hemiplegische schouderpijn.docx

# Hemiplegische schouderpijn na een CVA Hemiplegische schouderpijn (HSP) is een veelvoorkomende en invaliderende complicatie na een beroerte, die het revalidatieproces negatief beïnvloedt en leidt tot verminderde levenskwaliteit. ## 1. Hemiplegische schouderpijn na een CVA ### 1.1 Prevalentie en tijdsverloop Schouderpijn is een van de meest voorkomende complicaties na een CVA, met frequenties die gemiddeld rond de 55% liggen. HSP ontstaat doorgaans tussen twee weken en vier maanden na het CVA, vaak samenhangend met een toename van de algemene belasting. Hoewel de pijn bij velen na zes maanden afneemt, ervaart ongeveer 21% chronische schouderpijn. ### 1.2 Impact op het revalidatieproces De aanwezigheid van schouderpijn heeft een significante negatieve invloed op het revalidatieproces. Het treedt op tijdens een cruciale fase van de revalidatie en leidt tot verminderde deelname aan fysieke en sociale activiteiten, angst, frustratie en demotivatie. Dit resulteert in een langere revalidatieperiode, een slechtere prognose en een verminderde levenskwaliteit. ### 1.3 Ontstaansmechanismen De oorzaak van hemiplegische schouderpijn is multifactorieel, wat betekent dat er vaak meerdere ontstaansmechanismen tegelijkertijd een rol spelen. Dit maakt het achterhalen van de precieze oorzaak complex. Om dit te begrijpen, is kennis van het normale schouderfunctie essentieel. #### 1.3.1 Normaal functioneren van het schoudercomplex Het schoudercomplex omvat het glenohumerale, acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewricht. De grote bewegingsvrijheid wordt gecompenseerd door dynamische stabiliteit, verzorgd door de omliggende scapulo-thoracale en glenohumerale spieren. Deze spieren zorgen voor de congruentie van het glenohumerale gewricht en vormen een stabiele basis voor armbewegingen. De scapula speelt hierin een cruciale rol als enige contactpunt tussen het axiaal skelet en de arm. Een correcte scapulaire oriëntatie garandeert optimale biomechanische spierwerking van de rotator cuff, wat stabiliteit, mobiliteit en een optimaal bewegingspatroon bevordert. #### 1.3.2 Biomechanische problemen na een CVA Neurologische veranderingen na een CVA kunnen leiden tot biomechanische problemen door een verstoord evenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de schouder. Deze problemen omvatten: * **Verstoord scapulohumeraal ritme (SHR):** Een afwijkend bewegingspatroon tussen de scapula en de humerus. * **Onvoldoende scapulaire mobiliteit en stabiliteit:** Veroorzaakt door een gestoorde werking van de musculus serratus anterior en de musculus trapezius (onderste en bovenste bundel). Een synergische werking van deze spieren is nodig voor een vloeiende opwaartse rotatie van de scapula. * **Afwijkende laterale rotatie van de scapula:** Zowel verhoogde als afgenomen laterale rotatie kan pijn veroorzaken. * Een toegenomen laterale rotatie kan worden veroorzaakt door beperkingen van posterieure structuren (bv. verkort kapsel, musculus teres major, musculus latissimus dorsi). * Een afgenomen laterale rotatie kan het gevolg zijn van onvoldoende werking van de musculus serratus anterior en musculus trapezius, of door verkorte/overactieve mediale rotatoren van de scapula (musculus levator scapulae, musculus rhomboidei major, musculus pectoralis minor). Dit verhoogt het risico op glenohumerale subluxatie. * **Onvoldoende exorotatie glenohumeraal:** Door verminderde activiteit van de musculus infraspinatus en/of overactiviteit van endorotatoren (musculus subscapularis, musculus pectoralis major). Voldoende exorotatie is essentieel voor optimale spierwerking en gewrichtsbeweeglijkheid. * **Onvoldoende caudaalwaartse schuifbeweging van de humeruskop:** Tijdens abductie en anteflexie, door verminderde activiteit van de musculus subscapularis, musculus teres minor en musculus infraspinatus. * **Onvoldoende rompstabiliteit:** Asymmetrie en gebrek aan oprichting leiden tot een afwijkende scapulapositie, wat de glenohumerale congruentie negatief beïnvloedt. De stabiliserende functie van de musculus serratus anterior wordt ondermijnd door zwakke buikspieren. De verstoorde biomechanica kan leiden tot schouderpijn, maar schouderpijn kan op zijn beurt ook leiden tot een verstoorde biomechanica door pijnvermijdend gedrag. Bovendien kan schouderpijn leiden tot inhibitie van de tonische musculatuur die nodig is voor schouderstabiliteit. ### 1.4 Risicofactoren voor schouderpijn Het is moeilijk te voorspellen welke patiënten schouderpijn zullen ontwikkelen, maar enkele risicofactoren zijn beschreven: * **Weinig recuperatie van de arm:** Patiënten zijn vaak afhankelijk van derden voor ADL en transfers, wat leidt tot meer blootstelling aan microtraumata door foutieve handling. Passieve oefentherapie, vaak gebruikt bij deze patiënten, kan het risico op verstoorde biomechanica verhogen. * **Voorgeschiedenis van schouderpijn:** Verhoogt de kans op het ontwikkelen van nieuwe schouderpijn. * **Diabetes:** Een geassocieerde risicofactor voor het ontwikkelen van schouderpijn. * **Rechter