Pneumo_Les 10_Longziekten_Respiratoir falen_04122025.pptx

# Definitie en pathofysiologie van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie omvat de definities van hypoxemische en hypercapnische vormen, de onderliggende pathofysiologische mechanismen zoals ventilatie-perfusie mismatch, diffusieproblemen en shuntvorming, en de diagnostische methoden. ## 1. Definitie en classificatie van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie wordt gedefinieerd als het falen van het ademhalingssysteem om adequate zuurstofvoorziening aan het lichaam te garanderen en/of adequate koolstofdioxideafvoer te bewerkstelligen. Dit kan leiden tot levensbedreigende situaties die een opname op intensieve zorgen vereisen, waarbij de reversibiliteit van de aandoening een cruciale factor is voor de behandelstrategie. ### 1.1 Hypoxemische respiratoire insufficiëntie (Type I) * **Definitie:** Gekenmerkt door een verlaagde arteriële zuurstofspanning ($PaO_2$) lager dan $60$ mmHg (wat overeenkomt met een arteriële zuurstofsaturatie ($SaO_2$) lager dan $90$%). De arteriële koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$) is normaal of verlaagd. * **Pathofysiologisch mechanisme:** Primair een probleem van de longen zelf, waarbij er een gestoorde zuurstofopname vanuit de alveolen naar de longcirculatie optreedt. * **Oorzaken:** * Ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch. * Gestooorde alveolaire gasuitwisseling (diffusieproblemen). * Rechts-links shunting (bloed passeert de longcirculatie zonder zuurstofopname). * Alveolaire hypoventilatie (in mindere mate, kan bijdragen). * Hoge altitude. ### 1.2 Hypercapnische respiratoire insufficiëntie (Type II) * **Definitie:** Gekenmerkt door een verhoogde arteriële koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$) boven de $45$ mmHg. De $PaO_2$ kan normaal zijn, maar is vaak ook verlaagd. * **Pathofysiologisch mechanisme:** Primair een probleem van de respiratoire pomp (ademhalingsspieren, zenuwen, of centraal sturend mechanisme), leidend tot alveolaire hypoventilatie en onvoldoende afvoer van koolstofdioxide. * **Oorzaken:** * Alveolaire hypoventilatie (pump failure). * Verminderde ademhalingsdrive. * Neuromusculaire aandoeningen die de ademhalingsspieren aantasten. * Thoracale wandafwijkingen die de mechanica van de ademhaling beperken. * Ernstige obstructieve longziekten (bv. COPD, astma) die leiden tot hypoventilatie. ### 1.3 Acute versus chronische respiratoire insufficiëntie * **Acute respiratoire insufficiëntie:** Ontwikkelt zich snel en leidt tot abrupte veranderingen in $PaCO_2$ en pH. Metabole compensatiemechanismen, zoals de nierfunctie, hebben nog geen significante aanpassingstijd gehad, wat leidt tot acidose (lage pH). * **Chronische respiratoire insufficiëntie:** Ontwikkelt zich geleidelijk, waardoor de nieren tijd hebben om te compenseren door bicarbonaat te reabsorberen. De pH kan hierdoor genormaliseerd zijn, ondanks een aanhoudend verhoogde $PaCO_2$. ## 2. Pathofysiologie van respiratoire insufficiëntie De pathofysiologie van respiratoire insufficiëntie berust op verstoringen in de gasuitwisseling en/of de ventilatie. ### 2.1 Ventilatie-perfusie (V/Q) mismatch * Dit is een veelvoorkomende oorzaak van hypoxemie. Het treedt op wanneer de verhouding tussen de ventilatie (luchttoevoer naar alveolen) en de perfusie (bloedtoevoer door de longcapillairen) niet optimaal is. * **Hoge V/Q ratio:** Dit betekent dat er meer ventilatie is dan perfusie (bv. bij longembolie of emfyseem waarbij de capillairen vernietigd zijn). Dit resulteert in een "dode ruimte" ventilatie, waarbij lucht wel de alveolen bereikt maar niet effectief wordt geoxygeneerd door gebrek aan bloedcontact. * **Lage V/Q ratio:** Dit betekent dat er meer perfusie is dan ventilatie (bv. bij ernstige pneumonie waarbij alveolen gevuld zijn met vocht of pus, of bij