Clinical Medicine

# Overzicht van de bloedstolling en hemostase Hemostase is het complexe samenspel van fysiologische mechanismen die bloedingen stoppen en voorkomen dat bloedstolsels ongewenst de bloedbaan afsluiten. Dit proces wordt beïnvloed door de vaatwand en de samenstelling van het bloed [1](#page=1). ## 1. Primaire hemostase Primaire hemostase omvat de initiële reactie van de vaatwand en bloedplaatjes op vaatletsel, resulterend in de vorming van een trombocytenplug [2](#page=2) [4](#page=4). ### 1.1 Vasoconstrictie Bij vaatletsel treedt transiënte vasoconstrictie op ter hoogte van het letsel, wat de bloedflow vermindert. Gladde spieren in de vaatwand zijn hiervoor verantwoordelijk [2](#page=2) [8](#page=8). ### 1.2 Trombocyten Bloedplaatjes (trombocyten) spelen een cruciale rol in primaire hemostase [2](#page=2) [6](#page=6). #### 1.2.1 Aanmaak en morfologie Trombocyten worden aangemaakt in het beenmerg en hebben een levensduur van ongeveer tien dagen. Ze bevatten granules en diverse receptoren aan hun buitenzijde, zoals glycoproteïne receptoren (GPIIbIIIa, GPIb, GP VI) en ADP-receptoren. Microscopisch kunnen afwijkende groottes (reuzetrombocyten) en aantallen worden waargenomen [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [23](#page=23) [24](#page=24). #### 1.2.2 Functie en interactie Na activatie door vaatletsel hechten bloedplaatjes zich aan het beschadigde endotheel en aggregereen ze om een primaire hemostatische plug te vormen. Fosfolipiden aan het membraanoppervlak, zoals fosfatidylserine, worden blootgelegd [13](#page=13) [15](#page=15) [27](#page=27) [2](#page=2). #### 1.2.3 Von Willebrand Factor (VWF) De Von Willebrand Factor (VWF) is essentieel voor de primaire hemostase. Het bindt aan collageen in het subendotheel, faciliteert de adhesie van trombocyten via de GPIb-receptor, en speelt een rol bij de aggregatie van trombocyten. Bovendien stabiliseert VWF Factor VIII (FVIII) in de circulatie, wat een rol speelt in de secundaire hemostase [15](#page=15) [2](#page=2) [8](#page=8). #### 1.2.4 Afwijkingen in primaire hemostase Afwijkingen kunnen leiden tot petechiën, slijmvliesbloedingen en bloedingen uit oppervlakkige wonden. Deze afwijkingen kunnen bestaan uit [17](#page=17): * **Trombocytopenie**: een te laag aantal bloedplaatjes. Dit kan veroorzaakt worden door verhoogde afbraak (bv. idiopathische thrombocytopenische purpura), abnormale distributie (bv. splenomegalie), of gedaalde aanmaak (bv. door beenmergaandoeningen of toxiciteit). Klinische symptomen variëren met het aantal trombocyten [16](#page=16) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Trombopathie**: een stoornis in de functie van de bloedplaatjes. Voorbeelden zijn de thrombasthenie van Glanzmann (GPIIbIIIa defect), de ziekte van Bernard-Soulier (GPIb defect), en storage pool disease (defect in granules) [16](#page=16) [17](#page=17). * **Afwijkingen in Von Willebrand Factor**: te weinig aanmaak (kwantitatief) of een kwalitatieve afwijking [16](#page=16). #### 1.2.5 Laboratoriumonderzoek primaire hemostase Onderzoek omvat: * **Aantal bloedplaatjes**: gemeten met geautomatiseerde tellers via impedantie, lichtverstrooiing of flowcytometrie. Referentiewaarden liggen tussen 150-400 x 10⁹/L [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21). * **Morfologie**: microscopische beoordeling op grootte en aggregaten [23](#page=23) [24](#page=24). * **Functie van de bloedplaatjes**: gescreend met de Platelet Function Analyzer (PFA)-200, die de sluitingstijd meet na activatie met collageen/epinefrine of collageen/ADP. Verlengde sluitingstijden duiden op een gestoorde functie. De PFA-200 is gevoelig voor de ziekte van Von Willebrand en ernstige trombopathieën, maar minder voor bijvoorbeeld storage pool disease [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32). * **Von Willebrand Factor**: gemeten als VWF-antigeen en VWF-activiteit [18](#page=18). * **FVIII-activiteit**: als gevolg van de rol van VWF in de stabilisatie van FVIII [18](#page=18). **Tip:** Pseudo-trombopenie kan optreden door auto-antilichamen die reageren met bloedplaatjes in EDTA-buizen; het tellen op citraatbuizen kan dit voorkomen [22](#page=22). ## 2. Secundaire hemostase Secundaire hemostase omvat de vorming van onoplosbare fibrinedraden, wat resulteert in een stabiele hemostatische plug. Dit proces wordt gemedieerd door de plasmatische stolling, de zogenaamde stollingscascade [37](#page=37) [3](#page=3) [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.1 Stollingsfactoren Stollingsfactoren zijn plasma-eiwitten die in inactieve vorm (zymogenen) in de lever worden gesynthetiseerd. Activatie gebeurt door proteolytische splitsing. De meeste stollingsfactoren zijn serine proteasen, met uitzondering van FV en FVIII die als cofactoren fungeren [39](#page=39). #### 2.1.1 Nomenclatuur en functie De stollingsfactoren worden aangeduid met Romeinse cijfers, met name Fibrinogeen (FI), Protrombine (FII), Labiele factor (FV), Proconvertine (FVII), Anti-hemofiliefactor (FVIII), Christmas factor (FIX), Stuart-Prower factor (FX), Plasma tromboplastine antecedent (FXI), Hageman factor (FXII), Fibrine stabiliserende factor (FXIII), Fletcher factor (prekallikreïne) en Hoog Moleculair Gewicht Kininogeen (HMWK) [38](#page=38) . #### 2.1.2 Vitamine K-afhankelijkheid Factoren II, VII, IX, X, en de eiwitten C en S ondergaan post-synthetische carboxylering van glutaminezuurresiduen tot gamma-carboxy-glutaminezuur (Gla-domein), wat vitamine K-afhankelijk is. Dit proces is cruciaal voor de binding van deze factoren aan fosfolipiden en calciumionen, wat essentieel is voor hun functie [40](#page=40) [41](#page=41). ### 2.2 Stollingscascade (watervalmodel) De stollingscascade is een serie proteolytische reacties waarbij geactiveerde factoren andere factoren activeren. Traditioneel wordt onderscheid gemaakt tussen de intrinsieke en extrinsieke weg, die samenkomen in een gemeenschappelijke weg . * **Intrinsieke weg**: Geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, met rol voor FXII, FXI, FIX en FVIII. In de herziene cascade wordt de rol van FXII, prekallikreïne en HMWK voor bloedingneiging als minder significant beschouwd; de initiatie *in vivo* gebeurt voornamelijk via de extrinsieke weg . * **Extrinsieke weg**: Geactiveerd door de vrijstelling van weefseltromboplastine (tissue factor, TF) dat interageert met FVII . * **Gemeenschappelijke weg**: Start met de activatie van FX tot FXa, FV tot FVa, en de vorming van trombine uit protrombine (FII). Trombine zet vervolgens fibrinogeen om in fibrine, dat door FXIII wordt gestabiliseerd . #### 2.2.1 Recente inzichten Het model van 1995 benadrukt de rol van tissue factor (TF) als primaire initiator van de stolling *in vivo*. Weefselbeschadiging leidt tot vrijstelling van TF, wat de extrinsieke route start en trombine genereert . ### 2.3 Afwijkingen in secundaire hemostase Afwijkingen kunnen leiden tot bloedingen in spieren en gewrichten, grote hematomen en diepe hemorrhagieën. Belangrijke oorzaken zijn : * **Congenitale deficiënties**: zoals hemofilie A (FVIII-deficiëntie), hemofilie B (FIX-deficiëntie), of deficiënties van FX, FV, FII, of Fg . * **Verworven deficiënties**: bijvoorbeeld door leverdisfunctie, vitamine K-tekort, of verbruik van stollingsfactoren (bv. bij DIC) . * **Medicatie**: zoals anticoagulantia (vitamine K antagonisten, directe orale anticoagulantia, heparine) . * **Inhibitoren**: bijvoorbeeld antifosfolipiden-antistoffen (lupus anticoagulans) . ### 2.4 Laboratoriumonderzoek secundaire hemostase Onderzoek richt zich op de plasmatische stolling en omvat verschillende testen: #### 2.4.1 Bloedafname en voorbereiding * Gebruik van citraatbuizen (3.2%, 106mM) die calcium binden en zo de stolling remmen, waardoor recalcificatie mogelijk is . * Een correcte verhouding tussen citraat en bloed is cruciaal; een ondervulling van de buis of een hoge hematocriet kan leiden tot verlengde stoltijden . * Plasma dient snel verwerkt te worden (binnen 2 uur) en bij voorkeur ingevroren te worden tot analyse . * Vermijd hemolyse, aangezien dit tromboplastine uit rode bloedcellen kan vrijmaken . #### 2.4.2 Meetprincipes * **Chronometrische testen**: meten de tijd tot fibrinevorming via mechanische of optische detectie (bv. aPTT, PT, fibrinogeen) . * **Chromogene testen**: gebaseerd op enzymatische activiteit die een gekleurd product genereert (bv. anti-Xa activiteit) . * **Turbidimetrische testen**: gebruikt voor bv. D-dimeren . #### 2.4.3 Screeningstesten (basistesten) * **Protrombinetijd (PT)**: screent het extrinsieke stollingssysteem (FVII, FV, FX, FII, fibrinogeen) en wordt gebruikt voor monitoring van vitamine K antagonisten (VKA) via de INR (International Normalized Ratio) . * INR = (PT patiënt / PT normale populatie)$^{ISI}$ . * Therapeutische INR-waarden voor VKA-therapie liggen doorgaans tussen 2-4, afhankelijk van de indicatie . * Verlengde PT kan wijzen op factordeficiënties (FVII, FV, FX, FII), VKA-therapie, vitamine K-tekort, leverdisfunctie of verbruikscoagulopathie . * **Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT)**: onderzoekt de intrinsieke en gemeenschappelijke weg van stolling (met uitzondering van FVII en FXIII) . * Indicaties: screening van het intrinsiek systeem, opsporen van factor deficiënties (<30%), en monitoring van heparinetherapie . * Een verlengde aPTT kan duiden op inhibitoren, heparinetherapie, antifosfolipiden-antistoffen, of factordeficiënties (congenitaal of verworven) . * Heparine-AT complex inactiveert serine proteasen zoals FX en FII . * Beperkingen van de aPTT zijn onder andere de vele mogelijke oorzaken van verlenging, de variabiliteit tussen reagentia, en dat een normale aPTT een bloedingsziekte niet uitsluit . * **Fibrinogeen**: meet de concentratie van fibrinogeen . * Normale waarde: 180-400 mg/dL . * Verlaagd: hypo- of afibrinogenemie, dysfibrinogenemie, leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS) . * Verhoogd: ontsteking, tumor, zwangerschap . * **D-dimeren**: splitsingsproducten van fibrine, indicatief voor fibrineafbraak. Een negatieve D-dimer test heeft een hoge negatieve predictieve waarde voor het uitsluiten van diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie, maar de test is niet specifiek . #### 2.4.4 Gespecialiseerde onderzoeken * **Dosage van specifieke stollingsfactoren**: bv. intrinsieke factoren (FXII, FXI, FIX, FVIII) en extrinsieke factoren (FX, FVII, FV, FII) . * **Testen voor trombocytenfunctie en secretie, receptoren**: bij een gestoorde screeningstest PFA-200® of bij klinisch vermoeden van trombopathie [35](#page=35). * **Stollingsinhibitoren en Fibrinolyse parameters**: bv. lupus anticoagulans . * **Genetisch onderzoek**. ## 3. Antistolling en Fibrinolyse Nadat een stolsel (clot) is gevormd, worden mechanismen geactiveerd om overmatige stolling te voorkomen en het stolsel af te breken [3](#page=3). ### 3.1 Anticoagulatie Systemen zoals het trombomoduline (proteïne C systeem) en antitrombine spelen een rol bij het remmen van de stolling [3](#page=3). ### 3.2 Fibrinolyse De afbraak van fibrine (lysis) wordt geïnitieerd door tissue plasminogen activator (t-PA) en gemedieerd door plasmine, om occlusie van bloedvaten te voorkomen [3](#page=3). ## 4. Rol van de vaatwand en bloedsamenstelling De vaatwand, met zijn endotheel en gladde spieren, en de samenstelling van het bloed (inclusief trombocyten en stollingsfactoren) zijn fundamenteel voor het hemostatische proces. Het endotheel is normaal gesproken niet-trombogeen, maar bij beschadiging komen trombogene componenten van het subendotheel bloot [1](#page=1) [8](#page=8). ## 5. Laboratoriumonderzoek: Algemeen Laboratoriumonderzoek naar bloedstolling is essentieel voor: * Screening naar de status van de hemostase bij patiënten met bloedings- of tromboseneigingen . * Monitoring van antistollingstherapie . * Een volledig stollingsbilan omvat basistesten zoals trombocytenaantal, PFA, aPTT, PT, fibrinogeen, en eventueel gespecialiseerde onderzoeken . **Tip:** De keuze van laboratoriumtesten is afhankelijk van de klinische vraag en kan variëren van basistesten tot aangepaste testpakketten voor specifieke situaties . --- # Primaire hemostase en bloedplaatjesfunctie Primaire hemostase focust op de initiële respons op een vaatwandbeschadiging, waarbij bloedplaatjes en de vaatwand een cruciale rol spelen in het stoppen van bloedingen [7](#page=7). ## 2. Primaire hemostase en bloedplaatjesfunctie De primaire hemostase is het proces waarbij bloedplaatjes (trombocyten) aggregeren op de plaats van een vaatwandbeschadiging om een tijdelijke plug te vormen, wat resulteert in het stoppen van het bloeden [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.1 Bloedplaatjes (trombocyten) Bloedplaatjes zijn kleine, celvrije fragmenten die afkomstig zijn van megakaryocyten in het beenmerg. Ze bevatten aan hun buitenzijde receptoren (glycoproteïnen), granulussen die inhoud afscheiden, en een fosfolipidenmembraan met fosfatidylserine aan de oppervlakte wanneer geactiveerd [7](#page=7). #### 2.1.1 Functies van bloedplaatjes De belangrijkste functies van bloedplaatjes tijdens de primaire hemostase zijn: * **Adhesie:** Bloedplaatjes hechten zich aan de beschadigde vaatwand. * **Activatie:** Na adhesie ondergaan bloedplaatjes een activatieproces, waarbij ze van vorm veranderen, inhoud van hun granulussen vrijgeven en andere bloedplaatjes aantrekken. * **Aggregatie:** Geactiveerde bloedplaatjes klonteren samen om een bloedplaatjesplug te vormen [7](#page=7). ### 2.2 De rol van Von Willebrand factor (VWF) Von Willebrand factor (VWF) speelt een sleutelrol in de primaire hemostase door: * **Binding aan collageen:** VWF bindt aan blootgesteld collageen in de vaatwand [8](#page=8). * **Adhesie van trombocyten:** VWF dient als een brug voor de adhesie van trombocyten via de GPIb receptor [8](#page=8). * **Aggregatie van trombocyten:** VWF draagt bij aan de aggregatie van trombocyten en de vorming van de primaire trombus [8](#page=8). Daarnaast speelt VWF een rol in de secundaire hemostase door Factor VIII (FVIII) te binden en te stabiliseren. Een tekort aan VWF leidt tot een secundaire deficiëntie van FVIII [8](#page=8). ### 2.3 Afwijkingen in de primaire hemostase Afwijkingen kunnen optreden in de bloedplaatjes of in de Von Willebrand factor [8](#page=8). #### 2.3.1 Afwijkingen in bloedplaatjes * **Trombopenie:** Een te laag aantal bloedplaatjes [13](#page=13) [8](#page=8). * **Trombopathie:** Een stoornis in de functie van bloedplaatjes [8](#page=8). #### 2.3.2 Afwijkingen in Von Willebrand factor * **Kwantitatief:** Te weinig aanmaak van VWF [8](#page=8). * **Kwalitatief:** Een defecte VWF functie [8](#page=8). #### 2.3.3 Klinische manifestaties van afwijkingen Afwijkingen in de trombocyten kunnen leiden tot: * **Petechiën:** Kleine, puntvormige bloedingen in de huid [9](#page=9). * **Slijmvliesbloedingen:** Bloedingen uit de slijmvliezen [9](#page=9). * **Bloedingen uit oppervlakkige wonden:** Moeilijk te stelpen bloedingen na oppervlakkige verwondingen [9](#page=9). #### 2.3.4 Specifieke trombopathieën Voorbeelden van functionele trombopathieën zijn: * **Thrombasthenie van Glanzmann:** Een defect in de GPIIbIIIa receptor [9](#page=9). * **Ziekte van Bernard-Soulier:** Een defect in de GPIb receptor [12](#page=12) [9](#page=9). * **Storage Pool Disease:** Een defect in de granulussen van de bloedplaatjes [9](#page=9). #### 2.3.5 Trombopenie: oorzaken en klinische symptomen Oorzaken van trombopenie omvatten verhoogde afbraak (bv. Idiopathische thrombocytopenische purpura - ITP), abnormale distributie (bv. splenomegalie) en gedaalde aanmaak (bv. toxische effecten, beenmergaandoeningen). Klinische symptomen zijn afhankelijk van het aantal trombocyten [13](#page=13): * **50-100 x 10⁹/L:** Matige bloeding na trauma [13](#page=13). * **20-50 x 10⁹/L:** Purpura mogelijk, bloeding na trauma (ingreep) [13](#page=13). * **<10-20 x 10⁹/L:** Vaak purpura, spontane mucosale bloedingen, zelden intracraniële bloedingen [13](#page=13). ### 2.4 Laboratoriumonderzoek in verband met primaire hemostase Verschillende laboratoriumtesten worden gebruikt om de primaire hemostase te evalueren [18](#page=18) [9](#page=9). #### 2.4.1 Bloedplaatjesaantal Het aantal bloedplaatjes wordt bepaald middels geautomatiseerde tellers die gebruikmaken van impedantie (Coulterprincipe), optische methoden (lichtverstrooiing/fluorescentie) of flowcytometrie (met CD61 antistof). De analyse gebeurt op volbloed, meestal in een K2EDTA tube [10](#page=10) [11](#page=11). * **Referentiewaarden trombocyten:** 150 – 400 x 10⁹/L [10](#page=10). * **MPV (Mean Platelet Volume):** Referentiewaarde 5.5 – 11 fL [10](#page=10). #### 2.4.2 Pseudotrombopenie Dit is een vals verlaagd aantal bloedplaatjes, vaak veroorzaakt door auto-antilichamen die reageren met bloedplaatjes in de aanwezigheid van EDTA. Het tellen op een citraattube kan dit probleem oplossen [11](#page=11). #### 2.4.3 Bloedplaatjes microscopie: morfologie Microscopie kan afwijkingen in de grootte en vorm van bloedplaatjes aantonen, zoals reuzetrombocyten, grijze trombocyten en aggregaten. Reuzetrombocyten kunnen wijzen op hereditaire trombopathieën zoals de ziekte van Bernard-Soulier of, in het kader van trombopenie, op idiopathische thrombocytopenische purpura (ITP) [12](#page=12). #### 2.4.4 Onderzoeken bij trombopenie Naast microscopie en celtelling (inclusief MPV), kan beenmergonderzoek naar megakaryocyten noodzakelijk zijn bij trombopenie [13](#page=13). #### 2.4.5 Screening van de bloedplaatjesfunctie * **Bloedafname:** Voor plaatjesfunctieonderzoek wordt vol citraatbloed gebruikt, bij voorkeur bij kamertemperatuur en verwerkt binnen 4 uur na afname [14](#page=14). * **PFA (Platelet Function Analyzer):** Dit is een screeningstest die de tijd meet die bloedplaatjes nodig hebben om een opening in een membraan te occluderen na activatie met collageen/epinefrine of collageen/ADP [15](#page=15) [16](#page=16). * **Occlusietijd:** Verlengde sluitingstijden duiden op een gestoorde functie [16](#page=16). * **Referentiewaarden PFA:** * Collageen/epinefrine: 82-150 seconden [16](#page=16). * Collageen/ADP: 62-100 seconden [16](#page=16). * **Sensitiviteit:** De PFA-200 is zeer gevoelig voor de Ziekte van Von Willebrand en ernstige trombopathieën (bv. Thrombasthenie van Glanzmann, Ziekte van Bernard-Soulier), maar minder voor Storage Pool Disease. Het is ook gevoelig voor aspirinegebruik [16](#page=16). * **Beperkingen:** De PFA-200 heeft een lage specificiteit en vereist verder onderzoek. De test is niet interpreteerbaar bij een bloedplaatjesaantal < 80.000/µl of een hematocriet < 35% [16](#page=16). #### 2.4.6 Bijkomende testen voor trombocytenfunctie Bij een gestoorde screeningstest (PFA-200), een klinisch vermoeden van trombopathie ondanks een normale PFA, of een PFA met een beperkte gevoeligheid, worden meer gespecialiseerde testen ingezet, zoals: * Aggregometrie [17](#page=17). * Flowcytometrie [17](#page=17). * Elektronenmicroscopie [17](#page=17). * Genetisch onderzoek [17](#page=17). * Diagnostische testen voor de Ziekte van Von Willebrand [17](#page=17). #### 2.4.7 Von Willebrand factor testen Deze testen omvatten metingen van VWF-antigeen, VWF-activiteit en FVIII [9](#page=9). > **Tip:** De PFA-200 is een handige, snelle screeningstest, maar het is essentieel om de beperkingen ervan te kennen en bij een verdenking op een stoornis aanvullend onderzoek aan te vragen. > **Example:** Een patiënt presenteert zich met frequente bloedingen uit de neus. Laboratoriumonderzoek toont een normaal bloedplaatjesaantal, maar een verlengde sluitingstijd op de PFA-200 met collageen/epinefrine. Dit kan wijzen op een onderliggende Ziekte van Von Willebrand of een andere trombopathie, en vereist verder onderzoek. --- # Secundaire hemostase en stollingsfactoren Secundaire hemostase is het proces waarbij onoplosbare fibrinedraden worden gevormd, wat resulteert in een stabiele secundaire hemostatische plug door de interactie van stollingsfactoren met elkaar en met de plaatjesplug [19](#page=19). ### 3.1 De rol van stollingsfactoren Stollingsfactoren zijn eiwitten die essentieel zijn voor bloedstolling. Ze worden in inactieve vorm (zymogeen) gesynthetiseerd, voornamelijk in de lever. Activatie gebeurt door proteolytische splitsing, meestal getriggerd door schade aan de vaatwand. De meeste stollingsfactoren zijn serine proteasen, met uitzondering van factor VIII (FVIII) en factor V (FV), die als cofactoren zonder enzymatische activiteit functioneren [20](#page=20). #### 3.1.1 Synthese en modificatie van stollingsfactoren Stollingsfactoren II (protrombine), VII (proconvertine), IX (Christmas factor) en X (Stuart-Prower factor) ondergaan na synthese door de lever een belangrijke modificatie: carboxylering van glutaminezuur residuen tot gamma-carboxy-glutaminezuur (Gla-domein). Deze carboxylering is vitamine K-afhankelijk en is cruciaal voor de binding van deze factoren aan plaatjesfosfolipiden in aanwezigheid van calciumionen ($Ca^{2+}$). Factoren die deze modificatie missen, worden PIVKAs (proteins induced by vitamin K absence) genoemd [20](#page=20) [21](#page=21). #### 3.1.2 Lijst van stollingsfactoren De volgende tabel geeft een overzicht van de belangrijkste stollingsfactoren: | Naam | Symbool | | ---------------------- | ------- | | Fibrinogeen | F I | | Protrombine | F II | | Labiele factor | FV | | Proconvertine | F VII | | Anti-hemofiliefactor | F VIII | | Christmas factor | F IX | | Stuart-Prower factor | F X | | Plasma tromboplastine antecedent | F XI | | Hageman factor | F XII | | Fibrine stabiliserende factor | F XIII | | Fletcher factor | Prekallikreïne | | Hoog moleculair gewicht kininogeen | HMWK (Fitzgerald factor) | | Von Willebrand factor | VWF | Tevens worden de "contactfactoren" (FXII, prekallikreïne, HMWK) genoemd [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). ### 3.2 De stollingscascade De stollingscascade, ook wel het "watervalmodel" genoemd, beschrijft de reeks opeenvolgende activaties van stollingsfactoren die uiteindelijk leiden tot de vorming van fibrine. Alle stollingsfactoren zijn in inactieve vorm aanwezig in het plasma. De cascade bestaat uit twee belangrijke wegen die samenkomen in een gemeenschappelijke (common) pathway [21](#page=21) [23](#page=23): * **Intrinsieke weg:** Wordt geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, met een rol voor FXII, FXI, FIX en FVIII. In vivo wordt de initiatie van de stolling echter primair verzorgd door de extrinsieke weg. De intrinsieke weg wordt getriggerd door weefselschade via de vrijstelling van DNA, RNA en polyfosfaten die FXII activeren [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Extrinsieke weg:** Wordt geactiveerd door de vrijstelling van tissue factor (TF) (weefseltromboplastine) bij weefselbeschadiging, wat interageert met FVII [22](#page=22) [23](#page=23). De intrinsieke stollingsfactoren zijn FXII, FXI, FIX en FVIII. De extrinsieke stollingsfactoren zijn FVII en TF. Factoren FX, FV, FII en F I (fibrinogeen) maken deel uit van de gemeenschappelijke weg [22](#page=22). De klassieke stollingscascade kan worden weergegeven met de volgende stappen: $$ \text{XII} \xrightarrow{\text{contact}} \text{XIIa} \rightarrow \text{XI} \xrightarrow{\text{XIa}} \text{IX} \xrightarrow{\text{IXa, VIIIa, PL, Ca}^{2+}} \text{X} \xrightarrow{\text{Xa, Va, PL, Ca}^{2+}} \text{II} \xrightarrow{\text{IIa (trombine)}} \text{I (fibrinogeen)} \rightarrow \text{fibrine} $$ De extrinsieke weg is: $$ \text{TF} + \text{FVII} \rightarrow \text{TF-FVIIa complex} \rightarrow \text{activatie van X} $$ De "Tenase complex" bestaat uit FIXa, FVIIIa, fosfolipiden (PL) en $Ca^{2+}$ [29](#page=29). #### 3.2.1 Herzien stollingsschema en de rol van TF Het stollingsschema is herzien met de nadruk op de rol van tissue factor (TF) in vivo. Deficiënties in FXII, prekallikreïne of HMWK leiden doorgaans niet tot een bloedingsneiging, wat aangeeft dat deze factoren minder cruciaal zijn voor de primaire hemostase in vergelijking met de extrinsieke en gemeenschappelijke weg. Weefselschade leidt tot de vrijstelling van TF, wat de activatie van trombine initieert en uiteindelijk fibrinedraden vormt [23](#page=23) [24](#page=24). #### 3.2.2 Belangrijke subcomplexen * **Tenase complex:** Bestaat uit FIXa, FVIIIa, fosfolipiden (PL) en $Ca^{2+}$. Dit complex is cruciaal voor de activatie van FX tot Xa [29](#page=29). * **Protrombinase complex:** Bestaat uit Xa, Va, fosfolipiden (PL) en $Ca^{2+}$. Dit complex is verantwoordelijk voor de activatie van protrombine (FII) tot trombine (FIIa) [29](#page=29). ### 3.3 Afwijkingen in de secundaire hemostase Afwijkingen in de secundaire hemostase kunnen leiden tot bloedingen in spieren en gewrichten, grote hematomen en diepe hemorrhagieën. Dit kan veroorzaakt worden door medicatie (anticoagulantia zoals vitamine K antagonisten, directe orale anticoagulantia, heparine) of door congenitale aandoeningen zoals hemofilie A (FVIII-deficiëntie), hemofilie B (FIX-deficiëntie) of congenitale deficiënties van FX [25](#page=25). ### 3.4 Laboratoriumtesten voor plasmatische stolling Om de plasmatische stolling te evalueren, worden diverse laboratoriumtesten gebruikt. #### 3.4.1 Bloedafname en monstervoorbereiding * **Citraatbloed:** Citraat (vloeibaar, 3.2% of 106 mM) wordt gebruikt als anticoagulantium door calciumionen te binden, wat de calciumafhankelijke bloedstolling remt. De correcte verhouding van 1 deel citraat op 9 delen bloed is essentieel [25](#page=25) [26](#page=26). * **Plasma:** Na afname wordt het bloed gecentrifugeerd om trombocytenarm plasma (PPP) te verkrijgen. Het plasma moet op kamertemperatuur worden bewaard (koude activeert FVII) en verwerkt binnen 2 uur (maximaal 4 uur) na afname om denaturatie van stollingsfactoren te voorkomen. Voor analyse kan het plasma worden ingevroren [25](#page=25). * **Specifieke aandachtspunten bij bloedafname:** * Vermijd afname via een catheter [26](#page=26). * Nooit afnemen uit een heparinetube [26](#page=26). * Voorkom hemolyse, aangezien vrijstelling van tromboplastine uit rode bloedcellen de stolling kan beïnvloeden [26](#page=26). * Ondervulling van de afnamebuis of een hoge hematocriet kan leiden tot verstoorde citraat/plasma-verhoudingen, wat de gemeten stoltijden beïnvloedt [26](#page=26). #### 3.4.2 Meetprincipes Verschillende meetprincipes worden toegepast: * **Chronometrische methoden:** Meten de tijd tot fibrinevorming. Dit kan mechanisch (amplitude en oscillatie van een bolletje in een elektromagnetisch veld) of optisch (lichttransmissie) gebeuren [27](#page=27). * **Chromogene (amidolytische) methoden:** Gebruiken substraten die door enzymatische activiteit worden omgezet naar een gekleurd eindproduct [27](#page=27). * **Optische/Turbidimetrische methoden:** Worden gebruikt voor metingen zoals D-dimeren [27](#page=27). #### 3.4.3 Screeningstesten Screeningstesten geven een globaal beeld van de plasmatische stolling: * **Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT):** Onderzoekt de intrinsieke en gemeenschappelijke weg van de stollingscascade. Het is gevoelig voor deficiënties van F XII, XI, IX, VIII, en de factoren in de gemeenschappelijke weg (X, V, II, I). De normale waarde is reagensafhankelijk (bv. < 38 seconden). De aPTT wordt gebruikt voor het opsporen van verworven en congenitale factordeficiënties (< 30% activiteit) en voor de monitoring van heparinetherapie. Het is de tijd tussen de toevoeging van $Ca^{2+}$ aan geactiveerd citraatplasma en de detectie van stolselvorming [28](#page=28) [29](#page=29). * **Oorzaken van verlengde aPTT:** Factor deficiënties (congenitaal en verworven, o.a. hemofilie, Von Willebrand ziekte), inhibitoren (bv. antifosfolipiden antistoffen zoals lupus anticoagulans), heparinetherapie, verbruik van stollingsfactoren (bv. DIC), leverdisfunctie, vitamine K tekort, en bepaalde DOACs [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33). * **Beperkingen van aPTT:** Er zijn veel oorzaken voor een verlengde aPTT, het is niet altijd indicatief voor een bloedingsdiathese, en het detecteert niet alle factordeficiënties (bv. milde deficiënties met >30% factoractiviteit) [33](#page=33). * **Protrombinetijd (PT):** Onderzoekt de extrinsieke en gemeenschappelijke weg. Het meet de stollingstijd in seconden, als percentage en als INR (International Normalized Ratio). Het is nuttig voor het opsporen van deficiënties van de "extrinsieke" factoren (F II, V, VII, X) en voor de monitoring van vitamine K antagonisten (VKA) therapie. De normale waarde ligt rond de 13 seconden [28](#page=28) [34](#page=34). * **INR:** Wordt gebruikt voor standaardisatie van PT-metingen tussen laboratoria. Het wordt berekend als: $INR = \frac{\text{PT van patiënt}}{\text{PT normale populatie}} \times \text{ISI}$. De therapeutische INR-waarde voor VKA-therapie is meestal 2-3 [35](#page=35) [36](#page=36). * **Oorzaken van verlengde PT:** Factor deficiënties (FVII, FX, FV, FII, fibrinogeen), VKA therapie, vitamine K tekort, DOACs, antifosfolipiden antistoffen (soms geassocieerd met FII tekort), leverdisfunctie, en verbruik (bv. DIC) [36](#page=36). * **Fibrinogeen:** Meet de concentratie van fibrinogeen in het plasma. Een overmaat aan trombine wordt toegevoegd om stolling te induceren, waarna de fibrinogeenconcentratie wordt gemeten [28](#page=28) [37](#page=37). * **Normale waarde:** 180 – 400 mg/dl [37](#page=37). * **Verlaagd:** Hypo- of afibrinogenemie, dysfibrinogenemie, leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS) [37](#page=37). * **Verhoogd:** Ontsteking (acute fase eiwit), tumor, zwangerschap [37](#page=37). * **D-dimeren:** Zijn splitsingsproducten van fibrine en een maat voor de fibrineafbraak [38](#page=38). #### 3.4.4 Bijkomende testen Naast de screeningstesten kunnen specifieke factordosages worden uitgevoerd om de activiteit van individuele stollingsfactoren te bepalen [38](#page=38). > **Tip:** Zorg ervoor dat je de specifieke rollen van de intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke wegen kent, evenals de belangrijkste factoren die bij elke weg betrokken zijn. Begrijp ook de klinische relevantie van de verschillende laboratoriumtesten en hun beperkingen. --- # Fibrinolyse en laboratoriumonderzoek Dit deel behandelt de fibrinolyse, het proces dat bloedstolsels oplost, met een focus op D-dimeren als marker, en geeft een overzicht van het algemene laboratoriumonderzoek bij bloedstollingsstoornissen [38](#page=38). ### 4.1 Fibrinolyse Fibrinolyse is het proces dat de bloedstolling opheft door fibrine af te breken. Een belangrijk splitsingsproduct van fibrine is D-dimeer, dat dient als een maat voor fibrineafbraak [38](#page=38). #### 4.1.1 D-dimeren als marker D-dimeren worden verhoogd bij trombose, maar zijn niet specifiek voor trombose. Andere condities die verhoogde D-dimeerwaarden kunnen veroorzaken zijn onder andere inflammatie, infectie, zwangerschap, trauma en chirurgie [39](#page=39). De cutoff-waarde voor positiviteit van D-dimeren is leeftijdsgebonden [39](#page=39). > **Tip:** D-dimeren zijn vooral nuttig voor de exclusie van diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie. Ze hebben een hoge negatieve predictieve waarde [39](#page=39). Het diagnostische proces voor trombose omvat klinisch onderzoek, technische onderzoeken (zoals ultrasonografie, angiografie, V/Q scan) en laboratoriumtesten, waaronder D-dimeren [39](#page=39). ### 4.2 Laboratoriumonderzoek bij bloedstollingsstoornissen Het laboratoriumonderzoek bij bloedstollingsstoornissen kan worden onderverdeeld in basistesten en gespecialiseerde onderzoeken. Het doel is om de status van de hemostase te screenen [40](#page=40). #### 4.2.1 Screening naar de status van de hemostase Screeningonderzoek is geïndiceerd bij patiënten met: * Bloedingen of een bloedingsneiging [40](#page=40) [41](#page=41). * Trombose of een tromboseneiging [40](#page=40) [41](#page=41). * Patiënten die antistollingstherapie krijgen (voor monitoring) [40](#page=40) [41](#page=41). #### 4.2.2 Basistesten De basistesten voor bloedstolling omvatten een volledig stollingsbilan en omvatten [40](#page=40): * **Trombocyten:** Aantal en morfologie [40](#page=40). * **Screeningstesten voor trombocytenfunctie:** Zoals PFA (platelet function analyzer) [40](#page=40). * **Plasma stollingstesten:** aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd), PT (protrombinetijd), en fibrinogeen [40](#page=40). * **Lever- en nierfunctie parameters:** Aangezien deze organen een rol spelen in de aanmaak van stollingsfactoren [40](#page=40). #### 4.2.3 Gespecialiseerde onderzoeken Indien de basistesten afwijkingen vertonen of indien er een specifieke verdenking is, kunnen gespecialiseerde onderzoeken worden uitgevoerd. Deze omvatten [40](#page=40): * **Testen voor trombocytenfunctie en secretie, receptoren:** Meer gedetailleerde analyse van trombocytenactiviteit. * **Stollingsfactordosages:** Kwantificering van specifieke stollingsfactoren. * **Stollingsinhibitoren:** Bepaling van de concentratie van natuurlijke antistollingsmiddelen. * **Fibrinolyse parameters:** Zoals D-dimeren [38](#page=38). * **Genetisch onderzoek:** Bij verdenking op erfelijke stollingsstoornissen. > **Tip:** Een aangepast testenpakket, vaak bestaande uit de basistesten, wordt ingezet bij patiënten met bloedings- of tromboseneigingen [41](#page=41). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het geheel van fysiologische mechanismen die bloedingen stoppen en de vorming van ongewenste bloedstolsels (trombose) beperken, bestaande uit vaatwandreactie, plaatjesaggregatie en plasmatische stolling. | | Primaire hemostase | Het initiële proces van bloedstelping dat leidt tot de vorming van een fragiele plaatjesplug na vaatbeschadiging, waarbij de vaatwand en bloedplaatjes een cruciale rol spelen. | | Secundaire hemostase | De daaropvolgende fase van bloedstelping waarbij een stabiele fibrineplug wordt gevormd door de activatie van stollingsfactoren in de plasmacascade, die de primaire plaatjesplug versterkt. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, een proces dat wordt geïnitieerd bij vaatbeschadiging om de bloedtoevoer naar het beschadigde gebied te verminderen en zo bloedverlies te beperken. | | Trombocyten | Kleine bloedplaatjes die essentieel zijn voor bloedstolling; ze hechten aan de plaats van vaatbeschadiging, vormen een plug en scheiden stoffen af die de stolling bevorderen. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne dat cruciaal is voor de adhesie van trombocyten aan beschadigd endotheel en dat ook stollingsfactor VIII stabiliseert en beschermt in de circulatie. | | Stollingsfactoren | Proteïnen in het plasma die in een reeks opeenvolgende stappen (stollingscascade) worden geactiveerd om de vorming van fibrine mogelijk te maken, wat leidt tot de vorming van een bloedstolsel. | | Stollingscascade | Een reeks enzymatische reacties waarbij stollingsfactoren elkaar inactiveren en activeren, leidend tot de uiteindelijke vorming van fibrine. Dit model omvat intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke routes. | | Fibrine | Een onoplosbaar eiwit dat wordt gevormd uit fibrinogeen onder invloed van trombine en dat de structuur vormt van een bloedstolsel, waardoor de plaatjesplug wordt versterkt en de bloeding wordt gestopt. | | Antistolling | Mechanismen die de vorming van bloedstolsels remmen of voorkomen, zoals de werking van proteïne C, proteïne S en antitrombine, om overmatige stolling en trombose te voorkomen. | | Fibrinolyse | Het proces waarbij bloedstolsels worden afgebroken. Dit wordt voornamelijk uitgevoerd door plasmine, een enzym dat fibrine afbreekt tot oplosbare fragmenten, waaronder D-dimeren. | | D-dimeren | Splitsingsproducten van fibrine die ontstaan tijdens de afbraak van bloedstolsels door fibrinolyse. Verhoogde D-dimeerniveaus kunnen wijzen op verhoogde trombinevorming en fibrinolyse, zoals bij diepe veneuze trombose of longembolie. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de activiteit van de extrinsieke en gemeenschappelijke routes van de stollingscascade meet, voornamelijk door de tijd te bepalen die nodig is voor plasma om te stollen na toevoeging van weefseltromboplastine en calcium. | | Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT) | Een laboratoriumtest die de activiteit van de intrinsieke en gemeenschappelijke routes van de stollingscascade meet, door de stollingstijd van plasma te bepalen na activatie met een contactactivator en calcium. | | Fibrinogeen | Een plasma-eiwit dat door trombine wordt omgezet in fibrine, de bouwsteen van bloedstolsels. De concentratie van fibrinogeen is een belangrijke parameter in de bloedstollingstesten. |

# Primaire hemostase en bloedplaatjesfunctie Primaire hemostase en bloedplaatjesfunctie Dit onderwerp beschrijft de rol van de vaatwand en bloedplaatjes bij de vorming van de primaire hemostatische plug, inclusief de functie van Von Willebrand Factor en afwijkingen in bloedplaatjes. ## 1. Bloedstolling en hemostase Hemostase is het geheel van fysiologische mechanismen die bloedingen proberen te voorkomen en te beperken, en de verspreiding van trombose tegengaan. Dit proces omvat de interactie tussen de vaatwand en de samenstelling van het bloed, met inbegrip van bloedplaatjes en plasmatische stolling. ### 1.1 Primaire hemostase Primaire hemostase is de initiële fase van bloedstolling, gedreven door de interactie tussen de vaatwand en bloedplaatjes. Het doel is de vorming van een primaire hemostatische plug. #### 1.1.1 Rol van de vaatwand De vaatwand speelt een cruciale rol in de primaire hemostase: * **Endotheel:** Een intact endotheel vormt een niet-trombogene barrière. Beschadigd endotheel kan echter leiden tot blootstelling van het onderliggende subendotheel. * **Subendotheel:** Dit bevat collageen, dat trombogeen is en de adhesie van bloedplaatjes faciliteert. * **Gladde spieren:** Deze zijn verantwoordelijk voor vasoconstrictie, een tijdelijke vernauwing van het bloedvat ter plaatse van het letsel, wat de bloedstroom vermindert en de vorming van de plug bevordert. * **Synthese:** Endotheelcellen synthetiseren onder andere weefseltromboplastine (tissue factor) en Von Willebrand Factor (VWF). #### 1.1.2 Bloedplaatjes (trombocyten) Bloedplaatjes zijn de kleinste circulerende bloedelementen en zijn essentieel voor de primaire hemostase. Ze worden gevormd uit megakaryocyten in het beenmerg. Dit rijpingsproces duurt ongeveer tien dagen. ##### 1.1.2.1 Structuur en functie van bloedplaatjes Bloedplaatjes hebben geen kern, maar bevatten intracellulaire granules en een complex membraansysteem. * **Granules:** * **Dense granules:** Bevatten stoffen zoals calcium, ADP en serotonine, die de trombocytenfunctie en vasoconstrictie bevorderen. * **Alfa granules:** Bevatten stollingsfactoren zoals fibrinogeen, VWF en factor V. * **Celmembraan:** Bevat receptoren die cruciaal zijn voor bloedplaatjesinteractie: * **Glycoproteïne (GP) IIb/IIIa:** Essentieel voor de aggregatie van bloedplaatjes door binding aan fibrinogeen. * **GP Ib:** Cruciaal voor de binding van bloedplaatjes aan VWF. * **Adhesie receptoren:** Zoals collageenreceptoren en ADP-receptoren. * **Fosfolipidenmembraan:** Bij activatie van bloedplaatjes komt fosfatidylserine bloot te liggen aan het oppervlak, wat dient als substraat voor de activatie van stollingsfactoren (procoagulante activiteit). ##### 1.1.2.2 Bloedplaatjesfunctie De functie van bloedplaatjes verloopt via de volgende stappen na endotheelbeschadiging: 1. **Adhesie:** Bloedplaatjes kleven aan het beschadigde subendotheel, met name aan collageen, vaak via VWF. 2. **Activatie:** Blootstelling aan factoren zoals collageen of ADP leidt tot bloedplaatjesactivatie. Dit resulteert in: * Secretie van inhoud uit de granules. * Conformatieverandering van receptoren (zoals GP IIb/IIIa) die naar buiten klappen. * Vergroting van het fosfolipidenmembraan. 3. **Aggregatie:** Geactiveerde bloedplaatjes kleven aan elkaar, met name via GP IIb/IIIa receptoren en fibrinogeen, wat leidt tot de vorming van de primaire hemostatische plug. 4. **Procoagulante activiteit:** Het verhoogde oppervlak van fosfolipiden op geactiveerde bloedplaatjes faciliteert de activatie van stollingsfactoren, wat bijdraagt aan de secundaire hemostase. #### 1.1.3 Von Willebrand Factor (VWF) VWF is een multimeer glycoproteïne dat een sleutelrol speelt in de primaire hemostase. * **Functies:** * **Adhesie:** VWF bindt aan blootgesteld collageen in het subendotheel en faciliteert zo de adhesie van bloedplaatjes via de GP Ib-receptor. * **Aggregatie:** VWF speelt een rol in de aggregatie van bloedplaatjes. * **Stabilisatie van Factor VIII:** VWF bindt en stabiliseert factor VIII in de circulatie. Een tekort aan VWF leidt daarom vaak tot een secundair tekort aan factor VIII. #### 1.1.4 Primaire hemostatische plug De primaire hemostatische plug, gevormd door geaggregeerde bloedplaatjes, is essentieel om de bloeding initieel te stoppen. Deze plug is echter fragiel en kan gemakkelijk uit elkaar vallen, wat de noodzaak van secundaire hemostase onderstreept. #### 1.1.5 Vasoconstrictie Na endotheelletsel treedt transiënte vasoconstrictie op, wat de bloedflow vermindert en de bloedplaatjesactivatie en aggregatie ten goede komt. ### 1.2 Afwijkingen in de primaire hemostase Afwijkingen kunnen betrekking hebben op de vaatwand, de bloedplaatjes of Von Willebrand Factor. #### 1.2.1 Vasculaire afwijkingen Deze omvatten aandoeningen zoals telangiëctasiën of purpura, die leiden tot huid- en slijmvliesbloedingen. Laboratoriumtesten zijn meestal normaal, en diagnostiek vereist vaak biopsie of genetisch onderzoek (bv. Ehlers-Danlos syndroom, Hereditaire Hemorragische Telangiëctasie). #### 1.2.2 Afwijkingen in bloedplaatjes Deze worden onderverdeeld in: * **Trombocytopenie:** Een te laag aantal bloedplaatjes. * **Oorzaken:** Verminderde aanmaak (beenmergaandoeningen, toxische effecten) of verhoogde afbraak (bv. auto-immuun bij idiopathische trombocytopenische purpura - ITP). Abnormale distributie, zoals bij splenomegalie, kan ook bijdragen. * **Klinische symptomen:** Afhankelijk van het aantal trombocyten, variërend van matige bloedingen na trauma tot spontane mucosale bloedingen en een verhoogd risico op intracraniële bloedingen bij zeer lage aantallen (< 10-20 x 10⁹/L). * **Laboratoriumonderzoek:** Bloedtelling (aantal, MPV), microscopie voor morfologie (bv. reuzetrombocyten), beenmergonderzoek indien nodig. * **Trombopathie:** Een stoornis in de functie van de bloedplaatjes. * **Functionele afwijkingen:** Kunnen betrekking hebben op adhesie (bv. Ziekte van Bernard-Soulier door GP Ib defect) of aggregatie (bv. Thrombasthenie van Glanzmann door GP IIb/IIIa defect). Storage Pool Disease is een defect in de granules. * **Laboratoriumonderzoek:** Screeningstesten zoals de plaatjesfunctieanalyse (PFA) en gespecialiseerde testen (aggregometrie, flowcytometrie). #### 1.2.3 Afwijkingen in Von Willebrand Factor * **Kwantitatieve afwijkingen:** Te weinig aanmaak van VWF. * **Kwalitatieve afwijkingen:** Normale aanmaak, maar een defecte functie van VWF. * **Gevolg:** Zowel primaire als secundaire hemostase kunnen aangetast zijn door het gebrek aan stabilisatie van factor VIII. ### 1.3 Laboratoriumonderzoek gerelateerd aan primaire hemostase De analyse van de primaire hemostase omvat de beoordeling van het aantal, de morfologie en de functie van bloedplaatjes, evenals Von Willebrand Factor. #### 1.3.1 Trombocytenaantal * **Methode:** Geautomatiseerde bloedtellingen op EDTA-bloed, gebaseerd op impedantie of optische principes. Flowcytometrie met CD61 kan specifiek trombocyten tellen. * **Referentiewaarden:** Trombocyten: 150–400 x 10⁹/L. MPV (Mean Platelet Volume): 5.5–11 fL. * **Pseudotrombocytopenie:** Een vals verlaagd aantal trombocyten, vaak veroorzaakt door EDTA-geïnduceerde aggregatie. Dit kan worden gecorrigeerd door tellingen op citraatbloed. #### 1.3.2 Trombocytenmorfologie (Microscopie) Onder de microscoop kunnen reuzetrombocyten, grijze trombocyten (met weinig granules) en aggregaten worden beoordeeld. #### 1.3.3 Trombocytenfunctie testen * **Plaatjesfunctie Analyse (PFA):** Een screeningstest die de tijd meet die nodig is om een membraan met geactiveerde oppervlakken (collageen/epinefrine of collageen/ADP) te occluderen door bloedplaatjesaggregatie. * **Interpretatie:** Verloren sluitingstijden wijzen op een gestoorde functie. De test is gevoelig voor ernstige trombopathieën, aspirinegebruik en Von Willebrand ziekte. * **Beperkingen:** Beperkte gevoeligheid voor sommige trombopathieën (bv. Storage Pool Disease), lage specificiteit, en vereist een adequaat aantal trombocyten en hematocriet voor interpretatie. * **Gespecialiseerd onderzoek:** Bij een afwijkende screeningstest of klinisch vermoeden van trombopathie kunnen verder onderzoek worden gedaan, zoals aggregometrie, flowcytometrie en genetisch onderzoek. #### 1.3.4 Von Willebrand Factor analyse Onderzoek omvat VWF-antigeen, VWF-activiteit en factor VIII-activiteit. ### 1.4 Secundaire hemostase (kort overzicht ter context) Secundaire hemostase omvat de vorming van onoplosbare fibrinedraden die de primaire plug stabiliseren tot een stabiele hemostatische plug. Dit proces wordt aangedreven door de stollingscascade. Hoewel dit onderwerp zich primair richt op primaire hemostase, is het belangrijk te weten dat VWF ook een rol speelt in de plasmatische stolling door de stabilisatie van factor VIII. --- **Terminologie & Concepten:** * **Hemostase:** Het proces dat bloedingen stopt. * **Primaire hemostase:** Vorming van de bloedplaatjesplug. * **Secundaire hemostase:** Vorming van fibrine. * **Vasoconstrictie:** Vernauwing van bloedvaten. * **Adhesie:** Binding van bloedplaatjes aan het endotheel. * **Aggregatie:** Binding van bloedplaatjes aan elkaar. * **Trombocytopenie:** Tekort aan bloedplaatjes. * **Trombopathie:** Stoornis in de bloedplaatjesfunctie. * **VWF:** Von Willebrand Factor. > **Tip:** Bij het interpreteren van labresultaten voor primaire hemostase, is het cruciaal om de klinische context mee te nemen. Een afwijkend labresultaat zonder klinische symptomen kan minder significant zijn, en vice versa. > **Tip:** De aanmaak van bloedplaatjes duurt ongeveer tien dagen. Dit verklaart waarom de effecten van medicatie die bloedplaatjesfunctie beïnvloedt (bv. NSAID's) langdurig kunnen zijn. > **Voorbeeld:** Een patiënt die langdurig aspirine gebruikt, zal waarschijnlijk een verlengde sluitingstijd vertonen op de PFA-test, wat duidt op een gestoorde bloedplaatjesfunctie. Dit is echter geen bewijs voor een aangeboren trombopathie, maar eerder een farmacologisch effect. --- # Secundaire hemostase en de stollingscascade Dit deel focust op de rol van stollingsfactoren bij de vorming van een stabiele fibrineprop, de stollingscascade, en de laboratoriumtesten om deze processen te evalueren. ### 2.1 Secundaire hemostase: de vorming van een stabiele fibrineprop Secundaire hemostase is essentieel voor het vormen van een onoplosbare fibrinedraden en resulteert in een stabiele hemostatische plug. Dit proces wordt gedreven door de interactie van stollingsfactoren met elkaar en met de primaire plaatjesplug. ### 2.2 Stollingsfactoren #### 2.2.1 Synthese en activatie De meeste stollingsfactoren worden in inactieve vorm (zymogeen) gesynthetiseerd in de lever. Hun activatie vindt plaats door proteolytische splitsing, voornamelijk bij beschadiging van de vaatwand. * **Structuur:** Stollingsfactoren zijn over het algemeen serine proteasen. Factoren VIII en V zijn echter cofactoren zonder enzymatische activiteit. * **Vitamine K-afhankelijke factoren:** Factoren II, VII, IX en X ondergaan na synthese een vitamine K-afhankelijke carboxylering van glutaminezuurresidu's, wat resulteert in een gamma-carboxy-glutaminezuur (Gla) domein. Deze modificatie is cruciaal voor hun functie. Een tekort aan vitamine K leidt tot de productie van niet-functionele stollingsfactoren. #### 2.2.2 De stollingscascade (watervalmodel) Het klassieke watervalmodel beschrijft de stollingscascade als twee systemen, de intrinsieke en extrinsieke weg, die samenkomen in een gemeenschappelijke weg. Geactiveerde factoren met enzymatische activiteit activeren op hun beurt andere factoren in een specifieke volgorde. * **Intrinsieke weg:** Wordt geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, waarbij factoren XII, XI, IX en VIII betrokken zijn. De "contactfactoren" (FXII, prekallikreïne en HMWK) spelen hierbij een rol. * **Extrinsieke weg:** Wordt geïnitieerd door de vrijstelling van weefseltromboplastine (Tissue Factor, TF) bij vaatbeschadiging, dat interageert met factor VII. **Herzien Stollingsschema (1995):** In vivo is de rol van de intrinsieke weg, met name factor XII, minder prominent dan in het klassieke model. De stolling wordt primair geïnitieerd door tissue factor (TF) via de extrinsieke weg. > **Tip:** Hoewel het watervalmodel met aparte intrinsieke en extrinsieke wegen een nuttig concept is voor diagnostische tests, is de realiteit in vivo een meer geïntegreerd proces waarbij de extrinsieke weg de primaire initiatie verzorgt. #### 2.2.3 Stollingscascade in detail (met de belangrijkste interacties) Het schema hieronder illustreert de complexe interacties binnen de stollingscascade: $$ \begin{CD} \text{FXII} \xrightarrow{\text{contact}} \text{FXIIa} \\ \text{PK} \\ \text{HMWK} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{FXI} \xrightarrow{\text{FXIIa}} \text{FXIa} \\ \text{TF} \\ \text{VII} \xrightarrow{\text{TF}} \text{VIIa} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{IX} \xrightarrow{\text{FXIa}} \text{IXa} \\ \text{VIII} \\ \text{VIIIa} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{X} \xrightarrow{\text{IXa/VIIIa, PL, Ca++}} \text{Xa} \\ \text{V} \\ \text{Va} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{II} \xrightarrow{\text{Xa/Va, PL, Ca++}} \text{IIa (Trombine)} \\ \text{Fibrinogeen} \\ \text{Fibrine} \end{CD} \quad \begin{CD} \text{FXIII}} \xrightarrow{\text{Trombine}} \text{FXIIIa} \\ \text{Gestabiliseerd Fibrine} \end{CD} $$ * **Intrinsieke route:** FXII activeert FXI, wat FIX activeert tot FIXa. FIXa, samen met cofactor FVIIIa, fosfolipiden (PL) en calciumionen ($Ca^{++}$), activeert FX tot Xa. * **Extrinsieke route:** TF activeert FVII tot VIIa. VIIa activeert FX tot Xa. * **Gemeenschappelijke route:** Xa, samen met cofactor Va, PL en $Ca^{++}$, activeert protrombine (Factor II) tot trombine (Factor IIa). Trombine zet vervolgens fibrinogeen (Factor I) om in fibrine. FXIII, geactiveerd door trombine, stabiliseert het gevormde fibrinegestel. #### 2.2.4 Rol van fosfolipiden en calcium De activatie van stollingsfactoren op het oppervlak van geactiveerde bloedplaatjes (fosfolipidenmembraan) en de aanwezigheid van calciumionen ($Ca^{++}$) zijn cruciaal voor het efficiënt verlopen van de cascade. ### 2.3 Afwijkingen in de secundaire hemostase Afwijkingen in de secundaire hemostase manifesteren zich vaak als bloedingen in dieper gelegen weefsels, zoals spieren en gewrichten, en kunnen leiden tot grote hematomen. Dit kan het gevolg zijn van: * **Congenitale factordeficiënties:** Ziekten zoals Hemofilie A (tekort aan FVIII) en Hemofilie B (tekort aan FIX) zijn hier voorbeelden van. Ook congenitaal tekort aan FX, FII, FV of FVII kan ernstige bloedingsneigingen veroorzaken. * **Medicatie:** Anticoagulantia zoals vitamine K-antagonisten (VKA), directe orale anticoagulantia (DOAC) en heparine remmen de plasmatische stolling. ### 2.4 Laboratoriumonderzoek voor secundaire hemostase #### 2.4.1 Bloedafname en monsterbereiding * **Citraatbloed:** De meeste testen voor plasmatische stolling worden uitgevoerd op citraatbloed. Citraat bindt calciumionen, waardoor de calciumafhankelijke bloedstolling wordt geremd. * **Verhouding:** Een correcte verhouding van 1 deel citraat op 9 delen bloed is essentieel. Ondervulling of een te hoge hematocriet kan leiden tot verlengde stoltijden door een verstoorde plasma/citraatverhouding en onvoldoende calcium in het reactiemengsel. * **Verwerking:** Plasma moet snel worden gecentrifugeerd om trombocytenarm plasma (PPP) te verkrijgen. Het plasma moet op kamertemperatuur worden gehouden en binnen 2 tot 4 uur na afname worden verwerkt, tenzij het onmiddellijk wordt ingevroren voor latere analyse. * **Vermijden:** Bloedafname via een katheter, na een heparinetube, en hemolyse (vrijstelling van tromboplastine uit rode bloedcellen) moeten vermeden worden. #### 2.4.2 Testprincipes * **Chronometrische tests:** Meten de stoltijd tot de vorming van fibrinedraden. Dit kan mechanisch (oscillatie van een bolletje) of optisch (lichttransmissie) gebeuren. Voorbeelden zijn aPTT, PT en fibrinogeen. * **Chromogene tests:** Gebruiken enzymatische activiteit om een substraat om te zetten in een gekleurd eindproduct, wat kwantitatieve metingen mogelijk maakt (bv. anti-Xa activiteit). * **Turbidimetrische tests:** Meten de troebelheid van een oplossing, vaak gebruikt voor de bepaling van D-dimeren. #### 2.4.3 Screeningstesten (basistesten) Deze tests geven een algemeen beeld van de plasmatische stolling. