TAB 4.2 ALS EKG kennis AJ 23-24.pptx

# Elektrische geleiding van het hart en EKG Dit onderwerp biedt inzicht in de fundamentele principes van de elektrische activiteit van het hart en de interpretatie van het elektrocardiogram (EKG), inclusief de normale weergave en de onderliggende fysiologie. ## 1.1 De elektrische geleiding van het hart De elektrische geleiding van het hart volgt een vast patroon, waarbij de elektrische prikkel zich vanuit de sinusknoop verspreidt. ### 1.1.1 Het geleidingssysteem * **Sinusknoop:** Hier ontstaat de elektrische prikkel. * **Atria:** De elektrische prikkel verspreidt zich door de wand van beide atria, wat leidt tot contractie van de atria. * **Atrioventriculaire knoop (AV-knoop):** De elektrische prikkel bereikt de AV-knoop. * **AV-knoop vertraging:** De AV-knoop leidt de prikkel met een kleine vertraging door naar de bundel van His. Dit zorgt ervoor dat de ventrikels iets later contraheren dan de atria, wat cruciaal is voor effectieve bloedoverdracht van atria naar ventrikels (atriumsystole). * **Bundel van His:** Deze bundel loopt langs het ventrikeltussenschot. * **Bundeltakken:** De bundel van His splitst zich in een linker- en een rechterbundeltak, die de prikkel naar de corresponderende ventrikelhelften voeren. * **Purkinjevezels:** Elke bundeltak vertakt zich verder in de fijne Purkinjevezels, die de elektrische prikkel efficiënt door de ventrielloopwand verspreiden, leidend tot ventrikelcontractie. ### 1.1.2 Depolarisatie en repolarisatie Na elke depolarisatiegolf (contractie van de hartspiercellen) volgt een repolarisatiegolf (relaxatie van de hartspiercellen) in de omgekeerde richting. ## 1.2 Elektrocardiogram (EKG) Een EKG is een grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart. ### 1.2.1 Meting en weergave * **Elektroden:** Elektroden worden op specifieke posities op het lichaam geplaatst. * **ECG-toestel:** Dit apparaat registreert de elektrische geleiding en toont deze als een ritmestrook op speciaal ECG-papier. * **ECG-papier:** Dit papier is verdeeld in een raster van grote en kleine hokjes. * De horizontale as representeert de **tijd**. * De verticale as representeert het **voltage**. ### 1.2.2 Normale EKG-componenten Elke golf of piek op het EKG correspondeert met de polarisatie en depolarisatie van het hart. * **P-golf:** Vertegenwoordigt de atriale depolarisatie, vanuit de sinusknoop. De P-golf is doorgaans positief ten opzichte van de iso-elektrische lijn. * **PR-interval:** De tijd die nodig is voor de geleidingsprikkel om van de sinusknoop naar de AV-knoop te reizen. Een sneller hartritme resulteert in een korter PR-interval. Een abnormaal verlengd PR-interval kan wijzen op een AV-block. * **QRS-complex:** Ontstaat na passage van de AV-knoop en de bundel van His, via de bundeltakken en Purkinjevezels. Dit vertegenwoordigt de ventriculaire depolarisatie (activatie van de ventriculaire spiercellen). * **ST-segment:** Komt overeen met de relaxatie van de ventrikels. Normaal gesproken ligt dit segment op de iso-elektrische lijn. Afwijkingen kunnen duiden op schade aan het myocardweefsel. * **ST-depressie:** Kan wijzen op ischemie (zuurstoftekort in de hartspier), ook wel NON-STEMI genoemd. * **ST-elevatie:** Kan wijzen op een acuut infarct (door een acute blokkade van een kransslagader), ook wel STEMI genoemd. * **T-top:** Samen met het ST-segment geeft de T-top de repolarisatie van de ventrikels weer. Een normale T-top is een brede, relatief langzaam stijgende en dalende golf. Een spitsvormige T-top kan wijzen op hyperkaliëmie (te hoog kaliumgehalte in het bloed). * **Iso-elektrische lijn:** Een horizontale lijn op het EKG, die een fase van relatieve rust aangeeft wanneer er geen elektrische activiteit wordt gemeten. ## 1.3 Belangrijkste EKG-afwijkingen in een ALS-context Bepaalde EKG-afwijkingen kunnen wijzen op een levensbedreigende situatie