Module 3 pijn.docx

# Complexiteit en de breinwerking Dit onderwerp verkent de complexiteit van het brein en de werking ervan door middel van predictive coding en de rol van prediction error, evenals de noodzaak van een biopsychosociale benadering bij het begrijpen van fenomenen zoals pijn. ## 1. Complexiteit en breinwerking ### 1.1 Wat is complexiteit? Complexe systemen worden gekenmerkt door het ontbreken van duidelijke oorzaak-gevolgrelaties. Ze zijn emergent, dynamisch, onvoorspelbaar en zelforganiserend. In tegenstelling tot ingewikkelde systemen die door mensen zijn gemaakt, zijn complexe systemen inherent aan de natuur, zoals alle biologische systemen, inclusief pijn. > **Tip:** Het onderscheid tussen 'complex' en 'ingewikkeld' is cruciaal. Waar ingewikkelde systemen vaak gereduceerd kunnen worden tot hun onderdelen en voorspelbaar gedrag vertonen, kenmerkt complexiteit zich door emergentie en onvoorspelbaarheid. ### 1.2 Predictive coding in het brein Het brein functioneert als een voorspellingsmachine, die actief hypothesen genereert over de externe wereld op basis van eerdere ervaringen en contextuele informatie. Dit proces verloopt via: * **Top-down processen:** Het brein voorspelt wat het zal waarnemen, gebaseerd op interne modellen, priors (vooroordelen of voorspellende aannames) en eerdere leergeschiedenis. * **Bottom-up processen:** Sensorische input uit de omgeving levert actuele informatie over de werkelijkheid. Het verschil tussen de voorspelling en de daadwerkelijke sensorische input wordt de **prediction error** genoemd. Dit verschil wordt door het brein gebruikt om de interne modellen (voorspellingen) bij te stellen of de sensorische input te herwaarderen. #### 1.2.1 Rol van priors en prediction error Priors zijn voorspellende aannames van het brein, gevormd door eerdere ervaringen, context, en aangeboren biologische verwachtingen. Het gewicht dat aan priors wordt toegekend ten opzichte van de sensorische input is bepalend voor de waarneming: * **Sterke en betrouwbare prior:** Het brein negeert de prediction error, omdat de verwachting wordt bevestigd. Wat je verwacht, krijg je. * **Betrouwbare sensorische input:** Het brein herstelt de prior op basis van de prediction error. Een onjuiste weging van priors ten opzichte van sensorische input kan leiden tot perceptuele vertekeningen of klinische verschijnselen. > **Voorbeeld:** Bij pijn kan een sterk prior-model dat een bepaalde beweging als gevaarlijk en pijnlijk voorspelt, ervoor zorgen dat zelfs niet-bedreigende sensorische input (bottom-up) wordt geïnterpreteerd als bedreigend. Het interne model blijft pijn voorspellen en versterken, zelfs bij veilige prikkels. ### 1.3 De biopsychosociale (BPS) benadering De BPS-benadering erkent de complexiteit van gezondheid en ziekte, en plaatst het zieke individu centraal in plaats van de ziekte zelf. Dit model is gebaseerd op de filosofie dat de combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren eindeloos is en niet bij alle patiënten tot dezelfde uitkomsten hoeft te leiden. #### 1.3.1 Bezwaren tegen het biomedische model Het traditionele biomedische model, dat focust op het vinden van een biomedische oorzaak en een oorzaak-gevolg relatie, kent meerdere bezwaren: * Het reduceert pijn tot een technisch vraagstuk en ontneemt het lijden zijn persoonlijke betekenis. * Het houdt geen rekening met de patiënt als persoon, wat kan leiden tot ontmenselijking van de zorg. * Het faalt bij complexe problemen waar simpele oorzaak-gevolgrelaties ontbreken. #### 1.3.2 Principes van het BPS-model * **Persoonsgericht:** Het BPS-model richt zich op de persoon die de ziekte heeft, niet primair op de ziekte zelf. Dit wordt benadrukt door citaten als: "De goede arts behandelt de ziekte, de excellente arts behandelt de patiënt die de ziekte heeft." * **Filosofisch zorgmodel:** Het klinisch onderzoek begint op het niveau van de persoon, binnen de arts-patiëntrelatie. Het begrijpen van de persoon is essentieel om de ziekte te kunnen begrijpen. * **Niet op te splitsen:** Het biologische, psychologische en sociale aspect zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en kunnen niet geïsoleerd worden beschouwd. #### 1.3.3 De belevingswereld van de persoon (Common Sense Model) Het Common Sense Model (CSM) verkent hoe individuen hun pijn representeren en hoe dit hun gedrag beïnvloedt. Belangrijke componenten van dit model zijn: * **Identity:** Wat doet er pijn? * **Cause:** Wat is de oorzaak van de pijn? * **Consequences:** Welke consequenties heeft de pijn voor mij? * **Controllability:** Hoe