Anatomy

# Anatomie en fysiologie van het hart Dit hoofdstuk biedt een gedetailleerd overzicht van de anatomie en de functionele aspecten van het hart, de centrale pomp van het cardiovasculaire systeem. ### 1.1 Locatie en algemene kenmerken van het hart Het hart, ook wel cor genoemd, bevindt zich in de thorax. Het weegt ongeveer 330 gram bij mannen en 250 gram bij vrouwen. De ligging van het hart is cruciaal voor zijn functie [2](#page=2) [3](#page=3) [5](#page=5). ### 1.2 De compartimenten van het hart Het hart is opgedeeld in vier compartimenten: twee atria (voorkamers of boezems) en twee ventricles (kamers) [6](#page=6). * **Atria:** De rechter- en linkerboezem [13](#page=13) [6](#page=6) [8](#page=8). * **Ventricles:** De rechter- en linkerkamer [13](#page=13) [6](#page=6) [8](#page=8). Deze compartimenten worden gescheiden door septa: het interatriale septum (tussenschot tussen de boezems) en het interventriculaire septum (tussenschot tussen de kamers) [13](#page=13) [23](#page=23) [6](#page=6) [74](#page=74). ### 1.3 De hartwand De hartwand bestaat uit drie hoofdlagen [16](#page=16): * **Epicard:** Dit is het buitenste, viscerale blad van het hartzakje (pericard). Het visceraal blad van het pericardium wordt ook wel epicard genoemd [17](#page=17). * **Myocard:** Dit is de dikste laag van de hartwand, bestaande uit complex verweven spiervezels die zowel glad als dwarsgestreept spierweefsel bevatten. Het myocard is met name dikker in de linkerhartkamer dan in de atria [19](#page=19). * **Endocard:** Dit is de dunne binnenste laag van het hart. Het endocard sluit direct aan op de tunica intima van de bloedvaten. Schade aan het endocard kan leiden tot snelle trombose. Het endocard bevindt zich ook rondom de hartkleppen [21](#page=21). ### 1.4 Het hartzakje (Pericard) Het pericard omhult het hart en bestaat uit een vezelig buitenblad dat deels aan het diafragma kleeft. Tussen de bladen van het pericard bevindt zich vocht dat de wrijving minimaliseert [17](#page=17). ### 1.5 Hartkleppen De hartkleppen zorgen voor een eenrichtingsstroom van bloed door het hart. Ze zijn structureel verankerd aan de fibrose ringen van het hartskelet. De belangrijkste kleppen zijn [10](#page=10) [22](#page=22) [74](#page=74): * **Atrioventriculaire (AV) kleppen:** Deze bevinden zich tussen de atria en de ventricles [10](#page=10) [6](#page=6) [74](#page=74). * **Tricuspidalisklep:** De rechter AV-klep, met drie slippen [10](#page=10) [11](#page=11) [13](#page=13) [32](#page=32) [36](#page=36) [6](#page=6) [74](#page=74). * **Mitralisklep (of Bicuspidalisklep):** De linker AV-klep, met twee slippen [10](#page=10) [11](#page=11) [13](#page=13) [32](#page=32) [36](#page=36) [6](#page=6) [74](#page=74). * **Semilunaire kleppen:** Deze bevinden zich tussen de ventricles en de grote slagaders [10](#page=10) [73](#page=73). * **Aortaklep:** De klep tussen de linkerhartkamer en de aorta [10](#page=10) [11](#page=11) [13](#page=13) [32](#page=32) [36](#page=36) [53](#page=53) [73](#page=73). * **Pulmonalisklep:** De klep tussen de rechterhartkamer en de longslagader (truncus pulmonalis) [10](#page=10) [11](#page=11) [13](#page=13) [32](#page=32) [36](#page=36) [53](#page=53) [73](#page=73). De AV-kleppen worden ondersteund door chordae tendineae (peesdraden) die vastzitten aan de papillairspieren in de ventricles, om te voorkomen dat de kleppen terugklappen tijdens de contractie van de ventrikels [11](#page=11) [12](#page=12) [6](#page=6) [73](#page=73). ### 1.6 Bloedcirculatie en de rol van het hart Het hart pompt bloed door twee gescheiden circuits: de systemische circulatie (naar het lichaam) en de pulmonale circulatie (naar de longen) [8](#page=8). * Zuurstofarm bloed komt binnen via de onderste en bovenste holle ader (vena cava inferior/superior) in de rechterboezem [12](#page=12) [13](#page=13) [36](#page=36). * Vanuit de rechterboezem stroomt het bloed via de tricuspidalisklep naar de rechterkamer [13](#page=13) [36](#page=36). * De rechterkamer pompt het zuurstofarme bloed via de pulmonalisklep naar de longslagader (truncus pulmonalis) richting de longen voor oxygenatie [13](#page=13) [28](#page=28) [36](#page=36). * Zuurstofrijk bloed keert terug uit de longen via de longaders (venae pulmonales) naar de linkerboezem [13](#page=13) [8](#page=8). * Vanuit de linkerboezem stroomt het bloed via de mitralisklep naar de linkerkamer [13](#page=13) [36](#page=36). * De linkerkamer pompt het zuurstofrijke bloed via de aortaklep de aorta in, vanwaar het naar de rest van het lichaam wordt gedistribueerd [13](#page=13) [28](#page=28) [36](#page=36). ### 1.7 Het hartskelet Het hartskelet bestaat uit de fibrose ringen (annuli fibrosi) en het interventriculaire septum. Dit skelet is van fibreus bindweefsel en dient als aanhechtingspunt voor de hartkleppen en de spiervezels van het myocard [22](#page=22) [74](#page=74). ### 1.8 Bloedvoorziening van het hart zelf Het hart wordt voorzien van bloed door de coronaire arteriën die ontspringen uit de aorta. Het veneuze afvoer gebeurt via de venae cordis, die samenkomen in de sinus coronarius en uitmonden in de rechterboezem [12](#page=12) [47](#page=47) [74](#page=74). ### 1.9 Overige structuren en hun relatie * **Aorta:** De grootste slagader die zuurstofrijk bloed vanuit de linkerkamer naar het lichaam transporteert [12](#page=12) [13](#page=13) [28](#page=28) [32](#page=32) [36](#page=36). * **Truncus pulmonalis (longslagader):** Transport de zuurstofarme bloed vanuit de rechterkamer naar de longen [12](#page=12) [28](#page=28) [32](#page=32) [36](#page=36). * **Venae cordis:** De aderen die het bloed van de hartwand afvoeren [47](#page=47) [74](#page=74). * **Sinus coronarius:** Een veneuze sinus die het bloed van de venae cordis opvangt en naar de rechterboezem leidt [47](#page=47) [74](#page=74). > **Tip:** Het is essentieel om de exacte locatie en functie van elke klep, elk compartiment en elke grote bloedvat te kennen. Visuele hulpmiddelen zoals de figuren in het document (FIGUUR 2, 3, 4, 5, 7, 8, 14, 20, etc.) zijn hierbij van onschatbare waarde [16](#page=16) [18](#page=18) [20](#page=20) [23](#page=23) [27](#page=27) [4](#page=4). > **Tip:** Let goed op de terminologie: atrium = boezem, ventriculus = kamer, septum = tussenschot [6](#page=6). > **Tip:** De dikte van de linker ventrikelwand is significant groter dan die van de rechter ventrikelwand, omdat de linker ventrikel bloed naar het gehele lichaam moet pompen, wat een hogere druk vereist [19](#page=19). --- # Circulatie van bloed: grote en kleine bloedsomloop Dit onderwerp beschrijft de twee hoofdroutes van bloedcirculatie, de systemische en pulmonale circulatie, en de rol van de linker- en rechterharthelft daarin. ### 2.1 Algemene principes van bloedcirculatie Bloed circuleert door het lichaam via twee hoofdcompartimenten: de grote (systemische) bloedsomloop en de kleine (pulmonale) bloedsomloop. Het slagvolume van het hart is 5 liter per minuut, wat bij inspanning kan oplopen tot 25 liter per minuut, een factor 5 verhoging. De rechterharthelft pompt bloed naar de longen, terwijl de linkerharthelft bloed naar de rest van het lichaam pompt. Zuurstofrijk bloed wordt aangeduid met rood, en zuurstofarm bloed met blauw [52](#page=52) [54](#page=54) [55](#page=55) [75](#page=75). De route van bloed door de vaten is als volgt: slagader (arterie) $\rightarrow$ arteriole $\rightarrow$ capillair $\rightarrow$ venule $\rightarrow$ ader (vene) [30](#page=30) [51](#page=51). ### 2.2 De kleine bloedsomloop (pulmonale circulatie) De kleine bloedsomloop, ook wel de pulmonale circulatie genoemd, omvat de route van het bloed tussen het hart en de longen [55](#page=55). * **Startpunt:** De rechterharthelft [52](#page=52). * **Route:** Zuurstofarm bloed verlaat de rechterharthelft via de longslagader (pulmonale arterie). Dit bloed stroomt naar de longen [36](#page=36) [55](#page=55). * **Gasuitwisseling:** In de longcapillairen geeft het bloed koolstofdioxide af en neemt het zuurstof op [54](#page=54) [75](#page=75). * **Terugkeer:** Zuurstofrijk bloed keert vanuit de longen terug naar het hart via de longaders (pulmonale venen) [54](#page=54) [55](#page=55). * **Bestemming:** Dit zuurstofrijke bloed komt aan in de linkerboezem (linker atrium) van het hart [36](#page=36) [54](#page=54). > **Tip:** De rechterharthelft is verantwoordelijk voor het zuurstofarm maken van het bloed door het naar de longen te pompen. ### 2.3 De grote bloedsomloop (systemische circulatie) De grote bloedsomloop, ook wel de systemische circulatie genoemd, omvat de route van het bloed tussen het hart en de rest van het lichaam (organen en weefsels) [55](#page=55). * **Startpunt:** De linkerharthelft [52](#page=52). * **Route:** Zuurstofrijk bloed verlaat de linkerharthelft via de aorta (hoofdslangader). Dit bloed wordt via slagaders naar alle organen en weefsels in het lichaam geleid [30](#page=30) [36](#page=36) [75](#page=75) [8](#page=8). * **Gasuitwisseling:** In de haarvaten (capillairen) van de organen en weefsels geeft het bloed zuurstof af aan de cellen en neemt het koolstofdioxide op [54](#page=54) [75](#page=75). * **Terugkeer:** Zuurstofarm bloed keert vanuit het lichaam terug naar het hart via de vena cava superior en vena cava inferior (holle aders) [30](#page=30) [36](#page=36) [51](#page=51). * **Bestemming:** Dit zuurstofarme bloed komt aan in de rechterboezem (rechter atrium) van het hart. Zuurstofarm bloed keert vanuit het lichaam terug naar het hart [36](#page=36) [37](#page=37). > **Tip:** De linkerharthelft is verantwoordelijk voor het distribueren van zuurstofrijk bloed naar het hele lichaam. ### 2.4 Hartstructuur en circulatie Het hart is opgedeeld in twee helften: de rechter- en de linkerhelft. Elke helft bestaat uit een boezem (atrium) en een kamer (ventrikel) [36](#page=36) [55](#page=55) [8](#page=8). * **Rechterharthelft:** Ontvangt zuurstofarm bloed van het lichaam via de vena cava superior en inferior. Pompt dit bloed via de trikuspidalisklep en de longklep naar de longslagader richting de longen [36](#page=36). * **Linkerharthelft:** Ontvangt zuurstofrijk bloed van de longen via de longaders. Pompt dit bloed via de mitraalklep en de aortaklep naar de aorta, de hoofdslagader die het bloed naar het lichaam stuurt [36](#page=36) [54](#page=54) [55](#page=55). De hartkleppen (aortaklep, mitralisklep, longklep, trikuspidalisklep) zorgen voor een eenrichtingsstroom van bloed door het hart. De kammerscheidewand (septum) scheidt de linker- en rechterkamers [36](#page=36). > **Example:** Zuurstofarm bloed wordt aangeduid met blauw, terwijl zuurstofrijk bloed met rood wordt weergegeven [52](#page=52) [54](#page=54) [55](#page=55) [75](#page=75). ### 2.5 Bloedvaten betrokken bij de circulatie * **Arteriën/Slagaders:** Vaten die bloed van het hart af transporteren [30](#page=30) [51](#page=51) [75](#page=75). * **Arteriolen:** Kleinere vertakkingen van slagaders [30](#page=30) [51](#page=51). * **Capillairen/Haarvaten:** De kleinste bloedvaten waar de uitwisseling van zuurstof, koolstofdioxide, voedingsstoffen en afvalstoffen plaatsvindt tussen bloed en weefsels [30](#page=30) [51](#page=51) [75](#page=75). * **Venulen:** Kleinere vertakkingen van aders [30](#page=30) [51](#page=51). * **Venen/Aderen:** Vaten die bloed naar het hart toe transporteren [30](#page=30) [51](#page=51) [75](#page=75). * **Aorta:** De grootste slagader in het lichaam, die zuurstofrijk bloed van de linkerhartkamer naar de rest van het lichaam transporteert [36](#page=36) [8](#page=8). * **Longslagader (Pulmonale arterie):** Transporteert zuurstofarm bloed van de rechterhartkamer naar de longen [36](#page=36). * **Longaders (Pulmonale venen):** Transporteren zuurstofrijk bloed van de longen naar de linkerboezem [54](#page=54) [55](#page=55). * **Vena cava superior en inferior (Holle aders):** Brengen zuurstofarm bloed van het lichaam terug naar de rechterboezem [30](#page=30) [36](#page=36) [51](#page=51). > **Example:** Zuurstofrijk bloed stroomt vanuit het hart naar de slagaders. Vanuit de haarvaten stroomt zuurstofarm bloed naar de aders [75](#page=75). --- # Bloedvaten: arteriën en venen Dit deel beschrijft de structuur en functie van arteriën (slagaders) en venen (aders), inclusief hun wandlagen, de circulatie van bloed door deze vaten en specifieke regionale vaatstructuren. ### 3.1 Algemene structuur en functie Bloedvaten vormen een gesloten circulatiesysteem dat bloed door het lichaam transporteert. Ze bestaan uit drie hoofdtypen: arteriën (slagaders), venen (aders) en capillairen (haarvaten). Arteriën transporteren zuurstofrijk bloed van het hart naar de organen. Venen transporteren zuurstofarm bloed van de organen terug naar het hart. Capillairen vormen een netwerk van dunne bloedvaten binnen de organen waar stofuitwisseling plaatsvindt [30](#page=30) [51](#page=51) [64](#page=64) [75](#page=75). De algemene bloeddruk is het hoogst in de arteriën vanwege de pompwerking van het hart. In de haarvaten daalt de bloeddruk doordat het bloed zich verdeelt over een groot netwerk. In de venen is de bloeddruk bijna nul, maar nog steeds voldoende om het bloed terug te laten stromen naar het hart [64](#page=64). #### 3.1.1 Wandlagen van bloedvaten Alle bloedvaten hebben een wand die opgebouwd is uit drie hoofdlagen [78](#page=78): * **Binnenlaag (tunica intima):** Bestaat uit endotheelcellen [78](#page=78). * **Middenlaag (tunica media):** Deze laag is gespierd en veerkrachtig, vooral bij arteriën, om de drukgolven van het hart op te vangen en de vaatdiameter te reguleren. Bij venen is deze laag minder gespierd en veerkrachtig omdat de drukgolf reeds uitgewerkt is [78](#page=78). * **Buitenlaag (tunica externa/adventitia):** Bestaat uit bindweefsel [78](#page=78). #### 3.1.2 Verschillen tussen arteriën en venen | Kenmerk | Arteriën (Slagaders) | Venen (Aderen) | | :---------------- | :------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------- | | Wanddikte | Dikker, meer gespierd en veerkrachtig | Dunner, minder gespierd en veerkrachtig | | Lumen | Smaller, meer circulair | Breder, meer ingedeukt | | Kleppen | Afwezig (behalve bij de uitgang van het hart) | Aanwezig, vooral in ledematen, om terugstroming te voorkomen | | Bloeddruk | Hoog, met pieken en dalen | Bijna nul | | Bloedvolume | Ongeveer 10% van het totale bloedvolume (drukreservoir) | Ongeveer 70% van het totale bloedvolume (volumereservoir) | | Bloedtoevoer | Vanuit het hart, zuurstofrijk (behalve a. pulmonalis) | Naar het hart toe, zuurstofarm (behalve vv. pulmonales) | | Bloedstroom | Sneller, pulseert | Langzamer, continue stroom | #### 3.1.3 Microcirculatie De microcirculatie omvat de haarvaten, arteriolen en venulen. Haarvaten zijn extreem dun, slechts één cellaag dik. Dit zorgt voor een groot totaal oppervlak voor efficiënte uitwisseling van stoffen (zuurstof, koolstofdioxide, voedingsstoffen, afvalstoffen) tussen bloed en weefselcellen. De stroomsnelheid van het bloed in haarvaten is traag. In sommige organen zoals de hersenen zijn er geen poriën in de haarvatwand . ### 3.2 Arterieel systeem (slagaders) Arteriën transporteren bloed onder hoge druk van het hart af. Ze zijn gespierd en veerkrachtig om de pulserende bloedstroom op te vangen [64](#page=64) [78](#page=78). #### 3.2.1 Typen arteriën Er worden drie hoofdtypen arteriën onderscheiden, gebaseerd op hun grootte en wandstructuur [79](#page=79): * **Elastische arteriën:** Dit zijn de grootste arteriën, zoals de aorta en de arteria pulmonalis. Hun wand bevat veel elastische vezels, waardoor ze kunnen uitzetten wanneer het hart bloed pompt en weer kunnen terugveren, wat helpt om de bloeddruk constant te houden en de bloedstroom te sturen. Ze dienen primair voor transport [78](#page=78) [79](#page=79). * **Musculeuze arteriën:** Dit zijn de middelgrote arteriën, zoals de meeste arteriën die organen van bloed voorzien. De middenlaag is dikker en bevat meer glad spierweefsel. Dit maakt ze in staat om de vaatdiameter te vernauwen of verwijden, wat de bloedtoevoer naar specifieke regio's reguleert. Ze worden ook wel distributie-arteriën genoemd [78](#page=78) [79](#page=79). * **Arteriolen:** Dit zijn de kleinste arteriën die overgaan in de capillairen. Ze spelen een cruciale rol bij de regulatie van de bloeddruk en de bloedstroom naar de capillairen via vasoconstrictie en vasodilatatie [79](#page=79). #### 3.2.2 Belangrijke arteriën * **Aorta:** De grootste arterie van het lichaam, die vanuit de linker ventrikel van het hart ontspringt. De aortaboog (arcus aortae) geeft de belangrijkste arteriën naar het hoofd en de armen af. De dalende aorta (descenderende aorta) splitst zich in de thoracale aorta en de abdominale aorta. De abdominale aorta vertakt zich verder in de arteriae iliacae communes [29](#page=29) [33](#page=33) [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83) [84](#page=84) [91](#page=91). * **Arteria Pulmonalis:** Transport van zuurstofarm bloed van de rechter ventrikel naar de longen [32](#page=32) [33](#page=33) [36](#page=36). * **Kransslagaders (Arteriae Coronariae):** Leveren bloed aan de hartspier zelf. De linker kransslagader splitst zich in de ramus circumflexus en de ramus descendens anterior. De rechter kransslagader heeft onder andere een ramus posterior descendens [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [48](#page=48) [84](#page=84). * **Arteriae Carotis:** De linker en rechter halsslagaders (arteria carotis communis) voorzien het hoofd en de hersenen van bloed. Elke arteria carotis communis splitst zich in de arteria carotis interna (naar de hersenen) en de arteria carotis externa (naar het aangezicht en de hoofdhuid) [40](#page=40) [81](#page=81) [87](#page=87) [88](#page=88) [91](#page=91) [92](#page=92). * **Arteriae Subclaviae:** De linker en rechter sleutelbeenslagaders (arteria subclavia) voorzien de armen van bloed. Ze gaan over in de arteria axillaris en vervolgens in de arteria brachialis. De arteria brachialis splitst zich uiteindelijk in de arteria radialis en de arteria ulnaris [29](#page=29) [81](#page=81) [84](#page=84) [91](#page=91). * **Circulus Arteriosus Willisi (Circulus van Willis):** Een anastomose van bloedvaten in de hersenen die zorgt voor een redundante bloedtoevoer naar de hersenen. Het verbindt de arteriae carotides internae met de arteriae vertebrales (die aftakken van de arteriae subclaviae) [100](#page=100) [92](#page=92) [96](#page=96) [99](#page=99). * **Truncus Coeliacus:** Een korte arterie die aftakt van de abdominale aorta en bloed levert aan de lever, maag en milt [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83). * **Arteria Mesenterica Superior en Inferior:** Leveren bloed aan het grootste deel van de darmen. De marginale arterie van Drummond verbindt de takken van deze twee arteriën langs de darmwand [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83). * **Arteriae Renales:** De nierslagaders, die bloed naar de nieren leiden [81](#page=81) [83](#page=83). * **Arteriae Iliacae:** De aorta abdominalis splitst zich in de linker en rechter arteria iliaca communis, die zich verder vertakken in de arteria iliaca interna (naar het bekken) en de arteria iliaca externa (naar het been) [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83). * **Arteria Femoralis:** De arteria iliaca externa gaat over in de arteria femoralis in het dijbeen. De arteria profunda femoris is een belangrijke zijtak . * **Arteria Poplitea:** De arteria femoralis wordt in de knieholte de arteria poplitea . * **Arteria Tibialis Anterior/Posterior en Arteria Fibularis (Peroneal Artery):** De arteria poplitea splitst zich in de onderliggende slagaders van het onderbeen . #### 3.2.3 Anastomosen Anastomosen zijn verbindingen tussen bloedvaten. In het arteriële systeem kunnen arterieën via collaterale vaten of anastomosen onderling verbonden zijn. Dit kan zorgen voor een alternatieve bloedtoevoer bij verstopping. De circulus van Willis is een voorbeeld van een uitgebreid anastomotisch netwerk [99](#page=99). ### 3.3 Veneus systeem (aders) Venen verzamelen bloed uit de haarvaten en transporteren dit terug naar het hart. De wand van venen is dunner en minder gespierd dan die van arteriën, omdat de bloeddruk veel lager is. Veel venen, vooral in de ledematen, bezitten kleppen die voorkomen dat bloed terugstroomt onder invloed van de zwaartekracht. Spierbewegingen helpen het bloed in de venen te stuwen [64](#page=64) [75](#page=75). #### 3.3.1 Typen venen Er worden drie hoofdtypen venen onderscheiden : * **Venulen:** Kleine venen die bloed verzamelen uit de haarvaten . * **Verzamelvenen:** Middelgrote venen die de venulen draineren. * **Grote venen:** De grootste venen, zoals de vena cava superior en inferior [30](#page=30) [33](#page=33) [36](#page=36) [51](#page=51). #### 3.3.2 Belangrijke venen * **Vena Cava Superior en Inferior:** De twee grootste venen die zuurstofarm bloed uit het gehele lichaam verzamelen en naar de rechterboezem van het hart leiden [24](#page=24) [30](#page=30) [32](#page=32) [33](#page=33) [36](#page=36) [48](#page=48) [51](#page=51) [75](#page=75). * **Venae Pulmonales:** Vier longaders die zuurstofrijk bloed van de longen naar de linkerboezem van het hart transporteren. Dit is een uitzondering op de regel dat venen zuurstofarm bloed transporteren [32](#page=32) [33](#page=33). * **Vena Portae (Poortader):** Een uniek veneus systeem dat bloed van de spijsverteringsorganen (zoals de darmen) rechtstreeks naar de lever transporteert, waar voedingsstoffen verwerkt worden voordat het bloed de algemene circulatie bereikt . * **Venae Coronariae:** Aders die bloed uit de hartspier verzamelen en naar de sinus coronarius leiden, die op zijn beurt in de rechterboezem uitmondt [47](#page=47). * **Venae Jugularis:** De halsaders die bloed uit het hoofd en de nek afvoeren. Ze worden onderscheiden in interne en externe jugulaire venen [87](#page=87). * **Venae Subclaviae:** De sleutelbeensaders die bloed uit de armen afvoeren en samenkomen met de venae jugularis om de venae brachiocephalicae te vormen . * **Venae Axillares:** De okseladers, die de venae brachiales en andere venen uit de bovenste ledematen verzamelen en overgaan in de venae subclaviae . * **Venae Brachiales:** Diepe venen die het bloed uit de arm afvoeren . * **Venae Safena Magna en Parva:** De grote en kleine safene venen zijn belangrijke oppervlakkige venen in het been. De vena saphena magna loopt langs de binnenzijde van het been . * **Venae Iliacae:** De venen die het bloed uit het bekken en de benen verzamelen. Ze splitsen zich uit de vena cava inferior in de vena iliaca communis, die verder verdeeld wordt in de vena iliaca interna en externa . * **Vena Femoralis:** De vena iliaca externa gaat over in de vena femoralis in het dijbeen. De vena profunda femoris is een belangrijke diepe vene die de diepe delen van het been draineren . * **Vena Poplitea:** De vena femoralis wordt in de knieholte de vena poplitea . * **Venae Tibiales Anterior/Posterior en Vena Fibularis (Peroneal Vein):** De vena poplitea splitst zich in de diepe venen van het onderbeen . * **Vena Azygos en Hemiazygos:** Deze venen draineren de thoraxwand en helpen bij de afvoer van bloed naar de vena cava superior . #### 3.3.3 Veneuze kleppen Veneuze kleppen zijn structuren die voorkomen dat het bloed terugstroomt, met name in de ledematen tegen de zwaartekracht in. Ze bevinden zich op regelmatige intervallen in de venen . ### 3.4 Lymfestelsel (gerelateerd aan bloedvaten) Hoewel het lymfestelsel apart wordt behandeld, heeft het nauwe banden met het vasculaire systeem. Lymfe ontstaat uit weefselvloeistof, die op zijn beurt uit bloedplasma in de capillairen wordt geperst. Lymfevaten verzamelen deze weefselvloeistof (nu lymfe genoemd) en transporteren deze terug naar de bloedbaan, waar het uiteindelijk in de venen terechtkomt, meestal via de vena subclavia. Lymfevaten hebben, net als venen, kleppen om terugstroming te voorkomen. Het lymfestelsel speelt een belangrijke rol bij de afweer . ### 3.5 Bloedvolume en drukreservoirs Het arteriële systeem fungeert als een drukreservoir, dat ongeveer 10% van het totale bloedvolume bevat. Het veneuze systeem is een volumereservoir, dat ongeveer 70% van het bloedvolume bevat. Dit toont aan dat de venen een belangrijke rol spelen bij het reguleren van het bloedvolume dat beschikbaar is voor circulatie [65](#page=65) [66](#page=66). --- # Hartritme en geleidingssysteem Het elektrische geleidingssysteem van het hart is cruciaal voor het genereren en coördineren van de hartslag, waarbij de sinusknoop, AV-knoop en Purkinjevezels een sleutelrol spelen [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69). ### 4.1 De elektrische activiteit van het hart De normale pompfunctie van het hart wordt beïnvloed door verschillende factoren, waaronder de hartfrequentie, contractiliteit, preload (volume) en afterload (druk). Een evenwicht tussen deze factoren zorgt voor een normale pompfunctie, terwijl een onevenwicht kan leiden tot hartfalen. De hartfrequentie kan worden geschat met de formule $220 - \text{leeftijd}$. Het autonome zenuwstelsel speelt hierbij een rol: de orthosympaticus stimuleert de hartfrequentie, terwijl de parasympaticus deze inhibeert [58](#page=58). ### 4.2 Het geleidingssysteem van het hart Het geleidingssysteem van het hart is verantwoordelijk voor het genereren en geleiden van elektrische prikkels die leiden tot hartcontractie. Dit systeem bestaat uit gespecialiseerde cellen die in staat zijn om spontaan elektrische impulsen te genereren en deze door het hartweefsel te geleiden [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69). #### 4.2.1 De sinusknoop (SA-knoop) De sinusknoop, ook wel de sino-atriale knoop (nodus sinu-atrialis) genoemd, fungeert als de natuurlijke pacemaker van het hart. Deze bevindt zich in de rechterboezem (right atrium). De sinusknoop genereert spontaan elektrische prikkels met een frequentie die de hartslag bepaalt [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69) [73](#page=73). #### 4.2.2 De atrioventriculaire knoop (AV-knoop) De atrioventriculaire knoop (AV-knoop, nodus atrioventricularis) bevindt zich tussen de boezems en de kamers, in de buurt van de scheiding tussen de rechter- en linkerboezem. De AV-knoop ontvangt de elektrische prikkel van de sinusknoop en vertraagt deze geleiding kortstondig voordat deze wordt doorgegeven aan de kamers. Deze vertraging zorgt ervoor dat de boezems hun contractie kunnen voltooien voordat de kamers beginnen te samentrekken, wat essentieel is voor een efficiënte bloedstroom [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69) [73](#page=73). #### 4.2.3 De bundel van His en de Purkinjevezels Na de AV-knoop wordt de elektrische prikkel doorgegeven aan de bundel van His (fasciculus atrioventricularis). De bundel van His splitst zich in de linker- en rechterbundeltak (crus dextrum / sinistrum). Deze takken leiden de prikkel naar de kamers. Uiteindelijk wordt de prikkel via een uitgebreid netwerk van Purkinjevezels (Purkinje-fasern) verspreid over het myocard van de kamers. Dit zorgt voor een gecoördineerde contractie van de kamers, waardoor bloed efficiënt naar de longen en de rest van het lichaam wordt gepompt [68](#page=68) [69](#page=69) [70](#page=70) [73](#page=73). > **Tip:** Begrijpen hoe de elektrische prikkel zich door het hart verspreidt, is essentieel voor het diagnosticeren van hartritmestoornissen. Visualiseer de route van de sinusknoop, via de AV-knoop en de bundel van His, naar de Purkinjevezels. > **Example:** In rust pompt het hart ongeveer 50 ml bloed per hartslag. Bij jonge volwassenen wordt dit volume voor ongeveer 20% door de boezems (atria) geleverd en voor 80% door de kamers (ventrikels). Bij ouderen kan deze verhouding verschuiven [57](#page=57). --- # Bloedcellen en hun functies Dit deel behandelt de verschillende soorten bloedcellen: erytrocyten, leukocyten en trombocyten, inclusief hun oorsprong, samenstelling en specifieke rollen in transport, afweer en stolling. ### 5.1 Algemene samenstelling van bloed Bloed bestaat uit ongeveer 50% bloedplasma en 50% bloedcellen. Bloedplasma zelf bestaat voor 90% uit water en 10% uit opgeloste stoffen. De bloedcellen omvatten rode bloedcellen (erytrocyten), witte bloedcellen (leukocyten) en bloedplaatjes (trombocyten) . #### 5.1.1 Bloedplasma Het bloedplasma bevat drie hoofdcategorieën opgeloste stoffen: 1. **Plasma-eiwitten (7%)**: Deze worden overwegend in de lever aangemaakt . * **Albumine**: Het kleinste, maar meest voorkomende eiwit. Functies zijn transport, het handhaven van de colloïd-osmotische druk in het bloedplasma, en het dienen als eiwitreserve . * **Globulines**: * $\alpha$-globulines: Transport van vetten . * $\beta$-globulines: Transport van ijzer . * $\gamma$-globulines: Dit zijn antistoffen (immunoglobulines) die een cruciale rol spelen in het immuunsysteem. Allergeen-eiwitten kunnen zich aan antistoffen hechten, wat een allergische reactie kan veroorzaken en biochemische stoffen vrijzet . * **Fibrinogeen**: Essentieel voor de bloedstolling . 2. **Anorganische zouten (0,9%)**: Hieronder vallen onder andere natriumchloride, kaliumchloride, calciumchloride en natriumbicarbonaat. Natrium is het meest voorkomende kation (90%), en chloor het meest voorkomende anion (70%) . 3. **Organische stoffen (2,1%)**: Dit omvat lipiden, vitaminen, aminozuren, enzymen en hormonen . #### 5.1.2 Bloedcellen Bloedcellen zijn de vaste elementen van het bloed en worden geproduceerd in het rode beenmerg uit hematopoëtische stamcellen. De drie hoofdtypes zijn erytrocyten, leukocyten en trombocyten . ### 5.2 Erytrocyten (rode bloedcellen) Erytrocyten zijn de meest voorkomende bloedcellen en zijn verantwoordelijk voor het transport van zuurstof en een deel van de kooldioxide . * **Aantal**: Vrouwen hebben 4 tot 5,5 miljoen cellen per microliter (µL) bloed, mannen 4,5 tot 6 miljoen cellen per µL . * **Structuur**: Erytrocyten zijn kernloos en hebben een diameter van ongeveer 7,2 µm (0,007 mm) . * **Samenstelling**: Ongeveer 96% van de erytrocyt bestaat uit hemoglobine. Hemoglobine is opgebouwd uit vier eiwitmoleculen, elk met een heemgroep die een ijzeratoom bevat. Deze ijzeratomen zijn de bindplaatsen voor zuurstof . * **Levensduur en afbraak**: De levensduur van erytrocyten is ongeveer 120 dagen. Na deze periode worden ze afgebroken, waarbij 15% intravasculair en 85% extravasculair plaatsvindt. Bij de afbraak worden ijzer en globulines hergebruikt, en het afbraakproduct bilirubine komt vrij . * **Functie**: Primair transport van zuurstof ($O_2$) van de longen naar de weefsels, en van kooldioxide ($CO_2$) van de weefsels naar de longen . > **Tip**: De bloedbezinkingssnelheid (sedimentatie) is een maat voor de snelheid waarmee erytrocyten naar de bodem zakken en kan een indicator zijn van ontstekingen . #### 5.2.1 Bloedgroepen Bloedgroepen worden bepaald door antigenen op het oppervlak van rode bloedcellen en antilichamen in het serum. De belangrijkste systemen zijn ABO en Rhesus . * **ABO-systeem**: Kent vier bloedgroepen: A, B, AB en O . * Bloedgroep A: Heeft antigeen A op de rode bloedcellen en antilichaam anti-B in het serum . * Bloedgroep B: Heeft antigeen B op de rode bloedcellen en antilichaam anti-A in het serum . * Bloedgroep AB: Heeft zowel antigeen A als B op de rode bloedcellen en geen antilichamen in het serum . * Bloedgroep O: Heeft geen antigenen op de rode bloedcellen en zowel antilichaam anti-A als anti-B in het serum . * **Rhesusfactor**: Een belangrijk antigeen is het Rhesus D-antigeen. Mensen met dit antigeen zijn Rhesus-positief (Rh+), zonder dit zijn ze Rhesus-negatief (Rh-) . > **Voorbeeld**: Bij bloedtransfusies is het cruciaal om compatibele bloedgroepen te gebruiken om agglutinatie (klontering) te voorkomen. Bloedgroep O wordt beschouwd als universele donor, omdat de rode bloedcellen geen antigenen hebben die reactie kunnen veroorzaken . #### 5.2.2 Coombs test De Coombs test wordt gebruikt om antistoffen aan rode bloedcellen te detecteren. * **Directe Coombs test**: Detecteert antistoffen die al aan de rode bloedcellen van de patiënt gebonden zijn . * **Indirecte Coombs test**: Detecteert antistoffen in het serum van de patiënt die mogelijk met de rode bloedcellen van een donor kunnen reageren . ### 5.3 Leucocyten (witte bloedcellen) Leukocyten zijn de cellen van het immuunsysteem en zijn essentieel voor de afweer van het lichaam tegen infecties en ziekten . * **Aantal**: Circa 4000 tot 11000 cellen per microliter (µL) bloed . * **Structuur**: Leukocyten zijn kernhoudende cellen met een diameter van 10 tot 20 µm. Ze kunnen door de wand van haarvaten heen bewegen (diapedese) om geïnfecteerd weefsel te bereiken . * **Functies**: Bescherming door middel van diapedese en fagocytose. Ze spelen een centrale rol in zowel de aangeboren als de adaptieve immuniteit . #### 5.3.1 Soorten leukocyten Er zijn verschillende typen leukocyten, elk met specifieke functies: * **Granulocyten**: Bevatten granulen in hun cytoplasma. * **Neutrofielen**: De meest voorkomende granulocyt. Ze hebben een segmentkern (staafkern bij jonge cellen) en fagocyteren bacteriën en schimmels . * **Eosinofielen**: Hebben een 2-lobbige brilkern en zijn betrokken bij de afweer tegen parasieten en bij allergische reacties . * **Basofielen**: Hebben een S-vormige kern en geven stoffen zoals histamine vrij, wat een rol speelt bij ontstekingsreacties en allergieën . * **Monocyten**: De grootste leukocyten, met een ronde of onregelmatige kern. Ze differentiëren in de weefsels tot macrofagen, die fagocyteren en antigenen presenteren aan T-cellen . * **Lymfocyten**: Kern speelt vrijwel de hele cel. Lymfocyten zijn cruciaal voor de adaptieve immuniteit . * **B-lymfocyten**: Ontwikkelen zich tot plasmacellen die antistoffen produceren (humorale immuniteit) . * **T-lymfocyten**: Spelen een rol bij cellulaire immuniteit. Er zijn verschillende subtypen, zoals T-helpercellen (CD4+) die andere immuuncellen activeren, en cytotoxische T-cellen die geïnfecteerde cellen doden. T-cellen leren virussen op te ruimen dankzij antigeen-presentatie door antigeenpresenterende cellen (APC's) . * **NK-cellen (Natural Killer cells)**: Worden ook tot de lymfoïde cellen gerekend en zijn onderdeel van de aangeboren immuniteit . > **Tip**: Het macrofagensysteem (ook wel reticulo-endotheliale systeem genoemd) omvat macrofagen en andere fagocyterende cellen die een belangrijke rol spelen in het immuunsysteem . ### 5.4 Trombocyten (bloedplaatjes) Trombocyten zijn kleine, kernloze fragmenten van megakaryocyten en spelen een essentiële rol in de bloedstolling . * **Aantal**: Tussen 150.000 en 300.000 cellen per microliter (µL) bloed . * **Functie**: Bloedstolling (coagulatie). Bij beschadiging van een bloedvatwand worden trombocyten geactiveerd, waarna ze adhereren aan de wand en aggregeren om een prop te vormen. Dit proces is cruciaal om bloedverlies te stoppen . #### 5.4.1 De stollingscascade De bloedstolling is een complex proces dat wordt aangeduid als de stollingscascade. Hierbij zijn meerdere stollingsfactoren (numeriek aangeduid, zoals factor I, II, V, etc.) en calciumionen ($Ca^{2+}$) betrokken. Het eindresultaat is de vorming van fibrine uit fibrinogeen, wat een stabiel stolsel vormt . * **Extrinsieke en intrinsieke pathway**: De cascade kan worden geactiveerd via de extrinsieke route (bijvoorbeeld door weefselfactor) of de intrinsieke route (bijvoorbeeld door contact met negatief geladen oppervlakken). Beide routes leiden tot de activatie van factor X, wat de omzetting van protrombine naar trombine katalyseert. Trombine zet vervolgens fibrinogeen om in fibrine . * **Fibrinolyse**: Het lichaam heeft ook een endogeen fibrinolytisch systeem om stolsels gecontroleerd af te breken. Plasminogeen wordt geactiveerd tot plasmine, dat fibrine afbreekt tot fibrineafbraakproducten . > **Tip**: Antistollingsmedicatie zoals heparine of vitamine K-antagonisten (Vit K antagonist) beïnvloedt de stollingscascade om trombose te voorkomen. DOAC's (Directe Orale Anticoagulantia, voorheen NOAC's) zijn een modernere klasse van antistollingsmiddelen . ### 5.5 Functies van bloedcellen in het kort Samenvattend hebben de bloedcellen de volgende hoofdfuncties : * **Erytrocyten (RBC)**: Transport van $O_2$ en $CO_2$. * **Leukocyten (WBC)**: Afweer door middel van diapedese en fagocytose. * **Trombocyten**: Coagulatie (bloedstolling). De algemene functies van bloed omvatten een beschermende functie (afweer en coagulatie), transportfunctie en een regulerende functie (homeostase). Het lymfatisch systeem, met name lymfocyten, speelt ook een cruciale rol in de afweer . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Coronaire arteriën | Dit zijn de bloedvaten die het hart zelf van bloed voorzien. Ze ontspringen uit de aorta en lopen over het hartoppervlak, waarbij ze de hartspier van zuurstof en voedingsstoffen voorzien. | | Sinusknoop | Dit is de natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in de rechterboezem. Het genereert elektrische impulsen die de hartslag initiëren en reguleren. | | Atrioventriculaire knoop (AV-knoop) | Deze knoop is gelegen tussen de boezems en kamers van het hart en vertraagt de elektrische impuls van de sinusknoop voordat deze naar de kamers wordt geleid, wat zorgt voor een gecoördineerde contractie. | | Purkinjevezels | Dit zijn gespecialiseerde vezels in de hartspierwand die de elektrische impuls snel geleiden van de bundel van His naar de hartkamers, wat zorgt voor een efficiënte contractie van de ventrikels. | | Arterie | Een bloedvat dat bloed vanuit het hart transporteert, meestal zuurstofrijk bloed, naar de rest van het lichaam. Arteriewanden zijn gespierd en veerkrachtig om de hoge druk van de bloedstroom te weerstaan. | | Vene | Een bloedvat dat bloed terugvoert naar het hart, meestal zuurstofarm bloed, vanuit de organen en weefsels. Venen hebben dunnere, minder gespierde wanden dan arteriën en bevatten kleppen om terugstroming te voorkomen. | | Capillair | De kleinste bloedvaten, met een wand die slechts uit één laag cellen bestaat. Hier vindt de uitwisseling van zuurstof, koolstofdioxide, voedingsstoffen en afvalstoffen plaats tussen het bloed en de weefsels. | | Hemoglobine | Een eiwit in rode bloedcellen dat verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide van de weefsels naar de longen. | | Erytrocyt | Een rode bloedcel, kernloos en rijk aan hemoglobine, essentieel voor zuurstoftransport. | | Leucocyt | Een witte bloedcel, die deel uitmaakt van het immuunsysteem en helpt bij de verdediging tegen infecties en ziekten. | | Trombocyt | Een bloedplaatje, een klein, kernloos celachtig fragment dat betrokken is bij de bloedstolling om bloedverlies te voorkomen bij verwondingen. | | Bloedsomloop (kleine) | De pulmonale circulatie, waarbij zuurstofarm bloed van de rechterharthelft naar de longen wordt gepompt om zuurstof op te nemen en kooldioxide af te geven, waarna het zuurstofrijke bloed terugkeert naar de linkerharthelft. | | Bloedsomloop (grote) | De systemische circulatie, waarbij zuurstofrijk bloed van de linkerharthelft naar de rest van het lichaam wordt gepompt om zuurstof en voedingsstoffen af te geven, en zuurstofarm bloed terugkeert naar de rechterharthelft. | | Pericardium | Het hartzakje, een dubbelwandige zak die het hart omgeeft en beschermt. Het bestaat uit een buitenste fibreuze laag en een binnenste sereuze laag. | | Myocard | De middelste, gespierde laag van de hartwand, verantwoordelijk voor de contractie van het hart om bloed rond te pompen. | | Endocard | De binnenste laag van de hartwand, een dun membraan dat de hartkamers en kleppen bekleedt. Het sluit direct aan op de tunica intima van de bloedvaten. | | Hartkleppen | Structuren die de bloedstroom in één richting door het hart reguleren en terugstroming voorkomen. De belangrijkste kleppen zijn de tricuspidalisklep, mitralisklep, aortaklep en pulmonalisklep. | | Septum | Een tussenschot dat verschillende delen van het hart scheidt, zoals het interatriale septum (tussen de boezems) en het interventriculaire septum (tussen de kamers). | | Angina pectoris | Pijn op de borst, vaak omschreven als drukkend of beklemmend, veroorzaakt door onvoldoende bloedtoevoer naar de hartspier, meestal door vernauwde kransslagaders. | | Myocardinfarct (hartinfarct) | Een acute medische aandoening waarbij de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier plotseling wordt geblokkeerd, wat leidt tot schade of afsterven van het hartspierweefsel. | | Dyspneu | Kortademigheid, een gevoel van benauwdheid of ademnood, vaak veroorzaakt door problemen met de linkerharthelft die leidt tot stuwing in de longcirculatie. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door ophoping van overtollig vocht in de weefsels van het lichaam. Bij hartfalen kan dit zich manifesteren als longoedeem, ascites of perifere oedeem. | | Bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten. Het wordt uitgedrukt in systolische (bovendruk) en diastolische (onderdruk) waarden. | | Lymfestelsel | Een netwerk van lymfevaten, lymfeklieren en lymfeorganen dat een rol speelt bij de afweer, vochtregulatie en transport van vetten. | | Lymfe | Weefselvocht dat door de lymfevaten wordt getransporteerd. Het bevat witte bloedcellen en afvalstoffen. | | Lymfeknoop | Kleine, boonvormige organen verspreid langs de lymfevaten, waarin ziekteverwekkers worden gefilterd en geïnactiveerd door immuuncellen. | | Diapedese | Het proces waarbij witte bloedcellen (vooral neutrofielen) vanuit de bloedbaan door de wand van de haarvaten naar het omliggende weefsel migreren om infecties te bestrijden. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, zoals macrofagen en neutrofielen, ziekteverwekkers, celresten of vreemde deeltjes "opeten" en afbreken. | | Immuunsysteem | Het complexe netwerk van cellen, weefsels en organen dat het lichaam beschermt tegen ziekteverwekkers zoals bacteriën, virussen en schimmels. | | Antigeen | Een molecuul, meestal op het oppervlak van een ziekteverwekker of vreemde cel, dat een immuunrespons kan opwekken. | | Lymfocyt | Een type witte bloedcel dat een cruciale rol speelt in het adaptieve immuunsysteem, met T-lymfocyten (celulaire immuniteit) en B-lymfocyten (humorale immuniteit via antistoffen). | | Antistof | Een eiwit (immunglobuline) geproduceerd door B-lymfocyten dat specifiek bindt aan antigenen om ziekteverwekkers te neutraliseren of te markeren voor vernietiging. | | Macrofaag | Een groot type witte bloedcel dat deelneemt aan fagocytose, antigeenpresentatie en de afgifte van cytokinen ter regulatie van de immuunrespons. | | T-lymfocyt | Een type lymfocyt dat gemoduleerd wordt in de thymus en een sleutelrol speelt in de cel-gemedieerde immuniteit. | | B-lymfocyt | Een type lymfocyt dat geproduceerd wordt in het beenmerg en verantwoordelijk is voor de humorale immuniteit door de productie van antistoffen. | | Bloedplasma | Het vloeibare deel van het bloed, bestaande uit water, eiwitten, zouten, hormonen en voedingsstoffen. | | Blutingscascade | Een reeks complexe chemische reacties die leidt tot de vorming van een bloedstolsel (trombus) om bloedingen te stoppen. | | Fibrine | Een onoplosbaar eiwit dat wordt gevormd tijdens de bloedstolling uit fibrinogeen en de basis vormt van een bloedstolsel. | | Cardiovasculaire aandoeningen | Ziekten die het hart en de bloedvaten (circulatiestelsel) aantasten. | | Anatomie | De studie van de structuur van levende organismen en hun delen. | | Fysiologie | De studie van de functies en mechanismen van levende organismen. | | Aorta | De grootste slagader van het lichaam, die zuurstofrijk bloed vanuit de linkerhartkamer naar de rest van het lichaam transporteert. | | Vena Cava Superior | De grote ader die zuurstofarm bloed van het bovenste deel van het lichaam naar de rechterboezem van het hart transporteert. | | Vena Cava Inferior | De grote ader die zuurstofarm bloed van het onderste deel van het lichaam naar de rechterboezem van het hart transporteert. | | A. Pulmonalis | De longslagader, die zuurstofarm bloed van de rechterhartkamer naar de longen transporteert. | | Vv. Pulmonales | De longaders, die zuurstofrijk bloed van de longen naar de linkerboezem van het hart transporteren. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat de bloedstroom en bloeddruk kan verhogen. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat de bloedstroom en bloeddruk kan verlagen. | | Frank-Starling mechanisme | Een principe dat stelt dat het hartvolume, en daarmee de kracht van de contractie, toeneemt naarmate het hart wordt opgerekt door een groter volume bloed. | | Preload | De spanning op de hartspiervezels aan het einde van de diastole, vóór de contractie. Het is gerelateerd aan het volume bloed dat de kamers vult. | | Afterload | De weerstand waartegen de hartkamers moeten pompen om het bloed uit te stoten. Dit omvat de arteriële bloeddruk en de weerstand in de bloedvaten. | | Orthosympaticus | Een deel van het autonome zenuwstelsel dat de "vecht-of-vlucht"-respons reguleert, onder andere door het verhogen van de hartslag en bloeddruk. | | Parasympaticus | Een deel van het autonome zenuwstelsel dat de "rust-en-verterings"-respons reguleert, onder andere door het verlagen van de hartslag en bloeddruk. | | Bloedplasma | Het vloeibare bestanddeel van het bloed waarin bloedcellen zweven. Het bestaat voor ongeveer 90% uit water en bevat opgeloste stoffen zoals eiwitten, zouten, hormonen en voedingsstoffen. | | Interstitiële ruimte | De ruimte tussen de bloedvaten en de lichaamscellen, gevuld met weefselvocht. | | Intracellulaire ruimte | De ruimte binnen de cellen van het lichaam. | | Waterhuishouding | Het reguleren van de hoeveelheid water in het lichaam, essentieel voor cel- en orgaanfuncties. | | Bloedserum | Bloedplasma waaruit de stollingseiwitten (zoals fibrinogeen) zijn verwijderd. | | Stollingsfactoren | Specifieke eiwitten in het bloed die essentieel zijn voor de bloedstolling. | | Fibrinolytisch systeem | Een systeem in het lichaam dat bloedstolsels afbreekt om de bloedvaten open te houden. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om zijn interne milieu (zoals temperatuur, pH, vochtgehalte) stabiel te houden, ondanks veranderingen in de externe omgeving. | | Vochtregeling | Het proces van handhaven van een stabiele waterbalans in het lichaam. | | Osmotische druk | De druk die nodig is om de diffusie van water door een semipermeabel membraan te voorkomen. In bloedplasma wordt deze voornamelijk bepaald door opgeloste zouten. | | Colloïd-osmotische druk (Oncotische druk) | De osmotische druk die wordt uitgeoefend door eiwitten die niet vrij door de bloedvatwand kunnen passeren, zoals albumine. Deze speelt een belangrijke rol bij het vochttransport tussen bloed en weefsels. | | Lymfatisch systeem | Een netwerk van vaten en organen die lymfe transporteren en een rol spelen bij de afweer en het vettransport. | | Lymfevat | Een vat dat lymfe transporteert, vergelijkbaar met aderen, met kleppen om terugstroming te voorkomen. | | Lymfeknoop | Een orgaan in het lymfestelsel dat lymfe filtert en fungeert als een centrum voor immuunrespons. | | Diapedese | Het proces waarbij witte bloedcellen vanuit de bloedbaan migreren naar het omliggende weefsel. | | Fagocytose | Het "opeten" en afbreken van vreemde deeltjes, bacteriën of celresten door gespecialiseerde cellen. | | Antigeen | Een molecuul dat een immuunrespons kan oproepen. | | MHC-moleculen (Major Histocompatibility Complex) | Moleculen op het celoppervlak die antigenen presenteren aan T-cellen, cruciaal voor de herkenning van "zelf" versus "niet-zelf". | | T-cel receptor (TCR) | Receptor op T-cellen die specifiek een antigeen-MHC complex herkent. | | B-cel | Een type lymfocyt dat antistoffen produceert. | | Plasmacel | Een geactiveerde B-cel die grote hoeveelheden antistoffen produceert. | | Humorale immuniteit | Immuunrespons die gemedieerd wordt door antistoffen, geproduceerd door B-cellen. | | Cellulaire immuniteit | Immuunrespons die gemedieerd wordt door T-cellen, met name cytotoxische T-cellen die geïnfecteerde cellen vernietigen. | | Milt | Een lymfatisch orgaan dat een rol speelt bij de afweer, de filtering van bloed en de opslag van bloedcellen. | | Thymus | Een lymfatisch orgaan waar T-lymfocyten rijpen en worden getraind. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten waar bloedcellen worden geproduceerd (hematopoëse). | | Peyer-plaques | Georganiseerde lymfoïde weefsels in de wand van de dunne darm, belangrijk voor de lokale immuunrespons in het maag-darmkanaal. | | GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue) | Lymfoïd weefsel geassocieerd met het maag-darmkanaal, essentieel voor de immuunafweer tegen pathogenen die via voedsel binnenkomen. | | Cytokine | Signaalmoleculen die door immuuncellen worden afgegeven om de communicatie en respons tussen cellen te reguleren. | | Histamine | Een stof die vrijkomt bij allergische reacties en ontstekingen, en die onder andere vaatverwijding en samentrekking van glad spierweefsel veroorzaakt. | | Leukotrieen | Ontstekingsmediatoren die een rol spelen bij allergische reacties en astma. | | Prostaglandine | Lipideverbindingen die een breed scala aan fysiologische functies hebben, waaronder ontstekingen, pijn en bloeddrukregulatie. | | Bradykinine | Een peptide dat betrokken is bij inflammatie, bloeddrukregulatie en pijnperceptie. | | PAF (Platelet-Activating Factor) | Een lipide mediator die een rol speelt bij inflammatie, allergieën en bloedstolling. | | Fibrinogeen | Een oplosbaar eiwit in bloedplasma dat door trombine wordt omgezet in onoplosbaar fibrine, de basis van een bloedstolsel. | | Cardiologie | Het medische specialisme dat zich bezighoudt met de diagnose en behandeling van aandoeningen van het hart en de bloedvaten. | | Ventrikel | Een van de twee onderste kamers van het hart, die het bloed naar de longen (rechterventrikel) of het lichaam (linkerventrikel) pompt. | | Atrium (boezem) | Een van de twee bovenste kamers van het hart, die bloed van het lichaam (rechteratrium) of de longen (linkeratrium) ontvangt en naar de ventrikels pompt. | | Bloedvat | Een kanaal dat bloed transporteert door het lichaam, inclusief arteriën, venen en capillairen. | | Hartritme | Het patroon en de snelheid van de hartslag. | | Bloeddrukmeting | De procedure om de druk van het bloed tegen de vaatwanden te meten, met name de systolische en diastolische druk. | | Centraal veneuze druk (CVD) | De druk van het bloed in de grote aderen die naar het hart leiden, een indicator van het circulerende bloedvolume en de hartfunctie. | | Enkel-arm-index (EAI) | Een test die de bloeddruk in de enkels vergelijkt met de bloeddruk in de armen, gebruikt om perifere arteriële aandoeningen te beoordelen. | | Laboratoriumonderzoek | Analyse van bloed- of andere lichaamsvloeistoffen om te helpen bij de diagnose en monitoring van ziekten. | | Hartspierenzymen (bv. Troponine, CK-MB) | Enzymen die vrijkomen in het bloed wanneer de hartspier beschadigd raakt, zoals bij een hartinfarct. | | Elektrocardiogram (ECG) | Een registratie van de elektrische activiteit van het hart, gebruikt om hartritmestoornissen, ischemie en infarcten te diagnosticeren. | | Echocardiografie (TTE, TEE) | Een echografisch onderzoek van het hart, dat de structuur, functie en bloedstroom visualiseert. | | Computertomografie (CT) | Een beeldvormende techniek die dwarsdoorsneden van het lichaam produceert met behulp van röntgenstralen. | | Angiografie | Een beeldvormende techniek die bloedvaten visualiseert met behulp van contrastvloeistof en röntgenstralen. | | MRI (Magnetic Resonance Imaging) | Een beeldvormende techniek die sterke magnetische velden en radiogolven gebruikt om gedetailleerde beelden van inwendige organen en weefsels te creëren. | | Scintigrafie | Een nucleaire beeldvormingstechniek die radioactieve isotopen gebruikt om de functie van organen en weefsels te beoordelen. | | Hartkatheterisatie | Een invasieve procedure waarbij een dunne, flexibele buis (katheter) in een bloedvat wordt ingebracht en naar het hart wordt geleid voor diagnostische en therapeutische doeleinden. | | PTCA (Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek) | Een minimaal invasieve procedure om vernauwde kransslagaders te openen met behulp van een ballonkatheter. | | PCI (Percutane Coronaire Interventie) | Een algemene term voor minimaal invasieve procedures om coronaire arteriële vernauwingen te behandelen, inclusief PTCA en plaatsing van stents. | | Ballonangioplastiek | Een medische procedure waarbij een ballonkatheter wordt gebruikt om vernauwde of geblokkeerde bloedvaten te verwijden. | | Stenting | Het plaatsen van een klein, expansief buisje (stent) in een vernauwd bloedvat om het open te houden. | | CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) | Een chirurgische ingreep waarbij een vernauwde of geblokkeerde kransslagader wordt omzeild met een graft van een ander bloedvat uit het lichaam. | | Sternotomie | Chirurgische opening van het borstbeen, vaak gebruikt als toegangsweg voor openhartchirurgie. | | Lymfevaten | Vaten die lymfe transporteren door het lichaam, onderdeel van het lymfestelsel. | | Lymfocyten | Een type witte bloedcel dat een rol speelt in het immuunsysteem. | | Antigeenpresentatie | Het proces waarbij immuuncellen (zoals macrofagen en dendritische cellen) antigenen presenteren aan T-cellen om een immuunrespons te activeren. | | Dendritische cel | Een immuuncel die een belangrijke rol speelt bij de antigeenpresentatie aan T-cellen. | | Mucus | Slijm, geproduceerd door slijmvliezen, dat helpt bij de bescherming en het transport van deeltjes in het ademhalingskanaal en het spijsverteringskanaal. | | IgA (Immunoglobuline A) | Een type antistof dat een belangrijke rol speelt bij de bescherming van slijmvliezen. | | T-cel | Een type lymfocyt dat onder andere helpt bij de afweer tegen virussen en geïnfecteerde cellen. | | B-cel | Een type lymfocyt dat antistoffen produceert. | | Peyer-plaques | Lymfoïde structuren in de dunne darm die een rol spelen bij de lokale immuunafweer. | | Thymus | Lymfatisch orgaan waar T-lymfocyten rijpen. | | Bursa equivalent | Verwijst naar structuren in zoogdieren die vergelijkbaar zijn met de Bursa van Fabricius bij vogels, waar B-lymfocyten rijpen. | | HLA (Human Leukocyte Antigen) | Een groep genen die coderen voor eiwitten op celoppervlakken die betrokken zijn bij immuunrespons en weefselcompatibiliteit. | | Vena porta | Een grote ader die bloed van de spijsverteringsorganen naar de lever transporteert. | | Lever | Een groot orgaan dat een verscheidenheid aan functies uitvoert, waaronder stofwisseling, ontgifting en productie van gal en eiwitten. | | Milt | Een lymfatisch orgaan dat bloed filtert en een rol speelt in het immuunsysteem. | | Longen | Organen die betrokken zijn bij de ademhaling en de uitwisseling van zuurstof en kooldioxide. | | Hart | Het pompende orgaan van het cardiovasculaire systeem, verantwoordelijk voor de circulatie van bloed door het lichaam. | | Nieren | Organen die afvalstoffen uit het bloed filteren en urine produceren, essentieel voor vocht- en zoutbalans. | | Huid | Het buitenste beschermende laag van het lichaam. | | Skeletspieren | Spieren die verbonden zijn aan botten en zorgen voor beweging. | | GI-stelsel (Gastro-intestinaal stelsel) | Het spijsverteringskanaal, van mond tot anus. | | Bloedbezinkingssnelheid (SEDIMENTATIE) | Een bloedtest die de snelheid meet waarmee rode bloedcellen naar de bodem van een buis zakken, wat kan wijzen op ontsteking of infectie. | | Bloedgroepen | Classificaties van bloed gebaseerd op de aanwezigheid van specifieke antigenen op rode bloedcellen (bv. ABO-systeem, Rh-factor). | | Rhesusfactor (Rh) | Een antigeen op rode bloedcellen dat, indien afwezig, kan leiden tot immuunreacties, met name tijdens zwangerschap. | | Antilichamen (Antistoffen) | Eiwitten die door het immuunsysteem worden geproduceerd om specifieke antigenen te neutraliseren. | | Coombs test | Een bloedtest die wordt gebruikt om antilichamen te detecteren die aan rode bloedcellen zijn gebonden. | | Irreguliere antistoffen | Antistoffen die niet behoren tot de standaard ABO- of Rh-bloedgroepsystemen en die een immuunreactie kunnen veroorzaken. | | Anti-D-gammaglobuline | Een medicijn dat wordt toegediend aan rhesus-negatieve zwangere vrouwen om de productie van anti-D-antilichamen te voorkomen. | | Leucocyten | Witte bloedcellen, essentieel voor de immuunafweer. | | Thrombocyten | Bloedplaatjes, essentieel voor de bloedstolling. | | Erythrocyten | Rode bloedcellen, essentieel voor zuurstoftransport. | | Hematopoëse | Het proces van vorming van bloedcellen uit stamcellen. | | Klier | Een orgaan dat stoffen produceert en afscheidt, zoals hormonen of enzymen. | | Lymfatische organen | Organen die deel uitmaken van het lymfestelsel, zoals lymfeknopen, milt en thymus. | | Coronaire calcium scan | Een CT-scan die de hoeveelheid calcium in de kransslagaders meet, als indicatie van atherosclerose. | | Angiocardiografie | Een type angiografie dat gericht is op het visualiseren van de hartkamers en kleppen. | | CT-angiografie | Een CT-scan die bloedvaten visualiseert met behulp van contrastvloeistof. | | Cardiale MRI | Een MRI-scan van het hart, die gedetailleerde beelden van de structuur en functie oplevert. | | Stressonderzoek (hart) | Een test waarbij het hart wordt belast met medicatie (bv. adenosine, dobutamine) om de reactie van de bloedtoevoer te beoordelen, vaak met behulp van beeldvorming zoals scintigrafie. | | Isotopenonderzoek (Scintigrafie) | Beeldvormende techniek die radioactieve tracers gebruikt om de bloedtoevoer en functie van het hart te beoordelen. | | Coronarografie | Een angiografische procedure die de kransslagaders visualiseert. | | Hartcatheterisatie | Procedure waarbij een katheter in het hart wordt ingebracht voor diagnostische of therapeutische doeleinden. | | PTCA (Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek) | Een procedure om vernauwde kransslagaders te openen met een ballon. | | PCI (Percutane Coronaire Interventie) | Een algemene term voor minimaal invasieve hartinterventies. | | Ballonangioplastiek | Procedure om vernauwde bloedvaten te verwijden met een ballon. | | Stenting | Het plaatsen van een stent om een bloedvat open te houden. | | CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) | Een operatie om vernauwde kransslagaders te omzeilen. | | Sternotomie | Chirurgie waarbij het borstbeen wordt geopend. | | Arterie | Slagader, bloedvat dat bloed van het hart afvoert. | | Vene | Ader, bloedvat dat bloed naar het hart toevoert. | | Capillair | Haarvat, het kleinste type bloedvat waar uitwisseling van stoffen plaatsvindt. | | Bloedplasma | Vloeibaar deel van het bloed. | | Weefselvocht | Vocht dat de lichaamscellen omgeeft en waaruit cellen voedingsstoffen opnemen en afvalstoffen afgeven. | | Lymfevat | Vat dat lymfe transporteert. | | Lymfeknoop | Lymfatisch orgaan dat infecties filtert. | | Bloeddruk | Druk van het bloed op de vaatwanden. | | Osmotische druk | Druk die het gevolg is van verschillen in concentratie van opgeloste stoffen over een membraan. | | Colloïd-osmotische druk | Osmotische druk veroorzaakt door grote moleculen, zoals eiwitten, die niet gemakkelijk door membranen kunnen passeren. | | Lichaamstemperatuur | De interne temperatuur van het lichaam. | | Zuurtegraad (pH) | De mate van zuurgraad of alkaliteit van een oplossing, gemeten op een schaal van 0 tot 14. | | Lymfatisch systeem | Het netwerk van lymfevaten en -organen dat betrokken is bij de afweer en vochtbalans. | | Lymfocyten | Witte bloedcellen die een centrale rol spelen in het immuunsysteem. | | Antigeen | Een stof die een immuunreactie kan uitlokken. | | MHC | Major Histocompatibility Complex, een groep genen die betrokken zijn bij het immuunsysteem. | | T-cel receptor | Receptor op T-cellen die specifieke antigenen herkent. | | Fagocyt | Cel die vreemde deeltjes of pathogenen "opslokt" en afbreekt. | | Macrofaag | Een type fagocyt met een belangrijke rol in de afweer en antigeenpresentatie. | | Dendritische cel | Een immuuncel die antigenen presenteert aan T-cellen. | | Plasmacel | Een B-cel die grote hoeveelheden antistoffen produceert. | | Milt | Lymfatisch orgaan dat bloed filtert en immuunfuncties heeft. | | Thymus | Lymfatisch orgaan waar T-lymfocyten rijpen. | | Beenmerg | Orgaan waar bloedcellen worden geproduceerd. | | Peyer-plaques | Lymfoïde weefsels in de dunne darm. | | GALT | Gut-Associated Lymphoid Tissue, lymfoïd weefsel geassocieerd met het spijsverteringskanaal. | | Cytokine | Signaalmoleculen die de communicatie tussen immuuncellen reguleren. | | Histamine | Stof die vrijkomt bij allergische reacties en ontstekingen. | | Leukotrieen | Ontstekingsmediatoren. | | Prostaglandine | Lipideverbindingen met diverse fysiologische functies. | | Bradykinine | Peptide betrokken bij inflammatie en pijn. | | PAF (Platelet-Activating Factor) | Lipide mediator die betrokken is bij inflammatie en bloedstolling. | | Fibrinogeen | Eiwit dat bij bloedstolling wordt omgezet in fibrine. | | Coronaire arteriën | Bloedvaten die het hart van zuurstof voorzien. | | Sinusknoop | Natuurlijke pacemaker van het hart. | | AV-knoop | Vertraagt de impuls tussen boezems en kamers. | | Purkinjevezels | Geleidingsvezels in de hartkamers. | | Arterie | Slagader. | | Vene | Ader. | | Capillair | Haarvat. | | Hemoglobine | Zuurstoftransporterend eiwit in rode bloedcellen. | | Erytrocyt | Rode bloedcel. | | Leucocyt | Witte bloedcel. | | Trombocyt | Bloedplaatje. | | Kleine bloedsomloop (Pulmonaal) | Circulatie via de longen. | | Grote bloedsomloop (Systemisch) | Circulatie naar de rest van het lichaam. | | Pericardium | Hartzakje. | | Myocard | Hartspier. | | Endocard | Binnenste laag van de hartwand. | | Hartkleppen | Reguleren de bloedstroom door het hart. | | Septum | Tussenschot in het hart. | | Angina pectoris | Hartkramp. | | Myocardinfarct | Hartaanval. | | Dyspneu | Kortademigheid. | | Oedeem | Zwelling door vochtophoping. | | Bloeddruk | Druk in de bloedvaten. | | Lymfestelsel | Systeem voor vochttransport en afweer. | | Lymfe | Vloeistof in lymfevaten. | | Lymfeknoop | Filterend orgaan in het lymfestelsel. | | Diapedese | Migratie van witte bloedcellen door vaatwanden. | | Fagocytose | Proces waarbij cellen pathogenen "opeten". | | Immuunsysteem | Verdedigingssysteem van het lichaam. | | Antigeen | Stof die immuunreactie opwekt. | | MHC | Moleculen voor antigeenpresentatie. | | T-cel receptor | Receptor op T-cellen. | | B-cel | Produceert antistoffen. | | Antistof | Eiwit dat antigenen bindt. | | Plasmacel | Gedifferentieerde B-cel die antistoffen produceert. | | Humorale immuniteit | Immuunrespons via antistoffen. | | Cellulaire immuniteit | Immuunrespons via T-cellen. | | Milt | Lymfatisch orgaan, betrokken bij afweer en bloedfiltering. | | Thymus | Lymfatisch orgaan waar T-cellen rijpen. | | Beenmerg | Plaats van bloedcelvorming. | | Peyer-plaques | Lymfoïde weefsel in de darm. | | GALT | Gut-Associated Lymphoid Tissue. | | Cytokine | Signaalmolecule in immuunsysteem. | | Histamine | Mediator bij allergie en ontsteking. | | Leukotrieen | Mediators bij ontsteking en allergie. | | Prostaglandine | Moleculen met diverse fysiologische rollen. | | Bradykinine | Peptide betrokken bij inflammatie. | | PAF (Platelet-Activating Factor) | Mediator bij inflammatie en stolling. | | Fibrinogeen | Voorloper van fibrine bij bloedstolling. | | Coronaire arteriën | Kransslagaders. | | Sinusknoop | Pacemaker van het hart. | | AV-knoop | Atrioventriculaire knoop. | | Purkinjevezels | Geleidingsvezels in het hart. | | Arterie | Slagader. | | Vene | Ader. | | Capillair | Haarvat. | | Hemoglobine | Zuurstofbindend eiwit. | | Erytrocyt | Rode bloedcel. | | Leucocyt | Witte bloedcel. | | Trombocyt | Bloedplaatje. | | Kleine bloedsomloop (Pulmonaal) | Bloedcirculatie door de longen. | | Grote bloedsomloop (Systemisch) | Bloedcirculatie door het lichaam. | | Pericardium | Hartzakje. | | Myocard | Hartspierweefsel. | | Endocard | Binnenbekleding van het hart. | | Hartkleppen | Structuren die bloedstroom reguleren. | | Septum | Tussenschot in het hart. | | Angina pectoris | Pijn op de borst door hartprobleem. | | Myocardinfarct | Hartaanval. | | Dyspneu | Ademnood. | | Oedeem | Vochtophoping in weefsels. | | Bloeddruk | Druk van het bloed in de vaten. | | Lymfestelsel | Systeem voor lymfe-afvoer en immuunfunctie. | | Lymfe | Vocht dat door lymfevaten wordt getransporteerd. | | Lymfeknoop | Lymfatisch orgaan dat infecties filtert. | | Diapedese | Migratie van witte bloedcellen door vaatwanden. | | Fagocytose | Proces van "opeten" van deeltjes door cellen. | | Immuunsysteem | Afweersysteem van het lichaam. | | Antigeen | Molecuul dat immuunreactie opwekt. | | MHC | Major Histocompatibility Complex, betrokken bij immuunherkenning. | | T-cel receptor | Receptor op T-cellen voor antigeenherkenning. | | B-cel | Produceert antistoffen. | | Antistof | Eiwit dat antigenen bindt. | | Plasmacel | Antistof-producerende cel. | | Humorale immuniteit | Immuunrespons gemedieerd door antistoffen. | | Cellulaire immuniteit | Immuunrespons gemedieerd door T-cellen. | | Milt | Lymfatisch orgaan betrokken bij afweer. | | Thymus | Orgaan waar T-cellen rijpen. | | Beenmerg | Productieplaats van bloedcellen. | | Peyer-plaques | Lymfoïde structuren in de darmwand. | | GALT | Gut-Associated Lymphoid Tissue, lymfoïd weefsel in de darm. | | Cytokine | Signaalmolecule in immuuncommunicatie. | | Histamine | Mediator bij allergie en ontsteking. | | Leukotrieen | Ontstekingsmediatoren. | | Prostaglandine | Moleculen met diverse fysiologische functies. | | Bradykinine | Peptide betrokken bij inflammatie en pijn. | | PAF (Platelet-Activating Factor) | Mediator bij inflammatie en bloedstolling. | | Fibrinogeen | Eiwit dat bij bloedstolling omgezet wordt in fibrine. |

# Structuur en functie van lymfoïde organen Dit onderwerp beschrijft de anatomische opbouw en de immunologische rol van verschillende lymfoïde organen, waaronder lymfeklieren, de thymus en de milt, met aandacht voor hun specifieke celtypen en weefselstructuren [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 Lymfeklier De lymfeklier fungeert als een filter voor de lymfe, speelt een rol in de productie van B-lymfocyten en is een belangrijke locatie voor T-lymfocyten [1](#page=1). #### 1.1.1 Structuur van de lymfeklier Een lymfeklier wordt omgeven door een kapsel van dicht collageen bindweefsel, dat normaal gesproken zwelling tegengaat. Het orgaan is opgedeeld in een cortex en een medulla [1](#page=1). * **Kapsel**: Dit is een dik bindweefsel omhulsel, dat omgeven is door vetweefsel. Afferente lymfevaten, die lymfe naar de klier leiden, komen hier aan en bevatten kleppen die unidirectionele flow garanderen. Vanuit de lymfeklier vertrekt slechts één efferent lymfevat [1](#page=1). * **Cortex**: * **Buitenste cortex**: Hier bevinden zich de randsinus, de trabekelsinus en B-cel rijke follikels. Deze follikels kunnen primair of secundair zijn [1](#page=1). * **Binnenste cortex (paracortex)**: Deze zone herbergt CD4+ T-helpercellen en hoog-endotheliale venulen (HEVs). HEVs zijn kleine venen met een selectief doorlaatbaar vermogen, waardoor verkeer van cellen tussen de bloedbaan en de rest van de lymfeklier mogelijk is [2](#page=2). * **Medulla**: De medulla bevat de hilus, waar vene, arterie en het efferente lymfevat samenkomen. Verder zijn er sinussen bekleed met endotheel en medullaire koorden. Deze koorden bevatten B-cellen, macrofagen en plasmacellen die lokale immunoglobuline (Ig) secreteren [2](#page=2). #### 1.1.2 Celtypen en structuren binnen de lymfeklier * **Follikels**: Follikels bevatten een kiemcentrum waar lymfoblasten (voorlopercellen), folliculaire dendritische cellen (FDC's, antigeenpresenterende macrofagen met geheugenfunctie), macrofagen (die apoptotische lymfocyten opruimen) en reticulumcellen (steuncellen voor collageenproductie) zich bevinden [2](#page=2). * **Folliculaire dendritische cel (FDC)**: Deze vertakte cellen vormen een netwerk aan de rand van het kiemcentrum en staan in contact met rijpende B-cellen voor antigeenpresentatie [2](#page=2). * **Hoog-endotheliale venulen (HEVs)**: Deze specifieke venulen komen voor op plaatsen met veel immuun-bloed contacten, zoals lymfeklieren, de thymus en Peyerse platen, en faciliteren de ingang van lymfocyten in het orgaan (lymfocyte-homing) [2](#page=2). * **Sinushistiocytose**: Dit is een reactief proces, niet pathologisch, gekenmerkt door veel gestimuleerde randhistocyten als reactie op externe factoren [2](#page=2). ### 1.2 Thymus De thymus is essentieel voor de ontwikkeling van T-lymfocyten en ondergaat regressie bij het ouder worden, wat bijdraagt aan de veroudering van het immuunsysteem [3](#page=3). #### 1.2.1 Ontwikkeling en structuur van de thymus De thymus bevindt zich in het mediastinum en bestaat uit twee lobben, onderverdeeld in meerdere onvolledige lobuli. Het stroma is opgebouwd uit epitheelcellen, voornamelijk afkomstig uit het derde faryngeale endoderm, met een beperkte bijdrage uit de neurale lijst. Het mesenchym is verantwoordelijk voor het kapsel, de trabeculae en de bloedvaten, en speelt een rol bij het aantrekken van T-lymfocyten uit het beenmerg [3](#page=3). * **Cortex**: De cortex bevat endodermale epitheelcellen die, rond bloedvaten, verbonden zijn door desmosomen en een dubbele basale membraan vormen, wat bijdraagt aan de bloed-thymusbarrière [3](#page=3). * **Medulla**: De medulla bevat epitheelcellen van endodermale origine en hoog-endotheliale venulen, maar mist de bloed-thymusbarrière. Degeneratie van epitheelcellen in de medulla leidt tot de vorming van lichaampjes van Hassall [3](#page=3). #### 1.2.2 T-cel ontwikkeling in de thymus De thymus is de locatie van T-cel ontwikkeling en selectie [3](#page=3). * **Cortex**: In de buitenste cortex prolifereren dubbel-negatieve T-cellen (die nog geen CD4 of CD8 markers hebben). Hier vindt gen-herschikking plaats en worden de pre-T cel receptor, CD4 en CD8 expressie geïnitieerd. In de diepere cortex worden T-cellen positief geselecteerd op basis van hun herkenning van MHC-complexen op epitheelcellen. Epitheelcellen die MHC-I tot expressie brengen, leiden tot CD8+ T-cel ontwikkeling, terwijl MHC-II tot expressie leidt tot CD4+ T-cel ontwikkeling. T-cellen die de MHC-complexen niet herkennen, ondergaan apoptose [3](#page=3). * **Medulla**: De negatieve selectie van T-cellen vindt plaats in de medulla. Mature T-lymfocyten verlaten de thymus vanuit de medulla [3](#page=3). ### 1.3 Milt De milt is het grootste secundaire lymfoïde orgaan en fungeert als filter, vangt verouderde rode bloedcellen (RBC's) op en is een opslagplaats voor RBC's. Het bevat geen duidelijke cortex of medulla, maar is opgedeeld in rode en witte pulpa [4](#page=4). #### 1.3.1 Structuur van de milt * **Rode pulpa**: Fungeert als filter voor oude RBC's en bacteriën, en slaat RBC's op. Het bestaat uit een reticulair netwerk, Strengen van Billroth (met macrofagen, monocyten en plasmacellen) en sinussen met niet-afgesloten endotheelcellen [4](#page=4) [5](#page=5). * **Witte pulpa**: Dit is de immuuncomponent van de milt en lijkt qua structuur op een lymfeklier. Het bevat de PALS (periarteriolaire lymfocytenschede) en follikels [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.3.2 Bloedvoorziening in de milt De bloedtoevoer verloopt via trabeculaire arteriën die overgaan in centrale arteriolen. Deze arteriolen worden omgeven door de PALS, die voornamelijk T-lymfocyten bevat. Na de witte pulpa worden de bloedvaten penseelarteriën, die vertakken in de rode pulpa en omgeven kunnen zijn door hulsarteriën (schede van Schweigger-Seidel) met fagocyterende cellen. De bloedsomloop eindigt open in de sinussen [4](#page=4). #### 1.3.3 Componenten van de witte pulpa * **PALS**: Hier bevinden zich centraal T-lymfocyten en dendritische cellen (interdigiterende cellen), en perifeer, aan de grens met de rode pulpa, B-lymfocyten [5](#page=5). * **Follikels**: De follikels in de witte pulpa omvatten een kiemcentrum, een mantelzone en een marginale zone [5](#page=5). ### 1.4 Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT) MALT is een netwerk van lymfoïde weefsels dat zich bevindt in de slijmvliezen van verschillende orgaansystemen [5](#page=5). * **Gastro-intestinale tractus**: Dit omvat de farynx (ring van Waldeyer met tonsillen), de dunne darm (Peyerse platen in het ileum), individuele lymfoïde follikels in het colon, en de appendix [5](#page=5). * **Reproductief stelsel**: De wand van de vagina bevat MALT [5](#page=5). * **Respiratoir stelsel**: De bronchuswand bevat MALT [5](#page=5). #### 1.4.1 Tonsillen Tonsillen zijn opeenhopingen van lymfoïd weefsel, omgeven door een kapsel en vergelijkbaar met lymfeklieren, maar missen een aanvoerend lymfevat. Ze vormen de basis van het spijsverteringskanaal en de luchtwegen, zoals de ring van Waldeyer in de farynx (tonsillae palatinae, tonsilla pharyngea, tonsilla linguales) [5](#page=5). * **Bouw van de tonsillen**: Tonsillen zijn bekleed met niet-verhoorend plaveiselepitheel dat geïnfiltreerd is door lymfocyten en talrijke plasmacellen die IgA produceren. De tonsillae palatinae hebben lange, diepe crypten die bacteriële korrels kunnen bevatten, wat kan leiden tot ontstekingen zoals faryngitis [5](#page=5). --- # Lymfeklier: anatomie en immunologische rol De lymfeklier is een essentieel orgaan in het immuunsysteem dat fungeert als een filter voor de lymfe en een centrale locatie is voor de productie en huisvesting van lymfocyten. ### 2.1 Structuur van de lymfeklier De lymfeklier bestaat uit drie hoofdonderdelen: het kapsel, de cortex en de medulla [1](#page=1). #### 2.1.1 Kapsel Het kapsel van de lymfeklier is opgebouwd uit dicht collageen bindweefsel. Dit weefsel is omgeven door vetweefsel. Afferente lymfevaten, die lymfe naar de lymfeklier transporteren, komen aan via het kapsel en bevatten kleppen die zorgen voor een unidirectionele stroming. Vanuit de lymfeklier vertrekt slechts één efferent lymfevat [1](#page=1). #### 2.1.2 Cortex De cortex van de lymfeklier wordt onderverdeeld in de buitenste en binnenste cortex [1](#page=1). ##### 2.1.2.1 Buitenste cortex De buitenste cortex bevat de randsinus, de trabekelsinus en B-celrijke follikels. Deze follikels kunnen primair of secundair zijn [1](#page=1). * **Primaire follikel:** Bevat voornamelijk naïeve B-cellen [1](#page=1). * **Secundaire follikel:** Gekenmerkt door een kiemcentrum, waar B-cellen actief prolifereren en differentiëren. Het kiemcentrum bevat lymfoblasten, folliculaire dendritische cellen (FDC), macrofagen en reticulumcellen. FDC's zijn antigeenpresenterende cellen die een netwerk vormen aan de rand van het kiemcentrum en in contact staan met rijpende B-cellen. Macrofagen zijn verantwoordelijk voor het opruimen van apoptotische lymfocyten. Reticulumcellen fungeren als steuncellen en produceren collageen [2](#page=2). ##### 2.1.2.2 Binnenste cortex (paracortex) De binnenste cortex, ook wel de paracortex genoemd, is rijk aan CD4+ T-helpercellen. Hier bevinden zich ook hoog-endotheliale venulen (HEVs). HEVs zijn kleine venen met een selectief doorlaatbaar vermogen, waardoor veel immuuncellen vanuit de bloedbaan de lymfeklier kunnen binnendringen. Dit proces, lymfocyt-homing, is cruciaal voor het contact tussen lymfocyten en antigenen in de lymfeklier [2](#page=2). #### 2.1.3 Medulla De medulla bevindt zich aan de binnenkant van de lymfeklier en heeft bij de hilus toegang tot vene, arterie en het efferente lymfevat. De medulla bevat sinussen die bekleed zijn met endotheel, en medullaire koorden. Deze koorden bevatten B-cellen, macrofagen en plasmacellen, die lokaal immunoglobulinen (Ig) kunnen secreteren [2](#page=2). ### 2.2 Functies van de lymfeklier De lymfeklieren vervullen diverse belangrijke functies binnen het immuunsysteem [1](#page=1). * **Filteren van lymfe:** Lymfeklieren fungeren als filters die ziekteverwekkers, lichaamsvreemde deeltjes en afvalstoffen uit de lymfe verwijderen. Dit wordt mede mogelijk gemaakt door de sinusstructuur en de aanwezigheid van macrofagen [1](#page=1) [2](#page=2). * **Productie en huisvesting van lymfocyten:** Lymfeklieren zijn cruciale plaatsen voor de rijping, activatie en proliferatie van lymfocyten. B-lymfocyten kunnen hier geproduceerd en gehuisvest worden terwijl T-lymfocyten in de paracortex verblijven en worden geactiveerd [1](#page=1) [2](#page=2). > **Tip:** Gezwollen lymfeklieren bij een infectie, zoals keelontsteking, duiden op actieve immuunrespons. Bilaterale pijnlijke zwelling is typisch voor een recente activering in het drainagegebied, terwijl een unilaterale, niet-pijnlijke, traag groeiende zwelling kan wijzen op gevaarlijke processen zoals metastasen [1](#page=1). --- # Thymus: ontwikkeling en T-cel maturatie De thymus is het orgaan waar T-cellen zich ontwikkelen en matureren, met specifieke structurele componenten en selectieprocessen die essentieel zijn voor het immuunsysteem [3](#page=3). ### 3.1 Structuur van de thymus De thymus is gelegen in het mediastinum en bestaat uit twee lobben, verdeeld in meerdere lobuli. Het orgaan is opgebouwd uit een stroma van epitheelcellen, aangevuld met mesenchym voor structurele ondersteuning zoals het kapsel, trabeculae en bloedvaten [3](#page=3). #### 3.1.1 De cortex De cortex is het buitenste deel van de thymus en is bekleed met endodermale epitheelcellen. Rondom de bloedvaten zijn desmosomen aanwezig, en de cortex wordt gekenmerkt door een dubbele basale membraan, wat bijdraagt aan de vorming van de bloed-thymus barrière [3](#page=3). ##### 3.1.1.1 T-cel ontwikkeling in de cortex In de buitenste cortex vindt de proliferatie plaats van dubbel-negatieve T-cellen, die nog geen CD4 of CD8 oppervlaktemerkers (cluster of differentiation) dragen. In deze fase vindt gen-herschikking plaats, en worden de pre-T cel receptor, CD4 (voor T helpercellen) en CD8 (voor cytotoxische T-cellen) tot expressie gebracht [3](#page=3). In de diepere cortex worden de T-cellen gereed gemaakt voor interactie met het MHC complex (Major Histocompatibility Complex), dat oppervlaktemerkers op epitheelcellen zijn [3](#page=3). ###### 3.1.1.1.1 Positieve selectie Positieve selectie vindt plaats in de cortex en is cruciaal voor de ontwikkeling van functionele T-cellen. Epitheelcellen in de cortex hebben MHC-I en MHC-II moleculen tot expressie gebracht [3](#page=3). * Indien een T-cel de MHC-I moleculen herkent, ontwikkelt deze zich tot een CD8+ T-cel [3](#page=3). * Indien een T-cel de MHC-II moleculen herkent, ontwikkelt deze zich tot een CD4+ T-cel [3](#page=3). * T-cellen die de MHC-moleculen niet herkennen, ondergaan apoptose (geprogrammeerde celdood) [3](#page=3). #### 3.1.2 De medulla De medulla is het binnenste deel van de thymus en bevat ook epitheelcellen. Hier vindt de negatieve selectie van T-cellen plaats [3](#page=3). ##### 3.1.2.1 Negatieve selectie Negatieve selectie vindt plaats in de medulla en dient om T-cellen te elimineren die te sterk reageren op lichaamseigen antigenen, wat auto-immuniteit zou kunnen veroorzaken. T-cellen die de lichaamseigen MHC-antigeen complexen te sterk herkennen, worden door middel van apoptose verwijderd [3](#page=3). #### 3.1.3 De bloed-thymus barrière De bloed-thymus barrière, gevormd door epitheelcellen en desmosomen rond bloedvaten in de cortex, is essentieel om de ontwikkeling van T-cellen te beschermen tegen circulatie van potentieel schadelijke antigenen uit het bloed [3](#page=3). > **Tip:** Begrijpen van de bloed-thymus barrière is cruciaal, omdat het de interactie tussen ontwikkelende T-cellen en antigenen in de circulatie streng reguleert, en daarmee de specificiteit van het immuunsysteem waarborgt. > **Tip:** De regressie van de thymus bij het ouder worden verklaart mede de achteruitgang van het immuunsysteem bij ouderen, een fenomeen dat bekend staat als immunosenescentie. --- # Milt: structuur en bloedverwerking De milt functioneert als het grootste secundaire lymfoïde orgaan en speelt een cruciale rol in het filteren van het bloed, met name het verwijderen van verouderde rode bloedcellen [4](#page=4). ### 4.1 Algemene structuur van de milt De milt onderscheidt zich van lymfeklieren en de thymus door het ontbreken van een duidelijke cortex en medulla. In plaats daarvan is de milt ingedeeld in twee hoofdcomponenten: de rode pulpa en de witte pulpa [4](#page=4). #### 4.1.1 Rode pulpa De rode pulpa dient als een filter en is verantwoordelijk voor het opvangen en afbreken van oude rode bloedcellen en bacteriën. Daarnaast fungeert de rode pulpa als een opslagplaats voor rode bloedcellen. Histologisch bestaat de rode pulpa uit een reticulair netwerk, de Strengen van Billroth, en sinussen [4](#page=4) [5](#page=5). - **Strengen van Billroth:** Deze strengen zijn opgebouwd uit macrofagen, monocyten en plasmacellen [5](#page=5). - **Sinussen:** De sinussen in de rode pulpa zijn veneus van aard en hebben niet-afgesloten endotheelcellen, wat de passage van bloedcellen faciliteert [5](#page=5). #### 4.1.2 Witte pulpa De witte pulpa vertegenwoordigt de immuuncomponent van de milt en vertoont structurele gelijkenissen met lymfeklieren. De witte pulpa is voornamelijk samengesteld uit lymfocyten en is essentieel voor immunologische reacties [4](#page=4). - **PALS (periarteriolaire lymfocytenschede):** Dit is een schede van T-lymfocyten die de centrale arteriole omgeeft. Binnen de PALS bevinden zich T-lymfocyten centraal, dendritische cellen (interdigiterende cellen), en B-lymfocyten aan de periferie, op de grens met de rode pulpa [4](#page=4) [5](#page=5). - **Follikels:** Deze lymfoïde aggregaten in de witte pulpa bevatten een kiemcentrum, een mantelzone en een marginale zone (randzone) [5](#page=5). ### 4.2 Bloedvoorziening van de milt De bloedvoorziening van de milt verloopt via specifieke arterieën die zich vertakken tot de pulpa [4](#page=4). - **Trabeculaire arteriën:** Deze arterieën voorzien de milt van bloed [4](#page=4). - **Centrale arteriole:** Deze ontspringt uit de trabeculaire arteriën en loopt door de witte pulpa, waaruit de PALS ontstaat [4](#page=4). - **Penseelarteriën:** Na de intrede in de rode pulpa vertakken de centrale arteriolen zich tot penseelarteriën [4](#page=4). - **Hulsarteriën:** Deze worden gekenmerkt door kokervormige verdikkingen in hun wand, ook wel de schede van Schweigger-Seidel genoemd, en bevatten fagocyterende cellen [4](#page=4). De bloedcirculatie in de milt eindigt in sinussen en wordt beschreven als een "open circulatie" [4](#page=4). --- # Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT) en tonsillen Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT) vertegenwoordigt een gespecialiseerd immuunweefsel dat zich langs de slijmvliezen bevindt, en tonsillen zijn prominente structuren binnen dit systeem die een cruciale rol spelen in de bescherming van de ingangen van het gastro-intestinale en respiratoire systeem [5](#page=5). ### 5.1 Overzicht van MALT MALT is een gedistribueerd lymfoïd weefsel dat voorkomt in diverse tracti, waaronder het gastro-intestinale en het respiratoire systeem. Het omvat specifieke structuren zoals de platen van Peyer in de dunne darm en de tonsillen in de farynx [5](#page=5). #### 5.1.1 Locaties van MALT * **Gastro-intestinale tractus:** * Farynx: vormt de ring van Waldeyer, bestaande uit tonsillen en andere lymfoïde aggregaties [5](#page=5). * Dunne darm: gekenmerkt door platen van Peyer, voornamelijk gelokaliseerd in het ileum [5](#page=5). * Colon: bevat individuele lymfoïde follikels [5](#page=5). * Appendix [5](#page=5). * **Reproductief stelsel:** Aangetroffen in de wand van de vagina [5](#page=5). * **Respiratoir stelsel:** Gevonden in de bronchuswand [5](#page=5). ### 5.2 Tonsillen Tonsillen zijn opeenhopingen van lymfoïde weefsel die worden omgeven door een kapsel. Ze lijken structureel op lymfeklieren, maar missen aanvoerende lymfevaten. Tonsillen bevinden zich aan het begin van het spijsverteringskanaal en de luchtwegen [5](#page=5). #### 5.2.1 Lokaties van Tonsillen binnen de Ring van Waldeyer De ring van Waldeyer in de farynx omvat de volgende tonsillen: * Tonsillae palatinae (amandelvellen) [5](#page=5). * Tonsilla pharyngea (neus-keelamandel) [5](#page=5). * Tonsilla linguales (tongamandel) [5](#page=5). #### 5.2.2 Bouw van Tonsillen Tonsillen zijn bekleed met niet-verhoorend plaveiselepitheel dat is geïnfiltreerd door lymfocyten. Ze bevatten een aanzienlijke hoeveelheid plasmacellen, verantwoordelijk voor de productie van IgA [5](#page=5). ##### 5.2.2.1 Tonsillae Palatinae De tonsillae palatinae kenmerken zich door lange, diepe spleten die bekend staan als crypten. Deze crypten kunnen bacteriële korrels bevatten, wat kan leiden tot ontstekingen zoals faryngitis [5](#page=5). #### 5.2.3 Witte Pulpa en Rode Pulpa Hoewel de documentatie zich specifiek richt op MALT en tonsillen, bevat de informatie over witte en rode pulpa van de milt ter illustratie van lymfoïde weefselstructuren. * **Witte pulpa:** * **PALS (Periarteriolar Lymphoid Sheath):** Bevat T-lymfocyten centraal, dendritische cellen (interdigiterende cellen), en B-lymfocyten perifeer aan de grens met de rode pulpa [5](#page=5). * **Follikels:** Bestaan uit een kiemcentrum, mantelzone en een marginale zone (randzone) [5](#page=5). * **Rode pulpa:** * Bestaat uit een reticulair netwerk [5](#page=5). * Bevat strengen van Billroth met macrofagen, monocyten en plasmacellen [5](#page=5). * Sinussen zijn veneus van aard en hebben niet-afgesloten endotheelcellen [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lymfeklier | Een orgaan binnen het lymfestelsel dat fungeert als filter voor de lymfe en een centrale rol speelt bij de productie en maturatie van B-lymfocyten en de huisvesting van T-lymfocyten. | | Kapsel (lymfeklier) | Een beschermende laag van dicht collageen bindweefsel die de lymfeklier omgeeft en structurele integriteit biedt, waardoor zwelling normaal gesproken beperkt wordt. | | Cortex (lymfeklier) | Het buitenste deel van de lymfeklier dat B-cel rijke follikels bevat, evenals T-cellen en hoog-endotheliale venulen voor lymfocyt migratie. | | Medulla (lymfeklier) | Het binnenste deel van de lymfeklier, dat medullaire koorden met B-cellen, macrofagen en plasmacellen bevat, en waar immuunsecretie plaatsvindt. | | Follikel (lymfeklier) | Een concentratie van lymfocyten, voornamelijk B-cellen, binnen de cortex van een lymfeklier. Primaire follikels zijn rustend, secundaire follikels bevatten een kiemcentrum waar B-cel activatie en differentiatie plaatsvindt. | | Kiemcentrum | Het actieve proliferatiegebied binnen een secundaire follikel waar B-cellen transformeren naar plasmacellen en geheugencellen onder invloed van folliculaire dendritische cellen en T-helpercellen. | | Folliculaire dendritische cel (FDC) | Gespecialiseerde antigeenpresenterende cellen die een netwerk vormen in het kiemcentrum en cruciaal zijn voor de interactie met rijpendende B-cellen en het behoud van antigenen. | | Hoog-endotheliale venulen (HEV) | Kleine bloedvaten met gespecialiseerde endotheelcellen die een hoge permeabiliteit vertonen, waardoor lymfocyten efficiënt vanuit de bloedbaan naar lymfoïde organen kunnen migreren. | | Thymus | Een primair lymfoïd orgaan gelegen in het mediastinum, essentieel voor de ontwikkeling, maturatie en selectie van T-lymfocyten. | | Bloed-thymus barrière | Een structurele barrière in de cortex van de thymus die de bloedbaan scheidt van het thymusepitheel, om zo de ontwikkeling van T-cellen te beschermen tegen onrijpe bloedantigenen. | | Positieve selectie (thymus) | Een proces in de cortex van de thymus waarbij T-cellen die T-cel receptoren (TCRs) hebben die matig kunnen binden aan MHC-moleculen op epitheelcellen, worden geselecteerd om te overleven. | | Negatieve selectie (thymus) | Een proces in de medulla van de thymus waarbij T-cellen die te sterk binden aan zelf-antigenen gepresenteerd door MHC-moleculen, worden geëlimineerd door apoptose. | | Milt | Het grootste secundaire lymfoïde orgaan dat fungeert als filter voor het bloed, oude rode bloedcellen verwijdert, en een rol speelt in zowel de immuunrespons (witte pulpa) als bloedopslag (rode pulpa). | | Rode pulpa (milt) | Het filterende deel van de milt, bestaande uit een reticulair netwerk en sinussen, waar oude rode bloedcellen, bacteriën en bloedcelafbraakproducten worden verwijderd. | | Witte pulpa (milt) | Het immuuncomponent van de milt, dat lymfocyten bevat georganiseerd rondom arteriën (PALS) en als follikels, vergelijkbaar met lymfeklieren. | | PALS (periarteriolaire lymfocytenschede) | Een concentratie van T-lymfocyten en dendritische cellen die de arteriën omringen in de witte pulpa van de milt, cruciaal voor celgemedieerde immuunresponsen. | | MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) | Diffuus of georganiseerd lymfoïde weefsel dat zich bevindt in de mucosa van de tracti, zoals het gastro-intestinale, respiratoire en reproductieve systeem, en een belangrijke rol speelt in de lokale immuunafweer. | | Tonsillen | Ophopingen van lymfoïd weefsel in de farynx, die deel uitmaken van het MALT en een eerste verdedigingslinie vormen tegen pathogenen die via de lucht of voedsel worden ingeademd of ingenomen. |