die een Advanced Life Support (ALS)-interventie vereist. ### 1.3.1 AV-blocks AV-blocks zijn geleidingsstoornissen ter hoogte van de AV-knoop, waarbij elektrische prikkels vanuit de atria vertraagd of geblokkeerd worden. * **Eerstegraads AV-block:** Gekenmerkt door een constant verlengde PQ-tijd. Meestal asymptomatisch en geen levensbedreigende ritmestoornis. * **Tweedegraads AV-block:** * **Mobitz type I (Wenckebach):** Het PQ-interval verlengt progressief bij elke slag, totdat er een QRS-complex uitvalt. Er is sprake van groepsvorming en de PQ-tijd na een uitgevallen slag is het kortst. Het blok neemt toe bij inspanning. De oorzaak ligt in de AV-knoop. De prognose is meestal goed en zelden leidt dit tot een compleet AV-block. * **Mobitz type II:** Onregelmatige uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval. Er is geen groepsvorming. Dit type blok duidt op een stoornis distaal van de AV-knoop (His-bundel of bundeltakken). Het is een indicatie voor een pacemaker en kan leiden tot asystolie. Het is een levensbedreigende ritmestoornis. * **Derdegraads AV-block:** Een totaal blok waarbij er geen geleiding is tussen de atria en ventrikels. Er is geen verband tussen P-toppen en QRS-complexen. Het ventriculaire ritme is dan afkomstig van een noodpacemaker (nodaal: 40-50/min, smalle QRS-complexen; of ventriculair: 30-45/min, brede QRS-complexen). De trage kamerfrequentie kan leiden tot onvoldoende bloeddoorstroming van de hersenen en bewustzijnsverlies. Dit is een levensbedreigende ritmestoornis die behandeld moet worden omdat het asystolie kan veroorzaken. ### 1.3.2 Cardiale ischemie Cardiale ischemie ontstaat door onvoldoende doorbloeding van het myocard. Dit kan depolarisatie en repolarisatie verstoren. Aanhoudende, ernstige ischemie kan leiden tot levensbedreigende ritmestoornissen. * **Alarmsignalen:** Retrosternale pijn en ST-afwijkingen op het EKG (ST-depressie of ST-elevatie). ### 1.3.3 Levensbedreigende ritmestoornissen in een ALS-situatie Dit zijn ritmestoornissen die frequent voorkomen tijdens een ALS-situatie en onmiddellijke interventie vereisen: * Ventriculaire tachycardie (VT) * Ventrikelfibrillatie (VF) * Asystolie * Pulsloze elektrische activiteit (PEA) > **Tip:** Een grondige kennis van de normale EKG-componenten en de mechanismen achter de belangrijkste EKG-afwijkingen is essentieel voor het herkennen en adequaat behandelen van levensbedreigende hartritmestoornissen in een ALS-context. Oefen het interpreteren van verschillende EKG's om uw vaardigheid te verbeteren. --- # AV-blok en cardiale ischemie Dit gedeelte behandelt de verschillende gradaties van AV-blokkades en de implicaties van cardiale ischemie, inclusief hun ECG-kenmerken en potentiële levensbedreigende gevolgen. ### 2.1 Elektische geleiding van het hart en ECG De elektrische geleiding van het hart volgt een specifiek patroon, startend vanuit de sinusknoop. Deze prikkel verspreidt zich over de atria, wat leidt tot contractie. Vervolgens wordt de prikkel via de atrioventriculaire (AV) knoop doorgegeven aan de bundel van His, die zich splitst in de linker- en rechterbundeltak en uiteindelijk verder vertakt in de vezels van Purkinje. Deze vertraging in de AV-knoop zorgt ervoor dat de ventrikels net na de atria contraheren, wat cruciaal is voor een efficiënte bloedpomp. Na elke depolarisatie (contractie) volgt een repolarisatie (relaxatie). Een elektrocardiogram (ECG) registreert deze elektrische activiteit. Het ECG-papier heeft een raster met horizontale lijnen die tijd weergeven en verticale lijnen die voltage weergeven. Op een normaal ECG zijn de volgende onderdelen te onderscheiden: * **P-top:** Correspondeert met de depolarisatie van de atria vanuit de sinusknoop. * **PR-interval:** De tijd die nodig is om de elektrische prikkel van de sinusknoop naar de AV-knoop te geleiden. Een verlengd PR-interval kan duiden op een