Cursus actuele zorgthema's deel Steve Potters.pdf

# Overdracht en tegenoverdracht in de zorgrelatie **1. Overdracht en tegenoverdracht in de zorgrelatie** Dit onderwerp verkent de concepten overdracht en tegenoverdracht, hun manifestaties binnen de zorgrelatie, en hoe zorgverleners hiermee professioneel kunnen omgaan [4](#page=4). ### 1.1 Persoonlijke factoren van de verpleegkundige Een verpleegkundige wordt continu geconfronteerd met eigen gedachten, gevoelens en handelen. De zorgvrager beïnvloedt de verpleegkundige en vice versa. De reacties van de verpleegkundige worden mede bepaald door [4](#page=4): * Levensgeschiedenis * Aangeleerde reactiepatronen * Eigen normen en waarden, ervaringen, mogelijkheden en beperkingen * Sociale en culturele achtergrond * Invloed van geloof en media [4](#page=4). Het is cruciaal dat verpleegkundigen hun eigen functioneren bespreekbaar maken en ter discussie stellen om professionele ontwikkeling te bevorderen. Binnen de relaties met zorgvragers, collega's en leidinggevenden vindt voortdurend (onbewuste) uitwisseling plaats die professioneel functioneren sterk beïnvloedt; dit wordt overdracht en tegenoverdracht genoemd [4](#page=4). ### 1.2 Overdracht en tegenoverdracht #### 1.2.1 Begrippen **Overdracht** Overdracht is het overbrengen van gedachten, gevoelens, gedragingen, houdingen en fantasieën die een persoon (cliënt) heeft ten opzichte van een actuele persoon (bv. de verpleegkundige), maar die niet overeenstemmen met de realiteit van die persoon. Het is een herhaling van reacties die oorspronkelijk gericht waren op belangrijke figuren uit iemands verleden [8](#page=8). Overdrachtgevoelens spelen een rol in zowel niet-gekozen relaties (familie) als gekozen relaties (vrienden, partner, kinderen) en werkrelaties (cliënten, collega's, leidinggevenden). In werksituaties waar begeleiding en afhankelijkheid een rol spelen, is het essentieel om inzicht te krijgen in eigen overdrachtmechanismen [5](#page=5). * **Kenmerken van overdracht:** * De overgedragen gevoelens kloppen niet in de actuele situatie of persoon, maar bepalen wel sterk de relatie tussen zorgvrager en verpleegkundige [8](#page=8). * Vindt vooral plaats in situaties van ongelijkheid, waarbij de zorgvrager (de 'ondergeschikte') mogelijk niet de nodige aandacht, erkenning of ruimte krijgt [8](#page=8). * De "witte" uniform van de verpleegkundige kan fungeren als projectiescherm voor de zorgvrager [8](#page=8). * **Oorzaak van overdracht:** * Kan worden opgeroepen door herkenbaarheid van situaties of gelijkenis in personen, die doen denken aan vroegere situaties of belangrijke personen (ouders, leerkrachten, opvoeders) [13](#page=13). * De overgedragen gevoelens omvatten een diversiteit aan kindreacties zoals verwachtingen, wensen, behoeften en oordelen [13](#page=13). * **Positieve en negatieve overdracht:** * **Positieve overdracht:** Een 'misplaatste' positieve relatie waarbij de huidige persoon het voorwerp is van tederheid, aantrekking, liefde, etc. Dit kan zich uiten als een projectie van het 'ideale vader/moederbeeld' op de verpleegkundige, gepaard gaande met gevoelens van afhankelijkheid, behoefte aan zorg, bewondering en verliefdheid [10](#page=10) [17](#page=17). * **Negatieve overdracht:** Een 'misplaatste' negatieve relatie waarbij gevoelens van haat, agressie, etc. naar boven komen. Dit kan zich uiten als de projectie van de onveilige, tekortschietende, afwijzende ouder op de verpleegkundige, gepaard gaande met angst, onveiligheid, eenzaamheid en boosheid [10](#page=10) [17](#page=17). > **Tip:** Overdrachtgevoelens zijn niet altijd puur positief of negatief; ze spelen vaak tegelijkertijd een rol [17](#page=17). * **Voorbeelden van overdracht:** * Bert compenseert zijn gebrek aan gezelligheid tijdens Kerst door overdadige cadeaus en gepersonaliseerde gedichten, waarmee hij het gemis uit zijn kindertijd probeert te vullen [7](#page=7). * Gert is boos op zijn verpleegkundige omdat deze niet duidelijk is in adviezen, wat voortkomt uit zijn jeugdervaringen met strenge, emotioneel afstandelijke ouders. Hij verwacht dat de verpleegkundige zijn vroegkinderlijke emotionele verlatenheid oplost en hem vertelt wat hij moet doen [9](#page=9). * Een zorgvrager die altijd te laat komt, kan dit doen uit angst voor of boosheid op autoriteiten, uitstelgedrag, of als een zoektocht naar grenzen doordat hij/zij thuis nooit tot de orde werd geroepen [18](#page=18). * Evi, werkzaam met verstandelijk gehandicapten, neemt bewoners te veel uit handen (veters strikken, boterhammen smeren) omdat ze hen als kinderen ziet, net als haar verstandelijk gehandicapte zusje thuis. Ze draagt haar eigen kinderlijke behoefte aan zorg en aandacht over op de bewoners [28](#page=28). **Tegenoverdracht** Tegenoverdracht is hetzelfde fenomeen als overdracht, maar dan vanuit de verpleegkundige naar de zorgvrager. Het is de (onbewuste) reactie van de verpleegkundige op de overdracht van de zorgvrager. De zorgvrager kan de innerlijke wereld van de verpleegkundige aanspreken en gevoelens oproepen die moeilijk te dragen zijn [10](#page=10). * **Kenmerken van tegenoverdracht:** * Het betreft de overdrachtgevoelens van de verpleegkundige, de emotionele reacties die een zorgvrager of situatie oproept en waarvan de verpleegkundige zich niet of slechts gedeeltelijk bewust is [10](#page=10). * Deze gevoelens hebben vaak te maken met onverwerkte vroegkinderlijke belevingen van de verpleegkundige en beantwoorden niet volledig aan de werkelijkheid van het moment [10](#page=10). * Kan leiden tot minder deskundig of professioneel gedrag, zoals sneller kwaad worden of de zorgvrager ontwijken en negeren [10](#page=10). > **Tip:** Het begrijpen van de mentale mechanismen van zowel de zorgvrager als de verpleegkundige is essentieel om met tegenoverdracht om te gaan [10](#page=10). * **Voorbeelden van tegenoverdracht:** * Een verpleegkundige met onopgeloste conflicten met broers/zussen kan concurrentie- of dominante gevoelens ervaren bij jongere zorgvragers [11](#page=11). * Een verpleegkundige die gemanipuleerd is door een moeder met hysterische klachten, kan moeite hebben objectief te luisteren naar zorgvragers met vergelijkbaar gedrag [11](#page=11). * Een verpleegkundige die zich door een zorgvrager gekwetst voelt omdat zijn/haar expertise wordt betwijfeld (vergelijkbaar met kritiek van zijn vader), handelt vanuit eigen tegenoverdracht en wil zich bewijzen. De verpleegkundige verliest hierdoor professionaliteit en ziet niet wat de cliënt werkelijk nodig heeft [11](#page=11) [12](#page=12). * Als de verpleegkundige het liefdesgevoel van een zorgvrager koestert of versterkt, of alleen samenwerkt met zorgvragers die hem/haar op een voetstuk plaatsen [19](#page=19). * Sharony reageert fel op Carmen die een SOA heeft opgelopen, omdat dit haar confronteert met haar eigen pijnlijke verleden van ongelukkige relaties en onveilige vadersfiguren [26](#page=26). #### 1.2.2 De psychoanalytische benadering De begrippen overdracht en tegenoverdracht zijn ontwikkeld door Sigmund Freud en komen voort uit de psychoanalyse. De psychoanalyse stelt dat de persoonlijkheid is opgebouwd uit drie componenten: het Es, het Ich en het Uber-Ich [5](#page=5) [6](#page=6). * **Het Es (Id):** Het instinctieve deel van de mens, gericht op onmiddellijke bevrediging (lustprincipe). Het bevat (oer)gevoelens, het