verbakel Sv.docx

# Principes van wetenschappelijk onderzoek en het beoordelen van medische informatie Dit onderwerp focust op het kritisch evalueren van medische informatie door het onderscheiden van wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke bronnen, het herkennen van diverse informatievormen en het beoordelen van de validiteit van wetenschappelijke artikelen, rekening houdend met de uitdagingen van data-overload en misinformatie. ### 1.1 Wetenschappelijke versus niet-wetenschappelijke informatie Het vermogen om wetenschappelijke informatie kritisch te beoordelen is essentieel voor clinici, vergelijkbaar met fundamentele klinische vaardigheden. De enorme hoeveelheid medische publicaties, waaronder systematische reviews en randomized controlled trials (RCT's), wordt geconfronteerd met de uitdaging van data-overload en de snelle verspreiding van 'fake news'. Een aanzienlijk deel van de medische procedures mist nog steeds een solide wetenschappelijke evidentie, wat de noodzaak van evidence-based praktijk en praktijk-gebaseerde evidentie benadrukt. ### 1.2 Randomized Controlled Trials (RCT's) RCT's zijn experimenten die twee groepen vergelijken: een interventiegroep die een nieuwe behandeling of interventie ontvangt, en een controlegroep die een placebo, gebruikelijke zorg, of een andere interventie ontvangt. #### 1.2.1 Valkuilen en bias in RCT's Bias, een systematische vertekening van resultaten, kan leiden tot overschatting of onderschatting van het werkelijke effect. Dit kan worden voorkomen door methodologische fouten te minimaliseren. * **Representatieve en voldoende grote steekproef:** * De steekproef moet de doelgroep weerspiegelen. Vragen over hoe de steekproef werd getrokken en benaderd zijn cruciaal. * Een voldoende grote steekproef is nodig om random error te vermijden en precisie te garanderen. * **Randomisatie:** * Voorkomt bias door onderzoeker en patiënt onafhankelijk te maken van toewijzing. * Zorgt ervoor dat elke persoon dezelfde kans heeft om in een bepaalde groep terecht te komen. * Balans in prognostische factoren wordt nagestreefd. * **Allocation concealment:** * Voorkomt dat degene die patiënten selecteert, weet in welke groep de volgende patiënt zal worden ingedeeld. * Zonder allocation concealment kan het effect van interventies tot veertig procent groter worden gerapporteerd (Brigitte-effect). * **Vergelijkbare groepen:** * Onderzoekers moeten rekening houden met 'confounders' (verstorende factoren) die zowel de blootstelling als de uitkomst beïnvloeden. Deze moeten worden meegenomen in het studieontwerp en de analyse. * **Blindering:** * **Patiëntblindering:** Voorkomt dat de patiënt weet welke behandeling hij krijgt, wat de subjectieve uitkomsten kan beïnvloeden. Het medicijn moet identiek zijn qua uiterlijk, smaak en geur aan het placebo. * **Behandelaarsblindering:** Voorkomt selectieve uitvergroting van het placebo-effect. * **Uitkomstbeoordelaarsblindering:** Voorkomt dat de beoordelaar de effecten van de interventie en controlebehandeling verschillend interpreteert. Dit is in principe altijd mogelijk. * **Attrition rate, compliance, contaminatie en co-interventies:** * **Attrition (uitval):** Niet iedereen voltooit een trial. Dit kan door toeval of de behandeling zelf komen. 'Best-case' en 'worst-case' scenario's kunnen worden gebruikt om dit te analyseren. * **Compliance:** Werd de interventie effectief gevolgd? * **Contaminatie:** Kreeg de controlegroep toch de index interventie? * **Co-interventies:** Ontvingen deelnemers andere interventies naast de index- en controlegroep? #### 1.2.2 Kwaliteitsbeoordeling van RCT's De kwaliteitsbeoordeling van een RCT omvat drie kernvragen: 1. Zijn de resultaten valide? 2. Wat zijn de resultaten? 3. Helpen de resultaten om de onderzoeksvraag te beantwoorden? De Cochrane Risk of Bias tool, met items zoals randomisatieproces, afwijkingen van bedoelde interventie, ontbrekende uitkomstdata, meten van de uitkomst en selectie van gerapporteerde resultaten, helpt bij het beoordelen van het risico op bias. Rapporteringsrichtlijnen (reporting guidelines) zijn essentieel voor de transparantie van studies. ### 1.3 Systematische reviews en meta-analyses * **Doel van systematische reviews:** * Alle beschikbare evidentie samenvatten om precisie te verhogen. * Subgroep-effecten exploreren (bv. mannen versus vrouwen, jong versus oud). * Evidence gaps identificeren. * Nieuwe hypotheses genereren. * Wetenschappelijke efficiëntie verbeteren en dubbel werk voorkomen. * Evidence waste tegengaan. * **Verschil met narratieve reviews:** Systematische reviews zijn gestructureerd en gericht op het minimaliseren van bias, terwijl narratieve reviews een grotere kans op bias hebben. * **Meta-analyse:** Een statistische techniek die soms binnen een systematische review wordt gebruikt. Het combineert de resultaten van ten minste twee studies om een enkele, preciezere schatting van het effect te verkrijgen. * **Proces van een systematische review:** 1. Formuleer een beantwoordbare, gefocuste vraag (vaak met PICO-structuur: Patient, Intervention, Comparison, Outcome). 2. Identificeer potentieel relevante studies. 3. Selecteer de relevante studies. 4. Beoordeel elke studie op risico op bias. 5. Extraheer de data. 6. Analyseer en presenteer de resultaten. 7. Interpreteer de resultaten. * **Forest plots:** Visuele weergave van de resultaten van meerdere studies in een meta-analyse. Ze tonen de effectgrootte van elke studie, de precisie (via betrouwbaarheidsintervallen) en een gecombineerd effect. Een blokje in een forest plot staat voor een studie, grotere blokjes voor meer mensen in de studie. Grote vleugels duiden op niet-significantie. * **Publicatiebias:** Positieve resultaten worden vaker en sneller gepubliceerd, wat kan leiden tot een vertekend beeld. Een 'winner's curse' kan optreden waarbij positieve resultaten onevenredig veel geciteerd worden. Een funnel plot kan helpen bij het detecteren van publicatiebias. Symmetrische trechters duiden op geen publicatiebias, terwijl asymmetrische trechters mogelijke bias impliceren (bv. ontbrekende kleine studies met negatieve resultaten). * **Bronnen van systematische reviews:** The Cochrane Library, DARE, Health Technology Assessments, en databases zoals Medline, Cinahl, Embase, Medion en TRIP. ### 1.4 Diagnostische studies Diagnostische studies evalueren de accuraatheid van een test (de 'index test') om een bepaalde aandoening (de 'target condition') te detecteren, vergeleken met een gouden standaard (de 'referentie standaard'). #### 1.4.1 PIRT-structuur Voor diagnostische studies wordt vaak de PIRT-structuur gebruikt: * **P (Patient):** Beschrijving van de patiëntengroep. * **I (Index test):** De test waarvan de accuraatheid geëvalueerd wordt. * **R (Reference standard):** De gouden standaard voor het diagnosticeren van de aandoening. * **T (Target condition):** De aandoening die men wil diagnosticeren. #### 1.4.2 Kwaliteitscriteria voor diagnostische studies * De inclusie van participanten moet consecutief gebeuren (whole-spectrum random sampling). * De index test moet vergeleken worden met een zo optimaal mogelijke referentie standaard. * De analyse van de index- en de referentietest moet geblindeerd zijn. * Voldaan moet worden aan de QUADAS-2 