Clinical Medicine

# Introductie tot protozoa en algemene kenmerken Dit onderwerp introduceert protozoa als eencellige organismen met specifieke kenmerken en hun interactie met het immuunsysteem. ### 1.1 Algemene introductie tot protozoa Protozoa worden beschouwd als eencellige dieren. Ze variëren in grootte, meestal tussen 2 en 100 micrometer (µm) [11](#page=11) [2](#page=2) [3](#page=3) [5](#page=5) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 1.1.1 Verspreiding en habitat Protozoa komen voornamelijk voor in (sub)tropische regio's, maar kunnen ook aangetroffen worden in gematigde klimaten. Ze kunnen zowel intracellulair als extracellulair parasiteren binnen een gastheer [11](#page=11) [3](#page=3) [5](#page=5) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 1.1.2 Voortplanting De voortplanting van protozoa is overwegend aseksueel. Soms treedt er seksuele voortplanting op, met name binnen insecten [11](#page=11) [3](#page=3) [5](#page=5) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 1.1.3 Voorbeelden van protozoa met medische relevantie Er zijn diverse protozoa die belangrijk zijn in de geneeskunde, waaronder: * Trypanosomiasis (Afrikaanse en Amerikaanse Chagasziekte) [5](#page=5). * Cutane en viscerale leishmaniasis [7](#page=7). * Entamoebiasis [9](#page=9). * Cryptosporidiose (wereldwijd voorkomend) [11](#page=11). * Malaria [2](#page=2). * Toxoplasmose [2](#page=2). ### 1.2 Belang van de immuunrespons bij infecties met protozoa #### 1.2.1 Immuunrespons en kwetsbare groepen De meeste problemen die door protozoa worden veroorzaakt, manifesteren zich bij individuen met een verzwakte immuunrespons. Dit geldt met name voor foetussen, neonaten en personen met immuundeficiëntie [12](#page=12). #### 1.2.2 Ontwijkingsstrategieën van protozoa Protozoa beschikken over diverse mechanismen om het immuunsysteem te ontwijken: * Ze leven vaak intracellulair, afgewisseld met migrerende stadia [12](#page=12). * Ze vertonen polymorfismen van oppervlakte-antigenen [12](#page=12). * Ze verbruiken complementfactoren [12](#page=12). * Ze schuilen intracellulair [12](#page=12). #### 1.2.3 Transmissie van protozoa Protozoa kunnen op verschillende manieren worden overgedragen: * **Per os (via de mond):** Dit gebeurt door inname van cysten, zoals bij *Entamoeba histolytica*. *Toxoplasma gondii* kan ook intra-uteriene transmissie ondergaan [12](#page=12). * **Seksueel:** Dit is een transmissieroute voor onder andere *Trichomonas vaginalis* [12](#page=12). * **Via insecten:** Dit is de transmissiemethode voor parasieten zoals *Plasmodium*, *Leishmania* en *Trypanosoma* [12](#page=12). > **Tip:** Het begrijpen van deze ontwijkingsstrategieën is cruciaal voor het ontwikkelen van effectieve behandelingen en preventieve maatregelen tegen protozoaire infecties. > **Voorbeeld:** De constante verandering van oppervlakte-antigenen door protozoa, zoals bij *Trypanosoma brucei*, stelt hen in staat om langdurig aan de immuunrespons van de gastheer te ontsnappen door de gastheer telkens te dwingen nieuwe antilichamen te produceren [12](#page=12). --- # Toxoplasmose: infectie en preventie Dit deel behandelt de protozoön *Toxoplasma gondii*, de levenscyclus, infectieroutes, risico's bij immuungecompromitteerde personen en zwangere vrouwen, diagnostiek, behandeling en preventieve maatregelen [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16) [17](#page=17). ### 2.1 Infectie met *Toxoplasma gondii* *Toxoplasma gondii* is een intracellulaire parasiet waarvan ongeveer een derde van de wereldbevolking drager is [13](#page=13). #### 2.1.1 Levenscyclus en transmissie * **Geslachtelijke voortplanting:** Vindt plaats in het darmepitheel van katten, resulterend in oöcysten die via de stoelgang de darm verlaten. Deze oöcysten zijn na enkele dagen uitrijping infectieus en kunnen tot anderhalf jaar infectieus blijven. Jonge katten scheiden de meeste oöcysten uit [13](#page=13). * **Menselijke infectie:** * **Inslikken van oöcysten:** De belangrijkste route is via fecale resten van katten, bijvoorbeeld door contact met uitwerpselen of besmette objecten [13](#page=13) [17](#page=17). * **Inslikken van weefselcysten:** Mensen kunnen ook geïnfecteerd worden door het eten van rauw of onvoldoende verhit vlees dat weefselcysten bevat met daarin bradyzoïeten [13](#page=13) [17](#page=17). * **Parasietontwikkeling na infectie:** * Na inslikken van oöcysten of weefselcysten ontwikkelen zich tachyzoïeten. Deze kunnen snel delen, witte bloedcellen binnendringen en zich zo via het bloed verspreiden naar diverse weefsels. Transfusie van bloed kan hierdoor een besmettingsroute zijn [13](#page=13). * In de weefsels vormen zich weefselcysten met daarin traag delende bradyzoïeten. De meest frequente locaties voor weefselcysten zijn de hersenen, retina en spieren, inclusief het hart [13](#page=13). * **Parasiet bij andere dieren:** *Toxoplasma gondii* infecteert een breed scala aan zoogdieren en vogels [13](#page=13). #### 2.1.2 Immunologische respons De replicatie van tachyzoïeten wordt onder controle gehouden door de humorale en cellulaire immuniteit, met name door Th1-cellen, NK-cellen en dendritische cellen (DCs). De afweer is pro-inflammatoir, gestimuleerd door IL-12 (geproduceerd door DCs, mogelijk via TLR-afhankelijke herkenning van de parasiet) en IFN-γ productie, wat macrofagen aanzet tot het doden van de parasiet. De parasiet kan echter de functie van macrofagen onderdrukken, door de synthese van TNFα en IL-12 te remmen. Dit leidt tot de vorming van latente, niet-inflammogene weefselcysten [13](#page=13) [16](#page=16). ### 2.2 Risicogroepen en klinische manifestaties Toxoplasmose is over het algemeen onschuldig, tenzij bij specifieke risicogroepen [14](#page=14). #### 2.2.1 Immuungecompromitteerden Bij personen met een verzwakt immuunsysteem kunnen slapende weefselcysten ontwaken, wat kan leiden tot ernstige complicaties [14](#page=14). * **Primo-infectie:** Kan leiden tot een gedissemineerd beeld met pneumonie en myocarditis [16](#page=16). * **Reactivatie:** Kan optreden in het oog, de hersenen of gedissemineerd verlopen [16](#page=16). #### 2.2.2 Zwangeren en congenitale toxoplasmose * **Risico op infectie:** Tot 80% van de zwangere vrouwen is vatbaar voor infectie [14](#page=14). * **Congenitale toxoplasmose:** Indien een zwangere vrouw tijdens de zwangerschap geïnfecteerd wordt, kan de parasiet de placenta passeren en de foetus infecteren [13](#page=13) [14](#page=14). * **Overdracht en schade:** Hoe later in de zwangerschap de moeder geïnfecteerd raakt, hoe groter de kans op overdracht naar de foetus, maar hoe kleiner de schade. Hoe vroeger in de zwangerschap de infectie optreedt, hoe groter de schade, soms leidend tot abortus [14](#page=14). * **Gevolgen voor het kind:** Symptomen bij een aangetast kind kunnen variëren en omvatten convulsies, microcephalie, chorioretinitis, hydrocephalie, mentale achterstand, verminderde visus en hepatosplenomegalie. De infectie is niet altijd bij de geboorte merkbaar en kan soms pas jaren later, tot 10-30 jaar na de geboorte, optreden in de vorm van chorioretinitis [14](#page=14). #### 2.2.3 Asymptomatische infectie Bij 80-90% van de geïnfecteerden verloopt de infectie asymptomatisch. Indien er toch symptomen optreden, betreft dit meestal een griepaal syndroom, eventueel met cervicale kliervergroting of huiduitslag (rash) [16](#page=16). ### 2.3 Diagnostiek De diagnostiek van toxoplasmose richt zich voornamelijk op serologische methoden en, minder frequent, op het direct aantonen van de parasiet [17](#page=17). * **Serologie:** * **IgG-antilichamen:** Tonen een doorgemaakte infectie aan. Een positieve IgG-status vóór de zwangerschap betekent dat er geen preventieve maatregelen nodig zijn [17](#page=17). * **IgM-antilichamen:** Wijzen op een acute infectie. IgM kan langdurig positief blijven, wat interpretatie bemoeilijkt indien de serostatus tijdens de zwangerschap pas ontdekt wordt [17](#page=17). * **Interpretatie bij onbekende serostatus tijdens zwangerschap:** Bij ontdekking van IgM-positiviteit tijdens de zwangerschap, zal men trachten een titerstijging van IgG (een verviervoudiging binnen 2 weken) of een toegenomen aviditeit van IgG te documenteren om een recente infectie te bevestigen [17](#page=17). * **IgA-antilichamen:** Soms wordt ook IgA-positiviteit aangetoond, dat korter positief is dan IgM [17](#page=17). * **Orgaantransplantatie:** Serostatus is ook van belang bij het matchen van donor en acceptor bij orgaantransplantaties, hoewel minder prominent dan bij CMV [17](#page=17). * **Aantonen parasiet:** * **PCR:** Kan gebruikt worden om de parasiet direct aan te tonen, maar is zelden nodig [17](#page=17). * **Vruchtwaterpunctie:** Indien abortus overwogen wordt bij verdenking op congenitale infectie, kan een PCR op vruchtwater worden uitgevoerd [17](#page=17). ### 2.4 Behandeling Medicatie is enkel geïndiceerd bij immuunsuppressie, zwangere vrouwen en congenitaal geïnfecteerde neonaten [16](#page=16) [17](#page=17). * **Medicatie:** De standaardbehandeling bestaat uit pyrimethamine en sulfadiazine. Bij zwangere vrouwen wordt dit aangevuld met foliumzuur [17](#page=17). ### 2.5 Preventie Preventieve maatregelen zijn gericht op het vermijden van orale inname van infectieuze agentia [17](#page=17). * **Hygiënemaatregelen:** * Vermijd oraal contact met katten en hun uitwerpselen, met name bij activiteiten zoals tuinieren, spelen in zandbakken, en het bewerken van verse groenten [17](#page=17). * Goede handhygiëne is essentieel [17](#page=17). * **Voedselbereiding:** * Rauw of onvoldoende verhit vlees dient vermeden te worden [13](#page=13) [17](#page=17). * Oöcysten en weefselcysten worden vernietigd door verhitting tot kooktemperatuur of door invriezen [17](#page=17). > **Tip:** Er bestaat geen vaccin tegen toxoplasmose. Bij aids kan cART (combinatorial antiretroviral therapy) een dood door toxoplasmose-encefalitis voorkomen [14](#page=14). --- # Malaria: verspreiding, kliniek en preventie Malaria is een ziekte die wordt veroorzaakt door parasieten van het geslacht *Plasmodium*, die via muggenbeten worden overgedragen en ernstige gezondheidsproblemen kunnen veroorzaken, met name in endemische gebieden [18](#page=18) [21](#page=21). ### 3.1 Verspreiding van malaria Malaria wordt verspreid door *Anopheles* muggen, die de sporozoïeten van *Plasmodium* spp. overdragen op de mens. Ooit kwam malaria voor in West-Europa, maar dit werd aangepakt door het dempen van moerassen. De geografische verspreiding van malaria is afhankelijk van de aanwezigheid van de *Anopheles* mug. Wereldwijd eist malaria ongeveer een miljoen doden per jaar, voornamelijk kinderen in Afrika, en een kleiner aantal toeristen uit Europa en de VS [18](#page=18) [19](#page=19) [21](#page=21) [22](#page=22). ### 3.2 Kliniek van malaria Na besmetting migreren de sporozoïeten via het bloed naar de lever, waar ze intracellulair repliceren en vervolgens merozoïeten vrijgeven die rode bloedcellen (erytrocyten) infecteren en daarin repliceren [18](#page=18). De klinische manifestaties van malaria omvatten: * **Chronische inflammatie en koorts:** Dit wordt veroorzaakt door de lyse (afbraak) van rode bloedcellen. Bij sommige *Plasmodium*-soorten treedt synchrone groei op, wat leidt tot regelmatige koortspieken met tussenpozen van enkele dagen. *P. falciparum* groeit asynchroon, waardoor er geen duidelijk koortspatroon ontstaat [18](#page=18) [21](#page=21). * **Anemie:** Dit is het gevolg van de destructie van rode bloedcellen en een verminderde aanmaak ervan [21](#page=21). * **Complicaties bij *P. falciparum***: Deze soort geeft een verhoogd risico op cerebrale malaria, wat wordt veroorzaakt door obstructie van capillairen door minder vervormbare rode bloedcellen. Obstructie kan ook optreden in andere organen zoals de nieren en longen, en kan fataal aflopen binnen een dag [21](#page=21). * **Splenomegalie:** De milt vergroot doordat deze abnormaal gevormde rode bloedcellen verwijdert [21](#page=21). Een belangrijk evolutionair aspect is de selectie van menselijke populaties, zoals de afwezigheid van het Duffy-antigeen op rode bloedcellen in West-Afrika, wat bescherming biedt tegen *P. vivax*. Sikkelcelanemie is een analoog selectiemechanisme [18](#page=18). *P. vivax* en *P. ovale* kunnen levenslang in de lever verblijven en jarenlang de bloedbaan infecteren [18](#page=18). ### 3.3 Diagnostiek van malaria De diagnostiek van malaria omvat: * **Microscopie van bloeduitstrijkjes:** Hiermee kan de soort *Plasmodium* worden bepaald, en bij *P. falciparum* kan het aantal parasieten en schizonten worden geteld [21](#page=21). * **Antigeensneltesten:** Deze bieden een snelle indicatie van een infectie [21](#page=21). ### 3.4 Behandeling van malaria De behandeling van malaria is afhankelijk van de *Plasmodium*-soort en de geografische oorsprong van de infectie. Behandeling is een specialistische interventie en kan een urgentie zijn, met name bij *P. falciparum* en cerebrale malaria vanwege de potentiële fatale microvasculaire obstructies [21](#page=21) [24](#page=24). ### 3.5 Preventie van malaria Preventiestrategieën voor malaria omvatten verschillende maatregelen [21](#page=21) [23](#page=23): #### 3.5.1 Vermijden van muggenbeten * **Muskietnetten:** Gebruik van geïmpregneerde muskietnetten, vooral tijdens de nachtelijke slaap [21](#page=21) [23](#page=23). * **Beschermende kleding:** Het dragen van bedekkende kleding om huid blootstelling aan muggen te minimaliseren [21](#page=21) [23](#page=23). * **Insectenwerende middelen:** Toepassing van middelen zoals DEET op de huid [24](#page=24). * **DDT:** Hoewel genoemd als preventief middel, is het gebruik van DDT controversieel en gereguleerd [21](#page=21). #### 3.5.2 Chemoprofylaxe Chemoprofylaxe houdt in dat preventief medicatie wordt ingenomen bij reizen naar endemische gebieden. De keuze van medicatie (bijvoorbeeld chloroquine, doxycycline, Malarone®, Lariam®) is afhankelijk van het specifieke gebied en de prevalentie van *P. falciparum*. Het advies hiervoor is te vinden bij instituten zoals het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG). Er moet een afweging gemaakt worden tussen het risico op infectie en de mogelijke bijwerkingen van de medicatie [21](#page=21) [24](#page=24). > **Tip:** Raadpleeg altijd het actuele reisadvies van gerenommeerde instituten zoals het Instituut voor Tropische Geneeskunde (www.itg.be of www.reisziekten.be) voor de meest actuele aanbevelingen omtrent chemoprofylaxe. #### 3.5.3 Vaccins Sinds 2023 zijn er twee vaccins beschikbaar die door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) worden aanbevolen voor kinderen in endemische gebieden. Deze vaccins reduceren ongecompliceerde malaria met ongeveer 40%, ernstige malaria met 30% en mortaliteit met 13%. De effectiviteit is echter niet zeer hoog, waardoor ze naast andere preventieve en curatieve maatregelen moeten worden ingezet [25](#page=25). > **Voorbeeld:** De beslissing om chemoprofylaxe te nemen bij een reis naar Zuid-Oost Azië hangt af van de specifieke regio's die bezocht worden, de te verwachten *Plasmodium*-soorten en de resistentiepatronen van de parasiet in dat gebied. Dit vereist deskundig advies. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Protozoa | Eencellige organismen die behoren tot het rijk Protista. Ze worden gekenmerkt door hun eencellige structuur en kunnen verschillende levensvormen en voortplantingsmethoden hebben, waaronder intra- of extracellulaire parasieten die ziekten bij mensen en dieren kunnen veroorzaken. | | Intra- of extracellulaire parasieten | Protozoa kunnen zich zowel binnenin de cellen van hun gastheer (intracellulair) als buiten de cellen maar binnen het lichaam van de gastheer (extracellulair) bevinden, afhankelijk van de specifieke soort en levenscyclus. | | Immuunrespons | De reactie van het lichaam op vreemde stoffen, zoals ziekteverwekkers. Bij protozoa is de immuunrespons cruciaal voor het bestrijden van infecties, maar sommige protozoa hebben strategieën ontwikkeld om deze respons te ontwijken. | | Evasiestrategieën | Mechanismen die parasieten gebruiken om het immuunsysteem van de gastheer te ontwijken. Voorbeelden zijn het polymorfisme van oppervlakte-antigenen, het verbruiken van complementfactoren en het schuilen binnen gastheercellen. | | Toxoplasmose | Een infectieziekte veroorzaakt door de protozoön *Toxoplasma gondii*. De infectie is meestal asymptomatisch bij gezonde individuen, maar kan ernstig zijn voor immuungecompromitteerde personen en zwangere vrouwen vanwege het risico op congenitale transmissie. | | Oöcyste | Een stadium in de levenscyclus van sommige protozoa, zoals *Toxoplasma gondii*, die door de gastheer wordt uitgescheiden in de ontlasting en na enige tijd infectieus wordt voor een nieuwe gastheer. | | Tachyzoïeten | Een snel delende, mobiele vorm van de *Toxoplasma gondii* parasiet die verantwoordelijk is voor acute infecties en weefselschade. Ze kunnen zich verspreiden via de bloedbaan en lymfestelsel. | | Bradyzoïeten | Een langzaam delende, latente vorm van de *Toxoplasma gondii* parasiet die zich in cysten in weefsels, zoals de hersenen en spieren, kan vestigen en levenslang aanwezig kan blijven. | | Congenitale toxoplasmose | Overdracht van *Toxoplasma gondii* van een geïnfecteerde moeder op haar foetus tijdens de zwangerschap. Dit kan leiden tot ernstige ontwikkelingsstoornissen bij het kind. | | Malaria | Een ernstige tropische ziekte veroorzaakt door parasieten van het geslacht *Plasmodium*, die worden overgedragen door besmette vrouwelijke *Anopheles*-muggen. De ziekte wordt gekenmerkt door koorts, koude rillingen, hoofdpijn en anemie. | | Sporozoïeten | Het infectieuze stadium van de *Plasmodium*-parasiet dat door de *Anopheles*-mug wordt ingespoten tijdens een beet. Ze migreren naar de lever waar ze zich vermenigvuldigen. | | Merozoïeten | De vorm van de *Plasmodium*-parasiet die vrijkomt uit geïnfecteerde levercellen en de rode bloedcellen binnendringt om zich daar verder te vermenigvuldigen, wat leidt tot de klinische symptomen van malaria. | | Cerebrale malaria | Een ernstige complicatie van malaria, veroorzaakt door *Plasmodium falciparum*, waarbij parasieten de bloedvaten in de hersenen blokkeren. Dit kan leiden tot neurologische symptomen, coma en is potentieel fataal. | | Chemoprofylaxe | Het preventief innemen van medicatie om een infectie te voorkomen, met name bij reizen naar gebieden waar tropische ziekten endemisch zijn, zoals malaria. | | Antigeensneltesten | Diagnostische tests die antigenen van de parasiet in het bloed detecteren om malaria snel vast te stellen, vooral nuttig in gebieden met beperkte laboratoriumfaciliteiten. |

# Algemene introductie tot protozoa Protozoa zijn eencellige organismen die, ondanks hun microscopische grootte, aanzienlijke impact kunnen hebben op de menselijke gezondheid, met name in relatie tot het immuunsysteem. ### 1.1 Kenmerken en voorkomen van protozoa Protozoa zijn eencellige dieren die variëren in grootte van ongeveer 2 tot 100 micrometer ($\mu$m). Ze komen wereldwijd voor, zowel in (sub)tropische als in gematigde klimaten. Veel protozoa zijn intracellulaire of extracellulaire parasieten die infecties kunnen veroorzaken op diverse locaties in het lichaam, waaronder het bloed, de lever, de darmen, het urogenitale stelsel, de huid en soms zelfs het centraal zenuwstelsel. > **Tip:** Protozoa kunnen met de microscoop worden waargenomen, wat essentieel is voor hun diagnostiek. Protozoa planten zich voornamelijk aseksueel voort. In sommige gevallen vindt ook seksuele voortplanting plaats, vaak in insecten die als vector dienen. ### 1.2 Voortplanting en transmissie De voortplantingscycli van protozoa kunnen complex zijn en variëren sterk per soort. Aseksuele deling is de meest voorkomende methode voor replicatie in de gastheer. Soms vindt genetische uitwisseling plaats door middel van seksuele processen, vaak gekoppeld aan de levenscyclus in een vector. Transmissie van protozoa kan op verschillende manieren plaatsvinden: * **Per os (oraal/fecaal):** Via het inslikken van cysten of parasieten, bijvoorbeeld door besmet voedsel of water. Voorbeelden zijn *Entamoeba histolytica* en *Toxoplasma gondii*. * **Seksueel:** Direct contact tijdens seksuele betrekkingen, zoals bij *Trichomonas vaginalis*. * **Via insecten (vectoren):** Door de beet van een geïnfecteerd insect, zoals muggen (*Plasmodium*, *Leishmania*, *Trypanosoma*) of zandvliegen (*Leishmania*). > **Voorbeeld:** De levenscyclus van de malariaparasiet (*Plasmodium*) vereist de Anopheles mug als vector. Sporozoïeten worden via de mug geïnjecteerd en migreren naar de lever voor intracellulaire replicatie. Vervolgens infecteren merozoïeten rode bloedcellen. Seksuele voortplanting vindt enkel plaats in de mug. *P. vivax* en *P. ovale* kunnen langdurig in de lever blijven en latere infecties veroorzaken. ### 1.3 Het belang van de immuunrespons en ontwijkingsmechanismen Protozoa vormen doorgaans de grootste problemen bij individuen met een verzwakte immuunrespons, zoals foetussen, neonaten en immuungecompromitteerde patiënten. Gezonde individuen kunnen infecties vaak asymptomatisch doormaken, waarbij de immuunrespons de parasiet onder controle houdt. Protozoa hebben diverse strategieën ontwikkeld om het immuunsysteem te ontwijken: * **Polymorfisme van oppervlakte-antigenen:** Het continu veranderen van eiwitten op hun celoppervlak, waardoor het immuunsysteem ze niet effectief kan herkennen en bestrijden. * **Verbruik van complement:** Sommige protozoa kunnen het complementsysteem van de gastheer verbruiken, waardoor de immuunrespons wordt verzwakt. * **Intracellulair schuilen:** Leven binnen gastheercellen, waar ze beschermd zijn tegen de immuunafweer. * **Onderdrukking van immuunfuncties:** Parasieten kunnen functies van immuuncellen zoals macrofagen onderdrukken, bijvoorbeeld door de synthese van pro-inflammatoire cytokines zoals TNF$\alpha$ en IL-12 te remmen. > **Tip:** De afweer tegen protozoa wordt vaak gedragen door T-helper cellen, NK-cellen en dendritische cellen, met productie van pro-inflammatoire cytokines zoals IL-12 en IFN-$\gamma$. ### 1.4 Belangrijke protozoaire infecties #### 1.4.1 Toxoplasmose *Toxoplasma gondii* is een intracellulaire parasiet die wereldwijd een derde van de bevolking infecteert. De belangrijkste reservoir vært zijn katten, waar de parasiet zich seksueel voortplant in het darmepitheel en oöcysten uitscheidt via de ontlasting. Mensen kunnen geïnfecteerd raken door het inslikken van deze oöcysten, of door het eten van rauw of onvoldoende verhit vlees dat weefselcysten met bradyzoïeten bevat. Bij immuuncompetente individuen verloopt de infectie vaak asymptomatisch of met milde, griepachtige symptomen. De replicatie van tachyzoïeten wordt onder controle gehouden door de immuunrespons, wat leidt tot de vorming van latente weefselcysten, voornamelijk in de hersenen, retina en spieren. Problemen ontstaan voornamelijk bij: * **Immuungecompromitteerden:** Reactivatie van latente cysten kan leiden tot ernstige infecties (encefalitis, pneumonie, myocarditis). * **Zwangeren:** Transplacentaire invasie kan congenitale toxoplasmose veroorzaken met ernstige afwijkingen bij de foetus (convulsies, microcefalie, chorioretinitis, mentale retardatie). De ernst van de schade is afhankelijk van het moment van infectie tijdens de zwangerschap. Diagnostiek geschiedt via serologie (IgG voor vroegere infectie, IgM voor acute infectie). Behandeling is geïndiceerd bij immuungecompromitteerden, zwangeren en congenitaal geïnfecteerde neonaten, meestal met pyrimethamine en sulfadiazine, aangevuld met foliumzuur. Preventie richt zich op het vermijden van contact met kattenuitwerpselen en het consumeren van onvoldoende verhit vlees. #### 1.4.2 Malaria Malaria wordt veroorzaakt door *Plasmodium* species (*P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi*) en wordt overgedragen door de beet van de Anopheles mug. De symptomen omvatten koorts, griepale klachten en anemie door destructie van rode bloedcellen. *P. falciparum* kan leiden tot cerebrale malaria door obstructie van capillairen met geïnfecteerde rode bloedcellen, wat fataal kan aflopen. > **Voorbeeld:** In gebieden met een hoge prevalentie van malaria, zoals West-Afrika, is de Duffy-antigeen-negatieve bloedgroep relatief vaak voorkomend, aangezien *P. vivax* dit antigen nodig heeft om rode bloedcellen te infecteren. Dit is een voorbeeld van negatieve selectie door de parasiet. Diagnostiek berust op microscopische analyse van bloeduitstrijkjes of antigeensneltesten. Behandeling is afhankelijk van de *Plasmodium* soort en geografische herkomst. Preventie omvat het vermijden van muggebeten (muggennetten, insecticiden, beschermende kleding) en chemoprofylaxe met antimalariamiddelen. Sinds 2023 zijn er twee vaccins beschikbaar die de incidentie van ongecompliceerde en ernstige malaria bij kinderen in endemische gebieden reduceren, hoewel ze nog niet zeer efficiënt zijn en gecombineerd moeten worden met andere maatregelen. #### 1.4.3 Andere protozoaire infecties Andere protozoaire infecties die genoemd worden zijn: * **Trypanosomiasis (Slaapziekte):** Veroorzaakt door *Trypanosoma* species, overgedragen door de Tsetse vlieg. Kan leiden tot neurologische symptomen zoals bewusteloosheid en coma. * **Leishmaniasis:** Veroorzaakt door *Leishmania* species, overgedragen door zandvliegen. Kan cutane (huid), mucocutane (huid en slijmvliezen) of viscerale (organen) vormen hebben. * **Amoebiasis (*Entamoeba histolytica*):** Vaak verspreid via fecaal-orale route. Veroorzaakt voornamelijk buikklachten, maar kan zich ook verspreiden naar andere organen. * **Cryptosporidiose:** Wereldwijd voorkomend, veroorzaakt diarree en gastro-enteritis. Overdracht via cysten in besmet water of voedsel. * ***Trichomonas vaginalis*:** Een seksueel overdraagbare aandoening. Deze infecties kunnen behandeld worden met specifieke antiparasitaire medicatie, zoals metronidazole en afgeleide moleculen voor *Trichomonas vaginalis*, *Entamoeba histolytica* en *Giardia intestinalis*. --- # Toxoplasmose Toxoplasmose is een infectieziekte veroorzaakt door de protozoön *Toxoplasma gondii*, een intracellulaire parasiet die een significante impact kan hebben op de menselijke gezondheid, met name bij zwangere vrouwen en immuungecompromitteerde individuen. ### 2.1 De parasiet: *Toxoplasma gondii* *Toxoplasma gondii* is een eencellige parasiet die wereldwijd voorkomt en naar schatting ongeveer een derde van de wereldbevolking infecteert. Bij de meeste geïnfecteerde personen verloopt de infectie asymptomatisch en wordt de parasiet onder controle gehouden door het immuunsysteem, waarbij de parasiet in een latente vorm (weefselcysten) aanwezig blijft in de weefsels van de gastheer. #### 2.1.1 Levenscyclus De levenscyclus van *Toxoplasma gondii* is complex en kent verschillende stadia en gastheren. * **Definitieve gastheer:** Katten zijn de definitieve gastheren. Geslachtelijke voortplanting vindt plaats in het darmepitheel van de kat, wat resulteert in de productie van oöcysten. * **Oöcyste:** Deze oöcysten worden via de ontlasting van de kat uitgescheiden en kunnen tot anderhalf jaar infectieus blijven. Ze worden na enkele dagen rijping infectieus. * **Tussengastheren:** Zoogdieren en vogels, waaronder de mens, kunnen tussengastheren zijn. Infectie treedt op door het inslikken van infectieuze oöcysten (uit kattenuitwerpselen) of weefselcysten (uit onvoldoende verhit rauw vlees). * **Ontwikkeling in de mens:** * Na inslikken van oöcysten ontwikkelen zich tachyzoïeten. Deze parasieten delen zich snel, kunnen witte bloedcellen binnendringen en zich zo door het lichaam verspreiden via het bloed. Dit kan leiden tot een transfusie als besmettingsroute. * De tachyzoïeten verspreiden zich naar verschillende weefsels, waar ze zich vermenigvuldigen en uiteindelijk weefselcysten vormen. In deze cysten bevinden zich langzaam delende bradyzoïeten. * De replicatie van tachyzoïeten wordt normaal gesproken onder controle gehouden door het immuunsysteem, wat leidt tot de vorming van dormante, niet-inflammatoire weefselcysten. * De meest frequente locaties voor weefselcysten zijn de hersenen, de retina en de spieren (inclusief het hart). #### 2.1.2 Transmissie De belangrijkste transmissieroutes voor *Toxoplasma gondii* naar de mens zijn: * **Fecale-orale route:** Inslikken van oöcysten die aanwezig zijn in de uitwerpselen van besmette katten. Dit kan gebeuren door contact met kattenbakken, tuinieren zonder handschoenen, of het consumeren van rauwe groenten die besmet zijn geraakt. * **Consumptie van onvoldoende verhit vlees:** Inslikken van weefselcysten die aanwezig zijn in het vlees van besmette dieren. Dit is met name een risico bij het eten van rauw of onvoldoende verhit vlees. * **Transplantatie:** Zelden kan *Toxoplasma gondii* worden overgedragen via orgaantransplantatie van een seropositieve donor naar een seronegatieve ontvanger. * **Transplacentair:** Inslikken van weefselcysten kan leiden tot transplacentaire invasie en infectie van de foetus tijdens de zwangerschap. ### 2.2 Symptomen en impact Bij de meeste mensen met een intact immuunsysteem is een *Toxoplasma gondii*-infectie asymptomatisch of leidt het tot milde, griepachtige symptomen, zoals vergrote lymfeklieren of huiduitslag. De problemen ontstaan voornamelijk in specifieke risicogroepen: #### 2.2.1 Impact op zwangere vrouwen en foetussen (Congenitale Toxoplasmose) Dit is het meest significante klinische probleem geassocieerd met toxoplasmose. * **Vatbaarheid:** Ongeveer 80% van de zwangere vrouwen is vatbaar voor infectie als ze serologisch negatief zijn voor de zwangerschap. * **Risico op overdracht:** Het risico op overdracht van de parasiet naar de foetus (congenitale infectie) is afhankelijk van het moment van infectie van de moeder tijdens de zwangerschap: * **Hoe later in de zwangerschap de moeder geïnfecteerd raakt:** Hoe groter de kans op overdracht naar de foetus. * **Hoe vroeger in de zwangerschap de moeder geïnfecteerd raakt:** Hoe groter de potentiële schade aan de foetus, met risico op ernstige afwijkingen of spontane abortus. * **Symptomen bij de pasgeborene:** Afhankelijk van het moment van infectie en de ernst, kan een congenitaal geïnfecteerd kind diverse symptomen vertonen, waaronder: * Convulsies (epileptische aanvallen) * Microcefalie (kleine schedel) of hydrocefalie (waterhoofd) * Chorioretinitis (aantasting van het netvlies, wat kan leiden tot verminderde visus of blindheid) * Hepatosplenomegalie (vergrote lever en milt) * Mentale achterstand * Spasticiteit * **Late manifestaties:** Symptomen, met name chorioretinitis, kunnen soms pas jaren na de geboorte optreden (10-30 jaar). #### 2.2.2 Impact op immuungecompromitteerde individuen Bij personen met een verzwakt immuunsysteem, zoals patiënten met HIV/AIDS, onder chemotherapie, of na orgaantransplantatie, kan een sluimerende infectie reactiveren of een primo-infectie ernstiger verlopen. * **Reactivatie:** Weefselcysten kunnen opnieuw actief worden, wat kan leiden tot ernstige infecties in organen zoals de hersenen (toxoplasmatische encefalitis) of de ogen. * **Primo-infectie:** Bij een eerste infectie kan een gedissemineerd beeld ontstaan, met betrokkenheid van organen zoals de longen (pneumonie) en het hart (myocarditis). ### 2.3 Diagnostiek De diagnose van toxoplasmose wordt voornamelijk gesteld middels serologisch onderzoek en, in specifieke gevallen, door detectie van de parasiet. * **Serologie:** * **IgG-antilichamen:** Detectie van IgG-antilichamen wijst op een doorgemaakte infectie in het verleden. Een positieve IgG-status voor de zwangerschap betekent dat de moeder beschermd is en geen neonatale of intra-uteriene infectie kan oplopen. * **IgM-antilichamen:** Detectie van IgM-antilichamen kan duiden op een acute infectie. Echter, IgM kan langdurig positief blijven, wat interpretatie bemoeilijkt. * **Titerstijging IgG:** Bij twijfel, met name tijdens de zwangerschap, wordt gekeken naar een significante stijging van de IgG-titer (verveelvoudiging op twee weken tijd) als aanwijzing voor een acute infectie. * **Aviditeitstest:** Een test die de affiniteit van IgG-antilichamen meet, kan helpen om te bepalen of de infectie recent (laag-aviditeit) of langer geleden (hoog-aviditeit) is opgelopen. * **IgA-antilichamen:** IgA-antilichamen kunnen ook worden aangetoond en blijven korter positief dan IgM. * **PCR (Polymerase Chain Reaction):** Detectie van parasitaal DNA kan worden uitgevoerd op bijvoorbeeld vruchtwater bij verdenking op congenitale infectie. Dit is zelden nodig. * **Beeldvorming:** MRI-scans van de hersenen kunnen cysten en inflammatie aantonen, met name bij reactivatie van de infectie. Retinale letsels kunnen ook wijzen op toxoplasmose. ### 2.4 Behandeling Behandeling van toxoplasmose is niet altijd noodzakelijk en wordt voornamelijk geïndiceerd bij: * Immuungecompromitteerde patiënten * Zwangere vrouwen * Congenitaal geïnfecteerde neonaten De standaardbehandeling bestaat uit een combinatie van pyrimethamine en sulfadiazine, aangevuld met foliumzuur bij zwangeren. ### 2.5 Preventie Preventie van toxoplasmose is cruciaal, met name voor zwangere vrouwen en immuungecompromitteerde personen. De focus ligt op het vermijden van inname van infectieuze oöcysten of weefselcysten. * **Hygiëne:** * Goed handen wassen na contact met katten of hun uitwerpselen. * Vermijden van contact met kattenbakken, vooral voor zwangere vrouwen. * Grondig wassen van groenten en fruit, vooral als ze vers uit eigen tuin komen. * **Voedselbereiding:** * Vermijden van het eten van rauw of onvoldoende verhit vlees. * Vlees goed verhitten (koken) of invriezen om cysten te vernietigen. Invriezen bij temperaturen onder nul gedurende een bepaalde periode kan effectief zijn. * **Zwangerschap:** * Serologische screening van zwangere vrouwen met een onbekende serostatus is aan te raden. * Seropositieve zwangere vrouwen (met IgG-antistoffen) hebben reeds bescherming. * Seronegatieve zwangere vrouwen moeten extra voorzichtig zijn met de hierboven genoemde preventieve maatregelen. > **Tip:** Bij een zwangerschapswens is het raadzaam om een bloedonderzoek te laten doen om de serostatus voor toxoplasmose te bepalen. Een IgG-positieve status vóór de zwangerschap biedt bescherming. > **Tip:** In gebieden met een hoge prevalentie van toxoplasmose kan de seropositiveit bij de algemene bevolking aanzienlijk zijn. Het is belangrijk om de individuele risico's en preventieve maatregelen hierop af te stemmen. --- # Malaria Malaria is een door parasieten veroorzaakte ziekte die wordt overgedragen door de Anopheles-mug, met significante verspreiding, specifieke klinische kenmerken, diagnostische methoden, behandeling en preventieve strategieën, inclusief medicatie en vaccins. ### 3.1 Algemene kenmerken van malaria Malaria wordt veroorzaakt door protozoa van het genus *Plasmodium* spp. (*P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi*). De parasieten bereiken de mens via de steek van een besmette Anopheles-mug. De sporozoïeten migreren via het bloed naar de lever, waar intracellulaire replicatie plaatsvindt. Vervolgens worden merozoïeten vrijgegeven die rode bloedcellen infecteren en daarin repliceren. Seksuele voortplanting van de parasiet vindt uitsluitend plaats in de mug. *P. vivax* en *P. ovale* kunnen jarenlang latent in de lever blijven en van daaruit periodiek nieuwe infecties veroorzaken. Mensenpopulaties vertonen selectietekenen, zoals het ontbreken van het Duffy-antigeen op rode bloedcellen (een receptor die door *P. vivax* wordt gebruikt) in West-Afrika, wat bescherming biedt. Sikkelcelanemie biedt eveneens bescherming doordat de milt de sneller sikkelvormende, geïnfecteerde rode bloedcellen elimineert. ### 3.2 Verspreiding van malaria De verspreiding van malaria is direct gekoppeld aan de aanwezigheid van de Anopheles-mug. Malaria komt wereldwijd voor in tropische en subtropische gebieden, met name rond de evenaar, in delen van Azië (zoals India en China), Afrika en Latijns-Amerika. Regio's met vochtige en warme klimaten zijn gunstig voor de muggenpopulatie. Historisch gezien kwam malaria ook voor in West-Europa, maar is daar grotendeels uitgeroeid door onder andere het dempen van moerassen. ### 3.3 Klinische kenmerken De ziekte manifesteert zich met symptomen die gerelateerd zijn aan chronische inflammatie en de destructie van rode bloedcellen (anemie). Koorts treedt op bij de lyse van rode bloedcellen. Bij sommige *Plasmodium*-soorten vindt de replicatie synchroon plaats, wat resulteert in regelmatige koortspieken met tussenpozen van enkele dagen. *P. falciparum* vertoont echter een asynchrone groei, waardoor er geen duidelijk koortspatroon is. Een ernstige complicatie, met name bij *P. falciparum*, is cerebrale malaria. Dit wordt veroorzaakt door de obstructie van haarvaten door minder vervormbare, met parasieten beladen rode bloedcellen. Obstructies kunnen ook optreden in andere organen zoals de nieren en longen, wat fataal kan aflopen. Splenomegalie (vergrote milt) is een gevolg van de verhoogde activiteit van de milt bij het verwijderen van abnormaal gevormde rode bloedcellen. ### 3.4 Diagnostiek De diagnose van malaria wordt gesteld middels: * **Microscopie van een bloeduitstrijkje:** Dit maakt het mogelijk het specifieke *Plasmodium*-type te identificeren, het aantal parasieten te tellen en bij *P. falciparum* de aanwezigheid van schizonten te beoordelen. * **Antigeensneltesten:** Deze testen bieden een gevoeligere detectie dan microscopie. ### 3.5 Behandeling De behandeling van malaria is afhankelijk van het *Plasmodium*-type en de geografische oorsprong van de infectie. Dit is een specialistische interventie, waarbij medicatie wordt ingezet om de parasieten te elimineren. Bij *P. falciparum* kan behandeling urgent zijn, vooral bij cerebrale malaria met microvasculaire obstructies. ### 3.6 Preventie Preventieve maatregelen zijn cruciaal om malaria-infectie te voorkomen: * **Vermijden van muggebeten:** * Gebruik van muskietennetten, bij voorkeur geïmpregneerd met insecticiden. * Beschermende kleding dragen, vooral tijdens de schemering en nacht. * Gebruik van insectenwerende middelen, zoals DEET. * Ventilatie en het gebruik van muggenwerende rook of apparaten. * **Chemoprofylaxe:** Het preventief innemen van antimalariamiddelen wordt aanbevolen bij reizen naar endemische gebieden, met name voor *P. falciparum*. De keuze van het medicijn (bv. chloroquine, doxycycline, Malarone®, Lariam®) is afhankelijk van het specifieke gebied en de voorkomende resistentiepatronen. Bij het gebruik van medicatie zoals Lariam® kunnen psychiatrische bijwerkingen optreden, wat testen vooraf kan vereisen. * **Vaccins:** Sinds 2023 zijn er twee vaccins beschikbaar die door de WHO worden aanbevolen voor kinderen in endemische gebieden. Deze vaccins reduceren ongecompliceerde malaria met ongeveer 40%, ernstige malaria met 30% en mortaliteit met 13%. Hoewel niet extreem efficiënt, zijn ze een waardevolle aanvulling op andere preventieve en curatieve maatregelen. ### 3.7 Andere protozoa-gerelateerde infecties Naast malaria worden andere protozoaire infecties behandeld met specifieke antiparasitaire middelen. Bijvoorbeeld, *Trichomonas vaginalis*, *Entamoeba histolytica*, en *Giardia intestinalis* kunnen effectief worden behandeld met metronidazol en gerelateerde moleculen. --- **Tip:** Het is essentieel om voor reizen naar malariagebieden advies in te winnen bij gespecialiseerde instituten, zoals het Instituut voor Tropische Geneeskunde, om op de hoogte te zijn van de meest actuele aanbevelingen betreffende profylaxe en resistentiepatronen. **Voorbeeld:** Een reiziger naar een malariagebied waar *P. falciparum* met resistentie tegen chloroquine heerst, zal waarschijnlijk worden geadviseerd om doxycycline of Malarone® als profylaxe te gebruiken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Protozoa | Eéncellige eukaryote organismen die zich kunnen voortplanten via aseksuele of seksuele processen. Ze variëren in grootte van 2 tot 100 µm en kunnen intra- of extracellulaire parasieten zijn. | | Immuunrespons | Het complexe biologische proces waarmee een organisme zichzelf verdedigt tegen ziekteverwekkers zoals bacteriën, virussen en parasieten. Het omvat zowel aangeboren als adaptieve immuunmechanismen. | | Intra- of extracellulaire parasieten | Parasieten die zich ofwel binnen de cellen van de gastheer (intracellulair) ofwel buiten de cellen maar binnen de gastheer (extracellulair) bevinden. Hun locatie bepaalt mede de aard van de infectie en de immuunreactie. | | Aseksuele voortplanting | Een voortplantingsmethode waarbij één organisme zich deelt of knopt om genetisch identieke nakomelingen te produceren. Dit is een snelle manier van vermeerdering in gunstige omstandigheden. | | Seksuele voortplanting | Een voortplantingsmethode die genetische uitwisseling tussen twee organismen omvat, resulterend in nakomelingen met een unieke genetische combinatie. Dit kan bij protozoa vaak plaatsvinden in een vector, zoals een insect. | | Vector | Een organisme, meestal een insect, dat ziekteverwekkers overbrengt van de ene gastheer naar de andere. Bekende voorbeelden zijn muggen die malaria overbrengen of teken die de ziekte van Lyme verspreiden. | | CZS (Centraal Zenuwstelsel) | Het centrale zenuwstelsel, bestaande uit de hersenen en het ruggenmerg. Infecties die het CZS aantasten kunnen ernstige neurologische symptomen veroorzaken. | | Toxoplasmose | Een infectieziekte veroorzaakt door de parasiet *Toxoplasma gondii*. Deze infectie kan asymptomatisch verlopen, maar is gevaarlijk voor zwangere vrouwen en immuungecompromitteerde personen. | | Tachyzoïeten | Een snel delende, mobiele vorm van *Toxoplasma gondii* die verantwoordelijk is voor acute infecties en verspreiding door het lichaam van de gastheer. | | Bradyzoïeten | Een langzaam delende, cystevormende vorm van *Toxoplasma gondii* die zich in weefsels nestelt en latent aanwezig kan zijn voor lange periodes. | | Weefselcysten | Structuren gevormd door de parasiet *Toxoplasma gondii* in weefsels, waarin bradyzoïeten zich bevinden. Deze cysten worden normaal gesproken onder controle gehouden door het immuunsysteem. | | Congenitale toxoplasmose | Toxoplasmose die wordt overgedragen van de moeder op de foetus tijdens de zwangerschap. Dit kan leiden tot ernstige afwijkingen bij de baby. | | Malaria | Een ernstige ziekte veroorzaakt door *Plasmodium*-parasieten, overgedragen door besmette vrouwelijke *Anopheles*-muggen. Symptomen omvatten koorts, koude rillingen en griepachtige klachten. | | Sporozoïeten | Het infectieuze stadium van de *Plasmodium*-parasiet dat door de beet van een geïnfecteerde *Anopheles*-mug in de mens wordt geïnjecteerd. | | Merozoïeten | Vormen van de *Plasmodium*-parasiet die vrijkomen uit geïnfecteerde levercellen en rode bloedcellen infecteren, wat leidt tot de klinische manifestaties van malaria. | | Anemie | Een aandoening waarbij het lichaam onvoldoende gezonde rode bloedcellen produceert of deze te snel afbreekt, wat leidt tot vermoeidheid en zwakte door zuurstoftekort. Bij malaria wordt dit veroorzaakt door de destructie van geïnfecteerde rode bloedcellen. | | Cerebrale malaria | Een ernstige en potentieel dodelijke complicatie van malaria, veroorzaakt door obstructie van bloedvaten in de hersenen door geïnfecteerde rode bloedcellen. | | Chemoprofylaxe | Het preventief innemen van medicatie om een infectie te voorkomen, zoals antimalariamiddelen voor reizigers naar risicogebieden. |

# Agents infectieux des infections sexuellement transmissibles (IST) Voici une synthèse détaillée sur les agents infectieux des infections sexuellement transmissibles (IST) : ## 1. Agents infectieux des infections sexuellement transmissibles (IST) Ce thème aborde les divers agents pathogènes responsables des IST, leurs modes de transmission, leurs caractéristiques microbiologiques et virologiques, ainsi que les méthodes de diagnostic et de prévention [2](#page=2). ### 1.1 Objectifs d'apprentissage * Cerner les données épidémiologiques des IST [3](#page=3). * Comprendre les mécanismes de la pathogénie [3](#page=3). * Maîtriser les caractères microbiologiques et virologiques des agents infectieux [3](#page=3). * Citer les méthodes de diagnostic [3](#page=3). * Cerner les principes de prévention et de traitement [3](#page=3). ### 1.2 Introduction et épidémiologie générale des IST Les IST représentent un problème de santé publique majeur, avec plus d'un