Clinical Medicine

# Definitie, etiologie en classificatie van decubitus Hieronder volgt een gedetailleerd studieoverzicht van de definitie, etiologie en classificatie van decubitus. ## 1. Definitie, etiologie en classificatie van decubitus Dit onderwerp biedt een diepgaand inzicht in wat decubitus is, hoe het ontstaat, en hoe het wordt geclassificeerd volgens de Europese richtlijnen. ### 1.1 Definitie van decubitus Decubitus, ook wel doorligwonden genoemd, wordt gedefinieerd als een lokaal letsel van de huid en/of onderliggende weefsels. Dit letsel ontstaat door druk, of een combinatie van druk- en schuifkrachten. Hoewel decubitus vaak voorkomt ter hoogte van beenderige uitsteeksels, kan het ook veroorzaakt worden door druk van medische materialen. #### 1.1.1 Mechanismen van ontstaan Er zijn vier belangrijkste ontstaansmechanismen van decubitus die gerelateerd zijn aan druk: * Weefselvervorming op celniveau * Collaberen van bloedvaten * Collaberen van lymfevaten * Reperfusieschade Druk resulteert in het platdrukken van weefsels tussen de huid en het onderliggende bot. #### 1.1.2 Schuifkracht en de combinatie van druk en schuifkracht Schuifkracht is een belangrijke factor die bijdraagt aan de ontwikkeling van decubitus. De combinatie van druk en schuifkracht kan leiden tot verschillende dieptes van letsels: * **Oppervlakkige decubitus:** veroorzaakt door top-down schuifkrachten die de epidermis en dermis aantasten. * **Diepe decubitus:** veroorzaakt door bottom-up druk- en schuifkrachten die het bot- en spierweefsel bereiken. Een decubitusletsel is niet altijd direct zichtbaar als een oppervlakkig letsel en evolueert niet noodzakelijk van categorie I naar II. #### 1.1.3 Decubitus door medisch materiaal Letsels die worden veroorzaakt door druk van medische materialen worden als een aparte categorie beschouwd. De vorm van het letsel komt overeen met de vorm van het gebruikte materiaal. Standaardpreventiemethoden, zoals speciale matrassen of zwevende hielen, zijn hier niet altijd direct van toepassing. #### 1.1.4 Decubitus ter hoogte van slijmvliezen Decubitus kan ook voorkomen op slijmvliezen, wat specifieke aandacht en benadering vereist. ### 1.2 Etiologie en fysiopathologie van decubitus De etiologie en fysiopathologie van decubitus omvatten de factoren die bijdragen aan het ontstaan en de ontwikkeling van de weefselschade. Twee cruciale concepten hierin zijn weefseltolerantie en de invloed van mobiliteit en sensorische perceptie. #### 1.2.1 Weefseltolerantie De tolerantie van weefsels voor druk en veranderingen in zuurstofconcentratie is essentieel voor het begrijpen van decubitus. * **Weefseltolerantie voor druk:** Dit verwijst naar de mate waarin weefsels langdurige druk kunnen weerstaan zonder schade. Verschillende weefsels hebben een verschillende tolerantie. * **Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie:** Langdurige druk leidt tot ischemie (verminderde bloedtoevoer) en zuurstoftekort, wat weefselschade kan veroorzaken. #### 1.2.2 Mobiliteit en sensorische perceptie Beperkte mobiliteit en verminderde sensorische perceptie zijn significante risicofactoren. * **Mobiliteit:** Zorgvragers die niet in staat zijn om hun positie zelfstandig te veranderen, lopen een verhoogd risico op decubitus omdat de druk op bepaalde gebieden constant blijft. * **Sensorische perceptie:** Een verminderd gevoel kan ertoe leiden dat een zorgvrager de eerste tekenen van druk of pijn niet opmerkt, waardoor preventieve maatregelen te laat worden genomen. ### 1.3 Classificatie van decubitus volgens de EPUAP-richtlijnen De European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) heeft een classificatiesysteem ontwikkeld om de diepte en ernst van decubitusletsels te categoriseren. Dit systeem helpt bij het bepalen van de juiste behandeling en preventieve maatregelen. Er worden 4 hoofdcategorieën onderscheiden, plus twee aanvullende categorieën. #### 1.3.1 Categorie I: niet-wegdrukbare roodheid Dit is het vroegste stadium van decubitus. Er is sprake van intacte huid met een niet-wegdrukbare roodheid, meestal op een benig uitsteeksel. De huid kan pijnlijk zijn, warmer of kouder aanvoelen, en harder of zachter dan omliggende weefsels. #### 1.3.2 Categorie II: verlies van deel huidlaag of blaar In dit stadium is er sprake van gedeeltelijk verlies van de opperhuid (epidermis) en/of lederhuid (dermis). Het kan zich manifesteren als een oppervlakkige wond zonder wondbedekking of met een beschadigde blaar. Het letsel is oppervlakkig en klinisch gezien als een schaafwond of oppervlakkige open wond. #### 1.3.3 Categorie III: verlies van volledige huidlaag Hierbij is er sprake van volledig verlies van de huidlaag, waarbij vetweefsel zichtbaar kan zijn. Er is echter geen blootliggend bot, pees of spier. Het letsel kan diep zijn en ondermijning en tunneling vertonen. #### 1.3.4 Categorie IV: verlies van volledige weefsellaag Dit is de meest ernstige categorie, waarbij er sprake is van volledig verlies van weefsel met blootliggend bot, pees of spier. Bot of spier kan direct voelbaar of zichtbaar zijn. Vaak zijn er ook afbraakproducten (necrose) aanwezig en tunneling en/of fistels kunnen voorkomen. #### 1.3.5 Niet-classificeerbaar, diepte onbekend Deze categorie wordt gebruikt wanneer de ware diepte van het letsel niet kan worden bepaald, omdat het bedekt is met afbraakproducten (necrose) of fibrineus beslag in het wondbed. De diepte kan echter niet beoordeeld worden totdat deze worden verwijderd. #### 1.3.6 Vermoedelijk diepe weefselschade (Suspected Deep Tissue Injury - sDTI) Bij vermoedelijke diepe weefselschade is er sprake van een intacte huid met een paars-rode of kastanjebruine verkleuring. Dit is het gevolg van schade aan de onderliggende weefsels door druk. Het gebied kan pijnlijk zijn, veranderingen in temperatuur, consistentie, en roodheid vertonen vergeleken met het omliggende weefsel. Het letsel kan zich snel ontwikkelen tot een volledige diepte-wond. #### 1.3.7 Decubitus ten gevolge van medisch materiaal Zoals eerder vermeld, is dit een aparte categorie waarbij de druk afkomstig is van medische apparaten. ### 1.4 Risicobepaling Risicobepaling is een cruciaal onderdeel van decubituspreventie. Het identificeert zorgvragers die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van decubitus, waardoor preventieve maatregelen gericht kunnen worden ingezet. #### 1.4.1 Waarom risicobepaling? Preventieve maatregelen vereisen tijd en middelen. Risicobepaling helpt om deze maatregelen efficiënt in te zetten, alleen waar ze noodzakelijk zijn. Dit voorkomt verspilling van arbeidstijd en kosten. Het is echter essentieel om alert te zijn op valse positieve (onterecht hoog risico) en valse negatieve (onterecht laag risico) bevindingen. #### 1.4.2 Methoden van risicobepaling Er zijn verschillende methoden om risico's te bepalen: * **Detectie van niet-wegdrukbare roodheid (categorie I):** Minimaal dagelijkse observatie van drukpunten op niet-wegdrukbare roodheid. Dit is een reactieve methode die wijst op een acuut risico. * **Klinische blik:** Gebaseerd op de klinische ervaring en het "gezond verstand" van de zorgverlener, voornamelijk gericht op mobiliteit en algemene lichamelijke toestand. De aanwezigheid van een eerder decubitusletsel van categorie II of hoger is een duidelijke indicator voor verhoogd risico. Deze methode is echter gevoelig voor subjectiviteit. * **Risicoschalen:** Gestructureerde instrumenten die bestaan uit verschillende items (zoals activiteit, incontinentie, mobiliteit) die gescoord worden. Vanaf een bepaalde totaalscore wordt een zorgvrager als risicovol beschouwd. Bekende schalen zijn de Norton-, Braden- en Waterlowschaal. Hoewel er meer dan 40 schalen bestaan, dienen deze als richtlijn en niet als diagnostisch instrument. De twee belangrijkste factoren die in risicobepalingen naar voren komen, zijn mobiliteit en de aanwezigheid van een decubitusletsel. ### 1.5 Differentiële diagnose Het is belangrijk om decubitus te kunnen onderscheiden van andere huidaandoeningen die op elkaar kunnen lijken, zoals Integumentaire Affectie Dermatitis (IAD) en intertrigineuze dermatitis (huidplooiontsteking). Deze aandoeningen hebben verschillende ontstaansmechanismen dan drukletsels. * **Ontstaansmechanisme drukletsel:** Veroorzaakt door langdurige druk en/of schuifkrachten. * **Ontstaansmechanisme IAD-letsel en intertrigineuze dermatitis:** Veroorzaakt door vocht (urine, feces, zweet), wrijving en/of infectie in huidplooien. ### 1.6 Multidisciplinaire benadering De aanpak van decubitus vereist een multidisciplinair team. Naast de beoordeling van het letsel en de etiologie, is het belangrijk om de zorgvrager en diens mantelzorgers goed te informeren over preventie en behandeling. Dit omvat het correct aanpakken van oorzakelijke en in stand houdende factoren, voornamelijk door druk- en schuifkrachten te beperken. Dit gebeurt middels preventieve maatregelen (basisprincipes van drukopheffing) en adjuvante maatregelen (optimaliseren van zorgvrager-gebonden factoren). --- # Risicobepaling en differentiële diagnose van decubitus Dit onderdeel behandelt de methoden voor het bepalen van het risico op decubitus en het onderscheiden van decubitus van andere huidletsels zoals IAD en intertrigineuze dermatitis. ### 2.1 Risicobepaling #### 2.1.1 Wat is risicobepaling? Risicobepaling voor decubitus houdt in dat wordt vastgesteld of een zorgvrager een kans heeft om decubitus te ontwikkelen. Een zorgvrager met risico heeft deze kans wel, terwijl een zorgvrager zonder risico deze kans niet heeft. #### 2.1.2 Waarom risicobepaling? Preventieve maatregelen tegen decubitus vergen veel arbeidstijd en zijn kostbaar. Risicobepaling is daarom essentieel om deze maatregelen enkel in te zetten wanneer strikt noodzakelijk. Een valse positieve risicobepaling kan leiden tot onnodige inzet van middelen, terwijl een valse negatieve risicobepaling kan resulteren in het uitblijven van noodzakelijke preventie. #### 2.1.3 Hoe risico bepalen? De risicobepaling kan op verschillende manieren worden uitgevoerd: * **Detectie van niet-wegdrukbare roodheid (decubitus categorie 1):** Minimaal dagelijkse observatie van drukpunten op niet-wegdrukbare roodheid of een categorie 1 letsel duidt op een verhoogd risico. Dit vereist onmiddellijke opstart van preventieve maatregelen en wordt beschouwd als een reactieve risicobepaling die soms tot laattijdige preventie kan leiden. * **Klinische blik:** Dit is gebaseerd op de klinische ervaring en het "gezonde verstand" van de zorgverlener. De belangrijkste factoren zijn de mate van mobiliteit en de algemene lichamelijke toestand van de zorgvrager. De aanwezigheid of voorgeschiedenis van een decubitusletsel van categorie II of hoger wordt als een verhoogd risico beschouwd, wat onmiddellijke preventieve maatregelen vereist. Andere onderliggende factoren worden in wisselende mate als bepalend beschouwd, wat afhankelijk is van de kennis en ervaring van de zorgverlener. Dit brengt een hoog risico op valse positieve of negatieve risicobepalingen met zich mee. * **Risicoschalen:** Deze schalen zijn opgebouwd uit verschillende oorzakelijke items, zoals activiteit, incontinentie en mobiliteit. Deze items worden afzonderlijk gescoord naar ernst, waarna de scores worden opgeteld. Vanaf een bepaalde totaals score wordt aangenomen dat een zorgvrager een risico heeft. Bekende risicoschalen zijn de Norton-, Braden- en Waterlowschaal. Hoewel er meer dan veertig verschillende schalen bestaan, kunnen deze niet als diagnostisch instrument worden gebruikt. **Conclusie over risicobepaling:** De risicobepaling moet gestructureerd worden uitgevoerd. Bestaande risicoschalen bieden een goede richtlijn. De twee belangrijkste factoren die hierbij in acht genomen moeten worden, zijn de mobiliteit van de zorgvrager en de aanwezigheid van een decubitusletsel. ### 2.2 Differentiële diagnose De differentiële diagnose van decubitus richt zich op het onderscheiden van decubitusletsels van andere huidproblemen, met name door druk. #### 2.2.1 Ontstaansmechanisme drukletsel Decubitus ontstaat door langdurige druk en/of schuifkrachten die leiden tot weefselvervorming op celniveau, collaps van bloed- en lymfevaten, en reperfusieschade. Dit gebeurt wanneer weefsels worden platgedrukt tussen de huid en het bot. Schuifkrachten kunnen de epidermis en dermis beschadigen (oppervlakkige decubitus) of, in combinatie met druk, dieperliggende weefsels tot en met bot (diepe decubitus). #### 2.2.2 Ontstaansmechanisme IAD-letsel en intertrigineuze dermatitis * **Intrinsieke Aanverwante Dermatitis (IAD):** IAD wordt veroorzaakt door langdurige blootstelling van de huid aan urine en/of ontlasting. Dit leidt tot maceratie en beschadiging van de huid, waardoor deze gevoeliger wordt voor wrijving en infectie. De huid wordt rood, vochtig en kan pijnlijk worden. * **Intertrigineuze dermatitis:** Dit is een ontsteking van de huidplooien, vaak veroorzaakt door wrijving, warmte en vocht. Het treedt op in gebieden waar huid op huid ligt, zoals in de liezen, oksels of onder de borsten. De huid kan rood, geïrriteerd en soms gebarsten raken. **Belangrijk om te onderscheiden:** Een belangrijk aspect van de differentiële diagnose is het verschil tussen decubitus en IAD/intertrigineuze dermatitis. Hoewel beide aandoeningen huidletsels veroorzaken, is het ontstaansmechanisme verschillend. Decubitus is primair een gevolg van druk en schuifkrachten, terwijl IAD gerelateerd is aan vocht en chemische irritatie, en intertrigineuze dermatitis aan wrijving en vocht in huidplooien. De locatie van het letsel kan ook een aanwijzing geven: decubitus ontstaat typisch over benige uitsteeksels, terwijl IAD kan voorkomen op plaatsen die in contact komen met incontinentiemateriaal en intertrigineuze dermatitis in huidplooien. > **Tip:** Bij de differentiële diagnose is het cruciaal om niet alleen naar het uiterlijk van het letsel te kijken, maar ook naar de omstandigheden waaronder het is ontstaan en de specifieke risicofactoren van de zorgvrager. #### 2.2.3 Decubitus ten gevolge van medisch materiaal Letsels die veroorzaakt worden door druk van medisch materiaal worden beschouwd als een aparte categorie. De vorm van het letsel komt overeen met de vorm van het gebruikte materiaal. De standaardpreventie, zoals een matras of zwevende hielen, is hier niet altijd van toepassing. #### 2.2.4 Decubitus ter hoogte van de slijmvliezen Letsels die ontstaan op slijmvliezen door druk van medische hulpmiddelen vallen ook onder de definitie van decubitus. Deze zijn vaak lastig te behandelen en vereisen specifieke aandacht. --- # Preventie van decubitus Decubituspreventie richt zich op het verminderen van druk- en schuifkrachten, het optimaliseren van weefseltolerantie en het aanpakken van risicofactoren om huidschade te voorkomen. ### 3.1 Principes van preventie De basisprincipes van decubituspreventie draaien om het beperken van de oorzakelijke factoren: druk en schuifkrachten. Dit kan worden bereikt door middel van drukopheffing en het optimaliseren van zorgvrager-gebonden onderliggende factoren. #### 3.1.1 Vermindering van de grootte van de druk De druk per punt wordt verminderd door het contactoppervlak te vergroten. Dit is gebaseerd op de wet van Pascal, die stelt dat druk wordt berekend als kracht per oppervlakte-eenheid. $$ P = \frac{M \times 9,81}{A} $$ Waarbij: - $P$ staat voor druk in Pascal (Pa). - $M$ staat voor massa in kilogram (kg). - $A$ staat voor oppervlakte in vierkante meter (m²). #### 3.1.2 Vermindering van de duur van de druk Om de duur van de druk te verminderen, zijn er twee hoofdmethoden: wisselhouding en het gebruik van alternerende systemen. ##### 3.1.2.1 Wisselhouding in bed Wisselhouding houdt in dat de zorgvrager volgens een vast schema van houding verandert. Dit zorgt voor afwisseling in de belasting van drukpunten, waardoor periodes van ischemie en weefselvervorming worden verkort en herstel wordt bevorderd. Een ideaal wisselhoudingsschema omvat zoveel mogelijk de semifowlerhouding. * **Ideale frequenties van wisselhouding:** * Op een drukreducerende matras: maximale tijd 4 uur. * Op een niet-drukreducerende matras: maximale tijd 2 uur. * De frequentie kan worden opgevoerd indien een bestaand decubitusletsel niet verbetert. ##### 3.1.2.2 Wisselhouding in een zitmeubel Ook in zittende houding is wisselhouding noodzakelijk. * **Ideale frequenties van wisselhouding:** * Op een drukreducerend zitkussen: maximale tijd 2 uur. * Op een niet-drukreducerend zitkussen: maximale tijd 1 uur. * Hierna dient bij voorkeur een liggende houding te worden aangenomen. Het is belangrijk om de zorgvrager regelmatig te helpen rechtop te staan of aan te leren hoe zelf te liften. ##### 3.1.2.3 Alternerende matrassen Alternerende matrassen bestaan uit luchtcompartimenten die afwisselend worden opgeblazen en leeglopen, waardoor de druk continu verandert. * **Aandachtspunten bij alternerende matrassen:** * Aansluiting op netstroom. * Alarmen voor stroomuitval of defecten. * Voorkomen van 'bottoming-out' (direct contact met de onderliggende ondergrond). * Beperken van het aantal onderlagen. ### 3.2 Maatregelen en materialen ter preventie #### 3.2.1 Maatregelen en materialen in liggende houding * **Positionering:** De lichaamshouding speelt een cruciale rol in de hoeveelheid druk- en schuifkracht. Een goede positionering vermindert het decubitusrisico. * **Semifowlerhouding:** Een licht verhoogde positie van het hoofdeinde. * **30°-zijligging:** Een zijligging waarbij de rug maximaal 30 graden van de onderliggende matras is afgedraaid om druk op het sacrum te minimaliseren. * **Buikligging:** Kan nuttig zijn in specifieke situaties om druk op andere gebieden te vermijden. * **Zwevende hielen:** De hielen zijn een kwetsbaar gebied met een klein vetkussen en weinig spierweefsel, wat ze vatbaar maakt voor decubitus. Door de hielen te laten zweven (bijvoorbeeld met speciale kussens of een boot-constructie), wordt de druk op dit gebied weggenomen. #### 3.2.2 Maatregelen en materialen in zittende houding Positionering en het gebruik van drukreducerende zitkussens zijn essentieel. #### 3.2.3 Drukreducerende materialen (matrassen en zitkussens) Deze materialen nemen de vorm van het lichaam aan (envelopment) om het contactoppervlak te vergroten en de druk te verdelen. * **Visco-elastisch materiaal:** Schuim met 'geheugen' dat langzaam terugkeert naar zijn oorspronkelijke vorm. * **Luchtmatrassen of zitkussens:** Bestaan uit met lucht gevulde compartimenten die de druk effectief kunnen verdelen. #### 3.2.4 Adjuvante preventieve maatregelen Dit zijn aanvullende maatregelen die de algemene huidconditie en weefseltolerantie verbeteren. * **Huidzorg:** * Regelmatige beoordeling op niet-wegdrukbare roodheid en andere huidafwijkingen, zo snel mogelijk na opname en dagelijks. * Reinigen met een pH-neutraal product en hydrateren om de huid soepel te houden. * **Preventie van Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) en microklimaat:** * Vochtige huid door incontinentie vergroot de wrijving en dus het risico op decubitus door schuifkrachten. Adequate preventie van IAD is daarom cruciaal. * Aandacht voor het microklimaat van de huid door occlusieve onderlagen te beperken en de huidtemperatuur te reguleren. * **Ergonomie:** Het correct toepassen van hulpmiddelen zoals glijzeilen kan schuifkrachten verminderen. Een glijzeil moet na gebruik worden verwijderd om te voorkomen dat het langdurige drukpunten creëert. * **Voeding:** * Een slechte voedingstoestand en een laag lichaamsgewicht zijn risicofactoren. Ondervoeding is nadelig voor de wondheling. * Systematische toediening van bijvoeding of voedingssupplementen is niet altijd nodig, maar advies van een diëtist is aan te raden bij een verhoogd risico of de aanwezigheid van decubitus. * **Verbanden:** Kunnen worden gebruikt ter bescherming van kwetsbare huid of onder medische materialen. * **Preventie van decubitus ten gevolge van medisch materiaal:** * Gebruik van de juiste maat/vorm van medisch materiaal. * Regelmatige controle van drukpunten onder het materiaal. * Herpositioneren van medisch materiaal indien mogelijk. * Verwijderen van medisch materiaal zodra het niet meer nodig is. * Gebruik van dunne wondverbanden onder medisch materiaal om druk- en schuifkrachten te reduceren. * Aanpassen van medisch materiaal (zoals spalken) indien deze decubitus veroorzaken. #### 3.2.5 Ineffectieve preventieve maatregelen Bepaalde maatregelen worden als ineffectief beschouwd voor decubituspreventie en moeten vermeden worden: * Donuts of ringkussens: deze kunnen juist concentratie van druk veroorzaken aan de randen. * Massage: kan de weefselschade verergeren. * Ijsfrictie. * Lokale warmte. * Schapenvacht: kan leiden tot oververhitting en wrijving. ### 3.3 De rol van het multidisciplinaire team De preventie en behandeling van decubitus vereisen een multidisciplinaire aanpak. Het team, bestaande uit onder andere artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten en diëtisten, werkt samen op basis van een gezamenlijke assessment en begrip van de etiologie van decubitus. Educatie van de zorgvrager en mantelzorgers is een essentieel onderdeel van de multidisciplinaire zorg. ### 3.4 Risicobepaling Risicobepaling is cruciaal om preventieve maatregelen gericht in te zetten. #### 3.4.1 Wat is risicobepaling? * **Met risico:** de zorgvrager heeft kans op het ontwikkelen van decubitus. * **Geen risico:** de zorgvrager heeft géén kans op het ontwikkelen van decubitus. #### 3.4.2 Waarom risicobepaling? Preventieve maatregelen zijn arbeidsintensief en duur. Risicobepaling helpt om deze maatregelen efficiënt in te zetten. Het gevaar bestaat echter op vals-positieve (onnodige interventies) of vals-negatieve (gemiste risico's) beoordelingen. #### 3.4.3 Hoe risico bepalen? Verschillende methoden kunnen worden gebruikt: * **Detectie van niet-wegdrukbare roodheid (Decubitus Categorie I):** * Minimaal dagelijkse observatie van drukpunten. * Niet-wegdrukbare roodheid of een categorie I letsel duidt op een verhoogd risico, wat onmiddellijke opstart van preventieve maatregelen vereist. * Dit wordt beschouwd als een reactieve risicobepaling omdat het uitgaat van een reeds aanwezig (maar nog oppervlakkig) letsel. * **Klinische blik:** * Gebaseerd op de klinische ervaring en het 'gezond verstand' van de zorgverlener. * Voornamelijk gebaseerd op de graad van mobiliteit en de algemene lichamelijke toestand van de zorgvrager. * De aanwezigheid of voorgeschiedenis van een decubitusletsel van categorie II of hoger duidt op een verhoogd risico. * Andere onderliggende factoren worden in wisselende mate meegenomen, wat afhankelijk is van de kennis en ervaring van de zorgverlener en een risico op vals-positieve of negatieve beoordelingen met zich meebrengt. * **Risicoschalen:** * Gestructureerde instrumenten bestaande uit items die de ernst van risicofactoren (bv. activiteit, incontinentie, mobiliteit) scoren. * Vanaf een bepaalde totaalscore wordt een zorgvrager als risicovol beschouwd. * Voorbeelden van schalen zijn de Norton-, Braden- en Waterlowschaal. * Hoewel er meer dan 40 schalen bestaan, kunnen deze niet als diagnostisch instrument worden gebruikt. **Conclusie risicobepaling:** Risicobepaling moet gestructureerd gebeuren. Bestaande risicoschalen bieden een goede richtlijn. De twee belangrijkste factoren zijn mobiliteit en de aanwezigheid van een decubitusletsel. ### 3.5 Differentiële diagnose Het is belangrijk om decubitus te onderscheiden van andere huidletsels zoals Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) en intertrigineuze dermatitis, omdat de ontstaansmechanismen verschillen. ### 3.6 Specifieke doelgroepen Preventieve maatregelen moeten worden aangepast aan specifieke zorgvragers, zoals die op intensieve zorgen, in het operatiekwartier, met verlamming, in de terminale fase, met obesitas, neonaten en kinderen. ### 3.7 Preventieve maatregelen bij aanwezig decubitusletsel Bij een zorgvrager met decubitus moeten minimaal de volgende preventieve maatregelen worden toegepast: * Wisselhouding. * Toepassen van zwevende hielen. * Gebruik van een aangepaste matras. * Gebruik van een drukreducerend zitkussen. Indien er geen of weinig progressie is in de wondheling, moeten de preventieve maatregelen worden uitgebreid, bijvoorbeeld door de frequentie van wisselhouding te verhogen of specifiekere materialen voor zwevende hielen te gebruiken. Bij decubitus ter hoogte van de stuit kan een visco-elastische matras onvoldoende zijn, en kan het gebruik van een alternerend zitkussen worden overwogen. ### 3.8 Evaluatie van doelen en uitkomsten Regelmatige herhaling van risicobepaling is noodzakelijk om preventieve maatregelen tijdig aan te passen. Therapietrouw van de zorgvrager moet worden gemonitord. Voortdurende educatie van zorgvragers en mantelzorgers blijft een belangrijk onderdeel. Na volledige genezing van wonden start de preventie en nazorg van het littekengebied. --- # Behandeling van decubitus Dit onderwerp verschaft de principes voor de behandeling van decubitus, inclusief het opstellen van een lokaal behandelplan en de evaluatie van de resultaten. ### 4.1 Principes van behandeling van decubitus De behandeling van decubitus is gericht op het corrigeren van de oorzakelijke en in stand houdende factoren, het creëren van een optimaal wondmilieu en het bevorderen van weefselherstel. Dit gebeurt zowel via preventieve maatregelen als specifieke wondbehandeling, waarbij een multidisciplinaire aanpak essentieel is. #### 4.1.1 Correctie van oorzakelijke en in stand houdende factoren De primaire oorzaak van decubitus zijn druk- en schuifkrachten. Behandeling en preventie richten zich daarom op het zo veel mogelijk beperken van deze krachten. ##### 4.1.1.1 Vermindering van de grootte van de druk Het principe hierachter is dat door het vergroten van het contactoppervlak, de druk per punt op het lichaam wordt verminderd. Dit is gebaseerd op de wet van Pascal, waar de druk ($P$) gelijk is aan de massa ($M$) vermenigvuldigd met de zwaartekrachtversnelling (ongeveer 9,81 m/s²) gedeeld door de oppervlakte ($A$). $$P = 9.81 \times \frac{M}{A}$$ Hierbij staat $P$ voor de druk in Pascal, $M$ voor de massa in kilogram en $A$ voor de oppervlakte in vierkante meter. **Preventieve maatregelen en materialen in liggende houding:** * **Positionering:** De lichaamshouding speelt een cruciale rol. Een goede positionering vermindert druk- en schuifkrachten. Specifieke aandachtspunten per houding zijn belangrijk. * **Semifowlerhouding:** Een lichte verhoging van het hoofdeinde. * **30°-zijligging:** Essentieel om de druk op uitstekende beenderige delen te vermijden. * **Buikligging:** Kan in specifieke situaties nuttig zijn, mits goed uitgevoerd. * **Zwevende hielen:** Het volledig ontlasten van de hielen door middel van speciale kussens of hulpmiddelen. * **Drukreducerende materialen:** Deze materialen nemen de vorm aan van het lichaam, wat zorgt voor een betere drukverdeling (envelopment). * **Visco-elastisch materiaal:** Vormt zich naar het lichaam en verdeelt de druk gelijkmatig. * **Luchtmatrassen of zitkussens:** Bieden actief drukvermindering en kunnen dynamisch de druk verplaatsen. **Preventieve maatregelen in zittende houding:** * **Positionering:** Ook in zittende houding is de juiste positionering belangrijk om drukpunten te vermijden. Het regelmatig wisselen van houding is cruciaal. * **Drukreducerende zitkussens:** Vergelijkbaar met drukreducerende matrassen, bieden deze een betere drukverdeling voor mensen die veel zitten. ##### 4.1.1.2 Vermindering van de duur van de druk Dit kan op twee manieren worden bereikt: * **Wisselhouding:** Het volgens een vast schema veranderen van lichaamshouding. Dit zorgt voor een afwisseling in de belasting van drukpunten, verkort de periodes van ischemie en weefselvervorming, en versnelt het herstel. * **In bed:** Een veelgebruikt schema is semifowler – 30° linkerzijde – semifowler – 30° rechterzijde – semifowler, enzovoort. * **Ideale frequenties:** * Op een drukreducerende matras: maximale tijd van 4 uur per houding. * Op een niet-drukreducerende matras: maximale tijd van 2 uur per houding. * Bij bestaande decubitus die niet verbetert, kan de frequentie worden verhoogd. * **In een zetel:** Ook in zittende houding is wisselhouding noodzakelijk. * Op een drukreducerend zitkussen: maximale tijd van 2 uur. * Op een niet-drukreducerend zitkussen: maximale tijd van 1 uur. * Daarna dient idealiter een liggende houding te worden aangenomen. Zorgvragers moeten worden aangemoedigd om regelmatig te staan of zichzelf te liften. * **Alternerende matrassen:** Deze matrassen wisselen continu van druk in cellen om de drukpunten te ontlasten. * **Aandachtspunten:** Netstroomvoorziening, alarmen, voorkomen van "bottoming-out" (wanneer het lichaam te veel doorzakt) en het beperken van onderlagen die de werking kunnen belemmeren. ##### 4.1.1.3 Adjuvante preventieve maatregelen Dit zijn aanvullende maatregelen die de huidconditie optimaliseren en risicofactoren aanpakken. * **Huidzorg:** Dagelijkse beoordeling op (niet-)wegdrukbare roodheid en andere huidafwijkingen. Reiniging met een pH-neutraal product en hydratatie zijn essentieel. * **IAD-preventie en microklimaat:** Intimate area dermatitis (IAD) kan een risicofactor zijn voor decubitus. Een vochtige huid vergroot de wrijving, waardoor het risico op decubitus door schuifkrachten toeneemt. Aandacht voor het microklimaat van de huid, het beperken van occlusieve onderlagen en het reguleren van de huidtemperatuur zijn belangrijk. * **Ergonomie:** Correct gebruik van hulpmiddelen zoals glijzeilen om schuifkrachten te minimaliseren. * **Voeding:** Ondervoeding en een laag lichaamsgewicht zijn risicofactoren. Een diëtiste kan adviseren bij een verhoogd risico of aanwezigheid van decubitus. Systematische toediening van bijvoeding is niet altijd nodig. * **Verbanden:** Kan ondersteuning bieden in specifieke situaties. * **Preventie van decubitus ten gevolge van medisch materiaal:** * Gebruik van de juiste maat en vorm van medisch materiaal. * Regelmatige controle van drukpunten onder het materiaal. * Herpositioneren van materiaal indien mogelijk. * Verwijderen van materiaal zodra het niet meer geïndiceerd is. * Gebruik van dunne wondverbanden onder medisch materiaal om druk en schuifkrachten te reduceren. * Aanpassen van medisch materiaal (bv. spalken, rolstoelen) indien deze decubitus veroorzaken. ##### 4.1.1.4 Ineffectieve preventieve maatregelen Bepaalde hulpmiddelen en methoden worden afgeraden omdat ze niet bewezen effectief zijn of zelfs schadelijk kunnen zijn: * Donuts of ringkussens * Massage * Ijsfrictie * Lokale warmte * Schapenvacht #### 4.1.2 Specifieke doelgroepen Bij bepaalde patiëntengroepen zijn extra aandachtspunten vereist: * Zorgvragers op intensieve zorgen * Zorgvragers in het operatiekwartier * Zorgvragers met een verlamming * Zorgvragers in de terminale fase * Zorgvragers met obesitas * Neonaten en kinderen #### 4.1.3 Doelgericht denken en opstellen van een lokaal behandelplan Een succesvolle behandeling vereist een systematische aanpak. ##### 4.1.3.1 Preventieve maatregelen bij decubitus Elke zorgvrager met decubitus moet ten minste de volgende preventieve maatregelen ontvangen: * Toepassen van wisselhouding. * Toepassen van zwevende hielen. * Gebruik van een aangepaste matras. * Gebruik van een drukreducerend zitkussen. Indien er geen of weinig progressie is in de wondgenezing, dienen de preventieve maatregelen te worden uitgebreid. Dit kan betekenen: * Verhogen van de frequentie van wisselhouding. * Gebruik van specifieke materialen voor zwevende hielen (bv. een 'boot'). * Inzetten van de juiste matras (bv. een alternerende matras bij decubitus aan de stuit, aangezien visco-elastische matrassen hier vaak onvoldoende zijn). * Overwegen van een alternerend zitkussen bij decubitus aan de stuit. ##### 4.1.3.2 Lokaal wondbeleid Dit omvat de specifieke behandeling van de wond zelf, zoals reiniging, desinfectie (indien nodig), keuze van het juiste verband en behandeling van infecties. ##### 4.1.3.3 Multidisciplinair team Een multidisciplinair team is cruciaal voor een integrale aanpak. Dit team coördineert de zorg en bespreekt specifieke behandelstrategieën, zoals: * Behandeling van decubitus met diepe weefselschade en eventueel botcontact aan de stuit. * Behandeling van gecombineerd decubitus en IAD-letsel aan de stuit. * Behandeling van decubitus met intacte necrose aan de hiel. ### 4.2 Evaluatie van de doelen en uitkomsten van de wondbehandeling Regelmatige evaluatie is noodzakelijk om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen en zo nodig bij te sturen. * **Risicobepaling:** Herhaal op regelmatige tijdstippen de risicobepaling om te zien of preventieve maatregelen moeten worden aangepast. * **Therapietrouw:** Controleer de therapietrouw van de zorgvrager en mantelzorgers. * **Educatie:** Blijvende educatie van zorgvrager en mantelzorger is een essentieel onderdeel van de behandeling. * **Nazorg:** Zodra de wonden volledig genezen zijn, start de preventie en nazorg van het littekenweefsel om recidief te voorkomen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Decubitus | Een lokaal letsel van de huid en/of onderliggende weefsels dat ontstaat door druk of een combinatie van drukkrachten en schuifkrachten. Meestal voorkomend ter hoogte van beenderige uitsteeksels of door druk van medische materialen. | | Drukkracht | Kracht die loodrecht op een oppervlak werkt, resulterend in weefselvervorming op celniveau, collaps van bloed- en lymfevaten, en mogelijk reperfusieschade. | | Schuifkracht | Kracht die parallel aan een oppervlak werkt, wat kan leiden tot schade aan de epidermis en dermis bij oppervlakkige decubitus, of schade dieper in het weefsel bij diepere decubitus. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten of aandoeningen, in dit geval, de factoren die leiden tot het ontstaan van decubitus. | | Fysiopathologie | De studie van de abnormale fysiologische processen die ten grondslag liggen aan een ziekte of aandoening, gericht op de mechanismen achter het ontstaan van decubitus. | | EPUAP-classificatie | Een classificatiesysteem van de European Pressure Ulcer Advisory Panel dat decubitusletsels indeelt in categorieën op basis van de diepte en ernst van het letsel, inclusief categorieën voor niet-classificeerbare en vermoedelijk diepe weefselschade. | | Risicobepaling | Het proces van het identificeren van zorgvragers die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van decubitus, om tijdig preventieve maatregelen te kunnen inzetten. | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van decubitus vergroten, zoals verminderde mobiliteit, sensorische stoornissen, incontinentie en ondervoeding. | | Differentiële diagnose | Het proces waarbij een huidletsel wordt vergeleken met andere mogelijke aandoeningen (zoals IAD en intertrigineuze dermatitis) om de juiste diagnose te stellen. | | IAD-letsel | Letsel door Incontinentie-geassocieerde dermatitis, een huidbeschadiging veroorzaakt door langdurig contact met urine of ontlasting. | | Intertrigineuze dermatitis | Huidontsteking die optreedt in huidplooien, vaak veroorzaakt door wrijving, vocht en warmte. | | Multidisciplinair team | Een team van zorgprofessionals uit verschillende disciplines die samenwerken aan de zorg voor een patiënt, in het kader van decubitus kan dit bestaan uit verpleegkundigen, artsen, fysiotherapeuten en diëtisten. | | Preventie | Maatregelen die worden genomen om te voorkomen dat decubitus ontstaat, gericht op het verminderen van druk, schuifkracht, en het optimaliseren van de huidconditie. | | Adjuvante maatregelen | Aanvullende maatregelen die worden genomen om decubitus te voorkomen, gericht op de zorgvrager-gebonden onderliggende factoren zoals huidzorg, voeding en ergonomie. | | Drukreducerende materialen | Hulpmiddelen zoals matrassen en zitkussens die ontworpen zijn om de druk op het lichaam te verdelen en te verminderen, vaak door het gebruik van materialen die de lichaamsvorm aannemen (envelopment). | | Wisselhouding | Het regelmatig veranderen van lichaamshouding om de drukpunten op het lichaam te ontlasten en de duur van de ischemie en weefselvervorming te beperken. | | Alternerende matrassen | Een type matras dat continu de luchtdruk in verschillende secties aanpast om de druk op het lichaam te variëren en te verminderen. | | Huidzorg | Dagelijkse beoordeling, reiniging met pH-neutrale producten en hydratatie van de huid om de integriteit ervan te behouden en te beschermen tegen beschadiging. | | Microklimaat | De lokale omstandigheden van temperatuur en vochtigheid op de huid, die invloed kunnen hebben op de huidconditie en het risico op decubitus. | | Beenderig uitsteeksel | De benige prominente delen van het skelet, zoals de heup, stuit, ellebogen en hielen, die extra kwetsbaar zijn voor druk en decubitus. | | Weefseltolerantie | De capaciteit van weefsels om blootstelling aan schadelijke factoren zoals druk en zuurstofgebrek te weerstaan zonder permanente schade op te lopen. | | Risicoschalen | Gestandaardiseerde instrumenten, zoals de Norton-, Braden- of Waterlow-schaal, die worden gebruikt om het risico op decubitus te kwantificeren op basis van verschillende risicofactoren. | | Envelopment | Het vermogen van drukreducerende materialen om de vorm van het lichaam aan te nemen, waardoor de druk over een groter oppervlak wordt verdeeld. | | Reperfusieschade | Schade aan weefsels die ontstaat wanneer de bloedtoevoer na een periode van ischemie (zuurstofgebrek) wordt hersteld, wat paradoxaal genoeg kan leiden tot verdere celschade. | | Niet-wegdrukbare roodheid | Een vroeg teken van decubitus (categorie I) waarbij de roodheid op drukpunten niet verdwijnt wanneer erop gedrukt wordt, wat wijst op beginnende weefselschade. | | Verluchting | De correctie van de luchtcirculatie in de directe omgeving van de huid om overmatige vochtigheid en temperatuur te voorkomen, wat bijdraagt aan het behoud van een gezond huidmicroklimaat. |

# Definitie en oorzaken van decubitus Dit onderwerp verklaart de definitie van decubitus, de mechanismen achter de oorzaken zoals druk en schuifkrachten, en de fysiologische processen op celniveau. ### 1.1. Definitie van decubitus Volgens de definitie van EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019) is decubitus een lokaal letsel van de huid en/of onderliggende weefsels. Dit letsel ontstaat door druk of een combinatie van druk- en schuifkrachten. Decubitus treedt meestal op boven benige uitsteeksels, maar kan ook worden veroorzaakt door druk van medische hulpmiddelen. #### 1.1.1. Beenderig uitsteeksel Druk die wordt uitgeoefend op uitstekende botstructuren kan leiden tot decubitus. #### 1.1.2. Medisch materiaal Medische hulpmiddelen, zoals een tracheacanule of een suprapubische sonde, kunnen druk uitoefenen op de huid en onderliggende weefsels, wat resulteert in decubitus. De vorm van het letsel correspondeert dan vaak met de vorm van het materiaal. #### 1.1.3. Druk Druk is een van de primaire oorzaken van decubitus en leidt tot vier ontstaansmechanismen op celniveau: * **Weefselvervorming op celniveau:** Cellulaire structuren worden samengedrukt en vervormd. * **Collaberen van bloedvaten:** De bloedvaten worden dichtgedrukt, wat de bloedtoevoer beperkt. * **Collaberen van lymfevaten:** De afvoer van lymfevocht wordt belemmerd. * **Reperfusieschade:** Na het opheffen van de druk kan een snelle terugkeer van bloedtoevoer leiden tot schade aan het weefsel. Druk resulteert in het platdrukken van weefsels tussen de huid en het bot. #### 1.1.4. Schuifkracht Schuifkrachten treden op wanneer twee oppervlakken tegen elkaar bewegen, terwijl er druk wordt uitgeoefend. Dit kan leiden tot schade aan de huid en onderliggende weefsels. #### 1.1.5. De combinatie van schuifkracht en druk De combinatie van druk en schuifkrachten is met name destructief. De aard van het letsel kan hierdoor variëren: * **Oppervlakkige decubitus:** Veroorzaakt door top-down schuifkrachten die de epidermis en dermis aantasten. * **Diepe decubitus:** Veroorzaakt door bottom-up druk- en schuifkrachten die dieper gelegen weefsels zoals bot en spierweefsel aantasten. Een decubitusletsel is niet altijd eerst zichtbaar als een oppervlakkig letsel en evolueert niet noodzakelijkerwijs van een lagere naar een hogere categorie. ### 1.2. Etiologie en fysiopathologie #### 1.2.1. Weefseltolerantie De weerstand van weefsel tegen beschadiging is afhankelijk van verschillende factoren: ##### 1.2.1.1. Weefseltolerantie voor druk Dit verwijst naar de capaciteit van het weefsel om druk te weerstaan voordat er schade optreedt. ##### 1.2.1.2. Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie De gevoeligheid van weefsel voor fluctuaties in zuurstoftoevoer speelt een rol in de ontwikkeling van decubitus. #### 1.2.2. Mobiliteit en sensorische perceptie Beperkte mobiliteit en verminderde sensorische waarneming zijn cruciale factoren die het risico op decubitus verhogen. Wanneer iemand zich niet kan verplaatsen en geen pijn voelt om drukpunten te verlichten, neemt de kans op langdurige druk toe. ### 1.3. Anamnese of actieve beoordeling van decubitus #### 1.3.1. Observatie volgens EPUAP-classificatie De EPUAP-classificatie deelt decubitus in verschillende categorieën in op basis van de diepte van het letsel. Er zijn vier hoofdcategorieën, met twee aanvullende categorieën voor specifieke situaties. ##### 1.3.1.1. Categorie I: niet-wegdrukbare roodheid Een huidgebied dat rood blijft wanneer er druk op wordt uitgeoefend en deze druk wordt opgeheven. Dit is het vroegste teken van huidbeschadiging. ##### 1.3.1.2. Categorie II: verlies van deel huidlaag of blaar Ernstige schade aan de huid die leidt tot een gedeeltelijk verlies van de opperhuid of de lederhuid, of een open blaar. ##### 1.3.1.3. Categorie III: verlies van volledige huidlaag Volledig verlies van de huid, waarbij onderhuids vetweefsel zichtbaar kan zijn, maar spier, pees of bot nog niet. ##### 1.3.1.4. Categorie IV: verlies van volledige weefsellaag (spier, pees of bot zichtbaar) Ernstig letsel waarbij spier-, pees- of botweefsel zichtbaar is. ##### 1.3.1.5. Niet-classificeerbaar, diepte onbekend Het letsel is bedekt met necrose of eschar, waardoor de ware diepte niet kan worden beoordeeld. ##### 1.3.1.6. Vermoedelijk diepe weefselschade Een intacte huid met een abnormale verkleuring (rood, diep rood, paars) of een bloedblaar, wat wijst op schade aan de onderliggende diepere weefsels. ##### 1.3.1.7. Decubitus ten gevolge van medisch materiaal Letsels die direct worden veroorzaakt door druk van medische hulpmiddelen worden als een aparte categorie beschouwd. De vorm van het letsel weerspiegelt de vorm van het materiaal. Standaard preventieve maatregelen, zoals speciale matrassen, zijn hier niet altijd van toepassing. ##### 1.3.1.8. Decubitus ter hoogte van de slijmvliezen Decubitus op slijmvliezen, die vochtiger zijn en anders reageren op druk. #### 1.3.2. Risicobepaling ##### 1.3.2.1. Wat is risicobepaling? Risicobepaling is het proces waarbij wordt ingeschat of een zorgvrager een verhoogd risico loopt op het ontwikkelen van decubitus. ##### 1.3.2.2. Waarom risicobepaling? Risicobepaling is essentieel om preventieve maatregelen efficiënt in te zetten, aangezien deze arbeidsintensief en kostbaar kunnen zijn. Het voorkomt onnodige preventie en het gevaar van vals positieve of vals negatieve resultaten. ##### 1.3.2.3. Hoe risico bepalen? Er zijn verschillende methoden om het risico op decubitus te bepalen: * **Detectie van niet-wegdrukbare roodheid (categorie 1):** Dagelijkse observatie van drukpunten op aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid. Dit duidt op een verhoogd risico en vereist onmiddellijke preventieve maatregelen. Dit is een reactieve methode. * **Klinische blik:** Gebaseerd op de klinische ervaring en het "gezonde verstand" van de zorgverlener, met name kijkend naar mobiliteit en de algemene lichamelijke toestand. De aanwezigheid van decubitus categorie II of hoger duidt op een verhoogd risico. Deze methode kan leiden tot vals positieve of negatieve inschattingen door subjectiviteit. * **Risicoschalen:** Gestructureerde instrumenten die verschillende risicofactoren (zoals activiteit, incontinentie, mobiliteit) scoren. Bekende schalen zijn de Norton-, Braden- en Waterlowschaal. Hoewel er meer dan 40 schalen bestaan, kunnen deze niet als diagnostisch instrument worden gebruikt. Risicoschalen bieden een goede richtlijn, waarbij mobiliteit en de aanwezigheid van een decubitusletsel de belangrijkste factoren zijn. > **Tip:** Risicobepaling moet gestructureerd gebeuren en risicoschalen bieden hierbij een waardevolle leidraad. #### 1.3.3. Differentiële diagnose Het is belangrijk om decubitus te onderscheiden van andere huidaandoeningen die vergelijkbare symptomen kunnen vertonen, zoals letsels door incontinentie (IAD) en intertrigineuze dermatitis. De ontstaansmechanismen van deze aandoeningen verschillen van die van drukletsels. ### 1.4. Ontstaansmechanismen op celniveau Druk en schuifkrachten veroorzaken verschillende processen op celniveau die leiden tot decubitus: * **Weefselvervorming op celniveau:** Interne structuren van cellen raken beschadigd door samendrukking. * **Collaberen van bloedvaten:** Compressie van haarvaten en grotere bloedvaten, wat resulteert in ischemie (zuurstoftekort) in het weefsel. * **Collaberen van lymfevaten:** Belemmering van de lymfedrainage, wat kan leiden tot oedeem. * **Reperfusieschade:** Wanneer de druk wordt opgeheven, leidt de snelle terugkeer van bloed tot de vorming van vrije radicalen en ontstekingsreacties die het weefsel verder beschadigen. De druk kan worden gekwantificeerd met de formule: $$P = 9,81 \times \frac{M}{A}$$ Waarbij: * $P$ staat voor druk in Pascal (Pa). * $M$ staat voor massa in kilogram (kg). * $A$ staat voor oppervlakte in vierkante meter (m$^2$). Deze formule illustreert dat hoe groter het contactoppervlak, hoe lager de druk per punt is, wat een fundamenteel principe is in de preventie van decubitus. --- # Classificatie en risicobepaling van decubitus Dit gedeelte behandelt de classificatie van decubitus volgens de EPUAP-richtlijnen en de cruciale aspecten van risicobepaling bij zorgvragers. ### 2.1 Decubitus classificatie volgens EPUAP De EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) classificatie onderscheidt verschillende categorieën decubitus, gebaseerd op de diepte van het letsel. #### 2.1.1 Categorie I: niet-wegdrukbare roodheid Dit is de vroegste fase van decubitus, waarbij de huid rood blijft, zelfs na het wegduwen van de druk. De integriteit van de huid is nog intact. #### 2.1.2 Categorie II: verlies van deel huidlaag of blaar Bij deze categorie is er sprake van een oppervlakkig huidletsel, waarbij de epidermis en/of de dermis is aangedaan. Dit kan zich manifesteren als een schaafwond, een oppervlakkige wond of een intacte of opengebarsten blaar. #### 2.1.3 Categorie III: verlies van volledige huidlaag Het letsel strekt zich hier uit tot in het subcutane weefsel, maar onderliggende structuren zoals spieren, pezen of bot zijn nog niet zichtbaar. Er is sprake van een dieper wondbed. #### 2.1.4 Categorie IV: verlies van volledige weefsellaag Dit is de meest ernstige categorie, waarbij de huid- en onderhuidslaag volledig verloren zijn gegaan. Spieren, pezen en/of bot zijn zichtbaar in het wondbed. #### 2.1.5 Niet-classificeerbaar: diepte onbekend In deze categorie is de exacte diepte van het letsel niet vast te stellen omdat het wondbed bedekt is met necrose of slib. #### 2.1.6 Vermoedelijk diepe weefselschade Hierbij is er sprake van een diep, rood of paarsgekleurd gebied op de huid, zonder dat de bovenliggende huid beschadigd is. Dit kan duiden op schade aan dieper gelegen weefsels. #### 2.1.7 Decubitus ten gevolge van medisch materiaal Deze letsels worden specifiek geclassificeerd omdat ze veroorzaakt worden door medische hulpmiddelen. De vorm van het letsel komt overeen met het medische materiaal. #### 2.1.8 Decubitus ter hoogte van de slijmvliezen Letsels aan slijmvliezen die veroorzaakt worden door druk van medische materialen worden apart benoemd. ### 2.2 Risicobepaling voor decubitus Risicobepaling is essentieel om te anticiperen op de ontwikkeling van decubitus en preventieve maatregelen gericht in te zetten. #### 2.2.1 Wat is risicobepaling? Risicobepaling identificeert zorgvragers met een verhoogde kans op het ontwikkelen van decubitus. Een zorgvrager met risico heeft kans op het ontwikkelen van decubitus, terwijl een zorgvrager zonder risico deze kans niet heeft. #### 2.2.2 Waarom risicobepaling? Preventieve maatregelen vergen tijd en middelen. Risicobepaling zorgt ervoor dat deze maatregelen enkel worden ingezet wanneer noodzakelijk, om verspilling te voorkomen. Het is cruciaal om 'vals positieve' (onnodige interventies) en 'vals negatieve' (gemiste risico's) resultaten te vermijden. #### 2.2.3 Hoe risico bepalen? Er zijn verschillende methoden voor risicobepaling: * **Detectie van niet-wegdrukbare roodheid (Categorie I):** Dagelijkse observatie van drukpunten op niet-wegdrukbare roodheid duidt op een verhoogd risico en vereist onmiddellijke preventieve maatregelen. Dit is een reactieve methode. * **Klinische blik:** Gebaseerd op de ervaring en het klinisch inzicht van de zorgverlener, voornamelijk rekening houdend met mobiliteit en algemene lichamelijke toestand. De aanwezigheid van een bestaande decubitus van categorie II of hoger verhoogt het risico. Deze methode is afhankelijk van de kennis en ervaring van de zorgverlener, wat kan leiden tot fouten. * **Risicoschalen:** Gestructureerde instrumenten die bestaan uit verschillende items die de ernst van risicofactoren meten (bv. activiteit, incontinentie, mobiliteit). Bekende schalen zijn onder andere de Norton-, Braden- en Waterlowschaal. Hoewel er meer dan 40 schalen bestaan, kunnen ze niet als diagnostisch instrument worden gebruikt. De twee belangrijkste factoren in risicoschalen zijn mobiliteit en de aanwezigheid van een decubitusletsel. > **Tip:** Een gestructureerde risicobepaling met behulp van bestaande risicoschalen, aangevuld met klinische ervaring, is de meest effectieve aanpak. ### 2.3 Differentiële diagnose Het is belangrijk om decubitus te onderscheiden van andere huidletsels, zoals IAD-letsels (incontinentie-geassocieerde dermatitis) en intertrigineuze dermatitis. Het ontstaansmechanisme van deze letsels verschilt van dat van drukletsels. ### 2.4 Benadering van de zorgvrager op multidisciplinaire wijze Bij de beoordeling en behandeling van decubitus is een multidisciplinaire aanpak essentieel. Educatie van de zorgvrager en mantelzorgers over preventie en behandeling is van groot belang. ### 2.5 Correctie van oorzakelijke en in stand houdende factoren De kern van decubituspreventie en -behandeling ligt in het beperken van druk- en schuifkrachten. #### 2.5.1 Vermindering van de grootte van de druk Dit principe is gebaseerd op de wet van Pascal, waarbij een vergroting van het contactoppervlak de druk per punt verlaagt. De formule hiervoor is: $$P = 9,81 \times \frac{M}{A}$$ Hierin staat $P$ voor de druk in Pascal, $M$ voor de massa in kilogram en $A$ voor het oppervlak in vierkante meter. * **Preventieve maatregelen en materialen in liggende houding:** Dit omvat positioneringstechnieken zoals de semifowlerhouding, 30°-zijligging en buikligging. Ook het gebruik van zwevende hielen is cruciaal om druk op de hielen te verminderen. * **Preventieve maatregelen in zittende houding:** Ook in zittende positie is aandacht voor positionering vereist. * **Drukreducerende materialen:** Matrassen en zitkussens die de vorm van het lichaam aannemen, zoals visco-elastische materialen en luchtmatrassen, bieden een verbeterde drukverdeling. #### 2.5.2 Vermindering van de duur van de druk Dit kan bereikt worden door wisselhouding en het gebruik van alternerende systemen. * **Wisselhouding (bed en zetel):** Het regelmatig veranderen van lichaamshouding volgens een schema, met een maximale tijd van 2 tot 4 uur per houding, afhankelijk van het type matras. In zittende houding is de maximale tijd 1 tot 2 uur, waarna een liggende positie wordt aangeraden. * **Alternerende matrassen:** Deze systemen werken met wisselende luchtdruk om drukpunten continu te ontlasten. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn de netstroom, alarmen, 'bottoming-out' en het beperken van onderlagen. #### 2.5.3 Adjuvante preventieve maatregelen Dit zijn aanvullende maatregelen die de huidconditie en algemene gezondheid verbeteren. * **Huidzorg:** Dagelijkse beoordeling van de huid op roodheid en andere afwijkingen, gevolgd door reiniging met een pH-neutraal product en hydratatie. * **IAD-preventie en microklimaat:** Het aanpakken van incontinentie en het reguleren van het huidmicroklimaat door occlusieve onderlagen te beperken en de temperatuur te beheersen. * **Ergonomie:** Zoals het verwijderen van glijzeilen na gebruik. * **Voeding:** Een adequate voedingstoestand is belangrijk. Advies van een diëtist is aangewezen bij een verhoogd risico of aanwezigheid van decubitus. * **Verbanden:** Adequate wondzorg draagt bij aan genezing en preventie. * **Preventie van decubitus ten gevolge van medisch materiaal:** Het correct aanmeten, controleren en herpositioneren van medisch materiaal, en het gebruik van beschermende verbanden. > **Example:** Een decubitus aan de stuit kan ook door een alternerend zitkussen worden behandeld indien een visco-elastische matras onvoldoende effect heeft. #### 2.5.3.7 Ineffectieve preventieve maatregelen Bepaalde maatregelen worden als ineffectief beschouwd en moeten vermeden worden, zoals donuts of ringkussens, massage, ijsfrictie, lokale warmte en schapenvacht. ### 2.6 Doelgericht denken en opstellen van een lokaal behandelplan Een adequaat behandelplan omvat zowel preventieve maatregelen als lokaal wondbeleid. #### 2.6.1 Preventieve maatregelen Zorgvragers met decubitus vereisen minstens wisselhouding, zwevende hielen, een aangepaste matras en een drukreducerend zitkussen. Bij gebrek aan progressie in wondgenezing is het uitbreiden van preventieve maatregelen noodzakelijk. #### 2.6.2 Lokaal wondbeleid De specifieke behandeling van het wondbed is afhankelijk van de ernst en locatie van de decubitus. #### 2.6.3 Multidisciplinair team Een multidisciplinair team is cruciaal voor de behandeling van complexe decubitusgevallen, zoals diepe weefselschade, gecombineerde letsels of decubitus met necrose. ### 2.7 Evaluatie van de doelen en uitkomsten van de wondbehandeling Regelmatige herhaling van de risicobepaling, controle van therapietrouw en voortdurende educatie zijn essentieel. Na genezing van de wond dient preventie en nazorg van het litteken te worden ingezet. --- # Preventieve maatregelen en behandeling van decubitus Decubituspreventie en -behandeling vereisen een multidisciplinaire aanpak gericht op het corrigeren van oorzakelijke factoren en het toepassen van specifieke maatregelen voor liggende en zittende houdingen, aangevuld met een doordacht wondbeleid en evaluatie. ### 3.1 Definitie van decubitus Decubitus is een lokaal letsel van de huid en/of onderliggende weefsels, veroorzaakt door druk of een combinatie van druk- en schuifkrachten. Het ontstaat meestal ter hoogte van benige uitsteeksels, maar kan ook veroorzaakt worden door druk van medische materialen. #### 3.1.1 Ontstaansmechanismen van decubitus Druk en schuifkrachten leiden tot vier ontstaansmechanismen op celniveau: * Weefselvervorming * Collaberen van bloedvaten * Collaberen van lymfevaten * Reperfusieschade Druk resulteert in het platdrukken van weefsels tussen de huid en het bot. Schuifkrachten kunnen oppervlakkig zijn (epidermis – dermis) of diep (bot- en spierweefsel). Een decubitusletsel evolueert niet altijd standaard van een oppervlakkig naar een dieper letsel. ### 3.2 Etiologie en fysiopathologie De belangrijkste factoren die bijdragen aan decubitus zijn: * **Weefseltolerantie:** De weerstand van het weefsel tegen druk en veranderingen in zuurstofconcentratie. * **Mobiliteit en sensorische perceptie:** Beperkte bewegingsmogelijkheden en verminderd gevoel verhogen het risico. ### 3.3 Anamnese en actieve beoordeling van decubitus Een grondige beoordeling is essentieel voor het tijdig herkennen en classificeren van decubitus. #### 3.3.1 Observatie volgens EPUAP-classificatie De EPUAP-classificatie onderscheidt zes categorieën op basis van de diepte van het letsel: * **Categorie I:** Niet-wegdrukbare roodheid. * **Categorie II:** Verlies van deel huidlaag of blaar. * **Categorie III:** Verlies van volledige huidlaag. * **Categorie IV:** Verlies van volledige weefsellaag (spier, pees of bot zichtbaar). * **Niet classificeerbaar:** Diepte onbekend. * **Vermoedelijk diepe weefselschade:** Diepte onbekend, maar tekenen wijzen op schade aan diepere weefsels. Letsels veroorzaakt door medisch materiaal vormen een aparte categorie, herkenbaar aan de vorm van het letsel die overeenkomt met het materiaal. Decubitus ter hoogte van slijmvliezen is ook een specifieke vorm. #### 3.3.2 Risicobepaling Risicobepaling identificeert zorgvragers met een verhoogd risico op het ontwikkelen van decubitus, om gerichte preventieve maatregelen te kunnen inzetten. ##### 3.3.2.1 Methoden van risicobepaling * **Detectie van niet-wegdrukbare roodheid (categorie I):** Dagelijkse observatie van drukpunten op roodheid. * **Klinische blik:** Gebaseerd op ervaring en beoordeling van mobiliteit, algemene lichamelijke toestand en eerdere decubitusletsels. * **Risicoschalen:** Gestructureerde instrumenten (zoals Norton-, Braden- of Waterlowschaal) die verschillende oorzakelijke factoren scoren om het risico te bepalen. Het is cruciaal om vals positieve en vals negatieve risicobepalingen te vermijden. De belangrijkste factoren zijn mobiliteit en de aanwezigheid van een decubitusletsel. #### 3.3.3 Differentiële diagnose Het is belangrijk om decubitus te onderscheiden van letsels door incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) en intertrigineuze dermatitis, gezien hun verschillende ontstaansmechanismen. ### 3.4 Benadering van de zorgvrager op multi-/interdisciplinaire wijze Een multidisciplinair team, inclusief de zorgvrager en mantelzorgers, is cruciaal voor effectieve preventie en behandeling. Educatie van de zorgvrager en mantelzorgers is een belangrijk onderdeel van de aanpak. ### 3.5 Correctie van oorzakelijke en in stand houdende factoren Het beperken van druk- en schuifkrachten is het hoofddoel van preventie en behandeling. Dit gebeurt door middel van preventieve maatregelen en het optimaliseren van onderliggende, zorgvrager-gebonden factoren. #### 3.5.1 Vermindering van de grootte van de druk Het vergroten van het contactoppervlak vermindert de druk per punt, conform de wet van Pascal: $$P = 9,81 \times \frac{M}{A}$$ Waarbij: * $P$ = druk in Pascal * $M$ = Massa in kg * $A$ = oppervlakte in m² ##### 3.5.1.1 Preventieve maatregelen en materialen in liggende houding * **Positionering:** * **Semifowlerhouding:** Een hellende houding die de druk verdeelt. * **30°-zijligging:** Zorgt voor drukvermindering op de stuit en andere benige uitsteeksels. * **Buikligging:** Kan in specifieke situaties worden toegepast voor drukontlasting. * **Zwevende hielen:** Hielen worden vrijgehouden van druk om schade te voorkomen. * **Drukreducerende matrassen en zitkussens:** Materialen die de vorm van het lichaam aannemen ('envelopment'), zoals visco-elastisch materiaal of luchtmatrassen, verspreiden de druk over een groter oppervlak. ##### 3.5.1.2 Preventieve maatregelen in zittende houding * **Positionering:** Regelmatige houdingswisselingen en het stimuleren van het rechtop staan of zelfstandig liften. * **Drukreducerende zitkussens:** Vergelijkbaar met matrassen, bieden deze kussens een groter contactoppervlak. #### 3.5.2 Vermindering van de duur van de druk Dit kan bereikt worden door: ##### 3.5.2.1 Wisselhouding Het regelmatig wisselen van lichaamshouding om ischemie en weefselvervorming te minimaliseren. * **Bed:** Een schema met regelmatige houdingsveranderingen, waarbij de semifowlerhouding vaak wordt ingebouwd. * **Ideale frequenties:** * Op drukreducerende matras: maximaal 4 uur per houding. * Op niet-drukreducerende matras: maximaal 2 uur per houding. * Frequentie verhogen bij gebrek aan verbetering van een bestaand letsel. * **Zetel:** * **Ideale frequenties:** * Op drukreducerend zitkussen: maximaal 2 uur per houding. * Op niet-drukreducerend zitkussen: maximaal 1 uur per houding. * Daarna bij voorkeur een liggende houding aannemen. ##### 3.5.2.2 Alternerende matrassen Deze systemen wisselen de druk door middel van luchtcellen die om de beurt worden opgeblazen en leeglopen. Belangrijke aandachtspunten zijn netstroom, alarmen, 'bottoming-out' en het beperken van onderlagen. #### 3.5.3 Adjuvante preventieve maatregelen Dit zijn aanvullende maatregelen die de huidconditie en de algehele gezondheid bevorderen. * **Huidzorg:** Dagelijkse inspectie op roodheid en andere afwijkingen, reiniging met een pH-neutraal product en hydratatie. * **IAD-preventie en microklimaat:** Het voorkomen van huidbeschadiging door incontinentie (IAD) is essentieel, aangezien een vochtige huid gevoeliger is voor schuifkrachten. Het reguleren van de huidtemperatuur en het beperken van occlusieve onderlagen bevordert een optimaal microklimaat. * **Ergonomie:** Correct gebruik van hulpmiddelen zoals glijzeilen. * **Voeding:** Een adequate voedingstoestand is cruciaal voor wondgenezing. Bij ondervoeding is advies van een diëtist noodzakelijk. * **Verbanden:** Correct gebruik van verbanden ter bescherming of behandeling. * **Preventie van decubitus ten gevolge van medisch materiaal:** * Gebruik van de juiste maat/vorm materiaal. * Regelmatige controle van drukpunten. * Herpositioneren en tijdig verwijderen van materiaal. * Gebruik van dunne wondverbanden onder het materiaal. * Aanpassen van materiaal indien mogelijk. #### 3.5.4 Ineffectieve preventieve maatregelen Bepaalde maatregelen worden als ineffectief beschouwd en dienen vermeden te worden: * Donuts of ringkussens * Massage * Ijsfrictie * Lokale warmte * Schapenvacht #### 3.5.5 Specifieke doelgroepen Er zijn specifieke preventieve strategieën voor kwetsbare groepen, zoals patiënten op intensive care, in het operatiekwartier, met verlammingen, in de terminale fase, obesitas, en neonaten/kinderen. ### 3.6 Doelgericht denken en opstellen van een lokaal behandelplan Een geïntegreerd behandelplan is essentieel, dat zowel preventieve als curatieve aspecten omvat. #### 3.6.1 Preventieve maatregelen bij decubitus Bij een reeds bestaande decubitus worden minimaal de volgende preventieve maatregelen toegepast: * Wisselhouding * Toepassen van zwevende hielen * Aangepaste matras * Drukreducerend zitkussen Indien de wondgenezing achterblijft, dient de effectiviteit van de preventieve maatregelen geëvalueerd en eventueel uitgebreid te worden, bijvoorbeeld door de frequentie van wisselhouding te verhogen of specifiekere materialen in te zetten. #### 3.6.2 Lokaal wondbeleid Dit omvat de principes van wondreiniging, wondbedekking en het bevorderen van wondgenezing, aangepast aan het type en de diepte van het decubitusletsel. #### 3.6.3 Multidisciplinair team Het multidisciplinaire team coördineert de behandeling, met specifieke protocollen voor complexe situaties zoals decubitus met diepe weefselschade, botcontact, of gecombineerd met IAD. ### 3.7 Evaluatie van de doelen en uitkomsten van de wondbehandeling Regelmatige evaluatie is noodzakelijk: * Herhalen van de risicobepaling om preventieve maatregelen aan te passen. * Controleren van de therapietrouw bij de zorgvrager. * Voortzetten van educatie van zorgvrager en mantelzorgers. * Na genezing van de wond starten met preventie en nazorg van het litteken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Decubitus | Een lokaal letsel van de huid en/of onderliggende weefsels, ontstaan door druk of een combinatie van druk- en schuifkrachten, meestal ter hoogte van beenuitsteeksels of door medische materialen. | | Drukkracht | De kracht die wordt uitgeoefend op een oppervlak, resulterend in weefselvervorming, collaberen van bloed- en lymfevaten, en reperfusieschade. | | Schuifkracht | Een parallelle kracht die de huidlagen over elkaar heen trekt, wat kan leiden tot weefselbeschadiging, vooral in combinatie met druk. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten of aandoeningen; in deze context de oorzaken van decubitus. | | Fysiopathologie | De studie van de pathologische processen die ten grondslag liggen aan een ziekte of aandoening, en hoe deze de normale lichaamsfuncties beïnvloeden. | | EPUAP-classificatie | Een systeem ontwikkeld door het European Pressure Ulcer Advisory Panel om decubitusletsels te classificeren op basis van de diepte en ernst van de schade. | | Risicobepaling | Het proces waarbij wordt vastgesteld of een zorgvrager een verhoogd risico loopt op het ontwikkelen van decubitus, gebaseerd op diverse factoren zoals mobiliteit en algemene conditie. | | Multidisciplinair team | Een team van zorgverleners uit verschillende disciplines die samenwerken om de beste zorg te bieden, in dit geval voor decubituspreventie en -behandeling. | | Adjuvante maatregelen | Ondersteunende of aanvullende preventieve maatregelen die helpen bij het optimaliseren van zorgvrager-gebonden onderliggende factoren om decubitus te voorkomen. | | Envelopment | De eigenschap van drukreducerende materialen om de vorm van het lichaam van de zorgvrager aan te nemen, waardoor de druk wordt verdeeld over een groter oppervlak. | | Wisselhouding | Een methode waarbij de zorgvrager volgens een vast schema van houding verandert om de drukpunten op het lichaam te ontlasten en de periode van ischemie en weefselvervorming te verkorten. | | IAD-letsel | Een letser als gevolg van incontinentie-geassocieerde dermatitis, waarbij de huid beschadigd raakt door langdurige blootstelling aan lichaamsvochten. | | Intertrigineuze dermatitis | Huidirritatie of -ontsteking die optreedt in huidplooien door wrijving en vochtigheid. | | $P = \frac{M \ast 9.81}{A}$ | De formule die de relatie tussen druk ($P$), massa ($M$) en oppervlakte ($A$) weergeeft, gebruikt om de druk per punt in een contactoppervlak te berekenen en te verminderen. | | Visco-elastisch materiaal | Een materiaal dat zowel viskeuze als elastische eigenschappen bezit, vaak gebruikt in drukreducerende matrassen en kussens, omdat het de druk goed verdeelt en de vorm van het lichaam volgt. |

# Anatomie en fysiologie van de huid De huid fungeert als een essentiële barrière tussen het lichaam en de buitenwereld, met diverse beschermende, regulerende en sensorische functies. ### 1.1 De huid als barrière en haar functies De huid vervult meerdere vitale functies: * **Bescherming:** Ze beschermt tegen omgevingsfactoren zoals koude, hitte, druk, warmte- en vochtverlies, en de invasie van bacteriën en virussen. * **Afkoeling:** Door zweetsecretie helpt de huid bij de thermoregulatie. * **Absorptie:** De huid kan actieve bestanddelen absorberen, wat nuttig kan zijn voor bijvoorbeeld intradermale medicatie. * **Vitamine D-aanmaak:** Blootstelling aan UV-licht op de huid stimuleert de aanmaak van vitamine D. * **Thermoregulatie:** De huid speelt een cruciale rol in het handhaven van de lichaamstemperatuur. * **Zintuiglijke waarneming:** De huid bevat receptoren voor tast, druk, temperatuur en pijn. ### 1.2 Huidstructuur: De lagen van de huid De huid bestaat uit twee hoofdlagen: de epidermis en de dermis. #### 1.2.1 Epidermis De epidermis is de buitenste, beschermende laag van de huid en is relatief dun. Dankzij continue celdeling herstelt de epidermis zich vlot na beschadiging zonder littekenvorming. #### 1.2.2 Dermis De dermis is een dikkere laag die zich onder de epidermis bevindt. Deze laag bevat onder andere: * Bloed- en lymfevaten * Zenuwvezels * Talg- en zweetklieren * Haarfollikels Binnen de dermis bevinden zich ook gespecialiseerde cellen: * **Fibroblasten:** Cruciaal voor wondgenezing door de aanmaak van pro-elastine, de grondstof voor bindweefsel. * **Macrofagen:** Fungeren als "opruimers" van de huid door bacteriën te verteren. #### 1.2.3 Hypodermis Onder de dermis ligt de hypodermis, ook wel subcutis genoemd. Deze laag verbindt de huid met onderliggende weefsels, zoals de spierlaag. De hypodermis wordt niet strikt tot de huid gerekend omdat deze voornamelijk uit vetweefsel bestaat. ### 1.3 Wonden en wondheling #### 1.3.1 Definitie van een wond Een wond is een verbreking van de anatomische en functionele samenhang van levend weefsel. * **Exogene beschadiging:** Ontstaat door een uitwendige oorzaak (bv. thermische brandwonden, mechanische snijwonden). * **Endogene beschadiging:** Ontstaat door een inwendige oorzaak (bv. schade door slechte doorbloeding, zoals bij decubitus). Een **wondgebied** omvat één of meerdere wonden die voortkomen uit dezelfde ingreep, trauma of verwonding. #### 1.3.2 Soorten wonden Wonden kunnen worden geclassificeerd op basis van verschillende criteria: * **Open of gesloten:** * **Gesloten:** Geen onderbreking van de huid (bv. hematoom). * **Open:** Wel een onderbreking van de huid (bv. snijwonde, chirurgische sutuur). * **Oppervlakkig of diep:** * **Oppervlakkig:** Alleen de epidermis, eventueel de dermis, is aangetast. * **Diep:** De aantasting reikt tot onderliggende weefsels zoals spierlaag, pezen of botweefsel (bv. diepe decubituswonde). * **Acuut of moeilijk helend:** * **Acuut:** Een wond die het normale helingsproces doorloopt (bv. chirurgische wonde). * **Moeilijk helend:** Een wond met complicaties die het helingsproces vertragen of verstoren (bv. infectie). #### 1.3.3 Helingsproces van wonden: De vier fasen Het wondhelingsproces bestaat uit vier, vaak overlappende, fasen: 1. **Coagulatiefase (direct na wond):** * Bloeding door aantasting van bloedvaten. * Vasoconstrictie om de bloeding te stoppen. * Activatie van trombocyten voor bloedklontervorming. * Afscheiding van groeifactoren en cytokines, wat leidt tot het begin van inflammatie. 2. **Inflammatiefase (enkele uren tot dagen, max 3-5 dagen):** * Vasodilatatie na vasoconstrictie, wat leidt tot verhoogde bloedtoevoer. * Aanvoer van neutrofielen en macrofagen voor het opruimen van afvalstoffen en micro-organismen. * Klinische verschijnselen: zwelling, warmte, roodheid, pijn. Deze fase is essentieel voor het creëren van nieuw weefsel. 3. **Granulatiefase (3-5 dagen na verwonding, duurt 3 dagen tot 1 maand):** * Vorming van nieuw bindweefsel door collageenafzetting en neovascularisatie. Dit resulteert in granulatieweefsel. * Klinisch beeld: rood, korrelig aspect dat overgaat in een roze, broze huid. 4. **Maturatiefase (tot 6 maanden):** * Remodellering van het littekenweefsel door macrofagen. #### 1.3.4 Types van wondgenezing * **Per primam (primaire wondgenezing):** Kenmerkend voor zuivere wonden met gladde wondranden die primair gesloten worden (bv. door hechtingen na chirurgische ingrepen). * **Per secundam (secundaire wondgenezing):** Wondgenezing door granulatieweefsel en opgroeien van de wond om deze te sluiten. Dit kan voorkomen bij infecties of gescheurde wondranden (bv. diepe decubitus). * **Regeneratief:** Van toepassing op oppervlakkige wonden waarbij alleen de epidermis is beschadigd. Deze wonden genezen zonder littekenvorming. ### 1.4 Doelstellingen van wondzorg De primaire doelstelling van wondzorg is het faciliteren van wondgenezing onder optimale omstandigheden door: * Elimineren van vertragende factoren. * Opheffen van de oorzaak van de wond. * Bevorderen van hemostase (bloedstelping). * Zuiveren van de wond (reiniging). * Nastreven van een vochtig wondmilieu. * Beschermen van de wond tegen schadelijke invloeden. * Bevorderen van het comfort van de zorgvrager (met speciale aandacht voor kinderen). ### 1.5 Wondbehandeling: Het TIME-model en ABCDE-principe #### 1.5.1 Het TIME-model (Tissue, Infection, Moisture, Edge) Het TIME-model biedt een gestructureerde aanpak voor wondbeoordeling en -beleid, gericht op het creëren van een gezonde wondomgeving. * **Stap 1: Tissue (weefsel)** * Beoordeling van de aanwezigheid van vitaal (epitheel-, granulatieweefsel) of dood weefsel (necrotisch, fibrineus weefsel). Necrotisch weefsel fungeert als broeihaard voor bacteriën en kan debridement vereisen om plaats te maken voor vitaal weefsel. * **Stap 2: Infection (infectie/ontsteking)** * Detectie van infectie of ontsteking. Reiniging van de wond en infectiebestrijding door spoelen of gebruik van antibacteriële producten zijn hierbij essentieel. * **Stap 3: Moisture (vochtbalans)** * Beoordeling van de vochtbalans: is de wond te vochtig (risico op maceratie en verminderde epitheelcelgroei) of te droog? Gebruik vochtregulerende producten om een optimale balans te bereiken. * **Stap 4: Edge (wondrand)** * Evaluatie van de wondranden: zijn ze niet-sluitend of ondermijnd? Een goed genezingsproces manifesteert zich door progressie vanuit de wondranden of het midden van de wond. #### 1.5.2 Het ABCDE-principe (Holistische benadering) Het ABCDE-principe wordt toegepast voor een holistische benadering van de patiënt en de wondzorg. * **A**namnese en actieve beoordeling zorgvrager + wond (medisch dossier, oorzaak, omstandigheden, TIME). * **B**enadering zorgvrager (multidisciplinair, bv. wondsupportteam, psycholoog). De verpleegkundige speelt hierbij een cruciale rol. * **C**orrectie oorzakelijke factoren en preventiemaatregelen. * **D**oelgericht denken (wondplan met korte termijn doelstellingen). * **E**valuatie (positieve evolutie? Indien niet, stappen herhalen en eventueel extra hulp inschakelen). ### 1.6 Wondreinigingsmiddelen en ontsmettingsmiddelen #### 1.6.1 Reinigingsmiddelen * NaCl 0,9% (steriel fysiologisch serum) * Steriel water * Stads- of leidingwater * Wondreiniger/wondcleanser (bv. Flamirins) #### 1.6.2 Antibiofilm middelen * Prontosan * Iso-betadine germicide zeep #### 1.6.3 Ontsmettingsmiddelen * **Op basis van jodium:** Isobetadine, Braunol * **Op basis van chloor:** Dakin Cooper, Chloramine 5% * **Op basis van chloorhexidine:** Hibidil * **Azijnzuur (0,5 tot 2%):** Voornamelijk bij infecties met *Pseudomonas*. ### 1.7 Wondbehandeling en verbandmateriaal #### 1.7.1 Reinigen en ontsmetten * **Reinigen:** Elke wond moet gereinigd worden door het verwijderen van zichtbaar vuil met lauwwarm stromend water, NaCl 0,9% of geschikte wondreinigers. Reinigen is oppervlakkig en vermindert het aantal ziektekiemen. * **Ontsmetten:** Niet elke wond vereist ontsmetting. Ontsmetting is geïndiceerd bij kritisch gekoloniseerde of geïnfecteerde wonden, of als preventieve maatregel bij risico op infectie. Gebruik hiervoor producten zoals Isobetadine of Braunol. Ontsmetting doodt niet alle bacteriën en is bedoeld als preventieve maatregel. Reinig de wond altijd eerst grondig alvorens te ontsmetten. Gebruik geen combinaties van antiseptica, aangezien deze onverenigbaar kunnen zijn en elkaars doeltreffendheid verminderen. #### 1.7.2 Het belang van een vochtig wondmilieu Een vochtig wondklimaat is het meest fysiologische milieu voor wondgenezing. Het voorkomt uitdroging en korstvorming, wat littekenvorming kan verminderen en de genezing kan bevorderen. Het doel is een milieu met voldoende, maar niet te veel, wondvocht. #### 1.7.3 Soorten verbandmateriaal Verbanden kunnen worden onderverdeeld in passieve en actieve types: * **Passieve verbanden:** Deze hebben geen actieve werking op de wondgenezing, maar dienen voor afdekking, om niet te kleven, of voor absorptie (bv. gaaskompressen, absorberende verbanden). * **Actieve verbanden:** Deze bevorderen en behouden een vochtig wondmilieu en hebben daardoor een actieve invloed op de wondgenezing (bv. alginaten, debriderende verbanden, siliconen verbanden, antibacteriële verbanden, hyaluronzuur, hydrofibers). ### 1.8 Specifieke wondtypen #### 1.8.1 Chirurgische wonden Chirurgische wonden ontstaan na een chirurgische ingreep en kunnen zijn: * **Gesloten:** Gehecht met rechte wondranden, met of zonder drainage. * **Open:** Open gelaten of opengevallen door complicaties, soms met huidtransplantatie. Basisprincipes bij chirurgische wonden omvatten reiniging (NaCl 0,9%), wondcultuur bij infectietekens, en enkel ontsmetten indien geïndiceerd. Het gebruik van geschikte verbanden die lang blijven zitten (bv. Cosmopore, Opsite) is vaak wenselijk. #### 1.8.2 Moisture Associated Skin Damage (MASD) / Urine- en faecesgeassocieerde dermatitis (IAD) MASD is huidbeschadiging gerelateerd aan vocht, zoals bij incontinentie. * **Kenmerken:** Veroorzaakt door urine, faeces, etc. Meestal in huidplooien en bilnaad, zonder scherpe aflijning. Altijd oppervlakkig. Kleur varieert van rood tot glanzend, met roze/witte huid rondom. Infecties ("eilandjes voor de kust" door schimmels of bacteriële besmetting) kunnen voorkomen. Necrose is NIET typisch voor IAD, maar kan voorkomen bij gecombineerde letsels zoals decubitus. * **Behandeling (ABC van vochtletsels):** * **A**lgemeen reinigen: Wassen met water en badolie, geen pamperdoekjes. Bij stoelgang: reinigingsschuim. Goed deppend drogen. Huid op huid contact voorkomen. * **B**escherming/preventie: Gebruik van beschermende producten zoals Cavilon Wipes en/of Cavilon Crème bij incontinentie. * **C**uratief zonder infectietekens: Gebruik van Cavilon Advanced Skin Protectant. * **C**uratief met infectietekens: Wassen met water en Iso-betadine zeep, naspoelen. Nystatinecrème bij schimmelinfectie. Bij bacteriële besmetting: contacteer wondteam. #### 1.8.3 Decubitus (doorligwonden) Decubitus is een beschadiging van de huid en onderliggend weefsel door langdurige druk of wrijving. * **Meest voorkomende locaties:** Heupen, stuit, hielen, enkels. * **Risicofactoren:** Verminderde mobiliteit, ondervoeding, verstoorde circulatie, verlaagd bewustzijn, medische hulpmiddelen. * **Stadia:** * **Stadium 1:** Rode, niet-wegdrukbare plek. * **Stadium 2:** Oppervlakkige huidbeschadiging (blaren, schaafwond). * **Stadium 3:** Diepere wond met schade aan de vetlaag. * **Stadium 4:** Wond tot op spier of bot. * **Preventieve maatregelen:** Regelmatig herpositioneren, drukverlagende hulpmiddelen, huidinspectie, goede voeding en hydratatie, huidhygiëne. * **Wondzorg bij decubitus:** Afhankelijk van het stadium. Reiniging met NaCl 0,9% (bij open wonden), gebruik van geschikte verbanden (hydrocolloïden, schuimverbanden, alginaten), debridement indien nodig, en infectiebehandeling. #### 1.8.4 Brandwonden Brandwonden zijn huidbeschadigingen door warmte, elektriciteit, chemische stoffen of straling. Beschadiging van de huid verhoogt het risico op infecties, onderkoeling en uitdroging, en kan erg pijnlijk zijn. * **Gradaties brandwonden:** * **Eerstegraads:** Rode, licht gezwollen huid, geen blaren of ontvelling. Geneest vaak vanzelf, zelden littekens. Enkel opperhuid aangetast. * **Tweedegraads:** Oppervlakkig (glanzend rood/roze, vochtig, open of intacte blaren, soepele huid, pijnlijk) of diep (rozerode kleur met witte plekken, vochtig, soepel tot stugge huid, zeer pijnlijk of verminderde pijnsensatie). * **Derdegraads:** Grauw-wit (gekookt) of zwart (verkoold). Huid niet soepel. De brandplek zelf is niet pijnlijk door zenuwbeschadiging, de omgeving wel. Hoog risico op infecties, kans op shock door vocht- en zoutverlies. * **Beoordeling brandwonden:** Grootte wordt berekend met de hand-methode (<10% Totaal Van LichaamsOppervlak - TVLO) of de Regel van 9 (≥10% TVLO). * **Behandeling brandwonden:** * **Direct:** Koelen gedurende minstens 10 minuten met lauw water. * **Eerstegraads:** Koelen en pijnstilling. Vocht inbrengen indien roodheid aanhoudt. * **Tweedegraads:** Basiswondzorg (reinigen). Blaren intact laten indien klein, grote blaren steriel openen. Bedekking met niet-klevend, steriel verband. Zalf enkel in overleg met arts. * **Derdegraads:** Vereist chirurgie en behandeling in een brandwondencentrum. * **Complicaties:** Infecties, littekenvorming, contracturen (blijvende samentrekking van weefsels die verkromming veroorzaakt), bewegingsbeperking, sensibiliteitsverlies. ### 1.9 Pijn- en angstbestrijding bij kinderen * **Vuistregels wondzorg:** Gebruik niet-medicamenteuze strategieën, baseer je op eerdere ervaringen en oordeel van het kind/ouder. * **Informeren en betrekken:** Luister naar eerdere ervaringen, geef informatie, laat indien mogelijk helpen (verband verwijderen), gebruik kindvriendelijke producten, laat langzaam en ritmisch ademen, bespreek time-out momenten. * **Angstreductie:** Praat met het kind, gebruik relaxatieoefeningen, afleiding (muziek, VR-bril, smartphone), medicatie zoals Kalinox (lachgas), Dormicum, Midazolam. * **PROSA-team:** Gespecialiseerd verpleegkundig team voor pijn- en angstbestrijding bij kinderen. * **Kalinox (lachgas):** Lichte sedatie, neemt angst en pijngevoeligheid weg. Werkt snel via een masker. Vereist voorschrift arts en gespecialiseerde verpleegkundige. ### 1.10 Rapportering Cruciaal voor continuïteit van zorg: * Rapportering in KWS (incl. foto's). * Individuele wondzorg fiche maken. * Informatie verstrekken aan patiënt/ouders en verwachtingen bespreken. --- # Wonden en wondheling Dit onderwerp behandelt de definitie, classificatie, het genezingsproces en de verschillende typen van wondgenezing, evenals principes van wondzorg. ### 2.1 Definitie en soorten wonden Een wonde wordt gedefinieerd als een verbreking van de anatomische en functionele samenhang van levend weefsel. Beschadiging kan exogeen (van buitenaf, bv. thermisch, mechanisch) of endogeen (van binnenuit, bv. door slechte doorbloeding) zijn. Een wondgebied omvat één of meerdere wonden die ontstaan zijn door eenzelfde ingreep, trauma of verwonding. #### 2.1.1 Classificatie van wonden Wonden kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd: * **Open of gesloten:** * Gesloten wonden: Geen onderbreking van de huid (bv. hematoom). * Open wonden: Wel een onderbreking van de huid (bv. snijwonde, chirurgische wonde na hechting). * **Oppervlakkig of diep:** * Oppervlakkige wonden: Alleen de epidermis, eventueel de dermis is aangetast. * Diepe wonden: Aantasting van onderliggende weefsels zoals spierlaag, pezen of botweefsel (bv. diepe decubituswonde). * **Acuut of moeilijk helend:** * Acuut: Wonden die het normale helingstraject volgen (bv. chirurgische wonde). * Moeilijk helend: Wonden met complicaties die het traject beïnvloeden (bv. door infectie). ### 2.2 Wondheling: fasenmodel Het wondhelingsproces bestaat uit vier overlappende fasen: 1. **Coagulatiefase:** * Begint direct na het ontstaan van de wonde door beschadiging van bloedvaten. * Vasoconstrictie stopt de bloeding, gevolgd door de vorming van een bloedklonter door activering van trombocyten. * Afscheiding van groeifactoren en cytokines initieert de inflammatie. 2. **Inflammatiefase:** * Duurt enkele uren tot enkele dagen (doorgaans niet langer dan 3-5 dagen). * Vasodilatatie na vasoconstrictie verhoogt de bloedtoevoer, wat leidt tot aanvoer van neutrofielen en macrofagen voor het opruimen van afval en micro-organismen. * Klinische kenmerken: zwelling, warmte, roodheid, pijn. * **Tip:** Deze fase is essentieel voor de aanmaak van nieuw weefsel. 3. **Granulatiefase:** * Start 3 tot 5 dagen na de verwonding en duurt 3 dagen tot 1 maand. * Vorming van nieuw bindweefsel door collageenproductie en neovascularisatie, resulterend in granulatieweefsel. * Klinisch: een rood, korrelig aspect, evoluerend naar een roze, broze huid. * Neovascularisatie is het proces waarbij nieuwe bloedvaatjes worden aangemaakt. 4. **Maturatiefase:** * Duurt tot 6 maanden na de verwonding. * Remodellering van het littekenweefsel, mede door activiteit van macrofagen. ### 2.3 Typen van wondgenezing Er zijn drie primaire typen van wondgenezing: 1. **Per primam (primaire wondgenezing):** * Kenmerkend voor zuivere wonden met gladde wondranden die primair gesloten worden (bv. door hechtingen na chirurgische ingrepen). 2. **Per secundam (secundaire wondgenezing):** * Wondgenezing door vorming van granulatieweefsel en het 'opgroeien' van de wonde om deze te sluiten. * Vaak voorkomend bij infecties, gescheurde wondranden of diepe decubituswonden. 