Clinical Medicine

# De fysiologie van de bloedstolling Hieronder vind je een gedetailleerde samenvatting over de fysiologie van de bloedstolling, opgesteld voor studie- en examenvoorbereiding. ## 1. De fysiologie van de bloedstolling Hemostase is het proces dat de integriteit van het vaatstelsel waarborgt door bloedverlies na beschadiging te voorkomen via vasoconstrictie, bloedplaatjesaggregatie en de vorming van een fibrineklonter. ### 1.1 Hemostase: een proces in drie stadia Hemostase, het proces dat bloedverlies bij een beschadiging van de vaatwand stopt, omvat drie essentiële stadia: #### 1.1.1 Vasoconstrictie * **Wat het is:** Vernauwing van het bloedvat direct na een beschadiging. * **Mechanisme:** * Directe beschadiging van de gladde spiercellen in de vaatwand. * Stimulatie door serotonine en thromboxaan A2, vrijgegeven door trombocyten (bloedplaatjes). * Reflexmatige reactie op lokale pijnreceptoractivatie. * **Duur:** Kan tot 30 minuten na beschadiging aanhouden. * **Doel:** Beperken van het bloedverlies. #### 1.1.2 Propvorming: Primaire hemostase (Bloedplaatjesaggregatie) * **Rol van bloedplaatjes:** Essentieel voor een normale hemostase. * **Proces:** 1. Na beschadiging van het endotheel (de binnenste laag van bloedvaten), komt bloed in contact met onderliggende collageenvezels. 2. Bloedplaatjes hechten zich aan dit collageen. 3. Geactiveerde bloedplaatjes geven serotonine en thromboxaan A2 vrij. Deze stoffen veroorzaken vasoconstrictie en trekken andere bloedplaatjes aan, wat leidt tot de vorming van een trombocytenprop (aggregatie). * **Resultaat:** De combinatie van vasoconstrictie en trombocytenaggregatie kan leiden tot een tijdelijke afsluiting van kleine bloedvaten. De propvorming blijft beperkt tot de plaats van de beschadiging. #### 1.1.3 Coagulatie: Secundaire hemostase (Vorming van een fibrineklonter) * **Doel:** Versterken van de trombocytenprop en dichten van het defect. * **Proces:** 1. Een cascade van activatie van stollingsfactoren in het bloed. 2. Vorming van een netwerk van fibrinevezels dat de trombocytenprop verankert. 3. Extra bloedplaatjes en bloedcellen worden gevangen in dit netwerk. 4. De fibrinedraden trekken samen, persen bloedserum uit en vormen een vast stolsel (trombus). 5. Bij blootstelling aan lucht droogt het stolsel uit tot een stevig korstje dat loskomt wanneer het onderliggende weefsel hersteld is. ### 1.2 De bloedstollingscascade De vorming van een fibrineprop is een complex proces waarbij tal van stollingsfactoren betrokken zijn. #### 1.2.1 Productie van stollingsfactoren * **Oorsprong:** Vrijwel alle stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd. * **Vitamine K:** Noodzakelijk voor de productie van specifieke stollingsfactoren: protrombine, factor VII, factor IX en factor X. Dit is cruciaal voor de werking van bepaalde medicijnen. #### 1.2.2 Vorming van protrombineactivator * **Functie:** Protrombineactivator is essentieel voor de omzetting van protrombine naar trombine. * **Componenten:** Ontstaat door de samenwerking van calciumionen, fosfolipiden (uit weefsel of bloedplaatjes), geactiveerde factor V en geactiveerde factor X. #### 1.2.3 De extrinsieke en intrinsieke weg De activering van factor X kan via twee verschillende routes plaatsvinden: ##### 1.2.3.1 De extrinsieke weg * **Initiatie:** Gevolg van beschadiging van endotheel of ander weefsel. * **Proces:** Vrijkomen van weefselfactor (ook wel weefseltromboplastine genoemd) initieert de cascade. * **Relevantie:** Dit is de primaire route die in het lichaam bloedstolling initieert. ##### 1.2.3.2 De intrinsieke weg * **Initiatie:** Kan starten zonder weefselbeschadiging, door contact van plasma met subendotheliaal weefsel (zoals collageen) of vreemde oppervlakken (bv. glas). * **Proces:** Collageen of vreemde voorwerpen activeren factor XII, wat een cascade van stollingsfactoren start. * **Relevantie:** * Wordt voornamelijk waargenomen in laboratoria en dient als maat voor de algehele stollingstoestand. * Heeft in het lichaam een *versterkende* werking op de extrinsieke route. #### 1.2.4 Het gemeenschappelijk eindpad * **Startpunt:** Beide (extrinsieke en intrinsieke) wegen leiden tot de activatie van factor X. * **Proces:** 1. Factor X, calciumionen en fosfolipiden vormen samen protrombineactivator. 2. Protrombineactivator zet het inactieve protrombine om in het actieve trombine. 3. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine. 4. Fibrinedraden vormen een netwerk waarin bloedcellen worden gevangen. 5. Het fibrinenetwerk krimpt, trekt de wondranden naar elkaar toe en zet bloedcellen vast. * **Vaatwand reparatie:** Trombocyten geven Platelet-Derived Growth Factor (PDGF) vrij, wat bijdraagt aan de verdere reparatie van de vaatwand. ### 1.3 Fibrinolyse: het opruimen van de klonter Fibrinolyse is het proces waarbij het gevormde stolsel weer wordt afgebroken, om de bloeddoorstroming te herstellen en onnodige stolselvorming te voorkomen. * **Mechanisme:** 1. Plasminogeen, een inactief eiwit in het plasma, wordt door weefselplasminogeenactivator (tPA), vrijgegeven door endotheelcellen, omgezet in het actieve enzym plasmine. 2. Plasmine breekt de fibrinedraden af. * **Producten:** Bij de afbraak van fibrine ontstaan fibrine-afbraakfragmenten, waaronder fragmenten X, Y, D (bekend als D-dimeer) en E. ### 1.4 Remming van de stolling en antistollingsfactoren Om te voorkomen dat er onnodig stolsels ontstaan in intacte bloedvaten, zijn er mechanismen die de stolling remmen. * **Rol van intact endotheel:** * Produceert prostacycline, wat de aanhechting van bloedplaatjes voorkomt. * **Constante bloedstroom:** Voorkomt trombose bij gezonde personen. * **Antistollingsfactoren in plasma:** Natuurlijk aanwezig in het bloed. * **Heparine:** Geproduceerd door mestcellen en basofielen, inactiveert trombine. Komt vrij bij vertraagde bloedstroom en kan therapeutisch worden toegediend. > **Tip:** De balans tussen stolling en antistolling is cruciaal. Verstoringen in dit evenwicht kunnen leiden tot bloedingen of trombose. ### 1.5 Laboratoriumonderzoeken voor bloedstolling Verschillende laboratoriumtests geven inzicht in de verschillende aspecten van het stollingsproces: * **Bloedingstijd:** Meet de tijd die een klein wondje nodig heeft om te stoppen met bloeden. Een normale bloedingstijd is 2-5 minuten. Geeft informatie over zowel de intrinsieke als extrinsieke stolling. * **Stollingstijd:** Meet de tijd die bloed nodig heeft om te stollen in een bloedbuisje. Een normale stollingstijd is 6-9 minuten en geeft informatie over de intrinsieke stolling. * **Protrombinetijd (PT) en INR:** * **PT:** Meet de stollingstijd en geeft informatie over de extrinsieke stolling en de hoeveelheid protrombine. Een normale PT is 11-14 seconden. * **INR (International Normalized Ratio):** Normaliseert de PT ten opzichte van een standaardwaarde. Een INR van 1 is normaal. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd (APTT):** Een diagnostische test die informatie geeft over de intrinsieke stolling. Een verlengde APTT kan duiden op een bloedingsneiging. Heparinetherapie verlengt de APTT kunstmatig. ### 1.6 Antitrombotica: middelen die inspelen op het stollingsproces Antitrombotica zijn medicijnen die worden gebruikt om trombose te bestrijden of te voorkomen. Ze kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen op basis van hun werkingsmechanisme: #### 1.6.1 Anti-aggregantia * **Werking:** Voorkomen de vorming en aggregatie (samenklontering) van bloedplaatjes. * **Gebruik:** Secundaire preventie van arteriële en perifere trombose (bv. na een hartinfarct, beroerte, bij perifeer vaatlijden). * **Aandachtspunt:** Kunnen maagwandbloedingen veroorzaken; maagbescherming kan nodig zijn. #### 1.6.2 Anticoagulantia * **Werking:** Verminderen de vorming en activatie van stollingsfactoren, wat leidt tot minder fibrinevorming. * **Soorten:** * **Parenterale anticoagulantia:** Toegediend via injectie (bv. laagmoleculair heparine, LMWH). * **Orale anticoagulantia:** * **Vitamine K-antagonisten (bv. coumarinederivaten):** Remmen de productie van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X) en vereisen INR-controle. * **Directe Orale Anticoagulantia (DOACs, ook wel NOACs):** Remmen direct specifieke stollingsfactoren (bv. factor Xa of trombine) en vereisen doorgaans geen constante INR-controle. #### 1.6.3 Trombolytica (fibrinolytica) * **Werking:** Activeren plasminogeen, waardoor meer plasmine wordt gevormd. Plasmine breekt fibrinedraden af en lost zo stolsels op. * **Gebruik:** Behandeling van acute situaties zoals acuut myocardinfarct, longembolie, acute perifere arteriële occlusie, en acute cerebrovasculaire trombose. * **Aandachtspunten:** Potentiële bijwerkingen zoals hypotensie, anafylactische reacties en bloedingscomplicaties. Nauwkeurige monitoring van bloeddruk en pols is vereist. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een acuut herseninfarct kan behandeld worden met een trombolyticum zoals alteplase om het stolsel op te lossen en de bloedtoevoer naar de hersenen te herstellen. ### 1.7 Patiënteneducatie over antitrombotica Het correct informeren van patiënten die antitrombotica gebruiken is een essentiële verpleegkundige taak. Belangrijke aandachtspunten zijn: * **Lichaamsverzorging:** Gebruik een zachte tandenborstel, een elektrisch scheerapparaat, en een nagelknipper. Informeer de tandarts, manicure of pedicure over het medicijngebruik. * **Alcohol:** Matige consumptie is meestal veilig. Overmatig alcoholgebruik kan het bloedingsrisico verhogen, vooral bij bestaande leverziekte. * **Voeding:** Een evenwichtig dieet is belangrijk. Grote hoeveelheden vitamine K-rijke voedingsmiddelen (broccoli, spinazie, etc.) kunnen de werking van vitamine K-antagonisten beïnvloeden en de INR ontregelen. * **Sporten:** Matige sport is aan te raden. Vermijd sporten met een hoog risico op vallen of duiken. Veranderingen in activiteitenniveau kunnen een aanpassing van de dosering vereisen, met extra bloedcontroles als gevolg. * **Algemeen:** Vermijd intramusculaire injecties indien mogelijk. Informeer zorgverleners over medicijngebruik bij procedures zoals venapuncties, infuusplaatsing, katheterisaties of operaties. ### 1.8 Complicaties bij antitrombotica De twee belangrijkste complicaties bij het gebruik van antitrombotica zijn: * **Bloedingen:** Kunnen overal in het lichaam optreden en vereisen alertheid en adequate observatie. * **Trombose:** Ondanks medicatie kan trombose (bv. diep veneuze trombose, longembolie, hersentrombose, ischemie van het hart) nog steeds optreden. Gerichte observatie op symptomen van bloedingen en trombose is cruciaal om tijdig in te grijpen en ernstige gevolgen te voorkomen. --- # Remming van de stolling en laboratoriumonderzoeken Dit deel behandelt de mechanismen die de bloedstolling remmen, de rol van het endotheel, heparine en verschillende laboratoriumonderzoeken die de stollingsefficiëntie evalueren. ### 2.1 Hemostase en bloedstolling Hemostase verwijst naar het geheel van processen die de integriteit van het vasculaire systeem waarborgen en bloedverlies na beschadiging van de vaatwand voorkomen. Dit proces vereist een adequate werking van bloedplaatjes, het stollingsmechanisme, het fibrinolytisch systeem en de vaatwand. Bloedstolling, of coagulatie, is een complex proces waarbij bloedplaatjes en stollingsfactoren betrokken zijn. Falen hiervan leidt tot bloedingsneiging, terwijl verhoogde activiteit trombose kan veroorzaken. Hemostase omvat drie stadia: 1. **Vasoconstrictie:** Na vaatbeschadiging vernauwt het bloedvat reflexmatig en door de vrijgave van serotonine en trombine A2 door trombocyten. Deze vernauwing kan tot 30 minuten duren en beperkt het bloedverlies. 2. **Vorming van een prop van bloedplaatjes (primaire hemostase):** Bij beschadiging van het endotheel hechten bloedplaatjes zich aan blootliggende collageenvezels. Ze activeren, geven stoffen af die vasoconstrictie bevorderen en trekken andere bloedplaatjes aan, wat leidt tot de vorming van een trombocytenprop. 3. **Vorming van een klonter of fibrineprop (secundaire hemostase/coagulatie):** Een netwerk van fibrinevezels versterkt de trombocytenprop, waarbij bloedcellen worden ingevangen. De fibrinevezels trekken samen, persen bloedserum uit en vormen een vast stolsel (trombus). Bij blootstelling aan lucht droogt dit stolsel uit tot een korstje. De vorming van de fibrineprop verloopt via een cascade van stollingsfactoren, voornamelijk geproduceerd in de lever. Voor de productie van protrombine, factor VII, IX en X is vitamine K essentieel. Eerst wordt protrombineactivator gevormd, dat protrombine omzet in trombine. Trombine katalyseert vervolgens de omzetting van fibrinogeen naar fibrinedraden. #### 2.1.1 De stollingscascade De activatie van factor X, een cruciale stap in de coagulatie, kan op twee manieren plaatsvinden: * **Extrinsieke stollingssysteem:** Geactiveerd door een weefselfactor die vrijkomt uit beschadigd weefsel. Dit systeem initieert de bloedstolling in het lichaam. * **Intrinsieke stollingssysteem:** Geactiveerd wanneer plasma in contact komt met subendotheliaal weefsel of vreemde voorwerpen. Dit systeem is in het laboratorium te observeren en dient als maat voor de intrinsieke stolling. In vivo heeft het een versterkende werking op de extrinsieke route. Beide routes komen samen bij factor X, waarna het **gemeenschappelijk eindpad** volgt: 1. Vorming van protrombineactivator (uit factor X, calciumionen en fosfolipiden). 2. Omzetting van protrombine naar trombine. 3. Omzetting van fibrinogeen naar fibrine. 4. Vorming van fibrinevezels die een netwerk vormen. Tijdens dit proces geven trombocyten platelet-derived growth factor (PDGF) vrij, wat de reparatie van de vaatwand bevordert. ### 2.2 Remming van de stolling In het lichaam is er een voortdurend evenwicht tussen stolling en antistolling. * **Fibrinolyse:** Dit is het proces waarbij het gevormde stolsel wordt opgeruimd. Weefselplasminogeenactivator (tPA), geproduceerd door endotheelcellen, zet plasminogeen om in plasmine. Plasmine breekt fibrinedraden af, wat leidt tot de vorming van fibrine afbraakfragmenten, waaronder D-dimeer. * **Rol van het endotheel:** Een intact endotheel produceert prostacycline, wat de aanhechting van bloedplaatjes voorkomt. Constante bloedstroom en antistollingsfactoren in het plasma normaliter voorkomen trombose. Trombose kan echter ontstaan bij vaatwandbeschadiging (bv. atherosclerose) of vertraagde bloedstroom. * **Heparine:** Geproduceerd door mestcellen en basofielen, inactiveert heparine trombine. Het komt vrij bij vertraagde bloedstroom en kan therapeutisch worden toegediend. Om bloed te bewaren voor onderzoek of transfusie, wordt stolling voorkomen door: * Stoffen die calcium binden (oxalaat, citraat, EDTA). * Heparine. ### 2.3 Laboratoriumonderzoeken naar de stolling Verschillende laboratoriumtests geven inzicht in de stollingsefficiëntie: * **Bloedingstijd:** Meet de tijd die een wondje nodig heeft om te stoppen met bloeden. Normaal 2-5 minuten. Geeft informatie over de intrinsieke en extrinsieke stolling. * **Stollingstijd:** Meet de tijd die bloed nodig heeft om te stollen in een bloedbuisje. Normaal 6-9 minuten. Geeft informatie over de intrinsieke stolling. * **Protrombinetijd (PT) en INR:** * **PT:** Meet de stollingstijd, normaal 11-14 seconden. Geeft informatie over de extrinsieke stolling en de hoeveelheid protrombine. * **INR (International Normalized Ratio):** Vergelijkt de PT met de 'normale' stollingstijd. Een INR van 1 is normaal. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd (APTT):** Een diagnostische test die informatie geeft over de intrinsieke stolling. Een verlengde APTT kan wijzen op een bloedingsneiging en wordt verlengd door toediening van heparine. ### 2.4 Antitrombotica Antitrombotica zijn middelen die worden gebruikt ter bestrijding of voorkoming van trombose. Ze worden onderverdeeld in anti-aggregantia, anticoagulantia en trombolytica. #### 2.4.1 Anti-aggregantia * **Werking:** Voorkomen de vorming en aggregatie van bloedplaatjes. * **Gebruik:** Secundaire preventie van arteriële en perifere trombose, bij acuut myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, en primaire preventie bij risicopatiënten. * **Aandachtspunt:** Kunnen maagwandbloedingen veroorzaken; maagprotectie kan nodig zijn. #### 2.4.2 Anticoagulantia * **Werking:** Verminderen de vorming en activatie van stollingsfactoren, wat de vorming van fibrine beperkt. * **Soorten:** * **Parenterale anticoagulantia:** Worden geïnjecteerd (bv. LMWH). * **Orale anticoagulantia:** Worden oraal ingenomen en belemmeren de aanmaak van specifieke stollingsfactoren. De werking treedt geleidelijk in. * **DOAC/NOAC (Directe Orale Anticoagulantia):** Remmen direct specifieke stollingsfactoren (bv. factor Xa of trombine) en vereisen geen constante INR-controle. * **Vitamine K-antagonisten (bv. coumarinederivaten):** Remmen de productie van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X) en vereisen INR-controle. #### 2.4.3 Trombolytica (fibrinolytica) * **Werking:** Verhogen de vorming van plasmine, dat fibrinedraden afbreekt en stolsels oplost. * **Soorten:** Alteplase, Tenecteplase, Urokinase. * **Gebruik:** Acuut myocardinfarct, longembolie, acute perifere arteriële occlusie, uitgebreide diepe veneuze trombose, acute cerebrovasculaire trombose binnen 4,5 uur. * **Aandachtspunt:** Mogelijke bijwerkingen zoals hypotensie, anafylactische reacties en bloedingscomplicaties. Nauwlettende monitoring van bloeddruk, pols en controle op bloedverlies is essentieel. Bij ernstige bloedingen wordt het trombolyticum gestopt en een antidotum toegediend. ### 2.5 Zorg en patiënteneducatie met antitrombotica Patiënten die antitrombotica gebruiken, lopen risico op bloedingen of trombose. Gerichte observatie hierop is cruciaal. #### 2.5.1 Lichaamsverzorging * Gebruik een zachte tandenborstel. * Scheren met een elektrisch apparaat. * Nagels knippen met een nagelknipper. * Informeren van tandartsen, manicures en pedicures over medicatiegebruik. #### 2.5.2 Alcohol Normale hoeveelheden alcohol (1-2 glazen per dag) hebben geen invloed. Overmatig gebruik kan het effect van antitrombotica versterken en het bloedingsrisico verhogen. #### 2.5.3 Voeding Een evenwichtige voeding is in principe zonder invloed. Grote hoeveelheden voedingsmiddelen rijk aan vitamine K (broccoli, spruitjes, spinazie etc.) kunnen de behandeling verstoren. Een vetvrij dieet kan ook invloed hebben. Vitaminepreparaten met veel vitamine K kunnen eveneens interacties hebben. #### 2.5.4 Sporten Dertig minuten sporten per dag is aan te raden. Fysieke activiteiten met een verhoogd risico op vallen en duiken dienen vermeden te worden. Een toename in lichaamsbeweging kan een aanpassing van de dosering vereisen, met mogelijk extra bloedcontroles. #### 2.5.5 Algemeen * Vermijd intramusculaire injecties indien mogelijk; vaccinaties kunnen subcutaan gegeven worden. * Informeer betrokkenen bij venapuncties, infusen, katheters en operaties over het medicijngebruik. ### 2.6 Complicaties en observatie De twee belangrijkste complicaties bij gebruik van antitrombotica zijn bloedingen en trombose (longembolie, diep veneuze trombose, hersentrombose, ischemie van het hart). Gerichte observatie is noodzakelijk om deze tijdig te signaleren. --- # Antitrombotica en verpleegkundige zorg Dit onderwerp behandelt de verschillende groepen antitrombotica, hun werkingsmechanismen en de cruciale rol van verpleegkundige zorg, inclusief patiënteneducatie over medicatiegebruik, levensstijlfactoren en algemene aandachtspunten. ### 3.1 De bloedstolling en hemostase Hemostase is het totale proces dat erop gericht is de integriteit van het vasculaire systeem te waarborgen, door bloedverlies bij beschadiging van een bloedvat te voorkomen. Dit proces is afhankelijk van het adequate functioneren van bloedplaatjes, het stollingsmechanisme, het fibrinolytisch systeem en de vaatwand. Bloedstolling, of coagulatie, is een essentieel onderdeel van hemostase. #### 3.1.1 Fysiologie van de bloedstolling Hemostase bestaat uit drie stadia: vasoconstrictie, vorming van een prop van bloedplaatjes (primaire hemostase) en vorming van een fibrineprop (secundaire hemostase of coagulatie). * **Vasoconstrictie:** Na vaatbeschadiging vernauwt het bloedvat, mede onder invloed van serotonine en thromboxaan A2, vrijgegeven door trombocyten. Dit beperkt het bloedverlies. * **Propvorming (Primaire hemostase):** Beschadiging van het endotheel zorgt dat bloedplaatjes aan collageen hechten. Geactiveerde bloedplaatjes geven stoffen vrij die vasoconstrictie veroorzaken en andere bloedplaatjes aantrekken, resulterend in een trombocytenprop. * **Coagulatie (Secundaire hemostase):** Een complex proces waarbij stollingsfactoren in een cascade worden geactiveerd, leidend tot de vorming van een fibrinenetwerk. Dit netwerk verstevigt de trombocytenprop, vangt bloedcellen en vormt een stevig stolsel. De meeste stollingsfactoren worden in de lever geproduceerd, waarbij vitamine K essentieel is voor de aanmaak van onder andere protrombine, factor VII, IX en X. * **Stollingsproces:** 1. Vorming van protrombineactivator. 2. Omzetting van protrombine naar trombine. 3. Trombine katalyseert de omzetting van fibrinogeen naar fibrine. 4. Fibrinedraden vormen een netwerk dat de vaatbeschadiging dicht. * **Activatie van factor X:** Dit kan via twee routes verlopen: * **Extrinsieke route:** Geïnitieerd door weefselfactor na vaat- of weefselbeschadiging. * **Intrinsieke route:** Geactiveerd door contact met subendotheel weefsel of vreemde voorwerpen; speelt een versterkende rol. * Beide routes leiden tot het **gemeenschappelijke eindpad**, waar factor X, calciumionen en fosfolipiden de protrombineactivator vormen. #### 3.1.2 Fibrinolyse Fibrinolyse is het proces waarbij een gevormd bloedstolsel wordt opgeruimd. Weefselplasminogeenactivator (tPA) zet plasminogeen om in plasmine. Plasmine breekt fibrinedraden af, wat leidt tot de vorming van fibrine-afbraakfragmenten zoals D-dimeer. #### 3.1.3 Remming van de stolling Een intact endotheel produceert prostacycline, wat bloedplaatjesaggregatie remt. De constante bloedstroom en de aanwezigheid van antistollingsfactoren in plasma voorkomen trombose bij gezonde personen. Heparine, geproduceerd door mastcellen en basofielen, inactiveert trombine en kan vrijkomen bij vertraagde bloedstroom of therapeutisch worden toegediend. Om bloed voor onderzoek of transfusie te bewaren, wordt stolling voorkomen door stoffen die calcium binden (oxalaat, citraat, EDTA) of door toevoeging van heparine. #### 3.1.4 Laboratoriumonderzoeken van de bloedstolling Verschillende laboratoriumtests geven inzicht in de stolling: * **Bloedingstijd:** Meet de tijd tot stoppen van bloeden na een kleine incisie (normaal 2-5 minuten). Geeft informatie over intrinsieke en extrinsieke stolling. * **Stollingstijd:** Meet de tijd die bloed nodig heeft om te stollen in een buisje (normaal 6-9 minuten). Geeft informatie over intrinsieke stolling. * **Protrombinetijd (PT) en INR:** PT meet de stollingstijd (normaal 11-14 seconden) en reflecteert de extrinsieke stolling en protrombinegehalte. De INR (International Normalized Ratio) is een gestandaardiseerde waarde (INR=1 is normaal), die de PT vergelijkt met de normale stollingstijd. * **Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd (APTT):** Een diagnostische test voor de intrinsieke stolling. Een verlengde APTT kan duiden op een bloedingsneiging en wordt kunstmatig verlengd door heparinetoediening. ### 3.2 Antitrombotica Antitrombotica zijn middelen die worden gebruikt ter bestrijding of voorkoming van trombose. Ze worden onderverdeeld in anti-aggregantia, anticoagulantia en trombolytica. #### 3.2.1 Anti-aggregantia * **Werking:** Voorkomen de vorming en aggregatie van bloedplaatjes. * **Gebruik:** Secundaire preventie van arteriële en perifere trombose, na een acuut myocardinfarct, bij onstabiele angina pectoris, acuut ischemisch CVA, en als primaire preventie bij hoogrisicopatiënten ouder dan 50 jaar. Ook na procedures zoals angioplastie of revascularisatiechirurgie. * **Aandachtspunt:** Kunnen maagwandbloedingen veroorzaken; maagprotectie kan noodzakelijk zijn. #### 3.2.2 Anticoagulantia * **Werking:** Verminderen de vorming en activatie van stollingsfactoren, wat leidt tot minder fibrinevorming. * **Soorten:** * **Parenterale anticoagulantia:** Toediening via injectie (bv. LMWH subcutaan). * **Orale anticoagulantia:** Worden oraal ingenomen en belemmeren de aanmaak van specifieke stollingsfactoren. * **DOAC (Directe Orale Anticoagulantia) / NOAC (Nieuwe Orale Anticoagulantia):** Remmen direct specifieke stollingsfactoren (bv. factor Xa of trombine). Vereisen geen constante INR-controle. * **Vitamine K-antagonisten (bv. coumarinederivaten):** Remmen de productie van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX, X). Vereisen INR-controle. #### 3.2.3 Trombolytica of fibrinolytica * **Werking:** Activeren plasminogeen tot plasmine, dat fibrinedraden afbreekt en stolsels oplost. * **Soorten:** Alteplase, Tenecteplase, Urokinase. * **Gebruik:** Acuut myocardinfarct, hemodynamisch belangrijk longembool, acute perifere arteriële occlusie, uitgebreide diepe veneuze trombose, en acute cerebrovasculaire trombose binnen 4,5 uur na symptomen (indien geen contra-indicaties). * **Specifiek aandachtspunt:** Letten op hypotensie, anafylactische reacties en bloedingscomplicaties. Nauwlettende monitoring van bloeddruk en pols, en controle op hematurie en rectaal bloedverlies zijn essentieel. ### 3.3 Verpleegkundige zorg bij antitrombotica De verpleegkundige speelt een cruciale rol in de educatie en monitoring van patiënten die antitrombotica gebruiken. #### 3.3.1 Patiënteneducatie Patiënten moeten geïnformeerd worden over: * **Lichaamsverzorging:** * Gebruik een zachte tandenborstel. * Scheren met een elektrisch apparaat, niet met een scheermesje. * Nagels knippen met een nagelknipper. * Altijd vermelden dat men antistollingsmiddelen gebruikt bij tandarts-, manicure- of pedicurebezoek. * **Alcohol:** * Normale hoeveelheden (1-2 glazen per dag) hebben geen significant effect. * Overmatig alcoholgebruik of leverziekte kan het effect van antitrombotica versterken en het bloedingsrisico verhogen. * **Voeding:** * Evenwichtige voeding heeft weinig invloed. * Voedingsmiddelen met veel vitamine K (bv. broccoli, spinazie, spruitjes) kunnen de INR beïnvloeden bij grote consumptie. * Een vetarm dieet kan ook invloed hebben. Extra bloedcontroles kunnen nodig zijn om de dosering aan te passen. * Vitaminepreparaten met veel vitamine K kunnen specifieke antitrombotica beïnvloeden. * **Sporten:** * Dertig minuten per dag sporten is aanbevolen. * Fysieke activiteiten met verhoogd risico op vallen en duiken (vanaf 5 meter diepte) dienen vermeden te worden. * Plotselinge toename in lichaamsbeweging kan de behoefte aan antitrombotica verhogen, wat extra bloedcontroles vereist. * **Algemeen:** * Intramusculaire injecties zoveel mogelijk vermijden. Vaccinaties kunnen subcutaan worden toegediend. * Betrokkenen moeten geïnformeerd worden bij venapuncties, infuus- of katheterplaatsing, en operaties. #### 3.3.2 Observatie op complicaties De twee belangrijkste complicaties bij gebruik van antitrombotica zijn bloedingen en trombose (longembolie, diep veneuze trombose, hersentrombose, ischemie van het hart). Gerichte observatie is essentieel voor tijdige herkenning en interventie. > **Tip:** Wees alert op subtiele tekenen van bloedingen, zoals blauwe plekken, petechiën, neusbloedingen, bloed in urine of ontlasting, en langer bloeden na een klein wondje. #### 3.3.3 Evaluatie en rapportage Een correcte evaluatie en rapportage van verpleegproblemen en -diagnosen met betrekking tot circulatie is van groot belang. > **Tip:** Maak gebruik van de STAR-methode (Situatie, Taak, Actie, Resultaat) voor het gestructureerd rapporteren van observaties en interventies. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het geheel van processen dat gericht is op het waarborgen van de integriteit van het vasculaire systeem, waarbij bij vaatbeschadiging direct een afsluiting plaatsvindt om bloedverlies te voorkomen. | | Trombocyten | Kleine bloedplaatjes die essentieel zijn voor de normale hemostase door het vormen van een prop en het vrijgeven van stoffen die vasoconstrictie bevorderen en andere bloedplaatjes aantrekken. | | Stollingsfactoren | Eiwitten in het bloed die een cruciale rol spelen in het bloedstollingsproces door elkaar in een cascade te activeren om een stabiele fibrineklonter te vormen. | | Vasoconstrictie | De vernauwing van bloedvaten, veroorzaakt door directe beschadiging van de vaatwand of door prikkeling door stoffen zoals serotonine en thromboxaan A2, wat bloedverlies beperkt. | | Trombocytenprop | Een tijdelijke afsluiting van een vaatbeschadiging gevormd door de aggregatie van bloedplaatjes die zich aan het beschadigde endotheel hechten. | | Fibrine | Een eiwit dat, na activering via trombine, draden vormt die een netwerk creëren om de trombocytenprop te versterken en bloedcellen te vangen, wat resulteert in een stevig stolsel. | | Protrombine | Een inactief eiwit in het bloedplasma dat door protrombineactivator wordt omgezet in het actieve trombine, een sleutelenzym in de vorming van fibrine. | | Trombine | Een actief enzym dat de omzetting van fibrinogeen naar fibrine katalyseert, wat essentieel is voor de vorming van een bloedstolsel. | | Fibrinolyse | Het natuurlijke proces waarbij een gevormd bloedstolsel wordt opgeruimd, voornamelijk door het enzym plasmine dat de fibrinedraden afbreekt. | | Protrombineactivator | Een complex dat helpt bij de omzetting van protrombine naar trombine, bestaande uit factor X, calciumionen en fosfolipiden. | | Extrinsieke stollingsweg | Een van de twee paden die leiden tot de vorming van protrombineactivator, geïnitieerd door de aanwezigheid van een weefselfactor die vrijkomt bij weefselbeschadiging. | | Intrinsieke stollingsweg | Een van de twee paden die leiden tot de vorming van protrombineactivator, die niet afhankelijk is van weefselbeschadiging en geïnitieerd wordt bij contact van plasma met subendotheel of vreemde oppervlakken. | | Anti-aggregantia | Medicijnen die de vorming en aggregatie van bloedplaatjes voorkomen, gebruikt voor de preventie van arteriële en perifere trombose. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de vorming en activatie van stollingsfactoren verminderen, om zo de vorming van fibrine en daarmee trombose te voorkomen. | | Trombolytica | Medicijnen die het inactieve plasminogeen activeren tot plasmine, wat fibrinedraden afbreekt en bestaande stolsels oplost. