H4 fysiologie.pdf

# Het elektrocardiogram (EKG): Algemeen en standaardafleidingen Het elektrocardiogram (EKG) is een registratie van de elektrische activiteit van het hart, gemeten via elektroden op het lichaamsoppervlak, en is essentieel voor het opsporen van ritme-, geleidings- en ischemische hartspierstoornissen [1](#page=1). ### 1.1 Algemene principes van het EKG Het EKG registreert de resultante van alle actiepotentialen in het hartweefsel, voornamelijk van het hartspierweefsel. Lichaamsvloeistoffen fungeren als goede elektrische geleiders, waardoor deze metingen mogelijk zijn. Het is belangrijk te realiseren dat een EKG geen directe informatie geeft over de mechanische functie van het hart, zoals de pompwerking [1](#page=1). ### 1.2 De standaardafleidingen van het EKG De standaardafleidingen worden verkregen door elektroden op gestandaardiseerde plaatsen op de huid aan te brengen. Deze afleidingen worden onderverdeeld in perifere afleidingen, die in het frontaal vlak liggen, en precordiale afleidingen, die in het transversaal vlak liggen [1](#page=1). #### 1.2.1 De perifere afleidingen De perifere afleidingen meten de elektrische activiteit van het hart vanuit het frontaal vlak [1](#page=1). ##### 1.2.1.1 Bipolaire perifere afleidingen (DI, DII, DIII) Deze afleidingen worden afgeleid uit de registraties van elektroden op de polsen en de linkerenkel, waarbij de rechterenkel als aarding dient. De ledematen worden beschouwd als lineaire geleiders, met virtuele elektrodeplaatsen ter hoogte van de schouders en het bekken. Deze punten vormen de "driehoek van Einthoven" [1](#page=1). * **DI:** Linkerpols (+) - Rechterpols (-) [1](#page=1). * **DII:** Linkerenkel (+) - Rechterpols (-) [1](#page=1). * **DIII:** Linkerenkel (+) - Linkerpols (-) [1](#page=1). Door het parallell verschuiven van de lijnen die deze afleidingen voorstellen naar het middenpunt van de driehoek (het hart), ontstaat een "triaxiaal systeem". Dit systeem toont aan dat deze afleidingen het hart vanuit verschillende hoeken bekijken met telkens 60° verschil (0°, 60°, en 120°) [2](#page=2). ##### 1.2.1.2 (Augmented) Unipolaire perifere afleidingen Bij deze afleidingen wordt het signaal gemeten op één registratie-elektrode, geplaatst op een van de hoekpunten van de driehoek van Einthoven. De referentie is de resultante verkregen door kortsluiting van de drie hoekpunten, het zogenaamde "central terminal" (CT) [3](#page=3). * **VR:** Rechterpols (+) - CT (-) [3](#page=3). * **VL:** Linkerpols (+) - CT (-) [3](#page=3). * **VF:** Linkerenkel (+) - CT (-) (F staat voor "foot") [3](#page=3). Omdat de gemeten deflecties relatief klein zijn vergeleken met de bipolaire afleidingen, worden versterkte ("augmented") waarden gebruikt. Praktisch worden deze bekomen door als referentie niet het CT te gebruiken, maar de potentiaal verkregen door kortsluiting van de twee andere hoekpunten, wat resulteert in aVR, aVL en aVF [3](#page=3). In de driehoek van Einthoven worden deze unipolaire afleidingen voorgesteld door rechten die het zwaartepunt (hart) verbinden met de drie hoekpunten. In het triaxiale stelsel vallen deze afleidingen tussen de bipolaire afleidingen, waardoor de zes perifere afleidingen (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) het hart vanuit 12 verschillende hoeken bekijken, telkens met 30° verschil, wat resulteert in een hexaxiaal stelsel [3](#page=3). #### 1.2.2 De precordiale afleidingen Dit zijn unipolaire afleidingen waarbij de registratie-elektrode op specifieke, gestandaardiseerde posities op de thorax rondom het hart wordt geplaatst (V1 tot V6). De referentie-elektrode is het centrale terminal (CT) [3](#page=3). > **Tip:** Naast de 12 standaardafleidingen worden in gespecialiseerde