AV-blok. * **QRS-complex:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van de ventrikels nadat de prikkel via de bundel van His en bundeltakken is gegaan. * **ST-segment:** Komt overeen met de relaxatie van de ventrikels. In normale omstandigheden ligt dit op de iso-elektrische lijn. Afwijkingen hierin kunnen wijzen op myocardschade. * **ST-depressie:** Kan wijzen op ischemie (NON-STEMI). * **ST-elevatie:** Kan wijzen op een acuut infarct door een coronaria-blokkade (STEMI). * **T-top:** Samen met het ST-segment de repolarisatie van de ventrikels. Een spitse T-top kan wijzen op hyperkaliëmie. De iso-elektrische lijn is de horizontale lijn op het ECG die een fase van rust aangeeft. ### 2.2 Belangrijkste EKG-afwijkingen en AV-blokkades Levensbedreigende geleidingsstoornissen die kunnen leiden tot een Advanced Life Support (ALS)-situatie omvatten: * 2e graads AV-blok Mobitz type II * 3e graads AV-blok met breed QRS * Cardiale ischemie * Ventriculaire pauzes langer dan 3 seconden Een AV-blok is een geleidingsstoornis ter hoogte van de AV-knoop, waarbij elektrische prikkels vanuit de atria vertraagd of geblokkeerd worden. Er zijn vier hoofdtypen: #### 2.2.1 Eerste graads AV-blok * **Kenmerken:** Constant verlengd PR-interval (tussen P-top en QRS-complex). * **Oorzaak:** Abnormale vertraging van het signaal in de AV-knoop. * **Prognose:** Meestal asymptomatisch en niet levensbedreigend. #### 2.2.2 Tweede graads AV-blok Dit type kent twee subtypen: ##### 2.2.2.1 Mobitz type I (Wenckebach) * **Kenmerken:** Het PQ-interval verlengt progressief bij elke slag, totdat er een P-golf niet wordt gevolgd door een QRS-complex (uitval). Dit cyclus herhaalt zich. Er is sprake van groepsvorming. De PQ-tijd die volgt op een uitgevallen slag is het kortst. Bij inspanning neemt het blok af. * **Oorzaak:** Gelegen in de AV-knoop. * **Prognose:** Meestal goed, zelden evoluerend naar een compleet AV-blok. ##### 2.2.2.2 Mobitz type II * **Kenmerken:** Onregelmatige uitval van het QRS-complex zonder verlenging van het PQ-interval. Geen groepsvorming. * **Oorzaak:** Gelegen distaal van de AV-knoop (His-bundel of bundeltakken/Purkinje-vezels). * **Prognose:** Ernstiger dan type I, is een indicatie voor een pacemaker en kan leiden tot asystolie. Het is een levensbedreigende ritmestoornis. #### 2.2.3 Derde graads AV-blok (compleet AV-blok) * **Kenmerken:** Totaal blok van de AV-geleiding, waardoor er geen verband is tussen P-toppen en QRS-complexen. Het ventriculaire ritme is een 'escape'-ritme, gegenereerd door pacemakercellen lager in het geleidingssysteem. * **Nodaal ritme:** Frequentie 40-50 slagen/min, QRS-complexen kunnen smal zijn. * **Ventriculair ritme:** Frequentie 30-45 slagen/min, QRS-complexen zijn zeer breed omdat de prikkel cel-naar-cel wordt doorgegeven. * **Gevolg:** De atria en ventrikels functioneren los van elkaar. De lage kamerfrequentie kan leiden tot onvoldoende bloeddoorstroming naar de hersenen, met bewustzijnsverlies als gevolg. * **Prognose:** Levensbedreigend, kan leiden tot asystolie en vereist onmiddellijke behandeling. ### 2.3 Cardiale ischemie Cardiale ischemie treedt op wanneer de doorbloeding van het myocard (hartspierweefsel) ontoereikend is. Dit kan de depolarisatie en repolarisatie verstoren. Aanhoudende of ernstige ischemie kan leiden tot levensbedreigende ritmestoornissen. Alarmsignalen zijn retrosternale pijn en ST-afwijkingen op het ECG. ### 2.4 Ritmestoornissen in een ALS-situatie De belangrijkste levensbedreigende ritmestoornissen die kunnen voorkomen in een ALS-situatie zijn: * Ventriculaire tachycardie (VT) * Ventrikelfibrillatie (VF) * Asystolie * Pulsloze elektrische activiteit (PEA) --- # Levensbedreigende ritmestoornissen in ALS-situaties Dit onderwerp beschrijft de belangrijkste ritmestoornissen die zich voordoen in een geavanceerde levensondersteuning (ALS) context en die potentieel