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de stollingstijd meet en informatie geeft over de extrinsieke stolling en de hoeveelheid protrombine in het bloed. | | INR (International Normalized Ratio) | Een gestandaardiseerde waarde die de protrombinetijd vergelijkt met de normale stollingstijd, gebruikt om de effectiviteit van orale anticoagulantia te monitoren. | | APTT (Geactiveerde Partiële Tromboplastine Tijd) | Een laboratoriumtest die informatie geeft over de intrinsieke stolling en vaak wordt gebruikt om de effectiviteit van heparine te monitoren. |

# Reproductie- en ontwikkelingstoxiciteit Reproductie- en ontwikkelingstoxiciteit onderzoekt de effecten van stoffen op de vruchtbaarheid, zwangerschap en de ontwikkeling van nakomelingen [5](#page=5). ### 1.1 Kernaspecten van reproductie- en ontwikkelingstoxiciteit Dit onderzoeksveld richt zich op drie hoofdgebieden: fertiliteit, teratologie (de studie van geboorteafwijkingen) en algemene ontwikkeling [7](#page=7). ### 1.2 OECD testrichtlijnen voor reproductie- en ontwikkelingstoxiciteit Verschillende OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) testrichtlijnen worden gebruikt om de effecten van stoffen op reproductie en ontwikkeling te beoordelen. #### 1.2.1 Fertiliteitstoxiciteitstest (OECD nr. 415) * Ook wel bekend als een segment I studie [6](#page=6). * Beoordeelt de invloed van een stof op de vruchtbaarheid van zowel mannelijke als vrouwelijke proefdieren, typisch ratten [6](#page=6). #### 1.2.2 Embryotoxiciteits- en teratogeniciteitstudie (OECD nr. 414) * Deze studie wordt uitgevoerd wanneer een product (GM) wordt toegediend tijdens de zwangerschap [6](#page=6). * Het doel is om de invloed van de stof op de vrucht, specifiek teratogeniteit (het veroorzaken van geboorteafwijkingen), te evalueren [6](#page=6). * De teststof wordt normaal gesproken toegediend aan drachtige dieren vanaf de implantatie tot één dag vóór de geplande sectie, die zo dicht mogelijk bij de normale bevallingsdatum ligt [8](#page=8). * Deze richtlijn is bedoeld voor gebruik bij knaagdieren (bij voorkeur ratten) en niet-knaagdieren (bij voorkeur konijnen) [8](#page=8). * Elke test- en controlegroep moet voldoende vrouwelijke dieren bevatten (ongeveer 20 dieren met implantatieplaatsen bij sectie) [8](#page=8). * Er moeten minimaal drie concentraties worden gebruikt [8](#page=8). * De toediening van de teststof of het vehikel geschiedt meestal oraal via intubatie [8](#page=8). * Een limiettest kan worden uitgevoerd als er geen effecten worden verwacht bij een dosis van 1000 mg/kg lichaamsgewicht per dag [8](#page=8). * De resultaten omvatten metingen (weegprocedures) en dagelijkse klinische observaties [8](#page=8). * Kort voor de sectie worden de vrouwtjes gedood (één dag vóór de verwachte bevallingsdatum), de uterine inhoud wordt onderzocht en de foetussen worden geëvalueerd op afwijkingen in zachte weefsels en skelet [8](#page=8). * Sinds 2018 zijn er metingen toegevoegd met betrekking tot hormoongerelateerde aspecten bij de moeders en de foetussen [8](#page=8). * Bij studies die geen toxische effecten aantonen, moet verder onderzoek naar absorptie en biobeschikbaarheid van de teststof worden overwogen [8](#page=8). #### 1.2.3 Ontwikkelingstoxiciteitsstudie (OECD nr. 426) * Ook wel bekend als een segment III studie [6](#page=6). * Deze studie vindt plaats wanneer het product (GM) wordt toegediend tijdens de bevruchting, dracht en lactatie [6](#page=6). * De studie beoordeelt de moederzorg en de pups [6](#page=6). #### 1.2.4 Tweegeneratietest voor reproductietoxiciteit (OECD nr. 416) * Deze test omvat langdurige blootstelling aan een stof [10](#page=10). * Het evalueert mogelijke effecten op de ontwikkeling van volgende generaties (F2-generatie) [10](#page=10). ### 1.3 Juveniele toxiciteitstests * Dit betreft subchronische testen die worden uitgevoerd bij zeer jonge dieren [9](#page=9). * Deze testen zijn specifiek relevant indien de stof ook door kinderen kan worden toegediend [9](#page=9). * Kinderen worden vaak als gevoeliger beschouwd [9](#page=9). * Er wordt speciale aandacht besteed aan de effecten op het immuunsysteem en het zenuwstelsel [9](#page=9). > **Tip:** Juveniele toxiciteitstests zijn cruciaal om de specifieke kwetsbaarheden van ontwikkelende organismen bloot te leggen, vooral wanneer de blootstelling in een kritieke levensfase plaatsvindt. > **Tip:** Wanneer een stof potentieel schadelijk is voor de reproductie of ontwikkeling, is een zorgvuldige afweging van de OECD richtlijnen essentieel om een breed scala aan potentiële risico's te identificeren. --- # Geneesmiddelenontwikkeling: van ontdekking tot registratie Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting van de geneesmiddelenontwikkeling, van ontdekking tot registratie, gebaseerd op de verstrekte documentinhoud. ## 2. Geneesmiddelenontwikkeling: van ontdekking tot registratie Het proces van geneesmiddelenontwikkeling omvat een reeks stappen, beginnend bij de ontdekking van nieuwe chemische entiteiten en eindigend met post-marketing surveillance na registratie [17](#page=17). ### 2.1 Historische achtergrond en de overgang naar moderne geneeskunde Traditioneel werden geneesmiddelen gewonnen uit volksgeneeskunde, afkomstig van kruiden, planten en dieren. Deze methoden waren vaak gebaseerd op toevallige ontdekkingen en 'trial and error'. Een significant probleem met geneeskrachtige producten uit natuurlijke bronnen was de variabiliteit in beschikbaarheid (afhankelijk van seizoen en plaats), de inconsistente gehalte van de actieve stof, en de aanwezigheid van giftige stoffen naast de werkzame componenten. Dit leidde tot de noodzaak om actieve stoffen te isoleren, bijvoorbeeld door drogen voor drogerijen ("drug"), het trekken van tincturen met alcohol, of het maken van extracten [13](#page=13) [14](#page=14). De studie van medicijnen uit natuurlijke bronnen, bekend als **farmacognosie**, had als doel de isolatie en identificatie van actieve bestanddelen. Dit maakte een precieze dosisgarantie in therapie mogelijk, de analyse van farmacodynamiek en farmacokinetiek (ADME), en opende deuren naar chemische synthese, structuuranalyse, en de ontwikkeling van verbeterde analogen. Voorbeelden van geneesmiddelen die voortkwamen uit deze benadering zijn Paclitaxel (een cytostaticum uit de Taxus plant), Morfine (uit Papaver Somniferum), en Penicilline (uit schimmel) [15](#page=15). ### 2.2 Stappen in de ontwikkeling van een nieuw geneesmiddel Het ontwikkelingsproces van een nieuw geneesmiddel kan worden opgesplitst in de volgende stappen [17](#page=17): * Ontdekking van een nieuwe chemische entiteit (NCE) [17](#page=17). * Pre-klinisch onderzoek, omvattende farmacologie en toxicologie [17](#page=17). * Klinische fasen (Fase 1, 2, en 3) [17](#page=17). * Registratie [17](#page=17). * Fase 4: post-marketing surveillance [17](#page=17). ### 2.3 Ontdekking van nieuwe chemische entiteiten (NCEs) Nieuwe chemische entiteiten (NCEs) zijn potentiële nieuwe geneesmiddelen die op verschillende manieren ontdekt kunnen worden. Dit omvat [18](#page=18): * **Toevallige ontdekkingen:** Zoals bij Sildenafil (Viagra), maar ook door "repurposing" van bestaande geneesmiddelen [18](#page=18). * **Nieuwe inzichten in ziekteprocessen:** Door het identificeren van nieuwe targets om op in te werken [18](#page=18). * **Rationeel geneesmiddelenontwerp (drug design):** Gebaseerd op bio-informatica en structuur-activiteitsvoorspellingen, inclusief 3D modellering van ligand-eiwit interacties [18](#page=18) [19](#page=19). * **Random screening:** Receptor bindingsstudies van een catalogus aan componenten [18](#page=18). Analoge stoffen, die de chemische structuur van succesvolle geneesmiddelen nabootsen, vormen ook een belangrijke bron voor nieuwe geneesmiddelen. Deze stoffen bevatten de noodzakelijke functionele groepen en vertonen geringe, maar significante verschillen in farmacokinetiek, selectiviteit of werkzaamheid ten opzichte van het oorspronkelijke geneesmiddel. Een voorbeeld hiervan is de familie van de ß-blokkers [20](#page=20). Naast de chemische structuur is de **formulatie** cruciaal voor een nieuw geneesmiddel; de stof moet chemisch stabiel zijn en verwerkt kunnen worden in een specifieke toedieningsvorm (bv. tablet, zalf) [21](#page=21). ### 2.4 Pre-klinisch onderzoek (niet-klinisch) Zodra een veelbelovende verbinding is geïdentificeerd voor verdere ontwikkeling, wordt uitgebreid onderzoek verricht om informatie te verzamelen over farmacokinetiek, werkingsmechanismen, toxiciteit, optimale dosering (balans tussen toxiciteit en effectiviteit), de beste toedieningswijze, en de werkzaamheid in vergelijking met soortgelijke geneesmiddelen. Dit pre-klinische onderzoek vindt plaats *in vitro* en *in vivo* [22](#page=22). Speciale aandacht gaat uit naar algemene toxiciteit, mutagene en carcinogene eigenschappen, en effecten op fertiliteit en teratogeniciteit [22](#page=22). ### 2.5 Klinische fasen van de ontwikkeling Op basis van de pre-klinische gegevens wordt besloten of de NCE zal worden opgenomen in klinische ontwikkeling. Dit is een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen, waarbij een negatieve beslissing veelvoorkomt indien de stof te toxisch is ten opzichte van het klinische nut. Bij een positieve beslissing start de klinische fase [23](#page=23). Het doel van de klinische fasen is [23](#page=23): * Vaststellen of de bij dieren waargenomen farmacologische werkingen ook bij mensen optreden [23](#page=23). * Nagaan of de stof veilig aan mensen kan worden toegediend in doseringen die de gewenste werking teweegbrengen [23](#page=23). * Aantonen dat de farmacologische effecten leiden tot een gewenst therapeutisch effect [23](#page=23). #### 2.5.1 Ontwerpen van klinische studies Voor de aanvang van klinisch onderzoek moeten strenge methodologische eisen worden gevolgd, vastgelegd in een **protocol** of **study plan**. Dit protocol bevat onder andere [25](#page=25): * Selectiecriteria voor deelnemers en het aantal deelnemers (statistisch verantwoord) [25](#page=25). * Duur van de studie [25](#page=25). * Opzet van een controle groep en methoden om bias te beperken [25](#page=25). * Doseringsplan en toedieningsroute [25](#page=25). * Te meten parameters, timing van metingen, en dataverzameling (soms gebruikmakend van "surrogaatparameters") [25](#page=25). * Plan voor data-analyse en bepaling van statistische significantie [25](#page=25). Een aanvraag voor een klinische studie bij autoriteiten zoals het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten) en een ethisch comité moet deze informatie bevatten, naast preklinische data en informatie over de productie van de NCE, en de "informed consent" van deelnemers [25](#page=25). #### 2.5.2 Fase-I onderzoek Fase-I onderzoek wordt voor het eerst bij mensen uitgevoerd, doorgaans met 20 tot 100 proefpersonen. Deze proefpersonen zijn vrijwilligers, meestal gezond, maar kunnen ook de betreffende aandoening hebben. Er worden steeds hogere doses toegediend totdat enig effect optreedt, gevolgd door onderzoek met meervoudige doses gedurende enkele weken [26](#page=26). De doelen van fase I zijn [26](#page=26): * Vaststellen van veiligheid en nevenwerkingen [26](#page=26). * Verzamelen van informatie over farmacokinetiek (ADME) [26](#page=26). * Indien mogelijk, informatie verzamelen over farmacodynamiek (of de stof bij mensen doet wat verwacht werd) [26](#page=26). * Inzicht krijgen in de relatie tussen dosis (of plasmaconcentratie) en therapeutische/toxische effecten [26](#page=26). #### 2.5.3 Fase-II onderzoek In fase-II onderzoek worden zorgvuldig geselecteerde groepen patiënten betrokken die lijden aan de ziekte waarvoor de medicatie bedoeld is. Dit betreft ongeveer 300 patiënten, tenzij het om zeldzame aandoeningen gaat [27](#page=27). De doelen van fase II zijn [27](#page=27): * Nagaan of de farmacologische werking uit fase I leidt tot een nuttig therapeutisch effect ("proof of concept") [27](#page=27). * Onderzoeken in hoeverre daarbij nevenwerkingen optreden [27](#page=27). * Vaststellen van het dosisbereik en de "optimale dosering" (laagst mogelijke dosering met gewenst therapeutisch resultaat) [27](#page=27). #### 2.5.4 Fase-III onderzoek Fase-III onderzoek omvat een grote groep patiënten (300 tot duizenden) voor wie het geneesmiddel bestemd is, gebruikmakend van de optimale dosering. Vaak is dit een grootschalige, gerandomiseerde, dubbel-blinde studie, beschouwd als de "golden standard" [28](#page=28). De doelen van fase III zijn [28](#page=28): * Werking en nevenwerkingen vaststellen over een langere termijn [28](#page=28). * Vergelijking met standaardtherapieën en placebo (indien ethisch verantwoord) [28](#page=28). * Onderzoek bij risicogroepen (bv. ouderen, patiënten met lever- of nierinsufficiëntie, zelden kinderen) [28](#page=28). * Identificatie van potentiële interacties [28](#page=28). ### 2.6 Registratie en introductie op de markt Elk geneesmiddel moet vergund of geregistreerd worden voordat het in de handel gebracht mag worden. Alle gegevens over het geneesmiddel worden voorgelegd aan de bevoegde autoriteiten, resulterend in een omvangrijk dossier met verschillende modules. In Europa geschiedt dit via de EMA (European Medicines Agency) en in de VS via de FDA [29](#page=29). Bij een gunstige beoordeling wordt de NCE geregistreerd als geneesmiddel en mag het op de markt worden gebracht in alle landen van de Europese Unie. Na registratie volgen introductieactiviteiten zoals bezoeken van farmaproducenten aan artsen en publicaties in medische vakbladen [29](#page=29). Elk geneesmiddel dat in de handel is, dient een vergunning te hebben. Dit gebeurt Europees via de EMA, in overleg met het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelen voor Menselijk Gebruik (BCGH). Een vergunningsnummer is vermeld op elke verpakking van geneesmiddelen; voor homeopathische en fytotherapie geneesmiddelen is er een registratienummer [30](#page=30). #### 2.6.1 "Orphan drugs" / Weesgeneesmiddelen Voor geneesmiddelen bestemd voor zeldzame of ernstige ziekten bestaat een aparte vergunningsprocedure, waarbij het geneesmiddel eerst erkend moet worden als "orphan drug". Vanwege de kleine patiëntenpopulatie zijn deze geneesmiddelen financieel minder aantrekkelijk, waardoor instanties stimulansen bieden voor onderzoek en ontwikkeling. Budgetten kunnen afkomstig zijn uit goede doelen ("Foundations") [31](#page=31). #### 2.6.2 Naamgeving van een nieuw geneesmiddel Een nieuw geneesmiddel krijgt drie soorten namen [33](#page=33): * **Chemische naam:** Een nauwkeurige omschrijving van de chemische samenstelling van de werkzame stof [33](#page=33). * **Soortnaam of stofnaam:** De internationaal aanvaarde officiële naam (bv. Fluoxetine) [33](#page=33). * **Handelsnaam:** De naam die door de producent onder octrooi wordt gebruikt (bv. Prozac) [33](#page=33). #### 2.6.3 Patenten en octrooien Een patent op een geneesmiddel geldt doorgaans voor 20 jaar. Na afloop van het patent ontstaat er "generische concurrentie", wat leidt tot een prijsdaling. Fabrikanten hebben dus slechts enkele jaren om de investeringen in R&D terug te verdienen [34](#page=34). ### 2.7 Generische middelen Nadat het octrooi (patent) van een geneesmiddel verlopen is, kunnen andere fabrikanten dit geneesmiddel ook op de markt brengen, vaak tegen een lagere prijs. Dit kan gebeuren als [36](#page=36): * **Generiek middel:** Gebruikmakend van de stofnaam en bedrijfsnaam (bv. Fluoxetine (Eurogenerics, Sandoz, Teva)) [36](#page=36). * **Branded generic:** Onder een andere, door de producent gekozen, handelsnaam (bv. Docfluoxetine (Docfarma)) [36](#page=36). Een generiek geneesmiddel kan worden vergund via een vereenvoudigd dossier dat kwaliteitsgegevens en een verwijzing naar de resultaten van het referentiegeneesmiddel bevat, aangevuld met bio-equivalentie studies [36](#page=36). ### 2.8 Post-marketing surveillance (Fase 4) Na de registratie en introductie van een geneesmiddel op de markt, volgt de post-marketing surveillance, ook wel Fase 4 onderzoek genoemd. Dit continue proces monitort de veiligheid en effectiviteit van het geneesmiddel in de algemene patiëntenpopulatie onder reële omstandigheden. Dit omvat het signaleren en evalueren van bijwerkingen, het onderzoeken van langetermijneffecten, en het verzamelen van aanvullende informatie over de werkzaamheid in diverse patiëntengroepen [17](#page=17). --- # Farmacokinetiek en toxiciteitsonderzoek Dit gedeelte behandelt de farmacokinetische aspecten en de diverse vormen van toxiciteitsonderzoek die cruciaal zijn voor de ontwikkeling en evaluatie van geneesmiddelen, inclusief specifieke studies gericht op reproductie en ontwikkeling [22](#page=22) [2](#page=2) [5](#page=5). ### 3.1 Farmacokinetiek in geneesmiddelenonderzoek Farmacokinetiek is een essentieel onderdeel van het onderzoek naar nieuwe verbindingen, waarbij informatie wordt verzameld over hoe een geneesmiddel zich in het lichaam gedraagt. Dit omvat typisch de studie van absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME) [22](#page=22) [2](#page=2). ### 3.2 Toxiciteitsonderzoek Toxiciteitsonderzoek beoogt de schadelijke effecten van een stof op een organisme te identificeren en te karakteriseren. Dit is een cruciaal onderdeel van het pre-klinische onderzoek, zowel in vitro als in vivo [22](#page=22) [4](#page=4). #### 3.2.1 Reproductie- en ontwikkelingstoxiciteit Specifieke aandacht wordt besteed aan de effecten op de voortplanting en ontwikkeling. Binnen dit domein worden verschillende studies uitgevoerd [22](#page=22) [5](#page=5): * **De fertiliteitstoxiciteitstest (OECD nr. 415) of segment I studie:** Deze studie evalueert de invloed van een product op de vruchtbaarheid van zowel mannelijke als vrouwelijke proefdieren, doorgaans ratten [6](#page=6). * **Een embryotoxiciteits- en teratogeniciteitstudie (OECD nr. 414):** Indien het product wordt toegediend tijdens de zwangerschap, onderzoekt deze studie de invloed ervan op de foetus, met name de mogelijkheid tot het veroorzaken van misvormingen (teratogeniciteit) [6](#page=6). * **OECD Test No. 414: Prenatal Developmental Toxicity Study:** Deze richtlijn is ontworpen om algemene informatie te verschaffen over de effecten van prenatale blootstelling op het zwangere proefdier en het zich ontwikkelende organisme. Het product wordt meestal toegediend vanaf de implantatie tot één dag voor de geplande euthanasie, die zo dicht mogelijk bij de normale geboortedatum ligt. De studie wordt uitgevoerd bij knaagdieren (bij voorkeur ratten) en niet-knaagdieren (bij voorkeur konijnen). Elke test- en controlegroep moet voldoende vrouwelijke dieren bevatten om ongeveer 20 dieren met implantatieplaatsen bij sectie te bekomen. Minimaal drie concentraties moeten worden gebruikt. Orale toediening via intubatie is gebruikelijk. Een limiettest kan worden uitgevoerd als er geen effecten worden verwacht bij een dosis van 1000 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Resultaten omvatten metingen (wegen) en dagelijkse klinische observaties. Kort voor de keizersnede worden de dieren geëuthanaseerd en de baarmoederinhoud wordt onderzocht, waarbij foetussen worden geëvalueerd op weke delen en skeletafwijkingen. Sinds 2018 zijn er ook metingen van endocriene gerelateerde parameters toegevoegd bij de moeders en foetussen. Bij afwezigheid van toxiciteitseffecten moet verdere onderzoek naar absorptie en biobeschikbaarheid van de testsubstantie worden overwogen [8](#page=8). * **Een ontwikkelingstoxiciteitsstudie (OECD nr. 426) of segment III studie:** Deze studie wordt uitgevoerd wanneer het product wordt toegediend tijdens de bevruchting, dracht en lactatie. De beoordeling omvat zowel de zorg voor de moeder als de pups [6](#page=6). #### 3.2.2 Andere vormen van toxiciteitsonderzoek Naast reproductie- en ontwikkelingstoxiciteit, omvat het toxiciteitsonderzoek ook de beoordeling van: * Algemene toxiciteit [22](#page=22). * Mutagene eigenschappen [22](#page=22). * Carcinogene eigenschappen [22](#page=22). ### 3.3 Optimale dosering en toedieningswijze Het toxiciteitsonderzoek, in combinatie met farmacologische gegevens, draagt bij aan het bepalen van de optimale dosering van een geneesmiddel. Dit betreft het vinden van een balans tussen toxiciteit en effectiviteit. Ook wordt de beste toedieningswijze vastgesteld, zoals oraal of via injectie [22](#page=22). > **Tip:** Het is cruciaal om de resultaten van farmacokinetische en toxiciteitsstudies te integreren bij het bepalen van de juiste dosering en toedieningsweg om de veiligheid en effectiviteit van een geneesmiddel te waarborgen. --- # Farmacovigilantie en geneesmiddelenbewaking Farmacovigilantie, ook wel geneesmiddelenbewaking genoemd, omvat het proces van het monitoren van de veiligheid van geneesmiddelen na hun introductie op de markt, inclusief het verzamelen en evalueren van informatie over bijwerkingen en interacties [37](#page=37). ### 4.1 Het proces van geneesmiddelenbewaking Het doel van geneesmiddelenbewaking is het verzamelen van gegevens over (zeldzame) neveneffecten en interacties van geneesmiddelen in de "real world". Dit betekent dat niet alleen de effecten in een klinische setting worden bekeken, maar ook interacties met levensstijlfactoren en bestaande aandoeningen [37](#page=37). #### 4.1.1 Rapportagekanalen Gegevens over bijwerkingen en interacties kunnen op verschillende manieren worden verzameld: * Via gezondheidsbeoefenaars, zoals dokters, apothekers en tandartsen [37](#page=37). * Rechtstreeks via het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) [37](#page=37). #### 4.1.2 Rol van het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking voor Humaan gebruik (BCGH) Het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking voor Humaan gebruik (BCGH) speelt een cruciale rol in dit proces. De taken van het BCGH omvatten [39](#page=39): * Het ontvangen en verzamelen van alle rapporteringen betreffende bijwerkingen van geneesmiddelen [39](#page=39). * Het evalueren van deze verzamelde gegevens [39](#page=39). * Het communiceren met het Europese netwerk voor geneesmiddelenbewaking, dat deel uitmaakt van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) [39](#page=39). * Het voorstellen van eventuele maatregelen indien nodig. Deze maatregelen kunnen variëren van het aanpassen van de bijsluiters, het wijzigen van het afleveringsstatuut van een geneesmiddel, tot het schorsen of intrekken van het geneesmiddel, dit alles na overleg met het EMA [39](#page=39). > **Tip:** Fase IV van de geneesmiddelenontwikkeling, ook wel geneesmiddelenbewaking genoemd, is essentieel voor het identificeren van langetermijneffecten en interacties die niet altijd tijdens klinische studies naar voren komen. > **Voorbeeld:** Een arts meldt een ongebruikelijke huidreactie bij een patiënt die een nieuw geneesmiddel gebruikt. Dit rapport wordt verzameld door het BCGH, geëvalueerd, en kan leiden tot een aanpassing in de bijsluiter om deze potentiële bijwerking te vermelden voor andere gebruikers. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Farmacokinetiek | De studie van hoe het lichaam een geneesmiddel absorbeert, distribueert, metaboliseert en uitscheidt (ADME). Dit helpt bij het bepalen van de optimale dosering en toedieningswijze van een medicijn. | | Toxiciteitsonderzoek | Een reeks studies uitgevoerd om de schadelijke effecten van een stof op levende organismen te beoordelen. Dit is essentieel om de veiligheid van geneesmiddelen voor gebruik bij mensen te garanderen. | | Reproductietoxiciteit | De studie van de effecten van blootstelling aan chemische stoffen op het voortplantingssysteem van zowel mannelijke als vrouwelijke individuen, en op de ontwikkeling van de nakomelingen. | | Ontwikkelingstoxiciteit | Onderzoek naar de effecten van prenatale blootstelling aan stoffen op het zich ontwikkelende organisme, inclusief mogelijke misvormingen (teratogeniteit) en andere ontwikkelingsstoornissen. | | Fertilititeitstoxiciteitstest (OECD nr. 415) | Een specifieke testrichtlijn die de invloed van een stof op de vruchtbaarheid van mannelijke en vrouwelijke proefdieren, meestal ratten, onderzoekt. | | Embryotoxiciteits- en teratogeniciteitstudie (OECD nr. 414) | Een studie gericht op het evalueren van de effecten van toediening van een stof tijdens de zwangerschap op de ontwikkeling van het embryo en de foetus, met speciale aandacht voor aangeboren afwijkingen. | | Ontwikkelingstoxiciteitsstudie (OECD nr. 426) | Een studie die de effecten van blootstelling aan een stof tijdens de conceptie, dracht en lactatie onderzoekt, waarbij zowel de moederdieren als de pups worden beoordeeld. | | Juveniele toxiciteitstests | Subchronische tests uitgevoerd bij zeer jonge dieren om de effecten van een stof op groei en ontwikkeling in de vroege levensfasen te beoordelen, met name relevant als het medicijn ook voor kinderen bedoeld is. | | Tweegeneratietest voor reproductietoxiciteit (OECD nr. 416) | Een langdurige studie die de effecten van blootstelling aan een stof op de voortplanting en ontwikkeling over twee generaties van proefdieren onderzoekt. | | Farmacognosie | De wetenschappelijke studie van medicijnen die uit natuurlijke bronnen, zoals planten, dieren en mineralen, worden verkregen. Het omvat de isolatie, identificatie en analyse van actieve bestanddelen. | | Nieuwe Chemische Entiteit (NCE) | Een chemische verbinding die potentieel als nieuw geneesmiddel kan dienen en nog niet eerder is ontdekt of geregistreerd. | | Pre-klinisch onderzoek | Onderzoek dat wordt uitgevoerd in vitro (in reageerbuizen) of in vivo (bij dieren) om de farmacologische en toxische eigenschappen van een potentiële geneesmiddel te evalueren voordat het bij mensen wordt getest. | | Klinisch onderzoek | Studies uitgevoerd bij mensen om de veiligheid en werkzaamheid van een geneesmiddel te beoordelen. Dit omvat verschillende fasen (Fase I, II, III) met oplopende aantallen deelnemers. | | Fase I onderzoek | De eerste fase van klinisch onderzoek, waarbij een klein aantal gezonde vrijwilligers een nieuw geneesmiddel krijgt om de veiligheid, nevenwerkingen, farmacokinetiek (ADME) en, indien mogelijk, farmacodynamiek te evalueren. | | Fase II onderzoek | Onderzoek waarbij het geneesmiddel wordt toegediend aan een groep patiënten met de betreffende ziekte om de werkzaamheid (proof of concept), optimale dosering en nevenwerkingen te beoordelen. | | Fase III onderzoek | Grootschalig klinisch onderzoek bij een grote groep patiënten om de werkzaamheid en veiligheid van het geneesmiddel op lange termijn te bevestigen, vaak in vergelijking met standaardtherapieën of placebo. | | Registratie | Het officiële goedkeuringsproces waarbij bevoegde autoriteiten (zoals EMA of FDA) alle gegevens over een geneesmiddel beoordelen voordat het op de markt mag worden gebracht. | | Fase IV onderzoek (Post-marketing surveillance) | Onderzoek dat plaatsvindt na de marktintroductie van een geneesmiddel, gericht op het verzamelen van aanvullende informatie over langetermijnveiligheid, zeldzame bijwerkingen en interacties in de "echte wereld". | | Farmacovigilantie | Het proces van het monitoren, detecteren, beoordelen en voorkomen van bijwerkingen van geneesmiddelen. Dit is cruciaal voor de geneesmiddelenbewaking. | | Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking voor Humaan gebruik (BCGH) | De nationale autoriteit in België die verantwoordelijk is voor het verzamelen, evalueren en beoordelen van meldingen van bijwerkingen van geneesmiddelen, en het adviseren over mogelijke maatregelen. | | Weesgeneesmiddelen (Orphan drugs) | Geneesmiddelen die zijn ontwikkeld voor de behandeling van zeldzame ziekten. Er zijn vaak speciale procedures en stimulansen om de ontwikkeling ervan te bevorderen vanwege de kleine patiëntenpopulatie. | | Patent/Octrooi | Een wettelijk recht dat de uitvinder van een product of proces exclusieve rechten verleent voor een bepaalde periode, meestal om de investeringen in onderzoek en ontwikkeling terug te verdienen. | | Generieke middelen | Geneesmiddelen die na het verlopen van het patent van het oorspronkelijke geneesmiddel op de markt worden gebracht door andere fabrikanten. Ze bevatten dezelfde actieve stof en hebben dezelfde werkzaamheid. | | Bio-equivalentie | Een maatstaf die aangeeft dat een generiek geneesmiddel bio-equivalent is aan het referentiegeneesmiddel, wat betekent dat het op dezelfde manier en snelheid door het lichaam wordt opgenomen en dezelfde therapeutische effecten produceert. | | Formule | Een wiskundige uitdrukking die een relatie tussen verschillende variabelen beschrijft, vaak gebruikt in wetenschappelijke en technische contexten. | | ADME | Afkorting die staat voor Absorptie, Distributie, Metabolisme en Excretie, de vier belangrijkste processen die de farmacokinetiek van een geneesmiddel bepalen. |

# Hypertensie en nieren Dit hoofdstuk behandelt de complexe interactie tussen hypertensie (hoge bloeddruk) en de nieren, inclusief de oorzaken van hypertensie gerelateerd aan de nieren, en de gevolgen hiervan voor de nierfunctie. ## 1.1 Oorzaken van hypertensie gerelateerd aan de nieren Hypertensie kan worden onderverdeeld in primaire (essentiële) en secundaire hypertensie. Secundaire hypertensie heeft een aantoonbare oorzaak, die in dit hoofdstuk centraal staat. ### 1.1.1 Arteria renalis stenose * **Definitie:** Een vernauwing van de arteria renalis (nierarterie). * **Frequentie:** Niet frequent bij stadium 1 hypertensie, maar wel bij ernstige en therapie-resistente hypertensie of bij acute verslechtering. * **Locatie:** Kan unilateraal (één nier) of bilateraal (beide nieren) zijn. * **Pathofysiologie:** * De stenose leidt tot hypoperfusie van de nier. * Dit stimuleert de nier om meer renine af te geven. * Verhoogde renineproductie leidt tot meer angiotensine II, wat vasoconstrictie veroorzaakt en de bloeddruk verhoogt. * Bij unilaterale stenose staan hypertensie en nierinsufficiëntie niet sterk op de voorgrond, omdat de contralaterale nier normaal functioneert. Geen 'flash longoedeem' treedt op. * Bij bilaterale stenose staan hypertensie en nierinsufficiëntie wel op de voorgrond. Acuut 'flash' longoedeem kan levensbedreigend zijn. * Een belangrijke stijging van serumcreatinine kan optreden bij opstarten van ACE-inhibitoren (ACE-I) of angiotensine receptorblokkers (ARB) bij bilaterale stenose. * NSAID's kunnen ook een acute achteruitgang van de nierfunctie veroorzaken. * Verhoogd aldosteron kan leiden tot hypokaliëmie. * **Oorzaken:** * Atherosclerose: Meestal bij ouderen, diffuus, met aantasting van andere bloedvaten. * Fibromusculaire dysplasie: Bij jongere personen. * **Klinische kenmerken:** * Unilaterale stenose: Aangetaste nier kan kleiner zijn. * Abdominaal geruis kan hoorbaar zijn bij klinisch onderzoek. * **Complicaties:** * Complicaties van hypertensie. * Vermindering van de nierfunctie door ischemische wijzigingen, trombose of cholesterolembolieën. * De contralaterale nier kan worden aangetast door hypertensieve nefropathie. * **Diagnostiek:** Echo/duplex van nieren en aa. renales, angioCT, MRI, isotopen-nierscan. * **Behandeling:** * Behandeling van hypertensie (meestal ACE-I). * Bij atherosclerose: aanpakken vaatlijden (risicofactoren, statine, aspirine). * Dilatatie van de arteria renalis (met stent) of heelkundige revascularisatie. * Bilaterale a. renalis stenose is een relatieve contra-indicatie voor ACE-I of ARB vanwege het risico op forse nierfunctievermindering. * NSAID's zijn tegenaangewezen. > **Tip:** Ken de kenmerken waaraan je moet denken bij a. renalis stenose: ernstige hypertensie, patiënten met diffuus vaatlijden, forse stijging serumcreatinine na opstarten ACE-I/ARB, hypokaliëmie, vaatgeruisen, asymmetrie van de nieren, leeg sediment met milde proteïnurie. ### 1.1.2 Primair hyperaldosteronisme * **Pathofysiologie:** Te veel aldosteron leidt tot overmatige natriumretentie en kaliumuitscheiding, wat hypertensie veroorzaakt. Het reninegehalte is laag. * **Vergelijkbaar beeld:** Kan ook voorkomen bij excessieve inname van zoethout (drop), met hypertensie, hypokaliëmie en onderdrukt renine (aldosteron is hierbij ook onderdrukt). > **Tip:** Ken de kenmerken van primair hyperaldosteronisme: hypertensie, hypokaliëmie (niet altijd aanwezig), laag renine, hoog aldosteron. ### 1.1.3 Nierziekten als oorzaak van hypertensie De meeste nierziekten kunnen hypertensie veroorzaken via twee hoofdmogelijkheden: 1. **Verminderde zoutexcretie met hypervolemie:** Leidt tot hypertensie. Deze patiënten zijn zoutgevoelig, wat betekent dat een hogere zoutinname de hypertensie verergert. 