Summary
# Hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap
Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap, specifiek gericht op de inhoud van de verstrekte documentatie voor studiedoeleinden.
## 1. Hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap
Tijdens de zwangerschap ondergaat het bloed van de moeder significante veranderingen om aan de verhoogde behoeften van de foetus en de aanpassingen van het moederlijke lichaam te voldoen.
### 1.1 Algemeen overzicht van bloedveranderingen
Gedurende de zwangerschap neemt zowel het plasmavolume als het aantal rode bloedcellen toe. De toename van het plasmavolume is echter relatief groter dan die van de rode bloedcellen, wat leidt tot hemodilutie. Dit resulteert in een lagere concentratie hemoglobine en hematocriet, hoewel het absolute aantal rode bloedcellen en hun volume wel stijgen. Ook het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes vertoont specifieke veranderingen.
### 1.2 Veranderingen in rode bloedcellen (erytrocyten)
* **Volume en aantal:** Het plasmavolume neemt aanzienlijk toe, mede onder invloed van erytropoëtine en HPL. Het aantal rode bloedcellen neemt ook toe, maar in mindere mate dan het plasma, wat leidt tot hemodilutie.
* **Hemoglobine en hematocriet:** Als gevolg van de hemodilutie dalen de waarden van hemoglobine en hematocriet.
* **Leeftijd van erytrocyten:** Er circuleren meer jonge rode bloedcellen.
* **Productie:** De productie van rode bloedcellen (erytropoëse) wordt gestimuleerd door erytropoëtine en HPL. Belangrijke voedingsstoffen voor de aanmaak van erytrocyten zijn onder andere vitamine B12, foliumzuur en ijzer.
### 1.3 Veranderingen in witte bloedcellen (leukocyten)
* **Neutrofielen:** Het aantal neutrofielen stijgt in twee golven, met een piek rond week 4 en opnieuw rond week 30 van de zwangerschap.
* **Lymfocyten:** Het aantal lymfocyten blijft stabiel, maar de immuunfunctie kan dalen onder invloed van oestrogenen, HCG en prolactine. Dit kan de zwangere gevoeliger maken voor virale infecties.
* **Normalisatie:** Na de bevalling normaliseren de waarden van witte bloedcellen meestal binnen zes weken.
### 1.4 Veranderingen in bloedstolling
De bloedstolling is een complex cascade-systeem dat ervoor zorgt dat bloedverlies wordt gestelpt en het circulerende bloed vloeibaar blijft.
* **Stollingsfactoren:** Tijdens de zwangerschap vinden er diverse veranderingen plaats in de stollingsfactoren:
* Verhoging van fibrinogeen, factor VII, factor VIII en factor X.
* Daling van protrombine, factor V en factor XII.
* **Fysiologische trombofilie:** Deze veranderingen leiden tot een verhoogde stollingsactiviteit en een lichte daling van de antici-coagulerende factoren. Dit resulteert in een fysiologische trombofilie, wat een normale maar verhoogde neiging tot stolselvorming betekent.
* **Verhoogd tromboserisico:** Door hormonale veranderingen en mechanische druk van de groeiende uterus op de bekkenvaten, stroomt het bloed langzamer. Dit verhoogt het risico op veneuze trombose en longembolie aanzienlijk. Zwangere vrouwen hebben een 2 tot 6 maal grotere kans op trombose, met het kraambed als periode met het hoogste risico.
> **Tip:** De toename van stollingsfactoren en de verminderde bloedstroom in de benen zijn belangrijke aanpassingen om excessief bloedverlies tijdens de bevalling te minimaliseren, maar verhogen wel het risico op trombose.
### 1.5 Veranderingen in zuur-base-huishouding
De regulatie van de pH van het bloed (tussen 7.35 en 7.45) is cruciaal voor het goed functioneren van enzymsystemen.
* **Respiratoire alkalose:** Door hormonale veranderingen, met name progesteron, neemt het ademvolume toe, wat leidt tot een diepere en efficiëntere ademhaling. Dit resulteert in een fysiologische hyperventilatie, waarbij de pCO₂ daalt en een respiratoire alkalose ontstaat. De nieren compenseren dit door bicarbonaat (HCO₃⁻) en natrium uit te scheiden.
* **Bufferingsmechanismen:** Het lichaam beschikt over meerdere systemen om de pH te reguleren, waaronder bufferen door hemoglobine, ademhaling en de nieren.
### 1.6 Veranderingen in het hart en de circulatie
Tijdens de zwangerschap ontstaat een hyperdynamische circulatie die zich aanpast aan de verhoogde behoeften.
* **Hartminuutvolume (Cardiac Output):** Het hartminuutvolume neemt toe, aanvankelijk door een groter slagvolume en later vooral door een hogere hartfrequentie.
* **Perifere weerstand:** De perifere weerstand daalt sterk door progesteron, wat leidt tot een daling van de bloeddruk in het eerste en tweede trimester. In het derde trimester stijgt de bloeddruk weer naar normale waarden.
* **Veneuze return:** In rugligging kan de uterus de vena cava inferior dichtdrukken, wat de veneuze return vermindert, de cardiac output verlaagt en bloeddrukdaling veroorzaakt (vena cava inferior-syndroom).
* **Aanpassing van het hart:** Het hart past zich aan vergelijkbaar met dat van duursporters, met verwijding van de atria en het linkerventrikel, myocardhypertrofie en verhoogde contractiliteit.
* **Vochtretentie en oedeem:** De stijging van het extracellulair vochtvolume, gecombineerd met een daling van de plasma-eiwitconcentratie en een lagere colloïd-osmotische druk, maakt vochtresorptie uit het interstitium moeilijker. Dit leidt tot oedeem, met name in de benen.
> **Tip:** Het is belangrijk om de positie van de zwangere vrouw te overwegen om het vena cava inferior-syndroom te voorkomen. Liggen op de zij wordt aangeraden boven rugligging, vooral later in de zwangerschap.
---
Oké, hier is de studiehandleiding voor "Hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap", samengesteld op basis van de verstrekte tekst, met focus op pagina's 25-26.
Tijdens de zwangerschap ondergaat het bloed van de vrouw significante veranderingen om de verhoogde eisen van de groeiende foetus en de aanstaande bevalling te ondersteunen.
### 1.1 Algemene veranderingen in het bloedvolume en de bloedcelconcentraties
Tijdens de zwangerschap nemen zowel het plasmavolume als het aantal rode bloedcellen (erythrocyten) toe. Deze toename is mede te wijten aan de invloed van erytropoëtine en HPL (Human Placental Lactogen). Door de aanzienlijke toename van het plasmavolume ontstaat echter hemodilutie, wat resulteert in lagere concentraties hemoglobine en hematocriet. Ook het aantal bloedplaatjes kan licht afnemen. Er worden over het algemeen meer jonge rode bloedcellen aangetroffen in de circulatie.
### 1.2 Veranderingen in witte bloedcellen (leukocyten)
* **Neutrofielen:** De concentratie neutrofielen kent een stijging in twee fasen, rond week 4 en opnieuw rond week 30 van de zwangerschap.
* **Lymfocyten:** Het aantal lymfocyten blijft relatief stabiel. Echter, de immuunfunctie van de lymfocyten neemt af onder invloed van hormonen zoals oestrogenen, HCG en prolactine. Dit maakt de zwangere vrouw gevoeliger voor virale infecties. De waarden normaliseren zich doorgaans zes weken na de bevalling.
### 1.3 Veranderingen in de bloedstolling
Het bloedstollingssysteem heeft een dubbele functie: het circulerende bloed vloeibaar houden en bloedverlies stelpen bij beschadigingen via een cascadesysteem. De stollingscascade kan worden geactiveerd via intrinsieke of extrinsieke routes, waarbij bloedplaatjes een cruciale rol spelen bij het herkennen van beschadigd vaatendotheel, het formeren van een primaire plaatjesprop en het stimuleren van het stollingsproces.
Gedurende de zwangerschap vinden de volgende veranderingen plaats in de stollingsfactoren:
* **Toename van:** Fibrinogeen, factor VII, factor VIII en factor X.
* **Afname van:** Protrombine, factor V en factor XII.
Deze veranderingen leiden tot:
* Een verhoogde stollingsactiviteit.
* Een lichte daling van de antistollingsfactoren.
* Een fysiologische trombofilie, wat een normale, verhoogde neiging tot stolselvorming betekent.
**Verhoogd tromboserisico:**
Door hormonale veranderingen en mechanische druk van de groeiende uterus op de bekkenbloedvaten, vertraagt de bloedstroom. Dit verhoogt aanzienlijk de kans op veneuze trombose en longembolieën.
* Het risico op trombose is 2 tot 6 keer hoger bij zwangere vrouwen, met het kraambed als de periode met het hoogste risico.
* Ongeveer 25% van de fatale longembolieën vindt plaats tijdens de zwangerschap, met de meeste na de bevalling, met name in de eerste week.
* Factoren die het risico verder verhogen zijn onder andere hogere leeftijd, een hoge Body Mass Index (BMI), multipariteit (meerdere zwangerschappen), keizersnede en kunstverlossingen.
---
# Anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen
Oké, hier is de samenvatting over de anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen, opgesteld volgens de richtlijnen voor een examen-gereed studiehandleiding.
## 2. Anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen
Dit onderwerp behandelt de structuur en componenten van de externe en interne vrouwelijke geslachtsorganen, inclusief hun plaatsing en onderlinge verbindingen in het bekken.
### 2.1 Bekkenstructuur en Barenskanaal
Het bekken vormt de basisstructuur waarbinnen de geboorte plaatsvindt. Het baringskanaal is de route die de foetus verlaat en bestaat uit twee delen:
* **Beenderig baringskanaal:** Gevormd door de wanden van het kleine bekken (bekkeningang, -holte en -uitgang). Dit deel is rigide en kan niet uitgerekt worden.
* **Weke baringskanaal:** Gevormd door de uterus, cervix uteri, vagina, vulva, bekkenbodemspieren en het perineum. Dit deel is rekbaar.
#### 2.1.1 Het beenderig bekken (Pelvis)
Het bekken bestaat uit de twee heupbeenderen (ossa coxae), het heiligbeen (os sacrum) en het staartbeen (os coccygis). De **linea terminalis** (ook wel linea innominata of linea arcuata genoemd) verdeelt de bekkenholte in het grote bekken (pelvis major) boven de linea en het kleine bekken (pelvis minor) eronder.
##### 2.1.1.1 Opbouw van het os coxae
Elk heupbeen bestaat uit drie vergroeide delen:
* **Os ilium (darmbeen):** Vormt de bovenste, brede vleugel van het bekken. Belangrijke structuren zijn de **crista iliaca** (darmbeenkam) die eindigt in de **spina iliaca anterior superior** en **posterior superior**, en de **fossa iliaca**. Het articuleert met het sacrum via de facies auricularis, wat het sacro-iliacaal gewricht vormt. De **eminentia iliopectinea** is een knik in het ilium die deel uitmaakt van de linea terminalis.
* **Os ischii (zitbeen):** Bevindt zich posterieur en inferieur. Belangrijke structuren zijn de **spina ischiadica** (doornvormig uitsteeksel) en de **tuber ischiadicum** (zitbeenknobbel).
* **Os pubis (schaambeen):** Bevindt zich anterieur en vormt samen met het os ischii het **foramen obturatum** (grote gesloten opening, bedekt door een membraan, met een doorgang genaamd canalis obturatorius). De twee ossa pubis komen vooraan samen in de **symphysis pubica** (schaambeenvoeg).
##### 2.1.1.2 Linea terminalis
Deze lijn vormt de grens tussen het grote en kleine bekken. Ze loopt vanaf het **promontorium** (vooruitstekend deel van het sacrum) over de eminentia iliopectinea (ilium) naar de bovenrand van de symphysis pubica.
#### 2.1.2 Weke bekkenverbindingen
Deze verbindingen ondergaan tijdens de zwangerschap veranderingen onder invloed van progesteron en relaxine, wat kan leiden tot klachten. De belangrijkste zijn:
* **Symphysis pubica:** Kraakbeenverbinding tussen de schaambeenderen.
* **Sacro-iliacaal gewricht:** Verbinding tussen het sacrum en het os ilium.
* **Articulatio sacro-coccygea:** Verbinding tussen het sacrum en het os coccygis, waardoor het staartbeen tijdens de bevalling naar achteren kan kantelen.
Daarnaast spelen diverse ligamenten (zoals de ligamenta sacro-iliacale, inguinale, sacrospinale, sacrotuberale en sacro-coccygeum) een cruciale rol in de stabiliteit van het bekken.
#### 2.1.3 Bekkenanatomie en Geslachtsverschillen
De vorm van het bekken wordt beïnvloed door statische (lichaamsgewicht, houding), hormonale en genetische factoren. Er zijn duidelijke verschillen tussen het mannelijke en vrouwelijke bekken:
* **Mannelijk bekken:** Nauwere ingang, spits voorvlak, nauwe schaamboog, trechtervormige holte met sterk ingesprongen spinae ischiadicae, gestrekt sacrum.
* **Vrouwelijk bekken (gynaecoïde bekken):** Ruime, lage en brede ingang met wijd, boogvormig voorvlak, brede schaamboog, holte met weinig convergente zijwanden, weinig ingesprongen spinae ischiadicae, biconcaaf sacrum.
Andere bekkenvormen zijn het androïde (mannelijk type), antropoïde (infantiele vorm) en platypeloïde (plat en breed) bekken.
#### 2.1.4 Anatomische vlakken van het bekken
* **Bekkeningang (B.I.):** Bovenste begrenzing van het kleine bekken, gevormd door de linea innominata.
* **Bekkenholte (B.H.):** Ruimte tussen bekkeningang en -uitgang, begrensd door het sacrum (achterwand), ossa pubis/ischiopubische takken (voorwand) en ossa coxae (zijwanden).
* **Bekkenwijdte (B.W.):** Vlak door het midden van de symphysis en S3.
* **Bekkenengte (B.E.):** Vlak door de onderrand van de symphysis, spinae ischiadicae en de articulatio sacrococcygea.
* **Bekkenuitgang (B.U.):** Onderste begrenzing van het kleine bekken, bestaande uit een gesloten lijn gevormd door de onderranden van de schaambeenderen, zitbeenderen, ligamenta sacrotuberale, en de onderranden van het sacrum en coccygis.
#### 2.1.5 Bekkenmaten
* **Uitwendige bekkenmaten:** Geven een globale indicatie. Belangrijkste is de **distantia ischiadica** (10-11 cm), de afstand tussen de binnenzijden van de tubera ischiadica (dwarse diameter van de bekkenuitgang).