# Forearm muscle compartments The forearm, located between the elbow and the wrist, contains muscles organized into three distinct compartments, each with specific functions and primary innervation [15](#page=15) [2](#page=2). ### 1.1 Anterior compartment The anterior compartment of the forearm houses the muscles responsible for wrist and digit flexion, as well as pronation [15](#page=15) [2](#page=2). #### 1.1.1 Primary functions of the anterior compartment The primary actions of the muscles within this compartment include: * Flexion of the wrist and digits [15](#page=15). * Pronation of the forearm [15](#page=15). #### 1.1.2 Innervation of the anterior compartment The muscles of the anterior compartment are innervated by the median and ulnar nerves [15](#page=15). #### 1.1.3 Muscles of the anterior compartment (by layer) * **Superficial layer:** Includes Pronator Teres, Flexor Carpi Radialis (FCR), Palmaris Longus (PL), and Flexor Carpi Ulnaris (FCU) [15](#page=15). * **Intermediate layer:** Consists of the Flexor Digitorum Superficialis (FDS) [15](#page=15). * **Deep layer:** Comprises the Flexor Digitorum Profundus (FDP), Flexor Pollicis Longus (FPL), and Pronator Quadratus [15](#page=15). ### 1.2 Lateral compartment The lateral compartment of the forearm primarily contains muscles involved in wrist extension and supination [15](#page=15) [2](#page=2). #### 1.2.1 Primary functions of the lateral compartment The main functions of the lateral compartment muscles are: * Extension of the wrist [15](#page=15). * Supination of the forearm [15](#page=15). * Flexion of the elbow [15](#page=15). #### 1.2.2 Innervation of the lateral compartment This compartment is innervated by the radial nerve [15](#page=15). #### 1.2.3 Muscles of the lateral compartment (by layer) * **Superficial layer:** Includes Brachioradialis, Extensor Carpi Radialis Longus (ECRL), and Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB) [15](#page=15). * **Deep layer:** Contains the Supinator muscle [15](#page=15). ### 1.3 Posterior compartment The posterior compartment of the forearm is responsible for the extension of the hand and fingers [15](#page=15) [2](#page=2). #### 1.3.1 Primary functions of the posterior compartment The key functions of the posterior compartment muscles are: * Extension of the wrist and digits [15](#page=15). * Adduction and abduction of the wrist [15](#page=15). #### 1.3.2 Innervation of the posterior compartment The muscles in this compartment are innervated by the radial nerve [15](#page=15). #### 1.3.3 Muscles of the posterior compartment (by layer) * **Superficial layer:** Includes Extensor Digitorum, Extensor Digiti Minimi (EDM), Extensor Carpi Ulnaris (ECU), and Anconeus [15](#page=15). * **Deep layer:** Comprises Abductor Pollicis Longus (APL), Extensor Pollicis Brevis (EPB), Extensor Pollicis Longus (EPL), and Extensor Indicis [15](#page=15). > **Tip:** Understanding the primary functions and innervation of each compartment is crucial for predicting how injuries to specific nerves or muscles will manifest. The division into anterior (flexors/pronators), lateral (extensors/supinators), and posterior (extensors) provides a clear organizational framework for forearm musculature. * * * # Anterior compartment muscles This section details the muscles of the anterior forearm compartment, categorized by their superficial, intermediate, and deep layers, outlining their origins, insertions, actions, and innervations. ### 2.1 The superficial layer: The superficial medial epicondylar layer The superficial layer of the anterior forearm compartment originates from the medial epicondyle of the humerus and is innervated by the median nerve, with the exception of the flexor carpi ulnaris, which is innervated by the ulnar nerve [3](#page=3). #### 2.1.1 Pronator teres * **Origin:** Humeral head from the medial epicondyle of the humerus and ulnar head from the coronoid process of the ulna [3](#page=3). * **Insertion:** Middle part of the lateral surface of the radius [3](#page=3). * **Action:** Pronates the forearm and assists in flexing the forearm at the elbow [3](#page=3). * **Innervation:** Median nerve [3](#page=3). #### 2.1.2 Flexor carpi radialis * **Origin:** Medial epicondyle of the humerus [3](#page=3). * **Insertion:** Base of the second metacarpal bone [3](#page=3). * **Action:** Flexes and abducts the hand at the wrist [3](#page=3). * **Innervation:** Median nerve [3](#page=3). #### 2.1.3 Palmaris longus * **Origin:** Medial epicondyle of the humerus [3](#page=3). * **Insertion:** Superficial palmar fascia of the hand [3](#page=3). * **Action:** Tenses the palmar fascia and weakly flexes the hand at the wrist [3](#page=3). * **Innervation:** Median nerve [3](#page=3). #### 2.1.4 Flexor carpi ulnaris * **Origin:** Humeral head from the medial epicondyle of the humerus and ulnar head from the olecranon and posterior border of the ulna [3](#page=3). * **Insertion:** Pisiform bone, which then attaches to the hamate and fifth metacarpal bone via the pisohamate and short-uinarmate ligaments [3](#page=3). * **Action:** Flexes and adducts the hand at the wrist [3](#page=3). * **Innervation:** Ulnar nerve [3](#page=3). ### 2.2 The intermediate layer The intermediate layer contains one primary muscle responsible for significant digital flexion. #### 2.2.1 Flexor digitorum superficialis (FDS) * **Origin:** Two heads: a humeroulnar head originating from the medial epicondyle of the humerus and the coronoid process of the ulna, and a radial head originating from the anterior edge of the radius. These heads form a tendinous arch under which the median nerve and ulnar artery pass [4](#page=4). * **Insertion:** Splits into four tendons, each inserting onto the base of the second phalanx (middle phalanx) of digits 2-5. Each tendon is "perforated" to allow the deep flexor tendon to pass through [4](#page=4). * **Action:** Flexes the second phalanx on the first, the first phalanx on the metacarpal, and the hand on the forearm [4](#page=4). * **Innervation:** Median nerve [4](#page=4). * **Clinical Landmark:** The four tendons of the FDS, along with the deep flexor tendons and the median nerve, traverse the carpal tunnel at the wrist [4](#page=4). ### 2.3 The deep layer The deep layer of the anterior forearm compartment comprises muscles that provide deeper flexion actions and pronation. #### 2.3.1 Flexor digitorum profundus (FDP) * **Origin:** Upper three-quarters of the anterior surface of the ulna [5](#page=5). * **Insertion:** Base of the third phalanx (distal phalanx) of digits 2-5 [5](#page=5). * **Action:** Flexes all phalanges of digits 2-5 and also flexes the wrist. It is nicknamed the "perforating tendon" because its tendons pass through the tendons of the flexor digitorum superficialis [5](#page=5). * **Innervation:** Dual innervation: the lateral two heads receive innervation from the median nerve, and the medial two heads receive innervation from the ulnar nerve [5](#page=5). #### 2.3.2 Flexor pollicis longus (FPL) * **Origin:** Anterior surface of the radius [5](#page=5). * **Insertion:** Base of the distal phalanx of the thumb [5](#page=5). * **Action:** Flexes the distal and proximal phalanges of the thumb [5](#page=5). * **Innervation:** Median nerve [5](#page=5). #### 2.3.3 Pronator quadratus * **Origin:** The distal quarter of the anterior surface of the ulna [5](#page=5). * **Insertion:** The distal quarter of the anterior surface of the radius [5](#page=5). * **Action:** Pronates the forearm and hand [5](#page=5). * **Innervation:** Median nerve [5](#page=5). * * * # Lateral and posterior compartment muscles This section explores the muscles responsible for extending and supinating the forearm and hand, focusing on those located in the lateral and posterior compartments of the forearm. ### 3.1 The lateral compartment: Radial group muscles The lateral compartment of the forearm primarily contains muscles involved in wrist extension and supination. #### 3.1.1 Brachioradialis * **Origin:** Lateral edge of the humerus [6](#page=6). * **Insertion:** Styloid process of the radius [6](#page=6). * **Action:** Primarily flexes the forearm. It can also act as a supinator when the forearm is fully pronated [6](#page=6). * **Innervation:** Radial nerve [6](#page=6). #### 3.1.2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) * **Origin:** Lower lateral edge of the humerus [6](#page=6). * **Insertion:** Base of the 2nd metacarpal [6](#page=6). * **Action:** Extends and abducts the hand [6](#page=6). * **Innervation:** Radial nerve [6](#page=6). #### 3.1.3 Extensor carpi radialis brevis (ECRB) * **Origin:** Lateral epicondyle [6](#page=6). * **Insertion:** Base of the 3rd metacarpal [6](#page=6). * **Action:** Extends and abducts the hand [6](#page=6). * **Innervation:** Radial nerve [6](#page=6). ### 3.2 Supinator muscle The supinator muscle is a broad muscle crucial for forearm rotation. * **Architecture:** It wraps around the upper forearm [7](#page=7). * **Origin:** The supinator has two heads: a superficial head originating from the lateral epicondyle and a deep head originating from the supinator fossa of the ulna [7](#page=7). * **Insertion:** Upper part of the lateral surface of the radius [7](#page=7). * **Action:** Supination of the forearm [7](#page=7). * **Innervation:** Radial nerve [7](#page=7). * **Tip:** The deep branch of the radial nerve passes between the superficial and deep heads of the supinator muscle [7](#page=7). ### 3.3 The posterior compartment: Superficial extensors The posterior compartment of the forearm houses muscles primarily responsible for extending the fingers and wrist. #### 3.3.1 Extensor digitorum * **Origin:** Lateral epicondyle [8](#page=8). * **Insertion:** Dorsal surfaces of the phalanges of the last four fingers [8](#page=8). * **Action:** Extends the phalanges, fingers, and metacarpals [8](#page=8). * **Innervation:** Radial nerve [8](#page=8). #### 3.3.2 Extensor digiti minimi * **Origin:** Lateral epicondyle [8](#page=8). * **Insertion:** Joins the extensor tendon for the fifth finger [8](#page=8). * **Action:** Extends the fifth finger [8](#page=8). * **Innervation:** Radial nerve [8](#page=8). #### 3.3.3 Extensor carpi ulnaris (ECU) * **Origin:** It has a humeral head from the lateral epicondyle and an ulnar head from the posterior ulna [8](#page=8). * **Insertion:** Base of the 5th metacarpal [8](#page=8). * **Action:** Extends and adducts the hand [8](#page=8). * **Innervation:** Radial nerve [8](#page=8). ### 3.4 Anconeus muscle The anconeus muscle assists in forearm extension at the elbow. * **Origin:** Posterior surface of the lateral epicondyle of the humerus [9](#page=9). * **Insertion:** Lateral surface of the olecranon and the upper third of the posterior border of the ulna [9](#page=9). * **Action:** Extends the forearm [9](#page=9). * **Innervation:** Radial nerve [9](#page=9). ### 3.5 The posterior compartment: Deep outcropping muscles (Thumb extensors) This group of muscles is crucial for precise movements of the thumb. #### 3.5.1 Abductor pollicis longus (APL) * **Origin:** Posterior ulna and radius [10](#page=10). * **Insertion:** Base of the 1st metacarpal [10](#page=10). * **Action:** Abducts and extends the thumb [10](#page=10). * **Innervation:** Radial nerve [10](#page=10). #### 3.5.2 Extensor pollicis brevis (EPB) * **Origin:** Posterior ulna and radius, located below the APL [10](#page=10). * **Insertion:** Base of the 1st phalanx of the thumb [10](#page=10). * **Action:** Extends the 1st phalanx of the thumb [10](#page=10). * **Innervation:** Radial nerve [10](#page=10). #### 3.5.3 Extensor pollicis longus (EPL) * **Origin:** Posterior ulna [10](#page=10). * **Insertion:** Base of the 2nd phalanx of the thumb [10](#page=10). * **Action:** Extends the 2nd phalanx of the thumb [10](#page=10). * **Innervation:** Radial nerve [10](#page=10). ### 3.6 Extensor indicis This muscle provides specific extension for the index finger. * **Origin:** Posterior surface of the ulna, below the EPL [11](#page=11). * **Insertion:** Joins the tendon of the Extensor Digitorum for the index finger at the metacarpophalangeal joint [11](#page=11). * **Action:** Extends the index finger [11](#page=11). * **Innervation:** Radial nerve [11](#page=11). * * * # Anatomical landmarks and functional integration This section explores key anatomical structures of the wrist and forearm and their critical roles in enabling various hand movements and grips. ### 4.1 The anatomical snuffbox The anatomical snuffbox is a triangular depression located on the posterolateral aspect of the wrist. Its borders are defined by specific tendons [12](#page=12): * **Anterolateral border:** Formed by the tendons of Abductor Pollicis Longus and Extensor Pollicis Brevis [12](#page=12). * **Posteromedial border:** Formed by the tendon of Extensor Pollicis Longus [12](#page=12). * **Floor:** The floor of the anatomical snuffbox contains the radial artery [12](#page=12). This landmark is significant because the tendons of the short extensor (Extensor Pollicis Brevis) and long extensor (Extensor Pollicis Longus) diverge at the wrist, creating this palpable space [12](#page=12). ### 4.2 Retinacula and tendon sheaths: The pulley system Retinacula are specialized osteofibrous structures that function as pulleys for the tendons of the forearm muscles, ensuring smooth and efficient movement during flexion and extension [13](#page=13). #### 4.2.1 The carpal canal A notable example of a retinaculum is the flexor retinaculum, which, along with the carpal bones, forms the carpal canal. This canal transmits the flexor tendons of the digits and the median nerve [13](#page=13). #### 4.2.2 Serous tendon sheaths Within the fibrous sheaths of the retinacula, serous sheaths (also known as peritendinous serous membranes) facilitate the gliding of tendons. These membranes reduce friction, allowing tendons to move freely as the hand and wrist articulate [13](#page=13). ### 4.3 Functional integration of forearm muscles The muscles of the forearm, organized into anterior and posterior compartments, are responsible for a wide range of hand and wrist actions, enabling complex movements like grips and fine motor control [14](#page=14). * **Power grip:** Primarily facilitated by the muscles of the anterior forearm compartment, which are the flexors. These muscles generate the force needed to hold objects firmly [14](#page=14). * **Fine extension:** Achieved through the muscles of the posterior forearm compartment, which are the extensors. These muscles allow for precise control over the extension of digits and the wrist [14](#page=14). * **Rotation:** Movements such as supination and pronation, essential for rotating the forearm, involve the coordinated action of muscles from both the lateral and anterior compartments [14](#page=14). > **Tip:** Understanding the relationship between tendon pathways, retinacula (acting as pulleys), and the muscle compartments is crucial for comprehending how coordinated forearm and hand movements are executed. * * * ## Common mistakes to avoid * Review all topics thoroughly before exams * Pay attention to formulas and key definitions * Practice with examples provided in each section * Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Forearm | The part of the upper limb between the elbow and the wrist. | | Muscle Compartment | A group of muscles within a limb that are enclosed by a common fascial sheath and often share a common nerve supply and function. | | Anterior Compartment | The muscle group located at the front of the forearm, primarily responsible for flexion of the wrist and fingers, and pronation of the forearm. | | Lateral Compartment | The muscle group located on the outer side of the forearm, involved in wrist extension and supination. | | Posterior Compartment | The muscle group located at the back of the forearm, mainly responsible for extension of the wrist and fingers. | | Pronation | The movement of the forearm that turns the palm downward or backward. | | Supination | The movement of the forearm that turns the palm upward or forward. | | Flexion | A bending movement that decreases the angle between two body parts. | | Extension | A straightening movement that increases the angle between two body parts. | | Abduction | Movement of a limb away from the midline of the body. | | Adduction | Movement of a limb toward the midline of the body. | | Origin | The point of attachment of a muscle that is generally considered to be fixed and immovable during contraction. | | Insertion | The point of attachment of a muscle that is generally considered to be movable during contraction. | | Innervation | The supply of nerves to a part of the body or a particular organ. | | Tendon | A flexible but inelastic cord of fibrous tissue attaching a muscle to a bone. | | Phalanx | One of the bones of the fingers or toes. | | Metacarpal | One of the five bones in the palm of the hand that connect the carpals to the phalanges. | | Humorous | The long bone of the upper arm, extending from the shoulder to the elbow. | | Ulna | The longer of the two bones in the forearm, located on the medial side when in anatomical position. | | Radius | The shorter of the two bones in the forearm, located on the lateral side when in anatomical position. | | Medial Epicondyle | A bony prominence on the inner side of the distal humerus. | | Lateral Epicondyle | A bony prominence on the outer side of the distal humerus. | | Pisiform Bone | A small, pea-shaped bone located in the proximal row of the wrist, forming part of the carpal tunnel. | | Olecranon | The curved bony projection at the upper end of the ulna, forming the point of the elbow. | | Carpal Tunnel | A narrow passageway in the wrist, formed by carpal bones and the flexor retinaculum, through which the flexor tendons and median nerve pass. | | Retinaculum | A band of tissue that helps to hold an organ or tissue in place, often acting as a pulley for tendons. | | Digital Sheath | A serous membrane surrounding the tendons of the fingers, allowing for smooth movement. | | Anatomical Snuffbox | A triangular depression on the posterolateral aspect of the wrist, formed by the tendons of the abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, and extensor pollicis longus. |

# Anatomy and functional territories of the hand The hand is a complex instrument at the terminal segment of the upper limb, capable of a vast range of movements from powerful grasping to fine manipulation. Its unique structure, defined by five digits including an opposable thumb, is essential for its function. Understanding this capability requires exploring its intrinsic muscles, which are organized into three distinct functional territories within the palm [1](#page=1). ### 1.1 The three territories of the palm The intrinsic muscles of the hand are systematically divided into three groups, each occupying a distinct region of the palm and serving a specialized role. These territories are [2](#page=2): #### 1.1.1 The middle group This group occupies the central palm and includes the lumbricals and interossei muscles. These muscles are critical for the nuanced and independent movements of the fingers, facilitating dexterous tasks [14](#page=14) [2](#page=2). #### 1.1.2 The thenar eminence Located on the lateral side of the palm, at the base of the thumb, the thenar eminence contains the muscles that power the thumb's unique strength and opposability. It provides the thumb with the power and mobility necessary for opposition, which is the cornerstone of grip [14](#page=14) [2](#page=2). #### 1.1.3 The hypothenar eminence Situated on the medial side of the palm, at the base of the little finger, the hypothenar eminence controls the movement of the little finger. It positions the little finger to create a stable medial buttress for grasping objects [14](#page=14) [2](#page=2). > **Tip:** The coordinated action of these three intrinsic muscle groups—the thenar eminence, hypothenar eminence, and middle group—transforms the hand into a sophisticated tool of unparalleled versatility, enabling everything from a firm grasp to a delicate touch [14](#page=14). --- # The middle group of intrinsic hand muscles The middle group of intrinsic hand muscles, situated deep within the palm, is responsible for the fine motor control required for intricate finger movements. This group is comprised of the lumbrical muscles and the interosseous muscles [3](#page=3). ### 2.1 Lumbrical muscles The four lumbrical muscles are unique in their origin from the tendons of the flexor digitorum profundus [4](#page=4). #### 2.1.1 Origin and insertion * **Origin:** * The 1st and 2nd lumbricals originate from the lateral edge of the corresponding deep flexor tendon [4](#page=4). * The 3rd and 4th lumbricals originate from the lateral edges of the two deep flexor tendons between which they lie [4](#page=4). * **Insertion:** They join the interosseous tendon and insert at the lateral edge of the extensor tendon at the metacarpophalangeal joint [4](#page=4). #### 2.1.2 Action The primary action of the lumbrical muscles is to flex the first phalanx (P1) of the finger while simultaneously extending the other two phalanges (P2 and P3) [4](#page=4). #### 2.1.3 Innervation The lumbrical muscles receive dual innervation: * The 1st and 2nd lumbricals are innervated by the median nerve [4](#page=4). * The 3rd and 4th lumbricals are innervated by the ulnar nerve [4](#page=4). ### 2.2 Interosseous muscles The eight interosseous muscles are located in the spaces between the metacarpal bones and are divided into two groups based on their location and function relative to the hand's anatomical axis. The anatomical axis of the hand is defined as an imaginary line passing through the middle finger, with movements of other fingers classified as either abduction (moving away from the axis) or adduction (moving toward the axis) [5](#page=5). #### 2.2.1 Palmar interossei * **Number:** There are four palmar interosseous muscles [6](#page=6). * **Location:** They are smaller muscles situated on the palmar side of the metacarpals [5](#page=5). * **Origin:** They originate from the anterior half of the lateral surface of metacarpals 1, 2, 4, and 5 – those furthest from the axis of the hand [6](#page=6). * **Insertion:** They insert at the base of the first phalanx of the corresponding finger and the extensor tendon [6](#page=6). * **Action:** Their primary action is to adduct the fingers, bringing them closer to the axis of the hand. They also share the action of flexing P1 and extending P2/P3 [5](#page=5) [6](#page=6). * **Innervation:** They are innervated by the ulnar nerve [6](#page=6). #### 2.2.2 Dorsal interossei * **Number:** There are four dorsal interosseous muscles [6](#page=6). * **Location:** These are larger muscles visible on the dorsum (back) of the hand, occupying the interosseous spaces [5](#page=5) [6](#page=6). * **Origin:** They originate from the lateral sides of the two metacarpals that form each interosseous space [6](#page=6). * **Insertion:** They insert at the base of the proximal phalanx of the 2nd, 3rd, and 4th fingers, as well as the extensor tendon [6](#page=6). * **Action:** Their primary role is to abduct the fingers, spreading them away from the axis of the hand. Similar to the palmar interossei, they also contribute to flexing P1 and extending P2/P3 [5](#page=5) [6](#page=6). * **Innervation:** They are innervated by the ulnar nerve [6](#page=6). > **Tip:** A helpful mnemonic for remembering the actions of the interosseous muscles is "PAD" for Palmar ADduct and "DAB" for Dorsal ABduct [6](#page=6). #### 2.2.3 Shared action of interossei Despite their opposing roles in abduction and adduction, both the palmar and dorsal interosseous muscles share the action of flexing the first phalanx (P1) and extending the second and third phalanges (P2 and P3) [5](#page=5) [6](#page=6). --- # The thenar eminence and thumb mobility The thenar eminence is a crucial anatomical region on the palm's lateral side, comprising four muscles that enable the thumb's complex and dexterous movements, vital for hand function [7](#page=7). ### 3.1 The four thenar muscles The thenar eminence is composed of four distinct muscles, arranged in layers, that collectively control thumb adduction, abduction, flexion, and opposition. These muscles, from deepest to most superficial, are the Adductor Pollicis, Flexor Pollicis Brevis, Opponens Pollicis, and Abductor Pollicis Brevis [7](#page=7). ### 3.2 Muscle profiles and actions #### 3.2.1 Adductor pollicis The Adductor Pollicis is a deep, triangular muscle with two heads: the oblique head originating from the trapezium and capitate bones, and the transverse head originating from the base of the second metacarpal and the anterior edge of the third metacarpal. It inserts onto the medial sesamoid bone and the medial side of the base of the thumb's first phalanx. Its primary action is to adduct the thumb. The Adductor Pollicis is innervated by the Ulnar Nerve [8](#page=8). #### 3.2.2 Opponens pollicis The Opponens Pollicis is situated deep to the abductor and flexor muscles. It originates from the trapezium bone and the flexor retinaculum. Its insertion is on the lateral edge of the anterior surface of the first metacarpal. The action of the Opponens Pollicis is to bring the first metacarpal forward and inward, a motion essential for opposition. This muscle is innervated by the Median Nerve [8](#page=8). #### 3.2.3 Flexor pollicis brevis The Flexor Pollicis Brevis consists of both a superficial and a deep bundle. The superficial head originates from the trapezium and flexor retinaculum, while the deep head arises from the trapezoid and capitate bones. It inserts onto the lateral sesamoid bone and the lateral base of the thumb's first phalanx. This muscle's actions include flexion and adduction of the thumb. The superficial head is innervated by the Median Nerve, and the deep head by the Ulnar Nerve [9](#page=9). #### 3.2.4 Abductor pollicis brevis The Abductor Pollicis Brevis is the most superficial muscle of the thenar eminence group. It originates from the scaphoid tubercle and the flexor retinaculum. Its insertion is at the lateral tubercle of the base of the thumb's first phalanx. The primary actions of the Abductor Pollicis Brevis are abduction and flexion of the first phalanx. It is innervated by the Median Nerve [9](#page=9). > **Tip:** The combined actions of these four muscles, particularly the Opponens Pollicis, are critical for the thumb's ability to oppose the fingertips, enabling precise grip and manipulation of objects [7](#page=7). --- # The hypothenar eminence and little finger control This section delves into the muscular anatomy of the hypothenar eminence and its crucial role in controlling the nuanced movements of the little finger, enhancing hand grip. ### 4.1 The hypothenar eminence: an overview The hypothenar eminence is the prominent, rounded muscular area situated on the medial (ulnar) side of the palm. This region houses four distinct muscles, all of which attach to the little finger (digiti minimi). These muscles are arranged in layers and collectively orchestrate the fine motor control of the fifth digit, contributing significantly to the ability to achieve a full and secure grip [10](#page=10). #### 4.1.1 The four hypothenar muscles The muscles of the hypothenar eminence, from deepest to most superficial, are: 1. Opponens digiti minimi (deepest) [10](#page=10). 2. Flexor digiti minimi brevis [10](#page=10). 3. Abductor digiti minimi [10](#page=10). 4. Palmaris brevis (most superficial, cutaneous) [10](#page=10). ### 4.2 Muscular actions of the little finger The primary movements of the little finger facilitated by the hypothenar muscles include opposition, flexion, and abduction [11](#page=11). #### 4.2.1 Opponens digiti minimi * **Origin:** The hook of the hamate bone and the flexor retinaculum [11](#page=11). * **Insertion:** The medial edge of the fifth metacarpal bone ($M5$) [11](#page=11). * **Action:** This muscle is responsible for bringing the little finger forward and outward, enabling it to oppose the thumb [11](#page=11). #### 4.2.2 Flexor digiti minimi brevis * **Origin:** The hook of the hamate bone and the flexor retinaculum [11](#page=11). * **Insertion:** The base of the first phalanx of the fifth finger [11](#page=11). * **Action:** This muscle's primary role is the flexion of the little finger [11](#page=11). #### 4.2.3 Abductor digiti minimi * **Origin:** The pisiform bone and the flexor retinaculum [11](#page=11). * **Insertion:** It merges with the short flexor muscle at the base of the first phalanx of the little finger [11](#page=11). * **Action:** This muscle abducts the fifth finger, moving it away from the longitudinal axis of the hand [11](#page=11). > **Tip:** All three of the aforementioned muscles—Opponens digiti minimi, Flexor digiti minimi brevis, and Abductor digiti minimi—share the same innervation, which is the Ulnar Nerve [11](#page=11). ### 4.3 The palmaris brevis: a unique cutaneous muscle The palmaris brevis is a distinct muscle with a flattened, quadrilateral shape, located within the subcutaneous tissue of the palm. It is anatomically separated from the deeper hypothenar muscles by the palmar aponeurosis [12](#page=12). #### 4.3.1 Palmaris brevis muscle profile * **Origin:** The medial edge of the palmar aponeurosis [12](#page=12). * **Insertion:** The deep surface of the dermis, extending along the medial edge of the hypothenar eminence [12](#page=12). * **Action:** This muscle performs two key functions: it wrinkles the skin of the hypothenar eminence and contributes to "hollowing" the palm. These actions collectively improve the effectiveness and security of a grip [12](#page=12). * **Innervation:** Like the other hypothenar muscles, the palmaris brevis is innervated by the Ulnar Nerve [12](#page=12). --- # Neurological control of intrinsic hand muscles The intrinsic muscles of the hand are primarily innervated by the ulnar and median nerves, a distinction crucial for understanding hand function and diagnosing neurological deficits [13](#page=13). ### 5.1 Nerve innervation of intrinsic hand muscles The distribution of innervation by the ulnar and median nerves is specific to individual intrinsic hand muscles. #### 5.1.1 Ulnar nerve innervation The ulnar nerve is the dominant nerve for the majority of intrinsic hand muscles. It innervates [13](#page=13): * All interossei muscles (palmar and dorsal) [13](#page=13). * The 3rd and 4th lumbricals [13](#page=13). * All hypothenar muscles, including: * Opponens digiti minimi [13](#page=13). * Flexor digiti minimi [13](#page=13). * Abductor digiti minimi [13](#page=13). * Palmaris brevis [13](#page=13). * Adductor pollicis [13](#page=13). * The deep head of the flexor pollicis brevis [13](#page=13). #### 5.1.2 Median nerve innervation The median nerve innervates a smaller subset of the intrinsic hand muscles, primarily those involved in thumb movement and the first two lumbricals. These include [13](#page=13): * The 1st and 2nd lumbricals [13](#page=13). * Opponens pollicis [13](#page=13). * Abductor pollicis brevis [13](#page=13). * The superficial head of the flexor pollicis brevis [13](#page=13). > **Tip:** Memorizing this muscle distribution is key for identifying the neurological source of hand weakness or sensory loss. A deficit in abduction or adduction of the fingers, for example, might point towards ulnar nerve involvement, while difficulty with thumb opposition could suggest median nerve pathology. --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Intrinsic muscles of the hand | Muscles located entirely within the hand, responsible for fine motor control, grip, and manipulation of the digits. | | Thenar eminence | The fleshy mound at the base of the thumb, formed by four intrinsic muscles that control the thumb's movement, including opposition. | | Hypothenar eminence | The fleshy mound at the base of the little finger, formed by four intrinsic muscles that control the little finger's movement and contribute to grip. | | Middle group | The intrinsic muscles located within the palm between the metacarpals, including the lumbricals and interossei, responsible for intricate finger movements. | | Lumbrical muscles | Four small, intrinsic muscles of the hand originating from the tendons of the flexor digitorum profundus; they contribute to finger flexion and extension. | | Interosseous muscles | Intrinsic muscles of the hand situated in the spaces between the metacarpal bones, divided into palmar and dorsal groups, responsible for finger adduction and abduction. | | Palmar interossei | Four intrinsic muscles located on the palmar side of the hand that adduct the fingers toward the anatomical axis of the hand. | | Dorsal interossei | Four intrinsic muscles located on the dorsal side of the hand that abduct the fingers away from the anatomical axis of the hand. | | Adduction (of fingers) | The movement of fingers toward the anatomical axis of the hand (the middle finger). | | Abduction (of fingers) | The movement of fingers away from the anatomical axis of the hand. | | Metacarpophalangeal joint | The joint located between the metacarpal bone and the proximal phalanx of a digit, commonly known as the knuckle. | | Opposition (of the thumb) | The complex movement of bringing the thumb's tip to touch the tips of the other fingers, facilitated by the thenar muscles. | | Flexor Digitorum Profundus | A deep muscle of the forearm whose tendons insert into the distal phalanges of the fingers and are involved in flexing the digits. | | Palmar aponeurosis | A strong, triangular sheet of fibrous tissue in the palm of the hand that provides an attachment site for some muscles and protects deeper structures. | | Digiti minimi | The little finger. | | Anatomical axis of the hand | An imaginary line passing through the middle finger, used as a reference point for defining finger abduction and adduction. | | Phalanx (plural: phalanges) | One of the bones that make up a finger or toe. P1 refers to the proximal phalanx, P2 to the middle phalanx, and P3 to the distal phalanx. | | Innervation | The supply of nerves to a part of the body or to a particular organ or tissue. | | Median Nerve | A major nerve of the upper limb that originates from the brachial plexus and innervates muscles of the forearm and hand, as well as providing sensory information. | | Ulnar Nerve | A major nerve of the upper limb that originates from the brachial plexus and innervates muscles of the forearm and hand, as well as providing sensory information. |

# Structuur en anatomie van het urinair stelsel Het urinair stelsel is verantwoordelijk voor de eliminatie van afvalstoffen uit het bloed via de urine, de regulatie van de water- en zouthuishouding, en de productie van hormonen. ### 1.1 Algemene opbouw van het urinair stelsel Het urinair stelsel bestaat uit de volgende onderdelen: * Twee nieren * Twee ureters (urineleiders) * Eén blaas (vesica urinaria) * Eén urinebuis (urethra) ### 1.2 De nieren De nieren zijn retroperitoneaal gelegen organen in de bovenste lumbale regio, ingebed in een dikke laag vetweefsel dat hen op hun plaats houdt. Ze zijn omgeven door een transparant kapsel. #### 1.2.1 Locatie en topografie De nieren bevinden zich achter het buikvlies (peritoneum) aan weerszijden van de wervelkolom in de bovenste buikregio. #### 1.2.2 Bloedvoorziening Ondanks hun relatief kleine massa hebben de nieren een zeer goede bloedtoevoer. Per minuut stroomt ongeveer 1.2 liter bloed door beide nieren. * De arteriae renales ontspringen uit de aorta abdominalis (pars abdominalis). * De venae renales monden uit in de vena cava inferior. #### 1.2.3 Doorsnede van de nier Een longitudinale, frontale doorsnede van de nier toont twee hoofdcomponenten: * **Cortex (nierschor)**: Het buitenste deel van de nier, waar de nefronen zich bevinden. * **Medulla (niermerg)**: Het binnenste deel van de nier, dat is opgebouwd uit nierpyramiden. #### 1.2.4 Nierpoort (Hilus renalis) Dit is een inkeping aan de mediale zijde van de nier waar de arteria renalis, vena renalis, zenuwen en de ureter de nier binnenkomen of verlaten. #### 1.2.5 Nierbekken (Pelvis renalis / Pyelum / Pyelon) Een trechtervormige structuur die urine opvangt uit de nierkelken en overgaat in de ureter. #### 1.2.6 Nierkelken (Calices) * **Calices minores (kleine nierkelken)**: Ontvangen urine direct uit de papillen van de nierpyramiden en verenigen zich tot grotere kelken. * **Calices maiores (grote nierkelken)**: Ontstaan uit de samenvloeiing van de calices minores en lopen uit in het nierbekken. De urinestroom volgt het traject: nierpiramiden $\rightarrow$ calices minores $\rightarrow$ calices maiores $\rightarrow$ nierbekken $\rightarrow$ ureter. ### 1.3 Het nefron Het nefron is de structurele en functionele eenheid van de nier, waarvan elke nier ongeveer 1 miljoen exemplaren bevat. #### 1.3.1 Opbouw van het nefron Het nefron bestaat uit twee hoofdonderdelen: * **Nierlichaampje (lichaampje van Malpighi)**: * **Kapsel van Bowman (glomerulair kapsel)**: Een dubbelwandige, bekervormige structuur die het glomerulus omgeeft. Hier vindt de ultrafiltratie van het bloed plaats. * **Glomerulus**: Een kluwen van arteriële haarvaatjes die ontstaan uit de afferente arteriool (vas afferens) en uitmonden in de efferente arteriool (vas efferens). * **Niertubulus (tubulus renalis)**: Een lang, kronkelig buisje dat volgt op het kapsel van Bowman en diverse segmenten omvat: * **Proximale tubulus**: Het eerste deel, gekenmerkt door microvilli die het absorptieoppervlak vergroten. Hier wordt ongeveer 70% van het water en opgeloste stoffen geherabsorbeerd. * **Lis van Henle**: Een U-vormig deel dat zich in de medulla uitstrekt. * Dalend deel: Waterdoorlaatbaar, reabsorptie van water. * Stijgend deel: Ondoorlaatbaar voor water, reabsorbeert ionen zoals natrium ($Na^+$) en chloride ($Cl^-$). * **Distale tubulus**: Leidt naar de verzamelbuis. Hier vindt verdere reabsorptie van natrium en secretie van kalium en waterstofionen plaats, gereguleerd door aldosteron. #### 1.3.2 Verzamelbuizen (Ductus colligens) Deze ontvangen voorurine van meerdere distale tubuli en komen samen om uit te monden in de calices minores. ### 1.4 De ureters De ureters zijn twee buizen van ongeveer 25-30 cm lang die urine transporteren van het nierbekken naar de blaas. #### 1.4.1 Ligging en verloop Ze zijn retroperitoneaal gelegen en hebben een drielagige wand: * Binnenlaag: Beschermend slijmvlies. * Spierlaag: Glad spierweefsel dat door peristaltische contracties de urine voortstuwt. * Buitenlaag: Bindweefsel. #### 1.4.2 Uitmonding in de blaas De ureters monden intramuraal (binnen de blaaswand) en intravesicaal (binnen de blaas) uit in de blaas. Normaal voorkomt een klepmechanisme reflux van urine van de blaas naar de ureters en nierbekkens. ### 1.5 De blaas (Vesica urinaria) De blaas is een elastisch reservoir voor urine met een capaciteit van 300-400 ml. #### 1.5.1 Ligging De blaas ligt achter het schaambeen en is subperitoneaal (gedeeltelijk bedekt door buikvlies). * **Bij de man**: Ligt achter het schaambeen en vóór de endeldarm, met de prostaat eronder. * **Bij de vrouw**: Ligt achter het schaambeen en vóór de vagina en baarmoeder. #### 1.5.2 Wand van de blaas * Binnenlaag: Slijmvlies. * Musculus detrusor: Een dikke laag glad spierweefsel die verantwoordelijk is voor contractie tijdens het plassen. * Buitenlaag: Bindweefsel. ### 1.6 De urethra (Urinebuis) De urethra voert urine vanuit de blaas naar buiten. #### 1.6.1 Verschillen tussen man en vrouw * **Vrouw**: Korte urethra (ongeveer 4 cm), die uitmondt in de vulva. Dit kortere verloop verhoogt het risico op urineweginfecties. * **Man**: Langere urethra (ongeveer 15-20 cm), die door de prostaat loopt en vervolgens door de penis naar buiten mondt. Dit deel is onderdeel van zowel het urineweg- als het voortplantingssysteem. ### 1.7 Urethrale sfincters en bezenuwing * **Interne urethrasfincter**: Bestaat uit glad spierweefsel en staat onder onwillekeurige controle (autonome bezenuwing). * **Externe urethrasfincter**: Bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel en staat onder willekeurige controle (willekeurige bezenuwing; bij vrouwen minder goed ontwikkeld). De blaashals mondt uit in de urethra. Het trigonum is een driehoekig gebied op de blaasbodem tussen de openingen van de twee ureters en de urethra. ### 1.8 Functies van de nieren De belangrijkste functies van de nieren omvatten: * **Filtratie en zuivering van bloed**: Urinevorming en controle over de samenstelling van bloed en urine. * **Opslag en lozing van urine**: Gereguleerd door de blaas en urethra. * **Regulatie van water- en zouthuishouding**: Beïnvloedt volumeregulatie (en bloeddruk via het RAAS-systeem) en osmoregulatie. * **Excretiefunctie**: Verwijderen van afvalstoffen (ureum, creatinine, medicatie, metabolieten). * **Regeling van pH van het plasma**: Door regulatie van waterstofionen ($H^+$) en bicarbonaationen ($HCO_3^-$). * **Endocriene functie**: Productie van hormonen zoals renine (bloeddrukregulatie) en erythropoëtine (EPO, stimulatie van rode bloedcel aanmaak). * **Activatie van vitamine D**: Essentieel voor calciumhuishouding en botgezondheid. ### 1.9 Ultrafiltratie Ultrafiltratie is een nierfunctie die ook wordt toegepast als nierfunctie-vervangende therapie. Het proces vindt plaats in de glomeruli en wordt gedreven door drukverschillen. * **Uitwaarts gerichte kracht (pro-filtratie)**: * Glomerulaire hydrostatische druk (GHD): Ongeveer 55 mm Hg. Dit is de bloeddruk in de glomerulaire capillairen die vocht uit het bloed drijft. * **Inwaarts gerichte krachten (contra-filtratie)**: * Colloïd osmotische druk in de glomerulaire capillairen: Ongeveer 30 mmHg. Houdt vocht in het bloedvat. * Hydrostatische druk in het kapsel van Bowman: Ongeveer 15 mmHg. Ontstaat door de aanwezigheid van ultrafiltraat en werkt de filtratie tegen. De netto filtratiedruk bedraagt ongeveer 10 mmHg ($55 - 30 - 15$). ### 1.10 Tubulaire reabsorptie en secretie * **Tubulaire reabsorptie**: Vocht en nuttige opgeloste stoffen worden vanuit de voorurine terug opgenomen in het bloed. * Proximale tubulus: Reabsorptie van ~70% van het volume (water, $Na^+$, glucose, aminozuren, etc.). * Lis van Henle (dalend deel): Reabsorptie van water. * Lis van Henle (stijgend deel): Reabsorptie van $Na^+$ en $Cl^-$. * Distale tubulus: Reabsorptie van $Na^+$ en water (onder invloed van ADH). * Verzamelbuisjes: Verdere reabsorptie van water (sterk afhankelijk van ADH) en ionen ($Na^+$, $K^+$, $H^+$, $HCO_3^-$). * **Tubulaire secretie**: Bepaalde stoffen worden vanuit het bloed in de peritubulaire capillairen actief naar de tubuli uitgescheiden (bv. $H^+$, $NH_4^+$, $K^+$, medicijnen, toxines). #### 1.10.1 Reabsorptiedrempel (transportmaximum) Elke stof heeft een maximale absorptiecapaciteit. Als de plasmaconcentratie deze drempel overschrijdt, kan de stof niet volledig worden geabsorbeerd en verschijnt deze in de urine (bv. glucosurie bij diabetes). De glucosedrempel ligt normaal rond 180 mg/100 ml. #### 1.10.2 Hormonale regulatie * **ADH (anti-diuretisch hormoon)**: Geproduceerd in de hypofyseachterkwab. Verhoogt de doorlaatbaarheid van de verzamelbuis voor water, wat leidt tot waterreabsorptie, minder urineproductie en geconcentreerdere urine. Afwezigheid van ADH leidt tot hoge urineproductie (diurese) met lage concentratie. * **Aldosteron**: Geproduceerd in de bijnierschors. Reguleert de reabsorptie van $Na^+$ en secretie van $K^+$ in de distale tubulus en verzamelbuisjes. ### 1.11 Nieren en zuur-base balans De nieren helpen de pH van het bloed stabiel te houden (rond 7.35–7.45) door: * **Uitscheiding van waterstofionen ($H^+$)**: Nierfilters scheiden actief $H^+$ uit in de urine, waardoor het plasma minder zuur wordt. Dit proces werkt langzaam maar krachtig. * **Terugresorptie van bicarbonaat ($HCO_3^-$)**: Zorgt ervoor dat bicarbonaat (een buffer) niet verloren gaat in de urine, maar in het bloed blijft. * **Aanmaak van nieuw bicarbonaat**: Bij te zuur bloed kunnen de nieren extra bicarbonaat aanmaken en afgeven aan het plasma. ### 1.12 Nierhormonen en hun functies De nieren produceren belangrijke hormonen: * **Renine**: Een enzym dat wordt geproduceerd in het juxtaglomerulair apparaat. Renine initieert het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), dat een cruciale rol speelt bij de bloeddrukregulatie door het verhogen van de natrium- en waterreabsorptie, het stimuleren van hartcontractiliteit en perifere vaatweerstand. * **EPO (erytropoëtine)**: Stimuleert de aanmaak van rode bloedlichaampjes in het beenmerg, wat leidt tot een hogere zuurstofcapaciteit van het bloed en een verbeterd uithoudingsvermogen. De nieren reguleren ook het extracellulaire en circulerend bloedvolume door de wateruitscheiding aan te passen, wat direct invloed heeft op de bloeddruk. ### 1.13 Onderzoek naar nierfunctie Verschillende testen kunnen de nierfunctie onderzoeken: * **Urinedebiet (diuresebepaling)**: Meet de hoeveelheid urine per tijdseenheid (normaal ca. 1.5 liter/24 uur). Polyurie (verhoogde productie), oligurie (verlaagde productie) en anurie (zeer weinig tot geen productie) kunnen indicaties zijn van nierproblemen. * **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFS) / Clearance**: Meet de hoeveelheid plasma (in ml) die per minuut door de nieren wordt gefilterd, oftewel de hoeveelheid voorurine die per minuut wordt gevormd. Normaal ca. 125 ml/min. * **Creatinineklaring**: Meet de hoeveelheid plasma die per minuut wordt gezuiverd van creatinine. Creatinine is een afvalproduct van spierverbranding dat door de nieren wordt gefilterd maar niet wordt teruggeresorbeerd. De klaring wordt berekend op basis van de creatinineconcentratie in bloed en urine, en de urineproductie. Een normale creatinineklaring ligt tussen 85-170 ml/min. ### 1.14 Ureum en creatinine * **Ureum**: Het voornaamste eindproduct van de eiwitstofwisseling, gevormd uit ammoniak in de lever. Het wordt door de nieren uitgescheiden. Een verhoogd ureumgehalte in het bloed (uremie) kan wijzen op nierfalen en is giftig. Chemische formule: $CO(NH_2)_2$. * **Creatinine**: Een natuurlijk afvalproduct van het spiermetabolisme. Het wordt door de nieren gefilterd maar niet teruggeresorbeerd. De concentratie ervan in bloed en urine wordt gebruikt om de creatinineklaring te bepalen, wat een indicatie geeft van de GFS en het filtratievermogen van de nier. ### 1.15 Mictie (plassen) Het vullen en legen van de blaas wordt gereguleerd door de mictiereflex en willekeurige controle. #### 1.15.1 Blaasvulling en de mictiereflex * Wanneer de blaas zich tot een bepaalde drukgrens vult, worden sensoren geprikkeld die via het ruggenmerg de mictiereflex uitlokken. * Dit leidt tot contractie van de musculus detrusor en relaxatie van de interne sfincter. * Vóór het bereiken van de mictiedrempel treden ritmische, onbewuste blaascontracties op. #### 1.15.2 Willekeurige controle (bij volwassenen) * Prikkels vanuit de blaas bereiken de hersenen, die de reflex kunnen remmen of bevorderen. * Blaaslediging wordt bevorderd door contractie van de detrusor, relaxatie van de interne sfincter en bewuste relaxatie van de externe sfincter, vaak geholpen door buikpers. * Remming van de mictiereflex kan door verhoogde tonus van de externe sfincter via signalen uit de hersenen. #### 1.15.3 Aandeel van blaasspier en sfincters Het dubbele sfinctersysteem (interne en externe sfincter) en de musculus detrusor werken samen om de urineopslag en -lozing te reguleren. #### 1.15.4 Terminologie gerelateerd aan blaasfunctie * **Mictie**: Urinelozing, plassen. * **Urineretentie**: Onvermogen om de blaas te legen. * **Incontinentie**: Onvrijwillig urineverlies. * **Pollakisurie**: Frequent plassen. * **Dysurie / Algurie**: Pijn bij het plassen. * **Nycturie**: Nachtelijk plassen. * **Straal**: Beschrijving van de urinestraal. * **Obstructie**: Vernauwing die urinestroom belemmert. * **Reflux**: Terugstromen van urine. * **Blaascapaciteit**: Maximaal urinevolume dat de blaas kan bevatten. * **Residu**: Urine die na het plassen in de blaas achterblijft. * **Blaasspasmen**: Onwillekeurige samentrekkingen van de blaas. * **Cystalgie**: Pijn in de blaas. #### 1.15.5 Problemen bij incontinentie Incontinentie kan ontstaan door problemen op diverse niveaus, waaronder het ruggenmerg, mictiecentra, sfincters, of de bekkenbodem. --- # Functies en mechanismen van de nieren De nieren vervullen een cruciale rol in het handhaven van de homeostase door middel van filtratie, reabsorptie, secretie, hormonale productie en de regulatie van lichaamsvloeistoffen en pH. ### 2.1 Structuur en locatie van de nieren De nieren zijn retroperitoneaal gelegen organen in de bovenste lumbale regio, omgeven door een kapsel en ingebed in vetweefsel. Een longitudinale doorsnede toont een cortex (nierschors) en een medulla (niermerg). De nierpoort (hilus renalis) is de plaats waar de arteria renalis, vena renalis, zenuwen en de ureter de nier in- of uitgaan. Het nierbekken (pelvis renalis) vangt urine op uit de nierkelken (calices) en gaat over in de ureter. Deurine stroomt van de nierpyramiden via de calices minores naar de calices maiores, vervolgens naar het nierbekken en de ureter. ### 2.2 Het nefron: de functionele eenheid van de nier Het nefron is de structurele en functionele eenheid van de nier, waarvan elke nier ongeveer één miljoen bevat. Een nefron bestaat uit twee hoofdonderdelen: * **Nierlichaampje (lichaampje van Malpighi):** * **Kapsel van Bowman (glomerulair kapsel):** Een dubbelwandige bekervormige structuur die het glomerulus omgeeft. Hier vindt de ultrafiltratie van bloed plaats. * **Glomerulus:** Een kluwen van arteriële haarvaatjes, gevormd door de afferente arteriool en uitmondend in de efferente arteriool. * **Niertubulus (tubulus renalis):** Een lang, kronkelig buisje dat volgt op het kapsel van Bowman en uit verschillende segmenten bestaat: * **Proximale tubulus:** Het eerste deel, gekenmerkt door microvilli die het oppervlak voor reabsorptie vergroten. Ongeveer 70% van water en opgeloste stoffen wordt hier geherabsorbeerd. * **Lis van Henle:** Een U-vormig deel dat zich in de medulla uitstrekt. * *Dalend deel:* Waterdoorlaatbaar, dus waterreabsorptie vindt plaats. * *Stijgend deel:* Ondoorlaatbaar voor water, maar reabsorbeert ionen zoals natrium (Na⁺) en chloride (Cl⁻). * **Distale tubulus:** Leidt naar de verzamelbuis. Hier vindt verdere reabsorptie van natrium en secretie van kalium en waterstofionen plaats, gereguleerd door aldosteron. * **Verzamelbuizen:** Ontvangen voorurine van meerdere distale tubuli en komen samen om uit te monden in de calices minores. ### 2.3 Nierfuncties De belangrijkste functies van de nieren zijn: * **Filtratie, reabsorptie, secretie en excretie:** De basisprocessen voor urinevorming en het zuiveren van bloed. * **Opslag en lozing van urine:** Gereguleerd door de blaas en urethra. * **Regulatie van water- en zouthuishouding:** Omvat volumeregulatie (en dus bloeddrukregulatie, mede via het RAAS-systeem) en osmoregulatie. * **Excretiefunctie:** Verwijderen van afvalstoffen zoals ureum, creatinine, medicatie en metabolieten. * **Regeling van pH van het plasma:** Door regulatie van waterstofionen (H⁺) en bicarbonaationen (HCO₃⁻). * **Endocriene functie:** Productie van hormonen zoals renine (bloeddrukregulatie) en erythropoëtine (EPO, stimulatie van rode bloedcel aanmaak). * **Activatie van vitamine D:** Essentieel voor calciumhuishouding en botgezondheid. ### 2.4 Ultrafiltratie Ultrafiltratie is het proces waarbij vocht en kleine opgeloste stoffen uit het bloed worden gefilterd in het kapsel van Bowman. De drijvende krachten zijn: * **Uitwaarts gerichte kracht (pro-filtratie):** Glomerulaire hydrostatische druk (GHD) van ongeveer 55 mm Hg, die vocht uit de bloedbaan duwt. * **Inwaarts gerichte krachten (contra-filtratie):** * Colloïd osmotische druk in de glomerulaire capillairen van ongeveer 30 mm Hg, die vocht in de bloedbaan houdt. * Hydrostatische druk in het kapsel van Bowman van ongeveer 15 mm Hg, veroorzaakt door het aanwezige ultrafiltraat, die het uittreden van vocht tegengaat. De netto filtratiedruk bedraagt ongeveer 10 mm Hg ($55 - 30 - 15$ mm Hg). ### 2.5 Tubulaire reabsorptie en secretie * **Tubulaire reabsorptie:** Vocht en nuttige opgeloste stoffen worden vanuit de voorurine terug opgenomen in het bloed. * **Proximale tubulus:** Reabsorptie van ~70% van het volume, inclusief water, Na⁺, glucose, aminozuren, eiwitten, ketonlichamen en vitaminen. * **Lis van Henle (dalend deel):** Reabsorptie van water. * **Lis van Henle (stijgend deel):** Reabsorptie van Na⁺ en Cl⁻. * **Distale tubulus:** Reabsorptie van Na⁺ en water (onder invloed van ADH). * **Verzamelbuizen:** Verdere reabsorptie van water (sterk afhankelijk van ADH) en ionen (Na⁺, K⁺, H⁺, HCO₃⁻) voor pH-regulatie. ADH vergroot de doorlaatbaarheid voor water, wat leidt tot geconcentreerde urine. Zonder ADH is de urine verdund. * **Tubulaire secretie:** Bepaalde stoffen worden vanuit het bloed in de peritubulaire capillairen actief naar de tubuli uitgescheiden. Dit omvat o.a. H⁺, ammoniak (NH₄⁺), K⁺, medicijnen en toxines. > **Tip:** Elke stof die door de nieren wordt gefilterd of gereabsorbeerd, heeft een transportmaximum (reabsorptiedrempel). Als de plasmaconcentratie van een stof deze drempel overschrijdt, kan deze niet volledig worden gereabsorbeerd en verschijnt deze in de urine (bv. glucosurie bij diabetes). De glucosedrempel ligt normaal rond 180 mg/100 ml. ### 2.6 Hormonale regulatie in de nieren * **ADH (antidiuretisch hormoon):** Afkomstig uit de hypofyseachterkwab. Het reguleert de waterdoorlaatbaarheid van de verzamelbuizen, wat leidt tot geconcentreerde urine bij aanwezigheid van ADH en verhoogde urineproductie (diurese) bij afwezigheid ervan. * **Aldosteron:** Een bijnierschorshormoon. Het regelt ter hoogte van de distale tubulus de reabsorptie van Na⁺ en de secretie van K⁺. ### 2.7 Nieren en pH-regulatie De nieren handhaven de pH van het bloed (normaal 7,35–7,45) door: * **Uitscheiding van waterstofionen (H⁺):** Actieve uitscheiding in de urine, waardoor het plasma minder zuur wordt. Dit proces is langzaam maar krachtig. * **Terugresorptie van bicarbonaat (HCO₃⁻):** Zorgt ervoor dat deze buffer niet verloren gaat in de urine, maar terugkeert naar het bloed. * **Aanmaak van nieuw bicarbonaat:** Bij te zuur bloed kunnen de nieren extra bicarbonaat produceren en afgeven aan het plasma. ### 2.8 Hormonen geproduceerd door de nieren * **Renine (angiotensinogenase):** Een proteolytisch enzym, voornamelijk gevormd in het juxtaglomerulaire apparaat. Renine is een sleutelcomponent van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS). Het reageert op veranderingen in bloedvolume en druk door angiotensinogeen om te zetten in angiotensine I, wat uiteindelijk leidt tot een verhoogde bloeddruk en zout- en waterretentie. * **Erythropoëtine (EPO):** Stimuleert de aanmaak van extra rode bloedlichaampjes, wat de zuurstofvoorziening verbetert en het uithoudingsvermogen kan verhogen. ### 2.9 Volumeregulatie en bloeddruk De nieren reguleren het extracellulaire en circulerend bloedvolume door aanpassing van het urinevolume, en via de hormonen EPO en renine. Hierdoor spelen ze een cruciale rol in de bloeddrukregulatie. ### 2.10 Onderzoek naar nierfunctie De nierfunctie kan worden onderzocht met verschillende testen: * **Urinedebiet (diuresebepaling):** Meting van de hoeveelheid urine per tijdseenheid (normaal ca. 1,5 liter per 24 uur). Polyurie (verhoogde productie), oligurie (verlaagde productie) en anurie (zeer weinig tot geen productie) zijn mogelijke afwijkingen. * **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFS) / Clearance (klaring):** Meet de hoeveelheid plasma die per minuut door de nieren wordt gefilterd. Normaal is dit ongeveer 125 ml/min, wat resulteert in 180 liter per 24 uur. * **Creatinineklaring:** Een veelgebruikte maat voor GFS. Creatinine is een afvalproduct van spierverbranding dat door de nieren wordt gefilterd maar niet wordt gereabsorbeerd. De berekening van de creatinineklaring, gebaseerd op creatinineconcentraties in bloed en urine en de urineproductie, geeft een indicatie van het filtratievermogen van de nier. ### 2.11 Ureum en creatinine * **Ureum:** Het belangrijkste eindproduct van de eiwitstofwisseling (eiwitkatabolisme), gevormd uit ammoniak. Een verhoogd ureumgehalte in het bloed (uremie) is toxisch en wijst op nierfalen. De chemische formule is $CO(NH_2)_2$. * **Creatinine:** Een natuurlijk afvalproduct van het spiermetabolisme. Het wordt door de nieren gefilterd maar niet gereabsorbeerd, waardoor het in de urine verschijnt en nuttig is voor het meten van de creatinineklaring. ### 2.12 Blaasvulling en mictie (plassen) De blaas, een elastisch reservoir met een capaciteit van 300-400 ml, vult zich met urine. * **Mictiereflex:** Wanneer de blaas een bepaalde drukgrens bereikt, worden sensoren geprikkeld die via het ruggenmerg een reflex uitlokken. Dit leidt tot contractie van de musculus detrusor (blaasspier) en relaxatie van de interne sfincter. * **Willekeurige controle:** Bij volwassenen kunnen hersensignalen de mictiereflex remmen of bevorderen. Blaaslediging wordt ondersteund door contractie van de detrusor, relaxatie van de interne sfincter en bewuste relaxatie van de externe sfincter, vaak geholpen door buikpers. Remming gebeurt door verhoogde tonus van de externe sfincter. * **Dubbel sfinctersysteem:** De blaas wordt afgesloten door de interne (onwillekeurige, gladde spiervezels) en externe (willekeurige, dwarsgestreepte spiervezels) blaassfincter. > **Tip:** Van de ritmische, pre-micturatie contracties van de blaas zijn we ons doorgaans niet bewust. Bewustzijn van blaasvulling en aandrang ontstaat pas wanneer de druk een bepaalde drempel overschrijdt. **Terminologie gerelateerd aan blaasfunctie:** * **Mictie:** Urinelozing, plassen. * **Urineretentie:** Onvermogen om de blaas te legen. * **Incontinentie:** Onvrijwillig urineverlies. Problemen kunnen op verschillende niveaus optreden (bv. ruggenmerg, mictiecentra, sfincters, bekkenbodem). * **Pollakisurie:** Frequent plassen. * **Dysurie/Algurie:** Pijn bij het plassen. * **Nycturie:** Nachtelijk plassen. * **Straal:** Beschrijving van de urinestraal. * **Obstructie:** Vernauwing die urinestroom belemmert. * **Reflux:** Terugstromen van urine. * **Blaascapaciteit:** Maximaal blaasvolume. * **Residu:** Urine die na het plassen in de blaas achterblijft. * **Blaasspasmen:** Onwillekeurige blaascontracties. * **Cystalgie:** Pijn in de blaas. --- # Urineproductie en -afvoer 3. Urineproductie en -afvoer De nieren produceren urine door middel van filtratie, reabsorptie en secretie, waarna de urine via de ureters naar de blaas wordt afgevoerd voor opslag en vervolgens via de urethra wordt uitgescheiden. ### 3.1 Structuur en functie van de nieren De nieren zijn retroperitoneaal gelegen organen die zorgen voor de eliminatie van afvalstoffen uit het bloed. Ze worden omgeven door een kapsel en vetweefsel. Een dwarse doorsnede van de nier toont een cortex (nierschors) en een medulla (niermerg). De functionele eenheid van de nier is het nefron. #### 3.1.1 De nierstructuur * **Nierpoort (Hilus renalis):** De inkeping aan de mediale zijde waar bloedvaten, zenuwen en de ureter de nier binnenkomen of verlaten. * **Nierbekken (Pelvis renalis, pyelum, pyelon):** Een trechtervormige structuur die urine opvangt uit de nierkelken en overgaat in de ureter. * **Nierkelken (Calices):** * **Calices minores:** Kleine nierkelken die urine ontvangen uit de papillen van de nierpyramiden en samenkomen om grotere kelken te vormen. * **Calices maiores:** Grote nierkelken, gevormd door de samenvloeiing van de calices minores, die uitmonden in het nierbekken. * **Cortex (Nierschors):** Het buitenste deel van de nier. * **Medulla (Niermerg):** Het binnenste deel van de nier, bestaande uit nierpyramiden. Urine stroomt van de nierpyramiden via de calices minores naar de calices maiores, vervolgens naar het nierbekken en tenslotte naar de ureter. #### 3.1.2 Het nefron Elke nier bevat ongeveer één miljoen nefronen. Een nefron bestaat uit twee hoofdonderdelen: * **Nierlichaampje (lichaampje van Malpighi):** * **Kapsel van Bowman (glomerulair kapsel):** Een dubbelwandige, bekervormige structuur die het glomerulus omgeeft. Hier vindt de ultrafiltratie van het bloed plaats. * **Glomerulus:** Een kluwen van arteriële haarvaatjes die ontstaan uit de afferente arteriool en uitmonden in de efferente arteriool. * **Niertubulus (tubulus renalis):** Een lang, kronkelig buisje dat volgt op het kapsel van Bowman en uit verschillende segmenten bestaat: * **Proximale tubulus:** Het eerste deel, gekenmerkt door microvilli die het oppervlak voor reabsorptie vergroten. Hier wordt ongeveer 70% van het water en opgeloste stoffen geherabsorbeerd. * **Lis van Henle:** Een U-vormig deel dat zich in de medulla uitstrekt. Het dalende deel is waterdoorlaatbaar, wat waterreabsorptie mogelijk maakt. Het stijgende deel is ondoorlaatbaar voor water, maar reabsorbeert ionen zoals natrium (Na⁺) en chloride (Cl⁻). * **Distale tubulus:** Het deel dat leidt naar de verzamelbuis. Hier vindt verdere reabsorptie van natrium en secretie van kalium en waterstofionen plaats, mede gereguleerd door aldosteron. * **Verzamelbuizen:** Ontvangen de voorurine van meerdere distale tubuli en komen samen om uit te monden in de calices minores. #### 3.1.3 Functies van de nieren De nieren hebben een breed scala aan functies: * **Filtratie, reabsorptie, secretie en excretie:** Het zuiveren van bloed en de vorming van urine. * **Opslag en lozing van urine:** Gebeurt via de blaas en urethra. * **Regulatie van water- en zouthuishouding:** Omvat volumeregulatie (en daarmee bloeddrukregulatie, mede via het RAAS-systeem) en osmoregulatie. * **Excretiefunctie:** Verwijderen van afvalstoffen zoals ureum, creatinine, medicatie en metabolieten. * **Regeling van de pH van het plasma:** Door regulatie van waterstofionen (H⁺) en bicarbonaationen (HCO₃⁻). * **Endocriene functie:** Productie van hormonen zoals renine (bloeddrukregulatie) en erythropoëtine (stimulatie van rode bloedcelaanmaak). * **Activatie van vitamine D:** Essentieel voor calciumhuishouding en botgezondheid. ### 3.2 De urinewegen De urinewegen transporteren urine van de nieren naar buiten. #### 3.2.1 Ureters De ureters zijn twee buizen van ongeveer 25-30 cm lang die urine transporteren van het nierbekken naar de blaas. Ze zijn retroperitoneaal gelegen en hebben een drielagige wand: * **Binnenlaag:** Beschermend slijmvlies. * **Spierlaag:** Glad spierweefsel dat door peristaltische contracties de urine voortstuwt. * **Buitenlaag:** Bindweefsel. De ureter-inmondingen in de blaas verlopen intramuraal en intravesicaal, wat normaal reflux van blaas naar ureters voorkomt. #### 3.2.2 Blaas (Vesica urinaria) De blaas is een elastisch reservoir voor urine met een capaciteit van 300-400 ml. De ligging is achter het schaambeen en subperitoneaal. De wand van de blaas bestaat uit: * **Binnenlaag:** Slijmvlies. * **Musculus detrusor:** Een dikke laag glad spierweefsel die verantwoordelijk is voor contractie tijdens het plassen. * **Buitenlaag:** Bindweefsel. #### 3.2.3 Urethra (Urinebuis) De urethra voert urine vanuit de blaas naar buiten. * **Vrouw:** Korte urethra (ongeveer 4 cm) die uitmondt in de vulva. Dit korte verloop verhoogt het risico op urineweginfecties. * **Man:** Langere urethra (ongeveer 15-20 cm) die door de prostaat loopt en vervolgens door de penis naar buiten mondt. Dit deel is onderdeel van zowel het urineweg- als het voortplantingssysteem. #### 3.2.4 Urethrale sfincters * **Interne urethrasfincter:** Bestaat uit glad spierweefsel en staat onder onwillekeurige controle (autonome bezenuwing). * **Externe urethrasfincter:** Bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel en staat onder willekeurige controle (willekeurige bezenuwing). Bij vrouwen is deze sfincter minder goed ontwikkeld. Het trigonum is een driehoekig gebied op de blaasbodem tussen de openingen van de twee ureters en de urethra. ### 3.3 Urinevorming: filtratie, reabsorptie en secretie De vorming van urine is een complex proces dat bestaat uit ultrafiltratie, tubulaire reabsorptie en secretie. #### 3.3.1 Ultrafiltratie Ultrafiltratie is het proces waarbij vloeistof en kleine opgeloste stoffen vanuit het bloedplasma de glomerulaire capillairen verlaten en het kapsel van Bowman binnenkomen. Dit wordt aangedreven door drukverschillen: * **Uitwaarts gerichte kracht (pro-filtratie):** * **Glomerulaire hydrostatische druk (GHD):** Ongeveer 55 mmHg, drijft vocht uit de bloedbaan. * **Inwaarts gerichte krachten (contra-filtratie):** * **Colloïd osmotische druk in de glomerulaire capillairen:** Ongeveer 30 mmHg, houdt vocht in de bloedbaan. * **Hydrostatische druk in het kapsel van Bowman:** Ongeveer 15 mmHg, tegendruk veroorzaakt door de aanwezigheid van ultrafiltraat. De netto filtratiedruk bedraagt ongeveer 10 mmHg ($55 - 30 - 15 = 10$ mmHg). #### 3.3.2 Tubulaire reabsorptie Bij tubulaire reabsorptie worden vocht en nuttige opgeloste stoffen vanuit de voorurine terug opgenomen in het bloed in de peritubulaire capillairen. * **Proximale tubulus:** Reabsorptie van ongeveer 70% van het volume, inclusief water, Na⁺, glucose, aminozuren, eiwitten, ketonlichamen en vitaminen. * **Lis van Henle (dalend deel):** Reabsorptie van water. * **Lis van Henle (stijgend deel):** Reabsorptie van Na⁺ en Cl⁻. * **Distale tubulus:** Reabsorptie van Na⁺ en water (onder invloed van ADH). * **Verzamelbuizen:** Verdere reabsorptie van water (sterk afhankelijk van ADH) en ionen (Na⁺, K⁺, H⁺, HCO₃⁻) voor pH-regulatie. ADH vergroot de doorlaatbaarheid voor water, wat leidt tot concentratie van urine. ##### Reabsorptiedrempel (transportmaximum) Elke stof die gefilterd en/of gereabsorbeerd wordt, heeft een maximaal transportcapaciteit. Als de plasmaconcentratie een bepaalde drempel overschrijdt, kan de stof niet volledig worden gereabsorbeerd en verschijnt deze in de urine (bv. glucosurie bij diabetes). De glucosedrempel ligt normaal rond 180 mg/100 ml. #### 3.3.3 Tubulaire secretie Bij tubulaire secretie worden bepaalde stoffen vanuit het bloed in de peritubulaire capillairen actief naar de tubuli uitgescheiden. Dit omvat onder andere waterstofionen (H⁺), ammoniak (NH₄⁺), kaliumionen (K⁺), medicijnen en toxines. #### 3.3.4 Rol van hormonen in reabsorptie en secretie * **ADH (anti-diuretisch hormoon):** Afkomstig uit de hypofyseachterkwab. Reguleert de waterdoorlaatbaarheid van de verzamelbuizen. In de aanwezigheid van ADH wordt meer water gereabsorbeerd, wat resulteert in een geconcentreerde urine en een lagere urineproductie. Bij afwezigheid van ADH is de urine verdund en is de diurese hoog. * **Aldosteron:** Een bijnierschorshormoon dat zich richt op de distale tubulus. Het stimuleert de reabsorptie van Na⁺ vanuit de voorurine naar het bloed en de secretie van K⁺ van het bloed naar de voorurine. ### 3.4 Nierfunctieonderzoek De nierfunctie kan worden onderzocht met verschillende testen. #### 3.4.1 Urinedebiet Het urinedebiet, of de diuresebepaling, meet de hoeveelheid urine per tijdseenheid (normaal ongeveer 1,5 liter per 24 uur). * **Polyurie:** Verhoogde urineproductie. * **Oligurie:** Verlaagde urineproductie. * **Anurie:** Zeer weinig tot geen urineproductie. #### 3.4.2 Glomerulaire filtratiesnelheid (GFS) en clearance * **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFS):** Meet de hoeveelheid plasma (in ml) die per minuut door de nieren wordt gefilterd (normaal ca. 125 ml/min, resulterend in 180 liter per 24 uur). * **Clearance (klaring):** De hoeveelheid plasma die per minuut door filtratie wordt gezuiverd van een bepaalde stof (bv. creatinineklaring, normaal 85-170 ml/min). #### 3.4.3 Ureum en creatinine * **Ureum:** Het voornaamste eindproduct van eiwitstofwisseling, gevormd uit ammoniak. Het wordt door de nieren uitgescheiden. Een verhoogd ureumgehalte in het bloed duidt op een verminderde nierfunctie en is giftig. De chemische formule is CO(NH₂)₂. * **Creatinine:** Een natuurlijk afvalproduct van spiermetabolisme. Het wordt door de nieren gefilterd maar niet gereabsorbeerd. De meting van creatinine in bloed en urine, samen met de urineproductie, maakt de berekening van de creatinineclearance mogelijk, wat een indicatie geeft van de GFS en het filtratievermogen van de nier. ### 3.5 Regulatie van lichaamsprocessen door de nieren De nieren spelen een cruciale rol in de regulatie van verschillende lichaamsprocessen. #### 3.5.1 Regeling van de zuurtegraad (pH) De nieren handhaven een stabiele pH van het bloed (rond 7,35–7,45) door: * **Uitscheiding van waterstofionen (H⁺):** Actieve uitscheiding van H⁺-ionen in de urine, waardoor het plasma minder zuur wordt. Dit proces is langzaam maar krachtig. * **Terugresorptie van bicarbonaat (HCO₃⁻):** Voorkomen dat bicarbonaat verloren gaat in de urine, zodat er voldoende buffer beschikbaar blijft. * **Aanmaak van nieuw bicarbonaat:** Extra aanmaak en afgifte van bicarbonaat aan het plasma wanneer het bloed te zuur is. #### 3.5.2 Hormonale functies * **Renine (angiotensinogenase):** Een door de nieren geproduceerd enzym dat een sleutelrol speelt in het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). Het reguleert de bloeddruk door de afgifte van aldosteron en ADH te stimuleren, wat leidt tot verhoogde reabsorptie van natrium en water, verhoogde hartcontractiliteit en perifere vaatweerstand. * **EPO (Erytropoëtine):** Een hormoon dat de aanmaak van extra rode bloedlichaampjes stimuleert, wat leidt tot een verbeterde zuurstoftransportcapaciteit en een beter uithoudingsvermogen. #### 3.5.3 Volumeregulatie en bloeddrukregulatie De nieren reguleren de grootte van het extracellulaire volume aan water en het circulerend bloedvolume door de wateruitscheiding aan te passen en hormonen (EPO en renine) af te geven. Hierdoor spelen ze een belangrijke rol in de bloeddrukregulatie. ### 3.6 De mictie (urinelozing) De blaas vult zich en wordt geledigd via de mictiereflex. #### 3.6.1 Blaasvulling Tijdens de blaasvulling treden ritmische, onbewuste contracties op. De blaas wordt afgesloten door de interne (onwillekeurige) en externe (willekeurige) blaassfincter. #### 3.6.2 Mictiereflex en controle * **Mictiereflex:** Wanneer de blaas een bepaalde drukgrens bereikt, worden sensoren geprikkeld die via het ruggenmerg de mictiereflex uitlokken. Dit leidt tot contractie van de musculus detrusor en relaxatie van de interne sfincter. * **Willekeurige controle (bij volwassenen):** Prikkels bereiken de hersenen, die de reflex kunnen remmen of bevorderen. Blaaslediging wordt bevorderd door contractie van de detrusor, relaxatie van de interne sfincter en bewuste relaxatie van de externe sfincter, vaak geholpen door buikpers. Remming van de mictiereflex kan door verhoogde tonus van de externe sfincter via hersensignalen. #### 3.6.3 Terminologie gerelateerd aan blaasfunctie * **Mictie:** Urinelozing, plassen. * **Urineretentie:** Onvermogen om de blaas te legen. * **Incontinentie:** Onvrijwillig urineverlies. Problemen kunnen op diverse niveaus optreden (ruggenmerg, mictiecentra, sfincters, bekkenbodem). * **Pollakisurie:** Frequent plassen. * **Dysurie/Algurie:** Pijn bij het plassen. * **Nycturie:** Nachtelijk plassen. * **Straal:** Beschrijving van de urinestraal. * **Obstructie:** Vernauwing die de urinestroom belemmert. * **Reflux:** Terugstromen van urine. * **Blaascapaciteit:** Maximaal volume dat de blaas kan bevatten. * **Residu:** Hoeveelheid urine die na het plassen in de blaas achterblijft. * **Blaasspasmen:** Onwillekeurige samentrekkingen van de blaas. * **Cystalgie:** Pijn in de blaas. --- # Hormonale regulatie en nierfunctieonderzoek De nieren spelen een cruciale rol in de regulatie van de bloeddruk en de productie van essentiële hormonen, terwijl verschillende onderzoeken de nierfunctie in kaart brengen. ### 4.1 Nierfunctie in bloeddrukregulatie en hormonale productie De nieren zijn fundamenteel voor het handhaven van de bloeddruk, zowel direct door vochtregulatie als indirect via hormonale mechanismen. #### 4.1.1 Rol van de nieren bij bloeddrukregulatie Nieren reguleren het extracellulaire en circulerend bloedvolume door het aanpassen van het waterverlies via urine. Dit volumeregelingseffect draagt direct bij aan de bloeddrukregulatie. #### 4.1.2 Hormonale productie door de nieren De nieren produceren twee belangrijke hormonen: * **Renine:** Dit proteolytisch enzym, voornamelijk gevormd in het juxtaglomerulaire apparaat, is een sleutelregulator van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS). Het juxtaglomerulaire apparaat reageert op lage bloeddruk, laag natrium of hoog kalium door renine uit te scheiden. Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I, dat verder wordt omgezet in angiotensine II. Angiotensine II stimuleert de afgifte van aldosteron en ADH, wat leidt tot verhoogde natrium- en waterresorptie in de nieren. Renine stimuleert ook de hartcontractiliteit en perifere vaatweerstand, wat de bloeddruk verhoogt. * **Tip:** Verhoogde of verlaagde bloeddruk kan leiden tot metingen van reninegehaltes in het bloedplasma. * **Erytropoëtine (EPO):** Dit hormoon, geproduceerd door de nieren, stimuleert de aanmaak van extra rode bloedlichaampjes. Meer rode bloedlichaampjes resulteren in een betere zuurstoftransportcapaciteit van het bloed, wat het uithoudingsvermogen kan verbeteren. #### 4.1.3 Het Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS) Het RAAS is een complex systeem dat de bloeddruk en elektrolytenbalans reguleert. De belangrijkste stappen zijn: 1. **Renine-afgifte:** De nieren scheiden renine af als reactie op lage bloeddruk, laag natrium of een verlaagd circulerend volume. 2. **Angiotensine I-vorming:** Renine zet angiotensinogeen, geproduceerd in de lever, om in angiotensine I. 3. **Angiotensine II-vorming:** Angiotensine-converterend enzym (ACE) zet angiotensine I om in angiotensine II. 4. **Effecten van Angiotensine II:** * Stimuleert de bijnieren tot de afgifte van aldosteron. * Stimuleert de hypofyse tot de afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH). * Verhoogt de hartcontractiliteit. * Verhoogt de perifere vaatweerstand. 5. **Effecten van Aldosteron:** Bevordert de resorptie van natrium en water in de nieren, wat leidt tot een toename van het bloedvolume en de bloeddruk. 6. **Effecten van ADH:** Verhoogt de waterdoorlaatbaarheid van de verzamelbuizen in de nieren, leidend tot verhoogde waterresorptie en geconcentreerdere urine. ### 4.2 Nierfunctieonderzoek Verschillende methoden worden gebruikt om de nierfunctie te evalueren. #### 4.2.1 Meten van urinedebiet (diuresebepaling) Het urinedebiet, de hoeveelheid urine geproduceerd per tijdseenheid (normaal ongeveer 1,5 liter per 24 uur), is een indicatie van de nierfunctie. * **Polyurie:** Verhoogde urineproductie. * **Oligurie:** Verlaagde urineproductie. * **Anurie:** Zeer weinig tot geen urineproductie. #### 4.2.2 Glomerulaire filtratiesnelheid (GFS) en Clearance * **Glomerulaire filtratiesnelheid (GFS):** Dit is de hoeveelheid plasma (ongeveer 125 ml per minuut) die per minuut door de glomeruli wordt gefilterd, wat resulteert in ongeveer 180 liter voorurine per 24 uur. * **Clearance (Klaring):** De klaring van een stof door de nier is de hoeveelheid plasma die per minuut wordt gezuiverd van die specifieke stof. * **Creatinineklaring:** Creatinine is een afvalproduct van spierverbranding dat door de nieren wordt gefilterd maar niet wordt gereabsorbeerd. Het meten van creatinine in bloed en urine, samen met de urineproductie, maakt de berekening van de creatinineklaring mogelijk. Een normale creatinineklaring varieert tussen 85 en 170 ml per minuut. De creatinineklaring geeft een indicatie van de GFS en het filtratievermogen van de nier. #### 4.2.3 Ureum en Creatinine als indicatoren * **Ureum:** Het belangrijkste eindproduct van eiwitafbraak. Het wordt in de lever gevormd uit ammoniak en door de nieren uitgescheiden. Een verhoogd ureumgehalte in het bloed (uremie) kan duiden op nierfalen, omdat de nieren dan niet meer efficiënt kunnen filteren. * **Creatinine:** Een natuurlijk afvalproduct van spierstofwisseling. Het wordt door de nieren gefilterd en komt in de urine terecht. Het niveau van creatinine in het bloed is een belangrijke indicator voor de nierfunctie, omdat het niet wordt gereabsorbeerd. #### 4.2.4 De mictiereflex en blaasfunctie De mictiereflex zorgt voor het legen van de blaas. * **Vulling van de blaas:** Wanneer de blaas zich vult, neemt de druk toe. * **Mictiereflex:** Bij het bereiken van een bepaalde drukdrempel worden sensoren geactiveerd die via het ruggenmerg de mictiereflex initiëren. Dit leidt tot contractie van de musculus detrusor (blaas-spier) en relaxatie van de interne urethrasfincter. * **Willekeurige controle:** Bij volwassenen kunnen signalen vanuit de blaas de hersenen bereiken, die de reflex kunnen beïnvloeden. Blaaslediging wordt bevorderd door bewuste relaxatie van de externe urethrasfincter en kan geholpen worden door buikpers. * **Sfinctersysteem:** * **Interne urethrasfincter:** Bestaat uit glad spierweefsel en staat onder onwillekeurige controle. * **Externe urethrasfincter:** Bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel en staat onder willekeurige controle. > **Tip:** Problemen met de mictiereflex of de controle over de sfincters kunnen leiden tot incontinentie, urineretentie of andere blaasdisfuncties zoals pollakisurie, dysurie, nycturie en urineresidu. #### 4.2.5 Beoordeling van de blaasfunctie en problemen Verschillende termen beschrijven aandoeningen gerelateerd aan de blaasfunctie: * **Mictie:** Urinelozing. * **Urineretentie:** Onvermogen de blaas te legen. * **Incontinentie:** Onvrijwillig urineverlies. * **Pollakisurie:** Frequent plassen. * **Dysurie/Algurie:** Pijn bij het plassen. * **Nycturie:** Nachtelijk plassen. * **Straal:** De aard van de urinestraal. * **Obstructie:** Vernauwing van de urineweg. * **Reflux:** Terugstromen van urine. * **Blaascapaciteit:** Maximaal urinevolume dat de blaas kan bevatten. * **Residu:** Urine die na het plassen in de blaas achterblijft. * **Blaasspasmen:** Onwillekeurige blaascontracties. * **Cystalgie:** Pijn in de blaas. > **Tip:** Problemen met incontinentie kunnen op verschillende niveaus optreden, waaronder het ruggenmerg, mictiecentra, sfincters of de bekkenbodem. #### 4.2.6 Overige nierfunctietesten Naast de hierboven genoemde methoden, zijn er ook testen die de biochemische samenstelling van bloed en urine analyseren om de nierfunctie te beoordelen, zoals het meten van elektrolyten, eiwitten en andere metabolieten. De doorlaatbaarheid van de nier voor bepaalde stoffen kan ook worden onderzocht. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Urinair stelsel | Het systeem in het lichaam dat verantwoordelijk is voor de productie, opslag en uitscheiding van urine. Het omvat de nieren, urineleiders (ureters), urineblaas en urinebuis (urethra). | | Nier (Ren) | Een paar boonvormige organen die zich aan weerszijden van de wervelkolom bevinden. Ze filteren afvalstoffen uit het bloed, reguleren de vochtbalans en produceren urine. | | Ureter | Een van de twee dunne buizen die urine transporteren van het nierbekken naar de blaas door middel van peristaltische samentrekkingen. | | Blaas (Vesica urinaria) | Een elastisch, hol orgaan dat urine opslaat voordat deze via de urinebuis wordt uitgescheiden. De capaciteit bedraagt normaal 300-400 ml. | | Urethra | De urinebuis die urine vanuit de blaas naar buiten afvoert. De lengte en structuur verschillen significant tussen mannen en vrouwen. | | Retroperitoneaal | Een anatomische positie achter het buikvlies (peritoneum), wat van toepassing is op organen zoals de nieren. | | Cortex renalis | Het buitenste deel van de nier, ook wel nierschors genoemd, waar het nefron zich grotendeels bevindt en de filtratie plaatsvindt. | | Medulla renalis | Het binnenste deel van de nier, ook wel niermerg genoemd, dat bestaat uit nierpiramiden en waar urineconcentratie plaatsvindt. | | Nefron | De functionele en structurele eenheid van de nier, verantwoordelijk voor de filtratie van bloed en de vorming van urine. Elke nier bevat ongeveer een miljoen nefronen. | | Glomerulus | Een netwerk van haarvaatjes binnen het kapsel van Bowman in de nier, waar de ultrafiltratie van bloed begint. | | Kapsel van Bowman (Glomerulair kapsel) | Een dubbelwandige, bekervormige structuur die de glomerulus omgeeft en waar het ultrafiltraat wordt opgevangen. | | Niertubulus | Het buisvormige deel van het nefron dat volgt op het kapsel van Bowman. Hier vinden reabsorptie en secretie plaats om de urine samenstelling aan te passen. | | Tubulaire reabsorptie | Het proces waarbij nuttige stoffen en water vanuit de voorurine in de niertubuli worden terug opgenomen in het bloed. | | Tubulaire secretie | Het proces waarbij bepaalde stoffen vanuit het bloed in de peritubulaire capillairen actief naar de niertubuli worden uitgescheiden. | | Ultrafiltratie | Het proces van filtratie van bloedplasma door de glomerulaire membraan onder invloed van hydrostatische druk, waarbij water, ionen en kleine moleculen worden gescheiden van bloedcellen en grote eiwitten. | | Hydrostatische druk | De druk die door een vloeistof wordt uitgeoefend op de wanden van een vat. In de nieren is de glomerulair hydrostatische druk de drijvende kracht achter filtratie. | | Colloïd osmotische druk | De osmotische druk die wordt veroorzaakt door ondoordringbare deeltjes, zoals eiwitten, in een oplossing. In de glomerulaire capillairen houdt deze druk water in de bloedbaan. | | ADH (Antidiuretisch hormoon) | Een hormoon geproduceerd door de hypofyse dat de waterdoorlaatbaarheid van de verzamelbuizen in de nier regelt, wat leidt tot concentratie of verdunning van de urine. | | Aldosteron | Een hormoon geproduceerd door de bijnierschors dat de reabsorptie van natrium en secretie van kalium in de distale tubulus en verzamelbuizen regelt, wat belangrijk is voor de volumeregulatie en bloeddruk. | | RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem) | Een hormonaal systeem dat een cruciale rol speelt bij de regulatie van bloeddruk en vochtbalans door de nieren en bijnieren. | | Renine | Een enzym geproduceerd door de nieren dat de eerste stap in het RAAS initieert, door angiotensinogeen om te zetten in angiotensine I. | | EPO (Erytropoëtine) | Een hormoon geproduceerd door de nieren dat de productie van rode bloedcellen in het beenmerg stimuleert. | | Glomerulaire filtratiesnelheid (GFS) | De snelheid waarmee plasma wordt gefilterd door de glomeruli per tijdseenheid, een belangrijke indicator van de nierfunctie. Normaal is dit ongeveer 125 ml/min. | | Clearance (Klaring) | De maat voor de efficiëntie waarmee de nieren een bepaalde stof uit het bloed verwijderen. Het geeft aan hoeveel plasma per minuut van die stof gezuiverd wordt. | | Ureum | Het belangrijkste eindproduct van de eiwitstofwisseling, dat door de nieren uitgescheiden wordt. Een verhoogd ureumgehalte in het bloed kan wijzen op nierdisfunctie. | | Creatinine | Een afvalproduct van spierverbranding dat door de nieren wordt gefilterd en niet wordt gereabsorbeerd. De creatinineklaring is een maat voor de nierfunctie. | | Mictie | Het proces van het legen van de urineblaas; plassen. | | Mictiereflex | Een reflex die via het ruggenmerg de contractie van de blaasspier en relaxatie van de interne sfincter initieert, wat leidt tot het plassen. | | Incontinentie | Het onvrijwillig verlies van urine, wat kan veroorzaakt worden door problemen op verschillende niveaus van het urinewegstelsel of zenuwstelsel. |

