Gastroenterology Hepatology

# Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) Hier is een studiehandleiding over gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 1. Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) Dit onderwerp behandelt gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), de symptomen, classificatie, complicaties zoals Barretts slokdarm, en behandelingsopties, zowel medicamenteus als chirurgisch [2](#page=2). ### 1.1 Achtergrond: Oesofagus (slokdarm) De slokdarm is een 42,5 cm lange buis die verantwoordelijk is voor het transporteren van voedsel via peristaltiek, beginnend bij de buccale fase. Een belangrijk aspect van de bescherming tegen reflux is het sfinctercomplex en de hoek van His, de hoek tussen de maagfundus en de maag zelf, die helpt voorkomen dat maagzuur omhoog stroomt. Zwaartekracht, peristaltiek en natriumbicarbonaat (NaHCO3) in speeksel spelen ook een rol in het voorkomen van reflux [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.2 Definitie en classificatie van GERD GERD wordt gedefinieerd als een spectrum van aandoeningen waarbij reflux van maaginhoud in de slokdarm leidt tot symptomen en/of schade aan de slokdarm, orofarynx of luchtwegen [5](#page=5). #### 1.2.1 Fysiologische versus pathologische reflux * **Fysiologische reflux:** Komt bij iedereen voor, geeft geen klachten of schade en treedt vaak op na maaltijden [5](#page=5). * **Pathologische reflux:** Veroorzaakt klachten of schade [5](#page=5). * **Niet-erosieve reflux (NERD):** Gekenmerkt door symptomen, maar zonder zichtbare schade bij endoscopie [5](#page=5). * **Refluxoesofagitis:** Letsels zoals erosies, ulcera of stricturen in de slokdarm [5](#page=5). #### 1.2.2 Epidemiologie De prevalentie van GERD in de westerse wereld wordt geschat op 10-20%. Een studie in België toonde een prevalentie van 42%, 21% en 28% in verschillende subpopulaties [6](#page=6). #### 1.2.3 Symptomatologie * **Typische symptomen:** * Pyrosis (zuurbranden) retrosternaal [7](#page=7). * Regurgitatie van zuur tot in de mond [7](#page=7). * **Atypische symptomen:** * Intermitterende pijn achter het borstbeen [7](#page=7). * Spasmen [7](#page=7). * Keelontstekingen [7](#page=7). * Sinusitis [7](#page=7). * Astma-opstoten [7](#page=7). * Longfibrose [7](#page=7). * **Alarmsymptomen:** * Vermagering [7](#page=7). * Dysfagie (slikklachten) [7](#page=7). * Bloeding of anemie [7](#page=7). Vernauwingen van de slokdarm kunnen ontstaan door littekenweefsel na genezing van zweren, wat passage bemoeilijkt [7](#page=7). ### 1.3 Classificatie en complicaties van GERD #### 1.3.1 Los Angeles classificatie Deze classificatie beoordeelt de uitgebreidheid van erosies bij endoscopie en geeft een inschatting van het risico op complicaties. Het bepaalt ook de noodzaak van een controle-endoscopie [9](#page=9). * **Graad A:** Beperkte erosies [10](#page=10). * **Graad B:** Onderbrekingen in het slijmvlies [10](#page=10). * **Graad C:** Extra complicaties [10](#page=10). * **Graad D:** Zweren die kunnen leiden tot vernauwingen van de slokdarm [10](#page=10). #### 1.3.2 Barretts slokdarm * **Definitie:** Een aandoening waarbij de aflijning van de slokdarm begint op te schuiven; het plaveiselcelepitheel wordt beschadigd en vervangen door een ander slijmvlies (intestinale metaplasie) dat lijkt op darmweefsel [11](#page=11). * **Prevalentie:** Komt voor bij 5-10% van de GERD-patiënten [11](#page=11). * **Risico:** Het risico op slokdarmcarcinoom is 0,12% per jaar. Chronische schade kan leiden tot kwaadaardigheid. Bij graad C en D van de Los Angeles classificatie is het belangrijk om te controleren of dit niet verder vordert naar kanker [11](#page=11). #### 1.3.3 Hiatushernia ("maagbreuk") * **Mechanisme:** Een maagbreuk treedt op wanneer de maag door het diafragma omhoog schuift. De onderste slokdarmsfincter (LES) valt samen met het diafragma; wanneer de maag opschuift, kan de sfincter deze niet meer goed afsluiten, wat reflux bevordert [12](#page=12). * **Bevorderende factor:** Een belangrijke factor die reflux bevordert. De LES valt niet meer samen met het diafragma [12](#page=12). * **Risicofactoren:** * Neemt toe met leeftijd en obesitas (OR 1.93 bij BMI > 25) [12](#page=12). * Voorgaande chirurgie of trauma [12](#page=12). * Scoliose [12](#page=12). * Congenitaal [12](#page=12). * **Types:** Sliding, para-oesofageaal of gemengd [12](#page=12). ### 1.4 Behandeling van GERD De belangrijkste doelstellingen van de behandeling zijn symptoomonderdrukking, genezing van schade en het voorkomen van complicaties. Behandeling is doorgaans gelimiteerd in tijdsduur [13](#page=13). #### 1.4.1 Niet-medicamenteuze behandeling Deze behandeling is altijd belangrijk [14](#page=14). * **Levensstijlaanpassingen:** * Niet voorover buigen of plat liggen om de zwaartekracht niet uit te schakelen [14](#page=14). * **Te vermijden factoren:** * Roken [14](#page=14). * Alcohol [14](#page=14). * Zware maaltijden [14](#page=14). * Koffie [14](#page=14). * Bruisende dranken [14](#page=14). * Tomaten [14](#page=14). * Suikers [14](#page=14). #### 1.4.2 Medicamenteuze behandeling * **Antacida:** * Primair supportief en symptomatisch [15](#page=15). * Bieden snelle verlichting op het moment van klachten, vaak meerdere keren per dag [15](#page=15). * Kunnen gedurende de hele studie worden voorgeschreven als rescuetherapie [19](#page=19). * **H2-antagonisten:** * Nuttig bij intermitterend gebruik vanwege hun snellere werking dan PPI's [15](#page=15). * Niet meer beschikbaar in België sinds 2019 [15](#page=15). * Famotidine en cimetidine zijn wel beschikbaar in buurlanden zoals Nederland [15](#page=15). > **Tip:** Ranitidine (bv. Zantac) is een H2-antagonist die sneller werkt dan PPI's, vandaar de voorkeur van sommige patiënten. Er werd een carcinogene stof in ranitidine gevonden, maar meta-analyses toonden aan dat langdurig gebruik geen significante toename in kankers veroorzaakte [15](#page=15) [16](#page=16). * **Protonpompinhibitoren (PPI's):** * Eerste keuze voor behandeling [17](#page=17). * Effectiever dan H2-antagonisten [17](#page=17). * Er is geen verschil in effectiviteit tussen verschillende types PPI's bij equivalente doseringen, maar wel op het gebied van interacties [17](#page=17). * Moeten op een nuchtere maag worden ingenomen [17](#page=17). * Klassieke dosering is 40 mg één keer per dag gedurende 4-8 weken [17](#page=17). * De dosis kan worden verdubbeld bij onvoldoende of partiële respons, of een ander PPI kan worden geprobeerd [17](#page=17). > **Belangrijk:** Clopidogrel wordt gemetaboliseerd door CYP2C19. In combinatie met (es)omeprazol kunnen deze medicijnen interageren, waardoor de effectiviteit van clopidogrel kan afnemen [17](#page=17). > **Tip:** Abrupt stoppen met PPI's kan leiden tot rebound hypersecretie. Afbouwen bij het stoppen is essentieel. Parietale cellen kunnen in overdrive gaan, wat resulteert in meer zuurproductie dan voorheen [18](#page=18). Verschillende behandelingsschema's worden onderzocht, zoals via de Pepper-studie [19](#page=19). #### 1.4.3 Chirurgische behandeling Chirurgische procedures zijn voornamelijk gericht op het herstellen van de fysieke barrières tegen reflux. Deze procedures kunnen echter leiden tot dysfagie of moeilijker opboeren [20](#page=20). * **Fundoplicatie:** De maagfundus wordt rond de slokdarm gedraaid en toeknijpt om de reflux te verminderen [20](#page=20). #### 1.4.4 (Endoscopische) behandeling Deze methoden zijn eveneens gericht op het herstellen van de fysieke barrières. Ze kunnen ook aanleiding geven tot dysfagie of moeilijker opboeren. De uitgang wordt vernauwd om minder zuur te laten passeren [21](#page=21). #### 1.4.5 Behandeling van specifieke aandoeningen * **Hiatushernia:** * Indien er geen symptomen zijn, is geen behandeling vereist [22](#page=22). * Chirurgische reductie wordt soms gecombineerd met een antirefluxprocedure [22](#page=22). * **Barrett:** * **Chemopreventie:** Levenslang gebruik van PPI's kan het risico op hooggradige dysplasie of carcinoom halveren (OR 0.47, volgens de ESGE-richtlijn 2023) [22](#page=22). * **Surveillance:** Regelmatige endoscopie met biopsie, ablatie en endoscopische resectie van verdachte zones [22](#page=22). --- # Gastritis en peptisch ulcus Dit gedeelte behandelt de definitie, epidemiologie, oorzaken, symptomen en complicaties van gastritis en peptische ulcera, evenals behandelstrategieën. ### 2.1 Definitie Gastritis wordt gedefinieerd als een ontsteking van het maagslijmvlies, veroorzaakt door een onevenwicht tussen maagzuur en beschermingsmechanismen zoals mucus, natriumbicarbonaat en celvernieuwing. Een peptisch ulcus is een scherp begrensde onderbreking van het maagslijmvlies die de muscularis mucosae doordringt, als gevolg van beschadiging door maagzuur. Dit staat in contrast met een erosie, wat een oppervlakkigere beschadiging is. Gastritis kan zich manifesteren als vlekkerig rood, met bloedplekjes die wijzen op hemorragische gastritis. Een maagulcus kan zich ook manifesteren als maagkanker aan de onderzijde [25](#page=25) [26](#page=26). ### 2.2 Epidemiologie en oorzaken #### 2.2.1 Gastritis * **Acuut gastritis:** Kan worden veroorzaakt door virale of bacteriële infecties, alcohol, roken, en medicatie zoals NSAID's en aspirine [27](#page=27). * **Chronische gastritis:** Wordt vastgesteld op basis van histologische diagnose en is vaak geassocieerd met een *Helicobacter pylori* (H. pylori) infectie. Andere oorzaken zijn systeemziekten (zoals auto-immuunziekten, M. Crohn), en reactieve of chemische oorzaken (zoals galzouten, NSAID's, pikant eten) [27](#page=27). #### 2.2.2 Peptisch ulcus De 1-jaarsprevalentie van peptische ulcera ligt tussen 0,12% en 1,50%. De meest voorkomende oorzaken zijn *H. pylori* infectie of NSAID-gebruik. Peptische ulcera komen 2,5 keer vaker voor in het duodenum dan in de maag (antrum), waarbij duodenale ulcera voor meer dan 90% geassocieerd zijn met *H. pylori*. De incidentie van peptische ulcera neemt toe met de leeftijd, met een piek rond de vijfde tot zevende levensfase [27](#page=27). ### 2.3 Helicobacter pylori *H. pylori* is een gram-negatieve, spiraalvormige bacterie met vier tot zes flagellen. Het menselijk lichaam is de enige gastheer, en de bacterie bevindt zich in de maag. *H. pylori* is resistent tegen de lage pH van de maag [28](#page=28). * **Overdracht:** De overdracht is grotendeels onbekend, maar kan oro-oraal, feco-oraal plaatsvinden, vaak familiaal, en mogelijk via de omgeving, water, of medisch materiaal. De bacterie is gevaarlijk omdat het geassocieerd is met twee soorten maagkanker [28](#page=28). * **Prevalentie:** De prevalentie daalt in geïndustrialiseerde landen en varieert per regio, waarbij migratie een rol speelt. De infectie is niet altijd symptomatisch [28](#page=28). * **Pathogenese:** *H. pylori* dringt de slijmlaag binnen waar de pH hoger is en stimuleert urease voor bescherming tegen zuur. Vervolgens produceert het toxines die epitheelcellen aantasten. Chronische infectie kan leiden tot atrofie en verhoogt het risico op maagcarcinomen en MALT-lymfoom [28](#page=28) [29](#page=29). ### 2.4 Symptomatologie en complicaties #### 2.4.1 Symptomen Klassiek kan de pijn branderig of een "hongerpijn" zijn in de bovenbuik, die verbetert na het eten [30](#page=30). #### 2.4.2 Complicaties * **Bloeding:** Kan zich uiten als hematemesis (bloed braken) of melena (zwarte, teerachtige ontlasting door geoxideerd bloed) [30](#page=30). * **Anemie:** Kan optreden als gevolg van bloedverlies [30](#page=30). * **Perforatie:** Kan zich manifesteren met koorts, acute toename van pijn, en sepsis [30](#page=30). * **Stenose:** Kan leiden tot obstructie [30](#page=30). De Forrest classificatie wordt gebruikt om de kans op recidief en de noodzaak van behandeling te illustreren [31](#page=31). ### 2.5 Behandeling De doelstellingen van de behandeling zijn symptoomonderdrukking en remissie, verbetering van de levenskwaliteit, heling van de opgelopen schade, preventie van bijkomende schade, eradicatie van *H. pylori*, en het vermijden van triggers zoals NSAID's. Ook de behandeling van complicaties is een belangrijk onderdeel [32](#page=32). #### 2.5.1 Medicamenteus – Zuurremming * **Antacida:** Bieden eerder ondersteuning en symptomatische verlichting, en hebben geen invloed op de detectie van *H. pylori* [33](#page=33). * **Protonpompinhibitoren (PPI's):** De klassieke dosering is 40 mg eenmaal daags op nuchtere maag gedurende 6-8 weken. Het is cruciaal om PPI's twee weken vooraleer *H. pylori* screening te stoppen, aangezien de bacterie zich hierbij lijkt te kunnen "verstoppen", een mechanisme dat specifiek is voor PPI's en niet voorkomt bij antacida of H2-antagonisten [33](#page=33). * **H2-antagonisten:** Hebben geen invloed op de detectie van *H. pylori* [33](#page=33). #### 2.5.2 Medicamenteus – *H. pylori* eradicatie Volgens de BAPCOC 2022 richtlijnen is de eerstelijnsbehandeling een combinatie van een PPI, amoxicilline, claritromycine en metronidazol oraal gedurende 10 dagen. Specifieke doseringen zijn [34](#page=34): * PPI: omeprazol 40 mg (of equivalent) in twee giften per dag [34](#page=34). * Amoxicilline: 2 gram in twee giften per dag [34](#page=34). * Claritromycine: 1 gram in twee giften per dag [34](#page=34). * Metronidazol: 1 gram in twee giften per dag [34](#page=34). Een alternatieve behandeling is een combinatie van PPI, bismut, tetracycline en metronidazol oraal (Triple-R®), eveneens gedurende 10 dagen [34](#page=34): * PPI: omeprazol 40 mg (of equivalent) in twee giften per dag [34](#page=34). * Bismut: 1680 mg in vier giften per dag [34](#page=34). * Tetracycline: 1500 mg in vier giften per dag [34](#page=34). * Metronidazol: 1500 mg in vier giften per dag [34](#page=34). De behandeling kan variëren afhankelijk van het resistentieprofiel per regio. Het succes van de eradicatie moet achteraf bevestigd worden met een C13-ureumademtest of *H. pylori* antigeen in stoelgang, minimaal 4 weken na antibiotica en 2 weken na PPI-gebruik. De urease ademtest is de meest betrouwbare methode om *H. pylori* op te sporen [35](#page=35). #### 2.5.3 Niet-medicamenteus * **Vermijden van triggers en preventie:** Dit omvat het vermijden van NSAID's, of indien kortdurend gebruik noodzakelijk is, dit te combineren met een PPI [36](#page=36). * **Lifestyle maatregelen:** Rookstop en matiging van alcoholgebruik [36](#page=36). * **Behandeling van complicaties:** Dit kan endoscopische interventie bij bloedingen omvatten, of chirurgische ingrepen bij ongecontroleerde bloedingen, obstructie of perforaties [36](#page=36). --- # Functionele dyspepsie Functionele dyspepsie is een veelvoorkomende gastro-intestinale aandoening die wordt gekenmerkt door aanhoudend of terugkerend maag- of duodenumongemak, zonder aanwijsbare structurele schade, en waarbij de hersen-darmas een centrale rol speelt in de pathogenese en behandeling [37](#page=37) [38](#page=38) [39](#page=39) [42](#page=42). ### 3.1 Definiëring en criteria Dyspepsie wordt gedefinieerd als ongemak dat wordt toegeschreven aan de maag of het duodenum. Functionele dyspepsie (FD) is de meest voorkomende vorm van dyspepsie, waarbij de diagnose wordt gesteld volgens de Rome IV criteria. Het betreft een functionele gastro-duodenale aandoening zonder onderliggende structurele schade [39](#page=39) [42](#page=42). De Rome IV criteria onderscheiden twee hoofdtypes binnen functionele dyspepsie: * **Epigastrisch pijnsyndroom (EPS):** Gekenmerkt door pijn op de voorgrond [39](#page=39). * **Postprandiaal dyspeptisch syndroom (PDS):** Gekenmerkt door vroegtijdige verzadiging en volheid na de maaltijd [39](#page=39). Deze twee syndromen kunnen overlappen, waarbij minder dan 20% van de patiënten beide symptomen ervaart. Organischedyspepsie, met vergelijkbare klachten maar veroorzaakt door een onderliggende aandoening, dient altijd uitgesloten te worden [39](#page=39) [42](#page=42). ### 3.2 Epidemiologie De geschatte prevalentie van functionele dyspepsie volgens de Rome IV criteria ligt tussen 7% (range: 2.4-12.3%). De incidentie bedraagt 3-5% per jaar. Functionele dyspepsie heeft geen impact op de mortaliteit, maar wel significant op de levenskwaliteit en kan leiden tot werkverlet. De economische impact is aanzienlijk; in 2009 werd de kost van FD in de VS geschat op 18.4 billion USD. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen [43](#page=43). ### 3.3 Etiologie De pathofysiologie van functionele dyspepsie is complex en nog niet volledig gekend. Vaak zijn er motiliteitsproblemen of veranderingen in de gevoeligheid van het maag-darmkanaal aanwezig [44](#page=44). Factoren die geassocieerd worden met een verhoogd risico op functionele dyspepsie zijn: * Vrouwelijk geslacht [44](#page=44). * Roken [44](#page=44). * Gebruik van NSAID's [44](#page=44). * Infectie met *Helicobacter pylori* [44](#page=44). * Gastro-intestinale infecties [44](#page=44). * Angstproblematiek [44](#page=44). ### 3.4 Behandeling De doelstelling van de behandeling van functionele dyspepsie is gericht op symptoomcontrole en het verbeteren van de levenskwaliteit. Uitleg en informatieverstrekking aan de patiënt zijn essentieel. Het is belangrijk om patiënten gerust te stellen door te benadrukken dat er geen maligniteit aanwezig is en dat de levensverwachting niet wordt beïnvloed. De cruciale rol van de hersen-darm-as dient te worden erkend. Realistische verwachtingen zijn belangrijk; genezing is niet altijd mogelijk, maar verbetering en controle wel. Het engagement van de patiënt is essentieel voor goede resultaten op lange termijn [45](#page=45). #### 3.4.1 Medicamenteuze opties * **Protonpompinhibitoren (PPI's):** Dit is de eerste keuze bij epigastrisch pijnsyndroom (EPS), mede gezien de overlap met gastro-oesofageale refluxziekte (GERD). Het number needed to treat (NNT) is 11 [46](#page=46). * **Antibiotica:** * *Helicobacter pylori* eradicatie indien de infectie aanwezig is (NNT 12.5) [46](#page=46). * Erythromycine kan worden gebruikt bij postprandiaal dyspeptisch syndroom (PDS), maar men dient bedacht te zijn op een tachyfylaxie-effect (snelle tolerantie) [46](#page=46). * **Prokinetica:** Deze worden voornamelijk ingezet bij PDS [46](#page=46). * Voorbeelden zijn domperidon, metoclopramide, itopride en alizapride [46](#page=46). * Prucalopride kan overwogen worden indien er tevens sprake is van constipatie [46](#page=46). * Itopride toont een goed effect bij functionele dyspepsie [46](#page=46). * Erythromycine stimuleert ook de maagmotiliteit [46](#page=46). * Het NNT voor prokinetica is 7 [46](#page=46). * **Psychofarmaca:** Dit zijn tweedelijnsbehandelingen met een NNT van 6 [46](#page=46). * Tricyclische antidepressiva (TCA's) worden ingezet bij EPS, mede ter onderdrukking van neuropathische pijn [46](#page=46). * Antipsychotica zoals sulpiride, quetiapine of olanzapine (5-HT1A agonisten) kunnen worden gebruikt bij PDS [46](#page=46). * Mirtazapine is nuttig bij patiënten met angst en gewichtsverlies geassocieerd met vroegtijdige verzadiging [46](#page=46). * Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) hebben geen effect bij FD [46](#page=46). #### 3.4.2 Niet-medicamenteuze opties * **Voedingsaanpassingen:** Er is een gebrek aan studies over specifieke diëtaire interventies. Het advies om kleinere, frequentere maaltijden te nuttigen en high-fat food te mijden heeft beperkte evidentie. Nutritionele ondersteuning, eventueel via sondevoeding, is geïndiceerd bij vermagering [47](#page=47). * **Fytotherapie:** De evidentie voor fytotherapie is beperkt [47](#page=47). * STW-5 (Iberogast®) [47](#page=47). * Pepermunt- en karwijolie (Tempocol®, Carmenthin®) is ook effectief bij bloating en krampen [47](#page=47). * Gemberextract (MyGastric®). Gember werkt ook bij misselijkheid tijdens zwangerschap [47](#page=47). * Kurkuma (Enterofytol®) [47](#page=47). * Rikkunshito kan de eetlust verbeteren [47](#page=47). * **Gedragstherapie:** Cognitieve gedragstherapie, hypnotherapie en mindfulness kunnen als add-on therapie worden ingezet. Cognitieve gedragstherapie is met name onderzocht als add-on [47](#page=47). Er bestaan schema's om functionele dyspepsie aan te pakken, vaak gebaseerd op het dominante symptoom, hoewel er geen strikte consensus is over de implementatie ervan [48](#page=48). --- # Coeliakie Coeliakie is een immuungemedieerde glutenintolerantie die leidt tot schade aan de dunne darm en malabsorptie, behandeld met een levenslang glutenvrij dieet [53](#page=53). ### 4.1 Definitie en pathogenese Coeliakie wordt gedefinieerd als een chronische, auto-immune ziekte die genetisch aanleg heeft en optreedt bij personen die gluten consumeren. Gluten zijn water-onoplosbare eiwitten die voorkomen in tarwe (inclusief spelt en kamut), rogge en gerst. Rogge en gerst kunnen ook besmetting met haver bevatten. Gluten fungeert als een bindmiddel in voeding, letterlijk als "lijm" [53](#page=53). De ziekte wordt gekenmerkt door een complexe immuunrespons tegen gluten, wat leidt tot de aanmaak van antistoffen en een toename van intra-epitheliale lymfocyten. Dit resulteert in schade aan de dunne darm, gekenmerkt door afgevlakte darmvlokken en hyperplasie van de crypten. Deze veranderingen leiden tot een vermindering van het darmoppervlak en een verlies van de darmfunctie, met als gevolg malabsorptie. Bij coeliakie zijn de darmvlokken afgevlakt [53](#page=53) [54](#page=54). ### 4.2 Prevalentie Coeliakie treft ongeveer 0.5% tot 1% van de Westerse bevolking. De aandoening komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en kan op elke leeftijd optreden [53](#page=53). ### 4.3 Symptomatologie De symptomen van coeliakie worden vaak omschreven als een "kameleon" vanwege hun variëteit. Veelvoorkomende symptomen zijn [55](#page=55): * Diarree (hoewel bij ongeveer 20% constipatie voorkomt) [55](#page=55). * Steatorroe, wat duidt op vetmalabsorptie [55](#page=55). * Gewichtsverlies (hoewel bij ongeveer 15% sprake is van overgewicht) [55](#page=55). * "Failure to thrive" [55](#page=55). * Anemie en vermoeidheid [55](#page=55). * Abdominale ongemakken [55](#page=55). * Oesophagitis, met symptomen als reflux en eosinofiele oesophagitis [55](#page=55). * Stijging van leverparameters, wat een differentiële diagnose kan zijn met auto-immune hepatitis bij coeliakie [55](#page=55). * Neurologische symptomen zoals glutenataxie en epilepsie [55](#page=55). * Vruchtbaarheidsproblemen [55](#page=55). * Dermatitis herpetiformis [55](#page=55). * Osteoporose [55](#page=55). Soms zijn de symptomen mild tot afwezig. Chronische schade kan problemen geven [55](#page=55). ### 4.4 Behandeling De primaire en levenslange behandeling voor coeliakie is een glutenvrij dieet. Dit dieet houdt in dat voeding afgeleid van tarwe, rogge of gerst vermeden moet worden. Er moet rekening gehouden worden met gluten-gecontamineerde granen [56](#page=56). > **Tip:** Het starten van het glutenvrije dieet wordt best begeleid door een diëtist, aangezien het veilig te consumeren limiet van gluten rond de 10-100 mg per dag ligt, wat moeilijk te controleren is [56](#page=56). Een correct dieet leidt tot het verdwijnen van antistoffen, darmafwijkingen en symptomen. Momenteel is er geen medicamenteuze aanpak voor de ziekte zelf. Als de ontstekingsreactie echter blijft terugkomen, bestaat er een verhoogd risico op lymfomen, waarvoor corticosteroïden of biologische middelen kunnen worden ingezet om dit te voorkomen [56](#page=56). ### 4.5 Non-coeliakie gluten sensitiviteit Non-coeliakie gluten sensitiviteit (NCGS) is een aandoening bij personen zonder gedefinieerde coeliakie die symptomen ervaren na het consumeren van gluten. Studies, zoals een groepering zonder gedefinieerde coeliakie, hebben gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd met vier groepen: a. Personen die gluten krijgen en denken dat ze gluten krijgen. b. Personen die gluten krijgen en denken dat ze geen gluten krijgen. c. Personen die geen gluten krijgen en denken dat ze gluten krijgen. d. Personen die geen gluten krijgen en denken dat ze geen gluten krijgen. Uit deze studies blijkt dat groep (a) meer symptomen heeft dan groep (b), maar niet meer symptomen dan groep (c). Dit suggereert een interactie tussen de hersenen en de darmen bij NCGS [57](#page=57). --- # Pancreatitis Dit onderwerp behandelt acute en chronische pancreatitis, hun etiologie, symptomatologie, complicaties en behandelingsopties, inclusief pijnstilling, voeding en invasieve procedures. ### 5.1 Pancreas: achtergrond Het pancreas is een orgaan dat retroperitoneaal gelegen is en twee belangrijke functies heeft: endocrien en exocrien. De endocriene functie omvat de secretie van hormonen in de bloedbaan, zoals insuline, glucagon en somostatine. De exocriene functie betreft de secretie van spijsverteringsenzymen, waaronder trypsine/chymotrypsine voor eiwitafbraak, lipase voor lipolyse, amylase voor de afbraak van polysacchariden, en bicarbonaat (HCO3) om maagzuur te bufferen [59](#page=59). ### 5.2 Acute pancreatitis Acute pancreatitis wordt gedefinieerd als een ontsteking met voortijdige activering van enzymen in het pancreasweefsel, wat leidt tot "auto-digestie". Dit kan resulteren in oedeemvorming, destructie en necrose van pancreasweefsel, met mogelijke liquefactie en bloedingen. De ontsteking kan partieel of het gehele orgaan betreffen [60](#page=60). #### 5.2.1 Etiologie van acute pancreatitis De meest voorkomende oorzaken van acute pancreatitis zijn galstenen (obstructie van de papil van Vater) en alcohol. Galstenen zijn verantwoordelijk voor 40-70% van de gevallen, terwijl alcohol verantwoordelijk is voor 25-35%. Andere etiologische factoren zijn onder meer virale infecties (zoals bof en Coxsackie B), hypertriglyceridemie, auto-immuunziekten, maligne obstructie van de papil van Vater, idiopathische oorzaken en bepaalde medicatie [60](#page=60). #### 5.2.2 Symptomatologie en complicaties van acute pancreatitis Klassiek presenteert acute pancreatitis zich met bandvormige bovenbuikpijn die uitstraalt naar de rug bij ongeveer 90% van de patiënten. De pijn is hevig en acuut, en kan gepaard gaan met koorts. Bij necrotiserende of hemorragische vormen kunnen symptomen optreden zoals nausea, braken, ileus, peritonitis, pleuravocht, elektrolytenstoornissen, trombosevorming in de aangrenzende vasculaire structuren, shock, en de vorming van pseudocysten of walled-off necrosis (WON) [62](#page=62). #### 5.2.3 Behandeling van acute pancreatitis De behandeling van acute pancreatitis vereist hospitalisatie. Belangrijkste pijlers zijn pijnstilling, vaak met morfinetica, en agressieve intraveneuze vochtvulling, zeker in de eerste 24 uur. Vroegtijdige enterale voeding, eventueel via een nasogastrische sonde, wordt bij voorkeur toegepast. Antibiotica worden alleen geïndiceerd in geval van surinfectie [63](#page=63). Invasieve technieken kunnen noodzakelijk zijn, zoals Endoscopische Retrograde Cholangiopancreaticografie (ERCP) voor de verwijdering van galstenen, en chirurgische, endoscopische of percutane behandeling van pseudocysten of walled-off necrosis [63](#page=63). ### 5.3 Chronische pancreatitis Chronische pancreatitis wordt gekenmerkt door chronische ontstekingen en fibrose, leidend tot onregelmatigheden in de pancreasafvoersystemen (stenosen en dilataties). Dit kan gepaard gaan met chronische (intermitterende) pijnklachten en verlies van exocriene en endocriene pancreasfuncties [64](#page=64). #### 5.3.1 Etiologie van chronische pancreatitis De etiologie van chronische pancreatitis kan worden samengevat met het acroniem "TIGARO": * **T**oxisch: alcohol en roken zijn belangrijke factoren [64](#page=64). * **I**diopathisch: in sommige gevallen wordt geen duidelijke oorzaak gevonden [64](#page=64). * **G**enetisch: zoals mutaties in het CFTR-gen bij mucoviscidose [64](#page=64). * **A**uto-immuun: bijvoorbeeld IgG4-gerelateerde ziekte [64](#page=64). * **R**estletsel: na een zware acute pancreatitis [64](#page=64). * **O**bstructief: bijvoorbeeld bij pancreas divisum [64](#page=64). #### 5.3.2 Behandeling van chronische pancreatitis De behandeling van chronische pancreatitis richt zich op verschillende aspecten: ##### 5.3.2.1 Pijnstilling Analgesie is cruciaal. Centrale sensitisatie speelt waarschijnlijk een rol bij de pijnetiologie, wat betekent dat naast paracetamol en NSAID's, ook tricyclische antidepressiva (TCA's), mirtazapine en cognitieve gedragstherapie overwogen kunnen worden. Opioïden worden niet aangeraden vanwege hun verslavend potentieel en mogelijke associatie met hyperalgesie, en worden enkel zonodig gebruikt. Rookstop en alcoholverbod zijn essentieel om nieuwe opstoten van acute pancreatitis te voorkomen [65](#page=65). ##### 5.3.2.2 Behandeling van exocriene pancreasinsufficiëntie Malabsorptie en steatorroe (vetrijk, stinkend ontlastingen) zijn tekenen van exocriene pancreasinsufficiëntie. De behandeling omvat een dieet met weinig vezels en vet. Pancreasenzymvervangende therapie (PERT), bijvoorbeeld met Creon®, is noodzakelijk [66](#page=66). > **Tip:** De pancreasenzymen zijn van varkensherkomst, wat problemen kan geven binnen de moslimgemeenschap [66](#page=66). Men start met een lage dosis en verhoogt deze tot 80.000 IE per maaltijd en 40.000 IE per snack. De enzymen moeten voor, tijdens en na de maaltijd worden ingenomen, en de enteric-coated capsules mogen niet worden geplet of gekauwd [66](#page=66). ##### 5.3.2.3 Behandeling van endocriene pancreasinsufficiëntie Endocriene insufficiëntie leidt tot diabetes mellitus type 3c, wat behandeld wordt met orale antidiabetica en/of insuline. Eventueel kan somatostatine substitutie (bv. Sandostatine LAR maandelijks) overwogen worden [66](#page=66). ##### 5.3.2.4 Interventionele procedures Voor chronische pancreatitis kunnen diverse interventionele procedures worden ingezet. Dit omvat het losmaken van steentjes via ERCP, of het chirurgisch of endoscopisch veranderen van de afvoerwegen zodat enzymen direct in de maag lopen. Endoscopische puncties of infiltraties kunnen worden uitgevoerd om pijnzenuwen los te koppelen. Meer specifiek kunnen plexus coeliacus blokkades, ERCP, echo-endoscopie (EUS) en chirurgie worden toegepast [67](#page=67). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) | Een spectrum van aandoeningen waarbij de reflux van maaginhoud in de slokdarm leidt tot symptomen en/of beschadiging van de slokdarm, oropharynx of luchtwegen. Dit kan variëren van niet-erosieve refluxziekte (NERD) tot erosieve letsels zoals zweren en vernauwingen. | | Peptisch ulcus | Een scherp begrensde onderbreking van het maagslijmvlies die dieper reikt dan de muscularis mucosae, veroorzaakt door maagzuur. Dit kan optreden in de maag of het duodenum en is vaak gerelateerd aan Helicobacter pylori infectie of NSAID-gebruik. | | Dyspepsie | Een algemene term die ongemak of pijn in de bovenbuik aanduidt, gerelateerd aan de maag en/of het duodenum. Het kan functioneel zijn, zonder aanwijsbare structurele schade, of organisch, veroorzaakt door onderliggende aandoeningen. | | Pancreatitis | Een ontsteking van de alvleesklier die kan leiden tot auto-digestie van het pancreasweefsel door vroegtijdige activering van spijsverteringsenzymen. Het kan acuut of chronisch zijn, met verschillende oorzaken zoals galstenen of alcoholmisbruik. | | Barrettslokdarm | Een aandoening waarbij het normale plaveiselcelepitheel van de slokdarm wordt vervangen door cilinderepitheel met intestinale metaplasie, als gevolg van chronische schade door reflux. Dit verhoogt het risico op slokdarmkanker. | | Hiatushernia (maagbreuk) | Een aandoening waarbij een deel van de maag door het middenrif (diafragma) omhoog schuift richting de borstholte. Dit kan de functie van de onderste slokdarmsfincter beïnvloeden en bijdragen aan reflux. | | Helicobacter pylori | Een gram-negatieve, spiraalvormige bacterie die infecties in de maag kan veroorzaken. Deze bacterie is een belangrijke oorzaak van gastritis en peptische ulcera en wordt geassocieerd met een verhoogd risico op maagkanker. | | Functionele dyspepsie (FD) | Een chronische functionele gastro-duodenale aandoening die wordt gekenmerkt door ongemak of pijn in de bovenbuik, zonder aanwijsbare structurele afwijkingen. Symptomen kunnen variëren van epigastrische pijn tot postprandiale volheid. | | Coeliakie | Een chronische, auto-immune ziekte bij genetisch aanlegde personen die reageren op gluten. De ziekte leidt tot schade aan de dunne darm (vlokatrofie), wat resulteert in malabsorptie van voedingsstoffen en diverse symptomen. | | Protonpompinhibitoren (PPI) | Een klasse medicijnen die de productie van maagzuur sterk remt door de protonpomp in de pariëtale cellen van de maag te blokkeren. Ze zijn de eerstekeusbehandeling voor GERD en peptische ulcera. | | H2-antagonisten | Medicijnen die de werking van histamine op de H2-receptoren in de maag remmen, waardoor de productie van maagzuur wordt verminderd. Ze werken sneller dan PPI's, maar zijn minder krachtig. | | Antacida | Stoffen die maagzuur neutraliseren en zo snelle, kortdurende verlichting bieden bij symptomen van maagzuur. Ze worden vaak als ondersteunende of symptomatische behandeling gebruikt. | | Epigastrisch pijnsyndroom (EPS) | Een van de twee hoofdsyndromen van functionele dyspepsie, gekenmerkt door pijn of brandend gevoel in de bovenbuik (epigastrium). | | Postprandiaal dyspepsiesyndroom (PDS) | Het tweede hoofdsyndroom van functionele dyspepsie, gekenmerkt door symptomen zoals vroegtijdige verzadiging of volheid na de maaltijd, zonder structurele oorzaak. | | Darmvlokken (villi) | Kleine, vingerachtige uitsteeksels aan de binnenkant van de dunne darm die verantwoordelijk zijn voor de absorptie van voedingsstoffen. Bij coeliakie zijn deze vlokken afgevlakt, wat de absorptie vermindert. | | Steatorroe | De aanwezigheid van abnormaal veel vet in de ontlasting, wat duidt op een probleem met de vetvertering of -absorptie, vaak gezien bij exocriene pancreasinsufficiëntie of malabsorptiesyndromen. | | Exocriene pancreasinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de alvleesklier onvoldoende spijsverteringsenzymen produceert, wat leidt tot malabsorptie van voedingsstoffen, met name vetten (steatorroe) en eiwitten, en gewichtsverlies. | | Endocriene pancreasinsufficiëntie | Een aandoening waarbij de alvleesklier onvoldoende hormonen produceert, met name insuline en glucagon, wat leidt tot diabetes mellitus type 3c. | | Ureumademtest (C13) | Een diagnostische test om de aanwezigheid van Helicobacter pylori te detecteren. De patiënt drinkt een oplossing met gelabeld ureum, en de bacterie breekt dit af tot gelabeld CO2 dat via de adem wordt uitgescheiden. |