kwaliteitscriteria. * Het STARD Statement moet gevolgd worden bij studierapportering. #### 1.4.3 Maten voor diagnostische accuraatheid * **Prevalentie:** Het percentage van de populatie dat de ziekte heeft. * **Sensitiviteit (Sensitivity):** Van de patiënten met de ziekte, het percentage bij wie de test positief is. Dit is de kans op een positief testresultaat gegeven dat de ziekte aanwezig is. $Sensitiviteit = \frac{TP}{TP + FN}$ (TP = True Positive, FN = False Negative) * **Specificiteit (Specificity):** Van de patiënten zonder de ziekte, het percentage bij wie de test negatief is. Dit is de kans op een negatief testresultaat gegeven dat de ziekte afwezig is. $Specificiteit = \frac{TN}{TN + FP}$ (TN = True Negative, FP = False Positive) * **Positieve voorspellende waarde (PPV - Positive Predictive Value):** Van de patiënten met een positieve test, het percentage dat de ziekte daadwerkelijk heeft. Dit is de kans dat de ziekte aanwezig is gegeven een positief testresultaat. $PPV = \frac{TP}{TP + FP}$ * **Negatieve voorspellende waarde (NPV - Negative Predictive Value):** Van de patiënten met een negatieve test, het percentage dat de ziekte daadwerkelijk niet heeft. Dit is de kans dat de ziekte afwezig is gegeven een negatief testresultaat. $NPV = \frac{TN}{TN + FN}$ * **Positieve likelihood ratio (LR+):** Geeft aan hoeveel waarschijnlijker een positief testresultaat is bij iemand met de ziekte vergeleken met iemand zonder de ziekte. Een hogere LR+ duidt op een meer nuttige test. $LR+ = \frac{Sensitiviteit}{1 - Specificiteit}$ * **Negatieve likelihood ratio (LR-):** Geeft aan hoeveel waarschijnlijker een negatief testresultaat is bij iemand met de ziekte vergeleken met iemand zonder de ziekte. Een lagere LR- duidt op een meer nuttige test. $LR- = \frac{1 - Sensitiviteit}{Specificiteit}$ #### 1.4.4 Voorkans en nakans * **Voorkans (Pre-test probability):** De kans dat iemand een aandoening heeft vóórdat extra informatie (zoals een testresultaat) wordt toegevoegd. Gebaseerd op algemene kennis of prevalentie. * **Nakans (Post-test probability):** De kans dat iemand een aandoening heeft nadat extra informatie is verkregen (bv. een positief testresultaat). Likelihood ratios helpen bij het berekenen van de nakans. ### 1.5 Screening Screening is het onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte vroegtijdig op te sporen, met het idee dat vroegtijdige behandeling effectiever is. Het is een vorm van secundaire preventie. #### 1.5.1 Verschil met andere concepten * **Bevولkingonderzoek (Screeningprogramma):** Een georganiseerd programma met duidelijke kwaliteitseisen, gericht op een specifieke doelgroep die een uitnodiging ontvangt. * **Opportunistische screening:** Op initiatief van arts of patiënt, vaak niet evidence-based en zonder vaste criteria. * **Vroegdiagnostiek:** Ziekte detecteren bij beginnende klachten. * **Primaire preventie:** Voorkomen dat een ziekte ontstaat (bv. zonnecrème smeren). #### 1.5.2 Criteria voor zinvolle screening (Wilson en Jungner) 1. **Ziekte:** Belangrijk gezondheidsprobleem, latente of vroeg symptomatische fase, natuurlijk verloop bekend. 2. **Test:** Geschikte, aanvaardbare test beschikbaar. 3. **Systeem:** Aanvaarde behandeling beschikbaar, voorzieningen voor diagnose en behandeling, consensus over patiëntdefinitie, kosten-batenanalyse, continu proces. #### 1.5.3 Voor- en nadelen van screening * **Voordelen:** * Daling van ziekte-specifieke sterfte. * **Nadelen:** * **Overdiagnose:** Diagnose van een ziekte die nooit schade zou hebben veroorzaakt, leidend tot onnodige behandeling en nadelen zonder voordeel. * **Vals positieve resultaten:** Kunnen leiden tot angst, stress en onnodige invasieve procedures. * **Vals negatieve resultaten:** Vals gevoel van veiligheid. * **Stress, angst, pijn:** Geassocieerd met de test zelf en de resultaten. #### 1.5.4 Biases in screening * **Length-time bias:** Screening detecteert voornamelijk trage, minder agressieve ziekten die mogelijk toch niet dodelijk zouden zijn geweest. * **Lead-time bias:** Vroege diagnose lijkt de overleving te verlengen, maar het sterftijdpunt verandert niet. De schijnbare winst komt voort uit het langer leven *met* de diagnose, niet noodzakelijk door een effectievere behandeling. * **Overdiagnose:** Oorzaakt door: * Niet elke beginnende ziekte zet door. * Ziekte zou niet de kans hebben gekregen zich te manifesteren door andere oorzaken van overlijden. * Verbeterde testprecisie detecteert steeds kleinere afwijkingen die niet altijd klinisch relevant zijn. #### 1.5.5 Overleving versus sterfte * **Overleving:** Percentage van patiënten met een ziekte dat overlijdt aan die ziekte. Dit kan misleidend zijn door vroegere diagnose (lead-time bias). * **Sterfte:** Percentage van de totale populatie (inclusief die zonder ziekte) dat overlijdt aan een specifieke ziekte. Dit is een betere maat voor de werkelijke winst van screening. #### 1.5.6 Informed Decision Making De beslissing om deel te nemen aan screening moet vrijwillig en goed geïnformeerd zijn, waarbij de voor- en nadelen duidelijk worden gecommuniceerd, rekening houdend met de individuele waarden en voorkeuren van de patiënt. ### 1.6 Beoordeling van wetenschappelijke artikelen Bij het beoordelen van wetenschappelijke artikelen zijn er verschillende soorten bias die de resultaten kunnen vertekenen: * **Selection Bias:** Vertekening bij de toewijzing van deelnemers aan groepen. Te voorkomen door randomisatie en allocation concealment. * **Performance Bias:** Vertekening door het gedrag van patiënten of onderzoekers doordat ze weten wie welke behandeling krijgt. Te voorkomen door blinding. * **Detection Bias:** Vertekening bij het meten van uitkomsten door kennis van de behandeling. Te voorkomen door blinding van uitkomstbeoordelaars. * **Attrition Bias (uitvalbias):** Vertekening door uitval van deelnemers tijdens de studie. Te voorkomen door intention-to-treat analyse en goede follow-up. * **Reporting Bias:** Selectieve rapportage of publicatie van resultaten. Te voorkomen door het vooraf registreren van protocollen en volledige rapportage (bv. CONSORT-richtlijnen). * **Confounding:** Vertekening door een derde factor die zowel blootstelling als uitkomst beïnvloedt. Te voorkomen door randomisatie, matching of statistische correctie. * **Sampling Bias:** De deelnemers zijn niet representatief voor de populatie. Te voorkomen door het trekken van een representatieve steekproef. * **Recall Bias:** Vertekening door geheugenproblemen van deelnemers bij retrospectieve vragen. Te gebruiken objectieve data of medische dossiers. * **Time-lag Bias:** Studies met negatieve resultaten worden later of niet gepubliceerd. Te voorkomen door registratie van alle studies in trial registries. #### 1.6.1 Imprecisie Imprecisie is de kans op fouten door de steekproefgrootte. Betrouwbaarheidsintervallen (bv. 95% betrouwbaarheidsinterval) geven de mate van precisie aan. Een smal interval duidt op meer precisie. Een p-waarde minder dan 0.05 suggereert statistische significantie, maar dit is niet hetzelfde als klinische relevantie. #### 1.6.2 Pseudo-randomisatie Eenvoudige randomisatie (bv. op basis van geboortedatum, dag van de week, dossiernummer) kan leiden tot vertekening, vooral bij kleine studies. Echte randomisatie, al dan niet