de pompfunctie van het hart [11](#page=11) [9](#page=9). De AP in een hartspiercel kent vijf fasen [9](#page=9): * **Fase 4 (Rustpotentiaal):** De membraanpotentiaal is ongeveer -90 mV, voornamelijk bepaald door de kaliumpermeabiliteit ($P_K^+$) [9](#page=9). * **Fase 0 (Snelle depolarisatie):** Depolarisatie tot de drempelpotentiaal (-65 mV) leidt tot het openen van spanningsgevoelige natriumkanalen ($Na^+$), wat een snelle instroom van $Na^+$ veroorzaakt [10](#page=10). * **Fase 1 (Snelle repolarisatie):** Snelle sluiting van $Na^+$ kanalen [11](#page=11). * **Fase 2 (Plateaufase):** Een lange fase (+250 ms) gekenmerkt door de opening van spanningsgevoelige L-type calciumkanalen ($Ca^{2+}$), wat leidt tot een inwaartse stroom van $Ca^{2+}$ en een trage repolarisatie. De influx van $Ca^{2+}$ tijdens deze fase is cruciaal voor contractie [12](#page=12). * **Fase 3 (Repolarisatiefase):** Dominantie van $K^+$ uitstroom, die de membraanpotentiaal terugbrengt naar de rustpotentiaal [12](#page=12). ### 2.2 Contractie van de hartspiercel De contractie van de hartspiercel wordt voornamelijk beïnvloed door de intracellulaire calciumconcentratie ($[Ca^{2+}]_{cyt}$). Een verhoging van $[Ca^{2+}]_{cyt}$ ontstaat door de opening van L-type $Ca^{2+}$ kanalen tijdens de AP, maar 80% van het benodigde $Ca^{2+}$ komt uit het sarcotubulair reticulum (SR) via "calcium-induced calcium release" (CICR) [14](#page=14). ### 2.3 Relaxatie van de hartspiercel Relaxatie treedt op door het sluiten van de $Ca^{2+}$ kanalen en de actieve verwijdering van $Ca^{2+}$ uit het cytosol via: * $Ca^{2+}$-ATPase in het SR membraan [15](#page=15). * $Na^+/Ca^{2+}$ uitwisselaar [15](#page=15). * $Ca^{2+}$-ATPase (minder prominent) [15](#page=15). ### 2.4 Modulatie contractiekracht hartspiercel De contractiekracht van de hartspiercel is evenredig met het aantal actine-myosine bruggen, wat direct afhangt van $[Ca^{2+}]_{cyt}$. Factoren die $[Ca^{2+}]_{cyt}$ verhogen, leiden tot een krachtiger contractie (positief inotrope factoren) [15](#page=15). * **Noradrenaline en adrenaline** hebben een positief inotroop effect door fosforylatie van $Ca^{2+}$ kanalen en het SR, wat leidt tot meer $Ca^{2+}$ influx en opname. Ze hebben ook een positief lusitroop effect (verbeterde relaxatie) door fosforylatie van fosfolamban [16](#page=16). * **Hartglycosiden** (bv. digoxine) remmen de $Na^+/K^+$-ATPase, wat leidt tot een verhoging van $[Na^+]_{IC}$ en indirect tot een hogere $[Ca^{2+}]_{cyt}$ en contractiekracht [17](#page=17). * **Acidose** heeft een negatief inotroop effect door de verminderde contractiekracht bij verhoogd $[Ca^{2+}]_{cyt}$ [18](#page=18). * **Acute hypoxie** verkort de plateaufase van de AP door de activatie van $K_{ATP}$-kanalen, wat leidt tot minder $Ca^{2+}$ influx en bescherming tegen $Ca^{2+}$-overload [18](#page=18). * **Chronische hartproblemen** kunnen leiden tot $Ca^{2+}$-overload door verminderde expressie van $K^+$ kanalen, ischemie, of verhoogde sympathische stimulatie. Dit kan leiden tot ritmestoornissen door "afterdepolarisaties" [19](#page=19) [20](#page=20). ## 3. Fysiologie van het neuromusculair geleidingsweefsel Dit deel beschrijft de prikkelvorming en -geleiding in het hart, die essentieel zijn voor een gecoördineerde hartslag [21](#page=21). ### 3.1 Algemeen Autorytmische cellen, zoals die in de sino-atriale (SA) knoop, hebben een instabiele rustpotentiaal die spontaan depolariseert tot de drempelpotentiaal, wat leidt tot een actiepotentiaal (AP). Deze AP's verspreiden zich via gap junctions naar naburige hartspiercellen, waardoor het hart als een functioneel syncytium werkt [21](#page=21) [25](#page=25). ### 3.2 Organisatie van het geleidingssysteem * **Sino-atriale (SA) knoop:** De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in het rechteratrium, genereert AP's die zich snel verspreiden over beide atria, wat leidt tot atriale contractie [22](#page=22). * **Atrio-ventriculaire (AV) knoop:** Gelegen tussen de atria en ventrikels, vertraagt deze knoop de prikkelgeleiding met ongeveer 100 ms. Deze vertraging is cruciaal om de atria de tijd te geven zich volledig te ledigen voordat de ventrikels contraheren [22](#page=22). * **Bundel van His en Purkinje-vezels:** Na de AV-knoop verspreidt de prikkel zich snel over de ventrikels via deze structuren, wat leidt tot synchrone ventrikelcontractie [23](#page=23). ### 3.3 Actiepotentiaalmechanismen in geleidingsweefsel * **SA-knoop:** De depolarisatiefase van de AP is afhankelijk van $Ca^{2+}$ influx via spanningsgevoelige L-type $Ca^{2+}$ kanalen. Dit zorgt voor een relatief trage depolarisatie en een lagere intrinsieke hartfrequentie (ongeveer 100/min) [25](#page=25). * **AV-knoop:** De AP is hier ook afhankelijk van $Ca^{2+}$ influx, wat bijdraagt aan de vertraging van de geleiding [25](#page=25). * **Bundel van His en Purkinje-vezels:** Deze vezels genereren AP's die voornamelijk gebaseerd zijn op $Na^+$ influx, vergelijkbaar met de ventrikelspiercellen, wat zorgt voor snelle geleiding [25](#page=25). ### 3.4 Beïnvloeding van het hartritme Het hartritme kan worden beïnvloed door verschillende factoren die de afvuurfrequentie van de pacemakercellen moduleren [27](#page=27): * **Orthosympathische (OS) impulsen:** Noradrenaline en adrenaline activeren $\beta_1$-receptoren, wat leidt tot een verhoogde hartfrequentie (positief chronotroop effect) en versnelde geleiding (positief dromotroop effect) [28](#page=28). * **Parasympathische (PS) impulsen:** Acetylcholine via M2-receptoren leidt tot een verlaagde hartfrequentie (negatief chronotroop effect) en vertraagde geleiding. De vagale tonus is dominant in vivo, wat de intrinsieke hartfrequentie van 90-100/min reduceert tot ongeveer 75/min [28](#page=28) [29](#page=29). * **Temperatuur:** Verhoogde temperatuur leidt tot een versneld hartritme, terwijl hypothermie het vertraagt [29](#page=29). * **Schildklierhormonen:** Hyperthyroïdie verhoogt het hartritme, hypothyroïdie verlaagt het [29](#page=29). * **Kaliëmie:** * **Hyperkaliëmie** depolariseert de celmembraan, wat leidt tot hartritmestoornissen en vertraagde geleiding door partiële inactivatie van $Na^+$ kanalen. Ernstige hyperkaliëmie kan leiden tot hartblok [30](#page=30). * **Hypokaliëmie** veroorzaakt hyperpolarisatie, waardoor de drempelpotentiaal moeilijker wordt bereikt en geleiding kan vertragen [30](#page=30). ### 3.5 Abnormaliteiten in het hartritme * **Ectopische pacemaker:** Ontstaan van AP's buiten de SA-knoop, wat kan leiden tot een ander hartritme (bv. AV-knoop neemt over, 40-50/min) [31](#page=31). * **Extrasystolen:** Premature contracties die ontstaan vóór de prikkel uit de SA-knoop [31](#page=31). * **Afterdepolarisaties:** Vormen van depolarisatie na een reeds voltooide AP, die kunnen leiden tot aritmieën [20](#page=20) [31](#page=31). * **Re-entry fenomenen:** Ontstaan van abnormale lussen in het geleidingsweefsel, waardoor een prikkel continu rondgaat en tachycardie of fibrillatie veroorzaakt [32](#page=32). ## 4. Het Electrocardiogram (ECG) Het ECG meet de elektrische activiteit van het hart op het lichaamsoppervlak. Het is een registratie van de resulterende AP's van alle hartweefsels [34](#page=34) [35](#page=35). ### 4.1 Standaardafleidingen * **Perifere afleidingen:** Geregistreerd met elektroden op de ledematen, in het frontale vlak. Dit omvat bipolaire afleidingen (DI, DII, DIII) en unipolaire afleidingen (aVR, aVL, aVF) [35](#page=35) [36](#page=36). * **Precordiale afleidingen:** Geregistreerd met elektroden op de thorax, in het transversale vlak (V1-V6) [37](#page=37). ### 4.2 Principe van de meting Het ECG registreert de potentiële verschillen tussen elektroden die ontstaan door de voortplanting van elektrische activiteit (AP's) door het hartweefsel. De richting en grootte van de gemeten potentiaal hangen af van de richting van de elektrische as van het hart ten opzichte van de meetelektroden [38](#page=38) [39](#page=39). ### 4.3 Vorm van het EKG Een typische EKG-cyclus bevat drie componenten: de P-golf (atriale depolarisatie), het QRS-complex (ventrikel depolarisatie) en de T-golf (ventrikel repolarisatie). Segmenten tussen deze deflecties (bv. ST-segment) en intervallen (bv. PQ-interval) geven informatie over de duur van de geleiding en de elektrische activiteit [40](#page=40) [41](#page=41). * Het **QRS-complex** is het meest prominente deel en weerspiegelt de depolarisatie van de linker ventrikelspier [42](#page=42). * Het **ST-segment** is normaal isoelektrisch en veranderingen hierin kunnen wijzen op myocardinfarct [59](#page=59). ### 4.4 Bepaling van de elektrische as van het hart De elektrische as van het hart kan worden bepaald op basis van de netto positiviteit van het QRS-complex in verschillende afleidingen. Een afwijking van de normale as kan wijzen op hypertrofie van de ventrikels [56](#page=56). ### 4.5 Belang van het EKG Het EKG is essentieel voor het opsporen van hartritmestoornissen, geleidingsstoornissen en hartspierbeschadiging door ischemie [59](#page=59). ## 5. De Hartcyclus (systole – diastole) Dit gedeelte beschrijft de opeenvolgende gebeurtenissen van contractie (systole) en relaxatie (diastole) die de pompfunctie van het hart vormen [60](#page=60). ### 5.1 Algemeen De hartcyclus bestaat uit twee hoofdfasen: diastole (vulling van het hart) en systole (lediging van het hart). De duur van de hartcyclus is omgekeerd evenredig met de hartfrequentie [61](#page=61). ### 5.2 Hartcyclus van het linker ventrikel * **Diastole:** * **Snelle relaxatiefase:** Het ventrikel ontspant, de druk daalt, en bij een lagere ventrikeldruk dan de atriale druk opent de mitralisklep [63](#page=63). * **Vullingsfase:** Bloed stroomt passief van het atrium naar het ventrikel. Tijdens de "diastase" vult het ventrikel zich verder door de geringe drukgradiënt. De atriale systole draagt bij aan de finale vulling, vooral bij hogere hartfrequenties (atriale "kick") [63](#page=63) [64](#page=64). * **Systole:** * **Snelle aanspanningsfase:** De ventrikelspier trekt samen, waardoor de ventrikeldruk sneller stijgt dan de atriale druk, wat leidt tot het sluiten van de mitralisklep (eerste harttoon). Dit is een isovolumetrische contractie waarbij de druk snel toeneemt [66](#page=66). * **Ejectiefase:** Wanneer de ventrikeldruk hoger is dan de aortadruk, opent de aortaklep en wordt bloed uitgestoten in de aorta. Het resterende volume in het ventrikel aan het einde van de systole is het ventriculair eind-systolisch volume (VESV), en het uitgestoten volume is het slagvolume (SV) [66](#page=66) [68](#page=68). * **Isovolumetrische relaxatie:** Na de ejectie daalt de ventrikeldruk sneller dan de aortadruk, wat leidt tot het sluiten van de aortaklep (tweede harttoon). Het ventrikel ontspant zonder volumeverandering totdat de mitralisklep weer opent [68](#page=68). ### 5.3 Druk-volume lus De druk-volume lus illustreert de relatie tussen ventrikeldruk en -volume gedurende de hartcyclus en geeft informatie over contractiliteit en compliantie [70](#page=70). ### 5.4 Harttonen en hartgeruisen * **Harttonen:** De "lub" (eerste harttoon) wordt veroorzaakt door het sluiten van de AV-kleppen aan het begin van de systole, en de "dub" (tweede harttoon) door het sluiten van de aortaklep aan het begin van de diastole [71](#page=71). * **Hartgeruisen:** Veroorzaakt door turbulente bloedstroom, vaak geassocieerd met klepproblemen (stenose of insufficiëntie) [72](#page=72). ## 6. Regeling van Hartdebiet (Cardiac Output) Het hartdebiet (HD) is het product van hartfrequentie (HF) en slagvolume (SV) [77](#page=77): $$ HD = HF \times SV $$ ### 6.1 Determinanten van hartdebiet * **Hartfrequentie (HF):** Wordt beïnvloed door intrinsieke factoren (SA-knoop) en extrinsieke invloeden (sympathisch en parasympathisch zenuwstelsel) [77](#page=77). * **Slagvolume (SV):** Bepaald door het eind-diastolisch volume (EDV, gerelateerd aan preload) en de