2. **Renale hypoperfusie:** Veroorzaakt renineafgifte, vorming van angiotensine II en vasoconstrictie. Deze patiënten zijn zoutresistent; een zoutbeperkend dieet heeft minder effect op de bloeddruk. ACE-I of ARB zijn hier zeer effectief. ## 1.2 Complicaties van hypertensie in de nieren (hypertensieve nefropathie) Hypertensieve nefropathie omvat chronische en acute renale complicaties van hoge bloeddruk. ### 1.2.1 Hypertensieve nefrosclerose (nefroangiosclerose) * **Pathofysiologie:** Chronische blootstelling aan hypertensie leidt tot sclerose en vernauwing van arteriolen (arteriolosclerose). Dit resulteert in ischemie van de glomerulus, een gedaalde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), en sclerose van de capillaire lussen (glomerulosclerose). * **Klinische kenmerken:** * De nieren worden kleiner. * GFR daalt traag progressief. * Urinesediment is leeg. * Milde proteïnurie is aanwezig. * Hypertensie staat op de voorgrond, mogelijk gecombineerd met cardiovasculaire aandoeningen. * **Preventie en behandeling:** Behandeling van de hypertensie. * **Verdere progressie:** Sommige patiënten ontwikkelen meer uitgesproken proteïnurie en evolueren naar eindstadium nierfalen door focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), vooral bij dragers van specifieke Apolipoproteïne L1 genvarianten (frequent bij personen van Afrikaanse afkomst). * **Monitoring:** Jaarlijkse controle op proteïnurie bij patiënten met hypertensie. ### 1.2.2 Hypertensieve crisis (maligne hypertensie) * **Kenmerken:** Zeer hoge bloeddrukken gecombineerd met orgaanschade. * **Pathofysiologie:** * Schade aan het endotheel van de nier door hypertensie. * Fibrinoïde necrose, leidend tot ischemie. * Dit kan een vicieuze cirkel creëren met verdere stijging van renine. * **Oorzaken:** * Complicatie van chronische hypertensie. * Secundaire hypertensie. * Systemische sclerose (sclerodermie). * Pre-eclampsie tijdens de zwangerschap. * **Klinische kenmerken:** * Hypertensieve encefalopathie (hoofdpijn, visusstoornissen). * Snelle achteruitgang van de nierfunctie (acute nierschade). * Proteïnurie. * Oogfundus: retinale bloedingen, exsudaten, papiloedeem. * **Behandeling:** * Medische urgentie, vereist spoedopname op een bewaakte eenheid. * Behandeling van de hypertensie met o.a. ACE-I (niet tijdens zwangerschap). ## 1.3 Embolen naar de nieren Embolieën die de nieren bereiken, kunnen segmentale schade of nierinfarcten veroorzaken, afhankelijk van de grootte en locatie van het embool. ### 1.3.1 Embolen uit het hart * **Oorzaak:** Vaak bij voorkamerfibrillatie. * **Symptomen:** Afhankelijk van de grootte van de infarctzones; flankpijn, abdominale pijn, nausea, braken. Een hypertensieve opstoot kan optreden door renineafgifte. Hematurie en proteïnurie kunnen aanwezig zijn. Verhoogd LDH in serum. * **Nierfunctie:** Gedaald bij grote of multipele bilaterale infarcten (acute nierinsufficiëntie). * **Differentiaaldiagnose:** Nierinfarcten worden vaak gemist en verward met nierkoliek of pyelonefritis. * **Behandeling:** Spoedmatige anticoagulatie om verdere embolisatie te voorkomen. ### 1.3.2 Septische embolen * **Oorzaak:** Bacteriële endocarditis. * **Gevolgen:** Kunnen abcedatie en infarcten (grote embolen) of glomerulonefritis (kleine embolen) veroorzaken. * **Andere lokalisaties:** Kunnen ook naar hersenen, extremiteiten, etc. emboliseren. * **Niercomplicaties van endocarditis:** Naast septische embolen kunnen ook infectie-gerelateerde glomerulonefritis, interstitiële nefritis, acute tubulusnecrose, kristalnefropathie of prerenaal nierlijden optreden. ### 1.3.3 Cholesterolembolen * **Oorzaak:** Loskomen van atheroomplaques, vaak na arteriële katheterisatie of vaatchirurgie. * **Pathofysiologie:** Embolen veroorzaken inflammatie en fibrose in de nieren, leidend tot nierfunctieverlies. * **Overige symptomen:** Embolen kunnen ook voorkomen in de huid (huidafwijkingen), retina (visusstoornissen) of gastro-intestinaal systeem. * **Laboratoriumbevindingen:** Gedaalde nierfunctie, soms eosinofilie, verlaagd complement. * **Prognose:** De nierschade is vaak irreversibel en progressief. ## 1.4 Occlusie en trombose van de nieren ### 1.4.1 Arteria renalis occlusie/trombose * **Oorzaak:** Meestal bij voorafbestaande atherosclerose. Trauma kan ook een oorzaak zijn. * **Symptomen:** Flankpijn, abdominale pijn, nausea, braken. Anurie treedt op indien de patiënt slechts één functionerende nier had. * **Diagnostiek:** Duplexonderzoek, CT-scan. ### 1.4.2 Vena renalis occlusie/trombose * **Oorzaak:** Patiënten met tromboseneiging (inclusief nefrotisch syndroom) en niertumoren. * **Symptomen:** Veneuze stuwing van de nier met proteïnurie en hematurie. Flankpijn kan aanwezig zijn. * **Diagnostiek:** Duplexonderzoek, CT-scan. ## 1.5 Vasculitis van de nierbloedvaten Vasculitis is een auto-immune ontsteking van bloedvaten, die ook de nieren kan aantasten. * **Pathofysiologie:** Ontsteking en necrose van de vaatwand, leidend tot ischemie. * **Classificatie:** Wordt ingedeeld naar grootte van de aangetaste bloedvaten. Kleine en middelgrote arteriën kunnen de nieren aantasten. * **Typische voorbeelden:** * IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura) * Cryoglobuline vasculitis * ANCA-geassocieerde vasculitiden (granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis) * **Gevolgen voor de nier:** Glomerulonefritis (bij IgA vasculitis, ANCA-geassocieerde vasculitiden) of nierinsufficiëntie en hypertensie (bij aantasting van middelgrote arteriën zoals bij polyarteritis nodosa). * **Algemene symptomen:** Koorts, inflammatie, specifieke symptomen afhankelijk van de aangetaste organen (huid, ogen, zenuwen, nier). * **Polyarteritis nodosa (PAN):** Zeldzaam, meestal idiopathisch, maar kan secundair zijn aan hepatitis B. Tast middelgrote arteriën aan, wat leidt tot ischemie en kleine aneurysmata in de nieren, met hypertensie en nierinsufficiëntie. * **Behandeling:** Meestal immunosuppressieve medicatie. Systeemvasculitiden kunnen fataal zijn indien onbehandeld. ## 1.6 Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) HUS is een trombotische microangiopathie met hemolytische anemie, trombopenie en acute nierschade. * **Oorzaken:** * **Diarree-geassocieerde HUS:** Veroorzaakt door Shiga-toxine producerende E. coli stammen. * **Atypische HUS (niet-diarree geassocieerde HUS):** Veroorzaakt door stoornissen in het complementsysteem. * **Leeftijd:** Voornamelijk bij kinderen, maar kan ook op volwassen leeftijd voorkomen. * **Klinische kenmerken:** * Voorgeschiedenis van bloederige diarree (bij diarree-geassocieerde HUS). * Hypertensie, bleekheid, algemeen onwelzijn. * **Laboratoriumbevindingen:** * **Hemolytische anemie:** Laag hemoglobine, verhoogd LDH, verhoogd bilirubine, verlaagd haptoglobine. Typisch voor trombotische microangiopathie is de aanwezigheid van schistocyten (gefragmenteerde rode bloedcellen) en trombopenie. De Coombs test is negatief. * Verhoogd serumcreatinine en ureum. * Mogelijke ionenstoornissen secundair aan nierinsufficiëntie. * **Behandeling:** Spoedopname in een ziekenhuis met dialysemogelijkheid. * **Andere oorzaken van trombotische microangiopathie:** Ernstige sepsis met diffuse intravasculaire coagulatie, maligne hypertensie, trombotische trombocytopenische purpura (TTP). --- **Tabel: Secundaire vormen van hypertensie** | Secundaire vorm van hypertensie | | :------------------------------- | | A. renalis stenose | | Primair hyperaldosteronisme | | Nierziekte | | Coarctatio van aorta | | Pheochromocytoom | | Medicatie (o.a. steroïden, orale contraceptie, NSAID's, ciclosporine) | --- **Tabel: Indicaties voor a. renalis stenose** | Kenmerken om aan a. renalis stenose te denken | | :-------------------------------------------- | | Ernstige hypertensie | | Patiënten met diffuus vaatlijden | | Forse stijging van serumcreatinine na opstarten ACE-I of ARB | | Hypokaliëmie | | Vaatgeruisen ter hoogte van a. renalis | | Asymmetrie van de nieren zonder andere oorzaak | | Leeg sediment (milde proteïnurie) | --- **Tabel: Complicaties van hypertensie** | Complicaties van hypertensie | | :--------------------------------------------------------- | | Cardiovasculaire complicaties | | Retinopathie | | Renale complicaties | | Hypertensieve crisis met acute eindorgaan scha de (maligne hypertensie) | --- # Embolieën en vasculaire aandoeningen van de nier Dit deel van de tekst behandelt de oorzaken en gevolgen van embolieën en diverse occlusieve en inflammatoire aandoeningen van de nierbloedvaten, die leiden tot nierinsufficiëntie en hypertensie. ### 2.1 Hypertensie en de nieren Hypertensie kan primair zijn (oorzaak onbekend) of secundair aan een onderliggende aandoening. Renovasculair lijden is een belangrijke oorzaak van secundaire hypertensie. #### 2.1.1 Arteria renalis stenose Stenose van de arteria renalis leidt tot hypoperfusie van de nier, waardoor meer renine wordt vrijgegeven, met als gevolg een verhoogde productie van angiotensine II en dus hypertensie. * **Unilaterale a. renalis stenose:** Hypertensie is primair; nierinsufficiëntie en zoutretentie zijn minder prominent door de aanwezigheid van een contralaterale gezonde nier. Er treedt geen "flash longoedeem" op. * **Bilaterale a. renalis stenose:** Hypertensie en nierinsufficiëntie staan op de voorgrond. Acuut "flash" longoedeem kan levensbedreigend zijn. Een forse stijging van serumcreatinine kan optreden bij opstarten van ACE-remmers (ACE-I) of angiotensine receptor blokkers (ARB). NSAID's kunnen de nierfunctie acuut verslechteren. Hypokaliëmie kan aanwezig zijn door verhoogd aldosteron. **Oorzaken:** * Meestal atherosclerose (bij ouderen, diffuse vaataantasting). * Fibromusculaire dysplasie (bij jongeren). **Klinische kenmerken:** * Vaak een abdominaal geruis hoorbaar. * Bij unilaterale stenose kan de aangedane nier kleiner zijn. **Complicaties:** * Complicaties van hypertensie. * Vermindering nierfunctie door ischemie, trombose of cholesterol-emboli. * Hypertensieve nefropathie van de contralaterale nier. **Diagnostiek:** * Echo/duplex van nieren en aa. renales. * Angio-CT, MRI, isotopen-nierscan (met/zonder ACE-I). **Behandeling:** * Behandelen van hypertensie (meestal ACE-I). * Aanpakken vaatlijden bij atherosclerose (risicofactoren, statine, aspirine). * Dilatatie van de a. renalis (met stent) of heelkundige revascularisatie. * Bij bilaterale stenose: relatieve contra-indicatie voor ACE-I/ARB vanwege risico op nierfunctie-inkrimping. NSAID's zijn tegenaangewezen. > **Tip:** Bij vermoeden van a. renalis stenose bij ernstige of therapieresistente hypertensie, of bij acute nierfunctieverslechtering na start ACE-I/ARB, is verder onderzoek geïndiceerd. #### 2.1.2 Primair hyperaldosteronisme Overmatige aldosteronproductie leidt tot natriumretentie en kaliumuitscheiding, met hypertensie en vaak hypokaliëmie tot gevolg. Het reninegehalte is laag. Een vergelijkbaar beeld kan ontstaan door inname van zoethout. > **Kenmerken primair hyperaldosteronisme:** Hypertensie, hypokaliëmie (niet altijd), laag renine, hoog aldosteron. #### 2.1.3 Nierziekten als oorzaak van hypertensie Veel nierziekten kunnen hypertensie veroorzaken via twee mechanismen: 1. Verminderde zoutexcretie met hypervolemie. Patiënten zijn vaak zoutgevoelig. 2. Renineafgifte door vermeende renale hypoperfusie, leidend tot angiotensine II-vorming en vasoconstrictie. Bij dit mechanisme is een zoutbeperkend dieet minder effectief (zoutresistent). ACE-I of ARB zijn hier zeer effectief. #### 2.1.4 Complicaties van hypertensie * **Cardiovasculair lijden:** Meest levensbedreigende complicatie. * **Renale complicaties (hypertensieve nefropathie):** * **Hypertensieve nefrosclerose (nefroangiosclerose):** Chronische blootstelling aan hypertensie leidt tot arteriolosclerose, ischemie van de glomeruli, gedaalde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), glomerulosclerose. De nieren worden kleiner en de GFR daalt traag. Leeg urinesediment, milde proteïnurie. Preventie en behandeling is het controleren van de hypertensie. Patiënten met hypertensie worden jaarlijks gecontroleerd op proteïnurie. * **Hypertensieve crisis (maligne hypertensie):** Zeer hoge bloeddrukken met orgaanschade, waaronder fibrinoïde necrose in de nierbloedvaten met ischemie en verdere renineverhoging (vicieuze cirkel). Kan optreden als complicatie van chronische hypertensie, secundaire hypertensie, systemische sclerose, of pre-eclampsie. Klinisch: hypertensieve encefalopathie, visusstoornissen, snelle achteruitgang nierfunctie, proteïnurie. Oogfundus: retinale bloedingen, exsudaten, papiloedeem. Maligne hypertensie is een medische urgentie. Behandeling met o.a. ACE-I (niet tijdens zwangerschap). > **Complicaties van hypertensie:** Cardiovasculaire complicaties, retinopathie, renale complicaties (hypertensieve crisis met acute eindorgaanschade - maligne hypertensie). ### 2.2 Embolen naar de nieren De gevolgen van emboli in de nieren variëren van segmentale schade (bij emboli in capillairen, bv. focale emboligene glomerulonefritis) tot grote nierinfarcten (bij obstructie in grotere bloedvaten). Volledige obstructie van de a. renalis wordt a. renalis trombose/occlusie genoemd. Emboli kunnen ook naar andere organen gaan (hersenen, huid, gastro-intestinaal, retina). #### 2.2.1 Embolen uit het hart Vaak geassocieerd met voorkamerfibrillatie. Symptomen (flankpijn, abdominale pijn, nausea, braken) zijn afhankelijk van infarctgrootte. Een hypertensieve opstoot kan optreden door renineafgifte. Hematurie en proteïnurie kunnen aanwezig zijn. Verhoogd lactaatdehydrogenase (LDH) in serum. Nierfunctie kan dalen bij grote of multipele bilaterale infarcten. Nierinfarcten worden vaak gemist en verward met nierkoliek of pyelonefritis. Behandeling richt zich op preventie van verdere embolisatie middels spoed anticoagulatie. #### 2.2.2 Septische embolen Afkomstig van bacteriële endocarditis. Kunnen leiden tot abcedatie en infarcten (bij grote emboli) of glomerulonefritis (bij kleine emboli). Kunnen ook naar andere locaties emboliseren. Acute nierschade bij endocarditis kan diverse oorzaken hebben, waaronder infectiegerelateerde glomerulonefritis, interstitiële nefritis, acute tubulusnecrose, kristalnefropathie, septische emboli, of prerenaal nierlijden. #### 2.2.3 Cholesterol embolen Ontstaan bij manipulatie van atheroomplaques, bv. na arteriële katheterisatie of vaatchirurgie. De embolen kunnen in de nieren terechtkomen, met inflammatie, fibrose en nierfunctie-daling tot gevolg. Huid-, retina- en gastro-intestinale symptomen kunnen optreden. Bloedonderzoek toont verminderde nierfunctie, soms eosinofilie en verlaagd complement. Nierschade is vaak irreversibel. ### 2.3 A. renalis occlusie/trombose Meestal geassocieerd met vooraf bestaande atherosclerose. Symptomen omvatten flankpijn, abdominale pijn, nausea en braken. Bij een patiënt met slechts één functionerende nier kan anurie optreden. Kan ook door trauma ontstaan. Diagnostiek via duplexonderzoek en CT. ### 2.4 V. renalis occlusie/trombose Kan optreden bij tromboseaanleg (bv. nefrotisch syndroom) en niertumoren. Veroorzaakt veneuze stuwing, proteïnurie, hematurie en soms flankpijn. Diagnostiek via duplexonderzoek en CT. ### 2.5 Vasculitis van de nierbloedvaten Inflammatie met necrose van de vaatwand, op auto-immune basis, soms uitgelokt door infectie of medicatie. Vasculitiden van kleine en middelgrote arteriën kunnen de nier aantasten. * **Typische voorbeelden:** IgA vasculitis (Henoch Schönlein purpura), cryoglobuline vasculitis, ANCA-geassocieerde vasculitiden (granulomatose met polyangiitis, microscopische polyangiitis). * Deze aandoeningen tasten vaak de glomeruli aan, leidend tot glomerulonefritis. * Polyarteriitis nodosa tast middelgrote bloedvaten aan, wat nierinsufficiëntie en hypertensie kan veroorzaken. Systeemvasculitis gaat meestal gepaard met koorts en inflammatie. Symptomen zijn afhankelijk van de aangetaste bloedvaten. Systeemvasculitiden zijn ernstige ziekten die immuunonderdrukkende medicatie vereisen. #### 2.5.1 Polyarteriitis nodosa (PAN) Zeldzame, meestal idiopathische ziekte, maar vaak secundair aan hepatitis B. PAN is een systeemvasculitis die frequent de nieren aantast met hypertensie en nierinsufficiëntie. Ontsteking van de vaatwand (middelgrote arteriën) leidt tot ischemie en kleine aneurysmata. ### 2.6 Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) Gekenmerkt door thrombotische microangiopathie met hemolytische anemie (door fragmentatie van erytrocyten), trombopenie en acute nierschade. * **Diarree-geassocieerde HUS:** Vaak na gastro-enteritis door Shiga-toxine producerende E. coli stammen. * **Atypische HUS (niet-diarree geassocieerde HUS):** Veroorzaakt door stoornissen in het complementsysteem. Voornamelijk bij kinderen, maar ook bij volwassenen. Klinische presentatie omvat soms bloederige diarree, hypertensie, bleekheid. Bloedonderzoek toont hemolytische anemie (laag Hb, verhoogd LDH, verhoogd bilirubine, verlaagd haptoglobine), schistocyten, trombopenie, en verhoogd serumcreatinine en ureum. De Coombs test is negatief. Patiënten met vermoeden van HUS vereisen spoedopname en dialysemogelijkheid. > **De differentiaaldiagnose van thrombotische microangiopathie omvat ook ernstige sepsis met diffuse intravasculaire coagulatie, maligne hypertensie, en thrombotische thrombocytopenische purpura.** > **Secundaire vormen van hypertensie:** A. renalis stenose, primair hyperaldosteronisme, nierziekte, coarctatio van de aorta, feochromocytoom, medicatie. > **Wanneer aan a. renalis stenose denken/kenmerken:** Ernstige hypertensie, patiënten met diffuus vaatlijden, forse stijging van serumcreatinine na opstarten ACE-I of ARB, hypokaliëmie, vaatgeruisen ter hoogte van a. renalis, asymmetrie van de nieren zonder andere oorzaak, leeg sediment (milde proteïnurie). --- # Hemolytisch uremisch syndroom Het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) is een aandoening die gekenmerkt wordt door trombotische microangiopathie, hemolytische anemie, trombopenie en acute nierschade. ### 3.1 Omschrijving en oorzaken HUS wordt gedefinieerd door de triade van trombotische microangiopathie, hemolytische anemie (veroorzaakt door fragmentatie van rode bloedcellen), trombopenie en acute nierschade. #### 3.1.1 Diarreegeassocieerde HUS Deze vorm van HUS treedt vaak op na een gastro-enteritis, veroorzaakt door specifieke stammen van *Escherichia coli* (E. coli) die Shiga-toxine produceren. #### 3.1.2 Atypische HUS (niet-diarreegeassocieerde HUS) Deze variant wordt veroorzaakt door stoornissen in het complementsysteem en is niet gerelateerd aan diarree. #### 3.1.3 Leeftijdsgroep HUS komt voornamelijk voor bij kinderen, maar kan ook op volwassen leeftijd optreden. ### 3.2 Klinische presentatie De belangrijkste klinische symptomen die op de voorgrond treden bij HUS zijn: * Een doorgemaakte episode van bloederige diarree (vooral bij diarreegeassocieerde HUS). * Hypertensie. * Bleekheid. * Algemeen onwelzijn. #### 3.2.1 Hematologische afwijkingen Bij bloedonderzoek worden de volgende afwijkingen waargenomen: * **Hemolytische anemie:** Gekenmerkt door een laag hemoglobinegehalte, een verhoogd lactaatdehydrogenase (LDH) en een verhoogd bilirubine, met een verlaagd haptoglobine. * **Trombopenie:** Een laag aantal bloedplaatjes. * **Schistocyten:** Typisch voor trombotische microangiopathie zijn de aanwezigheid van fragmenten van rode bloedcellen (schistocyten) in het bloeduitstrijkje. * **Negatieve Coombs-test:** Dit onderscheidt de hemolyse bij HUS van auto-immuunhemolytische anemie. #### 3.2.2 Nierfunctieafwijkingen * **Verhoogd serumcreatinine en ureum:** Dit duidt op acute nierschade. * **Andere afwijkingen:** Secundaire afwijkingen als gevolg van de verminderde nierfunctie, zoals ionenstoornissen, kunnen optreden. ### 3.3 Behandeling en urgentie Een patiënt met een vermoeden van hemolytisch uremisch syndroom dient met spoed gehospitaliseerd te worden in een ziekenhuis met dialysemogelijkheden. > **Tip:** Trombotische microangiopathie kan ook voorkomen bij ernstige sepsis met diffuse intravasculaire coagulatie, bij maligne hypertensie, en bij trombotische trombocytopenische purpura (TTP). Het is belangrijk om HUS te differentiëren van deze aandoeningen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Arteria renalis stenose | Een vernauwing van de nierslagader die kan leiden tot hypertensie, nierinsufficiëntie en zoutretentie door activatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem. | | Primair hyperaldosteronisme | Een aandoening waarbij de bijnieren te veel aldosteron produceren, wat leidt tot natriumretentie, kaliumuitscheiding en hypertensie. | | Hypertensieve nefropathie | Schade aan de nieren veroorzaakt door chronisch verhoogde bloeddruk, resulterend in hypertensieve nefrosclerose of maligne hypertensie met orgaanschade. | | Embolie | Een losgeraakt bloedstolsel of ander materiaal (zoals vet of lucht) dat via de bloedbaan wordt getransporteerd en een bloedvat kan afsluiten, met weefselschade tot gevolg. | | Septische embolen | Embolieën die ontstaan door bacteriële infecties, vaak geassocieerd met endocarditis, en die zich naar verschillende organen kunnen verspreiden, inclusief de nieren. | | Cholesterol embolen | Kleine brokstukjes van atherosclerotische plaques die loskomen en zich in kleinere bloedvaten vastzetten, wat inflammatie en schade aan organen zoals de nieren kan veroorzaken. | | Aneurysma | Een abnormale verwijding van een bloedvat, zoals een slagader, die kan ontstaan door een verzwakking van de vaatwand. | | Thrombose | De vorming van een bloedstolsel (trombus) in een bloedvat, wat de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. | | Vasculitis | Een ontsteking van de bloedvatwanden, vaak van auto-immune oorsprong, die kan leiden tot orgaanschade door vernauwing, occlusie of bloeding van de bloedvaten. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een ernstige aandoening gekenmerkt door thrombotische microangiopathie, hemolytische anemie, trombopenie en acute nierschade, vaak geassocieerd met infecties. | | Thrombotische microangiopathie | Een aandoening waarbij kleine bloedvaten (arteriolen en capillairen) worden beschadigd door de vorming van bloedstolsels, wat leidt tot orgaanschade. | | Glomerulonefritis | Een ontsteking van de glomeruli, de filtereenheden in de nieren, die kan leiden tot proteïnurie, hematurie en nierinsufficiëntie. | | Arteriolosclerose | Verharding en vernauwing van de arteriolen, kleine slagadertjes, wat vaak een gevolg is van chronische hypertensie en kan leiden tot orgaanschade. | | Maligne hypertensie | Een zeer ernstige vorm van hypertensie met een snelle stijging van de bloeddruk, geassocieerd met acute orgaanschade, met name in de nieren, ogen en hersenen. | | Renale hypoperfusie | Een verminderde bloedtoevoer naar de nieren, die kan leiden tot een verhoogde afgifte van renine en activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem. | | ACE-I | Angiotensine-converterend enzymremmers, een klasse medicijnen die veel gebruikt wordt voor de behandeling van hypertensie en hartfalen door de productie van angiotensine II te verminderen. | | ARB | Angiotensine II receptorblokkers, een klasse medicijnen die de werking van angiotensine II blokkeert, veel gebruikt bij hypertensie en hartfalen. |

# Renale hypertensie en hypertensieve nefropathie Dit onderwerp verkent de relatie tussen nieraandoeningen en hypertensie, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen renale hypertensie (hypertensie veroorzaakt door nieraandoeningen) en hypertensieve nefropathie (schade aan de nieren veroorzaakt door hypertensie). ### 1.1 Hypertensie en de nieren: algemene principes Hypertensie is een veelvoorkomende complicatie bij nierlijden, met name bij glomerulaire en vasculaire aandoeningen, en chronische nierziekten (CKD). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee hoofdcategorieën: * **Renale hypertensie:** Patiënten met nierlijden ontwikkelen hierdoor hypertensie. * **Hypertensieve nefropathie:** Patiënten zijn reeds hypertensief en de hoge bloeddruk veroorzaakt schade aan de nieren. De bloeddruk wordt bepaald door: 1. Cardiale output. 2. Systemische vasculaire weerstand, voornamelijk door vasoconstrictie van arteriolen. 3. Circulerend volume, grotendeels bepaald door de natriumhuishouding. Oorzaken van hypertensie worden onderverdeeld in primaire (essentiële) hypertensie en secundaire hypertensie. Nieraandoeningen vormen een belangrijke categorie van secundaire hypertensie. ### 1.2 Het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) Het juxtaglomerulaire apparaat in de nieren speelt een cruciale rol in de regulatie van de bloeddruk via het RAAS. * **Mechanisme:** Wanneer het juxtaglomerulaire apparaat een te lage zoutconcentratie detecteert, wordt renine vrijgegeven. Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I. Angiotensine I wordt vervolgens door het angiotensine-converting enzyme (ACE) omgezet in angiotensine II. * **Effecten van angiotensine II:** * Vasoconstrictie, voornamelijk van de afvoerende arteriole, wat leidt tot een stijging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). * Toename van de aldosteronsecretie, wat leidt tot natriumreabsorptie en kaliumexcretie. * Verhoogde natriumreabsorptie. Deze effecten leiden uiteindelijk tot een verhoging van de bloeddruk. Medicamenteuze interventies kunnen op verschillende niveaus van het RAAS aangrijpen: renine-inhibitoren, ACE-remmers, angiotensine receptorblokkers (ARB's) en aldosteronantagonisten. ### 1.3 Renale hypertensie: specifieke oorzaken en mechanismen #### 1.3.1 A. renalis stenose Stenose van de arteria renalis is een belangrijke oorzaak van secundaire hypertensie. * **Oorzaken:** atherosclerose (meestal bij ouderen) en fibromusculaire dysplasie (FMD, vaker bij jonge vrouwen). * **Klinisch beeld:** Ernstige hypertensie, plotselinge stijging van serumcreatinine na start ACE-remmer of ARB, hypokaliëmie, souffle over de a. renalis, asymmetrie van de nieren (zonder andere verklaring), milde proteïnurie en een leeg urinesediment. * **Pathofysiologie:** Bij een nierschorsstenose leidt hypoperfusie tot de afgifte van renine, met vorming van angiotensine II en aldosteron. Dit resulteert in natriumretentie en systemische vasoconstrictie. Bij unilaterale stenose staat hypertensie op de voorgrond, terwijl nierinsufficiëntie minder prominent is door compensatie van de niet-aangetaste nier. Complicaties zijn onder meer hypertensieve nefropathie aan de niet-aangetaste kant en ischemie aan de aangetaste kant. * **Diagnose:** Duplex van de nieren, CT-angiografie, MR-angiografie, renale scintigrafie met en zonder ACE-remmer. * **Behandeling:** Behandeling van de hypertensie (eventueel met ACE-remmer of ARB, voorzichtigheid geboden bij bilaterale stenose of bij NSAID-gebruik), percutane angioplastiek met of zonder stent, en chirurgie. Aspirine ter preventie van embolieën kan overwogen worden. #### 1.3.2 Primair hyperaldosteronisme (Ziekte van Conn) Dit wordt gekenmerkt door overmatige productie van aldosteron, onafhankelijk van het RAAS. * **Mechanisme:** Hoge aldosteronspiegels leiden tot natriumretentie (hypervolumie en hypertensie) en kaliumexcretie (hypokaliëmie, hoewel niet bij alle patiënten aanwezig). Het reninegehalte is onderdrukt. * **Diagnostiek:** Het meten van de ratio aldosteron ten opzichte van plasma renine activiteit (PRA) is suggestief. Een ratio van meer dan 20-30 kan wijzen op primair hyperaldosteronisme. Patiënten met hypertensie en hypokaliëmie (niet veroorzaakt door diuretica) moeten hierop gescreend worden. * **Zoethouthypertensie:** Inname van zoethout (glycyrrhizinezuur) kan een vergelijkbaar effect hebben door de werking van aldosteron na te bootsen, met onderdrukking van renine en aldosteron. #### 1.3.3 Hypertensie door nierlijden (algemeen) Verschillende nierziekten kunnen leiden tot hypertensie: * **Activatie van RAAS:** Bij nierziekten met ischemie of vermeende ischemie, zoals vasculitis en sclerodermie. * **Retentie van zout en water:** Kenmerkend bij glomerulonefritis en het nefrotisch syndroom. Dit kan het RAAS onderdrukken. * **Activatie van het sympathisch zenuwstelsel.** * **Erytropoëtine therapie.** **Behandeling bij acuut nierlijden:** Lisdiuretica bij volume-expansie, RAAS-blokkers bij vasculitis/sclerodermie, en zoutbeperking. Vaak is combinatietherapie noodzakelijk. **Behandeling bij chronisch nierlijden:** Doel is het vertragen van cardiovasculaire en renale progressie. * **Met proteïnurie (> 500 mg/dag):** Zoutbeperkend dieet, RAAS-blokkers, lisdiuretica bij volume-expansie, en eventueel diltiazem (calciumantagonist) ter verlaging van intraglomerulaire druk en proteïnurie. * **Zonder proteïnurie:** Zoutbeperkend dieet (tenzij er sprake is van zoutverlies door tubulopathie), RAAS-blokkers (indien geen oedeem), en dihydropyridine calciumantagonisten als tweedelijnsbehandeling. ### 1.4 Hypertensieve nefropathie Dit betreft schade aan de nieren als gevolg van langdurige of ernstige hypertensie. #### 1.4.1 Hypertensieve nefrosclerose Chronische, slecht gecontroleerde hypertensie leidt tot veranderingen in de nierbloedvaten. * **Pathologie:** Arteriolosclerose en hyalinose van de afferente arteriolen, wat leidt tot vernauwing en verdikking van de vaatwand. Dit vermindert de bloedtoevoer naar de glomerulus, wat leidt tot ischemie, krimp van de glomerulus, podocytenverlies en uiteindelijk glomerulosclerose. In tegenstelling tot diabetes mellitus wordt de efferente arteriole hierbij niet primair aangetast. * **Klinisch beeld:** Matig tot ernstig verhoogde albuminurie, leeg urinesediment, en traag progressief nierlijden. * **APOL1-genvarianten:** Bij personen van Afrikaanse afkomst kunnen specifieke APOL1-genvarianten het risico op hypertensie-gerelateerde focale segmentale glomerulosclerose en eindstadium nierfalen verhogen. #### 1.4.2 Hypertensieve crisis (maligne hypertensie) Dit is een acute en uitgesproken vorm van hypertensie met directe orgaanschade. * **Kenmerken:** Zeer hoge bloeddruk met tekenen van eindorgaanschade, waaronder hypertensieve encefalopathie, retinopathie en schade aan de nierbloedvaten (met fibrinoidnecrose). Dit leidt tot hypoperfusie van de nier en renineafgifte. * **Klinisch beeld:** Hoofdpijn, visusstoornissen, neurologische symptomen, proteïnurie, microscopische hematurie, en mogelijk acute nierinsufficiëntie. * **Behandeling:** Medische urgentie, opname op een bewaakte eenheid, en agressieve behandeling van de hypertensie met bijvoorbeeld ACE-remmers. ### 1.5 Nierbloedvatziekten die leiden tot nierschade Verschillende pathologieën van de nierbloedvaten kunnen nierschade en hypertensie veroorzaken. #### 1.5.1 Renale embolen Embolen die de nier bereiken, kunnen leiden tot infarcten en nierinsufficiëntie. * **Oorzaken:** Embolen kunnen afkomstig zijn uit het hart (bv. bij boezemfibrilleren), cholesterolkristallen uit atheroomplaques (vooral na manipulatie van bloedvaten), of septische embolen uit endocarditis. * **Klinische presentatie:** Afhankelijk van het kaliber van het bloedvat; kan variëren van acute flank-/abdominale pijn en nierinfarcten tot segmentale glomerulaire afwijkingen. Bij endocarditis kan dit leiden tot acute nierinsufficiëntie door septische embolen, hemodynamische stoornissen of post-infectieuze glomerulonefritis. * **Diagnose:** Beeldvorming (bv. duplex, CT-angiografie). #### 1.5.2 Arteria renalis trombose Trombose in de arteria renalis kan acuut nierinfarct veroorzaken. * **Oorzaken:** Atherosclerose, traumatisch, en idiopathisch. * **Klinisch beeld:** Flankpijn, nierinsufficiëntie (anurie indien de enige nier is aangedaan), stijging van LDH. #### 1.5.3 Vena renalis trombose Trombose in de vena renalis veroorzaakt veneuze stuwing. * **Klinisch beeld:** Soms flankpijn, proteïnurie, hematurie. * **Diagnose:** Duplex van de vena renalis. * **Risicofactoren:** Tromboseaanleg, nefrotisch syndroom, niercarcinoom. #### 1.5.4 Vasculitis Ontsteking van de bloedvatwanden kan de perfusie van de nieren aantasten. Vasculitis kan zowel primair als secundair zijn, en lokaal of systemisch. * **Voorbeelden:** Granulomatose met polyangiitis (Wegener), polyarteriitis nodosa, IgA-vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). * **Effect op de nier:** Kan leiden tot glomerulonefritis, hypertensie en nierinsufficiëntie. Bij polyarteriitis nodosa worden middelgrote arteriën aangetast, wat kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie. * **Symptomen:** Algemene symptomen zoals koorts, anorexia, gewichtsverlies, en specifieke symptomen afhankelijk van de aangetaste organen (bv. huidafwijkingen, buikpijn). #### 1.5.5 Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) Een ernstige aandoening die leidt tot trombose in kleine bloedvaten, met hemolytische anemie en nierfalen. * **Etiologie:** Diarree-geassocieerd HUS (door E. coli) of atypisch HUS (door complementstoornissen). * **Klinisch beeld:** Bloederige diarree (bij diarree-geassocieerd HUS), hypertensie, malaise, bleekheid, en symptomen van acute nierinsufficiëntie. * **Pathofysiologie:** Trombose in de microcirculatie leidt tot hemolytische anemie (schistocyten), trombocytopenie en orgaanschade, waaronder de nieren. * **Laboratoriumkenmerken:** Verhoogd ureum en creatinine, verlaagd hemoglobine, aanwezigheid van schistocyten, trombocytopenie, verhoogd LDH, verlaagd haptoglobine, verhoogd bilirubine. > **Tip:** De combinatie van acute nierinsufficiëntie, hemolytische anemie en trombocytopenie moet altijd doen denken aan een trombotische microangiopathie zoals HUS. --- **Belangrijke concepten om te onthouden:** * Het onderscheid tussen renale hypertensie en hypertensieve nefropathie is cruciaal voor het begrijpen van de etiologie en aanpak. * Het RAAS is een centraal systeem bij de regulatie van bloeddruk en een belangrijk aangrijpingspunt voor medicatie. * Secundaire hypertensie, met name door renale oorzaken zoals a. renalis stenose en primair hyperaldosteronisme, moet altijd worden overwogen. * Hypertensieve nefropathie kan leiden tot chronische nierziekte, en hypertensieve crises vereisen onmiddellijke medische interventie. * Verschillende nierbloedvatziekten, waaronder embolieën, trombose, vasculitis en HUS, kunnen acute of chronische nierschade veroorzaken met hypertensieve componenten. --- # Vasculaire oorzaken van nierschade Vasculaire oorzaken van nierschade omvatten diverse pathologische processen die de bloedvaten van de nieren aantasten, leidend tot verminderde nierfunctie en potentiële orgaanschade. ### 2.1 Renale hypertensie en hypertensieve nefropathie Hypertensie en nierziekten hebben een tweeledige relatie. Enerzijds kunnen nierziekten leiden tot hypertensie (renale hypertensie), anderzijds kan bestaande hypertensie nierschade veroorzaken (hypertensieve nefropathie). #### 2.1.1 Mechanismen van bloeddrukregulatie en de rol van de nier De bloeddruk is afhankelijk van: 1. **Cardiale output:** Het volume bloed dat het hart per minuut rondpompt. 2. **Systemische vasculaire weerstand:** Voornamelijk bepaald door vasoconstrictie van arteriolen. 