bronchusobstructie). Dit leidt tot shunting: bloed passeert de alveolen zonder adequate zuurstofopname. ### 2.2 Impairment van alveolaire gasuitwisseling (diffusieproblemen) * Dit mechanisme treedt op wanneer de alveolair-capillaire membraan verdikt of beschadigd is, wat de diffusie van zuurstof vanuit de alveolen naar het bloed belemmert. * **Oorzaken:** Longfibrose, longoedeem, longontsteking. * **Gevolg:** Er is meer tijd nodig voor de volledige verzadiging van hemoglobine met zuurstof. Dit kan leiden tot hypoxemie, vooral tijdens inspanning wanneer de doorbloedingstijd in de longcapillairen verkort is. De $PaO_2$ kan dan bij inspanning dalen (desaturatie), wat zich kan manifesteren als dyspnoe. ### 2.3 Rechts-links shunting * Hierbij stroomt bloed van de rechterharthelft naar de linkerharthelft zonder door de longcapillairen te passeren, waardoor het bloed niet geoxygeneerd wordt. * **Intrapulmonale shunting:** Dit kan optreden bij structurele afwijkingen in de longen, zoals arterioveneuze malformaties of bij ernstige alveolaire consolidatie. * **Extrapulmonale shunting:** Dit betreft structurele hartafwijkingen (bv. een atrium septumdefect) of complexe congenitale hartafwijkingen waarbij bloed de longcirculatie omzeilt. ### 2.4 Alveolaire hypoventilatie * Dit is een vermindering van de totale hoeveelheid lucht die per minuut de alveolaire ruimte bereikt. Dit is de primaire oorzaak van hypercapnische respiratoire insufficiëntie. * **Oorzaken:** * **Centrale depressie van de ademhalingscentra:** Door medicatie (analgetica, sedativa), hersenletsels (CVA, tumor, encefalitis), of neurologische aandoeningen. * **Neuromusculaire aandoeningen:** Aantasting van de ademhalingsspieren (bv. ALS, myasthenia gravis, spierdystrofieën). * **Thoracale wandafwijkingen:** Kyfoscoliose, borstwandtrauma, ernstige obesitas die de beweging van de borstkas beperken. * **Obstructie van de luchtwegen:** Zonder adequate compensatie van de ademhalingsfrequentie of diepte (bv. ernstige COPD-exacerbatie). ## 3. Diagnostiek van respiratoire insufficiëntie De diagnostiek van respiratoire insufficiëntie is cruciaal voor het identificeren van het type en de ernst van het falen, en voor het opstellen van een passend behandelplan. ### 3.1 Bloedgasanalyse * **Arteriële bloedgasanalyse (ABG):** Beschouwd als de gouden standaard voor het vaststellen van respiratoire insufficiëntie. Het geeft directe waarden voor $PaO_2$, $PaCO_2$, pH, bicarbonaat ($HCO_3^-$), en zuurstofsaturatie ($SaO_2$). * **Capillaire bloedgasanalyse:** Kan een goede schatting geven van de pH en $PaCO_2$, maar is minder betrouwbaar voor het bepalen van de $PaO_2$. Vaak gebruikt als minder invasief alternatief, bijvoorbeeld bij een vingerprik. * **Veneuze bloedgasanalyse:** Kan indicatief zijn voor de $CO_2$ en pH, maar is niet bruikbaar voor de $O_2$ status. ### 3.2 Pulmonale functieonderzoeken * **Spirometrie:** Meet de luchtvolumes en stromingssnelheden, essentieel voor het diagnosticeren van obstructieve en restrictieve longziekten. * **Slaaponderzoek (polysomnografie):** Wordt gebruikt om nachtelijke respiratoire stoornissen te detecteren, zoals slaapapneu, die kunnen bijdragen aan chronische hypercapnie en hypoxemie. ### 3.3 Andere diagnostische methoden * **Transcutane $CO_2$ meting ($TcCO_2$):** Meet de $CO_2$ spanning door de huid, wat een continue monitoring mogelijk maakt, vooral nuttig bij patiënten die niet invasief geventileerd worden. * **Eind-expiratoire $CO_2$ meting ($EtCO_2$):** Meet de $CO_2$ concentratie aan het einde van de uitademing, vaak gebruikt bij beademing. * **Zuurstofsaturatiemeting ($SpO_2$):** Een niet-invasieve meting met een pulsoximeter, die de fractionele verzadiging van hemoglobine met zuurstof schat. Kan echter onbetrouwbaar zijn bij slechte perifere perfusie of bepaalde pigmenten. * **Alveolo-arteriële (A-a) $O_2$ gradiënt:** Dit