* **Inwendige bekkenmaten:**
* **Bekkeningang:**
* Conjugata anatomica (C.A.): +/- 12 cm (symfyse tot promontorium).
* Conjugata vera (C.V.) / conjugata obstetricia: 11-11.5 cm (kortste, belangrijkste diameter BI).
* Conjugata diagonalis (C.D.): +/- 12.5-13 cm (gebruikt om C.V. af te leiden).
* Conjugata transverse (C.T.): 13.5-14 cm (dwarse diameter).
* Conjugata obliqua (C.O.): 12-12.5 cm (schuine diameter).
* **Bekkenholte:**
* Bekkenwijdte (B.W.): ca. 12 cm (voor-achter en dwars).
* Bekkenengte (B.E.): ca. 11 cm (voor-achter) en 10.5 cm (dwars).
* **Bekkenuitgang:**
* Conjugata ecta: 9-10 cm (voor-achter).
* Conjugata transversa BU: 10-11 cm (dwars, tussen tubera ischiadica).
De grootste diameter van de bekkeningang is de dwarsdiameter, terwijl de grootste diameter van de bekkenuitgang de voor-achterwaartse diameter is. Dit verklaart de spildraai die de foetale caput moet maken.
#### 2.1.6 Bekkenbodemspieren
De bekkenbodem is een netwerk van spieren en fasciën dat de onderkant van het bekken afsluit en functies heeft zoals het ondersteunen van bekkenorganen, het laten passeren van urine, feces en de foetus, en het voorkomen van verzakkingen. Het bestaat uit twee hoofdgroepen:
* **Diafragma pelvis:** De diepere spierlaag, voornamelijk bestaande uit de **M. levator ani** (met delen als m. pubococcygeus, m. iliococcygeus en m. puborectalis) en de **M. ischiococcygeus**. Deze spieren vormen sluitbladen en ondersteunen continentie.
* **Diafragma urogenitale:** De oppervlakkigere spierlaag, bestaande uit de **m. transversus perinei superficialis** en **profundus**, en de **m. sphincter urethrae**.
##### 2.1.6.1 Zenuwvoorziening
De belangrijkste zenuw die de bekkenbodem innerveert is de **n. pudendus**, die ontspringt uit de sacrale zenuwen.
### 2.2 Anatomie van de uitwendige geslachtsorganen (Vulva)
De uitwendige geslachtsorganen, ook wel de vulva genoemd, bestaan uit verschillende structuren die van ventraal naar dorsaal georganiseerd zijn:
* **Mons pubis (Venusheuvel):** Ophoping van vetweefsel boven de symphysis pubica, bedekt met behaarde huid.
* **Labia majora (Grote schaamlippen):** Twee longitudinale huidplooien die de kleinere structuren omgeven.
* **Labia minora (Kleine schaamlippen):** Dunner dan de labia majora, liggen aan de binnenzijde en omgeven het vestibulum.
* **Clitoris:** Homoloog aan de penis, bevat zwellichamen en erectiel weefsel.
* **Vestibulum:** De zone dorsaal van de clitoris, ingesloten door de labia minora, waar de openingen van de urethra en vagina zich bevinden.
* **Ostium urethrae externum:** De uitgang van de urinebuis.
* **Hymen (Maagdenvlies):** Een epitheelplooi aan de basis van de labia minora.
* **Bulbus vestibuli:** Erectiele zwellichamen aan weerszijden van de introïtus vaginae.
* **Glandula vestibularis major (Klier van Bartholin):** Klier die slijm produceert voor bevochtiging tijdens seksuele opwinding.
### 2.3 Anatomie van de inwendige geslachtsorganen
De inwendige vrouwelijke geslachtsorganen bevinden zich in het bekken en zijn via ligamenten en peritoneum gefixeerd.
#### 2.3.1 Ovarium (Eierstok)
* **Functie:** Hormoonproductie en opslag van eicellen.
* **Structuur:** Bedekt met kubisch epitheel, met een cortex (schors) waar follikels zich bevinden en een medulla.
* **Ligging:** Retroperitoneaal, lateraal in het kleine bekken. Het ovarium is gefixeerd door het **ligamentum suspensorium ovarii** (vaatsteel) en het **ligamentum ovarii proprium** (utero-ovaricum).
#### 2.3.2 Tuba uterina (Eileider)
* **Functie:** Transport van het ovum van het ovarium naar de uterus; plaats van bevruchting.
* **Delen:**
* **Infundibulum:** Trechtervormig, met fimbriae om het ovum op te vangen.
* **Ampulla:** Het breedste deel, waar de bevruchting meestal plaatsvindt.
* **Isthmus:** Het smalste deel, nabij de uterus.
* **Pars intramuralis:** Deel dat door de uteruswand loopt en uitmondt in de uterus.
* **Structuur:** Bestaat uit een tunica serosa, tunica muscularis (gladde spiervezels) en een sterk geplooide tunica mucosa met trilharen.
#### 2.3.3 Uterus (Baarmoeder)
* **Functie:** Ontvangen van de bevruchte eicel, innesteling en ontwikkeling van de foetus tijdens de zwangerschap.
* **Uitwendige delen:**
* **Corpus uteri (baarmoederlichaam):** Het hoofddeel, met de fundus uteri (dak) en cornua (waar de tubae uitmonden).
* **Isthmus uteri:** Een dunner, vernauwd deel.
* **Cervix uteri (baarmoederhals):** Bestaat uit de portio supravaginalis en portio infravaginalis (die in de vagina uitpuilt). De overgang naar de vagina is het **ostium uteri externum**.
* **Inwendige delen:**
* **Cavum uteri (baarmoederholte):** De ruimte binnen het corpus.
* **Canalis isthmi:** De nauwere doorgang in de isthmus.
* **Canalis cervicis:** Het kanaal van de baarmoederhals.
* **Structuur:**
* **Tunica serosa (perimetrium):** Buitenste peritoneumlaag.
* **Tela subserosa:** Bindweefsellaag.
* **Tunica muscularis (myometrium):** Dikke laag glad spierweefsel, essentieel voor weeënactiviteit.
* **Tunica mucosa (endometrium):** Binnenste slijmvlieslaag, die cyclische veranderingen ondergaat tijdens de menstruatiecyclus.
* **Ligging en Fixatie:** De uterus ligt in anteflexie (voorovergebogen) en anteversie (naar voren gekanteld). De fixatie wordt verzorgd door het ligamentum latum, ligamenta sacro-uterina, ligamentum teres uteri, en de bekkenbodemspieren.
#### 2.3.4 Vagina
* **Ligging:** Ligt dorsaal van de blaas en ventraal van het rectum, en loopt van craniaal naar caudaal. De omslag rond de cervix vormt de **fornix anterior** en de **fornix posterior** (klinisch het belangrijkst). Aan de onderzijde opent de vagina in het vestibulum als **ostium vaginae**.
* **Bouw:** Bestaat uit een tunica muscularis, tunica submucosa (met een uitgebreid venenplexus) en tunica mucosa (bekleed met plaveiselepitheel dat veel glycogeen bevat). De aanwezige Döderlein-bacillen produceren melkzuur, wat zorgt voor een zure pH (4-5) ter bescherming tegen infecties. De vagina heeft brede dwarse plooien, de **rugae vaginales**.
#### 2.3.5 Ondersteunende banden en ligamenten
De inwendige geslachtsorganen worden ondersteund door een netwerk van ligamenten, spieren, fascia en peritoneum. Belangrijke structuren zijn:
* **Lig. Teres uteri:** Loopt ventraal van onder de tubae naar het lieskanaal.
* **Lig. Sacro-uterinum:** Loopt dorsaal van de isthmus van de uterus naar het sacrum.
* **Lig. Infundibulo pelvicum (Lig. Suspensorium ovarii):** Loopt lateraal van de extremitas tubaria naar de bekkenwand.
* **Lig. Latum uteri (brede band):** Een dubbele peritoneumplooi die de uterus bedekt.
* **Lig. Cardinale:** Loopt van de overgang corpus-cervix naar de zijwanden van het kleine bekken.
* **Lig. Ovarium proprium:** Verbindt het ovarium met de uterus.
* **Douglasholte (Excavatio rectouterina):** Een peritoneale ruimte tussen de uterus en het rectum.
### 2.4 Anatomie van de foetale schedel
De foetale schedel is aangepast om door het baringskanaal te passeren door middel van **moulage**, waarbij de schedelplaten over elkaar schuiven.
* **Delen:** Sinciput, vertex en occiput.
* **Been- en naadstructuren:** Schedelbeenderen (os frontale, parietale, occipitale, temporale etc.) en naden (suturae).
* **Fontanellen:** Grote fontanel (fonticulus anterior) en kleine fontanel (fonticulus posterior).
* **Crainometrie:** Meting van verschillende diameters en omtrekken van de schedel om de doortocht door het bekken te beoordelen (bv. bipariëtale diameter, suboccipito-bregmatische diameter).
> **Tip:** Het begrijpen van de foetale schedeldiameters en de relatieve ligging ten opzichte van de bekkenafmetingen is cruciaal voor het inschatten van de baring.
### 2.5 Placenterale ontwikkeling en functies
De placenta is een essentieel orgaan dat ontstaat uit de trophoblast van de bevruchte eicel en het decidualiseerde baarmoederslijmvlies.
#### 2.5.1 Innesteling en Vorming van de Placenta
Na bevruchting in de eileider, deelt de zygote zich en bereikt als blastocyste de uterus. Vanaf dag 8 vindt **innesteling (nidatie)** plaats waarbij de trophoblast het endometrium binnendringt. De syncytiotrophoblast vormt lacunes die zich vullen met materneel bloed. Hieruit ontwikkelen zich **villi** die de uitwisselingsoppervlakte vormen. De placenta is functioneel vanaf week 7-8 wanneer er een verbinding is met het embryonale vaatbed.
#### 2.5.2 Kenmerken van de Volwassen Placenta
De volwassen placenta bedekt een aanzienlijk deel van het uterusoppervlak. Aan de moederzijde zijn er groeven tussen de **cotyledonen** (uitwisselingseenheden), en aan de foetuszijde is er een schijfvormig oppervlak met veel vaten.
#### 2.5.3 Fysiologie van de Placenta
De placenta vervult drie hoofdfuncties:
* **Uitwisselingsorgaan:** Transport van voedingsstoffen, bloedgassen en afvalstoffen tussen moeder en foetus via passieve diffusie, gefaciliteerde diffusie en actief transport.
* **Barrière en Filter:** Beschermt de foetus tegen micro-organismen en schadelijke stoffen, en produceert immunosuppressieve stoffen. Moederlijke IgG-antistoffen worden overgedragen voor neonatale immuniteit.
* **Productieorgaan:** Produceert metabole en endocriene stoffen, waaronder belangrijke hormonen zoals HCG, HPL, oestrogenen, progesteron, en HCS. Het verbruikt zelf ook veel zuurstof en glucose.
##### 2.5.3.1 Placenta als Productieorgaan: Hormonen
* **HCG (Humaan Chorion Gonadotrofine):** Houdt het corpus luteum in stand, detecteerbaar vanaf dag 8.
* **HPL (Human Placental Lactogen):** Stimuleert borstgroei, heeft metabole effecten bij de moeder.
* **Oestrogenen:** Zorgen voor groei van uterus en borsten, versoepelen bekkenligamenten.
* **Progesteron:** Ondersteunt de ontwikkeling van het decidua, vermindert uteruscontractiliteit, bereidt borsten voor op lactatie.
* **HCS (Human Chorionic Somatomammotropine):** Lijkt op groeihormoon en prolactine, verhoogt glucosebeschikbaarheid voor de foetus.
* **Relaxine:** Versoepelt bekkenligamenten, verweekt de cervix.
### 2.6 Fysiologische Veranderingen tijdens Zwangerschap
De zwangerschap gaat gepaard met ingrijpende fysiologische veranderingen in vrijwel alle orgaansystemen, zowel doelgericht als met minder duidelijke functie.
#### 2.6.1 Veranderingen aan de Uterus
De uterus neemt in grootte en gewicht toe door **hyperplasie** (toename aantal cellen) en **hypertrofie** (vergroting van cellen), gestimuleerd door hormonen en de uterusinhoud zelf. De doorbloeding stijgt aanzienlijk. De spiervezelrichting in het myometrium verandert om efficiënte weeën mogelijk te maken.
#### 2.6.2 Veranderingen aan de Cervix en Vagina
De cervix wordt groter, krijgt een blauwere kleur (**Chadwick-teken**) en wordt zachter (**Hegar-teken**). De slijmklieren produceren een prop die de baarmoederhals afsluit. De elasticiteit neemt toe door veranderingen in de extracellulaire matrix. De vagina wordt gezwollen en het epitheel verdikt, wat leidt tot verhoogde vaginale afscheiding.
#### 2.6.3 Veranderingen aan de Huid
Verhoogde oestrogeenspiegels leiden tot een toename van huidperfusie, afgifte van warmte, en kunnen leiden tot couperose, spider naevi, en verhoogde pigmentatie (zwangerschapsmasker, linea nigra). **Striae gravidarum** (zwangerschapsstriemen) ontstaan door mechanische en hormonale factoren. De beharing kan tijdelijk toenemen.
#### 2.6.4 Veranderingen aan het Bewegingsapparaat
Door de excentrische gewichtstoename verschuift het zwaartepunt naar voren, wat leidt tot een uitgesproken lumbale lordose. Verslapping van ligamenten en gewrichtskapsels door relaxine en vochtretentie kan leiden tot bekkeninstabiliteit, een waggelende gang, platvoeten en rugklachten.
#### 2.6.5 Veranderingen aan het Endocriene Systeem
* **Hypofyse en Hypothalamus:** De rol van de hypofyse wordt deels overgenomen door de placenta, maar de hypothalamus blijft de hypofyse aansturen via releasing- en inhibiting hormones.
* **Schildklier:** De hormoonproductie stijgt door een toename van **TBG (Thyroid Binding Globulin)** door oestrogenen. De moeder blijft euthyreoot; de vrije hormoonspiegels blijven stabiel.
* **Pancreas:** De $\beta$-cellen van de eilandjes van Langerhans hyperplaseren en hypertrofieren, waardoor de insulineproductie toeneemt. In de tweede helft van de zwangerschap ontwikkelt zich **perifere insulineresistentie** door hormonen zoals HPL en progesteron, wat zorgt voor meer glucose beschikbaarheid voor de foetus.
* **Bijnieren:** De productie van cortisol stijgt en de afbraak daalt, waardoor de perifere cortisolspiegel toeneemt. Er is ook een lichte stijging van de androgeenspiegel.