kan ik mijn pijn controleren? * **Curability:** Welke behandelmogelijkheden zijn er? * **Expectations/time:** Wat zijn de verwachtingen over de duur van de pijn? Pijn heeft twee kanten: de sensorische component (wat we voelen) en de affectieve component (hoe het ons doet voelen, het lijden). De BPS-benadering streeft ernaar om naast de sensorische component ook de affectieve component van pijn voldoende aandacht te geven. #### 1.3.4 Hoekstenen van Person-Centered Care binnen het BPS-model * **Effectieve communicatie:** Luisteren, verkennen en valideren van ervaringen, overtuigingen en emoties. * **Geef betekenis:** Maak waar wat van waarde is voor de patiënt. * **Duidelijke informatie:** Geef heldere, technische, maar begrijpelijke uitleg. * **Omarm complexiteit:** Ga zorgvuldig om met diagnostische onzekerheid en erken de complexiteit van de situatie. * **Individuele doelen:** Houd rekening met de persoonlijke doelen van de patiënt. * **Gezamenlijke besluitvorming:** Streef naar een actief en constructief proces waarbij beslissingen gezamenlijk worden genomen. * **Gedragsvernieuwing:** Stimuleer positieve gedragsverandering. Het overkoepelende doel is om de patiënt te helpen zich beter af te stemmen op zijn omgeving, zijn lichaam en de wereld positiever te ervaren, onbevreesd deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten, en zelfvertrouwen op te bouwen in eigen kunnen (zelf-management). ### 1.4 Toepassing BPS-model: Musculoskeletal Clinical Translation Framework (MCTF) Het MCTF helpt bij het toepassen van het BPS-model door te onderzoeken waar de onveiligheid bij een persoon zit, binnen zijn huidige context, leergeschiedenis en verwachtingen. Het identificeert factoren die mogelijk vertraagd herstel of langdurige pijn kunnen veroorzaken. #### 1.4.1 Prognostische factoren en diagnose Bij het stellen van een diagnose wordt gekeken naar: * **Specifieke aandoening:** Geeft vaak richting aan de soort pijn en prognose. * **Fase van pijn:** * Acuut: 0-6 weken * Sub-acuut: 6-12 weken * Chronisch: langer dan 12 weken Acute aspecifieke pijn heeft over het algemeen een gunstigere prognose dan chronische pijn. #### 1.4.2 Pijnkenmerken Pijn kan worden gekarakteriseerd aan de hand van verschillende mechanismen: * **Nociceptief:** Pijn door dreigende schade, bijvoorbeeld bij belasting in eindstanden. De pijn verdwijnt wanneer de belasting wegvalt. * **Inflammatoir:** Pijn door schade, vaak gepaard gaand met klassieke ontstekingsverschijnselen (zwelling, roodheid, warmte, functio laesa). Pijn kan ook in rust optreden en al vóór de eindstand bij belasten. Dit kan leiden tot primaire en secundaire hyperalgesie en allodynie. * **Neuropathisch:** Schietende, brandende pijn die anatomisch logisch is en vaak gepaard gaat met chronische allodynie/hyperalgesie. * **Nociplastisch:** Pijn die niet direct verklaard kan worden door weefselschade of zenuwirritatie. Kenmerken zijn meerdere onveilige situaties in het verleden, zelfkritiek, zelfopoffering, perfectionisme, altruïsme, stressvolle life events die samenvallen met beginnende symptomen, pijn in anatomisch moeilijk te verklaren delen van het lichaam, pijn die verspringt, en toename van pijn bij stress. #### 1.4.3 Psychosociale factoren Deze factoren spelen een significante rol in de pijnbeleving en het herstel: * **Cognitief:** Illness perceptions (oorzaak, identiteit, consequenties, verwachtingen, genezingsmogelijkheden, controleerbaarheid). * **Coping:** Doemdenken, catastroferen. * **Affectief:** Depressie, angst, verdriet, frustratie, boosheid. * **Sociaal:** Steun van familie, begrip, grensoverschrijdend gedrag, werk (regelmogelijkheden, steun collega’s en leidinggevende), zwaarte van werk (onregelmatige diensten), plezier, inkomen. * **Leefstijl:** Alcohol, beweging, roken, eten, slapen. * **Gezondheid:** Comorbiditeit, algehele gezondheidstoestand. * **Functioneel gedrag:** Helpend versus niet helpend gedrag, bewegingsbeperking, verminderde mobiliteit en controle over bewegen, pijngedrag, deconditionering. #### 1.4.4 Diagnose volgens het BPS-model De diagnose omvat meer dan alleen de specifieke aandoening: * Wat heeft deze persoon? * Welke persoon heeft deze klachten? * Wat zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor het beloop? * Is er een behandelindicatie? * Wat wordt het doel van de behandeling? * Hoe gaan we dit doel bereiken? * Is de aanpak effectief, efficiënt en veilig? * Ben ik de juiste behandelaar? Alles dient afgestemd te worden met de persoon zelf. ### 1.5 Het vectormodel en bruikbare questionnaires Het vectormodel