# Inflammatoire darmziekte (IBD) Inflammatoire darmziekte (IBD) is een chronische ontsteking van het maag-darmkanaal met een op-en-afgaand verloop, voornamelijk bestaande uit de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa [3](#page=3). ### 1.1 Definitie en kenmerken IBD wordt gekenmerkt door een chronische ontsteking van het maag-darmstelsel met periodes van opflakkering en remissie. De twee belangrijkste entiteiten binnen IBD zijn de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, hoewel ook indetermin-ate colitis en pouchitis tot deze groep kunnen behoren [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.2 Pathogenese De pathogenese van IBD is complex en nog niet volledig begrepen. Het wordt beschouwd als een genetische aandoening waarbij omgevingsfactoren, de darmflora en een genetische aanleg een rol spelen. Een onaangepaste immuunrespons tegen de eigen darmflora is een centraal mechanisme. Factoren zoals AB-gebruik op jonge leeftijd, roken en fastfoodconsumptie worden geassocieerd met IBD [4](#page=4). ### 1.3 Epidemiologie De wereldwijde prevalentie van IBD bedraagt ongeveer 0,1%, oplopend tot meer dan 0,3% in de Westerse wereld. IBD komt vaker voor in geïndustrialiseerde landen, maar de prevalentie en incidentie nemen wereldwijd toe over de decennia. De laagste cijfers worden gezien in ontwikkelingslanden, waar een sterke stijging wordt waargenomen met toenemende industrialisatie. IBD komt frequenter voor bij vrouwen. De eerste opstoot kan op kinderleeftijd of op latere leeftijd voorkomen [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.4 Symptomatologie #### 1.4.1 Verschillen tussen Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa * **Ziekte van Crohn:** Kan het volledige maag-darmstelsel aantasten ("van mond tot kont"). De ontsteking dringt diep door de darmwand, wat kan leiden tot perforaties en fistels. Kenmerkend zijn discontinue laesies met "skip lesions". Fistels en abcessen komen regelmatig voor. Peri-anale ziekte is ook frequent (ongeveer bij een derde van de patiënten) [11](#page=11) [12](#page=12) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Colitis Ulcerosa:** Beperkt zich voornamelijk tot het colon, met een voorkeurslocatie in het rectum en linkercolon. De ontsteking is oppervlakkig, beperkt tot de mucosa. Fistels en stenosen zijn uiterst zeldzaam. Peri-anale ziekte is uiterst zeldzaam [7](#page=7) [8](#page=8). #### 1.4.2 Algemene Symptomen Meest voorkomende symptomen bij beide ziekten zijn: * Buikpijn en diarree [9](#page=9). * Gewichtsverlies [9](#page=9). * Vermoeidheid [15](#page=15) [9](#page=9). * Algemene malaise [9](#page=9). * Mondaften/ulcera (vooral bij Crohn) [9](#page=9). Bij colitis ulcerosa komen specifiek bloedverlies per anumels, krampend buikpijn, valse aandrang en een urgency-gevoel voor. De symptomen kunnen vager of heterogeen zijn afhankelijk van de lokalisatie van de ontsteking. Bij uitgebreidere ziekte zijn de symptomen meer uitgesproken. Het begin is meestal geleidelijk, maar kan ook acuut zijn. Soms kan het maag-darmkanaal ook in remissie prikkeling geven qua functionering [10](#page=10) [9](#page=9). #### 1.4.3 Complicaties Complicaties die kunnen optreden zijn onder meer fistels, abcessen en obstructies, met name bij de ziekte van Crohn [11](#page=11). #### 1.4.4 Extra-intestinale Manifestaties (EIM) IBD patiënten hebben ook een verhoogd risico op extra-intestinale manifestaties. Deze kunnen diverse orgaansystemen betreffen, zoals de galwegen, longen (COPD) en het cardiovasculaire systeem [13](#page=13). #### 1.4.5 Psychologische Impact Er is een significante psychologische impact van IBD, met een hogere incidentie van depressie, bipolaire stoornis en angststoornissen bij IBD-patiënten in vergelijking met de algemene populatie [14](#page=14). ### 1.5 Behandeling en Doelstellingen #### 1.5.1 Doelstellingen van de Behandeling Omdat de oorzaak van IBD niet gekend is, is genezing momenteel niet mogelijk. Het primaire doel van de behandeling is het bereiken en behouden van ziekte-remissie op zowel korte als lange termijn [17](#page=17) [18](#page=18). Remissie wordt gedefinieerd als: * **Klinisch:** Klachtenvrij [17](#page=17). * **Biochemisch:** Geen tekenen van inflammatie in bloed en fecaal calprotectine [17](#page=17). * **Endoscopisch:** Geen tekenen van inflammatie zichtbaar op endoscopie [17](#page=17). * **Histologisch/Transmuraal:** Geen inflammatie op biopten of beeldvorming [17](#page=17). Het "treat-to-target" principe is hierbij belangrijk [17](#page=17) [18](#page=18). Daarnaast heeft de behandeling tot doel het voorkomen van complicaties op lange termijn, zoals: * Stenose/obstructie [19](#page=19). * Abces/fistel [19](#page=19). * Herhaalde chirurgie met intestinaal falen [19](#page=19). * Incontinentie [19](#page=19). * Chronische pijnklachten [19](#page=19). * Darmkanker (CRC): Het levenslange risico op CRC bij IBD is verhoogd, vooral bij cumulatieve inflammatie en op jongere leeftijd. Regelmatige screening op poliepen en dysplasie is essentieel [19](#page=19). * Mortaliteit [19](#page=19). #### 1.5.2 Algemene Principes van Behandeling De behandeling van IBD is altijd multidisciplinair. Er komen steeds meer medicamenteuze opties beschikbaar, wat de keuze complexer maakt [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22). #### 1.5.3 Medicamenteuze Behandeling De medicamenteuze behandeling kan onderverdeeld worden in inductie- en onderhoudstherapie [23](#page=23). * **Inductietherapie:** Gericht op het snel bekomen van remissie [23](#page=23). * **Onderhoudstherapie:** Gericht op het behouden van remissie en het voorkomen van nieuwe opstoten [23](#page=23). **Klassen van medicatie:** * **Conventionele medicatie (oudere therapie):** * **5-aminosalicylaten (5-ASA/mesalazine):** Hoofdzakelijk voor mild-matig ernstige colitis ulcerosa; werkt niet bij Crohn. Kan oraal en rectaal worden toegediend. Het mechanisme is complex en lijkt op PPAR-γ activatie [25](#page=25). * **Corticosteroïden:** Hoeksteen van inductiebehandeling. Hebben een complex "switch-off" effect op inflammatoire genen. Lokaal werkende steroïden zoals budesonide en beclomethasonedipropionate worden gebruikt om systemische absorptie te beperken. Systemische steroïden (bv. methylprednisolone) worden gebruikt bij ernstige opstoten maar zo kort en beperkt mogelijk gegeven de bijwerkingen [26](#page=26) [27](#page=27). * **Thiopurines (Azathioprine, 6-mercaptopurine):** Worden minder frequent gebruikt, soms in combinatie met anti-TNF middelen. De dosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht. TPMT deficiëntie kan leiden tot overmatige activiteit [28](#page=28). * **Targeted Therapies (Biologics en Small Molecules):** * **Biologics:** Intraveneus of subcutaan toe te dienen [30](#page=30). * **Anti-TNF alfa:** Blokkeren de werking van TNF-alfa [31](#page=31). * **Anti-IL (12/23):** Blokkeren de werking van interleukine 12 en 23 [31](#page=31). * **Anti-integrines:** Blokkeren de transit van witte bloedcellen naar de darmwand [30](#page=30) [31](#page=31). * **Small Molecules:** Oraal in te nemen [30](#page=30). * **JAK-inhibitoren:** * **Sfingosine-1-receptor modulatoren:** De meeste geneesmiddelen worden getest voor beide ziekten, maar werken vaak slechts voor één van de twee. Er is een breed scala aan beschikbare medicatie en nieuwe opties zijn in ontwikkeling [22](#page=22) [24](#page=24) [32](#page=32) [33](#page=33). > **Tip:** Voor het starten van targeted therapie moet men zich voorbereiden op mogelijke infecties, met name tuberculose (TB), dat latent aanwezig kan zijn en kan opflakkeren bij immunosuppressie. Een erkend gastro-enteroloog is nodig om deze medicatie voor te schrijven [34](#page=34). > **Belangrijk:** Elk preparaat leidt slechts in ongeveer 40% van de patiënten tot remissie, en er zijn weinig vergelijkende studies of gouden voorspellers voor effectiviteit [35](#page=35). #### 1.5.4 Niet-medicamenteuze Behandeling * **Endoscopische technieken:** Dilatatie van stenoses, resectie van poliepen/dysplasie [36](#page=36). * **Heelkunde:** Chirurgie is frequent nodig; bij ongeveer 60% van de patiënten binnen 10 jaar na diagnose [36](#page=36). * Bij Crohn: Partiële darmresecties, ileocaecale resecties, behandeling van complicaties zoals stenosen, fistels, perforaties, abcesdrainage, aanleg van derivaatstoma [36](#page=36). * Bij Colitis Ulcerosa: Totale colectomie met aanleg van een ileo-anale pouch (IAP) [36](#page=36). * **Roken:** Roken is absoluut te vermijden bij de ziekte van Crohn, omdat het opflakkeringen veroorzaakt. Bij colitis ulcerosa kan roken een beschermend effect hebben, en stoppen kan leiden tot opflakkering [37](#page=37). * **Exclusieve enterale voeding (EEN):** Een vloeibaar dieet dat alle nutriënten bevat, voornamelijk gebruikt bij Crohn-ileïtis. Het is even effectief als steroïden bij pediatrische patiënten en wordt gebruikt als kuur van ongeveer 8 weken. Bij volwassenen kan het als add-on therapie worden ingezet [37](#page=37). * **Supplementen:** Sommige patiënten proberen supplementen zoals kurkuma en qingdai [38](#page=38). #### 1.5.5 Bronnen ter Ondersteuning * Vlaamse patiëntenvereniging: Crohn en Colitis Vereniging (CCV) [39](#page=39). * Crohn’s & Colitis UK (CCUK) [39](#page=39). * Belgian Inflammatory Bowel Disease Research and Development (BIRD) [39](#page=39). * IBD-verpleegkundigen [39](#page=39). --- # Prikkelbare darm syndroom (PDS/IBS) Het prikkelbare darm syndroom (PDS), ook wel bekend als Irritable Bowel Syndrome (IBS), is een functionele darmaandoening die gekenmerkt wordt door buikpijn en een veranderd stoelgangspatroon [40](#page=40). ### 2.1 Definitie van PDS/IBS De diagnose van PDS wordt gesteld op basis van de Rome IV criteria, die vereisen dat een patiënt gedurende de laatste drie maanden, minimaal één dag per week, buikpijn ervaart, waarbij de symptomen reeds minimaal zes maanden aanwezig moeten zijn. Daarnaast is er sprake van een veranderd stoelgangspatroon, dat zich kan uiten in diarree (IBS-D) of constipatie (IBS-C) (#page=41, 42). Belangrijk is dat organische pathologieën, zoals darmkanker (met name bij patiënten ouder dan 40 jaar met gewichtsverlies en buikpijn), eerst moeten worden uitgesloten. De diagnose PDS kan dan gesteld worden op basis van de Rome IV criteria in afwezigheid van "red flags" [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43). ### 2.2 Epidemiologie van PDS/IBS Symptomen die passen bij PDS komen extreem vaak voor in de algemene bevolking. Volgens de Rome IV criteria kampt 4.1% van de wereldbevolking met PDS, een lager percentage dan onder de Rome III criteria (10.1%). PDS komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (OR 1.8). Er is een trend naar afname van de prevalentie met de leeftijd [44](#page=44). ### 2.3 Pathogenese van PDS/IBS De pathogenese van PDS is complex en nog niet volledig gekend. Er zijn verschillende voorbeschikkende factoren geïdentificeerd, waaronder gastro-intestinale infecties, veranderingen in de darmmicrobioom, vroege negatieve levenservaringen en psychologische factoren. Deze factoren kunnen leiden tot verstoringen in de activiteit van het centrale en enterische zenuwstelsel, darmpermeabiliteit en het mucosaal immuunsysteem. Dit resulteert in een verstoring van de gastro-intestinale gevoeligheid, motiliteit en secretie, wat leidt tot ongemak en een veranderd stoelgangspatroon. Versterkende factoren kunnen zowel intraluminaal (voeding, microbiota, galzouten) als centraal (stress, angst, somatisatie) zijn [45](#page=45). Een belangrijk aspect is de toegenomen gevoeligheid van de darmen, ook wel viscerale hypersensitiviteit genoemd. Dit betekent dat pijnprikkels intenser worden ervaren dan ze werkelijk zijn (hyperalgesie). "Leaky gut" kan optreden doordat de tight junctions verstoord raken, wat het immuunsysteem ontregelt en problemen in het darmslijmvlies veroorzaakt [45](#page=45) [46](#page=46). #### 2.3.1 Voeding als versterkende factor: FODMAPs FODMAP staat voor fermenteerbare oligo-, di-, monosacchariden en (and) polyolen. Dit zijn vezels of suikers die niet goed verteerd worden in de dunne darm en in de dikke darm terechtkomen, waar bacteriën ze proberen te verteren. Dit proces kan leiden tot extra gasvorming in de buik en een opgeblazen gevoel (darmdistentie) [47](#page=47). > **Tip:** Producten die als gezond worden beschouwd, zoals appels, kunnen veel luchtvormende stoffen bevatten en symptomen van PDS verergeren [48](#page=48). Het is belangrijk om voedingsintolerantie te onderscheiden van voedselallergie. Een voedselallergie is een reactie van het immuunsysteem die potentieel levensbedreigend kan zijn (bv. shock, obstructie van de longen, angio-oedeem) en opgespoord kan worden met IgE-tests. Voedingsintolerantie daarentegen geeft weliswaar last, maar veroorzaakt geen schade aan het lichaam en kan niet getest worden met standaardimmuuntests [49](#page=49). ### 2.4 Symptomatologie van PDS/IBS De symptomen van PDS komen overeen met de Rome IV criteria en omvatten een veranderd stoelgangspatroon. Naast buikpijn, die in Rome III nog werd aangeduid als "discomfort", ervaren patiënten ook een opgeblazen gevoel (bloating), drukgevoel en abdominale distensie. Deze symptomen kunnen in ernst variëren en hebben een significante impact op de levenskwaliteit van patiënten [50](#page=50). ### 2.5 Behandeldoelen en -opties #### 2.5.1 Behandeldoelen Er is geen structurele schade bij PDS en er zijn geen levensbedreigende complicaties mogelijk. Aangezien de precieze oorzaak niet volledig gekend is, kan deze niet gecorrigeerd worden. Het primaire behandeldoel is dan ook het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. De behandeling is symptoomgericht, waarbij het type PDS en de hoofdklacht worden geïdentificeerd. Dit proces is vaak een trial-and-error proces. Goede communicatie tussen arts en patiënt is van groot belang. Het begrijpen van de pathologie is de eerste stap naar succes, en het scheppen van realistische verwachtingen is cruciaal [51](#page=51). > **Tip:** Er is vaak beperkte evidence voor veel behandelopties bij PDS [51](#page=51). #### 2.5.2 Niet-medicamenteuze behandeling In België bestaat er een Belgische consensusrichtlijn voor de behandeling van PDS, een samenwerking tussen verschillende universiteiten. De behandeling is gebaseerd op de symptomen met focus op het hoofdsymptoom [52](#page=52). ##### 2.5.2.1 Laag FODMAP dieet Een belangrijk onderdeel van de niet-medicamenteuze behandeling is het laag FODMAP dieet. Hierbij worden FODMAPs stapsgewijs en per FODMAP geïntroduceerd om de uitlokkende factoren te identificeren. Een "rode lijst" identificeert voedingsmiddelen die vermeden moeten worden, terwijl een "groene lijst" aangeeft wat wel gegeten mag worden (#page=53, 54) [53](#page=53) [54](#page=54). > **Tip:** Het bijhouden van een eetdagboek kan helpen patronen te ontdekken die leiden tot klachten [55](#page=55). #### 2.5.3 Medicamenteuze behandeling ##### 2.5.3.1 Algemene middelen en spasmolytica Vezels, zoals psyllium of isphagulahusk (bv. Colofiber®, Spagulax®), zijn wateroplosbaar en kunnen zowel bij diarree als constipatie helpen door bulkvorming en binding. Ze hebben doorgaans weinig tot geen bijwerkingen, al kan er soms lichte bloating optreden [55](#page=55). Spasmolytica worden ingezet bij een vaak verstoorde darmmotiliteit om de gladde spiercellen van de darmwand te relaxeren. Voorbeelden zijn otiloniumbromide (Spasmomen®), dat kan helpen bij bloating, pijn en abdominale opzetting. Pepermuntolie (bv. Tempocol®) kan soms reflux veroorzaken. Hyoscine (Buscopan®) kan bij darmspasmen de darmbeweging stilzetten, maar kan leiden tot hartkloppingen zonder hartritmestoornissen. Simethicone, dat ook aan baby's wordt gegeven, blijkt monotherapie niet effectief te zijn. Kruidengeneeskunde wordt, ondanks studies, niet aangeraden vanwege lage kwaliteit, variërende neveneffecten en het ontbreken van regulatie [55](#page=55). ##### 2.5.3.2 Behandeling bij diarree Bij diarree kunnen galzoutensequestrans zoals colestyramine (colestipol, colesevalam) ingezet worden, aangezien galzouten diarree bij 25-30% van de PDS-patiënten kan veroorzaken. Hierbij dient men rekening te houden met de beschikbaarheid, tolerantie en mogelijke interacties met andere medicatie. Loperamide is een transitinhibitor die de tonus verhoogt en peristaltiek vermindert, wat de stoelgangsconsistentie kan verbeteren, maar geen effect heeft op pijnklachten. H1-receptorantagonisten zoals ebastine kunnen de lokale histamineafgifte verminderen, wat leidt tot een daling van viscerale hypersensitiviteit. Antihistaminica kunnen een constiperend effect hebben en recente studies tonen een superioriteit ten opzichte van placebo bij non-constipatie PDS [56](#page=56). ##### 2.5.3.3 Behandeling bij constipatie Laxativa worden ook bij constipatie binnen PDS-C gebruikt, hoewel er weinig studies zijn. Macrogol, een osmotisch laxativum, toonde numerieke verbetering ten opzichte van placebo, maar had geen effect op pijn of discomfort. Prucalopride (bv. Resolor®), een 5HT-4 receptoragonist, versnelt de transit en heeft antinicipatieve eigenschappen. Hoewel er geen directe data is voor PDS, suggereren studies bij chronische constipatie en post-hoc analyses effecten op pijn, discomfort en bloating. Guanylaatcyclase clinaclotide (bv. Constella®) is een intestinale secretagoog en remt nociceptoren, met een bewezen effect bij PDS-C ten opzichte van placebo. Bij sterke effecten kan de dosis aangepast worden [57](#page=57). #### 2.5.4 Beïnvloeding van de darmmicrobioom Antibiotica kunnen worden ingezet bij de behandeling van SIBO (small intestinal bacterial overgrowth), wat een mogelijke oorzaak kan zijn van PDS bij patiënten met motiliteitstoornissen. Prebiotica tonen sterke variaties in studieopzet en resultaten, en hebben over het algemeen geen effect op PDS-symptomen. Probiotica tonen in meta-analyses en reviews een globale verbetering van symptomen en levenskwaliteit bij PDS, met name effectief op bloating en flatulentie. De evidentie blijft echter beperkt. Enkele probiotica met bewezen effectiviteit in België zijn Activia®, Bion Transfit®, Kijimea Pro®, Alflorex®, SporixXPro®, en Symbioflor2® [58](#page=58). Fecale microbiota transplantatie (FMT) heeft meerdere RCT's ondergaan bij PDS. Het lijkt voornamelijk kortetermijneffecten te hebben, met veel patiënten die hervallen. Langetermijnveiligheid blijft onzeker en het productieproces is omslachtig, waardoor FMT niet routinematig wordt aangeraden voor PDS [59](#page=59). #### 2.5.5 Pijnmanagement Tricyclische antidepressiva (TCA), zoals amitriptyline, nortriptyline en imipramine, kunnen in lagere doseringen dan bij depressie worden gebruikt om pijn te managen. Ze kunnen constipatie verergeren en zijn daardoor nuttig bij PDS-D met pijn. Selectieve serotonine reuptake inhibitoren (SSRI's), zoals fluoxetine, citalopram en paroxetine, geven tegenstrijdige studieresultaten en versnellen de transit. Selectieve serotonine en noradrenaline reuptake inhibitoren (SNRI's), zoals duloxetine, hebben geen effect op de motiliteit en worden geadviseerd als alternatief voor TCA, met name vanwege hun effect op pijngevoeligheid [60](#page=60). Voor verdere informatie en hulpmiddelen kan de website www.ibsbelgium.org geraadpleegd worden [64](#page=64). --- # Proctologie Dit gedeelte van de studiehandleiding richt zich op proctologische aandoeningen, met een focus op de anatomie, symptomen en specifieke behandelingen van hemorroidale ziekte en anale fissuren. ## 1 Proctologie Proctologie richt zich op aandoeningen van het rectum en de anus [65](#page=65). ### 1.1 Anatomische achtergrond Het proctologische gebied omvat het rectum en de anus, die samen een hoek van ongeveer 90 graden vormen. Deze anatomie speelt een rol bij de stoelgang [66](#page=66). #### 1.1.1 Mucosa * Het anaalkanaal is bekleed met plaveiselcelepitheel [66](#page=66). * Het rectum is bekleed met cilinderepitheel [66](#page=66). #### 1.1.2 Vascularisatie * **Rectum:** Wordt gevasculariseerd door de a. rectalis superior, die afkomstig is van de a. mesenterica inferior. Dit creëert de interne hemorrhoidale plexus. De rectale venen draineren in het portaalsysteem [66](#page=66). * **Anaalkanaal:** Wordt gevasculariseerd door de aa. rectales medialis en inferior. Dit creëert de externe hemorrhoidale plexus. De venen draineren in het cavaalsysteem [66](#page=66). #### 1.1.3 Innervatie * Het rectum is ongevoelig [66](#page=66). * Het anaalkanaal wordt geïnnerveerd door somatische vezels van de nervus pudendus [66](#page=66). #### 1.1.4 Anorectale hoek De anorectale hoek bedraagt ongeveer 90 graden [66](#page=66). ### 1.2 Proctologische symptomen Proctologische symptomen zijn onder andere bloedverlies, anale pijn, anale zwelling, jeuk en afscheiding. Het is cruciaal om te beseffen dat een symptoom geen diagnose is en kan wijzen op onderliggende systeemziekten zoals M. Crohn of psoriasis. Patiënten gebruiken verschillende termen voor aandoeningen zoals "hemorroïden", "aambeien" of "speen" [67](#page=67). ### 1.3 Hemorroidale ziekte Hemorroïden worden beschreven als zakjes met bloedvaten [68](#page=68). #### 1.3.1 Achtergrond De klassieke lokalisaties van hemorroïden zijn links lateraal, rechts posterieur en rechts anterior [68](#page=68). #### 1.3.2 Epidemiologie Hemorroidale ziekte komt frequent voor, met prevalentiecijfers die sterk variëren in de literatuur (4.4% tot 86%). Het komt zelden voor op jonge leeftijd en kent een piek tussen 45-65 jaar, alsook tijdens zwangerschap. Factoren die de intra-abdominale druk verhogen, zoals constipatie, persen, obesitas en diarree, vormen risicofactoren [69](#page=69). #### 1.3.3 Symptomatologie en classificatie (prolaps interne hemorroïden) Hoe verder de hemorroïden uitzakken, hoe groter de kans op chirurgie [70](#page=70). * **Klinische manifestaties:** Kunnen asymptomatisch zijn, maar ook helderrood bloedverlies (variabel) vertonen. Er is doorgaans geen pijn of jeuk, hoewel een branderig of ongemakkelijk gevoel na de stoelgang kan optreden. Anale zwelling na de stoelgang, die spontaan of manueel reduceerbaar is, kan voorkomen. Bij veel bloedverlies kan bloedarmoede optreden. De gradatie van de prolaps bepaalt mede de therapie [70](#page=70). > **Caveat:** Rood bloedverlies is vaak, maar niet altijd, hemorroïdaal van aard [71](#page=71). #### 1.3.4 Behandeling (prolaps interne hemorroïden) Het is belangrijk om de patiënt te adviseren over het vermijden van diarree en constipatie, evenals een correcte houding tijdens de stoelgang. Hoe groter de graad van prolaps, hoe invasiever de behandeling [72](#page=72). * **Topische middelen:** Suppositoire en zalven worden als mechanisch probleem beschouwd en zijn vaak van weinig nut. Steroïden hebben geen indicatie. Omdat de aandoening vaak niet pijnlijk is, zijn topische analgetica meestal niet nodig [73](#page=73). * **Flebotonica:** Gemicroniseerde diosmine (Daflon®) wordt soms gebruikt. Er zijn goed opgezette, maar kleine studies die een tijdelijk effect aantonen. De enige indicatie is bij bloedende hemorroïden, waar het in een afbouwschema kan worden gebruikt. Het is niet nuttig bij trombose [73](#page=73). * **Specifieke preparaten:** Preparaten zoals Scheriproct® (prednisolone + cinchocaïne) en Trianal® (triamcinolone + lidocaïne) worden genoemd, maar de toediening van cortisone bij anale fissuren is af te raden [73](#page=73). #### 1.3.5 Hemorroidale trombose (definiëring en symptomatologie) Een hemorroidale trombose ontstaat plotseling en is zeer pijnlijk, met een niet-reduceerbare zwelling. Dit komt vaak voor na een bevalling en meestal bij reeds bekende prolapshemorroïden. Het kan optreden bij interne of externe hemorroïden. De oorzaak is dat de zakjes uitzetten en bloed stolt [74](#page=74) [75](#page=75). #### 1.3.6 Behandeling (interne hemorroidale trombose) Transittregeling en een correcte houding tijdens de stoelgang, in combinatie met pijnstilling, zijn belangrijk [75](#page=75). #### 1.3.7 Behandeling (externe hemorroidale trombose) Dit betreft een huidplooi met bloedvaten eronder, wat een pijnlijke uitsteking veroorzaakt. Als de patiënt geen bloedverdunners gebruikt, kan geprobeerd worden de klonter te verwijderen. De aandoening gaat meestal vanzelf over [76](#page=76). ### 1.4 Anale fissuur Een anale fissuur is een pijnlijke huidlaceratie, vaak beschreven als een kloofje op de middenlijn, aan de rug- of buikzijde [77](#page=77). #### 1.4.1 Definiëring, epidemiologie en symptomatologie Het kenmerkende verhaal is intense, scherpe pijn aan het einde of na de stoelgang, die geleidelijk afzwakt en terugkomt bij de volgende stoelgang. Soms is er een streepje bloed op het papier bij het vegen. Vaak gaat dit gepaard met sfincterhypertonie, wat bijdraagt aan de pijn. Anale fissuren vormen ongeveer 10% van alle proctologische diagnoses, met een jaarlijkse incidentie van 0.11%. Ze kunnen acuut of chronisch zijn [77](#page=77). > **Caveat:** Een fissuur is niet altijd goedaardig; er kan sprake zijn van onderliggende ziekten zoals kanker, Crohn, syfilis of herpes [78](#page=78). De pijn kan in fasen optreden. Fissuren worden ingedeeld als typisch of atypisch [78](#page=78). #### 1.4.2 Behandeling Geen cortisone geven [79](#page=79). --- # Lactose intolerantie Lactose intolerantie is een aandoening waarbij het lichaam onvoldoende lactase produceert om lactose af te breken, wat leidt tot symptomen na consumptie van zuivelproducten [62](#page=62). ### 4.1 Definitie en oorzaken Lactose is een FODMAP. De afbraak van lactose vindt plaats door het lactase enzym. De activiteit van lactase kan afnemen met de leeftijd, wat leidt tot primaire lactose intolerantie. Secundaire lactose intolerantie kan ontstaan door tijdelijke schade aan de mucosa. Wereldwijd varieert de prevalentie van lactose intolerantie. In Afrika komt het lactase enzym bijvoorbeeld zeer weinig voor, wat resulteert in veel gevallen van lactose insufficiëntie [62](#page=62). ### 4.2 Pathofysiologie Lactose intolerantie ontstaat doordat niet-gehydrolyseerde lactose in het colon terechtkomt. Dit leidt tot [62](#page=62): * Osmotisch effect [62](#page=62). * Fermentatie door bacteriën [62](#page=62). ### 4.3 Symptomen De symptomen van lactose intolerantie kunnen zijn: * Diarree [62](#page=62). * Flatulentie [62](#page=62). * Bloating [62](#page=62). * Buikpijn [62](#page=62). * Hoofdpijn [62](#page=62). > **Tip:** De symptomen van lactose intolerantie zijn een direct gevolg van onverteerde lactose in de dikke darm [62](#page=62). ### 4.4 Behandeling De behandeling van lactose intolerantie richt zich op een lactose-arm dieet. Een volledig lactosevrij dieet is meestal niet strikt noodzakelijk, aangezien een kleine hoeveelheid lactose vaak nog wel wordt verdragen. De individuele tolerantie hiervoor verschilt per persoon [63](#page=63). > **Voorbeeld:** Harde kazen bevatten over het algemeen minder lactose dan zachte kazen [63](#page=63). Daarnaast kunnen capsules met het lactase enzym ingenomen worden bij de maaltijd om de afbraak van lactose te ondersteunen [63](#page=63). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Inflammatoire darmziekte (IBD) | Chronische ontstekingsziekte van het maag-darmkanaal met een op- en afgaand verloop, gekenmerkt door periodes van activiteit (opstoten) en rust (remissies). De belangrijkste entiteiten zijn de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. | | Ziekte van Crohn | Een inflammatoire darmziekte die het volledige maag-darmkanaal kan aantasten, van mond tot anus, en gepaard kan gaan met diepe ontstekingen die fistels en stenosen kunnen veroorzaken. | | Colitis ulcerosa | Een inflammatoire darmziekte die voornamelijk het colon en rectum aantast, met een oppervlakkige ontsteking van het darmslijmvlies en vaak bloedverlies en diarree veroorzaakt. | | Pathogenese | Het ontstaan en de ontwikkeling van een ziekte, inclusief de causale factoren, mechanismen en de interactie tussen gastheer en ziekteverwekker of andere schadelijke invloeden. | | Epidemiologie | De studie van de frequentie, distributie en determinanten van ziekten en gezondheidstoestanden in gedefinieerde populaties, met als doel het bepalen van oorzaken en het bevorderen van preventie en behandeling. | | Remissie | Een periode waarin de symptomen van een ziekte, zoals IBD, afwezig zijn of aanzienlijk verminderd zijn, wat kan worden vastgesteld op klinisch, biochemisch en/of endoscopisch niveau. | | Extra-intestinale manifestaties (EIM) | Symptomen of aandoeningen die optreden buiten het maag-darmkanaal, maar geassocieerd zijn met inflammatoire darmziekten, zoals gewrichtsproblemen, huidafwijkingen of oogontstekingen. | | Prikkelbare darm syndroom (PDS/IBS) | Een functionele gastro-intestinale stoornis gekenmerkt door recidiverende buikpijn en veranderde stoelgang (diarree en/of constipatie), zonder aanwijsbare organische oorzaak. | | FODMAP | Fermenteerbare oligosacchariden, disacchariden, monosacchariden en polyolen; korteketenvetzuur-producerende koolhydraten die in de dunne darm slecht worden opgenomen en in de dikke darm fermenteren, wat kan leiden tot gasvorming en opgeblazen gevoel. | | Darmflora | De gemeenschap van micro-organismen, voornamelijk bacteriën, die in het maag-darmkanaal leven en een cruciale rol spelen in de spijsvertering, immuniteit en gezondheid. | | Darmpermeabiliteit | De mate waarin de darmwand selectieve doorgang toelaat voor stoffen. Bij verhoogde permeabiliteit (leaky gut) kunnen schadelijke stoffen gemakkelijker de bloedbaan binnendringen, wat ontstekingen kan veroorzaken. | | Hyperalgesie | Een verhoogde gevoeligheid voor pijn, waarbij pijnprikkels intenser worden ervaren dan normaal, wat een belangrijk mechanisme kan zijn bij het prikkelbare darm syndroom. | | Proctologie | Het medisch specialisme dat zich bezighoudt met de diagnostiek en behandeling van aandoeningen van het rectum en de anus. | | Hemorroiden | Gezwollen bloedvatkussentjes (plexus) in het anale kanaal die betrokken zijn bij continentie, maar die bij aandoeningen kunnen leiden tot bloedingen, zwelling of prolaps. | | Anale fissuur | Een pijnlijke scheur of kloof in de huid van het anale kanaal, meestal veroorzaakt door passage van harde ontlasting, wat intense pijn en soms bloedverlies kan geven. | | Fistel | Een abnormaal kanaal of een abnormale verbinding tussen twee organen, of tussen een orgaan en het lichaamsoppervlak, vaak als complicatie van inflammatoire darmziekten zoals de ziekte van Crohn. | | Stenose | Een vernauwing van een lichaamskanaal, zoals de darm, die de normale passage van inhoud kan belemmeren en obstructie kan veroorzaken, vaak als gevolg van chronische ontsteking of littekenvorming. | | Biologische geneesmiddelen | Medicijnen die zijn geproduceerd uit levende organismen of hun componenten, en die gericht zijn op specifieke delen van het immuunsysteem of ziekteprocessen, zoals anti-TNF-middelen bij IBD. | | Small molecules | Kleine moleculen die als medicijn worden gebruikt en specifiek op cellulaire doelwitten aangrijpen, bijvoorbeeld JAK-inhibitoren bij de behandeling van IBD. | | Lactose-intolerantie | Een spijsverteringsstoornis waarbij het lichaam niet voldoende lactase produceert om lactose, de suiker in melk, af te breken, wat leidt tot symptomen zoals diarree, winderigheid en buikpijn. |

# Het maagdarmstelsel: algemene kenmerken en klachten Dit onderdeel introduceert de algemene kenmerken van het complexe maagdarmstelsel, de prevalentie van maagdarmklachten en de specifieke symptomen en onderzoeken gerelateerd aan de slokdarm. ## 1. Het maagdarmstelsel: algemene kenmerken Het maagdarmstelsel is een complex en omvangrijk systeem dat een cruciale rol speelt in de gezondheid en het welzijn. ### 1.1 Samenstelling en omvang Het maagdarmstelsel omvat onder andere de slokdarm, maag, dunne darm (duodenum, jejunum, ileum), dikke darm (colon), rectum, pancreas, galblaas en lever. Het stelsel wordt bevolkt door een enorme hoeveelheid bacteriën (ongeveer 100.000 miljard) en heeft een uitzonderlijk groot absorberend oppervlak van circa 300 vierkante meter. ### 1.2 Neuro-endocriene en immuunfuncties Het maagdarmstelsel bevat meer dan 100 miljoen zenuwcellen, wat bijdraagt aan de communicatie met de hersenen, met name via afferente signalen die verband houden met honger en verzadiging. Het is het grootste hormoonproducerende orgaan in het lichaam, verantwoordelijk voor de productie van meer dan 30 hormonen. Daarnaast is 60 tot 70% van de afweercellen in het lichaam gelokaliseerd in het maagdarmstelsel, wat de rol ervan in de immuunafweer benadrukt. ### 1.3 Prevalentie van maagdarmklachten Maagdarmklachten komen veelvuldig voor in de algemene bevolking. In België ervaart 19% van de bevolking klachten van de slokdarm, 21% van de maag en 28% van de darmen. Slechts 19% van de bevolking meldt geen enkele klacht. De prevalentie van maagklachten neemt toe met de leeftijd tot ongeveer 45 jaar, waarna het stabiel blijft. Functionele gastro-intestinale aandoeningen komen frequent voor in Europa, met aanzienlijke percentages van IBD (inflammatory bowel disease), hepatitis en digestieve tumoren. Alcoholgerelateerde problematiek is eveneens wijdverbreid in Europa. #### 1.3.1 Maagdarmklachten in Europa * **Functionele gastro-intestinale aandoeningen:** Ongeveer 20% van de Europeanen heeft chronische maagklachten. * **IBD, hepatitis, digestieve tumoren:** Deze aandoeningen komen ook frequent voor. * **Alcoholproblematiek:** Europa is koploper in alcoholgerelateerde maagdarmziekten. ## 2. Aandoeningen van de slokdarm Aandoeningen van de slokdarm kunnen gepaard gaan met diverse symptomen en vereisen specifieke diagnostische benaderingen. ### 2.1 Symptomen van slokdarmaandoeningen De symptomen van slokdarmaandoeningen zijn relatief beperkt, maar kunnen significant zijn: * **Dysfagie:** Een slikstoornis, waarbij het voedsel blijft steken tijdens de passage door de slokdarm. Dit kan organisch (veroorzaakt door vernauwing, zoals strictuur of tumor) of functioneel (veroorzaakt door contractie van de slokdarmwand, zoals bij achalasie) zijn. * **Pyrosis en regurgitatie:** Pyrosis, oftewel brandend maagzuur, is een branderig gevoel dat opstijgt achter het borstbeen, typisch voor gastro-oesofageale reflux. Regurgitatie is het opkomen van maaginhoud (zuur, bitter of niet-zuur) tot in de mond. * **Thoracale pijn:** Pijn achter het borstbeen die gerelateerd kan zijn aan slikken (odynofagie, vaak door ontsteking) of veroorzaakt wordt door contracties boven een geimpacteerde bolus (impactiepijn), of een niet-cardiogene borstpijn. * **Globusgevoel:** Een gevoel van een brok in de keel, vaak bij nerveuze personen, dat meestal verdwijnt tijdens het eten en geen duidelijk verband heeft met slikken. * **Vermagering:** Kan een alarmteken zijn, met name bij tumoren. * **Keellast, hoest, anemie:** Deze symptomen kunnen ook voorkomen, soms secundair aan slokdarmaandoeningen. ### 2.2 Technische onderzoeken bij vermoeden slokdarmlijden Verschillende technische onderzoeken worden ingezet om slokdarmaandoeningen te diagnosticeren: * **Esofagogastroduodenoscopie (endoscopie) met biopsie:** Meestal het eerste onderzoek. Het maakt directe visualisatie van het slijmvlies en vernauwingen mogelijk, en laat toe biopsies te nemen voor nader onderzoek (tumoren, eosinofiele oesofagitis, infecties). Behandeling van stenosen of bloedingen is hierbij ook mogelijk. * **Echo-endoscopie:** Wordt gebruikt bij verdenking op maligne letsels. * **pH-meting:** Registreert gedurende 24 uur de zuurgraad in de slokdarm, met name ter hoogte van de onderste slokdarmsfincter, om zure reflux te kwantificeren. * **(Impedantie-)Manometrie:** Meet de contracties van de slokdarmwand, zowel in rust als tijdens het slikken. Dit is diagnostisch voor motorische stoornissen zoals achalasie en slokdarmspasmen. * **Radiologische onderzoeken (RX slokdarm met barium/slikactie, video):** Nuttig voor het detecteren van stenosen, fistels, en voor het beoordelen van motorische stoornissen zoals achalasie en slokdarmspasmen. * **Transmurale beeldvorming (CT-thorax, echo-endoscopie):** Gebruikt voor de staging van maligne letsels, het identificeren van externe compressie, en het opsporen van fistels. * **pH-impedantiemeting:** Combineert pH-meting met impedantiemeting om zowel zure als niet-zure reflux en boluspassages te evalueren. ### 2.3 Specifieke slokdarmaandoeningen #### 2.3.1 Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) GERD is een aandoening waarbij terugvloei van maaginhoud leidt tot hinderlijke symptomen of complicaties. * **Definitie:** Volgens de Montreal-consensusdefinition is GERD een aandoening die ontstaat wanneer reflux van maaginhoud leidt tot lastige symptomen of complicaties. * **Esophageale syndromen:** * *Symptomatische syndromen (zonder zichtbare schade):* Typisch refluxsyndroom (brandend maagzuur, regurgitatie), pijnsyndroom op de borst (niet-cardiale pijn). * *Slokdarmletsels (zichtbare schade):* Esophagitis (ontsteking), stricturen (vernauwingen), Barrett-slokdarm (precancereuze verandering), adenocarcinoom (slokdarmkanker). * **Extra-esophageale syndromen:** Bewezen associaties zijn chronische hoest, laryngitis, astma (verergering), en tanderosie. Voorgestelde associaties omvatten faryngitis, sinusitis en pulmonale fibrose. * **Pathogenese:** Ongeveer 20% van de bevolking heeft chronische maagklachten. Inefficiënte gastro-oesofageale sfincterfunctie (anatomisch of functioneel) en deficiënte zuurklaring dragen bij. Etsende eigenschappen van refluxaat (zuur, pepsine, gal) veroorzaken ontsteking en activatie van zenuwen. Factoren zoals abdominale obesitas, constipatie en trage maaglediging verhogen het risico. * **Graden van refluxziekte:** * *Fysiologische reflux:* Vooral postprandiaal, zonder klachten. * *Pathologische reflux:* Veroorzaakt klachten. Kan niet-erosieve refluxziekte zijn (geen endoscopische letsels, wel afwijkende pH-meting) of erosieve refluxziekte (met endoscopische letsels volgens de Los Angeles classificatie). * **Complicaties:** Ulcus, peptische strictuur, metaplasie (cylindrisch epitheel), en Barrett-slokdarm (precancereus). * **Diagnostiek:** Endoscopie bij alarmsymptomen of patiënten boven de 50 jaar. Therapeutische proef met protonpompinhibitoren (PPI's). * **Behandeling:** Medicamenteus met PPI's (pantoprazol, omeprazol, etc.) in full-dose gedurende 4-8 weken, gevolgd door step-down therapie. Levensstijlmaatregelen (hoofdeinde verhogen, vermijden bepaalde voeding, vermageren) zijn ondersteunend. Bij refractaire reflux kunnen PPI's in dubbele dosis, prokinetica, of heelkunde (Nissen fundoplicatie) overwogen worden. #### 2.3.2 Motorische slokdarmaandoeningen Deze aandoeningen worden gekenmerkt door afwijkingen in de contracties van de slokdarmspieren. * **Achalasie:** Een zeldzame aandoening (1/100.000 per jaar) gekenmerkt door het ontbreken van peristaltiek en een niet-relaxerende onderste slokdarmsfincter (LES). * *Oorzaak:* Degeneratie van inhibitorische neuronen in de plexus van Auerbach. * *Symptomen:* Functionele dysfagie, krampende retrosternale pijn (vooral 's nachts), regurgitaties door stase en aspiratie, en vermagering. * *Diagnose:* Radiologie (vogelbekbeeld), High-resolution manometry (HRM) die subtypes kan onderscheiden. * *Behandeling:* Medicamenteus (calciumantagonisten, tijdelijk), endoscopische ballondilatatie, Botox-injecties, of perorale endoscopische myotomie (POEM). Chirurgische Heller-myotomie met anti-refluxingreep is ook een optie. * **Distale slokdarmspasmen (DES / Jackhammer esophagus):** Een defect van inhibitorische myenterische neuronen, nog zeldzamer dan achalasie. * *Symptomen:* Retrosternale pijn (initiële niet-cardiogene pijn, later ook dysfagie van functioneel type). * *Diagnose:* Radiologie (kurkentrekker-slokdarm), manometrie. * *Therapie:* Vergelijkbaar met achalasie (calciumantagonisten, Botox), met minder succes. Verlengde myotomie is uitzonderlijk. #### 2.3.3 Eosinofiele oesofagitis (EoE) EoE is een chronische, allergie-gemedieerde ontsteking van de slokdarm. * **Kenmerken:** Eosinofiele infiltratie op biopsie, vaak geassocieerd met allergische aandoeningen zoals astma en atopie. * **Symptomen:** Organische dysfagie en impacties, odynofagie of retrosternale pijn. * **Diagnose:** Biopsies tonen >15 eosinofielen per hoog-vermogensveld (HPF). Endoscopie kan concentrische ringen en lineaire erosies ("treinsporen") tonen. * **Behandeling:** Topische steroïden (budesonide), systemische steroïden, dilatatie van stricturen, en eliminatiediëten (bv. 6-food elimination diet). #### 2.3.4 Ringen en andere vernauwingen * **Ring van Schatzki:** Een membraan of korte ring aan de gastro-oesofageale overgang, vaak geassocieerd met een hiatus hernia. * *Symptomen:* Organische dysfagie, vooral bij boluspassages groter dan 13 mm. * *Diagnose:* RX met maximale expansie, endoscopie. * *Behandeling:* Pneumatische dilatatie of incisie van de ring bij symptomen. * **Andere stenosen:** Kunnen congenitaal (slokdarmatresie, vastgesteld direct na geboorte) of verworven zijn. #### 2.3.5 Infecties en ontstekingen van de slokdarm * **Moniliase (Candida albicans):** Meest frequent, typisch bij gebruik van inhalatiesteroïden of immuunsuppressie. Kenmerkt zich door witte beslag, plaques en onderliggende ontsteking. Behandeling met nystatine of fluconazol. * **Virale infecties:** Veroorzaakt door Herpesvirussen (HSV, CMV, HZV), vooral bij immuunsuppressie. Kenmerkt zich door uitgeponste ulcera en erosies. Behandeling met antivirale middelen (acyclovir, ganciclovir). * **Caustische oesofagitis:** Door inname van sterke basen of medicatie (bv. bisfosfonaten, calciumantagonisten). Kan leiden tot ernstige ulcera, denudatie en uiteindelijk stenosen. #### 2.3.6 Tumoren van de slokdarm Er worden twee hoofdtypen onderscheiden: * **Malpighiaans epitheel (plaveiselcelcarcinoom):** Vaak geassocieerd met roken en alcohol. * **Cylindercellig epitheel (adenocarcinoom):** Vaak geassocieerd met Barrett-slokdarm. * **Symptomen:** Dysfagie, impactie, vermagering. * **Diagnose:** Endoscopie met biopsie, gevolgd door staging-onderzoeken. > **Tip:** Dysfagie en pijn zijn alarmtekens die wijzen op de noodzaak om tumoren uit te sluiten met een esofagogastroscopie en biopsie. #### 2.3.7 Barrett-slokdarm Barrett-slokdarm is een precancereuze aandoening waarbij het normale plaveiselepitheel van de slokdarm wordt vervangen door geïndustrialiseerd (columnair) epitheel, als reactie op chronische reflux. * **Definitie:** Aanwezigheid van endoscopische afwijkingen in de distale slokdarm met intestinale metaplasie in de biopsies. * **Risicofactoren:** Mannen, toenemende leeftijd, obesitas (tailleomtrek), langdurige GERD-symptomen, hiatus hernia, en afwezigheid van *H. pylori* infectie. * **Behandeling:** Regelmatige endoscopische opvolging (met chromo-endoscopie) is essentieel om dysplasie en maligniteit vroegtijdig op te sporen. ## 3. Algemene conclusie over slokdarmaandoeningen Slokdarmaandoeningen manifesteren zich via een beperkt aantal symptomen: pyrosis, dysfagie en pijn. Reflux is de meest voorkomende aandoening. De aanpak varieert afhankelijk van leeftijd en aanwezigheid van alarmtekens. Endoscopie met biopsie is cruciaal voor diagnose, aangevuld met pH-meting, manometrie en radiologie. --- # Aandoeningen van de slokdarm: symptomen en diagnostiek Dit deel behandelt de symptomen en diagnostische methoden van aandoeningen van de slokdarm. ### 2.1 Introductie tot slokdarmaandoeningen De slokdarm is een transportbuis die de keelholte met de maag verbindt, voorzien van sluitspieren aan de boven- en onderkant en werkend via peristaltiek. Aandoeningen kunnen onderverdeeld worden in motorische stoornissen en niet-motorische stoornissen. De prevalentie van slokdarmklachten in de Belgische algemene bevolking is significant. ### 2.2 Symptomen van slokdarmaandoeningen De meest voorkomende symptomen geassocieerd met aandoeningen van de slokdarm zijn: * **Dysfagie:** Het gevoel dat voedsel blijft steken tijdens de passage van de farynx naar de maag. Dit kan worden onderverdeeld in: * **Organische dysfagie:** Veroorzaakt door een vernauwing van het lumen, zoals bij stricturen of tumoren. Initieel treedt dit op bij vast voedsel en kan het progressief ontstaan. * **Functionele dysfagie:** Veroorzaakt door de afsluiting van het lumen door contractie van de slokdarmwand, zoals bij achalasie. Dit treedt zowel bij vast als vloeibaar voedsel op en kan gepaard gaan met pijn. * **Odynofagie:** Pijn na het slikken bij passage van de bolus, meestal door ontsteking (bv. reflux-esofagitis, virale of candida-esofagitis). * **Impactiepijn:** Doffe of krampende pijn retrosternaal, veroorzaakt door contracties boven een geëmigreerde bolus. * **Pyrosis:** Een branderig gevoel dat opstijgt achter het sternum, typisch voor gastro-oesofageale reflux. * **Regurgitatie:** Het opkomen van zuur, bitter of niet-zuur vocht tot in de mond, vooral bij neerliggen of vooroverbuigen. * **Globusgevoel:** Het gevoel van een brok in de keel, zonder duidelijk verband met slikken, dat meestal verdwijnt tijdens het eten en vaker voorkomt bij nerveuze personen. * **Thoracale pijn:** Soms moeilijk te onderscheiden van angor pectoris, kan retrosternaal krampend of toesnoerend zijn, onafhankelijk van boluspassage. * **Vermagering:** Kan wijzen op ernstigere onderliggende pathologie zoals tumoren. * **Keellast en hoest:** Kunnen ook voorkomen, soms als extradigestieve manifestaties. * **Anemie:** Kan wijzen op bloedverlies door diepe erosies of ulcera. > **Tip:** Dysfagie en pijn worden beschouwd als alarmtekens die nader onderzoek, met name een esofagogastroscopie, vereisen om maligniteit uit te sluiten. ### 2.3 Technische onderzoeken bij vermoeden slokdarmlijden Verschillende technische onderzoeken worden ingezet om slokdarmaandoeningen te diagnosticeren: #### 2.3.1 Endoscopie (Esofagogastroduodenoscopie) * Dit is meestal het eerste diagnostische onderzoek. * **Voordelen:** * Directe visualisatie van het slokdarmslijmvlies, de maag en het duodenum. * Mogelijkheid tot het nemen van biopsies voor histologisch onderzoek (bv. bij verdenking op tumoren, eosinofiele esofagitis, infecties). * Therapeutische interventies zijn mogelijk, zoals dilatatie van stenosen, behandeling van bloedingen, verwijdering van geëmigreerde bolussen of plaatsing van een endoprothese. #### 2.3.2 Echo-endoscopie * Wordt ingezet bij verdenking op maligne letsels om de diepte van de tumorinvasie te beoordelen en voor staging. #### 2.3.3 pH-meting * Meestal over een periode van 24 uur, waarbij een dunne sonde via de neus wordt ingebracht en gepositioneerd net boven de onderste slokdarmsfincter. * Registratie van 'events' door de patiënt helpt bij het correleren van refluxepisodes met symptomen. * De pH wordt gemeten om de zuurgraad van het refluxaat te bepalen. Een pH lager dan 4 wordt als afwijkend beschouwd. #### 2.3.4 Impedantiemeting * Vaak gecombineerd met pH-meting. Impedantiemeting meet de elektrische weerstand in de slokdarm, wat een marker is voor boluspassage. * Een snelle daling in impedantie wijst op de passage van vloeistof of vast voedsel. * De combinatie van pH- en impedantiemeting kan zowel zure als niet-zure reflux detecteren. #### 2.3.5 Manometrie * Meting van de contracties (druk) in de slokdarm, zowel in rust als tijdens slikmanoeuvres. * **High Resolution Manometry (HRM)** is de huidige standaard en maakt gedetailleerde analyse van slokdarmmotiliteit mogelijk. * **Toepassingen:** Diagnostisch voor achalasie, slokdarmspasmen en andere motorische stoornissen. * **Chicago Classificatie:** Wordt gebruikt om afwijkingen in de motiliteit te classificeren (v2.0, v3.0). Belangrijke componenten zijn peristaltiek, LES-relaxatie en slokdarmdilatatie. #### 2.3.6 Radiologische onderzoeken * **RX slokdarm met barium en slikactie:** Kan vernauwingen (stenosen), fistels en divertikels aantonen. * **RX video van de slokdarm:** Nuttig voor de diagnostiek van achalasie en slokdarmspasmen. * **CT-thorax en/of echo-endoscopie:** Transmurale beeldvorming die met name ingezet wordt bij verdenking op maligne letsels, externe compressie of fistels. ### 2.4 Specifieke aandoeningen en hun diagnostiek #### 2.4.1 Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) * **Definitie (Montreal Consensus):** Een aandoening die ontstaat wanneer de reflux van maaginhoud leidt tot storende symptomen of complicaties. * **Symptomen:** * **Esophageale syndromen:** * Typisch refluxsyndroom: Pyrosis, regurgitatie. * Pijnsyndroom op de borst (niet-cardiaal). * Slokdarmletsels: Reflux-esofagitis, stricturen, Barrett-slokdarm, adenocarcinoom. * **Extra-esophageale syndromen:** Chronische hoest, laryngitis, astma, tanderosie. * **Pathogenese:** Inefficiënte gastro-oesofageale sfincterfunctie en/of deficiënte zuurklaring uit de slokdarm. Factoren zoals overgewicht, constipatie en hiatale hernia spelen een rol. * **Diagnostiek:** * Klinisch beeld (pyrosis en zure regurgitatie zijn zeer suggestief). * **Endoscopie:** Om oesofagitis, stricturen, Barrett-slokdarm te beoordelen (Los Angeles classificatie voor erosieve esofagitis). * **pH-meting (24 uur):** Om pathologische reflux aan te tonen, vooral bij atypische klachten of wanneer endoscopie negatief is. * **Therapeutische proef met PPI's:** Een proefbehandeling met protonpompinhibitoren (PPI's) kan diagnostisch zijn. * **Complicaties:** Ulcera, peptische stricturen, Barrett-slokdarm (een premaligne aandoening). > **Tip:** Bij patiënten boven de 50 jaar met refluxklachten of bij alarmsymptomen (dysfagie, vermagering, bloedverlies) is endoscopie de eerste stap. #### 2.4.2 Motorische stoornissen * **Achalasie:** * Gekenmerkt door afwezigheid van peristaltiek in de slokdarm en een niet-relaxerende onderste slokdarmsfincter (LES). * **Oorzaak:** Degeneratie van inhibitorische neuronen in de plexus van Auerbach. * **Symptomen:** Functionele dysfagie (voor vast en vloeibaar), retrosternaal krampende pijn (vooral 's nachts), regurgitatie door voedselstase en aspiratie, vermagering. * **Diagnostiek:** * RX slokdarm met barium: toont een gedilateerde, soms s-vormige slokdarm met een niet-relaxerende LES ("vogelbekbeeld"). * **High Resolution Manometry (HRM):** Cruciaal voor de definitieve diagnose en classificatie van achalasie subtypes. * **Behandeling:** Medicamenteus (bv. calciumantagonisten, tijdelijk), endoscopisch (ballondilatatie, botoxinjecties, POEM), of chirurgisch (Heller-myotomie met anti-refluxingreep). * **Distale slokdarmspasmen (bv. "Jackhammer esophagus"):** * Defect van inhibitorische myenterische neuronen. * **Symptomen:** Retrosternale pijn (initieel los van voeding), later mogelijk functionele dysfagie. Moet worden gedifferentieerd van angor pectoris. * **Diagnostiek:** RX met barium (kurkentrekker-slokdarm) en met name **manometrie** die repetitieve, niet-peristaltische contracties aantoont na slikken. * **Behandeling:** Vergelijkbaar met achalasie, maar vaak met minder succes. Focus op calciumantagonisten en botox. #### 2.4.3 Eosinofiele oesofagitis (EoE) * Een allergisch gemedieerde inflammatoire aandoening van de slokdarm. * **Symptomen:** Organische dysfagie, voedselimpacties, odynofagie of retrosternaal pijn. Vaak geassocieerd met andere allergieën (astma, atopie). * **Diagnostiek:** * **Biopsies:** Cruciaal, met meer dan 15 eosinofielen per hoog-vermogen veld (HPF). Zowel distale als proximale biopsies zijn belangrijk. * **Endoscopie:** Kan concentrische ringen, lineaire erosies ("treinsporen") en tekens van fibrose tonen. * **Behandeling:** * PPI-therapie (om reflux te differentiëren). * Topische steroïden (budesonide). * Eliminatiediëten (6-food of 2-food eliminatie). * Dilatatie van stricturen. * Nieuwere biologische therapieën zoals dupilumab. #### 2.4.4 Ringen en andere stenosen * **Ring van Schatzki:** Een membraan of korte ring aan de gastro-oesofageale sfincter, vaak geassocieerd met een hiatale hernia. Veroorzaakt dysfagie van het organische type. Diagnostiek via RX en endoscopie. Behandeling door dilatatie bij symptomen. * **Peptische stricturen:** Vernauwingen veroorzaakt door langdurige reflux-esofagitis. * **Andere oorzaken:** Medicatie-geïnduceerde stricturen (bv. bisfosfonaten, NSAID's), post-operatieve stricturen. #### 2.4.5 Infecties en ontstekingen * **Moniliase (Candida albicans):** Vaak bij gebruik van inhalatiesteroïden of bij immuunsuppressie. Kenmerkend zijn witte beslagen en plaques. Behandeling met antischimmelmiddelen (nystatine, fluconazol). * **Virale infecties (HSV, CMV, HZV):** Vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. Kenmerkend zijn uitgeponste ulcera. Behandeling met antivirale middelen. * **Caustische esofagitis:** Veroorzaakt door inname van bijtende stoffen (zuren, basen). Leidt tot erytheem, erosies, ulcera en potentieel ernstige stenosen. Vereist soms directe chirurgische interventie en veelvuldige dilataties. #### 2.4.6 Tumoren van de slokdarm * **Twee hoofdtypen:** * **Plaveiselcelcarcinoom (spinocellulair epithelioom):** Ontstaat uit het plaveiselcelepitheel van de slokdarmwand. * **Adenocarcinoom:** Ontstaat uit cilinderepitheel, vaak geassocieerd met Barrett-slokdarm. * **Symptomen:** Progressieve dysfagie, impactie, vermagering, pijn. * **Diagnostiek:** Endoscopie met biopsie is essentieel voor diagnose en staging. Aanvullende beeldvorming (CT, echo-endoscopie) is nodig voor stadiëring. > **Tip:** Bij elke patiënt met dysfagie of slokdarmpijn is het cruciaal om maligniteit uit te sluiten middels endoscopie met biopsie. --- # Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD): pathogenese, diagnose en behandeling Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een chronische aandoening waarbij de terugvloei van maaginhoud symptomen of complicaties veroorzaakt. ### 3.1 Definitie en classificatie van GERD Volgens de Montreal-consensusdefinitie omvat GERD aandoeningen die ontstaan wanneer de terugvloei van maaginhoud leidt tot storende symptomen of complicaties. Deze worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën: #### 3.1.1 Oesofageale syndromen Dit zijn syndromen gerelateerd aan problemen in de slokdarm. * **Symptomatische syndromen (zonder zichtbare schade):** * **Typisch refluxsyndroom:** Gekenmerkt door brandend maagzuur (pyrosis) en regurgitatie (opboeren van maaginhoud). * **Pijnsyndroom op de borst:** Niet-cardiale pijn die veroorzaakt wordt door reflux. * **Slokdarmletsels (zichtbare schade):** * **Oesofagitis:** Ontsteking van de slokdarm. Dit wordt geclassificeerd volgens de Los Angeles (LA) classificatie: * Graad A: Minimaal één laesie van niet meer dan 5 mm lang. * Graad B: Minimaal één laesie van meer dan 5 mm lang, maar zonder congruente laesies. * Graad C: Laesies die zich uitstrekken tussen de toppen van de plooien, maar minder dan 75% van de omtrek van de slokdarm omvatten. * Graad D: Laesies die meer dan 75% van de omtrek van de slokdarm omvatten. * **Stricturen:** Vernauwingen van de slokdarm, vaak als gevolg van littekenvorming door chronische ontsteking. * **Barrett-slokdarm:** Een precancereuze aandoening waarbij het plaveiselepitheel van de distale slokdarm vervangen is door cilindrisch epitheel, meestal van het intestinale type. Dit wordt endoscopisch zichtbaar als een opschuiving van de Z-lijn (de overgang tussen het meerlagige plaveiselepitheel en het cilinderepitheel) proximaal van de gastro-oesofageale sfincter. Barrett-slokdarm wordt verder onderverdeeld op basis van de lengte van het aangetaste segment: short segment (<3 cm) en long segment (>3 cm). * **Adenocarcinoom:** Een vorm van slokdarmkanker die kan ontstaan uit Barrett-slokdarm. #### 3.1.2 Extra-oesofageale syndromen Dit zijn syndromen waarbij de reflux gevolgen heeft buiten de slokdarm. * **Bewezen associaties:** * Chronische hoest. * Laryngitis (ontsteking van het strottenhoofd). * Astma (verergering van symptomen door reflux). * Tanderosie (door blootstelling aan maagzuur). * **Voorgestelde associaties:** * Faryngitis (keelontsteking). * Sinusitis. * Pulmonale fibrose. * Recidiverende oorontstekingen. ### 3.2 Pathogenese van GERD De pathogenese van GERD berust op een combinatie van factoren die leiden tot een inefficiënte gastro-oesofageale sfincterfunctie en een inadequate klaring van zuur uit het distale deel van de slokdarm. * **Deficiënte sfincterfunctie:** * **Anatomisch:** Een anatomische afwijking, zoals een glijdende hiatushernia, waarbij de gastro-oesofageale overgang naar proximaal verplaatst is, kan leiden tot een continu verlaagde rustdruk van de onderste slokdarmsfincter (LES). * **Functioneel:** Verhoogde transiënte relaxaties van de LES, die niet geassocieerd zijn met slikken, kunnen reflux veroorzaken. * **Etsende eigenschappen van het refluxaat:** * Maagzuur (pH < 4) en pepsine zijn de primaire oorzaken van schade. * Galzuren kunnen ook een rol spelen, hoewel hun bijdrage nog onderwerp van onderzoek is (gemeten met de Bilitec). * De blootstelling aan deze etsende stoffen kan leiden tot ontsteking, erosies van het slijmvlies en activatie van afferente zenuwen, wat resulteert in symptomen. ### 3.3 Risicofactoren voor GERD Verschillende factoren kunnen het risico op het ontwikkelen van GERD verhogen: * Abdominale obesitas: Verhoogde intra-abdominale druk. * Constipatie: Kan bijdragen aan verhoogde intra-abdominale druk. * Vertraagde maaglediging: Verhoogt de hoeveelheid maaginhoud die beschikbaar is voor reflux. * Hiatushernia: Vooral een glijdende hiatushernia. * Leeftijd: Hoewel GERD op elke leeftijd kan voorkomen, neemt de prevalentie toe met de leeftijd. * Roken: Kan de tonus van de LES verminderen. * Alcoholgebruik: Kan de LES-functie beïnvloeden en de zuurproductie verhogen. * Gebruik van NSAID's: Kunnen de slokdarmslijmvliesbescherming aantasten. * Familiale antecedenten: Genetische predispositie kan een rol spelen. * Afwezigheid van *H. pylori* infectie: Dit is met name gerelateerd aan een verhoogd risico op Barrett-slokdarm en adenocarcinoom. ### 3.4 Symptomen van GERD De symptomen van GERD kunnen worden onderverdeeld in typische en atypische presentaties, evenals symptomen die wijzen op complicaties. #### 3.4.1 Typische symptomen * **Pyrosis (brandend maagzuur):** Een branderig gevoel dat opstijgt achter het sternum. Dit is het meest karakteristieke symptoom van GERD. Het wordt vaak verergerd na maaltijden, bij neerliggen of vooroverbukken. * **Regurgitatie:** Het opkomen van zure, bittere of niet-zure vloeistof tot in de mond. #### 3.4.2 Atypische symptomen Deze symptomen kunnen voorkomen bij GERD, maar zijn minder specifiek: * Pijn op de borst (niet-cardiale oorsprong). * Hoest (vooral nachtelijke hoest). * Laryngitis. * Astma-achtige symptomen. * Keelklachten of een globusgevoel (gevoel van een brok in de keel). * Soms wordt het geassocieerd met baby's ("huilbaby's" met refluxklachten). #### 3.4.3 Symptomen wijzend op complicaties * **Blokkerende dysfagie (slikstoornis van het organische type):** Kan wijzen op een peptische strictuur of een adenocarcinoom. * **Odynofagie (pijn bij het slikken):** Kan duiden op diepe erosies of impactiepijn bij stenose. * **Anemie:** Kan het gevolg zijn van bloedverlies uit diepe erosies of ulcera. * **Vermagering:** Een alarmsymptoom, vaak geassocieerd met maligniteit of ernstige stricturen. ### 3.5 Diagnostiek van GERD De diagnostiek van GERD is afhankelijk van de aanwezigheid van alarmsymptomen, leeftijd en de respons op initiële behandeling. #### 3.5.1 Klinische beoordeling en alarmsymptomen Een gedetailleerde anamnese, gericht op de aard, frequentie en uitlokkende factoren van de klachten, is essentieel. Alarmsymptomen die verder onderzoek vereisen zijn: * Leeftijd boven de 50 jaar. * Dysfagie (slikproblemen). * Odynofagie (pijn bij slikken). * Impactiepijn (voedsel blijft steken). * Vermagering. * Bloedverlies (hematemesis, melena). * Nachtelijke klachten die de slaap verstoren. * Familiale antecedenten van slokdarmkanker. #### 3.5.2 Endoscopie (oesofagogastroduodenoscopie) Dit is een cruciaal onderzoek voor het visualiseren van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm. Het maakt directe beoordeling van letsels mogelijk en de mogelijkheid tot het nemen van biopsies. * **Indicaties voor endoscopie:** * Aanwezigheid van alarmsymptomen. * Patiënten boven de 50 jaar met persisterende klachten. * Onvoldoende respons op een proefbehandeling met protonpompremmers (PPI's). * Atypische symptomen, om andere oorzaken uit te sluiten. * **Wat endoscopie kan aantonen:** * Refluxoesofagitis (LA classificatie). * Peptische stricturen. * Barrett-slokdarm (met biopsie voor histologische bevestiging). * Tumoren. * Andere afwijkingen zoals eosinofiele oesofagitis, infecties. #### 3.5.3 24-uurs pH-meting en impedantiemeting Deze onderzoeken worden gebruikt om de frequentie en de aard van de reflux te objectiveren, met name wanneer de diagnose onzeker is of de respons op behandeling onvoldoende is. * **pH-meting:** Registreert de pH in de distale slokdarm gedurende 24 uur en meet het aantal zure refluxepisoden. Een daling van de pH tot onder de 4 wordt als reflux beschouwd. * **Impedantiemeting:** Meet de elektrische weerstand in de slokdarm, wat kan helpen bij het detecteren van zowel zure als niet-zure refluxepisoden (gas- en vloeistofreflux). * **Gecombineerde pH-impedantiemeting:** Biedt de meest complete informatie over refluxepisoden. #### 3.5.4 Manometrie Dit onderzoek meet de druk in de slokdarm en de LES-functie. Het is vooral nuttig bij verdenking op motorische stoornissen van de slokdarm, zoals achalasie of slokdarmspasmen, en kan helpen bij het evalueren van patiënten met persisterende dysfagie na anti-reflux chirurgie. #### 3.5.5 Radiologisch onderzoek * **Bariumslokdarmonderzoek:** Kan nuttig zijn voor het opsporen van stenosen, fistels, divertikels en motorische stoornissen zoals achalasie. Het kan ook gebruikt worden om de effectiviteit van dilatatieproceduren te beoordelen. ### 3.6 Behandeling van GERD De behandeling van GERD is gericht op symptoomcontrole, genezing van oesofagitis, preventie van complicaties en het verbeteren van de levenskwaliteit. #### 3.6.1 Leefstijladviezen en hygiënische maatregelen Hoewel deze maatregelen zelden op zichzelf voldoende zijn, kunnen ze ondersteunend werken, vooral bij pogingen om medicatie af te bouwen. * Hoogstand hoofdeinde van het bed. * Vermijden van bepaalde voedingsmiddelen die reflux uitlokken (vetrijk voedsel, chocolade, cafeïne, alcohol, zure dranken). * Afvallen bij overgewicht. * Vermijden van strakke kleding rond de buik. * Niet eten vlak voor het slapengaan. #### 3.6.2 Medicamenteuze behandeling * **Protonpompremmers (PPI's):** Dit zijn de meest effectieve medicijnen voor de behandeling van GERD. Ze remmen de zuurproductie van de maag. * **Initiële behandeling (helingsdosis):** Gedurende 4-8 weken wordt een hoge dosis PPI gebruikt (bv. pantoprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg), meestal een half uur voor de maaltijd ingenomen. * **Onderhoudsbehandeling:** Na genezing van oesofagitis of controle van symptomen, wordt de dosis afgebouwd ("step-down therapie") naar een onderhoudsdosis die de symptomen onder controle houdt. De dosis wordt aangepast op basis van de klachten. * **Patiënten met Barrett-slokdarm:** Vereisen vaak een langdurige behandeling met een hoge dosis PPI, ongeacht de symptomen, vanwege het verhoogde risico op complicaties. * **H2-receptorantagonisten:** Minder krachtig dan PPI's, maar kunnen nuttig zijn voor milde refluxklachten of als onderhoudstherapie. * **Antacida en alginaten (bv. Gaviscon):** Bieden snelle, kortdurende symptoomverlichting door neutralisatie van maagzuur of het vormen van een beschermende laag. * **Prokinetica:** Kunnen worden overwogen om de maaglediging te verbeteren, hoewel hun effectiviteit bij GERD controversieel is. * **Refluxremmers (bv. baclofen):** Kunnen de tonus van de LES beïnvloeden en reflux verminderen, maar hebben vaak significante bijwerkingen. * **Locale mucosale protectie:** Middelen zoals chondroïtine sulfaat en hyaluronzuur kunnen helpen bij het herstel van de slokdarmslijmvliesbeschadiging. #### 3.6.3 Behandeling van complicaties * **Stenosen:** Kunnen behandeld worden met endoscopische dilatatie. * **Barrett-slokdarm:** Vereist regelmatige endoscopische opvolging met biopsies (chromendoscopie). Bij dysplasie of vroeg stadium adenocarcinoom kan endoscopische eradicatie (bv. radiofrequentie ablatie) overwogen worden. * **Adenocarcinoom:** Behandeling is afhankelijk van het stadium en omvat chirurgie, chemotherapie en/of radiotherapie. #### 3.6.4 Chirurgische behandeling Chirurgische opties zijn gereserveerd voor patiënten die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling, jongere patiënten die langdurige medicatie willen vermijden, of patiënten met ernstige complicaties zoals grote hiatus hernia's. * **Anti-reflux chirurgie (bv. Nissen fundoplicatie, Belsey Mark IV):** Deze procedures hebben tot doel de LES-functie te herstellen en reflux te voorkomen. Laparoscopische technieken hebben de voorkeur. * **Perorale Endoscopische Myotomie (POEM):** Een endoscopische procedure die wordt toegepast bij motorische stoornissen zoals achalasie, waarbij de spierlaag van de slokdarm wordt doorgenomen. ### 3.7 Patiënt Benadering #### 3.7.1 Vermoeden van GERD Bij verdenking op GERD wordt in eerste instantie een diagnostische proef met PPI's gedurende 4-8 weken overwogen, tenzij er alarmsymptomen zijn of de patiënt jonger is dan 50 jaar en geen alarmsymptomen heeft. #### 3.7.2 Management algoritme 1. **Vermoeden van GERD:** * Bij aanwezigheid van risicofactoren of alarmsymptomen: Overweeg endoscopie. * Bij geen alarmsymptomen en patiënt < 50 jaar: Start een diagnostische proef met PPI's (volledige dosis). 2. **Persisterende symptomen na PPI-therapie:** * Verhoog de dosis PPI (dubbele dosis). * Als er nog steeds geen verbetering is: Overweeg endoscopie en 24-uurs pH-meting/impedantiemeting op PPI. 3. **Geen verbetering met dubbele dosis PPI en negatieve testen:** * Overweeg andere oorzaken van de klachten. 4. **Positieve refluxmetingen:** * Overweeg anti-reflux chirurgie of een andere aanpak voor refractaire reflux. #### 3.7.3 Refractaire reflux Bij patiënten die onvoldoende reageren op medicatie, kan een combinatie van therapieën worden overwogen: * Verhoogde PPI-dosis. * Toevoeging van antacida, alginaten, prokinetica of refluxremmers. * Chirurgische interventie (anti-reflux chirurgie). * Endoscopische procedures zoals POEM (vooral bij motorische stoornissen). #### 3.7.4 Gerelateerde aandoeningen * **Barrett-slokdarm:** Vereist langdurige PPI-therapie en regelmatige endoscopische follow-up vanwege het verhoogde risico op maligniteit. Risicofactoren voor Barrett zijn onder meer mannelijk geslacht, toenemende leeftijd, obesitas (vooral abdominale omtrek), langdurige GERD-symptomen, hiatushernia en afwezigheid van *H. pylori* infectie. * **Eosinofiele oesofagitis:** Een allergisch-gemedieerde ontsteking van de slokdarm, gekenmerkt door eosinofiele infiltratie op biopsies. Behandeling kan bestaan uit topische steroïden, eliminatiediëten of dilatatie. * **Motorische slokdarmaandoeningen (bv. achalasie, distale slokdarmspasmen):** Vereisen specifieke diagnostiek (manometrie, radiologie) en behandeling (endoscopische dilatatie, myotomie, medicatie). Achalasie wordt gekenmerkt door het ontbreken van peristaltiek en een slechte ontspanning van de LES. ### 3.8 Conclusie voor de praktijk GERD is een veelvoorkomende aandoening die gepaard kan gaan met significante symptomen en complicaties. Een systematische diagnostische aanpak, beginnend met klinische evaluatie en zonodig aangevuld met endoscopie en functionele onderzoeken, is cruciaal. De behandeling is primair medicamenteus met PPI's, maar chirurgische opties zijn beschikbaar voor geselecteerde patiënten. Goede controle van symptomen en preventie van complicaties zijn de hoofddoelen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Maagdarmstelsel | Het orgaanstelsel dat verantwoordelijk is voor de vertering van voedsel, de opname van voedingsstoffen en de uitscheiding van afvalstoffen. Het omvat de mond, slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, lever, pancreas en galblaas. | | Afferente signalen | Signalen die vanuit de periferie (zoals het maagdarmstelsel) naar het centrale zenuwstelsel (hersenen) worden geleid. Deze signalen kunnen informatie bevatten over honger, verzadiging of andere interne lichaamstoestanden. | | Functionele gastro-intestinale aandoeningen | Aandoeningen van het maagdarmkanaal waarbij er sprake is van symptomen, maar geen duidelijke structurele afwijkingen gevonden kunnen worden bij standaard diagnostische onderzoeken. | | Dysfagie | Slikklachten, het gevoel dat voedsel blijft steken tijdens het slikken, wat kan variëren van een lichte hinder tot een volledige blokkade van de voedselpassage. | | Pyrosis | Brandend maagzuur, een brandend gevoel achter het borstbeen dat vaak optreedt als gevolg van reflux van maaginhoud naar de slokdarm. | | Regurgitatie | Het terugstromen van voedsel of vloeistof vanuit de maag of slokdarm naar de keel of mond, vaak zonder kokhalsreflex. | | Thoracale pijn | Pijn in de borstkas, die bij slokdarmaandoeningen soms moeilijk te onderscheiden is van hartgerelateerde pijn (angina pectoris). | | Globusgevoel | Het gevoel van een "brok in de keel" zonder dat er daadwerkelijk iets aanwezig is, vaak geassocieerd met stress of angst. | | Esofagogastroduodenoscopie | Een endoscopisch onderzoek waarbij een flexibele buis met een camera (endoscoop) via de mond wordt ingebracht om de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm te inspecteren. Biopsies kunnen worden genomen. | | pH-meting | Een diagnostische methode die de zuurgraad (pH) meet in de slokdarm, meestal over een periode van 24 uur, om reflux van maagzuur te kwantificeren. | | Manometrie | Een onderzoekstechniek die de contracties en de druk van de spieren in de slokdarm meet om motorische stoornissen te diagnosticeren. | | Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) | Een aandoening waarbij maaginhoud terugstroomt in de slokdarm, wat leidt tot symptomen zoals brandend maagzuur en regurgitatie, en mogelijk tot complicaties. | | Esophagitis | Een ontsteking van de slokdarm, vaak veroorzaakt door reflux van maagzuur, infecties of medicatie. | | Barrett-slokdarm | Een pre-maligne aandoening waarbij het normale slijmvlies van de slokdarm is veranderd in een type slijmvlies dat lijkt op dat van de darm, als gevolg van chronische reflux. Dit verhoogt het risico op slokdarmkanker. | | Achalasie | Een zeldzame motorische slokdarmaandoening waarbij de onderste slokdarmsfincter (LES) niet goed ontspant en de peristaltiek van de slokdarm is afwezig of afwijkend, wat leidt tot dysfagie en regurgitatie. | | Eosinofiele oesofagitis | Een chronische, immuungemedieerde inflammatoire aandoening van de slokdarm die wordt gekenmerkt door een verhoogde concentratie eosinofielen in het slokdarmslijmvlies. Vaak geassocieerd met allergieën. | | Ring van Schatzki | Een goedaardige vernauwing (ring) in de onderste slokdarm, meestal bij de overgang naar de maag, die symptomen van dysfagie kan veroorzaken, met name bij het eten van vast voedsel. | | Candida-esofagitis | Een infectie van de slokdarm veroorzaakt door de gist Candida albicans, die vooral voorkomt bij mensen met een verzwakt immuunsysteem of na gebruik van inhalatiesteroïden. |

# Acuut en acuut op chronisch leverfalen Acuut en acuut op chronisch leverfalen Dit onderwerp behandelt de mechanismen, oorzaken, symptomen en behandeling van acuut leverfalen en acuut op chronisch leverfalen (ACLF). ## 1. Anatomie en fysiologie van de lever De lever is het grootste interne orgaan en weegt tussen de 1200 en 1600 gram. Het orgaan is verdeeld in een rechter en linker leverlob en ontvangt een dubbele bloedtoevoer: een arterieel gedeelte via de arteria hepatica en een veneus gedeelte via de vena porta. De vena porta transporteert bloed vanuit de maag, darmen, en milt naar de lever, waarin opgenomen stoffen en toxines worden verwerkt. Ongeveer driekwart van de bloedtoevoer van de lever is veneus. ### 1.1 Leverfuncties De lever vervult diverse cruciale functies: * **Metabolisme:** Verwerking van koolhydraten (opslag als glycogeen) en lipiden (zoals cholesterol). * **Synthese:** Productie van albumine, stollingsfactoren, C-reactief proteïne (CRP), en hormonen. * **Ontgifting en uitscheiding:** Afbraak van schadelijke stoffen, zoals insuline, bilirubine, ammoniak, medicatie en toxines. De lever sececteert ook gal, dat via de galblaas in de darm wordt uitgescheiden. * **Immuniteit:** Kupffer-cellen in de lever fagocyteren bacteriën en andere pathogenen. ### 1.2 Leverfalen Leverfalen treedt op wanneer de leverfuncties significant afnemen. De symptomen zijn afhankelijk van de snelheid waarmee het leverfalen ontstaat: * **Hypoglycemie:** Door verminderde insulineafbraak. * **Hyperammoniëmie en encefalopathie:** Opstapeling van ammoniak leidt tot hersenfunctiestoornissen. * **Infecties:** Verhoogde vatbaarheid voor infecties door verminderde immuniteit. * **Stollingsstoornissen:** Verminderde synthese van stollingsfactoren leidt tot een verhoogde INR. * **Endocriene afwijkingen:** Diverse hormonale onevenwichtigheden. * **Hypoalbuminemie:** Verlaagd albuminegehalte door verminderde synthese. * **Icterus (geelzucht):** Opstapeling van bilirubine. ## 2. Chronisch leverlijden en cirrose Chronisch leverlijden, vaak veroorzaakt door alcoholmisbruik of virale infecties, leidt tot een ontstekingsreactie. Dit resulteert in littekenvorming (fibrose) en verstoring van de normale leverarchitectuur. De meest vergevorderde vorm van chronisch leverlijden is cirrose. In dit stadium is de lever verhard, verschrompeld en misvormd, waardoor de functies ernstig worden aangetast. ### 2.1 Portale hypertensie Cirrose leidt tot fibrose en tractie op de bloedvaten, wat resulteert in portale hypertensie, een verhoogde druk in de vena porta. Dit kan leiden tot: * **Varices:** Uitpuilingen van bloedvaten, met name in de slokdarm en maagkoepel, met een hoog risico op bloedingen. * **Ascites:** Vochtophoping in de buikholte. * **Splenomegalie:** Vergroting van de milt door stuwing. * **Hepatorenaal syndroom:** Nierfalen als gevolg van portale hypertensie. > **Tip:** Portale hypertensie wordt klinisch significant geacht wanneer de hepatoveneuze gradiënt (drukverschil tussen vena porta en vena cava inferior) meer dan 5 mmHg bedraagt, met symptomatische gevolgen vanaf 10 mmHg. ## 3. Acuut op chronisch leverfalen (ACLF) ACLF is een syndroom dat optreedt bij patiënten met chronisch leverlijden (cirrose) die een acute decompensatie doormaken, vaak uitgelokt door een specifieke trigger (bv. infectie, medicatie, alcohol). Deze acute decompensatie leidt tot orgaanfalen en gaat gepaard met een zeer hoge mortaliteit op korte termijn (meer dan 15% binnen 28 dagen). ACLF is de meest frequente reden voor opname op de intensieve zorg binnen de hepatologie. ### 3.1 Definitie en criteria ACLF wordt gedefinieerd als een stadium van cirrose met acute decompensatie die leidt tot orgaanfalen. Orgaanfalen wordt hierbij gedefinieerd aan de hand van specifieke criteria voor verschillende orgaansystemen, waaronder: * **Leverfalen:** Verhoogd bilirubine en/of verhoogde INR. * **Nierfalen:** Verhoogd creatinine of nood aan niervervangende therapie. * **Cerebraal falen:** Hepatische encefalopathie graad 3 of 4. * **Circulatoir falen:** Nood aan vasopressoren. * **Respiratoir falen:** Nood aan mechanische ventilatie. ### 3.2 Indicaties voor opname op intensieve zorg Opname op de intensieve zorg is geïndiceerd bij patiënten met ACLF die orgaanondersteunende therapie nodig hebben (bv. vasopressoren, mechanische ventilatie, niervervangende therapie), bij massieve bloedingen, of bij ernstige hepatische encefalopathie (graad 3-4). Contra-indicaties voor opname kunnen ernstige comorbiditeiten, maligniteit met een beperkte levensverwachting, of ernstige kwetsbaarheid zijn. ### 3.3 Behandeling van ACLF De behandeling van ACLF omvat: * **Identificeren en behandelen van uitlokkende factoren:** Zoals infecties (actief zoeken en snel starten van antibiotica) en bloedingen. * **Ondersteunende therapie:** Optimaliseren van perfusiedruk met vochttoediening en vasopressoren, mechanische ventilatie bij respiratoir falen, ascitespunctie bij gespannen ascites, en stollingscorrectie bij actieve bloedingen. * **Specifieke orgaanondersteuning:** Behandeling van hepatische encefalopathie (o.a. met lactulose) en nierinsufficiëntie. * **Levertransplantatie:** Dit is de enige definitieve behandeling voor patiënten met ACLF. ## 4. Acuut leverfalen (ALF) Acuut leverfalen is een syndroom van vrij abrupte vermindering van de normale leverfunctie, waarbij er sprake is van: * **Verminderde stollingscapaciteit:** INR > 1.5. * **Klinische encefalopathie:** Mentale alteratie. Dit syndroom treedt op bij patiënten *zonder* voorafgaand chronisch leverlijden en duurt korter dan 26 weken. ALF gaat gepaard met een hoog risico op multi-orgaan falen (MOF) en mortaliteit. Hersenoedeem is de belangrijkste doodsoorzaak. ### 4.1 Classificatie van ALF De O’Grady classificatie (in België de standaard) onderscheidt: * **Hyperacuut leverfalen:** Tijd tussen icterus en encefalopathie < 1 week. Voornamelijk door paracetamol en ischemie. Kenmerkend zijn zeer hoge transaminasen (AST en ALT), hoge INR, en laag bilirubine. Hoog risico op hersenoedeem, maar relatief betere prognose. * **Acuut leverfalen:** Tijd tussen icterus en encefalopathie > 8 dagen en < 28 dagen. * **Subacuut leverfalen:** Tijd tussen icterus en encefalopathie > 28 dagen en < 26 weken. Acuut en subacuut leverfalen worden vaak samen beschouwd, voornamelijk veroorzaakt door hepatitis B, auto-immuun aandoeningen, of medicatie. Deze hebben lagere transaminasen en hogere bilirubine, met een lager risico op hersenoedeem maar een slechtere prognose. > **Tip:** De Franse (Bernau) classificatie onderscheidt fulminant leverfalen (icturus-encefalopathie binnen 2 weken) en subfulminant leverfalen (tussen 3-12 weken). ### 4.2 Etiologie van acuut leverfalen De oorzaken van acuut leverfalen zijn divers: * **Paracetamolintoxicatie:** De meest frequente oorzaak, met name in combinatie met alcohol, malnutritie, of laag lichaamsgewicht. * **Medicatie:** Amoxicilline-clavulaanzuur, tuberculostatica, azolen, thyreostatica, antidepressiva, NSAID's, fenytoïne, valproaat, amiodaron. * **Virale infecties:** Hepatitis B (acute infectie of reactivatie), zeldzamer hepatitis A en E. Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen herpesvirussen (VZV, EBV, CMV) een rol spelen. * **Ischemie:** Shock, hypoxie, cocaïnegebruik. Snel reversibel indien de oorzaak behandeld wordt. * **Toxines:** Ecstasy, tetrachloorkoolstof, trichloroethyleen, khat. * **Paddestoelen:** Vooral *Amanita* soorten kunnen ernstige hepatitis veroorzaken. * **Vasculair:** Budd-Chiari syndroom, veneuze obstructie syndroom (VOD). * **Maligne infiltratie:** Meest frequent door melanoom of non-Hodgkin lymfoom. * **Ziekte van Wilson:** Meestal bij jongere patiënten met Coombs-negatieve hemolytische anemie, acute nierinsufficiëntie, hypouricemie en lage alkalische fosfatase met hoog bilirubine. * **Auto-immune hepatitis:** Vaker bij vrouwen, met kenmerkende antistoffen (ANA, ANCA, anti-glad spier antistoffen). Soms is een leverbiopsie nodig. * **Zwangerschapsgerelateerd:** Acute vette lever van de zwangerschap, HELLP-syndroom. * **Hyperthermie/hitteslag.** * **Onbekend:** In sommige gevallen blijft de oorzaak onduidelijk. > **Tip:** In Azië komen virale infecties vaker voor als oorzaak van ALF. ### 4.3 Symptomen en complicaties van ALF Symptomen van ALF kunnen zijn: buikpijn, misselijkheid, braken, jeuk, vermoeidheid, concentratiestoornissen, verwardheid, icterus, stollingsstoornissen, en hypoglycemie. De belangrijkste complicatie is hersenoedeem, dat snel kan leiden tot inklemming. Andere complicaties zijn multi-orgaan falen (MOF), infecties, acute nierinsufficiëntie (ANI, vooral bij paracetamolintoxicatie), ARDS, en trombopenie. Portale hypertensie is zeldzaam bij acuut leverfalen. ### 4.4 Behandeling van ALF De behandeling van ALF is intensief en gericht op: * **Ondersteuning van vitale functies:** Voldoende zuurstoftoevoer, stabilisatie van de circulatie, en preventie van hypoxie, hypoglycemie en hypotensie. * **Preventie en behandeling van hersenoedeem:** Een rustige omgeving, hoofdeinde van het bed op > 30°, neutrale hoofdpositie, en vermijden van transport. Bij tekenen van verhoogde intracraniële druk kunnen mannitol of hypertoon zout worden toegediend. * **Stollingsmanagement:** Toediening van stollingsfactoren en trombocyten alleen bij actieve bloedingen of risicovolle procedures. * **Behandeling van complicaties:** Zoals infecties (snel starten van antibiotica), nierfalen (CVVH), en hepatische encefalopathie (lactulose). * **Levertransplantatie:** Vroegtijdige consultatie met een hepatoloog en transplantatiecentrum is cruciaal. De King's College criteria zijn leidend voor de indicatie tot transplantatie. > **Tip:** Bij verdenking op paracetamolintoxicatie is N-acetylcysteïne (Lysomucil) het antidotum. > > **Tip:** Leverdialyse met MARS (Molecular Adsorbent Recycling System) kan overwogen worden om de tijd tot transplantatie te overbruggen, maar heeft geen bewezen impact op de mortaliteit. ## 5. Gastro-intestinale bloedingen Gastro-intestinale (GI) bloedingen kunnen hoog of laag in het spijsverteringskanaal optreden, waarbij het ligament van Treitz de scheiding markeert. ### 5.1 Hoge GI-bloedingen Oorzaken van hoge GI-bloedingen zijn onder andere: * Ulceri (maag of duodenum) (40-50%) * Varices (10%) * Mallory-Weiss-laesie (scheur in overgang slokdarm-maag door braken) (4%) * Oesofagitis (10%) * Maligniteit (5%) * Erosieve gastritis/duodenitis ### 5.2 Lage GI-bloedingen Oorzaken van lage GI-bloedingen zijn onder andere: * Divertikelbloedingen (33%) * Hemorrhoïden (20%) * Colonpoliepen (13%) * Coloncarcinoom (8%) * Ischemie (7%) * Colitis/IBD (10%) > **Tip:** Rood bloed per anum (hematochezia) sluit een hoge GI-bloeding niet uit, zeker niet bij een zeer snelle passage van bloed door de darmen of bij een ernstige bloeding met collaps. ### 5.3 Symptomen en diagnose van GI-bloedingen Symptomen zijn onder andere hematemesis (bloedbraken, DD hemoptysis), koffiegruis braken, melena (zwarte, kleverige stoelgang), hematochezia, buikpijn, braken, en tekenen van hypovolemische shock. De ernst van de bloeding dient ingeschat te worden, met aandacht voor luchtwegbescherming en hemodynamische stabilisatie. Laboratoriumonderzoek omvat Hb, trombocyten, INR, APTT, leverenzymen, en nierfunctieparameters. Beeldvorming omvat gastroduodenoscopie voor hoge bloedingen en coloscopie voor lage bloedingen. ### 5.4 Behandeling van GI-bloedingen De behandeling omvat: * **Reanimatie en stabilisatie:** IV-toegang, bloedafname, zuurstof, volumeresuscitatie (kristalloïden, transfusie bij Hb < 8 g/dl of HCT < 25%), en indien nodig transfusie van verse plasma (FFP) of trombocyten. * **Therapie:** Protonenpompinhibitoren (PPI) voor ulceri, terlipressine of somatostatine voor varicesbloedingen. * **Endoscopie:** De gouden standaard voor diagnose en therapie van hoge GI-bloedingen. * **Interventionele radiologie:** Angiografie met embolisatie kan overwogen worden bij persisterende bloedingen na falen van endoscopie. * **Chirurgie:** Geïndiceerd bij falen van hemodynamische stabilisatie, endoscopie of angiografie, of bij aorto-enterale fistels. ## 6. Acute pancreatitis Acute pancreatitis is een acute ontsteking van de pancreas met exocriene (amylase, lipase) en endocriene (insuline) functies. ### 6.1 Diagnostische criteria Diagnose vereist minstens twee van de volgende drie criteria: 1. Abdominale pijn consistent met acute pancreatitis (epigastrisch, uitstralend naar de rug, verbetert bij vooroverleunen). 2. Serum lipase en/of amylase 3x de bovengrens van normaal. 3. Beeldvorming (CT, MRI, echo) consistent met acute pancreatitis (vergrote pancreas met onregelmatige contouren, peripancreatische vochtcollecties, peripancreatische infiltratie). ### 6.2 Etiologie De meest voorkomende oorzaken van acute pancreatitis zijn: * **Galstenen:** Verstopping van de ductus pancreaticus door galstenen. * **Alcoholmisbruik.** * **Hypertriglyceridemie:** Vooral familiair. ### 6.3 Classificatie van de ernst * **Mild:** Zelf-limiterend, geen orgaanfalen of complicaties. Mortaliteit < 1%. * **Matig:** Transiënte orgaanfalen (< 48 uur) en/of lokale/systemische complicaties. * **Ernstig:** Persisterend orgaanfalen (> 48 uur) en/of geïnfecteerde necrose. Mortaliteit 15-40%. Lokale complicaties omvatten vochtcollecties, necrose, pseudocysten, en georganiseerde necrose. Systemische complicaties omvatten multi-orgaan falen (MOF). ### 6.4 Pathogenese en pathofysiologie Acute pancreatitis wordt gekenmerkt door "autodigestie" van het pancreasweefsel, resulterend in een hevige inflammatoire reactie. Dit kan leiden tot multi-orgaan falen door o.a. ileus, bacteriële translocatie, ascites, ARDS, en circulatoire stoornissen. ### 6.5 Behandeling van acute pancreatitis De behandeling is gericht op: * **Pijnstilling.** * **Vochtresuscitatie:** In functie van de fluid status. * **Preventie van pancreasinfectie:** Geen profylactische antibiotica. * **Monitoring van intra-abdominale hypertensie (IAH):** Indicaties voor beeldvorming (CT) zijn etiologische onzekerheid of verdenking op necrose. Vroege enterale voeding is belangrijk. * **Management van orgaanfalen:** Ondersteuning van circulatie, respiratie, en nierfunctie. * **Behandeling van complicaties:** Vroege detectie en behandeling van geïnfecteerde necrose (bv. percutane drainage of necrosectomie). * **ERCP:** Overwegen bij biliaire pancreatitis. > **Tip:** De belangrijkste oorzaken van sterfte bij ernstige acute pancreatitis zijn multi-orgaan falen en geïnfecteerde necrose. > > **Tip:** Kwaliteit van leven na acute ernstige pancreatitis kan beïnvloed worden door diabetes mellitus, nood aan pancreasenzymsubstitutie, en een verhoogd risico op recidief van pancreatitis of evolutie naar chronische pancreatitis. --- # Gastro-intestinale bloedingen Hieronder volgt een gedetailleerde studiegids voor gastro-intestinale bloedingen, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Gastro-intestinale bloedingen Gastro-intestinale bloedingen manifesteren zich op verschillende manieren en vereisen een gedifferentieerde aanpak, waarbij het ligament van Treitz een cruciaal anatomisch onderscheid maakt tussen hoge en lage bloedingen. ### 2.1 Hoge gastro-intestinale bloedingen Hoge gastro-intestinale bloedingen zijn bloedingen die optreden boven het ligament van Treitz. #### 2.1.1 Etiologie van hoge gastro-intestinale bloedingen De meest voorkomende oorzaken van hoge gastro-intestinale bloedingen zijn: * **Ulcus (maag of duodenum):** Verantwoordelijk voor 40-50% van de gevallen. * **Varices:** Voornamelijk gerelateerd aan portale hypertensie, goed voor ongeveer 10% van de bloedingen. * **Mallory-Weisslaesie:** Een scheur in de mucosa van de gastro-oesofageale overgang, vaak veroorzaakt door braken (ongeveer 4%). * **Oesofagitis:** Ongeveer 10% van de gevallen. * **Maligniteit:** Ongeveer 5% van de gevallen. * **Erosieve gastritis of duodenitis.** * **Zeldzamere oorzaken:** * Dieulafoy-laesie (oppervlakkig slijmvliesdefect met een geruptureerde arterie). * Portaal hypertensieve gastropathie. * Gastro-intestinale angiodysplasie (GAVE), ook bekend als "watermeloen maag". * Hemobilie (bloeding in de galwegen). * Aorto-enterale fistel. #### 2.1.2 Klinische presentatie van hoge gastro-intestinale bloedingen De symptomen van hoge gastro-intestinale bloedingen kunnen variëren: * **Hematemesis:** Braken van bloed. Dit kan variëren van helderrood bloed tot "koffiedik" braken, afhankelijk van de mate van maagzuurreactie. * **Melena:** Zwarte, teerachtige stoelgang, wat duidt op bloed dat door het spijsverteringskanaal is gepasseerd en geoxideerd. * **Hematochezia:** Rood bloedverlies per anum. Hoewel dit vaker geassocieerd wordt met lage GI-bloedingen, kan het bij een zeer snelle en hevige hoge GI-bloeding optreden. * Symptomen van hypovolemische shock, zoals lage bloeddruk, tachycardie en verminderd bewustzijn, duiden op een urgente situatie. #### 2.1.3 Inschatting van de ernst en diagnostiek van hoge gastro-intestinale bloedingen Het inschatten van de ernst is cruciaal voor de behandeling. Dit omvat: * **Anamnese:** Vraag naar eerdere maag-darmklachten (ulcuslijden), eerdere operaties (buikchirurgie, aortaprothese), leverlijden, stollingsafwijkingen en medicatiegebruik (NSAID's, antistolling, alcohol). * **Lichamelijk onderzoek:** Beoordeling van vitale parameters (tachycardie, shock), tekenen van chronisch leverlijden (icterus, ascites), inspectie van het KNO-gebied en rectaal toucher (melena, helderrood bloed). * **Laboratoriumonderzoek:** * Hemoglobine (Hb) en hematocriet (Hct): Kan initieel normaal zijn. * Trombocyten, INR (PT), APTT: Voor beoordeling van de stolling. * Leverenzymen, ureum, kreatinine, elektrolyten: Om orgaanfuncties te evalueren. * Bloedgroep en kruisproef: Voorbereiding op transfusie. * **Aanvullend onderzoek:** * **Gastroduodenoscopie:** De gouden standaard voor diagnose en therapie van hoge GI-bloedingen. Idealiter binnen 24 uur na presentatie, en binnen 12 uur bij verdenking op varicesbloeding. Kan na hemodynamische stabilisatie en eventuele intubatie worden uitgevoerd. #### 2.1.4 Behandeling van hoge gastro-intestinale bloedingen De behandeling richt zich op stabilisatie en het stoppen van de bloeding: * **Reanimatie en stabilisatie:** * Twee goed geplaatste intraveneuze lijnen, en eventueel een centrale lijn en arterielijn bij shock. * Bloedname voor bloedgas, lactaat, en bloedgroep. * Bescherming van de luchtwegen (intubatie indien nodig). * Volume resuscitatie met kristalloïden. * Transfusie met rode bloedcellen (PC) indien Hb < 8 g/dL of Hct < 25%, of bij shock. Streefwaarde voor Hb is rond 8 g/dL. * Transfusie met vers bevroren plasma (FFP) na 4-6 eenheden PC en in functie van bloedresultaten. * Transfusie met bloedplaatjes indien trombocyten < 50.000/mL of na > 5 eenheden PC. * Monitoring van EKG, zuurstofsaturatie, bloeddruk, pols en diurese. * Behandeling van comorbiditeiten. * **Medicatie:** * **Protonpompinhibitoren (PPI):** Hoge dosis intraveneus (bv. pantoprazol) ter reductie van maagzuurproductie, vooral bij ulcusbloedingen. * **Terlipressine of somatostatine:** Bij verdenking op varicesbloedingen om de portale druk te verlagen. * **Endoscopische therapie:** * **Clipping:** Plaatsen van clips op de bloedende arterie. * **Injectietherapie:** Injectie van adrenaline, "lijm" of andere sclerosemiddelen. * **Cauterisatie:** Thermische coagulatie van het bloedende vat. * **Interventionele radiologie:** * **Angiografie:** Geïndiceerd bij inconclusieve endoscopie met aanhoudende bloeding (1-2 mL/min), onmogelijkheid tot endoscopie, of verdenking op aorto-enterale fistel. Kan ook therapeutisch worden toegepast (coiling). * **Chirurgie:** * Indicaties omvatten falen van hemodynamische stabilisatie, falen van endoscopische therapie, aanhoudende of recidiverende bloedingen, en aorto-enterale fistels. * **Overige overwegingen:** * Patiënten met een hoog risico op recidief (hemodynamische instabiliteit, persisterende bloeding, GCS < 8, massieve aspiratie) vereisen intensieve monitoring. * Bij patiënten met een ernstige hoge GI-bloeding en leverlijden dient men rekening te houden met de noodzaak van levertransplantatie. ### 2.2 Lage gastro-intestinale bloedingen Lage gastro-intestinale bloedingen zijn bloedingen die optreden onder het ligament van Treitz. #### 2.2.1 Etiologie van lage gastro-intestinale bloedingen De oorzaken van lage GI-bloedingen zijn divers en bevinden zich voornamelijk in de dikke darm (85%): * **Dikke darm (85%):** * **Divertikelbloeding:** De meest frequente oorzaak (ongeveer 33%). * **Hemorrhoïden:** Ongeveer 20%. * **Colonpoliep:** Ongeveer 13%. * **Coloncarcinoom:** Ongeveer 8%. * **Ischemie:** Ongeveer 7%. * **Colitis/IBD (Inflammatory Bowel Disease):** Ongeveer 10%. * **Angiodysplasieën.** * **Dunne darm:** * Maligniteit. * Crohn's disease. * Aorto-enterale fistel. * Ischemie. * Angiodysplasie. * Meckel's divertikel. Ongeveer 80% van de lage GI-bloedingen stopt spontaan. #### 2.2.2 Klinische presentatie van lage gastro-intestinale bloedingen * **Hematochezia:** Rood bloedverlies per anum. * **Melena:** Kan voorkomen bij trage bloedingen in het colon ascendens. * Pijn, buikkrampen, braken, en tekenen van hypovolemische shock kunnen aanwezig zijn, vooral bij hevige bloedingen. #### 2.2.3 Inschatting van de ernst en diagnostiek van lage gastro-intestinale bloedingen * **Inschatting van de ernst:** Vergelijkbaar met hoge GI-bloedingen, met focus op hemodynamische stabiliteit. * **Laboratoriumonderzoek:** Hb, trombocyten, INR, leverenzymen, nierenfunctie, elektrolyten, bloedgroep en kruisproef. * **Aanvullend onderzoek:** * **Coloscopie:** De voorkeursmethode voor diagnose en therapie bij een stabiele patiënt met adequate darmvoorbereiding. * **CT-abdomen:** Bij verdenking op aorto-enterale fistel. * **CT-angiografie of conventionele angiografie:** Bij aanhoudende bloeding en inconclusieve coloscopie, met mogelijkheid tot interventie. * **Videocapsule-enteroscopie:** Diagnostisch voor bloedingen in de dunne darm. * **Dubbelballon-enteroscopie:** Diagnostisch en therapeutisch voor bloedingen in de dunne darm. #### 2.2.4 Behandeling van lage gastro-intestinale bloedingen De behandeling volgt vergelijkbare principes als bij hoge GI-bloedingen, met aanpassingen voor de locatie van de bloeding: * **Reanimatie en stabilisatie:** Zelfde principes als bij hoge GI-bloedingen. * **Medicatie:** * **Protonpompinhibitoren (PPI):** Minder cruciaal dan bij hoge GI-bloedingen, maar kunnen toch worden overwogen. * **Endoscopische therapie:** * Clipping, injectietherapie, of coagulatie tijdens coloscopie. * **Interventionele radiologie:** * Angiografie met embolisatie is een belangrijke optie bij aanhoudende bloedingen en wanneer endoscopie niet effectief is. * **Chirurgie:** * Indicaties omvatten falen van conservatieve en interventionele methoden, ernstige bloedingen, en wanneer er geen therapeutische opties meer zijn. ### 2.3 Behandeling van gastro-intestinale bloedingen gerelateerd aan leverlijden Patiënten met chronisch leverlijden en portale hypertensie hebben een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen, met name door slokdarmvarices. #### 2.3.1 Varicesbloedingen * **Oorzaak:** Portale hypertensie door cirrose leidt tot de vorming van collateralen, waaronder slokdarmvarices, die fors kunnen bloeden. * **Klinische presentatie:** Vaak massale hematemesis, melena, en tekenen van shock. * **Therapie:** * **Terlipressine of somatostatine:** Om de portale druk te verlagen en de bloeding te verminderen. * **Gastroscopie:** Voor diagnostiek en endoscopische therapie (varicesbandering, sclerotherapie, clipping). * **Ballon tamponnade (Sengstaken-Blakemore tube):** Als tijdelijke oplossing bij massale bloedingen die niet endoscopisch gestopt kunnen worden. Dit brengt echter risico's op necrose met zich mee. * **Chirurgie:** Zeldzaam nodig voor acute varicesbloedingen. * **Profylaxe:** Spontane bacteriële peritonitis profylaxe met antibiotica en lactulose bij cirrosepatiënten met encefalopathie. > **Tip:** Bij patiënten met gastro-intestinale bloedingen en een voorgeschiedenis van leverlijden, moet er altijd alert zijn op varices als oorzaak. > **Voorbeeld:** Een patiënt met cirrose presenteert zich met hematemesis. De arts vermoedt direct een varicesbloeding en start terlipressine en plant een urgente gastroscopie in. ### 2.4 Inschatting van ernst en monitoring Het inschatten van de ernst is cruciaal voor de verdere managementstrategie. Dit gebeurt op basis van: * **Hemodynamische stabiliteit:** Bloeddruk, hartslag, capillaire refill. * **GCS score:** Indicatie van neurologische status, belangrijk bij verdenking op complicaties. * **Laboratoriumresultaten:** Hb, hematocriet, INR, trombocyten. * **Mate van bloedverlies:** Inschatting gebaseerd op klinische symptomen en laboratoriumwaarden. **Belangrijk:** Bij twijfel tussen hoge en lage GI-bloeding, vooral bij rood bloedverlies rectaal, moet een ernstige hoge GI-bloeding met snelle transit overwogen worden. De meeste patiënten met een hoog risico op recidief bloeding of complicaties moeten naar een bewaakte omgeving worden overgebracht. --- # Acute pancreatitis Dit onderwerp behandelt acute pancreatitis, inclusief de diagnostische criteria, symptomen, oorzaken, pathogenese, ernstclassificatie, complicaties en behandelingsstrategieën. ## 3. Acute pancreatitis Acute pancreatitis is een ontsteking van de pancreas die gepaard gaat met een "autodigestie" van pancreasweefsel, wat leidt tot een hevige inflammatoire reactie, mogelijke orgaanfalen en complicaties zoals infecties en bloedingen. ### 3.1 Diagnostische criteria De diagnose van acute pancreatitis wordt gesteld op basis van ten minste twee van de volgende drie criteria: * Abdominale pijn die consistent is met acute pancreatitis (epigastrisch, mesogastrisch, dolksteek, uitstralend naar de rug, verlichting bij voorover leunen). * Serum lipase (of amylase) activiteit die minimaal drie keer de bovengrens van de normaalwaarde overschrijdt. * Beeldvorming (bijvoorbeeld CT-scan) die consistent is met acute pancreatitis, waarbij de pancreas vergroot is met onduidelijke marges, peripancreatisch vocht en infiltratie van het omringende vet wordt waargenomen. ### 3.2 Klinische presentatie Klinische symptomen van acute pancreatitis zijn onder andere: * Buikpijn (epigastrisch, mesogastrisch, dolksteek, uitstralend naar de rug, verbeterend bij voorover leunen). * Koorts. * Tachycardie. * Tachypneu. * Braken. * Ileus (verlamming van de darmen). * Icterus (geelzucht). * Grey-Turner teken (ecchymose in de flanken). * Cullen's teken (ecchymose rond de navel). * Hypotensie/shock. * Encefalopathie. ### 3.3 Etiologie (oorzaken) De meest voorkomende oorzaken van acute pancreatitis zijn: * **Galstenen:** Deze kunnen vast komen te zitten aan het uiteinde van de ductus choledochus, waardoor pancreassappen niet kunnen draineren en ontsteking ontstaat. Dit staat bekend als biliaire pancreatitis. * **Alcohol:** Chronisch alcoholmisbruik is een belangrijke oorzaak. * **Hypertriglyceridemie:** Met name familiaire hypertriglyceridemie. * Andere oorzaken zijn onder andere medicatie, virale infecties, trauma, post-ERCP, auto-immuunziekten, en obstructie van de ductus pancreaticus. ### 3.4 Pathogenese De kern van de pathogenese is de "autodigestie" van pancreasweefsel. Normaal gesproken worden pancreasenzymen inactief in de pancreas gesynthetiseerd en geactiveerd in het duodenum. Bij acute pancreatitis worden deze enzymen voortijdig geactiveerd in de pancreas zelf, wat leidt tot schade aan de pancreascellen en omliggend weefsel. Dit initieert een krachtige inflammatoire reactie die zich systemisch kan verspreiden en kan leiden tot multi-orgaanfalen (MOF). De pathogenese van biliaire pancreatitis is specifiek: galstenen die de ductus choledochus blokkeren, veroorzaken reflux van gal in de ductus pancreaticus, of obstructie van de ductus pancreaticus zelf, leidend tot enzymactivatie. ### 3.5 Classificatie van ernst Acute pancreatitis wordt geclassificeerd op basis van de ernst: * **Mild:** Zelflimiterend, zonder orgaanfalen, geen lokale of systemische complicaties. Mortaliteit is minder dan 1%. Vaak is geen intensieve zorg of chirurgie nodig. * **Matig:** Transiënte orgaanfalen (minder dan 48 uur), met lokale en/of andere systemische complicaties. * **Ernstig:** Persisterend orgaanfalen gedurende meer dan 48 uur, of geïnfecteerde (peri-)pancreatische necrose. De mortaliteit varieert van 15% tot 40%. **Lokale complicaties** kunnen bestaan uit collecties in en/of rond de pancreas (vochtcollecties, necrose, pseudocysten, omkapselde necrose), trombose van de vena porta of vena lienalis, darmischemie en gastric outlet syndroom. **Systemische complicaties** omvatten de exacerbatie van reeds bestaande chronische aandoeningen. De **CT-scan** is essentieel voor het vaststellen van necrose en de omvang ervan. De **Atlanta classificatie** beschrijft het tijdspad van acute pancreatitis: * **Mild:** Zelflimiterend. * **Matig:** Transiënte orgaanfalen. * **Ernstig:** Persisterend orgaanfalen met necrose. ### 3.6 Complicaties Belangrijke complicaties van ernstige acute pancreatitis (SAP) zijn: * **Multi-orgaanfalen (MOF):** Aantasting van meerdere orgaansystemen zoals het cardiovasculaire systeem, de nieren (AKI), luchtwegen (ARDS), hersenen (encefalopathie) en gastro-intestinale tractus (ileus). * **Infectie van (peri-)pancreatische necrose:** Dit verhoogt de mortaliteit aanzienlijk. Screening op necrose is daarom cruciaal. * **Intra-abdominale hypertensie (IAH) en abdominaal compartiment syndroom (ACS):** Door oedeemvorming en ontsteking kan de druk in de buikholte toenemen, wat orgaanfunctie kan belemmeren. IAH wordt gedefinieerd als een intra-abdominale druk (IAP) boven de 12 mmHg, terwijl ACS optreedt bij IAP boven de 20-30 mmHg. ### 3.7 Therapeutisch beleid Het therapeutisch beleid bij acute pancreatitis is gericht op stabilisatie, ondersteuning van orgaanfuncties en het voorkomen van complicaties. #### 3.7.1 Algemeen beleid * **Pijnstilling:** Adequate pijnbehandeling is essentieel. * **Vochtresuscitatie:** Vroege en agressieve vochttoediening met kristalloïden, aangepast aan de vochtstatus en cardiale functie, is cruciaal om hypovolemie en ischemie te voorkomen. Het monitoren van de vochtresponsiviteit is belangrijk om overvulling te vermijden. * **Nutritieve ondersteuning:** Vroege enterale voeding wordt aanbevolen om de darmfunctie te ondersteunen en bacteriële translocatie te verminderen. Dit kan via een neussonde indien nodig. Geen eiwitrestrictie is standaard. * **Monitoring:** Patiënten met ernstige pancreatitis vereisen intensieve monitoring op een intensieve zorgafdeling (ICU). Dit omvat monitoring van vitale parameters, vochtbalans, zuurstofsaturatie, urineproductie, en indien nodig invasieve monitoring zoals centrale veneuze druk en arteriële bloeddruk. * **Aanpak van orgaanfalen:** Behandeling van de specifieke orgaandysfuncties (bijvoorbeeld ondersteuning van ademhaling, nierfunctie). #### 3.7.2 Specifieke interventies * **Behandeling van biliaire pancreatitis:** Bij acute biliaire pancreatitis wordt, indien geïndiceerd, een vroege endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) overwogen om galstenen te verwijderen en de obstructie op te heffen. * **Antibiotica:** **Geen profylactische antibiotica** voor de pancreasnecrose zelf. Antibiotica worden alleen gestart bij verdenking op of bewezen infectie van de necrose. Screening op necrose en het tijdige herkennen van infectie zijn hierbij essentieel. * **Behandeling van necrose:** Bij bewezen geïnfecteerde necrose is een "step-up approach" aangewezen, beginnend met minimaal invasieve technieken zoals percutane catheterdrainage of endoscopische transluiminale drainage, alvorens te overwegen tot een open chirurgische necrosectomie. Video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) is ook een optie. * **Management van IAH/ACS:** Indien IAH of ACS optreedt, kunnen maatregelen zoals het verminderen van sedatie, het draineren van ascites, en eventueel chirurgische decompressie noodzakelijk zijn. * **Behandeling van exocriene en endocriene insufficiëntie:** Patiënten kunnen na acute pancreatitis diabetes mellitus ontwikkelen (endocriene insufficiëntie) of nood hebben aan orale pancreasenzymsubstitutie (exocriene insufficiëntie). * **Preventie van recidief:** Bij biliaire pancreatitis is een cholecystectomie tijdens dezelfde opname aan te raden. Bij patiënten met alcoholische pancreatitis is stoppen met alcohol cruciaal. > **Tip:** De sleutel tot succesvol management van acute ernstige pancreatitis ligt in vroege herkenning, agressieve vochtresuscitatie, ondersteuning van orgaanfuncties, nauwkeurige monitoring, en een multidisciplinaire aanpak. > **Example:** Een patiënt presenteert zich met hevige epigastrische pijn, misselijkheid en braken, en laboratoriumonderzoek toont een sterk verhoogd lipase. Een CT-scan toont peripancreatisch vocht en infiltratie van het vetweefsel rond de pancreas. De diagnose acute pancreatitis wordt gesteld. Afhankelijk van de ernst en aanwezigheid van complicaties, wordt de patiënt op de ICU opgenomen voor vochtresuscitatie, pijnstilling, en monitoring van orgaanfuncties. Indien galstenen de oorzaak zijn, wordt een ERCP gepland. Als er tekenen van geïnfecteerde necrose optreden, wordt een drainageprocedure overwogen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Acuut leverfalen (ALF) | Een syndroom van een vrij abrupte vermindering van de normale leverfunctie, gekenmerkt door een manifeste vermindering van de stollingscapaciteit (INR > 1.5) en klinische encefalopathie bij patiënten zonder vooraf bestaand chronisch leverlijden, dat minder dan 26 weken duurt. | | Acuut op chronisch leverfalen (ACLF) | Een syndroom dat ontstaat bij patiënten met cirrose die een acute decompensatie doormaken, wat leidt tot orgaanfalen en gekenmerkt wordt door een zeer hoge kortetermijnmortaliteit van meer dan 15% binnen 28 dagen. | | Albumine | Een eiwit dat in de lever wordt gesynthetiseerd en een belangrijke rol speelt in het handhaven van de oncotische druk, wat cruciaal is voor het voorkomen van oedeem. | | Ascites | Ophoping van vocht in de buikholte, vaak een complicatie van levercirrose en portale hypertensie, waarbij de normale darmflora mogelijk via de darmwand naar de buikholte kan transloceren. | | Cholestase | Een aandoening waarbij de galstroom vanuit de lever naar de twaalfvingerige darm wordt belemmerd, wat kan leiden tot geelzucht (icterus) en jeuk. | | Cirrose | Een chronische leverziekte die wordt gekenmerkt door de vervanging van leverweefsel door littekenweefsel (fibrose), wat leidt tot een misvormde en verschrompelde leverstructuur en ernstige disfunctie. | | Coagulopathie | Een stoornis in de bloedstolling, die vaak voorkomt bij leverfalen omdat de lever essentieel is voor de synthese van stollingsfactoren. | | Craniële hypertensie | Verhoogde druk in de schedel, vaak een ernstige complicatie van acuut leverfalen, wat kan leiden tot hersenoedeem en neurologische schade. | | Decompensatie | Het punt waarop een chronische ziekte, zoals levercirrose, niet langer gecompenseerd kan worden door het lichaam, leidend tot manifeste symptomen en orgaanfalen. | | Encefalopathie | Een hersenaandoening die wordt veroorzaakt door de opeenhoping van toxische stoffen in het bloed die normaal gesproken door de lever worden afgebroken, zoals ammoniak, wat leidt tot veranderingen in bewustzijn, gedrag en cognitieve functies. | | Etiologie | De oorzaak of reeks van oorzaken van een ziekte of aandoening. | | Fibrose | De vorming van littekenweefsel, een proces dat kan optreden als reactie op chronische leverbeschadiging, wat de normale leverstructuur en functie verstoort. | | Gastro-intestinale bloeding | Bloedverlies uit enig deel van het spijsverteringskanaal, variërend van de slokdarm tot het rectum. | | Hepatorenaal syndroom (HRS) | Een ernstige complicatie van leverfalen waarbij de nieren ernstig disfunctioneren als gevolg van verminderde bloedtoevoer naar de nieren, zonder dat er sprake is van directe nierschade. | | Hepatocyten | De functionele cellen van de lever die verantwoordelijk zijn voor een breed scala aan metabole, synthetische en detoxificerende functies. | | Hyperammoniëmie | Een abnormaal hoge concentratie ammoniak in het bloed, vaak een gevolg van leverfalen, dat kan leiden tot hepatische encefalopathie. | | Hypoalbuminemie | Een verlaagde concentratie albumine in het bloed, vaak een indicator van verminderde leverfunctie of ondervoeding. | | Icterus | Geelzucht, veroorzaakt door een verhoogd bilirubineniveau in het bloed, wat wijst op een probleem met de leverfunctie of galafvoer. | | Intracraniële druk (ICP) | De druk binnen de schedelholte, die verhoogd kan zijn bij ernstige hersenaandoeningen zoals hersenoedeem, een complicatie van acuut leverfalen. | | Intra-abdominale hypertensie (IAH) | Verhoogde druk binnen de buikholte, vaak geassocieerd met ernstige aandoeningen zoals acute pancreatitis, wat kan leiden tot het abdominaal compartimentsyndroom. | | Kuffer cellen | Gespecialiseerde macrofagen in de lever die een belangrijke rol spelen in het immuunsysteem door het fagocyteren van bacteriën, virussen en andere vreemde deeltjes. | | Levertransplantatie (LTx) | Een chirurgische ingreep waarbij een beschadigde lever wordt vervangen door een gezonde donorlever, vaak de definitieve behandeling voor eindstadium leverlijden. | | Maligniteit | De eigenschap van een cel om ongecontroleerd te groeien en zich te verspreiden, wat resulteert in kanker. | | Metabolisme | Alle chemische processen die plaatsvinden in levende organismen om leven in stand te houden, inclusief de omzetting van voedsel in energie en de omzetting van complexe stoffen in eenvoudigere. | | Necrose | Cel- of weefseldood als gevolg van letsel, ziekte of zuurstoftekort. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door overtollige vochtophoping in de weefsels van het lichaam. | | Orgaanfalen | Het falen van een of meerdere organen om hun vitale functies uit te voeren, vaak een levensbedreigende complicatie van ernstige ziekten zoals ACLF of ernstige pancreatitis. | | Pancreatitis | Ontsteking van de alvleesklier (pancreas), die kan leiden tot ernstige buikpijn en complicaties zoals orgaanfalen. | | Portale hypertensie | Verhoogde druk in de poortader (vena porta), die bloed van het maagdarmkanaal naar de lever transporteert. Dit is een veelvoorkomende complicatie van levercirrose en kan leiden tot varices, ascites en hepatorenaal syndroom. | | Portaalveldje | Een gebied in de lever dat bestaat uit een vertakking van de poortader (vena porta), de leverarterie (a. hepatica) en de galbuisjes, omgeven door hepatocyten. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloed die essentieel zijn voor de bloedstolling; ze worden voornamelijk in de lever geproduceerd. | | Toxine | Een giftige stof, geproduceerd door levende organismen of chemisch gesynthetiseerd, die schadelijk kan zijn voor het lichaam. | | Varices | Verwijde, abnormaal uitgezette bloedvaten, vaak voorkomend in de slokdarm of maag als gevolg van portale hypertensie. Ze kunnen gemakkelijk scheuren en ernstige bloedingen veroorzaken. |

# Indicaties en contra-indicaties voor levertransplantatie Hier is een gedetailleerde studiehandleiding over de indicaties en contra-indicaties voor levertransplantatie, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 1. Indicaties en contra-indicaties voor levertransplantatie Dit onderwerp behandelt de redenen waarom een levertransplantatie wordt uitgevoerd, evenals de omstandigheden waarin deze niet mogelijk is, waarbij ethische principes van orgaanallocatie worden meegenomen. ### 1.1 Indicaties voor levertransplantatie Levertransplantatie wordt geïndiceerd bij onomkeerbaar acuut of chronisch leverlijden dat leidt tot ernstige complicaties. De belangrijkste indicaties zijn: * **Chronische leveraandoeningen:** * **Cirrose:** Dit is de meest voorkomende indicatie, veroorzaakt door diverse factoren zoals virale hepatitis (HBV, HCV), alcoholisch leverlijden, auto-immuunziekten, en niet-alcoholische steatohepatitis (NASH). * **Cholestatische leveraandoeningen:** Inclusief primaire biliaire cholangitis (PBC) en primaire scleroserende cholangitis (PSC). * **Congenitale aandoeningen:** Zoals cystische fibrose en hereditaire hemochromatose. * **Kanker:** Levertumoren, zoals hepatocellulair carcinoom (HCC), wanneer deze niet chirurgisch verwijderbaar zijn en voldoen aan specifieke criteria, waarbij de overlevingskans na transplantatie wordt afgewogen. * **Acuut leverfalen:** Een levensbedreigende situatie waarbij de lever snel en ernstig disfunctioneert. De criteria hiervoor zijn strikt, met name de King's College criteria. * **Metabole ziekten:** Ziekten die direct de leverfunctie aantasten en leiden tot ernstige systemische complicaties. #### 1.1.1 Criteria voor LTx bij acuut leverfalen De identificatie van patiënten die zonder transplantatie zullen overlijden is cruciaal. De **King's College criteria** worden gebruikt om patiënten met een hoge urgentie te selecteren: * **Niet paracetamol-geïnduceerd:** * INR groter dan 6.5 en encefalopathie, OF * Drie van de volgende: leeftijd jonger dan 10 jaar of ouder dan 40 jaar, drugstoxiciteit, icterus gedurende meer dan 7 dagen vóór encefalopathie, INR groter dan 3.5, bilirubine groter dan 17.5 mg/dL. * **Paracetamol-geïnduceerd:** * pH kleiner dan 7.3, OF * INR groter dan 6.5 en serumcreatinine groter dan 3.4 mg/dL en encefalopathie graad III-IV. > **Tip:** Deze criteria zijn niet van buiten te kennen, maar het is belangrijk het principe van vroege identificatie van hoog urgente patiënten te begrijpen. #### 1.1.2 Criteria voor LTx bij chronisch leverfalen Bij chronische leveraandoeningen wordt de urgentie voornamelijk bepaald door de **MELD (Model for End-Stage Liver Disease) score**. Deze score voorspelt het risico op overlijden van patiënten met gevorderd chronisch leverfalen. De MELD score wordt berekend met de volgende formule: $$ \text{MELD score} = 3.78 \times \log(\text{bilirubine [mg/dL]}) + 11.2 \times \log(\text{INR}) + 9.6 \times \log(\text{creatinine [mg/dL]}) + 6.43 \times (\text{etiologie}) $$ waarbij de etiologie 0 is voor cholestatische of alcoholische oorzaken, en 1 anderszins. De MELD score varieert van 6 tot 40 (scores boven 40 worden als 40 behandeld). De MELD score bepaalt de volgorde op de wachtlijst. Patiënten met een hoge MELD score hebben een hogere prioriteit. > **Tip:** Uitzonderingen op de standaard MELD-berekening zijn "High Urgency" patiënten, die altijd bovenaan de wachtlijst komen. Bij specifieke aandoeningen (bv. tumoren, polycystose) kan de MELD score de urgentie niet goed weerspiegelen. Deze patiënten krijgen een vaste, hogere MELD score (bv. 20-22) met periodieke extra punten. ### 1.2 Contra-indicaties voor levertransplantatie Levertransplantatie is niet altijd mogelijk en kan gecontra-indiceerd zijn om verschillende redenen, waaronder medische, chirurgische en psychosociale factoren. * **Absolute contra-indicaties:** * **Actieve, onbehandelbare infectie:** Zoals sepsis die niet onder controle te krijgen is. * **Onbehandelbare maligniteit buiten de lever:** Met uitzondering van bepaalde geselecteerde levertumoren die voldoen aan specifieke transplantatiecriteria. * **Ernstige cardiovasculaire of pulmonale insufficiëntie:** Wanneer de patiënt de operatie en de postoperatieve periode niet aankan. * **Actief alcohol- of drugsmisbruik:** Patiënten moeten een periode van abstinentie aantonen. * **Onvoldoende therapietrouw of sociale ondersteuning:** Het postoperatieve regime, inclusief medicatie (immunosuppressiva), vereist een hoge mate van therapietrouw. * **Relatieve contra-indicaties:** * **Ernstig overgewicht of obesitas:** Kan chirurgische complicaties verhogen. * **Leeftijd:** Hoewel er geen strikte leeftijdsgrens is, wordt de algehele conditie van de patiënt beoordeeld. * **Eerdere abdominale chirurgie:** Kan de complexiteit van de operatie vergroten. ### 1.3 Allocatie van organen: ethische principes De toewijzing van donorlevers is gebaseerd op ethische principes om een eerlijke en effectieve distributie te waarborgen. * **Gerechtigheid (Justice):** * Organen moeten worden toegewezen aan patiënten met de hoogste medische nood. * Patiënten met een acuut leverfalen of die een urgente retransplantatie nodig hebben, hebben een hoge prioriteit ("high urgency"). * **Nuttigheid (Utility):** * Organen moeten worden toegewezen aan patiënten met de beste overlevingskans na transplantatie. * Bij levertumoren wordt de "survival benefit" (het verschil in 5-jaarsoverleving met en zonder transplantatie) meegewogen. In de praktijk wordt dit vertaald naar wachtlijsten die primair gebaseerd zijn op de MELD score, met uitzonderingen voor hoog urgente gevallen en specifieke aandoeningen waarvoor een vaste MELD score wordt toegekend. ### 1.4 Gevolgen van chronisch leverfalen bij de receptor Chronisch leverfalen leidt tot een breed scala aan complicaties bij de patiënt, die de indicatie voor transplantatie versterken: * **Portale hypertensie:** Leidt tot slokdarmvarices (met bloedingsrisico), ascites, en spontane bacteriële peritonitis. * **Stollingsstoornissen:** Verhoogd bloedingsrisico. * **Malnutritie en metabole stoornissen:** Zoals hypoglycemie, lactaatacidose, en hyperammoniëmie. * **Elektrolytenstoornissen:** Met name hyponatriëmie en hypokaliëmie. * **Abnormale drugmetabolisatie:** Door verminderde leverfunctie. * **Dysfunctie van andere organen:** * **Hepatische encefalopathie:** Neurologische stoornissen door ophoping van toxines. * **Hepatorenaal syndroom:** Nierfalen als gevolg van leverfalen. * **Hepatopulmonair syndroom:** Longdisfunctie. * **Portopulmonaire hypertensie:** Verhoogde bloeddruk in de longcirculatie. * **Cirrotische cardiomyopathie:** Hartspierziekte. Deze uitgebreide lijst van complicaties onderstreept de noodzaak van levertransplantatie als levensreddende behandeling wanneer conservatieve therapie ontoereikend is. --- # Het chirurgische proces van levertransplantatie Dit document beschrijft de complexe chirurgische procedure van orthotope levertransplantatie, inclusief de verschillende technieken, anesthesiologische fasen en mogelijke intraoperatieve complicaties. ### 2.1 Inleiding en Indicaties Levertransplantatie, ook wel orthotope levertransplantatie (OLT) genoemd, is een ingrijpende procedure die wordt overwogen bij patiënten met onomkeerbaar acuut of chronisch leverlijden. De belangrijkste indicaties omvatten cirrose, cholestatische of congenitale leverziekten, leverkanker, acuut leverfalen en diverse metabole aandoeningen. Contra-indicaties worden niet expliciet uitgewerkt in de verstrekte tekst, maar het principe van ethische allocatie van organen is van cruciaal belang. Dit omvat enerzijds het principe van gerechtigheid ("justice"), waarbij organen worden toegewezen aan patiënten met de hoogste nood (zoals bij acuut leverfalen of urgente retransplantatie). Anderzijds speelt het principe van nuttigheid ("utility") een rol, waarbij patiënten met de beste overlevingskans na transplantatie (bijvoorbeeld bij levertumoren) prioriteit kunnen krijgen. ### 2.2 Allocatie van organen De allocatie van organen volgt ethische principes. Patiënten met de hoogste mortaliteit zonder transplantatie, zoals bij acuut leverfalen of urgente retransplantatie, krijgen een "high urgency" status. Bij levertumoren wordt de overlevingskans na transplantatie meegewogen, wat resulteert in een "survival benefit". #### 2.2.1 Criteria voor levertransplantatie bij acuut leverfalen Bij acuut leverfalen worden de King's College criteria gebruikt om patiënten te identificeren die waarschijnlijk zullen overlijden zonder transplantatie. Deze criteria zijn onderverdeeld in paracetamol-geïnduceerde en niet-paracetamol-geïnduceerde gevallen. **Niet-paracetamol-geïnduceerd:** * INR $>6.5$ en encefalopathie, of * Drie van de volgende: leeftijd $<10$ jaar of $>40$ jaar, drugstoxiciteit, icterus gedurende $>7$ dagen vóór encefalopathie, INR $>3.5$, bilirubine $>17.5$ mg/dL. **Paracetamol-geïnduceerd:** * pH $<7.3$, of * INR $>6.5$ plus serum creatinine $>3.4$ mg/dL en encefalopathie graad III-IV. #### 2.2.2 Criteria voor levertransplantatie bij chronisch leverfalen Bij chronisch leverfalen wordt de MELD-score (Model for End-Stage Liver Disease) gebruikt om de overleving te voorspellen en de volgorde op de wachtlijst te bepalen. De formule voor de MELD-score is: $$ \text{MELD score} = 3.78 \times \log(\text{bilirubine [mg/dL]}) + 11.2 \times \log(\text{INR}) + 9.6 \times \log(\text{creatinine [mg/dL]}) + 6.43 \times (\text{etiologie}) $$ Waarbij de etiologie $0$ is voor cholestatische of alcoholische oorzaken en $1$ anders. De MELD-score varieert van 6 tot 40. Scores boven de 40 worden als 40 beschouwd. "High urgency" patiënten hebben altijd prioriteit. Voor specifieke aandoeningen zoals tumoren of polycystose, waarbij de MELD-score de urgentie niet adequaat weerspiegelt, kan een vaste MELD-score (bv. 20-22) worden toegekend met maandelijkse puntentoevoegingen. Dit zijn "standard exception MELD"-criteria. "Non-standard exception MELD" criteria moeten worden aangevraagd bij Eurotransplant. ### 2.3 De Receptor van een Levertransplantatie Patiënten die in aanmerking komen voor een levertransplantatie kampen vaak met de gevolgen van chronisch leverfalen, waaronder: * Portale hypertensie (met slokdarmvarices, ascites, spontane bacteriële peritonitis). * Stollingsstoornissen. * Malnutritie. * Metabole stoornissen (bv. hypoglycemie, lactaatacidose, hyperammoniëmie). * Elektrolytenstoornissen (bv. hyponatriëmie, hypokaliëmie). * Abnormale drugmetabolisatie. Daarnaast kan leverfalen leiden tot dysfunctie van andere organen: * Hepatic encephalopathie. * Hepatorenaal syndroom. * Hepatopulmonair syndroom. * Portopulmonaire hypertensie. * Cirrotische cardiomyopathie. ### 2.4 De Levertransplantatie Operatie De orthotope levertransplantatie omvat de verwijdering van de zieke lever en de implantatie van een donorlever op de anatomische plaats. #### 2.4.1 Venoveneuze bypass en Piggyback-techniek Tijdens de operatie worden de vena porta en vena cava inferior tijdelijk afgeklemd, wat leidt tot veneuze stuwing in de abdominale organen en onderste ledematen, een daling van de veneuze retour en het hartdebiet. Om dit te voorkomen, worden twee hoofdtechnieken gebruikt: * **Venoveneuze bypass:** Hierbij wordt een bypass gecreëerd om het bloed van het bovenste deel van de vena cava inferior en de vena porta naar het rechteratrium te leiden, waardoor de hemodynamische stabiliteit behouden blijft. Mogelijke complicaties van de venoveneuze bypass (10-30%) zijn hypothermie, hematomen, vaat- of zenuwbeschadiging en lymfelekken. Een alternatief is de "selectieve bypass" door proefklemmen van vena porta en vena cava inferior te beoordelen. * **"Piggyback" techniek:** Bij deze techniek blijft de vena cava inferior van de receptor behouden en wordt de donor vena cava inferior zijdelings (side-to-side) geanastomoseerd aan de receptor vena cava inferior. Dit omzeilt de noodzaak van een volledige venoveneuze bypass. De galweg wordt doorgaans geanastomoseerd met een hepatic-jejunostomie op een Roux-en-Y lus, met name bij "galwegproblemen". #### 2.4.2 Anesthesiologische fasen De anesthesie tijdens een levertransplantatie kent drie fasen: 1. **Pre-anhepatische faze:** De periode vóór het verwijderen van de eigen lever. 2. **Anhepatische faze:** De periode zonder functionerende lever. 3. **Post-anhepatische faze:** De periode na de implantatie van de donorlever. #### 2.4.3 Intraoperatieve complicaties en overwegingen * **Cardiovasculaire instabiliteit:** Hyperdynamische circulatie, vasoplegie, gevolgen van het klemmen en ontklemmen van de porta en vena cava, bloedverlies en het reperfusiesyndroom (ongeveer 30%) kunnen optreden. * **Stollingsstoornissen:** Leverfalen veroorzaakt intrinsieke stollingsproblemen, die tijdens de operatie aangepakt moeten worden. * **Metabole stoornissen:** Zoals hypoglycemie en verstoringen van de elektrolytenbalans. * **Hypothermie:** Kan optreden door groot bloedverlies en blootstelling van de organen. * **Bloedverlies:** Kan aanzienlijk zijn, waarbij autologe transfusie een rol kan spelen. > **Tip:** Het nauwkeurig volgen van de hemodynamiek, bloedgassen, elektrolyten en glycemie is cruciaal gedurende de gehele operatie. ### 2.5 Postoperatieve Zorgen en Complicaties De postoperatieve fase na levertransplantatie focust op orgaandoorbloeding en -functie, immuunsuppressie en infectiepreventie, en de detectie en behandeling van complicaties. #### 2.5.1 Orgaandoorbloeding en -functie Na elke grote abdominale ingreep is sedatie en adequate analgesie nodig. Meestal is vroege extubatie mogelijk. Bloedverlies dient te worden gemonitord via drains en de abdominale perimeter. Hemodynamische stabilisatie met volume en eventueel vasopressoren is essentieel. Correctie van elektrolyten, pH en glycemie is noodzakelijk. Profylaxe tegen stressulcera en diepe veneuze trombose is standaard. **Monitoring van leverdoorbloeding en -functie:** * **Vitale parameters:** Hemodynamiek, diurese, lactaat/pH/bloedgassen, bewustzijn, temperatuur. * **Laboratoriumonderzoek:** PT/INR (meest gevoelige parameter, rekening houdend met toediening van vers bevroren plasma - FFP), bilirubine en leverenzymen (SGOT, SGPT, gamma-GT, AF). * **Beeldvorming:** Echo-Doppler is standaard de eerste twee dagen. Op indicatie kunnen CT, CT-angio, NMR-angio, arteriografie en cholangiografie worden ingezet. Een leverbiopsie kan nodig zijn. #### 2.5.2 Ischemie-reperfusiesschade Dit is een onvermijdelijke complicatie die varieert in ernst. Factoren die de ernst beïnvloeden zijn: duur van koude/warme ischemie, type donor (DCD of DBD), preservatietechniek en de kwaliteit van het donororgaan (bv. steatose). Klassiek stijgen AST/ALT tot een piek op dag 0-2, gevolgd door functionele cholestase met stijgende AF/GGT vanaf dag 3-5 tot een piek rond dag 7-9. #### 2.5.3 Immuunsuppressie en infectiepreventie De lever vereist doorgaans minder immuunsuppressie dan andere organen. Inductietherapie kan bestaan uit monoklonale antistoffen tegen de IL-2 receptor (bv. basiliximab), steroïden (bv. methylprednisolon), antimetabolieten (bv. mycophenolaat mofetil) en calcineurineremmers (bv. tacrolimus of ciclosporine). Infecties vormen echter een groter probleem dan rejectie. Preventieve maatregelen omvatten protectieve isolatie en profylaxe tegen bacteriële, virale en schimmelinfecties, alsmede snelle screening en therapie van infecties. #### 2.5.4 Complicaties na levertransplantatie Complicaties kunnen worden onderverdeeld in technische, medische, immunologische en niet-hepatische oorzaken. ##### 2.5.4.1 Technische complicaties * Bloedingen. * Trombose van de arteria hepatica, vena porta of hepatische venen. * Stenose of lek van de galweg. * Early Allograft Dysfunction (EAD) / Primary Non-Function (PNF). ##### 2.5.4.2 Medische complicaties * Infecties (bacterieel, schimmel, virus). * Toxiciteit gerelateerd aan immunosuppressie. * Recidief van de primaire leveraandoening (bv. HBV, HCV, HCC, PBC, PSC). * Extra-hepatisch orgaanfalen. ##### 2.5.4.3 Immunologische complicaties * Acute rejectie. * Chronische rejectie. ##### 2.5.4.4 Niet-hepatische complicaties Deze zijn vergelijkbaar met die na andere majeure abdominale ingrepen, waaronder cardiovasculaire problemen (high-output failure), verhoogde intra-abdominale druk, nierinsufficiëntie en neurologische complicaties (bv. encefalopathie). #### 2.5.5 Timing van leverdysfunctie Leverdysfunctie kan optreden op verschillende tijdstippen: * **Zeer vroeg (uren):** Early Allograft Dysfunction (EAD), Primary Non-Function (PNF). * **Vroeg (dagen/weken):** Trombose van de arteria hepatica, acute rejectie, trombose van de vena porta, galwegverwikkelingen. * **Laat (weken/maanden/jaren):** Chronische rejectie, CMV-infectie, recidief primaire leveraandoening, galwegverwikkelingen. #### 2.5.6 Early Allograft Dysfunction (EAD) en Primary Non-Function (PNF) **EAD:** Gedefinieerd volgens Olthoff criteria: bilirubine $\ge 10$ mg/dL op dag 7, INR $\ge 1.6$ op dag 7, of ALT of AST $>2000$ IU/L binnen de eerste 7 dagen. EAD kan transiënt zijn en vereist opsporing en behandeling van de oorzaak. Cave evolutie naar PNF. **PNF:** Gekenmerkt door alle symptomen van acuut leverfalen, sterk verlengde PT (INR $>5$), hersenoedeem, hepatische encefalopathie met coma, zeer laag CRP, stijgende leverenzymes, hypoglycemie, acidose met lactaatstijging, hypotensie, oligo-anurie en nierfalen, ARDS. Behandeling is retransplantatie. #### 2.5.7 Trombose van de arteria hepatica Dit is een ernstige complicatie, vaak optredend in de vroege fase. Het leidt tot trombose van de hepatische venen en kan dramatische symptomen veroorzaken zoals shock, massieve ascites, slechte stolling, stijgende transaminasen, hypoglycemie en lactaatacidose. Diagnose geschiedt via Doppler en angiografie. Behandeling kan percutane trombolyse, stentplaatsing, thrombectomie met heraanleg van de anastomose of retransplantatie omvatten. De galwegen zijn na transplantatie volledig aangewezen op de arteria hepatica voor hun bloedvoorziening. #### 2.5.8 Galwegverwikkelingen Deze kunnen vroegtijdig (vaak asymptomatisch, soms gestoorde leverparameters) of laattijdig optreden (ischemische necrose van de galwegen met gallek, bilioomvorming, abcedatie, ischemische galwegstricturen). Symptomen zijn aspecifiek: leverdysfunctie met inflammatie, koorts, onwelzijn, pijn in de rechter hypochonder, ascites. Laboresultaten tonen een stijging van bilirubine en leverenzymes, daling van PT en leucocytose. Diagnose gebeurt klinisch, met echo (trombose a. hepatica, abces, gedilateerde galwegen) en NMR-cholangiografie (MRCP) voor lek/strictuur. Behandeling omvat ERCP met stentplaatsing (lek/strictuur), ballondilatatie en eventueel drainage van abcessen. Chirurgie of retransplantatie kan nodig zijn. #### 2.5.9 Acute cellulaire rejectie Symptomen zijn aspecifiek: leverdysfunctie en inflammatie. Klinisch kunnen koorts, onwelzijn, pijn in de rechter hypochonder en ascites optreden. Laboratoriumonderzoek toont een stijging van bilirubine en leverenzymes, daling van PT en leucocytose. Diagnose vereist een klinisch oordeel en biopsie. Milde rejectie vereist niet altijd behandeling, ernstige rejectie wordt behandeld met opdrijven van immuunsuppressie, eventueel gevolgd door retransplantatie. ### 2.6 Resultaten en Donortekort De overleving na levertransplantatie heeft een positieve trend laten zien door verbeterde kennis van pathofysiologie, indicatiestelling, patiëntvoorbereiding, preservatie-, chirurgische- en anesthesietechnieken, en aangepaste immuunsuppressie. De grootste uitdaging blijft echter het tekort aan donoren. Mogelijke oplossingen voor het donortekort omvatten: * **"Split-liver" transplantatie:** De lever van één donor wordt gesplitst en aan twee ontvangers getransplanteerd. * **"Living-donor" transplantatie:** Een deel van de lever wordt gedoneerd door een levende donor. * **Gebruik van suboptimale donorlevers ("extended donor criteria"):** Donoren met kenmerken zoals: * Leeftijd $>70$ jaar. * IC-verblijf $>7$ dagen. * Piek natrium $>165$ mmol/L. * BMI $>30$. * Gebruik van hoge dosis vasopressors. * Gestegen transaminasen of bilirubine. * Leversteatose $>30\%$. * Hepatitis C antistoffen aanwezig. * **DCD (Donation after Circulatory Death) donoren:** Donoren na circulatiestilstand, conform de Maastrichtcriteria. Deze kunnen leiden tot meer (ischemische) galwegverwikkelingen. Het tekort aan donoren blijft een kritiek punt, waarbij wachtlijsten aanzienlijk zijn ten opzichte van het aantal uitgevoerde transplantaties. --- # Postoperatieve zorg en complicaties na levertransplantatie Dit onderdeel behandelt de cruciale nazorg na een levertransplantatie, met specifieke aandacht voor orgaandoorbloeding, -functie, immunosuppressie, infectiepreventie, en de monitoring van patiënten, alsook de diverse complicaties die kunnen optreden. ### 3.1 Overzicht van de postoperatieve zorg De postoperatieve fase na een orthotope levertransplantatie (OLT) is complex en vereist een gecoördineerde aanpak om optimale orgaanfunctie te garanderen en complicaties te minimaliseren. De zorg richt zich op vier hoofdpijlers: orgaandoorbloeding en -functie, immunosuppressie en infectiepreventie, en de vroege detectie en behandeling van verwikkelingen. ### 3.2 Orgaandoorbloeding en -functie monitoring #### 3.2.1 Algemene principes Na een levertransplantatie is nauwkeurige monitoring van vitale parameters essentieel, net zoals na elke grote abdominale ingreep. Dit omvat: * **Sedatie en analgesie:** Aangepast aan de gereduceerde metabolisatiecapaciteit van de lever. * **Beademing:** Meestal is vroege extubatie mogelijk. * **Bloedverlies:** Nauwkeurige opvolging via drains en abdominale perimeter. * **Hemodynamische stabilisatie:** Adequate vochttoediening en zo nodig vasopressie. * **Temperatuurregulatie:** Opwarmen van de patiënt. * **Correctie:** Elektrolyten, pH, en glycemie. * **Profylaxe:** Stress-ulcus en tromboseprofylaxe. #### 3.2.2 Laboratoriummonitoring Dagelijkse laboratoriumonderzoeken zijn cruciaal. Belangrijke parameters omvatten: * **Protrombinetijd/INR:** De meest gevoelige en specifieke parameter voor leverfunctie, hoewel de interpretatie beïnvloed kan worden door toediening van Fresh Frozen Plasma (FFP). * **Bilirubine en leverenzymes:** Zoals SGOT, SGPT, gammaGT en AF. * **Nierfunctie:** Creatinine en ureum. * **Elektrolyten, bloedgassen, lactaat en glycemie:** Voor monitoring van metabole stabiliteit. #### 3.2.3 Beeldvorming Beeldvormende technieken spelen een sleutelrol in het beoordelen van de doorbloeding en structuur van de graft: * **Echodopplersonografie (APO-Doppler):** Standaard in de eerste twee postoperatieve dagen voor beoordeling van de bloeddoorstroming in de arteria hepatica, vena porta en vena cava. * **CT, CT-angiografie, NMR-angiografie, arteriografie:** Op indicatie, om de vasculaire anatomie en eventuele occlusies gedetailleerder te beoordelen. * **Cholangiografie:** Voor evaluatie van de galwegen. * **Leverbiopsie:** Op indicatie, voor diagnostiek van rejectie of andere microscopische afwijkingen. #### 3.2.4 Ischemie-reperfusieschade Deze schade is obligaat aanwezig na elke transplantatie en de ernst ervan hangt af van: * Duur van koude en warme ischemie. * Type donor (DCD vs. DBD). * Preservatietechniek. * Kwaliteit van het donororgaan (bv. steatose). Klassiek wordt een stijging van AST/ALT gezien tot een piek op dag 0-2, gevolgd door een 'functionele' cholestase (zonder mechanische obstructie) met stijging van AF/GGT vanaf dag 3-5 tot een piek rond dag 7-9. > **Tip:** Monitor nauwgezet de leverenzymes en bilirubine, maar houd ook rekening met andere factoren zoals de duur van de ischemie en de kwaliteit van het donororgaan bij de interpretatie van de leverfunctie. ### 3.3 Immuunsuppressie en infectiepreventie #### 3.3.1 Immuunsuppressie De lever heeft van nature een relatief lage immunogeniciteit vergeleken met andere organen, wat kan leiden tot een minder agressieve immuunsuppressiestrategie. De gebruikelijke inductie omvat een combinatie van medicatie: * **Monoclonale antistoffen tegen IL-2 receptor:** Bijvoorbeeld basiliximab. * **Corticosteroïden:** Zoals methylprednisolon. * **Antimetabolieten:** Veelal mycophenolaat mofetil. * **Calcineurineremmers:** Meestal tacrolimus, soms ciclosporine. #### 3.3.2 Infectiepreventie Infectie vormt een groter probleem dan rejectie na levertransplantatie. Preventieve maatregelen omvatten: * **Protectieve isolatie:** Om blootstelling aan pathogenen te verminderen. * **Profylaxe:** Tegen bacteriële, virale (bv. CMV) en schimmelinfecties. * **Screening en snelle therapie:** Actieve opsporing en behandeling van infecties. > **Tip:** Wees alert op infecties, vooral in de eerste maanden na transplantatie, aangezien deze de prognose aanzienlijk kunnen beïnvloeden. Vroege diagnose en behandeling zijn cruciaal. ### 3.4 Complicaties na levertransplantatie Complicaties na levertransplantatie kunnen worden onderverdeeld in technische, medische en immunologische verwikkelingen, alsook niet-hepatische complicaties die typerend zijn voor grote abdominale chirurgie. #### 3.4.1 Technische verwikkelingen Deze ontstaan ten gevolge van de chirurgische ingreep zelf: * **Bloedingen:** Postoperatieve bloedingen die transfusie of heringreep vereisen. * **Thrombose:** * **Arteria hepatica:** Een ernstige en potentieel catastrofale complicatie die kan leiden tot ischemische necrose van de graft, galwegproblemen en zelfs hepatische encefalopathie. De lever is voor zijn bloedvoorziening volledig afhankelijk van de arteria hepatica. Meest frequente oorzaak van urgente hertransplantatie. * **Vena porta:** Kan leiden tot portale hypertensie en gastro-intestinale bloedingen. * **Hepatische venen/vena cava:** Kan leiden tot stuwing en disfunctie van de graft. * **Stenose:** Vernauwing van de vena cava of galwegen. * **Lekken:** Galweglekken, die kunnen leiden tot peritonitis of bilomen. * **Stricturen:** Vernauwingen van de galwegen. * **Early Allograft Dysfunction (EAD) / Primary Non-Function (PNF):** Ziekte van de transplantatie die niet direct herleidbaar is tot een technische fout, maar resulteert in onvoldoende leverfunctie. #### 3.4.2 Medische verwikkelingen Deze omvatten een breed scala aan problemen die niet direct chirurgisch zijn: * **Infecties:** Bacterieel, viraal (bv. CMV, EBV) en schimmelinfecties zijn frequent en kunnen ernstig verlopen door de noodzakelijke immunosuppressie. * **Immuunsuppressie-gerelateerde toxiciteit:** Bijwerkingen van de medicatie, zoals nefrotoxiciteit, neurotoxiciteit, en verhoogd infectierisico. * **Recidief van de primaire aandoening:** Ziekten zoals HBV, HCV, maar ook cholestatische aandoeningen (PBC, PSC) of hepatocellulair carcinoom (HCC) kunnen terugkeren in de getransplanteerde lever. * **Extra-hepatisch orgaanfalen:** Nierinsufficiëntie, pulmonale complicaties, cardiovasculaire problemen. * **Niet-hepatische complicaties:** Zoals na elke majeure abdominale ingreep: cardiovasculair (high-output failure), verhoogde intra-abdominale druk, nierinsufficiëntie, neurologische complicaties (encefalopathie). #### 3.4.3 Immunologische verwikkelingen Dit zijn reacties van het immuunsysteem van de ontvanger tegen de getransplanteerde lever: * **Acute rejectie:** Meestal celgemedieerd, vaak optredend in de eerste weken tot maanden na transplantatie. Symptomen zijn niet-specifiek (koorts, malaise, pijn, ascites) en kunnen zich uiten in leverdysfunctie. Behandeling is doorgaans het opdrijven van de immunosuppressie. Bij milde rejectie is soms geen specifieke behandeling nodig. * **Chronische rejectie:** Een langzamer proces dat leidt tot progressieve fibrose en falen van de graft over maanden tot jaren. #### 3.4.4 Timing van hepatische verwikkelingen Leverdysfunctie kan in verschillende tijden na transplantatie optreden: * **Zeer vroeg (uren):** Early Allograft Dysfunction (EAD) of Primary Non-Function (PNF). * **Vroeg (dagen/weken):** Thrombose van de arteria hepatica, acute rejectie, thrombose van de vena porta, galwegverwikkelingen. * **Laat (weken/maand/jaren):** Chronische rejectie, CMV-infectie, recidief van primaire leveraandoening, galwegverwikkelingen (stricturen). ##### 3.4.4.1 Early Allograft Dysfunction (EAD) Gekenmerkt door: * Bilirubine $\ge$ 10 mg/dL op dag 7. * INR $\ge$ 1.6 op dag 7. * ALT of AST > 2000 IU/L binnen de eerste 7 dagen. EAD kan transiënt zijn en een reversibele oorzaak hebben. Het is echter belangrijk de evolutie naar Primary Non-Function (PNF) te monitoren. ##### 3.4.4.2 Primary Non-Function (PNF) Dit is een ernstige complicatie gekenmerkt door alle symptomen van acuut leverfalen, zeer verlengde PT (INR > 5), hersenoedeem, hepatische encefalopathie (comateus), hypotensie, oligo-anurie, nierfalen en ARDS. De behandeling is doorgaans hertransplantatie. ##### 3.4.4.3 Thrombose van de arteria hepatica Deze ernstige verwikkeling treedt meestal vroeg op en kan zich dramatisch manifesteren met plotse shock, massieve ascites, slechte stolling, stijging van transaminasen, hypoglycemie en lactaatacidose. Diagnostiek gebeurt via Doppler, bevestigd door angiografie. Behandeling kan percutane trombolyse en stenting, trombectomie met heraanleggen van de anastomose, of hertransplantatie zijn. ##### 3.4.4.4 Galwegverwikkelingen Deze kunnen ontstaan door ischemie van de galwegen. Presentaties variëren van lekkage op de extrahepatische galweg tot obstructie door ischemische stricturen. Symptomen zijn aspecifiek: leverdysfunctie, inflammatie, koorts, onwelzijn, pijn in het rechter hypochonder, ascites. Diagnostiek omvat klinisch oordeel, leverenzymes, echo, en NMR cholangiografie (MRCP). Behandeling kan ERCP met stenting of dilatatie, abcesdrainage, chirurgie of hertransplantatie omvatten. ##### 3.4.4.5 Acute cellulaire rejectie Deze wordt gediagnosticeerd op basis van klinisch oordeel en leverbiopsie. Milde rejectie vereist niet altijd behandeling, terwijl ernstige rejectie leidt tot opdrijven van de immunosuppressie en eventueel hertransplantatie. ### 3.5 Resultaten en uitdagingen De resultaten na levertransplantatie hebben een positieve trend laten zien dankzij verbeterde kennis, indicatiestelling, chirurgische technieken, immuunsuppressie en intensive care. De grootste uitdaging blijft het tekort aan donoren. Oplossingen zoals "split-liver" transplantatie, "living-donor" transplantatie, gebruik van suboptimale donorlevers ("extended donor criteria") en DCD (donation after cardiocirculatory death) donoren worden onderzocht en toegepast, hoewel DCD donoren geassocieerd kunnen zijn met meer ischemische galwegverwikkelingen. --- # Resultaten en uitdagingen van levertransplantatie Dit thema bespreekt de vooruitgang in levertransplantatie, inclusief de verbeterende resultaten en de belangrijkste uitdagingen zoals het orgaantekort, en verkent oplossingen hiervoor. ### 4.1 Verbeterende resultaten van levertransplantatie De resultaten van levertransplantaties (LTx) vertonen een positieve trend, gedreven door diverse factoren: * **Verbeterde kennis en technieken:** * Beter begrip van de onderliggende pathofysiologie van leverziekten. * Optimalisatie van indicatiestelling en patiëntvoorbereiding (voeding, kinesitherapie, medicatie). * Verbeterde technieken voor orgaanpreservatie en chirurgische procedures. * Verfijnde anesthesiologische en intensieve zorg. * Effectievere, doch mildere immuunsuppressie regimes. * **Overlevingscijfers:** * Statistieken van de European Liver Transplant Registry (ELTR) tonen een verbetering in patiënten- en graftoverleving. * Electieve transplantaties laten over het algemeen betere resultaten zien dan urgente transplantaties. * De uitkomst is sterk afhankelijk van de specifieke indicatie voor de transplantatie. ### 4.2 De grootste uitdaging: donor tekort Het grootste knelpunt bij levertransplantatie is het tekort aan beschikbare donororganen. Dit leidt tot lange wachtlijsten en bemoeilijkt het tijdig uitvoeren van levensreddende transplantaties. > **Tip:** Het begrijpen van de balans tussen het aantal uitgevoerde transplantaties en de omvang van de wachtlijst is cruciaal om de omvang van het donortekort te illustreren. ### 4.3 Oplossingen voor het donor tekort Om het orgaantekort te mitigeren, worden diverse innovatieve strategieën en benaderingen toegepast: #### 4.3.1 Gesplitste levertransplantatie (split-liver transplantation) Bij deze techniek wordt een lever van een overleden donor in tweeën gesplitst, waardoor twee patiënten, meestal een volwassene en een kind, geholpen kunnen worden met één orgaan. #### 4.3.2 Levende donor transplantatie (living-donor transplantation) Een deel van de lever van een levende donor (familielid of soms een niet-verwante vrijwilliger) wordt getransplanteerd naar de patiënt. Leverweefsel heeft een indrukwekkend regeneratievermogen, waardoor zowel de donor als de ontvanger op termijn een functioneel orgaan behouden. #### 4.3.3 Gebruik van suboptimale donorlevers (extended donor criteria) Er wordt steeds vaker gebruik gemaakt van donorlevers die niet aan de traditionele, strikte criteria voldoen. Dit omvat onder andere: * **Oudere donoren:** Leeftijd van de donor boven de 70 jaar. * **Donoren met verblijf op intensive care:** Langdurig verblijf (meer dan 7 dagen) op de IC. * **Donoren met een hoge natriumwaarde:** Piek natriumspiegels van meer dan 165 millimol per liter. * **Donoren met overgewicht:** Body Mass Index (BMI) boven de 30. * **Donoren die vasopressoren nodig hadden:** Hoge dosissen vasopressortherapie. * **Donoren met leverafwijkingen:** Verhoogde leverenzymen (transaminazen) of bilirubine, of leversteatose (vetlever) groter dan 30%. * **Donoren met hepatitis C:** Positieve antistoffen voor hepatitis C. > **Tip:** Het 'extended donor criteria' verhoogt het aantal beschikbare organen, maar vereist ook een nauwkeurige risico-inschatting en monitoring van potentiële postoperatieve complicaties zoals meer ischemische galwegverwikkelingen. #### 4.3.4 Donoren na circulatiestilstand (DCD – Donation after Cardiocirculatory Death) Dit betreft donoren bij wie de dood is vastgesteld op basis van onomkeerbare circulatiestilstand, in tegenstelling tot de traditionele hersendode donoren (DBD – Donation after Brain Death). De Maastrichtcriteria worden gehanteerd om deze donoren te identificeren. * **Maastrichtcriteria omvatten:** * Overleden bij aankomst in het ziekenhuis. * Mislukte reanimatiepogingen. * Wachten op ademhalingsondersteuning stopzetting na hartstilstand. * Hartstilstand tijdens de hersendode status. DCD-donoren kunnen, net als bij standaarddonoren, leiden tot een verhoogd risico op ischemische galwegverwikkelingen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Orthotope Levertransplantatie (OLT) | Een chirurgische ingreep waarbij een zieke lever wordt vervangen door een gezonde donorlever op de anatomisch juiste plaats in het lichaam van de ontvanger. | | Cirrose | Een chronische en progressieve leverziekte die wordt gekenmerkt door de vorming van littekenweefsel in de lever, wat leidt tot verlies van leverfunctie. | | Leverfalen | De toestand waarin de lever niet meer in staat is om zijn vitale functies uit te voeren, wat kan worden veroorzaakt door acute of chronische ziekten. | | Indicaties | Medische redenen die een bepaalde behandeling of ingreep rechtvaardigen, zoals levertransplantatie bij onomkeerbaar leverlijden. | | Contra-indicaties | Medische redenen die een bepaalde behandeling of ingreep verbieden, zoals actieve infecties of ernstige andere orgaandisfunctie die een levertransplantatie onmogelijk maken. | | Orgaanallocatie | Het proces van het toewijzen van beschikbare donororganen aan patiënten op de wachtlijst, gebaseerd op ethische principes en medische urgentie. | | Gerechtigheid (Justice) | Een ethisch principe bij orgaanallocatie dat stelt dat organen eerlijk verdeeld moeten worden, vaak gericht op patiënten met de hoogste nood of mortaliteit zonder transplantatie. | | Nuttigheid (Utility) | Een ethisch principe bij orgaanallocatie dat organen toewijst aan patiënten met de grootste kans op een succesvolle uitkomst en overleving na de transplantatie. | | King's College Criteria | Een set criteria die wordt gebruikt om patiënten met acuut leverfalen te identificeren die een hoge urgentie hebben voor levertransplantatie, gebaseerd op factoren zoals INR, encefalopathie en leeftijd. | | MELD-score | (Model for End-Stage Liver Disease) Een scoringssysteem dat de ernst van chronisch leverfalen voorspelt en wordt gebruikt om de volgorde op de wachtlijst voor levertransplantatie te bepalen, gebaseerd op bilirubine, INR en creatinine waarden. | | Portale hypertensie | Verhoogde bloeddruk in de poortader (vena porta), een veelvoorkomende complicatie van chronisch leverlijden die leidt tot onder andere slokdarmvarices en ascites. | | Hepatische encefalopathie | Een neurologische aandoening die optreedt bij ernstig leverfalen, gekenmerkt door verstoringen in de hersenfunctie als gevolg van de ophoping van toxische stoffen in het bloed die normaal door de lever worden afgebroken. | | Hepatorenaal syndroom | Een ernstige complicatie van leverfalen waarbij de nieren progressief falen door vasoconstrictie van de niervaten, ondanks het ontbreken van structurele nierafwijkingen. | | Venoveneuze bypass | Een tijdelijke chirurgische omleiding die wordt gebruikt tijdens levertransplantaties om het bloed rond de lever te leiden wanneer deze is afgesloten, om zo veneuze stuwing en hemodynamische instabiliteit te voorkomen. | | Piggyback-techniek | Een chirurgische techniek bij levertransplantatie waarbij de vena cava inferior van de ontvanger wordt behouden en de donorvena cava wordt aangesloten, als alternatief voor de venoveneuze bypass. | | Reperfusiesyndroom | Een potentieel levensbedreigende reeks fysiologische veranderingen die kunnen optreden bij de heropleving van een orgaan na een periode van ischemie en transplantatie, met name na levertransplantatie. | | Immuunsuppressie | Medicamenteuze behandeling die het immuunsysteem onderdrukt om afstoting van het getransplanteerde orgaan te voorkomen, wat essentieel is voor het succes van orgaantransplantaties. | | Rejectie | Een immunologische reactie van het lichaam waarbij het immuunsysteem het getransplanteerde orgaan als vreemd herkent en aanvalt, wat kan leiden tot orgaanschade. | | Vroege allograft dysfunctie (EAD) | Een onmiddellijke verminderde functie van de getransplanteerde lever, die optreedt binnen de eerste uren of dagen na de transplantatie, en die kan worden veroorzaakt door verschillende factoren zoals ischemie-reperfusieschade. | | Primaire non-function (PNF) | Een zeldzame maar ernstige complicatie waarbij de getransplanteerde lever onmiddellijk na de ingreep niet functioneert, wat vaak leidt tot de noodzaak van een retransplantatie. | | Ischemie-reperfusieschade | Schade aan weefsels die optreedt wanneer de bloedtoevoer na een periode van ischemie (zuurstoftekort) wordt hersteld, wat vaak voorkomt bij orgaantransplantaties. | | Galwegverwikkelingen | Problemen met de galwegen na levertransplantatie, zoals lekkage (cholecysto-enterische fistel) of vernauwingen (stricturen), die de galafvoer kunnen belemmeren. | | Acute cellulaire rejectie | Een immuunreactie waarbij de T-cellen van de ontvanger het transplantaat aanvallen, wat leidt tot ontsteking en schade aan de levercellen. | | Chronische rejectie | Een langdurige