#### 2.6.6 Hematologische Veranderingen
* **Bloedvolume:** Het plasmavolume en het aantal rode bloedcellen nemen toe. Door de sterke plasmatoename ontstaat **hemodilutie**, wat leidt tot een lager hemoglobine- en hematocrietgehalte. Het aantal bloedplaatjes kan iets dalen.
* **Witte bloedcellen:** Het aantal neutrofielen stijgt, terwijl de immuunfunctie door hormonale invloeden kan dalen, wat de zwangere gevoeliger maakt voor virale infecties.
* **Bloedstolling:** Verschillende stollingsfactoren veranderen, wat leidt tot een verhoogde neiging tot stolselvorming (**fysiologische trombofilie**) en een verhoogd tromboserisico, vooral in het kraambed.
#### 2.6.7 Zuur-Base Huishouding
Door de hormonale veranderingen en de mechanische druk op de luchtwegen ontstaat een fysiologische **hyperventilatie**. Dit leidt tot een daling van de pCO₂, wat resulteert in een respiratoire alkalose. De nieren compenseren dit door HCO₃⁻ en natrium uit te scheiden.
#### 2.6.8 Veranderingen aan Longen en Ademhalingsfrequentie
Het ademvolume neemt aanzienlijk toe door een verhoogde gevoeligheid voor CO₂, veroorzaakt door progesteron. Hierdoor neemt het ademminuutvolume toe, wat leidt tot diepere en efficiëntere ademhaling. Anatomisch vindt er een hoogstand van het diafragma plaats. Dit kan leiden tot een gevoel van kortademigheid.
#### 2.6.9 Veranderingen aan Nieren en Urinewegen
De nieren worden groter door verhoogde doorbloeding. Het **glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)** stijgt, wat leidt tot een daling van plasmaconcentraties van creatinine en een verhoogd risico op glucosurie en aminoacidurie (verhoogd verlies in de urine). De pyelum en ureters verwijden zich, wat het risico op urineweginfecties verhoogt. De blaas wordt omhoog geduwd, wat kan leiden tot urine-incontinentie. Het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS) wordt geactiveerd om het circulerend volume te verhogen, wat kan bijdragen aan oedeemvorming.
#### 2.6.10 Veranderingen aan Hart en Circulatie
Er ontstaat een **hyperdynamische circulatie** met een stijgend hartminuutvolume (vooral door een hogere hartfrequentie). De perifere weerstand daalt, wat leidt tot een bloeddrukdaling in het eerste en tweede trimester. In ruglig kan de vena cava inferior door de uterus worden afgedrukt (**vena cava inferior-syndroom**), wat veneuze return, cardiac output en bloeddruk verlaagt. Het hart vertoont veranderingen die vergelijkbaar zijn met die bij duursporters.
---
Dit onderwerp behandelt de anatomie van de inwendige en uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen, met aandacht voor hun structuur, ligging en specifieke kenmerken die relevant zijn voor zwangerschap en bevalling.
### 2.1 Uitwendige geslachtsorganen
De uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen, ook wel de vulva genoemd, omvatten verschillende structuren die van ventraal naar dorsaal worden beschreven:
* **Mons pubis (Venusheuvel):** Een ophoping van subcutaan vetweefsel, bedekt met behaarde huid, gelegen boven het schaambeen (symfyse).
* **Labia majora (Grote schaamlippen):** Twee longitudinale huidplooien die voortkomen uit het subcutane vetweefsel. Ze omsluiten de kleine schaamlippen en het vestibulum. Aan de voorkant komen ze samen in de commisura anterior en aan de achterkant in de commisura posterior.
* **Labia minora (Kleine schaamlippen):** Dunne huidplooien aan de binnenzijde van de labia majora. Ze omsluiten de clitoris aan de voorzijde en het vestibulum aan de laterale en dorsale zijden.
* **Clitoris:** Een homologe structuur van de penis, gelegen onder de commisura anterior van de labia majora. Het bevat zwellichamen, een glans en erectiel weefsel.
* **Vestibulum:** Het gebied dorsaal van de clitoris, gelegen tussen de labia minora en voor het hymen. Hierin bevinden zich de ostium urethrae (opening van de urinebuis) en het ostium vaginae (ingang van de vagina).
* **Hymen (Maagdenvlies):** Een epitheelplooi aan de basis van de labia minora die de ingang van de vagina kan afsluiten.
* **Glandula vestibularis major (Klier van Bartholin):** Een slijmvormende klier gelegen mediaal-dorsaal van de bulbus vestibuli. De afvoergang mondt uit in het vestibulum, wat bijdraagt aan de bevochtiging tijdens seksuele opwinding.
### 2.2 Inwendige geslachtsorganen
De inwendige vrouwelijke geslachtsorganen omvatten de ovaria, tubae uterinae, uterus en vagina.
#### 2.2.1 Ovarium (Eierstok)
* **Structuur:** Hormoonproducerende organen met een oppervlakkig kubisch epitheel (cortex) en een onderliggend stroma waarin de follikels zich bevinden.
* **Ligging en Fixatie:** Retroperitoneaal (achter het peritoneum), lateraal grenzend aan de bekkenwand. Dorsaal wordt de margo liber genoemd, ventraal wordt het gefixeerd door het mesovarium (een peritoneumplooi). De extremitas tubaria is versterkt door het ligamentum suspensorium ovarii (vaatsteel) en de extremitas uterina door het ligamentum ovarii proprium.
#### 2.2.2 Tuba uterina (Eileider)
* **Algemeen:** Buisvormig orgaan voor transport van het ovum naar de uterus.
* **Infundibulum:** Het meest laterale deel, een trechtervormig uiteinde met fimbriae om het ovum op te vangen.
* **Ampulla:** De plaats van bevruchting en vroege embryonale ontwikkeling.
* **Isthmus:** Het nauwste deel, dat overgaat in het intramurale deel dat uitmondt in de uterus.
* **Transport:** Het ovum, bevrucht of niet, wordt door trilharen, slijm en peristaltiek van de gladde spieren richting de uterus gedreven.
#### 2.2.3 Uterus (Baarmoeder)
* **Ligging:** Tussen de ligamenta lata, met een wisselende grootte afhankelijk van de hormonale status.
* **Corpus uteri (Baarmoederlichaam):** Het bovenste deel, met de fundus uteri (dak) en cornua (hoeken waar de tubae uitmonden).
* **Isthmus uteri:** Een dun en belangrijk deel dat overgaat in de cervix.
* **Cervix uteri (Baarmoederhals):** Bestaat uit de portio supravaginalis en de portio infravaginalis (die in de vagina ligt). Mondt uit in de ostium uteri externum (baarmoedermond).
* **Cavum uteri (Baarmoederholte):** De ruimte waar innesteling plaatsvindt, vormt een driehoekige ruimte met concave zijden.
* **Canalis isthmi:** De smalle verbinding tussen cavum uteri en canalis cervicis.
* **Canalis cervicis:** Een spoelvormig kanaal dat uitmondt in de vagina via het ostium uteri externum.
* **Tunica serosa:** Buitenste laag (perimetrium).
* **Tela subserosa:** Bindweefsel laag die het perimetrium aan het myometrium hecht.
* **Tunica muscularis (Myometrium):** Dikke laag glad spierweefsel, essentieel voor weeënactiviteit en sluitingsmechanisme tijdens zwangerschap. De vezelrichting en structuur zorgen voor efficiënte contracties.
* **Tunica mucosa (Endometrium):** Binnenste slijmvlieslaag die cyclische veranderingen ondergaat tijdens de menstruatiecyclus.
* **Ligging en Fixatie:** De uterus ligt in anteflexie en anteversie. De fixatie wordt ondersteund door de blaas, organen van het ligamentum latum, ligamentum ovarii proprium, musculus recto-uterinus, ligamenta cardinalia en ligamenta sacro-uterina.
#### 2.2.4 Vagina
* **Ligging:** Loopt craniaal naar caudaal, dorsaal-ventraal gericht, van de cervix tot het vestibulum. Vormt de fornix anterior en fornix posterior rond de portio vaginalis cervicis.
* **Bouw:**
* **Tunica muscularis:** Spierlaag.
* **Tunica submucosa:** Bevat een uitgebreid venenplexus.
* **Tunica mucosa:** Bekleed met meerlagig plaveiselepitheel dat onder invloed van hormonen afschilfert (fluor vaginalis). Bevat glycogeen dat door Döderlein-bacillen wordt omgezet in melkzuur, wat de pH laag houdt en beschermt tegen infecties. Vertonen brede, dwarse plooien (rugae vaginales).
### 2.3 Banden en ligamenten van de inwendige geslachtsorganen
Diverse ligamenten zorgen voor de verankering en ondersteuning van de uterus, ovaria en tubae:
* **Ligamentum teres uteri:** Ventraal gelegen, loopt van de onderkant van de tubae via het lieskanaal naar de labia majora.
* **Ligamentum sacro-uterinum:** Dorsaal gelegen, loopt vanaf de isthmus van de uterus naar het sacrum.
* **Ligamentum infundibulo pelvicum (ligamentum suspensorium ovarii):** Lateraal gelegen, loopt van de extremitas tubaria naar de bekkenwand.
* **Ligamentum latum uteri (brede band):** Peritoneumplooi die de uterus bedekt en steun biedt.
* **Ligamentum cardinale:** Loopt van de overgang van corpus naar cervix naar de zijwanden van het kleine bekken.
* **Ligamentum ovarii proprium:** Verbinding tussen het ovarium en de laterale zijde van de uterus.
### 2.4 Douglasholte
De excavatio rectouterina, ook wel de douglasholte genoemd, is een virtuele ruimte tussen de uterus en het rectum, bekleed met peritoneum. Het speelt een rol bij het opvangen van vocht en is klinisch relevant voor diagnostiek.
---
Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over de anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen, specifiek gericht op pagina 10 van het document.
## 2. Anatomie van de uitwendige geslachtsorganen
De uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen, ook wel de vulva genoemd, omvatten een reeks structuren die de genitale regio aan de buitenzijde van het lichaam vormen. Deze structuren zijn van ventraal (voorzijde) naar dorsaal (achterzijde) als volgt gerangschikt.
### 2.1 Oppervlakkige structuren
* **Mons pubis (venusheuvel):** Dit is een ophoping van subcutaan vetweefsel dat zich ventraal van de symphysis pubica bevindt. Het wordt bedekt door een behaarde huid die horizontaal is afgegrens.
* **Labia majora (grote schaamlippen):** Deze zijn een voortzetting van het subcutane vetweefsel en vormen twee longitudinale huidplooien die dorsaalwaarts lopen. Ze omgeven de labia minora en het vestibulum. De huid van de labia majora is behaard. Aan de voorkant komen ze samen in de commisura anterior en aan de achterkant in de commisura posterior, ter hoogte van het perineum.
* **Labia minora (kleine schaamlippen):** Deze bevinden zich aan de binnenzijde van de labia majora. Ventraal omsluiten ze de clitoris. Lateraal en dorsaal omringen ze het vestibulum. Ze bestaan uit een dunnere huid dan de labia majora en zijn niet behaard.
* **Clitoris:** Deze structuur ligt omsloten door de labia minora, onder de commisura anterior van de labia majora. Het is homoloog aan de penis bij de man en bevat zwellichamen, een glans en erectiel weefsel, waardoor de clitoris kan samentrekken en vergroten.
* **Vestibulum:** Dit is de zone die dorsaal van de clitoris ligt, tussen de labia minora en vóór het hymen. Het vestibulum bevat de uitmondingen van de urethra en de vagina.
* **Ostium urethrae:** Dit is de opening van de urineleider (urethra), gelegen dorsaal van de clitoris.
* **Hymen (maagdenvlies):** Dit is een epitheelplooi die zich aan de basis van de labia minora bevindt. Het kan soms stug zijn en in zeldzame gevallen de vagina volledig afsluiten.
### 2.2 Diepere structuren
* **Bulbus vestibuli:** Dit zijn erectiele zwellichamen die aan weerszijden van de introïtus vaginae (ingang van de vagina) liggen.
* **Glandula vestibularis major (klier van Bartholin):** Dit is een slijmvormende klier die zich mediaal-dorsaal van de bulbus vestibuli bevindt. De uitmonding van deze klier bevindt zich in het vestibulum, vlak voor het hymen. De klieren produceren slijm dat zorgt voor bevochtiging of lubricatie tijdens seksuele opwinding.
De inwendige vrouwelijke geslachtsorganen omvatten de ovaria, tubae uterinae, uterus, cervix en vagina.
* **Functie:** Het ovarium is een hormoonproducerend orgaan.
* **Structuur:** Het heeft een oppervlakkig kubisch epitheel (cortex) waarin de follikels zich bevinden, omgeven door stroma (steunweefsel).
* **Ligging en fixatie:** De ovaria liggen retroperitoneaal (achter het peritoneum). Ze grenzen lateraal aan de binnenwand van het kleine bekken. Dorsaal vormen ze de margo liber (vrije rand). Ventraal worden ze omgeven door het mesovarium, een peritoneumplooi die deel uitmaakt van het ligamentum latum.
* De extremitas tubaria is versterkt door het ligamentum suspensorium ovarii, dat een vaatsteel vormt die aan de bekkenrand is bevestigd.
* De extremitas uterina is verbonden met het ligamentum ovarii proprium (utero-ovaricum), dat aan het corpus uteri is bevestigd.
* **Algemeen:** Dit zijn buisvormige structuren die zorgen voor het transport van het ovum naar de uterus.
* **Infundibulum:** Het meest laterale deel, dat over de extremitas tubaria is gedrapeerd. Het is trechtervormig en voorzien van fimbriae om het ovum op te vangen.
* **Ampulla:** Het deel waar het ovum via de nauwe ostium abdominale binnenkomt. Dit is de plaats van bevruchting en vroege ontwikkeling van de zygote tot morula (eerste 4 dagen). Hier wordt het ovum voorbereid op innesteling.
* **Isthmus:** Het nauwste deel, dat de passage van het bevruchte ovum naar de uterus vertraagt.
* **Intramuraal deel:** Het laatste deel dat in de uteruswand loopt en uitmondt in de cavum uteri.
* **Structuur:** De eileider bestaat uit een tunica serosa (buitenste laag), tunica muscularis (glad spierweefsel) en tunica mucosa (binnenste slijmvlies met sterke plooien en trilharen).
* **Transport van het ovum:** Het ei, bevrucht of onbevrucht, wordt door de trilharen, het slijm en de peristaltische bewegingen van de gladde spieren richting de uterus gedreven.
* **Ligging:** De uterus bevindt zich tussen de ligamenta lata en de lengte varieert afhankelijk van de hormonale toestand.
* **Corpus uteri (baarmoederlichaam):** Het dak wordt de fundus uteri genoemd, met aan de bovenste hoeken de cornua waar de tubae uitmonden.