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT):** * **Principe:** Onderzoekt de intrinsieke route en de gemeenschappelijke weg van de stolling, exclusief FVII en FXIII. Er wordt een contactactivator, fosfolipiden en $Ca^{++}$ aan citraatplasma toegevoegd. * **Indicatie:** Opsporen van defecten in de intrinsieke factoren (F XII, XI, IX, VIII) en gemeenschappelijke factoren (X, V, II, I). Cruciaal voor de monitoring van ongefractioneerde heparinetherapie. * **Verlengde aPTT kan duiden op:** Factordeficiënties (congenitaal of verworven, zoals hemofilie A/B), inhibitoren (bv. lupus anticoagulans, antifosfolipidenantistoffen), verbruikscoagulopathie (bv. DIC), vitamine K-tekort, leverdysfunctie, of therapie met bepaalde anticoagulantia (ongefractioneerde heparine). * **Beperkingen:** Veel oorzaken van verlengde aPTT (niet alle leiden tot een bloedingsdiathese); een normale aPTT sluit niet alle bloedingsziekten uit (bv. FVII-tekort). * **Protrombinetijd (PT):** * **Principe:** Onderzoekt de extrinsieke route en de gemeenschappelijke weg. Er wordt weefseltromboplastine (TF), fosfolipiden en $Ca^{++}$ aan citraatplasma toegevoegd. * **Indicatie:** Opsporen van defecten in de extrinsieke factoren (F VII, X, V, II, I). Essentieel voor de monitoring van antivitamine K-therapie (VKA). * **INR (International Normalized Ratio):** Een gestandaardiseerde waarde die de PT van de patiënt vergelijkt met die van een normale populatie, gecorrigeerd voor de gevoeligheid van het reagens (ISI). Belangrijk voor de therapeutische monitoring van VKA's. * **Verlengde PT kan duiden op:** Factordeficiënties (FVII, X, V, II, fibrinogeen), vitamine K-tekort, leverdysfunctie, verbruikscoagulopathie (DIC), of therapie met VKA's of DOAC's (hoewel DOAC's de PT minder voorspelbaar beïnvloeden). * **Fibrinogeen:** * **Principe:** Meet de concentratie van fibrinogeen in het plasma, vaak door de toevoeging van een overmaat trombine en het meten van de stolltijd of de vorming van fibrine. * **Verlaagd fibrinogeen (hypo- of afibrinogenemie, dysfibrinogenemie):** Kan wijzen op leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS), of aangeboren afwijkingen. * **Verhoogd fibrinogeen:** Kan voorkomen bij ontsteking (acuutfase-eiwit), tumoren, of zwangerschap. #### 2.4.4 Gespecialiseerde onderzoeken Indien de screeningstesten afwijkend zijn of er een sterk klinisch vermoeden is van een specifieke stollingsstoornis, worden meer gespecialiseerde testen uitgevoerd: * **Stollingsfactordosages:** Meten de activiteit van specifieke stollingsfactoren (bv. FVIII, FIX, FX, FVII, FV, FII). Dit helpt bij het identificeren van specifieke congenitale of verworven deficiënties. * **Stollingsinhibitoren:** Testen op de aanwezigheid van antistoffen die stollingsfactoren remmen (bv. lupus anticoagulans, specifieke factorremmers bij hemofilie). * **Fibrinolyseparameters:** Zoals D-dimeren, die een maat zijn voor de afbraak van fibrine. Verhoogde D-dimeren kunnen wijzen op trombose, maar zijn niet specifiek en kunnen ook verhoogd zijn bij ontstekingen, infecties, zwangerschap, trauma, of chirurgie. Ze zijn echter zeer waardevol voor het uitsluiten van diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie (negatieve predictieve waarde). * **Genetisch onderzoek:** Voor de definitieve diagnose van erfelijke stollingsstoornissen. > **Tip:** Bij het interpreteren van de resultaten van stollingstesten is het cruciaal om rekening te houden met de klinische informatie van de patiënt, medicatiegebruik (met name anticoagulantia), en de preanalytische factoren (bloedafname, monsterbereiding). Een gecombineerde analyse van screeningstesten, specifieke factordosages en klinische gegevens is essentieel voor een accurate diagnose. --- # Laboratoriumonderzoek van de bloedstolling Oké, hier is de studiehandleiding voor "Laboratoriumonderzoek van de bloedstolling", gebaseerd op de verstrekte documentatie, met focus op pagina's 17-18, 35-36, en 77-82. ## 3. Laboratoriumonderzoek van de bloedstolling Dit onderdeel behandelt de algemene laboratoriumtesten voor de evaluatie van de hemostase, van basistesten tot gespecialiseerde onderzoeken, en de interpretatie van resultaten in de context van bloedingen, trombose of antistollingstherapie. ### 3.1 Algemene principes van de hemostase Hemostase is een complex proces dat bloedingen stopt en de verspreiding van trombose beperkt. Het omvat de interactie tussen de vaatwand, bloedplaatjes en plasmatische stollingsfactoren. Dit proces wordt gereguleerd door activatie- en inhibitie-mechanismen, en wordt aangevuld door het fibrinolyse-systeem voor de afbraak van bloedstolsels. ### 3.2 Primaire hemostase De primaire hemostase omvat de initiële fase van bloedstolling, voornamelijk gedreven door bloedplaatjes. Na vaatwandletsel treedt vasoconstrictie op, gevolgd door de interactie van bloedplaatjes met het beschadigde endotheel (adhesie). Dit leidt tot de vorming van een primaire hemostatische plug, die aanvankelijk fragiel is. #### 3.2.1 De rol van de vaatwand * **Endotheel:** Normaal gesproken een niet-trombogene structuur. Het synthetiseert weefseltromboplastine (tissue factor) en von Willebrand factor (vWF). * **Subendotheel:** Trombogeen en een aanhechtingsplaats voor bloedplaatjes. * **Gladde spieren:** Verantwoordelijk voor vasoconstrictie bij letsel. #### 3.2.2 De rol van bloedplaatjes (trombocyten) Bloedplaatjes zijn kleine, kernloze celfragmenten die cruciaal zijn voor de primaire hemostase. Ze bevatten granules (dense en alfa-granules) met diverse stoffen, waaronder calcium, stollingsfactoren en vWF. * **Functies:** * Adhesie aan beschadigd endotheel, vaak via vWF. * Activatie, resulterend in vormverandering, degranulatie en het blootleggen van receptoren. * Aggregatie, waarbij bloedplaatjes zich aan elkaar hechten, mede dankzij fibrinogeen en de glycoproteïne GP IIb/IIIa receptor. * Vorming van een procoagulant oppervlak voor de activatie van stollingsfactoren. #### 3.2.3 Von Willebrand factor (vWF) vWF speelt een sleutelrol in de primaire hemostase door: * Binding aan collageen in het subendotheel. * Facilitatie van de adhesie van bloedplaatjes (via GP Ib receptor). * Bevordering van bloedplaatjesaggregatie. * Stabilisatie van factor VIII in de circulatie, wat indirect de secundaire hemostase beïnvloedt. #### 3.2.4 Afwijkingen in de primaire hemostase Afwijkingen kunnen betrekking hebben op vasculaire afwijkingen (bv. telangiectasieën, purpura), of stoornissen in bloedplaatjes (trombopenie: te laag aantal; trombopathie: functie stoornis) of vWF (kwantitatieve of kwalitatieve afwijkingen). * **Klinische symptomen:** Petechiën, slijmvliesbloedingen, bloedingen uit oppervlakkige wonden. #### 3.2.5 Laboratoriumonderzoek van de primaire hemostase * **Bloedplaatjes aantal en morfologie:** * **Meetprincipe:** Geautomatiseerde tellers met impedantie (Coulterprincipe) of optische/flowcytometrische methoden. Vrijwel alle plasmatische stollingstesten worden uitgevoerd op citraatbloed. * **Referentiewaarden trombocyten:** $150 – 400 \times 10^9 /L$. * **MPV (Mean Platelet Volume):** $5.5 – 11 \, \text{fl}$. * **Pseudotrombopenie:** Een vals verlaagd aantal bloedplaatjes, vaak door auto-antilichamen die aggregratie induceren in EDTA-buizen. Diagnose kan gesteld worden door telling op een citraatbuis. * **Microscopie:** Beoordeling van morfologie, zoals reuzetrombocyten (bv. bij Ziekte van Bernard-Soulier, ITP). * **Bloedplaatjesfunctie screening (PFA - Platelet Function Analysis):** * **Principe:** Meet de tijd die bloedplaatjes nodig hebben om een membraan af te sluiten onder invloed van activatoren (collageen/epinefrine of collageen/ADP). Dit simuleert de in vivo hemostase. * **Afname:** Vol citraatbloed, op kamertemperatuur, verwerking binnen 4 uur. * **Referentiewaarden:** Collageen/epinefrine: $82-150 \, \text{sec}$; Collageen/ADP: $62-100 \, \text{sec}$. * **Interpretatie:** Verlengde sluitingstijden duiden op een gestoorde bloedplaatjesfunctie. De test is gevoelig voor ernstige trombopathieën en vWF-afwijkingen, maar minder voor storage pool disease. Aspirine-gebruik leidt tot sterk verlengde tijden. * **Beperkingen:** Gevoeligheid is beperkt bij lage bloedplaatjesaantallen ($< 80.000/\mu l$) of laag hematocriet. * **Bijkomende testen:** Aggregometrie, flowcytometrie, elektronenmicroscopie en genetisch onderzoek voor meer gespecialiseerde analyse. ### 3.3 Secundaire hemostase De secundaire hemostase, ook wel plasmatische stolling genoemd, resulteert in de vorming van een stabiele fibrineplug door de activatie van stollingsfactoren. #### 3.3.1 Stollingsfactoren * **Synthese:** Voornamelijk in de lever, in inactieve vorm (zymogeen). * **Activatie:** Door proteolytische splitsing, met name bij vaatwandbeschadiging. * **Vitamine K-afhankelijke factoren:** Factoren II, VII, IX en X ondergaan gamma-carboxylering van glutaminezuurresiduen, wat afhankelijk is van vitamine K. Deze factoren beschikken over een Gla-domein. * **Stollingscascade (watervalmodel):** * **Intrinsieke weg:** Geactiveerd door contact met negatief geladen oppervlakken (bv. FXII, FXI, FIX, FVIII). De klassieke beschrijving inclusief factor XII, prekallikreïne en HMWK wordt herzien, aangezien tekorten hieraan meestal geen bloedingsneiging veroorzaken. * **Extrinsieke weg:** Geactiveerd door weefseltromboplastine (TF) en factor VII. * **Gemeenschappelijke weg:** De intrinsieke en extrinsieke wegen komen samen bij de activatie van factor X, wat leidt tot de vorming van trombine en uiteindelijk fibrine. * **In vivo activatie:** De initiatie van de stolling in vivo wordt voornamelijk door de intrinsieke route via weefseltromboplastine (TF) gestimuleerd. #### 3.3.2 Afwijkingen in de secundaire hemostase * **Oorzaken:** Congenitale deficiënties (bv. hemofilie A door FVIII-tekort, hemofilie B door FIX-tekort), verworven tekorten (door leverziekten, vitamine K-tekort, verbruik bij DIC), of medicatie (antistollingsmiddelen). * **Klinische symptomen:** Bloedingen in spieren en gewrichten (diepe hematomen, gewrichtsbloedingen). #### 3.3.3 Laboratoriumonderzoek van de secundaire hemostase * **Bloedafname:** Altijd met citraat. Essentieel is de correcte vulling van de buis (verhouding bloed/citraat is cruciaal, bv. 1/9 voor 3.2% citraat). Ondervulling of een hoog hematocriet kan leiden tot valse verlengingen van stoltijden. Vermijd hemolyse en bloedafname na heparine. Plasma moet gekoeld en verwerkt worden binnen 2-4 uur, of ingevroren worden. * **Meetprincipes:** * **Chronometrisch/Mechanisch:** Meting van de stoltijd tot fibrinevorming (bv. aPTT, PT). Detectie gebeurt door de beweging van een bolletje of optische dichtheidsmetingen. * **Chromogeen (amidolytisch):** Gebruikt om de activiteit van specifieke stollingsfactoren of inhibitoren te meten aan de hand van een gekleurd substraat. * **Basistesten (Screeningstesten):** * **Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT):** * **Onderzoekt:** Intrinsieke en gemeenschappelijke weg (factoren F XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I). * **Indicatie:** Screening van het intrinsiek stollingssysteem, opsporen van verworven en congenitale deficiënties (typisch <30% activiteit geeft verlenging), monitoring van ongefractioneerde heparinetherapie. * **Referentiewaarden:** Variaeren per reagens, maar typisch $< 38 \, \text{sec}$. * **Verlengde aPTT oorzaken:** Factor deficiënties (behalve FVII en FXIII), inhibitoren (bv. lupus anticoagulans, heparine), leverdisfunctie, verbruik (DIC), DOACs (hoewel monitoring hierdoor beperkt is). * **Beperkingen:** Veel oorzaken van verlenging zonder klinische bloeding, gevoeligheid kan verschillen, normale aPTT sluit milde deficiënties (>30% activiteit) of FVII/FXIII deficiënties uit. * **Protrombinetijd (PT):** * **Onderzoekt:** Extrinsieke en gemeenschappelijke weg (factoren F VII, X, V, II, I). * **Indicatie:** Screening van het extrinsiek stollingssysteem, monitoring van vitamine K-antagonist (VKA) therapie. * **Expressie:** In seconden, percentage van normale populatie, en gestandaardiseerd als INR (International Normalized Ratio). * **INR:** Gedefinieerd als $INR = (\frac{PT_{\text{patiënt}}}{PT_{\text{normaal}}})^{ISI}$, waar $ISI$ de International Sensitivity Index van het reagens is. * **Therapeutische INR:** Afhankelijk van indicatie, bv. 2-3 voor DVT/longembolie, 2-4 voor mechanische hartkleppen. * **Verlengde PT oorzaken:** Factor deficiënties (FVII, FV, FX, FII), VKA therapie, vitamine K tekort, leverdisfunctie, verbruik (DIC), DOACs (met name factor Xa inhibitoren). * **Fibrinogeen:** * **Principe:** Meet de concentratie van fibrinogeen, de precursor van fibrine. Wordt vaak gemeten door toevoeging van overmaat trombine aan plasma. * **Referentiewaarde:** $180 – 400 \, \text{mg/dL}$. * **Verlaagd:** Hypo-/afibrinogenemie, dysfibrinogenemie, leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS). * **Verhoogd:** Ontsteking (acute fase eiwit), tumor, zwangerschap. * **Gespecialiseerde onderzoeken:** * **Stollingsfactordosages:** Kwantificeren van individuele stollingsfactoren om specifieke deficiënties te identificeren. * **Stollingsinhibitoren:** Opsporen van antistoffen die stollingsfactoren remmen. * **Fibrinolyse parameters:** * **D-dimeren:** Splitsingsproducten van fibrine, een maat voor fibrineafbraak. Verhoogd bij trombose (hoge negatieve predictieve waarde voor uitsluiting van DVT/longembolie), maar niet specifiek (ook verhoogd bij ontsteking, infectie, zwangerschap, trauma, chirurgie). De cutoff is leeftijdsgebonden. * **Genetisch onderzoek:** Voor het identificeren van erfelijke stollingsstoornissen. ### 3.4 Screening naar de status van de hemostase Laboratoriumonderzoek van de bloedstolling wordt uitgevoerd in verschillende scenario's: * **Patiënt met bloeding of bloedingsneiging:** Om de oorzaak van het bloedingsprobleem te achterhalen. * **Patiënt met trombose of tromboseneiging:** Om een pro-trombotische staat te detecteren. * **Patiënten onder antistollingstherapie:** Voor monitoring van de effectiviteit en dosering (bv. INR voor VKA's, anti-Xa activiteit voor LMWH). #### 3.4.1 Basistesten (volledig stollingsbilan) Een standaardpakket omvat: * Trombocytenaantal en morfologie. * Screeningstest voor trombocytenfunctie (bv. PFA). * aPTT, PT, fibrinogeen. * Lever- en nierfunctie parameters (aangezien de lever veel stollingsfactoren produceert en de nieren betrokken zijn bij de excretie). #### 3.4.2 Gespecialiseerde onderzoeken Afhankelijk van de bevindingen van de basistesten en de klinische presentatie kunnen verder worden aangevraagd: * Specifieke testen voor trombocytenfunctie (bv. aggregometrie). * Kwantificering van specifieke stollingsfactoren. * Onderzoek naar stollingsinhibitoren en fibrinolyseparameters. * Genetisch onderzoek. > **Tip:** De interpretatie van stollingslaboratoriumtesten vereist altijd een integratie met de klinische symptomen van de patiënt. Een afwijkende testuitslag betekent niet automatisch een klinisch significante bloedings- of trombosediasthese. > **Tip:** Correcte afname en verwerking van het bloedstaal zijn cruciaal voor betrouwbare resultaten, met name voor stoltijdmetingen. Let nauwkeurig op de vulling van de citraatbuisjes en de pre-analytische termijnen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het geheel van fysiologische mechanismen die bloedingen voorkomen en de verspreiding van trombose beperken, door middel van de vaatwand, bloedsamenstelling, activatie en inhibitie van stolling en fibrinolyse. | | Primaire hemostase | Het proces waarbij bloedplaatjes interageren met de beschadigde vaatwand, wat leidt tot de vorming van een fragiele, primaire hemostatische plug die de bloeding tijdelijk stopt. | | Secundaire hemostase | Het proces dat volgt op de primaire hemostase, waarbij stollingsfactoren in een cascade reageren om een stabiele fibrinedraad te vormen die de primaire plug versterkt tot een stabiele bloedstolsel. | | Trombocyten | Kleine bloedcellen die een cruciale rol spelen in de primaire hemostase door te aggregeren bij vaatwandbeschadiging en het vrijgeven van stoffen die de stolling bevorderen. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne die een belangrijke rol speelt in de primaire hemostase door de adhesie van trombocyten aan beschadigd endotheel te faciliteren en Factor VIII in de circulatie te stabiliseren. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloedplasma die, in een cascade, geactiveerd worden om de vorming van een fibrinebloedstolsel te bewerkstelligen, essentieel voor secundaire hemostase. | | Stollingscascade | Een reeks opeenvolgende enzymatische reacties waarbij inactieve stollingsfactoren worden omgezet in hun actieve vorm, leidend tot de uiteindelijke vorming van fibrine. | | Fibrinolyse | Het proces van afbraak van bloedstolsels, waarbij fibrinedraden worden gesplitst om de bloedvaten weer te openen en overmatige stolling te voorkomen. | | D-dimeren | Splitsingsproducten van fibrine die een maat zijn voor de activiteit van de fibrinolyse en de afbraak van bloedstolsels. Verhoogde waarden kunnen duiden op trombose. | | aPTT (Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd) | Een laboratoriumtest die de intrinsieke en gemeenschappelijke weg van de stolling meet door de tijd te bepalen die nodig is voor bloedstolselvorming na toevoeging van een activator en calcium. | | PT (Protrombinetijd) | Een laboratoriumtest die de extrinsieke en gemeenschappelijke weg van de stolling meet door de tijd te bepalen die nodig is voor bloedstolselvorming na toevoeging van weefseltromboplastine en calcium. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde waarde die de protrombinetijd (PT) van een patiënt vergelijkt met de gemiddelde PT van een gezonde populatie, gebruikt voor de monitoring van antistollingsbehandeling met vitamine K-antagonisten. | | Trombopenie | Een te laag aantal bloedplaatjes in het bloed, wat kan leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. | | Trombopathie | Een stoornis in de functie van bloedplaatjes, wat kan leiden tot problemen met de bloedstolling, zelfs bij een normaal aantal bloedplaatjes. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, een mechanisme dat de bloedflow vermindert en bijdraagt aan het stoppen van bloedingen na vaatwandbeschadiging. | | Endotheel | De binnenste laag van bloedvaten, die normaal gesproken een niet-trombogene barrière vormt, maar bij beschadiging kan leiden tot de activering van de bloedstolling. | | Aggregatie van trombocyten | Het proces waarbij bloedplaatjes aan elkaar kleven om een bloedstolsel te vormen, gestimuleerd door stoffen zoals ADP en fibrine. | | Plasmatische stolling | Het proces van bloedstolling dat plaatsvindt in het bloedplasma en afhankelijk is van de activiteit van stollingsfactoren. | | Fibrine | Een onoplosbaar eiwit dat wordt gevormd uit fibrinogeen tijdens de bloedstolling, en dat de basis vormt van een bloedstolsel. | | Hypofibrinogenemie | Een aangeboren of verworven aandoening waarbij er een tekort is aan fibrinogeen in het bloed, wat leidt tot verminderde bloedstolling. | | Afibrinogenemie | Een zeldzame, ernstige aandoening waarbij er vrijwel geen fibrinogeen in het bloed aanwezig is, wat resulteert in ernstige bloedingen. | | Dysfibrinogenemie | Een aandoening waarbij de structuur van fibrinogeen afwijkend is, wat kan leiden tot problemen met de bloedstolling. |

# Laboratoriumdiagnostiek van rode bloedcellen Dit onderwerp behandelt de analyse van rode bloedcellen, inclusief hun productie, indices, afwijkingen in grootte en vorm, en de detectie van inclusies en parasieten [3](#page=3). ### 1.1 Erythropoëse en reticulocyten Erytropoëse, de productie van rode bloedcellen (RBC), vindt plaats in het beenmerg. Het proces omvat de ontwikkeling van pro-erythroblasten tot reticulocyten in ongeveer vijf dagen. Tijdens dit proces worden de cellen kleiner, rijpt het cytoplasma en wordt de kern uiteindelijk uitgestoten. Een reticulocyt is een jonge rode bloedcel die recent uit het beenmerg is vrijgekomen en een blauwe schijn vertoont door de aanwezigheid van ribosomaal materiaal, wat na 24-48 uur verdwijnt [3](#page=3). * **Betekenis van reticulocyten:** De reticulocytentelling is een belangrijke parameter die aangeeft hoe actief het beenmerg RBC aanmaakt. Een toename van reticulocyten duidt op stimulatie van het beenmerg, bijvoorbeeld na bloedverlies [3](#page=3). De gemiddelde levensduur van een rode bloedcel in het perifere bloed is ongeveer 120 dagen [3](#page=3). ### 1.2 Normoblasten in perifeer bloed Normaal gesproken ziet men in perifeer bloed geen gekernde RBC of normoblasten bij gezonde personen. Er is een uitzondering bij neonaten, waar in het laatste trimester van de zwangerschap de foetale RBC-productie toeneemt, wat resulteert in de aanwezigheid van gekernde RBC en normoblasten in het perifeer bloed kort na de geboorte. De aanwezigheid van normoblasten in het perifeer bloed van volwassenen is meestal pathologisch en kan wijzen op [4](#page=4): * Hyperplasie van de erytropoëse (compensatoir bij hemolyse) [4](#page=4). * Extra-medullaire aanmaak van RBC buiten het beenmerg (bv. bij chronische hemolyse, fibrosering van het beenmerg, thalassemie, leukemie, of beenmergfiltratie door metastasen) [4](#page=4). * Een erythroblastair bloedbeeld, wat een combinatie is van gekernde rode bloedcellen en myeloïde voorlopers [4](#page=4). ### 1.3 Rode bloedcelindices Naast het tellen van RBC zijn er andere parameters die de toestand van deze cellen weergeven. De belangrijkste berekende parameters zijn [5](#page=5): * **Hemoglobine (Hb) concentratie:** Spectrofotometrisch gemeten [5](#page=5). * **Hematocriet (Ht):** Het volume van het bloed dat door RBC wordt ingenomen als fractie van het totale bloedvolume [5](#page=5). * **Mean Cell Volume (MCV):** De gemiddelde grootte van één rode bloedcel. Het wordt berekend door de hematocriet te delen door het aantal RBC. Dit is een belangrijke index voor de evaluatie van anemie en geeft een indicatie van de celgrootte [5](#page=5). $$MCV = \frac{Hematocriet \times 100}{\text{Aantal RBC}}$$ * **Mean Cell Hemoglobin (MCH):** De gemiddelde hemoglobine massa per rode bloedcel [5](#page=5). * **Mean Cell Hemoglobin Concentration (MCHC):** De gemiddelde hemoglobine concentratie in de rode bloedcel [5](#page=5). > **Tip:** Deze indices zijn cruciaal voor het classificeren van anemieën op basis van de grootte van de rode bloedcellen. ### 1.4 Afwijkingen in grootte van rode bloedcellen De grootte van de rode bloedcellen wordt weergegeven door de MCV en kan variëren [7](#page=7). * **Normocytair beeld:** Normale celgrootte, typisch tussen 85 en 95 femtoliter. Dit duidt op normale nucleaire en cytoplasmatische maturatie [7](#page=7). * **Microcytair beeld:** Kleine rode bloedcellen (microcyten). Dit kan optreden bij bijvoorbeeld ferriprieve anemie (ijzertekortanemie). Bij microcytaire anemie is de cytoplasmatische ontwikkeling verstoord, terwijl de nucleaire maturatie normaal is [7](#page=7) [8](#page=8). * **Macrocytair beeld:** Grote rode bloedcellen (macrocyten). Dit kan optreden bij vitamine B12- of foliumzuurtekort, myelodysplasie, leveraandoeningen of door medicatie (chemotherapie). Bij macrocytaire anemie is de nucleaire maturatie verstoord en de cytoplasmatische ontwikkeling verlengd [7](#page=7) [8](#page=8). Andere oorzaken van normocytaire anemie omvatten chronische ziekten (inflammatoire anemie) en tekorten aan erytropoëtine (renale anemie) [7](#page=7). ### 1.5 Afwijkingen in vorm van rode bloedcellen (Poikilocytose) Poikilocytose verwijst naar afwijkingen in de vorm van rode bloedcellen. Er zijn diverse afwijkingen die herkend kunnen worden, waaronder sikkelcellen, traandruppelcellen en schistocyten [9](#page=9). Veel van deze vormafwijkingen kunnen ontstaan door: * Mutaties in de hemoglobineketens (bv. sikkelcelanemie) [9](#page=9). * Mutaties in genen die coderen voor eiwitten van het cytoskelet of celmembraan van de RBC (bv. hereditare schistocytose of elliptocytose) [9](#page=9). #### 1.5.1 Schistocyten (fragmentocyten) Schistocyten, ook wel fragmentocyten genoemd, zijn fragmenten van rode bloedcellen. Ze hebben een onregelmatige, vaak driehoekige, helmvormige of kommavormige structuur met scherpe randen en missen een centrale opklaringszone [11](#page=11). * **Korte levensduur:** Schistocyten hebben een korte levensduur door verhoogde kans op hemolyse of verwijdering door de milt [11](#page=11). * **Klinische relevantie:** Schistocyten zijn de enige RBC-vormafwijking die gekwantificeerd wordt (/1000 RBC) en zijn klinisch belangrijk omdat hun aanwezigheid duidt op ernstige, levensbedreigende aandoeningen die dringende behandeling vereisen [11](#page=11). **Ontstaansmechanismen van schistocyten:** * **Mechanisch:** 1. Vaatwandruptuur met toegenomen schuifspanning [12](#page=12). 2. Inflammatie van de vaatwand en vorming van fibrine [12](#page=12). 3. Vorming van schistocyten door doorsnijden van RBC door fibrinedraden [12](#page=12). 4. Hemolyse van de RBC-fragmenten (intravasculaire hemolyse) [12](#page=12). * **Hitte:** In vitro bij 49°C, soms 46°C bij erfelijke vormen van hemolytische anemie [12](#page=12). * **Osmotisch:** Bijvoorbeeld door brandwonden [12](#page=12). **Aandoeningen geassocieerd met schistocyten:** * Microangiopathische hemolytische anemie (MAHA) [13](#page=13). * Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) [13](#page=13). * Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) [13](#page=13). * Gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC) [13](#page=13). * Slecht functionerende hartkleppen / kunstkleppen [13](#page=13). * Maligne hypertensie [13](#page=13). * Brandwonden [13](#page=13). * HELLP-syndroom [13](#page=13). ### 1.6 Inclusies in rode bloedcellen Inclusies in rode bloedcellen zijn abnormale structuren binnen de cel die detecteerbaar zijn met microscopie [14](#page=14). * **Howell-Jolly bodies:** Resten van de kern (DNA) die nog aanwezig zijn in het cytoplasma van een rijpe RBC. Normaal gesproken worden deze verwijderd door de milt. Vondst ervan wijst op asplenie (afwezigheid van de milt) of hyposplenie (verminderde miltfunctie) [14](#page=14). * **Basofiele stippeling:** Basofiele inclusies die aggregaten van ribosomen voorstellen. Ze worden frequent gezien bij problemen met de erytropoëse [14](#page=14). * **Lichaampjes van Pappenheimer:** Kleine inclusies die ontstaan door aggregaten van ferritine [14](#page=14). * **Lichaampjes van Heinz:** Aggregaten van hemoglobine die denatureren. Deze zijn niet goed zichtbaar met standaard kleuringen en vereisen speciale methoden [14](#page=14). * **Parasieten:** Diverse parasieten kunnen rode bloedcellen infecteren [14](#page=14). ### 1.7 Parasitaire infecties in rode bloedcellen De meest frequente parasitaire infectie die in het laboratorium van hematologie wordt vastgesteld, is malaria [15](#page=15). * **Malaria:** Veroorzaakt door *Plasmodium* species, zoals *P. falciparum*, *P. vivax*, *P. ovale*, *P. malariae*, en *P. knowlesi*. Malaria is een toenemend probleem, en met het toenemen van endemische risicogebieden zal de diagnostiek hiervoor toenemen [15](#page=15) [16](#page=16). * **Andere parasitaire infecties:** * Microfilaria (bv. *Loa Loa*) [15](#page=15). * *Trypanosoma brucei* (slaapziekte) en *Trypanosoma cruzi* (ziekte van Chagas) [15](#page=15). * *Leishmania* (Leishmaniose) [15](#page=15). #### 1.7.1 Diagnostiek van malaria De diagnostiek van malaria omvat verschillende methoden met variërende sensitiviteit [17](#page=17). * **Moleculaire diagnostiek (LAMP assay):** Loop-mediated isothermal amplification assay, een kwalitatieve test met hoge sensitiviteit voor de detectie van *Plasmodium* species. Een hoge negatieve predictieve waarde laat toe om malaria-infectie uit te sluiten, wat belangrijk is in niet-endemische regio's [17](#page=17). * **Rapid Diagnostic Tests (RDT):** Antigeen gebaseerde tests die immunochromatografische technieken gebruiken. Ze kunnen onderscheid maken tussen *Plasmodium falciparum* en non-*falciparum* species. Detectie geschiedt via histidine-rich protein 2 (HRP-2) voor *P. falciparum* en pan-*Plasmodium* parasite lactate dehydrogenase (pan-pLDH) voor andere species [17](#page=17). * **Microscopie:** * Dik druppel en uitstrijkjes [17](#page=17). * Arbeidsintensief en tijdrovend [17](#page=17). * Hoge Limiet of Detection (LOD), typisch 50 parasieten/µL, wat het moeilijk maakt om lage parasitemieën te detecteren [17](#page=17). * **PCR:** Kan moleculair onderscheid maken tussen verschillende types [17](#page=17). Bij een positieve LAMP assay wordt bepaald welke species aanwezig is en wat de parasitemie (het aantal geïnfecteerde RBC) is. Het onderscheid tussen *falciparum* en non-*falciparum* is cruciaal voor de behandeling. Hoge parasitemie kan leiden tot snellere opname van patiënten in het ziekenhuis [17](#page=17). --- # Laboratoriumdiagnostiek van hematologische parameters Dit onderwerp behandelt de analyse van belangrijke bloedparameters en de interpretatie van afwijkingen die wijzen op diverse hematologische aandoeningen, met een focus op rode bloedcelgerelateerde afwijkingen [5](#page=5). ### 2.1 Rode bloedcelindices Naast het tellen van rode bloedcellen (RBC's) worden diverse andere parameters onderscheiden. De hemoglobineconcentratie wordt spectrofotometrisch gemeten. Het hematocriet (Hct) vertegenwoordigt het volume van het bloed dat door de RBC-fractie wordt ingenomen. Hieruit kunnen verschillende berekende RBC-parameters worden afgeleid [18](#page=18) [5](#page=5) [6](#page=6). #### 2.1.1 Mean Corpuscular Volume (MCV) Het MCV is een belangrijke index die het gemiddelde volume van één RBC weergeeft. Het wordt berekend door het hematocriet te delen door het aantal RBC's. Het MCV is een parameter voor de uitwerking van anemie en geeft een indicatie van de grootte van de bloedcellen [5](#page=5). #### 2.1.2 Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) MCH staat voor de gemiddelde hemoglobine massa per RBC [5](#page=5). #### 2.1.3 Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) MCHC vertegenwoordigt de gemiddelde hemoglobineconcentratie in de RBC [5](#page=5). ### 2.2 Hematocriet (Hct) Het hematocriet is het volume van het bloed dat door de rode bloedcellen wordt ingenomen, weergegeven als een fractie van het totale bloedvolume [18](#page=18). * **Referentiemethode:** Bloed wordt opgezogen in capillairen en via centrifugatie worden de vaste (cellen) en vloeibare delen (plasma) gescheiden. De waarden worden afgelezen van een schaal en uitgedrukt in procenten [18](#page=18). * **Referentiewaarden:** * Man: 39,9-51% [18](#page=18). * Vrouw: 35,4-46,1% [18](#page=18). * **Verhoogd Hct:** Kan wijzen op hemoconcentratie (primair of secundair) [18](#page=18). * **Verlaagd Hct:** Kan wijzen op anemie door verschillende oorzaken [18](#page=18). ### 2.3 Hemoglobine (Hb) Hemoglobine is verantwoordelijk voor het zuurstoftransport van de longen naar de weefsels. Hemoglobine is opgebouwd uit 4 globineketens. Bij HbA zijn dit meestal 2 bèta- en 2 alfa-ketens. HbA2 bestaat uit 2 alfa- en 2 delta-ketens. Elke keten heeft een centrale heemgroep met een ijzeratoom, waarop de zuurstof bindt [19](#page=19). * **Meting:** In het laboratorium kan Hb in grote cel counters colorimetrisch worden gemeten. De cyaanmethemoglobine-methode resulteert in een roodgekleurd complex dat fotometrisch wordt gemeten, waarbij de concentratie van cyaanmethemoglobine correleert met de initiële hemoglobineconcentratie. Tegenwoordig worden cyanide-vrije methoden gebruikt, zoals de Sysmex SLS-methode met andere niet-toxische detergenten [19](#page=19). * **Klinische significantie:** Een gedaald hemoglobine en hematocriet definiëren anemie [19](#page=19). * **Diagnostische testen:** Hemoglobine-elektroforese kan worden uitgevoerd om verschillende hemoglobinevarianten van elkaar te onderscheiden, wat nuttige informatie geeft over abnormale Hb-varianten zoals bij sikkelcelanemie [19](#page=19). ### 2.4 Hemoglobineafwijkingen Afwijkingen in de structuur en aanmaak van hemoglobine kunnen leiden tot diverse bloedaandoeningen. #### 2.4.1 Thalassemie Thalassemie is een erfelijke autosomaal recessieve bloedziekte waarbij er een verminderde aanmaak van alfa- of bèta-Hb-ketens optreedt (respectievelijk alfa- en bèta-thalassemie), waardoor de onderlinge verhouding tussen de verschillende globineketens verstoord is [20](#page=20). * **Alfa-keten:** Bevindt zich op chromosoom 16 en er zijn twee verschillende genen, wat leidt tot 4 allelen. Pathologie kan variëren van een alfa-thalassemie-treed (1 van de 4 gemuteerd) tot een volledige mutatie (alle 4 gemuteerd, niet levensvatbaar). Alfa-globine ketens maken ook deel uit van foetaal Hb (2 gamma en 2 alfa), waardoor alfa-thalassemie al voor de geboorte problemen kan veroorzaken [20](#page=20). * **Bèta-keten:** Bevindt zich op chromosoom 11 en er zijn 2 allelen [20](#page=20). * **Pathologie:** De ernst van de aandoening is afhankelijk van welk globineketen en hoeveel genen zijn aangetast [20](#page=20). #### 2.4.2 Hemoglobinopathieën Hemoglobinopathieën zijn afwijkende hemoglobinevormen die ontstaan door puntmutaties in globineketens op chromosoom 11 (bèta) en 16 (alfa), zoals HbS (sikkelcelanemie), HbE, HbC, enz. [20](#page=20). * **Sikkelcelanemie:** Een voorbeeld van een hemoglobinopathie, veroorzaakt door een puntmutatie op chromosoom 11 in de bèta-keten. Bij wijzigingen van de zuursturingsspanning of pH kan dit leiden tot globinisatie- en polymerisatiestoornissen. De structuur van Hb verandert, waardoor de RBC's een veranderde vorm krijgen, waaronder de sikkelcelvorm [20](#page=20). * **Diagnose:** Diagnose wordt gesteld op basis van hemoglobine-elektroforese, waarbij HbA, HbA2 en HbF van elkaar gescheiden worden. Abnormale Hb-varianten zoals HbS leiden tot extra pieken op de elektroforese. Verdere diagnose kan plaatsvinden via moleculaire diagnostiek (PCR, NGS) [20](#page=20). ### 2.5 Interpretatie van afwijkingen in casussen Casussen kunnen helpen bij het begrijpen van de klinische manifestaties van hematologische parameters. #### 2.5.1 Casus met anemie In een specifieke casus wordt een daling van Hb en hematocriet waargenomen, wat duidt op anemie. Een reticulocytose suggereert een compensatoire reactie van het beenmerg [22](#page=22). * **MCV:** Het MCV is normaal tot licht verhoogd [22](#page=22). * **Morfologisch uitstrijkje:** Hierbij wordt een sterke toename van grote, blauwverkleurde RBC's (reticulocyten) waargenomen. Kleine RBC's, zoals sferocyten (bolvormige RBC's), kunnen wijzen op een aandoening in het cytoskelet van de RBC, wat leidt tot een verlies van de centrale opklaring en een bolvorm. Deze bolvormige RBC's zijn osmotisch fragieler en worden gelyseerd in de milt, waardoor de levensduur van de RBC daalt tot 30-40 dagen, met optreden van hemolytische anemieën [22](#page=22). * **Verklaring gestegen MCV:** Een gestegen MCV, duidend op een toename van het gemiddelde celvolume, kan verklaard worden door de reticulocytose en de aanwezigheid van grotere reticulocyten [22](#page=22). * **Bevestiging:** Verdere onderzoeken zoals flowcytometrie, die een verminderde verkleuring kan aantonen en wijst op congenitale sferocytose, kunnen de diagnose bevestigen. Moleculaire diagnostiek of ectacytometrie (onderzoek van RBC-fragiliteit) kan eveneens worden ingezet [22](#page=22). > **Tip:** Het interpreteren van rode bloedcelindices zoals MCV in combinatie met morfologische bevindingen en andere laboratoriumtesten (zoals reticulocyten en elektroforese) is cruciaal voor de diagnose van hematologische aandoeningen. > **Tip:** Wees alert op de specifieke symptomen en labresultaten die wijzen op erfelijke aandoeningen zoals thalassemie en hemoglobinopathieën. Elektroforese is hierbij een sleuteltechniek. --- # Laboratoriumdiagnostiek van witte bloedcellen Dit deel behandelt de productie, aantallen, functies en diagnostiek van witte bloedcellen, met specifieke aandacht voor neutrofielen, lymfocyten en hun afwijkingen zoals neutropenie en lymfocytose. ### 3.1 Productie en algemene kenmerken van witte bloedcellen Witte bloedcellen (leukocyten) worden geproduceerd in het beenmerg vanuit hematopoëtische stamcellen. Ze ondergaan differentiatie en proliferatie voordat ze hun functies in de weefsels uitoefenen, waarbij het bloed fungeert als transportband. De referentiewaarden voor leukocyten zijn over het algemeen 3,7–9,5 x 10³/µL voor mannen en 3,9–11,1 x 10³/µL voor vrouwen. Laboratoriumdiagnostiek van witte bloedcellen is van belang bij hematologische maligniteiten en voor de opvolging van therapieën zoals antibiotica, chemotherapie en radiotherapie [29](#page=29). #### 3.1.1 Verschillende typen witte bloedcellen en hun functies Witte bloedcellen kunnen worden onderverdeeld in polynucleaire en mononucleaire cellen. De belangrijkste celtypen, hun gemiddelde aantallen in perifeer bloed (PBO), functies en eigenschappen zijn als volgt [29](#page=29) [30](#page=30): * **Neutrofielen:** * Gemiddelde aantallen in PBO: 4150/µL (referentiebereik 1800–7300/µL) [30](#page=30). * Functies: Behoren tot het aangeboren immuunsysteem. Essentieel voor fagocytose, met name bij bacteriële infecties, en geven cytotoxische granules vrij [30](#page=30). * Levensduur: Minutentot dagen [30](#page=30). * **Eosinofielen:** * Gemiddelde aantallen in PBO: 165/µL (referentiebereik 0–700/µL) [30](#page=30). * Functies: Beperkte fagocytose, vrijstelling van antihistamines, en spelen een rol bij allergische reacties en de bestrijding van parasitaire infecties [30](#page=30). * Levensduur: Minutentot dagen [30](#page=30). * **Basofielen:** * Gemiddelde aantallen in PBO: 44/µL (referentiebereik 0–150/µL) [30](#page=30). * Functies: Stimuleren de inflammatoire respons en zijn betrokken bij allergische reacties. Dit is een minder voorkomend celtype [30](#page=30). * **Lymfocyten:** * Gemiddelde aantallen in PBO: 2185/µL (referentiebereik 1500–4000/µL) [30](#page=30). * Functies: Kerncomponent van het adaptieve immuunsysteem. Omvatten T-lymfocyten (inclusief T-helpercellen en cytotoxische T-cellen), B-lymfocyten, Natural Killer (NK) cellen en plasmacellen (geactiveerde B-lymfocyten) [30](#page=30). * Productie: Ontstaan in het beenmerg, met secundaire productie in lymfatische weefsels [30](#page=30). * **Monocyten:** * Gemiddelde aantallen in PBO: 455/µL (referentiebereik 200–950/µL) [30](#page=30). * Functies: Fagocyterende cellen en antigen-presenterende cellen. Ze verlaten de bloedbaan en differentiëren tot macrofagen [30](#page=30). ### 3.2 Neutrofiele afwijkingen #### 3.2.1 Neutrofilie Neutrofilie wordt gedefinieerd als een verhoging van de absolute concentratie van neutrofielen. De normale aantallen neutrofielen zijn afhankelijk van leeftijd, geslacht en ras [31](#page=31). #### 3.2.2 Neutropenie Neutropenie is een daling van het aantal neutrofielen onder de referentiewaarden. Een verhoogd risico op infecties is kenmerkend voor neutropenie, waarbij de ernst toeneemt naarmate de neutropenie ernstiger is [32](#page=32). > **Tip:** Het is belangrijk om rekening te houden met etniciteit, aangezien personen van Afrikaanse afkomst fysiologisch lagere neutrofielconcentraties kunnen hebben (benigne etnische neutropenie) [32](#page=32). De gradaties van neutropenie worden als volgt ingedeeld [32](#page=32): * **Mild:** 1000–1500/µL * **Matig:** 500–1000/µL * **Ernstig:** < 500/µL Oorzaken van neutropenie kunnen zijn [32](#page=32): * Gedaalde aanmaak door het beenmerg (gedaalde granulopoëse). * Destructie van het beenmerg (bv. bij HLH - Hemophagocytaire Lymfohistiocytose). * Verstoorde vrijstelling van neutrofielen uit het beenmerg. * Verkorte intravasculaire levensduur (bv. bij auto-immune neutropenie). ### 3.3 Lymfocytaire afwijkingen #### 3.3.1 Lymfocytose Lymfocytose wordt gekenmerkt door een toename van perifere lymfocyten tot meer dan 4000/µL [33](#page=33). De differentiaaldiagnose van lymfocytose omvat [33](#page=33): * **Leeftijd** [33](#page=33). * **Morfologie** op een bloeduitstrijkje [33](#page=33). * **Immuunfenotypering** met flowcytometrie [33](#page=33). * **Moleculaire testen** zoals klonaliteitsanalyse via Ig en TCR genherschikkingen met Next-Generation Sequencing (NGS) [33](#page=33). * **Acute infecties:** zoals mononucleosis infectiosa (EBV, CMV), kinkhoest, bof, rubella [33](#page=33). * **Chronische infecties:** zoals TBC, brucellose, virale hepatitis, syfilis [33](#page=33). * **Thyrotoxicose** [33](#page=33). * **Chronische lymfoïde leukemie (CLL)** [33](#page=33). * **Leukemische fase van lymfomen** [33](#page=33). * **LGL (Large Granular Lymphocyte) leukemie** [33](#page=33). #### 3.3.2 Lymfopenie Lymfopenie is een daling van het aantal lymfocyten. Dit komt vaak voor bij acute stress, maar wordt dikwijls gemaskeerd door een simultane neutrofilie [34](#page=34). --- # Evaluatie van nierfunctie Het beoordelen van de nierfunctie is cruciaal voor het diagnosticeren en monitoren van nierziekten. Dit omvat het meten van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en het analyseren van specifieke markers in het bloed en de urine [51](#page=51). ### 4.1 Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) De glomerulus fungeert als een filter in de nieren, waarbij ongeveer 180 liter filtraat per dag wordt gevormd, wat overeenkomt met 125 ml per minuut. De GFR is de snelheid waarmee dit filtraat wordt gevormd en dient als een belangrijke biomerker voor nierschade. Een daling van de GFR duidt op een verlies van nefronen en dus op verminderde nierfunctie [51](#page=51). #### 4.1.1 Renale klaring Renale klaring is een maat voor de GFR en wordt berekend op basis van de concentratie van een bepaalde stof in de urine ($U_x$), het urineproductievolume per tijdseenheid ($V$), en de concentratie van die stof in het plasma ($P_x$). De formule hiervoor is [52](#page=52): $$Cl_x = \frac{U_x \cdot V}{P_x} \quad $$ [52](#page=52). Om de klaring van een stof gelijk te kunnen stellen aan de GFR, moet de stof aan specifieke voorwaarden voldoen: * De stof moet een stabiele concentratie in het plasma hebben [52](#page=52). * Fysiologisch inert zijn [52](#page=52). * Volledig gefilterd worden door de glomerulus [52](#page=52). * Niet worden uitgescheiden, gereabsorbeerd, gesynthetiseerd, noch gemetaboliseerd door de nier [52](#page=52). In de praktijk wordt de GFR meestal geschat met behulp van formules die gebaseerd zijn op serumcreatinine ($eGFR$). Indien deze schatting onnauwkeurig is, kan een gemeten GFR ($mGFR$) nuttig zijn. Een gemeten GFR vereist de toediening van een exclusief en volledig gefilterde stof via infuus; hoe sneller deze stof uit het bloed wordt geëlimineerd, hoe hoger de GFR en hoe beter de nierfunctie [53](#page=53). #### 4.1.2 Markers voor GFR-meting * **Gouden standaard (ideaal):** * **Inuline:** Een exogene stof die 100% door de glomerulus wordt gefilterd, niet wordt gereabsorbeerd en niet door de tubuluscellen wordt geproduceerd [54](#page=54). * **Probleem:** Het toedienen van inuline is invasief (via infuus) en zeer duur, waardoor het niet praktisch is voor routinematig gebruik [55](#page=55). * Andere exogene stoffen die gebruikt kunnen worden zijn Iohexol en Iothalamaat [54](#page=54). * **Endogene markers:** * **Creatinine:** Een afbraakproduct van spiermetabolisme dat ontstaat door de hydrolyse van creatinefosfaat en creatine in de skeletspieren [56](#page=56). * **Cystatine C:** Een eiwit dat door alle cellen met een constante snelheid wordt gemaakt en ook glomerulair wordt gefilterd [68](#page=68). ### 4.2 Creatinine #### 4.2.1 Creatinine als nierfunctieparameter Creatinine wordt beschouwd als een afbraakproduct van het stikstofmetabolisme en de concentratie ervan in het serum wordt bepaald door de spiermassa van de patiënt en de nierfunctie. Omdat de productie ervan in het lichaam relatief constant is, wordt het vaak gebruikt als parameter om de nierfunctie te bepalen. De creatinineklaring is echter een benadering van de GFR, vaak met een lichte overschatting tot 10-20% (#page=56, 61). Dit komt doordat creatinine niet alleen glomerulair wordt gefilterd, maar ook nog gedeeltelijk wordt gescreteerd ter hoogte van de niertubuli, wat leidt tot een hogere concentratie in de urine dan puur op basis van GFR te verwachten is [56](#page=56) [61](#page=61). #### 4.2.2 Bepalingsmethoden voor creatinine * **Jaffe-methode:** Een veelgebruikte methode waarbij creatinine reageert met picrinezuur, wat resulteert in een rood-oranje complex. Deze methode is goedkoop, maar gevoelig voor interferenties, wat kan leiden tot vals verhoogde waarden door eiwitten of vals verlaagde waarden door bilirubine (bij icterus) [57](#page=57). * **Enzymatische methode:** Gebruikt enzymen (creatininase) om creatinine om te zetten in een meetbare kleurreactie. Deze methode is nauwkeuriger en minder gevoelig voor interferenties, maar duurder. De enzymatische methode heeft de voorkeur bij kinderen vanwege de kleinere kans op interferenties (#page=57, 66) [57](#page=57) [66](#page=66). #### 4.2.3 Interpretatie van serumcreatinine De interpretatie van serumcreatininewaarden is essentieel en moet worden gezien in de context van de patiënt. Factoren zoals spiermassa (bv. een bodybuilder versus een oudere man), dieet (bv. rode vleesconsumptie kan de waarde verhogen), koorts en infecties kunnen de serumcreatinineconcentratie beïnvloeden (#page=56, 59) [56](#page=56) [58](#page=58) [59](#page=59). #### 4.2.4 GFR-afhankelijke stijging van serumcreatinine Creatinine is geen zeer gevoelige parameter voor het opsporen van vroege nierfunctiestoornissen. In het begin van nierfunctieverlies heeft dit weinig impact op de serumcreatinineconcentratie. Pas wanneer de GFR significant daalt (bv. onder 70 ml/min), beginnen de serumconcentraties merkbaar te stijgen. Dit wordt de "blind range" van creatinine genoemd [60](#page=60). #### 4.2.5 Creatinineklaring * **Gemeten creatinineklaring:** Berekend aan de hand van urinaire en plasma creatinineconcentraties en het urineproductievolume (#page=61, 62) [61](#page=61) [62](#page=62). * **Voordelen:** Endogeen, quasi volledig gefilterd (minimale tubulaire secretie bij gezonde personen), en gemakkelijk te bepalen [61](#page=61). * **Nadelen:** De "productie" is niet constant en de formule is het meest betrouwbaar bij patiënten met een stabiel dieet, hydratatiestatus, nierfunctie en spiermassa. Het meten vereist een 24-uurs urinecollectie, wat tijdrovend is [61](#page=61) [62](#page=62). * **Geschatte creatinineklaring (eCCr):** Er zijn formules ontwikkeld om de creatinineklaring sneller te schatten en de noodzaak van een 24-uurs urinecollectie te vermijden. * **Cockcroft & Gault formule:** Gebruikt leeftijd, gewicht en serumcreatinine. Een correctiefactor voor vrouwen is inbegrepen. Deze formule is echter minder nauwkeurig bij zeer oude of jonge personen, en bij extreem magere of obese individuen [63](#page=63). * **MDRD formule (Modification of Diet in Renal Disease):** Gebruikt leeftijd en serumcreatinine, maar niet het gewicht. Dit is een voordeel voor de dagelijkse praktijk. De formule is echter niet accuraat bij een GFR boven 60 ml/min en wordt vooral gebruikt bij gevorderde nierinsufficiëntie. De leeftijdsrange is 18 tot 70 jaar [64](#page=64). * **CKD-EPI formule (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration):** Houdt rekening met geslacht (onderscheid tussen mannen en vrouwen) en leeftijd, en heeft een bredere leeftijdsrange. Deze formule wordt veel gebruikt [64](#page=64). > **Tip:** Berekende GFR kan worden beïnvloed door factoren zoals dieet, ras en leeftijd. Het eten van vlees kan bijvoorbeeld de geschatte GFR verlagen door een verhoging van de serumcreatinineconcentratie [65](#page=65). #### 4.2.6 Formules voor kinderen Voor kinderen worden specifieke formules gebruikt vanwege hun andere fysiologie [66](#page=66). * **Schwartz formule:** Gebruikt lengte en serumcreatinineconcentratie. Kinderen hebben vaak meer tubulaire creatinine secretie en variabele spiermassa. Bij kinderen heeft de enzymatische methode voor creatininebepaling de voorkeur [66](#page=66). #### 4.2.7 Invloed van leeftijd De nierfunctie neemt over het algemeen af met toenemende leeftijd. Zelfs bij gezonde personen kan de GFR op hogere leeftijd (70+) al in het laagste percentiel zijn gedaald [67](#page=67). ### 4.3 Cystatine C Cystatine C is een alternatieve marker voor nierfunctie die door alle cellen met een constante snelheid wordt geproduceerd en glomerulair wordt gefilterd. De concentratie is omgekeerd evenredig met de GFR. De correlatie tussen cystatine C en de GFR is hoog (ongeveer 95%), vergeleken met creatinine (78%) [68](#page=68). * **Voordelen:** Nuttig bij patiënten met een lage spiermassa, zoals bij spierziekten of na ledemaatamputaties [68](#page=68). * **Nadelen:** Duurder dan creatinine. Kan beïnvloed worden door de schildklierfunctie [68](#page=68). ### 4.4 Ureum Ureum is een afbraakproduct van eiwitmetabolisme, gesynthetiseerd door de lever. Verhoogde ureumwaarden kunnen wijzen op nierfalen, verhoogde eiwitinname of maag-darmbloedingen (bloed bevat veel eiwitten). Echter, ureum is geen betrouwbare marker voor het inschatten van de GFR omdat een aanzienlijk deel na glomerulaire filtratie passief wordt gereabsorbeerd in de tubuli (ongeveer 40%), wat zou resulteren in een onderschatting van de GFR [69](#page=69) [70](#page=70). ### 4.5 Urinezuur Urinezuur is het belangrijkste afbraakproduct van purines afkomstig van nucleïnezuren. De eliminatie verloopt via filtratie, reabsorptie en secretie in de nieren, wat resulteert in een netto excretie van ongeveer 10% van de gefilterde hoeveelheid [71](#page=71). * **Geen betrouwbare marker voor nierfunctie:** Vanwege de