# Anatomie van het hart en de hartwand Dit hoofdstuk beschrijft de locatie, de opbouw van de hartwand in lagen en de verschillende onderdelen van het hart, inclusief de bloedtoevoer en -afvoer. ### 1.1 Locatie van het hart Het hart is gelegen nabij de ventrale borstwand, direct achter het borstbeen (sternum). Het bevindt zich in het mediastinum, de ruimte in de borstkas die de longen scheidt en ook grote bloedvaten, de thymus, de slokdarm en de luchtpijp bevat. ### 1.2 Opbouw van de hartwand De hartwand bestaat uit drie hoofdlagen: * **Endocard:** Dit is de binnenste, dunne laag, bestaande uit één laag endotheelcellen. Deze laag is glad en staat in direct contact met het bloed dat door het hart stroomt. * **Myocard:** Dit is de middelste en dikste laag, opgebouwd uit onwillekeurig, dwarsgestreept spierweefsel (hartspiercellen). Het myocard is verantwoordelijk voor de pompwerking van het hart. Intercalaire schijven en gap junctions zorgen voor communicatie tussen de hartspiercellen, waardoor het hart als een gecoördineerde eenheid kan samentrekken. * **Epicard (visceraal pericard):** Dit is de buitenste, dunne laag, bestaande uit bindweefsel. Het vormt de bekleding aan de buitenzijde van het hart. ### 1.3 Onderdelen van het hart en bloedstroom Het hart is verdeeld in vier kamers: twee atria (boezems) en twee ventrikels (kamers). * **Rechteratrium (RA):** Ontvangt zuurstofarm bloed uit het lichaam via de bovenste (vena cava superior) en onderste holle ader (vena cava inferior). Het pompt dit bloed vervolgens naar het rechterventrikel. * **Rechterventrikel (RV):** Pompt zuurstofarm bloed via de longslagader (truncus pulmonalis) naar de longen. De longslagader splitst zich in een rechter- en linkerlongslagader (arteria pulmonalis). * **Linkeratrium (LA):** Ontvangt zuurstofrijk bloed uit de longen via de longaders (venae pulmonales). Het pompt dit bloed door naar het linkerventrikel. * **Linkerventrikel (LV):** Pompt zuurstofrijk bloed via de aorta naar de rest van het lichaam. Daarnaast zijn er belangrijke structuren die de bloedstroom reguleren en de scheiding tussen de kamers verzekeren: * **Interventriculair septum:** Een dikke spierwand die de twee ventrikels van elkaar scheidt. * **Atrioventriculaire kleppen:** Zorgen voor de scheiding tussen de atria en de ventrikels. * **Tricuspidalisklep:** Tussen het rechteratrium en rechterventrikel. * **Mitralisklep (of bicuspidalisklep):** Tussen het linkeratrium en linkerventrikel. * **Aorta- en pulmonalisklep:** Semi-lunair (halvemaanvormige) kleppen die de uitgang van de ventrikels naar de grote slagaders afsluiten. * **Pulmonalisklep:** Tussen het rechterventrikel en de truncus pulmonalis. * **Aortaklep:** Tussen het linkerventrikel en de aorta. #### 1.3.1 Bloedstroom door het hart (samenvatting) 1. Zuurstofarm bloed uit het lichaam komt via vena cava superior/inferior in het rechteratrium (RA). 2. RA pompt bloed naar het rechterventrikel (RV) via de tricuspidalisklep. 3. RV pompt bloed naar de longen via de truncus pulmonalis en pulmonalisklep. 4. In de longen wordt CO2 afgegeven en O2 opgenomen. 5. Zuurstofrijk bloed uit de longen komt via de venae pulmonales in het linkeratrium (LA). 6. LA pompt bloed naar het linkerventrikel (LV) via de mitralisklep. 7. LV pompt bloed naar de rest van het lichaam via de aorta en aortaklep. ### 1.4 Grote bloedvaten verbonden met het hart De belangrijkste bloedvaten die direct verbonden zijn met het hart zijn: * **Vena cava superior en inferior:** Voeren zuurstofarm bloed aan naar het rechteratrium. * **Truncus pulmonalis:** Voert zuurstofarm bloed af vanuit het rechterventrikel naar de longen. * **Venae pulmonales:** Voeren zuurstofrijk bloed aan vanuit de longen naar het linkeratrium. * **Aorta:** Voert zuurstofrijk bloed af vanuit het linkerventrikel naar de rest van het lichaam. ### 1.5 Hartkleppen: bouw en functie De hartkleppen zorgen ervoor dat het bloed slechts in één richting door het hart stroomt. * **Atrioventriculaire kleppen (tricuspidalis en mitralis):** * **Functie:** Voorkomen dat bloed vanuit de ventrikels terugstroomt naar de atria tijdens ventriculaire contractie (systole). * **Bouw:** Bestaan uit klepbladen (cuspen) die met peesdraden (chordae tendineae) verbonden zijn aan de papillairspieren (musculi papillares) aan de binnenwand van de ventrikels. Deze structuur voorkomt dat de kleppen doorslaan naar het atrium. * **Semi-lunair kleppen (pulmonalis en aorta):** * **Functie:** Voorkomen dat bloed vanuit de aorta en truncus pulmonalis terugstroomt naar de ventrikels tijdens ventriculaire relaxatie (diastole). * **Bouw:** Bestaan uit drie halvemaanvormige (semilunaire) zakjes die zich sluiten wanneer de bloeddruk in de grote vaten hoger is dan in de ventrikels. ### 1.6 Coronaircirculatie (eigen bloedvoorziening van het hart) Het hart heeft een eigen bloedvoorzieningssysteem, de coronaircirculatie, die de hartspier van zuurstof en voedingsstoffen voorziet. * **Arteriële bevloeiing:** * De **arteria coronaria dextra (rechter kransslagader)** en de **arteria coronaria sinistra (linker kransslagader)** ontspringen uit de aorta ascendens, net boven de aortaklep. * Deze kransslagaders vertakken zich in kleinere takken (waaronder de ramus circumflexus van de linker kransslagader) die een netwerk vormen over het hartoppervlak. * Deze slagaders voorzien de hartspiercellen van zuurstofrijk bloed. * **Veneuze afvoer:** * Het zuurstofarme bloed uit de hartspier wordt verzameld door de **venae coronariae**, die naast de arteriële takken lopen. * De meeste venen monden uit in de **sinus coronarius**, een verzamelader aan de achterkant van het hart. * De sinus coronarius mondt rechtstreeks uit in het rechteratrium. #### 1.6.1 Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Bij vernauwingen (stenose) van de kransslagaders, zoals de ramus circumflexus, kan een bypassoperatie (CABG) nodig zijn. Hierbij wordt een gezond bloedvat (bijvoorbeeld uit het been, zoals de vena saphena magna, of een slagader uit de arm of borstwand zoals de arteria mammaria) gebruikt om de vernauwing te omzeilen en zo een nieuwe bloedtoevoer naar de hartspier te creëren. Dit omzeilen van de vernauwing wordt een 'bypass' of 'overbrugging' genoemd. ### 1.7 Grote en kleine bloedsomloop Het bloedsomloopsysteem wordt opgedeeld in twee circuits: * **Kleine bloedsomloop (longcirculatie):** * Verloopt tussen het hart en de longen. * Het rechterventrikel pompt zuurstofarm bloed via de truncus pulmonalis en de arteriae pulmonales naar de longen. * In de longen vindt gasuitwisseling plaats: koolstofdioxide (CO2) wordt afgegeven en zuurstof (O2) wordt opgenomen. * Zuurstofrijk bloed keert via de venae pulmonales terug naar het linkeratrium. * **Grote bloedsomloop (lichaamscirculatie):** * Verloopt tussen het hart en de rest van het lichaam. * Het linkerventrikel pompt zuurstofrijk bloed via de aorta naar alle weefsels en organen van het lichaam. * In de capillairen van de weefsels vindt uitwisseling plaats: O2 en voedingsstoffen worden afgegeven, en CO2 en afvalstoffen worden opgenomen. * Zuurstofarm bloed keert via de venen, de vena cava superior en inferior, terug naar het rechteratrium. ### 1.8 De Aorta De aorta is de grootste slagader van het lichaam en voert zuurstofrijk bloed af van het linkerventrikel. Anatomisch wordt de aorta ingedeeld in drie delen: * **Aorta ascendens (stijgende aorta):** Het eerste, opstijgende deel. Hieruit ontspringen de linker- en rechterkransslagaders die het hart zelf van bloed voorzien. * **Arcus aortae (aortaboog):** Het gebogen deel van de aorta. Hieruit ontspringen drie grote aftakkingen: * Truncus brachiocephalicus (die zich splitst in de arteria subclavia dextra en arteria carotis communis dextra) voor de rechterarm en het hoofd. * Arteria carotis communis sinistra voor het hoofd. * Arteria subclavia sinistra voor de linkerarm. * **Aorta descendens (dalende aorta):** Het deel dat naar beneden loopt. Dit deel wordt verder onderverdeeld in: * **Aorta thoracica:** Het deel in de borstkas, dat organen in de thorax voorziet van bloed. * **Aorta abdominalis:** Het deel in de buik, dat de buikorganen en vervolgens het bekken en de benen voorziet van bloed. De aorta abdominalis eindigt in een bifurcatie (splitsing) naar de linker- en rechterarteria iliaca communes. ### 1.9 Bloedvaten: venen en arteriën Bloedvaten worden onderscheiden op basis van hun wandstructuur, druk en bloedrichting. * **Arteriën en arteriolen:** * Voeren bloed *van* het hart weg. * Hebben dikke, gespierde en elastische wanden om de hoge druk van het gepompte bloed te weerstaan en de bloeddruk te helpen reguleren. * **Elastische arteriën** (bv. aorta en grote vertakkingen) vangen drukvariaties op door rek- en veereigenschappen van de wand. * **Musculeuze arteriën** (voor skeletspieren en organen) kunnen hun diameter reguleren via de gladde spieren in hun wand, wat de bloeddruk en stroomsnelheid beïnvloedt. * **Arteriolen** zijn kleinere vertakkingen die de bloedstroom naar de capillairen reguleren. * **Venen en venulen:** * Voeren bloed *naar* het hart toe. * Hebben dunnere, minder gespierde en elastische wanden omdat de bloeddruk er lager is. * Zijn rekbaarder en worden beschouwd als 'capaciteitsvaten', omdat zij ongeveer twee derde van het lichaamsbloed kunnen bevatten. * Kleppen in veel venen, vooral in de ledematen, voorkomen terugstroming van bloed. * **Venulen** zijn de kleinste venen die bloed verzamelen uit de capillairen. * **Capillairen:** * De kleinste bloedvaten met een wand die slechts één cellaag dik is (endotheel). * Hier vindt de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen, CO2 en afvalstoffen plaats tussen bloed en weefsel. ### 1.10 Anastomosen en collaterale circulatie * **Anastomos:** Een verbinding tussen twee bloedvaten, met name tussen slagaders. Ze vormen alternatieve routes voor bloedstroom. * **Collaterale circulatie:** De natuurlijke bypass die ontstaat wanneer bestaande anastomosen zich verwijden, of wanneer nieuwe bloedvaten worden gevormd, om een weefsel te voorzien van bloed wanneer een hoofdslagader vernauwd of afgesloten raakt. Dit is essentieel voor het behoud van weefseldoorbloeding bij bijvoorbeeld vernauwde kransslagaders. ### 1.11 Vasodilatatie en vasoconstrictie Dit zijn processen die de diameter van bloedvaten reguleren: * **Vasoconstrictie:** Het samentrekken van de gladde spieren in de vaatwand, waardoor de arterie nauwer wordt en de bloeddoorstroming vermindert. * **Vasodilatatie:** Het ontspannen van de gladde spieren in de vaatwand, waardoor de arterie wijder wordt (het lumen vergroot) en de bloeddoorstroming toeneemt. ### 1.12 Autoregulatie Autoregulatie verwijst naar het vermogen van een orgaan of weefsel om de eigen bloedtoevoer te reguleren, onafhankelijk van externe invloeden. Dit zorgt ervoor dat de bloedstroom wordt afgestemd op de metabole behoefte van het orgaan. ### 1.13 Arteriosclerose (Aderverkalking) Arteriosclerose, ook wel slagaderverkalking genoemd, is een ziekteproces waarbij vetten en cellen zich ophopen in de binnenwand van slagaders, waardoor deze vernauwen. Dit kan leiden tot verminderde doorbloeding en uiteindelijk tot ernstige aandoeningen zoals een hartinfarct of beroerte. **Oorzaken van arteriosclerose:** * Roken * Hoge bloeddruk * Diabetes mellitus (suikerziekte) * Overgewicht * Te hoog cholesterolgehalte --- # Bloedstroom door het hart en de circulatiesystemen Dit onderwerp beschrijft de route van het bloed door het hart, de rol van de hartkleppen, de oorsprong en uitmonding van de grote bloedvaten, en de algemene principes van de kleine en grote bloedsomloop. ### 2.1 Anatomie van het hart en de hartwand Het hart bevindt zich nabij de ventrale borstwand, direct achter het sternum, binnen het mediastinum. De wand van het hart is opgebouwd uit drie lagen: * **Endocard:** De binnenste, dunne laag die bestaat uit één laag endotheel. Deze laag is glad en staat in direct contact met het circulerende bloed. * **Myocard:** Bestaat uit onwillekeurig, dwarsgestreept spierweefsel (hartspiercellen) en vormt vrijwel de gehele hartwand. Het is de dikste laag en is verantwoordelijk voor de pompfunctie van het hart. Intercalaire schijven en gap juncties zorgen voor synchrone samentrekking van de hartspiercellen. * **Epicard (visceraal pericard):** Een dunne laag bindweefsel die de buitenbekleding van het hart vormt. ### 2.2 Bloedstroom door het hart Het hart is een vierkamerige pomp. De bloedstroom verloopt als volgt: 1. **Rechteratrium (RA):** Ontvangt zuurstofarm bloed via de vena cava superior en inferior. 2. **Rechterventrikel (RV):** Pompt het zuurstofarme bloed via de truncus pulmonalis (longslagader), die zich splitst in de linker en rechter arteria pulmonalis, naar de longen. De pulmonalisklep regelt de stroom naar de truncus pulmonalis. 3. **Linkeratrium (LA):** Ontvangt zuurstofrijk bloed via de venae pulmonales (longaders). 4. **Linkerventrikel (LV):** Pompt het zuurstofrijke bloed via de aorta (grote lichaamsslagader) naar de rest van het lichaam. De aortaklep regelt de stroom naar de aorta. ### 2.3 Hartkleppen en grote vaten Er zijn vier hartkleppen die de bloedstroom reguleren en terugstroming voorkomen: * **Atrioventriculaire kleppen:** * **Tricuspidalisklep:** Tussen het rechteratrium en het rechterventrikel. * **Mitralisklep (bicuspidalisklep):** Tussen het linkeratrium en het linkerventikel. Deze kleppen sluiten wanneer de ventrikels samentrekken om te voorkomen dat bloed terugstroomt naar de atria. * **Semilunaire kleppen (halvemaanvormige kleppen):** * **Pulmonalisklep:** Tussen het rechterventrikel en de truncus pulmonalis. * **Aortaklep:** Tussen het linkerventrikel en de aorta. Deze kleppen openen wanneer de ventrikels samentrekken om bloed naar de longen en het lichaam te pompen, en sluiten daarna om te voorkomen dat bloed terugstroomt in de ventrikels. De **chordae tendineae** zijn peesdraden die de klepbladen van de atrioventriculaire kleppen verbinden met de **musculi papillares** (spieruitstulpingen van het myocard in de ventrikels). Deze structuur voorkomt dat de kleppen doorbuigen naar het atrium tijdens de ventrikelsamentrekking. De grote bloedvaten die direct met het hart verbonden zijn, zijn de vena cava superior, vena cava inferior, aorta en truncus pulmonalis. ### 2.4 Corronaircirculatie Het hart heeft een eigen bloedvoorziening via de coronaircirculatie. De **arteria coronaria dextra** en **arteria coronaria sinistra** ontspringen uit de aorta ascendens en vertakken zich om de hartspier van bloed te voorzien. De arteriële capillairen van het hart vormen een netwerk dat de hartcellen voedt. De veneuze coronairen verzamelen het zuurstofarme bloed en monden uit in de **sinus coronarius**, die direct uitmondt in het rechteratrium. #### 2.4.1 Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Bij vernauwingen (stenose) van de kransslagaders, zoals de ramus circumflexus, kan een chirurgische ingreep plaatsvinden genaamd **coronary artery bypass grafting (CABG)**. Hierbij wordt een gezond bloedvat (bijvoorbeeld een arteria mammaria, vena saphena magna of arteria radialis) gebruikt om een nieuwe route (een "bypass") te creëren langs de vernauwing. Dit vat wordt verbonden met de aorta en de kransslagader voorbij de vernauwing, om zo de bloedtoevoer naar de hartspier te herstellen. Soms is hiervoor een hart-longmachine nodig om de bloedsomloop tijdelijk over te nemen. ### 2.5 De circulatiesystemen: Kleine en Grote Bloedsomloop Er zijn twee hoofdcirculatiesystemen: #### 2.5.1 Kleine bloedsomloop (pulmonale circulatie) Dit is de route van het bloed tussen het hart en de longen. * **Hart naar longen:** Zuurstofarm bloed wordt vanuit het rechterventrikel via de truncus pulmonalis en de arteriae pulmonales naar de longen gepompt. * **Longen naar hart:** In de longen vindt gasuitwisseling plaats: CO2 wordt afgegeven aan de alveoli en zuurstof (O2) wordt opgenomen in het bloed. Het zuurstofrijke bloed keert via de venae pulmonales terug naar het linkeratrium. Het doel van de kleine bloedsomloop is het zuurstofgehalte van het bloed te verhogen en kooldioxide te verwijderen. #### 2.5.2 Grote bloedsomloop (systemische circulatie) Dit is de route van het bloed tussen het hart en de rest van het lichaam. * **Hart naar lichaam:** Zuurstofrijk bloed wordt vanuit het linkerventrikel via de aorta naar alle organen en weefsels van het lichaam getransporteerd. * **Lichaam naar hart:** Zuurstofarm bloed, met afvalstoffen, wordt via aders teruggevoerd naar het rechteratrium. ### 2.6 De Aorta en haar aftakkingen De aorta is de grootste slagader en wordt anatomisch in drie delen verdeeld: * **Aorta ascendens (stijgende aorta):** Ontspringt uit het linkerventrikel en geeft enkel de linker- en rechter kransslagaders af voor de bloedvoorziening van het hart. * **Arcus aortae (aortaboog):** De gebogen aortadarm. Hieruit ontspringen drie grote aftakkingen: * Truncus brachiocephalicus: Splitst zich in de arteria subclavia dextra (rechterarm) en de arteria carotis communis dextra (rechterzijde van hoofd en nek). * Arteria carotis communis sinistra: Voorziet de linkerzijde van hoofd en nek. * Arteria subclavia sinistra: Voorziet de linkerarm. * **Aorta descendens (dalende aorta):** Vervolgt de weg en wordt verder onderverdeeld in: * **Aorta thoracica:** Het deel in de borstkas. * **Aorta abdominalis:** Het deel in de buikholte. De pars descendens heeft talrijke aftakkingen die alle buikorganen, het bekken en de onderste ledematen voorzien van bloed. De aorta eindigt in een bifurcatie (splitsing) in de linker en rechter arteria iliaca communis, die het bekken en de benen verder bevloeien. ### 2.7 Aders van de Grote Bloedsomloop De aders van de grote bloedsomloop voeren zuurstofarm bloed terug naar het hart. De belangrijkste aders zijn de: * **Vena cava superior:** Vangt zuurstofarm bloed op uit de bovenste helft van het lichaam (hoofd, nek, armen). * **Vena cava inferior:** Vangt zuurstofarm bloed op uit de onderste helft van het lichaam (buik, bekken, benen). Beide venae cava monden uit in het rechteratrium. #### 2.7.1 Diepe en Oppervlakkige Veneuze Systemen Er is een onderscheid tussen diepe en oppervlakkige aders: * **Diepe aders:** Lopen tussen de spieren. De spierbeweging drukt deze aders samen, wat de **spierpomp** functie versterkt en het bloed terugstroom naar het hart bevordert. Kleppen in deze aders voorkomen terugvloei. Dit systeem is het **belangrijkste** voor veneuze terugstroming. * **Oppervlakkige aders:** Liggen boven de spieren en staan in verbinding met de diepe aders via **verbindingsaders** (bv. vena saphena magna en parva). Spataderen ontstaan vaak in het oppervlakkige veneuze systeem door een verminderde functie van de kleppen. ### 2.8 Type bloedvaten Er zijn drie hoofdtypes bloedvaten met specifieke eigenschappen: #### 2.8.1 Venen en Venulen * **Functie:** Vervoeren bloed met lage druk terug naar het hart. * **Structuur:** Bestaan uit drie lagen, maar de tunica media is dunner met minder spier- en elastisch weefsel dan arteriën, omdat de druk lager is. Na een snijwonde vallen venen samen. * **Capaciteitsvaten:** Ze zijn rekbaar en kunnen een groot deel van het lichaamsbloed (ongeveer twee derde) bevatten, wat helpt bij het opvangen van veranderingen in bloedvolume. * **Venulen:** De kleinste venen die samenkomen uit de capillairen. #### 2.8.2 Arteriën en Arteriolen * **Functie:** Vervoeren bloed met hoge druk weg van het hart. * **Structuur:** Hebben dikkere wanden met meer spier- en elastisch weefsel. * **Elastische arteriën:** Grote, veerkrachtige vaten dicht bij het hart (bv. aorta). De tunica media bevat veel elastische vezels om drukveranderingen tijdens de hartcyclus op te vangen. * **Musculeuze arteriën:** Vervoeren bloed naar specifieke organen en spieren. De tunica media bevat meer glad spierweefsel en minder elastische vezels. * **Arteriolen:** Kleinere vertakkingen van arteriën. Hun tunica media bestaat uit één tot twee lagen gladde spiercellen, wat hen in staat stelt de diameter van het lumen te wijzigen, en daarmee de bloeddruk en bloedstroom te reguleren. Bij een snijwonde in een arterie spuit het bloed onder hoge druk uit. #### 2.8.3 Capillairen * **Structuur:** De wand is slechts één cel dik (endotheellaag op een basaal membraan). * **Functie:** Essentieel voor de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen, afvalstoffen en andere moleculen tussen het bloed en de weefsels. ### 2.9 Anastomosen en Collaterale Circulatie * **Anastomosen:** Verbindingen tussen slagaders die een bepaald gebied voorzien. Ze bieden een alternatieve route voor bloedtoevoer. > **Voorbeeld:** Slagaders die de arteriële toevoer naar de handpalmen, hersenen of het hart zelf verbinden. * **Collaterale circulatie:** Het proces waarbij het lichaam bestaande kleine vaatverbindingen (anastomosen) vergroot of nieuwe vaten aanlegt om de bloedstroom rond een vernauwde of afgesloten hoofdslagader te leiden. Dit mechanisme is cruciaal om weefsels van zuurstof en voedingsstoffen te blijven voorzien, met name bij aandoeningen zoals coronairlijden. Het is in feite een natuurlijke bypass. ### 2.10 Vasodilatatie en Vasoconstrictie * **Vasoconstrictie:** Het samentrekken van de spieren in de vaatwand, waardoor de arterie nauwer wordt en de bloedstroom wordt verminderd. * **Vasodilatatie:** Het ontspannen van de spieren in de vaatwand, waardoor de diameter van de arterie (het lumen) groter wordt en de bloedstroom toeneemt. ### 2.11 Autoregulatie Autoregulatie is een fysiologisch proces waarbij de bloedstroom naar een orgaan zelf wordt afgestemd op diens metabole behoeften, zonder externe invloeden. ### 2.12 Pathologie: Atherosclerose **Atherosclerose** (slagaderverkalking) is een chronisch proces waarbij ophopingen van vetten en lichaamscellen zich vormen in de binnenwand van slagaders, waardoor deze vernauwen. Dit kan uiteindelijk leiden tot een hart- of herseninfarct. **Belangrijkste oorzaken van atherosclerose:** * Roken * Hoge bloeddruk * Suikerziekte * Overgewicht * Te hoog cholesterolgehalte --- # Typen bloedvaten en hun functies Dit hoofdstuk beschrijft de eigenschappen van venen (aders), arteriën (slagaders) en capillairen (haarvaten), inclusief hun wandstructuur, druk en capaciteit. ### 3.1 De verschillende typen bloedvaten Bloedvaten kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdtypen, elk met specifieke structurele en functionele kenmerken die aangepast zijn aan hun rol in de bloedsomloop. #### 3.1.1 Arteriën en arteriolen Arteriën transporteren bloed vanuit het hart naar de capillairen. Ze worden ingedeeld op basis van hun wandstructuur en functie: * **Elastische arteriën:** Dit zijn de grootste arteriën, met een diameter tot wel 2,5 cm. Hun wanden bevatten veel elastische vezels in de tunica media, wat hen zeer veerkrachtig maakt. Ze vangen drukverschillen op die tijdens de hartcyclus optreden. Tijdens de ventrikelcontractie (systole) stijgt de bloeddruk en rekken deze arteriën uit. Tijdens de ventrieldilatie (diastole) dalen de druk en keren de elastische vezels terug naar hun oorspronkelijke grootte, wat helpt om de bloeddruk stabiel te houden. * **Musculeuze arteriën:** Deze arteriën transporteren bloed naar skeletspieren en inwendige organen. Hun tunica media bevat meer glad spierweefsel en minder elastische vezels dan elastische arteriën. Dankzij de spierlaag kunnen ze de diameter van het lumen wijzigen, wat de bloeddruk en de bloedstroomsnelheid in de weefsels reguleert. * **Arteriolen:** Dit zijn de kleinste arteriën. Hun tunica media bestaat uit één of twee lagen gladde spiercellen. Net als musculeuze arteriën kunnen arteriolen de vaatdiameter aanpassen om de bloeddruk en bloedstroomsnelheid te reguleren. #### 3.1.2 Venen en venulen Venen transporteren bloed met lage druk terug naar het hart. Ze hebben, net als arteriën, drie lagen, maar hun wand is dunner omdat de tunica media minder spier- en elastisch weefsel bevat. * **Structuur en druk:** Door de lagere druk in venen vallen ze na een snijwonde sneller dicht dan arteriën. Bloed stroomt langzamer en gelijkmatiger uit een vene dan uit een arterie. * **Capaciteitsvaten:** Venen worden ook wel capaciteitsvaten genoemd omdat ze rekbaar zijn en een groot deel van de totale bloedvoorraad (ongeveer tweederde) kunnen bevatten. Dit stelt het vaatstelsel in staat om plotse veranderingen in bloedvolume, zoals bij bloedingen, op te vangen. * **Venulen:** Dit zijn de kleinste venen. #### 3.1.3 Capillairen Capillairen vormen een netwerk van zeer fijne bloedvaatjes, de capillaire bedden, waar de uitwisseling van stoffen plaatsvindt tussen het bloed en de weefsels. * **Wandstructuur:** De wand van een capillair is slechts één cellaag dik en bestaat uit een tunica interna (endotheel) op een dun basaal membraan. * **Functie:** Door de dunne wand kunnen water, zuurstof, voedingsstoffen, afvalstoffen en andere kleine moleculen gemakkelijk passeren tussen het bloed en de omringende weefsels. ### 3.2 Anastomosen en collaterale circulatie #### 3.2.1 Anastomosen Anastomosen zijn verbindingen tussen bloedvaten. In het geval van arteriën kunnen grote arteriën die een bepaald gebied voorzien, met elkaar verbonden zijn via anastomosen. Dit is bijvoorbeeld het geval voor de arteriële toevoer naar de handpalmen, voetzolen, hersenen, gewrichten en, in beperkte mate, de hartspier. #### 3.2.2 Collaterale circulatie Collaterale circulatie is de vorming en het gebruik van alternatieve bloedvaten (kleine zijtakken of omleidingen) die de doorbloeding van een weefsel overnemen wanneer een hoofdslagader vernauwd of afgesloten raakt. * **Mechanisme:** Het lichaam kan bestaande kleine vaatverbindingen (anastomosen) vergroten en nieuwe vaatjes ontwikkelen om de bloedstroom rond een blokkade te leiden. * **Belang:** Dit mechanisme zorgt ervoor dat weefsels zuurstof en voedingsstoffen blijven ontvangen, zelfs bij vernauwingen of afsluitingen. Het speelt een cruciale rol bij aandoeningen zoals coronairlijden, waar collaterale vaten de hartspier gedeeltelijk kunnen blijven voeden bij een verstopte kransslagader. Dit wordt ook wel een natuurlijke bypass van het lichaam genoemd. ### 3.3 Regulatie van de bloedstroom De bloedstroom en de diameter van bloedvaten worden gereguleerd door middel van vasoconstrictie en vasodilatatie, en dit proces kan worden beïnvloed door autoregulatie. #### 3.3.1 Vasoconstrictie en vasodilatatie * **Vasoconstrictie (vaatvernauwing):** Dit treedt op wanneer de spieren in de vaatwand worden gestimuleerd, waardoor ze samentrekken en de arterie nauwer wordt. * **Vasodilatatie (vaatverwijding):** Dit gebeurt door ontspanning van de spieren in de vaatwand, waardoor de diameter van de arterie en dus het lumen groter wordt. #### 3.3.2 Autoregulatie Autoregulatie is een fysiologisch proces dat ervoor zorgt dat de bloedstroom naar een orgaan wordt afgestemd op de energiestofwisseling van dat orgaan, zonder directe invloed van buitenaf. ### 3.4 Pathologie: arteriosclerose Arteriosclerose, ook wel slagaderverkalking genoemd, is een chronisch proces waarbij de slagaders geleidelijk vernauwen door de vorming van ophopingen van vet- en lichaamscellen in de binnenwand. * **Gevolgen:** Uiteindelijk kan arteriosclerose leiden tot ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen zoals een hart- of herseninfarct. * **Oorzaken:** Belangrijke risicofactoren voor arteriosclerose zijn roken, hoge bloeddruk, suikerziekte, overgewicht en een te hoog cholesterolgehalte. --- # Pathologie en regulatie van de bloedsomloop Dit onderwerp behandelt de mechanismen achter de bloedsomloop, inclusief hoe bloedvaten zich aanpassen en de oorzaken en gevolgen van aandoeningen zoals arteriosclerose. ### 4.1 Vasculaire aanpassingen en regulatie #### 4.1.1 Anastomosen en collaterale circulatie * **Anastomosen** zijn verbindingen tussen slagaders die een bepaald gebied van bloed voorzien. Ze vormen een netwerk dat, indien nodig, een alternatieve route voor bloedtoevoer kan bieden. Belangrijke gebieden met uitgebreide anastomosen zijn onder andere de handpalmen, voetzolen, hersenen, gewrichten en, in beperkte mate, de hartspier. * **Collaterale circulatie** is het proces waarbij het lichaam bestaande, kleine vaatverbindingen (anastomosen) vergroot of nieuwe vaatjes vormt om de bloedstroom rond een vernauwing of afsluiting in een hoofdslagader te leiden. Dit mechanisme zorgt ervoor dat weefsels toch zuurstof en voedingsstoffen ontvangen, zelfs bij verminderde doorbloeding. Het is een natuurlijke 'bypass' van het lichaam die met name belangrijk is bij aandoeningen zoals coronairlijden, waar collaterale vaten de hartspier deels kunnen blijven voeden. Het effect van collaterale circulatie wordt duidelijker naarmate de occlusie van de hoofdslagader geleidelijker plaatsvindt, waardoor de anastomosen de tijd hebben om te verwijden. #### 4.1.2 Vasodilatatie en vasoconstrictie De bloedvatwand bevat spierweefsel dat kan samentrekken en ontspannen, wat leidt tot veranderingen in de diameter van het bloedvat: * **Vasoconstrictie**: Stimulatie van de spieren in de vaatwand leidt tot samentrekking, waardoor de arterie nauwer wordt. * **Vasodilatatie**: Ontspanning van de spieren in de vaatwand vergroot de diameter van de arterie en daarmee het lumen. Deze processen zijn cruciaal voor de regulatie van de bloeddruk en de bloedstroom naar specifieke weefsels. #### 4.1.3 Autoregulatie Autoregulatie is een intern fysiologisch proces dat de bloedstroom in een orgaan aanpast aan de metabolische behoeften ervan, zonder externe invloeden van buitenaf. Een voorbeeld hiervan is de bloedstroom die wordt afgestemd op de energiestofwisseling van een orgaan. ### 4.2 Pathologie van de bloedsomloop: Arteriosclerose **Arteriosclerose** (slagaderverkalking) is een chronisch proces waarbij de slagaders geleidelijk nauwer worden door ophopingen in de binnenwand. Dit kan uiteindelijk leiden tot ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen zoals een hart- of herseninfarct. #### 4.2.1 Oorzaken van arteriosclerose De belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van arteriosclerose zijn: * Roken * Hoge bloeddruk * Suikerziekte (diabetes mellitus) * Overgewicht * Te hoog cholesterolgehalte Deze factoren dragen bij aan de vorming van plaque in de slagaderwanden, wat de bloedstroom belemmert. #### 4.2.2 Klinische implicaties De vernauwing van slagaders door arteriosclerose kan leiden tot een ontoereikende bloedtoevoer naar vitale organen. In geval van vernauwing van de kransslagaders (coronaire arteriën), zoals bij een stenose van de ramus circumflexus, kan een bypassoperatie noodzakelijk zijn. Hierbij wordt een gezond bloedvat (bijvoorbeeld een ader uit het been of een slagader uit de arm) gebruikt om de vernauwing te omzeilen en zo de bloedtoevoer naar het hart te herstellen. Deze ingreep wordt ook wel een 'coronary artery bypass grafting' (CABG) genoemd. Soms wordt tijdens een operatie de bloedsomloop tijdelijk ondersteund met een hartlongmachine (perfusie), of wordt de chirurgische werkplek gestabiliseerd met speciale apparatuur. --- > **Tip:** Onthoud dat de termen 'arteriën' en 'slagaders' synoniemen zijn, evenals 'venen' en 'aders'. De termen 'vasoconstrictie' en 'vaatvernauwing' betekenen hetzelfde, net als 'vasodilatatie' en 'vaatverwijding'. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een afgesloten linker kransslagader kan voldoende zuurstof naar de hartspier blijven krijgen als er goed ontwikkelde collaterale circulatie aanwezig is via anastomosen met andere kransslagaders. Zonder deze collaterale circulatie zou het hartspierweefsel mogelijk afsterven. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Endocard | De binnenste, dunne en gladde laag van de hartwand, bestaande uit één laag endotheel, die direct in contact staat met het circulerende bloed. | | Myocard | De dikste laag van de hartwand, bestaande uit onwillekeurig, dwarsgestreept spierweefsel (hartspiercellen), die verantwoordelijk is voor de pompwerking van het hart. | | Epicard | De buitenste laag van de hartwand, die ook wel visceraal pericard wordt genoemd en een dunne laag bindweefsel vormt die het hart bekleedt. | | Atria | De boezems van het hart; de twee bovenste kamers die bloed ontvangen. Het rechteratrium ontvangt zuurstofarm bloed en het linkeratrium ontvangt zuurstofrijk bloed. | | Ventrikels | De kamers van het hart; de twee onderste, gespierde kamers die bloed uitpompen. Het rechterventrikel pompt zuurstofarm bloed naar de longen en het linkerventrikel pompt zuurstofrijk bloed naar het lichaam. | | Interventriculair septum | Het gespierde schot dat de linker- en rechterventrikel van elkaar scheidt. | | Atrioventriculaire kleppen | De kleppen tussen de atria en de ventrikels (mitralisklep en tricuspidalisklep) die voorkomen dat bloed terugstroomt naar de atria tijdens contractie van de ventrikels. | | Pulmonalisklep | De halvemaanvormige klep tussen het rechterventrikel en de truncus pulmonalis, die voorkomt dat bloed terugstroomt naar het rechterventrikel. | | Aortaklep | De halvemaanvormige klep tussen het linkerventrikel en de aorta, die voorkomt dat bloed terugstroomt naar het linkerventrikel. | | Truncus pulmonalis | De longslagader die zuurstofarm bloed van het rechterventrikel naar de longen transporteert. | | Vena cava superior en inferior | De grote aders die zuurstofarm bloed van het bovenlichaam (superior) en het onderlichaam (inferior) naar het rechteratrium transporteren. | | Vv. pulmonalis | De longaders die zuurstofrijk bloed van de longen naar het linkeratrium transporteren. | | Aorta | De grootste slagader van het lichaam die zuurstofrijk bloed van het linkerventrikel naar de rest van het lichaam transporteert. | | Coronaircirculatie | De bloedvoorziening van het hart zelf, verzorgd door de linker- en rechter kransslagaders (a. coronaria sinistra en dextra). | | Chordae tendineae | Peesdraden die de klepbladen van de atrioventriculaire kleppen verbinden met de papillaire spieren, om te voorkomen dat de kleppen doorbuigen naar de atria. | | M. papillares | Kleine spieruitsteeksels in de ventrikels waaraan de chordae tendineae zijn bevestigd, die helpen bij het sluiten van de atrioventriculaire kleppen. | | Kleine bloedsomloop (pulmonale circulatie) | De circulatie die bloed van het hart naar de longen transporteert voor gasuitwisseling (opname van O2 en afgifte van CO2) en vervolgens terug naar het hart. | | Grote bloedsomloop (systemische circulatie) | De circulatie die zuurstofrijk bloed van het hart naar de rest van het lichaam transporteert en zuurstofarm bloed terugvoert naar het hart. | | Aorta ascendens | Het opstijgende deel van de aorta, dat twee kransslagaders aftakt voor de bloedvoorziening van het hart. | | Arcus aortae | De aortaboog, het gebogen deel van de aorta, dat drie belangrijke aftakkingen heeft naar de armen en het hoofd. | | Aorta descendens | Het dalende deel van de aorta, onderverdeeld in een thoracaal deel (aorta thoracica) en een abdominaal deel (aorta abdominalis), dat de rest van het lichaam van bloed voorziet. | | Diepe aders | Aders die tussen de spieren liggen en waarvan de bloedstroom wordt geholpen door de spierpomp en kleppen in de aders voor eenrichtingscirculatie. | | Oppervlakkige aders | Aders die oppervlakkig van de diepe aders liggen en in connectie staan met de diepe aders via verbindingsaders; spataders ontstaan hier vaak. | | Venulen | De kleinste venen die bloed verzamelen uit de capillairen. | | Capaciteitsvaten | Een term voor venen, omdat ze rekbaar zijn en een groot deel van de bloedvoorraad (ongeveer 2/3de) kunnen bevatten, wat helpt bij het opvangen van plotse veranderingen in bloedvolume. | | Elastische arteriën | Grote, veerkrachtige slagaders (bv. aorta en zijn directe aftakkingen) met veel elastische vezels in de tunica media, die drukveranderingen tijdens de hartcyclus opvangen. | | Musculeuze arteriën | Slagaders die bloed transporteren naar skeletspieren en inwendige organen, met meer glad spierweefsel en minder elastische vezels in de tunica media, wat diameterveranderingen mogelijk maakt. | | Arteriolen | De kleinste slagaders, met een tunica media bestaande uit één of twee lagen gladde spiercellen, die de bloeddruk en stroomsnelheid reguleren. | | Capillairen | De kleinste bloedvaten met een wand van slechts één cellaag (endotheel), waar de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen bloed en weefsel plaatsvindt. | | Anastomosen | Verbindingen tussen slagaders die een bepaald gebied verzorgen, waardoor er een alternatieve route voor bloedstroom ontstaat als een slagader verstopt raakt. | | Collaterale circulatie | De vorming en het gebruik van alternatieve bloedvaten (anastomosen) om de doorbloeding van een weefsel te herstellen wanneer een hoofdslagader vernauwd of afgesloten is. | | Vasoconstrictie | De vernauwing van een bloedvat, veroorzaakt door samentrekking van de spieren in de vaatwand, wat leidt tot verminderde bloedtoevoer. | | Vasodilatatie | De verwijding van een bloedvat, veroorzaakt door ontspanning van de spieren in de vaatwand, wat leidt tot verhoogde bloedtoevoer. | | Autoregulatie | Een zelfregulerend fysiologisch proces dat de bloedstroom aanpast aan de lokale behoeften van een orgaan, onafhankelijk van externe invloeden. | | Arteriosclerose (Aderverkalking) | Een ziekteproces waarbij de slagaderwanden vernauwen door ophoping van vetten en lichaamscellen, wat kan leiden tot hart- of herseninfarcten. | | Ramus circumflexus (rcx) | Een zijtak van de linker kransslagader (arteria coronaria sinistra) die een deel van de linkerhartkamer bevloeit. | | Vena saphena magna | Een grote oppervlakkige ader in het been, vaak gebruikt voor bypassoperaties. | | Arteria radialis | Een slagader in de onderarm, die soms gebruikt wordt voor bypassoperaties. | | Coronary artery bypass grafting (CABG) | Een chirurgische ingreep waarbij een omleiding (bypass) wordt aangelegd om een vernauwde of afgesloten kransslagader te passeren, om de bloedtoevoer naar de hartspier te herstellen. | | Sinus coronarius | De grootste ader van het hart, die veneus bloed uit de hartspier verzamelt en uitmondt in het rechteratrium. | | Arteriae pulmonales | De longslagaders die zuurstofarm bloed van het rechterventrikel naar de longen transporteren. | | Veneuze retour | De terugkeer van bloed naar het hart via de aders. | | Tunica media | De middelste laag van de wand van bloedvaten, die gladde spiercellen en elastische vezels bevat en verantwoordelijk is voor vasoconstrictie en vasodilatatie. | | Tunica interna | De binnenste laag van de wand van bloedvaten, bestaande uit endotheel en een basaal membraan. | | Basale lamina | Een dun membraan dat de endotheliale cellen van de tunica interna ondersteunt. |

# Algemene structuur van het zenuwstelsel en neuronen Dit deel behandelt de algemene organisatie van het centrale en perifere zenuwstelsel, met een focus op neuronen als de basiseenheden van het zenuwstelsel. ## 1. Algemene structuur van het zenuwstelsel en neuronen ### 1.1 Organisatie van het zenuwstelsel Het zenuwstelsel is grofweg onder te verdelen in het centrale zenuwstelsel (CZS) en het perifere zenuwstelsel (PZS) [7](#page=7). #### 1.1.1 Centraal zenuwstelsel (CZS) Het CZS bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg (#page=7, 9). Het CZS is verantwoordelijk voor de verwerking van informatie (#page=11, 12) [11](#page=11) [12](#page=12) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 1.1.2 Perifeer zenuwstelsel (PZS) Het PZS omvat alle zenuwen buiten het CZS. Dit systeem verzamelt informatie uit de omgeving (zowel de interne als de externe omgeving) en stuurt signalen naar de skeletspieren en organen (#page=8, 11). Het PZS kan verder worden onderverdeeld in het somatische zenuwstelsel (vrijwillige beweging van skeletspieren) en het autonome zenuwstelsel (onvrijwillige beweging van gladde spieren en klieren) [10](#page=10) [11](#page=11) [7](#page=7) [8](#page=8). > **Tip:** Het autonome zenuwstelsel wordt ook wel het "autonoom" of "niet te controleren" zenuwstelsel genoemd [7](#page=7). #### 1.1.3 Informatieverwerking in het zenuwstelsel Informatie wordt in het zenuwstelsel verwerkt via afferente impulsen (sensorische input) die vanuit receptoren komen, en efferente impulsen (motorische output) die naar effectoren (zoals skeletspieren) gaan, met tussenliggende verwerking in het CZS (#page=11, 86, 87). Pijn, geluid en zicht zijn voorbeelden van sensorische input die cruciaal zijn voor overleving en gevaarherkenning [11](#page=11) [86](#page=86) [87](#page=87). ### 1.2 Neuronen: de basiseenheden van het zenuwstelsel Neuronen, ook wel zenuwcellen genoemd, zijn de fundamentele functionele eenheden van de hersenen en het zenuwstelsel. Ze zijn gespecialiseerd in het ontvangen, verwerken en doorgeven van elektrische en chemische signalen (#page=12, 13) [12](#page=12) [13](#page=13). #### 1.2.1 Anatomie van een neuron Een typisch neuron bestaat uit verschillende delen: * **Cellichaam (Perikaryon):** Bevat de kern (nucleus) en andere organellen, zoals het kernlichaampje (nucleolus) en het Nissl-substantie (Barr-lichaam) (#page=12, 13, 15). Het cellichaam is het metabole centrum van de cel [12](#page=12) [13](#page=13) [15](#page=15). * **Dendrieten:** Korte, vertakte uitlopers die signalen van andere neuronen ontvangen en naar het cellichaam geleiden (#page=12, 13, 14). De vorm van de dendrieten kan sterk variëren, wat leidt tot verschillende neuronvormen [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [17](#page=17). * **Axon (neuriet):** Een lange uitloper die signalen weg van het cellichaam geleidt (#page=12, 13). Axonen kunnen vertakkingen hebben (collateral axon). Het begin van het axon, waar het uit het cellichaam ontspringt, wordt de axonheuvel (axon hillock) genoemd (#page=12, 13, 15). Axonen kunnen eindigen in terminale knoppen (terminal bouton) die synapsen vormen [12](#page=12) [13](#page=13) [15](#page=15). * **Myelineschede:** Een isolerende laag rondom het axon, gevormd door oligodendrocyten in het CZS en Schwanncellen in het PZS (#page=13, 24, 25). De myelineschede bevordert de snelheid van signaaloverdracht en voorkomt signaalverlies naar naburige axonen (#page=24, 25). Tussen de segmenten van de myelineschede bevinden zich insnoeringen genaamd de knopen van Ranvier (Node of Ranvier) [13](#page=13) [14](#page=14) [24](#page=24) [25](#page=25). > **Tip:** Neuronen bestaan uit een cellichaam met een lange uitloper (axon), omgeven door een isolatielaag (myeline). Het correct kunnen tekenen van een neuron is een veelvoorkomende examenvraag [13](#page=13). #### 1.2.2 Synapsen Synapsen zijn de contactpunten tussen neuronen, waar informatie wordt overgedragen. Axonen kunnen eindigen op andere neuronen (axodendritische synapse) of op spieren (motorische eindplaat op dwarsgestreepte spieren). Alle neuronen zijn direct of indirect met elkaar verbonden via synapsen [14](#page=14) [15](#page=15) [19](#page=19). #### 1.2.3 Typen neuronen Er zijn verschillende typen neuronen te onderscheiden, gebaseerd op hun morfologie en functie [18](#page=18): * **Multipolair neuron:** Het meest voorkomende type, met meerdere dendrieten en één axon. Voorbeelden zijn motorneuronen in het ruggenmerg en piramidale cellen (#page=15, 18, 20) [15](#page=15) [18](#page=18) [20](#page=20). * **Bipolair neuron:** Heeft één dendriet en één axon die uit tegenovergestelde zijden van het cellichaam komen. * **Unipolair neuron:** Heeft één uitloper die zich splitst in een axon en een dendriet. * **Andere gespecialiseerde types:** Piramidale cellen, Purkinje-cellen (gevonden in de kleine hersenen en belangrijk voor coördinatie van bewegingen), spoelvormige cellen, ovale cellen en korrelcellen zijn ook beschreven (#page=18, 20) [18](#page=18) [20](#page=20). > **Tip:** De Purkinje-cel is specifiek gelokaliseerd in de kleine hersenen en speelt een rol bij de coördinatie van bewegingen [18](#page=18). ### 1.3 Neuroglia: ondersteunende cellen van het zenuwstelsel Naast neuronen bevat het zenuwstelsel ook neuroglia, of steuncellen, die essentieel zijn voor de functie en het onderhoud van neuronen. Er zijn verschillende typen neuroglia, zowel in het CZS als in het PZS (#page=50, 52, 144) [50](#page=50) [52](#page=52). #### 1.3.1 Neuroglia in het Centrale Zenuwstelsel (CZS) * **Astrocyten:** Bieden voeding, steun en bescherming aan neuronen. Ze handhaven de bloed-hersenbarrière, reguleren neurotransmitterspiegels rond synapsen, controleren ionenconcentraties en bieden metabole ondersteuning (#page=50, 144) [50](#page=50). * **Oligodendrocyten:** Vormen de myelineschede rond axonen in het CZS en dragen bij aan het structurele raamwerk van het CZS (#page=50, 52, 144) [50](#page=50) [52](#page=52). * **Microglia:** Fungeren als de immuuncellen van de hersenen. Ze verwijderen dode cellen en pathogenen door middel van fagocytose, bewaken het weefsel en ondersteunen de myelinevorming door oligodendrocyten (#page=50, 51, 144) [50](#page=50) [51](#page=51). * **Ependymcellen:** Bekleden de ventrikels van de hersenen en het centrale kanaal van het ruggenmerg en zijn betrokken bij de productie van hersenvocht (CSF) (#page=52, 144) [52](#page=52). #### 1.3.2 Neuroglia in het Perifere Zenuwstelsel (PZS) * **Schwanncellen:** Vormen de myelineschede rond axonen in het PZS. Ze zijn ook betrokken bij het onderhoud en de regeneratie van neuronen na letsel (#page=50, 52, 144) [50](#page=50) [52](#page=52). * **Satellietcellen:** Omringen de cellichamen van neuronen in ganglia en reguleren de neurotransmitterspiegels (#page=52, 144) [52](#page=52). > **Tip:** Een belangrijke examenvraag betreft het verschil tussen een oligodendrocyte (CZS) en een Schwanncel (PZS) in hun rol bij myelinevorming [50](#page=50). ### 1.4 Termen van richting in de anatomie van het zenuwstelsel Verschillende termen worden gebruikt om locaties en oriëntaties binnen het zenuwstelsel te beschrijven: * **Anterior/Ventraal:** Aan de voorzijde (buikzijde) (#page=5, 6) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Posterior/Dorsaal:** Aan de achterzijde (#page=5, 6) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Superior/Craniaal:** Aan de bovenzijde (schedelzijde) (#page=5, 6) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Inferior:** Aan de onderzijde (#page=5, 6) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Caudal:** In de meest onderste positie (staartzijde) (#page=5, 6) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Rostraal:** Aan de voorzijde (neus-uiteinde) (#page=5, 6) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Mediaal:** Dicht bij of richting het midden (#page=5, 6) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Median:** In het midden, de middenlijn [6](#page=6). * **Lateraal:** Naar de zijkant toe (weg van het midden) (#page=5, 6) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Ipsilateraal:** Aan dezelfde zijde [6](#page=6). * **Contralateraal:** Aan de tegenovergestelde zijde [6](#page=6). * **Bilateraal:** Aan beide zijden [6](#page=6). ### 1.5 Structuur van het ruggenmerg Het ruggenmerg is een centraal onderdeel van het CZS en wordt beschermd door de hersenvliezen (meninges: dura mater, arachnoidea, pia mater) en hersenvocht. Het ruggenmerg bevat witte stof (bestaande uit axonen) en grijze stof (bestaande uit cellichamen) (#page=38, 40, 41, 56, 57). De grijze stof in het ruggenmerg heeft de karakteristieke vlindervorm [38](#page=38) [40](#page=40) [41](#page=41) [56](#page=56) [57](#page=57). * **Grijze stof:** Bevat de dorsale hoorn (sensorisch), ventrale hoorn (motorisch) en de laterale hoorn (autonoom) (#page=38, 56) [38](#page=38) [56](#page=56). * **Witte stof:** Bestaat uit zenuwvezelbanen (tracten) die impulsen geleiden [41](#page=41). * **Centrale kanaal:** Bevat cerebrospinale vloeistof die zenuwcellen voedt [41](#page=41). * **Ruggengraatzenuwen:** Bestaan uit sensorische en motorische wortels, die samenkomen om gemengde spinale zenuwen te vormen. De dorsale wortel bevat een ganglia, een cluster van zenuwcellichamen van sensorische neuronen (#page=39, 41) [39](#page=39) [41](#page=41). > **Tip:** De grijze stof in het ruggenmerg is omgekeerd in vergelijking met de hersenen [57](#page=57). > **Tip:** Zenuwwortels (anterieure wortel) kunnen deel uitmaken van plexussen en perifere zenuwen [48](#page=48). ### 1.6 Motorische eenheden Een motorische eenheid bestaat uit een motorneuron en alle spiervezels die het innerveert. Axonen van motorneuronen lopen vanuit het ruggenmerg naar de spieren. Motorische eenheden variëren in grootte, van kleine eenheden die fijne motoriek mogelijk maken tot grote eenheden voor krachtige bewegingen [86](#page=86) [88](#page=88) [89](#page=89). --- # Hersenen: anatomie en functies van de verschillende kwabben en gebieden Dit onderwerp biedt een gedetailleerde anatomische en functionele beschrijving van de menselijke hersenen, met specifieke aandacht voor de cerebrum, hersenstam, cerebellum en diencephalon, en de functies van de verschillende cerebrale kwabben en specifieke hersengebieden [34](#page=34) [60](#page=60) [62](#page=62) [95](#page=95). ### 2.1 Algemene anatomische indeling van de hersenen De hersenen (encephalon) zijn het centrale deel van het centrale zenuwstelsel. Ze kunnen anatomisch worden onderverdeeld in verschillende hoofdstructuren [34](#page=34): * **Cerebrum (grote hersenen):** Bestaat uit de twee cerebrale hemisferen en is de grootste structuur van de hersenen. De buitenkant van de cerebrum bestaat uit grijze stof (hersenschors) en de binnenkant uit witte stof. De cerebrale hemisferen zijn verdeeld in de cortex, subcorticale witte stof, commissuren en basale ganglia [26](#page=26) [34](#page=34) [62](#page=62). * **Diencephalon:** Gelegen onder de cerebrale hemisferen en boven de hersenstam. Het omvat de thalamus, hypothalamus en epithalamus [34](#page=34). * **Hersenstam:** Verbindt de cerebrum en diencephalon met het ruggenmerg. Het bestaat uit de middenhersenen (mesencephalon), pons en medulla oblongata. De hersenstam bevat banen die de ledematen besturen of verbinden [34](#page=34) [64](#page=64). * **Cerebellum (kleine hersenen):** Gelegen aan de achterkant van de hersenen, onder de occipitale kwabben. Het cerebellum bestaat uit de cerebellaire cortex en cerebellaire nuclei [34](#page=34) [78](#page=78) [95](#page=95). Daarnaast wordt het centrale zenuwstelsel onderverdeeld in de hersenen en het ruggenmerg [34](#page=34). #### 2.1.1 Hersenvliezen en bescherming De hersenen worden beschermd door de schedel en de hersenvliezen: de dura mater (hard hersenvlies), arachnoidea (spinnenwebvlies) en pia mater (zacht hersenvlies). De subarachnoïdale ruimte bevindt zich tussen de arachnoidea en pia mater en bevat hersenvocht [54](#page=54). #### 2.1.2 Richtingen en vlakken in de hersenen Voor de beschrijving van de hersenen worden specifieke richtingen en vlakken gebruikt: * **Richting:** Rostraal (naar de neus), caudaal (naar de staart), dorsaal (naar de rug) en ventraal (naar de buik) [21](#page=21) [4](#page=4). * **Vlakken:** Coronaal (loodrecht op de lengteas, als een plak brood), horizontaal (evenwijdig aan de grond) en transversaal (dwarsdoorsnede) [4](#page=4) [79](#page=79) [80](#page=80). #### 2.1.3 Grijze en witte stof * **Grijze stof:** Bevindt zich voornamelijk aan de buitenkant van de hersenen (cortex) en bevat de cellichamen van neuronen. Ook subcorticale gebieden bevatten grijze stof [26](#page=26) [34](#page=34). * **Witte stof:** Bevindt zich aan de binnenkant van de hersenen en bestaat uit de axonen van neuronen, vaak bedekt met myeline. Witte stofbanen kunnen naar alle richtingen lopen en verbinden verschillende hersengebieden [26](#page=26) [30](#page=30) [31](#page=31) [91](#page=91). ### 2.2 Cerebrale hemisferen en kwabben De cerebrale hemisferen zijn de twee grote helften van de hersenen, gescheiden door de longitudinale fissuur. Elke hemisfeer is verdeeld in vier kwabben, vernoemd naar de schedelbeenderen erboven [66](#page=66) [67](#page=67): #### 2.2.1 Frontale kwab (frontaal kwab) * **Locatie:** De meest voorste kwab van de cerebrum [65](#page=65) [66](#page=66) [85](#page=85). * **Functies:** * Coördineren van vrijwillige bewegingen. De primaire motorische cortex bevindt zich ventraal van de centrale sulcus in de frontale kwab [65](#page=65) [74](#page=74). * Impulscontrole en besluitvorming . * Beoordelen van overeenkomsten en verschillen tussen objecten . * Vormen en bewaren van langetermijngeheugens . * Begrijpen van taal, linguïstische herinneringen en spreken . * Emotieregulatie en -expressie [71](#page=71). * Persoonlijkheidsontwikkeling . * Aandachtsregulatie . * Logisch en analytisch probleemoplossend vermogen [71](#page=71). * Onderdeel van associatiecortex [68](#page=68). * **Letsels:** Kunnen leiden tot onvermogen tot besluitvorming, problemen met planning en executieve functies, geheugenverlies, persoonlijkheidsveranderingen, emotionele veranderingen, moeite met sociale signalen en empathie, en veranderingen in motorische vaardigheden. De "motor control strip" met de supplementaire motorische area bevindt zich hier [74](#page=74) [76](#page=76). #### 2.2.2 Pariëtale kwab (pariëtaal kwab) * **Locatie:** Gelegen achter de frontale kwab, gescheiden door de centrale sulcus [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67) [72](#page=72) [85](#page=85). * **Functies:** * Verwerking van sensorische informatie, zoals tast, druk en temperatuur. De primaire somatosensibele cortex bevindt zich postcentraal van de centrale sulcus [65](#page=65) [71](#page=71) [74](#page=74). * Lichaamsbewustzijn . * Ruimtelijke oriëntatie en manipulatie [71](#page=71). * Integratie van sensorische input voor een coherent lichaamsbeeld. * Pariëtale kwabben verwerken signalen van de rechter- en linkerkant van het lichaam [71](#page=71). * Onderdeel van associatiecortex [68](#page=68). * **Letsels:** Kunnen leiden tot neglect van het lichaam en moeilijkheden met het organiseren van ruimte [76](#page=76). #### 2.2.3 Temporale kwab (temporaal kwab) * **Locatie:** Gelegen onder de laterale sulcus (ook wel Sylvian fissuur genoemd), aan de zijkant van de hersenen [65](#page=65) [66](#page=66) [72](#page=72) [85](#page=85). * **Functies:** * Verwerking en perceptie van geluid (auditoire cortex) [29](#page=29) [68](#page=68) [74](#page=74). * Begrip van taal (Wernicke's gebied) [68](#page=68) [73](#page=73) [74](#page=74) [76](#page=76). * Geheugen (o.a. hippocampus en amygdala liggen hier) . * Gezichtsherkenning . * Verwerking van smaak . * Non-verbale functies zoals muziek en kunst [71](#page=71). * **Letsels:** Kunnen leiden tot problemen met het interpreteren van geluiden en Wernicke's afasie (begripsafasie) [73](#page=73) [76](#page=76). #### 2.2.4 Occipitale kwab (occipitaal kwab) * **Locatie:** De achterste kwab van de cerebrum [65](#page=65) [66](#page=66) [72](#page=72) [85](#page=85). * **Functies:** * Primair verantwoordelijk voor de verwerking van visuele informatie (visuele cortex, V1). Visuele input gaat van het oog naar de LGN en dan naar de primaire visuele cortex in de occipitale kwab [33](#page=33) [71](#page=71) [74](#page=74). * **Letsels:** Kunnen leiden tot verlies van het vermogen om objecten visueel te herkennen of problemen met zicht, zoals het zien van "sterretjes" na een klap op het hoofd [71](#page=71) [76](#page=76). #### 2.2.5 Insula * **Locatie:** Een kwab die diep in de laterale sulcus begraven ligt, tussen de temporale, frontale en pariëtale kwabben. De precieze functies zijn nog onderwerp van onderzoek, maar wordt geassocieerd met bewuste waarneming, emotie, homeostase en zelfbewustzijn [66](#page=66). ### 2.3 Specifieke hersengebieden en hun functies #### 2.3.1 Broca's gebied * **Locatie:** Gelegen in de frontale kwab, meestal in de linkerhersenhelft [68](#page=68) [73](#page=73) [74](#page=74) [76](#page=76). * **Functie:** Het motorische spraakcentrum, cruciaal voor de productie van taal (spreken) [68](#page=68) [73](#page=73). * **Letsels:** Veroorzaken expressieve afasie (Broca's afasie), gekenmerkt door moeite met het vormen van woorden en zinnen [73](#page=73) [76](#page=76). #### 2.3.2 Wernicke's gebied * **Locatie:** Gelegen in de temporale kwab, meestal in de linkerhersenhelft [68](#page=68) [73](#page=73) [74](#page=74) [76](#page=76). * **Functie:** Het sensorische spraakcentrum, essentieel voor het begrijpen van gesproken en geschreven taal [68](#page=68) [73](#page=73) [76](#page=76). * **Letsels:** Veroorzaken receptieve afasie (Wernicke's afasie), gekenmerkt door moeite met het begrijpen van taal, hoewel de spraak vloeiend kan zijn [73](#page=73) [76](#page=76). #### 2.3.3 Corpus Callosum * **Locatie:** Een brede band van witte stof die de linker- en rechterhersenhelft met elkaar verbindt [64](#page=64) [82](#page=82). * **Functie:** Faciliteert communicatie en informatie-uitwisseling tussen de twee hemisferen [30](#page=30). * **Aandoeningen:** Corpus callosum agenesie (afwezigheid) kan leiden tot beperkingen in mentale en fysieke ontwikkeling, hand-oogcoördinatie en auditief/visueel geheugen [84](#page=84). #### 2.3.4 Thalamus * **Locatie:** Een deel van het diencephalon, gelegen in het centrum van de hersenen [34](#page=34) [64](#page=64) [96](#page=96) [97](#page=97). * **Functie:** Wordt beschouwd als de "poort naar de hersenschors". Alle sensorische informatie (behalve reuk) die de cerebrale cortex bereikt, passeert eerst via een thalamuskern. De thalamus is ook betrokken bij het verwerken en "editen" van deze informatie. Het bevat vele nuclei die gespecialiseerd zijn voor specifieke informatie (bv. visuele, auditieve) . #### 2.3.5 Hypothalamus * **Locatie:** Gelegen onder de thalamus in het diencephalon [34](#page=34) [64](#page=64) [99](#page=99). * **Functie:** Het belangrijkste controlecentrum voor het autonome zenuwstelsel en vitale lichaamsfuncties . * Reguleert hartslag, bloeddruk en gastro-intestinale functies . * Controleert lichaamstemperatuur, honger en dorst . * Betrokken bij emotionele reacties, zoals plezier, woede en angst . * Reguleert slaap-waakcycli (circadiaan ritme) . * Controleert het endocriene systeem via de hypofyse . * Speelt een rol bij geheugenvorming . #### 2.3.6 Cerebellum * **Locatie:** Aan de achterkant en onderkant van de hersenen, achter de hersenstam [34](#page=34) [60](#page=60) [78](#page=78) [95](#page=95) [97](#page=97) [98](#page=98). * **Functie:** Primair verantwoordelijk voor de coördinatie van motorische bewegingen, balans, houding en fijne motoriek. Het verfijnt motorische commando's om vloeiende en nauwkeurige bewegingen mogelijk te maken [27](#page=27). #### 2.3.7 Hersenstam (Midbrain, Pons, Medulla Oblongata) * **Locatie:** Verbindt de cerebrum met het ruggenmerg [34](#page=34) [64](#page=64). * **Functies:** * **Midbrain (middenhersenen):** Betrokken bij visuele en auditieve reflexen (corpora quadrigemina) en motorische controle. Bevat zenuwbanen [97](#page=97). * **Pons:** Fungeert als een "brug" tussen verschillende delen van de hersenen en het cerebellum. Bevat ademhalingscentra (pneumotaxisch en apneuïstisch centrum) [64](#page=64) [97](#page=97) [98](#page=98). * **Medulla Oblongata (verlengde merg):** Reguleert vitale autonome functies zoals ademhaling, hartslag en bloeddruk. Het is het begin van het ruggenmerg [64](#page=64) [97](#page=97) [98](#page=98). * **Letsels:** Letsels in de hersenstam kunnen ernstige functionele beperkingen veroorzaken [34](#page=34). ### 2.4 De hersenen zijn georganiseerd op basis van functie De hersenen tonen een hoge mate van functionele organisatie, waarbij specifieke gebieden gespecialiseerd zijn voor bepaalde taken. Neuronen die betrokken zijn bij dezelfde functie liggen vaak dicht bij elkaar. Witte stofbanen zijn essentieel voor de communicatie tussen deze gebieden, ook tussen de linker- en rechterhersenhelft [28](#page=28) [30](#page=30) [70](#page=70) [77](#page=77) [91](#page=91). > **Tip:** Het concept van "somatotopie" is belangrijk: de rangschikking van neuronen in de hersenschors correspondeert met de ruimtelijke organisatie van het lichaam, zoals de rangschikking van tonen in de primaire auditieve cortex [29](#page=29). ### 2.5 Taalgebieden Taalfuncties zijn overwegend gelokaliseerd in de linkerhersenhelft. De twee belangrijkste taalcentra zijn Broca's gebied (motorisch) en Wernicke's gebied (sensorisch), die verbonden zijn via de arcuate fasciculus [68](#page=68) [73](#page=73) [74](#page=74). ### 2.6 Motorische en sensorische gebieden De motorische cortex bevindt zich in de frontale kwab (precentrale gyrus) en de somatosensibele cortex in de pariëtale kwab (postcentrale gyrus). Deze gebieden zijn georganiseerd somatotopisch, waarbij verschillende lichaamsdelen worden gerepresenteerd. Beweging van de ledematen wordt aangestuurd door motorische gebieden in de frontale kwab [65](#page=65) [71](#page=71) [96](#page=96). ### 2.7 Evolutie van de hersenen De evolutie van de prefrontale cortex, met name bij primaten, toont een significante toename in omvang en complexiteit bij Homo sapiens. Dit weerspiegelt de toename in cognitieve functies zoals planning en probleemoplossing. De hersenen zijn als een "golfplaat" omdat hun oppervlakte aanzienlijk vergroot is door groeven en windingen, wat resulteert in een groter aantal neuronen [27](#page=27). --- # Ruggenmerg: structuur, functies en zenuwbanen Het ruggenmerg dient als een cruciaal geleidingspad voor informatie tussen de hersenen en de rest van het lichaam, en fungeert tevens als een centrum voor reflexen. ### 3.1 Anatomische structuur van het ruggenmerg Het centrale zenuwstelsel (CZS) bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Het ruggenmerg bevindt zich in het wervelkanaal van de wervelkolom en loopt van het achterhoofdsgat (foramen magnum) tot aan het niveau van de eerste of tweede lumbale wervel (L1 of L2) [58](#page=58) [59](#page=59) [9](#page=9). #### 3.1.1 Grijze en witte stof De dwarsdoorsnede van het ruggenmerg toont een vlinder- of H-vormige configuratie van grijze stof, omgeven door witte stof. Deze structuur is omgekeerd ten opzichte van de cortex van de hersenen [38](#page=38) [56](#page=56) [57](#page=57). * **Grijze stof:** Bestaat voornamelijk uit cellichamen van neuronen, dendrieten en onbewapende axonen. In het ruggenmerg wordt de grijze stof onderverdeeld in [40](#page=40): * **Dorsale hoornen (posterior):** Ontvangen sensorische informatie [38](#page=38) [56](#page=56) [57](#page=57). * **Ventrale hoornen (anterior):** Bevatten motorneuronen die spieren innerveren [38](#page=38) [56](#page=56) [57](#page=57). * **Laterale hoornen:** Aanwezig in de thoracale en bovenste lumbale segmenten, en bevatten preganglionaire autonome neuronen [56](#page=56). * **Grijze commissuur:** Verbindt de linker- en rechterhelft van de grijze stof [56](#page=56). * **Witte stof:** Bestaat voornamelijk uit gemyeliniseerde axonen, georganiseerd in zenuwbanen of tracts. De witte stof wordt onderverdeeld in [40](#page=40) [56](#page=56): * **Funiculi (kolommen):** * **Posterior funiculus:** Bevat de gracilis en cuneatus tracts voor proprioceptie, diepe tast en vibratie [56](#page=56) [61](#page=61). * **Lateral funiculus:** Bevat de corticospinale tractus en spinothalamische tractus [39](#page=39) [56](#page=56). * **Anterior funiculus:** Bevat diverse opstijgende en dalende banen [56](#page=56). * **Nerve fibre tracts:** Bundels van axonen die signalen geleiden [41](#page=41). #### 3.1.2 Zenuwbanen (Tracts en Commissuren) Verbindingen tussen groepen neuronen in het CZS worden gevormd door gebundelde axonen, genaamd tracts (fasciculi). Verzamelingen van tracts in het ruggenmerg worden kolommen (funiculi) genoemd [35](#page=35). * **Tracts:** Kunnen dalend (bv. van cerebrum naar hersenstam of ruggenmerg) of opstijgend (bv. van ruggenmerg naar cerebrum) zijn. Deze banen kunnen het CZS kruisen (decussatio) [35](#page=35). * Voorbeelden van tracts zijn de corticospinale tractus (motorisch) en de spinothalamische tractus (sensorisch) [39](#page=39). * **Commissuren:** Horizontale (laterale) verbindingen van axonen die de linker- en rechterkant van dezelfde hersenregio verbinden. Voorbeelden in de hersenen zijn de corpus callosum, anterior commissuur en posterior commissuur. Het ruggenmerg heeft ook een anterior witte commissuur [35](#page=35) [36](#page=36). * **Decussatie:** Verwijst naar zenuwvezels die het sagittale vlak kruisen van de ene naar de andere kant van het CZS en verschillende hersenregio's verbinden. Een belangrijk principe is 'crossed representation': de rechterkant van de hersenen ontvangt informatie over en controleert motorische functies van de linkerkant van de wereld, en vice versa [32](#page=32) [35](#page=35) [36](#page=36). #### 3.1.3 Meninges en Cerebrospinale Vocht (CSV) Het ruggenmerg wordt beschermd door drie lagen bindweefsel, de meninges, die ook de hersenen bekleden [41](#page=41): * **Dura mater:** De buitenste, taaie laag [40](#page=40). * **Arachnoid mater:** De middelste, spinragachtige laag [40](#page=40). * **Pia mater:** De binnenste, fijnmazige laag die nauw de structuur van het ruggenmerg volgt [40](#page=40) [41](#page=41) [57](#page=57). Tussen de arachnoid mater en pia mater bevindt zich de subarachnoïdale ruimte, gevuld met cerebrospinaal vocht (CSV), ook wel liquor genoemd. Het CSV beschermt tegen hoofdletsel, voorziet de hersenen van voeding en transporteert hormonen. Het CSV vult tevens het centrale kanaal van het ruggenmerg en voorziet zenuwcellen van voeding. Een volwassen persoon heeft ongeveer 150 ml CSV en het bevat glucose, eiwitten, melkzuur, ureum, kationen en anionen [40](#page=40) [41](#page=41) [92](#page=92). #### 3.1.4 Structuur van ruggenmergzenuwen Elke spinale zenuw heeft een dorsale (sensorische) wortel met een ganglion (dorsal root ganglion), dat een cluster van zenuwcellichamen bevat. Bundels van axonen die van de voorkant van het ruggenmerg vertrekken, vormen de motorische (ventrale) wortels. De spinale zenuwen zijn gemengd, wat betekent dat ze zowel sensorische als motorische vezels bevatten. De spinale zenuwen worden geïnnerveerd door zenuwen die concentrisch gerangschikt zijn [10](#page=10) [39](#page=39) [41](#page=41) [56](#page=56) [57](#page=57). ### 3.2 Functies van het ruggenmerg Het ruggenmerg heeft drie hoofdfuncties [58](#page=58): 1. **Sensorische en motorische innervatie:** Verzorgt de in- en uitvoer van signalen naar het gehele lichaam onder het niveau van het hoofd via de spinale zenuwen [58](#page=58). 2. **Geleidingspad:** Dient als tweeweg communicatiekanaal tussen het lichaam en de hersenen. Dit gebeurt via opstijgende (sensorische) en dalende (motorische) zenuwbanen (tracts) [35](#page=35) [39](#page=39) [58](#page=58). 3. **Reflexcentrum:** Is een belangrijk centrum voor reflexen. Primitieve gedragingen, zoals de reflexmatige samentrekking van spieren rond de knie bij percussie van de patellapees, worden gemedieerd door eenvoudige monosynaptische ketens van twee neuronen. Complexere gedragingen vereisen polysynaptische neurale circuits met meerdere neuronen [32](#page=32) [35](#page=35) [58](#page=58). ### 3.3 Informatieverwerking in het Zenuwstelsel Neuronen communiceren met elkaar via synapsen, waarbij chemische transmitters betrokken zijn die excitatie of inhibitie veroorzaken. Een neuron kan duizenden synapsen ontvangen, waardoor het fungeert als een informatieverwerkend apparaat door de exicatoire en inhibitoire inputs te integreren [32](#page=32) [35](#page=35). ### 3.4 Bilaterale Symmetrie en Gekruiste Representatie Een algemeen thema in de neuroanatomie is de bilaterale symmetrie van het zenuwstelsel, het meest duidelijk in de cerebrum en cerebellum, die zijn georganiseerd in linker- en rechterhemisferen. Zelfs meer caudale structuren zoals de hersenstam en het ruggenmerg vertonen bilaterale symmetrie [32](#page=32) [35](#page=35). Gekruiste representatie (decussation) is een ander fundamenteel principe: de rechterkant van de hersenen is verantwoordelijk voor informatie van en motorische controle over de linkerkant van de wereld, en omgekeerd. Dit geldt voor visuele informatie, tastzin, temperatuurzin en proprioceptie [32](#page=32) [35](#page=35). > **Tip:** Begrijpen hoe zenuwbanen het CZS kruisen is essentieel voor het begrijpen van neurologische functies en disfuncties. ### 3.5 Zenuwvezeltypen en hun functie * **Myelineschede:** Zorgt voor isolatie van axonen, voorkomt signaaloverdracht naar naburige axonen en versnelt de signaaloverdracht tot wel 400 km/u [24](#page=24) [25](#page=25). * **Axonen:** Vormen zenuwvezelbundels (tracts) die signalen door het CZS geleiden [40](#page=40). * **Ondersteuning van reflexen:** Het ruggenmerg is een belangrijk centrum voor reflexen, waarbij snelle, onbewuste reacties op prikkels plaatsvinden. Een simpel reflexpad bestaat uit twee neuronen, terwijl complexere reflexen meer neuronen betrekken [32](#page=32) [35](#page=35) [58](#page=58). ### 3.6 Anatomische Locaties en Segmenten * **Cervicale deel:** Cervicale segmenten C1-C8, cervicale zenuwen C1-C8, met een cervicale vergroting [59](#page=59). * **Thoracale deel:** Thoracale segmenten T1-T12, thoracale zenuwen T1-T12 [59](#page=59). * **Lumbale deel:** Lumbale segmenten L1-L5, lumbale zenuwen L1-L5, met een lumbosacrale vergroting [59](#page=59). * **Sacrale deel:** Sacrale segmenten S1-S5, sacrale zenuwen S1-S5 [59](#page=59). * **Coccygeale deel:** Coccygeale segmenten, met het filum terminale en cauda equina [59](#page=59). > **Tip:** De zenuwwortels, die caudaler lopen, moeten steeds langere afstanden afleggen om hun uitgangsgaten te bereiken, omdat het ruggenmerg korter is dan de wervelkolom [47](#page=47). ### 3.7 Uitzonderingen en Nuances Hoewel de gekruiste representatie een algemeen thema is, zijn er functionele uitzonderingen [35](#page=35). ### 3.8 Zenuwbanen in verschillende delen van het CZS * **Ruggenmerg:** Bevat zowel opstijgende als dalende tracts die informatie transporteren [39](#page=39). * **Hersenen:** Bevatten vezelbundels zoals longitudinale fasciculi, commissurale tracts en projectietracts [91](#page=91). > **Tip:** Het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen decussaties (kruisingen binnen het CZS die verschillende regio's verbinden) en commissuren (verbindingen tussen dezelfde regio's aan beide zijden). Een chiasma verwijst naar perifere zenuwkruisingen [36](#page=36). --- # Bloedvoorziening van het zenuwstelsel Het zenuwstelsel, bestaande uit het centrale zenuwstelsel (CZS) en het perifere zenuwstelsel (PZS), is afhankelijk van een continue en adequate bloedtoevoer voor zijn functioneren. Deze bloedtoevoer voorziet de zenuwweefsels van zuurstof en voedingsstoffen en voert afvalstoffen af [10](#page=10). ### 4.1 Arteriële toevoer naar de hersenen De arteriële bloedtoevoer naar de hersenen wordt voornamelijk geleverd door twee paar grote slagaders: de arteriae carotides internae (interne halsslagaders) en de arteriae vertebrales (wervelslagaders) . #### 4.1.1 De arteria carotis interna De arteria carotis interna ontspringt uit de arteria carotis communis. Na het passeren van het rotsbeen, via het kanaal van de halsslagader, penetreert deze de schedelbasis en loopt door de sinus cavernosus. Binnen de schedel, in de buurt van de optische chiasma, splitst de arteria carotis interna zich in de arteria cerebri anterior (voorste hersenslagader) en de arteria cerebri media (middelste hersenslagader). Deze slagaders leveren bloed aan grote delen van de cerebrale hemisferen . Belangrijke takken van de arteria carotis interna in de schedel zijn onder andere: * **Arteria ophthalmica:** Deze voorziet de oogbol en omliggende structuren van bloed . * **Arteria communicans posterior:** Deze verbindt de arteria carotis interna met de posterior cerebral artery (achterste hersenslagader) . * **Arteria cerebri anterior:** Levert bloed aan de mediale zijde van de frontale en pariëtale kwabben . * **Arteria cerebri media:** De grootste tak, die de laterale zijde van de cerebrale hemisferen van bloed voorziet, inclusief grote delen van de temporale, pariëtale en frontale kwabben . #### 4.1.2 De arteriae vertebrales De arteriae vertebrales zijn takken van de arteriae subclaviae (sleutelbeenslagaders). Ze lopen omhoog door de foramina transversaria van de cervicale wervels (C6 tot C1). Na het passeren van de atlas (C1) buigen de vertebrale slagaders naar mediaal en penetreren de dura mater door het foramen magnum . Binnen de schedel convergeren de twee arteriae vertebrales om de arteria basilaris te vormen, die langs de pons loopt . Belangrijke takken van de arteriae vertebrales en de arteria basilaris zijn: * **Arteria spinalis anterior:** Deze ontstaat uit de vertebrale slagaders en loopt naar beneden langs de voorzijde van het ruggenmerg [42](#page=42) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). * **Arteriae spinales posteriores:** Twee slagaders die ook naar beneden lopen langs de achterzijde van het ruggenmerg [42](#page=42) [45](#page=45) [46](#page=46). * **Arteria inferior posterior cerebelli (PICA):** Een belangrijke aftakking van de arteria vertebralis die de inferieure cerebellum voorziet van bloed [42](#page=42). * **Arteria superior anterior cerebelli (SCA):** Ontspringt uit de arteria basilaris en voorziet delen van het cerebellum . * **Arteriae pontinae:** Kleine takken die de pons van bloed voorzien . * **Arteria labyrinthi:** Voorziet het binnenoor van bloed . * **Arteria cerebri posterior:** Ontspringt uit de arteria basilaris en voorziet de occipitale kwab en de inferieure temporale kwab van bloed . #### 4.1.3 De circulus arteriosus cerebri (Cirkel van Willis) De circulus arteriosus cerebri, ook wel de Cirkel van Willis genoemd, is een ringvormige verbinding van slagaders aan de basis van de hersenen. Deze cirkel speelt een cruciale rol in het waarborgen van een continue bloedtoevoer naar de hersenen, zelfs bij vernauwing of occlusie van een van de aanvoerende slagaders . De Cirkel van Willis wordt gevormd door: * De arteriae cerebrales anteriores (die verbonden zijn via de arteria communicans anterior) . * De arteriae cerebrales posteriores (die verbonden zijn met de arteria carotis interna via de arteriae communicantes posteriores) . * De arteriae carotides internae (voorkant van de cirkel) . * De arteria basilaris (die uit de vertebrale slagaders voortkomt, achterkant van de cirkel) . > **Tip:** De Cirkel van Willis is een essentieel overlevingsmechanisme voor de hersenen. De anastomosen (verbindingen) tussen de verschillende slagaders maken redistributie van bloed mogelijk. #### 4.1.4 Bloedvoorziening van het ruggenmerg Het ruggenmerg wordt van bloed voorzien door de arteria spinalis anterior en de arteriae spinales posteriores, die aftakkingen zijn van de vertebrale slagaders en andere regionale slagaders [42](#page=42) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). * **Arteria spinalis anterior:** Deze slagader loopt langs de ventrale middenlijn van het ruggenmerg en voorziet het grootste deel van het ruggenmerg, inclusief de voorste twee derde van de grijze stof, van bloed. Een belangrijke tak die ontspringt uit de arterie van Adamkiewicz, een grote radiculaire slagader, voedt de onderste delen van het ruggenmerg [42](#page=42) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). * **Arteriae spinales posteriores:** Deze twee slagaders lopen langs de dorsale zijde van het ruggenmerg en voorzien de achterste derde van de grijze stof en de witte stof van bloed [42](#page=42) [45](#page=45) [46](#page=46). De arteriële toevoer naar het ruggenmerg is vaak segmentaal en er is een netwerk van radiculaire slagaders die de spinale slagaders aanvullen. Het verlies van bloedtoevoer naar zelfs een klein deel van het ruggenmerg kan leiden tot ernstige neurologische uitval [42](#page=42) [44](#page=44). ### 4.2 Veneuze afvoer uit het zenuwstelsel De veneuze afvoer uit de hersenen vindt plaats via een systeem van sinussen en venen, die uiteindelijk uitmonden in de vena jugularis interna (interne halsader) . #### 4.2.1 Cerebrale sinussen De cerebrale sinussen zijn veneuze kanalen gelegen tussen de twee lagen van de dura mater. Ze verzamelen veneus bloed uit de hersenen en transporteren dit naar de interne halsader . Belangrijke cerebrale sinussen zijn: * **Sinus sagittalis superior:** Loopt langs de bovenrand van de falx cerebri en verzamelt bloed van de bovenste delen van de hemisferen. Hier vindt ook de terugkeer van hersenvocht (CSF) plaats via arachnoïdale granulaties . * **Sinus sagittalis inferior:** Loopt langs de onderrand van de falx cerebri. * **Sinus rectus:** Verbinding tussen de sinus sagittalis inferior en de sinus transversus. * **Confluens sinuum:** Een ontmoetingspunt van de sinus sagittalis superior, sinus rectus en de transversale sinussen . * **Sinus transversus:** Loopt lateraal aan weerszijden van de schedelbasis. * **Sinus sigmoideus:** Vervolg van de sinus transversus, die naar het foramen jugulare leidt . * **Sinus cavernosus:** Een paar sinussen aan weerszijden van het sella turcica, die belangrijke craniale zenuwen en de arteria carotis interna bevatten . * **Sinus sphenoparietalis:** Een kleinere sinus die ook bijdraagt aan de veneuze afvoer . * **Sinus occipitalis:** Loopt langs de occipitale bot . #### 4.2.2 Cerebrale venen Naast de sinussen zijn er ook oppervlakkige en diepe cerebrale venen die veneus bloed afvoeren. * **Oppervlakkige cerebrale venen:** Zoals de venae cerebri superiores, vena cerebri media superficialis (vena sylviana) en de venae anastomoticae (van Trolard en Labbé). Deze venen draineren naar de cerebrale sinussen . * **Diepe cerebrale venen:** Zoals de venae cerebri internae, die samenkomen om de vena magna cerebri (vena van Galen) te vormen. De vena magna cerebri drainert in de sinus rectus . #### 4.2.3 Veneuze afvoer uit het ruggenmerg De veneuze afvoer uit het ruggenmerg geschiedt via een complex netwerk van interne en externe vertebrale venen en spinale venen, die uiteindelijk draineren naar de intervertebrale venen en de epidurale veneuze plexus [ongeciteerd. > **Tip:** Het netwerk van cerebrale sinussen vormt een belangrijke route voor veneuze afvoer en heeft verbindingen met de uitwendige veneuze systemen, wat in zeldzame gevallen kan leiden tot infectieverspreiding. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neuroanatomie | De studie van de anatomie van het zenuwstelsel, inclusief de structuur van de hersenen, het ruggenmerg en de zenuwen. Het verkent de fysieke organisatie van neuronen en andere zenuwcellen. | | Hersenen | Het centrale orgaan van het zenuwstelsel dat complexe functies zoals denken, geheugen, emotie en beweging coördineert. Het is anatomisch opgedeeld in verschillende lobben en structuren. | | Ruggenmerg | Een lang, cilindrisch zenuwstreng die zich vanuit de hersenstam naar beneden uitstrekt, omgeven door de wervelkolom. Het fungeert als een tweerichtingsverkeersweg voor signalen tussen de hersenen en de rest van het lichaam. | | Neuron | De fundamentele functionele eenheid van het zenuwstelsel, een gespecialiseerde cel die zenuwimpulsen doorgeeft. Neuronen bestaan uit een cellichaam, dendrieten en een axon. | | Dendrieten | Korte, vertakte uitlopers van een neuron die signalen van andere neuronen ontvangen en deze naar het cellichaam geleiden. Ze vormen een belangrijk deel van het neuron dat instaat voor receptie. | | Axon | Een lange, vezelachtige uitloper van een neuron die zenuwimpulsen weg van het cellichaam naar andere neuronen, spieren of klieren geleidt. Het uiteinde van het axon kan vertakken in terminale knoppen. | | Myelineschede | Een isolerende laag die rondom veel axonen van neuronen is gewikkeld, gevormd door gliacellen. Deze schede versnelt de geleiding van zenuwimpulsen langs het axon. | | Synaps | De gespecialiseerde spleet of contactpunt waar zenuwimpulsen worden overgedragen van het ene neuron naar het andere, of naar een doelwitcel zoals een spier- of kliercel. | | Centrale zenuwstelsel (CZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Het verwerkt informatie en genereert commando's voor het lichaam. | | Perifere zenuwstelsel (PZS) | Het deel van het zenuwstelsel buiten het CZS, bestaande uit alle zenuwen die de hersenen en het ruggenmerg met de rest van het lichaam verbinden. | | Grijze stof | Het deel van het centrale zenuwstelsel dat voornamelijk bestaat uit neuronale cellichamen, dendrieten en ongemyleerde axonen. Het is betrokken bij informatieverwerking. | | Witte stof | Het deel van het centrale zenuwstelsel dat voornamelijk bestaat uit gemyleerde axonen, die de hersenen en het ruggenmerg verbinden. Het is betrokken bij signaalgeleiding. | | Hersenschors (Cortex cerebri) | De buitenste laag van de cerebrum, gekenmerkt door zijn gegroefde oppervlakte (gyri en sulci), die verantwoordelijk is voor hogere cognitieve functies zoals taal, bewustzijn en geheugen. | | Hersenstam | Het onderste deel van de hersenen dat de middenhersenen, pons en medulla oblongata omvat. Het verbindt de cerebrum en cerebellum met het ruggenmerg en regelt vitale functies. | | Cerebellum | Het deel van de hersenen aan de achterkant, onder de cerebrum, dat verantwoordelijk is voor coördinatie, balans en fijne motoriek. Het verwerkt sensorische informatie en verfijnt motorische commando's. | | Diencephalon | Een deel van het voorhersenen, gelegen tussen de cerebrum en de hersenstam, dat de thalamus en hypothalamus omvat. Het speelt een rol bij sensorische verwerking en hormonale regulatie. | | Thalamus | Een kern van grijze stof in het diencephalon, die fungeert als een doorgeefstation voor sensorische informatie naar de hersenschors. Het is betrokken bij bewustzijn, slaap en waakzaamheid. | | Hypothalamus | Een gebied in het diencephalon, onder de thalamus, dat een sleutelrol speelt bij de regulatie van autonome functies zoals lichaamstemperatuur, honger, dorst en hormoonafgifte via de hypofyse. | | Grijze commissuur | Een dwarsverbinding van zenuwvezels die de linker en rechter zijde van de grijze stof in het ruggenmerg met elkaar verbindt, en die het centrale kanaal omgeeft. | | Meninges | De drie beschermende membranen (dura mater, arachnoïd mater, pia mater) die de hersenen en het ruggenmerg omhullen. Ze bieden mechanische bescherming en bevatten de cerebrospinale vloeistof. | | Cerebrospinale vloeistof (CSV) | Een heldere vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft en vult in de ventrikels en subarachnoïdale ruimte. Het biedt bescherming, voeding en helpt bij het verwijderen van afvalstoffen. | | Tractus (vezelbundel) | Een bundel van axonen in het centrale zenuwstelsel die signalen tussen verschillende hersengebieden of tussen de hersenen en het ruggenmerg geleidt. | | Commissuur | Een verbinding van axonen die de linker en rechter zijde van een bepaald hersengebied met elkaar verbindt, zoals het corpus callosum tussen de cerebrale hemisferen. | | Decussatie | Het kruisen van zenuwvezels van de ene lichaamshelft naar de andere binnen het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot contralaterale controle en verwerking van informatie. | | Motorneuron | Een neuron dat signalen vanuit het centrale zenuwstelsel naar spieren of klieren geleidt om beweging of afscheiding te veroorzaken. | | Sensorisch neuron | Een neuron dat signalen van receptoren in het lichaam naar het centrale zenuwstelsel geleidt, zoals pijn, aanraking of temperatuur. | | Bloedvat | Een kanaal waardoor bloed stroomt, waaronder slagaders (arteriën), aders (venen) en haarvaten (capillairen), essentieel voor de zuurstof- en nutriëntentoevoer naar zenuwweefsel. | | Arterie | Een bloedvat dat zuurstofrijk bloed van het hart af transporteert naar de rest van het lichaam. | | Vene | Een bloedvat dat zuurstofarm bloed terug naar het hart transporteert. | | Cirkel van Willis | Een ring van bloedvaten aan de basis van de hersenen die de anterior en posterior circulaties met elkaar verbindt, waardoor een redundante bloedtoevoer wordt verzekerd. | | Neuroglia (gliacellen) | Ondersteunende cellen van het zenuwstelsel die neuronen helpen, inclusief astrocytfen, oligodendrocyten, microglia en ependymcellen in het CZS, en Schwanncellen en satellietcellen in het PZS. | | Astrocyt | Een type neurogliacel in het CZS dat steun verleent, de bloed-hersenbarrière helpt vormen en betrokken is bij de voeding en regulatie van de chemische omgeving rond neuronen. | | Oligodendrocyt | Een type neurogliacel in het CZS dat de myelineschede rond axonen vormt, wat de signaalgeleiding versnelt. | | Schwanncel | Een type neurogliacel in het PZS dat de myelineschede rond axonen vormt, en dat ook betrokken is bij de regeneratie van beschadigde axonen. |