3. **Regeneratief (epithialisatie):** * Van toepassing op oppervlakkige wonden waarbij alleen de epidermis beschadigd is. * Genezing vindt plaats zonder littekenvorming. ### 2.4 Doelstellingen van wondzorg De algemene doelstelling van wondzorg is het creëren van optimale omstandigheden voor wondheling: * Elimineren van vertragende factoren. * Opheffen van de oorzaak van de wonde. * Bevorderen van hemostase. * Reinigen van de wonde. * Nastreven van een vochtig wondmilieu. * Beschermen van de wonde tegen schadelijke invloeden. * Bevorderen van het comfort van de zorgvrager, met speciale aandacht voor angst bij kinderen. ### 2.5 Beoordeling van de wonde met het TIME-model Het TIME-model is een hulpmiddel om het wondbeleid te bepalen en de continuïteit van zorg te waarborgen, en vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Het doel is een gezonde wonde te creëren zonder dood weefsel, ziekteverwekkende bacteriën, met een optimale vochtbalans en goede doorbloeding. * **T**issue (weefsel): Beoordeel de aanwezigheid van vitaal of dood weefsel (epitheel-, granulatieweefsel, necrotisch weefsel). Necrotisch of fibrineus weefsel vormt een risico op infectie en kan debridement vereisen. * **I**nfection (infectie): Beoordeel tekenen van infectie of ontsteking. Reiniging en eventueel gebruik van antibacteriële producten zijn dan aangewezen. * **M**oisture (vochtbalans): Evalueer of de wonde te vochtig of te droog is. Zorg voor een goede vochtbalans om uitdroging of verweking (macereatie) van de wondranden te voorkomen. * **E**dge (wondrand): Beoordeel of de wondranden niet-sluitend of ondermijnd zijn. Bij een succesvolle doorloop van de eerste drie stappen is genezing vanuit de wondranden of het midden van de wonde zichtbaar. #### 2.5.1 ABCDE-principe (TIME CDST) Dit principe focust op een holistische benadering van de patiënt en de wonde: * **A**mnese en actieve beoordeling: Medisch dossier, oorzaak, omstandigheden, risicofactoren (bv. verminderde immuniteit). * **B**enadering zorgvrager: Multidisciplinaire aanpak (wondsupportteam, psycholoog). * **C**orrectie oorzakelijke factoren & preventie: Aanpakken van onderliggende oorzaken en preventieve maatregelen. * **D**oelgericht denken: Wondplan met korte termijndoelstellingen. * **E**valuatie: Nagaan van positieve evolutie; indien niet, herhaling van stappen en inschakelen van extra hulp. ### 2.6 Wondbehandeling Wondbehandeling omvat verschillende stappen: #### 2.6.1 Reinigingsmiddelen en -methoden * **Reinigingsmiddelen:** * Steriele zoutoplossing (NaCl 0,9%). * Steriel water. * Stads- of leidingwater. * Wondreiniger of wondcleanser (bv. Flamirins). * **Ontsmettingsmiddelen:** * Op basis van jodium (bv. Isobetadine, Braunol). * Op basis van chloor (bv. Dakin Cooper, Chloramine 5%). * Op basis van chloorhexidine (bv. Hibidil). * Azijnzuur (0,5% tot 2%), met name bij *Pseudomonas* infecties. * **Antibiofilm middelen:** * bv. Prontosan, Iso-Betadine germicide zeep. Deze zijn effectief tegen biofilms die door normale reinigingsmiddelen niet doorbroken kunnen worden. #### 2.6.2 Reinigen en ontsmetten * **Reinigen:** Elke wonde moet gereinigd worden om zichtbaar vuil te verwijderen. Dit gebeurt door spoelen met lauwwarm stromend water, NaCl 0,9%, Prontosan of Flamirins. Reiniging is oppervlakkig en vermindert het aantal bacteriën, maar elimineert ze niet volledig. * **Ontsmetten:** Wordt niet systematisch elke wonde toegepast. Ontsmetting is geïndiceerd bij geïnfecteerde wonden of als preventieve maatregel bij risico op infectie (bv. bij externe fixatoren). Gebruik geschikte middelen zoals Isobetadine, Braunol, Mepilex Ag of Hibidil. Ontsmetting doodt niet alle bacteriën en is bedoeld als een preventieve maatregel. Het is belangrijk om eerst te reinigen en daarna te ontsmetten. Gebruik geen twee of meerdere antiseptica samen, aangezien ze vaak onverenigbaar zijn en de doeltreffendheid verminderen. #### 2.6.3 Wondbehandeling en verbandmateriaal * Een vochtig wondklimaat is het meest fysiologische voor de opgroeiende cellen en bevordert wondgenezing. Korstvorming wordt vermeden omdat dit littekenvorming kan veroorzaken. * Het doel is een milieu te creëren met voldoende, maar niet te veel wondvocht. #### 2.6.4 Soorten verbandmateriaal * **Passieve verbanden:** Hebben geen actieve werking op wondgenezing, maar dienen voor afdekking, niet-kleving of absorptie (bv. gaaskompressen, absorberende verbanden, mesoft). * **Actieve verbanden:** Bevorderen en behouden een vochtig wondmilieu, waardoor ze een actieve invloed hebben op wondgenezing (bv. alginaten, debriderende verbanden, siliconen verbanden, antibacteriële verbanden, hyaluronzuur, hydrofibers). ### 2.7 Specifieke wondtypes en -zorg #### 2.7.1 Chirurgische wonden Dit zijn wonden die ontstaan na een chirurgische behandeling. Ze kunnen gesloten (gehecht, gladde randen, met/zonder drainage) of open gelaten worden (bv. voor huidtransplantatie). * **Basisprincipes:** Reinigen met NaCl 0,9%, wondcultuur bij infectietekens, ontsmetten enkel bij noodzaak (bv. Isobetadine dermicum, Hibidil, Actimaris). Gebruik geschikte verbanden zoals Cosmopore, Opsite post-op of Opsite Visible, afhankelijk van de toepassing en duur. #### 2.7.2 Moisture Associated Skin Damage (MASD) * **Irritant geassocieerde dermatitis (IAD):** Huidbeschadiging door contact met irriterende lichaamsvochten zoals urine of stoelgang. * **Kenmerken:** Vaak in huidplooien en bilnaad, geen scherpe aflijning, oppervlakkig, rood tot glanzend, met of zonder witte macereerde huid rondom. Necrose komt niet voor bij IAD. * **Behandeling:** Wassen met water en badolie of reinigingsschuim, goed drogen, huid op huid contact voorkomen (bv. door katoenen ondergoed of scheurlinnen). Bescherming met Cavilon Wipes en/of Cavilon Crème. Bij infectie wordt Iso-Betadine zeep en Nystatinecrème gebruikt. * **Decubitus (doorligwonden):** Beschadiging van huid en onderliggend weefsel door langdurige druk of wrijving. * **Locaties:** Heupen, stuit, hielen, enkels. * **Risicofactoren:** Verminderde mobiliteit, ondervoeding, verstoorde circulatie, verminderd bewustzijn, medische devices. * **Stadia:** * Stadium 1: Rode, niet-wegdrukbare plek. * Stadium 2: Oppervlakkige huidbeschadiging (blaren, schaafwond). * Stadium 3: Diepere wond met schade aan vetlaag. * Stadium 4: Wond tot op spier of bot. * **Preventie:** Regelmatig herpositioneren, drukverlagende hulpmiddelen, huidinspectie, goede voeding en hydratatie, huidhygiëne. * **Wondzorg bij decubitus:** Reinigen met NaCl 0,9% (bij open wonden), gebruik van geschikte verbanden (hydrocolloïden, schuimverbanden, alginaten). Debridement indien nodig. Infectiebehandeling bij ontsteking. #### 2.7.3 Brandwonden Beschadiging van de huid door warmte, elektriciteit, chemische stoffen of straling. De huidbarrière is aangetast, wat leidt tot risico op infecties, onderkoeling en uitdroging. * **Gradaties:** * **Eerstegraads brandwonden:** Roodheid, lichte zwelling, geen blaren. Aantasting van de opperhuid. Geneest meestal zonder littekens. * **Tweedegraads brandwonden:** * Oppervlakkig: Glanzend rood/roze, vochtig, open of intacte blaren, soepele huid, pijnlijk. * Diep: Rozerode kleur met witte plekken, open of intacte blaren, vochtig, soepel tot stugge huid, kan pijnlijk zijn of verminderde pijnsensatie hebben. * **Derdegraads brandwonden:** Huid is grauwwit (gekookt) of zwart (verkoold), geen normale soepelheid. De brandplek zelf is niet pijnlijk door zenuwbeschadiging, de omgeving wel. Hoog risico op infecties, kans op shock door vocht- en zoutverlies. * **Beoordeling:** Grootte van de verbranding wordt berekend met de 'hand-methode' (<10% Totaal Van LichaamsOppervlak - TVLO) of de 'Regel van 9' (≥10% TVLO) om vochtverlies en noodzaak tot vloeistofresuscitatie in te schatten. * **Behandeling:** * **Direct:** Koelen met lauw water gedurende minstens 10 minuten. * **Eerstegraads:** Koelen en pijnstilling; eventueel vochtinbrengende gel en hydratatie. * **Tweedegraads:** Basiswondzorg (reinigen). Blaren intact laten (kleine) of steriel openen (grote) met verwijdering van losse huidflappen. Bedekking met niet-klevend, steriel materiaal (bv. Mepitel, Jelonet) en eventueel een secundair absorberend verband. Zalf enkel in overleg met arts. * **Derdegraads:** Vereist chirurgie en opname in een brandwondencentrum. * **Complicaties:** Ontsteking, littekenvorming, contracturen (blijvende weefselcontractie die tot verkromming van gewrichten leidt), bewegingsbeperking, sensibiliteitsverlies. ### 2.8 Pijn- en angstbestrijding bij wondzorg * **Vuistregels:** Gebruik niet-medicamenteuze strategieën en baseer je op eerdere ervaringen en patiëntoordeel voor de noodzaak tot pijnmedicatie. Informeer en betrek de patiënt bij de wondzorg, luister naar ervaringen en geef uitleg. Betrek de patiënt actief indien mogelijk. * **Kindvriendelijke benadering:** Gebruik kindvriendelijke producten (bv. Niltac, Remove doekjes), laat ouders voordoen, moedig ritmisch ademen aan, bespreek time-out momenten, zorg voor adequate angstreductie en psychologische ondersteuning. * **Afleiding:** Gesprekken, relaxatieoefeningen, muziek, Virtual Reality brillen (met voorzichtigheid), smartphones, projectoren, bellenblaas. * **Medicatie:** Kalinox (lachgas), Dormicum, Midazolam. * **PROSA-team:** Verpleegkundigen gespecialiseerd in pijn- en angstbestrijding bij kinderen, stellen een behandelplan op en helpen trauma's te vermijden. * **Kalinox (lachgas):** Lichte sedatie, neemt angst en pijngevoeligheid weg. Werkt snel (3 minuten) na toediening via masker. Vanaf 2 jaar, enkel op voorschrift van arts en door gespecialiseerde verpleegkundigen. Voordelen: snelle werking, niet nuchter zijn. Nadelen: kans op misselijkheid, angst door masker. --- # Basisprincipes en beoordeling van wondzorg Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de fundamentele principes en de beoordeling van wondzorg, met specifieke aandacht voor de doelen van wondbehandeling en de toepassing van het TIME-model en het ABCDE-principe. ### 3.1 Doelstellingen van wondzorg Het primaire doel van wondzorg is het creëren van optimale omstandigheden voor wondgenezing door het elimineren van vertragende factoren, het aanpakken van de oorzaak, het bevorderen van hemostase, het zuiveren van de wond, het nastreven van een vochtig wondmilieu, het beschermen van de wond tegen schadelijke invloeden en het bevorderen van het comfort van de zorgvrager. ### 3.2 Wondbehandeling in stappen De behandeling van een wond volgt doorgaans een gestructureerde aanpak die begint met een grondige beoordeling. ### 3.3 Beoordeling van de wonde met het TIME-model Het TIME-model (Tissue, Infection, Moisture, Edge) is een essentieel hulpmiddel voor het bepalen van het wondbeleid en zorgt voor continuïteit in de zorg, vaak in een multidisciplinaire setting. Het doel is om een gezonde wond te creëren, vrij van dood weefsel en ziekteverwekkende bacteriën, met een adequate vochtbalans en goede doorbloeding. #### 3.3.1 T: Tissue (weefsel) * Beoordeel de aanwezigheid van vitaal of dood weefsel. * Identificeer verschillende weefseltypen zoals epitheelweefsel, granulatieweefsel of necrotisch weefsel. * Epiteliaal- en granulatieweefsel duiden op genezing. * Necrotisch of fibrineus weefsel kan een broedplaats voor bacteriën zijn en vereist soms debridement om plaats te maken voor vitaal weefsel. #### 3.3.2 I: Infection (infectie) * Onderzoek of er sprake is van infectie of ontsteking. * Reinigen van de wond en infectiebestrijding, bijvoorbeeld door spoelen of het gebruik van antibacteriële producten, zijn cruciaal. * Inflammatie in kleine mate is acceptabel en nodig voor weefselherstel. #### 3.3.3 M: Moisture (vochtbalans) * Beoordeel of de wond te vochtig of te droog is. * Zorg voor een goede vochtbalans om uitdroging en verweking van de wondranden te voorkomen. * Gebruik vochtregulerende wondbehandelingsproducten. * De kleur, geur en hoeveelheid van het wondvocht zijn indicatoren. Overmatig vocht kan leiden tot maceratie, wat de vorming van epitheelweefsel belemmert. #### 3.3.4 E: Edge (wondrand) * Bepaal of de wondranden niet-sluitend of ondermijnd zijn. * Na succesvolle toepassing van de eerste drie stappen, is genezing zichtbaar vanuit de wondranden of het midden van de wond. ### 3.4 ABCDE-principe in wondzorg Het ABCDE-principe biedt een holistische benadering van de patiënt naast de specifieke wondbeoordeling: * **A**namnese en actieve beoordeling: Verzamel informatie uit het medisch dossier, de oorzaak, omstandigheden, het TIME-model, en mogelijke factoren zoals verminderde immuniteit. * **B**enadering zorgvrager: Werk multidisciplinair samen (bv. met een wondsupportteam of psycholoog). De verpleegkundige speelt hierin een centrale rol. * **C**orrectie oorzakelijke factoren en preventie: Pak de onderliggende oorzaken aan en implementeer preventieve maatregelen. * **D**oelgericht denken: Stel een duidelijk wondplan op met korte termijn doelstellingen. * **E**valuatie: Beoordeel de positieve evolutie van de wond. Indien nodig, herhaal de stappen en schakel aanvullende hulp in. ### 3.5 Wondreiniging en -ontsmetting #### 3.5.1 Reinigingsmiddelen * **NaCl 0,9%** * **Steriel water** * **Stads- of leidingwater** * **Wondreiniger of wondcleanser** (bv. Flamirins) #### 3.5.2 Antibiofilm middelen * **Prontosan** * **Iso-betadine germicide zeep** #### 3.5.3 Ontsmettingsmiddelen * Op basis van jodium (bv. Isobetadine, Braunol) * Op basis van chloor (bv. Dakin Cooper, Chloramine 5%) * Op basis van chloorhexidine (bv. Hibidil) * Azijnzuur 0,5 tot 2% (voornamelijk bij Pseudomonas-infecties) #### 3.5.4 Reinigen * Niet elke wond vereist ontsmetting, maar elke wond moet gereinigd worden. * Verwijder zichtbaar vuil en residuen met lauwarm stromend kraanwater, NaCl 0,9%, Prontosan of Flamirins. * Reinigen is oppervlakkig en vermindert het aantal micro-organismen. #### 3.5.5 Ontsmetten * Wordt toegepast ter vermindering van micro-organismen, vooral bij kritisch gekoloniseerde of geïnfecteerde wonden (bv. met Isobetadine, Braunol, Mepilex Ag). * Ontsmetting is een preventieve maatregel en doodt niet alle bacteriën. * Reinig de wond altijd vóór het ontsmetten. * Gebruik nooit twee of meerdere antiseptica tegelijkertijd, aangezien dit de effectiviteit kan verminderen. ### 3.6 Wondbehandeling en verbandmaterialen Een vochtig wondklimaat is fysiologisch bevorderlijk voor wondgenezing. Korstvorming kan leiden tot littekens en belemmert het genezingsproces. #### 3.6.1 Soorten verbandmateriaal * **Passieve verbanden:** Bieden afdekking, zijn niet-klevend of absorberend, maar hebben geen actieve invloed op de wondgenezing (bv. gaaskompressen, absorberende verbanden). * **Actieve verbanden:** Bevorderen en behouden een vochtig wondmilieu en hebben een actieve invloed op de wondgenezing (bv. alginaten, debriderende verbanden, siliconen verbanden, hyaluronzuur, hydrofibers). ### 3.7 Basisprincipes wondzorg bij specifieke wonden #### 3.7.1 Chirurgische wonden * **Gesloten:** Gehecht met rechte wondranden, al dan niet met drainage (lamel of redondrain). * **Open:** Gelaten, mogelijk na complicaties, of huidtransplantatie met greffe. * **Basisprincipes:** Reinigen (NaCl 0,9%), wondcultuur bij infectietekens na reiniging, ontsmetten (niet systematisch, enkel bij infectie of preventief), en gebruik van geschikte verbanden (bv. Cosmopore, Opsite Post-Op, Opsite Visible). Opsite wordt afgeraden bij geïnfecteerde wonden en bij kinderen die langdurig plat moeten liggen vanwege het risico op drukplekken. #### 3.7.2 Vochtgeassocieerde huidletsels (MASD) / Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) * **Kenmerken:** Vaak in huidplooien en bilnaad, geen scherpe aflijning, oppervlakkig, rood tot glanzende huid met witte maceratie rondom. Necrose komt niet voor. * **Oorzaken:** Urine, faeces. * **Classificatie:** * **A**lgemeen reinigen: Wassen met water en badolie, geen pamperdoekjes. Goed deppend drogen. Huid-op-huid contact vermijden. * **B**escherming/preventie: Gebruik van Cavilon Wipes en/of Cavilon Crème bij diarree, frequente stoelgang of urine-incontinentie. * **C**uratief zonder tekens van infectie: Categorie 1A (intacte huid met hoog risico) en 2A (ontvelling). Behandeling met Cavilon Advanced Skin Protectant. * **C**uratief met tekens van infectie: Categorie 1B (intacte huid met infectie) en 2B (ontvelling met infectie). Wassen met water en Iso-betadine-zeep, naspoelen, en eventueel Nystatinecrème met Mesoft. Bij bacteriële besmetting de wondteam contacteren. #### 3.7.3 Decubitus (doorligwonden) * **Oorzaak:** Langdurige druk of wrijving op een plek. * **Locaties:** Heupen, stuit, hielen, enkels. * **Risicofactoren:** Verminderde mobiliteit, ondervoeding, verstoorde circulatie, verlaagd bewustzijn, medische devices. * **Stadia:** * Stadium 1: Rode, niet-wegdrukbare plek. * Stadium 2: Oppervlakkige huidbeschadiging (blaren, schaafwond). * Stadium 3: Diepere wond met schade aan vetlaag. * Stadium 4: Wond tot op spier of bot. * **Preventieve maatregelen:** Regelmatig herpositioneren (om de 2 uur), drukverlagende matrassen/kussens, zwevende hielen, huidinspectie, goede voeding en hydratatie, huidhygiëne, observatie en rapportage. * **Wondzorg bij decubitus:** Afhankelijk van stadium, reiniging met NaCl 0,9% (bij open wonden), gebruik van geschikte wondverbanden (hydrocolloïden, schuimverbanden, alginaten), debridement indien nodig, en infectiebehandeling bij tekenen van ontsteking. Multidisciplinaire aanpak is essentieel. #### 3.7.4 Brandwonden * **Definitie:** Beschadiging van de huid door warmte, elektriciteit, chemische stoffen of straling. De huidbarrière is aangetast, wat leidt tot risico op infecties, onderkoeling en uitdroging. * **Gradaties:** * **Eerstegraads:** Huid is rood, licht gezwollen, geen blaren of ontvelling. Geneest meestal vanzelf zonder litteken. Enkel epidermis aangetast. * **Tweedegraads:** * Oppervlakkig: Glanzend rood/roze, vochtig, open of intacte blaren, soepele huid, pijnlijk. * Diep: Rozerode kleur met witte plekken, open of intacte blaren, vochtig, soepel tot stugge huid, kan zeer pijnlijk zijn of verminderde pijnsensatie. * **Derdegraads:** Huid is grauwwit of zwart, geen normale soepelheid. De plek zelf is niet pijnlijk door zenuwbeschadiging, de omgeving wel. Hoog risico op infecties door vocht- en zoutverlies. * **Beoordeling:** Berekening van de verbrandingsoppervlakte met de ‘hand-methode’ (<10% TVLO) of de ‘Regel van 9’ (≥10% TVLO) om vochtverlies in te schatten. * **Behandeling:** * **WATER!** Koelen gedurende minstens 10 minuten met lauw water. * Eerstegraads: Na koelen eventueel vochtinbrengende gel. * Tweedegraads: Basiswondzorg (reinigen), blaren intact laten of steriel openen bij grote blaren. Bedekking met niet-klevend, steriel verband (bv. Mepitel, Jelonet) en eventueel een secundair absorberend verband. Zalf in overleg met arts. * Derdegraads: Chirurgie en behandeling in een brandwondencentrum. * **Complicaties:** Koorts, ontsteking, littekenvorming, contracturen, bewegingsbeperking, sensibiliteitsverlies. ### 3.8 Pijn- en angstbestrijding bij kinderen #### 3.8.1 Vuistregels wondzorg * Gebruik niet-medicamenteuze strategieën ter pijnbestrijding en baseer de noodzaak van (extra) pijnmedicatie op eerdere ervaringen en het oordeel van de patiënt. * Informeer en betrek het kind bij de wondzorg. * Gebruik kindvriendelijke producten en methoden. * Stimuleer traag en ritmisch ademen. * Bied de mogelijkheid tot een 'time-out' moment voor controle. * Zorg voor adequate angstreductie en psychologische ondersteuning. #### 3.8.2 Angstreducerende technieken * Stel angstige patiënten gerust, praat met hen, en leid hen af met muziek, Virtual Reality, etc. * Overweeg medicatie zoals Kalinox of Dormicum (Midazolam) in overleg met de arts. #### 3.8.3 PROSA-team * Gespecialiseerd team voor pijn- en angstbestrijding bij kinderen (Procedurele Sedatie en Analgesie) om trauma's te vermijden. #### 3.8.4 Toedienen van Kalinox (lachgas) * Lichte sedatie, patiënt blijft wakker, vermindert angst en pijn. * Werkt na 3 minuten via een masker. Vanaf 2 jaar, op voorschrift van een arts, en toegediend door gespecialiseerd verpleegkundigen. * Voordelen: snelle werking, patiënt hoeft niet nuchter te zijn. Nadelen: kans op misselijkheid, angst door masker. ### 3.9 Rapportering * Rapportering in het zorgdossier (KWS), inclusief foto's, is cruciaal voor continuïteit. * Maak een individuele wondzorgfiche. * Informeer en betrek de patiënt/ouders bij het beleid en de verwachtingen. --- # Specifieke huidaandoeningen en hun behandeling Dit onderdeel behandelt vochtgeassocieerde huidletsels (MASD/IAD), decubitus en brandwonden, inclusief hun oorzaken, kenmerken, stadia en preventieve/behandelingsmaatregelen. ### 4.1 Huid, wonden en wondheling #### 4.1.1 Anatomie en fysiologie van de huid De huid fungeert als een essentiële barrière tussen het lichaam en de buitenwereld, met diverse cruciale functies: * **Bescherming:** Tegen koude, hitte, druk, verlies van warmte/vocht en invasie van bacteriën/virussen. * **Afkoeling:** Middels zweetsecretie. * **Absorptie:** Van actieve bestanddelen, zoals bij intradermale medicatie. * **Vitamine D aanmaak:** Onder invloed van UV-straling. * **Thermoregulatie:** Handhaving van de lichaamstemperatuur. * **Zintuiglijke waarnemingen:** Via receptoren in de huid. De huid bestaat uit twee hoofdlagen: * **Epidermis:** De beschermende, dunne buitenlaag die zich vlot herstelt zonder littekens door continue celdeling. * **Dermis:** De dikkere laag die bloed- en lymfevaten, zenuwvezels, talg- en zweetklieren en haarfollikels bevat. Fibroblasten produceren pro-elastine voor wondgenezing, terwijl macrofagen bacteriën opruimen. Onder de dermis bevindt zich de hypodermis, die de huid verbindt met onderliggende weefsels, zoals de spierlaag. Deze laag wordt niet tot de huid gerekend vanwege de aanwezigheid van onder andere vetweefsel. #### 4.1.2 Wonden en wondheling Een wond is een verbreking van de anatomische en functionele samenhang van levend weefsel. Dit kan veroorzaakt worden door: * **Exogene beschadiging:** Van buitenaf (bv. thermisch, mechanisch). * **Endogene beschadiging:** Van binnenuit (bv. door slechte doorbloeding). Een wondgebied omvat een of meerdere wonden die voortkomen uit dezelfde ingreep, trauma of verwonding. **Soorten wonden:** * **Open of gesloten:** Gesloten wonden kennen geen onderbreking van de huid (bv. hematoom). Open wonden kennen wel een onderbreking (bv. snijwonde, chirurgische sutuur). * **Oppervlakkig of diep:** Oppervlakkige wonden tasten enkel de epidermis en eventueel de dermis aan. Diepe wonden breiden zich uit tot onderliggende weefsels zoals spierlaag, pezen of botweefsel. * **Acuut of moeilijk helend:** Acute wonden volgen een normaal genezingstraject (bv. chirurgische wonde). Moeilijk helende wonden kennen complicaties waardoor het traject afwijkt (bv. infectie). #### 4.1.3 Helingsproces van wonden Het wondhelingsproces verloopt in vier fasen, die kunnen overlappen of niet perfect aansluiten: 1. **Coagulatiefase (direct na de wonde):** Bloeding door aantasting van bloedvaten. Vasoconstrictie stopt de bloeding. Trombocyten vormen een bloedklonter en scheiden groeifactoren en cytokines af die de inflammatie starten. 2. **Inflammatiefase (enkele uren/dagen tot max 3-5 dagen):** Vasodilatatie zorgt voor verhoogde bloedtoevoer met aanvoer van neutrofielen en macrofagen om afval en micro-organismen op te ruimen. Klinische kenmerken zijn zwelling, warmte, roodheid en pijn. 3. **Granulatiefase (3-5 dagen na verwonding, duurt 3 dagen tot 1 maand):** Vorming van nieuw bindweefsel (collageen) en neovascularisatie (vorming van nieuwe bloedvaatjes), resulterend in granulatieweefsel. Klinisch zichtbaar als een rood, korrelig aspect dat overgaat in een roze, broze huid. 4. **Maturatiefase (uitrijping tot 6 maanden):** Remodellering van het littekenweefsel door macrofagen. **Types van wondgenezing:** * **Per primam:** Zuivere wonde met gladde wondranden, primair gesloten (bv. chirurgische ingrepen). * **Per secundam:** Wondgenezing met granulatieweefsel, waarbij de wonde langzaam sluit. Dit kan voorkomen bij infecties of gescheurde wondranden (bv. diepe decubitus). * **Regeneratief:** Oppervlakkige wonden waarbij enkel de epidermis is beschadigd en er geen litteken ontstaat. #### 4.1.4 Doelstellingen van wondzorg De belangrijkste doelstellingen van wondzorg zijn: * Het bevorderen van wondheling onder optimale omstandigheden. * Het elimineren van vertragende factoren. * Het opheffen van de oorzaak van de wonde. * Het bevorderen van hemostase. * Het zuiveren van de wonde (reiniging). * Het nastreven van een vochtig wondmilieu. * Het beschermen van de wonde tegen schadelijke invloeden. * Het bevorderen van comfort bij de zorgvrager. #### 4.1.5 Wondbehandeling in verschillende stappen **De TIME-model (Tissue, Infection, Moisture, Edge) voor wondbeoordeling:** Dit model helpt bij het bepalen van het wondbeleid en zorgt voor continuïteit in de zorg, vaak met een multidisciplinaire aanpak. Het doel is een gezonde wonde te creëren, vrij van dood weefsel en schadelijke bacteriën, met een adequate vochtbalans en goede doorbloeding. * **Stap 1: Tissue (weefsel):** Beoordelen van vitaal versus dood weefsel (bv. epitheel-, granulatieweefsel, necrotisch weefsel). Necrotisch of fibrineus weefsel kan een broeihaard voor bacteriën vormen en vereist soms debridement. * **Stap 2: Infection (infectie):** Nagaan of er sprake is van infectie of ontsteking. Reinigen en infectiebestrijding door spoelen of antibacteriële producten zijn hierbij cruciaal. * **Stap 3: Moisture (vochtbalans):** Beoordelen of de wonde te vochtig of te droog is. Vochtregulerende producten helpen uitdroging en verweking van de wondranden te voorkomen, wat essentieel is voor epitheelgroei. * **Stap 4: Edge (wondrand):** Inspecteren of de wondranden zich sluiten of ondermijnd zijn. Een goed genezingsproces wordt zichtbaar door groei vanuit de wondranden of vanuit het midden. **ABCDE-principe voor een holistische benadering:** * **A**namnese en beoordeling zorgvrager en wonde (medisch dossier, oorzaak, omstandigheden, risicofactoren zoals verminderde immuniteit). * **B**enadering zorgvrager (multidisciplinair, bv. wondsupportteam, psycholoog). * **C**orrectie oorzakelijke factoren en preventiemaatregelen. * **D**oelgericht denken (wondplan, korte termijn doelstellingen). * **E**valuatie (positieve evolutie? Indien niet, opnieuw stappen doorlopen en hulp inschakelen). #### 4.1.6 Reinigings- en ontsmettingsmiddelen **Reinigen:** Elke wonde moet gereinigd worden, niet elke wonde moet ontsmet worden. Reiniging verwijdert zichtbaar vuil en kan het aantal ziektekiemen verminderen. * **Middelen:** NaCl 0,9%, steriel water, stads- of leidingwater, wondreiniger (bv. Flamirins). * **Procedure:** Grondig spoelen met lauwwarm stromend water of reinigingsmiddel. Resten van zalven moeten ook verwijderd worden. **Ontsmetten:** Vermindert de hoeveelheid micro-organismen. Kritisch gekoloniseerde en geïnfecteerde wonden worden ontsmet. * **Middelen:** * Jodium: Isobetadine, Braunol. * Chloor: Dakin Cooper, Chloramine 5%. * Chloorhexidine: Hibidil. * Azijnzuur 0,5% - 2% (voornamelijk bij Pseudomonas). * **Antimicrobiële middelen:** Prontosan, Iso-betadine germicide zeep. * **Belangrijk:** Ontsmetting is een preventieve maatregel en doodt niet alle bacteriën. Altijd eerst reinigen, dan ontsmetten. Gebruik nooit meerdere antiseptica tegelijk, aangezien ze elkaars doeltreffendheid kunnen verminderen. #### 4.1.7 Wondbehandeling en verbandmateriaal Een vochtig wondklimaat is fysiologisch en bevordert celgroei. Korstvorming kan littekens veroorzaken. Het doel is een milieu te creëren met voldoende, maar niet te veel wondvocht. **Soorten verbandmateriaal:** * **Passieve verbanden:** Hebben geen actieve invloed op wondheling. Ze dienen voor afdekking, niet-kleving of absorptie (bv. gaaskompressen, absorberende verbanden). * **Actieve verbanden:** Bevorderen en behouden een vochtig wondmilieu en hebben zo een actieve invloed op wondheling (bv. alginaten, debriderende verbanden, siliconenverbanden, hyaluronzuur, hydrofibers). Voorbeelden zijn Flaminal hydro/forte, die ook tot deze categorie behoren. #### 4.1.8 Chirurgische wonden Chirurgische wonden ontstaan na een chirurgische behandeling en kunnen twee vormen aannemen: * **Gesloten:** Gehecht met rechte wondranden, al dan niet met open of gesloten drainage (bv. lamel, redondrain). * **Open:** Open gelaten of opengevallen door complicaties, soms huidtransplantatie (greffe). **Basisprincipes bij chirurgische wonden:** * Reinigen met NaCl 0,9%. * Wondcultuur bij infectietekens, na reiniging. * Ontsmetten is niet systematisch, enkel bij infectie of preventief (afhankelijk van patiënt/wonde). * Verbanden: Cosmpore (2 dagen), Opsite post-op (4 dagen), Opsite visible (7 dagen). Langere toediening is vaak beter. **Aandachtspunten:** Opsite mag niet gebruikt worden bij geïnfecteerde wonden. Opsite visible is niet geschikt voor kinderen die langdurig plat moeten liggen, vanwege het risico op drukplekken. **Rapportage:** Essentieel in KWS (met foto's) voor continuïteit. Een individuele wondzorgfiche opstellen. Patiënt/ouders informeren en verwachtingen bespreken. ### 4.2 Vochtgeassocieerde huidletsels (MASD/IAD) MASD staat voor Moisture Associated Skin Damage, en IAD (Incontinence Associated Dermatitis) is een specifiek type hiervan, veroorzaakt door urine en/of feces. #### 4.2.1 Kenmerken van IAD letsel * **Oorzaken:** Urine, feces, transpiratie, wondvocht, speeksel. * **Plaats:** Huidplooien en bilnaad, niet ter hoogte van benige uitsteeksels. * **Vorm:** Geen scherpe aflijning, meerdere letsels mogelijk. * **Diepte:** Altijd oppervlakkig. * **Kleur:** Rood tot glanzend roze, met soms witte huid rondom de maceratie. * **Infectie:** Mogelijk met 'eilandjes voor de kust' (schimmel) of beslag in wondbed (bacterieel). Necrose komt **niet** voor bij IAD-letsels (denk aan gecombineerde decubitusletsels). #### 4.2.2 Classificatie IAD letsels * **Categorie 1A:** Intacte huid met hoog risico op ontvelling. * **Categorie 2A:** Ontvelling van de huid. * **Categorie 1B:** Intacte huid met infectietekens. * **Categorie 2B:** Ontvelling met infectietekens. #### 4.2.3 Het ABC van vochtletsels * **A algemeen reinigen:** Wassen met water en badolie, geen pamperdoekjes. Bij stoelgang: reinigingsschuim. Goed deppend drogen. Voorkom huid-op-huid contact door katoenen ondergoed te dragen of scheurlinnen tussen huidplooien te plaatsen. Pamperdoekjes verweken de huid en verhogen het risico. * **B bescherming/preventie:** Bij diarree, frequente stoelgang en/of urine-incontinentie. Gebruik Cavilon Wipes als laatste veegbeurt na het wassen/schuim/badolie, en/of Cavilon Crème (dun laagje 2-3x/dag). * **C curatief zonder tekens van infectie:** Behandeling met Cavilon Advanced Skin Protectant. Gebruik zolang de uitlokkende factor aanwezig is. Laat minstens 1 minuut drogen om de laag te laten vormen voor het aanbrengen van verbanden/incontinentiemateriaal. Gebruik geen pamperdoekjes, Cavilon wipes/spray/crème, of zinkzalven. #### 4.2.4 Curatief met tekens van infectie * **Wassen:** Met water en Iso-betadine zeep (zolang infectie aanwezig is), naspoelen. * **Crème:** Nystatinecrème (antischimmel) + Mesoft tot 1 week na verdwijnen infectietekens. * **Bij bacteriële besmetting of aanhoudende problematiek:** Contacteer het wondteam. ### 4.3 Decubitus Decubitus, ook wel doorligwonden genoemd, is een beschadiging van de huid en onderliggend weefsel door langdurige druk of wrijving. #### 4.3.1 Meest voorkomende locaties Heupen, stuit, hielen, enkels. #### 4.3.2 Risicofactoren * Verminderde mobiliteit (bv. bedlegerigheid). * Ondervoeding. * Verstoorde circulatie. * Verlaagd bewustzijn. * Medische devices (bv. rijglaarzen, neusbrilletje, saturatiemeter). #### 4.3.3 Stadia van decubitus * **Stadium 1:** Rode, niet-wegdrukbare plek. * **Stadium 2:** Oppervlakkige huidbeschadiging (blaren, schaafwond). * **Stadium 3:** Diepere wond met schade aan de vetlaag. * **Stadium 4:** Wond tot op spier of bot. #### 4.3.4 Preventieve maatregelen * Regelmatig herpositioneren (elke 2 uur). * Gebruik van drukverlagende matrassen/kussens, zwevende hielen. * Huidinspectie bij risicopatiënten. * Goede voeding en hydratatie. * Behoud van huidhygiëne. * Observatie en rapportage (dagelijkse huidcontrole, documenteren evolutie, tijdige signalering). #### 4.3.5 Wondzorg bij decubitus De wondzorg is afhankelijk van het stadium: * Reiniging met NaCl 0,9% (bij open wonden). * Gebruik van geschikte wondverbanden: hydrocolloïden, schuimverbanden, alginaten. * Debridement indien nodig (verwijderen van dood weefsel). * Infectiebehandeling bij tekenen van ontsteking. * Multidisciplinair team: wondverpleegkundige, arts, diëtist. **Belangrijk:** Blaren zoveel mogelijk intact laten om infectierisico te voorkomen. ### 4.4 Brandwonden Een brandwonde is een beschadiging van de huid door warmte, elektriciteit, chemische stoffen of straling. Beschadiging kan leiden tot infecties, onderkoeling, uitdroging en pijn. #### 4.4.1 Gradaties brandwonden * **Eerstegraads brandwonden:** * Huid is rood en kan licht gezwollen zijn. * Geen blaren of ontvelling. * Geneest vaak vanzelf, zelden littekens. * Enkel de opperhuid is aangetast. * **Tweedegraads brandwonden:** * **Oppervlakkige tweedegraads:** Glanzend rood of roze, vochtig, open en/of intacte blaren, soepele huid, pijnlijk. * **Diepe tweedegraads:** Rozerode kleur met witte plekken, open en/of intacte blaren, vochtig, soepel tot stugge huid, kan zeer pijnlijk zijn of juist verminderde pijnsensatie hebben. * **Derdegraads brandwonden:** * Huid is grauwwit (gekookt) of zwart (verkoold). * Geen normale soepelheid van de huid. * De brandplek zelf is niet pijnlijk (zenuwbeschadiging), de omgeving wel. * Hoger risico op infecties. * Kans op shock door vocht- en zoutverlies. #### 4.4.2 Beoordeling brandwonden Om vochtverlies en de noodzaak van vloeistofresuscitatie in te schatten, wordt de grootte van de verbranding berekend: * **Hand-methode:** Voor brandwonden <10% Totaal Van LichaamsOppervlak (TVLO). Een volledige hand met vijf gesloten vingers komt overeen met circa 1% van het lichaamsoppervlak. * **Regel van 9:** Voor brandwonden ≥10% TVLO. #### 4.4.3 Behandeling brandwonden * **WATER!** Minstens 10 minuten koelen met lauw water. * **Eerstegraads:** Na koelen, eventueel pijnstilling. Vochtbrengende gel (bv. Flamigel) 4-6 maal per dag om de huid te hydrateren zolang roodheid aanwezig is. * **Tweedegraads:** * **Basiswondzorg:** Reinigen. * **Blaarbeleid:** Kleine blaren intact laten, grote blaren steriel openen en losse huidflappen verwijderen. * **Bedekking:** Niet-klevend, steriel (bv. Mepitel, Jelonet) met eventueel een secundair absorberend verband. * **Zalf:** Enkel in overleg met arts (bv. Flaminal forte of hydro, Flammazine, honingzalf). * Zacht fixeren met windel. * **Derdegraads:** Chirurgie en brandwondencentrum. #### 4.4.4 Complicaties brandwonden * **Ontsteking:** Koorts, warme en rode wond. * **Littekenvorming.** * **Contracturen:** Blijvende samentrekking van weefsels die verkromming van gewrichten kan veroorzaken. * **Bewegingsbeperking.** * **Sensibiliteitsverlies:** Verminderd of afwezig gevoel door aantasting van gevoelszenuwtjes. Kinderen krijgen vaak veel fysiotherapie om spieren soepel te houden. ### 4.5 Pijn- en angstbestrijding bij kinderen #### 4.5.1 Vuistregels wondzorg * Niet bij elke wondverzorging is extra pijnmedicatie nodig. Maak gebruik van niet-medicamenteuze strategieën en baseer je op eerdere ervaringen en het oordeel van het kind. * Achtergrondpijn kan continu aanwezig zijn, doorbraakpijn is acuut. Procedurele pijn wordt veroorzaakt door de wondzorg zelf. #### 4.5.2 Informeren en betrekken van het kind * Luister naar eerdere ervaringen van het kind. * Geef informatie over de procedure. * Laat het kind indien mogelijk helpen (bv. verband verwijderen). * Gebruik kindvriendelijke producten (bv. Niltac, Remove doekjes). * Moedig traag en ritmisch ademen aan. * Bespreek de mogelijkheid van een 'time-out' moment voor controle. * Zorg voor adequate angstreductie en psychologische ondersteuning. #### 4.5.3 Afleidingstechnieken * Praten met het kind. * Relaxatieoefeningen. * Afleiding met muziek, Virtual Reality brillen (let op: VR kan ook angst veroorzaken), smartphones, projectoren, bellenblaas. * Medicatie zoals Kalinox (lachgas), Dormicum, Midazolam. #### 4.5.4 PROSA-team Professionals gespecialiseerd in pijn- en angstbestrijding bij kinderen (Procedurele Sedatie en Analgesie). Ze stellen een plan op in overleg met ouders, kind en verpleegkundigen om trauma's te vermijden. #### 4.5.5 Toedienen van Kalinox (lachgas) * Lichte sedatie, patiënt blijft wakker. * Neemt angst en pijngevoeligheid weg. * Toediening via masker, werkt na 3 minuten. * Vanaf 2 jaar, enkel op voorschrift arts. * Voordelen: snelle werking, patiënt hoeft niet nuchter te zijn. * Nadelen: kans op misselijkheid (zelden), angst door het masker. --- # Pijn- en angstbestrijding bij kinderen Dit onderwerp behandelt strategieën ter bevordering van pijn- en angstmanagement tijdens wondzorg bij kinderen, met aandacht voor niet-medicamenteuze en medicamenteuze opties, en de rol van het PROSA-team. ### 5.1 Algemene principes bij pijn- en angstbestrijding Effectieve pijn- en angstbestrijding bij kinderen tijdens wondzorg is cruciaal om de patiënt holistisch te benaderen en latere trauma's te voorkomen. Het uitgangspunt is dat niet elke wondverzorging extra pijnmedicatie vereist. Een zorgvuldige afweging, gebaseerd op eerdere ervaringen van het kind en diens oordeel, bepaalt de noodzaak tot interventie. #### 5.1.1 Betrekken en informeren van het kind en de ouders Het betrekken en informeren van het kind en diens ouders is essentieel voor een succesvol beleid. Dit omvat: * Luisteren naar eerdere ervaringen van het kind. * Duidelijke informatie verstrekken over het verloop van de wondzorg. * Indien mogelijk, het kind laten helpen (bv. bij het verwijderen van verband). * Gebruik maken van kindvriendelijke producten zoals Niltac of remove doekjes. * Ouders betrekken door hen de procedure te laten voordoen. * Het kind aanmoedigen om rustig en ritmisch te ademen tijdens de zorg. * De mogelijkheid tot een "time-out" moment bespreken om het kind controle te geven. * Adequate angstreductie waarborgen en psychologische ondersteuning voorzien. #### 5.1.2 Niet-medicamenteuze strategieën Diverse niet-medicamenteuze strategieën kunnen worden ingezet om angst te verminderen en comfort te verhogen: * **Geruststellen:** Praten met het kind kan de aandacht afleiden. * **Relaxatieoefeningen:** Aanleren en toepassen van ontspanningstechnieken. * **Afleiding:** Gebruik maken van muziek, een virtual reality (VR)-bril, smartphone, bellenblaas of een projector. > **Tip:** Een VR-bril kan bij sommige kinderen angst opwekken omdat ze niet kunnen zien wat er gebeurt. Zorg voor een veilige omgeving en afleiding. #### 5.1.3 Medicamenteuze strategieën Wanneer niet-medicamenteuze methoden onvoldoende zijn, kunnen medicamenteuze opties worden overwogen: * **Kalinox (lachgas):** * Een lichte sedatie waarbij het kind wakker blijft. * Vermindert angst en pijnperceptie. * Toediening via een masker; werkt binnen 3 minuten. * Geschikt vanaf 2 jaar. * Vereist een doktersvoorschrift en speciale opleiding van de verpleegkundige. * Voordelen: snelle werking, geen nuchtere maag nodig. * Nadelen: kans op misselijkheid (zelden), angst door het masker. * **Andere sedativa:** * Gebruik van Kalinox, Dormicum of Midazolam. #### 5.1.4 Beloning Het toedienen van beloningen kan een positieve bekrachtiging zijn na een succesvolle wondverzorging. ### 5.2 Het PROSA-team Het PROSA-team (Procedurele Sedatie en Analgesie) bestaat uit verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in pijn- en angstbestrijding bij kinderen. * **Rol:** Zij stellen in overleg met ouders, kind en verpleegkundigen een behandelplan op. * **Doel:** Hulp bij het vermijden van trauma's, aangezien kinderen die op jonge leeftijd significante pijn en angst ervaren, later mogelijk heviger reageren op dergelijke prikkels. ### 5.3 De rol van pijnconcepten bij wondzorg Bij wondzorg kunnen verschillende soorten pijn voorkomen: * **Achtergrondpijn:** Continue pijn die aanwezig is, ook buiten de wondzorgmomenten om. * **Procedurele pijn:** Acute pijn die optreedt tijdens de wondverzorgingshandelingen zelf, zelfs indien de achtergrondpijn onder controle is. Het is belangrijk om deze verschillende pijncomponenten te herkennen en adequaat te behandelen om het welzijn van het kind te waarborgen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Epidermis | De buitenste laag van de huid, die fungeert als bescherming tegen invloeden van buitenaf en zich snel herstelt na beschadiging zonder littekenvorming. | | Dermis | De dikkere laag van de huid onder de epidermis, die bloed- en lymfevaten, zenuwvezels, talg- en zweetklieren en haarfollikels bevat. | | Fibroblasten | Cellen in de dermis die essentieel zijn voor wondgenezing door de aanmaak van pro-elastine, een grondstof voor bindweefsel. | | Macrofagen | Cellen die fungeren als opruimers in de huid door bacteriën te verteren en een rol spelen in het remodelleren van littekenweefsel. | | Hypodermis | De laag onder de dermis die de huid verbindt met onderliggende weefsels zoals spierlagen, en voornamelijk uit vetweefsel bestaat. | | Pro-elastine | Een stof die noodzakelijk is voor de aanmaak van nieuwe, gezonde huidcellen en een belangrijk onderdeel is van het wondgenezingsproces. | | Exogene beschadiging | Huidschade die veroorzaakt wordt door uitwendige factoren, zoals hitte (brandwonden) of mechanische impact (snijwonden). | | Endogene beschadiging | Huidschade die van binnenuit ontstaat, zoals bij decubitus door langdurige druk of wrijving. | | Coagulatiefase | De eerste fase van wondgenezing, direct na het ontstaan van de wond, waarin bloedingen stoppen door vasoconstrictie en de vorming van een bloedklonter. | | Inflammatiefase | De fase van wondgenezing die enkele uren tot dagen na de verwonding optreedt, gekenmerkt door vasodilatatie, aanvoer van immuuncellen en klinische symptomen zoals zwelling en roodheid. | | Granulatiefase | Een fase in wondgenezing die ongeveer 3 tot 5 dagen na de verwonding begint en kan duren tot een maand, waarbij nieuw bindweefsel (granulatieweefsel) wordt gevormd. | | Maturatiefase | De laatste fase van wondgenezing, die kan duren tot 6 maanden, waarin littekenweefsel wordt geremodelleerd door macrofagen. | | Per primam | Een type wondgenezing waarbij een zuivere wonde met gladde randen primair wordt gesloten, vaak door middel van hechtingen na chirurgische ingrepen. | | Per secundam | Een type wondgenezing waarbij de wonde geneest door de vorming van granulatieweefsel, wat vaak voorkomt bij diepere wonden, infecties of gescheurde wondranden. | | Regeneratief | Een type wondgenezing dat optreedt bij oppervlakkige wonden waarbij enkel de epidermis is beschadigd, resulterend in genezing zonder littekenvorming. | | TIME-model | Een acroniem (Tissue, Infection, Moisture, Edge) dat gebruikt wordt om het wondbeleid te bepalen door de status van weefsel, infectie, vochtbalans en wondranden te beoordelen. | | Necrotisch weefsel | Dood weefsel dat een broeihaard kan zijn voor bacteriën en infecties, en vaak verwijderd moet worden (debrideren) om plaats te maken voor vitaal weefsel. | | Vochtgeassocieerde huidletsels (MASD) | Schade aan de huid veroorzaakt door langdurige blootstelling aan vocht, zoals urine of ontlasting, wat kan leiden tot verweking en infecties. | | Decubitus | Doorligwonden die ontstaan door langdurige druk of wrijving op een bepaald deel van de huid en onderliggend weefsel, vaak voorkomend bij verminderde mobiliteit. | | Brandwonden | Huidschade veroorzaakt door externe factoren zoals warmte, elektriciteit, chemische stoffen of straling, met verschillende gradaties van ernst. | | PROSA-team | Een gespecialiseerd team van verpleegkundigen dat zich richt op pijn- en angstbestrijding bij kinderen door middel van Procedurele Sedatie en Analgesie (PSA). | | Kalinox (lachgas) | Een licht sedativum dat via een masker wordt toegediend, de angst en pijngevoeligheid vermindert en gebruikt kan worden vanaf 2 jaar op voorschrift van een arts. |

# Inleiding tot wondgenezing en de huid Dit gedeelte introduceert de huid als het grootste orgaan van het menselijk lichaam, bespreekt de functies en lagen, en legt de basis voor de doelen van wondgenezing. ### 1.1 De huid als grootste orgaan De huid is het grootste orgaan in het menselijk lichaam [3](#page=3). ### 1.2 Functies van de huid De huid vervult diverse essentiële functies, waaronder [3](#page=3): * Bescherming tegen verlies van vocht en elektrolyten [3](#page=3). * Bescherming tegen infecties [3](#page=3). * Bescherming tegen straling [3](#page=3). * Thermische regulatie [3](#page=3). ### 1.3 Lagen van de huid De huid bestaat uit twee hoofdlagen: de epidermis en de dermis [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.3.1 Epidermis De epidermis is de buitenste laag van de huid [4](#page=4). * De dikte van de epidermis varieert sterk, van 0.05 mm op de oogleden tot meer dan 1 mm op de voetzolen [4](#page=4). * De hoofdcelleenheid van de epidermis is de keratinocyt [4](#page=4). * Andere belangrijke cellen in de epidermis zijn: * Melanocyten: produceren melanine, wat bescherming biedt tegen UV-straling [4](#page=4). * Langerhanscellen: spelen een rol bij fagocytose en de presentatie van vreemde antigenen [4](#page=4). #### 1.3.2 Dermis De dermis, ook wel de lederhuid genoemd, bevindt zich onder de epidermis [5](#page=5). * Deze laag bevat collageenvezels die zorgen voor de rekbaarheid en treksterkte van de huid [5](#page=5). * Elastische vezels verlenen de huid haar elastische herstelvermogen [5](#page=5). * De grondsubstantie van de dermis bestaat uit glycosaminoglycanen (GAGs) en proteoglycanen [5](#page=5). * Adnexale structuren, zoals zweetklieren, talgklieren en haarzakjes, zijn aanwezig in de dermis en leveren epitheelcellen voor re-epithelisatie tijdens wondgenezing [5](#page=5). * Zenuwen in de dermis spelen een significante rol na letsel. Ze mediëren pijn en jeuk, moduleren ontsteking en beïnvloeden de remodelleringsfase van wondgenezing [5](#page=5). ### 1.4 Doelen van wondgenezing Het primaire doel bij de behandeling van wonden is het bereiken van [6](#page=6): * Snelle wondsluiting [6](#page=6). * Een functioneel en esthetisch bevredigend litteken [6](#page=6). > **Tip:** Wonden die sneller dan 21 dagen genezen, resulteren doorgaans in minder littekenvorming en een beter functioneel resultaat [6](#page=6). --- # Fasen van wondgenezing Wondgenezing is een complex biologisch proces dat in drie overlappende fasen verloopt: ontsteking, weefselvorming en weefselremodellering. Deze fasen zijn essentieel voor het herstellen van beschadigd weefsel na een blessure [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12). ### 2.1 Ontstekingsfase De ontstekingsfase, ook wel inflammatie genoemd, vindt onmiddellijk plaats na weefselbeschadiging en duurt meestal 1 tot 7 dagen [10](#page=10) [13](#page=13). #### 2.1.1 Hemostase Onmiddellijk na het ontstaan van de wond treedt bloeding op door het scheuren van bloedvaten. Bloedplaatjes spelen een cruciale rol bij het stoppen van dit bloeden door de vorming van een hemostatische plug. Ze secreteren ook diverse mediatoren die het wondgenezingsproces reguleren, zoals serotonine (vasoconstrictie), histamine (vasodilatatie), trombine A2 (aggregatie) en plaatjesfactor 3 (coagulatie). Het bloedstolsel dat ontstaat, herstelt de hemostase en vormt een voorlopige extracellulaire matrix [15](#page=15) [16](#page=16) [17](#page=17). #### 2.1.2 Inflammatie Na hemostase volgt de inflammatoire reactie. Neutrofielen en macrofagen worden naar de wond aangetrokken [12](#page=12) [9](#page=9). * **Neutrofielen:** Hun primaire rol is het reinigen van het wondgebied van vreemde deeltjes en bacteriën. Ze worden uit de wond verwijderd, hetzij via eschar, hetzij door fagocytose door macrofagen [18](#page=18). * **Macrofagen:** Deze cellen binden aan specifieke eiwitten van de extracellulaire matrix via integrine-receptoren. Dit stimuleert de fagocytose van micro-organismen en fragmenten van de extracellulaire matrix. Macrofagen, samen met bloedplaatjes, zijn de belangrijkste regulerende cellen in het wondgenezingsproces [19](#page=19) [20](#page=20). Tijdens deze fase worden ook groeifactoren, cytokines en proteases vrijgegeven, die bijdragen aan het aantrekken van andere celtypen naar de wond [9](#page=9). > **Tip:** De ontstekingsfase is essentieel om de wond te ontdoen van schadelijke elementen en de basis te leggen voor de volgende fasen. Echter, overmatige of langdurige ontsteking kan de genezing belemmeren [13](#page=13). ### 2.2 Weefselvorming (proliferatiefase) De weefselvormingsfase, ook wel proliferatiefase genoemd, begint ongeveer 2 dagen na het letsel en kan aanhouden tot 3 weken. In deze fase wordt nieuw weefsel gevormd om de wond op te vullen en te sluiten [10](#page=10) [21](#page=21). #### 2.2.1 Re-epithelisatie Epidermale cellen, afkomstig van huidappendages zoals haarfollikels, beginnen zich te vermenigvuldigen en naar het wondgebied te migreren. Ze verwijderen het gestolde bloed en beschadigd stroma. Deze laterale beweging van epidermale cellen wordt gefaciliteerd door de afbraak van intercellulaire desmosomen en de hemidesmosomale verbindingen tussen de epidermis en de basaalmembraan. De migrerende epidermale cellen dissecteren de wond en scheiden zo eschar af van levensvatbaar weefsel [22](#page=22) [23](#page=23). #### 2.2.2 Granulatieweefselvorming Ongeveer 4 dagen na het letsel begint granulatieweefsel de wondholte te koloniseren. Dit weefsel is essentieel voor een gezonde wondbodem. Het bestaat uit macrofagen, fibroblasten en nieuwe bloedvaten die ook de wondruimte binnendringen [24](#page=24) [25](#page=25). * **Macrofagen:** Produceren groeifactoren die fibropasie (vorming van bindweefsel) en angiogenese (vorming van nieuwe bloedvaten) stimuleren [25](#page=25). * **Fibroblasten:** Synthetiseren nieuwe extracellulaire matrix, wat cruciaal is voor celingroei [25](#page=25). * **Bloedvaten:** Leveren zuurstof en voedingsstoffen die essentieel zijn voor het celmetabolisme [25](#page=25). #### 2.2.3 Neovascularisatie (angiogenese) Angiogenese is een complex proces waarbij nieuwe bloedvaten worden gevormd. Dit proces is afhankelijk van de extracellulaire matrix in de wondbodem en endotheelcellen. Het wordt geïnduceerd door factoren zoals fibroblast groeifactor, VEGF, TGFβ, lage zuurstoftoevoer en verhoogd melkzuur. Zodra de wond gevuld is met granulatieweefsel, stopt de angiogenese en de meeste nieuwe bloedvaten ondergaan apoptose [26](#page=26) [27](#page=27). #### 2.2.4 Wondcontractie Dit is een complex samenspel van cellen, extracellulaire matrix en cytokines. Fibroblasten ontwikkelen zich tot myofybroblasten, wat leidt tot verdichting