* **Isthmus uteri:** Een belangrijk en dun deel van de uterus dat een stompe hoek vormt met de cervix.
* **Cervix uteri (baarmoederhals):** Bestaat uit de portio supravaginalis (boven de vaginale aanhechting) en de portio infravaginalis (portio vaginalis cervicis), die in de vagina ligt.
* **Cavum uteri (baarmoederholte):** Hier kan het ovum innestelen. Het is een capillaire ruimte waarvan de voor- en achterwand elkaar raken.
* **Canalis isthmi:** Het smallere deel dat de ostium internum bevat en de cavum uteri verbindt met de canalis cervicis.
* **Canalis cervicis:** Een spoelvormig, verwijd kanaal dat uitmondt in de vagina via de ostium uteri externum (baarmoedermond).
* **Tunica serosa:** Bedekt de achterzijde en een deel van de voorzijde. Er is een virtuele ruimte, de excavatio rectouterina (cavum Douglasi), achter de uterus.
* **Tela subserosa:** Een laag bindweefsel tussen de tunica serosa en de tunica muscularis.
* **Tunica muscularis (myometrium):** Bestaat uit glad spierweefsel, met de meeste spiervezels in het corpus uteri. De spiervezelrichting is complex, wat efficiënte weeënactiviteit mogelijk maakt.
* **Tunica mucosa (endometrium):** Bedekt de baarmoederholte en ondergaat cyclische veranderingen tijdens de menstruatiecyclus.
* **Ligging:** De vagina loopt van craniaal naar caudaal en ligt dorsaal-ventraal gericht.
* **Fornix:** Ter hoogte van de portio vaginalis cervicis vormt zich een omslag, met een fornix anterior en een fornix posterior (klinisch het belangrijkste deel).
* **Bovenaan:** Uitmonding van de ostium uteri.
* **Onderaan:** Opent in het vestibulum als ostium vaginae, nabij het hymen en achter het ostium urethrae externum.
* **Bouw:** De vagina bestaat uit een tunica muscularis (spierlaag), tunica submucosa (met een uitgebreid venenplexus) en een tunica mucosa.
* De tunica mucosa bestaat uit meerlagig plaveiselepitheel dat onder invloed van hormonen afschilfert. Deze afgeschilferde cellen bevatten glycogeen, dat door Döderlein-bacillen wordt omgezet in melkzuur. Dit zorgt voor een zure pH (4-5) die beschermt tegen infecties.
* De mucosa vertoont brede dwarsplooien (rugae vaginales).
### 2.4 Overzicht van de belangrijkste banden van de inwendige geslachtsorganen
De uterus, ovaria en tubae worden ondersteund door een web van ligamenten, spieren, fascia en peritoneum die zich verbinden met het schaambeen (vooraan), het heiligbeen (achteraan) en de bekkenwand (lateraal).
* **Lig. teres uteri (round ligament):** Ventraal gelegen, vertrekt onder de aanhechting van de tubae en loopt door het lieskanaal naar de labia majora.
* **Lig. sacro-uterinum (uterosacral ligament):** Dorsaal gelegen, loopt vanaf de isthmus van de uterus langs het rectum naar het sacrum.
* **Lig. infundibulo pelvicum (suspensory ligament of the ovary):** Lateraal gelegen, loopt van de extremitas tubaria naar de bekkenwand.
* **Lig. latum uteri (broad ligament):** Bestaat uit peritoneum dat de voor- en achterzijde van de uterus bekleedt en bevat steun- en vetweefsel.
* **Lig. cardiale (cardinal ligament):** Loopt van de overgang van corpus naar cervix uteri en spreidt zich uit naar de zijwanden van het kleine bekken.
* **Lig. ovarii proprium:** Verbindt het ovarium met de laterale zijde van de uterus.
### 2.5 Cavum Douglasi (rectouterine pouch)
* **Definitie:** Dit is een virtuele ruimte tussen de uterus en het rectum, bekleed met peritoneum.
* **Functies:**
* Plaats waar het ovum door de fimbriae van de tuba wordt opgevangen.
* Hier loopt de plexus presacralis die de achterwand van de uterus bezenuwt.
* Het is de diepste ruimte van het abdomen, waar vocht, bloed of ontstekingsmateriaal zich kan ophopen. Dit kan gevoeld worden via vaginaal toucher in de fornix posterior en kan leiden tot hevige pijn (cri du Douglas).
> **Tip:** Een goed begrip van de ligging en fixatie van de inwendige geslachtsorganen is essentieel om te begrijpen hoe de groeiende uterus tijdens de zwangerschap ruimte maakt en hoe eventuele pathologieën de organen kunnen beïnvloeden.
---
# Veranderingen in het endocriene systeem tijdens de zwangerschap
Tijdens de zwangerschap ondergaat het endocriene systeem significante veranderingen om de zwangerschap te ondersteunen en de foetale ontwikkeling te bevorderen.
### 3.1 Inleiding tot het endocriene systeem
Het lichaam wordt gereguleerd door het zenuwstelsel en het endocriene systeem. Het endocriene systeem stuurt metabole processen via hormonen, die door endocriene klieren in het bloed worden uitgescheiden. Belangrijke endocriene klieren zijn de hypofyse, hypothalamus, schildklier, pancreas, bijnieren, ovaria en testes.
### 3.2 De hypofyse
De hypofyse bestaat uit de adenohypofyse (produceert GH, ACTH, TSH, prolactine, FSH, LH) en de neurohypofyse (scheidt ADH en oxytocine af). Tijdens de zwangerschap neemt de rol van de hypofyse af doordat de placenta veel hormonen overneemt.
### 3.3 De hypothalamus
De hypothalamus stuurt de hypofyse aan door middel van releasing- en inhibiting hormones. Signalen vanuit het zenuwstelsel worden ontvangen en passen de hormoonsecretie aan. Feedbackmechanismen zorgen voor nauwkeurige hormoonregulatie.
### 3.4 De schildklier
De schildklier produceert thyroxine ($T_4$) en triiodothyronine ($T_3$). De aanmaak van deze hormonen vereist jodium. De schildklierhormonen verhogen het metabolisme in de meeste weefsels, stimuleren groei en beïnvloeden koolhydraat-, vet-, cardiovasculair, ademhalings-, gastro-intestinaal, centraal zenuwstelsel, spier-, slaap- en seksuele functies.
#### 3.4.1 Regeling van de schildklierhormoonsecretie
De secretie van schildklierhormoon wordt gereguleerd via een feedbackmechanisme. Temperatuur en emoties beïnvloeden de productie van TSH en TRH.
#### 3.4.2 Veranderingen tijdens de zwangerschap
Tijdens de zwangerschap blijft de moeder euthyreoot. Er is echter een toename van Thyroid Binding Globuline (TBG) door oestrogenen, wat leidt tot een daling van $T_4$. Dit stimuleert de TSH-productie, waardoor de schildklier hyperplasie ondergaat. Vrij $T_4$ en $T_3$ blijven echter constant. $TSH$ en jodium passeren de placenta, wat het kind afhankelijk maakt van de jodiuminname van de moeder.
### 3.5 De pancreas
De pancreas produceert spijsverteringsenzymen en hormonen zoals insuline, glucagon en somatostatine.
#### 3.5.1 Insuline
Insuline reguleert de bloedsuikerspiegel door de glucoseopname in cellen te verhogen, glycolyse, glycogeensynthese en lipogenese te stimuleren, en gluconeogenese en proteïnesynthese te remmen. De insulinesecretie wordt gestimuleerd door een stijging van de glycemie en GI-hormonen, en geremd door adrenaline en noradrenaline.
#### 3.5.2 Veranderingen tijdens de zwangerschap
In de eerste helft van de zwangerschap is er een toename van de insulineproductie en een lichte daling van de nuchtere glucose. De stofwisseling is anabool. In de tweede helft van de zwangerschap ontstaat perifere insulineresistentie door hormonen zoals HPL, oestrogenen en progesteron (diabetogeen effect). De stofwisseling wordt katabool, met meer glucose beschikbaar voor de foeto-placentaire eenheid. Dit resulteert in hogere postprandiale glycemiewaarden en lagere nuchtere waarden.
### 3.6 De bijnier
De bijnieren produceren catecholamines (adrenaline, noradrenaline) uit het bijniermerg en corticosteroïden (mineralocorticoïden, glucocorticoïden, androgenen) uit de bijnierschors.
#### 3.6.1 Veranderingen tijdens de zwangerschap
Tijdens de zwangerschap stijgt de cortisolproductie en daalt de cortisolafbraak, wat leidt tot een verhoogde perifere cortisolspiegel. Er is ook een lichte stijging van de androgeenspiegel. De typische dag-nachtritme van cortisol blijft behouden.
### 3.7 Hematologische veranderingen
Tijdens de zwangerschap neemt het plasmavolume en het aantal rode bloedcellen toe, wat leidt tot hemodilutie. Het aantal witte bloedcellen verandert, met een stijging van neutrofielen en een daling van de immuunfunctie. De bloedstolling is verhoogd, wat resulteert in een verhoogd tromboserisico.
#### 3.7.1 Veranderingen in bloedcellen
* **Rode bloedcellen:** Aantal en volume nemen toe, wat leidt tot een lagere hemoglobine- en hematocrietwaarde door hemodilutie.
* **Witte bloedcellen:** Neutrofielen stijgen in twee golven. De immuunfunctie daalt door hormonale invloeden, waardoor de zwangere gevoeliger wordt voor virale infecties.
* **Bloedplaatjes:** Iets minder bloedplaatjes circuleren.
#### 3.7.2 Bloedstolling
Verschillende stollingsfactoren veranderen tijdens de zwangerschap, wat leidt tot meer stollingsactiviteit en een fysiologische trombofilie. Dit, samen met mechanische druk op bekkenvaten, verhoogt het risico op trombose en longembolie.
#### 3.7.3 Zuur-base huishouding
De zuur-base balans wordt nauwkeurig gereguleerd door buffersystemen, de longen en de nieren. Respiratoire alkalose treedt op door hyperventilatie, gecompenseerd door de nieren.
### 3.8 Veranderingen thv de longen en ademhalingsfrequentie
Hormonale veranderingen (vooral progesteron) en mechanische druk van de groeiende baarmoeder beïnvloeden de luchtwegen. Het ademvolume neemt toe, wat resulteert in een fysiologische hyperventilatie en respiratoire alkalose. De ademhalingsfrequentie blijft gelijk of stijgt licht.
#### 3.8.1 Anatomische veranderingen
Hoogstand van het diafragma, toename van de borstomtrek en een veranderde ribbenbooghoek.
#### 3.8.2 Fysiologische veranderingen
Een toename van het ademminuutvolume met ongeveer 30-40% zorgt voor een efficiëntere ademhaling. Dit leidt tot een daling van de $pCO_2$ en respiratoire alkalose, die door de nieren wordt gecompenseerd. Het zuurstofverbruik stijgt door de groeiende foetoplacentaire eenheid.
### 3.9 Veranderingen thv de nieren en urinewegen
De nieren reguleren vocht- en elektrolytenbalans, zuur-basebalans en bloeddruk.
#### 3.9.1 Anatomische veranderingen urinewegen
De nieren worden groter. Progesteron ontspant het gladde spierweefsel, wat leidt tot verwijding van het pyelum en de ureters. Dit verhoogt het risico op urineweginfecties. De blaas wordt omhoog geduwd, wat urine-incontinentie kan veroorzaken.
#### 3.9.2 Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap
* **Nierdoorbloeding & filtratie:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) stijgt, wat leidt tot lagere plasmaconcentraties van creatinine.
* **Natrium- en vochtbalans:** Een normale zoutinname is cruciaal voor de ondersteuning van de plasmavolume-uitbreiding en foetale groei.
* **Tubulaire reabsorptie:** De nierdrempel voor glucose, aminozuren en eiwitten daalt, wat leidt tot meer verlies in de urine (fysiologische glucosurie).
* **Volumehuishouding:** Door progesteron ontstaat relaxatie van bloedvaten, wat leidt tot activering van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). Dit resulteert in natriumretentie en een toename van het extracellulair vocht (ECFV), wat oedeemvorming kan veroorzaken. HCG verlaagt de drempel voor ADH, wat leidt tot meer waterretentie.
### 3.10 Veranderingen thv het hart en de circulatie
Er ontstaat een hyperdynamische circulatie, waarbij het cardiac output stijgt, voornamelijk door een hogere hartfrequentie. De perifere weerstand daalt, wat leidt tot een tijdelijke bloeddrukdaling. In ruglig kan de uterus de vena cava inferior dichtdrukken, wat resulteert in veneuze druk in de benen en een neiging tot flauwvallen. Het hart past zich aan, vergelijkbaar met duursporters.
---
Tijdens de zwangerschap ondergaat het endocriene systeem ingrijpende veranderingen die essentieel zijn voor de ondersteuning van de foetale groei en ontwikkeling, en de aanpassing van het lichaam van de moeder. Deze veranderingen worden voornamelijk gemedieerd door hormonen die zowel door de moeder als door de placenta worden geproduceerd.
### 3.1 Hypofyse en hypothalamus
* **Hypofyse:** Tijdens de zwangerschap neemt de rol van de moederlijke hypofyse af, aangezien de placenta veel hormonale functies overneemt. De adenohypofyse produceert nog steeds groeihormoon (GH), ACTH, TSH, prolactine, FSH en LH, terwijl de neurohypofyse ADH en oxytocine afgeeft.
* **Hypothalamus:** De hypothalamus blijft de hypofyse aansturen via zowel zenuwvezels (voor de neurohypofyse) als releasing- en inhibiting hormones (voor de adenohypofyse). Signalen vanuit het zenuwstelsel en feedbackmechanismen reguleren de hormoonsecretie nauwkeurig.
### 3.2 Schildklier
De schildklier produceert thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3), die essentieel zijn voor het metabolisme, groei en ontwikkeling.
#### 3.2.1 Fysiologie
* **Productie en opslag:** T3 en T4 worden gesynthetiseerd in thyroglobuline, opgeslagen in de schildklier, en komen vrij via pinocytose en lysosomale activiteit.
* **Transport:** Vrij T3 en T4 worden gebonden aan transporteiwitten, voornamelijk Thyroid Binding Globulin (TBG).
* **Functies:** Schildklierhormonen verhogen het metabolisme in de meeste weefsels, stimuleren groei, beïnvloeden het koolhydraat- en vetmetabolisme, en hebben effecten op het cardiovasculaire systeem, ademhaling, gastro-intestinaal systeem, centrale zenuwstelsel en spieren.