cardiologie, intensieve zorg, of sportgeneeskunde ook andere afleidingen gebruikt, zoals gespecialiseerde unipolaire afleidingen (met elektroden in de slokdarm of het hart) en bipolaire precordiale afleidingen (met beide elektroden op de thorax) [3](#page=3). --- # Het principe van EKG-meting en de relatie met elektrische activiteit Dit gedeelte beschrijft hoe de elektrische activiteit van het hart, bestaande uit depolarisatie en repolarisatie, wordt gemeten met elektroden en hoe dit resulteert in de herkenbare componenten van een elektrocardiogram (EKG), zoals de P-golf, het QRS-complex en de T-golf [4](#page=4). ### 2.1 Principe van de meting met elektroden De meting van elektrische activiteit wordt uitgelegd aan de hand van een lineaire spierbundel die aan één uiteinde wordt geprikkeld, waardoor een depolarisatiegolf zich voortplant. Elektroden worden buiten de spierbundel geplaatst, hetzij aan de uiteinden, hetzij loodrecht op de richting in het midden ervan [4](#page=4). #### 2.1.1 Elektroden aan de uiteinden van de spierbundel (in de "as" van de dipool) In rust is er geen potentiaalverschil tussen de uiteinden van de spier in het extracellulaire milieu. Wanneer een depolarisatie ontstaat, vormt de gedepolariseerde spier een negatieve pool en de nog niet gedepolariseerde cellen de positieve pool, waardoor een dipool en een extracellulair potentiaalverschil ontstaan. Dit potentiaalverschil neemt toe naarmate meer cellen geprikkeld worden en neemt daarna weer af totdat de depolarisatie voltooid is en de dipool verdwijnt [4](#page=4). Als de repolarisatie op dezelfde plaats begint als de depolarisatie, ontstaat een dipool en een potentiaalverschil in tegengestelde zin ten opzichte van de depolarisatie. Bij registratie met de "positieve" elektrode resulteert dit in een positieve deflectie tijdens depolarisatie en een negatieve deflectie tijdens repolarisatie, wat leidt tot een bifasisch signaal. Als de repolarisatie in omgekeerde zin verloopt dan de depolarisatie (de eerste cellen die repolariseren zijn dezelfde als de laatst gedepolariseerde), ontstaat een potentiaalverschil in dezelfde zin. Dit is het geval bij de ventrikels, waardoor het QRS-complex (ventrikeldepolarisatie) en de T-top (ventrikelrepolarisatie) deflecties in dezelfde zin vertonen [5](#page=5). #### 2.1.2 Elektroden loodrecht op de as van de dipool Wanneer de elektroden loodrecht op de as van de dipool worden geplaatst, ontstaat er geen potentiaalverschil tussen de elektroden. Dit illustreert dat het gemeten potentiaal niet alleen afhangt van de grootte van de dipool (hoeveelheid geprikkelde cellen), maar ook van de richting waaruit deze dipool wordt waargenomen [6](#page=6). Het gemeten potentiaalverschil is evenredig met de cosinus van de hoek tussen de as van de meetelektroden en de as van de dipool. Een vector die de dipool voorstelt, waarbij de pijlpunt de positieve pool aangeeft, projecteert op de lijn die de elektroden verbindt om het gemeten potentiaalverschil te bepalen. Dit concept is essentieel voor het begrijpen van EKG-signalen in verschillende afleidingen [6](#page=6). ### 2.2 Algemene vorm van het EKG Een hartcyclus op het EKG bestaat uit drie hoofdcomponenten: de P-golf, het QRS-complex en de T-golf [7](#page=7). * **P-golf:** Veroorzaakt door depolarisatie van de atria [7](#page=7). * **QRS-complex:** Resultaat van depolarisatie van de ventrikels. De depolarisatie van de atria produceert ook een klein signaal dat echter gemaskeerd wordt door het grotere signaal van de ventrikeldepolarisatie [7](#page=7). * **T-golf:** Ontstaat door repolarisatie van de ventrikels [7](#page=7). Iso-elektrische lijnen tussen deflecties worden "segmenten" genoemd (PQ- of PR-segment, ST-segment). De combinatie van een deflectie