hemisfeerletsel:** Patiënten met een rechter hemisfeerletsel hebben een grotere kans op neglect, wat resulteert in verminderde aandacht voor de plegische zijde en een groter risico op trauma. Ook ontwikkelt zich hier vaker een 'learned non-use' fenomeen, wat spierzwakte kan verergeren. #### 1.4.1 Beperkte passieve bewegingsamplitudo Een beperkte passieve bewegingsamplitudo van de schouder, met name in abductie en exorotatie, is een belangrijke factor in de vicieuze cirkel die leidt tot chronische schouderpijn. Het verband tussen beperkte mobiliteit en pijn is bidirectioneel: pijn leidt tot minder beweging, wat de mobiliteitsbeperking verder vergroot. #### 1.4.2 Glenohumerale subluxatie (GHS) Hoewel er nog geen causaal verband is vastgesteld tussen GHS en schouderpijn, is GHS een belangrijke factor in het behandelplan. GHS treedt meestal inferieur op en ontstaat tijdens de slappe fase na CVA door parese van stabiliserende schouderspieren of door mediale rotatie van de scapula. De rotator cuff spieren hebben moeite het alignement te handhaven. GHS verhoogt het risico op complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) en rotator cuff letsels. Het voornaamste nadeel van GHS is dat de schouderspieren in een verlengde toestand komen, wat hun activeringspotentieel vermindert omdat de sarcomeren te ver uit elkaar staan. Preventie van subluxatie is daarom cruciaal. ### 1.5 Behandeling en preventie #### 1.5.1 Algemene principes De complexe fysiopathologie van HSP vereist een multifactoriële benadering voor zowel preventie als behandeling. * **Preventie:** Vroege en grondige informatieverstrekking aan patiënt, familie en zorgverleners over risicofactoren en preventieve maatregelen is essentieel. Een 24-uurs aanpak van het multidisciplinair team is nodig voor optimale positionering van de arm en correcte handling tijdens transfers. * **Behoud van passieve range of motion (PROM):** Cruciaal door correcte mobilisatie en ondersteuning van de schouder wanneer nodig. * **Positionering van de arm:** * **In zit en lig:** Gebruik van ondersteunende kussens of een tafelblad op de rolstoel kan de arm ondersteunen en GHS reduceren. * **Bij mobiliteit:** Het gebruik van een sling wordt overwogen, maar het gebruik ervan is controversieel. #### 1.5.2 Gebruik van armsling Het gebruik van een armsling is onderwerp van discussie vanwege therapeutische nadelen: * **Versterking van CVA-patroon:** Arm vaak in flexie en endorotatie, wat contracturen kan veroorzaken. * **Non-use:** Ontmoedigt patiënten om de arm te gebruiken, wat sensorische input beperkt. * **Verstoord lichaamsbeeld:** Kan het normale lichaamsbeeld beïnvloeden. * **Incorrect gebruik:** Sling wordt vaak niet correct aangebracht of gedragen. Recent onderzoek suggereert dat patiënten die geen armsling droegen verbetering van GHS vertoonden, wat afwijkt van eerdere aannames. Daarom wordt geadviseerd niet automatisch een sling aan te raden. > **Tip:** Beperk het gebruik van een armsling tot patiënten met ernstige hypotonie en specifieke indicaties, zoals schouderpijn door GHS die afneemt met een sling, ernstig neglect, of ernstige fatische problemen. #### 1.5.3 Behandeling van GHS Isometrische spieractivatie oefeningen lijken veelbelovend voor de behandeling van GHS, hoewel verder onderzoek nodig is. #### 1.5.4 Correcte mobilisatie technieken Belangrijk voor preventie en behandeling: * **Scapulaire mobiliteit:** Voldoende aandacht voor de mobiliteit van de scapula ten opzichte van de thorax. * **Inhiberen van hypertone spieren:** Eerst hypertone spieren (bv. pectoralis, biceps, teres major, latissimus dorsi) inhiberen met dwarse spierrek om kapselrek niet te belemmeren. * **Humeruskop realignement:** Bij subluxatie de arm zoveel mogelijk in het scapulaire vlak houden, met de elleboog anterieur van de schouder in ruglig. * **Exorotatie:** Arm zoveel mogelijk in exorotatie houden tijdens mobiliseren om glenohumerale congruentie en een vlotte humeruskopbeweging te verzekeren. * **Scapulohumeraal ritme:** Het SHR steeds zo goed mogelijk begeleiden. * **Caudaalwaartse beweging:** De caudaalwaartse beweging van de humeruskop begeleiden tijdens anteflexie. * **Onder pijngrens blijven:** Rekpijn is toegestaan. * **Voorzichtigheid:** Oppassen met hoge graden van abductie/anteflexie bij patiënten met onvoldoende actieve mogelijkheden om microtrauma's te voorkomen. * **Aanvullende mobilisatie:** Mobiliseer ook hoogthoracaal, clavicula (AC en SC gewrichten), ribben en houd rekening met neurogene mobilisatie. #### 1.5.5 Actieve oefentherapie Actieve oefentherapie is essentieel voor het optimaliseren van bewegingsmogelijkheden en herstelpotentieel. De focus ligt op het minimaliseren van de gevolgen van parese en het optimaliseren van de biomechanica van schouderbewegingen voor een beter evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. * **Vroege fase:** Oefenen in het scapulaire vlak, vanwege de beste congruentie en optimale spannings-lengte verhouding van de rotator cuff spieren. * **Te stimuleren spieren:** Musculus serratus