complexe eliminatiestappen is urinezuur geen betrouwbare indicator voor de GFR [71](#page=71). * **Verhoogde urinezuurspiegels (Hyperuricemie):** Kan leiden tot nierstenen en jicht (#page=71, 72). Oorzaken van hyperuricemie zijn onder andere [71](#page=71) [72](#page=72): * **Verhoogde productie:** Door toegenomen turn-over van nucleïnezuren, chemotherapie, Deficiëntie van hypoxanthine-guanine fosforibosyltransferase, extreme fysieke inspanning, en overmatige inname van purines of alcoholgebruik [71](#page=71). * **Gedaalde excretie:** Nierinsufficiëntie, hypercalciëmie, medicatie (salicylaten, diuretica), acidose, en alcoholgebruik [71](#page=71). > **Tip:** Niet iedereen met hyperuricemie ontwikkelt direct pathologie [72](#page=72). * **Referentiewaarden:** * Man: 2,0 - 7,5 mg/dL [71](#page=71). * Vrouw: 2,0 - 7,0 mg/dL [71](#page=71). --- # Urineonderzoek Urineonderzoek omvat de analyse van de chemische samenstelling en microscopische bestanddelen van urine om informatie te verkrijgen over de gezondheid van de nieren, urinewegen en algemene metabole status van een patiënt [73](#page=73). ### 5.1 Historische en moderne benaderingen van urineonderzoek Vroeger werd urine beoordeeld op uiterlijk, geur en smaak, zoals beschreven in de middeleeuwse "Urinis" kleurenschaal die urine classificeerde in meer dan 20 tinten, gekoppeld aan de humoraletheorie en orgaandysfunctie. Moderne methoden omvatten teststripanalyse, microscopisch onderzoek van het urinesediment en chemische analyse van urine [74](#page=74). ### 5.2 Standaardisatie en pre-analytische factoren Effectief urineonderzoek vereist een correcte monstername, een gestandaardiseerde behandelmethode van urine, het gebruik van een geschikte microscoop en een correct verslag van bevindingen [76](#page=76). #### 5.2.1 Belang van correcte staalname De patiënt dient eenvoudige, schriftelijke instructies te ontvangen voor de monstername. Bij voorkeur wordt de eerste of tweede ochtendurine verzameld, waarbij zware lichamelijke inspanning vermeden wordt. Het uitwendige geslachtsdelen moeten gewassen worden; mannen dienen de voorhuid terug te trekken en vrouwen de schaamlippen te spreiden. De urine wordt als "midstream" verzameld, waarbij het middelste deel van de urine werd lozing wordt opgevangen. Urineverzameling tijdens de menstruatie dient vermeden te worden [75](#page=75). #### 5.2.2 Factoren die de pre-analytische fase beïnvloeden **Teststripanalyse:** Factoren die de pre-analytische fase van teststripanalyse kunnen beïnvloeden zijn onder andere geneesmiddelen, oxiderende stoffen (zoals ascorbinezuur), sterk oxiderende reinigingsmiddelen (zoals waterstofperoxide) en temperatuur [77](#page=77). **Sedimentanalyse:** Voor sedimentanalyse zijn transport en opslag van urinemonsters cruciaal. Het gebruik van conserveermiddelen in de urineverzamelbuis, het type urineverzamelbuis (vacuümbuis versus aspiratiebuis), verdunning van het monster en interferentie door bijvoorbeeld jodiumhoudende contrastmiddelen zijn belangrijke factoren [77](#page=77). ### 5.3 Analytische fase van urineonderzoek Het urineonderzoek wordt 24/7 uitgevoerd, waarbij urineteststrips en sedimentanalyses nog te vaak genegeerd worden in de klinische praktijk [78](#page=78). ### 5.4 Urineteststripanalyse Urineteststrips, die sinds de jaren '50 en '60 worden gebruikt met de eerste Clinistix voor glucose en albuminedetectie, zijn tegenwoordig gecombineerd en meten diverse parameters. De aflezing is geautomatiseerd en de resultaten worden omgezet in semi-kwantitatieve waarden, waardoor de test kan dienen als diagnostische zeef [79](#page=79). #### 5.4.1 Werkingsmechanisme van de urineteststrip De teststrip bevat glucose oxidase die glucose omzet in gluconzuur, en waterstofperoxide wordt via peroxidase omgezet tot een substraat dat van kleur verandert. De kleurintensiteit wordt omgezet in een semi-kwantitatieve waarde [80](#page=80). #### 5.4.2 Parameters gemeten met urineteststrips De teststrips geven semi-kwantitatieve waarden en detectielimieten weer voor diverse parameters. Veelvoorkomende parameters die gedetecteerd kunnen worden zijn rode bloedcellen (RBC), witte bloedcellen (WBC), hemoglobine, leukocytenesterase, nitriet, pH, glucose, eiwit, ketonen en bilirubine [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83) [85](#page=85) [86](#page=86). * **Hemoglobine:** De reactie is gebaseerd op de peroxidase-activiteit van hemoglobine. Vrij hemoglobine geeft een uniforme kleur, terwijl intacte rode bloedcellen lyseren en vrijgekomen hemoglobine een gespikkeld patroon veroorzaakt. Interferentie met myoglobine kan leiden tot fout-positieve resultaten [83](#page=83). * **Leukocyten:** Wordt gedetecteerd via leukocytenesterase activiteit, wat indicatief is voor ontstekingen of infecties. Het is geen vervanging voor sedimentanalyse [83](#page=83). * **Nitriet:** Positief door de omzetting van nitraat naar nitriet door nitraatreductase, een bacterieel enzym. Niet alle bacteriën beschikken over nitraatreductase, wat de sensitiviteit kan verlagen [83](#page=83). * **pH:** De universele indicator voor zuurtegraad, die varieert afhankelijk van het dieet. Een stijging van de pH kan wijzen op infecties met urease-producerende bacteriën [85](#page=85). * **Glucose:** Normaal afwezig in urine, gedetecteerd door de glucose-oxidase/peroxidase reactie. De nierdrempel voor glucose is hoog; pas bij zeer hoge bloedconcentraties verschijnt glucose in urine [85](#page=85). * **Eiwit (Proteïne):** Voornamelijk albumine wordt opgespoord. Proteïnurie is een klassiek teken van nierlijden, maar kan ook fysiologisch voorkomen. De teststrip heeft beperkte gevoeligheid voor andere eiwitten dan albumine [83](#page=83) [85](#page=85) [88](#page=88). * **Ketonen:** Een teken van onvolledige vetverbranding, zoals bij diabetische ketoacidose [85](#page=85). * **Bilirubine:** Een indicator van leverlijden [85](#page=85). * **Urobilinogeen:** Kan aanwezig zijn bij verstoorde leverfunctie of verhoogde hemoglobineafbraak [86](#page=86). * **Soortelijk gewicht:** Parameters die de specifieke zwaartekracht of soortelijk gewicht van de urine meten, geven inzicht in de concentratie van de urine [86](#page=86). #### 5.4.3 Voordelen en nadelen van urineteststriponderzoek **Voordelen:** Geen specifieke uitrusting nodig, goedkoop en kan dienen als diagnostische filter of zeef. Indien de teststrip volledig normaal is, is de kans op abnormale bevindingen bij microscopisch onderzoek klein [87](#page=87). **Nadelen:** Visuele aflezing kan leiden tot beperkte accuraatheid en precisie, niet altijd gestandaardiseerd, en vatbaar voor interferenties. Extremen in pH en sterk verdunde of geconcentreerde urine kunnen leiden tot valse resultaten [87](#page=87) [88](#page=88). #### 5.4.4 Geautomatiseerde aflezing De aflezing van urineteststrips wordt geautomatiseerd door reflectance photometry, waarbij de reciproque waarde van reflectantiemetingen proportioneel is aan de concentratie van het gemeten analyte volgens de Kubelka-Munk theorie. Dit resulteert in een omzetting naar een ordinale, semi-kwantitatieve schaal [89](#page=89). ### 5.5 Specifieke chemische analyses van urine Bij afwijkingen op de urineteststrip wordt aanvullend microscopisch onderzoek en specifieke chemische analyses uitgevoerd [90](#page=90). #### 5.5.1 Dosering van specifieke urinaire eiwitten * **Microalbumine:** Een lage concentratie albumine in de urine die met gevoelige methodes kan worden bepaald. Het detecteert minieme glomerulaire schade en is nuttig voor de vroege opsporing van diabetische nefropathie [90](#page=90). * **Alfa-1-microglobuline:** Kleine eiwitten die normaal volledig tubulair worden gereabsorbeerd. Detectie duidt op tubulair letsel, wat kan voorkomen bij hoge urineweginfecties, metaalintoxicaties of medicatietoxiciteit [90](#page=90). * **Alfa-2-macroglobuline:** Geeft informatie over de oorsprong van hematurie. Indien dit eiwit de nierfilter passeert en in de urine terechtkomt, kan dit wijzen op een post-renale bloeding [90](#page=90) [91](#page=91). #### 5.5.2 Urine-elektroforese Urine-elektroforese kan helpen bij het bepalen van de oorsprong van proteïnurie. De oorzaken kunnen pre-renaal (overflow door hyperproteinemie, bv. multiple myeloom met M-proteïne, of toename van hemoglobine/myoglobine), glomulair (nier-/glomerulusschade, onderscheid tussen selectieve en niet-selectieve proteïnurie) of tubulair (letsel van de tubuli, verminderde reabsorptiecapaciteit) zijn [92](#page=92) [93](#page=93). * **Selectieve glomulaire proteïnurie:** Kleine, negatief geladen laag moleculair gewicht (LMW) eiwitten zoals albumine en transferrine lekken door de glomerulus [94](#page=94). * **Niet-selectieve glomulaire proteïnurie:** Naast kleine LMW eiwitten lekken ook grotere eiwitten door een sterk beschadigde nierfilter [94](#page=94). * **Tubulaire proteïnurie:** Ontstaat door beschadigde tubuli die eiwitten niet kunnen reabsorberen [94](#page=94). * **Overflow:** De tubulaire reabsorptiecapaciteit is verzadigd door een sterke toename van LMW eiwitten in plasma, zoals lichte ketens (kappa en lambda) bij multipel myeloom [94](#page=94). ### 5.6 Urinesedimentanalyse Het urinesedimentonderzoek richt zich op deeltjes in de urine, zoals kristallen, cellen en cilinders. Na centrifugeren van de urine ontstaat een sediment dat geanalyseerd wordt. Dit kan handmatig of geautomatiseerd worden uitgevoerd, waarbij fasecontrastmicroscopie de gouden standaard is [95](#page=95). #### 5.6.1 Partikels van nefrologisch belang Deeltjes die geïdentificeerd kunnen worden omvatten cellen (van bloed en epitheel afkomstig uit de nier), lipiden, cilinders, kristallen en micro-organismen [97](#page=97). * **Cellen van bloed:** * **Erytrocyten (RBC):** Kan visueel waarneembaar zijn als hematurie (troebele, roodkleurige urine). Vanaf 5 RBC/microliter urine is dit klinisch significant. Onderscheid wordt gemaakt tussen isomorfe (normale biconcave vorm, vaak post-renaal) en dysmorfe (afwijkende vormen, typisch bij glomerulonefritis) erytrocyten [98](#page=98) [99](#page=99). * **Leukocyten (WBC):** Duidt op inflammatie of immunologische aandoeningen. Voornamelijk polymorfonucleairen, maar ook eosinofielen en lymfocyten kunnen aanwezig zijn [100](#page=100). * **Epitheelcellen:** Drie types worden onderscheiden: tubulair (proximaal, distaal), transitioneel (superficieel, diep) en squameus (superficieel, diep). Deze kunnen wijzen op uitgesproken schade, acute nefritis, necrose of glomerulaire ziekten [97](#page=97). * **Cilinders:** Structuren gevormd in de distale en proximale niertubuli met een matrix van Tamm-Horsfall glycoproteïne. Elk deeltje in een cilinder is afkomstig uit de nier, zoals RBC-cilinders of WBC-cilinders . #### 5.6.2 Bloed in urine Hematurie (intacte RBC) en hemoglobinurie (vrij hemoglobine) kunnen verschillende oorzaken hebben, waaronder nierstenen, glomerulaire aandoeningen, pyelonefritis en blootstelling aan nefrotoxische stoffen. Fout-positieve resultaten kunnen optreden bij grote hoeveelheden bacteriën, oxiderende agentia of menstruatiecontaminatie [98](#page=98). #### 5.6.3 Kristallen in urine Kristallen kunnen normaal of pathologisch zijn, en hun vorming is vaak gerelateerd aan de pH van de urine . * **Veelvoorkomende kristallen:** * **Urinezuurkristallen:** Verschijnen bij een pH < 5,4. Verhoogde urinezuurconcentraties kunnen leiden tot acute renale nefropathie . * **Calciumoxalaatkristallen (mono- en bihydraat):** Zien we bij een pH tussen 5,4 en 6,7. Typisch bij intoxicaties met antivries of ethyleenglycol. Ze kunnen ook wijzen op hypercalciurie of hyperoxalurie . * **Triplefosfaat en calciumfosfaat:** Verschijnen bij een alkalische pH (≥ 7,0) . * **Pathologische kristallen en medicijn-geïnduceerde kristallen:** Dit omvat cholesterol-, cystine-, leucine-, tyrosine-, bilirubine-, sulfadiazine-, amoxicilline-, indinavir- en acyclovirkristallen. Aanhoudende vondst van bepaalde kristallen kan wijzen op metabole aandoeningen . > **Tip:** Automatische microscopie kan de analyse van urinesedimenten verbeteren, maar vereist nog steeds expertise voor herclassificatie en beoordeling van specifieke deeltjes [96](#page=96). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Erytropoëse | Het proces van vorming en ontwikkeling van rode bloedcellen in het beenmerg, waarbij precursorcellen evolueren naar volwassen erytrocyten. | | Reticulocyt | Een jonge, onrijpe rode bloedcel die recentelijk uit het beenmerg is vrijgekomen. De aanwezigheid van ribosomaal materiaal geeft de cel een blauwe schijn en verdwijnt na 24-48 uur. | | Erytrocyten | Rode bloedcellen, verantwoordelijk voor het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en kooldioxide terug naar de longen. | | Hemoglobine | Het zuurstoftransporterende eiwit in rode bloedcellen, bestaande uit vier globineketens en een heemgroep met een ijzeratoom. | | Hematocriet | Het volume van bloed dat ingenomen wordt door rode bloedcellen, uitgedrukt als een percentage van het totale bloedvolume. | | MCV (Mean Corpuscular Volume) | De gemiddelde volume van één rode bloedcel, berekend door het hematocriet te delen door het aantal rode bloedcellen. Dit is een belangrijke index voor het classificeren van anemieën op basis van celgrootte. | | MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) | De gemiddelde hoeveelheid hemoglobine per rode bloedcel. | | MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) | De gemiddelde concentratie hemoglobine in een rode bloedcel. | | Normocyt | Een rode bloedcel van normale grootte, typisch tussen 85 en 95 femtoliter. | | Microcytair | Verwijst naar rode bloedcellen die kleiner zijn dan normaal. Dit kan voorkomen bij bijvoorbeeld ferriprieve anemie. | | Macrocytair | Verwijst naar rode bloedcellen die groter zijn dan normaal. Dit kan voorkomen bij vitamine B12- of foliumzuurtekort. | | Poikilocytose | Een algemene term voor afwijkingen in de vorm van rode bloedcellen. | | Sikkelcel | Een rode bloedcel met een afwijkende, sikkelvormige morfologie, veroorzaakt door mutaties in het hemoglobine. Kenmerkend voor sikkelcelanemie. | | Schistocyten (fragmentocyten) | Rode bloedcelfragmenten die ontstaan door mechanische schade aan de bloedvatwand of door fibrinedraden. Ze hebben een korte levensduur en duiden op ernstige aandoeningen. | | Howell-Jolly bodies | Kernresten die in het cytoplasma van rijpe rode bloedcellen aanwezig kunnen zijn, normaal verwijderd door de milt. De aanwezigheid ervan duidt op asplenisme of hyposplenisme. | | Basofiele stippeling | Basofiele inclusies in rode bloedcellen, bestaande uit aggregaten van ribosomen, die duiden op problemen in de erythropoëse. | | Pappenheimer bodies | Kleine inclusies in rode bloedcellen, bestaande uit aggregaten van ferritine. | | Malaria | Een parasitaire infectie veroorzaakt door Plasmodium soorten, overgedragen door muggen, die rode bloedcellen infecteert. | | RDT (Rapid Diagnostic Test) | Een antigeen-gebaseerde test die immunochromatografische technieken gebruikt om de aanwezigheid van malaria-parasieten te detecteren. | | LAMP (Loop-Mediated Isothermal Amplification) | Een moleculaire diagnostische techniek voor de snelle en gevoelige detectie van specifieke DNA-sequenties, zoals Plasmodium species. | | Microscopie (bloeduitstrijkje) | Een diagnostische techniek waarbij bloeduitstrijkjes onder de microscoop worden bekeken om cellen en parasieten te identificeren. Vereist expertise en heeft een hoge limiet van detectie. | | Hemoglobine-elektroforese | Een techniek die wordt gebruikt om verschillende hemoglobinevarianten te scheiden en te identificeren op basis van hun lading in een elektrisch veld. Nuttig voor de diagnose van hemoglobinopathieën. | | Thalassemie | Een erfelijke bloedziekte waarbij er een verminderde aanmaak van alfa- of beta-hemoglobineketens optreedt, wat leidt tot een verstoorde verhouding tussen de globineketens. | | Hemoglobinopathie | Een aandoening die wordt veroorzaakt door afwijkende hemoglobinevormen, vaak door puntmutaties in de globineketens, zoals sikkelcelanemie. | | Bloedbezinkingssnelheid (ESR - Erythrocyte Sedimentation Rate) | De snelheid waarmee rode bloedcellen in EDTA-volbloed neerdalen in een gestandaardiseerde buis gedurende één uur. Verhoogd bij inflammatie, maar een trage stijging en daling. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een acutefase-eiwit dat een indicator is van inflammatie. Reageert sneller op ontstekingen dan ESR. | | Witte bloedcellen (Leukocyten) | Cellen van het immuunsysteem die betrokken zijn bij de verdediging van het lichaam tegen pathogenen. | | Neutrofielen | Een type witte bloedcel dat een belangrijke rol speelt in de aangeboren immuniteit, met name bij de fagocytose van bacteriën. | | Neutropenie | Een daling van het aantal neutrofielen in het bloed, wat het risico op infecties verhoogt. | | Lymfocyten | Cellen van het adaptieve immuunsysteem, waaronder T-cellen, B-cellen en Natural Killer-cellen. | | Lymfocytose | Een toename van het aantal lymfocyten in het bloed, wat kan wijzen op infecties of maligniteiten. | | IJzermetabolisme | Het proces waarbij ijzer in het lichaam wordt opgenomen, getransporteerd, opgeslagen en gebruikt, met name voor de erytropoëse en zuurstoftransport. | | Ferritine | Een eiwit dat ijzer opslaat in weefsels. Serumferritine is een gevoelige indicator van de ijzerreserves in het lichaam. | | Transferrine | Het belangrijkste transporteiwit voor ijzer in het plasma. | | Transferrinesaturatie | De verhouding van serumijzer tot de totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC), wat de mate van ijzerbinding aan transferrine aangeeft. | | Koolhydraatmetabolisme | Het proces van verwerking van koolhydraten in het lichaam, voornamelijk voor energieproductie en opslag. | | Glycemie | De concentratie van glucose in het bloed. | | Diabetes Mellitus | Een metabole stoornis gekenmerkt door chronisch verhoogde bloedglucosespiegels (hyperglycemie), als gevolg van problemen met insulineproductie of -werking. | | HbA1c (Hemoglobine A1c) | Een glyceerd hemoglobine-eiwit dat ontstaat door de reactie van hemoglobine met glucose. De concentratie ervan is een maat voor de gemiddelde bloedglucosespiegel over de afgelopen 2-3 maanden. | | Fructosamine | Een marker voor glycatie van plasma-eiwitten, voornamelijk albumine. Geeft informatie over de glucoseconcentratie over de afgelopen 2-3 weken. | | Nierfunctie | De capaciteit van de nieren om bloed te filteren, afvalstoffen te verwijderen, water- en elektrolytenbalans te reguleren en hormonen te produceren. | | Glomerulaire Filtratiesnelheid (GFR) | De snelheid waarmee bloedplasma wordt gefilterd door de glomeruli in de nieren, een belangrijke biomerker voor nierfunctie. | | Renale klaring | De snelheid waarmee een stof door de nieren uit het bloed wordt verwijderd, een maat voor de nierfunctie. | | Creatinine | Een afvalproduct van spiermetabolisme dat voornamelijk via de nieren wordt uitgescheiden. Serumcreatinineconcentratie is een veelgebruikte indicator voor nierfunctie. | | Cystatine C | Een eiwit dat door alle cellen in het lichaam wordt geproduceerd en glomerulair wordt gefilterd. De concentratie is omgekeerd evenredig met de GFR en kan nuttig zijn bij patiënten met lage spiermassa. | | Ureum | Een afvalproduct van eiwitafbraak dat door de lever wordt gesynthetiseerd en door de nieren wordt uitgescheiden. Verhoogde waarden kunnen duiden op nierfalen, maar het is geen betrouwbare marker voor de GFR door reabsorptie in de tubuli. | | Urinezuur | Het belangrijkste afbraakproduct van purines, dat voornamelijk via de nieren wordt uitgescheiden. Verhoogde waarden (hyperuricemie) kunnen leiden tot jicht en nierstenen. | | Urinemonster | Een monster van urine dat wordt geanalyseerd om de toestand van de nieren en urinewegen te beoordelen. | | Urineteststrip | Een strook met chemische reagentia die kleurveranderingen ondergaat in reactie op specifieke componenten in de urine, gebruikt voor snelle screening. | | Urinesediment | Het bezinksel dat ontstaat na centrifugatie van urine, waarin deeltjes zoals cellen, kristallen en cilinders worden onderzocht met behulp van microscopie. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed (intacte rode bloedcellen) in de urine. | | Hemoglobinurie | De aanwezigheid van vrij hemoglobine in de urine, meestal als gevolg van hemolyse van rode bloedcellen. | | Leukocyturie | De aanwezigheid van witte bloedcellen in de urine, wat kan wijzen op een infectie of ontsteking. | | Epitheliale cellen | Cellen die de wanden van de urinewegen bekleden; hun aanwezigheid in urine kan duiden op letsel of ziekte. | | Urinaire cilinders | Structuren gevormd in de niertubuli, bestaande uit een matrix van Tamm-Horsfall-glycoproteïne, die de aanwezigheid van cellen of eiwitten in de tubuli weerspiegelen. | | Kristallen in urine | Afzettingen van zouten en mineralen in de urine, die bij hoge concentraties kunnen leiden tot nierstenen. Hun vorm en samenstelling kunnen informatie geven over metabole aandoeningen. |

# Serum eiwitten: algemene concepten en metingen Serum eiwitten zijn diverse moleculen met essentiële biologische functies in het menselijk lichaam, waarvan de concentraties in het serum gemeten kunnen worden voor diagnostische doeleinden. ### 1.1 Algemene kenmerken van serum eiwitten Serum eiwitten vormen een heterogene groep analieten met variaties in hun primaire, secundaire, tertiaire en quaternaire structuren. Deze eiwitten vervullen een breed scala aan biologische functies in het lichaam [1](#page=1). #### 1.1.1 Belangrijke functies van serum eiwitten De belangrijkste functies van serum eiwitten omvatten: * Het bepalen en handhaven van de osmotische druk [1](#page=1). * Transportfuncties [1](#page=1). * Het handhaven van het zuur-base evenwicht [1](#page=1). * Fungeren als bioactieve stoffen, zoals enzymen, hormonen, stollingsfactoren, antistoffen, complementfactoren en acute-fase eiwitten [1](#page=1). #### 1.1.2 Productie van serum eiwitten De meeste serum eiwitten worden in de lever geproduceerd, met uitzonderingen zoals immunoglobulines en sommige hormonen [1](#page=1). #### 1.1.3 Belangrijkste serum eiwit fracties De meest voorkomende serum eiwit fracties zijn: * Albumine, goed voor ongeveer 50-60% van het totale eiwitgehalte [2](#page=2). * Immunoglobulines [2](#page=2). * Fibrinogeen, dat 4 tot 5% van het totale eiwitgehalte vertegenwoordigt [2](#page=2). * Andere eiwitten die in veel lagere concentraties voorkomen [2](#page=2). ### 1.2 Onderscheid tussen plasma en serum Het onderscheid tussen plasma en serum is cruciaal, met name vanwege de aanwezigheid van fibrinogeen in plasma. Fibrinogeen is niet aanwezig in serum omdat het proces van bloedstolling reeds is geïnitieerd. Dit verschil heeft implicaties voor laboratoriumdiagnostiek; serum eiwit elektroforese wordt vaak verkozen boven plasma elektroforese om interferentie met fibrinogeen te voorkomen [2](#page=2). ### 1.3 Meetmethoden voor serum eiwitten #### 1.3.1 Meting van totaal eiwit Het totale eiwitgehalte in serum kan worden bepaald met behulp van de biuret-reactie. Bij deze methode binden koperionen in een alkalisch milieu aan de peptidebanden van eiwitten, wat resulteert in een paarsgekleurd chelaat. De intensiteit van deze kleur, gemeten bij 560 nm, correleert met het aantal bindingen en dus met de hoeveelheid eiwit in het serum. Andere methoden omvatten kleurstofbinding, precipitatie en absorptiemetingen [3](#page=3). * **Referentiewaarden voor totaal serum eiwit bij volwassenen:** 63-78 gram per liter (g/L) [3](#page=3). #### 1.3.2 Meting van albumine Albumine kan worden gemeten door de binding aan anionische kleurstoffen, zoals broomcresolgroen, bij een lage pH. Het gevormde blauw-groene complex wordt vervolgens spectrofotometrisch gedetecteerd [3](#page=3). #### 1.3.3 Meting van specifieke eiwitten Specifieke eiwitten kunnen worden gekwantificeerd met behulp van immunochemische methoden. Hierbij wordt serum geïncubeerd met specifieke antistoffen, waarna het eiwit-antistofcomplex kan worden gekwantificeerd via immunoturbidimetrie of immunonefelometrie [3](#page=3). ### 1.4 Veranderingen in totaal serum eiwit gehalte #### 1.4.1 Verhoogde waarden van totaal serum eiwit Verhoogde waarden van totaal serum eiwit kunnen voorkomen bij: * De productie van immunoglobulines door een typische klonale plasmacel, zoals bij multipel myeloom [4](#page=4). * De productie van een verhoogd aantal ontstekings-eiwitten door de lever [4](#page=4). * Hemoconcentratie, bijvoorbeeld door braken, zweten, diarree of dehydratie [4](#page=4). * Monoklonale gammopathie [4](#page=4). * Chronische ontstekingen [4](#page=4). * Systeemziekten [4](#page=4). * Auto-immuunziekten [4](#page=4). #### 1.4.2 Verlaagde waarden van totaal serum eiwit Verlaagde waarden van totaal serum eiwit kunnen worden waargenomen bij: * Malnutritie, waaronder anorexia en ondervoeding [4](#page=4). * Absorptiedefecten, zoals bij malabsorptie, coeliakie of cystische fibrose [4](#page=4). * Leverfunctiestoornissen [4](#page=4). * Eiwitverlies, bijvoorbeeld door brandwonden, renale oorzaken of intestinale oorzaken [4](#page=4). * Hemodilutie [4](#page=4). > **Tip:** Het begrijpen van het verschil tussen plasma en serum en de verschillende meetmethoden is essentieel voor de correcte interpretatie van laboratoriumresultaten [2](#page=2) [3](#page=3). > **Tip:** Verhoogde of verlaagde totale serum eiwitconcentraties kunnen wijzen op diverse pathologische aandoeningen, wat de klinische relevantie van deze meting benadrukt [4](#page=4). --- # Eiwitelektroforese en afwijkende patronen Eiwitelektroforese is een techniek die wordt gebruikt om verschillende eiwitfracties in serum te scheiden en te kwantificeren, waardoor afwijkende patronen die wijzen op specifieke pathologieën kunnen worden geïdentificeerd [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.1 Principes van eiwitelektroforese #### 2.1.1 Gel-elektroforese Gel-elektroforese scheidt eiwitten op basis van hun lading en grootte in een poreus materiaal, zoals agarosegel, wanneer deze wordt blootgesteld aan een elektrisch veld. Negatief geladen eiwitten migreren naar de anode (positieve pool), terwijl positief geladen eiwitten migreren naar de kathode (negatieve pool). De migratiesnelheid wordt beïnvloed door zowel de lading als de grootte van het molecuul; grotere eiwitten migreren langzamer [6](#page=6). Na scheiding worden de eiwitbanden gekleurd om ze zichtbaar te maken en een patroon te creëren. Dit patroon, het serum *eiwit* elektroforesepatroon, toont verschillende fracties aan [7](#page=7): * **Albuminefractie**: Het meest voorkomende eiwit in serum [7](#page=7). * **Alfa-1 fractie**: Bevat onder andere alfa-1-antitrypsine [7](#page=7). * **Alfa-2 fractie**: Bevat onder andere haptoglobine (dat bindt aan vrijgekomen hemoglobine uit rode bloedcellen) en alfa-2-macroglobuline [7](#page=7). * **Beta fractie**: Bestaat uit bèta-1 en bèta-2 subfracties, waaronder transferrine en complementfactoren [7](#page=7). * **Gamma fractie**: Bevat voornamelijk immunoglobulines, waaronder C-reactief proteïne (CRP). Bij een acute infectie wordt een toename van CRP waargenomen [7](#page=7). Om de eiwitbanden dagelijks te kunnen gebruiken in het laboratorium, worden ze gekwantificeerd door middel van densitometrie. Hierbij wordt de lichtabsorptie door de verschillende banden gemeten, en met behulp van software wordt de oppervlakte onder de curve (AUC) berekend. Voor albumine komt dit bijvoorbeeld overeen met ongeveer 60% van het totaal eiwit. Indien het totaal eiwitgehalte van de patiënt bekend is (gemeten met de biureetreactie, bv. 80 gram/liter), kan de concentratie van albumine berekend worden (bv. 48 gram/liter) [8](#page=8). #### 2.1.2 Capillaire elektroforese Capillaire elektroforese (CE) is een meer geautomatiseerde techniek die tegenwoordig het meest gebruikt wordt in routinelaboratoria. Bij CE worden verschillende eiwitten onderscheiden door verschillen in lading, en de scheiding vindt plaats in een capillair gevuld met elektrolyten. Wanneer een lading wordt aangebracht, migreren de eiwitten door het capillair en worden ze gedetecteerd. De signalen worden vervolgens weergegeven in een elektroferogram. De migratievolgorde in CE is typisch als volgt: eerst gammaglobulines, dan de bèta fractie, alfa-2, alfa-1, en ten slotte albumine [10](#page=10). ### 2.2 Afwijkende patronen in serum *eiwit* elektroforese Verschillende pathologieën kunnen leiden tot specifieke veranderingen in het serum *eiwit* elektroforesepatroon [11](#page=11). #### 2.2.1 Acute fase reactie Bij een acute fase reactie, zoals na acuut trauma of een hartinfarct, treedt een daling van albumine op (albumine is een negatief acuut fase *eiwit*). Tegelijkertijd stijgen de concentraties van alfa-1-antitrypsine en alfa-glycoproteïne. Ook de alfa-2 fractie stijgt, voornamelijk door een verhoging van haptoglobine [11](#page=11). #### 2.2.2 Chronische infecties Bij chronische infecties, zoals tuberculose, is het patroon vergelijkbaar met dat van een acute fase reactie, maar met een additionele toename van de gamma fractie [11](#page=11). #### 2.2.3 Leverziekten Leverziekten kunnen leiden tot een daling van albumine, omdat de synthesecapaciteit van de lever is verstoord. Er kan ook een stijging van gammaglobulines worden waargenomen, aangezien deze worden geproduceerd door plasmacellen en niet door de lever. Bij sommige leverziekten kan een zogenaamde bèta-gamma bridge optreden, veroorzaakt door een stijging van IgA, dat zich tussen de bèta en gamma fracties bevindt. Bij een congenitale aandoening van alfa-1-antitrypsine kan er een daling van deze fractie worden gezien, omdat het niet meer vrijgesteld wordt [11](#page=11). #### 2.2.4 Nefrotisch syndroom Bij het nefrotisch syndroom zijn de glomerulaire nierfilters gelekt, wat leidt tot verlies van eiwitten in de urine. Dit kan resulteren in een selectief verlies van albumine en gammaglobulines, waardoor hun concentraties verlaagd zijn. Echter, alfa-2-macroglobuline is vaak verhoogd bij nefrotisch syndroom, omdat het te groot is om gefilterd te worden [12](#page=12). ### 2.3 M-proteïne Een M-proteïne is een monoklonaal *eiwit* dat wordt gesecreteerd door één enkele kloon van plasmacellen. Dit resulteert in een scherpe piek op een specifieke plaats in het elektroferogram. Dit patroon is typisch te zien bij multiple myeloom, maar kan ook voorkomen bij gezonde personen als monoklonale gammopathie. De frequentst voorkomende M-proteïnen zijn van het IgG type, gevolgd door IgA. IgM-type M-proteïnen zijn zeldzamer en worden gezien bij ziekte van Waldenström of lymfoplasmocytair lymfoom. IgE en IgD M-proteïnen zijn uiterst zeldzaam. De aanwezigheid van een M-proteïne moet altijd worden bevestigd met aanvullende technieken, zoals immuunfixatie [13](#page=13) [15](#page=15). ### 2.4 Interferenties #### 2.4.1 Plasma Het is cruciaal om altijd serum te gebruiken voor *eiwit* elektroforese, omdat fibrinogeen, dat in plasma aanwezig is, kan interageren met de scheiding en lijkt op een M-proteïne piek. Dit kan leiden tot een onjuiste diagnose [16](#page=16). #### 2.4.2 Radioactieve contraststoffen Iodiumhoudende contraststoffen kunnen licht absorberen bij een golflengte van 200 nm. Deze contraststoffen geven pieken in de alfa-2 regio van het elektroferogram, wat verward kan worden met een monoklonale *eiwit* piek. Deze interferentie treedt specifiek op bij capillaire elektroforese, omdat de contraststoffen met dezelfde golflengte interageren. Bij gel-elektroforese is dit probleem niet aanwezig [17](#page=17). #### 2.4.3 Therapeutische monoklonale antilichamen Therapeutische monoklonale antilichamen (MABS) zijn therapeutische immunoglobulines die aan patiënten worden toegediend. Deze kunnen ook migreren in het serum en een piek veroorzaken in bijvoorbeeld de bèta of gamma regio, wat kan leiden tot een fout-positieve interpretatie [17](#page=17). > **Tip:** Zorg altijd dat je de verschillen tussen de verschillende fracties en hun associaties met pathologieën goed kent. Oefen met het herkennen van typische patronen zoals een 'M-piek' of een 'Muisoor'-patroon (soms beschreven bij levercirrose). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met symptomen van een infectie wordt een verhoogd CRP en een sterke toename van de gamma fractie in het serum *eiwit* elektroforesepatroon waargenomen, wat duidt op een mogelijke acute of chronische infectie [11](#page=11) [7](#page=7). --- # M-proteïnen, immuunfixatie en vrije lichte ketens Dit onderwerp behandelt de identificatie van monoklonale eiwitten (M-proteïnen) en hun rol bij plasmacelaandoeningen, waarbij specifiek wordt ingegaan op de methoden van immuunfixatie en de analyse van vrije lichte ketens. ### 3.1 Monoklonale eiwitten (M-proteïnen) Monoklonale eiwitten, ook wel M-proteïnen genoemd, zijn immuunglobulines die door klonale plasmacellen worden geproduceerd. Deze plasmacellen stammen af van één enkele moedercel, wat resulteert in de secretie van identieke immuunglobulines. Op een elektroferogram worden deze M-proteïnen gekenmerkt door een opvallende piek op een specifieke locatie, omdat alle identieke eiwitten tegelijkertijd migreren [13](#page=13). Immuunglobulines zijn samengesteld uit twee lichte ketens (kappa of lambda) en twee zware ketens (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE). Het molecuulgewicht van IgG en IgA is ongeveer 175 kDa, terwijl IgM veel groter is met een molecuulgewicht van ongeveer 900 kDa [14](#page=14). M-proteïnen worden frequent geassocieerd met aandoeningen zoals multipel myeloom. Ze kunnen echter ook bij gezonde personen voorkomen in de vorm van monoklonale gammopathie. De frequentie van M-proteïnen varieert per type zware keten; IgG komt het meest voor, gevolgd door IgA. IgM-type M-proteïnen zijn zeldzamer en worden gezien bij ziekte van Waldenström of lymfoplasmocytair lymfoom. IgE en IgD M-proteïnen zijn uiterst zeldzaam. Een waargenomen monoklonale band op een elektroferogram vereist altijd bevestiging, bijvoorbeeld met immuunfixatie [13](#page=13) [15](#page=15). > **Tip:** De detectie van een M-proteïne op een elektroferogram is een belangrijke stap, maar de specifieke identificatie van de componenten ervan is cruciaal voor de diagnose en prognose. ### 3.2 Immuunfixatie Immuunfixatie is een techniek die wordt gebruikt om de aard van de zware en lichte ketens van een monoklonaal eiwit verder te karakteriseren, vooral nadat een monoklonale band is waargenomen op een elektroferogram. Bij deze methode worden meerdere geladen laagjes gebruikt. Eén laagje ondergaat een klassieke serum-eiwit elektroforese, terwijl andere laagjes eerst worden geïncubeerd met specifieke antistoffen gericht tegen zware ketens (IgG, IgA, IgM, etc.) of lichte ketens (kappa, lambda). Deze antistoffen binden zich aan het specifieke monoklonale immuunglobuline, waardoor een complex ontstaat dat precipiteert. Na het wegwassen van de overige eiwitten en het kleuren van het landschap, worden de geïmmobiliseerde (gefixeerde) specifieke immuunketens zichtbaar als duidelijke lijnen. Dit proces wordt immuunfixatie genoemd [18](#page=18). Een typisch voorbeeld van een monoklonaal geval toont sterke bandvorming in het gamma-gebied op de elektroforese. Na immuunfixatie met antistoffen tegen kappa-ketens en IgG, verschijnen er scherp afgelijnde lijnen ter hoogte van zowel kappa als IgG, wat wijst op een monoklonaal eiwit bestaande uit IgG kappa. De relatieve frequentie van kappa ten opzichte van lambda is normaal gesproken tussen 1 en 2,3 [18](#page=18) [19](#page=19). > **Tip:** Immuunfixatie is essentieel om onderscheid te maken tussen normale immuunrespons en de productie van een monoklonaal eiwit, en om de exacte type zware en lichte ketens te identificeren. ### 3.3 Vrije lichte ketens Bij ongeveer 15% van de patiënten met multipel myeloom produceren maligne plasmacellen een overmaat aan alleen lichte ketens, wat resulteert in een lichte-keten myeloom. Deze vrije lichte ketens zijn kleiner en lichter dan volledige immuunglobulines. Vanwege hun lagere molecuulgewicht worden ze gemakkelijker gefilterd door de glomerulus en, indien de reabsorptiecapaciteit van de tubuli wordt overschreden, kunnen ze in de urine terechtkomen als Bence Jones proteïnurie [20](#page=20). Vrije lichte ketens kunnen worden gedetecteerd via immuunfixatie, maar ook via immunoassaymethoden. Bij immunoassaymethoden wordt de aanwezigheid van een monoklonale productie van lichte ketens bepaald door te kijken naar variaties in de kappa/lambda ratio. De normale ratio ligt tussen 0,26 en 1,65. Een verlaagde ratio kan wijzen op een lambda-lichte keten myeloom en dient als een surrogaatmarker voor klonaliteit [20](#page=20). Immuunfixatie kan alleen positieve resultaten geven voor een specifieke lichte keten (bijvoorbeeld lambda) zonder een corresponderende band van een zware keten, wat duidt op de aanwezigheid van circulerende vrije lichte ketens. Immunoassays voor vrije lichte ketens detecteren specifieke epitopen op de lichte ketens die alleen beschikbaar zijn wanneer de ketens vrij circuleren en niet gebonden zijn aan zware ketens. Deze epitopen zijn doorgaans verborgen wanneer de lichte ketens deel uitmaken van een volledig immuunglobuline molecuul [21](#page=21) [22](#page=22). > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert met een immuunfixatie die alleen een monoklonale band op de lambda-lichte keten laat zien, zonder een duidelijke zware-keten band. Dit suggereert een productie van vrije circulerende lambda-lichte ketens, wat kan wijzen op een lichte-keten myeloom. ### 3.4 Combinatie van testen voor diagnose van plasmacelaandoeningen De combinatie van testen in serum en urine biedt de beste gevoeligheid voor de diagnose van plasmacelaandoeningen. Recente studies tonen aan dat een combinatie van serum-eiwitelektroforese, immuunfixatie en vrije lichte keten bepaling in serum, samen met vrije lichte keten bepaling in urine, een sensitiviteit van 99,6% kan bereiken. Zelfs zonder urineonderzoek blijft de sensitiviteit met serumtesten hoog, rond de 97%. Daarom wordt nu aanbevolen om voornamelijk op serum te focussen voor de screening. Vaak worden gecombineerde testpakketten niet terugbetaald, en de sensitiviteit daalt aanzienlijk als bijvoorbeeld alleen immuunfixatie wordt uitgevoerd [23](#page=23). > **Tip:** Hoewel uitgebreide testen maximale sensitiviteit bieden, kan het in de praktijk nuttig zijn om te starten met serumgebaseerde testen gezien hun hoge gevoeligheid en toegankelijkheid. --- # Acute fase eiwitten en inflammatie Acute fase eiwitten, zoals C-reactief proteïne (CRP) en procalcitonine (PCT), spelen een cruciale rol bij ontstekingsreacties en infecties door te reageren op weefselschade of invasie [24](#page=24) [27](#page=27). ### 4.1 C-reactief proteïne (CRP) CRP is een pentameer eiwit, bestaande uit vijf subeenheden die in een ringvormige structuur zijn gerangschikt. Het wordt beschouwd als een van de meest gevoelige acute fase eiwitten en reageert op een breed scala aan acute en chronische ontstekingsaandoeningen [24](#page=24). #### 4.1.1 Functie en werking van CRP De lever is verantwoordelijk voor de synthese van CRP. De functies van CRP omvatten het verwijderen van bacteriën en apoptotische cellen via complement-gemedieerde fagocytose. Het kan ook binden aan het C-polysaccharide van de celwand van *Streptococcus pneumoniae*. Bovendien bevordert CRP de interactie tussen monocyten en endotheelcellen door dissociatie van zijn pentameere vorm naar monomere subeenheden [24](#page=24). Bij een infectie leidt de vrijstelling van cytokines, zoals IL-6 en IL-1β, tot een snelle en sterke stijging van CRP-niveaus. CRP bindt aan bacteriën, apoptotische cellen en gezwollen weefsel, activeert vervolgens het complementsysteem, wat leidt tot fagocytose van bacteriën en apoptotische cellen [25](#page=25). #### 4.1.2 Tijdsverloop en referentiewaarden Na inflammatie treedt een snelle en sterke stijging van CRP op, met een begin na 4 tot 6 uur. De piek wordt doorgaans gezien na 24 tot 48 uur en de halfwaardetijd is ongeveer 5 tot 7 uur. De normale referentiewaarde voor CRP ligt onder de 5 mg/L [24](#page=24). #### 4.1.3 Interpretatie van CRP-waarden * **Licht verhoogde waarden (< 40 mg/L):** Dit kan wijzen op lichte virale infecties of schimmelinfecties. Een licht verhoogd CRP (gemeten met een high-sensitivity assay) is ook een risicofactor voor coronaire hartziekten [26](#page=26). * **Matig verhoogde waarden (tot 100 mg/L):** Dit kan duiden op lichte bacteriële infecties, zware virale infecties en chronische reumatische aandoeningen [26](#page=26). * **Sterk verhoogde waarden (> 100 mg/L):** Hoge waarden worden gezien bij bacteriële infecties, maligniteit, actieve reumatische aandoeningen en actieve ziekte van Crohn [26](#page=26). #### 4.1.4 Beperkingen van CRP Een belangrijk nadeel van CRP is dat het geen specifieke parameter is. CRP kan ook stijgen bij ischemie, maligniteit, diepe veneuze trombose (DVT) en transplantatie-afstoting. Bij actieve systemische lupus erythematosus en colitis ulcerosa stijgt CRP echter niet [26](#page=26). > **Tip:** Hoewel CRP een gevoelige marker is, is het belangrijk om de resultaten altijd in de klinische context te interpreteren vanwege het gebrek aan specificiteit. ### 4.2 Procalcitonine (PCT) Procalcitonine (PCT) is een precursor van calcitonine. Bij gezonde individuen wordt PCT geproduceerd in de C-cellen van de schildklier vanuit het CALC-1 gen op chromosoom 11 [27](#page=27). #### 4.2.1 Mechanismen van PCT-productie bij inflammatie Tijdens een ontsteking of bacteriële sepsis wordt PCT geproduceerd via twee alternatieve mechanismen [27](#page=27): 1. **Directe route:** Geïnduceerd door lipopolysaccharide (LPS) of andere toxische metabolieten [27](#page=27). 2. **Indirecte route:** Geïnduceerd door verschillende ontstekingsmediatoren zoals IL-6 en TNF-α [27](#page=27). PCT kan worden geproduceerd in organen zoals de lever, witte bloedcellen (WBCs), nieren, milt, adipocyten en pancreas tijdens bacteriële infectie of inflammatie [28](#page=28). #### 4.2.2 Tijdsverloop en referentiewaarden PCT stijgt sneller dan CRP en bereikt sneller een piek. De stijging van PCT is binnen 2 tot 4 uur, met een piek na 12 tot 24 uur. De halfwaardetijd van PCT is 24 tot 35 uur, wat aanzienlijk langer is dan die van CRP. De referentiewaarde voor PCT ligt onder de 0.1 ng/mL [27](#page=27) [28](#page=28). #### 4.2.3 Interpretatie en antibiotica therapie De stijging van PCT wordt gebruikt om een vermoeden van een bacteriële infectie te bevestigen of uit te sluiten. Dit kan vervolgens gebruikt worden om antibiotica therapie te starten [29](#page=29). > **Vergelijking CRP en PCT:** > > | Marker | Stijging | Piek | Halfwaardetijd | > | :----- | :--------- | :--------- | :------------- | > | CRP | 4-6 uur | 24-48 uur | 5-7 uur | > | PCT | 2-4 uur | 12-24 uur | 24-35 uur | > | BSE | > 24-48 uur | Dag 5-7 | 2-4 weken | > > [27](#page=27). > **Tip:** Procalcitonine is gevoeliger voor het aantonen van bacteriële infecties in vergelijking met CRP, en het tijdsverloop maakt het nuttig voor het monitoren van de respons op therapie. > > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert met symptomen van een luchtweginfectie. Een sterk verhoogd CRP (>100 mg/L) kan duiden op een bacteriële oorzaak, maar een eveneens sterk verhoogd PCT (> 2 ng/mL) zou de verdenking op een bacteriële infectie versterken en de indicatie voor antibiotica ondersteunen. Bij een lager PCT kan een virale oorzaak waarschijnlijker zijn. --- # Elektrolyten, bloedgassen en osmolaliteit Dit deel behandelt de meting en interpretatie van elektrolyten, bloedgassen, zuur-base evenwichten en osmolaliteit in bloed en urine, waarbij de onderlinge wisselwerking tussen deze parameters en de klinische context centraal staat. ### 5.1 Algemene principes van elektrolyten- en bloedgasmetingen De evaluatie van oxygenatie, zuur-base evenwichten en ionenstoornissen vereist een gelijktijdige afweging van fysiologische mechanismen, de klinische geschiedenis van de patiënt en laboratoriumresultaten. Elk patroon volgt natuurkundige en chemische wetmatigheden, en er bestaat een essentiële wisselwerking tussen het hart, de longen, de nieren en endocriene systemen. Elke ingestelde therapie is een proefbehandeling en de respons hierop moet meegenomen worden in de differentiële diagnostiek. Verschillende parameters kunnen gelijktijdig worden bepaald met een bloedgasanalysator (point-of-care) [32](#page=32). Dringende evaluatie van elektrolyten en bloedgassen is geïndiceerd bij: * Wijzigingen in cognitieve functies [32](#page=32). * Respiratoire en cardiovasculaire veranderingen zoals ademnood, hyperventilatie, of oedeem [32](#page=32). * Wijzigingen in de nierfunctie of klinische tekenen zoals anurie, polyurie en polydipsie [32](#page=32). #### 5.1.1 Meet- en therapeutische onzekerheid en interferenties De elektrolytenconcentraties staan onder strikte homeostatische controle. De clinicus is degene die alle gegevens van de patiënt heeft en moet de resultaten zorgvuldig beoordelen om inconsistenties in laboratoriumresultaten te detecteren. Herhaalmetingen zijn cruciaal [33](#page=33). Er kunnen discrepanties optreden tussen routine centrale labtesten en point-of-care testen (POCT). Mogelijke oorzaken hiervan zijn [33](#page=33): * **Vergelijking totaal volbloed (POCT) vs. analyse op serum/plasma in het centrale lab:** Dit kan leiden tot pseudo-hyponatriëmie bij hyperproteinemie of hyperlipidemie [33](#page=33). * **Hemolyse:** Kan leiden tot een vals verhoogde kaliumwaarde (hyperkaliëmie) [33](#page=33). * **Benzalkoniumzouten:** Gebruikt als surfactanten in katheters kunnen interfereren met ion-selectieve elektrolyten [33](#page=33). * **Plasma vs. serum:** Referentiewaarden voor kalium zijn hoger in serum omdat kalium uit de bloedplaatjes lekt [33](#page=33). ### 5.2 Ionogram Het ionogram omvat de bepaling van de concentraties van verschillende ionen in het bloed, waaronder natrium (Na⁺), kalium (K⁺), chloride (Cl⁻), bicarbonaat (HCO₃⁻), calcium (Ca²⁺) en magnesium (Mg²⁺). Er is een positieve correlatie tussen het kation natrium en de anionen chloride en bicarbonaat. Er is een negatieve correlatie tussen de anionen chloride en bicarbonaat, wat implicaties heeft bij zuur-base evenwichten [34](#page=34). #### 5.2.1 Anion gap De anion gap is een maat voor het verschil tussen de som van de concentraties van de gemeten kationen (natrium en kalium) en de som van de concentraties van de gemeten anionen (chloride en bicarbonaat). Dit verschil wordt opgevuld door ongemeten negatief geladen moleculen, voornamelijk albumine en fosfaat. Kalium wordt vaak niet meegerekend in de berekening omdat natrium in veel hogere concentraties voorkomt en kalium vrij stabiel is [34](#page=34) [35](#page=35). De formule voor de anion gap is: $$ \text{Anion gap (mM)} = [\text{Na}^+] + [\text{K}^+] - [\text{Cl}^-] - [\text{HCO}_3^-] $$ [34](#page=34). Per 10 gram per liter daling van albumine neemt de anion gap met circa 2,5 mM toe. Een toename van de anion gap wijst op de aanwezigheid van andere anionen in het plasma [34](#page=34). #### 5.2.2 Verhoogde anion gap Een toegenomen anion gap kan wijzen op de aanwezigheid van andere, niet-gemeten anionen in het plasma, die vaak het gevolg zijn van metabole productie van zuur uitgaande van endogene of exogene substraten. Algemene oorzaken worden vaak onthouden met behulp van ezelsbruggetjes zoals GOLDMARK of MUDPILES [37](#page=37). * **GOLDMARK:** G: Glicol (glycolen), O: Oxoproline (pyroglutaminezuur), L: L-lactaat, D: D-lactaat, M: Methanol, A: Aspirine (salicylaten), R: Renale acidose, K: Ketoacidose [37](#page=37). * **MUDPILES:** M: Methanol, U: Uremia (uremie), D: Diabetic ketoacidosis (DKA), P: Paraldehyde, I: Iron (ijzer) / Isoniazid, L: Lactic acidosis (lactaatacidose), E: Ethylene glycol (ethyleenglycol), S: Salicylates (salicylaten) [37](#page=37). #### 5.2.3 Verlaagde anion gap Een verlaagde anion gap kan optreden wanneer de concentratie van ongemeten kationen toeneemt, bijvoorbeeld bij lithiumintoxicatie. Ook een toename van immuunglobulines kan leiden tot een verlaagde anion gap. Een daling van de anion gap kan ook gezien worden bij hypoalbuminemie, waarbij het verlies van albumine wordt opgevangen door een hogere retentie van chloride en bicarbonaat [35](#page=35) [36](#page=36) [37](#page=37). ### 5.3 Osmolaliteit Osmolaliteit wordt gedefinieerd als het aantal opgeloste deeltjes per kilogram oplosmiddel, uitgedrukt in molaire equivalenten van opgeloste ionen en moleculen (zowel geladen als niet-geladen deeltjes zoals glucose en ureum) per kilogram oplosmiddel of plasmawater [38](#page=38) [39](#page=39). #### 5.3.1 Serumeosmolaliteit en urineosmolaliteit * Serumeosmolaliteit: Referentiewaarde is 275-290 mOsm/kg [38](#page=38). * Urineosmolaliteit: Referentiewaarde is 500-800 mOsm/kg [38](#page=38). | Klinische betekenis | Serumeosmolaliteit | Urineosmolaliteit | | :------------------------------------------------------------------------------------------------- | :----------------- | :---------------- | | Volumedeficit | Normaal of gestegen | Gestegen | | Volume excess | Gedaald | Gedaald | | Verhoogde vloeistofinname of diureticagebruik | Normaal | Gedaald | | Nieren niet in staat om urine te concentreren of gebrek aan ADH (diabetes insipidus) | Gestegen of normaal| Gedaald | | SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) (zonder toegenomen vloeistofinname) | Gedaald | Gestegen | Naarmate de serumeosmolaliteit stijgt, neemt de productie van antidiuretisch hormoon (ADH) toe tot een maximum bij een serumeosmolaliteit van 290 mOsm/kg. ADH leidt tot verhoogde waterretentie in de nieren, waardoor de urine geconcentreerder wordt [38](#page=38). #### 5.3.2 Meting van osmolaliteit Osmolaliteit kan worden gemeten via een vriespuntsdaling; de temperatuur waarbij een vloeistof overgaat in een vaste stof daalt naarmate er meer opgeloste componenten in de oplossing aanwezig zijn. Dit wordt gemeten met een osmometer en geconverteerd naar een specifieke waarde voor de serumeosmolaliteit [39](#page=39). De berekende serumeosmolaliteit kan worden benaderd met de formule: $$ \text{Berekende osmolaliteit} \approx 2 \times [\text{Na}^+] + \frac{[\text{glucose}]}{18} + \frac{[\text{ureum}]}{2.8} \text{ (in mmol/L)} $$ *Opmerking: De formule zoals gepresenteerd in het document ( ) gebruikt "[glucose]" en "[ureum]" zonder specifieke eenheden of delingsfactoren, maar de typische omrekening naar mOsm/kg is met glucose / 18 en ureum / 2.8, wat overeenkomt met de molaire massa's in g/mol gedeeld door 1000.