en een segment vormt een "interval" (PQ- of PR-interval voor atrio-ventriculaire geleiding, QT-interval voor elektrische systole) [7](#page=7). De standaard kalibratie voor EKG-registratie is 25 mm/s (1 mm = 40 milliseconden) en 1 cm = 1 millivolt [7](#page=7). ### 2.3 Verband tussen de vorm van het EKG en de elektrische activiteit van het hart Het EKG meet veranderingen in potentiaalverschil tussen twee elektroden op het lichaam. Tussen hartslagen wordt de iso-elektrische lijn geregistreerd [7](#page=7). Wanneer een actiepotentiaal zich vanuit de sino-atriale knoop verspreidt en de atria depolariseert en contraheert, ontstaat een dipool met een spanningsverschil. Dit spanningsverschil is een vectoriële grootheid met een bepaalde grootte en richting, die van de atria naar het ventrikel loopt. De veranderingen van deze dipool-vector over tijd geven aanleiding tot de registratie van de P-golf. Het EKG toont de projectie van de verandering van deze vector op een specifieke as, afhankelijk van de gebruikte afleiding [8](#page=8). Gedurende de contractie van de atria blijft de dipool onveranderd, wat resulteert in een iso-elektrische lijn omdat er geen verandering in potentiaalverschil is (alhoewel er wel een potentiaalverschil is). Wanneer de prikkel, na vertraging bij de atrio-ventriculaire knoop, de ventrikels bereikt, ontstaat het QRS-complex. Dit komt overeen met de depolarisatie van de ventrikels, waarbij het linkerventrikel vanwege zijn grotere spiermassa het meest bijdraagt. De depolarisaties van de atrio-ventriculaire knoop, bundel van His en Purkinjevezels zijn door hun geringe celmassa niet zichtbaar op het oppervlakkige EKG [8](#page=8). De depolarisatie van de ventrikels begint in het septum (van links naar rechts, de Q-golf), beweegt naar de apex (punt) van het hart, bereikt de ventrikelwand en verloopt van endocard naar epicard (de R-golf). Als laatste depolariseert het postero-basale deel van het linkerventrikel (de S-golf). De pijlpunten van de vectoren tijdens ventrikeldepolarisatie vormen een "hartvormige" lus die tegenwijzerszin draait (de QRS-vectorlus) [8](#page=8). Na de depolarisatie vindt de repolarisatie van de hartspiercellen plaats, wat eveneens veranderingen in potentiaalverschil veroorzaakt en resulteert in de T-golf. Hoewel men een tegengestelde vectorrichting zou verwachten ten opzichte van depolarisatie, vindt de repolarisatie plaats in de tegenovergestelde richting van de depolarisatie omdat de cellen die als laatste depolariseerden (epicard, apex) ook als eerste repolariseren. Daarom is het spanningsverschil van de dipool tijdens repolarisatie in dezelfde richting als tijdens depolarisatie [9](#page=9). #### 2.3.1 Het QRS-complex in de verschillende afleidingen De perifere afleidingen (in het frontale vlak) tonen de stand van de vector op verschillende tijdstippen tijdens de depolarisatiegolf. Afleidingen DI, DII en DIII "bekijken" het hart vanuit respectievelijk 0°, 60° en 120°. Een positief signaal wordt geregistreerd als de positieve pool van de dipool naar de positieve elektrode wijst; een negatief signaal als hij naar de andere zijde wijst. De evolutie van het QRS-complex in de verschillende afleidingen weerspiegelt de projectie van de vector op de assen van deze afleidingen naarmate de prikkel zich door het ventrikel voortplant [9](#page=9). --- # Interpretatie en klinisch belang van het EKG Dit onderdeel behandelt de interpretatie van het QRS-complex, de bepaling van de elektrische hartas en het klinische belang van het EKG voor het detecteren van ritmestoornissen en hartspierbeschadiging. ### 3.1 Interpretatie van het QRS-complex in de precordiale afleidingen De precordiale afleidingen (V1-V6) onderzoeken het hart in het transversale vlak. Ze