3. **Circulerend volume:** Sterk beïnvloed door de natriumhuishouding. Het juxtaglomerulaire apparaat (JGA) in de nier speelt een cruciale rol bij de regulatie van de bloeddruk. Wanneer het JGA een verminderde natriumconcentratie detecteert, wordt het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) geactiveerd: * Angiotensinogeen wordt door renine omgezet in angiotensine I. * Angiotensine I wordt door angiotensine converting enzyme (ACE) omgezet in angiotensine II. * Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie, met name van de afvoerende arteriole, wat leidt tot een stijging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). * Angiotensine II stimuleert ook de afgifte van aldosteron, wat leidt tot verhoogde natriumreabsorptie en kaliumexcretie, en aldus het circulerend volume en de bloeddruk verder verhoogt. #### 2.1.2 Oorzaken van hypertensie Hypertensie kan primair (essentieel) of secundair zijn. Secundaire hypertensie kan een nierziekte, medicatie, of andere aandoeningen betreffen. #### 2.1.3 Secundaire hypertensie door nierziekten en renovasculaire oorzaken * **A. renalis stenose:** Vernauwing van de arteria renalis. Dit kan atherosclerose (vaker bij ouderen) of fibromusculaire dysplasie (FMD, vaker bij jonge vrouwen) betreffen. Een ernstige vernauwing leidt tot hypoperfusie van de nier, activering van het RAAS, natriumretentie, systemische vasoconstrictie en een stijging van de bloeddruk. **Diagnostiek van a. renalis stenose omvat:** * Perfusie van de nier met duplex echo van de aa. renales. * CT-angiografie (CTA) of MR-angiografie (MRA). * Nier-isotoopscan met en zonder ACE-remmer. **Behandeling van a. renalis stenose:** * Behandeling van de hypertensie met ACE-remmers (met voorzichtigheid), angiotensine receptor blokkers (ARB's) of andere antihypertensiva. * Percutane angioplastiek met of zonder stent. * Chirurgische interventie. * Toediening van aspirine en behandeling van algemene atheromatose. * **Hypertensieve nefropathie:** Schade aan de nier als gevolg van langdurige of ernstige hypertensie. Dit leidt tot nefrosclerose, gekenmerkt door arteriolosclerose en hyalinose van de afferente arteriolen, waardoor de doorbloeding van de glomerulus vermindert, wat kan leiden tot glomerulosclerose en proteïnurie. Varianten in Apolipoproteïne L1 (APOL1) spelen een rol bij een hogere prevalentie van Focale Segmentale Glomerulosclerose (FSGS) bij personen van Afrikaanse afkomst met hypertensie. * **Hypertensieve crisis (maligne hypertensie):** Plotselinge, ernstige stijging van de bloeddruk met orgaanschade (encefalopathie, retinale afwijkingen, schade aan nierbloedvaten met fibrinoïde necrose). Dit leidt tot nierhypoperfusie, RAAS-activatie en acute nierschade. De behandeling is een medische urgentie en omvat agressieve bloeddrukverlaging, vaak met ACE-remmers. * **Primair hyperaldosteronisme (Conn syndroom):** Overmatige productie van aldosteron, leidend tot natriumretentie, hypervolemie, hypertensie en kaliumexcretie met hypokaliëmie. Het reninegehalte is onderdrukt. Een ratio van aldosteron tot plasma renine activiteit (PRA) van meer dan 20-30 is suggestief voor deze aandoening. * **Zoethout hypertensie:** Inname van zoethout (glycyrrhizinezuur) kan het effect van aldosteron nabootsen, leidend tot natriumretentie, hypertensie, hypokaliëmie en onderdrukking van aldosteron en renine. #### 2.1.4 Renale effecten van medicatie en behandeling van hypertensie bij nierziekten * **ACE-remmers en ARB's:** Kunnen bij bepaalde patiënten een stijging van serumcreatinine veroorzaken, wat kan wijzen op a. renalis stenose, intrarenaal vaatlijden, of ondervulling. Bij opstarten is een lage dosis, voorafgaand stoppen van nefrotoxische medicatie, en controle van creatinine en kalium essentieel. Een stijging van creatinine van meer dan 25% vereist uitsluiting van a. renalis stenose; een stijging tot 30% kan geaccepteerd worden. * **Behandeling bij acuut nierlijden:** Lisdiuretica bij volume-expansie, RAAS-blokkeerders bij vasculitis of scleroderma, en zoutbeperking. Vaak is combinatietherapie nodig. * **Behandeling bij chronisch nierlijden:** Doel is progressie van cardiovasculair lijden en nierlijden te vermijden. * **Met proteïnurie (> 500 mg/dag):** Zoutbeperking, RAAS-blokkeerders, lisdiuretica bij volume-expansie, en soms diltiazem (calciumantagonist) om intraglomerulaire druk en proteïnurie te verlagen. * **Zonder proteïnurie:** Zoutbeperking (tenzij zoutverlies door tubulopathie), lisdiuretica bij volume-expansie, RAAS-blokkeerders (indien geen oedeem), en calciumantagonisten (bv. amlodipine) als tweede lijn. ### 2.2 Renale embolen en trombose Embolieën en trombose kunnen de bloedtoevoer naar de nier belemmeren, leidend tot ischemie en infarcering. #### 2.2.1 Renale embolen * **Oorzaken:** Embolieën kunnen afkomstig zijn uit het hart (bv. bij voorkamerfibrillatie), als cholesterol-embolieën uit atheroomplaques (vaak na manipulatie van vaten), of als septische embolieën bij endocarditis. * **Klinische presentatie:** Afhankelijk van het kaliber van het bloedvat. Kan leiden tot acute flank- of abdominale pijn, misselijkheid, braken, hypertensie, hematurie, proteïnurie, stijging van creatinine en verhoogd LDH. * **Cholesterol embolen:** Kunnen leiden tot ontstekingsreacties, acute nierschade, en later fibrose. Systemische manifestaties zoals livedo reticularis, retinopathie, eosinofilie, en verlaagd complement zijn mogelijk. * **Septische embolen:** Geassocieerd met endocarditis, kunnen leiden tot acute nierschade door septische shock, hemodynamische veranderingen of post-infectieuze glomerulonefritis. Antibiotica en nierbescherming zijn cruciaal. #### 2.2.2 Renale arteriële trombose * **Oorzaken:** Atherosclerose, traumatisch letsel. * **Gevolgen:** Nierinfarcering met flankpijn. Indien de enige nier is aangetast, kan dit leiden tot anurie. Stijging van LDH kan optreden. #### 2.2.3 Veneuze renale trombose * **Oorzaken:** Tromboseneiging, nefrotisch syndroom, niercarcinoom. * **Gevolgen:** Veneuze stuwing, soms flankpijn, proteïnurie, hematurie. * **Diagnostiek:** Duplex echo van de v. renalis. ### 2.3 Vasculitis van de nierbloedvaten Vasculitis is een ontsteking van de bloedvatwand, die de doorbloeding van organen kan belemmeren. Vasculitis kan primair of secundair zijn, lokaal of systemisch. #### 2.3.1 Typen en manifestaties * **Algemene symptomen:** Koorts, anorexie, vermagering. * **Lokale symptomen:** Afhankelijk van de aangetaste bloedvaten. #### 2.3.2 Specifieke vormen van vasculitis met renale betrokkenheid * **Polyarteriitis nodosa (PAN):** Aantasting van middelgrote arteriën. Kan leiden tot hypertensie en nierinsufficiëntie. Vaak geassocieerd met hepatitis B infectie. Huidafwijkingen zoals ulcera en gangreen kunnen voorkomen. * **Granulomatosis met polyangiitis (Wegener):** Betrekt kleine en middelgrote bloedvaten, met name in de luchtwegen en nieren. * **IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura):** Aantasting van kleine vaten, vaak in de huid, darmen (buikpijn) en nieren, leidend tot glomerulonefritis. * **Cryoglobulinemie:** Aanwezigheid van eiwitten die bij lage temperaturen neerslaan. Kan leiden tot glomerulonefritis, neuropathie en gewrichtsklachten. Vaak geassocieerd met hepatitis C. #### 2.3.3 Cryoglobulinemie Cryoglobulines, vaak pathologische immunoglobulinen (bv. bij hepatitis C), kunnen neerslaan bij koude temperaturen. Dit kan leiden tot glomerulonefritis, neuropathie en gewrichtsklachten, naast huidafwijkingen. #### 2.3.4 Vasculitis en nierfunctie Vasculitis in de nieren kan leiden tot glomerulonefritis, wat resulteert in proteïnurie, hematurie en nierinsufficiëntie. ### 2.4 Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) HUS is een trombotische microangiopathie die gepaard gaat met acute nierschade, hemolytische anemie en trombopenie. #### 2.4.1 Etiologie en klinische presentatie * **Diarree-geassocieerd HUS:** Veroorzaakt door Shiga-toxine producerende E. coli, vaak na bloederige diarree. * **Atypisch HUS (niet diarree-geassocieerd):** Vaak door complementstoornissen. * **Klinische kenmerken:** Hypertensie, malaise, bleekheid, symptomen van acute nierschade. #### 2.4.2 Laboratoriumkenmerken * Verhoogde ureum en creatinine. * Trombotische microangiopathische hemolytische anemie: lage hemoglobine, aanwezigheid van schistocyten (vervormde rode bloedcellen), trombopenie. * Verhoogd LDH, verlaagd haptoglobine, verhoogd bilirubine. #### 2.4.3 Relatie met andere aandoeningen Verhoogd serum LDH en creatinine kunnen ook voorkomen bij nierinfarct, rhabdomyolyse (en ATN), maligne hypertensie, myocardinfarct met prerenale nierschade. Bij HUS is hemolyse sterk uitgesproken, wat kan leiden tot acute tubulaire schade (ATN). --- # Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) 3. Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) Dit onderwerp beschrijft het hemolytisch uremisch syndroom (HUS), een ernstige aandoening die de nieren en de bloedcirculatie aantast, met focus op de oorzaken, klinische presentatie en laboratoriumkenmerken. ### 3.1 Definitie en oorzaken Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) is een ernstige aandoening die gekenmerkt wordt door de triade van acute nierinsufficiëntie, trombotische microangiopathische hemolytische anemie en trombocytopenie. Het wordt voornamelijk onderverdeeld in twee hoofdtypen: * **Diarree-geassocieerde HUS (d+HUS):** Dit is de meest voorkomende vorm en wordt meestal veroorzaakt door infectie met Shiga-toxine producerende *Escherichia coli* (STEC), met name serotype O157:H7. Deze bacteriën produceren Shiga-toxinen die de endotheelcellen van bloedvaten beschadigen. * **Atypische HUS (aHUS):** Deze vorm is niet direct geassocieerd met diarree en wordt veroorzaakt door defecten in het complementsysteem. Deze genetische of verworven stoornissen leiden tot ongecontroleerde activatie van het complementsysteem, wat leidt tot endotheelschade en trombose in kleine bloedvaten. ### 3.2 Klinische presentatie De klinische presentatie van HUS varieert afhankelijk van het type, maar de volgende symptomen kunnen optreden: * **Acute nierinsufficiëntie:** Gekenmerkt door verhoogde ureum- en creatininegehaltes in het bloed. Patiënten kunnen klachten hebben die gerelateerd zijn aan acute nierinsufficiëntie, zoals verminderde urineproductie. * **Trombotische microangiopathische hemolytische anemie:** Dit uit zich in bloedarmoede met een laag hemoglobinegehalte. Er worden typisch schistocyten (vervormde rode bloedcellen) waargenomen in het bloeduitstrijkje, die ontstaan doordat rode bloedcellen proberen te manoeuvreren door vernauwde capillairen die gevuld zijn met bloedstolsels. Hemolyseparameters zoals verhoogd LDH en bilirubine, en verlaagd haptoglobine zijn kenmerkend. * **Trombocytopenie:** Een laag aantal bloedplaatjes, wat kan leiden tot bloedingsneiging. * **Diarree-geassocieerde HUS:** Vaak voorafgegaan door bloederige diarree. Patiënten kunnen ook symptomen ervaren zoals malaise en bleekheid. * **Algemene symptomen:** Hypertensie is een veelvoorkomend symptoom, mogelijk als gevolg van renale ischemie. Patiënten kunnen zich algemeen ziek voelen. ### 3.3 Laboratoriumkenmerken De diagnose HUS wordt ondersteund door specifieke laboratoriumbevindingen: * **Nierfunctie:** * Verhoogd serumcreatinine. * Verhoogd ureum. * **Hemolyse:** * Verlaagd hemoglobine. * Aanwezigheid van schistocyten op het bloeduitstrijkje. * Verhoogd serum lactaatdehydrogenase (LDH). * Verhoogd serum bilirubine (vooral indirect bilirubine). * Verlaagd haptoglobine. * **Bloedplaatjes:** * Trombocytopenie (laag aantal bloedplaatjes). * **Complement Systeem (bij atypische HUS):** * Onderzoek naar defecten in het complementsysteem (bv. metingen van C3, C4, C5b-9, activiteit van factor H, factor I, MCP, etc.) is cruciaal voor de diagnose van aHUS. > **Tip:** De combinatie van acute nierinsufficiëntie, hemolytische anemie met schistocyten en trombocytopenie is sterk suggestief voor HUS. Het onderscheid tussen d+HUS en aHUS is belangrijk voor de behandeling en prognose. ### 3.4 Differentiële diagnose Andere aandoeningen die symptomen kunnen overlappen met HUS zijn onder andere: * **Maligne hypertensie:** Kan acute nierschade veroorzaken met proteïnurie en hematurie, en verhoogd serum LDH en creatinine. Echter, de hemolytische anemie met schistocyten is minder prominent of afwezig. * **Cholesterol-embolieën:** Kunnen acute nierschade veroorzaken met proteïnurie, hematurie en stijgend creatinine. Laboratoriumonderzoek kan dalende complementfactoren en eosinofilie vertonen. * **Nierinfarct:** Kan flankpijn, nierinsufficiëntie en een stijging van LDH veroorzaken. * **Rhabdomyolise:** Kan leiden tot een stijging van serum LDH en creatinine door acute tubulaire necrose, maar er is geen sprake van hemolyse met schistocyten. ### 3.5 Behandeling De behandeling van HUS is voornamelijk ondersteunend en gericht op het stabiliseren van de patiënt en het behandelen van complicaties: * **Ondersteunende zorg:** * Vocht- en elektrolytenbalans handhaven. * Bloeddrukcontrole, vaak met antihypertensiva zoals ACE-remmers (met voorzichtigheid, gezien het risico op verdere nierfunctiedaling bij reeds bestaande nierproblemen). * **Behandeling van d+HUS:** Meestal conservatief, gericht op ondersteuning en monitoren van nierfunctie. * **Behandeling van aHUS:** * Dit vereist specifieke therapieën gericht op het remmen van het geactiveerde complementsysteem. * **Eculizumab:** Een monoklonaal antilichaam dat het complement C5 blokkeert, is de eerstelijnsbehandeling voor aHUS. * Andere complementremmers kunnen ook worden overwogen. * **Dialyse:** Kan noodzakelijk zijn bij ernstige nierinsufficiëntie. * **Plasma-uitwisseling (plasmaferese):** Kan overwogen worden bij bepaalde vormen van HUS, met name bij aHUS, om schadelijke factoren uit het bloed te verwijderen. > **Tip:** Bij verdenking op HUS is snelle herkenning en, indien van toepassing, initiatie van complementremming (bij aHUS) cruciaal voor een betere prognose. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Renale hypertensie | Een vorm van hypertensie die primair wordt veroorzaakt door een onderliggende nierziekte of aandoening die de bloedtoevoer naar de nieren beïnvloedt. Dit kan leiden tot activatie van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). | | Hypertensieve nefropathie | Beschadiging van de nieren die optreedt als gevolg van langdurige of ernstige hypertensie. Hoge bloeddruk kan de bloedvaten in de nieren vernauwen en beschadigen, wat leidt tot verminderde nierfunctie. | | Glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli, de kleine filtereenheden in de nieren die afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed verwijderen. Dit kan leiden tot proteïnurie en hematurie. | | Vasculaire weerstand | De weerstand die de bloedvaten bieden aan de bloedstroom. Een verhoogde systemische vasculaire weerstand is een belangrijke factor bij het ontstaan van hypertensie. | | Cardiaal output | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut wegpompt. Dit is een cruciale factor in de regulatie van de bloeddruk. | | Circulerend volume | De totale hoeveelheid bloed en andere vloeistoffen die door het lichaam circuleren. De natriumhuishouding speelt hierin een belangrijke rol. | | Essentiële hypertensie | Hypertensie waarvan de oorzaak niet direct te achterhalen is. Het is de meest voorkomende vorm van hoge bloeddruk. | | Secundaire hypertensie | Hypertensie die wordt veroorzaakt door een specifieke onderliggende aandoening, zoals nierziekten, hormonale stoornissen of medicatiegebruik. | | Juxtaglomerulair apparaat | Een gespecialiseerde structuur in de nieren die bestaat uit cellen in de afferente arteriole en de distale tubulus. Het speelt een sleutelrol bij de regulatie van de bloeddruk door de afgifte van renine. | | Renine | Een enzym dat door de juxtaglomerulaire cellen in de nieren wordt afgescheiden als reactie op een daling van de bloeddruk of de zoutconcentratie. Renine start de renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) cascade. | | Angiotensine II | Een krachtig vasopressorhormoon dat een belangrijke rol speelt in het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). Het veroorzaakt vasoconstrictie en stimuleert de afgifte van aldosteron. | | Aldosteron | Een hormoon geproduceerd door de bijnieren dat de zout- en waterretentie in de nieren reguleert. Het speelt een belangrijke rol bij de bloeddrukregulatie. | | ACE-inhibitor | Een klasse medicijnen die de werking van het angiotensine-converterend enzym (ACE) blokkeert. Dit leidt tot een verlaging van de bloeddruk. | | Angiotensine receptorblokker (ARB) | Een klasse medicijnen die de werking van angiotensine II blokkeert door te binden aan zijn receptoren. Dit resulteert in vasodilatatie en een verlaging van de bloeddruk. | | A renale stenose | Een vernauwing van de nierslagader (arteria renalis). Dit kan leiden tot renale hypertensie en nierfunctieverlies. | | Fibromusculaire dysplasie | Een aandoening die wordt gekenmerkt door abnormale groei van spier- en bindweefsel in de wanden van slagaders, wat kan leiden tot vernauwingen. Het kan de nierslagaders aantasten. | | Primaire hyperaldosteronisme (syndroom van Conn) | Een aandoening waarbij de bijnieren te veel aldosteron produceren, wat leidt tot zoutretentie, kaliumverlies en hypertensie. Het reninegehalte is hierbij meestal onderdrukt. | | Zoethout hypertensie | Hypertensie veroorzaakt door de inname van grote hoeveelheden zoethout (glycyrrhizinezuur), wat een effect heeft dat lijkt op dat van aldosteron, leidend tot zoutretentie en kaliumverlies. | | Nefroseclerose | Structurele veranderingen in de nierbloedvaten (arteriolen) die optreden als gevolg van chronische hypertensie. Dit kan leiden tot nierfunctieverlies. | | Hypertensieve crisis (maligne hypertensie) | Een zeer ernstige, acute verhoging van de bloeddruk die gepaard gaat met tekenen van orgaanschade, zoals in de hersenen, ogen en nieren. Vereist onmiddellijke medische behandeling. | | Renale embolen | Bloedstolsels of andere deeltjes die vanuit een andere locatie in het lichaam naar de nieren reizen en de bloedtoevoer naar delen van de nier kunnen blokkeren. | | Cholesterol embolen | Embolen die bestaan uit cholesterolkristallen, afkomstig van de afbraak van atheromateuze plaques in slagaders. Ze kunnen nierschade veroorzaken. | | Septische embolen | Embolen die bestaan uit bacteriën of schimmels, vaak afkomstig van een infectie elders in het lichaam, zoals endocarditis. Ze kunnen de nieren infecteren en beschadigen. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvatwanden. Vasculitis in de nieren kan leiden tot verminderde bloedtoevoer, nierfunctieverlies en proteïnurie. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een ernstige aandoening die wordt gekenmerkt door een combinatie van hemolytische anemie, trombocytopenie en acuut nierfalen. Vaak geassocieerd met infecties door E. coli. | | Trombotische microangiopathie | Een aandoening waarbij kleine bloedvaten (microcirculatie) verstopt raken met bloedstolsels. Dit kan leiden tot orgaanschade, inclusief in de nieren. | | Schistocyten | Fragmenten van rode bloedcellen die ontstaan wanneer deze beschadigd raken tijdens het passeren door vernauwde of geblokkeerde bloedvaten. | | Lactaatdehydrogenase (LDH) | Een enzym dat in veel weefsels van het lichaam voorkomt. Verhoogde LDH-waarden kunnen duiden op weefselschade, zoals bij hemolyse of nierinfarcten. |

# Classificatie en criteria van somatisch-symptoomstoornissen Dit onderwerp behandelt de classificatie en diagnostische criteria van de somatisch-symptoomstoornis en aanverwante stoornissen volgens de DSM-5, inclusief de evolutie van de DSM-IV naar de DSM-5 [1](#page=1). ### 1.1 Indeling van somatisch-symptoomstoornissen volgens de DSM-5 De DSM-5 classificeert deze stoornissen op basis van de prominente aanwezigheid van verontrustende somatische klachten in combinatie met abnormale gedachten, gevoelens en gedragingen, in plaats van enkel de afwezigheid van een somatische verklaring. De indeling omvat [1](#page=1): 1. Somatisch-symptoomstoornis [2](#page=2) [3](#page=3). 2. Ziekteangststoornis [2](#page=2) [3](#page=3). 3. Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) [2](#page=2) [3](#page=3). 4. Nagebootste stoornis (zichzelf/anderen) [2](#page=2) [3](#page=3). 5. Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden [2](#page=2). 6. Andere gespecificeerde somatisch-symptoomstoornissen (bv. pseudocyesis) [2](#page=2). 7. Ongespecificeerde somatisch-symptoomstoornissen [2](#page=2). De belangrijkste categorieën die gedetailleerd worden besproken zijn de somatisch-symptoomstoornis, ziekteangststoornis, conversiestoornis en nagebootste stoornis [10](#page=10) [3](#page=3). ### 1.2 Somatisch-symptoomstoornis #### 1.2.1 Evolutie van DSM-IV naar DSM-5 De DSM-5 heeft de classificatie vereenvoudigd ten opzichte van de DSM-IV. Waar de DSM-IV de categorie "Somatoforme stoornissen" had met subtypen zoals somatisatiestoornis, hypochondrie, pijnstoornis en ongedifferentieerde somatoforme stoornis, bundelt de DSM-5 deze deels onder de "Somatisch-symptoomstoornis" [3](#page=3). #### 1.2.2 DSM-5 criteria voor somatisch-symptoomstoornis De criteria voor de somatisch-symptoomstoornis zijn als volgt [3](#page=3): * **A. Een of meer lichamelijke klachten waar de betrokkene onder lijdt, of die het dagelijks leven in significante mate verstoren.** Dit kan bijvoorbeeld functioneel darmlijden zijn. Kenmerkend is dat men overdreven bezorgd is over de gezondheid, de klachten onnodig als bedreigend ziet, bang is dat de klachten medisch zeer ernstig zijn, en dat de zorg over de gezondheid uitgroeit tot een organiserend principe voor het leven van de betrokkene [3](#page=3). * **B. Niet elke afzonderlijke klacht hoeft steeds aanwezig te zijn, maar het hebben van klachten op zich is wel persisterend (meestal langer dan zes maanden).** Dit duidt op symptoomverschuiving [3](#page=3). #### 1.2.3 Specifieke kenmerken van de somatisch-symptoomstoornis De klachten kunnen specifiek (bv. gelokaliseerde pijn) of minder specifiek (bv. vermoeidheid) zijn. Ze kunnen wel of niet samengaan met een actuele somatische aandoening. Zelfs bij bewijs van het tegendeel kunnen de klachten persisteren. Vaak zijn patiënten overgevoelig voor bijwerkingen van geneesmiddelen en interventies [4](#page=4). #### 1.2.4 Prevalentie en epidemiologie De geschatte life-time prevalentie ligt tussen de 5-7%. De stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De stoornis kan op alle leeftijden voorkomen, maar is vermoedelijk meer voorkomend bij ouderen, mede door meer somatische ziekten. Het wordt gesuggereerd dat de stoornis onderschat wordt, omdat klachten en vermoeidheid "begrijpelijk" kunnen zijn [4](#page=4). ### 1.3 Ziekteangststoornis #### 1.3.1 DSM-5 criteria voor ziekteangststoornis De diagnostische criteria voor de ziekteangststoornis zijn: * **A. Preoccupatie met het hebben of krijgen van een ernstige ziekte.** [6](#page=6). * **B. Lichamelijke klachten zijn niet aanwezig, of, als deze wel aanwezig zijn, slechts in lichte mate.** Indien er een somatische aandoening aanwezig is of een hoog risico op een somatische aandoening (bv. door familiale prevalentie), is de preoccupatie duidelijk excessief of disproportioneel. De klachten kunnen voortkomen uit normale fysiologische sensaties (bv. orthostatische duizeligheid), onschuldige disfuncties die vanzelf overgaan (bv. voorbijgaande tinnitus), lichamelijk ongemak zonder ziekteaanwijzing (bv. boeren), of een excessieve angst en preoccupatie bij een diagnoseerbare ziekte [6](#page=6). * **C. De betrokkene vertoont excessief gezondheidsgerelateerd gedrag (bv. herhaaldelijk het lichaam controleren op ziekte) of maladaptieve vermijding (bv. doktersafspraken en ziekenhuizen vermijden).** [6](#page=6). * **D. De stoornis duurt minstens zes maanden.** [6](#page=6). #### 1.3.2 Historiek: hypochondrie In de DSM-IV werd dit concept beschreven als "hypochondrie". In de DSM-5 wordt het opgesplitst: als er somatische symptomen aanwezig zijn, valt dit onder de somatisch-symptoomstoornis. Indien er angst voor de ziekte is, maar geen somatische symptomen, spreekt men van ziekteangststoornis [6](#page=6). ### 1.4 Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) #### 1.4.1 DSM-5 criteria voor conversiestoornis De criteria voor de conversiestoornis zijn: * **A. Een of meer symptomen van veranderingen in de willekeurig motorische of de sensorische functies.** [8](#page=8). * **B. Uit klinisch onderzoek blijkt dat het symptoom incompatibel is met bekende neurologische of andere somatische aandoeningen.** [8](#page=8). * **C. Het symptoom of de deficiëntie kan niet beter worden verklaard door een andere somatische of psychische stoornis.** Dit is vaak een uitsluitingsdiagnose [8](#page=8). * **D. Het symptoom of de deficiëntie veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen, of behoeft somatisch onderzoek.** [8](#page=8). ### 1.5 Nagebootste stoornis (pathomimie) De nagebootste stoornis, ook bekend als Factitious Disorder, kent twee hoofdvormen: #### 1.5.1 Nagebootste stoornis opgelegd aan zichzelf (Syndroom van Münchhausen) * **A. Vervalsing van lichamelijke of psychische verschijnselen, of het opzettelijk toebrengen van letsel of ziekte, bij zichzelf, samen met presentatie van de betrokkene als ziek, beperkt of gewond.** [9](#page=9). * **B. Het bedrieglijke gedrag is aanwezig, zelfs in afwezigheid van duidelijke externe beloningen** zoals financiële winst, juridische voordelen, of ontsnapping aan verantwoordelijkheden [9](#page=9). * **Voorbeelden:** Depressiviteit en suïcidaliteit na overlijden partner terwijl partner niet is overleden of er geen partner is; liegen over neurologische symptomen (aanvallen, duizeligheid); uitslag van laboratoriumtest manipuleren (bv. bloed aan urine toevoegen); medisch dossier vervalsen om een ziekte te suggereren; zichzelf lichamelijk verwonden (bv. fecaal materiaal injecteren) [10](#page=10). #### 1.5.2 Nagebootste stoornis, opgelegd aan iemand anders (Syndroom van Münchhausen by proxy) * Deze classificatie geldt voor de dader, niet voor het slachtoffer [10](#page=10). * Het slachtoffer kan een kind, volwassene of huisdier zijn [10](#page=10). * Dit kan als mishandeling beschouwd worden [10](#page=10). #### 1.5.3 Onderscheid met simulatie (malignering) Het is belangrijk om nagebootste stoornis te onderscheiden van simulatie (malignering). Bij simulatie zijn de doelen financieel gewin, juridische voordelen, of ontsnappen aan verantwoordelijkheden. Dit is een belangrijk thema binnen de forensische psychiatrie [11](#page=11). --- # Somatisch-symptoomstoornis Deze sectie behandelt de diagnostische criteria, specifieke kenmerken, prevalentie en epidemiologie van de somatisch-symptoomstoornis. ### 2.1 Evolutie van DSM-IV naar DSM-5 De classificatie van somatische symptoomstoornissen heeft een evolutie gekend van de DSM-IV naar de DSM-5. In de DSM-IV werden deze klachten onderverdeeld in verschillende categorieën, waaronder de somatisatiestoornis, hypochondrie, pijnstoornis en de ongedifferentieerde somatoforme stoornis. De DSM-5 streeft naar een vereenvoudiging van deze classificatie door minder klassen en symptoomtellingen te hanteren, wat leidt tot de introductie van de 'somatisch-symptoomstoornis' als een meer overkoepelende diagnose [3](#page=3). ### 2.2 Diagnostische criteria van de somatisch-symptoomstoornis (DSM-5) De diagnostische criteria voor de somatisch-symptoomstoornis zijn als volgt: A. Een of meer lichamelijke klachten waar de betrokkene onder lijdt, of die het dagelijks leven in significante mate verstoren. Dit kan zich uiten in [3](#page=3): * Overdreven bezorgdheid over hun gezondheid [3](#page=3). * Het onnodig zien van klachten als bedreigend [3](#page=3). * Angst dat de klachten medisch gezien zeer ernstig zijn [3](#page=3). * De zorg over de gezondheid groeit uit tot een organiserend principe voor het leven van de betrokkene [3](#page=3). B. Niet elke afzonderlijke klacht hoeft steeds aanwezig te zijn, maar het hebben van klachten op zich is wel persisterend, meestal langer dan zes maanden. Dit fenomeen wordt ook wel symptoomverschuiving genoemd [3](#page=3). ### 2.3 Specifieke kenmerken De klachten bij een somatisch-symptoomstoornis kunnen zeer divers zijn. Ze kunnen specifiek zijn, zoals gelokaliseerde pijn, of minder specifiek, zoals algemene vermoeidheid. Belangrijk is dat deze klachten wel of niet samengaan met een actuele somatische aandoening. Een voorbeeld hiervan is een patiënt met een hartinfarct die, ondanks het ontbreken van blijvende beperkingen, buitensporige angst ervaart. Zelfs wanneer er bewijs is van het tegendeel, kunnen de symptomen persisterend zijn. Patiënten met deze stoornis zijn vaak overgevoelig voor bijwerkingen van geneesmiddelen en medische interventies [4](#page=4). ### 2.4 Prevalentie en epidemiologie De geschatte life-time prevalentie van de somatisch-symptoomstoornis ligt tussen de 5 en 7 procent. Er wordt een hogere prevalentie gezien bij vrouwen dan bij mannen. De stoornis kan op alle leeftijden voorkomen, maar er is een vermoeden dat deze vaker voorkomt bij ouderen. Dit kan mede komen doordat ouderen vaker somatische ziekten hebben. Er wordt ook gesuggereerd dat de prevalentie mogelijk nog onderschat wordt, omdat klachten en vermoeidheid soms als "begrijpelijk" worden beschouwd [4](#page=4). ### 2.5 Aanverwante stoornissen De somatisch-symptoomstoornis behoort tot een bredere categorie van somatische symptoomstoornis en aanverwante stoornissen. Andere stoornissen binnen dit cluster zijn [5](#page=5): * Ziekteangststoornis [5](#page=5). * Conversiestoornis (ook bekend als functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) [5](#page=5). * Nagebootste stoornis (zichzelf of anderen) [5](#page=5). --- # Ziekteangststoornis De ziekteangststoornis, voorheen bekend als hypochondrie, wordt gekenmerkt door een buitensporige angst om een ernstige ziekte te hebben of te ontwikkelen, waarbij lichamelijke klachten afwezig zijn of slechts zeer mild aanwezig zijn [6](#page=6). ### 3.1 Diagnostische criteria van de ziekteangststoornis Volgens de DSM-criteria moet aan de volgende criteria worden voldaan om de diagnose ziekteangststoornis te stellen [6](#page=6): * **A. Preoccupatie met het hebben of krijgen van een ernstige ziekte**. Dit betekent dat de persoon excessief gefocust is op de mogelijkheid van het bezitten of ontwikkelen van een ernstige medische aandoening [6](#page=6). * **B. Lichamelijke klachten zijn niet aanwezig, of, als dit wel het geval is slechts in lichte mate.**. Indien er toch een somatische aandoening aanwezig is, of een hoog risico op het ontwikkelen daarvan (bijvoorbeeld door een sterke familiegeschiedenis), dan is de preoccupatie duidelijk excessief of disproportioneel. Wanneer er sprake is van lichamelijke klachten, kunnen deze zich uiten als [6](#page=6): * Normale fysiologische sensaties (bijvoorbeeld orthostatische duizeligheid) [6](#page=6). * Onschuldige disfunctie die vanzelf overgaat (bijvoorbeeld voorbijgaande tinnitus) [6](#page=6). * Lichamelijk ongemak dat geen aanwijzing voor ziekte is (bijvoorbeeld boeren) [6](#page=6). * Bij een reeds gediagnosticeerde ziekte: overmatig grote angst en preoccupatie [6](#page=6). * **C. De betrokkene vertoont excessief gezondheidsgerelateerd gedrag**. Dit kan zich uiten in het herhaaldelijk controleren van het lichaam op tekenen van ziekte. Alternatief kan er sprake zijn van maladaptieve vermijding, zoals het vermijden van doktersafspraken en ziekenhuizen [6](#page=6). * **D. De preoccupatie duurt minstens zes maanden** [6](#page=6). ### 3.2 Historische context en classificatie De ziekteangststoornis is een recente benaming die voortkomt uit de evolutie van diagnostische classificatiesystemen [6](#page=6). * **DSM-IV:** De stoornis werd onder de noemer "Hypochondrie" geclassificeerd [6](#page=6). * **DSM-5:** In de DSM-5 is de classificatie verfijnd [6](#page=6). * Wanneer somatische symptomen aanwezig zijn, wordt de diagnose "Somatische symptoomstoornis" gesteld [6](#page=6). * Wanneer er sprake is van angst voor de ziekte zonder significante somatische symptomen, wordt de diagnose "Ziekteangststoornis" gesteld [6](#page=6). De ziekteangststoornis behoort tot de categorie van somatisch-symptoomstoornissen en aanverwante stoornissen, naast de somatisch-symptoomstoornis zelf, conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) en nagebootste stoornis (zichzelf/anderen) [7](#page=7). > **Tip:** Het is cruciaal om bij de diagnostiek van de ziekteangststoornis een zorgvuldige afweging te maken tussen de mate van angst, de aanwezigheid en ernst van lichamelijke klachten, en het gezondheidsgerelateerde gedrag, om onderscheid te maken met andere stoornissen en een accurate diagnose te stellen [6](#page=6). --- # Conversiestoornis en nagebootste stoornis Dit onderdeel verkent de conversiestoornis (ook wel functioneel-neurologisch-symptoomstoornis genoemd) en de nagebootste stoornis, inclusief de varianten waarbij de stoornis aan zichzelf of aan anderen wordt opgelegd, en het onderscheid met simulatie. ### 4.1 Conversiestoornis (functioneel-neurologisch-symptoomstoornis) De conversiestoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van één of meerdere symptomen die betrekking hebben op veranderingen in de willekeurig motorische of sensorische functies. Een cruciaal aspect van de diagnose is dat uit klinisch onderzoek blijkt dat het symptoom incompatibel is met bekende neurologische of andere somatische aandoeningen. Dit betekent dat er geen aantoonbare fysieke oorzaak is voor de neurologische symptomen [8](#page=8). **Diagnostische criteria:** * A. Een of meer symptomen van veranderingen in de willekeurig motorische of de sensorische functies [8](#page=8). * B. Uit klinisch onderzoek blijkt dat het symptoom incompatibel is met bekende neurologische of andere somatische aandoeningen [8](#page=8). * C. Het symptoom of de deficiëntie kan niet beter worden verklaard door een andere somatische of psychische stoornis. Dit maakt de diagnose vaak een uitsluitingsdiagnose [8](#page=8). * D. Het symptoom of de deficiëntie veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren, of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. Ook indien somatisch onderzoek noodzakelijk is, voldoet dit aan het criterium [8](#page=8). > **Tip:** Onthoud dat bij conversiestoornis het probleem ligt in de *functie* van het neurologische systeem, niet in de *structuur* ervan. Het is een functionele neurologische stoornis [8](#page=8). ### 4.2 Nagebootste stoornis (pathomimie) De nagebootste stoornis, ook bekend als pathomimie of 'factitious disorder', betreft het vervalsen van lichamelijke of psychische verschijnselen, of het opzettelijk toebrengen van letsel of ziekte. Dit gebeurt bij de betrokkene zelf of bij een ander, en de persoon presenteert zichzelf (of de ander) als ziek, beperkt of gewond [10](#page=10) [9](#page=9). #### 4.2.1 Nagebootste stoornis opgelegd aan zichzelf (Syndroom van Münchhausen) Bij deze variant is er sprake van het vervalsen van lichamelijke of psychische verschijnselen, of het opzettelijk toebrengen van letsel of ziekte bij zichzelf. Het bedrieglijke gedrag is aanwezig, zelfs in afwezigheid van duidelijke externe beloningen zoals financiële winst, juridische voordelen of ontsnapping aan verantwoordelijkheden [9](#page=9). **Voorbeelden van gedrag bij Syndroom van Münchhausen:** * Verzinnen van depressiviteit en suïcidaliteit na het verlies van een partner, terwijl deze nog leeft of er geen partner is [10](#page=10). * Liegen over neurologische symptomen, zoals aanvallen of duizeligheid [10](#page=10). * Manipuleren van laboratoriumuitslagen, bijvoorbeeld door bloed toe te voegen aan urine [10](#page=10). * Vervalsen van medische dossiers om een ziekte te suggereren [10](#page=10). * Zichzelf lichamelijk verwonden, bijvoorbeeld door fecaal materiaal te injecteren [10](#page=10). #### 4.2.2 Nagebootste stoornis, opgelegd aan iemand anders (Syndroom van Münchhausen by proxy) Deze vorm van de nagebootste stoornis houdt in dat lichamelijke of psychische verschijnselen worden vervalst, of letsel of ziekte wordt toegebracht bij een ander. Het is belangrijk te beseffen dat deze classificatie geldt voor de *dader*, niet voor het slachtoffer [10](#page=10). **Kenmerken:** * Het slachtoffer kan een kind, volwassene of huisdier zijn [10](#page=10). * Dit gedrag kan beschouwd worden als mishandeling [10](#page=10). > **Tip:** De term "by proxy" betekent letterlijk "via een tussenpersoon" of "namens iemand anders". In dit geval misbruikt de dader zijn of haar rol om de ander ziek te maken of te laten lijken [10](#page=10). ### 4.3 Onderscheid met simulatie (Malignering) Het is essentieel om de nagebootste stoornis te onderscheiden van simulatie, ook wel malignering genoemd. Bij simulatie is het doel van het bedrieglijke gedrag duidelijk gericht op het verkrijgen van externe voordelen [11](#page=11). **Doelen van simulatie:** * Financiële winst [11](#page=11). * Juridische voordelen [11](#page=11). * Ontsnappen aan verantwoordelijkheden [11](#page=11). Dit onderscheid is met name relevant binnen de forensische psychiatrie [11](#page=11). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Somatisch-symptoomstoornis | Een psychische stoornis gekenmerkt door een prominente aanwezigheid van verontrustende somatische klachten, gecombineerd met abnormale gedachten, gevoelens en gedragingen met betrekking tot deze klachten, waarbij de focus ligt op de impact van de klachten op het dagelijks leven en niet zozeer op de afwezigheid van een somatische verklaring. | | Ziekteangststoornis | Een stoornis waarbij de patiënt zich excessief bezighoudt met de angst om een ernstige ziekte te hebben of te ontwikkelen. Lichamelijke klachten zijn afwezig of slechts van lichte aard. Er is sprake van excessief gezondheidsgerelateerd gedrag of maladaptieve vermijding. | | Conversiestoornis | Een stoornis waarbij er één of meer symptomen optreden van veranderingen in de willekeurige motorische of sensorische functies, die niet te verklaren zijn door bekende neurologische of andere somatische aandoeningen. De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen. | | Nagebootste stoornis | Een stoornis waarbij een persoon opzettelijk lichamelijke of psychische verschijnselen nabootst, of zichzelf opzettelijk letsel toebrengt, met de bedoeling om als ziek, beperkt of gewond te worden gepresenteerd, zelfs zonder duidelijke externe beloning. | | Syndroom van Münchhausen | Een specifieke vorm van de nagebootste stoornis waarbij de betrokkene zichzelf opzettelijk ziek maakt of letsel toebrengt om medische aandacht te krijgen. | | Syndroom van Münchhausen by proxy | Een vorm van de nagebootste stoornis waarbij de dader bij een ander (vaak een kind) symptomen van ziekte of letsel veroorzaakt of fabriceert, met als doel om aandacht te krijgen voor de verzorger. Dit wordt beschouwd als een vorm van kindermishandeling. | | DSM-5 | De vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, een handboek dat criteria voor de diagnose van psychische stoornissen vastlegt. | | Somatisatie | Het uiten van psychische klachten of stress in de vorm van lichamelijke symptomen. | | Preoccupatie | Overmatige en aanhoudende gedachten of zorgen over een bepaald onderwerp, in dit geval de gezondheid. | | Maladaptive vermijding | Gedrag waarbij men situaties of activiteiten vermijdt die angst oproepen, wat op de lange termijn negatieve gevolgen heeft voor het functioneren. |

# Aanmeldingsklachten en rode vlaggen bij triage Aanmeldingsklachten en rode vlaggen bij triage is een cruciaal aspect van spoedgeneeskunde dat gericht is op het identificeren van levensbedreigende situaties op basis van de initiële presentatie van een patiënt. ## 1. Triageconcepten en instrumenten ### 1.1 Definitie en doel van triage Triage is het proces waarbij de urgentie van de medische situatie van een patiënt wordt bepaald. Het hoofddoel is het identificeren van patiënten die onmiddellijke medische interventie nodig hebben om levens, ledematen of organen te redden. ### 1.2 Emergency Severity Index (ESI) De Emergency Severity Index (ESI) is een vijf-niveau triage-instrument dat wordt gebruikt om de urgentie van de zorg te bepalen. Het instrument evalueert de acute aard van de ziekte of aandoening, de levensbedreigende status, de stabiliteit van vitale functies en het verwachte aantal benodigde middelen voor een dispositionele beslissing. * **Niveau 1:** Patiënt is stervende en heeft onmiddellijke aandacht nodig. * **Niveau 2:** Patiënt zou niet mogen wachten; bijvoorbeeld retrogadale thoracale pijn. * **Niveau 3:** Vereist meerdere middelen. * **Niveau 4:** Vereist één middel. * **Niveau 5:** Vereist geen middelen. ### 1.3 Conceptueel schema triage Het triageproces omvat de inschrijving, dispatching en de daadwerkelijke triage. Patiënten met een lage urgentie (groen) kunnen in de wachtzaal wachten, terwijl patiënten met een hogere urgentie (geel, rood) direct worden geholpen. ## 2. Aanmeldingsklachten en bijbehorende rode vlaggen Dit gedeelte beschrijft specifieke klachten en de bijbehorende waarschuwingssignalen die wijzen op een potentieel levensbedreigende situatie. ### 2.1 Thoracale pijn Thoracale pijn is een veelvoorkomende aanmeldingsklacht. Rode vlaggen bij thoracale pijn omvatten: * **Retrogadale thoracale pijn:** Pijn die zich naar achteren uitstraalt, kan wijzen op ernstige cardiale of vasculaire problematiek. * **Presyncope:** Een voorbijgaand bewustzijnsverlies dat voorafgaat aan de thoracale pijn is een alarmsignaal. * **ST-elevaties op ECG:** Directe aanwijzing voor een acuut myocardinfarct. * **Verhoogde troponines:** Geeft schade aan het hartspierweefsel aan. **Differentiaaldiagnoses (DD) bij acute retrostinale thoracale pijn:** * Oesofagitis * Maaglast, gastritis * Longvliesontsteking (pleuritis) * Pneumothorax * Aortadissectie: Moet worden overwogen bij verschil in bloeddruk (BD) en pulsaties tussen beide armen. Diagnostiek via CT-scan. Een verwijde aorta op beeldvorming noodt verdere CT-evaluatie uit. #### 2.1.1 Aortadissectie Een aortadissectie ontstaat wanneer de wand van de aorta scheurt. * **Risico's:** CVA (cerebrovasculair accident), darimischaemie, nierschade. * **Klinische tekenen:** Verschil in BD tussen links en rechts, difference in pulse amplitude. * **Klinische presentatie bij shock:** Shock kan optreden door: * Scheuren in een aneurysma (hypovolemische shock). * Scheuren naar het hartzakje (pericard) met tamponnade (obstructieve shock). Dit is de meest frequente oorzaak van shock bij aortadissectie. * **Combinatie van bevindingen die wijzen op hoog risico:** * Plotseling ontstane, hevige pijn. * Verschil in BD links en rechts. * Verbreed mediastinum op röntgenfoto. * **Aanvullende diagnostiek:** CT-scan is geïndiceerd bij verdenking op aortadissectie, vooral bij risicofactoren. Bij jonge personen zonder risicofactoren en zonder klinische tekenen is een CT mogelijk niet direct nodig. * **Beleid afhankelijk van plaats van scheur:** * Type I en II: Chirurgische interventie is altijd nodig. * Type III: Conservatief beleid met tensiecontrole, tenzij er ischemie optreedt, dan chirurgische behandeling. #### 2.1.2 Longembolie (LE) LE ontstaat door een bloedstolsel (trombus) in de longslagader. * **Risico's:** Zadelembool, overbelasting van de rechterventrikel (RV). * **Diagnostiek:** * Beeldvorming van de longslagaders om trombose te visualiseren. * Biomarkers zoals D-dimeren (verhoogd bij trombo-embolisch probleem). * ECG en troponines om effect op het hart te evalueren. * Echocardiografie kan vocht of pericardtamponnade aantonen. * **Behandeling:** Cathlab via katheter om embolen te verwijderen. ### 2.2 Abdominale pijn Abdominale pijn is een veelvoorkomende klacht die 7-10% van de spoedbezoeken uitmaakt. Hoewel vaak niet levensbedreigend, kan het een symptoom zijn van ernstige onderliggende aandoeningen die onmiddellijke (chirurgische) behandeling vereisen. * **Redenen voor urgentie:** * Acute appendicitis (tweede meest voorkomende oorzaak van medische aansprakelijkheidseisen). * Torsio testis (kan pijn in de rechter fossa geven). * Ischemie van de darmwand: Lucht in de darmwand op beeldvorming is een teken van ischemie tot het tegendeel bewezen is en vereist chirurgische urgentie. **Voorbeeld:** Een patiënt met acute lumbale pijn die ontstaan is na bukken, kan wijzen op een niersteen of een andere urologische oorzaak. ### 2.3 Hoofdpijn Hoofdpijn kan zowel primair als secundair zijn. Secundaire hoofdpijn kan wijzen op een urgente situatie. * **Rode vlaggen die wijzen op urgentie:** * Focale neurologische tekens. * Koorts. * Hoofdpijn die ontstaat tijdens inspanning. * **Mogelijke oorzaken van urgente secundaire hoofdpijn:** * Intracraniële bloeding. * CVA. * Aneurysma/ruptuur. * Meningitis. * **Aanvullende diagnostiek:** CT-scan is geïndiceerd bij verdenking op secundaire hoofdpijn met rode vlaggen. ### 2.4 Duizeligheid (Vertigo) Duizeligheid omvat verschillende sensaties zoals draaierigheid, presyncope en disequilibrium. * **Onderscheid tussen vormen van duizeligheid:** * **Vertigo:** Draaierigheid, het gevoel dat de omgeving of de patiënt zelf draait. * **Presyncope:** Het gevoel flauw te vallen. * **Disequilibrium:** Gevoel van instabiliteit, onbalans. * **Niet-specifieke duizeligheid:** Moeilijk te categoriseren sensaties. * **Rode vlaggen bij duizeligheid:** * **Inspanningsgebonden syncope:** Kan wijzen op hypertrofisch myocard of structureel cardiaal lijden. * **Duur van syncope:** Kortdurende syncope valt eerder onder TLOC; langdurige bewustzijnsverlies wijst op coma. * **Familiale belasting:** Cardiale aandoeningen zoals brugada, aortadissectie. * **Palpitaties en liggende positie:** Verhoogt de verdenking op cardiale oorzaak. * **CVA met klinische rode vlaggen:** Ischemische zone met neurologische uitval. * **Paradoxaal embool:** Via een open foramen ovale (PFO) kan een stolsel vanuit de veneuze circulatie naar de arteriële circulatie gaan. **Voorbeeld:** Een 44-jarige man die tijdens stoelgang plots misselijk wordt met braken en vertigo, met een valneiging, kan duiden op een cardiovasculaire gebeurtenis. ### 2.5 Shock Shock is een levensbedreigende aandoening waarbij de weefselperfusie ontoereikend is. * **Soorten shock:** * **Cardiogene shock:** Probleem met de pompfunctie van het hart. * **Hypovolemische shock:** Tekort aan circulerend volume (bv. bloedverlies). * **Obstructieve shock:** Mechanische obstructie van de bloedcirculatie (bv. pericardtamponnade, longembolie). * **Distributieve shock:** Vasodilatatie van het vaatbed, waardoor het circulerend volume relatief tekortschiet (bv. sepsis, anafylaxie). * **Meest voorkomende shock op de spoedafdeling:** Distributieve shock (sepsis), gevolgd door hypovolemische en dan cardiogene en obstructieve shock. #### 2.5.1 Shock bij aortadissectie Zoals eerder vermeld, kan shock bij aortadissectie ontstaan door hypovolemische shock (scheuren in aneurysma) of obstructieve shock (pericardtamponnade). #### 2.5.2 Shock bij pericarditis/tamponnade Pericarditis kan leiden tot een pericardeffusie en eventueel een pericardtamponnade, wat een obstructieve shock veroorzaakt. #### 2.5.3 Vocht in het hartzakje (pericard) Vocht in het pericard kan wijzen op pericarditis of een bloeding en kan leiden tot een tamponnade. ### 2.6 Andere rode vlaggen * **Klam zweterig, bleke indruk, zwakke rustige pols:** Kan wijzen op een vagale reactie op pijn of een beginnend shockbeeld. * **Arbritmieën:** Vooral bij ouderen, bradycardie kan gevaarlijk zijn. * **Pacemaker:** Lange pauzes (> 3 seconden) kunnen wijzen op een noodzaak voor een pacemaker. * **Rechter nier niet geperfundeerd:** Kan wijzen op een trombose van de arteria renalis. * **Verhoogde D-dimeren:** Wijzen op een trombo-embolisch probleem. > **Tip:** Bij patiënten met een geschiedenis van veneuze trombo-embolie (VTE) en plotselinge dyspneu of thoracale pijn, moet een longembolie altijd worden overwogen, zelfs als de symptomen mild zijn. > **Tip:** Nauwkeurige anamnese, inclusief het vragen naar eerdere episodes en de omstandigheden waaronder de klachten zijn ontstaan, is cruciaal tijdens de triage. Deze samenvatting biedt een gedetailleerd overzicht van de belangrijkste aanmeldingsklachten en rode vlaggen die tijdens triage in de spoedafdeling worden gebruikt om de urgentie van medische situaties te beoordelen. Het correct identificeren van deze signalen is essentieel voor tijdige en adequate patiëntenzorg. --- # Specifieke oorzaken van aanmeldingsklachten en diagnostiek Dit document behandelt specifieke aanmeldingsklachten, de diagnostische benaderingen en de kritieke rode vlaggen die wijzen op potentieel levensbedreigende aandoeningen. ## 2. Specifieke oorzaken van aanmeldingsklachten en diagnostiek ### 2.1 Triage en rode vlaggen De triage is een essentieel proces om patiënten met potentieel ernstige aandoeningen snel te identificeren. De Emergency Severity Index (ESI) is een veelgebruikt triage-instrument met vijf niveaus, gebaseerd op de urgentie van de situatie, de stabiliteit van vitale functies en het verwachte aantal benodigde middelen voor diagnostiek en behandeling. #### 2.1.1 Transiënte loss of consciousness (TLOC) TLOC, ook wel kortstondig bewustzijnsverlies genoemd, kenmerkt zich door een snelle en volledige recuperatie. Wanneer TLOC optreedt, zijn specifieke vragen in de triagebox cruciaal: * Komt dit vaker voor? Is dit al eerder gebeurd? * Wat is er vooraf gedaan? **Rode vlaggen bij TLOC:** * **Inspanningsgebonden syncope:** Kan wijzen op hypertrofisch myocard, structureel cardiaal lijden. * **Duur van syncope:** Kortstondig is kenmerkend voor syncope; een langere duur valt eerder onder coma. * **Familiale belasting:** Kan duiden op genetische aandoeningen zoals brugada of aortadissectie. * **Palpitaties en liggend optreden:** Een rode vlag. * **Thoracale pijn met presyncope:** Sterk verdacht voor cardiale problematiek en vereist verdere evaluatie, zoals een coronaire angiografie of inspanningstest. **Diagnostiek bij TLOC:** * **Biochemie:** Verhoogde D-dimeren kunnen wijzen op een trombo-embolisch probleem en vereisen uitsluiting middels CT-scan. * **Monitoren:** Continue monitoring is aangewezen. * **Cardiale voorgeschiedenis:** Bij afwezigheid van cardiale voorgeschiedenis is de verdenking op een cardiale oorzaak lager, maar nog steeds mogelijk. * **Aritmie:** Kan de oorzaak zijn van syncope, zeker bij ouderen (bradycardie). Lange periodes van asystolie (> 3 seconden) kunnen wijzen op de noodzaak voor een pacemaker. * **ECG:** Een ECG is een standaardonderzoek. * **Troponine:** Het bepalen van troponine is belangrijk om myocardinfarcten uit te sluiten of te bevestigen. ### 2.2 Thoracale pijn Thoracale pijn is een veelvoorkomende aanmeldingsklacht met een breed differentiaaldiagnostisch spectrum. **Acute retrosternale thoracale pijn - Differentiaaldiagnoses:** * Oesofagitis * Maaglast, gastritis * Longvliesontsteking (pleuritis) – vaak ademhalingsgebonden pijn * Pneumothorax * Aortadissectie **Diagnostiek bij thoracale pijn:** * **Laboratoriumonderzoek:** Binnen 10 minuten na aankomst. * **ECG:** Onmiddellijk uitvoeren. * **ST-elevaties en concrete afwijkingen op ECG:** Indien aanwezig, wijzen deze op een acuut myocardinfarct. * **Monitoring:** Continue monitoring van vitale parameters. * **Troponine:** Een eerste bepaling, gevolgd door een tweede bepaling in een latere fase. #### 2.2.1 Aortadissectie Een aortadissectie is een ernstige aandoening waarbij de binnenste laag van de aorta scheurt. **Diagnostiek bij verdenking aortadissectie:** * **Verschil in bloeddruk (BD) en pulsaties:** Een significant verschil in BD en/of pulsaties tussen de linker- en rechterarm kan wijzen op een aortadissectie. * **CT-scan:** Essentieel voor de diagnose en classificatie van de dissectie. Dit helpt bij het beoordelen of de aorta ascendens (AO) of descendens (AD) is aangedaan. **Classificatie en behandeling:** * **Type I en II:** Aortadissecties van type I en II (waarbij de ascendens is aangedaan) vereisen altijd chirurgische interventie. * **Type III:** Type III dissecties kunnen conservatief behandeld worden met tensiecontrole, tenzij er sprake is van ischemie, wat alsnog chirurgische behandeling vereist. **Complicaties van aortadissectie:** * Cerebrovasculair accident (CVA) * Darimischemie * Nierinsufficiëntie (nierischemie) * Tamponnade (obstructieve shock) door scheuren naar het hartzakje. * Hypovolemische shock door scheuren van een aneurysma. **Klinische tekens die een hoog risico op aortascheur indiceren:** * Plotseling ontstaan, hevige pijn. * BD-verschil links en rechts. * Bindweefselstoornissen (bv. Marfan syndroom). * Familiale belasting. **Bij afwezigheid van deze tekens bij een jong persoon, is een CT-scan vaak niet nodig.** #### 2.2.2 Longembolie Een longembolie ontstaat door een bloedstolsel (trombus) dat zich in de longslagader bevindt. **Diagnostiek bij verdenking longembolie:** * **CT-angiografie:** Beeldvorming van de longslagaders om trombose (slierten die niet kleuren) te detecteren. * **Biomarkers:** B-type natriuretisch peptide (BNP) en troponines kunnen verhoogd zijn, wat wijst op overbelasting van de rechterventrikel (RV). **Risico's bij longembolie:** * Zadelembool (embolie van een groter stolsel). * Overbelasting van de rechterventrikel met verminderde perfusie. **Behandeling van longembolie:** * **Catheterisatie:** Embolen kunnen via een katheter uit de longslagaders worden verwijderd. * **Anticoagulatie:** Bloedverdunners zijn essentieel. ### 2.3 Abdominale pijn Abdominale pijn is een veelvoorkomende aanmeldingsklacht die 7-10% van de spoedbezoeken uitmaakt. Hoewel vaak niet levensbedreigend, kan het een symptoom zijn van een ernstige onderliggende aandoening die onmiddellijke chirurgische behandeling vereist. Het is ook een frequente oorzaak van heropnames. **Specifieke oorzaken van abdominale pijn:** * **Torsio testis:** Kan pijn geven in de rechter fossa. * **Acute lumbago met discushernia:** Kan zich presenteren als acute lumbale pijn. * **Aorta-aneurysma:** Kan abdominale pijn veroorzaken. * **Ischemie van de darmwand:** Kan lucht in de darm veroorzaken en vormt een chirurgische urgentie. **Rode vlaggen bij abdominale pijn:** * Acute, hevige pijn die bewegingsdrang veroorzaakt. * Klam zweet, bleke indruk, zwakke pols (mogelijk vagale reactie op pijn). * Lichte nierslagpijn, drukpijn over de m. psoas. * Weerstandige patiënt door pijnscheuten. ### 2.4 Hoofdpijn Hoofdpijn is een veelvoorkomend symptoom dat onderverdeeld wordt in primaire (bv. migraine, spanningshoofdpijn) en secundaire hoofdpijn. Secundaire hoofdpijn kan wijzen op een ernstige onderliggende aandoening en vereist vaak urgentie. **Rode vlaggen bij hoofdpijn die urgentie indiceren:** * **Focale neurologische tekens:** Duidt op mogelijke intracraniële bloeding, CVA, aneurysma ruptuur of meningitis. * **Optreden tijdens inspanning:** Kan wijzen op vaatproblemen. * **Koorts:** Kan duiden op infectieuze oorzaken zoals meningitis. * **Plotseling ontstaan, hevige hoofdpijn ("thunderclap headache").** **Diagnostiek bij hoofdpijn:** * **CT-scan:** Noodzakelijk bij verdenking op een ernstige secundaire oorzaak. ### 2.5 Duizeligheid (Vertigo) Duizeligheid, of vertigo, is een draaierigheid met een incidentie van 27 per 1000 per jaar. Het wordt onderverdeeld in: * Vertigo * (Pre)syncope * Disequilibrium * Niet-specifieke duizeligheid **Rode vlaggen bij duizeligheid:** * **Plotselinge nausea (met braken) en vertigo:** Kan wijzen op CVA of andere neurologische oorzaken. * **Valneiging:** Kan wijzen op neurologische problemen. **Diagnostiek bij duizeligheid:** * **Echocardiografie (TTE):** Kan een patent foramen ovale identificeren, wat een risico op paradoxale embolie inhoudt. * **Neurologisch onderzoek:** Beoordeling van focale neurologische tekens. ### 2.6 Shock Shock is een levensbedreigende aandoening waarbij de weefsels onvoldoende van zuurstof worden voorzien. De meest voorkomende vormen op de spoedafdeling zijn: * **Distributieve shock (bv. sepsis):** Meest frequent. * **Hypovolemische shock:** Door verlies van circulerend volume. * **Cardiogene shock:** Door pomp falen van het hart. * **Obstructieve shock:** Door mechanische obstructie van de circulatie. **Oorzaken van shock bij specifieke aandoeningen:** * **Aortadissectie:** Kan leiden tot hypovolemische shock (scheur in aneurysma) of obstructieve shock (tamponnade door scheur naar pericard). **Diagnostiek bij shock:** * **Bloeddruk en polsmeting:** Beoordeling van lage bloeddruk en/of snelle, zwakke pols. * **Beoordeling van orgaanperfusie:** Inclusief nierperfusie. * **Echocardiografie:** Om de pompfunctie van het hart en de aanwezigheid van vocht in het hartzakje (pericard tamponade) te beoordelen. * **Onderzoek naar de oorzaak:** Afhankelijk van de aanmeldingsklacht, zoals CT-scan bij verdenking op aortadissectie of longembolie. **Tip:** Een verschil in bloeddruk tussen de linker- en rechterarm (RE > LI) is abnormaal en dient verder onderzocht te worden. --- # Abdominale pijn en shock Hieronder volgt een studiegids voor het onderwerp "Abdominale pijn en shock". ## 3. Abdominale pijn en shock Dit onderwerp bespreekt de evaluatie van abdominale pijn, mogelijke oorzaken buiten het abdomen, en de verschillende types shock met hun oorzaken en kenmerken. ### 3.1 Abdominale pijn in de spoedafdeling Abdominale pijn vertegenwoordigt 7-10% van alle bezoeken aan de spoedafdeling. Hoewel vaak niet levensbedreigend, kan het een symptoom zijn van een ernstige onderliggende aandoening die onmiddellijke (chirurgische) behandeling vereist. Het is ook een veelvoorkomende oorzaak van heropnames en leidt tot medisch-juridische claims, waarbij acute appendicitis de tweede meest voorkomende diagnose is. #### 3.1.1 Oorzaken van abdominale pijn buiten het abdomen Abdominale pijn kan ook klachten hebben met een oorzaak buiten het abdomen. > **Tip:** Wees alert op oorzaken zoals torsio testis, die pijn in de rechter fossa kan geven. #### 3.1.2 Onderzoek en differentiaaldiagnose Een casus beschrijft een patiënt met acute lumbale pijn, ontstaan na het bukken, met voorafgaande fietstocht. Bij aankomst is de patiënt in distress, klam, zweterig en krijgt zuurstof toegediend. Na intraveneuze toediening van fentanyl is er slechts beperkte pijnverbetering. Klinisch onderzoek toont lichte nierslagpijn links en drukpijn over de m. psoas links. Ademweg is vrij, saturatie is rond de 97% met zuurstof. De patiënt heeft een bleke indruk en een zwakke, rustige pols, wat kan wijzen op een vagale reactie op pijn. De lichaamstemperatuur is 35.5°C. > **Tip:** De differentiaaldiagnose bij acute lumbale pijn omvat acute lumbago met een discushernia. ### 3.2 Shock Shock is een levensbedreigende toestand gekenmerkt door een inadequate weefselperfusie, leidend tot cellulaire disfunctie en orgaanfalen. Het kan ontstaan als gevolg van diverse onderliggende oorzaken. #### 3.2.1 Types van shock De belangrijkste types shock zijn: * **Cardiogene shock:** Veroorzaakt door een falen van de pompfunctie van het hart (lage Cardiac Output - CO). * **Hypovolemische shock:** Veroorzaakt door een tekort aan circulerend volume. Dit kan hemorragisch (bloedverlies) of non-hemorragisch zijn. * **Obstructieve shock:** Veroorzaakt door een mechanische obstructie van de circulatie. * **Distributieve shock:** Veroorzaakt door vasodilatatie van het vaatbed en perifere circulatie. Sepsis is de meest voorkomende oorzaak van distributieve shock op de spoedafdeling. > **Tip:** Distributieve shock (vooral sepsis) is het meest voorkomend op de spoedafdeling, gevolgd door hypovolemische, cardiogene en obstructieve shock. #### 3.2.2 Shock bij aortadissectie Een aortadissectie kan een shockbeeld veroorzaken door: * **Hypovolemische shock:** Scheuren van het aneurysma kan leiden tot bloedverlies. * **Obstructieve shock:** Scheuren naar het hartzakje (pericard) kan een tamponnade veroorzaken. > **Example:** Een aortadissectie kan leiden tot syncope, stroke, of paraplegia, afhankelijk van de locatie van de scheur. Een verschil in bloeddruk en polsslag tussen links en rechts kan wijzen op een aortadissectie. #### 3.2.3 Shock bij longembolie Een longembolie kan leiden tot overbelasting van de rechter ventrikel (RV). Hoewel de RV nog kan pompen, is er onvoldoende perfusie. Dit kan samengaan met gestegen D-dimeren, troponines en andere biochemische markers die wijzen op trombo-embolische problemen. #### 3.2.4 Cardiogene shock Bij ouderen zijn ritmestoornissen, met name bradycardie, een belangrijke oorzaak van shock. Ook myocardinfarcten kunnen leiden tot cardiogene shock. #### 3.2.5 Obstructieve shock (pericardtamponnade) Een pericardtamponnade is een potentieel levensbedreigende aandoening waarbij vocht zich ophoopt in het pericardzakje, wat de hartfunctie belemmert. Echo-cardiografie is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel om vocht en tamponnade te detecteren. ### 3.3 Rode vlaggen en diagnostiek De Emergency Severity Index (ESI) is een triage-instrument met 5 niveaus dat helpt bij het beoordelen van de urgentie van de situatie, rekening houdend met de acute aard van de aandoening, levensbedreigende situaties en stabiliteit van vitale functies. #### 3.3.1 Rode vlaggen bij thoracale pijn * Retrogastrale thoracale pijn kan wijzen op een ernstige aandoening. * Thoracale pijn met een presyncope is een rode vlag en vereist inplanning voor een cardiale evaluatie. * Acute retrostinale thoracale pijn vereist differentiaaldiagnostiek met onder andere aortadissectie. #### 3.3.2 Rode vlaggen bij hoofdpijn * Hoofdpijn die optreedt tijdens inspanning kan wijzen op vaatproblemen. * Hoofdpijn gepaard gaand met koorts of neurologische tekens is een urgentie en vereist mogelijk een CT-scan. * Focale neurologische tekens bij hoofdpijn zijn een rode vlag die kan wijzen op intracraniële bloeding, CVA, aneurysma-ruptuur of meningitis. #### 3.3.3 Rode vlaggen bij duizeligheid * Inspanningsgebonden syncope is een rode vlag die kan wijzen op hypertrofisch myocard of structureel cardiaal lijden. * Langdurige syncope (anders dan kortdurende TLOC) kan wijzen op coma. * Familiaire belasting (bijvoorbeeld een brug van het aorta of aortadissectie) is een risicofactor. * Palpitaties en liggend optreden van duizeligheid/syncope zijn rode vlaggen. * Transiënte loss of consciousness (TLOC) met snelle en volledige recuperatie is een belangrijk symptoom dat nader onderzoek vereist. > **Example:** Een 44-jarige man met diepe veneuze trombose (DVT) en hypercholesterolemie ervaart plotselinge misselijkheid (met braken) en vertigo tijdens het maken van stoelgang, met valneiging. Dit kan wijzen op een ischemische zone of CVA met klinische rode vlaggen. #### 3.3.4 Diagnostische middelen * **Biochemie:** Verhoogde D-dimeren duiden op een trombo-embolisch probleem. * **ECG:** Essentieel bij thoracale pijn. * **Troponine:** Eerste bepaling en vervolgmetingen zijn cruciaal bij verdenking op myocardinfarct. * **CT-scan:** Noodzakelijk bij verdenking op aortadissectie, longembolie, of intracraniële pathologie bij hoofdpijn. * **Echocardiografie:** Kan helpen bij het diagnosticeren van pericardvocht en tamponnade. > **Tip:** Bij patiënten met een verhoogd risico op aortascheur (bindweefselstoornissen zoals Marfan syndroom, familiale belasting), plotselinge hevige pijn, of een verschil in bloeddruk tussen de linker en rechter arm, is een CT-scan noodzakelijk. Bij een jong persoon zonder deze tekens is een CT vaak niet direct nodig. > > **Tip:** Het monitoren van het effect op het hart bij een longembolie is belangrijk, zelfs als de trombose niet altijd symptomatisch is. BMP en troponines kunnen hierbij verhoogd zijn. > > **Tip:** Een verschil in bloeddruk tussen links en rechts kan wijzen op een aortadissectie. Een rechtse nier die niet geperfundeerd wordt kan wijzen op een A. renalis trombose. ### 3.4 Shock en abdominale pijn Abdominale pijn kan, zelfs bij afwezigheid van interne abdominale letsels, leiden tot een shockbeeld. De aard van de pijn, de hemodynamische respons en de onderliggende oorzaak zijn cruciaal voor de diagnose en behandeling. #### 3.4.1 Aortadissectie en shock Zoals eerder vermeld, kan een aortadissectie hypovolemische of obstructieve shock veroorzaken. Afhankelijk van de plaats van de scheur kan de behandeling conservatief zijn met tensiecontrole (bij IV en I) of chirurgisch. #### 3.4.2 Shock door mechanische obstructie Naast tamponnade kan ook een darmischemie, waarbij lucht in de darmwand aanwezig is, een chirurgische urgentie zijn en bijdragen aan een shockbeeld. > **Example:** Bij contrastonderzoek is de darmwand wit (contrast) en de lucht zwart, wat duidt op lucht in de darmwand, een teken van ischemie totdat het tegendeel bewezen is. Dit is een chirurgische urgentie. #### 3.4.3 Secundaire oorzaken van hoofdpijn en shock Hoofdpijn kan een symptoom zijn van secundaire oorzaken die tot shock kunnen leiden, zoals intracraniële bloedingen, CVA's of rupturen van aneurysma's. #### 3.4.4 Duizeligheid en syncope Duizeligheid, met name vertigo, kan gepaard gaan met misselijkheid, braken en valneiging. Soms is er sprake van een paradoxaal embool via een Patent Foramen Ovale, wat kan leiden tot syncope of zelfs shock. ### 3.5 Shock bij aandoeningen met een oorzaak buiten het abdomen Oorzaken van abdominale pijn die buiten het abdomen liggen, zoals aandoeningen van de urinewegen of de skeletspieren, kunnen indirect bijdragen aan een shockbeeld door hevige pijn en de daaruit voortvloeiende fysiologische respons (bv. vagale reactie). ### 3.6 Diagnostische benadering van abdominale pijn * **Anamnese:** Vraag naar de aard, locatie, duur, uitstraling van de pijn, en geassocieerde symptomen. * **Lichamelijk onderzoek:** Beoordeel de algemene indruk, vitale functies, en verricht specifiek onderzoek van de buik. Let op tekenen van shock. * **Aanvullend onderzoek:** Laboratoriumonderzoek (bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctie, leverfunctie), ECG, beeldvorming (echo, CT-scan) afhankelijk van de klinische verdenking. > **Tip:** Bij een patiënt die niet kan zitten of stil liggen door lumbale pijn, klam zweten en een bleke indruk, dient men alert te zijn op een mogelijke vagale reactie op pijn, die kan leiden tot hemodynamische instabiliteit. > > **Tip:** Een verschil tussen de linker en rechter nierperfusie (bv. bij een nierarterietrombose) kan ernstige abdominale pijn veroorzaken en mogelijk bijdragen aan shock. > > **Tip:** Het Royal College of Physicians (2001) rapporteert dat de linkse nier (RE > LI) als abnormaal wordt beschouwd, wat kan duiden op perfusieproblemen. Dit is echter een verouderde referentie en de interpretatie van renale perfusie dient in de hedendaagse context te worden geplaatst. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Triage | Een proces om patiënten te classificeren op basis van de ernst van hun aandoening, om zo de prioriteit van behandeling te bepalen, vooral in een spoedeisende setting. | | Rode vlaggen | Klinische tekenen of symptomen die wijzen op een potentieel levensbedreigende aandoening die onmiddellijke medische aandacht vereist. | | Thoracale pijn | Pijn gelokaliseerd in de borstkas, die kan wijzen op cardiale, pulmonale of gastro-intestinale oorzaken, waaronder ernstige aandoeningen zoals myocardinfarct of longembolie. | | Abdominale pijn | Pijn gelokaliseerd in de buikholte, die diverse oorzaken kan hebben, variërend van relatief onschuldig tot levensbedreigend, zoals appendicitis of een aortadissectie. | | Hoofdpijn | Pijn in het hoofd, die primair kan zijn of secundair aan ernstige neurologische aandoeningen zoals hersenbloedingen, beroertes of meningitis. | | Duizeligheid (Vertigo) | Een sensatie van draaien of beweging, vaak geassocieerd met problemen in het vestibulair systeem, maar kan ook wijzen op cardiovasculaire of neurologische oorzaken. | | Shock | Een levensbedreigende toestand waarbij de weefsels onvoldoende zuurstof krijgen door een falend bloedsomloopsysteem, onderverdeeld in cardiogene, hypovolemische, obstructieve en distributieve shock. | | Emergency Severity Index (ESI) | Een triage-instrument dat patiënten categoriseert in 5 niveaus van urgentie op basis van hun acute toestand en de benodigde middelen voor diagnostiek en behandeling. | | Vitale functies | Basismetingen van de belangrijkste lichaamsfuncties, waaronder hartslag, ademhaling, bloeddruk en lichaamstemperatuur, essentieel voor het beoordelen van de stabiliteit van een patiënt. | | Dispositionele beslissing | De uiteindelijke beslissing over het vervolg van de patiëntenzorg, zoals opname, ontslag, doorverwijzing of verdere diagnostiek. | | Transient loss of consciousness (TLOC) | Kortstondig bewustzijnsverlies met snelle en volledige herstel, ook wel syncope genoemd, dat diverse oorzaken kan hebben, waaronder cardiale ritmestoornissen. | | Syncope | Een tijdelijk bewustzijnsverlies dat wordt veroorzaakt door een onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen, vaak kortdurend en met een volledig herstel. | | Aortadissectie | Een ernstige aandoening waarbij de binnenste laag van de aorta scheurt, wat kan leiden tot een levensbedreigende bloeding of orgaanischemie. | | Longembolie | Een obstructie van een bloedvat in de longen door een bloedstolsel, wat kan leiden tot ademhalingsproblemen en overbelasting van het hart. | | Myocardinfarct | Een hartaanval, veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier, wat leidt tot schade aan de hartspier. | | Oesofagitis | Ontsteking van de slokdarm, vaak veroorzaakt door maagzuur dat terugvloeit, en kan leiden tot thoracale pijn. | | Pneumothorax | Een klaplong, waarbij lucht ontsnapt uit de long en zich ophoopt in de ruimte tussen de long en de borstwand, wat ademhalingsproblemen veroorzaakt. | | Aneurysma | Een abnormale verwijding of uitzetting van een bloedvat, zoals de aorta, die kan scheuren en leiden tot ernstige bloedingen. | | Torsio testis | Een draaiing van de zaadstreng, die de bloedtoevoer naar de testikel kan afsluiten en ernstige pijn kan veroorzaken, soms refererend naar de lies of flank. | | Pericardtamponnade | Een levensbedreigende situatie waarbij overtollig vocht zich ophoopt in het hartzakje (pericardium), waardoor het hart niet goed kan pompen. | | Sepsis | Een potentieel levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie, die leidt tot orgaanbeschadiging en shock. |

# De aard van psychotrauma in de verpleegkunde ### 1.1 Definitie van psychotrauma Psychotrauma wordt gedefinieerd als een gebeurtenis die buiten de gebruikelijke menselijke ervaring valt en die bij vrijwel iedereen aanzienlijk leed veroorzaakt. **Hierbij wordt de betrokkene emotioneel verwond, komt het gevoel van veiligheid in het gedrang, en wordt het normaal functioneren na de gebeurtenis bemoeilijkt.