levensinstinct (Eros) en het doodsinstinct (Thanatos). Het Es is het "kind in de persoon", vol levenskracht, verlangen en spontaniteit, en bevat gevoelsmatige herinneringen aan vroeger – het reservoir voor (tegen)overdracht [6](#page=6). * **Het Uber-Ich (Superego):** Ontwikkeld onder invloed van opvoeding en omgeving, vertegenwoordigt het normen, waarden en het geweten (morele principe). Het is gericht op uitstel en bevat het 'ik-ideaal', onze idealen over onszelf, anderen en de maatschappij. Het spreekt via het geweten en kan leiden tot schaamte en schuldgevoelens [6](#page=6). * **Het Ich (Ego):** Het meest bewuste, rationele deel van de persoonlijkheid (realiteitsprincipe). Het observeert de omgeving, handelt en bemiddelt tussen het Es en het Uber-Ich. Het kanaliseert gevoelens, zorgt voor uitstel en toetst handelingen aan de realiteit. Bij (tegen)overdracht is het Ich onvoldoende alert om goed te bemiddelen, waardoor gevoelens vanuit het Es (onbewuste) op anderen worden geprojecteerd [6](#page=6). Vroege kinderervaringen, opgeslagen in het Es of Uber-Ich, spelen een positieve, neutrale of negatieve rol in het huidige denken, voelen en handelen. Deze onbewuste ervaringen kunnen in het Ich bewust gemaakt worden door reflectie, zelfevaluatie of therapie. Warmere, veiligere en respectvollere ervaringen in het verleden maken het gemakkelijker om in het heden te putten uit een rijke rugzak, terwijl negatieve ervaringen (onzekerheid, angst, verdriet) het vertrouwen en aangaan van relaties bemoeilijken [7](#page=7). #### 1.2.3 (Tegen)overdracht in de praktijk **Zelfkennis en zelfreflectie** Niet alle gevoelens tussen personen zijn overdrachtgevoelens; gewone affectie en ergernis zijn ook functioneel en zeggen iets over de relatie. Het is echter cruciaal om bewustwording en zelfreflectie toe te passen om onderscheid te maken tussen gewone gevoelens en overdracht [18](#page=18). * **Methoden voor bewustwording:** * Evalueren van communicatie en handelingen [18](#page=18). * Kritisch naar jezelf kijken en toetsen bij collega's [18](#page=18). * Leren van ervaring [18](#page=18). Het bespreken van lastige situaties of gevoelens met collega's, bijvoorbeeld tijdens intervisie, kan de situatie verhelderen. Dit vereist kwetsbaarheid en openheid, kwaliteiten die essentieel zijn voor de groepscultuur op een afdeling [18](#page=18). > **Tip:** Reflectie op situaties waarin je bijvoorbeeld dezelfde vraag herhaalt zonder antwoord te krijgen, of waarin je ergert maar dit onderdrukt, kan helpen om inzicht te krijgen in de dynamiek [21](#page=21). **Basishouding en vaardigheden** Een effectieve omgang met (tegen)overdracht vereist een basishouding gevormd door eigenschappen, opvattingen, normen en waarden, en vaardigheden. Belangrijke kwaliteiten zijn [22](#page=22): * **Respect:** Het serieus nemen van de ander, deze bejegenen zoals je zelf bejegend zou willen worden. Het is de bereidheid de ander te laten zijn wie hij is, met andere gevoelens en gedragingen, zonder dit gedrag noodzakelijk goed te keuren. Het vermogen om respect te tonen, wordt vergemakkelijkt door zelf respect te hebben ontvangen. Grenzen aan respect kunnen ontstaan bij gedrag dat alle begrip te boven gaat, zoals bij ernstige delicten [23](#page=23) [24](#page=24). * **Onvoorwaardelijke positieve aanvaarding:** Het vermogen de persoon te 'ontvangen' zoals hij is, niet per se al het gedrag. Dit betekent dat de persoon mag zijn wie hij is, met liefde en grilligheid, zonder afwijzing. Het accepteren van eigen negatieve gevoelens jegens een zorgvrager of collega is de eerste stap, gevolgd door onderzoek naar de oorzaak (bv. tegenoverdracht) en het omzetten naar concreet gedrag [22](#page=22) [23](#page=23). * **Empathie:** Het vermogen zich in te leven in de gedachtewereld of het gevoelsleven van een ander. Het gaat om begrijpen, niet om analyseren, beoordelen of veroordelen. Empathie nodigt de ander uit het gevoel te ervaren en is nodig voor inzicht en verwerking [25](#page=25). * **Echtheid en openheid:** De verpleegkundige brengt gevoelens en gedrag in overeenstemming, zonder toneel te spelen, wat vertrouwen en veiligheid creëert en uitnodigt tot zelfreflectie. De verpleegkundige sluit het eigen referentiekader zoveel mogelijk buiten om de ander werkelijk te horen [26](#page=26) [27](#page=27). * **Confronteren (feedback geven):** Het teruggeven van waargenomen gedrag op een manier die de ander uitnodigt hierin te kijken. Dit vereist een uitnodigende houding, taal en toon. Overdracht en tegenoverdracht kunnen het stellen van grenzen en feedback geven/ontvangen bemoeilijken. Een positief zelfbeeld en zelfreflectie zijn cruciaal voor constructieve feedback [27](#page=27). > **Studietip:** Overdracht en tegenoverdracht zijn altijd aanwezig en mogen er zijn. Bewustwording van overdracht kan leiden tot verandering, en bewustwording van tegenoverdracht vergroot de professionaliteit. Oefeningen waarbij deze termen op casussen worden toegepast, zijn belangrijk voor examens [28](#page=28). --- # Omgaan met agressie en het crisisontwikkelingsmodel Hieronder volgt een gedetailleerd studiemateriaal over het omgaan met agressie en het crisisontwikkelingsmodel, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Omgaan met agressie en het crisisontwikkelingsmodel Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de preventieve aanpak van agressie, de definitie en doelstellingen van agressiehantering, en de toepassing van het crisisontwikkelingsmodel binnen de verpleegkundige praktijk. ### 2.1 Omgaan met agressie: preventieve verpleegkundige aanpak Preventie van agressie richt zich op het voorkomen van destructief gedrag en het ombuigen van dreigende escalaties naar hanteerbare conflicten. Door principes en uitgangspunten eigen te maken en te integreren in de relatie met de zorgvrager, vermindert de kans dat agressie ontaardt in geweld tegen zichzelf of anderen [31](#page=31). ### 2.2 Het begrip agressie Agressie is een veelomvattend begrip met diverse omschrijvingen, afhankelijk van de invalshoek. Hoewel het vaak een negatieve connotatie heeft, omvat het ook andere betekenissen [31](#page=31): * Agressie is een vorm van energie [31](#page=31). * Het is een bron die aanzet tot gedrag en het bereiken van doelen [31](#page=31). * Agressie is inherent aan wisselwerking en heeft te maken met zowel interactie tussen personen als interpsychische belevingen (eigenwaarde, zelfperceptie) [31](#page=31). Agressie kan worden onderverdeeld in constructieve (sociaal aanvaardbaar, gezond) en destructieve (niet aanvaardbaar, schade toebrengend) vormen. De focus bij het omgaan met agressie ligt op de confrontatie met destructief, dreigend en agressief gedrag [32](#page=32). ### 2.3 Doelstelling van omgaan met agressie Verpleegkundigen worden vaak geconfronteerd met destructieve agressie, waarbij de agressor vaak de leidende rol neemt en een reactie verwacht als van een slachtoffer. Dit leidt tot een verstoring van de therapeutische relatie, waarbij men kan vechten of vluchten, wat gemakkelijk escaleert naar winnaars en verliezers. Het doel is om deze vicieuze cirkel te doorbreken door een geweldloze, ontwapenende houding aan te nemen op zoek naar een gezonde dialoog [32](#page=32). ### 2.4 Vertaling naar het verpleegkundige werkveld De specifieke positie van de verpleegkundige verklaart waarom