is het verschil tussen de zuurstofspanning in de alveolen ($PAO_2$) en de arteriële zuurstofspanning ($PaO_2$). Het is een maat voor de efficiëntie van de gasuitwisseling in de longen. $$PAO_2 = FiO_2 \times (Patm - PH_2O) - \frac{PaCO_2}{R}$$ Waar: * $FiO_2$ is de fractionele inspiratoire zuurstofconcentratie. * $Patm$ is de atmosferische druk (ongeveer $760$ mmHg). * $PH_2O$ is de waterdampdruk in de alveolen (ongeveer $47$ mmHg). * $PaCO_2$ is de arteriële koolstofdioxidespanning. * $R$ is het respiratoire quotiënt (ongeveer $0.8$). Een verhoogde A-a gradiënt (> $15-20$ mmHg) duidt op problemen met de gasuitwisseling, zoals V/Q mismatch, shunt, of diffusieabnormaliteiten. ## 4. Klinische manifestaties van respiratoire insufficiëntie De symptomen van respiratoire insufficiëntie variëren afhankelijk van het type (hypoxemisch of hypercapnisch), de acuutheid, en de onderliggende oorzaak. ### 4.1 Klinische consequenties van hypoxemie/hypoxie * **Subjectieve symptomen:** Dyspnoe (kortademigheid), palpitaties. * **Objectieve tekenen:** Cyanose (blauwe verkleuring van huid en slijmvliezen), tekenen van orgaanfalen door zuurstoftekort. * **Rechtszijdige hartfalen:** Kan optreden bij chronische hypoxemie als gevolg van pulmonale hypertensie (bv. verhoogde leverenzymen, oedeem). ### 4.2 Klinische consequenties van chronische hypercapnie * **Subjectieve symptomen:** Hoofdpijn (vooral 's ochtends), slaperigheid overdag (hypersomnolentie), verminderde intellectuele prestaties, onrustige slaap met nachtmerries. * **Objectieve tekenen:** "Kikkerogen" (wazig zicht), flapping tremor (asterixis), tekenen van pulmonale hypertensie. > **Tip:** Het is belangrijk te onthouden dat dyspnoe niet altijd gepaard gaat met hypoxemie (bv. bij het hyperventilatiesyndroom, hartfalen, of anemmie) en hypoxemie kan voorkomen zonder duidelijke dyspnoe (bv. de "happy hypoxemic" patiënt met COVID-19). ## 5. Oorzaken van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie kan worden onderverdeeld in "lung failure" (leidend tot hypoxemie) en "pump failure" (leidend tot hypercapnie), of een combinatie daarvan. ### 5.1 Oorzaken van acute respiratoire insufficiëntie * **Lung failure (hypoxemie):** * Ernstige pneumonie * Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) * Longembolie * Acute exacerbatie van COPD of astma * Longcontusie * Cardiogeen en niet-cardiogeen longoedeem * **Pump failure (hypercapnie):** * Centrale alveolaire hypoventilatie (door medicatie, overdosis) * Neuromusculaire aandoeningen (bv. na neuromusculaire blokkade) * Thoracale wandstoornissen (trauma) * Acute exacerbatie van COPD (met hypoventilatie) * **Acute-on-chronische respiratoire insufficiëntie:** Een plotselinge verslechtering van een reeds bestaande chronische respiratoire aandoening. ### 5.2 Oorzaken van chronische respiratoire insufficiëntie * **Lung failure (hypoxemie):** * Chronische obstructieve pulmonale aandoening (COPD) * Longfibrose (interstitiële longziekten) * Cystic Fibrosis * Pulmonale hypertensie * Chronisch hartfalen * Lymfangitis carcinomatosa * **Pump failure (hypercapnie):** * Centrale alveolaire hypoventilatie (bv. centrale slaapapneu) * Neuromusculaire aandoeningen (bv. ALS, spierdystrofieën) * Thoracale wandafwijkingen (bv. ernstige kyfoscoliose, chronische thoraxwandstoornissen) * Eindstadium COPD of longfibrose met respiratoire spierzwakte. --- *De bovenstaande samenvatting is gebaseerd op de verstrekte documentatie en dient als een uitgebreid studiehulpmiddel voor het onderwerp "Definitie en pathofysiologie van respiratoire insufficiëntie".