** Emotionele betrokkenheid impliceert tevens een openheid voor emotionele pijn. > **Tip:** Psychotrauma is een reactie op een buitengewone gebeurtenis die het normale functioneren aantast. ### 1.2 Psychotrauma in de verpleegkunde * Ambulancezorg * Oncologie * Kinderverpleegkunde * Thuiszorg * Psychiatrie > Voorbeelden: hevige agressie, mislukte CRP, overlijden kind, vpk fouten met fatale gevolgen, seksuele intimiteit. > > **Tip:** De nabijheid tot de patiënt en de aard van de zorgverlening verhogen het risico op psychotrauma in de verpleegkunde. ### 1.3 Drie hoofdkenmerken van psychotrauma Psychotrauma manifesteert zich door drie kenmerkende reacties die vaak samen voorkomen of elkaar afwisselen: #### 1.3.1 Herbelevingsreacties * Recidiverende herinneringen bv. beelden, nachtmerries. * Overstuur geraken door gelijkaardige traumata. * Vaak gepaard met schuldgevoelens, angst, onmacht, woede. #### 1.3.2 Ontkenning en vermijding * Niet willen spreken over de gebeurtenis. * Afleidingen zoeken > vluchten in andere handelingen bv. on line shoppen. * Niet meer herinneren > gevoelens zodanig verdringen. * Ziektemeldingen, emotionele vervreemding. > **Tip:** Herbeleving en ontkenning wisselen elkaar vaak af als onderdeel van een **natuurlijk verwerkingsproces** dat gericht is op emotionele gewenning. #### 1.3.3 Verhoogde alertheid en prikkelbaarheid * Continue waakzaam, verhoogde alertheid bv. schrikken van een geluid. * Moeilijkheden met focussen bv. werk. * Piekeren, verhoogde prikkelbaarheid. * Slecht slapen. ### 1.4 Verschil tussen psychotrauma en posttraumatische stressstoornis (PTSS) Het cruciale onderscheid tussen een psychotrauma en een posttraumatische stressstoornis ligt in de **duur van de symptomen**. * **Psychotrauma:** Dit is op zich een **normaal** proces waarbij het lichaam zorgt voor natuurlijke "heling". Het is een reactie op een ongebruikelijke en ingrijpende gebeurtenis. * **Posttraumatische stressstoornis (PTSS):** Dit kan ontstaan wanneer de klachten die voortvloeien uit het psychotrauma **blijven duren** en niet vanzelf overgaan. > **Tip:** Het verschil zit dus primair in de persistentie en intensiteit van de klachten over een langere periode. Een normale reactie op een trauma kan leiden tot PTSS als de symptomen aanhouden. ### 1.5 Risico- en beschermende factoren Verschillende factoren kunnen de kans op het ontwikkelen van PTSS beïnvloeden: #### 1.5.1 Kwetsbaarheidsfactoren * Duur en intensiteit van de traumatische gebeurtenis. * Persoonlijkheidskenmerken van het individu. * Onvoorspelbaarheid van de gebeurtenis. * Geringe controleerbaarheid van de situatie. * Sterke identificatie met het slachtoffer of de gebeurtenis. * Het uitblijven van sociale steun. #### 1.5.2 Beschermende factoren * Voorspelbaarheid van de situatie. * Controleerbaarheid van de gebeurtenissen. * Effectieve copingstijlen. * Adequate sociale steun. ### 1.6 Verwerking van psychotrauma #### 1.6.1 Kenmerken van verwerking * Confrontatie en wisseling van herbeleving en ontkenning > leiden tot emotionele gewenning. * Actief proces > kost inspanningen. * Ondersteunende maatregelen zoals zelfhulp en professionele hulp zijn aan te raden! * Confrontatie aangaan < ontlopen > andere lichamelijke/ psychische klachten OW. #### 1.6.2 Doelen en mechanismen van verwerking Confrontatie tijdens de verwerking zorgt voor: * **Emotionele gewenning:** De intensiteit van de emoties neemt telkens verder af. * **Nieuw wereldbeeld:** Het wereldbeeld en de zekerheden moeten soms bijgesteld worden. * **Voorkomen van nieuwe incidenten:** Door analyse van de gebeurtenis kan mogelijk een andere aanpak voor de toekomst worden ontwikkeld. Het verwerkingsproces leidt tot het verkrijgen van betekenis en het terugkrijgen van controle. Dit omvat: 1. **Zoeken naar een verklaring:** Waarom gebeurde het? Waarom mij? Het vinden van een reden is essentieel voor het herwinnen van controle. Dit kan gepaard gaan met het zoeken naar een "schuldige" (ikzelf, een ander, of niemand). 2. **Het verhaal vertellen:** Het delen van de gebeurtenis, herhaaldelijk, is een belangrijke strategie. Dit kan in het begin chaotisch en onsamenhangend zijn, maar wordt na verloop van tijd meer gestructureerd. Emotie en inhoud komen geleidelijk samen tot een duidelijk geheel. Het laten vertellen is de belangrijkste hulp die men in eerste instantie kan bieden. 3. **Vergelijken met anderen:** Initiële gevoelens van woede of jaloezie jegens anderen kunnen plaatsmaken voor het besef dat "er anderen zijn die het slechter hebben". Dit helpt bij het versterken van de geschonden eigenwaarde. Lotgenotengroepen kunnen hierin ondersteunend zijn. 4. **Positieve interpretatie:** Dit kan leiden tot uitspraken als "Ik ben er sterker uitgekomen" of "Ik heb veel geleerd over mezelf en de situatie, mijn inzicht is groter geworden." > **Tip:** Naast zelfhulpbronnen zoals websites en checklists, is professionele hulp vaak noodzakelijk. Ook tips voor naasten en specifieke procedures binnen instellingen, zoals supportteams, kunnen ondersteunend zijn. > > **Tip:** Tijd heelt niet alle wonden; herstel vereist inspanning en confrontatie met de traumatische ervaring. > **Voorbeeld:** Een verpleegkundige die een heftige agressie-ervaring heeft meegemaakt, kan door het vertellen van haar verhaal aan collega's en het aangaan van confrontatie met de angstgevoelens, uiteindelijk weer meer controle over haar emoties krijgen en de gebeurtenis in een nieuw perspectief plaatsen. * * *

| Term | Definition | |------|------------| | Psychotrauma | Een gebeurtenis die buiten het normale patroon van menselijke ervaringen valt en die leed veroorzaakt, waarbij de betrokkene emotioneel gewond raakt en het gevoel van veiligheid in het gedrang komt. | | Posttraumatische stressstoornis (PTSS) | Een psychische stoornis die kan ontstaan na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis, gekenmerkt door langdurige klachten zoals herbeleving, vermijding en verhoogde alertheid. | | Herbelevingsreacties | De terugkerende en opdringerige herinneringen aan een traumatische gebeurtenis, vaak in de vorm van beelden of nachtmerries, die gepaard gaan met schuld-, angst-, onmacht- of kwaadheidsgevoelens. | | Ontkenning/Vermijding | Een copingmechanisme waarbij men probeert de traumatische gebeurtenis en de bijbehorende gevoelens te ontkennen, te vermijden of te negeren, bijvoorbeeld door er niet over te spreken of afleiding te zoeken. | | Verhoogde alertheid en prikkelbaarheid | Een constante staat van waakzaamheid en overmatige reactiviteit op prikkels na een traumatische gebeurtenis, wat kan leiden tot moeite met focussen, snel geïrriteerd zijn en slaapproblemen. | | Kwetsbaarheidsfactoren | Omstandigheden of eigenschappen die iemands gevoeligheid voor het ontwikkelen van psychotrauma verhogen, zoals de duur en intensiteit van de gebeurtenis, persoonlijkheidskenmerken en een gebrek aan controle. | | Beschermende factoren | Omstandigheden of eigenschappen die iemands weerstand tegen de negatieve impact van psychotrauma vergroten, zoals voorspelbaarheid, controleerbaarheid, effectieve copingstijlen en sociale steun. | | Verwerking | Het actieve proces van het omgaan met een psychotrauma, waarbij confrontatie met de gevoelens en gebeurtenis centraal staat om emotionele gewenning te bereiken, een nieuw wereldbeeld te vormen en toekomstige incidenten te voorkomen. | | Emotionele gewenning | Het proces waarbij de intense emoties die door een traumatische gebeurtenis worden opgeroepen, geleidelijk in intensiteit afnemen als gevolg van confrontatie en verwerking. | | Verkrijgen van betekenis | Het proces van het zoeken naar een verklaring voor de traumatische gebeurtenis, het vertellen van het verhaal en het vergelijken met anderen om de gebeurtenis te begrijpen en er een plaats aan te geven. | | Verkrijgen van controle | Het herwinnen van een gevoel van autonomie en macht over de eigen situatie na een traumatische gebeurtenis, vaak bereikt door het zoeken naar een verklaring en het vertellen van het verhaal. | | Actieve coping | Een proactieve benadering van stress, waarbij men direct probeert de problemen aan te pakken en de situatie te veranderen, in tegenstelling tot passieve coping waarbij men de situatie accepteert of vermijdt. | | Lotgenotengroepen | Groepen mensen die vergelijkbare traumatische ervaringen hebben meegemaakt en samenkomen om elkaar te steunen, ervaringen te delen en te leren van elkaars verwerkingsproces. |

# Oorzaken en classificatie van acute nierschade Dit topic biedt een gedetailleerde uiteenzetting van de oorzaken en classificaties van acute nierschade (AKI), met een focus op prerenaal, renaal en postrenaal nierlijden. ### 1.1 Algemeen overzicht van acute nierschade Acute nierschade (AKI) wordt gekenmerkt door een snelle achteruitgang van de nierfunctie, resulterend in een stijging van de plasmacreatinineconcentratie en/of een afname van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). De oorzaken van AKI kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: prerenaal, renaal en postrenaal. ### 1.2 Classificatie van acute nierschade AKI kan worden geclassificeerd op basis van de locatie van het letsel: * **Prerenaal nierlijden:** Dit type AKI ontstaat door verminderde perfusie van de nieren, wat leidt tot een daling van de GFR. * **Renaal nierlijden:** Dit omvat schade aan het nierparenchym zelf, zoals acute tubulusnecrose of acute glomerulonefritis. * **Postrenaal nierlijden:** Dit wordt veroorzaakt door obstructie van de urinewegen, wat leidt tot een verhoogde druk in de nieren. #### 1.2.1 Prerenaal nierlijden Prerenaal nierlijden is de meest voorkomende oorzaak van AKI en wordt gekenmerkt door een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) als gevolg van een inadequate renale perfusiedruk. ##### 1.2.1.1 Oorzaken van prerenaal nierlijden De belangrijkste oorzaken van prerenaal nierlijden zijn: * **Hypotensie:** Lage bloeddruk, die kan ontstaan door bijvoorbeeld: * Volume depletie (bv. door diarree, braken, overmatig zweten). * Hartfalen. * Levercirrose. * **Bilaterale arteria renalis stenose:** Vernauwing van beide nierslagaders. * **Medicatie:** Bepaalde medicijnen kunnen de autoregulatie van de nier beïnvloeden, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), ACE-remmers en angiotensine II receptorblokkers (ARB's). Deze medicatie kan, met name in combinatie met reeds bestaande nierproblemen of hypoperfusie, prerenaal nierlijden uitlokken. ##### 1.2.1.2 Klinische kenmerken van prerenaal nierlijden Kenmerkend voor prerenaal nierlijden zijn: * Verlaagde GFR. * Oligurie (verminderde urineproductie). * Stijgend serumureum en stijgend serumcreatinine. * Leeg urinesediment (mogelijk met hyaliene cilinders). * Lage natriumconcentratie in de urine ( [Na]$_U$ < 20 mmol/L). * Hoge zoutreabsorptie en hoge waterreabsorptie door de tubuli. * Geconcentreerde urine met een hoge concentratie aan afvalstoffen en lage natriurese. * Lage fractionele natriumexcretie (FE$_{Na}$ < 1%). De fractionele natriumexcretie (FE$_{Na}$) wordt berekend met de formule: $$ \text{FE}_{Na} = \frac{\text{[Na]}_U \times \text{[Creatinine]}_S}{\text{[Na]}_S \times \text{[Creatinine]}_U} \times 100\% $$ waarbij: * [Na]$_U$ = natriumconcentratie in urine * [Na]$_S$ = natriumconcentratie in serum * [Creatinine]$_U$ = creatinineconcentratie in urine * [Creatinine]$_S$ = creatinineconcentratie in serum > **Tip:** Bij patiënten die behandeld worden met diuretica kan de FE$_{Na}$ misleidend hoog zijn, en de urine natriumconcentratie kan ook verhoogd zijn. In dergelijke gevallen is een zorgvuldige interpretatie in de context van de klinische situatie essentieel. ##### 1.2.1.3 Behandeling van prerenaal nierlijden De behandeling is gericht op het herstellen van de renale perfusiedruk en het corrigeren van de hypoperfusie. Dit omvat: * Vochttoediening bij hypovolemie (geen diuretica). * Behandelen van onderliggende oorzaken (bv. hartfalen). * Vermijden van nefrotoxische producten. * Vermijden van hypotensie. * Stoppen van medicatie die de glomerulaire hemodynamiek negatief beïnvloedt (bv. NSAID's, ACE-remmers, ARB's). * Dosisaanpassing van renaal geklaarde medicatie. ##### 1.2.1.4 Evolutie van prerenaal nierlijden Bij tijdige herkenning en behandeling kan prerenaal nierlijden reversibel zijn. Indien de hypoperfusie aanhoudt, kan het evolueren naar acute tubulusnecrose (ATN). #### 1.2.2 Renaal nierlijden: Acute tubulusnecrose (ATN) Acute tubulusnecrose (ATN) is een vorm van renaal nierlijden waarbij de tubulaire cellen beschadigd raken. ##### 1.2.2.1 Oorzaken van acute tubulusnecrose ATN kan worden veroorzaakt door: * **Ischemische ATN:** Verlengde of ernstige ischemie, vaak als gevolg van langdurig prerenaal nierlijden. * **Toxische ATN:** Blootstelling aan nefrotoxische stoffen, zoals: * **Endogene toxines:** Myoglobine (bij rhabdomyolyse), hemoglobine (bij hemolyse). * **Exogene toxines/medicatie:** Jodiumhoudend contrastmiddel, aminoglycosiden (bv. gentamicine, amikacine), cisplatinum, ethyleenglycol. * **Sepsis:** Kan leiden tot hypoperfusie en directe tubulaire schade. ##### 1.2.2.2 Klinische kenmerken van acute tubulusnecrose Kenmerkend voor ATN zijn: * Verlaagde GFR. * Oligurie of normale diurese. * Stijgend serumureum en serumcreatinine. * Urinesediment met granulaire cilinders, epitheelcelcilinders of een leeg sediment. * Hoge natriumconcentratie in de urine ([Na]$_U$ > 40 mmol/L). * Hoge fractionele natriumexcretie (FE$_{Na}$ > 2%). * Gedilueerde urine, lage zoutreabsorptie, lage bicarbonaatreabsorptie. * Acidose door verlies van bicarbonaat. * "Back leak" van filtraat door de beschadigde tubuli. De urinaire osmolaliteit is bij ATN meestal lager dan 350 mOsm/L, in tegenstelling tot bij prerenaal nierlijden waar deze hoger is dan 500 mOsm/L. > **Tip:** Er is vaak overlap tussen ATN en prerenaal nierlijden, en ze kunnen als een continuüm worden beschouwd. De FENa is een nuttige marker, maar niet absoluut sluitend. Andere klinische en laboratoriumgegevens moeten altijd worden meegenomen in de diagnose. ##### 1.2.2.3 Behandeling van acute tubulusnecrose De behandeling richt zich op het ondersteunen van de patiënt en het vermijden van complicaties: * Optimaliseren van de vullingstoestand. * Vermijden van nefrotoxische producten en medicatie. * Stoppen van medicatie die de autoregulatie beïnvloedt. * Vermijden van hypotensie. * Dosisaanpassing van renaal geklaarde medicatie. * Oorzaak wegnemen of behandelen. * Bij overvulling: vochtbeperking, diuretica, ultrafiltratie via dialyse of hemofiltratie. * Behandeling van complicaties zoals hyperkaliëmie, acidose en overvulling. ##### 1.2.2.4 Herstel bij acute tubulusnecrose Herstel treedt doorgaans op na 7 tot 21 dagen. Tijdens de herstelfase kan er vaak polyurie optreden. #### 1.2.3 Postrenaal nierlijden: Urinaire obstructie Postrenaal nierlijden wordt veroorzaakt door een obstructie in de urinewegen, die leidt tot een verhoogde druk in de nieren en schade aan het nierweefsel. ##### 1.2.3.1 Oorzaken van urinaire obstructie Oorzaken van postrenaal nierlijden zijn onder andere: * Obstructie van de ureteren (bv. door stenen, tumoren, strikturen). * Obstructie van de blaas (bv. door prostaathypertrofie, tumoren). * Obstructie van de urethra (bv. door stenen, vernauwingen). * Intra-abdominale processen die druk uitoefenen op de urinewegen. ##### 1.2.3.2 Klinische kenmerken van urinaire obstructie De symptomen kunnen variëren afhankelijk van de locatie en ernst van de obstructie. Vaak voorkomend zijn: * Pijn in de flank of buik. * Oligurie of anurie (volledige afwezigheid van urineproductie). * Verhoogd serumcreatinine en ureum. * Mogelijk tekenen van infectie (koorts, leukocytose) indien er sprake is van een post-obstructieve pyelonefritis. > **Tip:** Bilaterale obstructie is noodzakelijk om AKI te veroorzaken, tenzij er reeds sprake is van ernstige chronische nierinsufficiëntie aan één zijde. ##### 1.2.3.3 Behandeling van urinaire obstructie De behandeling bestaat uit het opheffen van de obstructie, bijvoorbeeld door middel van katheterisatie of chirurgische interventie. #### 1.2.4 Andere oorzaken van acute nierschade Naast prerenaal, renaal en postrenaal nierlijden zijn er nog andere specifieke vormen van AKI: ##### 1.2.4.1 Acute interstitiële nefritis (AIN) AIN is een ontsteking van de interstitiële ruimte van de nier. * **Oorzaken:** Medicatie (NSAID's, antibiotica, protonpompinhibitoren, immunotherapie), infecties (leptospirose, legionella, virussen), auto-immuunziekten (lupus, sarcoïdose, Sjögren). * **Klinische kenmerken:** Soms aspecifieke klachten, maar ook rash, koorts, flankpijn, oligurie, stijgend serumcreatinine. Typisch is eosinofilie in het bloed en urinesediment. * **Diagnostiek:** Echografie toont vaak vergrote, gezwollen nieren. Urinesediment toont witte bloedcellen en witte bloedcelcilinders. Urinekweek is meestal negatief. ##### 1.2.4.2 Acute glomerulonefritis Acute glomerulonefritis is een ontsteking van de glomeruli. Dit kan een gevolg zijn van infecties (bv. post-streptokokken) of auto-immuunziekten. ##### 1.2.4.3 Athero-embolen, vasculitis, maligne hypertensie, hemolytisch uremisch syndroom (HUS), pre-eclampsie Dit zijn systemische aandoeningen die de nieren kunnen aantasten en AKI kunnen veroorzaken. ##### 1.2.4.4 Acute pyelonefritis Dit is een bacteriële infectie van het nierbekken en nierweefsel, meestal veroorzaakt door opstijgende infectie vanuit de lagere urinewegen. Meestal is deze unilateraal. ##### 1.2.4.5 AKI door tubulaire kristalvorming Bepaalde medicijnen, zoals antivirale middelen (acyclovir, protease-inhibitoren), sulfonamiden, methotrexaat, of intoxicaties (bv. ethyleenglycol, vitamine C), kunnen leiden tot kristalvorming in de tubuli en nierbeschadiging. * **Preventie/therapie:** Voldoende hydratatie, geen overdosering van medicatie, aanpassen van de urinewegen pH indien nodig. Bij tumorlyse syndroom worden allopurinol en rasburicase gebruikt. ##### 1.2.4.6 Contrastgeassocieerde nefropathie (CIN) Contrastmiddelen, met name jodiumhoudende, kunnen toxisch zijn voor tubulaire cellen en vasoconstrictie in de nier veroorzaken, leidend tot ischemie. * **Risicofactoren:** Voorafbestaand nierlijden (CKD/AKI), hypovolemie, hartfalen, diabetes mellitus, multipel myeloom, hoge dosis contrast, interventionele procedures. * **Preventie:** Adequate hydratatie voor en na toediening van contrastmiddel, stoppen van nefrotoxische medicatie (bv. NSAID's, metformine bij hoog risico). * **Klinische kenmerken:** Creatinine stijging binnen 24-48 uur na toediening, meestal bewaarde diurese. Urinesediment is vaak leeg of bevat tubulaire cellen. ##### 1.2.4.7 Rhabdomyolyse Rhabdomyolyse is de afbraak van spierweefsel, waarbij myoglobine in de urine vrijkomt en de tubuli kan beschadigen. * **Oorzaken:** Trauma, extreme spierinspanning, medicatie (bv. statines), cocaïnegebruik, virusinfecties. * **Behandeling:** Intensieve hydratatie en soms alkalisering van de urine. ##### 1.2.4.8 Hepatorenaal syndroom Dit is een ernstige complicatie van levercirrose, gekenmerkt door snelle achteruitgang van de nierfunctie als gevolg van systemische vasodilatatie en renaal vasoconstrictie. ##### 1.2.4.9 Acute cortexnecrose Een zeldzame, maar ernstige vorm van AKI, vaak veroorzaakt door diffuse intravasculaire stolling of sepsis. ##### 1.2.4.10 Multipel myeloom castnefropathie Bij multipel myeloom kunnen abnormale eiwitten (M-proteïne) neerslaan in de tubuli en casten vormen, wat leidt tot AKI. ### 1.3 Acute vs. Chronische nierschade Het onderscheid tussen acute en chronische nierschade is cruciaal voor de diagnose en behandeling. * **Acute nierschade (AKI):** Recente klachten, snelle stijging van plasma creatinine, geen kleine nieren op beeldvorming, geen renale anemie. * **Chronische nierschade:** Langdurige klachten, afwijkingen bij eerdere onderzoeken, stabiel serumcreatinine, kleine nieren op beeldvorming, renale anemie. ### 1.4 Onderzoek bij acute nierschade Bij verdenking op AKI is een grondige anamnese, klinisch onderzoek, urineonderzoek, bloedonderzoek en echografie van het abdomen essentieel om de oorzaak te achterhalen en de classificatie te bepalen. --- # Prerenaal nierlijden Prerenaal nierlijden is een aandoening die wordt gekenmerkt door een verminderde doorbloeding van de nieren, wat leidt tot een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). ### 2.1 Oorzaken van prerenaal nierlijden Prerenaal nierlijden ontstaat door aandoeningen die leiden tot hypotensie of een verminderd circulerend bloedvolume. De belangrijkste oorzaken zijn: * **Hypovolemie:** Dit kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld dehydratie, braken, diarree, brandwonden of overmatig bloedverlies. * **Cardiaal falen (hartfalen):** Een verminderde pompfunctie van het hart leidt tot een lagere systemische bloeddruk en daarmee een verminderde nierperfusie. * **Levercirrose:** Bij levercirrose kan er sprake zijn van 'hepatorenaal syndroom', waarbij vasodilatatie in de perifere circulatie leidt tot verminderde effectieve circulerende volume en nierhypoperfusie. * **Bilaterale nierarteriestenose:** Een vernauwing van beide nierslagaders vermindert de bloedtoevoer naar de nieren. * **Medicatie:** Bepaalde medicijnen die de autoregulatie van de nier beïnvloeden, kunnen prerenaal nierlijden verergeren of veroorzaken. Hieronder vallen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), ACE-remmers en angiotensine II receptorblokkers. ### 2.2 Kenmerken van prerenaal nierlijden De belangrijkste kenmerken van prerenaal nierlijden zijn gerelateerd aan de verminderde nierperfusie en de pogingen van de nieren om het circulerend volume te herstellen: * **Lage glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** De verminderde bloedtoevoer naar de glomeruli leidt direct tot een lagere filtratie. De normale GFR is ongeveer $125 \text{ ml/min}$ of $180 \text{ L/dag}$. * **Lage perfusiedruk:** Dit is de directe oorzaak van de verminderde GFR. * **Oligurie:** Een verminderde urineproductie is vaak aanwezig, hoewel niet altijd. * **Geconcentreerde urine:** De nieren proberen water te reabsorberen om het circulerend volume te verhogen. Dit resulteert in urine met een hoge osmolaliteit, waarin afvalstoffen geconcentreerd zijn. De urine natriumconcentratie is laag. * **Lage natriumconcentratie in urine:** Door maximale natriumreabsorptie in de tubuli is de natriumconcentratie in de urine lager dan $20 \text{ mmol/L}$. * **Fractionele natrium excretie (FE$_{Na}$) laag:** De FE$_{Na}$ is een maat voor de hoeveelheid natrium die wordt uitgescheiden ten opzichte van de hoeveelheid die wordt gefilterd. Bij prerenaal nierlijden is deze laag (minder dan $1\%$), wat wijst op een efficiënte natriumreabsorptie. De formule voor FE$_{Na}$ is: $$ \text{FE}_{Na} = \frac{[\text{Na}]_{\text{urine}} \times [\text{Creatinine}]_{\text{serum}}}{[\text{Na}]_{\text{serum}} \times [\text{Creatinine}]_{\text{urine}}} \times 100\% $$ Een andere manier om dit te berekenen is: $$ \text{FE}_{Na} = 100 \times \frac{\text{hoeveelheid uitgescheiden natrium}}{\text{hoeveelheid gefilterd natrium}} $$ * **Leeg urinesediment:** Er worden geen afwijkingen zoals rode of witte bloedcellen, of eiwit in significante hoeveelheden aangetroffen. Er kunnen wel hyaliene cilindervorming optreden. * **Stijgend serum ureum en creatinine:** Als gevolg van de verminderde filtratie hopen afvalstoffen zich op in het bloed. * **Niet-renale oorzaken van verhoogd ureum:** Naast nierlijden kunnen ook aandoeningen zoals gastro-intestinale bloedingen of medicatiegebruik met corticosteroïden leiden tot een verhoogd serum ureum. > **Tip:** De combinatie van oligurie, geconcentreerde urine met lage natriumconcentratie en een lage FE$_{Na}$ is sterk suggestief voor prerenaal nierlijden. Echter, bij patiënten die diuretica gebruiken, kan de FE$_{Na}$ misleidend hoog zijn. ### 2.3 Behandeling van prerenaal nierlijden Het primaire doel van de behandeling is het herstellen van de renale perfusiedruk. * **Herstellen van de renale perfusiedruk:** Dit kan door bijvoorbeeld intraveneuze vochttoediening bij hypovolemie of het verbeteren van de cardiale functie bij hartfalen. * **Vermijden van nefrotoxische producten:** Dit omvat het staken van medicijnen die de nierfunctie negatief kunnen beïnvloeden. * **Stoppen van medicatie die de glomerulaire hemodynamiek negatief beïnvloedt:** Dit zijn met name NSAID's, ACE-remmers en angiotensine II receptorblokkers, die de afferente arteriole vernauwen of de efferente arteriole verwijden, wat de intraglomerulaire druk verlaagt. * **Dosisaanpassing van renaal geklaarde medicatie:** Medicijnen die door de nieren worden uitgescheiden, moeten mogelijk in dosis worden aangepast als de nierfunctie verminderd is. * **Oorzaak wegnemen of behandelen:** De onderliggende oorzaak van de hypoperfusie moet aangepakt worden. * **Geen diuretica bij hypovolemie:** Diuretica kunnen de hypovolemie verergeren en dienen daarom niet te worden ingezet bij patiënten met prerenaal nierlijden die door vochttekort wordt veroorzaakt. > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met ernstige diarree en braken die daardoor hypovolemisch is geworden en een stijging van het creatinine laat zien, zal agressieve intraveneuze vochttoediening de primaire behandeling zijn om de nieren weer van voldoende bloed te voorzien en de GFR te herstellen. ### 2.4 Evolutie en differentiatie Prerenaal nierlijden kan zich ontwikkelen tot acute tubulusnecrose (ATN) als de hypoperfusie aanhoudt. Het onderscheid tussen prerenaal nierlijden en ATN is cruciaal voor de behandeling. * **Prerenaal nierlijden:** Karakteristiek is de mogelijkheid tot herstel van de nierfunctie door verbetering van de renale perfusiedruk. Het urinesediment is meestal leeg, de urine is geconcentreerd met een lage natriumconcentratie en een lage FE$_{Na}$. De urine-osmolaliteit is verhoogd (hoger dan $500 \text{ mOsm/L}$). * **Acute Tubulusnecrose (ATN):** Ontstaat door ischemie of toxiciteit van de tubulaire cellen. Kenmerkend is persisterend nierfalen ondanks correctie van de perfusie. Het urinesediment kan epitheelcellen en tubulaire celcilinders bevatten. De urine is minder geconcentreerd (vaak gedilueerd), met een hogere natriumconcentratie (meer dan $40 \text{ mmol/L}$) en een hogere FE$_{Na}$ (meer dan $2\%$). De urine-osmolaliteit is lager (lager dan $350 \text{ mOsm/L}$). > **Let op:** Er kan overlap bestaan tussen prerenaal nierlijden en ATN, waarbij een continuum kan worden beschouwd. Sommige patiënten met prerenaal nierlijden kunnen een hogere FE$_{Na}$ hebben door onderliggende tubulaire schade (bijvoorbeeld bij chronisch nierlijden). Omgekeerd kan ATN soms een lage FE$_{Na}$ hebben in de vroege fase of bij specifieke oorzaken zoals contrastnefropathie of rabdomyolyse. De interpretatie van de FE$_{Na}$ dient altijd in de klinische context te gebeuren. --- # Acute tubulusnecrose Acute tubulusnecrose (ATN) is een ernstige vorm van acute nierschade die wordt gekenmerkt door schade aan de niertubuli, wat leidt tot een verminderde nierfunctie. Dit kan optreden als gevolg van ischemie (onvoldoende bloedtoevoer) of toxiciteit (blootstelling aan schadelijke stoffen). ### 3.1 Oorzaken van acute tubulusnecrose De oorzaken van ATN kunnen worden onderverdeeld in ischemische en toxische factoren: #### 3.1.1 Ischemische oorzaken * **Langdurige of ernstige ischemie:** Dit is de meest voorkomende oorzaak van ATN en is vaak een progressie van prerenaal nierlijden. Wanneer de bloedtoevoer naar de nieren gedurende langere tijd of ernstig is verminderd, kunnen de tubulaire cellen beschadigd raken en afsterven. Oorzaken van ischemie zijn onder meer: * Hypotensie (lage bloeddruk) * Volumeverlies (bv. door braken, diarree, bloedingen) * Hartfalen * Levercirrose * Bilaterale arteriestenose (vernauwing van beide nierslagaders) * Sepsis #### 3.1.2 Toxische oorzaken Verschillende stoffen kunnen direct toxisch zijn voor de tubulaire cellen, wat leidt tot ATN. * **Endogene toxines:** * Myoglobine: Vrijgekomen bij rhabdomyolyse (spierafbraak). * Hemoglobine: Vrijgekomen bij ernstige hemolyse (afbraak van rode bloedcellen). * **Exogene toxines (medicatie en contrastmiddelen):** * **Medicijnen:** * Aminoglycosiden (bv. gentamicine, amikacine) * Cisplatine (chemotherapie) * Ethyleenglycol (in antivries) * Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) * Calcineurineremmers * Protonpompremmers * Sommige antibiotica * Antivirale medicijnen (bv. acyclovir, protease-inhibitoren) * Methotrexaat * Sulfonamiden * **Jodiumhoudend contrastmiddel:** Gebruikt bij radiologische beeldvorming. ### 3.2 Diagnostische kenmerken van acute tubulusnecrose De diagnose ATN wordt gesteld op basis van klinische presentatie, laboratoriumonderzoek en beeldvorming. #### 3.2.1 Klinische presentatie * **Gedaalde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** Dit is het meest kenmerkende gevolg van ATN. * **Oligurie of normale diurese:** In tegenstelling tot prerenaal nierlijden, waarbij oligurie (weinig urineproductie) bijna altijd aanwezig is, kan bij ATN de urineproductie normaal zijn of zelfs toenemen tijdens de herstelfase (polyurie). * **Stijgend serum ureum en serum creatinine:** Dit weerspiegelt de verminderde klaring van afvalstoffen door de nieren. #### 3.2.2 Urinesediment Het urinesediment kan kenmerkende afwijkingen vertonen: * **Granulaire cilinders:** Vormen zich in de tubuli door de afbraak van tubulaire cellen en eiwitten. * **Epitheelcelcilinders:** Bestaan uit tubulaire epitheelcellen die zijn losgelaten en samengeklonterd. * **Leeg sediment:** Soms kan het sediment relatief leeg zijn, maar dit sluit ATN niet uit. * **Afwezigheid van witte en rode bloedcellen:** In tegenstelling tot interstitiële nefritis of glomerulonefritis, zijn deze doorgaans afwezig of slechts in kleine aantallen aanwezig, tenzij er een onderliggende oorzaak is voor hematurie. #### 3.2.3 Urinaire elektrolyten en indexen Verschillende urine-indices helpen bij het onderscheiden van ATN van prerenaal nierlijden: * **Urine natriumconcentratie ([Na]U):** * Bij ATN is de urine natriumconcentratie meestal hoog, vaak hoger dan 40 mmol/L. Dit duidt op een verminderd vermogen van de tubuli om natrium te reabsorberen. * Bij prerenaal nierlijden is [Na]U meestal laag, minder dan 20 mmol/L, omdat de tubuli natrium maximaal proberen te reabsorberen om ook water te conserveren. * **Fractionele natriumexcretie (FeNa):** * De formule voor FeNa is: $$ \text{FeNa} = 100 \times \frac{\text{[Na]}_{\text{urine}} \times \text{[Cr]}_{\text{serum}}}{\text{[Na]}_{\text{serum}} \times \text{[Cr]}_{\text{urine}}} $$ * Bij ATN is FeNa typisch hoog, meestal groter dan 2%. Dit betekent dat een groter percentage van het gefilterde natrium niet wordt gereabsorbeerd en in de urine wordt uitgescheiden. * Bij prerenaal nierlijden is FeNa meestal laag, minder dan 1%, wat wijst op efficiënte natriumreabsorptie. * **Urine-osmolaliteit:** * Bij ATN is de urine-osmolaliteit lager dan 350 mOsm/L, wat duidt op een verminderd vermogen om de urine te concentreren. * Bij prerenaal nierlijden is de urine-osmolaliteit hoger dan 500 mOsm/L, wat wijst op geconcentreerde urine. * **Urine/plasma creatinine ratio (U/P Cr):** * Bij ATN is deze ratio meestal lager (rond de 10-20) omdat de tubuli niet goed kunnen concentreren. * Bij prerenaal nierlijden is deze ratio hoog (vaak boven de 20) door maximale waterreabsorptie. * **Renal Failure Index (RFI):** * De formule voor RFI is: $$ \text{RFI} = \frac{\text{[Na]}_{\text{urine}}}{\text{(U/P)Cr}} $$ * Een RFI boven de 1 wordt vaak geassocieerd met ATN. **Tip:** Hoewel deze indices zeer nuttig zijn, is er vaak overlap tussen prerenaal nierlijden en ATN, vooral bij patiënten die diuretica gebruiken of bij wie zich chronische nierschade voordoet. Het is daarom cruciaal om deze indices te interpreteren in de context van het gehele klinische beeld. #### 3.2.4 Beeldvorming (Echografie) Echografie van de nieren kan helpen om andere oorzaken van nierfalen uit te sluiten, zoals obstructie. De nieren kunnen normaal van grootte zijn of vergroot, met name in de acute fase. Chronische nierschade wordt gekenmerkt door kleine nieren. ### 3.3 Behandeling van acute tubulusnecrose De behandeling van ATN is voornamelijk ondersteunend en gericht op het minimaliseren van verdere schade en het voorkomen van complicaties. * **Optimaliseren van de vullingstoestand:** Zorgen voor een adequate circulatie van bloed naar de nieren is essentieel, vooral als de ATN ischemisch van oorsprong is. * **Vermijden van nefrotoxische stoffen:** Stoppen van medicatie die de nieren kunnen beschadigen (indien mogelijk) en vermijden van contrastmiddelen. * **Stoppen van medicatie die de glomerulaire hemodynamiek beïnvloedt:** Medicijnen zoals NSAID's en RAAS-blokkers kunnen de nierperfusie verder verminderen. * **Aanpassen van doseringen van renaal geklaarde medicatie:** Medicijnen die normaal gesproken via de nieren worden uitgescheiden, moeten mogelijk in lagere doseringen worden gegeven om accumulatie te voorkomen. * **Behandelen van de onderliggende oorzaak:** Indien mogelijk, moet