million de nouveaux cas par jour dans le monde (OMS 2023). L'infection par le VIH est considérée comme une pandémie mondiale. Au Maroc, l'incidence des IST est élevée, estimée à 450 000 cas par an, et elle est souvent corrélée à un faible niveau socio-économique des populations, aux pays en voie de développement, et à des indicateurs de développement humain. Les IST peuvent entraîner des infections aiguës ou chroniques, et sont fortement associées à des cancers et à la stérilité [4](#page=4). ### 1.3 Localisation des infections des IST Les IST peuvent infecter divers organes génitaux et extra-génitaux : * **Chez la femme:** Vulve et vagin (HSV, HPV), col utérin (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, HPV, HSV, CMV), endomètre (Chlamydia, gonocoque, mycoplasmes, CMV), et trompes de Fallope (salpingite causée par Chlamydia, gonocoque, mycoplasmes, menant à l'infertilité tubaire) [6](#page=6). * **Chez l'homme:** Urètre (gonocoque, chlamydia, mycoplasmes, HSV), gland et prépuce (Herpès génital, condylomes HPV, balanite), prostate (Chlamydia, gonocoque, mycoplasmes, VIH, CMV), épididyme (gonocoque, chlamydia, mycoplasmes), et testicules (virus des oreillons, HSV, CMV) [6](#page=6). * **Localisations extra-génitales (homme et femme):** Rectum et anus (Gonocoque, chlamydia, HSV, HPV), oropharynx (Gonocoque, Syphilis, HSV, HPV), sang et système immunitaire (VIH, syphilis, hépatites B et C), et peau et muqueuses (Syphilis, HSV, HPV) [6](#page=6). ### 1.4 Agents infectieux des IST Les principaux agents infectieux des IST sont classés en bactéries et virus [7](#page=7). #### 1.4.1 Agents viraux ##### 1.4.1.1 Human Papillomavirus (HPV) * **Caractères virologiques:** Les HPV appartiennent à la famille des Papillomaviridae. Ils sont petits, nus, avec une capside icosaédrique de 55 nm de diamètre. Leur génome est une molécule d'ADN bicaténaire circulaire d'environ 8000 paires de bases. Il comporte une région précoce (E1 à E8) impliquée dans la réplication, la transcription et la transformation, et une région tardive (L1, L2) codant pour les protéines structurales de la capside [10](#page=10). * **Groupes et pouvoir pathogène:** Il existe plus de 200 génotypes. Les groupes à bas risque (BR), comme les HPV 6 et 11 (responsables de 90% des condylomes acuminés), causent des condylomes et papillomes. Les groupes à haut risque (HR), comme les HPV 16 et 18 (responsables de 70% des cancers du col de l'utérus), sont carcinogènes et impliqués dans les dysplasies et cancers (col utérin, anus, oropharynx) [11](#page=11) [13](#page=13). * **Épidémiologie:** La transmission est principalement directe (sexuelle, buccogénitale, anogénitale, par contact cutanéo-muqueux) et très fréquente. La transmission est également possible par manu-portage, hétéro- et auto-transmission, et de manière verticale de la mère à l'enfant lors de l'accouchement. La transmission indirecte par des objets contaminés est aussi possible. Les infections sont souvent inapparentes et résolutives, mais peuvent être graves chez les immunodéprimés [12](#page=12). * **Diagnostic et prévention:** Le diagnostic repose sur des méthodes de biologie moléculaire (PCR) à partir de biopsies, frottis, etc. Il n'existe pas de méthode de sérologie. Le dépistage systématique par PCR HPV est recommandé chez les femmes de plus de 30 ans tous les 5 ans. La vaccination (Gardasil 9) protège contre la majorité des cancers liés au HPV et les condylomes, et est recommandée pour les filles et les garçons à partir de 12 ans dans le cadre du programme national de vaccination. Le dépistage du cancer du col reste indispensable même après vaccination [14](#page=14). ##### 1.4.1.2 Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) * **Données épidémiologiques:** Le VIH a été découvert en 1983/1986. Trois voies de transmission sont principales: sexuelle (liquide séminal, sécrétions cervico-vaginales), sanguine (usage de drogues injectables, transfusions – bien que cela soit devenu rare avec les systèmes sanitaires robustes – et accidents d'exposition au sang, AES, avec un risque faible), et materno-fœtale (pendant la grossesse, l'accouchement, ou l'allaitement). L'épidémie est passée d'une pandémie à une endémie, mais reste une préoccupation majeure mondiale et au Maroc, où près de 20% des personnes ignorent leur séropositivité [17](#page=17). * **Données virologiques:** Le VIH appartient à la famille des Retroviridae (rétrovirus). Il existe deux types, VIH-1 et VIH-2. Le VIH-1 a plusieurs groupes, le groupe M étant le plus répandu et responsable de la pandémie. Le virus a un tropisme pour les lymphocytes T CD4+, les monocytes et les macrophages. Ses gènes majeurs sont Gag (protéines de structure), Pol (enzymes de réplication comme la transcriptase inverse), et Env (protéines de l'enveloppe) [18](#page=18). * **Structure virologique et réplication:** Le virus est enveloppé, de 80 à 120 nm de diamètre, contenant deux molécules d'ARN identiques, trois protéines internes (p24, p7, p17), des enzymes (RT, protéase, intégrase) et une enveloppe lipidique avec les glycoprotéines gp41 et gp120. La gp120 se lie au récepteur CD4 des cellules cibles. La réplication implique la synthèse d'ADN viral par la transcriptase inverse, l'intégration de cet ADN dans le génome de l'hôte par l'intégrase (ADN proviral), puis la transcription et la traduction des protéines virales. La transcriptase inverse est sujette aux erreurs, entraînant une grande variabilité génétique [19](#page=19) [20](#page=20). * **Pathogénie:** Après une période asymptomatique pouvant durer plusieurs années, le VIH évolue vers le SIDA (syndrome d'immunodéficience acquise), caractérisé par diverses manifestations opportunistes (pneumocystose, toxoplasmose, infections à CMV, tuberculose, Sarcome de Kaposi, Lymphome de Burkitt, etc.) [21](#page=21). * **Diagnostic:** Le diagnostic indirect recherche des anticorps anti-VIH1/2 par ELISA (4ème génération, détectant aussi l'antigène p24) ou Western Blot pour confirmation. Les tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) et auto-tests sont moins fiables pour le diagnostic définitif. Le diagnostic direct vise à détecter l'antigène p24 ou le génome viral (ARN plasmatique par PCR, ADN proviral). La fenêtre sérologique diagnostique est d'environ 42 jours [22](#page=22) [23](#page=23). * **Traitement et prévention:** Le traitement repose sur les antirétroviraux et le traitement des complications infectieuses. La prévention inclut les mesures générales de prévention des IST, le dépistage des séropositifs, et l'interdiction de l'allaitement chez les femmes séropositives. Il n'existe ni vaccin ni immunisation acquise naturelle contre le VIH [24](#page=24). #### 1.4.2 Agents bactériens ##### 1.4.2.1 Chlamydia trachomatis * **Données épidémiologiques:** C. trachomatis est un problème de santé publique mondial, avec une incidence élevée chez les femmes et une augmentation marquée chez les 15-49 ans. Au Maroc, la prévalence est estimée à 4.5% [26](#page=26). * **Caractères bactériologiques:** C'est une bactérie pathogène intracellulaire obligatoire, considérée comme un parasite énergétique car incapable de synthétiser son propre ATP. Elle possède des membranes similaires aux Gram-négatif mais sans couche de peptidoglycane. Il existe deux formes: le corps élémentaire (infectieux) et le corps réticulé (reproductif). Les génovars D-K sont responsables des uréthrites et cervicites, le génovar L de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) [28](#page=28). * **Pouvoir pathogène et diagnostic:** C. trachomatis est souvent asymptomatique, se manifestant parfois par un écoulement muqueux. Le diagnostic repose sur des méthodes de biologie moléculaire (PCR, souvent combinée à la recherche de gonocoque) à partir de prélèvements urogénitaux ou de premier jet d'urine chez l'homme. La recherche d'anticorps (ELISA, immunofluorescence) est moins courante, réservée aux suspicions d'infections génitales hautes ou de LGV [29](#page=29). * **Traitement et prévention:** Le traitement est basé sur des antibiotiques comme l'azithromycine ou la doxycycline, et il est impératif de traiter les partenaires. La prévention inclut le dépistage (en raison de l'infection souvent asymptomatique) et le traitement des complications (salpingite, infertilité). Il n'y a pas de vaccin ni d'immunisation acquise [29](#page=29). ##### 1.4.2.2 Treponema pallidum (agent de la syphilis) * **Données épidémiologiques:** Treponema pallidum cause la syphilis, une IST avec environ 12 millions de nouveaux cas par an dans le monde. Sa prévalence au Maroc est de 0.5%, et elle est particulièrement grave chez la femme enceinte et le nouveau-né [26](#page=26). * **Caractères bactériologiques:** C'est un spirochète, un bacille long, fin et spiralé, mobile. Il est strictement humain et pathogène. Sa structure antigénique comprend des lipoprotéines périplasmiques et du cardiolipide. Il ne répond pas bien à la coloration Gram et n'est pas cultivable en laboratoire [31](#page=31). * **Pathogénie et transmission:** La transmission est sexuelle (muqueuse à muqueuse, très contagieuse), et materno-fœtale (pouvant entraîner la mort in utero ou la syphilis congénitale). L'incubation est longue (10 à 60 jours). La syphilis évolue en plusieurs phases: primaire (chancre indolore), secondaire (lésions cutanéo-muqueuses contagieuses), latente (silencieuse, pouvant durer des années), et tertiaire (atteintes cardiaques, neurologiques) [32](#page=32). * **Diagnostic bactériologique:** Le diagnostic direct est rare (examen au microscope en fond noir, PCR sur lésions) et peu sensible. Le diagnostic indirect est le plus fréquent, utilisant des tests spécifiques (TPHA, ELISA IgM) et non spécifiques (VDRL, RPR) pour détecter les anticorps. La cinétique des anticorps diffère avec ou sans traitement, et un test négatif précoce (< 3 semaines de contact) n'élimine pas l'infection [34](#page=34) [35](#page=35). * **Traitement et prophylaxie:** Le traitement de première intention est la pénicilline G. La prophylaxie inclut des mesures d'hygiène, l'éducation de la population, et le dépistage systématique des femmes enceintes et des personnes à risque. Il n'y a pas de vaccin ni d'immunisation acquise [37](#page=37). ##### 1.4.2.3 Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) * **Données épidémiologiques:** Le gonocoque cause la gonorrhée, avec environ 90 millions de nouveaux cas par an. L'incidence est plus élevée chez l'homme et les populations à risque. Au Maroc, la prévalence est de 0.5% [26](#page=26). * **Caractères bactériologiques:** Il s'agit de diplocoques Gram-négatif en grains de café, catalase et oxydase positifs. Ils se multiplient dans et hors des cellules phagocytaires. C'est une bactérie fragile, exigeante, nécessitant des milieux de culture spécifiques et enrichis. Il est crucial de ne pas le confondre avec Neisseria meningitidis (méningocoque) [39](#page=39). * **Pouvoir pathogène:** La bactérie est strictement humaine. Elle cause des infections génitales basses (urétrite aiguë symptomatique chez l'homme, urétrite et cervicite chez la femme), des infections extra-génitales (ano-rectales, pharyngées), et plus rarement des formes disséminées (bactériémies, arthrites) [39](#page=39). * **Diagnostic bactériologique:** Le diagnostic est uniquement direct, reposant sur la culture sur milieux enrichis, l'identification biochimique, la spectrométrie de masse, ou l'amplification des acides nucléiques (PCR). Il n'y a pas de sérologie. Le ceftriaxone est l'antibiotique de première intention en l'absence d'antibiogramme, toutes les souches étant sensibles. Un antibiogramme est recommandé si la PCR est positive avant traitement [40](#page=40). * **Prévention:** Il n'y a ni immunisation acquise ni vaccin [40](#page=40). ##### 1.4.2.4 Mycoplasmes * **Agents et caractères bactériologiques:** Les mycoplasmes impliqués dans les IST incluent Ureaplasma spp. (U. urealyticum, U. parvum) et Mycoplasma hominis, ainsi que Mycoplasma genitalium. Ce sont les plus petites bactéries capables de réplication autonome (0.3 µm). Ils sont caractérisés par l'absence de paroi, ce qui leur confère une résistance naturelle aux antibiotiques ciblant la synthèse peptidoglycane et une sensibilité aux conditions environnementales [42](#page=42). * **Pouvoir pathogène et complications:** Les mycoplasmes génitaux peuvent causer des symptômes similaires à ceux de Chlamydia (urétrites, épididymites, salpingites) et des complications identiques, notamment l'infertilité chez l'homme et la femme [42](#page=42). * **Diagnostic et traitement:** Le diagnostic repose sur la culture (en milieu liquide) ou la PCR à partir de prélèvements urétraux ou génitaux. Il n'y a pas de sérologie. Mycoplasma genitalium est sensible aux tétracyclines et fluoroquinolones, mais résistant aux bêta-lactamines et macrolides (avec une résistance acquise en augmentation) [43](#page=43). * **Prévention:** Il n'y a ni immunisation acquise ni vaccin [43](#page=43). ### 1.5 Conclusion générale sur les agents infectieux des IST Les agents les plus fréquents des IST sont le HPV et Chlamydia trachomatis. Certains agents infectieux, comme le HPV, le VIH et les Herpesvirus, ont la capacité d'intégrer leur génome dans celui de la cellule hôte. Plusieurs IST sont des maladies à déclaration obligatoire. Les bactéries pathogènes sont souvent strictement humaines. Les IST présentent un potentiel de résurgences épidémiques et pandémiques. La vaccination est une stratégie clé pour la prévention de certaines IST virales comme le HPV, mais il n'existe pas de vaccin pour les IST bactériologiques. Le dépistage systématique est crucial à divers moments (pré-conceptionnel, prénuptial, chez les partenaires). Bien que le traitement des IST bactériennes soit souvent simple avec des antibiotiques, la résistance peut devenir un problème. En cas de diagnostic d'une IST, il est indispensable de rechercher d'autres IST bactériennes et virales. La prévention passe par la protection individuelle et l'évitement des comportements à risque [44](#page=44). --- # Virus du papillome humain (VPH) Le virus du papillome humain (VPH) est un virus à tropisme épithélial dont la classification en groupes de risque distingue les souches responsables de lésions bénignes de celles impliquées dans des processus oncogènes, avec une épidémiologie marquée par une transmission sexuelle prédominante et des stratégies de diagnostic et de prévention centrées sur la vaccination et le dépistage [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15). ### 2.1 Caractères virologiques et structure moléculaire du VPH Le VPH appartient à la famille des *Papillomaviridae*, au sein d'un genre unique, le *Papillomavirus*, comprenant plus de 200 génotypes. Ces virus ont un tropisme épithélial cutanéo-muqueux et sont caractérisés par leur petite taille, leur nature nue, leur capside icosaédrique à symétrie cubique d'un diamètre de 55 nm. Leur génome est constitué d'une molécule d'ADN bicaténaire circulaire d'environ 8000 paires de bases. Un seul des deux brins est codant, divisé en deux régions principales [10](#page=10): * **Région précoce (early - E1 à E8):** Ces protéines non structurales sont impliquées dans la réplication, la transcription et la transformation cellulaire [10](#page=10). * **Région tardive (late - L1, L2):** Ces protéines constituent la capside virale et sont essentielles pour la formation de la particule virale et sont utilisées dans les vaccins [10](#page=10). ### 2.2 Classification des VPH par groupes de risque Les VPH sont classifiés en deux groupes principaux en fonction de leur potentiel oncogène [11](#page=11): * **Groupe VPH BR (Bas risque):** Ces types sont principalement responsables de lésions bénignes telles que les condylomes et les papillomes. Les génotypes les plus courants incluent les HPV 6, 11, 40, 42, 43 et 44. Notamment, les HPV 6 et 11 sont à l'origine de 90% des condylomes acuminés [11](#page=11). * **Groupe VPH HR (Haut risque):** Ces types sont carcinogènes et sont responsables de divers cancers. Les souches les plus fréquentes et à haut risque sont les HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, et 59, ainsi que d'autres en cours de confirmation. Les HPV 16 et 18 sont particulièrement importants car ils sont impliqués dans 70% des cancers du col de l'utérus. Les souches vaccinales sont souvent indiquées en rouge [11](#page=11). > **Tip:** Il est crucial de retenir que les HPV 16 et 18 sont les plus fréquemment associés aux cancers liés au VPH [11](#page=11). ### 2.3 Épidémiologie L'épidémiologie du VPH est caractérisée par une transmission ubiquitaire et fréquente [12](#page=12). * **Transmission directe:** Elle est majoritairement interhumaine et se fait principalement par voie sexuelle (rapports sexuels classiques, buccogénitaux, anogénitaux) par contact cutanéo-muqueux. Le virus peut également se transmettre lors de rapports sans pénétration par les mains, par manu-portage, par hétéro- et auto-transmission, ainsi que par voie cutanée à partir de zones infectées. La transmission verticale, de la mère à l'enfant, lors de l'accouchement est également possible. Le VPH est considérée comme la IST virale la plus fréquente dans le monde [12](#page=12). * **Transmission indirecte:** Bien que moins fréquente, elle peut se produire via des objets contaminés comme les sextoys, ou par contact avec des surfaces humides, comme les flaques au sol, qui peuvent être à l'origine de verrues plantaires dues à des HPV à bas risque [12](#page=12). Globalement, les infections par le VPH sont très fréquentes, avec environ 200 000 décès annuels et 500 000 nouveaux cas par an dans le monde. Les infections sont souvent inapparentes, inattendues et résolutives, particulièrement chez les femmes en âge de procréer (70% des cas). Cependant, elles peuvent avoir des conséquences graves, notamment chez les individus immunodéprimés, où des lésions pré-cancéreuses et cancéreuses peuvent se développer [12](#page=12). ### 2.4 Pouvoir pathogène Le VPH présente un pouvoir pathogène marqué par un tropisme épithélial strict, affectant la peau et les muqueuses [13](#page=13). * **Multiplication et lésions (homme et femme):** L'infection productive se manifeste par un effet cytopathique. L'infection du col utérin est très fréquente, mais souvent transitoire, avec une clairance virale spontanée dans environ 70% des cas avant 30 ans. L'infection peut évoluer vers une phase latente avec un ADN épisomal, ou devenir chronique, pouvant mener à un cancer invasif [13](#page=13). * **Lésions bénignes:** Causées principalement par les HPV BR, elles affectent les régions cutanéo-muqueuses [13](#page=13). * **Condylomes acuminés ("crêtes de coq"):** Localisés sur la vulve, le vagin, le col de l'utérus, l'urètre, le gland et l'anus [13](#page=13). * **Papillomes et verrues cutanées:** Se manifestent sur les mains, les pieds et la région génitale [13](#page=13). * **Lésions malignes:** Associées aux HPV HR, elles incluent les dysplasies et les cancers, affectant particulièrement le col de l'utérus, l'anus et l'oropharynx [13](#page=13). ### 2.5 Diagnostic et dépistage Le diagnostic et le dépistage du VPH reposent sur plusieurs méthodes [14](#page=14): * **Prélèvement:** Les échantillons peuvent être obtenus par biopsies (cutanées, muqueuses, verrues, condylomes) ou par frottis (cervicovaginaux) [14](#page=14). * **Méthodes de biologie moléculaire:** La PCR (réaction de polymérisation en chaîne), notamment la PCR multiplex, est la méthode de choix pour le diagnostic et le dépistage, permettant d'identifier la présence du virus. L'hybridation en microplaques est également utilisée [14](#page=14). > **Tip:** Il est important de noter qu'il n'existe pas de méthode de sérologie fiable pour le diagnostic du VPH [14](#page=14). * **Dépistage systématique:** Chez les femmes de plus de 30 ans, un dépistage systématique par PCR HPV tous les 5 ans est recommandé, souvent associé à la cytologie [14](#page=14). ### 2.6 Prévention La prévention du VPH est une stratégie multidimensionnelle incluant la vaccination et le dépistage [14](#page=14) [15](#page=15). * **Vaccination:** La vaccination protège contre la majorité des types de cancers liés au VPH. Le vaccin Gardasil 9, nonavalent, protège contre 90% des lésions précancéreuses du col de l'utérus et prévient les condylomes; il inclut 4 HPV-HR du vaccin quadrivalent et 5 génotypes HR supplémentaires. Le Programme National de Vaccination (PNV) cible les filles et les garçons à partir de 12 ans [14](#page=14). > **Tip:** Le dépistage du cancer du col reste indispensable même après la vaccination [14](#page=14). * **Stratégies de prévention du cancer du col de l'utérus:** Celles-ci incluent la vaccination des jeunes filles (9-14 ans) et des garçons, la prévention des facteurs de risque, des tests de dépistage performants (recommandés pour les femmes > 30 ans, ou dès 25 ans en cas de VIH), ainsi que le traitement rapide des lésions précancéreuses et des cancers invasifs [15](#page=15). --- # Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) Le VIH est un rétrovirus dont l'infection chronique conduit au syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), affectant des millions de personnes dans le monde et au Maroc [17](#page=17). ### 3.1 Données épidémiologiques L'épidémie de VIH a infecté environ 90 millions de personnes depuis son début, avec 1,3 million de nouvelles infections annuelles dans le monde et environ 700 000 décès par an, portant le total des décès à 40,8 millions. L'Afrique et l'Asie concentrent la majorité des cas. Au Maroc, le VIH est une endémie, avec environ 23 000 cas actuels, représentant 0,1% de la population, et près de 20% des personnes infectées ignorent leur séropositivité [17](#page=17). #### 3.1.1 Modes de transmission La transmission du VIH s'effectue principalement par trois voies : * **Voie sexuelle:** par le biais des liquides séminal, du sperme et des sécrétions cervico-vaginales [17](#page=17). * **Voie sanguine:** par les usagers de drogues injectables, les transfusions sanguines (devenues rares grâce aux systèmes sanitaires robustes) et les accidents d'exposition au sang (AES) avec un risque faible, aux alentours de 0,3% [17](#page=17). * **Voie materno-fœtale:** durant la grossesse (in utero, environ un tiers des cas, surtout lors d'une primo-infection ou d'une charge virale élevée), pendant l'accouchement (environ deux tiers des cas), ou lors de l'allaitement, particulièrement en Afrique [17](#page=17). > **Tip:** La transmission sexuelle représente la voie de transmission la plus fréquente du VIH [17](#page=17). ### 3.2 Données virologiques #### 3.2.1 Classification et structure virale Le VIH appartient à la famille des Retroviridae. Il existe deux types de VIH: le VIH-1 et le VIH-2. Le VIH-1 comprend plusieurs groupes, dont le groupe M (major), responsable de la pandémie mondiale, ainsi que les groupes O, N et P. Le VIH-2 est moins transmissible, moins fréquent et moins virulent [18](#page=18). Le virus est un rétrovirus enveloppé, d'un diamètre de 80 à 120 nm. Sa cible principale sont les lymphocytes T CD4+, les monocytes et les macrophages [18](#page=18). La structure du virion comprend : * Deux molécules d'ARN identiques [19](#page=19). * Trois protéines internes: la protéine de capside (p24), la protéine de nucléocapside (p7) associée à l'ARN, et la protéine de matrice (p17) [19](#page=19). * Trois enzymes virales essentielles à la réplication: la transcriptase inverse (RT), la protéase et l'intégrase [18](#page=18) [19](#page=19). * Une enveloppe virale externe, composée d'une bicouche lipidique, portant deux types de glycoprotéines: la gp41 (transmembranaire) et la gp120 (externe), cette dernière jouant un rôle clé dans la reconnaissance du récepteur CD4 des cellules hôtes [19](#page=19). #### 3.2.2 Gènes majeurs Le génome du VIH est constitué de trois gènes majeurs : * **Gag:** code pour les protéines de structure comme la nucléocapside, la capside et la matrice [18](#page=18). * **Pol:** code pour les enzymes virales de réplication telles que la transcriptase inverse, la protéase et l'intégrase [18](#page=18). * **Env:** code pour les protéines de l'enveloppe virale, les glycoprotéines gp120 et gp41 [18](#page=18). ### 3.3 Réplication virale Le VIH est un virus à ARN positif et diploïde, possédant deux molécules d'ARN dans chaque particule virale. Sa réplication suit un cycle complexe [20](#page=20): 1. **Reconnaissance et attachement:** Le virion se fixe à la cellule cible (lymphocyte T CD4+) via la gp120 qui reconnaît le récepteur CD4 présent à la surface de la cellule [20](#page=20). 2. **Fusion:** La membrane du lymphocyte T CD4 fusionne avec l'enveloppe virale, permettant l'entrée du matériel génétique viral dans la cellule [20](#page=20). 3. **Synthèse d'ADN viral:** Dans le cytoplasme, la transcriptase inverse (RT) synthétise une copie d'ADN double brin à partir de l'ARN viral. La RT est sujette à de nombreuses erreurs, ce qui génère une grande variabilité génétique du virus, avec une mutation par cycle et le renouvellement de milliards de virus tous les deux jours [20](#page=20). 4. **Intégration:** L'ADN viral est ensuite intégré dans le génome de la cellule hôte, formant l'ADN proviral, sous l'action de l'intégrase [20](#page=20). 5. **Expression virale:** L'ADN proviral est transcrit en ARN génomique et en ARN messagers (ARNm). Les ARNm sont traduits par les ribosomes pour synthétiser les protéines virales de structure et de régulation [20](#page=20). 6. **Assemblage et bourgeonnement:** Les protéines virales s'assemblent avec l'ARN génomique pour former de nouveaux virions. Ces derniers bourgeonnent ensuite à la surface des lymphocytes T CD4+ hôtes, puis sont excrétés, permettant la dissémination de l'infection [20](#page=20). > **Tip:** La réplication du VIH est caractérisée par une synthèse d'ADN à partir d'ARN viral (rétrotranscription), une intégration du génome viral dans l'ADN de l'hôte, et une grande variabilité génétique due à l'absence de mécanisme de correction d'erreurs de la transcriptase inverse [20](#page=20). ### 3.4 Pathogénie L'infection par le VIH évolue en plusieurs stades. Après une période d'incubation, une période asymptomatique peut durer plusieurs mois à plusieurs années, en moyenne 10 ans. Durant cette période, des signes peuvent apparaître chez environ 50% des personnes, tels qu'un syndrome pseudo-grippal, des adénopathies (gonflement des ganglions lymphatiques) et des signes digestifs comme la diarrhée et des douleurs abdominales [21](#page=21). L'évolution vers le SIDA (Syndrome d'Immunodéficience Acquise) se caractérise par une défaillance immunitaire sévère, entraînant diverses manifestations opportunistes et malignes: lymphadénopathie généralisée, pneumonie à *Pneumocystis jiroveci*, toxoplasmose cérébrale, infections à CMV, tuberculose, sarcome de Kaposi, et lymphome de Burkitt [21](#page=21). ### 3.5 Diagnostic Le diagnostic du VIH repose sur des méthodes indirectes et directes : #### 3.5.1 Diagnostic indirect Il vise à détecter la présence d'anticorps anti-VIH-1/2 dans le sérum ou le plasma [23](#page=23). * **Méthode ELISA 4ème génération:** Elle permet de poser le diagnostic et est utile au dépistage. Ces tests sont mixtes (VIH-1/2) et combinés (incluant la détection de l'antigène p24). En cas de positivité, deux prélèvements différents sont nécessaires pour confirmation. Un test négatif exclut une infection si l'exposition remonte à au moins 6 semaines et en l'absence d'immunodépression [23](#page=23). * **Western Blot et ImmunoBlot:** Historiquement utilisés comme tests de confirmation, ils sont moins fréquemment employés aujourd'hui [23](#page=23). * **TROD, TDR, Auto-tests:** Ces tests de dépistage rapide ont une sensibilité plus faible et sont considérés comme peu fiables pour un diagnostic définitif [23](#page=23). > **Tip:** La "fenêtre sérologique" est la période entre l'infection et la détection des anticorps. Les tests de 4ème génération (combinés ELISA) permettent de raccourcir cette fenêtre [22](#page=22) [23](#page=23). #### 3.5.2 Diagnostic direct Il permet de détecter directement des composants du virus : * **Antigène p24:** Protéine de capside du virus, intégrée dans certains tests sérologiques indirects, elle aide à réduire la fenêtre sérologique [23](#page=23). * **Génome viral :** * **ARN plasmatique:** Détecté par PCR qualitative et quantitative, il est utile pour la confirmation du diagnostic et le suivi thérapeutique [23](#page=23). * **ADN proviral:** Il s'agit du virus intégré dans le génome des cellules du patient [23](#page=23). * **Séquençage:** Permet d'identifier les mutations de résistance aux antiviraux et d'analyser les quasi-espèces virales [23](#page=23). ### 3.6 Traitement et prévention #### 3.6.1 Traitement Le traitement du VIH combine une thérapie antirétrovirale avec la gestion des complications infectieuses chez les patients atteints de SIDA [24](#page=24). #### 3.6.2 Prévention Les mesures de prévention incluent : * La mise en place de mesures de prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) [24](#page=24). * Le dépistage régulier des populations à risque et des femmes enceintes [24](#page=24). * L'interdiction de l'allaitement chez les personnes séropositives [24](#page=24). > **Tip:** Il n'existe pas d'immunisation acquise naturelle ni de vaccin contre le VIH à l'heure actuelle, ce qui souligne l'importance cruciale des mesures de prévention [24](#page=24). --- # Agents bactériens des IST : Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum et Neisseria gonorrhoeae Ce chapitre détaille les caractéristiques bactériologiques, le pouvoir pathogène, le diagnostic et le traitement des trois principales bactéries responsables d'Infections Sexuellement Transmissibles (IST) : *Chlamydia trachomatis*, *Treponema pallidum* et *Neisseria gonorrhoeae*. ### 4.1 Chlamydia trachomatis #### 4.1.1 Données épidémiologiques *Chlamydia trachomatis* est une cause majeure de morbidité mondiale, affectant environ 130 millions de personnes par an, avec une prévalence particulièrement élevée chez les femmes. L'incidence est en forte augmentation, notamment chez les personnes âgées de 15 à 49 ans. Au Maroc, la prévalence est estimée à 4,5%. Il est crucial de noter que le trachome oculaire n'est pas une IST et est causé par des génovars différents de *C. trachomatis*. *C. trachomatis* responsable des IST est distinct de *C. pneumoniae* qui cause des infections respiratoires [26](#page=26) [28](#page=28). #### 4.1.2 Caractères bactériologiques *C. trachomatis* est une bactérie pathogène intracellulaire obligatoire. Ses membranes, plasmique et externe, sont similaires à celles des bactéries Gram négatif, contenant des lipopolysaccharides, mais dépourvues de couche de peptidoglycane. Ces bactéries sont incapables de synthétiser leur propre ATP, ce qui les classe comme des "parasites énergétiques" [28](#page=28). Elles existent sous deux formes: le corps élémentaire (CE), infectieux et extracellulaire, et le corps réticulé, métaboliquement actif et intracellulaire [28](#page=28). Il existe différents génovars : * **Génovars D-K:** responsables d'urétrites et de cervicites [28](#page=28). * **Génovar L:** cause la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) [28](#page=28). * **(Génovars A-C:** responsables du trachome oculaire) [28](#page=28). La protéine majeure de membrane externe (MOMP: Major Outer Membrane Protein) est une protéine immunogène importante [28](#page=28). #### 4.1.3 Diagnostic bactériologique Le diagnostic de *C. trachomatis* peut être direct ou indirect. **Prélèvements pour le diagnostic direct :** * Auto-prélèvements non invasifs: urine du premier jet (chez l'homme++) [29](#page=29). * Prélèvements urogénitaux classiques: urètre, endocol, anal [29](#page=29). * Prélèvements sur d'autres sites infectés: œil en cas de conjonctivite [29](#page=29). **Méthodes de diagnostic direct :** * Tests antigéniques par immunochromatographie: peu sensibles [29](#page=29). * Biologie moléculaire: PCR, souvent combinée à la recherche de *Neisseria gonorrhoeae* (PCR Duplex) [29](#page=29). **Diagnostic indirect (recherche d'anticorps dans le sérum ou le plasma) :** * Méthodes: ELISA, immunofluorescence [29](#page=29). * Indication: principalement lors de suspicions d'infections génitales hautes ou de LGV [29](#page=29). #### 4.1.4 Traitement et prévention *C. trachomatis* n'a pas développé de résistance acquise aux antibiotiques, ce qui rend les traitements efficaces. Les antibiotiques de choix sont l'azithromycine et la doxycycline. Il est impératif de traiter les partenaires sexuels. La conjonctivite néonatale est une complication à surveiller. Un bilan des autres IST est systématiquement recommandé [29](#page=29). La prévention repose sur : * Le dépistage, essentiel en raison de la fréquence des infections asymptomatiques [29](#page=29). * Le traitement des complications potentielles, notamment chez la femme (salpingite, stérilité, grossesses extra-utérines) [29](#page=29). * L'absence de vaccin et d'immunisation acquise [29](#page=29). ### 4.2 Treponema pallidum #### 4.2.1 Caractères bactériologiques *Treponema pallidum*, surnommé le "tréponème pâle", appartient à la famille des spirochètes. Il s'agit d'une bactérie strictement humaine et pathogène, responsable de la syphilis. Morphologiquement, c'est un bacille long et fin (environ 20 à 30 µm), spiralé et mobile, présentant un aspect de ressort avec des mouvements de propulsion, de rotation et de flexion [31](#page=31). Sa structure antigénique comprend une membrane lisse, dépourvue de LPS, riche en antigènes. Les immunogènes majeurs sont des lipoprotéines périplasmiques, dont une est utilisée dans les tests sérologiques spécifiques. Le cardiolipide, ou antigène de Wassermann, est un autre antigène ubiquitaire présent dans la membrane cytoplasmique, également utilisé dans les tests sérologiques [31](#page=31). *T. pallidum* ne répond pas bien à la coloration de Gram, d'où son nom, et n'est pas cultivable en laboratoire [31](#page=31). #### 4.2.2 Pathogénie La transmission est principalement sexuelle, de muqueuse à muqueuse, rendant la bactérie très contagieuse. La transmission materno-fœtale est également possible au cours de la grossesse. La période d'incubation est longue, variant de 10 à 60 jours [32](#page=32). La syphilis évolue en plusieurs phases : * **Phase primaire:** apparition d'un chancre d'inoculation indolore, qui disparaît spontanément après 1 à 2 mois, accompagné d'une adénopathie satellite [32](#page=32). * **Phase secondaire:** manifestations cutanéo-muqueuses très contagieuses [32](#page=32). * **Phase silencieuse ou syphilis latente:** peut durer de 2 ans (phase courte) à 20-30 ans (phase tardive) [32](#page=32). * **Phase tertiaire:** atteinte cardiaque et neurologique [32](#page=32). * **Syphilis congénitale:** peut entraîner la mort du fœtus in utero ou la naissance d'un nouveau-né syphilitique avec des manifestations cutanées et viscérales [32](#page=32). #### 4.2.3 Diagnostic bactériologique Le diagnostic peut être direct ou indirect. **Prélèvements :** * Sérum (le plus fréquent) [34](#page=34). * LCR [34](#page=34). * Écouvillonnage des lésions (nécessitant des conditions d'acheminement spécifiques) [34](#page=34). **Diagnostic direct (rare) :** * Examen direct au microscope en fond noir: peu sensible et rarement pratiqué en routine. Utile sur ulcération génitale, lésions secondaires, LCR ou liquide amniotique [34](#page=34). * PCR: sur lésions, LCR, liquide amniotique; utilisation rare [34](#page=34). **Diagnostic indirect (le plus fréquent) :** L'intérêt des tests de diagnostic indirects est majeur pour le dépistage, le diagnostic et le suivi de l'infection [34](#page=34). * **Tests spécifiques à Ag tréponémique (TT) :** * TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) ou ELISA: réalisés en première intention. Ils restent positifs longtemps, même après guérison [34](#page=34). * Détection des IgM (FTA-IgM, ELISA IgM): utile en phase précoce de syphilis primaire pour détecter une infection récente [34](#page=34). * **Tests non spécifiques à Ag non tréponémique (TNT) :** * VDRL (Veneral Disease Reagent Laboratory): utilise le cardiolipide pour l'agglutination de particules avec des anticorps anti-lipidiques [34](#page=34). * RPR (Rapid Plasma Reagin test) [34](#page=34). La cinétique des anticorps est importante pour l'interprétation : * Un test TPHA VDRL négatif précoce (< 3 semaines de contact) n'élimine pas l'infection [35](#page=35). * Le tableau d'interprétation des résultats sérologiques aide à distinguer entre syphilis active, en voie de guérison, ancienne, ou fenêtre sérologique [36](#page=36). #### 4.2.4 Traitement et prévention Le traitement de référence est la pénicilline G, généralement administrée en une seule injection en première intention. Des alternatives incluent les céphalosporines, les tétracyclines ou les macrolides. Le traitement prophylactique des partenaires sexuels avec de la pénicilline G est essentiel [37](#page=37). La prophylaxie repose sur : * Mesures d'hygiène individuelle (préservatif) et éducation de la population [37](#page=37). * Dépistage systématique des femmes enceintes et des personnes ayant des comportements à risque [37](#page=37). * Traitement du sujet contaminateur et du conjoint [37](#page=37). * Il n'y a ni vaccin ni immunisation acquise contre la syphilis [37](#page=37). ### 4.3 Neisseria gonorrhoeae #### 4.3.1 Caractères bactériologiques *Neisseria gonorrhoeae*, communément appelé gonocoque, appartient à la famille des Neisseria. C'est un diplocoque Gram négatif, en forme de grains de café. Il est catalase positif et oxydase positif. Il s'agit d'un aérobie strict. Le gonocoque est maltose négatif, contrairement au méningocoque qui est maltose positif. Il multiplie à l'intérieur ou à l'extérieur des cellules phagocytaires (phagocytes, polynucléaires). C'est une bactérie fragile et exigeante, dont la culture est lente (2-5 jours). Elle nécessite des milieux de culture riches en nutriments comme la gélose au sang cuit ("chocolat"), sous atmosphère de CO2 (5%) et en milieu humide. Un milieu spécifique est le Martin et Lewis [39](#page=39). #### 4.3.2 Pouvoir pathogène *Neisseria gonorrhoeae* est strictement humain. Il est responsable de [39](#page=39): * **Infections génitales basses :** * Urétrite aiguë symptomatique chez l'homme, caractérisée par un écoulement purulent [39](#page=39). * Urétrite et cervicite chez la femme [39](#page=39). * **Infections extra-génitales:** formes ano-rectales, pharyngées, conjonctivites [39](#page=39). * **Formes disséminées (rares):** bactériémies, arthrites [39](#page=39). Il est important de ne pas confondre *Neisseria gonorrhoeae* (gonocoque) avec *Neisseria meningitidis* (méningocoque), responsable des méningites [39](#page=39). #### 4.3.3 Diagnostic bactériologique Le diagnostic est exclusivement direct [40](#page=40). **Chez l'homme:** L'écoulement urétral purulent est un signe clinique majeur [40](#page=40). **Chez la femme:** L'identification peut être plus difficile, nécessitant un prélèvement vaginal [40](#page=40). **Méthodes de diagnostic :** * **Culture:** Utilisation de milieux enrichis tels que la gélose au sang cuit et la gélose VCAT (Vancomycine, Colistine, Amphotéricine B, Triméthoprime). L'identification se fait par l'aspect des colonies, les caractères biochimiques (galeries d'identification) et la spectrométrie de masse (MALDI-ToF) [40](#page=40). * **Amplification des acides nucléiques (PCR):** Méthode de choix, très sensible [40](#page=40). Il n'existe pas de sérologie pour le diagnostic du gonocoque [40](#page=40). #### 4.3.4 Traitement Le Ceftriaxone est le seul antibiotique recommandé en première intention sans nécessité de réaliser un antibiogramme, car toutes les souches y sont sensibles. Si une PCR est positive, un nouveau prélèvement doit être effectué pour une culture et un antibiogramme avant l'instauration du traitement [40](#page=40). Il n'y a ni vaccin ni immunisation acquise contre *Neisseria gonorrhoeae* [40](#page=40). --- # Mycoplasmes Les mycoplasmes sont des bactéries atypiques caractérisées par leur absence de paroi cellulaire, ce qui confère des propriétés uniques en termes de pathogénicité, de diagnostic et de traitement, particulièrement pertinents pour les infections génitales [42](#page=42). ### 5.1 Caractères bactériologiques uniques Les mycoplasmes se distinguent par plusieurs caractéristiques fondamentales [42](#page=42): * **Petite taille et morphologie:** Ils sont d'une très petite taille, environ 300 nanomètres (0.3 micromètre), ce qui en fait les plus petites bactéries capables de réplication autonome. Leur morphologie est variable au microscope électronique et ils peuvent être retrouvés de manière extra et intracellulaire [42](#page=42). * **Absence de paroi cellulaire:** C'est leur caractéristique la plus distinctive. L'absence de paroi, et donc l'incapacité à synthétiser le peptidoglycane, les rend naturellement résistants aux antibiotiques qui ciblent cette structure, tels que les bêta-lactamines [42](#page=42). * **Sensibilité environnementale:** Du fait de l'absence de paroi rigide, ils sont très sensibles aux conditions du milieu, comme le pH, la température, la pression osmotique et la présence de tensioactifs [42](#page=42). * **Différenciation des espèces :** Les mycoplasmes génitaux incluent plusieurs espèces importantes : * *Ureaplasma* spp (*Ureaplasma urealyticum* et *Ureaplasma parvum*), qui métabolise l'urée [42](#page=42). * *Mycoplasma hominis*, qui métabolise l'arginine [42](#page=42). * *Mycoplasma genitalium* [42](#page=42). #### 5.1.1 Mycoplasmes génitaux : pathogénicité et manifestations cliniques Les mycoplasmes génitaux partagent des similarités significatives avec les chlamydias en termes de présentation clinique et de complications [42](#page=42). * **Signes cliniques:** Les manifestations cliniques sont souvent identiques à celles des infections à chlamydia, incluant des urétrites chez l'homme, ainsi que des salpingites et des épididymites [42](#page=42). * **Complications:** Les complications sont également similaires, pouvant entraîner une infertilité significative, voire une stérilité, tant chez l'homme que chez la femme [42](#page=42). > **Tip:** Il est crucial de différencier les mycoplasmes génitaux (*Mycoplasma hominis*, *Ureaplasma* spp., *Mycoplasma genitalium*) des mycoplasmes respiratoires comme *Mycoplasma pneumoniae*, car leurs tropismes et leurs manifestations cliniques diffèrent [42](#page=42). ### 5.2 Approches de diagnostic Le diagnostic des infections à mycoplasmes génitaux nécessite des prélèvements spécifiques et des techniques adaptées [43](#page=43). #### 5.2.1 Prélèvement Le type de prélèvement dépend du sexe du patient [43](#page=43): * **Chez l'homme:** Un écouvillonnage urétral ou l'utilisation d'une brosse spécifique est généralement réalisée, soit au cabinet médical, soit au laboratoire [43](#page=43). * **Chez la femme:** Les prélèvements peuvent être génitaux (col de l'utérus, vagin) ou urinaires [43](#page=43). * **Conservation:** Le délai d'acheminement au laboratoire et les conditions de conservation des échantillons sont des facteurs critiques pour la viabilité des mycoplasmes [43](#page=43). #### 5.2.2 Méthodes diagnostiques Plusieurs méthodes sont utilisées pour identifier les mycoplasmes [43](#page=43): * **Culture:** La culture bactériologique, souvent en milieu liquide, permet d'isoler et de dénombrer les mycoplasmes [43](#page=43). * **PCR (Réaction de Polymérisation en Chaîne):** La PCR est une méthode très sensible et spécifique pour la détection directe de l'ADN des mycoplasmes [43](#page=43). * **Absence de sérologie:** Contrairement à d'autres infections, la sérologie n'est généralement pas utilisée pour le diagnostic des infections à mycoplasmes génitaux [43](#page=43). > **Tip:** L'absence d'immunisation acquise suite à une infection à mycoplasmes et l'absence de vaccin disponible rendent la prévention des réinfections et la prise en charge des épidémies particulièrement importantes [43](#page=43). ### 5.3 Principe thérapeutique Le traitement des infections à mycoplasmes génitaux est guidé par la sensibilité des différentes espèces aux antibiotiques, notamment en raison de l'absence de paroi [43](#page=43). * **Sensibilité:** *Mycoplasma genitalium* est naturellement sensible aux tétracyclines et aux fluoroquinolones [43](#page=43). * **Résistance:** Il présente une résistance naturelle aux bêta-lactamines, à la rifampicine, aux sulfamides et au triméthoprime, en raison de l'absence de paroi. De plus, une résistance acquise aux macrolides est en augmentation [43](#page=43). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Agents des IST | Microorganismes (bactéries, virus, champignons, parasites) capables d'infecter l'appareil génital et de se transmettre par contact sexuel. | | IST | Acronyme désignant les Infections Sexuellement Transmissibles, des infections contractées principalement lors de rapports sexuels. | | VPH | Acronyme pour Virus du Papillome Humain, un groupe de virus très répandus qui infectent la peau et les muqueuses, certains pouvant causer des verrues et d'autres des cancers. | | HPV HR | Abréviation pour High-Risk Human Papillomavirus, les types de VPH considérés comme oncogènes et pouvant entraîner des lésions précancéreuses et des cancers. | | HPV BR | Abréviation pour Bas-Risque Human Papillomavirus, les types de VPH généralement associés à des affections bénignes telles que les condylomes. | | VIH | Acronyme pour Virus de l'Immunodéficience Humaine, un rétrovirus qui attaque le système immunitaire, spécifiquement les lymphocytes T CD4, et peut conduire au SIDA. | | SIDA | Acronyme pour Syndrome d'Immunodéficience Acquise, le stade avancé de l'infection par le VIH, caractérisé par une défaillance du système immunitaire et l'apparition de maladies opportunistes. | | Rétrovirus | Famille de virus qui utilisent une enzyme appelée transcriptase inverse pour convertir leur ARN en ADN, lequel est ensuite intégré dans le génome de la cellule hôte. | | Transcriptase inverse (RT) | Enzyme virale des rétrovirus qui catalyse la synthèse d'ADN à partir d'une matrice d'ARN. | | Lymphocytes T CD4 | Type de globules blancs qui jouent un rôle central dans la réponse immunitaire ; ils sont la cible principale du VIH. | | Chlamydia trachomatis | Bactérie à Gram négatif intracellulaire, cause majeure d'IST, pouvant entraîner des urétrites, cervicites et parfois des complications comme la salpingite. | | Treponema pallidum | Bactérie spirochète, agent causal de la syphilis, une infection sexuellement transmissible qui évolue en plusieurs stades. | | Neisseria gonorrhoeae | Bactérie diplocoque à Gram négatif, responsable de la gonorrhée (ou blennorragie), une IST provoquant des infections génitales et parfois des infections disséminées. | | Gonocoque | Nom commun pour Neisseria gonorrhoeae. | | Mycoplasmes | Groupe de bactéries dépourvues de paroi cellulaire, qui incluent des espèces pathogènes pour l'homme, notamment Mycoplasma genitalium, une cause d'IST. | | Urétrite | Inflammation de l'urètre, le canal qui transporte l'urine hors du corps, souvent causée par des infections sexuellement transmissibles. | | Cervicite | Inflammation du col de l'utérus, souvent due à des infections bactériennes ou virales transmises sexuellement. | | Salpingite | Inflammation des trompes de Fallope, généralement causée par une infection sexuellement transmissible ascendante (comme Chlamydia ou Gonorrhée), pouvant mener à l'infertilité. | | Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) | Une forme grave de l'infection à Chlamydia trachomatis, causée par des sérovar spécifiques (L1, L2, L3), qui affecte le système lymphatique génital. | | PCR | Réaction en chaîne par polymérase, une technique de biologie moléculaire utilisée pour amplifier de petits fragments d'ADN ou d'ARN, permettant de détecter la présence d'agents infectieux. | | Sérologie | Méthode de diagnostic qui recherche la présence d'anticorps produits par l'organisme en réponse à une infection ou d'antigènes du pathogène. | | Antigénémie | Détection d'antigènes viraux ou bactériens dans le sang ou d'autres fluides corporels, souvent un indicateur d'infection active. | | Fenêtre sérologique | Période entre le moment de l'infection et le moment où les anticorps spécifiques sont détectables dans le sang par les tests de sérologie. | | Antirétroviraux | Médicaments utilisés pour traiter l'infection par le VIH, qui inhibent la réplication du virus à différentes étapes de son cycle. |

## Bloedvatenstelsel en bloedafname Dit document behandelt de anatomie en fysiologie van het bloedvatenstelsel, de samenstelling van bloed, de verschillende bloedcellen, de principes van bloedafname en de betekenis van diverse laboratoriumonderzoeken die met bloed worden uitgevoerd. ### Venapunctie: bloedafname De venapunctie is een zelfstandige verpleegkundige handeling, mits een doktersvoorschrift, die bestaat uit het doorboren van een ader met een holle naald. Het doel hiervan is het verkrijgen van een hoeveelheid bloed voor analyse of het toedienen van een product. #### Doel van de bloedafname * **Diagnostisch:** Het bepalen van de aanwezigheid of hoeveelheid van bepaalde stoffen in het bloed. * **Therapeutisch:** Een voorbeeld hiervan is aderlating bij bepaalde oncologische patiënten. * **Preventief:** Voorafgaand aan een operatie of behandeling bloed afnemen om het na de ingreep te kunnen terugtoedienen. #### Anatomie van het bloedvatenstelsel Het bloed wordt rondgepompt door een wijd vertakt vaatstelsel, bestaande uit: * **Slagaders (arterieën):** Voeren bloed van het hart naar de organen. Ze hebben stevige, gespierde wanden die uitzetting (vasodilatatie) en samentrekking (vasoconstrictie) mogelijk maken door hun elasticiteit. Ze worden smaller naarmate ze verder van het hart verwijderd zijn. * **Aders (venen):** Voeren bloed terug van de organen naar het hart. Hun wanden zijn dunner en minder stevig dan die van arterieën. Ze worden breder dichter bij het hart en bevatten kleppen om terugvloeiing van bloed te voorkomen. * **Haarvaten (capillairen):** Een netwerk van kleine buisjes dat de schakel vormt tussen venen en arteriën. Hier vindt de afgifte van zuurstof en voedingsstoffen plaats, en de opname van koolstofdioxide en afvalproducten. De wand van bloedvaten is opgebouwd uit drie lagen: intima, media en adventitia. #### Materialen voor venapunctie * **Afbindsnoer:** Gemaakt van velcro of rubber, met of zonder "klik" systeem, dat gebruikt wordt om de ader beter zichtbaar te maken. Regelmatig reinigen en ontsmetten is noodzakelijk. * **Bloedafnamesysteem:** * **Open systeem:** Bestaande uit een spuit en een naald. * **Gesloten systeem:** Gebruikt vaak een vacuümbuissysteem zoals de Vacutainer, Venoject of Monovette. * **Naald:** Specifieke naalden voor bloedafname. #### Samenstelling van bloed Bloed bestaat voor 55% uit plasma en voor 45% uit bloedcellen (erytrocyten, leukocyten, trombocyten). ##### Plasma Plasma bestaat voor 93% uit water en voor 7% uit opgeloste stoffen: * **Eiwitten (plasmaproteïnen):** * **Albumine:** Het meest vertegenwoordigd, essentieel voor de vochthuishouding en als drager van voedingsstoffen, geneesmiddelen, etc. * **Globulinen:** Waaronder immunoglobulinen (antistoffen) die een rol spelen in de afweer. * **Stollingsfactoren:** Zoals fibrinogeen, dat essentieel is voor bloedstolling. * **Vetten en koolhydraten:** Dienen als brandstof voor de cellen. * **Vitaminen en mineralen:** Worden door de bloedsomloop naar de cellen getransporteerd. * **Afbraakproducten:** Worden door het plasma opgenomen en via huid, longen, nieren en spijsverteringsstelsel geëlimineerd. * **Regulerende agentia:** Zoals hormonen en enzymen. * **Elektrolyten:** Opgeloste zouten die een belangrijke rol spelen in het water- en zuur-base-evenwicht. * **Gassen:** Vervoer van onder andere koolstofdioxide. ##### Serum Serum is de heldere, gele vloeistof die overblijft na bloedstolling wanneer er geen antistollingsmiddel is gebruikt. Het is plasma zonder fibrinogeen en andere stollingsfactoren. ##### Vormelementen van bloed * **Erytrocyten (RBC - Rode Bloedcellen):** * Vormen 40-45% van het bloedvolume. * Verantwoordelijk voor het transport van zuurstof ($O_2$) dankzij hemoglobine, dat ijzeratomen bevat die zuurstof binden. * Komen tot uiting als kleine, ronde schijfjes zonder kern, met een levensduur van 120 dagen. * Aantal: circa 5 miljoen/mm³ voor mannen en 4,5 miljoen/mm³ voor vrouwen. * Aanmaak in rode beenmerg, afbraak in milt. * **Reticulocyten:** Jonge erytrocyten die de aanmaak van RBC door het beenmerg aangeven. Vitamine B12 is nodig voor hun rijping. * **Leukocyten (WBC - Witte Bloedcellen):** * Een verzamelnaam voor verschillende soorten bloedcellen die voornamelijk in het beenmerg worden aangemaakt en een rol spelen bij de afweer tegen ziektekiemen. * Aantal: 4.000 tot 10.000/mm³. * Afbraak in darm, lever, milt. * **Indeling:** * **Polynucleaire leukocyten (Granulocyten):** Kern verdeeld in segmenten, bevatten korrels. * **Neutrofielen (50-65%):** Fagocyteren (verteren) vreemde stoffen en bacteriën. * **Eosinofielen (1-3%):** Nemen toe bij parasitaire infecties en allergische reacties. * **Basofielen (0-1%):** Spelen een rol bij acute allergische reacties. * **Mononucleaire leukocyten:** Hebben één grote kern. * **Lymfocyten (25-35%):** Gevormd in milt en lymfeklieren; B-lymfocyten maken antistoffen, T-lymfocyten bestrijden vreemde eiwitten. * **Monocyten (2-8%):** Gevormd in beenmerg; zijn fagocytair en worden macrofagen genoemd bij infectiehaarden. * **Trombocyten (Bloedplaatjes):** * Celfragmenten, de kleinste bloedcellen (ongeveer 2 micron). * Levensduur van circa 10 dagen. * Cruciaal voor bloedstolling: aggregeren bij verwondingen en maken factoren vrij die het stolproces activeren. * Aantal: 200.000 tot 400.000/mm³. #### Volgorde van bloedafname (Vacutainer/Monovette buizen) De volgorde van vulling van de tubes is belangrijk om contaminatie van monstermateriaal te voorkomen. De algemene volgorde is: 1. Hemoculturen (aëroob, anaëroob) 2. Serumtube (rood/geel of rood/zwart, gestold bloed) 3. Citraattubes (blauw, ongestold bloed) 4. Heparinentubes (groen, ongestold bloed) 5. EDTA-tubes (paars, ongestold bloed) 6. Natriumfluoride tubes (grijs, ongestold bloed) De benodigde hoeveelheid bloed varieert per tubesoort. #### Gestold en niet-gestold bloed * **Gestold bloed:** Na stolling kan het bloed gecentrifugeerd worden. Er ontstaan twee lagen: serum (heldere, gele vloeistof zonder fibrinogeen en bloedcellen) en bezinksel (bloedcellen en fibrinogeen, ook wel bloedkoek genoemd). * **Niet-gestold bloed:** Tubes bevatten antistollingsmiddelen die het stolproces tegengaan. Na centrifugeren ontstaan twee lagen: plasma met fibrinogeen en bezinksel met bloedcellen. * **Antistollingsmiddelen:** Heparine (werkt in op fibrinogeen), Natriumcitraat, Natriumfluoride, Kaliumoxalaat (binden vrije calciumionen), EDTA (ethyleendiaminetetra-acetaat). * **Werking:** De stof wordt opgelost in of vermengd met het bloed door zachtjes heen en weer te bewegen (niet schudden om celschade te voorkomen). ### Bloedonderzoeken Bloedonderzoeken worden onderverdeeld in verschillende laboratoria, elk met specifieke analyses: #### Laboratorium Hematologie Dit laboratorium richt zich op de studie van bloedcellen en hun aandoeningen. * **Erytrocyten (RBC):** * **Functies:** Zuurstoftoevoer en koolzuurvervoer. * **Hemoglobine (Hb):** Het eiwit dat zuurstof bindt. Een tekort aan RBC of Hb leidt tot anemie, wat de zuurstofvoorziening van lichaamscellen in gevaar brengt. * **Koolzuurvervoer:** Deels gebonden aan globine, deels als bicarbonaat. * **Normaalwaarde aantal:** Mannen 5.000.000/mm³, vrouwen 4.500.000/mm³. * **Reticulocyten:** Jonge RBC, hun aantal geeft de aanmaak van RBC door het beenmerg aan. * **Sedimentatiesnelheid der erytrocyten (BSE):** De snelheid waarmee erytrocyten bezinken in ongestold bloed. Stijgt bij anemie, infecties, weefselnecrose en tumoren. Is een gevoelige, aspecifieke indicator voor ontstekingen. * **Haematocriet (Hct):** Het volumepercentage van de bloedlichaampjes in het bloedvolume. Normaalwaarde: 42-47%. Verhoogd bij dehydratatie en polycytemie; verlaagd bij chronisch bloedverlies en anemie. * **Telling van de bloedcellen:** Kan met een telkamer of elektronisch. * **Hemoglobine concentratie:** Normaalwaarde: 15-16 gram/100 ml. * **Telling van reticulocyten.** * **Bloeduitstrijkje:** Voor beoordeling van de morfologie (kleur, grootte, vorm) van de cellen. * **Leukocyten (WBC):** * **Taak:** Afweer (fagocytose) tegen bacteriën, virussen en lichaamsvreemde eiwitten. * **Vorming:** In rode beenmerg (behalve lymfocyten, die in lymfoïd weefsel worden gevormd). * **Aantal:** 4.000 tot 10.000/mm³. * **Leukocytose:** Stijging van het aantal leukocyten bij infecties, necrosehaarden, leukemie, zware inspanning. * **Leukopenie:** Daling van het aantal leukocyten bij infecties, beenmergdestructie, medicatie (cytostatica). * **Routineonderzoeken:** Totaal aantal, celformule (percentage van elke celsoort), microscopische differentiatie. * **Trombocyten:** * **Aantal:** 200.000 tot 400.000/mm³. * **Rol:** Bloedstolling, thrombusvorming. * **Verhoging (Trombocytose):** Na verwijdering van de milt, bij infecties. * **Verlaging (Trombocytopenie):** Bij aandoeningen van het beenmerg (bv. bestralingsziekten), waardoor bloedstolling moeizaam verloopt. * **Routineonderzoeken:** Bepaling van het aantal. * **Bloedingstijd:** Normaal 1-3 minuten. * **Stollingsonderzoeken:** * **ProThrombineTijd (PTT) of Quicktijd:** Meet de tijd die nodig is voor de vorming van een bloedklonter onder gestandaardiseerde omstandigheden. Belangrijke stollingsfactoren zijn fibrinogeen, prothrombine, thromboplastine en calcium. * **Stollingstijd plasma:** Normaal 3-6 minuten. Een dalend percentage wijst op een verlengde stollingstijd. #### Laboratorium Chemie Dit laboratorium analyseert chemische componenten in het bloed. * **Ionogram:** Bepaalt de concentratie van elektrolyten zoals natrium (Na), kalium (K), chloor (Cl), bicarbonaat (HCO₃⁻), calcium (Ca), magnesium (Mg) en fosfaat (P). Cruciaal voor het handhaven van de homeostase en het zuur-base-evenwicht. * **Natrium:** Rol bij vochtbalans. Normaalwaarde: 134-145 meq/l. * **Kalium:** Belangrijk voor hartritme. Normaalwaarde: 4,0-5,5 mmol/l. Verhoogd kalium kan hartritmestoornissen veroorzaken. * **Chloor:** Normaalwaarde: 98-101 meq/l. * **Bicarbonaat:** Buffer in het bloed om de pH constant te houden. Normaalwaarde: 22-27 meq/l. * **Calcium:** Reguleert door de bijschildklier. Normaalwaarde: 2,25-2,75 mmol/l. Tekorten kunnen leiden tot spierspasmen. * **Ureum:** Afbraakproduct van eiwitten. Verhoogd bij nierinsufficiëntie, dehydratatie, weefselbeschadiging. Normaalwaarde: 20-46 mg%. * **Creatinine:** Afbraakproduct van spieren, uitgescheiden via de urine. Een stijging in serum duidt op nierfunctiestoornis. Normaalwaarde: < 1 mg/dl. * **Zure phosphatase:** Een enzym dat kan stijgen bij de opsporing van metastasen. * **Serumlipiden:** Bevatten vrije vetzuren, cholesterol, triglyceriden en fosfolipiden, gebonden aan lipoproteïnen (VLDL, LDL, HDL). Belangrijk voor het Atherogeen risico en leverziekten. * **Bilirubine:** Afbraakproduct van hemoglobine. Onderzoek bij lever- en galziekten; verhoogde waarden kunnen wijzen op geelzucht. Normaalwaarde: 0,3-1,2 mg%. * **Enzymen (Transaminasen):** Zoals SGOT, GPT, CPK. Verhoogde concentraties wijzen op celbeschadiging in organen zoals lever of hart. * **Serumproteïnen:** De meeste worden in de lever aangemaakt. Belangrijk voor osmotische druk, transport, zuur-base-evenwicht en immunologische reacties. Totaal proteïne: 6-8 g/dl. Elektroferese kan de verschillende fracties (albumine, globulines) scheiden. * **Glycemie:** Glucosegehalte in het bloed. Hypoglycemie (< 70 mg/dl) en hyperglycemie (> 180 mg/dl) hebben specifieke symptomen. Een hyperglycemiecurve kan worden gebruikt om diabetes op te sporen. #### Laboratorium Bacteriologie * **Hemoculturen:** Kweek van bloed om micro-organismen te detecteren. Worden genomen bij koorts, met behulp van aërobe en anaërobe flesjes. * **Serologische onderzoeken:** Onderzoek van serum op de aanwezigheid van specifieke antistoffen tegen micro-organismen (bv. VDRL voor syfilis, Widal voor tyfus). #### Laboratorium Radio-isotopen Gebruikt radioactieve atomen als detectiemiddel, met name voor de analyse van hormonen. Het is een gevoelige maar vaak trage en dure methode. ### Pre-analytische fase De pre-analytische fase omvat alle handelingen voorafgaand aan de analyse in het laboratorium, en heeft een grote invloed op de resultaten. Deze fase omvat de bloedafname, de staalbehandeling, transport, centrifugatie en bewaring. Standaardisatie van deze fase is essentieel. #### Biologische variatie * **Korte termijn invloeden:** Houding (staand/liggend), beweging, fysieke training, invloed van voedsel, medicatie, reizen. * **Lange termijn invloeden:** Leeftijd, geslacht, ras, leefgewoonten, seizoensinvloeden, menstruatiecyclus, dieet. ### Gestold en niet-gestold bloed Laboratoria werken met zowel gestold als niet-gestold bloed. * **Gestold bloed:** Levert serum op na centrifugatie. * **Niet-gestold bloed:** Bevat antistollingsmiddelen en levert plasma op na centrifugatie. ### Normaalwaarden en interpretatie Het interpreteren van laboratoriumresultaten vereist kennis van de normaalwaarden, die per laboratorium kunnen verschillen en ook afhankelijk zijn van factoren zoals leeftijd en geslacht. --- ### Veelvoorkomende fouten om te vermijden * Het gebruik van de verkeerde volgorde bij het vullen van bloedafnamebuizen, wat kan leiden tot interferentie of onbetrouwbare resultaten. * Het niet correct verzamelen van voldoende bloedvolume voor bepaalde onderzoeken, zoals hemoculturen. * Het vergeten van een doktersvoorschrift voor de bloedafname. * Het niet correct labelen van bloedbuizen, wat kan leiden tot verwisseling van monsters. * Het schudden van bloedbuizen in plaats van ze voorzichtig te mengen, wat celschade kan veroorzaken. * Het niet opvolgen van specifieke instructies voor het bewaren en transporteren van bloedmonsters. * Het verkeerd interpreteren van laboratoriumresultaten zonder rekening te houden met de klinische context van de patiënt en mogelijke biologische variaties. * Het vergeten van het noteren van medicatiegebruik (bv. anticoagulantia) of andere relevante patiëntinformatie op het aanvraagformulier. * Het niet correct ontsmetten van de insteekplaats, wat kan leiden tot contaminatie van het bloedmonster. * Het gebruik van een te oude of beschadigde naald, wat pijn of complicaties bij de patiënt kan veroorzaken.

## Woordenlijst | Term | Definitie | |---|---| | Venapunctie | Het doorboren van een ader met behulp van een holle naald, met als doel een bepaalde hoeveelheid bloed op te vangen of een product toe te dienen. | | Bloedafname | Het proces waarbij bloed uit een ader wordt onttrokken, meestal voor diagnostische of therapeutische doeleinden. | | Intraveneuze inspuiting | Het toedienen van een vloeistof rechtstreeks in een ader via een injectie. | | Intraveneuze perfusie | Het langzaam toedienen van vloeistoffen of medicatie rechtstreeks in een ader gedurende een bepaalde periode. | | Arterieën | Bloedvaten die bloed van het hart naar de organen voeren; ze hebben stevige, gespierde wanden die uitzetten en samentrekken. | | Venen | Bloedvaten die bloed van de organen terug naar het hart voeren; ze hebben dunnere wanden dan arterieën en bevatten kleppen om terugvloeiing te voorkomen. | | Capillairen | Een netwerk van kleine bloedvaten (haarvaten) die een schakel vormen tussen venen en arteriën, en waar de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalproducten plaatsvindt. | | Plasma | Het vloeibare bestanddeel van het bloed, dat voor 93% uit water en voor 7% uit opgeloste stoffen zoals eiwitten, vetten, vitaminen, suikers, zouten en hormonen bestaat. | | Erytrocyten (RBC) | Rode bloedcellen, voornamelijk verantwoordelijk voor het transport van zuurstof door het lichaam dankzij het hemoglobine-molecuul. | | Leukocyten (WBC) | Witte bloedcellen, die een verzamelnaam zijn voor bloedcellen met verschillende oorsprongen en functies, voornamelijk betrokken bij de bestrijding van ziektekiemen en infecties. | | Trombocyten | Bloedplaatjes, kleine celfragmenten die een cruciale rol spelen bij de bloedstolling door aggregatie bij verwondingen en het vrijgeven van factoren die het stolproces in gang zetten. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen (zoals neutrofielen en monocyten) vreemde deeltjes, ziektekiemen of dode cellen omhullen en verteren. | | Hemoglobine (Hb) | Een complex eiwit in rode bloedcellen dat ijzeratomen bevat en zuurstof bindt, waardoor het zuurstoftransport in het lichaam mogelijk wordt. | | Sedimentatiesnelheid der erytrocyten (BSE) | De snelheid waarmee erytrocyten in een verticale bloedkolom bezinken, wat een gevoelige, maar aspecifieke indicator kan zijn voor ontstekingen, infecties of weefselnecrose. | | Haematocriet (Hct) | Het volumepercentage van de bloedcellen (voornamelijk erytrocyten) in verhouding tot het totale bloedvolume, gemeten na centrifugeren van ongestold bloed. | | Ionogram | Een analyse van de elektrolyten (opgeloste zouten) in het bloed, zoals natrium, kalium, chloor en bicarbonaat, die essentieel zijn voor het handhaven van de homeostase en het zuur-base-evenwicht. | | Glycemie | De concentratie van glucose (suiker) in het bloed, een belangrijke parameter voor de diagnose en monitoring van diabetes mellitus en andere metabole stoornissen. | | Hemoculturen | Kweken van bloed op voedingsbodems om de aanwezigheid van micro-organismen (bacteriën of schimmels) te detecteren, vaak uitgevoerd bij patiënten met koorts of tekenen van infectie. | | Serologisch onderzoek | Een type bloedonderzoek dat gericht is op het detecteren van specifieke antistoffen tegen micro-organismen of andere antigenen in het serum, gebruikt voor de diagnose van infectieziekten. | | Radio-isotopen | Radioactieve atomen die worden gebruikt als detectiemiddel in laboratoriumonderzoeken, met name voor de analyse van hormonen en andere biologische moleculen, vanwege hun hoge gevoeligheid. |

# Classificatiemethoden voor wonden Dit document presenteert een uitgebreid overzicht van classificatiemethoden voor wonden, essentieel voor het vaststellen van de juiste behandeling en het voorspellen van het genezingsproces. ## 1. Classificatiemethoden voor wonden Een goed classificatiemodel voor wonden is eenvoudig, duidelijk, vlot bruikbaar en universeel toepasbaar. Het moet overeenkomsten in behandeling faciliteren en betrouwbare gegevens opleveren met een voorspellende waarde voor het genezingsproces en de productkeuze. ### 1.1 Classificatie op basis van besmettingsgraad Dit criterium onderscheidt wonden op basis van de aanwezigheid van pathogene kiemen. * **Aseptische wonde:** Geen pathogene kiemen aanwezig (niet-besmette wonde). * **Septische wonde:** Pathogene kiemen aanwezig (besmette wonde). * **Geïnfecteerde wonde:** Pathogene kiemen dermate aanwezig dat ze de lichaamsafweer mobiliseren en infectietekens zichtbaar worden, vaak met karakteristiek pusvorming (dode cellen, kiemen, witte bloedlichaampjes, vocht). * **Sepsis:** Bloedvergiftiging, waarbij kiemen in het bloed worden aangetoond door kweek. Dit vereist dringende interventie omdat de algemene toestand van de patiënt ernstig gevaar loopt. Een 'als septisch te beschouwen wonde' is een wonde die door oorzaak, ligging of abnormaal helings-/behandelingsverloop als besmet kan worden beschouwd. Hierbij wordt soms een tussenclassificatie gehanteerd om niet telkens een wondkweek met AB-gram uit te voeren. Plaatsen met meer mogelijke besmetting (anaal, lies, tussen tenen, oksel) worden anders beoordeeld dan minder besmette plaatsen (hoofd, rug, thorax). De relatie tussen het soort ingreep en het mogelijke infectierisico kan worden uitgedrukt in de volgende categorieën: * **Zuivere wonden:** Niet-traumatische wonden ontstaan zonder technische fouten of openen van natuurlijke lichaamsopeningen (luchtwegen, spijsverteringskanaal, urinewegen, neus-keel-oorholten). Dit geldt ook voor gesloten wonden zonder drainage na ingrepen zoals cholecystectomie of hysterectomie, mits de betreffende organen niet ontstoken waren. * **Gecontamineerde zuivere wonden:** Wonden veroorzaakt tijdens ingrepen waarbij natuurlijke lichaamsopeningen geopend worden, maar waarbij de verspreiding van de inhoud goed gecontroleerd is. Dit omvat ook interventies met lichte chirurgische fouten of wonden met drainage. * **Besmette wonden:** Recente traumatische wonden (minder dan 4 uur oud), interventiewonden met opening van lichaamsorganen en significante afvloei van inhoud, opening van urinewegen of galwegen met geïnfecteerde inhoud, belangrijke acute ontstekingen zonder pus, of interventies met belangrijke technische fouten. * **Vuile besmette wonden:** Wonden na trauma (ouder dan 4 uur), met afgestorven weefsel, bestaande infectie door perforatie van een orgaan, of pus dat tijdens de interventie wordt aangetroffen. ### 1.2 Classificatie op basis van de helingsgraad Er zijn verschillende modellen om de heling van een wonde te classificeren, gebaseerd op de fysiologische processen. #### 1.2.1 Klassieke wondhelingsclassificatie (4 fasen) Deze classificatie is gebaseerd op uitwendige observatie: * **Oedeemfase:** Bijeenkleven van de wonde door bloed (fibrine) en vrijkomen van histamine, wat leidt tot zwelling door verbeterde bloedtoevoer. * **Destructiefase:** Leukocyten en macrofagen ruimen beschadigd weefsel en bacteriën op. * **Productiefase:** Monocyten en endotheelcellen vormen granulatieweefsel. Epitheelcellen groeien over het granulatieweefsel, waardoor de bloedkorst afvalt. * **Littekenfase:** Collageenvorming verhardt het granulatieweefsel, waardoor het minder bloedrijk, witter en steviger wordt. Optimale scheurvastheid wordt rond 4 maanden bereikt. #### 1.2.2 Recentere wondhelingsclassificatie (3 fasen) Deze classificatie is gebaseerd op verbeterde kennis van anatoomfysiologische processen: * **Reactiefase (ontstekingsfase):** (0-3 dagen) Omvat homeostase, vaatverwijding, verhoogde permeabiliteit, lymfevatblokkering door fibrine, migratie van leukocyten, stolselvorming, erytheem, warmte, pijn, oedeem en sereus-bloederig exsudaat. * **Regeneratiefase (proliferatiefase):** (3-21 dagen) Nieuwe vaten ontstaan uit haarvaten, granulatieweefsel wordt gevormd. Necrotisch weefsel en bacteriën worden opgeruimd. Epithellisatie en wondcontractie treden op door migratie van epitheelcellen en myofibroblasten. * **Remodelleringsfase (maturatiefase):** (21 dagen - 2 jaar) Fibroblasten en macrofagen verminderen hun activiteit. Collageen wordt geherorganiseerd. Het littekenweefsel wordt zachter, vlakker en verandert van roze naar wit. #### 1.2.3 Classificatie naar manier van wondheling * **Primaire heling (sanatio per primam):** Bij zuivere wonden met weinig weefselverlies worden de wondranden bijeengebracht door hechting of wondverband, waarna de huidlagen weer aaneengroeien. * **Uitgestelde primaire heling (delayed primary closure):** Een wonde met weinig weefselverlies, maar met infectierisico of reeds bestaande infectie, wordt open gelaten voor drainage. Na 4-5 dagen wordt de wonde gesloten en/of gehecht om primair te helen. * **Secundaire heling (sanatio per secundam):** Bij significant weefselverlies waarbij de wondranden elkaar niet raken, groeit de wonde dicht door granulatie, epithelisatie en contractie van de huid rond het wondgebied. * **Huidtransplantaties:** Bij zeer groot weefselverlies, indien het onderliggende gebied infectievrij is. De getransplanteerde huid vergroeit met de bestaande wondranden, vergelijkbaar met primaire heling. ### 1.3 Classificatie op basis van het uitzicht der wonde (kleur) Deze methode leidt de behandelingswijze af uit de kleur van het wondbed. * **Zwarte wonden:** Kenmerkend voor necrotisch materiaal (eschara), een voedingsbodem voor bacteriën en een belemmering voor wondheling. De eschara kan spontaan loslaten, maar dit duurt lang. Bij contact met lichaamsvloeistoffen kan het een uitstekende voedingsbodem worden. De behandeling richt zich op debrideren (verwijderen van eschara). Geïnfecteerde zwarte wonden blijven in de reactiefase met toenemende roodheid, oedeem en pijn, tenzij behandeling wordt gestart. Behandeling kan bestaan uit excisie, fysische of chemische debrideringsmiddelen, hydrogelen of xerogelen. Lokale anti-bacteriële middelen worden gebruikt bij patiënten met verlaagd aantal leukocyten en zwarte wonden met cellulitis. * **Gele wonden:** Wonden gevuld met fibrineus beslag dat de wondheling belemmert en gemakkelijk gekoloniseerd wordt door bacteriën. Dit kan optreden bij wonden na oppervlakkige letsels of na verwijdering van eschara. Bacteriële aanwezigheid kan leiden tot pusvorming. Naarmate epithelisatie vordert, kan de wonde kleiner worden en vertonen de wondranden een bleekroze kleur. Behandeling omvat voortdurend reinigen, verwijderen van niet-levensvatbaar weefsel, absorberen van overtollig wondvocht met celafval- en exsudaat-absorberende verbanden (bij voorkeur zonder de wonde uit te drogen). Hydrotherapie en wondirrigatie zijn ook opties. Wondranden en tekenen van bacteriemie worden gemonitord. Bij verzwakte afweer of slechte lokale circulatie kan overleg met de arts over lokale anti-bacteriële middelen nodig zijn. * **Rode wonden:** Wonden die goed en degelijk helen en klaar zijn voor genezing. Het doel is om de wonde te beschermen. Er wordt gekozen voor bedekkende verbanden die de wonde adequaat vochtig houden en zelden gewisseld hoeven te worden, zonder in de wonde te kleven. Bij rode wonden met een groot oppervlak wordt bij voorkeur een lokaal antibacterieel middel gebruikt. * **Wonden met meerdere kleuren:** In de praktijk vaak aangetroffen. Het deel met de meest alarmerende kleur dient eerst behandeld te worden. ### 1.4 Classificatie op basis van de wondoorzaak * **Traumatische oorzaak:** Mechanisch (fysisch), chemisch, elektrisch, thermisch, stralingsgeweld. * **Pathologische oorzaak:** Onderliggende pathologie is de primaire reden voor het ontstaan van de wonde. #### 1.4.1 Acute wonden Chirurgische wonden, traumatische wonden (schaaf-, snij-, steek-, bijt-, scheur-, schot-, scherf-, insectenbeten, kneuzingen, decollement, inwendige letsels), chemische wonden, thermische wonden, elektriciteitswonden, stralingswonden. #### 1.4.2 Chronische wonden Drukwonden, beenulcera, pathologische wonden, infectiewonden, oncologische wonden, vasculitis. ### 1.5 Classificatie op basis van de plaats der verwonding Dit kan gebaseerd zijn op de verwonde weefselsoort (bedekkende weefsels zoals huid, steunweefsels zoals bot, zenuwweefsels zoals ruggenmerg, spierweefsels zoals deltoïdeusspier) of de zichtbaarheid van het letsel (inwendige traumata vs. uitwendige traumata). ### 1.6 Classificatie naar diepte Dit is met name relevant voor drukwonden, diabetische voet en brandwonden en is vaak gebaseerd op histologische referentie, waarbij graden overeenkomen met defecten in epidermis, dermis, subcutis, fascia en gewrichtsstructuren. * **Partial thickness:** Wonde beperkt zich tot de epidermis, de dermis of beide. * **Full thickness:** Volledige dermis is aangetast met uitbreiding tot in de subcutis en/of spieren. #### 1.6.1 Classificaties voor specifieke wonden * **Drukwonden (volgens WCS - België):** * Stadium 1: Niet wegdrukbare roodheid. * Stadium 2: Bláárvorming. * Stadium 3: Oppervlakkig letsel (zwart, geel, rood). * Stadium 4: Diep letsel (zwart, geel, rood). * **Diabetische voet (volgens Wagner):** * Graad 0: Geen huidletsel, wel gestoord protectief gevoel of voetmisvorming. * Graad 1: Oppervlakkige ulceraties zonder cellulitis of infectie. * Graad 2: Diepe ulceraties tot op pezen, bot, ligamenten en gewrichtskapsel. * Graad 3: Diepe ulceraties met abces en/of osteomyelitis. * Graad 4: Gangreen van één of meer tenen of voorvoet. * Graad 5: Gangreen van de hele voet. * **Brandwonden:** * Eerstegraads verbranding: Vernietiging van epidermis; basaal membraan intact. * Tweedegraads verbranding: * Oppervlakkige: Vernietiging epidermis en oppervlakkige dermis; partiële vernietiging basaal membraan. * Diepe: Vernietiging epidermis, intermediaire dermis en volledig basaal membraan; eilandjes intact basaal membraan rond huidadnexen. * Derdegraads verbranding: Volledige huid vernietigd, soms ook subcutaan weefsel (spier of bot). ### 1.7 TIME-classificatie TIME is een klinische waarneming van vier factoren die het wondhelingsproces kunnen belemmeren: * **T**issue non-viable or deficient (dood of beschadigd weefsel) * **I**nfection or inflammation (infectie of inflammatie) * **M**oisture imbalance (wondvocht niet in balans) * **E**dge of wound – non advancing or undermined (wondrand die niet vordert of ondermijnd is) ### 1.8 Criteria voor objectivering van wondobservatie Om wondobservatie te objectiveren, worden diverse criteria gehanteerd: * **Oorzaak en ouderdom:** Een eenvoudige omschrijving volstaat, ouderdom wordt in uren/dagen aangegeven. * **Lokalisatie van de wonde:** Nauwkeurige omschrijving van de plaats op het lichaam, met aftekenen en fotograferen indien mogelijk. * **Wondgrootte, diepte, volume:** * Rechtstreekse meting (compressen, opliggend verband, liniaal). * Omrekening met formules. * Voorafgesproken schema's (bv. Wagner, drukletseltypering). * Volumebepaling (bv. met fysiologisch oplosmiddel). * **Kleur van het wondbed, wondranden:** WCS (Wound Care Society) omschrijving van wat waargenomen wordt (ook bij gehechte wonden), inclusief wondrandbeschrijving. * **Wondbehandeling en wondevolutie:** Duidelijke registratie van gebruikte methoden, producten, verbanden, frequentie en evolutie ten opzichte van eerdere beschrijvingen. * **Infectietekens:** * **Pijn:** Omschrijving via schaal, aard, duur, reactie op medicatie. * **Roodheid:** Omvang (grootte) meten, aard (wegdrukbaar of niet) en aspect. * **Zwelling:** Omvang, eventueel grootte meten. * **Temperatuur:** Lokaal subjectief vaststellen, lichaamstemperatuur. * **Functieverlies:** Lijst van wat nog mogelijk is/niet meer mogelijk is (kleinst mogelijke lijst gebruiken). * **Abnormaal vochtverlies:** Aard, hoeveelheid en aspect (zie ook drainage). * **Geur:** Aard, duur en eventuele reactie op bestrijding. * **Vreemde voorwerpen:** Omschrijving. * **Andere belangrijke vaststellingen:** Inclusief de perceptie van de patiënt ten aanzien van de wonde en de wondbehandeling. --- # Specifieke wondtypen en hun classificatie Dit deel van de studiegids behandelt de classificatie van specifieke wondtypen zoals drukwonden, diabetische voetwonden en brandwonden, inclusief hun stadia en gradaties. ### 2.1 Principes van wondclassificatie Een effectief classificatiemodel voor wonden dient eenvoudig, duidelijk, vlot bruikbaar en universeel te zijn, zodat het toepasbaar is op alle wondtypen. Het model moet overeenkomsten in behandeling belichten en een voorspellende waarde hebben voor het genezingsproces, de verwachtingen en de productkeuze. Validiteit, waarbij de verkregen gegevens betrouwbaar zijn door verschillende observatoren, is essentieel. ### 2.2 Classificatie op basis van besmettingsgraad De besmettingsgraad van een wonde kan worden onderverdeeld in de volgende categorieën: * **Aseptische wonde:** Een wonde waarin geen pathogene kiemen aanwezig zijn. Dit wordt ook wel een niet-besmette wonde genoemd. * **Septische wonde:** Een wonde waarin wel pathogene kiemen aanwezig zijn. * **Geïnfecteerde wonde:** Een wonde met een zodanige hoeveelheid pathogene kiemen dat de lichaamsafweer gemobiliseerd wordt en infectietekenen zichtbaar worden. Typisch is er vochtverlies van dode cellen, kiemen en witte bloedlichaampjes, bekend als pus. * **Sepsis (Bloedvergiftiging):** Een ernstige aandoening waarbij pathogene kiemen in het bloed aangetoond kunnen worden door middel van kweek. Dit vereist dringende interventiemaatregelen omdat het de algemene toestand van de patiënt ernstig in gevaar brengt. Wonden kunnen ook als "als septisch te beschouwen" worden aangemerkt op basis van hun oorzaak, ligging of een abnormaal helings- of behandelingsverloop, zelfs zonder een wondcultuur. #### 2.2.1 Relatie tussen ingreep en infectierisico Een classificatie van wonden kan ook gebaseerd zijn op het mogelijke infectierisico in relatie tot het type ingreep: * **Zuivere wonden:** Niet-traumatische wonden ontstaan tijdens een interventie zonder technische fouten, zonder het openen van luchtwegen, spijsverteringskanaal, urinewegen of neus-keel- en oorholten. Dit geldt ook voor gesloten wonden zonder drainage, en wonden na routineoperaties zoals cholecystectomie, abdominale hysterectomie of appendectomie zonder ontsteking van de organen. * **Gecontamineerde zuivere wonden:** Wonden die ontstaan tijdens een interventie waarbij holle organen worden geopend, mits de verspreiding van de inhoud goed gecontroleerd is. Dit omvat ook interventies met lichte chirurgische fouten of wonden met drainage. * **Besmette wonden:** Recente traumatische wonden (minder dan 4 uur oud), interventiewonden met opening van holle organen en significante afvloei van maagvocht, of opening van de urinewegen of galwegen met geïnfecteerde urine of gal. Ook belangrijke acute ontstekingen zonder pus en interventies met significante technische fouten vallen hieronder. * **Vuile besmette wonden:** Wonden na trauma (meer dan 4 uur oud), wonden met afgestorven weefsel, bestaande infecties door orgaanperforatie, of pus dat tijdens een interventie wordt aangetroffen. ### 2.3 Classificatie op basis van helingsgraad Er bestaan verschillende classificatiesystemen voor de helingsgraad van wonden, gebaseerd op de fasen van wondgenezing: #### 2.3.1 Klassieke wondhelingsclassificatie (4 fasen) Deze classificatie, gebaseerd op uitwendige observatie, omvat: 1. **Oedeemfase:** Kenmerkt zich door het bijeenkleven van de wonde door bloed (fibrine) en het vrijkomen van histamine. Histamine zorgt voor een verbeterde bloedtoevoer met zwelling tot gevolg. 2. **Destructiefase:** Leucocyten en macrofagen ruimen vernietigd weefsel en bacteriën op. 3. **Productiefase:** Monocyten en endotheelcellen vormen granulatieweefsel. Epitheelweefsel groeit vanaf de wondranden, waardoor de bloedkorst afvalt. 4. **Littekenfase:** Collageenvorming verhardt het granulatieweefsel, waardoor het minder bloedrijk, wit en steviger wordt. Optimale scheurvastheid wordt bereikt rond 4 maanden na de verwonding. #### 2.3.2 Recentere wondhelingsclassificatie (3 fasen) Deze classificatie, gebaseerd op verbeterde kennis van anatomofysiologische processen, omvat: 1. **Reactiefase (ontstekingsfase):** Duurt 0 tot 3 dagen. Kenmerken zijn homeostase, vaatverwijding, verhoogde permeabiliteit van vaatwanden, lymfevatenblokkering, migratie van leucocyten, stolselvorming, erytheem, warmte, pijn, oedeem en sereus-bloederig exsudaat. 2. **Regeneratiefase (proliferatiefase):** Duurt 3 tot 21 dagen. Nieuwe vaten ontstaan uit haarvaten, en granulatieweefsel wordt gevormd. Necrotisch weefsel en bacteriën worden opgeruimd. Epithellisatie en wondcontractie treden op door migratie van epitheelcellen en myofibroblasten. 