anterior, musculus trapezius, musculus infraspinatus (belangrijkste exorotator), musculus deltoideus en musculus triceps. * **Te inhiberen spieren:** Musculus pectoralis major en minor, musculus biceps (bij overmatige spanning). #### 1.5.6 Aanvullende interventies Indien noodzakelijk kunnen aanvullende interventies worden ingezet om optimale condities te creëren voor correcte mobilisatie en actieve oefentherapie. * **Elektrotherapie:** Pijndempende en/of spierversterkende elektrotherapie (m. supraspinatus/m. deltoideus) kan subluxatie doen afnemen en pijnvrije exorotatie vergroten. Dit vereist echter een intensief protocol en de resultaten zijn wisselend. Houd de periode van elektrostimulatie beperkt en zorg voor actieve patiëntbetrokkenheid. * **Botox infiltraties:** Infiltraties met botox in de endorotatoren van de schouder hebben een tijdelijk effect (enkele weken tot 3-4 maanden) en werken voornamelijk tijdens mobilisatie, wat de beweeglijkheid kan verhogen. Er is weinig effect op spasticiteit. * **Corticosteroïden infiltraties:** Intra-articulaire infiltraties met corticosteroïden zijn voornamelijk effectief bij inflammatoire pijn (bv. rotator cuff scheur, biceps tendinitis, subacromiale bursitis, adhesieve capsulitis). Ze kunnen pijn reduceren, wat oefentherapie en beweeglijkheid ten goede komt, maar hebben geen effect op spasticiteit of functionaliteit. * **Pijnmedicatie:** Pijndempende medicatie kan helpen om pijnvrij bewegen (passief of actief) mogelijk te maken. --- # Biomechanische oorzaken van schouderpijn Schouderpijn na een CVA is een veelvoorkomende complicatie die het revalidatieproces negatief beïnvloedt door angst, frustratie en demotivatie te veroorzaken, wat leidt tot een langere revalidatieperiode en een slechtere prognose. ### 2.1 Normaal schouderfunctioneren Het schoudercomplex, bestaande uit het glenohumeraal, acromioclaviculair en sternoclaviculair gewricht, bezit veel bewegingsvrijheid ten koste van inherente stabiliteit. Dynamische stabiliteit, verzorgd door omliggende scapulo-thoracale en glenohumerale spieren, is cruciaal voor het bewaren van de congruentie van het glenohumerale gewricht en het bieden van een stabiele basis voor armbewegingen. De scapula speelt hierin een centrale rol als verbindingspunt tussen het axiaal skelet en de arm, waarbij een optimale oriëntatie de biomechanische spierwerking van de rotator cuff spieren garandeert voor zowel stabiliteit als mobiliteit. ### 2.2 Biomechanische problemen na CVA Neurologische veranderingen na een CVA kunnen leiden tot een verstoord evenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de schouder, resulterend in verschillende biomechanische problemen: #### 2.2.1 Verstoord scapulohumeraal ritme (SHR) Een afwijkend SHR, waarbij de coördinatie tussen de beweging van de scapula en de humerus verstoord is, draagt significant bij aan schouderpijn. #### 2.2.2 Onvoldoende scapulaire mobiliteit en stabiliteit Gestoorde werking van de m. serratus anterior en de m. trapezius (onderste en bovenste bundels) resulteert in onvoldoende protractie en retractie van het schouderblad. Synergistische werking zorgt normaal voor een vloeiende opwaartse rotatie van de scapula tijdens abductie en anteflexie. * **Afwijkende laterale rotatie van de scapula:** Zowel verhoogde als afgenomen laterale rotatie kan schouderpijn veroorzaken. * **Toegenomen laterale rotatie:** Vaak door verkorting van posterieure structuren (posterieure kapsel, m. teres major, m. latissimus dorsi), wat leidt tot vroegtijdige scapulaire rotatie. * **Afgenomen laterale rotatie (mediale rotatie):** Veroorzaakt door onvoldoende werking van de m. serratus anterior en m. trapezius, of door verkorte/overactieve mediale rotatoren (m. levator scapulae, m. rhomboidei major, m. pectoralis minor). Dit verhoogt het risico op glenohumerale subluxatie. #### 2.2.3 Onvoldoende glenohumerale exorotatie Verminderde activiteit van de m. infraspinatus en overactiviteit/verhoogde spanning in de endorotatoren (m. subscapularis, m. pectoralis major) belemmeren een optimale schouderfunctie en gewrichtsbeweeglijkheid. #### 2.2.4 Onvoldoende caudaalwaartse schuifbeweging van de humeruskop Verminderde activiteit van de m. subscapularis, m. teres minor en m. infraspinatus tijdens abductie en anteflexie belemmert de normale neerwaartse schuifbeweging van de humeruskop. #### 2.2.5 Onvoldoende rompstabiliteit Asymmetrie in rompstabiliteit en onvoldoende oprichting leiden tot een afwijkende scapulapositie, wat de glenohumerale congruentie nadelig beïnvloedt. Zwakke buikspieren ondermijnen de stabiliserende functie van de m. serratus anterior. ### 2.3 Vicieuze cirkels en risicofactoren Verstoorde biomechanica kan schouderpijn veroorzaken, maar schouderpijn kan op zijn beurt ook leiden tot aangepaste bewegingspatronen en inhibitie van tonische musculatuur, wat de stabiliteit verder ondermijnt. #### 2.3.1 Risicofactoren voor schouderpijn * **Weinig recuperatie van de arm:** Patiënten zijn afhankelijk van derden voor ADL en transfers, wat leidt tot meer microtraumata door foutieve