de oorzaak van de ATN worden aangepakt (bv. behandelen van sepsis). * **Voedingsbeperkingen en vochtbeheer:** * **Vochtbeperking:** Bij overvulling kan vochtbeperking nodig zijn. * **Elektrolytenbeheer:** De regulatie van kalium, natrium en bicarbonaat is belangrijk. * **Dialyse of hemofiltratie:** Kan nodig zijn in geval van ernstige complicaties zoals: * Hyperkaliëmie (hoog kaliumgehalte in het bloed) * Ernstige acidose (verzuring van het bloed) * Overvulling (vochtophoping) * Persisterend nierfalen ondanks optimerende behandeling. #### 3.3.1 Herstel na acute tubulusnecrose Het herstel van ATN duurt doorgaans 7 tot 21 dagen. Tijdens de herstelfase is vaak sprake van polyurie (overmatige urineproductie) doordat de tubuli nog niet volledig functioneel zijn in het concentreren van de urine. ### 3.4 Belangrijke differentiaaldiagnoses en valkuilen De belangrijkste differentiaaldiagnose van ATN is prerenaal nierlijden. De overgang tussen deze twee kan geleidelijk zijn, en het onderscheid kan soms lastig zijn. * **Valkuilen bij prerenaal nierlijden met diureticagebruik:** * De FeNa kan hoog zijn, wat misleidend kan zijn en kan wijzen op ATN. * De urine natriumconcentratie kan ook hoog zijn. * **Valkuilen bij ATN:** * De FeNa kan laag zijn bij: * Een combinatie van nefronen met ATN en nefronen met nog intacte tubuli. * Glomerulonefritis, waarbij dan wel hematurie en proteïnurie op het urinesediment te vinden zijn. * Prerenaal nierlijden met onderliggende tubulaire schade door chronische nierschade. **Tip:** Interpreteer labresultaten altijd in de context van de patiënt. Een lage FeNa sluit ATN niet uit, en een hoge FeNa sluit prerenaal nierlijden niet uit. Combineer dit met het klinische beeld en andere onderzoeken. ### 3.5 Bijzondere vormen van acute nierschade (AKI) relevant voor ATN * **Contrastgeïnduceerde nefropathie:** * Karakteriseert zich door een creatinine stijging binnen 24-48 uur na toediening van contrastmiddel. * Meestal is de diurese bewaard. * Urinesediment kan tubulaire cellen bevatten, soms met epitheelcelcilinders. * Contrast kan een vals-positieve dipstick voor proteïnurie geven. * De FeNa kan soms lager zijn dan 1%. * De diagnose is klinisch, waarbij andere oorzaken worden uitgesloten. * Meestal reversibel met sneller herstel dan bij klassieke ischemische ATN (na 3-7 dagen). * Preventie omvat adequate hydratatie voor en na toediening van contrast. * **Rhabdomyolyse:** * Bij rhabdomyolyse komt myoglobine vrij, wat toxisch is voor de tubuli. * Behandeling omvat agressieve hydratatie en soms alkalisering van de urine. * **Aminoglycosiden:** Deze antibiotica zijn bekend om hun nefrotoxiciteit en kunnen ATN veroorzaken. --- **Vergelijking Prerenaal Nierlijden vs. Acute Tubulusnecrose:** | Kenmerk | Prerenaal nierlijden | Acute Tubulusnecrose | | :------------------------ | :------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------- | | **GFR** | Gedaald | Gedaald | | **Urine-osmolaliteit** | Hoog (> 500 mOsm/L) | Laag (< 350 mOsm/L) | | **[Na] Urine** | Laag (< 20 mmol/L) | Hoog (> 40 mmol/L) | | **FeNa** | Laag (< 1%) | Hoog (> 2%) | | **Urinesediment** | Leeg of hyaliene cilinders | Epiteelcelcilinders, granulaire cilinders, leeg | | **Oorzaken** | Hypotensie, hypovolemie, hartfalen, levercirrose | Ischemie (langdurig/ernstig), toxines (medicatie, myoglobine, hemoglobine) | | **Herstel** | Snel na correctie oorzaak | Duurt 7-21 dagen, soms met polyurie | | **Diurese** | Oligurie | Oligurie of normale diurese | | **Epitheelcellen** | Afwezig | Aanwezig, soms in cilindervorm | | **Proteïnurie** | Meestal afwezig of mild | Meestal afwezig of mild (m.u.v. contrastnefropathie op dipstick) | --- # Bijzondere vormen van acute nierschade Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt specifieke en minder voorkomende oorzaken van acute nierschade, waaronder contrastnefropathie, rabdomyolyse, urinaire obstructie en acute interstitiële nefritis. ## 4. Bijzondere vormen van acute nierschade Dit hoofdstuk verdiept zich in specifieke pathologieën die acute nierschade kunnen veroorzaken, buiten de meer algemene prerenaal, renaal (tubulair) en postrenaal beeld. ### 4.1 Contrastgeïnduceerde nefropathie Contrastnefropathie, ook wel contrastgeassocieerde acute nierschade genoemd, wordt gekenmerkt door een stijging van het creatininegehalte binnen 24 tot 48 uur na toediening van contrastmiddelen. Meestal blijft de urineproductie (diurese) behouden. Het urinesediment kan leeg zijn, of tubulaire cellen met mogelijk epitheelcelcilinders bevatten. Een belangrijke kanttekening is dat contrast een vals positieve dipstick voor proteïnurie kan geven. De fractionele natriumexcretie (FeNa) kan soms lager zijn dan 1%, wat klassiek wordt geassocieerd met prerenaal nierlijden. De diagnose is in de meeste gevallen klinisch, waarbij andere oorzaken van nierschade moeten worden uitgesloten. De aandoening is doorgaans reversibel met snel herstel, vaak al na 3 tot 7 dagen. Contrastmiddelen zijn toxisch voor tubulaire cellen en kunnen vasoconstrictie in de nier bevorderen, wat leidt tot ischemie van het niermerg. Daarom worden hematurie en leukocyturie doorgaans niet gezien. #### 4.1.1 Preventie van contrastnefropathie Risicofactoren voor contrastnefropathie omvatten reeds bestaand nierlijden (diabetische nefropathie, chronische nierziekte met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) lager dan 30 ml/min), verminderde renale perfusie (hypovolemie, hartfalen), multipel myeloom, en afhankelijkheid van de dosis, met name bij interventionele angiografie. Preventieve maatregelen omvatten: * Het behandelen van volume depletie vóór contrasttoediening. * Het stoppen met NSAID's en andere niet-essentiële nefrotoxische medicatie voorafgaand aan het onderzoek. * Het onderbreken van metforminegebruik bij patiënten met een hoog risico op acute nierschade. * Toediening van vocht (hydratatie) pre- en postprocedure. ### 4.2 Rabdomyolyse Rabdomyolyse is een aandoening waarbij spierweefsel afbreekt, wat leidt tot de vrijlating van intracellulaire inhoud, zoals myoglobine, in de bloedbaan. Dit kan acute nierschade veroorzaken. Oorzaken van rabdomyolyse zijn divers en omvatten: * Traumaspatiënten (crushsyndroom) * Extreme spierinspanning * Gebruik van cocaïne * Gebruik van statines * Virale infecties * Langdurige immobilisatie Bij rabdomyolyse is het essentieel om de vochtbalans te optimaliseren door middel van intraveneuze vochttoediening. Soms kan het alkaliniseren van de urine helpen om de nefrotoxiciteit van myoglobine te verminderen. ### 4.3 Urinaire obstructie Urinaire obstructie, ook wel postrenaal nierlijden genoemd, treedt op wanneer er een blokkade is in de urinewegen die de normale afvloed van urine belemmert. Deze obstructie kan acuut of chronisch zijn en kan op verschillende niveaus in de urinewegen optreden. #### 4.3.1 Oorzaken van urinaire obstructie De oorzaken van urinaire obstructie zijn zeer gevarieerd en kunnen omvatten: * Prostaathyperplasie of prostaatcarcinoom (vaak bij mannen) * Blaasstenen of nierstenen * Tumoren in het bekkengebied (gynecologisch, colorectaal) * Striuren van de urethra of ureter * Retroperitoneale fibrose * Anticholinerge medicatie die de blaaslediging belemmert #### 4.3.2 Diagnostiek en complicaties De diagnostiek berust op klinische verdenking, beeldvorming (echografie, CT-scan) en het vaststellen van een postrenale oorzaak van verhoogde druk in de urinewegen. Bij een chronische obstructie kunnen urineweginfecties frequent voorkomen. ### 4.4 Acute interstitiële nefritis (AIN) Acute interstitiële nefritis is een ontsteking van het interstitium van de nieren, vaak veroorzaakt door medicatie, infecties of auto-immuunziekten. #### 4.4.1 Oorzaken van AIN * **Medicatie:** Dit is de meest voorkomende oorzaak. Veelgebruikte medicijnen die AIN kunnen veroorzaken zijn: * Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) * Antibiotica (met name penicillines, cefalosporines, sulfonamiden) * Protonpompinhibitoren (PPI's) * Immunotherapie (bijvoorbeeld checkpointremmers) * **Infecties:** * Leptospirose * Legionella * Virale infecties (bv. cytomegalovirus, epstein-barr virus) * **Auto-immuunziekten:** (vaak subacuut of chronisch beeld) * Systemische lupus erythematosus (SLE) * Sarcoïdose * Syndroom van Sjögren #### 4.4.2 Klinische presentatie en diagnostiek Patiënten met AIN presenteren zich soms zonder specifieke klachten, maar vaak met symptomen gerelateerd aan acute nierinsufficiëntie. Kenmerkend kunnen zijn: * Rash (huiduitslag) * Koorts * Flankpijn * Oligurie (verminderde urineproductie) * Stijgend serumcreatinine * Eosinofilie in het bloed en soms in de urine Bij echografie kunnen de nieren vergroot en gezwollen zijn. Het urinesediment kan witte bloedcellen (leukocyturie) en witte bloedcelcilinders bevatten. Rode bloedcellen kunnen ook aanwezig zijn. Urinekweken zijn typisch negatief, wat AIN onderscheidt van een opstijgende pyelonefritis. Een witte bloedcelcilinder is een sterke aanwijzing voor AIN. In geselecteerde gevallen kan een nierbiopsie de diagnose definitief bevestigen, maar dit is gecontra-indiceerd bij ernstige stollingsstoornissen. #### 4.4.3 Behandeling van AIN De behandeling is primair gericht op het wegnemen van de onderliggende oorzaak, met name het stoppen van de causale medicatie. Corticosteroïden kunnen worden overwogen om de ontsteking te remmen, met name bij ernstige gevallen of wanneer de oorzaak niet duidelijk medicamenteus is. ### 4.5 AKI door tubulaire kristalvorming Acute nierschade kan ook ontstaan door de vorming van kristallen in de tubuli van de nier. Deze kristallen kunnen de tubuli blokkeren, wat leidt tot obstructie en nierschade. #### 4.5.1 Oorzaken van tubulaire kristalvorming * **Antivirale medicatie:** Medicijnen zoals acyclovir en protease-inhibitoren (gebruikt bij HIV-behandeling) kunnen kristallen vormen. * **Amoxicilline in hoge doseringen.** * **Sulfonamiden.** * **Oxalaatnefropathie:** Kan worden veroorzaakt door intoxicatie met ethyleenglycol of overmatige inname van vitamine C. * **Methotrexaat.** * **Acute urinezuurnefropathie:** Geassocieerd met het tumorlyse syndroom, waarbij snelle afbraak van tumorcellen leidt tot een massale vrijlating van urinezuur. #### 4.5.2 Preventie en therapie van kristalvorming * Voldoende hydratatie (voldoende vochtinname). * Vermijden van overdosering van de verantwoordelijke medicijnen. * Langzame infusie van medicijnen indien van toepassing. * Soms kan de pH van de urine worden aangepast om de oplosbaarheid van de kristallen te verhogen. * Bij het tumorlyse syndroom kunnen medicijnen zoals allopurinol en rasburicase worden ingezet om de urinezuurproductie te verminderen of de afbraak te bevorderen. Het urinesediment kan bij deze vorm van nierschade kristallen of kristallijne cilinders bevatten, samen met tekenen van tubulaire schade. Leukocyturie en hematurie kunnen ook aanwezig zijn. De symptomen variëren van asymptomatisch tot flankpijn. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Acute nierschade (AKI) | Een plotselinge afname van de nierfunctie, gekenmerkt door een verslechtering van de glomerulaire filtratie en de excretiefunctie van de nieren binnen uren tot dagen. | | Prerenaal nierlijden | Nierschade die ontstaat door een onvoldoende bloedtoevoer naar de nieren, wat resulteert in een verminderde nierperfusie en een lagere glomerulaire filtratiesnelheid. | | Renaal nierlijden | Nierschade die direct in de nieren optreedt, zoals schade aan de tubuli (tubulusnecrose), glomeruli (glomerulonefritis) of het interstitium. | | Postrenaal nierlijden | Nierschade veroorzaakt door een obstructie in de urinewegen na de nieren, wat leidt tot een verhoogde druk in de nieren en potentieel nierfalen. | | Acute tubulusnecrose (ATN) | Schade aan de tubuluscellen van de nieren, vaak veroorzaakt door ischemie (onvoldoende bloedtoevoer) of toxiciteit door medicijnen of andere stoffen. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) | Een maat voor de efficiëntie waarmee de nieren bloed filteren; een lage GFR duidt op een verminderde nierfunctie. | | Tubulo-interstitiële nefritis | Ontsteking van de nierbuisjes (tubuli) en het interstitiële weefsel van de nieren, vaak veroorzaakt door infecties of medicijnen. | | Glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli, de kleine filtereenheden in de nieren die verantwoordelijk zijn voor het filteren van afvalstoffen uit het bloed. | | Athero-embolen | Kleine cholesterolkristallen die loskomen uit atherosclerotische plaques in bloedvaten en kleine bloedvaten elders in het lichaam, inclusief de nieren, kunnen blokkeren. | | Vasculitis | Ontsteking van de bloedvaten, die verschillende organen kan aantasten, waaronder de nieren. | | Maligne hypertensie | Zeer hoge bloeddruk die snel verergert en orgaanschade kan veroorzaken, inclusief de nieren. | | Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) | Een zeldzame aandoening die leidt tot de afbraak van rode bloedcellen, een laag aantal bloedplaatjes en nierfalen. | | Pre-eclampsie | Een zwangerschapscomplicatie gekenmerkt door hoge bloeddruk en tekenen van orgaanschade, vaak de nieren, na de 20e zwangerschapsweek. | | Acute pyelonefritis | Een bacteriële infectie van het nierbekken en het nierweefsel, meestal opstijgend vanuit de lagere urinewegen. | | Anamnese | Het medische gesprek met de patiënt om de ziektegeschiedenis en symptomen te achterhalen. | | Klinisch onderzoek | Lichamelijk onderzoek uitgevoerd door een arts om de gezondheidstoestand van een patiënt te beoordelen. | | Urineonderzoek | Analyse van urine op verschillende componenten om nierziekten, infecties of andere aandoeningen te diagnosticeren. | | Bloedonderzoek | Analyse van bloedmonsters om de concentratie van verschillende stoffen te meten, zoals creatinine en ureum, ter beoordeling van de nierfunctie. | | Echografie abdomen | Een beeldvormende techniek die geluidsgolven gebruikt om structuren in de buik, inclusief de nieren, in beeld te brengen. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk. | | Volume depletie | Een aanzienlijk verlies van lichaamsvocht, wat kan leiden tot uitdroging en verminderde nierperfusie. | | Hartfalen | Een aandoening waarbij het hart niet effectief genoeg bloed kan rondpompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat de nierperfusie kan beïnvloeden. | | Levercirrose | Een chronische leverziekte waarbij littekenweefsel de leverfunctie verstoort, wat kan leiden tot complicaties die de nieren beïnvloeden. | | Bilaterale a renalis stenose | Een vernauwing van beide nierslagaders, die de bloedtoevoer naar de nieren ernstig kan verminderen. | | NSAID | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, zoals ibuprofen, die de nierfunctie kunnen beïnvloeden. | | ACE-I | Angiotensine-converterend-enzymremmers, een type medicijn dat vaak wordt gebruikt voor hoge bloeddruk en hartfalen, en dat de nierdoorbloeding kan beïnvloeden. | | Angiotensine II receptor blokker | Een klasse van medicijnen die de werking van angiotensine II blokkeren, gebruikt voor de behandeling van hoge bloeddruk en hartfalen, en die de nierdoorbloeding kunnen beïnvloeden. | | Oligurie | Een verminderde urineproductie. | | GECONCENTREERDE URINE | Urine met een hoge concentratie aan opgeloste stoffen, wat wijst op effectieve waterreabsorptie door de nieren. | | Natriurese | De uitscheiding van natrium in de urine. | | FE Na (Fractionele natriumexcretie) | Het percentage gefilterd natrium dat in de urine wordt uitgescheiden, wat helpt bij het onderscheiden van prerenaal nierlijden en acute tubulusnecrose. | | Serum ureum | De concentratie ureum in het bloed, een afvalproduct dat door de nieren wordt uitgescheiden. | | Serum creatinine | De concentratie creatinine in het bloed, een afvalproduct van de spierstofwisseling dat door de nieren wordt uitgescheiden; een verhoogde waarde duidt op verminderde nierfunctie. | | Hyaliene cilinders | Cylindrische structuren die in de urine worden gevonden, gevormd in de nierbuisjes en voornamelijk bestaan uit eiwit (Tamm-Horsfall-eiwit). | | Epitheelcelcilinder | Een cilindervormige structuur in de urine die bestaat uit afgestoten epitheelcellen van de nierbuisjes, wat kan duiden op tubulaire schade. | | Granulaire cilinders | Cilindervormige structuren in de urine die worden gevormd uit afgebroken celresten en eiwitten in de nierbuisjes, vaak een teken van nierziekte. | | Urinair debiet | De snelheid waarmee urine wordt geproduceerd en uitgescheiden. | | Corticosteroiden | Een groep steroïde hormonen, vaak gebruikt als ontstekingsremmers, die de eiwitafbraak kunnen verhogen en zo het ureumgehalte kunnen beïnvloeden. | | Gastro-intestinale bloeding | Bloeding in het spijsverteringskanaal, die kan leiden tot verhoogde ureumwaarden door de afbraak van bloed. | | Nefrotoxische producten | Stoffen die schadelijk zijn voor de nieren. | | Glomerulaire hemodynamiek | De bloedstroming en de krachten die daarbij betrokken zijn binnen de glomeruli van de nieren. | | Calcineurine inhibitoren | Een groep medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken, zoals ciclosporine en tacrolimus, die nefrotoxisch kunnen zijn. | | RAAS blokkeerders | Renine-angiotensine-aldosteronsysteem blokkeerders, waaronder ACE-remmers en angiotensine II receptorblokkers, die de bloedtoevoer naar de glomerulus beïnvloeden. | | Diurese | De productie en uitscheiding van urine. | | Diluerde urine | Urine met een lage concentratie aan opgeloste stoffen, wat wijst op een verminderd vermogen van de nieren om water te reabsorberen. | | Acidose | Een toestand waarbij het bloed te zuur is, wat kan optreden bij nierfalen door een verminderd vermogen om zuren uit te scheiden. | | Back leak van filtraat | Een fenomeen waarbij gefilterd materiaal uit de tubuli teruglekt naar het interstitium van de nier. | | Epitheelcel cilinder | Een cilindervormige structuur in de urine die bestaat uit afgestoten epitheelcellen van de nierbuisjes, wat kan duiden op tubulaire schade. | | Postischemische ATN | Acute tubulusnecrose die optreedt na een periode van ischemie (onvoldoende bloedtoevoer) naar de nieren. | | Sepsis | Een levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie, die orgaanfalen, waaronder nierfalen, kan veroorzaken. | | Myoglobine | Een eiwit dat zuurstof opslaat in spierweefsel; bij spierbeschadiging kan vrijkomend myoglobine nefrotoxisch zijn. | | Hemoglobine | Het zuurstoftransporterende eiwit in rode bloedcellen; bij hemolyse kan vrijkomend hemoglobine schadelijk zijn voor de nieren. | | Exogene toxines | Giftige stoffen die van buiten het lichaam komen. | | Jodiumhoudend contrast | Contrastmiddelen die jodium bevatten en worden gebruikt bij beeldvormende diagnostiek, welke nefrotoxisch kunnen zijn. | | Aminoglycosiden | Een klasse van antibiotica die potentieel nefrotoxisch is. | | Cisplatinum | Een chemotherapeutisch middel dat nefrotoxisch kan zijn. | | Ethyleenglycol | Een stof die in antivries zit en ernstige nierbeschadiging kan veroorzaken indien ingenomen. | | Urinair sediment | De vaste deeltjes die na centrifugeren van urine worden verkregen, zoals cellen, cilinders en kristallen. | | Herstelfase | De periode na acute nierschade waarin de nierfunctie geleidelijk verbetert. | | Polyurie | Een verhoogde urineproductie. | | Acute Renal Failure (ARF) | Een synoniem voor acute nierschade. | | Urinary Indices | Indicatoren in de urine, zoals de osmolaliteit, natriumconcentratie en fractionele natriumexcretie, die helpen bij het diagnosticeren van de oorzaak van acute nierschade. | | U Osm (Urine-osmolaliteit) | De concentratie van opgeloste deeltjes in de urine, een maat voor het vermogen van de nieren om de urine te concentreren. | | U Na (Urine-natriumconcentratie) | De concentratie natriumionen in de urine. | | P Cr (Plasma creatinine) | De concentratie creatinine in het bloedplasma. | | P Na (Plasma natrium) | De concentratie natriumionen in het bloedplasma. | | U Cr (Urine creatinine) | De concentratie creatinine in de urine. | | Renal Failure Index (RFI) | Een berekening die de natriumconcentratie in de urine deelt door de verhouding van urinecreatinine tot plasmacleatinine, gebruikt om de oorzaak van acute nierschade te helpen onderscheiden. | | Nefronen | De functionele eenheden van de nieren die verantwoordelijk zijn voor het filteren van bloed en het produceren van urine. | | Tubuli | De buisvormige structuren in de nieren waar urine wordt gevormd door filtratie, reabsorptie en secretie. | | Glomerulonefritis | Ontsteking van de glomeruli, de kleine filtereenheden in de nieren die verantwoordelijk zijn voor het filteren van afvalstoffen uit het bloed. | | Continuum | Een aaneenschakeling van geleidelijk veranderende toestanden, waarbij de grenzen tussen verschillende entiteiten vervagen. | | Vullingstoestand | De hoeveelheid vocht in het lichaam en de circulatie. | | Vochtbeperking | Het beperken van de inname van vocht om overmatige vochtophoping te voorkomen. | | Diuretica | Medicijnen die de urineproductie stimuleren. | | Ultrafiltratie | Een proces waarbij vloeistoffen en kleine opgeloste stoffen uit het bloed worden verwijderd door middel van een membraan onder druk. | | Dialyse | Een medische procedure die wordt gebruikt om het bloed te zuiveren wanneer de nieren niet meer naar behoren functioneren. | | Hemofiltratie | Een techniek die lijkt op hemodialyse, waarbij vocht en opgeloste stoffen uit het bloed worden verwijderd met behulp van een filter en infusievloeistof. | | Hyperkaliëmie | Een te hoge concentratie kalium in het bloed. | | Overvulling | Ophoping van te veel vocht in het lichaam. | | Chronisch nierlijden (CKD) | Langdurige en progressieve afname van de nierfunctie, in tegenstelling tot acute nierschade. | | Renale anemie | Bloedarmoede die wordt veroorzaakt door een verminderde productie van erytropoëtine door de nieren. | | Contrast geassocieerde nierschade | Nierschade die optreedt na de toediening van contrastmiddelen voor beeldvormende onderzoeken. | | Rhabdomyolyse | Afbraak van spierweefsel, waarbij spiercomponenten in de bloedbaan vrijkomen en de nieren kunnen beschadigen. | | Hepatorenaal syndroom | Een ernstige complicatie van levercirrose waarbij nierfalen optreedt door veranderingen in de bloedcirculatie. | | Acute cortexnecrose | Plotselinge necrose (weefseldood) van de nierschors, vaak veroorzaakt door ernstige ischemie of intravasculaire stolling. | | Urinaire obstructie | Blokkeren van de urinewegen, wat de normale urineafvoer verhindert. | | Multipel myeloom castnefropathie | Een specifieke vorm van nierziekte geassocieerd met multipel myeloom, waarbij abnormale eiwitten (lichte ketens) cilindervorming in de tubuli veroorzaken. | | Contrast nefropathie | Synoniem voor contrast geassocieerde nierschade. | | Contrast geïnduceerde acute nierschade | Nierschade veroorzaakt door contrastmiddelen. | | Contrast geassocieerde acute nierschade | Nierschade die optreedt in relatie tot de toediening van contrastmiddelen. | | Tubulaire cellen | Cellen die de bekleding van de nierbuisjes vormen. | | Dipstick | Een strookje met reagentia dat wordt gebruikt voor snelle urineanalyses om verschillende stoffen te detecteren. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal hoge hoeveelheden eiwit in de urine. | | Reversibel | Omkeerbaar; de toestand kan herstellen naar de oorspronkelijke staat. | | Vasoconstrictie | Vernauwing van bloedvaten. | | Medullaire ischemie | Onvoldoende bloedtoevoer naar het niermerg. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed in de urine. | | Leukocyturie | De aanwezigheid van witte bloedcellen in de urine, wat kan duiden op een infectie of ontsteking. | | Preventie | Maatregelen om te voorkomen dat een ziekte of aandoening optreedt. | | Voorafbestaand nierlijden | Bestaande nierproblemen, zowel acuut als chronisch. | | Diabetische nierziekte | Nierschade veroorzaakt door diabetes mellitus. | | eGFR | Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid, een berekening die de nierfunctie schat. | | Interventionele angiografie | Een invasieve radiologische procedure waarbij bloedvaten worden onderzocht en behandeld met behulp van katheters en beeldvorming. | | Hoog osmolaire contrastmiddelen | Oudere generatie contrastmiddelen met een hoge osmolaliteit, die vaker nefrotoxisch waren dan moderne middelen. | | Metformine | Een medicijn dat veel wordt gebruikt voor de behandeling van type 2 diabetes, en dat onderbroken moet worden bij risico op AKI. | | Crush syndroom | Een medische noodsituatie die ontstaat na langdurige beknelling van ledematen, wat leidt tot spierafbraak en nierfalen. | | Spierinspanning | Intense fysieke activiteit die kan leiden tot spierafbraak. | | Cocaïne | Een illegale drug die vasoconstrictie en nierschade kan veroorzaken. | | Statines | Medicijnen die worden gebruikt om het cholesterolgehalte te verlagen en die in zeldzame gevallen spierafbraak kunnen veroorzaken. | | Virusinfectie | Infectie veroorzaakt door een virus, die soms rhabdomyolyse kan uitlokken. | | Urinaire obstructie | Blokkeren van de urinewegen, wat de normale urineafvoer verhindert. | | Acute interstitiële nefritis (AIN) | Een ontsteking van het interstitium van de nieren, vaak veroorzaakt door medicijnen, infecties of auto-immuunziekten. | | Protonpomp inhibitoren (PPI's) | Medicijnen die de productie van maagzuur verminderen, en die in zeldzame gevallen AIN kunnen veroorzaken. | | Immunotherapie | Behandeling die het immuunsysteem beïnvloedt, en die soms AIN kan veroorzaken. | | Leptospirose | Een bacteriële infectie die wordt overgedragen door dieren en kan leiden tot nierbeschadiging. | | Legionella | Een bacterie die de veteranenziekte kan veroorzaken en soms nierproblemen geeft. | | Auto-immuunziekten | Ziekten waarbij het immuunsysteem lichaamseigen weefsels aanvalt, zoals lupus, sarcoïdose en Sjögren. | | Lupus | Een chronische auto-immuunziekte die verschillende organen kan aantasten, waaronder de nieren. | | Sarcoïdose | Een ontstekingsziekte die in verschillende organen kan voorkomen, waaronder de nieren. | | Sjögren | Een auto-immuunziekte die voornamelijk de vochtproducerende klieren aantast, maar ook de nieren kan beïnvloeden. | | Rash | Huiduitslag. | | Koorts | Verhoogde lichaamstemperatuur. | | Flankpijn | Pijn in de zij, tussen de ribben en de heup. | | Eosinofilie | Een verhoogd aantal eosinofielen (een type witte bloedcel) in het bloed, wat kan duiden op een allergische reactie, infectie of andere ontstekingsprocessen. | | Witte bloedcelcilinders | Cilindervormige structuren in de urine die bestaan uit witte bloedcellen, wat duidt op ontsteking in de nieren. | | Urinekweek | Een laboratoriumtest om bacteriën of andere micro-organismen in de urine te identificeren. | | UpToDate | Een medische referentiebron. | | Opstijgende pyelonefritis | Een infectie van de nieren die zich vanuit de lagere urinewegen naar boven verspreidt. | | Bilateraal | Aan beide zijden. | | Dysurie | Pijn of branderigheid bij het plassen. | | Pollakisurie | Frequent plassen, vaak in kleine hoeveelheden. | | Bactieriurie | De aanwezigheid van bacteriën in de urine. | | Kwk | Kweek, verwijzend naar een microbiologische kweek. | | Frissons | Koude rillingen. | | Inflammatoir bloedbeeld | Een bloedonderzoek dat wijst op de aanwezigheid van ontsteking in het lichaam. | | Contraindicatie | Een reden waarom een bepaalde medische behandeling of procedure niet mag worden uitgevoerd. | | Nierbiopt | Een procedure waarbij een klein stukje nierweefsel wordt weggenomen voor microscopisch onderzoek. | | Tubulaire kristalvorming | De vorming van kristallen in de nierbuisjes, die obstructie en nierschade kunnen veroorzaken. | | Kristallurie | De aanwezigheid van kristallen in de urine. | | Antivirale medicatie | Medicijnen die worden gebruikt om virale infecties te behandelen. | | Acyclovir | Een antiviraal medicijn dat wordt gebruikt voor de behandeling van herpesvirussen en dat bij hoge doses kan leiden tot kristalvorming in de nieren. | | Protease inhibitoren | Medicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van HIV en hepatitis C, en die bij hoge doses kristalvorming kunnen veroorzaken. | | Amoxicilline | Een veelgebruikt antibioticum dat bij hoge doses kristalvorming in de nieren kan veroorzaken. | | Sulfonamiden | Een klasse van antibiotica die kristalvorming kan veroorzaken in de urine, vooral bij onvoldoende hydratatie. | | Oxalaat | Een zout of ester van oxaalzuur; hoge niveaus kunnen leiden tot nierstenen en nierschade. | | Vit C intox | Vitamine C intoxicatie, waarbij een te hoge inname kan leiden tot verhoogde oxalaatniveaus en nierproblemen. | | Methotrexaat | Een medicijn dat wordt gebruikt voor de behandeling van kanker en auto-immuunziekten, en dat bij hoge doses nierfalen kan veroorzaken door kristalvorming. | | Tumorlyse syndroom | Een complicatie van kankerbehandeling waarbij tumorcellen snel afbreken, wat leidt tot een plotselinge vrijlating van cellulaire componenten in het bloed en potentieel nierfalen door kristalvorming. | | Allopurinol | Een medicijn dat wordt gebruikt om jicht te behandelen en de productie van urinezuur te verminderen, en dat nuttig kan zijn bij het tumorlyse syndroom. | | Rasburicase | Een enzym dat urinezuur afbreekt, gebruikt bij de behandeling van het tumorlyse syndroom. |

# Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) in het algemeen Dit onderwerp introduceert ADPKD, de dominante en recessieve vormen van polycystische nieren, en de methoden voor diagnose zoals echografie en MRI. ### 1.1 Polycystische nierziekten: een overzicht Polycystische nierziekte verwijst naar aandoeningen waarbij cysten zich in de nieren ontwikkelen. Er bestaan verschillende vormen, waaronder de autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) en de autosomaal recessieve vorm van polycystische nieren (ARPKD) [1](#page=1). ### 1.2 Autosomaal dominante polycystische nierziekten (ADPKD) ADPKD is een erfelijke nierziekte die gekenmerkt wordt door de groei van cysten in de nieren. De aandoening kan worden vastgesteld door middel van een familiale anamnese [2](#page=2). #### 1.2.1 Diagnose en monitoring van ADPKD De diagnose van ADPKD kan worden gesteld met behulp van echografie. Voor het meten van het volume van de nieren kan een MRI-scan worden ingezet [2](#page=2). > **Tip:** Screening op ADPKD kan zowel echografisch als genetisch plaatsvinden [7](#page=7). --- # Klinische manifestaties en symptomen van ADPKD Autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD) presenteert zich met een reeks klinische manifestaties die voornamelijk verband houden met de progressieve ontwikkeling van cysten in de nieren en lever [3](#page=3) [4](#page=4). ### 2.1 Belangrijkste klinische kenmerken De belangrijkste klinische kenmerken van ADPKD omvatten: #### 2.1.1 Hypertensie Hypertensie is een veelvoorkomend en vroeg symptoom van ADPKD. Het wordt vaak gezien voordat er significante nierinsufficiëntie optreedt en vereist nauwlettende monitoring en behandeling [3](#page=3) [4](#page=4). #### 2.1.2 Nier- en levercysten De meest kenmerkende pathologische bevinding bij ADPKD is de vorming van grote cysten in de nieren en lever. Deze cysten kunnen aanzienlijk in grootte toenemen en leiden tot massa-effecten en orgaanvergroting [3](#page=3) [4](#page=4). #### 2.1.3 Hematurie Hematurie, de aanwezigheid van bloed in de urine, kan optreden bij ADPKD. Dit kan variëren van microscopische hematurie tot macroscopische bloedingen en kan het gevolg zijn van het bloeden in een cyste of het scheuren van een bloedvat in de cystewand [4](#page=4). #### 2.1.4 Flankpijn Pijn in de flanken, de zijden van het lichaam tussen de ribben en de heupen, is een veelvoorkomend symptoom. Deze pijn kan veroorzaakt worden door de groeiende cysten, cyste-infecties, nierstenen, of bloedingen in de cysten [4](#page=4). #### 2.1.5 Symptomen van gebrekkige urinaire concentratie Patiënten met ADPKD kunnen symptomen ervaren die wijzen op een verminderd vermogen van de nieren om urine te concentreren. Dit kan zich uiten als [4](#page=4): * **Polyurie:** Verhoogde urineproductie [4](#page=4). * **Nycturie:** Frequent urineren 's nachts [4](#page=4). Deze symptomen zijn het gevolg van de destructie van de normale nierstructuur door de cysten, waardoor de tubulaire functie wordt aangetast [4](#page=4). #### 2.1.6 Symptomen van uremie In latere stadia van de ziekte, wanneer de nierfunctie ernstig is aangetast, kunnen patiënten symptomen van uremie ontwikkelen. Uremie is een toxische toestand die ontstaat door de ophoping van afvalstoffen in het bloed die normaal gesproken door de nieren worden uitgescheiden [4](#page=4). > **Tip:** Hoewel de genoemde symptomen de meest voorkomende zijn, kan de presentatie van ADPKD sterk variëren tussen individuen. Sommige patiënten kunnen relatief asymptomatisch blijven tot op latere leeftijd, terwijl anderen al op jonge leeftijd ernstige symptomen kunnen ontwikkelen. --- # Evolutie en prognose van ADPKD Dit deel behandelt de progressie van ADPKD, waarbij de nierfunctie behouden blijft tot in het vierde levensdecennium, de invloed van genetische mutaties en individuele variabiliteit, en de relatie tussen nierfunctie en het cystevolume. ### 3.1 De progressie van Autosomaal Dominante Polycysteuse Nierziekte (ADPKD) De evolutie van ADPKD is complex en kenmerkt zich door een progressief verlies van nierfunctie dat sterk afhankelijk is van de genetische mutatie en individuele factoren. Een belangrijk aspect is dat veel patiënten hun nierfunctie tot het vierde levensdecennium kunnen behouden. Dit betekent dat de ontwikkeling van chronische nierziekte (CKD) of eindstadium nierziekte (ESRD) relatief laat optreedt voor een genetische aandoening [5](#page=5) [6](#page=6). #### 3.1.1 Leeftijd en de incidentie van chronische nierziekte/eindstadium nierziekte De prevalentie van CKD stadium 5 (wat vaak overeenkomt met ESRD) neemt toe met de leeftijd: * Minder dan 40 jaar: 2% [6](#page=6). * 50 jaar: 20-25% [6](#page=6). * 60 jaar: 35-45% [6](#page=6). * 70-75 jaar: 50-75% [6](#page=6). > **Tip:** Deze cijfers benadrukken de variabiliteit in de ziekteprogressie en het belang van monitoring op verschillende leeftijden. #### 3.1.2 Factoren die de ziekte-evolutie beïnvloeden De progressie van ADPKD is niet uniform en wordt beïnvloed door meerdere factoren: * **Mutatie-afhankelijkheid:** De specifieke genetische mutatie die de ziekte veroorzaakt, speelt een cruciale rol in hoe snel de cysten in de nieren groeien en hoe snel de nierfunctie achteruitgaat. Verschillende mutaties in de *PKD1* en *PKD2* genen kunnen leiden tot een uiteenlopende ernst en snelheid van de ziekte [5](#page=5). * **Individuele variabiliteit:** Zelfs binnen dezelfde familie, waar patiënten dezelfde mutatie kunnen dragen, bestaat er aanzienlijke intrafamiliale variabiliteit in de ziekteprogressie. Dit suggereert dat naast de genetische aanleg ook andere, nog niet volledig begrepen, factoren een rol spelen [5](#page=5). * **Relatie tussen cystevolume en nierfunctie:** Er is een directe relatie tussen de daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en het volume van de cysten en de totale nier. Naarmate de cysten groeien, neemt het nierweefsel af en wordt de nierfunctie meer aangetast. Dit proces leidt uiteindelijk tot nierfalen [5](#page=5). > **Tip:** Het begrijpen van deze factoren is essentieel voor het voorspellen van het ziekteverloop bij individuele patiënten en het implementeren van gepersonaliseerde behandelstrategieën. --- # Complicaties, associaties en behandeling van ADPKD Dit gedeelte behandelt de mogelijke complicaties en geassocieerde aandoeningen die optreden bij Autosomaal Dominante Polycystische Nierziekte (ADPKD), evenals de huidige behandelstrategieën. ### 4.1 Complicaties en associaties van ADPKD ADPKD kan leiden tot diverse complicaties en geassocieerde aandoeningen, voornamelijk gerelateerd aan de cystevorming in de nieren en lever, maar ook systemische manifestaties [8](#page=8). #### 4.1.1 Niergerelateerde complicaties * **Pijn:** Pijn is een veelvoorkomende complicatie, veroorzaakt door de groei van nier- en levercysten. De cysten kunnen druk uitoefenen op omliggende weefsels of afknelling veroorzaken [8](#page=8). * **Bloeding in cyste:** Bloedingen kunnen optreden binnenin een cyste, wat acuut hevige pijn kan veroorzaken [8](#page=8). * **Ruptuur van cyste:** Cysten kunnen scheuren, wat eveneens kan leiden tot pijn en soms tot bloedingen of infecties [8](#page=8). * **Infectie in cyste:** Cysten kunnen geïnfecteerd raken, wat gepaard kan gaan met koorts, pijn en malaise [8](#page=8). * **Pyelonefritis:** Infecties van het nierbekken (pyelonefritis) komen vaker voor bij patiënten met ADPKD [8](#page=8). * **Nierstenen:** De vorming van nierstenen is een bekende complicatie [8](#page=8). #### 4.1.2 Extranale complicaties en associaties * **Intracranieel aneurysma:** ADPKD patiënten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van intracraniële aneurysmata, met een potentieel risico op ruptuur en subarachnoïdale bloeding [8](#page=8). * **Afwijkingen van hartkleppen:** Anomalieën van de hartkleppen, zoals mitralisklepprolaps, kunnen geassocieerd zijn met ADPKD [8](#page=8). ### 4.2 Behandeling van ADPKD De behandeling van ADPKD richt zich op het vertragen van de cystengroei, het beheersen van symptomen en het voorkomen van complicaties [9](#page=9). #### 4.2.1 Hypertensiebehandeling * **Zoutbeperking:** Een essentiële component van de behandeling is het beperken van de zoutinname. Dit helpt de bloeddruk te verlagen en de progressie van de nierziekte te vertragen [9](#page=9). * **Voldoende vochtinname:** Een adequate vochtinname, geadviseerd boven de 3 liter per dag, kan helpen bij het onderdrukken van antidiuretisch hormoon (ADH) en mogelijk de cystengroei remmen [9](#page=9). #### 4.2.2 Medicatie en ingrepen * **Medicatie om groei van cysten te vertragen:** Er bestaan medicijnen die gericht zijn op het vertragen van de groei van de cysten [9](#page=9). * **Nefrectomie:** In sommige gevallen kan chirurgische verwijdering van een of beide nieren (nefrectomie) noodzakelijk zijn [9](#page=9). * **Nierfunctie vervangende therapie:** Naarmate de nierfunctie achteruitgaat, kan nierfunctie vervangende therapie, zoals dialyse of niertransplantatie, vereist zijn [9](#page=9). > **Tip:** De focus op zoutbeperking en voldoende vochtinname is cruciaal voor zowel bloeddrukmanagement als potentieel voor het beïnvloeden van de cystengroei [9](#page=9). > > **Voorbeeld:** Patiënten wordt geadviseerd om dagelijks minimaal 3 liter water te drinken om de effecten van ADH op de cysten te verminderen [9](#page=9). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Niercyste | Een met vocht gevulde zak in de nier, die bij polycystische nierziekte talrijk aanwezig kan zijn. | | Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) | Een erfelijke nierziekte waarbij zich cysten (vochtblaasjes) in beide nieren vormen, wat leidt tot verlies van nierfunctie. De overerving is autosomaal dominant. | | Autosomaal recessieve vorm van polycystische nieren (ARPKD) | Een zeldzamere, ernstigere vorm van polycystische nierziekte die autosomaal recessief wordt overgeërfd en vaak al bij de geboorte of in de vroege kindertijd tot uiting komt. | | Familiale anamnese | Een overzicht van de medische geschiedenis van de familie van een patiënt, met speciale aandacht voor erfelijke aandoeningen zoals ADPKD. | | Echografie | Een medische beeldvormingstechniek die geluidsgolven gebruikt om interne lichaamsstructuren, zoals de nieren, zichtbaar te maken en afwijkingen zoals cysten op te sporen. | | MRI | Magnetische resonantie beeldvorming, een techniek die magnetische velden en radiogolven gebruikt om gedetailleerde beelden van interne lichaamsorganen te creëren, nuttig voor het meten van nier- en cystevolumes. | | Hypertensie | Een medische term voor hoge bloeddruk, een veelvoorkomend symptoom en een belangrijke risicofactor bij patiënten met ADPKD. | | Hematurie | De aanwezigheid van bloed in de urine, wat kan duiden op bloedingen in een niercyste of andere nieraandoeningen. | | Flankpijn | Pijn die gevoeld wordt in de zij, tussen de ribben en de heup, vaak veroorzaakt door de groei van cysten of andere complicaties in de nieren. | | Polyurie | Overmatige urineproductie, een symptoom van verminderde urineconcentratiecapaciteit van de nieren. | | Nycturie | De noodzaak om ’s nachts meerdere keren op te staan om te plassen, wat ook wijst op een verminderde concentratie van de urine. | | Uremie | Een syndroom dat optreedt wanneer de nieren ernstig beschadigd zijn en afvalstoffen zich ophopen in het bloed, wat leidt tot diverse ziekteverschijnselen. | | GFR | Glomerulaire filtratiesnelheid, een maat voor hoe goed de nieren afvalstoffen uit het bloed filteren. Een daling van de GFR is een indicator van nierfunctieverlies. | | CKD | Chronische nierziekte, een langzame achteruitgang van de nierfunctie over de tijd. | | ESRD | End-stage renal disease, het stadium van chronische nierziekte waarin de nieren hun functie grotendeels verloren hebben en niervervangende therapie nodig is. | | Nefrectomie | Chirurgische verwijdering van een nier. | | Intracranieel aneurysma | Een abnormale verwijding van een bloedvat in de hersenen, die kan scheuren en een levensbedreigende bloeding kan veroorzaken. |

# Zuurstof- en aërosoltherapie Deze sectie biedt een gedetailleerd overzicht van zuurstof- en aërosoltherapie, inclusief de principes, toepassingen, toedieningsmethoden en verpleegkundige aandachtspunten. ### 1.1 Aërosoltherapie Aërosoltherapie is een behandeling waarbij medicijnen, opgelost in een vloeistof, worden verneveld of verstuifd om aandoeningen van de luchtwegen te behandelen. Een aërosol is een suspensie van vaste of vloeibare deeltjes in een gas. Het is een directe toedieningsvorm voor de lagere luchtwegen [14](#page=14). #### 1.1.1 Werking van aërosolmedicatie Aërosolmedicatie kan verschillende effecten hebben op de luchtwegen: * **Verbreden van de luchtweg (bronchodilatoren):** Medicijnen zoals Ventolin (salbutamol), Atrovent (ipratropiumbromide) en Duovent (ipratropiumbromide anhydraat/fenoterolhydrobromide) verwijden de luchtwegen [15](#page=15). * **Oplossen of verdunnen van slijm (mucolytica):** Middelen zoals Lysomucil (acetylcysteine) en fluimucil breken slijm af of verdunnen het [15](#page=15). * **Bestrijden van ontstekingen (corticosteroïden):** Medicijnen zoals Pulmicort, Flixotide en Inuvair (een combinatie van bronchusverwijdend en ontstekingsremmend middel) verminderen ontstekingen in de luchtwegen [15](#page=15). * **Mestcelblokkers (antihistaminica):** Deze voorkomen de vrijgave van histamine en andere schadelijke stoffen bij allergische reacties. Voorbeelden zijn lomusol en lomudal. Ze worden vaak gebruikt bij astmapatiënten en soms bij chronische astmatiforme bronchitis [16](#page=16). * **Antibiotica:** Deze worden alleen toegediend indien strikt noodzakelijk vanwege het risico op resistentie [16](#page=16). #### 1.1.2 Soorten aërosoltoedieningsapparatuur Er zijn verschillende types aërosolapparatuur: * **Poederinhalatoren:** * **Werking:** Bevatten medicatie in fijne poedervorm die door een snelle, diepe en lange inademing naar de longen wordt getransporteerd. Geschikt voor patiënten vanaf ongeveer 7 jaar die krachtig kunnen inademen [18](#page=18). * **Voordelen:** Directe werking in de longen met een lagere dosis en minder bijwerkingen dan systemische toediening [18](#page=18). * **Nadelen:** Bij foutief gebruik of te zwakke inademing kan het medicijn in de mond/keelholte blijven hangen, wat leidt tot onvoldoende werking in de longen en een verhoogd risico op aantasting van het mondslijmvlies (bij ontstekingsremmers) [18](#page=18). * **Gebruik:** Vereist een specifieke techniek voor het klaarzetten, rechtop zitten, rustig uitademen, snel en diep inademen door het mondstuk, adem inhouden (5-10 sec) en rustig uitademen (niet over het mondstuk). Mond spoelen na gebruik is noodzakelijk, zeker bij corticosteroïden, om schimmelinfecties te voorkomen [19](#page=19). * **Doseer-/Dosisaërosols (puffer):** * **Werking:** Een spuitbusje met medicijn in drijfgas. Bij het indrukken van de houder wordt een afgepaste hoeveelheid medicijn verstuifd [19](#page=19). * **Voordelen:** Compact, draagbaar, geen externe stroombron nodig en produceert ideale neveldeeltjes [20](#page=20). * **Nadelen:** Afhankelijk van de ademhalingstechniek en hand-mondcoördinatie. Verstuiving moet tijdens de inademing gebeuren, gevolgd door een adempauze. Slechte techniek kan leiden tot afzetting in mond en keel en ongewenste neveneffecten [20](#page=20). * **Gebruik:** Schudden voor gebruik (indien nodig), rechtop zitten, rustig uitademen, mond over mondstuk, rustig, diep en lang inademen terwijl verstuiving plaatsvindt, adem inhouden (5-10 sec) en rustig uitademen (niet over mondstuk). Mond spoelen na gebruik [20](#page=20). * **Voorzetkamer (spacer/aerochamber):** * **Werking:** Een buis met mondstuk die tussen de puffer en de mond (of masker) wordt geplaatst. Het medicijn wordt in de kamer verstuifd, waardoor de patiënt rustig kan inademen zonder specifieke hand-mondcoördinatie. Vooral nuttig voor kinderen, ouderen of verwarde patiënten [21](#page=21). * **Aandachtspunten:** De uitgeademde lucht wordt via een klep afgevoerd, waardoor de in- en uitademing visueel zichtbaar is. Reiniging met water en zeep is dagelijks nodig. Vermijd statische lading door droog te wrijven; laat de spacer aan de lucht drogen [22](#page=22). * **Vernevelaar:** * **Werking:** Lost medicijnen op in een fijne mist door lucht onder hoge druk door een ventiel te blazen. Te grote deeltjes slaan neer in het apparaat. Vereist geen speciale ademtechniek. Geschikt voor baby's, jonge kinderen en ernstig kortademige patiënten [23](#page=23). * **Aandrijfsysteem:** Meestal een elektrische compressor thuis, of perslucht (soms met zuurstof) in het ziekenhuis [23](#page=23). * **Gebruik:** Gebruik een individuele set. Voeg medicatie toe aan het potje, eventueel met fysiologisch serum tot minimaal 3 ml. Sluit aan op perslucht (6-7 L/min) of zet het toestel aan. Gebruik bij voorkeur geen zuurstof als aandrijfgas, tenzij er geen perslucht beschikbaar is of in acute situaties. Patiënt comfortabel installeren, hoofd licht achterover, inademen door de mond gedurende minimaal 10-15 minuten, af en toe adem inhouden (± 5 sec). Vernevelen tot het apparaat 'sputtert'. Mond spoelen na gebruik [24](#page=24) [25](#page=25). * **Onderhoud:** Essentieel is het demonteren, reinigen en drogen van alle onderdelen die met de nevel in aanraking komen. Bewaar aërosols buiten bereik van kinderen, warmtebronnen en zonlicht [25](#page=25). #### 1.1.3 Verpleegkundige aandachtspunten bij aërosoltherapie * Voorzie een reserveapparaat [26](#page=26). * Gebruik eerst de bronchodilatator (bv. Ventolin) indien meerdere medicijnen worden gebruikt [26](#page=26). * Geïnhaleerde corticosteroïden kunnen schimmelinfecties en heesheid veroorzaken; mond spoelen na gebruik [26](#page=26). * Dien aërosoltherapie bij voorkeur vóór de maaltijd toe [26](#page=26). * Ultrasone apparaten moeten direct na inschakelen nevel produceren [26](#page=26). * Controleer de persluchtvernevelaar: deze moet 0,57 tot 1 ml verstuiven in 2 minuten [26](#page=26). ### 1.2 Zuurstoftherapie Zuurstof is een essentieel, kleurloos, reukloos en smaakloos gas voor het lichaam. Lucht op zeeniveau bevat ongeveer 20-21% zuurstof. Zuurstof kan echter ook toxisch zijn [27](#page=27). #### 1.2.1 Indicaties voor zuurstoftoediening Indicaties voor zuurstoftoediening omvatten: * Patiënten met bloedarmoede of een laag hemoglobine [27](#page=27). * Plotselinge ademnood [27](#page=27). * Verminderde longcapaciteit door ziekte [27](#page=27). * Comfort van de patiënt, met name terminale patiënten [27](#page=27). #### 1.2.2 Veiligheidsmaatregelen bij zuurstoftherapie Zuurstof is zeer brandgevaarlijk: * Verhoogd brandgevaar door elektrische vonken en roken [28](#page=28). * Contact met vette stoffen (bv. vaseline) vermijden, omdat deze spontaan kunnen ontbranden in contact met pure zuurstof [28](#page=28). * Niet roken in de kamer en minimaal 4 meter afstand houden van de zuurstofbron bij roken [28](#page=28). * Zuurstof is op zichzelf niet ontplofbaar, maar een vonk kan gemakkelijk brand veroorzaken. Explosiegevaar bestaat bij overdruk in de cilinder (bij vallen, stoten, verhoogde temperatuur) [28](#page=28). #### 1.2.3 Zuurstof bevochtigen * **Vroeger:** Bevochting was gebruikelijk, maar wordt nu afgeraden vanwege infectierisico's [28](#page=28). * **Nu:** Bevochting is meestal niet nodig bij lage flows (low flow) en wanneer zuurstof via de normale luchtwegen (neus) wordt toegediend, aangezien de neus de ingeademde lucht bevochtigt en verwarmt. Voorwaarde hierbij is zuurstof op kamertemperatuur en een intacte neus [28](#page=28). * **Wanneer wel bevochtigen?** * Patiënten met klachten van een droge neus of korsten [28](#page=28). * Patiënten met erg taai sputum [28](#page=28). * Wanneer de zuurstoftoediening de normale bevochtigingsfunctie van de neus omzeilt, zoals bij een nasofaryngeale (NF) katheter [28](#page=28). * Bij niet-invasieve beademingsondersteuning [28](#page=28). * **Methoden van bevochtiging (bij flows > 5 L/min):** * **Aquapack®:** Minder gangbaar [29](#page=29). * **Bubbelbevochtigers:** Hebben een verwaarloosbaar effect en kunnen een broeihaard zijn voor ziekteverwekkers [29](#page=29). * **Vernevelaars en verdampers:** Effectief. Verdampers bieden sterkere bevochtiging door het verwarmen van de lucht [29](#page=29). * **Kunstneus:** Gebruikt bij bijvoorbeeld tracheacanules of beademde patiënten om warmte en vochtigheid uit uitgeademde lucht te recyclen voor ingeademde lucht [29](#page=29). #### 1.2.4 Zuurstofintoxicatie (ter info) Een teveel aan zuurstof kan leiden tot de vorming van reactievere verbindingen en radicalen die cellen kunnen beschadigen. Het lichaam kan normale hoeveelheden afvalproducten opruimen met antioxidanten, maar hogere concentraties zuurstof verhogen de bijproducten boven dit vermogen [30](#page=30). * **Effecten op het lichaam:** * **Longen:** Irritatie van de luchtwegen, beginnend bij de luchtpijp en bronchiën, leidend tot hoestbuien, koorts, kortademigheid en uiteindelijk longoedeem (potentieel dodelijk). Dit treedt op bij zuurstofconcentraties vanaf 0,5 bar of 50% bij normale luchtdruk [31](#page=31). * **Baby's:** Te vroeg geboren baby's kunnen oogbeschadiging oplopen, leidend tot netvliesloslating [31](#page=31). * **Centraal zenuwstelsel:** Symptomen treden op bij partiële druk boven 1,6 bar (vooral bij persluchtduikers). Dit kan leiden tot visuele symptomen (kokerzien), oorsuizen, misselijkheid, tintelingen, gedragsveranderingen, duizeligheid en stuiptrekkingen [32](#page=32). #### 1.2.5 Vormen van zuurstoftherapie Verschillende methoden worden gebruikt voor zuurstoftoediening: * **Zuurstofbril (low flow):** * **Capaciteit:** 0,5 tot maximaal 6 liter per minuut (L/min). Maximaal 2 L/min bij zuigelingen, 4 L/min bij peuters/kinderen, 6 L/min bij volwassenen [33](#page=33). * **FiO2:** 24% tot 40%, afhankelijk van de flow [33](#page=33). * **Nadelen bij > 6 L/min:** Irritatie neusslijmvlies, oorsuizen, hoofdpijn, constant slikgevoel [33](#page=33). * **Voordelen:** Normale luchtweg blijft behouden, patiënt kan spreken, eten en drinken [34](#page=34). * **Nadelen:** Beperkte zuurstofopstapeling, kan neus en neusholtes kwetsen, neusslijmvlies kan uitdrogen of gekwetst raken, neuscanules kunnen verstopt raken [34](#page=34). * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Neus reinigen voor gebruik, neus regelmatig controleren en verzorgen, patiënt observeren op drukplekken, installatie controleren, leidingen 1x per week vervangen (eerder bij beschadiging) [35](#page=35). * **Zuurstofsonde (nasofaryngeale katheter):** * **Werking:** Een soepele, dunne kunststofsonde met zijdelingse openingen, via de neus ingebracht tot achter de keelholte (ter hoogte van de huig). Gebruikt voor lage concentraties zuurstof. Soms gebruikt na extubatie of bij verwarde patiënten die hun neusbril afdoen [36](#page=36). * **Capaciteit:** Flows van 1 tot 6 L/min [36](#page=36). * **FiO2:** 24% tot 40% [36](#page=36). * **Plaatsing:** Correcte plaatsing is essentieel. Foutieve plaatsing in de slokdarm kan maagdistentie veroorzaken (symptomen: misselijkheid, braken, oprispen van lucht, opgezet gevoel) [37](#page=37). * **Nadelen:** Hinderlijk, beperkte zuurstoftoediening, frequente controle van positie en symptomen, dagelijks herplaatsen wegens verstopping van openingen, moeilijker te fixeren [37](#page=37). * **Verpleegkundige zorgen:** Goede observatie, noteren in dossier, strikt naleven rookverbod, neus reinigen en verzorgen, sonde dagelijks verwijderen en eventueel in het andere neusgat aanbrengen, opletten met druk op neusvleugel om decubitus te voorkomen [37](#page=37). * **Mond-Neus Masker:** * **Werking:** Voor acute zuurstoftoediening. Lucht wordt ingeademd via het masker en uitgeademd door zijdelingse openingen. Minimum flow van 5 L/min is nodig om rebreathing te voorkomen. Non-rebreathing maskers zijn ook mogelijk [38](#page=38). * **Capaciteit:** Flows van 5 tot 10 L/min [38](#page=38). * **FiO2:** 30% tot 60% [38](#page=38). * **Voordelen:** Hoger debiet dan neusbril/sonde, ideaal voor respiratoir falen door hoogste FiO2 te bereiken [39](#page=39). * **Nadelen:** Kan hinderlijk zijn (claustrofobie), drukletsels veroorzaken, bemoeilijkt praten en eten [39](#page=39). * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Patiënt comfortabel installeren, naleven rookverbod/vaselinegebruik, controle positie masker, naleven voorschriften qua debiet en toediening [39](#page=39). * **Venturi masker:** * **Werking:** Levert een constante zuurstofconcentratie, onafhankelijk van het ademhalingspatroon, met een hoge flow (> 8 L/min) [40](#page=40). * **Capaciteit:** Flows van 3 tot 15 L/min [40](#page=40). * **FiO2:** 24% tot 80% [40](#page=40). * **Mechanisme:** De zuurstofconcentratie wordt geregeld door de vernauwing van de jet, waardoor meer of minder omgevingslucht wordt aangezogen. Teveel lucht verlaat het masker via geperforeerde openingen. Er zijn maskers met vaste of instelbare concentraties, vaak kleurgecodeerd (24-28-31-35-40-60%). Veel gebruikt bij COPD-patiënten [41](#page=41). * **Het open masker (OxyMask):** * **Werking:** Verschillende openingen mengen zuurstof met omgevingslucht en verminderen het herinademen van CO2 [42](#page=42). * **Capaciteit:** Flow van 1 L/min tot meer dan 15 L/min [42](#page=42). * **FiO2:** 24% - 90%. Ideaal voor patiënten met wisselende zuurstofbehoefte [42](#page=42). * **Voordelen:** Groot bereik van zuurstofpercentages, patiënt kan communiceren, eten of drinken, beschikbaar in verschillende maten, minder kans op herinademen van CO2, consistente zuurstofconcentratie vergeleken met Venturimasker [43](#page=43). * **Mechanisme:** Een centraal pin- en diffusiesysteem concentreert en stuurt de zuurstofstroom naar de neus en mond van de patiënt [43](#page=43). * **High Nasal Flow (Optiflow®) / Hoge flow zuurstoftherapie (HFZT):** * **Concept:** Recente, comfortabele vorm van zuurstoftherapie waarbij bevochtigde en verwarmde zuurstof aan hoge flow wordt toegediend [45](#page=45). * **Voordelen:** Betere tolerantie, minder irritatie en uitdroging van slijmvliezen. Vaak beter verdragen dan non-rebreathing maskers of CPAP. Kan bronchoconstrictieve reflexen voorkomen. Bevordert slijmoplossing en sputum evacuatie [45](#page=45). * **Effectiviteit:** Door hoge flow wordt de anatomische dode ruimte 'gespoeld', wat leidt tot betere alveolaire ventilatie. Vermindert ademarbeid en de kans op intubatie en invasieve beademing [46](#page=46). * **Non-Rebreathing Masker:** * **Werking:** Geen herinademing van lucht mogelijk door ventielen. Een reservoir (zakje) aan het masker bevat zuurstof die bij inademing naar de longen wordt gezogen [47](#page=47). * **Capaciteit:** Flows tussen 10 L/min en 15 L/min [47](#page=47). * **FiO2:** Hoge concentraties tussen de 60% en 80% [47](#page=47). * **Praktische aandachtspunten:** Vereist minimaal 10 L/min flow om het reservoir te vullen. Moet goed afsluiten rond mond en neus om lekkage te minimaliseren en maximale zuurstofinname te garanderen. Aanbevolen bij respiratoir falen [48](#page=48). * **Hyperbare zuurstoftherapie (HBOT):** * **Werking:** Ademhalen van 100% zuivere zuurstof in een ruimte met verhoogde omgevingsdruk (2,5 ATA of 15 meter diepte). Sessies wisselen zuurstof en normale lucht af, variërend in duur en frequentie. Het lichaam krijgt 10 tot 15 keer meer zuurstof, wat herstel kan bevorderen [49](#page=49). * **Praktische toepassingen:** Duikongevallen, CO-intoxicaties, gasembolie, acute doofheid, moeilijk genezende diabetische wonden, weefselbeschadiging na radiotherapie, pletwonden, slecht genezende wonden [50](#page=50). * **Nadelen:** Moet onder medisch toezicht gebeuren. Zuurstof onder hoge druk is toxisch voor longen en CZS. Groot ontploffingsgevaar vereist voorzorgsmaatregelen. Patiënten moeten geïnformeerd worden over resterende zuurstofconcentratie (bv. niet roken) [51](#page=51). * **Ambu:** * **Werking:** Een ballon met masker en terugslagklep die kan worden aangesloten op zuurstof. Kan de mechanische activiteit van de longen vervangen [52](#page=52). * **Gebruik:** Hoofd in extensie (gestrekt) bij patiënten >1 jaar; neutrale positie bij kinderen <1 jaar. Best achter de patiënt staan. Masker moet goed aansluiten [52](#page=52). * **Onderhoud:** Connectiestukken steriliseren, masker goed reinigen [52](#page=52). * **Factoren die effectieve ventilatie belemmeren:** Afsluiting van de luchtweg, beperkte uitzetting van de borstkas [53](#page=53). * **Mayocanule:** * **Werking:** Een kunstmatige luchtweg die in de keel van de patiënt wordt aangebracht om de tong naar voren te houden en de luchtweg vrij te houden. Afstand wordt gemeten van mondhoek tot oorlel [54](#page=54). * **Indicaties:** Na een epilepsie aanval, post-narcose, bewusteloze patiënten [55](#page=55). --- # Fysiologie en pathologie van de luchtwegen Dit gedeelte behandelt de normale functie van de luchtwegen, inclusief de rol van neus, trilhaarepitheel en witte bloedcellen, evenals de fysiologie en problemen met hoesten en slijmafvoer [3](#page=3). ### 2.1 De normale functie van de luchtwegen De primaire functies van de luchtwegen omvatten de aanvoer van zuurstof naar het bloed en de afvoer van koolstofdioxide uit het bloed [4](#page=4). #### 2.1.1 Functie van neus- en neusbijholte De neus en bijholten spelen een cruciale rol in de ademhalingsfysiologie door: * De ingeademde lucht te verwarmen [6](#page=6). * Stof- en vuildeeltjes op te vangen [6](#page=6). * De lucht te bevochtigen [6](#page=6). #### 2.1.2 Functie van het trilhaarepitheel Het trilhaarepitheel bedekt de wand van de bronchiën en is essentieel voor de reiniging van de luchtwegen. Deze trilharen bewegen volgens een specifiek patroon, wat resulteert in een golfbeweging. Op de trilharen rust een dun laagje slijm waarin indringers, zoals stofdeeltjes en pathogenen, gevangen worden en vervolgens op deze "lopende band" naar buiten worden afgevoerd [7](#page=7). #### 2.1.3 Functie van de witte bloedcellen Witte bloedcellen (ook wel witte bloedlichaampjes genoemd) zijn cruciaal voor de immuunafweer in de luchtwegen. Hun functie omvat het ontdekken van bacteriën in de bronchus, het passeren van de bloedvatwand om fagocytose uit te voeren (het opnemen en vernietigen van bacteriën), en nadien worden ze via het slijm uitgescheiden [8](#page=8). ### 2.2 Fysiologie van het hoesten Hoesten is een complex fysiologisch proces dat begint met een diepe inademing. Vervolgens wordt de stemspleet gesloten en spannen de uitademingsspieren zich aan, waardoor de druk binnen de longen toeneemt. Wanneer de stembanden ontspannen, wordt lucht met zeer hoge snelheid naar buiten gestoten, wat het meegevoerde slijm met zich meeneemt met snelheden tot wel 600 liter per minuut. Indien het slijm de mond bereikt, wordt het verwijderd door op te geven of te slikken. Het trilhaarepitheel transporteert slijm tot aan de hilum (bovenaan de longen), vanwaar het door hoesten naar de mond kan worden gebracht [10](#page=10) [9](#page=9). > **Tip:** Een efficiënte hoest is essentieel voor het verwijderen van slijm en het voorkomen van infecties in de luchtwegen. #### 2.2.1 Factoren die hoesten kunnen belemmeren Verschillende factoren kunnen de effectiviteit van hoesten verminderen: * Krachtverlies [11](#page=11). * Verlamming van de ademhalingsspieren [11](#page=11). * Pijn [11](#page=11). * Uitputting [11](#page=11). * Storingen in de functie van de larynx, bijvoorbeeld door een tracheacanule [11](#page=11). * De dikte en taaiheid van het slijm [11](#page=11). Wanneer de hoest minder actief en effectief wordt, kan dit leiden tot "inadequaat ophoesten van slijmen", wat resulteert in slijmen die achterblijven in de longen, een proces dat stagnatie wordt genoemd [11](#page=11). #### 2.2.2 Oorzaken van slijmstagnatie Er zijn diverse oorzaken voor stagnatie van slijm in de longen: * Belemmering van de neusfunctie, waardoor men door de mond gaat ademen [11](#page=11). * Onvoldoende doorstroming van slijm naar buiten wanneer een deel van de long niet volledig wordt gebruikt [11](#page=11). * Bedlegerige patiënten [11](#page=11). * Verlamming van de ademhalingsspieren [11](#page=11). * Pijn in de thoraxwand die het ophoesten bemoeilijkt [11](#page=11). * Pijn in de buik die het ophoesten bemoeilijkt [11](#page=11). * Koorts, waarbij water in het slijm gemakkelijker verdampt, wat leidt tot taaiere slijmen [11](#page=11). Stagnatie van slijm in de longen leidt tot het indikken van de slijmen [11](#page=11). ### 2.3 Pathologie van mucusaccumulatie Het stagneren en indikken van slijmen kan leiden tot ontstekingsreacties in de longen. Deze ontstekingsreacties zorgen op hun beurt voor een verhoogde productie van slijm in de longen, wat resulteert in "mucusaccumulatie" [12](#page=12). Het proces kan als volgt worden samengevat: Belemmering van slijmafvoer $\rightarrow$ Ophoping van slijm (stagnatie) $\rightarrow$ Indikking van slijm $\rightarrow$ Ontsteking $\rightarrow$ Verhoogde productie en indikking van slijm [12](#page=12). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Medicatietoediening | Het proces van het toedienen van medicijnen aan een patiënt, waarbij verschillende methoden en overwegingen zoals diabetesbehandeling en trombosepreventie relevant zijn. | | Aërosoltherapie | Een medische behandeling waarbij medicijnen, opgelost in een vloeistof, worden verneveld of verstuifd om aandoeningen van de luchtwegen te behandelen. Het is een directe toedieningsvorm voor de lagere luchtwegen. | | Zuurstoftherapie | De toediening van extra zuurstof aan patiënten die onvoldoende zuurstof binnenkrijgen, vaak gebruikt bij ademnood, bloedarmoede of voor comfort van terminale patiënten. | | Trilhaarepitheel | Een type cellen dat de luchtwegen bedekt en door middel van een golvende beweging slijm en ingevangen deeltjes naar buiten afvoert, wat essentieel is voor de reiniging van de longen. | | Witte bloedcellen | Componenten van het immuunsysteem die bacteriën en andere indringers in de luchtwegen detecteren, fagocyteren (opeten) en vervolgens via slijm worden uitgescheiden. | | Fysiologie hoesten | Het proces van hoesten, beginnend met een diepe inademing, het sluiten van de stemspleet, het verhogen van de druk in de longen en het met hoge snelheid uitstoten van lucht die slijm meeneemt. | | Stagnatie van slijm | De ophoping en indikking van slijm in de longen, wat kan leiden tot ontstekingsreacties en een verhoogde slijmproductie, en wordt veroorzaakt door belemmerde slijmafvoer. | | Mucusaccumulatie | De abnormale ophoping van slijm in de luchtwegen, vaak als gevolg van belemmerde slijmafvoer en indikking, wat leidt tot ontstekingen en verhoogde slijmproductie. | | Bronchodilatoren | Medicijnen die de luchtwegen verbreden, zoals Ventolin (salbutamol) en Atrovent, en worden gebruikt om de ademhaling te vergemakkelijken bij aandoeningen zoals astma. | | Mucolytica | Medicijnen die slijm oplossen of verdunnen, zoals Acetylcysteïne, om het ophoesten van taai slijm te vergemakkelijken. | | Cortisone | Ontstekingsremmende medicijnen die vaak via inhalatie worden toegediend, zoals Pulmicort en Flixotide, om ontstekingen in de luchtwegen te bestrijden. | | Poederinhalator | Een apparaat dat medicijnen in poedervorm toedient, waarbij de patiënt het medicijn via een snelle, diepe en lange inademing in de longen brengt. | | Dosisaërosol (puffer) | Een klein spuitbusje dat medicijn bevat opgelost in drijfgas, waarbij een afgepaste hoeveelheid medicijn naar buiten wordt verstuifd bij het indrukken, bedoeld voor inhalatie tijdens het inademen. | | Voorzetkamer (spacer) | Een hulpmiddel dat tussen de puffer en de mond wordt geplaatst om de hand-mondcoördinatie te vergemakkelijken, vooral bij kinderen en ouderen, zodat het medicijn rustiger kan worden ingeademd. | | Vernevelaar | Een apparaat dat medicijnen oplost in een fijne mist door lucht onder hoge druk te blazen, waardoor de patiënt de nevel gemakkelijk kan inademen zonder speciale ademtechniek. | | Zuurstofbril (neusbril) | Een hulpmiddel met twee kleine buisjes die in de neus worden geplaatst om lage tot matige stromen zuurstof toe te dienen, waarbij de patiënt normaal kan spreken, eten en drinken. | | Zuurstofsonde (nasofaryngeale katheter) | Een dunne, soepele sonde die via de neus tot achter de keelholte wordt ingebracht om lage concentraties zuurstof toe te dienen, soms gebruikt na extubatie of bij verwarde patiënten. | | Mond-Neus Masker | Een masker dat over mond en neus wordt geplaatst om zuurstof toe te dienen, ideaal voor hogere debieten en het bereiken van hogere zuurstofconcentraties, maar kan als hinderlijk worden ervaren. | | Venturi masker | Een masker dat een constante zuurstofconcentratie levert, onafhankelijk van het ademhalingspatroon, door de hoeveelheid aangezogen omgevingslucht te regelen, vaak gebruikt bij COPD-patiënten. | | OxyMask (open masker) | Een masker met verschillende openingen dat een mix van zuurstof en omgevingslucht mogelijk maakt, met een groot bereik in zuurstofpercentages en een verminderde kans op CO2-herademing. | | High Flow Nasal Therapy (HFZT) | Een recentere en comfortabele vorm van zuurstoftherapie waarbij bevochtigde en verwarmde zuurstof aan hoge flow wordt toegediend, wat de ademarbeid vermindert en slijmoplossing bevordert. | | Non-Rebreathing Masker | Een masker met een reservoirzak en ventielen die voorkomt dat uitgeademde lucht opnieuw wordt ingeademd, ontworpen om de hoogste zuurstofconcentraties te bereiken, aanbevolen bij respiratoir falen. | | Hyperbare zuurstoftherapie (HBOT) | Een medische behandeling waarbij 100% zuivere zuurstof wordt ingeademd in een ruimte met verhoogde omgevingsdruk, bedoeld om weefselherstel te bevorderen en infecties te bestrijden. | | Ambu | Een ballon met een masker en terugslagklep die gebruikt wordt om de mechanische activiteit van de longen te vervangen en kunstmatige beademing te bieden, vooral in acute situaties. | | Mayocanule | Een kunstmatige luchtweg die in de keel wordt aangebracht om de tong naar voren te houden en de luchtweg vrij te houden, gebruikt na epilepsieaanvallen, narcose of bij bewusteloze patiënten. |