# Anatomie van het ademhalingsstelsel Dit gedeelte beschrijft de structurele componenten van de luchtwegen, van de neusholte tot de longblaasjes, inclusief ondersteunende structuren zoals het diafragma en de pleura. ### 1.1 Algemene functie en componenten De primaire functie van het ademhalingsstelsel is gasuitwisseling, essentieel voor alle fysiologische reacties die zuurstof nodig hebben. Zonder ademhaling kan het lichaam slechts enkele minuten overleven. Een falend ademhalingsstelsel leidt tot vergiftiging van het lichaam. De hoofdcomponenten van de luchtwegen omvatten: * Neusholte * Mondholte * Pharynx (keelholte) * Larynx (strottenhoofd) * Trachea (luchtpijp) * Bronchi (die kunnen contraheren) * Bronchioli * Alveoli (longblaasjes) * Longcapillairen Ondersteunende structuren zijn onder andere het diafragma en de pleura (longvlies). Aandoeningen zoals astma worden gekenmerkt door vernauwing van de luchtwegen. Het autonome zenuwstelsel speelt een rol: de orthosympaticus zorgt voor het verwijden van de bronchiën (bv. bij vluchten), terwijl de parasympaticus zorgt voor het terugkeren naar een normale diameter. ### 1.2 De borstholte (cavitas thoracis) De borstholte is een korfvormige ruimte, begrensd door de thoracale wervelkolom, de ribben en het sternum. Bij volwassenen is de grootste diameter ter hoogte van de achtste rib. Binnen de borstholte bevinden zich vitale organen zoals het hart en de longen, maar ook de lever en een deel van de maag. De thorax beschermt deze organen en maakt ademhaling mogelijk door volumeveranderingen. Verminderde beweeglijkheid van de thorax, zoals bij de ziekte van Bechterew, kan leiden tot een verminderde vitale longcapaciteit. ### 1.3 Het mediastinum Het mediastinum is de ruimte tussen de twee longen. Het wordt ventraal begrensd door het borstbeen en dorsaal door de wervelkolom. In het mediastinum bevinden zich onder andere het hart, de luchtpijp, de slokdarm, de aorta, grote bloedvaten en zenuwen. ### 1.4 Het diafragma Het diafragma, ook wel middenrif genoemd, vormt de scheiding tussen de borst- en de buikholte. Het is een grote, platte, koepelvormige spier met een centraal peesblad. Boven het diafragma bevinden zich de longen en het hart, terwijl de lever, maag, milt en darmen eronder liggen. ### 1.5 De pleura en pleuraholte De pleura is een dubbel vlies dat de longen omgeeft. Het bestaat uit een binnenblad (longvlies) dat de longen bedekt, en een buitenblad (borstvlies) dat de borstwand bekleedt. Tussen deze twee bladen bevindt zich de pleuraholte. Een dun laagje pleuravocht in deze holte zorgt ervoor dat de pleurabladen soepel langs elkaar heen kunnen glijden tijdens de ademhaling. ### 1.6 Veelvoorkomende symptomen en diagnostiek * **Dyspneu:** Een algemeen woord voor 'moeilijke ademhaling' of kortademigheid, een gevoel van ademnood. * **Tachypneu:** Snelle ademhaling. * **Wheezing:** Piepende ademhaling. * **Dysfonie:** Heesheid. * **Hoesten:** Kan variëren van droog (zonder slijmproductie) tot slijmhoest, kriebelhoest (neurogeen) of kroephoest/blafhoest. **Diagnostisch onderzoek omvat:** * **Longgeluiden:** Beluisteren van de ademhaling. * **Longfunctieonderzoek:** * Spirometrie * Vitale capaciteit * Expiratoire 1-seconde waarde * Functionele restcapaciteit * Piekstroom * Totale longcapaciteit * Provocatietest * **Pulse-oximetrie:** Meet de zuurstofverzadiging in het bloed (normaal 95% - 100%). * Onderzoek van bijholten, neus en keel. ### 1.7 Aandoeningen van de bovenste luchtwegen * **Verkoudheid** * **Allergische rhinitis** * **Sinusitis:** Ontsteking van de bijholten. * **Tonsillitis:** Ontsteking van de amandelen. * **Pharyngitis:** Keelontsteking. * **Laryngitis:** Ontsteking van het strottenhoofd, kan leiden tot heesheid, stemverlies en slikproblemen. ### 1.8 Aandoeningen van de onderste luchtwegen Aandoeningen van de onderste luchtwegen kunnen de gasuitwisseling direct belemmeren. * **Bronchitis:** Ontsteking van de bronchiën. * **Astma:** Een chronische ontsteking van de luchtwegen die leidt tot vernauwing. Symptomen zijn kortademigheid, piepende ademhaling en hoesten. Astma is reversibel, maar kan gevaarlijk zijn. Preventie omvat het vermijden van uitlokkende factoren en medicatietrouw. "Puffers" (inhalatoren) zijn een veelgebruikte behandeling. * **Longlijden door Corona:** Specifieke aantasting van de longen door het coronavirus. * **Longontsteking of Pneumonie:** Ontsteking van de longblaasjes. * **TBC (Tuberculose):** Een bacteriële infectie, vaak van de longen. De Mantoux-test is een diagnostische methode. * **COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease):** Een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Chronische bronchitis is een ontsteking van de bronchiën. Longemfyseem is een chronische longaandoening gekenmerkt door beschadiging en verlies van longblaasjes. Risicofactoren zijn onder andere roken. Behandeling richt zich op niet roken en regelmatig bewegen. * **Mucoviscidose (taaislijmziekte):** Een recessief erfelijke aandoening van exocriene klieren die overmatig taai slijm produceren. In de longen leidt dit tot hoesten, dyspneu en het opgeven van taai slijm. In het maagdarmstelsel kunnen de afvoergangen van de pancreas verstopt raken, waardoor verteringsenzymen het lichaam niet bereiken. Behandeling omvat fysiotherapie, voedingsadviezen, slijmverdunners, luchtwegverwijders, langdurige antibiotica en pancreasenzymen. * **Longembolie:** Ontstaat door een losgeschoten bloedstolsel dat een bloedvat in de longen blokkeert. Symptomen zijn plotselinge benauwdheid, tachypneu, pijn en het ophoesten van slijm of bloed. Behandeling omvat bloedverdunners en soms chirurgie. Preventie bestaat uit bewegen, elastische compressiekousen en antistollingsmiddelen. > **Tip:** Het onderscheid tussen bovenste en onderste luchtwegen is belangrijk omdat aandoeningen in de onderste luchtwegen direct de gasuitwisseling kunnen beïnvloeden. --- # Aandoeningen van de luchtwegen Dit deel behandelt diverse ziekten en aandoeningen die de bovenste en onderste luchtwegen beïnvloeden. ### 2.1 Anatomie en Functie van de Luchtwegen De luchtwegen zijn essentieel voor de gasuitwisseling, die continu nodig is voor fysiologische reacties. Zonder ademhaling kan een mens slechts ongeveer zes minuten overleven. Stelsels die niet meer goed functioneren, kunnen leiden tot vergiftiging van het lichaam. #### 2.1.1 Bovenste Luchtwegen De bovenste luchtwegen omvatten de neusholte, mondholte, pharynx (keelholte) en larynx (strottenhoofd). De neus fungeert als een natuurlijke filter voor ingeademde lucht. #### 2.1.2 Onderste Luchtwegen De onderste luchtwegen bestaan uit de trachea (luchtpijp), bronchiën, bronchiolen en alveoli (longblaasjes). Deze structuren leiden tot de longcapillairen waar de gasuitwisseling plaatsvindt. #### 2.1.3 Ondersteunende Structuren * **Diafragma:** Een koepelvormige spier die de scheiding vormt tussen de borst- en buikholte. Het speelt een cruciale rol bij de ademhaling. * **Pleura (longvlies):** Een dubbel vlies dat de longen omgeeft. Het bestaat uit een binnenblad (longvlies) en een buitenblad (borstvlies). * **Pleuraholte:** De ruimte tussen de twee pleurabladen, gevuld met een dun laagje pleuravocht. Dit zorgt voor soepele beweging van de longen tijdens de ademhaling. #### 2.1.4 De Borstholte (Cavitas Thoracis) De borstholte is een korfvormige ruimte, omsloten door de thoracale wervelkolom, ribben en het sternum. Deze ruimte is van vitaal belang voor ademhaling door haar beweeglijkheid, waardoor het longvolume kan veranderen. Een verminderde beweeglijkheid, zoals bij de ziekte van Bechterew, kan de vitale longcapaciteit beperken. #### 2.1.5 Het Mediastinum Dit is de ruimte tussen de beide longen, begrensd door het borstbeen aan de voorkant en de wervelkolom aan de achterkant. Het mediastinum herbergt vitale organen zoals het hart, de luchtpijp, de slokdarm en grote bloedvaten. ### 2.2 Symptomen en Diagnostiek #### 2.2.1 Veelvoorkomende Symptomen * **Dyspneu:** Een algemeen woord voor 'moeilijke ademhaling' of kortademigheid. * **Tachypneu:** Snelle ademhaling. * **Wheezing:** Piepende ademhaling. * **Dysfonie:** Heesheid. * **Hoesten:** Kan variëren van droge hoest tot slijmhoest, kriebelhoest of kroephoest/blafhoest. #### 2.2.2 Diagnostisch Onderzoek * **Longgeluiden:** Luisteren naar geluiden in de longen. * **Longfunctieonderzoek:** * Spirometrie * Vitale capaciteit * Expiratoire 1-seconde waarde * Functionele restcapaciteit * Piekstroom * Totale longcapaciteit * Provocatietest * **Pulse-oximetrie:** Meet de zuurstofsaturatie in het bloed (normaal 95% - 100%). * Onderzoek van bijholten, neus en keel. ### 2.3 Aandoeningen van de Bovenste Luchtwegen * **Verkoudheid:** Een veelvoorkomende virale infectie van de bovenste luchtwegen. * **Allergische rhinitis:** Ontsteking van het neusslijmvlies door een allergische reactie. * **Sinusitis:** Ontsteking van de bijholten. * **Tonsillitis:** Ontsteking van de amandelen. * **Pharyngitis:** Keelontsteking. * **Laryngitis:** Ontsteking van het strottenhoofd, wat kan leiden tot heesheid, stemverlies en slikproblemen. ### 2.4 Aandoeningen van de Onderste Luchtwegen Aandoeningen van de onderste luchtwegen kunnen de gasuitwisseling ernstig belemmeren. #### 2.4.1 Chronische Obstructieve Pulmonaire Disease (COPD) COPD is een chronische longziekte die de luchtwegen en longblaasjes aantast. Het omvat twee hoofdvormen: * **Chronische Bronchitis:** Chronische ontsteking van de bronchiën. * **Longemfyseem:** Chronische longaandoening gekenmerkt door beschadiging en verlies van longblaasjes. **Risicofactoren:** Roken is de belangrijkste risicofactor. **Behandeling:** Stoppen met roken en regelmatig bewegen zijn cruciaal. > **Tip:** Motivatie speelt een sleutelrol bij het omgaan met COPD. #### 2.4.2 Astma Astma is een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen. **Symptomen:** Kortademigheid, piepende ademhaling en hoesten. **Kenmerken:** De vernauwing van de luchtwegen is reversibel, maar astma kan gevaarlijk zijn. **Preventie:** Het vermijden van uitlokkende factoren en medicatietrouw zijn essentieel. > **Tip:** Puffers worden vaak gebruikt voor de behandeling van astma om de luchtwegen te verwijden. #### 2.4.3 Longontsteking (Pneumonie) Een ontsteking van de longblaasjes, vaak veroorzaakt door een infectie. Dit kan de gasuitwisseling ernstig hinderen. #### 2.4.4 Tuberculose (TBC) Een infectieziekte die voornamelijk de longen aantast, veroorzaakt door de bacterie *Mycobacterium tuberculosis*. De Mantoux-test wordt gebruikt voor diagnostiek. #### 2.4.5 Mucoviscidose (Taaislijmziekte) Een recessief erfelijke aandoening van exocriene klieren, resulterend in de productie van abnormaal taai slijm. **Impact op het lichaam:** * **Longen:** Veroorzaakt hoesten, dyspneu en het ophoesten van taai slijm. * **Maagdarmstelsel:** Verstoort de werking van de pancreas door blokkade van de afvoergangen, waardoor verteringsenzymen de darmen niet bereiken. **Behandeling:** Fysiotherapie, voedingsadviezen, slijmverdunners, luchtwegverwijders, langdurige antibiotica en pancreasenzymen. > **Example:** Nieuwe medicijnen zoals Kaftrio bieden hoop voor patiënten met mucoviscidose. #### 2.4.6 Longembool Een plotselinge blokkade van een bloedvat in de longen door een losgeschoten stolsel. **Symptomen:** Plotselinge benauwdheid, tachypneu, pijn en het ophoesten van slijm of bloed. **Behandeling:** Bloedverdunners en soms een operatie. **Preventie:** Bewegen, elastische compressiekousen en antistollingsmiddelen. #### 2.4.7 Andere Aandoeningen * Longlijden door Corona (COVID-19). Deze aandoeningen kunnen, direct of indirect, de functie van de bovenste en onderste luchtwegen beïnvloeden en de gasuitwisseling in het gedrang brengen. --- # Symptomen en diagnostiek van ademhalingsproblemen Dit gedeelte behandelt de symptomen die wijzen op ademhalingsmoeilijkheden en de bijbehorende diagnostische methoden, inclusief longfunctieonderzoek. ### 3.1 Algemene symptomen van ademhalingsproblemen Ademhalingsproblemen kunnen zich op diverse manieren manifesteren. De meest voorkomende symptomen zijn: * **Dyspneu:** Dit is een algemene term voor 'moeilijke ademhaling' of kortademigheid. Het wordt ervaren als een gevoel van ademnood of de moeilijkheid om normaal te kunnen ademen. * **Tachypneu:** Dit duidt op een snelle ademhaling. * **Wheezing:** Dit is een piepende ademhaling die vaak wordt veroorzaakt door vernauwde luchtwegen. * **Dysfonie:** Dit betekent heesheid, wat kan duiden op een probleem in het strottenhoofd of de stembanden. * **Hoesten:** Hoesten kan verschillende vormen aannemen: * Droge hoest (zonder slijmproductie). * Slijmhoest (met productie van slijm). * Kriebelhoest (vaak neurogeen van aard). * Kro- of blafhoest. > **Tip:** Het onderscheid tussen verschillende hoesttypes kan helpen bij het vaststellen van de oorzaak van ademhalingsproblemen. ### 3.2 Aandoeningen van de bovenste luchtwegen De bovenste luchtwegen omvatten de neusholte, mondholte, pharynx (keelholte), en larynx (strottenhoofd). Problemen hier kunnen leiden tot symptomen zoals: * Verkoudheid * Allergische rhinitis (allergische neusontsteking) * Sinusitis (bijholteontsteking) * Tonsillitis (ontsteking van de keelamandelen) * Pharyngitis (keelontsteking) * Laryngitis (ontsteking van het strottenhoofd), wat zich uit in heesheid, stemverlies en slikproblemen. ### 3.3 Aandoeningen van de onderste luchtwegen De onderste luchtwegen omvatten de trachea (luchtpijp), bronchiën, bronchiolen en alveoli (longblaasjes). Aandoeningen hier beïnvloeden direct de gasuitwisseling en kunnen ernstig zijn. Enkele belangrijke aandoeningen zijn: * **Chronische Bronchitis:** Een ontsteking van de bronchiën, vaak onderdeel van COPD. * **Astma:** Een chronische aandoening waarbij de luchtwegen ontstoken raken en vernauwen, wat leidt tot kortademigheid, piepende ademhaling en hoesten. De vernauwing is doorgaans reversibel. * **Symptomen van Astma:** Kortademigheid, piepende ademhaling, hoesten. * **Preventie:** Het vermijden van uitlokkende factoren en therapietrouw met medicatie (puffers). * **Longontsteking of Pneumonie:** Een ontsteking van de longblaasjes, waardoor de gasuitwisseling verstoord wordt. * **Tuberculose (TBC):** Een infectieziekte die voornamelijk de longen aantast. Diagnostiek kan onder andere de Mantoux-test omvatten. * **COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease):** Een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem. * **Longemfyseem:** Een chronische longaandoening gekenmerkt door beschadiging en verlies van longblaasjes, wat de gasuitwisseling belemmert. * **Behandeling/Management van COPD:** Niet roken, regelmatig bewegen. * **Mucoviscidose (Taaislijmziekte):** Een erfelijke aandoening die exocriene klieren treft en leidt tot de productie van overmatig taai slijm. * **Longen:** Hoesten, dyspneu, opgeven van taai slijm. * **Maagdarmstelsel:** Verstoppen van pancreasafvoergangen, wat de spijsvertering beïnvloedt. * **Behandeling:** Fysiotherapie, voedingsadviezen, medicatie (slijmverdunners, luchtwegverwijders, antibiotica, pancreasenzymen). * **Longembolie:** Ontstaat door een losgeschoten stolsel dat een bloedvat in de longen blokkeert. * **Symptomen:** Plotselinge benauwdheid, tachypneu, pijn, ophoesten van slijm of bloed. * **Behandeling:** Bloedverdunners, eventueel chirurgie. * **Preventie:** Bewegen, elastische compressiekousen, antistollingsmiddelen. > **Tip:** Aandoeningen van de onderste luchtwegen hebben een directere impact op de gasuitwisseling en kunnen levensbedreigend zijn. ### 3.4 Diagnostische methoden bij ademhalingsproblemen Om ademhalingsproblemen te diagnosticeren, wordt gebruik gemaakt van een reeks onderzoeken: * **Longfunctieonderzoek:** Dit meet hoe goed de longen functioneren. Belangrijke parameters zijn: * **Spirometrie:** Een test om de longvolumes en luchtstroomsnelheden te meten. * **Vitale capaciteit:** De maximale hoeveelheid lucht die men na een diepe inademing kan uitademen. * **Expiratoire 1-seconde waarde ($FEV_1$):** De hoeveelheid lucht die men geforceerd kan uitademen in de eerste seconde. * **Functionele restcapaciteit ($FRC$):** Het volume lucht in de longen na een normale uitademing. * **Piekstroom:** De maximale snelheid waarmee lucht uit de longen kan worden geblazen. * **Totale longcapaciteit ($TLC$):** Het totale volume lucht in de longen na een maximale inademing. * **Provocatietest:** Wordt gebruikt om astma te diagnosticeren door het uitlokken van luchtwegvernauwing met specifieke stoffen. * **Pulse-oximetrie:** Een niet-invasieve methode om het zuurstofgehalte in het bloed te meten, uitgedrukt als verzadiging ($SpO_2$). Een normale waarde ligt meestal tussen 95% en 100%. * **Diagnostisch onderzoek van de bovenste luchtwegen:** Dit kan visuele inspectie van de sinussen, neus, keel en het luisteren naar ademhalingsgeluiden omvatten. * **Longgeluiden:** Het beluisteren van de longen met een stethoscoop kan aanwijzingen geven over afwijkingen zoals rhonchi, crepitaties of pleurawrijven. > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met astma zal de spirometrie vaak een verlaagde $FEV_1$/$FVC$ (vitale capaciteit) ratio laten zien, die verbeterd kan worden na toediening van een luchtwegverwijder. * **Beeldvormend onderzoek:** Hoewel niet expliciet benoemd op de gespecificeerde pagina's, is röntgenonderzoek van de borstkas een veelgebruikte diagnostische tool bij verdenking op longontsteking, TBC of andere longaandoeningen. De anatomie van de luchtwegen, inclusief de borstholte (cavitas thoracis), het diafragma, de pleura en de pleuraholte, is essentieel voor het begrijpen van de mechanismen achter ademhalingsproblemen. De beweeglijkheid van de thorax en het middenrif is cruciaal voor een efficiënte ademhaling. Verstoringen in deze structuren kunnen leiden tot verminderde vitale capaciteit. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ademhaling | Het proces waarbij zuurstof wordt opgenomen en koolstofdioxide wordt afgegeven, essentieel voor alle fysiologische reacties in het lichaam. | | Neusholte | Het eerste deel van de luchtwegen dat dient als een natuurlijk filter voor ingeademde lucht, het verwarmen en bevochtigen ervan. | | Pharynx (keelholte) | Het deel van de keel dat zich achter de mond en neusholte bevindt en dient als doorgang voor zowel lucht als voedsel. | | Larynx (strottenhoofd) | Bevat de stembanden en speelt een rol bij het produceren van geluid; ontsteking kan leiden tot heesheid. | | Trachea (luchtpijp) | De buis die lucht transporteert van de larynx naar de bronchiën. | | Bronchiën | De vertakkingen van de luchtpijp die leiden naar de longen; ze kunnen contraheren. | | Bronchiolen | Kleinere vertakkingen van de bronchiën die leiden naar de alveoli. | | Alveoli (longblaasjes) | De microscopische zakjes in de longen waar de gasuitwisseling (zuurstof en koolstofdioxide) plaatsvindt met de longcapillairen. | | Longcapillairen | Zeer fijne bloedvaatjes die de longblaasjes omringen en betrokken zijn bij de gasuitwisseling. | | Diafragma | Een grote, koepelvormige spier die de borstholte scheidt van de buikholte en een cruciale rol speelt bij de ademhaling. | | Pleura (longvlies) | Een dubbel vlies dat de longen omgeeft, bestaande uit een binnen- en buitenblad, wat wrijving tijdens de ademhaling vermindert. | | Pleuraholte | De ruimte tussen de twee bladen van de pleura, die een dun laagje vloeistof bevat. | | Cavitas thoracis (borstholte) | De korfvormige ruimte omsloten door de wervelkolom, ribben en het borstbeen, die vitale organen zoals de longen en het hart beschermt en ademhaling mogelijk maakt. | | Mediastinum | De ruimte tussen de beide longen, waarin zich onder andere het hart, de luchtpijp en de slokdarm bevinden. | | Dyspneu | Een algemeen woord voor kortademigheid, het gevoel van ademnood of moeite met ademhalen. | | Tachypneu | Een verhoogde ademhalingsfrequentie, oftewel sneller ademen dan normaal. | | Wheezing | Een piepend geluid tijdens de ademhaling, vaak veroorzaakt door vernauwde luchtwegen. | | Dysfonie | Heesheid, een afwijking van de stemkwaliteit. | | Longfunctieonderzoek | Een reeks tests om de capaciteit en efficiëntie van de longen te meten, zoals spirometrie. | | Spirometrie | Een methode om de longfunctie te meten door de hoeveelheid lucht die men kan in- en uitademen te registreren. | | Vitale capaciteit | De maximale hoeveelheid lucht die na een volledige inademing geforceerd kan worden uitgeademd. | | Expiratoire 1-seconde waarde | De hoeveelheid lucht die in de eerste seconde van een geforceerde uitademing wordt uitgeademd, een belangrijke indicator voor luchtwegvernauwing. | | COPD (chronische obstructieve longziekte) | Een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem, gekenmerkt door aanhoudende ademhalingsmoeilijkheden. | | Chronische bronchitis | Een ontsteking van de bronchiën die leidt tot aanhoudende hoest met slijmproductie. | | Longemfyseem | Een chronische longaandoening waarbij de longblaasjes beschadigd raken en hun elasticiteit verliezen, wat ademhalen bemoeilijkt. | | Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die zich kenmerkt door terugkerende episodes van kortademigheid, wheezing, hoesten en een beklemd gevoel op de borst. | | Mucoviscidose (taaislijmziekte) | Een erfelijke aandoening die wordt veroorzaakt door een defect in een gen, wat leidt tot de productie van abnormaal taai slijm in verschillende klieren in het lichaam, vooral in de longen en het spijsverteringsstelsel. | | Longembool | Een bloedstolsel dat zich losmaakt en naar de longen reist, waar het een bloedvat kan blokkeren, wat leidt tot plotselinge benauwdheid en pijn op de borst. |

# Spieren van de rug en hun functie Dit onderwerp behandelt diverse spieren in de rug, waaronder delen van de erector spinae groep, en beschrijft hun specifieke functies met betrekking tot dorsale extensie en laterale flexie. ### 1.1 De erector spinae groep De erector spinae groep is een verzameling spieren die verantwoordelijk zijn voor het rechthouden van de wervelkolom en het uitvoeren van extensie- en laterale flexiebewegingen. Binnen deze groep worden verschillende spieren onderscheiden, elk met een specifieke anatomische locatie en bijdrage aan de rugfunctie [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.1.1 Onderverdeling van de erector spinae De erector spinae groep kan worden onderverdeeld in drie hoofdcomponenten die langs de wervelkolom lopen: * **M. iliocostalis:** Deze spier vormt de meest laterale component van de erector spinae [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3). * **M. iliocostalis lumborum:** Gevormd door laterale vertakkingen van de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [1](#page=1). * **M. iliocostalis thoracis:** Gevormd door laterale vertakkingen van de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [1](#page=1). * **M. iliocostalis cervicis:** Gevormd door laterale vertakkingen van de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [1](#page=1). * **M. longissimus:** Dit is de middelste en langste spier van de erector spinae [1](#page=1) [2](#page=2). * **M. longissimus thoracis:** Gevormd door laterale vertakkingen van de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [1](#page=1). * **M. longissimus cervicis:** Gevormd door laterale vertakkingen van de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [1](#page=1). * **M. longissimus capitis:** Gevormd door laterale vertakkingen van de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [2](#page=2). * **M. spinalis:** Dit is de meest mediale component, die zich het dichtst bij de doornuitsteeksels bevindt [3](#page=3) [4](#page=4). * **M. spinalis thoracis:** Gevormd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie en laterale flexie [4](#page=4). * **M. spinalis cervicis:** Gevormd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie en laterale flexie [4](#page=4). #### 1.1.2 Andere spieren geassocieerd met de rugfunctie Naast de erector spinae groep zijn er nog andere spieren die een rol spelen bij de bewegingen van de rug en wervelkolom. * **M. splenius:** Deze spier bevindt zich oppervlakkiger dan de erector spinae [2](#page=2). * **M. splenius cervicis:** Gevormd door laterale vertakkingen van de dorsale rami van spinale zenuwen. Verantwoordelijk voor dorsale extensie en laterale flexie [2](#page=2). * **M. splenius capitis:** Gevormd door laterale vertakkingen van de dorsale rami van spinale zenuwen. Verantwoordelijk voor dorsale extensie en laterale flexie [2](#page=2). * **Mm. intertransversarii:** Dit zijn kleine spieren die tussen de dwarsuitsteeksels (processus transversarii) van de wervels liggen [2](#page=2) [3](#page=3). * **Mm. intertransversarii mediales lumborum:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Bijdragen aan dorsale extensie en laterale flexie [2](#page=2). * **Mm. intertransversarii laterales lumborum:** Geïnnerveerd door de ventrale rami van spinale zenuwen. Bijdragen aan dorsale extensie en laterale flexie [2](#page=2). * **Mm. intertransversarii posteriores cervicis:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Bijdragen aan dorsale extensie en laterale flexie [3](#page=3). * **Mm. levatores costarum:** Deze spieren verbinden de wervels met de ribben [3](#page=3). * **Mm. levatores costarum breves:** Geïnnerveerd door zowel de dorsale als ventrale rami van spinale zenuwen. Bijdragen aan dorsale extensie en laterale flexie [3](#page=3). * **Mm. levatores costarum longi:** Geïnnerveerd door zowel de dorsale als ventrale rami van spinale zenuwen. Bijdragen aan dorsale extensie en laterale flexie [3](#page=3). * **Mm. interspinales:** Deze spieren bevinden zich tussen de doornuitsteeksels (processus spinosi) van aangrenzende wervels [3](#page=3). * **Mm. interspinalis cervicis:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie en laterale flexie [3](#page=3). * **Mm. interspinalis lumborum:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie en laterale flexie [3](#page=3). * **Mm. rotatores:** Deze diepe spieren lopen van een doornuitsteeksel naar de dwarsuitsteeksel van de wervel er boven [4](#page=4). * **Mm. rotatores breves:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Bijdragen aan dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [4](#page=4). * **Mm. rotatores longi:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Bijdragen aan dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [4](#page=4). * **M. multifidus:** Dit is een van de diepste rugspieren, gelegen mediaal van de erector spinae [4](#page=4). * **M. multifidus:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [4](#page=4). * **M. semispinalis:** Deze spier ligt bovenop de multifidus en is een van de oppervlakkigere diepe spieren [5](#page=5). * **M. semispinalis thoracis:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [5](#page=5). * **M. semispinalis cervicis:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [5](#page=5). * **M. semispinalis capitis:** Geïnnerveerd door de dorsale rami van spinale zenuwen. Functie is dorsale extensie bij tweezijdige contractie en laterale flexie naar de ipsilaterale zijde bij eenzijdige contractie [5](#page=5). ### 1.2 Algemene functies van de rugspieren De spieren die in de rug gelegen zijn, vervullen hoofdzakelijk twee belangrijke functies: * **Dorsale extensie:** Dit is het naar achteren bewegen van de wervelkolom, oftewel het hol maken van de rug. Bij tweezijdige contractie van de spieren van de erector spinae groep en gerelateerde spieren, wordt de romp in extensie gebracht [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). * **Laterale flexie:** Dit is het zijwaarts buigen van de romp. Bij eenzijdige contractie van deze spieren treedt er een flexie op naar de zijde van de aangespannen spieren (ipsilaterale zijde) [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** Hoewel de m. obliquus externus abdominis en m. obliquus internus abdominis buikspieren zijn, dragen ze bij aan de rompstabiliteit en -beweging, inclusief laterale flexie en rotatie, en ventrale flexie van de romp. Dit benadrukt de interconnectiviteit van de romp- en rugspieren [5](#page=5). --- # Buikspieren en hun rol bij rompbewegingen De buikspieren spelen een cruciale rol bij diverse rompbewegingen, waaronder rotatie, flexie en het genereren van buikpers [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.1 Spieren van de buikwand en hun functies De primaire spieren van de buikwand die bij rompbewegingen betrokken zijn, omvatten de obliquus externus abdominis, obliquus internus abdominis, transversus abdominis en rectus abdominis [5](#page=5) [6](#page=6). #### 2.1.1 M. obliquus externus abdominis * **Innervatie:** nn. intercostales, n. iliohypogastricus [5](#page=5). * **Functies:** * Eenzijdige contractie: laterale flexie van de romp en rotatie van de romp [5](#page=5). * Tweezijdige contractie: buikpers, ventrale flexie van de romp, en uitademen [5](#page=5). #### 2.1.2 M. obliquus internus abdominis * **Innervatie:** nn. intercostales, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis [5](#page=5). * **Functies:** * Eenzijdige contractie: laterale flexie van de romp en rotatie van de romp [5](#page=5). * Tweezijdige contractie: buikpers, ventrale flexie van de romp, en uitademen [5](#page=5). #### 2.1.3 M. transversus abdominis * **Innervatie:** nn. intercostales, nn. iliohypogastricus, ilioinguinalis en genitofemoralis [6](#page=6). * **Functies:** * Eenzijdige contractie: rotatie van de romp [6](#page=6). * Tweezijdige contractie: buikpers en uitademen [6](#page=6). #### 2.1.4 M. rectus abdominis * **Innervatie:** nn. intercostalis [6](#page=6). * **Functies:** * Ventrale flexie van de romp [6](#page=6). * Buikpers [6](#page=6). * Uitademen [6](#page=6). ### 2.2 Andere relevante spieren voor rompbewegingen Naast de directe buikspieren dragen ook andere spieren bij aan de stabiliteit en beweging van de romp en het bekken. #### 2.2.1 M. quadratus lumborum * **Innervatie:** n. subcostalis [6](#page=6). * **Functies:** * Eenzijdige contractie: laterale flexie van de romp [6](#page=6). * Tweezijdige contractie: buikpers en uitademen [6](#page=6). #### 2.2.2 M. psoas major (iliopsoas) * **Innervatie:** n. femoralis en directe vertakkingen van de plexus lumbalis [6](#page=6). * **Functies:** * Heupgewricht: flexie en exorotatie [6](#page=6). * Lendenwervelkolom: eenzijdige laterale flexie [6](#page=6). * Tweezijdige contractie: oprichten van de romp vanuit rugligging [6](#page=6). #### 2.2.3 M. iliacus (iliopsoas) * **Innervatie:** n. femoralis en directe vertakkingen van de plexus lumbalis [6](#page=6). * **Functies:** * Heupgewricht: flexie en exorotatie [6](#page=6). * Lendenwervelkolom: eenzijdige laterale flexie [6](#page=6). * Tweezijdige contractie: oprichten van de romp vanuit rugligging [6](#page=6). > **Tip:** Begrijpen hoe de spieren van de buikwand en de omliggende structuren samenwerken, is essentieel voor het analyseren van de biomechanica van de romp. Let op de verschillen in functies tussen eenzijdige en tweezijdige contracties [5](#page=5) [6](#page=6). --- # Spieren van de nek, thorax en bekkenbodem Dit deel van de studiehandleiding behandelt de scalenusspieren, de transversus thoracis en de spieren van de bekkenbodem, en hun specifieke functies bij ademhaling, nekbewegingen en bekkenfunctionaliteit. ### 3.1 Nekspieren: de scalenusspieren De scalenusspieren zijn een groep spieren aan de zijkant van de nek [7](#page=7). #### 3.1.1 M. scalenus anterior * **Innervatie:** Directe vertakkingen van de plexus cervicalis en de plexus brachialis [7](#page=7). * **Functie:** * Bij inademing: Helpt bij het optillen van de bovenste ribben [7](#page=7). * Beweging van de hals: Verantwoordelijk voor ventrale flexie (voorwaartse buiging) van de hals [7](#page=7). #### 3.1.2 M. scalenus medius * **Innervatie:** Directe vertakkingen van de plexus cervicalis en de plexus brachialis [7](#page=7). * **Functie:** * Bij inademing: Helpt bij het optillen van de bovenste ribben [7](#page=7). * Beweging van de hals: Verantwoordelijk voor ventrale flexie van de hals [7](#page=7). #### 3.1.3 M. scalenus posterior * **Innervatie:** Directe vertakkingen van de plexus cervicalis en de plexus brachialis [7](#page=7). * **Functie:** * Bij inademing: Helpt bij het optillen van de bovenste ribben [7](#page=7). * Beweging van de hals: Verantwoordelijk voor ventrale flexie van de hals [7](#page=7). > **Tip:** De scalenusspieren zijn bijkomende ademhalingsspieren die vooral geactiveerd worden tijdens diepe of geforceerde inademing door het ondersteunen van de ribbenkast [7](#page=7). ### 3.2 Thoraxspieren #### 3.2.1 M. transversus thoracis * **Innervatie:** Nn. intercostales [7](#page=7). * **Functie:** Speelt een rol bij de uitademing door het helpen dalen van de ribben [7](#page=7). ### 3.3 Bekkenbodemspieren De bekkenbodemspieren vormen een complexe musculatuur die essentieel is voor de ondersteuning van bekkenorganen en het controleren van sfincterfuncties. #### 3.3.1 M. transversus perinei profundus (Diaphragma urogenitale) * **Innervatie:** N. pudendus [7](#page=7). * **Functie:** * Ondersteuning: Helpt bij het op zijn plaats houden van de bekkenorganen [7](#page=7). * Afsluiting: Bijdraagt aan de afsluiting van de urethra (urinebuis) [7](#page=7). #### 3.3.2 M. transversus perinei superficialis (Diaphragma urogenitale) * **Innervatie:** N. pudendus [7](#page=7). * **Functie:** * Ondersteuning: Helpt bij het op zijn plaats houden van de bekkenorganen [7](#page=7). * Afsluiting: Bijdraagt aan de afsluiting van de urethra [7](#page=7). #### 3.3.3 M. sphincter ani externus * **Innervatie:** N. pudendus [8](#page=8). * **Functie:** Verantwoordelijk voor de afsluiting van de anus [8](#page=8). #### 3.3.4 M. sphincter urethrae externus * **Innervatie:** N. pudendus [8](#page=8). * **Functie:** Verantwoordelijk voor de afsluiting van de urethra [8](#page=8). #### 3.3.5 M. bulbospongiosus * **Innervatie:** N. pudendus [8](#page=8). * **Functie:** * Bij de vrouw: Vernauwt de ingang van de vagina [8](#page=8). * Bij de man: Omhult het corpus spongiosum van de penis [8](#page=8). #### 3.3.6 M. ischiocavernosus * **Innervatie:** N. pudendus [8](#page=8). * **Functie:** Perst bloed in het corpus cavernosum van de penis bij de man, en in de clitoris bij de vrouw, wat bijdraagt aan erectie [8](#page=8). > **Tip:** De n. pudendus is een cruciale zenuw voor de innervatie van de meeste bekkenbodemspieren [7](#page=7) [8](#page=8). ### 3.4 Het diafragma als ademhalingsspier Hoewel ook de scalenusspieren een rol spelen bij de ademhaling, is het diafragma de primaire ademhalingsspier. #### 3.4.1 Diafragma * **Innervatie:** N. phrenicus, afkomstig uit de plexus cervicalis [8](#page=8). * **Functie:** * Primaire ademhalingsspier: De belangrijkste spier voor ademhaling [8](#page=8). * Buikpers: Werkt samen met de buikspieren tijdens de buikpers [8](#page=8). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | M. iliocostalis lumborum | Een spier die deel uitmaakt van de erector spinae groep in de lumbale regio, verantwoordelijk voor dorsale extensie en laterale flexie van de romp. | | M. longissimus thoracis | Een spier in de thoracale regio, eveneens onderdeel van de erector spinae, die bijdraagt aan de extensie en laterale flexie van de wervelkolom. | | M. splenius capitis | Een spier aan de achterkant van de nek die helpt bij de dorsale extensie en laterale flexie van het hoofd en de nek. | | Mm. intertransversarii mediales lumborum | Spieren gelegen tussen de transversale uitsteeksels van de lendenwervels, die de dorsale extensie en laterale flexie van de lendenwervelkolom ondersteunen. | | Mm. levatores costarum breves | Korte spieren die de ribben omhoog trekken, bijdragend aan dorsale extensie en laterale flexie van de thoracale wervelkolom. | | M. multifidus | Een diepe rugspier die bijdraagt aan de stabiliteit van de wervelkolom en helpt bij de extensie en laterale flexie. | | M. semispinalis thoracis | Een spier in de thoracale wervelkolom die deel uitmaakt van de autochtone rugspieren en betrokken is bij extensie en stabilisatie. | | M. obliquus externus abdominis | De buitenste schuine buikspier die verantwoordelijk is voor eenzijdige laterale flexie en rotatie van de romp, en bij tweezijdige contractie voor de buikpers en ventrale flexie. | | M. transversus abdominis | De diepste buikspier die een korset vormt rond de buikorganen en een belangrijke rol speelt bij de buikpers en stabilisatie van de romp. | | M. rectus abdominis | De rechte buikspier, bekend als de "buikspier", die voornamelijk verantwoordelijk is voor ventrale flexie van de romp en bijdraagt aan de buikpers. | | M. quadratus lumborum | Een spier in de lumbale regio die hoofdzakelijk zorgt voor laterale flexie van de romp en ook bijdraagt aan de buikpers. | | M. psoas major (iliopsoas) | Een grote spier die de heup buigt en ook de lendenwervelkolom kan stabiliseren of lateraal flexen. | | M. scalenus anterior | Een spier in de nek die helpt bij het heffen van de bovenste ribben tijdens inspiratie en bij de ventrale flexie van de hals. | | M. transversus thoracis | Een kleine spier aan de binnenkant van de borstwand die betrokken is bij de expiratie door het naar beneden trekken van de ribben. | | M. transversus perinei profunus | Een diepe spier van de bekkenbodem die helpt bij het ondersteunen van bekkenorganen en het afsluiten van de urethra. | | M. sphincter ani externus | Een kringspier rond de anus die verantwoordelijk is voor de controle van de stoelgang. | | M. bulbospongiosus | Een spier in het perineum die betrokken is bij de samentrekking van de vagina bij de vrouw en de ejectie van sperma bij de man. | | M. ischiocavernosus | Een spier die helpt bij het stijf maken van de penis of clitoris door bloed naar de corpora cavernosa te persen. | | Diafragma | De belangrijkste ademhalingsspier, een koepelvormige spier onder de longen, die een cruciale rol speelt bij de inademing en ook bij de buikpers. |

# Organisation du système nerveux Le système nerveux est un réseau complexe de cellules nerveuses et gliales qui traite et transmet des informations, contrôlant ainsi les fonctions corporelles [4](#page=4). ### 1.1 Les deux principaux sous-systèmes Le système nerveux est divisé en deux sous-systèmes majeurs: le système nerveux central (SNC) et le système nerveux périphérique (SNP) [4](#page=4). #### 1.1.1 Le système nerveux central (SNC) Le SNC est constitué de l'encéphale et de la moelle épinière [4](#page=4). * **L'encéphale** est logé dans le crâne [4](#page=4). * **La moelle épinière** rejoint l'encéphale à travers le foramen magnum de la colonne vertébrale [4](#page=4). Le SNC est responsable du traitement et de la transmission des messages sensoriels afférents (entrants). Il est également le siège des pensées, des émotions et des souvenirs, et génère la plupart des potentiels d'action qui contrôlent la contraction musculaire et la sécrétion glandulaire [4](#page=4). #### 1.1.2 Le système nerveux périphérique (SNP) Le SNP comprend toutes les parties du système nerveux situées en dehors du SNC. Il comprend les nerfs, les ganglions, les plexus entériques et les récepteurs sensoriels [7](#page=7). * **Les nerfs** sont des regroupements de centaines ou de milliers d'axones (fibres nerveuses) entourés de tissu conjonctif et de vaisseaux sanguins, localisés en dehors du SNC. Il existe douze paires de nerfs crâniens émergeant du tronc cérébral et trente-et-une paires de nerfs spinaux (rachidiens) émergeant de la moelle épinière. Chaque nerf innerve une région spécifique du corps, comme le nerf crânien I qui transmet les signaux olfactifs [7](#page=7). * **Les ganglions** sont des groupes de corps cellulaires de neurones situés en dehors de l'encéphale et de la moelle épinière, associés aux nerfs crâniens et spinaux [7](#page=7). * **Les plexus entériques** sont des réseaux de neurones dans les parois du tube digestif qui régulent l'activité digestive [7](#page=7). * **Les récepteurs sensoriels** sont des structures qui détectent les changements dans le milieu intérieur ou extérieur du corps, tels que les récepteurs tactiles, photorécepteurs ou olfactifs [7](#page=7). ### 1.2 Subdivisions du système nerveux périphérique Le SNP se subdivise en trois systèmes principaux: le système nerveux somatique (SNS), le système nerveux autonome (SNA) et le système nerveux entérique (SNE) [7](#page=7). #### 1.2.1 Le système nerveux somatique (SNS) Le SNS est composé de neurones sensitifs qui transmettent les informations des récepteurs sensoriels somatiques (peau, articulations, muscles) et des organes sensoriels spécialisés (vue, ouïe, goût, odorat) au SNC. Il comprend également des neurones moteurs qui envoient des commandes du SNC aux muscles squelettiques. L'activité du SNS est considérée comme volontaire car elle peut être consciemment contrôlée [7](#page=7). #### 1.2.2 Le système nerveux autonome (SNA) Le SNA est constitué de neurones sensitifs qui rapportent les informations des récepteurs sensoriels autonomes (situés dans les vaisseaux sanguins et les viscères) au SNC. Il comprend aussi des neurones moteurs qui transmettent des commandes du SNC aux muscles lisses, au muscle cardiaque et aux glandes. L'activité du SNA est généralement involontaire, car elle n'est pas soumise à un contrôle conscient [8](#page=8). Le SNA est lui-même subdivisé en deux parties : * **Le système nerveux sympathique:** Il intervient souvent dans les situations d'urgence et lors d'activité physique intense (réaction de lutte ou de fuite). Il augmente la fréquence cardiaque [8](#page=8). * **Le système nerveux parasympathique:** Il est actif pendant le repos et la digestion. Il diminue la fréquence cardiaque [8](#page=8). Dans la plupart des cas, ces deux divisions innervent les mêmes organes effecteurs mais ont des effets antagonistes [8](#page=8). #### 1.2.3 Le système nerveux entérique (SNE) Le SNE est souvent qualifié de « cerveau de l'intestin » et comprend environ 100 millions de neurones situés dans les plexus entériques le long du tube digestif. Bien qu'il agisse de manière involontaire, il communique avec le SNC via les neurones sympathiques et parasympathiques. Les neurones sensitifs du SNE détectent les changements chimiques et l'étirement des parois intestinales. Les neurones moteurs entériques contrôlent la contraction des muscles lisses intestinaux pour la progression des aliments, régulent les sécrétions digestives et l'activité des cellules endocrines du tube digestif [8](#page=8). --- # Fonctions et composantes du neurone Le système nerveux humain remplit trois fonctions fondamentales: sensorielle, intégrative et motrice. Le neurone, l'unité fonctionnelle de base du système nerveux, est structuré en un corps cellulaire, des dendrites et un axone, et peut être classé fonctionnellement en neurones sensitifs, moteurs et interneurones [10](#page=10) [13](#page=13) [9](#page=9). ### 2.1 Fonctions fondamentales du système nerveux Le système nerveux assure des tâches complexes, regroupées en trois fonctions principales [9](#page=9): 1. **La fonction sensorielle**: Elle implique la détection de stimuli, qu'ils soient internes (par exemple, l'augmentation de l'acidité du sang) ou externes (par exemple, une goutte de pluie sur la peau). Les récepteurs sensoriels capturent ces stimuli, et les neurones sensitifs transmettent ensuite cette information sensorielle vers l'encéphale et la moelle épinière via les nerfs crâniens et spinaux [9](#page=9). 2. **La fonction intégrative**: Le système nerveux central (SNC) est responsable de l'intégration, c'est-à-dire le traitement de l'information sensorielle. Ce processus inclut l'analyse de l'information, son stockage partiel et la détermination des réponses appropriées. La majorité des neurones impliqués dans cette fonction sont des interneurones, spécialisés dans la transmission et le relais d'informations entre neurones [9](#page=9). 3. **La fonction motrice**: Suite à l'intégration de l'information sensorielle, le SNC génère une réponse motrice en activant des effecteurs, tels que les muscles et les glandes. Les neurones moteurs initient cette fonction en stimulant les effecteurs, ce qui entraîne des contractions musculaires et des sécrétions glandulaires [9](#page=9). ### 2.2 Structure et classification des neurones La majorité des neurones sont composés de trois parties distinctes: un corps cellulaire, des dendrites et un axone [10](#page=10). #### 2.2.1 Le corps cellulaire Le corps cellulaire, également appelé soma, contient le noyau et le cytoplasme, qui abrite les organites cellulaires classiques comme le réticulum endoplasmique rugueux, les lysosomes, les mitochondries et le complexe golgien. C'est dans cette région que la plupart des molécules nécessaires au fonctionnement du neurone sont synthétisées [10](#page=10). #### 2.2.2 Les dendrites Les dendrites sont des prolongements courts, effilés et ramifiés qui émergent du corps cellulaire. Elles ressemblent à une arborisation et leur rôle principal est de recevoir les informations entrantes pour les acheminer vers le corps cellulaire [10](#page=10). #### 2.2.3 L'axone L'axone est un prolongement unique, long, mince et cylindrique. Il est responsable de la transmission des potentiels d'action à d'autres neurones, aux myocytes (cellules musculaires) ou aux cellules glandulaires. L'axone s'unit souvent au corps cellulaire via une région appelée le cône d'implantation de l'axone (ou cône d'émergence). C'est généralement à partir de ce cône que naissent les potentiels d'action, qui se propagent ensuite le long de l'axone. Certains axones possèdent des ramifications latérales appelées collatérales. La partie distale de l'axone et de ses collatérales se subdivise en fines branches, les terminaisons axonales, qui se terminent souvent par un renflement appelé bouton terminal [10](#page=10). #### 2.2.4 La synapse La synapse est le site de communication entre deux neurones, ou entre un neurone et une cellule effectrice. Les boutons terminaux contiennent des vésicules synaptiques, de petites sacs remplis de neurotransmetteurs. Lorsque ces neurotransmetteurs sont libérés, ils permettent au neurone de communiquer avec différentes catégories de cellules, soit en les excitant, soit en les inhibant [10](#page=10). #### 2.2.5 Classification fonctionnelle des neurones Du point de vue fonctionnel, les neurones sont classés en fonction de la direction de transmission du potentiel d'action par rapport au système nerveux central (SNC) [13](#page=13). 1. **Neurones sensitifs (ou afférents)**: Ces neurones possèdent des récepteurs sensoriels à leur extrémité distale (dendrites) ou sont situés immédiatement après des cellules réceptrices distinctes. Lorsqu'un stimulus approprié active un récepteur, un potentiel d'action est généré dans l'axone du neurone sensitif et se propage vers le SNC [13](#page=13). 2. **Neurones moteurs (ou efférents)**: Ils acheminent les potentiels d'action à partir du SNC vers les effecteurs (muscles et glandes) situés dans le système nerveux périphérique (SNP) [13](#page=13). 3. **Interneurones (ou neurones d'association)**: Ces neurones sont situés à l'intérieur du SNC, entre les neurones sensitifs et moteurs. Leur rôle est d'intégrer et de traiter l'information sensorielle entrante avant de déclencher une réponse motrice en activant les neurones moteurs appropriés [13](#page=13). --- # Communication neurale et potentiel d'action La communication neuronale repose sur la capacité des neurones à générer et transmettre des signaux électriques à travers des changements de potentiel de membrane, notamment le potentiel de repos et le potentiel d'action [22](#page=22) [23](#page=23). ### 3.1 Le potentiel de membrane Le potentiel de membrane résulte de la séparation des charges positives et négatives à travers la membrane cellulaire du neurone. Cette différence de concentration des ions de part et d'autre de la membrane, combinée à sa perméabilité sélective, est fondamentale pour expliquer ces potentiels [25](#page=25) [27](#page=27). #### 3.1.1 Forces motrices des ions Deux forces principales gouvernent le mouvement des ions : * **Force chimique (gradient de concentration)**: Les ions tendent à se déplacer des zones de haute concentration vers les zones de basse concentration [26](#page=26). * **Force électrique (électrostatique)**: Les ions sont attirés par les charges opposées et repoussés par les charges similaires, en fonction de leur propre charge [26](#page=26). Lorsque le gradient électrique équilibre le gradient de concentration, le flux net d'ions est nul [26](#page=26). #### 3.1.2 Le potentiel de repos Le potentiel de repos est la différence de potentiel membranaire d'un neurone au repos. Il est déterminé par la proportion relative des canaux ioniques ouverts et la valeur de leurs potentiels d'équilibre. Dans un état de repos, où seuls les canaux perméables au potassium (K+) sont présents, les ions K+ sont à l'équilibre [28](#page=28). > **Tip:** Le potentiel de repos n'est pas un état d'équilibre ionique, mais un état stationnaire où les flux passifs d'ions sont compensés par la pompe sodium-potassium [34](#page=34). Pour maintenir le potentiel de membrane stable, l'influx de charges positives est compensé par un efflux de charges positives, et les gradients ioniques sont maintenus par la pompe Na+/K+ qui expulse les ions sodium (Na+) et réintroduit les ions potassium (K+) dans la cellule, consommant de l'ATP. La pompe est électrogénique, expulsant 3 ions Na+ pour 2 ions K+ entrants, ce qui contribue à une légère hyperpolarisation de la membrane [34](#page=34). > **Example:** Dans une cellule au repos, la perméabilité à K+ est bien plus élevée que celle à Na+. Cela signifie que la conductance des canaux K+ est bien plus grande que celle des canaux Na+. La membrane tend alors à s'approcher du potentiel d'équilibre du K+ (-80 mV environ) [28](#page=28). #### 3.1.3 Changements du potentiel de membrane Des changements dans le potentiel de membrane peuvent survenir suite à divers événements. La dépolarisation correspond à une diminution de la différence de potentiel membranaire (la membrane devient moins négative ou plus positive), tandis que l'hyperpolarisation est une augmentation de cette différence (la membrane devient plus négative) [31](#page=31) [33](#page=33). ### 3.2 Le potentiel d'action Le potentiel d'action est une décharge électrique brève et intense qui se produit lorsque le potentiel de membrane est dépolarisé au-delà d'un seuil critique, typiquement autour de -40 mV [35](#page=35) [38](#page=38). #### 3.2.1 Déclenchement du potentiel d'action Lorsque la dépolarisation membranaire atteint le seuil, les canaux sodiques voltage-dépendants s'ouvrent rapidement, provoquant un afflux massif d'ions Na+ dans la cellule. Cet afflux dépasse le flux sortant d'ions K+, accentuant la dépolarisation [35](#page=35) [36](#page=36). #### 3.2.2 Les phases du potentiel d'action Le potentiel d'action se déroule en trois phases distinctes [38](#page=38): 1. **Phase ascendante (dépolarisation)**: Elle est principalement due à l'ouverture rapide des canaux Na+ voltage-dépendants, entraînant un fort influx de Na+. Le potentiel de membrane s'approche alors du potentiel d'équilibre des ions Na+ [35](#page=35) [36](#page=36) [38](#page=38). 2. **Phase descendante (repolarisation)**: Elle survient suite à l'inactivation des canaux Na+ voltage-dépendants et à l'ouverture, plus lente, des canaux potassiques voltage-dépendants. Cette combinaison provoque un efflux de charges positives (K+), ramenant le potentiel de membrane vers des valeurs négatives [35](#page=35) [36](#page=36) [38](#page=38). 3. **Hyperpolarisation (phase post-potentiel)**: La fermeture lente des canaux K+ voltage-dépendants peut entraîner une hyperpolarisation transitoire, où le potentiel de membrane devient encore plus négatif que le potentiel de repos, avant de revenir à la normale [38](#page=38). > **Tip:** L'amplitude du potentiel d'action est remarquable et peut être observée sur l'axe des Y des graphiques représentant ces phénomènes [32](#page=32). #### 3.2.3 Propriétés du potentiel d'action Le potentiel d'action possède des propriétés clés : * **Loi du tout ou rien**: Un potentiel d'action se déclenche pleinement si le seuil est atteint, ou pas du tout [38](#page=38). * **Propagation sans atténuation**: Il se propage le long de l'axone sans perdre en amplitude [38](#page=38). ### 3.3 Canaux ioniques et transporteurs Les neurones utilisent différents types de canaux ioniques et de transporteurs pour réguler le mouvement des ions à travers leur membrane. Il existe deux grands types de canaux ioniques [29](#page=29) [30](#page=30). ### 3.4 Propagation de l'influx nerveux #### 3.4.1 Conduction dans les axones non myélinisés Dans les axones non myélinisés, la propagation de l'influx nerveux est continue. Le potentiel d'action généré à un point de l'axone dépolarise les segments adjacents, déclenchant de nouveaux potentiels d'action qui se propagent de proche en proche [42](#page=42). #### 3.4.2 Conduction saltatoire dans les axones myélinisés La présence de la myéline, une gaine isolante, accélère considérablement la conduction de l'influx nerveux grâce à la propagation saltatoire [42](#page=42). * **Régénération aux nœuds de Ranvier**: Les potentiels d'action se régénèrent uniquement aux nœuds de Ranvier, des zones non myélinisées où les canaux Na+ voltage-dépendants sont concentrés [42](#page=42). * **Propagation passive**: Entre les nœuds, le courant ionique se propage passivement le long de l'axone, sous la gaine de myéline [42](#page=42). * **Avantages de la myélinisation**: Cette stratégie permet une grande économie d'énergie et une augmentation significative de la vitesse de conduction. Sans myéline, les axones devraient avoir des diamètres beaucoup plus importants pour atteindre la même vitesse de conduction. La vitesse de conduction est proportionnelle au diamètre pour une fibre myélinisée, et à la racine carrée du diamètre pour une fibre non myélinisée [42](#page=42). ### 3.5 La synapse Une synapse est la structure permettant à un neurone de transmettre un signal, électrique ou chimique, à un autre neurone ou à une cellule effectrice. La communication nerveuse à grande échelle est principalement chimique, comme l'a démontré l'expérience de Loewi avec l'acétylcholine [44](#page=44) [49](#page=49). --- # Structure et fonction de l'encéphale et de la moelle épinière Ce chapitre explore la protection, la structure macroscopique et les fonctions de la moelle épinière et des différentes régions de l'encéphale. ### 4.1 La moelle épinière #### 4.1.1 Protection de la moelle épinière La moelle épinière est protégée par plusieurs structures : * **Vertèbres:** La colonne vertébrale osseuse entoure le canal vertébral où se loge la moelle épinière [51](#page=51). * **Méninges:** Trois couches de tissu conjonctif entourent la moelle épinière et l'encéphale [51](#page=51). * **Dure-mère:** La méninge externe, composée de tissu conjonctif dense, protège les structures nerveuses. Elle s'étend du foramen magnum à la deuxième vertèbre sacrale [51](#page=51). * **Espace épidural:** Situé entre la dure-mère et la paroi osseuse du canal vertébral, il contient un coussin de tissu adipeux et d'autres tissus conjonctifs [51](#page=51). * **Arachnoïde:** La méninge intermédiaire, avasculaire et filamenteuse, est située sous la dure-mère [51](#page=51). * **Espace subdural:** Un mince espace contenant du liquide interstitiel, séparant la dure-mère de l'arachnoïde [51](#page=51). * **Pie-mère:** La méninge interne, une couche transparente et vascularisée, adhère à la surface de la moelle épinière et de l'encéphale [51](#page=51). * **Espace subarachnoïdien:** Situé entre l'arachnoïde et la pie-mère, il contient le liquide cérébrospinal [51](#page=51). * **Ligaments dentelés:** Des prolongements triangulaires de la pie-mère qui stabilisent la moelle épinière dans le canal vertébral en fusionnant avec l'arachnoïde et la dure-mère [51](#page=51). * **Liquide cérébrospinal (LCS):** Produit dans l'encéphale, il circule dans l'espace subarachnoïdien et protège la moelle épinière des agressions chimiques et physiques [51](#page=51) [69](#page=69). #### 4.1.2 Structure macroscopique de la moelle épinière * **Longueur et localisation:** Chez l'adulte, elle mesure environ 42 à 45 cm et s'étend du bulbe rachidien à la deuxième vertèbre lombaire (L2) [53](#page=53). * **Queue de cheval:** Les nerfs des régions lombaires, sacrées et coccygiennes prennent naissance plus haut dans la moelle et s'infléchissent vers le bas dans le canal vertébral, formant l'équivalent d'une queue de cheval [53](#page=53). * **Renflements :** * **Renflement cervical:** Pour les nerfs des membres supérieurs [53](#page=53). * **Renflement lombo-sacral:** Pour les nerfs des membres inférieurs [53](#page=53). * **Fissures :** * **Fissure médiane ventrale:** Profonde, sur la face antérieure [53](#page=53). * **Sillon médian dorsal:** Superficiel, sur la face postérieure [53](#page=53). * **Substance grise:** Organisée en forme de H ou de papillon, elle est entourée par la substance blanche [53](#page=53). * **Canal central:** Un petit espace au centre de la substance grise, contenant du LCS. Il communique avec le quatrième ventricule de l'encéphale [53](#page=53). * **Nerfs spinaux:** 31 paires émergent de la moelle épinière et sont reliés par deux types de racines [53](#page=53). * **Racine dorsale (postérieure):** Contient uniquement des axones sensitifs provenant des récepteurs sensoriels. Elle présente un renflement, le ganglion spinal, contenant les corps cellulaires des neurones sensitifs [53](#page=53). * **Racine ventrale (antérieure):** Contient les axones des neurones moteurs somatiques (vers muscles squelettiques) et autonomes (vers muscles lisses, cardiaque, glandes) [53](#page=53). * **Nerf spinal mixte:** Formé par la fusion des racines dorsale et ventrale, il est donc sensitif et moteur [53](#page=53). #### 4.1.3 Organisation et distribution des nerfs spinaux * **Système nerveux périphérique (SNP):** Les nerfs spinaux font partie du SNP, reliant le SNC aux récepteurs, muscles et glandes [56](#page=56). * **Classification et numérotation:** 8 paires cervicales, 12 paires thoraciques, 5 paires lombaires, 5 paires sacrées, 1 paire coccygienne [56](#page=56). * **Émergence:** La première paire cervicale émerge entre l'atlas et l'os occipital; les autres sortent par les foramens intervertébraux [56](#page=56). * **Structure des nerfs:** Chaque nerf est entouré de couches de tissu conjonctif: endonèvre (axones), périnèvre (fascicules) et épinèvre (nerf entier) [56](#page=56). * **Rameaux :** Après émergence, les nerfs spinaux se ramifient : * **Rameau dorsal:** Innerve la face dorsale du tronc (muscles profonds, peau) [56](#page=56). * **Rameau ventral:** Innerve les membres supérieurs et inférieurs, et les faces latérale et ventrale du tronc [56](#page=56). * **Rameau méningé:** Innerve les vertèbres, ligaments, vaisseaux sanguins de la moelle et méninges [56](#page=56). * **Rameaux communicants:** Appartiennent au système nerveux autonome [56](#page=56). * **Plexus :** Les rameaux ventraux s'entrecroisent pour former des réseaux appelés plexus : * **Plexus cervical:** Tête, cou, épaule, diaphragme (nerfs phréniques). Une lésion au-dessus des nerfs phréniques peut causer un arrêt respiratoire [56](#page=56). * **Plexus brachial:** Épaule et membre supérieur (nerf musculo-cutané, axillaire, médian, radial, ulnaire) [56](#page=56). * **Plexus lombaire:** Paroi abdominale, organes génitaux externes, partie du membre inférieur (nerf ilio-inguinal, fémoral, obturateur) [56](#page=56). * **Plexus sacral:** Fesse, périnée, membre inférieur (nerf ischiatique, le plus long du corps) [56](#page=56). * **Nerfs intercostaux:** Les nerfs spinaux T2 à T11 ne forment pas de plexus et innervent directement les muscles intercostaux, abdominaux et la peau du dos et du thorax [56](#page=56). #### 4.1.4 Fonction intégrative de la moelle épinière : les réflexes L'arc réflexe est le trajet des potentiels d'action pour produire un réflexe spinal. Il comprend [59](#page=59): 1. **Récepteur sensoriel:** Détecte un stimulus et génère un potentiel gradué. Si le seuil est atteint, un potentiel d'action est déclenché [59](#page=59). 2. **Neurone sensitif:** Transmet les potentiels d'action du récepteur aux terminaisons axonales dans la moelle épinière ou le tronc cérébral [59](#page=59). 3. **Centre d'intégration :** Une ou plusieurs régions de substance grise du SNC. * **Réflexe monosynaptique:** Une seule synapse entre neurone sensitif et moteur [59](#page=59). * **Réflexe polysynaptique:** Implique un ou plusieurs interneurones [59](#page=59). 4. **Neurone moteur:** Transmet les potentiels d'action du SNC à l'effecteur [59](#page=59). 5. **Effecteur:** Muscle ou glande qui réagit à la commande motrice [59](#page=59). * **Réflexe somatique:** Effecteur est un muscle squelettique (ex: réflexe patellaire) [59](#page=59). * **Réflexe autonome (viscéral):** Effecteur est un muscle lisse, muscle cardiaque ou glande (ex: miction, défécation) [59](#page=59). ### 4.2 L'encéphale L'encéphale, contenu dans le crâne, est responsable des activités nerveuses complexes comme la résolution d'équations, la faim et le rire. Il comprend environ 85 milliards de neurones et 10 fois plus de gliocytes, pesant près de 1 300 g [65](#page=65). #### 4.2.1 Protection de l'encéphale L'encéphale est protégé par : * **Crâne:** Structure osseuse [65](#page=65). * **Méninges crâniennes :** Continuité des méninges spinales. * **Dure-mère:** Couche externe [65](#page=65). * **Arachnoïde:** Couche intermédiaire [65](#page=65). * **Pie-mère:** Couche interne vascularisée [65](#page=65). * **Liquide cérébrospinal (LCS):** Forme un coussin protecteur contre les chocs et permet à l'encéphale de flotter. Il maintient également un milieu chimique stable pour la production de potentiels d'action [69](#page=69). * **Barrière hématoencéphalique:** Protège les cellules cérébrales des substances toxiques et pathogènes du sang. Elle est formée de capillaires cérébraux étroitement fusionnés, d'une membrane basale épaisse et d'astrocytes. Les substances liposolubles la traversent facilement, tandis que les hydrosolubles traversent par transport actif ou lentement [67](#page=67). #### 4.2.2 Besoins métaboliques de l'encéphale * **Oxygène:** L'encéphale consomme environ 20 % de l'oxygène corporel, bien qu'il ne représente que 2 % du poids. Une interruption de la circulation sanguine (ischémie) de 1 à 2 minutes altère sa fonction, et 4 minutes ou plus peuvent causer des dommages permanents [67](#page=67). * **Glucose:** Source d'énergie quasi exclusive. L'encéphale n'a pas de réserves propres et nécessite un apport continu. Une insuffisance de glucose provoque désorientation, étourdissements, convulsions ou évanouissement [67](#page=67). #### 4.2.3 Composition et régions de l'encéphale L'encéphale est composé de quatre grandes régions : 1. **Tronc cérébral:** Prolonge la moelle épinière et comprend le bulbe rachidien, le pont et le mésencéphale. Il contient la formation réticulaire, un réseau de substance grise et blanche [65](#page=65) [70](#page=70). 2. **Diencéphale:** Surmonte le tronc cérébral et comprend le thalamus, l'hypothalamus et l'épithalamus (dont la glande pinéale) [65](#page=65) [71](#page=71). 3. **Cervelet:** Situé derrière le tronc cérébral et sous la partie postérieure du cerveau. Il est constitué de deux hémisphères cérébelleux avec un cortex de substance grise et une substance blanche interne ("arbre de vie"). Des noyaux de substance grise sont situés plus profondément. Il est connecté au pont par les pédoncules cérébelleux [65](#page=65) [72](#page=72). 4. **Cerveau:** La plus grande partie de l'encéphale, recouvrant le diencéphale et le tronc cérébral. Il possède une couche superficielle de substance grise, le cortex cérébral, recouvrant la substance blanche [65](#page=65). #### 4.2.4 Structure du cerveau * **Cortex cérébral:** La couche externe plissée (gyrus, sillons) assure l'adaptation à la cavité crânienne [73](#page=73). * **Fissure longitudinale du cerveau:** Sépare les deux hémisphères cérébraux [73](#page=73). * **Corps calleux:** Bande de substance blanche connectant les deux hémisphères [73](#page=73). * **Lobes cérébraux:** Chaque hémisphère est subdivisé en quatre lobes: frontal, pariétal, temporal et occipital [73](#page=73). * **Sillon central (scissure de Rolando):** Sépare le lobe frontal du lobe pariétal [73](#page=73). * **Gyrus précentral:** Aire motrice primaire du cortex [73](#page=73). * **Gyrus postcentral:** Aire somesthésique primaire du cortex [73](#page=73). * **Sillon latéral (scissure de Sylvius):** Sépare le lobe frontal du lobe temporal [73](#page=73). * **Sillon pariéto-occipital:** Sépare le lobe pariétal du lobe occipital [73](#page=73). * **Lobe insulaire:** Cinquième subdivision, cachée dans le sillon latéral [73](#page=73). * **Substance blanche cérébrale :** Composée de trois types de faisceaux d'axones : * **Faisceaux d'association:** Connectent les gyrus au sein d'un même hémisphère [73](#page=73). * **Faisceaux commissuraux:** Connectent les gyrus d'un hémisphère à l'autre (ex: corps calleux) [73](#page=73). * **Faisceaux de projection:** Transmettent les potentiels d'action entre le cerveau et les parties inférieures du SNC (ex: capsule interne) [73](#page=73). * **Noyaux gris centraux:** Masses de substance grise dans chaque hémisphère, jouant un rôle dans la fonction motrice, cognitive et émotionnelle. Les principaux sont le globus pallidus, le putamen (formant le noyau lenticulaire), et le noyau caudé (formant le corps strié avec le noyau lenticulaire) [81](#page=81). #### 4.2.5 Fonctions des régions de l'encéphale ##### 4.2.5.1 Aires sensitives * **Information sensitive:** Arrive principalement dans la moitié postérieure des hémisphères cérébraux, à l'arrière des sillons centraux [77](#page=77). * **Aires sensitives primaires:** Directement connectées aux récepteurs périphériques [77](#page=77). * **Aires sensitives associatives:** Adjacentes aux aires primaires, elles intègrent les expériences sensorielles pour la reconnaissance et la cognition [77](#page=77). * **Aires sensitives spécifiques :** * **Aire somesthésique primaire:** Dans le gyrus postcentral du lobe pariétal, reçoit les informations de toucher, proprioception, douleur, démangeaison, chatouillement et température, permettant de localiser précisément la stimulation [77](#page=77). * **Aire visuelle primaire:** À l'extrémité postérieure du lobe occipital, reçoit l'information visuelle et contribue à la perception de la forme, couleur et mouvement [77](#page=77). * **Aire auditive primaire:** Dans le lobe temporal supérieur, reçoit l'information auditive de l'oreille interne, permettant la perception de la hauteur et de l'intensité des sons [77](#page=77). * **Aire gustative primaire:** Dans le lobe pariétal, perçoit les sensations gustatives [77](#page=77). * **Aire olfactive primaire:** Dans le lobe temporal, perçoit les odeurs [77](#page=77). ##### 4.2.5.2 Aires motrices * **Commandes motrices:** Émanent principalement de la partie antérieure des hémisphères [78](#page=78). * **Aire motrice primaire:** Dans le gyrus précentral du lobe frontal, contrôle les contractions volontaires de muscles spécifiques du côté opposé du corps [78](#page=78). * **Aire motrice du langage (aire de Broca):** Dans le lobe frontal, essentielle pour parler et comprendre; généralement située dans l'hémisphère gauche. Une lésion cause une aphasie motrice (incapacité à former des mots) [78](#page=78). ##### 4.2.5.3 Aires associatives * **Fonction:** Situées sur les faces latérales des lobes occipitaux, pariétaux et temporaux, et dans les lobes frontaux, elles sont reliées par des faisceaux d'association. Elles jouent un rôle dans l'interprétation et l'intégration des informations [79](#page=79). * **Principales aires associatives :** * Aire visuelle associative [79](#page=79). * Aire auditive associative [79](#page=79). * **Aire de Wernicke:** Reconnait les mots et permet la compréhension de ce qui est entendu ou lu [79](#page=79). * Aire somesthésique associative [79](#page=79). * Aire intégrative commune [79](#page=79). * Cortex préfrontal [79](#page=79). * Aire prémotrice [79](#page=79). * Aire oculomotrice frontale [79](#page=79). #### 4.2.6 Fonction du liquide cérébrospinal (LCS) Le LCS protège l'encéphale et la moelle épinière des agressions chimiques et physiques. Il assure trois fonctions principales [69](#page=69): 1. **Protection mécanique:** Agit comme un coussin contre les secousses [69](#page=69). 2. **Protection chimique:** Maintient un milieu chimique stable pour la transmission des potentiels d'action [69](#page=69). 3. **Circulation:** Permet l'échange de nutriments et de déchets entre le sang et le tissu nerveux [69](#page=69). Le LCS est produit dans les plexus choroïdes des ventricules, circule dans les ventricules, le canal central, l'espace subarachnoïdien, et est réabsorbé dans la circulation sanguine par les villosités arachnoïdiennes. Son volume normal est de 80 à 150 mL [69](#page=69). --- # Plasticité et apprentissage moteur Ce sujet explore la plasticité corticale, ses implications sur le comportement moteur, et les phases distinctes de l'apprentissage moteur. ### 5.1 La plasticité corticale La plasticité corticale est définie comme la capacité du cortex cérébral à modifier son organisation fonctionnelle en réponse à l'expérience. Elle représente le phénomène de changement lui-même, plutôt que les mécanismes sous-jacents spécifiques qui le sous-tendent [92](#page=92). #### 5.1.1 Manifestations de la plasticité corticale * **Représentations motrices étendues:** Certaines régions corticales, notamment celles dédiées aux mains, au visage et à la langue, sont proportionnellement plus grandes en raison de leur implication dans des mouvements fins et complexes, comme ceux requis pour le langage parlé chez l'humain. Cela est illustré par l'homonculus moteur, qui représente visuellement la quantité d'aire corticale allouée à des fonctions motrices spécifiques et le degré de contrôle moteur exercé sur une partie du corps. Cette surreprésentation explique la précision de nos mouvements des doigts et des lèvres, par exemple [89](#page=89). * **Adaptations neurales précoces dans l'entraînement en force:** L'augmentation de force observée rapidement lors d'un entraînement en force dépasse souvent ce qui peut être attribué uniquement aux changements structurels et fonctionnels des fibres nerveuses. Ceci suggère l'intervention de mécanismes neuraux spinaux et/ou supraspinaux dans l'amélioration des fonctions motrices. Au niveau de l'unité motrice, ces adaptations neurales incluent une augmentation de la fréquence de décharge instantanée et une réduction significative de l'intervalle entre les potentiels d'action au début de la contraction, facilitant ainsi une production rapide de tension [99](#page=99). ### 5.2 L'apprentissage moteur L'apprentissage moteur est défini comme un ensemble de processus cognitifs associés à la pratique, à l'entraînement ou à l'expérience, qui entraînent des changements à long terme, potentiellement permanents, dans le comportement moteur . #### 5.2.1 Types d'apprentissage moteur * **Apprentissage explicite :** Implique la mémorisation consciente d'informations. * **Exemple:** Mémoriser les trajets et les noms des nerfs crâniens . * **Apprentissage implicite :** Se déroule sans conscience ou intentionnalité, souvent par la pratique répétée. * **Exemple:** Apprendre à faire du vélo ou à jouer du piano . #### 5.2.2 Les étapes de l'apprentissage moteur L'apprentissage moteur progresse généralement à travers trois étapes principales, caractérisées par des niveaux variables de demande cognitive et d'automatisation . * **Étape cognitive :** * Cette phase initiale est marquée par des essais et erreurs, où l'apprenant découvre l'activité et cherche à comprendre "quoi faire", "à quel moment", "comment" et "où" . * Une attention soutenue est portée au mouvement et au but à atteindre . * Les processus sont contrôlés et la demande cognitive est élevée . * La progression est rapide en termes d'apprentissage de la tâche elle-même . * **Étape associative :** * Moins d'activité cognitive est requise, et l'apprenant observe une plus grande réussite et cohérence dans ses actions . * L'objectif devient d'améliorer l'exécution: "comment mieux le faire?" . * On observe le début de la stabilisation de la réponse motrice . * Le rythme de l'apprentissage est plus lent . * **Étape autonome :** * Encore moins d'activité cognitive est nécessaire, car les actions deviennent de plus en plus automatiques . * Cette phase est caractérisée par la rétention des compétences acquises et la capacité à exécuter le geste de manière fluide et efficace . * Les processus sont automatiques et la demande cognitive est faible . > **Tip:** La transition entre ces étapes est progressive et dépend de la quantité d'expérience et de pratique acquise. #### 5.2.3 Conséquences de l'apprentissage moteur L'apprentissage moteur entraîne plusieurs améliorations qualitatives du comportement moteur : * **Stabilité et adaptabilité:** La capacité à maintenir la performance malgré des perturbations et à ajuster le mouvement aux nouvelles conditions . * **Fluidité:** Le mouvement devient plus harmonieux et continu . * **Précision et vitesse:** Le geste devient plus exact et plus rapide . * **Contrôle du geste:** Une meilleure maîtrise et régulation du mouvement . > **Exemple:** Un pianiste débutant (étape cognitive) passe par des moments d'hésitation et de concentration intense. Après des mois de pratique (étape associative), il joue des passages plus complexes avec moins d'effort conscient. À terme, il peut jouer des morceaux difficiles tout en conversant ou en pensant à autre chose (étape autonome), démontrant ainsi la stabilité, la fluidité, la précision et la vitesse de son jeu. --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Système nerveux central (SNC) | Composé de l'encéphale et de la moelle épinière, il traite et relaie les messages sensoriels et est le siège des pensées, émotions et souvenirs. | | Système nerveux périphérique (SNP) | Regroupe toutes les parties du système nerveux situées à l'extérieur du SNC, incluant les nerfs, ganglions, plexus entériques et récepteurs sensoriels. | | Neurone | Cellule fondamentale du système nerveux, spécialisée dans la transmission de l'information par des signaux électriques et chimiques, composée d'un corps cellulaire, de dendrites et d'un axone. | | Gliocyte (cellule gliale) | Cellules de soutien du système nerveux qui jouent un rôle actif dans le fonctionnement du tissu nerveux, étant plus nombreuses que les neurones et capables de se diviser. | | Potentiel d'action | Changement rapide et transitoire du potentiel membranaire d'une cellule excitable, tel qu'un neurone, résultant de l'ouverture et de la fermeture de canaux ioniques voltage-dépendants. | | Gaine de myéline | Enveloppe isolante formée par des oligodendrocytes (dans le SNC) ou des neurolemmocytes (dans le SNP) autour des axones, augmentant la vitesse de conduction de l'influx nerveux. | | Nœud de Ranvier | Intervalles sur un axone myélinisé où la gaine de myéline est absente, permettant la régénération du potentiel d'action par conduction saltatoire. | | Substance blanche | Tissu nerveux principalement composé d'axones myélinisés, responsable de la transmission rapide de l'information entre différentes régions du système nerveux. | | Substance grise | Tissu nerveux contenant des corps cellulaires de neurones, des dendrites, des axones amyélinisés et des gliocytes, impliqué dans le traitement de l'information. | | Arc réflexe | Circuit neuronal impliqué dans une réponse réflexe, comprenant un récepteur sensoriel, un neurone sensitif, un centre d'intégration (moelle épinière ou tronc cérébral), un neurone moteur et un effecteur. | | Encéphale | Partie du système nerveux central située dans le crâne, comprenant le tronc cérébral, le diencéphale, le cervelet et le cerveau, responsable des fonctions cognitives, sensorielles et motrices complexes. | | Moelle épinière | Partie du système nerveux central s'étendant du bulbe rachidien jusqu'à la deuxième vertèbre lombaire, servant de voie de communication entre l'encéphale et le reste du corps, et centre d'intégration pour de nombreux réflexes. | | Plasticité corticale | Capacité du cortex cérébral à modifier son organisation fonctionnelle en réponse à l'expérience, à l'apprentissage ou aux lésions. | | Apprentissage moteur | Ensemble de processus cognitifs associés à la pratique, l'entraînement ou l'expérience, entraînant des changements à long terme et potentiellement permanents du comportement moteur. |