handling. Passieve oefentherapie verhoogt het risico op verstoorde biomechanica. * **Voorgeschiedenis van schouderpijn:** Verhoogt de kans op het ontwikkelen van schouderpijn. * **Diabetes:** Een geassocieerde risicofactor. * **Rechter hemisfeerletsel:** Grotere kans op neglect, waardoor de plegische zijde minder aandacht krijgt en meer blootgesteld wordt aan trauma. Dit kan leiden tot 'learned non-use' en toenemende spierzwakte. * **Beperkte passieve bewegingsamplitudo:** Vooral abductie en exorotatie zijn vaak beperkt en vormen de belangrijkste schakel in de vicieuze cirkel naar chronische schouderpijn. Het verband tussen beperkte mobiliteit en pijn is bidirectioneel. #### 2.3.2 Glenohumerale subluxatie (GHS) Hoewel er geen direct oorzakelijk verband is vastgesteld met schouderpijn, is GHS een belangrijke factor in het behandelplan. * **Ontstaansmechanisme:** Meestal inferieur, door parese van schouderspieren of mediale rotatie van de scapula. De rotator cuff spieren (vooral supraspinatus) kunnen het alignement van het schoudergewricht moeilijker handhaven. * **Gevolgen:** Verhoogd risico op complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) of rotator cuff letsels. De schouderspieren komen in een verlengde toestand, waardoor hun activatiepotentieel vermindert omdat de sarcomeren te ver van elkaar verwijderd zijn om optimaal te functioneren. * **Preventie:** Cruciaal is het stimuleren van proximale schouderactiviteit en correct positioneren van de arm. ### 2.4 Behandeling en preventie van schouderpijn Een multifactoriële aanpak is essentieel. #### 2.4.1 Preventie * **Voorlichting:** Patiënt, familie en zorgverleners informeren over risicofactoren en vermijding. * **24-uurs aanpak:** Multidisciplinair team richt zich op optimale armpositionering en correcte handling bij transfers. * **Passieve range of motion (PROM):** Behoud van PROM door correcte mobilisatie, met ondersteuning van de schouder waar nodig. * **Ondersteuning in zit/lig:** Gebruik van kussens of tafelblad op de rolstoel. * **Gebruik van slings:** De indicatie voor slings is controversieel en wordt best beperkt tot patiënten met ernstige hypotonie en specifieke indicaties zoals: * Schouderpijn door GHS die afneemt met een sling. * Ernstig neglect of cognitieve problemen waardoor onvoldoende zorg wordt gedragen voor de hemiplegische arm. * Ernstige fatische problemen die begrip van instructies bemoeilijken. * **Belangrijk:** Regelmatige evaluatie van de effectiviteit en potentiële belemmering van revalidatie is noodzakelijk. Recent onderzoek suggereert dat een groep die geen sling mocht dragen een verbetering vertoonde, wat aangeeft dat slings niet altijd de beste keuze zijn voor GHS-reductie. #### 2.4.2 Behandeling * **Herstel van onevenwicht belasting/belastbaarheid:** Door optimalisatie van de biomechanica. * **Voldoende passieve mobiliteit:** Creëert betere mogelijkheden voor actieve oefentherapie. * **Correcte mobilisatie:** * Aandacht voor scapulaire mobiliteit t.o.v. de thorax. * Inhiberen van hypertone spieren (m. pectoralis, m. biceps, m. teres major, m. latissimus dorsi) met dwarsspierrek. * Realigneren van de humeruskop in het scapulaire vlak (elleboog anterieur t.o.v. schouder in ruglig). * Arm in exorotatie houden tijdens mobiliseren voor betere glenohumerale congruentie en vlotte beweging van de humeruskop. * Begeleiden van het SHR en de caudaalwaartse beweging van de humeruskop. * Blijven onder de pijngrens, rekpijn is toegestaan. * Voorzichtigheid met hoge graden van abductie/anteflexie bij patiënten met onvoldoende actieve mogelijkheden om microtrauma's te vermijden. * Mobiliseren van hoogthoracale regio, clavicula, ribben en rekening houden met neurogene mobilisatie. * **Actieve oefentherapie:** Essentieel voor het minimaliseren van parese-gevolgen en optimaliseren van schouderbiomechanica. * Oefenen in het scapulaire vlak in de vroege fase voor optimale congruentie en rotator cuff spanning. * Stimuleren van: m. serratus anterior, m. trapezius, m. infraspinatus, m. deltoideus, m. triceps. * Inhiberen van: m. pectoralis major en minor, m. biceps (indien te veel spanning). * **Overige interventies:** * **Elektrotherapie:** Pijndempend en/of spierversterkend voor m. supraspinatus/m. deltoideus kan subluxatie doen afnemen en pijnvrije exorotatie vergroten. Vereist intensief protocol en haalbaarheid is beperkt. * **Botox infiltraties:** In endorotatoren voor tijdelijke toename van beweeglijkheid tijdens mobilisatie. Weinig effect op spasticiteit gemeten met Ashworth schaal. * **Corticosteroïden infiltraties:** Positief effect bij inflammatoire pijn door rotator cuff scheur, tendinitis, bursitis of capsulitis. Vermindert pijn, verbetert oefentherapiemogelijkheden, maar geen effect op spasticiteit of functionaliteit. * **Pijndempende medicatie:** Om pijnvrij bewegen mogelijk te maken. --- # Preventie en behandeling van glenohumerale subluxatie Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de preventie en behandeling van glenohumerale subluxatie (GHS) na een beroerte, met de nadruk op de