Pneumo HC Respiratoire infecties 1 2025.pdf

# Normale afweermechanismen van de luchtwegen Dit onderwerp behandelt de normale afweermechanismen van de luchtwegen, onderverdeeld in fysiologische, aspecifieke en specifieke componenten die de luchtwegen beschermen tegen infecties. ### 1.1 Fysiologische afweermechanismen De luchtwegen beschikken over diverse fysiologische mechanismen om partikels en pathogenen te verwijderen en te neutraliseren [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.1.1 Fysieke en mechanische barrières * **Mucociliair transport:** Dit is een continu proces waarbij slijm, geproduceerd door slijmbekercellen en submucosale klieren, ziekteverwekkers en deeltjes opvangt. De trilharen (cilia) op het epitheel van de luchtwegen transporteren dit slijm vervolgens naar de farynx, waar het wordt ingeslikt of uitgehoest [4](#page=4). * **Bevochtiging:** De luchtwegen worden constant vochtig gehouden, wat essentieel is voor de optimale werking van het mucociliaire systeem en de effectiviteit van antimicrobiële moleculen [4](#page=4). * **Partikelverwijdering:** De efficiëntie van de verwijdering hangt af van de grootte van de deeltjes: * Grotere deeltjes (> 10 µm) worden voornamelijk opgevangen in de nasofarynx [4](#page=4). * Deeltjes tussen 5 en 10 µm worden afgezet bij de carina [4](#page=4). * Zeer kleine deeltjes (< 1 µm), zoals airborne pathogenen, kunnen de alveoli bereiken [4](#page=4). * **Luchtwegsecreties:** Naast slijm bevatten deze secreties diverse antimicrobiële componenten [4](#page=4). * **Partikelexpulsie:** Dit omvat beschermende reflexen zoals niezen en hoesten, die mechanisch grote hoeveelheden partikels en slijm kunnen verwijderen. Bronchospasmen kunnen ook bijdragen aan het verdrijven van irriterende stoffen [4](#page=4). #### 1.1.2 Respiratoir microbioom Het aanwezige microbioom in de luchtwegen speelt een rol in de verdediging door competitie aan te gaan met invasieve pathogenen en door het immuunsysteem te moduleren. Microbiële immigratie en lokale groeifactoren beïnvloeden de samenstelling van dit microbioom, terwijl microbiële eliminatie plaatsvindt via de eerder genoemde mechanismen [4](#page=4). ### 1.2 Aspecifieke afweermechanismen Deze mechanismen reageren op een brede reeks van pathogenen zonder specifieke herkenning [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.2.1 Solubele factoren Diverse eiwitten en moleculen in de luchtwegsecreties dragen bij aan de aspecifieke afweer: * **Alfa-1-antitrypsine:** Een belangrijke protease-inhibitor die elastase neutraliseert, een enzym dat door neutrofielen wordt vrijgegeven en weefselschade kan veroorzaken [4](#page=4). * **Antioxidantia:** Beschermen cellen tegen oxidatieve schade, die kan ontstaan door inflammatoire reacties [4](#page=4). * **Lysozyme:** Een enzym dat de celwand van bacteriën afbreekt, met name Gram-positieve bacteriën [4](#page=4). * **Lactoferrine:** Bindt ijzer, een essentieel nutriënt voor veel bacteriën, waardoor hun groei wordt geremd [4](#page=4). * **Interferonen:** Geproduceerd door geïnfecteerde cellen, waarschuwen ze naburige cellen en activeren ze antivirale mechanismen [4](#page=4). * **Complement (C3 en C5):** Componenten van het complementsysteem die helpen bij het opsoniseren van pathogenen, ontsteking bevorderen en membranolytische complexen kunnen vormen [4](#page=4). * **Surfactant protein A (SP-A):** Een component van surfactant die de interactie tussen pathogenen en macrofagen kan beïnvloeden en de fagocytose kan bevorderen [4](#page=4). * **Defensines:** Kleine antimicrobiële peptiden die de celmembranen van bacteriën en schimmels kunnen perforeren [4](#page=4). * **Dimeer secretoir IgA (sIgA):** Hoewel IgA een rol speelt in de specifieke afweer, wordt sIgA hier ook genoemd als een factor in de aspecifieke afweer, mogelijk vanwege zijn aanwezigheid in secreties en zijn vermogen om pathogenen te neutraliseren voordat ze epitheelcellen kunnen binnendringen [4](#page=4). #### 1.2.2 Cellulaire afweer * **Alveolaire macrofagen:** Dit zijn de belangrijkste residentiële immuuncellen in de alveoli. Ze fagocyteren pathogenen en celresten, presenteren antigenen aan T-cellen, en produceren cytokines die de