# Algemene anatomie en bewegingsapparaat van de bovenste ledemaat Dit document biedt een gedetailleerde anatomische en functionele beschrijving van het bewegingsapparaat van de bovenste ledemaat, inclusief de schoudergordel, schouder, bovenarm, onderarm en hand, met aandacht voor spierindeling, topografie, functie en innervatie. ## 1. Algemene anatomie en bewegingsapparaat van de bovenste ledemaat ### 1.1 Inleiding tot de bovenste ledemaat De bovenste ledemaat is essentieel voor een breed scala aan fijne motorische taken en interactie met de omgeving. De anatomie ervan, met name de musculatuur, is complex en stelt ons in staat tot diverse bewegingen. ### 1.2 Indeling van de musculatuur De spieren van de bovenste ledemaat worden ingedeeld op basis van hun oorsprong, topografie (ligging) en functie. Dit helpt bij het begrijpen van hun rol in specifieke bewegingen. #### 1.2.1 Oorsprong De oorsprong van de spieren verwijst naar waar ze vasthechten aan het bot, vaak dichter bij het centrum van het lichaam of de romp. #### 1.2.2 Topografische en functionele indeling Topografisch worden spieren gegroepeerd op basis van hun locatie (bijvoorbeeld schoudergordel, bovenarm, onderarm). Functioneel worden ze ingedeeld naar de beweging die ze primair veroorzaken (bijvoorbeeld flexie, extensie, abductie). #### 1.2.3 Innervatie van de spieren Elke spier wordt geïnnerveerd door specifieke zenuwen, afkomstig uit de plexus brachialis. De innervatie is cruciaal voor spiercontractie en beweging. ### 1.3 Schoudergordel musculatuur De schoudergordel, bestaande uit de clavicula en scapula, vormt de basis voor de bewegingen van de arm. De spieren die hieraan hechten, stabiliseren de scapula en initiëren schouderbewegingen. #### 1.3.1 M trapezius * **Functie:** Laterale flexie van de nek (ipsilateraal), rotatie van het hoofd (contralateraal), dorsale extensie van de nek (bilateraal). * **Innervatie:** N. accessorius en takken van de plexus cervicalis (C1-C2). #### 1.3.2 M omohyoideus #### 1.3.3 M subclavius #### 1.3.4 M pectoralis minor #### 1.3.5 M serratus anterior #### 1.3.6 M levator scapulae * **Functie:** Trekt de scapula craniaal-mediaal. #### 1.3.7 M rhomboideus minor en M rhomboideus major * **Functie:** Fixatie van de scapula, trekt de scapula craniaal-mediaal. * **Innervatie:** N. dorsalis scapulae. ### 1.4 Schoudergewricht musculatuur (Rotatorenmanchet) De spieren van de rotatorenmanchet (rotator cuff) zijn essentieel voor de stabiliteit en de rotatiebewegingen van het schoudergewricht. #### 1.4.1 M deltoideus De deltoïdeus is een grote, deltavormige spier die de schouder bedekt en verantwoordelijk is voor abductie, anteflexie en retroflexie van de arm. #### 1.4.2 M latissimus dorsi #### 1.4.3 M teres major #### 1.4.4 M pectoralis major #### 1.4.5 M coracobrachialis #### 1.4.6 M supraspinatus * **Klinische relevantie:** Vaak betrokken bij rotatorenmanchet scheuren, met name acute of chronische scheuren. Pijn bij abductie en bovenhoofdse activiteiten. Diagnose via echo of MRI. Behandeling kan conservatief (kinesitherapie) of chirurgisch zijn. ### 1.5 Bovenarm musculatuur De spieren van de bovenarm zijn primair verantwoordelijk voor bewegingen in het ellebooggewricht en de schouder. #### 1.5.1 M biceps brachii * **Functie:** Belangrijkste spier voor flexie van de elleboog en supinatie van de onderarm. * **Klinische relevantie:** Het "Popeye sign" kan duiden op een gescheurde pees van de biceps brachii. #### 1.5.2 M triceps brachii * **Functie:** Belangrijkste spier voor extensie van de elleboog. * **Innervatie:** N. radialis. #### 1.5.3 M anconeus * **Functie:** Helpt bij de extensie van de elleboog. ### 1.6 Onderarm musculatuur De musculatuur van de onderarm is complex en verantwoordelijk voor bewegingen in de pols, vingers en de pronatie/supinatie van de onderarm. #### 1.6.1 Oppervlakkige flexoren * **Locatie:** Origo aan de mediale epicondyl van de humerus. * **Belangrijke spieren:** * M pronator teres * M flexor digitorum superficialis * M flexor carpi radialis * M flexor carpi ulnaris * M palmaris longus * **Functie:** Flexie van de vingers en pols, of pronatie van de onderarm. * **Innervatie:** N. medianus, met uitzondering van de M. flexor carpi ulnaris die wordt geïnnerveerd door de N. ulnaris. * **Klinische relevantie:** Epicondylitis medialis (golferselleboog) is een overbelasting van deze spieren of hun aanhechting. #### 1.6.2 Diepe flexoren * **Locatie:** Origo in de onderarm. * **Belangrijke spieren:** * M flexor digitorum profundus * M flexor pollicis longus * M pronator quadratus * **Functie:** Flexie van vingers en pols, of pronatie van de onderarm. * **Innervatie:** N. medianus, met uitzondering van de M. flexor digitorum profundus die deels ook door de N. ulnaris wordt geïnnerveerd. #### 1.6.3 Radiale spieren (Extensoren) * **Locatie:** Origo aan de laterale epicondyl van de humerus. * **Belangrijke spieren:** * M extensor digitorum * M extensor digiti minimi * M extensor carpi ulnaris * **Functie:** Extensie van de vingers en pols. * **Innervatie:** N. radialis. #### 1.6.4 Diepe extensoren * **Locatie:** Origo in de onderarm. * **Belangrijke spieren:** * M supinator * M abductor pollicis longus * M extensor pollicis brevis * M extensor pollicis longus * M extensor indicis * **Functie:** Deze spieren dragen allen bij aan supinatie en extensie. * **Innervatie:** N. radialis. * **Klinische relevantie:** Epicondylitis lateralis (tenniselleboog) is een overbelasting van deze spieren of hun aanhechting. De eerste peeskoker (bestaande uit M. abductor pollicis longus en M. extensor pollicis brevis) is klinisch relevant. ### 1.7 Handmusculatuur De handspieren zijn verantwoordelijk voor de fijne motoriek en manipulatie van objecten. #### 1.7.1 Korte handspieren (Thenar en Hypothenar) * **Thenar spieren (duim):** * M abductor pollicis brevis * M adductor pollicis * M flexor pollicis brevis * M opponens pollicis * **Hypothenar spieren (pink):** * M abductor digiti minimi * M flexor digiti minimi brevis * M opponens digiti minimi #### 1.7.2 Middenhandspieren * Mm lumbricalis * Mm interossei dorsales * Mm interossei palmares * **Functie:** Flexie van de MCP-gewrichten en extensie van de PIP- en DIP-gewrichten. ### 1.8 Carpaal tunnel * **Locatie:** De carpaal tunnel (canalis carpi) is een kanaal in de pols gevormd door het ligamentum carpi transversum. * **Inhoud:** Bevat negen flexorpezen en de N. medianus. * **Klinische relevantie:** Carpaal tunnel syndroom ontstaat door compressie van de N. medianus, wat kan leiden tot pijn, gevoelloosheid en zwakte. Behandeling kan het klieven van het ligamentum carpi transversum omvatten. ### 1.9 Bewegingen van de bovenste ledemaat #### 1.9.1 Bewegingen schouder * Anteversie en retroversie * Abductie en adductie * Endorotatie en exorotatie #### 1.9.2 Bewegingen schouderblad * Elevatie en depressie * Abductie en adductie * Laterale rotatie #### 1.9.3 Bewegingen elleboog * Flexie en extensie #### 1.9.4 Bewegingen onderarm * Pronatie en supinatie #### 1.9.5 Bewegingen pols en vingers * Pols: Palmaire flexie en dorsale extensie, radiale en ulnaire abductie. * Vingers: Flexie (DIP/PIP/MCP) en extensie (DIP/PIP/MCP), abductie en adductie (MCP). * Duim: Flexie en extensie, abductie en adductie, oppositie (mogelijk gemaakt door het zadelgewricht). > **Tip:** Het is cruciaal om de belangrijkste spier voor elke beweging te kennen. Verzwakte spieren kunnen leiden tot compensatiegedrag van andere gewrichten of spieren, terwijl verkorte spieren leiden tot een vermindering van de tegenovergestelde functie (bv. een flexiecontractuur beperkt de extensie). --- # Musculatuur en bewegingen van de schouder en elleboog Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de spieren die betrokken zijn bij de beweging van de schouder en de elleboog, hun functies en de specifieke bewegingen die ze uitvoeren. ## 2. Musculatuur en bewegingen van de schouder en elleboog ### 2.1 Schoudergordel en schoudergewricht De schoudergordel en het schoudergewricht maken complexe bewegingen mogelijk dankzij een samenwerking van diverse spieren. #### 2.1.1 Schoudergordel musculatuur De spieren van de schoudergordel zijn essentieel voor de stabiliteit en beweging van de scapula (schouderblad). * **Musculus trapezius**: Belangrijk voor de elevatie, depressie en retroversie van de schouder, evenals laterale rotatie van de scapula. * **Musculus sternocleidomastoideus**: Zorgt voor ipsilaterale laterale flexie van de nek en contralaterale rotatie van het hoofd. Bij bilaterale contractie draagt het bij aan de dorsale extensie van de nek. De innervatie geschiedt door de nervus accessorius en takken van de plexus cervicalis (C1-2). * **Musculus omohyoideus**: Betrokken bij de depressie van de schoudergordel. * **Musculus subclavius**: Stabiliseert het claviculaire deel van de schoudergordel. * **Musculus pectoralis minor**: Trekt de scapula anterieur en mediaal naar de thorax. * **Musculus serratus anterior**: Essentieel voor de protractie en laterale rotatie van de scapula. * **Musculus levator scapulae**: Verhoogt (elevatie) en medieert de scapula. * **Musculus rhomboideus minor en major**: Fixeren de scapula en trekken deze naar mediaal en craniaal. De innervatie is via de nervus dorsalis scapulae. > **Tip:** Spieren die de scapula naar craniaal-mediaal bewegen, zijn de levator scapulae en de rhomboideus spieren. #### 2.1.2 Schoudergewrichtsmusculatuur De spieren rond het schoudergewricht zijn cruciaal voor de bewegingen van de humerus (opperarmbeen). * **Rotatorenmanchet**: Een groep van vier spieren die het schoudergewricht stabiliseren en helpen bij rotatie. * **Musculus supraspinatus**: Belangrijk voor de initiatie van abductie. Scheuringen van deze spier zijn frequent en kunnen leiden tot pijn bij abductie en bovenhoofdse activiteiten. * **Musculus infraspinatus**: Belangrijk voor exorotatie. * **Musculus teres minor**: Helpt bij exorotatie. * **Musculus subscapularis**: Belangrijk voor endorotatie. * **Musculus deltoideus**: Vormt de buitenste bedekking van de schouder en is primair verantwoordelijk voor abductie (vooral het middelste gedeelte), maar ook voor anteversie (voorkant) en retroversie (achterkant). * **Musculus latissimus dorsi en Musculus teres major**: Zorgen voor adductie, endorotatie en extensie van de arm. * **Musculus pectoralis major**: Belangrijk voor adductie, endorotatie en anteversie van de arm. * **Musculus coracobrachialis**: Draagt bij aan anteversie en adductie van de arm. #### 2.1.3 Bewegingen van de schouder De spieren van de schoudergordel en het schoudergewricht maken een breed scala aan bewegingen mogelijk: * **Anteversie en retroversie**: Voorwaartse en achterwaartse beweging van de arm. De pectoralis major en coracobrachialis zijn belangrijk voor anteversie, terwijl de latissimus dorsi en teres major bijdragen aan retroversie. * **Abductie en adductie**: Beweging van de arm weg van het lichaam (abductie) en naar het lichaam toe (adductie). De deltoideus (middelste deel) is de primaire abductor, terwijl de pectoralis major en latissimus dorsi de belangrijkste adductoren zijn. * **Endorotatie en exorotatie**: Rotatie van de arm naar binnen (endorotatie) en naar buiten (exorotatie). De subscapularis is een belangrijke endorotator, en de infraspinatus en teres minor zijn belangrijke exorotatoren. * **Schouderblad bewegingen**: * **Elevatie en depressie**: Het optillen en laten zakken van de schouder. De levator scapulae en trapezius (bovenste deel) zorgen voor elevatie, terwijl de pectoralis minor en trapezius (onderste deel) zorgen voor depressie. * **Laterale rotatie**: Het draaien van de scapula naar buiten. > **Tip:** Bij het bestuderen van de schouderbewegingen is het van belang te weten welke spier de *belangrijkste* spier is voor een specifieke beweging. ### 2.2 Elleboog musculatuur en bewegingen De spieren rond de elleboog zijn verantwoordelijk voor de flexie, extensie, pronatie en supinatie van de onderarm. #### 2.2.1 Bovenarm musculatuur * **Musculus biceps brachii**: De primaire flexor van de elleboog en een belangrijke supinator van de onderarm. Een scheuring kan leiden tot het zogenaamde "Popeye sign". * **Musculus triceps brachii**: De primaire extensor van de elleboog. * **Musculus anconeus**: Een kleine spier die de triceps assisteert bij extensie van de elleboog. #### 2.2.2 Onderarm musculatuur De onderarmmusculatuur wordt onderverdeeld in flexoren en extensoren, met specifieke spieren voor pronatie en supinatie. * **Oppervlakkige flexoren**: * **Musculus pronator teres**: Zorgt voor pronatie van de onderarm en assisteert bij elleboogflexie. * **Musculus flexor digitorum superficialis**: Flexeert de vingers (PIP-gewrichten) en de pols. * **Musculus flexor carpi radialis**: Flexeert en abducteert de pols (radiale abductie). * **Musculus flexor carpi ulnaris**: Flexeert en adducteert de pols (ulnaire abductie). * **Musculus palmaris longus**: Flexeert de pols. Deze spieren hebben hun origo op de mediale epicondyl van de humerus en worden geïnnerveerd door de nervus medianus, behalve de flexor carpi ulnaris die door de nervus ulnaris wordt geïnnerveerd. * **Epicondylitis medialis (golferselleboog)**: Ontstaat door overbelasting van deze oppervlakkige flexoren en pronatoren. * **Diepe flexoren**: * **Musculus flexor digitorum profundus**: Flexeert de vingers (DIP- en PIP-gewrichten) en de pols. * **Musculus flexor pollicis longus**: Flexeert de duim (IP-gewricht). * **Musculus pronator quadratus**: Belangrijke spier voor de stabiliteit en pronatie van de onderarm. Deze spieren hebben hun origo aan de onderarm en worden geïnnerveerd door de nervus medianus (en deels ulnaris voor de flexor digitorum profundus). * **Radiale/Oppervlakkige extensoren**: * **Musculus extensor digitorum**: Strekt de vingers. * **Musculus extensor digiti minimi**: Strekt de pink. * **Musculus extensor carpi ulnaris**: Strekt en adducteert de pols. Deze spieren hebben hun origo op de laterale epicondyl van de humerus en worden geïnnerveerd door de nervus radialis. * **Diepe extensoren**: * **Musculus supinator**: Belangrijk voor supinatie van de onderarm. * **Musculus abductor pollicis longus**: Abduceert en extiendeert de duim. * **Musculus extensor pollicis brevis**: Projekteert en abduceert de proximale falanx van de duim. * **Musculus extensor pollicis longus**: Projekteert en abduceert de distale falanx van de duim. * **Musculus extensor indicis**: Strekt de wijsvinger. Deze spieren worden geïnnerveerd door de nervus radialis. * **Epicondylitis lateralis (tenniselleboog)**: Ontstaat door overbelasting van deze extensoren en supinatoren. #### 2.2.3 Bewegingen van de elleboog * **Flexie en extensie**: Het buigen en strekken van de elleboog. De biceps brachii is de belangrijkste flexor, geholpen door onder andere de brachialis en brachioradialis. De triceps brachii is de primaire extensor. * **Pronatie en supinatie**: De beweging van de onderarm waarbij de handpalm naar achteren draait (pronatie) en naar voren draait (supinatie). De pronator teres en pronator quadratus verzorgen pronatie, terwijl de biceps brachii en supinator zorgen voor supinatie. > **Tip:** Spiercontracturen leiden tot een beperking van de tegenovergestelde functie (bv. een verkorte flexor beperkt extensie). Verzwakte spieren kunnen leiden tot compensatie door andere gewrichten of spieren. > **Tip:** Anatomische kennis van de spieren is cruciaal voor het begrijpen van de elleboogbewegingen. De eerstgenoemde spier voor elke beweging is vaak de belangrijkste. ### 2.3 Pols en vingers musculatuur en bewegingen De musculatuur van de onderarm en hand zorgt voor de bewegingen van de pols en vingers. #### 2.3.1 Pols bewegingen * **Palmaire flexie en dorsale extensie**: Buigen van de pols naar de handpalm zijde (flexie) en strekken van de pols naar de rugzijde (extensie). De flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris en palmaris longus zijn belangrijk voor flexie, terwijl de extensor carpi radialis en extensor carpi ulnaris zorgen voor extensie. * **Radiale en ulnaire abductie**: Zijwaartse beweging van de hand naar de duimzijde (radiale abductie) of naar de pinkzijde (ulnaire abductie). De flexor carpi radialis en extensor carpi radialis verzorgen radiale abductie, terwijl de flexor carpi ulnaris en extensor carpi ulnaris ulnuaire abductie uitvoeren. #### 2.3.2 Vinger bewegingen * **Flexie (DIP/PIP/MCP)**: Buigen van de eindkootjes (DIP), middenkootjes (PIP) en basiskootjes (MCP) van de vingers. De flexor digitorum superficialis en flexor digitorum profundus zijn hier primair voor verantwoordelijk. * **Extensie (DIP/PIP/MCP)**: Strekken van de vingers. De extensor digitorum en extensor indicis zijn de belangrijkste extensoren. * **Abductie en adductie (MCP)**: Spreiden (abductie) en sluiten (adductie) van de vingers. De interossei dorsales en palmares verzorgen deze bewegingen. #### 2.3.3 Duim bewegingen De duim heeft dankzij het zadelgewricht (CMC-gewricht) een grote bewegingsvrijheid. * **Flexie en extensie**: Buigen en strekken van de duim. * **Abductie en adductie**: Beweging van de duim naar de zijkant toe (abductie) en naar de handpalm toe (adductie). * **Oppositie**: De beweging waarbij de duim de vingertoppen kan aanraken, een essentiële functie voor grijpen. De opponens pollicis en opponens digiti minimi spelen hierbij een rol. #### 2.3.4 Handmusculatuur * **Thenar en hypothenar spieren**: Deze spiergroepen aan de duimmuis (thenar) en pinkmuis (hypothenar) zijn verantwoordelijk voor de specifieke duim- en pinkbewegingen, waaronder abductie, adductie, flexie, extensie en oppositie. Belangrijke spieren zijn de musculus abductor pollicis brevis, musculus adductor pollicis, musculus flexor pollicis brevis, musculus opponens pollicis (thenar) en de musculus abductor digiti minimi, musculus flexor digiti minimi, musculus opponens digiti minimi (hypothenar). * **Middenhandspieren**: * **Musculi lumbricales**: Flexie van de MCP-gewrichten en extensie van de PIP- en DIP-gewrichten. * **Musculi interossei dorsales en palmares**: Verzorgen de abductie en adductie van de vingers bij de MCP-gewrichten. #### 2.3.5 Carpaal tunnel syndroom Het carpaal tunnel syndroom wordt veroorzaakt door compressie van de nervus medianus in de carpaal tunnel (canalis carpi). Deze tunnel wordt gevormd door de carpale botten en het ligamentum carpi transversum en bevat negen flexorpezen en de nervus medianus. Behandeling kan bestaan uit het klieven van het ligamentum carpi transversum. --- # Onderarm-, hand- en polsmusculatuur Dit onderwerp beschrijft de spieren van de onderarm, zowel de oppervlakkige als diepe flexoren en extensoren, en de spieren van de hand, inclusief thenar-, hypothenar- en middenhandspieren, met aandacht voor de polsbewegingen. ### 3.1 Algemene principes musculatuur bovenste lidmaat De musculatuur van het bovenste lidmaat kan worden ingedeeld op basis van oorsprong, topografische locatie en functie, alsook op basis van innervatie. Veronderstelde spierverkorting leidt tot een vermindering van de tegengestelde functie, terwijl verzwakte spieren compensatie van andere gewrichten of spieren kunnen veroorzaken. ### 3.2 Onderarmmusculatuur De spieren van de onderarm worden onderverdeeld in flexoren en extensoren, die verder worden opgesplitst in oppervlakkige en diepe lagen. #### 3.2.1 Oppervlakkige flexoren De oppervlakkige flexoren van de onderarm bevinden zich aan de palmaire zijde en hebben hun oorsprong aan de mediale epicondyl van de humerus. Ze zijn voornamelijk verantwoordelijk voor de flexie van de vingers en de pols, evenals pronatie van de onderarm. * **Musculus pronator teres** * **Musculus flexor digitorum superficialis** * **Musculus flexor carpi radialis** * **Musculus flexor carpi ulnaris** * **Musculus palmaris longus** Deze groep spieren wordt geïnnerveerd door de nervus medianus, met uitzondering van de musculus flexor carpi ulnaris, die door de nervus ulnaris wordt geïnnerveerd. Overbelasting van deze spieren kan leiden tot epicondylitis medialis (golferselleboog). #### 3.2.2 Diepe flexoren De diepe flexoren van de onderarm bevinden zich posterieur ten opzichte van de oppervlakkige flexoren en zijn verantwoordelijk voor diepere flexie van de vingers en de pols, evenals pronatie van de onderarm. * **Musculus flexor digitorum profundus** * **Musculus flexor pollicis longus** * **Musculus pronator quadratus** De innervatie geschiedt door de nervus medianus, hoewel de musculus flexor digitorum profundus ook wordt geïnnerveerd door de nervus ulnaris. #### 3.2.3 Oppervlakkige extensoren De oppervlakkige extensoren van de onderarm bevinden zich aan de dorsale zijde en hebben hun oorsprong aan de laterale epicondyl van de humerus. * **Musculus extensor digitorum** * **Musculus extensor digiti minimi** * **Musculus extensor carpi ulnaris** Deze spieren worden geïnnerveerd door de nervus radialis. #### 3.2.4 Diepe extensoren De diepe extensoren van de onderarm zijn eveneens gelegen aan de dorsale zijde en dragen bij aan extensiebewegingen van de vingers, duim en de pols, alsook supinatie. * **Musculus supinator** * **Musculus abductor pollicis longus** * **Musculus extensor pollicis brevis** * **Musculus extensor pollicis longus** * **Musculus extensor indicis** Overbelasting van de oppervlakkige extensoren en supinatoren kan leiden tot epicondylitis lateralis (tenniselleboog). De eerste peeskoker, bestaande uit de musculus abductor pollicis longus en de musculus extensor pollicis brevis, is specifiek benoemd. Alle diepe extensoren worden geïnnerveerd door de nervus radialis. ### 3.3 Handmusculatuur De musculatuur van de hand wordt onderverdeeld in de korte handspieren (thenar, hypothenar en middenhandspieren) en de langere spieren die vanuit de onderarm naar de hand lopen. #### 3.3.1 Korte handspieren De korte handspieren omvatten de spieren van de duimmuis (thenar), de pinkmuis (hypothenar) en de middenhand. * **Thenarspieren:** * Musculus abductor pollicis brevis * Musculus adductor pollicis * Musculus flexor pollicis brevis * Musculus opponens pollicis * **Hypothenarspieren:** * Musculus abductor digiti minimi * Musculus flexor digiti minimi * Musculus opponens digiti minimi #### 3.3.2 Middenhandspieren De middenhandspieren bevinden zich tussen de metacarpalia. * **Musculi lumbricales** * **Musculi interossei dorsales** * **Musculi interossei palmares** Deze spieren zijn primair verantwoordelijk voor de flexie van de MCP-gewrichten en de extensie van de PIP- en DIP-gewrichten. ### 3.4 Polsbewegingen De polsbewegingen omvatten palmaire flexie, dorsale extensie, radiale abductie en ulnare abductie. Deze bewegingen worden mogelijk gemaakt door een combinatie van onderarm- en handspieren. ### 3.5 Carpaal tunnel syndroom Het carpaal tunnel syndroom is een aandoening die ontstaat door compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel. Deze tunnel wordt gevormd door het ligamentum carpi transversum aan de palmaire zijde van de pols en bevat negen flexorpezen en de nervus medianus. Behandeling kan bestaan uit het klieven van het ligamentum carpi transversum. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bovenste lidmaat | Het gehele bovenste ledemaat, inclusief schouder, bovenarm, onderarm en hand, dat essentieel is voor diverse motorische functies. | | Musculatuur | Verzameling van alle spieren in het lichaam die verantwoordelijk zijn voor beweging, houding en warmteproductie. | | Schoudergordel | Een complex van botten en spieren dat de schouder verbindt met de romp en zorgt voor stabiliteit en mobiliteit van de arm. | | Schoudergewricht | Het articulatiepunt tussen het sleutelbeen en het schouderblad met de bovenarm, dat een breed scala aan bewegingen toelaat. | | Bovenarm | Het deel van het bovenste ledemaat gelegen tussen het schoudergewricht en het ellebooggewricht, met specifieke spieren voor flexie en extensie. | | Onderarm | Het deel van het bovenste ledemaat gelegen tussen het ellebooggewricht en het polsgewricht, met spieren voor pols-, hand- en vingerbewegingen. | | Hand | Het distale deel van de bovenste ledemaat, inclusief de pols, middenhand en vingers, essentieel voor fijne motoriek en grijpen. | | Oorsprong (spier) | Het anatomische aanhechtingspunt van een spier dat relatief stil blijft tijdens contractie. | | Topografisch-functioneel | Een indeling van spieren gebaseerd op hun locatie in het lichaam en hun primaire bewegingsfunctie. | | Innervatie | De voorziening van zenuwen aan een spier, die de spieractiviteit aanstuurt. | | Anteversie | Een beweging waarbij een ledemaat of lichaamsdeel naar voren wordt bewogen, bijvoorbeeld het naar voren heffen van de arm. | | Retroversie | Een beweging waarbij een ledemaat of lichaamsdeel naar achteren wordt bewogen, bijvoorbeeld het naar achteren bewegen van de arm. | | Abductie | Een beweging waarbij een lichaamsdeel van de middellijn van het lichaam wordt afbewogen. | | Adductie | Een beweging waarbij een lichaamsdeel naar de middellijn van het lichaam wordt toe bewogen. | | Endorotatie | Een draaibeweging van een lichaamsdeel naar binnen toe, richting de middellijn van het lichaam. | | Exorotatie | Een draaibeweging van een lichaamsdeel naar buiten toe, weg van de middellijn van het lichaam. | | Elevatie | Het omhoog bewegen van een lichaamsdeel, bijvoorbeeld het optillen van de schouders. | | Depressie | Het omlaag bewegen van een lichaamsdeel, bijvoorbeeld het laten zakken van de schouders. | | Flexie | Een buigbeweging die de hoek tussen twee lichaamsdelen verkleint. | | Extensie | Een strekbeweging die de hoek tussen twee lichaamsdelen vergroot. | | Pronatie | De draaibeweging van de onderarm waarbij de handpalm naar achteren of beneden wijst. | | Supinatie | De draaibeweging van de onderarm waarbij de handpalm naar voren of boven wijst. | | Palmaire flexie | Een buigbeweging van de pols naar de handpalmzijde toe. | | Dorsale extensie | Een strekbeweging van de pols naar de rugzijde toe. | | Radiale abductie | Een zijwaartse beweging van de pols richting de duimzijde (radius). | | Ulnare abductie | Een zijwaartse beweging van de pols richting de pinkzijde (ulna). | | DIP (Distale interfalangeale gewrichten) | De gewrichten aan de uiteinden van de vingers, tussen de distale en middelste vingerkootjes. | | PIP (Proximale interfalangeale gewrichten) | De gewrichten aan de basis van de vingers, tussen de proximale en middelste vingerkootjes. | | MCP (Metacarpofalangeale gewrichten) | De gewrichten die de middenhandsbeenderen verbinden met de vingerkootjes. | | Oppositie | De beweging van de duim waarbij deze de vingertoppen kan raken, wat grijpen mogelijk maakt. | | Zadelgewricht | Een type gewricht met twee gewrichtsoppervlakken die elk concaaf en convex zijn, wat beweging in twee richtingen toelaat. | | Rotatorenmanchet | Een groep van vier spieren rond het schoudergewricht die stabiliteit en rotatie mogelijk maken. | | Rotatorcuff scheur | Een beschadiging aan een of meer van de spieren of pezen van de rotatorenmanchet. | | Kine | Kinesitherapie, een vorm van fysiotherapie die zich richt op bewegingstherapie. | | Epicondylitis medialis (Golferselleboog) | Een aandoening veroorzaakt door overbelasting van de flexor- en pronatorspieren van de onderarm, leidend tot pijn aan de binnenzijde van de elleboog. | | Epicondylitis lateralis (Tenniselleboog) | Een aandoening veroorzaakt door overbelasting van de extensor- en supinatorspieren van de onderarm, leidend tot pijn aan de buitenzijde van de elleboog. | | Thenarspieren | De spiergroep aan de duimzijde van de hand, verantwoordelijk voor de bewegingen van de duim. | | Hypothenarspieren | De spiergroep aan de pinkzijde van de hand, verantwoordelijk voor de bewegingen van de pink. | | Middenhandspieren | Spieren gelegen in de middenhand die bewegingen van de vingers coördineren. | | Carpaal tunnel syndroom | Een aandoening veroorzaakt door compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel in de pols. |

# Indeling en eigenschappen van gewrichten Dit onderwerp beschrijft de classificatie van gewrichten op basis van hun bewegingsmogelijkheid en de diverse typen synoviale gewrichten met bijbehorende voorbeelden. ### 1.1 Classificatie van gewrichten op basis van beweging Gewrichten kunnen worden ingedeeld op basis van de mate van beweging die ze toelaten. Deze indeling omvat drie hoofdcategorieën [2](#page=2): * **Synarthrosen (fibreuze gewrichten):** Deze gewrichten staan geen beweging toe [2](#page=2). * **Amphiarthrosen (cartilagineuze gewrichten):** Deze gewrichten laten een beperkte mate van beweging toe [2](#page=2). * **Diarthrosen (synoviale gewrichten):** Deze gewrichten laten vrije beweging toe. Dit type gewricht vormt de focus voor verdere specificatie vanwege de diverse morfologische subtypes [2](#page=2). ### 1.2 Typen synoviale gewrichten (diarthrosen) Synoviale gewrichten, gekenmerkt door hun vermogen tot beweging, kunnen verder worden onderverdeeld in verschillende typen op basis van hun vorm en de assen waarop beweging mogelijk is [2](#page=2). #### 1.2.1 Scharniergewricht * **Kenmerk:** Dit gewrichtstype staat beweging toe in één vlak, vergelijkbaar met een scharnier op een deur. * **Voorbeeld:** Het kniegewricht [2](#page=2). #### 1.2.2 Glijdend gewricht * **Kenmerk:** Bij dit type gewricht kunnen de gewrichtsoppervlakken over elkaar heen glijden of schuiven. * **Voorbeeld:** De gewrichten tussen de handwortelbeentjes (ossa carpi) [2](#page=2). #### 1.2.3 Kogelgewricht * **Kenmerk:** Dit is een meerassig gewricht waarbij een bolvormige kop (caput) in een komvormige holte (fossa) past, wat een breed scala aan bewegingen mogelijk maakt. * **Voorbeeld:** Het schoudergewricht (articulatio glenohumeralis) [2](#page=2). #### 1.2.4 Zadelgewricht * **Kenmerk:** De gewrichtsoppervlakken hebben de vorm van een zadel, waarbij elk oppervlak convex in de ene richting en concaaf in de andere richting is. Dit maakt beweging in twee richtingen mogelijk. * **Voorbeeld:** Het gewricht tussen de eerste middenhandsbeen (metacarpus I) en het trapezium bot (os trapezium) [2](#page=2). #### 1.2.5 Ellipsoïd gewricht * **Kenmerk:** Dit gewricht heeft een ovale, gewelfde gewrichtsvlakte die in een ovale holte past. Het laat beweging in twee vlakken toe (flexie, extensie, abductie, adductie en circumductie), maar geen rotatie. * **Voorbeeld:** Het gewricht tussen de spaakbeen (radius) en het scaphoid bot (os scaphoideum) [2](#page=2). #### 1.2.6 Draaigewricht * **Kenmerk:** Bij dit gewricht draait het ene bot rond een centrale as die door het andere bot loopt. * **Voorbeeld:** Het gewricht tussen de atlas (eerste halswervel) en de axis (tweede halswervel) [2](#page=2). --- # Ligamenten: structuur, functie en locatie Ligamenten zijn bindweefselstructuren die voornamelijk bestaan uit collageen en elastine en dienen ter versteviging en stabilisatie van gewrichten. Ze kunnen platte of ronde bundels vormen van collagene bindweefselvezels die in één hoofdrichting lopen, waardoor ze de bewegingsmogelijkheden van gewrichten beperken of sturen. Bij het ouder worden worden ligamenten kleiner en minder sterk, wat kan leiden tot verrekkingen of scheuren [4](#page=4). ### 2.1 Structuur en samenstelling van ligamenten Ligamenten zijn afkomstig van het Latijnse werkwoord *ligare*, wat "binden" of "verbinden" betekent. Hun belangrijkste componenten zijn collageen en elastine. De vezels van collagene bindweefselvezels zijn meestal georganiseerd in platte of ronde bundels die in één specifieke richting verlopen. Deze structuur bepaalt de sterkte en flexibiliteit van het ligament, waardoor het effectief de beweging van een gewricht kan beperken [4](#page=4). ### 2.2 Functie van ligamenten De primaire functies van ligamenten zijn het verstevigen van gewrichtskapsels, het bieden van stabiliteit aan gewrichten en het beperken van scharnierbewegingen. Ze fungeren als passieve stabilisatoren die de relatieve posities van de botten in een gewricht handhaven tijdens verschillende bewegingen en belastingen [4](#page=4). ### 2.3 Locaties van ligamenten in het lichaam #### 2.3.1 Ligamenten van de wervelkolom De wervelkolom beschikt over een complex netwerk van ligamenten dat stabiliteit en bewegingsbeperking biedt: * **Lig. longitudinale anterius:** Dit ligament loopt aan de voorzijde van de wervellichamen, van de schedelbasis tot het sacrum, en volgt de kromming van de wervelkolom [5](#page=5). * **Lig. longitudinale posterius:** Gelegen aan de achterzijde van de wervellichamen, strekt dit ligament zich uit van de clivus tot het canalis sacralis en begeleidt eveneens de kromming van de wervelkolom [5](#page=5). * **Ligg. flava:** Deze ligamenten bestaan uit elastische vezels en verbinden de arcus van opeenvolgende wervels. Ze spelen een cruciale rol bij het rechtop houden van het lichaam en stabilisatie in het sagittale vlak [5](#page=5). * **Ligg. interspinalia:** Ligamenten die de doornuitsteeksels van opeenvolgende wervels verbinden. * **Lig. supraspinale:** Dit ligament loopt over de toppen van de doornuitsteeksels. * **Lig. nuchae:** Een cranialis verbreed deel van het lig. supraspinale, dat zich uitstrekt van de protuberantia occipitalis externa tot de vertebra prominens [5](#page=5). * **Ligg. intertransversaria:** Deze ligamenten verbinden de dwarsuitsteeksels van opeenvolgende wervels en helpen bij het tegengaan van zijwaartse bewegingen [5](#page=5). De discus intervertebralis, een belangrijk onderdeel van de wervelkolom, bestaat uit een buitenste vezelige ring (anulus fibrosus) en een centrale gelatinekern (nucleus pulposus) [9](#page=9). #### 2.3.2 Ligamenten van het rib-wervelgewricht Het bandapparaat dat de ribben verbindt met de wervelkolom omvat: * **Lig. costotransversarium laterale:** Verbindt het punt van de proc. transversus met het tuberculum costae [13](#page=13). * **Lig. costotransversarium:** Verenigt de collum costae met het dwarsuitsteeksel van de wervel [13](#page=13). * **Lig. costotransversarium superius:** Verbindt de collum costae met het dwarsuitsteeksel van de craniaal gelegen wervel [13](#page=13). * **Lig. radiatum:** Verbindt de caput costae met de corpora vertebrales [13](#page=13). #### 2.3.3 Ligamenten van het bekken Het bekken is voorzien van diverse ligamenten die stabiliteit bieden, met name in het iliosacrale gewricht (amfiartrose tussen os sacrum en os ilium) en de symphysis pubica: * **Ligg. sacroiliaca anteriora:** Aan de voorzijde gelegen ligamenten van het iliosacrale gewricht [14](#page=14). * **Ligg. sacroiliaca interossea:** Liggen tussen het os sacrum en os ilium [14](#page=14). * **Ligg. sacroiliaca posteriora:** Aan de achterzijde gelegen ligamenten van het iliosacrale gewricht [14](#page=14). * **Lig. inguinale:** Strekt zich uit van de spina iliaca anterior superior tot het tuberculum pubicum en vormt het onderste deel van de aponeurose van de musculus externus [14](#page=14). * **Membrana obturatoria:** Bedekt het foramen obturatum en vormt de canalis obturatorius [14](#page=14). * **Symphysis pubica:** Een kraakbenige verbinding tussen de schaambeenderen [14](#page=14). * **Lig. sacrospinale:** Een belangrijk ligament dat de uitgang van het bekken stabiliseert [14](#page=14). * **Lig. sacrotuberale:** Een ander cruciaal ligament voor de stabiliteit van het bekken [14](#page=14). #### 2.3.4 Ligamenten van de ledematen **2.3.4.1 Schouder- en ellebooggewrichten** De verbindingen tussen de clavicula, sternum en costa prima omvatten diverse ligamenten. De verbindingen tussen de clavicula en scapula, inclusief de fornix humeri, worden eveneens door ligamenten ondersteund [18](#page=18) [19](#page=19). **2.3.4.2 Radio-ulnair gewricht** Het bandapparaat van het proximaal en distaal radio-ulnair gewricht is essentieel voor pronatie en supinatie: * **Lig. collaterale radiale & ulnare:** Stabiliseren de elleboog [25](#page=25). * **Lig. anulare radii:** Omringt de radiuskop en zorgt voor stabiliteit van het proximale radio-ulnair gewricht [25](#page=25). * **Membrana interossea antebrachii:** Een vezelig membraan dat de radius en ulna verbindt en zorgt voor een functionele koppeling van beide botten, wat cruciaal is voor bewegingen zoals pronatie en supinatie [25](#page=25). * **Lig. radioulnare palmare & dorsale:** Ligamenten die de distale uiteinden van de radius en ulna verbinden [25](#page=25). **2.3.4.3 Pols en hand** De canalis carpi wordt begrensd door het retinaculum musculorum flexorum, ook wel lig. carpi transversum genoemd [27](#page=27). **2.3.4.4 Heupgewricht** Het bandapparaat van het heupgewricht is cruciaal voor de stabilisatie van de femurkop en het inhiberen van bekkenkanteling: * **Lig. iliofemorale:** Loopt van de spina iliaca anterior inferior naar de linea intertrochanterica [28](#page=28). * **Lig. pubofemorale:** Verenigt de pecten ossis pubis met de trochanter minor [28](#page=28). * **Lig. ischiofemorale:** Strekt zich uit van het acetabulum naar de linea intertrochanterica [28](#page=28). Bij extensie van het heupgewricht vormen deze ligamenten een schroefvorm, waardoor de femurkop stevig vastgezet wordt, terwijl bij flexie deze schroefvorm verdwijnt en de femurkop vrijer kan bewegen [28](#page=28). * **Lig. capitis femoris:** Dit is een vaatdragend ligament dat de femurkop van bloed voorziet [28](#page=28). **2.3.4.5 Kniegewricht** Het kniegewricht wordt gestabiliseerd door een reeks ligamenten: * **Lig. collaterale tibiale & fibulare:** De mediale en laterale collaterale ligamenten die de stabiliteit van de knie in het frontale vlak waarborgen [31](#page=31). * **Lig. cruciatum anterius & posterius:** De voorste en achterste kruisbanden, essentieel voor de stabiliteit in het sagittale vlak en ter preventie van anterieure en posterieure schuifverplaatsingen van de tibia ten opzichte van het femur [31](#page=31). * **Lig. patellae:** Een uitloper van de quadricepspees, die de patella met de tibia verbindt [31](#page=31). De menisci (meniscus medialis en lateralis) spelen ook een belangrijke rol in de stabiliteit en schokabsorptie van het kniegewricht [31](#page=31). **2.3.4.6 Enkelgewricht** Het bandapparaat van de voet en enkel is uitgebreid en omvat zowel syndesmosebanden als mediale en laterale ligamenten: * **Syndesmosebanden van de enkelvork:** * **Lig. tibiofibulare anterius:** Verbindt het anterieure deel van de tibia en fibula [36](#page=36). * **Lig. tibiofibulare posterius:** Verbindt het posterieure deel van de tibia en fibula [36](#page=36). * **Mediaal bandapparaat:** * **Lig. deltoideum:** Een breed, driehoekig ligament aan de mediale zijde van de enkel [36](#page=36). * **Lateraal bandapparaat:** * **Lig. talofibulare anterius:** Verbindt de voorkant van de fibula met de talus [36](#page=36). * **Lig. talofibulare posterius:** Verbindt de achterkant van de fibula met de talus [36](#page=36). * **Lig. calcaneofibulare:** Verbindt de fibula met het calcaneus [36](#page=36). **2.3.4.7 Voet** * **Het ‘sprong’ ligament (Lig. calcaneonaviculare plantaris):** Dit ligament speelt een belangrijke rol in de ondersteuning van de voetboog [39](#page=39). #### 2.3.5 Ligamenten in de nek en keel * **Ligamentum anterolaterale:** Een ligament dat zich in de nek bevindt [34](#page=34). * **Ligamentum hyoepiglotticum:** Verbindt het strottenhoofd (epiglottis) met het tongbeen [40](#page=40). * **Ligamentum thyrohyoideum mediale & laterale:** Versterken de membranen tussen het strottenhoofd en het tongbeen [40](#page=40). * **Membrana thyroidea (thyrohyoidea):** Een membraan dat het strottenhoofd met het tongbeen verbindt [40](#page=40). --- # Fasciae: anatomie, lagen en functies Fasciae vormen een uitgebreid, driedimensionaal netwerk door het hele lichaam dat structuren verbindt, stabiliteit biedt en organen op hun plaats houdt. ### 3.1 Anatomie van fasciae #### 3.1.1 Algemene beschrijving Fasciae zijn structuren die het hele menselijke lichaam omhullen en verbinden, van de oppervlakte tot de diepste regionen. Ze vormen een fijnmazig en taai netwerk dat alle fasciae met elkaar verbindt. De term 'fascia' is afkomstig uit het Latijn en betekent band, bundel of verband. Het totale gewicht van de fasciae bij een gemiddelde mens wordt geschat op 18 tot 23 kg [41](#page=41). #### 3.1.2 Samenstelling De anatomie van fasciae is vergelijkbaar met die van ander bindweefsel. Ze bestaan uit cellen en de extracellulaire matrix. In fysiologische toestand bindt de extracellulaire matrix veel vocht, wat cruciaal is voor de beweeglijkheid, met name in spieren, en ervoor zorgt dat spierweefsel soepel blijft en spiervezels goed langs elkaar kunnen glijden. Fasciae zijn hoofdzakelijk opgebouwd uit twee soorten proteïnes: collageen en elastine [41](#page=41). ### 3.2 Lagen van fasciae Er worden drie hoofdlagen van fasciae onderscheiden: #### 3.2.1 Fascia superficialis (oppervlakkige fascia) Deze laag bevindt zich direct onder de huid en de oppervlakkige vetlagen. De fascia superficialis bestaat uit losjes verpakte en verweven collageen- en elastinevezels [42](#page=42). #### 3.2.2 Fascia profunda (diepe fascia) De diepe fascia omgeeft en verpakt spieren, botten, zenuwen en bloedvaten. Deze laag heeft een meer fibreuze consistentie en is rijk aan hyaluronzuur. Bovendien is de fascia profunda sterk gevasculariseerd en bevat deze veel goed ontwikkelde lymfevaten en zenuwuiteinden [42](#page=42). #### 3.2.3 Verbindende fascialaag Deze laag zorgt ervoor dat de inwendige organen op hun plek blijven zitten. Net als de diepe laag is de verbindende laag minder rekbaar dan de onderhuidse laag om de spanning stabiel te houden. Voorbeelden van structuren omhuld door de verbindende laag zijn [42](#page=42): * De hersenen en het ruggenmerg met de hersenvliezen (meningen) [42](#page=42). * Het hart met het hartzakje (pericard) [42](#page=42). * De longen met het longvlies (pleura) [42](#page=42). Binnen de verbindende laag onderscheiden we de fascia visceralis, die alle organen in de lichaamsholten omgeeft, en de fascia parietalis, die de lichaamsholten bekleedt [42](#page=42). Fibreuze septa verbinden de oppervlakkige en diepe fasciae [42](#page=42). ### 3.3 Functies van fasciae Fasciae spelen een cruciale rol voor de gezondheid en het welzijn van het lichaam. Ze stabiliseren het lichaam in zowel statische houdingen als dynamische bewegingen, waarbij ze weerstand bieden tegen de zwaartekracht. Hierdoor houden ze het lichaam rechtop en alle organen op hun plaats. De beweeglijkheid van spieren wordt sterk beïnvloed door de hydratatie van de extracellulaire matrix binnen de fasciae [41](#page=41). --- # Pathologieën gerelateerd aan ligamenten en fasciae Dit onderwerp bespreekt pathologieën die verband houden met ligamenten en fasciae, waaronder rotator cuff arthropathie, compartimentsyndroom, hernia's en plantaire fasciitis. ## 4. Pathologieën gerelateerd aan ligamenten en fasciae ### 4.1 Rotator cuff arthropathie Rotator cuff arthropathie verwijst naar aandoeningen die de rotator cuff aantasten, een groep van vier spieren en hun pezen die de schouderkop in het schouderblad omringen en stabiliseren [24](#page=24). ### 4.2 Compartiment syndroom Compartiment syndroom is een pijnlijke aandoening die wordt veroorzaakt door druk in een spiercompartiment. Dit kan acuut of chronisch zijn. Acuut compartiment syndroom is meestal het gevolg van een ernstige blessure. Chronisch compartiment syndroom, ook wel inspanningsgebonden compartiment syndroom genoemd, wordt meestal veroorzaakt door herhaalde bewegingen tijdens lichaamsbeweging. De verhoogde druk belemmert de bloedtoevoer naar de spieren en zenuwen binnen het compartiment [46](#page=46). ### 4.3 Hernia's Een hernia treedt op wanneer een orgaan of weefsel door een zwakke plek in een spier of bindweefselwand puilt. Verschillende soorten hernia's die verband houden met de buikwand omvatten [47](#page=47): * **Navelbreuk (Umbilical hernia):** Ontstaat wanneer weefsel door de navel puilt. Dit komt vaker voor bij baby's, maar kan ook volwassenen treffen [47](#page=47). * **Liesbreuk (Inguinal hernia):** Treedt op wanneer weefsel door de liesbuis puilt. Dit is de meest voorkomende vorm van hernia bij mannen [47](#page=47). * **Femoral hernia:** Ontstaat wanneer weefsel door het femorale kanaal puilt, dat loopt van de buik naar het bovenbeen. Dit type komt vaker voor bij vrouwen [47](#page=47). ### 4.4 Plantaire fasciitis Plantaire fasciitis, ook bekend als hielpijn, is een veelvoorkomende oorzaak van hielpijn. Het wordt gekenmerkt door ontsteking van de plantaire fascie, een dikke band van bindweefsel die langs de onderkant van de voet loopt en de hiel met de tenen verbindt. De pijn is typisch het meest ernstig bij de eerste stappen in de ochtend of na periodes van rust. Overbelasting, overgewicht en bepaalde voetstructuren (zoals platvoeten of holvoeten) kunnen bijdragen aan de ontwikkeling ervan [44](#page=44). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ligament | Een ligament is een structuur die voornamelijk uit collageen en elastine bestaat en voornamelijk platte of ronde bundels van collagene bindweefselvezels bevat die in één hoofdrichting verlopen; het dient ter versteviging van gewrichtskapsels, stabilisatie van gewrichten en het beperken van bewegingen. | | Fascia | Fascia is een bindweefsel dat als een omhullend en verbindend, fijnmazig en taai, driedimensionaal netwerk door het hele lichaam loopt, waarbij het structuren bij elkaar houdt en organen op hun plaats houdt, essentieel voor stabiliteit en beweeglijkheid. | | Synartrosen | Synartrosen, ook wel fibreuze gewrichten genoemd, zijn gewrichten die geen beweging toestaan en worden gekenmerkt door bindweefsel dat de botten stevig met elkaar verbindt. | | Amphiartrosen | Amphiartrosen, ook wel kraakbenige gewrichten genoemd, zijn gewrichten die slechts een beperkte mate van beweging toelaten, waarbij het kraakbeen fungeert als verbindingsmateriaal tussen de botten. | | Diarthrosen | Diarthrosen, ook wel synoviale gewrichten genoemd, zijn gewrichten die een aanzienlijke beweging toelaten en gekenmerkt worden door een gewrichtsholte gevuld met synoviale vloeistof, omgeven door een gewrichtskapsel. | | Anulus fibrosus | De anulus fibrosus is de buitenste vezelige ring van de tussenwervelschijf, bestaande uit meerdere concentrische lagen van bindweefsel, die de gelatineuze nucleus pulposus omgeeft en stabiliseert. | | Nucleus pulposus | De nucleus pulposus is de centrale, gelatineuze kern van de tussenwervelschijf, die fungeert als een schokdemper en zorgt voor de flexibiliteit en drukverdeling van de wervelkolom. | | Syndesmosebanden | Syndesmosebanden zijn fibreuze verbindingen tussen botten die slechts beperkte beweging toestaan; in de enkel verbinden ze de tibia en fibula, wat stabiliteit biedt aan de enkelvork. | | Retinaculum musculorum flexorum | Het retinaculum musculorum flexorum, ook bekend als het lig. carpi transversum, is een fibreuze band over de pols die de pezen van de flexorspieren op hun plaats houdt. | | Lig. longitudinale anterius | Het lig. longitudinale anterius is een lang ligament dat de voorzijde van de wervellichamen van de schedelbasis tot het sacrum bedekt en de wervelkolom stabiliseert. | | Lig. longitudinale posterius | Het lig. longitudinale posterius loopt over de achterzijde van de wervellichamen, van de clivus tot het canalis sacralis, en draagt bij aan de stabiliteit van de wervelkolom. | | Ligg. flava | De ligg. flava zijn elastische ligamenten die de lamine van opeenvolgende wervels met elkaar verbinden, essentieel voor het rechtop houden van het lichaam en stabilisatie in het sagittale vlak. | | Fascia superficialis | De fascia superficialis, of onderhuidse fascia, bevindt zich direct onder de huid en vetlagen en bestaat uit losjes verpakte collageen en elastine vezels, die bijdragen aan de flexibiliteit. | | Fascia profunda | De fascia profunda is een dichtere, fibreuze laag die spieren, botten, zenuwen en bloedvaten omgeeft, rijk is aan hyaluronzuur en belangrijke rol speelt in beweeglijkheid en structuurondersteuning. |

# Opbouw van het ademhalingsstelsel Dit onderwerp beschrijft de anatomische structuur van het ademhalingsstelsel, van de neus tot aan de alveoli, en de bijbehorende functies. ## 1. Opbouw van het ademhalingsstelsel Het ademhalingsstelsel (AH stelsel) bestaat uit de luchtwegen, die de lucht verplaatsen, en de longen, waar de gasuitwisseling plaatsvindt. De functies omvatten gasuitwisseling, luchtverplaatsing, bescherming van het gasuitwisselingsoppervlak, geluidsvorming en reukperceptie. ### 1.1 De luchtwegen De luchtwegen worden onderverdeeld in de bovenste en onderste luchtwegen. #### 1.1.1 Bovenste luchtwegen * **De neus:** * **Benige deel:** Ossa nasalia, conchae, os vomer. * **Kraakbenig deel:** Inclusief het septum nasi. * **Mucosa:** Bekleed met trilhaar- en slijmbekercellen. * **Functies:** Lucht bevochtigen, verwarmen, stofdeeltjes tegenhouden en ruiken. Het vestibulum nasi in het beweegbare deel van de neus filtert grof vuil. De neusholte is via de meatus nasi (boven, midden, onder) verbonden met de neusbijholten (sinussen). Het traankanaal mondt uit achter de concha inferior. De neusholte is bekleed met respiratoir epitheel (pseudo-gelaagd cilinderepitheel met trilharen en slijmbekercellen). * **De pharynx (keelholte):** * Dient als verbinding tussen de neus- en mondholte en de trachea en oesofagus. Het is een deel van zowel het AH- als het spijsverteringsstelsel. * **Delen:** * Nasopharynx: Bekleed met trilhaarepitheel. * Oropharynx en Laryngopharynx: Bekleed met meerlagig plaveiselepitheel. * **De larynx (strottenhoofd):** * Bestaat uit botten (os hyoideum) en kraakbeen (cartilago thyroidea, cartilago cricoidea, epiglottis). * **Stemapparaat:** * Valse stembanden (lig. vestibulares): hogere positie. * Ware stembanden (lig. vocalis + m. vocalis): verantwoordelijk voor stemvorming. * De kanteling van de cartilago thyroidea beïnvloedt de toonhoogte, terwijl de draaiing van de cartilago arytenoidea de sterkte bepaalt. Bij diepe ademhaling zijn de stembanden in respiratiestand, bij spreken in fonatiestand (bijna dicht). Fluisteren opent het intercartilagineuze deel van de stemspleet. #### 1.1.2 Onderste luchtwegen * **De trachea (luchtpijp):** * Diameter: 2,5 cm, lengte: 11 cm (C6 tot T5). * Bestaat uit 15-tal hoefijzervormige kraakbeenringen (cartilagines trachealis) die de doorgang openhouden. * Ligt anterieur van de oesofagus. * Splitsing in bronchiën: de carina. * Bekleed met trilhaarepitheel met slijmbekercellen en bindweefsel met slijmklieren. * Dorsaal bevindt zich de musculus trachealis, die contractie bij sympathische stimulatie toelaat voor dilatatie. * **De bronchiën:** * De trachea splitst zich in twee primaire bronchi, die verder vertakken tot de bronchiale boom. * **Primaire bronchi:** Intrapulmonaal vanaf de carina (thv Th5). De rechter hoofdbronchus maakt een scherpere hoek dan de linker. * **Secundaire bronchi:** Loodrecht op primaire, corresponderen met longkwabben. * **Tertiaire bronchi (lobulaire bronchiën).** * **De bronchiolen:** * Vervolg op de tertiaire bronchi, hierin verdwijnt het kraakbeen. * **Terminale bronchiolen:** Leiden naar longlobjes. * **Bronchioli respiratorii:** Leiden naar longtrechtertjes. * **De ductuli alveolares en de alveoli:** * Vormen het gasuitwisselingsoppervlak (ongeveer 140 vierkante meter). * **Ductus alveolaris:** Voert lucht naar een longtrechtertje, een gezamenlijk compartiment van vele alveoli. * **Alveoli:** Bekleed met eenlagig plaveiselepitheel en pneumocyten, die surfactant produceren. Macrophagen circuleren erin. ### 1.2 De alveolaire membraan Dit is de structuur waar gasuitwisseling plaatsvindt. Het bestaat uit: 1. Eenlagig plaveiselepitheel van de alveoli. 2. Endotheelcellen van de aangrenzende capillairen. 3. Een versmolten basaalmembraan tussen de twee. De dunne structuur faciliteert snelle diffusie van zuurstof ($O_2$) en koolstofdioxide ($CO_2$). #### 1.2.1 Surfactant * Geproduceerd door pneumocyten. * Verlaagt de oppervlaktespanning van de vochtfilm in de alveoli, waardoor deze gemakkelijker openvouwen tijdens inspiratie. * Kan ook bacteriedodend werken en gasuitwisseling bevorderen. * **Klinische aantekening:** Infant respiratory distress syndrome (IRDS) bij prematuren door onvoldoende surfactantproductie. ### 1.3 De longen * **Anatomie:** Hebben een apex, lobben (lobus superior, medius, inferior), fissuren (fissura horizontalis, fissura obliqua) en een basis. * **Ligging:** De longgrenzen worden door een volle lijn aangegeven, de pleuragrenzen door een stippellijn. ### 1.4 De pleuraholten * Bestaat uit de pleura visceralis (vergroeid met de longen) en de pleura parietalis (vast aan de thoraxwand). * De pleuraholte is een virtuele ruimte met een klein beetje pleuravocht, die luchtdicht is. Dit zorgt voor een vacuüm dat de longen aan de thoraxwand bindt, waardoor ze mee bewegen tijdens de ademhaling. Een perforatie van de pleura leidt tot een klaplong (pneumothorax). --- ### 2. Ademhalingsfysiologie (in relatie tot de opbouw) De opbouw van het ademhalingsstelsel maakt de volgende fysiologische processen mogelijk: #### 2.1 Longventilatie (ademhaling) Dit is de fysieke verplaatsing van lucht in en uit de longen. * **Inademing:** Volume van de thorax neemt toe, wat leidt tot een toename van het longvolume en een daling van de druk in de longen ($P_i$) ten opzichte van de externe druk ($P_o$). Dit veroorzaakt instroom van lucht. * **Uitademing:** Volume van de thorax neemt af, waardoor het longvolume en de druk in de longen toenemen, wat leidt tot uitstroom van lucht. * **Mechanisme:** Gereguleerd door de samenwerking van het diafragma, de uitwendige en inwendige tussenribspieren en hulpademhalingsspieren. * **Compliance:** De mate waarin het longvolume verandert per eenheid drukverandering ($ \Delta V / \Delta P $). Emfyseem verhoogt de compliance (rekt makkelijk uit, komt moeilijk terug), terwijl longfibrose of IRDS de compliance verlaagt. #### 2.2 Gaswisseling Diffusie van gassen volgens hun concentratiegradiënt: * **Externe respiratie:** T.h.v. de longen, door de alveolaire membraan. $O_2$: alveoli naar bloed. $CO_2$: bloed naar alveoli. * **Interne respiratie:** T.h.v. de perifere weefsels, door de capillaire membraan. $O_2$: bloed naar interstitium en cel. $CO_2$: cel via interstitium naar bloed. ##### 2.2.1 Partiële druk en gasuitwisseling * **Partiële druk:** De bijdrage van een individueel gas aan de totale druk van een gasmengsel. * In de alveoli is de partiële druk van zuurstof ($P_{A}O_2$) hoger dan in het veneuze bloed ($P_{v}O_2$), wat leidt tot diffusie van $O_2$ naar het bloed. De partiële druk van koolstofdioxide ($P_{A}CO_2$) in de alveoli is lager dan in het veneuze bloed ($P_{v}CO_2$), wat leidt tot diffusie van $CO_2$ naar de alveoli. * In het arteriële bloed is de partiële druk van zuurstof ($P_{a}O_2$) ongeveer 96 mm Hg, en de partiële druk van koolstofdioxide ($P_{a}CO_2$) ongeveer 40 mm Hg. #### 2.3 Gastransport * $O_2$ en $CO_2$ worden voornamelijk getransporteerd gebonden aan hemoglobine (Hb) in de rode bloedcellen. * **O$_2$-transport:** In arterieel bloed is 1,5% opgelost en 98,5% gebonden aan Hb ($HbO_2$). De HbO$_2$ dissociatiecurve beschrijft de binding en loslating van $O_2$. Factoren zoals $PO_2$, $PCO_2$, pH en temperatuur beïnvloeden deze curve (Bohr-effect). * **CO$_2$-transport:** In veneus bloed wordt $CO_2$ getransporteerd als opgelost $CO_2$ (7%), gebonden aan Hb ($HbCO_2$, 23%) en als bicarbonaat ($HCO_3^-$, 70%) na vorming van koolzuur ($H_2CO_3$). --- ### 3. Regeling van de ademhaling De ademhalingsfrequentie en -diepte worden geregeld om te voldoen aan de behoeften van het lichaam. #### 3.1 Regeling door ademcentra in de hersenen * De pons en medulla oblongata bevatten ademritmecentra die de automatische regeling van de ademhaling verzorgen. #### 3.2 Reflectorische regulering * **Mechanoreceptoren:** Detecteren veranderingen in longvolume. De inademingsreflex remt het inademingscentrum bij overmatige uitrekking van de longen. De uitademingsreflex stimuleert het inademingscentrum bij samendrukking van de longen. Veranderingen in arteriële bloeddruk beïnvloeden ook de ademhalingssnelheid. * **Chemoreceptoren:** * **Centrale chemoreceptoren:** Reageren op veranderingen in $CO_2$ en pH in het hersenvocht. Een verhoogd $CO_2$ of verlaagd pH leidt tot snellere en diepere ademhaling (hyperventilatie). * **Perifere chemoreceptoren:** In de glomus aorticum en glomus caroticum meten $O_2$, $CO_2$ en pH in het bloed. $O_2$ wordt pas als stimulus waargenomen bij zware hypoxie. #### 3.3 Regeling door hogere centra Het bewustzijn kan de ademhaling beïnvloeden, maar dit is slechts tijdelijk mogelijk vanwege de drang om te ademen bij een stijgende $P_{a}CO_2$. --- ### 4. Speciale aspecten #### 4.1 Verandering van de ademhaling bij de geboorte Dit proces omvat de initiële ademhalingspogingen na de geboorte, waarbij de luchtwegen zich vullen met lucht. #### 4.2 Veroudering en het ademhalingsstelsel Met de leeftijd ondergaat het ademhalingsstelsel veranderingen die de efficiëntie van de ademhaling kunnen beïnvloeden. #### 4.3 Integratie met andere stelsels Het ademhalingsstelsel werkt nauw samen met het cardiovasculaire stelsel voor gasuitwisseling en -transport, en met andere stelsels voor onderhoud van homeostase. --- # Ademhalingsfysiologie: longventilatie, gaswisseling en gastransport Het onderwerp "Ademhalingsfysiologie: longventilatie, gaswisseling en gastransport" behandelt de mechanische, functionele en transportprocessen die essentieel zijn voor de ademhaling. ## 2 Ademhalingsfysiologie: longventilatie, gaswisseling en gastransport De ademhalingsfysiologie omvat drie geïntegreerde stappen: longventilatie, gaswisseling en gastransport. ### 2.1 Longventilatie (ademhaling) Longventilatie is de fysieke verplaatsing van lucht van en naar de longen, met als doel een adequate alveolaire ventilatie te handhaven. Een ademhalingscyclus bestaat uit inademing en uitademing. De ademhalingssnelheid wordt uitgedrukt in het aantal ademhalingen per minuut. #### 2.1.1 Instandhoudende factoren van longventilatie * **Drukgradiënt:** * **Inademing:** Het volume van de thorax neemt toe, wat leidt tot een toename van het longvolume. Hierdoor daalt de druk in de longen ($P_i$) onder de atmosferische druk ($P_o$), waardoor lucht naar binnen stroomt. * **Uitademing:** Het volume van de thorax neemt af, wat leidt tot een afname van het longvolume. Hierdoor stijgt de druk in de longen ($P_i$) boven de atmosferische druk ($P_o$), waardoor lucht naar buiten stroomt. * **Vacuüm tussen de pleura:** Het pleuravocht zorgt voor glijding, maar houdt de viscerale en pariëtale pleura bij elkaar. Dit vacuüm zorgt ervoor dat de longen de bewegingen van de thorax volgen, wat cruciaal is voor de ademhaling. Een perforatie van de pleura kan leiden tot een klaplong (pneumothorax). * **Veranderingen in thoraxvolume:** Deze worden veroorzaakt door de samenwerking van de volgende spieren: * Diafragma * Ademhalingsspieren (intercostaalspieren) * Hulpademhalingsspieren (bij geforceerde ademhaling, zoals de musculus sternocleidomastoideus, scalenii, pectoralis minor, serratus anterior, serratus posterior superior, rectus abdominis en serratus posterior inferior). * **Compliance:** Dit is de mate waarin het longvolume verandert per eenheid drukverandering ($\Delta V / \Delta P$). * **Verhoogde compliance:** Kenmerkend voor aandoeningen zoals emfyseem, waarbij de longen goed uitzetten maar moeilijk terugkeren naar hun oorspronkelijke vorm. * **Verlaagde compliance:** Komt voor bij stijf longweefsel (longfibrose) of het ademnoodsyndroom (door verminderde surfactantproductie). #### 2.1.2 Wijzen van ademhaling en betrokken spieren * **Rustige ademhaling:** * **Inademing:** Contractie van het middenrif (ongeveer 75%) en de uitwendige tussenribspieren (ongeveer 25%). * **Uitademing:** Passief proces door spierontspanning. * **Geforceerde ademhaling:** * **Inademing:** Actieve contractie van het middenrif, uitwendige tussenribspieren, plus hulpademhalingsspieren. * **Uitademing:** Actieve contractie van de inwendige tussenribspieren en buikspieren. #### 2.1.3 Longvolume en -capaciteit Het totale longvolume kan ongeveer 6 liter bedragen, maar varieert met leeftijd, geslacht, lengte, gewicht en training. * **Ademvolume (VT - tidale volume):** Het volume lucht dat tijdens één ademhalingscyclus wordt verplaatst (ongeveer 500 ml). Hiervan gaat ongeveer 350 ml naar de alveoli en 150 ml blijft in de dode ruimte (luchtwegen). * **Expiratoir reservevolume (ERV):** Het extra volume lucht dat na een normale uitademing nog kan worden uitgeblazen (ongeveer 1000 ml). * **Inspiratoir reservevolume (IRV):** Het extra volume lucht dat bovenop het ademvolume in rust nog kan worden ingeademd (ongeveer 3300 ml bij mannen, 1900 ml bij vrouwen). * **Vitale capaciteit (VC):** De som van het ademvolume, ERV en IRV. * **Residuvolume (RV):** Het volume lucht dat in de longen achterblijft na maximale uitademing (ongeveer 1200 ml bij mannen, 1100 ml bij vrouwen). * **Minimumvolume (MV):** Het minimale luchtvolume dat in de longen aanwezig blijft, bijvoorbeeld bij een pneumothorax. Deze volumes en capaciteiten kunnen worden gemeten met spirometrie. ### 2.2 Gaswisseling Gaswisseling is de diffusie van gassen volgens hun concentratiegradiënt. #### 2.2.1 Externe respiratie Dit vindt plaats ter hoogte van de longen, door de alveolaire membraan: * **Zuurstof ($O_2$):** Diffundeert van de alveoli naar het bloed. * **Kooldioxide ($CO_2$):** Diffundeert van het bloed naar de alveoli. De doorbloeding van de longen is sterk verweven met het cardiovasculaire systeem, waarbij de arteria pulmonalis zuurstofarm bloed aanvoert naar de alveolaire capillairen, en de vena pulmonalis zuurstofrijk bloed afvoert. #### 2.2.2 Interne respiratie Dit vindt plaats ter hoogte van de perifere weefsels, door de capillaire membraan naar de cellen: * **Zuurstof ($O_2$):** Diffundeert van het bloed naar het interstitium en de cel. * **Kooldioxide ($CO_2$):** Diffundeert van de cel via het interstitium naar het bloed. #### 2.2.3 Gasmengsels en partiële druk Inademende lucht is een mengsel van stikstof ($N_2$), zuurstof ($O_2$), waterdamp ($H_2O$) en kooldioxide ($CO_2$). De atmosferische druk ($P_{atm}$) is ongeveer 760 mm Hg. De partiële druk van een gas is de bijdrage van dat gas aan de totale druk en is een indicatie van de concentratie. De samenstelling van de alveolaire lucht verschilt van de ingeademde lucht door bevochtiging, verwarming en vermenging met reeds aanwezige lucht. Uitgeademde lucht is weer anders door vermenging met de lucht in de dode ruimte. #### 2.2.4 Partiële drukken in het bloedvatenstelsel * **Thv de alveoli (externe respiratie):** * Partiële druk kooldioxide in de alveoli ($P_{A_{CO_2}}$) is een belangrijke biologische parameter en is ongeveer gelijk aan de partiële druk kooldioxide in het arteriële bloed ($P_{a_{CO_2}}$), rond de 40 mm Hg. De partiële druk kooldioxide in het veneuze bloed ($P_{v_{CO_2}}$) is hoger dan in de alveoli, wat de diffusie van $CO_2$ bevordert. * Partiële druk zuurstof in de alveoli ($P_{A_{O_2}}$) is hoger dan in het veneuze bloed ($P_{v_{O_2}}$), wat de diffusie van $O_2$ bevordert. De partiële druk zuurstof in het arteriële bloed ($P_{a_{O_2}}$) is ongeveer 96 mm Hg. $O_2$ diffundeert langzamer dan $CO_2$. ### 2.3 Gastransport Zuurstof en kooldioxide worden door het bloed getransporteerd. Omdat deze gassen slecht oplosbaar zijn in water, binden ze aan hemoglobine (Hb) in de rode bloedcellen. Dit proces is tijdelijk en volledig omkeerbaar. #### 2.3.1 Zuurstoftransport * **In arterieel bloed:** Opgeloste $O_2$ (ongeveer 1,5%) en gebonden aan hemoglobine als oxyhemoglobine ($HbO_2$) (ongeveer 98,5%). De binding is een evenwichtsreactie: $Hb + O_2 \leftrightarrow HbO_2$. * **Factoren die de evenwichtsreactie beïnvloeden (en dus $O_2$ afgifte bevorderen):** * **$P_{O_2}$:** Een daling van de partiële druk zuurstof bevordert dissociatie. * **$P_{CO_2}$:** Een stijging van de partiële druk kooldioxide bevordert dissociatie. * **pH:** Een daling van de pH (stijging van $H^+$ ionen) bevordert dissociatie. * **Temperatuur:** Een stijging van de temperatuur bevordert dissociatie. * **HbO2 dissociatiecurve:** Deze curve toont de verzadiging van hemoglobine met zuurstof bij verschillende partiële drukken zuurstof. * **Saturatie ↑ (meer binding):** Lagere $P_{CO_2}$, lagere temperatuur, hogere pH. Dit is gunstig thv de longen. * **Saturatie ↓ (minder binding, meer afgifte):** Hogere $P_{CO_2}$, hogere temperatuur, lagere pH. Dit is gunstig thv de perifere weefsels. * **Bohr-effect:** Hemoglobine geeft gemakkelijker $O_2$ af aan de perifere weefsels door het hogere $CO_2$-gehalte, hogere temperatuur en lagere pH in die weefsels. #### 2.3.2 Kooldioxidetransport In veneus bloed wordt $CO_2$ getransporteerd in de volgende vormen: * Opgelost $CO_2$ (ongeveer 7%). * Gebonden aan hemoglobine als carbaminohemoglobine ($HbCO_2$) (ongeveer 23%). * Als bicarbonaat ($HCO_3^-$) na vorming van koolzuur ($H_2CO_3$) (ongeveer 70%). Dit vindt plaats via de volgende reactie in de rode bloedcel: $CO_2 + H_2O \leftrightarrow H_2CO_3 \leftrightarrow H^+ + HCO_3^-$. > **Tip:** Begrijpen van de factoren die de $O_2$-dissociatiecurve verschuiven (Bohr-effect) is cruciaal voor het begrijpen van $O_2$-afgifte aan de weefsels. Denk aan de metabolisch actieve omstandigheden in de spieren die dit proces bevorderen. > **Tip:** De alveolaire membraan is extreem dun (bestaande uit alveolair epitheel, interstitium en capillair endotheel) om een snelle diffusie van $O_2$ en $CO_2$ mogelijk te maken. > **Tip:** Zorg ervoor dat je de verschillen tussen externe en interne respiratie en de bijbehorende partiële drukken goed kunt uitleggen. Let op de notatie van arteriële en veneuze partiële drukken. --- # Regulatie van de ademhaling De regulatie van de ademhaling zorgt voor een constante aanvoer van zuurstof en afvoer van koolstofdioxide, aangepast aan de behoeften van het lichaam, via een complex samenspel van zenuwcentra en reflexen. ### 3.1 Ademhalingscentra in de hersenen De automatische, onbewuste regulatie van de ademhaling vindt plaats in de ademcentra in de hersenstam, specifiek in de pons en de medulla oblongata. Deze centra bepalen de ademfrequentie en -diepte. #### 3.1.1 Medulla oblongata De medulla oblongata bevat de belangrijkste ademhalingscentra die continu impulsen genereren om de ademhalingsspieren aan te sturen. #### 3.1.2 Pons De pons moduleert de activiteit van de centra in de medulla oblongata, wat leidt tot fijne afstemming van de ademhaling. ### 3.2 Reflexmatige regulering Reflexen spelen een cruciale rol bij het aanpassen van de ademhaling aan specifieke prikkels en om schade aan de longen te voorkomen. #### 3.2.1 Regeling door chemoreceptoren Chemoreceptoren reageren op veranderingen in de chemische samenstelling van het bloed, met name de concentraties van koolstofdioxide ($CO_2$), zuurstof ($O_2$) en de pH. ##### 3.2.1.1 Centrale chemoreceptoren * **Locatie:** In de medulla oblongata. * **Gevoeligheid:** Voornamelijk voor veranderingen in de concentratie van koolstofdioxide en de pH van het hersenvocht. * **Reactie:** Een verhoogde $CO_2$-concentratie (hypercapnie) of een daling van de pH (acidose) leidt tot een stimulatie van de ademhalingscentra, resulterend in een snellere en diepere ademhaling (hyperventilatie) om overtollige $CO_2$ af te voeren. Een verlaagde $CO_2$-concentratie leidt tot hypoventilatie. ##### 3.2.1.2 Perifere chemoreceptoren * **Locatie:** In de glomus caroticum (nabij de splitsing van de halsslagader) en de glomus aorticum (in de aortaboog). * **Gevoeligheid:** Meten voornamelijk de partiële druk van zuurstof ($P_{O_2}$) in het arteriële bloed, maar ook $CO_2$-concentratie en pH. * **Reactie:** Een significante daling van de $P_{O_2}$ (hypoxie) stimuleert de perifere chemoreceptoren, wat leidt tot een verhoging van de ademhalingsfrequentie en -diepte. Deze reactie treedt pas op bij ernstige hypoxie, omdat de centrale chemoreceptoren veel gevoeliger zijn voor $CO_2$. > **Tip:** De $CO_2$-concentratie is de belangrijkste drijfveer voor de regulatie van de ademhaling in rust. Zuurstof speelt voornamelijk een rol bij extreme omstandigheden. #### 3.2.2 Regeling door mechanoreceptoren Mechanoreceptoren reageren op mechanische prikkels, zoals rekking van de longen en veranderingen in de arteriële bloeddruk. ##### 3.2.2.1 Rekreceptoren in de longen (Inademingsreflex/uitademingsreflex) * **Inademingsreflex (Hering-Breuer reflex):** Bij overmatige uitrekking van de longen tijdens de inademing worden rekreceptoren gestimuleerd. Deze remmen het inademingscentrum en stimuleren het uitademingscentrum, waardoor de inademing stopt en de uitademing wordt bevorderd. Dit voorkomt overrekking van de longen. * **Uitademingsreflex:** Samendrukking van de longen stimuleert het inademingscentrum, wat de remming op de uitademing opheft en een nieuwe inademing initieert. ##### 3.2.2.2 Baroreceptoren (bloeddruk) * **Reactie op bloeddrukverandering:** Een daling van de arteriële bloeddruk kan leiden tot een verhoging van de ademhalingssnelheid, terwijl een stijging van de bloeddruk de ademhalingssnelheid kan verlagen. ### 3.3 Bewuste controle Naast de automatische regulatie is er ook een bewuste controle over de ademhaling mogelijk, voornamelijk vanuit de primaire motorische hersenschors. * **Beïnvloeding:** Bewuste controle kan de ademhalingscentra en de ademhalingsspieren direct aansturen. * **Beperkingen:** De bewuste controle is beperkt. Het is bijvoorbeeld mogelijk om de ademhaling kortstondig in te houden (maximaal 1-2 minuten), waarna de drang om te ademen weer overheerst vanwege de toenemende $CO_2$-concentratie in het bloed. Dit benadrukt de dominantie van de automatische regulatie. * **Voorbeelden:** Zingen, spreken, schreeuwen, of expres diep inademen of uitademen zijn vormen van bewuste ademhalingscontrole. > **Voorbeeld:** Je kunt bewust je adem inhouden tijdens het zwemmen, maar na enige tijd zal de automatische reflex je dwingen om weer te ademen, ongeacht je bewuste controle. ### 3.4 Verandering van de ademhaling bij de geboorte Bij de geboorte ondergaat het ademhalingsstelsel een significante transformatie. Vóór de geboorte vullen de longen zich met vruchtwater en vindt gasuitwisseling plaats via de placenta. De eerste ademhaling, vaak getriggerd door koude, droogte en stimuli in de luchtwegen, leidt tot het ontplooien van de longen en het op gang komen van de longventilatie. ### 3.5 Veroudering en het ademhalingsstelsel Met het ouder worden kunnen veranderingen optreden in het ademhalingsstelsel, zoals een verminderde elasticiteit van de longen en borstwand, wat kan leiden tot een afname van de longcapaciteit en een minder efficiënte ademhalingsfunctie. De gevoeligheid van de chemoreceptoren kan ook afnemen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ademhalingsstelsel | Het systeem in het lichaam dat verantwoordelijk is voor de opname van zuurstof en de afgifte van kooldioxide. Het omvat de luchtwegen en de longen. | | Luchtwegen | De paden waarlangs lucht het lichaam in en uit stroomt, van de neus tot de alveoli. | | Longen | De belangrijkste organen van het ademhalingsstelsel, waar gasuitwisseling plaatsvindt. | | Neus | Het eerste deel van de luchtwegen, dat dient voor het filteren, verwarmen en bevochtigen van ingeademde lucht, en voor reukzin. | | Pharynx | De keelholte, een gemeenschappelijk kanaal voor zowel de ademhalings- als de spijsvertering, gelegen achter de neus- en mondholte. | | Larynx | Het strottenhoofd, gelegen tussen de pharynx en de trachea, dat een rol speelt bij de ademhaling, bescherming van de luchtwegen en stemvorming. | | Trachea | De luchtpijp, een buis van kraakbeen die lucht van de larynx naar de bronchiën transporteert. | | Bronchiën | De twee hoofdvertakkingen van de trachea die naar de linker- en rechterlong leiden. | | Bronchiolen | Kleine vertakkingen van de bronchiën binnenin de longen die leiden naar de alveoli. | | Alveoli | Kleine luchtzakjes in de longen waar gasuitwisseling (zuurstof en kooldioxide) plaatsvindt tussen de lucht en het bloed. | | Alveolaire membraan | De dunne wand die de alveoli scheidt van de capillairen, waardoor efficiënte diffusie van gassen mogelijk is. | | Longventilatie | Het fysieke proces van het in- en uitademen van lucht, wat zorgt voor de verversing van lucht in de longen. | | Gaswisseling | Het proces waarbij zuurstof uit de ingeademde lucht de bloedbaan binnenkomt en kooldioxide uit het bloed de longen verlaat. | | Gastransport | Het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en van kooldioxide van de weefsels naar de longen via het bloed. | | Ademhalingscentrum | Een gebied in de hersenstam (pons en medulla oblongata) dat de ademhalingsfrequentie en -diepte regelt. | | Chemoreceptoren | Sensorische receptoren die reageren op veranderingen in de chemische samenstelling van het bloed, zoals de concentratie van CO2, O2 en de pH, en die de ademhaling beïnvloeden. | | Mechanoreceptoren | Sensorische receptoren die reageren op mechanische prikkels, zoals rekking van de longen, en die de ademhalingsreflexen beïnvloeden. | | Surfactant | Een stof die wordt geproduceerd door pneumocyten in de alveoli, die de oppervlaktespanning verlaagt en helpt voorkomen dat de alveoli inklappen. | | Pleuraholte | De virtuele ruimte tussen de pariëtale en viscerale pleura, die een kleine hoeveelheid pleuravocht bevat om wrijving te verminderen en het meebewegen van de longen met de thoraxwand te faciliteren. | | Spirometrie | Een medische test die de longfunctie meet door de hoeveelheid lucht te meten die een persoon kan in- en uitademen en de snelheid waarmee dit gebeurt. | | Partiële druk | De druk die een individueel gas in een gasmengsel uitoefent, wat ongeveer overeenkomt met de concentratie van dat gas. | | Oxyhemoglobine | Hemoglobine gebonden aan zuurstof, de vorm waarin het grootste deel van de zuurstof in het bloed wordt getransporteerd. | | Bohr-effect | Het fenomeen waarbij de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof afneemt bij een hogere concentratie kooldioxide, lagere pH of hogere temperatuur, wat de afgifte van zuurstof aan de weefsels bevordert. |