wordt ondersteund door bruikbare questionnaires die voldoen aan klinimetrische en praktische eisen: * **Klinimetrische eisen:** Betrouwbaarheid, validiteit, inhoud/construct, meetfout/precisie, responsiviteit, interpretatie & rapportage (normwaardes, afkappunten). * **Praktische eisen:** Haalbaarheid (tijd), toegankelijkheid voor de patiënt, kosten. Veelgebruikte questionnaires omvatten de Numeric Pain Rating Scale, ziektespecifieke beperkingen/disability vragenlijsten, en psychosociale vragenlijsten zoals de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), PHQ-9, Pain Catastrophizing Scale (PCS), TSK-17, Pijn Coping Inventarisatielijst, en de Illness Perception Questionnaire. Ook vragenlijsten voor algehele gezondheid, zoals de Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), kunnen van belang zijn. --- # De biopsychosociale benadering van pijn Hier is een gedetailleerde samenvatting voor het onderwerp "De biopsychosociale benadering van pijn". ## 2. De biopsychosociale benadering van pijn De biopsychosociale benadering biedt een persoonsgerichte visie op ziekte en pijn, die de complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren erkent, in tegenstelling tot het reductionistische biomedische model. ### 2.1 Beperkingen van het biomedische model Het biomedische model, gericht op oorzaak-gevolgrelaties, heeft de neiging om pijn te reduceren tot een technisch vraagstuk en ontneemt het lijden de persoonlijke betekenis. Dit model houdt onvoldoende rekening met de patiënt als individu, wat kan leiden tot een ontmenselijking van de medische praktijk en ontevredenheid bij patiënten. Het streven om alles te ordenen en te reduceren tot simpele relaties schiet tekort bij complexe systemen zoals pijn, waar geen eenduidige oorzaak-gevolgrelaties bestaan. ### 2.2 Het biopsychosociale (BPS) model Het BPS-model is een persoonsgericht filosofisch zorgmodel waarbij het **zieke individu** centraal staat, niet de ziekte zelf. Dit model erkent dat de behandeling van de patiënt die de ziekte heeft, belangrijker is dan het louter behandelen van de ziekte. Het begrijpen van de persoon is essentieel om de ziekte te kunnen begrijpen. Het BPS-model is dynamisch, onvoorspelbaar en zelforganiserend, en kan niet worden opgesplitst in afzonderlijke biologische, psychologische of sociale delen omdat deze factoren continu met elkaar interageren. #### 2.2.1 Kernprincipes van het BPS-model * **Persoonsgerichtheid:** De focus ligt op de persoon en zijn individuele belevingswereld, niet primair op de ziekte. * **Complexiteit van pijn:** Er wordt erkend dat pijn een complex fenomeen is zonder simpele oorzaak-gevolgrelaties. * **Integratie van factoren:** Biologische, psychologische en sociale factoren wegen allemaal mee en beïnvloeden elkaar. * **Dialoog en participatie:** Effectieve communicatie, het verkennen en valideren van de ervaringen van de patiënt, en gezamenlijke besluitvorming zijn cruciaal. #### 2.2.2 De belevingswereld van de persoon (Common Sense Model) De belevingswereld van een persoon, ook wel de pijnrepresentatie genoemd, bepaalt hoe pijn wordt ervaren en welk gedrag daaruit voortvloeit. Dit model omvat verschillende aspecten: * **Identiteit:** Wat is de aard van de pijn? (Wat doet er pijn?) * **Oorzaak:** Wat zijn de vermoedelijke oorzaken van de pijn? * **Consequenties:** Welke gevolgen heeft de pijn voor het dagelijks leven? * **Controleerbaarheid:** Hoe kan de pijn worden gemanaged of gecontroleerd? * **Geneesbaarheid:** Welke behandelingsmogelijkheden zijn er en wat is nodig voor herstel? * **Verwachtingen/Tijdsduur:** Wat zijn de verwachtingen over de duur en het verloop van de pijn? Pijn kent twee kanten: de sensorische component (ernst, soort) en de affectieve component (hoe het de persoon doet lijden). Vaak krijgt de sensorische component meer aandacht, terwijl de affectieve component minstens zo belangrijk is. #### 2.2.3 Person-centered care in het BPS-model De hoekstenen van persoonsgerichte zorg binnen het BPS-model zijn: * **Effectieve communicatie:** Luisteren naar het verhaal van de patiënt, verkennen en valideren van ervaringen, overtuigingen en emoties. * **Gezamenlijke besluitvorming:** Een actief en constructief proces waarbij de doelen van de patiënt centraal staan. * **Gedragsvernieuwing:** Het nastreven van positieve veranderingen in gedrag en perceptie. * **Omarming van complexiteit:** Zorgvuldig omgaan met diagnostische onzekerheid en de complexiteit van de situatie erkennen. Het overkoepelende doel is om patiënten te helpen zich beter af te stemmen op hun omgeving, hun