ontstekingsreactie reguleren [5](#page=5). * **Neutrofiele granulocyten:** Deze circulerende witte bloedcellen worden snel gemobiliseerd naar plaatsen van infectie. Ze fagocyteren micro-organismen en geven granulaire inhoud en mediatoren zoals TNF-⍺, IL-1 en chemokines af om de ontsteking te bevorderen en andere immuuncellen aan te trekken [5](#page=5). ### 1.3 Specifieke afweer De specifieke afweer is gericht tegen specifieke antigenen en ontwikkelt een immunologisch geheugen [5](#page=5). #### 1.3.1 Humorale afweer * **Proximaal:** In de hogere luchtwegen (proximaal) domineert secretoir IgA (sIgA) de humorale afweer. sIgA wordt gesecreteerd in de slijmvliezen en neutraliseert pathogenen in het lumen, waardoor adhesie aan epitheelcellen wordt voorkomen [5](#page=5). * **Distaal:** In de lagere luchtwegen (distaal) is IgG, met name IgG2, meer prominent aanwezig en draagt het bij aan de bescherming, vaak via opsonisatie en complementactivatie [5](#page=5). #### 1.3.2 Cellulaire afweer * **T-lymfocyten:** Deze spelen een cruciale rol in de cellulaire immuunrespons. Ze kunnen geïnfecteerde cellen direct aanvallen (cytotoxische T-cellen) of helpen bij het coördineren van de immuunrespons (helper T-cellen). Bij virale infecties zijn ze ook verantwoordelijk voor de productie van interferonen (type I en type III) die de replicatie van het virus in naburige cellen remmen [5](#page=5). --- # Pathogenese en predisponerende factoren voor respiratoire infecties Dit gedeelte behandelt de mechanismen achter het ontstaan van respiratoire infecties en de factoren die de vatbaarheid hiervoor vergroten [12](#page=12) [7](#page=7). ### 2.1 Pathogenese van respiratoire infecties Respiratoire infecties ontstaan door een complexe interactie tussen het pathogeen en de gastheer. De infectie wordt bepaald door de volgende formule: Infectie = $\frac{\text{Inoculum} \times \text{Virulentie}}{\text{Netto status van immuunsuppressie}}$ [12](#page=12). **Mechanismen van pathogenen:** Pathogenen gebruiken diverse mechanismen om infecties te veroorzaken en het immuunsysteem te omzeilen: * **Adhesie aan epitheelcellen:** Dit gebeurt via structuren zoals pili of door de interactie met specifieke receptoren op de gastheercellen [7](#page=7). * **Rechtstreekse pathogeniciteit:** Sommige pathogenen produceren toxines of enzymen (zoals proteasen) die weefselschade veroorzaken, of interfereren direct met ciliaire functie [7](#page=7). * **Verminderde afweermechanismen:** Pathogenen kunnen de lokale afweer van de luchtwegen ondermijnen. Het defect in de verdediging van de gastheer is vaak bepalend voor welk type agens de infectie kan veroorzaken [7](#page=7). ### 2.2 Predisponerende factoren voor infectie De vatbaarheid voor respiratoire infecties wordt beïnvloed door drie hoofdcategorieën van factoren: epidemiologie en expositie, kolonisatie/onderliggende aandoeningen, en iatrogene risicofactoren [15](#page=15) [7](#page=7). #### 2.2.1 Epidemiologie en expositie Blootstelling aan micro-organismen is de eerste stap naar infectie. Deze organismen kunnen ubiquitair aanwezig zijn, specifiek zijn voor bepaalde omgevingsbronnen (nosocomiale of community-gerelateerde infecties), geografisch beperkt zijn, of epidemisch/endemisch voorkomen [8](#page=8). * **Intrinsiek virulente pathogenen:** Deze pathogenen kunnen infecties veroorzaken bij een gezonde gastheer, zoals *Streptococcus pneumoniae* en *Mycobacterium tuberculosis* [8](#page=8). * **Opportunistische pathogenen:** Deze pathogenen infecteren voornamelijk gasten met een verzwakt immuunsysteem, zoals *Pneumocystis jirovecii* en *Cryptococcus neoformans* [8](#page=8). * **Omgevingsbronnen:** Voorbeelden zijn *Legionella pneumophila* (waterhoudende systemen) en *Histoplasma capsulatum* (bodem) [8](#page=8). * **Epidemische pathogenen:** Ziekteverwekkers die snelle verspreiding veroorzaken, zoals influenza en SARS-CoV-2 [8](#page=8). * **Latente pathogenen:** Micro-organismen die na een initiële infectie in het lichaam aanwezig blijven en later opnieuw ziekte kunnen veroorzaken, zoals *M. tuberculosis* [8](#page=8). De epidemiologische landschappen van pathogenen, met name schimmels, kunnen veranderen in relatie tot milieuomstandigheden [8](#page=8). #### 2.2.2 Kolonisatie en onderliggende aandoeningen Onderliggende gezondheidsproblemen en de aanwezigheid van micro-organismen in de luchtwegen verhogen het risico op infecties aanzienlijk. ##### 2.2.2.1 Immuundeficiënties Een verzwakt immuunsysteem, zowel cellulair als humoraal, maakt de gastheer vatbaarder voor diverse infecties, inclusief opportunistische pathogenen [9](#page=9). * **Cellulaire immuundeficiënties:** * **Neutrofielen-stoornis (neutropenie):** Verhoogt het risico op abcessen, schimmelinfecties en pneumonieën door bacteriën zoals *S. aureus*, *Aspergillus fumigatus*, *E. coli*, en *P. aeruginosa*. Dit wordt vaak gezien na chemotherapie of bij immuunsuppressie [9](#page=9). * **Lymfocyten-stoornis:** Geassocieerd met HIV, orgaantransplantatie en lymfomen, leidt tot opportunistische infecties door virussen (RSV, CMV), *Mycobacterium spp.*, *P. jirovecii*, en *Legionella spp.* [9](#page=9). * **Humorale immuundeficiëntie:** * **IgA-deficiëntie:** Kan leiden tot recurrente lage luchtweginfecties (BLWI), chronische diarree en auto-immuniteit. Respiratoire virussen zijn veelvoorkomend [9](#page=9). * **IgG-(subklasse-)deficiëntie:** Verhoogt het risico op recurrente bacteriële sinopulmonaire infecties en bacteriële sepsis/meningitis, vaak veroorzaakt door *Haemophilus influenzae* en *Streptococcus pneumoniae* [9](#page=9). * **Verworven immuundeficiënties:** Zoals bij chronische lymfatische leukemie (CLL) en multipel myeloom [9](#page=9). * **Congenitale immuundeficiënties:** Aangeboren afwijkingen in het immuunsysteem [9](#page=9). * **Complement-stoornis:** Congenitale deficiënties kunnen leiden tot recurrente bacteriële sepsis en meningitis, met name door *Neisseria meningitidis* [9](#page=9). * **Splenectomie:** Na verwijdering van de milt is er een verhoogd risico op (gecapsuleerde) bacteriële infecties, zoals door *S. pneumoniae* en *H. influenzae* [9](#page=9). > **Tip:** Een defect in de humorale of cellulaire immuniteit vergroot de kans op infecties door specifieke typen pathogenen. Denk hieraan bij patiënten met terugkerende infecties [9](#page=9). ##### 2.2.2.2 Onderliggend (structureel) longlijden Aandoeningen die de structuur of functie van de longen aantasten, creëren een omgeving die vatbaarder is voor infecties. * **Bronchiëctasieën:** * **Definitie:** Abnormale en permanent gedilateerde luchtwegen, gekenmerkt door verdikte wanden en dilatatie groter dan de naastliggende arteriën (zegelringteken) [10](#page=10). * **Pathogenese:** Bronchiëctasieën worden vaak gezien als een vicieuze cirkel: dysfunctionele mucociliaire klaring leidt tot bacteriële kolonisatie en recidiverende infecties, wat resulteert in neutrofiele inflammatie en verdere luchtwegschade [11](#page=11). * **Etiologie:** Bronchiëctasieën zijn een heterogene groep aandoeningen die kunnen voortkomen uit diverse oorzaken, waaronder idiopathische of post-infectieuze oorzaken, onderliggend long- of systeemlijden, COPD, gastro-oesofageale reflux met aspiratie, immuundeficiënties (zoals CVID), auto-immuunziekten (rheumatoïde arthritis), en immunologische overrespons zoals allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA). Stoornissen in de mucociliaire klaring (Primaire Ciliaire Dyskinesie - PCD, Cystic Fibrosis - CF) zijn ook belangrijke oorzaken [11](#page=11). * **Primaire Ciliaire Dyskinesie (PCD):** Een aangeboren aandoening met ciliaire dysfunctie, leidend tot symptomen zoals chronische hoest, recidiverende luchtweginfecties, chronische rhinitis/sinusitis en otitis [11](#page=11). * **Cystic Fibrosis (CF):** Een autosomaal recessieve aandoening veroorzaakt door mutaties in het *CFTR*-gen, wat leidt tot defecte chloorkanalen, verstoorde ionenbalans, verdunning van de luchtwegvloeistof (ASL), en verminderde ciliaire motiliteit. Dit resulteert in infectie en neutrofiele inflammatie. CF is een multisysteemaandoening die ook gastro-intestinale, endocriene en andere systemen aantast [12](#page=12) [13](#page=13). * **Symptomen van Bronchiëctasieën:** Chronische hoest met sputumproductie, hemoptoe, dyspnoe, vermoeidheid en thoracale pijn [13](#page=13). > **Tip:** Denk aan bronchiëctasieën bij patiënten met chronische