agressie en geweld vaker ontstaan in interactie met verpleegkundigen dan met andere beroepscategorieën. Redenen hiervoor zijn [32](#page=32): * Verpleegkundigen organiseren de afdeling, stellen grenzen, bewaken regels en hanteren uitgangsmaatregelen, waardoor ze geassocieerd worden met gezag [33](#page=33). * De taakomschrijving van de verpleegkundige is vaak onduidelijk, met een diversiteit aan rollen (gezag, zorg, begeleider, organisator) die tot onduidelijke verwachtingen bij de zorgvrager leiden [33](#page=33). * Verpleegkundigen zijn, samen met artsen, de enigen die vanuit hun opleiding betrokken zijn bij de lichamelijke zorg. Zorgvragers met hechtingsproblemen richten hun regressieve projecties vaak op verpleegkundigen [33](#page=33). Verpleegkundigen ervaren moeilijkheden bij het optimaal reageren door: * Sterke betrokkenheid waardoor neutraliteit in conflictsituaties moeilijk is [33](#page=33). * De 'frontlinie' positie, waarbij men altijd verder moet, ook met eigen agressie, vermoeidheid en angst [33](#page=33). * Frequente informele contacten die de drempel verlagen voor agressief gedrag [33](#page=33). * De grote impact van agressie-incidenten, die gevoelens van bedreiging, onzekerheid, angst en irritatie opwekken, wat rationele inschatting bemoeilijkt [33](#page=33). * Het plotselinge, onverwachte karakter van agressie-incidenten, die moeilijk voor te bereiden of te anticiperen zijn [33](#page=33). * De noodzaak om tegelijkertijd de veiligheid te waarborgen, te de-escaleren, betrokkenen te verwijderen, en de agressor te containen [33](#page=33). * Mogelijke interventies bij onbekende agressieve zorgvragers [34](#page=34). * De gekenmerkte ordeloze willekeur van de verpleegsituatie, die creativiteit en aanpassing vereist [34](#page=34). ### 2.5 Kenmerken van doeltreffende verpleegkundige interventies bij agressie Effectief omgaan met agressie omvat drie fases: 1. **Voordat agressie zich voordoet:** Basisattitude van de verpleegkundige [34](#page=34). 2. **Bij een escalerende situatie:** Preventief omgaan met dreigend agressief gedrag [34](#page=34). 3. **Bij destructief agressief gedrag:** Verweertechnieken en de minst restrictieve maatregel [34](#page=34). De basishouding van de verpleegkundige is cruciaal en bepaalt in hoge mate de reactie van de zorgvrager. Essentiële elementen van de basishouding zijn onvoorwaardelijke positieve aanvaarding, empathie en echtheid [34](#page=34). Basisvoorwaarden voor omgaan met dreigend agressief gedrag zijn: * Bezorgdheid voor het psychisch en fysiek welzijn van de zorgvrager [34](#page=34). * Respect, ook ten opzichte van de moeilijke zorgvrager [34](#page=34). * Het geven van de nodige informatie, inclusief bereikbaarheid [34](#page=34). * Het vermogen om problemen aan te horen en te dragen zonder zelf overstuur te raken [35](#page=35). * Het bieden van de nodige steun [35](#page=35). * Betrouwbaarheid en het nakomen van beloftes [35](#page=35). * Het aangeven van grenzen van de professionele relatie (niet onbeperkt opeisbaar zijn) [35](#page=35). * De verwachting dat de zorgvrager vragen respectvol en niet-gewelddadig stelt [35](#page=35). * Het informeren over afdelingsregels en teambenadering t.a.v. agressief gedrag [35](#page=35). * Persoonlijke betrokkenheid en erkenning van de individualiteit van elke zorgvrager [35](#page=35). * Bewustzijn van eigen negatieve gevoelens en professioneel omgaan hiermee (projectie, overdracht, tegenoverdracht) [35](#page=35). ### 2.6 Beheersingsdilemma In noodsituaties wordt de verpleegkundige geconfronteerd met het beheersingsdilemma: welke tussenkomst is het meest aangewezen?. Dit dilemma draait om de keuze tussen [35](#page=35): * **Verantwoordelijkheid geven aan de zorgvrager (ondersteunende houding):** De zorgvrager krijgt vrijheid om eigen oplossingen te vinden, gesteund op interne motivatie. De verpleegkundige neemt een niet-autoritaire, luisterende en begripvolle houding aan. Nadelen kunnen grote risico's en tolereren van geweld zijn [35](#page=35). * **Verantwoordelijkheid overnemen van de zorgvrager (directieve houding):** De zorgvrager heeft behoefte aan veiligheid en zekerheid, waardoor grenzen en structuur extern worden aangeboden. Nadelen kunnen te sterke angst, ongerustheid en frustraties door strakke regels zijn [36](#page=36). In een crisissituatie moet de verpleegkundige een persoonlijke keuze maken, gebaseerd op ervaring, professionaliteit en inschatting van eigen mogelijkheden en die van de zorgvrager. Het crisisontwikkelingsmodel biedt hierin een handleiding [36](#page=36): * Bij gevaar voor controleverlies wordt geopteerd voor de ondersteunende houding [36](#page=36). * Bij effectief controleverlies wordt een directieve houding aangenomen en de verantwoordelijkheid overgenomen [36](#page=36). ### 2.7 Het crisisontwikkelingsmodel Het crisisontwikkelingsmodel beschrijft de opeenvolgende stadia die een crisis kan doorlopen, inclusief de bijbehorende attitudes en interventiemogelijkheden van de verpleegkundige. Het model is algemeen toepasbaar en beschrijvend, zonder een verklaring voor de crisis te geven, maar deze wel in concrete, graduele fasen te beschrijven. De fasen zijn [36](#page=36) [37](#page=37): * Fase 0: Normaal gedrag [37](#page=37) [40](#page=40). * Fase 1: Gevaar voor controleverlies [37](#page=37) [41](#page=41). * Fase 2: Verlies van controle [37](#page=37) [43](#page=43). * Fase 3: Acting-out of chaos [37](#page=37) [49](#page=49). * Fase 4: Ontspanning [37](#page=37) [52](#page=52). 60 tot 80% van alle geweldescalaties zijn voorspelbaar aan de hand van voorafgaande signalen. Het is cruciaal om alert te zijn op gedragsveranderingen, zeker omdat de non-verbale communicatie van de verpleegkundige een grote impact heeft op de zorgvrager [37](#page=37). #### 2.7.1 Fase 0: Normaal gedrag Deze fase kenmerkt het gedrag dat voor een specifieke zorgvrager als normaal beschouwd wordt, niet per se de afwezigheid van pathologisch gedrag. Dit "normale" gedrag is geen voorbode van acting-out. Gedragsveranderingen in deze fase kunnen subtiele signalen zijn van beginnend gevaar voor controleverlies [40](#page=40). **Interventiemogelijkheden:** * Observeren en afstemmen op het individu ("Ken je oudere!") [38](#page=38). * Letten op gedragsveranderingen [39](#page=39). * Verbeteren van omgevingsfactoren en veiligheid [39](#page=39). * Benutten van positieve mogelijkheden en complimenteren van gewenst gedrag [39](#page=39). **Houding van de verpleegkundige:** * Observeren en versterken van de vertrouwensband [39](#page=39). * Gerichte verbale interventie met open communicatie en het gebruik van open en halfopen vragen [39](#page=39). * Neutrale, niet-provocerende kledij [39](#page=39). * Rustige lichaamsbeweging, zonder materiaal in handen [39](#page=39). * Oogcontact houden zonder fixeren [39](#page=39). * Ontspannen lichaamshouding [39](#page=39). * Aanrakingen zoveel mogelijk vermijden, behalve een bemoedigend schouderklopje na vertrouwensband [39](#page=39). * Zachte stem en zelfde toonhoogte aanhouden [39](#page=39). * Persoonlijke ruimte aanhouden (1-1,5 meter) en schuine positie innemen [39](#page=39). * Persoonlijke gesprekken vermijden in de kamer van de zorgvrager of het bureau; gebruik bij voorkeur een sprekerskamertje [40](#page=40). * Individuele gesprekken vooraf plannen [40](#page=40). #### 2.7.2 Fase 