Clinical Medicine

# Symptoomperceptie en -interpretatie Symptoomperceptie en -interpretatie gaat over hoe individuen lichamelijke signalen waarnemen en interpreteren, en welke rol diverse factoren daarin spelen. ## 1. Symptoomperceptie en -interpretatie ### 1.1 Wat weten we dat we ziek zijn? Ziekte wordt gekenmerkt door veranderingen in het lichaam, die zowel zichtbaar als onzichtbaar kunnen zijn. Deze veranderingen kunnen leiden tot symptomen, wat de subjectieve ervaring van een ziekte is. Interpretatie van symptomen vereist eerdere ervaringen, concepten over ziekte, iemands leefomgeving, geloofsovertuigingen, levensfase en waarschuwingen of representaties over ziekte. Symptomen zijn dus niet enkel labels voor veranderingen die optreden in het lichaam, maar kunnen ook leiden tot classificaties van ziekten. De meeste symptomen zijn subjectief en gebaseerd op de ervaring van de persoon [1](#page=1). ### 1.2 Symptomen waarnemen en interpreteren De meeste volwassenen ervaren één of meerdere symptomen per jaar, maar niet iedereen zoekt medische hulp. Sommige symptomen worden over het hoofd gezien voordat er aandacht aan wordt besteed, en men beoordeelt zelf of symptomen medische hulp vereisen. Diverse modellen verklaren symptoomperceptie [2](#page=2): * **Aandachtsmodel (Pennebaker, 1982):** Stelt dat er een strijd is om aandacht tussen interne of externe cues en lichamelijke signalen [2](#page=2). * **Cognitief-perceptioneel model (Cioffi, 1991):** Benadrukt de rol van selectieve aandacht bij de interpretatie van veranderingen in lichamelijke signalen [2](#page=2). * **Contextuele factoren:** Dit model stelt dat de omgeving een grote rol speelt in de waardering van lichamelijke signalen als symptomen [2](#page=2). Symptoomperceptie wordt beïnvloed door bottom-up (directe waarneming van lichamelijke signalen) en top-down (cognitieve en contextuele) factoren [2](#page=2). ### 1.3 Factoren die symptoomperceptie en -interpretatie beïnvloeden Verschillende factoren beïnvloeden de manier waarop we symptomen waarnemen en interpreteren: #### 1.3.1 Lichamelijke signalen Lichamelijke signalen worden niet altijd bewust gedetecteerd of geïdentificeerd als symptomen. Welke signalen als symptoom worden ervaren, hangt af van hun eigenschappen, hoe het individu deze waarneemt, en de context. Factoren die symptoomperceptie beïnvloeden zijn onder andere [3](#page=3): * **Intensiteit en frequentie:** Hoe intenser of frequenter een signaal, hoe eerder het als symptoom wordt geïnterpreteerd [3](#page=3). * **Gevolgen:** De inschatting van de mogelijke gevolgen van een lichamelijk signaal beïnvloedt de interpretatie en de vraag of medische hulp wordt ingeroepen [3](#page=3). * **Geloofwaardigheid:** Als iemand gelooft dat symptomen serieus te nemen zijn, zal dit de perceptie beïnvloeden [3](#page=3). * **Aanwezigheid van chronische ziekten:** Bestaande chronische aandoeningen kunnen leiden tot een verhoogde alertheid voor symptomen [3](#page=3). #### 1.3.2 Rol van aandacht Individuele verschillen in aandacht kunnen leiden tot variaties in hoe lichamelijke signalen worden waargenomen en geïnterpreteerd. Als iemand is afgeleid, zullen lichamelijke signalen minder snel worden opgemerkt. Media-invloeden kunnen de aandacht op symptomen vergroten, wat kan leiden tot een verhoogde perceptie en interpretatie van gezondheidsproblemen, soms resulterend in massahysterie of een "massale gedragsreactie". De aandacht voor lichamelijke signalen wordt ook beïnvloed door de sociale omgeving en context [3](#page=3). > **Tip:** Aandacht speelt een cruciale rol in symptoomperceptie. Situaties die de aandacht verhogen, kunnen leiden tot een verhoogde waarneming van symptomen. Het placebo-effect illustreert de kracht van aandacht en verwachting: het innemen van een placebo kan leiden tot verbeterde symptomen, zelfs als er geen actieve medische stof in zit [3](#page=3). #### 1.3.3 Sociale invloeden Stereotypen over ziekten kunnen de perceptie van symptomen beïnvloeden. Sociale normen, zoals de bereidheid om pijn te uiten, spelen ook een rol. De media kan verwachtingen over ziekten en risico's creëren, wat invloed heeft op de interpretatie van symptomen [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.3.4 Individuele verschillen Naast de hierboven genoemde factoren, spelen individuele verschillen een belangrijke rol in symptoomperceptie. Deze verschillen omvatten onder andere [4](#page=4): * **Leeftijd:** Oudere volwassenen interpreteren symptomen anders dan jongeren [5](#page=5). * **Geslacht en genderidentiteit:** Er zijn verschillen in hoe mannen en vrouwen symptomen rapporteren en interpreteren [4](#page=4) [5](#page=5). * **Culturele achtergrond:** Culturele normen en overtuigingen beïnvloeden hoe symptomen worden ervaren en gerapporteerd [7](#page=7). * **Persoonlijkheidskenmerken:** Neuroticisme is geassocieerd met een verhoogde perceptie en rapportage van symptomen [6](#page=6). * **Stemming (stoornissen):** Angst en depressie kunnen de symptoomperceptie verhogen [6](#page=6). #### 1.3.5 Stemming (stoornissen) Stemmingstoornissen, zoals angst en depressie, kunnen de symptoomperceptie beïnvloeden. Mensen met angststoornissen hebben mogelijk een verhoogde alertheid voor lichamelijke signalen, wat kan leiden tot een overschatting van de ernst ervan [6](#page=6). #### 1.3.6 Cultuur Culturele verschillen hebben invloed op de perceptie en interpretatie van lichamelijke symptomen. Wat in de ene cultuur als normaal wordt beschouwd, kan in een andere cultuur anders worden geïnterpreteerd. Deze verschillen worden beïnvloed door socialisatie en culturele normen [7](#page=7). ### 1.4 Somatische Symptoomstoornis (SSS) en Lichamelijk Onverklaarbare Klachten (ALK) Somatische Symptoomstoornis (SSS) is een diagnose die wordt gesteld wanneer lichamelijke klachten aanzienlijke stress veroorzaken en het dagelijks leven verstoren, met excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen die gepaard gaan met de lichamelijke klachten. Lichamelijk Onverklaarbare Klachten (ALK) verwijst naar klachten waarvoor geen duidelijke medische oorzaak kan worden gevonden. Deze klachten kunnen leiden tot aanzienlijke beperkingen in functioneren en de kwaliteit van leven [8](#page=8). ### 1.5 Ziekteperceptie Ziekteperceptie is de gedachte die iemand heeft over zijn of haar ziekte, inclusief hoe deze wordt geïnterpreteerd en wat de verwachte consequenties zijn. Verschillende factoren beïnvloeden deze perceptie, waaronder [9](#page=9): * **Ziekteprototypen:** Mentale beelden die mensen hebben van bepaalde ziekten, gebaseerd op eerdere ervaringen of informatie uit de media [10](#page=10). * **Ziekteovertuigingen:** Cognities die mensen hebben over de aard, oorzaak, gevolgen, duur en beheersbaarheid van een ziekte. Deze overtuigingen worden gevormd door diverse bronnen, zoals media, ervaringen van anderen en persoonlijke beleving [11](#page=11). Het duale-processingmodel (Leventhal) beschrijft hoe mensen zowel rationeel als intuïtief informatie verwerken over hun gezondheid. Copingstrategieën worden hierbij aangepast op basis van ziektepercepties [10](#page=10) [12](#page=12). #### 1.5.1 Ziekteperceptie en coping Ziektepercepties spelen een belangrijke rol bij de coping met ziekte. Lagere ziektepercepties (bijvoorbeeld een identiteit die niet sterk gekoppeld is aan de ziekte, kortere verwachte ziekteduur en minder ernstige consequenties) zijn geassocieerd met probleemgerichte coping, terwijl hogere ziektepercepties meer gerelateerd zijn aan vermijdingsgedrag. Veranderingen in ziektepercepties, bijvoorbeeld door het aangaan van behandelingen, kunnen de copingstrategieën beïnvloeden [12](#page=12). #### 1.5.2 Causale attributies Causale attributies zijn de verklaringen die mensen geven voor gebeurtenissen, inclusief ziekte. Deze attributies beïnvloeden het gevoel van controle en kunnen leiden tot aanpassing van copingstrategieën. Attributies kunnen intern of extern zijn, specifiek of algemeen, en controleerbaar of oncontroleerbaar. Culturele verschillen spelen ook een rol bij causale attributies voor ziekte [13](#page=13) [14](#page=14). ### 1.6 Planning en actie ondernemen: reageren op symptomen Het herkennen van een dreigende ziekte is de eerste stap naar het zoeken van medische hulp, maar dit is een complex proces met veel verschillende factoren die hierbij een rol spelen. Vaak proberen mensen eerst zelf hun symptomen te behandelen via medicatie, advies van vrienden of zelfhulp. Ziektegedrag omvat gedrag dat gericht is op het zoeken naar diagnose, behandeling en revalidatie [15](#page=15). --- # Invloed van demografische en psychologische factoren op symptoomperceptie Dit onderwerp onderzoekt hoe diverse factoren, zoals leeftijd, gender, cultuur, stemmingsstoornissen en persoonlijkheidskenmerken, de manier waarop symptomen worden waargenomen en geïnterpreteerd, beïnvloeden. Deze individuele verschillen spelen een cruciale rol in het hulpzoekgedrag [4](#page=4). ### 2.1 Demografische factoren #### 2.1.1 Leeftijd en levensfase Leeftijd beïnvloedt symptoomperceptie, waarbij er onder andere verschillen zijn tussen jongeren en ouderen. Bij adolescenten kan de focus op sociale integratie en het vermijden van uitsluiting leiden tot het uitstellen van hulpzoekgedrag. Bij ouderen is er minder eenduidig bewijs voor een leeftijdsgebonden effect op symptoomperceptie, hoewel hogere leeftijden wel geassocieerd zijn met een hogere frequentie van zelfrapportage van apathie [5](#page=5) [6](#page=6). #### 2.1.2 Gender Hoewel er vaak gesuggereerd wordt dat vrouwen eerder hulp zoeken en meer aandacht besteden aan lichamelijke signalen dan mannen, is het bewijs hierover afhankelijk van de context. Culturele factoren, genderidentiteit en genderrollen spelen een belangrijke rol bij de interpretatie van symptomen. Vrouwen kunnen signalen sneller interpreteren als symptomen van onderliggende ziekte, mogelijk door socialisatie. Mannen daarentegen kunnen bepaalde symptomen negeren of verbergen, zoals bij prostaatkanker, om zo hun mannelijkheid te behouden [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6). #### 2.1.3 Culturele invloeden Culturele verschillen hebben invloed op hoe lichamelijke symptomen worden ervaren en verklaard. Culturele normen en waarden, socialisatie en migratieachtergrond kunnen de symptoominterpretatie beïnvloeden. Bijvoorbeeld, Amerikaanse migranten van Angelsaksische afkomst kunnen verschillen in symptoomervaring tonen vergeleken met andere groepen. Culturele variaties worden deels toegeschreven aan socialisatieprocessen en de rol van sociale functies, die adaptief kunnen zijn [7](#page=7). ### 2.2 Psychologische factoren #### 2.2.1 Stemmingstoornissen (angst en depressie) Stemmingstoornissen, zoals angst en depressie, hebben een aanzienlijke invloed op symptoomperceptie. Mensen met angststoornissen hebben de neiging om lichamelijke signalen sneller als symptomen te interpreteren, wat kan leiden tot een verhoogde alertheid voor ziekte. Depressie daarentegen kan leiden tot een verminderde perceptie van symptomen en een verlaagde neiging om hulp te zoeken. Personen met een hogere score op neuroticisme, een persoonlijkheidskenmerk dat geassocieerd is met negatieve emoties, ervaren en rapporteren doorgaans een groter aantal symptomen [6](#page=6). #### 2.2.2 Persoonlijkheidskenmerken Persoonlijkheidskenmerken spelen een rol in de interpretatie van symptomen. Neuroticisme, gekenmerkt door een neiging tot piekeren en het ervaren van negatieve emoties, is sterk geassocieerd met een verhoogde symptoomperceptie en het rapporteren van meer lichamelijke klachten. Dit kan leiden tot een verhoogde alertheid op potentiële ziekteverschijnselen [6](#page=6). #### 2.2.3 Coping-stijl en zelfidentiteit De manier waarop mensen omgaan met stress (coping-stijl) en hun zelfidentiteit beïnvloeden ook de symptoomperceptie. Sociale identiteit, in de zin van lidmaatschap van groepen, kan de interpretatie van symptomen sturen. Bijvoorbeeld, rugbyspelers kunnen blessures anders interpreteren dan secretaresses, omdat een blessure de controle over hun sportactiviteiten bedreigt [10](#page=10) [9](#page=9). #### 2.2.4 Ziekteperceptie en ziekteprototypes Ziekteperceptie verwijst naar hoe mensen denken over ziekte en gezondheid. Deze percepties worden gevormd door verschillende factoren en beïnvloeden de interpretatie van symptomen. Ziekteprototypes, mentale modellen van ziekten, helpen bij het organiseren en evalueren van lichamelijke sensaties en kunnen leiden tot zelfdiagnose. Een duidelijker ziekteprototype is geassocieerd met een hogere waarschijnlijkheid van het zoeken van medische hulp [10](#page=10) [9](#page=9). ##### 2.2.4.1 Ziektevoorstellingen (Illness Representations - IR) Ziektevoorstellingen (IR) omvatten vijf dimensies: identiteit (naam van de ziekte), gevolgen (effecten van de ziekte), causa (oorzaken van de ziekte), tijdsduur (verwachte duur) en controleerbaarheid/beheersbaarheid (in hoeverre de ziekte te beïnvloeden is). Deze voorstellingen worden gevormd door media, ervaringen en gesprekken [11](#page=11). ##### 2.2.4.2 Dubbel verwerkingsmodel Het dubbel verwerkingsmodel van Leventhal stelt dat informatie over gezondheid en ziekte op twee manieren wordt verwerkt: rationeel en intuïtief. Dit model benadrukt de actieve rol van de patiënt in het verwerken van symptomen en het aanpassen van copingstrategieën [10](#page=10). #### 2.2.5 Causale attributies Causale attributies zijn de verklaringen die mensen geven voor gebeurtenissen of ziekten, wat hun gevoel van controle beïnvloedt. Deze attributies kunnen intern of extern, specifiek of algemeen, en veel- of weinig controleerbaar zijn. Culturele invloeden kunnen de causale attributies met betrekking tot ziekte beïnvloeden [13](#page=13) [14](#page=14). ### 2.3 Somatische Symptoomstoornissen (SOLK en ALK) Somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten (SOLK) verwijzen naar lichamelijke symptomen die niet voldoende verklaard kunnen worden door een medische aandoening. Angstgerelateerde lichamelijke klachten (ALK) omvatten klachten die in verband staan met angst, zoals hartkloppingen of duizeligheid. DSM-5 erkent somatisch-symptoomstoornis (SSS) voor patiënten die overmatige gedachten, gevoelens of gedragingen hebben gerelateerd aan hun somatische symptomen. Migranten met een niet-westerse achtergrond hebben vaker SOLK en ALK [8](#page=8). ### 2.4 Interventies en Planning Het herkennen van een bedreiging voor de gezondheid is de eerste stap richting medische hulp. Veel mensen handelen echter eerst zelf, bijvoorbeeld door medicatie te gebruiken of advies te vragen aan familie. Ziektegedrag wordt gekenmerkt door het zoeken naar diagnose en behandeling, maar ligt vaak ook in zelfredzaamheid en steun van naasten. Veranderingen in ziekteperceptie kunnen leiden tot veranderingen in copingstrategieën. Causale attributies kunnen worden beïnvloed door culturele achtergrond en spelen een rol in de interpretatie en reactie op symptomen [12](#page=12) [14](#page=14) [15](#page=15). > **Tip:** Het is cruciaal om de multidimensionale aard van symptoomperceptie te erkennen, waarbij demografische, psychologische en culturele factoren interageren en het hulpzoekgedrag sterk kunnen beïnvloeden. > **Tip:** Begrip van ziektevoorstellingen (IR) is essentieel voor effectieve communicatie tussen zorgverlener en patiënt, omdat deze de verwachtingen en het gedrag van de patiënt sturen. > **Tip:** Bij het ontwikkelen van interventies is het belangrijk om rekening te houden met de causale attributies en copingstijlen van individuen, aangezien deze de effectiviteit van behandeling kunnen beïnvloeden. --- # Reageren op symptomen: hulpzoekgedrag en uitstelgedrag Dit onderwerp verkent het proces waarbij individuen reageren op symptomen, inclusief de factoren die hulpzoekgedrag beïnvloeden en de redenen achter uitstelgedrag. ## 3.1 Hulpzoekgedrag Hulpzoekgedrag omvat de acties die een individu onderneemt na het waarnemen van symptomen om medische hulp te verkrijgen. Dit proces is complex en wordt beïnvloed door diverse factoren, waaronder individuele percepties, culturele overtuigingen en sociale normen [15](#page=15). ### 3.1.1 Factoren die hulpzoekgedrag beïnvloeden Culturele achtergronden spelen een significante rol in hoe symptomen worden geïnterpreteerd en hoe snel hulp wordt gezocht. Verschillen in perceptie van symptomen tussen diverse etnische groepen, zoals Zuid-Aziaten, Europeanen en eilandbewoners van de Stille Oceaan, illustreren dit. Europese populaties interpreteren symptomen mogelijk anders dan andere groepen, wat leidt tot variaties in het waargenomen ziekteverloop. Culturele en religieuze overtuigingen kunnen indirect van invloed zijn op de zekerheid en het gedrag van een individu met betrekking tot gezondheid [15](#page=15). ### 3.1.2 Het proces van hulp zoeken In veel gevallen proberen individuen eerst zelf hun gezondheid te regelen via medicatie, advies van familieleden, vrienden, of andere informele bronnen. Slechts een fractie van de symptoomdragers zoekt uiteindelijk medische hulp. Een aanzienlijk deel van de patiënten, wel tot 30%, gebruikt het internet voor informatie over gezondheid en zorg. Internet wordt voornamelijk geraadpleegd om informatie te verkrijgen over eigen aandoeningen, behandelingen en zorgfaciliteiten, maar ook om bezorgdheid te bevestigen of te versterken. Internet speelt een grote rol in de beslissing om wel of niet naar een arts te gaan [15](#page=15) [16](#page=16). Onderzoek toont aan dat patiënten steeds actiever betrokken zijn bij het eigen genezingsproces en hierbij vaker een beroep doen op algemene informatie. Bij ernstige symptomen stellen patiënten de beslissing om medische hulp in te roepen vaak uit, in de hoop dat het vanzelf verbetert. Studies van Zeitsch Cahier en Merchar benadrukken de significante invloed van uitstelgedrag op de prognose en het ziekteverloop. Bijvoorbeeld, 40% van de patiënten met een hartaanval zou langer wachten op medische hulp, wat een negatieve invloed heeft op de prognose [16](#page=16) . > **Tip:** Het begrijpen van deze factoren is cruciaal om effectieve gezondheidscommunicatie te ontwikkelen die aansluit bij diverse culturele achtergronden en individuele behoeften. ## 3.2 Uitstelgedrag Uitstelgedrag verwijst naar het gedrag waarbij een individu ondanks symptomen geen directe medische hulp zoekt. Dit kan variëren van het niet inschakelen van professionele zorg tot het uitstellen van afspraken of behandelingen. Uitstelgedrag kan aanzienlijke gevolgen hebben voor de morbiditeit en mortaliteit [15](#page=15) [17](#page=17). ### 3.2.1 Modellen van uitstelgedrag Anderson presenteerde een model van uitstelgedrag met drie beslissingsstadia op individueel niveau en twee op systeemniveau, die de tijd tussen het waarnemen van symptomen en het inschakelen van medische hulp beïnvloeden [17](#page=17) . 1. **Fase 1: Symptoomperceptie en interpretatie**: Het individu herkent symptomen en interpreteert deze. Factoren zoals de persoonlijkheid, eerdere ervaringen en sociale invloeden spelen hierbij een rol [17](#page=17). 2. **Fase 2: Beslissing om hulp te zoeken**: Het individu overweegt of medische hulp noodzakelijk is. Sociale factoren, overtuigingen en verwachtingen beïnvloeden deze beslissing [17](#page=17). 3. **Fase 3: Gedrag na de beslissing**: Het daadwerkelijke gedrag, zoals het maken van een afspraak of het afzien van hulp [17](#page=17). Er wordt ook een vierde vorm van uitstelgedrag onderscheiden: het afzeggen van een afspraak, wat leidt tot een vertraging tussen de afspraak en het consult [17](#page=17). Scott suggereert een meer gedetailleerd model van uitstelgedrag, dat rekening houdt met sociale cognitieve en emotionele factoren. Het model van Anderson wordt aangevuld met factoren als sociale context, psychologische processen en verwachtingen [17](#page=17) . ### 3.2.2 Factoren die uitstelgedrag beïnvloeden Tal van factoren kunnen bijdragen aan uitstelgedrag, waaronder: * **Socio-economische en demografische factoren**: SES (sociaal-economische status) en opleidingsniveau kunnen een rol spelen [17](#page=17). * **Psychosociale factoren**: Persoonlijke overtuigingen over gezondheid, het ziekteverloop, en het vermogen om met gezondheidsproblemen om te gaan [17](#page=17). * **Copingstijl**: De manier waarop individuen met stress en uitdagingen omgaan [17](#page=17). * **Sociale factoren**: Invloed van familie, vrienden en de bredere gemeenschap [17](#page=17). * **Culturele overtuigingen**: Traditionele opvattingen over gezondheid en ziekte zoals het geloof in alternatieve geneeswijzen of een focus op spiritualiteit [18](#page=18) [19](#page=19). * **Financiële redenen**: Kosten van zorg, verzekeringskwesties en de angst om veel geld uit te geven [18](#page=18). * **Levensfase**: Leeftijd kan het hulpzoekgedrag beïnvloeden; jongeren en ouderen kunnen verschillend reageren op symptomen [19](#page=19). * **Geslacht en gender**: Verschillen in hoe mannen en vrouwen symptomen interpreteren en hulp zoeken. Vrouwen nemen hun gezondheid vaker serieus, zowel voor zichzelf als voor hun partner [20](#page=20). * **Psychologische kenmerken**: Neuroticisme, angst, en gevoelens van zelfeffectiviteit [21](#page=21). * **Perceptie van de symptomen**: De aard, ernst, en het verstorende karakter van symptomen. Symptomen die als proquestisch (progressief) of gevaarlijk worden ervaren, leiden sneller tot actie [18](#page=18). * **Verwachte effecten van hulp**: De inschatting van de effectiviteit van medische hulp en de mogelijke gevolgen van niet-hulp [18](#page=18). * **Locatie van symptomen**: Symptomen op zichtbare lichaamsdelen kunnen leiden tot sneller hulpzoekgedrag [18](#page=18). ### 3.2.3 Specifieke oorzaken van uitstelgedrag * **Financiële redenen**: Hoge kosten van zorg of de angst om financieel benadeeld te worden, spelen een rol. In Nederland en België is een zorgverzekering verplicht, maar eigen risico's en kosten blijven van invloed [18](#page=18). * **Culturele en religieuze overtuigingen**: Wanneer medische zorg niet aansluit bij specifieke culturele of religieuze overtuigingen, kan dit leiden tot uitstel [19](#page=19). * **Levensfase**: Jeugdigen kunnen terughoudend zijn om hulp te zoeken, deels door de rol van opvoeders en de beschikbaarheid van informatie online. Ouderen interpreteren symptomen soms als 'normaal' verouderen [19](#page=19). * **Geslacht en gender**: Mannen neigen meer naar risicovol gedrag en geneigd om te onderdrukken wat betreft fysieke en mentale signalen, mede door sociale normen en verwachtingen [20](#page=20). * **Psychologische factoren**: Hoge mate van neuroticisme, angst voor artsen, behandelingen of medische procedures kunnen uitstelgedrag versterken. Een lage zelfeffectiviteit, het gevoel dat men geen controle heeft, draagt hier ook aan bij [21](#page=21). * **Perceptie van de behandeling**: De mate waarin een behandeling als nuttig, symptoomverminderend of schadelijk wordt ervaren, beïnvloedt de beslissing om hulp te zoeken [21](#page=21). > **Voorbeeld:** Iemand met milde rugpijn die denkt dat dit komt door een 'verkeerde beweging' en verwacht dat het vanzelf overgaat, zal waarschijnlijk langer wachten met het zoeken van medische hulp dan iemand die ernstige, aanhoudende pijn ervaart die zijn dagelijkse activiteiten belemmert. ## 3.3 Interventies en het aanpakken van uitstelgedrag Het aanpakken van uitstelgedrag vereist een multi-factoriële aanpak die rekening houdt met individuele, sociale en culturele contexten. Het verbeteren van de communicatie tussen zorgverlener en patiënt, het wegnemen van misverstanden over de ernst van symptomen en de effectiviteit van behandelingen, en het bieden van passende ondersteuning zijn essentieel. Optimisme en actieve copingstrategieën, samen met sociale steun, kunnen leiden tot een gunstiger reactie op symptomen en een sneller hulpzoekgedrag [20](#page=20) [22](#page=22). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Somatische symptoomstoornis (SSS) | Een stoornis waarbij lichamelijke symptomen die het dagelijks leven verstoren, gepaard gaan met excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen die gerelateerd zijn aan de lichamelijke klachten of zorgen daarover. | | Ziekteperceptie | De manier waarop een individu denkt over ziekte, inclusief de interpretatie van symptomen, de waargenomen oorzaken, de verwachte duur, de gevolgen en de controleerbaarheid van de ziekte. | | Causale attributies | De verklaringen die individuen geven voor gebeurtenissen, zoals ziekte; deze kunnen intern (bijvoorbeeld persoonlijke schuld) of extern (bijvoorbeeld pech) zijn, specifiek of algemeen, en controleerbaar of oncontroleerbaar. | | Copinggedrag | De strategieën die individuen gebruiken om om te gaan met stressvolle situaties, zoals ziekte, variërend van probleemgerichte aanpak tot emotiegerichte benaderingen. | | Ziekte-identiteit | Het aspect van de ziekteperceptie dat betrekking heeft op de kenmerken die een ziekte definiëren, zoals de naam, de symptomen en de waargenomen oorzaken en gevolgen. | | Ziekteprotype | Een intern mentaal model of een prototype dat een individu heeft van een bepaalde ziekte, gebaseerd op eerdere ervaringen, informatie uit media, of gesprekken met anderen. | | Self-categorisatietheorie | Een sociaal-psychologische theorie die stelt dat individuen zichzelf en anderen indelen in sociale categorieën, wat invloed heeft op hun percepties en gedragingen, inclusief symptoominterpretatie. | | Placebo-effect | Een positief effect op de gezondheid dat optreedt na het ontvangen van een behandeling die geen actieve medische werking heeft, simpelweg omdat de patiënt gelooft dat de behandeling effectief is. | | Somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten (SOLK) | Lichamelijke klachten die niet (volledig) te verklaren zijn door een somatische aandoening, maar wel leiden tot beperkingen in het functioneren en/of de kwaliteit van leven. | | Biomedisch model | Een model dat ziekte primair verklaart vanuit biologische en fysiologische factoren, waarbij lichamelijke oorzaken centraal staan in diagnose en behandeling. | | Psychosociaal model | Een model dat rekening houdt met de interactie tussen psychologische, sociale en biologische factoren bij het begrijpen van gezondheid en ziekte. | | Uitstelgedrag | Het gedrag waarbij het nemen van actie, zoals het zoeken van medische hulp, wordt uitgesteld, ondanks de aanwezigheid van symptomen of de noodzaak tot behandeling. | | Illness Perception Questionnaire (IPQ) | Een vragenlijst die wordt gebruikt om de ziektepercepties van een individu te meten, inclusief dimensies zoals identiteit, gevolgen, oorzaak, tijdsduur en controleerbaarheid van de ziekte. | | Ziekteverstandmodel (Common Sense Model of Illness) | Een theoretisch model dat de cognitieve en emotionele processen beschrijft die individuen doorlopen bij het waarnemen en omgaan met ziekte, inclusief de vorming van mentale representaties. | | Neuroticisme | Een persoonlijkheidskenmerk dat geassocieerd wordt met een neiging tot negatieve emoties zoals angst, somberheid, prikkelbaarheid en kwetsbaarheid, wat de symptoomperceptie kan beïnvloeden. |

# Variaties in spijsverteringsstelsels Dit gedeelte biedt een overzicht van de diverse spijsverteringsstelsels bij verschillende organismen, van eencelligen tot complexere diersoorten, met de nadruk op intracellulaire en extracellulaire vertering [4](#page=4). ### 1.1 Inleiding tot spijsvertering bij organismen Organismen verschillen in hun benadering van spijsvertering, afhankelijk van hun complexiteit en ecologische rol. Autotrofe organismen, zoals planten, produceren hun eigen organische moleculen. Heterotrofe organismen, waaronder dieren, nemen organische moleculen op via voeding. Binnen de heterotrofen onderscheiden we herbivoren, carnivoren en omnivoren, gebaseerd op hun dieet. De manier waarop voedsel wordt verwerkt, varieert van intracellulaire vertering binnen de cel tot extracellulaire vertering in gespecialiseerde holtes of buizen [3](#page=3) [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.2 Intracellulaire vertering Bij eencellige organismen en sponzen vindt spijsvertering intracellulair plaats. Dit proces omvat het opnemen van voedseldeeltjes in de cel via endocytose. Endocytose kent verschillende varianten, zoals fagocytose (het insluiten van vaste deeltjes) en pinocytose (het opnemen van vloeistoffen) [5](#page=5). ### 1.3 Extracellulaire vertering Multicellulaire organismen maken doorgaans gebruik van extracellulaire vertering, waarbij voedsel buiten de cellen wordt afgebroken in een spijsverteringsholte. Dit kan plaatsvinden in een onvolledig of een volledig spijsverteringsstelsel [6](#page=6). #### 1.3.1 Onvolledig spijsverteringsstelsel Een onvolledig spijsverteringsstelsel kenmerkt zich door één enkele opening die zowel dient als mond en anus. Dit type stelsel komt voor bij organismen zoals Cnidaria en platwormen [6](#page=6). ##### 1.3.1.1 Cnidaria Bij Cnidaria is de spijsverteringsholte de gastrovasculaire holte. Deze holte heeft slechts één opening, waardoor er geen gespecialiseerde organen zijn voor verschillende spijsverteringsfuncties. Verteringsenzymen worden direct in de holte vrijgegeven om voedsel af te breken [7](#page=7). > **Example:** Een kwal heeft een gastrovasculaire holte met tentakels die prooi vangen en naar de mond leiden, waarna vertering begint in de holte [7](#page=7). ##### 1.3.1.2 Platwormen Platwormen beschikken eveneens over een gastrovasculaire holte met één opening. Echter, deze holte is bij platwormen vaak sterk vertakt om de verteringsoppervlakte te vergroten. Verteringsenzymen worden via de farynx (keelholte) vrijgegeven, en gedeeltelijk verteerd voedsel wordt vervolgens de holte ingezogen [8](#page=8). #### 1.3.2 Volledig spijsverteringsstelsel Een volledig spijsverteringsstelsel heeft een aparte mond en anus, wat efficiëntere voedselverwerking mogelijk maakt. Dit stelsel wordt aangetroffen bij organismen zoals nematoden en complexere diersoorten [6](#page=6). ##### 1.3.2.1 Nematoden Nematoden (rondwormen) bezitten een eenvoudig, buisvormig, volledig spijsverteringsstelsel. Dit stelsel bestaat uit een mond, farynx (slokdarm), darm en anus [9](#page=9). > **Tip:** De aanwezigheid van een aparte mond en anus in een volledig spijsverteringsstelsel maakt continue voedselpassage mogelijk, wat efficiënter is dan bij organismen met een onvolledig stelsel [6](#page=6). ##### 1.3.2.2 Complexere diersoorten Bij complexere diersoorten is het volledig spijsverteringsstelsel verder geëvolueerd en vertoont het gespecialiseerde gebieden voor diverse functies. Deze specialisaties omvatten gebieden voor fragmentatie en opslag van voedsel, chemische vertering, absorptie van voedingsstoffen en uiteindelijk defecatie (uitscheiding van afvalstoffen) [10](#page=10). > **Example:** In het menselijk spijsverteringsstelsel zien we duidelijke specialisatie: de maag voor opslag en chemische vertering, de dunne darm voor chemische vertering en absorptie, en de dikke darm voor waterabsorptie en vorming van ontlasting [10](#page=10). --- # Het menselijk spijsverteringsstelsel Het menselijk spijsverteringsstelsel is een complex systeem dat verantwoordelijk is voor de opname, afbraak en absorptie van voedsel, evenals de eliminatie van onverteerbare resten [12](#page=12). ### 2.1 Overzicht van het spijsverteringskanaal en geassocieerde organen Het spijsverteringskanaal bestaat uit een reeks organen die samenwerken om voedsel te verwerken [12](#page=12): * **Mond en keel (farynx):** Hier vindt de initiële opname en mechanische afbraak plaats [12](#page=12) [18](#page=18). * **Slokdarm (oesophagus):** Dit is een gespierde buis die voedsel transporteert van de keel naar de maag door middel van peristaltiek [12](#page=12) [20](#page=20). * **Maag:** Een gespierde zak waar mechanische en enzymatische afbraak, met name van eiwitten, plaatsvindt [12](#page=12) [21](#page=21) [24](#page=24). * **Dunne darm:** Bestaat uit het duodenum, jejunum en ileum. Hier vinden de belangrijkste afbraak en absorptie van voedingsstoffen plaats [12](#page=12) [25](#page=25) [31](#page=31). * **Dikke darm (colon) en blinde darm (caecum):** Verantwoordelijk voor de opname van water en zouten, en de concentratie van afvalstoffen [12](#page=12) [35](#page=35) [37](#page=37). * **Endeldarm (rectum) en aars (anus):** Opslag en eliminatie van afvalstoffen [12](#page=12). Daarnaast zijn er geassocieerde organen die essentieel zijn voor de vertering: * **Pancreas (alvleesklier):** Produceert verteringsenzymen en natriumbicarbonaat [12](#page=12) [26](#page=26). * **Lever:** Produceert gal en heeft diverse metabolische en ontgiftende functies [12](#page=12) [29](#page=29). * **Galblaas:** Slaat gal op en geeft deze af aan het duodenum [12](#page=12) [30](#page=30). ### 2.2 Histologie van het spijsverteringskanaal De wand van het spijsverteringskanaal is opgebouwd uit verschillende lagen: epitheel, bindweefsel, spierweefsel (circulair en longitudinaal) en weer bindweefsel [14](#page=14). ### 2.3 Mond en keelholte * **Opbouw gebit:** De tanden, waaronder kiezen en hoektanden, zijn aangepast voor snijden en vermalen. Vogels hebben geen tanden en gebruiken een spiermaag met kiezelstenen voor vermaling [15](#page=15) [16](#page=16). * **Opbouw klieren:** Speekselklieren produceren speeksel dat onder invloed van het autonome zenuwstelsel werkt [17](#page=17) [18](#page=18). * **Functie:** Mechanische afbraak door tanden en tong, speekselproductie. Speeksel bevat water, een buffer voor neutrale pH, mucine, amylase (voor zetmeelafbraak) en lysozyme (antibacterieel) [18](#page=18). * **Slikreflex:** De huig sluit de neusholte af en de epiglottis bedekt de luchtpijp tijdens het slikken om te voorkomen dat voedsel in de luchtwegen terechtkomt [19](#page=19). ### 2.4 Slokdarm * **Functie:** De slokdarm is een gespierde buis die, via peristaltiek, de voedselbolus naar de maag voortstuwt. Deze spierbewegingen worden gecoördineerd door het autonome zenuwstelsel [20](#page=20). ### 2.5 Maag * **Opbouw:** De maag is een gespierde zak met een geplooide wand, beschermd door een slijmlaag. Anatomisch is de maag verdeeld in de cardia (met de cardiale sfincter), de fundus en de pylorus (met de pylorische sfincter) [21](#page=21). * **Klieren:** * **Wandcellen:** Produceren zoutzuur (HCl), wat resulteert in een lage pH [22](#page=22). * **Hoofdcellen:** Produceren pepsinogeen en prorennine [22](#page=22). * **Bekercellen:** Produceren mucus voor bescherming, gastrine en intrinsieke factor (voor vitamine B12-opname) [22](#page=22). * **Hoge zuurgraad (lage pH):** * **Voordelen:** Denaturatie van voedselproteïnen en eliminatie van bacteriën [23](#page=23). * **Nadelen:** Kan de maagaflijning beschadigen, bijvoorbeeld door infectie met *Helicobacter pylori* [23](#page=23). * **Functie:** De maag verteert eiwitten met behulp van pepsine en rennine. Koolhydraten en vetten worden hier niet verteerd. Water, alcohol en aspirine worden door de maagwand opgenomen in het bloed. De maaginhoud, chymus genaamd, verlaat de maag via de pylorische sfincter naar het duodenum [24](#page=24). ### 2.6 Dunne darm * **Opbouw:** De dunne darm bestaat uit drie delen: het duodenum (voor vertering), het jejunum (voor absorptie) en het ileum (voor absorptie) [25](#page=25) [31](#page=31). * **Geassocieerde organen:** Lever, pancreas en galblaas spelen een cruciale rol bij de vertering in de dunne darm [25](#page=25). * **Functie:** De dunne darm is de primaire locatie voor de afbraak van voedingsstoffen door verteringsenzymen en de absorptie van deze voedingsstoffen in het bloed en lymfatisch systeem [31](#page=31). * **Structurele aanpassingen voor absorptie:** De epitheliale wand is geplooid met villi en microvilli, wat het darmoppervlak enorm vergroot voor efficiënte absorptie. De dunne darm produceert ook lactase, essentieel voor de afbraak van lactose [31](#page=31) [32](#page=32). #### 2.6.1 Absorptieproces in de dunne darm * **Aminozuren en monosachariden:** Worden door de epitheelcellen opgenomen en via de vena porta hepatica naar de lever getransporteerd [33](#page=33). * **Vetzuren en monoglyceriden:** Diffunderen door de epitheelcellen, worden geassembleerd tot chylomicronen en komen via het lymfatisch systeem in de systemische circulatie terecht [33](#page=33). * **Overige absorptie:** Water wordt geabsorbeerd via osmose. Vetoplosbare vitaminen worden via diffusie opgenomen, terwijl nucleïnezuren en wateroplosbare vitaminen via actief transport worden geabsorbeerd. De dunne darm absorbeert normaal gesproken 99% van de vloeistof die erdoorheen gaat, wat neerkomt op ongeveer 9 liter per dag, met slechts een kleine hoeveelheid vast en vloeibaar afval dat via de feces wordt verwijderd [34](#page=34). ### 2.7 Geassocieerde organen #### 2.7.1 Pancreas * **Opbouw en functie:** De pancreas heeft een exo- en endocrien gedeelte [26](#page=26). * **Exocriene functie:** Produceert inactieve verteringsenzymen zoals peptidasen, lipasen, nucleasen en carbohydrasen, die via de pancreatische afvoergang naar het duodenum worden geleid. Het produceert ook natriumbicarbonaat om de zure maaginhoud te neutraliseren [26](#page=26) [27](#page=27). * **Endocriene functie:** Zie HC: endocrien systeem [28](#page=28). #### 2.7.2 Lever * **Opbouw en functie:** De lever is het grootste inwendige orgaan, opgebouwd uit hepatocyten [29](#page=29). * **Functies:** Synthese van bloedeiwitten (zoals albumine), opslag van glycogeen en vitaminen, detoxificatie van schadelijke stoffen (alcohol, drugs) en fagocytose door gespecialiseerde cellen (afbraak van rode bloedcellen) [29](#page=29). #### 2.7.3 Galblaas * **Functie:** De galblaas bevat gal, dat door de lever wordt aangemaakt. Gal wordt in het duodenum afgescheiden, met name bij vetrijk voedsel, via het galkanaal [30](#page=30). * **Samenstelling gal:** Bevat galzouten (afgeleid van cholesterol) die vetten emulgeren tot micellen, bilirubine (verantwoordelijk voor de gele kleur van gal en ontlasting; ophoping kan leiden tot geelzucht) en natriumbicarbonaat [30](#page=30). ### 2.8 Dikke darm * **Opbouw:** De dikke darm (colon) is korter maar heeft een grotere diameter dan de dunne darm. Het eindigt in de caecum (blinde darm) en de appendix. In de caecum breken bacteriën cellulose af en produceren ze vitamines. De appendix heeft mogelijk een facultatieve immuunfunctie [35](#page=35) [36](#page=36). * **Functie:** De dikke darm verteert geen voedsel, maar absorbeert water, zouten en vitamines. Het concentreert de afvalmaterialen en slaat faeces op in het rectum. Verwijdering vindt plaats via de anus [37](#page=37). * **Vergelijking met andere vertebraten:** Sommige vertebraten (vogels, reptielen, amfibieën) hebben een cloaca, een gemeenschappelijke opening voor urinair, reproductief en gastro-intestinaal afval, wat niet het geval is bij zoogdieren [37](#page=37). --- # Aanpassingen van spijsverteringsstelsels Dit gedeelte onderzoekt hoe spijsverteringsstelsels zich aanpassen aan verschillende voedseltypen, met specifieke voorbeelden van herbivoren, carnivoren en omnivoren, inclusief structurele en functionele aanpassingen [38](#page=38) [39](#page=39). ### 3.1 Algemene principes van spijsverteringsaanpassing Spijsverteringsstelsels vertonen aanpassingen die gerelateerd zijn aan het type voedsel dat wordt geconsumeerd. Herbivoren en omnivoren hebben over het algemeen een langer spijsverteringskanaal dan carnivoren. Dit langere kanaal biedt meer tijd om voedingsstoffen uit plantaardig materiaal te extraheren en zorgt voor een groter absorptie-oppervlak voor deze voedingsstoffen [39](#page=39). ### 3.2 Aanpassingen bij herbivoren Herbivoren hebben gespecialiseerde aanpassingen om cellulose, een moeilijk verteerbaar koolhydraat in planten, af te breken [40](#page=40) [41](#page=41). #### 3.2.1 Herkauwers Herkauwers, zoals koeien en schapen, beschikken over een vierdelige maag, ook wel een meermagensysteem genoemd. Dit systeem bestaat uit de pensmaag, netmaag, boekmaag en lebmaag [40](#page=40). * **Pensmaag (Rumen):** Dit is de grootste maagafdeling en herbergt een grote populatie cellulose-afbrekende micro-organismen, zoals bacteriën en protozoa. Deze microben fermenteren de cellulose, waardoor de plantenvezels worden afgebroken [40](#page=40). * **Netmaag (Reticulum):** Vaak samenwerkend met de pensmaag, speelt de netmaag een rol bij het mengen van voedsel en het vormen van voedselballen die worden herkauwd. * **Boekmaag (Omasum):** Deze afdeling heeft lamellen die water en vluchtige vetzuren absorberen. * **Lebmaag (Abomasum):** Dit is de "echte" maag, die zure maagsappen produceert voor verdere vertering [40](#page=40). Een kenmerkend gedrag van herkauwers is het terug oprispen van onverteerd voedsel vanuit de pensmaag en netmaag, dat vervolgens opnieuw wordt herkauwd (herkauwen) om de afbraak door microben te bevorderen [40](#page=40). #### 3.2.2 Niet-herkauwende herbivoren Andere herbivoren, zoals knaagdieren, paarden en konijnen, hebben aanpassingen in het spijsverteringskanaal die gericht zijn op cellulosevertering zonder een meermagensysteem [41](#page=41). * **Vergroot caecum:** Bij deze dieren is het caecum, een deel van de dikke darm, aanzienlijk vergroot en bevat het ook cellulose-afbrekende bacteriën. Hier vindt fermentatie van plantaardig materiaal plaats [41](#page=41). * **Coprofagie:** Sommige niet-herkauwende herbivoren, waaronder knaagdieren en konijnen, vertonen coprofagie, wat betekent dat ze hun eigen uitwerpselen (faeces) opeten. Dit gedrag stelt hen in staat om nutriënten, zoals vitaminen die door darmbacteriën zijn geproduceerd, opnieuw op te nemen tijdens een tweede passage van het voedsel door het spijsverteringsstelsel [41](#page=41). ### 3.3 Aanpassingen bij carnivoren en omnivoren Hoewel de details voor carnivoren en omnivoren niet uitgebreid worden behandeld in de verstrekte tekst (enkel de algemene trend van een korter spijsverteringskanaal bij carnivoren wordt genoemd) is het principe dat hun spijsverteringsstelsels geoptimaliseerd zijn voor de vertering van respectievelijk vlees of een combinatie van plantaardig en dierlijk materiaal. Carnivoren hebben doorgaans een korter en eenvoudiger spijsverteringskanaal omdat dierlijke eiwitten gemakkelijker te verteren zijn dan cellulose. Omnivoren vertonen een intermediaire aanpassing [39](#page=39). --- # Regulatie van het spijsverteringsstelsel Dit gedeelte behandelt de neuro-endocriene regulatie van het spijsverteringsstelsel en de voedselopname, met aandacht voor hormonen en zenuwstelsel die deze processen coördineren [44](#page=44). ### 4.1 Coördinatie van gastro-intestinale activiteiten De coördinatie van gastro-intestinale activiteiten wordt gereguleerd door het zenuwstelsel en het endocriene systeem [44](#page=44). #### 4.1.1 Maagregulatie In de maag leiden eiwitten uit voedsel tot de vrijzetting van gastrine. Gastrine stimuleert op zijn beurt de secretie van zoutzuur (HCl) en pepsinegogen [44](#page=44). #### 4.1.2 Duodenumregulatie In het duodenum worden verschillende hormonen vrijgegeven, waaronder cholecystokinine (CCK), secretine en gastrisch inhibitorisch peptide (GIP) [44](#page=44). * **Cholecystokinine (CCK):** Stimuleert contracties van de galblaas en de afvoer van gal naar het duodenum. Daarnaast stimuleert CCK de secretie van enzymen door de pancreas [44](#page=44). * **Secretine:** Stimuleert de productie van bicarbonaat door de pancreas [44](#page=44). * **Gastrisch inhibitorisch peptide (GIP):** Remt de maagcontracties, wat voorkomt dat te veel chymus tegelijkertijd in het duodenum terechtkomt [44](#page=44). ### 4.2 Neuro-endocriene regulatie van voedselopname Voedselopname wordt nauwkeurig gereguleerd door een complex samenspel van hormonen en het zenuwstelsel [46](#page=46) [47](#page=47). #### 4.2.1 Leptine: de verzadigingsfactor Leptine is een peptidehormoon dat fungeert als een verzadigingsfactor. Het wordt geproduceerd door vetweefsel en is gecodeerd door het Ob-gen. Studies op muizen met een mutatie in het Ob-gen toonden aan dat deze muizen zwaarlijvig werden, maar dat een injectie met leptine leidde tot een normaal gewicht. Bij zwaarlijvige mensen wordt vaak een normale productie van leptine waargenomen, maar er is een verlaagde gevoeligheid voor het effect van leptine in de hersenen [46](#page=46). #### 4.2.2 Rol van de hypothalamus De hypothalamus speelt een centrale rol in de regulatie van voedselopname, voornamelijk via twee hormonen: * **Neuropeptide Y (NP-Y):** Stimuleert de voedselopname [47](#page=47). * **Alfa-melanocytstimulerend hormoon (Alfa-MSH):** Vermindert de voedselopname [47](#page=47). Het proces verloopt als volgt: voedselopname leidt tot leptineproductie door vetweefsel. Dit resulteert in een daling van NP-Y en een stijging van alfa-MSH in de hypothalamus, wat leidt tot een vermindering van de voedselopname [47](#page=47). ### 4.3 Samenvattende tabel van moleculen en functies De volgende tabel geeft een overzicht van belangrijke moleculen betrokken bij de spijsvertering en voedselopname, hun vrijlatende organen en hun functies [48](#page=48). | Molecule | Vrijgave door | Functie | | :--------------- | :------------------------ | :----------------------------------------------------- | | Amylase | Speekselklier | Afbraak van zetmeel | | HCl | Wandcellen maag | Verlaging pH, antibacteriële werking | | Gastrine | Bekercellen maag | Stimulatie productie enzymen in de maag | | Pepsine | Hoofdcellen maag | Afbraak van eiwitten in de maag | | Peptidasen, lipasen, nucleasen | Exocriene deel pancreas | Afbraak van eiwitten, vetten, nucleïnezuren | | Natriumbicarbonaat | Exocriene deel pancreas | Neutralisatie van zure chymus | | Insuline & glucagon | Endocrien deel pancreas | Regulatie van de bloedsuikerspiegel | | CCK | Duodenum | Vrijgave van gal en pancreatische enzymen | | Secretine | Duodenum | Bicarbonaatproductie van de pancreas | | GIP | Duodenum | Vermindert maagcontracties | | Leptine | Vetweefsel | Verzadigingsgevoel | | NP-Y | Hypothalamus | Stimulatie van voedselopname | | Alpha-MSH | Hypothalamus | Vermindering van voedselopname | --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Autotroof | Organismen die hun eigen organische moleculen produceren, meestal via fotosynthese. | | Heterotroof | Organismen die organische moleculen opnemen via voeding, omdat ze hun eigen voedsel niet kunnen produceren. | | Endocytose | Het proces waarbij een cel de buitenkant van het celmembraan om een deeltje heen vouwt om het de cel in te transporteren. | | Fagocytose | Een vorm van endocytose waarbij de cel grote deeltjes, zoals bacteriën of celresten, insluit en opneemt. | | Pinocytose | Een vorm van endocytose waarbij de cel vloeistoffen en kleine opgeloste deeltjes opneemt, vaak aangeduid als "drinken door de cel". | | Extracellulaire vertering | Het proces waarbij voedsel buiten de cellen wordt afgebroken met behulp van enzymen die in een speciale holte of ruimte worden uitgescheiden. | | Gastrovasculaire holte | Een spijsverteringsholte met één enkele opening die dient als mond en anus, kenmerkend voor organismen zoals cnidaria en platwormen. | | Farynx | De keelholte, een deel van het spijsverteringskanaal dat zowel voor de ademhaling als de spijsvertering dient. | | Peristaltiek | Ritmicheske samentrekkingen van de spieren in de wand van het spijsverteringskanaal die voedsel voortstuwen. | | Epitheel | De bekleding van het spijsverteringskanaal die betrokken is bij absorptie en secretie. | | Bindweefsel | Ondersteunend weefsel in de wand van het spijsverteringskanaal dat structuur en veerkracht biedt. | | Spierweefsel | Muscular tissue responsible for the movement of food through the digestive tract via peristalsis. | | Cardia | Het bovenste deel van de maag, nabij de slokdarm, met een sfincter die de opening reguleert. | | Fundus | Het bovenste, gewelfde deel van de maag, gelegen boven de ingang van de slokdarm. | | Pylorus | Het onderste deel van de maag dat overgaat in de dunne darm, met een sfincter die de maaglediging regelt. | | HCl | Zoutzuur, geproduceerd door de wandcellen van de maag, dat de pH verlaagt en helpt bij de vertering en sterilisatie. | | Pepsinogeen | Een inactieve voorloper van het enzym pepsine, die in de maag wordt omgezet in pepsine om eiwitten af te breken. | | Prorennine | Een inactieve voorloper van het enzym rennine, dat in de maag helpt bij de vertering van melkeiwitten. | | Mucus | Slijm, geproduceerd door bekercellen in de maag, dat de maagwand beschermt tegen de zure omgeving en verteringsenzymen. | | Gastrine | Een hormoon dat door de bekercellen van de maag wordt geproduceerd en de secretie van maagsappen stimuleert. | | Intrinsieke factor | Een stof geproduceerd in de maag die essentieel is voor de absorptie van vitamine B12 in de dunne darm. | | Chymus | De halfvloeibare massa van gedeeltelijk verteerd voedsel die vanuit de maag naar de dunne darm stroomt. | | Duodenum | Het eerste deel van de dunne darm, direct na de maag, waar de belangrijkste vertering plaatsvindt. | | Jejunum | Het middelste deel van de dunne darm, waar de absorptie van voedingsstoffen voornamelijk plaatsvindt. | | Ileum | Het laatste deel van de dunne darm, dat overgaat in de dikke darm, waar absorptie van vitamine B12 en galzouten plaatsvindt. | | Pancreas | Een klier die zowel exocriene (verteringsenzymen) als endocriene (hormonen zoals insuline) functies heeft. | | Lever | Een groot orgaan met tal van functies, waaronder de productie van gal, de opslag van glycogeen en de ontgifting van stoffen. | | Galblaas | Een orgaan dat gal opslaat en concentreert, en deze afgeeft aan het duodenum om vetten te emulgeren. | | Galzouten | Stoffen geproduceerd door de lever uit cholesterol, die vetten emulgeren om hun vertering en absorptie te vergemakkelijken. | | Bilirubine | Een afbraakproduct van hemoglobine dat via de gal wordt uitgescheiden en zorgt voor de kleur van faeces; verhoogde niveaus leiden tot geelzucht. | | Villi | Vingervormige uitsteeksels aan de binnenzijde van de dunne darm die het absorptieoppervlak aanzienlijk vergroten. | | Microvilli | Nog kleinere uitsteeksels op de epitheelcellen van de villi, die het absorptieoppervlak verder vergroten. | | Lactase | Een enzym dat lactose afbreekt tot glucose en galactose; een tekort hieraan leidt tot lactose-intolerantie. | | Caecum | De blinde darm, het begin van de dikke darm, waar bacteriën cellulose afbreken en vitamines produceren. | | Appendix | Een klein, vingerachtig aanhangsel van de blinde darm, waarvan de functie bij de mens niet volledig duidelijk is, maar mogelijk een rol speelt in het immuunsysteem. | | Rectum | Het laatste deel van de dikke darm, dat dient voor de opslag van faeces voor de ontlasting. | | Anus | De opening aan het einde van het spijsverteringskanaal waar faeces het lichaam verlaten. | | Cloaca | Een gemeenschappelijke holte bij sommige gewervelden waar de spijsverterings-, urine- en voortplantingskanalen samenkomen. | | Herbivoor | Een dier dat zich voornamelijk voedt met planten. | | Carnivoor | Een dier dat zich voornamelijk voedt met vlees. | | Omnivoor | Een dier dat zich voedt met zowel plantaardig als dierlijk voedsel. | | Herkauwer | Een zoogdier met een meerdelige maag (pens, netmaag, boekmaag, lebmaag) dat voedsel herkauwt om de vertering van plantaardig materiaal te vergemakkelijken. | | Pensmaag | Het eerste en grootste deel van de maag bij herkauwers, waar bacteriën cellulose afbreken. | | Netmaag | Het tweede deel van de maag bij herkauwers, dat een netachtige structuur heeft en helpt bij het teruggeven van voedsel om te herkauwen. | | Boekmaag | Het derde deel van de maag bij herkauwers, met bladzijde-achtige plooien die helpen bij de absorptie van water en vluchtige vetzuren. | | Lebmaag | Het vierde en laatste deel van de maag bij herkauwers, dat vergelijkbaar is met de maag van niet-herkauwers en waar verteringsenzymen worden afgescheiden. | | Coprofagie | Het eten van eigen faeces om gemiste nutriënten op te nemen die tijdens de eerste passage door het spijsverteringskanaal niet volledig werden geabsorbeerd. | | Neuro-endocriene regulatie | De coördinatie van lichaamsprocessen door middel van zenuwstelsel en hormonen. | | Gastrisch inhibitorisch peptide (GIP) | Een hormoon dat de maagmotiliteit remt en de afgifte van insuline stimuleert. | | Cholecystokinine (CCK) | Een hormoon dat de contractie van de galblaas stimuleert en de afgifte van pancreatische enzymen bevordert. | | Secretine | Een hormoon dat de pancreas stimuleert tot de productie van bicarbonaat om de zure maaginhoud te neutraliseren. | | Leptine | Een hormoon geproduceerd door vetweefsel dat een rol speelt bij de regulatie van de eetlust en het metabolisme; werkt als verzadigingsfactor. | | Ob-gen | Het gen dat codeert voor het hormoon leptine. | | Hypothalamus | Een deel van de hersenen dat betrokken is bij de regulatie van lichaamsfuncties zoals temperatuur, honger en dorst. | | NP-Y (Neuropeptide Y) | Een neuropeptide dat de voedselopname stimuleert. | | Alfa-MSH (alfa-Melanocytstimulerend hormoon) | Een hormoon dat de voedselopname vermindert. |

# Het werkingsmechanisme van beta-lactam antibiotica Dit onderwerp beschrijft hoe beta-lactam antibiotica werken door te interageren met penicilline-bindende eiwitten, wat leidt tot schade aan de bacteriële celwand. ### 1.1 Introductie tot beta-lactam antibiotica Beta-lactam antibiotica vormen een grote groep medicijnen die een kenmerkende beta-lactam ring in hun moleculaire structuur bevatten. Deze ring is oorspronkelijk ontdekt in penicilline, een antibioticum dat werd geïsoleerd uit de schimmel *Penicillium*. Na de ontdekking van penicilline werden verschillende andere bèta-lactam antibiotica geproduceerd. Een belangrijk aspect van bèta-lactam antibiotica is hun gevoeligheid voor resistentie, met name door de productie van bèta-lactamases door bacteriën. Deze enzymen kunnen de bèta-lactam ring afbreken. Om dit tegen te gaan, worden sommige bèta-lactam antibiotica soms gecombineerd met bèta-lactamase-inhibitoren, zoals clavulaanzuur [1](#page=1). ### 1.2 Werkingsmechanisme Het primaire werkingsmechanisme van bèta-lactam antibiotica is het beschadigen van de integriteit van de bacteriële celwand. Ze bereiken dit door zich te binden aan en de werking te blokkeren van penicilline-bindende eiwitten (PBP's) [2](#page=2). #### 1.2.1 Penicilline-bindende eiwitten (PBP's) PBP's spelen een cruciale rol bij de opbouw en het onderhoud van een sterke bacteriële celwand. Deze eiwitten zijn essentieel voor het 'metselen' van de verschillende lagen van de celwand aan elkaar, waardoor de bacterie zijn structurele integriteit behoudt [2](#page=2). #### 1.2.2 Interactie met PBP's en celwandschade Bèta-lactam antibiotica zullen zich positioneren in het midden van de PBP's en zo hun functie blokkeren. Dit leidt tot een verzwakking en uiteindelijk tot het kapotgaan van de celwand. Wanneer de celwand beschadigd is, wordt de bacterie kwetsbaar en zal deze sterven [2](#page=2). > **Tip:** Het begrijpen van de rol van PBP's is essentieel voor het verklaren waarom bèta-lactam antibiotica specifiek bacteriële celwanden aanvallen en waarom ze relatief weinig toxisch zijn voor menselijke cellen (die geen celwand hebben op deze manier) [2](#page=2). ### 1.3 Bacteriocide versus bacteriostatisch Bèta-lactam antibiotica worden geclassificeerd als bacteriocidisch, wat betekent dat ze bacteriën doden. Dit staat in contrast met bacteriostatische antibiotica, die de groei van bacteriën remmen zonder ze direct te doden [2](#page=2). Vroeger werd er de voorkeur gegeven aan bacteriocidische antibiotica omdat ze de infectie sneller konden elimineren. Echter, de keuze tussen een bacteriocidisch en een bacteriostatisch antibioticum hangt af van de urgentie van de infectie en de locatie ervan. Voor infecties op moeilijk bereikbare plaatsen, zoals in weefsels of het hoofd, kunnen bacteriostatische antibiotica soms de voorkeur hebben vanwege hun betere weefselpenetratie [2](#page=2). Samengevat: * Bij urgente infecties is een bacteriocidisch antibioticum vaak de eerste keuze [2](#page=2). * Bij minder urgente situaties of infecties op specifieke locaties kan een bacteriostatisch antibioticum soms beter geschikt zijn [2](#page=2). --- # Farmacokinetiek en farmacodynamiek van antibiotica Dit onderwerp bespreekt hoe antibiotica zich door het lichaam verspreiden, hoe hun effectiviteit wordt gemeten, en hoe patiëntkenmerken de behandeling beïnvloeden [3](#page=3). ### 2.1 Verloop van antibiotica in het lichaam Het verloop van antibiotica in het lichaam hangt sterk af van de toedieningsweg [3](#page=3). * **Intraveneuze (IV) toediening:** Leidt tot een zeer snelle opname in de bloedbaan [3](#page=3). * **Intramusculaire (IM) toediening:** Resulteert in een snelle opname, maar de concentratie blijft langer in het plasma aanwezig [3](#page=3). * **Orale (PO) toediening:** Leidt tot een lagere plasmaconcentratie in vergelijking met andere toedieningswegen [3](#page=3). De combinatie van farmacokinetiek (PK) en farmacodynamiek (PD) is essentieel om de juiste concentratie van een antibioticum in het lichaam te genereren en te handhaven [3](#page=3). ### 2.2 Minimale inhibitorische concentratie (MIC) De **minimale inhibitorische concentratie (MIC)** is een cruciale parameter die wordt gedefinieerd als de minimale concentratie van een antibioticum die nodig is om de groei van een specifieke bacterie te remmen [3](#page=3). ### 2.3 Farmacokinetische/Farmacodynamische (PK/PD) curve PK/PD-curves helpen bij het inschatten van het antibioticumverloop. Door bijvoorbeeld de hoeveelheid te bepalen die over een bepaalde tijd wordt toegediend via een infuus, kan men de concentratie op een bepaald moment in het lichaam voorspellen. Vervolgens kan, rekening houdend met de halfwaardetijd van het antibioticum, worden ingeschat wanneer de patiënt onder de MIC zal komen [3](#page=3). ### 2.4 Invloed van patiëntkenmerken op kinetiek Eigenschappen van de patiënt hebben een significante invloed op de farmacokinetiek van antibiotica. Bijvoorbeeld, bij patiënten met nierinsufficiëntie zal de eliminatie van het antibioticum langer duren, wat resulteert in een langere aanwezigheid van het antibioticum in het lichaam. Dit vereist aanpassingen in de dosering en frequentie om effectiviteit te waarborgen en toxiciteit te voorkomen [3](#page=3). ### 2.5 Tijdsafhankelijkheid van antibiotica Antibiotica kunnen worden ingedeeld op basis van hun tijdsafhankelijkheid, wat bepaalt hoe ze het meest effectief zijn: 1. **Piek-afhankelijk (Trophical):** Voor deze antibiotica is een hoge piekconcentratie na toediening noodzakelijk, waarbij de concentratie daarna minder van belang is [3](#page=3). 2. **Tijd-afhankelijk (Time-dependent):** Bij deze antibiotica is het cruciaal dat de patiënt gedurende een bepaalde tijd wordt blootgesteld aan een concentratie boven de MIC. Dit kan bereikt worden door frequent doseren [3](#page=3). > **Tip:** Voor tijd-afhankelijke antibiotica is het vaak effectiever om een lagere dosis vaker te geven (bijvoorbeeld 4 keer 500 mg) dan een hogere dosis minder vaak (bijvoorbeeld 2 keer 750 mg dagelijks), ondanks dat dit laatste minder praktisch kan zijn voor de patiënt [3](#page=3). 3. **Combinaties:** Sommige antibiotica profiteren van een combinatie van deze principes. Het correct toepassen van deze principes zorgt voor een optimale behandeling met antibiotica, afgestemd op zowel het micro-organisme als de individuele patiënt [3](#page=3). --- # Antibioticaresistentie en bestrijdingsstrategieën Dit deel behandelt diverse vormen van antibioticaresistentie, waaronder MRSA en ESBL, en de bijbehorende bestrijdingsstrategieën zoals dosisverhoging, het toevoegen van bèta-lactamase-inhibitoren en de keuze voor non-bèta-lactam antibiotica. ### 3.1 Vormen van resistentie Verschillende bacteriële stammen kunnen resistent zijn tegen antibiotica, aangeduid met specifieke acroniemen: * **PRSA**: Penicilline Resistente S. aureus [5](#page=5). * **MRSA**: Methicillin Resistant S. aureus [5](#page=5). * **VRE**: Vancomycin Resistente Enterokokken [5](#page=5). * **VISA**: Vancomycin Intermediate S. aureus [5](#page=5). * **VRSA**: Vancomycin Resistant S. aureus [5](#page=5). * **PRSP**: Penicillin Resistant S. pneumoniae [5](#page=5). * **ESBL**: Extended Spectrum Beta Lactamases [5](#page=5). * **CPE**: Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae [5](#page=5). Stafylokokken die het `mecA`-gen dragen zijn resistent tegen methicilline. Het `mecA`-gen is een resistentiegen tegen methicilline, waardoor de antibiotica door een verandering in het uiterlijk van de bacterie niet meer kunnen binden [5](#page=5). ### 3.2 Strategieën bij resistentie Wanneer er sprake is van antibioticaresistentie, kunnen de volgende strategieën worden toegepast: #### 3.2.1 Hogere dosis Het verhogen van de dosis van het antibioticum kan effectief zijn, mits de bacterie nog steeds gevoelig is voor hogere blootstelling. Dit principe wordt toegepast om de 'tijd boven de minimale remmende concentratie' (T/MIC) te verhogen [5](#page=5). * Bij een lage MIC van de bacterie maakt de dosering minder uit [5](#page=5). * Bij een hoge MIC is er weinig blootstelling aan het antibioticum bij standaarddoseringen [5](#page=5). * Het verlengen van de toedieningstijd, bijvoorbeeld door continue toediening of infusie over vier uur in plaats van dertig minuten, kan de curve van de concentratie/dosis verbreden en ronder maken [5](#page=5). * Praktische bezwaren, zoals een molecule die niet krachtig genoeg is of de onpraktischheid van permanente infusies voor patiënten, kunnen het toepassen van deze strategie beperken [5](#page=5). #### 3.2.2 Bèta-lactamase-inhibitor toevoegen Het toevoegen van een bèta-lactamase-inhibitor aan een bèta-lactam antibioticum kan de effectiviteit herstellen. De inhibitor beschermt het bèta-lactam antibioticum door bèta-lactamasen te inhiberen [6](#page=6). * Voorbeelden van bèta-lactamase-inhibitoren zijn clavulaanzuur en tazobactam. Sulbactam en avibactam zijn eveneens voorbeelden [5](#page=5) [6](#page=6). * Amoxicilline-clavulaanzuur is een combinatie waarbij amoxicilline het werkzame bestanddeel is en clavulaanzuur de beschermende inhibitor [6](#page=6). * Deze combinatie is effectief, zelfs bij een lage dosis van de inhibitor [6](#page=6). * Het gelijktijdig toedienen van alleen het antibioticum of alleen de inhibitor heeft geen effect [6](#page=6). * Het verhogen van de dosis van dergelijke combinaties heeft beperkt nut en kan leiden tot toxiciteit, zoals misselijkheid en braken [6](#page=6). #### 3.2.3 Een non-bèta-lactam antibioticum kiezen In gevallen van resistentie kan het noodzakelijk zijn om te kiezen voor een antibioticum dat geen bèta-lactam structuur heeft. Het is echter belangrijk om alert te zijn op resistentieontwikkeling bij het frequenter gebruiken van breed-spectrum antibiotica [5](#page=5) [6](#page=6). ### 3.3 Specifieke resistentiemechanismen #### 3.3.1 Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL) ESBL's zijn enzymen die bèta-lactam medicatie kunnen vernietigen. Cefepime en carbapenems, zoals meropenem, zijn uitzonderingen die effectief kunnen zijn tegen ESBL-producerende bacteriën [7](#page=7). ### 3.4 Bijwerkingen van bèta-lactam antibiotica Hoewel effectief, kunnen bèta-lactam antibiotica bijwerkingen veroorzaken. Deze omvatten [7](#page=7): * Nausea [7](#page=7). * Rash [7](#page=7). * Anaphylaxie [7](#page=7). * Diarree [7](#page=7). * Leverfunctiestoornissen [7](#page=7). #### 3.4.1 Classificatie van penicilline allergische reacties Penicilline allergische reacties kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd: 1. Onmiddellijk (IgE-gemedieerd) [7](#page=7). 2. Cytotoxisch (IgG, IgM-gemedieerd) [7](#page=7). 3. Immuuncomplex [7](#page=7). 4. T-cel gemedieerd (vertraagd) [7](#page=7). Ernstige allergische reacties, zoals uitgebreide huidreacties, kunnen optreden. Daarom is het cruciaal om grondig de voorgeschiedenis van allergieën te peilen voordat penicilline wordt toegediend. Hoewel slechts een klein percentage van de patiënten een allergie heeft, kunnen deze reacties ernstig zijn [7](#page=7). ### 3.5 Voorbeeld: Ceftriaxone Ceftriaxone is een antibioticum met een brede werking dat goed door de hersenvliezen dringt [7](#page=7). --- # Bijwerkingen en classificatie van allergische reacties op antibiotica Dit onderwerp behandelt de mogelijke bijwerkingen van bèta-lactam antibiotica en de verschillende types allergische reacties die kunnen optreden [7](#page=7). ### 4.1 Bijwerkingen van bèta-lactam antibiotica Bèta-lactam antibiotica kunnen diverse bijwerkingen veroorzaken, waaronder [7](#page=7): * Misselijkheid [7](#page=7). * Huiduitslag (rash) [7](#page=7). * Diarrhee [7](#page=7). * Leverfunctie stoornissen [7](#page=7). * Anaphylaxie, een potentieel levensbedreigende allergische reactie [7](#page=7). ### 4.2 Classificatie van penicilline allergische reacties Allergische reacties op penicilline kunnen worden geclassificeerd in de volgende vier types, gebaseerd op het onderliggende mechanisme [7](#page=7): 1. **Onmiddellijke reacties:** Deze reacties zijn IgE-gemedieerd en treden snel op na blootstelling aan het antibioticum [7](#page=7). 2. **Cytotoxische reacties:** Deze worden veroorzaakt door IgG- of IgM-gemedieerde mechanismen [7](#page=7). 3. **Immuuncomplex-gemedieerde reacties:** Hierbij vormen antigenen en antilichamen immuuncomplexen die weefselschade kunnen veroorzaken [7](#page=7). 4. **T-cel gemedieerde reacties (vertraagd):** Deze reacties ontwikkelen zich langzamer, na een langere periode na blootstelling, en worden gemedieerd door T-cellen [7](#page=7). Deze classificatie omvat ook uitgebreide brandwond-achtige allergische reacties [7](#page=7). > **Tip:** Het is cruciaal om grondig te informeren naar de voorgeschiedenis van allergieën voordat een antibioticum wordt toegediend. Hoewel 99% van de patiënten geen allergie heeft, kan de 1% die wel een allergie heeft, een ernstige reactie doormaken [7](#page=7). ### 4.3 Specifieke antibiotica en weerstand * **Ceftriaxon:** Dit antibioticum heeft een brede werking en dringt goed door in de hersenvliezen [7](#page=7). * **Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL):** Dit zijn enzymen die bèta-lactam medicatie kunnen vernietigen [7](#page=7). #### 4.3.1 Uitzonderingen op ESBL-resistentie Bepaalde antibiotica zijn effectief ondanks de aanwezigheid van ESBL-producerende bacteriën [7](#page=7): * Cefepime [7](#page=7). * Carbapenems, bijvoorbeeld Meropenem [7](#page=7). --- # Impact van antibioticagebruik op het menselijk lichaam Antibiotica (AB) hebben een breder effect op het menselijk lichaam dan alleen het bestrijden van ziekteverwekkers, met name door de verstoring van het darmmicrobioom en de bevordering van resistentie-uitwisseling [8](#page=8). ### 5.1 Verstoorde darmflora en verminderde bescherming Het gebruik van antibiotica leidt tot de vernietiging van zowel schadelijke pathogenen als nuttige bacteriën in de darmflora, ook wel het microbioom genoemd. Dit resulteert in een verminderde natuurlijke bescherming van het lichaam tegen gevaarlijke pathogenen [8](#page=8). ### 5.2 Bevordering van resistentie-uitwisseling Een significant gevolg van antibioticagebruik is de opslag en uitwisseling van resistentiegenen. Dit fenomeen kan een vicieuze cirkel creëren, waarbij een toename in het gebruik van bepaalde antibiotica, zoals carbapenems, leidt tot meer selectie van resistente bacteriën. Een voorbeeld hiervan zijn Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae (CPE). De mate waarin dit optreedt, varieert tussen verschillende soorten antibiotica [8](#page=8). > **Tip:** Begrip van deze mechanismen is cruciaal om het rationele gebruik van antibiotica te bevorderen en de opkomst van antibioticaresistentie tegen te gaan. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Beta-lactam ring | Een chemische structuur die kenmerkend is voor de beta-lactam klasse van antibiotica en cruciaal is voor hun werkingsmechanisme door de synthese van de bacteriële celwand te remmen. | | Beta-lactamase | Enzymen geproduceerd door bacteriën die in staat zijn de beta-lactam ring van antibiotica te openen, waardoor deze hun antibacteriële activiteit verliezen en resistentie ontstaat. | | Beta-lactamase inhibitor | Een stof die wordt toegevoegd aan een beta-lactam antibioticum om het te beschermen tegen de afbraak door bacteriële beta-lactamasen, waardoor de effectiviteit van het antibioticum wordt hersteld. Voorbeelden zijn clavulaanzuur en tazobactam. | | Bacteriocide | Een antibioticum dat bacteriën doodt. Dit staat in contrast met bacteriostatische antibiotica die de groei van bacteriën remmen. | | Bacteriostatisch | Een antibioticum dat de groei en reproductie van bacteriën remt, maar ze niet direct doodt. Het immuunsysteem van de patiënt ruimt de bacteriën vervolgens op. | | Penicilline binding proteins (PBPs) | Enzymen in bacteriën die betrokken zijn bij de cross-linking van peptidoglycaanlagen, een essentieel onderdeel van de synthese van de bacteriële celwand. Beta-lactam antibiotica binden aan PBPs en remmen zo de celwandsynthese. | | Minimum Inhibitory Concentration (MIC) | De laagste concentratie van een antibioticum die nodig is om zichtbare groei van een specifieke bacterie in vitro te remmen na een bepaalde incubatietijd. | | Farmacokinetiek (PK) | De studie van hoe het lichaam met een geneesmiddel omgaat, inclusief absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME). | | Farmacodynamiek (PD) | De studie van de effecten van een geneesmiddel op het lichaam, inclusief het werkingsmechanisme en de relatie tussen concentratie en effect. | | Resistentie gen | Een gen dat codeert voor een eiwit dat bacteriën beschermt tegen de werking van een antibioticum, bijvoorbeeld door het antibioticum af te breken of de toegang ervan tot de cel te blokkeren. | | MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) | Een stam van de bacterie Staphylococcus aureus die resistent is geworden tegen methicilline en andere gerelateerde bèta-lactam antibiotica. | | ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamases) | Een groep bèta-lactamase enzymen die een breed spectrum aan bèta-lactam antibiotica, inclusief penicillines, cefalosporines en monobactams, kunnen afbreken. | | Darmflora (microbioom) | De gemeenschap van micro-organismen die in het spijsverteringskanaal leven. Deze micro-organismen spelen een belangrijke rol in de gezondheid, waaronder spijsvertering en immuunfunctie. | | Spirocheten | Een klasse van bacteriën met een spiraalvormige cel. Voorbeelden zijn Treponema pallidum (syfilis) en Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme). |

# Antibioticaresistentie en het wereldwijde actieplan Dit onderwerp behandelt de toenemende resistentie tegen antibiotica, de mechanismen daarachter en het wereldwijde actieplan van de WHO om dit probleem aan te pakken, inclusief de AWaRe-classificatie van antibiotica. ### 1.1 Mechanismen van antibioticaresistentie Verschillende antibiotica werken via specifieke mechanismen om bacteriële infecties te bestrijden. Enkele voorbeelden zijn: * **Celwandbeschadiging**: Beta-lactam antibiotica richten zich op het beschadigen van de celwand van bacteriën [1](#page=1). * **Blokkeren van foliumzuurmetabolisme**: Deze middelen interfereren met essentiële metabole processen van de bacterie [1](#page=1). * **Vernietigen van genetisch materiaal**: Sommige antibiotica werken door het genetisch materiaal van de bacterie te beschadigen [1](#page=1). * **Blokkeren van eiwitmechanismen**: Andere antibiotica grijpen in op diverse eiwitgerelateerde processen binnen de bacterie [1](#page=1). De ontwikkeling van nieuwe antibiotica kende een piek in de jaren '50, met de introductie van middelen zoals tetracyclines en erythromycine. Gramnegatieve resistentie laat echter een zorgwekkende, snelle stijging zien in de laatste jaren [1](#page=1). ### 1.2 Het wereldwijde actieplan van de WHO . Vanwege de stijgende antibioticaresistentie heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 2015 een globaal actieplan geïntroduceerd. Dit plan omvat vijf kernpijlers: 1. **Awareness en begrip verspreiden**: Het vergroten van de algemene kennis en het bewustzijn over antibioticaresistentie is cruciaal. Iedereen moet op de hoogte zijn van dit probleem [1](#page=1). 2. **Surveillance**: Door middel van onderzoek en observatie wordt gestreefd naar een betere kennis van de omvang en patronen van resistentie [1](#page=1). 3. **Infection control**: Het verminderen van de incidentie van infecties door effectieve sanitaire voorzieningen, hygiënemaatregelen en infectiepreventieprotocollen [1](#page=1). 4. **AB stewardship**: Het verbeteren van het rationele gebruik van antibiotica bij zowel mensen als dieren. Dit houdt in dat antibiotica op de meest effectieve en verantwoorde manier worden ingezet [1](#page=1). 5. **Economische case bouwen**: Het creëren van financiële prikkels om investeringen in oplossingen voor antibioticaresistentie te stimuleren, zoals vaccins, diagnostische methoden en andere interventies [1](#page=1). ### 1.3 De AWaRe-classificatie van antibiotica De WHO heeft een classificatie ontwikkeld om het gebruik van antibiotica te stroomlijnen en resistentie te beheersen, bekend als de AWaRe-classificatie. Deze deelt antibiotica in drie categorieën in: 1. **Access**: Dit zijn de 'essentiële moleculen' die als eerste keuze moeten worden ingezet en waar altijd toegang toe moet zijn. Voorbeelden hiervan zijn penicilline en amoxicilline-clavulaanzuur [1](#page=1). 2. **Watch**: Deze antibiotica mogen niet te veel worden gebruikt en zo weinig mogelijk. Ze worden nauwlettend gevolgd ('to be surveilled closely'). Voorbeelden zijn ceftriaxon en meropenem. Deze categorie bevat veel niet-beta-lactam antibiotica om verdere resistentieontwikkeling te voorkomen [1](#page=1). 3. **Reserve**: Dit zijn 'last resort antibiotica' die alleen mogen worden gebruikt wanneer er geen andere effectieve behandelopties meer zijn. Deze middelen zijn vaak breedspectrum [1](#page=1). > **Tip:** Begrip van de AWaRe-classificatie is essentieel voor het strategisch inzetten van antibiotica en het tegengaan van resistentie. > **Voorbeeld:** Bij een routinematige, ongecompliceerde bacteriële infectie zal men eerst kiezen voor een antibioticum uit de 'Access'-categorie, terwijl een complexe, multiresistente infectie mogelijk behandeling met een antibioticum uit de 'Reserve'-categorie vereist. --- # Specifieke antibioticagroepen en hun werking Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt diverse klassen antibiotica, waaronder macroliden, tetracyclines, fluoroquinolones en co-trimoxazole, met de focus op hun werkingsmechanismen, indicaties, resistentie en nevenwerkingen. ### 2.1 Macroliden Macroliden zijn een groep antibiotica die veelal wordt ingezet bij infecties van de bovenste luchtwegen. Ze remmen de eiwitsynthese van bacteriën door de functie van de grote subunit van de ribosomen te verstoren. Dit maakt ze effectief tegen intracellulaire pathogenen zoals *Salmonella* en *Campylobacter*, en ook bij *Mycobacterium tuberculosis* (TB) en *Mycobacterium avium complex* (MAC) [2](#page=2). #### 2.1.1 Voorbeelden en indicaties van macroliden * **Erythromycine** * **Clarithromycine** * **Azithromycine**: Dit antibioticum is specifiek werkzaam tegen pathogenen zoals *Salmonella*, *Shigella* en *Campylobacter*. Het wordt beschouwd als een "WATCH product", wat betekent dat het gebruik ervan met voorzichtigheid moet gebeuren om resistentieontwikkeling te voorkomen. Azithromycine wordt enkel nog aanbevolen wanneer er geen betere alternatieven zijn, er sprake is van minder resistentie bij de patiënt en het antibioticum goed werkt, en vooral wanneer de impact op het microbioom beperkt is, aangezien macroliden een langdurige invloed kunnen hebben. In Afrika heeft de toediening van azithromycine aan kinderen geleid tot een daling van de kindersterfte met 13%, hoewel andere interventies hier ook aan hebben bijgedragen [2](#page=2) [3](#page=3). #### 2.1.2 Werkingsmechanisme van macroliden Macroliden interageren met de grote subunit van de ribosomen, waardoor de eiwitsynthese, inclusief transcriptie en translatie, wordt gehinderd [2](#page=2). #### 2.1.3 Resistentie mechanismen van macroliden Er zijn verschillende mechanismen bekend voor resistentie tegen macroliden: 1. Modificatie van de drug target site (bv. door *erm*-genen, het meest voorkomende mechanisme) [3](#page=3). 2. Actieve efflux van het antibioticum uit de bacterie (bv. door *mef*-genen) [3](#page=3). 3. Drug inactivatie (bv. door *mph*-genen) [3](#page=3). ### 2.2 Tetracyclines Tetracyclines remmen eveneens de eiwitsynthese door te binden aan de grote subunit van de ribosomen en de eiwitproductie te verhinderen. Ze hebben een specifieke niche in de antibacteriële therapie en worden gebruikt voor een reeks specifieke indicaties. De resistentie tegen tetracyclines is minder uitgebreid bekend en wordt over het algemeen als relatief solide beschouwd [3](#page=3). #### 2.2.1 Indicaties voor tetracyclines * Infecties veroorzaakt door *Chlamydia* (SOA's) [3](#page=3). * Ziekte van Lyme [3](#page=3). * Cholera [3](#page=3). * Tropische aandoeningen [3](#page=3). * Syfilis [3](#page=3). * Infecties met *Staphylococcus*-soorten [3](#page=3). * Specifieke gram-negatieve bacteriën, zoals *Helicobacter pylori* [3](#page=3). #### 2.2.2 Gebruik en nevenwerkingen van tetracyclines Tetracyclines worden vaak oraal toegediend en dienen bij voorkeur op een nuchtere maag te worden ingenomen. Ze mogen niet gelijktijdig met melk of zuurremmers worden ingenomen. Nevenwerkingen omvatten toxiciteit, waaronder het vermijden van gebruik tijdens zwangerschap, fototoxiciteit (verhoogde gevoeligheid voor UV-licht, wat leidt tot snellere verbranding van de huid) gastro-intestinale verstoringen en leverfalen [4](#page=4). ### 2.3 Fluoroquinolones Fluoroquinolones werken door de DNA-synthese van bacteriën te inhiberen en zijn bacteriocide. Er zijn verschillende generaties fluoroquinolones die ingezet worden tegen diverse infectieziekten [4](#page=4). #### 2.3.1 Voorbeelden en indicaties van fluoroquinolones * **Ciprofloxacin**: Dit antibioticum is effectief tegen *Salmonella* en dient als tweedelijnsbehandeling voor TB. Het heeft een goede verspreiding door alle weefsels. Ciprofloxacin kan echter snel resistentie ontwikkelen, met name wanneer het als monotherapie wordt gebruikt [4](#page=4) [5](#page=5). #### 2.3.2 Werkingsmechanisme van fluoroquinolones Het werkingsmechanisme berust op het blokkeren van het enzym gyrase. Gyrase is essentieel voor het afrollen van het opgerolde circulaire DNA van bacteriën, wat nodig is voor DNA-synthese. Quinolones onderbreken dit proces [5](#page=5). #### 2.3.3 Resistentie tegen fluoroquinolones Resistentie tegen fluoroquinolones ontstaat snel en gemakkelijk door een enkele puntmutatie in het gyrase-gen. Dit leidt tot verdere selectie van virulente klonen, *Clostridioides difficile*, en resistentie tegen andere antibioticaklassen zoals ESBL, CPE en KPC. Daarom is selectief gebruik van fluoroquinolones cruciaal om resistentieontwikkeling te minimaliseren [5](#page=5). #### 2.3.4 Specifieke rollen van fluoroquinolones * Fluoroquinolones hebben een uitstekende orale bio-availability, waardoor ze geschikt zijn voor diep gelegen infecties zoals osteomyelitis en prostaatinfecties. Ze worden ingezet bij specifieke SOA's, botinfecties, prostaatinfecties, diepe urineweginfecties (UWI) en bij *Salmonella*-infecties, vooral wanneer er geen andere effectieve alternatieven zijn [5](#page=5). * Ze kunnen een alternatief zijn bij een penicilline-allergie [5](#page=5). * Fluoroquinolones fungeren als tweedelijnsbehandeling voor TB [5](#page=5). ### 2.4 Co-trimoxazole Co-trimoxazole behoort tot de familie van de sulfonamides en is een zeer oud antibioticum, daterend uit de jaren '30. Het werkt door de synthese van nucleïnezuren, specifiek foliumzuur, te saboteren. Co-trimoxazole wordt over het algemeen niet als aangenaam ervaren vanwege mogelijke nevenwerkingen [5](#page=5). #### 2.4.1 Indicaties voor co-trimoxazole Co-trimoxazole wordt gebruikt als alternatief voor *Staphylococcus aureus*, bij urineweginfecties en voor specifieke ziekten zoals die veroorzaakt door *Burkholderia* [5](#page=5). #### 2.4.2 Nevenwerkingen van co-trimoxazole De nevenwerkingen van co-trimoxazole zijn divers en omvatten: * Immuunmodulerende effecten met invloed op witte bloedcellen en het immuunsysteem, wat kan leiden tot cytopenie [6](#page=6). * Huiduitslag (rash), soms gepaard gaande met koorts en eosinofilie [6](#page=6). * Syndroom van Stevens-Johnson [6](#page=6). * Nefrotoxiciteit [6](#page=6). * Hyperkaliëmie [6](#page=6). * Cytopenie [6](#page=6). #### 2.4.3 Resistentie tegen co-trimoxazole Er is veel resistentie tegen co-trimoxazole, met name in het gram-negatieve spectrum [5](#page=5). ### 2.5 Antibiotica voor urineweginfecties (UWI) Urineweginfecties zijn een veelvoorkomende oorzaak van infecties, vaak veroorzaakt door multiresistente bacteriën (MDRO) en daardoor moeilijk te behandelen. Dit vereist alternatieve strategieën waarbij de voorkeur uitgaat naar minder krachtige antibiotica, ook wel "kleine kanonnen" genoemd, in plaats van breed-spectrum "grote kanonnen" zoals meropenem en amoxicilline [6](#page=6). #### 2.5.1 Voorbeelden van antibiotica voor UWI * **Nitrofurantoïne**: Dit antibioticum wordt aanbevolen voor UWI's en is niet krachtig genoeg voor andere infecties. Het wordt beschouwd als een "ACCES" medicijn [6](#page=6). * **Fosfomycine**: Dit antibioticum is een "RESERVE" middel en wordt eveneens uitsluitend voor UWI's ingezet [6](#page=6). --- # Classificatie en strategieën voor antibiotica-gebruik Dit onderwerp behandelt de categorisering van antibiotica volgens de AWaRe-classificatie en strategieën voor verantwoord antibioticagebruik ter bestrijding van resistentie [1](#page=1). ### 3.1 De AWaRe classificatie van antibiotica De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft een globaal actieplan geïnitieerd in 2015 om antibioticumresistentie aan te pakken. Een cruciaal onderdeel hiervan is de AWaRe-classificatie, die antibiotica indeelt in drie categorieën om hun gebruik te sturen. Deze classificatie helpt bij het bevorderen van bewustzijn en begrip van antibioticumresistentie, het verbeteren van surveillance, het effectief bestrijden van infecties, en het stimuleren van verantwoord antibioticagebruik in zowel de menselijke als dierlijke gezondheid [1](#page=1). #### 3.1.1 Access categorie De 'Access'-categorie omvat 'essentiële moleculen' die als eerste keuze gebruikt moeten worden en waar altijd toegang toe moet zijn. Voorbeelden van antibiotica in deze categorie zijn penicilline en amoxicilline-clavulaanzuur. Nitrofurantoïne valt eveneens onder de 'Access'-categorie en wordt voornamelijk gebruikt voor urineweginfecties (UWI), aangezien het onvoldoende krachtig is voor andere indicaties [1](#page=1) [6](#page=6). #### 3.1.2 Watch categorie De 'Watch'-categorie bevat antibiotica die met mate gebruikt moeten worden en nauwlettend gemonitord dienen te worden ('to be surveilled closely'). Doel is om het gebruik hiervan zo veel mogelijk te beperken om de ontwikkeling van resistentie tegen te gaan. Voorbeelden in deze categorie zijn ceftriaxon en meropenem. Macroliden, zoals erythromycine, clarithromycine en azithromycine, die de eiwitsynthese van bacteriën saboteren, vallen ook onder de 'Watch'-lijst. Azithromycine wordt specifiek genoemd vanwege het potentieel om resistentie te creëren voor de behandeling van S.O.A.'s en Salmonella. Hoewel azithromycine in Afrika bijdroeg aan een daling van kindersterfte, wordt benadrukt dat andere interventies mogelijk vergelijkbare resultaten hadden kunnen geven. Het gebruik van azithromycine wordt aangeraden bij [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3): 1. Indien er geen betere keuze is [3](#page=3). 2. Wanneer er minder resistentie is bij de patiënt en het middel goed werkt [3](#page=3). 3. Vooral wanneer het een minder grote impact heeft op het microbioom, aangezien macroliden een langere impact hebben [3](#page=3). Tetracyclines, die ook op de grote subunit van ribosomen werken en zo de eiwitsynthese verhinderen, worden als een solide antibioticum beschouwd met specifieke indicaties zoals Chlamydia-achtige infecties (SOA's), de ziekte van Lyme, cholera, tropische aandoeningen, syfilis, staphylococcen en specifieke gram-negatieve bacteriën zoals Helicobacter pylori [3](#page=3). Fluoroquinolones en cotrimoxazol worden ook genoemd in de context van antibiotica die via verschillende mechanismen werken, waaronder het blokkeren van foliumzuurmetabolisme en vallen waarschijnlijk onder de 'Watch' of 'Reserve' categorieën gezien hun potentiële resistentieproblematiek. Cotrimoxazol kan immuunmodulerende effecten hebben, huidreacties veroorzaken, nefrotoxisch zijn en hyperkaliëmie veroorzaken [1](#page=1) [6](#page=6). #### 3.1.3 Reserve categorie De 'Reserve'-categorie is gereserveerd voor 'last resort'-antibiotica die alleen gebruikt mogen worden wanneer er geen andere opties meer zijn. Dit zijn vaak breedspectrumantibiotica. Fosfomycine is een voorbeeld van een antibioticum in de 'Reserve'-categorie, specifiek voor urineweginfecties [1](#page=1) [6](#page=6). ### 3.2 Strategieën voor verantwoord antibioticagebruik Het verantwoord antibioticagebruik is cruciaal om de ontwikkeling van resistentie te beperken. Dit omvat onder andere het promoten van het gebruik van 'kleine kanonnen' in plaats van 'grote kanonnen' om de druk op breed-spectrum antibiotica te verminderen. De WHO's actieplan omvat vier sleutelgebieden voor antibiotic stewardship [1](#page=1) [6](#page=6): 1. **Awareness en begrip verspreiden**: Iedereen moet zich bewust zijn van het probleem van antibioticumresistentie [1](#page=1). 2. **Surveillance**: Meer kennis vergaren over resistentie door onderzoek en observatie [1](#page=1). 3. **Infectiecontrole**: Het verminderen van infectie-incidentie door effectieve sanitaire, hygiëne en preventieve maatregelen [1](#page=1). 4. **Antibiotic stewardship**: Het verbeteren van het antibioticagebruik in zowel de menselijke als dierlijke gezondheid [1](#page=1). > **Tip:** Antibiotica werken via diverse mechanismen, zoals het beschadigen van de celwand (bijv. bèta-lactams), het blokkeren van foliumzuurmetabolisme, of het verstoren van eiwitmechanismen. Het begrijpen van deze mechanismen is essentieel voor het rationeel voorschrijven van antibiotica [1](#page=1). > **Tip:** De ontwikkeling van antibiotica kende een piek in de jaren '50, met de introductie van onder andere tetracyclines en erythromycine. Het is van belang om na te gaan welke antibiotica in welke categorie vallen en waarom, om de AWaRe-principes correct toe te passen [1](#page=1). > **Tip:** Gram-negatieve resistentie is recentelijk sterk toegenomen, wat de noodzaak van strikte antibiotica-stewardship onderstreept [1](#page=1). > **Voorbeeld:** Bij urineweginfecties, die vaak veroorzaakt worden door multiresistente bacteriën (MDRO), is het van belang om, waar mogelijk, te kiezen voor 'kleine kanonnen' zoals nitrofurantoïne (Access) in plaats van sterkere middelen, tenzij anders geïndiceerd. Fosfomycine (Reserve) mag enkel voor UWI gebruikt worden [6](#page=6). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Macroliden | Een klasse van antibiotica die de eiwitsynthese in bacteriën remt door te interfereren met de grote ribosomale subeenheid. Voorbeelden zijn erytromycine, claritromycine en azitromycine. | | Tetracyclines | Antibiotica die, net als macroliden, de eiwitsynthese in bacteriën blokkeren door binding aan de grote ribosomale subeenheid. Ze worden gebruikt voor specifieke infecties zoals Chlamydia-infecties, de ziekte van Lyme en cholera. | | Fluoroquinolones | Een groep synthetische antibiotica die bacteriën doden door de DNA-synthese te remmen via inhibitie van het enzym gyrase. Ze hebben een goede weefselverspreiding en worden gebruikt voor diverse infecties, maar resistentie kan zich snel ontwikkelen. | | Co-trimoxazole | Een combinatiepreparaat van trimethoprim en sulfamethoxazol, die gezamenlijk de foliumzuurmetabolisme in bacteriën saboteren, essentieel voor de aanmaak van nucleïnezuren. Het wordt gebruikt als alternatief voor bepaalde infecties en heeft diverse mogelijke nevenwerkingen. | | Resistentie mechanismen | Manieren waarop bacteriën ongevoelig worden voor antibiotica, zoals modificatie van de drug target site, actieve efflux van het medicijn of inactivatie van het antibioticum door bacteriële enzymen. | | AWaRe classificatie | Een classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat antibiotica indeelt in drie categorieën: Access (eerste keuze, essentieel), Watch (nauwe monitoring, beperkt gebruik) en Reserve (alleen als laatste redmiddel). | | Eiwitsynthese | Het biologische proces waarbij cellen eiwitten aanmaken, essentieel voor alle cellulaire functies. Antibiotica kunnen dit proces op verschillende manieren verstoren om bacteriële groei te remmen. | | Foliumzuurmetabolisme | Het biochemische proces waarbij foliumzuur (vitamine B11) door organismen wordt gebruikt en gemetaboliseerd. Dit proces is cruciaal voor de aanmaak van DNA en RNA, en wordt door bepaalde antibiotica geremd. | | Microbioom | De gemeenschap van micro-organismen die in een bepaalde omgeving leven, zoals het menselijk lichaam. Antibiotica kunnen de balans van het microbioom verstoren, wat kan leiden tot bijwerkingen of secundaire infecties. | | Gyrase | Een essentieel enzym in bacteriën dat betrokken is bij het afrollen en opwinden van circulair DNA tijdens replicatie en transcriptie. Fluoroquinolones remmen de werking van gyrase. | | Bacteriocide | Een middel dat bacteriën doodt. Dit staat in contrast met bacterostatische middelen die de groei van bacteriën enkel remmen. | | Bio-availability | Het deel van een toegediende dosis van een medicijn dat de systemische circulatie bereikt en dus beschikbaar is om een biologische effect te veroorzaken. Hoge bio-availability betekent dat veel van het medicijn effectief wordt opgenomen. | | MDRO | Multidrug-resistant organismen; bacteriën die resistent zijn tegen meerdere antibiotica. Deze vormen een grote uitdaging in de gezondheidszorg en vereisen gespecialiseerde behandelingsstrategieën. | | Nitrofurantoin | Een antibioticum dat voornamelijk wordt gebruikt voor de behandeling van urineweginfecties (UWI). Het behoort tot de Access-categorie in de AWaRe-classificatie. | | Fosfomycine | Een breedspectrum antibioticum dat vaak als een "reserve" antibioticum wordt beschouwd en voornamelijk wordt ingezet voor urineweginfecties wanneer andere opties minder geschikt zijn. |

# Antilichamen en hun toepassingen Dit onderwerp behandelt de verschillende typen antilichamen, hun productie, en diverse toepassingen in diagnostiek en therapie, waaronder gehumaniseerde antistoffen, ELISA en flowcytometrie [1](#page=1). ### 1.1 Polyklonale antistoffen Polyklonale antistoffen zijn een mengsel van antistoffen dat wordt geproduceerd door verschillende B-cellen in reactie op een antigeen. Deze antistoffen kunnen gericht zijn tegen verschillende epitopen van hetzelfde antigeen en behoren tot verschillende isotypes (zoals IgG1, IgG2, etc.). Humane immuunglobulinepreparaten, ook wel standaardimmunoglobulinen genoemd, zijn opgezuiverde IgG-immunoglobulinen afkomstig van het plasma van gezonde donoren. Ze bevatten wisselende hoeveelheden antivirale antistoffen en antitoxines tegen veelvoorkomende pathogenen. De therapeutische werking van deze immunoglobulinen is tijdelijk en houdt enkele maanden tot weken aan [2](#page=2). **Toepassingen van polyklonale antistoffen:** * **Passieve immuniteit:** Worden gebruikt bij B-celdefecten en auto-immuunziekten [2](#page=2). * **Specifieke immunoglobulinen:** Afkomstig van hyperimmune of gevaccineerde donoren, zoals anti-D (voor rhesus-negatieve zwangere vrouwen), anti-HBV (na prikaccidenten), antitetanus (voor wondbehandeling), anti-rabiës (na beten van verdachte dieren) en anti-CMV (voor profylaxe en behandeling bij transplantatiepatiënten) [2](#page=2). * **Antithymocyten globulines (ATG):** Polyklonale antistofmix geïsoleerd uit konijnserum na immunisatie met humane thymus, gebruikt bij transplantatie om immuniteit te onderdrukken [2](#page=2). ### 1.2 Monoklonale antistoffen Monoklonale antistoffen zijn synthetisch geproduceerde antistoffen die specifiek één epitoop op een antigeen herkennen. Ze worden geproduceerd in het laboratorium door B-cellen van een geïmmuniseerd dier (klassiek muizen) te fusioneren met myeloomcellen (kankercellen) om zo hybridecellen (hybridoom) te creëren. Deze hybridecellen delen snel en produceren continu hetzelfde monoklonale antistof. Elk productiebatch van een monoklonaal antistofproduct is identiek [2](#page=2). **Voorbeeld van monoklonale antistoffen:** * **OKT3:** Een monoklonaal antistof dat één epitoop op T-cellen herkent, specifiek op de TCR-geassocieerde CD3-eiwitten [2](#page=2). ### 1.3 Gehumaniseerde monoklonale antistoffen Murine (muizen) monoklonale antistoffen kunnen bij injectie in mensen immuunreacties opwekken, waardoor hun werkzaamheid afneemt. Om dit te voorkomen, worden muizenantistoffen vermenselijkt middels moleculaire technieken [3](#page=3). * **Chimere antistoffen:** Bestaan uit de variabele (V) domeinen van de muis en de constante (C) domeinen van humaan IgG. De keuze van het humaan isotype is gebaseerd op gewenste effecten zoals binding aan Fc-receptoren voor NK-activiteit of complementactivatie [3](#page=3). * **Gehumaniseerde antistoffen:** Slechts de complementair-determining regions (CDR's) van de zware en lichte keten zijn van muizenherkomst; de rest is humaan [3](#page=3). * **Humaan monoklonale antistoffen:** Technisch moeilijker te produceren omdat opzettelijke immunisatie van mensen niet mogelijk is [3](#page=3). **Voorbeelden van therapeutische monoklonale antistoffen:** * **Naakte antistoffen (Naked antibodies):** * Trastuzumab (IgG1): Borstkanker, remming van ERBB2-signalering [4](#page=4). * Pertuzumab (IgG1): Borstkanker, remming van ERBB2-signalering [4](#page=4). * Bevacizumab (IgG1): Colorectale kanker, remming van VEGF-signalering [4](#page=4). * Cetuximab (IgG1): Hoofd-hals plaveiselcelcarcinoom, colorectale kanker, non-small cell longkanker; remming van EGFR-signalering, ADCC [4](#page=4). * Panitumumab (IgG2): Colorectale carcinoom, remming van EGFR-signalering [4](#page=4). * Ipilimumab (IgG1): Melanomen, checkpoint inhibitor die CTLA4-signalering remt [4](#page=4). * Nivolumab (IgG4): Melanomen, non-small cell longkanker, renale celcarcinoom, blaaskanker; checkpoint inhibitor die PD-1 (CD257) remt [4](#page=4). * Rituximab (IgG1): CD20+ non-Hodgkin B-cellymfoom, chronische lymfatische leukemie; ADCC via binding aan CD20 [4](#page=4). * Dinutuximab/Dinutuximab beta (IgG1): Neuroblastoom bij kinderen; target GD2, ADCC, CDC [4](#page=4). * Ofatumumab (IgG1): B-cel chronische lymfatische leukemie; binding aan CD20, ADCC, CDC [4](#page=4). * **Gelede antistoffen (Conjugated antibodies):** * Brentuximab-vedotin (IgG1): Hodgkinlymfoom, anaplastisch grootcellig lymfoom; binding aan CD90 en afgifte van auristatine-toxine [4](#page=4). * 90Y-gelabeld ibritumomab (IgG1): Follikulair non-Hodgkinlymfoom; CD20 binding en afgifte van radioactief 90Y-isotoop [4](#page=4). * Enfortumab-vedotin (IgG1): Gevorderd blaaskanker; binding aan nectine-1 en afgifte van auristatine-toxine [4](#page=4). **Classificatie van monoklonale antistoffen op basis van hun naam:** * `-ximab`: Chimere [4](#page=4). * `-zumab`: Gehumaniseerd [4](#page=4). * `-mumab`: Humaan [4](#page=4). * `-cept`: Fusie-eiwit tussen een receptor en het constante deel van een antistof [4](#page=4). ### 1.4 Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ELISA is een laboratoriumtest die veel wordt gebruikt om de aanwezigheid of hoeveelheid van een specifiek eiwit (zoals antigenen, antistoffen, hormonen of toxines) te meten of te detecteren. Het principe berust op de binding van antistoffen aan antigenen, waarbij een enzym-gelabeld antistof de detectie mogelijk maakt [5](#page=5). **Stappen in een typische ELISA:** 1. Serummonsters worden toegevoegd aan putjes die gecoat zijn met een specifiek antigeen (bijvoorbeeld HIVgp 120) [5](#page=5). 2. Ongebonden antistoffen worden weggewassen [5](#page=5). 3. Een enzym-gekoppeld anti-humaan immunoglobuline antistof wordt toegevoegd. Dit antistof bindt aan eventueel aanwezige humane antistoffen die aan het antigeen gebonden zijn [5](#page=5). 4. Ongebonden enzym-gekoppelde antistoffen worden weggewassen [5](#page=5). 5. Een kleurloos substraat wordt toegevoegd, dat door het enzym wordt omgezet in een gekleurd product [5](#page=5). 6. De intensiteit van de kleur (gemeten als absorptie van licht) is proportioneel aan de hoeveelheid van het doelwit-eiwit [5](#page=5). ELISA is een belangrijk diagnostisch principe naast PCR en kweekmethoden [5](#page=5). ### 1.5 Flowcytometrie of FACS (Fluorescence-Activated Cell Sorting) Flowcytometrie is een techniek die wordt gebruikt om cellen te analyseren en te sorteren op basis van hun celoppervlaktekenmerken, met name door het gebruik van gelabelde antistoffen [6](#page=6). **Principe:** 1. Cellen (bijvoorbeeld bloedcellen) worden gemengd met monoklonale antistoffen die gelabeld zijn met fluorescerende stoffen van verschillende kleuren (bv. rood, groen, blauw). Deze antistoffen binden specifiek aan bepaalde celoppervlaktemoleculen (bv. CD3 op T-cellen, CD20 op B-cellen, CD56 op NK-cellen) [6](#page=6). 2. De met antistoffen gelabelde cellen passeren één voor één door een laserstraal [6](#page=6). 3. De laser exciteert de fluorescerende labels, waardoor de cellen licht uitzenden in specifieke golflengten [6](#page=6). 4. Detectoren vangen dit uitgezonden licht op, waardoor celpopulaties kunnen worden geïdentificeerd en gekwantificeerd. Twee-dimensionale plots (dot plots) kunnen gebruikt worden om verschillende celpopulaties te onderscheiden op basis van twee fluorescerende labels [6](#page=6). **Toepassingen:** * Kwantificeren van T-cellen, B-cellen en NK-cellen in bloed [6](#page=6). * Analyse van celoppervlakteprofielen [6](#page=6). **CiteSeq en Single Cell Transcriptomics:** * **CiteSeq:** Een techniek waarbij antistoffen gelabeld zijn met oligonucleotiden. Cellen worden individueel verwerkt en gesequeneerd om zowel eiwitexpressie als RNA-expressie te profileren [6](#page=6). * **Single Cell Transcriptomics:** Cellen worden afzonderlijk verpakt in druppeltjes, waarna het RNA van elke cel wordt gesequeneerd om de actieve genen te identificeren [6](#page=6). ### 1.6 Diagnostiek: anemie door rode bloedcel destructie Anemie kan veroorzaakt worden door de destructie van rode bloedcellen, wat onder andere kan voorkomen bij immunologische oorzaken, zoals hemolytische ziekte van de neonaat. * **Directe Coombs-test:** Detecteert IgG-antistoffen die al aan de rode bloedcellen van het kind gebonden zijn. Na toevoeging van een anti-IgG antistof zullen de rode bloedcellen agglutineren [7](#page=7). * **Indirecte Coombs-test:** Detecteert ongebonden antistoffen in het serum van de moeder. Het moederserum wordt gemengd met rode bloedcellen die het betreffende antigeen (bv. RhD) dragen; vervolgens wordt er een anti-humaan antistof toegevoegd [7](#page=7). **Hemolytische ziekte van de neonaat:** Ontstaat wanneer de moeder en het kind genetisch verschillen in bloedgroepen of andere antigenen, zoals het Rh-systeem. Bijvoorbeeld, een Rh-negatieve moeder die zwanger is van een Rh-positief kind, kan bij de eerste zwangerschap antistoffen aanmaken (vooral IgG-type). Deze antistoffen kunnen de placenta passeren, binden aan de rode bloedcellen van het kind, en leiden tot hemolyse (destructie van rode bloedcellen). Dit kan ernstige anemie veroorzaken bij de foetus of neonaat. Preventie middels anti-RhD immunoglobulinen is cruciaal [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.7 Passieve immunisatie Passieve immunisatie is de toediening van reeds gevormde antistoffen (meestal IgG) aan een persoon om een directe bescherming te bieden. Dit is een snelle, maar tijdelijke vorm van immuniteit [8](#page=8). **Voorbeeld: Preventie van hemolytische ziekte van de neonaat met anti-RhD IgG:** Bij Rh-negatieve moeders die zwanger zijn van een Rh-positief kind, worden na de bevalling (of soms tijdens de zwangerschap) anti-RhD immunoglobulinen toegediend. Deze antistoffen neutraliseren eventuele foetale rode bloedcellen die in de bloedbaan van de moeder terechtkomen, waardoor de moeder geen immuunrespons ontwikkelt tegen het RhD-antigeen. Dit voorkomt de vorming van langdurige antistoffen en beschermt volgende zwangerschappen [8](#page=8). **Mogelijk werkingsmechanisme bij auto-immuunziekten:** De toediening van gammaglobulines kan ook een rol spelen bij auto-immuunziekten zoals idiopathische trombopenie (ITP), mogelijk door het blokkeren van B-cellen via inhibitoire Fc-receptoren [8](#page=8). ### 1.8 Antilichaam engineering Antilichaam engineering omvat technieken om de structuur en functie van antistoffen aan te passen voor therapeutische doeleinden [8](#page=8). **Varianten van antilichamen:** * **Fv fragment:** Het kleinste antigeenbindende fragment, bestaande uit een VH en VL domein [8](#page=8). * **Single-chain fragment variable (scFv):** Een Fv fragment waarbij de VH en VL domeinen zijn verbonden door een peptideketen [8](#page=8). * **Fab fragment:** Het fragment dat antigeenbinding regelt, verkregen via enzymatische behandeling of recombinante technieken [8](#page=8). * **F(ab')2 fragment:** Twee Fab fragmenten verbonden door cystinebruggen [8](#page=8). * **Haai- en kameel-immunoglobulinen (bv. VHH):** Hebben een Fv dat bestaat uit een enkel domein (VH) zonder VL, wat technisch voordelig is voor de productie van specifieke antistoffen [8](#page=8). **Mechanismen voor verlengde halfwaardetijd (Half-life extending - HLE):** Het FcRn-eiwit speelt een rol bij het behoud van IgG-antistoffen in de bloedbaan door recycling te bevorderen en afbraak te voorkomen. Technieken kunnen gericht zijn op het benutten van dit mechanisme om de halfwaardetijd van therapeutische antistoffen te verlengen [9](#page=9). ### 1.9 Antitumorale therapie: antilichaam gebaseerd Antilichamen worden op diverse manieren ingezet in de antitumorale therapie: * **Tumorlysis:** Antilichamen kunnen leiden tot de directe vernietiging van tumorcellen via verschillende mechanismen [9](#page=9). * **Complementactivatie:** Hoewel minder effectief tegen lichaamscellen door inhibitoren zoals DAF [9](#page=9). * **ADCC (Antibody-Dependent Cell-Mediated Cytotoxicity):** Tumorcellen gelabeld met antistoffen worden herkend en gedood door NK-cellen [9](#page=9). * **ADCP (Antibody-Dependent Cellular Phagocytosis):** Tumorcellen worden gefagocyteerd door macrofagen, gemedieerd door Fc-receptoren. Dit is een belangrijk mechanisme bij antistoffen zoals Rituximab [9](#page=9). * **Bispecifieke antistoffen:** Deze antistoffen hebben twee bindingspecificiteiten. Eén deel bindt aan een tumorspecifiek antigeen, terwijl het andere deel bindt aan bijvoorbeeld het CD3-complex op T-cellen. Dit 'redirigeert' T-cellen naar de tumorcel om deze te doden. Een voorbeeld hiervan zijn BITEs (Bispecific T-cell Engagers) [9](#page=9). * **Checkpoint inhibitors:** Monoklonale antistoffen zoals Ipilimumab en Nivolumab remmen checkpointmoleculen (bv. CTLA-4, PD-1) op immuuncellen, waardoor de immuunrespons tegen kankercellen wordt versterkt [4](#page=4). * **Antistof-drug conjugaten (ADC's):** Antilichamen worden gekoppeld aan cytotoxische medicijnen, die specifiek de tumorcellen bereiken en afleveren. Voorbeelden zijn Brentuximab-vedotin en Enfortumab-vedotin [4](#page=4). --- # Celgebaseerde immunotherapieën Dit gedeelte van de studiehandleiding focust op geavanceerde celtherapieën, met name de ontwikkeling en toepassing van transgene T-celreceptoren (TCRs) en chimere antigeenreceptoren (CARs) voor de bestrijding van kanker [10](#page=10). ### 2.1 T-cel modificatie voor kankertherapie Perifere bloed T-cellen beschikken over een eigen T-celreceptor (TCR) en zijn ofwel CD4+ of CD8+ positief. Deze T-cellen kunnen genetisch gemodificeerd worden om tumorcellen effectiever te bestrijden door de expressie van nieuwe receptoren. Twee belangrijke benaderingen hierin zijn transgene TCRs en chimere antigeenreceptoren (CARs) [10](#page=10). #### 2.1.1 Transgene T-cel receptoren (TCRs) Bij transgene TCR-therapie wordt een tweede receptor, een tumor-specifieke TCR, in de T-cel tot expressie gebracht. Deze tumor-specifieke TCR is vaak HLA-afhankelijk, wat betekent dat de therapie afhankelijk is van het HLA-type van de patiënt en daardoor minder praktisch toepasbaar is. Transgene TCRs kunnen zowel cytoplasmatische als nucleaire antigenen targetten [10](#page=10). #### 2.1.2 Chimere antigeen receptoren (CARs) Chimere antigeenreceptoren (CARs) zijn synthetische receptoren die de eigenschappen van antilichamen combineren met de signaalfunctie van T-celreceptoren. Een CAR is niet HLA-gerestricteerd, wat een belangrijk praktisch voordeel biedt ten opzichte van transgene TCRs. Echter, CARs kunnen enkel membranaire antigenen op kankercellen herkennen, zoals CD20 of HER2 [10](#page=10). ##### 2.1.2.1 Structuur van een CAR Een CAR bestaat doorgaans uit: * Een extracellulair domein dat een antigeen bindt. Dit is vaak een single-chain variable fragment (scFv) dat is afgeleid van de V\(_\text{H}\) en V\(_\text{L}\) domeinen van een antistof gericht tegen een tumor-specifiek antigeen (bijvoorbeeld CD20). Dit scFv is verbonden met een flexibel peptide. Dit gedeelte bindt aan het antigeen in native vorm [11](#page=11). * Een transmembraan peptide dat de extracellulaire en intracellulaire domeinen met elkaar verbindt [11](#page=11). * Een intracellulaire signaaltransducerende sequentie die activatie van de T-cel initieert. Typisch wordt hiervoor een sequentie van CD3\(\gamma\) gebruikt [11](#page=11). ##### 2.1.2.2 Generaties CARs * **Eerste generatie CARs:** Deze CARs bevatten enkel de CD3\(\gamma\) signaaltransducerende sequentie. Hoewel ze tumorcellen kunnen doden, overleven ze slecht *in vivo* en hebben ze daardoor beperkte activiteit [11](#page=11). * **Tweede generatie CARs:** Naast de CD3\(\gamma\) signaaltransducerende sequentie, bevatten tweede generatie CARs ook een kostimulerende sequentie, zoals die van CD28 of 4-1BB (CD137). Dit leidt tot zowel TCR-signalering als kostimulatie bij antigeenbinding. Dit resulteert in T-cel activatie, proliferatie en cytokinesecretie, waardoor deze cellen krachtige effectorcellen worden die *in vivo* kunnen overleven en vermenigvuldigen [11](#page=11). > **Tip:** De combinatie van TCR-signalering en kostimulatie bij tweede generatie CARs is cruciaal voor een effectieve en langdurige antitumorale respons [11](#page=11). ##### 2.1.2.3 CAR T-celtherapie workflow CAR T-celtherapie omvat de volgende stappen: 1. **Isolatie van T-cellen:** Bloed wordt afgenomen van de patiënt om T-cellen te verkrijgen [11](#page=11). 