bieden een perspectief van voor- en achteraanzicht, wat leidt tot variaties in de registraties, aangezien de QRS-vectorlus niet perfect in het frontale vlak ligt [10](#page=10). * **Progressieve toename van de R-top:** Naarmate de afleidingen van V1 naar V6 gaan, neemt de amplitude van de R-top progressief toe [10](#page=10). * **Afname van de S-top diepte:** Tegelijkertijd wordt de S-top minder diep [10](#page=10). * **Overgangspunt:** Het "overgangspunt" is de afleiding waar de positieve en negatieve deflecties van het QRS-complex nagenoeg even groot zijn. Normaal gesproken bevindt dit punt zich tussen V2 en V3 [10](#page=10). * **Overeenkomst met DI:** Afleiding V6 bevindt zich niet alleen in het horizontale vlak, maar ook nagenoeg in het frontale vlak. Hierdoor komen de deflecties in V6 sterk overeen met die in afleiding DI [10](#page=10). ### 3.2 Bepaling van de elektrische hartas De elektrische hartas kan worden bepaald op basis van de grootte van de EKG-uitwijkingen. Dit gebeurt door de som van de positieve en negatieve deflecties van het QRS-complex in twee of drie afleidingen te bepalen. Deze som vertegenwoordigt de projectie van de hoofdvector op de betreffende afleiding. Met behulp van de driehoek van Einthoven of het triaxiale systeem kan vervolgens de elektrische as worden afgeleid [10](#page=10). #### 3.2.1 Klinisch belang van de elektrische hartas De bepaling van de elektrische hartas is van aanzienlijk klinisch belang [11](#page=11). * **Normale as:** De normale oriëntatie van de elektrische hartas ligt tussen -30° en 90° [11](#page=11). * **Rechterasafwijking:** Een hoek groter dan 90° duidt op een rechterasafwijking. Dit kan voorkomen bij bijvoorbeeld hypertrofie van het rechterventrikel [11](#page=11). * **Linkerasafwijking:** Een hoek kleiner dan -30° wijst op een linkerasafwijking. Dit kan gezien worden bij bijvoorbeeld hypertrofie van het linkerventrikel [11](#page=11). #### 3.2.2 Wet van Einthoven De Wet van Einthoven stelt dat de deflectie in DII gelijk is aan de som van de deflecties in DI en DIII [12](#page=12): $$ \text{deflectie in DII} = \text{deflectie in DI} + \text{deflectie in DIII} $$ Deze wet is van praktisch belang omdat het toepassen van deze vergelijking helpt controleren of de elektroden correct zijn geplaatst tijdens een EKG-onderzoek. Een verkeerde plaatsing van elektroden kan de interpretatie van het onderzoek bemoeilijken [12](#page=12). ### 3.3 Klinisch belang van het EKG Het EKG is een cruciaal instrument voor het detecteren van hartritmes en hartritmestoornissen [12](#page=12). * **Hartblok:** Een verlengd PR (PQ) interval kan duiden op overmatige vertraging van de prikkelgeleiding ter hoogte van de AV-knoop, wat wijst op hartblok. Hartblok kan variëren van een lichte vertraging tot het volledig uitblijven van prikkelgeleiding naar de ventrikels [12](#page=12). * **Myocardinfarct:** Veranderingen in het ST-segment, dat normaal gesproken isoelektrisch is, zijn eveneens significant. Een verhoging van het ST-segment kan wijzen op de aanwezigheid van een myocardinfarct. Bovendien maakt de analyse van het EKG het mogelijk om de locatie van een infarctzone te bepalen [12](#page=12). > **Tip:** De interpretatie van een EKG is een gespecialiseerde vaardigheid die voortdurende oefening vereist [12](#page=12). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Elektrocardiogram (EKG) | Een opname van de elektrische activiteit van het hart, gemeten met registratieëlektroden op het lichaamsoppervlak. Het EKG is essentieel voor het opsporen van ritme- en geleidingsstoornissen en hartspierbeschadiging. | | Depolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaal aan de binnenkant van een celmembraan positief wordt ten opzichte van de buitenkant, wat leidt tot de voortplanting van een elektrische prikkel door het hartweefsel. | | Repolarisatie | Het proces waarbij de elektrische potentiaal aan de binnenkant van een celmembraan terugkeert naar de rustpotentiaal na depolarisatie, wat essentieel is voor de herstelcyclus van het hart. | | Actiepotentiaal | Een snelle, tijdelijke verandering in de elektrische potentiaal van een celmembraan, die wordt gebruikt voor signalering, zoals in zenuw- en spiercellen. | | Afleiding (Lead) | Een registratie van het elektrische potentiaalverschil tussen twee of meer elektroden die op verschillende locaties op het lichaam zijn geplaatst om de elektrische activiteit van het hart te meten. | | Perifere afleidingen | EKG-afleidingen die het hart registreren vanuit het frontale vlak, meestal door elektroden op de ledematen te plaatsen. Voorbeelden zijn de bipolaire afleidingen DI, DII, DIII en de unipolaire afleidingen aVR, aVL, aVF. | | Precordiale afleidingen | EKG-afleidingen die het hart registreren vanuit het transversale vlak, door elektroden op specifieke posities op de borstkas te plaatsen (V1 tot V6). | | Driehoek van Einthoven | Een theoretisch model dat de plaatsing van de drie bipolaire perifere elektroden (DI, DII, DIII) weergeeft als de zijden van een gelijkzijdige driehoek met het hart in het centrum, gebruikt om de richting van elektrische activiteit te visualiseren. | | Triaxiaal systeem | Een systeem dat de drie assen van de perifere EKG-afleidingen (DI, DII, DIII) weergeeft, waarbij elke as 60° van elkaar verschilt, wat helpt bij het analyseren van de elektrische richting van het hart in het frontale vlak. | | Isoelektrische lijn | Het deel van het EKG dat een potentiaalverschil van nul registreert, wat optreedt wanneer er geen significante elektrische activiteit van het hart wordt gedetecteerd tussen de elektroden. | | P-golf | Het eerste positieve complex op een EKG, veroorzaakt door de depolarisatie van de atria (boezems), wat de initiële stap in de hartcyclus aangeeft. | | QRS-complex | Het prominentste deel van het EKG, bestaande uit een reeks snelle deflecties, veroorzaakt door de depolarisatie van de ventrikels (kamers). Het vertegenwoordigt de belangrijkste elektrische gebeurtenis in de hartcyclus. | | T-golf | De golf die volgt op het QRS-complex, veroorzaakt door de repolarisatie van de ventrikels. De vorm en duur ervan geven informatie over de herstelfase van de ventrikelspier. | | ST-segment | Het iso-elektrische lijnsegment tussen het einde van het QRS-complex en het begin van de T-golf, dat de periode vertegenwoordigt waarin de ventrikels volledig gedepolariseerd zijn. Veranderingen hierin kunnen duiden op ischemie. | | PQ-interval (of PR-interval) | De tijd gemeten vanaf het begin van de P-golf tot het begin van het QRS-complex, wat de duur van de atrioventriculaire geleiding vertegenwoordigt, inclusief vertraging in de AV-knoop. | | QT-interval | De tijd gemeten vanaf het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-golf, wat de totale duur van de ventrikel depolarisatie en repolarisatie aangeeft, vaak aangeduid als de elektrische systole. | | Elektrische hartas | De gemiddelde richting van de elektrische activiteit van het hart gedurende de depolarisatie van de ventrikels, bepaald door de oriëntatie van de hoofdvector van het QRS-complex in het frontale vlak. | | Rechterasafwijking | Een afwijking van de elektrische hartas waarbij de gemiddelde richting naar rechts verschuift (groter dan 90°), vaak geassocieerd met hypertrofie van het rechterventrikel. | | Linkerasafwijking | Een afwijking van de elektrische hartas waarbij de gemiddelde richting naar links verschuift (kleiner dan -30°), vaak geassocieerd met hypertrofie van het linkerventrikel. |