lichaam en de wereld positiever te ervaren, en onbevreesd deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten. Dit bevordert zelfvertrouwen en zelfmanagement. ### 2.3 Toepassing van het BPS-model: Musculoskeletal Clinical Translation Framework (MCTF) Het MCTF is een raamwerk dat het BPS-model toepast om de oorzaken van (langdurige) pijn te analyseren. Het stelt vragen als: * Waar ervaart deze persoon op dit moment, binnen zijn context, leergeschiedenis en verwachtingen, onveiligheid? * Welke factoren kunnen bijdragen aan vertraagd herstel of het ontstaan van chronische pijn? #### 2.3.1 Prognostische factoren Bij de analyse van pijn worden verschillende factoren meegenomen: * **Diagnose:** Specifieke aandoeningen geven vaak richting aan de aard van de pijn en de prognose. * **Stadium:** * Acuut: 0-6 weken * Sub-acuut: 6-12 weken * Chronisch: langer dan 12 weken Acute aspecifieke pijn heeft over het algemeen een gunstigere prognose dan chronische pijn. * **Pijnkenmerken:** * **Nociceptief:** Pijn door dreigende schade, vaak bij belasting in eindstanden. De pijn verdwijnt als de belasting stopt. * **Inflammatoir:** Pijn door schade, vaak met klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, warmte en functio laesa. Pijn kan ook in rust optreden en aanwezig zijn vóór de eindstand bij belasten. Kenmerkend zijn primaire en secundaire hyperalgesie en allodynie. * **Neuropathisch:** Schietende of brandende pijn, anatomisch logisch verklaarbaar, vaak geassocieerd met chronische klachten, allodynie en hyperalgesie. * **Nociplastisch:** Pijn die ontstaat na meerdere onveilige ervaringen in het verleden. Vaak geassocieerd met zelfkritiek, zelfopoffering, perfectionisme, altruïsme, en beginnende symptomen samen met stressvolle levensgebeurtenissen. De pijn kan zich uiten op anatomisch moeilijk te verklaren plaatsen, verspringen van locatie en toenemen bij stress. * **Psychosociaal:** * **Cognitief:** Ziektepercepties (identiteit, oorzaak, consequenties, verwachtingen, controleerbaarheid, geneesbaarheid), catastroferen (doemdenken), coping-strategieën. * **Affectief:** Depressie, angst, verdriet, frustratie, boosheid. * **Sociaal:** Steun van familie en omgeving, grensoverschrijdend gedrag, werksituatie (regelmogelijkheden, steun collega's/leidinggevende, zwaarte, onregelmatige diensten, plezier, inkomen). * **Leefstijl:** Alcoholgebruik, beweging, roken, eten, slaappatronen. * **Gezondheid:** Comorbiditeit en de algehele gezondheidstoestand. * **Functioneel gedrag:** Helpend versus niet-helpende gedragingen, bewegingsbeperking, mobiliteit, verminderde controle over bewegen, pijngedrag, deconditionering. #### 2.3.2 Diagnose vanuit BPS-perspectief Een diagnose vanuit het BPS-perspectief omvat: * Wat heeft deze persoon? (De ziekte/aandoening) * Welke persoon heeft deze ziekte? (Individuele factoren) * Wat zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor het beloop? * Is er een behandelindicatie? * Wat wordt het doel van de behandeling? * Hoe gaan we dit doel bereiken? * Is de behandeling effectief, efficiënt en veilig? * Ben ik de beste behandelaar voor deze persoon en deze problematiek? * Alles wordt afgestemd met de persoon. ### 2.4 Het vectormodel en vragenlijsten Het vectormodel kan worden ondersteund door bruikbare vragenlijsten die aan klinimetrische eisen voldoen, zoals betrouwbaarheid, validiteit, inhoud, construct, meetfout, responsiviteit en interpretatie. Praktische eisen zoals haalbaarheid, toegankelijkheid en kosten zijn ook relevant. #### 2.4.1 Voorbeelden van bruikbare vragenlijsten * **Numeric Pain Rating Scale (NPRS):** Voor het meten van pijnintensiteit ($0-10$). * **Ziektespecifieke beperkingen/disability vragenlijsten:** Om functionele beperkingen in kaart te brengen. * **Psychosociale vragenlijsten:** * Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) * Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) * Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) * **Cognitie vragenlijsten:** * Pain Catastrophizing Scale (PCS) * Pijn Coping Inventarisatielijst * Illness Perception Questionnaire (IPQ) * **Algemene gezondheid vragenlijsten:** * Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)
> **Tip:** Begrijp dat het BPS-model niet probeert om biologische, psychologische en sociale factoren te kwantificeren om ze vervolgens op te tellen. Het gaat om het erkennen van de dynamische interactie en de invloed van elk van deze domeinen op de totale ervaring van pijn en ziekte. > **Tip:** De kern van het BPS-model ligt in het erkennen van de complexiteit en de