1: Gevaar voor controleverlies In deze fase vernauwt het realiteitsbeeld van de zorgvrager, waardoor deze kwetsbaarder wordt voor ogenschijnlijk kleine gebeurtenissen die escalatie kunnen veroorzaken. Dit leidt tot subtiel zichtbare veranderingen in non-verbaal en verbaal gedrag [41](#page=41). **Mogelijke uitingsvormen:** * **Non-verbaal:** Onrust, verandering in gelaatsuitdrukking, spanning, trillen, zich terugtrekken, heftiger reageren, gejaagde stap, versnelde of ingehouden ademhaling [41](#page=41). * **Verbaal:** Minder zeggen/stil worden, luider of sneller praten, heftiger reageren [41](#page=41). Het is cruciaal om in deze fase nog te kunnen ingrijpen door het herkennen van de verandering van normaal gedrag en dit te benoemen [42](#page=42). **Interventiemogelijkheden:** * Verandering opmerken en gewijzigd gedrag benoemen [42](#page=42). * Informatie inwinnen over de betekenis van het nieuwe gedrag [42](#page=42). * Hulp aanbieden na toestemming te vragen [42](#page=42). * Gedetailleerd beschrijven en registreren van het incident (omstandigheden, voortekenen, symptomen) [42](#page=42). **Houding van de verpleegkundige:** * Ondersteunend [42](#page=42). * Begrip tonen voor de situatie van de zorgvrager [42](#page=42). * Open communicatie gericht op het zoeken naar oplossingen [42](#page=42). * Regel overschrijdend gedrag benoemen [42](#page=42). * Non-verbaal: Spiegelt de rustige houding van de verpleegkundige [42](#page=42). * Aanspreken van gelijke hoogte, zittend, wat uitnodigt tot spreken [42](#page=42). * Oogcontact houden zonder te fixeren [43](#page=43). * Ontspannen houding, handen in de heup of armen samengevouwen komt provocerend over; handen achter de rug schept wantrouwen [43](#page=43). * Aanrakingen vermijden, tenzij de zorgvrager goed gekend wordt [43](#page=43). * Zachte stem en zelfde toonhoogte aanhouden, tenzij bij het benoemen van regel overschrijdend gedrag [43](#page=43). * Afstand van anderhalve meter bewaren; dichter komen kan bedreigend overkomen [43](#page=43). * Snel tijd maken voor de zorgvrager [43](#page=43). #### 2.7.3 Fase 2: Verlies van controle In deze fase is er weinig tot geen realiteitsbesef meer. Het beeld van zichzelf en de omgeving is zodanig vernauwd dat escalatie te verwachten is. De zorgvrager is de controle kwijt en zoekt naar grenzen, waarbij het gedrag duidelijk zichtbaar is [43](#page=43) [44](#page=44). **Mogelijke uitingsvormen:** * **Non-verbaal:** Ontremming, agitatie, dreigend, suïcidaal of zelfverwondend gedrag [44](#page=44). * **Verbaal:** Roepen/schreeuwen/gillen, dreigen, provoceren, cynisme [44](#page=44). **Interventiemogelijkheden:** * **Directief zijn:** De interventies blijven verbaal [44](#page=44). * Controle overnemen (niet meer vragen of hulp aanbieden) [44](#page=44). * Grenzen stellen: helder, concreet en uitvoerbaar [44](#page=44). * Richten op het gedrag, niet op de persoon [44](#page=44). * Voorstel naar de toekomst i.p.v. verwijt naar het verleden [44](#page=44). * Erkennen van de boosheid en verontwaardiging, maar er niet in meegesleept worden [45](#page=45). * Vragen naar feiten, in korte, eenvoudige en duidelijke zinnen. Vermijd "waarom"-vragen [45](#page=45). * Onderhandelen (mits beloftes nagekomen kunnen worden) [45](#page=45). * Alternatieven aanbieden bij frustraties [45](#page=45). * Omstaanders zoveel mogelijk verwijderen [45](#page=45). * **Communicatieregelen:** * Pak eerst het gedrag aan [45](#page=45). * Gebruik eenvoudige en klare taal, vermijd dubbelzinnigheid [45](#page=45). * Wees direct [45](#page=45). * Wees specifiek (één conflict/situatie) [45](#page=45). * Benoem het gedrag dat verandering behoeft [45](#page=45). * Gebruik korte zinnen, herhaal indien nodig [45](#page=45). * Wees positief, bied alternatieven [45](#page=45). * Wees zelfverzekerd en positief denkend [45](#page=45). * **Technieken om te kalmeren:** * Belangstelling tonen en actief luisteren [46](#page=46). * De ander vragen op te houden [46](#page=46). * Aangeven dat de boodschap ontvangen is [46](#page=46). * Aangeven dat je hem/haar wil begrijpen [46](#page=46). * Duidelijk maken wat te winnen of te verliezen is [46](#page=46). * De aandacht afleiden [46](#page=46). * Gebruik van humor (niet ten koste van de zorgvrager) [46](#page=46). * Gaan zitten (eerst zelf, dan de zorgvrager) [46](#page=46). * Weggaan overwegen als eerste optie [46](#page=46). * Afleiden met een hard geluid indien nodig [46](#page=46). * Refereren aan goede ervaringen uit het verleden [47](#page=47). * **Minder ruis en prikkeling in de omgeving:** Probeer omgevingsfactoren die tot overprikkeling leiden te veranderen [47](#page=47). **Houding van de verpleegkundige:** * Controle nemen, directief maar assertief, duidelijk en sterk, in verbale en non-verbale houding [47](#page=47). * Niet roepen tot de orde vanaf een afstand [47](#page=47). * Zelfverzekerde houding, zonder dominant te worden [47](#page=47). * Lichaamsbeweging: krachtig gebruik van handen, zonder uithalende bewegingen; recht in de ogen kijken [47](#page=47). * Aanrakingen kunnen tot acting-out leiden [48](#page=48). * Duidelijke en krachtige taal met een volume dat het stemvolume van de zorgvrager overschrijdt. Bij succes terug naar zachte stem [48](#page=48). * Afstand van 1,5 tot 2 meter bewaren; dichter komen kan acting-out veroorzaken [48](#page=48). * De nodige tijd vrijmaken [48](#page=48). ##### 2.7.3.1 Verbale agressie Verbale agressie kent verschillende vormen (scheldwoorden, bedreigingen, provoceren, generalisaties). Er is geen "wondermiddel"; vaak zijn meerdere technieken nodig [49](#page=49). * **Bedreigingen:** Altijd serieus nemen [49](#page=49). * **Denigrerende taal en generalisaties:** Bedoeld om afstand te creëren en de zorgvrager zich als object te laten zien. Belangrijk is de zorgvrager als mens te zien en aan te spreken op taalgebruik (gebruik 'ik', 'jij', 'u', naam) [49](#page=49). * **Herhalingen:** Wijzen vaak op toenemende agressie; vroegtijdig ingrijpen is belangrijk [49](#page=49). #### 2.7.4 Fase 3: Acting-out of chaos De zorgvrager is overspoeld door wanhoop of razernij, andere denkprocessen zijn verdwenen. Dit leidt tot destructief, gewelddadig gedrag gericht naar zichzelf, anderen, materiaal of het afdelingsklimaat. Verbale grenzen hebben geen effect meer, de zorgvrager kan zichzelf niet tot rust brengen [49](#page=49) [50](#page=50). **Interventiemogelijkheden:** * Hoofdzakelijk non-verbaal [50](#page=50). * De hulpverlener grijpt in om het destructief gedrag te stoppen [50](#page=50). * Hand-in-hand begeleiding [50](#page=50). * Zorgvrager wegbrengen van de crisissituatie naar een veilige omgeving [50](#page=50). * Medicatie toedienen [50](#page=50). Elke interventie moet voldoen aan criteria zoals: geïndividualiseerde oplossing, waarborgen van veiligheid (zorgvrager, medezorgvragers, hulpverleners), en de minst restrictieve wijze heeft de voorkeur. Noodoproepsystemen zijn essentieel [50](#page=50). **Strategieën bij dreigend fysiek geweld:** * Voldoende afstand bewaren [51](#page=51). * Naar een veilige plaats gaan, hoeken vermijden [51](#page=51). * Bedoeling uitleggen aan patiënt en anderen [51](#page=51). * Rustige en beheerste indruk geven, zelfvertrouwen behouden [51](#page=51). * Non-verbaal gedrag niet bedreigend laten overkomen [51](#page=51). * Communicatie in stand houden, begrip