#### 3.2.2 Veranderingen tijdens de zwangerschap
* Ondanks functionele veranderingen blijft de moeder euthyreoot (normaal functionerend).
* Een toename van oestrogeen verhoogt TBG, wat leidt tot een daling van vrij T4 en een stijging van TSH.
* Dit stimuleert de schildklier tot hyperplasie (vergroting), resulterend in een hogere T4-productie.
* Vrij T4 blijft echter constant door de verhoogde TBG en placentaire afbraak.
* TSH en jodium passeren de placenta, waardoor adequate jodiuminname van de moeder cruciaal is voor foetale ontwikkeling.
### 3.3 Pancreas
Het pancreas speelt een cruciale rol in zowel de spijsvertering als de hormonale regulatie van de bloedsuikerspiegel via insuline, glucagon en somatostatine.
#### 3.3.1 Insuline
* **Werking:** Insuline bevordert glucoseopname, glycolyse, glycogensynthese en lipogenese, terwijl het gluconeogenese remt.
* **Regulatie:** De secretie wordt voornamelijk gestimuleerd door verhoogde glycemie, maar ook door GI-hormonen, glucagon en aminozuren. Adrenaline en noradrenaline remmen de secretie.
* **Glycemiecontrole:** Een stabiele glycemie is essentieel voor de hersenen.
#### 3.3.2 Veranderingen tijdens de zwangerschap
* **Eerste helft:** Hyperplasie en hypertrofie van de β-cellen leiden tot een hogere insulineproductie, terwijl de nuchtere glucose licht daalt. Dit resulteert in een anabolische metabole toestand (opbouw van vet en eiwitten).
* **Tweede helft:** Perifere insulineresistentie ontwikkelt zich door de invloed van HPL, oestrogenen en progesteron (diabetogeen effect).
* Dit leidt tot een katabole stofwisseling waarbij vetzuren en aminozuren voor energie worden verbrand, en glucose wordt gespaard voor de foeto-placentaire eenheid.
* Voordelen zijn onder meer verhoogde glucosebeschikbaarheid voor de foetus, reactief hyperinsulinisme bij de moeder voor weefselgroei, en mobilisatie van vetreserves.
* **Gevolgen:** Moederlijke glycemie beïnvloedt foetaal glucoseaanbod direct. Hoge glycemie kan leiden tot macrosomie. Advies is om maaltijden te spreiden om glucosepieken te vermijden.
### 3.4 Bijnier
#### 3.4.1 Veranderingen tijdens de zwangerschap
* De cortisolproductie stijgt en de afbraak daalt, wat leidt tot een verhoogde perifere cortisolspiegel.
* Het dag-nachtritme van cortisol blijft behouden.
* Oestrogenen verhogen de productie van Cortisol Binding Globulin (CBG), waardoor de verhouding tussen gebonden en vrij cortisol nauwelijks verandert. Globaal circuleert er meer vrij en actief cortisol.
* De androgeenspiegel stijgt licht.
### 3.5 Hematologische veranderingen
#### 3.5.1 Algemeen
* Het plasmavolume en het aantal rode bloedcellen nemen toe, mede onder invloed van erytropoëtine en HPL.
* Door de sterke plasmatoename ontstaat hemodilutie (verdunning van het bloed), wat resulteert in een lager hemoglobinegehalte en hematocriet.
* Er circuleren meer jonge rode bloedcellen.
* Het aantal bloedplaatjes daalt licht.
* Neutrofielen stijgen in twee golven tijdens de zwangerschap.
* De immuunfunctie daalt door oestrogenen, HCG en prolactine, wat de zwangere gevoeliger maakt voor virale infecties. Deze waarden normaliseren na de bevalling.
#### 3.5.2 Bloedstolling
* **Veranderingen:** Tijdens de zwangerschap neemt de activiteit van bepaalde stollingsfactoren toe (fibrinogeen, factor VII, VIII, X), terwijl andere afnemen (protrombine, factor V, XII).
* Dit leidt tot verhoogde stollingsactiviteit en een fysiologische trombofilie (verhoogde neiging tot stolselvorming).
* **Verhoogd tromboserisico:** Hormonale veranderingen en mechanische druk op bekkenvaten verhogen het risico op veneuze trombose en longembolieën. Het kraambed, met name de eerste week postpartum, heeft het hoogste risico. Risicofactoren omvatten hogere leeftijd, hoge BMI, meerdere pariteiten en sectio caesarea.
#### 3.5.3 Zuur-base huishouding
* **Regulatie:** De pH van het bloed wordt nauwkeurig gereguleerd door buffsystemen, de longen en de nieren.
* **Reactie:** De belangrijkste reactie is de reversibele omzetting van CO₂ en water in koolzuur, dat dissocieert in bicarbonaat (HCO₃⁻) en H⁺.
* `CO₂ + H₂O ⇌ H₂CO₃ ⇌ HCO₃⁻ + H⁺`
* **Invloed ademhaling:** Ademhaling verwijdert CO₂ uit het bloed, waardoor de reactie naar links verschuift, H⁺ daalt en de pH stijgt (respiratoire alkalose).
* **Invloed nieren:** De nieren compenseren door minder H⁺ en HCO₃⁻ uit te scheiden en meer ammoniak te vormen.
#### 3.5.4 Veranderingen thv de longen en ademhalingsfrequentie
* **Anatomische veranderingen:** Zwelling van de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen (neusverstopping, neusbloedingen) en een opwaartse verplaatsing van het middenrif.
* **Fysiologische veranderingen:**
* Het ademvolume (tidal volume) neemt met ongeveer 40% toe, wat resulteert in een toename van het ademminuutvolume met 30-40%.
* De ademhalingsfrequentie blijft gelijk of stijgt licht.
* Dit leidt tot een fysiologische hyperventilatie, waardoor de pCO₂ daalt en een respiratoire alkalose ontstaat.
* Het zuurstofverbruik stijgt door verhoogde basale stofwisseling, foetale groei en placentaire arbeid.
### 3.6 Veranderingen thv de nieren en urinewegen
#### 3.6.1 Anatomische veranderingen
* Nieren worden groter door verhoogde doorbloeding.
* Progesteron ontspant het gladde spierweefsel van het pyelum en de ureters, wat leidt tot verwijding. Deze verwijding is rechts sterker door de ligging van de ureter en druk van de ovariële plexus.
* De blaas wordt omhoog geduwd, wat druk op de blaas kan veroorzaken en kan leiden tot urine-incontinentie.
#### 3.6.2 Fysiologische veranderingen
* **Nierdoorbloeding & filtratie:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) stijgt met 30-50%, wat leidt tot lagere plasmaconcentraties van creatinine en een verhoogd verlies van glucose, aminozuren en eiwitten in de urine (fysiologische glucosurie, verhoogd eiwitverlies).
* **Natrium- en vochtbalans:** De natriumfiltratie neemt toe, maar normale zoutinname is noodzakelijk voor plasmavolume-uitbreiding en foetale groei.
* **Volumehuishouding:** Progesteron veroorzaakt vasodilatatie, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). Dit leidt tot natriumretentie en toename van extracellulair vocht, wat oedeemvorming kan veroorzaken. HCG verlaagt de drempel voor ADH, wat extra waterretentie bevordert. De geleidelijke toename van extracellulair vocht is belangrijk om overmatige activatie van het sympathische zenuwstelsel te voorkomen.
### 3.7 Veranderingen thv het hart en de circulatie
* Vanaf week 5-6 ontstaat een hyperdynamische circulatie.
* Het hartminuutvolume (cardiac output) stijgt, voornamelijk door een hogere hartfrequentie.
* De perifere weerstand daalt sterk, waardoor de bloeddruk daalt in het eerste en tweede trimester. In het derde trimester stijgt de bloeddruk weer naar normaal.
* In rugligging kan de uterus de vena cava inferior dichtdrukken, wat leidt tot verminderde veneuze return, lagere cardiac output en bloeddrukdaling (vena cava inferior syndroom). Dit verhoogt de veneuze druk in de benen en de kans op oedeem en flauwvallen.
* Het hart past zich aan vergelijkbaar met duursporters: verwijding van atria en linker ventrikel, myocardhypertrofie en verhoogde contractiliteit.
---
# veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap
Hier is de samenvatting van "veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap" voor uw studiehandleiding.
## 4. Veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap
Tijdens de zwangerschap ondergaan de nieren en urinewegen aanzienlijke anatomische en fysiologische veranderingen die essentieel zijn voor het ondersteunen van de zwangerschap en het bevorderen van de foetale groei en ontwikkeling.
### 4.1 Anatomische veranderingen van de urinewegen tijdens zwangerschap
De anatomie van de urinewegen wordt beïnvloed door zowel hormonale als mechanische factoren:
* **Nieren:** De nieren zelf worden groter, wat voornamelijk te wijten is aan een verhoogde doorbloeding en een toename van interstitieel vocht.
* **Pyelum en Ureters:** Door de invloed van progesteron ontspant het gladde spierweefsel van de ureters, wat leidt tot verwijding (dilatatie). De groeiende uterus oefent ook mechanische druk uit op de ureters, wat deze verwijding versterkt. Deze verwijding is vaak prominenter aan de rechterzijde van het lichaam, wat deels te wijten is aan de anatomische ligging van de rechter ureter en de extra druk die de uterus hier uitoefent. De trage afvloei van urine door deze verwijding verhoogt het risico op urineweginfecties.
* **Blaas:** De groeiende uterus duwt de blaas omhoog en oefent hierdoor toenemende druk op uit. Dit kan leiden tot frequentere aandrang om te urineren en kan in sommige gevallen bijdragen aan urine-incontinentie.
### 4.2 Fysiologische veranderingen van de nieren en urinewegen tijdens zwangerschap
De functionele veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap zijn cruciaal voor het handhaven van het interne milieu van de moeder en het voorzien in de behoeften van de foetus.
#### 4.2.1 Nierdoorbloeding en glomerulaire filtratie
* **Toename nierdoorbloeding:** De weerstand in de bloedvaten van de nieren neemt af, mede door de werking van progesteron. Dit leidt tot een significante stijging van de nierdoorbloeding.
* **Verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** Vanaf het eerste trimester neemt de GFR toe, van ongeveer $125 \text{ ml/min}$ naar $130–150 \text{ ml/min}$. Dit betekent dat de nieren meer filtraat per minuut produceren.
* **Verlaagde plasmaconcentraties:** Als gevolg van de verhoogde filtratie kunnen de plasmaconcentraties van stoffen zoals creatinine dalen. Waarden die bij niet-zwangere vrouwen als normaal worden beschouwd, kunnen bij zwangere vrouwen relatief verhoogd lijken.
#### 4.2.2 Natrium- en vochtbalans
* **Toename natriumfiltratie:** Door de hogere GFR en de hemodilutie (verdunning van het bloed) neemt de hoeveelheid gefiltreerd natrium toe.
* **Belang van natrium:** Een adequate zoutinname is essentieel tijdens de zwangerschap om de toename van het plasmavolume en de foetale groei te ondersteunen. Een zoutarm dieet is over het algemeen niet aanbevolen bij een normale zwangerschap.
* **Vochtretentie:** Het lichaam houdt vocht vast, mede door de werking van progesteron en de activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). Dit resulteert in een toename van het extracellulair vochtvolume (ECFV), wat bijdraagt aan de hemodilutie en het ontstaan van oedeem, met name in de benen en enkels.
#### 4.2.3 Tubulaire reabsorptie en uitscheiding
De nieren passen hun reabsorptie- en secretieprocessen aan om de verhoogde filtratie te compenseren en aan de zwangerschapsbehoeften te voldoen:
* **Verhoogde belasting van de tubuli:** De tubuli van de nefronen moeten meer filtraat verwerken.
* **Verlaagde nierdrempel:** De drempelwaarden voor de reabsorptie van glucose, aminozuren en eiwitten dalen. Dit betekent dat een grotere hoeveelheid van deze stoffen in de urine kan verschijnen.
* **Glucosurie:** Meer glucose wordt gefiltreerd, terwijl de reabsorptiecapaciteit van de tubuli niet evenredig stijgt. Dit kan leiden tot fysiologische glucosurie (aanwezigheid van glucose in de urine), wat een normaal verschijnsel is tijdens de zwangerschap en onderscheiden moet worden van diabetes mellitus.
* **Aminozuren en Eiwitten:** Een toename van aminozuren in de urine en een lichte stijging van het eiwitverlies (tot ongeveer $250–300 \text{ mg/dag}$) treden op, maar blijven doorgaans binnen de normale grenzen voor de zwangerschap.
#### 4.2.4 Volumehuishouding tijdens de zwangerschap
De volumehuishouding wordt complexer door de interactie van hormonale en hemodynamische veranderingen:
* **Progesteron en vasculaire relaxatie:** Vroeg in de zwangerschap zorgt progesteron voor ontspanning van de bloedvaten, wat leidt tot een daling van de veneuze return naar het hart.
* **Activatie van RAAS:** De daling van de veneuze return wordt gedetecteerd door het hart, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS).
* Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie en stimuleert de afgifte van aldosteron.
* Aldosteron bevordert de natriumretentie en daarmee een toename van het extracellulaire vochtvolume (ECFV).
* **Oedeemvorming:** De toename van het ECFV, versterkt door hemodilutie en een daling van de plasma-eiwitten (zoals albumine) die de colloïd-osmotische druk verlagen, maakt het moeilijker om vocht vanuit het interstitium terug te resorberen. Dit leidt tot oedeem, met name in de onderste ledematen.
* **HCG en ADH:** Het hormoon HCG (humaan choriongonadotrofine) verlaagt de drempel voor antidiuretisch hormoon (ADH), wat leidt tot meer waterretentie en verdere verdunning van het plasma.
* **Compensatoire mechanismen:** Ondanks deze veranderingen blijft de activiteit van het sympathische zenuwstelsel binnen de perken, wat cruciaal is om de doorbloeding van de uterus en placenta niet te verstoren.
> **Tip:** De veranderingen in de urinewegen, zoals verwijding van de ureters en de toegenomen GFR, zijn normale aanpassingen die de foetale behoeften ondersteunen. Echter, deze anatomische veranderingen verhogen ook het risico op urineweginfecties en kunnen leiden tot een verhoogde uitscheiding van glucose en eiwitten in de urine. Adequate hydratatie en hygiëne zijn daarom belangrijk.
---
# Studiegids: Veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap
Dit hoofdstuk beschrijft de anatomische en fysiologische veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap, inclusief de impact op nierfunctie, vocht- en elektrolytenbalans, en de verhoogde kans op urineweginfecties.
De nieren spelen een cruciale rol in het handhaven van het interne milieu van het lichaam. Tijdens de zwangerschap ondergaan ze zowel anatomische als fysiologische aanpassingen om te voldoen aan de verhoogde eisen van de moeder en de groeiende foetus.