* [39](#page=39). #### 5.3.3 Osmolale gap De osmolale gap is het verschil tussen de gemeten en de berekende osmolaliteit. Normaal gesproken is deze gap kleiner dan 10 mOsm/kg. Een verhoogde osmolale gap duidt op de aanwezigheid van andere osmotisch actieve stoffen in het serum die niet in de berekening zijn meegenomen, zoals ethanol, methanol, of organische zuren [39](#page=39) [40](#page=40). ### 5.4 Elektrolyten: Natrium Natrium speelt een cruciale fysiologische rol in de osmoregulatie (waterhuishouding) en de volumeregulatie (natriumhuishouding) [41](#page=41). * **Osmoregulatie:** De hypothalamus detecteert veranderingen in de plasma-osmolaliteit en reguleert de ADH-productie en dorstgevoel [41](#page=41). * **Volumeregulatie:** Het effectief circulerend volume wordt waargenomen door receptoren in de sinus carotis, aortaboog, atria en macula densa, wat leidt tot activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem, atriaal natriuretisch peptide, sympathische tonus en ADH. Dit beïnvloedt de zoutexcretie via de urine [41](#page=41). #### 5.4.1 Meting van natrium Natrium kan in het laboratorium worden gemeten met ion-selectieve membranen en potentiometrie, waarbij een potentiaalverschil wordt gemeten dat gerelateerd is aan de concentratie van het natriumion. Bloedgasmeters meten direct natrium in volbloed, vaak arterieel, op de waterige fractie. Centrale laboratoria centrifugeren eerst het bloed om plasma/serum te verkrijgen en meten vervolgens natrium op de waterige fractie [42](#page=42). Er wordt onderscheid gemaakt tussen: * **Directe potentiometrie:** Meting op het onverdunde monster [42](#page=42). * **Indirecte potentiometrie:** Meting op een verdund monster, waarbij de elektrolyten worden gemeten in een buffer of medium [42](#page=42). #### 5.4.2 Pseudo-hyponatriëmie Pseudo-hyponatriëmie kan ontstaan bij indirecte potentiometrie wanneer er een toename is van eiwitten of lipiden in het serum. Normaal bestaat plasma voor ongeveer 93% uit water en 7% uit eiwitten. Bij indirecte meting wordt de waterige fractie verdund. Als de waterige fractie afneemt (bijvoorbeeld bij hyperlipidemie), blijft het natrium zich nog steeds in deze fractie bevinden. Verdere verdunning leidt tot een gemeten lagere natriumconcentratie, terwijl de werkelijke natriumconcentratie in de waterige fractie normaal is [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44). #### 5.4.3 Hyponatriëmie en Hypernatriëmie Bij de beoordeling van hyponatriëmie moet rekening gehouden worden met de plasma-osmolaliteit, de urinair natriumconcentratie en de urine-osmolaliteit. Oorzaken van hyponatriëmie zijn divers [45](#page=45). ### 5.5 Elektrolyten: Kalium #### 5.5.1 Hypokaliëmie Hypokaliëmie kan ontstaan door onvoldoende aanvoer van kalium of door verlies van kalium, bijvoorbeeld door het gebruik van bepaalde diuretica of laxeermiddelen [45](#page=45). #### 5.5.2 Hyperkaliëmie * **Pseudo-hyperkaliëmie:** Een vals verhoogde waarde kan optreden bij hemolyse, waarbij intracellulair kalium uit de rode bloedcellen lekt. Ook bij uitgesproken trombocytose of leukocytose kan pseudo-hyperkaliëmie optreden omdat kalium uit de cellen lekt in de bloedbuis. Dit is een technisch laboratoriumprobleem en vereist geen behandeling [45](#page=45). * Bij bepaalde myeloproliferatieve aandoeningen kunnen vals verhoogde kaliumwaarden worden gezien [45](#page=45). ### 5.6 Bloedgassen en zuur-base evenwicht Op bloedgasanalysers worden de pH, PaCO₂ en PaO₂ direct gemeten. Het zuur-base evenwicht wordt meestal beoordeeld aan de hand van het bicarbonaat-kooldioxide buffersysteem [47](#page=47). #### 5.6.1 Het bicarbonaat-kooldioxide buffersysteem Opgelost CO₂ reageert met water tot koolzuur (H₂CO₃), dat vervolgens dissocieert in bicarbonaat (HCO₃⁻) en een waterstofion (H⁺) [47](#page=47). $$ \text{CO}_2(\text{opgelost}) + \text{H}_2\text{O} \rightleftharpoons \text{H}_2\text{CO}_3 \rightleftharpoons \text{HCO}_3^- + \text{H}^+ $$ Deze componenten staan in evenwicht volgens de Henderson-Hasselbalch vergelijking: $$ \text{pH} = 6.10 + \log \frac{[\text{HCO}_3^-]}{[0.03 \times \text{PaCO}_2]} $$ [47](#page=47). Hierbij wordt een pK<0xE2><0x82><0x90> van 6.10 gebruikt, waarbij de noemer de concentratie van opgelost CO₂ representeert, wat evenredig is met de PaCO₂ [47](#page=47). #### 5.6.2 Regulatie van de pH De controle van de pH gebeurt via de longen en de nieren [48](#page=48). * **Longen (titratie met CO₂):** * **Hyperventilatie:** Overmatige afvoer van CO₂ (PaCO₂ ↓) leidt tot een stijging van de pH, wat resulteert in respiratoire alkalose [48](#page=48). * **Hypoventilatie:** Obstructie of longlijden kan leiden tot een ophoping van CO₂ (PaCO₂ ↑), wat een daling van de pH veroorzaakt en resulteert in respiratoire acidose [48](#page=48). * **Nieren (titratie met alkali):** * Acidificatie stimuleert de glutamine-transaminase-gemedieerde NH₄⁺ productie. De netto H⁺ excretie als NH₄⁺ resulteert in een schijnbare retentie van alkali (bicarbonaat) [48](#page=48). * Verminderde H⁺ excretie (bv. renaal) leidt tot een daling van HCO₃⁻ en dus een daling van de pH, wat metabole acidose veroorzaakt [48](#page=48). * Verhoogde H⁺ excretie (bv. via braken of renaal) leidt tot een stijging van HCO₃⁻ en dus een stijging van de pH, wat metabole alkalose veroorzaakt [48](#page=48). #### 5.6.3 Interpretatie van bloedgaswaarden Bij een afwijkende pH kan op basis van de zuurstofspanning (PaO₂) en de waterstofcarbonaatconcentratie (HCO₃⁻) via een diagram worden afgeleid wat de oorzaak van de acidose of alkalose is. Een metabole acidose kan bijvoorbeeld gecompenseerd worden door respiratoire mechanismen, en omgekeerd [50](#page=50). ### 5.7 Elektrolyten: Calcium en Fosfaat Afwijkingen in calcium- en fosfaatbalansen komen frequent voor bij endocriene aandoeningen. Geïoniseerd calcium speelt een essentiële rol voor membraanprikkelbaarheid en spierwerking. Afwijkingen zijn vaak mild en toevallige bevindingen [51](#page=51). #### 5.7.1 Regulatie van calcium en fosfaat Het bot is de belangrijkste mineraalreserve voor calcium en fosfaat. Het parathyroïdhormoon (PTH) reguleert het calciummetabolisme [51](#page=51). * Wanneer de concentratie van geïoniseerd calcium daalt, wordt PTH gesecerneerd [51](#page=51). * PTH verhoogt de calciumreabsorptie in de niertubuli [51](#page=51). * PTH stimuleert botresorptie, wat leidt tot de vrijstelling van calcium en fosfaat [51](#page=51). * PTH verhoogt ook de gastro-intestinale absorptie van calcium [51](#page=51). Fibroblast growth factor 23 (FGF23), geproduceerd door bloedcellen, heeft een remmende werking op de bijschildklieren en remt de omzetting van vitamine D naar de actieve vorm [51](#page=51). #### 5.7.2 Pathologie van calcium en fosfaat | Pathologie | Serumcalcium | Serumfosfaat | | :----------------------------- | :----------- | :----------- | | Primaire hyperparathyreoïdie | ↑ | ↓ | | Intestinale malabsorptie | ↓ | ↓ | | Nierinsufficiëntie | ↓ | ↑ | | Hypoparathyreoïdie | ↓ | ↑ | #### 5.7.3 Bepaling van calcium Calcium kan worden bepaald met behulp van atomaire absorptie of geautomatiseerde colorimetrische methodes. Calcium komt voor in drie vormen [53](#page=53): 1. **Geïoniseerd calcium:** 45% van het totaal, biologisch actief [53](#page=53). 2. **Eiwit-gebonden calcium:** Voornamelijk gebonden aan albumine, 45% van het totaal [53](#page=53). 3. **Calcium gecomplexeerd met anionen:** Zoals fosfaat, 10% van het totaal [53](#page=53). Bij hypalbuminemie kan de gemeten totale calciumconcentratie misleidend zijn. Een gecorrigeerde calciumwaarde kan worden berekend: $$ \text{Gecorrigeerd calcium} = \text{totaal calcium (mg/dL)} + 0.8 \times (4 - \text{albumine (g/dL)}) $$ [53](#page=53). --- # Lever-, pancreas- en gastro-intestinale functieonderzoek Dit deel omvat de analyse van diverse parameters die de functie van de lever, pancreas en het gastro-intestinale systeem weerspiegelen, waaronder enzymen, bilirubine, amylase, lipase en fecale markers. ### 6.1 Leverfunctieonderzoek De lever voert talloze vitale functies uit, waaronder de synthese van eiwitten, koolhydraten en lipiden, de afbraak van stoffen zoals eiwitten (resulterend in ammoniak en ureumvorming), en de metabole transformatie van endogene en exogene stoffen via fase 1 (oxidatie, reductie, hydroxylatie door cytochroom P450) en fase 2 reacties (conjugatie) [54](#page=54). #### 6.1.1 Bilirubine Bilirubine is een afbraakproduct van de haemgroep uit hemoproteïnen. In vrije vorm is het neurotoxisch en wordt het daarom in het bloed gebonden aan albumine. Omdat ongeconjugeerd bilirubine slecht wateroplosbaar is, wordt het in de lever geconjugeerd met glucuronzuur door het enzym UDP-glucuronosyltransferase (UGT). Geconjugeerd bilirubine is wateroplosbaar en wordt via de gal uitgescheiden. Het wordt in de darm omgezet tot stercobilinogeen door bacteriën en gedeeltelijk terug opgenomen als urobilinogeen, dat vervolgens via de nieren wordt uitgescheiden of deels in de faeces terechtkomt als stercobiline [55](#page=55). * **Laboratoriumbepaling:** Bilirubine wordt colorimetrisch bepaald na omzetting tot een diazotiumverbinding. Zonder versneller wordt geconjugeerd (direct) bilirubine gemeten, met versneller wordt totaal bilirubine gemeten. De berekening van ongeconjugeerd bilirubine geschiedt door het directe bilirubine van het totale bilirubine af te trekken [55](#page=55). * **Referentiewaarden:** Totaal bilirubine: 0,2 - 1,1 mg/dL. Direct (geconjugeerd) bilirubine: < 0,45 mg/dL [55](#page=55). * **Hyperbilirubinemie (icterus/geelzucht):** Ophoping van bilirubine in het bloed. * **Ongeconjugeerd hyperbilirubinemie:** Kan pre-hepatisch (toegenomen afbraak hemoglobine, bv. hemolytische anemie) of hepatisch (conjugatiestoornis, bv. syndroom van Gilbert) zijn. Bij het syndroom van Gilbert is de activiteit van glucuronyltransferase verlaagd, wat leidt tot een stijging van ongeconjugeerd bilirubine, vooral na inspanning of ziekte [56](#page=56). * **Geconjugeerd hyperbilirubinemie:** Duidt op hepatische oorzaken (bv. leverfalen, hepatitis) of intrahepatische cholestase (galstuwing), waarbij geconjugeerd bilirubine minder goed wordt uitgescheiden. Bij langdurige intrahepatische cholestase kan ook ongeconjugeerd bilirubine stijgen door opstopping. Post-hepatische oorzaken omvatten galwegobstructies (bv. galstenen) [56](#page=56) [57](#page=57). * **Cave:** Bilirubine is fotosensitief en breekt af onder invloed van licht. Stalen dienen afgeschermd van licht bewaard te worden [56](#page=56). #### 6.1.2 Lactaatdehydrogenase (LDH) LDH is een enzym dat vrijwel in alle lichaamscellen voorkomt en betrokken is bij de omzetting van lactaat naar pyruvaat bij een hoge pH, met NAD als co-enzym. Stijgingen van LDH zijn aspecifiek en kunnen wijzen op pathologie in verschillende weefsels, niet alleen de lever. LDH is een tetrameer bestaande uit H- en M-subunits (LDH-1 tot LDH-5), wat differentiatie door middel van iso-enzymenmeting met elektroforese mogelijk maakt [58](#page=58) [59](#page=59). * **Iso-enzymenverdeling:** De verschillende iso-enzymen hebben een specifieke distributie in weefsels. LDH-1 wordt voornamelijk gevonden in het myocard en bij lysering van rode bloedcellen (RBC's). LDH-5 wordt meer geassocieerd met leveraandoeningen. Omdat LDH bij geringe schade in elk weefsel kan stijgen, is het geen specifieke levermarker [60](#page=60). #### 6.1.3 Transaminasen (ALT en AST) Alanine-aminotransferase (ALT) en aspartaat-aminotransferase (AST) katalyseren de overdracht van een aminogroep van alanine en aspartaat naar alfa-ketoglutaraat. Deze enzymen komen voor in hepatocyten, hart- en skeletspiercellen, nieren, pancreas en RBC's. Intracellulair is AST vaak in hogere concentraties aanwezig dan ALT [61](#page=61) [62](#page=62) [64](#page=64). * **Specificiteit:** ALT is het meest leverspecifiek, terwijl AST minder specifiek is door de aanwezigheid in hoge concentraties in andere weefsels [64](#page=64). * **Locatie:** ALT bevindt zich voornamelijk in het cytosol, terwijl AST zowel in het cytosol als in de mitochondriën voorkomt. De mitochondriale vorm van AST lekt minder snel uit de hepatocyt, wat kan bijdragen aan een relatief hogere ALT-waarde bij leverbeschadiging [63](#page=63) [64](#page=64). * **Verhoogde waarden:** Stijgingen van ALT en AST duiden op leverschade. Een disproportionele stijging van AST ten opzichte van ALT kan voorkomen bij een shocklever en alcoholisch leverlijden. Bij acute hepatitis is ALT vaak hoger dan AST. Ook bij cholestase kunnen de transaminasen stijgen [64](#page=64). * **Referentiewaarden:** ALT: 4-40 U/L, AST: 5-37 U/L [64](#page=64). #### 6.1.4 Gamma-glutamyltransferase (GGT) GGT is een membraangebonden peptidase dat betrokken is bij de overdracht van gamma-glutamylgroepen. Het komt voor in de nier, pancreas, lever en milt. In de lever bevindt GGT zich in het plasmamembraan en de intracellulaire membranen van het endoplasmatisch reticulum. De GGT-concentratie in de gal is honderd keer hoger dan in serum [65](#page=65). * **Referentiewaarden:** Mannen: < 60 U/L, Vrouwen: < 40 U/L. Hogere waarden komen voor bij neonaten en zuigelingen [65](#page=65). * **Verhoogde waarden:** Stijgingen kunnen wijzen op leverziekten, galstuwing, overmatig alcoholgebruik en medicijngebruik. GGT kan ook verhoogd zijn bij niet-hepatobiliaire aandoeningen zoals nierziekte, pancreatitis en hyperthyreoïdie. Een stijging bij alcoholmisbruik duidt niet direct op structurele leverschade en normaliseert na stoppen met alcohol [65](#page=65). #### 6.1.5 Alkalisch Fosfatase (AF) Alkalisch fosfatase is een zink-metallobenzym gebonden aan de celmembraan dat in alle weefsels tot expressie komt, met name in de galwegen, bot, darmepitheel en placenta. Er zijn verschillende genen en post-translationele modificaties die bijdragen aan de diverse isovormen [67](#page=67). * **Iso-enzymbepaling:** Kan worden gedaan via elektroforese, waarbij intestinale, bot- en leverfracties worden onderscheiden. Een macrohepatische fractie kan stijgen bij metastatisch levercarcinoom [69](#page=69). * **Verhoogde waarden:** Stijgingen zijn geassocieerd met galstuwing, groei (met een maximale stijging zo'n 20 dagen na geboorte, gevolgd door een afname en weer een toename tijdens groeispurt ), botletsels, zwangerschap en transiënte hyperfosfatasemie. Transiënte hyperfosfatasemie op kinderleeftijd is een goedaardige bevinding van plotselinge, korte periodes van hoge enzymactiviteit, vaak in associatie met virale infecties [67](#page=67). #### 6.1.6 Ammoniak Ammoniak wordt gevormd uit aminozuren en ureum door bacteriële of mucosale urease, voornamelijk in de dunne darm en colon. Het wordt geabsorbeerd via de Vena porta naar de lever, waar het wordt gemetaboliseerd tot aminozuren en ureum via de ureumcyclus. Een verstoring van de leverfunctie leidt tot verhoogde ammoniakconcentraties in het bloed, omdat de extractie uit de portaalcirculatie en de omzetting naar ureum verminderd zijn [70](#page=70). * **Hyperammoniëmie:** Kan leiden tot hepatische encefalopathie, met symptomen als verwardheid en wisseling van dag-nachtritme. Er is een inverse relatie tussen serumammoniak en ureumconcentraties bij leveraandoeningen (ammoniak stijgt, ureum daalt) [70](#page=70). * **Klinische relevantie:** Bepaling van ammoniak is nuttig bij patiënten met ernstige leverziekte die bewustzijnsdaling of psychiatrische klachten vertonen [70](#page=70). * **Pre-analytische aspecten:** Stalen moeten in EDTA worden afgenomen en direct op ijs worden geplaatst om verdere afbraak van stikstofhoudende verbindingen te voorkomen en valse verhogingen te vermijden. Analyses dienen binnen 20 minuten na afname te gebeuren [71](#page=71). ### 6.2 Pancreasfunctieonderzoek De exocriene pancreas produceert belangrijke enzymen voor de vertering. #### 6.2.1 Amylase en Lipase Amylase is betrokken bij de afbraak van koolhydraten zoals zetmeel tot maltose, terwijl lipase vetten (triglyceriden) afbreekt tot glycerol en vrije vetzuren. Lipase wordt als specifieker beschouwd voor de pancreas dan amylase, omdat amylase ook aanwezig is in speekselklieren (S-type) naast het pancreas-type (P-type) [72](#page=72) [73](#page=73). * **Diagnostiek van acute pancreatitis:** Bij acute pancreatitis stijgt lipase snel binnen 8 uur, met een piek na 24 uur, en normaliseert binnen 8-14 dagen. Amylase stijgt ook, maar trager, minder hoog, en voor een kortere periode. Daarom heeft lipase de voorkeur voor de diagnostiek van acute pancreatitis [72](#page=72) [74](#page=74). * **Combinatie:** Het combineren van amylase en lipase verhoogt de diagnostische accuraatheid nauwelijks. In sommige vergoedingssystemen wordt slechts één van beide tests terugbetaald [72](#page=72) [74](#page=74). * **Macro-amylasemie:** Dit fenomeen treedt op bij verhoogde amylasewaarden zonder stijging van lipase. Het wordt veroorzaakt door complexen van amylase met IgA of IgG, die te groot zijn om door de glomerulaire filter te passeren en accumuleren in de circulatie. Macro-amylasemie is minder specifiek voor pancreatitis en kan ook voorkomen bij abdominale aandoeningen (ulcus perforatie, darmobstructie), aandoeningen van speekselklieren, nierinsufficiëntie en extra-uteriene zwangerschap [75](#page=75). #### 6.2.2 Mucoviscidose (Cystic Fibrosis) Mucoviscidose (CF) is een erfelijke aandoening veroorzaakt door mutaties in het gen voor het Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator (CFTR) eiwit. Dit eiwit reguleert het transport van chloride-ionen en bevindt zich in membranen van slijmproducerende cellen [76](#page=76). * **Diagnostiek:** Omvat neonatale screening (hielprik) met bepaling van immunoreactief trypsinogeen (verhoogd bij CF). Vervolgens wordt DNA-analyse van het CFTR-gen uitgevoerd. De zweettest, waarbij de chlorideconcentratie in het zweet wordt gemeten (referentiewaarde < 40 mmol/L), is een cruciale test [76](#page=76). ### 6.3 Gastro-intestinale functieonderzoeken #### 6.3.1 Stoelgangonderzoek Stoelgangonderzoek omvat een reeks analyses gericht op het beoordelen van de spijsvertering en absorptie. * **Macroscopisch onderzoek:** Beoordeling van consistentie en uitzicht [77](#page=77). * **Malabsorptieonderzoek:** * **Vetten:** Beoordeling van de exocriene pancreasfunctie, galproductie en intestinale absorptie [77](#page=77). * **Koolhydraten:** Oral lactose tolerantietest [77](#page=77). * **Enzymdosering in feces:** * **Fecaal pancreaselastase-1:** Ter opvolging van chronische pancreatitis [77](#page=77). * **Opsporen van occult bloed in feces:** Belangrijk voor screening op darmkanker [77](#page=77). * **Overige:** Fecale klaring van alfa-1-antitrypsine en ionen in feces worden zelden gebruikt voor differentiële diagnoses tussen secretoire en osmotische diarree [77](#page=77). #### 6.3.2 Fecaal Calprotectine Calprotectine is een heterodimeer eiwit dat calcium en zink bindt en afkomstig is uit het cytoplasma van neutrofielen. De concentratie in feces is gerelateerd aan de mate van ontsteking van het darmslijmvlies [78](#page=78). * **Nut:** * Onderscheiden van patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD) van patiënten met het prikkelbare darm syndroom (IBS) [78](#page=78). * Monitoring van darmontstekingen met een hoge negatieve voorspellende waarde, waardoor IBD uitgesloten kan worden bij symptomatische patiënten [78](#page=78). * Identificeren van patiënten die aanvullend onderzoek (bv. colonoscopie) nodig hebben [78](#page=78). * Evalueren van therapeutische responsen [78](#page=78). * **Beperkingen:** Hoge fecale concentraties worden ook gevonden bij andere aandoeningen met een ontstekingscomponent, zoals infectieuze enteritis of colorectale kanker. Neutrofielen migreren naar het darmlumen en scheiden calprotectine vrij, wat vervolgens in de faeces wordt gemeten. Het is een maat voor de mate van ontsteking [78](#page=78) [79](#page=79). --- # Cardiale biomarkers en hartfalen Dit onderwerp behandelt de laboratoriumdiagnostiek voor acuut myocardinfarct (AMI) en hartfalen, met een focus op cardiale biomarkers zoals troponines, CK-MB en natriuretische peptiden. ### 7.1 Acuut myocardinfarct (AMI) diagnostiek De diagnose van acuut coronair syndroom (ACS), waaronder acuut myocardinfarct (AMI), is gebaseerd op een combinatie van klinische symptomen, afwijkingen op het elektrocardiogram (ECG) en veranderingen in specifieke biomarkers. AMI wordt gedefinieerd als myocardnecrose in een setting die past bij myocardiale ischemie [83](#page=83). #### 7.1.1 Principes van cardiale biomarkers Wanneer cardiale myocyten afsterven, worden structurele en cytoplasmatische eiwitten vrijgegeven in het serum, die vervolgens gemeten kunnen worden. Sommige biomarkers zijn specifiek voor het hart (bv. cardiale troponines, CK-MB), terwijl andere niet-hartspecifiek zijn (bv. CK, myoglobine). Hartspecifieke markers hebben het voordeel dat ze alleen verhoogd zijn bij hartziekten. Gewenst is dat deze biomarkers bij patiënten zonder AMI afwezig zijn, en dat verhogingen snel detecteerbaar en uitgesproken zijn [84](#page=84). #### 7.1.2 Cardiale troponines Cardiale troponine I (cTnI) en T (cTnT) zijn de voorkeursbiomarkers die worden aanbevolen voor het aantonen en uitsluiten van myocardiale schade. De criteria voor het vaststellen van een pathologische stijging tussen twee opeenvolgende cTn-metingen zijn afhankelijk van de gebruikte testmethode. Een toename/afname van cTn-waarden met ten minste één meting boven het 99e percentiel van de referentiewaarde wordt gebruikt voor diagnostiek. De diagnose van AMI wordt gesteld in combinatie met het klinisch beeld en ECG-afwijkingen [84](#page=84) [85](#page=85). Het troponinecomplex is essentieel voor spiercontractie in skelet- en hartspieren (niet in gladde spieren). Het complex bestaat uit troponine C (bindt aan calcium), troponine I (heeft een inhibitorische functie) en troponine T (bindt aan tropomyosine). Metingen van troponine T en I worden op grote schaal gebruikt als diagnostische en prognostische indicatoren voor ACS of AMI [86](#page=86). Bij gezonde personen is cardiaal troponine afwezig in het serum. Bij myocardiale schade treedt vrijstelling van troponines op als reactie op necrose en zuurstofgebrek in de hartspiercel. Zowel troponine T als I kunnen in het laboratorium worden gedetecteerd met ECLIA-tests. De cTnT-bepaling is een gestandaardiseerde test die door slechts één bedrijf wordt aangeboden, wat leidt tot een monopolie. Andere bedrijven bieden cTnI-metingen aan, maar dit kan resulteren in niet-uitwisselbare resultaten tussen verschillende laboratoria vanwege verschillende testmethoden [87](#page=87). Troponines zijn vroege markers voor AMI; verhogingen worden na 3 tot 12 uur waargenomen, met reeds een stijging na 6 uur bij de meeste patiënten. De piekwaarde wordt bereikt tussen 12 en 24 uur na het optreden van symptomen [88](#page=88). Het meten van troponines gebeurt niet als eenmalige waarde; opeenvolgende metingen zijn essentieel. Als opeenvolgende troponinewaarden boven de 99e percentiel van de referentiewaarde liggen, wordt de evolutie van deze waarden beoordeeld (daling, stijging of stabiel niveau). Een stabiel verhoogde troponinewaarde kan wijzen op chronische myocardschade, mogelijk door structurele hartafwijkingen of chronische nierziekte. Een verandering in concentratie tussen twee metingen duidt op AMI-schade, terwijl een stabiel verhoogde waarde zonder ischemie-schade kan wijzen op instabiele angina [89](#page=89). #### 7.1.3 Creatinekinase-MB (CK-MB) Creatinekinase (CK) komt in grote hoeveelheden vrij bij myocardnecrose, maar ook bij beschadiging van andere weefsels, waardoor het niet specifiek is. CK is een dimeer bestaande uit twee subunits: M (muscle) en B (brain). Cytoplasmatisch CK bestaat uit drie iso-enzymen: MM, MB en BB, gevormd door de associatie van deze subunits. In de hartspier bestaat ongeveer 25% van het totale CK uit de CK-MB subunit en 75% uit CK-MM. In de prostaat en milt is ongeveer 5% CK-MB, en in skeletspieren 1-2%. De bepaling van CK-MB, middels elektroforese of directe immunologische dosering, is cardiospecifieker (maar niet absoluut) [90](#page=90). De kinetiek van CK-MB laat een verhoging zien na 3 tot 12 uur, met een piek na 12 tot 24 uur en herstel na 14 dagen. Dit is sneller dan bij troponines. CK-MB bereikt sneller een piek en stabiliseert sneller, wat nuttiger kan zijn voor opvolging, bijvoorbeeld om een tweede infarct te voorkomen, omdat troponines dan nog niet volledig gestabiliseerd kunnen zijn. Echter, troponines zijn beter voor de initiële diagnose [90](#page=90). > **Tip:** CK-concentratie kan vals verhoogd zijn door de aanwezigheid van macro-CK, wat een macro-enzym is ontstaan door koppeling van CK aan andere eiwitten zoals immunoglobulinen. Door de langere halfwaardetijd kunnen macro-CK aanleiding geven tot vals verhoogde CK-spiegels [90](#page=90). ### 7.2 Hartfalen diagnostiek Hartfalen, ook wel congestief hartfalen genoemd, is een syndroom waarbij het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. Dit kan zich uiten in symptomen en tekenen die het gevolg zijn van structurele en/of functionele afwijkingen van het hart. Hartfalen kan acuut of chronisch zijn [91](#page=91). De diagnose wordt gesteld op basis van symptomen en objectieve afwijkingen in hartstructuur of -functie, vastgesteld via onderzoeken zoals echocardiografie, ECG en bloedtesten (BNP of NT-proBNP). Naast kliniek en beeldvormende technieken, spelen bloedtesten een belangrijke rol [91](#page=91). #### 7.2.1 Natriuretische peptiden (BNP en NT-proBNP) Ventriculaire myocyten zijn drukgevoelige cellen in het hart. Bij overvulling van het hart gaan deze cellen peptiden secreteren: NT-proBNP (inactieve vorm) en BNP. Het doel van deze peptiden is het stimuleren van natriumuitscheiding in de nieren, wat leidt tot meer wateruitscheiding en een lagere bloeddruk [92](#page=92). NT-proBNP heeft een langere halfwaardetijd en een lagere biologische variabiliteit dan BNP, waardoor NT-proBNP de voorkeur heeft voor de diagnose van hartfalen [92](#page=92). --- # Schildklierfunctieonderzoek Dit gedeelte behandelt de diagnostiek van de schildklierfunctie, inclusief de interpretatie van schildklierhormonen, thyreoglobuline en antistoffen. ### 8.1 De hypothalamus-hypofyse-schildklier-as De schildklier is de grootste endocriene klier in het lichaam en produceert hormonen die essentieel zijn voor normale groei, ontwikkeling en het metabolisme van weefsels. De functie van de schildklier wordt aangestuurd door de hypothalamus-hypofyse-as [94](#page=94). #### 8.1.1 Regulatie door TRH en TSH * De hypothalamus geeft thyreotropine-releasing hormoon (TRH) vrij [94](#page=94). * TRH stimuleert de anterieure hypofyse tot de secretie van thyroïdstimulerend hormoon (TSH) [94](#page=94). * TSH stimuleert de schildklier tot de productie en vrijlating van de schildklierhormonen thyroxine (T4) en tri-joodthyronine (T3) [94](#page=94). * T4 is het belangrijkste hormoon dat door de schildklier wordt geproduceerd [94](#page=94). * Een deel van deze hormonen wordt gebonden aan transporteiwitten in het bloed, terwijl een deel vrij circuleert. Deze vrije fractie is biologisch actief [94](#page=94). * Vrije schildklierhormonen zorgen voor negatieve feedback op de hypothalamus en hypofyse, wat leidt tot een verminderde vrijlating van TSH en TRH [94](#page=94). > **Tip:** Het begrijpen van de feedbackloop tussen de hypothalamus, hypofyse en schildklier is cruciaal voor de interpretatie van schildklierfunctietesten. ### 8.2 Schildklierhormonen: TSH, FT4 en T3 Bij het testen van schildklieraandoeningen worden zowel TSH als vrije T4 (FT4) bepaald [95](#page=95). #### 8.2.1 Interpretatie van TSH en FT4 waarden * **Verhoogd TSH en verhoogd FT4:** Dit duidt op secundaire hyperthyreoïdie. Het probleem ligt dan niet bij de schildklier zelf, maar bij de hypofyse of hypothalamus. Een hypofyseadenoom dat TSH secreteeert, kan leiden tot continue stimulatie van de schildklier [95](#page=95). * **Verhoogd TSH en normaal FT4:** Dit wijst op subklinische hypothyreoïdie. Er is een intrinsiek tekort aan T4, maar de verhoogde TSH-waarde compenseert dit net voldoende. Dit kan voorkomen bij primaire hypothyreoïdie, zoals auto-immune thyroiditis (bv. Hashimoto), waarbij antistoffen de schildklierfunctie remmen [95](#page=95). * **Verlaagd TSH en verhoogd FT4:** Dit wijst op primaire hyperthyreoïdie. Een voorbeeld is de ziekte van Graves, waarbij autoantistoffen binden aan de TSH-receptor en de schildklier continu activeren [95](#page=95). * **Verlaagd TSH en normaal FT4:** Dit duidt op subklinische hyperthyreoïdie [95](#page=95). * **Secundaire hypothyreoïdie:** Dit kan optreden bij een niet-secreterend hypofyseadenoom, wat leidt tot onvoldoende TSH en daardoor een verminderde schildklierhormoonproductie [95](#page=95). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met onverklaarbare vermoeidheid, koude-intolerantie en obstipatie worden verhoogde TSH-waarden gemeten met normale FT4-waarden. Dit beeld past bij subklinische hypothyreoïdie, mogelijk veroorzaakt door Hashimoto-thyreoïditis. #### 8.2.2 Symptomen van schildklierfunctiestoornissen * **Hypothyreoïdie:** Kenmerkt zich door een vertraagde schildklierfunctie met symptomen als bradycardie, koude-intolerantie, constipatie, vermoeidheid en gewichtstoename [95](#page=95). * **Hyperthyreoïdie:** Kenmerkt zich door een verhoogde schildklierfunctie met symptomen als gewichtsverlies, hitte-intolerantie, diarree, fijne tremoren en spierzwakte [95](#page=95). ### 8.3 Thyreoglobuline Thyreoglobuline is een eiwit dat uitsluitend door de schildklier wordt gesynthetiseerd [96](#page=96). * Verhoogde waarden kunnen wijzen op verschillende schildklieraandoeningen, zoals thyroiditis, schildklieradenomen en schildkliercarcinomen [96](#page=96). * De bepaling van thyreoglobuline is vooral belangrijk voor de postoperatieve opvolging na een totale thyroïdectomie (verwijdering van de schildklier) [96](#page=96). * Persisterende verhoogde waarden na chirurgie kunnen wijzen op resterend schildklierweefsel of metastasen [96](#page=96). ### 8.4 Schildklierantistoffen Schildklierauto-immuunreacties kunnen gericht zijn tegen de volgende componenten: * Antithyreoglobuline-antistoffen (anti-Tg) [96](#page=96). * Antiperoxydase-antistoffen (anti-TPO) [96](#page=96). * Anti-TSH-receptor-antistoffen (anti-RTSH) [96](#page=96). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Serum eiwitten | Complexe mengsels van eiwitten die in het bloedserum voorkomen, met diverse functies zoals het handhaven van osmotische druk, transport van moleculen, en het functioneren als enzymen, hormonen en antistoffen. | | Albumine | Het meest voorkomende plasmaproteïne, gesynthetiseerd in de lever, dat essentieel is voor het reguleren van de oncotische druk en het transport van diverse stoffen in het bloed. | | Immuunglobulines | Antistoffen geproduceerd door B-cellen, die een cruciale rol spelen in het immuunsysteem door pathogenen te neutraliseren en te markeren voor eliminatie. | | Fibrinogeen | Een oplosbaar eiwit in plasma dat essentieel is voor bloedstolling; het wordt omgezet in onoplosbaar fibrine tijdens het stollingsproces. | | Biureet reactie | Een analytische methode die wordt gebruikt om de totale eiwitconcentratie in een oplossing te meten, gebaseerd op de reactie van koperionen met peptidebindingen, wat een paarse kleur geeft. | | Elektroforese | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om moleculen, zoals eiwitten, te scheiden op basis van hun elektrische lading en grootte wanneer ze door een medium (bv. gel) in een elektrisch veld migreren. | | Serum eiwit elektroforese (SPEP) | Een techniek die serum eiwitten scheidt in verschillende fracties (albumine, alfa-1, alfa-2, bèta, gamma) op basis van hun migratiepatroon in een elektrisch veld, wat helpt bij het diagnosticeren van diverse aandoeningen. | | Capillaire elektroforese | Een geautomatiseerde techniek voor eiwitscheiding die gebruikmaakt van dunne capillairen gevuld met elektrolyten, waardoor een efficiënte scheiding van eiwitfracties mogelijk is. | | Monoklonale gammopathie | Een aandoening die wordt gekenmerkt door de overmatige productie van één specifiek type immuunglobuline (M-proteïne) door een kloon van plasmacellen. | | M-proteïne | Een abnormaal monoklonaal eiwit, meestal een immuunglobuline, dat wordt geproduceerd door een enkele kloon van plasmacellen en kan wijzen op aandoeningen zoals multipel myeloom. | | Immuunfixatie | Een techniek die wordt gebruikt om de specifieke aard van een monoklonaal eiwit te identificeren door gebruik te maken van antistoffen gericht tegen zware en lichte ketens van immuunglobulines. | | Vrije lichte ketens | De lichte ketens van immuunglobulines die ongebonden zijn aan zware ketens; hun overmatige productie kan wijzen op bepaalde plasmacelafwijkingen zoals lichteketens myeloom. | | Bence Jones proteïnurie | De aanwezigheid van vrije lichte ketens van immuunglobulines in de urine, een kenmerk van lichteketens myeloom en andere plasmacelaandoeningen. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een acutefase-eiwit dat door de lever wordt geproduceerd als reactie op ontsteking of infectie, en dient als een gevoelige marker voor inflammatie. | | Procalcitonine (PCT) | Een precursor van calcitonine die een waardevolle biomarker is voor bacteriële infecties en sepsis, waarbij de concentratie snel stijgt bij ontstekingsreacties. | | Anion gap | Het verschil tussen de gemeten kationen (natrium en kalium) en de gemeten anionen (chloride en bicarbonaat) in het bloed, dat wordt aangevuld door ongemeten anionen en kan wijzen op metabole stoornissen. | | Osmolaliteit | Een maat voor de concentratie van opgeloste deeltjes in een oplossing, zoals serum of urine, uitgedrukt in molaire equivalenten per kilogram oplosmiddel. | | Osmolale gap | Het verschil tussen de gemeten osmolaliteit van het serum en de berekende osmolaliteit, wat kan wijzen op de aanwezigheid van andere osmotisch actieve stoffen. | | Natrium | Een belangrijk elektrolyt dat een cruciale rol speelt bij osmoregulatie en volumeregulatie in het lichaam. | | Hyponatriëmie | Een abnormaal lage concentratie natrium in het bloed, die verschillende oorzaken kan hebben, waaronder problemen met waterhuishouding of zoutverlies. | | Hyperkaliëmie | Een abnormaal hoge concentratie kalium in het bloed, die potentieel gevaarlijk kan zijn en kan worden veroorzaakt door nierfalen, medicatie of cellulaire schade. | | Bloedgassen | Metingen van zuurstof (PaO2), koolstofdioxide (PaCO2), pH en bicarbonaat in het bloed, die essentieel zijn voor het beoordelen van de zuur-basebalans en oxygenatie. | | Zuur-base evenwicht | De fysiologische balans tussen zuren en basen in het lichaam, die wordt gereguleerd door de longen en nieren, en cruciaal is voor het handhaven van een optimale pH. | | Metabole acidose | Een aandoening waarbij het lichaam te veel zuur produceert of te weinig zuur uitscheidt, wat leidt tot een verlaging van de bloed-pH. | | Respiratoire acidose | Een aandoening waarbij de longen niet effectief koolstofdioxide kunnen uitscheiden, wat leidt tot een ophoping van CO2 en een verlaging van de bloed-pH. | | Calcium | Een essentieel mineraal dat een rol speelt bij botgezondheid, spiercontractie, zenuwfunctie en bloedstolling. | | Fosfaat | Een mineraal dat samen met calcium essentieel is voor botgezondheid en een belangrijke rol speelt in de energiestofwisseling en celmembranen. | | Alkalische fosfatase (ALP) | Een enzym dat aanwezig is in verschillende weefsels, waaronder de lever, botten, darmen en placenta, en dat betrokken is bij metabole processen. Verhoogde waarden kunnen wijzen op lever- of botpathologie. | | Leverfunctie | De reeks processen die door de lever worden uitgevoerd, waaronder de synthese van eiwitten, galproductie, ontgifting en metabole transformatie van stoffen. | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine dat door de lever wordt verwerkt en uitgescheiden. Verhoogde waarden kunnen wijzen op lever- of bloedafbraakproblemen. | | Geconjugeerd bilirubine (direct) | Bilirubine dat door de lever is omgezet en wateroplosbaar is, gereed voor uitscheiding via de gal. | | Ongeconjugeerd bilirubine (indirect) | Bilirubine dat nog niet door de lever is verwerkt, slecht wateroplosbaar is en gebonden is aan albumine voor transport naar de lever. | | Icterus (geelzucht) | Een aandoening gekenmerkt door een geelverkleuring van de huid en ogen, veroorzaakt door een abnormaal hoge concentratie bilirubine in het bloed. | | Lactaatdehydrogenase (LDH) | Een enzym dat in veel weefsels voorkomt en dat betrokken is bij de omzetting van lactaat naar pyruvaat. Verhoogde waarden zijn aspecifiek en kunnen wijzen op schade in diverse organen. | | Transaminasen (ALT en AST) | Enzymen die betrokken zijn bij de overdracht van aminogroepen en die aanwezig zijn in levercellen, spieren en andere weefsels. Verhoogde waarden, met name ALT, zijn indicatief voor leverschade. | | Gamma-glutamyltransferase (GGT) | Een enzym dat voornamelijk in de lever voorkomt en betrokken is bij de overdracht van gamma-glutamylgroepen. Verhoogde waarden kunnen wijzen op leveraandoeningen, galstuwing of alcoholmisbruik. | | Pancreasfunctie | De rol van de pancreas bij de productie van spijsverteringsenzymen (exocriene functie) en hormonen zoals insuline en glucagon (endocriene functie). | | Amylase | Een enzym geproduceerd door de pancreas en speekselklieren dat betrokken is bij de afbraak van koolhydraten. Verhoogde waarden kunnen wijzen op pancreatitis. | | Lipase | Een enzym geproduceerd door de pancreas dat essentieel is voor de afbraak van vetten. Verhoogde waarden zijn een specifieke indicator van acute pancreatitis. | | Acute pancreatitis | Een plotselinge ontsteking van de pancreas, vaak gekenmerkt door buikpijn en verhoogde amylase- en lipasewaarden in het bloed. | | Macro-amylasemie | Een aandoening waarbij amylase-immuunglobulinecomplexen ontstaan die de glomerulaire filtratie niet passeren, leidend tot verhoogde amylasewaarden zonder pancreatitis. | | Mucoviscidose (Cystic Fibrosis) | Een erfelijke genetische aandoening die de slijmproducerende cellen aantast, met name in de pancreas en longen, wat leidt tot chronische infecties en malabsorptie. | | Fecale analyse | Onderzoek van ontlasting om de exocriene pancreasfunctie, galproductie, intestinale absorptie en de aanwezigheid van bloed of ontsteking te beoordelen. | | Fecaal calprotectine | Een eiwit dat vrijkomt uit neutrofielen bij darmontsteking. Verhoogde concentraties in de ontlasting zijn indicatief voor inflammatoire darmziekten (IBD). | | Fecale occult bloedtest (FOBT) | Een test om verborgen bloedverlies in de ontlasting op te sporen, gebruikt voor de screening van gastro-intestinale bloedingen, poliepen en colorectale kanker. | | Acuut coronair syndroom (ACS) | Een verzamelnaam voor aandoeningen zoals acuut myocardinfarct (AMI) en instabiele angina pectoris, gekenmerkt door verminderde bloedtoevoer naar het hart. | | Acuut myocardinfarct (AMI) | Een aandoening waarbij myocardcellen afsterven als gevolg van langdurige ischemie, wat leidt tot hartschade. | | Cardiale troponines (cTnI, cTnT) | Hart-specifieke eiwitten die vrijkomen in het bloed bij myocardiale schade en worden beschouwd als de meest gevoelige en specifieke biomarkers voor AMI. | | CK-MB (Creatine Kinase-Myocardiale Band) | Een iso-enzym van creatine kinase dat voornamelijk in het hartspierweefsel voorkomt en kan worden gebruikt als biomarker voor myocardiale schade, hoewel minder specifiek dan troponines. | | Hartfalen | Een syndroom waarbij het hart onvoldoende bloed kan rondpompen om te voldoen aan de behoeften van het lichaam, wat leidt tot symptomen zoals kortademigheid en oedeem. | | BNP (Brain Natriuretic Peptide) en NT-proBNP | Peptiden die worden vrijgegeven door de hartkamers bij verhoogde druk of volume. Ze zijn nuttig bij de diagnose en prognose van hartfalen. NT-proBNP wordt vaak geprefereerd vanwege zijn langere halfwaardetijd en stabiliteit. | | Schildklierhormonen (T3, T4) | Hormonen geproduceerd door de schildklier die essentieel zijn voor het reguleren van de stofwisseling, groei en ontwikkeling. | | TSH (Thyroïdstimulerend Hormoon) | Een hormoon geproduceerd door de hypofyse dat de schildklier stimuleert tot de productie van schildklierhormonen. De TSH-waarde is een belangrijke indicator voor de diagnose van schildklierfunctiestoornissen. | | Thyreoglobuline | Een eiwit dat exclusief door de schildklier wordt gesynthetiseerd. Persisterende waarden na thyroidectomie kunnen wijzen op resterend weefsel of metastasen. |

# Lipiden en lipoproteïnen Lipiden zijn een essentiële klasse van hydrofobe verbindingen die een cruciale rol spelen in het menselijk lichaam als hormonen, energiebronnen, bouwstenen van celmembranen en isolatiemateriaal. Omdat lipiden slecht oplosbaar zijn in water, worden ze in het bloed getransporteerd in complexen met eiwitten, de lipoproteïnen [1](#page=1). ### 1.1 Structuur en classificatie van lipoproteïnen Lipoproteïnen zijn structuren met een hydrofobe kern van triglyceriden (TAG) en cholesterol esters, omgeven door een laag fosfolipiden en cholesterol, en met apolipoproteïnen aan de buitenkant. Ze worden onderscheiden op basis van hun dichtheid en grootte na ultracentrifugatie van serum of plasma. De dichtheid van een lipoproteïne reflecteert het triglyceridegehalte: rijkere lipoproteïnen zijn lichter en groter, terwijl armere lipoproteïnen dichter en kleiner zijn [2](#page=2) [3](#page=3). De belangrijkste lipoproteïnen in het lichaam, in volgorde van afnemend triglyceridegehalte en toenemend eiwit- en cholesterolgehalte, zijn: * Chylomicronen [3](#page=3). * VLDL (very-low-density lipoprotein) [3](#page=3). * Chylomicronen-overblijfselen [3](#page=3). * IDL (intermediate-density lipoprotein) [3](#page=3). * LDL (low-density lipoprotein) [3](#page=3). * HDL (high-density lipoprotein) [3](#page=3). HDL bevat minder cholesterol dan LDL [3](#page=3). ### 1.2 Metabolisme en transport van lipiden Het transport en metabolisme van lipiden door het lichaam verloopt via drie hoofdroutes: de exogene route, de endogene route en het omgekeerde cholesteroltransport (reverse cholesterol transport) [4](#page=4). #### 1.2.1 De exogene route Deze route reguleert het transport van voedingsvetten vanuit de darm naar verschillende weefsels. Vetten uit de voeding worden in enterocyten verpakt tot chylomicronen, die rijk zijn aan triglyceriden en een lage dichtheid hebben. Via de lymfevaten en de ductus thoracicus komen ze in de bloedbaan terecht. In de capillairen worden de triglyceriden door lipoproteïne lipase (LPL) afgebroken tot vrije vetzuren, die door spieren als energiebron worden gebruikt. Resterende vrije vetzuren worden opgeslagen in adipocyten. De overblijfselen van chylomicronen, die nog steeds cholesterol bevatten, worden door de lever opgenomen [5](#page=5). #### 1.2.2 De endogene route Deze route omvat het transport van lipiden die afkomstig zijn uit de lever. In hepatocyten worden cholesterol, triglyceriden en apolipoproteïnen samengevoegd tot VLDL, dat vervolgens in de bloedbaan terechtkomt. In de capillairen worden de triglyceriden van VLDL ook afgebroken door LPL, waarbij VLDL wordt omgezet in IDL. IDL wordt verder omgezet in LDL, voornamelijk via hepatische lipase die meer triglyceriden verwijdert. Aan IDL wordt ook cholesterol toegevoegd, resulterend in LDL. LDL wordt vervolgens door de lever en perifere weefsels uit het bloed verwijderd. Het cholesterol dat aan weefsels wordt toegevoegd, wordt gebruikt als structureel element in de celwand of als grondstof voor de aanmaak van steroïde hormonen. Hoge concentraties geoxideerde LDL of IDL kunnen door macrofagen worden opgenomen, wat leidt tot de vorming van schuimcellen en atheromateuze laesies, de basis van atherosclerose [6](#page=6). #### 1.2.3 Het omgekeerde cholesteroltransport (reverse cholesterol transport) Dit is de afvoerroute voor cholesterol uit perifere weefsels. HDL neemt cholesterol op uit de cellen en draagt dit over aan IDL. Vervolgens wordt HDL met het cholesterol naar de lever getransporteerd, waar het cholesterol wordt afgegeven. Bij hoge concentraties VLDL en IDL kunnen deze lipoproteïnen veel cholesterol van HDL afstaan, waardoor HDL sneller door de lever wordt opgenomen. Hoge concentraties VLDL en IDL gecombineerd met een lage concentratie HDL worden geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten [7](#page=7). ### 1.3 Dyslipidemie Dyslipidemie is een breed spectrum van stoornissen in het lipidenmetabolisme dat resulteert in gewijzigde functies en/of concentraties van plasmalipoproteïnen. Dyslipidemie, op zichzelf of in interactie met andere risicofactoren, bevordert de ontwikkeling van atherosclerose. Hyperlipoproteinemieën, gekenmerkt door verhoogde cholesterol- en/of triglyceridenconcentraties, zijn de meest frequente vormen van dyslipidemie. Laboratoriumdiagnostiek is essentieel voor de diagnose van dyslipidemie, aangezien klinische fenotypes aspecifiek kunnen zijn. De Frederickson-classificatie wordt gebruikt om verschillende vormen van dyslipidemie te onderscheiden, maar kan misleidend zijn door frequente overlappingen tussen de vormen [8](#page=8). > **Tip:** Verschillende lipoproteïnen kunnen in het bloed verhoogd zijn, wat impact heeft op de concentratie van totaal cholesterol of totaal triglyceriden [9](#page=9). ### 1.4 Lipidenbepalingen Het lipidenprofiel omvat de bepaling van totaal cholesterol (TC), HDL-cholesterol (HDL-C) en triglyceriden. LDL-cholesterol (LDL-C) wordt vaak berekend, hoewel directe metingen mogelijk zijn. Non-HDL-cholesterol (Non-HDL-C) is een nuttige parameter en wordt berekend als Totaal Cholesterol – HDL-C. Non-HDL-C omvat LDL-C, VLDL, IDL, lipoproteïne(a) en chylomicronenrestanten. Zowel LDL-C als non-HDL-C worden gebruikt om de behandeling te sturen, waarbij non-HDL-C betrouwbaarder is bij patiënten die een intensieve statine therapie ontvangen. Het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raadt non-HDL-C aan als voorkeursmarker voor het monitoren van lipidenverlagende therapie [10](#page=10) [18](#page=18). #### 1.4.1 Indicaties voor lipidenbepaling Lipidenprofielen worden niet routinematig als screening uitgevoerd, maar alleen op indicatie bij patiënten met een verhoogd risico. Dit omvat patiënten met [11](#page=11): * Klinische manifestaties van hart- of vaatziekten vóór het 60e levensjaar [11](#page=11). * Deze ziekten in de familieanamnese [11](#page=11). * Xanthomen, xanthelasmata of arcus lipoides vóór het 40e levensjaar [11](#page=11). * Lipemisch plasma onder nuchtere omstandigheden [11](#page=11). * Diabetes mellitus type 2 [11](#page=11). * Hypertensie [11](#page=11). * Roken [11](#page=11). * BMI > 30 kg/m² [11](#page=11). #### 1.4.2 Totaal cholesterol (TC) Cholesterol is een essentiële bouwsteen van celmembranen en een metabool startpunt voor de synthese van steroïde hormonen en galzuren. Het wordt ook uit voeding opgenomen (circa 500 mg per dag) en endogeen gevormd. Ongeveer 80% van het cholesterol is aanwezig in LDL. De concentratie van TC is op populatieniveau een belangrijke predictor van cardiovasculaire ziekte. Therapeutische cholesterol-verlagers verlagen totaal cholesterol zonder de vitale cholesterol functies te beïnvloeden [12](#page=12). Verschillende factoren kunnen het totale cholesterol beïnvloeden: * **Verhogend:** Familiale hypercholesterolemie, gemengde hyperlipidemie, hypothyreoïdie, acute fase reacties (bv. acuut myocardinfarct), hyperthyreoïdie [13](#page=13). * **Verlagend:** Malabsorptie, erfelijke hypolipidemieën (zeldzaam) [13](#page=13). Er is een correlatie tussen serum cholesterol en het 10-jaars risico op cardiovasculaire ziekten. Het is echter belangrijk om het risico multifactorieel te bekijken, aangezien ook andere risicofactoren een rol spelen. Referentiewaarden voor totaal cholesterol verschillen tussen mannen en vrouwen en stijgen met de leeftijd [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.4.3 LDL- versus HDL-cholesterol HDL wordt beschouwd als een beschermende factor tegen atherosclerose, omdat het een essentiële rol speelt bij het transporteren van cholesterol van perifere weefsels terug naar de lever (reverse cholesterol transport). LDL wordt daarentegen beschouwd als de atherogene fractie, verantwoordelijk voor het transport van vetten van de lever naar de weefsels [17](#page=17). #### 1.4.4 LDL-cholesterol (LDL-C) LDL-cholesterol wordt in de circulatie gevormd uit triglyceriden-rijke VLDL-deeltjes die door de lever worden geproduceerd. Er is een verband tussen de LDL-concentratie en de incidentie van coronair hartlijden. LDL-C is een primair doelwit bij de preventie van dyslipidemie-gerelateerde cardiovasculaire ziekten door middel van leefstijlaanpassingen en farmacologische interventies [18](#page=18). LDL-C kan gemeten worden in het laboratorium, maar wordt meestal berekend met behulp van formules zoals de Friedewald-formule: $$ \text{LDL-C} = \text{TC} - \text{HDL-C} - \frac{\text{TG}}{5} $$ Deze formule is alleen geldig indien de triglyceriden (TG) < 3.5 mmol/L (circa 350 mg/dL). Voor hogere TG-waarden wordt een "novel factor" gebruikt die de berekening nauwkeuriger maakt [18](#page=18). #### 1.4.5 Triglyceriden (TG) Triglyceriden worden gebruikt als energiebron in weefsels en als energieopslag in vetweefsel. In nuchtere condities zijn TG voornamelijk aanwezig in VLDL en hun residuen, terwijl ze postprandiaal voorkomen in chylomicronen en hun residuen. De rol van TG als causale, onafhankelijke marker van cardiovasculair risico is controversieel, hoewel de associatie van hypertriglyceridemie met atherosclerose duidelijker is bij matige (2-10 mmol/L) dan bij ernstige (>10 mmol/L) hypertriglyceridemie. Er is een verband tussen het risico op hartziekten en de TG-concentratie [19](#page=19) [20](#page=20). ### 1.5 Atherosclerose Atherosclerose is een proces waarbij lipiden, met name LDL-cholesterol, een rol spelen in de vorming van atheromateuze laesies in de bloedvatwand [16](#page=16). ### 1.6 Metabool syndroom Het metabool syndroom, ook wel insulineresistentiesyndroom genoemd, beschrijft de clustering van vijf risicofactoren, waarbij de aanwezigheid van drie of meer factoren duidt op het syndroom. Deze risicofactoren omvatten [21](#page=21): * Abdominale (viscerale) obesitas [21](#page=21). * Insulineresistentie met verhoogde glucoseconcentraties [21](#page=21). * Hypertensie [21](#page=21). * Hypertriglyceridemie [21](#page=21). * Lage concentratie HDL-cholesterol [21](#page=21). Het metabool syndroom is geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten, type 2 diabetes en beroerte [21](#page=21). --- # Tumormarkers Tumormarkers zijn stoffen die worden geproduceerd door kankercellen of door het lichaam als reactie op de aanwezigheid van kankercellen, en ze worden gebruikt in de laboratoriumdiagnostiek voor de detectie, opvolging en prognose van kanker [22](#page=22). ### 2.1 Eigenschappen en rol in de diagnostiek #### 2.1.1 Ideale tumormarker De ideale tumormarker zou voldoen aan de volgende criteria [23](#page=23): * Detectie van maligniteit in een vroeg stadium. * Correlatie met de tumorburden (hoeveelheid tumor). * Het verschaffen van prognostische informatie. * Orgaanspecifiek zijn, met minimale overlap tussen gezonde populaties en patiënten met tumoren. #### 2.1.2 Realiteit van tumormarkers In de praktijk bestaat de ideale tumormarker niet. Er is altijd enige overlap tussen de waarden van tumormarkers bij gezonde individuen en patiënten met tumoren. De interpretatie van tumormarkerwaarden vereist het gebruik van een 'cut-off' waarde. Het verschuiven van deze cut-off heeft invloed op de sensitiviteit en specificiteit van de test [24](#page=24). * Een cut-off naar links verschuiven verhoogt de sensitiviteit (meer true positives), maar verlaagt de specificiteit (meer false positives) [24](#page=24). * Een cut-off naar rechts verschuiven verlaagt de sensitiviteit (minder true positives), maar verhoogt de specificiteit (minder false positives) [24](#page=24). #### 2.1.3 Beperkingen en uitdagingen Tumormarkers zijn geen perfecte diagnostische middelen en kennen diverse beperkingen [25](#page=25): 1. **Specificiteit:** Stijgingen kunnen ook voorkomen bij benigne aandoeningen, wat wijst op een gebrek aan absolute orgaanspecificiteit [25](#page=25). 