tonen voor bekommernis en gevoelens [51](#page=51). * Vragen naar feiten, wat zich voorgedaan heeft [51](#page=51). * Vragen het wapen neer te leggen (niet af te geven) [51](#page=51). * Hulpmiddelen (bv. medicatie) overwegen [51](#page=51). * Weten hoe dringend beroep te doen op bijkomende hulp [51](#page=51). Verweertechnieken uit gevechtssporten kunnen worden aangeleerd, maar de effectiviteit is afhankelijk van training en uitvoering in stressvolle situaties. Immobilisatietechnieken kunnen ook ingezet worden. In situaties waar het fysieke overwicht ontoereikend is, wordt beroep gedaan op de politiediensten [51](#page=51) [52](#page=52). #### 2.7.5 Fase 4: Ontspanning In de ontspanningsfase treedt er een terugkeer van het realiteitsbesef op, vaak gepaard gaande met schuldgevoelens. Het team neemt de tijd om tot rust te komen, te evalueren en te leren van de situatie [52](#page=52). **Interventiemogelijkheden:** * Gesprekken met de zorgvrager over het verloop, het voorkomen van nieuwe escalaties, en het belang van therapietrouw en medicatietrouw [53](#page=53). * Evaluatie binnen het team: ontwikkeling van de crisis, moment van ingrijpen, stadia zorgvrager/verpleegkundige, knelpunten, gebruikte technieken, preventiemogelijkheden, hoe verder, leerervaringen [52](#page=52). * Vermijd schuldinducties [63](#page=63). * Navragen bij de zorgvrager hoe een escalatie in de toekomst kan voorkomen worden [63](#page=63). ### 2.8 Vermindering van dwang en drang In Fase 3 kan destructief geweld optreden, waarbij de focus ligt op het stoppen van de escalatie en het waarborgen van veiligheid. Er is een trend weg van "dwang en drang" (afzondering, fixeren) naar een fixatie- en afzonderingsarm beleid, zoals de HIC (High Intensive Care) in Nederland [50](#page=50) [53](#page=53). #### 2.8.1.1 Nieuwe tendens in de GGZ: HIC De HIC-units bieden intensieve klinische zorg aan patiënten met een ernstige psychiatrische crisis, met als doel hoge kwaliteit van zorg en minimale toepassing van gedwongen interventies. Vereisten voor een HIC zijn [53](#page=53) [54](#page=54): * Deskundig opgeleid team met sterke communicatieve vaardigheden [54](#page=54). * Betrekken van het ambulant team vroegtijdig [54](#page=54). * Betrekken van naastbetrokkenen [54](#page=54). * Inschakelen van ervaringsdeskundigen [54](#page=54). * Een slim gebouwde afdeling met mogelijkheden voor high care, intensive care en extra beveiligde kamers [55](#page=55). #### 2.8.1.2 De verpleegkundige in de HIC Het HIC-model vraagt van verpleegkundigen een andere aanpak dan voorheen, met nadruk op kennis, vaardigheden en houding. Contact en afstemming zijn sleutels tot het beperken van gedwongen interventies [56](#page=56). * **5-minutenmethodiek:** Een proactieve werk- en omgangsstijl, waarbij zorgvuldigheid in interactie centraal staat [56](#page=56). * **Crisisontwikkelingsmodel:** Biedt nuttige handvatten voor de-escalatie en preventie van agressie [56](#page=56). * **Crisissignaleringsplan:** Een persoonlijk afgestemd vroegsignaleringsplan [56](#page=56). * **Een-op-een begeleiding:** Een effectieve preventieve interventie, met verschillende gradaties en eventuele betrokkenheid van familie [57](#page=57). * **Comfortroom en Intensive Care Unit (ICU)/Extra Beveiligde Kamer (EBK):** Escalatie van zorgintensiteit en ruimtes [57](#page=57). HIC-verpleegkundigen werken vaak kantoorloos voor frequenter, directer en laagdrempeliger contact, wat vroege signalen eerder doet opmerken. Ze coachen familieleden en geven psycho-educatie. Adequate de-escalatie is vereist, met nadruk op humaniteit, herstel van autonomie, samenwerking en wederzijds vertrouwen. Dit vereist reflectie op eigen emoties en gedrag [57](#page=57) [58](#page=58). ### 2.9 Enkele aandachtspunten #### 2.9.1 Toezicht houden Zorgvuldig toezicht houdt in: * Vaardigheid in het inschatten van het klimaat op de afdeling; opmerken van nuances in sfeer en gedrag [59](#page=59). * Kennis en aandacht over mogelijke antecedenten voor geweld: toenemende onrust, lichamelijke spanning, prikkelbaarheid, luider spreken, gestoorde motoriek, gespannen mimiek, contact weigeren, onduidelijke denkprocessen, wanen/hallucinaties met gewelddadig karakter, bedreigingen, voortekenen uit eerdere incidenten [59](#page=59). #### 2.9.2 Alert zijn voor risicopatiënten Risicopatiënten vertonen kenmerken zoals: * Voorgeschiedenis met geweld [60](#page=60). * Jonge leeftijd, mannelijk geslacht [60](#page=60). * Gerapporteerde dreigingen met geweld [60](#page=60). * Associatie met een geweldvatbare subcultuur [60](#page=60). * Alcohol- of middelenmisbruik [60](#page=60). * Actieve symptomen van schizofrenie of manie (vooral met gerichte wanen/hallucinaties, preoccupatie met geweld, beïnvloedingswanen, agitatie, vijandigheid, achterdocht) [60](#page=60). * Gebrek aan medewerking met de voorgestelde behandeling [60](#page=60). * Antisociale, explosieve of impulsieve persoonlijkheidskenmerken [60](#page=60). * Omvang van de sociale ondersteuning [60](#page=60). * Onmiddellijke beschikbaarheid van een wapen [60](#page=60). * Relatie tot het potentieel slachtoffer [60](#page=60). #### 2.9.3 Kenmerken van een rustgevende en veilige omgeving Afdelingen dienen comfort, veiligheid, privacy en huiselijkheid te bieden [60](#page=60). **Rustgevende kenmerken:** * Propere en uitnodigende ruimtes [60](#page=60). * Voldoende onthaalruimtes [60](#page=60). * Aparte ruimtes voor onthaal onder politiebegeleiding [60](#page=60). * Natuurlijk licht en frisse lucht [60](#page=60). * Drukte vermijden [60](#page=60). * Voldoende ruimtelijk inzicht mogelijk [60](#page=60). * Hinderlijk geluid vermijden [61](#page=61). * Rookruimten en rookvrije ruimten [61](#page=61). * Veilige time-out-ruimte [61](#page=61). * Persoonlijke bezittingen veilig en toegankelijk [61](#page=61). * Veilige ruimten voor activiteiten (binnen/buiten) [61](#page=61). * Privéruimten en kamers [61](#page=61). * Gezekerde privacy in sanitaire ruimten [61](#page=61). * Persoonlijke ruimten voor personeel [61](#page=61). * Aangepaste omgevingstemperatuur en verluchting [61](#page=61). * Voorzieningen voor individuele contacten (gesprekken, telefoongesprekken, ontmoetingsruimten) [61](#page=61). #### 2.9.4 Medicatiebeleid ingepast in het crisisontwikkelingsmodel De doelstelling is om medicatiebeleid af te stemmen op de fasen van het crisisontwikkelingsmodel [61](#page=61). * **Fase 0 (normaal gedrag):** Op basis van observatie kan orale medicatie worden voorgesteld, met maximale informatie en psycho-educatie gericht op therapietrouw [61](#page=61). * **Fase 1 (gevaar voor controleverlies):** Instellen of aanpassen van orale medicatie kan overwogen worden, bij voorkeur in overleg met zorgvrager en omgeving [61](#page=61). * **Fase 2 (verlies van controle):** Instelling of aanpassing van orale medicatie kan noodzakelijk zijn om erger te voorkomen. De beslissing van de geneesheer is hier directief [61](#page=61). * **Fase 3 (acting-out of chaos):** Bij geen andere medische alternatieven en te groot gevaar, kan IM-injectie onder dwang overwogen worden. Dit is echter ingrijpend en kan de vertrouwensrelatie schaden [62](#page=62). * **Fase 4 (ontspanning):** Evaluatie van genomen maatregelen en bespreking hiervan met alle partijen is cruciaal. Dit bevordert begrip van het belang van medicatie voor de zorgvrager