productieve hoest en recidiverende luchtweginfecties [13](#page=13). * **COPD:** Chronische obstructieve longziekte (COPD) is ook een risicofactor voor luchtweginfecties [11](#page=11). #### 2.2.3 Iatrogene risicofactoren Medische interventies en behandelingen kunnen, direct of indirect, de vatbaarheid voor infecties verhogen. * **Immuunsuppressie:** Gebruik van medicatie die het immuunsysteem onderdrukt, zoals na orgaantransplantatie of bij auto-immuunziekten, verhoogt het risico op opportunistische infecties [15](#page=15) [7](#page=7). * **Verbroken barrières:** Medische procedures die natuurlijke barrières van het lichaam doorbreken, zoals chirurgie, het plaatsen van katheters, of intubatie, creëren toegangspunten voor pathogenen [15](#page=15) [7](#page=7). > **Voorbeeld:** Een patiënt die chemotherapie ondergaat voor kanker is immuungecompromitteerd (iatrogeen door medicatie) en heeft daardoor een verhoogd risico op opportunistische infecties, zoals schimmelinfecties van de longen [9](#page=9). > **Voorbeeld:** Een centrale veneuze katheter die wordt gebruikt voor langdurige intraveneuze toediening, doorbreekt de huidbarrière en kan leiden tot bacteriëmie, inclusief mogelijk respiratoire infecties [7](#page=7). --- # Diagnostiek van luchtweginfecties De diagnostiek van luchtweginfecties richt zich op het aantonen van de verwekker in relevant klinisch materiaal om zo een gerichte behandeling te kunnen starten, en maakt gebruik van microbiologische technieken en radiologische beeldvorming [16](#page=16). ### 3.1 Microbiologische diagnostiek Microbiologische diagnostiek omvat directe microscopie, kweek, moleculaire diagnostiek en antigendetectie (#page=17, 18) [17](#page=17) [18](#page=18). #### 3.1.1 Direct microscopisch onderzoek Direct microscopisch onderzoek wordt toegepast om pathogenen direct in het verkregen materiaal te identificeren [17](#page=17). * **Gramkleuring:** Wordt gebruikt voor de detectie van bacteriën [17](#page=17). * **Zuurvaste kleuring (Ziehl-Neelsen, auramine):** Specifiek voor de identificatie van mycobacteriën [17](#page=17). * **Calcofluorkleuring, zilverkleuring:** Worden ingezet voor de detectie van gisten en schimmels [17](#page=17). Bij sputumonderzoek is de beoordeling van het Gram-preparaat cruciaal: meer dan 25 neutrofielen en minder dan 10 epitheelcellen per veld duiden op een representatief monster. Aanwezigheid van plaveiselepitheel met commensale orale flora suggereert contaminatie, terwijl leukocyten wijzen op inflammatie [17](#page=17). #### 3.1.2 Kweek Kweekmethoden zijn essentieel voor de identificatie van micro-organismen op specifieke voedingsbodems. Er worden onderscheiden [17](#page=17): * **Bacteriële kweek:** Gebruikt diverse voedingsbodems voor de groei van bacteriën [17](#page=17). * **Mycobacteriële kweek:** Specifiek voor de isolatie en identificatie van mycobacteriën [17](#page=17). * **Schimmelkweek:** Voor het kweken en identificeren van schimmels [17](#page=17). #### 3.1.3 Moleculaire diagnostiek Moleculaire diagnostiek, met name (multiplex) PCR, is de gouden standaard voor de detectie van veel respiratoire pathogenen en atypische verwekkers [18](#page=18). * **Toepassingen:** Wordt uitgevoerd op nasofaryngeale wissers (NFS), aspiraten of broncho-alveolaire lavage (BAL)-vocht [18](#page=18). * **Pathogenen:** Detecteert onder andere SARS-CoV-2, influenza, RSV, *Mycoplasma pneumoniae* en *Chlamydophila pneumoniae* [18](#page=18). * **Voordelen COVID-19 diagnostiek:** Zeer hoge gevoeligheid en specificiteit, met snelle PCR-varianten (bv. Gene Xpert®) die een doorlooptijd van minder dan één uur hebben [35](#page=35). #### 3.1.4 Antigendetectie Antigendetectie is een snelle methode om specifieke antigenen van pathogenen aan te tonen [18](#page=18). * **Voorbeelden:** * Pneumokokken antigeen (detectie in urine) [18](#page=18). * *Legionella* (serotype 1) antigeen (detectie in urine) [18](#page=18). * SARS-CoV-2 antigeen (detectie op nasale wisser) (#page=18, 35) [18](#page=18) [35](#page=35). * **Nadelen:** Over het algemeen lagere sensitiviteit en specificiteit vergeleken met PCR [35](#page=35). #### 3.1.5 Serologie Serologie detecteert antilichamen in het bloed en is van beperkte