met restricties zoals randomisatie met blokken of sequentiële nummering, is essentieel. #### 1.6.3 Tabellen ter vergelijking * **Systematic Review vs Meta-analyse:** | Kenmerk | Systematic Review | Meta-analyse | | :----------------- | :------------------------------------------------- | :------------------------------------------------ | | **Type** | Kwalitatief overzicht | Kwantitatieve samenvatting | | **Resultaat** | Woordelijk overzicht, trends | Getal/precies effect + betrouwbaarheidsinterval | | **Statistische verwerking** | Nee | Ja, statistisch combineren van studies | | **Evidentie** | Hoog | Vaak hoger, omdat het effect preciezer is | * **PICO vs PIRT:** | Kenmerk | PICO | PIRT | | :------------- | :------------------------------- | :--------------------------------- | | **Type vraag** | Therapie / preventie | Etiologie / risico | | **I** | Interventie | Blootstelling | | **Vergelijking** | Actieve controle | Referentiegroep | | **Typische studies** | RCT | Cohort / case-control | --- # Systematische reviews en meta-analyses als methoden voor het samenvatten van bewijs Systematische reviews en meta-analyses bieden gestructureerde methoden om al het beschikbare bewijs over een specifieke onderzoeksvraag samen te vatten en te analyseren, wat leidt tot een preciezer beeld van de bewijskracht. ### 2.1 De rol en noodzaak van systematische reviews De exponentiële groei van medische literatuur en het toenemend aantal wetenschappelijke publicaties maken het voor clinici onmogelijk om alle relevante informatie bij te houden. Systematische reviews bieden een oplossing door: * **Alles beschikbare evidentie samen te vatten:** Dit zorgt voor een compleet overzicht van wat bekend is over een bepaald onderwerp. * **Precisie te verhogen:** Door data uit meerdere studies te combineren, kan een nauwkeuriger schatting van het effect verkregen worden. * **Subgroep effecten te exploreren:** Mogelijkheden om effecten te onderzoeken binnen specifieke populaties (bv. mannen versus vrouwen, jong versus oud). * **Evidence gaps te identificeren:** Aantonen waar nog informatie ontbreekt, wat toekomstig onderzoek kan sturen. * **Nieuwe hypothesen te genereren:** Patronen die zichtbaar worden door de samenkomst van studies kunnen leiden tot nieuwe onderzoeksvragen. * **Wetenschappelijke efficiëntie te verbeteren:** Dubbel werk en het herhalen van onderzoeken wordt voorkomen. * **Evidence waste tegen te gaan:** Wetenschappelijke kennis wordt optimaal benut en niet "weggegooid". > **Tip:** Een systematische review is een gestructureerd proces, terwijl een meta-analyse een statistische techniek is die *binnen* dat proces kan worden toegepast om resultaten te combineren. ### 2.2 Het proces van een systematische review Het opzetten en uitvoeren van een systematische review volgt een gestandaardiseerd proces: 1. **Formuleer een beantwoordbare vraag:** De onderzoeksvraag moet duidelijk en gefocust zijn. Voor therapeutische of preventieve vragen wordt vaak gebruik gemaakt van het PICO-framework: * **P**atient/Populatie * **I**nterventie * **C**omparison (actieve controle) * **O**utcome (uitkomst) Voor etiologische of risicovragen wordt soms het PIRT-framework gebruikt: * **P**atient/Populatie * **I**ndicator (blootstelling) * **R**eference group (vergelijking) * **T**arget condition (doelconditie/ziekte) 2. **Identificeer mogelijk relevante studies:** Een uitgebreide zoekstrategie in meerdere databases is essentieel. 3. **Selecteer de relevante studies:** Op basis van vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria worden studies geselecteerd. 4. **Beoordeel elke studie op risico op bias:** De methodologische kwaliteit van elke geïncludeerde studie wordt kritisch geëvalueerd. De Cochrane Risk of Bias tool is hier een veelgebruikt instrument voor, dat kijkt naar: * Proces van randomisatie * Afwijking van de bedoelde interventie * Ontbrekende uitkomstdata * Meten van de uitkomst * Selectie van de gerapporteerde resultaten 5. **Extraheer de data:** Relevante informatie uit elke studie wordt systematisch verzameld. 6. **Analyseer en presenteer de resultaten:** Dit omvat zowel een narratieve samenvatting als, indien mogelijk, een statistische combinatie van resultaten (meta-analyse). 7. **Interpreteer de resultaten:** De bevindingen worden in de context van de onderzoeksvraag geplaatst en de implicaties voor de klinische praktijk worden besproken. ### 2.3 Meta-analyse: het statistisch combineren van resultaten Een meta-analyse is de statistische techniek om de resultaten van ten minste twee studies die een vergelijkbare onderzoeksvraag behandelen, te combineren. Het doel is om een enkele, meer precieze schatting van het effect te verkrijgen. * **Output:** De meta-analyse resulteert in een getal met een betrouwbaarheidsinterval dat het geschatte effect weergeeft. * **Visualisatie:** Forest plots worden gebruikt om de resultaten van individuele studies en de gecombineerde meta-analyse visueel weer te geven. #### 2.3.1 Forest plots Een forest plot toont voor elke geïncludeerde studie: * De geschatte effectmaat (bijvoorbeeld een odds ratio of risicoverschil). * Het betrouwbaarheidsinterval van die schatting (meestal 95%). * Het gewicht dat de studie heeft gekregen in de meta-analyse (meestal gebaseerd op de grootte van de studie). De centrale verticale lijn op 1 (bij Odds Ratio's of Risico Ratio's) of 0 (bij Risicoverschillen) vertegenwoordigt geen effect. Vleugels die de centrale lijn kruisen, duiden op een statistisch niet-significant resultaat voor die specifieke studie. De overkoepelende diamant op het einde van de plot vertegenwoordigt het gecombineerde effect van de meta-analyse. > **Voorbeeld:** Een forest plot die de effectiviteit van een geneesmiddel toont. De meeste studies tonen een lichte daling in de uitkomstmaat, en de gecombineerde analyse wijst op een statistisch significante daling met een nauw betrouwbaarheidsinterval. #### 2.3.2 Publicatiebias Publicatiebias is een systematische vertekening waarbij studies met positieve of statistisch significante resultaten vaker en sneller worden gepubliceerd dan studies met negatieve of niet-significante resultaten. Dit kan leiden tot een overschatting van het werkelijke effect in de literatuur. * **Oorzaken:** Wetenschappers, tijdschriften en financiers kunnen een voorkeur hebben voor positieve bevindingen. * **Gevolg:** De samenvatting van bewijs kan hierdoor vertekend zijn. #### 2.3.3 Funnel plots Een funnel plot is een grafische methode om publicatiebias te detecteren. Het plot de effectmaat van de studies tegen hun precisie (meestal geïnverteerd standaardfout, wat gerelateerd is aan de steekproefgrootte). * **Symmetrische trechter:** Wijst op de afwezigheid van publicatiebias. De studies liggen symmetrisch verdeeld rond het gecombineerde effect. * **Asymmetrische trechter:** Suggesteert mogelijke publicatiebias. Vaak ontbreken kleine studies met negatieve of niet-significante resultaten, waardoor het plot er "scheef" uitziet. > **Tip:** Funnel plots zijn het meest betrouwbaar bij een aanzienlijk aantal geïncludeerde studies (idealiter meer dan 10). ### 2.4 Bronnen van systematische reviews Systematische reviews zijn te vinden in verschillende gespecialiseerde databases: * The Cochrane Library * DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects) * Health Technology Assessments (HTA) * Algemene medische databases zoals Medline, Embase, Cinahl, en gespecialiseerde reviewdatabases zoals Medion en TRIP. ### 2.5 Kwaliteitsbeoordeling van studies De essentie van het beoordelen van wetenschappelijke studies (en dus ook de studies die in een systematische review worden opgenomen) draait om drie basisvragen: 1. **Zijn de resultaten valide?