en een snellere instelling/aanpassing van medicatie voor hulpverleners [62](#page=62). Het crisisontwikkelingsmodel biedt een overzicht van de ontwikkeling van een crisis en de aanbevolen houdingen en interventies per fase [62](#page=62): | Fase | Aanbevolen Houding | Kenmerken | | :--------------------- | :---------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **0 – Normaal gedrag** | **Normaal Gedrag / Evenwicht** | Ken jezelf, je collega's en de zorgvragers. Observatie. | | **1 – Gevaar voor controleverlies** | **Ondersteunend** | Toenemend 'controleverlies', afname realiteitsbesef (maar nog aanwezig). Laten zien dat je opmerkt. Uitingsvormen: Verandering van 'normaal' gedrag. Geen controle overnemen. Hulp aanbieden (toestemming vragen). | | **2 – Verlies van controle** | **Directief zijn (verbale interventie)** | Gepaard gaande met verlies van realiteitsbesef. Controle nemen. Uitingsvormen: provocaties, zoeken naar grenzen. Grenzen stellen: helder, concreet, uitvoerbaar. Belangrijk: let meer op HOE iets gezegd wordt dan wat er gezegd wordt. Let op juiste, passende houding. | | **3 – Acting-out of chaos** | **Stoppen van de escalatie (non-verbaal)** | Gebruik van destructief gedrag (naar zichzelf, anderen, materiaal, leefklimaat). Wegbrengen uit crisissituatie naar veilige omgeving. Afzonderen overeenkomstig beleid. Kiezen voor minst restrictieve oplossing. Veiligheid van zorgvragers en hulpverlener. Zo mogelijk in teamverband werken. | | **4 – Ontspanning** | **Onderhoud contact en evalueer met team en zorgvrager** | Terugkeer van realiteitsbesef, dikwijls met schuldgevoelens. Probeer hiervan een leerproces te maken voor team en zorgvrager. Vermijd schuldinducties. Navragen hoe escalatie te voorkomen. | --- # Verpleging en psychotrauma bij zorgverleners Dit onderwerp verkent de impact van ingrijpende gebeurtenissen op verpleegkundigen, de definitie en kenmerken van psychotrauma, de factoren die het risico op en de bescherming tegen psychotrauma beïnvloeden, en strategieën voor verwerking en opvang. ### 3.1 Inleiding Verpleegkundigen komen door hun werk frequent in aanraking met lichamelijk en psychisch lijden, aftakeling en dood, wat hen een verhoogd risico geeft op het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen. Naar schatting ontwikkelt 10 tot 20% van de zorgprofessionals een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Vooral op spoedeisende hulp, intensive care, en psychiatrische afdelingen kunnen verpleegkundigen geconfronteerd worden met schokkende gebeurtenissen. Gebrek aan opleiding rond het werken met 'moeilijke' cliënten, families met verdriet, slachtoffers van misbruik en destructief gedrag kan hierin meespelen. Hoewel het voelen van woede, pijn, verdriet, angst en schuld normaal is na dergelijke gebeurtenissen, staan verpleegkundigen hier niet altijd bij stil [62](#page=62). **Leerdoelen:** * Wat is een psychotrauma bij verpleegkundigen? * De 3 hoofdkenmerken kunnen toelichten. * Wat zijn beschermende en wat zijn risicofactoren? * Kunnen toelichten hoe een verwerking verloopt. * De verwerkingsstrategieën kunnen toelichten [64](#page=64). **Definitie traumatische gebeurtenis (Buijssen, 2016):** Een gebeurtenis die buiten het patroon van gebruikelijke menselijke ervaringen ligt en die duidelijk leed veroorzaken bij vrijwel iedereen [64](#page=64). ### 3.2 Casussen De documentatie bevat drie casussen die illustreren hoe verpleegkundigen traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt en ermee omgegaan [65](#page=65). * **Casus 1:** Een recent afgestudeerde verpleegkundige op een interne afdeling ervaart een nachtmerrieachtige situatie waarin een patiënt herhaaldelijk ventrikel-fibrilleren krijgt na een medicatiefout. De onmacht, de schuldgevoelens, en de latere blokkades in crisissituaties illustreren de langdurige impact van de gebeurtenis [65-67](#page=65, 66, 67). * **Casus 2:** Een verpleegkundige in een woonzorgcentrum vindt een bewoonster die zich heeft opgehangen. Dit leidt tot aanhoudende angst, schrikachtigheid en vermijding van de douche in de woning en op het werk [67-68](#page=67, 68). * **Casus 3:** Een jonge verpleegkundige in een psychiatrisch ziekenhuis wordt fysiek aangevallen door een psychotische zorgvrager. De nasleep omvat slaapgebrek, nachtmerries, depressie en angst, met een langdurig herstelproces [68-70](#page=68, 69, 70). ### 3.3 Ingrijpende gebeurtenissen en psychotrauma #### 3.3.1 Veelvoorkomend verschijnsel Ambulanceverpleegkundigen lopen een verhoogd risico op confrontatie met aangrijpende gebeurtenissen, zoals verkeersongelukken en verminkingen, waarbij 15% tot 52% last heeft van hoge stress of PTSS. Situaties met kinderen, eigen slachtofferschap van agressie, werkdruk en de complexiteit van het werk verhogen de impact [68](#page=68). Bij psychiatrische verpleegkundigen is agressie een veelvoorkomende oorzaak van psychotrauma, zelfs als dit alleen verbaal is. Geweld kan het gevoel van veiligheid van verpleegkundigen ernstig verstoren, hoewel zij de gebeurtenis vaak minimaliseren. Zelfmoordpogingen en zelfmoorden komen ook veel voor in de psychiatrie, met name bij patiënten met schizofrenie en depressies. De intense band met patiënten kan deze situaties zeer indringend maken, met gevoelens van onmacht en schuld als gevolg [68](#page=68) [69](#page=69). Ook verpleegkundigen op andere afdelingen, in verpleegtehuizen of thuisverpleegkundigen worden geconfronteerd met menselijk drama. Emotionele betrokkenheid met patiënten, zoals het verdriet bij het overlijden van een patiënt, kan leiden tot eigen emotionele pijn. Seksuele intimiteiten vormen eveneens een probleem, met 40% van de verpleegkundigen die hier mee te maken krijgt [69](#page=69). #### 3.4 Definitie psychotrauma Psychotrauma kan worden omschreven als "een gebeurtenis die buiten de patroon van gebruikelijke menselijke ervaringen ligt en die duidelijk leed zou veroorzaken bij vrijwel iedereen". Het is een gebeurtenis die zo verschrikkelijk is dat degene die haar meemaakt, deze emotioneel nauwelijks aankan en er emotioneel door verwond wordt. De meeste verpleegkundigen die schokkende gebeurtenissen meemaken, blijven gespaard van een psychotrauma. Wanneer psychotraumatische reacties niet binnen enkele weken vervagen, spreken we van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Psychotrauma en PTSS hebben dezelfde symptomen, waarbij de duur van de klachten het onderscheidt [69](#page=69) [70](#page=70). ##### 3.4.1 De drie hoofdkenmerken De drie hoofdkenmerken van psychotrauma zijn: 1. **Herbeleving reacties:** De gebeurtenissen telkens weer als reëel opnieuw beleven, zich manifesterend in terugkerende herinneringen, beelden die zich opdringen, nachtmerries, en overstuur raken bij het zien van gelijkaardige situaties. Deze herinneringen zijn vaak gepaard met gevoelens van schuld, angst, onmacht en agressie [70](#page=70). 2. **Ontkenning:** Het niet kunnen of willen voelen van de bijhorende gevoelens, met inspanningen om niet aan het incident te denken, er niet over te praten, en situaties te vermijden die eraan herinneren. Dit kan leiden tot ziekteverzuim, verdovend gedrag (roken, drinken), zich storten op bezigheden, of geheugenverlies voor belangrijke feiten, resulterend in interesseverlies en vervreemding van eigen gevoelens [70](#page=70). 