# Structuur en functie van bloedvaten Dit hoofdstuk beschrijft de anatomische opbouw van arteriën, arteriolen, capillairen, venulen en venen, en hun specifieke rollen in de bloedcirculatie, inclusief verschillen in wandstructuur en diameter. ### 1.1 Overzicht van de bloedvaten Het bloedvatenstelsel bestaat uit verschillende typen vaten die elk een specifieke rol spelen in de circulatie: * **Arteriën**: Voeren bloed weg van het hart. De longslagader transporteert bloed naar de longen, en de aorta (grote lichaamsslagader) transporteert bloed naar de rest van het lichaam. * **Arteriolen**: Kleine vertakkingen van middelgrote arteriën die de haarvaten voeden. Ze spelen een cruciale rol in de regulatie van de bloeddruk en de doorstroming door middel van vasodilatatie en vasoconstrictie. * **Capillairen (haarvaten)**: Vormen een uitgebreid netwerk waar uitwisseling van stoffen plaatsvindt tussen het bloed en de omringende weefsels. * **Venulen**: Verzamelen bloed uit de haarvaten en komen samen om grotere venen te vormen. * **Venen**: Brengen het bloed terug naar het hart. De diameter van de bloedvaten neemt af van arteriën naar venen, maar door de exponentiële toename in aantal, neemt de totale doorsnede van de haarvaten het grootst toe. Dit heeft directe gevolgen voor de bloedstroomsnelheid: het bloed stroomt sneller in vaten met een grote individuele diameter (aorta) en langzamer in vaten met een zeer kleine individuele diameter maar een veel groter totaal oppervlak (haarvaten). * **Aorta**: Eén vat. * **Kleine slagaders**: Ongeveer 10.000. * **Arteriolen**: Ongeveer 10.000.000. * **Capillairen**: Ongeveer $10^{10}$. De totale doorstroming van het bloed blijft constant, maar de snelheid is omgekeerd evenredig met de totale doorsnede. ### 1.2 De bouw van de bloedvaten Bloedvaten hebben over het algemeen een wand die uit drie lagen bestaat (tunicae): * **Tunica intima**: De binnenste laag, bestaande uit endotheel (eenlagig plaveiselcelepitheel) en een basaal membraan. Bij venen en arteriolen kan deze laag ook een interne elastische membraan bevatten. * **Tunica media**: De middelste laag, voornamelijk bestaande uit glad spierweefsel en elastische vezels. De dikte en samenstelling variëren afhankelijk van het type bloedvat. * **Tunica externa (adventitia)**: De buitenste laag, bestaande uit bindweefsel, met collageen- en elastische vezels, die het bloedvat ondersteunt en verankert. #### 1.2.1 Soorten arteriën Arteriën worden ingedeeld op basis van hun grootte en wandstructuur: * **Elastische arteriën**: Dit zijn de grootste arteriën, gelegen dicht bij het hart (bijvoorbeeld de aorta en de pulmonale arterie). Ze bevatten veel elastisch bindweefsel in de tunica media, wat hen in staat stelt om uit te zetten tijdens de systole van het hart en weer samen te trekken tijdens de diastole. Deze functie is essentieel voor het egaliseren van de bloeddruk en het continueren van de bloedstroom. De diameter kan tot wel 2,5 centimeter bedragen. * **Gespierde (musculeuze) arteriën**: Dit zijn middelgrote arteriën (diameter tot ongeveer 0,4 cm). De tunica media bevat meer glad spierweefsel en minder elastische vezels dan elastische arteriën. Deze arteriën hebben een distributiefunctie; door het gladde spierweefsel kunnen ze de bloedtoevoer naar specifieke organen regelen via vasoconstrictie en vasodilatatie. * **Arteriolen**: Dit zijn kleine vertakkingen van de middelgrote arteriën. De tunica media is slechts één tot twee spierlagen dik. Arteriolen vormen de belangrijkste regulator van de bloedstroom naar de haarvaten en spelen een sleutelrol in de perifere weerstand en bloeddrukregulatie. Hun diameter is typisch rond de 30 micrometer. #### 1.2.2 Capillairen (haarvaten) Capillairen vormen het microcirculatoire netwerk en zijn de enige plaats waar uitwisseling van stoffen (voedingsstoffen, zuurstof, afvalstoffen) tussen bloed en interstitiële vloeistof kan plaatsvinden. * **Structuur**: Ze hebben een extreem dunne wand, bestaande uit enkel een laag endotheel en een basaal membraan. Er is geen tunica media of tunica externa. Deze dunne structuur zorgt voor een korte diffusieafstand. * **Functie**: De bloeddoorstroming in de haarvaten is vertraagd, wat zorgt voor voldoende verblijftijd van het bloed voor efficiënte uitwisseling. Dit is een gevolg van het enorme aantal haarvaten, waardoor de totale oppervlakte toeneemt, ondanks de kleine individuele diameter (ongeveer 8 micrometer, vergelijkbaar met een rode bloedcel). * **Organisatie**: Capillairen zijn georganiseerd in onderling verbonden netwerken. * **Regeling van doorbloeding**: De doorbloeding van de haarvaten wordt gereguleerd door precapillaire sfincters, ringen van glad spierweefsel aan de in- en uitgang van de capillaire netwerken. Cyclische contractie en relaxatie (vasomotie) zorgt voor een variabele bloedstroom. In rust is slechts een deel van de haarvaten geopend, waardoor de doorbloeding aanzienlijk kan worden verhoogd indien nodig. * **Arterioveneuze anastomosen**: Directe verbindingen tussen arteriolen en venulen, die de bloedstroom rondom het capillairnetwerk kunnen omleiden. * **Arteriële anastomosen**: Vormen een "verzekeringspolis" waarbij meerdere arteriolen samenkomen in één arterie, die zich vervolgens weer vertakt. Dit zorgt voor alternatieve bloedtoevoer naar gebieden zoals het hart en de hersenen. #### 1.2.3 Venulen en venen Venulen en venen transporteren bloed terug naar het hart. * **Venulen**: Verzamelen bloed uit de haarvaten. Ze hebben geen tunica media en komen samen om middelgrote venen te vormen. * **Venen**: Middelgrote venen komen weer samen om grotere venen te vormen, zoals de vena cava superior en inferior. * **Structuur**: Venen hebben een dunnere wand met minder glad spierweefsel en elastisch weefsel dan arteriën. Ze zijn flexibeler en kunnen meer bloed bevatten. * **Diameter**: De diameter van venen is groter dan die van overeenkomstige arteriën (tot wel 2-9 millimeter). * **Bloeddruk**: De bloeddruk in venen is aanzienlijk lager dan in arteriën. * **Kleppen**: Middelgrote venen en venulen, vooral in de ledematen, bevatten kleppen die de terugstroming van bloed tegengaan, met name tegen de zwaartekracht in. **Voorbeeld**: Malformaties van deze kleppen kunnen leiden tot spataderen (varices), waarbij venen zich uitzetten en kronkelen. ### 1.3 Functie van de bloedvaten in de circulatie Het gehele bloedvatenstelsel werkt als een gesloten circulatiesysteem met als hoofddoel het transporteren van zuurstof, voedingsstoffen en andere essentiële stoffen naar de weefsels, en het afvoeren van koolstofdioxide en afvalproducten. * **Arteriën**: Dienen als distributienetwerk dat bloed onder hoge druk van het hart naar de weefsels brengt. * **Capillairen**: Zijn de sites van daadwerkelijke uitwisseling van stoffen met de weefsels, via diffusie en filtratie. * **Venen**: Functioneren als een collecterend systeem dat bloed met lage druk terugvoert naar het hart. #### 1.3.1 Bloedstroom, druk en weerstand De bloedstroom door het lichaam wordt bepaald door drukverschillen en weerstand. * **Hartminuutvolume (HMV)**: De totale hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt. In rust is dit ongeveer 4 tot 5 liter per minuut, met een circulatietijd van ongeveer één minuut. * **Doorbloeding per orgaan/weefsel**: Wordt uitgedrukt als een percentage van het HMV. * **Drukgradiënt**: Bloed stroomt van gebieden met hoge druk naar gebieden met lage druk. Het grootste drukverschil in het lichaam bevindt zich tussen de aortastam en de ingang van het rechteratrium (ongeveer 100 mmHg in de systemische circulatie). De drukgradiënt in het pulmonaire circuit is lager (ongeveer 35 mmHg). * **Perifere weerstand**: De weerstand die de bloedstroom tegenwerkt. Deze is opgebouwd uit: * **Vaatweerstand**: De belangrijkste component, voornamelijk bepaald door de wrijving tussen bloed en vaatwanden. Deze is sterk afhankelijk van de diameter van de bloedvaten, met name de arteriolen. Een kleinere diameter leidt tot een hogere weerstand. * **Viscositeit van het bloed**: De weerstand tegen stroming door interacties tussen opgeloste stoffen en bloedcellen. Een hogere viscositeit (bijvoorbeeld door een hoog hematocriet) verhoogt de weerstand. * **Turbulentie**: Wervelingen in de bloedstroom, die optreden bij plotse veranderingen in vaatdiameter, onregelmatige oppervlakken of bij de kleppen in het hart. Turbulentie verhoogt de weerstand. **Tip**: De vaatweerstand, vooral in de arteriolen, is de meest dynamische factor die de perifere weerstand beïnvloedt en essentieel is voor de regulatie van de bloeddruk. #### 1.3.2 Druk in de bloedsomloop Verschillende drukken worden gemeten in verschillende delen van het circulatiestelsel: * **Arteriële druk (bloeddruk)**: De druk in de arteriën. Deze fluctueert tijdens de hartcyclus: * **Systolische druk**: De maximale druk tijdens de ventriculaire systole. * **Diastolische druk**: De minimale druk tijdens de ventriculaire diastole. * **Polsdruk**: Het verschil tussen de systolische en diastolische druk ($P_{pols} = P_{systolisch} - P_{diastolisch}$). De polsdruk neemt af naarmate bloed verder van het hart stroomt. Normale bloeddruk: tot 140 mmHg systolisch, tot 90 mmHg diastolisch. Verhoogde waarden worden hypertensie genoemd. * **Capillaire druk**: De druk in de haarvaten. Deze is relatief constant, rond de 35 mmHg aan het begin van het capillairnetwerk en daalt naar ongeveer 18 mmHg aan het einde. Deze druk is van belang voor filtratie van vloeistof uit het bloed naar de weefsels. * **Veneuze druk**: De druk in de venen. Deze is zeer laag, variërend van ongeveer 18 mmHg in de venulen tot slechts 2 mmHg in het rechteratrium. Het overwinnen van de zwaartekracht om bloed terug te voeren naar het hart is een belangrijk aspect van de veneuze circulatie. Factoren die de veneuze return bevorderen zijn onder meer de lage veneuze weerstand, kleppen, de spierpomp, de adempomp en de pulsatie van de hartslag. #### 1.3.3 Capillaire uitwisseling De uitwisseling van stoffen in de haarvaten is cruciaal voor homeostase. * **Filtratie**: Vloeistof en kleine, in water oplosbare stoffen worden uit het bloed geperst door de capillaire druk, met name aan het begin van het capillairnetwerk. * **Terugresorptie**: Vloeistof en opgeloste stoffen worden terug het bloed in getrokken, voornamelijk door de osmotische druk van plasma-eiwitten, met name aan het einde van het capillairnetwerk. * **Diffusie**: Zowel wateroplosbare als vetoplosbare stoffen diffunderen door de capillaire wand, altijd volgens hun concentratiegradiënt. **Tip**: Een te hoge capillaire druk kan leiden tot oedeem (vochtophoping in de weefsels). #### 1.3.4 Regulatie van de bloeddruk en bloedstroom De bloeddruk en bloedstroom worden continu gereguleerd door het lichaam: * **Regulatie van hartslag en contractiliteit**: Beïnvloedt het hartminuutvolume. * **Regulatie van perifere weerstand**: Voornamelijk door vasoconstrictie en vasodilatatie van arteriolen. * **Regulatie van bloedvolume**: Door hormonale mechanismen (bijvoorbeeld renine-angiotensine-aldosteron systeem). De puls van de arteriële druk, voelbaar in grotere arteriën, is een directe manifestatie van de bloeddruk. ### 1.4 Grote en kleine bloedsomloop Het menselijk lichaam kent twee hoofdcirkels van bloedcirculatie: * **Kleine bloedsomloop (pulmonaire circulatie)**: Van het rechterventrikel naar de longen en terug naar het linkeratrium. Hier vindt gasuitwisseling plaats. * **Grote bloedsomloop (systemische circulatie)**: Van het linkerventrikel via de aorta naar de rest van het lichaam en terug naar het rechteratrium. #### 1.4.1 De grote bloedsomloop: arteriën De aorta is de grootste arterie. Ze vertakt zich in: * **Aorta ascendens**: Voedt de kransslagaders van het hart. * **Aortaboog**: Voedt de schouders, hals en hoofd. * **Aorta descendens**: Voedt de lagere lichaamsdelen. #### 1.4.2 De grote bloedsomloop: venen De venen verzamelen bloed uit het lichaam: * **Vena cava superior**: Voert bloed af uit hoofd, hals, schouders, armen en borst. * **Vena cava inferior**: Voert bloed af uit het grootste deel van het lichaam onder het middenrif. #### 1.4.3 Het leverpoortadersysteem Een uniek systeem waarbij bloed uit de spijsverteringsorganen (dikke en dunne darm, maag, pancreas, milt) niet direct naar de algemene circulatie gaat, maar eerst via de **leverpoortader** naar een tweede capillairnetwerk in de lever wordt getransporteerd. * **Functie**: Dit systeem maakt het mogelijk dat voedingsstoffen, die uit de darmen worden opgenomen, eerst door de lever worden verwerkt (zuivering, opslag, metabolisme) voordat ze de algemene circulatie bereiken. * **Structuur**: Een verbinding tussen twee capillaire netwerken (de ingewanden en de lever). **Voorbeeld**: Medicatie die oraal wordt toegediend, passeert eerst het leverpoortadersysteem, wat de "eerste passage" metabolisme van de lever verklaart. --- # Fysiologie van de bloedsomloop: druk en weerstand Bloedstroom in het cardiovasculaire systeem wordt primair bepaald door drukverschillen en de weerstand die de bloedvaten hiertegen bieden. ### 2.1 Algemene principes van bloedstroom Het hart pompt bloed, waardoor een druk ontstaat die de bloedstroom aandrijft. Bloed stroomt van gebieden met een hogere druk naar gebieden met een lagere druk. De snelheid van deze stroom is direct evenredig met het drukverschil en omgekeerd evenredig met de weerstand. $$ \text{Bloedstroom} \propto \frac{\Delta P}{R} $$ waarbij: * $\Delta P$ het drukverschil is (drukgradiënt) * $R$ de weerstand is Het totale debiet van het bloed blijft constant, maar de snelheid van de bloedstroom varieert afhankelijk van de totale doorsnede van de bloedvaten. De totale doorsnede neemt toe naarmate het bloed zich vertakt van de aorta naar de arteriolen en vervolgens naar de capillairen, wat resulteert in een lagere stroomsnelheid in de capillairen. * **Arteriën:** Voeren bloed weg van het hart. De aorta en de longslagader zijn de grootste arteriën. * **Arteriolen:** Kleinere vertakkingen van arteriën die de capillairen voeden. Ze spelen een cruciale rol in de regulatie van de bloeddruk en de doorstroming door middel van vasoconstrictie en vasodilatatie. * **Capillairen:** Het netwerk van de kleinste bloedvaten waar uitwisseling van voedingsstoffen, zuurstof en afvalstoffen plaatsvindt tussen bloed en weefsels. De dunne wand (enkel endotheel en basaal membraan) en de vertraagde bloedstroom bevorderen deze uitwisseling. * **Venulen:** Vangen bloed op uit de capillairen. * **Venen:** Brengen bloed terug naar het hart. Ze hebben een lagere druk en zijn elastischer dan arteriën. #### 2.1.1 De structuur van bloedvaten en hun functie * **Elastische arteriën:** De grootste vaten dicht bij het hart (bv. aorta). Ze bevatten veel elastisch bindweefsel en zetten uit en krimpen mee met de hartslag, waardoor ze de drukpieken tijdens systole opvangen en helpen bloed te stuwen tijdens diastole. * **Gespierde arteriën (middelgrote arteriën):** Bevatten meer glad spierweefsel in de tunica media en functioneren als distributienetwerk, waarbij ze bloed verdelen naar specifieke lichaamsdelen. * **Arteriolen:** Kleine vaten met één tot twee lagen glad spierweefsel. Ze regelen de doorstroming naar de capillairen. * **Capillairen:** Vormen een netwerk met een zeer grote totale doorsnede, wat de bloedstroom vertraagt en de verblijftijd voor uitwisseling vergroot. In rust is slechts een deel van de capillairen geopend; meer capillairen kunnen geopend worden bij verhoogde behoefte. * **Precapillaire sfincters:** Ringen van glad spierweefsel aan het begin van de capillairen die de bloedtoevoer reguleren. * **Vasomotie:** Cyclische contractie en relaxatie van precapillaire sfincters, wat leidt tot variabele bloedstroom in de capillairen (autoregulatie). * **Arteriële anastomose:** Meerdere arteriolen komen samen om één arterie te vormen, die zich dan weer vertakt. Dit is een "verzekeringspolis" die zorgt voor bloedtoevoer, zelfs als één arterie geblokkeerd is (bv. in hersenen en hart). * **Arterioveneuze anastomose:** Een directe verbinding tussen een arteriole en een venule, waardoor bloed de capillairen omzeilt. * **Venulen en venen:** Verzamelen bloed uit de capillairen. Venen hebben dunne wanden, weinig rigide structuur en, met name in de ledematen, kleppen die de terugstroom van bloed tegengaan, vooral tegen de zwaartekracht in. ### 2.2 Druk en weerstand in de bloedsomloop #### 2.2.1 Druk Druk is de kracht die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten. Bloed stroomt altijd van een gebied met hoge druk naar een gebied met lage druk. * **Drukgradiënt:** Het verschil tussen de hoogste en laagste druk in het systeem. In de grote bloedsomloop is dit drukverschil significant (ongeveer 100 mmHg tussen de aorta en het rechteratrium). In de kleine bloedsomloop is de drukgradiënt lager (ongeveer 35 mmHg). * **Arteriële druk (bloeddruk):** De druk in de arteriën. Deze varieert tijdens de hartcyclus. * **Systolische druk:** De maximale druk tijdens ventriculaire systole. * **Diastolische druk:** De minimale druk tijdens ventriculaire diastole. * **Polsdruk:** Het verschil tussen systolische en diastolische druk. Deze neemt af naarmate het bloed zich verder van het hart beweegt. * **Capillaire druk:** De druk in de capillairen is lager dan in de arteriën. Bij de ingang van het capillairnetwerk is deze ongeveer 35 mmHg en bij de uitgang ongeveer 18 mmHg. Deze druk is belangrijk voor filtratie van vloeistoffen uit de capillairen. * **Veneuze druk:** De druk in de venen, die zeer laag is (variërend van ongeveer 18 mmHg in venulen tot 2 mmHg in het rechteratrium). Ondanks de lage druk is er voldoende stroom terug naar het hart door diverse mechanismen. #### 2.2.2 Perifere weerstand (vaatweerstand) Perifere weerstand is de totale weerstand die het bloed ondervindt bij het stromen door de bloedvaten. Deze weerstand moet overwonnen worden door de arteriële druk om bloed naar de organen te transporteren. De belangrijkste componenten zijn: 1. **Vaatweerstand:** Dit is de grootste component van de perifere weerstand en wordt primair bepaald door de diameter van de bloedvaten, met name de arteriolen. * De weerstand neemt toe bij een afname van de diameter (vasoconstrictie). * De weerstand neemt af bij een toename van de diameter (vasodilatatie). * De lengte van het bloedvat speelt ook een rol, maar dit is een constante factor voor een bepaald bloedvat. * De wrijving tussen bloed en de vaatwand is hierbij cruciaal. $$ R_{\text{vaat}} \propto \frac{L}{d^4} $$ waarbij $L$ de lengte van het vat is en $d$ de diameter. De vierde macht van de diameter betekent dat kleine veranderingen in diameter een grote impact hebben op de weerstand. 2. **Viscositeit van het bloed:** De weerstand tegen stroming door de interacties binnen de vloeistof. * Een hogere viscositeit verhoogt de weerstand en verlaagt de stroomsnelheid. * De viscositeit wordt beïnvloed door de concentratie van plasma-eiwitten en bloedcellen (met name rode bloedcellen, hematocriet). Factoren zoals bloedarmoede, ondervoeding en leverdisfunctie kunnen de viscositeit beïnvloeden. 3. **Turbulentie:** Ongelijkmatige wervelingen in de bloedstroom. * Turbulente stroming verhoogt de weerstand en vermindert de doorstroming. * Turbulentie treedt op bij plotselinge veranderingen in de diameter van bloedvaten, onregelmatigheden van de vaatwand (door ziekte of verwonding), en bij hoge stroomsnelheden. Normaal gesproken is de bloedstroom in de meeste bloedvaten laminair (glad). #### 2.2.3 Druk in de verschillende delen van de bloedsomloop * **Arteriële druk:** De druk in de arteriën is relatief hoog om de bloedstroom naar de organen te garanderen. Dit is de druk die we meten als "bloeddruk". * **Capillaire druk:** De druk in de capillairen is lager, maar nog steeds significant genoeg om filtratie van vloeistof en opgeloste stoffen naar de interstitiële ruimte te veroorzaken. Dit proces wordt gecompenseerd door de colloïd-osmotische druk van plasma-eiwitten die water terug de capillairen in trekt. * **Filtratie en terugresorptie:** De balans tussen hydrostatische druk (die vloeistof naar buiten duwt) en colloïd-osmotische druk (die vloeistof naar binnen trekt) bepaalt de netto uitwisseling van vloeistof in de capillairen. > **Tip:** Een teveel aan capillaire druk kan leiden tot oedeem (vochtophoping in de weefsels). * **Veneuze druk:** De druk in de venen is zeer laag. Verschillende mechanismen helpen bloed terug te voeren naar het hart: * **Lage veneuze weerstand:** Grote diameter van venen. * **Kleppen in venen:** Voorkomen retrograde bloedstroom. * **Spierpomp:** Contractie van skeletspieren comprimeert de venen en stuwt het bloed richting het hart. * **Respiratoire pomp:** Drukverschillen in de borstkas tijdens de ademhaling helpen bloed naar het hart te trekken. * **Retrograde actie van de hartslag:** De contractie van het hart kan indirect de veneuze terugkeer bevorderen. ### 2.3 Belang van druk en weerstand voor de circulatie * **Functie:** De circulatie dient voor het transport van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen. * **Druk:** Essentieel om bloed te laten stromen tegen de weerstand van de bloedvaten in. Te lage bloeddruk kan leiden tot onvoldoende doorbloeding en weefselbeschadiging. Te hoge bloeddruk kan bloedvaten beschadigen en de capillairen doen scheuren. * **Regulatie:** Bloeddruk en bloedstroom worden continu gereguleerd door het cardiovasculaire systeem, onder andere door aanpassingen in hartslag, contractiekracht, vaatdiameter en bloedvolume. > **Voorbeeld:** De polsdruk, het verschil tussen systolische en diastolische druk, wordt voelbaar als een puls in de arteriën, omdat de elastische wanden van de arteriën de drukpiek van de systole opvangen en het bloed doorstromen tijdens de diastole. ### 2.4 Drukverdeling in het circulatiesysteem Het grootste deel van het bloedvolume bevindt zich in de venen (ongeveer 65%), een kleiner deel in de arteriën (ongeveer 10-15%), het hart (5-10%) en de capillairen (ongeveer 5%). De druk is het hoogst in de arteriën en neemt geleidelijk af naarmate het bloed door de verschillende compartimenten van het circulatiesysteem stroomt. * **Grote bloedsomloop:** * Aorta: Hoge druk (rond 100 mmHg gemiddeld). * Arteriën en arteriolen: Druk daalt geleidelijk. * Capillairen: Druk daalt van ongeveer 35 mmHg naar 18 mmHg. * Venen: Druk is laag, rond 18 mmHg in venulen en daalt naar 2 mmHg in het rechteratrium. * **Kleine bloedsomloop (longcirculatie):** * Pulmonaire arteriën: Lage druk (gemiddeld rond 15 mmHg). * Pulmonaire capillairen: Lage druk, waardoor efficiente gasuitwisseling mogelijk is zonder overmatige vochtophoping. * Pulmonaire venen: Lage druk, die terugkeert naar het linker atrium. De lagere druk in de longcirculatie zorgt voor een lagere weerstand, wat cruciaal is voor de efficiënte gasuitwisseling in de longen. --- # Circulatiesystemen en speciale structuren Dit hoofdstuk bespreekt de twee hoofdcircuits van de bloedsomloop, de anatomie van de grote bloedvaten, en het unieke poortadersysteem van de lever, inclusief de verbinding tussen twee capillaire netwerken. ### 3.1 De kleine en grote bloedsomloop De bloedsomloop is onderverdeeld in de kleine bloedsomloop (pulmonaire circulatie) en de grote bloedsomloop (systemische circulatie). * **Kleine bloedsomloop:** Dit circuit transporteert bloed van het hart naar de longen voor zuurstofopname en kooldioxidedeleminatie, waarna het terugkeert naar het hart. * **Grote bloedsomloop:** Dit circuit transporteert zuurstofrijk bloed van het hart naar de rest van het lichaam om voedingsstoffen en zuurstof af te leveren, en brengt vervolgens zuurstofarm bloed terug naar het hart. ### 3.2 Anatomie van de grote bloedvaten De anatomie van de grote bloedvaten, waaronder de aorta en de vena cava, is cruciaal voor het efficiënte transport van bloed door het lichaam. #### 3.2.1 De aorta De aorta is de grootste slagader in het lichaam en transporteert zuurstofrijk bloed vanuit het linkerventrikel van het hart naar de rest van het lichaam. * **Aorta ascendens (stijgende aorta):** Ontspringt uit het linkerventrikel en voorziet de kransslagaders van bloed. * **Aortaboog:** Buigt af van de ascendens en voorziet de schouders, hals en hoofd van bloed. * **Aorta descendens (dalende aorta):** Transport BLOED naar de lagere lichaamsdelen. #### 3.2.2 De vena cava De vena cava zijn de grootste aders die zuurstofarm bloed terugvoeren naar het rechteratrium van het hart. * **Vena cava superior (bovenste holle ader):** Ontvangt bloed uit het hoofd, de hals, de schouders, de armen en de borstkas. * **Vena cava inferior (onderste holle ader):** Ontvangt bloed uit het grootste deel van het lichaam onder het middenrif. ### 3.3 Het leverpoortadersysteem Het leverpoortadersysteem is een uniek circulatiesysteem dat bloed vanuit specifieke organen in het spijsverteringsstelsel naar de lever transporteert voordat het terugkeert naar de algemene circulatie. Dit systeem omvat de verbinding tussen twee capillaire netwerken. #### 3.3.1 Opbouw en functie Het leverpoortadersysteem verzamelt bloed uit organen zoals de dikke en dunne darm, maag, pancreas, milt en galblaas via de leverpoortader. * **Leverpoortader:** Een grote ader die bloed afvoert uit de ingewanden. * **Capillair netwerk in de lever:** De leverpoortader vertakt zich tot een netwerk van haarvaten in de lever. Hier vindt metabolische activiteit plaats, zoals de verwerking, opslag en zuivering van opgenomen voedingsstoffen. * **Leverader:** Na de verwerking in de lever wordt het bloed verzameld in de leverader. * **Vena cava inferior:** De leverader mondt uiteindelijk uit in de vena cava inferior, die het bloed terugvoert naar het hart. #### 3.3.2 Verbinding tussen twee capillaire netwerken Het leverpoortadersysteem vormt een directe verbinding tussen het capillaire netwerk in de ingewanden en het capillaire netwerk in de lever. Dit wordt ook wel een poortadersysteem genoemd. * **Unieke samenstelling van bloed:** Bloed in de leverpoortader heeft een andere samenstelling dan bloed in de algemene circulatie, omdat het rijk is aan opgenomen voedingsstoffen uit de spijsvertering. * **Functie van de verbinding:** Het poortadersysteem zorgt ervoor dat dit bloed eerst door de lever wordt geleid voor verwerking, voordat het de algemene bloedsomloop bereikt. Dit scheidt de bloedconstitutie van de ingewanden van de algemene circulatie. > **Tip:** Het niet-opnemen van het onderste deel van het rectum in het leverpoortadersysteem is klinisch relevant, bijvoorbeeld bij de toediening van medicatie via zetpillen. ### 3.4 Fysiologie van de bloedsomloop De doorbloeding van organen en weefsels wordt bepaald door de drukgradiënt (drukverschil) en de weerstand binnen het bloedvatenstelsel. #### 3.4.1 Druk en bloedstroom Vloeistoffen stromen van een gebied met hoge druk naar een gebied met lage druk. Hoe groter het drukverschil (drukgradiënt), hoe groter de stroomsnelheid. * **Drukgradiënt in de grote bloedsomloop:** Het grootste drukverschil is tussen de aorta en het rechteratrium, wat essentieel is voor de bloedstroom naar alle organen. * **Pulmonaire drukgradiënt:** De drukgradiënt in het pulmonaire circuit is significant lager dan in het systemische circuit, ondanks hetzelfde debiet. #### 3.4.2 Weerstand in het bloedvatenstelsel De perifere weerstand is de totale weerstand die bloed ondervindt tijdens de stroom door de bloedvaten. Deze weerstand beïnvloedt de bloeddruk en de doorstroming. De perifere weerstand bestaat uit: * **Vaatweerstand:** De grootste bijdrage aan de perifere weerstand, voornamelijk afhankelijk van de diameter van de bloedvaten. De arteriolen zijn hierbij cruciaal door hun vermogen tot vasoconstrictie en vasodilatatie. * Vaatweerstand is direct gerelateerd aan de lengte van het bloedvat (constante factor). * Vaatweerstand is omgekeerd evenredig met de vierde macht van de diameter van het bloedvat (variabele factor). Een kleine verandering in diameter heeft dus een grote impact. * **Viscositeit van het bloed:** De weerstand tegen stroming door interacties tussen opgeloste stoffen en bloedcellen. Een hogere viscositeit leidt tot een lagere stroomsnelheid. Deze wordt beïnvloed door plasma-eiwitgehalte en het aantal bloedcellen (bijvoorbeeld bij bloedarmoede of leverdysfunctie). * **Turbulentie:** Wervelingen in de bloedstroom, die de weerstand verhogen. Turbulentie kan ontstaan bij plotse veranderingen in diameter, onregelmatigheden van het vaatwand (bv. door verwonding of ziekte), of tussen compartimenten van het hart en grote bloedvaten. #### 3.4.3 Druk in de verschillende delen van de bloedsomloop * **Arteriële druk:** De druk in de arteriën, ook wel bloeddruk genoemd. Deze stijgt tijdens ventriculaire systole en daalt tijdens ventriculaire diastole. De polsdruk is het verschil hiertussen. * **Capillaire druk:** De druk in de haarvaten. Aan de ingang is deze hoger dan aan de uitgang. Deze druk is van belang voor filtratie en terugresorptie van vloeistoffen en kleine stoffen. * **Veneuze druk:** De lage druk in de venen, die het bloed terugvoert naar het hart. Factoren zoals kleppen in de venen, de spierpomp, en de ademhalingspomp helpen bij de veneuze return, vooral tegen de zwaartekracht in. > **Tip:** De bloeddruk is essentieel om wrijving te overwinnen en bloedstroom te bewerkstelligen. Te lage bloeddruk kan leiden tot het dichtklappen van bloedvaten en weefselschade, terwijl te hoge bloeddruk de vaatwanden kan beschadigen. ### 3.5 Controle van pols en bloeddruk De pols is voelbaar in de arteriën, wat de contractie en expansie van de vaatwand weerspiegelt als reactie op de hartslag. De controle van de bloeddruk omvat zowel de regulatie van het hartminuutvolume als de perifere weerstand. #### 3.5.1 Bloeddrukmeting * **Systolische bloeddruk:** De maximale druk tijdens de ventriculaire systole. * **Diastolische bloeddruk:** De minimale druk tijdens de ventriculaire diastole. * **Polsdruk:** Het verschil tussen systolische en diastolische druk. > **Tip:** Normale bloeddruk wordt vaak beschouwd als onder de 140/90 mmHg. Diabetici en nierpatiënten hebben vaak een lagere streefwaarde (rond 130/80 mmHg) vanwege de verhoogde gevoeligheid van hun capillairen voor hoge druk. Bij het ouder worden worden arteriën stijver, wat vaak leidt tot een stijging van de bloeddruk. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Arteriën | Bloedvaten die bloed van het hart wegvoeren. Ze worden onderverdeeld in elastische arteriën, dicht bij het hart gelegen met veel elastisch bindweefsel, en gespierde arteriën, die de distributiefunctie verzorgen door middel van glad spierweefsel in hun wand. | | Arteriolen | Kleine vertakkingen van middelgrote arteriën, met één tot twee spierlagen dikke tunica media. Ze spelen een cruciale rol bij de regeling van de bloeddruk en de doorstroming door vasodilatatie en vasoconstrictie. | | Capillairen | De kleinste bloedvaten, bestaande uit enkel endotheel en een basaal membraan. Ze vormen netwerken waar de uitwisseling van voedingsstoffen, zuurstof en afvalproducten tussen bloed en weefsels plaatsvindt door diffusie en filtratie. | | Venulen | Kleine bloedvaten die bloed verzamelen uit de capillairen en samenkomen om middelgrote en grote venen te vormen. Ze hebben geen tunica media en transporteren bloed met lage druk terug naar het hart. | | Venen | Bloedvaten die bloed terugvoeren naar het hart. Ze hebben een lagere bloeddruk en zijn vaak voorzien van kleppen om de veneuze return te bevorderen en terugstroming tegen te gaan, met name in de ledematen. | | Microcirculatie | Het netwerk van de kleinste bloedvaten, waaronder arteriën, capillairen en venulen, waar de uitwisseling van stoffen tussen bloed en weefsels plaatsvindt. | | Tunica media | De middelste laag van de wand van bloedvaten, die voornamelijk bestaat uit glad spierweefsel en elastisch bindweefsel. De dikte en samenstelling van de tunica media bepalen de functionele eigenschappen van het bloedvat. | | Elastische arteriën | De grootste arteriën, gelegen dicht bij het hart, die veel elastisch bindweefsel in hun tunica media bevatten. Ze zetten uit en krimpen mee met de hartslag (systole en diastole), wat essentieel is voor het transport van bloed. | | Gespierde arteriën | Middelgrote arteriën die zich kenmerken door een dikke laag glad spierweefsel in hun tunica media. Ze verzorgen de distributie van bloed naar specifieke organen en weefsels via vasodilatatie en vasoconstrictie. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, veroorzaakt door ontspanning van het gladde spierweefsel in de vaatwand. Dit leidt tot een verhoogde bloeddoorstroming en een lagere bloeddruk in het betreffende vaatbed. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, veroorzaakt door samentrekking van het gladde spierweefsel in de vaatwand. Dit leidt tot een verminderde bloeddoorstroming en een hogere bloeddruk in het betreffende vaatbed. | | Precapillaire sfincters | Ringen van gladde spieren die zich bevinden bij de ingang van capillairen. Ze reguleren de doorbloeding van de capillairen door cyclisch te contraheren en te ontspannen, een proces dat bekend staat als vasomotie. | | Vasomotie | Cyclische samentrekkingen en ontspanningen van precapillaire sfincters, die de bloedstroom door capillairen variëren en zo de bloeddoorbloeding in weefsels autonoom reguleren. | | Arterioveneuze anastomose | Een directe verbinding tussen een arterie en een vene, die het bloed omleidt en de capillairen omzeilt. Dit kan dienen als een "kortsluiting" in het vaatstelsel. | | Veneuze return | Het proces waarbij bloed vanuit de venen terugkeert naar het hart. Dit wordt bevorderd door factoren zoals kleppen in de venen, de "spierpomp" en de "respiratoire pomp". | | Hartminuutvolume (HMV) | Het volume bloed dat het hart per minuut uitpompt. Het wordt berekend als het product van het slagvolume (hoeveelheid bloed per slag) en het hartritme (hartslagen per minuut). | | Perifere weerstand | De totale weerstand die het bloed ondervindt tijdens de doorstroming door de bloedvaten, met name in het arteriënnetwerk. Het is een belangrijke factor die de bloeddruk beïnvloedt. | | Vaatweerstand | Het grootste deel van de perifere weerstand, voornamelijk bepaald door de wrijving tussen het bloed en de vaatwanden. De diameter van de bloedvaten, vooral de arteriolen, is hierbij een cruciale variabele factor. | | Viscositeit | De inwendige weerstand van een vloeistof tegen stroming. Bij bloed wordt dit beïnvloed door het gehalte aan plasma-eiwitten en bloedcellen; een hogere viscositeit leidt tot een lagere stroomsnelheid. | | Turbulentie | Wervelingen in de bloedstroom die de weerstand verhogen en de doorstroming verminderen. Turbulentie kan ontstaan door plotse veranderingen in vaatdiameter of onregelmatigheden in het vaatoppervlak. | | Hydrostatische druk | De druk die een vloeistof uitoefent op de wanden van een vat of de omringende ruimte als gevolg van de zwaartekracht of drukverschillen. In bloedvaten zorgt deze druk voor de stuwing van bloed. | | Drukgradiënt | Het verschil in druk tussen twee punten in een vloeistofsysteem. Bloed stroomt van een gebied met hogere druk naar een gebied met lagere druk, en de grootte van de drukgradiënt bepaalt de stroomsnelheid. | | Arteriële druk (bloeddruk) | De druk van het bloed uitgeoefend tegen de wand van de arteriën. Deze fluctueert tussen de systolische druk (maximal) en de diastolische druk (minimaal). | | Systolische druk | De maximale arteriële druk die optreedt tijdens de samentrekking van de ventrikels van het hart (ventrikelsystole). Deze wordt beïnvloed door de pompkracht van het hart en de elasticiteit van de vaatwand. | | Diastolische druk | De minimale arteriële druk die aanwezig is wanneer de ventrikels van het hart ontspannen zijn (ventrikeldia stolentole). Deze wordt beïnvloed door de perifere weerstand en de vulling van de bloedvaten. | | Polsdruk | Het verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk. Het geeft een indicatie van de elasticiteit van de arteriën en de schokabsorptie van het vaatstelsel. | | Capillaire druk | De druk binnen de capillairen, die zowel hydrostatische als osmotische componenten bevat. Deze druk is cruciaal voor de filtratie van vloeistof uit het bloed naar de interstitiële ruimte en de terugresorptie ervan. | | Osmotische druk | De druk die nodig is om de beweging van water over een semipermeabel membraan te voorkomen. In capillairen wordt de osmotische druk voornamelijk bepaald door de eiwitten in het bloedplasma. | | Veneuze druk | De relatief lage druk in de venen, die essentieel is voor de terugkeer van bloed naar het hart. Deze wordt beïnvloed door factoren zoals de diameter van de venen en externe compressie. | | Spierpomp | Het mechanisme waarbij de samentrekking van spieren de venen samendrukt, waardoor het bloed in de venen wordt voortgestuwd richting het hart. Dit is met name belangrijk in de ledematen. | | Respiratoire pomp | Een mechanisme dat de veneuze return bevordert door drukverschillen in de borstkas die tijdens de ademhaling ontstaan. Inhalatie verlaagt de druk in de borstkas, wat bloed naar het hart trekt. | | Hypertensie | Een medische aandoening gekenmerkt door chronisch verhoogde bloeddruk (bovendruk > 140 mmHg en/of onderdruk > 90 mmHg). Dit kan leiden tot schade aan bloedvaten en organen. | | Hypotensie | Een medische aandoening gekenmerkt door chronisch verlaagde bloeddruk. Dit kan leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar organen en weefsels. | | Kleine bloedsomloop (pulmonaire circulatie) | Het circuit dat bloed van het hart naar de longen transporteert voor oxygenatie en vervolgens terugvoert naar het hart. Dit circuit wordt gekenmerkt door een lagere druk en weerstand dan de grote bloedsomloop. | | Grote bloedsomloop (systemische circulatie) | Het circuit dat zuurstofrijk bloed van het hart naar de rest van het lichaam transporteert en zuurstofarm bloed terugvoert naar het hart. Dit circuit omvat de aorta en de vena cava. | | Aorta | De grootste arterie in het lichaam, die zuurstofrijk bloed vanuit het linker ventrikel van het hart naar de rest van het lichaam transporteert. | | Vena cava | De grootste vene in het lichaam, die zuurstofarm bloed vanuit het lichaam terugvoert naar het rechter atrium van het hart. Er is een vena cava superior en een vena cava inferior. | | Leverpoortader | Een speciale vene die bloed uit de organen van het spijsverteringsstelsel (zoals darmen, maag, pancreas) naar de lever transporteert. Dit bloed bevat opgenomen voedingsstoffen die in de lever worden verwerkt. | | Leverpoortadersysteem | Een systeem waarbij bloed van een capillairnetwerk (in de ingewanden) via een vene (de leverpoortader) naar een tweede capillairnetwerk (in de lever) stroomt, alvorens terug te keren naar de algemene circulatie. |

# Anatomie en functies van het vrouwelijke voortplantingssysteem Dit document beschrijft de anatomie en functies van de inwendige en uitwendige geslachtsorganen van de vrouw, inclusief hun rol in voortplanting en hormonale regulatie. ### 1.1 Inwendige geslachtsorganen #### 1.1.1 Eierstokken (Ovaria) De eierstokken zijn essentieel voor de voortplanting. Ze produceren eicellen (ova) en belangrijke vrouwelijke hormonen zoals oestrogeen en progesteron. De eierstokken bevinden zich aan weerszijden van de baarmoeder. * **Functies:** * **Vorming van gameten (eicellen/oöcyten):** * **Oögenese:** De ontwikkeling van eicellen binnen de eierstokken. * **Productie en afgifte van vrouwelijke hormonen:** * **Oestrogeen:** Stimuleert de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken (borstvorming, lichaamsvormen) en bevordert de opbouw van het baarmoederslijmvlies tijdens de menstruatiecyclus. * **Progesteron:** Ondersteunt het baarmoederslijmvlies na de eisprong en bereidt de baarmoeder voor op de innesteling van een bevruchte eicel. * **Inhibine:** Remt de productie van follikelstimulerend hormoon (FSH) in de hypofyse, wat de follikelrijping reguleert. #### 1.1.2 Eileiders (Tuba Uterina) De eileiders verbinden de eierstokken met de baarmoeder. Hun binnenzijde is bekleed met trilhaarepitheel (cilia) dat helpt bij het transporteren van de eicel. De bevruchting vindt meestal plaats in het bovenste deel van de eileider. * **Functies:** * **Transport van de eicel:** Na de ovulatie beweegt de eicel door de trilhaartjes en spierbewegingen van de eileider richting de baarmoeder. * **Plaats van bevruchting:** Dit is de gebruikelijke locatie waar een zaadcel een eicel kan bevruchten. * **Vervoer van de bevruchte eicel (zygote):** Na bevruchting wordt de zygote via de eileider naar de baarmoeder getransporteerd voor innesteling. * **Trilhaartjes:** Zorgen voor een zachte, ritmische beweging die de zygote in de juiste richting duwt. #### 1.1.3 Baarmoeder (Uterus) De baarmoeder is een gespierd orgaan dat essentieel is voor zwangerschap. Het bestaat uit verschillende delen: fundus (bovenste deel), corpus (lichaam) en cervix (baarmoederhals). De wand bestaat uit drie lagen: * **Perimetrium:** De buitenste laag. * **Myometrium:** De dikke spierlaag die verantwoordelijk is voor contracties tijdens de bevalling. * **Endometrium:** Het baarmoederslijmvlies, bestaande uit een basale en een functionele laag. De functionele laag wordt afgestoten tijdens de menstruatie als er geen zwangerschap optreedt. * **Functies:** * **Innesteling van de bevruchte eicel:** Het endometrium biedt een omgeving voor de innesteling. * **Ontwikkeling van embryo en foetus:** De baarmoeder beschermt en voedt de groeiende foetus. * **Menstruatiecyclus:** Het baarmoederslijmvlies wordt opgebouwd en afgestoten. * **Onderdelen van de baarmoeder:** * **Cavum uteri (baarmoederholte):** De binnenste, holle ruimte waar de bevruchte eicel zich innestelt en de foetus zich ontwikkelt. * **Fundus:** Het bovenste, bolvormige deel boven de instroom van de eileiders. * **Isthmus:** Het smalle, verlaagde deel tussen de fundus en de cervix, belangrijk tijdens de bevalling. * **Cervix:** De baarmoederhals die de overgang vormt naar de vagina. * **Wanddelen:** * **Endometrium:** Binnenste laag; bereidt zich voor op zwangerschap en wordt afgestoten bij menstruatie. * **Myometrium:** Dikke spierlaag voor contracties tijdens de bevalling. * **Perimetrium:** Buitenste laag, een dunne laag bindweefsel. #### 1.1.4 Vagina De vagina is een flexibele, gespierde buis die de baarmoeder verbindt met de buitenkant van het lichaam. * **Functies:** * **Afvoer van menstruatiebloed.** * **Ontvangst van de penis tijdens coïtus.** * **Opslag van sperma na ejaculatie:** Biedt een omgeving waar zaadcellen kunnen zwemmen richting de baarmoederhals. * **Doorgang voor de foetus tijdens de geboorte.** * **Vaginaal Milieu:** * **Döderlein-bacillen (Lactobacillen):** Natuurlijk voorkomende bacteriën die melkzuur produceren. * **Zure pH (3.8-4.5):** Gevormd door melkzuur, dit beschermt tegen ziekteverwekkers. Een verstoord milieu kan de conceptiekans negatief beïnvloeden. * **Hymen:** Een dun membraan dat de vaginale opening gedeeltelijk bedekt, met variërende vormen en diktes. ### 1.2 Uitwendige Geslachtsorganen (Vulva) De uitwendige geslachtsorganen omvatten de clitoris, de grote en kleine schaamlippen (labia majora en minora), en de toegang tot de vagina en urethra. * **Clitoris:** Rijk aan zenuwuiteinden en cruciaal voor seksuele opwinding. * **Labia Majora en Minora:** Beschermende huidplooien. * **Vestibulaire Klieren (Bartholin-klieren):** Liggen bij de ingang van de vagina en produceren slijm dat de vulva bevochtigt, met name tijdens seksuele activiteit. ### 1.3 Hormonale Regulatie en de Menstruatiecyclus De vrouwelijke voortplanting wordt sterk gereguleerd door hormonen, met name tijdens de menstruatiecyclus. #### 1.3.1 Hormonen van de Menstruatiecyclus * **Follikelstimulerend hormoon (FSH):** Stimuleert de groei van follikels in de eierstokken. * **Luteïniserend hormoon (LH):** Veroorzaakt de ovulatie (eisprong) en de vorming van het corpus luteum. * **Oestrogeen:** Geproduceerd door rijpende follikels, bevordert de opbouw van het endometrium en de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. * **Progesteron:** Geproduceerd door het corpus luteum, ondersteunt het endometrium ter voorbereiding op zwangerschap. #### 1.3.2 Fasen van de Menstruatiecyclus 1. **Menstruatiefase (dag 1-5):** Afstoting van het endometrium, resulterend in menstruatiebloedingen. 2. **Follikelfase (dag 6-14):** FSH stimuleert de rijping van follikels. Oestrogeenniveaus stijgen, wat leidt tot verdikking van het endometrium (proliferatieve fase). 3. **Ovulatiefase (rond dag 14):** Een piek in LH veroorzaakt de ovulatie, waarbij een rijpe eicel vrijkomt. Oestrogeenniveaus zijn op hun hoogst. 4. **Luteale fase (dag 15-28):** Het corpus luteum vormt zich en produceert progesteron, dat het endometrium stabiliseert (secretiefase). Als er geen bevruchting plaatsvindt, degenerereert het corpus luteum, dalen de hormoonspiegels en begint de menstruatie opnieuw. #### 1.3.3 Veranderingen in het Endometrium * **Menstruale fase:** Endometrium wordt afgestoten. * **Proliferatieve fase:** Endometrium groeit en wordt dikker onder invloed van oestrogeen. * **Secretiefase:** Endometrium wordt nog dikker en rijker aan voedingsstoffen onder invloed van progesteron, klaar voor innesteling. ### 1.4 Follikelontwikkeling in de Eierstokken De ontwikkeling van eicellen vindt plaats in de eierstokken in verschillende stadia. * **Primordiale follikels:** Onrijpe eicellen omgeven door platte cellen, aanwezig vanaf de geboorte en in rust. * **Primaire follikel:** De eicel groeit en de omringende cellen worden kubusvormig. * **Secundaire follikel:** Er ontwikkelt zich een holte (antrum) gevuld met vocht. De follikel wordt groter en er vormt zich een beschermende laag (zona pellucida) rond de eicel. * **Tertiaire (Graafse) follikel:** De follikel is volledig rijp, met een grote antrum. De eicel is klaar voor ovulatie. * **Na Ovulatie:** * De vrijgekomen eicel wordt opgevangen door de eileider. * De lege follikel transformeert in het **corpus luteum (gele lichaam)**. Dit produceert progesteron om het endometrium in stand te houden, en ook oestrogeen. * Bij geen zwangerschap degenerereert het corpus luteum na 10-14 dagen, wat leidt tot een daling van progesteron en het begin van de menstruatie. * Bij zwangerschap blijft het corpus luteum actief om progesteron te produceren totdat de placenta deze functie overneemt. ### 1.5 Oögenese en Eicelrijping Oögenese is het proces waarbij eicellen worden gevormd en rijpen. * **Oögonia:** Voorlopercellen van eicellen die zich vermenigvuldigen via mitose tijdens de foetale periode. * **Primaire oöcyten:** Vormen zich rond de 3e tot 7e maand van de zwangerschap uit oögonia. Ze starten de eerste meiotische deling (meiose 1), die stopt in profase 1 en rust tot na de geboorte. * **Bij geboorte:** Een foetus heeft ongeveer 2 miljoen primaire oöcyten. * **Tegen de puberteit:** Dit aantal is gedaald tot ongeveer 400.000. * **Vanaf de puberteit:** Elke maand, tijdens de folliculaire fase, ontwikkelen enkele primaire oöcyten zich verder. * **Oögenese voltooid:** Een primaire oöcyt voltooit meiose 1 en vormt een haploïde secundaire oöcyt en een klein poollichaampje. * **Ovulatie:** De secundaire oöcyt wordt vrijgegeven. Als deze door een zaadcel wordt bevrucht, voltooit de oöcyt meiose 2, wat resulteert in een rijpe eicel en een tweede poollichaampje. De bevruchte eicel wordt dan een zygote genoemd. ### 1.6 Bijkomende Structuren en Functies #### 1.6.1 Melkklieren Hoewel niet direct een voortplantingsorgaan, zijn melkklieren van cruciaal belang voor het voeden van de nakomelingen. * **Onderdelen:** * **Vetkussen:** Biedt ondersteuning en bescherming. * **Ophangbanden:** Ondersteunen de borsten. * **Lobjes (alveoli):** Produceren melk. * **Ductus lactiferus:** Transporteren melk naar de tepel. * **Areola:** Gekleurd gebied rond de tepel met beschermende klieren. * **Sinus lactiferus:** Slaan melk op voor borstvoeding. --- # Oögenese en follikelontwikkeling Dit proces beschrijft de ontwikkeling van eicellen en de omringende follikels in de eierstokken, van de foetale periode tot aan de puberteit, inclusief de hormonale regulatie. ### 2.1 Oögenese: de ontwikkeling van de eicel Oögenese is het proces waarbij eicellen (oöcyten) worden gevormd in de eierstokken. Dit proces begint al tijdens de foetale periode en gaat door tot aan de menopauze. #### 2.1.1 Oögenese in de foetale periode * **Oögonia:** Dit zijn de voorlopercellen van de eicellen. Tijdens de foetale periode vermenigvuldigen de oögonia zich door mitose. * **Primaire oöcyten:** Rond de derde tot zevende maand van de zwangerschap ontwikkelen de oögonia zich tot primaire oöcyten. Deze primaire oöcyten beginnen aan de eerste meiotische deling (meiose 1), maar deze deling stopt in de profase en de cellen blijven in rust tot na de geboorte. * **Aantal oöcyten bij geboorte:** Bij de geboorte heeft een meisje ongeveer twee miljoen primaire oöcyten, die allemaal in de profase van meiose 1 verkeren. #### 2.1.2 Oögenese na de geboorte en voor de puberteit * **Afname van het aantal oöcyten:** Vanaf de geboorte tot aan de puberteit vindt er een continue afname plaats in het aantal oöcyten. Tegen de puberteit zijn er nog ongeveer vierhonderdduizend oöcyten over. * **Verdere ontwikkeling bij stimulatie:** De primaire oöcyten blijven in rust totdat ze gestimuleerd worden door follikelstimulerend hormoon (FSH) na de puberteit. #### 2.1.3 Oögenese vanaf de puberteit * **Voltooiing van meiose 1:** Onder invloed van hormonen voltooit de primaire oöcyt de eerste meiotische deling, wat resulteert in een haploïde secundaire oöcyt en twee kleine, niet-functionele poollichaampjes. * **Meiose 2:** De secundaire oöcyt begint aan de tweede meiotische deling (meiose 2), maar deze stopt in de metafase en wordt pas voltooid bij bevruchting. * **Vorming van de rijpe eicel:** Als bevruchting optreedt, wordt de tweede meiotische deling voltooid, waarbij nog een poollichaampje wordt gevormd en de bevruchte oöcyt overgaat in een rijpe eicel, ook wel zygote genoemd na versmelting met de zaadcel. ### 2.2 Follikelontwikkeling Follikelrijping vindt plaats in de eierstokken en is essentieel voor de ontwikkeling van de eicel en de ovulatie. Dit proces wordt nauwkeurig gereguleerd door hormonen. #### 2.2.1 Stadia van follikelrijping 1. **Primordiale follikel:** Bij de geboorte bevinden zich miljoenen onrijpe follikels in de eierstokken, elk met een primaire oöcyt omgeven door een laag platte cellen. Deze follikels blijven in rust tot de puberteit. 2. **Primaire follikel:** Tijdens de menstruatiecyclus worden, onder invloed van FSH, enkele primordiale follikels gestimuleerd om te groeien. De platte cellen rond de primaire oöcyt veranderen in kubusvormige granulosacellen. 3. **Secundaire follikel:** De granulosacellen delen zich verder, waardoor meerdere lagen ontstaan. Er begint zich een vochtgevulde holte, het antrum, te ontwikkelen in de follikel. Rond de eicel vormt zich de zona pellucida, een beschermende laag. 4. **Tertiaire of Graafse follikel:** Dit is de volledig rijpe follikel, gekenmerkt door een grote antrum. De eicel in de follikel heeft meiose 1 voltooid en is nu een secundaire oöcyt. De granulosacellen produceren steeds meer oestrogeen. 5. **Ovulatie:** Rond dag 14 van de menstruatiecyclus veroorzaakt een piek in luteïniserend hormoon (LH) het barsten van de Graafse follikel, waarbij de secundaire oöcyt vrijkomt in de eileider. 6. **Corpus luteum (gele lichaam):** Na de ovulatie transformeert de lege follikel in het corpus luteum. Dit lichaam produceert progesteron en oestrogeen om het baarmoederslijmvlies te ondersteunen. Indien er geen bevruchting plaatsvindt, degenereren het corpus luteum na 10-14 dagen. > **Tip:** De follikelrijping is een dynamisch proces dat nauwkeurig wordt gecoördineerd door de interactie tussen FSH en de follikels, die op hun beurt oestrogeen produceren. #### 2.2.2 Hormonale regulatie van follikelontwikkeling en oögenese De ontwikkeling van de eicel en de follikels wordt strikt gereguleerd door een complex samenspel van hormonen, voornamelijk afkomstig uit de hypofyse en de eierstokken. * **Follikelstimulerend hormoon (FSH):** Geproduceerd door de hypofyse. FSH stimuleert de groei en rijping van follikels in de eierstokken. Het speelt een cruciale rol in de beginfasen van de follikelontwikkeling. * **Luteïniserend hormoon (LH):** Ook geproduceerd door de hypofyse. Een plotselinge piek in LH (de LH-piek) rond het midden van de menstruatiecyclus is de directe trigger voor ovulatie. LH ondersteunt ook de vorming en functie van het corpus luteum. * **Oestrogeen:** Geproduceerd door de rijpende follikels. Oestrogeen bevordert de groei en de opbouw van het baarmoederslijmvlies (endometrium) tijdens de folliculaire fase van de menstruatiecyclus. Het remt ook de productie van FSH via negatieve feedback. * **Progesteron:** Geproduceerd door het corpus luteum. Progesteron bereidt het baarmoederslijmvlies verder voor op de innesteling van een bevruchte eicel en onderdrukt de ovulatie door de productie van FSH en LH te remmen. * **Inhibine:** Geproduceerd door de granulosacellen van de follikels. Inhibine remt de productie van FSH in de hypofyse, wat helpt bij de regulatie van de follikelrijping. > **Voorbeeld:** In de folliculaire fase van de menstruatiecyclus stijgt FSH, wat de groei van meerdere follikels stimuleert. Deze groeiende follikels produceren toenemende hoeveelheden oestrogeen. Wanneer de oestrogeenspiegels een bepaald niveau bereiken, veroorzaken ze een positieve feedback op de hypofyse, wat leidt tot de LH-piek die de ovulatie triggert. | Fase van follikelrijping | Belangrijkste hormonale activiteit | | :---------------------------- | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Primordiale tot secundaire follikel** | Stimulatie door FSH; granulosacellen beginnen te groeien en delen; productie van kleine hoeveelheden oestrogeen. | | **Tertiaire (Graafse) follikel** | Grote follikel; significante productie van oestrogeen door granulosacellen; primaire oöcyt voltooit meiose 1 tot secundaire oöcyt. | | **Ovulatie** | Geïnitieerd door de LH-piek, die leidt tot de vrijlating van de secundaire oöcyt uit de Graafse follikel. | | **Corpus luteum** | Geproduceerd door resterende follikelcellen na ovulatie; produceert grote hoeveelheden progesteron en oestrogeen; onderdrukking van FSH/LH. | Deze hormonale cycli zorgen ervoor dat er maandelijks een rijpe eicel beschikbaar is voor bevruchting en dat het baarmoederslijmvlies optimaal voorbereid is op een mogelijke zwangerschap. --- # De menstruatiecyclus en hormonale regulatie De menstruatiecyclus is een complexe reeks hormonale veranderingen die het vrouwelijke voortplantingssysteem voorbereiden op een mogelijke zwangerschap, waarbij verschillende fasen van de eierstokken en het baarmoederslijmvlies worden gekenmerkt. ### 3.1 De fasen van de menstruatiecyclus De menstruatiecyclus kan worden onderverdeeld in vier hoofdfasen, die worden gedreven door de interactie van hormonen en veranderingen in de eierstokken en het endometrium. #### 3.1.1 Menstruatiefase (ongeveer dag 1-5) * **Endometrium:** Deze fase begint met de menstruatie, de afstoting van de functionele laag van het baarmoederslijmvlies (endometrium) wanneer er geen bevruchting heeft plaatsgevonden. Dit resulteert in bloedingen. * **Hormonen:** Oestrogeen- en progesteronspiegels zijn laag aan het begin van deze fase. FSH (follikelstimulerend hormoon) begint langzaam te stijgen, wat de ontwikkeling van nieuwe follikels in de eierstokken initieert. #### 3.1.2 Follikelfase (ongeveer dag 6-14) * **Eierstokken:** FSH stimuleert de groei en rijping van meerdere follikels in de eierstokken. Eén follikel wordt meestal dominant en ontwikkelt zich verder tot een Graafse follikel. * **Hormonen:** Naarmate de follikels rijpen, produceren ze steeds meer oestrogeen. De stijgende oestrogeenspiegels stimuleren de proliferatie (groei en opbouw) van het endometrium. LH (luteïniserend hormoon) blijft relatief laag totdat de follikel bijna volledig is gerijpt. * **Endometrium:** Het baarmoederslijmvlies begint zich te herstellen en wordt dikker, ter voorbereiding op een mogelijke innesteling van een bevruchte eicel. #### 3.1.3 Ovulatiefase (rond dag 14) * **Eierstokken:** De hoge oestrogeenspiegels leiden tot een plotselinge piek in de afgifte van LH door de hypofyse. Deze LH-piek, samen met een kleine stijging van FSH, veroorzaakt de ovulatie: het barsten van de Graafse follikel en het vrijkomen van de rijpe eicel uit de eierstok. * **Hormonen:** LH bereikt zijn hoogtepunt. Oestrogeen is op zijn hoogste niveau, terwijl progesteron nog laag is. * **Eicel:** De vrijgekomen eicel wordt opgevangen door de eileider. #### 3.1.4 Luteale fase (ongeveer dag 15-28) * **Eierstokken:** Na de ovulatie verandert de lege follikel in het corpus luteum (gele lichaam). Het corpus luteum produceert progesteron en, in mindere mate, oestrogeen. * **Hormonen:** Progesteron wordt de dominante hormoon van deze fase. Het ondersteunt het baarmoederslijmvlies en bereidt het voor op mogelijke innesteling. FSH- en LH-spiegels blijven laag om te voorkomen dat nieuwe follikels rijpen. * **Endometrium:** Het endometrium wordt nog dikker, secretoir en rijk aan voedingsstoffen, dankzij de invloed van progesteron. * **Geen zwangerschap:** Als er geen bevruchting plaatsvindt, degenereren het corpus luteum na ongeveer 10-14 dagen. De progesteron- en oestrogeenspiegels dalen, wat leidt tot de afstoting van het endometrium en het begin van de volgende menstruatiecyclus. * **Zwangerschap:** Indien bevruchting optreedt, blijft het corpus luteum actief en produceert het progesteron totdat de placenta de hormoonproductie kan overnemen. > **Tip:** De duur van de luteale fase is redelijk constant (ongeveer 14 dagen), terwijl de follikel- en menstruatiefasen variabeler kunnen zijn. Dit verklaart waarom menstruatiecycli variëren in lengte. ### 3.2 Hormonale regulatie van de menstruatiecyclus De menstruatiecyclus wordt nauwkeurig gereguleerd door een complexe interactie tussen hormonen die worden geproduceerd door de hypothalamus, de hypofyse en de eierstokken. #### 3.2.1 Hypothalamus en hypofyse * **Gonadoreline (GnRH):** De hypothalamus produceert gonadoreline (ook bekend als gonadotropin-releasing hormone, GnRH), een hormoon dat de hypofyse stimuleert. * **Hypofyse:** De hypofyse scheidt op zijn beurt FSH en LH af in de bloedbaan. #### 3.2.2 Eierstokhormonen * **FSH (follikelstimulerend hormoon):** Stimuleert de groei en rijping van follikels in de eierstokken. Deze follikels produceren oestrogeen. * **LH (luteïniserend hormoon):** De LH-piek rond het midden van de cyclus is cruciaal voor het induceren van ovulatie. Na de ovulatie helpt LH het corpus luteum te vormen en te onderhouden, dat progesteron en oestrogeen produceert. * **Oestrogeen:** Geproduceerd door de rijpende follikels. Stimuleert de groei en opbouw van het baarmoederslijmvlies (proliferatieve fase) en speelt een rol in de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. Hoge oestrogeenspiegels leiden tot de LH-piek. * **Progesteron:** Geproduceerd door het corpus luteum. Bereidt het baarmoederslijmvlies voor op innesteling en onderhoudt de zwangerschap. Het remt ook de afgifte van GnRH en dus FSH en LH, wat verdere follikelrijping voorkomt. * **Inhibine:** Geproduceerd door de eierstokken (vooral door granulosacellen van follikels en het corpus luteum). Remt de afgifte van FSH in de hypofyse, wat de follikelrijping verder reguleert. > **Tip:** Een negatieve feedbacklus reguleert de hormoonspiegels. Lage niveaus van oestrogeen en progesteron stimuleren de afgifte van GnRH, FSH en LH. Hoge niveaus van oestrogeen (tijdens de follikelfase) stimuleren juist de LH-piek via een positieve feedback. Hoge niveaus van progesteron (tijdens de luteale fase) remmen de GnRH-, FSH- en LH-afgifte. ### 3.3 Veranderingen in het endometrium gedurende de cyclus Het baarmoederslijmvlies ondergaat cyclische veranderingen die het voorbereiden op de innesteling van een bevruchte eicel. * **Menstruatiestadium:** Afstoting van de functionele laag van het endometrium, wat leidt tot menstruatiebloedingen. * **Proliferatiestadium (oestrogeen-gemedieerd):** Na de menstruatie begint de basale laag van het endometrium te regenereren. De klieren en bloedvaten groeien en het slijmvlies wordt dikker onder invloed van stijgende oestrogeenspiegels. Dit is de voorbereiding op een mogelijke zwangerschap. * **Secretoriestadium (progesteron-gemedieerd):** Na de ovulatie, onder invloed van progesteron geproduceerd door het corpus luteum, wordt het endometrium nog dikker en ontwikkelen de klieren zich verder om secretoir te worden. Er worden voedingsstoffen geproduceerd die essentieel zijn voor de voeding van een vroeg embryo. De bloedtoevoer neemt toe. * **Ischemisch stadium (bij geen zwangerschap):** Als er geen bevruchting plaatsvindt, begint de afbraak van het corpus luteum, wat leidt tot dalende progesteron- en oestrogeenspiegels. Dit veroorzaakt vasoconstrictie van de bloedvaten in het endometrium, verminderde voedingstoevoer en uiteindelijk de afstoting van de functionele laag, wat leidt tot menstruatie. ### 3.4 Follikelstadia en hun rol De ontwikkeling van follikels in de eierstokken is een centraal onderdeel van de menstruatiecyclus, gereguleerd door FSH en oestrogeen. * **Primordiale follikels:** Dit zijn onrijpe follikels die zich al in de eierstokken van een foetus bevinden en in rust blijven tot de puberteit. Elke follikel bevat een primaire oöcyt. * **Primaire follikels:** Onder invloed van FSH beginnen enkele primordiale follikels te groeien. De platte cellen rond de primaire oöcyt veranderen in kubusvormige cellen (granulosacellen). * **Secundaire follikels:** De granulosacellen delen zich verder en vormen meerdere lagen. Een holte (antrum) begint zich te ontwikkelen, gevuld met vocht dat hormonen bevat. De eicel wordt omgeven door een beschermende laag, de zona pellucida. * **Tertiaire (Graafse) follikel:** Meestal ontwikkelt één follikel zich volledig tot een Graafse follikel. De eicel in deze follikel voltooit de eerste meiotische deling en wordt een secundaire oöcyt. De granulosacellen produceren nu aanzienlijke hoeveelheden oestrogeen. > **Tip:** De zona pellucida is een glycoproteïne laag rond de oöcyt die een belangrijke rol speelt bij de interactie met sperma tijdens de bevruchting. ### 3.5 Het Corpus Luteum Het corpus luteum, gevormd uit de resterende cellen van de Graafse follikel na ovulatie, speelt een cruciale rol in de luteale fase. * **Vorming en functie:** Het corpus luteum produceert voornamelijk progesteron, essentieel voor het onderhouden van het baarmoederslijmvlies en het creëren van een omgeving die gunstig is voor de innesteling van een embryo. Het produceert ook oestrogeen. * **Degeneratie (bij geen zwangerschap):** Als er geen bevruchting plaatsvindt, begint het corpus luteum na ongeveer 10-14 dagen af te sterven. De afname van progesteron en oestrogeen leidt tot het einde van de luteale fase en het begin van de menstruatie. * **Onderhoud (bij zwangerschap):** Indien bevruchting optreedt, produceert het corpus luteum progesteron tot de placenta de hormoonproductie kan overnemen, meestal rond de 7e tot 10e week van de zwangerschap. ### 3.6 Vorming van gameten (oögenese) Oögenese is het proces van vrouwelijke eicelvorming, dat begint tijdens de foetale ontwikkeling. * **Oögonia:** De voorlopercellen van de eicellen. Ze delen zich door mitose om hun aantal te vergroten tijdens de foetale periode. * **Primaire oöcyten:** Tussen de 3e en 7e maand van de zwangerschap ontwikkelen oögonia zich tot primaire oöcyten. Deze beginnen aan de eerste meiotische deling (meiose I), maar deze deling stopt in profase I en de cellen blijven in rust tot na de geboorte. * **Na de puberteit:** Vanaf de puberteit ondergaat een klein aantal primaire oöcyten elke maand de voltooiing van meiose I, wat resulteert in een grote haploïde secundaire oöcyt en een klein, niet-functioneel poollichaampje. De secundaire oöcyt begint aan meiose II, maar stopt in metafase II en wordt pas afgerond tot een rijpe eicel als er bevruchting plaatsvindt. > **Tip:** Bij de geboorte heeft een meisje miljoenen primaire oöcyten, maar tegen de puberteit is dit aantal gereduceerd tot ongeveer 400.000. Slechts een fractie van deze follikels zal uiteindelijk rijpen en ovuleren gedurende de vruchtbare levensduur van een vrouw. --- **Verklarende begrippen:** * **Endometrium:** Het slijmvlies aan de binnenzijde van de baarmoeder dat cyclische veranderingen ondergaat. * **Follikel:** Een structurele eenheid in de eierstok die een eicel bevat en omringt en hormonen produceert. * **Ovulatie:** Het moment waarop een rijpe eicel uit de eierstok wordt vrijgegeven. * **Corpus luteum:** Het gele lichaam dat zich vormt uit de resterende follikel na ovulatie en progesteron produceert. * **Oögenese:** Het proces van vorming en rijping van eicellen. * **Mitose:** Celdeling waarbij identieke dochtercellen ontstaan (voor groei en herstel). * **Meiose:** Celdeling die leidt tot de vorming van gameten (eicellen en zaadcellen) met de helft van het aantal chromosomen. --- --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Eierstokken (ovaria) | De eierstokken zijn de primaire vrouwelijke geslachtsklieren die verantwoordelijk zijn voor de productie van eicellen (ova) en vrouwelijke hormonen zoals oestrogeen en progesteron. Ze spelen een cruciale rol in de voortplanting en de regulatie van de menstruatiecyclus. | | Eileider (tuba uterina) | De eileiders verbinden de eierstokken met de baarmoeder en zijn de gebruikelijke plaats waar de bevruchting van een eicel door een zaadcel plaatsvindt. Ze transporteren de bevruchte eicel naar de baarmoeder met behulp van trilhaartjes en spierbewegingen. | | Baarmoeder (uterus) | De baarmoeder is een hol orgaan waar een bevruchte eicel zich kan innestelen en waar de ontwikkeling van het embryo en de foetus plaatsvindt. De wand van de baarmoeder bestaat uit drie lagen: het perimetrium (buitenste laag), het myometrium (spierlaag) en het endometrium (slijmvlieslaag). | | Endometrium | Het endometrium is de binnenste slijmvlieslaag van de baarmoeder. Deze laag wordt tijdens de menstruatiecyclus opgebouwd ter voorbereiding op een mogelijke zwangerschap en wordt afgestoten tijdens de menstruatie als er geen bevruchting optreedt. | | Myometrium | Het myometrium is de dikke spierlaag van de baarmoeder. Deze spierlaag is essentieel voor de krachtige contracties die nodig zijn tijdens de bevalling om de baby naar buiten te duwen. | | Vagina | De vagina is een flexibele spierbuis die de baarmoeder verbindt met de buitenkant van het lichaam. De functies omvatten het afvoeren van menstruatiebloed, het ontvangen van de penis tijdens coïtus, het tijdelijk vasthouden van sperma en het dienen als geboortekanaal voor de foetus. | | Döderlein-bacillen | Dit zijn specifieke lactobacillen die van nature in de vagina voorkomen. Ze produceren melkzuur, wat bijdraagt aan een zure vaginale pH (3.8-4.5), en helpen zo de groei van ziekteverwekkers te remmen en een gezond vaginaal milieu te handhaven. | | Oögenese | Oögenese is het proces van de ontwikkeling van eicellen (oöcyten) in de eierstokken. Het begint al in de foetale periode en gaat door tot aan de puberteit, waarbij uiteindelijk haploïde eicellen worden gevormd die klaar zijn voor bevruchting. | | Follikelrijping | Follikelrijping is het proces waarbij een primordiaal follikel in de eierstok zich ontwikkelt tot een rijpe Graafse follikel, waaruit uiteindelijk een eicel vrijkomt tijdens de ovulatie. Dit proces wordt gereguleerd door hormonen zoals FSH. | | Menstruatiecyclus | De menstruatiecyclus is een reeks natuurlijke veranderingen in de vrouwelijke voortplantingsorganen, voornamelijk de eierstokken en de baarmoeder, die de ovulatie en de voorbereiding op een mogelijke zwangerschap mogelijk maken. Het omvat de menstruatie-, follikel-, ovulatie- en luteale fase. | | FSH (follikelstimulerend hormoon) | FSH is een hormoon dat wordt geproduceerd door de hypofyse. Het stimuleert de groei en rijping van follikels in de eierstokken, wat leidt tot de ontwikkeling van een eicel en de productie van oestrogeen. | | LH (luteïniserend hormoon) | LH is een hormoon dat ook door de hypofyse wordt geproduceerd. Een plotselinge piek in LH is de trigger voor de ovulatie, waarbij de rijpe eicel uit de follikel vrijkomt. Het speelt ook een rol bij de vorming en instandhouding van het corpus luteum. | | Oestrogeen | Oestrogeen is een vrouwelijk geslachtshormoon dat belangrijk is voor de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken, de groei en opbouw van het baarmoederslijmvlies tijdens de menstruatiecyclus, en de regulatie van de voortplantingsfunctie. | | Progesteron | Progesteron is een vrouwelijk geslachtshormoon dat vooral belangrijk is na de ovulatie. Het ondersteunt het baarmoederslijmvlies, bereidt het voor op de innesteling van een bevruchte eicel, en speelt een rol bij het behouden van een eventuele zwangerschap. | | Ovulatie | Ovulatie is het proces waarbij een rijpe eicel uit de eierstok vrijkomt, meestal rond het midden van de menstruatiecyclus. Dit wordt gestimuleerd door een piek in het luteïniserend hormoon (LH). | | Corpus luteum | Het corpus luteum, of gele lichaam, is een tijdelijke endocriene klier die zich vormt uit de lege follikel na de ovulatie. Het produceert voornamelijk progesteron en ook oestrogeen, die essentieel zijn voor de instandhouding van het baarmoederslijmvlies ter voorbereiding op een mogelijke zwangerschap. |