* --- # Oorzaken en klinische kenmerken van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie, of ademhalingsfalen, kan worden geclassificeerd als hypoxemisch (longfalen) of hypercapnisch (pompfalen), met specifieke oorzaken en klinische manifestaties die de diagnose en behandeling sturen. ### 2.1 Definitie en pathofysiologie Respiratoire insufficiëntie wordt gedefinieerd als het onvermogen van het ademhalingssysteem om adequate gasuitwisseling te handhaven. Dit kan zich manifesteren als hypoxemie (lage zuurstofspanning in het arterieel bloed, $PaO_2 < 60$ mmHg, wat overeenkomt met een saturatie van minder dan 90%), of hypercapnie (verhoogde koolstofdioxidespanning in het arterieel bloed, $PaCO_2 > 45$ mmHg). Er worden twee hoofdtypes onderscheiden: * **Type I: Hypoxemisch respiratoir falen (Longfalen)** * Gekenmerkt door hypoxemie ($PaO_2 < 60$ mmHg) met normale of verlaagde $PaCO_2$. * De oorzaak ligt in problemen met de longen zelf, waardoor zuurstofopname vanuit de alveolen naar de longcirculatie wordt belemmerd. * **Basale mechanismen:** * Ventilatie-perfusie mismatch (V/Q mismatch): Een disbalans tussen de ventilatie van de longblaasjes en de bloedperfusie van de capillairen. Dit kan variëren van gebieden met ventilatie maar geen perfusie (dode ruimte ventilatie, bv. longembolie) tot gebieden met perfusie maar geen ventilatie (shunting, bv. ernstige pneumonie). * Belemmering van de alveolaire gasuitwisseling (diffusie): Verdikking van het alveolair-capillaire membraan, zoals bij longfibrose, vertraagt de zuurstofopname. Dit kan vooral merkbaar worden bij inspanning, waar de tijd voor zuurstofopname in de capillairen beperkt is. * Rechts-links shunt: Bloed dat de longcirculatie omzeilt en direct van de rechter- naar de linkerkant van het hart gaat, of arterio-veneuze shunts binnen de longen. Hierdoor passeert bloed de longen zonder zuurstof op te nemen. * **Type II: Hypercapnisch respiratoir falen (Pompfalen)** * Gekenmerkt door hypercapnie ($PaCO_2 > 50$ mmHg), vaak gepaard gaande met hypoxemie. * De oorzaak ligt in een falen van de respiratoire pomp, wat leidt tot alveolaire hypoventilatie en onvoldoende uitademing van $CO_2$ ( $CO_2$ retentie). * **Mechanismen:** * Centrale depressie van het ademhalingscentrum (bv. door medicatie, hersenstamletsels). * Neuromusculaire aandoeningen die de ademhalingsspieren aantasten (bv. ALS, myasthenia gravis, spierdystrofieën). * Stoornissen in de mechanica van de thoraxwand (bv. ernstige kyfoscoliose, borstwandletsels, flail chest). * Verhoogde weerstand in de luchtwegen en/of verminderde longelasticiteit in combinatie met ademhalingsspierzwakte (bv. eindstadium COPD, longfibrose). ### 2.2 Diagnostiek De diagnose van respiratoire insufficiëntie steunt op: * **Bloedgasanalyse:** Arterieel of capillair (vingerprik) bloedonderzoek is essentieel. * Arteriële bloedgassen meten de zuurstofspanning ($PaO_2$), koolstofdioxidespanning ($PaCO_2$), pH en bicarbonaat ($HCO_3^-$). * Capillaire bloedgassen geven een goede indicatie van $pH$ en $PaCO_2$, maar $PaO_2$ is minder betrouwbaar. * In rust zijn de normale waarden: $pH \approx 7.40$, $PaCO_2 \approx 40$ mmHg. * Bij **acuut** respiratoir falen is de $pH$ vaak laag door de snelle stijging van $CO_2$ en nog geen metabole compensatie. * Bij **chronisch** respiratoir falen treedt metabole compensatie op via de nieren, waardoor de $pH$ normaliseert ondanks een verhoogde $PaCO_2$. * **Saturatiemeting ($SpO_2$):** Geeft een schatting van de zuurstofsaturatie en kan een indicatie geven van hypoxemie, maar is minder nauwkeurig dan $PaO_2$. * **End-tidal $CO_2$ ($EtCO_2$) en transcutane $CO_2$ (Tc$CO_2$):** Metingen van $CO_2$ aan het einde van de uitademing of via de huid. $TcCO_2$ kan relatief goed de $PaCO_2$ weerspiegelen in rust, maar verandert significant tijdens de nacht, met name tijdens REMslaap. * **Polysomnografie (slaapstudie):** Belangrijk bij verdenking op slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, die 's nachts het eerst tot respiratoire insufficiëntie kunnen leiden. ### 2.3 Klinische kenmerken De klinische manifestaties van respiratoire insufficiëntie zijn divers en