levensbedreigend zijn. ### 3.1 De basis van elektrische activiteit in het hart Het begrijpen van de elektrische geleiding van het hart is cruciaal voor het herkennen en behandelen van ritmestoornissen. #### 3.1.1 Normale elektrische geleiding De elektrische prikkel van het hart ontspringt in de sinusknoop, verspreidt zich over de atria, en leidt tot contractie. Vervolgens wordt de prikkel, met een lichte vertraging in de atrioventriculaire (AV) knoop, doorgestuurd via de bundel van His, bundeltakken en vezels van Purkinje naar de ventrikels, wat resulteert in hun contractie. Na elke depolarisatie (contractie) volgt een repolarisatie (relaxatie). #### 3.1.2 Het elektrocardiogram (ecg) Een ecg registreert de elektrische activiteit van het hart. De ritmestrook, afgedrukt op speciaal papier, toont de P-golf (atriale depolarisatie), het QRS-complex (ventriculaire depolarisatie) en de T-top (ventriculaire repolarisatie). De horizontale as vertegenwoordigt tijd en de verticale as voltage. De iso-elektrische lijn is de lijn tijdens perioden van elektrische rust. * **P-golf:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van de atria. * **PR-interval:** De tijd die nodig is om de elektrische prikkel van de sinusknoop naar de AV-knoop te leiden. Een verlengd PR-interval kan duiden op een AV-block. * **QRS-complex:** Geeft de depolarisatie van de ventrikels weer. * **ST-segment:** Correspondert met de relaxatie van de ventrikels. ST-depressie duidt op ischemie (non-STEMI), terwijl ST-elevatie een acuut myocardinfarct (STEMI) aangeeft. * **T-top:** Geeft samen met het ST-segment de repolarisatie van de ventrikels weer. Een spits T-top kan wijzen op hyperkaliëmie. ### 3.2 Belangrijkste levensbedreigende EKG-afwijkingen in ALS-situaties De volgende afwijkingen kunnen wijzen op een naderende ALS-situatie: * 2e graads AV-block Mobitz type II * 3e graads AV-block met breed QRS * Cardiale ischemie * Ventriculaire pauzes langer dan 3 seconden ### 3.3 Atrioventriculaire (AV) blocks AV-blocks zijn geleidingsstoornissen ter hoogte van de AV-knoop, waarbij elektrische prikkels vanuit de atria vertraagd of geblokkeerd worden. #### 3.3.1 Eerstegraads AV-block Gekenmerkt door een constant verlengde PQ-tijd. Dit is meestal asymptomatisch en niet levensbedreigend. #### 3.3.2 TWEEDEGRAADS AV-BLOCK Er zijn twee types: * **Mobitz type I (Wenckebach):** Het PQ-interval verlengt geleidelijk bij elke slag totdat een QRS-complex uitvalt. Er is sprake van groepsvorming. De oorzaak ligt in de AV-knoop. De prognose is doorgaans goed en het ontwikkelt zelden tot een compleet AV-block. * **Mobitz type II:** Er valt een QRS-complex uit zonder verlenging van het PQ-interval. Er is geen groepsvorming. De oorzaak ligt distaal van de AV-knoop (His-bundel of bundeltakken). Dit is een ernstigere vorm en een indicatie voor een pacemaker, aangezien het kan leiden tot asystolie. #### 3.3.3 Derdegraads AV-block Er is een totale blokkade van de AV-geleiding, waardoor P-toppen en QRS-complexen geen verband houden. Het ventriculaire ritme is ofwel nodaal (frequentie 40-50/min, mogelijk smalle QRS-complexen) of ventriculair (frequentie 30-45/min, brede QRS-complexen). Dit kan leiden tot een te trage kamerfrequentie, hersenenischemie en bewustzijnsverlies. Het is een levensbedreigende ritmestoornis die behandeld moet worden. ### 3.4 Cardiale ischemie Cardiale ischemie ontstaat door onvoldoende doorbloeding van het myocard, wat depolarisatie en repolarisatie kan verstoren. Ernstige en aanhoudende ischemie kan leiden tot levensbedreigende ritmestoornissen. Alarmsignalen zijn retrosternale pijn en ST-afwijkingen op het ecg. ### 3.5 Levensbedreigende ritmestoornissen in ALS-situaties De volgende ritmestoornissen zijn direct relevant voor een ALS-situatie: #### 3.5.1 Ventrikeltachycardie (VT) Een snelle hartslag afkomstig uit de ventrikels. #### 3.5.2 Ventrikelfibrillatie (VF) Een chaotische elektrische activiteit van de ventrikels, wat leidt tot een ineffectieve pompfunctie. #### 3.5.3 Asystolie Volledige afwezigheid van elektrische activiteit in het hart. #### 3.5.4 Pulseloze elektrische activiteit (PEA) Er is elektrische activiteit zichtbaar op het ecg, maar er is geen palpabele pols. Dit vereist een controle van de output/bloeddruk. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | ALS | Afkorting voor Advanced Life Support, een protocol voor geavanceerde levensondersteuning in noodsituaties om vitale functies te herstellen. | | Sinusknoop | De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in de rechterboezem, die elektrische impulsen genereert die de hartslag initiëren. | | Atria | De bovenste kamers van het hart die bloed ontvangen van het lichaam en de longen en het vervolgens naar de ventrikels pompen. | | Atrioventriculaire knoop (AV-knoop) | Een knooppunt in het hart dat elektrische prikkels vertraagt voordat ze naar de ventrikels worden doorgestuurd, zodat de boezems de tijd hebben om samen te trekken. | | Bundel van His | Een deel van het geleidingssysteem van het hart dat elektrische impulsen van de AV-knoop naar de bundeltakken geleidt. | | Bundeltakken | Links en rechts vertakkingen van de bundel van His die de elektrische prikkel naar de linker- en rechterventrikel leiden. | | Vezels van Purkinje | Een netwerk van vezels dat de elektrische prikkel door de ventrikelspierwand verspreidt, wat leidt tot contractie van de ventrikels. | | Depolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaal van een celmembraan verandert, wat leidt tot contractie van de hartspiercellen. | | Repolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaal van een celmembraan terugkeert naar de rusttoestand na depolarisatie, wat leidt tot relaxatie van de hartspiercellen. | | Elektrocardiogram (EKG) | Een grafische weergave van de elektrische activiteit van het hart, geregistreerd door elektroden op de huid. | | Iso-elektrische lijn | De horizontale lijn op een EKG-opname die de periode van elektrische rust in het hart aangeeft. | | P-golf | Het deel van het EKG dat de depolarisatie van de atria weergeeft. | | PR-interval | De tijdspanne op een EKG vanaf het begin van de P-golf tot het begin van het QRS-complex, die de geleidingstijd van de sinusknoop naar de AV-knoop aangeeft. | | QRS-complex | Het deel van het EKG dat de snelle depolarisatie van de ventrikels weergeeft. | | ST-segment | Het deel van het EKG dat de periode tussen de depolarisatie en repolarisatie van de ventrikels weergeeft, normaal gesproken op de iso-elektrische lijn gelegen. | | ST-depressie | Een verlaging van het ST-segment onder de iso-elektrische lijn, wat kan duiden op ischemie van het myocard. | | ST-elevatie | Een verhoging van het ST-segment boven de iso-elektrische lijn, wat kan duiden op een acuut myocardinfarct. | | T-top | Het deel van het EKG dat de repolarisatie van de ventrikels weergeeft. | | AV-block | Een geleidingsstoornis ter hoogte van de AV-knoop, waarbij elektrische prikkels van de atria vertraagd of geblokkeerd worden naar de ventrikels. | | Cardiale ischemie | Een ontoereikende doorbloeding van het hartspierweefsel, wat kan leiden tot pijn en ritmestoornissen. | | Ventrikeltachycardie (VT) | Een snelle hartslag die afkomstig is uit de ventrikels, gekenmerkt door brede QRS-complexen op het EKG. | | Ventrikelfibrillatie (VF) | Een chaotische elektrische activiteit in de ventrikels, waarbij de hartspier snel en ineffectief trilt in plaats van te pompen. | | Asystolie | De afwezigheid van elektrische activiteit in het hart, wat resulteert in een platte lijn op het EKG en geen hartslag. | | Pulseloze elektrische activiteit (PEA) | Een ritmestoornis waarbij er wel elektrische activiteit in het hart is, maar deze niet resulteert in een meetbare pols of bloeddruk. |