waarde bij acute luchtweginfecties vanwege variabele sensitiviteit en specificiteit. De performantie van antilichaamtesten kan sterk variëren en de antilichaamrespons is inter-individueel verschillend [18](#page=18) [35](#page=35). ### 3.2 Radiologische diagnostiek Radiologische beeldvorming speelt een belangrijke rol bij de diagnose en beoordeling van de ernst van luchtweginfecties, met name bij ernstige gevallen zoals COVID-19 (#page=18, 35) [18](#page=18) [35](#page=35). #### 3.2.1 RX thorax (conventioneel) Een röntgenfoto van de thorax (frontaal en profiel) kan verschillende afwijkingen tonen, zoals lobaire pneumonie, miliaire tuberculose, aspergilloom en *Pneumocystis* pneumonie. Bij ernstige COVID-19 wordt ook een RX thorax ingezet [18](#page=18) [35](#page=35). #### 3.2.2 (HR)CT thorax Een (hoge resolutie) CT-scan van de thorax biedt gedetailleerdere informatie (#page=18, 35) [18](#page=18) [35](#page=35). * **Bevindingen bij COVID-19:** Matglasopaciteiten, vergrote bloedvaten, bilaterale afwijkingen, betrokkenheid van de onderkwabben en voorkeur voor posterieure lokalisatie worden waargenomen [35](#page=35). * **Interpretatie:** CT-scans zijn sensitief maar niet specifiek; differentiaaldiagnoses omvatten andere (virale) pneumonieën en cordecompensatie [35](#page=35). * **Aanvullende indicatie:** Een angio-CT kan worden overwogen bij verdenking op longembolieën [35](#page=35). --- # Klinische beelden en specifieke respiratoire infecties Dit onderwerp behandelt de klinische presentaties van verschillende luchtweginfecties, variërend van veelvoorkomende aandoeningen tot opkomende en ernstige virale ziekten, inclusief hun pathofysiologie en behandeling. ### 4.1 Indeling van respiratoire infecties Respiratoire infecties kunnen worden ingedeeld in bovenste luchtweginfecties (BLWI of URTI) en onderste luchtweginfecties (OLWI of LRTI). Vaak is er een overlap tussen deze categorieën, waarbij aandoeningen als nasofaryngitis, sinusitis en tracheïtis kunnen samengaan. URTI's zijn doorgaans zelflimiterend, met name virale infecties, terwijl LRTI's, zoals pneumonie, ook complicaties kunnen hebben [19](#page=19). Een pragmatische indeling van respiratoire infecties, gebaseerd op de noodzaak van antibiotica, omvat: * **Tracheobronchitis:** Geen antibiotica nodig, tenzij er sprake is van specifieke infecties zoals COVID-19 [20](#page=20). * **Pneumonie:** Soms antibiotica nodig, gekenmerkt door koorts, dyspnoe, purulente sputa, hemoptoe, thoracale pijn en klinische tekenen van parenchymconsolidatie [20](#page=20). * **Exacerbaties van chronische luchtwegaandoeningen:** Altijd antibiotica nodig bij een toename van dyspnoe, hoest en sputumpurulentie, zoals bij COPD of bronchiëctasieën [20](#page=20). #### 4.1.1 Tracheobronchitis Tracheobronchitis wordt primair gekenmerkt door hoesten, aanvankelijk onweerstaanbaar en niet-productief, later mogelijk met mucoïde of purulente sputum. Patiënten kunnen ook retrosternale pijn ervaren en kortdurend lichte koorts hebben. Klinisch zijn de afwijkingen gering, met eventueel piepende of brommende rhonchi [20](#page=20). **Etiologie:** Veelvoorkomende verwekkers zijn respiratoir syncytieel virus (RSV), rhinovirus, humaan metapneumovirus, adenovirus, (para)influenzavirus, SARS-CoV-2 en *Mycoplasma pneumoniae* [21](#page=21). **Behandeling:** De behandeling is voornamelijk symptomatisch, met antitussiva indien de nachtrust verstoord is. Antibiotica zijn zelden noodzakelijk [21](#page=21). #### 4.1.2 Griepaal syndroom Het griepaal syndroom wordt gekenmerkt door het acute optreden van symptomen zoals hoge koorts met rillingen, hoofdpijn, spierpijn, malaise en anorexie. Deze symptomen duren doorgaans 3 tot 4 dagen, maximaal een week. Hoest, wisselende neusverstopping en keelpijn kunnen ook voorkomen, gevolgd door postvirale asthenie gedurende tot 14 dagen. Klinisch kan een geïnflammeerde farynxwand en tracheobronchitis aanwezig zijn [22](#page=22). **Verwekkers:** Influenzavirus is de primaire verwekker, maar ook SARS-CoV-2, para-influenzavirus, RSV, adenovirus, humaan metapneumovirus en rhinovirus kunnen een griepaal syndroom veroorzaken. Andere virale infecties zoals mazelen, varicella, CMV en HIV kunnen vergelijkbare