afhankelijk van het type en de ernst, acute versus chronische aard, en de onderliggende oorzaak. #### 2.3.1 Dyspneu Dyspneu, of kortademigheid, is een subjectieve gewaarwording van ademnood en is een van de meest voorkomende symptomen. Het is belangrijk om te beseffen dat dyspneu niet altijd samengaat met hypoxemie, en omgekeerd. * **Dyspneu met hypoxemie:** Vaak gezien bij longoedeem, pneumonie, longembolie, ARDS. * **Dyspneu zonder hypoxemie:** Kan optreden bij: * Zware inspanning bij gezonde individuen. * Hyperventilatiesyndroom. * Hartfalen (cardiomyopathie, kleplijden). * Anemie, hyperthyreose. * Veralgemenende spierzwakte of deconditionering. * Hyperinflatie bij COPD. * Ademspierzwakte. * Palliatieve context. * **Hypoxemie zonder dyspneu:** Kan voorkomen bij zogenaamde "happy hypoxemics" (bv. COVID-19) of tijdens langeafstandsvluchten waarbij de saturatie kan dalen zonder dat dit direct leidt tot kortademigheid. #### 2.3.2 Cyanose Cyanose is een blauwverkleuring van de huid en slijmvliezen door een verhoogde concentratie gedeoxygeneerd hemoglobine in het bloed (meestal boven 50 g/L). * **Centrale cyanose:** Aangezicht, lippen, tong. Wijst op algemene hypoxemie door problemen met longen of hart. * **Perifere cyanose:** Vingers, tenen, oren. Vaak een gevolg van verhoogde zuurstofextractie door trage bloedcirculatie, vaak in combinatie met centrale cyanose. #### 2.3.3 Gevolgen van hypoxemie en hypoxie Naast dyspneu en cyanose kunnen de gevolgen van hypoxemie en hypoxie omvatten: * Palpitaties (hartkloppingen). * Rechtszijdig hartfalen (cor pulmonale), met als gevolg oedeem en verhoogde leverenzymen. #### 2.3.4 Gevolgen van chronische hypercapnie Chronische hypercapnie kan leiden tot diverse symptomen en tekenen: * Ochtendhoofdpijn (door verhoogde intracraniële druk). * Gedurende de dag slaperigheid en verminderde intellectuele prestaties. * Rusteloze slaap, nachtmerries. * "Kikkerogen" (oogbollen die naar beneden en naar buiten afwijken) en wazig zien. * Flapping tremor (astérixis), een type tremor die optreedt bij het in dorsaalflexie houden van de hand. * Tekenen van pulmonale hypertensie. ### 2.4 Oorzaken van respiratoire insufficiëntie #### 2.4.1 Acute respiratoire insufficiëntie * **Longfalen (hypoxemie):** * Ernstige pneumonie. * Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): Niet-cardiogeen longoedeem met verhoogde stijfheid van de long en intrapulmonale shunting, leidend tot hypoxemie. Oorzaken zijn onder andere ernstige infecties/sepsis, ernstig trauma, shock, bloedtransfusies, longembolie, aspiratie. * Acute exacerbatie van COPD. * Acuut longoedeem (niet gerelateerd aan hartfalen). * Longembolie. * Aspiratie. * Trauma van long en thorax. * Astma-exacerbatie. * **Pompfalen (hypercapnie):** * Centrale alveolaire hypoventilatie door sedativa, analgetica, anesthesie, postoperatief. * Neuromusculaire aandoeningen (bv. door spierverslappende middelen). * Thoraxwandstoornissen (bv. thoraxtrauma). #### 2.4.2 Chronische respiratoire insufficiëntie * **Longfalen (hypoxemie):** * Chronische Obstructieve Pulmonale Ziekte (COPD). * Interstitiële longziekten (bv. longfibrose). * Cystic Fibrosis (taaislijmziekte). * Bronchopulmonale dysplasie (vooral bij prematuren). * Pulmonale hypertensie (met verdikking van de alveolaire membraan aan de vaatwandzijde). * Chronisch hartfalen. * Lymfangitis carcinomatosa (metastasen in de long via lymfevaten). * **Pompfalen (hypercapnie):** * Centrale alveolaire hypoventilatie (bv. centrale slaapapneu, hersentumoren, na beroerte). * Neuromusculaire aandoeningen (bv. spierdystrofieën zoals Duchenne, ALS, polio). * Stoornissen in de mechanica van de thoraxwand (bv. ernstige kyfoscoliose, thoraxwandstoornissen). * Eindstadium COPD of longfibrose met ademspierzwakte. ### 2.5 Behandeling van respiratoire insufficiëntie De behandeling is gericht op het aanpakken van de