** Dit betreft de interne validiteit, oftewel de methodologische kwaliteit en de afwezigheid van bias. 2. **Wat zijn de resultaten?** Dit betreft de feitelijke uitkomsten van de studie, inclusief de statistische significantie. 3. **Helpen de resultaten mijn vraag te beantwoorden?** Dit betreft de externe validiteit en klinische relevantie, oftewel of de resultaten toepasbaar zijn op de eigen patiënt of populatie. > **Tip:** Een statistisch significant resultaat is niet altijd klinisch relevant. De omvang van het effect en de betrouwbaarheidsintervallen zijn cruciaal voor de interpretatie. ### 2.6 Bias in wetenschappelijk onderzoek Bias is een systematische vertekening van resultaten, die kan leiden tot overschatting of onderschatting van het ware effect. Het is onvoorspelbaar van richting en niet altijd te corrigeren. Verschillende soorten bias kunnen optreden: * **Selectiebias:** Vertekening bij de toewijzing van deelnemers aan groepen (bv. niet-random toewijzen, alléén bepaalde patiënten includeren). Kan voorkomen worden door randomisatie en allocation concealment. * **Performance Bias:** Vertekening door het gedrag van patiënten of onderzoekers omdat ze weten wie welke behandeling krijgt (bv. patiënt rapporteert anders als hij weet dat hij placebo krijgt). Kan voorkomen worden door blinding. * **Detection Bias:** Vertekening bij het meten van uitkomsten door kennis van de behandeling (bv. arts beoordeelt herstel positiever bij behandelde groep). Kan voorkomen worden door blinding van uitkomstbeoordelaars. * **Attrition Bias (uitvalbias):** Vertekening door uitval van deelnemers tijdens de studie (bv. slechter reagerende patiënten vallen uit, wat het effect overschat). Kan beperkt worden door een intention-to-treat analyse en goede follow-up. * **Reporting Bias:** Selectieve rapportage of publicatie van resultaten (bv. alleen positieve resultaten publiceren). Kan tegengegaan worden door voorafgaande registratie van protocollen en volledige rapportage. * **Confounding:** Vertekening door een derde factor die zowel de blootstelling als de uitkomst beïnvloedt (bv. leeftijd beïnvloedt zowel de kans op behandeling als de uitkomst). Kan gecorrigeerd worden door randomisatie, matching of statistische methoden. * **Sampling Bias:** De deelnemers zijn niet representatief voor de populatie (bv. alleen vrijwilligers met hoge motivatie). Kan voorkomen worden door representatieve steekproeven te trekken. * **Recall Bias:** Vertekening door geheugenproblemen van deelnemers in retrospectieve studies. Kan beperkt worden door gebruik van objectieve data. * **Time-lag Bias:** Studies met negatieve resultaten worden later of niet gepubliceerd. Kan tegengegaan worden door registratie van alle studies. > **Tip:** Blinding (dubbelblind of enkelblind) is een krachtige methode om performance en detection bias te voorkomen. Allocation concealment voorkomt dat niemand vooraf weet welke patiënt in welke groep terechtkomt. ### 2.7 Diagnostische accuraatheidsstudies Bij diagnostische studies richt de onderzoeksvraag zich op de accuraatheid van een test (indextest) in het detecteren van een specifieke aandoening (target condition) ten opzichte van een gouden standaard (referentiestandaard). * **PIRT-framework:** Wordt hier vaak toegepast. * **Belangrijke criteria voor kwaliteit:** * Consecutieve inclusie van deelnemers in de steekproef (whole-spectrum sampling). * Vergelijking met een zo optimaal mogelijke referentiestandaard. * Geblindeerde analyse van zowel de indextest als de referentietest. * Voldoen aan QUADAS-2 kwaliteitscriteria. * Rapportering volgens de STARD Statement. #### 2.7.1 Belangrijke maten in diagnostische studies * **Prevalentie:** Het percentage van de populatie dat de aandoening heeft. * **Sensitiviteit:** Het percentage van de patiënten met de aandoening dat de test correct als positief identificeert. `$$Sensitiviteit = \frac{Aantal Terechte Positieven}{Aantal Terechte Positieven + Aantal Fout Negatieven}$$` * **Specificiteit:** Het percentage van de patiënten zonder de aandoening dat de test correct als negatief identificeert. `$$Specificiteit = \frac{Aantal Terechte Negatieven}{Aantal Terechte Negatieven + Aantal Fout Positieven}$$` * **Positief voorspellende waarde (PPV):** Het percentage van de positieve testresultaten dat daadwerkelijk de aandoening aangeeft. `$$PPV = \frac{Aantal Terechte Positieven}{Aantal Terechte Positieven + Aantal Fout Positieven}$$` * **Negatief voorspellende waarde (NPV):** Het percentage van de negatieve testresultaten dat daadwerkelijk de afwezigheid van de aandoening aangeeft. `$$NPV = \frac{Aantal Terechte Negatieven}{Aantal Terechte Negatieven + Aantal Fout Negatieven}$$` * **Likelihood Ratio Positief (LR+):** Hoeveel waarschijnlijker het is dat een patiënt met de ziekte een positief testresultaat heeft vergeleken met iemand zonder ziekte. `$$LR+ = \frac{Sensitiviteit}{1 - Specificiteit}$$` * **Likelihood Ratio Negatief (LR-):** Hoeveel waarschijnlijker het is dat een patiënt met de ziekte een negatief testresultaat heeft vergeleken met iemand zonder ziekte. `$$LR- = \frac{1 - Sensitiviteit}{Specificiteit}$$` Deze maten helpen bij het berekenen van de voor- en nakans van een aandoening na een testresultaat. ### 2.8 Screening Screening omvat het onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte vroegtijdig op te sporen. Dit is een vorm van secundaire preventie. > **Tip:** Screening is niet hetzelfde als preventie. Screening detecteert een ziekte, maar voorkomt deze niet direct. Primaire preventie richt zich op het voorkomen van de ziekte zelf (bv. zonnecrème gebruiken). #### 2.8.1 Criteria voor zinvolle screening (Wilson en Jungner) Screening is zinvol indien aan de volgende criteria is voldaan: * **Ziekte:** Een belangrijk gezondheidsprobleem met een latente of vroeg-symptomatische fase en een bekend natuurlijk verloop. * **Test:** Een geschikte, aanvaardbare test is beschikbaar. * **Systeem:** Er is een aanvaarde behandeling, voorzieningen voor diagnose en behandeling, consensus over patiëntdefinities, en de kosten zijn afgewogen tegen de zorguitgaven. * **Continu proces:** Screening is een doorlopend proces met kwaliteitsbewaking, transparantie en geïnformeerde besluitvorming door deelnemers. #### 2.8.2 Potentiële problemen bij screening * **Overdiagnose:** Diagnose van een ziekte die nooit schade zou hebben veroorzaakt. Dit leidt tot onnodige behandeling en nadelen zonder voordeel. * **Bias:** * **Length-time bias:** Screening detecteert vaker trage, minder agressieve ziekten. * **Lead-time bias:** Vroege diagnose lijkt tot langere overleving te leiden, maar het sterftijdpunt verandert niet noodzakelijk. * **Vals positieve resultaten:** Dit leidt tot ongerustheid en kan leiden tot invasieve vervolgonderzoeken. * **Overschating van de winst:** De daling in kanker-gerelateerde sterfte