2. **Genetische modificatie:** In het laboratorium wordt het gen voor de CAR ingebracht in de T-cellen [11](#page=11). 3. **Kweek:** Miljoenen CAR T-cellen worden gekweekt [11](#page=11). 4. **Infusie:** De CAR T-cellen worden terug in de patiënt geïnfuseerd [11](#page=11). ##### 2.1.2.4 "On target, off tumor" effect en cytokinestorm CAR T-celtherapie kan leiden tot een "on target, on tumor" effect, waarbij de CAR T-cellen specifiek tumorcellen doden. Er bestaat echter ook een risico op een "on target, off tumor" neveneffect, waarbij gezonde cellen die hetzelfde antigeen tot expressie brengen als de tumorcellen, ook worden aangevallen. Een typisch voorbeeld hiervan is de aanval op gezonde B-cellen wanneer CD20 wordt getarget. Na infusie van CAR T-cellen kan een ernstige cytokinestorm optreden, die fataal kan zijn en intensieve zorg vereist. Behandeling met anti-IL6 antistoffen kan hierbij waardevol zijn [11](#page=11) [12](#page=12). > **Example:** Bij de behandeling van B-cel maligniteiten met een CD20-gerichte CAR T-cel therapie, kunnen gezonde B-cellen ook worden vernietigd, wat leidt tot tijdelijke B-cel aplasie [11](#page=11). ### 2.2 Transfer van virale immuniteit Een ander aspect van celgebaseerde immunotherapie is de transfer van virale immuniteit, met name bij patiënten met immuundeficiëntie na transplantatie die lijden aan CMV (cytomegalovirus) reactivatie of ziekte [12](#page=12). #### 2.2.1 Behandelingen voor CMV-infectie 1. **Medicamenteus:** Gebruik van antivirale middelen. 2. **Passieve CMV-immunisatie:** Toediening van CMV-specifieke antistoffen. Dit is eenvoudig toe te dienen en veroorzaakt geen immuunreactie, maar is niet genezend omdat CMV een intracellulair pathogeen is [12](#page=12). 3. **CMV-specifieke T-cel transfer:** Dit kan genezend zijn, maar vereist transplantatie en HLA-identieke donoren [12](#page=12). #### 2.2.2 Isolatie en transfer van CMV-specifieke T-cellen Er zijn verschillende methoden voor de isolatie van CMV-specifieke T-cellen: 1. **Isolatie op basis van HLA-tetrameren:** Bijvoorbeeld HLA-A2 met een immunodominant peptide van CMV. Dit is een gemakkelijke isolatiemethode, maar is beperkt tot HLA-A2+ patiënten en isoleert enkel CD8+ T-cellen, geen CD4+ helpercellen [13](#page=13). 2. **Isolatie op basis van IFN-\(\gamma\) productie:** Na stimulatie met CMV immunodominant peptide kan de productie van IFN-\(\gamma\) worden gemeten. Dit maakt isolatie van zowel CD4+ als CD8+ T-cellen mogelijk en is voor alle patiënten bruikbaar, hoewel de celisolatie omslachtiger is [13](#page=13). 3. **Isolatie van specifieke T-cellen met peptide-MHC complexen** [12](#page=12). Slechts enkele duizenden cellen per kilogram lichaamsgewicht van de patiënt kunnen al voldoende zijn voor genezing. De transfer van deze cellen toont effectiviteit, hoewel de praktische implementatie uitdagend kan zijn [13](#page=13) [14](#page=14). --- # Immuniteitsoverdracht en diagnostiek Dit onderwerp behandelt de mechanismen van immuniteitsoverdracht, met een focus op passieve immunisatie en de transfer van virale immuniteit, en gaat vervolgens dieper in op diagnostische methoden, met name gericht op anemie veroorzaakt door de destructie van rode bloedcellen. ### 3.1 Diagnostiek: anemie door rode bloedcel destructie Anemie als gevolg van de destructie van rode bloedcellen kan gediagnosticeerd worden met behulp van de Coombs-test [7](#page=7). #### 3.1.1 Coombs-test De Coombs-test, ook bekend als de antiglobulinetest, is een methode om te detecteren of rode bloedcellen zijn bedekt met antistoffen of componenten van het complementsysteem. Er zijn twee varianten: de directe en de indirecte Coombs-test [7](#page=7). ##### 3.1.1.1 Directe Coombs-test (DCT) De directe Coombs-test wordt uitgevoerd op de rode bloedcellen van het kind om te controleren op antistoffen die reeds aan de cellen gebonden zijn. Hierbij worden gewassen rode bloedcellen van het kind, bedekt met maternale antistoffen, gemengd met een rabbit anti-human antilichaam. Indien er antistoffen aan de rode bloedcellen van het kind gebonden zijn, zal dit leiden tot agglutinatie (samenklonteren) van de cellen na toevoeging van het anti-humane antilichaam. Dit is een cruciale diagnostische stap bij verdenking op hemolytische ziekte van de pasgeborene (bv. door Rh-incompatibiliteit) [7](#page=7). ##### 3.1.1.2 Indirecte Coombs-test (ICT) De indirecte Coombs-test wordt gebruikt om vrije antistoffen in het serum van de moeder te detecteren. Het moederserum wordt hierbij gemengd met Rh-positieve rode bloedcellen. Na toevoeging van rabbit anti-human antilichaam wordt gecontroleerd op agglutinatie. Dit is relevant bij het screenen van Rh-negatieve moeders op de aanwezigheid van antistoffen tegen Rh-antigenen [7](#page=7). > **Tip:** De Coombs-test is essentieel voor het diagnosticeren van immuun-gemedieerde hemolytische anemie, waarbij de antistoffen direct de rode bloedcellen van het kind aanvallen. #### 3.1.2 Bloedgroepenincompatibiliteit en hemolytische ziekte van de pasgeborene Incompatibiliteit tussen de bloedgroep van de moeder en de foetus kan leiden tot de vorming van antistoffen bij de moeder, die vervolgens de rode bloedcellen van de foetus of pasgeborene kunnen vernietigen. Dit kan resulteren in hemolytische ziekte van de pasgeborene (HDN). * **AB0-incompatibiliteit:** Moeders met bloedgroep O kunnen spontaan anti-A en anti-B antistoffen aanmaken, die van het IgG- of IgM-type kunnen zijn. Wanneer deze antistoffen de placenta passeren, kunnen ze hemolyse van de rode cellen van het kind veroorzaken, leidend tot geelzucht [7](#page=7). * **Resus (Rh) en Kell incompatibiliteit:** Dit is een ernstigere vorm van incompatibiliteit, vooral wanneer de moeder Resus-negatief of Kell-negatief is. Bij een positieve foetus kan de moeder bij een eerste zwangerschap antistoffen aanmaken (meestal IgG). Deze antistoffen kunnen de placenta passeren en binden aan de rode bloedcellen en hun voorlopers van het kind, wat leidt tot fagocytose in de milt door macrofagen met Fc-receptoren. De ernst van Kell-incompatibiliteit is zeldzamer dan die van Rh-incompatibiliteit [7](#page=7). Preventie van hemolytische ziekte door Rh-incompatibiliteit is doorgaans succesvol dankzij profylaxe bij Rh-negatieve moeders [7](#page=7). ### 3.2 Passieve immunisatie Passieve immunisatie houdt de overdracht van reeds gevormde antistoffen in, hetzij van een andere menselijke donor, hetzij via andere middelen. Dit biedt onmiddellijke bescherming, maar de effecten zijn tijdelijk omdat de toegediende antistoffen worden afgebroken [8](#page=8). #### 3.2.1 Preventie van hemolytische anemie van de pasgeborene met anti-RhD IgG Toediening van anti-RhD IgG aan een Rh-negatieve moeder die een Rh-positieve foetus draagt, voorkomt immunisatie van de moeder. Het werkingsmechanisme hierbij is mogelijk gerelateerd aan de expressie van een inhibitoire Fc-receptor (FcγRIIB1) op naïeve B-cellen. Wanneer deze receptor een antistof met dezelfde specificiteit maar hogere affiniteit bindt dan de IgM-receptor op de B-cel, wordt de B-cel geblokkeerd in zijn werking. Dit voorkomt de productie van laag-affiniteitsantistoffen, wat cruciaal is om te vermijden dat deze toenemen in plaats van afnemen bij secundaire immuunresponsen. Dit mechanisme kan ook een rol spelen bij de toediening van gammaglobulines bij auto-immuunziekten zoals idiopathische trombopenie (ITP) [8](#page=8). > **Voorbeeld:** Een Rh-negatieve moeder die een Rh-positieve baby krijgt, wordt geïnjecteerd met anti-RhD antistoffen. Deze antistoffen neutraliseren de foetale rode bloedcellen die mogelijk in de bloedbaan van de moeder terechtkomen, waardoor de moeder geen eigen immuunrespons tegen het RhD-antigeen ontwikkelt. #### 3.2.2 Transfer van virale immuniteit Bij patiënten met immuundeficiëntie, bijvoorbeeld na transplantatie, kan reactivatie van virussen zoals Cytomegalovirus (CMV) optreden. De behandeling hiervan kan op verschillende manieren plaatsvinden: * **Medicamenteuze behandeling:** Met antivirale middelen. * **Passieve CMV-immunisatie:** Dit gebeurt met CMV-specifieke antistoffen. Dit is relatief eenvoudig toe te dienen en veroorzaakt geen immuunreactie, maar is niet altijd genezend voor intracellulaire pathogenen zoals CMV [12](#page=12). * **CMV-specifieke T-cel transfer:** Dit is een effectievere methode, omdat T-cellen intracellulaire pathogenen kunnen bestrijden. Dit vereist echter een celtransplantatie en HLA-identieke donoren. Een infusie van enkele duizenden specifieke T-cellen kan genezend werken [12](#page=12). **Isolatie en verrijking van CMV-specifieke T-cellen:** Er zijn verschillende methoden om CMV-specifieke T-cellen te isoleren: 1. **Isolatie uit stamceldonor:** De donor moet CMV-seropositief zijn [13](#page=13). 2. **Isolatie op basis van HLA-tetrameren:** Bijvoorbeeld HLA-A2 met een immunodominant peptide van CMV. Dit is gemakkelijk, maar beperkt tot patiënten met HLA-A2 en isoleert primair CD8+ T-cellen [13](#page=13). 3. **Isolatie op basis van IFN-γ productie:** Na stimulatie met een CMV-immunodominant peptide. Dit levert zowel CD4+ als CD8+ T-cellen op en is toepasbaar voor alle patiënten, maar de celisolatie is omslachtiger [13](#page=13). 4. **MACS MicroBead-verrijking:** Cellen worden gestimuleerd, waarbij cytokines zoals IFN-γ worden uitgescheiden. Deze cytokines worden gevangen op het celoppervlak met behulp van een 'Cytokine Catch Reagent'. Vervolgens worden de cellen gelabeld met microbeads die aan een specifieke cytokine-antilichaam binden en magnetisch verrijkt [13](#page=13). Enkele duizenden cellen per kilogram lichaamsgewicht van de patiënt kunnen al voldoende zijn voor genezing. Adoptieve T-celtransfer is effectief gebleken in het verlagen van de virale load hoewel de implementatie in de praktijk uitdagend kan zijn [13](#page=13) [14](#page=14). ### 3.3 Antilichaam engineering en Chimere Antigeenreceptoren (CARs) Antilichamen kunnen worden gemodificeerd voor therapeutische doeleinden. Variaties in antistructuur zoals Fv-fragmenten, single-chain variable fragments (scFv), Fab-fragmenten en F(ab')2-fragmenten worden gebruikt. OokVH-immunoglobulines van haaien en kameelachtigen, die een enkelvoudige V-domein als antigeenbindend deel hebben, zijn van technisch voordeel [8](#page=8). #### 3.3.1 Chimere antigeenreceptoren (CARs) Chimere antigeenreceptoren (CARs) zijn kunstmatige receptoren die op T-cellen kunnen worden tot expressie gebracht om kankercellen te herkennen en te doden, onafhankelijk van HLA-restrictie [11](#page=11). * **Eerste generatie CARs:** Bestaan uit een scFv gekoppeld aan een signaaltransducerende sequentie, typisch van CD3. Deze kunnen tumorcellen doden, maar hebben beperkte overleving en activiteit *in vivo* [11](#page=11). * **Tweede generatie CARs:** Bevatten naast de CD3-signalering ook een sequentie van een costimulatoire receptor zoals CD28. Dit induceert zowel TCR-signalering als costimulatiesignalering, wat leidt tot activatie, proliferatie en cytokinesecretie van de T-cel. Deze CAR T-cellen kunnen tumorcellen niet alleen doden, maar ook langdurig overleven en zich vermenigvuldigen *in vivo* [11](#page=11). > **Tip:** Het concept van "on target, on tumor" beschrijft de gewenste tumor-doding door CAR T-cellen, terwijl "on target, off tumor" een potentieel neveneffect is waarbij gezonde cellen met hetzelfde antigeen worden aangevallen [11](#page=11). **CAR T-cel therapie omvat de volgende stappen:** 1. Bloedafname bij de patiënt om T-cellen te verkrijgen. 2. Gen voor de CAR in de T-cellen inbrengen en CAR T-cellen produceren in het laboratorium. 3. Miljoenen CAR T-cellen kweken. 4. Infusie van de CAR T-cellen terug in de patiënt, waar ze kankercellen herkennen en doden [11](#page=11). Na CAR-T injectie kan een cytokine storm optreden, wat intensieve zorg vereist. Behandeling met anti-IL6 antistoffen kan hierbij waardevol zijn [12](#page=12). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antilichaam | Een Y-vormig eiwitmolecuul, geproduceerd door B-cellen, dat specifiek bindt aan antigenen om het immuunsysteem te helpen pathogenen te neutraliseren of te elimineren. | | T-celreceptor (TCR) | Een eiwitcomplex op het oppervlak van T-cellen dat essentieel is voor het herkennen van antigenen die gepresenteerd worden door MHC-moleculen op andere cellen. | | Polyklonale antistoffen | Een mengsel van antistoffen geproduceerd door verschillende B-celklonen, die gericht zijn tegen meerdere epitopen op hetzelfde antigeen of tegen verschillende antigenen. | | Monoklonale antistoffen | Antistoffen geproduceerd door één enkele B-celkloon, die specifiek binden aan één enkel epitoop op een antigeen. Ze zijn uniform en hebben een zeer specifieke reactiviteit. | | Gehumaniseerde monoklonale antistoffen | Monoklonale antistoffen waarbij de muizenelementen (vooral de variabele regio's) zijn vervangen door menselijke sequenties om immunogeniteit bij de mens te verminderen. | | ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) | Een laboratoriumtechniek die antistoffen of antigenen in een monster detecteert door middel van een enzymatische reactie die een kleurverandering veroorzaakt. | | Flowcytometrie | Een techniek die wordt gebruikt om de fysische en chemische eigenschappen van deeltjes, zoals cellen, te meten terwijl ze individueel door een laserstraal passeren. Fluorescerende labels maken specifieke celpopulaties detecteerbaar. | | FACS (Fluorescentie-geactiveerde cel sortering) | Een geavanceerde vorm van flowcytometrie die het mogelijk maakt om cellen te sorteren op basis van hun fluorescentie en andere fysieke eigenschappen. | | Passieve immunisatie | Het toedienen van reeds gevormde antistoffen aan een individu om onmiddellijke bescherming te bieden tegen een specifieke ziekteverwekker of toxine. | | Antilichaam engineering | Het proces van het aanpassen van de structuur en functie van antilichamen door middel van biotechnologische technieken om hun therapeutische eigenschappen te verbeteren. | | Transgene T-celreceptoren (TCR) | T-celreceptoren die genetisch zijn gemodificeerd en in een T-cel worden ingebracht om deze te voorzien van een nieuwe antigene specificiteit, vaak gericht tegen tumoren. | | Chimere antigeenreceptoren (CARs) | Synthetische receptoren die op T-cellen worden tot expressie gebracht en bestaan uit een antigeen-bindend domein (vaak een scFv) gekoppeld aan signaaldomeinen van de T-celreceptor of co-stimulatoire moleculen. | | Cytokine storm | Een potentieel levensbedreigende systemische inflammatoire reactie gekenmerkt door een overproductie van cytokines door immuuncellen, vaak geassocieerd met CAR T-cel therapie en andere immuuntherapieën. | | Hemolytische anemie van de neonaat | Een aandoening waarbij de rode bloedcellen van een baby worden afgebroken door antistoffen van de moeder, meestal door incompatibiliteit van bloedgroepen zoals Rh factor. | | ADCC (Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity) | Een proces waarbij geactiveerde immuuncellen, zoals NK-cellen, de antistof-gecoate doelwitcel vernietigen door de afscheiding van cytotoxische moleculen. | | CDR (Complementarity-determining regions) | De hypervariabele regio's in de variabele domeinen van antistoffen en T-celreceptoren die direct betrokken zijn bij het binden van antigenen. |

# Introductie en geschiedenis van vaccinatie Dit gedeelte introduceert de doelstellingen van de cursus vaccins, de historische context van vaccinatie met nadruk op de uitroeiing van pokken, en de criteria die nodig zijn voor het succesvol uitroeien van infectieziekten [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Doelstellingen van de cursus De cursus heeft als doel studenten kennis bij te brengen over vaccins voor de algemene bevolking in België, hen in staat te stellen advies te geven en vragen te beantwoorden. Daarnaast wordt verwacht dat studenten vaccineerbare aandoeningen kennen, inclusief hun epidemiologie, risicogroepen en transmissie. Het vaccinatiebeleid in België en Vlaanderen, de Belgische aanbevelingen, en de verschillende vaccins in het Belgische vaccinatieschema moeten begrepen en uitgelegd kunnen worden [1](#page=1). #### 1.1.1 Herhaling van de doelen Een herhaling van de doelen omvat het begrijpen van de werking van vaccins, het kennen van de verschillende soorten vaccins, het kunnen uitleggen van de impact van vaccinatie (met mazelen als voorbeeld), en het beheersen van vaccinatietechnieken. De informatie wordt als herhaling beschouwd van het voorgaande jaar [1](#page=1). ### 1.2 Inhoud van de cursus De cursus behandelt de volgende onderwerpen: * Geschiedenis van de vaccinatie [1](#page=1). * Hoe een vaccin werkt [2](#page=2). * Samenstelling van een vaccin [1](#page=1). * Soorten vaccins (levend afgezwakt en niet-levend, COVID-19 vaccins) [1](#page=1). * Waarom vaccineren? (impact van vaccinatie, groepsimmuniteit, opschuiven van leeftijd) [1](#page=1). * Vaccinatietechnieken [1](#page=1). ### 1.3 Geschiedenis van de vaccinatie #### 1.3.1 Edward Jenner en pokken Edward Jenner (MD, 1749-1823) experimenteerde met het inoculeren van mensen met koepokken om hen te beschermen tegen de echte pokken (smallpox). Pokken waren verantwoordelijk voor miljoenen overlijdens wereldwijd met een mortaliteit van 30%. Overlevenden liepen lelijke littekens op, wat hun huwelijkskansen kon beïnvloeden [1](#page=1). #### 1.3.2 Eradicatieprogramma's Een eradicatieprogramma heeft als doel een ziekte wereldwijd te laten verdwijnen. Na de potentiële eradicatie van pokken, zouden polio en vervolgens mazelen als volgende doelen worden aangepakt [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.4 Criteria voor het uitroeien van infectieziekten Niet elke infectieziekte kan worden uitgeroeid. Er zijn specifieke criteria waaraan voldaan moet worden [2](#page=2): 1. **Gastheer:** De ziekte mag alleen de mens als gastheer hebben [2](#page=2). 2. **Transmissie:** De transmissie moet van mens op mens plaatsvinden [2](#page=2). 3. **Tool:** Er moet een effectief middel (een vaccin) beschikbaar zijn dat de mens bij voorkeur levenslang immuun maakt [2](#page=2). ### 1.5 Rol van vaccinatie in disease control Vaccinatie speelt een cruciale rol in de controle van ziekten door: * Reductie van het aantal vatbaren [2](#page=2). * Bescherming tegen infectie [2](#page=2). * Bescherming tegen dragerschap [2](#page=2). * Reductie van morbiditeit en mortaliteit [2](#page=2). * Controle van transmissie [2](#page=2). * Mogelijkheid tot eliminatie (verdwijnen van de ziekte uit één of meer gebieden) [2](#page=2). * Mogelijkheid tot eradicatie (wereldwijd verdwijnen van de ziekte) [2](#page=2). ### 1.6 Kenmerken van een effectief vaccin Een effectief vaccin is: * **Heel specifiek:** Er is geen kruisbescherming tussen verschillende stammen van een ziekte (bijvoorbeeld een griepvaccin beschermt alleen tegen specifieke stammen) [2](#page=2). * **Heeft geheugen:** Het immuunsysteem onthoudt het pathogeen [2](#page=2). * **Liefst levenslang werkzaam:** De immuniteit duurt zo lang mogelijk voort [2](#page=2). * **Vaak opbouwend:** Immuniteit wordt opgebouwd via een reeks vaccinaties [2](#page=2). #### 1.6.1 Belang van verworven immuniteit Verworven immuniteit is specifiek, heeft geheugen, en kan onderscheid maken tussen 'eigen' en 'niet-eigen' deeltjes. Het immuunsysteem reageert niet onmiddellijk; de immuniteit is pas na ongeveer drie tot vier weken volledig opgebouwd [2](#page=2). ##### 1.6.1.1 Immuunrespons na vaccinatie Het proces van immuunrespons na vaccinatie omvat: 1. Antigenen (AG, gesymboliseerd door rode bolletjes) activeren antigen-presenterende cellen (APC) [2](#page=2). 2. APC presenteren de AG aan T-helpercellen [2](#page=2). 3. Er vindt uitwisseling plaats met B-cellen en T-geheugencellen [2](#page=2). a. Initiële aanmaak van antistoffen (AS) van lagere kwaliteit: IgM [2](#page=2). b. Latere aanmaak van antistoffen van betere kwaliteit: IgG [2](#page=2). c. Vorming van B-geheugencellen [2](#page=2). Herhalingsvaccinaties verbeteren de immuniteit [2](#page=2). --- # Mechanismen en typen vaccins Vaccins stimuleren het immuunsysteem om specifieke pathogenen te herkennen en te bestrijden, waardoor bescherming wordt geboden tegen infectieziekten [2](#page=2). ### 2.1 Hoe vaccins werken Vaccins werken specifiek en wekken een immunologisch geheugen op, idealiter levenslang. Het opbouwen van immuniteit vereist vaak meerdere vaccinaties. Het immuunsysteem leert onderscheid te maken tussen eigen en niet-eigen structuren, wat resulteert in specifieke verworven immuniteit met geheugen. Na vaccinatie duurt het ongeveer drie tot vier weken voordat de immuniteit is opgebouwd [2](#page=2). Het proces verloopt als volgt: 1. Antigenen (AG) in het vaccin activeren antigeen-presenterende cellen (APC) [2](#page=2). 2. APC's presenteren de antigenen aan T-helpercellen [2](#page=2). 3. Er vindt interactie plaats tussen B-cellen en T-geheugencellen [2](#page=2). a. B-cellen produceren antilichamen (AS) van lagere kwaliteit, zoals IgM [2](#page=2). b. Later worden antilichamen van hogere kwaliteit geproduceerd, zoals IgG [2](#page=2). c. B-geheugencellen worden ook gevormd [2](#page=2). Herhalingsvaccinaties, ook wel 'boosters' genoemd, verbeteren de immuniteit [2](#page=2). #### 2.1.1 Rol van antilichamen bij bescherming Antilichamen (AS) beschermen tegen infecties op verschillende manieren [3](#page=3): 1. **Binding aan pathogenen:** Ze kunnen de binding van pathogenen aan celreceptoren remmen [3](#page=3). 2. **Neutralisatie van toxines:** Antilichamen gericht tegen toxines neutraliseren deze, wat essentieel is bij toxine-gemedieerde ziekten zoals tetanus, difterie en kinkhoest [3](#page=3). 3. **Complementactivatie:** Ze kunnen het complementsysteem activeren, wat bijdraagt aan de eliminatie van pathogenen [3](#page=3). 4. **Opsonisatie:** Binding aan pathogenen fungeert als opsonisatie, waardoor fagocytose door immuuncellen wordt bevorderd [3](#page=3). #### 2.1.2 Primaire en secundaire immuunrespons De kinetiek van een primair en secundair B-antilichamen immuunantwoord kenmerkt zich door specifieke reacties [3](#page=3). **Primaire immuunrespons:** * Initieel worden IgM-antilichamen gevormd [3](#page=3). * Na verloop van tijd, afhankelijk van het vaccinatieschema (één of drie doses), produceren plasmacellen IgG-antilichamen (eerste blauwe piek) [3](#page=3). * De antilichaamconcentraties nemen af door klaring [3](#page=3). **Secundaire immuunrespons (na booster):** * Na een herhalingsvaccinatie treedt een secundaire immuunrespons op [3](#page=3). * Geheugen B-cellen rijpen tot plasmacellen die direct beschermende IgG-antilichamen kunnen produceren [3](#page=3). * Karakteristieken van de secundaire respons zijn een snelle toename van serum-IgG binnen 4 tot 7 dagen en een reeds zeer hoge specificiteit van IgG. Dit leidt tot efficiënte binding aan en eliminatie van de ziektekiem zonder symptomen van ziekte [3](#page=3). #### 2.1.3 De triade van de booster De 'triade van de booster' beschrijft de typische kenmerken van een herhalingsvaccinatie: 1. **Hogere concentratie antilichamen:** Er worden meer antilichamen geproduceerd [3](#page=3). 2. **Betere kwaliteit van antilichamen:** De antilichamen zijn specifieker en/of hebben een hogere affiniteit [3](#page=3). 3. **Snel antilichamen vormen:** Het primaire antwoord wordt sneller bereikt door de reeds aanwezige geheugencellen [3](#page=3). Boosters, ook wel 'rappels' of herhalingsvaccinaties genoemd, gebruiken vaak dezelfde vaccins als voor de basisvaccinatie. Een voorbeeld hiervan is het hexavalente vaccin, dat componenten bevat voor zes verschillende infectieziekten en op verschillende leeftijden wordt toegediend [4](#page=4). ### 2.2 Soorten vaccins Er zijn verschillende typen vaccins, elk met hun eigen eigenschappen en mechanismen. #### 2.2.1 Actieve vaccinatie: levend afgezwakte vaccins Levend afgezwakte vaccins worden geproduceerd door pathogenen via specifieke technieken, zoals passage in celculturen, minder virulent te maken. Ze behouden het vermogen om zich te vermenigvuldigen in het lichaam zonder ziekte te veroorzaken [5](#page=5). **Voordelen:** * Een lage antigeendosis is nodig [5](#page=5). * Er is geen hulpstof (adjuvans) nodig [5](#page=5). * Ze zijn zeer immunogeen en bootsen de natuurlijke infectie goed na [5](#page=5). * Ze zorgen voor een goede 'priming' van het immuunsysteem [5](#page=5). * Meestal is een beperkt aantal doses nodig, wat kan leiden tot langdurige, mogelijk levenslange bescherming [5](#page=5). **Nadelen:** * Ze zijn gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en immuungecompromitteerde personen [5](#page=5). * Er bestaat een risico op reversie naar virulentie, met de mogelijkheid om de ziekte alsnog te ontwikkelen (bv. vaccin-geassocieerde polio paralyse bij OPV) [5](#page=5). * Ze kunnen interfereren met maternale antilichamen [5](#page=5). * De start van de vaccinatie kan later in het schema zijn, met uitzondering van het rotavirusvaccin [5](#page=5). * Ze zijn warmtegevoelig en vereisen koeling (2-8°C) [5](#page=5). #### 2.2.2 Niet-levende vaccins Niet-levende vaccins bevatten dode pathogenen of delen daarvan. Om de immuunrespons te versterken, wordt vaak een **adjuvans** (hulpstof) toegevoegd. Adjuvantia bevorderen lokale inflammatie, houden antigenen op de plaats van toediening, stimuleren de afweerreactie (productie van cytokines) en activeren APC's. Het gebruik van een adjuvans kan een grote impact hebben op de effectiviteit van het vaccin [5](#page=5). **Kenmerken van niet-levende vaccins:** * Meerdere doses zijn doorgaans nodig [5](#page=5). * Toediening is meestal intramusculair (IM) [5](#page=5). * Er is minder interferentie met maternale antilichamen [5](#page=5). * Ze bevatten doorgaans een hulpstof [5](#page=5). **Verschillende soorten niet-levende vaccins:** 1. **Geïnactiveerde volledige vaccins:** Bevatten hele, geïnactiveerde virussen of bacteriën [5](#page=5). 2. **Split vaccins:** Bevatten delen van het micro-organisme met het antigeen [5](#page=5). 3. **Sub-unit vaccins:** Bevatten enkel de antigenen [5](#page=5). a. **Toxoid vaccins:** Gebruiken geïnactiveerde toxines (toxoïden) die het immuunsysteem stimuleren [5](#page=5). b. **Polysaccharide vaccins:** Bestaan uit pure polysachariden [5](#page=5). c. **Geconjugeerde polysaccharide vaccins:** Combineren polysachariden met dragereiwitten om een sterkere immuunrespons op te wekken [5](#page=5). 4. **Korte eiwit antigenen:** Hierbij wordt een genetische code voor een specifiek eiwit ingebracht, zodat het lichaam zelf het antigeen produceert [5](#page=5). #### 2.2.3 Recentere vaccins * **mRNA vaccins:** Deze vaccins bevatten genetische code voor een specifiek eiwit van het pathogeen. Het lichaam gebruikt deze code om zelf het antigeen te produceren, wat vervolgens een immuunrespons opwekt. Een voorbeeld hiervan zijn de mRNA-vaccins tegen COVID-19 [6](#page=6). * **Viraal vector vaccins:** Hierbij wordt een onschadelijk virus (de vector, bv. een aangepast mazelen- of adenovirus) gebruikt om genetisch materiaal van een pathogeen te leveren, zodat dit pathogeen-specifieke antigenen tot expressie brengt [6](#page=6). ### 2.3 Evaluatie van vaccinwerkzaamheid Veel vaccins worden ingezet zonder dat het precieze werkingsmechanisme volledig begrepen is, maar hun effectiviteit is wel bewezen. De werkzaamheid kan worden gemeten aan de hand van geproduceerde antilichamen of cel-gemedieerde immuniteit via T-cellen en cytokines [6](#page=6). #### 2.3.1 Klinische studies Om de werkzaamheid en veiligheid van vaccins te waarborgen, worden klinische studies uitgevoerd [6](#page=6). * **Fase 1 studie:** Ongeveer 70 vrijwilligers krijgen het vaccin toegediend om de veiligheid te beoordelen en te kijken of er een IgG-respons wordt opgewekt [6](#page=6). * **Fase 2 studie:** Met een grotere groep mensen wordt de optimale dosis bepaald die nodig is voor een adequate immuunrespons [6](#page=6). * **Fase 3 studie:** Met tienduizenden individuen wordt de doeltreffendheid van het vaccin aangetoond door een groep het kandidaat-vaccin te geven en een andere groep een placebo [6](#page=6). #### 2.3.2 Controlled Human Infection Model (CHIM) / Human Challenge Trial Deze methode houdt in dat deelnemers eerst worden gevaccineerd (met kandidaat-vaccin of placebo) en vervolgens bewust worden blootgesteld aan een lage, niet-dodelijk dosis van de ziekteverwekker. Onder strikte quarantaine worden de gevolgen geobserveerd, zoals milde symptomen, virusdetectie in neusswabs, en verspreiding via aerosolen. Dit maakt een snellere evaluatie van vaccins mogelijk onder gecontroleerde ethische voorwaarden [6](#page=6). > **Tip:** Het is cruciaal om het verschil te begrijpen tussen eliminatie (het uitroeien van een ziekte in één regio) en eradicatie (het wereldwijd uitroeien van een ziekte), wat afhankelijk is van factoren zoals de gastheer, transmissiewijze en beschikbare middelen [2](#page=2). --- # Vaccinatiebeleid en groepsimmuniteit Dit onderwerp bespreekt het vaccinatiebeleid in België/Vlaanderen, met speciale aandacht voor maternale vaccinatie, en introduceert cruciale concepten zoals groepsimmuniteit en de dynamiek van leeftijdsgroepen qua vatbaarheid. ### 3.1 Het vaccinatieschema in België/Vlaanderen Het vaccinatieschema in België/Vlaanderen omvat basisvaccinaties en herhalingsvaccinaties, ook wel bekend als boosters. Deze boosters zijn doorgaans identiek aan de vaccins die voor de basisvaccinatie worden gebruikt [4](#page=4). Een illustratief voorbeeld hiervan is het hexavalent vaccin. Dit vaccin bevat zes componenten die bescherming bieden tegen zes verschillende infectieziekten. Hetzelfde hexavalente vaccin wordt toegediend op de leeftijd van 8, 12, 16 weken en opnieuw op 15 maanden. De componenten van dit vaccin omvatten IPV (geïnactiveerd poliovirus), DTPa (difterie, tetanus, acellulair kinkhoest), Hib (Haemophilus influenzae type b) en HBV (hepatitis B) [4](#page=4). ### 3.2 Maternale vaccinatie Maternale vaccinatie, of vaccinatie tijdens de zwangerschap, wordt verder uitgediept in het onderdeel "vaccinatie en zwangerschap" [4](#page=4). ### 3.3 Belangrijke concepten: groepsimmuniteit en verschuiving van leeftijdsgroepen #### 3.3.1 Groepsimmuniteit Groepsimmuniteit treedt op wanneer een substantieel deel van de populatie immuun is geworden voor een specifieke ziekteverwekker. Deze immuune meerderheid fungeert als een barrière, waardoor de verspreiding van de ziektekiem naar onbeschermde individuen binnen de populatie wordt voorkomen [7](#page=7). De effectiviteit van groepsimmuniteit is gebonden aan specifieke voorwaarden [7](#page=7): * De ziekteverwekker moet mens-op-mens overdraagbaar zijn [7](#page=7). * De verspreiding van onbeschermde individuen moet willekeurig (at random) plaatsvinden [7](#page=7). * De mens mag de enige gastheer zijn voor de ziekteverwekker [7](#page=7). Groepsimmuniteit biedt bescherming aan kwetsbare groepen binnen de populatie die niet gevaccineerd kunnen worden of bij wie vaccinatie minder effectief is. Deze groepen omvatten [7](#page=7): * Ongevaccineerde personen [7](#page=7). * Immuungecompromitteerde patiënten, zoals kankerpatiënten of personen met immuundeficiëntiestoornissen [7](#page=7). * Pasgeborenen [7](#page=7). > **Tip:** Het optimaliseren van vaccinatieprogramma's is cruciaal om het gedrag van infectieziekten zo goed mogelijk na te bootsen. #### 3.3.2 Verschuiving in vatbaarheid van leeftijdsgroepen Infectieziekten kunnen dynamische patronen vertonen wat betreft de vatbaarheid van verschillende leeftijdsgroepen. Een voorbeeld hiervan is de observatie in de jaren '70 betreffende rubella (rodehond). Er werd destijds een specifieke vatbaarheid bij zwangeren waargenomen voor rubella. Na de invoering van vaccinatieprogramma's, die gericht waren op het vaccineren van jonge meisjes en kinderen, nam de vatbaarheid paradoxaal genoeg toe [7](#page=7). Dit fenomeen werd verklaard doordat de vaccinatie van jonge kinderen suboptimaal was. Hierdoor bleef rubella circuleren, waardoor de vatbare groep zich verplaatste. Wanneer de eerder gevaccineerde kinderen dan zwanger werden, droegen zij de resterende vatbaarheid met zich mee, wat resulteerde in een verhoogd risico op infectie tijdens de zwangerschap. Dit illustreert hoe een verschuiving in de leeftijdsgroep met de hoogste vatbaarheid kan plaatsvinden als gevolg van onvoldoende effectieve vaccinatieprogramma's [7](#page=7). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Vaccin | Een biologisch preparaat dat immuniteit tegen een specifieke ziekte verleent, meestal bestaande uit een ziekteverwekker in verzwakte of gedode vorm, of uit een deel ervan. | | Vaccineerbare aandoening | Een infectieziekte waartegen preventieve immunisatie door middel van vaccinatie mogelijk is. | | Epidemiologie | De wetenschappelijke studie van de verspreiding, oorzaken en preventie van ziekten in populaties. | | Risicogroepen | Specifieke populaties die een verhoogd risico lopen om een bepaalde ziekte op te lopen of ernstige complicaties te ontwikkelen. | | Transmissie | Het proces waarbij een ziekteverwekker wordt overgedragen van de ene gastheer op de andere. | | Vaccinatiebeleid | Het door de overheid of gezondheidsinstanties vastgestelde plan en de aanbevelingen voor het gebruik van vaccins binnen een bevolking. | | Belgische aanbevelingen | De specifieke richtlijnen en voorschriften voor vaccinatie zoals opgesteld en geadviseerd door de Belgische gezondheidsautoriteiten. | | Belgisch vaccinatieschema | Het officiële schema dat aangeeft welke vaccins op welke leeftijd worden toegediend volgens de aanbevelingen in België. | | Groepsimmuniteit | Een vorm van indirecte bescherming tegen infectieziekten die optreedt wanneer een significant deel van een populatie immuun is, waardoor de verspreiding van de ziekte wordt beperkt en kwetsbare individuen worden beschermd. | | Opschuiven van leeftijd (in context van groepsimmuniteit) | Fenomeen waarbij de gemiddelde leeftijd waarop een infectieziekte optreedt, verandert door vaccinatieprogramma's, wat kan leiden tot een verhoogde vatbaarheid bij oudere ongevaccineerde groepen. | | Eradicatie | Het volledige en permanente uitroeien van een infectieziekte van de aarde, zodat deze niet meer voorkomt, zelfs niet in geïsoleerde gebieden. | | Eliminatie | Het stoppen van de endemische transmissie van een specifieke infectieziekte in een gedefinieerde geografische regio. | | Antigeen (AG) | Een stof die in het lichaam een immuunrespons kan opwekken, met name de productie van antilichamen. | | Antilichamen (AL) | Proteïnen die door het immuunsysteem worden geproduceerd als reactie op de aanwezigheid van antigenen en die helpen bij het neutraliseren of elimineren van de indringer. | | APC (Antigeenpresenterende cel) | Cellen van het immuunsysteem die antigenen kunnen opnemen, verwerken en presenteren aan T-cellen, om zo een immuunrespons te initiëren. | | T-helpercel | Een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt bij het coördineren van de immuunrespons, onder andere door B-cellen te helpen bij de productie van antilichamen. | | B-cel | Een type witte bloedcel dat verantwoordelijk is voor de productie van antilichamen. | | IgM | Een type antilichaam dat doorgaans als eerste wordt geproduceerd tijdens een primaire immuunrespons. | | IgG | Een type antilichaam dat de meest voorkomende is in het bloed en een belangrijke rol speelt bij langdurige immuniteit en de bescherming tegen secundaire infecties. | | Geheugen B-cel | Een type B-cel dat ontstaat na een eerste blootstelling aan een antigeen en dat zorgt voor een snellere en sterkere immuunrespons bij herhaalde blootstelling. | | Levend afgezwakt vaccin | Een vaccin dat bestaat uit verzwakte, maar nog levende ziekteverwekkers die zich in het lichaam kunnen vermenigvuldigen maar geen ziekte veroorzaken. | | Niet-levend vaccin | Een vaccin dat bestaat uit dode ziekteverwekkers, delen ervan, of geïnactiveerde toxines, die geen ziekte kunnen veroorzaken. | | Adjuvans (hulpstof) | Een stof die wordt toegevoegd aan een vaccin om de immuunrespons te versterken en te verbeteren. | | Geïnactiveerd virus/bacterie | Een vaccin dat bestaat uit ziekteverwekkers die door hitte of chemicaliën zijn gedood, zodat ze geen ziekte meer kunnen veroorzaken. | | Split vaccin | Een type niet-levend vaccin dat is samengesteld uit fragmenten van een virus of bacterie. | | Sub-unit vaccin | Een vaccin dat alleen specifieke antigenen van een ziekteverwekker bevat, zoals eiwitten. | | Toxoid vaccin | Een vaccin dat is gemaakt van een verzwakte of geïnactiveerde toxine (gifstof) die door een bacterie wordt geproduceerd, om immuniteit tegen de toxine zelf op te wekken. | | Polysaccharide vaccin | Een vaccin dat is opgebouwd uit suikermoleculen (polysacchariden) die op het oppervlak van bepaalde bacteriën voorkomen. | | Geconjugeerd vaccin | Een type vaccin waarbij een polysaccharide antigeen is gekoppeld aan een dragerproteïne, om de immuunrespons bij jonge kinderen te verbeteren. | | mRNA vaccin | Een type vaccin dat genetische instructies (mRNA) bevat die het lichaam aanzetten tot het produceren van een specifiek antigeen, wat vervolgens een immuunrespons opwekt. | | Viraal vector vaccin | Een vaccin waarbij een onschadelijk virus (de vector) wordt gebruikt om genetisch materiaal van een ziekteverwekker in lichaamscellen te brengen, zodat het lichaam het antigeen produceert. | | Fase 3 studie | Een klinische proef waarbij een experimenteel medicijn of vaccin wordt getest op een grote groep mensen (vaak duizenden) om de effectiviteit, veiligheid en bijwerkingen te evalueren in vergelijking met een placebo. | | Controlled Human Infection Model (CHIM) / Human Challenge Trial | Een onderzoeksmodel waarbij gezonde vrijwilligers worden gevaccineerd en vervolgens worden blootgesteld aan een gecontroleerde dosis van een ziekteverwekker om de effectiviteit van het vaccin te testen onder ethisch verantwoorde omstandigheden. | | Maternale vaccinatie | Vaccinatie van de moeder tijdens de zwangerschap om zowel de moeder als de foetus of pasgeborene te beschermen tegen bepaalde infectieziekten. |

# Vaccinatieschema's en de basisprincipes van immuniteit Dit onderwerp bespreekt de verschillende vaccinatieschema's, de achterliggende immunologische principes en de praktische overwegingen bij het vaccineren. ## 1. Basisprincipes van immuniteit en vaccinatieschema's ### 1.1 De rol van antistoffen en incubatietijden De effectiviteit van vaccinaties is sterk afhankelijk van het principe van circulerende antistoffen (AS) en de incubatietijd van de ziekteverwekker. * **Lange incubatietijd:** Bij ziekten met een lange incubatietijd, zoals hepatitis B (hepB), is er voldoende tijd voor het immuunsysteem om te reageren en antistoffen aan te maken voordat de ziekte zich manifesteert. Na blootstelling kan het immuunsysteem worden geactiveerd, en binnen dagen tot weken kunnen er al beschermende AS aanwezig zijn [2](#page=2). * **Korte incubatietijd:** Ziekten met een korte incubatietijd, zoals tetanus en kinkhoest, vormen een grotere uitdaging. Zodra een blootstelling plaatsvindt, kunnen toxines of pathogenen zich snel vermenigvuldigen, waardoor er onvoldoende tijd is om te vertrouwen op een op te bouwen immuniteit. In deze gevallen is het cruciaal om constant circulerende AS te hebben, omdat de immuunrespons te traag kan zijn [1](#page=1) [2](#page=2). * **Levenslange hoge AS:** Voor sommige ziekten, zoals gele koorts, kan vaccinatie leiden tot levenslang hoge concentraties AS, wat resulteert in levenslange immuniteit [2](#page=2). ### 1.2 Tetanus Tetanus wordt veroorzaakt door de bacterie *Clostridium tetani* [1](#page=1). * **Incubatie:** De incubatietijd varieert van 3 tot 21 dagen, met een kortere periode van 4 tot 14 dagen na de geboorte bij neonatale tetanus [1](#page=1). * **Pathogenese:** De ziekte wordt veroorzaakt door een toxine, tetanospasmine, dat zich via de bloed- en lymfebanen verspreidt en interferentie veroorzaakt met neurotransmitters, leidend tot spiercontracties zonder relaxatie [1](#page=1). * **Verspreiding:** *Clostridium tetani* komt algemeen voor in de omgeving, zoals in aarde, uitwerpselen van dieren en huisstof [1](#page=1). * **Groepsimmuniteit:** Tetanus kent geen groepsimmuniteit omdat de bacterie niet van mens op mens wordt overgedragen. Daarom is individuele vaccinatie noodzakelijk voor iedereen [1](#page=1). * **Inenting:** Het vaccinatieprogramma voor tetanus omvat vaccinaties op 8 weken, 12 weken, 16 weken, 15 maanden, 6 jaar, en 14/16 jaar. Herhalingsvaccinaties zijn om de 10 jaar vereist. Bij wonden, vooral vuile en diepe wonden, of als de laatste vaccinatie lang geleden is, kan een snellere overschakeling naar vaccinatie nodig zijn [2](#page=2) [3](#page=3). * **Neonatale tetanus:** Dit komt voornamelijk voor in lage-inkomstenlanden. Het vaccineren van moeders met hoge doses tetanusvaccin zorgt voor passieve overdracht van antistoffen naar de baby [1](#page=1). ### 1.3 Difterie Difterie, ook wel kroep genoemd, wordt veroorzaakt door de grampositieve bacterie *Corynebacterium diphtheriae* [3](#page=3). * **Incubatie:** De incubatietijd is kort, variërend van 2 tot 5 dagen [3](#page=3). * **Pathogenese:** Net als tetanus is difterie een toxine-gemedieerde ziekte [3](#page=3). * **Klinische manifestaties:** * Nasale difterie: mucopurulente neusloop en een wit beslag op het neustussenschot [3](#page=3). * Faryngeale en tonsillaire difterie: grijze beslag op de tonsillen, respiratoire obstructie, oedeem en klierzwelling (stierennek). Bij ernstige toxineabsorptie kan dit leiden tot coma en overlijden [3](#page=3). * Laryngeale difterie: inflammatie en membraanvorming op lagere locaties in de luchtwegen [3](#page=3). * Huid difterie: komt voor bij kwetsbare groepen en is meestal niet-toxisch [3](#page=3). * Bullneck difterie: gekenmerkt door een gezwollen nek en ademhalingsmoeilijkheden [3](#page=3). * **Complicaties:** Myocarditis, neuritis en een sterftepercentage van 5-10% [3](#page=3). * **Epidemiologie:** Epidemieën, zoals in Oostbloklanden in de jaren '90, werden veroorzaakt door lagere vaccinatiegraden, migratie, socio-economische instabiliteit en verminderde gezondheidsinfrastructuur [3](#page=3). * **Immuniteit:** Antistofniveaus tegen difterie nemen af met de leeftijd. Daarom is regelmatige vaccinatie, om de 10 jaar, noodzakelijk om voldoende circulerende AS te behouden [4](#page=4). * **Vaccinatieschema:** Difterie wordt meegenomen in combinatiesvaccins zoals het hexavalente, tetravalente en trivalente vaccin. Elke herhaling van het tetanusvaccin omvat ook een difteriecomponent [4](#page=4). ### 1.4 Pertussis (Kinkhoest) Kinkhoest wordt veroorzaakt door de gramnegatieve bacterie *Bordetella pertussis* [4](#page=4). * **Epidemiologie:** Wereldwijd zijn er 200.000 tot 300.000 gevallen per jaar, ook in westerse landen. Klassiek worden golven van infecties waargenomen, zoals in 2002, 2007 en 2014 [4](#page=4) [5](#page=5). * **Immuniteit:** Immuniteit na infectie of vaccinatie is niet levenslang. Bescherming neemt 5-10 jaar na de laatste dosis af, wat leidt tot een stijgende incidentie. Regelmatige herhalingen zijn nodig om achtergrondimmuniteit en circulerende AS op te bouwen [4](#page=4) [5](#page=5). * **Klinische stadia:** * Catarrhale fase: verergerende hoest, matige temperatuur, neusloop [4](#page=4). * Paroxysmale fase: snelle, toenemende hoestbuien met dik slijm, vaak met een kenmerkende 'high-pitched whoop' tijdens de inademing. Cyanose kan optreden, en aanvallen komen vaker 's nachts voor gedurende 2 tot 3 weken [4](#page=4). * Convalescentie: genezingsfase, maar hoestbuien kunnen nog maanden aanhouden [5](#page=5). * **Verloop bij adolescenten en volwassenen:** Vaak milder, maar ze kunnen nog steeds besmettelijk zijn [5](#page=5). * **Complicaties:** Pneumonie (10%), stuipen (1.4%), encefalopathie (0.2%) door hypoxie, en overlijden (0.2% bij jonge kinderen) [5](#page=5). * **Vaccinatie:** Vaccinatie is gestart op 8 weken (sinds 2001), met boosters op 4-6 jaar en op adolescentenleeftijd (sinds 2009) en volwassen leeftijd (sinds 2010). Het vaccin is doeltreffend, maar bescherming neemt af over tijd, wat de noodzaak van boosters onderstreept [5](#page=5). ### 1.5 Haemophilus influenzae type B (Hib) Hib is een bacteriële infectie die ernstige ziekten kan veroorzaken, met name bij jonge kinderen [6](#page=6). * **Pathogeen:** Er zijn zes gekapselde subtypes van *Haemophilus influenzae*, waarvan type B de meest invasieve infecties veroorzaakt [6](#page=6). * **Transmissie:** Via aërosolen en druppels (niezen, hoesten) [6](#page=6). * **Mortaliteit en morbiditeit (pre-vaccinatie):** Voor de introductie van het vaccin was de mortaliteit 2% en de morbiditeit 9%, met restletsels zoals doofheid, epilepsie en verlamming [6](#page=6). * **Risicopopulatie:** Kinderen jonger dan 5 jaar, met een piekincidentie tussen 4-6 maanden leeftijd [6](#page=6). * **Vaccinatie:** Een geconjugeerd vaccin is zeer effectief (95%) en heeft geleid tot een drastische afname van Hib-infecties [6](#page=6). ### 1.6 Hepatitis B (HBV) Hepatitis B is een virale leverontsteking, en het vaccin is een van de eerste die tegen kanker (leverkanker) beschermt [6](#page=6). * **Klinische presentatie:** Kan variëren van acute infectie met geelzucht tot chronische infectie met levercirrose en leverkanker [6](#page=6). * **Na besmetting:** * Acute hepatitis: het lichaam kan het virus klaren, met de aanwezigheid van AS [6](#page=6). * Chronische dragerschap: het lichaam is niet in staat het virus te klaren [6](#page=6). * **Risico op dragerschap:** Hoe jonger de blootstelling, hoe groter de kans op dragerschap en chronische infectie. Zuigelingen hebben een significant hoger risico [6](#page=6). * **Transmissie:** Perinatale transmissie (van moeder op kind tijdens de geboorte) is de meest efficiënte vorm [6](#page=6). * **Vaccinatieprogramma:** In België is het HBV-vaccin sinds 1999 opgenomen in het neonatale vaccinatieprogramma. Preventie omvat screening van bloedproducten en zwangeren [7](#page=7). * **Risicogroepen:** IVDU (Intra Venous Drug Users), sekswerkers, mentaal gehandicapten, en pasgeborenen van HBsAg+ zwangeren komen in aanmerking voor terugbetaling [7](#page=7). * **Vaccinatieschema's:** * Zuigelingen: 4 doses [7](#page=7). * Volwassenen en adolescenten: 3 of 4 doses (0,1,6 of 0,1,2,12) [7](#page=7). * **Non-responders:** Personen die na vaccinatie geen adequate antistofrespons vertonen, worden niet beschermd. Heropstarten van de vaccinatie kan een optie zijn [7](#page=7). * **Anti-HBs bepaling:** Voor volwassenen wordt een anti-HBs controle aanbevolen 1-3 maanden na het einde van de vaccinatie. Een niveau > 10 mIU/ml wordt beschouwd als beschermend voor het leven [7](#page=7). ## 2. Organisatie van vaccinatie in België De organisatie van vaccinatie in België verloopt via twee belangrijke instanties: 1. **Hoge Gezondheidsraad (HGR):** * Functioneert op nationaal niveau [8](#page=8). * Bestaat uit ongeveer 70 experts [8](#page=8). * Verantwoordelijk voor het opstellen van vaccinatieaanbevelingen en het adviseren van de minister van Volksgezondheid [8](#page=8). 2. **Vlaamse Vaccinatiekoepel:** * Vertaalt nationale aanbevelingen naar implementatieplannen op logistiek, financieel en operationeel vlak [8](#page=8). * Beslist over de keuze van vaccins (bv. goedkoopst, nevenwerkingen) en de distributie ervan via huisartsen, pediaters, Kind en Gezin (K&G), en scholen [8](#page=8). * Vaak gebeurt de aankoop via openbare aanbestedingen [8](#page=8). * Sommige vaccins, zoals het rotavirusvaccin, worden niet gratis aangeboden maar via het RIZIV terugbetaald [8](#page=8). ## 3. Combinatievaccins en veiligheid * **Hexavalent vaccin:** Dit vaccin combineert bescherming tegen difterie, tetanus, kinkhoest (DTPa), polio (IPV), *Haemophilus influenzae* type b (Hib) en hepatitis B (HVB). Het wordt toegediend op 8, 12, 16 weken en 15 maanden [1](#page=1). * **Veiligheid van meerdere vaccins tegelijk:** Het gelijktijdig toedienen van meerdere vaccins is veilig en doeltreffend. De immuunrespons, gemeten aan de hand van antigeen (AG) stimulatie, is vergelijkbaar met het toedienen van vaccins in combinatie of apart [1](#page=1). ## 4. Belang van herhalingsvaccinaties * **Frequentie:** Het vaccinatieschema voor tetanus en difterie omvat herhalingsvaccinaties op verschillende leeftijden, waaronder om de 10 jaar voor volwassenen [2](#page=2). * **Inhaalvaccinatie:** Bij het inhalen van vaccinaties wordt een schema van drie vaccins (0, 1 maand, 6-18 maanden) gevolgd, waarbij momenteel combinatiesvaccins worden gebruikt [2](#page=2). * **Documentatie:** Het is belangrijk om de vaccinatiestatus uit het verleden te documenteren. Bij twijfel over eerdere vaccinaties of bij langere periodes sinds de laatste dosis, kunnen aangepaste schema's met herhalingsvaccinaties noodzakelijk zijn. Indien er geen documentatie is, wordt de primovaccinatie herstart [2](#page=2). > **Tip:** Het begrijpen van de incubatietijd van een ziekte is cruciaal om te bepalen of de focus moet liggen op het opbouwen van immuniteit of het direct bestrijden van een reeds aanwezige toxine of infectie. Dit principe is de basis voor het ontwerpen van effectieve vaccinatieschema's. --- # Specifieke infectieziekten en hun preventie Dit gedeelte behandelt specifieke infectieziekten, waaronder tetanus, difterie, kinkhoest, Haemophilus influenzae type B en hepatitis B, met focus op hun oorzaken, pathogenese, klinische presentaties, epidemiologie en preventieve maatregelen zoals vaccinatie [1](#page=1) [3](#page=3) [4](#page=4) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.1 Tetanus Tetanus wordt veroorzaakt door de bacterie *Clostridium tetani*, die toxines produceert die leiden tot spiercontracties en spasmen zonder relaxatie [1](#page=1). * **Oorzaak:** *Clostridium tetani* [1](#page=1). * **Pathogenese:** De bacterie produceert tetanospasmine, dat zich verspreidt via de bloed- en lymfebaan en interferreert met neurotransmitters, wat resulteert in spiercontracties en spasmen. Incubatieperiode is 3-21 dagen (neonatale tetanus: 4-14 dagen na geboorte) [1](#page=1). * **Klinische presentatie:** Gekenmerkt door spiercontracties en spasmen. Neonatale tetanus komt vooral voor in lage inkomstlanden [1](#page=1). * **Epidemiologie:** De bacterie is wijdverspreid aanwezig in de omgeving (aarde, uitwerpselen, stof). Er is geen groepsimmuniteit omdat de ziekte niet van mens op mens overdraagbaar is; iedereen moet individueel gevaccineerd worden. De ingangspoort is meestal een wonde, met name een diepe wonde [1](#page=1). * **Preventieve maatregelen:** Vaccinatie is cruciaal. Bij wonden, vooral vuile en diepe wonden, of wanneer de vaccinatie lang geleden is, kan sneller overgeschakeld worden naar vaccinatie. Het DTPa-vaccin bevat een component tegen tetanus. Vaccinatie dient om de 10 jaar herhaald te worden om voldoende antistoffen (AS) te garanderen [1](#page=1) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 2.2 Difterie Difterie wordt veroorzaakt door *Corynebacterium diphtheriae*, een toxine-gemedieerde ziekte die zich op verschillende locaties kan manifesteren [3](#page=3). * **Oorzaak:** *Corynebacterium diphtheriae* (aerobe, gram-positieve kiem) [3](#page=3). * **Pathogenese:** Productie van difterietoxine, dat systemische effecten kan hebben. Incubatieperiode is kort, 2 tot 5 dagen [3](#page=3). * **Klinische presentatie:** * Nasale difterie: muco-purulente neusloop, wit beslag op neustussenschot, weinig systemische toxine-resorptie [3](#page=3). * Faryngeale en tonsillaire difterie: grijs beslag op tonsillen, respiratoire obstructie, oedeem en klierzwelling (stierennek). Grote toxine-absorptie kan leiden tot coma en overlijden [3](#page=3). * Laryngeale difterie: inflammatie en membraanvorming op lagere locatie [3](#page=3). * Huid difterie: komt voor bij alcoholici, verslaafden en daklozen, meestal niet-toxisch type [3](#page=3). * Bullneck difterie: gezwollen nek, ademhalingsmoeilijkheden [3](#page=3). * **Verwikkelingen:** Myocarditis, neuritis, overlijden in 5-10% van de gevallen [3](#page=3). * **Epidemiologie:** Een epidemie in de oostbloklanden (1990-1997) werd toegeschreven aan lagere vaccinatiegraden, migratie, socio-economische instabiliteit en verminderde gezondheidsinfrastructuur. Antistof (AS) niveaus nemen af met de leeftijd, wat de noodzaak van herhaalde vaccinatie benadrukt [3](#page=3) [4](#page=4). * **Preventieve maatregelen:** Vaccinatie is de hoeksteen van preventie. Dit gebeurt via gecombineerde vaccins zoals het hexavalente vaccin. Herhalingsvaccinaties dienen om de 10 jaar te gebeuren om adequate AS-niveaus te handhaven [1](#page=1) [4](#page=4). ### 2.3 Pertussis (kinkhoest) Pertussis wordt veroorzaakt door *Bordetella pertussis* en kan ondanks vaccinatie toch voorkomen, omdat de immuniteit na infectie of vaccinatie niet levenslang is [4](#page=4). * **Oorzaak:** *Bordetella pertussis* (gram-negatieve kiem) [4](#page=4). * **Epidemiologie:** Wereldwijd is de mortaliteit hoog, met 200.000 tot 300.000 gevallen per jaar. De ziekte komt ook nog voor in het westen. Immuniteit na infectie of vaccinatie is niet levenslang [4](#page=4). * **Klinische presentatie:** * Catarrhale fase: verergerende hoest, matige temperatuur, neusloop [4](#page=4). * Paroxysmale fase (1-2 weken later): snelle, toenemende hoestbuien met taai, doorschijnend slijm dat moeilijk op te hoesten is, gevolgd door een hoge piepende inademing ('whoop'). Tijdens een aanval kan cyanose optreden. Aanvallen komen vaak 's nachts voor en kunnen 2 tot 3 weken duren, met de hele fase die 3 tot 10 weken kan aanhouden [4](#page=4). * **Preventieve maatregelen:** Vaccinatie is opgenomen in het standaard vaccinatieschema. Herhaalde vaccinaties zijn nodig om achtergrondimmuniteit te behouden en circulerende AS te garanderen [1](#page=1) [4](#page=4). ### 2.4 Haemophilus influenzae type B (Hib) *Haemophilus influenzae* type B is een bacterie die ernstige invasieve infecties kan veroorzaken, voornamelijk bij jonge kinderen [6](#page=6). * **Oorzaak:** *Haemophilus influenzae* type B. Er zijn 6 gekapselde subtypes, waarvan B de meest invasieve infectie veroorzaakt [6](#page=6). * **Transmissie:** Via aërosolen/druppels (niezen, hoesten) [6](#page=6). * **Epidemiologie:** Pre-vaccinatie mortaliteit was 2% en restletsels (doofheid, epilepsie, verlamming) kwamen voor bij 9% van de patiënten. De risicopopulatie zijn kinderen jonger dan 5 jaar, met een piekincidentie tussen 4-6 maanden leeftijd [6](#page=6). * **Preventieve maatregelen:** Vaccinatie met een geconjugeerd vaccin is zeer effectief en heeft geleid tot een significante afname van Hib-infecties. Het Hib-vaccin is onderdeel van het hexavalente vaccin [1](#page=1) [6](#page=6). ### 2.5 Hepatitis B (HBV) Hepatitis B is een virale leverontsteking en een van de eerste ziekten waarvoor een vaccin is ontwikkeld dat ook bescherming biedt tegen kanker [6](#page=6). * **Oorzaak:** Hepatitis B-virus (HBV) [6](#page=6). * **Klinische presentatie:** Kan variëren van acute infecties met geelzucht, asymptomatische of subklinische infecties, fulminante infecties (<1%), tot chronische infecties die kunnen leiden tot chronisch leverlijden, levercirrose en leverkanker [6](#page=6). * **Pathogenese:** Na besmetting kan het lichaam het virus klaren (acute hepatitis met AS-vorming) of chronisch drager worden (niet in staat het virus te klaren). Hoe later blootstelling plaatsvindt, hoe kleiner de kans op dragerschap. Zuigelingen hebben een grotere kans op dragerschap en chronische infectie [6](#page=6). * **Transmissie:** Perinatale transmissie (van moeder op kind tijdens de geboorte) is de meest efficiënte manier. Het virus kan ook seksueel worden overgedragen [6](#page=6) [7](#page=7). * **Epidemiologie:** Komt vooral voor in lage inkomstlanden [7](#page=7). * **Preventieve maatregelen:** * **Vaccinatieprogramma's:** De WHO heeft aanbevolen HBV-vaccinatie in nationale programma's op te nemen. België startte in 1999 met vaccinatie bij neonaten en tijdelijk bij adolescenten [7](#page=7). * **Risicogroepen:** Preventie omvat screening van bloedproducten, organen, donormateriaal en zwangeren. Risicogroepen zoals IVDU (intraveneus drugsgebruikers) en sekswerkers worden ook gevaccineerd [7](#page=7). * **Speciale gevallen:** Bij pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders wordt direct bij de geboorte een monovalent HBV-vaccin aangeboden, waarna het reguliere schema wordt gevolgd [7](#page=7). * **Vaccinatieschema's:** * Zuigelingen krijgen een schema met 4 doses [7](#page=7). * Volwassenen en adolescenten ontvangen een schema met 3 of 4 doses (0, 1, 6 maanden of 0, 1, 2, 12 maanden) [7](#page=7). * **Non-responders:** Hebben geen wonderoplossing; herstarten van de vaccinatie met een aangepast schema (bv. 2 doses, 2 maanden wachten, 2 doses) is een mogelijkheid. Non-responders blijven niet beschermd en hebben nog steeds een beroepsrisico [7](#page=7). * **Controle na vaccinatie:** Bij volwassenen wordt 1 tot 3 maanden na het einde van de vaccinatie (0,1,6 of 0,1,2,12 schema) een anti-HBs-bepaling aanbevolen. Een waarde <10 mIU/ml betekent niet beschermd, terwijl >10 mIU/ml bescherming voor het leven biedt. Herhalingsvaccinatie voor zuigelingen en adolescenten wordt niet aanbevolen [7](#page=7). ### 2.6 Gecombineerde Vaccinatie (Hexavalent vaccin) Het hexavalente vaccin biedt bescherming tegen meerdere ziekten tegelijkertijd en wordt toegediend op 8, 12 en 16 weken, en op 15 maanden [1](#page=1). * **Samenstelling:** Bevat IPV (polio), DTPa (difterie, tetanus, kinkhoest), Hib (Haemophilus influenzae) en HVB (hepatitis B) [1](#page=1). * **Veiligheid en effectiviteit:** Meerdere vaccins tegelijkertijd toedienen is veilig en doeltreffend; de antistof (AG) niveaus zijn even hoog als bij individuele toediening [1](#page=1). > **Tip:** Het is cruciaal om de vaccinatieschema's nauwkeurig te volgen, aangezien de immuniteit na infectie of vaccinatie voor sommige ziekten niet levenslang is en regelmatige herhalingen nodig kunnen zijn om de bescherming te waarborgen [4](#page=4). --- # De organisatie en implementatie van vaccinatieprogramma's Dit onderwerp behandelt de structuur en werking van vaccinatieprogramma's in België, met specifieke aandacht voor de rollen van de Hoge Gezondheidsraad en de Vlaamse Vaccinatiekoepel, alsook logistieke, financiële en besluitvormingsaspecten. ### 3.1 Structuur van vaccinatieprogramma's in België De organisatie van vaccinatieprogramma's in België is opgedeeld in nationale en regionale verantwoordelijkheden, met specifieke entiteiten die de aanbevelingen omzetten in concrete implementatieplannen. #### 3.1.1 De Hoge Gezondheidsraad De Hoge Gezondheidsraad fungeert op nationaal niveau en bestaat uit ongeveer 70 experten. De belangrijkste taken van deze raad omvatten het opstellen van vaccinatie-aanbevelingen en het adviseren van de minister van Volksgezondheid [8](#page=8). #### 3.1.2 De Vlaamse Vaccinatiekoepel De Vlaamse Vaccinatiekoepel is verantwoordelijk voor de vertaling van de nationale aanbevelingen naar de praktische implementatie binnen Vlaanderen. Dit omvat logistieke, financiële en operationele aspecten, zoals het effectief distribueren van vaccins naar de bevolking. De koepel bepaalt ook welke vaccins gratis worden aangeboden via kanalen zoals huisartsen, pediaters, Kind en Gezin (K&G), en scholen [8](#page=8). ##### 3.1.2.1 Financiering en aanbesteding De financiering van vaccins gebeurt vaak via openbare aanbestedingen die om de drie jaar worden georganiseerd. Dit proces helpt bij het bepalen van de meest kosteneffectieve opties en de selectie van vaccins. Niet alle vaccins worden echter gratis aangeboden via het departement Zorg; sommige, zoals het rotavirusvaccin, worden terugbetaald via het RIZIV [8](#page=8). > **Tip:** Het is belangrijk om het onderscheid te kennen tussen vaccins die door het departement Zorg gratis worden aangeboden en vaccins die via andere kanalen worden terugbetaald of niet gratis beschikbaar zijn. ##### 3.1.2.2 Besluitvorming rond vaccinselectie Bij de selectie van vaccins door de Vlaamse Vaccinatiekoepel spelen verschillende factoren een rol, waaronder de kostprijs en eventuele nevenwerkingen. Dit proces zorgt ervoor dat de beschikbare middelen optimaal worden ingezet voor de volksgezondheid [8](#page=8). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hexavalent vaccin | Een vaccin dat bescherming biedt tegen zes ziekten: difterie, tetanus, kinkhoest (acellulair pertussis), polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) en hepatitis B (HVB). Het wordt toegediend op 8, 12 en 16 weken, en op 15 maanden. | | Tetanus | Een ernstige ziekte veroorzaakt door de bacterie *Clostridium tetani*, die een neurotoxine produceert. Dit toxine leidt tot spiercontracties en spasmen. De bacterie komt voor in de bodem en kan via wonden het lichaam binnendringen. Er is geen groepsimmuniteit mogelijk, dus iedereen moet individueel gevaccineerd worden. | | Clostridium tetani | De bacteriesoort die verantwoordelijk is voor tetanus. Deze grampositieve, anaërobe bacterie produceert het gevaarlijke tetanospasmine-toxine. | | Tetanospasmine | Het toxine geproduceerd door *Clostridium tetani*. Dit neurotoxine verstoort de signaaloverdracht in het zenuwstelsel, wat leidt tot de kenmerkende spierspasmen van tetanus. | | Groepsimmuniteit | Een vorm van indirecte immuniteit die optreedt wanneer een voldoende hoog percentage van de bevolking immuun is voor een infectieziekte. Hierdoor wordt de verspreiding van de ziekte beperkt, zelfs bij personen die niet immuun zijn. | | Incubatietijd | De periode tussen de blootstelling aan een ziekteverwekker en het optreden van de eerste symptomen. Een lange incubatietijd kan het immuunsysteem de kans geven om antistoffen aan te maken voordat de ziekte zich volledig ontwikkelt. | | Antistoffen (AS) | Eiwitten geproduceerd door het immuunsysteem als reactie op de aanwezigheid van antigenen (zoals virussen of bacteriën). Antistoffen helpen om ziekteverwekkers te neutraliseren of te elimineren. | | Antigeen (AG) | Een stof die het immuunsysteem stimuleert tot het produceren van antistoffen. Dit kan een deel van een virus, bacterie of een andere vreemde substantie zijn. | | Difterie | Een acute bacteriële infectieziekte veroorzaakt door *Corynebacterium diphtheriae*. De ziekte wordt gekenmerkt door de vorming van een grijs beslag in de keel en kan leiden tot ernstige complicaties zoals hartspierontsteking en zenuwschade door het toxine. | | Corynebacterium diphtheriae | De grampositieve, aerobe bacterie die difterie veroorzaakt. Deze bacterie produceert een krachtig toxine dat verantwoordelijk is voor de meeste ernstige symptomen van de ziekte. | | Kinkhoest (Pertussis) | Een zeer besmettelijke bacteriële infectie veroorzaakt door *Bordetella pertussis*. Kenmerkend is de langdurige, paroxismale hoest met een karakteristieke "krijsende" inademing. Zowel kinderen als volwassenen kunnen besmet raken. | | Bordetella pertussis | De gramnegatieve bacterie die kinkhoest veroorzaakt. De infectie verspreidt zich voornamelijk via druppelinfectie en kan ernstige gevolgen hebben, vooral voor jonge kinderen. | | Haemophilus influenzae type B (Hib) | Een bacterie die ernstige invasieve infecties kan veroorzaken, zoals hersenvliesontsteking, longontsteking en keelontsteking, vooral bij jonge kinderen. Vaccinatie is zeer effectief gebleken in het voorkomen van deze infecties. | | Hepatitis B (HBV) | Een virale infectie die de lever aantast. Chronische infectie kan leiden tot levercirrose en leverkanker. Vaccinatie is een belangrijke preventieve maatregel, aangezien het een van de eerste vaccins was tegen een vorm van kanker. | | Perinatale transmissie | De overdracht van een infectie van moeder op kind tijdens de zwangerschap, bevalling of kort na de geboorte. Bij Hepatitis B is dit de meest efficiënte manier van besmetting, wat het belang van vaccinatie bij zuigelingen onderstreept. | | Hoge Gezondheidsraad (HGR) | Een adviesorgaan in België dat bestaat uit ongeveer 70 experten. De HGR stelt onder andere vaccinatie-aanbevelingen op en adviseert de minister van Volksgezondheid. | | Vlaamse Vaccinatiekoepel | De organisatie die verantwoordelijk is voor de implementatie van de vaccinatie-aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad in Vlaanderen. Zij regelen de logistiek, financiering en operationele aspecten van de vaccinatieprogramma's. | | Non-responder | Een persoon die na vaccinatie onvoldoende antistoffen aanmaakt om beschermd te zijn tegen de betreffende ziekte. Bij Hepatitis B-vaccinatie is het mogelijk om bij een non-responder een herhalingsvaccinatie te proberen. |

# Inleiding tot de heelkunde en haar evolutie Dit onderwerp schetst de historische ontwikkeling van de heelkunde, van de vroegste interventies tot de hedendaagse praktijk, met nadruk op sleutelmomenten zoals de introductie van asepsis en anesthesie. ### 1.1 Etymologie en definitie van heelkunde De term 'chirurgie' is afgeleid van de Griekse woorden 'cheiros' (hand) en 'ergein' (arbeid) wat de behandeling van aandoeningen door middel van handmatig werk benadrukt. De Oxford dictionary definieert het als "de kunst of praktijk van het behandelen van verwondingen, misvormingen en andere aandoeningen door handmatige operatie of instrumentele hulpmiddelen". Traditioneel werd een onderscheid gemaakt tussen 'heel-kunde' (de doener) en 'genees-kunde' (de denker), maar dit onderscheid wordt steeds kleiner, aangezien succes bij beide disciplines afhangt van de juiste indicatiestelling, multidisciplinair overleg en een doordachte aanpak. Minimaal invasieve heelkunde is een voorbeeld van hoe operatieven met invasieve technieken het onderscheidend criterium in de heelkunde vormen [1](#page=1). ### 1.2 Evolutie tot de hedendaagse heelkunde De geschiedenis van de heelkunde kent een lange evolutie, met de oudste bekende interventies die dateren van 10.000 jaar voor Christus [2](#page=2). #### 1.2.1 Vroege concepten en anatomische kennis * **Hippocrates** (4e eeuw v.C.) ontwikkelde het concept van de vier lichaamssappen: bloed, zwarte gal, gele gal en slijm. Hij stelde dat ziekte voortkwam uit een onevenwicht in deze sappen, wat specifieke behandelingen vereiste, waarbij aan de lichaamssappen bepaalde eigenschappen werden toegekend [2](#page=2). * **Galenus** (2e eeuw n.C.) integreerde anatomische kennis met een fysiologisch model, gebaseerd op dierontleedkunde [2](#page=2). * **Vesalius** (16e eeuw n.C.) bracht een revolutie teweeg met zijn werk in de anatomische ontleedkunde, gebaseerd op het ontleden van mensen, wat leidde tot een nauwkeurigere kennis van de menselijke anatomie [2](#page=2). #### 1.2.2 De transformatie in de 19e eeuw De 19e eeuw markeerde de grootste veranderingen in de heelkunde, met de introductie van asepsis en anesthesie [2](#page=2). * **Asepsis**: Vóór deze periode was er geen duidelijk begrip waarom patiënten na operaties stierven; dit kwam door besmetting met microben. De ontdekking van microben als oorzaak van infecties leidde tot de ontwikkeling van sterilisatie- en steriele technieken [2](#page=2). * **Anesthesie**: Voorheen waren er geen effectieve methoden om pijn tijdens operaties te bestrijden. De ontwikkeling van lokale anesthesie, gevolgd door spinale en uiteindelijk intraveneuze anesthesie, maakte ingrijpendere chirurgische procedures mogelijk [2](#page=2). ### 1.3 Fasen van de operatie De chirurgische behandeling is op te delen in drie belangrijke fasen : * **Pre-operatieve fase**: De periode vóór de operatie. * **Operatie**: De chirurgische ingreep zelf. * **Post-operatieve fase**: De periode na de operatie. ### 1.4 Basisprincipes in de chirurgie De hedendaagse chirurgie omvat een breed scala aan basisprincipes en specialisaties, waaronder : * Infectiepreventie en -bestrijding. * Traumatologie. * Behandeling van kritisch zieke patiënten. * Transplantatiechirurgie. * Oncologische chirurgie. * Heelkunde in de eerste lijn. * Wondgenezing. --- # De pre-operatieve fase van de heelkunde De pre-operatieve fase omvat alle stappen en evaluaties die plaatsvinden voordat een chirurgische ingreep wordt uitgevoerd, met als doel het maximaliseren van de patiëntveiligheid en het optimaliseren van de behandelresultaten [3](#page=3) [4](#page=4). ### 2.1 Diagnose Het proces van diagnose is cruciaal en start met de anamnese, gevolgd door klinisch onderzoek en technische onderzoeken [4](#page=4). #### 2.1.1 Anamnese De anamnese moet op een gesystematiseerde wijze worden afgenomen en omvat [5](#page=5): * Het uitdiepen van de klacht waarmee de patiënt zich presenteert, inclusief aard, intensiteit, ontstaansmechanisme, samenhangende omstandigheden, nevenklachten, resultaten van eventuele reeds ingestelde behandelingen, en de aanwezigheid van risicofactoren voor de vermoedelijke pathologie [5](#page=5). * Een systeemanamnese, specifiek gericht op risicofactoren en geassocieerde pathologieën die relevant kunnen zijn voor een geplande ingreep [5](#page=5). * Het navragen van antecedenten, vroegere ingrepen, medicatiegebruik en familiale anamnese [5](#page=5). #### 2.1.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek omvat inspectie, palpatie en auscultatie [4](#page=4). #### 2.1.3 Technische onderzoeken Deze omvatten laboratoriumonderzoeken (bloed, urine), medische beeldvorming (röntgen, echo, CT, MRI, isotopen), invasieve onderzoeken (endoscopie, angiografie), en weefseldiagnose (punctie, naaldaspiratie, biopsie). Deze onderzoeken helpen bij het formuleren van de probleemomschrijving [4](#page=4). ### 2.2 Indicatiestelling Indicatiestelling beoogt het bepalen van de meest geschikte houding of interventie voor een specifieke patiënt met een specifieke aandoening [5](#page=5). #### 2.2.1 Ideale vs. Reële Situatie De ideale situatie, waarbij er zekerheid is over de aan- of afwezigheid van de ziekte, de behandeling steeds tot genezing leidt en geen nadelen heeft, komt zelden voor. In de reële situatie is meestal een afweging van factoren nodig [5](#page=5). #### 2.2.2 Overleg en Besluitvorming De indicatiestelling gebeurt in overleg met de verwijzende arts en de huisarts, en met de patiënt zelf, waarbij consequenties en alternatieven worden besproken. Beslissingen zijn gebaseerd op bekende resultaten, eigen resultaten en literatuur [6](#page=6). #### 2.2.3 Afweging van Voordelen en Nadelen Er dient een afweging gemaakt te worden tussen de voordelen en nadelen van een ingreep [6](#page=6). * **Dringende gevallen:** Vaak is de indicatie duidelijk, zoals bij trauma of infecties [6](#page=6). * **Niet-dringende gevallen:** Hierbij wordt afgewogen tussen het oplossen van symptomen versus het risico van de ingreep (bv. hernia, angor) [6](#page=6). * **Tumoren:** Afweging tussen het verhogen van de genezingskans versus het risico van de ingreep [6](#page=6). * **Preventieve ingrepen:** Afweging tussen het verminderen van de kans op toekomstige complicaties versus het onmiddellijke risico (bv. aorta-aneurysma, carotisstenose) [6](#page=6). #### 2.2.4 Indicaties voor Heelkundige Ingrepen Algemene indicaties omvatten [7](#page=7): * Levensreddende ingrepen (bv. bloeding) [7](#page=7). * Tumoren [7](#page=7). * Infecties (bv. abcessen, diverticulitis) [7](#page=7). * Herstel beschadigde lichaamsdelen [7](#page=7). * Trauma (bv. fracturen) [7](#page=7). * Slijtage (bv. heupprothese, bypasschirurgie, transplantatie) [7](#page=7). * Functionele chirurgie om de functie van een orgaan aan te passen (bv. obesitaschirurgie, thyroidectomie) [7](#page=7). * Herstel van congenitale misvormingen [7](#page=7). * Diagnostische ingrepen [7](#page=7). ### 2.3 Patiënteninformatie Conform de Wet op de patiëntenrechten (6 oktober 2002) moet de zorgverstrekker de patiënt alle nodige informatie verstrekken om inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan [7](#page=7). #### 2.3.1 Inhoud van de Informatie De patiënt moet zo goed mogelijk geïnformeerd worden over het doel, de aard (pijnlijk, invasief?), de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de relevante nevenwerkingen, belangrijke risico's en tegenaanwijzingen, vereiste nazorg, de gevolgen wanneer de behandeling wordt geweigerd, en de kostprijs. Eventuele alternatieven moeten ook besproken worden [7](#page=7). #### 2.3.2 Communicatie De informatie moet op een duidelijke en begrijpelijke taal worden verstrekt, aangepast aan de individuele patiënt [7](#page=7). #### 2.3.3 Geïnformeerde Toestemming Zonder toestemming van de patiënt kan geen enkele behandeling worden gestart of voortgezet. In België is dit niet strikt schriftelijk vereist, maar het wordt wel aangeraden [7](#page=7). ### 2.4 Pre-operatieve evaluatie Het doel van de pre-operatieve evaluatie is het verkleinen van de kans op onvoorziene complicaties, het beter inschatten van het operatief risico, en het aanpassen van de anesthesische of chirurgische techniek. Dit omvat een anamnese, klinisch onderzoek en bijkomende onderzoeken [8](#page=8). #### 2.4.1 Pre-operatieve Vragenlijst Deze vragenlijst, ingevuld door de patiënt (eventueel met de huisarts), bevraagt zaken die van invloed kunnen zijn op de ingreep, zoals [8](#page=8) [9](#page=9): * **Allergieën:** Geneesmiddelen, verdovingsstoffen, ontsmettingsmiddelen (jood), latex, rubber, voedsel [8](#page=8). * **Gewoontes:** Roken, alcohol, drugs [8](#page=8). * **Eerdere operaties:** Welke en of daarbij problemen zijn opgetreden [9](#page=9). * **Algemene zaken:** Kunstgebit, contactlenzen, hoorapparaat, piercings, kunstnagels, pacemaker of neurostimulator, geïmplanteerde pomp, zwangerschap [9](#page=9). * **Orgaanspecifieke zaken:** Zie verder [9](#page=9). * **Medicatie:** Anticoagulantia, anti-aggregantia, corticosteroïden, antidiabetica, psychofarmaca, bronchodilatoren, anti-anginosa, anti-arythmica, antihypertensiva, contraceptiva. Orale contraceptiva verhogen het risico op trombose [9](#page=9). De vragenlijst wordt nagekeken door de chirurg, anesthesist en verpleegkundige [8](#page=8). #### 2.4.2 Bijkomende Onderzoeken Bijkomende onderzoeken moeten steeds worden afgewogen tegenover hun baten, en de sensitiviteit en specificiteit ervan moeten in kaart worden gebracht. Ook de positieve en negatieve predictieve waarde zijn belangrijk [10](#page=10) [8](#page=8). ##### 2.4.2.1 ASA-classificatie De ASA (American Society of Anaesthesiologist) classificatie is een veelgebruikt en wereldwijd erkend systeem om de algemene lichamelijke conditie van de patiënt te evalueren [11](#page=11). * **ASA I:** Patiënt zonder lichamelijke of psychische aandoeningen, behalve die waarvoor hij geopereerd wordt [11](#page=11). * **ASA II:** Patiënt met een niet-ernstige systemische aandoening zonder functionele weerslag (bv. COPD, obesitas (BMI 30-40), milde diabetes, matige hypertensie, actieve roker) [11](#page=11). * **ASA III:** Patiënt met een ernstige systemische aandoening, niet levensbedreigend, met functionele weerslag (bv. morbide obesitas (BMI > 40), terminaal nierlijden met dialyse, actief druggebruik, pacemaker, recent myocardinfarct) [11](#page=11). * **ASA IV:** Patiënt bij wie zonder de ingreep binnen 24 uur overlijden wordt verwacht (bv. geruptureerd AAA, polytrauma, massieve intracraniële bloeding) [11](#page=11). * **ASA V:** Hersendode patiënt (orgaanprelevatie) [11](#page=11). * **ASA VI:** Geclassificeerde orgaandonor [11](#page=11). **Tip:** Niet altijd elk onderzoek is nodig; de ASA-classificatie geeft een indicatie van de toestand van de patiënt [11](#page=11). ##### 2.4.2.2 Richtlijnen voor Pre-operatieve Onderzoeken De noodzaak van specifieke onderzoeken is afhankelijk van de patiëntkenmerken en de aard van de operatie [12](#page=12) [13](#page=13) . * **Kleine operaties (bv. abcesdrainage):** Bij ASA I geen routinematige onderzoeken, tenzij de patiënt comorbiditeiten heeft of langdurig bloedde na verwonding (dan hemostasetesten) [12](#page=12). * **Intermediaire operaties (bv. liesbreukoperatie):** Voor ASA I meestal niets, maar bij patiënten ouder dan 65 jaar een EKG, en bij voorgeschiedenis van langdurig bloeden hemostasetesten [12](#page=12). * **Grote of complexe operaties:** Altijd volledig bloedbeeld, rust-EKG, en nierfunctietesten [13](#page=13). Specifieke richtlijnen omvatten: * Bloedingsstoornissen: Bij geschiedenis van abnormale bloedingen [12](#page=12) . * Cardiale risico-index: Bij risicofactoren [12](#page=12) . * Nierfunctiestoornis: Bij verdenking hierop (creatinine, eGFR, Na, K) [12](#page=12) . * Leeftijd: Indien ouder dan 65 jaar [12](#page=12) . * Urologische of prothesechirurgie . * Leveraandoening of geschiedenis van abnormale bloedingen [12](#page=12) . ##### 2.4.2.3 Cardiale Evaluatie Circa een derde van de peri-operatieve mortaliteit is gerelateerd aan cardiale oorzaken [14](#page=14). * **Anamnese:** Essentieel voor het verkrijgen van informatie over angorklachten [14](#page=14). * **EKG:** Aangewezen bij risicofactoren volgens de hartrisico-index, patiënten ouder dan 65 jaar, of bij intermediaire of zware ingrepen [14](#page=14). * **Echocardiografie (rust):** Op indicatie, niet routinematig [14](#page=14). * **Inspantest:** Op indicatie voor het opsporen van ischemie [14](#page=14). * **Two-flight test:** Een eenvoudige test met goede predictieve waarde: de patiënt loopt twee trappen op tempo zonder problemen [14](#page=14). **Hartrisico-index:** Risicofactoren omvatten ischemische hartaandoeningen, hartfalen, beroerte (CVA) of TIA, nierfunctiestoornis (serum creatinine > 2 mg/dL of creatinineklaring < 60 mL/min/1.73 m²), en diabetes mellitus met insulinebehandeling. Het risico kan verkleind worden door correctie van risicofactoren, zoals wachten tot 6 maanden na een myocardinfarct, recompensatie bij decompensatie, revascularisatie bij ischemie, klepvervanging, behandeling van ritmestoornissen, en correctie van ernstige hypertensie. Aandachtspunten zijn interferentie van pacemakers/defibrillators met coagulatie, peri-operatieve monitoring, myocardbescherming (nitraten, statines, beta-blokkers), en antibioticaprofylaxie bij klepafwijkingen [15](#page=15). ##### 2.4.2.4 Pulmonale Evaluatie Risicofactoren voor postoperatieve longproblemen zijn roken, COPD, obesitas, ingrepen in de bovenbuik of thorax, anesthesie langer dan 3 uur, en leeftijd boven 60 jaar [16](#page=16). * **Maatregelen:** Stoppen met roken (6 weken), ademhalingskine, eventueel corticosteroïden en bronchusverwijders, en behandeling van infecties. Bij een longinfectie voor de operatie wordt de ingreep indien mogelijk uitgesteld [16](#page=16). ##### 2.4.2.5 Renale Evaluatie Risicofactoren voor renale problemen zijn voorafbestaand nierlijden, diabetes, volumedepletie, shock (hypovolemie), en deze kunnen leiden tot volume overload, elektrolytenstoornissen en metabole acidose [16](#page=16). * **Maatregelen:** Adequate hydratatie ter preventie, monitoring (diurese), en medicamenteuze ondersteuning [16](#page=16). ##### 2.4.2.6 Endocriene Evaluatie * **Diabetes Mellitus:** Verhoogt de mortaliteit (x5) door cardiovasculaire aantasting, stille myocardischemie, hypertensie en nierfunctiestoornissen. Slecht geregelde diabetes beïnvloedt wondgenezing, immuunfunctie, autonome neuropathie (maagontledigingsstoornissen, kans op aspiratie), en bloeddrukschommelingen [17](#page=17). * **Maatregelen:** Monitoring en regeling van het suikergehalte. Patiënten met diabetes moeten vaak langer nuchter blijven vanwege gastroparese, wat een risico op aspiratie inhoudt [17](#page=17). * **Hyperthyreoïdie:** Verhoogt het risico op thyreotoxische storm (tachycardie, bloeddrukschommelingen, vochtverlies) [17](#page=17). * **Maatregelen:** Medicamenteuze behandeling [17](#page=17). * **Hypothyreoïdie:** Verhoogt het risico van de ingreep en kan problemen geven met wondgenezing [17](#page=17). * **Maatregelen:** Substitutietherapie [17](#page=17). * **Steroidgebruik (langdurig):** Kan de eigen steroidproductie onderdrukken, waardoor adequate productie bij operatieve stress niet gegarandeerd is (Addison-crisis) [17](#page=17). * **Maatregelen:** Substitutietherapie [17](#page=17). ##### 2.4.2.7 Stollingsstoornissen * **Aangeboren:** Hemofilie vereist substitutie van stollingsfactoren, in overleg met een hematoloog. Verhoogde tromboseneiging vereist profylaxe met laag moleculair gewicht heparine [18](#page=18). * **Verworven:** * **Anti-aggregantia:** Moeten tijdig gestopt worden indien nodig (zelden bij aspirine). Correctie kan met trombocytenconcentraat [18](#page=18). * **Anticoagulantia:** Moeten tijdig gestopt worden indien mogelijk, of worden overgeschakeld op heparine (LMWH). Correctie met vitamine K is mogelijk indien er voldoende tijd is voor gebruik van vitamine K-antagonisten. Plasma of stollingsfactoren kunnen nodig zijn voor onmiddellijke correctie [18](#page=18). ### 2.5 Ambulant vs. Dagkliniek vs. Opname De keuze tussen ambulante behandeling, dagkliniek of opname hangt af van de patiëntkenmerken en de ingreep [18](#page=18). * **Ambulante behandeling:** Ingrepen onder lokale anesthesie waarbij geen post-operatieve observatie nodig is; de patiënt kan direct naar huis [18](#page=18). * **Dagkliniek:** Ingrepen onder lokale of algemene anesthesie, met post-operatieve observatie van enkele uren (2-8 uur). Ontslag op dezelfde dag is mogelijk [18](#page=18). * **Voordelen:** Minder ingrijpend in het dagelijks leven, minder ziekenhuisinfecties, bedden blijven vrij, minder verpleegkundige omkadering, goedkoper [19](#page=19). * **Nadelen:** Minder controle op het postoperatief verloop, geen toezicht op laattijdige complicaties [19](#page=19). * **Voorwaarden voor dagbehandeling:** Pre-operatief anesthesiologisch consult, patiënt ASA klasse I of II, procedures met beperkte duur (2-3 uur) en beperkt bloedverlies (<500 ml), geringe kans op complicaties, voedselinname vanaf de volgende dag mogelijk, begeleiding bij ontslag, toezicht gedurende de eerste nacht, en adequate nazorg mogelijk [19](#page=19). * **Opname:** Ontslag op de dag van de ingreep is niet mogelijk of niet aangewezen [18](#page=18). --- # Basisprincipes van pre-operatieve evaluatie De pre-operatieve evaluatie is een cruciaal proces om de patiënt optimaal voor te bereiden op chirurgie, waarbij de focus ligt op het identificeren en minimaliseren van risico's, met specifieke aandacht voor cardiale, pulmonale en renale functies [11](#page=11). ### 3.1 ASA-classificatie De American Society of Anaesthesiologist (ASA)-classificatie is een wereldwijd erkend en eenvoudig te gebruiken systeem dat een indicatie geeft van de algehele lichamelijke toestand van een patiënt voorafgaand aan een ingreep. Het heeft geen functionele weerslag op het dagelijks leven [11](#page=11). * **ASA I:** Patiënt zonder lichamelijke of psychische aandoeningen, behalve die waarvoor hij geopereerd wordt [11](#page=11). * **ASA II:** Patiënt met een niet-ernstige systemische aandoening zonder functionele weerslag, zoals COPD, obesitas (BMI 30-40), milde diabetes, matige hypertensie, of actieve roker [11](#page=11). * **ASA III:** Patiënt met een ernstige systemische aandoening, niet levensbedreigend, met functionele weerslag, zoals morbide obesitas (BMI > 40), terminaal nierlijden met dialyse, actief druggebruik, of een pacemaker. Ook een oud myocardinfarct (AMI) valt hieronder [11](#page=11). * **ASA IV:** Patiënt met een systemische aandoening die levensbedreigend is, met ernstige functionele weerslag, zoals een AMI of CVA < 3 maanden geleden, ernstig orgaanlijden, of shock [11](#page=11). * **ASA V:** Patiënt van wie verwacht wordt dat hij zonder de ingreep binnen 24 uur zal overlijden, bijvoorbeeld bij een geruptureerd aneurysma, polytrauma, of massieve intracraniële bloeding [11](#page=11). * **ASA VI:** Hersendode patiënt, voor orgaanprelevatie [11](#page=11). > **Tip:** De ASA-classificatie is een belangrijke indicator, maar niet elk onderzoek is altijd noodzakelijk [11](#page=11). ### 3.2 Richtlijnen pre-operatieve onderzoeken De noodzaak van specifieke pre-operatieve onderzoeken is afhankelijk van de ASA-classificatie, leeftijd, comorbiditeiten en het type operatie [12](#page=12) [13](#page=13). #### 3.2.1 Kleine operaties Voor kleine ingrepen, zoals abcesdrainage of verwijderen van huidletsels: * Bij ASA I zijn geen routinematige onderzoeken nodig, tenzij de patiënt comorbiditeiten ontwikkelt [12](#page=12). * Hemostasetesten zijn geïndiceerd indien de patiënt na verwonding langdurig bloedde [12](#page=12). * Algemeen geldt voor kleine operaties dat er geen routinematige onderzoeken plaatsvinden [12](#page=12). #### 3.2.2 Intermediaire operaties Voor intermediaire ingrepen, zoals liesbreukoperaties of spataderoperaties: * Voor ASA I is normaal gesproken niets nodig [12](#page=12). * Bij patiënten ouder dan 65 jaar is een EKG aangewezen [12](#page=12). * Bij een voorgeschiedenis van langdurig bloeden na verwonding zijn hemostasetesten geïndiceerd [12](#page=12). #### 3.2.3 Grote of complexe operaties Voor grote of complexe ingrepen, waarbij aanzienlijk bloedverlies wordt verwacht: * Altijd een volledig bloedbeeld onderzoeken [13](#page=13). * Een rust-EKG is aangewezen [13](#page=13). * Nierfunctietesten zijn noodzakelijk [13](#page=13). ### 3.3 Cardiale evaluatie Cardiale problematiek is verantwoordelijk voor ongeveer een derde van alle peri-operatieve mortaliteit, met een mortaliteit van 25% bij een perioperatief myocardinfarct (AMI) [14](#page=14). * **Anamnese:** Kan veel informatie opleveren, zoals angorklachten [14](#page=14). * **EKG:** Aangewezen bij risicofactoren volgens de hartrisico-index, patiënten ouder dan 65 jaar, en bij intermediaire of zware ingrepen [14](#page=14). * **Echocardiografie:** Alleen op indicatie, niet routinematig [14](#page=14). * **Inspanningstesten:** Op indicatie, om ischemie op te sporen [14](#page=14). * **Two-flight test:** Een eenvoudige test met goede predictieve waarde, waarbij de patiënt zonder problemen twee trappen op moet kunnen lopen [14](#page=14). #### 3.3.1 Hartrisico-index De hartrisico-index identificeert patiënten met een verhoogd risico op cardiale complicaties. Risicofactoren omvatten: * Ischemische hartaandoening (angina pectoris, vroegere myocardinfarct, of coronaire interventie) [15](#page=15). * Hartfalen [15](#page=15). * Beroerte (CVA) ofTIA (transiënte ischemische aanval) [15](#page=15). * Nierfunctiestoornis (serum creatinine > 2 mg/dL of creatinineklaring < 60 mL/min/1.73 m²) [15](#page=15). * Diabetes mellitus met noodzaak voor insulinebehandeling [15](#page=15). > **Tip:** Bij patiënten met een verhoogde hartrisico-index zijn bijkomende pre-operatieve onderzoeken nodig [15](#page=15). #### 3.3.2 Risico reductie en aandachtspunten Het cardiale risico kan verkleind worden door correctie van risicofactoren, zoals: * Wachten tot 6 maanden na een AMI [15](#page=15). * Recompensatie bij decompensatie [15](#page=15). * Revascularisatie bij ischemie [15](#page=15). * Klepvervanging indien noodzakelijk [15](#page=15). * Behandeling van ritmestoornissen [15](#page=15). * Correctie van ernstige hypertensie [15](#page=15). Aandachtspunten zijn onder meer de interferentie van pacemakers en defibrillators met coagulatie, peri-operatieve monitoring, myocardbescherming (nitraten, statines, beta-blokkers), en antibioticaprofylaxie bij klepafwijkingen [15](#page=15). ### 3.4 Pulmonale evaluatie Risicofactoren voor postoperatieve longproblemen omvatten roken, COPD, obesitas, ingrepen in de bovenbuik of thorax, anesthesie langer dan 3 uur, en leeftijd ouder dan 60 jaar [16](#page=16). * **Maatregelen:** * Stoppen met roken (idealiter 6 weken voor de ingreep) [16](#page=16). * Ademhalingskinesitherapie [16](#page=16). * Eventueel: corticosteroïden en bronchusverwijders [16](#page=16). * Behandeling van infecties [16](#page=16). > **Tip:** Als een patiënt een longinfectie heeft voor de operatie, dient de ingreep indien mogelijk uitgesteld te worden tot de infectie is behandeld, met een wachttijd van 2-3 weken [16](#page=16). ### 3.5 Renale evaluatie Een goede nierfunctie is cruciaal voor het uitscheiden van vocht dat tijdens de operatie wordt toegediend en voor het compenseren van vochtverlies [16](#page=16). * **Risicofactoren voor renale problemen:** * Voorafbestaand nierlijden [16](#page=16). * Diabetes [16](#page=16). * Volumedepletie [16](#page=16). * Shock of hypovolemie voor of gedurende de ingreep [16](#page=16). * **Gevolgen van renale disfunctie:** * Volume overload [16](#page=16). * Elektrolytenstoornissen [16](#page=16). * Metabole acidose [16](#page=16). * **Maatregelen:** * Preventie door adequate hydratatie, waarbij balans tussen onder- en overvulling belangrijk is [16](#page=16). * Monitoring van diurese [16](#page=16). * Medicamenteuze ondersteuning indien nodig [16](#page=16). ### 3.6 Endocriene evaluatie #### 3.6.1 Diabetes Mellitus Patiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen (vijfmaal hoger) en stille myocardischemie. Slecht geregelde diabetes kan ook de wondgenezing, immuunfunctie en autonome neuropathie beïnvloeden [17](#page=17). * **Gevolgen van autonome neuropathie:** * Maagontledigingsstoornissen, wat een langere nuchtere periode vereist en het risico op aspiratiepneumonitis verhoogt [17](#page=17). * Bloeddrukschommelingen [17](#page=17). * **Maatregelen:** Monitoring en regulering van het suikergehalte, bijvoorbeeld door insuline-injecties [17](#page=17). #### 3.6.2 Hyperthyreoïdie en Hypothyreoïdie * **Hyperthyreoïdie:** Verhoogt het risico op een thyreotoxische storm (tachycardie, bloeddrukschommelingen, vochtverlies). Medicatie is de behandeling [17](#page=17). * **Hypothyreoïdie:** Verhoogt het algehele risico van de ingreep en kan leiden tot problemen met wondgenezing. Substitutietherapie is de behandeling [17](#page=17). #### 3.6.3 Steroïdgebruik Langdurig steroïdgebruik kan de eigen steroïdeproductie onderdrukken. Operatieve stress vereist adequate steroïdeproductie, daarom is substitutietherapie nodig bij patiënten die langdurig steroïden gebruiken om Addison-crisis te voorkomen [17](#page=17). ### 3.7 Stollingsstoornissen Evaluatie van stollingsstoornissen is essentieel om bloedingsrisico's en trombose te minimaliseren [18](#page=18). #### 3.7.1 Aangeboren stollingsstoornissen * **Hemofilie:** Verhoogde neiging tot bloeden. Behandeling omvat substitutie van stollingsfactoren, meestal in samenspraak met een hematoloog [18](#page=18). * **Verhoogde tromboseneiging:** Patiënten hebben een verhoogd risico op bloedklonters. Profylaxe met laagmoleculairgewichtheparine kan noodzakelijk zijn [18](#page=18). #### 3.7.2 Verworven stollingsstoornissen (door medicatie) * **Anti-aggregantia (bv. aspirine):** Tijdig stoppen is noodzakelijk, hoewel dit zelden gebeurt bij aspirine. Trombocytenconcentraat kan nodig zijn voor correctie [18](#page=18). * **Anti-coagulantia:** Tijdig stoppen is de standaard. Indien stoppen niet mogelijk is, kan worden overgeschakeld op heparine (laagmoleculairgewichtheparine). Vitamine K kan worden gebruikt bij gebruik van vitamine K-antagonisten indien er voldoende tijd is voor correctie. Plasma en stollingsfactoren zijn beschikbaar voor onmiddellijke correctie [18](#page=18). ### 3.8 Ambulant, dagkliniek, of opname De beslissing waar de patiënt verzorgd wordt (ambulant, dagkliniek of opname) is afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt en de aard van de ingreep [18](#page=18). * **Ambulante behandeling:** Ingrepen onder lokale anesthesie zonder noodzaak voor post-operatieve observatie. Patiënt kan direct naar huis [18](#page=18). * **Dagkliniek:** Ingrepen onder lokale of algemene anesthesie met post-operatieve observatie van enkele uren (2-8 uur). Patiënt gaat daarna naar huis [18](#page=18). * **Opname:** Ontslag op de dag van de ingreep is niet mogelijk of niet aangewezen [18](#page=18). --- # Dagbehandeling versus opname in het ziekenhuis Dit onderwerp vergelijkt de voor- en nadelen van dagbehandeling met traditionele opname, inclusief de voorwaarden waaraan voldaan moet worden voor dagbehandeling. ### 4.1 Inleiding tot behandelingsmodi De keuze voor een specifieke behandelingsmodus (ambulant, dagkliniek, opname) is afhankelijk van diverse factoren, waaronder de toestand van de patiënt en de aard van de ingreep [18](#page=18). ### 4.2 Definities en kenmerken * **Ambulante behandeling:** Dit omvat ingrepen die tijdens een consultatie onder lokale anesthesie worden uitgevoerd, waarbij geen post-operatieve observatie nodig is en de patiënt direct naar huis kan [18](#page=18). * **Dagkliniek:** Bij dagbehandeling vinden ingrepen plaats onder lokale of algemene anesthesie. Patiënten vereisen post-operatieve observatie gedurende enkele uren (2-8 uur) en kunnen niet direct na de ingreep naar huis [18](#page=18). * **Opname:** Opname in het ziekenhuis is noodzakelijk wanneer ontslag op de dag van de ingreep niet mogelijk of aangewezen is [18](#page=18). ### 4.3 Voor- en nadelen van dagbehandeling #### 4.3.1 Voordelen van dagbehandeling Dagbehandeling biedt meerdere voordelen ten opzichte van een traditionele opname: * **Minder ingrijpend in dagelijks leven:** De impact op het dagelijks leven van de patiënt is kleiner [19](#page=19). * **Verminderde kans op ziekenhuisinfecties:** De blootstelling aan ziekenhuisomgevingen wordt geminimaliseerd [19](#page=19). * **Efficiënt ziekenhuisgebruik:** Bedden in het ziekenhuis blijven vrij voor andere patiënten [19](#page=19). * **Minder verpleegkundige zorg:** Er is minder intensieve verpleegkundige omringing nodig [19](#page=19). * **Kosteneffectiviteit:** Dagbehandeling is over het algemeen goedkoper [19](#page=19). #### 4.3.2 Nadelen van dagbehandeling Er zijn echter ook potentiële nadelen verbonden aan dagbehandeling: * **Minder controle op postoperatief verloop:** De controle op het verloop na de ingreep kan beperkter zijn [19](#page=19). * **Geen toezicht op laattijdige complicaties:** Er is geen continue toezicht op het ontstaan van laattijdige complicaties [19](#page=19). ### 4.4 Voorwaarden voor dagbehandeling Om in aanmerking te komen voor dagbehandeling, moet aan diverse criteria worden voldaan: * **Pre-operatief anesthesiologisch consult:** Een pre-operatief consult bij de anesthesist is vereist [19](#page=19). * **ASA-klasse:** De patiënt moet een ASA-klasse I of II hebben [19](#page=19). * **Procedurekenmerken:** * De procedure mag een beperkte duur hebben (ongeveer 2-3 uur) [19](#page=19). * Er mag slechts beperkt bloedverlies verwacht worden (minder dan 500 ml) [19](#page=19). * De kans op complicaties moet gering zijn [19](#page=19). * **Post-operatieve aspecten:** * Voedselinname moet vanaf de volgende dag weer mogelijk zijn [19](#page=19). * Begeleiding bij ontslag moet aanwezig zijn [19](#page=19). * Toezicht gedurende de eerste nacht na de ingreep moet gewaarborgd zijn [19](#page=19). * Adequate nazorg moet mogelijk zijn [19](#page=19). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Heelkunde | De medische discipline die zich bezighoudt met de behandeling van ziekten, letsels en misvormingen door middel van handarbeid, instrumenten of apparaten. | | Asepsis | Het proces van het voorkomen van de toegang van micro-organismen in een chirurgische wond of ander vatbaar gebied om infecties te voorkomen. | | Anesthesie | Het gebruik van medicijnen om tijdelijk gevoel of bewustzijn te verliezen, zodat chirurgische of andere pijnlijke procedures kunnen worden uitgevoerd. | | Anamnese | Het medische interview waarbij de zorgverstrekker informatie verzamelt over de medische geschiedenis, symptomen en leefgewoonten van de patiënt. | | Palpatie | Een medische techniek waarbij de arts met de vingers het lichaam onderzoekt om de grootte, vorm, textuur en temperatuur van weefsels of organen te voelen. | | Auscultatie | Een medische techniek die het luisteren naar interne geluiden van het lichaam gebruikt, meestal met een stethoscoop, om de toestand van organen zoals het hart, de longen en de darmen te beoordelen. | | Beeldvorming | Technieken die worden gebruikt om visuele representaties van de interne structuur van het lichaam te creëren, zoals röntgenfoto's, CT-scans en MRI's. | | Endoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele buis met een camera aan het uiteinde (endoscoop) wordt gebruikt om inwendige organen of holtes van het lichaam te onderzoeken. | | Biopsie | Het verwijderen van een klein stukje weefsel van het lichaam voor microscopisch onderzoek om een diagnose te stellen, vaak om de aanwezigheid van kanker of andere ziekten te bepalen. | | Indicatiestelling | Het proces van het bepalen welke medische behandeling of interventie het meest geschikt is voor een specifieke patiënt met een bepaalde aandoening, rekening houdend met voordelen en risico's. | | Comorbiditeit | De aanwezigheid van één of meer aanvullende aandoeningen naast de primaire ziekte van een patiënt, wat de behandeling kan compliceren en de prognose kan beïnvloeden. | | Sensitiviteit | In diagnostische tests, de mate waarin een test correct positieve resultaten identificeert bij personen die de aandoening daadwerkelijk hebben (ware positieven). | | Specificiteit | In diagnostische tests, de mate waarin een test correct negatieve resultaten identificeert bij personen die de aandoening niet hebben (ware negatieven). | | ASA-classificatie | Een systeem ontwikkeld door de American Society of Anesthesiologists om de algehele gezondheidstoestand van een patiënt te beoordelen vóór een operatie, wat helpt bij het bepalen van het anesthesierisico. | | Cardiovasculaire | Verwijzend naar het hart en de bloedvaten. Cardiovasculaire evaluatie richt zich op de toestand van dit systeem. | | Pulmonaal | Verwijzend naar de longen. Pulmonale evaluatie beoordeelt de functie en gezondheid van het ademhalingssysteem. | | Renale | Verwijzend naar de nieren. Renale evaluatie onderzoekt de nierfunctie en de mogelijke impact van een aandoening of ingreep op de nieren. | | Endocrien | Verwijzend naar het endocriene systeem, dat hormonen produceert en afscheidt om lichaamsfuncties te reguleren, zoals groei, metabolisme en voortplanting. | | Stollingsstoornissen | Afwijkingen in het bloedstollingsproces, die kunnen leiden tot overmatige bloedingen (hemorragie) of ongewenste bloedstolling (trombose). | | Dagkliniek | Een ziekenhuisafdeling waar patiënten voor een korte periode worden opgenomen voor diagnostische of therapeutische procedures die geen overnachting vereisen. |

# Definities en metingen van obesitas Dit topic biedt een gedetailleerde uitleg over de verschillende manieren waarop obesitas wordt gedefinieerd en gemeten, met nadruk op klinische relevantie en het inschatten van gezondheidsrisico's. ### 1.1 Body mass index (BMI) De Body Mass Index (BMI) is een veelgebruikte maatstaf om de hoeveelheid lichaamsvet in te schatten, zowel op individueel niveau als voor de prevalentie van overgewicht en obesitas binnen een populatie. De formule voor de BMI is: $$ \text{BMI} = \frac{\text{lichaamsgewicht in kg}}{\text{(lengte in meter)}^2} $$ > **Tip:** Hoewel de BMI nuttig is voor populatiestudies, geeft het op zichzelf weinig informatie over het specifieke gezondheidsrisico van een individu. ### 1.2 Lichaamsvetverdeling Naast de totale hoeveelheid lichaamsvet, speelt de verdeling van dit vet over het lichaam een cruciale rol bij het bepalen van morbiditeits- en mortaliteitsrisico's. * **Abdominale vetverdeling:** Dit type, ook wel androïde, viscerale of appelvormige obesitas genoemd, brengt een hoger gezondheidsrisico met zich mee dan een perifere verdeling. Het is sterk geassocieerd met een verhoogd risico op type 2 diabetes (T2D), dyslipidemie en hypertensie. * **Perifere vetverdeling:** Ook wel gynoïde of peervormige obesitas genoemd. De middelomtrek is een belangrijke indicator voor de hoeveelheid abdominaal vet en is een onafhankelijke voorspellende factor voor gezondheidsrisico's, ondanks een correlatie met BMI. **Meting van de middelomtrek:** De meting vindt plaats met een lintmeter op het middelpunt tussen de onderste rib en de crista iliaca. De lintmeter mag de huid niet samendrukken, moet evenwijdig met de grond zijn, en de meting wordt uitgevoerd aan het einde van een normale uitademing. **Cut-offs voor risico:** De grenswaarden (cut-offs) voor een verhoogd risico op het metabool syndroom variëren afhankelijk van het land en de etnische achtergrond van de persoon. ### 1.3 Edmonton Obesity Staging System (EOSS) Het Edmonton Obesity Staging System (EOSS) biedt een meer individuele beoordeling van het gezondheidsrisico dan de BMI. Het houdt rekening met de mate waarin overgewicht of obesitas leidt tot: * Ontwikkeling van medische risicofactoren (bv. hoge bloeddruk, dyslipidemie). * Lichamelijke en psychologische klachten. * Negatieve impact op welzijn. * Functionele beperkingen. Het EOSS onderscheidt vier stadia, variërend van stadia met een lager risico (0-1) tot stadia met een aanzienlijk hoger risico (2-4). > **Tip:** Het EOSS is een elegante manier om antropometrische gegevens (gewicht, lengte, BMI, buikomtrek) aan te vullen en helpt bij het bepalen van de intensiteit van de aanpak van overgewicht/obesitas. Bij stadia 0-1 worden doorgaans levensstijlmaatregelen geadviseerd, terwijl bij stadia 2-4 aanvullende farmacotherapie of chirurgie overwogen kan worden. --- # Prevalentie en etiologie van obesitas Obesitas is een complexe multifactoriële aandoening die gekenmerkt wordt door een excessieve vetopstapeling, met aanzienlijke wereldwijde stijgingen in prevalentie en diverse oorzaken, waaronder genetische, omgevings- en energiebalansfactoren. ### 2.1 Prevalentie van obesitas De frequentie van obesitas neemt wereldwijd toe, met een opmerkelijke stijging ook in ontwikkelingslanden en groeilanden. Deze trend is eveneens zichtbaar bij kinderen en adolescenten, wat leidt tot een toenemende prevalentie van aandoeningen zoals type 2 diabetes op jonge leeftijd. ### 2.2 Etiologie van obesitas De etiologie van obesitas is complex en kan worden onderverdeeld in secundaire vormen, erfelijke en omgevingsfactoren, en de rol van de energiebalans. #### 2.2.1 Secundaire vormen van obesitas Bij een minderheid van de gevallen is obesitas gerelateerd aan een welomschreven ziektebeeld. Dit omvat genetische afwijkingen (zoals leptinedeficiëntie), endocriene stoornissen (zoals het syndroom van Cushing of hypothyroïdie), en letsels van de ventromediale hypothalamus (bijvoorbeeld door een craniofaryngioom). #### 2.2.2 Erfelijke versus omgevingsfactoren Obesitas wordt beschouwd als een multifactoriële aandoening waarbij zowel erfelijke als omgevingsfactoren een essentiële rol spelen. Het gezegde "Obesity runs in families" indiceert de invloed van polygenetische aanleg, terwijl omgevingsfactoren cruciaal zijn voor de toenemende prevalentie in de algemene bevolking. #### 2.2.3 De rol van de energiebalans Adipositas is steeds het gevolg van een positieve energiebalans. Dit betekent dat de persoon meer energie heeft opgenomen dan hij of zij heeft verbruikt. Het overschot aan energie wordt vervolgens opgeslagen als lichaamsvet. De energiebalans kan worden weergegeven met de volgende vergelijking: $$ \text{Energie-opname} = \text{Energieverbruik} + \text{Energie-opslag} $$ Een positieve energiebalans ontstaat door een te grote energietoevoer of een te klein energieverbruik. Het totale energieverbruik over 24 uur kan worden opgesplitst in drie componenten: * **Ruststofwisseling:** Dit vertegenwoordigt ongeveer 60-65% van het totale energieverbruik. Het is de energie die het lichaam in rust nodig heeft voor basale functies zoals de werking van de bloedsomloop, ademhaling en stofwisselingsprocessen. De belangrijkste determinanten zijn de vet-vrije lichaamsmassa, eiwit-turnover en schildklierhormonen. * **Thermogenese:** Dit omvat ongeveer 15% van het energieverbruik en staat voor de energie die nodig is voor de vertering, absorptie, metabolisme en opslag van voedsel (het thermogeen effect van voedsel, DIT), evenals de effecten van blootstelling aan koude, thermogene agentia en psychologische invloeden. Het thermogeen effect van voedsel is de belangrijkste component van de thermogenese bij de mens. * **Activiteitenstofwisseling:** Dit component is verantwoordelijk voor 15-20% van het energieverbruik, afhankelijk van de duur en intensiteit van fysieke activiteit. Het omvat de extra energie die wordt verbruikt tijdens en na fysieke inspanning, alsook de energie die nodig is voor groei, herstel na ziekte of verwonding, zwangerschap en lactatie. ##### 2.2.3.1 Vergelijking van energieverbruik bij obesitas Ondanks dat mensen met obesitas in absolute termen een hoger rustmetabolisme hebben, is dit per kilogram vetvrije lichaamsmassa identiek aan dat van magere personen. Het thermogeen effect van voedsel kan bij sommige obese personen verlaagd zijn, maar dit compenseert het hogere rustmetabolisme niet volledig. Hierdoor ligt het totale energieverbruik over 24 uur bij obese personen hoger dan bij magere personen. Er is geen significant verschil in het energieverbruik tijdens spierarbeid tussen obese en magere personen. Concluderend is het totale energieverbruik van mensen met obesitas verhoogd. Om de energiebalans te handhaven, ligt hun energie-opname dan ook hoger dan bij magere, sedentaire controlepersonen. Dit heeft als praktisch gevolg dat na een periode van gewichtsverlies een continue beperking van de energie-opname noodzakelijk is om het lagere lichaamsgewicht te behouden. --- # Gevolgen van obesitas Obesitas heeft verreikende gevolgen die zich manifesteren op zowel mentaal, mechanisch als metabool vlak. Deze gevolgen dragen bij aan een significant verhoogd risico op diverse ziekten en aandoeningen, wat resulteert in een verminderde levensverwachting. ### 4.1 Mentaal en psychologisch welzijn Obesitas wordt geassocieerd met een verhoogd risico op psychische aandoeningen. Dit omvat een grotere kans op depressie, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast kan obesitas leiden tot een vertroebeld zelfbeeld en een algemeen verminderd psychologisch welzijn. ### 4.2 Mechanische gevolgen en belasting van het bewegingsapparaat De mechanische gevolgen van obesitas zijn voornamelijk gerelateerd aan de fysieke belasting die het overtollige lichaamsgewicht op het lichaam uitoefent. Dit leidt tot een verhoogd risico op: * **Artrose:** Door de extra druk op gewrichten, met name de knieën en heupen, neemt de kans op artrose aanzienlijk toe. * **Reflux (gastro-oesofageale refluxziekte):** Abdominaal vet kan druk uitoefenen op de maag, wat kan leiden tot het terugstromen van maagzuur naar de slokdarm. * **Incontinentie:** Verhoogde druk op de bekkenbodemspieren kan leiden tot urine-incontinentie, met name bij vrouwen. * **Slaapapneu:** Vetophoping rond de luchtwegen kan leiden tot obstructie tijdens de slaap, resulterend in slaapapneu. * **Intertrigo:** Huidplooien, verergerd door obesitas, kunnen leiden tot huidirritatie en infecties (intertrigo) door vocht en wrijving. ### 4.3 Metabole gevolgen en chronische ziekten De metabole gevolgen van obesitas zijn complex en vormen de basis voor een breed scala aan chronische ziekten, met een significante impact op de levensverwachting. #### 4.3.1 Cardiovasculaire risico's en metabool syndroom Obesitas, en met name abdominaal vet, is een cruciale factor in de ontwikkeling van cardiovasculaire aandoeningen. Dit wordt grotendeels gedreven door het metabool syndroom, een cluster van aandoeningen die het cardiovasculaire risico verhogen. De definitie van het metabool syndroom omvat doorgaans de aanwezigheid van ten minste drie van de volgende vijf kenmerken: 1. **Abdominale obesitas:** Gedefinieerd door een verhoogde middelomtrek. De cut-offs variëren afhankelijk van land en etnische origine, maar algemene waarden zijn: * Mannen: meer dan 94 cm * Vrouwen: meer dan 80 cm 2. **Glucose-intolerantie of insulineresistentie:** Het lichaam reageert minder efficiënt op insuline, wat kan leiden tot hoge bloedsuikerspiegels. 3. **Hypertensie (hoge bloeddruk):** Verhoogde bloeddruk. 4. **Atherogene dyslipidemie:** Een ongezonde vetstofwisseling in het bloed, gekenmerkt door: * Verhoogde triglyceriden ($TGs$) * Verlaagde HDL-cholesterol 5. **Pro-inflammatoire en pro-thrombotische status:** Een verhoogde staat van ontsteking en een verhoogde neiging tot bloedstolselsvorming in het lichaam. Abdominaal vet is metabool zeer actief. Het kan snel worden gemobiliseerd als vrije vetzuren en zet inflammatoire substanties (cytokines, zuurstofradicalen) vrij. Deze processen dragen bij aan leververvetting en insulineresistentie, wat uiteindelijk leidt tot het metabool syndroom en de bijbehorende cardiovasculaire risico's. #### 4.3.2 Andere metabole stoornissen Naast de cardiovasculaire risico's en het metabool syndroom, is obesitas geassocieerd met diverse andere metabole stoornissen: * **Diabetes Mellitus type 2 (T2D):** Sterk verhoogd risico, nauw verbonden met insulineresistentie. * **Jicht:** Verhoogde urinezuurspiegels kunnen leiden tot jichtaanvallen. * **Hepatosteatose/MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease):** Vette lever, vaak een gevolg van insulineresistentie en metabool syndroom. * **Cholelithiase (galstenen):** Obesitas is een belangrijke risicofactor voor de vorming van galstenen. * **Kanker:** Obesitas is geassocieerd met een verhoogd risico op verschillende vormen van kanker, waaronder borstkanker, darmkanker en baarmoederhalskanker. * **Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS):** Een hormonale aandoening die vaker voorkomt bij vrouwen met obesitas. * **Infertiliteit:** Obesitas kan de vruchtbaarheid bij zowel mannen als vrouwen negatief beïnvloeden. > **Tip:** Het Edmonton Obesity Staging System (EOSS) is een nuttige tool om de ernst van obesitas en de bijbehorende gezondheidsrisico's op individueel niveau in te schatten, en helpt bij het bepalen van de intensiteit van de behandeling. #### 4.3.3 Verhoogde opstapeling van vet abdominaal De metabole gevolgen van obesitas zijn met name te wijten aan de verhoogde opstapeling van vet in de abdominale regio. Dit viscerale vet is niet slechts een inerte opslag van energie, maar een actief orgaan dat diverse hormonen en inflammatoire mediatoren produceert die systemische effecten hebben op de metabole gezondheid. > **Voorbeeld:** Een verhoogde middelomtrek (een indicator van abdominale obesitas) is een onafhankelijke voorspellende factor voor een verhoogd risico op T2D, dyslipidemie en hypertensie, zelfs bij een gelijkaardige BMI. --- # Behandeling van obesitas De behandeling van obesitas omvat diverse strategieën gericht op gewichtscontrole, met als uiteindelijke doel het verbeteren van de gezondheid en het welzijn van individuen. ### 5.1 Doelstellingen van de behandeling Op populatieniveau is stabilisatie van het gemiddeld lichaamsgewicht een eerste doelstelling. Op individueel niveau streeft men naar een stabiel, lager gewicht. Voor de meeste patiënten is een gewichtsverlies van ongeveer tien procent na zes tot twaalf maanden, behaald door levensstijlaanpassingen, een realistisch en effectief streefdoel. Zelfs een gewichtsreductie van minder dan vijf procent kan reeds aanzienlijke gezondheidsvoordelen bieden, met indrukwekkende metabole effecten, zoals een vermindering van het risico op type 2 diabetes. ### 5.2 Strategieën voor gewichtscontrole Een succesvolle behandeling vereist een combinatie van dieet, verhoogde fysieke activiteit en gedragsverandering, zowel voor actief vermageren als voor het behoud van een lager gewicht op lange termijn. Farmacotherapie en heelkunde kunnen als aanvullende opties worden overwogen binnen een weloverwogen behandelingsstrategie. * **Preventie van gewichtstoename:** Levensstijlsverandering is aangewezen voor iedereen met een Body Mass Index (BMI) van 25 of hoger, zelfs zonder comorbiditeiten. * **Indicatie voor vermagering:** Vermagering is niet strikt noodzakelijk voor personen met een BMI tussen 25.0 en 29.9, tenzij zij twee of meer bijkomende risicofactoren hebben. ### 5.3 Dieet Alle behandelingen voor obesitas zijn gebaseerd op caloriereductie, waarbij de energie-inname lager moet zijn dan het energieverbruik. Een energiebeperkt dieet moet te allen tijde voorzien in alle essentiële nutriënten. * **Energiedeficit:** Een caloriedeficit van 7000 kcal resulteert in een gewichtsverlies van 1 kg. Een matige energierestrictie van 500 tot 1000 kcal per dag leidt tot een gewichtsverlies van 0.5 tot 1.0 kg per week, waardoor het streefdoel van tien procent reductie vaak binnen zes maanden wordt bereikt. Snelle initiële gewichtsreductie leidt over het algemeen niet tot betere langetermijnresultaten. * **Very Low Calorie Diets (VLCDs) / Protein Sparing Modified Fast (PSMF):** Deze diëten, met 450-800 kcal per dag en meer dan 50 gram hoogwaardige eiwitten, zijn aangewezen bij ernstige obesitas, bij falen van matige energierestrictie, bij metabole en cardiovasculaire complicaties, of wanneer snelle vermagering noodzakelijk is. Contra-indicaties omvatten type 1 diabetes, nier- of leverfalen, en kinderen/adolescenten. VLCDs kunnen op korte termijn metabole stoornissen en hypertensie corrigeren, maar bieden op lange termijn geen voordelen ten opzichte van klassieke dieettherapie. ### 5.4 Gedragstherapie Gedragstherapie richt zich op het bewust maken en beïnvloeden van voedingsgedrag. * **Stap 1: Bewustwording:** Het bijhouden van een eetverslag helpt bij het identificeren van te veranderen eetgewoonten. * **Stap 2: Beïnvloeding:** Technieken worden aangeleerd om prikkels die tot eten aanzetten te beheersen en het voedingsgedrag te sturen. * **Stap 3: Bevestiging:** Aandacht voor de positieve gevolgen van doordacht voedingsgedrag en bewustwording van de negatieve gevolgen van overeten verankert nieuw gedrag. ### 5.5 Fysieke activiteit Fysieke activiteit is een essentieel onderdeel van de behandeling, ondanks de negatieve invloed van obesitas op de inspanningscapaciteit. * **Gunstige effecten:** Verhogen van dagelijkse fysieke activiteit verbetert het lichaamsgewicht, de lichaamssamenstelling, de vetmobilisatie en -verbranding, de voedselinname, cardiovasculaire risicofactoren en de gemoedstoestand. * **Evaluatie en doelen:** Een grondige medische evaluatie (cardiovasculair, metabool, musculoskeletaal, urologisch, psychosociaal) is voorafgaand noodzakelijk. De doelen van lichaamsbeweging moeten duidelijk worden uitgelegd, met nadruk op de voordelen voor risicofactoren, dagelijkse functionaliteit, lichaamsbeeld en welzijn, naast gewichtsverlies. * **Programma-opstelling:** Een realistisch activiteitenprogramma wordt individueel aangepast aan de graad van overgewicht, fysieke conditie, medische problemen en motivatie. * **Aanbevelingen:** Naast het verhogen van spontane dagelijkse activiteit, worden sportactiviteiten aanbevolen. Minimaal drie keer per week sporten aan een matige intensiteit (50-60% van de maximale hartfrequentie, die wordt berekend als $220 - leeftijd$) is optimaal voor het verbeteren van de fysieke fitheid en het beïnvloeden van risicofactoren. ### 5.6 Farmacotherapie Farmacotherapie mag enkel worden ingezet als onderdeel van een breder programma dat dieet, fysieke activiteit en gedragstherapie omvat. * **Indicatie:** Een BMI van meer dan 30, of een BMI tussen 27 en 30 met minstens één gewichtsgerelateerde comorbiditeit (bv. pre-diabetes, type 2 diabetes, hypertensie, dyslipidemie, slaapapneu). * **Chronisch gebruik:** Medicatie dient chronisch te worden gebruikt, aangezien gewichtstoename na het stoppen van de behandeling frequent voorkomt. ### 5.7 Chirurgie Chirurgie is een uitzonderlijke maatregel, maar wordt steeds vaker overwogen bij de behandeling van obesitas vanwege de opmars en ernstige gevolgen ervan. * **Definitieve oplossing:** Chirurgie biedt een definitieve oplossing, maar succes qua doeltreffendheid (gewichtsverlies, verbetering van comorbiditeiten) en veiligheid is niet gegarandeerd en hangt af van de chirurgische techniek, de ervaring van de chirurg en de comorbiditeit van de patiënt. * **Chirurgische methoden:** * **Malabsorptietechnieken:** Zoals de Roux-en-Y gastric bypass, die de intestinale absorptieoppervlakte reduceren. * **Maagvolume reductie:** Zoals de Sleeve Gastrectomie, die de voedselinname beperkt en fractioneert. * **Hormonale effecten:** Beide ingrepen beïnvloeden het evenwicht tussen orexigene (honger) en anorexigene (verzadiging) hormonen. De productie van ghreline (hongerhormoon) neemt af door het verwijderen van de maagfundus. Snellere maaglediging leidt tot een verhoogde spiegel van GLP-1, wat verzadiging induceert en medicamenteus kan worden geïnduceerd met GLP-1 agonisten. * **Resultaten:** Gewichtsverlies is maximaal in de eerste zes maanden en vertraagt daarna. Vaak wordt een gewichtsverlies van ongeveer dertig procent van het initiële lichaamsgewicht na twaalf maanden bereikt. Op lange termijn stabiliseert het gewicht of neemt het langzaam weer toe. Bariatrische chirurgie vermindert de mortaliteit bij morbide obesitas en heeft een gunstig effect op comorbiditeiten, met name type 2 diabetes en slaapapneu. * **Levenlange opvolging:** Strikte naleving van een dieet en levenslange inname van multivitaminen en calciumsupplementen zijn essentieel om tekorten (botverlies, ijzer- of vitamine B12 tekort) te voorkomen. * **Verwikkelingen:** * **Korte termijn:** Peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit. * **Lange termijn:** Verwikkelingen kunnen ontstaan door de laparotomie (bv. wandhernia), massale vermagering (bv. galstenen, plastische problemen), maagrestrictie (bv. refluxoesofagitis, braken, obstructie), maagderivatie (bv. dumping syndroom), en malnutritie/malabsorptie (bv. tekorten aan mineralen en vitamines, neurologische stoornissen). Het risico op gewichtstoename na de ingreep is een belangrijke laattijdige verwikkeling. > **Tip:** Een aandachtige en intensieve opvolging van patiënten na bariatrische chirurgie is cruciaal om laattijdige verwikkelingen te detecteren en te managen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Obesitas | Obesitas wordt gedefinieerd als een overtollige vetopstapeling in het lichaam. | | Body Mass Index (BMI) | De BMI is een index die wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilogram te delen door de lengte in meters in het kwadraat ($kg/m^2$), en wordt gebruikt om de hoeveelheid lichaamsvet te schatten in de klinische praktijk. | | Abdomale vetverdeling | Abdomale vetverdeling, ook wel androïde, viscerale of appelvormige obesitas genoemd, waarbij vet zich voornamelijk rond de buik ophoopt, is geassocieerd met een hoger gezondheidsrisico dan perifere vetverdeling. | | Middelomtrek | De middelomtrek wordt gemeten met een lintmeter op het middelpunt tussen de onderste rib en de crista iliaca en is een onafhankelijke voorspellende factor voor het risico op onder andere type 2 diabetes en hypertensie. | | Edmonton Obesity Staging System (EOSS) | Het EOSS is een classificatiesysteem dat de ernst van overgewicht of obesitas weergeeft door rekening te houden met de medische risicofactoren, lichamelijke en psychologische klachten, welzijn en functionele beperkingen die door het overgewicht worden veroorzaakt. | | Ruststofwisseling | De ruststofwisseling vertegenwoordigt de hoeveelheid energie die het lichaam nodig heeft om in rust te functioneren en omvat energie voor basale processen zoals bloedsomloop en ademhaling. | | Thermogenese | Thermogenese is het energieverbruik in rust dat niet tot de ruststofwisseling kan worden gerekend en omvat onder andere de energie benodigd voor de vertering, absorptie, metabolisme en opslag van voedsel (thermogeen effect van voedsel). | | Activiteitenstofwisseling | Activiteitenstofwisseling is het extra energieverbruik tijdens en na fysieke activiteit, evenals de energie nodig voor groei, herstel, zwangerschap en lactatie. | | Metabool syndroom | Het metabool syndroom is een cluster van aandoeningen die het risico op hart- en vaatziekten en diabetes type 2 verhogen en omvat abdominale obesitas, glucose-intolerantie/insulineresistentie, hypertensie en atherogene dyslipidemie. | | Very Low Calorie Diets (VLCDs) | VLCDs zijn diëten die dagelijks 450-800 kcal leveren, aangevuld met meer dan 50g hoogwaardige eiwitten, en die de volledige behoefte aan mineralen, sporenelementen en vitamines dekken. | | Roux-en-Y gastric bypass | Een chirurgische ingreep waarbij de maag wordt verkleind en de dunne darm wordt omgeleid om de intestinale absorptie van voedingsstoffen significant te reduceren. | | Sleeve Gastrectomie | Een chirurgische procedure waarbij een groot deel van de maag wordt verwijderd, waardoor het maagvolume wordt gereduceerd en de voedselinname wordt beperkt en gefractioneerd. | | Ghreline | Ghreline is een hormoon dat geproduceerd wordt in de maag en de eetlust stimuleert; de productie ervan wordt verminderd bij Sleeve Gastrectomie en Roux-en-Y gastric bypass. | | GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1) | GLP-1 is een hormoon dat verzadiging induceert en de insulinesecretie stimuleert; het kan ook medicamenteus worden toegediend. | | Bariatrische heelkunde | Bariatrische heelkunde omvat chirurgische ingrepen die gericht zijn op gewichtsverlies bij patiënten met ernstige obesitas, met als doel de mortaliteit te verminderen en comorbiditeiten te verbeteren. |

# Immuunrespons en immuun geheugen De immuunrespons is de gecoördineerde reactie van het immuunsysteem op een antigeen, resulterend in de eliminatie ervan en de vorming van immunologisch geheugen voor toekomstige blootstelling. ### 1.1 De primaire immuunrespons Een primaire immuunrespons treedt op bij de eerste blootstelling aan een antigeen. Het omvat de activatie en expansie van specifieke B- en T-cellen. Na eliminatie van het antigeen ondergaat de meerderheid van de geëxpandeerde cellen apoptose, waarbij een kleine populatie langlevende geheugencellen achterblijft [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.1.1 Activering en expansie van T-cellen Een naïeve T-cel wordt geactiveerd door een antigeen, waarna een kloon van pathogeen-specifieke effector- en geheugen T-cellen wordt geproduceerd. Effector T-cellen zijn kortlevend, terwijl geheugen T-cellen langlevend zijn. Geheugen CD8 T-cellen kunnen snel differentiëren tot effectorcellen (1-2 dagen) en hebben geen CD4 T-cellen nodig voor rijping, hoewel proliferatie wel wordt versterkt. Geheugen T-cellen worden in leven gehouden door cytokines zoals IL-15 en IL-7. Een volwassen gezond persoon heeft 10$^{12}$ T-cellen, waarvan 50% geheugencellen zijn. Het repertoire van naïeve T-cellen bevat ongeveer 2.5x10$^{7}$ antigeenspecificiteiten, terwijl het repertoire van geheugen T-cellen er ongeveer 1.5x10$^{5}$ bevat, wat een hogere celconcentratie per specificiteit betekent [3](#page=3). #### 1.1.2 Activering en expansie van B-cellen Een naïeve B-cel wordt geactiveerd door een antigeen en een T-cel, waarna een kloon van pathogeen-specifieke B-cellen wordt geproduceerd. Effector B-cellen zijn kortlevend, terwijl geheugen B-cellen langlevend zijn [3](#page=3). > **Tip:** Effector T-cellen en B-cellen, evenals geheugen B- en T-cellen, worden geproduceerd tijdens een primaire immuunrespons [3](#page=3). ### 1.2 Immuun geheugen Immunologisch geheugen is de capaciteit van het immuunsysteem om sneller en krachtiger te reageren bij herhaalde blootstelling aan een antigeen. Dit wordt gemedieerd door geheugen B- en T-cellen [2](#page=2). #### 1.2.1 Geheugen B-cellen Geheugen B-cellen dragen IgG-, IgA- of IgE-receptoren en kunnen bij een secundaire respons verdere isotype klasse-veranderingen en somatische hypermutatie ondergaan, wat resulteert in een hogere affiniteit voor het antigeen (#page=3, 5). Secundaire immuunresponsen zijn sneller doordat [3](#page=3) [5](#page=5): 1. Geheugen B-cellen in grotere aantallen aanwezig zijn [5](#page=5). 2. Geheugen B-cellen hogere affiniteit voor antigeen hebben [5](#page=5). 3. Geheugen B-cellen reeds costimulatoractiviteit hebben (hoog HLA klasse II expressie, constitutieve CD80 expressie) [5](#page=5). Bij secundaire responsen zijn er 10-100 keer meer B-cellen met de juiste specificiteit. De affiniteit blijft toenemen na elke antigeenstimulatie door hypermutatie en selectie. Er zijn onmiddellijk IgG- en IgA-antistoffen beschikbaar. Door hun hogere affiniteit en hogere expressie van MHC klasse II zijn geheugen B-cellen betere APC's dan naïeve B-cellen [5](#page=5). > **Voorbeeld:** Rhesus hyperimmune gammaglobulines worden toegediend aan rhesus-negatieve vrouwen die zwanger zijn om te voorkomen dat de moeder antistoffen aanmaakt tegen een rhesus-positieve baby, wat een volgende zwangerschap zou bemoeilijken [6](#page=6). #### 1.2.2 Geheugen T-cellen Geheugen T-cellen kunnen worden onderscheiden van naïeve T-cellen op basis van de expressie van CD45-isoformen; naïeve T-cellen zijn CD45RA$^{+}$CD45RO$^{-}$, terwijl geheugen T-cellen CD45RA$^{-}$CD45RO$^{+}$ zijn. Er zijn twee hoofdtypen geheugen T-cellen [8](#page=8): * **Centrale geheugen T-cellen (TCM):** L-selectine$^{+}$ en CCR7$^{+}$, circuleren in lymfoïde organen en hebben een stamcelachtig karakter [8](#page=8). * **Effectorgen geheugen T-cellen (TEM):** L-selectine$^{-}$ en CCR7$^{-}$, circuleren in niet-lymfoid weefsel en zijn al gedifferentieerd met hoge niveaus van effector moleculen [8](#page=8). Na reactivatie migreren TEM-cellen naar weefsels en differentiëren tot effectorcellen die IFN-$\gamma$ en IL-4 produceren. Een derde type zijn weefsel-resident geheugen T-cellen (TRM), die zich specifiek in weefsels bevinden en niet recirculeren naar lymfeknopen. Zij uiten receptoren zoals CD69 en CD103 die residentie in weefsel bevorderen [8](#page=8) [9](#page=9). > **Tip:** Geheugen T-cellen kunnen overleven zonder MHC/TCR-stimulatie, maar door de aanwezigheid van IL-15 en IL-7 [3](#page=3). ### 1.3 Langdurigheid en evolutie van immuniteit De duur van immuniteit varieert, afhankelijk van het pathogeen. Bijvoorbeeld, immuniteit tegen difterie (een toxine) duurt gemiddeld 20 jaar, terwijl immuniteit tegen mazelen (het hele virus) levenslang wordt geschat. Bij Pokémonvaccinatie blijft een detecteerbare antistoftiter aanwezig, evenals CD4- en CD8-celimmuniteit, zelfs jaren na vaccinatie [2](#page=2). Het T-celrepertoire evolueert met de leeftijd. Bij jonge personen komen T-cellen voornamelijk uit de thymus, aangevuld met beperkte homeostatische proliferatie in de periferie. Bij oudere personen stopt de input vanuit de thymus, en het aantal T-cellen wordt gehandhaafd door homeostatische proliferatie, wat kan leiden tot vernauwing van het repertoire en soms monoclonale T-cel expansies door somatische mutaties (#page=3, 4) [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.3.1 Mechanismen die secundaire responsen onderdrukken Naïeve B-cellen brengen de negatief signaleerde Fc$\gamma$RIIB1 tot expressie, wat de activatie ervan onderdrukt wanneer hoge affiniteitsantistoffen al aanwezig zijn (van een eerdere respons). Dit voorkomt de productie van laag-affiene IgM-antistoffen als er reeds hoog-affiene IgG/A-antistoffen aanwezig zijn [6](#page=6). > **Voorbeeld:** Virussen zoals influenza veranderen elk jaar van structuur. Door "original antigenic sin" kan dit verklaren waarom de immuunrespons tegen nieuwe antigenen beperkt is en waarom bepaalde leeftijdsgroepen vatbaarder zijn [6](#page=6). ### 1.4 Samenvatting elementen van immuun geheugen De belangrijkste elementen van immuun geheugen zijn: 1. Persistentie van antigenen op folliculaire dendritische cellen [9](#page=9). 2. Geheugen B-cellen (#page=3, 9) [3](#page=3) [9](#page=9). 3. CD8 T centrale geheugencellen (langlevend) (#page=8, 9) [8](#page=8) [9](#page=9). 4. CD8 T effectorgen geheugencellen (#page=8, 9) [8](#page=8) [9](#page=9). 5. Weefsel geheugen CD8 T-cellen [9](#page=9). 6. CD4 geheugen T-cellen die Ig blijven secreteren [9](#page=9). 7. Langlevende plasmacellen [9](#page=9). --- # Vaccinatie: werking, soorten en toepassingen Dit gedeelte van het document biedt een gedetailleerde uiteenzetting over de werking, samenstelling, en diverse types vaccins, zowel gericht op virale als bacteriële infecties, en hun toepassingen. ## 2. Vaccinatie ### 2.1 De werking en samenstelling van vaccins Vaccinatie is een methode om immuniteit tegen een specifieke ziekteverwekker te induceren, vaak door het immuunsysteem bloot te stellen aan een verzwakte of inactieve vorm van het pathogeen, of aan specifieke onderdelen daarvan. Het doel is om het lichaam in staat te stellen een snelle en effectieve immuunrespons te genereren bij blootstelling aan het echte pathogeen, waardoor infectie en ziekte worden voorkomen of geminimaliseerd [12](#page=12) [14](#page=14). Historisch gezien werd vaccinatie pionierswerk verricht door Edward Jenner, die koepokkenvirus (vaccinia) gebruikte als vaccin tegen pokken (variola). Tegenwoordig zijn er vaccins beschikbaar tegen een breed scala aan ziekten, hoewel er nog steeds geen vaccins bestaan tegen bepaalde complexe pathogenen zoals tuberculose, HIV, malaria of multiresistente bacteriën. Er bestaat een breed publiek debat rondom vaccins, waarbij soms misinformatie over veiligheid en samenstelling wordt verspreid [12](#page=12). Een effectieve immuunrespons wordt gestimuleerd door inflammatie, die wordt opgewekt door de activatie van macrofagen en dendritische cellen. Gezuiverde eiwitten op zichzelf wekken doorgaans een zwakke immuunrespons op. Om deze reden worden stoffen toegevoegd die inflammatie bevorderen, bekend als adjuvants. Bacteriële componenten kunnen het aangeboren immuunsysteem activeren. Sommige adjuvants, zoals Alum, zijn al lang in gebruik. Nieuwere adjuvants, zoals TLR-liganden, kunnen selectief specifieke immuunresponsen opwekken, zoals Th1-responsen [17](#page=17). #### 2.1.1 Samenstelling van een vaccin Vaccins kunnen uit verschillende componenten bestaan, afhankelijk van het type pathogeen en de gebruikte technologie. Typische componenten zijn: * **Verzwakte of geïnactiveerde pathogenen**: Dit kan gaan om levend verzwakte virussen, dode of geïnactiveerde virussen, of levend verzwakte bacteriën [14](#page=14) [16](#page=16). * **Antigene delen van pathogenen**: Dit omvat specifieke antigenen, zoals gezuiverde eiwitten of kapselpolysacchariden [14](#page=14) [16](#page=16). * **Toxines**: Gedeactiveerde toxines (toxoïden) worden gebruikt om immuniteit tegen bacteriële toxines op te wekken [16](#page=16). * **Adjuvants**: Deze stoffen versterken de immuunrespons [17](#page=17). * **Andere componenten**: Stabilisatoren, conserveringsmiddelen en hulpstoffen kunnen ook aanwezig zijn. ### 2.2 Soorten vaccins Er zijn diverse soorten vaccins, die ingedeeld kunnen worden op basis van het type pathogeen (viraal of bacterieel) en de gebruikte technologie. #### 2.2.1 'Levend' verzwakte virussen als vaccin Levend verzwakte virussen zijn afkomstig van pathogene varianten die gemuteerd zijn om hun virulentie te verminderen. Deze virussen kunnen zich beperkt vermenigvuldigen en een subklinische infectie veroorzaken, wat leidt tot een robuuste immuunrespons. Ze kunnen soms van mens op mens worden overgedragen. Het risico op terugmutatie naar pathogene vorm is aanwezig, waardoor stammen worden gebruikt die verder van het wild-type afstaan [14](#page=14) [15](#page=15). Voorbeelden van ziekten waarvoor levend verzwakte virusvaccins worden gebruikt, zijn rotavirus, mazelen, bof, rubella en oraal poliovirus vaccin (OPV). Levend verzwakte virale vaccins mogen nooit worden toegediend aan zwangere vrouwen, kankerpatiënten of patiënten met een verzwakt immuunsysteem, omdat het virus potentieel kan repliceren [14](#page=14) [15](#page=15). * **Mazelenvirus**: Dit is een voorbeeld van een ziekte waarvoor een verzwakt infectieus vaccin wordt gebruikt. Mazelen is een ernstige kinderziekte die wereldwijd aanzienlijke mortaliteit veroorzaakt. Het vaccin bevat een verzwakt virus, verkregen door langdurige kweek op cellijnen [15](#page=15). * **Poliomyelitis**: Hoewel in het Westen voornamelijk het geïnactiveerd poliovaccin (IPV) wordt gebruikt, bevat het oraal polio vaccin (OPV) infectieus virus. OPV kan, zij het zeldzaam, verlamming veroorzaken. IPV induceert geen lokale (darm) immuniteit, wat de volledige uitroeiing bemoeilijkt. Wild-type poliovirus type 1 is nog niet uitgeroeid, in tegenstelling tot type 2 en 3 [15](#page=15) [16](#page=16). #### 2.2.2 Vaccins tegen bacteriën Vaccins tegen bacteriën maken gebruik van verschillende benaderingen om immuniteit te induceren: 1. **Levend geattenueerde bacteriën**: Dit type vaccin is gebruikt voor tuberculose (BCG), maar met beperkt succes. Het BCG-vaccin, gebaseerd op *M. bovis*, biedt gedeeltelijke bescherming tegen de verspreiding van *M. tuberculosis* bij kinderen, maar beschermt niet tegen latentie en reactivatie en biedt slechts kortdurende bescherming. Het wordt afgeraden bij HIV-positieve patiënten [16](#page=16) [24](#page=24). 2. **Dode bacteriën**: Vaccins gebaseerd op gedode bacteriën, zoals *Bordetella pertussis*, veroorzaakten relatief veel bijwerkingen door de sterke inflammatoire respons. Deze zijn grotendeels vervangen door acellulaire vaccins die uit specifieke bacteriële eiwitten bestaan, zoals geïnactiveerd pertussis toxine [16](#page=16) [21](#page=21). 