symptomen geven [22](#page=22). **Behandeling:** Symptomatische behandeling met paracetamol, voldoende vochtinname en antitussiva bij verstoorde nachtrust. Antivirale middelen zijn geïndiceerd bij risicopatiënten met influenzavirus of SARS-CoV-2 [22](#page=22). #### 4.1.3 Influenza Influenza wordt veroorzaakt door het influenzavirus, met types A (zoals A/H3N2 en A/H1N1) en B (zoals B/Victoria en B/Yamagata) [23](#page=23). **Diagnostiek:** Bij gehospitaliseerde patiënten wordt een PCR-test op een nasofaryngeale wisser gebruikt [24](#page=24). **Behandeling:** De behandeling is voornamelijk supportief. Antivirale middelen zoals oseltamivir (een neuraminidase-inhibitor) kunnen de duur van de symptomen met hooguit één dag verkorten indien binnen 48 uur na het optreden van symptomen gestart, maar er is geen bewijs van een gunstig effect op ernstige complicaties of mortaliteit. Complicaties en bacteriële surinfectie (pneumonie in tweede instantie) dienen in acht te worden genomen [24](#page=24). ### 4.2 Opkomende respiratoire infecties Sinds 1976 zijn er diverse nieuwe respiratoire infecties gedocumenteerd, waaronder Legionnaire’s disease Hantavirus Pulmonary Syndrome Hendra virus infection H5N1 influenza Nipah virus encephalitis Human metapneumovirus SARS MERS en COVID-19 [25](#page=25). #### 4.2.1 Humaan metapneumovirus (HMPV) HMPV behoort tot de familie van de paramyxovirussen, net als RSV. Klinische symptomen zijn vergelijkbaar met RSV-infecties en variëren van milde klachten van de bovenste luchtwegen tot ernstige bronchiolitis en pneumonie. Vaak gaan deze gepaard met ernstig hoesten, spierpijn en braken. HMPV is verantwoordelijk voor ongeveer 3% van acute respiratoire infecties [25](#page=25). #### 4.2.2 Aviaire influenza (vogelgriep) Aviaire influenza, zoals H5N1, H5N8 en H7N9, wordt beschouwd als een recept voor een pandemie vanwege het gebrek aan immuniteit in de populatie, virale pathogeniciteit en de potentie voor mens-op-mens transmissie [26](#page=26). #### 4.2.3 Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Coronavirus SARS, veroorzaakt door het SARS-coronavirus, is een ernstige respiratoire infectie die in 2003 opdook [27](#page=27). #### 4.2.4 Middle East Respiratory Syndrome (MERS) Coronavirus MERS-CoV is een ander coronavirus dat ernstige luchtweginfecties kan veroorzaken, geïdentificeerd in 2012 [27](#page=27). #### 4.2.5 Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) COVID-19, veroorzaakt door SARS-CoV-2, werd voor het eerst beschreven in Wuhan, China, eind 2019. De ziekte verspreidde zich razendsnel wereldwijd [29](#page=29). **Epidemiologie:** Wereldwijd waren er in 2023 meer dan 772 miljoen bevestigde gevallen en bijna 7 miljoen doden, met meer dan 13 miljard toegediende vaccindosissen. België kende vier grote golven tussen 2020 en 2022, waarna hospitalisaties drastisch afnamen dankzij vaccinatie. De cumulatieve mortaliteit in België bedroeg 34.339 [29](#page=29) [30](#page=30). **Transmissie:** De transmissie van SARS-CoV-2 evolueerde van 'droplet' en 'airborne' naar 'infectious respiratory particles' [30](#page=30). **Pathofysiologie:** SARS-CoV-2 infecteert menselijke bronchiale epitheelcellen. Het spike-eiwit van SARS-CoV-2 bindt aan de ACE2-receptor op menselijke cellen, wat de virale entry faciliteert. Sinds 2023 is er een evolutie naar een meer ongecompliceerde (bovenste) luchtweginfectie waargenomen [31](#page=31) [32](#page=32). **Ziekte spectrum:** Het ziekte spectrum van COVID-19 varieert van mild tot ernstig, waarbij de ernst is geëvolueerd van 2020 tot 2022 [33](#page=33). **Klinische presentatie (mild-matig):** De incubatieperiode is gemiddeld 4-5 dagen (bereik 2-14 dagen). Symptomen omvatten koorts, hoest, keelpijn, malaise en myalgieën. Gastro-intestinale symptomen zoals anorexie, nausea en diarree komen ook voor. Anosmie en dysgoesie zijn kenmerkend. Dyspnoe is een alarmsymptoom en treedt gemiddeld 5-8 dagen na de initiële symptomen op. Extrapulmonale manifestaties zijn ook mogelijk [33](#page=33). **Klassiek ziekteverloop:** Het klassieke ziekteverloop van COVID-19 kan leiden tot ernstige ziekte [34](#page=34). **Risicofactoren voor ernstige ziekte:** Anno 2020-2021 waren "klassieke" risicogroepen, zoals ouderen en personen met onderliggende aandoeningen, vatbaarder. Sinds 2022 worden ernstig immuungecompromitteerden (bv. patiënten met hematologische maligniteiten, solide tumoren onder behandeling, orgaan- of stamceltransplantatie, B-celdepleterende therapie, primaire immuundeficiëntie, HIV met lage CD4-telling, en gebruikers van immuunsuppressiva) beschouwd als een risicogroep. Dialysepatiënten vormen eveneens een risicogroep [34](#page=34). **Biochemie bij ernstige COVID-19:** Kenmerken zijn onder andere lymfopenie (<1500/µL), trombopenie (<150.000/µL), leukopenie en een verhoogde CRP (>10 mg/L). Minder frequent voorkomend zijn verhoogde ALT, AST, CK en D-dimeren. Bij ernstige ziekte zijn de lymfo- en leukopenie prominenter, met een sterke stijging van ferritine en een verhoogd LDH [36](#page=36). **COVID-19 Behandeling:** * **Supportief:** Antipyretica, optimalisatie van onderliggende aandoeningen (bv. continueren ICS bij astma) en profylaxe met laag-moleculair-gewicht heparines (LMWH) bij gehospitaliseerde patiënten [36](#page=36). * **Antiviraal (gericht op het virus):** Small molecule antivirals en monoclonale antilichamen (hoewel deze laatste minder relevant worden) [36](#page=36). * **Small molecule antivirals:** * Nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid®) oraal, een main protease (Mpro) inhibitor en CYP3A4 inhibitor, wordt vroegtijdig (<5 dagen) ingezet bij ernstig immuungecompromitteerden. Cave: interacties zijn frequent [38](#page=38). * Remdesivir (Veklury®) intraveneus, een RNA-dependent RNA polymerase (RdRp) inhibitor, wordt vroegtijdig (<5 dagen) ingezet bij hoogrisicopatiënten ambulant (3 dagen). Bij gehospitaliseerde patiënten met matig-ernstige COVID-19 (<7 dagen) wordt het 5 dagen gegeven [38](#page=38). * **Anti-inflammatoir (gericht op de gastheerrespons):** * Dexamethason wordt gebruikt voor verhoogde immunomodulatie [38](#page=38). * Tocilizumab (IL-6 inhibitor) en Baricitinib (JAK inhibitor) worden enkel bij severe/critical COVID-19 ingezet, niet in de ambulante setting [38](#page=38). **Behandeling van mild-matige COVID-19:** * Symptomatisch [39](#page=39). * Patiënten met een hoog risico op progressie naar ernstige ziekte en hospitalisatie (ernstig immuungecompromitteerden) ontvangen vroegtijdig small molecule antivirale middelen [39](#page=39). * Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) PO gedurende 5 dagen (cave drug-drug interacties!) [39](#page=39). * Remdesivir (Veklury®) IV gedurende 3 dagen (bij contra-indicatie nirmatrelvir/ritonavir, enkel in ziekenhuissetting) [39](#page=39). **Behandeling van ernstige COVID-19:** * Optimale supportieve zorg in ziekenhuis of ICU, inclusief zuurstoftherapie (O2, HFOT, NIV) en invasieve mechanische ventilatie [39](#page=39). * LMWH [39](#page=39). * Antimicrobieel stewardship (geen onnodige antibiotica) [39](#page=39). * Anti-inflammatoire therapie: * Dexamethason 6 mg 1dd gedurende <10 dagen [39](#page=39). * Plus IL-6-blokkade (bv. tocilizumab) bij snelle progressie [39](#page=39). * Antivirale therapie: * Remdesivir (Veklury®) IV gedurende 5-10 dagen (bij patiënten die geen high-flow O2 krijgen) [39](#page=39). #### 4.2.6 "Long COVID" "Long COVID" verwijst naar post-acute sequellen van COVID-19 en is geen post-ICU-syndroom (PICS) na ernstige/kritieke COVID-19 [40](#page=40). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Fysi(ologi)sche afweer | Natuurlijke, intrinsieke verdedigingsmechanismen van het lichaam, waaronder fysieke barrières zoals mucociliair transport en de bevochtiging van de luchtwegen, die helpen bij het verwijderen van deeltjes. | | Aspecifieke afweer | Een brede immuunrespons die niet gericht is op een specifieke pathogeen, maar reageert op algemene kenmerken van indringers. Dit omvat zowel oplosbare factoren zoals lysozym en complement, als cellulaire componenten zoals macrofagen en neutrofielen. | | Specifieke afweer | Een gerichte immuunrespons die wordt gemedieerd door lymfocyten (T- en B-cellen) en leidt tot de vorming van antilichamen (humorale afweer) en cellulaire immuniteit, specifiek gericht tegen een bepaalde ziekteverwekker. | | Mucociliair transport | Het proces waarbij