wordt vaak overschat, en de impact van betere behandelingen wordt onderschat. > **Tip:** Sterfte is een betere maat dan overleving om de werkelijke winst van screening te evalueren, omdat overleving kan worden beïnvloed door vroegere diagnose (lead-time bias) en betere algemene medische zorg. Informed decision making is cruciaal; deelnemers moeten de voor- en nadelen kennen om een vrijwillige en goed geïnformeerde beslissing te kunnen nemen. --- # Diagnostische studies en de accuraatheid van testen Dit onderwerp verkent de principes achter diagnostische studies en de evaluatie van de accuraatheid van testen met behulp van diverse statistische maten en concepten. ### 3.1 Principes van diagnostische studies Diagnostische studies onderzoeken hoe accuraat een specifieke test is in het identificeren van een bepaalde aandoening of conditie. Het PIRT-framework (Patient, Index test, Reference standard, Timing) is hierbij essentieel. #### 3.1.1 Het PIRT-framework Het PIRT-framework helpt bij het structureren van diagnostische vraagstellingen en studies: * **Patient (P):** De patiëntengroep die wordt onderzocht. Dit omvat de kenmerken en inclusiecriteria voor deelname aan de studie. * **Index test (I):** De diagnostische test waarvan de accuraatheid wordt geëvalueerd. * **Reference standard (R):** De gouden standaard of de meest accurate test (indien bekend) die wordt gebruikt om de werkelijke aanwezigheid of afwezigheid van de aandoening vast te stellen. * **Timing (T):** Het tijdsverloop tussen de index test en de referentie standaard, en de timing van de diagnose in het ziekteproces. #### 3.1.2 Kwaliteitscriteria voor diagnostische studies Om de betrouwbaarheid van diagnostische studies te waarborgen, zijn er kwaliteitsnormen, zoals de QUADAS-2 criteria en het STARD Statement (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy Studies). Deze richtlijnen helpen bij het rapporteren van studies op een transparante en volledige manier. Belangrijke aspecten zijn: * **Consecutieve inclusie:** Deelnemers moeten consecutief worden opgenomen uit de bronpopulatie om selectiebias te voorkomen. Een case-control design is hierbij minder wenselijk. * **Geblindeerde analyse:** De analyse van de index test en de referentie standaard moet geblindeerd zijn om observer bias te voorkomen. * **Optimale referentiestandaard:** De gekozen referentiestandaard moet zo accuraat mogelijk zijn voor de betreffende aandoening. ### 3.2 Evaluatie van testaccuraatheid De accuraatheid van een diagnostische test wordt beoordeeld met verschillende statistische maten die in een $2 \times 2$ tabel kunnen worden weergegeven. #### 3.2.1 De $2 \times 2$ tabel Een $2 \times 2$ tabel organiseert de resultaten van een diagnostische test in vergelijking met de referentiestandaard: | | Aandoening Aanwezig (Referentie Standaard Positief) | Aandoening Afwezig (Referentie Standaard Negatief) | | :--------------------- | :-------------------------------------------------- | :------------------------------------------------- | | **Index Test Positief** | Waar Positief (WP) | Fout Positief (FP) | | **Index Test Negatief** | Fout Negatief (FN) | Waar Negatief (WN) | * **Waar Positief (WP):** De test is positief en de aandoening is inderdaad aanwezig. * **Fout Positief (FP):** De test is positief, maar de aandoening is afwezig (Type I fout). * **Fout Negatief (FN):** De test is negatief, maar de aandoening is aanwezig (Type II fout). * **Waar Negatief (WN):** De test is negatief en de aandoening is inderdaad afwezig. #### 3.2.2 Diagnostische maten Verschillende maten worden afgeleid uit de $2 \times 2$ tabel: * **Prevalentie:** Het aandeel van de populatie dat de aandoening daadwerkelijk heeft. $$ \text{Prevalentie} = \frac{\text{WP} + \text{FN}}{\text{WP} + \text{FP} + \text{FN} + \text{WN}} $$ * **Sensitiviteit (Sensitivity):** De kans dat de test positief is bij patiënten die de aandoening hebben. $$ \text{Sensitiviteit} = \frac{\text{WP}}{\text{WP} + \text{FN}} $$ > **Tip:** Een hoge sensitiviteit betekent dat de test weinig fout-negatieven genereert. Een gevoelige test is goed om een ziekte uit te sluiten. * **Specificiteit (Specificity):** De kans dat de test negatief is bij patiënten die de aandoening niet hebben. $$ \text{Specificiteit} = \frac{\text{WN}}{\text{FP} + \text{WN}} $$ > **Tip:** Een hoge specificiteit betekent dat de test weinig fout-positieven genereert. Een specifieke test is goed om een ziekte te bevestigen. * **Positieve Voorspellende Waarde (PPV - Positive Predictive Value):** De kans dat een patiënt de aandoening daadwerkelijk heeft, gegeven een positieve testuitslag. $$ \text{PPV} = \frac{\text{WP}}{\text{WP} + \text{FP}} $$ > **Tip:** De PPV wordt sterk beïnvloed door de prevalentie van de aandoening in de bestudeerde populatie. Bij een lage prevalentie kan een positieve testuitslag nog steeds vaak een fout-positief zijn. * **Negatieve Voorspellende Waarde (NPV - Negative Predictive Value):** De kans dat een patiënt de aandoening niet heeft, gegeven een negatieve testuitslag. $$ \text{NPV} = \frac{\text{WN}}{\text{FN} + \text{WN}} $$ > **Tip:** De NPV is meestal minder gevoelig voor veranderingen in prevalentie dan de PPV. #### 3.2.3 Likelihood Ratios (LR's) Likelihood ratios kwantificeren hoe waarschijnlijk een testuitslag is bij iemand met de aandoening vergeleken met iemand zonder de aandoening. Ze zijn onafhankelijk van de prevalentie. * **Positieve Likelihood Ratio ($LR+$):** Geeft aan hoeveel waarschijnlijker het is dat een patiënt met de aandoening een positief testresultaat heeft dan een patiënt zonder de aandoening. $$ LR+ = \frac{\text{Sensitiviteit}}{1 - \text{Specificiteit}} = \frac{WP / (\text{WP} + \text{FN})}{\text{FP} / (\text{FP} + \text{WN})} $$ > **Interpretatie:** * $LR+ > 1$: Een positieve testuitslag verhoogt de waarschijnlijkheid van de aandoening. * $LR+ = 1$: De testuitslag geeft geen informatie over de aandoening. * $LR+ < 1$: Een positieve testuitslag verlaagt de waarschijnlijkheid van de aandoening (zeldzaam). * **Negatieve Likelihood Ratio ($LR-$):** Geeft aan hoe veel waarschijnlijker het is dat een patiënt met de aandoening een negatief testresultaat heeft dan een patiënt zonder de aandoening. $$ LR- = \frac{1 - \text{Sensitiviteit}}{\text{Specificiteit}} = \frac{\text{FN} / (\text{WP} + \text{FN})}{\text{WN} / (\text{FP} + \text{WN})} $$ > **Interpretatie:** * $LR- < 1$: Een negatieve testuitslag verlaagt de waarschijnlijkheid van de aandoening. * $LR- = 1$: De testuitslag geeft geen informatie over de aandoening. * $LR- > 1$: Een negatieve testuitslag verhoogt de waarschijnlijkheid van de aandoening (zeldzaam). #### 3.2.4 Voor- en nakansen * **Voorkans (Pre-test probability):** De initiële kans dat een patiënt een bepaalde aandoening heeft, gebaseerd op algemene kennis, demografische gegevens en symptomen, vóórdat de index test is uitgevoerd. * **Nakans (Post-test probability):** De aangepaste kans dat een patiënt de aandoening heeft, nadat de uitslag van de index test bekend is. Likelihood ratios worden gebruikt om de voorkans om te zetten naar een nakans. > **Tip:** De interpretatie van een testuitslag hangt sterk af van de voorkans. Een positieve test bij een lage voorkans is minder overtuigend dan bij een hoge voorkans. ### 3.3 Screening