rol ervan bij schouderpijn. ## 3. Preventie en behandeling van glenohumerale subluxatie ### 3.1 De rol van glenohumerale subluxatie bij schouderpijn na CVA Glenohumerale subluxatie (GHS) is een veelvoorkomende complicatie na een beroerte (CVA), die kan bijdragen aan hemiplegische schouderpijn (HSP). Hoewel er geen direct oorzakelijk verband is vastgesteld tussen GHS en schouderpijn, is het een belangrijke factor die in het behandelplan meegenomen moet worden. GHS, meestal in inferieure richting, ontstaat tijdens de slappe fase na een CVA door parese van de schouderspieren of mediale rotatie van de scapula. Dit verhoogt het risico op complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) of letsels van de rotator cuff spieren. Het belangrijkste nadeel van GHS is dat de schouderspieren in een verlengde toestand komen, wat hun activatiepotentieel vermindert doordat de sarcomeren te ver van elkaar staan voor optimale functie. ### 3.2 Risicofactoren voor schouderpijn en GHS Er zijn verschillende risicofactoren geïdentificeerd die bijdragen aan het ontstaan van schouderpijn en chronische pijn na een CVA: * **Beperkte recuperatie van de arm:** Patiënten die afhankelijk zijn van derden voor ADL en transfers worden blootgesteld aan microtraumata door foutieve handling. Passieve oefentherapie verhoogt het risico op verstoorde biomechanica. * **Rechter hemisfeerletsel:** Dit verhoogt de kans op neglect, waardoor de plegische zijde minder aandacht krijgt en patiënten ongewild meer blootgesteld worden aan trauma's. Dit kan leiden tot "learned non-use" en verdere spierzwakte. * **Beperkte passieve bewegingsamplitudo van de schouder:** Vooral abductie en exorotatie zijn vaak beperkt. Dit is een belangrijke schakel in de vicieuze cirkel van schouderpijn en immobiliteit, aangezien pijn leidt tot minder bewegen, wat de beperking verder verergert. * **Aanwezigheid van diabetes:** Dit is een risicofactor die bijdraagt aan het ontwikkelen van schouderpijn. ### 3.3 Preventiestrategieën voor GHS en schouderpijn Effectieve preventie vereist een multifactoriële aanpak en een 24-uurszorgbenadering door het multidisciplinaire team. #### 3.3.1 Vroege interventies en positionering * **Educatie:** Patiënt, familie en zorgverleners moeten vroeg na het CVA geïnformeerd worden over risicofactoren en preventieve maatregelen. * **Armpositionering:** * In zit en lig kan de arm ondersteund worden met kussens of een tafelblad op de rolstoel om GHS te verminderen. * Wanneer de patiënt mobieler wordt (bij het stappen), kan het gebruik van een sling overwogen worden. #### 3.3.2 Het gebruik van slings Het gebruik van slings is controversieel vanwege potentiële therapeutische nadelen: * **Positionering:** De arm kan in flexie en endorotatie geplaatst worden, wat het CVA-patroon versterkt en kan leiden tot contracturen. * **Non-use:** Patiënten met beginnende recuperatie worden ontmoedigd om de arm te gebruiken, wat leidt tot beperkte sensorische input. * **Lichaamsbeeld:** Het normale lichaamsbeeld kan verstoord raken. * **Correct gebruik:** Slings worden vaak niet correct aangebracht of consequent gedragen. Recent onderzoek suggereert dat het niet dragen van een sling soms beter is voor de reductie van GHS. Het gebruik van een sling wordt daarom best beperkt tot patiënten met ernstige hypotonie en specifieke indicaties: * Schouderpijn die afneemt bij het dragen van een sling. * Ernstig neglect of cognitieve problemen die leiden tot onvoldoende zorg voor de hemiplegische arm. * Ernstige fatische problemen waardoor instructies niet begrepen worden. Indien een sling geïndiceerd is, is regelmatige herevaluatie van de effectiviteit essentieel. #### 3.3.3 Begeleiding van mobilisatie Een voldoende passieve mobiliteit van het schoudercomplex is cruciaal voor actieve oefentherapie. Vroege en correcte mobilisatie omvat: * **Scapulaire mobiliteit:** Aandacht voor de mobiliteit van de scapula ten opzichte van de thorax. * **Inhiberen hypertone spieren:** Dwarse spierrek toepassen op spieren zoals m. pectoralis, m. biceps, m. teres major en m. latissimus dorsi om contracturen te voorkomen. * **Realigneren humeruskop:** De arm zoveel mogelijk in het scapulaire vlak houden, met de elleboog anterieur ten opzichte van de schouder in ruglig. * **Exorotatie humerus:** De arm zoveel mogelijk in exorotatie houden om glenohumerale congruentie en beweging onder het acromion te verbeteren. * **Scapulohumeraal ritme (SHR):** Het SHR begeleiden tijdens bewegingen. * **Caudaalwaartse beweging humeruskop:** Deze beweging begeleiden tijdens anteflexie. * **Pijngrens:** Onder de pijngrens blijven, waarbij rekpijn wel toegelaten is. * **Voorzichtigheid bij hoge graden van abductie/anteflexie:** Bij onvoldoende actieve mogelijkheden is het SHR moeilijk te begeleiden, wat leidt tot microtraumata. * **Mobilisatie van hoog thoracale regio:** Inclusief de clavicula (AC- en SC-gewrichten), ribben en neurogeen mobiliseren. ### 3.4 Behandelingsstrategieën voor GHS en schouderpijn De behandeling van GHS en schouderpijn vraakt om een multifactoriële