2. **Sensitiviteit:** De gevoeligheid is niet optimaal bij beginnende tumoren [25](#page=25). 3. **Patroon:** Niet alle tumoren produceren een typisch tumormarkerpatroon [25](#page=25). 4. **Aanvullend onderzoek:** Beeldvorming en histologisch onderzoek blijven noodzakelijk [25](#page=25). > **Tip:** PSA kan verhoogd zijn bij benigne prostaathypertrofie en zelfs bij intensief fietsen, wat de interpretatie kan bemoeilijken [25](#page=25). #### 2.1.4 Nuttige toepassingen Ondanks de beperkingen zijn tumormarkers nuttig voor diverse doeleinden [26](#page=26): * **Screening:** Met name PSA wordt gebruikt voor screening [26](#page=26). * **Diagnostische hulp:** Bij het opsporen van de primaire tumorbron [26](#page=26). * **Aggressiviteit bepalen:** Om de agressiviteit van de tumor te bepalen [26](#page=26). * **Behandeling opvolgen:** Om de effectiviteit van de behandeling te monitoren [26](#page=26). * **Monitoring post-therapie:** Ter detectie van recidieven [26](#page=26). > **Tip:** Bij de start van een behandeling met hoge doses chemotherapie of radiotherapie kan een massale lysering van tumorcellen leiden tot een grote vrijgave van tumormarkers. Dit mag in de eerste fase niet worden geïnterpreteerd als een toename van de tumorburden [26](#page=26). ### 2.2 Specifieke tumormarkers #### 2.2.1 Overzicht van veelgebruikte tumormarkers | Tumormarker | Geassocieerd carcinoom | | :------------------------- | :------------------------------------ | | Alfa-foetoproteïne (AFP) | Hepatocellulair carcinoom | | Calcitonine | Medullair schildklier carcinoom | | CA 15.3 | Borstcarcinoom | | CA 19.9 | Pancreascarcinoom | | CA 125 | Ovarium carcinoom | | HCG (humaan choriongonadotrofine) | Kiemcel tumoren | | PSA (Prostaat-specifiek antigeen) | Prostaatcarcinoom | *PSA is een enzym dat wordt aangemaakt door de prostaat en helpt bij het vloeibaar maken van sperma.* [27](#page=27). #### 2.2.2 Prostaat-specifiek antigeen (PSA) Prostaatcarcinoom staat op de vierde plaats qua kankerincidentie. PSA-metingen voor opsporingsdoeleinden worden in België niet meer terugbetaald door het RIZIV vanwege de vroegtijdige diagnose en overdiagnose [28](#page=28). ##### 2.2.2.1 Referentiestudies PSA-screening * De Europese ERSPC-trial toonde een significante daling van de mortaliteit bij screening versus de controlegroep [28](#page=28). * De Amerikaanse PLCO-trial kon dit resultaat echter niet bevestigen [28](#page=28). ##### 2.2.2.2 Vroegtijdige diagnose en overdiagnose * **Vroegtijdige diagnose:** Een kanker wordt zonder screening op latere leeftijd vastgesteld en de patiënt overlijdt op een vergelijkbare leeftijd, maar de diagnose wordt dus eerder gesteld [29](#page=29). * **Overdiagnose:** Kanker wordt eerder vastgesteld, maar de patiënt zou zonder screening zijn overleden zonder er weet van te hebben, of overlijdt aan een andere oorzaak [29](#page=29). ##### 2.2.2.3 Verbeterde interpretatie van PSA-waarden Om de specificiteit van PSA-metingen te verhogen, kunnen afgeleide parameters worden gebruikt [31](#page=31): * **Vrij PSA / Totaal PSA:** Deze ratio verhoogt de sensitiviteit bij PSA-waarden beneden 4 µg/L en de specificiteit bij PSA-waarden tussen 4 en 10 µg/L [31](#page=31). * **Relatie met prostaatvolume en progressiesnelheid:** Rekening houden met het prostaatvolume (gemeten via echo) en de progressiesnelheid van PSA (een toename van meer dan 0,75 µg/L per jaar is verdacht voor prostaatcarcinoom) verbetert de interpretatie [31](#page=31). PSA wordt deels gebonden aan alfa-1-antichymotrypsine, wat de detectie beïnvloedt. Een ander deel is gebonden aan alfa-2-macroglobuline, wat PSA omkapselt, biologisch inactief maakt en niet wordt gemeten. Alleen de vrije PSA-fractie is biologisch actief [31](#page=31). De referentiewaarden voor PSA nemen toe met de leeftijd [31](#page=31). **Kans op prostaatcarcinoom op basis van PSA-waarde:** [32](#page=32). | PSA-waarde (µg/L) | % kans op prostaatcarcinoom | | :---------------- | :-------------------------- | | 0-2 | 1 | | 2-4 | 5 | | 4-10 | 25 | | >10 | >50 | **Kans op prostaatcarcinoom op basis van vrij PSA [%:** [34](#page=34). | Vrij PSA (%) | % kans op prostaatcarcinoom | | :----------- | :-------------------------- | | 0-10 | 56 | | 10-15 | 28 | | 15-20 | 20 | | 20-25 | 16 | | >25 | 8 | * Waarden onder 4 µg/L hebben een relatief beperkt risico [33](#page=33). * Waarden tussen 4 en 10 µg/L vertegenwoordigen een hogere risico-zone, de 'grijze zone', waar de kans op carcinoom significant is [33](#page=33). * Een laag percentage vrij PSA wijst op een hogere kans op carcinoom [33](#page=33). ### 2.3 Aandachtspunten bij tumormarkerdiagnostiek * **Biopsie essentieel:** Voor de definitieve diagnose van maligniteit blijft een biopsie essentieel. Tumormarkers bieden hooguit een indicatie [35](#page=35). * **Normaliteit sluit maligniteit niet uit:** Normale tumormarkerwaarden sluiten maligniteit niet uit [35](#page=35). * **Follow-up:** Tumormarkers worden best gebruikt tijdens de follow-up van maligniteiten (zoals voor RIZIV terugbetaling) [35](#page=35). * **Niet aanvragen bij asymptomatische patiënten met lage a priori kans:** Bij patiënten zonder klachten en met een lage a priori kans op de aandoening, dienen tumormarkers niet routinematig te worden aangevraagd [35](#page=35). * **Laboratoriummethode:** Resultaten zijn afhankelijk van de gebruikte laboratoriummethode. Het is cruciaal om de opvolging te doen met dezelfde methode en in hetzelfde laboratorium [35](#page=35). * **Contextuele interpretatie:** Resultaten moeten altijd geïnterpreteerd worden in de context van alle beschikbare medische informatie [35](#page=35). * **Onverwachte resultaten:** Speciale aandacht moet worden besteed aan onverwachte resultaten. Bij een onverwacht resultaat dient dit te worden herhaald, aangezien dit kan worden veroorzaakt door interferentie [35](#page=35). --- # Lichaamsvochten Dit onderwerp behandelt de diagnostische analyse van diverse lichaamsvochten en hoe hun samenstelling inzicht kan bieden in verschillende pathologische aandoeningen [36](#page=36). ### 3.1 Cerebrospinaal vocht (CSV) Cerebrospinaal vocht (CSV) is cruciaal in het diagnostische proces van somatische neurologische aandoeningen, vooral bij vage of aspecifieke neurologische klachten. Het beschermt de hersenen en het ruggenmerg en is betrokken bij de transfer van afvalstoffen [37](#page=37). #### 3.1.1 Bloed-hersenbarrière De bloed-hersenbarrière (BBB) wordt gevormd door de endotheelcellen van de vasculaire wand, die verbonden zijn via tight junctions. Dit voorkomt dat grote moleculen migreren en in het CSV terechtkomen. Essentiële moleculen worden via specifieke transportmoleculen of filtratie verplaatst. Hierdoor is het hersenvocht een filtraat van plasma, en de samenstelling ervan reflecteert het metabolisme van de hersenen [38](#page=38). #### 3.1.2 Diagnostische parameters van CSV Verschillende parameters in het CSV kunnen wijzen op pathologieën [39](#page=39). * **Rode bloedcellen (RBC) ↑**: Aanwezigheid kan wijzen op een subarachnoïdale bloeding [39](#page=39). * **Witte bloedcellen (WBC) ↑**: Verhoogde aantallen duiden op infecties, ontstekingen, tumoren of bloedingen. Het type WBC kan informatie geven over de aard van de infectie; bacteriële infecties gaan vaker gepaard met een toename van neutrofielen [39](#page=39). * **Glucose-liquor/bloedratio ↓**: Een daling, met name een ratio kleiner dan 60%, is indicatief voor bacteriële meningitis (glucose wordt door bacteriën verbruikt) of tumormetastasen, die ook glucose gebruiken voor groei. Hersensbloedingen kunnen eveneens leiden tot een verlaagde ratio [39](#page=39). * **Totaal eiwit, albumine ↑**: Verhoogde waarden van totaal eiwit (normaal 100 keer lager dan in serum) en albumine kunnen wijzen op infecties, ontstekingen, ischemie, multiple sclerose of intoxicaties. Een stijging van totaal eiwit is een indicator voor het functioneren van de BBB en een verhoogde capillaire permeabiliteit, waardoor eiwitten vanuit het bloed naar het CSV sijpelen [39](#page=39). * **Beta-trace proteïne, tau-eiwit, glucose ↑ (lekkage)**: Deze specifieke parameters zijn nuttig bij het diagnosticeren van lekkage van cerebrospinaal vocht, bijvoorbeeld na een fractuur van de schedelbasis. Deze stoffen komen fysiologisch voor in CSV en hun aanwezigheid in andere lichaamsvochten kan wijzen op lekkage. Het bepalen hiervan helpt om CSV te onderscheiden van andere lichaamsvochten, zoals neusvocht [39](#page=39) [40](#page=40). > **Tip:** De glucose-liquor/bloedratio is een belangrijke parameter om te beoordelen of glucose wordt verbruikt door pathogene micro-organismen of tumorcellen. ### 3.2 Ascites Ascites is de ophoping van vrij vocht in de buikholte, wat kan leiden tot een opgezette buik. Ascites is altijd pathologisch [41](#page=41). #### 3.2.1 Oorzaken van ascites Ascites kan verschillende oorzaken hebben, onderverdeeld in primaire hepatische oorzaken en niet-hepatische oorzaken [42](#page=42). * **Primaire hepatische oorzaken:** Levercirrose is een veelvoorkomende oorzaak. Hierbij leidt littekenvorming in de lever tot bemoeilijkte bloedtoevoer door de poortader (v. portae), wat resulteert in portale hypertensie. De verhoogde druk in de poortader perst vocht uit de venen, wat ascites veroorzaakt. Levercirrose kan ook leiden tot andere complicaties zoals varices en hemorroïden [43](#page=43). * **Niet-hepatische oorzaken:** Deze omvatten diverse aandoeningen van het peritoneum [42](#page=42). #### 3.2.2 Diagnostische parameter: SAAG De Serum-Ascites Albumine Gradiënt (SAAG) is een belangrijke parameter om de oorsprong van ascites te differentiëren [44](#page=44). $$ \text{SAAG} = \text{albumine in serum} - \text{albumine in ascites} \quad (\text{g/L}) $$ Een SAAG hoger dan 11 g/L wijst op portale hypertensie. Dit type ascites, waarbij vocht vanuit de poortader wordt geperst (transsudaat), is typisch geassocieerd met levercirrose [44](#page=44). > **Voorbeeld:** Een patiënt met levercirrose heeft een serum albumine van 35 g/L en ascites met een albumine van 15 g/L. De SAAG is dan $35 - 15 = 20$ g/L, wat wijst op portale hypertensie. ### 3.3 Pleuravocht Pleuravocht is een ultrafiltraat van bloedplasma dat zich normaal in kleine hoeveelheden tussen de twee vliezen rond de longen bevindt. Een grote hoeveelheid pleuravocht duidt op een pathologisch proces. Dit vocht kan worden verkregen door middel van een punctie, waarbij een naald tussen twee ribben wordt ingebracht. Normaal gesproken is het een heldere vloeistof met een pH van ongeveer 7,6 [45](#page=45) [46](#page=46). #### 3.3.1 Normale situatie van pleuravocht * Heldere vloeistof [47](#page=47). * pH 7,6 [47](#page=47). * Totaal eiwit: 10-20 g/L [47](#page=47). * WBC: < 1000/µL [47](#page=47). * Glucose: vergelijkbaar met bloedglucose [47](#page=47). * LDH: < 60% van de bloed-LDH waarde [47](#page=47). #### 3.3.2 Diagnostische parameters van pleuravocht Parameters zoals eiwit, glucose en LDH (lactaatdehydrogenase) geven informatie over de oorzaak van pleuravocht. Er wordt onderscheid gemaakt tussen transsudaat en exsudaat [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48). * **Transsudaat:** Ontstaat typisch wanneer de bloeddruk in de capillairen verhoogd is, zoals bij patiënten met hartfalen. Het vocht wordt uit de capillairen geduwd. Kenmerkend zijn lage eiwit- en LDH-waarden [47](#page=47). * **Exsudaat:** Wordt veroorzaakt door infecties en maligniteiten. Bij verhoogde permeabiliteit kunnen grotere moleculen, waaronder glucose, gemakkelijker door de capillairen diffunderen. Een lage glucoseconcentratie in exsudaat kan duiden op verbruik door bacteriën of tumorcellen [47](#page=47). > **Tip:** Het onderscheid tussen transsudaat en exsudaat is essentieel voor het bepalen van de juiste behandeling van pleuravocht. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lipiden | Een klasse van hydrofobe verbindingen die oplosbaar zijn in organische oplosmiddelen en vrijwel onoplosbaar in water. Ze spelen essentiële rollen als hormonen, energiebronnen, structurele componenten van celmembranen en voor isolatie. | | Lipoproteïnen | Complexen van lipiden en eiwitten die ervoor zorgen dat lipiden, die slecht in water oplosbaar zijn, getransporteerd kunnen worden in het bloed. Ze worden onderscheiden op basis van dichtheid en grootte, zoals chylomicronen, VLDL, IDL, LDL en HDL. | | Chylomicronen | Grote lipoproteïnen die voornamelijk triglyceriden uit de voeding transporteren vanuit de darm naar de rest van het lichaam. Ze hebben een lage dichtheid. | | VLDL (Very Low-Density Lipoprotein) | Lipoproteïnen die door de lever worden geproduceerd en voornamelijk triglyceriden transporteren naar de perifere weefsels. Ze hebben een lage dichtheid. | | IDL (Intermediate-Density Lipoprotein) | Lipoproteïnen die ontstaan na de afbraak van VLDL, waarbij triglyceriden worden verwijderd. Ze zijn precursors van LDL. | | LDL (Low-Density Lipoprotein) | Lipoproteïnen die voornamelijk cholesterol transporteren naar de perifere weefsels. Ze worden vaak aangeduid als het 'slechte cholesterol' vanwege hun rol in atherosclerose. | | HDL (High-Density Lipoprotein) | Lipoproteïnen die cholesterol transporteren van de perifere weefsels terug naar de lever. Ze worden beschouwd als het 'goede cholesterol' en spelen een beschermende rol bij atherosclerose. | | Exogene route | Het transport van lipiden die afkomstig zijn uit de voeding, voornamelijk via chylomicronen. | | Endogene route | Het transport van lipiden die door de lever worden geproduceerd, voornamelijk via VLDL. | | Omgekeerd cholesteroltransport (Reverse Cholesterol Transport) | Het proces waarbij cholesterol uit perifere weefsels wordt afgevoerd, voornamelijk door HDL, naar de lever voor eliminatie. | | Dyslipidemie | Een stoornis in het lipidenmetabolisme die leidt tot afwijkende concentraties van lipiden en lipoproteïnen in het plasma. Dit kan het risico op cardiovasculaire ziekten verhogen. | | Hyperlipoproteinemie | Een veelvoorkomende vorm van dyslipidemie waarbij de concentratie van lipoproteïnen in het bloed verhoogd is. | | Non-HDL-C | De som van alle atherogene lipoproteïnen in het plasma, berekend als totaal cholesterol min HDL-cholesterol. Het is een betrouwbare marker voor het lipidverlagend therapie monitoren. | | Tumor-markers | Specifieke stoffen, zoals glycoproteïnen of glycolipiden, die door kankercellen worden aangemaakt of door het lichaam als reactie op de tumorcel. Ze worden gebruikt voor de diagnostiek en opvolging van kanker. | | Sensitiviteit (bij tumormarkers) | Het vermogen van een test om alle patiënten met de ziekte correct te identificeren als positief. Een hoge sensitiviteit betekent weinig fout-negatieven. | | Specificiteit (bij tumormarkers) | Het vermogen van een test om alle patiënten zonder de ziekte correct te identificeren als negatief. Een hoge specificiteit betekent weinig fout-positieven. | | PSA (Prostaat-specifiek antigeen) | Een enzym dat door de prostaatklier wordt geproduceerd en helpt bij het vloeibaar maken van sperma. Verhoogde PSA-waarden kunnen wijzen op prostaatkanker, maar ook op andere prostaatproblemen. | | Vrij PSA (Free PSA) | PSA dat niet gebonden is aan eiwitten in het bloed. De verhouding vrij PSA ten opzichte van totaal PSA kan helpen bij het differentiëren tussen prostaatkanker en goedaardige prostaatvergroting. | | Cerebrospinaal vocht (CSV) | Vocht dat de hersenen en het ruggenmerg omringt en beschermt. De analyse ervan kan diagnostische informatie verschaffen over neurologische aandoeningen. | | Bloed-hersenbarrière (BBB) | Een selectieve barrière die de bloedsomloop scheidt van de hersenweefsels, waardoor de samenstelling van het hersenvocht strikt wordt gecontroleerd. | | Ascites | Ophoping van vocht in de buikholte, vaak geassocieerd met levercirrose of andere medische aandoeningen. | | SAAG (Serum Ascites Albumine Gradient) | Een berekening die wordt gebruikt om de oorzaak van ascites te differentiëren. Een hoge SAAG-waarde duidt op vocht dat door portale hypertensie wordt geperst, zoals bij levercirrose. | | Pleuravocht | Vocht dat zich normaal gesproken in kleine hoeveelheden tussen de longvliezen bevindt. Abnormale ophoping (pleurale effusie) kan duiden op diverse pathologische processen. | | Transsudaat | Een vochtophoping die ontstaat door een verhoogde hydrostatische druk in de capillairen, zoals bij hartfalen. Het heeft doorgaans een laag eiwitgehalte. | | Exsudaat | Een vochtophoping die ontstaat door een verhoogde permeabiliteit van de capillairen, vaak veroorzaakt door infecties of maligniteiten. Het heeft doorgaans een hoger eiwitgehalte. |

# Toxicologie: intoxicaties en antidota Dit onderwerp omvat de laboratoriumdiagnostiek en klinische biologie gerelateerd aan verschillende intoxicaties, met een focus op specifieke stoffen, hun metabolisme, toxiciteit en beschikbare antidota. ### 1.1 Algemene principes van toxicologische analyse Spoedanalyses zijn cruciaal bij de diagnose en behandeling van intoxicaties, met name bij levensbedreigende vergiftigingen waarbij een korte doorlooptijd (TAT) vereist is. De resultaten van deze analyses kunnen direct invloed hebben op de therapie, zoals het toedienen van antidota, actieve kool of hemodialyse, en ondersteunende maatregelen [1](#page=1). ### 1.2 Paracetamolintoxicatie Paracetamol (acetaminophen) is een veelgebruikt medicijn dat betrokken is bij bijna elke suïcidepoging. De toxiciteit is vertraagd, met symptomen die pas meer dan 24 uur na inname optreden. Onbehandeld kan dit leiden tot ernstige leverschade en de noodzaak van een levertransplantatie. Een specifiek antidoot is beschikbaar, wat een snelle bepaling van paracetamolspiegels essentieel maakt [2](#page=2). #### 1.2.1 Metabolisme van paracetamol In therapeutische doses wordt paracetamol voornamelijk gemetaboliseerd via glucuronide- en sulfaatsoconjugatie. Echter, bij supratherapeutische doses raken deze conjugatiepaden uitgeput. Een alternatieve pathway via cytochroom P450 (CYP450) leidt tot de vorming van de reactieve metaboliet N-acetyl-p-benzochinonimine (NAPQI). NAPQI is verantwoordelijk voor de leverschade doordat het de glutathionvoorraad in de lever uitput [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.2.2 Antidoot voor paracetamol N-acetylcysteïne (NAC) is het antidoot voor paracetamolintoxicatie. NAC fungeert als een bron van glutathion, waardoor de detoxificatie van de toxische metaboliet NAPQI kan plaatsvinden [4](#page=4). > **Tip:** Het antidotum dient idealiter binnen 4 uur na inname van paracetamol te worden toegediend voor maximale effectiviteit [6](#page=6). #### 1.2.3 Rumack-Matthew nomogram Het Rumack-Matthew nomogram wordt gebruikt om te bepalen of behandeling met een antidoot noodzakelijk is na een eenmalige paracetolinname. De paracetamolspiegel wordt gemeten vanaf 4 uur na inname. Waarden die in het grijze gebied van het nomogram vallen, indiceren de noodzaak van behandeling, terwijl waarden in het witte gebied doorgaans geen behandeling vereisen [7](#page=7). ### 1.3 Koolmonoxide (CO) intoxicatie Koolmonoxide (CO) is een geurloos en kleurloos gas dat ontstaat bij onvolledige verbranding van diverse brandstoffen. CO bindt met een veel hogere affiniteit aan hemoglobine (Hb) dan zuurstof (O2), wat leidt tot een verminderd zuurstoftransport naar de cellen en cellulaire hypoxie [8](#page=8). #### 1.3.1 Diagnostiek van CO-intoxicatie Een vermoeden van CO-intoxicatie of rookinhalatie kan worden bevestigd door de meting van carboxyhemoglobine (CO-Hb). Een CO-Hb-waarde van meer dan 10% van het totale hemoglobine is toxisch, en waarden boven de 30% duiden op een ernstige vergiftiging. De CO-Hb-meting gebeurt op een bloedgasmeter [8](#page=8). ### 1.4 Methemoglobinemie Methemoglobinemie ontstaat wanneer het ijzer (Fe²⁺) in hemoglobine wordt geoxideerd tot ijzer (Fe³⁺), resulterend in methemoglobine (MetHb). MetHb kan geen zuurstof meer afgeven aan de weefsels [9](#page=9). #### 1.4.1 Oorzaken en diagnostiek van methemoglobinemie Oorzaken van methemoglobinemie zijn onder andere nitrieten (poppers), lokale anesthetica, sulfonamiden en diverse chemicaliën. Wanneer de MetHb-concentratie boven de 20% uitkomt, is behandeling met een antidoot noodzakelijk [9](#page=9). #### 1.4.2 Antidoot voor methemoglobinemie Het antidotum voor methemoglobinemie is methyleenblauw, dat de enzymatische omzetting van MetHb naar Hb versnelt. Net als bij CO-Hb wordt de meting van MetHb uitgevoerd op een bloedgasmeter [9](#page=9). ### 1.5 Intoxicaties door alcoholen Verschillende alcoholen kunnen leiden tot intoxicaties, elk met specifieke eigenschappen en behandelingsstrategieën [10](#page=10). #### 1.5.1 Isopropanol Isopropanol, ook bekend als ontsmettingsalcohol, heeft voornamelijk lokale irriterende effecten en veroorzaakt geen orgaanschade of metabole acidose [11](#page=11). #### 1.5.2 Ethanol Ethanol, of ethyl-alcohol, wordt in het laboratorium bepaald met een referentiemethode via headspace GC-FID en een enzymatische methode in het core-lab. Een fatale vergiftiging wordt meestal geassocieerd met concentraties boven de 4,5 gram per liter [11](#page=11). #### 1.5.3 Methanol Methanol wordt gebruikt als solvent, in ruitenwisservloeistof, als precursorchemicalie en voor het denatureren van alcohol. Het is ook een bijproduct van illegale ethanolproductie. Blootstelling gebeurt voornamelijk via ingestie [11](#page=11). ##### 1.5.3.1 Metabolisme en toxiciteit van methanol Het metabolisme van methanol is verantwoordelijk voor de toxiciteit. Methanol wordt door alcohol dehydrogenase (ADH) omgezet in formaldehyde, wat verder wordt gemetaboliseerd tot mierenzuur. Mierenzuur is toxisch en kan weefselschade en metabole acidose veroorzaken. De afbraak van mierenzuur tot CO2 en water vereist folaat als co-factor, waardoor mensen met een folaatdeficiëntie een hoger risico lopen op toxiciteit [11](#page=11) [12](#page=12). ##### 1.5.3.2 Klinische beeld en lethaliteit van methanolintoxicatie Een methanolintoxicatie kan leiden tot misselijkheid, buikpijn, braken, verminderd zicht, respiratoire depressie en CZS-depressie (slaperigheid, verwardheid, coma). Mierenzuur kan schade veroorzaken aan de bijnieren, nervus opticus, lever en hersenen. Permanente visuele schade kan optreden vanaf 30 mL ingenomen methanol. Metabole acidose treedt op door de accumulatie van zuren. De letale concentratie ligt tussen 1 en 2,5 gram per liter [13](#page=13). #### 1.5.4 Ethyleenglycol Ethyleenglycol (ethaan-1,2-diol) is een component van antivriesmiddelen, koelvloeistof en remvloeistof. Het is een kleurloze, viskeuze vloeistof met een zoete smaak, wat het gevaarlijk maakt voor kinderen [14](#page=14). ##### 1.5.4.1 Toxiciteit en diagnostiek van ethyleenglycolintoxicatie De toxiciteit van ethyleenglycol ontstaat door het metabolisme tot glycolzuur en oxaalzuur. De bepaling gebeurt via GC-MS na derivatisatie [14](#page=14). ##### 1.5.4.2 Klinische beeld en lethaliteit van ethyleenglycolintoxicatie De eerste fase (1-12 uur) kenmerkt zich door CZS-depressie, misselijkheid en braken. Na 24-72 uur worden de toxische effecten van het metabolisme, waaronder metabole acidose en de excretie van oxaalzuur (calciumoxalaatkristallen in de urine), duidelijk, wat kan leiden tot nierfalen. Toxische effecten treden op vanaf een inname van 200 mg/kg of een spiegel boven de 0,2 g/L. De potentieel letale dosis is meer dan 1,4 g/kg [15](#page=15). #### 1.5.5 Antidota voor methanol- en ethyleenglycolintoxicatie **Ethanol** kan als antidotum worden ingezet bij intoxicaties met methanol en ethyleenglycol. Ethanol heeft een grotere affiniteit voor alcohol dehydrogenase (ADH) dan methanol en ethyleenglycol, waardoor de omzetting naar toxische metabolieten wordt geremd. Het wordt intraveneus toegediend, en tijdens de behandeling dient de ethanolspiegel gemonitord te worden. Nadelen van ethanol als antidotum zijn CZS-depressie en het risico op hypoglycemie [16](#page=16). **Fomepizol** is een zeer krachtige ADH-inhibitor met een significant hogere affiniteit dan ethanol. Voordelen van fomepizol zijn de afwezigheid van CZS-depressie, weinig bijwerkingen en een eenvoudige dosering. Het grootste nadeel is de hoge kostprijs (ongeveer 2700 dollars voor een behandeling, niet terugbetaald) [17](#page=17). --- # Toxicologie: drugs van misbruik Dit gedeelte behandelt de detectie van drugs van misbruik in diverse biologische matrices zoals bloed, urine en haar, inclusief de methodologie van screening en confirmatie en de bijbehorende detectievensters [18](#page=18) [19](#page=19). ### 2.1 Algemene principes voor detectie De laboratoriumdiagnostiek van drugs van misbruik begint doorgaans met een screeningsanalyse, vaak uitgevoerd met immunoassay technieken op bloed of urine. Deze screeningsmethoden hebben een bepaalde "cut-off" waarde. Indien het resultaat onder deze cut-off waarde ligt, wordt de drug als afwezig beschouwd. Ligt het resultaat erboven, dan duidt dit op de mogelijke aanwezigheid van de drug, waarna een confirmatieanalyse met specifiekere methoden zoals gaschromatografie-massaspectrometrie (GC-MS) of vloeistofchromatografie-massaspectrometrie (LC-MS) noodzakelijk is. De keuze van de matrix (bloed, urine of haar) is afhankelijk van de te beantwoorden vraag, met name of er sprake is van acute intoxicatie of langdurige blootstelling [19](#page=19) [20](#page=20) [23](#page=23). > **Tip:** Immunoassays zijn snelle screeningsmethoden, maar kunnen minder specifiek zijn dan confirmatieve methoden zoals GC-MS. Een positieve screening moet dus altijd worden gevolgd door een confirmatie. #### 2.1.1 Bloedanalyse Bloedafname voor drugsonderzoek is een invasieve procedure die voornamelijk de zogenaamde moedermolecule detecteert. Dit resulteert in een korter detectievenster, wat betekent dat drugs minder lang na inname in het bloed aantoonbaar zijn. De concentraties in bloed zijn doorgaans lager dan in urine, waardoor er ook een lagere cut-off waarde gehanteerd kan worden. Bloedonderzoek is vooral nuttig om te bepalen of een patiënt op een specifiek moment onder invloed is van drugs. Drugs kunnen tot uren of dagen na inname in bloed worden aangetoond, afhankelijk van de drug en de dosering. Het kan ook ingezet worden voor eventuele doseringscontrole van therapeutische drugs [20](#page=20) [21](#page=21). > **Example:** De vraag "Is de patiënt op dit moment onder invloed van drugs?" wordt primair beantwoord met een bloedanalyse. #### 2.1.2 Urineanalyse Urineafname is een niet-invasieve procedure die doorgaans wordt uitgevoerd door middel van een urineonderzoek. In urine worden vaker metabolieten van drugs aangetroffen dan de moedermolecule zelf. Dit leidt tot een langer detectievenster, waardoor drugs en hun metabolieten langer aantoonbaar zijn dan in bloed. De concentraties in urine zijn over het algemeen hoger. Doseringsbepalingen zijn in urine doorgaans niet zinvol vanwege de variabele concentraties door metabolisme en uitscheiding. Urineonderzoek beantwoordt de vraag of een patiënt de afgelopen dagen drugs heeft genomen. Drugs kunnen tot dagen of weken na inname in urine worden teruggevonden [20](#page=20) [22](#page=22). > **Example:** De vraag "Heeft de patiënt de afgelopen dagen drugs genomen?" wordt primair beantwoord met een urineanalyse. #### 2.1.3 Haar analyse Haaranalyse biedt de mogelijkheid tot retrospectieve detectie van blootstelling aan drugs, medicatie en alcohol. Dit maakt haar tot een waardevolle matrix in forensische casussen, zoals bij rijbewijsteruggave, beoordeling van strafrechtelijke aansprakelijkheid, echtscheidingszaken, voogdij over kinderen, en ter evaluatie van de invloed van therapie op een patiënt. Het detectievenster van haar is significant langer dan dat van urine en bloed, en kan teruggaan tot maanden of zelfs jaren. De detectie in haar gebeurt door analyse van de drugs of metabolieten die zijn ingebed in de haarstructuur tijdens de haargroei [23](#page=23). > **Tip:** Omdat haar continu groeit, kan een analyse van verschillende segmenten van een haarstreng informatie geven over de tijdsperiode van blootstelling. > **Example:** Voor het beoordelen van langdurig drugsgebruik bij strafrechtelijke onderzoeken is haaranalyse de meest geschikte methode vanwege het uitgebreide detectievenster. --- # Bloedgroepsystemen en transfusiereacties Dit onderwerp behandelt de basisprincipes van bloedgroepsystemen, de identificatie van antigenen en antistoffen, en de risico's en mechanismen van transfusiereacties, waaronder hemolyse en acute hemolytische transfusiereacties. ### 3.1 Bloedgroepsystemen Er zijn momenteel meer dan 30 bekende bloedgroepsystemen, met meer dan 300 bloedgroepantigenen. De meest bekende en klinisch belangrijke systemen voor bloedtransfusie zijn het ABO-systeem, het Resus-systeem en het Kell-systeem. Andere belangrijke systemen omvatten ook de eerste negen belangrijkste groepen [25](#page=25). #### 3.1.1 Bloedgroepantigenen Een bloedgroepantigeen is een moleculaire structuur, al dan niet met suikergroepen, die zich op het oppervlak van de rode bloedcel (RBC) bevindt. Het ABO-systeem kent antigenen die in grote hoeveelheden op het RBC-oppervlak voorkomen [26](#page=26). #### 3.1.2 Overerving van bloedgroepen De overerving van bloedgroepen is co-dominant [27](#page=27). ### 3.2 Bloedgroepantistoffen Antistoffen tegen bloedgroepantigenen ontstaan doorgaans bij foutieve transfusies en kunnen schadelijke gevolgen hebben voor patiënten die verkeerd bloedproducten ontvangen. Het doel is om de vorming van deze antistoffen te voorkomen, wat bloedtransfusies complex maakt [28](#page=28). #### 3.2.1 Reguliere antistoffen Reguliere antistoffen zijn natuurlijk voorkomende antistoffen, zoals anti-A en anti-B. Personen met bloedgroep A hebben van nature antistoffen tegen B, en omgekeerd. Personen met bloedgroep O hebben antistoffen tegen zowel A als B, terwijl personen met bloedgroep AB geen natuurlijke antistoffen hebben. De oorsprong van deze natuurlijke aanwezigheid wordt soms toegeschreven aan de darmflora [28](#page=28) [30](#page=30). #### 3.2.2 Irreguliere antistoffen Irreguliere antistoffen zijn andere immuunantistoffen, vaak van het type IgG, zoals anti-D, anti-C, etc. . Deze worden enkel gevormd na voorafgaande blootstelling aan een corresponderend antigeen. Een klassiek voorbeeld is de vorming van anti-D antistoffen bij Resus D-negatieve personen die in contact komen met Resus D-positief bloed, bijvoorbeeld tijdens een zwangerschap met een Resus D-positief kind [28](#page=28) [29](#page=29). #### 3.2.3 Hemolytische ziekte van de pasgeborene Dit treedt typisch op bij vrouwen die Resus D-negatief zijn en zwanger zijn van een Resus D-positief kind. Bij de eerste zwangerschap kan het kind bij de bevalling in contact komen met het bloed van de moeder, waarna de moeder anti-Resus D IgM antistoffen aanmaakt. Deze zijn te groot om de placenta te passeren, waardoor de eerste foetus meestal geen problemen ondervindt. Echter, memory B-cellen worden gevormd. Bij een volgende zwangerschap met een D-positief kind, of bij contact via bijvoorbeeld trauma, worden deze memory B-cellen geactiveerd tot plasmacellen die IgG-moleculen produceren. Deze IgG-antistoffen kunnen de placenta wel passeren en de foetus binnentreden, wat acute hemolyse bij de baby kan veroorzaken. Deze antistoffen blijven permanent aanwezig bij de moeder, en elke zwangerschap met een D-positief kind vormt een risico. Preventie middels Rhogam kan dit voorkomen [36](#page=36). ### 3.3 Transfusiereacties Transfusiereacties zijn de ongewenste gebeurtenissen die kunnen optreden na het toedienen van bloed of bloedproducten. #### 3.3.1 Hemolyse Hemolyse is de afbraak van rode bloedcellen. Dit kan op verschillende manieren optreden na een transfusie. ##### 3.3.1.1 Intravasale hemolyse Intravasale hemolyse treedt op wanneer antistoffen het complementsysteem zo efficiënt activeren dat een opening in het RBC-membraan ontstaat. Dit kan leiden tot volledige activatie van het complementsysteem en destructie van de RBC's in de circulatie. Gevolg hiervan is intravasale hemolyse waarbij vrijgekomen hemoglobine toxisch is en nierschade kan veroorzaken door neerslag in de nieren, leidend tot rode urine [32](#page=32). ##### 3.3.1.2 Acute hemolytische transfusiereactie Dit is een gevolg van intravasale hemolyse en kan leiden tot hypotensie en intravasculaire coagulopathie met ongecontroleerde bloedingen. Deze reacties zijn gelukkig zeer zeldzaam [33](#page=33). ##### 3.3.1.3 Extravasale hemolyse Bij extravasale hemolyse worden met IgG of complement gesensibiliseerde erytrocyten opgevangen door macrofagen in de milt (bij IgG) of in de lever (bij complement). Dit proces verloopt trager en kan dagen na de transfusie optreden. Het leidt tot de vorming van kleine RBC's, sferocyten of microsferocyten. De klinische verschijnselen zijn milder en omvatten doorgaans koorts en hyperbilirubinemie, wat kan leiden tot nierinsufficiëntie [35](#page=35). #### 3.3.2 Niet-hemolytische koortsreacties De meest voorkomende transfusiereactie is de niet-hemolytische febriele reactie, gekenmerkt door koorts die 30 minuten tot 1 uur na de transfusie optreedt. Dit wordt veroorzaakt door cytokines die aanwezig zijn in het donorenbloed. Deze reacties zijn normaal gesproken onschuldig en worden symptomatisch behandeld [34](#page=34). > **Tip:** Bij IgG-gemedieerde hemolyse spelen de constante domeinen van de IgG-antistoffen een rol bij de binding aan macrofagen in de milt. Bij complement-gemedieerde hemolyse speelt de binding van C3b een rol bij de opname door macrofagen in de lever. > **Voorbeeld:** Een patiënt met bloedgroep A krijgt per abuis plasma van een patiënt met bloedgroep B. De aanwezige IgM anti-B antistoffen in het donorplasma kunnen binden aan RBC's van de patiënt (die A-antigenen hebben). Dit kan leiden tot complementactivatie en intravasale hemolyse. > **Voorbeeld:** Een Resus D-negatieve vrouw krijgt bij een eerdere zwangerschap met een Resus D-positief kind antistoffen tegen D. Bij een volgende zwangerschap met een Resus D-positief kind kunnen de gevormde IgG anti-D antistoffen de placenta passeren en hemolyse veroorzaken bij de foetus. --- # Bloedtransfusie: compatibiliteitsonderzoek Compatibiliteitsonderzoek is essentieel voor bloedtransfusies om transfusiereacties te voorkomen door de compatibiliteit tussen donorbloed en ontvangersbloed te garanderen [41](#page=41). ### 4.1 Agglutinatiereacties Agglutinatiereacties vormen de basis voor bloedgroepbepalingen en compatibiliteitsonderzoeken. Normaal gesproken stoten negatief geladen rode bloedcellen (RBC's) elkaar af. Antistoffen, zoals IgM pentameren, kunnen de afstand tussen RBC's overbruggen en agglutinatie veroorzaken. IgG-antistoffen zijn kleiner en binden op het membraan van RBC's, wat leidt tot indirecte agglutinatie (incomplete antistoffen) [38](#page=38). ### 4.2 Methoden voor bloedgroepbepaling #### 4.2.1 Indirecte antiglobulinetest Deze test detecteert de aanwezigheid van antistoffen in het serum of plasma van de patiënt door testdonor-RBC's toe te voegen. Indien antistoffen aanwezig zijn, binden ze aan de test-RBC's. Vervolgens wordt anti-humaan immunoglobuline toegevoegd om kruisbindingen tussen de verschillende IgG-antistoffen te creëren, wat resulteert in agglutinatie [39](#page=39). #### 4.2.2 Kolomagglutinatie Kolomagglutinatie is een methode die gebruikmaakt van kolommen met gelbolletjes of glasparels. Erytrocyten worden aan deze kolommen toegevoegd. Als antistoffen niet binden op antigenen van de RBC's, zakken ze naar de bodem van de kolom (afwezigheid van agglutinatie). Bij binding van antistoffen aan antigenen treedt agglutinatie op, die kan variëren in intensiteit, bijvoorbeeld 4+ voor totale agglutinatie [40](#page=40). #### 4.2.3 Bloedgroepbepaling – ABO en Rhesus D De bepaling van ABO- en Rhesus D-antigenen omvat zowel een voorwaartse als een tegenproef [41](#page=41) [42](#page=42). * **Voorwaartse bepaling:** Hierbij wordt gekeken welke antigenen aanwezig zijn op de RBC's door toevoeging van antistoffen tegen A, B en D. De aanwezigheid van agglutinatie geeft de bloedgroep aan. Bijvoorbeeld, agglutinatie met anti-A en anti-D antistoffen duidt op bloedgroep A positief [42](#page=42). * **Tegenproef:** Deze proef onderzoekt welke antistoffen aanwezig zijn in het serum of plasma van de patiënt. Het serum wordt toegevoegd aan bekende test-erytrocyten (bijvoorbeeld A1 en B). Het optreden van agglutinatie met B test-erytrocyten en niet met A1 test-erytrocyten, bevestigt de aanwezigheid van reguliere antistoffen tegen bloedgroep B, en dus bloedgroep A. Deze procedure duurt ongeveer 45 minuten en moet tweemaal worden bevestigd met onafhankelijke stalen voor geldigheid [42](#page=42). #### 4.2.4 Bloedgroepbepaling – Rhesus enkel Naast de Rhesus D-antigenen kunnen ook andere Rhesus-antigenen worden bepaald. Dit is met name relevant om de vorming van antistoffen te beperken bij jonge vrouwen met een zwangerschapswens en bij andere specifieke indicaties [43](#page=43). ### 4.3 Compatibiliteitsonderzoek Compatibiliteitsonderzoek is vereist voordat een bloedtransfusie wordt uitgevoerd [41](#page=41). #### 4.3.1 Type & Screen Dit onderzoek controleert op de aanwezigheid van reguliere antistoffen in het serum van de patiënt [44](#page=44). * **Procedure:** Het serum of plasma van de patiënt wordt geïncubeerd met drie verschillende test-erytrocyten. Deze test-erytrocyten hebben bloedgroep O en dragen de klinisch meest belangrijke bloedgroepantigenen in een homozygote vorm, wat zorgt voor een sterkere antigene expressie en de detectie van zelfs zwakkere antistoffen [44](#page=44). * **Interpretatie:** Als er agglutinatie optreedt tussen het serum van de patiënt en de test-erytrocyten, is de type & screen niet geldig. Indien er geen agglutinatie is, is de test geldig voor 72 uur. Gedurende deze 72 uur kunnen onbeperkt RBC-zakken van ABO-compatibele bloedgroep worden toegediend [45](#page=45). * **Universele donor:** O negatief bloed wordt vaak beschouwd als universele donor, maar dit is niet volledig correct omdat patiënten ook antistoffen kunnen hebben tegen andere bloedgroepsystemen naast ABO en Rhesus D [46](#page=46). #### 4.3.2 Kruisproeven Kruisproeven zijn een aanvulling op de type & screen [47](#page=47). * **Procedure:** Na bepaling van de bloedgroep van de patiënt en selectie van een ABO-compatibele bloedzak, wordt het bloed van de donor "gekruist" met het serum van de patiënt. Beide worden samengevoegd om te controleren op agglutinatie [47](#page=47). * **Interpretatie:** Het optreden van agglutinatie kan wijzen op de aanwezigheid van antistoffen in het serum van de patiënt gericht tegen antigenen op de donor-erytrocyten [47](#page=47). #### 4.3.3 Identificatie van antistoffen Indien agglutinatie optreedt tijdens de kruisproef, is identificatie van de specifieke antistof noodzakelijk [47](#page=47). * **Procedure:** Het serum van de patiënt wordt geïncubeerd met 11 verschillende test-erytrocyten. Deze test-erytrocyten zijn geselecteerd om een breed scala aan klinisch significante antigenen te vertegenwoordigen [48](#page=48). * **Interpretatie:** Door te observeren met welke test-erytrocyten agglutinatie optreedt, kan worden afgeleid tegen welk bloedgroepantigeen de patiënt reguliere antistoffen heeft. Een autocontrole met het eigen bloed van de patiënt wordt ook uitgevoerd om de aanwezigheid van auto-antistoffen uit te sluiten [48](#page=48) [49](#page=49). ### 4.4 Bepaling van autoantistoffen De bepaling van autoantistoffen gebeurt middels directe of indirecte antiglobulinetests [50](#page=50). #### 4.4.1 Directe antiglobulinetest (DAT) De DAT controleert of de RBC's van de patiënt in vivo beladen zijn met autoantistoffen of complementfactoren, wat kan leiden tot hemolyse [50](#page=50). * **Procedure:** Hierbij worden anti-humaan immunoglobulines toegevoegd aan de RBC's van de patiënt [50](#page=50). * **Interpretatie:** Als de RBC's beladen zijn met autoantistoffen, zullen de anti-humaan immunoglobulines binden aan de receptoren op de RBC's, wat resulteert in agglutinatie [50](#page=50). > **Tip:** De drempelwaarden voor transfusie, met name op basis van hemoglobine, zijn niet absoluut. De beslissing om te transfunderen moet gebaseerd zijn op de klinische toestand van de patiënt, waarbij het risico van transfusie lager moet zijn dan de potentiële nadelen [37](#page=37). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Toxicologie | De wetenschappelijke studie van de schadelijke effecten van chemische stoffen op levende organismen, inclusief de mechanismen, detectie en behandeling van vergiftigingen. | | Antidotum | Een middel dat wordt gebruikt om de effecten van een gifstof of medicijn te neutraliseren of op te heffen. | | Paracetamol | Een veelgebruikt pijnstillend en koortsverlagend medicijn dat bij overdosering ernstige leverschade kan veroorzaken. | | Metabolisme | Het geheel van chemische processen in een levend organisme dat nodig is voor het onderhouden van het leven, zoals de omzetting van voedsel in energie en de eliminatie van afvalstoffen. | | N-Acetylcysteine | Een medicijn dat dient als antidotum bij paracetamolintoxicatie door de glutathionreserves aan te vullen en zo de toxische metaboliet NAPQI te neutraliseren. | | Glutathion | Een antioxidant in het lichaam die een cruciale rol speelt bij de detoxificatie van schadelijke stoffen, waaronder de reactieve metaboliet van paracetamol. | | Koolmonoxide (CO) | Een kleur- en geurloos gas dat ontstaat bij onvolledige verbranding en zeer giftig is door de hoge affiniteit tot hemoglobine, waardoor zuurstoftransport wordt belemmerd. | | Carboxyhemoglobine (COHb) | Hemoglobine dat gebonden is aan koolmonoxide, wat het zuurstoftransport vermindert en leidt tot cellulaire hypoxie. | | Methemoglobinemie | Een aandoening waarbij een deel van het hemoglobine is geoxideerd van ijzer (II) naar ijzer (III), waardoor het geen zuurstof meer kan binden en afgeven aan weefsels. | | Methyleenblauw | Een antidotum dat wordt gebruikt bij methemoglobinemie om de omzetting van methemoglobine terug naar hemoglobine te versnellen. | | Alcoholdehydrogenase (ADH) | Een enzym dat verantwoordelijk is voor de eerste stap in het metabolisme van alcoholen, zoals methanol en ethanol. | | Mierenzuur | Een toxisch bijproduct van het metabolisme van methanol dat kan leiden tot ernstige weefselschade, waaronder aan de ogen en het centrale zenuwstelsel, en metabole acidose. | | Glycolzuur | Een toxisch metabool product van ethyleenglycol dat bijdraagt aan de metabole acidose. | | Oxaalzuur | Een toxisch metabool product van ethyleenglycol dat zich kan neerslaan als calciumoxalaatkristallen in de nieren, wat kan leiden tot nierfalen. | | Fomepizol | Een krachtige remmer van alcoholdehydrogenase die als antidotum wordt gebruikt bij intoxicaties met methanol en ethyleenglycol. | | Immunoassays | Een laboratoriumtest die antistoffen of antigenen gebruikt om de aanwezigheid van specifieke stoffen te detecteren, vaak gebruikt als screeningmethode voor drugs. | | GC-MS (Gaschromatografie-Massaspectrometrie) | Een analytische techniek die wordt gebruikt voor de detectie en kwantificering van verschillende stoffen, vaak ingezet als confirmatieanalyse na een positieve drugsscreening. | | Bloedgroepsysteem | Een classificatie van bloed gebaseerd op de aanwezigheid van specifieke antigenen op het oppervlak van rode bloedcellen, zoals het ABO- en Rhesus-systeem. | | Antigenen | Moleculaire structuren, meestal eiwitten of koolhydraten, op het oppervlak van cellen die een immuunrespons kunnen uitlokken. | | Antistoffen | Eiwitten, geproduceerd door het immuunsysteem, die specifiek binden aan antigenen en helpen bij de eliminatie van lichaamsvreemde stoffen. | | Reguliere antistoffen | Natuurlijk voorkomende antistoffen, zoals anti-A en anti-B, die aanwezig zijn bij individuen met bloedgroep O, A of B. | | Irreguliere antistoffen | Antistoffen die worden gevormd na blootstelling aan lichaamsvreemde antigenen, bijvoorbeeld door transfusies of zwangerschap. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedcellen, wat kan leiden tot de vrijlating van hemoglobine in de circulatie. | | Intravasale hemolyse | Hemolyse die optreedt binnen de bloedvaten, vaak veroorzaakt door igM-antistoffen die het complementsysteem volledig activeren. | | Extravasale hemolyse | Hemolyse die optreedt buiten de bloedvaten, voornamelijk in de milt en lever, waarbij gesensibiliseerde rode bloedcellen worden afgebroken door macrofagen. | | Acute hemolytische transfusiereactie | Een ernstige en potentieel levensbedreigende reactie op een bloedtransfusie, veroorzaakt door incompatibiliteit tussen donor- en patiëntbloed. | | Niet-hemolytische febriele transfusiereactie | Een veelvoorkomende transfusiereactie gekenmerkt door koorts, veroorzaakt door cytokines in de donorbloedzak. | | Hemolytische ziekte van de pasgeborene | Een aandoening waarbij antistoffen van de moeder rode bloedcellen van de foetus afbreken, vaak gerelateerd aan ABO- of Rhesus-incompatibiliteit. | | Compatibiliteitsonderzoek | Tests die worden uitgevoerd om de compatibiliteit tussen het bloed van een donor en de ontvanger te garanderen voordat een transfusie plaatsvindt. | | Agglutinatie | Het samenklonteren van deeltjes, zoals rode bloedcellen, als gevolg van binding met specifieke antistoffen. | | Directe antiglobulinetest (DAT) | Een test om te bepalen of rode bloedcellen van een patiënt al bedekt zijn met antistoffen of complementfactoren in vivo. | | Indirecte antiglobulinetest (IAT) | Een test om de aanwezigheid van ongebonden antistoffen in het serum of plasma van een patiënt te detecteren door ze te laten reageren met test-erytrocyten. | | Type & Screen | Een reeks tests die de bloedgroep van de patiënt bepaalt en zoekt naar de aanwezigheid van ongebruikelijke antistoffen in het serum. | | Kruisproef | Een test waarbij het donorbloed direct wordt gemengd met het serum van de patiënt om incompatibiliteit te detecteren. | | Sferocyt | Een kleine, bolvormige rode bloedcel die ontstaat na hemolyse, vaak geassocieerd met extravasale hemolyse. |

# Introductie tot klinische biologie en laboratoriumgeneeskunde Klinische biologie is een medische specialiteit die analytische laboratoriumgeneeskunde koppelt aan klinische geneeskunde, gericht op de patiënt door middel van diagnostische en therapeutische onderzoeken van biologische vloeistoffen, cellen en weefsels [2](#page=2). ### 1.1 De aard en reikwijdte van klinische biologie Klinische biologie is een discipline met een gemengde dimensie die de analytische laboratoriumgeneeskunde verbindt met de klinische geneeskunde. Het veld is gericht op de patiënt en omvat de uitvoering en interpretatie van biologische onderzoeken. Deze onderzoeken zijn relevant voor de gezondheidstoestand of ziekte van de patiënt en strekken zich uit van de diagnose tot de therapeutische opvolging. Het omvat de studie van biologische vloeistoffen, cellen en menselijke weefsels. Daarnaast is klinische biologie ook betrokken bij volksgezondheid en preventieve geneeskunde [2](#page=2). ### 1.2 Verband met gerelateerde disciplines De discipline van klinische biologie heeft nauwe banden met de pathologische anatomie en de medische genetica. Alle drie deze disciplines vallen onder dezelfde kwaliteitsnorm, namelijk ISO 15189. Er wordt ook nauw samengewerkt op het gebied van moleculaire biologie [2](#page=2). ### 1.3 Subdisciplines van klinische biologie De klinische biologie is onderverdeeld in verschillende subdisciplines: * **Chemie:** Deze subdiscipline omvat onder meer algemene klinische biochemie, hormonologie, toxicologie, therapeutische drug monitoring, immunochemie, niet-infectieuze serologie en immunologie [3](#page=3). * **Hematologie:** Deze subdiscipline omvat algemene hematologie, cytologie, cytometrie, hemostase, transfusiegeneeskunde, hemovigilantie, immuunhematologie en moleculaire hematologie [3](#page=3). * **Microbiologie:** Deze subdiscipline omvat bacteriologie, virologie, parasitologie, mycologie, infectieuze immunologie en de genetica van micro-organismen [3](#page=3). ### 1.4 De rol van de klinisch bioloog De klinisch bioloog heeft een leidende functie binnen het klinisch laboratorium. Hij of zij is verantwoordelijk op medisch raadgevend en analytisch vlak. De klinisch bioloog fungeert als de medische verantwoordelijke van het laboratorium, waarop zowel het laboratoriumpersoneel als de aanvragende artsen kunnen rekenen voor advies over testselectie, bemonsteringsinstructies en testinterpretatie [3](#page=3). ### 1.5 Belang van klinische biologie in de gezondheidszorg Klinische biologie speelt een cruciale rol in de gezondheidszorg. Uit onderzoek van het KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) blijkt echter dat meer dan 1 op de 3 laboratoriumtesten in de huisartsgeneeskunde overbodig is. De tien meest frequent aangevraagde testen zijn: hemoglobine (Hb), rode bloedcellen (RBC) en hematocriet (Hct), witte bloedcellen (WBC), WBC formule, AST, ALT, creatinine, glucose, plaatjes, gamma-GT en totaal cholesterol. De voornaamste redenen voor het aanvragen van laboratoriumtesten zijn de follow-up van een chronische aandoening of behandeling (55,5%), diagnostiek (20%), algemene check-up of preventie (10%), en andere redenen zoals ‘op vraag van de patiënt’ (4%) of ‘op vraag van een specialist’ (0,4%). Het totale budget voor klinische biologie in België bedraagt ongeveer 1,5 miljard euro per jaar [4](#page=4). > **Tip:** Begrijp de verschillende subdisciplines en de specifieke verantwoordelijkheden van de klinisch bioloog om de reikwijdte van deze specialiteit te bevatten. Denk na over de implicaties van overbodige laboratoriumtesten voor de gezondheidszorgkosten en patiëntenzorg. ### 1.6 Aanbevolen bronnen Voor verdere studie en verdieping zijn de volgende bronnen aanbevolen: 1. **clinical-laboratory-diagnostics.com** (uitgegeven door Lothar Thomas, MD): Dit naslagwerk biedt ondersteuning aan behandelende artsen bij het koppelen van pathologische testresultaten aan specifieke ziekten. Het bevat 54 hoofdstukken over laboratoriumtesten, met tabellen over laboratoriumbevindingen bij specifieke ziekten of aandoeningen, en de juiste interpretatie van testresultaten in de context van ziekten. Er is ook een register van ziekten en aandoeningen met informatie over kliniek, laboratoriumbevindingen, differentiële diagnose en het verloop van de ziekte. Dit naslagwerk wordt jaarlijks geactualiseerd [5](#page=5). 2. **mayocliniclabs.com**: Een waardevolle online bron voor laboratoriumdiagnostiek [6](#page=6) [7](#page=7). 