immuunreactie die leidt tot geleidelijke schade en disfunctie van het transplantaat over een langere periode, vaak resulterend in fibrose en orgaanfalen. | | Donor shortage | Het tekort aan beschikbare donororganen in verhouding tot het aantal patiënten dat wacht op een transplantatie, wat een groot obstakel vormt voor de orgaantransplantatie. | | Split-liver transplantatie | Een techniek waarbij een lever van een volwassen donor wordt gesplitst in twee delen, die vervolgens worden getransplanteerd naar twee ontvangers, meestal een volwassene en een kind. | | Living-donor transplantatie | Een procedure waarbij een levende donor een deel van zijn of haar lever doneert aan een ontvanger, wat met name wordt toegepast bij kinderen en in noodsituaties. | | Extended donor criteria (EDC) | Het gebruik van donoren die niet voldoen aan de standaard criteria voor orgaandonatie, om het aantal beschikbare organen te vergroten. Dit kan patiënten met bepaalde leeftijd, medische voorgeschiedenis of leverkenmerken omvatten. | | DCD (Donation after Circulatory Death) | Donatie van organen na het vaststellen van de dood op basis van het definitief stoppen van de hartslag en ademhaling, in tegenstelling tot hersendood. |

# Anatomie en fysiologie van de lever Dit onderwerp bespreekt de anatomische structuur en de diverse fysiologische functies van de lever, inclusief de segmentaire en biliaire anatomie. ### 1.1 Anatomie van de lever De lever is het grootste orgaan van het lichaam, met een gewicht van ongeveer 1,5 kilogram. Het bevindt zich in het rechter hypochonder, onder het middenrif en wordt beschermd door het ribbenrooster [2](#page=2). #### 1.1.1 Locatie en omvang * **Fysiologische Palpatie:** Normaal gesproken is de lever niet voelbaar, hoewel de onderrand soms tastbaar kan zijn [2](#page=2). * **Pathologische Palpatie:** Bij hepatomegalie (vergrote lever) wordt de lever wel voelbaar [2](#page=2). * **Percussie:** Percussie van de lever toont een dofheid (liver dullness) tussen de longsonoriteit en het tympanisme van het abdomen. De leverspan bedraagt 4-8 cm mid-sternaal en 6-12 cm mid-claviculair [2](#page=2). #### 1.1.2 Lobulaire structuur De lever bestaat uit vier lobben: linker, rechter, caudatus en quadratus. De rechter en linker lobben worden aan de voorzijde gescheiden door de lig. falciforme, die onderaan overgaat in de lig. teres. De lig. teres is een restant van de embryonale vena umbilicalis en kan bij levercirrose weer open gaan, wat leidt tot een "caput medusae" [2](#page=2). #### 1.1.3 Bloedvoorziening De lever kent een dubbele bloedvoorziening: * **Aanvoerende arteria:** * A. hepatica (splitst in a. hepatica sinistra en dextra): voorziet ongeveer 1/3 van het bloed [2](#page=2). * V. porta: voorziet ongeveer 2/3 van het bloed [2](#page=2). * **Afvoerende vene:** * V. hepatica (opgesplitst in v. hepatica sinistra, dextra en media) [2](#page=2). De lever ontvangt ongeveer 1/5e van het hartdebiet, wat haar zeer gevoelig maakt voor veranderingen in de bloeddruk; lage bloeddruk kan leiden tot 'low flow hepatitis'. De sinusoïden zijn de microvasculaire structuren waar de belangrijkste uitwisseling van stoffen plaatsvindt tussen het bloed en de perisinusoïdale ruimte [2](#page=2). > **Tip:** De hepatic venen kunnen tromboseren, wat stuwing in de lever kan veroorzaken. #### 1.1.4 Segmentaire anatomie (Couinaud classificatie) De lever is onderverdeeld in 8 segmenten, waarbij elk segment een eigen aanvoer (inflow), afvoer (outflow) en galwegdrainage heeft via een tak van de v. porta, a. hepatica en galweg. Dit is van cruciaal belang voor chirurgie (segmentectomie, lobectomie) en radiologische topografie [3](#page=3). #### 1.1.5 Biliaire anatomie De galwegen volgen ook een segmentaire anatomie. Ze ontspringen in de lever en draineren via de ductus hepaticus en ductus choledochus naar de dunne darm. De lever produceert ongeveer 600 ml gal per 24 uur. De galstroom verloopt vanuit de lever, wat tegengesteld is aan de bloedstroom [3](#page=3). ### 1.2 Fysiologie van de lever De lever fungeert als het centrale orgaan en dirigent van het lichaam vanwege haar strategische locatie en unieke structurele opbouw [3](#page=3). #### 1.2.1 Structurele opbouw en functie De lever is opgebouwd uit meerdere hexagonale leverlobuli [3](#page=3). * **Centraal in de lobuli:** Vena (van de v. portae) [3](#page=3). * **In de hoekpunten:** De portale triade, bestaande uit bloedvaten (a. hepatica en v. hepatica) en galwegen [3](#page=3). * **Sinusoïden:** Gelegen tussen de hepatocyten, faciliteren deze de uitwisseling van stoffen tussen bloed en hepatocyten [3](#page=3). * **Ruimte van Disse:** De ruimte tussen de hepatocyt en de sinusoïde, waarin Kupffer cellen, endotheel met poriën en zonder basaal membraan zich bevinden om de uitwisseling te bevorderen [3](#page=3). #### 1.2.2 Belangrijke functies van de lever De lever vervult een breed scala aan functies, waaronder synthese, afbraak, opslag en immunologische taken [4](#page=4). ##### 1.2.2.1 Synthese * **Eiwitten:** * Lokale bindende eiwitten zoals glutathion-S-transferase en ferritine [4](#page=4). * Lokale enzymen, waaronder het cytochroom P450 systeem voor de afbraak van toxines, geneesmiddelen en alcohol [4](#page=4). * Exportproteïnen: * Albumine: belangrijk voor transport, oncotische druk en immunomodulatie [4](#page=4). * Stollingseiwitten (met uitzondering van factor VIII) [4](#page=4). * Glyco- en lipoproteïnen [4](#page=4). * **Koolhydraten:** * Glycogeenopslag (ongeveer 100 gram) [4](#page=4). * Gluconeogenese: de aanmaak van nieuwe glucose, afhankelijk van glucose uit de laatste maaltijd (1-2 uur), glycogeenreserves (4-12 uur) en ketonen via vetzuuroxidatie (vanaf 3-4 uur) [4](#page=4). * **Cholesterol en triglyceridensynthese:** * Synthese van galzuren [4](#page=4). * Cholesterolaanmaak, wat een veelvoorkomende oorzaak is van hypercholesterolemie [4](#page=4). * Synthese van hormonen zoals oestrogeen, testosteron, cortisol en aldosteron [4](#page=4). ##### 1.2.2.2 Afbraak * **Xenobiotica en toxine metabolisme:** * De lever maakt niet-wateroplosbare stoffen wateroplosbaar voor excretie [4](#page=4). * **Fase 1 reacties:** Omvatten oxidatie, reductie, hydrolyse, hydratatie en dehalogenatie door het CYP450 systeem [4](#page=4). * **Fase 2 reacties:** Conjugatie van stoffen tot wateroplosbare afvalproducten voor uitscheiding via gal, urine of feces [4](#page=4). * **Ureumcyclus:** De lever verwerkt ammoniak via de ureumcyclus tot ureum. Verstoring hiervan kan leiden tot ammoniakstapeling en is een belangrijke parameter voor het beoordelen van de afbraakfunctie van de lever [4](#page=4). * **Bilirubinetabolisme (icterus):** De lever conjugueert bilirubine om het wateroplosbaar te maken voor excretie. Verstoring van dit proces leidt tot icterus door stapeling van bilirubine [4](#page=4). * **Glycogenolyse:** Afbraak van glycogeen [4](#page=4). ##### 1.2.2.3 Opslag * **Glycogeen:** Ongeveer 100 gram [4](#page=4). * **Vitamines:** A, D, E, K, B12 [4](#page=4). * **IJzer:** Opgeslagen als ferritine; overmatige opslag kan leiden tot hemochromatose [4](#page=4). * **Koper:** Overmatige opslag kan leiden tot de ziekte van Wilson [4](#page=4). ##### 1.2.2.4 Immunologische functie De lever speelt een rol in zowel aangeboren (aspecifieke) als adaptieve immuniteit [4](#page=4). * **Resident immune-related cells:** Dendrieten, Kupffer cellen, hepatische stellate cellen, NK-cellen en T-regulerende cellen zijn aanwezig in de lever [4](#page=4). * **Immuun tolerantie versus overreactie:** De lever balanceert immuuntolerantie met immuunoverreactie [4](#page=4). * **Cytokine productie en regulatie:** De lever is betrokken bij de productie en regulatie van cytokines [4](#page=4). --- # Evaluatie van leveraandoeningen Hier is de samenvatting voor "Evaluatie van leveraandoeningen", gebaseerd op de verstrekte documenten: ## 2. Evaluatie van leveraandoeningen De evaluatie van leveraandoeningen omvat een combinatie van klinisch onderzoek, laboratoriumtesten en technische onderzoeken om de functie en integriteit van de lever te beoordelen. Dit proces helpt bij het opsporen van leverschade, het bepalen van de ernst van de aandoening en het monitoren van het ziekteverloop [6](#page=6) [8](#page=8). ### 2.1 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek kan specifieke tekenen van chronisch leverfalen aan het licht brengen [6](#page=6). * **Tekens van chronisch leverfalen:** * Icterus (gele sclerae) [6](#page=6). * Spider naevi [6](#page=6). * Fetor hepaticus (ammoniakgeur) [6](#page=6). * Palmair erytheem [6](#page=6). * Clubbing [6](#page=6). * Gynaecomastie [6](#page=6). * Hepato- en/of splenomegalie [6](#page=6). * Pruritus (jeuk) [6](#page=6). * Ascites, shifting dullness [6](#page=6). * Oedemen (onderste ledematen of presacraal) [6](#page=6). * Caput medusae (rondom de navel) [6](#page=6). * Testiculaire atrofie [6](#page=6). * Donkere urine [6](#page=6). * Witte stoelgang [6](#page=6). * Koorts [6](#page=6). * Bradycardie [6](#page=6). ### 2.2 Levertesten ('liver panel') Levertesten zijn essentieel voor het beoordelen van de leverfunctie. Ze kunnen worden onderverdeeld op basis van de aspecten die ze meten: leversynthese, leverexcretie, hepatocellulaire necrose en cholestase [6](#page=6). #### 2.2.1 Leversynthese functie Deze testen meten het vermogen van de lever om eiwitten te produceren. * **Protrombine tijd (PT, INR):** Dit is de belangrijkste leverfunctie test en een parameter voor de leversynthese functie. De lever produceert vrijwel alle stollingsfactoren (met uitzondering van factor VIII en vWF). De halfwaardetijd van deze factoren is ongeveer 20 uur. De PT is een prognostische indicator voor acuut leverfalen. Cave: PT kan ook dalen bij hypovitaminose K, anticoagulantia, hemofilie en gedissemineerde intravasculaire coagulatie (DIC) bij sepsis. De INR (International Normalized Ratio) is een gestandaardiseerde meting van de PT, waarbij een normale waarde ongeveer 1 is. Een INR groter dan 10 duidt op een groot probleem [6](#page=6) [8](#page=8). * **Albumine:** Albumine is een belangrijke parameter voor de leversynthese. Hepatocyten produceren ongeveer 10 gram albumine per dag. Albumine heeft diverse functies, waaronder het handhaven van de capillaire permeabiliteit, hemostase, immuunmodulatie, transport en de oncotische druk van het bloed. De halfwaardetijd van albumine is 20 dagen. Albumine is een prognostische factor voor chronische leveraandoeningen. Cave: albumine kan ook dalen bij malnutritie, nefrotisch syndroom en protein-losing enteropathy. Bij een tekort (hypoalbuminemie) kan albumine exogeen worden toegediend [8](#page=8). #### 2.2.2 Leverexcretie functie Deze testen evalueren het vermogen van de lever om stoffen uit te scheiden. * **Totaal bilirubine:** Dit is een afbraakproduct van hemoglobine. Rode bloedcellen leven ongeveer 120 dagen en worden daarna afgebroken in de milt. Het heem bindt aan albumine en wordt omgezet tot ongeconjugeerd bilirubine, dat naar de lever wordt getransporteerd. In de lever wordt ongeconjugeerd bilirubine omgezet tot geconjugeerd, wateroplosbaar bilirubine, dat via gal wordt uitgescheiden naar de dunne darm. Dit draagt bij aan de bruine kleur van de feces. Afwijkingen in dit proces kunnen leiden tot geconjugeerde of ongeconjugeerde hyperbilirubinemie, met icterus als klinisch gevolg. Totaal bilirubine is de som van direct (geconjugeerd) en indirect (ongeconjugeerd) bilirubine [6](#page=6) [7](#page=7). * **Ammoniak:** Een verhoogde ammoniakconcentratie kan duiden op een verminderde leverfunctie, aangezien de lever ammoniak omzet in ureum [6](#page=6). #### 2.2.3 Hepatocellulaire necrose Deze testen meten de aanwezigheid van schade aan levercellen. * **Aspartate aminotransferase (AST):** Voorheen serum glutamaat oxaloacetaat transaminase (sGOT) genoemd. AST is een 'lektest' die weefselschade aangeeft. Hoge concentraties komen voor in het hart, de spieren en de lever, terwijl lage concentraties te vinden zijn in nieren, hersenen en pancreas. AST is dus niet-leverspecifiek; schade in deze organen kan leiden tot een stijging. Indicaties voor een verhoogde AST zijn onder andere levercelnecrose (hepatitis, ischemie, hepatotoxiciteit), myocardinfarct, rhabdomyolyse/spierdystrofie en hemolyse [7](#page=7). * **Alanine aminotransferase (ALT):** Voorheen serum glutamaat pyruvaattransaminase (sGPT) genoemd. ALT is eveneens een 'lektest' die weefselschade aangeeft. Hoge concentraties komen primair in de lever voor, terwijl lage concentraties in nieren, hart en spieren te vinden zijn. ALT is meer leverspecifiek dan AST. Een stijging is gerelateerd aan de ernst van de necrose. Indicaties voor een verhoogde ALT zijn vergelijkbaar met AST: levercelnecrose, hepatitis, ischemie, hepatotoxiciteit, myocardinfarct, rhabdomyolyse/spierdystrofie en hemolyse [7](#page=7). * **Lactaat dehydrogenase (LDH):** LDH is een 'lektest' die weefselschade aangeeft en is niet-leverspecifiek. Het komt voor in het hart, de lever, spieren, hersenen, nieren en rode bloedcellen. Een stijging van LDH wordt met name gezien in de context van ischemie, zoals bij een shock-lever, low flow hepatitis, levercelschade of necrose [7](#page=7) [8](#page=8). #### 2.2.4 Cholestase Deze testen wijzen op problemen met de galafvoer. * **Alkalisch fosfatase (AF):** Dit enzym komt voor in de lever en galwegen, bot en placenta. Een geïsoleerde stijging van AF kan duiden op een probleem met bot of placenta. Een combinatie van AF en GGT suggereert cholestase (intra- of extrahepatisch) als gevolg van compressie, obstructie of infiltratie. Cholestase met subobstructie kan optreden zonder stijging van bilirubine, terwijl cholestase met obstructie gepaard gaat met een bilirubinesrting [8](#page=8). * **Gamma-glutamyltranspeptidase (𝛾GT):** 𝛾GT is een induceerbaar enzym dat voorkomt in de lever, galwegen, hart, nieren en darmen. Het kan geïnduceerd worden door alcohol, medicatie (GM) en steatose. Een stijging van 𝛾GT is suggestief voor alcoholabusus, maar niet exclusief. Een combinatie van 𝛾GT en AF wijst op cholestase. Een verhouding van 𝛾GT/AF groter dan 2,5 is suggestief voor alcoholabusus [8](#page=8). > **Tip:** Levertesten mogen nooit geïsoleerd worden geïnterpreteerd, maar altijd in de klinische context van de patiënt. Ze vormen vaak een deel van een grotere puzzel die aangevuld moet worden met anamnese, klinisch onderzoek en technische onderzoeken [6](#page=6). ### 2.3 Patronen van afwijkende levertesten Het begrijpen van de patronen van afwijkende levertesten is nuttig, maar de praktische toepassing ervan wordt vaak aan het einde van colleges besproken [9](#page=9). ### 2.4 Technische onderzoeken/interventies Verschillende technische onderzoeken worden gebruikt om de lever en galwegen te evalueren [9](#page=9). #### 2.4.1 Beeldvorming * **Echo abdomen:** Een snelle, goedkope en niet-invasieve methode die geen RX-straling gebruikt en goed beschikbaar is. Het nadeel is dat het operator-afhankelijk is [9](#page=9). * **CT abdomen:** Gebruikt RX-straling om axiale, coronale beelden en 3D-reconstructies te maken. Het is nuttig voor het beoordelen van morfologie en vascularisatie, en kan in meerdere fasen worden uitgevoerd (à blanc, arterieel, veneus). Nadelen zijn RX-straling, kosten en de noodzaak van contrast (met risico op allergie en nierinsufficiëntie) [9](#page=9). * **MRI lever, Magnetic Resonance Cholangio-Pancreaticography (MRCP):** Biedt gedetailleerde morfologie en functionele karakterisering (bv. diffusie) zonder RX-straling. Het karakteriseert zachte weefsels beter dan CT. Nadelen zijn claustrofobie, lange duur, hogere kosten en contra-indicaties zoals pacemakers, kunstkleppen of defibrillatoren. MRCP kan diagnostische ERCP vervangen [9](#page=9). * **Endoscopische Ultrasound (EUS) / Echo-endoscopie:** Combineert endoscopie met een echo-sonde aan de tip voor gedetailleerde beelden van pancreas, lever, galwegen, lymfeklieren en bloedvaten. Het is geschikt voor het detecteren van galstenen, massa's, collecties en voor stadiëring en evaluatie van lymfeklieren [10](#page=10). #### 2.4.2 Procedurele interventies * **FNA (Fine Needle Aspiration Cytology) en FNB (Fine Needle Biopsy):** Punten voor cytologische en/of moleculaire analyse van vast weefsel nabij het spijsverteringskanaal of van vocht (cysten) [10](#page=10). * **Endoscopic Retrograde CholangioPancreaticography (ERCP):** Tegenwoordig voornamelijk therapeutisch voor steenverwijdering, work-up van vernauwingen (met biopten en brushings), dilatatie en stenting. Vroeger werd het ook diagnostisch gebruikt om de galwegen te visualiseren door kleurstof via de papil van Vater in te spuiten [10](#page=10). * **Percutane (Anterograde) Transhepatische Cholangiografie (PTC):** Visualiseert de galwegen door kleurstof anterograad in de lever te injecteren, waarna het via excretie de galwegen bereikt. Kan gecombineerd worden met drainage [10](#page=10). #### 2.4.3 Leverbiopsie Leverbiopsie is een invasieve methode om leverweefsel te verkrijgen voor histopathologisch onderzoek [10](#page=10). * **Methoden:** * **Percutaan:** Via de huid, lokaal verdoofd en echo-geleid. Vereist 2 uur rechter decubitus (op zandzak) en 2 uur rugligging om het bloedingsrisico te verminderen. Parameters worden frequent gecontroleerd, en de pijnscore wordt gemonitord. Alarmsymptomen zijn BD-daling, hevige pijn, bleekheid en syncope [10](#page=10). * **Transjugulair:** Via de vena jugularis, met een lagere kans op bloedingen. Geschikt voor patiënten met contra-indicaties voor percutane biopsie, zoals ascites, bloedingsdiathese, of een niet-coöperatieve patiënt (onder sedatie). Kan gecombineerd worden met drukmeting [10](#page=10). * **EUS-geleid:** Transgastrisch of transduodenaal, ook met mogelijkheid tot drukmeting [11](#page=11). * **Contra-indicaties voor percutane biopsie:** Ascites, PT <50%, gebruik van aspirine, clopidogrel, coumarines of NOACs, bloedplaatjes <50.000, en een niet-coöperatieve patiënt [10](#page=10). * **Drukmeting (HVPG):** De transjugulaire route maakt ook directe portale drukmeting mogelijk door de rechter hepatische vene te catheteriseren. Dit resulteert in de meting van de Hepatic Venous Pressure Gradient (HVPG). HVPG wordt gebruikt bij vermoeden van portale hypertensie, waarbij een druk hoger dan 10mmHg duidt op portale hypertensie. HVPG wordt berekend als: `$$HVPG = wedged\ HVP - free\ HVP$$` [10](#page=10) [11](#page=11). #### 2.4.4 Elastografie (FibroScan) Elastografie, zoals de FibroScan, meet de "hardheid" van de lever of milt om de mate van fibrose of cirrose te bepalen [11](#page=11). * **Principe:** Werkt met schokgolven; hoe sneller deze door het orgaan passeren, hoe harder het orgaan is (wat wijst op meer schade/fibrose). Een tragere doorgang van de golven duidt op een zachter, elastischer orgaan. Het biedt een surrogaat voor een biopsie en geeft een algemener beeld dan een lokale biopsie [11](#page=11). * **Voordelen:** Pijnloos, kan ambulant worden uitgevoerd, is herhaalbaar, weinig operator-afhankelijk en vermijdt de noodzaak van een biopsie. Nu ook miltstijfheid meetbaar [11](#page=11). * **Nadelen:** Niet mogelijk bij ascites of nauwe intercostale ruimtes. Kan lastig zijn bij obese patiënten. Interferentie kan optreden door dialyse, hartfalen en inflammatie. Er zijn specifieke cut-offs per ziekte die de mate van fibrose aangeven (mild, matig, ernstig, cirrose) [11](#page=11). --- # Acute hepatitis en leverfalen Acute hepatitis is een ontsteking van het leverparenchym of schade aan hepatocyten, resulterend in significant verhoogde transaminasen, die minder dan zes maanden aanhoudt en kan leiden tot acuut leverfalen [11](#page=11). ### 3.1 Definitie en kenmerken van acute hepatitis Acute hepatitis wordt gekenmerkt door een acute ontsteking of schade aan de levercellen, wat zich manifesteert als een forse stijging van leverenzymen zoals transaminasen. In tegenstelling tot chronische hepatitis, is acute hepatitis een aandoening van kortere duur (<6 maanden) met het potentieel voor normalisatie van leverfunctiewaarden, maar kan ook overgaan in chronische hepatitis of cirrose. Pathologisch onderzoek toont celnecrose, oedeem en infiltratie door lymfocyten en macrofagen. Ernstige acute hepatitis kan leiden tot acuut leverfalen door massale necrose [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.1.1 Klinische presentatie De klinische presentatie van acute hepatitis is variabel, variërend van pauci- tot polysymptomatisch en vaak omschreven als een "grieppaal syndroom" [12](#page=12). #### 3.1.2 Algemene biochemische kenmerken De ernst van acute hepatitis kan worden ingedeeld: * **Mild (anicterische hepatitis):** Verhoogde transaminasen zonder bilirubine-stijging (icterus), normale protrombinetijd (PT) en geen hepatische encefalopathie [12](#page=12). * **Ernstig (icterische hepatitis/ernstige leverinsufficiëntie):** Verhoogde transaminasen met bilirubine-stijging (icterus), normale of gedaalde PT en geen hepatische encefalopathie [12](#page=12). * **Leverfalen:** Hepatitis gecombineerd met een PT daling (<50%) en hepatische encefalopathie [13](#page=13). Algemene symptomen van acute hepatitis kunnen zijn: verminderde eetlust, vermoeidheid, algeheel verzwakt gevoel, icterus, koorts, donkere urine, witte ontlasting, misselijkheid en braken, pijn in de rechter bovenbuik, gewrichtspijn, hoofdpijn en huiduitslag/urticaria [12](#page=12). ### 3.2 Etiologie van acute hepatitis De etiologie van acute hepatitis is divers en vereist een uitgebreide differentiële diagnose [13](#page=13). #### 3.2.1 Virale hepatitis Virale hepatitis is de meest frequente oorzaak van acuut leverlijden. Verschillende virussen kunnen dit veroorzaken, waaronder hepatotrope virussen (HAV, HBV, HCV, HEV) en niet-hepatotrope virussen (EBV, CMV, herpes, Coxsackie, adeno, gele koorts). Hepatitis B, C en D kunnen chronische hepatitis veroorzaken [13](#page=13). ##### 3.2.1.1 Hepatitis A (HAV) * **Virologie en transmissie:** Een picornavirus (ssRNA) dat faeco-oraal wordt overgedragen via besmet voedsel en water, of direct contact (incl. seksueel). De incubatietijd bedraagt 2-6 weken. HAV veroorzaakt geen chroniciteit [13](#page=13). * **Klinische presentatie:** Vaak een gastro-enteritis-achtig beeld met geelzucht. Bij kinderen kan het subklinisch verlopen, bij volwassenen kan het fulminant verlopen met een mortaliteit van 2%. Symptomen omvatten gastro-enteritis (diarree, misselijkheid, braken, koorts) en hepatitis (icterus, vermoeidheid, gewrichtspijn, pijn in rechter bovenbuik, donkere urine, koorts). Besmettelijkheid begint voor de symptomen en duurt voort tot de symptomen verdwenen zijn [13](#page=13). * **Diagnose:** Klinisch beeld, vaak in gemeenschap-uitbraken. Serologie toont Hepatitis A-IgM voor acute infectie en Hepatitis A-IgG voor doorgemaakte infectie of vaccinatie. Echografie van de buik kan hepatomegalie aantonen en alternatieve oorzaken uitsluiten [14](#page=14). * **Behandeling:** Geen antivirale therapie. Supportive zorg (hydratatie, hygiëne, vermijden van zware voeding). Post-expositie profylaxe omvat passieve immunisatie (HAV IG IM) of actieve immunisatie (vaccinatie). Preventieve vaccinatie is aanbevolen voor gezondheidswerkers en reizigers naar risicogebieden. Rapporteringsplicht is van toepassing [14](#page=14). ##### 3.2.1.2 Hepatitis B (HBV) * **Virologie en transmissie:** Een hepaDNA-virus (dsDNA) met horizontale (lichaamssecreties: bloed, seksueel contact) en verticale (moeder-kind) transmissie. Besmettelijkheid is hoogst via bloed en serum. Een prikaccident heeft een 30% kans op HBV-besmetting [15](#page=15). * **Chroniciteit:** 90% bij kinderen/neonaten, 2-6% bij volwassenen. Hoe ouder de patiënt bij primo-infectie, hoe kleiner de kans op chroniciteit, maar wel meer symptomatisch [15](#page=15). * **Klinische presentatie:** Incubatietijd 2-6 maanden. 2/3 van de geïnfecteerden zijn asymptomatisch of hebben milde symptomen. Symptomatische hepatitis kent een pre-icterische fase (koorts, vermoeidheid, gewrichtspijn, misselijkheid, braken) en een icterische fase (icterus, donkere urine). Na deze fase kan herstel optreden (95% bij volwassenen) of fulminante hepatitis (5%) met acuut leverfalen, encefalopathie en coma [15](#page=15) [16](#page=16). * **Diagnose:** Kliniek, anamnese, serologie (HBsAg als belangrijkste vroege marker, HBeAg voor replicatie, HBeAb voor herstel, HBcAb-IgM voor recente infectie, HBcAb-IgG voor doorgemaakte infectie, HBsAb voor immuniteit) en HBV-DNA (PCR) voor actieve replicatie. Leverenzymen (ALT en AST, met ALT > AST) zijn verhoogd [16](#page=16). * **Behandeling (Acute infectie):** Controversieel, meestal geen antivirale therapie bij volwassenen. Monitoring is cruciaal vanwege het risico op acuut leverfalen. Antivirale therapie (lamivudine) wordt overwogen bij PT <50% in geval van fulminante of ernstige acute hepatitis [17](#page=17). * **Preventie en post-expositie profylaxe (PEP):** Vaccinatie (Engerix, Twinrix) voor eerstelijnsverwanten. Bij zwangerschap kan pre-emptieve antivirale therapie nodig zijn bij hoog HBV-DNA. Neonaten krijgen vaccinatie en immunoglobulines binnen 24 uur na geboorte. Bij seksueel contact of prikaccidenten wordt PEP met vaccinatie en/of immunoglobulines overwogen [17](#page=17). ##### 3.2.1.3 Hepatitis D (HDV) * **Virologie en transmissie:** Deltavirus (ssRNA), vereist co-infectie met HBV (HBsAg is nodig voor replicatie). Transmissie is hetzelfde als HBV [18](#page=18). * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot een ernstiger verlopende HBV-infectie, met fulminante hepatitis en acute levernecrose [18](#page=18). * **Diagnose:** HDV-antistof (niet protectief), PCR HDV RNA (marker van actieve infectie) [18](#page=18). * **Preventie en behandeling:** Preventie en behandeling van HDV zijn gelijk aan die van HBV [18](#page=18). ##### 3.2.1.4 Hepatitis C (HCV) * **Virologie en transmissie:** Flaviviridae (ssRNA). Primair bloed-bloed contact, met IV druggebruik als meest voorkomende oorzaak (50-60%). Andere routes zijn transfusies voor 1990, tatoeages, piercings, verticale transmissie, seksueel contact, iatrogene overdracht en cryptogene bronnen [18](#page=18). * **Chroniciteit:** 75% [18](#page=18). * **Klinische presentatie:** Vaak asymptomatisch (70-80%). Milde symptomen zoals vermoeidheid, misselijkheid en gewrichtspijn, zonder geelzucht. Fulminante hepatitis met acuut leverfalen is zeldzaam [19](#page=19). * **Diagnostiek:** Serologie (HCV-antistof) voor screening (blijft positief na genezing/behandeling) en PCR (HCV-RNA) voor bevestiging van actieve infectie [19](#page=19). * **Behandeling:** Acute, zelf-limiterende HCV-infectie wordt zelden behandeld. Chronische infectie (>6 maanden) wordt behandeld met direct antiviral agents (DAAs) [19](#page=19). * **Extrahepatische manifestaties:** Kunnen optreden, waaronder nierafwijkingen (MPGN, IgA nefropathie), hematologische problemen (G6PD deficiëntie, hemolytische anemie) en neurologische aandoeningen (GBS, encefalitis) [19](#page=19). ##### 3.2.1.5 Hepatitis E (HEV) * **Virologie en transmissie:** Hepevirus (ssRNA) dat faeco-oraal wordt overgedragen. Vaak een zoönose via besmet voedsel of water [19](#page=19). * **Chroniciteit:** Niet gebruikelijk, behalve bij immuungecompromitteerde patiënten [19](#page=19). * **Klinische presentatie:** Meestal asymptomatisch of een grippaal beeld bij immuuncompetente individuen. Symptomatische hepatitis kan optreden en zelden evolueren naar fulminante hepatitis. Zwangere vrouwen in het 3e trimester vormen een risicogroep met een aanzienlijk risico op sterfte of foetale verliezen. Chronische hepatitis kan optreden bij immuungecompromitteerden [19](#page=19). * **Diagnose:** Serologie (Anti-HEV IgM, daarna IgG) en/of HEV-RNA in bloed en faeces. Bij immuungecompromitteerden is PCR op bloed/stoelgang cruciaal vanwege mogelijke vals-negatieve serologie [19](#page=19) [20](#page=20). * **Behandeling:** Supportieve zorg en hygiëne. Geen vaccin beschikbaar in Europa. Bij chronische infectie bij immuungecompromitteerden kan vermindering van immunosuppressie en antivirale therapie (ribavirine) worden overwogen. Rapporteringsplicht is van toepassing [20](#page=20). ##### 3.2.1.6 Gele koorts virus * Niet-hepatotroop virus dat acute hepatitis kan veroorzaken. Overdracht via de Aedes Aegypti mug. Kan leiden tot hepatitis en acute nierinsufficiëntie, met symptomen als koffiegruisbraken en icterus. Behandeling is supportief; een levend, afgezwakt vaccin bestaat maar is gecontra-indiceerd bij allergie, immuungecompromitteerden en zwangere vrouwen [20](#page=20). #### 3.2.2 Niet-virale hepatitis Niet-virale oorzaken van acute hepatitis omvatten zoönoses (Brucella, Coxiella Burnetii, Leptospirose), SOA's, amoeben, tropische ziekten en toxische leverbeschadiging [20](#page=20) [22](#page=22). ##### 3.2.2.1 Brucella * **Oorzaak:** Gramnegatieve coccobacillen [21](#page=21). * **Transmissie:** Direct contact met besmette dieren of ingestie van besmette dierlijke producten (melk, vlees). Vaak een beroepsziekte [21](#page=21). * **Klinische presentatie:** Aspecifiek, influenza-achtig beeld met vermoeidheid, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, gewichtsverlies, zweten en koorts. Kan leiden tot hepatomegalie, splenomegalie, lymfadenopathie, en in onbehandelde gevallen tot complicaties zoals osteomyelitis en meningitis [21](#page=21). * **Diagnose:** Anamnese (beroep), hemocultuur, serumagglutinatietest en ELISA [21](#page=21). * **Behandeling:** Combinatie van doxycycline en rifampicine [21](#page=21). ##### 3.2.2.2 Leptospirose (Ziekte van Weill) * **Oorzaak:** Leptospira, een gramnegatieve aerobe spirochete [21](#page=21). * **Transmissie:** Zoönotische infectie via ratten (besmet water). Typische beroepsziekte voor onder andere rioolwerkers en boeren. Infectie via huidwondjes, conjunctivae of zeldzaam via besmet voedsel [21](#page=21). * **Klinische presentatie:** Twee fasen: 1. Aspecifiek, grippaal beeld met conjunctivitis. 2. Ziekte van Weill, met verspreiding van de bacterie naar organen zoals lever, longen, nieren en hersenen [21](#page=21) [22](#page=22). * **Diagnose:** Anamnese (beroep), serologische testen (ELISA) [22](#page=22). * **Behandeling:** Penicilline of doxycycline, met supportieve therapie indien meerdere organen zijn aangetast [22](#page=22). ##### 3.2.2.3 Coxiella Burnetii (Q-koorts) * **Oorzaak:** Korte, gramnegatieve, staafvormige bacterie, obligaat intracellulair en kan sporen vormen [22](#page=22). * **Transmissie:** Zoönotische infectie van vee op de mens [22](#page=22). * **Klinische presentatie:** Aspecifieke, grippale symptomen, vaak beginnend met atypische pneumonie, gastro-enteritis, endocarditis of hepatitis [22](#page=22). * **Diagnose:** Serologische testen (langzaam), biochemie (leukocyten ↑, CRP ↑, leverenzymen ↑), bloedkweek (moeilijk) [22](#page=22). * **Behandeling:** Doxycycline [22](#page=22). #### 3.2.3 Toxisch leverlijden Verschillende stoffen kunnen toxisch zijn voor de lever, waaronder medicijnen (DILI), homeopathie, kruiden/paddenstoelen, voedingssupplementen, alcohol en recreatieve drugs [22](#page=22). ##### 3.2.3.1 Drug Induced Liver Injury (DILI) * **Principes:** Elk medicijn is potentieel hepatotoxisch [22](#page=22). * **Frequente oorzaken:** NSAID's, statines, antibiotica (amoxi-clav), anti-epileptica, antituberculostatica. De website LIVERTOX biedt informatie over medicijnhepatotoxiciteit [22](#page=22) [23](#page=23). * **Vormen:** * **Intrinsiek:** Dosisgebonden, voorspelbaar, zoals paracetamol [23](#page=23). * **Idiosyncratisch:** Niet dosisgebonden, immunoallergisch of metabool, zoals bij sommige antibiotica [23](#page=23). * **Diagnose:** Nauwkeurige anamnese, klinisch beeld (rash, eosinofilie, toxidroom), toxicoscreening, soms leverbiopsie [23](#page=23). * **Prognose:** Meestal goed na stoppen van medicatie, maar kan soms maanden duren. Chronische DILI treedt op bij 15%. Hy's rule (geelzucht en hepatitis bij DILI) heeft 10% mortaliteit [23](#page=23). * **Behandeling:** Herkennen en stoppen van de medicatie (en her-challenge vermijden). Antidotum indien beschikbaar, serieel monitoren, supportieve zorg (bv. voor pruritus), en levertransplantatie bij acuut leverfalen [23](#page=23). ##### 3.2.3.2 Paracetamolintoxicatie * **Oorzaak:** Dosisgebonden toxiciteit bij inname van meer dan 7,5-10 gram. Bevorderende factoren zijn chronisch alcoholgebruik en malnutritie; remmende factor is acuut alcoholgebruik [23](#page=23) [24](#page=24). * **Pathogenese:** Paracetamol wordt in de lever gemetaboliseerd tot het toxische NAPQI, dat normaal geneutraliseerd wordt door glutathion. Bij overdosis stapelt NAPQI zich op door glutathiondepletie, leidend tot oxidatieve stress en celdood [24](#page=24). * **Toxicodroom:** * Stadium I (<24u): Vage klachten, normaal labo (zelden metabole acidose) [24](#page=24). * Stadium II (24-36u): Pijn in rechter bovenbuik, AST stijgt [24](#page=24). * Stadium III (72-96u): Periode van acuut leverfalen met icterus, encefalopathie, coagulopathie, multiorgaanfalen, sterk verhoogde leverenzymen, PT, bilirubine, glucose, lactaat en lage pH [24](#page=24). * Stadium IV (>5 dagen): Herstel, normalisatie van labo [24](#page=24). * **Behandeling:** Antidotum N-acetylcysteine (NAC) intraveneus, als voorloper van glutathion. Acute levertransplantatie bij evolutief acuut leverfalen [24](#page=24) [25](#page=25). #### 3.2.4 Andere oorzaken van acute hepatitis Naast virale en toxische oorzaken kunnen ook vasculogene oorzaken (Budd-Chiari syndroom, ischemische hepatitis), inflammatoire oorzaken (auto-immune hepatitis), metabole oorzaken (tyrosinemie, Morbus Wilson) en idiopathische factoren acute hepatitis veroorzaken [25](#page=25). ### 3.3 Complicatie: Acuut leverfalen #### 3.3.1 Definitie van acuut leverfalen Acuut leverfalen wordt gedefinieerd door vier criteria: 1. Hepatische encefalopathie (disfunctie van de lever in het metaboliseren van toxische stoffen zoals ammoniak). Symptomen variëren van insomnia tot coma, met tekenen als asterixis en verwardheid [25](#page=25). 2. Protrombinetijd (PT) <50% of INR >1,5 [25](#page=25). 3. Afwezigheid van voorafbestaand leverlijden [25](#page=25). 