ejectiefractie (EF, gerelateerd aan inotropisme en afterload) [77](#page=77). $$ SV = EDV \times EF $$ * **Voorbelasting (Preload):** De vulling van het ventrikel aan het einde van de diastole (EDV). Volgens het Frank-Starling mechanisme leidt een toename van EDV tot een toename van de contractiekracht en dus SV [86](#page=86). * **Nabelasting (Afterload):** De weerstand die het hart moet overwinnen. Een verhoogde afterload vereist meer arbeid van het hart en kan SV verminderen [80](#page=80) [95](#page=95). * **Inotropisme:** De intrinsieke contractiliteit van de hartspier die extern kan worden beïnvloed door factoren zoals (nor)adrenaline [82](#page=82) [83](#page=83). ### 6.2 Hartarbeid en zuurstofbehoefte Hartarbeid wordt voornamelijk bepaald door de druk- en volume-arbeid. Drukbelasting (verhoogde afterload) is belastender voor het hart dan debietsbelasting (verhoogde hartdebiet). De zuurstofbehoefte van het hart is gerelateerd aan zijn pompactiviteit, wat beïnvloed wordt door HF, afterload en inotropisme [96](#page=96). ## 7. Fysiologie van de verschillende bloedvatsegmenten De bloedvaten vormen een gesloten systeem dat bestaat uit arteriën, arteriolen, capillairen, venulen en venen. Elk segment heeft specifieke structurele en functionele eigenschappen die bijdragen aan de bloedcirculatie [100](#page=100) . ### 7.1 Arteriën (Slagaders) * Functie: Transport van bloed naar de perifere weefsels ("geleidingsvaten") . * Kenmerken: Hoge druk (gemiddeld 100 mm Hg), dikke elastische wand, gering drukverval. De elasticiteit van de arteriële wand creëert een "windketeleffect" dat zorgt voor een relatief constant bloeddebiet aan de ingang van de organen . ### 7.2 Arteriolen * Functie: Regelen van de bloeddruk en de doorbloeding van weefsels door hun weerstand aan te passen . * Kenmerken: Diameter < 200 µm, grote drukval (95 tot 35 mm Hg), sterk beïnvloedbaar door myogene, metabole en neurogene factoren . ### 7.3 Venen * Functie: Verzamelen van bloed uit de weefsels en terugvoeren naar het hart ("collectiesysteem") . * Kenmerken: Lage druk (3 tot 15 mm Hg), dunne en elastische wand, grote veneuze capaciteit (60-70% van het bloedvolume). De terugvloei wordt bevorderd door kleppen, de skeletspierpomp en de zuigwerking van het hart . ### 7.4 Capillairen (Haarvaten) * Functie: Uitwisseling van voedingsstoffen, gassen en afvalstoffen tussen bloed en interstitium . * Kenmerken: Sterke drukval (40 tot 15 mm Hg), langzaamste bloedstroomsnelheid (0.5 mm/seconde) wat gunstig is voor uitwisseling. De permeabiliteit varieert afhankelijk van de locatie (bv. lever, hersenen). Uitwisseling gebeurt via diffusie, filtratie en osmose . ### 7.5 Lymfecirculatie * Functie: Drainage van overtollig interstitieel vocht, eiwitten en andere stoffen, en transport naar de bloedsomloop . * Mechanisme: Lymfe stroomt door lymfevaten met kleppen, gedreven door pulsatie van slagaders, spierpomp en de thoraco-abdominale pomp . ## 8. Hemodynamica Hemodynamica bestudeert de fysica van de bloedcirculatie, met name de relatie tussen druk, weerstand en debiet . ### 8.1 Druk, weerstand en debiet De bloedstroom (Q) door een bloedvatsegment is direct evenredig met het drukverschil ($\Delta P$) en omgekeerd evenredig met de weerstand ($R$). Dit wordt beschreven door de wet van Darcy : $$ Q = \frac{\Delta P}{R} $$ Toegepast op het cardiovasculaire systeem: $$ HD = \frac{MABP - CVP}{TPR} $$ Waarbij $HD$ het hartdebiet is, $MABP$ de gemiddelde arteriële bloeddruk, $CVP$ de centrale veneuze druk, en $TPR$ de totale perifere weerstand . * **Totale perifere weerstand (TPR):** Wordt voornamelijk bepaald door de weerstand in de arteriolen, die sterk beïnvloedbaar zijn door vernauwing en verwijding . * **Wet van Poiseuille:** Beschrijft de weerstand ($R$) als afhankelijk van de viscositeit ($\eta$), de lengte ($L$) en de straal ($r$) van het bloedvat: $$ R = \frac{8 \eta L}{\pi r^4} $$ Dit toont aan dat een kleine verandering in de diameter van een bloedvat een grote impact heeft op de weerstand en de doorbloeding . ### 8.2 Laminaire en turbulente stroming Normaal gesproken is de bloedstroom laminair (glad en in lagen). Turbulentie treedt op bij hoge stroomsnelheden of vernauwingen in bloedvaten, wat leidt tot hogere weerstand en energieverlies . ### 8.3 Viscositeit van bloed De viscositeit van bloed is ongeveer 3-4 keer hoger dan die van water, voornamelijk door de aanwezigheid van bloedcellen (vooral rode bloedcellen). Anemie verlaagt de viscositeit, polycythemie verhoogt deze . ### 8.4 Wandspanning De wandspanning in een bloedvat wordt bepaald door de transmurale druk ($P_t$) en de straal ($r$) van het vat, volgens de wet van Laplace : $$ T = P_t \cdot \frac{r}{\text{wanddikte}} $$ Grote straal en druk leiden tot hoge wandspanning, wat kan leiden tot aneurysma's en rupturen . ### 8.5 Compliantie Compliantie (rekbaarheid) van bloedvaten, met name venen, is hoog en maakt grote volumeveranderingen mogelijk. Veroudering leidt tot stijvere arteriën en verminderde compliantie . ## 9. Regeling van de regionale doorbloeding De regionale doorbloeding wordt continu aangepast aan de behoeften van de weefsels, voornamelijk door het reguleren van de tonus van de gladde spiercellen in de arteriolen . ### 9.1 Determinanten van regionale doorbloeding * **Perfusiedrukgradiënt ($\Delta P$):** Verschil tussen gemiddelde arteriële druk en centrale veneuze druk . * **Lokale weerstand ($R_w$):** Zeer variabel en afhankelijk van de tonus van de gladde spiercellen in de arteriolen . ### 9.2 Mechanisme van vaatwandtonus De tonus van de gladde spiercellen wordt geregeld door de intracellulaire calciumconcentratie ($[Ca^{2+}]_{cyt}$) . * **Vasoconstrictie:** Wordt veroorzaakt door verhoogd $[Ca^{2+}]_{cyt}$ via spanningsgevoelige, stretch-gevoelige en receptor-gevoelige $Ca^{2+}$ kanalen, gestimuleerd door fysiologische vasoconstrictoren zoals noradrenaline (NOR), endotheline (ET) en angiotensine II (AT II) . * **Vasodilatatie:** Wordt veroorzaakt door verlaagd $[Ca^{2+}]_{cyt}$, gestimuleerd door vasodilatoren zoals stikstofmonoxide (NO), prostaglandinen en adenosine . ### 9.3 Autoregulatie en metabole vasodilatatie * **Autoregulatie:** Het vermogen van organen (hart, nieren, hersenen) om de doorbloeding constant te houden ondanks veranderingen in de perfusiedruk, voornamelijk via myogene respons en metabole factoren . * **Metabole vasodilatatie:** Verhoogde weefselactiviteit leidt tot de productie van metabolieten (bv. adenosine, $K^+$, $H^+$) die vasodilatatie veroorzaken, wat de doorbloeding aanpast aan de lokale metabole behoeften. Een uitzondering is de longcirculatie waar hypoxie vasoconstrictie veroorzaakt . ### 9.4 Regeling door endotheel Het endotheel produceert zowel vaatconstrictieve (bv. endotheline-1) als vaatdilaterende (bv. NO) substanties. NO speelt een belangrijke rol bij het handhaven van een basale vasodilatatie en wordt geactiveerd door diverse factoren . ## 10. Doorbloeding van de verschillende vaatgebieden De doorbloeding van specifieke organen wordt gereguleerd op basis van hun metabole behoeften, zenuwactiviteit en autoregulatie . ### 10.1 Hersen doorbloeding De hersendoorbloeding is relatief constant (~800 mL/min) en wordt voornamelijk gereguleerd door metabole factoren en autoregulatie. Cerebrale doorbloeding is zeer gevoelig voor veranderingen in $P_{CO2}$ . ### 10.2 Myocard doorbloeding De coronaire doorbloeding is sterk afhankelijk van de zuurstofbehoefte van het myocard, die voornamelijk via verhoogde doorbloeding wordt vervuld, omdat de zuurstofextractie reeds maximaal is in rust. De doorbloeding is hoog tijdens diastole en laag tijdens systole. Stoornissen in de myocarddoorbloeding kunnen leiden tot angina pectoris of myocardinfarct . ### 10.3 Nier doorbloeding De nieren ontvangen een aanzienlijk deel van het hartdebiet (~1200 mL/min) voor filterfunctie. De doorbloeding wordt gereguleerd door myogene tonus, autoregulatie en neurogene invloed . ### 10.4 Huid doorbloeding De huiddoorbloeding (~600 mL/min) is sterk afhankelijk van neurogene invloed (sympathisch zenuwstelsel) en temperatuur voor thermoregulatie . ### 10.5 Splanchnisch gebied doorbloeding Het spijsverteringskanaal ontvangt ~1500 mL/min bloed, waarbij de doorbloeding kan toenemen tijdens de vertering (postprandiale hyperemie) . ### 10.6 Skeletspier doorbloeding De doorbloeding van skeletspieren is variabel en wordt beïnvloed door metabole behoeften tijdens activiteit en neurogene invloed. Tijdens inspanning kan de doorbloeding tot 30 maal toenemen . ## 11. Bloeddrukregeling en cardiovasculaire Reflexen De arteriële bloeddruk wordt continu gereguleerd door het cardiovasculaire centrum in de medulla oblongata, waarbij zowel neurale als hormonale mechanismen betrokken zijn . ### 11.1 Determinanten van arteriële bloeddruk Bloeddruk ($BD$) is het product van hartdebiet ($HD$) en totale perifere weerstand ($TPW$) : $$ BD = HD \times TPW $$ ### 11.2 Cardiovasculaire centra Het vasomotorische centrum in de medulla oblongata ontvangt afferente informatie van receptoren en stuurt efferente signalen naar het hart en de bloedvaten via het sympathische (OS) en parasympathische (PS) zenuwstelsel . ### 11.3 Afferente impulsen * **Arteriële baroreceptoren:** Gelegen in de sinus caroticus en aortaboog, detecteren veranderingen in arteriële druk. Bij verhoogde druk stimuleren ze reflexmatige vasodilatatie en verlaging van de hartfrequentie . * **Atriale stretch- of volumereceptoren:** Gevoelig voor veranderingen in het bloedvolume, beïnvloeden de OS-activiteit en de afgifte van hormonen . * **Chemoreceptor reflex:** Gevoelig voor hypoxie, hypercapnie en acidose, geactiveerd bij ernstige hypotensie om de bloeddruk te verhogen . ### 11.4 Efferente impulsen * **Snelle neurogene impulsen:** Via het autonome zenuwstelsel (OS en PS) reguleren ze snel de hartfrequentie en vaattonus. Sympathische stimulatie verhoogt de hartfrequentie, contractiliteit en veroorzaakt vasoconstrictie, wat de bloeddruk verhoogt. Parasympathische stimulatie verlaagt de hartfrequentie . * **Trage neuro-endocriene impulsen:** Het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) speelt een cruciale rol bij de langdurige regulatie van de bloeddruk en het vasculair volume door middel van angiotensine II en aldosteron . ### 11.5 Renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) Verlaagde bloeddruk of vasculair volume stimuleren de nier tot afgifte van renine. Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I, dat door ACE wordt omgezet in angiotensine II. Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie, stimuleert de afgifte van aldosteron (dat Na+ retentie bevordert) en stimuleert de dorst . ### 11.6 Bloeddrukhomeostase bij daling vasculair volume Bij een daling van het effectieve vasculaire volume (bv. door bloeding) treedt acute compensatie op via sympathische stimulatie. Tragere compensatie geschiedt via het RAAS om het vasculaire volume te herstellen . ``` --- # Excitatie-contractiekoppeling en hartcyclus Dit onderwerp omvat de elektrofysiologie van de hartspiercel, de mechanismen van contractie en relaxatie, de opeenvolging van gebeurtenissen tijdens de hartcyclus (systole en diastole), en de relaties tussen druk en volume in het hart. ### 2.1 Elektrofysiologie van de hartspiercel De hartspiercel is verantwoordelijk voor het genereren van mechanische krachten die nodig zijn voor het pompen van bloed. De contractie van de hartspiercel is een mechanisch antwoord op elektrische activiteit (actiepotentialen - AP), waarbij een verhoging van de intracellulaire calciumconcentratie cruciaal is [8](#page=8). #### 2.1.1 Het actiepotentiaal van de hartspiercel Het actiepotentiaal (AP) in hartspiercellen is langdurig, met een plateau fase die 200 tot 300 ms duurt, wat langer is dan in zenuw- en skeletspiercellen. Dit AP bestaat uit vijf fasen [9](#page=9): * **Fase 4: Rustpotentiaal** * Het membraanpotentiaal (Em) is ongeveer -90 mV [9](#page=9). * Dit wordt voornamelijk bepaald door de kaliumconcentratiegradiënt en een hoge permeabiliteit voor kalium door openstaande K+-kanalen [9](#page=9). * **Fase 0: Snelle depolarisatiefase** * Depolarisatie tot de drempel-Em (ongeveer -65 mV) lokt een AP uit [10](#page=10). * Dit gebeurt onder invloed van depolarisatie in naburige cellen via gap junctions in intercalaire schijven [10](#page=10). * Bij het bereiken van de drempel-Em openen spanningsgevoelige Na+-kanalen, wat leidt tot een snelle instroom van Na+ en verdere depolarisatie [10](#page=10). * De maximale Em van deze fase (ongeveer +65 mV) wordt niet bereikt door K+-lekken en inactivatie van spanningsgevoelige Na+-kanalen [10](#page=10). * **Fase 1: Snelle repolarisatiefase** * Dit wordt veroorzaakt door het plotseling sluiten van Na+-kanalen [11](#page=11). * **Fase 2: Plateaufase** * Deze fase is langdurig (ongeveer 250 ms) [12](#page=12). * De Na+-kanalen zijn gesloten, terwijl spanningsgevoelige L-type Ca2+-kanalen openen bij Em > -35 mV [12](#page=12). * Dit resulteert in een instroom van Ca2+ en een uitwaartse stroom van K+, wat leidt tot een trage repolarisatie tot -20 mV [12](#page=12). * De lengte van de plateau fase is gerelateerd aan de traagheid van de inactivatie van Ca2+-kanalen [12](#page=12). * De influx van Ca2+ tijdens deze fase is cruciaal voor contractie [12](#page=12). * Blokkers van L-type Ca2+-kanalen (zoals dihydropyridines) verminderen de contractiekracht [12](#page=12). * **Fase 3: Repolarisatiefase** * Aan het einde van de plateau fase wordt K+ dominant, wat leidt tot terugkeer naar de rust-Em (fase 4) [12](#page=12). * Verschillende soorten K+-kanalen zijn hierbij betrokken [12](#page=12). * Beïnvloeding van de K+-efflux verandert de repolarisatiesnelheid en de duur van het AP [12](#page=12). > **Tip:** De lange refractaire periode van het AP in hartspiercellen voorkomt tetanisatie, wat essentieel is voor de pompfunctie van het hart door afwisselende ejectie en vulling [11](#page=11). ### 2.2 Contractie van de hartspiercel De contractie van de hartspiercel wordt voornamelijk beïnvloed door de intracellulaire calciumconcentratie ([Ca2+]cyt). Een toename van [Ca2+]cyt leidt tot meer interacties tussen actine en myosine, wat resulteert in contractie [14](#page=14) [8](#page=8). * **Rol van calcium:** * Een verhoogde [Ca2+]cyt ontstaat door het openen van L-type spanningsgevoelige Ca2+-kanalen, als reactie op het AP [14](#page=14). * Slechts ongeveer 20% van het totale Ca2+ komt van buiten de cel; 80% wordt vrijgegeven uit het sarcoplasmatisch reticulum (SR) [14](#page=14). * Vrijstelling van Ca2+ uit het SR gebeurt via de "calcium-induced calcium release" (CICR) mechanisme, waarbij Ca2+ uit de T-tubuli de ryanodine-receptoren op het SR activeert. Dit is een cruciaal verschil met skeletspieren, waar het AP direct de vrijlating van Ca2+ uit het SR regelt [14](#page=14). * De hoeveelheid vrijgekomen Ca2+ bepaalt de contractiekracht van de hartspiercel [14](#page=14). #### 2.2.1 Modulatie van de contractiekracht De contractiekracht van de hartspiercel is niet "alles of niets", maar gegradeerd. Dit wordt beïnvloed door verschillende factoren: * **Troponine C en Ca2+ binding:** De contractiekracht is direct gerelateerd aan het aantal actieve bruggen tussen actine en myosine, wat weer afhangt van de [Ca2+]cyt. Als troponine C niet verzadigd is met Ca2+, is de brugvorming submaximaal [15](#page=15). * **Inotrope factoren:** Dit zijn factoren die de contractiliteit van het hart beïnvloeden, voornamelijk door het verhogen van [Ca2+]cyt of de gevoeligheid van troponine C voor Ca2+ [15](#page=15). * **Noradrenaline en adrenaline:** Deze hebben een positief inotroop effect. Ze werken via cAMP-gemedieerde fosforylatie van Ca2+-kanalen, wat leidt tot verhoogde Ca2+-influx tijdens het AP. Ook wordt de [Ca2+] in het SR verhoogd, wat meer Ca2+ beschikbaar maakt voor CICR. Daarnaast zorgen ze voor een positief lusitroop effect door fosforylatie van fosfolamban, waardoor de Ca2+-ATPase activiteit in het SR toeneemt en Ca2+ sneller wordt opgenomen voor relaxatie [16](#page=16). * **Hartglycosiden (bv. digoxine):** Deze remmen de Na+/K+-ATPase, wat leidt tot een verhoogde intracellulaire Na+-concentratie ([Na+]IC). Dit remt op zijn beurt de Na+/Ca2+-uitwisselaar, waardoor de [Ca2+]cyt toeneemt. Dit resulteert in een verhoogde Ca2+-vrijstelling via CICR en een toename van de contractiekracht, wat therapeutisch wordt ingezet bij chronisch hartfalen [17](#page=17). * **Treppe-effect (Bowditch-effect):** Een snelle opeenvolging van AP's leidt tot een toename van de contractiekracht. Dit komt door een toename van [Na+]IC bij hogere AP-frequenties, wat de Na+/Ca2+-uitwisselaar remt en de [Ca2+] in het SR verhoogt [18](#page=18). * **Negatieve inotrope effecten:** * **Acidose:** Verlaagt de contractiekracht, wat belangrijk is bij myocardischemie en hartfalen door verminderde doorbloeding en ophoping van melkzuur [18](#page=18). * **Hypoxie:** Acuute hypoxie kan leiden tot een verkorte plateau fase van het AP door activatie van KATP-kanalen. Dit vermindert Ca2+-influx en beschermt tegen Ca2+-overload, wat gunstig kan zijn in hypoxische omstandigheden [18](#page=18). > **CAVE:** Overstimulatie met positief inotrope middelen kan leiden tot Ca2+-overload, schade aan hartcellen en progressieve hartfunctieafname bij chronisch hartfalen [17](#page=17). ### 2.3 Relaxatie van de hartspiercel Relaxatie is een actief proces waarbij het intracellulaire calcium wordt opgeruimd. Dit gebeurt via [15](#page=15): * **Ca2+-ATPases:** Zowel in het sarcolemma (celmembraan) als in het SR [15](#page=15). * **Na+/Ca2+-uitwisselaar:** Verpompt Ca2+ uit de cel in ruil voor Na+ [15](#page=15). Een goede relaxatie (lucitropie) is essentieel voor de vulling van het hart [16](#page=16). ### 2.4 Pathofysiologie van Ca2+-overload Chronische hartproblemen zoals ernstig hartfalen, harthypertrofie en chronische hypoxie kunnen leiden tot Ca2+-overload. Mogelijke oorzaken zijn [19](#page=19): * Verminderde expressie van genen voor K+-kanalen, wat leidt tot een vertraagde repolarisatie en een langere plateau fase, met een verhoogd risico op Ca2+-overload (vergelijkbaar met "long QT-syndroom") [19](#page=19). * Ischemie, wat leidt tot een verhoogde [Na+]IC door verminderde Na+/K+-ATPase activiteit en verhoogde Na+/H+-uitwisselaar activiteit door verzuring. Dit verlaagt de Na+-gradiënt en remt de Na+/Ca2+-uitwisselaar, waardoor [Ca2+]IC stijgt [19](#page=19). * Verhoogde sympathische stimulatie bij hartproblemen kan leiden tot verhoogde Ca2+-influx via cAMP [19](#page=19). **Gevolgen van Ca2+-overload:** Ca2+-vrijstelling kan plaatsvinden na het AP of tijdens de repolarisatiefase, wat kan leiden tot: * Activatie van de Na+/Ca2+-uitwisselaar. * Nadepolarisatie (early afterdepolarisation, EAD) en delayed afterdepolarisation (DAD) [20](#page=20). * Premature AP's en ritmestoornissen [19](#page=19). > **Tip:** EAD's treden op tijdens de repolarisatiefase, terwijl DAD's optreden na volledige repolarisatie en zijn vaak verantwoordelijk voor aritmieën bij gebruik van hartglycosiden, ischemie en chronisch hartfalen [20](#page=20). ### 2.5 De hartcyclus De hartcyclus bestaat uit afwisselende fasen van vulling (diastole) en lediging (systole) van het hart. De totale duur van de hartcyclus is afhankelijk van de hartfrequentie; bij 75 slagen per minuut is dit ongeveer 0,8 seconden. De cyclus van de ventrikels is gesynchroniseerd met die van de atria, hoewel er kleine faseverschillen zijn [61](#page=61) [62](#page=62). #### 2.5.1 Diastole (vulling van het hart) De diastole wordt onderverdeeld in drie fasen: * **Snelle relaxatiefase (isovolumetrisch):** * Na de contractie ontspant de hartspier actief [63](#page=63). * De ventrikeldruk daalt snel. Zodra de ventrikeldruk lager is dan de atriale druk, opent de mitralisklep [63](#page=63). * **Snelle vullingsfase:** * Bloed stroomt passief van de atria naar de ventrikels omdat de atriale druk hoger is dan de ventrikeldruk [63](#page=63). * De aortaklep is gesloten omdat de druk in de aorta hoger is dan in het ventrikel [63](#page=63). * Het ventrikelvolume neemt toe zonder significante drukverhoging; dit omvat ongeveer 90% van het einddiastolisch volume (VEDV) [63](#page=63). * **Trage vullingsfase (diastase):** * Het ventrikel zet passief verder uit onder invloed van de atrioventriculaire drukgradiënt [64](#page=64). * Deze fase zorgt voor een beperkte extra vulling (ongeveer 10% van VEDV) en is afhankelijk van de diastolische compliantie van het ventrikel [64](#page=64). * Bij een verhoogde hartfrequentie wordt de diastole korter, met name de diastase kan volledig verdwijnen [64](#page=64). * **Atriale systole:** * Depolarisatie van de atria vanuit de SA-knoop leidt tot contractie van de atria [64](#page=64). * Dit zorgt voor een extra vulling van de ventrikels ("atrial kick"), wat belangrijker wordt bij een lagere ventrikelcompliantie of een snelle hartfrequentie (#page=64, 65) [64](#page=64) [65](#page=65). #### 2.5.2 Systole (lediging van het hart) De systole omvat de contractie en ejectie van bloed uit de ventrikels: * **Snelle aanspanningsfase (isovolumetrische contractie):** * De ventrikels contraheren, waardoor de ventrikeldruk sneller stijgt dan de atriale druk, wat leidt tot sluiten van de mitralisklep (eerste harttoon) [66](#page=66). * De aortaklep blijft gesloten zolang de ventrikeldruk lager is dan de aortadruk [66](#page=66). * De druk in het ventrikel stijgt snel (isovolumetrisch) totdat deze de aortadruk overschrijdt. De snelheid van drukverandering (dP/dtmax) is een maat voor de contractiliteit [66](#page=66). * **Ejectiefase:** * Zodra de ventrikeldruk de aortadruk overschrijdt, opent de aortaklep en wordt bloed uitgestoten naar de aorta (afterload) [66](#page=66). * De ventrikeldruk en aortadruk stijgen verder tijdens de ejectie. Het bloed dat in de elastische arteriën terechtkomt, zorgt voor uitzetting ervan [66](#page=66). * Aan het einde van de systole daalt de ventrikeldruk en aortadruk. Wanneer de ventrikeldruk lager wordt dan de aortadruk, sluit de aortaklep (tweede harttoon). De "dicrotic notch" in de aortadrukcurve is een teken van deze sluiting en de rebound van bloed tegen de klep [67](#page=67) [68](#page=68). > **Definities:** > * **Ventriculair eind systolisch volume (VESV):** Het resterende volume in het ventrikel aan het einde van de systole. Dit is typisch ongeveer een derde van het VEDV en kan toenemen bij inspanning [68](#page=68). > * **Slagvolume (SV):** Het volume bloed dat per hartslag wordt uitgepompt. Berekend als VEDV - VESV [68](#page=68). > * **Ejectiefractie (EF):** Het slagvolume als fractie van het VEDV (SV = VEDV x EF) [68](#page=68). * **Isovolumetrische relaxatie:** Na het sluiten van de aortaklep, terwijl de mitralisklep nog gesloten is, ontspant het ventrikel zich isovolumetrisch. Dit markeert het begin van de diastole en de nieuwe hartcyclus [68](#page=68). #### 2.5.3 De druk-volume lus De druk-volume lus visualiseert de relatie tussen ventrikeldruk en volume gedurende één hartcyclus [70](#page=70). * **Punt A:** Opening van de mitralisklep (begin vulling). * **Punt B:** Sluiten van de mitralisklep (einde vulling, begin isovolumetrische contractie). * **Punt C:** Opening van de aortaklep (begin ejectie). * **Punt D:** Sluiten van de aortaklep (einde ejectie, begin isovolumetrische relaxatie). De vorm van de lus geeft informatie over contractiliteit en compliantie. Een steilere onderste curve duidt op verminderde compliantie (bv. na een infarct). Het oppervlak van de lus is een maat voor de arbeid die het hart verricht [70](#page=70). #### 2.5.4 Harttonen en hartgeruisen * **Harttonen:** Worden veroorzaakt door het sluiten van hartkleppen. * **Eerste harttoon ("lub"):** Veroorzaakt door het sluiten van de AV-kleppen (mitralis en tricuspidalis) aan het begin van de systole [71](#page=71). * **Tweede harttoon ("dub"):** Veroorzaakt door het sluiten van de semilunaire kleppen (aorta en pulmonalis) aan het begin van de diastole [71](#page=71). * Extra harttonen (derde en vierde) kunnen fysiologisch of pathologisch zijn en worden geregistreerd met gespecialiseerde apparatuur (fonocardiografie) [71](#page=71). * **Hartgeruisen:** Worden veroorzaakt door turbulente bloedstroom, vaak bij klepdefecten. * **Stenose:** Vernauwing van een klep, wat leidt tot turbulentie tijdens de doorstroming (systolisch geruis bij aorta/pulmonalisstenose, diastolisch geruis bij AV-klepstenose) [72](#page=72). * **Insufficiëntie:** Lekkage van een klep tijdens sluiting, wat leidt tot turbulentie (diastolisch geruis bij aortaklepinsufficiëntie, systolisch geruis bij AV-klepinsufficiëntie) [72](#page=72). #### 2.5.5 Drukverloop in atria en golven in CVP De atriale druk is zeer laag. Het atriale drukverloop kent drie golven: * **a-golf:** Verhoging van de atriale druk tijdens atriale systole, met mogelijke reflux naar de venen [73](#page=73). * **c-golf:** Veroorzaakt door het sluiten van de AV-kleppen tijdens isovolumetrische contractie, wat leidt tot een lichte uitpuiling van de kleppen [73](#page=73). * **v-golf:** Geleidelijke toename van de atriale druk door veneuze retour wanneer de AV-klep gesloten is [73](#page=73). * **x-descent:** Een daling van de atriale druk tijdens de ejectiefase door het "piston effect" van de ventrikelspieren die de bindweefselschijven naar beneden trekken [74](#page=74). * **y-descent:** Een steile daling van de atriale druk bij het openen van de AV-kleppen, waardoor de atria zich in de ventrikels legen. Deze golven zijn zichtbaar in de vena jugularis [74](#page=74). #### 2.5.6 De arteriële pols De arteriële pols is een longitudinale golf die zich voortplant in de wand van de aorta en arterien, veroorzaakt door de ejectie van bloed uit het linker ventrikel. De vorm ervan wordt beïnvloed door de compliantie en grootte van de arterie. Stijvere arteriën (bv. door veroudering of atherosclerose) geven een scherpere pols. Reflecties van golven op punten met grote weerstand, zoals arterie-splitsingen, kunnen bijkomende pieken veroorzaken [74](#page=74). --- # Regeling van hartdebiet en bloeddruk Het hartdebiet en de arteriële bloeddruk zijn cruciaal voor de perfusie van weefsels en worden gereguleerd door complexe interacties van cardiale en vasculaire mechanismen. ### 3.1. Determinanten van het hartdebiet Het hartdebiet (HD), de hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt, is het product van de hartfrequentie (HF) en het slagvolume (SV). In rust is dit ongeveer 5 liter per minuut en kan tijdens inspanning oplopen tot 25 liter per minuut. De hartindex, HD gedeeld door het lichaamsoppervlak, is een genormaliseerde waarde. De cardiale reserve, de maximale HD gedeeld door de HD in rust, is een maat voor de capaciteit van het hart [76](#page=76) [77](#page=77). #### 3.1.1. Hartfrequentie (HF) De hartfrequentie wordt bepaald door de intrinsieke vuurfrequentie van de sinusknoop, die normaal rond de 100 slagen per minuut ligt in afwezigheid van externe invloeden. Deze frequentie wordt gemoduleerd door het autonome zenuwstelsel: de parasympathicus (PS) remt de hartslag (negatief chronotroop effect) en de sympathicus (OS) versnelt deze (positief chronotroop effect). In rust is de HF lager dan de intrinsieke frequentie door de dominante invloed van de PS. Een HF boven de 100 slagen per minuut wordt tachycardie genoemd, en onder de 60 bradycardie. Bij inspanning neemt de HF toe onder invloed van de OS, tot een maximale waarde die geschat wordt op 220 min leeftijd. Een te hoge hartfrequentie (> 180-200/min) kan leiden tot een verminderd slagvolume door onvoldoende vulling van de ventrikels, verminderd coronair debiet en mogelijk syncope [77](#page=77) [78](#page=78). #### 3.1.2. Slagvolume (SV) Het slagvolume, de hoeveelheid bloed die per slag wordt uitgepompt, is afhankelijk van het eind-diastolisch volume (EDV) en de ejectiefractie (EF) (#page=77, 79). De EF, die normaal tussen 50-60% ligt, geeft de efficiëntie van de ventrikelcontractie weer. Bij inspanning kan zowel het EDV (diastolische reserve) als de EF (Deltabijdrage van inotropisme, systolische reserve) toenemen, wat resulteert in een verhoogd slagvolume. Normaal bedraagt het slagvolume 70-110 ml [77](#page=77) [79](#page=79). > **Tip:** De EF is een klinisch bruikbare index van het inotropisme. #### 3.1.3. Afterload (AL) Afterload is de weerstand die het hart moet overwinnen tijdens de ejectie van bloed, voornamelijk bepaald door de arteriële druk en elastantie. Een verhoogde afterload (zoals bij hypertensie) vereist meer arbeid van het hart, wat sneller tot zuurstofnood kan leiden. Een verlaging van de afterload kan het slagvolume verhogen en is nuttig bij hartfalen [80](#page=80). #### 3.1.4. Slagarbeid Slagarbeid is de arbeid die het ventrikel verricht tijdens de systole, bestaande uit de krachtontwikkeling en het verplaatsen van bloed. Dit kan grafisch worden weergegeven door de druk-volume (P-V) lus. De slagarbeid is gerelateerd aan de contractiliteit van het hart (inotropisme) en de vulling van het ventrikel (preload) [81](#page=81). #### 3.1.5. Inotropisme Inotropisme verwijst naar de contractiliteit van het hart [82](#page=82). * **Intrinsiek inotropisme:** Dit is de inherente contractiliteit van de hartspier, afhankelijk van het aantal sarcomeren en de grootte van de myocyten. Myocyten delen niet na de geboorte; toename van hartmassa geschiedt door celvolume-toename. Een verhoogde belasting leidt tot hypertrofie, terwijl minimale belasting leidt tot een hypotroof hart. Bij concentrische hypertrofie (zoals bij hypertensie) neemt de wanddikte toe terwijl het ventrikelvolume gelijk blijft, wat kan leiden tot een verminderde compliantie en een verhoogd risico op hartfalen. Bij excentrische hypertrofie (zoals bij een sporthart) neemt het ventrikelvolume toe, wat resulteert in een hoger slagvolume en een grotere cardiale reserve [82](#page=82) [83](#page=83). * **Extrinsiek inotropisme:** Dit betreft de toename van contractiliteit door externe factoren, met name de stimulatie door (nor)adrenaline via $\beta_1$-receptoren. Dit verhoogt intracellulair cAMP, wat leidt tot meer actine-myosine bruggen en een sterkere contractie (#page=83, 84). Dit resulteert in een snellere en sterkere hartslag, een verhoogde $\frac{dP}{dt}_{max}$, een hogere EF en een toegenomen slagvolume, met een kortere systole en langere diastolische vullingstijd. $\beta_1$-blokkers remmen de mobilisatie van de inotrope reserve bij inspanning, wat bescherming biedt tegen zuurstofnood maar de inspanningscapaciteit beperkt [83](#page=83) [84](#page=84). * **Beïnvloeding van het inotropisme:** Positieve inotrope invloed kan worden verkregen door het verhogen van cAMP via adenylcyclase-activatie (bv. adrenaline) of fosfodiësterase-inhibitie (bv. milrinon). Hartglycosiden verhogen intracellulair natrium, wat leidt tot een verhoogde intracellulaire calciumconcentratie via de Na/Ca-uitwisselaar en zo een positief inotroop effect geeft. Negatieve inotrope invloeden zijn onder andere $\beta_1$-blokkers, calciumkanaalblokkers, hypoxie en acidose [85](#page=85) [86](#page=86). #### 3.1.6. Preload Preload is de vulling van het ventrikel aan het einde van de diastole, oftewel het EDV. Het Frank-Starling mechanisme beschrijft dat een verhoogd EDV leidt tot een langere hartspiervezel (EDSL), wat resulteert in een sterkere contractiekracht en dus een groter slagvolume. Dit mechanisme zorgt ervoor dat het slagvolume van het rechter- en linkerventrikel op elkaar zijn afgestemd. Bij een sterk verhoogde EDV kan de contractiliteit echter afnemen door excessieve wandspanning (wet van Laplace), wat de mechanische efficiëntie vermindert en kan leiden tot hartfalen [86](#page=86) [87](#page=87) [88](#page=88). **Determinanten van preload:** 1. **Diastolische ventrikelcompliantie:** Dit is het gemak waarmee het ventrikel zich tijdens de diastole kan vullen. Het is afhankelijk van de snelheid van de ventriculaire relaxatie (afname intracellulair Ca++) en de passieve uitzettingsmogelijkheid van het ventrikel. Verminderde compliantie (bv. bij hypertrofie of bindweefseltoename) vereist een hogere vullingsdruk [89](#page=89) [93](#page=93). 2. **Veneuze terugkeer (VTK):** De VTK naar het rechteratrium bepaalt mede de centrale veneuze druk (CVP). VTK is afhankelijk van het bloedvolume en de veneuze capaciteit. Aanpassingen van de veneuze capaciteit (vasoconstrictie/vasodilatatie) kunnen de VTK sterk beïnvloeden [90](#page=90) [91](#page=91). 3. **Atriale kick:** De atriale systole draagt bij aan de ventrikelvulling, vooral bij een hoge hartfrequentie wanneer de diastole korter wordt [92](#page=92). ### 3.2. P-V lus en de invloed van determinanten De druk-volume (P-V) lus visualiseert de relatie tussen de druk in het ventrikel en het bloedvolume gedurende de hartcyclus (#page=81, 93) [81](#page=81) [93](#page=93). * **Isovolumetrische P-V relatie:** Deze lijn, ook wel de "eind-systolische P-V rechte" genoemd, vertegenwoordigt de drukontwikkeling tijdens de isovolumetrische contractie en is een maat voor de pompkracht (inotropie) van het hart. Een verschuiving naar linksboven duidt op een verhoogd inotropisme [94](#page=94) [95](#page=95). * **Invloed van preload:** Een verhoogde preload verhoogt het EDV, wat leidt tot een groter slagvolume bij een gelijkblijvende afterload en inotropisme. Dit resulteert in een verschuiving van de P-V lus naar rechts [94](#page=94). * **Invloed van afterload:** Een verhoogde afterload vermindert het slagvolume bij een gelijkblijvende preload en inotropisme. Dit leidt tot een verschuiving van de P-V lus naar links. Bij extreem hoge afterload kan de aortaklep niet meer openen [95](#page=95). * **Invloed van inotropisme:** Een verhoogd inotropisme verhoogt het slagvolume en verschuift de isovolumetrische P-V rechte naar linksboven [95](#page=95). ### 3.3. Hartarbeid en zuurstofbehoefte Hartarbeid omvat zowel druk- als volume-arbeid. Drukbelasting (door verhoogde arterieële druk of afterload) is energetisch belastender dan debietsbelasting (door verhoogd hartdebiet). De zuurstofbehoefte van het hart bestaat uit een basaal metabolisme en een pompactiviteit, die afhankelijk is van HF, afterload en inotropisme. Het "dubbelproduct" (gemiddelde arteriële druk maal HF) is een indirecte maat voor het zuurstofverbruik van het hart [96](#page=96). ### 3.4. Hemodynamica: Relatie druk, weerstand en debiet De bloedstroom (Q) wordt bepaald door de drukgradiënt ($\Delta P$) en de weerstand (R) volgens de wet van Darcy: $Q = \frac{\Delta P}{R}$. Toegepast op het cardiovasculaire systeem: $\text{HD} = \frac{\text{MABP} - \text{CVP}}{\text{TPR}}$ waarbij MABP de gemiddelde arteriële bloeddruk is en TPR de totale perifere weerstand. De totale perifere weerstand is de resultante van de weerstanden in de diverse vaatgebieden die parallel geschakeld zijn. De weerstand in een enkel orgaan is veel groter dan de totale weerstand . De weerstand is afhankelijk van de viscositeit van het bloed ($h$), de lengte van het vat ($L$) en de vierde macht van de straal ($r$) volgens de wet van Poiseuille: $R = \frac{8 hL}{\pi r^4}$. Kleine veranderingen in de vaatdiameter hebben dus een grote impact op de weerstand en de doorbloeding. De grootste weerstand bevindt zich in de arteriolen, vanwege hun relatief dunne wanden en aanpasbare diameter . #### 3.4.1. Laminaire en turbulente stroming In de macrocirculatie is de stroming normaal gesproken laminair, waarbij het bloed in lagen stroomt en de effectieve viscositeit afneemt. Boven een kritische stroomsnelheid kan turbulente stroming ontstaan, wat de weerstand verhoogt en energieverlies veroorzaakt. Dit kan optreden bij pathologische vernauwingen, zoals