3. **Wegwijs in laboratoriumdiagnose** - Prof. Xavier Bossuyt (UZ Leuven) [8](#page=8). --- # Analytische technieken in klinische chemie Deze sectie behandelt de belangrijkste analytische technieken die worden toegepast in de klinische chemie voor het diagnosticeren en monitoren van ziekten. ### 2.1 Fotometrie Fotometrie is een analytische techniek die gebaseerd is op de wet van Lambert-Beer. Het principe is dat bij een chemische reactie een gekleurd component ontstaat of verdwijnt in een meetcuvet. De hoeveelheid geabsorbeerd licht door dit component geeft informatie over de concentratie van de betreffende stof [11](#page=11). De wet van Lambert-Beer wordt wiskundig uitgedrukt als: $$E = \epsilon \times c \times l$$ waarbij: - $E$ de extinctie of absorptie is (eenheidloos) [11](#page=11). - $\epsilon$ de molaire extinctiecoëfficiënt is ($1 \times mol^{-1} \times mm^{-1}$) [11](#page=11). - $c$ de concentratie is ($mol \times l^{-1}$) [11](#page=11). - $l$ de cuvetlengte is (cm) [11](#page=11). De absorptie ($E$) is ook gerelateerd aan de transmissie ($T$) door de volgende formule: $E = - \log T$ [12](#page=12). Als de transmissie $100\%$ is, is de absorptie $0$ [12](#page=12). Als de transmissie $75\%$ is, is de absorptie $0,125$ [13](#page=13). #### 2.1.1 Toepassing: Bepaling van totaal eiwit met de biureetreactie Een veelvoorkomende toepassing van fotometrie in de klinische chemie is de bepaling van de totale eiwitconcentratie in een oplossing met behulp van de biureetreactie. Hierbij reageren eiwitten met het biureettreagens, een alkalische oplossing van kopersulfaat. Het Cu²⁺-ion vormt een complex met de peptidebindingen in de eiwitten, wat resulteert in een paarse kleur. De intensiteit van deze kleur is direct evenredig met het aantal peptidebindingen en dus met de hoeveelheid eiwit [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Een meting met een fotometer bij $540 \text{ nm}$ kan worden gebruikt om de eiwitconcentratie te bepalen. Door de gemeten absorptie van het monster te vergelijken met een kalibratiecurve, opgesteld aan de hand van monsters met bekende eiwitconcentraties, kan de concentratie van het onbekende monster worden afgeleid [15](#page=15) [16](#page=16). ### 2.2 Potentiometrie Potentiometrie is een elektrochemische meetmethode die gebruikmaakt van de wet van Nernst. Deze techniek wordt uitgebreid toegepast voor de meting van elektrolyten, zoals natrium, kalium en chloride. Er wordt onderscheid gemaakt tussen indirecte potentiometrie (meting op een verdund monster) en directe potentiometrie (meting op een onverdund monster). Het elektrische potentiaalverschil tussen een referentie-elektrode en een meetelektrode staat in relatie tot de concentratie van een specifieke elektrolyt in het onderzochte monster [17](#page=17). ### 2.3 Elektroforese Elektroforese is een techniek die macromoleculen scheidt op basis van hun nettolading onder invloed van een elektrisch veld. Deze scheiding kan plaatsvinden op een gel (gelelektroforese) of in een capillair (capillaire elektroforese) [18](#page=18). Toepassingen in de klinische chemie omvatten: * **Eiwitelektroforese:** Gebruikt voor het scheiden van eiwitten in serum, urine en cerebrospinaal vocht, wat relevant is voor de diagnostiek van aandoeningen zoals het multiple myeloom [18](#page=18). * **Hemoglobine elektroforese:** Onderzoek van lysaten van rode bloedcellen om hemoglobinemutanten, zoals hemoglobine S bij sikkelcelanemie, of HbA2 (een marker voor bèta-thalassemie) te detecteren [18](#page=18). ### 2.4 Immunoassays Immunoassays maken gebruik van de specifieke interactie tussen antigenen en antilichamen om analieten te detecteren en kwantificeren. De twee belangrijkste componenten zijn het antilichaam (als reagens) en het antigen (als te detecteren stof). De antigen-antilichaam binding moet zichtbaar of meetbaar gemaakt worden [19](#page=19). Technieken binnen immunoassays zijn onder andere: * **Immunoturbidimetrie of immunonefelometrie:** Detectie van eiwitten door de vorming van immuuncomplexen na toevoeging van een specifiek antilichaam, die vervolgens gemeten worden [19](#page=19). * **Radio-immunoassay (RIA):** Gebruikt om antigenen (zoals eiwithormonen, tumormerkers, steroïdhormonen, vitamines, farmaca) in zeer lage concentraties te detecteren via competitieve binding met een radioactief gelabeld antigeen. RIA wordt steeds vaker vervangen door automatiseerbare, niet-radioactieve methoden zoals ELISA en ECLIA [19](#page=19). * **Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA):** Een veelgebruikte methode die gebruikmaakt van enzymgelabelde antilichamen om antigenen of antilichamen te detecteren. Er bestaan verschillende varianten, waaronder directe ELISA, indirecte ELISA en sandwich ELISA [19](#page=19) [20](#page=20). * **Elektrochemiluminescentie Immunoassay (ECLIA):** Een moderne, automatiseerbare techniek die gebruikmaakt van elektrochemiluminescentie voor detectie [19](#page=19). ### 2.5 Chromatografie Chromatografie is een scheidingstechniek waarbij een mengsel wordt gesplitst in zijn componenten door het te laten passeren langs een stationaire fase waaraan de componenten verschillend binden [21](#page=21). Toepassingen van chromatografie in de klinische chemie zijn onder andere: * **Toxicologie:** Voor de analyse van farmaca en toxische substanties zoals methanol en ethyleenglycol [21](#page=21). * **Metabole ziekten:** Voor het opsporen van metabolieten van biologische processen, zoals aminozuurmetabolisme [21](#page=21). Vaak wordt chromatografie gekoppeld aan een massaspectrometer (LC-MS), wat de identificatie van componenten mogelijk maakt op basis van hun massa-ladingverhouding [21](#page=21). --- # Methoden voor bloedanalyse en celanalyse Dit onderwerp behandelt essentiële laboratoriummethoden voor de analyse van bloed en cellen, waaronder bloedgasbepalingen, hemocytometrie en flowcytometrie, met aandacht voor hun principes en klinische toepassingen. ### 3.1 Bloedgasanalyse Bloedgasanalyses zijn cruciaal voor het evalueren van de longfunctie en het zuur-base-evenwicht in het lichaam. De analyse kan worden uitgevoerd op metingen in capillair, veneus of arterieel bloed, waarbij gehepariniseerde fijne glazen capillairtjes of spuitjes worden gebruikt [22](#page=22). #### 3.1.1 Principes en gemeten parameters De bloedgasanalyse omvat de bepaling van diverse parameters met specifieke elektroden: * **Zuurstof (O2) en Kooldioxide (CO2)**: Deze gassen worden gemeten in mm Hg met behulp van de Clark-elektrode voor O2 en een gas-elektrode voor CO2 [22](#page=22). * **pH**: De zuurgraad wordt eveneens gemeten met een gas-elektrode [22](#page=22). * **Bicarbonaat (HCO3-)**: Hoewel niet direct gemeten, kan bicarbonaat worden berekend met behulp van de formule van Henderson-Hasselbalch, die de relatie tussen pH, bicarbonaat en CO2 beschrijft. De formule luidt [22](#page=22): $$pH = pK + \log \frac{[HCO_3^-]}{[CO_2]}$$ Hierbij is de pK van het HCO3-/CO2 buffersysteem gelijk aan 6,1 [22](#page=22). * **Elektrolyten**: Natrium (Na+), kalium (K+), geïoniseerd calcium (Ca2+) en chloor (Cl-) worden bepaald en uitgedrukt in mmol/L. Deze metingen vinden plaats door het potentiaalverschil te meten tussen een referentie-elektrode en een ion-selectieve elektrode (ISE) voor het betreffende ion [22](#page=22). * **Hemoglobine (HGB)**: De concentratie hemoglobine wordt spectrofotometrisch bepaald [22](#page=22). * **Glucose en Lactaat**: Deze metabolieten kunnen ook worden gemeten als onderdeel van de bloedgasanalyse [22](#page=22). #### 3.1.2 Klinische toepassingen Bloedgasanalyses zijn essentieel voor: * **Longfunctie-evaluatie**: Beoordeling van O2-saturatie en CO2-retentie [22](#page=22). * **Zuur-base-evenwicht**: Diagnose en monitoring van metabole en respiratoire acidose en alkalose [22](#page=22). ### 3.2 Hemocytometrie Hemocytometrie omvat methoden voor het tellen en analyseren van bloedcellen, zowel handmatig als geautomatiseerd. #### 3.2.1 Manuele microscopie Manuele microscopie is een fundamentele techniek binnen de hemocytometrie en maakt gebruik van verschillende objectieven voor een grondige analyse van bloeduitstrijkjes en beenmergaspiraat [23](#page=23) [24](#page=24). ##### 3.2.1.1 Toepassingen van manuele microscopie * **Bloedfilms en Beenmergpreparaten**: Beoordeling van cellen in perifeer bloed en beenmerg [23](#page=23). * **Deppreparaten van Biopten en Vochten**: Analyse van cellen in weefselbiopten en lichaamsvochten [23](#page=23). * **Kwalitatieve celidentificatie**: De microscopische methode maakt de identificatie van alle celtypen mogelijk en is cruciaal voor het opsporen van morfologische afwijkingen. Dit omvat ook de identificatie van blasten bij patiënten met leukopenie [26](#page=26). * **Verschillende objectieven**: * **10x objectief**: Gebruikt voor het screenen van het preparaat [24](#page=24). * **10x50 objectief**: Geschikt voor handmatige differentiatie en beoordeling van cellen [24](#page=24). * **10x100 objectief (olie-immersie)**: Essentieel voor het opsporen van parasieten in rode bloedcellen, zoals malaria [24](#page=24). ##### 3.2.1.2 Kleuringen in manuele microscopie Diverse kleuringen verhogen de diagnostische waarde van de microscopische analyse: * **Romanovsky of May-Grünwald Giemsa kleuring**: Een panoptische kleuring voor algemene beoordeling en differentiatie van bloedcellen [23](#page=23). * **Cytochemische kleuringen**: * **IJzerkleuring (Berlijns Blauw)**: Wordt toegepast bij verdenking op dysplasie, voor classificatie van dysplasie, of bij functioneel ijzertekort in beenmerg [23](#page=23). * **Myeloperoxidase (MPO) kleuring**: Belangrijk voor de classificatie van acute leukemie, zowel in perifeer bloed (PB) als beenmerg (BM) [23](#page=23). ##### 3.2.1.3 Voor- en nadelen van manuele microscopie * **Voordelen**: Biedt een kwalitatieve analyse, waardoor alle cellen geïdentificeerd kunnen worden en morfologische afwijkingen zichtbaar worden [26](#page=26). * **Nadelen**: Kwantitatief is de methode statistisch onnauwkeurig door variatie in celdistributie op de slide, wat vooral problematisch is voor zeldzame cellen (<10%) die willekeurig verspreid zijn. De analyse is traag, omdat cellen één voor één worden beoordeeld, en vereist gespecialiseerde expertise [26](#page=26). #### 3.2.2 Geautomatiseerde celtelling Geautomatiseerde celtellers bieden een snellere en efficiëntere methode voor celanalyse, waarbij een groter aantal cellen wordt geteld voor een accurater resultaat [26](#page=26) [27](#page=27). ##### 3.2.2.1 Parameters en lineariteit Moderne geautomatiseerde celtellers kunnen meer dan 40 routineparameters bepalen, waaronder: * Rode bloedcellen (RBC), witte bloedcellen (WBC), bloedplaatjes (PLT) [30](#page=30). * Hemoglobine (HGB), hematocriet (HCT) [30](#page=30). * Gemiddelde corpusculaire volume (MCV), gemiddelde corpusculaire hemoglobine (MCH), gemiddelde corpusculaire hemoglobineconcentratie (MCHC), rode bloedcelverdelingsbreedte (RDW, RDW-CV) [30](#page=30). * Gemiddeld bloedplaatjesvolume (MPV), bloedplaatjesverdelingsbreedte (PDW) [30](#page=30). * WBC-differentiatie [30](#page=30). * Reticulocyten, nucleated red blood cells (NRBC), hematopoietic progenitor cells (HPC) en research parameters [30](#page=30). De apparatuur werkt met een bepaalde lineariteit, wat betekent dat de metingen nauwkeurig zijn binnen gespecificeerde bereiken voor volbloed: * RBC: 0 – 8.6 x 10^6/µL [30](#page=30). * WBC: 0 - 440 x 10^3/µL [30](#page=30). * PLT: 0 - 5 x 10^6/µL [30](#page=30). ##### 3.2.2.2 Meetprincipes voor celtypen Verschillende principes worden gebruikt voor de detectie en kwantificatie van bloedcellen: * **Rode bloedcellen en Trombocyten**: Deze worden geteld met behulp van impedantie en hydrodynamische focussering. Hierbij worden cellen geleid tot één voor één door een kleine opening, waarbij de weerstand (impedantie) die ze veroorzaken wordt gemeten [31](#page=31). * **Witte bloedcellen en Differentiatie**: Voor WBC's en hun differentiatie wordt gebruik gemaakt van lichtverstrooiing (flowcytometrie) of fluorescentie [32](#page=32). #### 3.2.3 Witte bloedceldifferentiatie en 'left shift' De geautomatiseerde celtelling biedt een momentopname van de witte bloedcelpopulatie. Bij acute ontstekingen kan de granulocytose snel toenemen door de mobilisatie van neutrofielen uit het beenmerg, wat kan leiden tot waarden van meer dan 50.000/µL. Bij ernstige bacteriële infecties kunnen immatuurere granulocyten (voorlopers) in het bloed vrijkomen, wat wordt aangeduid als een "left shift". Een nadeel van geautomatiseerde differentiatie is echter dat afwijkende leukocyten niet altijd specifiek genoeg getypeerd kunnen worden [33](#page=33). #### 3.2.4 Casus: Hemocytometrie Een 60-jarige man presenteert zich met algemene malaise en vermoeidheid. Oriënterend bloedonderzoek toont significant afwijkende waarden: * Hemoglobine: 9,2 g/dL (referentie: 13,5 - 17 g/dL) [34](#page=34). * Rode bloedcellen: 2,9 x 10^6/μL (referentie: 4,4 - 5,8 x 10^6/μL) [34](#page=34). * Witte bloedcellen: 26.500 /μL (referentie: 4300 - 9600 /μL) [34](#page=34). * Bloedplaatjes: 90.000 /μL (referentie: 143.000 - 325.000 /μL) [34](#page=34). Cytomorfologisch onderzoek toont verder aan dat dit beeld correspondeert met een B-cel acute lymfatische leukemie (B-ALL). De analyse van celmarkers met flowcytometrie kan hierbij helpen [35](#page=35) [38](#page=38) [39](#page=39). ### 3.3 Flowcytometrie Flowcytometrie is een optische methode voor het meten van fysieke en chemische kenmerken van individuele partikels, zoals cellen, bacteriën en virussen [36](#page=36). #### 3.3.1 Principes van flowcytometrie * **Typering van cellen**: Cellen worden getypeerd door de binding van fluorescent gelabelde monoklonale antilichamen aan specifieke antigenen op het celmembraan of in het cytoplasma. Deze antigenen worden vaak CD-markers (cluster of differentiation) genoemd en zijn kenmerkend voor bepaalde celtypen [36](#page=36). * **Hydrodynamische focussering**: Cellen worden in een vloeistofstroom één voor één door het detectiepunt geleid met een constante snelheid [36](#page=36). * **Lichtverstrooiing (Scatter) en Fluorescentie**: Een laserstraal verlicht de cellen in het detectiepunt, wat leidt tot lichtverstrooiing en fluorescentie [36](#page=36). * **Fluorescentie-emissie**: Wanneer een fluorochroom een foton van de laser absorbeert, wordt het geëxciteerd. Bij terugkeer naar de grondtoestand wordt licht uitgezonden met een langere golflengte (Stokes shift) [36](#page=36). #### 3.3.2 Toepassingen van flowcytometrie Flowcytometrie kent diverse klinische toepassingen: * **Basistypering van Lymfocyten**: Analyse van markers zoals CD3, CD16+CD56, CD45, CD4, CD19 en CD8. Een belangrijk voorbeeld is de opvolging van CD4-cellen bij HIV-patiënten [38](#page=38). * **Diepgaandere Lymfocyten Typering**: Kan ingezet worden voor het screenen op lymfomen [38](#page=38). * **Acute Leukemie Typering**: Essentieel voor de diagnose en classificatie van acute leukemieën [38](#page=38). * **Overige Typeringen**: Wordt gebruikt voor diverse andere celanalyses [38](#page=38). #### 3.3.3 Celmarkers en hun associaties Verschillende celmarkers zijn geassocieerd met specifieke celtypen: * **B-lymfocyten**: CD19, CD20, CD22, cyCD79a, surface-Ig [39](#page=39). * **T-lymfocyten**: CD3, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, TCRab [39](#page=39). * **Granulocyten**: CD13, CD15, CD16, CD33, CD65, cyMPO [39](#page=39). * **Monocyten**: CD14, CD16, CD33, CD64, CD65 [39](#page=39). * **Immature of onrijpe cellen**: CD34, CD117, nuTdT [39](#page=39). --- # Interpretatie van laboratoriumresultaten en analytische performantie Dit onderdeel behandelt de uitdrukking van laboratoriumresultaten, de betekenis van referentiewaarden en de factoren die diagnostische onzekerheid beïnvloeden, evenals de analytische performantie van tests zoals precisie en juistheid [40](#page=40) [44](#page=44). ### 4.1 Hoe worden resultaten uitgedrukt? Laboratoriumresultaten worden uitgedrukt in conventionele eenheden (zoals mg/dL, U/L) of volgens het SI-systeem (zoals mmol/L, nanokatal/L). Vaak wordt er gebruik gemaakt van een conversietabel om deze om te zetten. De interpretatie van resultaten gebeurt altijd ten opzichte van referentiewaarden, en het is belangrijk te beseffen dat resultaten en referentiewaarden soms sterk methodeafhankelijk zijn [41](#page=41) [42](#page=42). ### 4.2 Gebruik van laboratoriumtesten Een laboratoriumtest is enkel zinvol wanneer deze de uitkomst verbetert door informatie te verschaffen die het beleid van de patiënt beïnvloedt. Een voorbeeld hiervan is de bepaling van troponines om een acuut myocardinfarct (AMI) te diagnosticeren (rule-in) of uit te sluiten (rule-out). Wanneer een patiënt echter een zeer hoog risico heeft (bijvoorbeeld hemodynamisch instabiel, verdachte kliniek, ECG-afwijkingen), moet niet gewacht worden op laboratoriumresultaten, maar dient de behandeling onmiddellijk gestart te worden. Daarentegen heeft het bepalen van troponines geen zin bij een kind met retrosternale pijn, aangezien een AMI hier onwaarschijnlijk is [43](#page=43). Het nut van een laboratoriumtest hangt af van: * De pretest probabiliteit, die een functie is van de frequentie van de aandoening en patiëntgerelateerde factoren [43](#page=43). * De diagnostische performantie van de test [43](#page=43). * De impact van de bekomen posttest probabiliteit op het beleid [43](#page=43). Getrapte aanvragen kunnen hierbij helpen [43](#page=43). ### 4.3 Diagnostische onzekerheid Het resultaat van een laboratoriumtest geeft geen 100% zekerheid, wat te wijten is aan overlap tussen de resultaten van personen met en zonder de aandoening. Hoe kleiner deze overlap, hoe beter de test. De diagnostische onzekerheid wordt beïnvloed door de analytische performantie, de biologische variatie en de diagnostische performantie van een test [44](#page=44). #### 4.3.1 Analytische performantie Analytische performantie verwijst naar hoe goed een test presteert in een gecontroleerde laboratoriumomgeving, los van de klinische context; het gaat om de technische nauwkeurigheid en betrouwbaarheid. Deze performantie wordt uitgedrukt in de volgende concepten [44](#page=44): * **Precisie:** Mate van overeenstemming van meetresultaten bij herhaalde metingen onder dezelfde omstandigheden op hetzelfde monster. Imprecisie is een maat voor toevallige fouten [45](#page=45). * **Juistheid (bias):** Mate waarin het gemiddelde van herhaalde metingen de ware waarde benadert. Onjuistheid of bias is een maat voor systematische fouten [45](#page=45). * **Accuraatheid:** Mate waarin het resultaat van een enkelvoudige meting de ware waarde benadert. Onnauwkeurigheid omvat zowel systematische als toevallige fouten [45](#page=45). Visuele representaties van lage of hoge precisie en juistheid illustreren deze concepten [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48) [49](#page=49). #### 4.3.2 Precisie Precisie wordt gemeten door herhaalde bepalingen te verrichten. Binnen één standaarddeviatie ($1\sigma$) liggen ongeveer 68% van de meetwaarden, binnen twee standaarddeviaties ($2\sigma$) circa 95%, en binnen drie standaarddeviaties ($3\sigma$) ongeveer 99.7% van de meetwaarden [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). Een veelgebruikte maat voor precisie is de variatiecoëfficiënt (CV): $$CV = \frac{\text{standaarddeviatie}}{\text{gemiddelde}} \times 100\%$$ [53](#page=53). De gewenste CV varieert per analyt: voor glucose en creatinine is een CV van ongeveer 1% acceptabel, terwijl voor immuunchemie 3-5% en voor chromatografie 3-8% gangbaar is [53](#page=53). #### 4.3.3 Juistheid of bias Juistheid is de mate waarin het gemiddelde van herhaalde metingen de ware waarde benadert [54](#page=54). #### 4.3.4 Biologische variatie Biologische variatie is de natuurlijke fluctuatie van de waarde van een analiet rond een bepaald homeostatisch evenwichtspunt [55](#page=55). * **Intra-individuele variatie:** Variatie binnen één persoon, veroorzaakt door factoren zoals voeding, dieet, alcohol, roken, diurnaal ritme, inspanning en lichaamshouding [55](#page=55). * **Inter-individuele variatie:** Variatie binnen een groep personen, beïnvloed door factoren zoals leeftijd, geslacht, etnische achtergrond en speciale fysiologische omstandigheden zoals zwangerschap [55](#page=55). Biologische variatie bemoeilijkt de interpretatie van laboratoriumtesten. Om de status van een individu te beoordelen, vergelijken we het resultaat met wat verwacht wordt bij vergelijkbare gezonde personen, met behulp van referentiewaarden. Deze referentiewaarden kunnen eventueel opgesplitst worden naar leeftijd, geslacht en etniciteit [55](#page=55). ### 4.4 Referentiewaarden Referentiewaarden vormen een interval tussen een boven- en ondergrens van testresultaten dat een bepaald deel (meestal 95%) van een referentiegroep van (meestal) gezonde personen omvat [57](#page=57). > **Tip:** Houd er rekening mee dat resultaten en referentiewaarden soms sterk methodeafhankelijk zijn [57](#page=57). Per definitie zal bij elke test 5% van de normale populatie een abnormaal resultaat hebben. Dit betekent dat de kans op een afwijkende uitslag bij een gezond persoon toeneemt naarmate er meer bepalingen worden verricht [58](#page=58) [59](#page=59). | Aantal verrichte bepalingen in bloed | Kans op een afwijkende uitslag | | :----------------------------------- | :----------------------------- | | 30 | 79% | | 20 | 64% | | 10 | 40% | | 5 | 23% | | 4 | 19% | | 3 | 14% | | 2 | 10% | | 1 | 5% | De interpretatie van referentiewaarden kan beïnvloed worden door diverse factoren, waaronder: * Leeftijd [60](#page=60) [61](#page=61). * Geslacht [60](#page=60) [62](#page=62). * Etniciteit [60](#page=60) [62](#page=62). * Omgevingsfactoren (bv. milieu, lifestyle) [60](#page=60). ### 4.5 Diagnostische performantie Diagnostische performantie beschrijft hoe goed een test een bepaalde aandoening kan detecteren. Dit kan op verschillende manieren uitgedrukt worden [44](#page=44) [63](#page=63): * **Sensitiviteit:** Het vermogen van de test om zieke personen correct te identificeren. $$Sensitiviteit = \frac{\text{echt positieven}}{\text{echt positieven} + \text{fout negatieven}}$$ [64](#page=64). * **Specificiteit:** Het vermogen van de test om gezonde personen correct te identificeren. $$Specificiteit = \frac{\text{echt negatieven}}{\text{echt negatieven} + \text{fout positieven}}$$ [64](#page=64). * **Positief predictieve waarde (PPW):** De kans dat een persoon daadwerkelijk de ziekte heeft, gegeven een positief testresultaat. $$PPW = \frac{\text{echt positieven}}{\text{echt positieven} + \text{fout positieven}}$$ [64](#page=64). * **Negatief predictieve waarde (NPW):** De kans dat een persoon de ziekte niet heeft, gegeven een negatief testresultaat. $$NPW = \frac{\text{echt negatieven}}{\text{echt negatieven} + \text{fout negatieven}}$$ [64](#page=64). #### 4.5.1 ROC-curve (Receiver Operating Characteristic) Een ROC-curve is een grafische weergave die het onderscheidend vermogen van een diagnostische test tussen twee groepen (bijvoorbeeld gezond en niet-gezond) illustreert. De curve toont de verhouding van de sensitiviteit ten opzichte van de specificiteit bij alle mogelijke afkapwaarden. De curve helpt bij het beoordelen van de algehele diagnostische prestaties van een test en bij het vergelijken van verschillende testen [65](#page=65). Een test met een discriminerend vermogen dat beter is dan een willekeurige (stippellijn, AUC 0.50), maar slechter dan de ideale test (AUC 1.00), wordt weergegeven door een curve boven de diagonaal. De x-as van de ROC-curve toont $1 - specificiteit$ en de y-as toont de sensitiviteit [65](#page=65). ROC-curven worden verder gevisualiseerd op de pagina's 66 en 67 [66](#page=66) [67](#page=67). --- # Pre-analytische variabelen en analytische fouten Dit onderwerp verkent de pre-analytische fase van laboratoriumtesten, de impact van diverse variabelen op de resultaten, en mogelijke analytische fouten, inclusief de rol van bloedbuizen en monsterstabiliteit. ### 5.1 De laboratoriumtest cyclus De laboratoriumtest cyclus omvat het volledige proces van aanvraag tot interpretatie van laboratoriumonderzoek. Dit proces omvat de terminologie op het aanvraagformulier, instructies voor de voorbereiding van de patiënt, het afnemen en hanteren van het monster, en het transport van het monster naar het laboratorium [70](#page=70). ### 5.2 Pre-analytische variabelen Pre-analytische variabelen zijn factoren die de laboratoriumresultaten kunnen beïnvloeden vóórdat de analyse zelf plaatsvindt. De impact van deze variabelen kan variëren per parameter [71](#page=71). #### 5.2.1 Fysiologische pre-analytische variabelen * **Lichaamshouding bij afname:** De houding van de patiënt (liggend of staand) tijdens bloedafname kan de waarden van bepaalde parameters beïnvloeden, afhankelijk van hun grootte. Bijvoorbeeld, hematocriet en hemoglobine kunnen met 3,5% variëren, terwijl rode bloedcellen met 6% kunnen afwijken [71](#page=71). * **Tijdstip van afname:** Sommige parameters vertonen seizoensgebonden variaties (bv. Vitamine D), terwijl andere een circadiaans ritme volgen (bv. cortisol en groeihormoon). Ook kunnen sommige parameters zonder duidelijk patroon variëren (bv. ijzer) [72](#page=72). * **Voedselinname:** Parameters zoals glucose en triglyceriden veranderen na een maaltijd. Postprandiale lipemie kan fotometrische testen verstoren. Er is ook een fysiologische toename van neutrofielen na de maaltijd [72](#page=72). * **Lichaamsbeweging:** Spieractiviteit kan de resultaten van bepaalde parameters beïnvloeden, met name spierenzymen zoals CK, LDH, AST en troponines. Zo kan 'weight bearing sport' leiden tot een lichte stijging van troponines [73](#page=73). * **Roken:** Roken kan eveneens een invloed hebben op laboratoriumresultaten [75](#page=75). * **Zwangerschap:** Zwangerschap heeft een significante impact door hemodilutie. Het plasvolume kan toenemen van 2,6 naar 3,9 liter, en het urinair volume stijgt met 25% met een 50% toename van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) in het derde trimester. Dit kan leiden tot een daling van hematocriet en totaal eiwit, een afname van ijzerreserves, en een stijging van alkalische fosfatase door de placenta. Zwangerschapshormonen spelen hierbij ook een rol [76](#page=76). #### 5.2.2 Externe pre-analytische factoren * **Interferentie door medische handelingen:** Procedures zoals een rectaal toucher kunnen leiden tot een stijging van PSA (prostaat specifiek antigeen) [76](#page=76). * **Interferentie door geneesmiddelen:** Medicatie kan de binding van stoffen aan plasmaeiwitten beïnvloeden of rechtstreeks de testbepalingen verstoren. Voorbeelden zijn cefalosporines die positief kunnen interfereren met de creatininedosage, IV toegediende dextranen die de bepaling van totaal eiwit kunnen verstoren, en aspirine dat de plaatjesaggregatie beïnvloedt [76](#page=76). > **Tip:** Voor een correcte inschatting van het cardiovasculair risico zijn vaak meerdere metingen nodig, bijvoorbeeld voor triglyceriden, cholesterol, usCRP en homocysteïne [77](#page=77). ### 5.3 Pre-analytische fase: bloedafname De pre-analytische fase van bloedafname is cruciaal voor betrouwbare resultaten [78](#page=78). #### 5.3.1 Vaatbed en monster type * **Veneus:** Dit is de routine methode voor laboratoriumonderzoek via directe punctie van een ader met een standaard vacuüm buizensysteem [79](#page=79). * **Arterieel:** Wordt gebruikt voor arteriële bloedgassen, waarbij directe punctie van een slagader plaatsvindt met een specifiek vacuüm buizensysteem [79](#page=79). * **Capillair:** Huidpunctie van een vingertop of hiel, gebruikt voor point-of-care testing en bij zuigelingen, jonge kinderen, oudere patiënten met kwetsbare aderen, en ernstig verbrande patiënten [79](#page=79). #### 5.3.2 Hemolyse Hemolyse, de destructie van rode bloedcellen (RBC), kan ontstaan door incorrecte bloedafnametechnieken (bv. lang aangehouden stuwband, te hard zuigen, te hard schudden van het buisje na afname) of problemen in het laboratorium (bv. vertraagde verwerking, centrifugatieproblemen). Hemolyse heeft impact op laboratoriumtesten doordat stoffen uit de RBC vrijkomen [80](#page=80) [81](#page=81). ### 5.4 Bloedbuizen Het type bloedbuis dat gebruikt wordt, heeft directe invloed op de laboratoriumresultaten [83](#page=83). #### 5.4.1 Bloedbuizen – Serum Serumbuizen bevatten geen anticoagulans. Ze zijn geschikt voor de meeste routine biochemische bepalingen zoals glucose, leverenzymen en albumine. Een nadeel is de wachttijd voor stolling (idealiter 25-30 minuten) om de vorming van fibrineklonters, die analyzers kunnen verstoren, te voorkomen. Soms wordt een celseparator toegevoegd om de scheiding tussen cellen en serum te vergemakkelijken. Serum bevat geen stollingsfactoren [84](#page=84). #### 5.4.2 Bloedbuizen - Plasma Plasma wordt verkregen uit bloedbuizen die een anticoagulans bevatten [85](#page=85). * **Lithiumheparine plasma:** Een alternatief voor de meeste biochemische testen, behalve voor eiwitelektroforese en lithiumbepalingen. Het voordeel is een snellere analyse mogelijk, omdat het monster direct na opmenging gecentrifugeerd kan worden [86](#page=86). * **EDTA (ethyleendiaminetetra-azijnzuur):** Wordt gebruikt voor de meeste hematologische onderzoeken van volbloed of beenmerg (telling, microscopie, flowcytometrie, moleculaire diagnostiek). EDTA is niet geschikt voor routine biochemie omdat het de meting van enzymen zoals CK en AF kan verstoren [86](#page=86). * **Citraat:** De voorkeursbuis voor stollingstesten, maar niet voor routine biochemische parameters. Citraat wordt in een verhouding van 1/10 toegevoegd op basis van het verwachte plasvolume. Bij patiënten met een zeer hoog hematocriet (bv. polycythemia vera) moeten specifieke citraatbuizen met minder citraat worden gebruikt [86](#page=86). * **Fluoride/oxalaat:** In de meeste bloedbuizen wordt glucose door RBC verbruikt (glycolyse), wat leidt tot een graduele daling van de glucoseconcentratie na afname (10-15 mg/dL per uur). Natriumfluoride en kaliumoxalaat remmen de glycolyse van glucose door RBC [86](#page=86). ### 5.5 Parameters en stabiliteit Temperatuur en bewaartijd hebben impact op de stabiliteit van verschillende biochemische analyten [88](#page=88). > **Tip:** Verschillende bewaartemperaturen en tijden hebben een directe impact op de stabiliteit van analytes, zoals weergegeven in de grafiek [88](#page=88). ### 5.6 Analytische fouten Analytische fouten treden op tijdens het analyseproces zelf. De meeste 'labofouten' zijn echter pre-analytisch van aard, in tegenstelling tot analytische en post-analytische fouten [89](#page=89) [98](#page=98). #### 5.6.1 Interferentie door substanties Interferentie treedt op wanneer een substantie, aanwezig in het lichaamsmateriaal, het correcte resultaat van een analyt verandert [90](#page=90). * **Endogene oorzaken:** * **Hemolytisch, icterisch of lipemisch staal (HIL indices):** Meetbare en klinisch relevante interferentie kan reeds optreden voordat er visueel sprake is van een afwijkend HIL-aspect. Routine analyzers bepalen spectrofotometrisch de aanwezigheid van hemolyse, icterie en lipemie. Hemolyse kan bijvoorbeeld de kaliummeting beïnvloeden, en icterie de cholesterolmeting [90](#page=90) [91](#page=91). * **Lipemie:** Lipemie in het staal kan analytische resultaten beïnvloeden [92](#page=92). * **Exogene oorzaken:** * **Farmaca:** Bijvoorbeeld cefalosporines bij de creatininedosage met de Jaffé methode [93](#page=93). * **Intoxicaties:** Nitromethaan [93](#page=93). * **Glycerol:** Bij de bepaling van triglyceriden [93](#page=93). * **Gadolinium (MRI contrast):** Kan ervoor zorgen dat calcium lager gemeten wordt [93](#page=93). * **Biotine interferentie:** Vooral bij immunoassays [93](#page=93). * **Kruisreactiviteit:** Bijvoorbeeld cafeïne bij theofylline dosering [93](#page=93). * **Human anti-mouse antibodies (HAMA) of heterofiele antilichamen:** Kunnen optreden na in vivo gebruik van monoclonale antilichamen (therapie, beeldvorming) [93](#page=93). * **Reumafactoren:** Kunnen interfereren bij latex testen [93](#page=93). > **Example:** De analyse van triglyceriden kan worden beïnvloed door de aanwezigheid van glycerol [94](#page=94). #### 5.6.2 High-dose hook effect (prozone effect) Bij immunoassays kan een "hook-effect" optreden wanneer de concentratie van een analyt in het staal zeer hoog is. Dit kan resulteren in vals verlaagde resultaten. Normaal gesproken neemt het signaal lineair toe met de analytconcentratie. Echter, boven een bepaald punt raakt het systeem verzadigd en begint het signaal af te nemen [96](#page=96). > **Example:** Een foutieve kankerdiagnose kan het gevolg zijn van een high-dose hook effect. Bij een HCG-waarde van 40 U/L (normaal <5 is negatief) kan dit leiden tot een verkeerde diagnose en aanzienlijke financiële schade, zoals een geschatte twintig miljoen dollars schade [95](#page=95). > **Tip:** Neem contact op met het laboratorium bij discrepante resultaten [98](#page=98). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Klinische biologie | Specialiteit die analytische laboratoriumgeneeskunde koppelt aan klinische geneeskunde, gericht op de patiënt door middel van biologische onderzoeken voor diagnose en therapeutische opvolging. | | Laboratoriumgeneeskunde | Het vakgebied dat zich bezighoudt met de diagnostiek en opvolging van ziekten door middel van laboratoriumonderzoek van biologische materialen. | | Klinische chemie | Een subdiscipline van de klinische biologie die zich richt op de analyse van chemische componenten in lichaamsvloeistoffen, zoals bloed en urine, om de gezondheidstoestand te beoordelen. | | Hematologie | De studie van bloed, bloedvormende organen en bloedziekten, inclusief het onderzoek van cellen, stolling en bloedtransfusie. | | Microbiologie | De studie van micro-organismen, zoals bacteriën, virussen, schimmels en parasieten, en hun rol bij ziekten. | | Fotometrie | Een analytische techniek die de absorptie of transmissie van licht meet om de concentratie van een stof in een oplossing te bepalen, gebaseerd op de wet van Lambert-Beer. | | Wet van Lambert-Beer | Een wet die stelt dat de absorptie van licht door een oplossing recht evenredig is met de concentratie van de absorberende stof en de padlengte van het licht. | | Potentiometrie | Een elektrochemische meetmethode die het elektrische potentiaalverschil meet tussen twee elektroden om de concentratie van een specifieke ion te bepalen, vaak gebruikt voor elektrolytenmetingen. | | Elektroforese | Een techniek om macromoleculen te scheiden op basis van hun nettolading onder invloed van een elektrisch veld, gebruikt voor de analyse van eiwitten en nucleïnezuren. | | Immunoassay | Een biochemische test die de aanwezigheid of concentratie van een stof (antigeen of antilichaam) meet door middel van antigeen-antilichaambinding. | | Chromatografie | Een scheidingstechniek waarbij een mengsel wordt gescheiden in zijn componenten door ze langs een stationaire fase te leiden, waarbij verschillende componenten anders binden. | | Bloedgasanalyse | Een onderzoek dat de zuurstof- en koolstofdioxinespanning, pH en elektrolyten in bloed meet om de longfunctie en zuur-base-evenwicht te evalueren. | | Hemocytometrie | De telling en analyse van bloedcellen, vaak met behulp van microscopie en geautomatiseerde analysers, om informatie te verkrijgen over de bloedvormende organen en mogelijke ziekten. | | Flowcytometrie | Een techniek om individuele cellen te analyseren en te sorteren op basis van hun fysieke en chemische eigenschappen, zoals grootte, interne complexiteit en expressie van specifieke eiwitten op het celoppervlak. | | Referentiewaarden | Een interval tussen de boven- en ondergrenzen van testresultaten dat 95% van een referentiegroep van gezonde personen omvat. | | Sensitiviteit | Het vermogen van een test om zieke individuen correct te identificeren als positief. | | Specificiteit | Het vermogen van een test om gezonde individuen correct te identificeren als negatief. | | Positief predictieve waarde (PPW) | De waarschijnlijkheid dat een individu daadwerkelijk de ziekte heeft, gegeven een positief testresultaat. | | Negatief predictieve waarde (NPW) | De waarschijnlijkheid dat een individu daadwerkelijk de ziekte niet heeft, gegeven een negatief testresultaat. | | Pre-analytische fase | De fase van een laboratoriumtest die voorafgaat aan de analyse zelf, inclusief patiëntvoorbereiding, monstername, transport en opslag. | | Analytische fase | De fase van een laboratoriumtest waarbij het monster daadwerkelijk wordt geanalyseerd in het laboratorium. | | Post-analytische fase | De fase na de analyse, die interpretatie van resultaten, rapportage en follow-up omvat. | | Hemolyse | De destructie van rode bloedcellen, wat kan leiden tot een verhoogde concentratie van stoffen die normaal intracellulair zijn, en interferentie met laboratoriumtesten. | | Lipemie | De aanwezigheid van een verhoogde concentratie lipiden (vetten) in het bloedplasma of serum, wat kan leiden tot troebelheid en interferentie met laboratoriummetingen. | | Icterus | Een gele verkleuring van de huid en slijmvliezen veroorzaakt door een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed, wat interferentie kan veroorzaken met bepaalde laboratoriumtesten. | | Hook-effect | Een fenomeen bij immunoassays waarbij zeer hoge concentraties van het antigeen leiden tot een vals verlaagd signaal, waardoor de analytische respons niet meer lineair is met de concentratie. |

# Parameters van rode bloedcellen en hun afwijkingen Dit onderwerp bespreekt de verschillende parameters gerelateerd aan rode bloedcellen (RBC's), inclusief hun ontwikkeling, indices, morfologie en inclusies, evenals diagnostische methoden voor afwijkingen zoals malaria en anemie [15](#page=15) [3](#page=3). ### 1.1 Erytropoëse en reticulocyten Erytropoëse is het proces van ontwikkeling van RBC's, dat gepaard gaat met een reductie van celgrootte, rijping van het cytoplasma en de nucleus, en uiteindelijk de expulsie van de nucleus. De gehele uitrijping van pro-erythroblast tot reticulocyt duurt ongeveer 5 dagen. Reticulocyten zijn jonge rode bloedcellen die recent uit het beenmerg zijn vrijgekomen en een blauwe schijn hebben door de aanwezigheid van ribosomaal materiaal, wat na 24-48 uur verdwijnt. De reticulocytenproductie is een maat voor de werking van het beenmerg. De gemiddelde levensduur van RBC's in het perifeer bloed is ongeveer 120 dagen [3](#page=3). ### 1.2 Normoblasten in perifeer bloed Aanwezigheid van RBC-voorlopers (erythroblasten of normoblasten) in perifeer bloed is normaal bij pasgeborenen als gevolg van een toename van RBC-productie in het laatste trimester van de zwangerschap. Meestal is dit echter pathologisch en wijst het op een hyperplasie van de erythropoëse (compensatoir bij hemolyse) of extra-medullaire aanmaak van RBC's buiten het beenmerg (bij chronische hemolyse, fibrosering van het beenmerg, thalassemie, leukemie, of beenmerginfiltratie door metastasen). Een erythroblastair bloedbeeld is een combinatie van gekernde rode bloedcellen en myeloïde voorlopers, inclusief myeloblasten [4](#page=4). ### 1.3 Rode bloedcel indices Rode bloedcel indices zijn berekende parameters die informatie geven over de grootte en hemoglobine-inhoud van RBC's [5](#page=5) [6](#page=6). #### 1.3.1 Mean Cellular Volume (MCV) MCV is de gemiddelde cellulaire volume [7](#page=7). * **Normocytair beeld:** Nucleaire maturatie en cytoplasma ontwikkeling zijn normaal [7](#page=7). * **Microcytaire anemie:** Nucleaire maturatie is normaal, maar cytoplasma ontwikkeling is verstoord. Microcyten zijn kleinere cellen, typisch gezien bij ferriprieve anemie [7](#page=7) [8](#page=8). * **Macrocytaire anemie:** Nucleaire maturatie is verstoord, en cytoplasma ontwikkeling is verlengd. Macrocyten zijn grotere cellen, vaak gezien bij vitamine B12/foliumzuur tekort, myelodysplasie, leveraandoeningen (ethanol), en medicijnen zoals chemotherapie [7](#page=7) [8](#page=8). * **Normocytaire anemie:** Kan voorkomen bij chronische ziekte (inflammatoire anemie), tekort aan erytropoëtine (renale anemie), of anemie bij kanker [7](#page=7). ### 1.4 Morfologie van rode bloedcellen #### 1.4.1 Afwijkingen in grootte * **Microcyten:** Kleinere RBC's, bijvoorbeeld gezien bij ferriprieve anemie [8](#page=8). * **Macrocyten:** Grotere RBC's, bijvoorbeeld gezien bij vitamine B12/foliumzuur tekort, myelodysplasie, leveraandoeningen of medicijngebruik (o.a. chemotherapie) [8](#page=8). #### 1.4.2 Afwijkingen in vorm (Poikilocytose) Poikilocytose verwijst naar afwijkingen in de vorm van RBC's. Andere specifieke vormafwijkingen zijn onder andere sferocyten, traandruppelcellen, sikkelcellen, elliptocyten en stomatocyten. Deze afwijkingen kunnen veroorzaakt worden door mutaties in hemoglobine (bv. sikkelcellen) of door afwijkingen in genen die coderen voor eiwitten betrokken bij het celmembraan of cytoskelet [10](#page=10) [9](#page=9). ##### 1.4.2.1 Schistocyten (fragmentocyten) Schistocyten zijn onregelmatig gevormde RBC's, vaak driehoekig, helmvormig of kommavormig met scherpe randen. Ze zijn microcytisch en missen een centrale opklaringszone. Ze hebben een korte levensduur door verhoogde kans op hemolyse of verwijdering door de milt. Schistocyten zijn de enige RBC-vormafwijking die gekwantificeerd wordt (per 1000 RBC's) en is klinisch belangrijk vanwege de associatie met ernstige, levensbedreigende aandoeningen die dringende behandeling vereisen. Ze kunnen ontstaan door verschillende mechanismen [11](#page=11): * **Mechanisch:** Vaatwandruptuur met toename van schuifspanning, inflammatie van de vaatwand en vorming van fibrine, waarbij RBC's door fibrinedraden worden doorgesneden, resulterend in hemolyse van deze fragmenten (intravasculaire hemolyse) [12](#page=12). * **Thermisch:** Bij verhitting boven 46-49°C in vitro [12](#page=12). * **Osmotisch:** Door osmotische veranderingen [12](#page=12). * **Bij slecht functionerende mechanische hartkleppen:** [12](#page=12). Schistocyten komen voor bij: * Microangiopathische hemolytische anemie (MAHA) [13](#page=13). * Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) [13](#page=13). * Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) [13](#page=13). * Gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC) [13](#page=13). * Slecht functionerende hartkleppen of kunstkleppen [13](#page=13). * Maligne hypertensie [13](#page=13). * Brandwonden [13](#page=13). * HELLP syndroom [13](#page=13). ### 1.5 Inclusies in rode bloedcellen Inclusies in RBC's zijn intracellulaire structuren die zichtbaar zijn met microscopie. Belangrijke inclusies zijn: * Howell-Jolly bodies [14](#page=14). * Basofiele stippeling [14](#page=14). * Lichaampjes van Heinz [14](#page=14). * Pappenheimer bodies [14](#page=14). * Parasieten [14](#page=14). ### 1.6 Parasitaire infecties in rode bloedcellen #### 1.6.1 Malaria De meest frequente parasitaire infectie in het laboratorium hematologie is malaria, veroorzaakt door *Plasmodium* species (*P. falciparum*, *P. vivax*, *P. ovale*, *P. malariae*, *P. knowlesi*) [15](#page=15). Diagnostiek van malaria kan plaatsvinden via: * **Microscopie:** Dikdruppel en uitstrijkjes zijn arbeidsintensief en tijdrovend met een relatief hoge LOD (limit of detection) van 50 parasieten/µL [17](#page=17). * **RDT (Rapid Diagnostic Test):** Dit zijn antigeen-gebaseerde tests gebaseerd op immunochromatografische technieken, die onderscheid kunnen maken tussen *Plasmodium falciparum* (via histidine-rich protein 2, HRP-2) en non-*falciparum* species (via pan-Plasmodium parasite lactate dehydrogenase, pan-pLDH) [17](#page=17). * **Moleculaire diagnostiek (LAMP assay):** Loop-mediated isothermal amplification assay voor directe detectie van *Plasmodium* species. Dit is een kwalitatieve test met een hoge sensitiviteit [17](#page=17). #### 1.6.2 Andere parasitaire infecties Andere parasitaire infecties die RBC's kunnen aantasten zijn: * Microfilaria (o.a. *Loa Loa*) [15](#page=15). * *Trypanosoma brucei* (slaapziekte) en *Trypanosoma cruzi* (ziekte van Chagas) [15](#page=15). * *Leishmania* (Leishmaniose) [15](#page=15). > **Tip:** Het herkennen van afwijkende RBC-morfologieën en inclusies is cruciaal voor de diagnose van diverse hematologische en infectieziekten [11](#page=11) [14](#page=14) [8](#page=8). > **Voorbeeld:** De aanwezigheid van schistocyten is een alarmsignaal voor potentieel levensbedreigende microangiopathische hemolytische anemieën (MAHA) [13](#page=13). --- # Hematologie parameters: hematocriet, hemoglobine en bloedbezinkingsnelheid Dit onderwerp behandelt hematocriet en hemoglobine als indicatoren voor anemie, en de bloedbezinkingsnelheid (ESR) als een niet-specifieke marker voor inflammatie en andere aandoeningen. ### 2.1 Hematocriet (Hct) Het hematocriet (Hct) vertegenwoordigt het volume van het bloed dat door de rode bloedcellen wordt ingenomen, uitgedrukt als een fractie van het totale bloedvolume [18](#page=18). #### 2.1.1 Referentiemethode en Interpretatie * **Methode:** Bloed wordt opgezogen in capillairen en vervolgens gecentrifugeerd om een scheiding te maken tussen de vaste bloedcellen en het vloeibare plasma. De waarden worden afgelezen van een schaal en uitgedrukt in procenten [%] [18](#page=18). * **Referentiewaarden:** * Man: 39,9 - 51% [18](#page=18). * Vrouw: 35,4 - 46,1% [18](#page=18). * **Verhoogd Hct:** Dit kan duiden op hemoconcentratie, zowel primair als secundair [18](#page=18). * **Verlaagd Hct:** Dit is een indicatie van anemie, die diverse oorzaken kan hebben [18](#page=18). ### 2.2 Hemoglobine (Hb) Hemoglobine (Hb) is een van de meest frequent aangevraagde laboratoriumtesten. De rode bloedcellen zijn voor ongeveer een derde deel gevuld met hemoglobine. Hemoglobine is opgebouwd uit vier globulineketens, meestal twee alfa- en twee beta-ketens [19](#page=19). #### 2.2.1 Laboratoriumdiagnostiek * **Kleurimetrische meting:** Dit is de referentiemethode voor hemoglobinebepaling [19](#page=19). * **Cyanide-vrije methoden:** Methoden zoals de Sysmex SLS-methode worden ook gebruikt [19](#page=19). * **Anemie:** Een gedaald hemoglobinegehalte, samen met een gedaald hematocriet, definieert anemie [19](#page=19). * **Abnormale Hb-varianten:** Bij verdenking op abnormale hemoglobinevarianten, zoals bij sikkelcelanemie, wordt hemoglobine-elektroforese toegepast [19](#page=19). #### 2.2.2 Hemoglobineafwijkingen * **Thalassemie:** Dit is een erfelijke autosomaal recessieve bloedziekte waarbij er een verminderde aanmaak is van alfa- of beta-hemoglobineketens (respectievelijk alfa- en beta-thalassemie). Hierdoor is de onderlinge verhouding tussen de verschillende globineketens verstoord, afhankelijk van welke globineketen en hoeveel genen zijn aangetast [20](#page=20). * **Hemoglobinopathie:** Dit zijn afwijkende hemoglobinevormen die ontstaan door puntmutaties in globineketens (gelokaliseerd op chromosoom 11 voor bèta en chromosoom 16 voor alfa). Bekende voorbeelden zijn hemoglobine S (HbS), hemoglobine E (HbE) en hemoglobine C (HbC) [20](#page=20). * **Diagnostiek:** De diagnose van hemoglobinopathieën en thalassemieën wordt gesteld door middel van hemoglobine-elektroforese en moleculaire diagnostiek, zoals PCR (Polymerase Chain Reaction) en NGS (Next-Generation Sequencing) [20](#page=20). ### 2.3 Bloedbezinkingsnelheid (ESR) De bloedbezinkingsnelheid, ook wel bekend als de ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate), is de snelheid waarmee rode bloedcellen in EDTA-anticoagulerend volbloed neerdalen in een gestandaardiseerde buis gedurende een periode van één uur [23](#page=23). #### 2.3.1 Factoren die de ESR Beïnvloeden De ESR wordt beïnvloed door verschillende factoren die de aggregatie van rode bloedcellen bepalen [24](#page=24): * **Plasma fibrinogeen ↑:** Een verhoogd gehalte aan fibrinogeen in het plasma bevordert de vorming van rouleaux (stapels van rode bloedcellen), wat leidt tot een snellere bezinking [24](#page=24). * **Immunoglobulines ↑:** Verhoogde immunoglobulineconcentraties kunnen eveneens de vorming van rouleaux bevorderen en de bezinking versnellen [24](#page=24). * **Rouleaux formatie ↑:** Een verhoogde vorming van rouleaux is direct gecorreleerd met een hogere ESR [24](#page=24). * **RBC grootte en vorm ↓:** Kleinere en abnormaal gevormde rode bloedcellen kunnen de bezinking vertragen [24](#page=24). * **RBC lading ↓:** Een verminderde negatieve lading op het celoppervlak van rode bloedcellen kan leiden tot een verhoogde aggregatie en bezinking [24](#page=24). * **Mechanische factoren ↓:** Factoren zoals trillingen of helling van de buis kunnen de meting beïnvloeden [24](#page=24). * **Technische factoren ↓:** Factoren zoals een lage kamertemperatuur (KT°) of de aanwezigheid van een stolsel in de buis kunnen leiden tot onjuiste resultaten [24](#page=24). #### 2.3.2 Interpretatie en Klinische Betekenis * **Referentiewaarden:** Normaal is de ESR 1-15 mm/u [26](#page=26). * **Verhoogde ESR:** * Een verhoogde ESR wordt waargenomen bij acute fases van inflammatie, hoewel de stijging en daling ervan trager zijn dan bij C-reactief proteïne (CRP) [26](#page=26). * Maximale bezinking kan oplopen tot ongeveer 100 mm/u [26](#page=26). * Verhoogde ESR kan voorkomen bij hematologische aandoeningen zoals multipel myeloom, ernstige systeemziekten en ernstige infecties [26](#page=26). * **Niet-specificiteit:** De bloedbezinkingsnelheid is een **niet-specifieke** marker; een verhoogde waarde kan wijzen op een abnormaliteit in het lichaam, maar specificeert de oorzaak niet [26](#page=26). * **Verder Onderzoek:** Indien de ESR verhoogd is, is verder onderzoek altijd noodzakelijk om de oorzaak te achterhalen [26](#page=26). * **Correlatie:** Het is nuttig om de ESR te correleren met andere acute fase eiwitten, zoals CRP [26](#page=26). * **Klinische Besluitvorming:** Het gebruik van zowel ESR als CRP kan helpen bij de klinische besluitvorming [27](#page=27). > **Tip:** Hoewel de ESR nuttig is als een algemene indicator van ontsteking, is CRP vaak gevoeliger voor acute veranderingen. Bij klinische verdenking op een acute ontstekingsreactie is CRP meestal de eerst aangewezen test. De ESR blijft echter waardevol voor het monitoren van chronische ontstekingsprocessen. --- # Witte bloedcellen en hun diagnostiek Dit deel van de studiehandleiding behandelt de productie, functie, referentiewaarden en diagnostische relevantie van witte bloedcellen, met specifieke aandacht voor neutrofielie, neutropenie, lymfocytose en lymfopenie. ### 3.1 Productie, functie en referentiewaarden van witte bloedcellen Witte bloedcellen (leukocyten) worden geproduceerd in het beenmerg (BM) vanuit hematopoëtische stamcellen. Ze ondergaan differentiatie en proliferatie en oefenen hun functie voornamelijk uit in de weefsels, waarbij het bloed fungeert als transportbaan [28](#page=28). #### 3.1.1 Algemene kenmerken en functies De belangrijkste celtypes, hun gemiddelde aantallen in perifeer bloed (PBO) per microliter, levensduur en belangrijkste functies zijn: * **Erythrocyten (RBC):** * Gemiddeld aantal: 5,2 miljoen (/µL) * Levensduur: +/- 120 dagen * Functie: Zuurstoftransport en CO2 tussen weefsels en longen [29](#page=29). * **Thrombocyten (plaatjes):** * Gemiddeld aantal: 350.000 (/µL) * Levensduur: Uren tot dagen * Functie: Hemostase – vrijstelling van groeifactoren voor weefselherstel [29](#page=29). * **Leukocyten (WBC) (Witte bloedcellen):** * Gemiddeld aantal: 7000 (/µL) * Levensduur: Uren tot dagen * Functie: Verdediging van het lichaam tegen pathogenen. Ze bewegen uit de bloedbaan naar de weefsels [29](#page=29). #### 3.1.2 Differentiatie van witte bloedcellen en hun functies De verschillende types witte bloedcellen hebben specifieke functies: * **Neutrofielen:** * Gemiddeld aantal: 4150 (/µL) * Levensduur: Minuten tot dagen * Functie: Behoren tot het aangeboren immuunsysteem; fagocytose (tegen bacteriële infecties) en vrijstelling van cytotoxische granules [29](#page=29). * **Eosinofielen:** * Gemiddeld aantal: 165 (/µL) * Levensduur: Minuten tot dagen * Functie: Fagocytose (beperkt), vrijstelling van antihistamines, rol bij allergische reacties en bestrijding van parasitaire infecties [29](#page=29). * **Basofielen:** * Gemiddeld aantal: 44 (/µL) * Functie: Stimulatie van de inflammatoire respons en verantwoordelijk voor allergische reacties. Dit zijn de minst abundante celtypen [29](#page=29). * **Lymfocyten:** * Gemiddeld aantal: 2185 (/µL) * Functie: Primair adaptief immuunsysteem. Hieronder vallen T-lymfocyten (inclusief T-helpercellen en cytotoxische T-cellen), B-lymfocyten, Natural Killer (NK) cellen en plasmacellen (geactiveerde B-lymfocyten). Ze ontstaan in het BM en hebben secundaire productie in lymfatische weefsels [29](#page=29). * **Monocyten:** * Gemiddeld aantal: 455 (/µL) * Functie: Fagocyterende cellen en antigen-presenterende cellen. Ze verlaten de bloedbaan en worden macrofagen [29](#page=29). #### 3.1.3 Referentiewaarden en diagnostische relevantie De referentiewaarden voor witte bloedcellen (leukocyten) zijn: * Man: 3,7 – 9,5 x10³ /µL [28](#page=28). * Vrouw: 3,9 – 11,1 x10³ /µL [28](#page=28). Bepalingen van witte bloedcellen zijn relevant voor het diagnosticeren van hematologische maligniteiten en voor het opvolgen van therapieën zoals antibiotica, chemotherapie en radiotherapie [28](#page=28). ### 3.2 Specifieke afwijkingen van witte bloedcellen #### 3.2.1 Neutrofielie Neutrofielie is een verhoging van de absolute concentratie van neutrofielen. De normaalwaarden van neutrofielen zijn afhankelijk van leeftijd, geslacht en ras [30](#page=30). #### 3.2.2 Neutropenie Neutropenie is een daling van het aantal neutrofielen onder de referentiewaarden [31](#page=31). * **Cave:** Etniciteit kan leiden tot benigne etnische neutropenie [31](#page=31). * **Risico op infecties:** Het risico op infecties neemt toe met de graad van neutropenie: * Mild: 1000-1500/µL [31](#page=31). * Matig: 500-1000/µL [31](#page=31). * Ernstig: < 500/µL [31](#page=31). * **Oorzaken van neutropenie:** * Beenmergdepressie (gedaalde granulopiëse) [31](#page=31). * Destructie van het beenmerg (bv. bij HLH - Hemophagocytic Lymphohistiocytosis) [31](#page=31). * Verstoorde vrijstelling uit het beenmerg [31](#page=31). * Verkorte intravasculaire levensduur (bv. auto-immune neutropenie) [31](#page=31). #### 3.2.3 Lymfocytose Lymfocytose is een toename van perifere bloedlymfocyten tot meer dan 4000/µL. De differentiële diagnose omvat [32](#page=32): * Leeftijd [32](#page=32). * Morfologie op bloeduitstrijkje [32](#page=32). * Immuunfenotypering met flowcytometrie [32](#page=32). * Moleculaire testing (klonaliteitsanalyse via Ig en TCR genherschikking en NGS - Next-Generation Sequencing) [32](#page=32). * **Oorzaken van lymfocytose:** * Acute infecties: Mononucleosis infectiosa (EBV, CMV, etc.), kinkhoest, bof, rubella [32](#page=32). * Chronische infecties: TBC, brucellose, virale hepatitis, syfilis [32](#page=32). * Thyrotoxicose [32](#page=32). * Chronische lymfoïde leukemie [32](#page=32). * Leukemische fase van lymfomen [32](#page=32). * LGL leukemie (Large Granular Lymphocyte leukemia) [32](#page=32). #### 3.2.4 Lymfopenie Lymfopenie is een daling van het aantal lymfocyten. Dit komt vaak voor bij acute stress, maar wordt dikwijls gemaskeerd door een simultane neutrofielie [33](#page=33). > **Tip:** Bij het interpreteren van afwijkingen in witte bloedcellen is het cruciaal om rekening te houden met de context, zoals leeftijd, medicatiegebruik, infectiestatus en de specifieke celtypen die verhoogd of verlaagd zijn. De leukocytaire formule is hierbij essentieel [29](#page=29). --- # Nierfunctie evaluatie en diagnostische markers Dit onderwerp behandelt de beoordeling van de nierfunctie door middel van verschillende concepten en diagnostische markers. ### 4.1 Concepten van nierfunctie evaluatie De nierfunctie wordt beoordeeld aan de hand van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en de renale klaring [48](#page=48). #### 4.1.1 Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) De GFR vertegenwoordigt de hoeveelheid bloedplasma die per tijdseenheid volledig wordt ontdaan van een stof door de nieren. Een normale GFR bedraagt ongeveer 180 liter per dag, wat neerkomt op 125 ml/min. Bij nierschade treedt een verlies van nefronen op, wat resulteert in een daling van de GFR en dient als een biomerker voor nierschade [48](#page=48) [49](#page=49). #### 4.1.2 Renale klaring Renale klaring ($Cl_x$) is de snelheid waarmee een stof via de nieren uit het bloed wordt verwijderd. De formule hiervoor is [49](#page=49): $$Cl_x = \frac{U_x \cdot V}{P_x}$$ waarbij: * $U_x$ = concentratie van stof $x$ in de urine (bijv. $\mu$mol/L) * $V$ = urineproductie per tijdseenheid (bijv. mL/min) * $P_x$ = concentratie van stof $x$ in het plasma (bijv. $\mu$mol/L) Deze formule is geldig onder de voorwaarde dat een stof stabiel is in het plasma, fysiologisch inert, vrij wordt gefilterd door de glomerulus, en noch wordt uitgescheiden, gereabsorbeerd, gesynthetiseerd, noch gemetaboliseerd door de nier. In zo'n geval is de hoeveelheid gefilterde stof gelijk aan de hoeveelheid die wordt uitgescheiden in de urine [49](#page=49). #### 4.1.3 Geschatte versus gemeten GFR (eGFR en mGFR) Meestal volstaat een schatting van de GFR (eGFR) gebaseerd op formules met serum creatinine. Indien de eGFR waarschijnlijk inaccuraat is, kan een gemeten GFR (mGFR) nuttig zijn. Een mGFR wordt bepaald door het toedienen van een exclusief en volledig gefilterde substantie. Hoe sneller deze substantie wordt geëlimineerd, hoe hoger de concentratie in de urine, hoe hoger de GFR, en dus hoe beter de nierfunctie [50](#page=50). ### 4.2 Ideale merker voor GFR Een ideale merker voor de GFR voldoet aan de volgende criteria: * 100% filtratie door de glomerulus [51](#page=51). * Geen reabsorptie door de tubuli [51](#page=51). * Geen productie door tubuluscellen [51](#page=51). Inuline is een theoretisch ideaal component, maar de toediening ervan is invasief, duur en dus niet praktisch [52](#page=52). ### 4.3 Diagnostische markers voor nierfunctie #### 4.3.1 Creatinine Creatinine is een afvalproduct van spiermetabolisme. Het wordt glomerulaire gefiltreerd en gesecreteerd ter hoogte van de niertubuli. De concentratie van creatinine in het bloed wordt bepaald door de spiermassa en de nierfunctie. Omdat de productiesnelheid over het algemeen constant is, wordt creatinine vaak als parameter voor nierfunctie gebruikt. Creatinineklaring is een benadering van de GFR, hoewel het een lichte overschatting kan geven [53](#page=53). > **Tip:** De bepaling van creatinine kan gebeuren via de Jaffé methode of enzymatische methoden [54](#page=54). De interpretatie van serum creatininewaarden dient te gebeuren in relatie tot referentiewaarden, waarbij afwijkende waarden kunnen duiden op nierproblemen. De 'blind range' van creatinine suggereert dat bij beginnende nierfunctiestoornissen de creatininelevels nog binnen de referentiewaarden kunnen vallen [55](#page=55) [57](#page=57). #### 4.3.2 Creatinineklaring Creatinineklaring is een benadering van de GFR en kan deze met 10-20% overschatten [58](#page=58). **Voordelen van creatinineklaring:** * Endogeen (afbraakproduct van eiwitmetabolisme) [58](#page=58). * Quasi volledig gefilterd (bij gezonde personen minimale tubulaire secretie) [58](#page=58). * Gemakkelijk te bepalen [58](#page=58). **Nadelen van creatinineklaring:** * De 'productie' is niet constant [58](#page=58). * Perfect bruikbaar bij een stabiel dieet, vullingsstatus, nierfunctie en spiermassa [58](#page=58). De gemeten creatinineklaring vereist een urineverzameling over een specifieke periode. Een geschatte creatinineklaring kan worden berekend met de Cockcroft & Gault formule [59](#page=59) [60](#page=60). #### 4.3.3 Formules voor GFR-schatting Verschillende formules worden gebruikt om de GFR te schatten. Deze berekende GFR kan echter beïnvloed worden door factoren zoals dieet, ras en leeftijd [61](#page=61) [62](#page=62). **Formules voor kinderen:** Er bestaan specifieke formules om de GFR te schatten bij kinderen [63](#page=63). **Invloed van leeftijd:** De GFR daalt met toenemende leeftijd [64](#page=64). #### 4.3.4 Cystatine C Cystatine C is een eiwit dat door alle cellen aan een constante snelheid wordt geproduceerd. Het is nuttig bij patiënten met een lage spiermassa, zoals bij spierziekten of na ledemaatamputaties. De interpretatie van cystatine C kan echter worden beïnvloed door de schildklierfunctie [65](#page=65). #### 4.3.5 Ureum Ureum wordt gesynthetiseerd door de lever en ontstaat bij de afbraak van eiwitten (#page=66, 67. Het ureumgehalte in het bloed is verhoogd bij nierfalen, verhoogde eiwitinname (voeding) en gastro-intestinale bloedingen (bloed bevat veel eiwitten) (#page=66, 67. Het meten van de glomerulaire filtratiesnelheid op basis van ureum is weinig zinvol vanwege passieve reabsorptie in de tubuli (ongeveer 40%), wat zou leiden tot een significante onderschatting van de GFR [66](#page=66) [67](#page=67). #### 4.3.6 Urinezuur Urinezuur is het belangrijkste afbraakproduct van purines uit nucleïnezuren. Ongeveer 700 mg urinezuur wordt dagelijks geëlimineerd (400 mg endogeen en 300 mg alimentair). De eliminatie verloopt via glomerulaire filtratie, quasi-totale reabsorptie in de proximale tubulus, secretie door het distale deel van de proximale tubulus, en gedeeltelijke reabsorptie door het terminale deel van de proximale tubulus en de distale tubulus. Dit resulteert in een netto excretie van ongeveer 10% van de gefilterde hoeveelheid [68](#page=68). Urinezuur is geen betrouwbare marker voor het inschatten van de nierfunctie [68](#page=68). **Referentiewaarden urinezuur:** * Man: 2,0-7,5 mg/dL [68](#page=68). * Vrouw: 2,0-7,0 mg/dL [68](#page=68). Hyperuricemie kan ontstaan door verhoogde productie of gedaalde excretie [68](#page=68). **Oorzaken van hyperuricemie:** * **Gedaalde excretie:** Nierinsufficiëntie, medicamenteus (salicylaten, diuretica, etc.), loodintoxicatie [68](#page=68). * **Verhoogde productie:** Toegenomen turnover van nucleïnezuren (myelo- of lymfoproliferatieve aandoeningen, chemotherapie), acidose (metabole, lactaat, ketoaceton), deficiëntie van hypoxanthine-guanine fosforibosyl transferase (syndroom van Lesh-Nyhan), extreme fysieke inspanning, rhabdomyolyse, overmatige inname van purines, alcoholgebruik [68](#page=68). Hyperuricemie kan leiden tot jicht en nierstenen, maar niet iedereen met hyperuricemie ontwikkelt pathologie [69](#page=69). --- # Urineonderzoek: methoden en parameters Dit onderwerp omvat de analyse van urine, met aandacht voor de pre-analytische en analytische fasen, de interpretatie van urineteststrips, sedimentanalyse, en de detectie van specifieke bestanddelen zoals bloed, witte bloedcellen, epitheelcellen, cilinders en kristallen. ### 5.1 Algemene principes van urineonderzoek De chemische samenstelling van urine en de aanwezigheid van partikels in het urinesediment kunnen waardevolle informatie verschaffen over de toestand van de nieren en urinewegen. Oude technieken zoals uroscopie, die urine classificeerde op basis van kleur en deze koppelde aan humorale theorieën en orgaandysfunctie, zijn vervangen door moderne analytische methoden. Tegenwoordig omvat urineonderzoek voornamelijk teststripanalyse en microscopische analyse van het urinesediment. Een correcte urinemonstername, gestandaardiseerde laboratoriumprocedures en een correct verslag zijn essentieel voor betrouwbare resultaten [70](#page=70) [71](#page=71) [73](#page=73). ### 5.2 Pre-analytische fase De pre-analytische fase is cruciaal voor de betrouwbaarheid van urineonderzoek en wordt beïnvloed door diverse factoren [74](#page=74). #### 5.2.1 Staalname * **Instructies aan de patiënt:** Patiënten dienen schriftelijke en eenvoudige instructies te ontvangen [72](#page=72). * **Eerste of tweede ochtendurine:** De eerste of tweede ochtendurine wordt verzameld [72](#page=72). * **Vermijden van inspanning:** Zware lichamelijke inspanning dient vermeden te worden [72](#page=72). * **Hygiëne:** De uitwendige geslachtsdelen moeten gewassen worden. Bij mannen dient de voorhuid teruggetrokken te worden, en bij vrouwen moeten de schaamlippen gespreid worden [72](#page=72). * **Midstream-urine:** Er wordt midstream-urine verzameld, wat het middelste gedeelte van de urinelozing inhoudt [72](#page=72). * **Menstruatie:** Urineverzameling tijdens de menstruatie moet vermeden worden [72](#page=72). * **Geschikt recipiënt:** Een geschikt urineverzamelpotje dient ter beschikking gesteld te worden [72](#page=72). #### 5.2.2 Factoren die de pre-analytiek beïnvloeden * **Teststripanalyse:** Geneesmiddelen, oxiderende stoffen (zoals ascorbinezuur) en sterk oxiderende reinigingsmiddelen (zoals waterstofperoxide) kunnen de resultaten van teststripanalyses beïnvloeden. Ook temperatuur speelt een rol [74](#page=74). * **Sedimentanalyse:** Transport en opslag van urinemonsters, het gebruik van conserveermiddelen in de verzamelbuis, het type verzamelbuis (vacuüm- versus aspiratiebuis) en verdunning van het monster zijn factoren die de sedimentanalyse beïnvloeden. Interferentie door bijvoorbeeld jodiumhoudende contrastmiddelen is ook mogelijk [74](#page=74). * **Preventie van bacteriële groei:** Om bacteriële groei te vermijden, kunnen recipiënten met boraat als additief gebruikt worden [70](#page=70). ### 5.3 Analytische fase Het urineonderzoek, inclusief teststrip- en sedimentanalyses, wordt 24 uur per dag, 7 dagen per week uitgevoerd en wordt nog te vaak genegeerd in de klinische praktijk, zelfs door nefrologen [75](#page=75). #### 5.3.1 Urine test strip (Dipsticks) Urine teststrips bieden een diagnostische zeef; een negatieve teststrip is zeer waarschijnlijk geassocieerd met een normaal urinesediment. Ze kunnen visueel of elektronisch afgelezen worden [76](#page=76). #### 5.3.1.1 Parameters gemeten met teststrips * **Hemoglobine:** De reactie is gebaseerd op de peroxidase-activiteit van hemoglobine. Vrij hemoglobine leidt tot een uniforme kleur, terwijl intacte rode bloedcellen hemoglobine vrijgeven na lysering op het testpad, wat resulteert in een gespikkeld patroon. Interferentie met myoglobine is mogelijk [80](#page=80) [91](#page=91). * **Leukocyten:** De test meet leukocytenesterase-activiteit en is indicatief, maar geen vervanging voor sedimentanalyse [80](#page=80). * **Nitriet:** De omzetting van nitraat naar nitriet door bacteriële nitraatreductase wordt gemeten. Niet alle bacteriën bezitten dit enzym, wat leidt tot lage sensitiviteit, maar hoge specificiteit [80](#page=80). * **pH:** Meet de zuurgraad van de urine met een referentiewaarde van 4,5-8,0, afhankelijk van het dieet. Een verhoogde pH kan duiden op infectie met urease-producerende bacteriën [81](#page=81). * **Glucose:** Normaal afwezig in urine. De test is zeer specifiek, maar niet geschikt voor de diagnose en opvolging van diabetes [81](#page=81). * **Eiwit:** Detecteert voornamelijk albumine met een beperkte gevoeligheid (0,3 g/L). Proteïnurie kan wijzen op nierlijden, maar ook fysiologisch voorkomen [81](#page=81). * **Ketonen:** Een teken van onvolledige vetverbranding, zoals bij diabetische ketoacidose [81](#page=81). * **Bilirubine:** Een teken van leverlijden [81](#page=81). #### 5.3.1.2 Voor- en nadelen van teststrips * **Voordelen:** Geen specifieke uitrusting nodig, goedkoop [82](#page=82). * **Nadelen:** Visuele aflezing, niet gestandaardiseerd, beperkte accuratesse en precisie, en interferenties [82](#page=82). #### 5.3.1.3 Beperkingen van teststrips * De proteïnemeting op strips is gevoeliger voor albumine dan voor andere eiwitten zoals gammaglobulines, Bence Jones-eiwitten en tubulaire eiwitten [83](#page=83). * Extreme pH-waarden en sterk verdunde of geconcentreerde urine kunnen leiden tot vals-positieve (alkalisch/geconcentreerd) of vals-negatieve (zuur/verdund) resultaten [83](#page=83). * Interferentie door antibiotica en desinfectiemiddelen is beschreven [83](#page=83). #### 5.3.1.4 Kwantificering met reflectantie fotometrie Reflectantie fotometrie kan de teststripresultaten kwantificeren. Volgens de theorie van Kubelka en Munk is de reciproque waarde van reflectantie-metingen proportioneel aan de concentratie van het gemeten analyt, wat omzetting naar een ordinale, semi-kwantitatieve schaal mogelijk maakt [84](#page=84). #### 5.3.2 Specifieke urinaire eiwitten en elektroforese Specifieke metingen van urinaire eiwitten en urine-elektroforese bieden meer gedetailleerde informatie over eiwitpatronen in de urine [85](#page=85) [86](#page=86) [87](#page=87). #### 5.3.3 Urine sediment analyse De analyse van het urinesediment onderzoekt verschillende deeltjes in de urine met behulp van fasecontrast- of helderlichtmicroscopie. Fasecontrastmicroscopie wordt beschouwd als de gouden standaard [88](#page=88). ##### 5.3.3.1 Automatisatie in sedimentanalyse Automatisering van de sedimentanalyse biedt goede analytische prestaties en een goede correlatie met manuele microscopie [88](#page=88). * **Automatische microscopie:** Slaat beelden op, maar telt een beperkt aantal elementen. Herclassificatie vereist expertise [89](#page=89). * **Fluorescentie flowcytometrie:** Telt een hoog aantal elementen, maar heeft een lage gevoeligheid voor kristallen. Manuele beoordeling door een expert is vereist [89](#page=89). ##### 5.3.3.2 Toepassingen van sedimentanalyse * Diagnose en opvolging van urineweginfecties (UTI) [89](#page=89). * Lokalisatie van de oorsprong van hematurie [89](#page=89). * Monitoring van nierziekten [89](#page=89). #### 5.3.4 Partikels van nefrologisch belang De belangrijkste partikels in het urinesediment omvatten cellen, lipiden, cilinders, kristallen en micro-organismen [90](#page=90). * **Erythrocyten:** Kunnen isomorf of dysmorf zijn [90](#page=90). * **Leukocyten:** Voornamelijk polymorfonucleairen (neutrofielen), minder frequent eosinofielen en lymfocyten. De bron kan de gehele tractus urinarius zijn, inclusief genitale contaminatie [90](#page=90) [93](#page=93). * **Epitheelcellen:** Omvatten tubulair (proximaal, distaal) en transitioneel (superficieel, diep) epitheel. Tubulaire epitheelcellen kunnen voorkomen bij acute tubulaire necrose, acute interstitiële nefritis, en glomerulaire ziekten [90](#page=90) [94](#page=94). * **Cilinders:** Vormen zich in de distale en proximale niertubuli en bestaan uit een matrix van Tamm-Horsfall-glycoproteïne. Elk partikel in een cilinder is afkomstig uit de nier. Voorbeelden zijn erytrocyt- en leukocyttencilinders [95](#page=95). * **Kristallen:** Kunnen al dan niet pathologisch zijn [96](#page=96) [97](#page=97). ### 5.4 Specifieke detectie van bestanddelen #### 5.4.1 Bloed in urine (Hematurie en Hemoglobinurie) Bloed in de urine kan wijzen op traumatische schade aan de nieren of de urogenitale tractus [91](#page=91). * **Hematurie:** Aanwezigheid van intacte rode bloedcellen, ook zichtbaar via sedimentonderzoek [91](#page=91). * **Hemoglobinurie:** Aanwezigheid van hemoglobine in de urine [91](#page=91). * **Teststripreactie:** Gebaseerd op de peroxidase-activiteit van hemoglobine. Vrij hemoglobine geeft een uniforme kleur, intacte rode bloedcellen (na lysering) een gespikkeld patroon [91](#page=91). * **Interferenties:** Myoglobine (bij skeletspierschade) [91](#page=91). * **Vals-positieven:** Kunnen optreden bij grote hoeveelheden bacteriën in urine, oxiderende agentia, en menstruatiecontaminatie [91](#page=91). * **Differentiële diagnose:** Dysmorfe of glomerulaire erytrocyten kunnen wijzen op glomerulonefritis, terwijl isomorfe of niet-glomerulaire erytrocyten vaker geassocieerd worden met urologische aandoeningen [92](#page=92). #### 5.4.2 Witte bloedcellen (Leukocyten) * **Teststrip:** Leukocytenesterase-activiteit wordt gemeten [93](#page=93). * **Sediment:** Voornamelijk polymorfonucleairen (neutrofielen), minder frequent eosinofielen en lymfocyten [93](#page=93). * **Betekenis:** Inflammatie van de tractus urinarius van diverse oorzaken, alsook immunologische aandoeningen (glomerulaire ziekten) [93](#page=93). #### 5.4.3 Epitheelcellen Tubulair epitheel in de urine kan voorkomen bij acute tubulaire necrose, acute interstitiële nefritis en glomerulaire ziekten [94](#page=94). #### 5.4.4 Cilinders Urinaire cilinders vormen zich in de distale en proximale niertubuli en bestaan uit Tamm-Horsfall-glycoproteïne. Elk partikel in een cilinder is afkomstig uit de nier. Voorbeelden zijn erytrocyten- en leukocyttencilinders [95](#page=95). #### 5.4.5 Kristallen * **Veel voorkomende kristallen:** Kunnen afhankelijk zijn van de pH, zoals urinezuurkristallen en calciumoxalaat (pH < 5,4 tot 6,7), triplefosfaat (pH ≥ 7,0), en calciumfosfaat (pH > 7,0) [96](#page=96). * **Pathologische kristallen:** Hieronder vallen cholesterolkristallen, cystinekristallen, leucinekristallen, tyrosinekristallen en bilirubinekristallen [97](#page=97). * **Drug-geïnduceerde kristallen:** Verschillende medicijnen kunnen kristallen vormen, zoals sulfadiazine, amoxicilline, indinavir en acyclovir [97](#page=97). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Erytropoiese | Het proces van vorming en ontwikkeling van rode bloedcellen, beginnend in het beenmerg van pro-erythroblasten tot reticulocyten. | | Reticulocyt | Een jonge rode bloedcel die recent uit het beenmerg is vrijgekomen en nog ribosomaal materiaal bevat, wat resulteert in een blauwe kleur in bepaalde kleuringen. | | Normoblasten | Gekernde voorlopers van rode bloedcellen die normaal gesproken in het beenmerg voorkomen, maar pathologisch aanwezig kunnen zijn in het perifeer bloed. | | Microcytaire anemie | Een type anemie gekenmerkt door kleinere rode bloedcellen (microcyten), vaak veroorzaakt door stoornissen in de cytoplasmatische ontwikkeling, zoals bij ijzertekort. | | Macrocytaire anemie | Een type anemie gekenmerkt door grotere rode bloedcellen (macrocyten), vaak geassocieerd met verstoringen in de nucleaire maturatie of verlengde cytoplasma-ontwikkeling, zoals bij vitamine B12 of foliumzuur tekort. | | Poikilocytose | Een algemene term die verwijst naar de aanwezigheid van rode bloedcellen met afwijkende vormen in het bloed, wat kan duiden op diverse pathologische aandoeningen. | | Schistocyten | Fragmenten van rode bloedcellen met een onregelmatige, vaak driehoekige of helmvormige vorm en scherpe randen, die ontstaan door mechanische schade aan de bloedvaten en geassocieerd zijn met intravasculaire hemolyse. | | Howell-Jolly bodies | Kleine, ronde, basofiele inclusies in rode bloedcellen die restanten van de kern zijn, normaal gesproken verwijderd door de milt; hun aanwezigheid duidt op een gestoorde miltfunctie of ernstige erytropoiese afwijkingen. | | Basofiele stippeling | De aanwezigheid van fijne tot grove basofiele granules in de rode bloedcellen, die kunnen duiden op versnelde erytropoiese of loodvergiftiging. | | Lichaampjes van Heinz | Denatuurd hemoglobine inclusies binnen rode bloedcellen, die ontstaan door oxidatieve schade; hun aanwezigheid duidt op een verhoogde afbraak van rode bloedcellen. | | Pappenheimer bodies | Kleine ijzerhoudende korrels in rode bloedcellen, zichtbaar met speciale kleuringen, die vaak geassocieerd worden met sideroblastische anemie of een gestoorde miltfunctie. | | Malaria | Een parasitaire infectie veroorzaakt door Plasmodium species, overgedragen door muggen, die de rode bloedcellen infecteert en ernstige ziekte kan veroorzaken. | | Hematocriet (Hct) | Het volumepercentage van rode bloedcellen in het totale bloedvolume, een belangrijke parameter voor de diagnose en monitoring van anemie en polycythemie. | | Hemoglobine (Hb) | Het eiwit in rode bloedcellen dat verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide terug naar de longen. | | Hemoglobine-elektroforese | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om verschillende hemoglobinevarianten te scheiden en te identificeren, essentieel voor de diagnose van hemoglobinopathieën zoals sikkelcelanemie en thalassemie. | | Thalassemie | Een groep erfelijke bloedaandoeningen gekenmerkt door een verminderde of afwezige synthese van een of meer globineketens van hemoglobine, wat leidt tot een verstoorde rode bloedcelproductie en anemie. | | Hemoglobinopathie | Een algemene term voor aandoeningen waarbij er afwijkingen zijn in de structuur, synthese of functie van hemoglobine, meestal veroorzaakt door genetische mutaties. | | Bloedbezinkingsnelheid (ESR) | De snelheid waarmee rode bloedcellen in een EDTA-gestabiliseerd bloedmonster neerdalen in een gestandaardiseerde glazen buis gedurende één uur; een niet-specifieke indicator van inflammatie. | | Acute fase eiwitten | Eiwitten in het bloed waarvan de concentratie verandert tijdens een ontsteking of infectie; C-reactief proteïne (CRP) is een veelgebruikt voorbeeld. | | CRP | C-reactief proteïne, een eiwit dat een belangrijke acute fase reactant is en waarvan de concentratie sterk stijgt bij inflammatie en infecties. | | Leukocyten (WBC) | Witte bloedcellen, een essentieel onderdeel van het immuunsysteem, verantwoordelijk voor de verdediging tegen infecties en vreemde ziekteverwekkers. | | Neutrofielen | Een type witte bloedcel, de meest voorkomende, die een cruciale rol speelt in de immuunrespons tegen bacteriële infecties door fagocytose. | | Neutrofilie | Een verhoging van het aantal neutrofielen in het bloed boven de normale referentiewaarden, vaak als reactie op infecties, ontsteking of stress. | | Neutropenie | Een verlaging van het aantal neutrofielen in het bloed onder de normale referentiewaarden, wat het risico op infecties aanzienlijk verhoogt. | | Lymfocyten | Een type witte bloedcel dat een centrale rol speelt in het adaptieve immuunsysteem, waaronder B-cellen (antistofproductie) en T-cellen (celgemedieerde immuniteit). | | Lymfocytose | Een verhoging van het aantal lymfocyten in het bloed boven de normale referentiewaarden, vaak geassocieerd met virale infecties of bepaalde maligniteiten. | | Lymfopenie | Een verlaging van het aantal lymfocyten in het bloed onder de normale referentiewaarden, wat kan duiden op immuundeficiëntie, virale infecties of bepaalde behandelingen. | | IJzermetabolisme | Het proces van opname, transport, opslag en gebruik van ijzer in het lichaam, cruciaal voor de vorming van hemoglobine en diverse enzymen. | | Transferrine | Een plasma-eiwit dat ijzer transporteert in het bloed; de hoeveelheid transferrine kan een indicator zijn van de ijzerstatus van het lichaam. | | Totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC) | Een maat voor de maximale hoeveelheid ijzer die door het serum (voornamelijk door transferrine) kan worden gebonden, een indirecte indicatie van de transferrineconcentratie. | | Transferrine saturatie | De verhouding van serumijzer tot de totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC), uitgedrukt in percentage, die aangeeft hoeveel van het beschikbare ijzer gebonden is aan transferrine. | | Ferritine | Een eiwit dat ijzer opslaat in de weefsels en als een reserve dient; serumferritineconcentratie is een gevoelige indicator van de totale ijzervoorraad in het lichaam. | | Koolhydraatmetabolisme | De reeks biochemische processen waarbij koolhydraten worden afgebroken om energie te produceren of opgeslagen voor later gebruik. | | Glucose | Een enkelvoudige suiker die de belangrijkste energiebron voor het lichaam is; glucosemetingen in het bloed zijn cruciaal voor de diagnose en monitoring van diabetes mellitus. | | Lactaat | Een organisch zuur dat wordt gevormd tijdens anaerobe metabolisme; verhoogde lactaatniveaus (lactaatacidose) duiden op weefselhypoxie of metabole stoornissen. | | Hemoglobine A1c (HbA1c) | Een vorm van hemoglobine die geglyceerd is, wat betekent dat het suiker bevat; HbA1c-waarden geven een gemiddeld beeld van de bloedsuikercontrole over de afgelopen 2-3 maanden. | | Fructosamine | Een product van de reactie tussen glucose en eiwitten in het bloed; fructosaminespiegels weerspiegelen de gemiddelde bloedglucosewaarden gedurende de afgelopen 2-3 weken. | | Nierfunctie | De mate waarin de nieren in staat zijn om bloed te filteren, afvalstoffen te verwijderen, de vochtbalans te reguleren en hormonen te produceren die essentieel zijn voor de gezondheid. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | De snelheid waarmee bloed door de glomeruli van de nieren wordt gefilterd, wat een belangrijke maat is voor de nierfunctie. | | Renale klaring | Het volume bloedplasma dat per tijdseenheid volledig wordt ontdaan van een bepaalde stof door de nieren; een maat voor de efficiëntie van de nieruitscheiding. | | Creatinine | Een afvalproduct van spierstofwisseling dat voornamelijk door de nieren wordt uitgescheiden; serumcreatinineconcentratie wordt gebruikt om de nierfunctie te evalueren. | | Creatinine klaring | Een schatting van de GFR gebaseerd op de hoeveelheid creatinine die per tijdseenheid in de urine wordt uitgescheiden ten opzichte van de serumconcentratie; het is een benadering van de GFR. | | Cystatine C | Een eiwit dat door alle cellen met een constante snelheid wordt geproduceerd en vrijwel volledig door de nieren wordt gefilterd; het is een alternatieve marker voor GFR-schatting, vooral nuttig bij patiënten met een lage spiermassa. | | Ureum | Een afbraakproduct van eiwitten dat in de lever wordt gesynthetiseerd en door de nieren wordt uitgescheiden; verhoogde ureumniveaus in het bloed kunnen duiden op nierfalen. | | Urinezuur | Een afbraakproduct van purines dat voornamelijk door de nieren wordt uitgescheiden; verhoogde urinezuurniveaus (hyperuricemie) kunnen leiden tot jicht en nierstenen. | | Urinemonstername | Het proces van het verzamelen van urine voor diagnostische analyse, waarbij specifieke procedures worden gevolgd om contaminatie te minimaliseren en een representatief monster te verkrijgen. | | Midstream urine | Een methode van urinemonstername waarbij het middelste deel van de urinelozing wordt opgevangen om de kans op contaminatie door bacteriën uit de urethra te verminderen. | | Urineteststrip (Dipstick) | Een strook met chemisch geïmpregneerde pads die gebruikt wordt voor snelle, semi-kwantitatieve analyse van verschillende parameters in de urine, zoals pH, glucose, eiwit en bloed. | | Urinesediment | Het neerslag dat wordt verkregen na centrifugatie van urine, dat microscopisch wordt onderzocht op de aanwezigheid van cellen, kristallen, cilinders en micro-organismen, wat informatie geeft over nierschade en infecties. | | Hematurie | De aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine, wat kan duiden op bloedingen ergens in de urinewegen. | | Hemoglobinurie | De aanwezigheid van vrij hemoglobine in de urine, wat meestal het gevolg is van intravasculaire hemolyse (afbraak van rode bloedcellen binnen de bloedvaten). | | Leukocytenesterase | Een enzym dat wordt aangetroffen in witte bloedcellen; de aanwezigheid ervan in urine, gedetecteerd met een urineteststrip, is een indicatie van een urineweginfectie. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwit in de urine, wat een belangrijk teken kan zijn van nierschade of andere aandoeningen. | | Ketonen | Stoffen die ontstaan bij de onvolledige verbranding van vetten, vaak verhoogd in de urine bij diabetische ketoacidose, honger of langdurig braken. | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine; verhoogde bilirubinespiegels in de urine kunnen wijzen op leveraandoeningen of galwegobstructie. | | Urinaire cilinders | Buizen gevormd in de niertubuli, bestaande uit Tamm-Horsfall-glycoproteïne, die deeltjes zoals cellen of eiwitten kunnen bevatten en wijzen op aandoeningen in de nieren. | | Kristallen in urine | Vorming van kristallijne structuren in de urine uit opgeloste stoffen; de aanwezigheid en aard van deze kristallen kunnen informatie geven over stofwisselingsstoornissen of nierstenen. |

# Serumeiwitten: algemene aspecten en analyse Dit onderwerp behandelt de algemene functies en laboratoriumbepaling van serumeiwitten, met specifieke aandacht voor totaal eiwit, albumine, elektroforese en immuunfixatie. ## 1. Algemene aspecten van serumeiwitten Serumeiwitten zijn heterogene analieten met variërende structuren en diverse biologische functies. Ze spelen een cruciale rol in het handhaven van de osmotische druk, transportfuncties, het zuur-base evenwicht en fungeren als bioactieve stoffen zoals enzymen, hormonen, stollingsfactoren, antistoffen, complement en acuut fase eiwitten. De meeste serumeiwitten worden in de lever geproduceerd, met uitzondering van immunoglobulines en hormonen [1](#page=1). ### 1.1 De meest voorkomende serumeiwitten De meest frequent voorkomende serumeiwitten zijn albumine, immunoglobulines en fibrinogeen [2](#page=2). ### 1.2 Referentiewaarden en meetprincipes De referentiewaarden voor totaal serumeiwit bij volwassenen liggen tussen 63 en 78 g/L [3](#page=3). #### 1.2.1 Meetprincipes voor totaal eiwit Verschillende methoden kunnen worden gebruikt voor de bepaling van totaal eiwit, waaronder kleurstofbinding, precipitatie en absorptiemetingen. De biureetmethode is een veelgebruikte techniek waarbij koperionen (Cu$^{2+}$) in een alkalisch milieu een paarsgekleurd chelaat vormen met de peptidebanden. Dit complex wordt fotometrisch gemeten bij 560 nm [3](#page=3). #### 1.2.2 Meetprincipes voor albumine Albumine kan bij lage pH-waarden binden aan bepaalde anionische kleurstoffen, zoals broomcresolgroen. Het gevormde blauw-groene complex wordt vervolgens spectrofotometrisch gedetecteerd [3](#page=3). #### 1.2.3 Meetprincipes voor specifieke eiwitten Voor de bepaling van andere specifieke eiwitten worden immunochemische methoden ingezet. Hierbij wordt serum geïncubeerd met specifieke antistoffen, waarna het eiwit-antistofcomplex gekwantificeerd kan worden via immunoturbidimetrie of immunonefelometrie [3](#page=3). ### 1.3 Indicaties voor afwijkende totaal eiwitgehaltes Afwijkende waarden voor totaal serumeiwit kunnen wijzen op diverse aandoeningen. #### 1.3.1 Verhoogde totaal eiwitgehaltes Verhoogde totaal eiwitgehaltes kunnen worden waargenomen bij: * Monoklonale gammopathieën [4](#page=4). * Chronische ontstekingen [4](#page=4). * Systeemziekten [4](#page=4). * Auto-immuunziekten [4](#page=4). * Hemoconcentratie (bijvoorbeeld door braken, zweten, diarree, dehydratatie) [4](#page=4). #### 1.3.2 Verlaagde totaal eiwitgehaltes Verlaagde totaal eiwitgehaltes kunnen geassocieerd zijn met: * Malnutritie (anorexia, ondervoeding) [4](#page=4). * Absorptiedefecten (malabsorptie, coeliakie, cystische fibrose) [4](#page=4). * Leverfunctiestoornissen [4](#page=4). * Eiwitverlies (brandwonden, renaal, intestinaal) [4](#page=4). * Hemodilutie [4](#page=4). ## 2. Albumine Albumine is het meest abundante plasmaproteïne en vertegenwoordigt 50-60% van de totale plasmaproteïnen. Het wordt gesynthetiseerd door de hepatocyten. Albumine is een klein eiwit met een molecuulgewicht van 66 kDa en heeft een negatieve lading met een iso-elektrisch punt (pI) van 4,7 [5](#page=5). ### 2.1 Functies van albumine Albumine speelt een cruciale rol bij: * Het in balans houden van de intravasculaire oncotische druk [5](#page=5). * Transport van diverse stoffen, zoals hormonen, ionen en medicatie [5](#page=5). ### 2.2 Klinische relevantie van albuminegehaltes Hypoalbuminemie, een verlaagd albuminegehalte, komt frequent voor bij gehospitaliseerde patiënten. Dit kan verschillende oorzaken hebben [5](#page=5): * Verminderde eiwitopname [5](#page=5). * Verminderde synthese [5](#page=5). * Verhoogd katabolisme, bijvoorbeeld door weefselbeschadiging, hyperthyreoïdie of inflammatie [5](#page=5). * Verhoogde behoefte, zoals tijdens groei of zwangerschap [5](#page=5). * Sterk verhoogde synthese van andere eiwitten, zoals immunoglobulines of acuut fase eiwitten [5](#page=5). * Eiwitverlies via de urine (nefrotisch syndroom, glomerulonefritis) [5](#page=5). * Eiwitverlies via de feces (protein-losing enteropathie) [5](#page=5). * Eiwitverlies via de huid (brandwonden) [5](#page=5). * Eiwitverlies via lichaamsvochtverlies, zoals exsudaat [5](#page=5). Hyperalbuminemie, een verhoogd albuminegehalte, treedt daarentegen quasi uitsluitend op bij dehydratatie [5](#page=5). ## 3. Elektroforese van serumeiwitten Elektroforese is een techniek die wordt gebruikt voor de scheiding van serumeiwitten op basis van hun lading en grootte (#page=6,7,8,9) [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 3.1 Principes van elektroforese Tijdens elektroforese worden eiwitten onder invloed van een elektrisch veld gescheiden in een medium, zoals een gel of buffer (#page=6,7). De migratiesnelheid van een eiwit is afhankelijk van zijn netto lading, grootte en vorm, evenals van de eigenschappen van het medium en de aangelegde spanning (#page=6,7) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 3.2 Capillaire elektroforese Capillaire elektroforese is een geautomatiseerde methode die veelvuldig wordt toegepast in routine laboratoria. Hierbij wordt gebruik gemaakt van capillairen gevuld met elektrolyten, waarin de scheiding van de eiwitten plaatsvindt [10](#page=10). ### 3.3 Afwijkende patronen Elektroforese kan afwijkende patronen vertonen die wijzen op specifieke pathologieën [11](#page=11) [12](#page=12). #### 3.3.1 M-proteïne Een M-proteïne is een monoklonale piek die kan worden waargenomen tijdens elektroforese. Dit duidt op de aanwezigheid van een overmatige hoeveelheid van één type immunoglobuline [13](#page=13). ##### 3.3.1.1 Structuur van immunoglobulines Immunoglobulines bestaan uit twee lichte en twee zware ketens. De zware ketens bepalen het type immunoglobuline (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE). De lichte ketens zijn van het type kappa of lambda. Het molecuulgewicht van IgA en IgG is ongeveer 175 kDa, terwijl IgM een molecuulgewicht heeft van rond de 900 kDa [14](#page=14). ### 3.4 Interferenties bij elektroforese Er zijn factoren die de resultaten van eiwitelektroforese kunnen beïnvloeden: #### 3.4.1 Gebruik van plasma Het is cruciaal om altijd serum te gebruiken voor eiwitelektroforese en niet plasma, aangezien plasma fibrinogeen bevat dat de resultaten kan interfereren [16](#page=16). #### 3.4.2 Therapeutische monoklonale antilichamen en contraststoffen Therapeutische monoklonale antilichamen en jodiumhoudende contraststoffen kunnen eveneens interfereren met de analyse [17](#page=17). ## 4. Immuunfixatie Immuunfixatie is een techniek die wordt gebruikt om specifieke eiwitten in serum of andere lichaamsvloeistoffen te identificeren en te karakteriseren na elektroforese (#page=18,19) [18](#page=18) [19](#page=19). ### 4.1 Principes van immuunfixatie Bij immuunfixatie worden na elektroforese specifieke antistoffen toegevoegd die binden aan de gescheiden eiwitten (#page=18,19). Dit resulteert in de vorming van eiwit-antistofcomplexen die vervolgens worden gefixeerd en gevisualiseerd, waardoor de identiteit en de aanwezigheid van specifieke eiwitcomponenten, zoals M-proteïnen, met grote precisie kunnen worden vastgesteld (#page=18,19) [18](#page=18) [19](#page=19). ## 5. Vrije lichte ketens Vrije lichte ketens zijn componenten van immunoglobulines die ook los in het serum kunnen circuleren en een belangrijke rol spelen bij de diagnose van bepaalde plasmacelziekten [20](#page=20). ### 5.1 Detectie van vrije lichte ketens Vrije lichte ketens kunnen op verschillende manieren worden gedetecteerd: * **Via immuunfixatie:** Deze methode kan een monoklonale band ter hoogte van de lambda lichte keten aantonen, zelfs zonder een duidelijke band van een zware keten [21](#page=21). * **Via immunoassay:** Immunoassays maken gebruik van de detectie van antilichamen tegen epitopen van de lichte ketens, die specifiek beschikbaar zijn op vrij circulerende lichte ketens [22](#page=22). ## 6. Diagnose van plasmacelaandoeningen De detectie van plasmacelziekten vereist vaak een combinatie van verschillende laboratoriumtesten voor optimale gevoeligheid [23](#page=23). ### 6.1 Aanbevolen diagnostische testen Voor de detectie van plasmacelmaligniteiten worden de volgende testen gecombineerd: * **Serum:** Eiwitelektroforese, immuunfixatie en bepaling van vrije lichte ketens [23](#page=23). * **Urine:** Bepaling van vrije lichte ketens [23](#page=23). > **Tip:** Een combinatie van serum- en urinetesten, inclusief eiwitelektroforese, immuunfixatie en de bepaling van vrije lichte ketens, biedt de hoogste gevoeligheid voor de diagnose van plasmacelaandoeningen [23](#page=23). --- # Acute-fase-eiwitten en ontsteking Acute-fase-eiwitten, zoals C-reactief proteïne (CRP) en procalcitonine (PCT), zijn belangrijke markers voor ontsteking en infectie die worden geproduceerd door de lever en andere weefsels als reactie op cellulaire schade en immuunstimulatie [24](#page=24) [27](#page=27). ### 2.1 C-reactief proteïne (CRP) C-reactief proteïne (CRP) is een pentameer eiwit dat is opgebouwd uit vijf subeenheden gerangschikt in een ringvormige structuur. Het is een van de meest gevoelige acute-fase-eiwitten en reageert op een breed scala aan acute en chronische ontstekingsaandoeningen [24](#page=24). #### 2.1.1 Synthese en functie van CRP CRP wordt gesynthetiseerd door de lever. De belangrijkste functies van CRP omvatten [24](#page=24): * Het verwijderen van bacteriën en apoptotische cellen via complement-gemedieerde fagocytose [24](#page=24). * Het binden aan het C-polysaccharide van de celwand van *Streptococcus pneumoniae* [24](#page=24). * Het bevorderen van de interactie tussen monocyten en endotheelcellen door te dissociëren van zijn pentameervorm naar monomere subeenheden [24](#page=24). #### 2.1.2 Klinische interpretatie van CRP CRP vertoont een snelle en sterke stijging na inflammatie, met een beginnende stijging na 4-6 uur en een piek na 24-48 uur. De halfwaardetijd van CRP is 5-7 uur. De referentiewaarden voor CRP zijn lager dan 5 mg/L [24](#page=24). > **Tip:** Een licht gestegen CRP, gemeten met een high-sensitivity assay, is een risicofactor voor coronaire hartziekte [26](#page=26). CRP is echter geen specifieke parameter voor ontsteking, aangezien het ook kan stijgen bij ischemie, maligniteit, diepe veneuze trombose (DVT) en transplantatie-rejectie. CRP stijgt niet bij actieve systemische lupus erythematodes en colitis ulcerosa [26](#page=26). #### 2.1.3 CRP-concentraties bij verschillende aandoeningen De concentratie van CRP kan variëren afhankelijk van de onderliggende aandoening: * **Sterk verhoogde waarden (>100 mg/L):** Bacteriële infecties, maligniteit, actieve reumatische aandoeningen, actieve ziekte van Crohn [26](#page=26). * **Matig verhoogde waarden (tot 100 mg/L):** Lichte bacteriële infecties, zware virale infecties en chronische reumatische aandoeningen [26](#page=26). * **Licht verhoogde waarden (<40 mg/L):** Lichte virale infecties, schimmelinfecties [26](#page=26). ### 2.2 Procalcitonine (PCT) Procalcitonine (PCT) is een precursor van calcitonine. Bij gezonde individuen wordt PCT geproduceerd in de C-cellen van de schildklier vanuit het CALC-1-gen op chromosoom 11 [27](#page=27). #### 2.2.1 Synthese van PCT bij ontsteking Tijdens een ontsteking of bacteriële sepsis wordt PCT geproduceerd via twee alternatieve mechanismen: * **Directe route:** Geïnduceerd door lipopolysaccharide (LPS) of andere toxische metabolieten [27](#page=27). * **Indirecte route:** Geïnduceerd door verschillende ontstekingsmediatoren zoals IL-6, TNF-α, enz. [27](#page=27). PCT kan worden geproduceerd in de lever, witte bloedcellen (WBCs), nieren, milt, adipocyten en pancreas tijdens een bacteriële infectie of inflammatie [28](#page=28). #### 2.2.2 Tijdsprofiel van PCT en CRP De stijging en piek van PCT en CRP verschillen aanzienlijk: * **PCT:** Stijging binnen 2-4 uur, piek na 24-35 uur, met een halfwaardetijd van 24-35 uur [27](#page=27). * **CRP:** Stijging na 4-6 uur, piek na 24-48 uur, met een halfwaardetijd van 5-7 uur [27](#page=27). #### 2.2.3 Klinische interpretatie van PCT De referentiewaarde voor PCT bij gezonde individuen is minder dan 0.1 ng/mL. PCT-waarden stijgen significant tijdens bacteriële infecties of inflammatie. De interpretatie van PCT-waarden en de toepassing ervan bij antibiotica-therapie zijn cruciaal voor de klinische besluitvorming [28](#page=28) [29](#page=29). > **Tip:** PCT is over het algemeen specifieker voor bacteriële infecties dan CRP, wat het een waardevol hulpmiddel maakt bij het onderscheiden van bacteriële en virale infecties [27](#page=27) [29](#page=29). --- # Elektrolyten, bloedgassen en osmolaliteit Dit deel behandelt de analyse van elektrolyten, bloedgassen en zuur-base evenwichten, inclusief de bepaling van osmolaliteit en osmolal gap, met een focus op hun klinische betekenis en laboratoriumbepalingen. De evaluatie van zuurstofvoorziening, zuur-basebalans en ionenstoornissen vereist een integrale aanpak van fysiologische mechanismen, klinische gegevens en laboratoriumresultaten. Veranderingen in cognitieve functies, ademhaling, circulatie, nierfunctie, of specifieke klinische tekenen zoals ademnood, oedeem, anurie, polyurie en polydipsie vereisen dringende evaluatie van de elektrolyt- en bloedgasstatus [32](#page=32). ### 3.1 Ionogram Het ionogram omvat de bepaling van verschillende elektrolyten zoals natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$), chloride ($Cl^-$), bicarbonaat ($HCO_3^-$), calcium ($Ca^{2+}$) en magnesium ($Mg^{2+}$). Er bestaat een positieve correlatie tussen het kation natrium en de anionen chloride en bicarbonaat, en een negatieve correlatie tussen chloride en bicarbonaat, wat implicaties heeft voor zuur-base evenwichten [34](#page=34). #### 3.1.1 Anion gap De anion gap is een klinisch relevante parameter die het verschil aangeeft tussen de som van de concentraties van de belangrijkste kationen (natrium en kalium) en de som van de concentraties van de belangrijkste anionen (chloride en bicarbonaat). Het verschil wordt opgevuld door andere negatief geladen moleculen in het plasma, zoals fosfaat en albumine [34](#page=34). De formule voor de anion gap is: $$ \text{Anion gap (mM)} = [Na^+] + [K^+] - [Cl^-] - [HCO_3^-] $$ Een daling van albumine met 10 g/L leidt tot een toename van de anion gap met ongeveer 2,5 mM. Een verhoogde anion gap kan wijzen op de aanwezigheid van andere anionen in het plasma, vaak gerelateerd aan de metabole productie van zuur uit endogene of exogene substraten (GOLDMARK of MUDPILES). Een verlaagde anion gap kan duiden op een lithiumintoxicatie [34](#page=34) [36](#page=36). #### 3.1.2 Meet- en therapeutische onzekerheid Elektrolyten staan onder strikte homeostatische controle, maar er bestaat meet- en therapeutische onzekerheid. De clinicus is cruciaal in het beoordelen van laboratoriumresultaten in de context van de patiënt, wat helpt bij het detecteren van inconsistenties [33](#page=33). **Tips voor laboratoriuminterpretatie:** * Plan herhaalmetingen om trends te volgen [33](#page=33). * Vergelijk resultaten van centrale laboratoriumanalyses met point-of-care testing (POCT) [33](#page=33). **Oorzaken van discrepanties:** * **Totaal volbloed (POCT) versus serum/plasma (centraal lab):** Dit kan leiden tot pseudo-hyponatriëmie bij hyperproteinemie of hyperlipidemie [33](#page=33). * **Hemolyse:** Kan leiden tot een foutief verhoogd kaliumgehalte [33](#page=33). * **Benzalkoniumzouten:** Gebruikt in katheters, kunnen interfereren met ion-selectieve elektrolytbepalingen [33](#page=33). * **Plasma versus serum:** Referentiewaarden voor kalium zijn hoger in serum omdat kalium uit de bloedplaatjes lekt tijdens stolling [33](#page=33). ### 3.2 Elektrolyten en osmolaliteit Bij de beoordeling van elektrolytstoornissen is het essentieel om zowel de plasma- als urinaire osmolaliteit in beschouwing te nemen [37](#page=37) [38](#page=38). * **Osmolaliteit:** Meet het aantal opgeloste deeltjes per kilogram serum of urine. Het wordt uitgedrukt in molaire equivalenten van opgeloste ionen en moleculen (anionen, kationen en niet-geladen deeltjes zoals glucose en ureum) per kilogram oplosmiddel of plasmawater [37](#page=37) [38](#page=38). * Referentiewaarde serum osmolaliteit: 275-290 mOsm/kg [37](#page=37) [40](#page=40). * Referentiewaarde urine osmolaliteit: 500-800 mOsm/kg [37](#page=37). * **Meting van osmolaliteit:** Via vriespuntdaling [38](#page=38). * **Berekende osmolaliteit:** $2 \times [Na^+] + [\text{glucose}] + [\text{ureum}]$ (in mmol/L) [38](#page=38). * **Osmolal gap:** Het verschil tussen de gemeten en berekende osmolaliteit. De referentiewaarde is < 10 mOsm/kg [38](#page=38) [39](#page=39). #### 3.2.1 Klinische betekenis van osmolaliteit | Situatie | Urine osmolaliteit (ref. 500-800 mOsm/kg) | Serum osmolaliteit (ref. 275-290 mOsm/kg) | | :--------------------------------------------- | :--------------------------------------- | :--------------------------------------- | | Volume deficit | Gestegen | Normaal of gestegen | | Volume excess | Gedaald | Gedaald | | Verhoogde vloeistofinname of diureticagebruik | Gedaald | Normaal | | Nieren niet in staat urine te concentreren of gebrek aan ADH (diabetes insipidus) | Gedaald (zonder toegenomen vloeistofinname) | Gestegen of normaal | | SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) | Gestegen | Gedaald | ### 3.3 Elektrolyten - Natrium Natrium ($Na^+$) speelt een cruciale rol in osmoregulatie en volumeregulatie [40](#page=40). **Fysiologische rollen:** * **Osmoregulatie (waterhuishouding):** De plasma-osmolaliteit wordt gesensed door receptoren in de carotis, aortaboog, atria en macula densa. Hypothalamus reguleert de ADH-productie [40](#page=40). * **Volumeregulatie (natriumhuishouding):** Het renine-angiotensine-aldosteron systeem, atriaal natriuretisch peptide, sympathische tonus en ADH spelen een rol. De effectoren zijn de renale natrium- en wateruitscheiding, en de urine-osmolaliteit [40](#page=40). Normale plasma-osmolaliteit ligt tussen 275-290 mOsm/kg. Bij 275 mOsm/kg neemt de ADH-productie toe, maximaal bij 290 mOsm/kg [40](#page=40). **Laboratoriumbepaling:** Natrium wordt in het laboratorium bepaald met potentiometrie via een ion-selectief membraan, direct of indirect [41](#page=41). **Pathologieën:** * **Pseudo-hyponatriëmie:** Een schijnbare daling van natrium, vaak veroorzaakt door externe factoren [42](#page=42). * **Hyponatriëmie en hypernatriëmie:** Verlagen of verhogen van de natriumconcentratie [43](#page=43). ### 3.4 Elektrolyten - Kalium Kalium ($K^+$) is een essentieel elektrolyt voor diverse cellulaire functies [44](#page=44). **Pathologieën:** * **Hypokaliëmie:** Verlaagde kaliumconcentratie [44](#page=44). * **Hyperkaliëmie:** Verhoogde kaliumconcentratie [44](#page=44). ### 3.5 Bloedgassen en zuur-base evenwicht Bloedgasanalyse meet direct de pH, $P_{a}CO_2$ en $P_{a}O_2$. De zuur-basebalans wordt primair beoordeeld via het bicarbonaat-kooldioxide buffersysteem [45](#page=45). Het systeem: $$ CO_2 + H_2O \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons HCO_3^- + H^+ $$ Dit evenwicht wordt beschreven door de Henderson-Hasselbalch vergelijking: $$ pH = 6.10 + \log \frac{[HCO_3^-]}{0.03 \times P_{a}CO_2} $$ Hierbij wordt een $pKa$ van 6.10 gebruikt, waarbij de concentratie opgelost $CO_2$ proportioneel wordt geacht aan de $P_{a}CO_2$ [45](#page=45). #### 3.5.1 Regulatie van de pH De pH wordt gereguleerd door de longen en de nieren [46](#page=46). * **Longen (titratie met $CO_2$):** * Hyperventilatie: Verhoogde $CO_2$ afvoer $\rightarrow