4. Duur van de ziekte <6 maanden [25](#page=25). Acuut leverfalen is een medische urgentie die directe verwijzing naar een gespecialiseerd centrum vereist [25](#page=25). #### 3.3.2 The critical mass hypothesis (Tygstrup) Dit concept beschrijft een kritieke functionele levercelmassa die noodzakelijk is voor leverfunctie en regeneratie. Boven de bovenste grens is leverfalen reversibel; onder de onderste grens is het irrerversibel. Patiënten met acuut leverfalen die zich tussen deze grenzen bevinden, komen in aanmerking voor levertransplantatie [25](#page=25). #### 3.3.3 Vormen van acuut leverfalen Er worden drie vormen onderscheiden op basis van de tijd tussen het ontstaan van icterus en hepatische encefalopathie: hyperacuut, acuut en subacuut. De subacute vorm heeft de slechtste prognose, met de hoogste mortaliteit en de grootste kans op noodzaak voor levertransplantatie door verhoogd risico op surinfectie en complicaties [26](#page=26). #### 3.3.4 Behandeling van acuut leverfalen Behandeling vereist opname op intensieve zorgen. Dit omvat [26](#page=26): * Monitoring (ABC) en vochtresuscitatie met glucose IV [26](#page=26). * Oorzakelijke behandeling of antidotum (bv. antivirale middelen, NAC, corticosteroïden, silymarine) [26](#page=26). * Eind-orgaan support (vasopressie, kunstmatige ventilatie, dialyse) [26](#page=26). * Infectiepreventie [26](#page=26). * Strikte opvolging van hepatische encefalopathie vanwege het risico op hersenoedeem en inklemming. Verschillende gradaties van HE worden gemonitord. Behandeling van HE kan dialyse, koeling, ventilatie en medicatie zoals mannitol IV omvatten [26](#page=26). * Plasmaferese kan worden toegepast bij patiënten die wachten op een levertransplantatie [26](#page=26). * Overwegen van urgente levertransplantatie op basis van criteria zoals de King's College criteria, die een lage overlevingskans zonder transplantatie aangeven [26](#page=26). --- # Chronische leverziekten en hun complicaties Hier is de gedetailleerde studiehandleiding voor "Chronische leverziekten en hun complicaties": ## 4. Chronische leverziekten en hun complicaties Chronische leverziekten omvatten een breed spectrum aan aandoeningen die leiden tot langdurige ontsteking, schade en fibrose van het leverparenchym, met potentieel ernstige complicaties. ### 4.1 Definitie en relevantie van chronische hepatitis Chronische hepatitis wordt gedefinieerd als een persisterende ontsteking van het leverparenchym, gekenmerkt door leverschade, milde verhogingen van transaminasen, celuitval en progressieve fibrose die langer dan zes maanden aanhoudt. Deze aandoening kan zich langzaam ontwikkelen en vaak asymptomatisch blijven, waardoor het een "silent killer" wordt. Zonder behandeling kan chronische hepatitis leiden tot levercirrose, hepatocellulair carcinoom (HCC), levertransplantatie of sterfte [27](#page=27). ### 4.2 Evaluatie van leverschade en fibrose De mate van leverschade en fibrose kan op verschillende manieren worden geëvalueerd: * **Leverpanel:** Dit omvat lektesten, cholestase- en leverfunctieonderzoeken (zoals de protrombinetijd), serologie voor virale en niet-virale oorzaken, PCR en serumfibrosemarkers zoals de FIB-4 test [27](#page=27). * **Niet-invasieve beeldvorming:** Echografie kan de lever en milt beoordelen op vergrootte organen, de bloedvaten evalueren en screening uitvoeren voor ruimte-innemende processen [27](#page=27). * **Elastografie (FibroScan):** Deze techniek meet de mate van fibrose en kan cirrose detecteren. Let op: intercurrente ontsteking kan leiden tot vals-positieve verhogingen [27](#page=27). * **Leverbiopsie:** Biedt de mogelijkheid om de mate van fibrose en cirrose te beoordelen, en kan etiologische aanwijzingen geven [27](#page=27). ### 4.3 Kliniek van chronische leverziekten De klinische presentatie van chronische leverziekten is zeer variabel en kan variëren van asymptomatisch tot polysymptomatisch [27](#page=27). * **Vroege stadia:** Vaak vaag en aspecifiek, zoals vermoeidheid, asthenie, pijn in de rechter hypochonder, arthralgie, hoofdpijn, verminderde eetlust, urticaria, pruritus, koorts, en soms icterus (vooral tijdens opstoten, zoals bij auto-immune hepatitis) [28](#page=28). * **Gevorderde stadia (cirrose-achtige symptomen):** Icterus, pijn en verharding in de rechter hypochonder, hepatomegalie en splenomegalie, ascites, veranderde mentale status, en gastro-oesofagale varicesbloedingen [28](#page=28). ### 4.4 Etiologie en differentiële diagnose De oorzaken van chronische hepatitis zijn divers en omvatten virale infecties, auto-immuunziekten, metabole aandoeningen en steatotische leverziekten [28](#page=28). ### 4.5 Bespreking van specifieke vormen van chronische leverziekten #### 4.5.1 Chronische virale hepatitis **4.5.1.1 Chronische hepatitis B (HBV)** * **Acute vs. chronische evolutie:** Hepatitis B is zeer besmettelijk. Een acute infectie kan leiden tot herstel (80-95%), subklinische hepatitis (5-20%) of fulminante hepatitis (<1%), of tot een chronische infectie (>6 maanden persistent). De kans op chroniciteit is groter bij infectie op jonge leeftijd, met name bij neonaten door een immatuur immuunsysteem. Bij oudere patiënten is de kans op chroniciteit kleiner, maar de symptomen zijn vaak heviger. Chronische HBV-patiënten hebben vaak de infectie op kinderleeftijd opgelopen [29](#page=29). * **Klinische presentatie:** Kan leiden tot leverschade met fibrose (F2), cirrose (20-30% lifetime risk), leverfalen (5% risico in 20 jaar), en hepatocellulair carcinoom (HCC) (10-25% lifetime risk), aangezien HBV een oncogeen virus is. HCC kan zelfs in het pre-cirrotische stadium ontstaan, wat screening op HCC noodzakelijk maakt [29](#page=29). * **Diagnose:** Kliniek, ALT-waarden, serologie (HBsAg > 6 maanden persistent, ALT > AST, HBV-DNA stijging) en HBV-DNA via PCR [29](#page=29). * **Fasen van chronische hepatitis B:** Er worden vijf fasen onderscheiden, gebaseerd op HBsAg, transaminasen, HBV-DNA en HBeAg [30](#page=30): 1. **Immunotolerante fase (HBeAg+ chronische infectie):** Hoge HBsAg en HBV-DNA, lage ALT. Weinig leverschade door onvoldoende immuunrespons [30](#page=30). 2. **HBeAg+ chronische hepatitis:** Competenter immuunsysteem reageert op HBV, leidend tot DNA-fluctuaties, hoog inflammatoir infiltraat en transaminasemie (leverbeschadiging). Het immuunsysteem kan het virus overwinnen [30](#page=30). 3. **Immuuncontrole fase (HBeAg- chronische infectie):** Sterk verminderde virale replicatie, virus blijft aanwezig maar getemperd. Variabele mate van fibrose en leverschade afhankelijk van de duur en intensiteit van fase 2 [30](#page=30). 4. **Immune escape (HBeAg- chronische hepatitis):** Ontwikkeling van de precore variant van HBV leidt tot heractivatie van het immuunsysteem. HBeAg is negatief, maar transaminasemie en virale titers stijgen weer [30](#page=30). 5. **Functionele cure:** HBsAg klaring [31](#page=31). * **Behandeling:** Antivirale therapie is geïndiceerd bij chronische hepatitis B (eAg+ en eAg-), maar niet bij de immuuntolerante of immuuncontrole fase zonder inflammatie. Het doel is virusremming, niet genezing, met medicijnen als Tenofovir en Entecavir. Behandeling vermindert de kans op fibrose, cirrose, HCC en transmissie [31](#page=31). * **Preventie en post-exposure profylaxis (PEP):** Vaccinatie van eerstelijnsverwanten en neonaten (vaccin + immunoglobulines). Bij blootstelling via seksueel contact of prikaccidenten is PEP aanbevolen [31](#page=31) [32](#page=32). **4.5.1.2 Chronische hepatitis D (delta)** * **Relevantie:** Verdubbelt het risico op levercirrose en verviervoudigt het risico op HCC vergeleken met HBV alleen [32](#page=32). * **Diagnose:** Serologie (HDV-antistof, niet protectief) en PCR (HDV-RNA, actieve infectie) [32](#page=32). * **Behandeling en preventie:** Gelijk aan de behandeling en preventie van HBV [32](#page=32). **4.5.1.3 Chronische hepatitis C (HCV)** * **Klinische presentatie:** Ongeveer 75% van de acute infecties evolueert naar chronische hepatitis C, met kans op fibrose (60-70% binnen 20 jaar), cirrose (10-20% lifetime risk), leverfalen (5% in 20 jaar) en HCC (7% lifetime risk). Extrahepatische manifestaties zoals lymfoma en nierlijden kunnen voorkomen. De acute fase is vaak subklinisch of mild symptomatisch, wat leidt tot late diagnose [32](#page=32). * **Diagnostiek:** Serologie (HCV-antistof, screening, niet protectief en blijft positief na genezing) en PCR (HCV-RNA, bevestiging van actieve infectie) [32](#page=32). * **Behandeling:** Chronische HCV-infecties worden behandeld met direct antiviral agents (DAAs) gedurende 8-12 weken, met een genezingspercentage van 95%. Acute, zelflimiterende infecties worden zelden behandeld [33](#page=33). **4.5.1.4 Chronische hepatitis E (HEV)** * **Transmissie:** Faeco-oraal, voornamelijk via zoönose (besmet voedsel of water). Directe transmissie is zeldzaam [33](#page=33). * **Chroniciteit:** Komt voornamelijk voor bij patiënten met een gestoord immuunsysteem, chronisch leverlijden, en kan evolueren naar levercirrose of herstel [33](#page=33). * **Diagnose:** Bij immuungecompromitteerde patiënten wordt HEV-RNA bepaald met PCR. IgM/IgG kunnen vals negatief zijn [33](#page=33). * **Behandeling:** Enkel bij chroniciteit: verminderen van immunosuppressie en antivirale therapie met ribavirine gedurende 3-6 maanden [33](#page=33). #### 4.5.2 Chronische auto-immune hepatitis (AIH) * **Definitie en pathofysiologie:** Een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de hepatocyten aanvalt, leidend tot leverontsteking. Ontstaat door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren, vaker bij vrouwen [33](#page=33). * **Kliniek:** Kan variëren van asymptomatisch (25%) tot acute hepatitis met fibrose (30-45%), fulminante hepatitis (25%) of acuut leverfalen (5%) [34](#page=34). * **Diagnose:** Typisch een vrouw met andere auto-immuunziekten, gestegen transaminasen, positieve auto-antistoffen (ANF, ASMA, ALKM) en verhoogde IgG-waarden. Leverbiopsie is noodzakelijk voor bevestiging en evaluatie van leverschade. Twee types: Type I (vaker bij oudere vrouwen, ANF/ASMA positief) en Type II (vaak bij jongere vrouwen, ALKM-1 positief, ernstiger verloop) [34](#page=34). * **Behandeling en prognose:** Immuunsuppressieve therapie (levenslang) met corticosteroïden (methylprednisolon) als eerste lijn, gevolgd door azathioprine als onderhoudsbehandeling. Levertransplantatie is een optie bij refractaire ziekte of acuut leverfalen [34](#page=34) [35](#page=35). #### 4.5.3 Cholestatische leverziekten Cholestase is de stase van gal met retentie van galpigmenten, gekenmerkt door verhoogde GGT, AF en galzuren [35](#page=35). * **Intrahepatische vs. extrahepatische obstructie:** Intrahepatische obstructie betreft galcanaliculus of galductuli (bv. PBC, PSC), terwijl extrahepatische obstructie middelgrote tot grote galwegen betreft (bv. choledocholithiase, maligniteit) [35](#page=35). * **Acute vs. chronische obstructie:** Acute obstructie van grote galwegen veroorzaakt icterus; chronische intrahepatische obstructie leidt eerder tot fibroscleroserende aandoeningen met malabsorptie [36](#page=36). **4.5.3.1 Primaire Biliaire Cholangitis (PBC)** * **Definitie en pathogenese:** Een progressieve, auto-immuun gedreven destructie van interlobulaire galgangen, leidend tot galstase en leverontsteking. Genetische predispositie en omgevingsfactoren spelen een rol [36](#page=36). * **Klinische presentatie:** Symptomen variëren van asymptomatische cholestase met vermoeidheid en pruritus in vroege stadia, tot icterus, xanthomen, cirrose, en complicaties van cirrose in gevorderde stadia [36](#page=36). * **Diagnose:** Kliniek, serologie (anti-mitochondriale antistoffen zijn zeer specifiek, totaal IgM vaak gestegen). Leverbiopsie is niet altijd obligaat [37](#page=37). * **Behandeling:** Symptomatische behandeling van pruritus (bv. cholestyramine) en ziekte van Raynaud, sicca syndroom. De ziekte zelf wordt behandeld met ursodeoxycholic acid (UDCA) als eerste lijnstherapie. Levertransplantatie is geïndiceerd bij refractaire of gedecompenseerde ziekte [38](#page=38). **4.5.3.2 Primaire Scleroserende Cholangitis (PSC)** * **Definitie en pathogenese:** Een fibroscleroserende aandoening van intra- en extrahepatische galwegen, gekenmerkt door "onion skin fibrosis" rond galwegen en een "parelketting" aspect. Tast voornamelijk middelgrote en grote galwegen aan [38](#page=38). * **Klinische presentatie:** Vaak bij jonge mannen, met persisterende cholestase, vermoeidheid, pruritus, en geassocieerd met colitis ulcerosa. Complicaties omvatten secundaire biliaire cirrose, cholangiocarcinoma, acute bacteriële cholangitis, en coloncarcinoma [39](#page=39). * **Diagnose:** Kliniek, serologie (P-ANCA), en MRCP zijn de belangrijkste diagnostische middelen [39](#page=39). * **Behandeling:** Ursodeoxycholic acid (UDCA) is eerste lijnstherapie. Behandeling van complicaties zoals acute cholangitis met antibiotica en ERCP is cruciaal. Levertransplantatie is een optie bij gedecompenseerde cirrose of recurrente cholangitis [40](#page=40). #### 4.5.4 Metabole oorzaken van chronische hepatitis Congenitale stapelingsziekten kunnen leiden tot chronische leverschade [40](#page=40). * **Hemochromatose:** Aandoening waarbij het lichaam te veel ijzer absorbeert, wat leidt tot stapeling in organen zoals de lever, pancreas, hart en gewrichten. Dit kan cirrose, leverkanker, diabetes, hartfalen en hypogonadisme veroorzaken. Diagnose gebeurt via ijzerparameter (ferritine, transferrinesaturatie) en genetische tests (HFE genotypering). Behandeling bestaat uit aderlatingen (flebotomie) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42). * **Ziekte van Wilson:** Autosomaal recessieve aandoening veroorzaakt door een gendefect in ATP7B, wat leidt tot koperaccumulatie in de lever, hersenen en andere organen. Hepatische manifestaties omvatten chronische hepatitis en cirrose, neurologische symptomen, en Kayser-Fleischer ringen in het oog. Diagnose via ceruloplasmine, koper in urine, en genetisch onderzoek. Behandeling met chelatietherapie (penicillamine) [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44). * **Alfa-1-antitrypsine (A1AT) deficiëntie:** Een genetisch defect dat leidt tot onvoldoende werkend A1AT. Dit kan longemfyseem veroorzaken ("loss of function") of leverproblemen door misvouwen en stapeling van A1AT in de lever (PiZ mutatie). Leverproblemen kunnen leiden tot neonatale hepatitis, cirrose en HCC. Diagnose via A1AT-concentratie in bloed en genetische testing. Behandeling is preventief en gericht op symptoombestrijding; transplantatie bij reeds bestaande leverschade [44](#page=44) [45](#page=45). #### 4.5.5 Steatotische leveraandoeningen Leververvetting (steatose) is een pathologisch beeld van vetophoping in hepatocyten [46](#page=46). * **Classificatie:** Omvat MASLD/MASH (metabole oorzaak), MetALD (MASLD met alcohol), ALD (alcoholisch), specifieke oorzaken (bv. DILI) en cryptogene SLD [46](#page=46). * **Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease (MASLD):** Leversteatose zonder alcoholgebruik, geassocieerd met ten minste één criterium van het metabool syndroom (obesitas, diabetes, hypertensie, hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie). Het is een 'silent killer' en kan evolueren naar cirrose en HCC. Insulineresistentie speelt een centrale rol in de pathogenese. Het metabool syndroom is een systemische ziekte met impact op meerdere orgaansystemen [46](#page=46) [47](#page=47). * **Klinische presentatie van MASLD:** Vaak asymptomatisch, gediagnosticeerd via afwijkende levertesten (ALT > AST) en echo [47](#page=47). * **Diagnose van MASLD spectrum:** Diagnostiek van steatose (leverpanel, echo, FibroScan) en risico-inschatting voor fibrose/cirrose/HCC (FibroScan, FIB-4 test, leverbiopsie). De FIB-4 test is een bloedtest die het risico op fibrose/cirrose inschat [47](#page=47) [48](#page=48). * **Behandeling MASLD:** Aanpakken van het metabool syndroom (lifestyle aanpassingen, medicatie). Experimentele behandelingen zoals semaglutide kunnen worden overwogen bij fibrose > F2 [48](#page=48). * **Alcohol Associated Steatotic Liver Disease (ALD):** Leververvetting gerelateerd aan alcohol. Het definiëren van alcoholgebruikseenheden (units) en de normen is belangrijk. Alcoholgebruiksstoornis (AUD) omvat misbruik en afhankelijkheid. Diverse factoren bevorderen leverschade door alcohol [48](#page=48) [49](#page=49). * **Alcoholische steatose:** Leververvetting zonder inflammatie, reversibel na stoppen met alcohol [50](#page=50). * **Alcohol withdrawal syndrome:** Symptomen die optreden bij plots stoppen met alcoholgebruik bij afhankelijke patiënten. Ernstige presentaties omvatten delerium tremens. Vitamine B1 (thiamine) deficiëntie is een veelvoorkomend gevolg, leidend tot Wernicke encefalopathie en Korsakoff syndroom. Behandeling omvat alcoholstop, brugbehandeling met benzodiazepines en thiamine, en begeleiding [50](#page=50) [51](#page=51). * **Alcoholische steatohepatitis (ASH):** Leververvetting met inflammatie, gekenmerkt door een cytokinestorm. Klinisch spectrum varieert van mild tot ernstig, met een hoge mortaliteit bij ernstige vormen. Diagnostiek is vaak klinisch en ondersteund door labo-bevindingen (AST/ALT ratio > 1.5-2, GGT hoog, bilirubine hoog, verminderde leverfunctie). Ernstschatting via MELD- en Maddrey (MDF) scores. Behandeling omvat levensstijlaanpassingen, medicatie (corticosteroïden bij ernstige ASH) en soms levertransplantatie [51](#page=51) [52](#page=52). ### 4.6 Complicaties van cirrose Levercirrose is het eindstadium van chronische leverziekte, gekenmerkt door celdood, regeneratie, fibrose, en vasculaire remodellering [54](#page=54). #### 4.6.1 Definitie en pathogenese van cirrose Macroscopisch is de lever knobbelig en verschrompeld. Microscopisch is er celdood, regeneratieve noduli, evolutieve fibrose met compartimentalisatie, en vasculaire remodellering. Cirrogenese omvat verminderde intrahepatische vasculaire arborisatie en intra- en extrahepatische shunting, leidend tot portale hypertensie. De "critical mass hypothesis" stelt dat cirrose ontstaat door een progressief verlies van leverfunctie, waarbij de regeneratiecapaciteit overschreden wordt, of door een acute 'hit' bovenop een chronische aandoening (acute-on-chronic liver failure) [54](#page=54) [55](#page=55). #### 4.6.2 Natural history, prognose en scores De evolutie van chronische hepatitis naar cirrose is een langzaam proces (10-20 jaar). Gecompenseerde cirrose heeft een gemiddelde overleving van 10 jaar, met 40% kans op decompensatie binnen 10 jaar. Gedecompenseerde cirrose heeft een gemiddelde overleving van 1,5 jaar. Prognostische scores zoals de Child-Pugh score en de MELD score worden gebruikt om de ernst en prognose in te schatten. De MELD score is de voorkeursscore voor korte termijn prognose en transplantatieprioriteit [55](#page=55) [56](#page=56). #### 4.6.3 Herkennen van cirrose Klinische presentatie kan variëren van asymptomatisch tot duidelijke stigmata van cirrose zoals icterus, ascites, spider naevi, palmair erytheem, en verwardheid. Technische onderzoeken omvatten leverpanel, echo, FibroScan en leverbiopsie (gouden standaard). Biochemische hints omvatten verminderde albumine en PT, verhoogd bilirubine en ammoniak, trombocytopenie en hypergammaglobulinemie. Echografie kan nodulaire, verkleinde leveren en tekenen van portale hypertensie aantonen, maar is enkel sensitief voor gevorderde cirrose. Elastografie is nuttig voor gecompenseerde cirrose. Leverbiopsie is niet altijd obligaat, maar wel bij onduidelijke etiologie of decompensatie ondanks vermeende controle [56](#page=56) [57](#page=57). #### 4.6.4 Algemene aanpak van cirrose De behandeling omvat oorzakelijke therapie (bv. antivirale medicatie, alcoholabstinentie), levensstijlmodificatie, surveillance voor HCC, screening op varices, vaccinatie en overweging van levertransplantatie bij gedecompenseerde cirrose [57](#page=57). #### 4.6.5 Complicaties gerelateerd tot portale hypertensie Portale hypertensie is een verhoogde druk in het portale systeem, wat kan leiden tot complicaties zoals gastro-oesofagale varices bloedingen, ascites, hepatopulmonaal syndroom, en portopulmonale hypertensie. De pathofysiologie is gerelateerd aan perifere arteriële vasodilatatie en de Wet van Ohm ($ \Delta P = R \times Q $) [58](#page=58) [59](#page=59). * **Gastro-oesofagale varices bloeding:** Een medische urgentie die leidt tot hoge gastro-intestinale bloeding, met een mortaliteit van 20% binnen zes weken. Behandeling omvat stabilisatie (ABCDE), medicamenteuze behandeling (antibiotica, vasoconstrictoren zoals somatostatine/terlipressine), endoscopie met bandligatie (EBL) of, bij falen, TIPS (transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt) of shunt chirurgie. Preventie omvat primaire preventie (screening op varices) en secundaire preventie (b-blokkers, bandligatie, TIPS) [59](#page=59) [60](#page=60) [61](#page=61). * **Maagvarices:** Bloedingen uit maagvarices zijn volumineuzer en moeilijker controleerbaar, met een hogere mortaliteit. Behandeling omvat stabilisatie, medicatie, endoscopie met CYA-lijm of coils, en soms TIPS [62](#page=62) [63](#page=63). * **Congestieve gastropathie (PTH gastropathie, GAVE):** Kan leiden tot chronische gastro-intestinale bloedingen door portale hypertensie. Behandeling met b-blokkers, ijzersupplementen en endoscopie [63](#page=63) [64](#page=64). * **Ascites:** Abdominale vochtophoping bij cirrose, veroorzaakt door portale hypertensie en RAAS-activatie. Diagnostiek omvat klinisch onderzoek, echo en diagnostische paracentese met SAAG-berekening. Behandeling van onverwikkelde ascites omvat zoutrestrictie en diuretica. Refractaire ascites vereist grote volume paracentese met albuminesubstitutie, TIPS, of levertransplantatie [64](#page=64) [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67). * **Spontane bacteriële peritonitis (SBP):** Infectie van ascitesvocht, vaak leidend tot decompensatie en hoge mortaliteit. Diagnose via paracentese (PMN > 250/mm³) en kweek. Behandeling met derde generatie cefalosporines en secundaire profylaxe [67](#page=67) [68](#page=68). * **Dilutie hyponatriëmie:** Een gevolg van overmatige waterretentie door verhoogde ADH-spiegels bij eindstadium leverziekte. Behandeling omvat volume- en zoutrestrictie, albumine en terlipressine [68](#page=68) [69](#page=69). * **Hepatorenaal syndroom (HRS):** Functioneel nierfalen bij patiënten met cirrose en refractaire ascites, met een zeer slechte prognose. Diagnose is een uitsluitingsdiagnose na uitsluiting van andere oorzaken. Behandeling met terlipressine en albumine [69](#page=69). * **Hepatische hydrothorax:** Pleuraal vocht bij patiënten met cirrose en ascites, behandeld met TIPS of levertransplantatie [69](#page=69). * **Hepatopulmonaal syndroom (HPS):** Dyspneu en/of cyanose door pulmonaire vasculaire dilatatie en perfusie-ventilatie mismatch. Behandeling is beperkt; levertransplantatie bij ernstige hypoxie [69](#page=69) [70](#page=70). * **Portopulmonale hypertensie (PPH):** Pulmonale arteriële hypertensie in de context van levercirrose. Diagnose via echocardiografie en rechter hartkatheterisatie. Behandeling met pulmonaire vasodilatatoren en longtransplantatie/levertransplantatie [70](#page=70). #### 4.6.6 Complicaties gerelateerd tot leverinsufficiëntie * **Hepatische encefalopathie (HE):** Veranderingen in bewustzijn, gedrag en psychomotorische functies door verminderde leverdetoxificatie en portosystemische shunting. Het is een reversibele aandoening. Klinische presentatie varieert van sufheid tot coma (Westhaven classificatie). Diagnostiek is een uitsluitingsdiagnose, waarbij ammoniakmeting en diverse testen (bv. animal naming test) worden gebruikt. Behandeling richt zich op het verlagen van toxines (lactulose, refaximine) en het behandelen van precipiterende factoren [70](#page=70) [71](#page=71) [72](#page=72). #### 4.6.7 Acuut-op-chronisch leverfalen (ACLF) ACLF is een ernstige, kritieke situatie die een combinatie is van chronische portale hypertensie en acute leverinsufficiëntie, met een hoge mortaliteit. Het wordt gecategoriseerd in drie klassen op basis van eindorgaanfalen. Patiënten met ACLF belanden op intensieve zorgen en komen in aanmerking voor levertransplantatie onder strikte criteria [73](#page=73). --- # Leverziekten tijdens de zwangerschap en vasculaire aandoeningen Dit hoofdstuk behandelt leverziekten die specifiek gerelateerd zijn aan zwangerschap, evenals diverse vasculaire aandoeningen die de lever kunnen beïnvloeden. ## 5. Leverziekten tijdens de zwangerschap en vasculaire aandoeningen ### 5.1 Leverproblemen in de zwangerschap Zwangerschap kan bestaande leverlijden compliceren, maar ook nieuwe leveraandoeningen uitlokken. Patiënten met vooraf bestaand leverlijden vereisen preconceptionele screening. Aandoeningen zoals auto-immune hepatitis verlopen vaak milder tijdens de zwangerschap door immuundepressie. Cirrose kan leiden tot verminderde vruchtbaarheid en een verhoogd risico op miskramen [77](#page=77). Leveraandoeningen die specifiek door zwangerschap worden uitgelokt, zijn typisch gelinkt aan een bepaalde periode van de zwangerschap: * **Hyperemesis gravidarum:** Eerste trimester [77](#page=77). * **Intrahepatische cholestase of pregnancy (ICP):** Tweede tot derde trimester [77](#page=77). * **HELLP-syndroom en acute fatty liver of pregnancy:** Derde trimester [77](#page=77). Co-incidentieel leverlijden kan samen met een zwangerschap voorkomen, zoals galstenen (door veranderingen in galcompositie en een paralytische galblaas), DILI (drug-induced liver injury) en het Budd-Chiari syndroom [77](#page=77). #### 5.1.1 Hyperemesis gravidarum Dit is een ernstige vorm van nausea en braken tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, die typisch start tussen week 5-6 en eindigt rond week 20. Bij hyperemesis gravidarum braakt de vrouw bijna constant [77](#page=77). **Risicofactoren:** * Meerlingzwangerschap (door verhoogde HCG) [78](#page=78). * Trofoblastziekte (maligne groei van de placenta met verhoogde HCG) [78](#page=78). * Eerste zwangerschap [78](#page=78). * Familiale voorgeschiedenis [78](#page=78). * Voorgeschiedenis van reisziekte of migraine [78](#page=78). **Complicaties:** * **Moeder:** Deshydratatie, verminderde calorie-inname, keto-acidose, gewichtsverlies, verminderde urine-output, droge huid/mucosa, hypotensie, tachycardie, duizeligheid [78](#page=78). * **Foetus:** Laag geboortegewicht, preterme arbeid, intra-uteriene groeiachterstand [78](#page=78). **Laboratoriumonderzoek:** * Gestegen transaminasen (2-10x ULN) in 50% van de gevallen, mogelijk door starvation, keto-acidose of inflammatie. De transaminases dalen weer na het verdwijnen van de hyperemesis [78](#page=78). * Het is cruciaal om andere oorzaken van gestegen transaminasen, zoals acute hepatitis (viraal, ischemisch, auto-immuun) en leverbeschadiging, uit te sluiten [78](#page=78). **Behandeling:** * Ondersteunend beleid [78](#page=78). * Bij ernstig braken met complicaties: ziekenhuisopname met IV rehydratatie en parenterale voeding [78](#page=78). #### 5.1.2 Intrahepatische cholestase of pregnancy (ICP) Dit typische leveraandoening van het derde trimester, meestal na week 30, wordt gekenmerkt door hevige, plotse jeuk, voornamelijk op de handpalmen en voetzolen. De jeuk is niet-allergisch en gaat niet gepaard met huiduitslag, maar kan leiden tot krabletsels, depressie en suïcidale gedachten [78](#page=78). **Maternele risicofactoren:** * Oudere leeftijd (> 35 jaar) [78](#page=78). * Meerdere zwangerschappen [78](#page=78). * IVF-traject [78](#page=78). * Persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van ICP [78](#page=78). **Laboratoriumonderzoek:** * Verhoogde serum galzuren (> 40 𝜇mol/L) [79](#page=79). * Onderliggend nierfalen, chronische leverziekten (PSC, PBS) en medicatie die ook verhoogde galzuren kunnen veroorzaken, moeten worden uitgesloten [79](#page=79). **Complicaties:** * Vooral risico's voor de foetus, waaronder vroeggeboorte, meconium-houdend vruchtwater, doodgeboorte (mors in utero) en foetale aritmie [79](#page=79). **Behandeling:** * Antepartum: foetale monitoring van de harttonen [79](#page=79). * Vroegtijdige bevalling tussen 36 en 39 weken [79](#page=79). * Symptomatische behandeling voor de moeder: ursodeoxycholic acid en/of antihistaminica. Ursodeoxycholic acid werkt cholereticum en verdunt de gal. Antihistaminica hebben geen effect op de jeuk, maar kunnen een kalmerend effect hebben [79](#page=79). > **Tip:** Ursodeoxycholic acid kan de jeuk voor de moeder verlichten, maar het risico voor de foetus blijft bestaan [79](#page=79). #### 5.1.3 HELLP-syndroom HELLP staat voor Hemolyse, Elevated Liver tests, Low Platelets en komt voor bij ongeveer 1 op 1000 zwangerschappen. Het syndroom bevindt zich op het spectrum van endotheliopathieën tijdens de zwangerschap, die hypertensie kunnen uitlokken [79](#page=79). **Zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen:** * **Zwangerschapshypertensie:** Vanaf 20 weken met bloeddruk >140/90 mmHg [79](#page=79). * **Pre-eclampsie:** Zwangerschapshypertensie plus proteïnurie [79](#page=79). * **Pre-eclampsie met ernstige tekenen:** * Bloeddruk >160/110 mmHg, gemeten met minimaal 4 uur ertussen [79](#page=79). * Nierinsufficiëntie (creatinine <1.1 mg/dL) [79](#page=79). * Pulmonair oedeem [79](#page=79). * Aanhoudende hoofdpijn [79](#page=79). * Visuele symptomen [79](#page=79). * Rechter hypochondrium- of epigastrische pijn [79](#page=79). * **HELLP-syndroom:** Hemolyse, gestegen leverenzymen, verlaagde bloedplaatjes [79](#page=79). * **Eclampsie:** Pre-eclampsie met tonisch-clonische insulten [79](#page=79). **Klinische presentatie:** * Proteïnurie [79](#page=79). * Rechter hypochondrium-pijn [79](#page=79). * Malaise [79](#page=79). * Sterke variaties in bloeddruk [79](#page=79). **Risicofactoren voor HELLP-syndroom:** * Voorafbestaande hypertensie [80](#page=80). * Obesitas [80](#page=80). * Diabetes [80](#page=80). * Nierlijden [80](#page=80). * Leeftijd > 35 jaar [80](#page=80). * Meerlingen zwangerschap [80](#page=80). * Eerste zwangerschap [80](#page=80). * Voorgeschiedenis van pre-eclampsie [80](#page=80). **Complicaties van HELLP-syndroom:** * Cerebrovasculair accident (CVA) [80](#page=80). * Pulmonair oedeem [80](#page=80). * Nierfalen [80](#page=80). * Abruptio placentae met foetale distress [80](#page=80). **Laboratoriumonderzoek:** * **Hemolyse:** Lactaatdehydrogenase (LDH) > 600 U/L [80](#page=80). * **Gestegen levertesten:** AST, ALT > 2x ULN [80](#page=80). * **Lage bloedplaatjes:** Bloedplaatjes (BP) < 100 x 10^9/L [80](#page=80). **Behandeling:** * **Intrapartum:** Antihypertensiva, bloeddrukcontrole, magnesiumsulfaat, monitoring van moeder en foetus [80](#page=80). * De moeder heeft een verhoogd risico op gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC), wat leidt tot bloedingen en coagulopathie [80](#page=80). * Zo snel mogelijk bevallen van de foetus (vaginale bevalling mogelijk, tenzij contra-indicatie) [80](#page=80). #### 5.1.4 Acute fatty liver of pregnancy (AFLP) Dit syndroom kenmerkt zich door geelzucht met snel progressief acuut leverfalen en multi-orgaanfalen (MOF), typisch in het derde trimester van de zwangerschap. De initiële symptomen zijn vaak aspecifiek, zoals nausea, braken, abdominale pijn, hoofdpijn en malaise. Snel ontstaat acuut leverfalen, wat kan leiden tot DIC, ascites, geelzucht, hypoglycemie, encefalopathie en MOF [81](#page=81). **Differentiaaldiagnose (DD):** * Acute hepatitis [81](#page=81). * Pre-eclampsie, HELLP-syndroom [81](#page=81). * Intrahepatische cholestase [81](#page=81). **Pathofysiologie:** De foetus is homozygoot drager voor een enzymdeficiëntie die verantwoordelijk is voor de bèta-oxidatie van vetzuren. Dit leidt tot een accumulatie van vrije vetzuren die de moeder "vergiftigen", waardoor de lever van de moeder vervet en acuut leverfalen ontstaat [81](#page=81). **Laboratoriumonderzoek:** * Gestegen AST, ALT (5-10x ULN) [81](#page=81). * Gestegen bilirubine [81](#page=81). * Gestegen INR, dalende protrombinetijd (PT) [81](#page=81). * Afname van stollingseiwitten, fibrinogeen en glucose [81](#page=81). **Echografie:** * Aspecifiek, toont een steatotische lever (vetzuurinfiltratie) [81](#page=81). **Behandeling:** * **Antepartum:** Monitoring van moeder en baby, met controle van glucose, bloedtransfusie, PT, stollingseiwitten, bilirubine, etc. [81](#page=81). * Zo snel mogelijk bevallen is de enige causale behandeling [81](#page=81). * **Materneel postpatrum:** Ondersteunend beleid op de intensive care [81](#page=81). * Meestal volledig herstel na bevalling omdat de oorzakelijke factor is weggenomen [81](#page=81). * Zeer uitzonderlijk: acute levertransplantatie [81](#page=81). ### 5.2 Vasculaire aandoeningen van de lever De lever ontvangt een aanzienlijke hoeveelheid bloed (ongeveer 1/5 van de cardiac output) via de a. hepatica (1/3) en de v. porta (2/3), en het bloed wordt afgevoerd via de v. hepatica. Deze royale bloedtoevoer maakt de lever vatbaar voor circulatoire problemen [82](#page=82). #### 5.2.1 Ischemische hepatitis Ook bekend als "shock liver" of "hypoxic hepatitis", ontstaat door acute leverschade als gevolg van hypoperfusie. Er zijn twee mechanismen mogelijk [82](#page=82): * **Hypoperfusie in volume:** De lever wordt onvoldoende doorbloed (bv. door lage systemische bloeddruk, hartfalen, arteriële hypoperfusie) [82](#page=82). * **Hypoperfusie in zuurstofcontent:** De lever ondervindt stase van bloed (bv. door congestie bij rechterhartfalen) [82](#page=82). **Klinische presentatie:** * Klinisch beeld van (dreigend) leverfalen bij patiënten met een voorbeschikkende factor (bv. hartfalen, hypoxisch COPD) die een extra "hit" krijgen zoals shock of sepsis [82](#page=82). **Laboratoriumonderzoek:** * Gekenmerkt door een transiënte, abrupte en massieve stijging van transaminasen en LDH binnen enkele uren, wat duidt op massieve hepatocytolyse [82](#page=82). **Behandeling:** * Hemodynamisch support [82](#page=82). * Behandeling van de onderliggende voorbeschikkende factor [82](#page=82). * Levertransplantatie is geen optie omdat de lever hier niet de primaire oorzaak is [82](#page=82). * Zonder verbetering na hemodynamische support bestaat er een risico op MOF en mortaliteit [82](#page=82). #### 5.2.2 Congestieve hepatopathie Dit wordt veroorzaakt door langdurige systemische veneuze congestie, leidend tot post-hepatische portale hypertensie. Oorzaken zijn onder meer chronisch hartfalen, chronische Budd-Chiari syndroom, pericarditis constrictiva en pulmonale hypertensie [82](#page=82). **Verschil met ischemische hepatitis:** Bij congestieve hepatopathie is er sprake van langdurige bloedstase in de lever, maar deze is niet dermate ernstig dat de perfusie van de lever belemmert, in tegenstelling tot ischemische hepatitis [83](#page=83). **Kliniek:** * Hepatomegalie door beperkte bloedafvoer [83](#page=83). * Kan leiden tot "cardiogene cirrose" [83](#page=83). * Milde, gemengde levertesten, voornamelijk een cholestatisch patroon (GGT, AF > AST/ALT) [83](#page=83). **Diagnose:** * Voorgeschiedenis van COPD, hartfalen, pulmonaire hypertensie [83](#page=83). * Echocardiografie met doppler die gestuwde suprahepatische venen toont (pathognomonisch) [83](#page=83). **Behandeling:** * Oorzakelijk (behandeling van hartfalen, Budd-Chiari syndroom, pericarditis constrictiva) [83](#page=83). #### 5.2.3 Vena porta trombose Trombose van de vena porta kan worden geclassificeerd op basis van timing (recent/chronisch), uitgebreidheid (minimaal, partieel, volledig) en evolutie (regressief, stabiel, progressief). Bij chronische trombose kan een "cavernoom" ontstaan, een web van porto-portale collateralen [83](#page=83). **Pathofysiologie:** De oorzaak van trombose volgt de triade van Virchow: stase, hypercoagulatie en vasculaire schade [83](#page=83). **Oorzaken:** * **Lokale factoren:** Intra-abdominale infecties (appendicitis, enteritis), tumoren (HCC, metastasen), abdominale heelkunde [83](#page=83). * **Systemische factoren:** * **Externe:** Medicatie (pil) [83](#page=83). * **Interne:** * Erfelijk: aangeboren trombofilie [83](#page=83). * Verworven: verworven trombofilie, myeloproliferatieve aandoeningen (polycythemia vera, essentiële trombocytose - JAK2 mutatie +), nefrotisch syndroom [83](#page=83). **Klinische presentatie:** * 30-40% asymptomatisch, toevallige vondst [84](#page=84). * 60-70% acute buikpijn, typisch postprandiaal of verergerend na de maaltijd [84](#page=84). * Linkszijdige portale hypertensie: * Collaterale vorming (caput medusa, varices in slokdarm, maag, paraumbilicaal, anorectaal) [84](#page=84). * Bloedingen (hoge GI bloedingen zonder cirrose, met name maagvarices; anorectale varices) [84](#page=84). * Zelden ascites, omdat de albumineconcentratie normaal blijft [84](#page=84). * **CAVE:** Complicatie is darmischemie door veneuze congestie, wanneer de vena porta trombose zich uitbreidt naar andere splanchnische venen. Diagnose hiervan gebeurt via CT-scan (trombose, congestie, verdikte darmwand) en labo (lactaatacidose) [84](#page=84). **Diagnose:** * Kliniek en CT-abdomen (trombose in vena porta, congestie) [84](#page=84). **Behandeling:** * **Primaire behandeling voor trombose:** * Anticoagulantia (LMWH, DOAC) of trombolyse (zeldzaam) [84](#page=84). * Pilstop [84](#page=84). * Duur anticoagulantia: * Acute trombose: 6 maanden, chronisch indien onderhoudende factor aanwezig [84](#page=84). * Chronische trombose: geen anticoagulantia indien asymptomatisch; chronisch indien onderhoudende factor aanwezig [84](#page=84). * **Secundaire behandeling voor complicaties:** * Darmischemie: Exploratieve laparotomie en enterectomie [84](#page=84). * Varices: Preventie met niet-selectieve bètablokkers (carvedilol); endotherapie bij acute bloeding of intolerantie voor carvedilol. Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) is meestal niet mogelijk door trombose in de vena porta, maar shuntchirurgie wel [84](#page=84). #### 5.2.4 Portale bilopathie Dit is een complicatie van chronische vena porta trombose waarbij een web van collateralen (cavernoom) kan ontstaan. De pancreas kan hierin verstrikt raken, wat leidt tot ischemie en externe compressie op de galwegen [84](#page=84). **Kliniek:** Cavernoom met icterus [84](#page=84). **Diagnose:** ERCP/MRCP toont stenose van de galwegen door externe compressie [84](#page=84). **Behandeling:** ERCP met stenting [84](#page=84). #### 5.2.5 Syndroom van Budd-Chiari Dit syndroom wordt gekenmerkt door obstructie van de veneuze afvoer van de lever door trombose, op het niveau van de vena cava, venae hepaticae of kleine venulen. Het wordt ook wel "hepatic venous outflow block" genoemd [85](#page=85). **Oorzaak:** * Primair: geen duidelijke oorzaak [85](#page=85). * Secundair: compressie door cyste, invasie door tumor, metastase, of trombose (meest frequent) [85](#page=85). **Klinische presentatie:** * Asymptomatisch in 20% van de gevallen [85](#page=85). * Klassieke triade: rechter hypochondrium-pijn (scheurende pijn, acuut), ascites en hepatomegalie [85](#page=85). * Slokdarmvaricesbloeding [85](#page=85). * Acuut en chronisch leverfalen, afhankelijk van de timing van de trombose [85](#page=85). **Oorzaken van Budd-Chiari syndroom:** De oorzaak van de trombose is de triade van Virchow (stase, hypercoagulatie, vasculaire schade) [85](#page=85). * Budd-Chiari syndroom wordt zeer vaak veroorzaakt door trombofilie (80%) [85](#page=85). * **Aangeboren trombofilie:** Deficiëntie van proteïne S, C, antitrombine II, mutatie van protrombine of FV [85](#page=85). * **Verworven trombofilie:** Myeloproliferatieve aandoeningen (polycythemia vera, essentiële trombocytose - JAK2+) [85](#page=85). **Pathofysiologie:** Het syndroom kent een multistep model: trombose, fibrotische transformatie, collateraalvorming. De snelheid van progressieve trombosering bepaalt het klinisch beeld: een trage blokkade van één vena hepatica geeft weinig symptomen door collaterale vorming, terwijl een plotse of meervoudige blokkade de leverperfusie en -functie beïnvloedt. De outflow block leidt tot verhoogde sinusoidale en portale druk, congestie, ascites en portale hypertensie, wat secundair kan leiden tot necrose, fibrose en leverfalen [85](#page=85). **Laboratoriumonderzoek:** * Trombofilie kan zorgen voor vals normale bloedplaatjes. Budd-Chiari syndroom leidt tot hypersplenisme en sequestratie van bloedplaatjes (verwachting: trombopenie). Myeloproliferatieve aandoeningen geven trombocytose. De combinatie kan leiden tot vals normale waarden. **Normale bloedplaatjes bij Budd-Chiari syndroom is abnormaal!