benadering, gericht op het herstellen van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. #### 3.4.1 Actieve oefentherapie Actieve oefentherapie is essentieel voor het optimaliseren van bewegingsmogelijkheden en herstelpotentieel. De focus ligt op het minimaliseren van de gevolgen van parese en het optimaliseren van de biomechanica: * **Vroege fase:** Oefenen in het scapulaire vlak, omdat dit zorgt voor de beste congruentie en optimale spannings-lengte verhouding van de rotator cuff spieren. * **Te stimuleren spieren:** m. serratus anterior, m. trapezius, m. infraspinatus (belangrijke exorotator), m. deltoideus en m. triceps. * **Te inhiberen spieren:** m. pectoralis major en minor, m. biceps (indien te veel spanning). #### 3.4.2 Aanvullende interventies Indien nodig kunnen aanvullende interventies worden ingezet om de conditie te creëren voor correcte mobilisatie en optimale actieve oefening: * **Elektrotherapie:** Pijndempende en/of spierversterkende elektrotherapie (bv. m. supraspinatus/m. deltoideus) kan subluxatie doen afnemen en pijnvrije exorotatie verhogen. Dit vereist een intensief protocol en de resultaten zijn wisselend. Elektrostimulatie moet beperkt blijven en patiëntactieve betrokkenheid is cruciaal. * **Botox-infiltraties:** Injecties in de endorotatoren van de schouder hebben een tijdelijk effect (enkele weken tot 3-4 maanden) en werken vooral tijdens mobilisatie, wat de beweeglijkheid kan verhogen. Het effect op spasticiteit is beperkt. * **Intra-articulaire corticosteroïden:** Deze zijn voornamelijk effectief bij inflammatoire pijn (bv. rotator cuff scheur, biceps tendinitis, subacromiale bursitis, adhesieve capsulitis). Pijnreductie verbetert de mogelijkheden voor oefentherapie, wat leidt tot toegenomen beweeglijkheid en spieractiviteit. Er is geen effect op spasticiteit of functionaliteit gemeten. * **Pijndempende medicatie:** Kan worden ingezet om pijnvrij bewegen (passief of actief) mogelijk te maken. --- # Multifactoriële benadering van schouderpijnmanagement Schouderpijn na een CVA vereist een geïntegreerde aanpak die rekening houdt met meerdere factoren om zowel preventie als behandeling te optimaliseren. ### 4.1 Prevalentie en Impact van Hemiplegische Schouderpijn (HSP) Schouderpijn is een veelvoorkomende complicatie na een CVA, met frequenties die gemiddeld rond de 55% liggen. Meestal ontstaat hemiplegische schouderpijn (HSP) tussen twee weken en vier maanden na het CVA, vaak gekoppeld aan een toename van de algemene belasting. Hoewel de pijn bij velen na zes maanden afneemt, ervaart ongeveer 21% chronische schouderpijn. HSP beïnvloedt het revalidatieproces negatief door angst, frustratie en demotivatie te veroorzaken, wat leidt tot een langere revalidatieperiode, een slechtere prognose en verminderde levenskwaliteit. ### 4.2 Oorzaken van Hemiplegische Schouderpijn Gezien de complexe anatomie en biomechanica van het schoudergewricht, is HSP doorgaans multifactorieel. Dit betekent dat er sprake is van gecombineerde ontstaansmechanismen, wat de precieze oorzaak van de pijn bemoeilijkt. #### 4.2.1 Normaal schouderfunctioneren Het schoudercomplex, bestaande uit het glenohumeraal, acromioclaviculair en sternoclaviculair gewricht, kenmerkt zich door een grote bewegingsvrijheid, wat ten koste kan gaan van de stabiliteit. Dynamische stabiliteit wordt gewaarborgd door de omliggende scapulo-thoracale en glenohumerale spieren, die essentieel zijn voor de congruentie van het glenohumeraal gewricht en een stabiele basis vormen voor armbewegingen. De scapula speelt hierin een cruciale rol als enige contactpunt tussen het axiaal skelet en de arm, en een optimale oriëntatie garandeert efficiënte werking van de rotator cuff spieren, wat zowel stabiliteit als mobiliteit bevordert. #### 4.2.2 Biomechanische problemen na CVA Na een CVA kunnen neurologische veranderingen leiden tot diverse biomechanische problemen: * **Verstoord scapulohumeraal ritme (SHR):** Een ontregeld samenspel tussen de beweging van de scapula en de humerus. * **Onvoldoende scapulaire mobiliteit en stabiliteit:** Gestoorde werking van de $m$. serratus anterior en de $m$. trapezius (onderste en bovenste bundel) kan leiden tot afwijkende laterale rotatie van de scapula (zowel verhoogd als verlaagd). * Verhoogde laterale rotatie: Vaak door verkorting van posterieure structuren (bv. posterieur kapsel, $m$. teres major, $m$. latissimus dorsi). * Verlaagde laterale rotatie (mediale rotatie): Door onvoldoende werking van $m$. serratus anterior en $m$. trapezius, of verkorte/overactieve mediale rotatoren van de scapula ($m$. levator scapulae, $m$. rhomboidei major, $m$. pectoralis minor). Dit verhoogt het risico op glenohumerale subluxatie (GHS). * **Onvoldoende glenohumerale exorotatie:** Veroorzaakt door verminderde activiteit van de $m$. infraspinatus en/of overactiviteit/spanning van endorotatoren ($m$. subscapularis, $m$. pectoralis major). * **Onvoldoende caudaalwaartse schuifbeweging van de humeruskop tijdens abductie en anteflexie:** Door verminderde activiteit van de $m$. subscapularis, $m$. teres