### 4.1 Anatomische veranderingen in de urinewegen
De urinewegen ondergaan veranderingen onder invloed van zowel hormonale als mechanische factoren.
#### 4.1.1 Veranderingen aan de nieren
De nieren zelf worden groter tijdens de zwangerschap. Dit komt door een toegenomen doorbloeding en meer interstitieel vocht.
#### 4.1.2 Veranderingen aan het pyelum en de ureters
* **Verwijding:** Zowel het pyelum (nierbekken) als de ureters (urineleiders) verwijden zich. Dit wordt veroorzaakt door het hormoon progesteron, dat de gladde spiervezels in de wand van deze structuren ontspant.
* **Mechanische druk:** De groeiende uterus oefent druk uit op de ureters, wat bijdraagt aan hun verwijding.
* **Asymmetrie:** Deze verwijding is doorgaans sterker aan de rechterzijde. Dit komt deels door de anatomische ligging van de rechter ureter en de extra druk van de ovariële plexus (een netwerk van bloedvaten en zenuwen rond het ovarium) die in de zwangerschap ook verandert.
* **Risico op infecties:** Door de trage afvloei van urine als gevolg van deze verwijdingen, neemt het risico op urineweginfecties (UTI's) toe.
#### 4.1.3 Veranderingen aan de blaas
* **Verhoogde druk:** De groeiende uterus duwt de blaas omhoog en oefent toenemende druk uit op de blaaswand.
* **Urine-incontinentie:** Deze druk kan leiden tot urine-incontinentie, waarbij de zwangere vrouw onwillekeurig urine verliest.
### 4.2 Fysiologische veranderingen in de nierfunctie
De nierfunctie wordt aanzienlijk beïnvloed door de zwangerschap, wat leidt tot veranderingen in de bloeddoorstroming, filtratiesnelheid, en de uitscheiding van verschillende stoffen.
#### 4.2.1 Nierdoorbloeding en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)
* **Verhoogde doorbloeding:** De nierdoorbloeding neemt toe, mede door een daling in de vaatweerstand, met name onder invloed van progesteron.
* **Stijging van GFR:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) stijgt al vroeg in de zwangerschap (vanaf het eerste trimester). De gemiddelde GFR neemt toe van ongeveer $125$ ml/min naar $130–150$ ml/min.
* **Plasmaconcentraties:** Door deze verhoogde filtratie kunnen de plasmaconcentraties van bepaalde stoffen, zoals creatinine, dalen. Waarden die bij niet-zwangeren normaal zouden zijn, kunnen bij zwangeren verlaagd zijn.
* **Toename natriumfiltratie:** Als gevolg van de hogere GFR en hemodilutie (verdunning van het bloed door een toename van het plasmavolume) neemt de natriumfiltratie toe.
* **Noodzaak zoutinname:** Een normale zoutinname tijdens de zwangerschap is essentieel voor de uitbreiding van het plasmavolume en de foetale groei. Een zoutarm dieet is daarom niet aangewezen bij een normale zwangerschap.
* **Volumehuishouding:**
* **Vroege zwangerschap:** Progesteron ontspant bloedvaten, wat leidt tot een daling van het effectief circulerend volume en dus een lagere veneuze return naar het hart.
* **Activatie RAAS:** Dit wordt gedetecteerd door het lichaam, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-Systeem (RAAS). Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie en stimuleert de productie van aldosteron, wat natriumretentie bevordert en daarmee de toename van het extracellulair vochtvolume (ECFV) stimuleert.
* **Stijging ECFV:** De toename van ECFV begint al vroeg in de zwangerschap en piekt rond week $32$. Dit wordt versterkt door hemodilutie en een daling van plasma-eiwitten (met name albumine), wat leidt tot een lagere colloïd-osmotische druk. Hierdoor wordt het moeilijker om vocht vanuit het interstitium terug te resorberen, wat vooral in de benen oedeem veroorzaakt.
* **HCG-effect:** Humaan Chorion Gonadotrofine (HCG) verlaagt de drempel voor antidiuretisch hormoon (ADH), wat leidt tot meer waterretentie en verdere verdunning van plasma.
* **Gecontroleerde toename:** De toename van ECFV verloopt geleidelijk en gecontroleerd om overmatige activering van het sympathische zenuwstelsel te voorkomen, wat de doorbloeding van de uterus en placenta zou kunnen verstoren.
* **Verhoogde tubulaire belasting:** Door de toegenomen GFR is de belasting van de tubuli groter.
* **Lagere nierdrempel:** De nierdrempel voor glucose, aminozuren en eiwitten daalt. Dit betekent dat meer van deze stoffen via de urine worden uitgescheiden.
* **Glucose (glucosurie):** Meer glucose wordt gefilterd, terwijl de reabsorptiecapaciteit van de tubuli niet in gelijke mate stijgt. Dit resulteert in fysiologische glucosurie, wat betekent dat er meer glucose in de urine aanwezig is dan normaal. Dit moet onderscheiden worden van diabetes mellitus.
* **Aminozuren en eiwitten:** De toegenomen filtratie en lagere reabsorptie leiden tot meer aminozuren in de urine. Het eiwitverlies kan stijgen tot $250–300$ mg per dag, wat binnen de normale grenzen voor zwangerschap valt.
### 4.3 Gevolgen van veranderingen in de nieren en urinewegen
De anatomische en fysiologische veranderingen kunnen leiden tot specifieke klachten en een verhoogd risico op bepaalde aandoeningen.
#### 4.3.1 Verhoogd risico op urineweginfecties (UTI's)
De verwijding van de ureters en het pyelum, gecombineerd met de mogelijk vertraagde urineafvloei, creëert een gunstiger milieu voor bacteriële groei, wat het risico op UTI's significant verhoogt.
#### 4.3.2 Oedeemvorming
De veranderingen in de vocht- en elektrolytenbalans, met name de verhoogde ECFV en de lagere colloïd-osmotische druk, dragen bij aan de ontwikkeling van oedeem, met name in de enkels en onderbenen. Dit wordt verergerd door de mechanische druk van de uterus op de bekkenvaten en door warm weer.
#### 4.3.3 Urine-incontinentie
De toenemende druk van de groeiende uterus op de blaas kan leiden tot urine-incontinentie.
---
Dit studiemateriaal dient ter voorbereiding op examens en is gebaseerd op de verstrekte documentatie. Raadpleeg voor verdere details en nuances de originele bronnen.
---
Tijdens de zwangerschap ondergaan de nieren en urinewegen aanzienlijke fysiologische en anatomische veranderingen onder invloed van hormonale en mechanische factoren, met als doel het vocht- en elektrolytenevenwicht te handhaven, afvalstoffen uit te scheiden en de bloeddruk te reguleren ter ondersteuning van de groei van de foetus en placenta.
De hormonale invloeden, met name van progesteron, leiden tot ontspanning van het gladde spierweefsel in de urinewegen. Mechanische druk door de groeiende uterus draagt eveneens bij aan deze veranderingen.
* **Nieren:** De nieren zelf worden groter door verhoogde doorbloeding en meer interstitieel vocht.
* **Pyelum en ureters:** Deze verwijden zich aanzienlijk. Deze verwijding, ook wel hydronefrose genoemd, is sterker aan de rechterzijde. Dit verhoogt het risico op urineweginfecties (UWI's) door de tragere afvloei van urine.
* **Blaas:** De blaas wordt door de groeiende uterus omhoog geduwd en de druk op de blaas neemt toe. Dit kan leiden tot een verhoogde aandrang en mogelijk urine-incontinentie.
### 4.2 Fysiologische veranderingen in de nieren en urinewegen
De functionele veranderingen in de nieren zijn cruciaal voor het handhaven van de homeostase en het ondersteunen van de zwangerschap.
* **Toename nierdoorbloeding:** Door de afname van de vaatweerstand, mede door progesteron, stijgt de nierdoorbloeding tijdens de zwangerschap.
* **Verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** De GFR stijgt al vanaf het eerste trimester van de normale waarde van circa $125$ ml/min naar $130-150$ ml/min.
* **Gevolgen voor plasmaconcentraties:** Door de hogere GFR dalen de plasmaconcentraties van bepaalde stoffen, zoals creatinine. Waarden die normaal gesproken hoog zouden zijn, kunnen bij zwangere vrouwen binnen normale grenzen vallen.
* **Toegenomen natriumfiltratie:** De hogere GFR en hemodilutie, samen met het lichte diuretische effect van progesteron, leiden tot een verhoogde natriumfiltratie.
* **Ondersteuning van zwangerschap:** Een normale zoutinname is essentieel om de benodigde plasmavolume-uitbreiding en foetale groei te ondersteunen. Een zoutarm dieet wordt dan ook niet aanbevolen bij een normale zwangerschap.
* Vroeg in de zwangerschap zorgt progesteron voor vaatrelaxatie, wat leidt tot een afname van het effectief circulerend volume en een lagere preload voor het hart.
* Dit wordt gedetecteerd door het hart en de grote bloedvaten, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS).
* Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie en bevordert de afgifte van aldosteron, wat resulteert in natriumretentie en een toename van het extracellulair vochtvolume (ECFV).
* De toename van ECFV, die al vroeg begint en piekt rond week 32, wordt versterkt door hemodilutie en een daling van plasma-eiwitten (vooral albumine). Dit verlaagt de colloïd-osmotische druk, waardoor vocht terugsijpelt uit het interstitium, wat leidt tot oedeem (vooral in de enkels en onderbenen), met name in de laatste maanden en bij warm weer.
* HCG kan de drempel voor ADH verlagen, wat leidt tot meer waterretentie en verdere verdunning van het plasma.
* Deze volumetoename gebeurt geleidelijk en gecontroleerd om overmatige sympathische activatie, die de uteroplacentaire doorbloeding zou kunnen verstoren, te voorkomen.
#### 4.2.3 Tubulaire reabsorptie en excretie
* **Verhoogde belasting van de tubuli:** Door de toegenomen filtratie is de belasting van de proximale tubuli groter.
* **Verlaagde nierdrempel:** De drempelwaarde voor de reabsorptie van glucose, aminozuren en eiwitten daalt. Dit resulteert in een toename van deze stoffen in de urine.
* **Glucosurie:** Meer glucose wordt gefiltreerd, terwijl de reabsorptiecapaciteit van de tubuli niet evenredig toeneemt. Fysiologische glucosurie (meer dan $6$ mmol/dag) komt dan ook vaak voor tijdens de zwangerschap. Dit dient onderscheiden te worden van diabetes mellitus.
* **Verhoogde aminozuren en eiwitten in urine:** Meer aminozuren worden uitgescheiden. Het eiwitverlies in de urine stijgt tot ongeveer $250-300$ mg per dag, wat binnen de normale grenzen voor de zwangerschap valt.
> **Tip:** De veranderingen in de nierfunctie tijdens de zwangerschap zijn een normalisatie van de fysiologie om de specifieke eisen van de zwangerschap te ondersteunen. De daling van de creatinineklaring en de lichte glucosurie zijn typische, fysiologische bevindingen.
* **Zuur-base balans:** De zwangere vrouw vertoont een respiratoire alkalose, veroorzaakt door een verhoogd ademminuutvolume (hyperventilatie) dat groter is dan de stijging van de zuurstofbehoefte. Dit leidt tot een lagere pCO₂. De nieren compenseren dit door de excretie van bicarbonaat (HCO₃⁻) en natrium te verhogen, terwijl de reabsorptie van HCO₃⁻ wordt verminderd. Dit helpt de pH van het bloed binnen de normale grenzen te houden.
> **Tip:** De foetus is afhankelijk van de moeder voor de aanvoer van jodium. Zorg voor voldoende jodiuminname tijdens de zwangerschap, aangezien TSH en jodium wel de placenta passeren, maar T3 en T4 niet.
---
# veranderingen in het bloed en de bloedstolling tijdens de zwangerschap
Tijdens de zwangerschap ondergaan het bloed en de bloedstolling significante fysiologische veranderingen om de verhoogde eisen van de groeiende foetus en de aanstaande bevalling te ondersteunen.
### 5.1 Hematologische veranderingen
Het bloed vervult cruciale functies zoals transport, warmteregulatie en ondersteuning van de weefsels. De hoeveelheid bloed neemt toe, evenals de samenstelling van plasma en bloedcellen.
#### 5.1.1 Bloedvolume en samenstelling
* **Toename bloedvolume:** Het totale bloedvolume neemt aanzienlijk toe, zowel door een stijging van het plasmavolume als van het aantal rode bloedcellen (erytrocyten). Dit is mede onder invloed van erytropoëtine en humaan placentair lactogeen (HPL).
* **Hemodilutie:** Door de sterke toename van het plasmavolume ontstaat hemodilutie, wat resulteert in een lager hemoglobinegehalte en hematocriet.
* **Plasma-componenten:**
* **Water:** Vormt het grootste deel van het plasma en is essentieel voor warmteregulatie en als oplosmiddel.
* **Elektrolyten:** Belangrijk voor pH-buffering, volume- en bloeddrukregulatie, bloedstolling en spiercontracties.
* **Eiwitten:** Inclusief albumine (voor colloïd-osmotische druk), globulines (transport en immuniteit) en fibrinogeen (stolling). De eiwitconcentratie in plasma is hoger dan in het interstitium, wat de colloïd-osmotische druk veroorzaakt.
* **Bloedgassen:** Transport van zuurstof, koolstofdioxide en stikstof.
* **Passageaire stoffen:** Tijdelijk transport van glucose, aminozuren, vetzuren, hormonen, vitaminen en afvalstoffen.
#### 5.1.2 Bloedcellen
* **Rode bloedcellen (erytrocyten):**
* Functie: Transport van zuurstof en koolstofdioxide, en bijdragen aan zuur-basebuffering via hemoglobine.
* Levensduur: Ongeveer 120 dagen.
* Structuur: Biconcaaf voor een groter oppervlak voor gasuitwisseling; geen kern of mitochondriën.
* Productie (erytropoëse): Begint in de dooierzak, lever en milt tijdens de embryonale fase, en na de geboorte in het beenmerg. Essentiële voedingsstoffen zijn vitamine B12, foliumzuur en ijzer.
* **Witte bloedcellen (leukocyten):**
* Functie: Bescherming tegen pathogenen door fagocytose en de productie van antilichamen en gesensibiliseerde lymfocyten.
* Productie: In het beenmerg en lymfeweefsel.
* Belangrijkste types:
* **Granulocyten:** Neutrofielen (eerste verdediging, fagocyten), eosinofielen (parasitaire infecties, allergieën) en basofielen (allergische reacties, bevatten histamine).