3. **Verhoogde waakzaamheid:** Een continue staat van verhoogde alertheid, waarbij men schrikt van gebeurtenissen die voorheen als gering werden beschouwd. Dit vereist zoveel aandacht dat concentratie op normale bezigheden moeilijk is, met een groter risico op fouten. Verhoogde prikkelbaarheid, humeurigheid, piekeren en slapeloosheid kenmerken deze staat [70-71](#page=70, 71). De eerste twee kenmerken staan haaks op elkaar, maar de getroffene ervaart ze afwisselend, wat het meest opvallende kenmerk van psychotrauma is. Het sleutelwoord om een psychotrauma te herkennen is 'anders' – men is niet meer de 'oude' [71](#page=71). ##### 3.4.2 Risicofactoren Risicofactoren kunnen worden onderverdeeld in kwetsbaarheidsfactoren en beschermende factoren [71](#page=71). ###### 3.4.2.1 Kwetsbaarheid factoren * **Duur en intensiteit van het incident of blootstelling:** Hoe langer en intenser de blootstelling, hoe groter het risico [71](#page=71). * **Persoonlijkheid van verpleegkundige:** Verpleegkundigen met een kwetsbare persoonlijkheid (door genetische, psychische en sociale factoren), zoals een geschiedenis van seksueel misbruik, introvertheid, of angst, zijn gevoeliger. Ook wanneer de aanpassingsvermogen al zwaar wordt belast (bv. echtscheiding, miskraam) [71](#page=71). * **Onvoorspelbaarheid van het incident:** Onvoorbereide situaties laten diepere wonden achter dan verwachte situaties [71](#page=71). * **Geringe controleerbaarheid of het niet kunnen ingrijpen:** Situaties waarin de verpleegkundige machteloos is, zoals bij grote verkeersrampen [71](#page=71). * **Sterke identificatie met het slachtoffer:** Diepere geraaktheid bij lijden en dood van personen van eigen leeftijd, zeker bij een vergelijkbare achtergrond, confronteert met eigen kwetsbaarheid en sterfelijkheid. Het lijden en sterven van kinderen is een nog grotere bedreiging, vooral bij kinderen van eigen leeftijd [71](#page=71). * **Uitblijven van sociale steun:** Gebrek aan steun kan komen door onkunde van de omgeving, de gedachte niet de aangewezen persoon te zijn, of angst om door eigen gevoelens overweldigd te worden [71-72](#page=71, 72). ###### 3.4.2.2 Beschermende factoren * **Voorspelbaarheid:** Meer voorspelbare situaties bieden bescherming [72](#page=72). * **Controleerbaarheid:** Het gevoel van controle over de situatie [72](#page=72). * **Coping stijl:** * **Passieve stijl:** Gekenmerkt door emotionele reacties zoals drinken, vakantie nemen, klagen, of confrontatie vermijden [72](#page=72). * **Actieve stijl:** Gekenmerkt door actie, zoals de situatie naar eigen hand zetten, oplossingen zoeken, en confrontatie aangaan [72](#page=72). Personen met een actieve stijl doorstaan incidenten beter, maar een combinatie van beide stijlen is gunstig voor de lange termijn [72-73](#page=72, 73). * **Sociale steun:** Ondersteuning van anderen [72](#page=72). ### 3.5 Verwerking: zelfhulp en opvang Het verwerken van een psychotrauma is een inspanning die tijd en confrontatie met pijnlijke gevoelens vereist [74-75](#page=74, 75). Tijd alleen heelt geen wonden; het kost inspanning om de confrontatie met de gebeurtenis en de bijbehorende gevoelens aan te gaan, waarbij de pijn bij elke volgende confrontatie minder hevig wordt. Ontsnappen aan deze pijn kan leiden tot lichamelijke en/of psychische klachten [74](#page=74) [75](#page=75). Het verwerkingsproces kenmerkt zich door een afwisseling van herbeleving en ontkenning. In de eerste dagen en weken overheersen herbeleving en confrontatie, gevolgd door symptomen van ontkenning. Schokkende gebeurtenissen tasten het psychisch fundament aan, ondermijnen zekerheden en verstoren de illusie van controle over het bestaan. Confrontatie is noodzakelijk om emotionele gewenning te creëren, de intense gevoelens te doven, een nieuw wereldbeeld op te bouwen, en te leren hoe soortgelijke incidenten te voorkomen [75-76](#page=75, 76) [75](#page=75). #### 3.5.1 Verwerkingsstrategieën De hoofddoelen van het verwerkingsproces zijn het zoeken van betekenis en het hervinden van controle. Vier strategieën helpen hierbij [76](#page=76): 1. **Zoeken naar een verklaring:** Het vinden van een verklaring voor wat er is gebeurd, waarom het gebeurde en waarom men zelf betrokken was, is essentieel voor herstel en controle. Vaak wordt eerst de schuld bij zichzelf gelegd, later mogelijk bij anderen, om uiteindelijk tot een realistisch perspectief te komen waarin menselijke fouten erkend worden [76](#page=76). 2. **Het vertellen van een verhaal:** Het vertellen van het verhaal is de belangrijkste strategie. Door het verhaal te delen, neemt men zelf de controle terug, wat leidt tot orde in het hoofd en een samenhangend geheel. Het laten vertellen van het verhaal, zowel door zelfhulp als professionele hulp, is cruciaal. Het opschrijven van het verhaal kan ook helpen [76-77](#page=76, 77). 3. **Vergelijken met anderen:** Aanvankelijk vergelijken getraumatiseerde personen zich met hen die het beter hebben gedaan, wat leidt tot boosheid en schaamte. Later verschuift dit naar vergelijkingen met mensen die het slechter hebben getroffen, wat de eigenwaarde kan verhogen. Lotgenotencontact is hierbij belangrijk [77](#page=77). 4. **Positieve interpretatie:** Na het overwinnen van een schokkende gebeurtenis, zeggen mensen vaak dat ze er sterker uit zijn gekomen, er veel van hebben geleerd, en de hoofdzaken in het leven beter kunnen onderscheiden [77](#page=77). #### 3.5.2 Tips voor zelfhulp * Erken en onder ogen zien van het gebeurde [76](#page=76). * Neem tijd voor het herstelproces en wissel confrontatie af met ontspanning en afleiding [76](#page=76). * Uit gevoelens, deel verdriet met partner en kinderen [76](#page=76). * Praat over de ervaring, zowel met anderen als alleen in gedachten [76](#page=76). * Wees kwetsbaar en aanvaard steun. Delen met lotgenoten kan verlichtend werken [76](#page=76). * Accepteer dat herinneringen en emoties nog een tijd zullen duren [76](#page=76). * Bezig zijn kan verlichtend werken, maar vermijd overactiviteit [76](#page=76). * Zorg voor voldoende rust, slaap en tijd met vrienden en familie [76](#page=76). * Communiceer behoeften duidelijk aan familie, vrienden en collega's [76](#page=76). * Probeer na de initiële fase een zo normaal mogelijk leven te leiden [76](#page=76). * Schrijf emoties op papier of gebruik een andere creatieve uitingsvorm [76](#page=76). * Wees voorbereid op wisselende reacties van de omgeving [76](#page=76). * Begrijp dat overweldigende gevoelens zullen verminderen [77](#page=77). * Besef dat het incident eerdere verliezen kan losmaken [77](#page=77). * Vermijd belangrijke beslissingen [77](#page=77). * Neem initiatief als er onvoldoende steun is [77](#page=77). * Gebrek aan reacties betekent niet per se gebrek aan belangstelling [77](#page=77). * Vergeving (van jezelf en anderen) is een vitaal onderdeel van genezing [77](#page=77). * Wees voorzichtig met slaapmedicatie, antidepressiva en kalmeermiddelen vanwege het risico op afhankelijkheid [77](#page=77). **Lijst voor professionele hulp:** Professionele hulp is aangewezen indien men de intense gevoelens niet kan hanteren, chronisch gespannen of uitgeput is, de drang voelt zich ziek te melden, lichamelijke symptomen aanhouden, zich na een maand nog verdoofd voelt, nachtmerries en slecht slapen aanhouden, er geen gedeelde gevoelens kunnen zijn, relaties onder druk komen te staan, angst voor herhaling