minor en $m$. infraspinatus. * **Onvoldoende rompstabiliteit:** Asymmetrie en onvoldoende oprichting leiden tot een afwijkende scapulapositie en ondermijnen de stabiliserende functie van de $m$. serratus anterior, met name door zwakke buikspieren. Deze biomechanische verstoringen kunnen schouderpijn veroorzaken, maar schouderpijn kan ook leiden tot een verstoorde biomechanica door compensatoir bewegingsgedrag en inhibitie van tonische stabilisatiem muscles. #### 4.2.3 Risicofactoren voor het ontwikkelen van schouderpijn Het voorspellen welke patiënten schouderpijn ontwikkelen is lastig, maar enkele risicofactoren zijn geïdentificeerd: * **Beperkte recuperatie van de arm:** Patiënten die afhankelijk zijn van derden voor ADL en transfers worden blootgesteld aan meer microtraumata door foutieve handling. Passieve oefentherapie in relatieve endorotatie verhoogt het risico op verstoorde biomechanica. * **Voorgeschiedenis van schouderpijn.** * **Diabetes mellitus.** * **Rechter hemisfeerletsel:** Verhoogd risico op neglect, wat leidt tot verminderde aandacht voor de plegische zijde en meer blootstelling aan traumata. Dit kan het 'learned non-use' fenomeen verergeren. * **Beperkte passieve bewegingsamplitudo van de schouder:** Met name abductie en exorotatie zijn vaak beperkter. Het verband tussen beperkte mobiliteit en pijn is bidirectioneel: pijn leidt tot minder beweging, wat de mobiliteitsbeperking verergert. #### 4.2.4 Glenohumerale Subluxatie (GHS) Hoewel er geen direct oorzakelijk verband is aangetoond tussen GHS en schouderpijn, is GHS een belangrijke factor. Een inferieure subluxatie ontstaat vaak in de slappe fase na een CVA door parese van de schouderspieren of mediale rotatie van de scapula. De rotator cuff spieren (met name de $m$. supraspinatus) hebben moeite het schoudergewricht te aligneren. GHS verhoogt het risico op complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) en letsels van de rotator cuff. Het grootste nadeel is dat de schouderspieren in een verlengde toestand komen, waardoor hun activatiepotentieel vermindert. ### 4.3 Preventie en Behandeling van HSP De complexe fysiopathologie van HSP vereist een multifactoriële aanpak voor zowel preventie als behandeling. #### 4.3.1 Preventieve maatregelen * **Informatie:** Patiënt, familie en zorgverleners grondig informeren over risicofactoren en preventie na het CVA. * **Positionering en Handling:** Een 24-uurs aanpak door het multidisciplinaire team om de arm optimaal te positioneren en correcte handling toe te passen bij transfers. * **Passieve Range of Motion (PROM):** Goed bewaren van de PROM door correcte mobilisatie. * **Ondersteuning van de arm:** * In zit en lig: Gebruik van ondersteunende kussens of een tafelblad op de rolstoel. * Bij mobiliteit: Overwegen van een sling bij voldoende indicaties. > **Tip:** Het gebruik van slings is controversieel. Het kan leiden tot flexie en endorotatie, 'non-use', verstoord lichaamsbeeld en incorrect gebruik. Recent onderzoek suggereert dat het niet dragen van een sling soms beter is voor GHS-reductie. * **Indicaties voor slinggebruik (indien geïndiceerd):** * Schouderpijn door GHS die afneemt met een sling. * Ernstig neglect of cognitieve problemen die leiden tot onvoldoende zorg voor de arm. * Ernstige fatische problemen die het begrijpen van instructies belemmeren. #### 4.3.2 Behandeling van GHS Isometrische spieractivatie oefeningen lijken de grootste kans op succes te bieden voor de behandeling van GHS, hoewel meer onderzoek nodig is. #### 4.3.3 Behandeling van schouderpijn Het herstellen van het onevenwicht tussen belasting en belastbaarheid door optimalisatie van de schouderbiomechanica is cruciaal. * **Voldoende passieve mobiliteit:** Essentieel voor actieve oefentherapie. * **Mobilisatie technieken:** * Aandacht voor scapulaire mobiliteit t.o.v. de thorax. * Inhiberen van hypertone spieren (bv. $m$. pectoralis, $m$. biceps) met dwarse spierrek. * Realigneren van de humeruskop in het scapulaire vlak, met de elleboog anterieur ten opzichte van de schouder in ruglig. * Arm in exorotatie houden tijdens mobiliseren voor betere glenohumerale congruentie en soepele humeruskopbeweging onder het acromion. * Begeleiden van het scapulohumerale ritme. * Begeleiden van de caudaalwaartse humeruskopbeweging tijdens anteflexie. * Onder de pijngrens blijven; rekpijn is toegestaan. * Voorzichtigheid bij hoge graden van abductie/anteflexie bij beperkte actieve mogelijkheden om microtrauma's te voorkomen. * Mobiliseren van hoogthoracale regio, clavicula (AC en SC gewrichten), ribben en rekening houden met neurogeen mobiliseren. * **Actieve oefentherapie:** Essentieel voor het optimaliseren van bewegingsmogelijkheden en herstelpotentieel. De focus ligt op het minimaliseren van parese-gevolgen en optimaliseren van schouderbiomechanica voor een beter belasting/belastbaarheidsevenwicht. * **Vroege fase:** Oefenen in het scapulaire vlak (maximale congruentie, optimale spannings-lengte verhouding rotator cuff). * **Te stimuleren spieren:** $m$. serratus