van het bindweefsel en contractie van de wond. Dit proces helpt de wondgrootte te verkleinen [28](#page=28). > **Voorbeeld:** Myofybroblasten zijn gespecialiseerde fibroblasten die een belangrijke rol spelen bij de wondcontractie door hun vermogen om samen te trekken [28](#page=28). ### 2.3 Weefselremodellering (littekenvorming) De weefselremodellering, ook wel littekenvorming genoemd, begint ongeveer 1 week na het letsel en kan tot wel 2 jaar duren. In deze fase wordt het gevormde granulatieweefsel omgezet in een litteken en wordt de sterkte van het weefsel verbeterd [10](#page=10) [29](#page=29) [30](#page=30). #### 2.3.1 Collageensynthese en -afbraak Het granulatieweefsel transformeert naar een litteken door de continue synthese en afbraak van collageen op een laag tempo. De afbraak van collageen wordt gecontroleerd door matrix metalloproteinases (MMP's), die worden afgescheiden door macrofagen, epidermale cellen, endotheelcellen en fibroblasten. Type I en type III collageen zijn de belangrijkste typen die betrokken zijn bij dit proces en een evenwicht tussen deze typen is cruciaal [30](#page=30). #### 2.3.2 Verbetering van treksterkte De eerste 20% van de uiteindelijke sterkte wordt in de eerste drie weken bereikt. Daarna neemt de treksterkte langzaam toe door een langzamere accumulatie van collageen, de vorming van grotere collageenbundels en een toename van het aantal intermoleculaire cross-links. Uiteindelijk bereikt een litteken slechts ongeveer 70% van de sterkte van normale huid [31](#page=31). #### 2.3.3 Fibroproliferatieve stoornissen Tijdens de remodelleringsfase kunnen fibroproliferatieve stoornissen optreden, wat leidt tot afwijkende littekens [33](#page=33) [34](#page=34). * **Hypertrofisch litteken:** Dit litteken blijft binnen de grenzen van de oorspronkelijke wond, maar neemt in omvang toe gedurende 2-3 maanden. Het kan zich over maanden of jaren terugtrekken, en is behandelbaar. Dit ontstaat door een onevenwicht tussen collageen type I en type III [33](#page=33). * **Keloid litteken:** Dit litteken strekt zich uit buiten het oorspronkelijke wondgebied, blijft permanent verheven en kan jarenlang blijven groeien. Keloids komen vaker voor bij mensen met een donkere huid en bij jongeren, en behandeling is vaak zonder succes. De beste therapie kan bestaan uit uitsnijding en brachytherapie (lokale radiotherapie) [34](#page=34). --- # Speciaal onderwerp: brandwonden Dit gedeelte behandelt de specifieke kenmerken en behandeling van brandwonden, inclusief diagnose, evaluatie van diepte en oppervlakte, en verwijzingscriteria voor brandwondencentra. ### 3.1 Evaluatie van brandwonden De evaluatie van brandwonden omvat de inschatting van de uitgebreidheid (oppervlakte) en de diepte. Hierbij worden verschillende methoden en criteria gehanteerd [39](#page=39) [41](#page=41). #### 3.1.1 Inschatten van de uitgebreidheid (oppervlakte) De oppervlakte van brandwonden kan worden ingeschat met methoden zoals de Lund and Browder-methode, die rekening houdt met leeftijd en lokalisatie [41](#page=41). #### 3.1.2 Inschatten van de diepte De diepte van een brandwond is een cruciale determinant voor de prognose en wordt geëvalueerd op basis van subjectieve waarneming en klinische kenmerken [43](#page=43) [44](#page=44). ##### 3.1.2.1 Subjectieve waarneming van diepte Kenmerken die wijzen op de diepte van de brandwond zijn: * **Uitzicht van de wonde:** Een rozige, vuilbruine kleur kan wijzen op de diepte [43](#page=43). * **Capillaire refill:** Door op de brandwond te drukken, wordt geëvalueerd of er witte verkleuring optreedt gevolgd door de normale kleur. Indien de capillaire refill aanwezig is, is de microcirculatie intact en bevindt de brandwond zich oppervlakkig. Afwezigheid van capillaire refill duidt op een diepere brandwond [43](#page=43). * **Pijngevoeligheid:** Weinig pijngevoeligheid kan wijzen op een diepere brandwond waarbij de bezenuwing is aangetast. Veel pijn duidt daarentegen op een oppervlakkigere brandwond [43](#page=43). * **Aanwezigheid van haartjes:** Het loslaten van haartjes in de brandwond suggereert een diepere aantasting waarbij de haarfollikels zijn aangetast [43](#page=43). ##### 3.1.2.2 Klinische classificatie van brandwonden naar diepte Brandwonden worden klinisch geclassificeerd op basis van hun diepte [44](#page=44): * **Eerstegraads brandwonden:** * Voorbeeld: Zonnebrand [44](#page=44). * Kenmerken: Pijnlijk [44](#page=44). * Genezing: Binnen enkele dagen [44](#page=44). * **Tweedegraads oppervlakkige brandwonden:** * Kenmerken: Blaarvorming, pijnlijk [44](#page=44). * Genezing: Binnen 14 dagen [44](#page=44). * **Tweedegraads diepe brandwonden:** * Kenmerken: Bleker, matige kleur, geen capillaire refill, geen pijn [44](#page=44). * **Derdegraads brandwonden:** * Kenmerken: Volledige dikte van de huid is aangetast, witte kleur, geen pijn [44](#page=44). #### 3.1.3 Methoden voor diepte-evaluatie Naast subjectieve waarneming, zijn er ook technologische methoden voor diepte-evaluatie, zoals Laser Doppler Imaging (LDI). LDI kan patronen weergeven met numerieke waarden, zoals [52](#page=52): * `>23` [53](#page=53). * `23-20` [53](#page=53). * `20-18` [53](#page=53). * `18-16` [53](#page=53). * `16-14` [53](#page=53). * `<14` [53](#page=53). ### 3.2 Behandeling van brandwonden De behandeling van brandwonden hangt af van de diepte en de uitgebreidheid, en kent specifieke richtlijnen [40](#page=40). #### 3.2.1 Niet-verwijzing naar een brandwondencentrum Voor brandwonden waarvoor geen verwijzing naar een brandwondencentrum nodig is, zoals tweedegraads oppervlakkige brandwonden [45](#page=45): * **Tetanus:** Tetanusvaccinatie is belangrijk; antibiotische profylaxe is niet routinematig geïndiceerd [45](#page=45). * **Wondverzorging:** Reinig en desinfecteer de brandwond [45](#page=45). * **Bedekking:** Dek de wond af met gelvormende wondverbanden, zoals Flaminal Forte [45](#page=45). * **Blaaren:** Kleine blaren kunnen intact gelaten worden. Grote blaren vereisen debridement [45](#page=45). * **Re-evaluatie:** Beoordeel de diepte van de brandwond opnieuw binnen 48-72 uur [45](#page=45). #### 3.2.2 Verwijzing naar een brandwondencentrum Voor bepaalde brandwonden is verwijzing naar een brandwondencentrum noodzakelijk [46](#page=46). * **Tetanus:** Tetanusvaccinatie is belangrijk; antibiotische profylaxe is niet routinematig geïndiceerd [46](#page=46). * **Reinigen:** Vuile wonden moeten worden gereinigd met water en zeep [46](#page=46). * **Bedekking:** Dek de wonden af [46](#page=46). * **Topische middelen:** Gebruik geen topische middelen [46](#page=46). * **Koeling:** Maximale koelingstijd is 20 minuten [46](#page=46). ### 3.3 Brandwonddiepte en genezingstijd De diepte van een brandwond is een significante determinant van mortaliteit en de primaire determinant van het langetermijn uiterlijk en functionele resultaat van de patiënt. Moderne brandwondenzorg omvat agressieve chirurgische behandeling met vroege excisie en grafting van diepe tweedegraads en derdegraads brandwonden [47](#page=47) [48](#page=48). * **Oppervlakkige brandwonden:** * Genezing binnen 2-3 weken zonder littekenvorming [50](#page=50). * Behandeling is conservatief [50](#page=50). * **Diepe brandwonden:** * Genezing duurt langer dan 3 weken en er is een hoog risico op hypertrofische littekenvorming [50](#page=50). * Behandeling is chirurgisch [50](#page=50). De relatie tussen brandwonddiepte en genezingstijd kan worden weergegeven in schema's. Het "Time-principle" van Schultz et al. illustreert de genezingspotentie en behandeling in relatie tot tijd [49](#page=49) [51](#page=51) [55](#page=55). ### 3.4 Risico's en complicaties #### 3.4.1 Hypothermie Een belangrijk risico bij brandwonden, vooral bij uitgebreide brandwonden, is hypothermie. Adequate maatregelen ter voorkoming van warmteverlies zijn essentieel [39](#page=39). #### 3.4.2 Vochtresuscitatie Adequate vochtresuscitatie is cruciaal bij patiënten met uitgebreide brandwonden om shock te voorkomen [39](#page=39). #### 3.4.3 Inhalatieletsel De aanwezigheid van inhalatieletsel dient te worden overwogen, aangezien dit de prognose aanzienlijk kan beïnvloeden [39](#page=39). > **Tip:** Een correcte inschatting van de TBSA (Total Body Surface Area) en de diepte van de brandwond is fundamenteel voor het bepalen van de juiste behandeling en verwijzingscriteria. > > **Tip:** Wees alert op de specifieke richtlijnen van Brandwondenzorg Nederland voor een optimale patiëntenzorg [40](#page=40). --- # Wondverbanden en conservatieve behandeling Dit gedeelte behandelt de principes van wondverzorging, waaronder de selectie van wondverbanden op basis van wondkenmerken en de toepassing van conservatieve behandelingsmethoden [54](#page=54). ### 4.1 Principes van wondbehandeling Het succes van wondbehandeling hangt af van de juiste keuze van het wondverband, wat benadrukt wordt met de uitspraak "Een verband is slechts zo goed als de beslisser die het selecteert". De keuze van een verband wordt bepaald door de hoeveelheid wondexsudaat en de conditie van het wondbed [56](#page=56) [65](#page=65). #### 4.1.1 Classificatie van verbanden op basis van wondkenmerken Een algemeen schema voor wondverbandkeuze, gebaseerd op de hoeveelheid exsudaat en de aanwezigheid van necrose of fibrine, is beschikbaar [56](#page=56). * **Milde exsudaat:** * **Superficiële wonden (< 1 cm):** Hydrocolloïden, hydrogels, polyurethaanfilm, siliconenverband, alginaten [56](#page=56). * **Diepe wonden (> 1 cm):** Hydrocolloïden (plaat + pasta of korrels), hydrogels, siliconenverband, alginaten [56](#page=56). * **Hoog-exsuderende wonden:** * **Superficiële wonden (< 1 cm):** Alginaten, hydroactieve acrylaatverbanden, hydrovezels, hydrocolloïden, hydrogels, schuimverbanden, siliconenverband [56](#page=56). * **Diepe wonden (> 1 cm):** Alginaten, hydroactieve acrylaatverbanden, hydrovezels, hydrocolloïden, hydrogels, schuimverbanden, siliconenverband [56](#page=56). * **Fibrineuze wonden:** * **Superficiële wonden (< 1 cm):** Alginaten, hydroactieve acrylaatverbanden, hydrovezels, hydrocolloïden, hydrogels, schuimverbanden, siliconenverband [56](#page=56). * **Diepe wonden (> 1 cm):** Alginaten, hydroactieve acrylaatverbanden, hydrovezels, hydrocolloïden, hydrogels, schuimverbanden, siliconenverband [56](#page=56). * **Specifieke behandelingen voor fibrine:** Alginaten, dextranomeren, neutaliserende verbanden, hydroactieve acrylaatverbanden, hydrovezels, hydrogels, schuimverbanden, siliconenverband [56](#page=56). * **Necrotische wonden:** * **Verwijderen van necrose is essentieel voor het behandelen van gele wonden.** [56](#page=56). * **Behandelingen:** Alginaten, dextranomeren, enzymatische necroseverwijdering, hydrogels, neutaliserende verbanden [56](#page=56). * **Voor diepere wonden met necrose:** Chirurgische debridement (necrotomie), necroseverwijdering, hydrogels + polyurethaanfilm [56](#page=56). * **Cave:** Onderliggende pathologieën zoals diabetische voet vereisen speciale aandacht [56](#page=56). #### 4.1.2 Principe van vochtige wondgenezing Een vochtig wondmilieu is cruciaal voor optimale wondgenezing [59](#page=59). ### 4.2 Conservatieve Behandelingsmethoden Conservatieve behandeling richt zich op het bevorderen van wondgenezing door middel van geschikte verbanden en therapieën. #### 4.2.1 Flaminal® Flaminal®-producten worden gebruikt in de conservatieve behandeling van wonden. Onderzoek toont aan dat de behandelgroep met Flaminal® een significant kortere genezingstijd had (gemiddeld 17 dagen) vergeleken met de controlegroep (gemiddeld 24 dagen) [58](#page=58). > **Tip:** Een Mann-Whitney U test toonde een significant verschil (P < 0.001) in genezingstijd tussen de Flaminal® groep en de controlegroep [58](#page=58). #### 4.2.2 Combinatie met vetverbanden Combinatie met Jelonet (een vetverband) kan ook worden toegepast in de context van vochtige wondgenezing [59](#page=59). #### 4.2.3 Alternatieve Behandelingen Er zijn diverse alternatieve conservatieve behandelingsopties beschikbaar [60](#page=60). #### 4.2.4 Zilververbanden Zilververbanden bieden vergelijkbare resultaten qua genezingstijd en bacteriële controle, maar worden minder voorkeur gegeven vanwege comfort en kosteneffectiviteit ten opzichte van hydrovezelverbanden. Aquacel® Ag wordt als comfortabeler ervaren door patiënten en verplegend personeel en is kosteneffectiever. Zilververbanden kunnen langer blijven zitten en mengen zich met het wondvocht dat wordt uitgescheiden [61](#page=61). * **Acticoat TM** [62](#page=62). * **Aquacel® Ag:** Heeft een breed spectrum tegen bacteriën (MRSA, VRE, etc.) en is effectief gedurende meerdere dagen [63](#page=63). * **Mepilex Ag** [64](#page=64). #### 4.2.5 Enzymatisch Debridement Enzymatisch debridement is een methode om necrotisch weefsel te verwijderen. * **NexoBrid® (NXB):** Bevat proteolytische enzymen afkomstig van de stengel van de ananasplant. Het dient zowel als therapeutisch als diagnostisch hulpmiddel [66](#page=66) [67](#page=67). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Epidermis | De buitenste laag van de huid, bestaande uit epitheelweefsel, die bescherming biedt tegen de omgeving. | | Dermis | De onderliggende laag van de huid, bestaande uit bindweefsel, die collageen- en elastische vezels, bloedvaten, zenuwen en adnexale structuren bevat. | | Keratinocyten | De belangrijkste celtypen in de epidermis die keratine produceren, een beschermend eiwit, en essentieel zijn voor de barrièrefunctie van de huid. | | Melanocyten | Cellen in de epidermis die melanine produceren, een pigment dat de huid beschermt tegen UV-straling. | | Langerhanscellen | Immuuncellen in de epidermis die een rol spelen bij de afweer door het presenteren van antigenen aan T-cellen. | | Collageenvezels | Structuureiwitten in de dermis die zorgen voor de treksterkte en stevigheid van de huid. | | Elastische vezels | Structuureiwitten in de dermis die de huid elasticiteit en herstelvermogen geven na uitrekken. | | Adnexale structuren | Bijkomende structuren in de huid zoals zweetklieren, talgklieren en haarzakjes, die belangrijk zijn voor re-epithelisatie. | | Re-epithelisatie | Het proces waarbij nieuwe huidcellen (epitheelcellen) de wond bedekken en sluiten. | | Hemostase | Het proces van bloedstolling dat optreedt direct na een verwonding om bloedverlies te stoppen. | | Inflammatie | De eerste fase van wondgenezing, gekenmerkt door ontstekingsreacties zoals roodheid, zwelling, warmte en pijn, met de aanwezigheid van immuuncellen. | | Proliferatiefase | De fase van wondgenezing waarin nieuw weefsel wordt gevormd, inclusief granulatie, contractie en re-epithelisatie. | | Granulatieweefsel | Nieuw gevormd weefsel in de wond diep, bestaande uit bloedvaten, fibroblasten en ontstekingscellen, dat de wondvloer vult. | | Fibroblasten | Cellen die verantwoordelijk zijn voor de synthese van de extracellulaire matrix, met name collageen, tijdens de weefselvorming en remodellering. | | Angiogenese | Het proces van vorming van nieuwe bloedvaten, essentieel voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen naar het wondgebied. | | Wondcontractie | Het proces waarbij de wondranden naar elkaar toe worden getrokken, wat bijdraagt aan de sluiting van grotere wonden. | | Myofibroblasten | Gespecialiseerde fibroblasten met contractiele eigenschappen die een belangrijke rol spelen bij wondcontractie. | | Weefselremodellering | De laatste fase van wondgenezing waarin het nieuwe weefsel wordt georganiseerd en versterkt, wat resulteert in een litteken. | | Matrix metalloproteinases (MMP’s) | Enzymen die betrokken zijn bij de afbraak van componenten van de extracellulaire matrix, cruciaal voor wondgenezing en remodellering. | | Hypertrofisch litteken | Een litteken dat verdikt is maar binnen de grenzen van de oorspronkelijke wond blijft. | | Keloid litteken | Een litteken dat zich uitbreidt buiten de oorspronkelijke wondgrenzen en permanent verheven blijft. | | TBSA | Total Body Surface Area, een maatstaf die wordt gebruikt om de omvang van brandwonden op het lichaam te schatten. | | Laser Doppler Imaging (LDI) | Een niet-invasieve beeldvormingstechniek die de perfusie van bloed in de huid meet en kan helpen bij het bepalen van de diepte van brandwonden. | | Hydrocolloïden | Wondverbanden die een gel vormen bij contact met wondvocht, wat een vochtig wondmilieu creëert dat de genezing bevordert. | | Alginaten | Wondverbanden gemaakt van zeewier, die grote hoeveelheden wondvocht kunnen absorberen en een gel vormen, geschikt voor matig tot sterk exsudatie. | | Hydrovezels | Zeer absorberende verbanden die een gel vormen bij contact met wondvocht, ideaal voor wonden met veel exsudaat. | | Zilververbanden | Wondverbanden die zilverionen afgeven, bekend om hun antimicrobiële eigenschappen en effectiviteit bij het beheersen van bacteriën in de wond. | | Enzymatische debridement | Een methode om necrotisch weefsel uit een wond te verwijderen met behulp van enzymen, zoals protease-enzymen uit ananasplanten. |

# Femoroacetabulair impingementsyndroom (FAIS) Femoroacetabulair impingementsyndroom (FAIS) is een bewegingsgerelateerde klinische aandoening van de heup, gekenmerkt door symptomen, klinische tekenen en beeldvormingsbevindingen die wijzen op symptomatisch, vroegtijdig contact tussen het proximale femur en het acetabulum [7](#page=7). ### 1.1 Omschrijving en etiologie FAIS wordt gedefinieerd als symptomatisch prematuur contact tussen de proximale femur en het acetabulum. De oorzaak kan divers zijn en onderverdeeld worden in verschillende subtypes [7](#page=7) [8](#page=8): * **CAM-type:** Vaak geassocieerd met botuitgroeiingen aan de proximale femurkop of -nek, die ontstaan tijdens de groei. Dit type wordt ook wel gelinkt aan "cutting sports" [8](#page=8). * **PINCER-type:** Gekenmerkt door een overmatige bedekking van de femurkop door het acetabulum [8](#page=8). * **Gecombineerd type:** Een combinatie van CAM- en PINCER-kenmerken [8](#page=8). * **Secundair letsel:** Vaak veroorzaakt door een secundair labrumletsel [10](#page=10). ### 1.2 Symptomen Patiënten met FAIS presenteren zich typisch met de volgende symptomen: * **Pijn:** Vaak gelokaliseerd in de lies, soms beschreven als een "C-sign". De pijn wordt verergerd door langdurig zitten, in- en uitstappen uit de auto, en bepaalde sportbewegingen of stretches [10](#page=10). * **Stijfheid:** Een gevoel van beperking in de heup [10](#page=10). * **Klikken:** Soms wordt een klikkend geluid waargenomen tijdens specifieke bewegingen [10](#page=10). * **Beperkte bewegingsuitslag (ROM):** Vooral de interne rotatie is vaak beperkt [11](#page=11). * **Evolutie:** De symptomen ontwikkelen zich meestal traag en geleidelijk [10](#page=10). * **Leeftijd en populatie:** Symptomen treden vaak op tussen de 20 en 30 jaar, voornamelijk bij een actieve populatie [10](#page=10). ### 1.3 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek richt zich op het objectiveren van de beperkingen en het provoceren van de symptomen: * **Gang-analyse:** Beoordeling van de heuphoek in extensie en interne rotatie [11](#page=11). * **Squat-test:** Beoordeling van de diepte van de squat, de mate van posterieure bekkenkanteling en de mogelijkheid om de heuppositie te modificeren [11](#page=11). * **Single leg hip flexion:** Evaluatie van de posterieure bekkenkanteling [11](#page=11). * **Pelvic tilt test:** Beoordeling van de controle en dissociatie van het bekken [11](#page=11). * **Rotatie-index:** Vergelijking van interne rotatie in rugligging versus externe rotatie in 90 graden flexie [11](#page=11). * **Impingement testen:** * **FADIR (Flexie, adductie, interne rotatie):** Hoge sensitiviteit (94%), lage specificiteit (8%) [12](#page=12). * **FABER (Flexie, abductie, externe rotatie):** Wordt gebruikt binnen een cluster van symptomen [12](#page=12). * **FABER-clusters:** Een cluster van symptomen bestaande uit liespijn én een positieve FABER-test, of een positieve FADIR-test én een positieve FABER-test, heeft een hoge sensitiviteit (97%) [12](#page=12). ### 1.4 Beeldvorming Beeldvormende diagnostiek is essentieel voor het bevestigen van de diagnose en het identificeren van het subtype: * **Radiografie (RX):** * **CAM-type:** Een $\alpha$-hoek $\geq$ 50-55 graden op een röntgenfoto kan duiden op een CAM-type [13](#page=13). * **PINCER-type:** Een LCEA (Lateral Center-Edge Angle) $\geq$ 39 graden op een röntgenfoto kan wijzen op een PINCER-type [13](#page=13). ### 1.5 Management Het management van FAIS kan conservatief of chirurgisch zijn en vereist vaak een langdurige aanpak (maanden). Progressieve variabelen zoals heuphoek, dosering en weerstand zijn hierbij cruciaal . #### 1.5.1 Conservatief management Het conservatieve traject focust op het aanpakken van beperkingen en deconditionering: * **Kracht en conditie:** Evaluatie van beperkingen, met name deconditionering van de onderste ledematen. Een 10 RM (Repetition Maximum) test kan hierbij nuttig zijn . * **Onderzoek naar specifieke spierzwakte:** * M. quadriceps (bv. single leg squat) . * M. hamstrings (bv. single leg 90 graden supine bridge) . * Adductoren (bv. Copenhagen plank) . * Abductoren (bv. side plank) . * Abdominals (bv. supine double leg lift) . * Er wordt gezocht naar significante verschillen tussen links en rechts . * **Sport-specifiek:** Evaluatie en modificatie van techniek binnen de sport . #### 1.5.2 Chirurgisch management Chirurgisch management wordt overwogen wanneer conservatieve methoden onvoldoende resultaat bieden. * **Educatie van de patiënt:** Cruciaal voor het managen van verwachtingen, begrijpen van de revalidatietijdlijn (vaak langer dan 4-5 maanden), het niveau van return-to-play (RTP) en het belang van prehabilitatie . * **Prognostische factoren na chirurgie:** * **Positieve predictors:** Jonge leeftijd, mannelijk geslacht, hogere Patient Reported Outcome Measures (PROMS) (HOS-ADL > 60), normale BMI . * **Negatieve predictors:** Hogere leeftijd (> 55.5 jaar), vrouwelijk geslacht, langere pre-operatieve klachten (> 9.5 maanden), abnormale (hoog/laag) BMI, chondrale defecten, gewrichtsruimte < 2 mm . * **Fase van post-operatieve revalidatie:** * **Fase 0-4 weken (Quit hip):** * Laat de heup tot rust komen om herstel mogelijk te maken . * Vermijd overmatige belasting en beperk gewichtsdragende posities . * Vermijd eind-ROM (Range Of Motion) vanwege reactiviteit . * Geen grote hefboom heupflexiebewegingen . * **Doel:** Normale, pijnvrije ROM verkrijgen. Deze fase kan langer duren indien nodig . * **Fase 4-8 weken (Controlled hip):** * Progressieve belasting . * Focus op proprioceptie en stabiliteit . * Deze fase kan langer duren indien nodig . * **Fase 8-12 weken (Strong hip):** * Focus op kracht en conditie . * Alle delen van de heup worden betrokken . * Deze fase kan langer duren indien nodig . * **Fase > 3 maanden (Dynamic hip):** * Absorptie van krachten in meerdere richtingen, inclusief rotaties . * Oefeningen omvatten springen, landen en draaien . * **Doel:** Voldoen aan RTP-criteria. Deze fase kan langer duren indien nodig . ### 1.6 Gerelateerde aandoeningen Heupdysplasie (HD) is een gerelateerde aandoening die ook aandacht verdient in de context van heupklachten . --- # Heupdysplasie (HD) Heupdysplasie (HD) is een veelvoorkomende vervorming die leidt tot verhoogde gewrichtskrachten en degeneratie van het kraakbeen . ### 2.1 Algemene beschrijving Acetabulaire dysplasie, de onderliggende oorzaak van HD, resulteert in verhoogde reactieve krachten in het gewricht, overbelasting van de acetabulaire rand, en uiteindelijk degeneratie van het kraakbeen. Dit kan leiden tot een verhoogde belasting van het gewricht, zowel multi-directioneel als rotaties, wat significant is tijdens activiteiten zoals springen, landen en draaien . ### 2.2 Subtypes van heupdysplasie Er zijn verschillende subtypes van HD te onderscheiden: * **Ontwikkelingsdysplasie van de heup (DDH):** Dit subtype heeft een duidelijke genetische component, met een verhoogd risico indien er een familielid (broer, zus, ouder) is met heupproblematiek. Ook tweelingen hebben een verhoogd risico, met name de eerstgeborene . * **Adolescente HD:** Dit subtype wordt gekenmerkt door vertraagde ossificatie van het triradiate kraakbeen en onvoldoende ossificatie van het laterale acetabulum . ### 2.3 Klinische kenmerken en presentatie * **Pijn:** Liespijn is een veelvoorkomend symptoom bij heup pathologieën, inclusief HD, en wordt in ongeveer 72% van de gevallen gemeld. Laterale heuppijn wordt vaker geassocieerd met gluteale tendinopathie . * **FAIS (Femoroacetabular Impingement Syndrome):** Een 'C-sign' kan wijzen op FAIS . * **Iliopsoas tendinopathie:** Dit kan optreden als gevolg van compensatiebelasting en is een belangrijke stabilisator van de heup . * **Gang-analyse:** Patiënten met HD vertonen vaak een verminderde heupextensie in hun gang . * **Trendelenburg teken:** Dit teken is positief bij ongeveer 37% van de patiënten met HD . * **Bewegingsbereik (ROM):** Een abnormaal groot heup ROM kan wijzen op ligamentaire laxiteit . * **Impingement test:** De FADIR test is in 97% van de gevallen positief bij verdenking op HD . > **Tip:** De gemiddelde tijd tot diagnose kan aanzienlijk zijn . ### 2.4 Differentiële diagnose Bij de evaluatie van heupklachten is het belangrijk om HD te onderscheiden van andere pathologieën. De differentiële diagnose omvat onder andere: * Liespijn, die veel heuppathologieën kan presenteren . * Laterale heuppijn, wat kan wijzen op gluteale tendinopathie (GTPS) . * FAIS, waarvoor een 'C-sign' kenmerkend kan zijn . * Iliopsoas tendinopathie, vaak secundair aan compenserende belasting . ### 2.5 Klinisch onderzoek Een grondig klinisch onderzoek omvat: * Beoordeling van de extensie-load intolerantie, kenmerkend voor HD . * Gang-analyse om de mate van heupextensie te observeren . * Beoordeling van flexie-load intolerantie, wat kan wijzen op iliopsas tendinopathie (bijv. via een prone SL plank test) . * Het uitvoeren van de Trendelenburg test . * Inspectie van het bewegingsbereik van de heup op abnormaliteiten, wat kan duiden op ligamentaire laxiteit . * Uitvoeren van impingement tests, met name de FADIR test . * Bij verdenking op HD wordt beeldvorming, zoals röntgenfoto's (RX), CT of MRI, geadviseerd . ### 2.6 Beeldvorming * **Röntgenfoto's (RX):** * **HD:** Gedefinieerd door een LCEA (Lateral Center Edge Angle) van minder dan 20 graden . * **Borderline HD:** Gekenmerkt door een LCEA tussen 20 en 25 graden . ### 2.7 Management De keuze tussen conservatief en operatief management hangt af van diverse factoren en kan maanden duren . #### 2.7.1 Conservatief management Het doel van conservatief management is het optimaliseren van kracht en functionele prestaties . * **Indicaties voor doorverwijzing naar medisch specialistische behandeling (MBV):** * Niet-responsief op fysiotherapie binnen 3 tot 5 maanden . * Vermoeedens van ernstige of urgente pathologie . #### 2.7.2 Operatief management Het primaire chirurgische ingrijpen bij HD is de peri-acetabulaire osteotomie (PAO) . * **Herstel na PAO:** * Hospitalisatie: 2 tot 4 dagen . * Krukken: 6 tot 8 weken . * Terugkeer naar school/werk: 3 maanden . * Terugkeer naar sport: 6 tot 12 maanden . * **Bilaterale HD:** Bij bilaterale HD kan een tweede operatie worden uitgevoerd met een interval van 4 tot 6 maanden . --- # Osteoartritis (OA) Osteoartritis (OA) van de heup is de meest voorkomende oorzaak van heupklachten bij volwassenen [19](#page=19). ### 3.1 Klinische tekenen en symptomen Hoewel OA vaak geassocieerd wordt met de oudere populatie, kan het ook bij jongeren voorkomen omdat het een multifactorieel probleem is. De symptomen nemen doorgaans progressief toe. Typische klachten omvatten pijn bij het aantrekken van schoenen en kousen, pijn bij het in- en uitstappen van een auto, en pijnlijke rotatie van de heup. Een specifieke aanpassing van het looppatroon treedt op bij toenemende symptomen, en de pijn bevindt zich vaak in de liesregio [20](#page=20). > **Tip:** Het is belangrijk te beseffen dat 40% van de patiënten met heup OA ook kniepijn ervaart of pijn onder de knie. Dit is gerefereerde pijn via de nervus saphenus, die ontspringt uit de nervus femoralis, en betekent niet noodzakelijk dat er een probleem is in de lage rugwervelkolom (LWZ) [20](#page=20). ### 3.2 Impact op de levenskwaliteit Patiënten die wachten op een totale heupprothese (THP) uiten vaak hun zorgen, zoals "Ik moet langer wachten voor een THP", "Ik ben te jong voor een THP", of "Ik moet wachten, anders heb ik nood aan een revisie THP". Echter, het advies is om *niet* te wachten, aangezien dit een significante impact heeft op de health-related quality of life (HRQoL) [21](#page=21). Onderzoek toont aan dat oudere volwassenen met OA van de onderste extremiteiten een aanzienlijke impact op meerdere dimensies van hun HRQoL ervaren in vergelijking met gezonde controles. Dit uit zich in [21](#page=21): * Slechter fysieke gezondheid [21](#page=21). * Slechter mentale gezondheid [21](#page=21). * Meer beperkingen, zowel fysiek als emotioneel [21](#page=21). * Meer pijn [21](#page=21). > **Tip:** De impact van OA op de levenskwaliteit is dus aanzienlijk en mag niet worden onderschat. Vroegtijdige interventie kan de HRQoL positief beïnvloeden [21](#page=21). ### 3.3 Managementstrategieën #### 3.3.1 Operatief management: totale heupprothese (THP) Een belangrijke operatieve behandelingsoptie voor heup OA is de totale heupprothese (THP) [22](#page=22). #### 3.3.2 Postoperatief herstel Het postoperatieve herstel na een THP is generiek, maar kan variëren afhankelijk van de specifieke procedure, het ziekenhuis en de patiënt. De richtlijnen voor postoperatief herstel omvatten onder andere [22](#page=22) [23](#page=23): * **Vroegtijdige mobilisatie:** Patiënten worden aangemoedigd om zo spoedig mogelijk te wandelen, eventueel met hulpmiddelen. Dit vermindert het risico op diepveneuze trombose (DVT) en cardiale problemen [23](#page=23). * **Activatie:** Stimulatie tot activiteit is cruciaal in het herstelproces [23](#page=23). * **Gang revalidatie:** Start met een bipodaal looppatroon en progresseer naar een unipodaal looppatroon wanneer mogelijk. Het doel is de revalidatie van het pre-operatieve looppatroon [23](#page=23). * **Krachtoefeningen:** Versterking van de heup musculatuur is essentieel, zowel in bed als staand [23](#page=23). * **Cardiovasculaire training:** Gebruik van een fietsergometer wordt aanbevolen [23](#page=23). * **Afbouwen hulpmiddelen:** Hulpmiddelen worden afgebouwd naarmate het looppatroon zonder manken verbetert [23](#page=23). * **Zwemmen:** Zwemmen, zoals aquagym, wordt ook als nuttig beschouwd [23](#page=23). > **Tip:** Een dag-hospitalisatie kan deel uitmaken van het management voor sommige patiënten [23](#page=23). ### 3.4 Toekomstig management De vraag "wat nu?" na de initiële behandeling van OA, met name in relatie tot sport, is een belangrijk aspect van het lange-termijn management [24](#page=24). --- # Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS) Greater trochanteric pain syndrome (GTPS) is an umbrella term encompassing lateral hip complaints, primarily related to gluteal insertion tendinopathy and trochanteric bursitis . ### 4.1 Pathofysiologie The core issue in GTPS is a load intolerance of the gluteal insertions. This can be exacerbated by compressive loads, particularly during hip adduction, which can lead to neovascularization . ### 4.2 Kenmerken GTPS typically presents with lateral hip pain, often located around the greater trochanter. The prevalence is higher in women, with a reported ratio of 4:1. It is commonly seen in individuals over 40 years of age. There is an association with osteoarthritis (OA), though the primary pathology is debated; it's unclear whether GTPS precedes or follows OA. Anatomical variations, such as coxa vara, can also be linked to GTPS . ### 4.3 Risicofactoren Several factors can contribute to the development of GTPS: * **Heup adductie:** Positions involving sustained hip adduction can increase compressive load on the affected structures . * **Hormonale status:** A hormonal status, particularly related to estrogen, has been linked to reduced collagen tensile strength, synthesis, fiber diameter and density, and increased tendon degradation . * **Hoog BMI:** A higher body mass index is a risk factor . * **Toename lichaamsgewicht:** Significant weight gain can also increase the load on the hip . * **Plotse toename trainingsload:** A sudden increase in training volume or intensity can overload the gluteal tendons . ### 4.4 Symptomen GTPS commonly presents with: * **Graduele ontwikkeling van klachten:** Symptoms often develop gradually, though they can occur after a trauma . * **Pijn rond trochanter major:** The primary site of pain is typically around the greater trochanter, but referred pain can extend down the thigh towards the knee . * **Brandende, scherpe pijn:** The pain is often described as burning or sharp . * **Klachten bij langzitten/zijlig:** Symptoms are aggravated by prolonged sitting or lying on the affected side . * **Medische voorgeschiedenis:** Comorbidities such as insertie tendinopathies (uni- or bilateral), spondylitis ankylosans (Bechterew's disease), rheumatoid arthritis, and gout can be associated with GTPS. A complex medical history may lead to longer recovery times . ### 4.5 Diagnose There is no universal consensus on the diagnostic criteria for GTPS. A crucial first step is to exclude lumbar spinal disease (LWZ). Diagnosis often relies on a cluster of tests that assess both contractile and compressive loads : **Diagnostische cluster:** * **Gang:** * **Trendelenburg sign:** A positive Trendelenburg sign indicates either uncompensated (dropper) or compensated (leaner) hip abductor weakness . * **Zitten met gekruiste benen:** This position can provoke pain due to compression . * **Trendelenburg test (single leg stance > 30 seconds):** This test has 100% sensitivity for pain provocation when held in a single leg stance for over 30 seconds, assessing contractile load . * **Palpatie van de trochanter major en het dorsale aspect:** Palpation of the greater trochanter and its posterior aspect elicits pain in approximately 80% of cases, indicative of compressive load . * **De-rotation test/FADER test:** This test has high specificity (97%) and sensitivity (88%) for pain provocation, assessing combined contractile and compressive loads . * **Heup abductie (actief of passief):** Pain during hip abduction can indicate contractile issues . * **Side lying hip adduction (Ober test):** This test can provoke pain due to compression of the iliotibial band and underlying bursa . ### 4.6 Management The cornerstone of conservative management for GTPS is **loading**, involving both controlled loading and offloading strategies . #### 4.6.1 Posturale gewoontes It's important to address postural habits that contribute to compressive load. These include: * Hanging on one hip . * Sitting with crossed legs . * Sustained hip adduction positions . These positions can represent a high compressive load due to repetition, duration, or a combination of factors . #### 4.6.2 Oefentherapie Exercise therapy is a key component of GTPS management. Specific exercises aim to improve the function and load tolerance of the gluteal muscles . **Gluteus medius and minimus activation:** The following figures illustrate the activation levels of the M. gluteus medius and minimus during specific exercises, measured as a percentage of their Maximum Voluntary Isometric Contraction (MVIC) . * **MVIC < 20%:** Low activation of M. gluteus medius and minimus . * **MVIC 21 – 40%:** Moderate activation of M. gluteus medius and minimus . * **MVIC 41 – 60%:** High activation of M. gluteus medius and minimus . * **MVIC > 60%:** Very high activation of M. gluteus medius and minimus . **M. gluteus maximus activation:** The activation level of the M. gluteus maximus is also considered in exercise prescription . **Examples of exercises:** Exercises like the "clamshell" are frequently used and evaluated for their effectiveness in activating the gluteal muscles, particularly the M. gluteus medius, in relation to hip flexion . > **Tip:** A comprehensive exercise program should aim to progressively increase the load capacity of the gluteal tendons and surrounding structures, while simultaneously identifying and mitigating aggravating factors. > **Tip:** While stretching might seem intuitive, it's often less effective for GTPS compared to targeted strengthening and loading exercises. Focus on improving muscle function rather than solely on flexibility. --- # Liespijn (LP) en casus Dit gedeelte biedt een overzicht van liespijn (LP), inclusief symptomen, letselmechanismen, risicofactoren en beoordeling, gevolgd door een gedetailleerde casus van een brandweerman met subacute liesklachten, waarbij problemen, doelen en een gefaseerde behandelstrategie worden geanalyseerd. ### 5.1 Liespijn (LP) #### 5.1.1 Symptomen van liespijn Liespijn kan gepaard gaan met uitstraling naar de abdomen, de mediale dij of het perineum. De pijn kan scherp zijn. Acuut ontstaat liespijn unilateraal, terwijl chronische klachten bilateraal kunnen zijn. De pijn kan een significante impact hebben op de algemene dagelijkse activiteiten (ADL) zoals wandelen, traplopen, en draaien in bed. Ook sportprestaties worden negatief beïnvloed. Pijn kan optreden bij niezen, hoesten, stoelgang, en seksuele activiteiten . #### 5.1.2 Letselmechanismen van liespijn De meest voorkomende letselmechanismen voor liespijn zijn: * Trapbewegingen (40%) . * Richtingsveranderingen (17%) . * Stretchbewegingen (17%) . * Lopen of sprinten (15%) . Deze mechanismen leiden tot een systematische overbelasting van het adductorcomplex, bestaande uit de adductor longus en magnus . #### 5.1.3 Risicofactoren voor liespijn Verschillende factoren verhogen het risico op het ontwikkelen van liespijn: * **Leeftijd:** Met name tussen 22 en 30 jaar . * **Eerdere liesblessure:** Een voorgeschiedenis van liesblessures is een significante risicofactor . * **Hoog performance level:** Atleten op hoog niveau lopen een verhoogd risico . * **Snelle volumetoename in training:** Hervatting van pre-season training met een snelle toename van trainingsvolume . * **Gedaalde adductorkracht:** Een verminderde kracht van de adductoren . #### 5.1.4 Beoordeling van liespijn De beoordeling van liespijn omvat verschillende onderdelen: * **Anamnese:** Vragen naar het mechanisme van ontstaan van de blessure en de aard van de klachten . * **Inspectie:** Controleren op hematoom (bloeduitstorting) of zwelling . * **Functioneel onderzoek:** Beoordelen van veranderingen in bewegingsstrategieën en de aanwezigheid van maladaptieve bewegingen . * **Push-test:** Uitvoeren van de push-test in vier posities: 45°, 90°, gestrekte positie, en 20-30° . * **Palpatie (Prod):** Directe palpatie van de pijnlijke structuren . * **Pull-test:** Beoordelen van de kracht bij het uitvoeren van een heupabductie tegen weerstand, met focus op pijnprovocatie bij het activeren van de adductoren . #### 5.1.5 Management van liespijn Het management van liespijn is afhankelijk van de fase van de blessure: * **Acute fase:** * Rust is essentieel . * Gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs) kan overwogen worden . * Modificatie van activiteiten en sport om pijn te vermijden . * **Na meer dan 1 week:** * Isometrische oefeningen . * Wandelen . * Belasting op het onderste lidmaat en de romp die niet provocerend is . * **Na meer dan 3-4 weken:** * Progressieve opbouw van belasting . * Variatie in oefentherapie is cruciaal . * Multiplanaire oefeningen . * Functionele training van de adductoren, inclusief: * Adductie oefeningen . * Flexie vanuit extensie positie (met uitzondering van de adductor magnus), specifiek voor de m. adductor longus . * Extensie vanuit flexiepositie, specifiek voor de m. adductor magnus . Een belangrijk concept in het management is de focus op de "3 Amigo's": de adductors, abductors, en de abdominale spierketen . ### 5.2 Casus: Brandweerman met subacute liesklachten #### 5.2.1 Anamnese Een 40-jarige brandweerman presenteert zich met pijn in de linker schaamstreek. De klachten zijn twee maanden geleden ontstaan tijdens een brandoefening waarbij hij een brandslang vooruit moest slepen. Initieel voelde hij een irriterend gevoel aan de binnenzijde van het bovenbeen tot aan de navel, met een pijnintensiteit van 6/10 bij beweging en 1/10 in rust (VAS). Sindsdien is de pijn constant aanwezig tijdens activiteiten. Na zwaar fysiek werk ervaart hij de klachten frequenter en intenser. De man werkt vast bij de brandweer en beoefent regelmatig sport, waaronder joggen (2-3 keer per week) en fitness (2 keer per week). Hij heeft deze activiteiten de laatste weken afgebouwd vanwege de klachten. Hij hoopt dat de klachten vanzelf overgaan, maar merkt geen verbetering. Zijn hulpvraag is om binnen drie maanden weer fit te zijn om deel te nemen aan de fysieke proeven van de brandweer, die essentieel zijn voor het behouden van zijn functie . #### 5.2.2 Klinisch onderzoek Bij lichamelijk onderzoek werd het volgende vastgesteld: * **Palpatie:** De symphysis pubis is pijnlijk (++). De m. adductor longus (origo) is ook pijnlijk (++) . * **Functioneel onderzoek:** * **Joggen:** Een cross-over gait werd waargenomen, met pijnlijke steekjes in de linker lies na enkele minuten joggen, initieel met een drukkend gevoel . * **Deepsquat (bipodaal):** Er werd een drukkend gevoel in de linker lies ervaren in gevorderde heupflexieposities . * **SL squat links:** Pijnlijke steekjes in de liesregio, met een dynamische valgus van de linker knie . * **Lunge links:** Contralaterale hip-drop werd waargenomen, met pijn in de linker lies/bekkenregio . * **Heupflexie en heupadductie:** Positief bevonden, met een drukkend gevoel in de linker lies . * **Heupabductie:** Positief bevonden, met beperkte Range of Motion (ROM) (musculaire rek), pijn ter hoogte van de origo van de m. adductor longus . * **Heupflexie, adductie:** Pijnlijk en zwak . * **Heupabductie:** Zwak . #### 5.2.3 Probleemanalyse en diagnose **Geïndiceerde problemen:** * Pijn in de linker schaamstreek die ontstaan is twee maanden geleden tijdens een fysieke inspanning . * De pijn is aanwezig tijdens activiteiten en verergert na zwaar fysiek werk . * Functionele capaciteit is beperkt door pijn tijdens fysieke activiteiten, met problemen om sportactiviteiten voort te zetten . **Diagnose en stadium:** Aspecifieke, sub-acute liesklachten (pubalgie) . * **Stadium:** Sub-acuut (sinds 2 maanden klachten) . * **Type pijn:** Nociceptief, zonder typische neuropathische tekenen of indicaties voor nociplastische pijn . * **Karakteristieken:** Sterke stimulus-respons relatie met fysieke activiteit . * **Sensitisatie:** Sterke toename in pijn bij normale fysieke activiteit . **Bijdragende factoren:** * **Functionele biomechanische afwijkingen:** Cross-over gait, unipodaal contralaterale hip-drop, dynamische valgus van de knie . * **Functiestoornissen:** Musculaire rek van de adductoren (hypertonie), spierzwakte van de heupabductoren, adductoren en flexoren . **Red flags:** Geen . **Specifieke diagnose:** Geen duidelijke indicatie . **Niet-specifieke diagnose:** Ja . **Cognitieve, affectieve en sociale factoren:** Geen duidelijke negatieve factoren aanwezig . **Positieve factoren:** Sportieve/actieve levensstijl . **Negatieve factoren:** Geen . **Behulpzaam:** Verminderen van pijn-provocerende bewegingen . **Onbehulpzaam:** Vermindering van het fysieke activiteitenniveau . #### 5.2.4 Doelen (SMART) Het hoofddoel is om de patiënt binnen drie maanden weer fit te krijgen voor de fysieke proeven van de brandweer, wat essentieel is voor het behoud van zijn functie. Dit doel is SMART geformuleerd . De subdoelen zijn gefaseerd opgebouwd: * **Subdoel 1:** Pijnvrij tijdens lokaal analytische oefeningen en basis fysieke activiteiten . * **Subdoel 2:** Graduele opbouw naar sport- en werkspecifieke noden, resulterend in functioneel herstel . * **Subdoel 3:** Return to sport, wat inhoudt een pijnvrije sporthervatting . * **Subdoel 4:** Return to performance, waarbij de sportspecifieke fysieke vereisten worden ontwikkeld . #### 5.2.5 Behandelstrategie per fase De behandelstrategie is opgedeeld in vier fasen: ##### 5.2.5.1 Fase 1: Pijnvrij tijdens lokaal analytische oefeningen en basis fysieke activiteiten * **Pijncontrole tijdens fysieke activiteit:** Educatie met focus op het behouden van het fysieke activiteitenniveau door middel van oefeningen buiten de aangedane regio (armen, romp, etc.) . * **Pijndempende oefentherapie:** Isometrische activatie van de heupadductoren en flexoren . * **Pijndemping en tonusreductie:** Door middel van passieve/PNF-stretching . * **Lokale belastbaarheid vergroten:** * Lokale circulatie bevorderende oefeningen: lichte actieve stretchings van de heupadductoren en flexoren, actieve mobilisaties naar heupadductie en flexie . * Lokale analytisch spierversterkende oefeningen van de heupadductoren en heupflexoren . * **Reducerende interventies:** * Dysfuncties in de biomechanica van de kinetische keten verminderen . * Lokale analytisch spierversterkende oefeningen voor de heupabductoren . ##### 5.2.5.2 Fase 2: Graduele opbouw naar sport- en werkspecifieke noden (functioneel herstel) * **Biomechanica reduceren:** Dysfuncties in de biomechanica van de kinetische keten (onderste lidmaat en lumbopelvische regio) verminderen . * Functioneel spierversterkende oefeningen voor de heup in open en gesloten kinetische keten, met focus op adductoren en abductoren . * Herwinnen van lenigheid naar heupabductie . * **Algemene opbouw belastbaarheid onderste lidmaat:** * Functioneel multidirectionele spierversterkende oefeningen voor het onderste lidmaat, met opbouw naar unipodale oefeningen . * Onderhouden van lenigheid, stabiliteit en balans . * Opbouw van plyometrische belasting van het onderste lidmaat in functie van loophervatting . ##### 5.2.5.3 Fase 3: Return to sport (pijnvrij sporthervatting) * **Trainingsplan return to running:** * Specifieke loopdrills . * Progressief trainingsplan met opbouw in volume (tijdsduur van fysieke testen) en intensiteit (tempo < 4:35/km of snelheid > 13,1 km/u) . * **Opbouw specifieke fysieke eigenschappen:** Afgestemd op de fysieke vereisten van de brandweerproeven . * Kracht en uithouding van het bovenlichaam (verder te specificeren) . * Core stability (verder te specificeren) . * Traplopen (stabiliteit en kracht in het lumbopelvisch-heup complex) (verder te specificeren) . ##### 5.2.5.4 Fase 4: Return to performance (sportspecifieke fysieke vereisten ontwikkelen) * **Conditionele training:** * Progressief trainingsplan voor het lopen . * Hoog-intensieve intervaltraining in functie van traplopen . * **Opbouw specifieke fysieke eigenschappen:** Afgestemd op de fysieke vereisten van de brandweerproeven . * Maximale kracht van het onderste lidmaat (verder te specificeren) . * Functionele core stability (verder te specificeren) . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Femoroacetabulair impingementsyndroom (FAIS) | Een bewegingsgerelateerde klinische stoornis van de heup, gekenmerkt door symptomen, klinische tekenen en beeldvormingsbevindingen, die voortkomt uit premature contact tussen het proximale femur en het acetabulum. | | Heupdysplasie (HD) | Een aangeboren of verworven afwijking waarbij het acetabulum (heupkom) het femurkopje niet adequaat bedekt, wat kan leiden tot verhoogde gewrichtskrachten, overbelasting van de acetabulaire rand en vroegtijdige degeneratie van het kraakbeen. | | Osteoartritis (OA) | Een degeneratieve gewrichtsaandoening die gekenmerkt wordt door de aantasting van het gewrichtskraakbeen, wat leidt tot pijn, stijfheid en beperking van de mobiliteit; het is de meest voorkomende oorzaak van heupklachten bij volwassenen. | | Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS) | Een parapluterm die verwijst naar pijn aan de laterale zijde van de heup, vaak geassocieerd met tendinopathie van de gluteale pezen (gluteus medius en minimus) en/of bursitis trochanterica, wat leidt tot een intolerantie voor belastingen op de trochanter major. | | Liespijn (LP) | Pijn gelokaliseerd in de liesregio, vaak veroorzaakt door overbelasting of letsel van het adductorcomplex van de heup; het kan acuut ontstaan na een trauma of geleidelijk toenemen door repetitieve bewegingen. | | Acetabulum | Het komvormige deel van het bekken dat, samen met de heupkop (caput femoris), het heupgewricht vormt. | | FADIR test | Een klinische test voor heupproblemen, met name femoroacetabulair impingementsyndroom (FAIS), waarbij de heup in flexie, adductie en interne rotatie wordt gebracht om pijn te provoceren. | | FABER test | Een klinische test waarbij de heup in flexie, abductie en externe rotatie wordt gebracht (een figuur-4 positie) om diverse pathologieën in het heupgewricht, de sacro-iliacale gewrichten en de lumbale wervelkolom te evalueren. | | ROM (Range of Motion) | Het bereik van beweging dat mogelijk is binnen een gewricht, gemeten in graden. | | RX (Röntgenfoto) | Een medische beeldvormingstechniek die gebruik maakt van röntgenstraling om interne structuren van het lichaam zichtbaar te maken, vaak gebruikt voor het beoordelen van botstructuren en gewrichtsruimte. | | LCEA (Lateral Center Edge Angle) | Een radiografische meting die de mate van bedekking van de acetabulum over de femurkop aangeeft, gebruikt bij de diagnose van heupdysplasie; een verminderde LCEA suggereert een ontoereikende bedekking. | | THP (Totale Heupprothese) | Een chirurgische ingreep waarbij het beschadigde heupgewricht wordt vervangen door een kunstgewricht (prothese), meestal toegepast bij ernstige artrose of andere destructieve heupafwijkingen. | | Bursitis trochanterica | Ontsteking van de slijmbeurs (bursa) die zich tussen het bekken (trochanter major) en de pezen van de bilspieren bevindt, wat pijn aan de buitenzijde van de heup veroorzaakt. | | Insertietendinopathie | Een aandoening die gekenmerkt wordt door pijn en irritatie van een pees op de plaats waar deze aan het bot vasthecht (insertie). | | Neovascularisatie | De vorming van nieuwe bloedvaten, wat kan optreden als reactie op blessures of ontstekingen, en soms bijdraagt aan de pijnbeleving in chronische aandoeningen zoals GTPS. | | Coxa vara | Een aandoening waarbij de nek van het bovenbeen (femurhals) een abnormaal lage hoek maakt met de dijbeenschacht, wat de mobiliteit van de heup kan beïnvloeden en kan bijdragen aan GTPS. | | Pubalgie | Een chronische pijn in het schaambeengebied, vaak gerelateerd aan overbelasting of ontsteking van de aanhechting van de adductoren of buikspieren aan het schaambeen; ook wel bekend als sport-gerelateerde liespijn. | | Kinetische keten | Een reeks opeenvolgende gewrichten die samenwerken om een beweging te produceren, waarbij de beweging in één gewricht de beweging in de andere beïnvloedt. | | SMART doelen | Een acroniem dat staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden; een methode om effectieve en haalbare doelen te formuleren in therapie en management. | | MVIC (Maximal Voluntary Isometric Contraction) | De maximale vrijwillige isometrische contractie van een spier, gebruikt om de activiteit en kracht van specifieke spieren te kwantificeren tijdens oefeningen. |

# Maag- en duodenumulcus: Pathogenese en oorzaken Dit onderwerp verklaart hoe maag- en duodenumulcera ontstaan, met een focus op de rol van Helicobacter pylori, NSAID's en stress. ### 1.1 Definitie en lokalisatie van peptische ulcera * **Ulcus:** Een scherp begrensde onderbreking van de mucosa die door de muscularis mucosae heen gaat. Een erosie penetreert de mucosa niet. Endoscopisch wordt een ulcus gedefinieerd als groter dan 5 millimeter. * **Peptisch ulcus:** Een ulcus op plaatsen waar de mucosa in contact komt met maagzuur en pepsine. * **Locaties van peptische ulcera:** * Maag (maagulcus) * Duodenum (duodenumulcus, vaak in de bulbus) * Reflux-esofagitis * Jejunaal ulcus (bij gastrojejunostomie of Zollinger-Ellison syndroom) * Ulcus in divertikel van Meckel (mid-ileum) * Cameron ulcus (in de rand van een breukzak bij hernia) ### 1.2 Pathogenese van maag- en duodenumulcera De pathogenese van maag- en duodenumulcera is complex en wordt beïnvloed door verschillende factoren, waarbij de balans tussen agressieve factoren (zuur, pepsine, H. pylori, NSAID's) en beschermende factoren (mucus, bicarbonaat, bloedtoevoer, celregeneratie) cruciaal is. #### 1.2.1 Rol van Helicobacter pylori (H. pylori) H. pylori is de belangrijkste infectieuze oorzaak van maag- en duodenumulcera. * **Ontdekking:** Ontdekt door Warren en Marshall in 1983. * **Kenmerken:** Een mobiele, gram-negatieve spiraalbacterie met 4-6 flagellen, micro-aerofiel, met een sterke urease-activiteit ($H_2N-C(=O)-NH_2 + H_2O \rightarrow 2NH_3 + CO_2$). Leeft onder de mucuslaag in nauw contact met de crypten. Kan ook gevonden worden in ectopische maagmucosa. * **Transmissie:** Meest waarschijnlijk oro-oraal of faeco-oraal, via besmet water of groenten. * **Pathogeniciteit:** * Stammen die VacA (vacuolating toxin) en CagA (cytotoxin-associated protein) tot expressie brengen, zijn infectieuzer en agressiever, en veroorzaken ernstiger gastritis. * Acute infectie kan leiden tot kortdurende gastroenteritis met malaise, pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken, gepaard gaande met significante achlorhydrie die enkele weken kan duren. * Veroorzaakt een cellulaire en humorale immuunrespons (IgA en IgG) die niet leidt tot klaring van de infectie, maar juist tot chronische ontsteking. * **Mechanisme bij duodenumulcera:** 1. Infectie met virulente H. pylori-stammen in de maag, die vooral het antrum koloniseren. 2. Antrum-predominante gastritis: H. pylori veroorzaakt lokale ontsteking, wat leidt tot verminderde somatostatineproductie en verhoogde gastrineproductie. 3. Onevenwicht tussen somatostatine en gastrine: minder remming en meer stimulatie van pariëtale cellen, wat resulteert in hyperaciditeit. 4. Maagmetaplasie in de bulbus: door chronische zuurbelasting ontstaat maagachtig epitheel in de bulbus. 5. H. pylori kan zich in dit metaplastische epitheel vestigen, wat leidt tot erosies en ulcusvorming. * **Kernidee:** H. pylori infecteert de maag $\rightarrow$ verhoogt zuurproductie $\rightarrow$ schade aan de bulbus $\rightarrow$ ulcus. * **Mechanisme bij maagulcera:** 1. HP-pangastritis met atrofie: H. pylori infecteert de hele maag, wat leidt tot chronische ontsteking en atrofie van de maagklieren. 2. Verminderde zuurproductie door atrofie. 3. Ontstaan van ulcus in ontstoken mucosa: de ulcus ontstaat niet primair door zuur, maar door directe mucosale schade in een verzwakte, ontstoken wand. * **Kernidee:** H. pylori veroorzaakt ontsteking en atrofie $\rightarrow$ mucosa verzwakt $\rightarrow$ ulcus ontstaat ondanks lage zuurproductie. * **Samenvattend mechanisme:** * **Duodenumulcera:** Indirect via maaginfectie die leidt tot verhoogd zuur. Zuur is essentieel voor schade. * **Maagulcera:** Directe mucosale ontsteking door H. pylori. Zuur is minder relevant, soms zelfs verlaagd. * **Prevalentie en evolutie:** * De prevalentie van H. pylori infectie daalt, vooral in de Westerse wereld, wat samenhangt met een daling van maagkankers en peptische ulcera. Dit leidt echter tot een stijging van refluxziekte, Barrett en slokdarmadenocarcinoom. * Ulcera en complicaties nemen toe met leeftijd. Mannen hadden historisch meer ulcera dan vrouwen, maar dit verschil neemt af. * **Diagnose van H. pylori:** * Histologie van antrumbiopsieën: gouden standaard voor diagnose, directe visualisatie van H. pylori, evaluatie van gastritisernst, atrofie en intestinale metaplasie. * Immunologische kleuring: bevestiging. * Kweek van biopsies: voor antibiogram. * CLO-test (snel en goedkoop): biopsy in medium met ureum; urease produceert ammoniak, wat de pH verandert en een kleursverandering veroorzaakt. * Ureumademtest (met 13C-gelabeld ureum): $H_2N-^{13}C-NH_2 + H_2O \rightarrow 2NH_3 + ^{13}CO_2$. De bacteriële urease splitst het ureum in ammoniak en gelabeld kooldioxide, dat in de adem wordt gemeten. * Serologie voor H. pylori: niet aanbevolen voor actieve infectie diagnose, meer voor exposure. #### 1.2.2 Rol van NSAID's Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zijn een belangrijke oorzaak van ulcera, met toenemend belang in de Westerse wereld. * **Mechanisme:** 1. **Direct caustisch effect:** Irritatie van het maagslijmvlies. 2. **Inhibitie van prostaglandinesynthese:** NSAID's remmen cyclo-oxygenase (COX) enzymen, wat leidt tot verminderde productie van prostaglandines. Prostaglandines zijn essentieel voor de bescherming van het maagslijmvlies door het stimuleren van mucus- en bicarbonaatproductie en het bevorderen van de bloedtoevoer. * **Localisatie:** Vooral in het antrum en pre-pylorisch, meer dan in het duodenum. Geen verschil tussen de kleine en grote curvatuur. * **Risico:** NSAID-suppositoria (rectaal) kunnen ook maagzweren veroorzaken. Lage dosis acetylsalicylzuur (ASA) heeft een gering risico bij H. pylori-negatieve patiënten. #### 1.2.3 Rol van stress en ischemie * **Stressulcera:** Vooral bij patiënten op de intensive care, na trauma, of bij ernstige ziekte. Deze ulcera ontstaan door een combinatie van verminderde bloedtoevoer (ischemische schade) en een verhoogde gevoeligheid van het maagslijmvlies door stressfactoren. * **Ischemie:** Verminderde bloedtoevoer naar het maagslijmvlies kan leiden tot mucosale schade en ulcusvorming. #### 1.2.4 Andere factoren * Erfelijke factoren * Roken * Virulentie van H. pylori stammen * Medicatie (naast NSAID's) ### 1.3 Kernprincipes in ulcuspathogenese Er zijn twee belangrijke dogma's die de pathogenese van ulcera samenvatten: * **"No acid, no ulcer":** Maagzuur is essentieel voor ulcusvorming. Zonder zuur is er geen significante mucosale schade. Dit principe verklaart waarom protonpompinhibitoren (PPI's) effectief zijn in de behandeling van de meeste ulcera. Extreem hoge zuurproductie, zoals bij het Zollinger-Ellison syndroom, leidt tot ulcera op atypische plaatsen. * **"No Helicobacter, no ulcer":** Dit is een didactische overdrijving die de dominante rol van H. pylori benadrukt. Eradicatie van H. pylori stopt in de meeste gevallen de ulcusziekte. Echter, er bestaan ook ulcera zonder H. pylori, zoals NSAID-geïnduceerde ulcera en stressulcera. **Samenvattend:** Zowel maagzuur als H. pylori zijn cruciale factoren in ulcusvorming. Het "no acid, no ulcer" dogma benadrukt de rol van maagzuur, terwijl het "no Helicobacter, no ulcer" dogma de dominante rol van H. pylori onderstreept. Beide zijn echter simplificaties, aangezien ulcera ook kunnen ontstaan zonder H. pylori, bijvoorbeeld door NSAID's of stress. ### 1.4 Ziekte of syndroom van Zollinger-Ellison Dit is een zeldzame aandoening (ongeveer 1 op de miljoen per jaar) gekenmerkt door hardnekkige ulcusziekte. * **Kenmerken:** * Ongewone lokalisatie van ulcera (post-bulbair). * Gecompliceerde ulcera (perforatie, bloeding). * Recidieven van hetzelfde ulcus. * Hardnekkige refluxziekte door zuur hypersecretie. * 30% van de patiënten heeft ook diarree door de overmatige zuurproductie. * **Oorzaak:** Een gastrinoma (neuro-endocriene tumor), meestal gelokaliseerd in de pancreas of de wand van het duodenum. Deze tumor produceert ongecontroleerd gastrine. * **Mechanisme:** Hypergastrinemie gecombineerd met hoge zuurproductie. Dit is anders dan hypergastrinemie met afwezige zuurproductie (zoals bij pernicieuze anemie) of onderdrukte zuurproductie (zoals bij chronisch PPI-gebruik). * **Diagnostiek:** Verhoogde chromogranine A in serum (een marker voor neuro-endocriene tumoren). De primaire tumor is vaak klein en moeilijk te lokaliseren op standaard beeldvorming (CT, PET), maar scans zoals octreotide-scans of Gallium-68-DOTATATE PET/CT kunnen helpen. * **Associatie:** Kan geassocieerd zijn met het Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) syndroom. ### 1.5 Gastritis Gastritis is een verzamelnaam voor ontsteking van de maagmucosa. De aanwezigheid van gastritis correleert niet altijd met klachten. * **Etiologische onderverdeling:** * **Acute gastritis:** Veroorzaakt door kortdurende schadelijke effecten op de maagmucosa, zoals: * Fysisch/chemisch: alcohol, medicatie (acetylsalicylzuur, NSAID's, steroïden). * Infectieus: bijvoorbeeld acute infectie met H. pylori. * Acute hemorragische gastritis (stressulcera): kan tot 30% van alle bloedingen uit het bovenste maagdarmkanaal veroorzaken. * **Chronische gastritis:** * **Type A gastritis (auto-immuun):** Vaak gelokaliseerd in corpus en fundus. Antilichamen tegen pariëtale cellen en soms tegen intrinsieke factor (geassocieerd met pernicieuze anemie en vitamine B12-tekort). Gekenmerkt door chronische atrofische gastritis met een verminderd aantal klieren en verhoogd inflammatoir infiltraat. Vaak gepaard met intestinale metaplasie. * **Type B gastritis:** Geassocieerd met Helicobacter pylori infectie. Histologisch vaak zichtbaar als een dicht inflammatoir infiltraat dat na eradicatie van H. pylori significant kan afnemen. Kan leiden tot verdikte plooien en dikke mucus. * **Type C gastritis:** Oude terminologie, verwijzend naar chemische gastritis. * **Diagnostiek:** Endoscopie met biopsie is cruciaal voor een histologische diagnose en het bepalen van de etiologie en ernst van de gastritis. * **Behandeling van acute gastritis:** * Stoppen van de uitlokkende factor (medicatie, alcohol). * Ondersteunende zorg: vocht, elektrolyten, transfusie indien nodig. * Symptomatische behandeling: antacida, H2-antagonisten, PPI's. * Bij H. pylori: eradicatie. ### 1.6 Symptomen van peptische ulcera * Knagende pijn in het epigastrium. * Pijn treedt op wanneer zuur niet gebufferd is: 2-3 uur na de maaltijd, 's nachts. * Verbetering met inname van voedsel (alkalisch, melk buffert zuur). * Anorexie, vermagering, misselijkheid, bloedarmoede. * Pijn is typischer bij bulbaire ulcera. * Oudere patiënten ervaren soms geen pijn. * "Pyloric channel syndrome": pijn vlak na het eten, braken verlicht de pijn (lijkt op stenose). ### 1.7 Complicaties van een peptisch ulcus * **Perforatie:** Volledige doorbraak door de maag- of duodenumwand, leidend tot peritonitis. Kan gedekt (lokale peritonitis) of vrij zijn. Presenteert zich met hevige, stekende pijn, een plankhard abdomen. Diagnose via klinisch beeld, RX abdomen (vrije lucht onder het diafragma) en CT. Behandeling: conservatief bij gedekte perforatie, chirurgisch (rafie) bij vrije perforatie. * **Bloeding:** Een van de meest voorkomende complicaties. Presenteert zich als hematemesis (bloedbraken) en/of melena (zwarte, kleverige stoelgang). NSAID-gebruik verhoogt het risico. Dringende endoscopische behandeling is geïndiceerd, zo nodig gevolgd door arteriografie met coiling of chirurgie. * **Stenose:** Passagestoornis door sclerose en vernauwing van het ulcus, of door oedeem rond een acuut ulcus. Kan leiden tot inklemming van voedselbolussen. Symptomen variëren van epigastrische pijn tot braken van maaginhoud zonder gal. Diagnose via RX, gastroscopie. Behandeling kan conservatief zijn (maagsonde, IV vocht, PPI's) of chirurgisch bij blijvende stenose, tumoren of bezoarvorming. ### 1.8 Behandeling van peptische ulcera * **Behandel het ulcus:** Maagzuurremmers (PPI's, H2-antagonisten) versnellen genezing en verlichten symptomen. * **Behandel de onderliggende oorzaak:** * **Eradicatie van H. pylori:** Essentieel om ulcusziekte te stoppen. * **Triple therapie:** Amoxicilline, clarithromycine en een PPI (volle dosis, 2x daags, 10-14 dagen). * **Quadruple therapie met Bismuth:** Omeprazol/pantoprazol, metronidazol, tetracycline, bismuthzout. * Bij penicilline-allergie: metronidazol in plaats van amoxicilline. * **Belangrijk:** Houd rekening met antibioticaresistentie per land. In België is er bijvoorbeeld 13.3% claritromycine resistentie. * **Vermijden van medicatie:** NSAID's en salicylaten (tenzij strikt noodzakelijk). * **Behandeling Zollinger-Ellison:** Controle van zuurproductie met PPI's en lokalisatie/verwijdering van het gastrinoma. * **Bevestigen eradicatie:** Na behandeling van H. pylori moet de eradicatie worden bevestigd met biopsies, ureumademtest of H. pylori-antigeentest in de stoelgang. Serologie is niet geschikt voor dit doel. * **Chirurgie:** Wordt nog zelden uitgevoerd, voornamelijk bij complicaties die endoscopisch niet te behandelen zijn. Denk hierbij aan superselectieve vagotomie of partiële maagresectie (Billroth I of II). > **Tip:** Onthoud de twee "No... no ulcer" dogma's, maar realiseer je dat het simplificaties zijn. Een zorgvuldige anamnese, gericht op medicatiegebruik en klachtenpatroon, is cruciaal. Elk maagulcus is potentieel maligne, dus controle van genezing met endoscopie is essentieel. --- # Helicobacter pylori: Ontdekking, diagnostiek en eradicatie Deze sectie behandelt de ontdekking van Helicobacter pylori, de kenmerken en transmissieroutes van de bacterie, de pathogeniciteit, diagnostische methoden en de protocollen voor eradicatie. ### 2.1 Ontdekking van Helicobacter pylori De ontdekking van *Helicobacter pylori* (HP) wordt toegeschreven aan Robert Warren en Barry Marshall in 1983. ### 2.2 Kenmerken en pathogeniteit van Helicobacter pylori * **Kenmerken van de bacterie:** * *Helicobacter pylori* is een mobiele, gramnegatieve, spiraalvormige bacterie met vier tot zes flagellen. * Het is micro-aerofiel, wat betekent dat het in een omgeving met een lage zuurstofconcentratie gedijt. * De bacterie heeft een sterke urease-activiteit, wat cruciaal is voor zijn overleving in de zure omgeving van de maag. De reactie van urease is: $$ \text{H}_2\text{N-C-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} 2\text{NH}_3 + \text{CO}_2 $$ * HP leeft onder de mucuslaag van het maagslijmvlies, in nauw contact met de crypten van de maagwand. De bacterie kan ook worden gevonden in ectopische maagmucosa. * **Transmissie:** * De meest waarschijnlijke transmissieroutes zijn oro-oraal of faeco-oraal. Infectie kan plaatsvinden via water, groenten of andere bronnen. * **Virulentiefactoren en pathogeniciteit:** * Bepaalde stammen van HP drukken virulentiefactoren uit, zoals VacA (vacuolating toxin) en CagA (cytotoxin-associated protein). * Stammen die deze factoren tot expressie brengen, zijn infectieuzer en agressiever en veroorzaken een ernstiger gastritis. * **Acute infectie:** * Een acute infectie met HP kan leiden tot gastroenteritis met symptomen als malaise, pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken. * Deze acute fase kan gepaard gaan met een significante achlorhydrie (afwezigheid van maagzuur) die enkele weken kan aanhouden. * De infectie veroorzaakt een cellulaire en humorale immuunrespons (IgA en IgG), maar deze leidt niet tot klaring van de infectie en resulteert juist in chroniciteit. * **Prevalentie en evolutie:** * De prevalentie van HP-infectie daalt, met name in de westerse wereld. * Deze daling gaat samen met een afname van maagkankers en peptische ulcera. * Tegelijkertijd is er een stijging van refluxziekte, Barrett's oesophagus en oesophagusadenocarcinoom. * **Lokalisatie van ulcera en de rol van HP en zuur:** * **Duodenumulcera:** HP infecteert de maag, wat leidt tot een verhoogde zuurproductie. Maagmetaplasie in de bulbus duodeni kan vervolgens worden geïnfecteerd door HP, wat erosies en ulcusvorming veroorzaakt. De rol van zuur is hierin essentieel. * **Maagulcera:** HP veroorzaakt pangastritis met atrofie, wat leidt tot directe mucosale schade in een verzwakte, ontstoken maagwand. Zuur is hierbij minder relevant en de zuurproductie kan zelfs verlaagd zijn. | Locatie van ulcus | Rol van *H. pylori* | Rol van zuur | | :------------------ | :----------------------------------------------------- | :------------------------------- | | Duodenum | Indirect via maaginfectie → verhoogd zuur | Essentieel voor schade | | Maag | Directe mucosale ontsteking | Minder relevant, soms verlaagd zuur | * **Algemene factoren die bijdragen aan ulcusvorming:** Naast HP kunnen erfelijke factoren, stress, roken en de virulentie van de HP-stam een rol spelen. NSAID's en ischemie zijn ook belangrijke oorzaken. ### 2.3 Diagnostiek van Helicobacter pylori Diverse methoden kunnen worden gebruikt om een *Helicobacter pylori*-infectie te diagnosticeren: * **Histologie van maagbiopten:** * Dit wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose. * Biopten uit het antrum worden genomen tijdens een endoscopie. * Immunologische kleuring kan de aanwezigheid van HP bevestigen en geeft tevens informatie over de ernst van de gastritis, de mate van atrofie en intestinale metaplasie (wat een risico op carcinoom aangeeft). * **Kweek van biopten:** * Wordt voornamelijk gedaan voor een antibiogram om de gevoeligheid van de bacterie voor antibiotica te bepalen, wat belangrijk is bij eradicatiebehandeling. * **CLO-test (Campylobacter-like organism test):** * Een snelle en goedkope test waarbij een biopt in een medium met ureum wordt geplaatst. Bij aanwezigheid van urease produceert HP ammonia, wat de pH in het medium verandert en een kleurreactie veroorzaakt. $$ \text{H}_2\text{N-} ^{13}\text{C-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} \text{NH}_3 + ^{13}\text{CO}_2 $$ * **Ureum ademtest (Urea Breath Test - UBT):** * De patiënt neemt oraal ureum ingenomen dat is gemerkt met de isotoop koolstof-13 ($^{13}$C). * HP-urease splitst het ureum, waarbij $^{13}$CO$_2$ en ammonia vrijkomen. * De verhoogde concentratie van $^{13}$CO$_2$ in de uitgeademde lucht wordt gemeten, wat wijst op een HP-infectie. $$ \text{H}_2\text{N-} ^{13}\text{C-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} \text{NH}_3 + ^{13}\text{CO}_2 $$ * **Serologie:** * Het detecteren van antilichamen tegen HP in het bloed. Deze methode is minder betrouwbaar voor het bevestigen van eradicatie, omdat antilichamen lang na succesvolle behandeling nog aanwezig kunnen zijn. ### 2.4 Eradicatie van Helicobacter pylori Het doel van eradicatie is om de infectie met *Helicobacter pylori* te elimineren, wat essentieel is voor het stoppen van de ulcusziekte en het verminderen van het risico op maagkanker. Het principe is "A good Helicobacter is a dead Helicobacter". * **Behandelprotocollen:** * **Triple therapie:** Bestaat meestal uit een combinatie van een protonpompremmer (PPI), claritromycine en amoxicilline (of metronidazol bij penicilline-allergie). De behandeling duurt doorgaans 10 tot 14 dagen. * *Omeprazol* (bv. 2 maal daags 20 mg) * *Claritromycine* (bv. 2 tot 3 maal daags 500 mg) * *Amoxicilline* (bv. 2 tot 3 maal daags 1000 mg) of *Metronidazol* (bv. 2 maal daags 500 mg) * **Quadruple therapie met Bismuth:** Deze therapie wordt vaak gebruikt bij falen van de triple therapie of in gebieden met hoge antibioticaresistentie. Het bevat Bismuth, een PPI, en twee antibiotica. * *Protonpompremmer* (bv. Omeprazol of Pantoprazol 40 mg) * *Metronidazol* (bv. 2 maal daags 500 mg) * *Tetracycline* (bv. 4 maal daags 500 mg) * *Bismuthzout* (bv. 4 maal daags 120 mg) * Specifieke combinatiepreparaten zijn beschikbaar. * **Succes en resistentie:** * De effectiviteit van de eradicatiebehandeling kan variëren afhankelijk van de antibioticaresistentie in een bepaalde regio. In België is bijvoorbeeld de claritromycineresistentie rond de 13,3%. * Bij falen van de eerste behandelpoging (ongeveer 20% van de gevallen) wordt een aangepast schema voorgeschreven. Bij een tweede falen kan een kweek van HP op biopten worden gemaakt om de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen. * **Bevestiging van eradicatie:** * Na de behandeling moet de succesvolle eradicatie worden bevestigd. Dit kan door middel van: * Nieuwe biopten tijdens endoscopie. * Ureum ademtest (UBT). * Detectie van HP-antigeen in de feces. * Serologie wordt **niet** gebruikt voor het bevestigen van eradicatie. * **"Wash-out" periode:** * Vóór het testen op eradicatie is een "wash-out" periode van minimaal 4 weken zonder antibiotica en 2 weken zonder PPI's aanbevolen om de resultaten niet te beïnvloeden. ### 2.5 Pepische ulcera en hun behandeling * **Definitie:** Een ulcus is een scherp begrensde onderbreking van de maag- of duodenummucosa die door de muscularis mucosae penetreert. Erosies dringen de muscularis mucosae niet door. Een endoscopisch gedefinieerd ulcus is groter dan 5 mm. * **"No acid, no ulcer" en "No Helicobacter, no ulcer":** * Het principe "No acid, no ulcer" benadrukt dat maagzuur essentieel is voor de vorming van ulcera. Zonder zuur treedt er geen mucosale schade op. * "No Helicobacter, no ulcer" is een didactische overdrijving die de dominante rol van *Helicobacter pylori* als oorzaak van ulcera onderstreept. Eradicatie van HP stopt in de meeste gevallen de ulcusziekte. * Het is belangrijk te onthouden dat ulcera ook kunnen ontstaan zonder HP, zoals bij NSAID-geïnduceerd ulcus of stressulcera. * **Behandeling van peptische ulcera:** * **Behandel het ulcus:** Het genezen van de bestaande laesie. * **Behandel de onderliggende oorzaak:** * **Eradicatie van HP:** Stopt de ulcusziekte. * **Vermijden van medicatie:** Zoals salicylaten en NSAID's. Lage dosis acetylsalicylzuur (ASA) heeft een gering risico bij HP-negatieve patiënten. * **Medicatie:** * Protonpompinhibitoren (PPI's): Zeer efficiënt voor klachtenverlichting en genezing (90% genezing). * H2-receptorantagonisten: Sneller effect op klachten, maar zijn grotendeels verdrongen door PPI's voor genezing. * **Chirurgie:** Wordt zelden uitgevoerd, behalve bij complicaties zoals perforatie, bloeding of stenose die niet endoscopisch te behandelen zijn. Opties zijn onder meer superselectieve vagotomie of partiële maagresectie (Billroth I of II). ### 2.6 Complicaties van een peptisch ulcus * **Perforatie:** Volledige doorbraak door de maag- of duodenumwand, leidend tot peritonitis. Kan gedekt (lokale peritonitis) of vrij zijn (vrije lucht in de buik). Diagnose is klinisch, ondersteund door RX abdomen en CT. Behandeling bij vrije perforatie is chirurgisch (hechting gevolgd door PPI-behandeling). Bij gedekte perforatie kan conservatieve behandeling met PPI's en antibiotica worden overwogen. * **Stenose:** Vernauwing van de maaguitgang of duodenum door sclerose of oedeem rond een ulcus, wat leidt tot passageproblemen. Symptomen zijn onder meer braken van maaginhoud zonder gal. Behandeling kan conservatief zijn (maagsonde, IV vocht, PPI's) of chirurgisch bij blijvende stenose of tumoren. * **Bloeding:** Een veelvoorkomende complicatie die kan leiden tot hematemesis, melena of beide. NSAID-gebruik verhoogt het bloedingsrisico. Behandeling is urgent en endoscopisch, met eventueel arteriografie of chirurgie als fallback-opties. ### 2.7 Gastritis Gastritis is een verzamelnaam voor ontsteking van het maagslijmvlies. Het kan verschillende oorzaken hebben en wordt onderverdeeld in acute en chronische vormen. * **Acute gastritis:** Veroorzaakt door kortdurende schadelijke effecten op de mucosa, zoals fysische (alcohol) of chemische factoren (medicatie zoals NSAID's, steroïden) en infecties (bv. acute HP-infectie). Acute hemorragische gastritis (stressulcera) kan tot 30% van de bovenste tractusbloedingen veroorzaken. Behandeling is symptomatisch, gericht op het stoppen van de uitlokkende factor en ondersteuning (vocht, elektrolyten, eventueel transfusie). Bij HP-infectie is eradicatie aangewezen. * **Chronische gastritis:** * **Type A gastritis:** Auto-immuun, gericht tegen pariëtale cellen. Komt voor bij pernicieuze anemie (vitamine B12-tekort) en wordt gekenmerkt door atrofie van klieren en intestinale metaplasie. * **Type B gastritis:** Geassocieerd met *Helicobacter pylori*-infectie. Kan leiden tot verdikte plooien en veel slijm, die kunnen terugkeren na antibiotica-behandeling. * **Type C gastritis:** Oude terminologie voor chemische gastritis. Chronische atrofische gastritis wordt gekenmerkt door een verminderd aantal klieren en verhoogd inflammatoir infiltraat, vaak gepaard gaand met intestinale metaplasie. ### 2.8 Ziekte of syndroom van Zollinger-Ellison Dit is een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door persisterende ulcusziekte. De oorzaak is een gastrinoom (een neuro-endocriene tumor) dat ongecontroleerd gastrine produceert, wat leidt tot hypergastrinemie en hoge zuurproductie. Dit kan resulteren in atypische lokalisaties van ulcera, gecompliceerde ulcera, recidieven en persisterende refluxziekte. Het syndroom kan geassocieerd zijn met multipele endocriene neoplasie (MEN). > **Tip:** Bij de interpretatie van klachten van pijn in het epigastrium, is het belangrijk om de timing ten opzichte van maaltijden en nachtelijke pijn te noteren, aangezien dit kan wijzen op een ulcus. Voedselinname kan de pijn verzachten door het zuur te bufferen. > > **Tip:** Het is cruciaal om bij elke maagulcus te denken aan maligniteit totdat het tegendeel is bewezen. Een controle-endoscopie na behandeling is daarom noodzakelijk. --- # Symptomen, diagnose en behandeling van peptische ulcera Dit onderwerp behandelt de symptomen, diagnostische methoden en behandelingsstrategieën voor maag- en duodenumzweren. ### 3.1 Definitie en lokalisatie van peptische ulcera Een ulcus wordt gedefinieerd als een scherp begrensde onderbreking van de mucosa die door de muscularis mucosae heen penetreert. Endoscopisch wordt een ulcus gedefinieerd als een defect groter dan 5 millimeter. Peptische ulcera ontstaan op plaatsen waar de mucosa wordt blootgesteld aan maagzuur en pepsine. Ze kunnen voorkomen in de maag, het duodenum, de slokdarm (reflux-esofagitis), de jejunum (na gastrojejunostomie of bij Zollinger-Ellison syndroom), een Meckel's divertikel, of de rand van een breukzak bij een hiatus hernia (Cameron ulcus). ### 3.2 Pathogenese van peptische ulcera De pathogenese van peptische ulcera is multifactorieel, waarbij *Helicobacter pylori* (HP) en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) de belangrijkste oorzaken zijn. #### 3.2.1 Rol van *Helicobacter pylori* * **Duodenumulcera:** HP-infectie in de maag leidt tot een antrum-predominante gastritis. Dit veroorzaakt een onevenwicht tussen somatostatine en gastrine, wat leidt tot verhoogde pariëtale celstimulatie en hyperaciditeit. Door chronische zuurbelasting kan maagmetaplasie in de bulbus ontstaan, waar HP zich kan vestigen, resulterend in erosies en ulcera. * **Maagulcera:** HP-pangastritis met atrofie van de klieren leidt tot verminderde zuurproductie. Echter, de ulcusvorming vindt plaats door directe mucosale schade in de verzwakte, ontstoken maagwand. Het dogma "No acid, no ulcer" benadrukt de rol van maagzuur, terwijl "No Helicobacter, no ulcer" de dominante rol van HP aangeeft. Beide zijn simplificaties; ulcera kunnen ook ontstaan zonder HP. > **Tip:** Eradicatie van *Helicobacter pylori* stopt de ulcusziekte in de meeste gevallen. #### 3.2.2 NSAID-geïnduceerde ulcera NSAID's dragen significant bij aan ulcusvorming, met name bij patiënten die niet geïnfecteerd zijn met HP. Deze medicatie heeft een tweeledig effect: een direct caustisch effect op de mucosa en inhibitie van de prostaglandinesynthese via de bloedbaan, wat de mucosale bescherming vermindert. Zelfs rectaal toegediende NSAID's kunnen maagzweren veroorzaken. #### 3.2.3 Andere factoren Andere factoren die bijdragen aan ulcusvorming zijn stress/ischemie (vooral op intensieve zorgafdelingen), erfelijke factoren, roken en de virulentie van de HP-stam. ### 3.3 *Helicobacter pylori* * **Ontdekking:** Barry Marshall en Robin Warren ontdekten *Helicobacter pylori* in 1983. * **Kenmerken:** Het is een mobiele, gram-negatieve, spiraalvormige bacterie met 4-6 flagellen, micro-aerofiel en heeft een sterke urease-activiteit, wat essentieel is voor overleving in de zure maagomgeving: $$ \text{H}_2\text{N-CO-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} 2\text{NH}_3 + \text{CO}_2 $$ De bacterie leeft onder de mucuslaag in nauw contact met de crypten. * **Transmissie:** Oro-orale of faeco-orale transmissie wordt als meest waarschijnlijk beschouwd, mogelijk via water of groenten. * **Pathogeniciteit:** Stammen die VacA (vacuolating toxin) en CagA (cytotoxin associated protein) tot expressie brengen, zijn infectieuzer en agressiever en veroorzaken een ernstiger gastritis. * **Acute infectie:** Veroorzaakt een kortdurende gastroenteritis met malaise, bovenbuikpijn, misselijkheid en braken. Dit gaat gepaard met significante achlorhydrie gedurende enkele weken. Een cellulaire en humorale immuunrespons ontstaat, maar leidt niet tot klaring van de infectie. * **Prevalentie en evolutie:** De prevalentie van HP-infectie daalt, vooral in de westerse wereld, wat samenvalt met een daling van maagkanker en peptische ulcera, maar een stijging van refluxziekte, Barrett's slokdarm en slokdarmadenocarcinoom. Ulcera en complicaties nemen toe met de leeftijd. ### 3.4 Diagnose van *Helicobacter pylori* Verschillende methoden kunnen worden gebruikt om HP te diagnosticeren: * **Histologie:** Directe visualisatie van HP in maagbiopsies (antrum) is de gouden standaard. Immunologische kleuring kan de diagnose bevestigen en de ernst van gastritis, atrofie en intestinale metaplasie beoordelen. * **Kweek:** Kweek van biopsies is voornamelijk bedoeld voor het bepalen van antibiogrammen. * **CLO-test:** Een snelle en goedkope test waarbij een biopsie in een medium met ureum wordt geplaatst. Urease-activiteit van HP produceert ammoniak, wat een pH-gedreven kleurreactie veroorzaakt. * **Ureumademtest:** Na orale inname van ureum wordt de uitgeademde 13CO2 gemeten, wat duidt op urease-activiteit van HP in de maag. $$ \text{H}_2\text{N-CO-NH}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{urease}} 2\text{NH}_3 + {}^{13}\text{CO}_2 $$ ### 3.5 Symptomen van peptische ulcera De meest voorkomende symptomen zijn: * **Knagende pijn in het epigastrium:** Deze pijn treedt typisch 2-3 uur na de maaltijd op, 's nachts, wanneer het maagzuur niet gebufferd is. Inname van voedsel (alkalisch, melk) verlicht de pijn. * **Anorexie en vermagering** * **Misselijkheid** * **Anemie** Oudere patiënten presenteren zich soms zonder pijn. Het "pyloric channel syndrome" kan leiden tot pijn direct na het eten, verlicht door braken, wat lijkt op een stenose. ### 3.6 Diagnose van peptische ulcera * **Klachten:** Anamnese van de symptomen is cruciaal. * **Esophago-gastro-duodenoscopie met biopsie:** Dit is de belangrijkste diagnostische methode. **Elk maagulcus is potentieel maligne**, dus biopsie is altijd geïndiceerd. De genezing van een maagulcus moet endoscopisch worden gecontroleerd. Biopsies van de maag bij een duodenaal ulcus worden genomen om HP-infectie te testen. * **Radiografie (RX) van slokdarm, maag, duodenum:** Wordt minder frequent gebruikt dan voorheen. * **Anamnese naar medicatiegebruik:** Vraag specifiek naar NSAID's en acetylsalicylzuur. ### 3.7 Behandeling van peptische ulcera De behandeling richt zich op het helen van het ulcus en het aanpakken van de onderliggende oorzaak. #### 3.7.1 Behandeling van de onderliggende oorzaak * **Eradicatie van *Helicobacter pylori*:** Dit is essentieel om de "ulcusziekte" te stoppen. * **Triple therapie:** Een combinatie van een protonpompinhibitor (PPI), claritromycine en amoxicilline (of metronidazol bij penicilline-allergie), gedurende 10-14 dagen. * **Quadruple therapie met Bismuth:** Een PPI, metronidazol, tetracycline en een bismuthzout, gedurende 7-14 dagen. * **Vermijden van medicatie:** NSAID's en salicylaten moeten, indien mogelijk, worden vermeden. Lage dosis acetylsalicylzuur bij HP-negatieve patiënten geeft een laag risico. > **Tip:** Bevestig eradicatie van HP na de behandeling met nieuwe biopsies, een ureumademtest, of HP-antigeen in de stoelgang. Serologie is hiervoor onvoldoende. #### 3.7.2 Medicamenteuze behandeling van het ulcus * **Protonpompinhibitoren (PPI's):** Zeer effectief. Ze verlichten de klachten snel en zorgen voor een genezingspercentage van ongeveer 90%. * **H2-receptorantagonisten:** Bieden ook snel effect op klachten, maar zijn grotendeels verdrongen door PPI's voor ulcusgenezing. #### 3.7.3 Heelkunde Chirurgische interventie wordt zelden uitgevoerd, behalve bij complicaties. Opties omvatten superselectieve vagotomie of partiële maagresectie (Billroth I of II). ### 3.8 Complicaties van een peptisch ulcus #### 3.8.1 Perforatie * **Definitie:** Volledige doorbraak door de maag- of duodenumwand, leidend tot peritonitis. Dit kan een gedekte (lokale peritonitis) of vrije perforatie (met vrije lucht) zijn. * **Symptomen:** Plotselinge, scherpe pijn ("dolksteek"), plankharde buik. * **Diagnose:** Klinisch beeld, RX abdomen (staand en liggend) voor vrije lucht, CT-scan bij aanhoudende verdenking. * **Behandeling:** Gedekte perforatie: conservatief met PPI's en antibiotica, met strikte opvolging. Vrije perforatie: chirurgische ingreep (rafie/overhechting) direct gevolgd door PPI-behandeling. Peroperatieve biopsie is geïndiceerd. #### 3.8.2 Stenose * **Oorzaak:** Vernauwing (stenose) van de maaguitgang of duodenum door fibrose en littekenvorming rond een ulcus, oedeem, of een onderliggende tumor. * **Symptomen:** Passagestoornis met braken van maaginhoud (geen gal bij antraal ulcus), opgezet epigastrium, plasgeruis, en inname van voedsel kan ook braken veroorzaken. Bij vernauwing van de cardia treden dysfagie op. * **Diagnose:** RX abdomen (met grote maaginhoud), gastroscopie met biopsie (cave aspiratie), RX maag met barium (let op retentie). * **Behandeling:** Conservatief met maagsonde voor ledigen, intraveneuze vochttoediening en PPI/H2-blokkers om oedeem te verminderen. Chirurgie is geïndiceerd bij tumoren of blijvende stenose. #### 3.8.3 Bloeding * **Frequentie:** Verantwoordelijk voor 50% van de acute hoge gastro-intestinale bloedingen. * **Presentatie:** Hematoemesis (bloedbraken), melena (zwarte, teerachtige stoelgang), of beide. * **Differentiaaldiagnose:** Slokdarmvarices, Mallory-Weiss scheur. NSAID-gebruik verhoogt het risico op bloedingen door anti-aggregerend effect. * **Behandeling:** Dringende endoscopische behandeling. Bij falen kan arteriografie met coiling of spoedchirurgie overwogen worden. ### 3.9 Ziekte of syndroom van Zollinger-Ellison * **Kenmerken:** Een zeldzame aandoening (ongeveer 1 op 1 miljoen per jaar) gekenmerkt door hardnekkige ulcusziekte, ongewone ulcuslocaties (postbulbair), gecompliceerde ulcera, recidiverende ulcera, en hardnekkige refluxziekte. Ongeveer 30% van de patiënten heeft ook diarree. * **Oorzaak:** Een gastrinoma (neuro-endocriene tumor) produceert ongecontroleerd gastrine, leidend tot hypergastrinemie en hoge zuurproductie. * **Diagnose:** Verhoogd chromogranine A in serum (merker voor neuro-endocriene tumoren). De primaire tumor is vaak klein en moeilijk te lokaliseren met CT of PET. Octreotide scan of Gallium-68-DOTATATE PET/CT kan helpen. * **Associatie:** Kan geassocieerd zijn met het Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) syndroom. ### 3.10 Gastritis * **Definitie:** Een verzamelnaam voor ontsteking van de maagmucosa. Dit kan verwijzen naar klinische, microscopische, endoscopische of radiologische gastritis. De aanwezigheid van gastritis correleert niet noodzakelijk met klachten. * **Classificatie:** * **Acute gastritis:** Veroorzaakt door kortdurende schadelijke effecten (fysisch, chemisch, medicamenteus zoals acetylsalicylzuur, NSAID's, steroïden, of infectieus, bv. acute HP-infectie). Acute hemorragische gastritis ("stressulcera") kan tot 30% van alle hoge GI bloedingen veroorzaken. * **Chronische gastritis:** * **Type A:** Auto-immuun, gericht tegen pariëtale cellen en intrinsieke factor. Komt voor bij pernicieuze anemie en leidt tot atrofische gastritis en vitamine B12-tekort. * **Type B:** Geassocieerd met *Helicobacter pylori*. * **Type C:** Oude terminologie voor chemische gastritis. * **Diagnose en behandeling:** Afhankelijk van het type en de etiologie. Behandeling omvat het stoppen van de uitlokkende factor, vocht- en elektrolytenbalans, transfusies indien nodig. Bij HP-gastritis is eradicatie van HP geïndiceerd. Antacida, H2-antagonisten en PPI's kunnen symptomatisch worden gebruikt. Histologische diagnose is belangrijk. > **Example:** Een patiënt presenteert zich met knagende epigastrische pijn, die verbetert na het eten van brood. Dit is een klassiek symptoom van een duodenumulcus, waarschijnlijk veroorzaakt door *Helicobacter pylori* of NSAID-gebruik. Endoscopie met biopsie is nodig voor diagnose en HP-testing. > **Example:** M.D., 77 jaar, na een totale heupprothese, presenteert zich met zwarte stoelgang en een sterk verlaagde hemoglobine, gevolgd door hematemesis en collaps. Dit duidt op een acute gastro-intestinale bloeding, hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan het gebruik van subcutane heparine (anticoagulans) en mogelijk een maag- of duodenumulcus als onderliggende oorzaak. Dringende diagnostiek (gastroscopie) en behandeling zijn noodzakelijk. --- # Complicaties van peptische ulcera Dit hoofdstuk bespreekt de belangrijkste complicaties van peptische ulcera, waaronder perforatie, stenose en bloedingen, met aandacht voor hun diagnostische kenmerken en behandelingsstrategieën. ## 4. Complicaties van peptische ulcera Peptische ulcera kunnen leiden tot ernstige complicaties die een acute medische interventie vereisen. De drie voornaamste complicaties zijn perforatie, stenose en bloeding. ### 4.1 Perforatie Perforatie treedt op wanneer een ulcus volledig door de maag- of duodenumwand breekt, waardoor de inhoud in de mesenteriale of peritoneale ruimte terechtkomt. Dit leidt tot peritonitis. #### 4.1.1 Classificatie en diagnostiek * **Gedekte perforatie:** Gekenmerkt door een lokale peritonitis, waarbij de perforatie beperkt blijft tot een specifieke regio. * **Vrije perforatie:** Veroorzaakt vrije lucht in de peritoneale holte en leidt tot een algemene peritonitis. De initiële symptomen kunnen lijken op een 'dolksteek' pijn in het epigastrium, snel gevolgd door een plankharde buik. Diagnostiek omvat: * **Klinisch onderzoek:** Evaluatie van de symptomen en het lichamelijk onderzoek. * **RX abdomen:** Aantonen van vrije lucht onder de diafragmastreken (bij staande positie). * **CT-scan:** Gedetailleerdere anatomische informatie bij aanhoudende verdenking. #### 4.1.2 Behandeling De behandeling hangt af van het type perforatie: * **Gedekte perforatie:** Eerst conservatief behandeld met protonpompinhibitoren (PPI's) en antibiotica, met nauwgezette opvolging. * **Vrije perforatie:** Vereist onmiddellijke heelkunde met het sluiten van de perforatie (rafie) gevolgd door PPI-therapie. Peroperatieve biopsieën kunnen worden genomen, en bij controle gastroscopieën kan de heling van het ulcus worden geëvalueerd. ### 4.2 Stenose Stenose, oftewel vernauwing, van het maag-darmkanaal kan ontstaan door de sclerose en fibrose die optreden na chronische ontsteking of door oedeem rond een ulcus. Dit kan leiden tot een passage-stoornis. #### 4.2.1 Oorzaken en diagnostiek Oorzaken van stenose zijn onder andere: * Ulcus (vaak postpylorisch). * Tumoren. * Congenitale afwijkingen. * Externe compressie. * Crohn's disease. Symptomen en diagnostiek zijn locatie-afhankelijk: * **Cardia:** Dysfagie. * **Corpus:** Epigastrische pijn, braken. * **Antrum:** Braken van maaginhoud zonder gal, plasgeruis, opgezet epigastrium. Diagnostische methoden omvatten: * **RX abdomen:** Aantonen van een grote, met vocht gevulde maag. * **Gastroscopie met biopsie:** Directe visualisatie van de vernauwing, met voorzichtigheid voor aspiratie. * **RX maag met barium:** Kan retentie van barium aantonen, maar voorzichtigheid is geboden bij ernstige stenose. #### 4.2.2 Behandeling De behandeling kan conservatief of chirurgisch zijn: * **Conservatief:** Maagsonde (eventueel Faucher sonde) om maaginhoud te ledigen, intraveneus vocht, en PPI's/H2-blokkers om oedeem rond het ulcus te reduceren. * **Chirurgie:** Wordt overwogen bij tumoren of persisterende, ernstige stenose, vaak via een Billroth II gastrectomie. ### 4.3 Bloeding Bloedingen uit peptische ulcera zijn een veelvoorkomende complicatie, verantwoordelijk voor ongeveer 50% van de acute gastro-intestinale bloedingen proximaal van de Treitz-ligament. #### 4.3.1 Presentatie en risicofactoren De presentatie kan variëren: * **Hematemesis:** Braken van bloed (ongeveer 20%). * **Melena:** Zwarte, teerachtige stoelgang door verteerd bloed (ongeveer 30%). * **Beide:** Combinatie van hematemesis en melena (ongeveer 50%). Risicofactoren voor bloedingen omvatten NSAID-gebruik (door anti-aggregatie en directe mucosale schade), wat het risico op bloedingen verhoogt. #### 4.3.2 Behandeling De behandeling is primair gericht op de bloeding stoppen: * **Dringende endoscopische behandeling:** Dit is de eerstelijnstherapie, waarbij hemostase kan worden bereikt door middel van injectietherapie, thermische coagulatie of plaatsing van clips. * **Bij falen van endoscopie:** * **Arteriografie met coiling:** Selectieve embolisatie van de bloedende arterie. * **Dringende heelkunde:** Wordt toegepast als endoscopische en arteriële methoden falen. > **Tip:** Bij patiënten met een bloedend peptisch ulcus is de toediening van een protonpompinhibitor (PPI) cruciaal, zelfs na succesvolle endoscopische behandeling, om de genezing te bevorderen en recidieven te voorkomen. #### 4.3.3 Zollinger-Ellison syndroom Het Zollinger-Ellison syndroom is een zeldzame oorzaak van hardnekkige ulcusziekte, gekenmerkt door excessieve zuurproductie door een gastrinoma (meestal in pancreas of duodenum). Dit kan leiden tot atypische ulcuslocaties, gecompliceerde ulcera, en recidieven, ondanks standaardbehandeling. Diagnostiek omvat het meten van gastrine- en chromogranine-A-spiegels, en beeldvorming zoals CT, PET-CT of octreotide-scans. Behandeling is gericht op het verlagen van de zuurproductie met hoge doses PPI's en, indien mogelijk, de chirurgische verwijdering van het gastrinoma. --- *De patiënt M.D., een 77-jarige man met een totale heupprothese, presenteerde zich met zwarte stoelgang (melena) en een significante daling van hemoglobine, wat duidt op een gastro-intestinale bloeding. Kort daarna braakte hij helderrood bloed (hematemesis) en collabeerde. Gezien de klinische presentatie is een gecompliceerd peptisch ulcus (waarschijnlijk een bloedend of geperforeerd ulcus) de meest waarschijnlijke diagnose. De onderliggende oorzaak is waarschijnlijk gerelateerd aan zijn recente operatie en het gebruik van subcutane heparine, wat het risico op bloedingen verhoogt, of mogelijk door NSAID-gebruik.