atherosclerose, en kan hoorbaar zijn met een stethoscoop . #### 3.4.2. Viscositeit van bloed De viscositeit van bloed is 3-4 keer hoger dan die van water, voornamelijk door de aanwezigheid van bloedcellen. Anemie vermindert de viscositeit, terwijl polycythemia vera deze verhoogt . #### 3.4.3. Wandspanning en compliantie Wandspanning in bloedvaten wordt bepaald door de transmurale druk en de straal van het vat (wet van Laplace). Veren (compliantie) van bloedvaten, met name de venen, is essentieel voor de opslag van bloedvolume . #### 3.4.4. Kritische sluitings- en openingsdruk In dunwandige bloedvaten kan de doorbloeding stoppen wanneer de transmurale druk lager wordt dan de kritische sluitingsdruk, veroorzaakt door de druk van de omliggende weefsels of bloedcelaggregatie. Dit fenomeen is versterkt bij activatie van het sympathisch zenuwstelsel . ### 3.5. Regeling van de regionale doorbloeding De verdeling van het hartdebiet over de verschillende weefsels is niet constant en wordt gereguleerd door aanpassingen in de tonus van de gladde spiercellen in de arteriolen . #### 3.5.1. Determinanten van de regionale doorbloeding De doorbloeding van een weefsel wordt bepaald door de perfusiedrukgradiënt en de lokale weerstand . * **Perfusiedrukgradiënt:** Dit is het verschil tussen de gemiddelde arteriële bloeddruk en de centrale veneuze druk, die door feedbackmechanismen redelijk constant wordt gehouden . * **Lokale weerstand:** Deze is zeer variabel en wordt bepaald door de tonus van de gladde spiercellen in de arteriolen . #### 3.5.2. Tonus van vasculaire gladde spiercellen De tonus van de gladde spiercellen wordt gereguleerd door veranderingen in de intracellulaire calciumconcentratie . * **Vasoconstrictie:** Wordt veroorzaakt door activatie van voltage-gated, stretch-operated of receptor-operated calciumkanalen, wat leidt tot een toename van intracellulair calcium en contractie (#page=147, 148). Fysiologische vasoconstrictoren zijn onder andere noradrenaline, endotheline en angiotensine II . * **Vasodilatatie:** Wordt veroorzaakt door een afname van intracellulair calcium, vaak via activatie van cGMP (bv. NO) of cAMP (bv. prostacycline) . > **Tip:** Bij de regulatie van gladde spiercellen zorgt een stijging van cAMP voor een daling van intracellulair calcium, terwijl dit in hartspiercellen juist een stijging van intracellulair calcium veroorzaakt. #### 3.5.3. Lokale regulatiemechanismen * **Metabole vasodilatatie:** Een verhoogd metabolisme in weefsels leidt tot een toename van vasodilaterende metabolieten (bv. adenosine, K+, H+, lactaat), wat de doorbloeding verhoogt. Dit mechanisme is cruciaal voor het aanpassen van de bloedtoevoer aan de metabole behoeften . * **Autoregulatie:** Dit mechanisme zorgt voor een constante doorbloeding van organen (zoals hart, nieren, hersenen) ondanks schommelingen in de arteriële bloeddruk (#page=155, 156). Het berust op de myogene respons van de vaatwand en metabole vasodilatatie . * **Andere lokale mechanismen:** Ontstekingsreacties, weefselbeschadiging, temperatuur en weefseldruk kunnen ook de lokale doorbloeding beïnvloeden via autocoïden zoals histamine, prostaglandinen en serotonine (#page=157, 158) . #### 3.5.4. Regeling door het endotheel Het endotheel van bloedvaten speelt een cruciale rol in de regulatie van de vaattonus door de afgifte van endotheel-afgeleide factoren: * **Endotheliale relaxerende factoren:** Stikstofmonoxide (NO) wordt geproduceerd door eNOS en zorgt voor vasodilatatie via activatie van sGC (#page=159, 161). Prostacycline en endotheel-afgeleide hyperpolariserende factor (EDHF) zijn ook vasodilaterende factoren . * **Endotheliale vasoconstrictorische factoren:** Endotheline-1 is een krachtige vasoconstrictor. Angiotensine-conversie enzym (ACE) op het oppervlak van endotheelcellen zet angiotensine I om in angiotensine II, een vasoconstrictor . Endothelial dysfunctie kan optreden bij diverse cardiovasculaire aandoeningen zoals atherosclerose, diabetes en pre-eclampsie . ### 3.6. Regeling van de arteriële bloeddruk De arteriële bloeddruk (BD) is de druk in het arteriële systeem en fluctueert tussen de systolische en diastolische druk. Een te lage BD (hypotensie) kan leiden tot perfusieproblemen, terwijl een te hoge BD (hypertensie) een risicofactor is voor cardiovasculaire aandoeningen. De arteriële bloeddruk wordt bepaald door het hartdebiet (HD) en de totale perifere weerstand (TPR): $\text{BD} = \text{HD} \times \text{TPR}$ . #### 3.6.1. Cardiovasculaire centra De regulatie van de arteriële bloeddruk vindt plaats in de cardiovasculaire centra in de medulla oblongata, met name de vasomotorische zone. Deze centra verwerken afferente impulsen en sturen efferente signalen naar hart en bloedvaten via het autonome zenuwstelsel . #### 3.6.2. Afferente impulsen Verschillende zenuwbanen beïnvloeden de cardiovasculaire centra: * **Centrale beïnvloeding:** De hypothalamus en andere hersengebieden (bv. bij stress, inspanning) kunnen de bloeddruk reguleren. Verhoogde intracraniële druk kan leiden tot een Cushing-reactie (verhoogde bloeddruk en bradycardie) . * **Perifere beïnvloeding:** 1. **Arteriële baroreceptoren:** Gevestigd in de sinus caroticus en aortaboog, reageren deze op rekking van de vaatwand bij hoge bloeddruk (#page=206, 207). Een verhoogde druk leidt via de baroreflex tot vasodilatatie en een lagere hartslag, wat de bloeddruk verlaagt. Bij chronische hypertensie kan er een "resetting" optreden waarbij de baroreceptoren zich aanpassen aan een hoger niveau . 2. **Atriale stretch- of volumereceptoren:** Deze receptoren in het rechteratrium reageren op veneuze terugkeer en volume, en kunnen via de Bainbridge-reflex leiden tot vasodilatatie en een verhoogde hartslag. Bij een verlaagd bloedvolume neemt de activiteit van deze receptoren af, wat leidt tot sympathicusactivatie . 3. **Pulmonale stretch mechanoreceptoren:** Reageren op longinflatie en kunnen leiden tot tachycardie . 4. **Chemoreceptor reflex:** Geactiveerd door hypoxie, hypercapnie en acidose, leidt dit tot sympathicusactivatie, vasoconstrictie en tachycardie ter ondersteuning van de hersendoorbloeding bij lage bloeddruk . 5. **Reflexen bij spierarbeid:** Mechanoreceptoren en metaboreceptoren in spieren reageren op inspanning en kunnen de bloeddruk verhogen . 6. **Andere reflexen:** Pijn, seksuele stimulatie, de duikreflex en de oculocardiale reflex kunnen ook invloed hebben op de bloeddruk en hartslag . #### 3.6.3. Efferente impulsen De cardiovasculaire centra sturen efferente signalen naar het hart en de bloedvaten: * **Snelle neurogene impulsen:** Via het sympathisch (DOS) en parasympathisch (DPS) zenuwstelsel wordt de bloeddruk snel gereguleerd (#page=220, 221) . * DPS: Via de nervus vagus naar het hart, wat leidt tot een lagere hartslag en bloeddruk . * DOS: Stimulatie van $\alpha_1$-receptoren op venen verhoogt de veneuze terugkeer. Stimulatie van $\beta_1$-receptoren op het hart verhoogt inotropisme en chronotropisme. Stimulatie van $\alpha_1$-receptoren op arteriolen veroorzaakt vasoconstrictie, verhoogt de perifere weerstand en dus de afterload. Vrijstelling van adrenaline versterkt deze effecten . * **Trage neuro-endocriene impulsen:** Dit mechanisme, voornamelijk via het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), is verantwoordelijk voor de langdurige regulatie van de bloeddruk en het vasculair volume . #### 3.6.4. Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS) Bij een daling van de bloeddruk of het vasculair volume wordt renine vrijgesteld door de nieren (#page=222, 225). Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I, dat vervolgens door ACE (voornamelijk in de longen) wordt omgezet in angiotensine II (#page=223, 227, 228). Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie, stimuleert de afgifte van aldosteron en verhoogt het dorstgevoel. Aldosteron bevordert de natriumretentie in de nieren, wat leidt tot een verhoogd vasculair volume en bijdraagt aan de verhoging van de bloeddruk (#page=223, 228). Farmacologische toepassingen zijn ACE-remmers en ATII-receptorblokkers . Bij een daling van het effectief vasculair volume (bv. door bloeding of diuretica) treden zowel acute compensatiemechanismen (sympathicusactivatie) als tragere compensaties (RAAS) op om de bloeddruk te herstellen (#page=231, 232) . --- # Het Electrocardiogram (ECG) Het Electrocardiogram (ECG) registreert de elektrische activiteit van het hart om ritme-, geleidingsstoornissen en hartspierbeschadiging te helpen diagnosticeren [35](#page=35). ## 4. Het electrocardiogram (ECG) Het Electrocardiogram (ECG) registreert de elektrische activiteit van het hart aan de hand van elektroden geplaatst op het lichaamsoppervlak, met name op de ledematen en de thorax. Het EKG is de resultante van alle actiepotentialen (AP) van het hartweefsel, waarbij de depolarisatie van het spierweefsel dominanter is dan die van het geleidingsweefsel. Hoewel het EKG geen directe informatie geeft over de pompwerking van het hart, kan het wel aanwijzingen geven voor functiestoornissen zoals linkerventrikelhypertrofie (LVH) of atriale hypertrofie [34](#page=34) [35](#page=35). ### 4.1 Algemene principes van de ECG-meting Het principe van de ECG-meting berust op het registreren van de elektrische activiteit, voornamelijk depolarisatie en repolarisatie, die via de lichaamsvloeistoffen en het lichaamsoppervlak geleid worden naar elektroden. Deze elektroden worden geplaatst aan de uiteinden van spierbundels, idealiter in de "as" van een dipool [34](#page=34) [38](#page=38). * **Dipool en Potentiaalverschil:** Een dipool ontstaat door de elektrische activiteit van het hart, wat een potentiaalverschil genereert [39](#page=39). * **Invloed van Elektrodepositie:** * Wanneer elektroden zich in de "as" van een dipool bevinden, wordt het grootste potentiaalverschil gemeten [39](#page=39). * Wanneer de registrerende elektroden loodrecht op de as van de dipool staan, ontstaat er geen potentiaalverschil en wordt er geen signaal geregistreerd [38](#page=38) [39](#page=39). * De gemeten potentiaal is evenredig met de cosinus van de hoek tussen de as van de dipool en de verbindingslijn van de elektroden [39](#page=39). * **Vectoren:** De "echte" potentiaalverschillen van de dipool worden voorgesteld door vectoren met een specifieke richting en lengte, waarbij de pijlpunt de positieve pool aangeeft. Het "gemeten" potentiaalverschil is de projectie van deze vector op de lijn die de meetelektroden verbindt. Door de gemeten potentialen in verschillende afleidingen te analyseren, kan de "elektrische as van het hart" bepaald worden [39](#page=39) [40](#page=40). * **Repolarisatie:** Repolarisatie heeft een omgekeerde polariteit ten opzichte van depolarisatie. Echter, als repolarisatie in tegengestelde zin verloopt, kan de dipool in dezelfde zin worden waargenomen als bij depolarisatie (bijvoorbeeld bij de ventriculaire activiteit, waar het QRS-complex en de T-top in dezelfde zin kunnen zijn) [38](#page=38). ### 4.2 Standaardafleidingen Er worden 12 standaardafleidingen gebruikt om het hart vanuit verschillende perspectieven te "bekijken". Deze worden onderverdeeld in perifere afleidingen en precordiale afleidingen [35](#page=35) [38](#page=38). #### 4.2.1 De perifere afleidingen Deze afleidingen registreren de elektrische activiteit in het frontale vlak en gebruiken elektroden op de ledematen [35](#page=35). * **Bipolaire perifere afleidingen (DI, DII, DIII):** * Elektroden zijn geplaatst ter hoogte van de polsen en de linker enkel. De rechter enkel dient als aarding [35](#page=35). * De ledematen worden beschouwd als lineaire geleiders, waarbij de elektroden virtueel op schouder- en bekkenhoogte worden geplaatst, wat resulteert in de "driehoek van Einthoven" [35](#page=35). * **DI:** Linkerpols (+) – Rechterpols (-) [36](#page=36). * **DII:** Linkerenkel (+) – Rechterpols (-) [36](#page=36). * **DIII:** Linkerenkel (+) – Linkerpols (-) [36](#page=36). * Deze afleidingen projecteren het hart vanuit drie hoeken in het frontale vlak (0°, 60°, 120°), wat het "triaxiale systeem" vormt [35](#page=35) [36](#page=36). * **Unipolaire perifere afleidingen (aVR, aVL, aVF):** * Bij deze afleidingen registreert één elektrode de potentiaal, terwijl de andere een referentie vormen. * De referentie is de resultante van de kortsluiting van de andere twee hoekpunten (de "central terminal", CT) [36](#page=36). * **VR:** Rechterpols (+) en CT (-) [36](#page=36). * **VL:** Linkerpols (+) en CT (-) [36](#page=36). * **VF:** Linkerenkel (+) en CT (-) [36](#page=36). * De deflecties bij deze standaard unipolaire afleidingen zijn klein. De zogenaamde "augmented" afleidingen (aVR, aVL, aVF) versterken het signaal door de referentie te baseren op de potentiaal bij kortsluiting van de twee andere hoekpunten [36](#page=36). * Deze afleidingen worden voorgesteld door drie rechten die het midden van het hart verbinden met de drie hoekpunten van de driehoek van Einthoven, wat het "hexaxiale stelsel" vormt (met telkens 30° tussen de assen) [37](#page=37). #### 4.2.2 De precordiale afleidingen Deze afleidingen registreren de elektrische activiteit in het transversale (horizontale) vlak, met elektroden geplaatst op gestandaardiseerde posities op de thorax rondom het hart [37](#page=37). * Het zijn unipolaire afleidingen (V1 tot V6) [37](#page=37). * De referentie-elektrode is de CT [37](#page=37). #### 4.3 Overige afleidingen Naast de 12 standaardafleidingen kunnen er in speciale omstandigheden, zoals bij gespecialiseerd cardiologisch onderzoek, intensieve zorg of sportgeneeskunde, aanvullende afleidingen worden gebruikt. Dit kunnen voornamelijk unipolaire afleidingen zijn met de registratie-elektrode in de slokdarm of op het hart zelf, en ook bipolaire precordiale afleidingen met twee registratie-elektroden op de thorax [38](#page=38). ### 4.4 Algemene vorm van het EKG Elke hartcyclus wordt weergegeven door drie componenten in het EKG, bestaande uit deflecties (golven) en segmenten [40](#page=40). * **Segmenten:** De vlakke lijnen tussen twee deflecties, zoals het PQ (PR)-segment en het ST-segment [40](#page=40). * **Intervallen:** Een combinatie van een deflectie en een segment, zoals het PQ (PR)-interval (duur van de AV-geleiding) en het QT-interval (duur van de "elektrische" systole) [40](#page=40). ### 4.5 Verband tussen de EKG-vorm en de elektrische activiteit van het hart Het EKG meet het potentiaalverschil tussen twee elektroden, wat de verandering in de tijd van een dipoolvector weerspiegelt [41](#page=41). * **P-top:** Vertegenwoordigt de atriale depolarisatie [42](#page=42). * **PQ (PR)-interval:** De tijd van begin atriale depolarisatie tot begin ventriculaire depolarisatie, die de AV-geleiding reflecteert. Een vergroot PR-interval kan wijzen op vertraging in de prikkelgeleiding ter hoogte van de AV-knoop, wat kan duiden op hartblok [40](#page=40) [59](#page=59). * **QRS-complex:** Vertegenwoordigt de ventriculaire depolarisatie. De AV-knoop, bundel van His en Purkinjevezels zijn hierbij niet zichtbaar op het oppervlakkige EKG. De grootte van het QRS-complex wordt sterk beïnvloed door de linker ventrikel spierdepolarisatie [42](#page=42) [55](#page=55). * De QRS-vectorlus is hartvormig en loopt tegenwijzerzin [43](#page=43). * De vorm van het QRS-complex varieert sterk tussen de verschillende afleidingen, zowel in het frontale als in het transversale vlak. In de precordiale afleidingen (V1-V6) is er een progressieve toename van de R-top en een afname van de S-top, met een "overgangspunt" waar de positieve en negatieve deflecties gelijk zijn, normaal gesproken in V2 of V3 [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). * **ST-segment:** Dit segment is normaal gesproken iso-elektrisch. Een verandering van het ST-segment, zoals verhoging, kan wijzen op een myocardinfarct, en de analyse van het EKG kan helpen bij het lokaliseren ervan [59](#page=59). * **T-top:** Vertegenwoordigt de ventriculaire repolarisatie [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). #### 4.5.1 Bepaling van de elektrische as van het hart De elektrische as van het hart is de gemiddelde richting van de elektrische activiteit tijdens ventriculaire depolarisatie en wordt bepaald op basis van de QRS-complexen in verschillende afleidingen, met name lead I en aVF [55](#page=55) [56](#page=56). * **Methode:** 1. Neem het QRS-complex in lead I (horizontale as, 0°) en aVF (verticale as, +90°) [56](#page=56). 2. Bepaal de net positiviteit van de QRS-golf in beide leads door (R - S/Q) te berekenen [56](#page=56). 3. Plot de netto waarden in een vector diagram [56](#page=56). * **Klinische Betekenis:** * De normale richting van de elektrische as ligt tussen -30° en +90° [56](#page=56). * Een rechterasafwijking (> 90°) kan duiden op hypertrofie van de rechterventrikel [56](#page=56). * Een linkerasafwijking (< -30°) kan duiden op hypertrofie van de linkerventrikel [56](#page=56). #### 4.5.2 Wet van Einthoven De Wet van Einthoven stelt dat de deflectie in afleiding DII gelijk is aan de som van de deflecties in afleiding DI en DIII. Dit kan gebruikt worden als controle voor de correctheid van het EKG en de positie van de elektroden [57](#page=57). ### 4.6 Belang van het EKG Het EKG is van cruciaal belang voor de diagnose van: * Hartritmestoornissen [59](#page=59). * Hartblok (vertraging van de prikkelgeleiding ter hoogte van de AV-knoop), waarbij het PR (PQ)-interval vergroot kan zijn [59](#page=59). * Myocardinfarct, door veranderingen in het ST-segment [59](#page=59). --- # Fysiologie van bloedvaten en regionale doorbloeding Dit hoofdstuk verkent de structuur, functie en regulering van de doorbloeding binnen de verschillende segmenten van het vaatstelsel en specifieke orgaangebieden. ### 7.1 Algemene parameters van bloedvaten De parameters die de functie van bloedvatsegmenten bepalen, omvatten hun structuur (elasticiteit van de wand), individuele diameter, gezamenlijke doorsnede oppervlakte (totale anatomische doorsnede), gemiddelde bloedstroomsnelheid, doorlooptijd, doorbloeding per tijdseenheid, drukprofiel en relatieve weerstand. De snelheid van bloedverplaatsing is in de grotere vaten hoog, neemt af in de capillairen en neemt weer toe in de venen . ### 7.2 Arteriën (slagaders) Arteriën fungeren als geleidingsvaten die bloed naar de perifere weefsels transporteren. Dit is een "hoge druk" gebied met een gemiddelde arteriële bloeddruk van ongeveer 100 mm Hg, die fluctueert tussen systole en diastole. Ze hebben een dikke, elastische wand die zorgt voor een gering drukverval (ongeveer 100 naar 95 mm Hg). De elasticiteit van de arteriën (compliantie) zorgt voor een progressieve afname van de drukfluctuaties, wat resulteert in een constant bloeddebiet aan de ingang van organen (windketeleffect). Tijdens de systole volgt de drukcurve van de aorta de ventrikel, terwijl tijdens de diastole de elasticiteit van de slagaders en de weerstand van de arteriolen zorgen voor een continue perifere circulatie . ### 7.3 Arteriolen Arteriolen hebben een diameter kleiner dan 200 µm. Ze vertegenwoordigen de belangrijkste weerstandsvaten in het vaatstelsel en zorgen voor een groot drukverval (van 95 naar 35 mm Hg). De tonus van de gladde spiercellen in hun wand is sterk beïnvloedbaar door myogene, metabole en neurogene factoren. Een verhoogde concentratie aan metabolieten kan leiden tot relaxatie van de arteriolen, waardoor de bloedtoevoer toeneemt . ### 7.4 Venen Venen verzamelen bloed en leiden dit terug naar het hart. Ze opereren in een lage drukgebied, van ongeveer 15 naar 3 mm Hg. In liggende positie bevinden alle aders zich op hetzelfde niveau als het hart, met een centrale veneuze druk (CVP) van 0 mm Hg. Staand zorgt zwaartekracht voor een hogere druk in de aderen in de voeten en een lagere druk in aderen boven het hart. Sommige venen, zoals die in de hersenduralezinussen, hebben stevige wanden die collaps voorkomen. Venen hebben dunne en elastische wanden, waardoor ze een groot bloedvolume kunnen opslaan (60-70% van het totale bloedvolume), wat hen capaciteitsvaten maakt. Ze hebben geen myogene tonus of metabole invloed, maar wel een sterke neurogene invloed via het orthosympathische zenuwstelsel. Huidvenen zijn gevoelig voor temperatuur voor thermoregulatie . De terugvloei van bloed in de venen wordt bevorderd door: * **Kleppen:** Deze voorkomen terugstroming. Klepinsufficiëntie kan leiden tot spataderen (varices) . * **Skeletspierpompen:** De contractie van skeletspieren comprimeert de venen en stuwt het bloed richting het hart . * **Zuigwerking van het hart:** Tijdens de ejectiefase daalt de bodem van de atria, wat de veneuze terugvloei bevordert . * **Thoraco-abdominale pomp:** Ademhalingsbewegingen, met name inademen, verlagen de intrathoracale druk en verhogen de intra-abdominale druk, wat de veneuze terugvloei stimuleert . ### 7.5 Capillairen (haarvaten) Capillairen zijn de uitwisselingsvaten tussen bloed en interstitieel vocht. Ze kennen een aanzienlijk drukverval van 40 naar 15 mm Hg. De bloedstroomsnelheid is hier het traagst (0.5 mm/seconde), wat gunstig is voor de uitwisseling van voedings- en afvalstoffen. Microscopisch onderzoek in het nagelbed kan de capillaire druk beoordelen. In rust is een groot deel van de capillairen niet geperfundeerd, enkel "voorkeurskanalen" zijn open. Capillairen hebben geen gladde spiercellen, maar wel precapillaire sfincters die de doorbloeding regelen. De tonus van deze sfincters wordt voornamelijk geregeld door metabole factoren . De uitwisseling ter hoogte van de capillairen kan plaatsvinden via: * **Transcellulair:** Lipofiele stoffen (zoals CO2 en O2) passeren direct door de celmembranen. Transcytose is ook mogelijk voor grotere moleculen zoals antistoffen . * **Paracellulair:** Stoffen passeren tussen de endotheelcellen door . #### 7.5.1 Permeabiliteit van capillairen De permeabiliteit van capillairen is niet uniform. Levercapillairen (sinusoïden) zijn permeabel voor eiwitten, terwijl de capillairen in het spijsverteringsstelsel en de nieren een "gefenestreerd" karakter hebben, waardoor veel moleculen kunnen passeren, maar geen eiwitten. De bloed-hersenbarrière (BBB) in de hersenen is zeer selectief en laat enkel zeer kleine moleculen door, met beperkte passage van ionen. Liposoluble moleculen zoals alcohol en nicotine passeren de BBB gemakkelijk, terwijl stoffen als creatinine en ureum moeilijk passeren. Sommige hersengebieden, zoals de neurohypofyse en de area postrema, bevinden zich buiten de BBB. De permeabiliteit van capillairen kan toenemen door factoren zoals histamine en cytokines, wat bijdraagt aan ontsteking en oedeem . #### 7.5.2 Mechanismen van uitwisseling De uitwisseling in de capillairen is meestal passief. Opgeloste stoffen bewegen via diffusie door concentratieverschillen. Water wordt verplaatst door filtratie (gedreven door hydrostatische drukverschillen tussen het capillair en het interstitium) en osmose (gedreven door colloïd osmotische druk, voornamelijk veroorzaakt door eiwitten in het plasma) . Aan het begin van het capillair is de filtratiedruk groter dan de colloïd osmotische druk, wat leidt tot vochtfiltratie vanuit het capillair naar het interstitium. Aan het einde van het capillair is de filtratiedruk lager dan de colloïd osmotische druk, waardoor vocht vanuit het interstitium terug het capillair instroomt. Globaal wordt er per dag ongeveer 20 liter vocht vanuit de capillairen naar het interstitium gefilterd en 18 liter terug geabsorbeerd, waarbij 2 liter per dag wordt afgevoerd via de lymfevaten . ### 7.6 De lymfecirculatie De lymfecirculatie begint met de opvang van interstitieel vocht in lymfebuisjes, die voorzien zijn van kleppen. Deze buisjes vloeien samen en draineren uiteindelijk in de vena cava. De vochtstroom in de lymfevaten wordt gestimuleerd