anterior, $m$. trapezius, $m$. infraspinatus, $m$. deltoideus, $m$. triceps. * **Te inhiberen spieren:** $m$. pectoralis major en minor, $m$. biceps (bij overmatige spanning). #### 4.3.4 Aanvullende interventies * **Pijndempende en/of spierversterkende elektrotherapie:** Kan subluxatie doen afnemen en pijnvrije exorotatie vergroten. Vereist intensief protocol, haalbaarheid is beperkt, resultaten wisselend. * **Botox-infiltraties in de endorotatoren:** Tijdelijk effect (enkele weken tot 3-4 maanden), voornamelijk op beweeglijkheid tijdens mobilisatie, weinig effect op spasticiteit. * **Intra-articulaire infiltraties met corticosteroïden:** Effectief bij inflammatoire pijn (rotator cuff scheur, biceps tendinitis, subacromiale bursitis, adhesieve capsulitis) ter reductie van pijn en verbetering van oefentherapie-mogelijkheden. Geen effect op spasticiteit of functionaliteit. * **Pijndempende medicatie:** Om pijnvrij bewegen (passief of actief) mogelijk te maken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cerebrovasculair accident (CVA) | Een plotselinge verstoring van de bloedtoevoer naar de hersenen, die kan leiden tot neurologische uitval en diverse complicaties zoals hemiplegie. | | Hemiplegische schouderpijn (HSP) | Pijn in de schouder die optreedt bij patiënten met hemiplegie, een verlamming van één lichaamshelft, vaak als gevolg van een CVA. | | Multifactorieel | Verwijst naar een aandoening of symptoom dat wordt veroorzaakt door meerdere factoren, zowel biologisch, psychologisch als sociaal van aard. | | Glenohumeraal gewricht | Het kogelgewricht gevormd door de kop van het opperarmbeen (humerus) en de kom van het schouderblad (scapula), verantwoordelijk voor een groot deel van de schoudermobiliteit. | | Scapulohumeraal ritme (SHR) | De gecoördineerde beweging tussen het schouderblad (scapula) en het opperarmbeen (humerus) tijdens armbewegingen, essentieel voor een optimale schouderfunctie. | | Protactie | De beweging waarbij het schouderblad naar voren wordt bewogen, weg van de wervelkolom, wat wordt gestuurd door spieren zoals de m. serratus anterior. | | Retractie | De beweging waarbij het schouderblad naar achteren wordt bewogen, richting de wervelkolom, wat voornamelijk wordt bewerkstelligd door de m. trapezius. | | Abductie | De beweging waarbij een ledemaat of lichaamsdeel van de middellijn van het lichaam wordt afbewogen, zoals het zijwaarts heffen van de arm. | | Anteflexie | De beweging waarbij een ledemaat of lichaamsdeel naar voren wordt bewogen, zoals het voorwaarts heffen van de arm. | | Laterale rotatie | Een beweging waarbij een lichaamsdeel naar buiten draait, weg van de middellijn van het lichaam, zoals de buitenwaartse draaiing van de arm. | | Mediale rotatie | Een beweging waarbij een lichaamsdeel naar binnen draait, richting de middellijn van het lichaam, zoals de binnenwaartse draaiing van de arm. | | Glenohumerale subluxatie (GHS) | Een gedeeltelijke ontwrichting van het glenohumerale gewricht, waarbij de kop van de humerus gedeeltelijk uit de kom van de scapula schiet. | | Rotator cuff | Een groep van vier spieren (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis) en hun pezen die het schoudergewricht omringen en stabiliseren tijdens beweging. | | Neglect | Een neurologische stoornis waarbij een patiënt de neiging heeft om de ruimte aan één kant van het lichaam of de omgeving te negeren, meestal na een beroerte in de rechterhersenhelft. | | Learned non-use | Een fenomeen waarbij patiënten, na een neurologisch letsel zoals een CVA, hun aangedane ledemaat minder gaan gebruiken uit angst voor pijn of omdat ze niet weten hoe ze het effectief kunnen inzetten. | | Passieve bewegingsamplitudo | De mate waarin een gewricht kan worden bewogen door externe krachten, zoals door een therapeut, zonder actieve spierspanning van de patiënt. | | Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) | Een chronische pijnaandoening die optreedt na een letsel of operatie, gekenmerkt door hevige pijn, zwelling, stijfheid en veranderingen in de huid. | | Isometrische spieractivatie | Spieractiviteit waarbij de spierlengte niet verandert, maar de spierkracht wel wordt gegenereerd; dit draagt bij aan spierstabiliteit. | | Hypertone spieren | Spieren die een verhoogde tonus hebben, wat kan leiden tot stijfheid en beperkte bewegingsmogelijkheden, vaak een gevolg van neurologische aandoeningen. | | Dwarse spierrek | Een techniek van rekken waarbij de spiervezels dwars op hun lengte worden uitgerekt, bedoeld om spierspanning te verminderen. | | Scapulaire vlak | Een driedimensionaal vlak dat ongeveer overeenkomt met de oriëntatie van het schouderblad, waarin veel schouderbewegingen optimaal plaatsvinden. | | Ashworth schaal | Een klinische schaal die wordt gebruikt om de spasticiteit (verhoogde spiertonus) van spieren te meten, variërend van geen spasticiteit tot ernstige spasmen. | | Intra-articulaire corticosteroïden | Corticosteroïden die direct in een gewricht worden geïnjecteerd om ontsteking en pijn te verminderen, bijvoorbeeld bij aandoeningen zoals bursitis of tendinitis. |