* **Agranulocyten:** Lymfocyten (immuunsysteem, antilichamen, doden geïnfecteerde cellen) en monocyten (worden macrofagen in weefsels, sterke fagocyten).
* Veranderingen tijdens zwangerschap: Het aantal neutrofielen stijgt in twee golven. De immuunfunctie neemt af door hormonen, wat de zwangere gevoeliger maakt voor virale infecties.
* **Bloedplaatjes (trombocyten):**
* Functie: Essentieel voor bloedstolling.
* Productie: In het beenmerg. Levensduur 8-12 dagen.
* Eigenschappen: Bevatten stoffen nodig voor stolling, kunnen bloedplaatjes samen laten trekken (thrombosthenine), produceren prostaglandines en een groeifactor.
* Veranderingen tijdens zwangerschap: Het aantal bloedplaatjes kan iets afnemen.
#### 5.1.3 Bloedstolling
* **Functie:** Het vloeibaar houden van circulerend bloed in het vaatbed en het stelpen van bloedverlies door lekken te dichten via een cascadesysteem.
* **Activatie:** Geactiveerd door beschadiging van bloedvaten, via intrinsieke (factor XII) en extrinsieke (factor VII) systemen.
* **Rol van bloedplaatjes:** Hechten zich aan beschadigd vaatendotheel, stimuleren de stolling, beïnvloeden endotheelcellen voor herstel en stimuleren vasoconstrictie.
* **Veranderingen tijdens zwangerschap:**
* Stollingsfactoren zoals fibrinogeen, factor VII, VIII en X stijgen.
* Prothrombine en factor V en XII dalen.
* Dit leidt tot een verhoogde stollingsactiviteit en een fysiologische trombofilie (verhoogde neiging tot stolselvorming).
* **Verhoogd tromboserisico:** Hormonale veranderingen en mechanische druk van de uterus op bekkenvaten vertragen de bloedstroom. Dit verhoogt de kans op veneuze trombose en longembolie aanzienlijk.
> **Tip:** Zwangere vrouwen hebben 2-6 keer meer kans op trombose. Het kraambed kent het hoogste risico, met name in de eerste week na de bevalling.
### 5.2 Zuur-base huishouding
* **Belang:** Het nauwkeurig reguleren van de pH van het bloed (7.35-7.45) is cruciaal voor het functioneren van enzymsystemen. Dit wordt gereguleerd door buffersystemen, de nieren en de longen.
* **Chemische reactie:** De belangrijkste reactie is de reversibele reactie van koolstofdioxide met water, wat leidt tot de vorming van koolzuur, dat vervolgens uiteenvalt in bicarbonaat en waterstofionen ($CO_2 + H_2O \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons HCO_3^- + H^+$). Een verschuiving naar rechts maakt het bloed zuurder, een verschuiving naar links maakt het alkalischer.
* **Buffering door hemoglobine (Hb):** Hemoglobine kan waterstofionen (H+) opnemen, wat bijdraagt aan het stijgen van de pH.
* **Rol van de ademhaling:** Door kooldioxide (CO2) uit het bloed te verwijderen, verschuift de bovenstaande reactie naar links, wat de pH doet stijgen. Dit kan leiden tot respiratoire alkalose.
* **Rol van de nieren:** De nieren spelen een rol bij de vorming van ammoniak (NH3) en de uitscheiding van waterstofionen en de reabsorptie van bicarbonaat.
* **Veranderingen tijdens de zwangerschap:** Een fysiologische hyperventilatie, veroorzaakt door progesteron, leidt tot een daling van de pCO2 en respiratoire alkalose. De nieren compenseren dit door bicarbonaat en natrium uit te scheiden.
### 5.3 Fysiologische veranderingen thv de longen en ademhalingsfrequentie
* **Invloed hormonen en mechanische druk:** Hormonale veranderingen (vooral progesteron) en de mechanische druk van de groeiende uterus beïnvloeden de bovenste en onderste luchtwegen.
* **Bovenste luchtwegen:** Zwelling van de slijmvliezen door toegenomen doorbloeding (hyperemie) kan leiden tot neusverstopping en neusbloedingen.
* **Longvolumes:**
* **Ademhalingsfrequentie:** Blijft gelijk of stijgt licht.
* **Ademvolume (tidal volume):** Neemt toe, wat resulteert in meer ingeademde lucht per ademteug.
* **Vitale capaciteit:** Blijft ongeveer gelijk.
* **Ademminuutvolume:** Stijgt met ongeveer 30-40% door de toename van het ademvolume, wat zorgt voor efficiëntere ademhaling en meer zuurstoftoevoer voor moeder en foetus.
* **Anatomische veranderingen:** Hoogstand van het diafragma, toename van de borstomtrek en een verbreding van de ribbenbooghoek.
* **Fysiologische veranderingen:** Een verhoogde gevoeligheid voor CO2 in het ademhalingscentrum, veroorzaakt door progesteron, leidt tot een stijging van het ademminuutvolume. Dit kan een gevoel van kortademigheid veroorzaken, ondanks een efficiëntere ademhaling. De resulterende respiratoire alkalose wordt gecompenseerd door de nieren.
### 5.4 Veranderingen thv de nieren en urinewegen
* **Functies van de nieren:** Regulatie van vocht- en elektrolytenbalans, zuur-basebalans, bloeddruk en uitscheiding van afvalstoffen.
* **Anatomische veranderingen:** De nieren worden groter, en het pyelum en de ureters verwijden zich door progesteron en druk van de uterus. Dit verhoogt het risico op urineweginfecties. De blaas wordt omhoog geduwd, wat kan leiden tot urine-incontinentie.
* **Fysiologische veranderingen:**
* **Nierdoorbloeding & filtratie:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) stijgt, wat leidt tot een daling van plasmaconcentraties van creatinine en een toename van glucose, aminozuren en eiwitten in de urine (fysiologische glucosurie en aminoacidurie).
* **Natrium- en vochtbalans:** Een normale zoutinname is essentieel ter ondersteuning van het plasmavolume en foetale groei.
* **Volumehuishouding:** Progesteron veroorzaakt relaxatie van bloedvaten, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). Dit resulteert in natriumretentie en een toename van extracellulair vocht, wat oedeem kan veroorzaken, met name in de benen. HCG verlaagt de drempel voor ADH, wat verdere waterretentie bevordert.
---
Dit document beschrijft de anatomie en fysiologie van het menselijk bekken, de baarmoeder, de vagina, de externe genitale organen, de foetale schedel en de placenta, en gaat daarna dieper in op de fysiologische veranderingen die optreden tijdens de zwangerschap, met specifieke aandacht voor het bewegingsapparaat, het endocriene systeem, het hematologische systeem, de zuur-base huishouding, de ademhaling, de nieren, het hart en de circulatie.
Tijdens de zwangerschap ondergaan het bloed en de bloedstolling significante veranderingen, voornamelijk gedreven door hormonale invloeden en de verhoogde fysiologische eisen van de groeiende foetus en placenta. Deze veranderingen zijn essentieel voor de ondersteuning van de zwangerschap, maar kunnen ook het risico op bepaalde complicaties verhogen.
### 5.1 Hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap
Het bloedvolume neemt aanzienlijk toe tijdens de zwangerschap, voornamelijk door een toename van het plasmavolume. Dit leidt tot hemodilutie, wat betekent dat de concentratie van rode bloedcellen en hemoglobine daalt.
#### 5.1.1 Veranderingen in bloedcellen
* **Erythrocyten (rode bloedcellen):** Het aantal rode bloedcellen neemt toe, voornamelijk onder invloed van erytropoëtine en human placental lactogen (HPL). De toename van het plasmavolume is echter proportioneel groter, wat resulteert in een lagere hemoglobineconcentratie en hematocriet. Er circuleren meer jonge rode bloedcellen.
* **Leucocyten (witte bloedcellen):** De neutrofielen vertonen een stijging in twee fasen, rond week 4 en week 30 van de zwangerschap. Het aantal lymfocyten blijft stabiel, maar de immuunfunctie kan dalen door de invloed van oestrogenen, HCG en progesteron. Dit maakt de zwangere gevoeliger voor virale infecties. Na de bevalling normaliseren de waarden binnen zes weken.
* **Thrombocyten (bloedplaatjes):** Er kan een lichte daling in het aantal circulerende bloedplaatjes optreden.
#### 5.1.2 Veranderingen in de bloedstolling
De bloedstolling ondergaat veranderingen die gericht zijn op het in stand houden van de doorstroming van bloed in het vaatbed en het stelpen van bloedverlies bij de bevalling.
* **Stollingsfactoren:** Verschillende stollingsfactoren worden beïnvloed:
* Toename van: fibrinogeen, factor VII, factor VIII, en factor X.
* Afname van: prothrombine, factor V, en factor XII.
* **Fysiologische trombofilie:** Deze veranderingen leiden tot een verhoogde stollingsactiviteit en een lichte daling van antistollingsfactoren, wat resulteert in een fysiologische trombofilie. Dit is een normale, maar verhoogde neiging tot stolselvorming die essentieel is voor de hemostase tijdens de bevalling.
* **Verhoogd tromboserisico:** Door hormonale veranderingen, mechanische druk van de groeiende uterus op bekkenvaten (wat leidt tot tragere bloedstroom) en verhoogde stollingsactiviteit, stijgt het risico op veneuze trombose en longembolie aanzienlijk. Zwangere vrouwen hebben twee tot zes keer meer kans op trombose, met het hoogste risico in het kraambed, vooral in de eerste week na de bevalling.
> **Tip:** Risicofactoren voor trombose tijdens de zwangerschap omvatten hogere leeftijd, hoge BMI, meerdere pariteiten, sectio caesarea of kunstverlossingen.
### 5.2 Zuur-base huishouding en ademhaling tijdens de zwangerschap
De zuur-base huishouding wordt nauwkeurig gereguleerd om de pH van het bloed binnen een vitaal bereik van $7.35$ tot $7.45$ te houden. Tijdens de zwangerschap treden veranderingen op in de ademhaling die hierop van invloed zijn.
#### 5.2.1 Respiratoire veranderingen
* **Hormonale invloed:** Progesteron, een belangrijk zwangerschapshormoon, verhoogt de gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor $CO_2$.
* **Veranderingen in ademhalingsparameters:**
* Ademhalingsfrequentie: Blijft stabiel of neemt licht toe.
* Ademvolume (tidal volume): Neemt toe met ongeveer $40\%$ (van $450 \text{ ml}$ naar $650 \text{ ml}$).
* Ademminuutvolume: Stijgt met $30-40\%$ door de toename van het ademvolume, wat leidt tot diepere en efficiëntere ademhaling.
* Vitale capaciteit: Blijft gelijk.
* Inspiratoire reservelucht: Neemt toe.
* Expiratoire reservelucht: Daalt door de opwaartse druk van het middenrif.
* Functionele reservecapaciteit: Daalt doordat de longen minder kunnen uitzetten.
* Residual volume: Daalt licht.
* **Fysiologische hyperventilatie:** De stijging van het ademminuutvolume is groter dan de stijging van de zuurstofbehoefte ($ \approx 20\% $). Dit resulteert in fysiologische hyperventilatie, wat kan leiden tot een gevoel van kortademigheid.
* **Respiratoire alkalose:** De hyperventilatie leidt tot een daling van de partiële druk van $CO_2$ ($pCO_2$), wat een respiratoire alkalose veroorzaakt. De nieren compenseren dit door de uitscheiding van bicarbonaat ($HCO_3^-$) en natrium te verhogen.
#### 5.2.2 Zuur-base buffering
De buffering van zuren in het bloed gebeurt via verschillende systemen:
* **Hemoglobine (Hb):** Hb kan protonen ($H^+$) opnemen, waardoor de pH stijgt.
$$ 2H^+ + HbO_2 \rightleftharpoons HHb + O_2 $$
* **Ademhaling:** De verwijdering van $CO_2$ uit het bloed verschuift de bufferreactie naar links, wat leidt tot een daling van $H^+$ en een stijging van de pH. Dit beïnvloedt het bicarbonaat- en chloride-evenwicht.
* **Nieren:** De nieren spelen een cruciale rol door de uitscheiding van $H^+$ te reguleren en bicarbonaat te reabsorberen. In de distale tubulus wordt ammoniak ($NH_3$) gevormd, dat $H^+$ bindt en de uitscheiding van ammoniumchloride bevordert.
$$ NH_3 + H^+ \rightleftharpoons NH_4^+ $$
$$ NH_4^+ + Cl^- \rightleftharpoons NH_4Cl $$
> **Tip:** Respiratoire alkalose tijdens de zwangerschap is een fysiologisch fenomeen dat helpt bij de koolstofdioxidetransport naar de placenta en de foetale zuur-base balans.
### 5.3 Veranderingen ter hoogte van de nieren en urinewegen
De nieren reguleren het vocht- en elektrolytenevenwicht, de zuur-base balans, de bloeddruk en de uitscheiding van afvalstoffen. Tijdens de zwangerschap ondergaan de urinewegen zowel anatomische als fysiologische veranderingen.
#### 5.3.1 Anatomische veranderingen
* **Nieren:** Worden groter door verhoogde doorbloeding en meer interstitieel vocht.
* **Pyelum en ureters:** Verwijden zich significant door de relaxerende werking van progesteron en mechanische druk van de groeiende uterus. De verwijding is vaak rechterzijdig sterker. Dit kan leiden tot een verhoogd risico op urineweginfecties door de trage urineafvloei.
* **Blaas:** Wordt omhoog geduwd door de uterus, wat kan leiden tot druk en potentieel urine-incontinentie.
#### 5.3.2 Fysiologische veranderingen
* **Nierdoorbloeding en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** De nierdoorbloeding stijgt, evenals de GFR, die toeneemt van circa $125 \text{ ml/min}$ naar $130-150 \text{ ml/min}$. Dit resulteert in lagere plasmaconcentraties van creatinine.
* **Natrium- en vochtbalans:** Ondanks de hogere GFR en een potentieel licht diuretisch effect van progesteron, is er een verhoogde renale reabsorptie van natrium en water. Een normale zoutinname is cruciaal ter ondersteuning van het verhoogde plasmavolume en foetale groei.
* **Tubulaire reabsorptie:** De drempel voor de reabsorptie van glucose, aminozuren en eiwitten in de tubuli daalt, wat kan leiden tot:
* **Fysiologische glucosurie:** Meer glucose wordt uitgescheiden in de urine, wat niet gelijk staat aan diabetes mellitus.
* **Verhoogd verlies van aminozuren en eiwitten:** Tot circa $250-300 \text{ mg/dag}$.