3. **Remodelleringsfase (maturatiefase):** Duurt 21 dagen tot 2 jaar. Fibroblasten en macrofagen verminderen hun activiteit. Collageen wordt geherorganiseerd, het littekenweefsel wordt zachter, vlakker en verandert van roze naar wit. #### 2.3.3 Classificatie naar de manier van wondheling Deze classificatie beschrijft hoe een wonde sluit: * **Primaire heling (sanatio per primam):** Bij een zuivere wonde zonder veel weefselverlies worden de wondranden bijeengebracht door hechting of verband, waarna de huidlagen weer aangroeien. * **Uitgestelde primaire heling (delayed primary closure):** Een wonde met weinig weefselverlies, maar met significante infectie of vrees voor infectie, wordt open gelaten voor drainage. Na 4-5 dagen wordt de wonde gesloten en gehecht om primair te helen. * **Secundaire heling (sanatio per secundam):** Bij aanzienlijk weefselverlies, waarbij de wondranden elkaar niet raken. De wonde sluit door granulatie, epithelisatie en contractie van de omliggende huid. * **Huidtransplantaties:** Bij zeer groot weefselverlies kan een huidtransplantatie nodig zijn, mits het onderliggende gebied infectievrij is. De getransplanteerde huid vergroeit met de wondranden, vergelijkbaar met primaire heling. ### 2.4 Classificatie op basis van het uitzicht van de wonde (kleur) Deze classificatiemethode leidt de behandelingswijze af uit het uitzicht van de wonde: * **Zwarte wonden:** Bevatten necrotisch materiaal, wat een voedingsbodem kan zijn voor bacteriën en de wondgenezing belemmert. De eschara (harde necrose) vormt een obstakel voor celmigratie. Behandeling richt zich op het verwijderen van de eschara. Behandeling kan bestaan uit excisie onder verdoving of het gebruik van fysische en chemische debridementmiddelen zoals hydro- of xerogelen. Lokale antibacteriële middelen worden gebruikt bij patiënten met een verlaagd aantal leucocyten en bij zwarte wonden met cellulitis. * **Gele wonden:** De wonde is bedekt met fibrineus beslag dat de wondgenezing belemmert en gemakkelijk gekoloniseerd wordt door bacteriën. Dit kan ontstaan na oppervlakkige letsels of na verwijdering van eschara. De aanwezigheid van bacteriën kan pusvorming veroorzaken. Behandeling omvat continu reinigen, verwijderen van niet-levensvatbaar weefsel, absorberen van overtollig wondvocht met verbandmiddelen die celafval en exsudaat actief absorberen (bv. hydrocolloïdale verbanden), hydrotherapie en wondirrigatie. Wondranden worden geïnspecteerd op erytheem. * **Rode wonden:** Vertegenwoordigen een goed helende wonde die bescherming behoeft. De wonde is klaar voor genezing. Er wordt een verband gekozen dat de wonde vochtig houdt en zelden gewisseld hoeft te worden (bv. vliesverbanden). Verbanden die in de wonde kleven worden vermeden. Grote rode wonden kunnen baat hebben bij een lokaal antibacterieel middel. * **Wonden met meerdere kleuren:** Vaak aangetroffen in de praktijk. Het deel met de meest alarmerende kleur dient eerst behandeld te worden. ### 2.5 Classificatie op basis van de wondoorzaak Wonden kunnen worden geclassificeerd op basis van hun oorsprong: * **Traumatische oorzaak:** Veroorzaakt door mechanische, chemische, elektrische, thermische of stralingskrachten. * **Pathologische oorzaak:** Ontstaan als gevolg van een onderliggende pathologie. #### 2.5.1 Acute wonden Dit omvat: * Chirurgische wonden * Traumatische wonden (schaaf-, snij-, steek-, bijt-, scheur-, schot-, scherfwonden, insectenbeten, kneuzingen, decollement, inwendige letsels) * Chemische wonden * Thermische wonden * Elektriciteitswonden * Stralingswonden #### 2.5.2 Chronische wonden Dit omvat: * Drukwonden * Beenulcera * Pathologische wonden * Infectiewonden * Oncologische wonden * Vasculitis ### 2.6 Classificatie op basis van de plaats van de verwonding Deze classificatie kijkt naar de verwonde weefselsoort en de zichtbaarheid van het letsel: * **Weefselsoort:** Bedekkende weefsels (huid), steunweefsels (bot), zenuwweefsels (ruggenmerg), spierweefsels (deltoïdeusspier). * **Zichtbaarheid:** Inwendige traumata (niet direct zichtbaar, bv. miltscheur) en uitwendige traumata (zichtbaar, bv. snijwonde in vinger). ### 2.7 Classificatie naar diepte: Drukwonden, diabetische voet en brandwonden Deze classificatie is vaak gebaseerd op histologische referentie, waarbij graden overeenkomen met defecten in epidermis, dermis, subcutis, fascia en gewrichtsstructuren. In de praktijk is dit echter moeilijk vanwege variaties. * **Partial thickness:** De wonde is beperkt tot de epidermis, de dermis of beide. * **Full thickness:** De volledige dermis is aangetast, met uitbreiding naar de subcutis en/of spieren. #### 2.7.1 Drukwonden volgens WCS (België) * **Stadium 1:** Niet wegdrukbare roodheid. * **Stadium 2:** Blaarvorming. * **Stadium 3:** Oppervlakkig letsel (zwart, geel, rood). * **Stadium 4:** Diep letsel (zwart, geel, rood). #### 2.7.2 Diabetische voet classificatie (volgens Wagner) * **Graad 0:** Geen huidletsel, wel gestoord protectief gevoel of voetmisvorming. * **Graad 1:** Oppervlakkige ulceraties zonder cellulitis of infectie. * **Graad 2:** Diepe ulceraties tot op pezen, bot, ligamenten en gewrichtskapsel. * **Graad 3:** Diepe ulceraties met abces en/of osteomyelitis. * **Graad 4:** Gangreen van één of meer tenen of de voorvoet. * **Graad 5:** Gangreen van de hele voet. #### 2.7.3 Brandwonden * **Eerstegraads verbranding:** Vernietiging van de epidermis; het basale membraan is nog intact. * **Tweedegraads verbranding:** * *Oppervlakkige tweedegraads verbranding:* Vernietiging van epidermis en oppervlakkige dermis met partiële vernietiging van het basale membraan. * *Diepe tweedegraads verbranding:* Vernietiging van epidermis, intermediaire dermis en het volledige basale membraan. Eilandjes van intact basaal membraan blijven bestaan rond de huidadnexen. * **Derdegraads verbranding:** De volledige huid is vernietigd, soms ook het subcutane weefsel (spier of bot). ### 2.8 TIME-model TIME is een acroniem voor klinische observatie van vier factoren die de wondgenezing kunnen belemmeren: * **T**issue non-viable or deficient (dood of beschadigd weefsel) * **I**nfection or inflammation (infectie of inflammatie) * **M**oisture imbalance (wondvocht niet in balans) * **E**dge of wound – non advancing or undermined (wondrand die niet vordert of ondermijnd is) ### 2.9 Criteria voor objectivering van wondobservatie Om wondobservatie te objectiveren, worden de volgende criteria gehanteerd: * **Oorzaak en ouderdom:** Eenvoudige omschrijving, ouderdom in uren/dagen. * **Lokalisatie:** Nauwkeurige omschrijving van de plaats op het lichaam. * **Wondgrootte, diepte, volume:** Rechtstreekse meting (bv. met compressen, liniaal) of via omrekening met formules, voorafgesproken schema's (bv. Wagner), of volumebepaling. * **Kleur van het wondbed en wondranden:** Beschrijving van wat zichtbaar is of vermoed wordt, met name bij gehechte wonden. * **Wondrandomschrijving:** Specifieke kenmerken van de wondranden. * **Wondbehandeling en wondevolutie:** Duidelijke vermelding van gebruikte methoden, producten, verbanden, frequentie van wissels en de vastgestelde evolutie ten opzichte van de vorige beschrijving. * **Infectietekens:** * **Pijn:** Beschrijving via schaal, aard, duur, reactie op medicatie. * **Roodheid:** Omvang (grootte) gemeten, aard (wegdrukbaar of niet) en aspect. * **Zwelling:** Omvang en eventueel grootte gemeten. * **Temperatuur:** Lokaal subjectief vast te stellen, lichaamstemperatuur. * **Functieverlies:** Een lijst van wat nog wel en niet meer kan. * **Abnormaal vochtverlies:** Aard, hoeveelheid en aspect (zie ook drainage). * **Geur:** Aard, duur en eventuele reactie op bestrijding. * **Vreemde voorwerpen:** Omschrijving. * **Andere belangrijke vaststellingen:** Bijvoorbeeld hoe de patiënt tegen de wonde en de behandeling aankijkt. > **Tip:** Het gestructureerd observeren en documenteren van wonden is cruciaal voor effectieve wondzorg en het monitoren van de genezing. Het TIME-model biedt een handig raamwerk voor deze observatie. --- # Objectivering van wondobservatie Dit onderwerp behandelt de criteria en methoden voor het systematisch en objectief observeren en documenteren van wonden, essentieel voor effectieve wondzorg en het evalueren van de genezing. ### 3.1 Principes van wondclassificatie Een effectief classificatiemodel voor wonden dient eenvoudig, duidelijk en vlot bruikbaar te zijn, bij voorkeur zonder complexe terminologie. Het moet universeel toepasbaar zijn op diverse wondtypes en mogelijkheden bieden om overeenkomsten in behandeling te herkennen, wat kan helpen bij het verduidelijken van productvoorschriften. Validatie door meerdere personen is cruciaal om de betrouwbaarheid van de gegevens te waarborgen. Prospectief is een goede voorspellende waarde wenselijk, met een directe koppeling aan het genezingsproces, de verwachtingen en de productkeuze. #### 3.1.1 Classificatie op basis van besmettingsgraad * **Aseptische wonde:** Geen pathogene kiemen aanwezig. Dit wordt ook wel een niet-besmette wonde genoemd. * **Septische wonde:** Pathogene kiemen zijn aanwezig (besmette wonde). * **Geïnfecteerde wonde:** Pathogene kiemen zijn dermate aanwezig dat zij de lichaamsafweer mobiliseren, wat leidt tot zichtbare infectietekens. Vaak treedt vochtverlies op (pus) bestaande uit dode cellen, kiemen en witte bloedlichaampjes. * **Sepsis (bloedvergiftiging):** De aanwezigheid van kiemen in het bloed kan worden aangetoond door middel van kweek. Dit is een levensbedreigende situatie die dringende interventiemaatregelen vereist. Een wonde kan als 'septisch te beschouwen' worden aangemerkt indien deze door oorzaak, ligging of abnormaal helings- of behandelingsverloop als besmet kan worden beschouwd. Een tussenclassificatie, zonder telkens een wondkweek met kweek en AB-gram, kan praktisch zijn. Plaatsen met minder potentiële besmetting (hoofd, rug, thorax) verschillen van plaatsen met meer potentiële besmetting (anaal, lies, tussen de tenen, oksel). **Relatie tussen ingreep en infectierisico:** * **Zuivere wonden:** Niet-traumatische wonden, ontstaan tijdens een interventie zonder technische fouten en zonder opening van luchtwegen, spijsverteringskanaal, urinewegen of neus-keel- en oorholten. Dit omvat gesloten wonden zonder drainage, en wonden na bijvoorbeeld een gewone cholecystectomie, abdominale hysterectomie of appendectomie, zonder ontsteking van de organen. * **Gecontamineerde zuivere wonden:** Wonden ontstaan tijdens interventies waarbij holle organen worden geopend, maar waarbij de verspreiding van de inhoud goed gecontroleerd is. Dit geldt ook voor interventies met lichte chirurgische fouten of wonden met drainage. * **Besmette wonden:** Recente traumatische wonden (minder dan 4 uur oud), interventiewonden met opening van holle organen en significante afvloei van maagvocht, of opening van de urinewegen of galwegen met geïnfecteerde urine of gal. Ook belangrijke acute ontstekingen zonder aanwezigheid van pus en interventies met belangrijke technische fouten vallen hieronder. * **Vuile besmette wonden:** Wonden na trauma (meer dan 4 uur oud), wonden met afgestorven weefsel, bestaande infectie door perforatie van een orgaan, of pus die tijdens de interventie wordt aangetroffen. #### 3.1.2 Classificatie op basis van helingsgraad Er zijn verschillende classificatiemodellen voor wondheling: **Klassieke wondhelingsclassificatie (4 fasen):** 1. **Oedeemfase:** Hemostase, vrijkomen van histamine, wat leidt tot verbeterde bloedtoevoer en zwelling. De wonde wordt bijeengehouden door bloed (fibrine). 2. **Destructiefase:** Leukocyten en macrofagen ruimen beschadigd weefsel en bacteriën op. 3. **Productiefase:** Monocyten en endotheelcellen vormen granulatieweefsel. Epitheelweefsel groeit vanaf de wondranden, waardoor de bloedkorst afvalt. 4. **Littekenfase:** Collageenvorming verstevigt het granulatieweefsel, dat minder bloedrijk en wit wordt. De scheurvastheid optimaliseert zich na ongeveer 4 maanden. **Recentere wondhelingsclassificatie (3 fasen):** 1. **Reactiefase (ontstekingsfase):** Duurt 0 tot 3 dagen. Kenmerken zijn homeostase, vaatverwijding, verhoogde vaatwandpermeabiliteit en lymfevatenblokkering door fibrine. Migratie van leukocyten, stolselvorming, erytheem, warmte, pijn, oedeem en sereus-bloederig exsudaat treden op. 2. **Regeneratiefase (proliferatiefase):** Duurt 3 tot 21 dagen. Nieuwe vaten ontstaan uit haarvaten. Vorming van granulatieweefsel. Necrotisch weefsel en bacteriën worden opgeruimd. Epithellisatie en wondcontractie treden op door migratie van epitheelcellen en myofibroblasten. 3. **Remodelleringsfase (maturatiefase):** Duurt 21 dagen tot 2 jaar. Fibroblasten en macrofagen nemen in activiteit af. Reorganisatie van collageen. Het littekenweefsel wordt zachter, vlakker en verandert van roze naar wit. **Classificatie naar manier van wondheling:** * **Primaire heling (sanatio per primam):** Bij een zuivere wonde zonder veel weefselverlies worden de wondranden bijeengebracht door hechting of verband. De huidlagen groeien weer aan elkaar. * **Uitgestelde primaire heling (delayed primary closure):** Een wonde met weinig weefselverlies, maar met sterke infectie of een risico op infectie, wordt open gelaten voor drainage. Na 4-5 dagen wordt de wonde gesloten of gehecht en kan deze primair helen. * **Secundaire heling (sanatio per secundam):** Bij groot weefselverlies waarbij de wondranden elkaar niet raken, moet de wonde dichtgroeien door granulatie en epithelisatie, gecombineerd met contractie van de huid rond het wondgebied. * **Huidtransplantaties:** Bij zeer groot weefselverlies, mits het onderliggende gebied volledig infectievrij is. De getransplanteerde huid vergroeit met de wondranden, vergelijkbaar met primaire heling. #### 3.1.3 Classificatie op basis van het uitzicht van de wonde (kleur) Deze methode leidt de behandelingswijze af uit het uitzicht van de wonde: * **Zwarte wonden:** Bevatten necrotisch materiaal (eschara), een potentiële voedingsbodem voor bacteriën en een belemmering voor wondheling. De behandeling is gericht op debrideren (verwijderen van eschara). Dit kan chirurgisch, met fysische of chemische debrideringsmiddelen, of met interactieve wondverbanden zoals hydrogelen en xerogelen. Lokale antibacteriële middelen worden enkel gebruikt bij patiënten met een verlaagd aantal leukocyten en bij zwarte wonden met cellulitis. * **Gele wonden:** Gevuld met fibrineus beslag dat celafval en exsudaat moet absorberen. De behandeling richt zich op continu reinigen, het verwijderen van niet-levensvatbaar weefsel en het absorberen van overtollig wondvocht, bijvoorbeeld met hydrocolloïdale verbanden. Hydrotherapie en wondirrigatie zijn nuttig. Wondranden moeten geïnspecteerd worden op toegenomen erytheem, en bij verzwakte afweer of gebrekkige circulatie dient overleg met de arts plaats te vinden. * **Rode wonden:** Duidt op een goed helende wonde. Het doel is de wonde te beschermen tegen invloeden die genezing belemmeren. Een bedekkend verband dat de wonde gepast vochtig houdt en zelden gewisseld hoeft te worden (zoals vliesverbanden) is aan te raden. Vermijd verbanden die kleven. Rode wonden met een groot oppervlak kunnen baat hebben bij een lokaal antibacterieel middel. * **Wonden met meerdere kleuren:** Vaak aangetroffen in de praktijk. De behandeling dient te starten met het deel dat de meest alarmerende kleur vertoont. #### 3.1.4 Classificatie op basis van de wondoorzaak * **Traumatische oorzaak:** Mechanisch (fysisch), chemisch, elektrisch, thermisch, stralingsgeweld. * **Pathologische oorzaak:** Onderliggende pathologie is de oorzaak van de wonde. **Indeling naar acute en chronische wonden:** * **Acute wonden:** Chirurgische wonden, traumatische wonden (schaaf, snij, steek, bijt, scheur, schot, scherf, insectenbeten, kneuzingen, decollement, inwendige letsels), chemische wonden, thermische wonden, elektriciteitswonden, stralingswonden. * **Chronische wonden:** Drukwonden, beenulcera, pathologische wonden, infectiewonden, oncologische wonden, vasculitis. #### 3.1.5 Classificatie op basis van de plaats en diepte van de verwonding * **Plaats:** Gerelateerd aan het verwonde weefsel (huid, steunweefsel, zenuwweefsel, spierweefsel) of zichtbaarheid (inwendige/uitwendige traumata). * **Diepte:** Vaak gebaseerd op histologische referentie, met graden die overeenkomen met defecten van epidermis, dermis, subcutis, fascia en gewrichtsstructuren. * **Partial thickness:** Wonde beperkt tot epidermis, dermis, of beide. * **Full thickness:** Volledige dermis aangetast, met uitbreiding tot subcutis en/of spieren. **Specifieke classificaties:** * **Drukwonden (volgens WCS - België):** * Stadium 1: Niet-wegdrukbare roodheid. * Stadium 2: Blarenvorming. * Stadium 3: Oppervlakkig letsel (zwart, geel, rood). * Stadium 4: Diep letsel (zwart, geel, rood). * **Diabetische voet (volgens Wagner):** * Graad 0: Geen huidletsel, gestoord protectief gevoel of voetmisvorming. * Graad 1: Oppervlakkige ulceraties zonder cellulitis of infectie. * Graad 2: Diepe ulceraties tot op pezen, bot, ligamenten en gewrichtskapsel. * Graad 3: Diepe ulceraties met abces en/of osteomyelitis. * Graad 4: Gangreen van één of meer tenen of voorvoet. * Graad 5: Gangreen van de hele voet. * **Brandwonden:** * Eerstegraads: Vernietiging van epidermis, basaal membraan intact. * Tweedegraads: * Oppervlakkig: Vernietiging epidermis en oppervlakkige dermis, partiële vernietiging basaal membraan. * Diep: Vernietiging epidermis, intermediaire dermis, volledig basaal membraan; intacte basaal membraan-eilandjes rond huidadnexen. * Derdegraads: Volledige huid vernietigd, soms ook subcutaan weefsel (spier of bot). #### 3.1.6 TIME-model Het TIME-model is een klinische waarneming van vier factoren die het wondhelingsproces kunnen belemmeren: * **T**issue non-viable or deficient (dood of beschadigd weefsel) * **I**nfection or inflammation (infectie of inflammatie) * **M**oisture imbalance (wondvocht niet in balans) * **E**dge of wound – non advancing or undermined (wondrand die niet vordert of ondermijnd is) ### 3.2 Criteria voor objectivering van wondobservatie Objectieve wondobservatie is cruciaal voor het monitoren van het genezingsproces en het aanpassen van de behandeling. #### 3.2.1 Algemene observatiecriteria * **Oorzaak en ouderdom:** Een eenvoudige omschrijving van de oorzaak en de ouderdom van de wonde (in uren/dagen). * **Lokalisatie:** Duidelijke omschrijving van de plaats op het lichaam. Indien mogelijk: teken de wonde uit en neem een foto. #### 3.2.2 Specifieke wondkenmerken * **Wondgrootte, diepte, volume:** * Rechtstreekse meting (bv. met compressen, opliggend verband, liniaal). * Omrekening met een formule. * Gebruik van voorafgesproken schema's (bv. Wagner, drukletseltypering). * Volumebepaling (bv. met fysiologisch zout en meetinstrumenten). * **Kleur van het wondbed en wondranden:** * Beschrijving van wat zichtbaar is, of wat aangenomen kan worden te zien (bij gehechte wonden). * Beschrijving van de wondranden. * **Wondbehandeling en wondevolutie:** * Duidelijke vermelding van gebruikte methoden, producten en verbanden. * Frequentie van verbandwissels. * Beschrijving van de evolutie ten opzichte van de vorige meting. * **Infectietekens:** * **Pijn:** Beschrijving via een schaal, aard, duur, en reactie op medicatie. * **Roodheid (erytheem):** Meting van de omvang, aard (wegdrukbaar of niet), en aspect. * **Zwelling:** Meting van de omvang en eventuele grootte. * **Temperatuur:** Plaatselijk subjectief vaststellen, en meting van de lichaamstemperatuur. * **Functieverlies:** Een lijst van wat nog wel/niet kan (gebruik de kleinste lijst). * **Abnormaal vochtverlies:** Aard, hoeveelheid en aspect (zie ook drainage). * **Geur:** Aard, duur, en eventuele reactie op bestrijding. * **Vreemde voorwerpen:** Omschrijving. * **Andere belangrijke vaststellingen:** Bijvoorbeeld de subjectieve beleving van de patiënt ten aanzien van de wonde en de wondbehandeling. > **Tip:** Het systematisch documenteren van deze criteria zorgt voor een objectieve basis om de effectiviteit van de behandeling te evalueren en de prognose te bepalen. Het is essentieel om consistentie in de methoden te bewaren om vergelijkingen over tijd mogelijk te maken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Wondzorg | Het geheel van handelingen en technieken gericht op de behandeling en genezing van wonden, met als doel het voorkomen van complicaties en het bevorderen van een optimaal herstel. | | Classificatiemodel | Een gestructureerd systeem dat wordt gebruikt om objecten of concepten te ordenen op basis van gemeenschappelijke kenmerken, om zo analyse en begrip te vergemakkelijken. | | Besmettingsgraad | De mate waarin een wond verontreinigd is met pathogene micro-organismen, wat essentieel is voor het bepalen van de behandeling en het risico op infectie. | | Aseptische wonde | Een wond waarin geen ziekteverwekkende kiemen aanwezig zijn, wat het risico op infectie minimaliseert en vaak resulteert in een snellere genezing. | | Septische wonde | Een wond waarin wel ziekteverwekkende kiemen aanwezig zijn, maar deze nog niet voldoende de lichaamsafweer hebben gemobiliseerd om duidelijke infectietekens te vertonen. | | Geïnfecteerde wonde | Een wond waarin pathogene kiemen zo sterk aanwezig zijn dat de lichaamsafweer wordt gemobiliseerd en zichtbare infectietekens, zoals pus, optreden. | | Sepsis | Een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer het lichaam een infectie bestrijdt door ontstekingsreacties te veroorzaken die organen kunnen beschadigen, ook wel bloedvergiftiging genoemd. | | Helingsgraad | De snelheid en de manier waarop een wond herstelt, variërend van snelle primaire genezing tot langdurige secundaire genezing met granulatie en epithelisatie. | | Oedeemfase | De initiële fase van wondgenezing gekenmerkt door zwelling, die wordt veroorzaakt door de ophoping van vocht en bloed in het wondgebied, en waarin histamine een rol speelt bij de verbeterde bloedtoevoer. | | Destructiefase | De fase van wondgenezing waarin immuuncellen zoals leukocyten en macrofagen aanwezig weefsel en bacteriën opruimen om het wondbed voor te bereiden op herstel. | | Productiefase | De fase in wondgenezing waarin nieuw weefsel wordt gevormd, bestaande uit bloedrijk granulatieweefsel en epitheelcellen die de wondranden doen sluiten, wat resulteert in littekenvorming. | | Littekenfase | De laatste fase van wondgenezing waarbij het granulatieweefsel verhardt door collageenvorming, het litteken witter wordt en de scheurvastheid optimaal is. | | Reactiefase | De initiële fase van wondgenezing die gekenmerkt wordt door homeostase, ontsteking, vaatverwijding en de vorming van een stolsel, en die duur een tot drie dagen kan zijn. | | Regeneratiefase | De fase van wondgenezing waarin nieuw vaatweefsel wordt gevormd, granulatieweefsel ontstaat en epithelisatie en wondcontractie plaatsvinden, welke drie tot eenentwintig dagen kan duren. | | Remodelleringsfase | De langste fase van wondgenezing waarin collageen wordt geherorganiseerd, het littekenweefsel zachter wordt en de kleur verandert, wat kan duren van eenentwintig dagen tot twee jaar. | | Primaire heling | Een wondgenezingsproces waarbij de wondranden direct worden samengevoegd, meestal door hechting, wat leidt tot een snelle sluiting met minimaal littekenweefsel. | | Uitgestelde primaire heling | Een methode waarbij een geïnfecteerde of risicovolle wond eerst open wordt gelaten voor drainage en na enkele dagen wordt gesloten en gehecht om primair te helen. | | Secundaire heling | Een wondgenezingsproces waarbij wonden met significant weefselverlies spontaan sluiten door middel van granulatie, epithelisatie en contractie van de huid rond het wondgebied. | | Zwarte wonden | Wonden met necrotisch of afgestorven weefsel (eschara) dat verwijderd moet worden om infectie te voorkomen en genezing te bevorderen. | | Gele wonden | Wonden die bedekt zijn met fibrineus beslag, wat genezing kan belemmeren en een voedingsbodem kan zijn voor bacteriën; vereisen reiniging en debridering. | | Rode wonden | Wonden die goed genezen en een gezonde doorbloeding vertonen; vereisen bescherming om het genezingsproces te ondersteunen en vochtbalans te behouden. | | TIME-model | Een framework voor het klinisch observeren van vier factoren die het wondhelingsproces kunnen belemmeren: Tissue non-viable, Infection/inflammation, Moisture imbalance, en Edge of wound non-advancing/undermined. | | Necrotisch weefsel | Afgestorven weefsel dat de wondgenezing belemmert en een voedingsbodem kan vormen voor bacteriën, en dat verwijderd moet worden. | | Eschara | Hard, zwart of donkerbruin necrotisch weefsel dat zich op een wond kan vormen, wat de migratie van cellen belemmert en genezing vertraagt. | | Debrideren | Het proces van het verwijderen van dood, beschadigd of geïnfecteerd weefsel uit een wond om genezing te bevorderen en infecties te voorkomen. | | Granulatieweefsel | Nieuw weefsel dat wordt gevormd tijdens de productiefase van wondgenezing, gekenmerkt door een bloedrijk en rood uiterlijk, dat de wondbasis bedekt en waarop epitheel kan groeien. | | Epithelisatie | Het proces waarbij epitheelcellen vanaf de wondranden over het granulatieweefsel groeien om de wond te sluiten en een nieuwe huidlaag te vormen. | | Wondcontractie | Het proces waarbij de huid rond een wond samen krimpt, wat helpt bij het sluiten van grotere wonden en wordt gemedieerd door myofibroblasten. | | Drukwonden | Wonden die ontstaan door langdurige druk op de huid, vaak bij immobiele patiënten, en die geclassificeerd worden op basis van de diepte van het weefselverlies. | | Diabetische voet | Een complexe complicatie van diabetes mellitus die kan leiden tot zenuwschade, circulatieproblemen en een verhoogd risico op voetwonden en -infecties, die worden geclassificeerd volgens de Wagner-graad. | | Brandwonden | Letsels aan de huid veroorzaakt door thermische, chemische, elektrische of stralingsenergie, geclassificeerd op basis van de diepte van de verbranding (eerst-, tweede- of derdegraads). | | Voedingsbodem | Een substraat dat de groei en het voortbestaan van micro-organismen ondersteunt, zoals necrotisch of fibrineus materiaal in een wond. | | Pus | Een vloeistof die vrijkomt uit geïnfecteerde weefsels en bestaat uit dode cellen, bacteriën en witte bloedlichaampjes, wat een teken is van een actieve infectie. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan, wat kan leiden tot sepsis en ernstige complicaties. |

# Introductie tot farmacokinetiek en toxicologie Dit gedeelte introduceert de fundamentele concepten van farmacologie en toxicologie, met een focus op de studie van lichaamsvreemde stoffen (xenobiotica) en hun interactie met biologische systemen [9](#page=9). ### 1.1 Definities en kernbegrippen #### 1.1.1 Farmacologie Farmacologie is de wetenschap die de interactie tussen een **farmacon** (een chemische verbinding, het actieve bestanddeel) en de mens (het biologische systeem) bestudeert. Het woord "farmacon" komt van het Griekse "pharmakon", wat "actief/werkzaam bestanddeel" betekent [10](#page=10). * **Farmacon vs. Geneesmiddel/Medicijn:** Een farmacon is de actieve stof in een geneesmiddel (GM), wat een xenobioticum of een endogene stof kan zijn. Een geneesmiddel is een farmacon in een specifieke farmaceutische vorm of formulering [10](#page=10). * **Farmacologie vs. Galenica:** * Farmacologie bestudeert de aard, actie en het gebruik van geneesmiddelen, de interactie tussen farmacon en lichaam, en is multidisciplinair, gerelateerd aan toxicologie [10](#page=10). * Galenica houdt zich bezig met de werkwijze voor het maken van geneesmiddelen [10](#page=10). #### 1.1.2 Toxicologie Toxicologie is de studie van de wisselwerking tussen chemische stoffen en levende organismen, met specifieke aandacht voor schadelijke effecten [11](#page=11). #### 1.1.3 Relatie tussen Farmacologie en Toxicologie Beide disciplines zijn nauw met elkaar verbonden. Xenobiotica zijn lichaamsvreemde stoffen. Farmacologie richt zich op de heilzame werking van xenobiotica, terwijl toxicologie de focus legt op de schadelijke effecten [11](#page=11). > **Tip:** De kern van zowel farmacologie als toxicologie ligt in het begrijpen van de interactie van chemische stoffen met biologische systemen. De context bepaalt of deze interactie als heilzaam of schadelijk wordt beschouwd. #### 1.1.4 Belang van de dosis De dosis van een stof is cruciaal in zowel farmacologie als toxicologie, aangezien deze de effecten en de aard van de interactie bepaalt [14](#page=14). ### 1.2 Cursusinhoud en opbouw De cursus "Farmacokinetiek" omvat verschillende onderdelen: * Basisbegrippen uit de farmacologie [5](#page=5). * Het ADME-principe (Absorptie, Distributie, Metabolisme, Excretie) ] [5](#page=5). * Kwantitatieve Farmacokinetiek [5](#page=5). * Basisbegrippen uit de toxicologie [5](#page=5). * Toxiciteitsonderzoek [5](#page=5). * Toegepaste toxicologie [5](#page=5). Het examen is schriftelijk en gesloten boek [5](#page=5). ### 1.3 Leermaterialen en ondersteuning De leermaterialen voor de cursus omvatten: * PowerPointpresentaties van elke les [6](#page=6). * Cursusmateriaal [6](#page=6). * Aanvullend cursusmateriaal op Toledo [6](#page=6). * Ondersteunende filmpjes en teksten, vaak via hyperlinks in de presentaties of op Toledo [6](#page=6). Vragen kunnen gesteld worden aan medestudenten, na de les, via e-mail, of tijdens het monitoraat. De cursus maakt gebruik van discussiemomenten, luistermomenten en interactie met de docent tijdens werkcolleges [6](#page=6) [7](#page=7). > **Tip:** Maak actief gebruik van de aangeboden leermaterialen en ondersteuningskanalen om een diepgaand begrip van de materie te ontwikkelen. ### 1.4 Feedbackplan Er is een feedbackplan voorzien dat betrekking heeft op de OF2 en OF3 fases [8](#page=8). --- # Fasen in de werking van geneesmiddelen Dit onderwerp beschrijft de opeenvolgende fasen die een geneesmiddel doorloopt, vanaf de beschikbaarheid tot het uiteindelijke effect in het lichaam [17](#page=17). ### 2.1 De vier fasen van geneesmiddelwerking De werking van een geneesmiddel kan worden onderverdeeld in vier hoofdfasen [17](#page=17): #### 2.1.1 Farmaceutische fase Deze fase richt zich op de beschikbaarheid van het farmacon (de actieve stof in het geneesmiddel) voor de patiënt en de vrijstelling van het farmacon uit het geneesmiddel. Het gaat erom of het geneesmiddel fysiek aanwezig en toegankelijk is om zijn werk te doen [15](#page=15) [17](#page=17). #### 2.1.2 Farmacokinetische fase De farmacokinetische fase beschrijft wat het lichaam met het farmacon doet. Belangrijke vragen hierbij zijn of het farmacon de plaats van werking bereikt en hoe het lichaam het farmacon verwerkt. Dit omvat processen zoals absorptie, distributie, metabolisme en eliminatie [15](#page=15) [17](#page=17). #### 2.1.3 Farmacodynamische fase Deze fase onderzoekt wat het farmacon met het lichaam doet. De kernvraag is of het farmacon een farmacologische werking heeft. Hierbij wordt gekeken naar de interactie van het farmacon met receptoren of andere doelwitten in het lichaam om een biologische respons te veroorzaken [15](#page=15) [17](#page=17). #### 2.1.4 Therapeutische fase De therapeutische fase evalueert of de farmacologische werking van het farmacon leidt tot een gunstig therapeutisch effect bij de patiënt. Dit is het uiteindelijke doel van de geneesmiddeltoediening: het verbeteren van de gezondheidstoestand of het verlichten van symptomen [15](#page=15) [17](#page=17). ### 2.2 Het farmaceutisch profiel van een farmacon Het farmaceutisch profiel van een farmacon is het resultaat van de interactie tussen de farmacokinetiek en de farmacodynamiek [16](#page=16). * **Farmacokinetiek ** beschrijft de beweging en veranderingen van het farmacon in het lichaam [1](#page=1). * **Farmacodynamiek ** beschrijft de interactie van het farmacon met het lichaam en de resulterende effecten [2](#page=2). De combinatie van deze twee componenten, $1 + 2$, bepaalt het volledige farmacologische profiel van een geneesmiddel [16](#page=16). --- # Toedieningswegen van geneesmiddelen Dit gedeelte behandelt de diverse manieren waarop geneesmiddelen aan het lichaam kunnen worden toegediend, met aandacht voor hun specifieke kenmerken en toepassingen. ## 3 Toedieningswegen van geneesmiddelen De toedieningsweg van een geneesmiddel (GM) is de vorm waaronder het farmacon wordt toegediend, ook wel de 'farmaceutische' vorm genoemd. De keuze van de toedieningsweg is afhankelijk van de gewenste plaats van werking, de benodigde dosis, de verwerkingseigenschappen van het farmacon, persoonsgebonden factoren en economische overwegingen. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen inwendig en uitwendig gebruik, en tussen lokaal en systemisch gebruik [23](#page=23). ### 3.1 Orale toediening Orale toediening is een veelgebruikte methode waarbij geneesmiddelen via de mond worden ingenomen. Diverse formuleringen bestaan, waaronder [28](#page=28): * Tabletten: Deze kunnen slik-, zuig-, smelt- of kauwvarianten zijn en bestaan uit de actieve stof, bulkstoffen en een omhulsel [28](#page=28). * Capsules/gelules: Dit zijn omhulsels die de actieve stof bevatten [28](#page=28). * Vloeibare vormen: Siroop, suspensies, emulsies, poeders (op te lossen) en druppels zijn geschikt voor patiënten die moeite hebben met slikken, zoals kinderen en ouderen [28](#page=28). * Buccale tabletten: Worden via het wangslijmvlies toegediend [28](#page=28). * Sublinguale tabletten: Worden onder de tong ingenomen [28](#page=28). ### 3.2 Dermale toediening Dermale toediening betreft de toepassing van geneesmiddelen op de huid. Dit kan gericht zijn op een lokaal of een systemisch effect [29](#page=29) [30](#page=30). #### 3.2.1 Lokaal effect Voor een lokaal effect worden zalven, crèmes, lotions, poeders, sprays, pleisters en patches gebruikt. De opname van het farmacon via de huid is afhankelijk van verschillende factoren, zoals de fysicochemische eigenschappen van het farmacon, de integriteit van de huid (beschadigde huid verhoogt opname), de leeftijd van de patiënt, de plaats op het lichaam en de consistentie van de formulering (crème wordt sneller opgenomen dan zalf) [30](#page=30). #### 3.2.2 Systemisch effect Voor een systemisch effect wordt gebruik gemaakt van Transdermale Therapeutische Systemen (TTS) of percutane toediening, vaak in de vorm van patches. Voordelen hiervan zijn het omzeilen van de first-pass metabolisme in de lever, het nastreven van een constante bloedspiegel en een verhoogd comfort voor de patiënt. Voorbeelden van medicatie die via TTS wordt toegediend zijn pijnstillers, nicotinepleisters, oestradiol en nitroglycerine [31](#page=31). ### 3.3 Parenterale toediening Parenterale toediening betekent toediening anders dan via het maag-darmstelsel. De meest voorkomende methoden zijn injecties [32](#page=32): * Intradermaal (ID): In de lederhuid [32](#page=32). * Subcutaan (SC): Onder de huid [32](#page=32). * Intramusculair (IM): In de spier [32](#page=32). * Intraveneus (IV): In de ader [32](#page=32). Parenterale toediening kan plaatsvinden via eenmalige injecties of infusies. Redenen voor deze toedieningsweg zijn het omzeilen van afbraak door het maag-darmstelsel (bv. insuline), het bereiken van een lokale werking (bv. lokale anesthetica zoals Xylocaine), het verkrijgen van een snel systemisch effect (bv. morfine) en het creëren van een intramusculair depot [32](#page=32). ### 3.4 Nasale toediening Nasale toediening gebeurt via het neusslijmvlies. Hoewel vaak bedoeld voor een lokaal effect in de luchtwegen, kunnen er toch systemische neveneffecten optreden. Het neusslijmvlies is zeer geschikt voor de opname van lipofiele stoffen, wat voordelen biedt zoals het omzeilen van de first-pass metabolisme en patiëntcomfort. Er is onderzoek gaande naar nasale toediening van hormonen, zoals oxytocine. Een potentieel nadeel op lange termijn is de beschadiging van de neustrilharen [34](#page=34). ### 3.5 Oculaire toediening Oculaire toediening is gericht op het oog. Het oog beschikt over verdedigingsmechanismen, waaronder de cornea (een dikke hydrofobe laag) en traanvocht (dat mucines en lysozymen bevat) die de absorptie van geneesmiddelen kunnen beïnvloeden [35](#page=35). #### 3.5.1 Vereisten voor oculaire preparaten Oculaire preparaten moeten aan specifieke eisen voldoen om veilig en effectief te zijn: 1. Steriel [36](#page=36). 2. Vrij van vreemde deeltjes [36](#page=36). 3. Beschermd tegen microbiële contaminatie [36](#page=36). 4. Isotoon met een 0,9% NaCl oplossing [36](#page=36). 5. Een pH van 7,4 [36](#page=36). 6. Niet irriterend [36](#page=36). #### 3.5.2 Toedieningsvormen Veelgebruikte vormen voor oculaire toediening zijn oogbaden, oogzalven, oogsuspensies, oogdruppels, oogsprays en oculaire inserts [37](#page=37). ### 3.6 Pulmonale toediening Pulmonale toediening vindt plaats via de longen en wordt voornamelijk gebruikt voor lokale behandeling van aandoeningen van de luchtwegen, met als doel systemische neveneffecten te minimaliseren. De deeltjesgrootte van het geneesmiddel en de gebruiksmethodiek zijn hierbij cruciaal [39](#page=39) [40](#page=40). Verschillende inhalatiesystemen worden gebruikt: * Dosisinhalator: maakt gebruik van drijfgas [39](#page=39) [40](#page=40). * Droogpoederinhalator: werkt met gemicroniseerd poeder [39](#page=39) [40](#page=40). * Vernevelaar: produceert een fijne nevel van het medicijn [39](#page=39) [40](#page=40). ### 3.7 Rectale toediening Rectale toediening maakt gebruik van de anus voor de afgifte van geneesmiddelen [41](#page=41). * Zetpillen (suppositoiria): Deze kunnen het first-pass effect omzeilen, nuttig zijn bij maaglast of slikproblemen, en zowel lokaal als systemisch werken [41](#page=41). * Klysma's: Hierbij is het farmacon gesuspendeerd in een vloeibare basis [41](#page=41). Rectale toediening wordt altijd als inwendig gebruik beschouwd [41](#page=41). ### 3.8 Bijzondere vormen van geneesmiddelafgifte Naast conventionele toedieningswegen zijn er gespecialiseerde methoden voor geneesmiddelafgifte, zoals targeted drug delivery en sustained drug release [42](#page=42) [45](#page=45) [46](#page=46). #### 3.8.1 Targeted drug delivery Targeted drug delivery richt zich op het specifiek afleveren van een geneesmiddel aan een bepaald doelwit in het lichaam, zoals kankercellen [42](#page=42). * **Liposomen**: Een voorbeeld van targeted drug delivery. Deze kleine bolvormige blaasjes kunnen een farmacon bevatten. Ze kunnen voorzien zijn van een 'homing peptide' voor gerichte therapie. Een beschermende PEG-laag kan afbraak door het immuunsysteem voorkomen. Liposomen kunnen verschillende soorten farmaca bevatten: DNA en sterk wateroplosbare farmaca worden intern opgeslagen, terwijl lipofiele farmaca in de membraan van het liposoome kunnen worden opgenomen [42](#page=42). #### 3.8.2 Sustained drug release Sustained drug release (gereguleerde afgifte) zorgt voor een langdurige afgifte van het geneesmiddel, waardoor de doseringsfrequentie kan worden verminderd [45](#page=45). * **Microsferen**: Deze deeltjes met een doorsnede van 1 tot 1000 micrometer zijn opgebouwd uit biologisch afbreekbare matrixen. Een voorbeeld is Exenatide, dat verkrijgbaar is als Byetta® (1-2x per dag) en Bydureon® (1x per week subcutaan) [45](#page=45). #### 3.8.3 Controlled-release geneesmiddelen Controlled-release (gecontroleerde afgifte) geneesmiddelen zijn ontworpen voor een specifieke, gecontroleerde afgifte [46](#page=46). * **EC (Enteric Coated) geneesmiddelen**: Sommige geneesmiddelen zijn omhuld om de afgifte te controleren. Het is belangrijk op te merken dat niet alle medicatie pletbaar is; dit geldt met name voor medicatie met een specifieke coating die de afgifte reguleert. De website www.pletmedicatie.be biedt hierover informatie [46](#page=46). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Farmacologie | De wetenschap die de interactie tussen een chemische verbinding (farmacon) en een biologisch systeem (mens) bestudeert, inclusief de aard, actie en het gebruik van geneesmiddelen. | | Farmacon | Een actieve stof in een geneesmiddel, dit kan een xenobioticum of een endogene stof zijn. Het is niet hetzelfde als een geneesmiddel of medicijn. | | Geneesmiddel | Een farmacon in een specifieke farmaceutische vorm (formulering), klaar voor toediening aan een patiënt. | | Galenica | De werkwijze die gebruikt wordt voor het maken en bereiden van geneesmiddelen, gericht op de formulering en toedieningsvorm. | | Xenobiotikum | Een stof die vreemd is voor het lichaam, wat betekent dat het niet van nature voorkomt in een organisme. | | Toxicologie | De studie van de wisselwerking tussen chemische stoffen en levende organismen, met specifieke nadruk op de schadelijke of giftige effecten die deze stoffen kunnen veroorzaken. | | Farmaceutische fase | Het stadium waarin een geneesmiddel beschikbaar wordt gemaakt voor de patiënt en het actieve bestanddeel (farmacon) wordt vrijgesteld uit de farmaceutische vorm. | | Farmacokinetische fase | Het deel van de geneesmiddelwerking dat beschrijft wat het lichaam met het farmacon doet, inclusief absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME). | | Farmacodynamische fase | Het stadium waarin bepaald wordt of het farmacon een farmacologische werking heeft en wat het specifieke effect van het farmacon op het lichaam is. | | Therapeutische fase | De uiteindelijke fase waarin de farmacodynamische werking leidt tot een therapeutisch gunstig effect dat de gezondheidstoestand van de patiënt verbetert. | | ADME | Een acroniem dat staat voor Absorptie, Distributie, Metabolisme en Excretie, de vier hoofdprocessen binnen de farmacokinetiek die beschrijven hoe een lichaam met een farmacon omgaat. | | Absorptie (A) | Het proces waarbij een farmacon vanuit de toedieningsplaats in de bloedbaan of het lichaam terechtkomt, vaak gerelateerd aan de farmaceutische fase en de biologische beschikbaarheid. | | Distributie (D) | Het proces waarbij een farmacon zich door het lichaam verspreidt na absorptie, inclusief interacties met weefsels en organen. | | Metabolisme (M) | De biochemische omzetting van een farmacon in het lichaam, voornamelijk in de lever, waarbij het vaak wordt omgezet in minder actieve of gemakkelijk uit te scheiden stoffen. | | Excretie (E) | Het proces waarbij het lichaam een farmacon en zijn metabolieten elimineert, meestal via de nieren (urine) of de lever (gal). | | Biologische beschikbaarheid | Het percentage van een toegediende dosis van een farmacon dat daadwerkelijk de systemische circulatie bereikt en beschikbaar is voor het lichaam om zijn effect uit te oefenen. | | First-pass effect | De afbraak van een farmacon in de lever of darmwand na orale toediening, voordat het de systemische circulatie bereikt, wat de hoeveelheid actieve stof die het lichaam bereikt kan verminderen. | | Parenterale toediening | Een toedieningsweg die niet via het maag-darmstelsel loopt, zoals injecties (intraveneus, intramusculair, subcutaan, intradermale). | | Lokaal effect | Een therapeutisch effect dat beperkt is tot de plaats van toediening of een specifiek orgaan of weefsel, zonder significante verspreiding door het lichaam. | | Systemisch effect | Een therapeutisch effect dat optreedt nadat het farmacon in de systemische circulatie is opgenomen en zich door het hele lichaam verspreidt. | | Targeted drug delivery | Een methode waarbij geneesmiddelen specifiek worden gericht op doelcellen of -weefsels om de effectiviteit te verhogen en bijwerkingen te verminderen. | | Sustained drug release | Een geneesmiddelafgiftesysteem dat ontworpen is om het farmacon gedurende een langere periode langzaam af te geven, wat resulteert in een constante bloedspiegel en minder frequente doseringen. |

# Inleiding tot de nefrologie en nierfunctie Dit document geeft een inleiding tot de nefrologie, waarbij de rol van de nieren bij de eliminatie van afvalproducten en de vorming van urine wordt uiteengezet, inclusief de anatomie van de renale bloedtoevoer en de endocriene en autocriene functies van de nieren. ## 1. Inleiding tot de nefrologie en nierfunctie De nieren spelen een cruciale rol in het handhaven van de homeostase door de eliminatie van metabole afvalproducten en de regulatie van de vocht- en elektrolytenbalans. Dit proces omvat glomerulaire filtratie, tubulaire secretie en reabsorptie, resulterend in de vorming van urine. Daarnaast hebben de nieren belangrijke endocriene en autocriene functies. ### 1.1 Anatomie van de renale bloedtoevoer De nieren worden bevloeid door de arteriae renales. De renale bloedflow is aanzienlijk, met ongeveer 1.2 liter per minuut. De arteria renalis vertakt zich tot afferente arteriolen, die elk een glomerulus bevloeien. In de glomerulus splitsen de afferente arteriolen zich in capillaire lissen. ### 1.2 Vorming van primaire urine * **Glomerulaire filtratie:** Ongeveer 20% van het plasma wordt uit de bloedbaan gefilterd bij de glomerulus en opgevangen in de ruimte van Bowman. Dit gefilterde plasma, de primaire urine, bevat plasmawater, elektrolyten en moleculen met een molecuulgewicht kleiner dan 40.000 Dalton. Moleculen groter dan deze cutoff-waarde blijven in het bloed. * **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** In normale omstandigheden wordt per minuut ongeveer 125 ml primaire urine gevormd, wat neerkomt op 180 liter per 24 uur. De GFR is een maat voor de totale filtratiecapaciteit van de nieren. ### 1.3 Tubulaire processen en urineconcentratie De samenstelling en het volume van de primaire urine worden in de tubuli significant gewijzigd door reabsorptie en secretie. * **Reabsorptie:** * **Proximale tubulus:** Hier vindt de grootste reabsorptie plaats van natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$), bicarbonaat ($HCO_3^-$), calcium ($Ca^{2+}$), fosfaat ($PO_4^{2-}$), water, glucose en aminozuren. * **Lis van Henlé:** Belangrijke hoeveelheden $Na^+$, $K^+$, $HCO_3^-$ en chloride ($Cl^-$) worden hier gereabsorbeerd. * **Distale tubulus en verzamelbuis (ductus colligens):** Hier vindt de fijnregeling van zoutreabsorptie plaats, onder invloed van aldosteron en atriaal natriuretisch peptide (ANP). De fijnregeling van waterreabsorptie gebeurt eveneens hier, onder invloed van antidiuretisch hormoon (ADH). * **Secretie:** Zuursecretie vindt voornamelijk plaats in de verzamelbuis. Tubulaire secretie is essentieel voor de verwijdering van uremische afvalstoffen en medicatie via organische anion- en cationtransporters (OATs en OCTs) in de proximale tubulus. * **Urinevolume:** Slechts ongeveer 1% van het volume van de primaire urine bereikt uiteindelijk het nierbekken, resulterend in een dagelijkse diurese van 1.5 tot 2 liter. ### 1.4 Endocriene en autocriene functies van de nieren Naast hun excretiefunctie hebben de nieren ook belangrijke endocriene functies, waaronder de aanmaak van erytropoëtine en renine, en de omzetting van vitamine D naar de actieve vorm. Tevens oefenen ze autocriene functies uit, met de productie van stoffen als endothelinen en prostaglandines. ## 2. Onderzoeksmethoden in de nefrologie De diagnostiek van nierziekten omvat een breed scala aan methoden, waaronder anamnese, klinisch onderzoek, urineonderzoek, bloedonderzoek, beeldvorming en nierbiopsie. ### 2.1 Anamnese en medisch dossier Een gedetailleerde anamnese en het nazicht van het medisch dossier zijn essentieel voor het opsporen, diagnosticeren en inschatten van nierziekten. Belangrijke aandachtspunten zijn: * **Klachten en symptomen:** Gerelateerd aan nierlijden zelf (bv. hematurie, koliekpijn, anurie, oligurie, polyurie), hypertensie (hoofdpijn, visusstoornissen), volumeoverbelasting (oedeem, dyspneu) of onderliggende ziekten (diabetes, auto-immuunziekten). * **Acute nierinsufficiëntie:** Symptomen zoals oligurie, dyspneu, nausea en braken. * **Chronisch nierlijden:** Vaak aspecifieke en laat optredende klachten, zoals vermoeidheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, nausea, paresthesiën, spierkrampen en dorst (uremisch syndroom). * **Medicatiegebruik:** Vraag naar diuretica, ACE-inhibitoren, ARBs, NSAIDs, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompinhibitoren, SGLT2-remmers, en medicatie die in het verleden is ingenomen. * **Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten:** Diabetes mellitus, vroegere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen, nefrectomie, hypertensie, jicht, auto-immuunziekten, levercirrose, hematologische problematiek, vaatlijden, hartritmestoornissen, zwangerschapsproblemen, hepatitis B/C, HIV. * **Beroepsanamnese en hobby's:** Blootstelling aan zware metalen, recente reizen, bodybuilding. * **Familieanamnese:** Nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie in de familie. ### 2.2 Klinisch onderzoek Een volledig lichamelijk onderzoek is noodzakelijk. Mogelijke bevindingen zijn: * **Cardiovasculair:** Oedeem, crepitaties, ascites, veneuze stuwing, hypertensie/hypotensie, onregelmatig hartritme, hartgeruisen, afwezige pulsaties, vaatgeruisen (inclusief ter hoogte van de arteria renalis). * **Aanvullend:** Gedaalde huidturgor, globus (bij obstructie), koorts, vergrote nieren/lever, slagpijn ter hoogte van de nier, hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven, cachexie, geringe spiermassa, tachycardie, nagelafwijkingen, foetor ex ore. Bij ernstige nierinsufficiëntie: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsvermindering, coma. * **Nierpalpatie:** Beoordeling van de grootte en positie van de nieren. ### 2.3 Urineonderzoek Urineonderzoek is cruciaal voor de diagnostiek van nierziekten. #### 2.3.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rode/bruine urine kan duiden op hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie. Verkleuringen door medicatie of voeding zijn mogelijk. Bruine urine bij leverfalen. * **Troebelheid:** Kan wijzen op urineweginfectie (leukocyturie) of fosfaatkristallen. * **Schuimigheid:** Bij proteïnurie. #### 2.3.2 Dipstick/teststrip Detecteert eiwit (albumine), bloed, witte bloedcellen, nitriet (indicatie voor bacteriën), pH en glucose. Een positieve test voor bloed vereist verder onderzoek met een urinesediment. Een positieve proteïnetest vereist kwantificatie. #### 2.3.3 Urinesediment Analyse van rode bloedcellen, witte bloedcellen, kristallen, cilinders, bacteriën en epitheelcellen onder de microscoop. * **Leukocyturie:** Verhoogd aantal witte bloedcellen, wijst op inflammatie; oorzaken zijn infecties, acute interstitiële nefritis, papilnecrose, lithiasis of tumoren. Urinekweek is noodzakelijk. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberkelbacillaire infecties, medicatiegebruik, papilnecrose, acute interstitiële nefritis, urolithiasis, of infecties met chlamydia/anaerobe bacteriën. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal bij tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen afkomstig van de vagina, kan wijzen op contaminatie. * **Kristallen:** Grote aantallen calciumoxalaat- of urinezuurkristallen kunnen duiden op steenvorming. Cystinekristallen zijn pathologisch. Medicatie kan ook kristallurie veroorzaken. * **Rode bloedcellen (microscopische hematurie):** Oorzaken kunnen glomulair, tubulair of afkomstig zijn van het urineafvoersysteem. Verder onderzoek is nodig, inclusief echografie van de urinewegen. Vormafwijkingen (acanthocyten) of erytrocytencilinders wijzen op een glomulaire oorsprong. Klonten pleiten voor een urologische oorzaak. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli; zijn afgietsels van Tamm-Horsfall mucoproteïne (uromoduline). * **Hyaliene cilinders:** Niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten cellen en wijzen op nierlijden. * **Rode bloedcelcilinders:** Altijd pathologisch, typisch bij glomerulonefritis. * **Witte bloedcelcilinders:** Bij pyelonefritis of acute interstitiële nefritis. * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bij intrinsiek nierlijden zoals acute tubulusnecrose. * **Vetcilinders:** Bij nefrotisch syndroom. #### 2.3.4 Bepaling van eiwit in urine (Proteïnurie) * **Definitie:** Aanwezigheid van een te grote hoeveelheid eiwit in de urine. * **Oorzaken:** 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde glomerulaire permeabiliteit door schade of verhoogde druk. Kan selectief (alleen albumine) of niet-selectief (ook grotere eiwitten zoals immunoglobulines) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde tubulaire reabsorptie door tubulaire schade; voornamelijk eiwitten met laag molecuulgewicht. Detectie van alfa1-microglobuline is een indicator voor tubulaire schade. 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine). * **Diagnostiek:** Urine teststrook (beperkte gevoeligheid, detecteert voornamelijk albumine) en kwantitatieve bepalingen (24-uur urinecollectie of urine-eiwit/creatinine ratio). Eiwitelektroforese op urine en immunofixatie zijn nuttig voor classificatie en detectie van monoklonale eiwitten (bv. Bence Jones eiwitten bij multipel myeloom). * **Belang:** Indicatie voor nierschade, prognostisch en bij opvolging van glomerulaire aandoeningen. Jaarlijkse screening is aanbevolen bij hoog-risicopatiënten (hypertensie, diabetes). #### 2.3.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn nuttig bij de evaluatie van acute nierbeschadiging en ionenstoornissen. #### 2.3.6 Glucose in urine (Glucosurie) Kan wijzen op hyperglycemie (diabetes mellitus) of gebrekkige tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 2.3.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Essentieel bij verdenking op urineweginfectie. #### 2.3.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepalingen zijn zinvol bij urolithiasis en microscopische hematurie. ### 2.4 Bloedonderzoek en GFR-bepaling #### 2.4.1 Betekenis en berekenen van klaring De klaring van een stof is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid wordt gezuiverd van die stof. Voor stoffen die volledig gefilterd worden en niet geresorbeerd of gesecreteerd, is de klaring een maat voor de GFR. De formule voor klaring is: $$ Klaring = \frac{Urinair volume \times Urineconcentratie}{Plasma’s concentratie \times Collectietijd} $$ * **GFR-meting:** * **Gouden standaard:** 51Cr-EDTA klaring, inulineklaring (volledig glomulair geklaard). * **Benadering:** Creatinineklaring. Creatinine wordt glomulair geklaard, maar ook tubulair gesecreteerd, wat leidt tot een overschatting van de GFR. Bij ernstig nierfalen wordt het gemiddelde van ureum- en creatinineklaring gebruikt. Ureumklaring onderschat de GFR door tubulaire reabsorptie. * **Geschatte GFR (eGFR):** Klinisch wordt vaak gebruik gemaakt van formules zoals CKD-EPI of MDRD, die serumcreatinine corrigeren voor leeftijd, gewicht, ras en geslacht. Deze formules zijn het meest betrouwbaar bij patiënten in steady state en met een normale spiermassa. #### 2.4.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine:** Om de ernst van urinair eiwitverlies te schatten. * **Elektrolyten:** * Hyperkaliëmie: Ernstige nierinsufficiëntie, medicatie. * Hyponatriëmie: SIAD. * Hypokaliëmie: Diureticagebruik, tubulaire stoornissen, hyperaldosteronisme. * **Glycemie:** Voor diagnose van diabetes mellitus. * **Hemoglobine:** Voor inschatten van renale anemie of bij acute nierbeschadiging (bloeding, inflammatie, hemolyse). * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarcering, rhabdomyolyse, hemolytisch uremisch syndroom. * **Auto-antilichamen:** Bij verdenking op auto-immuunziekten (bv. lupus, vasculitis). * **Complementfactoren:** Gedaling kan wijzen op glomerulonefritis (bv. post-streptokokken, lupusnefritis). * **Cryoglobulines:** Bij cryoglobulinemie. * **Virustesten:** Hepatitis B, C, HIV bij glomerulair lijden. * **ASLO:** Bij verdenking op post-streptokokken glomerulonefritis. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolie of vasculitis. * **Plasmaureum en plasmacreatinine:** Verhoogd bij nierinsufficiëntie. ### 2.5 Beeldvorming * **Echografie van het abdomen:** Essentieel, toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. Doppleronderzoek evalueert de nierdoorbloeding (bv. bij nierarteriestenose). * **Radiografie abdomen:** Kan verkalkingen (nierstenen, nefrocalcinose, tumoren) aantonen. * **CT-scan en MRI:** Op indicatie voor tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, lithiase. Voorzichtigheid met contrastmiddelen bij nierinsufficiëntie. * **Isotopenscan:** 99mTc-MAG3 voor hydronefrose; 99mTc-DMSA voor lokale nierfunctie. ### 2.6 Nierbiopt Indien er geen contra-indicaties zijn en het nierlijden onverklaard is, kan een nierbiopt de etiologie verduidelijken. Complicaties zijn bloedingen en arterio-veneuze fistels. ### 2.7 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen * **Oogfundus:** Afwijkingen bij hypertensie, diabetes, embolieën. * **Echocardiografie:** Linker ventrikelhypertrofie, klepafwijkingen, pericardvocht. * **ECG:** Afwijkingen bij hyperkaliëmie, linker ventrikelhypertrofie, voorkamerfibrillatie. --- # Onderzoeksmethoden in de nefrologie Dit deel beschrijft de diverse methoden die gebruikt worden om nierziekten te diagnosticeren, waaronder anamnese, klinisch onderzoek, urineonderzoek (visuele inspectie, dipstick, sediment, eiwitbepaling), bloedonderzoek en bepaling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), beeldvormende technieken en nierbiopsie. ### 2.1 Anamnese en nazicht medisch dossier Een grondige anamnese en het nazicht van het medisch dossier zijn essentieel voor het opsporen van nierziekten, het achterhalen van de oorzaak, en het inschatten van de ernst en eventuele complicaties. Klachten en symptomen kunnen direct gerelateerd zijn aan het nierlijden (bv. oligurie, hematurie, koliekpijn), aan hypertensie, volumeoverbelasting, of aan onderliggende ziekten. **Klachten en symptomen gerelateerd aan nierlijden:** * **Acute nierinsufficiëntie:** oligurie (soms anurie), dyspneu, nausea, braken, algemeen ziektegevoel. Wisselende diurese kan duiden op intermittente obstructie. * **Chronisch nierlijden:** Vaak aspecifiek en laat optredend (GFR < 20 ml/min/1.73m²). Omvatten moeheid, concentratie- en slaapstoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, hematomen, dorst (door isothenurie) - het zogenaamde 'uremisch syndroom'. Deze klachten worden vaak ten onrechte toegeschreven aan veroudering. * **Vochtretentie:** oedeem, nycturie, dyspneu, orthopneu bij longoedeem. **Belang van medicatieanamnese:** Vraag naar huidig en verleden medicatiegebruik, waaronder diuretica, ACE-inhibitoren, ARB's, NSAID's, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompinhibitoren, en SGLT2-remmers. Historisch gebruik van NSAID's, pijnstillers, chemotherapie, trombolyse, lithium, immunotherapie en thalidomide kan relevant zijn. **Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten:** Belangrijk zijn diabetes mellitus, eerdere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen (reflux, prostaatlijden, neurogene blaas), nefrectomie, hypertensie, jicht, streptokokkeninfecties, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, levercirrose, hematologische problematiek (myeloom), radiotherapie, vaatlijden, vaatchirurgie, voorkamerfibrillatie, complicaties tijdens zwangerschap (hypertensie, oedeem, proteïnurie), miskramen, druggebruik, hepatitis B/C, HIV, en medicatieallergieën. **Overige anamnestische aspecten:** Roken, illegale middelen, anabole steroïden, beroepsanamnese (contact met zware metalen), recente reizen, bodybuilding, eerdere urine- of bloedonderzoeken, en familiale anamnese (nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie). ### 2.2 Klinisch onderzoek Een volledig klinisch onderzoek is noodzakelijk en kan volgende afwijkingen aan het licht brengen: * **Oedeem:** bij overvulling, decompensatio cordis of nefrotisch syndroom. * **Longen:** crepitaties bij overvulling of decompensatio cordis. * **Abdomen:** ascites (overvulling, decompensatio cordis, nefrotisch syndroom, levercirrose, tumoren). * **Circulatie:** veneuze stuwing (overvulling, hartfalen, pericardvocht), hypertensie, hypotensie, orthostatische hypotensie. * **Huid:** verminderde huidturgor (dehydratie), hematomen, vale huidskleur (bleek door anemie, bruine tint door uremische retentieproducten), krabletsels. * **Hart:** onregelmatig hartritme (bv. voorkamerfibrillatie als oorzaak van emboli), hartgeruisen (anemie, klepafwijkingen, endocarditis), pericardwrijven (uremische pericarditis). * **Vaten:** afwezigheid van pulsaties, vaatgeruisen (vaatlijden), vaatgeruis ter hoogte van de arteria renalis (renale arteriestenose). * **Urinewegen:** globus (urinaire obstructie, bv. prostaatlijden, neurogene blaas). * **Algemeen:** koorts (infectie, auto-immuunziekten), vergrote nieren/lever (polycysteus nier- en leverziekte), slagpijn ter hoogte van de nier (pyelonefritis), cachexie, geringe spiermassa, tachycardie (anemie), nagelafwijkingen, foetor ex ore. * **Gevorderde insufficiëntie:** myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * **Tekenen van onderliggende ziekte:** vasculitisletsels, embolen, allergische huiduitslag, maligniteit. * **Neurologisch:** afwijkende neurologische toestand. **Nierpalpatie:** De nieren liggen in de flank. Bij palpatie (liggend op de rug) wordt met de ene hand de bovenbuik ondersteund en met de andere hand de nier van achteren naar voren geduwd, met name tijdens inspiratie om de nier naar de hand te laten zakken. Een vergrote nier is voelbaar. ### 2.3 Urineonderzoek Urineonderzoek omvat verschillende componenten: #### 2.3.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rood/bruin kan duiden op macroscopische hematurie, hemoglobinurie of myoglobinurie. Medicatie, rode bieten, fluoresceïne of riboflavine kunnen de kleur beïnvloeden. Leverfalen met hyperbilirubinemie geeft bruine urine. * **Troebelheid:** Kan wijzen op urineweginfectie (leukocyten) of hoge concentratie fosfaatkristallen. * **Volume:** Extreem verdunde urine lijkt op water. * **Schuimigheid:** Kan wijzen op uitgesproken proteïnurie. * **Stenen:** Kunnen uitgeplast worden en moeten bewaard worden voor analyse. #### 2.3.2 Dipstick/teststrip voor urine Meet parameters zoals eiwit (albumine), bloed (hematurie, hemoglobinurie, myoglobinurie), witte bloedcellen, nitriet (indicatie voor bacteriën), pH en glucose. * **Tip:** Een positieve test voor bloed op de dipstick vereist altijd een sedimentonderzoek, aangezien deze test reageert op zowel rode bloedcellen, hemoglobine als myoglobine. * **Tip:** Een positieve test voor proteïnurie moet altijd gekwantificeerd worden. #### 2.3.3 Urinesediment Wordt verkregen na centrifugatie van verse urine. Onder de microscoop worden geteld: * **Rode bloedcellen (erytrocyten):** Microscopische hematurie. De oorsprong (glomerulair, tubulair, urinewegsysteem) kan worden bepaald met fasecontrastmicroscopie: * **Glomerulaire hematurie:** Vervormde rode bloedcellen (acanthocyten) of erytrocytencilinders wijzen hierop. Forse proteïnurie pleit ook voor glomerulaire oorsprong. * **Niet-glomerulaire hematurie:** Rechte, intacte rode bloedcellen. Klontvorming pleit voor een urologische oorzaak. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Leukocyturie duidt op inflammatie in de nier en/of urinewegen (urineweginfectie, acute interstitiële nefritis, pyelonecrose, lithiasis, tumoren). Bij nefrologische patiënten is een urinekweek noodzakelijk. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberculose, medicatiegebruik, pyelonecrose, interstitiële nefritis, urolithiasis, of infectie met chlamydia/anaerobe bacteriën. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal bij tubulusnecrose of acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen afkomstig van de vagina; kan vermenging van urine met genitale secreties duiden. Herhaal kweek met betere techniek bij veel plaveiselcellen en een positieve kweek. * **Kristallen:** Calciumoxalaat en urinezuurkristallen kunnen voorkomen; grote aantallen wijzen op saturatie en mogelijke steenvorming. Cystinekristallen zijn pathologisch en wijzen op cystinurie. Sommige medicatie kan kristallurie geven. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli. * **Hyaliene cilinders:** Bestaan uit Tamm-Horsfall eiwit; niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten naast Tamm-Horsfall eiwit ook cellen (bv. erytrocyten, leukocyten, tubulaire cellen) en zijn een teken van nierlijden. * **Erytrocytencilinders:** Typisch bij glomerulonefritis, ook bij acute interstitiële nefritis. * **Leukocytencilinders:** Bij acute bacteriële pyelonefritis en niet-bacteriële inflammatie (bv. acute interstitiële nefritis). * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose en acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bevatten gefilterde eiwitten en gedegenereerde cellen; gezien bij intrinsiek nierlijden (bv. acute tubulusnecrose). * **Vetcilinders:** Bij nefrotisch syndroom. **Automatiseerd urinesediment:** Normale waarden: Leukocyten 0-25/µl, Erytrocyten 0-25/µl. #### 2.3.4 Bepaling van eiwit in urine (proteïnurie) Proteïnurie is een belangrijke indicator van nierschade. Normaal bevat urine weinig eiwit (Tamm-Horsfall eiwit, albumine). **Oorzaken van proteïnurie:** 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde permeabiliteit van de glomerulus door schade of verhoogde druk. * **Selectief:** enkel albuminurie en kleine eiwitten. * **Niet-selectief:** naast albumine ook passage van grotere eiwitten (bv. immunoglobulines). 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde tubulaire reabsorptie door tubulaire schade. Voornamelijk laagmoleculaire eiwitten worden gefilterd en niet heropgenomen. Klinisch relevant is de detectie van alfa-1-microglobuline om tubulaire schade aan te tonen (bv. nefrotoxiciteit, Fanconi syndroom). 3. **Overflow proteïnurie:** Overmatige plasmaconcentratie van bepaalde eiwitten (lichte ketens, hemoglobine, myoglobine) door overproductie of vrijstelling. Deze kleine eiwitten worden gefilterd en komen massaal in de urine. **Onderscheid:** Eiwitelektroforese op urine kan helpen het type proteïnurie te bepalen. **Methoden:** * **Urinestrip:** Beperkte gevoeligheid (detectie > 150-200 mg/l albumine). Reageert voornamelijk op albumine. Kan fout-negatief zijn bij multipel myeloom (lichte ketens). * **Kwantitatieve bepalingen:** * **24-uurs urinecollectie:** Goudstandaard, maar vaak praktisch moeilijk. * **Urine eiwit/creatinine ratio:** In een urine sample (voorkeur ochtendurine) als benadering van 24-uur proteïnurie. * **Eiwitelektroforese op urine:** Om aard van eiwitten te bepalen en monoclonale gammopathieën (multipel myeloom) te detecteren. * **Immunofixatie op urine:** Om afwijkingen bij elektroforese van monoklonale oorsprong te bevestigen. * **Alfa-1-microglobuline in urine:** Aanwijzing voor tubulaire schade. **Tip:** Jaarlijkse screening op proteïnurie is aanbevolen bij patiënten met een hoog risico (hypertensie, diabetes, erfelijke nieraandoeningen). Bij diabetes mellitus zijn gevoelige detectiemethoden aangewezen. **Tip:** Bij infectie, koorts, hevige inspanning of hoge bloeddruk kan tijdelijke proteïnurie optreden; herhaal de test in basale toestand. Ochtendurine sluit orthostatische proteïnurie uit. #### 2.3.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn nuttig bij de evaluatie van acute nierschade om een onderscheid te maken tussen prerenaal en renaal lijden, en bij ionenstoornissen (bv. hyponatriëmie). 24-uur natriumuitscheiding geeft informatie over de dagelijkse natriuminname. #### 2.3.6 Glucose in urine (glucosurie) Kan wijzen op hyperglycemie (diabetes mellitus) of gebrekkige tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 2.3.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Urinestaal moet steriel afgenomen worden (midstream) en koud bewaard worden tot kweek. #### 2.3.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepaling hiervan is zinvol bij urolithiasis en microscopische hematurie. ### 2.4 Bloedonderzoek en bepaling van nierfunctie #### 2.4.1 Betekenis en berekenen van klaring Klaring is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid gezuiverd wordt van een bepaalde stof. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is de som van de klaring van alle nefronen. **Formule voor klaring:** $$ GFR = \frac{\text{Concentratie in urine} \times \text{Urinair volume}}{\text{Collectietijd} \times \text{Concentratie in plasma}} $$ * **Tip:** Tubulaire secretie en reabsorptie kunnen de klaring van bepaalde stoffen beïnvloeden. **Methoden voor GFR-bepaling:** * **51Cr-EDTA klaring / Inulineklaring:** Volledig glomerulair geklaard, nauwkeurige maat voor GFR. (Minder praktisch in klinische praktijk). * **Creatinineklaring:** Eenvoudiger en vaker gebruikt. Houdt rekening met glomerulair filtratie én tubulaire secretie van creatinine, wat leidt tot een overschatting van de GFR. Bij lage GFR wordt deze overschatting groter. $$ \text{Creatinineklaring} (\text{ml/min}) = \frac{\text{Urinair volume} \times \text{Urinaire concentratie creatinine}}{\text{Serumcreatinine} \times \text{Collectietijd}} $$ * **Ureumklaring:** Een onderschatting van de GFR door tubulaire reabsorptie van ureum. Bij eindstadium nierfalen wordt het gemiddelde van ureum- en creatinineklaring gebruikt. **Follow-up van nierfunctie:** * Seriële metingen van creatinineklaring. * **eGFR (estimated GFR):** Gebruik van formules (CKD-EPI, MDRD, Cockcroft-Gault) die serumcreatinine corrigeren voor leeftijd, gewicht, ras en geslacht. Deze formules zijn enkel betrouwbaar bij patiënten in steady state met een normale spiermassa. **Tip:** Bij chronisch nierlijden en veroudering daalt de spiermassa, wat de creatinineproductie kan doen dalen en de serumcreatininewaarde misleidend laag kan houden ondanks verminderde klaring. #### 2.4.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine in serum:** Beoordeling van eiwitverlies (bv. nefrotisch syndroom). * **Elektroforese, immunofixatie, vrije lichte ketens:** Diagnostiek van multipel myeloom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolieën of vasculitis. * **Trombopenie, nierinsufficiëntie, hemolytische anemie, schistocyten, verhoogd LDH:** Past bij hemolytisch uremisch syndroom (HUS). * **Auto-antilichamen:** Voor diagnose van auto-immuunziekten (bv. granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis, lupus, anti-GBM-ziekte, sclerodermie). * **Antilichamen tegen podocyten (Anti-PLA2R):** Bij nefrotisch syndroom ter diagnose van membranoze nefropathie. * **Hemoculturen:** Bij vermoeden van bacteriële endocarditis of bacteriëmie. * **Antistreptolysine (ASLO):** Bij vermoeden van post-streptokokken glomerulonefritis. * **Virustesten (HBV, HCV, HIV):** Bij glomerulair lijden. * **Complementfactoren (C3, C4):** Gedaald C3 bij post-streptokokken glomerulonefritis, C3-glomerulopathie, lupusnefritis, cryoglobulinemie. Gedaald C3 en C4 bij lupusnefritis en cryoglobulinemie. * **Cryoglobulines:** Bij cryoglobulinemie (glomerulonefritis). * **Ionen:** * Hyperkaliëmie: Ernstige nierinsufficiëntie, medicatie. * Hypernatriëmie: Diabetes insipidus. * Hyponatriëmie: SIAD. * Hypokaliëmie: Diureticagebruik, tubulaire stoornissen, hyperaldosteronisme. * Hypofosfatemie: Proximale tubulaire acidose (Fanconi syndroom). * **Glycemie:** Diagnostiek van diabetes mellitus. * **Hemoglobine:** Ernst van renale anemie bij chronisch nierlijden. Bij acute nierschade kan laag Hb wijzen op bloeding, infectie, auto-immuunziekte of hemolyse bij HUS. * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarct, rhabdomyolyse, HUS. ### 2.5 Beeldvorming * **Echografie urinaire tractus:** Standaard onderzoek. Toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. Doppler kan renale arteriestenose en trombose aantonen. * **Radiografie abdomen:** Kan verkalkingen (stenen, nefrocalcinose, tumoren) aantonen. * **CT scan en MRI:** Meestal enkel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, steendetectie). * **Cave:** Jodiumcontrast (CT) kan nierschade veroorzaken. Gadoliniumcontrast (MRI) vermijden bij CKD stadium 4 en 5 wegens risico op nefrogene systemische fibrose. * **Isotopenscan:** * **99mTc-MAG3:** Bij hydronefrose om obstructie uit te werken. * **99mTc-DMSA:** Geeft informatie over lokale nierfunctie en focale littekens. ### 2.6 Nierbiopt Geïndiceerd bij onverklaard en significant nierlijden, tenzij contra-indicaties (kleine nieren, unieke nier, hoefijzernier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen). Bij vergevorderd nierfalen kan het oorzakelijke probleem moeilijk te achterhalen zijn door uitgebreide destructie. Complicaties: bloedingen, arterio-veneuze fistel. Onderzoek gebeurt met lichtmicroscopie, immunofluorescentie en elektronenmicroscopie. ### 2.7 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen * **Oogfundus:** Afwijkingen bij hypertensie, diabetes, embolen. * **Echocardiografie:** Linker ventrikelhypertrofie bij hypertensie, klepafwijkingen, pericardvocht. * **ECG:** Afwijkingen bij hyperkaliëmie, linker ventrikelhypertrofie, voorkamerfibrillatie. **Samenvattende tabellen:** | Wat? | Hoe meten? | Oorzaak | | :--------------------------------------- | :--------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------- | | **Glomerulaire proteïnurie** | Albumine, met evt. andere eiwitten | Toegenomen permeabiliteit of glomerulaire hypertensie | | **Tubulaire proteïnurie** | Voornamelijk eiwitten met laag MG, alfa-1-microglobuline | Tubulopathie | | **Overflow proteïnurie** | Lichte ketens, hemoglobine, myoglobine | Multipel myeloom, hemolyse, rhabdomyolyse | | Hoeveelheid per 24 uur? | Wat? | Hoe meten? | | :----------------------- | :------------------ | :------------------------------ | | 30-300 mg | Albumine (A2) | Kwantitatieve methode | | >300 mg | Albumine (A3) | Teststrips, Kwantitatieve methode | | >3.5 gram | Albumine, evt. andere eiwitten (Nefrotisch syndroom) | Teststrips, Kwantitatieve methode | | | Lichte ketens (Bence Jones proteïnurie) | Elektroforese, Immunofixatie | | Parameters | Normaal (Mannen) | Normaal (Vrouwen) | Bij nierinsufficiëntie | | :--------------------- | :--------------- | :---------------- | :--------------------- | | Plasmacreatinine (mg/dl) | <1.17 | <0.96 | Gestegen | | Plasmaureum (mg/dl) | <43 | <43 | Gestegen | | GFR (ml/min/1.73m²) | 90-140 | 80-125 | Gedaald | **Oorzaken van rode urine na lichamelijke inspanning:** Glomerulaire hematurie, inspanningshematurie, opstoot IgA nefropathie, hemoglobinurie door traumatische hemolyse, myoglobinurie door rhabdomyolyse, traumatische niet-glomerulaire hematurie (trauma nieren/blaas). --- # Evaluatie van schade aan andere organen bij nierpatiënten Dit hoofdstuk beschrijft de diverse methoden die worden ingezet om schade aan andere organen bij patiënten met nierlijden te evalueren, met een focus op oogfundusafwijkingen, echocardiografie, EKG en de interpretatie van bloed- en urineparameters. ### 3.1 Algemene principes en klinische evaluatie Patiënten met nierlijden kunnen zich presenteren met diverse klachten en symptomen die gerelateerd kunnen zijn aan het nierlijden zelf, aan complicaties zoals hypertensie en volumeoverbelasting, of aan de onderliggende oorzaak van de nierziekte. Een grondige anamnese, gericht op zowel actieve als passieve klachten, en een gedetailleerd medisch dossier zijn essentieel voor een accurate diagnose en inschatting van de ernst. #### 3.1.1 Anamnese * **Klachten gerelateerd aan nierlijden:** * Oligurie of anurie (verminderde of afwezige urineproductie) * Macroscopische hematurie (zichtbaar bloed in de urine) * Koliekpijn en hematurie (typisch bij urolithiasis) * Polyurie (verhoogde urineproductie) * **Klachten gerelateerd aan hypertensie:** Hoofdpijn, visusstoornissen. * **Klachten gerelateerd aan volumeoverbelasting:** Oedeem, orthopneu. * **Klachten gerelateerd aan onderliggende ziekten:** Symptomen van auto-immuunziekten, diabetes, infecties of maligniteiten. * **Symptomen van acute nierinsufficiëntie:** Oligurie, dyspneu, nausea, braken, algemeen ziektegevoel. * **Symptomen van chronisch nierlijden (vaak aspecifiek en laat optredend):** Moeheid, concentratiestoornissen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, nausea, vermagering, braken, slechte smaak, halitosis, symptomen van polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, hematomen, dorst (uremisch syndroom). * **Medicatiegebruik:** Aandacht voor diuretica, ACE-inhibitoren, ARB's, NSAID's, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie, protonpompinhibitoren, SGLT2-remmers en medicatie in het verleden (NSAID's, pijnstillers, chemotherapie, cholesterolembolie-veroorzakende medicatie, lithium, immunotherapie). * **Medische voorgeschiedenis en comorbiditeiten:** Diabetes mellitus, eerdere nierproblemen, nierstenen, urineweginfecties, urologische problemen, nefrectomie, hypertensie, jicht, doorgemaakte infecties (streptokokken), auto-immuunziekten, chronische inflammatie, levercirrose, hematologische problematiek, radiotherapie, vaatlijden, hartritmestoornissen (voorkamerfibrillatie), complicaties tijdens zwangerschap, miskramen, druggebruik, hepatitis B/C, HIV, allergieën. * **Sociale anamnese:** Beroep (contact met zware metalen), hobby's, recente reizen, bodybuilding, gebruik van anabole steroïden. * **Familiaire anamnese:** Nierlijden, urolithiasis, hypertensie, jicht, hematurie in de familie. #### 3.1.2 Klinisch onderzoek Een volledig klinisch onderzoek is cruciaal en kan volgende afwijkingen aan het licht brengen: * **Oedeem, crepitaties, ascites, veneuze stuwing:** Indicatoren van volumeoverbelasting, hartfalen of nefrotisch syndroom. * **Hypertensie of hypotensie, orthostatische hypotensie.** * **Gedaalde huidturgor:** Indicatie van dehydratie. * **Onregelmatig hartritme, hartgeruisen:** Kunnen wijzen op veneuze stuwing, hartfalen, of embolieën. * **Afwezige pulsaties, vaatgeruisen:** Suggestief voor vaatlijden. * **Vaatgeruis ter hoogte van de arteria renalis:** Kan wijzen op arteria renalis stenose. * **Globus (verhoogde spanning in blaas):** Kan duiden op urinaire obstructie. * **Koorts:** Kan wijzen op infectie of auto-immuunziekten. * **Grote nieren en lever:** Kenmerkend voor polycystische nier- en leverziekte. * **Nierslagpijn:** Indicatief voor pyelonefritis. * **Bij chronisch nierfalen:** Hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven (uremische pericarditis), cachexie, geringe spiermassa, tachycardie (anemie), nagelafwijkingen, foetor ex ore. In vergevorderde stadia: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * **Tekenen van onderliggende ziekte:** Vasculitis letsels, embolieën, allergische huiduitslag, maligniteit. * **Afwijkende neurologische toestand.** #### 3.1.3 Nierpalpatie De palpatie van de nieren kan vergrote nieren detecteren. Bij ingestie van een nier, wordt de patiënt in rugligging geplaatst. De ene hand wordt op het bovenste deel van de buik geplaatst, de andere hand (met de vingers ter hoogte van de hoek tussen de lumbale spieren en de 12e rib) wordt gefixeerd. Bij een diepe inademing wordt geprobeerd de nieren naar voren te duwen. Bij vergroting kunnen de nieren onder de hand gevoeld worden. ### 3.2 Urineonderzoek Urineonderzoek is een hoeksteen in de evaluatie van nierpatiënten en omvat verschillende aspecten: #### 3.2.1 Visuele inspectie * **Kleur:** Normaal lichtgeel tot goudkleurig. Rood/bruin bij hematurie, hemoglobinurie, myoglobinurie. Rode verkleuring kan ook door medicatie of rode bieten. Gele verkleuring door fluoresceïne of riboflavine. Bruine kleur bij leverfalen. * **Troebeling:** Kan wijzen op urineweginfectie (leukocyturie) of hoge concentratie fosfaatkristallen. * **Schuimen:** Kan duiden op uitgesproken proteïnurie. * **Stenen:** Gevonden stenen dienen bewaard te worden voor analyse. #### 3.2.2 Dipstick/teststrip voor urine Detecteert onder andere: * **Eiwit (albumine):** Beperkte gevoeligheid; detectie vanaf 150-200 mg/l. * **Bloed:** Detecteert hemoglobine, myoglobine en rode bloedcellen. Een positieve test vereist verder onderzoek met urinesediment. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Indicatie van inflammatie. * **Nitriet:** Indicator voor bacteriële infectie. * **pH:** Zuurgehalte van de urine. * **Glucose:** Kan wijzen op hyperglycemie of tubulaire disfunctie. #### 3.2.3 Urinesediment Wordt bekomen door centrifugatie van verse urine en microscopische analyse van het sediment. Wordt gebruikt om te tellen per veld: * **Rode bloedcellen (erytrocyten):** * **Glomerulaire oorsprong:** Vervormde erytrocyten (acanthocyten) of erytrocytencilinders. Vaak geassocieerd met proteïnurie. * **Tubulaire of afvoerende systeem oorsprong:** Normale rode bloedcellen, klonters (pleiten voor urologische oorzaak). * **Oorzaken:** Glomerulonefritis, acute interstitiële nefritis, urolithiasis, tumoren, infecties, trauma. Ook menstruatie en blaascatheters kunnen hematurie veroorzaken. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** Leukocyturie wijst op inflammatie (urineweginfectie, interstitiële nefritis, papilnecrose, lithiasis, tumoren). Urinekweek is noodzakelijk. Steriele leukocyturie kan wijzen op tuberculose, medicatiegebruik, papilnecrose, interstitiële nefritis, urolithiasis of infecties met chlamydia/anaerobe bacteriën. * **Tubulaire cellen:** Verhoogd aantal bij tubulusnecrose en acute interstitiële nefritis. * **Plaveiselcellen:** Bij vrouwen afkomstig uit de vagina; vermenging met genitale secreties. Herhaling met betere techniek bij positieve kweek. * **Kristallen:** Calciumoxalaat, urinezuur (kan wijzen op steenvorming), cystine (pathologisch, cystinurie). Medicatie kan kristallurie geven. * **Cilinders:** Ontstaan in de tubuli en vormen afgietsels daarvan. * **Hyaline cilinders:** Bestaan uit Tamm-Horsfall eiwit, niet pathologisch. * **Celcilinders:** Bevatten cellen, wijzen op nierlijden. * **Erytrocytencilinders:** Typisch bij glomerulonefritis, ook bij acute interstitiële nefritis. * **Leukocytencilinders:** Bij acute pyelonefritis en acute interstitiële nefritis. * **Epitheelcelcilinders:** Bij acute tubulusnecrose en acute interstitiële nefritis. * **Granulaire cilinders:** Bevatten Tamm-Horsfall eiwit, gefilterde eiwitten en gedegenereerde cellen; gezien bij intrinsiek nierlijden (bv. acute tubulusnecrose). * **Vetcilinders:** Kunnen voorkomen bij nefrotisch syndroom. #### 3.2.4 Bepaling van eiwit in urine (Proteïnurie) Proteïnurie is de aanwezigheid van een te grote hoeveelheid eiwit in de urine. Normale urine bevat slechts een kleine hoeveelheid (voornamelijk Tamm-Horsfall eiwit en albumine). Er zijn drie hoofdoorzaken van proteïnurie: 1. **Glomerulaire proteïnurie:** Verhoogde permeabiliteit van de glomerulus door schade of verhoogde druk. Kan selectief (enkel albumine en kleine eiwitten) of niet-selectief (ook grotere eiwitten zoals immunoglobulines) zijn. 2. **Tubulaire proteïnurie:** Verminderde terugresorptie door tubulaire schade. Voornamelijk laag-moleculair gewicht eiwitten die vrijelijk gefilterd worden (bv. alfa1-microglobuline, bèta2-microglobuline). Het opsporen van alfa1-microglobuline is klinisch relevant voor tubulaire schade (nefrotoxiciteit, Fanconi syndroom). 3. **Overflow proteïnurie:** Te hoge plasmaconcentratie van eiwitten (bv. vrije lichte ketens, hemoglobine, myoglobine) door overproductie of vrijstelling. Deze worden massaal gefilterd. **Onderscheid en meting:** * **Eiwitelektroforese op urine:** Duidt het type eiwit aan (glomerulair, tubulair, overflow). Essentieel voor de diagnose van beenmergziekten zoals multipel myeloom (detectie van Bence Jones eiwitten). * **Immunofixatie op urine:** Bevestigt de monoklonale oorsprong van afwijkingen. * **Klassieke urine teststrook:** Beperkte gevoeligheid voor albumine. Reageert niet op lichte ketens. * **Kwantitatieve bepalingen:** * **24-uur urinecollectie:** Meet de totale eiwituitscheiding. * **Urine eiwit/creatinine ratio:** In een urinestaal (voorkeur ochtendurine) als benadering van 24-uur proteïnurie. * **Alfa1-microglobuline in urine:** Indicatie van tubulaire schade. **Jaarlijkse screening op proteïnurie is aanbevolen bij risicopatiënten (hypertensie, diabetes mellitus, erfelijke nieraandoeningen).** Bij diabetes mellitus wordt gescreend met gevoelige detectiemethoden. Het meten van 24-uur proteïnurie (of de eiwit/creatinine ratio) is belangrijk voor prognose en evolutie van glomerulaire aandoeningen. **Cave:** Transiënte proteïnurie kan optreden bij infectie, koorts, inspanning of hypertensie. Best herhalen in basale toestand. Ochtendurine sluit orthostatische proteïnurie (niet pathologisch) uit. #### 3.2.5 Elektrolyten, ureum, creatinine, osmolaliteit in urine Deze parameters zijn nuttig bij de evaluatie van acute nierbeschadiging, met name om onderscheid te maken tussen prerenaal en renaal nierlijden. Ze zijn ook van belang bij de uitwerking van ionenstoornissen zoals hyponatriëmie. #### 3.2.6 Glucose in urine (Glucosurie) Kan duiden op hyperglycemie (diabetes mellitus) of op verminderde tubulaire reabsorptie (Fanconi syndroom, proximale tubulaire acidose). Ook bij gebruik van SGLT2-remmers. #### 3.2.7 Bacteriologisch onderzoek van urine Urinestaal moet steriel worden afgenomen (midstream) en koud bewaard worden tot kweek. #### 3.2.8 Calcium, urinezuur, oxalaat, citraat in urine 24-uur urinebepalingen zijn zinvol bij urolithiasis en microscopische hematurie. ### 3.3 Bloedonderzoek en nierfunctie #### 3.3.1 Berekenen van klaring en GFR De klaring van een stof is de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid gezuiverd wordt van die stof. Als een stof volledig gefilterd wordt en niet gereabsorbeerd of gesecreteerd wordt, is de klaring een maat voor de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). De formule voor klaring is: $$ K = \frac{U \times V}{P \times T} $$ Waarbij: * $K$ = Klaring (bv. in ml/min) * $U$ = Concentratie van de stof in urine * $V$ = Urinevolume * $P$ = Concentratie van de stof in plasma * $T$ = Collectietijd (bv. in minuten) **Meten van GFR:** * **Gouden standaard:** 51Cr-EDTA klaring, inulineklaring. Deze methoden meten de werkelijke GFR, maar zijn complex en niet routinematig beschikbaar. * **Creatinineklaring:** Een veelgebruikte benadering. Creatinine wordt grotendeels glomerulair geklaard, maar er is ook tubulaire secretie, wat leidt tot een overschatting van de GFR. Bij zeer lage GFR is deze overschatting groter. $$ \text{Creatinineklaring (ml/min)} = \frac{\text{urinair volume} \times \text{urinaire concentratie creatinine}}{\text{serumcreatinine} \times \text{collectietijd}} $$ * **Ureumklaring:** Een onderschatting van de GFR door tubulaire reabsorptie van ureum. Bij eindstadium nierfalen wordt soms het gemiddelde van ureum- en creatinineklaring gebruikt. * **eGFR (estimated GFR):** Berekend met formules zoals CKD-EPI of MDRD, of geschatte creatinineklaring met Cockcroft-Gault. Deze formules corrigeren voor leeftijd, gewicht, ras en geslacht. Ze zijn het meest betrouwbaar bij patiënten in steady state met een normale spiermassa voor de leeftijd. **Evolutie van nierfunctie:** Opeenvolgende metingen van creatinineklaring of eGFR geven inzicht in de evolutie. Een halvering van de creatinineklaring bij een stabiele creatinineproductie betekent een verdubbeling van het serumcreatinine. Echter, bij chronisch nierlijden en veroudering daalt de spiermassa, wat de creatinineproductie vermindert en het serumcreatinine relatief laag kan houden ondanks verminderde klaring. Daarom is bij ouderen alertheid geboden. #### 3.3.2 Andere bloedonderzoeken * **Albumine in serum/plasma:** Om de ernst van urinair eiwitverlies in te schatten (nefrotisch syndroom). * **Elektrolyten (ionen):** * **Hyperkaliëmie:** Bij ernstige nierinsufficiëntie, of met kaliumverhogende medicatie. * **Hypernatriëmie:** Bij diabetes insipidus. * **Hyponatriëmie:** Bij SIAD. * **Hypokaliëmie:** Bij diureticagebruik, tubulaire stoornissen, hyperaldosteronisme. * **Hypofosfatemie:** Bij proximale tubulaire acidose (Fanconi syndroom). * **Glycemie:** Diagnostiek van diabetes mellitus (bij proteïnurie, polyurie). * **Hemoglobine:** Ernst van renale anemie bij chronisch nierlijden. Bij acute nierbeschadiging kan laag Hb wijzen op bloeding, belangrijke inflammatie of hemolyse (HUS). * **LDH:** Verhoogd bij nierinfarct, rhabdomyolyse, hemolytisch uremisch syndroom. * **Eosinofilie:** Kan wijzen op allergische interstitiële nefritis, cholesterolembolieën of vasculitis. * **Trombopenie met nierinsufficiëntie, hemolytische anemie, schistocyten en verhoogd LDH:** Passend bij hemolytisch uremisch syndroom (HUS). * **Auto-antilichamen:** Tegen bijvoorbeeld granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis, lupus, anti-GBM antilichamen (Goodpasture syndroom), sclerodermie. * **Antilichamen tegen podocyten (Anti-PLA2R):** Bij nefrotisch syndroom ter diagnose van membraneuze nefropathie. * **Hemoculturen:** Bij vermoeden van bacteriële endocarditis of bacteriëmie. * **Antistreptolysine (ASLO):** Bij vermoeden van poststreptokokken glomerulonefritis. * **Virustesten (Hepatitis B, C, HIV):** Bij glomerulair lijden. * **Complementfactoren (C3, C4):** Verlaagd bij poststreptokokken glomerulonefritis, C3-glomerulopathie, lupus nefritis, cryoglobulinemie. * **Cryoglobulines:** Bij cryoglobulinemie (glomerulonefritis). ### 3.4 Beeldvorming #### 3.4.1 Echografie van de urinaire tractus * Essentieel bij verdenking op nierlijden. * Beoordeelt grootte van de nieren, cortexdikte, stuwing, cysten, stenen, tumoren. * **Doppler:** Onderzoekt renale bloedtoevoer, kan arteria renalis stenose en tromboses aantonen. #### 3.4.2 Radiografie * **Conventionele radiografie van het abdomen:** Kan verkalkingen aantonen (nierstenen, nefrocalcinose, tumorale verkalking). #### 3.4.3 CT-scan en MRI * Meestal niet primair nodig bij nierlijden. * **Indicaties:** Vermoeden van tumoren, retroperitoneale fibrose, stuwing, lithiase. * **Cave contrastmiddelen:** * **Joodhoudend contrast (CT):** Kan acute achteruitgang van nierfunctie veroorzaken. * **Gadoliniumcontrast (MRI):** Kan nefrogene systemische fibrose veroorzaken bij CKD stadium 4 en 5. #### 3.4.4 Isotopenscan * **99mTc-MAG3 scan:** Gebruikt bij hydronefrose om obstructie uit te werken. * **99mTc-DMSA scan:** Geeft informatie over lokale nierfunctie, belangrijk bij overweging van nefrectomie. ### 3.5 Nierbiopt * **Indicatie:** Onverklaard en significant nierlijden bij afwezigheid van contra-indicaties (kleine nieren, unieke nier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen). * **Resultaat:** In vergevorderd chronisch nierfalen kan de oorzaak niet altijd meer achterhaald worden door destructie van het nierweefsel. Indien het resultaat geen therapeutische gevolgen heeft, wordt soms afgezien van een biopt. * **Complicaties:** Bloedingen, arterio-veneuze fistel. * **Techniek:** Meestal echogeleid, onder lokale verdoving. * **Onderzoek:** Lichtmicroscopie, immunofluorescentie, elektronenmicroscopie. ### 3.6 Onderzoeken ter evaluatie van schade aan andere organen Patiënten met nierlijden hebben een verhoogd risico op schade aan andere organen: * **Oogfundusonderzoek:** Kan afwijkingen tonen bij hypertensie, diabetes en embolieën. * **Echocardiografie:** Detecteert linker ventrikelhypertrofie (bij hypertensie), klepafwijkingen (bv. bij endocarditis) en pericardvocht (bij uremische pericarditis). * **Elektrocardiogram (EKG):** Toont afwijkingen bij hyperkaliëmie (typisch hoge spitse T-toppen), linker ventrikelhypertrofie (bij hypertensie) en voorkamerfibrillatie (mogelijke oorzaak van nierembolisatie). --- **Tip:** De combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek, urineonderzoek, bloedonderzoek en beeldvorming is essentieel voor een integrale beoordeling van de patiënt met nierlijden en de daarmee samenhangende schade aan andere organen. **Voorbeeld:** Een patiënt met langdurige, ongecontroleerde hypertensie kan behalve nierbeschadiging ook tekenen vertonen van linker ventrikelhypertrofie op het EKG en verdikte arteriae bij oogfunduscopie. Deze bevindingen versterken de noodzaak van een adequate antihypertensieve behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Nefrologie | Een medisch specialisme dat zich bezighoudt met de studie, diagnose, behandeling en preventie van ziekten van de nieren. | | Glomerulaire filtratie | Het proces waarbij bloedplasma door de glomerulaire membraan wordt gefilterd in de ruimte van Bowman, wat resulteert in de vorming van primaire urine. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | De snelheid waarmee bloedplasma per tijdseenheid wordt gefilterd door de glomeruli van de nieren; een belangrijke maat voor de nierfunctie. | | Tubulaire secretie | Het proces waarbij stoffen vanuit het bloed of de niercellen actief worden uitgescheiden in de tubuli van de nier, om zo te worden verwijderd in de urine. | | Tubulaire reabsorptie | Het proces waarbij nuttige stoffen, zoals water, elektrolyten, glucose en aminozuren, vanuit de tubuli van de nier terug in de bloedbaan worden opgenomen. | | Primaire urine | Het filtraat dat ontstaat na glomerulaire filtratie, dat een samenstelling heeft die vergelijkbaar is met plasma maar zonder grote moleculen zoals eiwitten. | | Urine | Het eindproduct van de nierfunctie, dat wordt gevormd na filtratie, reabsorptie en secretie in de nieren en wordt uitgescheiden via de urinewegen. | | Urinair sediment | Onderzoek van de vaste bestanddelen in een urine sample, verkregen na centrifugatie, om microscopische elementen zoals rode bloedcellen, witte bloedcellen, cilinders en kristallen te identificeren. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van een abnormaal hoge hoeveelheid eiwit in de urine, wat kan duiden op schade aan de glomeruli of tubuli van de nieren. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed in de urine, wat kan worden aangeduid als microscopische hematurie (niet zichtbaar met het blote oog) of macroscopische hematurie (zichtbaar als rode of roze urine). | | Hypertensie | Een medische aandoening waarbij de bloeddruk chronisch verhoogd is, wat een risicofactor is voor en een gevolg kan zijn van nierziekten. | | Acute nierschade (AKI) | Een plotselinge verslechtering van de nierfunctie, gekenmerkt door een snelle stijging van bloedureum en creatinine, en vaak een afname van de urineproductie. | | Chronisch nierlijden (CKD) | Een geleidelijke en progressieve achteruitgang van de nierfunctie over een periode van maanden tot jaren, resulterend in een verminderde capaciteit van de nieren om afvalstoffen te verwijderen. | | Creatinineklaring | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel creatinine per minuut door de nieren uit het bloed wordt verwijderd, berekend aan de hand van serum- en urinecreatinineconcentraties en de urineproductie. | | eGFR (estimated GFR) | Een geschatte waarde van de glomerulaire filtratiesnelheid, berekend met behulp van formules zoals CKD-EPI of MDRD, gebaseerd op serumcreatinine en correctiefactoren. | | Tubulo-interstitiële nefritis | Een ontsteking van de nierbuisjes (tubuli) en het omringende interstitiële weefsel, wat kan leiden tot een verminderde nierfunctie. | | Glomerulonefritis | Een ontsteking van de glomeruli, de filtereenheden in de nieren, wat kan leiden tot hematurie, proteïnurie en nierinsufficiëntie. | | Urolithiasis | De vorming van nierstenen (calculi) in de urinewegen, die pijn, hematurie en obstructie van de urinestroom kunnen veroorzaken. | | Isothenurie | Een urineconcentratie die gelijk is aan die van plasma, wat wijst op een verlies van het vermogen van de nieren om de urine te concentreren of te verdunnen. | | Uremisch syndroom | Een complex syndroom dat optreedt bij ernstig nierfalen, gekenmerkt door een opeenhoping van afvalstoffen in het bloed en diverse symptomen zoals moeheid, jeuk en gastro-intestinale klachten. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie, gedefinieerd als minder dan 400-500 ml urine per 24 uur. | | Polyurie | Een verhoogde urineproductie, gedefinieerd als meer dan 2,5-3 liter urine per 24 uur. | | Anurie | De volledige afwezigheid van urineproductie. | | Diurese | De hoeveelheid urine die per tijdseenheid wordt geproduceerd. | | Ureum | Een stikstofhoudend afvalproduct van eiwitmetabolisme dat door de nieren wordt uitgescheiden; verhoogde waarden in het bloed duiden op nierfunctiestoornissen. | | Urinezuur | Een afbraakproduct van nucleïnezuren dat door de nieren wordt uitgescheiden; hoge concentraties kunnen leiden tot jicht en nierstenen. | | Cilinders (urine) | Strucura zijn gevormd in de nierbuisjes, bestaande uit eiwit en andere celcomponenten, die kunnen wijzen op specifieke nierziekten. | | Erytrocytencilinders | Cilinders die rode bloedcellen bevatten, een sterke indicatie van glomerulaire oorsprong van hematurie. | | Leukocyturie | De aanwezigheid van een verhoogd aantal witte bloedcellen in de urine, wat kan wijzen op een infectie of ontsteking in de urinewegen of nieren. | | Albumine | Een eiwit dat normaal gesproken in kleine hoeveelheden in de urine wordt aangetroffen; verhoogde niveaus (albuminurie) duiden op nierbeschadiging. | | Tamm-Horsfall eiwit | Een eiwit dat wordt geproduceerd door de epitheelcellen van de lis van Henlé en de distale tubuli, en dat de basis vormt voor urinecilinders. | | Bence Jones eiwitten | Monoklonale vrije lichte ketens van immunoglobulines in de urine, kenmerkend voor beenmergziekten zoals multipel myeloom. | | Fanconi syndroom | Een gegeneraliseerde tubulaire dysfunctie die leidt tot verhoogde uitscheiding van diverse stoffen (zoals glucose, aminozuren, fosfaat, bicarbonaat) in de urine. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een syndroom gekenmerkt door hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierschade, vaak veroorzaakt door infecties met E. coli. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvaten, die kan leiden tot schade aan organen, waaronder de nieren. | | Nephrotisch syndroom | Een syndroom gekenmerkt door ernstige proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem en hyperlipidemie, vaak veroorzaakt door glomerulaire ziekten. | | Arteria renalis stenose | Een vernauwing van de nierslagader, die kan leiden tot hoge bloeddruk en verminderde nierfunctie. | | Pyelonefritis | Een bacteriële infectie van het nierbekken en nierweefsel, die vaak gepaard gaat met koorts, flankpijn en dysurie. | | Interstitiële nefritis | Ontsteking van het interstitiële weefsel van de nier, die acuut of chronisch kan zijn en kan worden veroorzaakt door medicatie of infecties. | | Cholesterol embolie | Een aandoening waarbij cholesterolkristallen uit atherosclerotische plaques loskomen en kleine bloedvaten in verschillende organen, waaronder de nieren, kunnen blokkeren. | | Cardio-renaal syndroom | Een complex samenspel van hart- en nierziekten, waarbij aandoeningen van het ene orgaan de functie van het andere negatief beïnvloeden. | | Intra-abdominale hypertensie | Verhoogde druk in de buikholte, die de nierfunctie kan beïnvloeden en nierfalen kan veroorzaken of verergeren. | | Renovasculair lijden | Aandoeningen van de bloedvaten van de nieren, zoals stenose van de arteria renalis, die de bloedtoevoer naar de nieren kunnen beperken. | | Natrium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) remmers | Een klasse medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 en die de reabsorptie van glucose in de nieren remmen. |

# Het ontstaan van de zwangerschap Het ontstaan van de zwangerschap omvat de vroege stadia vanaf de ovariële cyclus en gametogenese tot aan de initiële implantatie van de zygote in het baarmoederslijmvlies [1](#page=1). ### 1.1 Ovariële cyclus en gametogenese De ovariële cyclus bereidt het lichaam voor op een mogelijke zwangerschap door de ovulatie van een eicel. Gametogenese is het proces van vorming van gameten (zaad- en eicellen) [1](#page=1). ### 1.2 Bevruchting Bevruchting vindt plaats wanneer een zaadcel fuseert met een eicel, wat resulteert in de vorming van een zygote [1](#page=1). ### 1.3 Klievingsdelingen Na bevruchting ondergaat de zygote snelle mitotische delingen, bekend als klievingsdelingen. Vanaf de 32-cellige fase spreekt men van een morula, die zich verder ontwikkelt tot een blastula. Tijdens dit proces ontstaat een holte gevuld met vocht, de blastulaholte, en vormen zich twee celtypen: de trofoblast en de embryoblast. De blastocyst ondergaat 'hatching', waarbij de zona pellucida wordt afgestoten [2](#page=2). ### 1.4 Implantatie De blastocyst nestelt zich vervolgens in het gedecidualiseerde endometrium, het voorbereide baarmoederslijmvlies. De zygote zelf vergroot niet tijdens deze vroege delingen [2](#page=2) [4](#page=4). ### 1.5 Zwangerschapstiming De zwangerschap wordt getimed vanaf de laatste menstruatie (LM). De theoretische uitgerekende datum (VV) wordt berekend als 280 dagen na de LM, wat overeenkomt met 266 dagen na de conceptie. De Regel van Naegele, VV = LM + 9 maanden + 1 week, is een veelgebruikte schatting. Er is echter een aanzienlijke spreiding in de werkelijke bevallingsdatum; slechts ongeveer 25% bevalt binnen de week van de uitgerekende datum, en 5% precies op de uitgerekende datum. Een zwangerschap vanaf 37 weken wordt als voldragen beschouwd [4](#page=4). ### 1.6 Verdere ontwikkeling van het embryofoetale compartiment * **Week 2:** De bilaminaire kiemschijf vormt zich, bestaande uit epiblast en hypoblast. Vocht tussen de epiblastcellen vormt de amnionholte, waarbij perifere epiblastcellen amnioblasten worden. Rond dag 8 migreren hypoblastcellen over de trofoblast en vormen zo de primitieve dooierzak [5](#page=5) [6](#page=6). * **Week 3:** Tussen dag 10 en 13 ontstaat de extra-embryonaal coeloom, ook wel de chorionholte, tussen de amnion en dooierzak enerzijds en de trofoblast anderzijds. Dit gebeurt door versmelting van de extra-embryonale coeloomholtes. Gastrulatie vindt plaats met de vorming van de primitiefstreep en primitive pit, waar epiblastcellen invagineren om het mesoderm te vormen. Rond dag 18 ontstaat de neurale plaat, die evolueert tot een neurale groeve met neurale plooien, wat leidt tot de vorming van de neurale buis, de voorloper van het centrale zenuwstelsel. De neurale buis sluit rond dag 24-26 [5](#page=5) [7](#page=7) [8](#page=8). #### 1.6.1 Ontwikkeling van de kiembladen * **Mesoderm:** Vormt onder andere vaten, het hart en hartzakje, skelet, musculatuur, dermis, bijnierschors, gonaden, nieren, pleura en peritoneum, diafragma, en de afvoergangen van het genitale stelsel [9](#page=9). * **Endoderm:** Vormt het epitheel van de spijsverteringsbuis vanaf de pharynx tot de cloaca, spijsverteringsklieren en endocriene klieren [9](#page=9). * **Ectoderm:** Vormt de huid en aanhangsels (haar, talg- en zweetklieren, nagels), tandglazuur, hypofyse, delen van de zintuigen en het zenuwstelsel [9](#page=9). ### 1.7 De foetale fase In de foetale fase groeien organen en weefsels en rijpen ze uit. Factoren zoals genetisch potentieel, geslacht, etniciteit, pariteit, meerlingzwangerschap, levensstijl (roken, drugs) en ziekten (diabetes mellitus, hoge bloeddruk) beïnvloeden de foetale ontwikkeling [9](#page=9). ### 1.8 Tweelingen Er zijn twee hoofdtypen tweelingen: dizygoot en monozygoot [10](#page=10). * **Dizygoot (twee-eiige) tweelingen:** Twee eicellen worden bevrucht door twee zaadcellen. Dit resulteert altijd in dichoriale tweelingen (twee chorionholtes en twee amnionholtes) [10](#page=10) [11](#page=11). * **Monozygoot (één-eiige) tweelingen:** Ontstaan uit de splitsing van één zygote [11](#page=11). * Splitsing van de blastomeren leidt tot twee amnionholtes en twee chorionholtes (monochoriale diamniotische tweelingen) [10](#page=10). * Splitsing van de embryoblast resulteert in één chorionholte en twee amnionholtes (monochoriale diamniotische tweelingen) [10](#page=10). * Splitsing van de epiblast leidt tot één amnionholte en één chorionholte (monochoriale monoamniotische tweelingen) [10](#page=10). Ongeveer tweederde van de tweelingzwangerschappen is monochorionaal, en eenderde is dichoriaal. Van de monochoriale tweelingen is 98-99% monochorionaal diamniotisch (MCDA) en 1-2% monochorionaal monoamniotisch (MCMA) [10](#page=10). > **Tip:** Monochorioniciteit brengt risico's met zich mee, met name door placentaire anastomosen die communicatie tussen de foetussen mogelijk maken, wat kan leiden tot onevenwichten [12](#page=12). ### 1.9 De verdere ontwikkeling van de secundinae en placenta #### 1.9.1 Ontwikkeling van de placenta Bij innesteling vormen zich twee lagen van de trofoblast: de cytotrofoblast en de syncytiotrofoblast. De syncytiotrofoblast vormt lacunes en versmelt met sinusoïden in de maternale capillairen [13](#page=13) [14](#page=14). * **Primaire stamvilli:** Uitlopers van syncytiotrofoblast met cytotrofoblast worden gevormd [15](#page=15). * **Secundaire villi:** Ontstaan door de toevoeging van mesoderm in de villi [15](#page=15). * **Tertiaire villi:** Vorming van bloedvaten in de cytotrofoblast. Uiteindelijk breekt de cytotrofoblast door de syncytiotrofoblast en versmelt, waardoor de basale plaat ontstaat [15](#page=15). #### 1.9.2 Chorionvilli Chorionvilli, zichtbaar rond 24 dagen na de conceptie, vormen een cruciaal onderdeel van de placenta. Ze bestaan uit de basale plaat, de intervilleschijnruimte en de chorionplaat [16](#page=16). #### 1.9.3 Placentaire functie De placenta is essentieel voor de uitwisseling van voedingsstoffen, zuurstof en afvalstoffen tussen moeder en foetus [13](#page=13). #### 1.9.4 Vruchtwater Vruchtwater speelt een beschermende rol en is belangrijk voor de ontwikkeling van de foetus [13](#page=13). #### 1.9.5 Secundinae bij de bevalling De secundinae, waaronder de placenta, navelstreng en vliezen, worden na de bevalling uitgedreven [13](#page=13). --- # Ontwikkeling van embryofoetaal compartiment en secundinae Dit deel van de studiehandleiding behandelt de ontwikkeling van het embryo en de foetus na de conceptie, inclusief de vorming van de drie kiembladen, de placenta, de vruchtzak en het vruchtwater, evenals de structuren die de foetus ondersteunen en omhullen [5](#page=5). ### 2.1 De vroege embryonale ontwikkeling: van kiemschijf tot drie kiembladen #### 2.1.1 De bilaminaire kiemschijf (week 2) Gedurende de tweede week na de conceptie ontwikkelt de embryonale schijf zich tot een bilaminaire kiemschijf, bestaande uit twee lagen: de epiblast en de hypoblast. Tussen de cellen van de epiblast ontstaat vocht, wat de vorming van de amnionholte inluidt. De perifere epiblastcellen worden hierbij amnioblasten. Rond dag 8 migreren hypoblastcellen over de trofoblast, wat de vorming van de primitieve dooierzak initieert. Tussen dag 10 en 13 ontstaat het extra-embryonaal coeloom, ook wel de chorionholte genoemd. Deze holte bevindt zich tussen de amnion en dooierzak enerzijds, en de trofoblast anderzijds [5](#page=5) [6](#page=6). > **Tip:** Onthoud de volgorde van de formaties: amnionholte, primitieve dooierzak, en chorionholte [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 2.1.2 Gastrulatie en de vorming van drie kiembladen (week 3) De derde week kenmerkt zich door gastrulatie, het proces waarbij drie kiembladen ontstaan uit de epiblast. Een belangrijke gebeurtenis is de vorming van de primitiefstreep en de primitive pit, veroorzaakt door de invaginatie van epiblastcellen. Deze invaginatie leidt tot de vorming van het mesoderm. Rond dag 18 wordt de neurale plaat gevormd, die vervolgens evolueert tot een neurale groeve met neurale plooien, om uiteindelijk de neurale buis te vormen. De neurale buis is de aanleg van het centrale zenuwstelsel en sluit ongeveer op dag 24-26 [5](#page=5) [8](#page=8). #### 2.1.3 Verdere differentiatie van de kiembladen * **Mesoderm:** Dit kiemblad is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van vaten met hun inhoud, het hart en hartzakje, skelet, musculatuur, dermis, bijnierschors, gonaden, nieren, pleura en peritoneum, diafragma en de afvoergangen van het genitaal stelsel [9](#page=9). * **Endoderm:** Het endoderm vormt het epitheel van de spijsbuis, vanaf de farynx tot aan de cloaca, inclusief de spijsverteringsklieren en endocriene klieren [9](#page=9). * **Ectoderm:** Dit kiemblad vormt de huid en huidappendages zoals haar, talg- en zweetklieren, en nagels. Daarnaast is het verantwoordelijk voor het glazuur van de tanden, de hypofyse, delen van de zintuigen en het zenuwstelsel [9](#page=9). > **Tip:** De ontwikkeling van de drie kiembladen is cruciaal voor de vorming van alle organen en weefsels in het lichaam. ### 2.2 De foetale fase en meervoudige zwangerschappen Na de embryonale fase begint de foetale fase, waarin organen en weefsels verder groeien, in volume toenemen en uitrijpen. Factoren die de foetale ontwikkeling beïnvloeden zijn onder andere het genetisch potentieel, geslacht, etnische groep, pariteit, meerlingenzwangerschap, leefstijl (roken, drugs) en maternale gezondheid (diabetes mellitus, hoge bloeddruk) [9](#page=9). #### 2.2.1 Tweelingen Er zijn twee hoofdtypen tweelingen: dizygote (twee-eiige) en monozygote (één-eiige). Dizygote tweelingen ontstaan uit twee aparte eicellen en spermacellen, terwijl monozygote tweelingen ontstaan uit de splitsing van één bevruchte eicel [10](#page=10) [11](#page=11). * **Dizygote tweelingen:** Deze zijn altijd dichoriaal en diamniotisch [10](#page=10). * **Monozugote tweelingen:** De splitsing kan op verschillende momenten plaatsvinden: * **Splitsing van de blastomeren (vroege splitsing):** Resulteert in twee amnionholten en twee chorionholten (dichoriale, diamniotische tweelingen - DCDA) [10](#page=10). * **Splitsing van de embryoblast:** Leidt tot één chorionholte en twee amnionholten (monochoriale, diamniotische tweelingen - MCDA). Dit type komt het meest voor bij monozygote tweelingen [10](#page=10). * **Splitsing van de epiblast:** Resulteert in één amnionholte en één chorionholte (monochoriale, monoamniotische tweelingen - MCMA) [10](#page=10). > **Tip:** De chorion- en amnionniveaus zijn essentieel om het type tweeling te classificeren [10](#page=10). #### 2.2.2 Risico's van monochorioniciteit Monochoriale zwangerschappen, ofwel zwangerschappen met één chorion, dragen specifieke risico's met zich mee. De aanwezigheid van placentaire anastomosen (arterio-arterieel, arterio-veneus, veneus-veneus) creëert een directe communicatie tussen de bloedcirculatie van beide foetussen. Dit kan leiden tot een onevenwicht in de bloedtoevoer en -afvoer, wat complicaties kan veroorzaken [12](#page=12). > **Example:** De foetale circulatie kent speciale bypasses om de lever en longen te omzeilen, aangezien deze organen nog niet volledig functioneel zijn. Deze omvatten de ductus venosus, het foramen ovale en de ductus arteriosus [18](#page=18). ### 2.3 Ontwikkeling van de secundinae De secundinae omvatten de placenta, de vruchtzak, het vruchtwater en de navelstreng. #### 2.3.1 De placenta De placentaire ontwikkeling begint met de innesteling, waarbij twee lagen trofoblast ontstaan: de cytotrofoblast en de syncytiotrofoblast. De syncytiotrofoblast vormt lacunes, terwijl in de maternale capillairen sinusoïden ontstaan. Fusie van de lacunes en sinusoïden zorgt voor de ontwikkeling van de intervieuze ruimte [13](#page=13) [14](#page=14). De syncytiotrofoblastuitlopers worden verstevigd door de vorming van villi: * **Primaire stamvilli of hechtvlokken:** Bestaan uit syncytiotrofoblast met cytotrofoblast [15](#page=15). * **Secundaire villi:** Ontwikkelen zich wanneer mesoderm in de villi groeit [15](#page=15). * **Tertiaire villi:** Vorming van bloedvaten in de cytotrofoblast [15](#page=15). Aan het einde van elke vlok breekt de cytotrofoblast door de syncytiotrofoblast en versmelt deze met andere cellen, wat de vorming van de basale plaat inluidt. De basale plaat, de intervieuze ruimte en de chorionplaat vormen samen de placenta [15](#page=15) [16](#page=16). #### 2.3.2 Decidua en chorion De decidua is het gemodificeerde endometrium van de baarmoederwand tijdens de zwangerschap. Deze wordt onderverdeeld in: * **Decidua basalis:** Gelegen tussen de vrucht en het myometrium [18](#page=18). * **Decidua capsularis:** Bedekt de vrucht en bevindt zich tussen de vrucht en de uterusholte. Later versmelten de decidua capsularis en parietalis, waardoor de holte verdwijnt en deel wordt van het chorionvlies [18](#page=18) [19](#page=19). * **Decidua parietalis:** Vormt de rest van de uteruswand [18](#page=18). Het chorion is een van de vliezen rondom de vrucht. Het chorion wordt onderverdeeld in: * **Chorion frondosum:** Dit deel wordt tussen de vrucht en de uteruswand gevasculariseerd en vormt de belangrijkste component van de placenta [18](#page=18). * **Chorion laeve:** Het overige deel van het chorion, waar de vlokken degenereren [18](#page=18). #### 2.3.3 Placentaire functie De placenta heeft meerdere vitale functies: * **Transportfunctie:** * **Aanvoer:** Zuurstof en voedingsstoffen worden naar de foetus getransporteerd. Dit gebeurt via eenvoudige diffusie (bv. O2, CO2, vetoplosbare stoffen, glucose) en actief transport (bv. aminozuren, Ca, I, Fe, glucose) [19](#page=19). * **Afvoer:** Afbraakproducten worden van de foetus afgevoerd [19](#page=19). * **Immunologische functie:** * Transport van maternale IgG-antistoffen beschermt de foetus [19](#page=19). * IgM en IgA passeren de placenta niet; hun aanwezigheid kan wijzen op foetale blootstelling aan infectie [19](#page=19). * De placenta biedt bescherming tegen het afweermechanisme van de moeder tegen de foetus als een 'allograft' [19](#page=19). * **Productiefunctie:** * Productie van lactaat, cholesterol, eiwitten (bv. PAPP-A) en enzymen (bv. alkalische fosfatase) [20](#page=20). * **Endocriene functie:** * **Peptidenhormonen:** * Humaan choriongonadotrofine (hCG): Neemt de functie van LH over en ondersteunt het corpus luteum, wat essentieel is om een miskraam te voorkomen [20](#page=20). * Human placental lactogen (hPL): Heeft een diabetogeen effect op de moeder [20](#page=20). * Relaxine [20](#page=20). * **Steroïde hormonen:** * **Progesteron:** Onderdrukt uteruscontracties, bevordert de proliferatie van alveoli in de borsten, heeft effecten op het CZS (slaperigheid), en leidt op de nier tot competitie met aldosteron, wat verlies van natrium en water kan veroorzaken. Het draagt ook bij aan een verhoogde lichaamstemperatuur en lokale immuunsuppressie [20](#page=20). * **Oestrogenen:** Stimuleren de groei van de uterus en genitalia, verhogen osteoblastactiviteit, intestinale calciumabsorptie en eiwitproductie. Op de nier veroorzaken ze retentie van natrium en water en leiden ze tot algemene vasodilatatie [20](#page=20). * **Hemodynamische functie:** Gerelateerd aan de bloedstroom en mogelijke lekkage [21](#page=21). #### 2.3.4 Vruchtwater Het vruchtwater speelt een cruciale rol tijdens de zwangerschap: * **Begin zwangerschap:** Het vruchtwater bestaat voornamelijk uit materneel serumexsudaat [22](#page=22). * **Vorderende zwangerschapsduur:** Het foetale aandeel neemt toe door urineproductie en foetaal longvocht [22](#page=22). * **Rollen:** * Ademhalingsbewegingen en ontwikkeling van de longen [22](#page=22). * Groei en foetale bewegingen [22](#page=22). * Mechanische functie: Het vormt een gesloten vochtcompartiment dat schokabsorberend werkt en de foetus beschermt. Het zorgt ook voor een normale fysiologische ligging van de baby [22](#page=22) [23](#page=23). #### 2.3.5 De secundinae bij de bevalling Bij de bevalling worden de secundinae, bestaande uit de placenta, navelstreng en vliezen, uitgedreven. * **Placenta:** * Gewicht: 500-600 gram [23](#page=23). * Diameter: 15-25 cm [23](#page=23). * Dikte: 3 cm [23](#page=23). * **Foetale zijde:** Bedekt met amnion, met daaronder de chorionplaat waar de navelstreng is ingeplant [23](#page=23). * **Maternele zijde:** Bestaat uit lobuli gescheiden door septa [23](#page=23). * **Navelstreng:** * Gemiddelde lengte: 55 cm [24](#page=24). * Bevat 3 vaten: 2 arteriën en 1 vene [24](#page=24). * Omgeven door de gelei van Wharton, die essentieel is voor het openhouden van de navelstreng [24](#page=24). * Bedekt met amnion [24](#page=24). * **Single Umbilical Artery (SUA):** Afwezigheid van één navelstrengslagader, wat geassocieerd kan zijn met nierpathologie [24](#page=24). * **Insertie:** Kan centraal, excentrisch, marginaal of velamenteus zijn [24](#page=24). * **Velamenteuze insertie:** De navelstreng is op de vliezen ingesert, wat risico's met zich meebrengt [24](#page=24) [25](#page=25). > **Tip:** De aanwezigheid van placentaire anastomosen bij monochoriale tweelingen maakt technieken zoals NIPT (niptest) mogelijk, omdat er enige bloedcirculatie overlap is [19](#page=19). --- # Zwangerschapstiming en foetale circulatie Dit onderwerp behandelt de methoden voor het bepalen van de zwangerschapsduur en beschrijft de unieke aspecten van de foetale bloedsomloop, inclusief de bypasses. ### 3.1 Zwangerschapstiming De duur van een zwangerschap kan op verschillende manieren worden getimed. Een veelgebruikte methode is te rekenen vanaf 280 dagen na de laatste menstruatie (LM), hoewel dit een theoretische waarde is bij onregelmatige cycli. Alternatief kan men uitgaan van 266 dagen na de conceptie [4](#page=4). * **Voorbeeld bij een cyclus van 4 weken:** De uitgerekende datum (VV) wordt bepaald als de laatste menstruatie plus 40 weken [4](#page=4). * **Voorbeeld bij een cyclus van 5 weken:** De uitgerekende datum (VV) wordt bepaald als de laatste menstruatie plus een week (voor de extra cyclusduur) plus 40 weken [4](#page=4). Er is een aanzienlijke spreiding in de werkelijke bevallingsdatum. Ongeveer 25% van de bevallingen vindt plaats in de week rond de uitgerekende datum (tussen 277 en 283 dagen). Slechts 5% bevalt precies op de uitgerekende datum. De regel van Naegele is een veelgebruikte vuistregel: VV = LM + 9 maanden + 1 week [4](#page=4). Het endometrium wordt voorbereid voor de innesteling en implantatie van de vrucht. Vanaf 37 weken wordt een zwangerschap als voldragen of 'a terme' beschouwd [4](#page=4). ### 3.2 De foetale circulatie De bloedsomloop van de foetus wijkt significant af van die van een volwassene, voornamelijk door de aanwezigheid van drie belangrijke bypasses. Deze aanpassingen zorgen ervoor dat de essentieële organen zoals het hart en de hersenen optimaal van bloed en zuurstof worden voorzien, terwijl minder essentiële organen zoals de lever en longen tijdelijk worden omzeild [18](#page=18). De decidua en chorion spelen een cruciale rol in de ondersteuning van de foetus. De decidua is onderverdeeld in [18](#page=18): * **Decidua basalis:** Ligt tussen de vrucht en het myometrium [18](#page=18). * **Decidua capsularis:** Bedekt de bovenkant van de vrucht, tussen de vrucht en de uterusholte [18](#page=18). * **Decidua parietalis:** Beslaat de rest van de uteruswand [18](#page=18). Het chorion is eveneens onderverdeeld: * **Chorion frondosum:** Bevindt zich tussen de vrucht en de uteruswand; dit is het gebied waar de vlokken gevasculariseerd worden [18](#page=18). * **Chorion laeve:** De overige delen van het chorion waar de vlokken degenereren [18](#page=18). De drie bypasses in de foetale circulatie zijn: * **Ductus venosus:** Omzeilt de lever en verbindt de vena cava inferior met de vena porta [18](#page=18). * **Foramen ovale:** Een opening tussen de atria van het hart die bloed van het rechteratrium direct naar het linkeratrium laat stromen, waardoor het de longen omzeilt [18](#page=18). * **Ductus arteriosus:** Een verbinding tussen de longslagader (arteria pulmonalis) en de aorta, die bloed dat de longen verlaat omleidt naar de systemische circulatie [18](#page=18). --- # Placentaire functie en vruchtwater Dit gedeelte behandelt de cruciale functies van de placenta, waaronder transport, immunologische bescherming en hormoonproductie, evenals de rol en samenstelling van het vruchtwater. ### 4.1 Placentaire functie De placenta vervult meerdere vitale functies gedurende de zwangerschap. #### 4.1.1 Transportfunctie De placenta is verantwoordelijk voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen naar de foetus en de afvoer van afbraakproducten. Dit transport vindt plaats via verschillende mechanismen [19](#page=19): * **Eenvoudige diffusie:** Stoffen zoals zuurstof ($O_2$), koolstofdioxide ($CO_2$), koolmonoxide ($CO$), natrium ($Na$), kalium ($K$), vetoplosbare stoffen en glucose passeren de placenta via eenvoudige diffusie [19](#page=19). * **Actief transport:** Moleculen zoals aminozuren, calcium ($Ca$), jodium ($I$), ijzer ($Fe$) en glucose worden door middel van actief transport naar de foetus getransporteerd [19](#page=19). * **Filtratie / pinocytose / microlekkage:** Andere mechanismen zoals filtratie, pinocytose en microlekkage spelen ook een rol in het transport [19](#page=19). > **Tip:** Hoewel de bloedcirculaties van moeder en foetus grotendeels gescheiden zijn, is deze scheiding niet 100% perfect. Dit verklaart waarom methoden zoals NIPT (Niet-Invasieve Prenatale Test) mogelijk zijn [19](#page=19). #### 4.1.2 Immunologische functie De placenta biedt immunologische bescherming aan de foetus. * Het transporteert maternale IgG-antilichamen, wat essentieel is voor de bescherming van de baby tegen infecties [19](#page=19). * IgM en IgA worden niet getransporteerd, en de detectie ervan kan duiden op foetale blootstelling aan infecties [19](#page=19). * De placenta beschermt de foetus ook tegen het immuunsysteem van de moeder, dat de foetus anders als een ‘allograft’ (een weefseltransplantaat van een niet-identieke donor) zou kunnen beschouwen [19](#page=19). #### 4.1.3 Productiefunctie De placenta produceert diverse stoffen, waaronder lactaat, cholesterol, eiwitten (zoals PAPP-A) en enzymen (zoals alkalische fosfatase) [20](#page=20). #### 4.1.4 Endocriene functie De placenta functioneert als een endocrien orgaan en produceert belangrijke hormonen. * **Peptidenhormonen:** * **Humaan choriongonadotrofine (hCG):** Dit peptidehormoon neemt vanaf de zevende zwangerschapsweek de functie van het luteïniserend hormoon (LH) over, dat cruciaal is voor het corpus luteum. Resectie van het corpus luteum vóór de zevende week leidt tot een miskraam. Totaal β-hCG is aantoonbaar in het serum vanaf 9 dagen en in de urine vanaf 13 dagen na de conceptie [20](#page=20). * **hPL (human placental lactogen):** Dit hormoon heeft een diabetogeen effect op de zwangere [20](#page=20). * **Relaxine:** Dit hormoon speelt ook een rol in de zwangerschap [20](#page=20). * **Steroïde hormonen:** * **Progesteron:** Dit hormoon onderdrukt uteruscontracties. Het heeft ook effecten op de borsten (proliferatie van alveoli), het centrale zenuwstelsel (slaperigheid) en de nieren (competitie met aldosteron, leidend tot verlies van natrium en water). Het verhoogt de lichaamstemperatuur met ongeveer 0,2-0,4 graden Celsius en zorgt voor lokale immuunsuppressie [20](#page=20). * **Oestrogenen:** Deze hormonen bevorderen de groei van de uterus en genitalia. Ze verhogen de osteoblastenactiviteit, de intestinale calciumabsorptie en de eiwitproductie. Op de nieren leiden ze tot retentie van natrium en water, en ze veroorzaken algemene vasodilatatie [20](#page=20). #### 4.1.5 Hemodynamische functie De placenta heeft ook een hemodynamische functie, waaronder lekkage [21](#page=21). ### 4.2 Vruchtwater Het vruchtwater speelt een essentiële rol gedurende de zwangerschap. #### 4.2.1 Samenstelling en oorsprong * **Begin zwangerschap:** Het vruchtwater bestaat voornamelijk uit materneel serumexsudaat [22](#page=22). * **Vorderende zwangerschapsduur:** Het foetale aandeel neemt toe door foetale urineproductie en foetaal longvocht. Daarnaast dragen foetale epithelen en amnioncellen bij aan de samenstelling [22](#page=22). #### 4.2.2 Rol van vruchtwater Het vruchtwater heeft diverse belangrijke functies: * Het ondersteunt ademhalingsbewegingen en de ontwikkeling van de longen [22](#page=22). * Het faciliteert de groei en de foetale bewegingen [22](#page=22). * Het vervult een mechanische functie door een gesloten vochtcompartiment te vormen dat schokdempend werkt [22](#page=22). --- # De secundinae bij de bevalling De secundinae, bestaande uit de placenta en de navelstreng, zijn essentiële structuren die de foetus ondersteunen en voeden gedurende de zwangerschap en bij de geboorte hun anatomische kenmerken vertonen. ### 5.1 De placenta De placenta is een cruciaal orgaan dat verantwoordelijk is voor de uitwisseling van voedingsstoffen, zuurstof en afvalstoffen tussen de moeder en de foetus. Bij de geboorte heeft de placenta de volgende kenmerken [23](#page=23): * **Gewicht:** De placenta weegt doorgaans tussen de 500 en 600 gram [23](#page=23). * **Diameter:** De gemiddelde diameter van de placenta is 15 tot 25 cm [23](#page=23). * **Dikte:** De placenta is ongeveer 3 cm dik [23](#page=23). * **Foetale zijde:** Deze zijde van de placenta is bedekt met amnion en daaronder bevindt zich de choriale plaat, waaraan de navelstreng is ingeplant [23](#page=23). * **Maternele zijde:** De maternele zijde kenmerkt zich door een wisselend aantal lobuli die door septa van elkaar gescheiden zijn [23](#page=23). > **Tip:** De normale fysiologische ligging van de baby wordt mede beïnvloed door de ontwikkeling en ligging van de placenta. ### 5.2 De navelstreng De navelstreng is de verbinding tussen de foetus en de placenta en is essentieel voor het transport van bloed [24](#page=24). * **Lengte:** De gemiddelde lengte van de navelstreng is 55 cm [24](#page=24). * **Vaten:** De navelstreng bevat drie vaten: twee arteriën en één vene [24](#page=24). * **Gelei van Wharton:** Deze gelatineuze substantie omringt en beschermt de bloedvaten in de navelstreng, wat helpt bij het openhouden van de navelstreng [24](#page=24). * **Bekleding:** De navelstreng is bedekt met amnion [24](#page=24). * **SUA (Single Umbilical Artery):** Dit is een aandoening waarbij slechts één navelstrengslagader aanwezig is. Dit kan geassocieerd zijn met nierpathologie [24](#page=24). * **Insertie:** De plaats waar de navelstreng aan de placenta hecht, kan variëren en wordt beschreven als centraal, excentrisch, marginaal of velamenteus [24](#page=24). > **Example:** Een velamenteuze insertie betekent dat de navelstreng op de vliezen (vruchtvliezen) insereert, in plaats van direct op de placenta zelf. Dit kan risico's met zich meebrengen voor de foetus [24](#page=24) [25](#page=25). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ovariële cyclus | Een reeks cyclische veranderingen in de eierstokken die gericht zijn op de ontwikkeling en vrijlating van een eicel, en de voorbereiding van het lichaam op een mogelijke zwangerschap. Deze cyclus wordt gereguleerd door hormonale invloeden. | | Gametogenese | Het proces van vorming van gameten (voortplantingscellen), dat wil zeggen de vorming van eicellen (oögenese) bij de vrouw en zaadcellen (spermatogenese) bij de man door middel van meiose. | | Bevruchting | Het samensmelten van een mannelijke zaadcel met een vrouwelijke eicel, wat resulteert in de vorming van een diploïde zygote. Dit proces vindt meestal plaats in de eileider. | | Klievingsdelingen | Snel opeenvolgende mitotische delingen van de zygote tot een cluster van cellen, de morula, gevolgd door verdere ontwikkeling tot de blastula. Hierbij neemt het celvolume niet toe, maar wordt het aantal cellen wel groter. | | Morula | Een vroeg stadium van embryonale ontwikkeling, bestaande uit een compacte massa van blastomeren (kleine cellen) die ontstaan zijn uit de klievingsdelingen van de zygote. Het lijkt op een moerbei. | | Blastula | Een holle bol van cellen die ontstaat uit de morula. De holte binnenin wordt de blastulaholte genoemd en is gevuld met vocht. De blastula bestaat uit twee celtypen: de trofoblast en de embryoblast. | | Trofoblast | De buitenste laag cellen van de blastula die uiteindelijk de placenta zal vormen en betrokken is bij de innesteling in de baarmoederwand. | | Embryoblast | De binnenste celmassa van de blastula die zich zal ontwikkelen tot het embryo zelf. In de eerste week bestaat deze uit één kiemblad. | | Hatching | Het proces waarbij de blastocyst zich ontdoet van de zona pellucida, de beschermende laag rond de eicel, waardoor hij in staat is tot implantatie in het baarmoederslijmvlies. | | Zona pellucida | Een dikke, glycoproteïne-rijke laag die de eicel omgeeft vanaf de ovulatie tot aan de blastocystfase. Het speelt een rol bij de bevruchting en voorkomt vroegtijdige implantatie. | | Blastocyst | Een vroeg embryo dat uit meer dan 100 cellen bestaat en een holle bal vormt met een innerlijke celmassa (embryoblast) en een buitenste laag (trofoblast). | | Endometrium | Het binnenste slijmvlies van de baarmoeder dat cyclische veranderingen ondergaat onder invloed van hormonen om zich voor te bereiden op de implantatie van een bevruchte eicel. | | Gedecidualiseerd endometrium | Het endometrium dat door hormonale invloeden, zoals progesteron, dikker, vaatrijker en klierrijker is geworden, en klaar is om een bevrucht ei te ontvangen en te ondersteunen. | | Zygote | De diploïde cel die ontstaat uit de fusie van een mannelijke zaadcel en een vrouwelijke eicel tijdens de bevruchting. Het is het begin van een nieuw individu. | | LM (Laatste Menstruatie) | De eerste dag van de laatste menstruatieperiode van een vrouw, gebruikt als referentiepunt voor het berekenen van de zwangerschapsduur. | | Conceptie | Het moment van bevruchting, waarbij een zaadcel de eicel binnendringt en een zygote vormt. Dit is het biologische begin van de zwangerschap. | | VV (Uitgerekende Datum) | De theoretische datum waarop de bevalling wordt verwacht, berekend op basis van de laatste menstruatie of de conceptiedatum. | | Kiemblad | Een van de drie primaire weefsellagen (ectoderm, mesoderm, endoderm) die zich tijdens de vroege embryonale ontwikkeling vormen en waaruit alle organen en weefsels van het lichaam ontstaan. | | Gastrulatie | Het proces waarbij de bilaminaire kiemschijf (epiblast en hypoblast) transformeert tot een trilaminaire kiemschijf (ectoderm, mesoderm, endoderm) door de vorming van de primitiefstreep. | | Bilaminaire kiemschijf | Een vroeg embryonaal stadium bestaande uit twee lagen cellen: de epiblast en de hypoblast. Dit stadium gaat vooraf aan de gastrulatie. | | Epiblast | De buitenste laag van de bilaminaire kiemschijf die zich zal ontwikkelen tot het embryo en het amnion. | | Hypoblast | De binnenste laag van de bilaminaire kiemschijf die zich zal ontwikkelen tot het dooierzakepitheel. | | Amnionholte | Een met vocht gevulde ruimte die zich vormt tussen de epiblast en de amnionholte. Het amnionvlies omgeeft de foetus. | | Amnioblasten | Cellen die ontstaan uit de epiblast en die het amnionvlies vormen, de binnenste laag van de vliezen rond de foetus. | | Primitieve dooierzak | Een vroeg structuur die gevormd wordt door migratie van hypoblastcellen over de trofoblast. Het voorziet in vroegtijdige voeding en bloedvorming. | | Extra-embryonaal coeloom (Chorionholte) | Een ruimte die zich vormt buiten de embryonale kiemschijf, tussen het amnion/dooierzak en de trofoblast. Deze ruimte zal de chorionholte worden. | | Chorionholte | De ruimte die ontstaat uit het extra-embryonale coeloom. Het chorion is de buitenste laag van de vruchtvliezen en vormt samen met de maternale decidua de placenta. | | Primitiefstreep | Een lineaire verdikking van cellen die ontstaat aan de achterkant van de epiblast tijdens de gastrulatie. Hierdoor kunnen epiblastcellen naar binnen migreren om het mesoderm en endoderm te vormen. | | Primitieve pit | Een kleine inkeping aan het einde van de primitiefstreep, waaruit cellen naar binnen migreren om het mesoderm te vormen. | | Mesoderm | Een van de drie kiembladen die ontstaat tijdens de gastrulatie. Het mesoderm ontwikkelt zich tot structuren zoals het skelet, spieren, bloedvaten, hart, nieren en gonaden. | | Endoderm | Een van de drie kiembladen die ontstaat tijdens de gastrulatie. Het endoderm vormt het epitheel van het spijsverteringskanaal en de bijbehorende klieren, en de luchtwegen. | | Ectoderm | Een van de drie kiembladen die ontstaat tijdens de gastrulatie. Het ectoderm vormt de buitenste structuren zoals de huid, het zenuwstelsel, de ogen en de nagels. | | Neurale plaat | Een verdikking van het ectoderm die aan de basis ligt van de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel. | | Neurale groeve | Een inkeping die ontstaat in de neurale plaat tijdens de neurale buisvorming. | | Neurale plooien | Opstaande randen langs de neurale groeve die zich naar elkaar toe bewegen om de neurale buis te sluiten. | | Neurale buis | Een buisvormige structuur die ontstaat uit de neurale groeve en zich sluit. Het is de voorloper van het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). | | CZS (Centraal Zenuwstelsel) | Het deel van het zenuwstelsel dat bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. | | Foetale fase | De periode van de zwangerschap die begint na de achtste zwangerschapsweek en duurt tot de geboorte. Gedurende deze fase groeien en rijpen de organen en weefsels van de foetus. | | Dizygotisch | Tweelingen die ontstaan uit twee afzonderlijke eicellen die door twee verschillende zaadcellen worden bevrucht. Ze hebben elk hun eigen vruchtzak en placenta. | | Monozygotisch | Tweelingen die ontstaan uit één enkele bevruchte eicel die zich vroeg in de ontwikkeling splitst. Ze kunnen één of twee vruchtzakken en placenta's delen, afhankelijk van het moment van splitsing. | | Dichoriaal (DC) | Tweelingen met twee afzonderlijke chorionvliezen. Dit kan voorkomen bij zowel dizygote als monozygote tweelingen (indien splitsing vroeg plaatsvindt). | | Diamniotisch (DA) | Tweelingen met twee afzonderlijke amnionvliezen. Dit kan voorkomen bij zowel dizygote als monozygote tweelingen (indien splitsing plaatsvindt voor de vorming van het amnion). | | Monochoriaal (MC) | Tweelingen die een gemeenschappelijk chorionvlies delen. Dit is kenmerkend voor monozygote tweelingen waarbij de splitsing na de vorming van het chorion plaatsvindt. | | Monoamniotisch (MA) | Tweelingen die een gemeenschappelijk amnionvlies delen. Dit gebeurt bij monozygote tweelingen waarbij de splitsing na de vorming van het amnion plaatsvindt. | | MCDA (Monochoriaal Diamniotisch) | Een type tweelingzwangerschap waarbij de foetussen een gemeenschappelijk chorionvlies delen, maar gescheiden zijn door twee aparte amnionvliezen. | | MCMA (Monochoriaal Monoamniotisch) | Een type tweelingzwangerschap waarbij de foetussen zowel een gemeenschappelijk chorionvlies als een gemeenschappelijk amnionvlies delen. Dit is een zeldzame en risicovolle vorm. | | DCDA (Dichoriaal Diamniotisch) | Een type tweelingzwangerschap waarbij de foetussen volledig gescheiden zijn, met elk hun eigen chorion- en amnionvlies. Dit is typisch voor dizygote tweelingen. | | Placenta | Het orgaan dat tijdens de zwangerschap wordt gevormd en zorgt voor de uitwisseling van voedingsstoffen, zuurstof en afvalstoffen tussen de moeder en de foetus. | | Cytotrofoblast | De binnenste laag van de trofoblast, die bestaat uit individuele cellen. Het is een belangrijke bouwsteen voor de chorionvilli. | | Syncytiotrofoblast | De buitenste, multinucleaire laag van de trofoblast die ontstaat door fusie van cytotrofoblastcellen. Het is betrokken bij de invasie van het endometrium en de vorming van de placentaire barrière. | | Decidua | Het gemodificeerde baarmoederslijmvlies (endometrium) tijdens de zwangerschap, dat essentieel is voor de implantatie en voeding van de bevruchte eicel. | | Decidua basalis | Het deel van de decidua dat zich bevindt tussen de vrucht en de baarmoederwand (myometrium). Dit vormt de maternale component van de placenta. | | Decidua capsularis | Het deel van de decidua dat zich over de vrucht heen vormt, tussen de vrucht en de uterusholte. | | Decidua parietalis | Het deel van de decidua dat de rest van de baarmoederwand bekleedt, aan de kant tegenover de zwangerschap. | | Chorion frondosum | Het deel van het chorion dat villi bevat en zich ontwikkelt tot de foetale component van de placenta, in contact met de decidua basalis. | | Chorion laeve | Het gladde deel van het chorion dat geen villi heeft en zich uitstrekt over de rest van de baarmoederwand. | | Villi | Vingervormige uitsteeksels die uit de chorionvlakte groeien en de belangrijkste structuur van de foetale placenta vormen, waar de uitwisseling met het maternale bloed plaatsvindt. | | Primaire stamvilli | Vroege villi die bestaan uit een kern van syncytiotrofoblast met een laag cytotrofoblast. | | Secundaire villi | Villi waarin mesenchymatisch weefsel in de kern van de primaire villi migreert. | | Tertiaire villi | Villi waarin zich bloedvaten ontwikkelen in het mesenchym, wat de basis vormt voor de foetale circulatie in de placenta. | | Basale plaat | De laag aan de maternale kant van de placenta, bestaande uit decidua basalis en de wortelende villi, die stevig is verankerd in de baarmoederwand. | | Intervilleuze ruimte | De ruimte tussen de chorionvilli, gevuld met maternaal bloed dat uit de deciduale arteriën en venen stroomt, en waar de uitwisseling met het foetale bloed plaatsvindt. | | Chorionplaat | Het deel van de chorionvlakte waar de navelstreng aan vastzit en dat de oorsprong vormt van de chorionvilli. | | Foetale circulatie | Het bloedcirculatiesysteem van de foetus, dat kenmerkende structuren en omleidingen bevat (bypasses) om organen zoals de lever en longen te omzeilen die nog niet volledig functioneel zijn. | | Ductus venosus | Een bloedvat dat de vena cava inferior verbindt met de vena hepatica, waardoor een deel van het zuurstofrijke bloed uit de placenta de lever omzeilt en direct naar het hart stroomt. | | Foramen ovale | Een opening tussen de linker- en rechteratrium van het hart van de foetus, waardoor zuurstofrijk bloed vanuit de rechteratrium naar de linkeratrium kan stromen en de longen omzeilt. | | Ductus arteriosus | Een bloedvat dat de longslagader verbindt met de aorta, waardoor een deel van het bloed dat naar de longen wordt gepompt, de longcirculatie omzeilt en naar het lichaam gaat. | | Vena cava inferior | De grote ader die het bloed uit de onderste delen van het lichaam naar het rechteratrium van het hart transporteert. | | Linkeratrium | De linkerboezem van het hart, die bloed ontvangt van de longen. | | Longslagader | De slagader die bloed van het rechterventrikel naar de longen transporteert voor oxygenatie. | | Aorta | De grootste slagader van het lichaam, die zuurstofrijk bloed vanuit het linkerventrikel naar de rest van het lichaam transporteert. | | Placentaire functie | De diverse rollen die de placenta vervult, waaronder transport van voedingsstoffen en zuurstof, afvoer van afvalstoffen, immunologische bescherming en hormoonproductie. | | Eenvoudige diffusie | Het passieve transport van stoffen over de placentaire barrière, gedreven door concentratieverschillen, zoals bij O2, CO2 en vetoplosbare stoffen. | | Actief transport | Het transport van stoffen over de placentaire barrière tegen een concentratiegradiënt in, waarvoor energie nodig is, zoals bij aminozuren en glucose. | | Filtratie / pinocytose / microlekkage | Mechanismen voor het transport van stoffen door de placentaire membraan, waarbij kleine deeltjes of vloeistoffen worden opgenomen of lekken. | | Immunologische functie | De rol van de placenta bij het beschermen van de foetus tegen het immuunsysteem van de moeder, met name door het transport van maternale IgG-antilichamen. | | IgG | Een type antilichaam dat door de moeder wordt geproduceerd en actief door de placenta wordt getransporteerd naar de foetus, wat passieve immuniteit biedt. | | IgM | Een type antilichaam dat voornamelijk door de foetus zelf wordt geproduceerd als reactie op infectie. Het passeert de placenta niet. | | IgA | Een type antilichaam dat voornamelijk wordt gevonden in slijmvliezen en lichaamsvloeistoffen. Het passeert de placenta nauwelijks. | | Allograft | Een transplantaat van een individu van dezelfde soort, maar met een genetisch verschil. De foetus kan als een allograft worden beschouwd, en de placenta helpt bij het voorkomen van afstoting. | | Lactaat | Een metaboliet die wordt geproduceerd tijdens de anaërobe glycolyse, en die door de placenta kan worden getransporteerd. | | Cholesterol | Een vetachtige stof die essentieel is voor celmembranen en hormoonproductie. De placenta kan cholesterol produceren en transporteren. | | PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) | Een eiwit dat door de placenta wordt geproduceerd en dat wordt gebruikt als een biomarker bij prenatale screening, onder andere voor chromosomale afwijkingen. | | Alkalische fosfatase | Een enzym dat door de placenta wordt geproduceerd en dat kan worden gemeten in het bloed van de moeder als indicator van placentaire activiteit. | | Endocriene functie | De functie van de placenta als een tijdelijk endogeen orgaan dat hormonen produceert die essentieel zijn voor het in stand houden van de zwangerschap. | | Humaan choriongonadotrofine (hCG) | Een hormoon geproduceerd door de syncytiotrofoblast dat de corpus luteum stimuleert om progesteron te blijven produceren, wat essentieel is voor het behoud van de zwangerschap in de vroege stadia. | | LH (Luteïniserend hormoon) | Een hormoon geproduceerd door de hypofyse dat een rol speelt bij ovulatie en de productie van geslachtshormonen. hCG neemt de functie van LH over om de corpus luteum te ondersteunen. | | Corpus luteum | Het gele lichaam dat ontstaat in de eierstok na ovulatie en dat progesteron en oestrogenen produceert om de baarmoeder voor te bereiden op zwangerschap. | | Miskraam | Het verlies van een zwangerschap vóór 20 weken. Een resectie van de corpus luteum vóór 7 weken zwangerschap kan tot een miskraam leiden als de placenta nog niet voldoende hormonen produceert. | | HPL (Human Placental Lactogen) | Een hormoon geproduceerd door de placenta dat effecten heeft op de maternale stofwisseling, zoals het verhogen van de bloedsuikerspiegel (diabetogeen effect) en het stimuleren van de melkproductie. | | Relaxine | Een hormoon geproduceerd door de placenta dat helpt bij het ontspannen van ligamenten en spieren, met name in het bekken, om de bevalling te vergemakkelijken. | | Progesteron | Een vrouwelijk geslachtshormoon dat essentieel is voor het in stand houden van de zwangerschap. Het onderdrukt uteruscontracties, stimuleert de melkklieren en heeft effecten op het centraal zenuwstelsel en de nieren. | | Uteruscontracties | Het samentrekken van de spieren van de baarmoederwand, die cruciaal zijn voor de bevalling. Progesteron onderdrukt deze contracties tijdens de zwangerschap. | | Alveoli | Kleine blaasjes in de borstklieren waar melk wordt geproduceerd. Progesteron draagt bij aan de proliferatie ervan. | | Centraal Zenuwstelsel (CZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Hormonen zoals progesteron kunnen hier effecten op hebben, zoals het veroorzaken van slaperigheid. | | Aldosteron | Een hormoon dat door de bijnieren wordt geproduceerd en een rol speelt bij de regulatie van zout- en waterbalans in de nieren. Progesteron kan hiermee concurreren. | | Thermoregulatie | Het vermogen van het lichaam om de lichaamstemperatuur te handhaven. Hormonale veranderingen tijdens de zwangerschap kunnen dit beïnvloeden. | | Lokale immuunsuppressie | Het onderdrukken van de immuunrespons in een specifiek gebied. De placenta voert dit uit om afstoting van de foetus te voorkomen. | | Oestrogenen | Een groep vrouwelijk geslachtshormonen die een rol spelen bij de ontwikkeling van de geslachtsorganen, de groei van de uterus en de melkproductie. | | Osteoblastenactiviteit | De activiteit van cellen die betrokken zijn bij de vorming van botweefsel. Oestrogenen kunnen deze activiteit verhogen. | | Intestinale calciumabsorptie | De opname van calcium uit de darmen. Oestrogenen kunnen dit proces bevorderen, wat belangrijk is voor de botgezondheid van de foetus. | | Eiwitproductie | Het proces van het aanmaken van eiwitten in het lichaam. Oestrogenen kunnen de algemene eiwitproductie verhogen. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten. Oestrogenen kunnen dit veroorzaken, wat bijdraagt aan de verhoogde bloedtoevoer tijdens de zwangerschap. | | Hemodynamische functie | De functie gerelateerd aan de bloedstroom en de druk in het cardiovasculaire systeem. De placenta speelt hier een cruciale rol in door de bloedtoevoer naar de foetus te regelen. | | Vruchtwater | Het vocht dat de foetus omringt in de vruchtzak. Het beschermt de foetus, ondersteunt de groei en ontwikkeling, en speelt een rol bij ademhalingsbewegingen. | | Ademhalingsbewegingen | De bewegingen van de borstkas van de foetus, die helpen bij de ontwikkeling van de longen. Vruchtwater is hierbij essentieel. | | Foetale bewegingen | Bewegingen die de foetus maakt, die belangrijk zijn voor de groei en ontwikkeling van spieren en botten. | | Mechanische functie | De beschermende rol van het vruchtwater door als schokdemper te fungeren en de foetus te beschermen tegen externe druk en schokken. | | Amnioncellen | Cellen die de binnenste laag van de amnionvliezen bekleden. Ze dragen bij aan de productie van vruchtwater. | | Secundinae | Een verzamelnaam voor de bijlagen van de zwangerschap die na de bevalling uit de baarmoeder worden verwijderd, waaronder de placenta, navelstreng en vruchtvliezen. | | Placenta (bij bevalling) | Het orgaan dat na de bevalling wordt uitgedreven. De grootte en kenmerken ervan worden beschreven, inclusief de foetale en maternale zijde. | | Foetale zijde (placenta) | De kant van de placenta die naar de foetus is gericht, bedekt met amnion en de choriale plaat waar de navelstreng is ingeplant. | | Maternele zijde (placenta) | De kant van de placenta die aan de baarmoederwand is gehecht, bestaande uit cotyledonen gescheiden door septa. | | Navelstreng | De verbinding tussen de foetus en de placenta, die bloedvaten bevat voor de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen. | | Gelei van Wharton | Een gelatineuze substantie die de bloedvaten van de navelstreng omhult en beschermt tegen samendrukking. | | SUA (Single Umbilical Artery) | Een aangeboren afwijking waarbij de navelstreng slechts één slagader bevat in plaats van twee. Dit kan geassocieerd zijn met nierpathologie. | | Insertie (navelstreng) | De plaats waar de navelstreng aan de placenta is bevestigd, welke centraal, excentrisch, marginaal of velamenteus kan zijn. | | Velamenteuze insertie | Een zeldzame en potentieel risicovolle aanhechting van de navelstreng aan de vliezen, in plaats van aan de placenta zelf, waardoor de bloedvaten kwetsbaarder zijn voor beschadiging. |

# Introduction to parasitology and course organization This section provides an overview of the field of parasitology and details the organizational structure, student responsibilities, and requirements for this course. ### 1.1 Introduction to parasitology Parasitology is the study of parasitic organisms . The Department of General Biology and Parasitology is located at 5 Chałubińskiego Str., 02-004 Warsaw . The Head of the Educational Unit is Professor Daniel Młocicki, and the course coordinator and person responsible for the syllabus is Associate Professor Monika Dybicz, who can be contacted at [monika.dybicz@wum.edu.pl](mailto:monika.dybicz@wum.edu.pl) . Other teachers for the course include Aleksandra Sędzikowska and Julia Dąbrowska [1](#page=1). ### 1.2 Course organization and student responsibilities The organization of this course emphasizes active student participation and preparation. #### 1.2.1 Preparation and participation Students are required to prepare for each course session, and this preparation will be assessed through student answers or written tests . A key component of the laboratory work involves observing microscopic and macroscopic preparations of different developmental stages of parasites and documenting these observations through drawings [2](#page=2). #### 1.2.2 Safety and attendance Given the potential contact with invasive material during laboratory classes, strict adherence to hygiene instructions is mandatory . Attendance at all classes is obligatory, and students are expected to arrive on time . Absences due to illness must be made up with another group, requiring prior agreement with the person responsible for the subject [2](#page=2). #### 1.2.3 Course materials Students must possess the workbook titled "Parasitology - materials for 3rd year students of English Division Medicine," which is provided free of charge [2](#page=2). #### 1.2.4 Transfer of credit and subject recognition Individuals seeking to transfer the subject from previous years or from another university must submit an application to the Head of the Department of General Biology and Parasitology and obtain permission from the Faculty Dean [2](#page=2). > **Tip:** Always ensure you have reviewed the required materials before attending laboratory sessions to maximize your learning and be prepared for assessments. **Tip:** Familiarize yourself with the hygiene protocols in the laboratory setting to ensure a safe learning environment. * * * # Course objectives and learning outcomes This section outlines the primary goals of the course, focusing on equipping students with knowledge and skills in medical parasitology [3](#page=3). ### 1.1 Core knowledge acquisition The fundamental objective is to impart essential information regarding the biology, physiology, and morphology of medically significant parasites that affect human tissues, organs, and systems. This includes gaining knowledge about [3](#page=3): * **Current challenges in medical parasitology:** Understanding contemporary issues within the field [3](#page=3). * **Environmental influences on parasitism:** Recognizing how environmental factors contribute to parasite invasion and dispersion [3](#page=3). * **Opportunistic species:** Identifying parasites that cause disease in individuals with weakened immune systems [3](#page=3). * **Pathogenesis and disease progression:** Understanding how parasitic infections develop and manifest, particularly in states of immunosuppression or immunological defects [3](#page=3). * **Epidemiology of parasitic invasions:** Learning about the patterns and determinants of parasitic infections in populations [3](#page=3). ### 1.2 Awareness and practical skills development A key aim is to make future physicians aware of the dangers posed by parasites prevalent both in Poland and globally. Students will also learn [3](#page=3): * **Parasitological interview techniques:** The correct methods for conducting a patient interview to gather relevant parasitological history [3](#page=3). * **Modern laboratory diagnostics:** An introduction to contemporary methods used for diagnosing parasitic infections [3](#page=3). * **Interpretation of diagnostic results:** Developing the ability to accurately interpret the outcomes of diagnostic tests [3](#page=3). ### 1.3 Specific learning outcomes The course aims to achieve specific learning outcomes, denoted by C.W (knowledge) and C.U (understanding/skills): * **C.W13:** Understanding the epidemiology of parasitic infections, including their geographical distribution [4](#page=4). * **C.W16:** Identifying human invasive forms or developmental stages of selected parasitic fungi, protozoa, helminths, and arthropods, considering their geographical range [4](#page=4). * **C.W17:** Grasping the principle of the parasite-host system and recognizing the basic symptoms of diseases caused by parasites [4](#page=4). * **C.W19:** Understanding the fundamentals of parasitological diagnostics [4](#page=4). * **C.U6:** Evaluating environmental threats and utilizing basic methods to detect harmful biological and chemical factors in the biosphere, specifically within the field of parasitology [4](#page=4). * **C.U7:** Recognizing common human parasites based on their structure, life cycles, and the symptoms they cause [4](#page=4). * **C.U9:** Preparing microscopic preparations and identifying pathogens under a microscope in the context of parasitology [4](#page=4). > **Tip:** Pay close attention to the geographical distribution of parasites (C.W13, C.W16) as this is a recurring theme for both knowledge and understanding outcomes. > **Example:** Under C.U7, you should be able to identify \_Plasmodium species based on their characteristic ring forms, trophozoites, schizonts, and gametocytes seen in blood smears, and associate them with malaria symptoms. * * * # Parasite classification and interspecific relationships This topic explores the taxonomic classification of parasites and the various types of interactions between different biological species, focusing on how these relationships are defined and exemplified [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 3.1 Parasite classification Parasites are classified using a hierarchical taxonomic system, mirroring the classification of all living organisms, which includes units such as kingdom, subkingdom, phylum, subphylum, superclass, class, subclass, order, suborder, superfamily, family, genus, and species [7](#page=7). #### 3.1.1 Binomial nomenclature A fundamental aspect of parasite classification is binomial nomenclature, a system formalized by Linnaeus. This system assigns each parasite two distinct names: a genus name and a species name [7](#page=7). * **Naming conventions:** The names can be derived from various sources, including the names of their discoverers, Greek or Latin words related to their geographical origin, their habitat, or the hosts they inhabit. They can also reflect the parasite's size or shape [7](#page=7). * **Formatting:** In written form, the generic name always begins with an initial capital letter, while the species name starts with an initial lowercase letter. For example, \_Entamoeba histolytica [7](#page=7). ### 3.2 Interspecific relationships Interspecific relationships describe the interactions between individuals of different biological species. These associations can range from beneficial to antagonistic [8](#page=8) [9](#page=9). #### 3.2.1 Commensalism Commensalism is an association between two different species where one partner benefits from the relationship, while the other partner is neither harmed nor benefited [8](#page=8). * **Example:** Obligatory commensalic bacteria and protozoans found in the human intestine and on the skin are an example of this relationship [8](#page=8). #### 3.2.2 Parasitism Parasitism is an antagonistic interspecific relationship where one species, the parasite, harms its host and lives at the host's expense. This relationship can lead to parasitic infection or parasitic disease, also known as parasitosis [8](#page=8). > **Tip:** In parasitism, the parasite is the organism that benefits, while the host is the organism that is harmed. #### 3.2.3 Symbiosis Symbiosis refers to a close and often long-term interaction between two or more different biological species where different organisms live together and interact. In this association, one partner typically lives in or on the body of another [9](#page=9). * **Example:** The relationship between clownfish and sea anemones is a common illustration of symbiosis [9](#page=9). #### 3.2.4 Mutualism Mutualism is a form of symbiosis characterized by a permanent association between two different organisms where living apart is impossible. In mutualistic relationships, both partners benefit each other, and they are metabolically dependent, meaning neither can survive in the absence of the other [9](#page=9). * **Example:** The relationship between angulates (hoofed mammals) and the intestinal bacteria that aid in their digestion is an example of mutualism [9](#page=9). * * * # Types of parasites and transmission routes This section explores the classifications of parasites based on their host relationship and describes the various ways parasites can enter the human body and spread among hosts [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). ### 4.1 Classification of parasites by host relationship Parasites can be categorized based on their dependence on a host and their location within or on the host [10](#page=10). #### 4.1.1 Location on or in the host * **Ectoparasite:** A parasite that lives on the exterior surface of the host [10](#page=10). * **Endoparasite:** A parasite that lives inside the body of its host [10](#page=10). #### 4.1.2 Dependence on the host * **Facultative parasite:** An organism that can complete its life cycle as a free-living organism but may live as a parasite under certain circumstances [10](#page=10). * **Obligatory parasite:** A parasite that cannot survive apart from its host [10](#page=10). #### 4.1.3 Host roles * **Accidental (incidental) host:** A host that is not the normal species for a parasite, leading to infection in an unusual host [10](#page=10). * **Definitive host:** The host in which a parasite reaches its adult stage and/or reproduces sexually [10](#page=10). * **Intermediate host:** The host in which a parasite undergoes its larval stage or asexual reproduction [10](#page=10). * **Reservoir host:** A species, typically an animal, that harbors a parasite also found in humans. These hosts can be involved in the parasite's development, act as a source of infection, and lead to human infection [11](#page=11). * **Opportunistic parasites:** These parasites can cause serious disease, particularly in individuals with compromised immune systems [11](#page=11). #### 4.1.4 Vectors and transmission * **Biological vector (carrier):** An organism that is an obligatory parasite and essential for the life cycle of a pathogenic organism, actively transmitting it [11](#page=11). * **Mechanical vector (carrier):** An organism that passively transmits a disease agent [11](#page=11). ### 4.2 Parasite distribution and terminology Parasites can be classified by their geographical prevalence and specific conditions they cause [11](#page=11) [12](#page=12). * **Cosmopolitan parasites/parasitosis:** Occur commonly in many countries or worldwide, such as \_Trichomonas vaginalis [12](#page=12). * **Endemic parasites/parasitosis:** Limited to specific geographical areas, with their distribution influenced by environmental and biological factors, such as malaria [12](#page=12). * **Parasitemia:** The presence of parasites in the blood, as seen in malaria [11](#page=11). * **Pathogenic:** Refers to the production of tissue changes or disease. Pathogenicity is the ability to produce these changes [11](#page=11). * **Zoonosis:** An infection in humans caused by parasites that are naturally found in wild and domestic animals [11](#page=11). ### 4.3 Routes of parasite transmission The infective route is the specific pathway through which a parasite enters the human body. Transmission modes describe how the parasite invades, for example, via active skin penetration by cercariae or ingestion of infective \_Ascarid eggs [12](#page=12). #### 4.3.1 Major transmission routes * **Congenital transmission:** Transmission from mother to infant, as seen in toxoplasmosis [13](#page=13). * **Contact transmission:** * **Direct contact:** Person-to-person transmission, such as with \_Trichomonas vaginalis [13](#page=13). * **Indirect contact:** Transmission through contaminated objects or environments, such as with \_Ascaris lumbricodes [13](#page=13). * **Food transmission:** Ingestion of food contaminated with the infectious stage of a parasite or consumption of undercooked meat from intermediate hosts containing infectious stages [13](#page=13). * **Water transmission:** Ingestion or contact with water contaminated with the infectious stage of a parasite [13](#page=13). * **Soil transmission:** Contamination of soil by feces containing specific parasite stages, which can then lead to infection [13](#page=13). * **Arthropod transmission:** Transmission facilitated by arthropods acting as vectors for parasitic diseases [13](#page=13). ### 4.4 Avenues of invasion into the human body The human body has several points of entry for parasitic infections [14](#page=14). * **Digestive tract:** This is the most common avenue for parasitic entry, often associated with food and water transmission [14](#page=14). * **Skin:** Invasive larvae can penetrate the skin, enter the body, and establish infection. This is common in soil and water transmission routes [14](#page=14). * **Blood:** Parasites can be injected directly into the bloodstream by bloodsucking insects during a bite, as seen in arthropod transmission of malaria [14](#page=14). * **Transfusion and transplantation:** In rare cases, parasites can be transmitted through blood transfusions or organ transplantation, such as with \_Trypanosoma or \_Toxoplasma [14](#page=14). * * * # Specific protozoan parasites and their diseases This section details specific protozoan parasites that infect humans, focusing on their morphology, life cycles, the diseases they cause, diagnostic methods, and prevention strategies [23](#page=23). ### 5.1 Giardia intestinalis * **Disease:** Giardiasis, also known as traveler's diarrhea. It is the most common intestinal parasite, frequently associated with traveler's diarrhea [24](#page=24) [25](#page=25). * **Morphology:** * **Trophozoite:** Bilaterally symmetrical, bi-nucleated, pear-shaped, measuring 12-15 µm. Features a ventral adhesive disc, four pairs of flagella, two axonemes, and two median bodies. Trophozoites are found in the feces, especially in chronic diarrhea [24](#page=24) [26](#page=26). * **Cyst:** Ovoid, 8-12 µm, highly resistant, and can remain viable for up to 3-4 months. It is bi- or four-nucleated, with nuclei at one end. The cytoplasm often retracts from the thick cyst wall. The cyst is the infective and diagnostic stage [24](#page=24) [26](#page=26). * **Life Cycle:** Trophozoites multiply by binary fission in the intestine. The resistant, infective cyst is passed in feces. Transmission occurs through the ingestion of cysts in contaminated water or food, or via feces, fingers, food, and flies. Excystation occurs in the small intestine [25](#page=25) [26](#page=26). * **Pathogenesis:** These protozoa are not tissue invaders; they cause mechanical irritation of the intestinal mucosa [25](#page=25). * **Diagnosis:** Recovery of trophozoites or cysts in feces is the primary method. Duodenal fluid or biopsy samples can also demonstrate trophozoites. Antigen detection and immunofluorescence are also used. The diagnostic stages are the cyst and sometimes the trophozoite [29](#page=29). * **Symptoms:** Abdominal pain, diarrhea, bloating, nausea, and vomiting [29](#page=29). * **Epidemiology:** Affects about 2% of adults and 8% of children in developed countries, and around 35% in developing countries. An infected person can excrete 1-10 million cysts daily, and as few as 10 cysts can cause disease. It is a zoonosis, with infection occurring in humans and animals [25](#page=25) [30](#page=30). * **Prevention:** High levels of personal and environmental hygiene, safe consumption of food and water, treatment of infected individuals, and protection of food from mechanical vectors [31](#page=31). * **Treatment:** Metronidazole and tinidazole are common treatments, acting by bioactivation to form cytotoxic products that damage DNA. Nitazoxanide interferes with anaerobic energy metabolism. Furazolidone (for children) and paromomycin (for pregnant women) are also used [81](#page=81). ### 5.2 Entamoeba histolytica * **Disease:** Amoebiasis, amoebic dysentery, and amoebic hepatitis if the liver is involved. It causes ulceration of the intestinal wall and bloody amoebic dysentery [32](#page=32) [34](#page=34). * **Morphology:** * **Trophozoite:** Amoeboid, 15-30 µm (up to 60 µm). Possesses one nucleus with a central karyosome and chromatin granules lining the nuclear membrane. Pseudopods are present, and food vacuoles may contain host erythrocytes [32](#page=32) [39](#page=39) [93](#page=93). * **Cyst:** Round or oval, 10-20 µm, with four nuclei having the same structure as in the trophozoite. Features an evident chromatoid bar. It can be invasive for one month and transmitted by insects [32](#page=32). * **Life Cycle:** Trophozoites multiply by binary fission in the large intestine. The resistant, infective cyst is passed in feces. Transmission occurs via ingestion of cysts in contaminated water or food, or through feces, fingers, contaminated food/water, and insects. Excystation occurs in the small intestine [35](#page=35). * **Pathogenesis:** Invades the intestinal wall and multiplies in the mucosal tissue, causing ulceration. Can spread via blood to other tissues, including the liver, lungs, skin, and brain, causing extraintestinal amebiasis [34](#page=34) [36](#page=36). * **Diagnosis:** Microscopic identification of cysts and trophozoites in stool is common. Stained preparations (wet mounts and permanent stains like Wheatley trichrome) are used. Trophozoites can also be identified in aspirates or biopsy samples. Diagnostic stages are the cyst and occasionally the trophozoite [36](#page=36) [38](#page=38) [82](#page=82). * **Symptoms:** May be asymptomatic or cause abdominal discomfort, bloody dysentery, diarrhea, and fever. Extraintestinal manifestations can include liver abscess, peritonitis, pleuropulmonary abscesses, and cutaneous/genital lesions [36](#page=36). * **Epidemiology:** Affects an estimated 500 million people, with 50 million having symptomatic amoebiasis. Annually, 40,000-50,000 deaths occur from complications. It is worldwide but most common in tropical areas with poor sanitation, institutions with poor sanitation, and among men who have sex with men [36](#page=36) [42](#page=42). * **Prevention:** Personal and environmental hygiene, consumption of fresh, clean food and boiled water, protection of food and water from vectors and contamination, and treatment of infected persons. Caution is advised with fountain drinks, ice cubes, unpeeled fruits/vegetables, unpasteurized dairy, and street vendor food/drinks when traveling [43](#page=43). * **Treatment:** Metronidazole, tinidazole, and ornidazole are used for amoebic colitis and extraintestinal amebiasis. Dehydroemetine is used for severe hepatic amebiasis [81](#page=81). ### 5.3 Nonpathogenic intestinal protozoa These protozoa are commonly found in the intestinal tract but are not associated with illness. They do not harm the body, even in immunocompromised individuals [44](#page=44). * **Examples:** * \_Entamoeba dispar (identical to \_E. histolytica) [44](#page=44). * \_Entamoeba hartmanni (identical to \_E. histolytica) [44](#page=44). * \_Entamoeba moshkovskii (identical to \_E. histolytica) [44](#page=44). * \_Entamoeba coli (colonizes the large intestine) [44](#page=44) [93](#page=93) [99](#page=99). * \_Endolimax nana (worldwide, resides in the large intestine) [44](#page=44) [99](#page=99). * \_Entamoeba polecki (usually in pigs and monkeys, rare in humans) [44](#page=44). * \_Iodamoeba butschlii (worldwide, less common than \_E. coli and \_E. nana) [44](#page=44). * \_Chilomastix mesnili (harmless commensal of cecum and colon) [44](#page=44). * \_Enteromonas hominis (rarely encountered in the large intestine, exists in trophozoite and cyst forms) [80](#page=80). ### 5.4 Balantidium coli * **Disease:** Balantidiasis [46](#page=46). * **Morphology:** * **Trophozoite:** Oval, 30-300 µm long and 30-100 µm broad. Covered by cilia for locomotion. Possesses an anterior groove leading to a mouth (cytostome) and a posterior broad end with an excretory opening (cytopyge). Has two nuclei: a large, kidney-shaped macronucleus and a small micronucleus. Two contractile vacuoles and many food vacuoles are present. The invasive form [46](#page=46). * **Cyst:** Round, 40-60 µm, surrounded by a thick, transparent cyst wall. Contains two nuclei and vacuoles; cilia are not observed. The infective form [46](#page=46) [48](#page=48). * **Life Cycle:** Completed in a single host, with pigs as the natural host and humans as accidental hosts. Excystation likely occurs in the small intestine, with multiplication in the large intestine. Trophozoites feed and multiply, either in the gut lumen or entering the submucosa. Both trophozoites and cysts are excreted in feces; cysts are resistant and infective [48](#page=48) [49](#page=49). * **Pathogenesis:** Trophozoites can enter the submucosa of the large intestine. Complications such as perforation of the large intestine, appendicitis, peritonitis, severe dehydration leading to renal failure can occur, especially in immunocompromised and malnourished individuals. Rare extraintestinal manifestations include liver abscess, pleuritis, and pneumonia [49](#page=49) [51](#page=51). * **Diagnosis:** Stool examination for cysts and trophozoites. Histopathological staining of biopsy tissue or ulcer scrapings can reveal trophozoites, cysts, and lymphocytic infiltration. Cultures can also be used [52](#page=52). * **Symptoms:** Majority are asymptomatic carriers. Chronic disease involves periods of increased bowel movements (mucous or rarely bloody) alternating with constipation. Acute disease resembles amoebic dysentery [51](#page=51). * **Epidemiology:** Worldwide distribution, particularly in tropical and subtropical countries with frequent pig-to-human contact. Infection is more common with decreased immunity. It is a zoonosis [52](#page=52). * **Prevention:** Treatment of carriers shedding cysts, hygienic rearing of pigs and prevention of pig-to-human contact, and preventing contamination of food and water with pig and human feces [53](#page=53). ### 5.5 Blastocystis hominis * **Disease:** Once considered a commensal, its pathogenic role is now recognized, causing symptoms like diarrhea, nausea, abdominal cramps, flatulence, excessive gas, and anal itching [54](#page=54). * **Morphology:** Exhibits significant morphological variation, appearing in four forms: * Vacuolar (5–40 µm, can be larger) [55](#page=55). * Granular [55](#page=55). * Amoeboid [55](#page=55). * Cystic (3–5 µm), postulated to be the infectious stage [55](#page=55). * **Epidemiology:** Found worldwide. Efforts are ongoing to characterize geographic and host distribution of its subtypes [54](#page=54). ### 5.6 Trichomonas species This group includes flagellates, primitive protozoa that parasitize the gastrointestinal, urogenital, or respiratory tracts of humans and animals [56](#page=56) [57](#page=57). #### 5.6.1 Pentatrichomonas hominis * **Parasite:** A digestive system parasite [56](#page=56). * **Morphology:** Teardrop trophozoite, 5x16µm, with 3-5 flagella, a undulating membrane, a large nucleus, and a long axostyle. Occurs only in the trophozoite stage [59](#page=59). * **Life Cycle:** Inhabits the small intestine, occasionally the reproductive organs [59](#page=59). * **Transmission:** Via contaminated food and drinks (water, milk) or contact with an infected person. More common in children [60](#page=60). * **Diagnosis:** Fecal trophozoites observed in stained preparations and cell cultures. The diagnostic stage is the trophozoite [61](#page=61). * **Symptoms:** Asymptomatic or correlated with intestinal location, causing diarrhea and intestinal ailments [61](#page=61). * **Epidemiology:** Worldwide distribution, more common in warm areas [61](#page=61). #### 5.6.2 Trichomonas vaginalis * **Disease:** Trichomoniasis of the urogenital system. A frequent infection (20%) of genitourinary organs [56](#page=56) [67](#page=67). * **Morphology:** Typical flagellate, larger than \_T. tenax. Occurs only as a trophozoite (no cyst formation). Trophozoite measures 8-30 µm, with flagella and a rippling membrane for vigorous movement [62](#page=62) [83](#page=83) [86](#page=86) [92](#page=92). * **Life Cycle:** Reproduces through longitudinal division [66](#page=66). * **Transmission:** Primarily transmitted in vaginal or urethral secretions during sexual intercourse. Has limited survival time outside the host (e.g., in bathtubs, towels). Infection can also occur through hygienic negligence, such as in hydrotherapy [66](#page=66) [67](#page=67). * **Pathogenesis:** Symptomatic in women, causing chronic vaginitis. Invasion often occurs alongside other venereal diseases [67](#page=67). * **Diagnosis:** Diagnosis can be difficult. Microscopic examination of vaginal secretions or urine sediment can reveal trophozoites. The diagnostic criteria include the absence of cysts, the presence of a trophozoite with one nucleus and flagella, and typical symptoms [67](#page=67). * **Symptoms:** In women, symptomatic with chronic vaginitis. Symptoms include whitish vaginal discharge, itching, and lower abdominal pain. An inflamed cervix with red, punctate lesions may be observed [67](#page=67). * **Epidemiology:** Men play a major role in spread as they are often asymptomatic [67](#page=67). * **Prevention:** Treatment is effective but requires repeated treatment and addressing co-infections (e.g., Candida) [67](#page=67). * **Treatment:** Metronidazole or tinidazole are used, acting by bioactivation to form cytotoxic products with nitro groups that damage DNA. Both partners should be treated [81](#page=81). #### 5.6.3 Trichomonas tenax * **Parasite:** An oral trichomonad, a cosmopolitan flagellate found in the mouth of humans [56](#page=56) [68](#page=68). * **Morphology:** Similar to \_T. vaginalis but smaller. Occurs only as a trophozoite [63](#page=63) [72](#page=72) [83](#page=83) [87](#page=87) [92](#page=92). * **Life Cycle:** Reproduces asexually by longitudinal division [74](#page=74). * **Pathogenesis:** Considered an oral commensal by many, but evidence suggests it can be pathogenic, exhibiting high proteolytic activity that damages mucous membranes and tissues. It is an etiological agent of oral trichomonosis. The presence of \_T. tenax is often associated with chronic inflammation of the oral mucosa, nasal sinuses, or tonsils [68](#page=68) [69](#page=69) [70](#page=70). * **Diagnosis:** Microscopic examination of direct preparations from oral mucosa scrapings, stained preparations (Giemsa), and cultivation methods. Modern techniques like PCR are also used [73](#page=73). * **Symptoms:** Predominant symptoms include dryness, burning, and taste disturbances. Less common are spontaneous or swallowing pains. Physical examination may reveal pathological pockets, tongue inflammation, and inflammatory foci in the oral mucosa [70](#page=70). * **Epidemiology:** Highest susceptibility observed in the 30-60 age group, with a tendency to increase with age. Common in individuals with gingivitis or poor oral hygiene. Not found in toothless individuals. Can be found in lymph nodes, salivary glands, tonsils, and even lung abscesses, pleural effusion, mammary glands, and liver ulcerations, particularly in individuals with reduced immunity [68](#page=68) [69](#page=69) [72](#page=72). * **Prevention:** Daily hygienic procedures and maintaining correct oral hygiene are important preventive measures [74](#page=74). * **Treatment:** Imidazole derivatives are effective [74](#page=74). * **Environmental Factors:** Trophozoites show reduced mobility or death in pool water, detergent, and at high temperatures (50°C). Salt and tap water have no significant effect, while metronidazole leads to death [76](#page=76). ### 5.7 Entamoeba gingivalis * **Parasite:** Found in the oral cavity (interdental spaces, gingival margins, tooth cavities, paranasal sinuses), throat, and bronchi [77](#page=77). * **Morphology:** Occurs only as a uninuclear trophozoite, 15-35 µm; cysts are not produced [78](#page=78) [93](#page=93) [94](#page=94) [96](#page=96). * **Pathogenesis:** Recognized as a commensal, it often occurs with gum inflammation. Infection may be asymptomatic or correlated with periodontal deterioration [77](#page=77) [78](#page=78). * **Life Cycle:** Simple; multiplies by binary fission in the oral cavity [78](#page=78). * **Transmission:** Transmitted directly from person to person (kissing, shared toothbrush and dishes) [78](#page=78). * **Diagnosis:** Recovery of trophozoites in swabs from gingiva, amorphous plaque, or dental pockets. The diagnostic stage is the trophozoite [79](#page=79). * **Symptoms:** Generally asymptomatic but may be connected to oral and dental diseases [79](#page=79). * **Epidemiology:** A cosmopolitan parasite [78](#page=78). * **Prevention:** High level of oral hygiene and using clean personal items like toothbrushes, cutlery, and dishes [79](#page=79). ### 5.8 Other Protozoa * **Dientamoeba fragilis:** A common commensal in the cecum and upper colon. Initially thought to be an amoeba, it's now classified as an amoeboflagellate. Cosmopolitan, with a higher incidence reported in children [80](#page=80). * **Enterocytozoon bieneusi:** A microsporidium that invades the small intestine; rarely causes nasal polyps or infections of the bile duct and bronchus [80](#page=80). ### 5.9 Diagnostic Preparations and Stains * **Giardia intestinalis:** Trophozoites in bile (Giemsa staining); cysts in stool (Lugol's fluid, J+K staining) [82](#page=82) [83](#page=83) [89](#page=89) [90](#page=90) [92](#page=92). * **Trichomonas vaginalis:** Trophozoites (Giemsa staining) [82](#page=82) [83](#page=83) [86](#page=86) [92](#page=92). * **Trichomonas tenax:** Trophozoites (Giemsa staining) [82](#page=82) [83](#page=83) [87](#page=87) [92](#page=92). * **Entamoeba gingivalis:** Trophozoites from oral swabs (Giemsa staining) [82](#page=82) [93](#page=93) [94](#page=94) [96](#page=96). * **Entamoeba coli:** Stool cysts (J + KJ staining) [82](#page=82) [93](#page=93) [99](#page=99). * **Entamoeba histolytica/E. dispar:** Faecal trophozoites and cysts (Wheatley trichrome staining) [82](#page=82) [93](#page=93). * **Charcot-Leyden crystals:** Composed of eosinophil phospholipase binding to galectin 10; detected in allergies and parasitoses [41](#page=41) [93](#page=93). * * * # Laboratory diagnosis and clinical cases This section details the methods used to diagnose parasitic infections and illustrates them through clinical case studies of patients presenting with parasitic diseases. ### 6.1 Diagnostic methods The laboratory diagnosis of parasitic infections relies on several key methods, including microscopic identification, antigen detection, and molecular techniques [38](#page=38). #### 6.1.1 Microscopic identification Microscopic identification is a common method for diagnosing parasitic infections, particularly by examining stool samples for cysts and trophozoites [38](#page=38). * **Stool examination:** * **Fresh stool:** Can be examined using wet mounts and permanently stained preparations [38](#page=38). * **Concentrates from fresh stool:** Wet mounts and permanently stained preparations can be used, but concentration procedures are not effective for demonstrating trophozoites [38](#page=38). * **Other sample types:** In addition to stool, trophozoites can be identified in aspirates or biopsy samples obtained during procedures like colonoscopy or surgery [38](#page=38). #### 6.1.2 Antigen detection and molecular techniques While not extensively detailed in the provided text for specific parasites, antigen detection and molecular techniques are mentioned as part of the diagnostic armamentarium. These methods can offer higher sensitivity and specificity compared to traditional microscopy and are valuable for identifying specific parasite genotypes [38](#page=38). ### 6.2 Clinical case studies The following case studies illustrate the application of diagnostic methods in identifying parasitic infections. #### 6.2.1 Case of Giardia intestinalis A 5-year-old boy presented with a constellation of symptoms including nausea, occasional vomiting, moderate diarrhea that subsequently resolved, malaise, poor appetite, headaches, and epigastric pain. The absence of fever and the appearance of an allergic rash were notable. Epidemiological data revealed the family were farmers living in the countryside who bred cattle and owned other animals such as poultry, dogs, and a cat. Sanitary conditions were reported as correct. Laboratory tests for bacterial, viral, and parasitic pathogens were ordered, with positive results only from parasitological studies . * **Diagnostic findings:** * Routine coproscopic examination of three consecutive stool samples showed: * Sample 1: Dry, formed feces with a few parasites (Photo A) . * Sample 2: Dry, formed feces with no parasites . * Sample 3: Loose feces with live and motile parasites (Photo B) . * Due to the positive results, all family members were tested. The mother's stool samples revealed the same parasites in one of three tests (Photo C). The mother reported no gastrointestinal complaints . * Molecular biology analysis of the parasites from both the boy and mother showed identical DNA sequences corresponding to genotype A, which is common in humans and animals, particularly dogs, cats, and young cattle . * **Diagnosis and Criteria:** \_Giardia intestinalis . * Oval cyst . * Trophozoite with 2 nuclei and flagella . * Typical symptoms . * Contact with animals suggesting zoonosis . #### 6.2.2 Case of Trichomonas vaginalis A 29-year-old female patient presented with a 15-day history of whitish vaginal discharge accompanied by itching and lower abdominal pain. A vaginal speculum examination revealed an inflamed cervix with red, punctate lesions. A Pap smear was collected and sent for Papanicolaou staining . * **Diagnostic findings:** * Microscopic examination (Figures A and B) using an oil immersion objective revealed objects measuring 10-15 micrometers in length . * **Diagnosis and Criteria:** \_Trichomonas vaginalis . * No cyst stage observed . * Trophozoite with 1 nucleus and flagella . * Typical symptoms of vaginitis . #### 6.2.3 Case of Entamoeba histolytica A 21-year-old exchange student from Nigeria presented to the university clinic with a 3-day history of diarrhea, mild abdominal pain, loss of appetite, and fatigue. Stool samples were collected in 10% formalin and Zn-PVA fecal preservatives for laboratory analysis . * **Diagnostic findings:** * Microscopic examination of a trichrome-stained slide from the Zn-PVA sample revealed organisms ranging in size from 12-26 micrometers (Figures A-C) . * **Diagnosis and Criteria:** \_Entamoeba histolytica . * Cyst with a chromatoidal body . * Trophozoite with a nucleus and ingested red blood cells (RBCs) . * Typical symptoms . #### 6.2.4 Case of Entamoeba coli A 35-year-old woman presented with complaints of abdominal pain, cramps, and diarrhea after a business trip to Mexico. Stool was collected in 10% formalin and polyvinyl alcohol (PVA) for routine ova-and-parasite (O&P) examination . * **Diagnostic findings:** * Microscopic examination at 1000x magnification on a trichrome-stained slide from the PVA-preserved stool revealed objects measuring on average 15-17 micrometers in diameter (Figures A-D) . * **Diagnosis and Criteria:** \_Entamoeba coli (considered non-pathogenic) . * Cyst size over 15 micrometers in diameter . * More than 4 nuclei per cyst . * * * ## Common mistakes to avoid * Review all topics thoroughly before exams * Pay attention to formulas and key definitions * Practice with examples provided in each section * Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Parasitology | The scientific study of parasitic organisms, their hosts, and their interrelationships. It focuses on understanding the biology, life cycles, pathology, diagnosis, and control of parasites that affect humans and animals. | | Medical parasitology | A specialized branch of parasitology concerned with the study of parasites that infect humans, including their role in causing disease, methods of diagnosis, treatment, and