# Organisation générale du système nerveux Le système nerveux est une structure complexe qui régule le fonctionnement de l'ensemble de l'organisme en assurant la communication et le traitement de l'information. Il se divise en entités fonctionnelles et anatomiques distinctes, et est composé de tissus nerveux spécialisés, principalement les neurones et les cellules gliales [3](#page=3) [4](#page=4). ### 1.1 Entités fonctionnelles du système nerveux Le système nerveux est divisé en deux entités fonctionnelles principales [3](#page=3): #### 1.1.1 Système nerveux somatique (SNS) Ce système est responsable des relations avec le monde extérieur [3](#page=3). #### 1.1.2 Système nerveux autonome (SNV) Également appelé système nerveux végétatif, il régule les fonctions internes de l'organisme. Il se compose de deux systèmes antagonistes [3](#page=3): * **Système orthosympathique (OΣ)**: Associé aux situations d'urgence [3](#page=3). * **Système parasympathique (PΣ)**: Associé à l'économie d'énergie [3](#page=3). ### 1.2 Entités anatomiques du système nerveux D'un point de vue anatomique, le système nerveux se divise en deux grandes parties [4](#page=4): #### 1.2.1 Système nerveux central (SNC) Il est contenu dans des cavités osseuses protectrices [4](#page=4). * **Encéphale**: Situé dans la boîte crânienne [4](#page=4). * **Moëlle épinière**: Située dans le canal vertébral [4](#page=4). #### 1.2.2 Système nerveux périphérique (SNP) Il se trouve en dehors des cavités du SNC [4](#page=4). * **Nerfs crâniens**: En continuité avec l'encéphale [4](#page=4). * **Nerfs spinaux ou rachidiens**: En continuité avec la moëlle épinière [4](#page=4). ### 1.3 Tissus nerveux Le tissu nerveux est constitué de deux types principaux de cellules [4](#page=4): #### 1.3.1 Neurones Les neurones sont les unités fonctionnelles du tissu nerveux et sont responsables de la conduction de l'influx nerveux (#page=4, 5) [4](#page=4) [5](#page=5). * **Corps cellulaire**: Contient le noyau et le cytoplasme, et peut avoir une taille et une forme variables [5](#page=5). * **Prolongements** : * **Dendrites**: Courts et nombreux, ils reçoivent l'influx nerveux de manière centripète (vers le corps cellulaire) [5](#page=5). * **Axone**: Long et unique, il transmet l'influx nerveux de manière centrifuge (à l'écart du corps cellulaire). L'extrémité de l'axone se termine par une arborisation terminale formée de boutons synaptiques [5](#page=5). #### 1.3.2 Tissus glial Il s'agit du tissu interstitiel qui soutient, nourrit et défend les neurones. Il comprend des cellules gliales (oligodendrocytes, astrocytes, microglie) et des vaisseaux sanguins [4](#page=4). ### 1.4 Fibres nerveuses Les fibres nerveuses correspondent aux prolongements longs et minces d'un neurone, le plus souvent l'axone. Elles sont rassemblées au sein des nerfs et jouent un rôle d'organisation et de protection, évitant la dissémination aléatoire et protégeant ces structures fragiles [5](#page=5). #### 1.4.1 Types de fibres nerveuses Il existe deux types de fibres nerveuses (#page=6, 7) [6](#page=6) [7](#page=7): * **Fibre amyélinisée** : * Non recouverte de myéline [7](#page=7). * Couleur grisâtre [7](#page=7). * Conduction lente: propagation de l'influx nerveux de proche en proche [7](#page=7). * **Fibre myélinisée** : * Recouvertes d'une gaine de myéline (#page=6, 7) [6](#page=6) [7](#page=7). * Couleur blanchâtre [7](#page=7). * Conduction rapide: propagation du potentiel d'action par conduction saltatoire [7](#page=7). #### 1.4.2 Gaine de myéline La gaine de myéline recouvre les axones et assure leur isolation électrique [6](#page=6). * **Formation** : * Dans le SNP: par les cellules de Schwann [6](#page=6). * Dans le SNC: par les oligodendrocytes [6](#page=6). * **Nœud de Ranvier**: Il s'agit de l'espace entre deux cellules de Schwann [6](#page=6). ### 1.5 Substance blanche et substance grise La distinction entre substance blanche et grise est basée sur la composition tissulaire [8](#page=8): * **Substance grise**: Composée principalement de corps cellulaires et de fibres amyélinisées [8](#page=8). * **Substance blanche**: Composée principalement d'axones myélinisés [8](#page=8). ### 1.6 Les voies nerveuses Les voies nerveuses sont classifiées selon la direction de l'influx nerveux [8](#page=8): #### 1.6.1 Voies sensorielles afférentes (nerfs sensoriels) * **Origine**: Organes des sens [8](#page=8). * **Terminaison**: SNC [8](#page=8). * **Types** : * Voie somato-sensorielle (récepteurs somatosensoriels) [8](#page=8). * Voie viscéro-sensorielle (récepteurs viscéraux) [8](#page=8). * **Flux**: Influx centripète [8](#page=8). #### 1.6.2 Voies motrices efférentes (nerfs moteurs) * **Origine**: SNC [8](#page=8). * **Terminaison**: Muscles [8](#page=8). * **Types** : * Voie motrice somatique (effecteurs: muscles squelettiques) [8](#page=8). * Voie motrice autonome (effecteurs: muscles lisses) [8](#page=8). * **Flux**: Influx centrifuge [8](#page=8). --- # Système nerveux central : structure et protection Le système nerveux central (SNC) est composé de l'encéphale et de la moelle épinière, tous deux protégés par des structures osseuses, membranaires et liquidiennes [16](#page=16). ### 2.1 Composition du système nerveux central Le SNC comprend deux parties principales: l'encéphale, situé dans la boîte crânienne, et la moelle épinière, logée dans le canal vertébral [10](#page=10). #### 2.1.1 Développement embryonnaire de l'encéphale Durant le développement embryonnaire, l'encéphale se développe à partir de trois vésicules primordiales (prosencéphale, mésencéphale, rhombencéphale) qui se transforment ensuite en cinq vésicules (télencéphale, diencéphale, mésencéphale, métencéphale, myélencéphale). La croissance de l'encéphale, notamment la formation de gyrus, est une adaptation à l'espace restreint de la boîte crânienne, permettant d'augmenter la quantité de neurones [11](#page=11) [12](#page=12). #### 2.1.2 Subdivision de l'encéphale et de la moelle épinière L'encéphale est structuré en plusieurs parties: le télencéphale, le diencéphale, le tronc cérébral (composé du mésencéphale, du pont et du bulbe rachidien), et le cervelet. La moelle épinière constitue la partie la plus caudale du SNC [13](#page=13). #### 2.1.3 Connexions entre les différentes parties du SNC Les diverses régions du SNC sont interconnectées par des faisceaux de substance nerveuse. Des exemples incluent le corps calleux reliant les deux hémisphères cérébraux, le vermis reliant les deux hémisphères cérébelleux, et les pédoncules (cérébraux, cérébelleux supérieurs, moyens et inférieurs) reliant le cerveau et le cervelet au tronc cérébral [14](#page=14). #### 2.1.4 Cavités du SNC et circulation liquidienne L'encéphale contient des cavités appelées ventricules: les deux ventricules latéraux dans les hémisphères cérébraux (en forme de C), le troisième ventricule dans le diencéphale, et le quatrième ventricule entre le pont et le cervelet (en forme de losange). La moelle épinière possède le canal épendymaire. Ces ventricules communiquent entre eux par des foramens, tels que le trou de Monro (foramen interventriculaire) et l'aqueduc de Sylvius (du mésencéphale). La moelle épinière est reliée au quatrième ventricule par le canal épendymaire [14](#page=14) [15](#page=15). > **Tip:** La compréhension de ces cavités est essentielle pour appréhender la circulation du liquide céphalo-rachidien (LCR) et son rôle protecteur. ### 2.2 Protection du système nerveux central Le tissu nerveux est extrêmement fragile, nécessitant plusieurs niveaux de protection. Ces protections se divisent en trois catégories: osseuse, membraneuse et liquidienne [16](#page=16). #### 2.2.1 Protection osseuse La protection osseuse du SNC est assurée par la boîte crânienne pour l'encéphale et le canal vertébral pour la moelle épinière [16](#page=16). ##### 2.2.1.1 La boîte crânienne La boîte crânienne est constituée de huit os: quatre os impairs, médians et symétriques (frontal, ethmoïde, sphénoïde, occipital) et quatre os pairs et latéraux (pariétal, temporal) [17](#page=17). ##### 2.2.1.2 Le canal vertébral Le canal vertébral est formé par l'empilement des foramens vertébraux, offrant une protection osseuse à la moelle épinière [16](#page=16). #### 2.2.2 Protection membraneuse : les méninges Les méninges sont trois membranes de tissu conjonctif qui recouvrent et protègent le SNC. Elles sont disposées de la superficie à la profondeur [18](#page=18). * **Dure-mère**: La membrane la plus externe, épaisse et résistante [18](#page=18). * **Arachnoïde**: La membrane intermédiaire, plus fine, située sous la dure-mère. L'espace entre la dure-mère et l'arachnoïde est appelé espace subdural, et il est virtuellement rempli de lymphe [17](#page=17) [18](#page=18). * **Pie-mère**: La membrane la plus interne, délicate et étroitement adhérente au tissu nerveux de l'encéphale et de la moelle épinière [18](#page=18). > **Tip:** Les méninges protègent non seulement le SNC, mais aussi les vaisseaux sanguins qui l'irriguent, et elles entourent les sinus veineux [18](#page=18). ##### 2.2.2.1 Expansion de la dure-mère La dure-mère forme des cloisons internes, telles que le faux du cerveau et la tente du cervelet. Ces expansions jouent un rôle crucial en limitant les mouvements de l'encéphale à l'intérieur de la boîte crânienne, prévenant ainsi les traumatismes lors de mouvements brusques [21](#page=21). ##### 2.2.2.2 Espaces méningés * **Espace péridural**: Situé entre la dure-mère et le canal vertébral, il est rempli de graisse et de plexus veineux [17](#page=17). * **Espace subarachnoïdien**: Situé entre l'arachnoïde et la pie-mère, cet espace est rempli de liquide céphalo-rachidien (LCR) [17](#page=17). > **Example:** Les termes cliniques "épidurale" et "rachianesthésie" font référence à des injections dans l'espace péridural et subdural respectivement, affectant l'anesthésie des fibres nerveuses [17](#page=17). #### 2.2.3 Protection liquidienne La protection liquidienne est principalement assurée par le liquide céphalo-rachidien (LCR) et la barrière hémato-encéphalique [16](#page=16). ##### 2.2.3.1 Le liquide céphalo-rachidien (LCR) Le LCR est localisé à l'intérieur du SNC, dans les ventricules et le canal épendymaire, ainsi qu'autour du SNC dans l'espace subarachnoïdien [22](#page=22). * **Production**: Le LCR est produit par les plexus choroïdes [22](#page=22). * **Résorption**: Il est résorbé par les granulations arachnoïdiennes qui débouchent dans les sinus veineux [22](#page=22). * **Circulation**: Le LCR circule à travers les ventricules, l'aqueduc de Sylvius, le quatrième ventricule, et le canal épendymaire, avant de se répandre dans l'espace subarachnoïdien [15](#page=15) [22](#page=22). * **Rôles**: Le LCR offre une protection contre les chocs mécaniques en agissant comme un coussin amortisseur et contribue à la nutrition de l'encéphale, en collaboration avec les vaisseaux sanguins [22](#page=22). ##### 2.2.3.2 La barrière hémato-encéphalique Bien que le document mentionne la barrière hémato-encéphalique comme un élément de protection liquidienne les détails de sa structure et de sa fonction ne sont pas développés dans les pages fournies [16](#page=16). --- # Parties spécifiques du système nerveux central Ce guide d'étude détaille les principales régions du système nerveux central, en se concentrant sur la structure et la fonction du cerveau, du cervelet et du tronc cérébral. ### 3.1 Le cerveau Le cerveau est la partie la plus volumineuse de l'encéphale et est divisé en deux hémisphères cérébraux. Sa configuration externe se caractérise par la présence de substance grise en surface, appelée cortex cérébral, qui forme des saillies (gyri ou circonvolutions) et des rainures (sillons et fissures). Le cortex est subdivisé en cinq lobes: frontal, pariétal, occipital, temporal et insulaire. Le lobe insulaire est enfoui et partiellement recouvert par les autres lobes [23](#page=23) [24](#page=24). #### 3.1.1 Fissures et sillons principaux Plusieurs fissures et sillons délimitent ces lobes : * La fissure longitudinale sépare les deux hémisphères cérébraux [24](#page=24). * La fissure transverse sépare le cerveau du cervelet [24](#page=24). * Le sillon latéral (scissure de Sylvius) sépare le lobe temporal des lobes frontal et pariétal [24](#page=24). * Le sillon pariéto-occipital sépare les lobes pariétal et occipital [24](#page=24). * Le sillon central (scissure de Rolando) sépare les lobes frontal et pariétal [24](#page=24). #### 3.1.2 Aires corticales clés Deux gyrus principaux sont identifiés : * Le gyrus précentral, situé dans le lobe frontal, est l'aire motrice primaire responsable de la motricité volontaire [25](#page=25). * Le gyrus postcentral, situé dans le lobe pariétal, est l'aire somesthésique primaire pour le traitement des informations sensorielles [25](#page=25). > **Tip:** L'homonculus de Penfield représente la cartographie des aires motrices et somesthésiques primaires, montrant la proportion du cortex dédiée à chaque partie du corps [26](#page=26). #### 3.1.3 Configuration interne du cerveau À l'intérieur, le cerveau est composé de : * Le cortex cérébral (substance grise) qui forme la surface des hémisphères [27](#page=27). * La région sous-corticale, constituée de substance blanche (axones myélinisés) [27](#page=27). * Les noyaux gris centraux (substance grise), incluant les noyaux caudé et lenticulaire. Il y a une distribution controlatérale des neurofibres dans ces structures [27](#page=27). > **Tip:** La substance grise contient les corps cellulaires des neurones, tandis que la substance blanche contient les axones myélinisés qui permettent la transmission rapide des signaux. #### 3.1.4 Le diencéphale Le diencéphale est une région sous-corticale située près du troisième ventricule. Il comprend [28](#page=28): * Le thalamus: le plus volumineux des noyaux du diencéphale. Il est entouré latéralement par le 3ème ventricule, avec une commissure interthalamique [28](#page=28) [29](#page=29). * L'hypothalamus: situé sous le thalamus [28](#page=28). * L'épithalamus: qui contient la glande pinéale (épiphyse) [28](#page=28). ### 3.2 Le cervelet Le cervelet représente environ 11% de la masse de l'encéphale. Il est localisé sous le lobe occipital des hémisphères cérébraux, en arrière du pont et du bulbe rachidien, étant séparé de ces derniers par le quatrième ventricule [30](#page=30). #### 3.2.1 Rôles du cervelet Ses fonctions principales incluent : * La gestion de l'activité subconsciente [30](#page=30). * Le traitement de l'information sensorielle, agissant comme un centre d'intégration [30](#page=30). * La synchronisation des contractions musculaires pour assurer des mouvements fins, coordonnés, ainsi que le maintien de la posture et de l'équilibre [30](#page=30). > **Tip:** Contrairement au cerveau qui a une distribution controlatérale, le cervelet présente une distribution homolatérale des neurofibres [30](#page=30). #### 3.2.2 Configuration externe et interne du cervelet Sa configuration externe comprend des hémisphères cérébelleux et un vermis qui relie ces hémisphères. Le cervelet est relié au tronc cérébral par les pédoncules cérébelleux. En interne, on retrouve un cortex de substance grise, une région sous-corticale de substance blanche (surnommée "arbre de vie du cervelet"), et des noyaux du cervelet également en substance grise [30](#page=30) [31](#page=31). ### 3.3 Le tronc cérébral Le tronc cérébral sert de connexion entre le diencéphale et la moelle épinière, et se situe en avant du cervelet [32](#page=32). #### 3.3.1 Composition Il est composé de trois parties : * Le mésencéphale [32](#page=32). * Le pont (ou protubérance annulaire) [32](#page=32). * Le bulbe rachidien (ou moelle allongée) [32](#page=32). Il est délimité par des sillons: le sillon ponto-mésencéphalique et le sillon bulbo-pontique [32](#page=32). #### 3.3.2 Connexions Le tronc cérébral est relié à d'autres structures cérébrales par : * Les pédoncules cérébraux, qui relient le tronc cérébral au cerveau et contiennent la voie pyramidale [32](#page=32). * Les pédoncules cérébelleux : * Supérieurs: relient le mésencéphale au cervelet [32](#page=32). * Moyens: relient le pont au cervelet [32](#page=32). * Inférieurs: relient le bulbe rachidien au cervelet [32](#page=32). #### 3.3.3 Configuration interne du tronc cérébral Sa configuration interne est caractérisée par des faisceaux ascendants et descendants de substance blanche, incluant les voies pyramidale et extrapyramidale. La substance grise est organisée en noyaux [33](#page=33): * Noyaux des faisceaux extrapyramidaux (ex: noyau rouge, locus niger, olive bulbaire) [33](#page=33). * Noyaux des nerfs crâniens III à XII [33](#page=33). * Noyaux moteurs viscéraux : * Centre cardiaque: régule la force et la fréquence cardiaque [33](#page=33). * Centre vasomoteur: contrôle la pression artérielle [33](#page=33). * Centre respiratoire: gère le rythme et l'amplitude de la respiration [33](#page=33). > **Tip:** La substance grise du tronc cérébral est fragmentée en noyaux, entourée par des faisceaux de substance blanche, formant une organisation complexe essentielle aux fonctions vitales [33](#page=33). --- # Moelle épinière et système nerveux périphérique This section details the structure and organization of the spinal cord and explores the components of the peripheral nervous system, including cranial and spinal nerves and their associated plexuses. ### 4.1 La moelle épinière La moelle épinière est une structure essentielle du système nerveux central qui fait suite au bulbe rachidien et est logée dans le canal vertébral. Elle s'étend typiquement de la deuxième vertèbre cervicale (C2) à la deuxième vertèbre lombaire (L2). En raison de la croissance plus rapide de la colonne vertébrale par rapport à la moelle épinière durant le développement, la moelle épinière d'un adulte se termine généralement au niveau de L1-L2. Il est à noter que la dure-mère, une des méninges, descend plus bas, jusqu'à S2 [34](#page=34). #### 4.1.1 Configuration externe de la moelle épinière La moelle épinière a une forme globalement cylindrique. Elle présente des sillons longitudinaux: un sillon antérieur, un sillon postérieur et des sillons latéraux. Les sillons antérieurs correspondent à l'émergence des radicules motrices, tandis que les sillons postérieurs sont associés aux radicules sensitives. Ces divisions donnent naissance à trois cordons principaux: le cordon antérieur, le cordon latéral et le cordon postérieur [36](#page=36). Des renflements sont observés au niveau cervical et lombaire, correspondant aux zones d'émergence des nerfs des membres supérieurs et inférieurs. La partie inférieure de la moelle épinière se termine par le cône terminal, duquel part le filum terminal, une structure fibreuse qui s'étend jusqu'au coccyx. L'ensemble des racines nerveuses descendant sous le cône terminal forme la queue de cheval [35](#page=35). #### 4.1.2 Configuration interne de la moelle épinière La moelle épinière est composée de deux types de substance: grise et blanche [36](#page=36). * **Substance grise:** Elle a une forme caractéristique de papillon ou de "H". Elle est divisée en plusieurs cornes [36](#page=36): * **Cornes antérieures:** Contiennent les corps cellulaires des neurones moteurs [36](#page=36). * **Cornes postérieures:** Reçoivent les informations des neurones sensitifs [36](#page=36). * **Corne intermédiaire (thoracique):** Présente dans les segments thoraciques, elle contient des neurones du système sympathique [36](#page=36). * **Commissure grise:** Relie les deux moitiés de la substance grise, traversée par le canal épendymaire [36](#page=36). * **Substance blanche :** Organisée en cordons : * **Cordon antérieur:** Contient principalement des voies motrices [36](#page=36). * **Cordon postérieur:** Contient principalement des voies sensitives [36](#page=36). * **Cordon latéral:** Regroupe diverses voies, notamment les voies spinocérébelleuses [36](#page=36). Au centre de la substance grise se trouve le canal épendymaire, un vestige du tube neural rempli de liquide cérébro-spinal [36](#page=36). > **Tip:** Rappelez-vous que la substance grise est le siège des corps cellulaires neuronaux, tandis que la substance blanche est principalement constituée d'axones et de dendrites myélinisés, formant les voies de communication nerveuse [40](#page=40). #### 4.1.3 Métamères et territoires fonctionnels La moelle épinière est divisée en segments fonctionnels appelés métamères ou myomères. On dénombre 31 métamères, donnant naissance à 31 paires de nerfs spinaux. L'organisation métamérique de la moelle épinière est à la base de la régionalisation de l'innervation du corps [37](#page=37). * **Territoire cutané:** Correspond au dermatome, la zone de peau innervée par une racine nerveuse spinale donnée [37](#page=37). * **Territoire musculaire:** Correspond au myotome, l'ensemble des muscles innervés par une racine nerveuse spinale donnée [37](#page=37). * **Territoire radiculaire:** Correspond au sclérotome, qui innerve les structures osseuses et cartilagineuses [37](#page=37). ### 4.2 Le système nerveux périphérique (SNP) Le système nerveux périphérique (SNP) comprend l'ensemble des nerfs qui relient le système nerveux central (cerveau et moelle épinière) au reste du corps. Il est composé des nerfs crâniens et des nerfs spinaux [38](#page=38). #### 4.2.1 Les nerfs crâniens Les nerfs crâniens sont des nerfs qui émergent directement du cerveau ou du tronc cérébral. Il existe 12 paires de nerfs crâniens, numérotées de I à XII. Ils peuvent être moteurs, sensoriels ou mixtes [38](#page=38). * **Origine:** Les nerfs crâniens I (olfactif) et II (optique) prennent leur origine dans les noyaux gris centraux du cerveau. Les nerfs crâniens III à XII émergent du tronc cérébral [38](#page=38). * **Trajet:** Le trajet des nerfs crâniens est souvent long et complexe, sortant du crâne par divers foramens [38](#page=38). * **Territoires innervés:** Ils sont responsables de la motricité et de la sensibilité de la tête et du cou, de la motricité oculaire, de l'innervation des organes sensoriels (odorat, vision, audition, goût, toucher facial), ainsi que de l'innervation de certains viscères cervicaux, thoraciques et abdominaux [38](#page=38). #### 4.2.2 Les nerfs spinaux Les nerfs spinaux sont des nerfs mixtes qui émergent de la moelle épinière. Il existe 31 paires de nerfs spinaux, réparties comme suit [39](#page=39): * 8 paires de nerfs cervicaux [39](#page=39). * 12 paires de nerfs thoraciques [39](#page=39). * 5 paires de nerfs lombaires [39](#page=39). * 5 paires de nerfs sacrés [39](#page=39). * 1 paire de nerf coccygien [39](#page=39). Chaque nerf spinal prend son origine au niveau d'un métamère de la moelle épinière et quitte le canal vertébral par un foramen intervertébral [39](#page=39). ##### 4.2.2.1 Constitution du nerf spinal Avant de quitter le canal vertébral, chaque nerf spinal se forme à partir de deux racines : * **Racine antérieure (ventrale):** C'est la racine motrice, contenant les axones des neurones moteurs dont les corps cellulaires se trouvent dans la corne antérieure de la substance grise [40](#page=40). * **Racine postérieure (dorsale):** C'est la racine sensitive, contenant les axones des neurones sensitifs dont les corps cellulaires sont situés dans le ganglion spinal. Sur la racine postérieure, on trouve un renflement appelé ganglion spinal [40](#page=40). Le nerf spinal qui résulte de la réunion de ces deux racines est donc mixte [40](#page=40). > **Tip:** La hernie discale peut comprimer ces racines nerveuses lors de leur sortie du canal vertébral, provoquant des douleurs et des déficits neurologiques [40](#page=40). ##### 4.2.2.2 Division du nerf spinal Une fois sorti du foramen intervertébral, le nerf spinal se divise en deux branches terminales principales : * **Branche antérieure (ventrale):** Cette branche est généralement plus volumineuse et innerve la région antérieure et latérale du tronc, ainsi que les membres [41](#page=41). * **Branche postérieure (dorsale):** Cette branche est plus petite et innerve les muscles profonds du dos et la peau de la région dorsale [42](#page=42). ##### 4.2.2.3 Les plexu s nerveux Les branches antérieures de plusieurs nerfs spinaux se regroupent pour former des réseaux complexes appelés plexus nerveux. Ces plexus permettent une redistribution des fibres nerveuses afin d'assurer une innervation coordonnée des différentes régions du corps, en particulier des membres [43](#page=43). * **Plexus cervical:** Formé par les branches antérieures des nerfs spinaux C1 à C4. Il assure la sensibilité et la motricité du cou. Le nerf phrénique, essentiel à la respiration, est issu de ce plexus (C3-C4-C5) [43](#page=43). * **Plexus brachial:** Formé par les branches antérieures des nerfs spinaux C5 à Th1. Il est responsable de l'innervation motrice et sensitive du membre supérieur. Des nerfs majeurs comme le nerf médian, le nerf radial et le nerf ulnaire en sont issus [44](#page=44) [45](#page=45). * **Nerfs intercostaux:** Les branches antérieures des nerfs thoraciques Th1 à Th12 ne forment pas de plexus à proprement parler mais sont appelées nerfs intercostaux. Ils innervent les muscles intercostaux et abdominaux, ainsi que la peau du tronc [45](#page=45). * **Plexus lombaire:** Formé par les branches antérieures des nerfs spinaux Th12 à L4. Il innerve la partie antérieure et médiale de la cuisse. Parmi les nerfs importants issus de ce plexus figurent le nerf fémoral (loge antérieure de la cuisse) et le nerf obturateur (loge médiale de la cuisse) [46](#page=46). * **Plexus sacré:** Formé par les branches antérieures des nerfs spinaux L5 à S3. Il est impliqué dans l'innervation du membre inférieur, notamment la fesse et la partie postérieure de la cuisse. Le nerf sciatique, le plus gros nerf du corps, est une structure majeure issue du plexus sacré. Il se divise en nerf tibial et nerf fibulaire commun. Le tronc lombo-sacré relie le plexus lombaire et le plexus sacré [47](#page=47). > **Example:** Imaginez le plexus brachial comme une sorte de "réseau de distribution" pour les nerfs du bras. Les fibres nerveuses venant de différents niveaux de la moelle épinière (C5 à Th1) s'y mélangent et se réorganisent pour former des nerfs spécifiques qui vont ensuite innerver précisément les muscles et la peau du bras, de l'avant-bras et de la main [44](#page=44) [45](#page=45). --- # Système nerveux végétatif Le système nerveux végétatif (SNV), également connu sous le nom de système nerveux autonome, est la composante involontaire du système nerveux, responsable du maintien de l'homéostasie et de l'innervation des muscles lisses, du cœur et des glandes [48](#page=48). ### 5.1 Rôles du système nerveux végétatif Le SNV joue un rôle crucial dans le maintien de l'homéostasie par le contrôle involontaire de fonctions physiologiques essentielles. Il innerve les muscles lisses, le muscle cardiaque et les glandes. Les fonctions régulées incluent la fréquence cardiaque, la pression artérielle, le péristaltisme intestinal, les sécrétions glandulaires et la dilatation pupillaire [48](#page=48). ### 5.2 Composition du système nerveux végétatif Le SNV est composé de deux systèmes antagonistes: le système orthosympathique (OΣ) et le système parasympathique (PΣ) [48](#page=48). * **Système orthosympathique (OΣ)**: Associé aux situations d'urgence, il prépare le corps à l'action ("fight or flight") [48](#page=48). * **Système parasympathique (PΣ)**: Associé à l'économie d'énergie, il favorise les fonctions de repos et de digestion ("rest and digest") [48](#page=48). > **Tip:** Comprendre l'opposition entre ces deux systèmes est fondamental pour appréhender la régulation des organes cibles par le SNV. ### 5.3 Points communs et différences entre les systèmes orthosympathique et parasympathique Bien que leurs effets sur les organes cibles soient antagonistes, les systèmes orthosympathique et parasympathique partagent plusieurs caractéristiques structurelles tout en présentant des différences notables [50](#page=50). #### 5.3.1 Points communs Les deux systèmes sont constitués de trois parties principales [50](#page=50): * Centres nerveux végétatifs situés dans le système nerveux central (SNC) [50](#page=50). * Voies végétatives qui transmettent les signaux nerveux [50](#page=50). * Ganglions végétatifs où se fait la synapse entre les neurones [50](#page=50). Les voies végétatives sont caractérisées par une chaîne à deux neurones [50](#page=50): * Un neurone préganglionnaire [50](#page=50). * Un neurone postganglionnaire [50](#page=50). #### 5.3.2 Différences Les distinctions majeures entre les deux systèmes concernent : * Leur effet "antagoniste" sur un même organe [50](#page=50). * Leurs lieux d'origine dans le SNC [50](#page=50). * La situation de leurs ganglions [50](#page=50). * La longueur relative des neurofibres des neurones préganglionnaires et postganglionnaires [50](#page=50). * Les hormones secrétées au niveau des terminaisons nerveuses postganglionnaires [50](#page=50). ### 5.4 Le système nerveux parasympathique ($\Sigma$ P) Le système parasympathique est souvent désigné comme le système cranio-sacré en raison de ses origines [50](#page=50). #### 5.4.1 Lieu d'origine * **Tronc cérébral**: Les nerfs crâniens III, VII et IX sont impliqués dans l'innervation parasympathique de la tête. Le nerf crânien X (nerf vague) innerve de manière parasympathique le cœur, les poumons et la partie proximale du tube digestif [50](#page=50). * **Partie sacrée (S2-S4) de la moelle épinière**: Elle est responsable de l'innervation parasympathique de la partie distale du tube digestif, de la vessie et des organes génitaux [50](#page=50). #### 5.4.2 Situation du ganglion Les ganglions parasympathiques sont situés près ou dans l'organe cible [50](#page=50). #### 5.4.3 Longueur des neurofibres * Les neurones préganglionnaires sont longs [50](#page=50). * Les neurones postganglionnaires sont courts [50](#page=50). #### 5.4.4 Neurotransmetteurs * Les neurones préganglionnaires sont cholinergiques et sécrètent de l'acétylcholine [50](#page=50). * Les neurones postganglionnaires sont également cholinergiques et sécrètent de l'acétylcholine [50](#page=50). > **Example:** L'augmentation de la motilité digestive après un repas est principalement médiatisée par le système parasympathique, avec des neurones préganglionnaires longs et des neurones postganglionnaires courts innervant directement le tube digestif et libérant de l'acétylcholine. ### 5.5 Le système nerveux orthosympathique ($\Sigma$ O) Le système orthosympathique est également appelé système thoraco-lombaire en raison de ses origines [51](#page=51). #### 5.5.1 Lieu d'origine Il prend son origine dans la substance grise de la moelle épinière, spécifiquement au niveau des segments Th1 à L2, dans la corne intermédiaire [51](#page=51). #### 5.5.2 Situation du ganglion Les ganglions orthosympathiques se situent dans deux ensembles principaux [51](#page=51): * **Ganglions sympathiques (paravertébraux)**: Ils forment la chaîne sympathique latéro-vertébrale le long de la colonne vertébrale. Des fibres peuvent former le nerf splanchnique [51](#page=51). * **Ganglions prévertébraux (préaortiques)**: Ils sont situés plus en avant, près des grandes artères abdominales, formant des plexus comme le plexus solaire et le plexus carotidien [51](#page=51). #### 5.5.3 Longueur des neurofibres * Les neurones préganglionnaires sont courts [51](#page=51). * Les neurones postganglionnaires sont longs [51](#page=51). #### 5.5.4 Neurotransmetteurs * Les neurones préganglionnaires sont cholinergiques et sécrètent de l'acétylcholine [51](#page=51). * Les neurones postganglionnaires sont majoritairement adrénergiques et sécrètent de la noradrénaline [51](#page=51). > **Tip:** La longueur inversée des neurones préganglionnaires et postganglionnaires entre les deux systèmes (long préganglionnaire et court postganglionnaire pour le parasympathique, et inversement pour l'orthosympathique) est une distinction clé à retenir. > **Example:** La réaction de lutte ou de fuite, comme une augmentation rapide du rythme cardiaque et de la pression artérielle lors d'une situation stressante, est initiée par le système orthosympathique. Ses neurones préganglionnaires courts libèrent de l'acétylcholine, qui stimule les neurones postganglionnaires longs innervant le cœur, lesquels libèrent de la noradrénaline pour augmenter la fréquence cardiaque. --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Terme | Definition | |------|------------| | Neurologie | Étude du système nerveux et de son rôle dans la régulation de l'ensemble des fonctions corporelles. | | Système nerveux somatique (SNS) | Partie du système nerveux responsable des relations avec le monde extérieur, incluant les mouvements volontaires et la sensibilité. | | Système nerveux autonome (SNV) | Partie du système nerveux qui régule les fonctions internes de l'organisme de manière involontaire, comme la fréquence cardiaque et la digestion. | | Système orthosympathique (OΣ) | Branche du système nerveux autonome qui prépare l'organisme à l'action en cas de situation d'urgence. | | Système parasympathique (PΣ) | Branche du système nerveux autonome qui favorise la conservation de l'énergie et le repos, agissant souvent en opposition au système orthosympathique. | | Système nerveux central (SNC) | Composante du système nerveux comprenant l'encéphale (cerveau, cervelet, tronc cérébral) et la moelle épinière, protégés par des cavités osseuses. | | Système nerveux périphérique (SNP) | Composante du système nerveux située en dehors des cavités du SNC, constituée des nerfs crâniens et spinaux. | | Neurone | Unité fonctionnelle fondamentale du tissu nerveux, responsable de la conduction de l'influx nerveux grâce à ses prolongements (dendrites et axone). | | Axone | Long prolongement unique d'un neurone qui transmet l'influx nerveux du corps cellulaire vers d'autres neurones ou effecteurs, de manière centrifuge. | | Dendrite | Court prolongement ramifié d'un neurone qui reçoit les influx nerveux d'autres neurones, de manière centripète. | | Synapse | Zone de jonction spécialisée entre l'extrémité d'un axone et les dendrites d'un autre neurone, permettant la transmission de l'information neuronale. | | Fibre nerveuse | Prolongement long et mince d'un neurone, généralement un axone, rassemblé avec d'autres dans des nerfs pour former des voies de communication. | | Gaine de myéline | Enveloppe isolante qui recouvre certains axones, formée par des cellules gliales (Schwann dans le SNP, oligodendrocytes dans le SNC), permettant une conduction rapide de l'influx nerveux par conduction saltatoire. | | Nœud de Ranvier | Intervalle non myélinisé entre deux cellules de Schwann le long d'un axone myélinisé, jouant un rôle dans la conduction saltatoire de l'influx nerveux. | | Substance grise | Région du SNC contenant principalement les corps cellulaires des neurones et des fibres amyélinisées, impliquée dans le traitement de l'information. | | Substance blanche | Région du SNC composée principalement d'axones myélinisés, formant les voies de communication nerveuse entre différentes parties du système. | | Voies sensorielles afférentes | Nerfs qui transmettent les informations sensorielles depuis les organes des sens ou les récepteurs périphériques vers le système nerveux central. | | Voies motrices efférentes | Nerfs qui transmettent les commandes motrices depuis le système nerveux central vers les muscles ou les glandes (effecteurs). | | Encéphale | Partie du SNC contenue dans la boîte crânienne, comprenant le télencéphale, le diencéphale, le tronc cérébral et le cervelet. | | Moelle épinière | Partie du SNC située dans le canal vertébral, reliant l'encéphale au reste du corps et participant aux réflexes médullaires. | | Vésicules cérébrales | Dilatations primitives du tube neural qui se développent pour former les différentes structures de l'encéphale au cours de l'embryogenèse. | | Télencéphale | Partie la plus antérieure de l'encéphale, qui se développe pour former les hémisphères cérébraux. | | Diencéphale | Région de l'encéphale située entre le télencéphale et le mésencéphale, comprenant le thalamus, l'hypothalamus et l'épithalamus. | | Mésencéphale | Partie supérieure du tronc cérébral, connectant le diencéphale et le télencéphale à la moelle épinière. | | Pont (Protubérance annulaire) | Structure du tronc cérébral située entre le mésencéphale et le bulbe rachidien, impliquée dans la régulation de la respiration et la transmission des signaux. | | Bulbe rachidien (Moelle allongée) | Partie inférieure du tronc cérébral, contiguë à la moelle épinière, qui contrôle des fonctions vitales comme la respiration, le rythme cardiaque et la pression artérielle. | | Cervelet | Structure située à l'arrière du tronc cérébral, sous les lobes occipitaux, responsable de la coordination des mouvements, de l'équilibre et de la posture. | | Ventricules cérébraux | Cavités dans l'encéphale remplies de liquide céphalo-rachidien, assurant la circulation de ce liquide et contribuant à la protection du cerveau. | | Liquide céphalo-rachidien (LCR) | Fluide clair qui remplit les ventricules cérébraux, l'espace subarachnoïdien et le canal central de la moelle épinière, offrant une protection et assurant la nutrition du SNC. | | Méninges | Trois membranes protectrices (dure-mère, arachnoïde, pie-mère) qui enveloppent l'encéphale et la moelle épinière. | | Dure-mère | La plus externe et la plus résistante des trois méninges, formant une enveloppe protectrice solide autour du SNC. | | Arachnoïde | Membrane intermédiaire des méninges, semblable à une toile d'araignée, située entre la dure-mère et la pie-mère. L'espace subarachnoïdien se trouve en dessous. | | Pie-mère | La plus interne et la plus fine des trois méninges, adhérant étroitement à la surface du cerveau et de la moelle épinière. | | Espace subarachnoïdien | Espace situé entre l'arachnoïde et la pie-mère, rempli de liquide céphalo-rachidien, qui amortit les chocs et protège le SNC. | | Cortex cérébral | Couche la plus externe de substance grise des hémisphères cérébraux, responsable des fonctions cognitives supérieures comme la pensée, la mémoire et le langage. | | Gyrus (Circonvolution) | Saillie ou repli de la surface corticale du cerveau, augmentant la surface disponible pour les neurones. | | Sillon (Rainure) | Cavité ou dépression sur la surface corticale du cerveau, séparant les gyri et formant les limites des lobes cérébraux. | | Fissure | Sillon particulièrement profond qui sépare de larges régions du cerveau, comme les deux hémisphères cérébraux (fissure longitudinale). | | Lobe frontal | Partie du cerveau située à l'avant, impliquée dans la planification, le raisonnement, le mouvement volontaire et la personnalité. | | Lobe pariétal | Partie du cerveau située au-dessus et en arrière du lobe frontal, impliquée dans le traitement des informations sensorielles comme le toucher, la température et la douleur. | | Lobe occipital | Partie du cerveau située à l'arrière, principalement responsable du traitement de l'information visuelle. | | Lobe temporal | Partie du cerveau située sous les lobes frontal et pariétal, impliquée dans la compréhension du langage, la mémoire auditive et la reconnaissance des objets. | | Lobe insulaire | Lobe caché profondément dans le sillon latéral, impliqué dans la conscience de soi, les émotions et l'intégration des informations sensorielles. | | Sillon latéral (Scissure de Sylvius) | Sillon profond qui sépare le lobe temporal des lobes frontal et pariétal. | | Sillon central (Scissure de Rolando) | Sillon qui sépare le lobe frontal du lobe pariétal, et qui délimite l'aire motrice primaire (gyrus précentral) et l'aire somesthésique primaire (gyrus postcentral). | | Gyrus précentral | Aire corticale située juste en avant du sillon central, responsable de l'exécution des mouvements volontaires (aire motrice primaire). | | Gyrus postcentral | Aire corticale située juste en arrière du sillon central, responsable du traitement des informations sensorielles somatiques (aire somesthésique primaire). | | Noyaux gris centraux | Groupes de substance grise situés profondément dans le télencéphale, impliqués dans le contrôle moteur, l'apprentissage et l'humeur. | | Thalamus | Principal relais des informations sensorielles vers le cortex cérébral, situé dans le diencéphale. | | Hypothalamus | Régulateur des fonctions corporelles fondamentales comme la température, la faim, la soif et le sommeil, situé sous le thalamus. | | Épithalamus | Partie postérieure du diencéphale contenant l'épiphyse (glande pinéale), impliquée dans la régulation du rythme circadien. | | Pédoncules cérébraux | Faisceaux de fibres nerveuses qui relient le tronc cérébral au cerveau (télencéphale et diencéphale). | | Pédoncules cérébelleux | Structures qui relient le cervelet au tronc cérébral, facilitant la communication entre ces deux régions. | | Arbre de vie du cervelet | Nom donné à la substance blanche interne du cervelet, en raison de sa disposition ramifiée rappelant celle d'un arbre. | | Voie pyramidale | Voie motrice principale qui descend du cortex moteur à travers le tronc cérébral jusqu'à la moelle épinière, responsable des mouvements volontaires fins. | | Noyaux des nerfs crâniens | Groupes de neurones situés dans le tronc cérébral qui constituent les origines apparentes des nerfs crâniens. | | Métamère (Myélomère) | Subdivision fonctionnelle de la moelle épinière, correspondant à l'origine d'une paire de nerfs spinaux, et innervant un territoire spécifique du corps. | | Dermatome | Zone de la peau innervée par les fibres sensitives d'un seul segment médullaire (métamère). | | Myotome | Ensemble de muscles innervés par les fibres motrices d'un seul segment médullaire (métamère). | | Nerfs crâniens | 12 paires de nerfs qui émergent directement de l'encéphale (tronc cérébral et noyaux gris centraux) et innervent principalement la tête, le cou et certains viscères. | | Nerfs spinaux (Rachidiens) | 31 paires de nerfs mixtes qui émergent de la moelle épinière au niveau des métamères et innervent le tronc, les membres et une partie du cou. | | Racine motrice | Racine postérieure d'un nerf spinal, contenant les axones des neurones moteurs dont les corps cellulaires se trouvent dans la corne antérieure de la moelle épinière. | | Racine sensitive | Racine antérieure d'un nerf spinal, contenant les axones des neurones sensitifs dont les corps cellulaires se trouvent dans le ganglion spinal. | | Ganglion spinal | Groupe de corps cellulaires de neurones sensitifs situés sur la racine postérieure d'un nerf spinal. | | Plexus nerveux | Réseau de fibres nerveuses formées par la réunion et la réorganisation des branches antérieures des nerfs spinaux, permettant une innervation plus complexe des membres et de certaines régions du tronc. | | Plexus cervical | Plexus nerveux formé par les branches antérieures des quatre premiers nerfs cervicaux (C1-C4), innervant la région du cou et le diaphragme. | | Plexus brachial | Plexus nerveux formé par les branches antérieures des nerfs cervicaux (C5-C8) et thoraciques (Th1), innervant le membre supérieur. | | Nerfs intercostaux | Nerfs issus des branches antérieures des nerfs thoraciques (Th1-Th12), qui innervent les muscles intercostaux, la paroi abdominale et fournissent la sensibilité de ces régions. | | Plexus lombaire | Plexus nerveux formé par les branches antérieures des nerfs thoraciques inférieurs (Th12) et lombaires (L1-L4), innervant la région abdominale et le membre inférieur. | | Plexus sacré | Plexus nerveux formé par les branches antérieures des nerfs lombaires inférieurs (L5) et sacrés (S1-S3), innervant la région pelvienne et le membre inférieur. | | Nerf phrénique | Nerf issu du plexus cervical (C3-C5) qui innerve le diaphragme, muscle essentiel à la respiration. | | Nerf fémoral | Un des nerfs principaux issus du plexus lombaire, innervant la partie antérieure de la cuisse et assurant la sensibilité de cette région. | | Nerf obturateur | Nerf issu du plexus lombaire, innervant les muscles adducteurs de la cuisse et la peau de la région médiale de celle-ci. | | Nerf sciatique | Le plus gros nerf du corps humain, formé par la réunion des branches terminales des plexus lombaire et sacré, descendant dans la loge postérieure de la cuisse et se divisant en nerf tibial et nerf fibulaire commun. | | Nerf tibial | Branche du nerf sciatique qui innerve les muscles de la partie postérieure de la jambe et du pied, ainsi que la sensibilité de ces régions. | | Nerf fibulaire commun | Branche du nerf sciatique qui innerve les muscles de la partie antérieure et latérale de la jambe et du pied, ainsi que la sensibilité de ces régions. | | Système nerveux végétatif (SNV) | Synoyme de système nerveux autonome, responsable de la régulation involontaire des fonctions internes de l'organisme. | | Neurone préganglionnaire | Neurone dont le corps cellulaire est situé dans le SNC et dont l'axone (fibre préganglionnaire) fait synapse dans un ganglion végétatif. | | Neurone postganglionnaire | Neurone dont le corps cellulaire est situé dans un ganglion végétatif et dont l'axone (fibre postganglionnaire) innerve un organe effecteur (muscle lisse, cardiaque ou glande). | | Ganglions sympathiques (paravertébraux) | Chaîne de ganglions situés de part et d'autre de la colonne vertébrale, où font synapse les neurones préganglionnaires du système sympathique. | | Ganglions prévertébraux (préaortiques) | Ganglions du système sympathique situés en avant de la colonne vertébrale, près des gros vaisseaux, qui innervent principalement les organes abdominaux et pelviens. | | Acétylcholine | Neurotransmetteur libéré par les neurones préganglionnaires cholinergiques (des systèmes sympathique et parasympathique) et par les neurones postganglionnaires parasympathiques. | | Noradrénaline | Neurotransmetteur libéré par la plupart des neurones postganglionnaires sympathiques, jouant un rôle majeur dans la réponse de "lutte ou fuite". |

# Anatomie en fysiologie van de borst Het onderwerp "Anatomie en fysiologie van de borst" beschrijft de ontwikkeling en functie van de borst gedurende de levensloop, met specifieke aandacht voor zwangerschap en lactatie, evenals de fysiologische processen achter melkproductie en -afgifte. ## 1. Anatomie van de borst De ontwikkeling van de borst, ook wel mammogenese genoemd, doorloopt verschillende fasen: embryonale fase, puberteit, zwangerschap en de periode na de menopauze. ### 1.1 Embryonale fase * De aanleg van borstklierweefsel begint tussen de 4e en 7e zwangerschapsweek in de buitenste huidlaag van zowel mannelijke als vrouwelijke foetussen. * Hieruit ontstaan verdikkingen, de melklijsten, die van de oksel tot de lies lopen. Bij mensen trekken deze lijsten na de geboorte grotendeels terug, waardoor slechts twee tepels zichtbaar zijn. Incidenteel kan een accessoire tepel (polithelië) of extra borst (polymastie) voorkomen. * Bij de geboorte zijn er 10 tot 15 primitieve melkgangen aanwezig, vanuit de tepel. * De basisstructuur van de melkklieraanleg bestaat uit een ingroeiende streng van epitheelcellen, met een binnenste laag van klierepitheel en een buitenste laag van myoepitheliale, spierachtige cellen. Dit vormt de basis voor latere borstontwikkeling. ### 1.2 Puberteit * Ongeveer twee jaar voor de menarche beginnen de borsten te groeien onder invloed van oestrogeen en progesteron. * **Oestrogeen** (van de ovaria) stimuleert de ontwikkeling van het ductale systeem (melkgangen) en de vetophoping in het omringende weefsel. Dit resulteert in een fijnere vertakking van ductuli en een beperkte aanleg van alveoli (melkblaasjes). * **Progesteron** (gerelateerd aan de menstruatiecyclus) draagt bij aan verdere ductale ontwikkeling en de finale ontwikkeling van melkklierweefsel (alveoli). * De tepel en tepelhof nemen in omvang toe. De pigmentatie van de tepelhof wordt donkerder door verhoogde doorbloeding en de aanwezigheid van talgklieren, zweetklieren en kliertjes van Montgomery (die de huid zacht houden, voeden en beschermen). Tepels variëren sterk in vorm (bv. plat, ingetrokken, gesteeld). * Tijdens elke ovulaire cyclus groeit het borstweefsel lichtjes, met de grootste groei tijdens de puberteit tot ongeveer 35-jarige leeftijd. * Ongemakken tijdens deze groei kunnen bestaan uit gevoelige of pijnlijke borsten, een gespannen gevoel, en onzekerheid over grootte of vorm. ### 1.3 Zwangerschap * Onder invloed van hoge hormoonconcentraties neemt de hoeveelheid melkklierweefsel (alveoli en ductulair systeem) toe, evenals het bindweefsel voor ondersteuning, bloedvaten voor voedingsstoffen, lymfevaten, zenuwen en beschermend vetweefsel. * De volwassen borst bestaat uit 7-10 lobben, die elk bestaan uit een hoofdmelkgang die vertakt in kleinere melkgangetjes die tot bij de melkklieren lopen. * Er is meer doorbloeding en vochtophoping, waardoor de borsten groter en zwaarder worden. Bloedvaten kunnen zichtbaar worden. * De melkkliertjes vullen zich al met een vloeistof die later overgaat in colostrum. * De tepelhof wordt donkerder en de kliertjes van Montgomery worden duidelijker zichtbaar. * De borsten kunnen al melk afscheiden, maar de eigenlijke melkproductie wordt tot aan de geboorte van de placenta tegengehouden door hormonen, met name progesteron. ### 1.4 Fasen van mammogenese en bijbehorende hormonen * **Embryonale fase:** Hormonen niet gespecificeerd. * **Puberteit:** Oestrogeen, Progesteron. * **Zwangerschap:** Oestrogeen, Progesteron, Placentalactogeen (HPL), Prolactine en Prolactine Inhibiting Factor (dopamine). * **Menopauze:** Wegvallen van hormonen. ## 2. Fysiologie van de borst De hypothalamus fungeert als het centrale controlecentrum voor melkproductie. Drie belangrijke processen zijn betrokken bij de totstandkoming van melkproductie: lactogenese I, lactogenese II en lactogenese III. Prolactine en oxytocine zijn de belangrijkste hormonen. ### 2.1 Lactogenese I * Start ongeveer 12 weken voor de geboorte. * Productie van colostrum tot aan de geboorte van de placenta. * Melkproductie is hormonaal gestuurd. ### 2.2 Lactogenese II * Start na de geboorte van de placenta. * Progesteron daalt, waardoor prolactine "vrij spel" krijgt. * Na 2-3 dagen komt de melkproductie op gang, wat leidt tot stuwing. * Toename in melkvolume, verandering in samenstelling en kleur van de melk. * Melkproductie is nog steeds hormonaal gestuurd. ### 2.3 Lactogenese III (Galactopoiese) * Start ongeveer 9 dagen na de geboorte. * De sturing van melkproductie verschuift van endocrien (hormonaal) naar autocrien (lokaal, gebaseerd op vraag en aanbod). * Melkproductie is plaatselijk gestuurd. ### 2.4 Melkexcretie (Toeschietreflex - TSR) * Melkexcretie vindt plaats via een neuro-hormonale reflex, getriggerd door zuigen aan de tepel. * De hypothalamus stimuleert de hypofyse tot de productie van prolactine en oxytocine. * **Prolactine:** Stimuleert de melkaanmaak in de alveoli. * **Oxytocine:** Veroorzaakt samentrekking van glad spierweefsel rondom de alveoli en melkgangen, wat leidt tot melkafvoer. Dit proces wordt de toeschietreflex (TSR) genoemd en duurt 30 seconden tot 1 minuut. * Een correcte aanhap is cruciaal voor een effectieve TSR. ### 2.5 Mentale uitwerking van hormonen * **Prolactine:** Heeft een kalmerend effect, vermindert stress en bevordert verzorgend gedrag, wat bijdraagt aan emotionele stabiliteit, zorgzaamheid en hechting bij de moeder. * **Oxytocine:** Versterkt sociale banden, vermindert stress en angst, vergroot vertrouwen en empathie, en bevordert hechting. Het draagt bij aan gezonde relaties en algemeen welzijn. ### 2.6 Factoren die lactogenese kunnen beïnvloeden * **Negatieve invloed:** Psychogene factoren (stress, angst), onvoldoende lediging van de borst, medicatie, onvoldoende vochtinname. * **Preventie van lactatie:** Niet aanleggen, medicamenteus (bromocriptine/cabergoline), niet-medicamenteus (salie, strakke BH, informatie). ### 2.7 Lactatieamenorroe * Lactatie kan de menstruatiecyclus onderdrukken door stimulatie van de tepelreflex, wat leidt tot een verminderde afgifte van dopamine, Luteïniserend hormoon (LH) en Follikelstimulerend hormoon (FSH). * Dit resulteert in een lage oestrogeenconcentratie en amenorroe (uitblijven van menstruatie). * Na 3 tot 6 maanden kan de cyclus spontaan hervatten, omdat het proces autonoom wordt. Lactatieamenorroe is daarom geen betrouwbare methode van anticonceptie. * Borstvoeding is een samenspel tussen moeder en baby, waarbij fysieke en mentale prikkels via de hersenschors en hypothalamus leiden tot hormonale reacties. ### 2.8 Samenstelling van Moedermelk Moedermelk is een levend product, speciaal afgestemd op menselijke baby's, en bevat: * Antistoffen ter bescherming tegen ziekten. * Hormonen die de bandstimulatie en eetlustregulatie bevorderen. * Stamcellen voor orgaanontwikkeling en herstel. * Witte bloedcellen die infecties bestrijden. * Nuttige bacteriën (prebiotica, zoals oligosachariden) die het spijsverteringskanaal beschermen en gezonde darmen ondersteunen. * Langketenvetzuren voor de ontwikkeling van hersenen, zenuwstelsel en ogen. * Enzymen die het spijsverteringsstelsel en immuunsysteem ondersteunen. * Nucleotiden en hormonen die gezonde slaap-waakpatronen helpen ontwikkelen. ### 2.9 Kunstvoeding Kunstvoeding is een alternatieve voeding voor baby's, die ingrediënten kan bevatten zoals: * Lactose en/of andere suikers (maïssiroop, fructose, maltodextrine). * Plantaardige oliën (palmolie, koolzaadolie, kokosolie, zonnebloemolie, sojaolie). * Vetzuren (vaak uit visolie). * Vitaminen en mineralen. * Enkele enzymen en aminozuren. * Probiotica (in sommige varianten). Hoewel kunstvoeding baby's in staat stelt te groeien, is moedermelk de norm vanwege de unieke samenstelling en beschermende werking door antistoffen. ## 3. Huidcontact - Skin-to-skin Huidcontact (skin-to-skin, HOH) na de geboorte is essentieel voor de fysiologie en ontwikkeling van de pasgeborene. ### 3.1 Belang voor de baby * **Regulatie van fysiologie:** Bevordert een stabiele lichaamstemperatuur, ademhaling, zuurstofgehalte in bloed, bloedsuikerspiegel, hartslag en bloeddruk. * **Rust en stressvermindering:** De baby komt tot rust, voelt zich beschermd, huilt weinig, ervaart minder stress en is kalm. * **Intuïtief gedrag:** De baby krijgt de kans tot intuïtief gedrag. * **Kolonisatie:** Onmiddellijke kolonisatie met de bacteriën van de moeder. ### 3.2 Belang voor de moeder * **Verbeterde reproductieve fitheid:** Neurale processen gestimuleerd door HOH leiden tot verbeterde reproductieve fitheid, inclusief gedragsveranderingen zoals hechting en bescherming. * **Verbeterde lactatie:** Stimuleert melkproductie. ### 3.3 Het hechtingsproces (bonding) * **Eerste uur na geboorte:** Een cruciale periode voor wederzijdse ontvankelijkheid tussen moeder en kind. * **Moeder:** Kijkt in de ogen van de baby, streelt en bekijkt de baby. * **Baby:** Vertoont opmerkelijk zintuiglijk waarnemingsvermogen en reageert op de belangstelling van de moeder. * **Typisch gedrag:** Oogcontact, praten in hoge tonen, aanraken, strelen, ruiken. Dit legt de band. * **Stem entrainment:** Synchrone bewegingen met het ritme van de stem, een vorm van interactie. * **Voordelen:** Verhoogt het interactieniveau tussen ouders, verbetert de gezondheid (ook bij niet-borstvoeding, mits vroeg contact), en vergemakkelijkt "bonding". ### 3.4 Hersenontwikkeling * HOH draagt significant bij aan de hersenontwikkeling, met het grootste effect in de eerste 2-3 maanden en positieve effecten tot 6 maanden en langer. * HOH wordt beschouwd als een basisbehoefte, geen extraatje. ### 3.5 Aandachtspunten * HOH is ook na thuiskomst belangrijk. Ouders moeten hun grenzen bewaken om overbelasting te voorkomen. * Een mentaal en fysiek gezonde ouder is cruciaal voor de baby. * "Goed is goed genoeg" is een belangrijk principe bij het adviseren over HOH. ## 4. Eerste aanleggen Het eerste aanleggen van de baby aan de borst is een cruciaal moment voor het slagen van borstvoeding en de moeder-kindbinding, ondersteund door de Tien Vuistregels van WHO/Unicef. ### 4.1 Doelen van de Tien Vuistregels * Ondersteunen van moeders door ziekenhuizen en zorgverleners. * Voorlichting en bewustwording over de voordelen en technieken van borstvoeding. * Verbeteren van de gezondheidsuitkomsten van baby's wereldwijd. ### 4.2 De Tien Vuistregels 1. Borstvoedingsbeleid op papier dat systematisch wordt gecommuniceerd. 2. Medewerkers die de nodige vaardigheden beheersen. 3. Voorlichting aan zwangere vrouwen over de voordelen en praktijk van borstvoeding. 4. Onmiddellijk en ongestoord huidcontact tussen moeder en kind na de geboorte (minstens een uur), en aanmoediging om signalen van de baby om te drinken te herkennen. 5. Uitleg over aanleggen en melkproductie in stand houden, ook bij scheiding van moeder en kind. 6. Pasgeborenen krijgen uitsluitend borstvoeding, zonder extra vocht (tenzij medisch geïndiceerd). 7. Moeder en kind verblijven 24 uur per dag bij elkaar ("rooming-in"). 8. Borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd. 9. Pasgeborenen die borstvoeding krijgen, krijgen geen fopspeen. 10. Aanmoedigen van borstvoedingsbegeleidingsgroepen en verwijzen naar deze groepen. ### 4.3 Vuistregel 7: Rooming-In * Dag en nacht bij elkaar blijven vergemakkelijkt de start van borstvoeding, voeden op verzoek, en bevordert de moeder-kind binding. * Ook bij niet-borstvoeding bevordert het de kennismaking tussen moeder en kind. ### 4.4 Vuistregel 4: Onmiddellijk & Ongestoord Huidcontact (HOH) * Dit creëert een vast gedragspatroon, ook wel "de gouden uren" genoemd. * **Breastcrawl:** De natuurlijke neiging van de baby om, na huidcontact, zelf de weg naar de borst te vinden. ### 4.5 Inprenting en de eerste voedingen * De eerste voedingen hebben een inprentend effect, waarbij de baby een optimaal drinkpatroon ontwikkelt en vertrouwen in eigen kunnen opbouwt. * Borstvoeding is een vaardigheid die geleerd wordt. De zuigreflex is aangeboren. * Een goede verstandhouding met zorgverleners, een rustige en zorgzame benadering, zijn essentieel. ### 4.6 Belang van onmiddellijk HOH en toegang tot de borst * **Zuigreflex:** Het sterkst in het eerste uur na de geboorte. * **Immunologische voordelen:** Colostrum biedt bescherming. * **Stimulatie spijsverteringskanaal:** Bevordert peristaltiek en uitscheiding van meconium (laxerende werking van colostrum). * **Preventie stuwing:** Minder kans op stuwing. * **Stimulatie baarmoedersamentrekking:** Minder bloedverlies na de geboorte. * **Beperking gewichtsverlies:** Vermindert het gewichtsverlies bij de baby. * **Basis voor relatie:** Ongestoord eerste contact is de basis voor de latere moeder-kindrelatie. ### 4.7 Bevorderen van de eerste borstvoedingen * Direct na de geboorte aanleggen op de buik van de moeder. * De baby zelf de borst laten aannemen (mogelijkheid tot drinken voor afnavelen, "halve lotus"). * Wensen van de ouders respecteren. * Warm toedekken om lichaamswarmte te behouden. * Toestemming vragen voor hulp (consent). * Zijligging kan ondersteund worden door de partner. * Ouders informeren over de pogingen van de baby. ### 4.8 Gecompliceerde bevalling * Het eerste aanleggen vindt later plaats wanneer de moeder wakker en niet gedesoriënteerd is. * De moeder legt aan, niet de zorgverlener. Dit bevordert het ervaren van zelfredzaamheid. * De zorgverlener observeert en begeleidt. ### 4.9 Begeleiding bij eerste aanleggen * Neem de tijd; de zorgverlener observeert houding, het drinken van de baby en wat de moeder ervaart. * Geduldige en herhaalde hulp is nodig om zelfredzaamheid te bevorderen. * Manueel kolven kan een optie zijn. * De plaats van de zorgverlener ten opzichte van de moeder is belangrijk, met oogcontact en aandacht voor houding. ### 4.10 Hygiëne * Speciale maatregelen zijn niet nodig. Handen wassen is voldoende. * Bij meconium of veel vernix kan een nat washandje gebruikt worden, maar **geen desinfecterende middelen**, omdat deze de zuurtegraad verstoren, de antiseptische werking tenietdoen, de kliertjes van Montgomery belemmeren en de kolonisatie van gunstige bacteriën verstoren. ### 4.11 Privacy, Consent en Respect * Voldoende privacy en respect zijn essentieel, zowel in het ziekenhuis als thuis. * Wees alert op "obstetrisch geweld"; goed bedoelde hulp kan hard overkomen. ### 4.12 Hulp bij aanleggen * Juiste houding van baby en moeder. * Goed aanleggen van de baby (zuigtechniek). * Gebruik van hulpmiddelen dient overwogen te worden. ### 4.13 Van de borst afnemen * Met de pink in de mondhoek om het vacuüm te verbreken. ### 4.14 Baby laat zelf los * Een goed aangelegde, goed drinkende baby laat zelf los wanneer hij voldoende gedronken heeft. * Het principe van vraag en aanbod is leidend voor melkproductie. Frequent voeden verhoogt de aanmaak van prolactinereceptoren, wat een goede melkproductie rond 3 maanden garandeert. ### 4.15 Opstart borstvoeding de eerste dagen * Beide borsten aanbieden om melkproductie te bevorderen, zeker in de eerste 2 weken. * Het principe van afwisselen van borsten is belangrijk (niet noodzakelijk beide borsten per voedingsmoment). ### 4.16 Borstvoeding begeleiden - te vermijden praktijken * Hoofdje vastnemen en gezicht tegen de borst duwen kan verwarring veroorzaken. * Baby in de nek nemen en wangen aanraken kan de zoekreflex verstoren. * Foutief zuigen kan leiden tot tepelkloven. ### 4.17 Belang van vakkennis en geduld * Vakkennis en geduld van de zorgverlener zijn vereist bij de begeleiding van het eerste aanleggen. Een goede start voorkomt problemen zoals tepelkloven of onvoldoende melkproductie. --- # Huidcontact (skin-to-skin) na de geboorte Direct huidcontact tussen moeder en pasgeborene na de geboorte is cruciaal voor de fysiologische regulatie van de baby en de stimulatie van neurale processen bij de moeder. ### 2.1 Het belang van huidcontact voor de baby Huidcontact biedt essentiële input die de fysiologie van de pasgeborene reguleert en dysregulatie tegengaat, met potentiële epigenetische veranderingen tot gevolg. #### 2.1.1 Fysiologische voordelen voor de baby Direct huidcontact, ook wel kangeroezorg genoemd, draagt bij aan: * **Temperatuurregulatie:** Beter behoud van de juiste lichaamstemperatuur. * **Rust en Bescherming:** De baby komt tot rust door het gevoel van bescherming. * **Stabiele Ademhaling:** Een stabiele ademhaling wordt bevorderd. * **Hoog Zuurstofgehalte:** Een optimaal zuurstofgehalte in het bloed wordt gehandhaafd. * **Constante Bloedsuikerspiegel:** Stabiele bloedsuikerspiegels worden gereguleerd. * **Normale Hartslag en Bloeddruk:** Een normale, stabiele hartslag en bloeddruk worden ondersteund. * **Minder Huilen en Stress:** De baby ervaart minder stress en huilt daardoor minder. * **Intuïtief Gedrag:** De baby krijgt de kans tot intuïtief gedrag. * **Kolonisatie:** Directe kolonisatie met dezelfde bacteriën als de moeder vindt plaats. Het lichaam van de moeder wordt beschouwd als de biologisch 'normale' plek van zorg, wat leidt tot betere uitkomsten, zowel voor gezonde pasgeborenen als voor premature baby's. #### 2.1.2 Hersenontwikkeling Huidcontact draagt significant bij aan de hersenontwikkeling. De positieve effecten zijn het grootst in de eerste twee tot drie maanden na de geboorte, met meetbare voordelen die tot zes maanden en langer aanhouden. Huidcontact is geen extraatje, maar een basale behoefte. ### 2.2 Stimulatie van neurale processen bij de moeder Huidcontact stimuleert neurale processen bij de moeder die leiden tot verbeterde reproductieve fitheid, waaronder gedragsveranderingen zoals hechting en bescherming, en bevordert een betere lactatie. #### 2.2.1 Emotionele en Gedragsmatige Impact * **Verbeterde Hechting:** Huidcontact, met name het eerste uur na de geboorte, is cruciaal voor de totstandkoming van de binding tussen moeder en kind. Dit wordt gekenmerkt door oogcontact, een hoge toon in de stem, en een ritueel van aanraken, strelen en ruiken. Dit proces wordt ook wel 'bonding' genoemd. * **Synchronie:** De baby en moeder beginnen synchroon te bewegen met de cadans van elkaars stem, wat 'stem entrainment' wordt genoemd en een vorm van interactie is. * **Versterkte Sociale Banden:** Oxytocine, een hormoon dat vrijkomt tijdens huidcontact, speelt een rol bij het versterken van sociale banden. * **Stressvermindering:** Zowel prolactine als oxytocine hebben een kalmerend effect, verminderen stress en angst, en bevorderen verzorgend gedrag, wat bijdraagt aan emotionele stabiliteit en hechting. #### 2.2.2 Voordelen voor Lactatie Huidcontact vergemakkelijkt de bonding en ondersteunt de borstvoeding. Een goede interactie tussen ouders en kind, mede gestimuleerd door huidcontact, kan de gezondheid van zowel moeder als kind bevorderen, zelfs wanneer geen borstvoeding wordt gegeven, mits er vroeg in het proces huidcontact is geweest. ### 2.3 Het eerste aanleggen en huidcontact Het eerste aanleggen van de baby aan de borst vindt idealiter plaats direct na de geboorte, tijdens het eerste uur, waarbij ongestoord huidcontact essentieel is. Dit wordt ook wel de "gouden uren" genoemd. #### 2.3.1 De Tien Vuistregels van WHO/Unicef Deze vuistregels zijn opgesteld om borstvoeding te bevorderen en te beschermen, en adequate begeleiding is cruciaal voor het succes ervan. Specifiek Vuistregel 4 benadrukt: "Dat moeder en kind onmiddellijk na de geboorte en minstens gedurende een uur ongestoord huidcontact hebben en dat men de moeder aanmoedigt om signalen van haar baby om te drinken te herkennen en dat men daarbij hulp aanbiedt indien nodig." #### 2.3.2 Het belang van het eerste uur na de geboorte * **Borstcrawl:** De baby wordt aangemoedigd om zelf de weg naar de borst te vinden, wat de zuigreflex stimuleert die in dit eerste uur het sterkst is. * **Immunologische Voordelen:** Het vroege contact met colostrum, de eerste moedermelk, biedt immunologische voordelen. * **Spijsvertering:** Het stimuleert de peristaltiek van het spijsverteringskanaal en bevordert de snelle uitscheiding van meconium dankzij de laxerende werking van colostrum. * **Bloedverlies:** Stimuleert de samentrekking van de baarmoeder, wat bloedverlies na de geboorte kan beperken. * **Gewichtsverlies:** Helpt het gewichtsverlies bij de baby te beperken. * **Moeder-Kind Relatie:** Ongestoord eerste contact legt de basis voor een latere stabiele moeder-kindrelatie. #### 2.3.3 Praktische Uitvoering van het eerste aanleggen * **Direct na de geboorte:** Aanleggen op de buik van de moeder, of op de ouders, en de baby zelf de borst laten aannemen. * **Mogelijkheid tot drinken:** Indien mogelijk, mag de baby al drinken vóór de navelstreng wordt doorgeknipt. * **Respect voor wensen:** De wensen van de ouders dienen gerespecteerd te worden. * **Warm toedekken:** Lichaamswarmte van de ouders draagt bij aan comfort. * **Toestemming vragen:** Altijd toestemming vragen voordat hulp wordt aangeboden. * **Zijligging:** De zijligging kan de partner ondersteunen bij het proces. * **Informeren:** Ouders informeren over de 'pogingen' van de baby. #### 2.3.4 Begeleiding van het eerste aanleggen * **Tijd nemen:** Zorgverleners dienen de tijd te nemen en de houding van moeder en baby, en het drinken van de baby te observeren. * **Geduld en herhaling:** Geduldig en herhaaldelijk hulp aanbieden is van belang. * **Zelfredzaamheid:** De nadruk ligt op het bevorderen van de zelfredzaamheid van de moeder. * **Rol zorgverlener:** De zorgverlener observeert, leert en ondersteunt, met behoud van oogcontact en een passende houding. #### 2.3.5 Hygiëne en Privacy * **Hygiëne:** Standaard handhygiëne is voldoende. Speciale desinfectiemiddelen zijn niet nodig en kunnen de zuurtegraad verstoren, de antiseptische werking van de huid aantasten en de kliertjes van Montgomery belemmeren. * **Privacy en Consent:** Voldoende privacy, het verkrijgen van toestemming (consent) en respect voor de ouders zijn essentieel, zowel in het ziekenhuis als thuis. ### 2.4 Huidcontact door vader of andere ouder Huidcontact is niet exclusief voor de moeder. Ook de vader of andere ouder kan door middel van huidcontact een waardevolle bijdrage leveren aan de hechting en de ontwikkeling van de baby. ### 2.5 Aandachtspunten rondom huidcontact #### 2.5.1 Na thuiskomst Huidcontact is ook na thuiskomst belangrijk. Het is echter cruciaal dat ouders hun eigen grenzen bewaken en voldoende rust nemen. Een sterk sociaal netwerk en goede informatievoorziening zijn essentieel. Een goede balans is belangrijk; "goed is goed genoeg". #### 2.5.2 Obstetrisch geweld Begeleiding bij het aanleggen dient zorgvuldig te gebeuren om "obstetrisch geweld" te vermijden, waarbij goedbedoelde acties toch negatief kunnen overkomen. Correcte aanlegtechnieken voorkomen problemen zoals tepelkloven en zorgen voor een goede start van de borstvoeding. Het correct van de borst afnemen door het vacuüm te verbreken met de pink in de mondhoek is belangrijk. Een baby die goed aangelegd is en goed drinkt, zal vanzelf loslaten wanneer hij verzadigd is. #### 2.5.3 Melkproductie en Voeding Frequent voeden stimuleert de aanmaak van prolactine-receptoren, wat een garantie kan bieden voor een goede melkproductie, met name rond de drie maanden. In de eerste dagen is het aanbieden van beide borsten bevorderlijk voor de melkproductie, met het principe van afwisselen. #### 2.5.4 Te vermijden praktijken Het vastpakken van het hoofdje en het gezicht tegen de borst duwen kan verwarring veroorzaken. Het hoofdje in de nek nemen en de wangen aanraken kan de zoekreflex verstoren. Foutief zuigen kan leiden tot tepelkloven. Vakkennis en geduld van de zorgverlener zijn vereist voor een goede begeleiding. --- # Het eerste aanleggen van de baby Het eerste aanleggen van de baby is cruciaal voor het succes van borstvoeding en wordt ondersteund door de tien vuistregels voor succesvolle borstvoeding van de WHO, met speciale aandacht voor huid-op-huidcontact en de borstcrawl. ## 3. Het eerste aanleggen van de baby Het succesvol starten van borstvoeding is een complex samenspel van fysiologische, psychologische en sociale factoren, waarbij adequate begeleiding door zorgverleners essentieel is. De tien vuistregels voor succesvolle borstvoeding, opgesteld door de WHO en UNICEF in het kader van het Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI), bieden een gestructureerd kader om borstvoeding te bevorderen en te beschermen. ### 3.1 De tien vuistregels voor succesvolle borstvoeding Deze vuistregels zijn bedoeld om moeders optimale ondersteuning te bieden, hen voor te lichten en de gezondheidsuitkomsten voor baby's wereldwijd te verbeteren. 1. **Borstvoedingsbeleid:** Zorginstellingen moeten een borstvoedingsbeleid op papier hebben dat systematisch bekend wordt gemaakt aan alle betrokken medewerkers. 2. **Vaardigheden van medewerkers:** Alle betrokken medewerkers moeten de vaardigheden aanleren die nodig zijn voor de uitvoering van het borstvoedingsbeleid. 3. **Voorlichting aan zwangeren:** Zwangere vrouwen moeten voorgelicht worden over de voordelen en de praktijk van borstvoeding. 4. **Direct huid-op-huidcontact en borstcontact:** Moeder en kind moeten onmiddellijk na de geboorte en minstens gedurende een uur ongestoord huidcontact hebben. De moeder wordt aangemoedigd om signalen van de baby om te drinken te herkennen en krijgt daarbij hulp aangeboden indien nodig. 5. **Instructie over aanleggen en melkproductie:** Vrouwen moeten worden uitgelegd hoe zij hun baby moeten aanleggen en hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden, zelfs als de baby van de moeder gescheiden moet worden. 6. **Geen alternatieve voeding:** Pasgeborenen mogen geen andere voeding dan borstvoeding krijgen, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie. 7. **Rooming-in:** Moeder en kind mogen dag en nacht bij elkaar op een kamer blijven ("rooming-in"). 8. **Voeding op verzoek:** Borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd. 9. **Geen speen:** Pasgeborenen die borstvoeding krijgen, mogen geen speen of fopspeen krijgen. 10. **Ondersteuningsgroepen:** Moeders worden aangemoedigd om borstvoedingsbegeleidingsgroepen (moedergroepen) te vormen en vrouwen bij ontslag uit de instelling naar deze groepen te verwijzen. ### 3.2 Huid-op-huidcontact (HOH) en de "gouden uren" Direct na de geboorte is huid-op-huidcontact van onschatbare waarde. Dit wordt ook wel de "gouden uren" genoemd, waarin de baby een sterk zuigreflex heeft. * **Belang van HOH:** Huid-op-huidcontact is cruciaal voor de regulatie van de fysiologie van de pasgeborene, zoals het behoud van de juiste temperatuur, stabiele ademhaling, hoog zuurstofgehalte, constante bloedsuikerspiegel, normale hartslag en bloeddruk. Het reduceert stress, huilen en zorgt voor een kalme baby die de kans krijgt tot intuïtief gedrag. * **Kolonisatie:** Onmiddellijke HOH zorgt voor directe kolonisatie met dezelfde bacteriën als de moeder, wat bijdraagt aan de immuniteit van de baby. * **Hechting:** Het eerste uur na de geboorte is een ontvankelijke periode voor zowel moeder als baby om elkaar te observeren, strelen en met een hoge toon te praten, wat het hechtingsproces bevordert (bonding). * **Hersenontwikkeling:** HOH stimuleert neurale processen en draagt significant bij aan de hersenontwikkeling, met positieve effecten die tot maanden na de geboorte merkbaar blijven. ### 3.3 De borstcrawl (breastcrawl) De borstcrawl is het natuurlijke gedrag van de baby direct na de geboorte, waarbij hij zelfstandig de weg naar de borst vindt om te drinken. Dit proces, dat ongeveer 9 stappen omvat, is een ingeprent effect dat de basis legt voor een optimaal drinkpatroon en vertrouwen in eigen kunnen. * **Stimulatie van zuigreflex:** De zuigreflex is het sterkst in het eerste uur na de geboorte. Door de baby direct na de geboorte aan te leggen, wordt deze reflex optimaal benut. * **Immunologische voordelen:** De eerste voedingen met colostrum bieden belangrijke immunologische voordelen en stimuleren de darmperistaltiek. * **Laxerende werking:** Colostrum heeft een laxerende werking, wat de snelle uitscheiding van meconium bevordert en de kans op stuwing vermindert. * **Baarmoedercontractie:** Zuigen stimuleert de samentrekking van de baarmoeder, wat het bloedverlies na de bevalling kan beperken. * **Gewichtsverlies baby:** Het ongestoord eerste contact en het drinken van colostrum helpt het gewichtsverlies van de baby te beperken. ### 3.4 Begeleiding bij het eerste aanleggen Een goede begeleiding door zorgverleners is essentieel voor een succesvol eerste aanleggen. * **Timing:** Idealiter wordt de baby direct na de geboorte aangelegd, bij voorkeur op de buik van de moeder of ouders. De baby mag zelf de weg naar de borst vinden. * **Respect en toestemming:** Wensen van de ouders moeten gerespecteerd worden. Er moet toestemming (consent) gevraagd worden om te helpen, en de zorgverlener moet de moeder inlichten over de 'pogingen' van de baby. * **Houding:** De moeder kan eventueel in zijligging worden ondersteund door haar partner. Het is belangrijk om de baby warm toe te dekken met behoud van lichaamswarmte. * **Hulp bieden:** Bij gecompliceerde bevallingen of wanneer de moeder nog gedesoriënteerd is, kan de zorgverlener later ondersteunen bij het aanleggen. Het doel is om de zelfredzaamheid van de moeder te ervaren. De zorgverlener observeert de houding van moeder en baby, het drinken van de baby en wat de moeder ervaart, en biedt geduldig en herhaaldelijk hulp. * **Hygiëne:** Er zijn geen speciale hygiënemaatregelen nodig. Handen wassen is voldoende. Het gebruik van desinfecterende middelen wordt afgeraden, omdat deze de zuurtegraad kunnen verstoren, de antiseptische werking van de kliertjes van Montgomery kunnen vernietigen en de kolonisatie van gunstige bacteriën kunnen belemmeren. * **Privacy en respect:** Zorg voor voldoende privacy, consent en respect, zowel in het ziekenhuis als thuis. * **Obstetrisch geweld vermijden:** Goedbedoelde hulp kan soms verkeerd overkomen. De zorgverlener dient alert te zijn op de juiste houding van de baby, het correct aanleggen en de zuigtechniek. * **De borst afnemen:** Wanneer de baby van de borst moet worden genomen, dient dit te gebeuren door de pink in de mondhoek te plaatsen om het vacuüm te verbreken. ### 3.5 Het belang van vraag en aanbod Een goed aangelegde en goed drinkende baby laat zelf los wanneer hij voldoende gedronken heeft. Dit principe van vraag en aanbod is cruciaal voor een goede melkproductie. * **Stimuleren van melkproductie:** Het aanbieden van beide borsten, zeker in de eerste twee weken, bevordert de melkproductie. Het principe van afwisselen tussen de borsten is belangrijk. * **Preventie van problemen:** Een goede start met correct aanleggen voorkomt problemen zoals tepelkloven en het gevoel van onvoldoende melk. * **Garantie voor melkproductie:** Frequent voeden in de eerste dagen stimuleert de aanmaak van prolactine receptoren, wat een garantie kan bieden voor een goede melkproductie rond drie maanden. > **Tip:** Vakkennis en geduld van de zorgverlener zijn vereist bij hulp bij het eerste aanleggen. Een goede start met correct aanleggen voorkomt latere problemen. > **Voorbeeld:** Bij het begeleiden van het aanleggen moet men vermijden het hoofdje van de baby vast te pakken en het gezicht tegen de borst te duwen, omdat dit verwarring kan veroorzaken. Het aanraken van de wangen en het hoofd naar achteren bewegen kan de zoekreflex verstoren. Foutief zuigen kan leiden tot tepelkloven. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Mammogenese | De ontwikkeling van de borst, bestaande uit drie belangrijke fasen: embryonale fase, puberteit en zwangerschap. | | Melklijsten | Verdikkingen in de buitenste huidlaag die ontstaan tijdens de embryonale fase, waaruit melkklierweefsel zich ontwikkelt. Bij mensen trekken deze lijsten grotendeels terug na de geboorte. | | Polithelie en polymastie | Condities waarbij een persoon een extra tepel (polithelie) of extra borstweefsel (polymastie) heeft, wat een overblijfsel kan zijn van de embryonale melklijsten. | | Oestrogeen | Een groep hormonen die voornamelijk door de ovaria wordt geproduceerd en een cruciale rol speelt in de ontwikkeling van het ductale systeem van de borst tijdens de puberteit. | | Progesteron | Een hormoon dat betrokken is bij de menstruatiecyclus en een rol speelt in de ontwikkeling van de borsten, met name in de aanleg van alveoli (melkblaasjes) tijdens de puberteit en de remming van melkproductie tijdens de zwangerschap. | | Alveolen | Kleine melkblaasjes in de borstklier die de melk aanmaken en opslaan. Ze zijn de secretoire eenheden van de borst en hun functie wordt gestimuleerd door oxytocine voor melkexcretie. | | Oxytocine | Een hormoon dat door de hypofyse wordt geproduceerd en een rol speelt bij de contractie van glad spierweefsel in de melkgangen en tepel, wat leidt tot de toeschietreflex (TSR) en melkexcretie. Het heeft ook een kalmerend en sociaal bindend effect. | | Lactogenese | Het proces van melkproductie, onderverdeeld in drie stadia: Lactogenese I (productie van colostrum), Lactogenese II (start van eigenlijke melkproductie na de geboorte) en Lactogenese III (vraag/aanbod gestuurde melkproductie na ongeveer 9 dagen). | | Colostrum | De eerste melk die na de geboorte wordt geproduceerd, rijk aan antistoffen, voedingsstoffen en groeifactoren, met een beschermende en laxerende werking voor de baby. | | Huidcontact (Skin-to-skin) | Het directe fysieke contact tussen de huid van de moeder en de pasgeborene, wat essentieel is voor de fysiologische regulatie, emotionele ontwikkeling en hechting van de baby. | | Hechting (Bonding) | Het proces waarbij een sterke emotionele band wordt gevormd tussen ouder en kind, gestimuleerd door interacties zoals oogcontact, aanraken en praten, wat cruciaal is voor de ontwikkeling van het kind. | | Borstcrawl | Het natuurlijke gedrag van een pasgeboren baby om na de geboorte zelfstandig naar de borst van de moeder te kruipen om te beginnen met voeden. | | Tien Vuistregels voor Succesvolle Borstvoeding | Een reeks richtlijnen opgesteld door WHO en Unicef om borstvoeding te bevorderen en te ondersteunen, gericht op het creëren van een borstvoedingsvriendelijke omgeving in gezondheidszorginstellingen. | | Rooming-in | Het beleid waarbij moeder en kind dag en nacht bij elkaar op een kamer verblijven, wat de borstvoedingsrelatie bevordert en het leren kennen van elkaar vergemakkelijkt. | | Obstetrisch geweld | Ongewenste medische interventies of benaderingen tijdens de bevalling die de autonomie en het welzijn van de moeder kunnen schaden, zelfs als ze goedbedoeld zijn. | | Peristaltiek | De golvende samentrekkingen van de spieren in de wand van het spijsverteringskanaal die voedsel voortstuwen. Colostrum helpt bij het stimuleren hiervan bij pasgeborenen. |

# Spiermerking van de bovenarm Dit document beschrijft de anatomie, oorsprong, aanhechting, werking en bezenuwing van de ventrale en dorsale spiergroepen van de bovenarm. ### 1.1 Ventrale spiergroep van de bovenarm De ventrale spiergroep van de bovenarm bevat spieren die primair verantwoordelijk zijn voor flexie en adductie van de arm. #### 1.1.1 M. coracobrachialis * **Oorsprong:** De top van de processus coracoideus (met een gemeenschappelijke pees van het caput breve van de m. biceps brachii). * **Aanhechting:** Margo medialis humeri, tegenover de tuberositas deltoïdea. * **Werking:** * Anteflexie en adductie van de arm. * Controleert, samen met de voorste vezels van de m. deltoïdeus, de abductiebeweging van de arm. * **Bezenuwing:** n. musculocutaneus (C5, C6, C7). #### 1.1.2 M. biceps brachii * **Oorsprong:** * Caput breve: top van de processus coracoïdeus (met een gemeenschappelijke pees van de pees van de m. coracobrachialis). * Caput longum: tuberculum supraglenoïdale en het labrum. De pees loopt door het schoudergewricht in een eigen synoviale schede (intracapsulair, maar extrasynoviaal), verder in de sulcus intertubercularis, waarin zij gefixeerd is door het lig. transversum humeri en de eindvezels van de m. pectoralis major. * **Aanhechting:** Tuberositas radii. Van de mediale rand van de pees vertrekt een aponeurose (lacertus fibrosus), die zich uitspreidt over de fascia antebrachii. * **Werking:** * Op het schoudergewricht: * Caput longum: stabilisatie van het schoudergewricht. * Caput breve: adductie van de arm. * Beide capita: anteflexie en endorotatie van de arm. * Op het ellebooggewricht: * Flexie, vooral bij gesupineerde voorarm. * Supinatie. * **Bezenuwing:** n. musculocutaneus (C5, C6). > **Tip:** De biceps brachii is een van de meest bekende spieren en speelt een cruciale rol bij zowel armflexie als onderarmsupinatie. #### 1.1.3 M. brachialis * **Oorsprong:** Humerus, voorvlakte, caudale helft; septa intermuscularia. * **Aanhechting:** Met een brede en dikke pees aan de tuberositas ulnae en de voorvlakte van de processus coronoïdeus. * **Werking:** Flexie van de elleboog, onafhankelijk van de pro- of supinatiestand. * **Bezenuwing:** n. musculocutaneus (C5, C6). ### 1.2 Dorsale spiergroep van de bovenarm De dorsale spiergroep van de bovenarm is primair verantwoordelijk voor extensie van de arm. #### 1.2.1 M. triceps brachii * **Oorsprong:** * Caput longum: tuberculum infraglenoïdale met een platte pees. * Caput laterale: achtervlakte van de humerus, proximaal van de sulcus n. radialis; de laterale boord van de humerus; het septum intermusculare laterale. * Caput mediale: achtervlakte van de humerus, distaal van de sulcus n. radialis; de mediale boord van de humerus; het septum intermusculare mediale en het distale deel van het septum intermusculare laterale. * **Aanhechting:** Olecranon, bovenvlak met een brede en krachtige pees. * **Werking:** * Op het schoudergewricht: Caput longum: retroflexie en adductie van de bovenarm. * Op het ellebooggewricht: De drie capita strekken de elleboog. Het caput longum en het caput laterale zijn evenwel slechts actief bij krachtige strekking. * **Bezenuwing:** n. radialis (C6, C7). > **Tip:** De m. anconeus, hoewel klein, ondersteunt de werking van de triceps brachii bij het strekken van de elleboog. #### 1.2.2 M. anconeus * **Oorsprong:** Epicondylus lateralis humeri. * **Aanhechting:** Olecranon, radiale zijde; aan het proximale 1/4 van het achtervlak van de ulna. * **Werking:** * Extensie van de elleboog. * Komt waarschijnlijk tussen bij de pronatie van de onderarm (beweegt de ulna naar dorso-radiaal, terwijl de radius naar ventro-ulnair beweegt). * **Bezenuwing:** n. radialis (C7). ### 1.3 Spieren van de onderarm (relevante delen voor bovenarm context) Hoewel het document zich primair richt op de bovenarmspieren, worden de ventrale en dorsale spieren van de onderarm ook beschreven, met name hun relatie tot de bovenarm en schouderbewegingen. #### 1.3.1 Ventrale oppervlakkige spieren van de onderarm * **M. pronator teres:** Helpt bij krachtige flexie van de elleboog en pronatie van de onderarm. Bezenuwd door n. medianus (C6, C7). * **M. flexor radialis carpi:** Is actief bij krachtige flexie van de elleboog. Bezenuwd door n. medianus (C6, C7). * **M. palmaris longus:** Soms afwezig, betrokken bij palmaire flexie van de hand. Bezenuwd door n. medianus (C7, C8, Th1). * **M. flexor carpi ulnaris:** Bezenuwd door n. ulnaris (C7, C8). * **M. flexor digitorum superficialis:** Enigszins actief bij het krachtig buigen van de elleboog. Bezenuwd door n. medianus (C7, C8, Th1). #### 1.3.2 Diepe ventrale spieren van de onderarm * **M. flexor digitorum profundus:** Bezenuwd door n. ulnaris (ulnaire deel) en n. medianus (radiale deel). * **M. flexor pollicis longus:** Flexie van de duim. Bezenuwd door n. medianus (C8, Th1). * **M. pronator quadratus:** Helpt bij stabilisatie van de distale uiteinden van ulna en radius. Bezenuwd door n. medianus (C8, Th1). #### 1.3.3 Laterale (dorsale) spieren van de onderarm * **M. brachioradialis:** * **Oorsprong:** Proximaal gedeelte van de scherpe margo lateralis humeri; septum intermusculare laterale (voorvlakte). * **Aanhechting:** Radius, juist boven de processus styloïdeus. * **Werking:** * Stabiliseert het ellebooggewricht bij snelle of sterk belaste flexie of extensie. * Buigt het ellebooggewricht het meest effectief in de stand tussen pronatie en supinatie. * Brengt de onderarm vanuit extreme pronatie of supinatie terug tot de middenstand. * **Bezenuwing:** n. radialis (C5, C6, C7). #### 1.3.4 Dorsale oppervlakkige spieren van de onderarm * **M. extensor digitorum:** Bezenuwd door n. radialis, ramus profundus (C6, C7, C8). * **M. extensor digiti minimi:** Bezenuwd door n. radialis, ramus profundus (C6, C7, C8). * **M. extensor carpi ulnaris:** Bezenuwd door n. radialis, ramus profundus (C6, C7, C8). #### 1.3.5 Diepe dorsale spieren van de onderarm * **M. supinator:** * **Oorsprong:** Caput superficiale: epicondylus lateralis humeri, lig. collaterale radiale, lig. anulare radii. Caput profundum: crista m. supinatoris, driehoekige concave oppervlakte onder de incisura radialis ulnae. * **Aanhechting:** Facies anterior radii tot aan margo anterior, proximale 1/3; facies lateralis, proximale 1/3. * **Werking:** Supinatie van de onderarm. Actief in elke vorm van supinatie, ongeacht de positie van de onderarm in flexie of extensie. * **Bezenuwing:** n. radialis (C5, C6, C7). > **Tip:** De m. brachioradialis en m. supinator zijn belangrijke spieren voor de bewegingen van de onderarm (flexie, pronatie en supinatie) en werken nauw samen met de biceps brachii. --- # Spiermerking van de onderarm: ventrale groepen Dit gedeelte van de studiehandleiding biedt een gedetailleerde analyse van de oppervlakkige en diepe ventrale spieren van de onderarm, met de nadruk op hun anatomische kenmerken en functies. ### 2.1 Ventrale oppervlakkige spieren van de onderarm De ventrale oppervlakkige spieren van de onderarm zijn voornamelijk verantwoordelijk voor de flexie van de hand en vingers, evenals voor pronatie van de onderarm. Ze ontspringen vanuit een gemeenschappelijke pees aan de epicondylus medialis humeri. #### 2.1.1 M. pronator teres * **Oorsprong:** * Caput humerale: Epicondylus medialis humeri (bovenrand) en septum intermusculare mediale. * Caput ulnare: Processus coronoïdeus, ulnaire rand. * De twee capita zijn verbonden door een fibreuze boog waar de nervus medianus onderdoor loopt. * **Aanhechting:** Radius, midden derde, buitenvlakte (tuberositas pronatoria). * **Werking:** * Pronatie van de onderarm (vooral bij krachtige bewegingen). * Actief bij krachtige flexie van de elleboog. * **Bezenuwing:** Nervus medianus (C5, C6, C7). #### 2.1.2 M. flexor radialis carpi * **Oorsprong:** Epicondylus medialis humeri (gemeenschappelijke pees), septum intermusculare mediale, fascia antebrachii. * **Aanhechting:** Basis van het tweede middenhandsbeen (os metacarpale II), met een uitsteeksel naar de basis van het derde middenhandsbeen. * **Werking:** * Palmaire flexie en radiale abductie (deviatie) van de hand. * Actief bij krachtige flexie van de elleboog. * **Bezenuwing:** Nervus medianus (C6, C7). #### 2.1.3 M. palmaris longus * **Oorsprong:** Epicondylus medialis humeri (gemeenschappelijke pees), septum intermusculare mediale, fascia antebrachii. * **Aanhechting:** Distale voorzijde van het retinaculum flexorum, en de aponeurosis palmaris (het bindweefsel van de handpalm). * **Werking:** * Palmaire flexie van de hand. * Spant de aponeurosis palmaris aan. * **Opmerking:** Deze spier ontbreekt bij een aanzienlijk deel van de bevolking. * **Bezenuwing:** Nervus medianus (C7, C8, Th1). #### 2.1.4 M. flexor carpi ulnaris * **Oorsprong:** * Caput humerale: Epicondylus medialis humeri (gemeenschappelijke pees). * Caput ulnare: Olecranon (mediale rand) en de achterrand van de ulna (proximale tweederde). * De twee capita zijn verbonden door een fibreuze boog. * **Aanhechting:** Os pisiforme. Vanuit de eindpees vertrekken uitsteeksels naar het ligamentum carpi palmare, het hamulus ossis hamati (ligamentum pisohamatum) en de basis van het vijfde middenhandsbeen (ligamentum piso-metacarpeum). * **Werking:** * Palmaire flexie en ulnaire abductie (deviatie) van de hand. * Remt radiale abductie van de hand bij krachtig strekken van de duim. * Fixeert het os pisiforme bij abductie en flexie van de pink. * **Bezenuwing:** Nervus ulnaris (C7, C8). #### 2.1.5 M. flexor digitorum superficialis * **Oorsprong:** * Caput humero-ulnare: Epicondylus medialis humeri (gemeenschappelijke pees), ligamentum collaterale ulnare, septum intermusculare mediale, processus coronoïdeus (ulnaire rand). * Caput radiale: Voorrand van de radius (middenste derde), tussen de tuberositas radii en de aanhechting van de m. pronator teres. * De twee capita zijn verbonden door een fibreuze boog. * **Aanhechting:** De spier vormt vier pezen die door het polsgewricht (canalis carpi) lopen. Elke pees hecht zich met twee slippen aan de proximale randen van de middelste vingerkootjes (phalanges mediae) van de vier vingers (vinger 2-5). Een uitsteeksel gaat naar de strekaponeurose. * **Werking:** * Palmaire flexie van de hand. * Flexie van de proximale vingerkootjes (phalanges proximales) op de middenhandsbeenderen. * Flexie van de middelste vingerkootjes (phalanges mediae) op de proximale vingerkootjes. * Via het uitsteeksel naar de strekaponeurose: extensie van de distale vingerkootjes op de middelste vingerkootjes. * Enigszins actief bij krachtig buigen van de elleboog. * **Bezenuwing:** Nervus medianus (C7, C8, Th1). > **Tip:** De pezen van de flexoren lopen door de canalis carpi, omhuld door een synoviale schede. Let op de verschillende synoviale schede-indelingen voor de oppervlakkige en diepe buigers, en de communicatie van de pinkpezenchede met de gemeenschappelijke schede. ### 2.2 Diepe ventrale spieren van de onderarm Deze spieren bevinden zich dieper gelegen en zijn voornamelijk betrokken bij de fijne motoriek van de vingers en de duim, evenals de laatste stap van pronatie. #### 2.2.1 M. flexor digitorum profundus * **Oorsprong:** * Ulna: Inzinking ulnair van de processus coronoïdeus, aponeurose aan de craniale zijde van de achterrand, anterieure en mediale zijde (proximale driekwart), aangrenzende membrana interossea. * Radius: Net distaal van de tuberositas (inconstant). * **Aanhechting:** De spier splitst in vier pezen die door de canalis carpi lopen en de hiatus tendineus van de oppervlakkige flexorpezen doorboren. De pezen hechten zich aan de voorzijde van de basis van de distale vingerkootjes (phalanges distales) van de vier vingers (vinger 2-5). * **Werking:** * Flexie van de vingerkootjes (interphalangeale en metacarpophalangeale gewrichten). * Flexie van de pols. * **Bezenuwing:** * Ulnaire deel (ringvinger en pink): Nervus ulnaris. * Radiale deel (middel- en wijsvinger): Nervus medianus (nervus interosseus antebrachii anterior). #### 2.2.2 M. flexor pollicis longus * **Oorsprong:** * Radius: Voorzijde, vanaf de tuberositas tot aan de aanhechting van de m. pronator quadratus. * Membrana interossea: Aangrenzend deel. * Ulna: Slip aan de radiale rand van de processus coronoïdeus (inconstant). * **Aanhechting:** De spier vormt een platte pees die door de canalis carpi loopt en over de duimmuis. Deze hecht zich aan de basis van het distale vingerkootje (phalanx distalis) van de duim. * **Werking:** * Flexie van de vingerkootjes (interphalangeale en metacarpophalangeale gewrichten) van de duim. * Lichte adductie en oppositie in het carpometacarpaalgewricht van de duim. * **Bezenuwing:** Nervus medianus (nervus interosseus antebrachii anterior) (C8, Th1). #### 2.2.3 M. pronator quadratus * **Oorsprong:** Distale kwart van de voorzijde van de ulna. * **Aanhechting:** Distale kwart van de voorzijde van de radius. * **Werking:** * Pronatie van de onderarm (typische shuntspier). * Houdt de distale uiteinden van ulna en radius bijeen bij belasting van de onderarm via de carpus. * **Bezenuwing:** Nervus medianus (nervus interosseus antebrachii anterior) (C8, Th1). > **Tip:** De "anatomische snuifdoos" (fossa tabatière anatomique) wordt begrensd door de pezen van de m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis enerzijds, en de pees van de m. extensor pollicis longus anderzijds. Palpatie van deze structuren kan nuttig zijn voor anatomische oriëntatie. --- # Spiermerking van de onderarm: dorsale groepen Deze sectie beschrijft de laterale en diepe dorsale spieren van de onderarm, inclusief hun oorsprong, aanhechting, functie en bezenuwing. ### 3.1 Laterale (dorsale) spieren van de onderarm De laterale spieren bevinden zich aan de duimzijde van de onderarm en zijn primair betrokken bij bewegingen van de pols en de elleboog. #### 3.1.1 M. brachioradialis (armspeekbeenspier) * **Oorsprong:** Proximaal gedeelte van de scherpe margo lateralis humeri en het aangrenzende septum intermusculare laterale (voorvlakte). De spiervezels ondergaan een schroefvormige draaiing. * **Aanhechting:** Radius, net boven de processus styloïdeus. * **Werking:** * Stabiliseert het ellebooggewricht bij snelle of sterk belaste flexie of extensie. * Buigt het ellebooggewricht het meest effectief in de stand tussen pronatie en supinatie. * Brengt de onderarm vanuit extreme pronatie of supinatie terug tot de middenstand. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, C5, C6 (C7). #### 3.1.2 M. extensor carpi radialis longus (radiale handstrekker) * **Oorsprong:** Margo lateralis humeri, distaal van de oorsprong van de m. brachioradialis, en het aangrenzende deel van het septum intermusculare laterale. * **Aanhechting:** Basis van het os metacarpale II, dorsale vlakte. * **Werking:** Dorsale flexie en radiale deviatie van de pols. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, C6, C7. #### 3.1.3 M. extensor carpi radialis brevis (korte radiale handstrekker) * **Oorsprong:** Epicondylus lateralis humeri, lig. collaterale radiale, en het gewrichtskapsel van de art. cubiti. Ligt onder en heeft hetzelfde verloop als de m. extensor carpi radialis longus. * **Aanhechting:** Basis van het os metacarpale III, dorsaal vlak. * **Werking:** Dorsale flexie en radiale deviatie van de pols. De 'brevis' is actiever bij strekken dan de 'longus'. De 'longus' is het meest actief bij het maken van een vuist. Beide extensores carpi radiales werken als synergisten van de m. extensor carpi ulnaris (strekken) en de m. flexor carpi radialis (abductie). * **Bezenuwing:** Nervus radialis, ramus profundus, C6, C7. ### 3.2 Dorsale oppervlakkige spieren van de onderarm Deze spieren bevinden zich aan de achterzijde van de onderarm en zijn voornamelijk betrokken bij de extensie van de vingers en de pols. #### 3.2.1 M. extensor digitorum (gemeenschappelijke vingerstrekker) * **Oorsprong:** Epicondylus lateralis humeri (met gemeenschappelijke pees), septum intermusculare laterale, en de fascia antebrachii. * **Aanhechting:** Via vier pezen aan de strekaponeurose van de vier vingers (wijsvinger tot pink). De middelste strook hecht aan de basis van de phalanx media, de twee laterale stroken convergeren aan de basis van de distale phalanx. * **Werking:** * Extensie van de metacarpophalangeale gewrichten en interfalangeale gewrichten van de vier vingers. * Dorsale flexie van de hand. * In geringe mate: abductie van de wijs-, ring- en kleine vinger. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, ramus profundus, C6, C7, C8. #### 3.2.2 M. extensor digiti minimi (eigen pinkstrekker) * **Oorsprong:** Epicondylus lateralis humeri (met gemeenschappelijke pees) en het septum intermusculare laterale. * **Aanhechting:** Strekaponeurose en basis van de phalanx proximalis van de kleine vinger. De radiale slip versmelt vaak met de pees van de m. extensor digitorum. * **Werking:** Extensie van de kleine vinger. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, ramus profundus, C6, C7, C8. #### 3.2.3 M. extensor carpi ulnaris (ulnaire handstrekker) * **Oorsprong:** Epicondylus lateralis humeri (met gemeenschappelijke pees), margo posterior ulnae (proximale 3/4), en de fascia antebrachii. * **Aanhechting:** Basis van het os metacarpale V, ulnaire zijde. * **Werking:** * Dorsale flexie van de pols. * Ulnaire abductie van de hand. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, ramus profundus, C6, C7, C8. #### 3.2.4 M. anconeus (elleboogspier) * **Oorsprong:** Epicondylus lateralis humeri. * **Aanhechting:** Olecranon (radiale zijde) en het proximale 1/4 van het achtervlak van de ulna. * **Werking:** * Extensie van de elleboog. * Draagt waarschijnlijk bij aan de pronatie van de onderarm door de ulna naar dorso-radiaal te bewegen, terwijl de radius naar ventro-ulnair beweegt. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, C7. ### 3.3 Diepe dorsale spieren van de onderarm Deze spieren liggen dieper in de onderarm en zijn voornamelijk verantwoordelijk voor de supinatie en de fijne motoriek van de duim en wijsvinger. #### 3.3.1 M. supinator (achteroverkantelaar) * **Oorsprong:** * Caput superficiale: Epicondylus lateralis humeri, lig. collaterale radiale, en lig. anulare radii. * Caput profundum: Crista m. supinatoris, driehoekige concave oppervlakte onder de incisura radialis ulnae. * **Aanhechting:** Facies anterior radii (tot aan margo anterior, proximale 1/3) en facies lateralis radii (proximale 1/3). De vezels lopen spiraalsgewijs rond het collum radii. * **Werking:** Supinatie van de onderarm. Deze spier is actief bij elke vorm van supinatie, ongeacht de flexie- of extensiestand van de elleboog. Bij krachtige supinatie is de m. biceps brachii mede actief, vooral bij een gebogen elleboog. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, C5, C6, C7. #### 3.3.2 M. abductor pollicis longus (lange duimafvoerder) * **Oorsprong:** Radiaal deel van de facies posterior ulnae (proximale 1/3), membrana interossea, en de facies posterior radii (middenste 1/3). * **Aanhechting:** Basis van het os metacarpale I. Mogelijk uitspansels naar het os trapezium, de m. opponens pollicis en de m. abductor pollicis brevis. * **Werking:** * Radiale abductie van de duim, als onderdeel van de radiale abductie van de hand of repositie van de duim. * Extensie van de duim in het carpometacarpaal gewricht. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, ramus profundus, C6, C7. #### 3.3.3 M. extensor pollicis brevis (korte duimstrekker) * **Oorsprong:** Facies posterior radii (distaal van de m. abductor pollicis longus) en de membrana interossea. * **Aanhechting:** Basis van de phalanx proximalis van de duim (dorsaal vlak). * **Werking:** * Extensie van de phalanx proximalis van de duim op het os metacarpale I. * Extensie en abductie van het os metacarpale I op het os trapezium. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, ramus profundus, C6, C7. #### 3.3.4 M. extensor pollicis longus (lange duimstrekker) * **Oorsprong:** Facies posterior ulnae (radiaal deel van het middenste 1/3, distaal van de m. abductor pollicis longus) en de membrana interossea. * **Aanhechting:** Basis van de phalanx distalis van de duim. * **Werking:** * Extensie van het interfalangeale gewricht. * Extensie en adductie van het metacarpophalangeale gewricht. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, ramus profundus, C6, C7, C8. > **Tip:** De driehoekige inzinking aan de dorsale zijde van de pols, begrensd door de pezen van de mm. abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis (radiaal) en de pees van de m. extensor pollicis longus (ulnair), wordt de "anatomische snuifdoos" genoemd. #### 3.3.5 M. extensor indicis (wijsvingerstrekker) * **Oorsprong:** Facies posterior ulnae (distaal van de m. extensor pollicis longus) en de membrana interossea. * **Aanhechting:** De strekaponeurose van de wijsvinger. De pees versmelt met de corresponderende pees van de m. extensor digitorum ter hoogte van het caput van het os metacarpale II. * **Werking:** Extensie van de wijsvinger. * **Bezenuwing:** Nervus radialis, ramus profundus, C6, C7, C8. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Processus coracoideus | Een gebogen botuitsteeksel aan de voorkant van het schouderblad, waaraan diverse spieren van de bovenarm aanhechten. | | Margo medialis humeri | De mediale rand van het opperarmbeen (humerus), waaraan de m. coracobrachialis aanhecht. | | Anteflexie | Het naar voren buigen van een lichaamsdeel, in dit geval de arm. | | Abductie | Het naar buiten bewegen van een lichaamsdeel, weg van het midden van het lichaam. | | Caput breve | Het kortere van de twee hoofden van een spier, zoals bij de m. biceps brachii. | | Caput longum | Het langere van de twee hoofden van een spier, zoals bij de m. biceps brachii. | | Tuberculum supraglenoïdale | Een kleine benige verheffing boven de kom van het schoudergewricht (glenoidale) waar de lange kop van de biceps aanhecht. | | Sulcus intertubercularis | Een groef aan de voorkant van de humerus tussen de twee grotere knobbels (tubercula), waar de pees van de lange kop van de biceps doorheen loopt. | | Lig. transversum humeri | Een ligament dat de pees van de lange kop van de biceps in de sulcus intertubercularis fixeert. | | Tuberositas radii | Een ruwheid op het spaakbeen (radius) waar de biceps brachii aanhecht. | | Lacertus fibrosus | Een aponeurose die vanuit de pees van de biceps brachii naar de fascia van de onderarm loopt. | | Endorotatie | Het naar binnen draaien van een lichaamsdeel, zoals de arm. | | Supinatie | Het naar buiten draaien van de onderarm, waardoor de handpalm naar voren wijst. | | Tuberositas ulnae | Een ruwheid op de ellepijp (ulna) waar de m. brachialis aanhecht. | | Processus coronoïdeus | Een uitsteeksel aan de voorkant van de ellepijp (ulna), waaraan onder andere de m. brachialis aanhecht. | | Olecranon | Het puntige uiteinde van de ellepijp (ulna), dat het ellebooggewricht vormt en waaraan de triceps brachii aanhecht. | | Retroflexie | Het naar achteren bewegen van een lichaamsdeel, zoals de arm. | | Septum intermusculare | Een bindweefselplaat die spieren van elkaar scheidt. | | Epicondylus medialis humeri | De knobbel aan de binnenzijde van het bovenarmbot (humerus), bij de elleboog. | | Epicondylus lateralis humeri | De knobbel aan de buitenzijde van het bovenarmbot (humerus), bij de elleboog. | | Lig. collaterale radiale | Een ligament aan de buitenzijde van het ellebooggewricht. | | Lig. anulare radii | Een ringvormig ligament dat het hoofd van het spaakbeen (radius) omvat en fixeert. | | Crista m. supinatoris | Een richel aan de binnenzijde van het spaakbeen (radius) waar de diepe kop van de m. supinator aanhecht. | | Incisura radialis ulnae | Een inkeping aan de ellepijp (ulna) waar het hoofd van het spaakbeen (radius) in past. | | Retinaculum extensorum | Een band van bindweefsel aan de rugzijde van de pols die de pezen van de strekspieren op hun plaats houdt. | | Retinaculum flexorum | Een band van bindweefsel aan de handpalm zijde van de pols die de pezen van de buigspieren op hun plaats houdt. | | Aponeurosis palmaris | Een brede peesplaat in de handpalm. | | Os metacarpale | Een middenhandsbeen. | | Phalanx | Vinger- of teenkootje. | | Art. metacarpophalangea | Het gewricht tussen een middenhandsbeen en een vingerkootje. | | Art. carpometacarpaal | Het gewricht tussen een middenhandsbeen en een handwortelbot. | | Art. cubiti | Het ellebooggewricht. | | Membrana interossea | Een stevig vlies dat de ulna en radius met elkaar verbindt. | | Vagina synovialis | Een slijmvliesomhulling rondom pezen om wrijving te verminderen. | | Vincula tendinea | Kleine bandjes die pezen verbinden met botten of andere structuren. | | Anatomische snuifdoos | Een driehoekige inzinking aan de duimzijde van de pols, begrensd door pezen van duimspieren. | | M. | Afkorting voor "musculus", wat spier betekent. | | N. | Afkorting voor "nervus", wat zenuw betekent. | | C | Cervicaal, verwijzend naar de nekwervels. | | Th | Thoracaal, verwijzend naar de borstwervels. | | Ulna | Ellepijp, het bot aan de pinkzijde van de onderarm. | | Radius | Spaakbeen, het bot aan de duimzijde van de onderarm. | | Humerus | Bovenarmbot. | | Proximal | Dichter bij het centrum van het lichaam of het punt van oorsprong. | | Distaal | Verder van het centrum van het lichaam of het punt van oorsprong. | | Craniaal | Naar het hoofd toe. | | Caudaal | Naar de staart toe. | | Ventraal | Aan de voorzijde. | | Dorsaal | Aan de achterzijde. | | Lateraal | Naar de zijkant toe. | | Mediaal | Naar het midden toe. | | Palmaire flexie | Buigen van de handpalm naar de onderarm toe. | | Radiale abductie | Beweging van de hand naar de duimzijde toe (radiaal). | | Ulnaire abductie | Beweging van de hand naar de pinkzijde toe (ulnair). | | Pronatie | Het naar binnen draaien van de onderarm, waardoor de handpalm naar achteren wijst. | | Flexie | Buigen van een gewricht. | | Extensie | Strekken van een gewricht. | | Stabilisatie | Het zorgen voor stevigheid en voorkomen van ongewenste bewegingen. | | Synergist | Een spier die samenwerkt met een andere spier om een beweging te bewerkstelligen. | | Repositie | Het terugbrengen naar de oorspronkelijke positie. | | Oppositie | Het brengen van de duim naar de vingertoppen. | | Deviatie | Afwijking van de normale lijn of positie. |