individualiteit van de patiënt. Een effectieve behandeling vereist een holistische benadering die alle aspecten van het menselijk functioneren omvat. --- # Pijnclassificatie en -kenmerken Dit onderdeel bespreekt de verschillende typen pijn, de psychosociale factoren die hierbij een rol spelen en de classificatie van pijn in acute, sub-acute en chronische stadia, mede vanuit het perspectief van complexe systemen en predictive coding. ### 3.1 Complexe systemen en predictive coding in relatie tot pijn * **Complexiteit van pijn:** Pijn is een complex fenomeen dat niet altijd te reduceren is tot simpele oorzaak-gevolgrelaties. Complexe systemen, zoals biologische systemen en dus ook pijn, zijn emergent, dynamisch, onvoorspelbaar en zelforganiserend. * **Predictive coding:** Het brein functioneert als een voorspellingsmachine. In plaats van passief sensorische informatie te ontvangen, genereert het brein actief hypothesen over de omgeving en vergelijkt deze met binnenkomende sensorische input. * **Top-down processen:** Het brein voorspelt de waarneming op basis van eerdere kennis en context. * **Bottom-up processen:** Sensorische signalen uit de omgeving geven informatie over de werkelijke situatie. * **Prediction error:** Het verschil tussen de voorspelling en de sensorische input wordt berekend. Dit verschil wordt gebruikt om interne modellen (voorspellingen) bij te stellen of de sensorische input te herwaarderen. * **Priors:** Het brein maakt gebruik van 'priors', dit zijn voorspellende aannames die gebaseerd zijn op eerdere ervaringen, contextuele informatie en aangeboren biologische verwachtingen. * **Gewicht van priors:** De balans tussen de betrouwbaarheid van priors en de sensorische input bepaalt de uiteindelijke perceptie. Een zeer betrouwbare prior kan leiden tot het negeren van de prediction error, waardoor men krijgt wat men verwacht. Omgekeerd kan betrouwbare sensorische input de prior bijstellen. * **Invloed op pijnperceptie:** Een sterk prior-model, zoals de verwachting dat een bepaalde beweging gevaarlijk is en pijn zal veroorzaken, kan ertoe leiden dat zelfs niet-noxische input als bedreigend wordt geïnterpreteerd. Het interne model blijft pijn voorspellen, wat de pijnervaring kan versterken, zelfs bij veilige prikkels. ### 3.2 De biopsychosociale (BPS) benadering van pijn De BPS-benadering erkent dat pijn een multifactorieel fenomeen is waarbij biologische, psychologische en sociale factoren elkaar wederzijds beïnvloeden. * **Overweging van het biomedisch model:** Dit model focust op het vinden van een biomedische oorzaak en een direct gevolg. Echter, bij complexe problemen zoals pijn zijn simpele oorzaak-gevolgrelaties zeldzaam. Het reduceren van pijn tot een puur technisch vraagstuk kan het persoonlijke lijden negeren en leiden tot dehumanisering van de zorg. * **Centraal staat het individu:** In het BPS-model staat niet de ziekte centraal, maar het zieke individu. De nadruk ligt op het begrijpen van de patiënt als persoon om de ziekte beter te kunnen begrijpen. * **Filosofisch zorgmodel:** Het BPS-model is een persoonsgericht model dat niet op te splitsen is in afzonderlijke delen. Causaliteit is hierbij minder relevant dan de interactie tussen de verschillende componenten. * **De belevingswereld van de persoon:** De individuele pijnbeleving en de daaruitvolgende gedragingen worden gevormd door o.a.: * **Identity:** Wat doet er pijn? * **Cause:** Wat is de oorzaak van de pijn? * **Consequences:** Welke consequenties heeft de pijn voor de persoon? * **Controllability:** Hoe kan de pijn gecontroleerd worden? * **Curability:** Welke behandelmogelijkheden zijn er en wat is er nodig? * **Expectations/time:** Wat zijn de verwachtingen over de duur van de pijn? * **Twee kanten van pijn:** * **Wat we voelen:** de ernst en soort van de pijn (sensorische component). * **Hoe het ons doet voelen:** de impact van de pijn op emoties en welzijn (affectieve component). * **Person-centered care:** De hoekstenen hiervan zijn: * **Effectieve communicatie en dialoog:** Luisteren naar het verhaal van de patiënt, exploreren en valideren van ervaringen, overtuigingen en emoties. * **Informatie en uitleg:** Duidelijke, technische maar begrijpelijke informatie verstrekken. * **Omgaan met onzekerheid:** Complexiteit omarmen en zorgvuldig omgaan met diagnostische onzekerheid. * **Individuele doelen:** Rekening houden met de persoonlijke doelen van de patiënt. * **Gezamenlijke besluitvorming:** Een actief en constructief proces nastreven. * **Gedragsvernieuwing:** Streven naar positieve