P_{a}CO_2 \downarrow \rightarrow pH \uparrow \rightarrow$ Respiratoire alkalose [46](#page=46). * Hypoventilatie: Verminderde $CO_2$ afvoer $\rightarrow P_{a}CO_2 \uparrow \rightarrow pH \downarrow \rightarrow$ Respiratoire acidose [46](#page=46). * **Nieren (titratie met alkali):** * Acidificatie stimuleert glutamine transaminase gemedieerde $NH_4^+$ productie. Netto $H^+$ excretie als $NH_4^+$ resulteert in een schijnbare retentie van alkali (bicarbonaat) [46](#page=46). * Verminderde $H^+$ excretie (bv. renaal): $HCO_3^- \downarrow \rightarrow pH \downarrow \rightarrow$ Metabole acidose [46](#page=46). * Verhoogde $H^+$ excretie (bv. gastro-intestinaal braken of renaal): $HCO_3^- \uparrow \rightarrow pH \uparrow \rightarrow$ Metabole alkalose [46](#page=46). ### 3.6 Elektrolyten - Calcium en Fosfaat Afwijkingen in calcium- en fosfaatspiegels zijn frequent geassocieerd met endocriene aandoeningen. Geïoniseerd calcium speelt een essentiële rol bij membraanprikkelbaarheid en spierwerking. Vaak zijn afwijkingen mild en worden ze incidenteel gevonden [49](#page=49). **Regulatie van calciummetabolisme:** * Bot dient als de belangrijkste mineraalreserve [49](#page=49). * Bijschildklierhormoon (PTH) reguleert het calciummetabolisme [49](#page=49). * Een daling in geïoniseerd calcium leidt tot PTH-secretie [49](#page=49). * PTH bevordert verhoogde calciumreabsorptie in de niertubulus, verhoogde botresorptie met vrijstelling van calcium en fosfaat, en verhoogde gastro-intestinale absorptie van calcium [49](#page=49). #### 3.6.1 Pathologieën en laboratoriumbepaling | Pathologie | Serum fosfaat | Serum calcium | | :------------------------------ | :------------ | :---------- | | Primaire hyperparathyreoïdie | Gedaald | Gestegen | | Intestinale malabsorptie | Gedaald | Gedaald | | Nierinsufficiëntie | Gestegen | Gedaald | | Hypoparathyreoïdie | Gestegen | Gedaald | **Calcium bepaling:** * Referentiemethode: atomaire absorptie. * Routine: geautomatiseerde colorimetrische methodes [51](#page=51). Calcium circuleert in het bloed in drie vormen [51](#page=51): 1. **Geïoniseerd calcium:** 45% (actief) 2. **Eiwit-gebonden calcium:** 45% (voornamelijk gebonden aan albumine) 3. **Calcium gecomplexeerd met anionen:** 10% (bv. met fosfaat) In combinatie met een albuminebepaling kan een gecorrigeerd calciumgehalte worden bepaald: $$ \text{Gecorrigeerd calcium (mg/dL)} = \text{totaal calcium (mg/dL)} + 0.8 \times (4 - \text{albumine (g/dL)}) $$ --- # Leverfunctie en pancreasfunctie Dit onderwerp bespreekt de laboratoriumtesten die gebruikt worden om de lever- en pancreasfunctie te evalueren, inclusief de interpretatie van afwijkende waarden [52](#page=52). ### 4.1 Leverfunctie De lever vervult diverse vitale functies, waaronder de synthese van eiwitten, koolhydraten en lipiden, de afbraak van eiwitten met vorming van ammonia en ureum, en de metabole transformatie van endogene en exogene stoffen. Deze metabole transformaties omvatten fase 1 reacties (oxidatie, reductie, hydroxylatie door cytochroom P450) en fase 2 reacties (conjugatiereacties) [52](#page=52). #### 4.1.1 Bilirubine Bilirubine is een afbraakproduct van de haemgroep van hemoproteïnen. Ongeconjugeerd bilirubine, dat slecht wateroplosbaar is, wordt via albumine naar de lever getransporteerd. In de lever wordt bilirubine geconjugeerd door het enzym uridinediphosphoglucuronate glucuronosyltransferase (UGT), wat het wateroplosbaar maakt. Geconjugeerd bilirubine wordt via de galwegen uitgescheiden als stercobilinogeen en deels via de nieren als urobilinogeen [53](#page=53). De bepaling van bilirubine gebeurt colorimetrisch na omzetting tot een diazonium-verbinding. Zonder versneller wordt geconjugeerd bilirubine (direct bilirubine) gemeten, en met versneller wordt totaal bilirubine gemeten [53](#page=53). * **Referentiewaarden:** * Totaal bilirubine: 0,2 – 1,1 mg/dL [53](#page=53). * Direct of geconjugeerd bilirubine: <0,45 mg/dL [53](#page=53). **Hyperbilirubinemie** (verhoogde bilirubine in het bloed) kan verschillende oorzaken hebben, afhankelijk van het percentage geconjugeerd bilirubine [54](#page=54): * **Prehepatisch:** Hyperbilirubinemie met minder dan 20% geconjugeerd bilirubine, vaak door hemolytische anemie of conjugatiestoornissen zoals het syndroom van Gilbert [54](#page=54). * **Hepatisch:** * Ongeconjugeerd: Bij beschadiging van de lever met minder dan 20% geconjugeerd bilirubine [54](#page=54). * Geconjugeerd: Bij leverbeschadiging met meer dan 40% geconjugeerd bilirubine [54](#page=54). * **Post-hepatisch:** Hyperbilirubinemie met meer dan 50% geconjugeerd bilirubine, veroorzaakt door galwegobstructie [54](#page=54). > **CAVE:** Bilirubine is fotosensitief en wordt afgebroken onder invloed van licht. Stalen moeten direct na afname afgeschermd worden van licht [54](#page=54). #### 4.1.2 Lactaat dehydrogenase (LDH) LDH is een enzym dat in vrijwel alle levende cellen voorkomt, waardoor een verhoogde LDH-waarde aspecifiek is. Het bestaat uit een tetrameer van twee verschillende subunits (H en M), resulterend in iso-enzymen LDH-1 tot en met LDH-5. Verdere differentiatie kan plaatsvinden door iso-enzymen meting met elektroforese [56](#page=56). #### 4.1.3 Transaminasen (ALT en AST) Alanine-aminotransferase (ALT) en aspartaat-aminotransferase (AST) katalyseren de overdracht van een aminogroep van alanine en aspartaat naar alfa-ketoglutaraat. Ze zijn aanwezig in hepatocyten, hart- en skeletspiercellen, nieren, pancreas en rode bloedcellen. Intracellulair is de concentratie AST hoger dan ALT [61](#page=61). * **Verhoogde waarden:** * Een stijging van ALT en AST duidt op leverbeschadiging [61](#page=61). * Bij shocklever en alcoholisch leverlijden is AST > ALT [61](#page=61). * Bij andere vormen zoals acute hepatitis is ALT > AST [61](#page=61). * Een stijging wordt ook gezien bij cholestase [61](#page=61). * **Specificiteit:** ALT is het meest leverspecifiek, terwijl AST minder specifiek is omdat het ook in hoge concentraties in andere weefsels voorkomt [61](#page=61). * **Referentiewaarden:** * ALT: 4-40 U/L [61](#page=61). * AST: 5-37 U/L [61](#page=61). #### 4.1.4 Gamma-glutamyltransferase (GGT) Gamma-glutamyltransferase is een membraangebonden peptidase dat de overdracht van gamma-glutamylgroepen katalyseert. GGT komt voor in de nier, pancreas, lever en milt. In de lever bevindt GGT zich in het plasmamembraan en de intracellulaire membranen van het endoplasmatisch reticulum. De GGT-concentratie in gal is ongeveer 100 keer hoger dan in serum [62](#page=62). * **Referentiewaarden:** * Man: < 60 U/L [62](#page=62). * Vrouw: < 40 U/L [62](#page=62). * Hogere waarden worden gezien bij neonaten en zuigelingen jonger dan 1 jaar [62](#page=62). * **Verhoogde waarden:** GGT kan verhoogd zijn bij leverziekten, galstuwing, overmatig alcoholgebruik en medicijngebruik. Ook niet-hepatobiliaire aandoeningen zoals nierziekte, pancreatitis en hyperthyreoïdie kunnen een verhoogde GGT geven [62](#page=62). #### 4.1.5 Alkalische fosfatase Alkalische fosfatase is een aan de celmembraan gebonden zink-metallo-enzym dat in verschillende weefsels tot expressie komt, waaronder de galwegen, bot, darmepitheel en placenta. Verschillende genen en posttranslationele modificaties dragen bij aan de diversiteit van dit enzym. Iso-enzymbepaling kan via elektroforese plaatsvinden [64](#page=64). * **Verhoogde waarden:** Verhoogde alkalische fosfatase kan wijzen op galstuwing, botletsels, groei, zwangerschap of transiënte hyperfosfatasemie [64](#page=64). #### 4.1.6 Ammonia Ammonia wordt gevormd uit aminozuren en uit ureum door bacterieel of mucosaal urease. De productie vindt voornamelijk plaats in de dunne darm en colon. Ongeveer 4 gram ammonia wordt dagelijks uit de darmen geresorbeerd en via de poortader naar de lever getransporteerd. In de lever wordt ammonia gemetaboliseerd en omgezet tot aminozuren en ureum via de ureumcyclus [67](#page=67). * **Leveraandoeningen:** Bij leveraandoeningen is er vaak een inverse relatie tussen de serumconcentratie van ammonia en ureum, waarbij ammonia stijgt en ureum daalt [67](#page=67). * **Hyperammoniëmie:** Dit kan voorkomen bij ernstige acute hepatitis, acuut leverfalen en chronisch leverfalen. Er is een correlatie met hepatische encefalopathie [67](#page=67). ### 4.2 Pancreasfunctie De pancreas produceert enzymen zoals lipase, amylase en proteolytische enzymen, die een groot deel uitmaken van de circulerende lipasen [69](#page=69). #### 4.2.1 Amylase en Lipase Lipase wordt als specifieker beschouwd dan amylase voor het diagnosticeren van pancreasproblemen. Een combinatie van beide testen verhoogt de diagnostische accuraatheid nauwelijks [69](#page=69). * **Referentiewaarden:** Deze zijn afhankelijk van de gebruikte methode [69](#page=69). * **Acute pancreatitis:** Verhoogde waarden worden gezien bij acute pancreatitis [69](#page=69). * Lipase: Begint te stijgen binnen 8 uur, bereikt een maximum na 24 uur en normaliseert na 8-14 dagen [69](#page=69). * Amylase: Stijgt lager, trager en gedurende een kortere periode dan lipase [69](#page=69). > **Tip:** Lipase is de voorkeurstest bij verdenking op acute pancreatitis [71](#page=71). #### 4.2.2 Macro-amylasemie Macro-amylasemie is een aandoening waarbij amylase verhoogd is zonder een verhoging van lipase. Dit wordt veroorzaakt doordat complexen van amylase met immunoglobulinen (IgA en IgG) te groot zijn om door de glomerulaire filter te passeren, waardoor ze accumuleren in de circulatie [72](#page=72). * **Niet specifiek voor pancreatitis:** Amylase is minder specifiek voor pancreatitis en kan ook verhoogd zijn bij andere abdominale aandoeningen zoals ulcus perforatie en darmobstructie [72](#page=72). * **Andere oorzaken van verhoogd amylase:** Verhoogde amylasewaarden kunnen ook voorkomen bij aandoeningen van de speekselklieren, nierinsufficiëntie en extra-uteriene zwangerschap [72](#page=72). --- # Gastro-intestinale functie en hartmerkers Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de analyse van gastro-intestinale markers, met name calprotectine en occult bloedverlies, alsook biomerkers voor hartfalen en acuut myocardinfarct, zoals troponine en CK-MB. ### 5.1 Gastro-intestinale functie markers #### 5.1.1 Fecaal calprotectine Calprotectine is een heterodimeer eiwit dat calcium en zink bindt en afkomstig is uit het cytoplasma van neutrofielen. De concentratie van calprotectine in feces is gerelateerd aan de mate van ontsteking van het darmslijmvlies [75](#page=75). Het nut van fecale calprotectine ligt in het onderscheiden van patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD) van patiënten met het prikkelbare darm syndroom (IBS). Het is een waardevolle marker voor het monitoren van darmontstekingen, met een hoge negatieve voorspellende waarde, waardoor de diagnose van IBD kan worden uitgesloten bij symptomatische patiënten. Een hoge gevoeligheid maakt het mogelijk patiënten te identificeren die aanvullende onderzoeken nodig hebben, zoals een colonoscopie. Tevens kan het gebruikt worden voor het evalueren van therapeutische responsen [75](#page=75). Hoge fecale calprotectine concentraties kunnen echter ook voorkomen bij andere aandoeningen met een ontstekingscomponent, zoals infectieuze enteritis of colorectale kanker [75](#page=75). #### 5.1.2 Fecaal occult bloedverlies Fecaal occult bloedverlies verwijst naar de aanwezigheid van "verborgen" bloed in de feces. Dit wordt getest met kleine hoeveelheden feces [78](#page=78). Het doel van deze test is het detecteren van bloedend ulcus of bloedverlies door maligniteit in het gastro-intestinale tractus. Het is tevens een onderdeel van de kankerscreening in België. De test dient uitgevoerd te worden op afgenomen porties van de uitgescheiden ontlasting, en niet op materiaal verkregen via de handschoen van een arts [78](#page=78). ### 5.2 Hartmerkers #### 5.2.1 Acuut myocardinfarct (AMI) – Biomerkers De diagnose van een acuut coronair syndroom (ACS), waaronder acuut myocardinfarct (AMI), is gebaseerd op symptomen, ECG-afwijkingen en biomerkers [80](#page=80). Tijdens necrose van de myocyten worden structurele eiwitten, cytoplasmatische eiwitten en andere eiwitten vrijgegeven in het hartinterstitium. Hartspecifieke cardiale troponines (cTn) en CK-MB zijn hierbij belangrijke biomerkers. Niet-hartspecifieke markers zijn CK, myoglobine, AST en LDH [81](#page=81). Cardiaal troponine I en T (cTnI en cTnT) worden aanbevolen als voorkeursbiomerkers voor het aantonen en uitsluiten van myocardiale schade. Een diagnose van AMI wordt overwogen bij een toename/afname van cTn-waarden met minstens één meting boven het 99ste percentiel van de upper reference limit (URL). De criteria voor het bepalen van een pathologische stijging tussen twee opeenvolgende cTn-metingen zijn afhankelijk van de gebruikte testmethode [81](#page=81). ##### 5.2.1.1 Troponine Het troponinecomplex bestaat uit Troponine C, Troponine I en Troponine T. Deze componenten bevinden zich in zowel skeletspieren als hartspieren, maar niet in gladde spieren [83](#page=83). ##### 5.2.1.2 CK-MB Creatinekinase (CK) komt in grote hoeveelheden vrij bij myocardnecrose, maar ook bij beschadiging van andere weefsels, waardoor het niet specifiek is. Cytoplasmatisch CK bestaat uit drie vormen: iso-enzymen MM, MB en BB. Deze worden gevormd door de associatie van twee subunits: M (muscle) en B (brain) [87](#page=87). - **MM:** Voornamelijk in spiervezels [87](#page=87). - **BB:** In andere weefsels zoals hersenen en het gastro-intestinale tractus [87](#page=87). - **MB:** Vooral in de hartspier [87](#page=87). De dosering van CK-MB via elektroforese of directe immunologische dosage is cardiospecifieker, hoewel niet absoluut. De CK-concentratie kan vals verhoogd zijn door de aanwezigheid van macro-CK, een complex van CK met andere eiwitten zoals immunoglobulines. Door hun langere halfwaardetijd kunnen macro-CKs aanleiding geven tot vals verhoogde CK-spiegels [87](#page=87). #### 5.2.2 Hartfalen Hartfalen, ook wel congestief hartfalen genoemd, is een syndroom waarbij het hart onvoldoende bloed kan rondpompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. Dit kan zich uiten in symptomen en tekenen die voortkomen uit structurele en/of functionele afwijkingen van het hart. Hartfalen kan acuut of chronisch zijn [88](#page=88). De diagnose wordt gesteld op basis van symptomen en objectieve afwijkingen in de hartstructuur of -functie, vastgesteld via onderzoeken zoals echocardiografie, ECG en bloedtesten (BNP of NT-proBNP) [88](#page=88). ##### 5.2.2.1 BNP en NT-proBNP Brain Natriuretic Peptide (BNP) en N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) zijn belangrijke biomerkers voor de diagnose en prognose van hartfalen. Deze peptiden worden vrijgegeven door de hartspier als reactie op verhoogde druk en volume in de hartkamers. Verhoogde waarden van BNP en NT-proBNP correleren met de ernst van hartfalen [89](#page=89) [90](#page=90). --- # Schildklierfunctie Dit onderwerp beschrijft de evaluatie van de schildklierfunctie door middel van hormoonbepalingen zoals TSH, T3, T4, en de analyse van thyreoglobuline en bijbehorende antistoffen. ### 6.1 Rol en regulatie van schildklierhormonen Schildklierhormonen spelen een cruciale rol in de regulatie van de stofwisseling, groei en vele andere lichaamsfuncties. De schildklier, de voorkwab van de hypofyse en de hypothalamus vormen samen een zelfregulerend systeem, bekend als de hypothalamus-hypofyse-schildklier-as. Het belangrijkste hormoon dat door de hypofyse wordt geproduceerd in dit systeem is thyroïd stimulerend hormoon (TSH). De schildklier zelf produceert voornamelijk thyroxine of tetra-joodthyronine (T4) en tri-joodthyronine (T3) [91](#page=91). ### 6.2 Afwijkingen in schildklierfunctie Afwijkingen in de schildklierfunctie kunnen leiden tot diverse klinische beelden. #### 6.2.1 Hypothyreoïdie Hypothyreoïdie, ook wel een te traag werkende schildklier genoemd, kan zich uiten in symptomen zoals bradycardie (trage hartslag), koude-intolerantie, constipatie, vermoeidheid en gewichtstoename [92](#page=92). #### 6.2.2 Hyperthyreoïdie Hyperthyreoïdie daarentegen, kenmerkt zich door een verhoogde schildklierfunctie en kan leiden tot gewichtsverlies, hitte-intolerantie, diarree, fijne tremor (trillen) en spierzwakte [92](#page=92). ### 6.3 Laboratoriumdiagnostiek van schildklierfunctie #### 6.3.1 Thyreoglobuline Thyreoglobuline is een eiwit dat uitsluitend wordt gesynthetiseerd door de schildklier. Verhoogde waarden van thyreoglobuline kunnen wijzen op diverse schildklieraandoeningen, waaronder thyroiditis, schildklieradenomen en schildkliercarcinomen. Echter, de bepaling van thyreoglobuline is voornamelijk van belang voor de postoperatieve opvolging van patiënten met schildklierkanker na een totale thyroïdectomie (verwijdering van de schildklier). Persisterende verhoogde waarden kunnen wijzen op resterend schildklierweefsel of metastasen (uitzaaiingen) [93](#page=93). #### 6.3.2 Antistoffen Auto-immuunreacties van de schildklier kunnen gericht zijn tegen specifieke componenten. De belangrijkste schildklier auto-antistoffen die laboratoriummatig worden bepaald zijn: * Antithyreoglobuline antistoffen (anti-Tg) [93](#page=93). * Antiperoxydase antistoffen (anti-TPO) [93](#page=93). * Anti-TSH-receptor antistoffen (anti-RTSH) [93](#page=93). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Serumeiwitten | Diverse eiwitten die in het bloedserum voorkomen en uiteenlopende functies vervullen, zoals het handhaven van de osmotische druk, transport van moleculen, en het fungeren als bioactieve stoffen. | | Albumine | Het meest voorkomende plasmaproteïne, gesynthetiseerd door de lever, dat essentieel is voor het handhaven van de intravasculaire oncotische druk en het transport van diverse stoffen in het bloed. | | Biureet methode | Een analytische methode voor het bepalen van de totale eiwitconcentratie in een oplossing, gebaseerd op de reactie van koperionen met peptidebindingen in een alkalisch milieu, resulterend in een paarse kleuring die fotometrisch gemeten wordt. | | Broomcresol groen | Een anionische kleurstof die door albumine bij lage pH gebonden wordt, waardoor een complex ontstaat dat spectrofotometrisch gemeten kan worden om de albumineconcentratie te bepalen. | | Immunoturbidimetrie | Een techniek die gebruikmaakt van de lichtverstrooiing die optreedt wanneer een antigeen en een antistof in een oplossing reageren en een neerslag vormen, om de concentratie van het antigeen te kwantificeren. | | Immunonefelometrie | Een techniek die de lichtverstrooiing meet die geproduceerd wordt door immuuncomplexen (antigeen-antilichaamcomplexen) in een oplossing, om de concentratie van het antigeen of de antistof te bepalen. | | Monoklonale gammopathie | Een aandoening waarbij één type immuunglobuline (een monoklonale component of M-proteïne) abnormaal wordt geproduceerd door een klonaal geëxpandeerde B-cel populatie. | | Elektroforese | Een laboratoriumtechniek die gebruikt wordt om moleculen, zoals eiwitten, te scheiden op basis van hun grootte en elektrische lading door ze door een gel of vloeistof te bewegen onder invloed van een elektrisch veld. | | Capillaire elektroforese | Een geautomatiseerde scheidingstechniek die capillairen gevuld met elektrolyten gebruikt om eiwitten en andere geladen moleculen te analyseren, vaak toegepast in routine laboratoriumdiagnostiek. | | M-proteïne | Een afwijkend, homogeen type immuunglobuline (antilichaam) dat wordt geproduceerd door abnormale B-cellen en gedetecteerd kan worden door middel van technieken zoals elektroforese en immuunfixatie. | | Immuunfixatie | Een techniek die wordt gebruikt om de specifieke componenten te identificeren die op een elektroforese zijn gescheiden, door specifieke antistoffen toe te voegen die reageren met de gescheiden eiwitten, wat resulteert in neerslagvorming. | | Vrije lichte ketens | Lichte ketens van immuunglobulines die niet gebonden zijn aan zware ketens en afzonderlijk in het bloed of de urine kunnen circuleren, en die een belangrijke marker kunnen zijn voor plasmacelafwijkingen. | | Immunoassay | Een laboratoriumtest die gebruikmaakt van antilichamen om de aanwezigheid of concentratie van een specifieke stof (antigeen) in een monster te meten, zoals vrije lichte ketens. | | C-reactief proteïne (CRP) | Een acuut-fase-eiwit dat door de lever wordt geproduceerd als reactie op ontsteking, infectie of weefselbeschadiging, en dat gebruikt wordt als een gevoelige marker voor inflammatie. | | Procalcitonine (PCT) | Een precursor van calcitonine die verhoogd wordt aangetroffen in het bloed bij bacteriële infecties en sepsis, en die gebruikt wordt als een specifieke marker voor bacteriële ontsteking en als hulpmiddel bij antibiotische therapiebeslissingen. | | Ionogram | Een laboratoriumtest die de concentraties van de belangrijkste elektrolyten (ionen) in het bloed meet, zoals natrium, kalium, chloride en bicarbonaat, om de ionenbalans van het lichaam te beoordelen. | | Anion gap | Een berekening die het verschil weergeeft tussen de gemeten concentraties van anionen en kationen in het bloed, en die kan helpen bij de diagnose van metabole acidose. De formule is: `[Na+] + [K+] - [Cl-] - [HCO3-]`. | | Osmolaliteit | Een maat voor het aantal opgeloste deeltjes in een oplossing, uitgedrukt per kilogram oplosmiddel. In de klinische chemie wordt het gebruikt om de concentratie van opgeloste stoffen in lichaamsvloeistoffen zoals serum en urine te kwantificeren. | | Osmolal gap | Het verschil tussen de gemeten osmolaliteit van een biologische vloeistof en de berekende osmolaliteit, wat kan duiden op de aanwezigheid van niet-gemeten opgeloste stoffen, zoals toxische alcoholen. | | Natrium (Na+) | Een belangrijk extracellulair elektrolyt dat een cruciale rol speelt in de regulatie van het bloedvolume en de osmolaliteit, en dat gemeten wordt met ion-selectieve elektroden. | | Kalium (K+) | Een belangrijk intracellulair elektrolyt dat essentieel is voor neuronale en musculaire functie, en waarvan afwijkingen (hypo- of hyperkaliëmie) ernstige cardiale consequenties kunnen hebben. | | Bloedgassen | Een analyse van de concentraties van zuurstof (PaO2) en kooldioxide (PaCO2) in het bloed, samen met de pH, die essentieel is voor het beoordelen van de ademhalingsfunctie en de zuur-basebalans. | | Henderson-Hasselbalch vergelijking | Een wiskundige vergelijking die de relatie tussen de pH van een bufferoplossing, de concentratie van de zwakke base (bicarbonaat) en de concentratie van het zwakke zuur (kooldioxide) beschrijft, gebruikt om de zuur-basebalans te beoordelen. De formule is: `pH = 6.10 + log ([HCO3-] / [0.03 x pCO2])`. | | Metabole acidose | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een te lage pH van het bloed en een te lage bicarbonaatconcentratie, vaak veroorzaakt door de accumulatie van zuren of verlies van bicarbonaat. | | Metabole alkalose | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een te hoge pH van het bloed en een te hoge bicarbonaatconcentratie, vaak veroorzaakt door verlies van zuren of overmatige inname van alkali. | | Respiratoire acidose | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een te lage pH van het bloed en een te hoge kooldioxideconcentratie (PaCO2), veroorzaakt door onvoldoende ventilatie van de longen. | | Respiratoire alkalose | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een te hoge pH van het bloed en een te lage kooldioxideconcentratie (PaCO2), veroorzaakt door hyperventilatie. | | Calcium (Ca2+) | Een essentieel mineraal dat een belangrijke rol speelt in de botstructuur, spiercontractie, zenuwtransmissie en bloedstolling; de serumconcentratie wordt beïnvloed door parathyreoïdhormoon en vitamine D. | | Fosfaat (PO43-) | Een mineraal dat samen met calcium essentieel is voor de botvorming en energietransport in de cel; de concentraties van calcium en fosfaat zijn vaak omgekeerd evenredig. | | Leverfunctie | Een reeks laboratoriumtests die de activiteit en gezondheid van de lever beoordelen, inclusief de synthese, metabolisme en uitscheiding van diverse stoffen. | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine dat door de lever wordt geconjugeerd en uitgescheiden in de gal. Verhoogde bilirubineconcentraties (hyperbilirubinemie) kunnen wijzen op lever- of galwegproblemen, of op hemolyse. | | Lactaat dehydrogenase (LDH) | Een enzym dat wijdverspreid voorkomt in de weefsels van het lichaam en waarvan de verhoogde concentratie in het bloed aspecifiek kan wijzen op celbeschadiging of necrose, waaronder in de lever. | | Transaminasen (ALT, AST) | Enzymen die betrokken zijn bij het aminozuurmetabolisme. Verhoogde ALT- en AST-waarden in het bloed zijn gevoelige indicatoren van leverbeschadiging, waarbij ALT meer leverspecifiek is dan AST. | | Alanine-aminotransferase (ALT) | Een enzym dat voornamelijk in de levercellen (hepatocyten) voorkomt en dat als een specifieke marker voor leverbeschadiging wordt beschouwd. | | Aspartaat-aminotransferase (AST) | Een enzym dat aanwezig is in de lever, het hart, de skeletspieren en andere weefsels; verhoogde AST-waarden kunnen duiden op schade aan deze organen, met name de lever. | | Gamma-glutamyltransferase (GGT) | Een enzym dat voornamelijk in de levercellen en galwegen wordt aangetroffen. Verhoogde GGT-waarden kunnen wijzen op leverziekten, galstuwing of alcoholmisbruik. | | Alkalische fosfatase | Een enzym dat aanwezig is in de lever, botten, darmen en placenta. Verhoogde waarden kunnen duiden op galwegobstructie, botziekten, groei of zwangerschap. | | Amylase | Een enzym dat wordt geproduceerd door de speekselklieren en de pancreas, en dat betrokken is bij de afbraak van koolhydraten. Verhoogde amylasewaarden in het bloed kunnen wijzen op acute pancreatitis. | | Lipase | Een enzym dat voornamelijk door de pancreas wordt geproduceerd en betrokken is bij de afbraak van vetten. Lipase is specifieker voor de diagnose van acute pancreatitis dan amylase. | | Pancreas | Een klier in het spijsverteringsstelsel die belangrijke enzymen voor de vertering van voedsel produceert, evenals hormonen zoals insuline en glucagon. | | Mucoviscidose (Cystic Fibrosis) | Een erfelijke aandoening die de slijmproducerende klieren aantast, leidend tot dik, kleverig slijm dat organen zoals de longen en pancreas kan blokkeren. | | Fecaal calprotectine | Een eiwit dat wordt vrijgegeven door neutrofielen en dat een marker is voor darmontsteking. Verhoogde fecale concentraties worden gebruikt om inflammatoire darmziekten (IBD) te onderscheiden van het prikkelbare darm syndroom (IBS). | | Fecaal occult bloed | De detectie van kleine, niet zichtbare hoeveelheden bloed in de ontlasting, wat kan wijzen op bloedingen in het spijsverteringskanaal, zoals door ulcera of maligniteiten. | | Acuut coronair syndroom (ACS) | Een verzamelnaam voor aandoeningen waarbij een plotselinge vermindering van de bloedtoevoer naar het hart optreedt, waaronder angina pectoris en myocardinfarct. | | Cardiaal troponine (cTn) | Hartspier-specifieke eiwitten (troponine I en T) die bij myocardiale schade of necrose in het bloed vrijkomen. Ze zijn de gouden standaard voor de diagnose van acuut myocardinfarct. | | Creatinekinase-MB (CK-MB) | Een iso-enzym van creatinekinase dat voornamelijk in de hartspier voorkomt. Verhoogde CK-MB-waarden kunnen wijzen op myocardiale schade, maar zijn minder specifiek dan troponine. | | Hartfalen | Een syndroom waarbij het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat kan leiden tot symptomen zoals kortademigheid en oedeem. | | Brain Natriuretic Peptide (BNP) | Een hormoon dat wordt vrijgegeven door de hartkamers als reactie op overmatige rekking, en dat een marker is voor hartfalen. | | NT-proBNP | Een inactieve precursor van BNP, die ook wordt gebruikt als een biomarker voor hartfalen en een langere halfwaardetijd heeft dan BNP. | | Schildklierfunctie | De evaluatie van de productie en activiteit van schildklierhormonen (T3 en T4), essentieel voor de regulatie van de stofwisseling, groei en ontwikkeling. | | TSH (Thyroïd Stimulerend Hormoon) | Een hormoon geproduceerd door de hypofyse dat de schildklier stimuleert om schildklierhormonen (T3 en T4) te produceren. Het is een belangrijke marker voor de diagnostiek van schildklieraandoeningen. | | Thyroxine (T4) | Een schildklierhormoon dat essentieel is voor de regulatie van de stofwisseling. Vrij T4 (FT4) is de biologisch actieve vorm. | | Trijoodthyronine (T3) | Een schildklierhormoon dat nog krachtiger is dan T4 en een belangrijke rol speelt in de stofwisseling. Vrij T3 (FT3) is de biologisch actieve vorm. | | Thyreoglobuline | Een eiwit dat uitsluitend door de schildklier wordt gesynthetiseerd en dat gebruikt wordt als tumor marker voor de opvolging van schildklierkanker na een totale thyroïdectomie. | | Antithyreoglobuline antistoffen (anti-Tg) | Antistoffen die gericht zijn tegen thyreoglobuline, en die vaak voorkomen bij auto-immuun schildklieraandoeningen zoals Hashimoto"s thyroiditis. | | Antiperoxydase antistoffen (anti-TPO) | Antistoffen die gericht zijn tegen het enzym schildklierperoxydase, en die een belangrijke rol spelen bij auto-immuun schildklieraandoeningen. | | Anti-TSH-receptor antistoffen (anti-RTSH) | Antistoffen die zich richten tegen de TSH-receptor op de schildkliercellen, en die een rol spelen bij de ziekte van Graves, een oorzaak van hyperthyreoïdie. |

# Lipiden en lipoproteïnen Dit onderwerp biedt een overzicht van lipiden en lipoproteïnen, hun functies, metabolisme, classificatie en laboratoriumbepalingen in de context van klinische diagnostiek, met een focus op hun rol in cardiovasculaire ziekte [1](#page=1). ## 1. Lipiden en lipoproteïnen Lipiden zijn hydrofobe verbindingen die oplosbaar zijn in organische oplosmiddelen en nauwelijks in water. Ze zijn alomtegenwoordig in lichaamsweefsels en vervullen diverse essentiële rollen [1](#page=1): * Fungeren als hormonen of voorlopers van hormonen [1](#page=1). * Assisteren bij de spijsvertering [1](#page=1). * Dienen als bron van metabole brandstof en als energiereserve [1](#page=1). * Vormen functionele en structurele componenten van celmembranen [1](#page=1). * Zorgen voor isolatie ter ondersteuning van zenuwgeleiding of ter preventie van warmteverlies [1](#page=1). De voornaamste lipiden in plasma zijn cholesterol, triglyceriden en fosfolipiden. Vanwege hun slechte oplosbaarheid in water komen ze in het bloed uitsluitend voor als complexen met eiwitten, de lipoproteïnen [1](#page=1). ### 1.1 Indeling van lipoproteïnen Lipoproteïnen worden ingedeeld op basis van hun densiteit, wat gerelateerd is aan hun samenstelling van lipiden en proteïnen [3](#page=3). * **Hogere densiteit lipoproteïnen (bijvoorbeeld HDL):** Bevatten minder triglyceriden en meer proteïnen en cholesterol. Ze zijn dichter [3](#page=3). * **Lagere densiteit lipoproteïnen (bijvoorbeeld LDL, VLDL, chylomicronen):** Bevatten meer triglyceriden en minder proteïnen en cholesterol. Ze hebben een lagere densiteit [3](#page=3). ### 1.2 Metabolisme van lipoproteïnen Het lipidenmetabolisme in plasma verloopt via verschillende routes [4](#page=4): #### 1.2.1 Exogene route Deze route omvat de lipiden van dieetafkomst. Chylomicronen, gevormd in de darmwand, transporteren geabsorbeerde vetten naar perifere weefsels [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.2.2 Endogene route Deze route betreft lipiden van hepatische (lever) oorsprong. De lever produceert VLDL (Very Low-Density Lipoprotein) partikels die triglyceriden transporteren naar perifere weefsels. Tijdens dit transport worden VLDL's omgezet in IDL (Intermediate-Density Lipoprotein) en vervolgens LDL (Low-Density Lipoprotein) [4](#page=4) [6](#page=6). #### 1.2.3 Omgekeerd of reverse cholesteroltransport Dit proces, voornamelijk uitgevoerd door HDL (High-Density Lipoprotein), transporteert overtollig cholesterol uit perifere weefsels terug naar de lever voor eliminatie [7](#page=7). ### 1.3 Dyslipidemie Dyslipidemieën zijn stoornissen in het lipidenmetabolisme die leiden tot veranderde concentraties of functies van plasma lipoproteïnen. Deze stoornissen, of in interactie met andere risicofactoren, bevorderen de ontwikkeling van atherosclerose [8](#page=8). * **Hyperlipoproteïnemieën** zijn de meest voorkomende vorm van dyslipidemie, gekenmerkt door verhoogde cholesterol- en/of triglyceridenconcentraties [8](#page=8). * Laboratoriumdiagnostiek is essentieel voor de differentiaaldiagnose van dyslipidemieën, aangezien klinische fenotypes vaak aspecifiek zijn [8](#page=8). * De Frederickson classificatie kan worden gebruikt, maar kan misleidend zijn door frequente overlap tussen de verschillende vormen [8](#page=8). ### 1.4 Bepaling van lipidenprofielen Een standaard lipidenprofiel omvat de bepaling van: * Totaal cholesterol (TC) [10](#page=10). * HDL-cholesterol (HDL-C) [10](#page=10). * Triglyceriden [10](#page=10). * LDL-cholesterol (LDL-C) [10](#page=10). * Non-HDL-cholesterol (Non-HDL-C) = Totaal cholesterol – HDL-C. Non-HDL-C omvat LDL-C, VLDL, IDL, lipoproteïne(a) en chylomicronen remnants [10](#page=10). Zowel LDL-C als non-HDL-C worden gebruikt om de behandeling te sturen. Non-HDL-C wordt door het National Institute for Health and Care Excellence aanbevolen als de voorkeursmarker voor het monitoren van lipidenverlagende therapie, omdat de standaardberekening van LDL-C onnauwkeuriger wordt bij lagere concentraties tijdens intensieve statinetherapie [10](#page=10). **Indicaties voor lipidenmeting:** Lipidenmetingen worden niet routinematig als screening uitgevoerd, maar alleen op indicatie bij patiënten met een verhoogd risico, waaronder [11](#page=11): * Patiënten met klinische manifestaties van hart- of vaatziekten vóór de leeftijd van 60 jaar [11](#page=11). * Patiënten met een familieanamnese van dergelijke ziekten [11](#page=11). * Patiënten met xanthomen, xanthelasmata of arcus lipoides vóór de leeftijd van 40 jaar [11](#page=11). * Patiënten met lipemisch plasma onder nuchtere omstandigheden [11](#page=11). * Patiënten met diabetes mellitus type 2 [11](#page=11). * Patiënten met hypertensie [11](#page=11). * Rokers [11](#page=11). * Patiënten met een Body Mass Index (BMI) > 30 kg/m² [11](#page=11). #### 1.4.1 Totaal cholesterol (TC) Cholesterol is een essentiële bouwsteen van celmembranen en dient als metabool startpunt voor de synthese van steroïde hormonen, vitamine D en galzuren. Het is een kwantitatieve maat voor de hoeveelheid cholesterol in alle lipoproteïnen. Per dag wordt ongeveer 500 mg cholesterol via de voeding ingenomen en 2 g endogeen gevormd. Ongeveer 80% van het cholesterol is aanwezig in LDL. De concentratie van totaal cholesterol is een belangrijke voorspeller van cardiovasculaire ziekte op populatieniveau [12](#page=12). **Mogelijke oorzaken van afwijkende TC-waarden:** * **Verhoogd:** Familiale hypercholesterolemie, gemengde hyperlipidemie, hypothyreoïdie, acute fase reacties (bijvoorbeeld acuut myocardinfarct) [13](#page=13). * **Verlaagd:** Malabsorptie, hyperthyreoïdie, erfelijke hypolipidemieën (zeldzaam) [13](#page=13). Meerdere metingen met minimaal enkele maanden tussentijd zijn aangewezen [13](#page=13). #### 1.4.2 LDL-cholesterol (LDL-C) LDL-cholesterol wordt in de circulatie gevormd uit TG-rijke VLDL partikels die door de lever worden geproduceerd. Er is een verband tussen de LDL-concentratie en de incidentie van coronair hartlijden. LDL-C is het primaire doelwit bij de preventie van dyslipidemie-gerelateerde cardiovasculaire ziekten (CVZ) door middel van levensstijlaanpassingen en farmacologische interventies [18](#page=18). Verschillende methoden voor LDL-C bepaling bestaan: * **Friedewaldformule:** $LDL-C = TC – HDL-C – \frac{TG}{5}$ (alleen geldig indien TG < 350 mg/dL) [18](#page=18). * **Martin-Hopkins of directe LDL-C methoden:** Deze zijn accurater, vooral bij hogere TG-waarden [18](#page=18). #### 1.4.3 Triglyceriden (TG) Triglyceriden dienen als energiebron in weefsels en als energiedepot in vetweefsel. In nuchtere condities zijn TG voornamelijk aanwezig in VLDL en hun remnants. Postprandiaal zijn TG aanwezig in chylomicronen en hun remnants. De rol van TG als een causale, onafhankelijke marker van CVZ-risico is controversieel. De associatie van hypertriglyceridemie met atherosclerose-risico is minder sterk dan die voor hypercholesterolemie. Het risico is duidelijker geassocieerd met matige (2-10 mmol/L) dan met ernstige hypertriglyceridemie (>10 mmol/L) [19](#page=19). #### 1.4.4 HDL-cholesterol (HDL-C) HDL-cholesterol speelt een cruciale rol in het reverse cholesteroltransport. Een hogere HDL-C concentratie wordt over het algemeen geassocieerd met een lager cardiovasculair risico [17](#page=17) [7](#page=7). ### 1.5 Lipiden en atherosclerose Lipiden, met name LDL-cholesterol, spelen een centrale rol in de pathogenese van atherosclerose. Verhoogde LDL-concentraties dragen bij aan de vorming van atherosclerotische plaques [16](#page=16) [18](#page=18). ### 1.6 Metabool syndroom Het metabool syndroom, ook wel insulineresistentie syndroom genoemd, beschrijft de clustering van vijf risicofactoren, waarvan er minimaal drie aanwezig moeten zijn [21](#page=21): * Abdominale (viscerale) obesitas [21](#page=21). * Insulineresistentie met verhoogde glucoseconcentraties [21](#page=21). * Hypertensie [21](#page=21). * Hypertriglyceridemie [21](#page=21). * Lage concentratie HDL-cholesterol [21](#page=21). Het metabool syndroom is geassocieerd met een verhoogd risico op CVZ, type 2 diabetes en beroerte [21](#page=21). > **Tip:** Begrijp de verschillende routes van lipidenmetabolisme (exogeen, endogeen, reverse cholesteroltransport) en hoe stoornissen daarin kunnen leiden tot dyslipidemie. Dit is essentieel voor het interpreteren van laboratoriumuitslagen. > **Tip:** Wees bewust van de beperkingen van de Friedewaldformule voor LDL-C berekening, vooral bij patiënten met verhoogde triglyceriden. Directe metingen zijn betrouwbaarder in dergelijke gevallen. > **Tip:** Onthoud de criteria voor het metabool syndroom, aangezien dit een belangrijke cluster van cardiovasculaire risicofactoren vertegenwoordigt. --- # Tumormarkers Tumormarkers zijn moleculen die worden aangetroffen in bloed, urine of lichaamsweefsels, en waarvan de concentratie kan correleren met de aanwezigheid van kanker [22](#page=22). ### 2.1 Ideale eigenschappen van een tumormarker Een ideale tumormarker zou de volgende eigenschappen bezitten [23](#page=23): * Diagnose van maligniteit in een vroeg stadium mogelijk maken. * Correleren met de activiteit van de tumor (tumor burden). * Prognostische informatie verschaffen. * Orgaanspecifiek zijn. * Geen overlap vertonen tussen de waarden van de controlegroep en de studiepopulatie. ### 2.2 Beperkingen van tumormarkers In de praktijk zijn tumormarkers geen perfecte diagnostische middelen om de volgende redenen [25](#page=25): 1. **Specificiteit:** Stijgingen kunnen soms ook voorkomen bij benigne aandoeningen, en er is geen absolute orgaanspecificiteit. 2. **Sensitiviteit:** De sensitiviteit bij beginnende tumoren is niet optimaal. 3. **Variabiliteit:** Niet alle tumoren vertonen een typisch tumormerkerpatroon. 4. **Complementaire diagnostiek:** Er is altijd noodzaak aan beeldvorming en histologisch onderzoek naast tumormarkerbepalingen. > **Tip:** Normale waarden voor tumormarkers sluiten maligniteit niet uit [35](#page=35). ### 2.3 Klinische toepassingen van tumormarkers Ondanks hun beperkingen zijn tumormarkers wel zinvol in verschillende klinische contexten [26](#page=26): * **Screening:** Bijvoorbeeld PSA voor prostaatcarcinoom. * **Diagnostische hulp:** Bij het opsporen van de primaire tumorlocatie. * **Beoordeling agressiviteit:** Bepalen van de agressiviteit van een tumor. * **Behandeling opvolgen:** Monitoren van de respons op therapie. * **Monitoring post-therapie:** Opsporen van recidieven. > **Tip:** Tumormarkers worden best gebruikt tijdens de follow-up van maligniteiten (bijvoorbeeld voor RIZIV terugbetaling) [35](#page=35). > **Tip:** Bij vage klachten met een lage a priori kans op maligniteit dient men geen tumormarkers aan te vragen [35](#page=35). ### 2.4 Prostaat-specifiek antigeen (PSA) Prostaatcarcinoom staat op de vierde plaats qua kankerincidentie. PSA is een tumormarker die wordt gebruikt in de screening voor prostaatcarcinoom [28](#page=28). #### 2.4.1 PSA in screening: studies en controverses Er zijn twee belangrijke referentiestudies met betrekking tot PSA-screening [28](#page=28): * De Europese ERSPC-trial liet een significante daling zien van de mortaliteit bij screening vergeleken met een controlegroep [28](#page=28). * Deze resultaten werden echter niet bevestigd in de Amerikaanse PLCO-trial [28](#page=28). * In België wordt een PSA-meting voor opsporingsdoeleinden niet meer terugbetaald vanwege vervroeging van diagnose en overdiagnose [28](#page=28). #### 2.4.2 Verbetering van de specificiteit en interpretatie van PSA Om de specificiteit van PSA te verhogen, kunnen afgeleide parameters worden gebruikt [31](#page=31): * **Vrij PSA/totaal PSA ratio:** * Toename van de sensitiviteit bij een PSA-waarde beneden 4 µg/L [31](#page=31). * Toename van de specificiteit bij een PSA-waarde tussen 4 en 10 µg/L [31](#page=31). * **Prostaatvolume:** Betere interpretatie kan verkregen worden door rekening te houden met het volume van de prostaat (gemeten via echo) [31](#page=31). * **Progressiesnelheid PSA:** Een stijging van meer dan 0,75 µg/L per jaar wordt als verdacht beschouwd [31](#page=31). **Tabel: Kans op prostaatcarcinoom op basis van PSA-waarde** [32](#page=32) [33](#page=33). | PSA waarde (µg/L) | % kans op prostaatcarcinoom | | :---------------- | :-------------------------- | | 2 - 4 | 25 | | 4 - 10 | > 50 | | > 10 | > 10 | **Tabel: Kans op prostaatcarcinoom op basis van vrij PSA percentage** [34](#page=34). | Vrij PSA (%) | % kans op prostaatcarcinoom | | :----------- | :-------------------------- | | 5 - 10 | 28 | | 10 - 15 | 20 | | 15 - 20 | 16 | | 20 - 25 | 8 | | > 25 | 3 | ### 2.5 Aandachtspunten bij gebruik van tumormarkers Bij het gebruik van tumormarkers zijn er diverse aandachtspunten [35](#page=35): * **Primaire diagnose:** Voor de primaire diagnose van maligniteit blijft een biopsie essentieel. Tumormarkers geven hooguit een indicatie van maligniteit. * **Interpretatie:** Resultaten moeten steeds geïnterpreteerd worden in de context van alle beschikbare medische informatie. * **Methodeafhankelijkheid:** Resultaten zijn afhankelijk van de gebruikte laboratoriummethode. Het is daarom belangrijk om opvolging steeds met dezelfde methode en in hetzelfde laboratorium te laten uitvoeren. * **Onverwachte resultaten:** Er dient speciale aandacht te zijn voor onverwachte resultaten. Herhalen van de analyse is aangewezen indien een resultaat onverwacht is, aangezien dit kan voortkomen uit interferentie. --- # Lichaaamsvochten Dit document bespreekt de laboratoriumdiagnostiek van verschillende lichaamsvochten, met een focus op cerebrospinaal vocht (CSV), ascites en pleuravocht, en de analyse van specifieke parameters voor diagnostische doeleinden. ## 3. Lichaaamsvochten ### 3.1 Cerebrospinaal vocht (CSV) De laboratoriumdiagnostiek van CSV is een essentieel proces bij de differentiële diagnose van somatische neurologische aandoeningen, met name bij vage of aspecifieke neurologische klachten. De analyse van CSV kan helpen bij het vaststellen van de aard en oorzaak van neurologische symptomen, zoals infecties, ontstekingen, bloedingen of tumoren [37](#page=37). #### 3.1.1 Analyseparameters en hun diagnostische waarde Verschillende parameters worden geanalyseerd in CSV om diagnostische inzichten te verkrijgen. Deze omvatten [37](#page=37): * **Totaal eiwit en albumine**: Verhoogde concentraties van totaal eiwit en albumine in CSV kunnen wijzen op een lekkage van de bloed-hersenbarrière, wat kan voorkomen bij infecties, ontstekingen, tumoren of na een hersenbloeding [38](#page=38) [39](#page=39). * **Beta-trace proteïne en tau-eiwit**: Deze eiwitten kunnen ook indicatoren zijn van neurologische aandoeningen, hoewel de specifieke diagnostische context hieruit niet volledig blijkt [37](#page=37) [39](#page=39). * **Glucose**: De concentratie van glucose in CSV, vaak uitgedrukt als de ratio ten opzichte van bloedglucose, is belangrijk. Een verlaagde glucose-liquor/bloed ratio kan wijzen op een infectie (met name bacteriële meningitis), ontsteking, ischemie, multiple sclerose of intoxicatie [37](#page=37) [39](#page=39). * **Rode bloedcellen (RBC)**: De aanwezigheid van RBC's in CSV is een sterke indicator voor een subarachnoïdale bloeding [37](#page=37) [39](#page=39). * **Witte bloedcellen (WBC)**: Een verhoogd aantal WBC's in CSV duidt op infecties, ontstekingen of tumoren. Een verlaagd aantal WBC's kan echter ook voorkomen bij bacteriële meningitis, tumormetastasen of na een hersenbloeding, wat de interpretatie complex maakt [37](#page=37) [39](#page=39). > **Tip:** De interpretatie van CSV-parameters is altijd in de context van de klinische presentatie van de patiënt en andere laboratoriumresultaten, zoals bloedwaarden [38](#page=38). #### 3.1.2 De bloed-hersenbarrière De bloed-hersenbarrière speelt een cruciale rol in de samenstelling van CSV. Deze barrière reguleert de passage van stoffen van het bloed naar de hersenen en het hersenvocht. Verstoringen van deze barrière, bijvoorbeeld door ontstekingen of infecties, kunnen leiden tot afwijkende concentraties van eiwitten en andere moleculen in het CSV [38](#page=38). ### 3.2 Ascites Ascites, de ophoping van vocht in de buikholte, vereist laboratoriumanalyse om de onderliggende oorzaak te achterhalen. De analyse van ascitesvocht omvat diverse parameters die helpen bij het onderscheiden van verschillende aandoeningen, met name die gerelateerd aan portale hypertensie en maligniteiten [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43). #### 3.2.1 Serum-Ascites Albumine Gradiënt (SAAG) Een sleutelparameter bij de analyse van ascitesvocht is de Serum-Ascites Albumine Gradiënt (SAAG) . Deze gradiënt wordt berekend met de formule [43](#page=43): $$ \text{SAAG} = \text{albumine in serum} - \text{albumine in ascites} \quad (\text{g/L}) $$ * Een SAAG-waarde van **meer dan 11 g/L** is sterk suggestief voor portale hypertensie als oorzaak van de ascites, vaak geassocieerd met levercirrose [43](#page=43). * Lagere SAAG-waarden kunnen wijzen op andere oorzaken, zoals maligniteiten, infecties (bijvoorbeeld tuberculose) of pancreatitis [41](#page=41) [42](#page=42). > **Tip:** Naast de SAAG kunnen ook celgetal (met differentiatie), eiwitconcentratie, en microbiologische kweken van het ascitesvocht cruciaal zijn voor de diagnose [41](#page=41) [42](#page=42). ### 3.3 Pleuravocht Pleuravocht is het vocht dat zich bevindt in de ruimte tussen de longen en de borstwand. Afwijkingen in de hoeveelheid of samenstelling van dit vocht (pleuravochtuitstorting) kunnen duiden op diverse pathologische processen [44](#page=44) [45](#page=45). #### 3.3.1 Normale pleuravochtparameters In een normale situatie wordt gekenmerkt door helder pleuravocht met de volgende eigenschappen [46](#page=46): * **Uiterlijk**: Heldere vloeistof [46](#page=46). * **pH**: Rond de 7.6 [46](#page=46). * **Totaal eiwit**: Tussen 10-20 g/L [46](#page=46). * **Witte bloedcellen (WBC)**: Minder dan 1000 cellen per microliter ($< 1000/\mu L$) ] [46](#page=46). * **Glucose**: Vergelijkbaar met de bloedglucosewaarde [46](#page=46). * **LDH (Lactaatdehydrogenase)**: Minder dan 60% van de waarde in het bloed [46](#page=46). #### 3.3.2 Diagnostische interpretatie van pleuravocht Afwijkingen van deze normale parameters kunnen duiden op verschillende oorzaken, zoals infecties (bv. pneumonie, pleuritis), maligniteiten, hartfalen, of inflammatoire aandoeningen. Specifieke analyses, zoals de eiwitconcentratie, celgetal, glucose, LDH en eventuele cytologische of microbiologische onderzoeken, zijn essentieel om de etiologie te bepalen [45](#page=45) [46](#page=46). > **Tip:** Het onderscheid tussen een transudaat (vaak door systemische oorzaken zoals hartfalen) en een exudaat (vaak door lokale oorzaken zoals infectie of ontsteking) is cruciaal en wordt mede bepaald door de eiwit- en LDH-waarden in het pleuravocht, evenals de SAAG-ratio berekend met pleuravocht en serumwaarden [45](#page=45). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lipiden | Een klasse van hydrofobe verbindingen die oplosbaar zijn in organische oplosmiddelen en nagenoeg onoplosbaar in water. Ze spelen essentiële rollen als hormonen, in metabolisme, als energiebron en als structurele componenten van celmembranen. | | Lipoproteïnen | Complexen van lipiden en eiwitten die voorkomen in het bloedplasma. Vanwege de slechte wateroplosbaarheid van lipiden worden ze in het bloed getransporteerd in deze gebonden vorm. | | Cholesterol | Een essentiële bouwsteen van celmembranen en een metabool startpunt voor de synthese van steroïdhormonen, vitamine D en galzuren. Het is een belangrijke predictor van cardiovasculaire ziekte op populatieniveau. | | Triglyceriden | Vetten die dienen als energiebron in weefsels en als energiedepot in vetweefsel. Ze worden in nuchtere condities voornamelijk aangetroffen in VLDL en hun remnants, en postprandiaal in chylomicronen en hun remnants. | | Fosfolipiden | Een klasse van lipiden die essentieel zijn voor de structuur van celmembranen. Ze bestaan uit een hydrofiele kop en twee hydrofobe staarten, waardoor ze een dubbellaag kunnen vormen. | | Dyslipidemie | Een breed spectrum van stoornissen in het lipidenmetabolisme die resulteren in gewijzigde functies en/of concentraties van plasma lipoproteïnen. Dit kan bijdragen aan de ontwikkeling van atherosclerose. | | Atherosclerose | Een chronische inflammatoire ziekte van de slagaderwand die gekenmerkt wordt door de accumulatie van lipiden, ontstekingscellen en bindweefsel in de intima, leidend tot vernauwing van het bloedvat. | | Hyperlipoproteïnemieën | Een veelvoorkomende vorm van dyslipidemie die gekenmerkt wordt door verhoogde concentraties van lipoproteïnen in het bloed, zoals verhoogd totaal cholesterol, LDL-cholesterol en/of triglyceriden. | | Metabool syndroom | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een cluster van risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte en diabetes type 2, waaronder abdominale obesitas, insulineresistentie, hypertensie, hypertriglyceridemie en lage HDL-cholesterol. | | Tumormarkers | Stoffen die door kankercellen worden geproduceerd of door normale cellen als reactie op kanker. Ze kunnen worden gebruikt voor screening, diagnose, prognose en monitoring van kanker. | | Prostaat-specifiek antigeen (PSA) | Een enzym geproduceerd door cellen in de prostaatklier. Verhoogde niveaus in het bloed kunnen wijzen op prostaatcarcinoom, maar ook op andere prostaatgerelateerde aandoeningen. | | Cerebrospinaal vocht (CSV) | Vocht dat de hersenen en het ruggenmerg omgeeft. Analyse van CSV kan helpen bij het diagnosticeren van neurologische aandoeningen zoals infecties, ontstekingen en bloedingen. | | Ascites | Vochtophoping in de buikholte. De analyse van ascitesvocht, met name de SAAG-waarde, kan helpen bij het onderscheiden van oorzaken zoals portale hypertensie. | | Pleuravocht | Vocht dat zich ophoopt in de pleurale ruimte, de ruimte tussen de longen en de borstwand. Analyse kan helpen bij het vaststellen van oorzaken van pleurale effusie, zoals infectie of ontsteking. |