* --- # Ziekte van Zollinger-Ellison en Gastritis Deze sectie beschrijft de zeldzame Zollinger-Ellison ziekte, gekenmerkt door overmatige maagzuurproductie, en de verschillende vormen van gastritis, zowel acuut als chronisch, inclusief hun oorzaken en histologische kenmerken. ### 5.1 Ulcera: Maag- en duodenumulcus Een ulcus wordt gedefinieerd als een scherp begrensde onderbreking van de mucosa die door de muscularis mucosae heen penetreert. Een endoscopische definitie is een ulcus groter dan 5 mm. Een peptisch ulcus ontstaat op plaatsen waar de maag- of duodenummucosa in contact komt met maagzuur en pepsine. #### 5.1.1 Lokalisatie van peptische ulcera Peptische ulcera kunnen voorkomen op verschillende locaties, waaronder: * Maag en duodenum * Reflux-esofagitis * Jejunaal ulcus (na gastrojejunostomie) of bij Zollinger-Ellison syndroom * Ulcus in een Meckel divertikel (mid-ileum) * Antrale metaplasie * Cameron ulcus (in de rand van een breukzak bij een hernia) #### 5.1.2 Pathogenese van ulcera De pathogenese van ulcera is multifactorieel en omvat de volgende belangrijke aspecten: ##### 5.1.2.1 Helicobacter pylori (HP) * HP is geassocieerd met de meeste ulcera, met een prevalentie van ongeveer 80% bij duodenale ulcera en 60% bij maagulcera. * Eradicatie van HP stopt de ulcusziekte. * HP is een mobiele, gram-negatieve spiraalbacterie met flagellen, die micro-aerofiel is en een sterke urease-activiteit bezit. $$ H_2N\text{-}C\text{-}NH_2 + H_2O \xrightarrow{\text{urease}} 2NH_3 + CO_2 $$ * HP leeft onder de mucuslaag in nauw contact met de crypten van de maagmucosa. * Transmissie vindt waarschijnlijk oro-oraal of faeco-oraal plaats, mogelijk via water of groenten. * Stammen met expressie van VacA (vacuolating toxin) en CagA (cytotoxin-associated protein) zijn infectieuzer en agressiever, wat leidt tot ernstiger gastritis. ##### 5.1.2.2 NSAID's * NSAID's (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) vormen een toenemend belang, vooral in de Westerse wereld, en zijn een belangrijke oorzaak van ulcera bij patiënten zonder HP-infectie. * NSAID's hebben een direct caustisch effect op de mucosa en remmen de prostaglandine synthese via de bloedbaan, wat leidt tot verminderde mucosale bescherming. * Zelfs rectaal toegediende NSAID's kunnen maagzweren veroorzaken. ##### 5.1.2.3 Stress en ischemie * Stress en ischemie, met name op de intensive care, kunnen bijdragen aan ulcusvorming. ##### 5.1.2.4 Patroonafhankelijke pathogenese * **Duodenumulcera:** Verhoogde zuurproductie door HP-infectie in de maag (vooral antrum-predominante gastritis) en maagmetaplasie in de bulbus. Een onevenwicht tussen somatostatine en gastrine stimuleert pariëtaalcellen, wat leidt tot hyperaciditeit. HP kan zich vestigen in de maagmetaplasie, wat leidt tot erosies en ulcervorming. * **Maagulcera:** HP-pangastritis met atrofie van klieren, wat leidt tot verminderde zuurproductie. Het ulcus ontstaat door directe mucosale schade in een verzwakte, ontstoken wand, waarbij zuur minder relevant is. > **Tip:** De dogma's "No acid, no ulcer" en "No Helicobacter, no ulcer" onderstrepen de cruciale rollen van maagzuur en HP bij ulcusvorming. Echter, beide zijn simplificaties; ulcera kunnen ook ontstaan door NSAID's of stress. #### 5.1.3 Diagnose van peptische ulcera * **Klachten:** Knagende pijn in het epigastrium, vaak 2-3 uur na de maaltijd of 's nachts, die verbetert met voedselinname. Symptomen kunnen ook anorexia, vermagering, nausea en anemie omvatten. Bij ouderen kunnen pijnklachten afwezig zijn. "Pyloric channel syndrome" kan optreden met pijn vlak na het eten en braken die verlichting brengt, lijkend op een stenose. * **Diagnostische methoden:** * **Esophago-gastro-duodenoscopie met biopsie:** Goud standaard voor diagnose, ook voor het controleren van genezing van maagulcera en het testen op HP. * **Histologie van maagbiopten:** Beoordeling van HP, ernst van gastritis, atrofie en intestinale metaplasie (risico op carcinoom). * **HP-diagnostiek:** * **Directe visualisatie van HP in biopsies:** Goud standaard. * **Immunologische kleuring:** Ter bevestiging. * **CLO-test:** Snelle en goedkope test gebaseerd op urease-activiteit. $$ \text{Ureum} + \text{ammoniak} \xrightarrow{\text{urease}} \text{pH gedreven kleurreactie} $$ * **Urea breath test:** Met 13C-gelabeld ureum. $$ H_2N\text{-}C\text{O}\text{-}NH_2 + H_2O \xrightarrow{\text{urease}} NH_3 + ^{13}CO_2 $$ De geproduceerde $^{13}CO_2$ wordt in de adem uitgeademd. * **Kweek van biopsies:** Voor antibiogram. * **RX-onderzoek van slokdarm, maag en duodenum:** Minder gebruikt dan vroeger. * **Anamnese:** Naar medicatiegebruik (NSAID's, salicylaten). #### 5.1.4 Behandeling van peptische ulcera De behandeling richt zich op het genezen van het ulcus en het aanpakken van de onderliggende oorzaak: * **Eradicatie van Helicobacter pylori:** Essentieel om de ulcusziekte te stoppen. * **Triple therapy:** PPI (full dose, 2x daags) + clarithromycine + amoxicilline (of metronidazol bij penicillineallergie), gedurende 10-14 dagen. * **Quadruple therapy met Bismuth:** PPI + metronidazol + tetracycline + bismuthzout, gedurende 7-14 dagen. * **Vermijden van NSAID's en salicylaten:** Lage dosis acetylsalicylzuur heeft een beperkt risico bij HP-negatieve patiënten. * **Protonpompinhibitoren (PPI):** Zeer efficiënt in het verminderen van klachten en het bevorderen van genezing (90%). * **H2-receptorantagonisten:** Hebben een snel effect op klachten, maar zijn grotendeels verdrongen door PPI's voor genezing. * **Chirurgie:** Wordt zelden uitgevoerd, behalve bij complicaties zoals perforatie, bloeding of stenose die endoscopisch niet te behandelen zijn (bv. superselectieve vagotomie, partiële maagresectie zoals Billroth I of II). > **Tip:** Eradicatie van HP is cruciaal. Een negatieve serologie voor HP is onbetrouwbaar voor het bevestigen van eradicatie; nieuwe biopsies, ureum ademtest of HP-antigeentest op stoelgang worden aanbevolen. #### 5.1.5 Verwikkelingen van een peptisch ulcus * **Perforatie:** Volledige doorbraak van de maag- of duodenumwand, leidend tot peritonitis. Kan gedekt (lokale peritonitis) of vrij zijn. Diagnose is klinisch, ondersteund door RX (staande lucht) of CT. Behandeling van vrije perforatie is chirurgie (hechting), gevolgd door PPI-behandeling. Gedekte perforaties kunnen conservatief behandeld worden. * **Stenose:** Passagestoornis door sclerose, oedeem of littekenvorming rond het ulcus, leidend tot vernauwing (pyloric channel stenosis). Symptomen zijn braken van maaginhoud zonder gal, opgezet epigastrium. Conservatieve behandeling met maagsonde en PPI's kan helpen bij oedeemgerelateerde stenose; chirurgie is nodig bij blijvende stenose of tumoren. * **Bloeding:** Een veelvoorkomende complicatie, vaak met hematemesis (bloedbraken) en/of melena (zwarte stoelgang). Dringende endoscopische behandeling met hemostase en PPI-therapie is geïndiceerd. Bij falen kan arteriografie met coiling of chirurgie nodig zijn. ### 5.2 Ziekte of syndroom van Zollinger-Ellison (ZES) ZES is een zeldzame aandoening (ongeveer 1 op 1.000.000 per jaar) die wordt gekenmerkt door een hardnekkige ulcusziekte, vaak op ongebruikelijke locaties (postbul pair) of met atypische complicaties zoals perforatie, bloeding of recidieven. Ook hardnekkige refluxziekte door zuurhypersecretie komt voor. Dertig procent van de patiënten kan ook diarree ervaren. * **Oorzaak:** Een gastrinoma (neuro-endocriene tumor, NET) die ongecontroleerd gastrine produceert. De tumor bevindt zich meestal in de pancreas of de wand van het duodenum, maar kan ook elders voorkomen. * **Pathofysiologie:** Hypergastrinemie in combinatie met hoge zuurproductie. Dit onderscheidt ZES van hypergastrinemie met afwezige (perniciosie anemie) of onderdrukte zuurproductie (chronisch PPI-gebruik). * **Diagnose:** Meestal verhoogd chromogranine-A in serum (een marker voor NET). De primaire tumor is vaak klein en moeilijk te lokaliseren met CT of PET. Octreotide scan of Gallium-68-DOTA-TATE PET/CT kunnen helpen bij de lokalisatie. * **Associatie:** ZES is geassocieerd met het Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) syndroom. ### 5.3 Gastritis Gastritis is een verzamelnaam voor inflammatie van de maagmucosa. De term kan verwijzen naar klinische, microscopische, endoscopische of radiologische bevindingen. Het optreden van gastritis correleert niet altijd met klachten. #### 5.3.1 Etiologische onderverdeling van gastritis Gastritis wordt onderverdeeld in acute en chronische vormen. ##### 5.3.1.1 Acute gastritis * **Oorzaken:** Kortdurende schadelijke effecten op de maagmucosa door fysische of chemische factoren, zoals alcohol, medicatie (acetylsalicylzuur, NSAID's, steroïden) of infecties (bv. acute infectie met Helicobacter pylori). * **Acute hemorragische gastritis (stressulcera):** Kan tot 30% van alle bloedingen in het bovenste tractus gastro-intestinalis veroorzaken. * **Diagnose:** Endoscopie. * **Behandeling:** Stoppen van de uitlokkende factor. Symptomatische behandeling met vocht, elektrolyten, eventueel transfusie. Bij HP-infectie kan eradicatie nodig zijn. Antacida, H2-antagonisten en PPI's kunnen klachten verlichten. ##### 5.3.1.2 Chronische gastritis Histologisch wordt chronische gastritis gekenmerkt door een verminderd aantal klieren en een verhoogd inflammatoir infiltraat. Atrofie kan gepaard gaan met intestinale metaplasie, wat duidt op een verhoogd risico op maagcarcinoom. * **Type A gastritis:** Auto-immune gastritis, voorkomend in het corpus en fundus van de maag. Geassocieerd met antilichamen tegen pariëtale cellen en soms tegen intrinsieke factor. Komt voor bij patiënten met pernicieuze anemie (vitamine B12-tekort). * **Type B gastritis:** Geassocieerd met Helicobacter pylori-infectie. HP-gastritis kan leiden tot verdikte plooien en dikke mucus, met regressie na antibiotica. * **Type C gastritis:** Oude terminologie die verwijst naar chemische gastritis. > **Tip:** Het histologische onderzoek van maagbiopten is cruciaal voor het vaststellen van de diagnose en het bepalen van de juiste behandeling van gastritis. **Casus Bespreking:** De casus van M.D., een 77-jarige patiënt met een totale heupprothese die subcutane heparine krijgt ter profylaxe van trombose, presenteert met melena (zwarte stoelgang) en later hematemesis (helrood bloedbraaksel) met collaps. Dit wijst op een acute gastro-intestinale bloeding. Gezien de leeftijd, de recente operatie, heparinegebruik en de klachten, zijn factoren als maag- of duodenumulcera (mogelijk door NSAID-gebruik voorafgaand aan of na de operatie, of stressgerelateerd) of mogelijk een Cameron ulcus (gezien de hernia als mogelijke risicofactor, hoewel dit minder waarschijnlijk is als primaire oorzaak van zo'n acute bloeding) te overwegen. Het belang van NSAID's wordt benadrukt, met name bij patiënten die ook bloedverdunners gebruiken. De presentatie van hematemesis, melena en anemie (Hb 7.2 g/dl) duidt op een aanzienlijke bloeding. De behandeling zou gericht zijn op stabilisatie, bloedtransfusie en dringende endoscopie voor diagnose en behandeling van de bloeding. Echter, zonder verdere informatie over medicatiegebruik en onderliggende condities blijft dit speculatief. De informatie op pagina 39 tot 46 legt de basis voor het begrijpen van ulcera en gastritis als potentiële oorzaken van dergelijke bloedingen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ulcus | Een scherp begrensde onderbreking van de mucosa, die door de muscularis mucosae penetreert. Een endoscopische definitie is een laesie van meer dan 5 mm doorsnee. | | Peptisch ulcus | Een ulcus dat ontstaat op plaatsen waar de maagmucosa in contact komt met maagzuur en pepsine, zoals in de maag, het duodenum, de slokdarm (reflux) of na een gastrojejunostomie. | | Helicobacter pylori (H. pylori) | Een mobiele, gramnegatieve spiraalbacterie met 4-6 flagella, die micro-aerofiel is en een sterke urease-activiteit bezit. Deze bacterie is de belangrijkste infectieuze oorzaak van ulcera en maagkanker. | | Pathogenese | Het ontstaansmechanisme van een ziekte, inclusief de biochemische en fysiologische processen die leiden tot de ziekte. Bij ulcera is dit het proces waarbij de maag- of duodenummucosa wordt beschadigd. | | NSAID's | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Deze medicijnen kunnen de vorming van ulcera bevorderen door direct de mucosa te irriteren en de synthese van beschermende prostaglandines te remmen. | | Gastritis | Een ontsteking van het maagslijmvlies (mucosa). Het kan acuut of chronisch zijn en verschillende oorzaken hebben, waaronder infecties (zoals H. pylori), medicatie of auto-immuunprocessen. | | Endoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele buis met een camera (endoscoop) wordt ingebracht in het lichaam om inwendige organen te bekijken. Voor maag- en duodenumulcera wordt vaak een esofago-gastro-duodenoscopie uitgevoerd. | | Eradicatie | Het volledig uitroeien van een infectie. In de context van H. pylori betekent dit het elimineren van de bacterie uit de maag, wat essentieel is voor de behandeling van peptische ulcera en maagkanker. | | PPI | Protonpompinhibitor. Dit zijn medicijnen die de zuurproductie in de maag sterk remmen en effectief zijn in de behandeling van peptische ulcera en refluxziekte. | | Perforatie | Een complicatie van een ulcus waarbij de maag- of duodenumwand volledig doorbreekt, wat leidt tot lekkage van maaginhoud in de buikholte en potentieel peritonitis. | | Stenose | Een vernauwing van een lichaamskanaal, in dit geval vaak van de pylorus of het duodenum, veroorzaakt door chronische ontsteking en littekenvorming als gevolg van een ulcus. | | Bloeding | Een complicatie van een ulcus waarbij bloedverlies optreedt vanuit de maag of het duodenum. Dit kan leiden tot symptomen zoals hematemesis (bloedbraken) of melena (zwarte, teerachtige stoelgang). | | Zollinger-Ellison syndroom | Een zeldzame aandoening die wordt veroorzaakt door een gastrinoma (een tumor die gastrine produceert), wat leidt tot massale overproductie van maagzuur en multipele, moeilijk te behandelen ulcera. | | Urease | Een enzym geproduceerd door H. pylori dat ureum omzet in ammoniak en kooldioxide. De ammoniak neutraliseert het maagzuur, waardoor de bacterie kan overleven in het zure milieu. | | Epigastrium | Het bovenste gedeelte van de buik, gelegen onder het middenrif en boven de navel. Pijn in dit gebied is een veelvoorkomend symptoom van maag- en duodenumulcera. | | VacA | Vacuolating toxin A, een toxine geproduceerd door bepaalde stammen van H. pylori. VacA kan celschade veroorzaken en bijdragen aan de ernst van de gastritis en ulcusvorming. | | CagA | Cytotoxin-associated protein A, een eiwit geassocieerd met het Cag-genomplex van H. pylori. Stammen die CagA produceren, zijn vaak virulenter en worden geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige gastritis en maagkanker. | | Achlorhydrie | De afwezigheid van maagzuur. Dit kan tijdelijk optreden tijdens een acute infectie met H. pylori, wat de bacteriële kolonisatie kan vergemakkelijken. | | Gastrinoma | Een neuro-endocriene tumor, meestal gelegen in de pancreas of de twaalfvingerige darm, die grote hoeveelheden gastrine produceert, leidend tot het Zollinger-Ellison syndroom. | | Ureumademtest | Een niet-invasieve diagnostische test voor H. pylori infectie. De patiënt neemt gelabeld ureum in, en de productie van gelabeld kooldioxide in de uitgeademde lucht wordt gemeten. | | Mesenteriaal | Verwijst naar het mesenterium, een plooi van buikvlies die de darmen aan de achterwand van de buikholte bevestigt. Bij een geperforeerd ulcus kan de inhoud in de mesenteriale ruimte terechtkomen. | | Peritonitis | Ontsteking van het peritoneum, het buikvlies dat de wand van de buikholte bekleedt en de meeste buikorganen bedekt. Dit is een ernstige complicatie van een geperforeerd ulcus. | | Bezoar | Een massa van onverteerbaar materiaal die zich in het spijsverteringskanaal kan ophopen, soms leidend tot obstructie. Kan voorkomen bij stenose van de maaguitgang. | | Faucher sonde | Een specifieke maagsonde, vaak gebruikt voor de-compliceerde of voedingsdoeleinden. | | Hematemesis | Het braken van bloed, wat kan duiden op bloeding in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, zoals bij een peptisch ulcus. | | Melena | Zwarte, teerachtige stoelgang veroorzaakt door de afbraak van bloed in het spijsverteringskanaal. Dit duidt op een bloeding in het bovenste deel van het maag-darmkanaal. | | Mallory-Weiss scheur | Een scheur in het slijmvlies van de slokdarm of de maag, meestal veroorzaakt door hevig braken. Kan bijdragen aan bloedingen in het spijsverteringskanaal. | | Arteriografie | Een röntgenonderzoek van de slagaders, vaak gebruikt om de oorzaak van een ernstige gastro-intestinale bloeding te lokaliseren. | | Coiling | Een endovasculaire techniek waarbij kleine spoelen (coils) in een bloedvat worden geïntroduceerd om een bloeding te stoppen. | | NET | Neuro-endocriene tumor. Gastrinomen die het Zollinger-Ellison syndroom veroorzaken, zijn een type NET. | | Chromogranine A | Een eiwit dat vrijkomt uit neuro-endocriene cellen en wordt gebruikt als een tumor-marker voor neuro-endocriene tumoren, waaronder gastrinomen. | | MEN | Multiple Endocrine Neoplasia. Een groep erfelijke syndromen die geassocieerd zijn met tumoren in meerdere endocriene klieren, waaronder gastrinomen bij MEN type 1. | | Octreotide scan | Een beeldvormingstechniek die wordt gebruikt om neuro-endocriene tumoren te detecteren, vaak gebruikt bij verdenking op gastrinomen. | | Gallium-68-DOTA-Phe1-Tyr3-Octreotate PET/CT | Een geavanceerde beeldvormingstechniek voor de detectie van neuro-endocriene tumoren, die zeer gevoelig is voor het lokaliseren van gastrinomen. | | Pernicieuze anemie | Een auto-immuunziekte die leidt tot een tekort aan vitamine B12 door een gebrek aan intrinsieke factor, wat resulteert in megaloblastische anemie en atrofische gastritis. | | Intestinale metaplasie | Een proces waarbij gespecialiseerde cellen van het maag-darmkanaal veranderen in cellen die lijken op die van de dunne darm. Het is een histologische bevinding die geassocieerd is met chronische gastritis en een verhoogd risico op kanker. | | Billroth I/II | Soorten chirurgische ingrepen waarbij een deel van de maag wordt verwijderd en het overgebleven deel wordt verbonden met het duodenum (Billroth I) of de dunne darm (Billroth II). | | Vagotomie | Een chirurgische ingreep waarbij de nervus vagus wordt doorgesneden, wat leidt tot een vermindering van de maagzuurproductie. | | Caustisch | Bijtend of corrosief. Caustische gastritis wordt veroorzaakt door inname van bijtende stoffen. | | Alochol | Alcohol. Overmatig alcoholgebruik kan leiden tot gastritis en maagzweren. | | Steroiden | Corticosteroïden. Langdurig gebruik van steroïden kan de maagmucosa aantasten en het risico op ulcera verhogen. | | Salicylaten | Een groep medicijnen, waaronder acetylsalicylzuur (aspirine), die vaak worden gebruikt voor pijnverlichting en ontstekingsremming. Ze kunnen de maagmucosa beschadigen. | | H2R antagonist | H2-receptorantagonist. Medicijnen die de werking van histamine op H2-receptoren in de maagcellen blokkeren, waardoor de zuurproductie wordt verminderd. Ze zijn grotendeels verdrongen door PPI's. |

# Neuroverpleegkundige zorg bij comateuze patiënten Dit onderwerp behandelt de algemene principes, specifieke aspecten en vereiste expertise voor de verpleegkundige zorgverlening aan patiënten in coma. ## 1. Uitgangspunten van de neuroverpleegkundige zorg De neuroverpleegkundige zorg is gebaseerd op een aantal kernprincipes die de basis vormen voor de zorgverlening aan patiënten met neurologische aandoeningen, waaronder coma. Deze uitgangspunten zorgen voor een gestructureerde en effectieve benadering. ### 1.1 Expertise in neurologische aandoeningen Dit vereist specifieke kennis van de anatomie, fysiologie en pathologie van het zenuwstelsel, evenals van veelvoorkomende neurologische aandoeningen die tot coma kunnen leiden. ### 1.2 Klinische vaardigheden Dit omvat de praktische vaardigheden die nodig zijn voor het observeren, meten en uitvoeren van interventies bij een comateuze patiënt, zoals het afnemen van neurologische scores en het beoordelen van vitale functies. ### 1.3 Multidisciplinaire samenwerking Effectieve zorg vereist nauwe samenwerking met andere zorgprofessionals, zoals neurologen, intensive care-artsen, fysiotherapeuten en logopedisten, om een integrale benadering te garanderen. ### 1.4 Communicatievaardigheden Hoewel de patiënt in coma niet direct kan communiceren, zijn effectieve communicatievaardigheden essentieel voor interactie met familie, mantelzorgers en het multidisciplinaire team. ### 1.5 Kritisch denken en probleemoplossend vermogen Neuroverpleegkundigen moeten in staat zijn om complexe situaties te analyseren, potentiële problemen te identificeren en gepaste oplossingen te ontwikkelen. ### 1.6 Stressbestendigheid Werken met comateuze patiënten kan emotioneel veeleisend zijn. Stressbestendigheid is cruciaal om effectief te kunnen blijven functioneren in crisissituaties. ### 1.7 Empathie en emotionele ondersteuning Het tonen van empathie en het bieden van emotionele ondersteuning aan zowel de patiënt als diens naasten is een belangrijk aspect van de zorg. ### 1.8 Educatie en ondersteuning geven Verpleegkundigen spelen een rol in het informeren en ondersteunen van familie en mantelzorgers over de toestand van de patiënt en de te verwachten zorg. ### 1.9 Preventie en rehabilitatie Focus ligt niet alleen op het acute stadium, maar ook op het voorkomen van complicaties en het ondersteunen van het revalidatieproces. ## 2. Domeinen van de neuroverpleegkundige zorg De neuroverpleegkundige zorg kan, volgens Keker en Wester, worden onderverdeeld in verschillende domeinen die verschillende fasen en typen zorg omvatten: ### 2.1 De neuro acute zorg Dit domein richt zich op patiënten in de meest kritieke fase van hun neurologische aandoening, typisch op een stroke unit, intensive care (ICU) of medium care afdeling. Hierbij ligt de nadruk op intensieve monitoring en levensondersteuning. ### 2.2 De neuro revalidatie/zorg voor de chronische zorg Dit domein omvat de zorg voor patiënten die stabiliseren na een acute fase, met focus op herstel, functionele verbetering en het aanpassen aan een chronische neurologische conditie. ### 2.3 De neuro palliatieve zorg Dit domein richt zich op het bieden van comfort, pijnbestrijding en ondersteuning aan patiënten met een levensbedreigende neurologische aandoening in de terminale fase, met als doel het maximaliseren van de levenskwaliteit. ## 3. Algemene mentale functies en bewustzijnsniveaus De beoordeling van de algemene mentale functies, met name het bewustzijn, is cruciaal bij een comateuze patiënt. ### 3.1 Bewustzijn Dit verwijst naar de mate van wakker zijn en de aandacht die de patiënt kan richten op de omgeving. ### 3.2 Arousal of activatieniveau Dit betreft de continuïteit van het bewustzijn en de mate waarin dit beïnvloed wordt door interne en externe prikkels. ### 3.3 Delier Een toestand van licht verminderd bewustzijn, gekenmerkt door aandachts- en gedragsstoornissen. ### 3.4 Coma Een diepgaand verminderd bewustzijn waarbij de patiënt geen reacties vertoont op prikkels. ### 3.5 Langdurig bewustzijnsstoornis (LBS) Dit omvat patiënten met een ernstig en langdurig verminderd bewustzijn. #### 3.5.1 Niet-responsief waaksyndroom (NWS) Patiënten met NWS vertonen de volgende kenmerken: * **Aanwezig:** * Zelfstandig ademen. * Een dag- en nachtritme (patroon van wakker zijn en slapen). * Reageren met reflexen. * Incontinentie voor urine en ontlasting. * **Niet aanwezig:** * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Opdrachten uitvoeren. * Communiceren. * Slikken (voeding moet via een sonde). #### 3.5.2 Minimaal bewuste toestand (MCS) Deze toestand kent verschillende gradaties: ##### 3.5.2.1 MCS- (minder dan minimaal) * **Aanwezig:** * Zelfstandig ademen. * Dag- en nachtritme. * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Friemelen met een laken. * Emoties die passen bij wat er gebeurt. * Automatische reacties, zoals slikken. * **Niet aanwezig:** * Opdrachten uitvoeren. * Praten. ##### 3.5.2.2 MCS+ (minimaal) * **Aanwezig:** * Zelfstandig ademen. * Dag- en nachtritme. * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Friemelen met een laken. * Emoties die passen bij wat er gebeurt. * Opdracht uitvoeren. * Losse woorden spreken. * **Niet aanwezig:** * Gesprek voeren. * Voorwerpen gebruiken, zoals een kam of tas. ## 4. Onderzoek en benadering van de comateuze patiënt De beoordeling van een comateuze patiënt volgt een gestructureerde aanpak om de neurologische status te evalueren. ### 4.1 ABCDE benadering Dit is een standaard protocol voor de beoordeling van kritiek zieke patiënten: * **A**irway (luchtweg) * **B**reathing (ademhaling) * **C**irculation (circulatie) * **D**isability (neurologische status) * **E**xposure (lichaamsonderzoek en omgevingsfactoren) ### 4.2 Glasgow Coma Schaal (GCS) / EMV-score De GCS is een gestandaardiseerde methode om de mate van bewustzijn te scoren op basis van oogopening, verbale reactie en motorische reactie. De EMV-score (Eyes, Motor, Verbal) is een component hiervan. #### 4.2.1 Toedienen van een pijnprikkel Dit is een essentieel onderdeel van de neurologische beoordeling om de reactie van de patiënt op stimulatie te testen. De volgende pijnprikkels kunnen worden toegepast: * **Knijpen in de musculus trapezius:** Uitoefenen van druk op de spier tussen nek en schouder. * **Supraorbitale druk:** Uitoefenen van druk net boven de oogkas. De reactie van de patiënt op deze prikkels wordt beoordeeld in termen van motorische respons. ### 4.3 Pupilcontrole (Pupilometrie) De beoordeling van de pupillen is een vitale component van de neurologische evaluatie. #### 4.3.1 Procedure * **Voorwaarden voor een goede controle:** * Zorg voor correcte en adequate verlichting, bij voorkeur met een lichtbron die weinig strooilicht produceert. * Benader de patiënt vanuit een hoek om schittering te minimaliseren en de pupilreflectie goed te kunnen observeren. #### 4.3.2 Normale pupilkenmerken * **Grootte:** Normaal tussen 2 en 8 millimeter. * **Vorm:** Normaal rond, soms beschreven als "kikkervisje" (Eng. tadpole). * **Symmetrie:** Pupillen zijn isocoor (beide even groot). #### 4.3.3 Afwijkingen van de pupillen * **Grootteafwijkingen:** * Anisocoor: Ongelijke pupilgrootte. Voorbeelden zijn anisocoor rechts groter dan links ($re > li$) of andersom. * Zeer nauwe pupillen (miosis): Kan wijzen op intoxicatie met opiaten of een laesie in de pons. * Zeer wijde pupillen (mydriasis): Kan wijzen op intoxicatie met atropine of bilaterale laesie van de nervus oculomotorius. * **Vormafwijkingen:** * Onregelmatig: Kan duiden op structurele afwijkingen. * Versierd (Eng. festooned): Een onregelmatige vorm van de pupilrand. * **Kleurafwijkingen (indicatief voor de lensstatus):** * Zwart (afakie): Geen lens. * Wit/grijs (begin cataract): Geringe vertroebeling van de lens. * Wit (gevorderde cataract): Significante vertroebeling van de lens. * Bruin cataract: Bruinverkleuring van de lens. #### 4.3.4 Beperkingen en interpretatie Bepaalde factoren kunnen de interpretatie van pupilkenmerken beïnvloeden: * **Intoxicatie met opiaten:** Veroorzaakt nauwe pupillen. * **Laesie in de pons:** Kan leiden tot nauwe pupillen. * **Diffuse cerebrale anoxie:** Kan leiden tot wijdopen of afwezige pupilreacties. * **Intoxicatie/indruppeling met atropine:** Veroorzaakt wijdopen pupillen. * **Bilaterale laesie van de nervus oculomotorius:** Veroorzaakt wijdopen pupillen en eventueel ptosis (hangend ooglid). ## 5. Verpleegkundige zorg bij een comateuze patiënt De zorg voor een comateuze patiënt is gericht op het waarborgen van fysiologische functies, het voorkomen van complicaties en het ondersteunen van het herstelproces. ### 5.1 Mondzorg Regelmatige en grondige mondverzorging is essentieel om infecties en mucositis te voorkomen. ### 5.2 Zorg voor een vrije luchtweg Het handhaven van een open luchtweg is cruciaal. Dit kan ondersteuning van de ademhaling vereisen, zoals beademing. Regelmatig uitzuigen kan nodig zijn om secreties te verwijderen. ### 5.3 Garandeer veilige zorg Dit omvat het nemen van maatregelen om letsel te voorkomen, zoals het beveiligen van de patiënt tegen vallen uit bed en het toepassen van protocollen voor patiëntidentificatie. ### 5.4 Volg en behoud vochtbalans & goede voedingstoestand Strikte monitoring van de vochtinname en -uitscheiding is noodzakelijk. Voeding zal vaak via een sonde worden toegediend om ondervoeding te voorkomen. ### 5.5 Behoud integriteit van de huid Preventie van decubitus (doorligwonden) door regelmatige wisselligging, het gebruik van anti-decubitus hulpmiddelen en het zorgvuldig inspecteren van de huid is van groot belang. ### 5.6 Voorkom urineretentie Monitoring van de urineproductie en het management van de blaasfunctie, mogelijk met een verblijfskatheter, om retentie en infecties te voorkomen. ### 5.7 Blijf zintuiglijke stimulatie geven Hoewel de patiënt comateus is, kan zintuiglijke stimulatie (zoals praten, aanraken, muziek) mogelijk een rol spelen in het herstelproces. ## 6. Verpleegkundige diagnosen (specifiek voor coma) Specifieke verpleegkundige diagnoses die van toepassing kunnen zijn bij een comateuze patiënt, gestructureerd volgens de PESDIE-structuur (Problem, Etiology, Symptoms, Diagnosis, Intervention, Evaluation), omvatten: * **Risico op verminderde ademhaling:** Gekoppeld aan verminderde neurologische controle en/of immobiliteit. * **Risico op pneumonie:** Verhoogd risico door verminderde hoestreflex en immobilitieit. * **Ineffectief ophoesten:** Door verminderde spierkracht en bewustzijn. * **Risico op infectie:** Algemeen verhoogd risico door verminderde weerstand en invasieve procedures. * **Inadequate communicatie en spraak:** Gevolg van het coma zelf. * **Risico op dysfunctionele gastro-intestinale peristaltiek:** Door immobiliteit en medicatie. * **Risico op gebitsafwijkingen:** Door verminderde mondhygiëne en droogte. * **Risico op letsel, aspiratie en verstikking:** Door verminderde beschermende reflexen. * **Permanente urine-incontinentie:** Indien de neurologische schade structureel is. * **Verminderde mobiliteit:** Door het coma en de onderliggende oorzaak. * **Risico op droog oog en hoornvliesletsel:** Door gesloten oogleden en verminderde knipperreflex. * **Risico op aangetast mondslijmvlies:** Door droogte en verminderde mondhygiëne. * **Verstoorde slaap:** Ondanks coma kan er een verstoring van het slaap-waakritme zijn. * **Risico op ondervoeding:** Indien sondevoeding niet adequaat wordt opgenomen of teveel wordt gemorst. * **Slikstoornis:** Direct gevolg van neurologische schade. * **Risico op decubitus:** Door langdurige druk op de huid en immobiliteit. * **Risico op ineffectieve weefseldoorbloeding:** Door slechte circulatie of druk. ## 7. Wetgeving en competenties De zorg voor comateuze patiënten is verankerd in wetgeving en vereist specifieke verpleegkundige competenties. ### 7.1 Wetgeving B1: Meting van parameters Dit verwijst naar de competentie van de verpleegkundige om vitale functies en andere relevante parameters te meten. ### 7.2 Wetgeving C: Beoordeling van parameters Dit slaat op de vaardigheid van de verpleegkundige om gemeten parameters te interpreteren, onderscheid te maken tussen normale en pathologische waarden, en zo bij te dragen aan de diagnosestelling en behandeling door de arts (conform artikel 21quinquies, § 1, a, van het K.B. nr. 78). ## 8. Toetsprocedure van toepassing Specifieke vaardigheden die getoetst worden, zijn onder andere: * Pupilcontrole * Afname van een comaschaal * Toedienen van een pijnprikkel ## 9. Terminologie en afkortingen Het is essentieel om de specifieke terminologie en afkortingen die in dit hoofdstuk worden gebruikt, te begrijpen en correct toe te passen. Voorbeelden zijn: * GCS: Glasgow Coma Schaal * EMV: Eyes, Motor, Verbal (onderdeel van GCS) * NWS: Niet-responsief waaksyndroom * MCS: Minimaal bewuste toestand * ICU: Intensive Care Unit * LBS: Langdurig bewustzijnsstoornis > **Tip:** Bestudeer de definities van de verschillende bewustzijnsniveaus nauwkeurig, aangezien deze cruciaal zijn voor het correct beoordelen van de patiëntstatus. > **Tip:** Oefen de afname van de Glasgow Coma Schaal en de pupilcontrole met een studiegenoot om de procedure te internaliseren. > **Voorbeeld:** Een patiënt die spontaan de ogen opent, reageert op aanspreken met ongeorganiseerde geluiden, en trekt zich terug bij pijnprikkel, zou op de GCS een score van 13 kunnen krijgen (Oogopening 3, Verbale reactie 3, Motorische reactie 6). > **Voorbeeld:** Bij pupilcontrole wordt geconstateerd dat de ene pupil 3 mm is en de andere 6 mm. Dit is een anisocorie, wat wijst op een mogelijke neurologische oorzaak die nader onderzoek vereist. --- # Evaluatie van de bewustzijnsstatus en vitale functies Dit onderwerp omvat de methoden voor het beoordelen van de mentale functies, met name het bewustzijnsniveau met behulp van comaschalen, en de observatie van vitale parameters zoals pupilcontrole en reactie op pijnprikkels. ### 2.1 Neuroverpleegkundige zorg: Uitgangspunten en domeinen Neuroverpleegkundige zorg vereist expertise in neurologische aandoeningen, klinische vaardigheden, multidisciplinaire samenwerking, sterke communicatievaardigheden, kritisch denken, probleemoplossend vermogen, stressbestendigheid, empathie en emotionele ondersteuning, evenals educatie, preventie en rehabilitatie. Volgens Keker en Wester (2010) omvat neuroverpleegkundige zorg drie domeinen: * De neuro acute zorg (bv. stroke unit, ICU, Medium Care). * De neuro revalidatie/zorg voor de chronische zorg. * De neuro palliatieve zorg. ### 2.2 Algemene mentale functies Algemene mentale functies verwijzen naar de staat van alertheid en aandacht van een persoon ten opzichte van de omgeving. * **Bewustzijn:** De mate van wakker zijn en aandacht voor de omgeving. * **Arousal of activatieniveau:** De continuïteit van bewustzijn, beïnvloed door prikkels. * **Delier:** Een licht verminderd bewustzijn, gekenmerkt door aandachts- en gedragsstoornissen. * **Coma:** Een diepgaand verminderd bewustzijn zonder reacties. * **Langdurig bewustzijnsstoornis (LBS):** Omvat het niet-responsief waaksyndroom (NWS) en de minimaal bewuste toestand (MCS). #### 2.2.1 Niet-responsief waaksyndroom (NWS) Bij NWS zijn de volgende functies aanwezig: * Zelfstandig ademen. * Een dag- en nachtritme (wakker zijn/slapen). * Reflexmatige reacties. * Incontinentie voor urine en ontlasting. Functies die **niet** aanwezig zijn bij NWS: * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Opdrachten uitvoeren. * Communiceren. * Slikken (voeding dient via een sonde te gebeuren). #### 2.2.2 Minimaal bewuste toestand (MCS) De minimaal bewuste toestand kent twee gradaties: MCS- en MCS+. **MCS- (minimale bewustzijnstoestand zonder opdrachten uitvoeren):** * Zelfstandig ademen. * Dag- en nachtritme. * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Friemelen met een laken. * Emoties die passen bij wat er gebeurt. * Automatische reacties, zoals slikken. Functies die **niet** aanwezig zijn bij MCS-: * Opdrachten uitvoeren. * Praten. **MCS+ (minimale bewustzijnstoestand met opdrachten uitvoeren):** * Zelfstandig ademen. * Dag- en nachtritme. * Aankijken. * Volgen met de ogen. * Friemelen met een laken. * Emoties die passen bij wat er gebeurt. * Opdrachten uitvoeren. * Losse woorden spreken. Functies die **niet** aanwezig zijn bij MCS+: * Gesprek voeren. * Voorwerpen gebruiken (bv. een kam of tas). ### 2.3 Onderzoek/benadering van de comateuze patiënt De beoordeling van een comateuze patiënt volgt de ABCDE-methode. De "D" staat hierbij specifiek voor neurologische beoordeling. #### 2.3.1 Glasgow Coma Schaal / EMV-score De Glasgow Coma Schaal (GCS), ook wel bekend als de EMV-score (Eye, Motor, Verbal), is een gestandaardiseerd instrument om de bewustzijnsstatus van een patiënt te beoordelen. De score wordt bepaald door de reacties op drie hoofdgebieden: oogopening, motorische reactie en verbale reactie. * **Oogopening:** Beoordeelt de spontane oogopening, reactie op aanspreken, reactie op pijnprikkel of geen reactie. * **Motorische reactie:** Beoordeelt de gehoorzaamheid aan commando's, localisatie van pijnprikkel, terugtrekken bij pijnprikkel, abnormale flexie (decorticatie), abnormale extensie (decerebratie) of geen reactie. * **Verbale reactie:** Beoordeelt de georiënteerde reactie, gedesoriënteerde reactie, ongepaste woorden, onverstaanbare geluiden of geen reactie. Een hogere score op de GCS duidt op een betere bewustzijnsstatus. #### 2.3.2 Toedienen pijnprikkel Pijnprikkels worden gebruikt om de reactie van de patiënt te beoordelen wanneer verbale aanspreking niet volstaat. Belangrijke methoden zijn: * **Knijp in de musculus trapezius:** Druk uitoefenen op de spier tussen de nek en de schouder. * **Supraorbitale druk:** Druk uitoefenen boven de wenkbrauwen. De reactie van de patiënt op deze prikkels wordt geobserveerd en geregistreerd, met name de motorische reactie. #### 2.3.3 Pupilcontrole (Pupilometrie) Pupilcontrole is essentieel voor de neurologische beoordeling, aangezien de pupillen informatie kunnen geven over de hersenstamfunctie en neurologische schade. **Normale pupilgrootte:** Tussen 2 en 8 mm. **Beperkingen en afwijkingen van de pupillen kunnen duiden op:** * Intoxicatie met opiaten. * Laesie in de pons. * Diffuse cerebrale anoxie. * Intoxicatie/indruppeling met atropine. * Bilaterale laesie van de nervus oculomotorius. **Pupilvorm:** * **Normaal:** Rond. * **Afwijkend:** Kikkervisje (tadpole), onregelmatig, versierd (festooned). **Symmetrie:** * **Iscoor:** Beide pupillen zijn gelijk van grootte. * **Anisocoor:** De pupillen zijn ongelijk van grootte. Bijvoorbeeld: Anisocoor re > Li (rechts groter dan links). **Pupil kleur (ter info):** * Zwart (afakie – afwezigheid van de lens). * Wit/grijs (begin cataract). * Wit (gevorderde cataract). * Bruin cataract. **Procedure voor correcte pupilcontrole:** * **Voorwaarden voor een goede controle:** * Zorg voor correcte verlichting. * Gebruik een lichtbron met weinig strooilicht. * Benader de patiënt vanuit een hoek om directe reflectie te minimaliseren. ### 2.4 Verpleegkundige zorg bij een comateuze patiënt De verpleegkundige zorg richt zich op het garanderen van optimale omstandigheden voor de patiënt en het voorkomen van complicaties. * **Mondzorg:** Regelmatige en zorgvuldige mondhygiëne. * **Zorg voor een vrije luchtweg:** Handhaven van een open luchtweg ter preventie van obstructie. * **Garandeer veilige zorg:** Algemene veiligheidsmaatregelen voor de patiënt. * **Volg en behoud vochtbalans & goede voedingstoestand:** Zorgen voor adequate hydratatie en voeding, vaak via sondevoeding. * **Behoud integriteit van de huid:** Preventie van doorligwonden (decubitus). * **Voorkom urineretentie:** Monitoren en behandelen van het vasthouden van urine. * **Blijf zintuigelijke stimulatie geven:** Het bieden van prikkels via verschillende zintuigen om mogelijke bewustzijnsreacties te stimuleren. ### 2.5 Verpleegkundige diagnosen gerelateerd aan coma Diverse verpleegkundige diagnosen kunnen relevant zijn bij een comateuze patiënt, waaronder: * Risico op verminderde ademhaling. * Risico op pneumonie. * Ineffectief ophoesten. * Risico op infectie. * Inadequate communicatie en spraak. * Risico op dysfunctionele gastro-intestinale peristaltiek. * Risico op gebitsafwijkingen. * Risico op letsel, aspiratie en verstikking. * Permanente urine-incontinentie. * Verminderde mobiliteit. * Risico op droog oog en hoornvliesletsel. * Risico op aangetast mondslijmvlies. * Verstoorde slaap. * Risico op ondervoeding. * Slikstoornis. * Risico op decubitus. * Risico op ineffectieve weefseldoorbloeding. > **Tip:** Het correct toepassen van de PESDIE-structuur (Problem, Etiology, Signs/Symptoms, Diagnostic, Interventions, Evaluation) is cruciaal voor het formuleren van effectieve verpleegkundige diagnoses. > **Voorbeeld:** Een mogelijke verpleegkundige diagnose zou kunnen zijn: "Ineffectief ophoesten gerelateerd aan verminderd bewustzijn en verminderde kracht van de ademhalingsspieren, gekenmerkt door aanwezigheid van secreet in de luchtwegen en een oppervlakkige ademhaling." ### 2.6 Wetgeving en toetsing De beoordeling van vitale parameters valt onder Wetgeving B1: Meting van de parameters behorende tot de verschillende biologische functiestelsels. Wetgeving C specificeert dat de verpleegkundige in staat moet zijn om onderscheid te maken tussen normale en pathologische waarden, teneinde bij te dragen aan de diagnosestelling en een doelmatige behandeling door de arts. De toetsprocedure is van toepassing op onder