gedragsveranderingen. * **Overkoepelend doel:** Een patiënt helpen zich beter af te stemmen op de omgeving door lichaam en wereld positief te zien en te ervaren, wat leidt tot zelfvertrouwen en zelfmanagement. ### 3.3 Toepassing BPS-model: Musculoskeletal Clinical Translation Framework (MCTF) Het MCTF helpt bij het toepassen van het BPS-model door te analyseren waar de onveiligheid zich bevindt binnen de huidige context van de persoon, rekening houdend met diens leergeschiedenis en verwachtingen. Het identificeert factoren die een vertraagd herstel of chronische pijn kunnen beïnvloeden (prognostische factoren). ### 3.4 Classificatie van pijn #### 3.4.1 Stadium van pijn Dit is een arbitraire indeling op basis van tijdsduur: * **Acuut:** 0-6 weken. Acute aspecifieke pijn heeft doorgaans een gunstiger prognose. * **Sub-acuut:** 6-12 weken. * **Chronisch:** Langer dan 12 weken. Chronische pijn heeft een ongunstigere prognose dan acute pijn. #### 3.4.2 Kenmerken van pijn * **Nociceptieve pijn:** Pijn die ontstaat door dreigende weefselschade. * Vaak geassocieerd met belasting in eindstanden van beweging. * Verdwijnt wanneer de belasting wordt weggenomen. * **Inflammatoire pijn:** Pijn ten gevolge van weefselschade (trauma) en de daaropvolgende neurogene ontsteking. * Kenmerkt zich door klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, warmte en functieverlies. * Pijn kan ook in rust aanwezig zijn en reeds vóór de eindstand bij belasten optreden. * Kan leiden tot primaire en secundaire hyperalgesie en allodynie. * **Neuropathische pijn:** Pijn veroorzaakt door een beschadiging van het somatosensorische zenuwstelsel. * Wordt vaak omschreven als schietend of brandend. * Heeft een anatomisch logische verspreiding volgens het aangedane zenuwgebied. * Vaak geassocieerd met chronische klachten, allodynie en hyperalgesie. * **Nociplastische pijn:** Pijn die ontstaat door een verhoogde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor pijnprikkels, zonder duidelijke nociceptieve of neuropathische oorzaak. * Vaak geassocieerd met meerdere onveilige situaties in het verleden, zelfkritiek, perfectionisme, en stressvolle life events. * Pijn kan zich voordoen in anatomisch moeilijk te verklaren delen van het lichaam, verspringen van locatie, en toenemen bij stress. * Kenmerkend zijn soms ook gedragspatronen zoals zelfopoffering en altruïsme. #### 3.4.3 Psychosociale factoren Deze factoren spelen een significante rol in de pijnervaring en het beloop: * **Cognitief:** * **Illness perceptions:** Percepties over de identiteit, oorzaak, gevolgen, verwachtingen, behandelmogelijkheden en controleerbaarheid van de ziekte. * **Coping-strategieën:** Manieren waarop iemand omgaat met de pijn, waaronder doemdenken of catastroferen. * **Affectief:** * Depressie, angst, verdriet, frustratie en boosheid. * **Sociaal:** * **Steun en begrip:** Van familie en vrienden. * **Gedrag:** Grensoverschrijdend gedrag. * **Werk:** Regelmogelijkheden, steun van collega's en leidinggevenden, zwaarte van de werkzaamheden, onregelmatige diensten, plezier en inkomen. * **Leefstijl:** * Alcoholgebruik, beweging, roken, eetgewoonten, slaappatroon. * **Gezondheid:** * **Comorbiditeit:** Aanwezigheid van andere aandoeningen. * **Algehele gezondheidstoestand:** De algemene fysieke conditie. #### 3.4.4 Functioneel gedrag * **Hulpzaam vs. niet-hulpzaam gedrag:** Gedragspatronen die het herstel bevorderen of juist belemmeren. * **Bewegingsbeperking en mobiliteit:** Verminderde mogelijkheid tot bewegen. * **Verminderde controle over bewegen:** Gevoel van gebrek aan controle over de eigen bewegingen. * **Pijngedrag:** Waarneembaar gedrag dat geassocieerd wordt met pijn. * **Deconditionering:** Fysieke achteruitgang door inactiviteit. ### 3.5 Diagnose en behandelindicatie Een diagnose omvat het identificeren van: * Welke persoon heeft de pijn? * Wat zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor het beloop? * Is er een behandelindicatie? * Wat wordt het doel van de behandeling? * Hoe worden de doelen bereikt? * Is de aanpak effectief, efficiënt en veilig? * Is de behandelaar de meest geschikte persoon voor deze zorgvraag? Alle aspecten dienen in overleg met de persoon zelf afgestemd te worden. ### 3.6 Bruikbare vragenlijsten Er zijn diverse instrumenten beschikbaar om verschillende aspecten van pijn en de gerelateerde factoren te meten. * **Eisen aan vragenlijsten:** * **Klinimetrische eisen:** Betrouwbaarheid, validiteit, inhoud/construct, meetfout/precisie, responsiviteit. * **Praktische eisen:** Haalbaarheid (tijd), toegankelijkheid voor