** [86](#page=86). * Diagnostische ascitespunctie [86](#page=86). **Diagnose:** * Klinische triade: RUQ-pijn, ascites, hepatomegalie [86](#page=86). * Diagnostische ascitespunctie: SAAG ≥ 1.1 g/dL en totaal eiwit ≥ 2.5 g/dL duiden op post-hepatische portale hypertensie [86](#page=86). * Radiologie: echo doppler of 3-fasen CT-scan. Doppler toont geen flow in 1 of meerdere venae hepaticae. 3-fasen CT toont geen contrastcaptatie in 1 of meerdere venae hepaticae, met levercongestie en ascites [86](#page=86). **Behandeling:** * Behandeling van de trombose: anticoagulantia [86](#page=86). * Medisch supportief beleid: diuretica of paracentesis voor ascites, niet-selectieve bètablokkers voor varices, ligaties bij actieve GI-bloeding [86](#page=86). * **Progressie van leverlijden:** * Indien geen leverlijden: opvolging door hepatoloog en hematoloog [86](#page=86). * Indien leverlijden met leverfalen: acute, urgente levertransplantatie [86](#page=86). * Indien leverlijden zonder leverfalen: recanalisatie (TIPS of angioplastie) [86](#page=86). #### 5.2.6 Sinusoidal Obstruction Syndrome (SOS-syndroom) Voorheen bekend als veno-occlusieve disease (VOD) [87](#page=87). **Pathofysiologie:** SOS-syndroom is een endotheliopathie waarbij toxines schade aanrichten aan de sinusoïdale endotheelcellen. Dit leidt tot obstructie van de sinusoïden, necrose van hepatocyten, portale hypertensie en leverfunctieverlies [87](#page=87). **Kliniek:** * Typisch dagen tot weken na hematopoëtische stamceltransplantatie [87](#page=87). * Klinisch beeld: refractaire trombocytopenie, rechter hypochondrium-pijn, ascites en hepatomegalie [87](#page=87). * Zeldzaam na radiotherapie, chemotherapie of kruidenmedicatie [87](#page=87). * Hoge kans op progressie naar MOF en overlijden [87](#page=87). **Diagnose:** * Uitsluiten van Budd-Chiari syndroom [87](#page=87). * Transjugulaire leverbiopsie [87](#page=87). **Behandeling:** * Supportief beleid [87](#page=87). * Defibrotide [87](#page=87). #### 5.2.7 Ziekte van Rendu-Osler-Weber (Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia - HHT) Dit is een autosomaal dominante aandoening (1/10.000) gekenmerkt door vasculaire malformaties die leiden tot bloedingen en/of shunting [87](#page=87). **Pathofysiologie:** De ziekte wordt veroorzaakt door arterio-veneuze malformaties (AVM's), waarbij er een directe verbinding is tussen een arterie en een vene. Dit leidt tot verhoogde druk in het capillaire netwerk, aneurysmavorming, congestie, oedeem, inflammatie en fibrose [87](#page=87). **Klinische presentatie:** * Erfelijk [87](#page=87). * Epistaxis: spontane, frequente neusbloedingen [87](#page=87). * Teleangiëctasieën: uitgezette bloedvaten op lippen, mond, conjunctivae, neus, vingers, en viscerale organen (hersenen, lever, maag, darm, longen, spinaal, GI) [87](#page=87). * Chronische anemie met microscopische bloedingen, wat leidt tot ijzergebreksanemie [87](#page=87). **Betrokkenheid van de lever bij HHT:** De lever heeft een complexe bloedvoorziening met dubbele inflow en drievoudige outflow, waardoor diverse fistels kunnen ontstaan [88](#page=88). * **A. hepatica – v. hepatica (arterio-veneuze shunt):** Kan leiden tot biliaire ischemie, secundaire scleroserende cholangitis en biliaire necrose [88](#page=88). * **V. porta – v. hepatica (porto-veneuze shunt):** Kan leiden tot high-output hartfalen, abnormale leverbloedingen en nodulaire regeneratieve hyperplasie [88](#page=88). * **A. hepatica – v. porta (arterio-portale shunt):** Kan leiden tot portale hypertensie [88](#page=88). De combinatie van shunts bepaalt de klinische presentatie [88](#page=88). **Behandeling:** * **Supportieve behandeling:** IJzersupplementen en transfusies (bij ijzergebreksanemie), cauterisatie van neus-AVM's, embolisatie van long-AVM's, behandeling van hartfalen, argon plasma coagulatie van GI-AVM's [88](#page=88). * **Levertransplantatie:** Indicatie bij eindstadium leverlijden en dreigend high-output hartfalen. **Cave:** Niet geïndiceerd bij bestaand high-output hartfalen [88](#page=88). #### 5.2.8 Porto-Sinusoidal Vascular Disorder (PSVD) Dit is een groep aandoeningen die verantwoordelijk is voor niet-cirrotische portale hypertensie. Het is belangrijk hieraan te denken bij stigmata van portale hypertensie zonder tekenen van levercirrose [88](#page=88). **Diagnose:** * Leverbiopsie is fundamenteel voor de diagnose van PSVD [88](#page=88). --- # Aandoeningen van de pancreas Dit onderwerp behandelt de anatomie, fysiologie, evaluatie van schade en functie, en benigne aandoeningen van de pancreas, waaronder acute en chronische pancreatitis [89](#page=89). ### 6.1 Anatomie van de pancreas De pancreas is ongeveer zo groot als een dollar briefje en bevindt zich retroperitoneaal, gevorkt tussen het duodenum en de milt, achter de maag en vóór de grote bloedvaten. Deze strategische maar ook chirurgisch uitdagende locatie maakt de pancreas kwetsbaar voor schade aan nabijgelegen vitale structuren bij ontsteking. Het orgaan is sterk doorbloed vanwege de productie van hormonen voor de endocriene functie [89](#page=89). ### 6.2 Fysiologie van de pancreas De pancreas heeft zowel een exocriene als een endocriene functie [89](#page=89). #### 6.2.1 Exocriene functie De exocriene functie omvat de productie van spijsverteringsenzymen door acinaire cellen (amylasen voor koolhydraten, lipasen voor triglyceriden, peptidasen zoals trypsine, carboxypeptidase en chymotrypsine voor eiwitten) en de secretie van natriumbicarbonaat (NaHCO3) door ductale cellen, gestimuleerd door secretine en CCK. Problemen met de exocriene functie kunnen leiden tot pancreatitis, chronische diarree en steatorree [89](#page=89). Om auto-digestie door deze agressieve enzymen te voorkomen, hanteert de pancreas twee mechanismen: 1. **Zymogeen secretie:** Spijsverteringsenzymen worden gesecreteerd als inactieve precursor-vormen (zymogenen) in vesikels, genaamd zymogeen granulen. In de dunne darm activeert enteropeptidase trypsinogeen, wat een cascade van enzymactivatie initieert [89](#page=89). 2. **Protease-inhibitoren en autolyse:** De pancreas produceert protease-inhibitoren, zoals het SPINK1-eiwit, om overmatige protease-activiteit te bufferen. Zelfs als tripsine toch in de pancreas geactiveerd wordt, vindt autolyse plaats [89](#page=89). #### 6.2.2 Endocriene functie De endocriene functie wordt uitgevoerd door de eilandjes van Langerhans, die gespecialiseerde cellen bevatten: 𝛼-cellen (glucagon), 𝛽-cellen (insuline) en 𝛿-cellen (somatostatine). Problemen met de endocriene functie kunnen leiden tot diabetes mellitus en neuroendocriene tumoren [89](#page=89). ### 6.3 Evaluatie van pancreasschade en -functie De evaluatie van de pancreas omvat biochemische en morfologische beoordelingen, evenals functionele testen [90](#page=90). #### 6.3.1 Biochemische testen Biochemische testen meten voornamelijk het lekken van enzymen uit beschadigde pancreascellen en zijn geen directe functie-tests [90](#page=90). * **Serum lipase:** De meest sensitieve test (85-100%). Stijgt binnen 8 uur en normaliseert na 14 dagen, wat langer is dan amylase. Lipase is specifieker voor pancreatitis dan amylase [90](#page=90). * **Serum amylase:** Stijgt binnen 12 uur en normaliseert na 5 dagen [90](#page=90). Voor diagnostische bevestiging is een stijging van 3 maal de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) vereist. Echter, zowel amylase als lipase zijn niet exclusief voor pancreatitis [90](#page=90): * Stijging van amylase en lipase: pancreatitis, nierfalen, gastro-intestinale (GI) letsels (bv. darmperforatie) [90](#page=90). * Stijging van amylase, maar niet lipase: parotitis, gynaecologische problemen [90](#page=90). * Stijging van lipase, maar niet amylase: fatale pancreatitis, acute-op-chronische pancreatitis, en hypertriglyceridemie-geassocieerde pancreatitis [90](#page=90). #### 6.3.2 Morfologische evaluatie * **Echo abdomen:** Beperkt nut voor de pancreas door lucht in de maag, maar nuttig voor galwegen [90](#page=90). * **Echoendoscopie (EUS):** Gedetailleerde beoordeling van de pancreas, inclusief mogelijkheid tot naaldaspiratie [90](#page=90). * **MRI pancreas/MRCP:** Geschikt voor het visualiseren van het gangensysteem [90](#page=90). * **Contrast CT:** Voorkeurstechniek voor acute en chronische pancreatitis, biedt goede visualisatie van bloedvaten en lokale complicaties [90](#page=90). #### 6.3.3 Functionele testen Functionele testen evalueren de exocriene en endocriene functies [90](#page=90). ##### 6.3.3.1 Exocriene functie Deze testen zijn gebaseerd op het principe dat pancreasenzymen in de dunne darm worden omgezet tot hun actieve vorm, waarna verteringsproducten ontstaan. Verminderde pancreasfunctie leidt tot minder enzymen in de darm en dus tot verminderde vertering [90](#page=90). * **mengTG-ademtest:** De patiënt consumeert radioactief gemerkt voedsel; gemeten radioactief CO2 in de uitgeademde lucht reflecteert de digestieve capaciteit [91](#page=91). * **3-dagen stoelgangcollectie met vetfractie:** Het analyseren van de vetfractie in de stoelgang gedurende drie dagen. Steatorree (>7 gram vet/dag) duidt op pancreasproblemen [91](#page=91). * **Faecale elastase:** Meting van elastase in ontlasting. Een verminderde concentratie wijst op pancreasproblemen en is praktisch voor gebruik in de huisartsenpraktijk, maar is een momentopname [91](#page=91). ##### 6.3.3.2 Endocriene functie (Diabetes) Klinische symptomen omvatten polyurie en polydipsie [91](#page=91). * **Short term hyperglycemie:** Vingerprik om glucose in het bloed te meten [91](#page=91). * **Long term hyperglycemie:** HbA1c (gemiddelde bloedsuikerspiegel over 2-3 maanden) [91](#page=91). ### 6.4 Benigne aandoeningen van de pancreas #### 6.4.1 Congenitale pancreas pathologie ##### 6.4.1.1 Pancreas divisum Dit is een veelvoorkomende (5-7% van de populatie) embryologische ontwikkelingsstoornis waarbij de ventrale en dorsale pancreasdelen niet correct fuseren, resulterend in gescheiden galwegen [91](#page=91). * **Klinische presentatie:** Vaak asymptomatisch en een incidentele bevinding. Symptomen ontstaan bij incompetente drainage via de ductus van Santorini, wat leidt tot recidiverende acute of chronische pancreatitis [91](#page=91). * **Diagnose:** MRCP/EUS met een 'kruisteken' (kruising van het pancreaskanaal over de galweg) [91](#page=91). * **Behandeling:** Alleen indien symptomatisch, via ERCP met papillotomie van de papilla minor en tijdelijke stenting [91](#page=91). ##### 6.4.1.2 Pancreas annulare Een ander ontwikkelingsdefect waarbij het ventrale deel van de pancreas het duodenum omsingelt, wat kan leiden tot vernauwing en hoge gastro-intestinale (sub)obstructie (gastric outlet syndroom) [92](#page=92). * **Diagnose:** MRCP/EUS/CT [92](#page=92). * **Behandeling:** Chirurgisch [92](#page=92). #### 6.4.2 Acute pancreatitis ##### 6.4.2.1 Definitie Acute pancreatitis is een acuut inflammatoir proces van de pancreas, veroorzaakt door auto-digestie, met mogelijke betrokkenheid van naburige weefsels of organen [92](#page=92). ##### 6.4.2.2 Pathofysiologie Een trauma aan de pancreas leidt tot de activering van zymogenen binnen het orgaan, wat auto-digestie veroorzaakt. Dit leidt tot inflammatie en ischemie, met als mogelijke gevolgen een systemische inflammatoire respons en multi-orgaanfalen (MOF) [92](#page=92). Oorzaken van pancreasletsel: * **Galwegobstructie:** Galstenen, peri-ampullaire tumoren, Wirsung stenen, ampullaire obstructies. Veroorzaakt oedeem in de pancreas, verminderde bloedflow, ischemie en vroegtijdige activatie van zymogenen [92](#page=92). * **Schade/overstimulatie van acinaire cellen:** Alcohol, trauma, ischemie, virale oorzaken, medicatie (bv. HIV-medicatie, azathioprine). Leidt tot release van intracellulaire pro-enzymen en lysosomale hydrolasen, activatie van zymogenen en schade aan acini [92](#page=92). * **Defect intracellulair transport:** Metabole aandoeningen, alcohol, pancreaswegobstructie [92](#page=92). De meest frequente oorzaken zijn galstenen en chronisch alcoholmisbruik [92](#page=92). Acroniemen voor oorzaken: * **I GET SMASHED:** Idiopathic, Gallstones, Ethanol, Trauma, Steroids, Mumps, Autoimmune, Scorpion sting, Hypercalcemia, Hypertriglyceridemia, ERCP, Drugs. * **BAD HITS:** Biliary, Alcohol, anatomical variants, Drugs, HyperTG, HyperCa2+, Idiopathic, Infections, Trauma, tumor, Scorpion sting [93](#page=93). ##### 6.4.2.3 Klinisch beeld Kenmerkend is acute, ernstige, persisterende (boven)buikpijn met verhoogde pancreastesten [93](#page=93). * Ernstige, persisterende epigastrische abdominale pijn, vaak bandvormig en uitstralend naar de rug [93](#page=93). * Nausea en braken [93](#page=93). * Milde pancreatitis: Epigastrische gevoeligheid [93](#page=93). * Ernstige pancreatitis: Hypovolemische shock, Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) met koorts, tachypneu, hypoxemie en hypotensie. SIRS is positief bij 2 of meer van de volgende criteria: hartfrequentie > 90/min, temperatuur > 38°C of <36°C, ademhalingsfrequentie > 20/min of PaCO2 <32 mmHg, WBC >12.000/mm³ of <4.000/mm³ [93](#page=93). Pathofysiologie van ernstige pancreatitis: Geactiveerde pancreasenzymen en cytokines lekken uit, veroorzaken weefselschade en een systemische inflammatoire respons met '3rd spacing' (vochtverlies van intravasculair naar interstitieel, leidend tot hypovolemie, shock en MOF). Dit kan leiden tot een fulminant verloop [93](#page=93). SIRS kan escaleren naar septische shock en sterfte via de volgende stadia: Infectie → SIRS → Sepsis (SIRS + infectie) → Ernstige sepsis (sepsis + orgaanfalen) → Septische shock (ernstige sepsis + noodzaak van vasopressoren) [94](#page=94). Klinische aanwijzingen voor etiologie en ernst: * **Etiologie:** Hepatomegalie/levercirrose/intoxicatietekenen (alcoholisch), xanthomen (hyperTG), gezwollen parotis (bof), koliekpijn voorafgaand (biliair) [94](#page=94). * **Ernst:** Teken van Cullen (ecchymosen rond de navel) en Teken van Grey Turner (ecchymosen in de flank) wijzen op retroperitoneale bloeding door pancreasnecrose en zijn pathognomonisch voor pancreatitis [94](#page=94). ##### 6.4.2.4 Onderscheid milde en ernstige pancreatitis Het onderscheid wordt gemaakt met de ATLANTA classificatie (klinisch) en Ranson criteria (prognostische tekens) [94](#page=94). * **ATLANTA classificatie:** * **Milde pancreatitis (80%):** Oedemateus, zelflimiterend, 1% mortaliteit. Geen orgaanfalen of complicaties [94](#page=94). * **Ernstige pancreatitis (20%):** Hemorragisch necrotiserend, 20% mortaliteit. Orgaanfalen en/of lokale complicaties. Orgaanfalen omvat shock, respiratoire insufficiëntie, nierfalen, GI bloeding, DIC, ernstige hypocalcemie. Lokale complicaties omvatten compressie, vochtcollecties/necrose, ductale dysruptie, v. lienalis trombose [95](#page=95). * **RANSON criteria (11 prognostische tekens):** * **Bij opname (5 criteria):** Leeftijd > 55 jaar, leukocytose, hyperglycemie, gestegen LDH, gestegen AST [95](#page=95). * **Na 48 uur (6 criteria):** Hypocalcemie, hypoxemie, metabole acidose, verlaagd hematocriet, gestegen ureum, vochtsequestratie [95](#page=95). * 1-3 criteria: milde pancreatitis; > 3 criteria: ernstige pancreatitis [95](#page=95). ##### 6.4.2.5 Biochemie * **Pancrestesten:** Serum lipase en amylase verhoogd, meestal 100-1000x ULN [95](#page=95). * **Biochemische tekens van ernst:** * CBC: leukocytose, hematocriet ↑ (dehydratatie/bloeding) [95](#page=95). * CRP, LDH ↑ (inflammatie/schade) [95](#page=95). * Creatinine ↑ (dehydratatie, nierfunctie) [95](#page=95). * HypoCa2+ (vetnecrose, kan hartritmestoornissen geven) [95](#page=95). * Hyper- of hypoglycemie (glucagon/insuline spiegels) [95](#page=95). * Hypoxemie (pO2 <60 mmHg) [95](#page=95). * **Biochemische tekens van oorzaak:** Hyper TG, hyperCa2+, verhoogde bili-AST/ALT (choledocholithiase), alcoholindicatoren [95](#page=95). * **Tip:** Hypercalcemie is een OORZAAK van pancreatitis, hypocalcemie is een GEVOLG van ernstige pancreatitis [95](#page=95). ##### 6.4.2.6 Beeldvorming * **Echo:** Vergrootte pancreas, hypoechogeen; opsporen van galstenen [96](#page=96). * **Abdominale CT met contrast:** Beoordeling van ernst (BALTHAZAR SCORE, gebaseerd op necrose, inflammatie en vochtcollectie). CT wordt bij voorkeur 72 uur na aanvang gedaan, omdat pancreasnecrose pas dan zichtbaar wordt door afwezige contrastcaptatie [96](#page=96). ##### 6.4.2.7 Diagnose Twee van de volgende drie criteria: 1. Ernstige, persisterende epigastrische buikpijn [96](#page=96). 2. Gestegen serum lipase en/of amylase (min 3x ULN) [96](#page=96). 3. Radiologische evidentie van pancreatitis (CT pas na 72 uur, tenzij ter differentiatie van andere acute abdominale oorzaken) [96](#page=96). ##### 6.4.2.8 Differentiaaldiagnose Acute bovenbuiksyndroom: cholelithiasis en complicaties, maagulcus met/zonder perforatie, ileus, intestinale ischemie, nierkoliek, aorta dissectie, myocardinfarct [96](#page=96). ##### 6.4.2.9 Fulminant verloop van acute ernstige pancreatitis Stadium 1 (week 1): cytokine storm, SIRS en orgaanfalen [96](#page=96). Stadium 2 (> week 2): persisterende SIRS, uitputting immuunsysteem, opportunistische infecties, lokale complicaties [96](#page=96). MOF/sterfte (20%) [96](#page=96). Predictieve klinische factoren voor ernstige pancreatitis bij opname: leeftijd > 55 jaar, BMI > 30, CRP > 150 mg/L, orgaanfalen (hypotensie, AKI, respiratoir), leukocytose > 16.000, CT-afwijkingen (Balthazar score na 72 uur), Grey-Turner en Cullen sign. Indicaties voor opname op ICU [97](#page=97). ##### 6.4.2.10 Lokale complicaties van ernstige pancreatitis * **Compressie door zwelling:** Galweg (icterus), bulboduodenaal (gastric outlet syndroom), abdominaal compartimentsyndroom [97](#page=97). * **Peripancreatische vochtcollecties +/- necrose:** Geclassificeerd op basis van timing (vroeg <4 weken, laat >4 weken) en type (intestinaal oedemateus, necrotisch) [97](#page=97). * **Ductale dysruptie:** Fistels (pancreaticopleuraal, -enterisch, -biliair), lekkage (pancreatische ascites) [97](#page=97). * **Trombose:** Per contiguitatem van v. lienalis (linkszijdige portale hypertensie), darmischemie [97](#page=97). Impact van orgaanfalen of geïnfecteerde necrose op mortaliteit is vergelijkbaar; gecombineerd verdubbelt de mortaliteit [97](#page=97). ##### 6.4.2.11 Behandeling van acute pancreatitis De behandeling is gericht op symptomen, vitale functies, oorzaken en complicaties [98](#page=98). * **Behandeling gericht op symptomen en vitale functies (Altijd ziekenhuisopname):** * **Milde pancreatitis:** Tijdelijk NPO, agressieve IV rehydratatie (cristalloïden), maagsonde bij braken/gastroparese, morfine-derivaten voor analgesie, monitoring (klinisch en biochemisch), diep veneuze trombose profylaxe (LMWH) [98](#page=98). * **Ernstige pancreatitis:** Opname op ICU, monitoring, goal-directed therapy, orgaan support (respiratoir, hemodynamisch, renaal), sneller hervatten enterale voeding (evt. nasojejunale sonde) [98](#page=98). * **Behandeling gericht op oorzaken:** * **Biliaire problemen:** ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie) met sfincterotomie en steenextractie [98](#page=98). * **Tumor of trauma:** Stenting van galwegen via ERCP [98](#page=98). * **Behandeling gericht op complicaties en lokale verwikkelingen:** * **Paralytische ileus:** Maagsonde in zuiging, prokinetica [98](#page=98). * **Hypocalcemie:** IV calciumsubstitutie [98](#page=98). * **Hyperglycemie:** Insuline drip [98](#page=98). * **Shock – MOF:** Supportieve ICU zorg, orgaan support [98](#page=98). * **Obstructieve ileus door compressie:** ERCP met stenting [98](#page=98). * **Gastric outlet syndroom:** Maagsonde in zuiging [98](#page=98). * **Abdominaal compartimentsyndroom:** Decompressieve laparotomie [98](#page=98). ##### 6.4.2.12 (Peri)pancreatische vochtcollecties +/- necrose: behandeling per type Algemene regel: zo lang mogelijk conservatieve behandeling, zeker <4 weken. Drainage pas bij 'walled off' necrose, pseudocyste of surinfectie [99](#page=99). * **Indicaties tot drainage acute pseudocyste:** Complicaties (infectie, bloeding), symptomatisch (pijn, gastric outlet, icterus), verhoogd risico op complicaties (bv. vasculaire compressie). Drainage via echo-endoscopisch geassisteerde cystogastrostomie [99](#page=99). * **Indicaties tot drainage walled off necrose (WON):** Complicaties (geïnfecteerde necrose), symptomatisch (pijn, gastric outlet, geelzucht), verhoogd risico op complicaties. Drainage via [99](#page=99): * **Endoscopisch (Delay, Drain, Debride - 3D):** Liefst wachten tot > 4 weken, met drainage van vocht (necrogastrostomie met pigtails) en verwijderen van necrose [100](#page=100). * **Alternatief:** Percutaan +/- chirurgie indien WON niet nabij maag-darm tractus ligt. Voordeel: minder risico op sepsis door geen opening van peritoneum [100](#page=100). ##### 6.4.2.13 Ductale dysruptie Vaak door stomp abdominaal trauma. Behandeling: overstenten via ERCP, draineren van vochtcollectie [100](#page=100). ##### 6.4.2.14 Thrombose van v. lienalis met linkszijdige portale hypertensie Behandeling: anticoagulantia, behandeling van varices/bloeding [100](#page=100). #### 6.4.3 Chronische pancreatitis ##### 6.4.3.1 Definitie Chronische ontsteking met progressieve verlittekening (fibrosclerose) van de pancreas, leidend tot stricturen, calcificaties en parenchymverlies, met pijn en/of functio laesa (exocrien en endocrien) tot gevolg. Chronische pancreatitis is IRREVERSIBEL [100](#page=100). Verschil met acute pancreatitis zit voornamelijk in de histopathologie (fibrose, atrofie, calcificatie, strictuur) [100](#page=100). ##### 6.4.3.2 Oorzaken De oorzaken kunnen worden samengevat met het acroniem TIGARO: Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent acute pancreatitis, Obstructive. Chronisch alcoholgebruik is de voornaamste oorzaak. Genetische oorzaken omvatten deficiënties van PRSS1, SPINK1, CFTR, en A1AT . ##### 6.4.3.3 Pathofysiologie: structurele basis van lokale complicaties Pancreatic ductal blow-out: opbouw van druk in het pancreaskanaal kan leiden tot zwelling (chronische pseudocyste) of scheuren (ductale dysruptie, pancreatische ascites). Bij chronische pancreatitis spreekt men altijd van een chronische pseudocyste, ongeacht de duur . ##### 6.4.3.4 Klinisch beeld * **Asymptomatisch** . * **Functieverlies:** * Endocrien: diabetes mellitus . * Exocrien: steatorree (bij >90% destructie), vermagering, deficiënties van vetoplosbare vitamines en oligoelementen (malabsorptie) . * **Lekkage (bij ductale hypertensie met blow-out):** Pancreatische ascites (amylaserijk, lage SAAG), pancreaticopleurale fistel (pleurale effusie), chronische pseudocysten . * **Compressiesyndroom:** Chronische pijn (door compressie neurogene plexus), gastric outlet syndroom, obstructieve icterus, v. lienalis trombose (linkszijdige portale hypertensie) . * **Erosie op nabije organen:** Pseudoaneurysma a. lienalis, colonfistel . * **Verhoogd risico op pancreascarcinoom (4% op 15-20 jaar)** . ##### 6.4.3.5 Diagnose van chronische pancreatitis * **Kliniek:** Epigastrische pijn met uitstraling naar de rug, steatorree, gewichtsverlies, glucose-intolerantie, chronische pijn die moeilijk te controleren is . * **Biochemie:** Gestegen serum lipase/amylase (kan vals normaal/negatief zijn), Cofu, verhoogd WBC/CRP, glycemie, uitputting vetoplosbare vitamines (ADEK), leverparameters . * **Oorzakelijke factoren:** Calcium, TG, IgG, antinucleaire factor, ureum, creatinine, genetica . * **Functionele testen:** 72u stoelgangscollectie (gouden standaard), faecale elastase test (standaard huisarts), mengTG ademtest (voorkeur praktijk) . * **Beeldvorming:** Echo, CT met contrast (voorkeur, beoordelen vasculaire anatomie, complicaties, weefseltoestand, gangensysteem, verkalkingen), MRCP (gangensysteem, maligne verdenking), EUS (vroege vormen), ERCP (therapeutisch) . ##### 6.4.3.6 Behandeling van chronische pancreatitis * **Medische behandeling:** * Causaal: stoppen alcohol, stoppen tabak, steroïden (auto-immune pancreatitis) . * Analgetica: morfine pleisters . * Exocriene insufficiëntie: enzyme-replacement therapy (Creon) . * Endocriene insufficiëntie: insuline . * Refeeding met diëtiste . * Vitamine substitutie (A,D,E,K, evt. B bij alcoholgebruik) . * **Behandeling van complicaties:** * **Endoscopisch (ERCP, EUS):** Pancreassteen verwijdering, galwegstenting, celiacus block, drainage pseudocyste . * **Heelkundig (bij refractair beleid):** * Resectie (Whipple operatie): Bij sterk beschadigde pancreaskop, nadelig voor pancreasfunctie . * Derivatie (Puestow procedure - laterale pancreaticojejunostomie): Voorkeursoperatie, volledige behoud van pancreas, creëert bypass door overlangse insnijding pancreas en anastomose met darmlis . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lobuli | De lever is opgebouwd uit hexagonale leverlobuli, waarin sinusoïden met hepatocyten zijn gelegen voor stofuitwisseling. | | Portale triade | In de hoekpunten van de leverlobuli bevinden zich de portale triade, bestaande uit bloedvaten (arterie en vene hepatica) en galwegen. | | Hepatocyten | Levercellen die de hoofdrol spelen in de leverfuncties zoals synthese, metabolisme en opslag van verschillende stoffen. | | Sinusoïden | Microvasculaire structuren in de lever waar de uitwisseling van stoffen tussen bloed en de perisinusoïdale ruimte plaatsvindt. | | Kupffer cellen | Gespecialiseerde macrofagen in de lever die een rol spelen in het immuunsysteem en het opruimen van afvalstoffen uit het bloed. | | Albumine | Een belangrijk transporteiwit, geproduceerd door de lever, dat essentieel is voor de oncotische druk en vele andere functies in het lichaam. | | Glycogeen | Een polysacharide die door de lever wordt opgeslagen als energiebron en wordt afgebroken tot glucose wanneer nodig (glycogenolyse) of nieuw aangemaakt (gluconeogenese). | | Ureumcyclus | Een biochemische cyclus in de lever die ammoniak omzet in ureum voor uitscheiding, en een indicator is voor de afbraakfunctie van de lever. | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine dat door de lever wordt verwerkt en uitgescheiden via de gal; afwijkingen kunnen leiden tot icterus. | | AST (Aspartate aminotransferase) | Een enzym dat vrijkomt bij weefselschade, niet specifiek voor de lever, maar verhoogd bij schade aan hart, spieren en lever. | | ALT (Alanine aminotransferase) | Een enzym dat vrijkomt bij weefselschade, meer specifiek voor de lever dan AST, en een indicator is van levercelbeschadiging. | | LDH (Lactaat dehydrogenase) | Een enzym dat vrijkomt bij weefselschade, niet specifiek voor de lever, en vooral stijgt bij ischemie of levercelschade. | | Alkalisch fosfatase (AF) | Een enzym dat voorkomt in lever, bot en placenta; gestegen AF in combinatie met GGT wijst op cholestase. | | Gamma-glutamyltranspeptidase (GGT) | Een induceerbaar enzym dat in de lever en galwegen voorkomt; een stijging kan wijzen op alcoholmisbruik of cholestase in combinatie met AF. | | Prothrombine tijd (PT) / INR | Een parameter voor de leversynthesefunctie, die de aanmaak van stollingsfactoren meet; de belangrijkste leverfunctietest voor prognose. | | Echo abdomen | Een niet-invasief beeldvormingsonderzoek van de buikorganen, waaronder de lever, met behulp van geluidsgolven. | | CT abdomen | Een radiologisch onderzoek waarbij röntgenstraling wordt gebruikt om beelden van de buikorganen te verkrijgen, inclusief reconstructies in 2D en 3D. | | MRI | Een beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van magnetische resonantie om gedetailleerde beelden van interne structuren te verkrijgen, met name van zachte weefsels. | | EUS (Endoscopische Ultrasound) | Een geavanceerde endoscopietechniek waarbij een echo-probe aan de tip van de endoscoop wordt gebruikt om beelden van organen zoals pancreas, lever en galwegen te verkrijgen. | | ERCP (Endoscopische Retrograde CholangioPancreaticografie) | Een procedure die wordt gebruikt om de galwegen en pancreasgangen te visualiseren en te behandelen, vaak voor steenverwijdering of het behandelen van vernauwingen. | | PTC (Percutane Transhepatische Cholangiografie) | Een procedure waarbij via de huid kleurstof in de galwegen wordt geïnjecteerd om deze te visualiseren, vaak gevolgd door drainage. | | Leverbiopsie | Het nemen van een weefselmonster uit de lever voor diagnostisch onderzoek, via verschillende routes zoals percutaan of transjugulair. | | Fibroscan (Elastografie) | Een niet-invasieve techniek die de stijfheid van de lever meet om fibrose en cirrose te beoordelen, functionerend als een surrogaat voor leverbiopsie. | | Acute hepatitis | Een acute ontsteking of schade aan het leverparenchym, gekenmerkt door een aanzienlijke stijging van transaminasen, die minder dan 6 maanden aanhoudt. | | Leverfalen | Een ernstige disfunctie van de lever die het gevolg is van massale necrose of levercelbeschadiging, resulterend in een combinatie van icterus, coagulopathie en encefalopathie. | | Hepatotrope virussen | Virussen die specifiek het leverweefsel infecteren, zoals Hepatitis A, B, C en E. | | HBsAg | Hepatitis B surface antigen, een belangrijke serologische marker die wijst op een actieve hepatitis B infectie. | | HBeAg | Hepatitis B e-antigeen, een marker van actieve replicatie van het hepatitis B virus. | | HBsAb | Hepatitis B surface antistof, een marker van immuniteit tegen hepatitis B virus, die verschijnt na infectie of vaccinatie. | | HCV-RNA | De genetische code van het Hepatitis C virus, gedetecteerd met PCR, die wijst op een actieve infectie. | | HEV-RNA | De genetische code van het Hepatitis E virus, gedetecteerd met PCR, die wijst op een actieve infectie. | | Auto-immune hepatitis | Een chronische leverziekte waarbij het immuunsysteem de eigen levercellen aanvalt, wat leidt tot inflammatie en leverschade. | | Cholestase | Een aandoening waarbij de galafvoer is belemmerd, wat leidt tot een ophoping van galproducten in het bloed en de lever. | | PBC (Primaire Biliaire Cholangitis) | Een chronische auto-immune leverziekte die leidt tot progressieve destructie van de kleine galwegen in de lever. | | PSC (Primair Scleroserende Cholangitis) | Een chronische aandoening die leidt tot fibrose en vernauwingen van de galwegen, zowel intra- als extrahepatisch. | | Hemochromatose | Een erfelijke aandoening waarbij het lichaam te veel ijzer absorbeert en opslaat, wat leidt tot orgaanschade. | | Ziekte van Wilson | Een erfelijke metabole ziekte die leidt tot een ophoping van koper in de lever, hersenen en andere organen, met potentieel ernstige gevolgen. | | Alfa-1-antitrypsine-deficiëntie | Een genetische aandoening die leidt tot een tekort aan alfa-1-antitrypsine, een eiwit dat beschermt tegen enzymatische afbraak, wat vooral de longen en lever kan aantasten. | | MASLD (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease) | Leververvetting geassocieerd met metabool syndroom, voorheen bekend als NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease). | | ALD (Alcohol-Associated Liver Disease) | Leververvetting en andere leverschade veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik. | | Cirrose | Het eindstadium van chronische leverziekten, gekenmerkt door uitgebreide fibrose, regeneratieve noduli en vasculaire remodellering, resulterend in ernstig leverfunctieverlies. | | Portale hypertensie | Een verhoogde druk in de poortader (vena porta), meestal veroorzaakt door cirrose, wat leidt tot complicaties zoals ascites en slokdarmvarices. | | Ascites | Ophoping van vocht in de buikholte, vaak als gevolg van portale hypertensie bij levercirrose. | | Spontane bacteriële peritonitis (SBP) | Een infectie van het ascitesvocht bij patiënten met cirrose, zonder duidelijke intra-abdominale oorzaak. | | Hepatorenaal syndroom (HRS) | Een ernstige complicatie van leverfalen waarbij de nierfunctie verslechtert door functionele veranderingen in de niercirculatie als gevolg van de leverziekte. | | Hepatopulmonaal syndroom | Een complicatie van leverziekte waarbij er pulmonale vasculaire dilatatie optreedt, leidend tot hypoxemie en dyspneu. | | Portopulmonale hypertensie | Verhoogde druk in de pulmonale arteriën in de context van leverziekte, wat kan leiden tot hartfalen. | | Hepatische encefalopathie | Een neurologische stoornis die optreedt bij leverfalen, veroorzaakt door de ophoping van toxines in het bloed die de hersenfunctie beïnvloeden. | | ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) | Een ernstige verergering van een bestaande chronische leverziekte, vaak getriggerd door een acute gebeurtenis, leidend tot acuut leverfalen en orgaanfalen. | | Icterus | Gele verkleuring van de huid en sclerae door een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed. | | Hyperbilirubinemie | Een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed, wat kan leiden tot icterus. | | Hemolytische anemie | Een bloedaandoening waarbij rode bloedcellen versneld worden afgebroken, wat kan leiden tot hyperbilirubinemie en icterus. | | Syndroom van Gilbert | Een goedaardige, erfelijke aandoening waarbij er een relatief tekort is aan het UGT-enzym in de lever, wat leidt tot milde, intermitterende hyperbilirubinemie. | | Pancreatitis | Een ontsteking van de pancreas, die acuut of chronisch kan zijn en veroorzaakt wordt door autodigestie van het pancreastussenweefsel. | | Lipase | Een enzym dat vetten afbreekt, geproduceerd door de pancreas; een verhoogde serum lipase is een gevoelige marker voor pancreatitis. | | Amylase | Een enzym dat koolhydraten afbreekt, geproduceerd door de pancreas en speekselklieren; een verhoogde serum amylase kan wijzen op pancreatitis of andere aandoeningen. | | CT pancreas | Een computertomografie van de pancreas, de voorkeurstechniek voor het beoordelen van de ernst en complicaties van pancreatitis. | | MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) | Een MRI-techniek die specifiek de galwegen en pancreasgangen visualiseert, nuttig voor diagnose van obstructies en malformaties. | | ERCP (Endoscopische Retrograde Cholangiopancreatography) | Een procedure die wordt gebruikt om de galwegen en pancreasgangen te visualiseren en te behandelen, vaak voor steenverwijdering of het behandelen van vernauwingen. | | Pancreas divisum | Een aangeboren afwijking waarbij de ventrale en dorsale pancreasgangen niet correct fuseren, wat kan leiden tot obstructie en pancreatitis. | | Pancreas annulare | Een aangeboren afwijking waarbij een ring van pancreasweefsel het duodenum omsluit en kan leiden tot obstructie. | | TIGARO | Een acroniem dat de oorzaken van chronische pancreatitis samenvat: Toxisch, Idiopathisch, Genetisch, Auto-immuun, R/post-traumatisch, Obstructie. | | Steatorree | De aanwezigheid van overmatig vet in de ontlasting, vaak een teken van exocriene pancreasinsufficiëntie of malabsorptie. | | Pseudocyste | Een met vocht gevulde holte die zich kan vormen rond de pancreas, vaak als complicatie van pancreatitis. | | Gastric outlet syndroom | Een aandoening waarbij de uitgang van de maag wordt geblokkeerd, wat leidt tot symptomen van maagledigingsstoornissen. | | Vena porta trombose | Trombose (bloedstolsel) in de poortader, wat kan leiden tot portale hypertensie en complicaties zoals gastro-intestinale bloedingen. | | Budd-Chiari syndroom | Een aandoening waarbij de veneuze afvoer van de lever wordt belemmerd door trombose in de levervenen of vena cava. | | SOS syndroom (Sinusoidal Obstruction Syndrome) | Een aandoening die de sinusoïden in de lever aantast, vaak na stamceltransplantatie, leidend tot leverbeschadiging en portale hypertensie. | | Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia (HHT) | Een erfelijke bindweefselaandoening die gekenmerkt wordt door vasculaire malformaties, leidend tot bloedingen en shunting. | | Porto-Sinusoidal Vascular Disorder (PSVD) | Een groep aandoeningen die niet-cirrotische portale hypertensie veroorzaken, gekenmerkt door veranderingen in de portale en sinusoidale vasculaire anatomie van de lever. |