en diagnostische studies Screening is het systematisch onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte op te sporen. Hoewel diagnostische accuraatheid ook hier relevant is, zijn er specifieke overwegingen: * **Doel:** Vroegtijdige detectie om behandeling te starten wanneer deze effectiever is (secundaire preventie). * **Criteria voor zinvolle screening (Wilson en Jungner):** * De aandoening moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn. * Er moet een latente of vroege symptomatische fase zijn. * Er moet een geschikte, aanvaardbare test beschikbaar zijn. * Er moet een geaccepteerde behandeling zijn. * De kosten van screening moeten in verhouding staan tot de totale zorguitgaven. * **Potentiële valkuilen:** * **Overdiagnose:** Diagnose van een ziekte die nooit tot schade zou hebben geleid. * **Length-time bias:** Screening detecteert vaker trage, minder agressieve ziekten, wat een misleidend voordeel lijkt te geven aan vroegdiagnose. * **Vals positieve resultaten:** Kunnen leiden tot onnodige angst, verder onderzoek en invasieve procedures. ### 3.4 Bias in diagnostische studies Verschillende soorten bias kunnen de resultaten van diagnostische studies beïnvloeden: * **Selectiebias:** Vertekening bij de selectie van deelnemers of de toewijzing aan groepen. * **Oorzaak:** Niet-consecutieve inclusie, case-control designs. * **Voorkomen:** Consecutieve inclusie, random sampling uit de gehele populatie. * **Observer bias (detectiebias):** Vertekening bij het beoordelen van de testuitslagen door kennis van de referentiestandaard, of vice versa. * **Oorzaak:** Niet-geblindeerde beoordeling van de index test of de referentiestandaard. * **Voorkomen:** Blinderen van de beoordelaars voor de uitslag van de andere test. * **Bias door de referentiestandaard:** De referentiestandaard is niet accuraat genoeg of is zelf bevooroordeeld. * **Oorzaak:** Gebruik van een suboptimale gouden standaard. * **Voorkomen:** Zorgdragen voor een zo accuraat mogelijke referentiestandaard. * **Attrition bias (uitvalbias):** Systematische uitval van deelnemers tijdens de studie, waarbij de reden van uitval gerelateerd is aan de testuitslag of de aandoening. * **Oorzaak:** Uitval van patiënten met een slechte prognose of onduidelijke testresultaten. * **Voorkomen:** Adequate follow-up, intention-to-treat analyse (hoewel dit meer bij RCT's relevant is, is het principe van analyse van de hele groep belangrijk). > **Voorbeeld:** Een diagnostische test voor een zeldzame ziekte wordt getest op een populatie van patiënten die al medische hulp zoeken. De prevalentie is hierdoor kunstmatig hoog, wat de PPV enorm beïnvloedt en mogelijk de resultaten vertekent. Een meer representatieve steekproef uit de algemene bevolking zou een andere PPV laten zien. --- # Screening en bevolkingsonderzoek: zinvolheid en valkuilen Dit deel van de studiehandleiding bespreekt de criteria, voordelen en nadelen van screening en bevolkingsonderzoek, met speciale aandacht voor potentiële valkuilen zoals overdiagnose en diverse biases. ### 4.1 De definitie en het doel van screening Screening kan worden gedefinieerd als het onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op te sporen, met de veronderstelling dat deze aandoening in een vroeg stadium beter te behandelen is. Het is een vorm van secundaire preventie, waarbij het doel is om een ziekte in een vroeg stadium te ontdekken, nog voordat er symptomen optreden. **Verschil met andere begrippen:** * **Bevولingsonderzoek:** Een georganiseerd programma met duidelijke kwaliteitseisen, waarbij de doelgroep een uitnodiging ontvangt (bv. bevolkingsonderzoek naar borst-, dikkedarm- of cervixkanker). * **Opportunistische screening:** Op initiatief van de arts of patiënt, vaak niet evidence-based en zonder vaste criteria (bv. PSA-testen op vraag van de patiënt). * **Vroegdiagnostiek:** Ziekte detecteren bij beginnende, milde klachten; dit is geen echte screening. * **Opsporen van precancereuze letsels:** Dit is echte preventie (bv. verwijderen van poliepen bij colonoscopie), wat de incidentie van kanker vermindert. **Belangrijk om te weten:** * Niet elke vroeg ontdekte ziekte is levensbedreigend. Screening is alleen nuttig als vroegtijdige behandeling daadwerkelijk beter werkt. * Primaire preventie (bv. zonnecrème gebruiken) blijft essentieel. ### 4.2 Overdiagnose en de gevolgen ervan Overdiagnose treedt op wanneer een ziekte wordt gediagnosticeerd die nooit tot schade of levensbedreiging zou hebben geleid tijdens het leven van de persoon. Dit leidt tot de nadelen van onnodige behandeling, zonder reëel voordeel voor de patiënt. **Oorzaken van overdiagnose:** * **Niet elke beginnende ziekte zet door:** Sommige aandoeningen zouden zonder screening nooit tot manifestatie zijn gekomen, omdat ze traag verlopen of de patiënt overlijdt aan een andere oorzaak. * **Toegenomen precisie van testen:** Moderne technologieën zoals CT-scans, MRI en bloedtesten kunnen steeds kleinere afwijkingen detecteren, wat leidt tot meer diagnoses van 'ziekte' die niet altijd gevaarlijk is. **Gevolgen van overdiagnose:** * Meer kankerdiagnoses door screening, wat kan leiden tot een blijvende stijging van de incidentie, zelfs na de start van een screeningsprogramma. * Meer (onnodige) behandelingen met bijbehorende complicaties, angst en stress. * Een overschatting van de winst van screening, doordat de overleving stijgt zonder dat de sterfte significant daalt. ### 4.3 Criteria voor zinvolle screening (Wilson en Junglar) Zowel de ziekte, de test als het screeningssysteem moeten voldoen aan specifieke criteria om screening als zinvol te beschouwen: #### 4.3.1 Criteria met betrekking tot de ziekte * De aandoening is een belangrijk gezondheidsprobleem. * Er is een latente of vroeg symptomatische fase waarin screening mogelijk is. * Het natuurlijke verloop van de aandoening is voldoende gekend. #### 4.3.2 Criteria met betrekking tot de test * Er bestaat een geschikte test of onderzoek. * Deze test is aanvaardbaar voor de bevolking (bv. niet te belastend of pijnlijk). #### 4.3.3 Criteria met betrekking tot het systeem * Er is een aanvaarde behandeling voor de gedetecteerde aandoening. * Er zijn voorzieningen voor diagnose en behandeling. * Er is consensus over wie als patiënt wordt beschouwd. * De kosten van screening worden afgewogen tegen de mogelijke totale uitgaven voor de medische zorg. * Screening is een continu proces. #### 4.3.4 Moderne aanvullingen op de criteria * Deelnemers beslissen vrijwillig en goed geïnformeerd. * Voor- en nadelen worden duidelijk gecommuniceerd. * Kwaliteitsbewaking en transparantie zijn vereist. * Er is geen morele druk tot deelname. ### 4.4 Voordelen en nadelen van screening Ondanks de mogelijke valkuilen biedt screening potentiële voordelen, maar ook aanzienlijke nadelen moeten in overweging worden genomen. **Potentiële voordelen:** * Daling van (kanker-gerelateerde) sterfte. * Behandeling van de ziekte in een vroeger stadium, wat mogelijk leidt tot betere behandelingsresultaten. **Nadelen:** * **Overdiagnose:** Zie sectie 4.2. * **Valse positieve resultaten:** Een positieve testuitslag bij iemand die de ziekte niet heeft. Dit kan leiden tot ongerustheid, angst, en onnodige verdere onderzoeken en invasieve behandelingen. In bevolkingsonderzoeken