slijmvliescellen met trilhaartjes (cilia) slijm en ingesloten deeltjes, zoals pathogenen en stof, vanuit de luchtwegen naar de keel transporteren om te worden ingeslikt of uitgehoest. | | Alveolaire macrofagen | Gespecialiseerde immuuncellen die zich in de alveoli van de longen bevinden en fungeren als fagocyten, waarbij ze pathogenen, stofdeeltjes en celresten opruimen. Ze spelen een rol in zowel de aspecifieke als specifieke immuunrespons. | | Neutrofiele granulocyten | Een type witte bloedcel dat essentieel is voor de aspecifieke immuunrespons. Ze zijn de eerste cellen die naar de plaats van infectie of ontsteking trekken om bacteriën en schimmels te fagocyteren en te vernietigen. | | Sputum | Het slijm dat wordt opgehoest vanuit de luchtwegen. Analyse van sputum (bijvoorbeeld door middel van kweek of microscopie) is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel bij luchtweginfecties. | | Community-acquired pneumonie (CAP) | Een longontsteking die zich ontwikkelt buiten een ziekenhuisomgeving, dus bij mensen die in de gemeenschap leven. Het wordt veroorzaakt door een breed scala aan bacteriën, virussen en schimmels. | | Hospital-acquired pneumonie (HAP) | Een longontsteking die optreedt bij patiënten die gedurende ten minste 48 uur in het ziekenhuis zijn opgenomen, en die niet reeds aanwezig was op het moment van opname. | | Bronchiëctasieën | Een chronische longaandoening waarbij de luchtwegen (bronchi) abnormaal en permanent verwijd zijn. Dit leidt tot ophoping van slijm, herhaaldelijke infecties en progressief verlies van longfunctie. | | Primaire ciliaire dyskinesie (PCD) | Een zeldzame, erfelijke aandoening waarbij de trilhaartjes (cilia) in de luchtwegen, sinussen en middenoor niet goed functioneren. Dit veroorzaakt chronische ademhalingsproblemen, sinusitis en oorontstekingen. | | Cystic fibrosis (CF) of Mucoviscidose | Een erfelijke, multisysteemziekte die wordt veroorzaakt door mutaties in het CFTR-gen. Het leidt tot de productie van dik, taai slijm dat zich ophoopt in verschillende organen, met name de longen, alvleesklier en darmen. | | Moleculaire diagnostiek (PCR) | Een laboratoriumtechniek die wordt gebruikt om specifieke stukjes DNA of RNA te vermenigvuldigen en te detecteren. Bij luchtweginfecties is PCR een gevoelige methode voor het identificeren van virussen en atypische bacteriën. | | Antigendetectie | Een diagnostische methode die zoekt naar specifieke eiwitten (antigenen) die door ziekteverwekkers worden geproduceerd. Detectie van antigenen, bijvoorbeeld in urine of nasale swabs, kan snel een infectie aantonen. | | Tracheobronchitis | Een ontsteking van de luchtpijp (trachea) en de grotere luchtwegen (bronchi). Symptomen zijn voornamelijk hoesten, soms met sputumproductie, en soms retrosternale pijn of lichte koorts. | | Griepaal syndroom | Een verzamelnaam voor symptomen die lijken op griep, veroorzaakt door diverse virussen. Kenmerkend zijn acuut ontstane koorts, hoofdpijn, spierpijn en algemene malaise, gevolgd door symptomen van de luchtwegen. | | Influenza | Een specifieke griep die wordt veroorzaakt door het influenzavirus. Het wordt gekenmerkt door acuut begin van koorts, rillingen, hoofdpijn, spierpijn en respiratoire symptomen zoals hoest en keelpijn. | | SARS-CoV-2 | Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus type 2, het virus dat COVID-19 veroorzaakt. Het virus verspreidt zich voornamelijk via ademhalingsdruppels en kan leiden tot uiteenlopende ziektebeelden, van milde verkoudheid tot ernstige longontsteking. | | COVID-19 | Coronavirus Disease 2019, de ziekte die wordt veroorzaakt door het SARS-CoV-2-virus. De symptomen variëren van koorts en hoest tot ernstige ademhalingsproblemen en multiorgaanfalen. | | ACE2-receptor | Angiotensin-Converting Enzyme 2 receptor. Dit is de primaire receptor op menselijke cellen waaraan het spike-eiwit van SARS-CoV-2 bindt om de cel binnen te dringen en een infectie te veroorzaken. | | Long COVID of Post-COVID-19 syndroom | Een verzameling van diverse symptomen die langer dan vier weken aanhouden na een infectie met SARS-CoV-2. Deze symptomen kunnen variëren van vermoeidheid en ademhalingsproblemen tot cognitieve stoornissen en cardiale klachten. |