3. **Toxoid**: Deze vaccins bestaan uit geïnactiveerde toxines (bijvoorbeeld van difterie en tetanus). Ze voorkomen de infectie zelf niet, maar stimuleren de productie van antistoffen tegen het toxine. Ze bieden geen "herd effect" of groepsimmuniteit [16](#page=16). 4. **Gezuiverde kapsel polysacchariden**: Deze worden vaak gekoppeld aan een drager-eiwit (geconjugeerde vaccins, vooral bij kinderen) of niet (niet-geconjugeerde vaccins, bij volwassenen). Ze zijn effectief tegen bacteriën met een kapsel die complementbinding kunnen belemmeren, zoals *Streptococcus pneumoniae*, *Haemophilus influenzae* type b en *Neisseria meningitidis*. Geconjugeerde vaccins induceren een langdurige en krachtige B-cel respons met T-cel immuniteit. Voorbeelden zijn PCV13 (Prevenar) en PPV23 [16](#page=16) [17](#page=17) [20](#page=20) [23](#page=23). ##### 2.2.2.1 'Levend' verzwakte virussen als vaccin Dit type vaccin bestaat uit virussen die door mutaties minder virulent zijn gemaakt dan de oorspronkelijke pathogene variant. Ze kunnen zich beperkt vermenigvuldigen en een infectie veroorzaken die vaak subklinisch is, wat resulteert in een sterke immuunrespons. Soms kunnen deze verzwakte virussen van mens op mens worden overgedragen. Er bestaat een risico dat een variant terug muteert en pathogeen wordt, daarom worden stammen gebruikt die genetisch verder van het wild-type afstaan [14](#page=14). * **Voorbeelden**: Levend verzwakte vaccins worden gebruikt tegen rotavirus, mazelen, bof, rubella en oraal poliovirus vaccin (OPV) [14](#page=14). * **Contra-indicaties**: Deze vaccins mogen niet worden toegediend aan zwangere vrouwen, kankerpatiënten, patiënten die chemotherapie ondergaan, of andere immuungecompromitteerde patiënten, omdat deze groepen een verhoogd risico lopen op complicaties door de replicatie van het verzwakte virus [15](#page=15). * **Mazelenvirus**: Mazelen is een ernstige kinderziekte die wereldwijd aanzienlijke mortaliteit veroorzaakt. Het vaccin hiervoor bevat een verzwakt infectieus virus, dat is verkregen door het langdurig te kweken op cellijnen. Dit virus kan repliceren, wat de reden is voor de contra-indicaties [15](#page=15). * **Poliomyelitis**: Hoewel het geïnactiveerd poliovaccin (IPV) in veel westerse landen de standaard is, bevat het oraal polio vaccin (OPV) infectieus virus. OPV kan zeldzame gevallen van vaccin-geassocieerde verlamming veroorzaken (1 op 800.000). Het voordeel van OPV is de lagere kostprijs en het vermogen om lokale immuniteit (IgA) op te wekken, wat de verspreiding effectiever tegengaat. Echter, door het risico op verlamming en het feit dat polio in het Westen is uitgeroeid, wordt hier IPV verkozen. Wereldwijd zijn poliovirus types 2 en 3 uitgeroeid, type 1 nog niet [15](#page=15). ##### 2.2.2.2 Vaccins tegen bacteriën Vaccins tegen bacteriële infecties maken gebruik van verschillende strategieën: 1. **Levend geattenueerde bacteriën**: Een voorbeeld hiervan is het BCG-vaccin tegen tuberculose, dat echter met beperkt succes wordt toegepast. Het BCG-vaccin is gebaseerd op *M. bovis* en wekt voornamelijk Th1-responsen op, maar biedt beperkte bescherming tegen *M. tuberculosis* bij kinderen en beschermt niet tegen latentie [16](#page=16) [24](#page=24). 2. **Dode bacteriën**: Vaccins met dode *Bordetella pertussis* veroorzaakten significant bijwerkingen door de sterke inflammatoire respons. Hedendaagse acellulaire kinkhoestvaccins bevatten gereduceerde hoeveelheden componenten, zoals geïnactiveerd pertussis toxine, wat de bijwerkingen vermindert [16](#page=16) [21](#page=21). 3. **Toxoid**: Vaccins tegen difterie en tetanus bestaan uit geïnactiveerde toxines (toxoïden). Deze vaccins voorkomen infectie niet, maar neutraliseren het toxine. Ze dragen niet bij aan groepsimmuniteit [16](#page=16). 4. **Opgezuiverde kapsel polysacchariden**: Deze zijn cruciaal voor bacteriën met een beschermend kapsel, zoals pneumokokken, *Haemophilus influenzae* en meningokokken. Kapsels kunnen complementbinding hinderen; antistoffen aan het kapsel binden maakt fagocytose effectiever [16](#page=16) [23](#page=23). * **Geconjugeerde vaccins**: Polysacchariden gekoppeld aan een drager-eiwit (bv. difterie toxoïd) induceren een robuuste immuunrespons met T-cel activatie, wat resulteert in langdurige immuniteit. Voorbeelden zijn PCV13 (tegen 13 pneumokokken serotypes) [16](#page=16) [17](#page=17) [19](#page=19). * **Niet-geconjugeerde vaccins**: Dit zijn vaccins met enkel het polysaccharide, die een B-cel respons opwekken zonder T-cel immuniteit. PPV23 (tegen 23 pneumokokken serotypes) is een voorbeeld [17](#page=17) [20](#page=20). #### 2.2.3 Productie van levend verzwakte virale stammen met recombinant DNA-technieken Met recombinant DNA-technieken kunnen virale genen gemanipuleerd worden om levend verzwakte virusstammen te produceren. Dit kan door het isoleren en muteren of verwijderen van virulentiegenen uit het virale genoom. Hierdoor ontstaat een virus dat levensvatbaar en immunogeen is, maar avirulent, waardoor het veilig als vaccin kan worden ingezet. Deze techniek maakt ook de integratie van genen die coderen voor adjuvants mogelijk [18](#page=18). #### 2.2.4 Door vaccinatie vermijdbare ziekten Verschillende ziekten kunnen effectief worden voorkomen of beheerst door vaccinatie. Hieronder vallen onder andere difterie, kinkhoest, tetanus, *Haemophilus influenzae* type b, meningokokken, pneumokokken, mazelen, bof, rubella en influenza [18](#page=18) [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Difterie**: Veroorzaakt door *Corynebacterium diphtheriae*, een toxine-producerende stam kan ernstige keelontsteking met membranen veroorzaken, en zich verspreiden naar hart en zenuwcellen. Preventie geschiedt met vaccinatie met toxoïd [20](#page=20). * **Pertussis (Kinkhoest)**: Veroorzaakt door *Bordetella pertussis*, leidt tot ernstige hoestbuien. Het acellulaire vaccin is minder belast met bijwerkingen dan het oudere cellulaire vaccin. Vaccinatie heeft de ziekte vroeger gecontroleerd, maar recente opflakkeringen bij volwassenen en onvoldoende maternale immuniteit leiden tot problemen bij zuigelingen [21](#page=21). * **Tetanus**: Veroorzaakt door het neurotoxine van *Clostridium tetani*, leidt tot spastische verlammingen. Het is een anaerobe bacterie die sporen vormt en overleeft in de omgeving. Preventie gebeurt door vaccinatie met toxoïd, met herhalingsvaccinaties [22](#page=22). * ***Haemophilus influenzae* type b (Hib)**: Serotype b is verantwoordelijk voor invasieve infecties, voornamelijk bij jonge kinderen, zoals meningitis. Vaccinatie met het kapselantigeen is effectief [23](#page=23). * **Meningokokken**: *Neisseria meningitidis* kan meningitis en sepsis veroorzaken. Vaccinatie biedt serotype-specifieke bescherming. Het basisvaccinatie schema bevat een vaccin tegen serotype C [23](#page=23). * **Pneumokokken**: Vaccinatie is belangrijk voor zowel kinderen als volwassenen, met name voor risicogroepen. Het voorkeursvaccin voor zuigelingen is het geconjugeerde PCV13. Voor volwassenen vanaf 65 jaar wordt een schema met PCV13 gevolgd door PPV23 aanbevolen [19](#page=19) [20](#page=20). * **Rotavirus**: Het peroraal toe te dienen rotavirusvaccin wordt aanbevolen voor alle zuigelingen en moet voor de leeftijd van zes maanden voltooid zijn [20](#page=20). * **Human Papillomavirus (HPV)**: Vaccinatie wordt aanbevolen voor zowel meisjes als jongens tussen 9 en 14 jaar, met een schema van twee doses [20](#page=20). * **Influenza**: Een jaarlijkse vaccinatie met een geïnactiveerd tetravalent vaccin wordt aanbevolen voor ouderen, zwangere vrouwen en personen met chronische aandoeningen [20](#page=20). #### 2.2.5 Vaccin optimalisatie Vaccin optimalisatie is een voortdurend proces om de effectiviteit van vaccins te verbeteren en nieuwe vaccins te ontwikkelen, met name voor ziekten waarvoor nog geen effectief vaccin bestaat [24](#page=24). * **Tuberculose (BCG)**: Het bestaande BCG-vaccin is een levend verzwakt vaccin gebaseerd op *M. bovis*. Hoewel het enige bescherming biedt bij kinderen, is het onvoldoende om tuberculose te controleren of uit te roeien. Het kan ook interfereren met de tuberculinetest [24](#page=24). ### 2.3 Groepsimmuniteit en vaccinatiegraad Groepsimmuniteit, ook wel kudde-immuniteit genoemd, beschermt de gemeenschap als geheel en dus ook individuen die niet gevaccineerd kunnen worden. De benodigde vaccinatiegraad voor groepsimmuniteit is afhankelijk van de reproductiewaarde ($R_0$) van het pathogeen, het aantal mensen dat een geïnfecteerd individu gemiddeld besmet. Voor mazelen, met een $R_0$ van 15, is een vaccinatiegraad van minstens 95% nodig om verspreiding te voorkomen. Voor COVID-19 (exclusief de omikronvariant) met een $R_0$ van 2-3, is ongeveer 66% bescherming vereist. Een vaccinatiegraad onder de 90% kan leiden tot opflakkeringen van ziekten [13](#page=13) [14](#page=14). > **Tip:** Het is niet altijd nodig om 100% van de bevolking te vaccineren voor effectieve bescherming [14](#page=14). > > **Voorbeeld:** Bij mazelen is een vaccinatiegraad van 90-95% voldoende om het virus te laten verdwijnen [14](#page=14). ### 2.4 Vaccinatieschema's Er zijn aanbevolen vaccinatieschema's voor zuigelingen, kinderen, adolescenten en volwassenen, rekening houdend met de epidemiologie, vaccin kenmerken en praktische organisatie. Deze schema's worden periodiek herzien en geactualiseerd. Gelijktijdige toediening van vaccins is mogelijk, mits op verschillende injectieplaatsen [18](#page=18) [19](#page=19). * **Belangrijke componenten van het vaccinatieschema omvatten**: * Vaccinatie tegen Poliomyelitis (IPV) [18](#page=18) [19](#page=19). * Vaccinatie tegen difterie, tetanus en kinkhoest (DTPa/dTpa) [18](#page=18) [19](#page=19). * Vaccinatie tegen *Haemophilus influenzae* type b (Hib) [18](#page=18) [19](#page=19). * Vaccinatie tegen Hepatitis B (HBV) [18](#page=18) [19](#page=19). * Vaccinatie tegen mazelen, bof en rubella (MBR) [18](#page=18) [19](#page=19). * Vaccinatie tegen meningokokken (bv. ACWY) [18](#page=18) [19](#page=19). * Vaccinatie tegen pneumokokken (bv. PCV13, PPV23) [18](#page=18) [19](#page=19) [20](#page=20). * Vaccinatie tegen rotavirus [20](#page=20). * Vaccinatie tegen human papillomavirus (HPV) [20](#page=20). * Vaccinatie tegen influenza [20](#page=20). > **Tip:** Het is cruciaal om het aanbevolen vaccinatieschema strikt te volgen en inhaalvaccinaties te overwegen indien noodzakelijk [19](#page=19). #### 2.4.1 Vaccineren van volwassenen en ouderen Voor volwassenen en ouderen zijn specifieke vaccinatieschema's van toepassing, waaronder lagere doses difterie- en kinkhoestvaccins, seizoensgriepvaccins, en pneumokokkenvaccins. Vaccinaties voor reizen en beroepsgebonden risico's worden ook overwogen [24](#page=24). * **Doelgroepen voor pneumokokkenvaccinatie bij volwassenen**: Dit omvat volwassenen met een verhoogd risico door immuunstoornissen, asplenie, liquorlekkage of cochleair implantaat, en volwassenen met comorbiditeit (hart-, long-, lever-, nierlijden). Gezonde personen van 65 jaar en ouder behoren ook tot deze groep [24](#page=24). --- # Groepsimmuniteit en de uitroeiing van ziekten Dit deel behandelt het concept van groepsimmuniteit en de voorwaarden waaronder ziekten door middel van vaccinatie kunnen worden uitgeroeid [1](#page=1). ### 3.1 Groepsimmuniteit Groepsimmuniteit, ook wel collectieve immuniteit genoemd, treedt op wanneer een aanzienlijk deel van een populatie immuun is voor een bepaalde infectieziekte. Hierdoor wordt de kans op verdere verspreiding van de ziekte aanzienlijk verkleind, wat ook niet-immuune individuen bescherming biedt. Het concept stelt dat het niet noodzakelijk is om 100% van de bevolking te vaccineren om bescherming te verkrijgen [13](#page=13) [14](#page=14). #### 3.1.1 Bepalende factoren voor groepsimmuniteit De benodigde vaccinatiegraad om groepsimmuniteit te bereiken, hangt af van de basisreëelgetal ($R_0$) van de ziekte, wat het gemiddelde aantal personen weergeeft dat een geïnfecteerd individu kan besmetten [14](#page=14). * **Mazelen:** Met een $R_0$ van 15 betekent dit dat minimaal 14 van de 15 personen beschermd moeten zijn (95%) om verspreiding te voorkomen [14](#page=14). * **COVID-19 (exclusief delta-variant):** Met een $R_0$ van 2-3 moet minimaal 66% van de bevolking beschermd zijn [14](#page=14). #### 3.1.2 Gevolgen van lage vaccinatiegraden Wanneer de vaccinatiegraad daalt tot onder de 90%, kunnen er uitbraken van ziekten optreden (#page=13, 14). Dit is reeds gedocumenteerd bij de mazelen [13](#page=13) [14](#page=14). > **Tip:** Het begrijpen van de $R_0$ waarde is cruciaal om de effectiviteit van vaccinatiecampagnes te evalueren en de benodigde vaccinatiegraad voor ziekte-uitroeiing te bepalen. ### 3.2 Uitroeiing van ziekten door vaccinatie Ziekten kunnen worden uitgeroeid wanneer de vaccinatiegraad hoog genoeg is om de keten van transmissie te doorbreken. Dit is reeds bereikt voor variola (pokken) en is het doel voor ziekten zoals polio en mazelen [14](#page=14). #### 3.2.1 Voorwaarden voor uitroeiing De belangrijkste voorwaarden voor uitroeiing van een ziekte door vaccinatie zijn: * Een effectief vaccin dat langdurige immuniteit biedt. * Een biologische en maatschappelijke geschiktheid voor uitroeiing. Dit omvat onder andere dat er geen reservoirs buiten de mens bestaan en dat de ziekte relatief gemakkelijk te diagnosticeren is [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Het succesvolle uitroeien van de pokkenvirus (variola) dient als een krachtig bewijs dat ziekte-uitroeiing door middel van vaccinatie mogelijk is [14](#page=14). #### 3.2.2 Vaccinatiegraad en ziekte-incidentie Onderzoek toont aan dat een afname in de vaccinatiegraad, bijvoorbeeld tegen het mazelenvirus, direct leidt tot een toename in het aantal infecties (#page=13, 14). Bij een vaccinatiegraad van 90-95% kan het mazelenvirus zich niet meer verspreiden en zal het verdwijnen. Figure 11.24 illustreert deze relatie tussen vaccinatiegraad en de incidentie van mazeleninfecties [13](#page=13) [14](#page=14). #### 3.2.3 Uitdagingen en observaties Ondanks de voordelen van vaccinatie, wordt opgemerkt dat in sommige Europese landen de vaccinatiegraad onder zorgpersoneel, waaronder artsen en verplegers, lager kan zijn dan verwacht, wat kan bijdragen aan de heropleving van ziekten zoals mazelen [13](#page=13). #### 3.2.4 Soorten vaccins relevant voor uitroeiing Hoewel niet alle ziekten door vaccinatie kunnen worden uitgeroeid, dragen diverse vaccins bij aan de controle en potentiële eliminatie van pathogenen: * **Levend verzwakte virussen:** Bijvoorbeeld voor mazelen, bof, rubella en oraal poliovaccin (OPV). Deze bieden sterke bescherming en kunnen, indien succesvol verzwakt, ziekte voorkomen [14](#page=14). * **Dood of geïnactiveerd virus:** Zoals voor geïnactiveerd poliovaccin (IPV). Bieden bescherming maar repliceren niet [14](#page=14). * **Subunit vaccin:** Bevatten enkel antigenische delen van het virus, zoals HBsAg van HBV, en kunnen met recombinante DNA-technologie worden geproduceerd [14](#page=14). Figure 11.16 geeft een illustratie van hoe verzwakte virussen worden geselecteerd voor vaccinproductie [14](#page=14). --- # Specifieke ziekteverwekkers en hun preventie Dit onderdeel behandelt specifieke infectieziekten, hun veroorzakers en de preventie daarvan, met een focus op vaccinatie [1](#page=1). ### 4.1 Immuun respons en immuun geheugen Immuun geheugen stelt het lichaam in staat om sneller te reageren op herhaalde blootstelling aan pathogenen, waardoor ziekte wordt voorkomen of beperkt. Vaccinatie maakt gebruik van dit principe om een beschermende immuunrespons op te wekken zonder dat de ziekte zelf ervaren hoeft te worden. Groepsimmuniteit speelt een cruciale rol in de preventie van ziekte-uitbraken door een hoge vaccinatiegraad in de populatie te handhaven. De benodigde vaccinatiegraad hangt af van de R₀-waarde (reële reproductiegetal) van de ziekteverwekker; hoe hoger de R₀-waarde, hoe hoger de benodigde vaccinatiegraad [13](#page=13) [14](#page=14) [1](#page=1). ### 4.2 Vaccinatie #### 4.2.1 Samenstelling vaccin Vaccins kunnen worden geoptimaliseerd door de toevoeging van adjuvanten. Adjuvantia zijn stoffen die de immuunrespons op het vaccin versterken. Voorbeelden van adjuvanten die zijn goedgekeurd voor gebruik bij mensen zijn Alum, MF59, Virosomen, AS04 en AS03. Bacteriële componenten en TLR-liganden zijn voorbeelden van stoffen die het aangeboren immuunsysteem kunnen activeren en zo een sterkere immuunrespons opwekken [17](#page=17). #### 4.2.2 Soorten vaccins Er zijn verschillende typen vaccins, elk met hun eigen mechanismen en toepassingen: ##### 4.2.2.1 'Levend' verzwakte virussen als vaccin Levend verzwakte virale vaccins bevatten virussen die door mutaties minder virulent zijn geworden. Deze vaccins kunnen zich beperkt vermenigvuldigen in het lichaam en een (subklinische) infectie veroorzaken, wat leidt tot een sterke immuunrespons (#page=14, 15). Voorbeelden hiervan zijn vaccins tegen rotavirus, mazelen, bof, rubella en het orale poliovaccin (OPV). Deze vaccins mogen echter niet worden toegediend aan zwangere vrouwen, kankerpatiënten of immuungecompromitteerde patiënten vanwege het risico op replicatie. De productie van verzwakte virale stammen kan ook gebeuren met behulp van recombinant DNA-technieken, waarbij virulentiegenen worden gemanipuleerd of verwijderd [14](#page=14) [15](#page=15) [18](#page=18). * **Mazelenvirus:** Een ernstige kinderziekte die door vaccinatie wereldwijd het aantal sterfgevallen drastisch heeft verminderd. Het vaccin bevat een verzwakt, infectieus virus. De toename van mazelen in Europa hangt samen met dalende vaccinatiegraden [13](#page=13) [15](#page=15). * **Poliovirus:** Het orale poliovaccin (OPV) bevat levend verzwakt virus, wat in zeldzame gevallen kan leiden tot verlamming. Het geïnactiveerde poliovaccin (IPV) wordt in het Westen gebruikt en voorkomt verspreiding minder goed, wat uitroeiing bemoeilijkt. Wereldwijd zijn twee van de drie poliovirussen reeds uitgeroeid [15](#page=15) [16](#page=16). ##### 4.2.2.2 Vaccins tegen bacteriën Vaccins tegen bacteriën omvatten verschillende benaderingen: * **Levend verzwakte bacteriën:** Een voorbeeld hiervan is het BCG-vaccin tegen tuberculose, dat echter beperkt succesvol is gebleken [16](#page=16). * **Dode bacteriën:** Vroeger werd het celvaccin van *Bordetella pertussis* gebruikt, dat veel bijwerkingen gaf door de sterke inflammatoire respons. Dit is vervangen door acellulaire vaccins die bestaan uit geïnactiveerd pertussistoxine en enkele membraancomponenten (#page=16, 21) [16](#page=16) [21](#page=21). * **Toxoid vaccins:** Deze vaccins bevatten geïnactiveerd toxine van de bacterie, zoals bij tetanus en difterie. Ze voorkomen de infectie niet, maar neutraliseren het toxine. Vaccinatie tegen tetanus vereist herhaling om de 10 jaar [16](#page=16) [22](#page=22). * **Opgezuiverde kapsel polysacchariden:** Vaccins tegen bacteriën met een kapsel, zoals pneumokokken en meningokokken. Deze polysacchariden kunnen aan drager-eiwitten worden gekoppeld (geconjugeerde vaccins, met name bij kinderen) of niet (niet-geconjugeerde vaccins, bij volwassenen). Geconjugeerde vaccins induceren een langdurigere en krachtigere immuunrespons met T-cel immuniteit [16](#page=16) [17](#page=17). ##### 4.2.2.3 Production of live-attenuated viral strains by recombinant DNA techniques Met recombinant DNA-technieken kunnen virale genen worden gemanipuleerd, bijvoorbeeld door virulentiegenen te verwijderen of te muteren, wat resulteert in een avirulente maar immunogene stam die als vaccin kan dienen. Ook kunnen genen voor adjuvantia worden ingebouwd [18](#page=18). ##### 4.2.2.4 Door vaccinatie vermijdbare ziekten Verschillende ziekten kunnen effectief worden voorkomen door vaccinatie: * **Difterie:** Veroorzaakt door *Corynebacterium diphteriae* dat een krachtig toxine produceert. Preventie geschiedt door vaccinatie met toxoid. Dit heeft de ziekte in veel westerse landen geëlimineerd. Symptomen omvatten keelontsteking met membranen en algemene symptomen zoals verlammingen en hartproblemen [20](#page=20). * **Kinkhoest (Pertussis):** Veroorzaakt door *Bordetella pertussis*. De ziekte kenmerkt zich door hevige hoestbuien. Vaccinatie speelt een cruciale rol, hoewel er een recente opflakkering is onder jonge volwassenen en zuigelingen door onvoldoende immuniteit van moeders en familieleden [21](#page=21). * **Tetanus:** Veroorzaakt door het neurotoxine van *Clostridium tetani*, een anaërobe bacterie die sporen kan vormen en lang kan overleven in de omgeving. De ziekte veroorzaakt spastische verlammingen en is zonder behandeling 100% letaal. Preventie gebeurt door vaccinatie met toxoid, met herhaling elke 10 jaar. Na verwondingen is wondverzorging, aanvulling van de vaccinatie en eventueel antiserum noodzakelijk [22](#page=22). * **Haemophilus influenzae type b (Hib):** Vooral bij jonge kinderen kan serotype b invasieve infecties veroorzaken, zoals meningitis. Preventie geschiedt via vaccinatie met het kapselantigeen [23](#page=23). * **Meningokokken:** *Neisseria meningitidis* kan invasieve infecties zoals meningitis en sepsis veroorzaken. Vaccinatie biedt serotype-specifieke bescherming. Vaccins voor serotype C zijn opgenomen in het basisvaccinatieschema [23](#page=23). * **Influenza (griep):** Een jaarlijkse vaccinatie met een geïnactiveerd tetravalent vaccin wordt aanbevolen voor risicogroepen, waaronder 65-plussers, zwangere vrouwen en personen met chronische aandoeningen [24](#page=24). * **Pneumokokken:** Geconjugeerde vaccins zoals PCV13 worden aanbevolen voor zuigelingen. Voor volwassenen van 65 jaar en ouder wordt een schema met PCV13 gevolgd door PPV23 geadviseerd (#page=20, 24) [19](#page=19) [20](#page=20) [24](#page=24). * **Rotavirus:** Oraal toe te dienen vaccin dat voor alle zuigelingen wordt aangeraden en vóór de leeftijd van zes maanden afgerond moet zijn [20](#page=20). * **Human Papillomavirus (HPV):** Aanbevolen voor meisjes en jongens tussen 9 en 14 jaar met een schema van twee doses [20](#page=20). * **Tuberculose (BCG):** Het bestaande BCG-vaccin is een levend verzwakt vaccin, maar is niet volledig effectief en voorkomt latentie en reactivatie niet. Het kan interfereren met diagnostiek (tuberculinetest wordt positief) [24](#page=24). #### 4.2.3 Vaccin optimalisatie Vaccin optimalisatie omvat het verbeteren van de effectiviteit van vaccins, zoals het gebruik van adjuvanten om de immuunrespons te versterken. Ook de ontwikkeling van nieuwe vaccintechnologieën, zoals mRNA-vaccins (voor COVID-19), draagt bij aan vaccin optimalisatie. Er wordt continu gezocht naar effectieve vaccins tegen complexe ziekten zoals HIV, malaria en tuberculose [17](#page=17) [18](#page=18) [24](#page=24). #### 4.2.4 Vaccinatieschema Er bestaan gedetailleerde nationale vaccinatieschema's die de toediening van vaccins op specifieke leeftijden voorschrijven (#page=18, 19). Deze schema's houden rekening met de epidemiologie van ziekten, de kenmerken van vaccins en praktische organisatie. Inhaalvaccinatie is mogelijk indien vaccinaties gemist zijn, tenzij er contra-indicaties zijn. Vaccins die op dezelfde leeftijd worden aanbevolen, kunnen gelijktijdig worden toegediend, mits op verschillende injectieplaatsen [18](#page=18) [19](#page=19). **Tip:** Het is essentieel om op de hoogte te zijn van het meest recente basisvaccinatieschema en de specifieke aanbevelingen voor uw regio [19](#page=19). **Voorbeeld:** Het basisvaccinatieschema voor zuigelingen omvat vaccins tegen polio (IPV), difterie, tetanus, kinkhoest (DTPa), Haemophilus influenzae type b (Hib) en hepatitis B (HBV). Tussen de doses van deze gecombineerde vaccins wordt een interval van vier weken aangehouden [19](#page=19). ### 4.3 Specifieke Ziekteverwekkers en hun Pathogenese #### 4.3.1 Difterie * **Ziekteverwekker:** *Corynebacterium diphtheriae* [20](#page=20). * **Besmetting:** Mens-op-mens via droplets, vaak vanuit de nasofarynx [20](#page=20). * **Pathogenese:** Alleen stammen die een toxine produceren zijn ziekmakend. Dit difterietoxine is zeer krachtig en kan cellen, met name hart- en zenuwcellen, beschadigen [20](#page=20). * **Symptomen:** Keelontsteking met membraanvorming, algemene symptomen, verlammingen en hartproblemen [20](#page=20). * **Preventie:** Vaccinatie met toxoid (#page=16, 20) [16](#page=16) [20](#page=20). #### 4.3.2 Kinkhoest (Pertussis) * **Ziekteverwekker:** *Bordetella pertussis* [21](#page=21). * **Besmetting:** Via druppeltjes of direct contact [21](#page=21). * **Pathogenese:** Een luchtweginfectie die ciliaire cellen beschadigt door een toxine. De ziekte verloopt in twee stadia, met hevige hoestbuien in het tweede stadium [21](#page=21). * **Symptomen:** Eerst als een verkoudheid, daarna ernstige droge hoestbuien die kunnen leiden tot hypoxie en bloedingen [21](#page=21). * **Preventie:** Acellulair vaccin dat pertussistoxine en membraancomponenten bevat (#page=16, 21). Een goede vaccinatiestrategie is cruciaal vanwege de veranderende epidemiologie met opflakkeringen bij jongvolwassenen en zuigelingen [16](#page=16) [21](#page=21). #### 4.3.3 Tetanus * **Ziekteverwekker:** *Clostridium tetani* [22](#page=22). * **Besmetting:** Via vuile wonden; de bacterie is een sporenvormer en kan lang overleven in de omgeving [22](#page=22). * **Pathogenese:** Produceert een krachtig neurotoxine dat op afstand werkt en leidt tot spastische verlammingen zonder dat de bacterie zelf weefseldestructie of invasie veroorzaakt [22](#page=22). * **Symptomen:** Spastische verlammingen, met risico op ademhalingsinsufficiëntie [22](#page=22). * **Preventie:** Vaccinatie met toxoid, herhaling om de 10 jaar (#page=16, 22). Na verwondingen is aanvullende behandeling nodig [16](#page=16) [22](#page=22). #### 4.3.4 Influenza * **Ziekteverwekker:** Influenza virus [14](#page=14). * **Pathogenese:** Veroorzaakt seizoensgebonden epidemieën van griep [24](#page=24). * **Preventie:** Jaarlijkse vaccinatie met een geïnactiveerd tetravalent vaccin (#page=20, 24) [20](#page=20) [24](#page=24). #### 4.3.5 Mazelen * **Ziekteverwekker:** Mazelenvirus [15](#page=15). * **Besmetting:** Via druppeltjes uit de bovenste luchtwegen [15](#page=15). * **Pathogenese:** Infectie verspreidt zich door het lichaam via lymfatische weefsels, wat kan leiden tot immuunsuppressie en secundaire bacteriële infecties. Neurologische complicaties zoals subacute scleroserende panencefalitis (SSPE) kunnen optreden [15](#page=15). * **Symptomen:** Hoge koorts, huiduitslag, rode ogen, fotofobie [15](#page=15). * **Preventie:** Levend verzwakt vaccin (MMR) (#page=14, 15). Hoge vaccinatiegraden zijn cruciaal om de verspreiding te stoppen en eradicatie te bereiken [14](#page=14) [15](#page=15). #### 4.3.6 Poliomyelitis * **Ziekteverwekker:** Poliovirus [15](#page=15). * **Besmetting:** Via de fecaal-orale route [15](#page=15). * **Pathogenese:** Kan leiden tot verlamming [15](#page=15). * **Preventie:** Geïnactiveerd poliovaccin (IPV) wordt in het Westen gebruikt. Oraal poliovaccin (OPV) bevat levend verzwakt virus. Twee van de drie poliovirussen zijn uitgeroeid [15](#page=15) [16](#page=16). #### 4.3.7 Overige ziekteverwekkers * **Haemophilus influenzae type b (Hib):** Vooral invasieve infecties bij jonge kinderen. Preventie met een vaccin tegen het kapselantigeen [23](#page=23). * **Meningokokken (*Neisseria meningitidis*):** Kan meningitis en sepsis veroorzaken. Vaccinatie biedt serotype-specifieke bescherming; serotype C is opgenomen in het basisvaccinatieschema [23](#page=23). * **Pneumokokken (*Streptococcus pneumoniae*):** Vaccins (geconjugeerd en niet-geconjugeerd) zijn beschikbaar (#page=16, 19). Belangrijk voor volwassenen met een verhoogd risico en ouderen [16](#page=16) [19](#page=19) [24](#page=24). * **Rotavirus:** Veroorzaakt gastro-enteritis, vooral bij zuigelingen [20](#page=20). * **Human Papillomavirus (HPV):** Vaccinatie wordt aanbevolen ter preventie van HPV-gerelateerde kankers [20](#page=20). * **Tuberculose (*Mycobacterium tuberculosis*):** Het BCG-vaccin biedt beperkte bescherming tegen latente en reactiverende infecties [24](#page=24). ### 4.4 Groepsimmuniteit en Eradicatie Groepsimmuniteit, ook wel kudde-immuniteit genoemd, treedt op wanneer een voldoende hoog percentage van de bevolking immuun is, waardoor de verspreiding van een ziekte wordt beperkt en ook niet-immuune individuen beschermd worden. De drempel voor groepsimmuniteit hangt af van de R₀-waarde van de ziekteverwekker. Het succes van vaccinatieprogramma's is cruciaal voor de potentiële eradicatie van ziekten, zoals reeds bereikt is voor pokken en twee van de drie poliovirussen [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16). **Voorwaarden voor eradicatie door vaccinatie:** * Beschikbaarheid van een effectief vaccin [1](#page=1). * Het pathogeen mag geen reservoir buiten de mens hebben [1](#page=1). * Het vaccin mag geen ernstige bijwerkingen hebben, zeker niet in de context van grootschalige toepassing [1](#page=1). * Een hoge vaccinatiegraad moet gehandhaafd worden [1](#page=1). Ziekten zoals variola zijn reeds uitgeroeid door vaccinatie, terwijl polio en mazelen nog niet volledig zijn uitgeroeid. Wanneer de vaccinatiegraad onder een bepaald niveau zakt (bijvoorbeeld onder 90% voor mazelen), kunnen er uitbraken optreden [14](#page=14). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Immuun geheugen | Het vermogen van het immuunsysteem om na een eerste blootstelling aan een pathogeen of vaccin, sneller en effectiever te reageren bij een volgende blootstelling. Dit wordt bewerkstelligd door de vorming van gespecialiseerde geheugen B- en T-cellen. | | Vaccinatie | Het proces waarbij een vaccin wordt toegediend om het lichaam te beschermen tegen een specifieke ziekteverwekker. Vaccins stimuleren het immuunsysteem om antistoffen en geheugencellen aan te maken, zodat het lichaam bij een echte infectie beter kan reageren. | | Immuunrespons | De reeks reacties van het immuunsysteem op de aanwezigheid van een vreemde stof, zoals een pathogeen of een allergeen. Dit omvat zowel de aangeboren als de adaptieve immuunrespons, leidend tot het neutraliseren of elimineren van de bedreiging. | | Antilichamen (antilichamen) | Proteïnen geproduceerd door B-cellen die specifiek binden aan antigenen op pathogenen of andere vreemde stoffen, wat leidt tot neutralisatie of markering voor vernietiging. Ze spelen een cruciale rol in de humorale immuniteit. | | T-cellen | Een type witte bloedcel dat een centrale rol speelt in de cel-gemedieerde immuniteit. Er zijn verschillende soorten, waaronder T-helpercellen (CD4+) die de immuunrespons coördineren, en cytotoxische T-cellen (CD8+) die geïnfecteerde cellen doden. | | B-cellen | Een type witte bloedcel dat verantwoordelijk is voor de productie van antilichamen. Na activatie door een antigeen, differentiëren B-cellen tot plasmacellen die antistoffen secreteren, en tot geheugen B-cellen voor langdurige immuniteit. | | Pathogeen | Een micro-organisme of ander agentium dat ziekte kan veroorzaken, zoals bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. Het immuunsysteem is erop gericht pathogenen te herkennen en te elimineren. | | Groepsimmuniteit (kudde-immuniteit) | Een vorm van indirecte bescherming die optreedt wanneer een voldoende groot percentage van een populatie immuun is voor een infectieziekte, waardoor de verspreiding van de ziekte wordt beperkt en ook personen die niet immuun zijn, worden beschermd. | | Levend verzwakte vaccins | Vaccins die een verzwakte, levende versie van een pathogeen bevatten. Deze vaccins kunnen zich beperkt vermenigvuldigen in het lichaam, wat een robuuste immuunrespons opwekt die lijkt op een natuurlijke infectie, maar zonder ernstige ziekte te veroorzaken. | | Geïnactiveerd virusvaccin | Vaccins die een dode of geïnactiveerde versie van een virus bevatten. Deze vaccins kunnen zich niet vermenigvuldigen in het lichaam, maar bevatten nog steeds antigenen die het immuunsysteem kunnen activeren om antistoffen te produceren. | | Somatische hypermutatie | Een proces dat plaatsvindt in B-cellen, waarbij willekeurige mutaties worden geïntroduceerd in de genen die coderen voor de variabele regio's van antilichamen. Dit leidt tot een verhoogde affiniteit van de antistoffen voor het antigeen. | | Cytokines | Eiwitten die door immuuncellen en andere cellen worden geproduceerd en die communiceren tussen cellen, vaak met betrekking tot de immuunrespons. Ze kunnen ontstekingen bevorderen of remmen, celgroei stimuleren, en differentiatie van cellen beïnvloeden. | | Naïeve T-cel | Een T-cel die nog niet is blootgesteld aan zijn specifieke antigeen. Deze cellen bevinden zich in de lymfoïde organen en wachten op activatie door een antigeen-presenterende cel. | | Geheugen T-cel | Een T-cel die na blootstelling aan een antigeen is ontstaan. Geheugen T-cellen zijn langlevend en kunnen bij een volgende blootstelling aan hetzelfde antigeen snel worden geactiveerd om een snellere en sterkere immuunrespons te induceren. | | Adjuvantia | Stoffen die worden toegevoegd aan vaccins om de immuunrespons tegen het antigeen te versterken. Ze doen dit vaak door het activeren van het aangeboren immuunsysteem en het bevorderen van de presentatie van antigenen aan immuuncellen. | | Toxoid | Een verzwakte of geïnactiveerde vorm van een bacterieel toxine die wordt gebruikt in vaccins. Het toxoid kan het immuunsysteem stimuleren om antistoffen te produceren tegen het toxine, waardoor het lichaam wordt beschermd tegen de schadelijke effecten van de bacterie. | | Clonal hematopoiesis of indeterminate potential (CHIP) | Een aandoening waarbij er een proliferatie is van bloedcellen die een specifieke genetische mutatie dragen, zonder dat er direct sprake is van een kwaadaardige bloedaandoening zoals leukemie. Dit kan echter een voorloper zijn van hematologische maligniteiten. | | Rituximab | Een monoklonaal antilichaam dat specifiek bindt aan het CD20-eiwit op B-cellen. Het wordt gebruikt bij de behandeling van bepaalde lymfomen en auto-immuunziekten om de B-celpopulatie te reduceren. | | T-cell exhaustion (uitputting van T-cellen) | Een staat van T-cel disfunctie die optreedt na langdurige of chronische blootstelling aan antigenen, zoals bij chronische infecties of kanker. Uitgeputte T-cellen verliezen hun effectorfuncties en kunnen minder effectief zijn in het bestrijden van de ziekte. |