andere pupilcontrole. --- # Verpleegkundige diagnosen bij comateuze patiënten Dit hoofdstuk behandelt de specifieke verpleegkundige diagnoses die relevant zijn voor patiënten in coma, met focus op potentiële risico's en problemen met betrekking tot ademhaling, infecties, mobiliteit en huidintegriteit. ### 3.1 Inleiding tot verpleegkundige diagnosen bij comateuze patiënten Bij patiënten in coma is er sprake van een ernstig verminderd bewustzijn, waarbij ze niet reageren op prikkels uit de omgeving. Dit leidt tot een breed scala aan potentiële verpleegkundige diagnoses die gericht zijn op het voorkomen van complicaties en het waarborgen van de patiëntveiligheid. Deze diagnoses belichten risico's op het gebied van ademhaling, infecties, mobiliteit, huidintegriteit, voeding, eliminatie, communicatie en zintuiglijke waarneming. ### 3.2 Specifieke verpleegkundige diagnosen De volgende verpleegkundige diagnoses zijn specifiek van toepassing op patiënten in een comateuze toestand: * **Risico op verminderde ademhaling:** Door het verminderde bewustzijn en de verminderde spiertonus kan de ademhaling oppervlakkig en traag worden, wat leidt tot hypoventilatie en hypoxie. * **Risico op pneumonie:** Een verminderde ademhalingsfunctie en het onvermogen om effectief op te hoesten verhogen het risico op het ontwikkelen van een longontsteking. * **Ineffectief ophoesten:** Patiënten in coma kunnen hun luchtwegen niet effectief reinigen, waardoor secreties zich kunnen ophopen en de kans op complicaties toeneemt. * **Risico op infectie:** Een verlaagde weerstand, het gebruik van invasieve hulpmiddelen (zoals katheters) en mogelijke huidbeschadigingen verhogen het algemene risico op infecties. * **Inadequate communicatie en spraak:** Door het gebrek aan bewustzijn en de onmogelijkheid tot praten, is communicatie met de patiënt vrijwel onmogelijk. * **Risico op dysfunctionele gastro-intestinale peristaltiek:** De verminderde mobiliteit en veranderde fysiologische functies kunnen leiden tot een vertraagde of afwezige darmbeweging. * **Risico op gebitsafwijkingen:** Gebrek aan mondhygiëne en het onvermogen tot zelfzorg kunnen leiden tot tandvleesontstekingen, cariës en andere gebitsproblemen. * **Risico op letsel, aspiratie en verstikking:** Het verminderde bewustzijn maakt de patiënt kwetsbaar voor letsel door externe factoren, en het onvermogen tot slikken vergroot het risico op aspiratie van voeding of andere substanties. * **Permanente urine-incontinentie:** Door het verlies van controle over de sluitspieren en het verminderde bewustzijn kan urine-incontinentie optreden. * **Verminderde mobiliteit:** Patiënten in coma zijn volledig afhankelijk van anderen voor beweging en hebben een verhoogd risico op complicaties gerelateerd aan immobiliteit. * **Risico op droog oog en hoornvliesletsel:** Het onvermogen om te knipperen en de verminderde tranenproductie kunnen leiden tot uitdroging van het oogoppervlak en hoornvliesbeschadiging. * **Risico op aangetast mondslijmvlies:** Droogte, trauma of infecties kunnen het mondslijmvlies aantasten. * **Verstoorde slaap:** Hoewel in coma, kan het natuurlijke dag-nachtritme verstoord zijn, wat verdere fysiologische gevolgen kan hebben. * **Risico op ondervoeding:** De onmogelijkheid tot orale inname en de verhoogde metabole behoeften in sommige ziektebeelden verhogen het risico op ondervoeding. * **Slikstoornis:** Een ernstig verminderde of afwezige slikfunctie is kenmerkend voor comateuze patiënten. * **Risico op decubitus:** Langdurige immobiliteit en drukpunten verhogen het risico op doorligwonden. * **Risico op ineffectieve weefseldoorbloeding:** Circulatoire problemen, zoals die door immobiliteit of specifieke neurologische aandoeningen, kunnen leiden tot verminderde weefseldoorbloeding. ### 3.3 Neuroverpleegkundige zorg en algemene mentale functies De neuroverpleegkundige zorg voor comateuze patiënten vereist specifieke expertise en vaardigheden, waaronder: * **Expertise in neurologische aandoeningen:** Kennis van de pathofysiologie van neurologische ziektebeelden. * **Klinische vaardigheden:** Beheersing van specifieke onderzoeksmethoden en interventies. * **Multidisciplinaire samenwerking:** Effectieve communicatie en samenwerking met artsen, therapeuten en andere zorgverleners. * **Communicatievaardigheden:** Effectieve communicatie met familie en teamleden. * **Kritisch denken en probleemoplossend vermogen:** Analyseren van observaties en nemen van adequate beslissingen. * **Stressbestendigheid:** Omgaan met de druk en complexiteit van de zorg. * **Empathie en emotionele ondersteuning:** Bieden van steun aan patiënt en diens naasten. * **Educatie en ondersteuning geven:** Informeren van familie en patiënt (indien mogelijk). * **Preventie en rehabilitatie:** Gericht op het voorkomen van complicaties en het bevorderen van herstel. #### 3.3.1 Algemene mentale functies Het beoordelen van de algemene mentale functies is cruciaal bij patiënten met bewustzijnsstoornissen: * **Bewustzijn:** De mate van wakker zijn en de aandacht voor de omgeving. * **Arousal of activatieniveau:** De continuïteit van het bewustzijn, beïnvloed door prikkels. * **Delier:** Gekenmerkt door licht verminderd bewustzijn, aandachts- en gedragsstoornissen. * **Coma:** Een diepgaande vermindering van het bewustzijn zonder reacties op prikkels. #### 3.3.2 Langdurig bewustzijnsstoornis (LBS) Langdurige bewustzijnsstoornissen worden onderverdeeld in het Niet-responsief waaksyndroom (NWS) en de Minimaal bewuste toestand (MCS). **Niet-responsief waaksyndroom (NWS):** * **Aanwezig:** Zelfstandig ademen, dag- en nachtritme, reageren met reflexen, incontinentie voor urine en ontlasting. * **Niet aanwezig:** Aankijken, volgen met de ogen, opdrachten uitvoeren, communiceren, slikken (voeding via sonde). **Minimaal bewuste toestand (MCS):** * **MCS- (minder bewust):** * **Aanwezig:** Zelfstandig ademen, dag- en nachtritme, aankijken, volgen met de ogen, friemelen met een laken, emoties die passen bij de situatie, automatische reacties (zoals slikken). * **Niet aanwezig:** Opdrachten uitvoeren, praten. * **MCS+ (meer bewust):** * **Aanwezig:** Zelfstandig ademen, dag- en nachtritme, aankijken, volgen met de ogen, friemelen met een laken, emoties die passen bij de situatie, opdrachten uitvoeren, losse woorden spreken. * **Niet aanwezig:** Een gesprek voeren, voorwerpen functioneel gebruiken (bv. een kam). ### 3.4 Onderzoek en benadering van de comateuze patiënt Het onderzoek van een comateuze patiënt omvat verschillende aspecten: * **ABCDE-methode:** Een gestructureerde benadering om vitale functies te beoordelen en te stabiliseren. * **D: De Glasgow Coma Schaal (GCS) / EMV-score:** Een gestandaardiseerd instrument om de mate van bewustzijn te scoren op basis van oogopening, verbale reactie en motorische reactie. * **Toedienen pijnprikkel:** Om de reactie van de patiënt op pijn te evalueren. Methoden omvatten: * Knijpen in de musculus trapezius. * Supraorbitale druk (druk boven de oogkassen). * **Pupilcontrole (Pupilometrie):** Beoordeling van de grootte, vorm en symmetrie van de pupillen. * **Normale pupilgrootte:** Tussen 2 en 8 mm. * **Vorm:** Normaal rond, maar kan ook kikkervisje-achtig (tadpole), onregelmatig of versierd (festooned) zijn. * **Symmetrie:** Pupillen zijn normaal isocoor (even groot). Aniso- of isocorie (ongelijke grootte) kan wijzen op neurologische problemen. * **Pupilreactie op licht:** Normaal vernauwen pupillen bij blootstelling aan licht. **Beperkingen en bijzondere situaties bij pupilcontrole:** * **Intoxicatie met opiaten:** Kan leiden tot zeer nauwe pupillen (miosis). * **Laesie in de pons:** Kan pupilafwijkingen veroorzaken. * **Diffuse cerebrale anoxie:** Kan leiden tot wijde, gefixeerde pupillen. * **Intoxicatie/indruppeling atropine:** Kan leiden tot wijde pupillen (mydriasis). * **Bilaterale laesie nervus oculomotorius:** Kan leiden tot wijde, gefixeerde pupillen. * **Kleur van de iris:** Kan variëren (zwart, wit/grijs bij cataract). **Voorwaarden voor een goede pupilcontrole:** * Zorg voor correcte belichting: Gebruik een lichtbron met weinig strooilicht. * Benader de patiënt vanuit een hoek om direct licht op de pupil te vermijden, wat de reactie kan beïnvloeden. ### 3.5 Verpleegkundige zorg bij een comateuze patiënt De algemene verpleegkundige zorg richt zich op het voorkomen van complicaties en het ondersteunen van de patiënt: * **Mondzorg:** Essentieel om infecties en uitdroging te voorkomen. * **Zorg voor een vrije luchtweg:** Regelmatige inspectie en verzorging om obstructie te voorkomen. * **Garandeer veilige zorg:** Adequate positionering, fixatie van medische hulpmiddelen. * **Volg en behoud vochtbalans & goede voedingstoestand:** Nauwkeurige monitoring van in- en uitures, en adequate sondevoeding indien nodig. * **Behoud integriteit van de huid:** Preventie van decubitus door regelmatige wisselligging en huidzorg. * **Voorkom urineretentie:** Monitoring van de blaasfunctie en indien nodig katheterisatie. * **Blijf zintuiglijke stimulatie geven:** Hoewel de patiënt niet reageert, kan passieve stimulatie (bv. aanraking, stem) belangrijk zijn voor eventueel herstel en comfort. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neuroverpleegkundige zorg | Gespecialiseerde verpleegkundige zorg gericht op patiënten met neurologische aandoeningen, die expertise vereist in klinische vaardigheden, multidisciplinaire samenwerking en kritisch denken. | | Coma | Een diepgaande staat van verminderd bewustzijn waarbij de patiënt geen reacties vertoont op externe prikkels en geen oogcontact maakt. | | Algemene mentale functies | Betreft de verschillende aspecten van het cognitieve functioneren, waaronder bewustzijn, aandacht, geheugen en denkprocessen, die essentieel zijn voor interactie met de omgeving. | | Bewustzijn | De mate van wakkerheid en de aandachtsspanne van een persoon voor zichzelf en de omgeving, variërend van volledige alertheid tot diep coma. | | Arousal (activatieniveau) | Het continuüm van bewustzijn, beïnvloed door interne en externe prikkels, dat de mate van wakkerheid en alertheid van een persoon bepaalt. | | Delier | Een acute, reversibele verandering in de mentale toestand, gekenmerkt door licht verminderd bewustzijn, aandachtsstoornissen, desoriëntatie en gedragsveranderingen. | | Langdurig bewustzijnsstoornis (LBS) | Een algemene term voor een persistent verminderd bewustzijn, onderverdeeld in het Niet-responsief Waaksyndroom (NWS) en de Minimaal Bewuste Toestand (MCS). | | Niet-responsief waaksyndroom (NWS) | Een vorm van LBS waarbij de patiënt wakker lijkt, een dag-nachtritme heeft en reflexen vertoont, maar geen tekenen van bewuste interactie zoals aankijken, volgen of opdrachten uitvoeren. | | Minimaal bewuste toestand (MCS) | Een vorm van LBS waarbij de patiënt wel enige tekenen van bewustzijn vertoont, zoals aankijken, volgen met de ogen of eenvoudige opdrachten uitvoeren, maar nog steeds beperkt is in communicatie en complexe taken. | | Glasgow Coma Schaal (GCS) / EMV-score | Een gestandaardiseerde schaal die wordt gebruikt om de mate van bewustzijn bij patiënten te evalueren, gebaseerd op oogopening, verbale reactie en motorische reactie. | | Pijnprikkel | Een stimulus die pijn veroorzaakt en wordt gebruikt om de reactie van een patiënt te beoordelen, met name bij verminderd bewustzijn. Voorbeelden zijn druk op de trapeziusspier of supraorbitale druk. | | Pupilcontrole (Pupilometrie) | De observatie en beoordeling van de grootte, vorm en reactie van de pupillen op licht, wat belangrijke informatie kan geven over de neurologische status van een patiënt. | | Pupilometrie | Het proces van het meten en beoordelen van de kenmerken van de pupillen, zoals grootte, vorm en reactie op licht, om de neurologische toestand te evalueren. | | Verpleegkundige diagnose | Een klinisch oordeel over individuele, gezins- of gemeenschapsreacties op huidige of potentiële gezondheidsproblemen/levensprocessen, dat de basis vormt voor verpleegkundige interventies. | | PESDI-structuur | Een acroniem dat staat voor Probleem, Etiologie (oorzaak), Symptomen, Diagnostische indicatoren en Interventies, gebruikt voor het formuleren van verpleegkundige diagnoses. | | Decubitus | Doorligwonden, veroorzaakt door langdurige druk op de huid en onderliggende weefsels, wat leidt tot huidbeschadiging en necrose. | | Urine-incontinentie | Het onvermogen om de urine op te houden, wat kan leiden tot huidirritatie en infectierisico's bij comateuze patiënten. | | Gebitsafwijkingen | Problemen met het gebit, zoals tanderosie of beschadigingen, die kunnen ontstaan door slechte mondhygiëne of trauma bij comateuze patiënten. | | Mondzorg | Essentiële zorg voor het gebit en mondslijmvlies om infecties, droogheid en ongemak te voorkomen, vooral belangrijk bij patiënten die niet zelfstandig kunnen poetsen. | | Vrije luchtweg | Het garanderen van een open en onbelemmerde doorgang voor lucht naar de longen, cruciaal voor ademhaling, vooral bij patiënten met verminderd bewustzijn. | | Vochtbalans | De verhouding tussen de inname en uitscheiding van vocht in het lichaam, essentieel voor het behoud van homeostase en orgaanfunctie. | | Huidintegriteit | De intactheid en gezondheid van de huid, waarbij het voorkomen van beschadigingen zoals decubitus of infecties centraal staat. | | Zintuigelijke stimulatie | Het bieden van prikkels aan de zintuigen (zicht, gehoor, tast, reuk, smaak) om de patiënt te betrekken bij de omgeving en neurologische activiteit te bevorderen. |

# Klinisch redeneren over de zorg m.b.t. de luchtwegen Dit onderwerp beschrijft de essentiële aspecten van klinisch redeneren en verpleegkundige zorg gerelateerd aan de luchtwegen en ademhaling, inclusief observatie, probleemidentificatie en interventies. ## 1. Oriëntatie op de verpleegkundige zorg m.b.t. de luchtwegen De ademhaling is een vitale functie met als doel gasuitwisseling, waarbij zuurstof (O2) wordt opgenomen en koolstofdioxide (CO2) wordt uitgescheiden, wat tevens de zuurgraad van het bloed reguleert. Zonder adequate ademhaling zijn dagelijkse activiteiten beperkt en kan de toestand van een zorgvrager snel verslechteren. Kernverpleegkundige taken rond de ademhaling omvatten: * **Observeren:** Letten op ademhalingsfrequentie, diepte, ritme, geluiden, huidskleur (cyanose) en benauwdheid. * **Opvolgen:** Tijdige opmerking en rapportage van veranderingen in de ademhaling. * **Ondersteunen:** Hulp bieden bij ademhalingstechnieken, positionering en zuurstoftoediening. * **Zuurstoftoediening correct berekenen:** Cruciaal voor patiëntveiligheid, met name in thuissituaties of bij transport. Een normale ademhaling kenmerkt zich door het ontbreken van inspanning, geruisloosheid en pijnloosheid. ## 2. Verzamelen van informatie en signalen m.b.t. luchtwegen en ademhaling Ademhaling is grotendeels onbewust, maar een goede houding van borstkas en buik is essentieel. Diep zuchten, geeuwen of hoesten helpt bij het verwijderen van sputum, ventileren van de longen en garanderen van zuurstofopname. ### 2.1. De patiëntensituatie Diverse factoren beïnvloeden het goed functioneren van de ademhaling: * **Leeftijd:** * Jonge kinderen: 20 – 30 ademhalingen per minuut in rust. * Oudere kinderen: 20 – 26 ademhalingen per minuut in rust. * Volwassenen: 9 – 14 ademhalingen per minuut in rust. * **Werk- en leefklimaat:** Zittend werk en slechte huisvesting kunnen leiden tot ademhalingsproblemen. * **Beweging:** Goede ademhaling wordt bevorderd door beweging. * **Levensritme:** Onregelmatig slapen, stress, overmatige inspanning of passiviteit kunnen het ademhalingsritme verstoren. * **Positieve/negatieve gewoonten:** * Positief: Goede ventilatie, diep zuchten, sporten, correcte lichaamshouding. * Negatief: Roken, meeroken, overmatig gebruik van hoestonderdrukkende medicatie. * **Psychische en lichamelijke gesteldheid:** Angst, boosheid of verliefdheid versnellen de ademhaling; droefheid, vermoeidheid of luiheid vertragen deze. * **Klimaat:** Zuivere berglucht werkt gunstig, terwijl luchtvervuiling en smog een negatieve impact hebben. * **Cultuur:** Gezondheidsculturen zoals yoga en fitness kunnen ademhaling bevorderen. ### 2.2. ABCDE-benadering bij acute situaties Bij acute situaties is een veranderde ademhaling vaak het eerste symptoom. * **A (Airway):** Controle van de luchtweg. * **B (Breathing):** Observeren van de ademhaling, wat een belangrijke bron van informatie is om afwijkingen in het normale ademhalingspatroon te herkennen. Aspecten die geobserveerd worden zijn onder andere ademhalingsfrequentie, diepte, ritme, inspanning, geluiden, sputumproductie en huidskleur. Een afwijkende ademhaling kan de hartslag beïnvloeden (stijging bij verminderde zuurstofopname) en leiden tot bleke huidskleur door centrale zuurstofophoping. Ademhaling en circulatie beïnvloeden elkaar wederzijds. * **C (Circulation):** Beoordeling van de circulatie. * **D (Disability):** Beoordeling van de neurologische status. Langdurig zuurstoftekort kan leiden tot bewustzijnsverlies. * **E (Environment):** Identificeren van hulpmiddelen om de ademhaling te verbeteren, zoals zuurstoftoediening, houdingsaanpassingen, verneveling, voorzetkamer voor medicatie, of de mogelijkheid van mobiele zuurstoftoediening. **Subcutaan emfyseem** is een ophoping van lucht in het onderhuids vetweefsel, veroorzaakt door een luchtlek uit de luchtwegen of organen door trauma of medische ingrepen. Kenmerken zijn pijnloze zwelling, een knisperend gevoel bij aanraking en crepitatie. Mogelijke oorzaken zijn letsels aan hals, borstkas of buikholte, ribfracturen, pneumothorax, thoraxdrain, hart- of longoperaties, of perforaties van maag of darm. **ZS-saturatie gerelateerde begrippen:** * **SpO2:** Perifere zuurstofsaturatie gemeten met een saturatiemeter. * **SaO2:** Arteriële zuurstofsaturatie gemeten via bloedgasanalyse. * **Normaalwaarden:** 95-99% op zeeniveau. * **Hypoxemie:** Zuurstoftoestand $< 90\%$, met risico op orgaanschade. * **Hypoxie:** Onvoldoende zuurstof in de organen. * **FiO2:** Fractie ingeademde zuurstof in medische lucht (bij zuurstoftoediening). ### 2.3. Full set of signs (F) Voor een volledig beeld van de ademhaling zijn de volgende gegevens essentieel: * **Reden van opname (RVO):** De primaire klacht of aandoening. * **Zorgvraag:** De specifieke hulpvraag van de patiënt. * **Huidige diagnose(n):** De vastgestelde medische diagnoses. * **Relevantie voorgeschiedenis (VG):** Eerdere medische aandoeningen die relevant kunnen zijn. * **Uitgevoerde onderzoeken en resultaten:** * RX-thorax * CT-thorax * Arteriële bloedgasbepaling * Longfunctietesten * **Huidige behandeling:** Zoals zuurstoftoediening, inhalatietherapie, houdingsverbetering, medicatie en kinesitherapie. **Holistische gegevensverzameling** omvat het verkennen van positieve gezondheidsdimensies: * **Lichamelijke functies:** Observeren van frequentie, regelmaat, diepte, gelijkmatigheid van thoraxbeweging, inspanning, gevoelswaarneming, geluid, sputum, saturatie, lichaamshouding, en kleur van extremiteiten. Vragen over bestaande long- of luchtwegaandoeningen, risicofactoren (inactiviteit, hartklachten, pijn, ribbenletsel), ademhalingsklachten (kortademigheid, hoesten, sputum), en rookgedrag. * **Mentaal welbevinden:** Zienswijze op controle over luchtwegen en ademhaling, communicatievermogen over ademhaling, concentratie en geheugen. Vragen over het gevoel van controle, de mogelijkheid tot communicatie, en het vermogen tot concentreren en onthouden. * **Zingeving:** Oorzaken van klachten, vertrouwen in de toekomst, en bereidheid tot leren over de aandoening. Vragen over het begrijpen van klachten, vertrouwen in de toekomst met of zonder ademhalingsklachten, en de bereidheid tot leren. * **Kwaliteit van leven:** Genieten van het leven met ademhalingsproblemen, welbevinden, en veiligheidsgevoel. Vragen over het vermogen om te genieten, algemeen welbevinden, en het gevoel van veiligheid. * **Meedoen:** Benodigde steun van anderen voor de ademhaling, invloed op sociale contacten, en deelname aan activiteiten. Vragen over ondersteuning, de impact op sociale interacties, en de mogelijkheid tot deelname aan gewenste activiteiten. * **Dagelijks functioneren:** Invloed op algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), herkenning van signalen, hulp vragen, en bekendheid met de ziekte. Vragen over de impact op ADL, kennis over normale en afwijkende signalen, het vermogen om hulp te vragen, en bekendheid met luchtwegziekten. **Diagnostiek en behandeling:** Diagnostische onderzoeken omvatten RX-thorax, CT-thorax, arteriële bloedgasbepaling en longfunctietesten. Behandelingen kunnen zijn zuurstoftherapie, inhalatietherapie, houdingsverbetering en kinesitherapie. ### 2.4. Meetinstrumenten * **Saturatiemeting (SpO2):** * **Wat is het?:** Meet de zuurstofverzadiging van hemoglobine in arterieel bloed. * **Normale waarde:** 95-100%. * **Belang:** Geeft informatie over oxygenatie, niet over ventilatie (CO2-uitwisseling). Een saturatiedaling is een laat teken van verslechtering; eerder moet gelet worden op ademhalingsfrequentie en -inspanning. * **Werking:** Gebruikt rood en infrarood licht dat door weefsel wordt gestuurd. De verhouding tussen Hb en O2Hb bepaalt het saturatiepercentage. * **Locatie van meting:** Vinger (meestal accuraat) of oorlel (reageert sneller). * **Aandachtspunten:** Zorg voor warme, schone handen van de zorgvrager, verwijder nagellak/kunstnagels, vermijd fel licht, en houd de vinger stil tijdens de meting met zichtbare pulsatie. * **Spirometrie:** * **Wat is het?:** Onderzoek naar longfunctie via geforceerde in- en uitademing, vaak bij kortademigheid. * **Uitvoering:** Geen specifieke voorbereiding, maar niet roken 4 uur vooraf. De patiënt ademt via een mondstuk met filter, met een neusknijper. Er wordt gevraagd om volledig in te ademen en krachtig uit te ademen. * **Wat wordt gemeten?:** * **ESW (één secondewaarde):** Hoeveelheid lucht uitgeademd in 1 seconde. * **Vitale capaciteit:** Maximale hoeveelheid uitgeademde lucht. * **Diffusiecapaciteit:** Zuurstofopnamevermogen van de longen. * **Opmerkingen:** Eenvoudige spirometers geven een eerste indicatie; bij afwijkingen is verder onderzoek met nauwkeurigere apparatuur nodig. ## 3. Informatieproces: Klinisch en verpleegkundig redeneren voor het stellen van verpleegproblemen * **Interpreteren:** Symptomen begrijpen door vergelijking met normale en abnormale waarden. * **Onderscheiden:** Relevante gegevens filteren voor de specifieke zorgvrager. * **Verbanden leggen:** Patronen en relaties tussen gegevens (psychisch, fysiek, sociaal, emotioneel) zoeken en aanvullen met extra kennis indien nodig. * **Afleiden:** Een eerste hypothese formuleren: wat is er aan de hand, wat moet er gebeuren, welke gegevens vereisen directe actie, zijn er ontbrekende elementen, is aanvullend onderzoek nodig? * **Matchen:** Vergelijken met eerdere casussen, maar open-minded blijven en tunnelvisie vermijden. * **Voorspellen:** Urgentie en mogelijke gevolgen bij niet-handelen bepalen. Vooruitdenken over mogelijke complicaties, zorgebehoeften, beperkingen of uitkomsten. ## 4. Identificeren van problemen en gevolgen **Verpleegproblemen:** Cyanose, hyperventilatie, hypoventilatie, hypoxemie, hypoxie, hypostatische pneumonie en atelectase, luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp (met stridor). **Verpleegdiagnosen:** * Risico op verminderde ademhaling * Ineffectief ademhalingspatroon * Verstoorde gaswisseling * Ineffectief ophoesten * Beperkte inspanningstolerantie * Verminderd ademhalingsvermogen (nieuwere classificatie) **Afwijkende ademhalingspatronen:** * Apnoe: Ademhalingsstilstand. * Bradypnoe: Langzame ademhaling (minder dan 10x/min). * Tachypnoe: Versnelde ademhaling (meer dan 24x/min). * Dyspnoe: Kortademigheid. * Dyspnoe d’effort: Kortademigheid bij inspanning. * Orthopnoe: Kortademigheid in rust. * Ademhaling volgens Cheynes-Stokes. * Ademhaling volgens Biot. * Ademhaling volgens Kussmaul. **Multidisciplinaire problemen:** * Hyperventilatie: Te snelle/diepe ademhaling, met hoge saturatie. * Hypoventilatie: Onvoldoende ademhaling, met zuurstoftekort en koolstofdioxideoverschot. * Hypoxemie: Te laag zuurstofgehalte in het bloed. * Hypoxie: Tekort aan zuurstof in de weefsels, kan leiden tot cyanose. * Hypostatische pneumonie en atelectase: Longontsteking door inactiviteit en inklappen van longblaasjes. **Aanverwante problemen:** Droge mond, stomatitis, moeilijke verbale communicatie, ondervoeding door slikproblemen, dehydratatie bij tachypnoe, vermoeidheid, zelfzorgtekorten, verminderde concentratie, risico op obstipatie, verminderde mobiliteit, sociaal isolement, eenzaamheid, verstoorde slaap. ## 5. Bepalen van doelstellingen Doelstellingen moeten samen met de patiënt geformuleerd worden. De NOC (Nursing Outcomes Classification) kan helpen bij het vertalen van verpleegdiagnosen naar indicatoren, kwaliteitsindicatoren en SMART-doelstellingen voor zowel korte als lange termijn. ## 6. Actie ondernemen: observeren en opvolgen van de ademhaling Observatie van de ademhaling is cruciaal en moet gerapporteerd worden als referentiewaarde. Dit gebeurt tijdens algemeen lichamelijk onderzoek, bij luchtwegaandoeningen, en continu in levensbedreigende en acute situaties (als onderdeel van de EWS-score). ### 6.1. Observatietechniek en tips Observatie kan onopvallend gebeuren, bijvoorbeeld voor of na het voelen van de pols. Begin met de diepte, regelmaat en het geluid, en tel daarna de frequentie. ### 6.2. Stappenplan: Het observeren van de ademhaling Vanuit een casus of zorgsituatie kunnen interventies en acties worden opgesomd die nodig zijn bij de geïdentificeerde problemen, met een duidelijke onderbouwing van waarom deze interventies worden aanbevolen. ## 7. Actie ondernemen: inhalatietherapie Inhalatietherapie, een B2-handeling waarvoor een voorschrift nodig is, heeft als doel de luchtwegen maximaal te verwijden voor lokale, selectieve werking op distale luchtwegen en alveoli. Dit resulteert in een snelle en efficiënte werking met minder bijwerkingen dan orale medicatie. **Voordelen:** * Directe inwerking op de beoogde plaats. * Geen first-pass-effect, waardoor lagere doseringen mogelijk zijn. * Over het algemeen weinig bijwerkingen. * Snelle en efficiënte werking. **Soorten inhalatiemedicatie:** * **Bronchodilaterende medicatie:** Luchtwegverwijders. * **Preventieve en beschermende medicatie:** Voorkomt ontstekingen en overgevoeligheid. * **Mucolytica:** Slijmoplossers. * **Antibiotica (inhalatie):** Voor bacteriële infecties. * **Combinatiepreparaten:** Combinaties van bovenstaande typen. | Soort | Werking | Nevenwerking | Aandachtspunt | Voorbeeld | | :-------------------------- | :---------------------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :----------------- | | Bèta2-mimetica | Stimuleren B2-receptoren, ontspanning bronchiale spieren, luchtwegverwijding | Tachycardie, nervositeit, slapeloosheid, hoofdpijn, tremoren | Kortwerkend vs. langwerkend | Ventolin, Serevent | | Anticholinergica | Blokkeren muscarinereceptoren, remmen parasympathisch effect, bronchodilatatie | Tachycardie, monddroogte, smaakstoornis, dysfagie, candidose | Effectief bij COPD, 1-2x per dag inhaleren | Atrovent, Spiriva | | Inhalatiecorticosteroïden | Ontstekingsremmend, beschermen tegen prikkels, verhogen gevoeligheid B2-receptoren | Orale candidose, heesheid, keelpijn, bijnierschorsinsufficiëntie | Gebruik voorzetkamer, mond spoelen na inhalatie, dosis beperken | Pulmicort, Flixotide | | Cromoglycaten | Remmen inflammatoire cellen en prikkelgevoeligheid | Luchtwegirritatie, huiduitslag | Minder krachtig dan corticosteroïden, preventief gebruik | Lomudal | | Mucolytica | Verlagen viscositeit van sputum, makkelijker ophoesten | Hoofdpijn, nausea, duizeligheid, GI-last, slaperig | Niet geven bij patiënten die niet kunnen ophoesten, niet combineren met hoeststillers, vermijden voor het slapengaan | Bisolvon, Lysomycil | | Antibiotica (inhalatie) | Behandelen bacteriële luchtweginfecties | Diarree, gist- en schimmelinfecties, specifieke bijwerkingen | Enkel bij bacteriële infecties, risico op resistentie, bij viskeus sputum: persluchtdebiet verhogen tot 10-12 l/min | Tobi, Geomycine | | Combinatiepreparaten | Dubbele werking (bronchodilatatie + ontstekingsremming of synergetische bronchodilatatie) | Zie componenten | | Bufomix, Combivent | ## 8. Actie ondernemen: zuurstoftoedieningen en verpleegkundig rekenen **Zuurstofcilinder:** Metalen fles met samengeperste zuurstof (groot en klein). * **Manometer:** Geeft de druk van de samengeperste zuurstof weer in atmosfeer of bar. 1 bar luchtdruk is de norm; 10 liter zuurstof samengeperst tot 1 liter betekent 10 bar druk. **Zuurstofconcentrator:** Elektrisch toestel dat zuurstof uit de omgevingslucht haalt. Verkrijgbaar als mobiele en draagbare apparaten. **Vloeibare zuurstof:** Opgeslagen bij -183°C, wat efficiëntere opslag van hogere hoeveelheden mogelijk maakt. Een liter vloeibare zuurstof produceert ongeveer 860 liter gasvormige zuurstof. Vloeibare zuurstof wordt omgezet naar gas en opgewarmd tot kamertemperatuur voor toediening, wat patiënten veel mobiliteit biedt. ### 8.1. Verpleegkundig rekenen: Berekenen van zuurstof Het toedienen van zuurstof (ZS) is een B1-handeling waarvoor een voorschrift nodig is. Observeren van de patiënt is essentieel. De hoeveelheid zuurstof wordt uitgedrukt in liters per minuut ($l/min$). ### 8.2. Toedieningsmethoden van zuurstoftoediening * **Laagdebietsystemen:** Patiënt ademt naast de geleverde zuurstof ook kamerlucht in. * Zuurstofbril (neusbril) * Gewoon ZS masker * Partieel rebreathing masker met ZS * Non-rebreathing masker * Neussonde of nasofaryngeale katheter * Tracheostomiemasker * Transtracheale sonde * **Hoogdebietsysteem:** Biedt een vast gasmengsel dat voldoet aan de inspiratoire vraag, zonder extra kamerlucht. * Venturi masker * **Enclosures:** Afgesloten ruimtes voor zuurstof. * Zuurstofhoed * Zuurstoftent * Incubator * **Zuurstof sparende systemen:** * Transactie sonde * Zuurstofbril met reservoir * Demand testellen * **Recente systemen:** * Oxymask * Oxyarm ## 9. Evaluatie en rapportering ### 9.1. Evaluatie * **Productevaluatie:** De vastgestelde doelstellingen met betrekking tot ademhaling (normale waarden, geen afwijkende geluiden, saturatie $> 95\%$) zijn behaald. * **Procesevaluatie:** De interventies en acties waren effectief en efficiënt. De juiste hulpmiddelen zijn gebruikt, de observaties correct gedaan en opgevolgd. Indien nodig moeten de acties aangepast worden. ### 9.2. Rapportering Bevindingen over problemen met de ademhaling en luchtwegen dienen in het verpleegdossier genoteerd te worden voor goede opvolging en evaluatie. De rapportage omvat: * **Wat is gezien?** (Afwijkende ademhaling, cyanose, kortademigheid, moeite met ademen, saturatie, etc.) * **Wat is gedaan?** (Medicatie, houding, ventilatie, extra metingen, etc.) * **Ervaring van de patiënt:** (Pijn, ongemak, reactie op interventies, etc.) Het continu opvolgen van de ademhaling en het maken van verslagen hierover is essentieel. --- # Diagnostiek en behandeling van ademhalingsproblemen Dit gedeelte biedt een uitgebreid overzicht van de diagnostische onderzoeken en behandelingsmethoden voor ademhalingsproblemen, met specifieke aandacht voor meetinstrumenten, medicatietoediening via inhalatie en zuurstoftoediening. ### 2.1 Oriëntatie op de verpleegkundige zorg m.b.t. de luchtwegen Ademhaling is een vitale functie die essentieel is voor gasuitwisseling, de opname van zuurstof, de uitscheiding van koolstofdioxide en de regulatie van de zuurgraad van het bloed. Zonder adequate ademhaling kunnen dagelijkse activiteiten niet goed uitgevoerd worden en kan de toestand van een zorgvrager snel verslechteren. De belangrijkste verpleegkundige taken rondom ademhaling omvatten observeren (letten op frequentie, diepte, ritme, geluiden, huidskleur en benauwdheid), opvolgen (veranderingen tijdig opmerken en rapporteren) en ondersteunen (hulp bieden bij ademhalingstechnieken, positionering en zuurstoftoediening). #### 2.1.1 Kenmerken van een normale ademhaling Een normale ademhaling verloopt zonder inspanning, is geruisloos en doet geen pijn. #### 2.1.2 Verzamelen van informatie en signalen m.b.t. de luchtwegen De ademhaling, die normaal onbewust verloopt, wordt beïnvloed door diverse factoren: * **Leeftijd:** Ademhalingsfrequenties variëren; jonge kinderen hebben een hogere frequentie dan volwassenen. * **Werk- en leefklimaat:** Zittend werk en slechte huisvesting kunnen ademhalingsproblemen veroorzaken. * **Beweging:** Goede ademhaling wordt bevorderd door beweging. * **Levensritme:** Onregelmatig slapen, stress, overmatige inspanning of passiviteit kunnen het ademhalingsritme verstoren. * **Gewoonten:** Positieve gewoonten zoals diep zuchten en sporten bevorderen een goede ventilatie, terwijl roken, meeroken en overmatig gebruik van hoestonderdrukkende medicatie negatieve effecten hebben. * **Psychische en lichamelijke gesteldheid:** Angst, boosheid en verliefdheid versnellen de ademhaling, terwijl droefheid, vermoeidheid of luiheid deze kunnen vertragen. * **Klimaat:** Zuivere berglucht werkt gunstig, terwijl luchtvervuiling en smog een negatieve impact hebben. * **Cultuur:** Gezondheidsculturen zoals yoga en fitness kunnen positief bijdragen. #### 2.1.3 De ABCDE-benadering bij acute situaties Bij acute situaties is een veranderde ademhaling vaak het eerste symptoom. De ABCDE-benadering is hierbij cruciaal: * **A (Airway):** Beoordeling en vrijmaken van de luchtwegen. * **B (Breathing):** Observeren van de ademhaling, inclusief frequentie, diepte, ritme, geluid en inspanning. Een afwijkende ademhaling kan de hartslag beïnvloeden (stijging bij verminderde zuurstofopname) en de huidskleur doen verbleken door centrale zuurstofophoping. Ademhaling en circulatie beïnvloeden elkaar wederzijds. * **C (Circulation):** Beoordeling van de circulatie. * **D (Disability):** Beoordeling van de neurologische status. Langdurig zuurstoftekort kan leiden tot bewustzijnsverlies. * **E (Environment):** Beoordeling van hulpmiddelen (zuurstoftoediening, houdingsaanpassingen, verneveling, voorzetkamer) en de mogelijkheid voor mobiele zuurstofvoorziening. Subcutaan emfyseem is een ophoping van lucht in het onderhuids vetweefsel, vaak veroorzaakt door luchtlekken uit de luchtwegen of organen na trauma of medische ingrepen. Kenmerken zijn pijnloze zwelling, een knisperend gevoel bij aanraking en crepitaties die hoorbaar of voelbaar zijn. #### 2.1.4 Zuurstofsaturatie gerelateerde begrippen * **SpO2 (Perifere zuurstofsaturatie):** Gemeten met een saturatiemeter. * **SaO2 (Arteriële zuurstofsaturatie):** Gemeten via bloedgasanalyse. Normaalwaarden zijn $95-99\%$ op zeeniveau. * **Hypoxemie:** Zuurstofsaturatie $<90\%$, met risico op orgaanschade. * **Hypoxie:** Onvoldoende zuurstof in de organen. * **FiO2 (Fractie ingeademde zuurstof):** De fractie ingeademde zuurstof in medische lucht, relevant bij zuurstoftoediening. #### 2.1.5 Full set of signs (F) voor ademhalingsbeoordeling Voor een volledig beeld van de ademhaling zijn de volgende gegevens essentieel: * Reden van opname (RVO) en de zorgvraag. * Huidige diagnose(n). * Relevante voorgeschiedenis (VG). * Uitgevoerde onderzoeken en resultaten (bv. RX-thorax, CT-thorax, arteriële bloedgasbepaling, longfunctietesten). * Huidige behandeling (zuurstoftoediening, inhalatietherapie, houdingsverbetering, medicatie, kinesitherapie). Een holistisch beeld omvat gegevensverzameling op basis van positieve gezondheidsdimensies: * **Lichamelijke functies:** Observeren van frequentie, regelmaat, diepte, gelijkmatigheid, beweging van de thorax, inspanning, gevoelswaarneming, geluid, sputum, saturatie, lichaamshouding en kleur van extremiteiten (cyanose). * **Mentaal welbevinden:** Gevoel van controle over luchtwegen, communicatievermogen, concentratie en geheugen. * **Zingeving:** Begrip van oorzaken van klachten, vertrouwen in de toekomst en bereidheid tot leren. * **Kwaliteit van leven:** Genieten van het leven, welbevinden en gevoel van veiligheid ondanks ademhalingsproblemen. * **Meedoen:** Mate van steun nodig, invloed op sociale contacten en deelname aan activiteiten. * **Dagelijks functioneren:** Invloed op ADL, signalen herkennen en hulp vragen. ### 2.2 Diagnostiek en behandeling #### 2.2.1 Diagnostische onderzoeken * RX-thorax * CT-thorax * Arteriële bloedgasbepaling * Longfunctietesten #### 2.2.2 Behandelingen * Zuurstoftherapie * Inhalatietherapie * Houdingsverbetering * Kinesitherapie ### 2.3 Meetinstrumenten #### 2.3.1 Saturatiemeting (SpO2) * **Wat is het?** Meet de zuurstofverzadiging van hemoglobine in arterieel bloed. * **Normale waarde:** $95-100\%$. * **Belang:** Geeft informatie over oxygenatie, niet direct over ventilatie (CO2-uitwisseling). Een saturatiedaling is een laat teken van verslechtering; men moet eerder letten op ademhalingsfrequentie en -inspanning. * **Werking:** Gebruikt rood en infrarood licht dat door weefsel wordt gestuurd om de verhouding tussen Hb en HbO2 te bepalen. * **Locatie van meting:** Vinger (meestal accuraat) of oorlel (reageert sneller op veranderingen). * **Aandachtspunten voor betrouwbare meting:** Warme en schone handen, geen nagellak, geen felle lichtbronnen, hand/vinger stil houden, goede pulsatie op de meter. #### 2.3.2 Spirometrie * **Wat is het?** Onderzoek naar longfunctie via geforceerde in- en uitademing, vaak bij kortademigheid. * **Voorbereiding:** Niet roken $4$ uur vooraf. Patiënt ademt via mondstuk met neusknijper; krachtige uitademing is essentieel. * **Wat wordt gemeten?** * **ESW (een secondewaarde):** Hoeveelheid lucht uitgeademd in $1$ seconde. * **Vitale capaciteit:** Maximale hoeveelheid uitgeademde lucht. * **Diffusiecapaciteit:** Zuurstofopnamevermogen van de longen. * **Opmerkingen:** Eenvoudige spirometers geven een eerste indicatie; bij afwijkingen is verder onderzoek nodig. ### 2.4 Informatieproces: Klinisch en VPK redeneren Het interpreteren van gegevens vereist een proces van: * **Interpreteren:** Symptomen vergelijken met normale en abnormale waarden. * **Onderscheiden:** Relevante gegevens filteren voor de specifieke zorgvrager. * **Verbanden leggen:** Patronen en relaties tussen gegevens zoeken (psychisch, fysiek, sociaal, emotioneel). * **Afleiden:** Een hypothese opstellen over wat er aan de hand is, wat er moet gebeuren en welke gegevens directe actie vereisen. * **Matchen:** Vergelijken met eerdere casussen, met behoud van een open mind. * **Voorspellen:** Urgentie en mogelijke gevolgen van niet-handelen bepalen, inclusief mogelijke complicaties en zorgbehoeften. ### 2.5 Identificeren van problemen en gevolgen #### 2.5.1 Verpleegproblemen en -diagnosen * **Verpleegproblemen:** Cyanose, hyperventilatie, hypoventilatie, hypoxemie, hypoxie, hypostatische pneumonie en atelectase, luchtwegobstructie door een vreemd voorwerp (met stridor). * **Verpleegdiagnosen:** Risico op verminderde ademhaling, ineffectief ademhalingspatroon, verstoorde gaswisseling, ineffectief ophoesten, beperkte inspanningstolerantie, verminderd ademhalingsvermogen. #### 2.5.2 Afwijkende ademhalingspatronen * **Apnoe:** Ademhalingsstilstand. * **Bradypnoe:** Langzame ademhaling (minder dan $10$x/min). * **Tachypnoe:** Versnelde ademhaling (meer dan $24$x/min). * **Dyspnoe:** Kortademigheid. * **Dyspnoe d’effort:** Kortademigheid bij inspanning. * **Orthopnoe:** Kortademigheid in rust. * **Ademhaling volgens Cheynes-Stokes, Biot, of Kussmaul.