dominant is, buiten proportie heftig wordt gereageerd, er geen verbetering is na een jaar, men buitengewoon prikkelbaar blijft, schuldgevoelens of haat/wraakgevoelens niet verminderen, de omgeving veranderingen opmerkt (cynisch, teruggetrokken, negatief), men na een maand nog nergens van kan genieten, of blijvende paniekaanvallen optreden [77-78](#page=77, 78). #### 3.5.3 Tips voor de naaste omgeving * Blijf contact houden en beschikbaar, ook bij afwijzing [79](#page=79). * Richt je op heden en verleden, niet direct op de toekomst [79](#page=79). * Blijf zo dicht mogelijk bij je eigen gevoelens in je reacties [79](#page=79). * Sta de ander toe te huilen; het werkt helend [79](#page=79). * Raak de ander aan; aanraking kan waar woorden tekortschieten, helpen [79](#page=79). * Praat in het begin niet te veel; laat de ander aan het woord en stel open vragen [79](#page=79). * Vat regelmatig samen wat de getroffene zegt om begrip te tonen [79](#page=79). * Wees aanwezig op de achtergrond, zelfs als er niet veel gepraat wordt [79](#page=79). * Wees voorzichtig met grapjes [79](#page=79). * Moedig herstel niet aan [79](#page=79). * Veroordeel de gevoelens van de getroffene niet (bv. agressie, schuld) [79](#page=79). * Behandel de getroffene als een normaal mens; vermijd overdreven ernst, bezorgdheid of geforceerde vrolijkheid [79](#page=79). * Vermijd uitspraken als 'Je zult je wel erg radeloos voelen' [80](#page=80). * Als je niet weet wat te zeggen, zeg dan: 'Ik heb erg met je te doen en zou graag iets willen zeggen om je te troosten maar ik weet niet wat' [80](#page=80). * Grijp het verhaal van de getroffene niet aan om eigen soortgelijke ervaringen te delen, tenzij kort en gericht op de ander [80](#page=80). * Doe iets voor de getroffene (kaartje, bloemetje); het belangrijkste is laten weten dat je aan hem denkt [80](#page=80). * Wees geduldig en realiseer je dat de getroffene het verhaal keer op keer wil vertellen [80](#page=80). * Betrek de getroffene bij gezamenlijke activiteiten; oefen zachte druk uit indien nodig [80](#page=80). * Geef geen goedkope adviezen of raad [80](#page=80). * Vermijd clichés zoals 'Je bent niet de enige', 'zand erover', 'door praten maak je het niet ongedaan', 'het is het risico van het vak' [80](#page=80). * Voorbeelden van helpende reacties: 'vertel eens hoe je je voelt', 'huil maar goed door', 'je bent erg sterk' [80](#page=80). #### 3.6 Opvang in een ziekenhuis In veel ziekenhuizen is er weinig geregeld voor de opvang van personeel dat geconfronteerd is geweest met schokkende gebeurtenissen. Dit komt deels door de opvatting dat verpleegkundigen zelfredzaam zijn en bestand tegen schokkende gebeurtenissen, wat niet waar is. Een goed personeelsbeleid omvat echter het voorkomen van personeelsverlies door adequate opvang. Sommige ziekenhuizen ontwikkelen procedures hiervoor, die vaak door een collega worden gestart omdat de getraumatiseerde persoon de situatie vaak minimaliseert [81-82](#page=81, 82). Het doel is het bieden van opvang, evaluatie van de situatie en het garanderen van de afdelingswerking. Hoe sneller hulp geboden kan worden, hoe beter het herstelverloop. De verwerkingsstrategieën zijn hierbij ook van toepassing [80](#page=80) [81](#page=81). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Overdracht | Het overbrengen van gedachten, gevoelens, gedragingen, houdingen en fantasieën die iemand (cliënt) heeft tegenover een actuele persoon (bijvoorbeeld de verpleegkundige), welke niet overeenstemmen met de realiteit van die persoon. Het is een herhaling van reacties tegenover belangrijke figuren uit iemands verleden. | | Tegenoverdracht | De (onbewuste) gevoelens die bij de verpleegkundige of hulpverlener ontstaan als reactie op de overdracht van de zorgvrager, of op de situatie zelf. Dit kan leiden tot misplaatste relaties en onprofessioneel gedrag indien onbewust. | | Es | Het instinctieve deel van de persoonlijkheid, gedreven door het lustprincipe. Het bevat aangeboren driften zoals levensinstinct (Eros) en doodsinstinct (Thanatos), en vertegenwoordigt het 'kind' in de persoon. | | Uber-Ich | Het morele principe van de persoonlijkheid, gevormd door opvoeding en maatschappelijke normen. Het vertegenwoordigt het geweten, het ik-ideaal en bevat normatief weten, schaamte en schuldgevoelens. | | Ich | Het rationele, bewuste deel van de persoonlijkheid, gedreven door het realiteitsprincipe. Het bemiddelt tussen het Es en het Uber-Ich, neemt de omgeving waar, handelt en toetst gedrag aan de realiteit. | | Psychotrauma | Een gebeurtenis die buiten het patroon van gebruikelijke menselijke ervaringen valt en die duidelijk leed veroorzaakt bij vrijwel iedereen. Het is een gebeurtenis die zo verschrikkelijk is dat degene die haar meemaakt de gebeurtenis emotioneel nauwelijks aankan en er emotioneel door verwond wordt. | | Posttraumatische stress-stoornis (PTSS) | Een psychotrauma waarbij de symptomen, zoals herbeleving, ontkenning en verhoogde waakzaamheid, niet vervagen binnen enkele weken, maar langer aanhouden. | | Crisisontwikkelingsmodel | Een beschrijvend model dat de ontwikkeling van een crisis in concrete, gradueel opbouwende fasen beschrijft, van normaal gedrag tot acting-out en ontspanning, met bijbehorende interventies en houdingen voor de verpleegkundige. | | Acting-out | Een fase in het crisisontwikkelingsmodel waarin de zorgvrager overspoeld is door wanhoop of razernij, en destructief, gewelddadig gedrag vertoont, gericht naar zichzelf, anderen, materiaal of het afdelingsklimaat. | | Dwang en drang | Maatregelen die worden genomen om de veiligheid te waarborgen tijdens een crisis, zoals afzondering en fixatie. De moderne benadering streeft naar een fixatieloos en afzonderingsarm beleid. | | HIC (High Intensive Care) | Een type afdeling in de GGZ met als doel hoge kwaliteit van zorg en minimale toepassing van gedwongen interventies, gericht op herstelondersteunende zorg en empowerment van de zorgvrager. | | Empathie | Het vermogen om zich in te leven in de gedachtewereld of het gevoelsleven van een ander, zonder te analyseren, beoordelen of veroordelen, en door de ander uit te nodigen zijn of haar gevoel te ervaren. | | Zelfkennis | Het inzicht in de eigen gedachten, gevoelens, gedragingen, normen en waarden, wat essentieel is voor professioneel functioneren, met name bij het omgaan met overdracht en tegenoverdracht. | | Zelfreflectie | Het kritisch evalueren van eigen communicatie en handelingen, en het toetsen hiervan bij collega's of in intervisie, om het eigen functioneren te verbeteren en bewust te worden van overdracht en tegenoverdracht. | | Risicofactoren (psychotrauma) | Factoren die de kans op het ontwikkelen van een psychotrauma vergroten, zoals de duur en intensiteit van de gebeurtenis, de persoonlijkheid van de verpleegkundige, onvoorspelbaarheid, geringe controleerbaarheid en gebrek aan sociale steun. | | Beschermende factoren (psychotrauma) | Factoren die helpen bij het goed doorstaan van een schokkende gebeurtenis en het voorkomen van een psychotrauma, zoals voorspelbaarheid, controleerbaarheid, een actieve copingstijl en adequate sociale steun. | | Verwerkingsstrategieën | Methoden die worden gebruikt om een psychotrauma te verwerken, waaronder het zoeken naar een verklaring, het vertellen van het verhaal, vergelijken met anderen en positieve interpretatie. |