cummuleren deze valse positieve resultaten aanzienlijk. * **Stress en angst:** Zowel door valse positieve resultaten als door de angst om een ziekte te hebben. * **Pijn en complicaties:** Gerelateerd aan invasieve diagnostische procedures en behandelingen die voortkomen uit screening. * **Mogelijke verslechtering van de gezondheid:** Screening zelf kan leiden tot complicaties. ### 4.5 Biases in screening Diverse biases kunnen de resultaten en interpretatie van screening beïnvloeden. #### 4.5.1 Length-time bias Screening detecteert vaker trage, minder agressieve ziekten die langer in een asymptomatisch stadium verkeren. Deze ziekten hebben een betere prognose, ongeacht of ze vroegtijdig zijn opgespoord. Dit kan de effectiviteit van screening overschatten. #### 4.5.2 Lead-time bias Vroege diagnose door screening kan leiden tot een schijnbare langere overleving, omdat de patiënt langer 'bekend' is met de ziekte. Echter, het sterftijdpunt verandert hierdoor niet noodzakelijk. Screening verlegt de diagnose naar een eerder punt in de tijd, maar garandeert niet dat de levensverwachting daadwerkelijk verlengd wordt door de interventie. #### 4.5.3 Overige biases bij screening en diagnostiek Naast length-time bias en lead-time bias, kunnen diverse andere biases optreden: * **Selection Bias:** Vertekening bij de toewijzing van deelnemers aan groepen of de selectie van de onderzoekspopulatie. Dit kan worden voorkomen door randomisatie en allocation concealment. * **Performance Bias:** Vertekening door het gedrag van patiënten of onderzoekers, omdat zij weten wie welke behandeling of screening krijgt. Blinding kan dit voorkomen. * **Detection Bias:** Vertekening bij het meten van uitkomsten door kennis van de behandeling. Blinding van uitkomstbeoordelaars is hier cruciaal. * **Attrition Bias (Uitvalbias):** Vertekening door de uitval van deelnemers tijdens de studie. Een intention-to-treat analyse kan dit helpen corrigeren. * **Reporting Bias:** Selectieve rapportage of publicatie van resultaten, waarbij positieve bevindingen vaker worden gepubliceerd dan negatieve. Het vooraf registreren van protocollen kan dit tegengaan. * **Confounding:** Een derde factor die zowel de blootstelling (screening) als de uitkomst (sterfte) beïnvloedt. Randomisatie en statistische correctie zijn methoden om hiermee om te gaan. * **Sampling Bias:** De deelnemers aan de screening zijn niet representatief voor de gehele doelpopulatie. * **Recall Bias:** Deelnemers herinneren zich eerdere gebeurtenissen (bv. symptomen) onjuist, vooral bij retrospectieve studies. * **Time-lag Bias (tijdsvertraging bias):** Studies met negatieve resultaten worden later of niet gepubliceerd, wat een vertekend beeld kan geven van de effectiviteit. ### 4.6 Informed Decision Making (Geïnformeerde besluitvorming) De beslissing om deel te nemen aan screening moet gebaseerd zijn op geïnformeerde besluitvorming. Dit houdt in dat de potentiële deelnemer volledig op de hoogte is van de voordelen, nadelen, onzekerheden en mogelijke uitkomsten van screening. De beslissing hangt af van individuele waarden en voorkeuren, omdat de balans tussen potentiële winst en risico's voor iedereen anders kan uitvallen. Een goede communicatie van de risico's, zoals valse positieven en overdiagnose, is hierbij essentieel. ### 4.7 Kwaliteitsbeoordeling van screeningsprogramma's Een zinvolle screening vereist continue kwaliteitsbewaking en transparantie. Dit omvat het nauwkeurig beoordelen van de ziekte, de test en het screeningssysteem, evenals het monitoren van biases en het resultaat voor de bevolking. **Belangrijke overwegingen bij de interpretatie van screeningsresultaten:** * **Sterfte versus overleving:** Sterfte is een betere maat voor de werkelijke winst van screening dan overleving. Een verbetering in 5-jaarsoverleving kan deels verklaard worden door lead-time bias en overdiagnose. * **Kosten-effectiviteit:** De kosten van screening en de daaruit voortvloeiende behandelingen moeten worden afgewogen tegen de potentiële gezondheidswinst. ### 4.8 Hulpmiddelen voor beoordeling * **Cochrane risk of bias tool:** Wordt gebruikt om het risico op bias in studies te beoordelen. * **STARD Statement:** Richtlijnen voor het rapporteren van diagnostische nauwkeurigheidsstudies. * **QUADAS-2 criteria:** Kwaliteitscriteria voor diagnostische nauwkeurigheidsstudies. **Terminologie en tabellen:** | Soort Bias | Wat het is | Voorbeelden | Hoe te voorkomen | | :--------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------- | :----------------------------------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------- | | **Selection Bias** | Vertekening bij de toewijzing van deelnemers aan groepen | Niet-random toewijzen; alleen bepaalde patiënten includeren | Randomisatie, allocation concealment | | **Performance Bias** | Vertekening door gedrag van patiënt/onderzoeker doordat ze weten wie welke behandeling krijgt | Patiënt weet dat hij placebo krijgt → rapporteert anders; arts geeft extra aandacht aan behandelde groep | Blinding (dubbeldblind of enkelblind) | | **Detection Bias** | Vertekening bij het meten van uitkomsten door kennis van behandeling | Arts beoordeelt herstel positiever bij behandelde groep | Blinding van uitkomstbeoordelaars | | **Attrition Bias** | Vertekening door uitval van deelnemers tijdens studie | Slechter reagerende patiënten vallen uit → effect overschat | Intention-to-treat analyse, goede follow-up | | **Reporting Bias** | Selectieve rapportage of publicatie van resultaten | Alleen positieve resultaten publiceren; subgroepanalyses alleen bij ‘gunstige’ uitkomst | Protocol vooraf registreren, complete rapportage (CONSORT) | | **Confounding** | Vertekening door een derde factor die zowel blootstelling als uitkomst beïnvloedt | Oudere patiënten krijgen vaker behandeling X en hebben slechtere uitkomst → leeftijd is confounder | Randomisatie, matching, statistische correctie | | **Sampling Bias** | De deelnemers zijn niet representatief voor de populatie | Alleen vrijwilligers met hoge motivatie | Representatieve steekproef trekken | | **Recall Bias** | Vertekening door geheugenproblemen van deelnemers | Retrospectieve vragen over eerdere ziekte → mensen herinneren zich verkeerd | Gebruik objectieve data, medische dossiers | | **Time-lag Bias** | Studies met negatieve resultaten worden later of niet gepubliceerd | Alleen succesvolle behandelingen komen snel in tijdschrift | Registratie van alle studies in trials registries | **2x2 tabel voor diagnostische nauwkeurigheid:** | | Ziekte aanwezig | Ziekte afwezig | Totaal | | :----------- | :-------------- | :------------- | :----- | | Test positief | Juist positief | Vals positief | | | Test negatief | Vals negatief | Juist negatief | | | Totaal | | | | * **Prevalentie:** Verhouding van de totale populatie die de ziekte heeft. * **Sensitiviteit:** De kans dat de test positief is bij iemand die de ziekte heeft. * **Specificiteit:** De kans dat de test negatief is bij iemand die de ziekte niet heeft. * **Positieve predictieve waarde (PPV):** De kans dat iemand de ziekte heeft, gegeven een positieve testuitslag. * **Negatieve predictieve waarde (NPV):** De kans dat iemand de ziekte niet heeft, gegeven een negatieve testuitslag. * **Likelihood Ratios (LR+ en LR-):** Hoeveel waarschijnlijker een positieve of negatieve testuitslag is bij patiënten met de ziekte vergeleken met patiënten zonder de ziekte. **Belangrijke stelregels voor diagnostische studies:** * De steekproef moet consecutief zijn getrokken uit de bronpopulatie. * De indextest moet vergeleken worden met een zo optimaal mogelijke referentiestandaard. * De analyse van de indextest en de referentietest moet geblindeerd zijn. * Er moet worden voldaan aan de QUADAS-2 kwaliteitscriteria en het STARD Statement. ### 4.9 De rol van systematische reviews en meta-analyses Systematische reviews samenvatten alle beschikbare evidence over een specifieke vraag. Meta-analyses combineren statistisch de resultaten van meerdere studies om een preciezer effect te schatten. Ze helpen om publicatiebias te identificeren (bv. via funnel plots) en bieden een hoog niveau van evidentie. Ze zijn cruciaal om de zinvolheid en effectiviteit van interventies, waaronder screening, te evalueren. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antibiotica-resistentie | Het vermogen van bacteriën om ongevoelig te worden voor antibiotica, waardoor infecties moeilijker te behandelen zijn en een groeiend wereldwijd gezondheidsprobleem vormen. | | Data overload | De situatie waarin de hoeveelheid beschikbare informatie zo groot is dat het moeilijk wordt om deze te verwerken, te begrijpen en effectief te gebruiken, wat een uitdaging vormt in veel academische en professionele domeinen. | | Randomized Controlled Trial (RCT) | Een type onderzoek waarbij deelnemers willekeurig worden toegewezen aan een interventiegroep of een controlegroep om het effect van een interventie te evalueren, met als doel systematische fouten te minimaliseren en causale verbanden te onderzoeken. | | Bias (vertekening) | Een systematische fout in een onderzoek die leidt tot een vertekening van de resultaten, waardoor de schatting van het werkelijke effect afwijkt. Bias kan ontstaan door methodologische fouten in het onderzoeksdesign of de uitvoering. | | Representatieve steekproef | Een selectie van deelnemers uit een grotere populatie die de kenmerken van die populatie nauwkeurig weerspiegelt, wat essentieel is voor de generaliseerbaarheid van onderzoeksresultaten. | | Randomisatie | Het proces waarbij deelnemers willekeurig worden toegewezen aan verschillende studiegroepen, met als doel het voorkomen van bias en het creëren van vergelijkbare groepen met betrekking tot bekende en onbekende prognostische factoren. | | Allocation concealment (allocatieverberging) | Een techniek in RCTs waarbij degene die de deelnemers inschrijft, niet weet in welke groep de volgende patiënt zal worden toegewezen, om te voorkomen dat de toewijzing wordt beïnvloed en bias wordt geïntroduceerd. | | Blindering (blinding) | Een procedure waarbij deelnemers, onderzoekers of beoordelaars (of een combinatie daarvan) niet op de hoogte zijn van welke behandeling of interventie een deelnemer ontvangt, om subjectiviteit en prestatiebias te verminderen. | | Placebo-effect | Een fenomeen waarbij de verwachtingen en de context van een behandeling een positief effect op de gezondheid of het welzijn van een persoon hebben, zelfs zonder een actief werkend medicijn. | | Attrition rate (uitvalpercentage) | Het percentage deelnemers dat een studie niet voltooit, wat kan leiden tot vertekening (attrition bias) als de uitvallers systematisch verschillen van de deelnemers die de studie wel afronden. | | Compliance (therapietrouw) | De mate waarin een patiënt de voorgeschreven behandeling of instructies van een zorgverlener volgt, wat van invloed kan zijn op de effectiviteit van een interventie en de interpretatie van onderzoeksresultaten. | | Systematic review (systematische review) | Een wetenschappelijke samenvatting van al het beschikbare bewijs over een specifieke onderzoeksvraag, waarbij een gestandaardiseerde en reproduceerbare methode wordt gebruikt om studies te zoeken, selecteren, beoordelen en synthetiseren. | | Meta-analyse | Een statistische techniek die wordt gebruikt binnen een systematische review om de resultaten van meerdere onafhankelijke studies te combineren tot één enkele schatting van het effect, wat leidt tot verhoogde precisie en kracht. | | Forest plot | Een grafische weergave van de resultaten van een meta-analyse, die de effectgrootte en het betrouwbaarheidsinterval van elke individuele studie toont, evenals de gepoolde resultaten. | | Funnel plot | Een grafische weergave die wordt gebruikt om publicatiebias in een meta-analyse te detecteren. Het plot de effectgrootte tegen de precisie van de studies, waarbij een symmetrische verdeling duidt op een gebrek aan publicatiebias. | | Diagnostic accuracy study (diagnostische accuraatheidsstudie) | Een onderzoek dat de capaciteit van een diagnostische test evalueert om de aanwezigheid of afwezigheid van een specifieke aandoening correct te identificeren, vaak door de testresultaten te vergelijken met een gouden standaard. | | Sensitiviteit | De kans dat een diagnostische test positief is bij een persoon die de ziekte daadwerkelijk heeft. Het is de proportie van de ware positieven die correct worden geïdentificeerd. | | Specificiteit | De kans dat een diagnostische test negatief is bij een persoon die de ziekte niet heeft. Het is de proportie van de ware negatieven die correct worden geïdentificeerd. | | Positieve voorspellende waarde (PPV) | De kans dat een persoon daadwerkelijk de ziekte heeft, gegeven een positieve testuitslag. Het is de proportie van de positieve tests die ware positieven zijn. | | Negatieve voorspellende waarde (NPV) | De kans dat een persoon de ziekte daadwerkelijk niet heeft, gegeven een negatieve testuitslag. Het is de proportie van de negatieve tests die ware negatieven zijn. | | Likelihood ratio (LR) | Een maat die aangeeft hoeveel waarschijnlijker een bepaald testresultaat is bij iemand met de ziekte vergeleken met iemand zonder de ziekte. Een positieve LR (>1) verhoogt de kans op de ziekte, een negatieve LR (<1) verlaagt deze. | | Screening | Het systematisch testen van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op te sporen, in de veronderstelling dat vroege detectie leidt tot betere behandelingsresultaten of preventie. | | Overdiagnose | De diagnose van een ziekte die, indien niet ontdekt, geen klinische symptomen zou hebben veroorzaakt of het leven van de persoon niet significant zou hebben beïnvloed, wat leidt tot onnodige behandeling en bijbehorende nadelen. | | Length-time bias (lengte-tijd vertekening) | Een bias in screeningonderzoek waarbij langzaam progressieve, minder agressieve ziekten vaker worden gedetecteerd dan snel progressieve, agressieve ziekten, wat de effectiviteit van screening kan overschatten. | | Lead-time bias (looptijd vertekening) | Een bias in screeningonderzoek waarbij een vroege diagnose lijkt te leiden tot een langere overleving, simpelweg omdat de ziekte eerder is gedetecteerd, zonder dat het feitelijke sterftepunt is veranderd. | | Informed decision making (geïnformeerde besluitvorming) | Het proces waarbij individuen weloverwogen beslissingen nemen over hun gezondheid en medische zorg, gebaseerd op een volledig begrip van de beschikbare informatie, inclusief de voor- en nadelen van verschillende opties. |