* **Volumehuishouding:** Progesteron veroorzaakt vaatrelaxatie, wat in het begin van de zwangerschap leidt tot een lagere veneuze return. Dit activeert het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS), resulterend in vasoconstrictie, bloeddrukstijging, natriumretentie en toename van het extracellulaire vochtvolume (ECFV). De hemodilutie en daling van de plasma-eiwitconcentratie versterken deze vochtretentie, wat kan leiden tot oedeemvorming, met name in de benen.
> **Voorbeeld:** Een zwangere vrouw kan enkeloedeem ontwikkelen, vooral aan het einde van de dag en bij warm weer, als gevolg van de verhoogde vloeistofretentie en verminderde veneuze return.
### 5.4 Veranderingen ter hoogte van het hart en de circulatie
De zwangerschap kenmerkt zich door een hyperdynamische circulatie, waarbij het hart zich aanpast aan de verhoogde eisen van de moeder en de foetus.
#### 5.4.1 Cardiovasculaire aanpassingen
* **Hartminuutvolume (Cardiac Output):** Stijgt aanzienlijk, aanvankelijk door een toename van het slagvolume en later voornamelijk door een hogere hartfrequentie.
* **Perifere weerstand:** Daalt sterk door de invloed van progesteron, wat leidt tot een daling van de bloeddruk in het eerste en tweede trimester. In het derde trimester stijgt de bloeddruk weer naar normale waarden.
* **Veneuze return en bloeddrukdaling:** In rugligging kan de uterus de vena cava inferior dichtdrukken, wat leidt tot verminderde veneuze return, lagere cardiac output en bloeddrukdaling (vena cava inferior-syndroom). Dit verhoogt de veneuze druk in de benen en de kans op oedeem en flauwvallen.
* **Cardiale aanpassingen:** Het hart vertoont aanpassingen vergelijkbaar met duursporters, zoals verwijding van de atria en het linker ventrikel, myocardhypertrofie en verhoogde contractiliteit.
> **Tip:** Het vena cava inferior-syndroom kan voorkomen worden door de zwangere vrouw te adviseren om niet plat op de rug te liggen, maar op de zij.
### 5.5 Veranderingen in de bloedstolling tijdens de zwangerschap
De bloedstolling ondergaat significante veranderingen om de zwangerschap te ondersteunen en bloedverlies tijdens de bevalling te minimaliseren.
#### 5.5.1 Mechanisme van bloedstolling
Bloedstolling is een complex cascade-systeem dat wordt geactiveerd bij beschadiging van bloedvaten. Het omvat intrinsieke en extrinsieke routes, waarbij bloedplaatjes een cruciale rol spelen. Bloedplaatjes hechten zich aan beschadigd endotheel, worden geactiveerd en vormen een primaire prop. Ze produceren stoffen die de stolling stimuleren, de endotheelcellen beïnvloeden voor herstel, en vasoconstrictie veroorzaken.
#### 5.5.2 Veranderingen tijdens zwangerschap
* **Verhoogde stollingsactiviteit:** Er is een algemene neiging tot verhoogde stolling (fysiologische trombofilie) door veranderingen in stollingsfactoren.
* **Verhoogd tromboserisico:** De combinatie van hormonale veranderingen, mechanische druk op de bekkenvaten en verhoogde stolling verhoogt het risico op veneuze trombo-embolische aandoeningen aanzienlijk.
* **Risico na bevalling:** Het risico op trombose blijft verhoogd in het kraambed, met een piek in de eerste week na de bevalling.
* **Longembolie:** Een aanzienlijk percentage van fatale longembolieën treedt op tijdens de zwangerschap of in het kraambed.
> **Voorbeeld:** Een zwangere vrouw heeft een $2-6$ keer hogere kans op trombose vergeleken met een niet-zwangere vrouw. Dit risico neemt toe met factoren zoals leeftijd en BMI.
---
## Veelgemaakte fouten om te vermijden
- Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens
- Let op formules en belangrijke definities
- Oefen met de voorbeelden in elke sectie
- Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen
Glossary
| Term | Definition |
|------|------------|
| Term | Definitie |
| Erytropoëse | Het proces van de aanmaak van rode bloedcellen, dat plaatsvindt in het beenmerg en waarbij belangrijke voedingsstoffen zoals vitamine B12, foliumzuur en ijzer essentieel zijn. |
| Erytropoëtine | Een hormoon dat de productie van rode bloedcellen stimuleert, wat een rol speelt bij de hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap. |
| Hemodilutie | Een verdunning van het bloed die optreedt tijdens de zwangerschap door een sterke toename van het plasmavolume, wat resulteert in een lager hemoglobinegehalte en hematocriet. |
| Hematocriet | Het percentage van het bloedvolume dat ingenomen wordt door rode bloedcellen, wat tijdens de zwangerschap door hemodilutie kan afnemen. |
| Hemoglobine | Het eiwit in rode bloedcellen dat verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof en koolstofdioxide, en dat ook bijdraagt aan de zuur-basebuffering van het bloed. |
| Leucocyten | Witte bloedcellen die het lichaam beschermen tegen infecties door middel van fagocytose en de productie van antilichamen, en waarvan het aantal tijdens de zwangerschap kan variëren. |
| Lymfocyten | Een type witte bloedcel dat centraal staat in het immuunsysteem en verantwoordelijk is voor de productie van antilichamen of het doden van geïnfecteerde cellen; hun aantal blijft stabiel tijdens de zwangerschap. |
| Neutrofielen | Een type granulocyt dat fungeert als de eerste verdedigingslinie tegen infecties door middel van fagocytose, en waarvan het aantal tijdens de zwangerschap in twee golven stijgt. |
| Plasma | Het vloeibare deel van het bloed, dat voornamelijk uit water bestaat en elektrolyten, eiwitten, bloedgassen en passageaire stoffen bevat; het volume hiervan neemt toe tijdens de zwangerschap. |
| Rode bloedcellen (Erythrocyten) | De meest voorkomende bloedcellen, verantwoordelijk voor het transport van zuurstof en koolstofdioxide; hun aantal en volume nemen toe tijdens de zwangerschap, maar door hemodilutie kan het hemoglobinegehalte dalen. |
| Trombocyten (Bloedplaatjes) | Kleine bloedcellen die geen kern hebben en een belangrijke rol spelen bij de bloedstolling; hun aantal kan tijdens de zwangerschap licht afnemen. |
| Witte bloedcellen (Leucocyten) | Cellen die het lichaam beschermen tegen ziekteverwekkers; hun aantallen en functies kunnen veranderen tijdens de zwangerschap, met name de neutrofielen. |
| Bekkenbodem | Het bekkenbodem is een netwerk van spieren en fasciën dat de onderkant van het bekken bekleedt en de buikholte afsluit. Het laat urine, faeces en de foetus passeren en voorkomt het uitzakken van blaas, rectum en uterus. |
| Diafragma pelvis | Dit is de diepere spierlaag van de bekkenbodem, die voornamelijk bestaat uit de M. levator ani (bestaande uit m. pubococcygeus, m. iliococcygeus en m. puborectalis) en de M. ischiococcygeus. Deze spieren vormen gespierde sluitbladen die bekken- en buikorganen op hun plaats houden. |
| Diafragma urogenitale | Dit is de oppervlakkige spierlaag van de bekkenbodem, een driehoekig complex gevormd door de m. transversus perinei superficialis en m. transversus perinei profundus, met de m. ischiocavernosus aan de zijkanten en de m. sphincter urethrae die de urethra omgeeft. |
| Mons pubis | De venusheuvel, een ophoping van subcutaan vetweefsel bedekt met behaarde huid, gelegen ventraal van de symfyse. |
| Labia majora | De grote schaamlippen, twee longitudinale plooien van subcutaan vetweefsel die de kleine schaamlippen en het vestibulum omgeven. Ze komen vooraan samen in de commisura anterior en achteraan in de commisura posterior. |
| Labia minora | De kleine schaamlippen, dunner dan de grote schaamlippen, gelegen aan de binnenzijde ervan. Ze omgeven de clitoris ventraal en het vestibulum lateraal en dorsaal. |
| Clitoris | Een homoloog orgaan van de penis, omsloten door de labia minora, dat zwellichamen, een glans en erectiel weefsel bevat, waardoor het kan samentrekken en vergroten. |
| Vestibulum | De zone dorsaal van de clitoris, gelegen tussen de labia minora en vóór het hymen. Hierin monden de urethra en de vagina uit. |
| Ostium urethrae | De opening van de urineleider (urethra), gelegen dorsaal van de clitoris. |
| Hymen | Het maagdenvlies, een epitheelplooi aan de basis van de labia minora die soms de vagina volledig kan afsluiten. |
| Bulbus vestibuli | Erectiele zwellichamen gelegen aan weerszijden van de introïtus vaginae, die bijdragen aan de seksuele respons. |
| Glandula vestibularis major | De klier van Bartholin, een slijmvormende klier gelegen mediodorsaal van de bulbus vestibuli, die slijm produceert voor bevochtiging tijdens seksuele opwinding. |
| Adenohypofyse | Het voorste deel van de hypofyse dat hormonen produceert zoals GH, ACTH, TSH, prolactine, FSH en LH. |
| Aldosteron | Een mineralocorticoïde geproduceerd door de bijnierschors, die de elektrolyten- en vochtbalans regelt, met name natrium en kalium. |
| Androgenen | Steroïdhormonen geproduceerd door de bijnierschors met effecten vergelijkbaar met testosteron, die bijdragen aan secundaire geslachtskenmerken. |
| Corpus luteum | Een tijdelijke endocriene structuur in het ovarium die progesteron produceert na de ovulatie en die essentieel is voor het in stand houden van de vroege zwangerschap. |
| Cortisol | Een glucocorticoïde geproduceerd door de bijnierschors, dat het koolhydraat-, eiwit- en vetmetabolisme regelt en een rol speelt bij stressrespons en ontstekingsremming. |
| Decidualisatie | Het proces waarbij het baarmoederslijmvlies (endometrium) verandert en zich voorbereidt op de innesteling van een bevruchte eicel, wat resulteert in de vorming van de decidua, het moederlijke deel van de placenta. |
| Eilandjes van Langerhans | Groepen cellen in het pancreas die hormonen produceren, waaronder A-cellen (glucagon), B-cellen (insuline) en δ-cellen (somatostatine). |
| Endocrien systeem | Een systeem van klieren die hormonen produceren en uitscheiden in de bloedbaan om metabole processen te reguleren. |
| Epulis | Een goedaardige zwelling van het tandvlees die kan optreden tijdens de zwangerschap, vaak veroorzaakt door hormonale veranderingen. |
| Fibrinogeen | Een eiwit in het plasma dat een cruciale rol speelt bij de bloedstolling door de vorming van fibrine. |
| Foeto-placentaire eenheid | Een gecoördineerd systeem van organen, waaronder de foetus en de placenta, die hormonen produceren en elkaar beïnvloeden om de zwangerschap te ondersteunen. |
| Bekkenbodemspieren | De spiergroepen die de bekkenbodem vormen, waaronder het diafragma pelvis en het diafragma urogenitale, die essentieel zijn voor ondersteuning en controle van de bekkenorganen. |
| Foramen obturatum | Een grote opening in het onderste deel van het bekken, gevormd door het os pubis en os ischii, bedekt door een membraan en met een doorgang voor bloedvaten en zenuwen. |
| Hormonale invloeden | De effecten van hormonen, zoals progesteron en relaxine afkomstig van de placenta, die veranderingen in de bekkenverbindingen veroorzaken, wat kan leiden tot klachten tijdens de zwangerschap. |
| Ligamenten | Bindweefselbanden die zorgen voor stevigheid en samenhang van het bekken, en een tegengewicht vormen voor de krachten die erop werken. |
| Linea terminalis | Een denkbeeldige lijn die de bekkenholte verdeelt in het grote en kleine bekken, gevormd door specifieke anatomische structuren zoals het promontorium en de eminentia iliopectinea. |
| Musculus levator ani | De belangrijkste spier van het diafragma pelvis, bestaande uit drie spiergroepen, die een cruciale rol speelt bij het ondersteunen van de bekkenorganen en het sluiten van het bekken. |
| Os coccygis | Het staartbeen, een deel van het beenderige bekken dat articuleert met het os sacrum en tijdens de bevalling naar achter kan kantelen om de bekkenuitgang te vergroten. |
| Os ilium | Het darmbeen, een van de drie vergroeide delen van het os coxae, dat deel uitmaakt van de wanden van het bekken en articuleert met het os sacrum. |
| Os ischii | Het zitbeen, een van de drie vergroeide delen van het os coxae, dat deel uitmaakt van het beenderige bekken en een rol speelt bij de vorming van het foramen obturatum. |
| Baringkanaal | Het kanaal waar de foetus tijdens de bevalling doorheen wordt uitgedreven. Dit kanaal bestaat uit een beenderig deel, gevormd door het bekken, en een weke deel, gevormd door de uterus, cervix, vagina, bekkenbodemspieren en perineum. |
| Beenderig baringskanaal | Het deel van het baringskanaal dat gevormd wordt door de wanden van het kleine bekken, inclusief de bekkeningang, bekkenholte en bekkenuitgang. Dit deel kan niet uitgerekt worden. |
| Weke baringskanaal | Het deel van het baringskanaal dat gevormd wordt door de uterus, de cervix uteri, de vagina, de vulva, de bekkenbodemspieren en het perineum. Dit deel kan uitgerekt worden. |
| Bekkenverbindingen | De gewrichten en kraakbeenverbindingen die het bekken vormen. Tijdens de zwangerschap ondergaan deze veranderingen onder invloed van hormonen zoals progesteron en relaxine, wat kan leiden tot klachten. |
| Symfyse | Een kraakbeenverbinding tussen de beide schaambeenderen (ossa pubis), omgeven door collageenvezels. |
| Sacro-iliacaal gewricht | Het gewricht dat het heiligbeen (os sacrum) verbindt met het darmbeen (os ilium). |
| Articulatio sacro-coccygea | De verbinding tussen het heiligbeen en het staartbeen, die kantelen van het staartbeen tijdens de bevalling mogelijk maakt. |
| Bekkeningang (B.I.) | De bovenste begrenzing van het kleine bekken, gevormd door de linea innominata. |
| Bekkenuitgang (B.U.) | De onderste begrenzing van het kleine bekken, gevormd door een gesloten lijn van botten en ligamenten. |
| Bekkenholte (B.H.) | De ruimte tussen de bekkeningang en de bekkenuitgang, gevormd door de wanden van het bekken. |
| Bekkenmaten | Verschillende afmetingen van het bekken, zowel uitwendig als inwendig, die belangrijk zijn voor de beoordeling van de bekkenruimte tijdens de bevalling. |