patiënt, kosten. * **Interpretatie & rapportage:** Normwaarden, afkappunten. * **Voorbeelden van bruikbare vragenlijsten:** * **Numeric Pain Rating Scale (NPRS):** Voor het meten van de pijnintensiteit (0-10). * **Ziektespecifieke beperkingen/disability vragenlijsten:** Om functionele beperkingen te meten. * **Psychosociaal:** Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). * **Cognities:** Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pijn Coping Inventarisatie Lijst (PCIL), Illness Perception Questionnaire (IPQ). * **Algehele gezondheid:** Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). --- # Vragenlijsten voor pijnbeoordeling Deze sectie beschrijft de klinimetrische en praktische vereisten voor nuttige vragenlijsten en presenteert voorbeelden van specifieke vragenlijsten voor de beoordeling van pijn en gerelateerde psychosociale factoren. ### 4.1 Eisen voor bruikbare vragenlijsten Effectieve pijnbeoordeling vereist het gebruik van instrumenten die zowel klinimetrische als praktische eisen voldoen om betrouwbare en bruikbare informatie te verzamelen. #### 4.1.1 Klinimetrische eisen Klinimetrische eisen hebben betrekking op de psychometrische eigenschappen van een meetinstrument en garanderen dat het accuraat en consistent meet wat het beoogt te meten. * **Betrouwbaarheid:** Een betrouwbare vragenlijst produceert consistente resultaten over tijd en tussen verschillende beoordelaars. * **Validiteit:** Validiteit verzekert dat de vragenlijst daadwerkelijk meet wat het beweert te meten. Er zijn verschillende vormen van validiteit: * **Inhoudsvaliditeit:** De mate waarin de inhoud van de vragenlijst representatief is voor het te meten construct (bv. alle relevante aspecten van pijn). * **Constructvaliditeit:** De mate waarin de vragenlijst theoretische constructen accuraat meet. * **Meetfout/Precisie:** Geeft aan hoe nauwkeurig de meting is en hoe groot de onzekerheid rondom een score is. Een kleine meetfout duidt op een precieze meting. * **Responsiviteit:** Het vermogen van een vragenlijst om veranderingen in de toestand van de patiënt over tijd te detecteren. Een responsieve vragenlijst kan effecten van interventies of ziekteprogressie nauwkeurig weergeven. #### 4.1.2 Eisen voor interpretatie en rapportage Naast de meeteigenschappen van de vragenlijst zelf, zijn er ook eisen aan hoe de resultaten geïnterpreteerd en gerapporteerd moeten worden. * **Normwaarden:** Referentiegegevens van een representatieve populatie waartegen de score van een individuele patiënt kan worden vergeleken. * **Afkapuncten:** Specifieke scores die klinisch betekenisvolle drempels aangeven, bijvoorbeeld voor het onderscheiden van milde, matige of ernstige pijn, of voor het indiceren van een interventie. #### 4.1.3 Praktische eisen Praktische eisen zien op het gebruiksgemak en de toepasbaarheid van de vragenlijst in de klinische setting. * **Haalbaarheid (tijd):** De vragenlijst moet in een redelijke tijd door de patiënt ingevuld kunnen worden en door de zorgverlener gescoord en geïnterpreteerd. * **Toegankelijkheid voor patiënt:** De taal en complexiteit van de vragen moeten begrijpelijk zijn voor de patiëntengroep waarvoor de vragenlijst bedoeld is. * **Kosten:** De kosten geassocieerd met het gebruik van de vragenlijst, zowel in termen van aanschaf als de tijdsinvestering. ### 4.2 Voorbeelden van bruikbare vragenlijsten Er zijn diverse vragenlijsten beschikbaar om verschillende aspecten van pijn en de impact ervan op het leven van een patiënt te beoordelen. #### 4.2.1 Pijnintensiteit * **Numeric Pain Rating Scale (NPRS):** Een veelgebruikte schaal waarbij patiënten hun pijnintensiteit beoordelen op een numerieke schaal, typisch van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn en 10 de ergst mogelijke pijn vertegenwoordigt. #### 4.2.2 Ziektespecifieke beperkingen/disability Deze vragenlijsten meten hoe de ziekte of aandoening, met name pijn, het functioneren in het dagelijks leven beïnvloedt. #### 4.2.3 Psychosociaal Deze categorie omvat instrumenten die emotionele, cognitieve en sociale factoren meten die gerelateerd zijn aan pijn. * **Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS):** Een veelgebruikte screeningstool om angst en depressie te beoordelen. * **PHQ-9:** Een vragenlijst die specifiek gericht is op het screenen en monitoren van depressieve symptomen. * **Vierdimensionale Klachtenlijst:** Een breder instrument dat verschillende soorten klachten, waaronder psychosomatische, kan inventariseren. #### 4.2.4 Cognities Instrumenten die de denkpatronen en overtuigingen van patiënten