** #### 2.5.3 Multidisciplinaire problemen * **Hyperventilatie:** Te snelle/diepe ademhaling, vaak met hoge saturatie. * **Hypoventilatie:** Onvoldoende ademhaling met tekort aan zuurstof en overschot aan koolstofdioxide. * **Hypoxemie:** Te laag zuurstofgehalte in het bloed. * **Hypoxie:** Tekort aan zuurstof in weefsels, kan leiden tot cyanose. * **Hypostatische pneumonie en atelectase:** Longontsteking door inactiviteit en inklappen van longblaasjes. #### 2.5.4 Aanverwante problemen Droge mond, stomatitis, moeilijke verbale communicatie, ondervoeding, dehydratatie, vermoeidheid, zelfzorgtekorten, verminderde concentratie, risico op obstipatie, verminderde mobiliteit, sociaal isolement, eenzaamheid, verstoorde slaap. ### 2.6 Bepalen van doelstellingen Doelstellingen voor de zorg moeten samen met de patiënt geformuleerd worden, waarbij de NOC (Nursing Outcomes Classification) kan helpen om verpleegdiagnosen te vertalen naar SMART-doelstellingen (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden). ### 2.7 Actie ondernemen: observeren en opvolgen van de ademhaling Observatie van de ademhaling is cruciaal en moet gerapporteerd worden, zowel bij algemeen lichamelijk onderzoek als continu bij acute situaties (frequentie als deel van de EWS-score). #### 2.7.1 Observatietechniek Observatie kan onopvallend gebeuren. Begin met de diepte, regelmaat en het geluid, en tel daarna de frequentie. #### 2.7.2 Stappenplan observatie Vanuit een casus of zorgsituatie kunnen interventies en acties worden opgesomd die relevant zijn voor de geïdentificeerde ademhalingsproblemen, inclusief de onderbouwing van deze interventies. ### 2.8 Actie ondernemen: inhalatietherapie Inhalatietherapie is een B2-handeling (voorschrift vereist) die gericht is op maximale luchtwegverwijding met lokaal, selectief effect op de distale luchtwegen en alveoli. Voordelen zijn snelle en efficiënte werking, minder bijwerkingen dan orale medicatie en de mogelijkheid tot lagere doseringen door het ontbreken van een first-pass-effect. #### 2.8.1 Soorten inhalatiemedicatie * **Bronchodilaterende medicatie:** * **Bèta2-mimetica:** Stimuleren B2-receptoren, leiden tot ontspanning van bronchiale spieren en luchtwegverwijding binnen $5-10$ minuten. Werking $4-12$ uur. Nevenwerkingen: tachycardie, nervositeit, slapeloosheid, hoofdpijn, tremoren. Aandachtspunten: onderscheid kort- en langwerkend. Voorbeeld: Ventolin, Serevent. * **Anticholinergica:** Blokkeren muscarinereceptoren, remmen parasympathisch effect, leiden tot bronchodilatatie binnen $5-10$ minuten. Werking $10-24$ uur. Nevenwerkingen: tachycardie, monddroogte, smaakstoornis, dysfagie, candidose, obstipatie, urineretentie. Aandachtspunt: effectief bij COPD, $1-2$x per dag inhaleren. Voorbeeld: Atrovent, Spiriva. * **Preventieve en beschermende medicatie:** * **Inhalatiecorticosteroïden:** Ontstekingsremmend, beschermen tegen prikkels, verhogen gevoeligheid B2-receptoren. Nevenwerkingen: orale candidose, heesheid, keelpijn, bijnierschorsinsufficiëntie, groeivertraging bij kinderen, risico op pneumonie. Aandachtspunten: gebruik voorzetkamer, mond spoelen na inhalatie, dosis beperken. Voorbeeld: Pulmicort, Flixotide. * **Cromoglycaten:** Remmen inflammatoire cellen en prikkelgevoeligheid. Nevenwerkingen: luchtwegirritatie, huiduitslag. Aandachtspunt: minder krachtig dan corticosteroïden, preventief gebruik. Voorbeeld: Lomudal. * **Mucolytica (slijmoplossers):** Verlagen de viscositeit van sputum, maken ophoesten makkelijker. Nevenwerkingen: hoofdpijn, nausea, duizeligheid, gastro-intestinale klachten, slaperigheid. Aandachtspunten: niet geven bij patiënten die niet kunnen ophoesten, niet combineren met hoeststillers, vermijden voor het slapengaan. Voorbeeld: Bisolvon, Lysomycil. * **Antibiotica (inhalatie):** Behandelen bacteriële luchtweginfecties. Nevenwerkingen: diarree, gist- en schimmelinfecties, specifieke bijwerkingen per middel. Aandachtspunten: enkel bij bacteriële infecties, risico op resistentie. Bij viskeus sputum: persluchtdebiet verhogen tot $10-12$ l/min. Voorbeeld: Tobi, Geomycine. * **Combinatiepreparaten:** * Langwerkend B2-meticum + corticosteroïde: Dubbele werking (bronchodilatatie + ontstekingsremming). Nevenwerkingen conform de componenten. Voorbeeld: Bufomix, Symbicort. * B2-meticum + anticholinergicum: Synergetische bronchodilatatie. Nevenwerkingen conform de componenten. Voorbeeld: Combivent, Anoro. ### 2.9 Actie ondernemen: zuurstoftoediening en verpleegkundig rekenen #### 2.9.1 Zuurstofbronnen * **Zuurstofcilinder:** Metalen fles met samengeperste zuurstof (groot en klein). Bovenaan zit een manometer die de druk van de zuurstof weergeeft. De druk is een maat voor de hoeveelheid zuurstof die erin zit (bv. $10$ liter samengeperst tot $1$ liter geeft $10$ bar druk). * **Zuurstofconcentrator:** Elektrisch toestel dat zuurstof uit de omgevingslucht haalt. Mobiele en draagbare toestellen zijn beschikbaar. * **Vloeibare zuurstof:** Opgeslagen bij $-183$ graden Celsius, laat eenvoudigere opslag van hogere hoeveelheden toe. $1$ liter vloeibare zuurstof is bij verdamping gelijk aan circa $860$ liter gasvormige zuurstof. Wordt omgezet naar gas en opgewarmd tot kamertemperatuur voor toediening. Biedt hoge mate van mobiliteit. #### 2.9.2 Verpleegkundig rekenen: Zuurstofberekening Toedienen van zuurstof is een B1-handeling waarvoor een voorschrift nodig is. Observatie van de patiënt is essentieel. De toediening wordt gemeten in liters per minuut ($l/min$). #### 2.9.3 Toedieningsmethoden van zuurstoftoediening * **Laagdebietsystemen:** Patiënt ademt naast de geleverde zuurstof ook kamerlucht in. * Zuurstofbril * Gewoon ZS masker * Partieel rebreathing masker met ZS * Non-rebreathing masker * Neussonde of nasofaryngeale katheter * Tracheostomiemasker * Transtracheale sonde * Meest gebruikte: neusbril, gewoon masker, reservoirmasker, nasofaryngeale sonde, tracheostomiemasker, transtracheale sonde. * **Hoogdebietsystemen:** Bieden een vast gasmengsel dat voldoet aan de inspiratoire vraag, zonder aanvullende kamerlucht. * Venturi masker * **Enclosures:** * Zuurstofhoed * Zuurstoftent * Incubator * **Zuurstofsparende systemen:** * Transactie sonde * Zuurstofbril met reservoir * Demand testellen * **Recente systemen:** Oxymask, Oxyarm. ### 2.10 Evaluatie en rapportering #### 2.10.1 Evaluatie * **Productevaluatie:** Beoordeelt of preventieve maatregelen effectief waren, of observaties binnen normaalwaarden zijn gebleven en of de saturatie boven $95\%$ is gebleven. * **Procesevaluatie:** Evalueert de effectiviteit en efficiëntie van interventies en acties, het gebruik van hulpmiddelen en de juistheid van observaties. Beoordeelt of acties aangepast moeten worden. #### 2.10.2 Rapportering Bevindingen met betrekking tot ademhalings- en luchtwegproblemen moeten nauwkeurig in het verpleegdossier worden genoteerd. Belangrijke informatie om te vermelden is wat is gezien (bv. afwijkende ademhaling, cyanose, kortademigheid), wat is gedaan (medicatie, houding, ventilatie, metingen) en de ervaring van de patiënt (pijn, ongemak, reactie op interventies). Een nauwkeurige verslaglegging is essentieel voor goede opvolging en evaluatie. --- # Evaluatie en rapportering van ademhalingszorg Dit hoofdstuk behandelt de evaluatie en rapportering van ademhalingszorg, met nadruk op het beoordelen van de effectiviteit van interventies en de cruciale rol van nauwkeurige documentatie in het verpleegdossier. ## 3. Evaluatie en rapportering van ademhalingszorg ### 3.1 De rol van de verpleegkundige bij ademhalingszorg Ademhaling is een vitale functie die essentieel is voor gasuitwisseling, waarbij zuurstof (O2) wordt opgenomen en koolstofdioxide (CO2) wordt uitgescheiden, wat bijdraagt aan de regulatie van de zuurgraad van het bloed. Goede ademhaling is cruciaal voor dagelijkse activiteiten en het welzijn van de patiënt. Belangrijke verpleegkundige taken rondom ademhaling omvatten: * **Observeren:** Aandacht besteden aan ademhalingsfrequentie, diepte, ritme, geluiden, huidskleur (cyanose) en de subjectieve ervaring van benauwdheid. * **Opvolgen:** Tijdig signaleren en rapporteren van veranderingen in de ademhaling. * **Ondersteunen:** Assisteren bij ademhalingstechnieken, positionering en de correcte toediening van zuurstof. #### 3.1.1 Kenmerken van een normale ademhaling Een normale ademhaling is moeiteloos, geruisloos en pijnvrij. #### 3.1.2 Factoren die de ademhaling beïnvloeden Verschillende factoren kunnen het ademhalingspatroon beïnvloeden: * **Leeftijd:** Ademhalingsfrequenties variëren, zo is deze bij jonge kinderen hoger dan bij volwassenen (jonge kinderen: 20-30/min, oudere kinderen: 20-26/min, volwassenen: 9-14/min). * **Werk- en leefklimaat:** Zittend werk en slechte huisvesting kunnen leiden tot ademhalingsproblemen. * **Beweging:** Goede beweging bevordert een gezonde ademhaling. * **Levensritme:** Onregelmatig slapen, stress of juist passiviteit kunnen het ademhalingsritme verstoren. * **Gewoonten:** Positieve gewoonten zoals diep zuchten, sporten en een correcte lichaamshouding bevorderen een goede ventilatie. Negatieve gewoonten zoals roken en overmatig gebruik van hoestonderdrukkers belemmeren dit. * **Psychische en lichamelijke gesteldheid:** Angst kan de ademhaling versnellen, terwijl droefheid of vermoeidheid deze kan vertragen. * **Klimaat:** Zuivere berglucht is gunstig, terwijl luchtvervuiling en smog een negatieve impact hebben. * **Cultuur:** Gezondheidsculturen met activiteiten zoals yoga en fitness dragen bij aan een goede ademhaling. #### 3.1.3 De ABCDE-benadering bij acute situaties Bij acute situaties is een veranderde ademhaling vaak een vroeg symptoom. De ABCDE-benadering is hierbij essentieel: * **A (Airway):** Beoordelen van de luchtweg. * **B (Breathing):** Observeren van de ademhaling (frequentie, diepte, ritme, geluid). Afwijkingen in het ademhalingspatroon zijn belangrijke indicatoren. Een afwijkende ademhaling kan de hartslag beïnvloeden en leiden tot bleke huidskleur door zuurstofophoping. * **C (Circulation):** Beoordelen van de circulatie. Ademhaling en circulatie beïnvloeden elkaar wederzijds. * **D (Disability):** Beoordelen van de neurologische status. Langdurig zuurstoftekort kan leiden tot bewustzijnsverlies. * **E (Environment):** Beoordelen van hulpmiddelen ter verbetering van de ademhaling, zoals zuurstoftoediening, houdingsaanpassingen of medicatie via een voorzetkamer. #### 3.1.4 Subcutaan emfyseem Dit is een ophoping van lucht in het onderhuids vetweefsel, vaak veroorzaakt door luchtlekkage uit de luchtwegen of organen na trauma of medische ingrepen. Kenmerken zijn pijnloze zwelling, een knisperend gevoel bij aanraking en crepiterende geluiden. #### 3.1.5 Zuurstofsaturatie gerelateerde begrippen * **SpO2 (Perifere zuurstofsaturatie):** Gemeten met een saturatiemeter. * **SaO2 (Arteriële zuurstofsaturatie):** Gemeten via bloedgasanalyse. * **Normaalwaarden:** 95-99% op zeeniveau. * **Hypoxemie:** Zuurstofsaturatie onder 90%, wat een risico op orgaanschade met zich meebrengt. * **Hypoxie:** Onvoldoende zuurstof in de organen. * **FiO2 (Fraction of inspired oxygen):** Fractie ingeademde zuurstof in medische lucht. #### 3.1.6 Verzamelen van gegevens (Full set of signs - F) Een volledig beeld van de ademhaling vereist de verzameling van diverse gegevens: * **Reden van opname (RVO), zorgvraag, diagnose(n) en voorgeschiedenis (VG).** * **Uitgevoerde onderzoeken:** RX-thorax, CT-thorax, arteriële bloedgasbepaling, longfunctietesten. * **Huidige behandeling:** Zuurstoftoediening, inhalatietherapie, houdingsverbetering, medicatie, kinesitherapie. Een **holistisch beeld** omvat de volgende dimensies: * **Lichamelijke functies:** Observeren van frequentie, regelmaat, diepte, gelijkmatigheid, inspanning, gevoelens, geluiden, sputum, saturatie, lichaamshouding en huidskleur (cyanose). Vragen stellen over bestaande longaandoeningen, risicofactoren (inactiviteit, hartklachten, pijn, ribfracturen), ademhalingsklachten (kortademigheid, hoesten, sputum), en rookgedrag. * **Mentaal welbevinden:** Beoordelen van het gevoel van controle over de ademhaling, communicatiemogelijkheden, concentratie en geheugen. * **Zingeving:** Nagaan van de kennis over de oorzaken van klachten, vertrouwen in de toekomst en bereidheid om te leren. * **Kwaliteit van leven:** Evalueren van het genieten van het leven, welbevinden en het gevoel van veiligheid. * **Meedoen:** Bepalen van de behoefte aan steun, de invloed op sociale contacten en participatie aan activiteiten. * **Dagelijks functioneren:** Nagaan van de invloed op ADL, het herkennen van signalen, het vragen om hulp en de bekendheid met de ziekte. #### 3.1.7 Diagnostiek en behandeling Diagnostische onderzoeken kunnen onder meer RX-thorax, CT-thorax, arteriële bloedgasbepaling en longfunctietesten omvatten. Behandelingen kunnen bestaan uit zuurstoftherapie, inhalatietherapie, houdingsverbetering en kinesitherapie. #### 3.1.8 Meetinstrumenten * **Saturatiemeting (SpO2):** Meet de zuurstofverzadiging van hemoglobine. Een normale waarde is 95-100%. Het geeft informatie over oxygenatie, niet direct over ventilatie. Saturatiedaling is een laat teken van verslechtering. De meting gebeurt via rood en infrarood licht dat door weefsel wordt gestuurd. Belangrijk voor betrouwbare meting zijn warme en schone handen, geen nagellak en het stilhouden van de hand/vinger. * **Spirometrie:** Onderzoek naar longfunctie door geforceerde in- en uitademing. Hierbij worden o.a. de een-seconde-waarde (ESW), vitale capaciteit en diffusiecapaciteit gemeten. ### 3.2 Klinisch redeneren en verpleegproblemen Klinisch redeneren omvat het interpreteren van symptomen door ze te vergelijken met normale en abnormale waarden, het filteren van relevante gegevens, het leggen van verbanden tussen diverse factoren, het afleiden van hypothesen, het matchen met eerdere casussen (met behoud van openheid), en het voorspellen van urgentie en mogelijke gevolgen. #### 3.2.1 Identificeren van problemen en gevolgen Mogelijke verpleegproblemen gerelateerd aan ademhaling zijn: * Cyanose * Hyperventilatie * Hypoventilatie * Hypoxemie * Hypoxie * Hypostatische pneumonie en atelectase * Luchtwegobstructie (bv. door vreemd voorwerp, leidend tot stridor) #### 3.2.2 Verpleegdiagnosen Veelvoorkomende verpleegdiagnosen zijn: * Risico op verminderde ademhaling * Ineffectief ademhalingspatroon * Verstoorde gaswisseling * Ineffectief ophoesten * Beperkte inspanningstolerantie * Verminderd ademhalingsvermogen (een nieuwere classificatie) #### 3.2.3 Afwijkende ademhalingspatronen * **Apnoe:** Ademhalingsstilstand. * **Bradypnoe:** Langzame ademhaling (< 10x/min). * **Tachypnoe:** Versnelde ademhaling (> 24x/min). * **Dyspnoe:** Kortademigheid. * **Dyspnoe d’effort:** Kortademigheid bij inspanning. * **Orthopnoe:** Kortademigheid in rust. * **Ademhaling volgens Cheynes-Stokes, Biot, of Kussmaul.** #### 3.2.4 Multidisciplinaire problemen en aanverwante problemen Multidisciplinaire problemen omvatten hyperventilatie (te snelle/diepe ademhaling met hoge saturatie) en hypoventilatie (onvoldoende ademhaling met O2-tekort en CO2-overschot). Aanverwante problemen kunnen een droge mond, slikproblemen, dehydratatie, vermoeidheid, verminderde concentratie, en sociaal isolement zijn. #### 3.2.5 Bepalen van doelstellingen Doelstellingen voor ademhalingszorg moeten SMART geformuleerd worden en, indien mogelijk, samen met de patiënt opgesteld. De Nursing Outcomes Classification (NOC) kan hierbij ondersteunen. ### 3.3 Actie ondernemen: observatie, inhalatietherapie en zuurstoftoediening #### 3.3.1 Observeren en opvolgen van de ademhaling Observatie is cruciaal en moet als referentiewaarde worden gerapporteerd. Dit gebeurt bij algemeen lichamelijk onderzoek, bij luchtwegaandoeningen en continu bij levensbedreigende situaties. Observatie kan onopvallend plaatsvinden, waarbij begonnen wordt met diepte, regelmaat en geluid, gevolgd door de frequentie. Een stappenplan voor observatie houdt rekening met de specifieke interventies en de onderliggende redenen hiervoor. #### 3.3.2 Inhalatietherapie Het toedienen van medicatie via inhalatie is een B2-handeling en vereist een voorschrift. Het doel is maximale luchtwegverwijding met lokale, selectieve werking op distale luchtwegen en alveoli, wat leidt tot snelle en efficiënte werking met minder bijwerkingen dan orale medicatie. * **Voordelen:** Directe werking op de juiste plaats, geen first-pass-effect, lagere dosering, minder bijwerkingen, snelle en efficiënte werking. * **Soorten inhalatiemedicatie:** * Bronchodilaterende medicatie (bv. bèta2-mimetica, anticholinergica) * Preventieve en beschermende medicatie (bv. inhalatiecorticosteroïden, cromoglycaten) * Mucolytica (slijmoplossers) * Antibiotica (inhalatie) * Combinatiepreparaten > **Tip:** Bij het gebruik van inhalatiecorticosteroïden is het belangrijk om na inhalatie de mond te spoelen om orale candidose te voorkomen. #### 3.3.3 Zuurstoftoedieningen en verpleegkundig rekenen Zuurstoftoediening is een B1-handeling en vereist een voorschrift. Observatie van de patiënt is essentieel. De toediening wordt uitgedrukt in liters per minuut (l/min). * **Bronnen van zuurstof:** * **Zuurstofcilinder:** Metalen fles met samengeperste zuurstof, voorzien van een manometer die de druk weergeeft. * **Zuurstofconcentrator:** Elektrisch apparaat dat zuurstof uit de omgevingslucht haalt. * **Vloeibare zuurstof:** Opgeslagen bij een temperatuur van -183°C, maakt compacte opslag mogelijk. Eén liter vloeibare zuurstof staat gelijk aan ongeveer 860 liter gasvormige zuurstof. * **Toedieningsmethoden van zuurstof:** * **Laagdebietsystemen:** Patiënt ademt naast de toegediende zuurstof ook kamerlucht in (bv. neusbril, masker, nasofaryngeale sonde). * **Hoogdebietsystemen:** Leveren een vast gasmengsel dat voldoet aan de inspiratoire vraag (bv. Venturi masker). * **Enclosures:** Zuurstofhoed, zuurstoftent, incubator. * **Zuurstofsparende systemen:** Zuurstofbril met reservoir, demand systemen. > **Voorbeeld:** Een zuurstofcilinder met een druk van 20 bar, waarbij 10 liter zuurstof is samengeperst tot 0,5 liter, geeft een druk van $10 \text{ bar} / 0,5 \text{ liter} = 20 \text{ bar}$. ### 3.4 Evaluatie en rapportering #### 3.4.1 Evaluatie Evaluatie beoordeelt de effectiviteit van preventieve maatregelen en interventies. * **Productevaluatie:** Beoordeelt of doelstellingen zijn bereikt, zoals het binnen normale grenzen blijven van observaties (bv. saturatie > 95%), en de afwezigheid van abnormale ademhalingsgeluiden. * **Procesevaluatie:** Evalueert of interventies en acties effectief en efficiënt waren, of niets vergeten is, of de juiste hulpmiddelen zijn gebruikt, en of aanpassingen nodig zijn. #### 3.4.2 Rapportering Alle bevindingen met betrekking tot ademhalings- en luchtwegproblemen moeten nauwkeurig in het verpleegdossier worden genoteerd. Schriftelijke rapportage is essentieel voor goede opvolging en evaluatie. **In het dossier te vermelden:** * Wat is gezien (bv. afwijkende ademhaling, cyanose, kortademigheid, saturatie)? * Wat is gedaan (bv. medicatie, houding, ventilatie, extra metingen)? * Wat is de ervaring van de patiënt (bv. pijn, ongemak, reactie op interventies)? Het continu opvolgen van de ademhaling en het maken van een verslag hierover is van groot belang. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ademhaling | Het proces van gasuitwisseling, waarbij zuurstof (O2) wordt opgenomen en koolstofdioxide (CO2) wordt uitgescheiden, essentieel voor het in balans houden van de zuurgraad van het bloed en het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. | | Klinisch redeneren | Het proces waarbij verpleegkundigen systematisch informatie verzamelen, interpreteren en analyseren om tot een effectieve zorgverlening te komen, gebaseerd op de specifieke situatie van de zorgvrager. | | Verpleegkundige taken m.b.t. ademhaling | Essentiële taken zoals observeren (frequentie, diepte, ritme, geluiden, kleur, benauwdheid), opvolgen (veranderingen tijdig opmerken en rapporteren) en ondersteunen (hulp bieden bij technieken, positionering, zuurstoftoediening). | | Gasuitwisseling | Het proces waarbij zuurstof uit de ingeademde lucht in het bloed terechtkomt en koolstofdioxide uit het bloed wordt uitgescheiden naar de uitgeademde lucht, cruciaal voor het behoud van homeostase. | | Zuurstoftoediening | Het toedienen van extra zuurstof aan patiënten die hieraan een tekort hebben, om de oxygenatie van het bloed te verbeteren, via verschillende methoden zoals een neusbril of masker. | | ABCDE-benadering | Een systematische methodiek voor de beoordeling van patiënten in acute situaties, waarbij prioriteit wordt gegeven aan luchtweg (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie (Circulation), neurologische status (Disability) en omgeving (Environment). | | SpO2 (Perifere zuurstofsaturatie) | De zuurstofsaturatie van hemoglobine in het arteriële bloed, gemeten met een saturatiemeter, die aangeeft hoeveel zuurstof gebonden is aan de rode bloedcellen en een indicatie geeft van de oxygenatie. | | SaO2 (Arteriële zuurstofsaturatie) | De zuurstofsaturatie van hemoglobine in het arteriële bloed, bepaald via een bloedgasbepaling, en nauwkeuriger dan SpO2 voor de beoordeling van gasuitwisseling. | | Hypoxemie | Een te laag zuurstofgehalte in het bloed (lage SpO2 of SaO2), wat kan leiden tot onvoldoende zuurstofopname in de organen en weefsels (hypoxie). | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in de organen en weefsels, wat kan leiden tot orgaanschade en symptomen zoals cyanose (blauwe verkleuring van de huid). | | FiO2 (Fractie ingeademde zuurstof) | Het percentage zuurstof in de lucht die een persoon inademt, wat verhoogd kan zijn bij zuurstoftoediening en van invloed is op de oxygenatie. | | Spirometrie | Een onderzoek dat de longfunctie meet door middel van geforceerde in- en uitademingen, om parameters zoals de hoeveelheid lucht die in één seconde wordt uitgeademd (ESW) en de vitale capaciteit te bepalen. | | Verpleegproblemen | Specifieke problemen die zich kunnen voordoen bij patiënten met betrekking tot de ademhaling, zoals cyanose, hyperventilatie, hypoventilatie, hypoxemie en hypoxie. | | Verpleegdiagnosen | Gestandaardiseerde beschrijvingen van patiëntreacties op gezondheidsproblemen, zoals 'Risico op verminderde ademhaling', 'Ineffectief ademhalingspatroon' en 'Verstoorde gaswisseling'. | | Inhalatietherapie | De toediening van medicatie rechtstreeks in de luchtwegen via inhalatie, om een snelle en lokale werking te bereiken met minimale bijwerkingen, bijvoorbeeld voor luchtwegverwijding of slijmoplossing. | | Zuurstofcilinder | Een metalen fles die samengeperste zuurstof bevat, gebruikt voor zuurstoftoediening, met een manometer om de druk aan te geven. | | Zuurstofconcentrator | Een elektrisch apparaat dat zuurstof uit de omgevingslucht haalt en concentreert voor therapeutische toediening. | | Laagdebietsystemen (zuurstof) | Systemen voor zuurstoftoediening waarbij de patiënt naast de geleverde zuurstof ook kamerlucht inademt, zoals een neusbril of masker. | | Hoogdebietsystemen (zuurstof) | Systemen voor zuurstoftoediening die een vast gasmengsel leveren dat voldoet aan de ademhalingsbehoefte van de patiënt, zonder dat extra kamerlucht wordt aangezogen. | | NOC (Nursing Outcomes Classification) | Een classificatiesysteem dat verpleeguitkomsten beschrijft en meet, en kan worden gebruikt om doelstellingen te formuleren en de effectiviteit van verpleegkundige interventies te evalueren. | | SMART-doelstellingen | Doelstellingen die Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden zijn, toegepast bij het formuleren van zorgdoelen voor patiënten. | | Productevaluatie | Het evalueren van de resultaten van de zorgverlening, bijvoorbeeld of observaties binnen de normaalwaarden zijn gebleven en de saturatie van de patiënt adequaat was. | | Procesevaluatie | Het beoordelen van de effectiviteit en efficiëntie van de uitgevoerde interventies en acties tijdens de zorgverlening, en of deze aangepast moeten worden. |

# Inleiding tot zuurstoftherapie Dit gedeelte introduceert de basisprincipes van zuurstoftherapie, met nadruk op het bestrijden van hypoxie, de noodzaak van medisch overleg, en variaties in zuurstofsaturatiewaarden bij specifieke pathologieën. ## 1. Inleiding tot zuurstoftherapie Zuurstoftherapie is een medische interventie die gericht is op het bestrijden en voorkomen van hypoxie, een toestand van zuurstoftekort in het lichaam. Het correct toedienen en afbouwen van zuurstoftherapie vereist altijd overleg met een arts. Het is belangrijk te erkennen dat normale zuurstofsaturatiewaarden kunnen variëren bij patiënten met specifieke pathologieën, zoals cardiopatiënten, patiënten met bronchopulmonale dysplasie (BPD), en patiënten met sikkelcelanemie. > **Tip:** Bij kinderen met sikkelcelanemie mag de zuurstofsaturatie niet onder de 95% dalen. Dit betekent dat er in deze gevallen vaak sneller zuurstof toegediend moet worden. ## 2. Toedieningswijzen van zuurstof Er zijn diverse methoden voor het toedienen van zuurstof, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de benodigde flow. ### 2.1 Algemene principes van toediening Zuurstof kan worden toegediend via een rotameter, die kan worden ingesteld voor lage flows (0,1 l – 1,5 l per minuut) of hoge flows (1 l – 15 l per minuut). #### 2.1.1 Verwarmen en bevochtigen van zuurstof Verwarming en bevochtiging van zuurstof zijn noodzakelijk in de volgende situaties: * Bij toediening van meer dan 2 liter zuurstof per minuut via een neusbril gedurende langer dan 24 uur. * Bij toediening van zuurstof via een tracheacanule. * Bij irritatie van de slijmvliezen (zoals roodheid of bloedneus). Het doel van bevochtiging is het voorkomen van uitdroging van de slijmvliezen en de vorming van ingedikte, taaie secreties. > **Tip:** Controleer bij opname van een patiënt altijd of er een correcte rotameter aanwezig is op de kamer, met name om te bepalen of een hoge flow-toediening mogelijk is. ### 2.2 Verschillende toedieningsapparaten Diverse apparaten kunnen worden gebruikt voor zuurstoftoediening: * **Neussonde / Pharynxsonde:** * Debiet: 0,1 l – 1 liter per minuut (pediatrie). * Wordt beschouwd als een aspiratiesonde, bij voorkeur charrière 8. * Wordt ongeveer 1 cm in de neusholte ingebracht (pediatrie). * Indicatie: zuigelingen en situaties die een laag debiet vereisen. * **Aandachtspunten:** Dagelijks van kant verplaatsen, neus goed verzorgen, spoelen en reinigen. Neus instilleren met fysiologisch water om uitdroging van de slijmvliezen te voorkomen. De neussonde dagelijks wisselen om verstopping te vermijden; indien mogelijk, ook wisselen van neusgat. Mepitac kan worden aangebracht om de huid te beschermen. Controleer minstens elke shift alle connecties en let op de aanwezigheid van drukletsels. * **Neusbril:** * Debiet: 0,1 l – 4 liter per minuut (maximaal 2 liter per minuut bij zuigelingen). * Verkrijgbaar in 3 maten: baby, kind en volwassene. * Indien bevochtiging nodig is, is een specifieke neusbril vereist. * Wordt geplaatst met de kromming naar beneden gericht. * **Aandachtspunten:** Neusprongs kunnen worden afgeknipt om het comfort voor het kind te verhogen. Wanneer meer dan 2 liter per minuut gedurende langer dan 24 uur wordt toegediend, is bevochtigde en verwarmde zuurstof noodzakelijk. Neusprongs dagelijks reinigen met water. Mepitac aanbrengen indien fixatie nodig is. Controleer minstens elke shift alle connecties en let op de aanwezigheid van drukletsels. * **Standaard masker:** * Debiet: 5 l – 15 liter per minuut (let op: rebreathing is mogelijk). * Verkrijgbaar in 2 maten: kind en volwassene. * Wordt over mond en neus geplaatst en moet goed aansluiten (let op: decubitusletsels). * Het masker dient dagelijks gereinigd te worden. * Voorkeur voor kortdurend gebruik vanwege kosteneffectiviteit. * **Oxymask:** * Debiet: 1 l – 15 liter per minuut. * Een 'open' masker, wat minder beangstigend is en geen kans op rebreathing biedt. * Levert een hogere zuurstofconcentratie door betere geleiding naar mond en neus. * Wordt over mond en neus geplaatst en moet goed aansluiten (let op: decubitusletsels). * Het masker dient dagelijks gereinigd te worden. * Hoewel een voorkeursmasker, is het duurder dan een standaard masker. * **Non-rebreathing masker:** * Gebruikt in acute situaties met ernstige hypoxie voor het toedienen van zeer hoge zuurstofconcentraties. * Debiet: 10 l – 15 liter per minuut (een voldoende hoog debiet is nodig om de reservoirzak te vullen met zuurstofrijke lucht). * Heeft een kleppensysteem dat ervoor zorgt dat uitgeademde lucht naar buiten kan en voorkomt dat kamerlucht wordt ingeademd. * **Aandachtspunten:** Bij aanvang van de zuurstoftherapie dient de klep tussen het masker en de reservoirzak te worden dichtgehouden zodat de zak zich kan vullen met zuurstofrijke lucht. Zorg ervoor dat de reservoirzak altijd voldoende gevuld is. Sluit het masker goed aan over mond en neus (let op: decubitusletsels). * **Zuurstof via tracheacanule:** * Kan worden toegediend met behulp van een kunstneus met zuurstoftoediening (bijvoorbeeld Atos Freevent mini met zuurstofadaptor) of een Trach-Vent met houder. * Tot maximaal 5 liter zuurstof per minuut. * **Aandachtspunt:** Bevochtigen en verwarmen van de zuurstof is noodzakelijk, vooral bij sputumproductie. * **Andere systemen:** * Er bestaan nog diverse andere toedieningsmethoden, waaronder OptiFlow, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) en BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). ### 2.3 Bevochtigen en verwarmen van zuurstof Verwarming en bevochtiging van zuurstof zijn geïndiceerd bij: * Toediening van meer dan 2 liter per minuut via een neusbril gedurende langer dan 24 uur. * Toediening van zuurstof via een tracheacanule. Het doel is het voorkomen van uitdroging van de slijmvliezen en het vermijden van ingedikte, taaie secreties. In het UZ Leuven wordt verwarming en bevochtiging doorgaans verzorgd door een bevochtigingssysteem zoals de Airvo 3 (Fisher & Paykel). Hiervoor zijn specifieke benodigdheden nodig, zoals een speciale neusbril (Optiflow junior 2) of een tracheastoma-interface. ## 3. Transport met zuurstof Transport met zuurstof vereist zorgvuldigheid en kennis van de beschikbare zuurstofhoeveelheid. ### 3.1 Zuurstoffles Zuurstof wordt opgeslagen onder druk in een zuurstoffles, waarbij de druk wordt weergegeven op een manometer in bar. De maximale flow per minuut is doorgaans 15 liter. #### 3.1.1 Berekening van beschikbare zuurstof De hoeveelheid bruikbare zuurstof en de duur dat een patiënt kan worden voorzien, kunnen worden berekend met de volgende formule: $$ \text{Beschikbaar volume O}_2 = \text{Druk (bar)} \times \text{Volume O}_2 \text{fles} $$ Vervolgens kan de resterende duur worden berekend: $$ \text{Duur (minuten)} = \frac{\text{Druk (bar)} \times \text{Volume O}_2 \text{fles}}{\text{Aantal liter O}_2/\text{minuut}} $$ > **Voorbeeld:** > De inhoud van een zuurstoffles is 7 liter en de manometer geeft 60 bar aan. Hoeveel zuurstofgas is er beschikbaar en hoe lang komt de patiënt toe indien er 2 liter zuurstof per minuut moet worden gegeven? > > * Beschikbaar volume O₂ = 60 bar * 7 liter = 420 liter O₂ > * Duur = 420 liter / 2 liter/minuut = 210 minuten (wat neerkomt op 3 uur en 30 minuten). **Aandachtspunten bij transport:** * De zuurstoffles dient rechtop te worden vervoerd met behulp van een zuurstoffleshouder. * Laat de fles niet vallen en leg deze niet neer. ## 4. Algemene aandachtspunten bij zuurstoftherapie Bij het toepassen van zuurstoftherapie zijn er enkele cruciale veiligheidsaspecten en aandachtspunten: * **Vermijd vaseline:** Gebruik geen vaseline in combinatie met zuurstoftherapie, aangezien dit licht ontvlambaar is en brandwonden kan veroorzaken. * **Niet roken:** Rook nooit in de buurt van zuurstoftherapie, omdat dit eveneens brand (en brandwonden) kan veroorzaken. * **Onderhoud leidingen:** Zuurstofleidingen dienen wekelijks te worden vervangen, of eerder bij bevuiling. --- # Toedieningswijzen van zuurstof Dit onderwerp omvat de diverse methoden voor de toediening van zuurstof, variërend van eenvoudige neusondes tot geavanceerde maskers en tracheacanuletoediening, met aandacht voor specifieke indicaties en praktische overwegingen. ## 2. Toedieningswijzen van zuurstof ### 2.1 Algemeen Zuurstoftherapie wordt toegepast ter bestrijding en preventie van hypoxie. Het starten en afbouwen van zuurstoftherapie dient steeds in overleg met een arts te gebeuren. Normale zuurstofsaturatiewaarden kunnen variëren bij specifieke pathologieën, zoals bij cardiopatiënten, baby's met BPD, of patiënten met sikkelcelanemie. #### 2.1.1 Toediening via rotameter Zuurstof kan worden toegediend via een rotameter, die de flow reguleert. Er wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Lage flow:** 0,1 tot 1,5 liter per minuut. * **Hoge flow:** 1 tot 15 liter per minuut. #### 2.1.2 Wanneer zuurstof verwarmen en bevochtigen? Verwarming en bevochtiging van zuurstof zijn noodzakelijk in de volgende situaties: * Bij toediening van meer dan 2 liter zuurstof per minuut via een neusbril gedurende langer dan 24 uur. * Bij toediening van zuurstof via een tracheacanule. * Bij tekenen van irritatie, zoals roodheid of een bloedneus. Het doel van bevochtigen is het voorkomen van uitdroging van de slijmvliezen en het voorkomen van ingedikte, taaie secreties. #### 2.1.3 Benodigdheden voor verwarmde en bevochtigde zuurstof In het UZ Leuven wordt verwarming en bevochtiging van zuurstof gerealiseerd met het bevochtigingssysteem Airvo 3. Hiervoor zijn specifieke benodigdheden vereist, zoals een speciale neusbril (Optiflow junior 2) of een tracheastoma interface. ### 2.2 Verschillende toedieningsmogelijkheden #### 2.2.1 Neussonde / Pharynxsonde * **Flow:** 0,1 tot 1 liter per minuut (pediatrie). * **Kenmerken:** Wordt ook aangeduid als aspiratiesonde. Bij voorkeur een charrière 8. * **Inbrengen:** 1 centimeter in de neusholte (pediatrie). * **Indicatie:** Voornamelijk bij zuigelingen die een laag zuurstoftoevoer nodig hebben. * **Aandachtspunten:** * Verplaats de sonde dagelijks van kant, verzorg en reinig de neus grondig. * Instilleer de neus met fysiologisch water om uitdroging van de slijmvliezen te voorkomen. * Wissel de neussonde dagelijks om verstopping te vermijden; indien mogelijk, wissel ook van neusgat. * Breng Mepitac aan om de huid te beschermen. * Controleer minstens elke shift alle connecties en let op de aanwezigheid van drukletsels. #### 2.2.2 Neusbril * **Flow:** 0,1 tot 4 liter per minuut. * **Cave:** Maximaal 2 liter per minuut aan zuigelingen. * **Maten:** Verkrijgbaar in drie maten: baby, kind en volwassene. * **Bevochtiging:** Voor bevochtiging is een specifieke neusbril nodig. * **Plaatsing:** Met de kromming naar beneden gericht. * **Aandachtspunten:** * De neusprongs kunnen worden afgeknipt om het dragen minder hinderlijk te maken voor het kind. * Wanneer meer dan 2 liter/minuut gedurende meer dan 24 uur wordt toegediend, is bevochtigde en verwarmde zuurstof noodzakelijk. * Reinig de neusprongs dagelijks. * Breng Mepitac aan indien fixatie nodig is. * Controleer minstens elke shift alle connecties en let op de aanwezigheid van drukletsels. #### 2.2.3 Standaard masker * **Flow:** 5 tot 15 liter per minuut. * **Cave:** Kans op rebreathing. * **Maten:** Verkrijgbaar in twee maten: kind en volwassene. * **Plaatsing:** Over mond en neus, met goede aansluiting. Let op decubitusletsels. * **Onderhoud:** Reinig het masker dagelijks. * **Gebruik:** Voorkeur voor kortdurend gebruik vanwege kosten. #### 2.2.4 Oxymask * **Flow:** 1 tot 15 liter per minuut. * **Kenmerken:** Een 'open' masker dat minder beangstigend is en geen kans op rebreathing biedt. * **Voordelen:** Hogere zuurstofconcentratie door betere geleiding naar mond en neus. * **Plaatsing:** Over mond en neus, met goede aansluiting. Let op decubitusletsels. * **Onderhoud:** Reinig het masker dagelijks. * **Gebruik:** Voorkeursmasker, maar duurder in aanschaf. #### 2.2.5 Non-rebreathing masker * **Indicatie:** Acute situaties met ernstige hypoxie. * **Zuurstofconcentratie:** Zeer hoge concentratie zuurstof. * **Flow:** 10 tot 15 liter per minuut (een hoog debiet is nodig om de reservoirzak te vullen). * **Kenmerken:** Voorzien van een kleppensysteem waardoor uitgeademde lucht naar buiten kan en het inademen van kamerlucht wordt voorkomen. * **Aandachtspunten:** * Bij aanvang van de zuurstoftherapie de klep tussen masker en reservoirzak dichthouden om de zak te vullen met zuurstofrijke lucht. * Zorg dat de reservoirzak voldoende gevuld is. * Zorg voor een goede aansluiting over mond en neus; let op decubitusletsels. #### 2.2.6 Zuurstof via tracheacanule * **Methode:** Toediening via een 'kunstneus' met zuurstoftoediening (bijvoorbeeld Atos Freevent mini met zuurstofadapter) of via een Trach-Vent systeem. * **Flow:** Tot maximaal 5 liter zuurstof per minuut. * **Cave:** Sputumproductie vereist aandacht. * **Bevochtigingsvereiste:** Zuurstof dient bevochtigd en verwarmd te worden (passief systeem). #### 2.2.7 Andere methoden Naast de bovengenoemde methoden bestaan er diverse andere manieren om zuurstof toe te dienen, zoals CPAP/BPAP en Optiflow. ### 2.3 Casussen #### Casus Jules (baby, 3 weken, RSV bronchiolitis) * **Situatie:** Saturatie van 87% in diepe slaap. * **Behandeling:** Starten met zuurstof via een neussonde (aspiratiesonde) met een maximale flow van 1 liter per minuut. #### Casus Oscar (7-jarige jongen, astma-opstoot) * **Situatie:** Op spoed krijgt hij momenteel 5 liter zuurstof en aërosols indien nodig. * **Toediening op afdeling:** Gebruik van een oxymask. * **Afbouwen naar 3 liter:** Het oxymask kan behouden worden, of een neusbrilletje kan een alternatief zijn (maximaal 3 liter via neusbril). #### Casus Tess (mucopatiënt, 4 jaar, voor bronchoscopie) * **Situatie:** Na een bronchoscopie is zuurstofondersteuning nodig. * **Behandeling:** Een standaard masker wordt meegegeven, vaak voor kortdurend gebruik aangezien dit goedkoper is dan een oxymask. #### Casus Ella (meisje, 7 jaar, ernstige pleurapneumonie met thoraxdrain) * **Situatie:** Acute achteruitgang met saturatiewaarden tot 79%. * **Spoedhandeling:** Gebruik van een non-rebreathing masker met de zuurstof volledig opengedraaid naar maximum. ### 2.4 Transport met zuurstof #### 2.4.1 Zuurstoffles * **Opslag:** Zuurstof wordt opgeslagen onder druk in een zuurstoffles, weergegeven op een manometer in bar. * **Berekening bruikbare zuurstof:** De hoeveelheid beschikbare zuurstof (in liters) kan berekend worden met de formule: $Druk \times Volume_{0_2 \text{ fles}}$. * **Berekening gebruiksduur:** Om te berekenen hoelang de patiënt toekomt met de fles, deel je de totale beschikbare zuurstof door de toegediende flow per minuut: $\frac{Druk \times Volume_{0_2 \text{ fles}}}{\text{Aantal liters } O_2 / \text{minuut}}$. * **Vervoer:** De zuurstoffles moet rechtopstaand worden vervoerd met een zuurstoffleshouder. Leg de fles niet neer en laat deze niet vallen. #### 2.4.2 Oefening * **Gegevens:** Zuurstofflesinhoud 7 liter, manometer lezing 60 bar. Toediening 2 liter zuurstof per minuut. * **Berekening beschikbare zuurstof:** $60 \text{ bar} \times 7 \text{ liter} = 420 \text{ liter}$ zuurstofgas. * **Berekening gebruiksduur:** $\frac{420 \text{ liter}}{2 \text{ liter/minuut}} = 210 \text{ minuten}$, wat neerkomt op 3 uur en 30 minuten. ### 2.5 Algemene aandachtspunten * Gebruik **geen** vaseline in combinatie met zuurstoftherapie, omdat dit licht ontvlambaar is en brandwonden kan veroorzaken. * Rook **nooit** in de nabijheid van zuurstof vanwege het brandgevaar. * Vervang zuurstofleidingen wekelijks, of eerder bij bevuiling. --- # Bevochtigen en verwarmen van zuurstof Dit gedeelte beschrijft de indicaties en redenen voor het bevochtigen en verwarmen van zuurstof, evenals de methoden die in het UZ Leuven worden toegepast. ### 3.1 Wanneer zuurstof verwarmen en bevochtigen? Het bevochtigen en verwarmen van toegediende zuurstof is noodzakelijk in specifieke situaties om de fysiologische integriteit van de luchtwegen te behouden. De algemene richtlijnen hiervoor zijn: * Toediening via een tracheacanule, ongeacht de flow. * Toediening via een neusbril met een flow van meer dan 2 liter per minuut gedurende langer dan 24 uur. * Wanneer er sprake is van irritatie, zoals roodheid van de neusgaten of een bloedneus. ### 3.2 Waarom bevochtigen? Het primaire doel van het bevochtigen van zuurstof is het voorkomen van uitdroging van de slijmvliezen in de luchtwegen. Onbevochtigde zuurstof kan leiden tot: * Uitdroging van de nasale en tracheale slijmvliezen. * Ontwikkeling van ingedikte, taaie secreties die moeilijker te verwijderen zijn. ### 3.3 Bevochtigings- en verwarmingsmethoden in het UZ Leuven In het Universitair Ziekenhuis Leuven (UZ Leuven) wordt het bevochtigen en verwarmen van zuurstof voornamelijk gerealiseerd met behulp van het bevochtigingssysteem **Airvo 3** van Fisher & Paykel. #### 3.3.1 Specifieke benodigdheden voor het Airvo 3 systeem Om het Airvo 3 systeem correct te gebruiken, zijn specifieke interfaces en accessoires vereist: * **Speciale neusbril:** De Optiflow junior 2 neusbril is ontworpen voor gebruik met het Airvo 3 systeem om efficiënte bevochtiging en verwarming te garanderen. * **Tracheastoma interface:** Voor patiënten met een tracheacanule wordt een specifieke interface gebruikt die compatibel is met het Airvo 3 systeem. #### 3.3.2 Passieve versus actieve bevochtiging De documentatie onderscheidt twee concepten met betrekking tot zuurstofbehandeling: * **Passief:** Dit verwijst naar de bevochtiging en verwarming van zuurstof die nodig is bij toediening via een tracheacanule, waarbij het Airvo 3 systeem gebruikt wordt. * **Actief:** Dit is een bredere term die mogelijk andere geavanceerde bevochtigings- of toedieningssystemen omvat, maar in de context van het Airvo 3 systeem lijkt de focus te liggen op de gecontroleerde toediening van verwarmde en bevochtigde lucht. > **Tip:** Bij het instellen van zuurstoftherapie, is het cruciaal om de indicaties voor bevochtiging en verwarming nauwkeurig te evalueren, rekening houdend met de toedieningsroute, de flow en de duur van de therapie. Dit voorkomt complicaties zoals slijmvliesbeschadiging en secretiesamenklontering. --- # Transport met zuurstof Dit onderwerp behandelt de opslag van zuurstof in zuurstofflessen, de berekening van de beschikbare zuurstofhoeveelheid en de procedures voor het veilig transporteren van patiënten die zuurstoftherapie ontvangen. ### 4.1 Zuurstofopslag en berekening van beschikbare zuurstof Zuurstof wordt opgeslagen onder druk in zuurstofflessen. De druk in de fles wordt weergegeven op een manometer in bar. #### 4.1.1 Berekening van beschikbare zuurstof Om te berekenen hoeveel bruikbare zuurstof beschikbaar is en hoelang een patiënt hiermee toekomt, kan de volgende formule worden gebruikt: $$ \text{Beschikbare zuurstof in liters} = \text{Druk (in bar)} \times \text{Volume (in liters van de fles)} $$ Vervolgens kan de resterende gebruiksduur worden berekend: $$ \text{Gebruiksduur in minuten} = \frac{\text{Beschikbare zuurstof in liters}}{\text{Toedieningssnelheid (in liters per minuut)}} $$ > **Voorbeeld:** > Een zuurstoffles heeft een volume van 7 liter. De manometer geeft een druk van 60 bar aan. De patiënt heeft 2 liter zuurstof per minuut nodig. > > Beschikbare zuurstof = $60 \text{ bar} \times 7 \text{ liter} = 420 \text{ liter}$ > > Gebruiksduur = $\frac{420 \text{ liter}}{2 \text{ liter/minuut}} = 210 \text{ minuten}$ > Dit komt overeen met 3 uur en 30 minuten. #### 4.1.2 Transport van zuurstofflessen * Zuurstofflessen moeten **rechtopstaand** worden vervoerd, bij voorkeur met behulp van een zuurstofhouder. * Leg de fles **niet neer** en laat deze **niet vallen** om beschadiging en gevaarlijke situaties te voorkomen. ### 4.2 Algemene aandachtspunten bij zuurstoftherapie * Gebruik **geen vaseline** in combinatie met zuurstoftherapie, omdat dit licht ontvlambaar is en brandwonden kan veroorzaken. * **Rook nooit** in de nabijheid van zuurstof, dit kan eveneens tot brand of brandwonden leiden. * Zuurstofleidingen dienen wekelijks te worden vervangen, of eerder bij zichtbare bevuiling. --- # Algemene aandachtspunten bij zuurstoftherapie Dit gedeelte belicht cruciale veiligheidsmaatregelen en algemene overwegingen bij het toedienen van zuurstoftherapie, met de nadruk op brandgevaar, onderhoud en praktische toepassingen. ### 4.1 Veiligheidsvoorschriften Bij de toediening van zuurstoftherapie zijn strikte veiligheidsmaatregelen van essentieel belang om risico's te minimaliseren. * **Vermijden van vaseline:** Vaseline is licht ontvlambaar en mag **nooit** in combinatie met zuurstoftherapie worden gebruikt. Het gebruik ervan kan ernstige brandwonden veroorzaken. * **Verbod op roken:** Roken in de nabijheid van zuurstoftherapie is ten strengste verboden. Zuurstof verhoogt de ontvlambaarheid van materialen en kan leiden tot brand of brandwonden. > **Tip:** Zorg ervoor dat patiënten en hun bezoekers op de hoogte zijn van deze veiligheidsregels en dat er duidelijke signalisatie is in de omgeving waar zuurstof wordt toegediend. ### 4.2 Onderhoud van zuurstofleidingen Regelmatig onderhoud van de zuurstofleidingen is noodzakelijk om de hygiëne en functionaliteit te waarborgen. * **Frequentie van wisselen:** Zuurstofleidingen dienen wekelijks te worden vervangen. Indien er zichtbare bevuiling optreedt, is vervanging eerder noodzakelijk. ### 4.3 Praktische overwegingen Naast specifieke veiligheids- en onderhoudspunten zijn er algemene praktische aspecten waarmee rekening gehouden moet worden. * **Rotameter:** Bij opname dient steeds nagegaan te worden of de kamer voorzien is van de juiste rotameter. Er bestaan rotameters voor lage flow (0,1 l – 1,5 l) en hoge flow (1 l – 15 l). * **Verwarming en bevochtiging:** Zuurstof dient verwarmd en bevochtigd te worden onder de volgende omstandigheden: * Wanneer meer dan 2 liter zuurstof per minuut wordt toegediend via een neusbril gedurende langer dan 24 uur. * Bij toediening van zuurstof via een tracheacanule. * Bij irritatie van de slijmvliezen, zoals roodheid of bloedneus. > **Waarom bevochtigen?** Bevochtiging voorkomt uitdroging van de slijmvliezen en de vorming van ingedikte, taaie secreties, wat essentieel is voor het comfort en de gezondheid van de patiënt. * **Andere toedieningsvormen:** Naast de standaardmethoden zijn er ook geavanceerdere systemen zoals Optiflow, CPAP/BPAP, die specifiekere toepassingen kennen. * **Transport met zuurstoffles:** * Zuurstof wordt opgeslagen onder druk in zuurstofflessen, wat af te lezen is op de manometer in bar. * Om de resterende bruikbare zuurstof en de duur van de toediening te berekenen, wordt de formule gebruikt: $$ \text{Hoeveelheid bruikbare zuurstof (in liters)} = \text{Druk (in bar)} \times \text{Volume van de O}_2\text{-fles (in liters)} $$ $$ \text{Duur van toediening (in minuten)} = \frac{\text{Hoeveelheid bruikbare zuurstof (in liters)}}{\text{Aantal liters O}_2 \text{ per minuut}} $$ * Tijdens transport dient de zuurstoffles steeds rechtopstaand te worden vervoerd in een zuurstoffleshouder. Neerleggen of laten vallen is strikt verboden. > **Voorbeeld:** Een zuurstoffles met een volume van 7 liter die 60 bar druk aangeeft, bevat $60 \times 7 = 420$ liter bruikbare zuurstof. Indien er 2 liter zuurstof per minuut wordt toegediend, komt de patiënt toe voor $420 / 2 = 210$ minuten, wat neerkomt op 3 uur en 30 minuten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hypoxie | Een toestand waarbij het lichaam of een specifiek orgaan onvoldoende zuurstof krijgt om te functioneren. Dit kan leiden tot diverse gezondheidsproblemen afhankelijk van de ernst en duur. | | Zuurstoftoevoer | Het proces van het toedienen van extra zuurstof aan een patiënt om de zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht te verhogen, bedoeld om hypoxie te bestrijden. | | Saturatie | Een maat voor de mate waarin het hemoglobine in het bloed verzadigd is met zuurstof, uitgedrukt als een percentage. Een normale saturatie ligt doorgaans tussen de 95% en 100%. | | RSV bronchiolitis | Een virale infectie van de kleine luchtwegen (bronchiolen) in de longen, meestal veroorzaakt door het Respiratoir Syncytieel Virus (RSV), frequent voorkomend bij zuigelingen en jonge kinderen. | | Aërosols | Een fijn verdeelde suspensie van vaste deeltjes of vloeibare druppeltjes in een gas, vaak gebruikt voor medicijntoediening naar de longen. | | Oxymask | Een type zuurstofmasker dat een hogere zuurstofconcentratie kan leveren en minder beangstigend is dan een standaardmasker, door zijn open ontwerp. | | Mucopatiënt | Een patiënt die lijdt aan een aandoening die gepaard gaat met overmatige slijmproductie, zoals cystische fibrose (taaislijmziekte). | | Bronchoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele of rigide buis met een camera (bronchoscoop) wordt ingebracht in de luchtwegen om ze te inspecteren, weefselmonsters te nemen of behandelingen uit te voeren. | | Pleurapneumonie | Een ernstige longontsteking die zich uitbreidt naar het longvlies (pleura), wat kan leiden tot pijn op de borst en ademhalingsproblemen. | | Thoraxdrain | Een medisch hulpmiddel dat wordt ingebracht in de borstholte om overtollige lucht, bloed of andere vloeistoffen te verwijderen die zich daar hebben opgehoopt. | | Non-rebreathing masker | Een type zuurstofmasker met een reservoirzak en kleppen, ontworpen om een zeer hoge concentratie zuurstof toe te dienen door het minimaliseren van de inademing van omgevingslucht. | | Rotameter | Een instrument dat wordt gebruikt om de stroomsnelheid van gassen te meten en te regelen, zoals zuurstof uit een gasfles. | | Tracheacanule | Een kunstmatige opening in de luchtpijp (trachea) die wordt gebruikt om de ademhaling te vergemakkelijken, vaak bij patiënten met langdurige beademingsbehoeften of luchtwegobstructies. | | Fysiologisch water | Een steriele zoutoplossing met een concentratie vergelijkbaar met die in lichaamsvloeistoffen, gebruikt voor spoelen en bevochtigen van wonden of slijmvliezen. | | Decubitusletsels | Huidbeschadigingen die ontstaan door langdurige druk op een bepaald lichaamsdeel, ook wel doorligwonden genoemd. | | Zuurstoffles | Een metalen reservoir waarin zuurstof onder hoge druk wordt opgeslagen voor medisch gebruik. | | Manometer | Een meetinstrument dat wordt gebruikt om de druk van een vloeistof of gas aan te geven, zoals de druk in een zuurstoffles. | | Vaseline | Een olieachtige substantie die wordt gebruikt voor medicinale en cosmetische doeleinden, maar die licht ontvlambaar is in combinatie met zuurstof en brandwonden kan veroorzaken. |