prevention strategies. | | Trophozoite | The actively feeding and motile stage of a protozoan parasite, typically found within the host's tissues or body fluids. This stage is often responsible for replication and causing pathological effects. | | Cyst | A resistant, dormant stage in the life cycle of some protozoan parasites, characterized by a protective outer wall. Cysts are crucial for survival in the external environment and for transmission between hosts. | | Binary fission | A form of asexual reproduction in unicellular organisms where a parent cell divides into two approximately equal daughter cells. This is a common method of multiplication for many protozoan parasites. | | Facultative parasite | An organism that can live independently as a free-living organism but can also act as a parasite under certain circumstances, often when a suitable host becomes available. | | Obligatory parasite | An organism that cannot survive independently and must live in or on a host to complete its life cycle. These parasites are entirely dependent on their host for survival and reproduction. | | Definitive host | The host in which a parasite undergoes sexual reproduction or reaches its adult, mature stage. This is where the parasite’s life cycle is completed. | | Intermediate host | A host that harbors the larval or asexual stages of a parasite's life cycle. Parasites often undergo development or multiplication in the intermediate host before reaching the definitive host. | | Zoonosis | An infectious disease that can be transmitted from animals to humans. Many parasitic infections are considered zoonoses, originating from either wild or domestic animals. | | Ectoparasite | A parasite that lives on the exterior surface of its host. Examples include fleas, lice, and ticks, which reside on the skin or in body hair. | | Endoparasite | A parasite that lives within the body of its host, such as in the gastrointestinal tract, blood, or internal organs. | | Pathogenicity | The ability of a pathogenic organism, such as a parasite, to cause disease in a host. This involves the mechanisms by which the parasite damages host tissues or disrupts physiological functions. | | Reservoir host | An animal species that harbors a parasite and serves as a source of infection for humans. These hosts are crucial for the continued existence of the parasite in the environment. | | Vector | An organism, often an arthropod like a mosquito or tick, that transmits a pathogenic microorganism or parasite from an infected individual or animal to another. | | Biological vector | A vector in whose body the pathogenic organism or parasite develops or multiplies before being transmitted to a new host. The organism is essential for the vector's life cycle. | | Mechanical vector | A vector that passively transmits pathogens or parasites without the pathogen undergoing any development or multiplication within the vector. It simply carries the infectious agent from one place to another. | | Giardiasis | An intestinal infection caused by the protozoan parasite Giardia intestinalis. Symptoms commonly include diarrhea, abdominal cramps, and bloating. | | Amoebiasis | An infection caused by the protozoan parasite Entamoeba histolytica. It can manifest as intestinal amoebiasis (dysentery) or invasive amoebiasis affecting organs like the liver. | | Trichomoniasis | An infection caused by protozoa of the genus Trichomonas. The most common form is urogenital trichomoniasis caused by Trichomonas vaginalis. | | Charcot-Leyden crystals | Crystalline structures found in the stools of individuals with parasitic infections, particularly those involving intestinal inflammation. They are composed of eosinophil granule proteins. |

# Historisch overzicht van psychosenzorg Dit overzicht beschrijft de evolutie van de zorg voor personen met psychotische stoornissen, van vroege vormen van opsluiting tot meer specifieke therapeutische interventies. ### 1.1 Aspecifieke bewaring De vroegste vorm van zorg was gericht op het beschermen van de maatschappij door personen met psychische aandoeningen op te sluiten. Deze instellingen, vaak aangeduid als "Pest- en Dolhuizen", kenden een strikt doel: het permanent opsluiten en beveiligen van de betrokkenen. In 1539 werd vastgelegd dat personen "tot Eeuwige dagen in gevangenis geketent ende versekert te worden". Financiële regelingen, zoals die uit 1593, voorzagen in een wedde voor het onderdak geven van "miserabele crancksinnische" personen, aangevuld met een wekelijks bedrag per patiënt [3](#page=3). ### 1.2 Specifieke bewaring: "Asylum" De evolutie leidde naar de "Asylum", waar het doel nog steeds was om de maatschappij te beschermen, maar met een begin van een meer gestructureerde benadering. Het eerste bekende instituut was "Bedlam" (St. Bethlem’s Hospital London). Aanvankelijk werd psychische aandoening gezien als een straf voor "immoraliteit". Tegen de 18e eeuw werden de bewoners meer als "patients" beschouwd. In 1734 begon men met een organisatie waarbij patiënten werden ingedeeld in "curable" en "incurable" [4](#page=4). > **Tip:** De "Asylum" periode kenmerkte zich door een mensonterende praktijk waarbij bezoekers tegen betaling de "krankzinnigen" konden bekijken en zelfs provoceren [4](#page=4). ### 1.3 Psychosenzorg De fase van psychosenzorg omvatte residentieel verblijf, wat echter vaak leidde tot "aangeleerde afhankelijkheid" en een verlies aan mentale capaciteiten en coping skills. Binnen deze residentiële setting werden therapieën aangeboden zoals koude baden, ergotherapie en bewegingstherapie, met het principe van "bezig zijn". Dr. Guislain speelde een belangrijke rol in deze periode. Ook de dwangbuis werd in deze periode gebruikt [5](#page=5) [6](#page=6). > **Voorbeeld:** De draaistoel en "Artificial Hibernation" waren methoden die in deze periode werden toegepast [6](#page=6). ### 1.4 Elektroshock therapie (ECT) De ontwikkeling van elektroshocktherapie markeerde een nieuwe fase in de behandeling. In 1926 werd het belang van "insult" voor de behandeling erkend. Cerletti ontwikkelde in 1937 het toestel voor elektroshocktherapie. Vanaf de jaren 1940 werd "curarisatie" (spierverslapping) toegepast bij ECT. Bekende patiënten die ECT ondergingen, waren onder meer Ernest Hemingway, Vladimir Horowitz en Lou Reed. ECT wordt nog steeds beschouwd als een belangrijke behandeling voor diverse aandoeningen [7](#page=7). ### 1.5 Lobotomie Lobotomie, ontwikkeld door de Portugese neurochirurg Egas Moniz die hiervoor in 1941 de Nobelprijs voor Geneeskunde ontving, werd toegepast via een specifiek leukotoom door een boorgat. Hoewel effectief, bracht deze procedure aanzienlijke bijwerkingen met zich mee. Tragisch genoeg werd Moniz neergeschoten door een van zijn patiënten die een lobotomie had ondergaan [7](#page=7). #### 1.5.1 Ice-pick lobotomie Later, in 1945, ontwikkelde Freeman de "snelle lobotomie", waarbij een "Ice Pick" werd gebruikt in plaats van een leukotoom. Deze procedure werd onder lokale anesthesie met een hamer uitgevoerd en kon "in a single plunge" door huid, subcutaan weefsel, bot en hersenvliezen dringen [8](#page=8). --- # Symptomen van schizofrenie en andere psychotische stoornissen Psychotische stoornissen kenmerken zich door afwijkingen in vijf specifieke symptoomdomeinen, die de patiënt anders ervaart dan de realiteit. Deze symptomen kunnen ook voorkomen bij andere stoornissen zoals stemmingsstoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen en dementie. Schizofrenie is de meest voorkomende psychotische stoornis waarbij deze symptomen worden waargenomen [21](#page=21) [9](#page=9). ### 2.1 Indeling van psychotische symptomen Psychotische symptomen worden doorgaans ingedeeld in positieve symptomen, negatieve symptomen, gedesorganiseerd denken, gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek en soms ook cognitieve en stemmingssymptomen [21](#page=21) . #### 2.1.1 Positieve symptomen Positieve symptomen worden gekenmerkt door het "erbij komen" van symptomen die iemand anders niet heeft. Biologisch gezien wordt dit geassocieerd met een teveel aan dopamine in het mesolimbische systeem [22](#page=22) . ##### 2.1.1.1 Wanen Wanen zijn een inhoudelijke denkstoornis die zich manifesteren als vaste overtuigingen die niet beïnvloedbaar zijn door feiten die ermee in strijd zijn. Ze passen niet binnen de culturele of religieuze context van de persoon. Patiënten hebben zelden inzicht in hun wanen [24](#page=24). * **Veelvoorkomende wanen:** * **Achtervolgingswanen:** De overtuiging dat men kwaad zal worden berokkend, aangevallen door een persoon, organisatie of groep. Dit is de meest voorkomende waan en wordt als zeer bedreigend ervaren [25](#page=25). > **Example:** In de film "Hugo en Linda" denkt Hugo dat zijn moeder lid is van een geheime dienst en hem iets wil aandoen [25](#page=25). * **Betrekkingswanen:** De overtuiging dat gebaren, opmerkingen, signalen uit de omgeving, etc., specifiek gericht zijn op de persoon zelf [25](#page=25). > **Example:** In de film "Hugo en Linda" is de boodschap op TV specifiek gericht op Hugo [25](#page=25). * **Minder veelvoorkomende wanen:** * **Grootheidswanen:** De overtuiging uitzonderlijke kwaliteiten, rijkdom of roem te bezitten [26](#page=26). > **Example:** Linda heeft de waan dat ze de plannen van een atoombom moet bewaken [26](#page=26). * **Erotomane wanen (Syndroom van Clérambault):** De onterechte overtuiging dat iemand anders verliefd is op de patiënt [26](#page=26). * **Beïnvloedingswanen:** Dit omvat gedachteninbreng en thought broadcasting [26](#page=26). ##### 2.1.1.2 Hallucinaties Hallucinaties zijn stoornissen in de waarneming, waarbij zintuiglijke ervaringen plaatsvinden zonder externe stimulus. Ze zijn levendig, helder, krachtig en niet onder controle van de wil. Patiënten hebben zelden inzicht in hun hallucinaties [27](#page=27). * **Indeling naar zintuiglijke modaliteiten:** 1. **Auditieve hallucinaties:** * **Enkelvoudig:** Geluiden zoals bellen, kraken, kauwgeluiden . * **Stemmen:** Kunnen bestaan uit woorden, zinnen en conversaties. Deze stemmen kunnen uit diverse bronnen lijken te komen, zoals een radio, het hoofd, de darmen of een stopcontact. Ze kunnen in de tweede (tegen de patiënt) of derde persoon (over de patiënt) zijn . * **Bevelshallucinaties:** Een gevaarlijke vorm die aanzet tot zelfmoord of moord, meestal in de tweede persoon . * **Voorkomen:** Bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium . 2. **Visuele hallucinaties:** * **Enkelvoudig:** Lichtflitsen, schaduwen, kleurvervormingen . * **Taferelen:** Vervormde gezichten, complexe scènes . * **Voorkomen:** Bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium . 3. **Tactiele hallucinaties:** * **Voorbeelden:** Krioelen van beestjes op de huid, elektriciteit in de darmen . * **Voorkomen:** Bij schizofrenie, manie, depressie, dementie. Frequent voorkomend bij delirium na middelenonttrekking (delirium tremens) . * **Verschil met somatisatie:** Bij somatisatie beschrijft de patiënt een *alsof*-ervaring, bijvoorbeeld "alsof er beestjes in of op mijn huid zitten" . 4. **Olfactorische hallucinaties:** * **Voorbeelden:** De geur van rottende darmen, zwavel (geassocieerd met de duivel) . * **Voorkomen:** Bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium . * **Belangrijk:** Kan een alarmsymptoom zijn bij hersentumoren. Vaak gekoppeld aan hallucinaties in andere modaliteiten of wanen . > **Example:** Schizofrenie kan zich uiten met beelden van de duivel, het laatste oordeel, en de geur van zwavel. Psychotische depressie kan gepaard gaan met ondergangswanen, het idee dat het lichaam kapotgaat, en een geur van rotting . 5. **Gustatorische hallucinaties:** * **Voorbeelden:** Smaak van rot voedsel of faeces . * **Voorkomen:** Bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium . * **Gekoppeld aan wanen:** Vaak gekoppeld aan wanen, bijvoorbeeld een vergiftigingswaan met de hallucinatie van vergiftigd voedsel . ##### 2.1.1.3 Gedesorganiseerd denken (Formele denkstoornissen) Gedesorganiseerd denken omvat stoornissen in de associaties tussen gedachten . * **Associatief denken:** Gedachten lopen niet logisch in elkaar over . > **Example:** "The sun bestrides the mouse in the doctor" . * **Tangentialiteit:** Antwoorden op vragen zijn meer "rakend" dan relevant . > **Example:** Vraag: waar woon je? Patiënt: "goed wonen is toch belangrijk, want er zijn zoveel mensen die dat niet hebben." . * **Neologismen:** Het creëren van nieuwe woorden, of het gebruik van bestaande woorden in een nieuwe betekenis . > **Example:** "Mars-verbinding", "bufkuf", "ze willen me 'trampoleren' in mijn hoofd". Ook: balpen wordt "paperskate", uurwerk wordt "timevessel" . * **Versperring in het denken:** Gedachtenblokkering (Sperrung) . * **Gestoord taalbegrip:** Moeilijkheden met het begrijpen van metaforen . #### 2.1.2 Gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek Dit omvat abnormale psychomotoriek variërend van "kinderachtige" gekheid tot onvoorspelbare agitatie . * **Algemene kenmerken:** Kan voorkomen in elke houding of doelgericht gedrag . * **Katatoon gedrag:** Een specifieke, ernstige vorm die urgentie vereist . * **Vormen:** * **Motorisch negativisme:** Verzet tegen instructies . * **Katalepsie:** Volharden in een rigide, ongepaste of bizarre lichaamshouding . * **Mutisme en stupor:** Volledig gebrek aan verbale en motorische responsen . * **Katatone opwinding:** Doelloze en buitensporige motorische activiteit zonder duidelijke aanleiding . * **Stereotype bewegingen:** Staren, grimasseren, mutisme, echolalie . #### 2.1.3 Negatieve symptomen Negatieve symptomen duiden op het verlies van normaal gedrag. Biologisch gezien wordt dit geassocieerd met te weinig dopamine in de frontale cortex. Positieve symptomen worden geassocieerd met te veel dopamine in het limbisch systeem . * **Affectieve vervlakking:** Verminderde expressie van emoties in het gezicht, oogcontact, intonatie (prosodie) en lichaamstaal . * **Avolitie:** Verlies van wilskracht of drive, resulterend in een afname van door de patiënt zelf geïnitieerde doelgerichte activiteiten . > **Example:** Verslechterde persoonlijke hygiëne, zoals niet meer poetsen . * **Alogie (Poverty of Speech):** Vermindering van de spraakproductie . * **Anhedonie:** Verminderd vermogen om te genieten van positieve stimuli . * **Asocialiteit:** Sociaal terugtrekgedrag, schijnbaar gebrek aan belangstelling voor of beperkte mogelijkheden tot sociale interacties . * **Gevolgen van negatieve symptomen:** * Verminderde hygiëne . * Niet meer poetsen . * Niet meer betalen van rekeningen . * Verlies van sociale contacten . > **Example:** De scène met de postbode in "Hugo en Linda" illustreert dit . Negatieve symptomen correleren met problemen in relaties, ontspanning en werk . ### 2.2 Aanvullende symptomen Naast de kernsymptomen kunnen ook andere symptomen voorkomen bij psychotische stoornissen. #### 2.2.1 Depressieve symptomen Depressieve symptomen komen frequent voor bij schizofrenie, hoewel ze geen kernsymptoom vormen. Er is een hoge incidentie van suïcide, waarbij ongeveer 1 op de 10 schizofrene patiënten door suïcide overlijdt. Suïcides kunnen gewelddadig zijn, zoals zelfverbranding of springen van grote hoogtes . #### 2.2.2 Agressieve symptomen Agitatie en agressie komen veel voor bij psychotische patiënten, maar zijn geen kernsymptomen. Dit wordt vaak gezien in combinatie met middelenmisbruik. Vanuit juridisch oogpunt is er vaak sprake van beperkte toerekeningsvatbaarheid bij een "misdrijf". Soms is er sprake van verplichte behandeling zoals gedwongen opname . #### 2.2.3 Cognitieve symptomen Cognitieve symptomen komen ook zeer frequent voor en zijn niet per se kernsymptomen. Dit wordt verklaard door de impact op frontaalkwab-gerelateerde cognitieve functies zoals werkgeheugen en executieve functies. De intelligentie kan behouden blijven, maar er is een grote impact op schoolse en professionele functioneren door de ziektesymptomen en opnames, en door de negatieve invloed van medicatie . ### 2.3 Impact van de symptomen op het functioneren De combinatie van positieve, negatieve, cognitieve en stemmingssymptomen heeft een aanzienlijke impact op het functioneren van de patiënt. Dit uit zich in sociale en professionele dysfuncties, problemen met interpersoonlijke relaties en zelfzorg, wat uiteindelijk leidt tot een verminderde levenskwaliteit . --- # Ziektebeelden binnen het schizofreniespectrum Dit deel bespreekt de verschillende diagnostische categorieën binnen het schizofreniespectrum, inclusief schizofrenie zelf, schizofreniforme stoornis, waanstoornis en andere gerelateerde stoornissen volgens DSM-criteria [30](#page=30). ### 3.1 Indeling van psychotische stoornissen Binnen de categorie "schizofrenie en andere psychotische stoornissen" vallen de volgende specifieke ziektebeelden [30](#page=30): 1. Schizofrenie 2. Schizofreniforme stoornis 3. Kortdurende psychotische stoornis 4. Waanstoornis 5. Schizo-affectieve stoornis 6. Psychotische stoornis door een middel 7. Psychotische stoornis door een somatische aandoening 8. Katatonie ### 3.2 Schizofrenie De diagnose schizofrenie wordt gesteld aan de hand van de volgende DSM-criteria [31](#page=31): A. Twee of meer van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand een significant deel van de tijd aanwezig is. Minstens één van de kenmerken moet wanen, hallucinaties of gedesorganiseerd spreken zijn: 1. wanen 2. hallucinaties 3. gedesorganiseerd spreken 4. ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag 5. negatieve symptomen. B. Het niveau van functioneren op een of meer belangrijke levensgebieden (bijvoorbeeld werk, interpersoonlijke relaties) ligt duidelijk onder het niveau van het begin van de stoornis. C. Symptomen van de stoornis zijn gedurende ten minste zes maanden ononderbroken aanwezig. D. De stoornis mag niet worden gediagnosticeerd als schizo-affectieve stoornis of een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken. E. De symptomen mogen niet veroorzaakt worden door het gebruik van middelen of een somatische ziekte. #### 3.2.1 Historische context van de term "schizofrenie" De term "schizofrenie" kent een historische achtergrond: * **Kraepelin** introduceerde in 1889 de term "dementia praecox" om een stoornis te beschrijven die gekenmerkt werd door vreemd gedrag, een ongunstig beloop en sociaal disfunctioneren [34](#page=34). * **Bleuler** introduceerde in 1908 de term "schizofrenie". Hij beschreef dit als een "gespletenheid van de mentale functies", specifiek tussen het cognitieve en emotionele domein [34](#page=34). * De term "schizofrenie" wordt echter als verwarrend en stigmatiserend ervaren. Patiëntenverenigingen pleiten daarom voor termen zoals "psychose-gevoeligheid syndroom" [34](#page=34). ### 3.3 Schizofreniforme stoornis De DSM-criteria voor een schizofreniforme stoornis zijn vergelijkbaar met die van schizofrenie, met een cruciaal verschil in de duur van de episode [31](#page=31): A. Twee of meer van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand een significant deel van de tijd aanwezig is. Minstens één van de kenmerken moet wanen, hallucinaties of gedesorganiseerd spreken zijn: 1. wanen 2. hallucinaties 3. gedesorganiseerd spreken 4. ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag 5. negatieve symptomen. B. Een episode van de stoornis duurt minstens één maand maar korter dan zes maanden [31](#page=31). ### 3.4 Kortdurende psychotische stoornis Voor een kortdurende psychotische stoornis gelden de volgende DSM-criteria [32](#page=32): A. Een of meer van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand een significant deel van de tijd aanwezig is. Minstens één van de kenmerken moet wanen, hallucinaties of gedesorganiseerd spreken zijn: 1. wanen 2. hallucinaties 3. gedesorganiseerd spreken 4. ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag * **Let op:** Negatieve symptomen (punt 5 van criteria A voor schizofrenie) staan niet in deze lijst [32](#page=32). B. De duur van de episode is minstens één dag maar korter dan één maand, met uiteindelijk een volledige terugkeer naar het premorbide niveau van functioneren [32](#page=32). ### 3.5 Waanstoornis De DSM-criteria voor een waanstoornis omvatten [32](#page=32): A. De aanwezigheid van één of meer wanen, met een duur van één maand of langer. B. Aan criteria A voor schizofrenie is nooit voldaan. C. Het functioneren is niet duidelijk beperkt, of het gedrag is niet vreemd of bizar [32](#page=32). ### 3.6 Schizo-affectieve stoornis De DSM-criteria voor een schizo-affectieve stoornis zijn complex en niet primair voor het examen te kennen, maar de hoofdlijnen zijn: * Een ononderbroken ziekteperiode waarin een depressieve of manische stemmingsepisode aanwezig is, gelijktijdig met kenmerken uit criteria A van schizofrenie [33](#page=33). * Gedurende twee of meer weken binnen de gehele duur van de ziekte moet sprake zijn van wanen of hallucinaties in AFWEZIGHEID van een depressieve of manische stemmingsepisode [33](#page=33). * De symptomen die voldoen aan criteria van een stemmingsepisode zijn het grootste deel van de actieve en restfase van de ziekte aanwezig [33](#page=33). ### 3.7 Psychotische stoornis door een middel De DSM-criteria voor een psychotische stoornis door een middel zijn [33](#page=33): A. Aanwezigheid van één of beide symptomen: * Wanen * Hallucinaties B. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek voor zowel [punt A](#page=33) als [punt B](#page=33): * De A-symptomen zijn ontstaan tijdens of kort na de intoxicatie, na de onttrekking, of na blootstelling aan een geneesmiddel (bijvoorbeeld Lariam®=mefloquine) [33](#page=33). * Van het betreffende (genees)middel is bekend dat het de A-symptomen kan veroorzaken [33](#page=33). > **Tip:** Het onderscheid tussen de verschillende stoornissen binnen het schizofreniespectrum ligt voornamelijk in de duur van de symptomen en de aanwezigheid van specifieke symptoomclusters, zoals wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd gedrag en negatieve symptomen [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33). > **Tip:** Let bij het differentiëren goed op de aanwezigheid van negatieve symptomen en de totale duur van de psychotische episode, aangezien dit cruciale onderscheidende criteria zijn [31](#page=31) [32](#page=32). --- # Etiologie en epidemiologie van schizofrenie Dit onderwerp verkent de complexe oorzaken van schizofrenie, inclusief genetische en omgevingsfactoren, en duikt in de prevalentie, mortaliteit en demografische kenmerken van de aandoening. ### 5. Epidemiologische gegevens Kennis van epidemiologische gegevens is van groot belang voor de psycho-educatie van patiënten en hun familieleden . #### 5.1 Prevalentie * Wereldwijd lijden minder dan 21 miljoen patiënten aan schizofrenie . * De lifetime prevalentie van schizofrenie varieert tussen ongeveer 0.3% en 0.7%, met studies die cijfers tussen 0.18% en 1.16% rapporteren . #### 5.2 Leeftijd van aanvang * De meerderheid van de schizofreniegevallen wordt gediagnosticeerd in de late adolescentie of vroege volwassenheid . * Diagnoses bij kinderen of ouderen zijn zeer zeldzaam . #### 5.3 Geslacht * Mannen en vrouwen hebben een ongeveer gelijke kans om schizofrenie te ontwikkelen . * Mannen krijgen doorgaans de diagnose op jongere leeftijd (15-25 jaar) en vertonen een monofasisch beloop. * Vrouwen kennen een bifasisch beloop met een eerste piek tussen 25-35 jaar en een tweede piek rond de menopauze . #### 5.4 Geografie * De prevalentie van schizofrenie is relatief consistent over verschillende regio's en culturen . * Er wordt echter een hogere incidentie waargenomen in stedelijke gebieden vergeleken met landelijke gebieden . #### 5.5 Socio-economische status * Personen met een lagere sociaaleconomische status hebben een hogere prevalentie van schizofrenie . * Dit kan gerelateerd zijn aan stress en negatieve leefomstandigheden die gepaard gaan met armoede . #### 5.6 Omgevingsfactoren * Prenatale factoren zoals blootstelling aan virale infecties, ondervoeding van de moeder en complicaties bij de geboorte kunnen het risico op schizofrenie verhogen . * Het gebruik van psychoactieve middelen, met name cannabis, is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van schizofrenie . #### 5.7 Mortaliteit * Personen met schizofrenie hebben een verminderde levensverwachting, variërend van 10 tot 25 jaar . * In vergelijking met de algemene bevolking hebben patiënten met schizofrenie een 2.58 maal hogere mortaliteitsratio . * De kans om te overlijden door zelfmoord is ongeveer 13 keer hoger bij deze patiënten . * Daarnaast overlijden patiënten met schizofrenie vaker aan chronische ziekten zoals cardiovasculaire aandoeningen, maag-darmziektes, infectieziektes en ademhalingsziektes . #### 5.8 Kosten van behandeling * Er zijn aanzienlijke kosten verbonden aan de behandeling van schizofrenie . ### 6. Etiologie van schizofrenie De etiologie van schizofrenie is multicausaal en complex. Het wordt benaderd vanuit het kwetsbaarheid-stressmodel, dat uitgaat van predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren . #### 6.1 Predisponerende factoren ##### 6.1.1 Erfelijkheid * **Studies in familieleden:** Het risico om schizofrenie te ontwikkelen is groter bij familieleden van patiënten met schizofrenie . * Algemene populatie: 1% . * Eerstegraadsverwanten: 10% . * Beide ouders: 50% . * Monogyote tweeling: 50% . * **Studies in tweelingen en adoptiestudies:** Genetische overerving wordt geschat op 79% . * **Genome-Wide Association Studies (GWAS):** * Een grootschalige GWAS door het Psychiatric Genomics Consortium, met meer dan 35.000 individuen met schizofrenie en meer dan 110.000 controles, identificeerde 108 verschillende loci . * Belangrijke genlocaties omvatten het dopamine receptor D2 gen, wat wijst op de rol van dopaminerge neurotransmissie . * Ook genen die coderen voor eiwitten betrokken bij glutamaterge neurotransmissie werden geïdentificeerd, wat de rol van glutamaat onderstreept . * Genen die tot expressie komen in weefsels met belangrijke functies in immuniteit ondersteunen de hypothese van een verband tussen schizofrenie en het immuunsysteem . #### 6.2 Uitlokkende factoren ##### 6.2.1 Biologische factoren * Leeftijdsgebonden eerste symptomen kunnen geassocieerd zijn met het dopaminerge en glutamaterge systeem . ##### 6.2.2 Omgevingsfactoren * **Trauma:** Trauma wordt geassocieerd met een tweevoudig verhoogd risico . * **Cannabisgebruik:** Cannabisgebruik vóór de leeftijd van 15 jaar is geassocieerd met een tweevoudig verhoogd risico. Meta-analyses van prospectieve observationele studies tonen een associatie aan tussen cannabisgebruik en het risico op schizofrenie, waarbij het de kans op psychose tot driemaal kan verhogen . * **Zwangerschap/geboortecomplicaties:** Complicaties tijdens zwangerschap en geboorte verhogen het risico tweevoudig . * **Migrant-status:** Migranten hebben een 3 tot 5 keer hoger risico. Dit verhoogde risico werd waargenomen bij personen die migreerden tussen de vroege jeugd en adolescentie, maar niet bij vroege volwassenen (19-29 jaar) . #### 6.3 Onderhoudende factoren * **Sociale en familiale effecten:** Ongewone gedachten en handelingen kunnen leiden tot kritische opmerkingen, en vice versa, wat een bidirectioneel effect creëert . #### 6.4 Rol van middelengebruik * Patiënten met schizofrenie hebben vaak een voorgeschiedenis van middelengebruik, en zoeken hierin soms toevlucht (dubbel-diagnose) . * Veelgebruikte middelen zijn alcohol, amfetamine(-achtige stoffen), cannabis, cocaïne, hallucinogenen, opioïden en vluchtige stoffen . * De invloed van middelen is complex en vaak associatief in plaats van causaal . * **Predisponerend:** Bijvoorbeeld de rol van cannabis bij psychose-gevoeligheid op jonge leeftijd . * **Uitlokkend:** Middelen kunnen het dopaminerg systeem beïnvloeden en de beloop van schizofrenie (episodes) beïnvloeden . * **Onderhoudend:** Middelengebruik kan leiden tot ontrouw aan behandeling . > **Tip:** Het begrijpen van het heterogene beloop van schizofrenie is cruciaal voor de klinische praktijk. De diverse uitkomsten, van volledig herstel tot de noodzaak van intensieve zorg, benadrukken het belang van gepersonaliseerde behandelplannen . > **Tip:** De interactie tussen genetische aanleg en omgevingsfactoren is fundamenteel in het kwetsbaarheid-stressmodel. Een verhoogde genetische kwetsbaarheid betekent niet automatisch dat iemand schizofrenie zal ontwikkelen; blootstelling aan specifieke stressfactoren is vaak nodig om de aandoening te triggeren . --- # Behandeling van schizofrenie en psychotische stoornissen De behandeling van schizofrenie en andere psychotische stoornissen is een multidisciplinaire aanpak die gericht is op symptoomcontrole, verbetering van functioneren, en het bevorderen van herstel en kwaliteit van leven. ### 7.1 Historische evolutie van de psychosen-zorg De zorg voor psychotische stoornissen heeft een evolutie doorgemaakt van residentieel verblijf naar rehabilitatie en community-based treatment. Aanvankelijk domineerde het residentieel verblijf, wat kon leiden tot "aangeleerde afhankelijkheid" en verlies van vaardigheden. De introductie van psychofarmaca, met name antipsychotica vanaf de jaren '50, maakte des-institutionalisatie mogelijk. De focus verschoof naar ambulante en aangepaste klinische behandeling, met meer nadruk op zorg in de familie en omgeving, woonmogelijkheden buiten instituten, en integratie in een arbeidscircuit. Tegenwoordig ligt de nadruk op community-based treatment en outreaching care . ### 7.2 Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling van schizofrenie is gebaseerd op het neurobiologische model dat een overschot aan dopamine in de mesolimbische baan associeert met positieve symptomen, en een tekort aan dopamine in de mesocorticale baan met negatieve en cognitieve symptomen . #### 7.2.1 Typische antipsychotica * **Doel:** Primair gericht op het bestrijden van positieve symptomen door blokkade van dopamine (D2) receptoren in de mesolimbische baan . * **Werkingsmechanisme:** Remmen de dopamine-neurotransmissie . * **Voorbeelden:** Haloperidol (Haldol®), Fluanxol®, Clopixol®, Orap® . * **Bijwerkingen:** * **Nigrostriatale baan blokkade (D2):** Kan leiden tot acute Extra Piramidaal Syndroom (EPS), wat reversibel is, of chronische Tardieve Dyskinesie (TD), wat niet reversibel is. Voorbeelden hiervan zijn akathisia, acute dystonia, en algemene extrapiramidale symptomen . * **Frontale baan blokkade (D2):** Kan leiden tot een toename van negatieve, cognitieve en affectieve symptomen . * **Effectiviteit:** Effectief op positieve symptomen, maar kan negatieve symptomen verergeren . #### 7.2.2 Atypische antipsychotica * **Ontdekking:** Ontstaan na de ontdekking van clozapine (Leponex®) in de jaren '70, dat effectiever bleek op zowel positieve als negatieve symptomen met minder neurologische bijwerkingen . * **Werkingsmechanisme:** Combinatie van geringe dopamine-D2 blokkade en serotonine-2A (5-HT2A) receptor blokkade. Dit leidt tot verbetering van zowel positieve als negatieve symptomen . * **Voordelen:** Leidt tot betere resocialisatie en heeft geen of zeer beperkte neurologische bijwerkingen . * **Bijwerkingen:** * **Metabool syndroom:** Toename lichaamsgewicht, buikomtrek, verhoging cholesterol, verhoging glycemie en risico op diabetes . * **Hogere kostprijs:** . * **Voorbeelden:** Risperidone (Risperdal®), Quetiapine (Seroquel®), Olanzapine (Zyprexa®). Paliperidone (Invega®) is een variant . #### 7.2.3 Derde generatie antipsychotica (Aripiprazole) * **Werkingsmechanisme:** Aripiprazole (Abilify®) is een partiële dopamine agonist. Bij een tekort aan dopamine in de frontale cortex werkt het als een agonist, en bij een teveel in de mesolimbische baan als een antagonist, doordat het een lagere affiniteit voor de receptor heeft dan endogene dopamine . * **Portfolio:** Over het algemeen als "redelijk goed" beschouwd met acceptabele effectiviteit en bijwerkingen . #### 7.2.4 Compliance en terugval * **Probleem:** Non-compliance bij patiënten is een significant probleem door gebrek aan ziekte-inzicht, bijwerkingen, stigma en onvoldoende werking . * **Gevolgen:** Hoge recidiefkans (80% herval binnen een jaar bij stopzetting medicatie). Goede behandeling reduceert dit tot 10% . * **Stigma:** Kan optreden op het werk en bij het terugkeren naar werk, wat leidt tot negatieve misconcepties over patiënten . * **Oplossingen voor non-compliance:** * **Psycho-educatie:** Van patiënt en omgeving . * **Farmacologische strategieën:** Langwerkende preparaten (LAI) of depot-medicatie, intramusculair toegediend, met effecten die variëren van 14 dagen tot 6 maanden . * **Bijwerkingen (naast metabool syndroom):** * **Sedatie:** Kan leiden tot verminderde deelname aan activiteiten, vermoeidheid, gebrek aan energie, en cognitieve beperkingen. Dit kan de belasting voor mantelzorgers verhogen . * **Gewichtstoename:** . #### 7.2.5 Belang van snelle behandeling Het is cruciaal om snel te behandelen bij eerste-episode patiënten, omdat een kortere duur van onbehandelde ziekte (duration of untreated illness - DUI) geassocieerd is met lagere terugvalpercentages en een gunstiger ziekteverloop . #### 7.2.6 Effectiviteit van medicatie op terugval Meta-analyses tonen aan dat antipsychotica significant effectiever zijn dan placebo in het verminderen van terugval, ziekenhuisopnames, en uitval om diverse redenen . > **Tip:** Het belang van therapietrouw en het aanpakken van non-compliance mag niet onderschat worden, aangezien dit direct invloed heeft op de prognose en het herstel van de patiënt. ### 7.3 Psychosociale behandeling Psychosociale interventies zijn een essentieel onderdeel van de behandeling, met als doel symptoomcontrole, verbetering van functioneren en welzijn . #### 7.3.1 Psycho-educatie * **Definitie:** Educatie van de patiënt en diens omgeving over de ziekte met als doel de behandeling en rehabilitatie te verbeteren . * **Methoden:** Aangepast aan de "leefwereld" van de patiënt, gebruikmakend van diverse tools zoals stripverhalen, apps (Happy App, Project Network), en podcasts . * **Vormelijke kernpunt:** Shared-decision making en patiënt-centered care zijn cruciaal, waarbij zowel de expertise van de patiënt als die van de clinicus worden erkend. Dit leidt tot betere beslissingen, verbeterde gezondheidsuitkomsten en efficiëntere toewijzing van middelen . #### 7.3.2 Inhoudelijke kernpunten * **Risico op recurrence na remissie:** Het risico op symptoomrecidief na het stoppen van antipsychotische therapie bij patiënten met remissie is hoog . * **Zorg op maat:** Psychosociale zorg moet aangepast zijn aan de individuele behoeften van de patiënt en kan een breed scala aan elementen omvatten, zoals beroepsopleiding en ondersteuning, geïntegreerde programma's voor middelengebruik, psycho-educatie voor patiënt en gezin, peer support, cognitieve gedragstherapie (CGT), training sociale vaardigheden, en therapietrouw- en terugvalpreventie . * **Voorspellers van herstel:** Werkgelegenheid, zelfstandig wonen, sociale activiteit en therapietrouw zijn belangrijke voorspellers van herstel, gedefinieerd als een combinatie van langdurige symptomatische remissie, adequate kwaliteit van leven en functionele remissie . ### 7.4 Psychotherapie Psychotherapie, zoals Cognitieve Gedragstherapie (CGT), kan worden ingezet als een middel-georiënteerde en oplossingsgerichte aanpak bij de behandeling van psychosen . ### 7.5 Begeleiding van families Familiebegeleiding, met name psycho-educatieve benaderingen en multiple family groups, is belangrijk voor het ondersteunen van patiënten en het verminderen van de kans op terugval. Het benadrukt gezamenlijke inspanningen ("Iedereen doet zijn best om, samen met de patiënt, zorg te dragen...") en nodigt uit tot co-therapie . ### 7.6 Organisatie van de zorg De organisatie van de zorg is gediversifieerd en breed, en omvat een spectrum aan ambulante en residentiële voorzieningen. Dit varieert van psychiatrische ziekenhuizen en afdelingen in algemene ziekenhuizen tot medische centra, centra voor geestelijke gezondheid, ambulante zorg, dagcentra, nacht-hospitaal, leefgemeenschappen, beschut wonen, en steungroepen. Het uiteindelijke doel is het herwinnen van gezondheid en welzijn door middel van behandeling (medicatie, psychosociale interventies), revalidatie (adaptieve vaardigheden verbeteren) en ondersteuning (huisvesting, tewerkstelling). Hierbij wordt rekening gehouden met de ziektelast, behandelingslast, en kosten en onbedoelde nadelige gevolgen zoals bijwerkingen en discriminatie . --- # Forensische aspecten van schizofrenie Dit onderdeel behandelt het verhoogde risico op geweldsdelicten bij patiënten met schizofrenie en de procedures rond gedwongen opname. ### 6.1 Risico op geweldsdelicten Patiënten met schizofrenie vertonen een verhoogd risico op het plegen van geweldsdelicten. Dit risico wordt significant verhoogd onder specifieke omstandigheden [75](#page=75): * Bij de aanwezigheid van een co-morbide persoonlijkheidsstoornis [75](#page=75). * Bij non-compliance met medicatie en behandeling [75](#page=75). * In geval van een dubbeldiagnose (co-existentie van schizofrenie met een andere psychische stoornis of middelengebruik) [75](#page=75). De meest voorkomende slachtoffers van geweldsdelicten door patiënten met schizofrenie zijn personen uit de directe omgeving, zoals thuiswonende familieleden, moeders, vrienden en aanverwanten. Politie en hospitaalpersoneel (in het bijzonder verpleegkundigen) komen minder vaak voor als doelwit. Vreemden worden nog veel minder frequent slachtoffer [75](#page=75). De timing van deze delicten is ook relevant. Een verhoogd risico op delicten wordt waargenomen voorafgaand aan een opname en in de eerste tien weken na ontslag uit behandeling [75](#page=75). > **Tip:** Het is cruciaal om rekening te houden met deze risicofactoren en tijdsperiodes bij het managen van patiënten met schizofrenie, met name in de ambulante setting en na ontslag. ### 6.2 Procedure: gedwongen opname De tekst specificeert de procedures rond gedwongen opname niet verder dan het benoemen als een forensisch aspect. Dit impliceert dat er specifieke wettelijke kaders en klinische procedures bestaan voor situaties waarin een gedwongen opname noodzakelijk is voor de veiligheid van de patiënt of de samenleving, vaak voortkomend uit gedrag gerelateerd aan de psychotische stoornis [75](#page=75). * **Optioneel videomateriaal:** De film "Verloren Jaren" wordt als optioneel, niet-leerstof materiaal aangeduid en is toegevoegd aan het videomateriaal op UFORA. Dit kan casuïstiek of context bieden gerelateerd aan de forensische aspecten van psychotische stoornissen [76](#page=76). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Schizofrenie | Een complexe psychische stoornis die wordt gekenmerkt door verstoringen in het denken, waarnemen, emoties en sociaal functioneren, met symptomen zoals wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd denken en negatieve symptomen. | | Psychotische stoornis | Een bredere categorie van psychische aandoeningen die worden gekenmerkt door een verlies van contact met de realiteit, wat zich kan uiten in wanen, hallucinaties en gedesorganiseerd denken. | | Waan | Een persistente, foutieve overtuiging die niet vatbaar is voor logische redenering of bewijs dat ermee in tegenspraak is, en die niet past binnen de culturele of religieuze context van de persoon. | | Hallucinatie | Een zintuiglijke waarneming die plaatsvindt in afwezigheid van een externe stimulus, waardoor de persoon dingen hoort, ziet, voelt, ruikt of proeft die er niet zijn. | | Positieve symptomen | Symptomen van psychose die een toevoeging zijn aan het normale functioneren, zoals wanen, hallucinaties en gedesorganiseerd denken en gedrag. | | Negatieve symptomen | Symptomen van psychose die een verlies of vermindering van normale functies vertegenwoordigen, waaronder affectieve vervlakking, avolitie, alogie, anhedonie en asocialiteit. | | Affectieve vervlakking | Een vermindering in de expressie van emoties via gezichtsuitdrukkingen, oogcontact, intonatie van de stem en gebaren, wat een minder levendige emotionele respons suggereert. | | Avolitie | Een verlies van wilskracht of motivatie, resulterend in een afname van de hoeveelheid en het initiatief voor doelgerichte activiteiten, zoals persoonlijke hygiëne of sociale interacties. | | Alogie | Een vermindering in de spraakproductie, gekenmerkt door korte, onvoldoende of inhoudelijk arme antwoorden, wat vaak wordt aangeduid als 'armoede van spraak'. | | Anhedonie | Het verminderde vermogen om plezier te ervaren uit positieve stimuli of activiteiten die normaal gesproken als aangenaam worden ervaren, zoals hobby's of sociale contacten. | | Katatonie | Een ernstige psychomotorische verstoring die kan optreden bij verschillende psychische aandoeningen, gekenmerkt door abnormale bewegingen, houdingen, gebrek aan reactie op de omgeving, of excessieve motorische activiteit. | | Schizofreniforme stoornis | Een psychotische stoornis die vergelijkbaar is met schizofrenie, maar met een duur van de symptomen die minstens één maand maar korter dan zes maanden is. | | Waanstoornis | Een psychische stoornis die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van één of meer wanen die minstens een maand duren, zonder dat de andere symptomen van schizofrenie aanwezig zijn en met een relatief normaal functioneren buiten de waan. | | Antipsychotica | Medicijnen die worden gebruikt om de symptomen van psychose, zoals wanen en hallucinaties, te behandelen door de activiteit van neurotransmitters zoals dopamine in de hersenen te beïnvloeden. | | Typische antipsychotica | Een oudere klasse van antipsychotica die voornamelijk gericht is op het blokkeren van dopamine D2-receptoren, effectief bij positieve symptomen maar met een hoger risico op neurologische bijwerkingen. | | Atypische antipsychotica | Een nieuwere klasse van antipsychotica die naast dopamine ook andere neurotransmitters, zoals serotonine, beïnvloedt, wat kan leiden tot verbetering van zowel positieve als negatieve symptomen met minder neurologische bijwerkingen. | | Dopamine | Een neurotransmitter in de hersenen die een rol speelt bij verschillende functies, waaronder stemming, motivatie en beloning. Onbalans in dopamine wordt geassocieerd met psychotische stoornissen. | | Serotonine | Een neurotransmitter die betrokken is bij stemming, slaap en eetlust. Modulatie van serotonine speelt een rol bij de werking van atypische antipsychotica. | | Neuroleptica | Een verouderde term voor antipsychotica, afgeleid van het Griekse 'neuron' (zenuw) en 'lepsis' (grijpen), wat de remmende werking op het zenuwstelsel benadrukt. | | Extrapyramidale syndroom (EPS) | Een groep bewegingsstoornissen die optreden als bijwerking van typische antipsychotica, waaronder parkinsonisme, akathisie en dystonie. | | Tardieve dyskinesie (TD) | Een ernstige en vaak onomkeerbare bewegingsstoornis die kan optreden bij langdurig gebruik van typische antipsychotica, gekenmerkt door onwillekeurige, repeterende bewegingen, vaak van het gezicht en de tong. | | Psycho-educatie | Educatie van een patiënt en diens naasten over de ziekte, de behandeling en copingstrategieën, met als doel het bevorderen van therapietrouw, zelfmanagement en de algehele kwaliteit van leven. | | Compliance | De mate waarin een patiënt de voorgeschreven medicatie en behandeling volgt zoals bedoeld door de zorgverlener. | | Recidief (terugval) | Het opnieuw optreden van symptomen van een ziekte na een periode van remissie of verbetering, wat frequent voorkomt bij schizofrenie zonder adequate behandeling. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en determinanten van gezondheidstoestanden en ziekten in specifieke populaties, inclusief prevalentie, incidentie en mortaliteit. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten en aandoeningen. | | Neurobiologisch model | Een theoretisch kader dat psychische stoornissen verklaart op basis van veranderingen in hersenstructuur, hersenfunctie en neurochemie. | | Lobotomie | Een chirurgische ingreep waarbij delen van de frontale kwab van de hersenen worden verwijderd of doorgesneden, vroeger toegepast bij ernstige psychische aandoeningen met vaak desastreuze gevolgen. | | Elektroshocktherapie (ECT) | Een medische behandeling waarbij elektrische stroom door de hersenen wordt gestuurd om een korte epileptische aanval op te wekken, die therapeutisch kan zijn bij bepaalde psychiatrische aandoeningen. |