over hun pijn meten. * **Pain Catastrophizing Scale (PCS of TSK-17):** Meet het catastroferen over pijn, wat verwijst naar een negatieve en oncontroleerbare visie op pijnervaringen, inclusief rampdenken, vergroting van de pijn en hulpeloosheid. * **Pijn Coping Inventarisatie Lijst:** Beoordeelt de strategieën die patiënten gebruiken om met hun pijn om te gaan. * **Illness Perception Questionnaire (IPQ):** Evalueert de persoonlijke percepties en overtuigingen van een patiënt over hun ziekte, inclusief oorzaken, identiteit, gevolgen, tijdsduur, en controleerbaarheid. #### 4.2.5 Algehele gezondheid * **Cumulative Illness Rating Scale (CIRS):** Een instrument om de cumulatieve morbiditeit te beoordelen, wat een breder beeld geeft van de algemene gezondheidstoestand van een patiënt. > **Tip:** Bij het selecteren van een vragenlijst is het essentieel om rekening te houden met het specifieke doel van de beoordeling, de kenmerken van de patiëntengroep en de beschikbare tijd en middelen. Een combinatie van verschillende typen vragenlijsten kan een meeromvattend beeld van de pijnervaring geven. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Complex | Alles wat de natuur heeft gemaakt, gekenmerkt door een gebrek aan duidelijke oorzaak-gevolgrelaties, emergentie, dynamiek, onvoorspelbaarheid en zelforganisatie. | | Ingewikkeld | Alles wat de mens heeft gemaakt, wat de behoefte oproept om het te willen snappen, ordenen en reduceren tot algoritmes en modellen, hoewel complexe dingen zich hier niet altijd voor lenen. | | Predictive coding | Een model waarbij het brein niet passief sensorische informatie ontvangt, maar actief hypothesen genereert over de wereld en deze vergelijkt met binnenkomende input, om zo de interne modellen bij te stellen. | | Top-down | De verwerking waarbij het brein voorspelt wat het zal waarnemen op basis van eerdere kennis, context en interne modellen, voordat de sensorische input binnenkomt. | | Bottom-up | De verwerking waarbij sensorische signalen uit de omgeving directe informatie geven over wat er werkelijk gebeurt, welke input wordt gebruikt om voorspellingen te valideren of aan te passen. | | Prediction error | Het verschil dat het brein berekent tussen de voorspelling van interne modellen en de daadwerkelijke binnenkomende sensorische input; dit verschil wordt gebruikt om modellen bij te stellen. | | Priors | Vooroordelen of voorspellende aannames die het brein hanteert voordat nieuwe informatie binnenkomt, gebaseerd op eerdere ervaringen, contextuele informatie of aangeboren biologische verwachtingen. | | Biomedisch model | Een model dat de oorzaak van ziekte of aandoening zoekt in biologische factoren en uitgaat van simpele oorzaak-gevolgrelaties, waarbij behandeling van de oorzaak de ziekte zou moeten doen verdwijnen. | | Biopsychosociaal (BPS) model | Een holistisch model dat uitgaat van de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren bij het begrijpen van ziekte en welzijn, met de nadruk op het individu als persoon. | | Common sense model | Een model dat de individuele pijnbeleving en representatie verklaart aan de hand van vragen over de identiteit van de pijn, de oorzaak, consequenties, controle, behandelmogelijkheden en verwachtingen over de duur. | | Nociceptief | Pijn veroorzaakt door dreigende schade aan weefsels, vaak optredend bij belasting in eindstanden van beweging en verdwijnend wanneer de belasting wegvalt. | | Inflammatoir | Pijn veroorzaakt door schade en daaruit voortvloeiende neurogene ontsteking, gekenmerkt door klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid en warmte, en vaak ook in rust aanwezig. | | Neuropathisch | Pijn gekenmerkt door een schietend of brandend karakter, die anatomisch logisch te verklaren is en vaak gepaard gaat met chronische allodynie of hyperalgesie. | | Nociplastisch | Pijn gerelateerd aan een veranderde pijnprikkelverwerking in het centrale zenuwstelsel, vaak geassocieerd met meerdere onveilige situaties in het verleden, zelfkritiek en symptomen die gelijktijdig met stressvolle gebeurtenissen optreden. | | Allodynie | Pijn die wordt veroorzaakt door een prikkel die normaal gesproken geen pijn zou oproepen, zoals lichte aanraking of temperatuurverandering. | | Hyperalgesie | Een verhoogde gevoeligheid voor pijn; een prikkel die normaal gesproken lichte pijn veroorzaakt, leidt tot een intensere pijnreactie. | | Klinimetrische eisen | Criteria waaraan een meetsinstrument moet voldoen om betrouwbaar, valide en responsief te zijn in klinische metingen, zoals betrouwbaarheid, validiteit en precisie. |