door de pulsaties van nabijgelegen slagaders, kleppen, spierpompen, de thoraco-abdominale pomp en de spontane contracties van gladde spiercellen in de lymfevaten . De belangrijkste functies van de lymfecirculatie zijn: * Het spoelen van het interstitium, onder andere van eiwitten, terug naar de bloedbaan . * Het transporteren van bacteriën en tumorcellen naar lymfeknopen voor immuunreacties . Een toename van het lymfevocht in het interstitium (oedeem) kan ontstaan door een verhoogde capillaire filtratiedruk (bv. bij veneuze stuwing), een verminderde capillaire reabsorptie (bv. door lage plasma-eiwitconcentraties) of een verminderde afvoer van lymfevocht (bv. na verwijdering van lymfeknopen). De hersenen hebben geen lymfecirculatie . ### 9. Regeling van de regionale doorbloeding De verdeling van het hartdebiet over de organen is niet constant en wordt geregeld door de tonus van de gladde spiercellen in de arteriolen . #### 9.2 Determinanten van de regionale doorbloeding De doorbloeding van een weefsel wordt bepaald door de perfusiedrukgradiënt en de lokale weerstand in de weefsels. De perfusiedrukgradiënt is het verschil tussen de gemiddelde arteriële bloeddruk en de centrale veneuze druk (CVP). De lokale weerstand wordt voornamelijk bepaald door de tonus van de gladde spiercellen in de arteriolen . #### 9.3 Tonus van vasculaire gladde spiercellen De tonus van de gladde spiercellen bepaalt of er vasoconstrictie (contractie) of vasodilatatie (relaxatie) optreedt. Dit mechanisme berust op de interactie tussen actine- en myosinefilamenten, wat wordt gereguleerd door de intracellulaire calciumconcentratie ($[Ca^{2+}]_{cyt}$). Continu verwijderen van calcium uit het cytosol, via SERCA, PMCA en de Na+/Ca2+-uitwisselaar, is cruciaal voor spierrelaxatie. In vivo vertonen gladde spiercellen een fluctuerende graad van contractie door constante vasoconstrictieve en vasodilaterende invloeden . ##### 9.3.1 Mechanismen van vasoconstrictie Fysiologische vasoconstrictoren zoals noradrenaline (NOR), endotheline (ET), thromboxaan A2 (TxA2), angiotensine II (AT II) en vasopressine verhogen de intracellulaire calciumconcentratie via verschillende kanalen: * **Voltage-gated calcium channels:** Openen bij depolarisatie van de celmembraan . * **Stretch-operated calcium channels:** Openen bij mechanische uitrekking van de celmembraan (autoregulatie) . * **Receptor-operated calcium channels:** Openen bij activatie van specifieke receptoren, zoals de $\alpha1$-receptor door noradrenaline . ##### 9.3.2 Mechanismen van vasodilatatie Vasodilatatie treedt op door een daling van de intracellulaire calciumconcentratie. Fysiologische vasodilatoren bevorderen dit effect door : * Activatie van cyclisch guanosine monofosfaat (cGMP): Geproduceerd door stikstofmonoxide (NO) en atriaal natriuretisch factor (ANF) . * Activatie van cyclisch adenosine monofosfaat (cAMP): Gestimuleerd door stoffen zoals adenosine, prostacycline en $\beta$-agonisten . Deze second messengers activeren kinasen die leiden tot spierrelaxatie door het openen van kaliumkanalen, activering van SERCA en PMCA, en activatie van MLC-fosfatase. Belangrijk is dat cAMP in gladde spiercellen een daling van intracellulair calcium veroorzaakt, terwijl het in hartspiercellen juist een stijging veroorzaakt. Vasodilatatiemechanismen zijn essentieel voor de werking van antihypertensiva . #### 9.4 Determinanten van de vaatwandtonus De vaatwandtonus wordt beïnvloed door zowel basale tonus in arteriolen en venen, als door centrale en lokale mechanismen. De basale tonus, voornamelijk bepaald door myogene respons en de invloed van het orthosympathische zenuwstelsel, bepaalt de "vasculaire reserve". Centrale coördinatie past de arteriële bloeddruk aan via aanpassing van de orthosympathische activiteit. Lokale mechanismen, zoals metabole vasodilatatie en autoregulatie, passen de tonus van arteriolen aan om de doorbloeding constant te houden of aan te passen aan lokale metabole noden . ##### 9.4.1 Metabole vasodilatatie Een verhoogd metabolisme in weefsels leidt tot een toename van vasodilaterende metabolieten, wat metabole vasodilatatie veroorzaakt. Factoren die hierbij een rol spelen zijn onder andere adenosine, kaliumionen, hypercapnie, anorganische fosfaten, hyperosmolariteit, melkzuur en een lage partiële zuurstofspanning (PaO2). Bij het stoppen van de doorbloeding (bv. door trombose) stapelen deze metabolieten zich op, wat bij herstel van de doorbloeding leidt tot reactieve hyperemie. Een uitzondering is de longcirculatie, waar hypoxie vasoconstrictie veroorzaakt . ##### 9.4.2 Autoregulatie Autoregulatie zorgt ervoor dat de doorbloeding van een orgaan constant blijft, onafhankelijk van schommelingen in de perfusiedruk (bloeddruk). Dit mechanisme is vooral belangrijk in het hart, de nieren en de hersenen. Een verhoging van de bloeddruk leidt initieel tot rek van de vaatwand, gevolgd door vasoconstrictie, waardoor de doorbloeding constant blijft. Dit mechanisme berust op de myogene respons en de invloed van vasodilaterende metabolieten. Er is geen autoregulatie in venen, waardoor bloedopslag mogelijk is . ##### 9.4.3 Andere lokale mechanismen Lokale mechanismen zoals ontstekingsreacties, infecties, allergische reacties en trauma leiden tot de vrijstelling van autocoïden (bv. histamine, prostaglandine E2, bradykinine). Deze verhogen de lokale doorbloeding en de permeabiliteit van venulen, wat de passage van leukocyten en antilichamen naar de getroffen weefsels faciliteert. Bradykinine in zweetklieren zorgt voor huidvasodilatatie ten behoeve van thermoregulatie. Prostaglandine I2 (prostacycline), gevormd door de niercortex, is een vasodilator die beschermend werkt bij verminderde nierdoorbloeding. Serotonine en TxA2, vrijgesteld door bloedplaatjes tijdens hemostase, veroorzaken lokale vasoconstrictie om bloedingen te stoppen. Temperatuur speelt een rol bij de regulatie van de doorbloeding; opwarming leidt tot vasodilatatie en afkoeling tot vasoconstrictie, vooral in de huidbloedvaten. Verhoogde weefseldruk, zoals bij spiercontractie, kan bloedvaten comprimeren en de doorbloeding verminderen . #### 9.4.4 Regeling door het endotheel Het endotheel, de binnenwand van de bloedvaten, speelt een cruciale rol bij de regulatie van de vaatwandtonus door het vrijstellen van zowel constrictieve als dilaterende substanties . * **Endotheliale relaxerende factoren:** Stikstofmonoxide (NO) wordt uit L-arginine gevormd door verschillende NOS-iso-enzymen. Tonische vrijstelling van NO door eNOS draagt bij aan het verlagen van de totale perifere weerstand (TPW). NO veroorzaakt relaxatie via activatie van sGC. Activatie van eNOS kan plaatsvinden door bradykinine, adenosine, histamine, serotonine, acetylcholine en schuifkrachten van het bloed op de vaatwand. NO is een reactief vrij radicaal met een korte levensduur en werkt lokaal. Bij ontstekingsreacties kan iNOS leiden tot massale NO-productie, wat hypotensie kan veroorzaken (septische shock). Farmacologische NO-donoren, zoals nitroglycerine, worden gebruikt bij angina pectoris. Andere endotheliale relaxerende factoren zijn prostacycline en de nog niet volledig geïdentificeerde endotheliale hyperpolariserende factor (EDHF) . * **Endotheliale vasoconstrictorische factoren:** Endotheline-1 is een krachtige endogene vasoconstrictor. Prostanoiden (TxA2 en PGH2) en superoxide anionen (die NO afbreken) zijn ook vasoconstrictief. Het angiotensine-conversie enzym (ACE) op het endotheel, voornamelijk in de longen, zet angiotensine I om in angiotensine II en breekt ook de vasodilator bradykinine af . * **Het endotheel bij cardiovasculaire aandoeningen:** Endothelial dysfunctie is geassocieerd met diverse vasculaire problemen, waaronder atherosclerose, diabetes en pre-eclampsie . ### 10. Doorbloeding van vaatgebieden De doorbloeding van verschillende vaatgebieden kan worden ingedeeld in drie types, afhankelijk van hun gevoeligheid voor metabolisme, neurogene invloed en een combinatie daarvan . #### 10.2 De hersendoorbloeding De hersendoorbloeding bedraagt ongeveer 800 mL/min en is relatief constant, met lokale functie-flow koppeling. De hersenen zijn gevoelig voor veranderingen in de partiële CO2-spanning (PaCO2) en minder voor de partiële O2-spanning (PaO2). Een daling van de PaCO2 (door hyperventilatie) leidt tot vasoconstrictie en een verminderde hersendoorbloeding. De neurogene invloed op de hersendoorbloeding is beperkt. De hersenen kennen een robuuste autoregulatie, waarbij de doorbloeding constant blijft tussen een bloeddruk van 65-140 mm Hg. Bij een chronisch verlaagde bloeddruk verschuiven de autoregulatiegrenzen naar rechts. Een bloeddruk onder de autoregulatiegrens leidt tot hypoperfusie en kan, bij langdurig zuurstoftekort, leiden tot irreversibele hersenletsels . #### 10.3 Myocarddoorbloeding De coronaire doorbloeding bedraagt in rust ongeveer 250 mL/min. Het myocard heeft een hoge zuurstofextractie (70-80%) en geen reserve hierin. Als de zuurstofaanvoer de behoefte niet dekt, treedt dysfunctie op. De zuurstofvoorziening van het myocard is dus sterk afhankelijk van de doorbloeding. De regulatie van de myocarddoorbloeding berust op myogene tonus (die zorgt voor autoregulatie) en metabole invloed (functie-flow koppeling). Neurogene invloed speelt ook een rol; het orthosympathische zenuwstelsel kan vasoconstrictie veroorzaken, maar indirect ook vasodilatatie door de vrijstelling van adenosine. Vrijstelling van adrenaline uit het bijniermerg kan via $\beta$2-receptoren vasodilatatie veroorzaken . Kenmerkend voor de myocarddoorbloeding is het fasische verloop: tijdens de systole worden de transmurale vaten samengedrukt, waardoor de doorbloeding minimaal is, en tijdens de diastole neemt de doorbloeding sterk toe. Stoornissen in de myocarddoorbloeding, zoals bij vernauwing van de coronairen, kunnen leiden tot angina pectoris (hartkramp). Een acute verstopping van de coronairen door een bloedklonter resulteert in een hartinfarct . #### 10.4 Nierdoorbloeding De nieren ontvangen een aanzienlijk deel van het hartdebiet (ongeveer 1200 mL/min, 20%) voor hun filterfunctie. De zuurstofextractie is laag (< 10%). De nierdoorbloeding wordt voornamelijk bepaald door myogene tonus (die zorgt voor autoregulatie en beschermt tegen bloeddrukdalingen) en in mindere mate door metabole invloed. Het orthosympathische zenuwstelsel kan de nierarteriolen sterk laten contraheren, waardoor de doorbloeding drastisch kan verminderen ten gunste van redistributie naar vitalere organen . #### 10.5 Doorbloeding van de huid De doorbloeding van de huid bedraagt ongeveer 600 mL/min met een lage zuurstofextractie. De regulatie is voornamelijk neurogeen, met een hoge densiteit aan $\alpha$1-receptoren en een sterke orthosympathische (OS) innervatie. In rust is de OS-tonus hoog, wat de doorbloeding beperkt. Temperatuur speelt een grote rol: bij koude treedt vasoconstrictie op, wat de doorbloeding sterk vermindert en kan leiden tot vriesletsels of de ziekte van Raynaud. Bij warmte treedt vasodilatatie op door verminderde OS-impulsen en directe invloed op gladde spiercellen, mede via arterio-veneuze anastomosen die fungeren als warmte-uitwisselaars. Bij extreme warmte kan de doorbloeding significant toenemen, wat belastend is voor het hart. Afkoeling wordt ook bevorderd door zweetproductie, gestimuleerd door cholinerge orthosympathische vezels die acetylcholine als neurotransmittor gebruiken. Bij ernstige koude kan "paradoxale koude vasodilatatie" optreden door OS-verlamming en vrijstelling van vasodilatoren . #### 10.6 Doorbloeding splanchnisch gebied Het splanchnisch gebied (spijsverteringsstelsel) ontvangt ongeveer 1500 mL/min bloed, met een zuurstofextractie van ongeveer 25%. De leverdoorbloeding hangt mede af van de druk in de porta-venen. De weerstand in de splanchnische arteriolen wordt beïnvloed door myogene tonus en metabole invloed. Tijdens de spijsvertering neemt de zuurstofbehoefte toe, wat leidt tot postprandiale metabole vasodilatatie door diverse factoren, waaronder impulsen uit het centrale zenuwstelsel en GI-hormonen. Dit kan leiden tot tachycardie en een verhoogd hartdebiet, en bij ouderen of personen met autonome dysfunctie tot postprandiale hypotensie. Het orthosympathische zenuwstelsel kan de doorbloeding van dit gebied sterk verminderen voor redistributie van bloed . #### 10.7 Doorbloeding van de skeletspieren In rust is de doorbloeding van de skeletspieren relatief laag (< 1 L/min) met een lage zuurstofextractie (< 25%). De weerstand wordt beïnvloed door de intramusculaire druk (afhankelijk van spiercontractie) en de tonus van de gladde spiercellen. Bij contractie neemt de weerstand toe door compressie. Dynamische inspanning, met de spierpomp, verhoogt de capillaire perfusie. Metabole invloed is dominant: spierarbeid leidt tot vasodilatatie. Neurogene invloed is ook belangrijk; in rust is er een hoge OS-gemedieerde vaattonus via $\alpha$1-receptoren, maar er zijn ook niet-geïnnerveerde $\beta$2-receptoren die vasodilatatie veroorzaken. Bij verhoogde activiteit van de skeletspieren neemt de zuurstofbehoefte enorm toe, wat wordt opgevangen door een sterke toename van de doorbloeding (tot > 30x) door metabole vasodilatatie en een toename van de zuurstofextractie . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hartdebiet | Het hartdebiet (HD of CO) is de hoeveelheid bloed die per minuut door het hart wordt uitgepompt, ook wel bekend als het hartminuutvolume. In rust bedraagt dit ongeveer 5 liter per minuut, maar het kan bij inspanning oplopen tot wel 25 liter per minuut. | | Slagvolume | Het slagvolume (SV) is de hoeveelheid bloed die het hart per hartslag uitpompt. Het is een product van het einddiastolisch volume (EDV) en de ejectiefractie (EF). | | Ejectiefractie (EF) | De ejectiefractie is de fractie van het bloedvolume in de linkerventrikel aan het einde van de diastole (EDV) dat tijdens de systole wordt uitgestoten. Een normale EF ligt tussen de 50-60%. | | Afterload (nabelasting) | De afterload is de weerstand die het hart moet overwinnen om bloed uit te pompen. Deze wordt voornamelijk bepaald door de aortadruk en de arteriële elasticiteit. Een verhoogde afterload leidt tot meer arbeid voor het hart. | | Preload (voorbelasting) | De preload is de rekking van de hartspiervezels aan het einde van de diastole, bepaald door het einddiastolisch volume (EDV) in de ventrikel. Een grotere preload leidt tot een krachtigere contractie volgens het Frank-Starling mechanisme. | | Inotropisme | Inotropisme verwijst naar de contractiliteit van het hart, oftewel de inherente kracht waarmee de hartspier zich samentrekt. Dit kan intrinsiek zijn (afhankelijk van de hartspiercel zelf) of extrinsiek (beïnvloed door externe factoren zoals hormonen). | | Frank-Starling mechanisme | Het Frank-Starling mechanisme beschrijft hoe de contractiekracht van het hart toeneemt met een grotere rekking van de hartspiervezels aan het einde van de diastole (preload). Dit zorgt voor een goede afstemming van het slagvolume tussen de linker- en rechterventrikel. | | Isovolumetrische contractie | Isovolumetrische contractie is de fase in de systole waarin de ventrikels samentrekken zonder dat er bloed wordt uitgestoten. Gedurende deze fase stijgt de druk in de ventrikels snel doordat de kleppen gesloten zijn. | | Isovolumetrische relaxatie | Isovolumetrische relaxatie is de fase in de diastole waarin de ventrikels ontspannen zonder dat er bloed wordt opgenomen. Gedurende deze fase daalt de druk in de ventrikels snel voordat de kleppen openen voor vulling. | | Actiepotentiaal (AP) | Een actiepotentiaal is een snelle, tijdelijke verandering in de elektrische potentiaal over het celmembraan van prikkelbare cellen zoals neuronen en spiercellen. Bij hartspiercellen is deze potentiaalverandering essentieel voor het initiëren van contractie. | | Depolarisatie | Depolarisatie is het proces waarbij het celmembraan minder negatief wordt, wat leidt tot een actiepotentiaal. Bij de hartspiercel wordt dit veroorzaakt door de instroom van positief geladen ionen, zoals natrium (Na+) en calcium (Ca2+). | | Repolarisatie | Repolarisatie is het proces waarbij het celmembraan terugkeert naar zijn rustpotentiaal na een depolarisatie. Dit gebeurt door de uitstroom van positief geladen ionen, voornamelijk kalium (K+). | | Refractaire periode | De refractaire periode is de periode na een actiepotentiaal waarin de cel niet opnieuw geprikkeld kan worden om een nieuwe actiepotentiaal te genereren. Dit is cruciaal om tetanisatie (continue contractie) in de hartspier te voorkomen. | | Sino-atriale (SA) knoop | De SA-knoop, gelegen in het rechteratrium, is de natuurlijke pacemaker van het hart. Deze genereert spontaan elektrische prikkels die de hartslag initiëren en de frequentie ervan bepalen. | | Atrio-ventriculaire (AV) knoop | De AV-knoop bevindt zich tussen de atria en ventrikels en vertraagt de elektrische prikkel voordat deze de ventrikels bereikt. Deze vertraging is essentieel om een gecoördineerde contractie van de atria en ventrikels mogelijk te maken. | | Bundel van His en Purkinje vezels | De bundel van His en de Purkinje vezels vormen het geleidingssysteem dat de elektrische prikkel vanuit de AV-knoop snel verspreidt over de ventrikels, wat leidt tot een gecoördineerde ventrikelcontractie. | | Hemodynamica | Hemodynamica bestudeert de principes van bloedcirculatie, waaronder de relatie tussen druk, weerstand en debiet, laminaire en turbulente stroming, bloedviscositeit en vaatwandspanning. | | Totale perifere weerstand (TPR) | De totale perifere weerstand (TPR) is de som van de weerstanden in alle vaatgebieden die in serie geschakeld zijn. Het is een belangrijke determinant van de arteriële bloeddruk en wordt voornamelijk bepaald door de diameter van de arteriolen. | | Laminaire stroming | Laminaire stroming is een geordende bloedstroom waarbij het bloed in parallelle lagen stroomt. Dit is de normale stromingswijze in macrocirculatie en resulteert in minder weerstand en energieverlies. | | Turbulente stroming | Turbulente stroming is een ongeordende bloedstroom met wervelingen die optreedt wanneer de stroomsnelheid een kritische drempel overschrijdt of bij vernauwingen in bloedvaten. Dit leidt tot verhoogde weerstand en energieverlies. | | Bloeddruk | De arteriële bloeddruk is de druk in het arteriële systeem, die fluctueert tussen de systolische en diastolische druk. Deze wordt bepaald door het hartdebiet en de totale perifere weerstand en wordt continu gereguleerd door cardiovasculaire centra. | | Vasoconstrictie | Vasoconstrictie is het samentrekken van de gladde spiercellen in de vaatwand, wat leidt tot vernauwing van het bloedvat en een verhoogde weerstand en bloeddruk. Dit wordt vaak geïnitieerd door het autonome zenuwstelsel. | | Vasodilatatie | Vasodilatatie is het ontspannen van de gladde spiercellen in de vaatwand, wat leidt tot verwijding van het bloedvat en een verlaagde weerstand en bloeddruk. Dit kan worden veroorzaakt door lokale metabole factoren of hormonale invloeden. | | Autoregulatie | Autoregulatie is het vermogen van weefsels om de doorbloeding constant te houden, onafhankelijk van schommelingen in de perfusiedruk. Dit gebeurt voornamelijk in de hersenen, nieren en het hart via myogene responsen en metabole factoren. | | Metabole vasodilatatie | Metabole vasodilatatie is een lokale vasodilatatie die optreedt als reactie op verhoogde metabole activiteit in een weefsel, wat leidt tot de productie van vasodilaterende metabolieten. Dit zorgt ervoor dat de doorbloeding wordt aangepast aan de lokale zuurstofbehoefte. | | Cardiovasculaire centra | De cardiovasculaire centra, gelegen in de medulla oblongata, zijn de hersengebieden die de hartslag, contractiliteit en vaattonus reguleren om de bloeddruk te handhaven. Dit gebeurt via efferente impulsen naar het hart en de bloedvaten. | | Baroreceptoren | Baroreceptoren zijn druksensoren in de wand van de arteriën (sinus caroticus en aortaboog) die reageren op veranderingen in de arteriële bloeddruk. Ze spelen een cruciale rol in de snelle regulering van de bloeddruk via de baroreceptoreflex. | | Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) | Het RAAS is een hormonaal systeem dat een belangrijke rol speelt in de langdurige regulering van de bloeddruk en het circulerend volume door de productie van angiotensine II en aldosteron. | | Angiotensine II | Angiotensine II is een krachtig hormoon dat vasoconstrictie veroorzaakt, de afgifte van aldosteron stimuleert, en dorstgevoel opwekt, wat allemaal bijdraagt aan een verhoging van de bloeddruk en het circulerend volume. | | Aldosteron | Aldosteron is een hormoon dat wordt afgegeven door de bijnierschors en de renale reabsorptie van natrium en water bevordert, wat leidt tot een toename van het circulerend volume en de bloeddruk. | | Vaguszenuw | De vaguszenuw (nervus vagus) innerveert het hart en de bloedvaten en speelt een sleutelrol in het parasympathische zenuwstelsel. Activatie van de vaguszenuw leidt tot een vertraging van de hartslag en vasodilatatie, wat de bloeddruk verlaagt. | | Orthosympathisch zenuwstelsel | Het orthosympathische zenuwstelsel stimuleert het hart (verhoging hartslag en contractiliteit) en veroorzaakt vasoconstrictie in de meeste bloedvaten, wat leidt tot een verhoging van de bloeddruk en het hartdebiet. | | Capillairen | Capillairen zijn de kleinste bloedvaten en vormen een netwerk waar uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen plaatsvindt tussen bloed en weefsels. Ze hebben zeer dunne wanden en een langzame bloedstroomsnelheid. | | Veneuze capaciteit | De veneuze capaciteit verwijst naar het vermogen van de venen om grote hoeveelheden bloed op te slaan door hun dunne, elastische wanden. Dit bloed kan relatief snel worden vrijgegeven om het circulerend volume aan te vullen, bijvoorbeeld bij inspanning. | | Harttonen | Harttonen zijn de geluiden die worden geproduceerd door het sluiten van de hartkleppen tijdens de hartcyclus. De eerste harttoon wordt veroorzaakt door het sluiten van de AV-kleppen en markeert het begin van de systole, terwijl de tweede harttoon wordt veroorzaakt door het sluiten van de aortaklep en de pulmonalisklep en het begin van de diastole markeert. | | Hartgeruisen | Hartgeruisen zijn abnormale geluiden die optreden als gevolg van turbulente bloedstroom, vaak veroorzaakt door klepproblemen zoals stenose (vernauwing) of insufficiëntie (lekkage). | | Bloed-hersenbarrière (BBB) | De bloed-hersenbarrière is een fysiologische barrière die de hersenen beschermt tegen schadelijke stoffen in het bloed. Het is selectief permeabel voor bepaalde moleculen en beperkt de passage van veel geneesmiddelen en ionen naar het hersenweefsel. | | Coronaire doorbloeding | Coronaire doorbloeding verwijst naar de bloedtoevoer naar de hartspier zelf. Deze is cruciaal voor de zuurstof- en energievoorziening van het hart en wordt gereguleerd door een combinatie van metabole, myogene en neurogene factoren. | | Myocardinfarct | Een myocardinfarct, ook wel hartaanval genoemd, treedt op wanneer de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier plotseling wordt onderbroken, meestal door een bloedstolsel in een kransslagader, wat leidt tot schade of afsterven van het hartweefsel. | | Angina pectoris | Angina pectoris is pijn op de borst die wordt veroorzaakt door een tijdelijk zuurstoftekort van de hartspier, meestal als gevolg van vernauwingen in de kransslagaders die de bloedtoevoer beperken, vooral tijdens inspanning. | | Vasculaire dysfunctie | Vasculaire dysfunctie verwijst naar een abnormale functie van de bloedvaten. Dit kan zich uiten in problemen met de vaatwandtonus, bloedstolling, of de permeabiliteit van de vaatwand, en is vaak geassocieerd met aandoeningen zoals atherosclerose en hypertensie. |