oorzaak, het verbeteren van de longfunctie, en het corrigeren van de gaswisseling. * **Behandeling van de oorzaak:** Dit is de primaire stap, zoals antibiotica bij pneumonie, bronchodilatoren bij COPD, of diuretica bij longoedeem. * **Verbetering van de longfunctie:** * Bij interstitiële longziekten, astma en COPD kan medicatie de longfunctie proberen te verbeteren. * **Zuurstoftoediening (voor type I - hypoxemie):** * **Acuut:** Streven naar een $PaO_2$ van ongeveer 60 mmHg of $SpO_2$ van 94-98%. Bij patiënten met risico op $CO_2$ retentie (COPD, spierziekten) wordt gestreefd naar een $SpO_2$ van 88-92% om hypercapnie te voorkomen. Toediening via lage-debiet systemen (neusbril, eenvoudig masker) of hoge-debiet systemen. Een neusbril met 5 L/min kan de $FiO_2$ verhogen tot circa 40%. Een eenvoudig masker kan 31-61% $FiO_2$ leveren bij 5-10 L/min. * **Chronisch:** Langdurige zuurstoftherapie (minimaal 16 uur per dag thuis) is geïndiceerd bij patiënten met een $PaO_2 \le 55$ mmHg (of $PaO_2$ tussen 55 en 60 mmHg in combinatie met pulmonale hypertensie of polycytemie). Chronische zuurstoftherapie verbetert de overleving bij ernstig COPD met chronisch respiratoir falen type I. Studies suggereren dat 15 uur per dag effectiever kan zijn dan enkel nachtelijke zuurstof, en vergelijkbaar met 24 uur per dag wat betreft overleving. Roken is absoluut gecontra-indiceerd bij zuurstoftherapie. * **Mechanische ventilatie (voor type II - hypercapnie):** * Geïndiceerd bij alveolaire hypoventilatie (pompfalen) en ontwikkeling van hypercapnie, vooral wanneer dit verergert bij zuurstoftoediening. * **Invasieve ventilatie:** Via endotracheale intubatie of tracheostomie, meestal in een ziekenhuisomgeving. Geschikt voor ernstige ARDS, longoedeem door hartfalen, ernstige COPD, obesitas-hypoventilatie. * **Niet-Invasieve Ventilatie (NIV):** Via een masker. Kan zowel acuut in het ziekenhuis als chronisch thuis worden toegepast. Indicaties voor chronische NIV omvatten COPD, bronchiectasieën, post-polio, post-TBC, neuromusculaire aandoeningen en kyfoscoliose. Falen van NIV kan alsnog leiden tot de noodzaak van invasieve ventilatie. > **Tip:** Het onderscheiden van acuut en chronisch respiratoir falen is cruciaal voor de behandeling. Bij chronisch falen spelen compensatiemechanismen, zoals renale bicarbonaatretentie, een belangrijke rol en beïnvloeden ze de klinische presentatie en de reactie op therapie. > **Tip:** De alveolo-arteriële zuurstofgradiënt ($A-a$ gradiënt) is een nuttige parameter om de oorzaak van hypoxemie te differentiëren. Een verhoogde gradiënt duidt op een probleem in de gasuitwisseling of een shunt, terwijl een normale gradiënt kan wijzen op hypoventilatie. De formule is: $A-a$ $O_2$ gradiënt = $P_A O_2 - Pa O_2$, waarbij $P_A O_2$ kan worden geschat met de formule: $P_A O_2 = FiO_2 \times Patm - \frac{PaCO_2}{R}$ met $R \approx 0.8$ en $Patm \approx 760$ mmHg. > **Voorbeeld:** Een patiënt met ernstige longfibrose presenteert zich met dyspneu bij inspanning. De $PaO_2$ is in rust normaal, maar daalt significant tijdens een 6-minuten wandeltest, wat duidt op een diffusieprobleem dat vooral onder belasting klinisch relevant wordt. Dit valt onder longfalen type I. > **Voorbeeld:** Een patiënt met geavanceerde ALS heeft progressieve ademhalingsmoeilijkheden en wordt 's nachts wakker met hoofdpijn en vermoeidheid. Bloedgassen tonen een verhoogde $PaCO_2$ met een normale of licht verlaagde $pH$. Dit is een typisch beeld van chronisch pompfalen (hypercapnie) als gevolg van ademhalingsspierzwakte. NIV kan hier een belangrijke rol spelen in de behandeling. --- # Behandeling van respiratoire insufficiëntie Dit onderwerp behandelt de therapeutische strategieën voor respiratoire insufficiëntie, met een focus op zuurstoftherapie en mechanische ventilatie. ## 3.1 Algemene principes van behandeling De primaire doelen bij de behandeling van respiratoire insufficiëntie zijn: * Het aanpakken van de onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld ARDS, pneumonie, medicatie-effecten). * Het verbeteren van de pulmonale functie. * Het corrigeren van respiratoire insufficiëntie door middel van zuurstoftherapie (voor hypoxisch respiratoir falen) of mechanische ventilatie (voor hypercapnisch respiratoir falen). ## 3.2 Zuurstoftherapie Zuurstoftherapie is geïndiceerd bij hypoxisch respiratoir falen (Type I) om de arteriële zuurstofspanning ($PaO_2$) te verhogen. ### 3.2.1 Acute zuurstoftherapie * **Doel:** Het bereiken van een $SpO_2$ van 94-98% bij de meeste patiënten. * **Risico op $CO_2$ retentie:** Bij patiënten met een risico op $CO_2$ retentie (zoals COPD of neuromusculaire aandoeningen) wordt het zuurstofdebiet ingesteld om een $SpO_2$ van 88-92% te behouden. Dit om een verergering van hypercapnie te voorkomen. Het toedienen van hoge zuurstofconcentraties kan leiden tot een vermindering van de ademhalingsprikkel bij deze patiënten, met een stijging van de $PaCO_2$ tot gevolg. * **Monitoring:** Klinische observatie en saturatiemetingen zijn cruciaal. #### 3.2.1.1 Zuurstoftoedieningssystemen * **Laagdebiet systemen:** * **Neusbril (nasal cannula):** Levert een $FiO_2$ van ongeveer 21-40% bij debieten van 1-5 L/min. Hogere debieten dan 5 L/min via een neusbril verhogen de $FiO_2$ nauwelijks meer. * **Eenvoudig masker (simple face mask):** Kan een $FiO_2$ leveren tussen 31-61% bij debieten van 5-10 L/min. * **Non-rebreather maskers:** Hogere zuurstofconcentraties zijn mogelijk, afhankelijk van het ontwerp en het zuurstofdebiet. * **Hoogdebiet systemen:** * Via een neuscanule kunnen hoge zuurstofdebieten worden toegediend. ### 3.2.2 Langdurige zuurstoftherapie (thuis) Langdurige zuurstoftherapie kan worden overwogen voor patiënten met chronische respiratoire insufficiëntie. In België zijn er RIZIV-criteria voor terugbetaling. * **Indicaties voor chronische zuurstoftherapie:** * $PaO_2 \le 55$ mmHg (gemeten buiten acute opstoten, bij niet-rokers). * $PaO_2 > 55$ mmHg en $< 60$ mmHg, in combinatie met: * Pulmonale hypertensie (gemiddelde PAP $> 25$ mmHg bij rechterhartkatheterisatie of PAP $> 45$ mmHg bij echocardiografie). * Hematocriet $> 55\%$. * **Duur van de therapie:** Chronische zuurstoftherapie verbetert de overleving bij ernstig COPD met chronisch respiratoir falen (Type I). Studies suggereren dat 15 uur per dag zuurstoftherapie een vergelijkbaar overlevingsvoordeel kan bieden als 24 uur per dag, hoewel 24 uur per dag mogelijk nog beter is. * **Toedieningssystemen thuis:** * Stationaire zuurstofconcentrator (voor thuisgebonden patiënten). * Zuurstofconcentrator met compressor en draagbare cilinders voor thuis. * Draagbare concentrators met "delivery on demand" systemen voor patiënten die het huis verlaten. * Vloeibare zuurstof indien $O_2$ debieten $\ge 4$ L/min nodig zijn om een $SpO_2 > 90\%$ te verkrijgen. * **Veiligheid:** Zuurstoftherapie en roken zijn strikt onverenigbaar vanwege brandgevaar. ## 3.3 Mechanische ventilatie Mechanische ventilatie is geïndiceerd bij hypercapnisch respiratoir falen (Type II) wanneer er sprake is van alveolaire hypoventilatie (pompfalen) en ontwikkeling van hypercapnie, vooral wanneer dit niet verbetert met zuurstoftherapie of wanneer de oorzaak van het respiratoire falen aanpakt kan worden. ### 3.3.1 Invasieve mechanische ventilatie * **Methode:** Endotracheale intubatie met mechanische ventilatie (vaak op intensieve zorg), eventueel gevolgd door een tracheostomie. * **Indicaties:** Ernstige vormen van respiratoire insufficiëntie, zoals ernstig ARDS, ernstige pneumonie, en wanneer niet-invasieve ventilatie faalt. ### 3.3.2 Niet-invasieve mechanische ventilatie (NIV) NIV wordt toegepast via een masker (face mask) en kan zowel acuut (in het ziekenhuis) als chronisch (thuis) worden ingezet. * **Indicaties voor NIV:** * **Acuut:** Longoedeem (cardiogeen), COPD-exacerbaties, obesitas-hypoventilatiesyndroom, milde tot matige ARDS. Bij ernstig ARDS is directe intubatie meestal noodzakelijk. * **Chronisch:** Chronische obstructieve longziekte (COPD), bronchiectasieën, neuromusculaire aandoeningen (post-polio, post-TBC, spierdystrofieën), ernstige kyfoscoliose. * **Positive End-Expiratory Pressure (PEEP):** Een belangrijke parameter bij NIV, die helpt de luchtwegen open te houden aan het einde van de uitademing. * **Falende NIV:** Indien NIV faalt bij acute respiratoire insufficiëntie, is overschakeling naar invasieve mechanische ventilatie noodzakelijk. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Respiratoire insufficiëntie | Een toestand waarbij de ademhalingsorganen niet in staat zijn om voldoende zuurstof in het bloed op te nemen of voldoende kooldioxide uit te ademen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. | | Hypoxemische respiratoire insufficiëntie | Een type respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een te lage zuurstofspanning in het arteriële bloed (PaO2 < 60 mmHg of SaO2 < 90%), waarbij de arteriële CO2-spanning normaal of gedaald is. | | Hypercapnische respiratoire insufficiëntie | Een type respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een verhoogde kooldioxide-spanning in het arteriële bloed (PaCO2 > 45 mmHg), vaak veroorzaakt door hypoventilatie van de ademhalingspomp. | | Arteriële bloedgassen | Een diagnostische test die de pH, zuurstofspanning (PaO2), kooldioxide-spanning (PaCO2) en bicarbonaatspiegel in het arteriële bloed meet, essentieel voor het diagnosticeren van respiratoire insufficiëntie. | | Capillaire bloedgassen | Een diagnostische test die de pH, kooldioxide-spanning (PCO2) en soms bicarbonaatspiegel in capillair bloed meet, wat een indicatie kan geven van de respiratoire status, hoewel de PO2 minder betrouwbaar is. | | Ventilatie-perfusie mismatch | Een onbalans tussen de hoeveelheid lucht die de alveoli bereikt (ventilatie) en de hoeveelheid bloed die door de longcapillairen stroomt (perfusie), wat leidt tot hypoxemie. | | Alveolaire hypoventilatie | Een ontoereikende ventilatie van de alveoli, waardoor de kooldioxide-uitscheiding vermindert en de kooldioxide-spanning in het bloed stijgt (CO2-retentie). Dit wordt ook wel pomp falen genoemd. | | Longfalen | Een disfunctie van de longen die leidt tot hypoxemie, veroorzaakt door mechanismen zoals ventilatie-perfusie mismatch, diffusiebelemmering of rechts-links shunting. | | Pomp falen | Een disfunctie van de ademhalingsspieren of de centrale aansturing van de ademhaling, wat resulteert in alveolaire hypoventilatie en hypercapnie. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige, acuut beginnende vorm van longfalen gekenmerkt door niet-cardiogeen longoedeem, verhoogde longstijfheid en intrapulmonale shunting, resulterend in ernstige hypoxemie. | | Mechanische ventilatie | Een ondersteunende therapie waarbij een machine (ventilator) helpt bij de ademhaling, door lucht in en uit de longen te persen, gebruikt bij ernstige respiratoire insufficiëntie. | | Niet-Invasieve Ventilatie (NIV) | Een vorm van mechanische ventilatie die wordt toegediend via een masker zonder noodzaak van intubatie, gebruikt voor zowel acute als chronische respiratoire insufficiëntie. | | Zuurstoftherapie | Toediening van extra zuurstof om de zuurstofspanning in het bloed te verhogen, geïndiceerd bij hypoxemische respiratoire insufficiëntie (type I), met verschillende toedieningssystemen (laag- en hoogdebiet). | | PEEP (Positive End Expiratory Pressure) | Een techniek die wordt gebruikt tijdens mechanische ventilatie waarbij de druk in de luchtwegen aan het einde van de uitademing positief wordt gehouden, om de alveoli open te houden en de gasuitwisseling te verbeteren. |