# Botstructuren van de knie Dit gedeelte van de studiehandleiding beschrijft de specifieke botstructuren die deel uitmaken van het complexe kniegewricht, inclusief belangrijke benamingen voor delen van de tibia, fibula, femur en patella [1](#page=1). ### 1.1 Botstructuren van de tibia en fibula De tibia (scheenbeen) en fibula (kuitbeen) vormen de distale componenten van het kniegewricht. #### 1.1.1 Tibia * **Condylus medialis tibiae**: Het mediale (binnenste) gewrichtsoppervlak van de bovenkant van de tibia, dat articuleert met de mediale condylus van het femur [1](#page=1). * **Condylus lateralis tibiae**: Het laterale (buitenste) gewrichtsoppervlak van de bovenkant van de tibia, dat articuleert met de laterale condylus van het femur [1](#page=1). * **Tibiaplateau**: Dit verwijst naar de proximale gewrichtsoppervlakken van de tibia, gevormd door de mediale en laterale condylen, die de "kom" vormen voor de "kop" van de femurcondylen [1](#page=1). * **Tuberositas tibiae**: Een verheven gebied aan de anterieure zijde van de tibia, waar de pees van de quadriceps femoris aanhecht [1](#page=1). #### 1.1.2 Fibula * **Caput fibulae**: De kop van de fibula, gelegen proximaal en posterieur ten opzichte van de tibia. Hoewel het deel uitmaakt van het kniegebied, articuleert het niet direct met het femur op het niveau van het kniegewricht zelf, maar is het belangrijk voor stabiliteit [1](#page=1). ### 1.2 Botstructuren van het femur en de patella Het femur (dijbeen) en de patella (knieschijf) vormen de proximale componenten van het kniegewricht. #### 1.2.1 Femur * **Condylus medialis femoris**: Het mediale (binnenste) gewrichtsoppervlak van de distale femur, dat articuleert met de mediale condylus van de tibia [1](#page=1). * **Condylus lateralis femoris**: Het laterale (buitenste) gewrichtsoppervlak van de distale femur, dat articuleert met de laterale condylus van de tibia [1](#page=1). * **Epicondylus medialis femoris**: Een botuitsteeksel aan de mediale zijde van de distale femur, boven de mediale condylus. Het dient als aanhechtingspunt voor ligamenten en spieren [1](#page=1). * **Epicondylus lateralis femoris**: Een botuitsteeksel aan de laterale zijde van de distale femur, boven de laterale condylus. Het dient als aanhechtingspunt voor ligamenten en spieren [1](#page=1). * **Facies patellaris femoris (trochlea femoris)**: Het groefvormige gewrichtsoppervlak aan de voorzijde van de distale femur, waarin de patella glijdt [1](#page=1). * **Trochanter major femoris**: Een prominente botuitsteeksel aan de proximale, laterale zijde van het femur, dat een belangrijk oriëntatiepunt is voor anatomische identificatie en waar spieren aanhechten [1](#page=1). #### 1.2.2 Patella * **Patella (knieschijf)**: Een sesambeen dat in de pees van de quadriceps femoris is ingebed en articuleert met de facies patellaris femoris (trochlea femoris) [1](#page=1). ### 1.3 Gewrichten en gewrichtsspleten van de knie Het kniegewricht omvat verschillende articulerende oppervlakken en de bijbehorende gewrichtsspleten. * **Art. genus**: De algemene benaming voor het gehele kniegewricht [1](#page=1). * **Art. tibiofemoralis**: Het belangrijkste gewricht van de knie, gevormd door de articulatie tussen de condylen van het femur (kop) en het tibiaplateau (kom) [1](#page=1). * **Art. patellofemoralis**: Het gewricht gevormd door de articulatie tussen de patella en de facies patellaris femoris (trochlea femoris) [1](#page=1). * **Gewrichtsspleet art. tibiofemoralis**: De ruimte tussen de femurcondylen en het tibiaplateau die de glijdende beweging van het tibiofemorale gewricht mogelijk maakt [1](#page=1). * **Gewrichtsspleet art. genus**: Een algemene term die de ruimte van het kniegewricht aanduidt en ook als oriëntatiepunt bij palpatie kan dienen [1](#page=1). --- # Gewrichten, ligamenten, menisci en kapselstructuren van de knie Dit onderdeel behandelt de anatomie en de stabiliserende structuren van het kniegewricht, waaronder de gewrichtsverbindingen, de ligamenten, de menisci en de kapselstructuren. ### 2.1 Botstructuren van de knie Het kniegewricht is samengesteld uit delen van het femur, de tibia, de fibula en de patella [1](#page=1). #### 2.1.1 Botstructuren van de tibia en fibula De proximale uiteinden van de tibia en fibula vormen belangrijke structuren voor het kniegewricht [1](#page=1): * **Condylus medialis tibiae** [1](#page=1). * **Condylus lateralis tibiae** [1](#page=1). * **Tibiaplateau**: Het proximale gewrichtsoppervlak van de tibia [1](#page=1). * **Tuberositas tibiae**: Waar de patellapees aanhecht [1](#page=1). * **Caput fibulae**: Het kopje van de fibula [1](#page=1). #### 2.1.2 Botstructuren van het femur en de patella Het distale femur en de patella vormen de andere componenten van het kniegewricht [1](#page=1): * **Condylus medialis femoris** [1](#page=1). * **Condylus lateralis femoris** [1](#page=1). * **Epicondylus medialis femoris** [1](#page=1). * **Epicondylus lateralis femoris** [1](#page=1). * **Facies patellaris femoris (trochlea femoris)**: Het gewrichtsoppervlak van het femur waar de patella overheen glijdt [1](#page=1). * **Patella (knieschijf)**: Een sesambeen dat de aanhechting van de quadriceps pees versterkt [1](#page=1). * **Trochanter major femoris**: Een proximaal oriëntatiepunt op het femur [1](#page=1). ### 2.2 Gewrichten en gewrichtsspleten van de knie De knie bestaat uit twee hoofdfunctiegerichte gewrichten en een gecombineerd geheel [1](#page=1): * **Art. genus**: Het gehele kniegewricht [1](#page=1). * **Art. tibiofemoralis**: Het gewricht tussen de condylen van het femur en het tibiaplateau [1](#page=1). * **Art. patellofemoralis**: Het gewricht tussen de patella en de facies patellaris femoris [1](#page=1). * **Gewrichtsspleet art. tibiofemoralis**: De ruimte tussen de femurcondylen en het tibiaplateau [1](#page=1). * **Gewrichtsspleet art. genus**: Wordt gebruikt als palpatie-oriëntatiepunt [1](#page=1). ### 2.3 Stabiliserende structuren van de knie De stabiliteit van het kniegewricht wordt gewaarborgd door een complex van ligamenten, menisci en het gewrichtskapsel [2](#page=2). #### 2.3.1 Ligamenten De knie wordt gestabiliseerd door zowel intrinsieke (binnen het kapsel) als extrinsieke (buiten het kapsel) ligamenten [2](#page=2). * **Lig. patellae**: De voortzetting van de gezamenlijke eindpees van de quadriceps spier, die aanhecht op de tuberositas tibiae [2](#page=2). * **Lig. cruciatum anterius (ACL)**: Het voorste kruisband, dat voorkomt dat de tibia naar ventraal subluxeeert ten opzichte van het femur [2](#page=2). * **Lig. cruciatum posterius (PCL)**: Het achterste kruisband, dat voorkomt dat de tibia naar dorsaal subluxeeert ten opzichte van het femur [2](#page=2). * **Lig. collaterale mediale (tibiale collaterale ligament)**: Een breed ligament aan de mediale zijde van de knie [2](#page=2). * **Lig. collaterale laterale (fibulaire collaterale ligament)**: Een meer peesachtig ligament aan de laterale zijde van de knie [2](#page=2). #### 2.3.2 Menisci De menisci zijn kraakbeenstructuren die de congruëntie tussen de femurcondylen en het tibiaplateau verbeteren, de schokdemping verhogen en de stabiliteit bevorderen [2](#page=2). * **Meniscus medialis**: De mediale meniscus, C-vormig [2](#page=2). * **Meniscus lateralis**: De laterale meniscus, meer O-vormig [2](#page=2). #### 2.3.3 Kapselstructuren Het gewrichtskapsel omhult het kniegewricht en biedt stabiliteit en bescherming [2](#page=2). * **Corpus adiposum infrapatellare (Hoffa-vetlichaam)**: Een vetlichaam gelegen onder de patella, dat deel uitmaakt van de intra-articulaire structuren en kan bijdragen aan inklemming bij inflammatie [2](#page=2). ### 2.4 Spieren rond de knie Verschillende spieren dragen bij aan de beweging en stabiliteit van de knie [2](#page=2). * **M. quadriceps femoris**: Een spiergroep aan de voorzijde van het bovenbeen, verantwoordelijk voor knie-extensie [2](#page=2). * **M. rectus femoris**: Origineert op het bekken en draagt bij aan zowel heupflexie als knie-extensie [2](#page=2). * **M. vastus medialis**: Origineert op het femur en draagt primair bij aan knie-extensie. De gezamenlijke eindpees van de quadriceps insertieert via de patella en het lig. patellae aan de tuberositas tibiae [2](#page=2). --- # Spieren rond de knie Dit gedeelte behandelt de spieren aan de voor- en achterzijde van het bovenbeen die functies rond het kniegewricht uitvoeren, met vermelding van hun origo, insertie en functie [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 3.1 De musculus quadriceps femoris De musculus quadriceps femoris is een spiergroep die aan de voorzijde van het bovenbeen ligt en voornamelijk verantwoordelijk is voor de extensie van de knie [2](#page=2). #### 3.1.1 M. rectus femoris * **Origo:** Spina iliaca anterior superior en de bovenrand van het acetabulum van het bekken [2](#page=2). * **Insertie:** Gezamenlijke eindpees die via de patella en het lig. patellae aan de tuberositas tibiae insereert [2](#page=2). * **Functie:** Extensie van de knie en anterflexie van de heup [2](#page=2). #### 3.1.2 M. vastus medialis * **Origo:** Linae intertrochanterica, het labium mediale van de linea aspera van het femur, en het septum intermusculare mediale van het bovenbeen [2](#page=2). * **Insertie:** Gezamenlijke eindpees die via de patella en het lig. patellae aan de tuberositas tibiae insereert [2](#page=2). * **Functie:** Extensie van de knie [2](#page=2). #### 3.1.3 M. vastus lateralis * **Origo:** Linae intertrochanterica, trochanter major, tuberositas glutea, het labium laterale van de linea aspera van het femur, en het septum intermusculare laterale van het bovenbeen [3](#page=3). * **Insertie:** Gezamenlijke eindpees die via de patella en het lig. patellae aan de tuberositas tibiae insereert [3](#page=3). * **Functie:** Extensie van de knie [3](#page=3). ### 3.2 De hamstrings (Ischiocrurale spiergroep) De hamstrings zijn gelegen aan de achterzijde van het bovenbeen en spelen een rol bij de flexie van de knie [3](#page=3). #### 3.2.1 M. semitendinosus * **Origo:** Tuber ischiadicum [3](#page=3). * **Insertie:** Facies medialis van de tibia [3](#page=3). * **Functie:** Retroflexie van de heup, en flexie en endorotatie van de knie [3](#page=3). #### 3.2.2 M. semimembranosus * **Origo:** Tuber ischiadicum [3](#page=3). * **Insertie:** Condylus medialis tibiae, lig. popliteum obliquum, en fascia cruris [3](#page=3). * **Functie:** Retroflexie van de heup, en flexie en endorotatie van de knie [3](#page=3). #### 3.2.3 M. biceps femoris, caput longum De origo, insertie en specifieke functie van de M. biceps femoris, caput longum rond de knie zijn niet gedetailleerd beschreven op de opgegeven pagina's [2](#page=2) [3](#page=3). ### 3.3 Overige spieren rond de mediale knie #### 3.3.1 M. sartorius * **Origo:** Spina iliaca anterior superior van het bekken [4](#page=4). * **Insertie:** Mediaal van de tuberositas aan de facies medialis van de tibia en de fascia cruris [4](#page=4). * **Functie:** Anterflexie en exorotatie van de heup, en flexie en endorotatie van de knie [4](#page=4). > **Tip:** Het is essentieel om de origo en insertie nauwkeurig te onthouden, aangezien dit de basis vormt voor het begrijpen van de functies van de spieren. Door de locatie van de spier ten opzichte van het gewricht te visualiseren, kunt u de beweging voorspellen [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Condylus medialis tibiae | Het mediale, ronde uitsteeksel aan de bovenzijde van het scheenbeen (tibia) dat deel uitmaakt van het kniegewricht. | | Condylus lateralis tibiae | Het laterale, ronde uitsteeksel aan de bovenzijde van het scheenbeen (tibia) dat deel uitmaakt van het kniegewricht. | | Tibiaplateau | Het bovenste gewrichtsoppervlak van het scheenbeen (tibia), dat de kom vormt voor de gewrichtscondylen van het dijbeen (femur). | | Caput fibulae | De kop van het kuitbeen (fibula), gelegen aan de proximale (bovenste) zijde, die deel uitmaakt van het bovenste kniegewricht. | | Condylus medialis femoris | Het mediale, ronde uitsteeksel aan de onderste zijde van het dijbeen (femur) dat deel uitmaakt van het kniegewricht. | | Condylus lateralis femoris | Het laterale, ronde uitsteeksel aan de onderste zijde van het dijbeen (femur) dat deel uitmaakt van het kniegewricht. | | Epicondylus medialis femoris | Een botuitsteeksel aan de mediale zijde van het distale femur, nabij de knie, waaraan ligamenten en spieren hechten. | | Epicondylus lateralis femoris | Een botuitsteeksel aan de laterale zijde van het distale femur, nabij de knie, waaraan ligamenten en spieren hechten. | | Facies patellaris femoris (trochlea femoris) | Het gootvormige gewrichtsoppervlak aan de voorzijde van het distale femur, waarin de knieschijf (patella) beweegt. | | Patella (knieschijf) | Een sesambotje aan de voorzijde van de knie dat de pees van de quadriceps femoris spier beschermt en de hefboomwerking voor knie-extensie verbetert. | | Art. genus | De Latijnse benaming voor het volledige kniegewricht, dat de verbinding vormt tussen het femur, de tibia en de patella. | | Art. tibiofemoralis | Het gewricht tussen de condylen van het dijbeen (femur) en het tibiaplateau van het scheenbeen (tibia), voornamelijk verantwoordelijk voor flexie en extensie van de knie. | | Art. patellofemoralis | Het gewricht tussen de achterzijde van de knieschijf (patella) en de groeve in het dijbeen (trochlea femoris) waarin de patella beweegt. | | Lig. patellae | Een krachtig ligament dat de onderrand van de knieschijf (patella) verbindt met de tuberositas tibiae op het scheenbeen. | | Lig. cruciatum anterius (VKB) | Het voorste kruisband, een ligament binnen het kniegewricht dat voorkomt dat de tibia te ver naar voren schuift ten opzichte van het femur. | | Lig. cruciatum posterius (AKB) | Het achterste kruisband, een ligament binnen het kniegewricht dat voorkomt dat de tibia te ver naar achteren schuift ten opzichte van het femur. | | Lig. collaterale mediale | Het mediale collaterale ligament, een band aan de binnenzijde van de knie die zorgt voor stabiliteit tegen valguskrachten. | | Lig. collaterale laterale | Het laterale collaterale ligament, een band aan de buitenzijde van de knie die zorgt voor stabiliteit tegen varuskrachten. | | Meniscus medialis | De mediale meniscus, een C-vormige kraakbeenschijf aan de binnenzijde van het kniegewricht die de pasvorm tussen femur en tibia verbetert en schokken absorbeert. | | Meniscus lateralis | De laterale meniscus, een C-vormige kraakbeenschijf aan de buitenzijde van het kniegewricht die de pasvorm tussen femur en tibia verbetert en schokken absorbeert. | | Corpus adiposum infrapatellare (Hoffa-vetlichaam) | Een vetkussen gelegen achter het knieschijfband (lig. patellae) en voor het onderste deel van het kniegewricht, dat dient als schokdemper en bijdraagt aan proprioceptie. | | M. quadriceps femoris | Een grote spiergroep aan de voorzijde van het bovenbeen, bestaande uit vier delen (rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, vastus intermedius), die primair verantwoordelijk is voor de extensie van de knie. | | M. rectus femoris | Een van de vier spieren van de quadriceps femoris, die zowel de heup flexeert als de knie strekt. | | M. vastus medialis | Een van de vier spieren van de quadriceps femoris, die voornamelijk de knie strekt en bijdraagt aan de stabiliteit van de patella. | | M. vastus lateralis | Een van de vier spieren van de quadriceps femoris, die voornamelijk de knie strekt en bijdraagt aan de stabiliteit van de patella. | | Hamstrings (Ischiocrurale spiergroep) | Een groep spieren aan de achterzijde van het bovenbeen (biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus) die verantwoordelijk zijn voor flexie van de knie en extensie van de heup. | | M. semitendinosus | Een van de hamstrings, die de knie buigt en de heup strekt. | | M. semimembranosus | Een van de hamstrings, die de knie buigt en de heup strekt, en ook bijdraagt aan endorotatie van de knie. | | M. sartorius | Een lange, dunne spier die diagonaal over het bovenbeen loopt en betrokken is bij flexie en exorotatie van de heup, en flexie en endorotatie van de knie. |

# Het heupgewricht en zijn bewegingen Het heupgewricht (art. coxae) is een kogelgewricht met een aanzienlijke bewegingsvrijheid, waarbij spieren zoals de gluteus medius en maximus een cruciale rol spelen in zowel beweging als stabiliteit [1](#page=1). ### 1.1 Anatomische oriëntatiepunten Belangrijke oriëntatiepunten rond het heupgewricht omvatten: * Trochanter major femoris [1](#page=1). * Trigorum femoralis [1](#page=1). * A. femoralis [1](#page=1). ### 1.2 Bewegingen van het heupgewricht Het heupgewricht kan een breed scala aan bewegingen uitvoeren, elk met specifieke graden van bewegingsuitslag: #### 1.2.1 Anteflexie Anteflexie is de beweging van het been naar voren. * Met een gestrekt been kan anteflexie tot 90° reiken [1](#page=1). * Met een gebogen been is een beweging van 120° of meer mogelijk [1](#page=1). #### 1.2.2 Retroflexie Retroflexie betreft de beweging van het been naar achteren. * Bij het naar voren vallen met een gestrekt been bedraagt retroflexie 20° [1](#page=1). * Indien met kracht getrokken, kan de beweging oplopen tot 30° [1](#page=1). #### 1.2.3 Adductie Adductie is de beweging van het been naar het midden van het lichaam toe. De bewegingsuitslag hiervoor is 20° [1](#page=1). #### 1.2.4 Abductie Abductie is de beweging van het been weg van het midden van het lichaam. Dit kan een bewegingsuitslag van 80° tot 90° bereiken [1](#page=1). #### 1.2.5 Flexie Flexie is de buiging van het heupgewricht, waarbij de knie richting de romp wordt gebracht. De maximale flexie bedraagt 140° [1](#page=1). #### 1.2.6 Extensie Extensie is de beweging waarbij het been naar achteren wordt gebracht, tegengesteld aan flexie. De bewegingsuitslag voor extensie is 20° [1](#page=1). #### 1.2.7 Endorotatie Endorotatie is de inwaartse draaiing van het been rond de as van het heupgewricht. Dit kan tot 60° gaan [1](#page=1). #### 1.2.8 Exorotatie Exorotatie is de uitwaartse draaiing van het been rond de as van het heupgewricht. De bewegingsuitslag hiervoor varieert van 30° tot 40° [1](#page=1). > **Tip:** Onthoud de graden van beweging voor elke beweging, aangezien dit vaak gevraagd wordt in examens. Visualiseer de bewegingen om ze beter te onthouden. --- # Bilspieren en de tractus iliotibialis Deze sectie behandelt de anatomie en functies van de belangrijkste bilspieren (gluteus maximus, medius, minimus) en de tractus iliotibialis, met focus op hun rol in de heup- en kniefunctie. ### 2.1 De bilspieren De bilspieren vormen een groep krachtige spieren die essentieel zijn voor beweging en stabiliteit van de heup en het onderlichaam. #### 2.1.1 M. gluteus maximus * **Origo:** De gluteale zijde van het os ilium achter de linea glutea posterior, de posterieure zijde van het os sacrum, de fascia thoracolumbalis, en de ligamentum sacrotuberale [2](#page=2). * **Insertie:** Het craniale deel insert op de tractus iliotibialis, terwijl het caudale deel insert op de tuberositas glutea [2](#page=2). * **Functie:** * **Heupgewricht:** Is de belangrijkste spier voor heupextensie en laterale rotatie. Het craniale deel is betrokken bij abductie en het caudale deel bij adductie [2](#page=2). * **Kniegewricht:** Draagt bij aan stabilisatie van de knie in gestrekte positie [2](#page=2). #### 2.1.2 M. gluteus medius * **Origo:** De gluteale zijde van het os ilium, gelegen tussen de lineae gluteae anterior en posterior [2](#page=2). * **Insertie:** De punt van de trochanter major [2](#page=2). * **Functie:** * **Heupgewricht:** Is de belangrijkste spier voor heupabductie. De ventrale vezels zijn belangrijk voor flexie en mediale rotatie, terwijl de dorsale vezels betrokken zijn bij extensie en laterale rotatie [2](#page=2). #### 2.1.3 M. gluteus minimus * **Origo:** De gluteale zijde van het os ilium, tussen de lineae gluteae anterior en inferior [2](#page=2). * **Insertie:** De punt van de trochanter major [2](#page=2). * **Functie:** * **Heupgewricht:** Cruciaal voor heupabductie. Net als de gluteus medius, assisteren de ventrale vezels bij flexie en mediale rotatie, en de dorsale vezels bij extensie en laterale rotatie [2](#page=2). ### 2.2 M. tensor fasciae latae en tractus iliotibialis Deze structuren werken nauw samen om de stabiliteit van het been te waarborgen. #### 2.2.1 M. tensor fasciae latae * **Origo:** De spina iliaca anterior superior [3](#page=3). * **Insertie:** Via de tractus iliotibialis, bij de tibia onder de condylus lateralis [3](#page=3). * **Functie:** * **Heupgewricht:** Draagt bij aan flexie, abductie en mediale rotatie van de heup [3](#page=3). * **Kniegewricht:** Helpt bij het stabiliseren van de knie in gestrekte positie [3](#page=3). #### 2.2.2 Tractus iliotibialis De tractus iliotibialis is een dikke peesplaat die een centrale rol speelt in de mechanica van het been. * **Origo:** De crista iliaca (laterale deel van de labium externum en het tuberculum iliacum) en de capsula articulationis coxae (laterale deel). Het vormt een aponeurose voor de bovenste driekwart van de musculus gluteus maximus en voor de tensor fasciae latae [3](#page=3). * **Insertie:** Op het tuberculum van de tractus iliotibialis (Gerdy's tubercle), gelegen aan de anterolaterale zijde van de laterale condyl van de proximale tibia [3](#page=3). * **Functie:** De tractus iliotibialis zorgt voor laterale stabilisatie van zowel de heup als de knie. Het werkt ook samen met de musculus gluteus maximus en de musculus tensor fasciae latae om heupflexie, extensie, abductie, laterale rotatie en mediale rotatie te faciliteren [3](#page=3). > **Tip:** Begrip van de origo en insertie van deze spieren is cruciaal om hun acties te visualiseren en te begrijpen hoe ze de bewegingen van de heup en knie beïnvloeden. Let op de overlappende functies en hoe ze elkaar aanvullen voor optimale stabiliteit en beweging. --- # Adductoren en aanliggende spieren Dit onderdeel beschrijft de anatomie en functie van de adductoren van de heup, aangevuld met de m. iliopsoas, een belangrijke aanliggende spier voor heupflexie [4](#page=4) [5](#page=5). ### 3.1 De adductorengroep van de heup De adductorengroep van de heup is verantwoordelijk voor het naar elkaar toe bewegen van de benen (adductie) [4](#page=4). #### 3.1.1 M. pectineus * **Origo:** Pecten ossis pubis [4](#page=4). * **Insertie:** Trochanter minor en linea pectinea van het femur [4](#page=4). * **Functie:** Adductie, flexie en laterale rotatie van de heup [4](#page=4). #### 3.1.2 M. adductor longus * **Origo:** Os pubis tot aan de symphysis pubica [4](#page=4). * **Insertie:** Het middelste derde deel van het labium mediale van de linea aspera [4](#page=4). * **Functie:** Adductie, flexie en laterale rotatie van de heup [4](#page=4). #### 3.1.3 M. adductor magnus Dit is een grote, krachtige spier met twee hoofddelen [4](#page=4). * **Origo:** * Hoofddeel: Ramus inferior ossis pubis en ramus ossis ischii [4](#page=4). * Achterdeel (hamstringgedeelte): Tuber ischiadicum [4](#page=4). * **Insertie:** Het proximale tweederde deel van het labium mediale van de linea aspera, epicondylus medialis van het femur, en het septum intermusculare vastoadductorium [4](#page=4). * **Functie:** * Heupgewricht: Adductie en laterale rotatie [4](#page=4). * Hoofddeel: Flexie [4](#page=4). * Achterdeel: Extensie [4](#page=4). #### 3.1.4 M. gracilis Dit is de meest oppervlakkige en mediale adductorenspier [4](#page=4). * **Origo:** Corpus ossis pubis en ramus inferior ossis pubis [4](#page=4). * **Insertie:** Condylus medialis van de tibia [4](#page=4). * **Functie:** * Heupgewricht: Adductie, laterale rotatie en flexie [4](#page=4). * Kniegewricht: Flexie en mediale rotatie [4](#page=4). ### 3.2 M. iliopsoas De m. iliopsoas is een samengestelde spier, bestaande uit de m. iliacus en de m. psoas major, en is de primaire flexor van de heup [5](#page=5). #### 3.2.1 M. iliacus * **Origo:** Fossa iliaca [4](#page=4). * **Insertie:** Trochanter minor [5](#page=5). #### 3.2.2 M. psoas major * **Origo:** * Oppervlakkige laag: Lateraal oppervlak van de wervels van T12 tot L4 en de tussenwervelschijven [5](#page=5). * Diepe laag: Proc. Costalis van de lumbale wervels L1-L4 [5](#page=5). * **Insertie:** Trochanter minor [5](#page=5). * **Functie:** * Lumbale wervelkolom: Laterale flexie [5](#page=5). * Heupgewricht: Flexie (de belangrijkste spier hiervoor) en laterale rotatie vanuit een mediale rotatiepositie [5](#page=5). > **Tip:** Om het verschil tussen mediale en laterale rotatie van de heup te visualiseren, stel je voor dat je zit of ligt met je knie gebogen op 90 graden. Mediale rotatie is het naar binnen draaien van je voet en onderbeen (knie wijst naar binnen, teen naar buiten). Laterale rotatie vanuit een gebogen positie is het terug naar buiten draaien (knie wijst naar buiten, teen naar binnen) [5](#page=5). ### 3.3 Anatomische oriëntatiepunten Enkele belangrijke anatomische oriëntatiepunten in de regio van de adductoren en aanliggende spieren zijn [5](#page=5): * **Trigonum femorale:** Een driehoekige ruimte aan de voorzijde van het bovenbeen die belangrijke bloedvaten bevat, zoals de arteria femoralis [5](#page=5). * **Trochanter major femoris:** Een uitsteeksel aan de laterale zijde van het femur dat dient als aanhechtingspunt voor diverse heupspieren, waaronder de gluteus medius en minimus [5](#page=5). * **A. femoralis:** De hoofdslagader van het bovenbeen, welke door het trigonum femorale loopt [5](#page=5). --- # Anatomische oriëntatiepunten van het bovenbeen Dit onderwerp richt zich op de identificatie en beschrijving van cruciale anatomische herkenningspunten in het bovenbeen, met specifieke aandacht voor het trigonum femorale, de trochanter major femoris en de a. femoralis, en hun relevantie voor de spieren en gewrichten van de heup [1](#page=1) [5](#page=5). ### 4.1 Belangrijke oriëntatiepunten De anatomische oriëntatiepunten van het bovenbeen zijn essentieel voor het begrijpen van de musculatuur en de functie van het heupgewricht [1](#page=1) [5](#page=5). #### 4.1.1 Trigonum femorale Het trigonum femorale, ook wel de driehoek van Scarpa genoemd, is een belangrijke driehoekige ruimte aan de voorzijde van het bovenbeen. Deze regio is van klinisch belang omdat er belangrijke vaten doorheen lopen, waaronder de a. femoralis [5](#page=5). #### 4.1.2 Trochanter major femoris De trochanter major femoris is een prominente botuitsteeksel aan de laterale (buitenste) zijde van het bovenbeen (femur). Het dient als een cruciaal aanhechtingspunt voor diverse belangrijke heupspieren, waaronder de gluteus medius en gluteus minimus. Deze spieren spelen een vitale rol in de stabiliteit en beweging van het heupgewricht [1](#page=1) [5](#page=5). #### 4.1.3 A. femoralis De a. femoralis is de belangrijkste slagader die het bovenbeen voorziet van bloed. Deze slagader loopt door het trigonum femorale, waardoor deze locatie ook medisch relevant is voor procedures zoals catheterisatie [5](#page=5). > **Tip:** Het herkennen van deze oriëntatiepunten is fundamenteel voor het lokaliseren van spieren, het begrijpen van hun functies, en voor klinische procedures in het bovenbeen [1](#page=1) [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Heupgewricht (art. coxae) | Een kogelgewricht dat zich kenmerkt door een grote bewegingsvrijheid en waarbij de bilspieren een cruciale rol spelen in zowel beweging als stabiliteit van de heup. | | Kogelgewricht | Een type gewricht dat gekenmerkt wordt door een bolvormige kop die in een komvormige holte past, waardoor beweging in meerdere richtingen mogelijk is. | | Oriëntatiepunten | Anatomische structuren of locaties die gebruikt worden als herkenningspunten voor het lokaliseren van andere structuren of het beschrijven van posities. | | Trochanter major femoris | Een prominent uitsteeksel aan de laterale zijde van het dijbeen (femur) dat dient als aanhechtingspunt voor verschillende belangrijke spieren van de heup, zoals de gluteus medius en minimus. | | Trigonum femorale | Een driehoekige ruimte aan de voorzijde van het bovenbeen die belangrijke bloedvaten, waaronder de arteria femoralis, bevat en een anatomisch belangrijk gebied vormt. | | A. femoralis | De hoofdslagader van het bovenbeen, die door het trigonum femorale loopt en de bloedtoevoer naar het been verzorgt. | | Anteflexie | Een beweging van een lichaamsdeel naar voren toe, zoals het optillen van het been naar voren. | | Retroflexie | Een beweging van een lichaamsdeel naar achteren toe, zoals het naar achteren bewegen van het been. | | Adductie | Een beweging waarbij een lichaamsdeel naar het midden van het lichaam toe wordt bewogen. | | Abductie | Een beweging waarbij een lichaamsdeel van het midden van het lichaam af wordt bewogen. | | Flexie | Een beweging die de hoek tussen twee lichaamsdelen verkleint, zoals het buigen van de knie. | | Extensie | Een beweging die de hoek tussen twee lichaamsdelen vergroot, zoals het strekken van de knie. | | Endorotatie | Een draaibeweging van een lichaamsdeel naar binnen toe, richting de middellijn van het lichaam. | | Exorotatie | Een draaibeweging van een lichaamsdeel naar buiten toe, weg van de middellijn van het lichaam. | | M. gluteus maximus | De grootste bilspier, verantwoordelijk voor heupextensie, laterale rotatie en stabilisatie van de knie in gestrekte positie. | | Origo | De oorsprong van een spier; het punt waar de spier vastzit aan een bot en dat relatief stil blijft tijdens contractie. | | Insertie | De aanhechting van een spier; het punt waar de spier vastzit aan een bot en dat beweegt tijdens contractie. | | Tractus iliotibialis | Een dikke peesplaat aan de buitenzijde van het bovenbeen die loopt van het ilium naar de tibia, belangrijk voor de laterale stabiliteit van heup en knie. | | M. gluteus medius | Een bilspier die voornamelijk verantwoordelijk is voor heupabductie en mediale rotatie. | | M. gluteus minimus | De kleinste bilspier, die samen met de gluteus medius werkt bij abductie en mediale rotatie van de heup. | | M. tensor fasciae latae | Een spier aan de zijkant van de heup die flexie, abductie en mediale rotatie van de heup veroorzaakt en bijdraagt aan de stabiliteit van de knie via de tractus iliotibialis. | | Adductoren | Een groep spieren aan de binnenzijde van het bovenbeen die verantwoordelijk zijn voor het naar elkaar toe bewegen van de benen. | | M. pectineus | Een spier in de lies die bijdraagt aan adductie, flexie en laterale rotatie van de heup. | | M. adductor longus | Een van de adductoren van de heup, die een belangrijke rol speelt bij adductie en flexie. | | M. adductor magnus | Een grote adductorenspier met zowel een hoofddeel dat bijdraagt aan flexie als een achterdeel dat bijdraagt aan extensie van de heup. | | M. gracilis | Een lange, slanke spier aan de binnenzijde van het bovenbeen die helpt bij adductie van de heup en flexie en mediale rotatie van de knie. | | M. iliopsoas | Een krachtige spier die ontstaat uit de m. iliacus en m. psoas major, en de belangrijkste flexor van de heup is. | | Lumbale wervelkolom | Het deel van de wervelkolom dat zich in de onderrug bevindt, tussen de thoracale wervels en het sacrum. | | Lateraleflexie | Zijwaartse buiging van de wervelkolom. |

# Structuur en functie van het hart Het hart is een vitaal orgaan binnen het cardiovasculair stelsel, verantwoordelijk voor het pompen van bloed om weefsels van zuurstof en voedingsstoffen te voorzien en afvalstoffen af te voeren. Dit hoofdstuk beschrijft de anatomische opbouw, inclusief de compartimenten en hartwand, evenals het geleidingssysteem en de contractiele cellen van het hart [3](#page=3) [5](#page=5). ### 1.1 Het hart als orgaan met 4 compartimenten Het hart bevindt zich direct achter het borstbeen (sternum) in het mediastinum, samen met grote vaten, de thymus, de slokdarm en de luchtpijp. Het is ongeveer zo groot als een vuist, met de top naar links gericht, onderin de borstholte rustend op het middenrif, en weegt ongeveer 250 tot 300 gram. Het hart is omgeven door de pericardiale holte, bekleed met sereuze membranen en gevuld met pericardiale vloeistof. Het hartzakje, het pericardium, bestaat uit collagene vezels die de positie van het hart en de verbonden bloedvaten stabiliseren. Het visceraal pericardium, ook wel epicardium genoemd, vormt de buitenste laag van de hartwand [6](#page=6) [8](#page=8). #### 1.1.1 Uitwendige anatomie Het hart bestaat uit twee harthelften, gescheiden door een septum, en telt in totaal vier compartimenten: het rechter- en linkeratrium, en de rechter- en linkerventrikel. De atria zijn dunwandiger en bevatten een auricula. De atrioventriculaire groeve, ook wel sulcus coronarius genoemd, scheidt de atria van de ventrikels. Daarnaast zijn er ventrale en dorsale interventriculaire groeven, die vetweefsel en bloedvaten bevatten. De basis van het hart, waar de grote bloedvaten aanhechten, bevindt zich bovenaan, terwijl de apex naar het middenrif wijst. De lengte van het hart is ongeveer 12,5 cm. Het hart is naar links gedraaid, waardoor de rechterkant voornamelijk ventraal is gelegen [7](#page=7). #### 1.1.2 Hartwand De hartwand bestaat uit drie lagen. De buitenste laag is het **epicardium**, wat ook wel het viscerale pericardium is. Daaronder bevindt zich het **myocardium**, dat bestaat uit hartspiercellen. Deze spiercellen vormen concentrische banden rond de atria en spiraalsgewijze structuren in de ventrikels, wat de pompfunctie verbetert. De binnenste laag is het **endocardium**, dat bestaat uit een enkelvoudig plaveiselepitheel (endotheel) en bindweefsel [8](#page=8). Hartspiercellen (myocard) zijn klein, hebben een centrale kern en bevatten myofibrillen. Ze zijn verbonden door **intercalaire schijven**, die zorgen voor een snelle overdracht van actiepotentialen van cel naar cel. Hartspiercellen beschikken over veel mitochondria, een reserve van myoglobine, glycogeen en vetten, wat essentieel is voor aerobe afbraak. Het bindweefsel rondom elke hartspiercel, bestaande uit collagene en elastische vezels, verstevigt het hart, voorkomt excessieve rekking en helpt bij het terugkeren naar de oorspronkelijke vorm [8](#page=8). #### 1.1.3 Inwendige anatomie en organisatie De atria en ventrikels worden gescheiden door een septum, dat uit hartspierweefsel bestaat: het septum interatriale en het septum interventriculare [9](#page=9). Het **rechteratrium** ontvangt bloed via de vena cava inferior (VCI) en vena cava superior (VCS), en de sinus coronarius. Hierin bevindt zich de fossa ovalis. Vanuit het rechteratrium stroomt het bloed via de valvula tricuspidalis naar het rechterventrikel [9](#page=9). Het **rechterventrikel** is bekleed met trabeculae carneae. Via de valvula pulmonalis pompt het bloed naar de truncus pulmonalis, die zich splitst in de rechter- en linker arteria pulmonalis. Dit bloed gaat naar de longcirculatie voor gasuitwisseling in de capillairen. Vervolgens keert het bloed via de venae pulmonales (rechter en linker) terug naar het linkeratrium [9](#page=9). Het **linkeratrium** ontvangt bloed vanuit de venae pulmonales. Via de linker atrioventriculaire klep, de valvula bicuspidalis of mitralisklep, stroomt het bloed door naar het linkerventrikel [10](#page=10). Het **linkerventrikel** is ook bekleed met trabeculae carneae. Via de aortaklep pompt het bloed naar de aorta, wat het begin is van de grote lichaamscirculatie. De verbinding tussen de aorta en de truncus pulmonalis is het ligamentum arteriosum [10](#page=10). **Verschillen tussen linker- en rechterventrikel:** De bouw van de atria is vergelijkbaar. De bouw van de rechter- en linkerventrikels verschilt echter aanzienlijk. Het rechterventrikel hoeft minder kracht te ontwikkelen, waardoor de spierwand dunner is. Het linkerventrikel moet daarentegen veel kracht ontwikkelen om bloed in de gehele lichaamscirculatie te pompen, wat resulteert in een dikkere spierwand [11](#page=11). **Hartkleppen:** Het hart beschikt over twee typen kleppen: de atrioventriculaire (AV)-kleppen en de halvemaanvormige kleppen [12](#page=12). * **AV-kleppen:** Deze sluiten bij contractie van de ventrikels om te voorkomen dat bloed terugstroomt naar de atria. In het rechterhart is dit de valvula tricuspidalis. In het linkerhart is dit de valvula bicuspidalis, ook wel de mitralisklep genoemd. De AV-kleppen zijn verbonden met de chordae tendineae en de musculi papillares, die helpen bij het sluiten van de kleppen [12](#page=12). * **Halvemaanvormige kleppen:** Deze sluiten aan het einde van de ventrikelcontractie om te voorkomen dat bloed terugstroomt naar de ventrikels. In het rechterhart bevindt zich de pulmonalisklep. In het linkerhart is dit de aortaklep, die zich in de aortasinussen bevindt waaruit de rechter- en linker kransslagader (arteria coronaria) ontspringen [12](#page=12). **Fibreuze skelet van het hart:** Het hart is voorzien van een fibreus skelet, bestaande uit stevig elastisch bindweefsel rond de stammen van de grote bloedvaten (aorta en arteria pulmonalis) en de hartkleppen. Dit fibreuze skelet stabiliseert de positie van de kleppen en isoleert het spierweefsel van de atria van dat van de ventrikels, wat essentieel is voor een normale hartfunctie [13](#page=13). **Bloedvoorziening van het hart:** De bloedvoorziening van het hart geschiedt via de rechter- en linker kransslagader (arteria coronaria). De rechter kransslagader heeft een marginale tak en een dorsale interventriculaire tak. De linker kransslagader splitst zich in de ramus circumflex en de ventrale interventriculaire tak. Het is belangrijk dat er anastomosen (verbindingen) bestaan tussen deze slagaders voor een adequate bloedtoevoer. De veneuze afvoer van het hart gebeurt via de vena cordis magna en media, die uitmonden in de sinus coronarius [14](#page=14). ### 1.2 Contractiele cellen en geleidingssysteem Om bloed op gecoördineerde wijze te kunnen pompen, moeten de hartspiercellen op een geordende manier samentrekken. Dit vereist zowel contractiele hartspiercellen als gespecialiseerde cellen van het geleidingssysteem [15](#page=15). #### 1.2.1 Contractiele cellen De actiepotentiaal van hartspiercellen kent drie fasen [15](#page=15): 1. **Snelle depolarisatie:** Een snelle toename van het membraanpotentiaal. 2. **Plateaufase:** Een periode waarin calciumionen ($Ca^{2+}$) de cel instromen, wat de depolarisatie stabiliseert [15](#page=15). 3. **Repolarisatie:** Het herstel van het rustpotentiaal door uitstroom van kaliumionen. Het belangrijkste verschil tussen hartspiercellen en skeletspiercellen is de duur van de actiepotentiaal, die bij hartspiercellen 25 tot 30 keer langer is. Dit beperkt de maximale contractiesnelheid tot ongeveer 200 samentrekkingen per minuut, wat cruciaal is voor de pompfunctie van het hart [15](#page=15). #### 1.2.2 Geleidingssysteem Het geleidingssysteem van het hart bestaat uit nodale cellen (de SA- en AV-knoop) en geleidingscellen, zoals de vezels van Purkinje [16](#page=16). * **SA-knoop (sinusknoop):** Deze fungeert als de pacemaker (gangmaker) van het hart; hier ontstaat de prikkel tot samentrekking. De SA-knoop heeft een spontane depolarisatiefrequentie van 70 tot 80 per minuut. De SA-knoop bevindt zich ter hoogte van de uitmonding van de vena cava superior. Een normaal ritme dat vanuit de SA-knoop ontstaat, wordt sinusritme genoemd; afwijkingen hiervan zijn tachycardie (te snelle hartslag) en bradycardie (te langzame hartslag) [16](#page=16). * **AV-knoop (atrioventriculaire knoop):** Deze bevindt zich in het septum op de grens tussen het rechteratrium en het rechterventrikel. De AV-knoop vertraagt de geleiding van de prikkel, wat zorgt voor een rustpauze tussen de contractie van de atria en de ventrikels [16](#page=16) [17](#page=17). * **Bundel van His:** Deze bevindt zich in het interventriculaire septum en splitst zich in een rechter- en linker bundeltak [16](#page=16). * **Vezels van Purkinje:** Dit is een netwerk van vezels dat zich over de ventrikels verspreidt en de elektrische prikkel efficiënt door het spierweefsel van de ventrikels geleidt [16](#page=16). **Ritmische contractie:** Het geleidingssysteem zorgt voor een gesynchroniseerde contractie van de atria, gevolgd door een gesynchroniseerde contractie van de ventrikels. De atria zijn elektrisch geïsoleerd van de ventrikels door het fibreuze skelet van het hart, wat de vertraging bij de AV-knoop bevordert [17](#page=17). #### 1.2.3 ECG (Elektrocardiogram) Een ECG is een registratie van de elektrische gebeurtenissen die plaatsvinden tijdens de hartcyclus. De interpretatie van een ECG kijkt naar zowel de omvang van de spanningsveranderingen (die de mate van depolarisatie tijdens de P-golf en het QRS-complex aangeven) als de relaties in de tijd tussen verschillende intervallen (zoals het PR-interval en het QT-interval) [18](#page=18). --- # Hartcyclus en hartdynamica Dit deel behandelt de opeenvolgende fasen van de hartslag, de bijbehorende harttonen, en de factoren die het hartminuutvolume beïnvloeden. ### 2.1 De hartcyclus De hartcyclus is de periode van het begin van de ene hartslag tot het begin van de volgende hartslag. Deze cyclus bestaat uit een contractiefase en een ontspanningsfase [19](#page=19). * **Systole:** Dit is de contractiefase. Tijdens de atriale systole trekken de atria samen en persen bloed in de ventrikels. Tijdens de ventriculaire systole trekken de ventrikels samen, waardoor bloed uit het hart wordt gepompt naar de longen en het lichaam [19](#page=19). * **Diastole:** Dit is de ontspanningsfase. Het hart ontspant zich passief, waardoor bloed vanuit het lichaam en de longen terugstroomt naar het hart [19](#page=19). De pompfunctie van het hart is gebaseerd op de gecoördineerde contractie van de atria en ventrikels. De hartkleppen spelen hierin een cruciale rol door te openen en te sluiten, afhankelijk van de drukverschillen in de verschillende hartcompartimenten [19](#page=19). #### 2.1.1 Harttonen De harttonen zijn geluiden die ontstaan door het sluiten van de hartkleppen [20](#page=20). * **Eerste harttoon:** Deze ontstaat door het sluiten van de atrioventriculaire (AV) kleppen en het openen van de halvemaanvormige kleppen. Dit markeert het begin van de ventriculaire systole [20](#page=20). * **Tweede harttoon:** Deze ontstaat door het sluiten van de halvemaanvormige kleppen. Dit markeert het begin van de ventriculaire diastole [20](#page=20). * **Derde en vierde harttoon:** Deze tonen kunnen soms gehoord worden en zijn bij volwassenen vaak pathologisch. Ze kunnen geassocieerd worden met de samentrekking van de atria en de instroom van bloed in de ventrikels [20](#page=20). ### 2.2 Hartdynamica Hartdynamica onderzoekt de factoren die invloed hebben op het hartminuutvolume (HMV), ook wel bekend als cardiac output (CO). Het HMV is het product van de hartfrequentie (HF) en het slagvolume (SV) [21](#page=21). Het HMV is sterk variabel en kan variëren van ongeveer 6 tot 30 liter per minuut. Het wordt gereguleerd om ervoor te zorgen dat de weefsels onder alle omstandigheden voldoende bloedtoevoer krijgen. Deze regulatie gebeurt via [21](#page=21): * Bloedvolumereflexen [21](#page=21) [22](#page=22). * Autonome bezenuwing [21](#page=21) [23](#page=23). * Hormonen [21](#page=21) [24](#page=24). #### 2.2.1 Bloedvolumereflexen Bloedvolumereflexen reageren op veranderingen in het bloedvolume en tonen een directe relatie tussen de hoeveelheid bloed die het hart binnenkomt en de hoeveelheid die bij de volgende contractie wordt weggestuwd [22](#page=22). * **Atriumreflex (Bainbridge reflex):** Een toename van de veneuze retour leidt tot een toename van de hartfrequentie. Dit wordt veroorzaakt door het prikkelen van rekekensoren in de wand van het rechteratrium, wat leidt tot een verhoogde sympathische activiteit [22](#page=22). * **Ventrikelreflex:** Het slagvolume is afhankelijk van de veneuze retour en de vullingstijd, die weer afhankelijk is van de hartfrequentie. Het Frank-Starlingmechanisme stelt dat een toename van het einddiastolisch volume (EDV) leidt tot een toename van het slagvolume (SV). Dit principe kan samengevat worden als "meer erin, meer eruit", waardoor de output in evenwicht blijft met de input [22](#page=22). #### 2.2.2 Autonome bezenuwing De autonome zenuwen hebben een belangrijke invloed op het hart [23](#page=23). * **Orthosympathische bezenuwing:** Deze leidt tot een toename van de contractiekracht (positief inotroop effect) en de hartfrequentie (positief chronotroop effect) [23](#page=23). * **Parasympathische bezenuwing:** Deze leidt tot een afname van de hartfrequentie en voornamelijk de contractiekracht van de atria [23](#page=23). De regulatie van de hartslag vindt plaats in het hartritmecentrum in de medulla oblongata. Dit centrum reageert op veranderingen in de bloeddruk (via baroreceptoren) en de concentraties van zuurstof (O2) en koolstofdioxide (CO2) in het bloed (via chemoreceptoren), die het hartritmecentrum bereiken via craniale zenuwen. Daarnaast wordt het hartritmecentrum beïnvloed door hogere centra, zoals de hypothalamus, wat verband houdt met emoties. Het hartritmecentrum bevat een centrum voor het versnellen van het hartritme (via de orthosympaticus) en een centrum voor het vertragen van het hartritme (via de parasympaticus) [23](#page=23). #### 2.2.3 Hormonen Verschillende hormonen beïnvloeden de hartdynamica [24](#page=24). * **Adrenaline/noradrenaline:** Deze hormonen, afgescheiden door het bijniermerg, verhogen de hartfrequentie en contractiekracht [24](#page=24). * **Schildklierhormoon:** Heeft een stimulerend effect op de hartfunctie [24](#page=24). * **Glucagon:** Kan ook invloed hebben op de hartdynamica [24](#page=24). **Klinische aantekening:** Naast hormonen kunnen ook temperatuur en veranderingen in de concentraties van bepaalde ionen het hartminuutvolume beïnvloeden. Hypo- en hypercalciëmie, en hypo- en hyperkaliëmie kunnen de hartfunctie beïnvloeden. Een verhoogde temperatuur leidt over het algemeen tot een verhoogde contractiekracht en hartfrequentie [24](#page=24). --- # Structuur en functie van bloedvaten en bloedsomloop Dit hoofdstuk bespreekt de anatomie en fysiologie van bloedvaten, hoe doorbloeding wordt bepaald door druk en weerstand, en de mechanismen waarmee het cardiovasculaire systeem wordt gereguleerd [27](#page=27). ### 3.1 Arteriën, arteriolen, capillairen, venulen en venen: verschillen in omvang, structuur en functie Het cardiovasculair stelsel transporteert bloed vanuit het hart via arteriën naar arteriolen, die overgaan in capillairen. Vanuit de capillairen stroomt het bloed naar venulen, vervolgens naar venen, en keert het terug naar het hart via de vena cava superior (VCS) en vena cava inferior (VCI) of via de vv. pulmonales. Capillairen zijn de primaire locaties voor uitwisseling van stoffen met de interstitiële vloeistof en cellen [29](#page=29) [92](#page=92). #### 3.1.1 Structuur van bloedvatwanden De wand van bloedvaten bestaat uit drie lagen [30](#page=30): * **Tunica intima/interna**: Bestaat uit endotheel en bindweefsel met elastische vezels [30](#page=30). * **Tunica media**: Bevat glad spierweefsel, collageen- en elastische vezels. De gladde spieren kunnen de diameter van het bloedvat aanpassen door vasoconstrictie en vasodilatatie, wat de bloeddruk en bloedstroom reguleert [30](#page=30). * **Tunica externa/adventitia**: Een omhulsel van bindweefsel [30](#page=30). Arteriën hebben over het algemeen dikkere wanden met meer elastische vezels en glad spierweefsel in de tunica media dan venen [30](#page=30). #### 3.1.2 Arteriën Arteriën transporteren bloed weg van het hart. Ze worden onderverdeeld op basis van hun structuur en functie [31](#page=31): * **Elastische arteriën**: De grootste arteriën, zoals de aorta en de truncus pulmonalis (diameter tot 2.5 cm). Ze bevatten meer elastische vezels dan glad spierweefsel om de drukvariaties tijdens de hartcyclus op te vangen [31](#page=31). * **Musculeuze arteriën** (middelgrote of distributie-arteriën): Hebben een diameter van ongeveer 0.4 cm, zoals de a. carotis externa. Ze bevatten meer glad spierweefsel om de diameter van het lumen aan te passen [31](#page=31). * **Arteriolen**: Kleinere bloedvaten (diameter ca. 0.03 mm) met één of twee lagen glad spierweefsel in de tunica media. De aanpassing van hun diameter reguleert de bloeddruk en de bloedstroomsnelheid naar specifieke weefsels [31](#page=31). Klinische aantekening: Arteriosclerose is een aandoening die gekenmerkt wordt door focale verkalking en atherosclerose in de arteriën [31](#page=31). #### 3.1.3 Capillairen Capillairen vormen een uitgebreid netwerk (totale lengte van 37.500 km) met een diameter van ongeveer 0.008 mm. Hun wanden zijn zeer dun, zonder tunica media en externa, wat zorgt voor een kleine diffusieafstand en een vertraagde stroming, essentieel voor de uitwisseling van stoffen tussen bloed en interstitiële vloeistof. Precapillaire sfincters reguleren de bloedtoevoer naar capillairen en spelen een rol in autoregulatie en vasomotie. Anastomosen, verbindingen tussen bloedvaten, kunnen arterioveneus of arterieel zijn (bv. coronairen) [29](#page=29) [32](#page=32). #### 3.1.4 Venen Venen transporteren bloed terug naar het hart. Ze worden ingedeeld in [33](#page=33): * **Venulen**: Kleine venen waar de tunica media ontbreekt [33](#page=33). * **Middelgrote venen** [33](#page=33): * **Grote venen**: Zoals de vena cava inferior (VCI) en vena cava superior (VCS) [33](#page=33). Venen hebben dunnere wanden dan arteriën omdat de druk er lager is. Ze bevatten kleppen (plooien van endotheel) om terugstroming van bloed te voorkomen, vooral belangrijk in ledematen waar de zwaartekracht tegengewerkt moet worden [33](#page=33). ### 3.2 Doorbloeding bepaald door druk en weerstand; invloed op uitwisseling in capillairen De primaire functie van het cardiovasculair systeem is het handhaven van een adequate doorbloeding van de capillairen voor de uitwisseling van voedingsstoffen en afvalstoffen. Dit wordt bepaald door de balans tussen hartminuutvolume (HMV) en totale perifere weerstand (TPW) [34](#page=34) [40](#page=40). #### 3.2.1 Factoren die invloed hebben op doorbloeding De doorbloeding van weefsels is recht evenredig met de druk en omgekeerd evenredig met de weerstand [34](#page=34). * **Druk**: Bloed stroomt van gebieden met hoge druk naar gebieden met lage druk. Het drukverschil bepaalt de stroomsnelheid. Het grootste drukverschil bestaat tussen de aorta en het rechter atrium (ongeveer 100 mmHg), bepaald door de arteriële druk, capillaire druk en veneuze druk [34](#page=34). * **Weerstand**: De weerstand tegen de bloedstroom heeft verschillende componenten [35](#page=35): * **Vaatweerstand**: Ontstaat door wrijving tussen bloed en vaatwand, afhankelijk van de lengte en diameter van het bloedvat. De diameter van de arteriolen kan aangepast worden om de weerstand te beïnvloeden [35](#page=35). * **Viscositeit**: De weerstand tegen stroming door interacties van moleculen en opgeloste stoffen in de vloeistof. Bloed is ongeveer vijf keer viskeuzer dan water, mede door rode bloedcellen en eiwitten [35](#page=35). * **Turbulentie**: Verstoorde, gelijkmatige doorstroming door plotselinge diameterveranderingen of onregelmatige oppervlakken [35](#page=35). De totale perifere weerstand (TPW) is de weerstand van het arteriële systeem. Aanpassingen in de perifere weerstand, zoals vasodilatatie tijdens inspanning, kunnen de bloedstroomsnelheid reguleren [35](#page=35). #### 3.2.2 Drukverschillen in de grote bloedsomloop Bloeddruk is de drijvende kracht voor de bloedstroom en de bloedvoorziening van organen [36](#page=36). * **Systolische druk**: Maximale druk tijdens ventriculaire systole [36](#page=36). * **Diastolische druk**: Minimale druk aan het einde van ventriculaire diastole [36](#page=36). * **Polsdruk**: Het verschil tussen systolische en diastolische druk. Deze druk neemt af met de afstand van het hart [36](#page=36). De elasticiteit van de bloedvatwanden zorgt voor een gelijkmatige bloedstroom door uitzetten tijdens systole en terugkeren naar de oorspronkelijke diameter tijdens diastole, wat bloed verder stuwt [36](#page=36). De formule voor bloeddruk is: $$ \text{Bloeddruk} = \text{Hartdebiet} \times \text{Totale Perifere Weerstand} $$ [36](#page=36). **Capillaire druk en uitwisseling**: De uitwisseling in capillairen wordt beïnvloed door de verhouding tussen hydrostatische druk en osmotische druk [37](#page=37). **Veneuze druk**: De druk in venen is veel lager (ongeveer 16 mmHg) dan in het arteriële systeem. Om bloed effectief terug te voeren naar het hart, vooral in rechtopstaande houding, zijn de spierpomp en de ademhalingspomp belangrijk. Tijdens inspanning versterken deze pompen elkaar, wat leidt tot een toename van de veneuze retour en het HMV [37](#page=37). ### 3.3 Cardiovasculaire regulering: autoregulatie, neurale mechanismen en endocriene reacties Het cardiovasculaire systeem wordt continu gereguleerd om zich aan te passen aan fysiologische belastingen. De bloeddruk is afhankelijk van hartdebiet, hartfrequentie, slagvolume en totale perifere weerstand [39](#page=39) [40](#page=40) [44](#page=44). $$ \text{Bloeddruk} = \text{Hartdebiet} \times \text{TPW} $$ [40](#page=40). $$ \text{Hartdebiet} = \text{Hartfrequentie} \times \text{Slagvolume} $$ [40](#page=40). #### 3.3.1 Autoregulatie van doorbloeding in weefsels Autoregulatie is het vermogen van weefsels om hun eigen doorbloeding te regelen door aanpassing van de weerstand in de precapillaire sfincters. Deze sfincters reageren op veranderingen in lokale metabolieten zoals zuurstof (O2) en koolstofdioxide (CO2). Ontspanning leidt tot een verhoogde bloedtoevoer, terwijl samentrekking de bloedtoevoer vermindert [42](#page=42). #### 3.3.2 Neurale regulering van BD en bloedvolume Het hartritmecentrum en het vasomotorisch centrum in de medulla oblongata reguleren de hartslag en de tonus van de bloedvaten [43](#page=43). * **Hartritmecentrum**: Reguleert de hartfrequentie (HF) door versnelling of remming [43](#page=43). * **Vasomotorisch centrum**: Controleert vasodilatatie en vasoconstrictie, en venoconstrictie, wat leidt tot aanpassing van de TPW [43](#page=43). Deze centra worden beïnvloed door: * **Baroreceptoren**: Detecteren veranderingen in bloeddruk (BD) in de aortasinussen en carotissinussen, en activeren baroreceptorreflexen [43](#page=43). * **Chemoreceptoren**: Registreren veranderingen in pH, O2, en CO2 en activeren chemoreceptorreflexen [43](#page=43). #### 3.3.3 Hormonen en regulering van hart en bloedvaten Hormonen spelen zowel op korte als lange termijn een rol in de regulatie [45](#page=45): * **Korte termijn**: Adrenaline (A) en noradrenaline (NA) uit het bijniermerg verhogen het HMV en veroorzaken vasoconstrictie, wat leidt tot een toename van HF, SV en TPW [45](#page=45). * **Lange termijn**: * **ADH (Antidiuretisch Hormoon)**: Afgegeven door de hypofyse bij afname van bloedvolume, toename van de osmotische waarde van plasma, of stimulatie door angiotensine II. ADH veroorzaakt vasoconstrictie (verhoogt TPW) en verhoogt de waterresorptie in de nieren (verhoogt bloedvolume en dus SV) [45](#page=45). * **RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem)**: * Nieren geven renine af bij lage bloeddruk [46](#page=46). * Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I, dat door ACE wordt omgezet in actieve angiotensine II [46](#page=46). * Angiotensine II stimuleert het sympathisch zenuwstelsel (verhoogt HMV en TPW), veroorzaakt vasoconstrictie (verhoogt TPW), stimuleert ADH-afgifte (verhoogt bloedvolume), stimuleert aldosteronafgifte (verhoogt natriumresorptie en bloedvolume), en stimuleert dorst [46](#page=46). * **EPO (Erytropoëtine)**: Afgegeven door de nieren bij lage bloeddruk of bloedzuurstofgehalte. EPO stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen (RBC) in het beenmerg, wat leidt tot een toename van bloedvolume en zuurstoftransport [47](#page=47). * **ANP (Atriaal Natriuretisch Peptide)**: Afgegeven door hartspiercellen in het rechter atrium bij toename van de bloeddruk. ANP heeft tegengestelde effecten die bloeddruk en bloedvolume verlagen [47](#page=47). ### 3.4 Cardiovasculair stelsel past zich steeds aan fysiologische belasting aan #### 3.4.1 Inspanning en het cardiovasculair stelsel Tijdens inspanning treedt vasodilatatie op om de bloedtoevoer naar de spieren te verhogen. De veneuze retour neemt toe door contracties van skeletspieren en de respiratoire pomp, wat leidt tot activatie van atriale en ventriculaire reflexen die het HMV verhogen. Bij zwaardere inspanning wordt het sympathisch zenuwstelsel geactiveerd, wat HMV en TPW verhoogt en de doorbloeding naar niet-essentiële organen vermindert (de doorbloeding van de huid blijft behouden voor warmteafvoer) [48](#page=48). #### 3.4.2 Reactie van het cardiovasculair stelsel op bloeding Bij bloeding treedt aanvankelijk een verhoging van de bloeddruk op door activatie van baroreceptoren, wat leidt tot vaatvernauwing van perifere vaten (verhoogt TPW) en mobilisatie van veneuze reserve. Bij groter bloedverlies neemt de HF toe, stijgt de TPW door sympathische activatie en afgifte van A/NA, wordt ADH afgegeven, en RAAS geactiveerd [49](#page=49). Voor langdurig herstel van het bloedvolume zijn de volgende processen van belang [49](#page=49): * Daling van capillaire druk, wat leidt tot verhoogde reabsorptie [49](#page=49). * Afgifte van ADH en aldosteron [49](#page=49). * Stimulatie van dorstgevoel [49](#page=49). * Afgifte van EPO [49](#page=49). ### 3.5 Kleine en grote circulatie: 3 functionele patronen gemeen De verdeling van arteriën en venen is meestal symmetrisch, behalve nabij het hart. Zelfde bloedvaten kunnen van naam veranderen wanneer ze een ander anatomisch gebied binnengaan (bv. a. iliaca externa wordt a. femoralis). Anastomosen verminderen de impact van tijdelijke of blijvende occlusie [50](#page=50). #### 3.5.1 Kleine circulatie (pulmonale circulatie) De kleine circulatie transporteert bloed tussen het hart en de longen. De truncus pulmonalis en aa. pulmonales bevatten zuurstofarm bloed, terwijl de vv. pulmonales zuurstofrijk bloed naar het hart voeren [92](#page=92). #### 3.5.2 Grote circulatie (systemische circulatie) De grote circulatie begint bij het linker ventrikel en eindigt bij het rechter atrium [93](#page=93). ##### Arteriën van de grote bloedsomloop * **Aorta**: Verdeeld in aorta ascendens, arcus aortae en aorta descendens [93](#page=93) [97](#page=97). * **Arcus aortae**: Ontspringen asymmetrisch de truncus brachiocephalicus (die zich splitst in re. a. carotis communis en re. a. subclavia), li. a. carotis communis, en li. a. subclavia [94](#page=94). * **A. subclavia**: Takt af naar a. thoracica interna, a. vertebralis, en truncus thyrocervicales. Vervaagt in de a. axillaris, die overgaat in de a. brachialis, en vervolgens in de a. radialis en a. ulnaris [95](#page=95). * **A. carotis communis**: Splitst in a. carotis externa (voor farynx, oesofagus, larynx, aangezicht) en a. carotis interna (voor de hersenen). De bloedvoorziening van de hersenen wordt ook verzorgd door de a. vertebralis, resulterend in de cirkel van Willis (cerebrale arteriële cirkel) [95](#page=95) [96](#page=96). * **Aorta descendens**: Verdeeld in aorta thoracica (met o.a. aa. intercostales, aa. bronchiales, aa. oesophageales, a. phrenica) en aorta abdominalis [97](#page=97). * **Aorta abdominalis**: Verzorgt de bloedtoevoer naar organen in de buik- en bekkenholte, zoals de verteringsorganen (truncus coeliacus, a. mesenterica superior en inferior) en organen zoals bijnieren, nieren, testes/ovaria. Op lumbaalwervel 4 splitst de aorta abdominalis in de aa. iliacae communes, die verder vertakken in aa. iliacae internae (bekkenorganen, bekkenspieren) en externae [98](#page=98) [99](#page=99). * De a. iliaca externa vervolgt als a. femoralis, a. poplitea, en splitst zich in a. tibialis anterior, a. tibialis posterior en a. fibularis [99](#page=99). ##### Venen van de grote bloedsomloop Venen dragen vaak dezelfde naam als de corresponderende arterie. Ze verschillen van arteriën door hun dunnere wanden en lagere druk [100](#page=100) [33](#page=33). * **Grote venen**: Vena cava inferior (VCI) en Vena cava superior (VCS) (laatstgenoemde ontstaat uit de venae brachiocephalicae) . * **Oppervlakkig systeem**: In de armen (v. cephalica, v. mediana cubiti, v. basilica) en benen (v. saphena parva, v. magna) . * **Venen van hoofd en hals**: Vena jugularis interna (afkomstig uit hersenen) en externa . * **V. azygos en v. hemiazygos**: Draineren bloed vanuit de borstwand en wervels, en kunnen een alternatieve afvoerroute bieden bij obstructie van de VCI of VCS . #### 3.5.3 Leverpoortadersysteem Het leverpoortadersysteem is een uniek netwerk dat twee capillaire netwerken verbindt via de vena porta hepatica. Bloed vanuit de spijsverteringsorganen stroomt eerst naar de lever voor opslag, omzetting en uitscheiding, alvorens terug te keren naar de VCI. Dit zorgt ervoor dat de samenstelling van het bloed relatief constant blijft, zelfs tijdens de vertering [52](#page=52). ### 3.6 Prenatale en perinatale bloedsomloop Prenataal is de foetus volledig afhankelijk van de placenta voor nutriënten en zuurstof, aangezien de longen nog gevouwen zijn [53](#page=53). * **Navelstreng**: Bevat 2 aa. umbilicales (bloed van foetus naar placenta) en 1 v. umbilicalis (bloed van placenta naar foetus) [53](#page=53). * **Foetale bloedsomloop**: Kenmerkt zich door het foramen ovale (opening tussen rechter en linker atrium) en het ductus arteriosus (verbinding tussen a. pulmonalis en aorta), die omleidingen van het bloed om de longen mogelijk maken [53](#page=53). * **Veranderingen na geboorte**: De eerste inademing zorgt voor uitzetting van de longen en longvaten. Het ductus arteriosus en het foramen ovale sluiten, waardoor bloed via de kleine circulatie loopt [53](#page=53). ### 3.7 Veroudering Met veroudering treden veranderingen op in het hart, bloed en bloedvaten, zoals een afname van het hematocriet, verstijving van de vaten, en atherosclerose van de coronaire vaten [54](#page=54). ### 3.8 Structurele en functionele relaties tussen het CV-stelsel en andere stelsels Het cardiovasculair systeem interageert nauw met andere stelsels van het lichaam voor het handhaven van homeostase [54](#page=54). --- # Bloed: samenstelling, functies en componenten Bloed is een gespecialiseerd bindweefsel dat essentieel is voor het transport van stoffen, het handhaven van homeostase en de verdediging van het lichaam [60](#page=60). ### 4.1 Functies en fysische eigenschappen van bloed Bloed vervult diverse cruciale functies binnen het cardiovasculair stelsel, waaronder het transporteren van voedingsstoffen, gassen, hormonen en afvalstoffen naar en van de weefsels en organen. Het draagt bij aan het stabiliseren van de pH en de ionensamenstelling van de interstitiële vloeistof, beperkt vloeistofverlies door bloedstolling, verdedigt tegen gifstoffen en ziekteverwekkers, en helpt bij het stabiliseren van de lichaamstemperatuur [59](#page=59) [60](#page=60). De samenstelling van bloed omvat plasma, bloedcellen en celfragmenten. Fysische eigenschappen van vol bloed zijn onder andere temperatuur, viscositeit en pH [60](#page=60). #### 4.1.1 Bloedafname en -onderzoek Bloedonderzoek kan plaatsvinden via veneuze punctie (bijvoorbeeld uit de vena mediana cubiti), arteriële punctie (bijvoorbeeld uit de arteria radialis), of door bloed uit perifere capillairen te nemen, zoals uit een vingertop [61](#page=61). ### 4.2 Plasma Plasma is het vloeibare deel van het bloed en behoort, samen met de interstitiële vloeistof, tot de extracellulaire vloeistof [62](#page=62). #### 4.2.1 Samenstelling van plasma Plasma bestaat voor ongeveer 92% uit water en voor 7% uit plasma-eiwitten. Daarnaast bevat het andere opgeloste stoffen zoals voedingsstoffen, afvalstoffen, elektrolyten, enzymen en hormonen [62](#page=62). #### 4.2.2 Plasma-eiwitten Meer dan 90% van de plasma-eiwitten wordt door de lever geproduceerd, wat de gevolgen van leveraandoeningen op de bloedsamenstelling verklaart. De belangrijkste soorten plasma-eiwitten zijn [62](#page=62): * **Albumine:** Speelt een rol in de osmotische druk [62](#page=62). * **Globulinen:** Omvatten immuunglobulinen (antilichamen) en transporteiwitten zoals thyroïdbindend globuline en lipoproteïnen [62](#page=62). * **Fibrinogeen:** Essentieel voor bloedstolling [62](#page=62). Plasma-eiwitten die betrokken zijn bij stolling worden ook wel stollingseiwitten genoemd; het plasma zonder deze eiwitten wordt serum genoemd [62](#page=62). ### 4.3 Erytrocyten (rode bloedcellen) Erytrocyten, of rode bloedcellen (RBC), zijn verantwoordelijk voor het transport van zuurstof en koolstofdioxide [63](#page=63) [64](#page=64). #### 4.3.1 Relatieve hoeveelheid erytrocyten Een druppel bloed bevat naar schatting 250 miljoen erytrocyten, met een totaal aantal van ongeveer 4 tot 5 miljoen RBC per kubieke millimeter bloed. Het hematocriet (Hct) vertegenwoordigt het volumepercentage erytrocyten in vol bloed, wat gemiddeld rond de 45% ligt. Aandoeningen zoals uitdroging of het gebruik van EPO kunnen het hematocriet beïnvloeden [64](#page=64). #### 4.3.2 Structuur van erytrocyten Erytrocyten hebben de vorm van een biconcaaf schijfje, met een dun centraal gebied en een dikke buitenste rand. Deze structuur zorgt voor een groot oppervlak voor diffusie en de flexibiliteit om door nauwe capillairen te persen. Volwassen erytrocyten missen een kern, mitochondriën en ribosomen, wat hun herstelvermogen beperkt [64](#page=64). #### 4.3.3 Structuur en functie van hemoglobine Hemoglobine (Hb) is het meest voorkomende eiwit in erytrocyten (meer dan 95%) en is cruciaal voor gasuitwisseling. Elke hemoglobine-eenheid bestaat uit vier subeenheden, elk met een haemmolecule waarin een ijzerion zit dat zuurstof bindt via een zwakke binding. Hb transporteert zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide van de weefsels naar de longen. Een tekort aan erytrocyten of hemoglobine leidt tot anemie. Afwijkende vormen van hemoglobine komen voor bij ziekten zoals thalassemie en sikkelcelanemie [65](#page=65). #### 4.3.4 Belasting en levensduur van erytrocyten De levensduur van erytrocyten is ongeveer 120 dagen. Door mechanische belasting en het ontbreken van herstelmechanismen worden ze afgebroken. De meeste erytrocyten worden afgebroken door macrofagen in de milt, lever en beenmerg, waarbij hemoglobine wordt gerecycled. Het haemgedeelte wordt omgezet in biliverdine en vervolgens bilirubine, dat via de gal in de darmen terechtkomt en deels wordt uitgescheiden als stercobiline en urobiline. Het ijzer uit haem wordt gebonden aan transferrine in het bloed en opgeslagen als ferritine in lever, milt en beenmerg. Het globine-gedeelte wordt afgebroken tot aminozuren [66](#page=66). #### 4.3.5 Geslacht en ijzerreserves Door recycling is de dagelijkse ijzerbehoefte van 1 tot 2 mg grotendeels gedekt. Vrouwen hebben doorgaans kleinere ijzerreserves (ongeveer 0,5 g). Een tekort aan ijzer kan leiden tot ferriprieve anemie, terwijl een teveel aan ijzer zich kan ophopen in organen zoals de lever en het hart [67](#page=67). #### 4.3.6 Erytropoëse Erytropoëse, de vorming van erytrocyten, vindt plaats in het rode beenmerg. Rood beenmerg is actief weefsel waarin ongedifferentieerde stamcellen differentiëren tot verschillende celtypen. Bij volwassenen is rood beenmerg voornamelijk aanwezig in de wervels, het borstbeen, de ribben, schouderbladen, het bekken, en de proximale humerus en femur [68](#page=68). **Rijpingsstadia van erytrocyten:** 1. **Hemocytoblasten:** Stamcellen in het beenmerg. 2. **Myeloïde stamcellen:** Vormen zich uit hemocytoblasten. 3. **Erytroblasten:** Stoten hun kern af. 4. **Reticulocyten:** Voltooien hun rijping tot erytrocyten in het bloed [68](#page=68). **Regulering van erytropoëse:** De aanmaak van erytrocyten vereist aminozuren, vitamine B12 (met intrinsic factor), vitamine B6, foliumzuur en ijzer. Erytropoëtine (EPO) speelt een sleutelrol bij de regulering. Een tekort aan zuurstof (hypoxie) stimuleert de nieren om meer EPO af te geven. EPO bevordert de celdeling en versnelt de rijping van erytrocyten door de productie van hemoglobine te verhogen. EPO-afgifte wordt verhoogd bij [69](#page=69): * Lagere zuurstofconcentratie in de lucht [69](#page=69). * Longbeschadiging die gasuitwisseling belemmert [69](#page=69). * Afname van de bloedtoevoer naar de nieren [69](#page=69). * Anemie [69](#page=69). ### 4.4 Bloedgroepen: ABO en resusfactor Bloedgroepen worden bepaald door specifieke antigenen (agglutinogenen) op het celmembraan van erytrocyten en antistoffen (agglutininen) in het bloedplasma [70](#page=70) [71](#page=71). #### 4.4.1 ABO-bloedgroepen De ABO-bloedgroep wordt bepaald door de aanwezigheid van agglutinogenen A en B op erytrocyten. Deze worden genetisch bepaald door de genen A en B, die codominant zijn en beide dominant over het O-gen [70](#page=70). * **Bloedgroep A:** Ag A op RBC; agglutinine B in plasma [71](#page=71). * **Bloedgroep B:** Ag B op RBC; agglutinine A in plasma [71](#page=71). * **Bloedgroep AB:** Ag A en B op RBC; geen agglutinine A of B in plasma [71](#page=71). * **Bloedgroep O:** Geen Ag A of B op RBC; agglutinine A én B in plasma [71](#page=71). #### 4.4.2 Resusfactor (Rh-systeem) De resusfactor wordt bepaald door het D-antigeen op het celmembraan van erytrocyten [70](#page=70). * **Rh-positief (Rh+):** Aanwezigheid van D-antigeen (ongeveer 85% van de bevolking) [70](#page=70). * **Rh-negatief (Rh-):** Afwezigheid van D-antigeen [70](#page=70). Normaal gesproken zijn er geen antistoffen tegen de resusfactor in het plasma, tenzij er eerder contact is geweest met Rh-positief bloed [71](#page=71). #### 4.4.3 Kruisreacties bij bloedtransfusie Het toedienen van bloed van een incompatibele bloedgroep kan leiden tot ernstige transfusiereacties [72](#page=72). * **ABO-incompatibiliteit:** Als bloed met een bepaald aggluninoogeen wordt toegediend aan een ontvanger die daar antistoffen tegen heeft, treden agglutinatie (klonteren) en hemolyse (afbraak) van erytrocyten op [72](#page=72). * **Resusincompatibiliteit:** Bij een Rh-negatieve ontvanger die Rh-positief bloed ontvangt, kan het immuunsysteem antistoffen (anti-D) aanmaken. Dit is met name gevaarlijk bij een Rh-negatieve moeder met een Rh-positieve foetus. Tijdens de bevalling kan contact met het bloed van de foetus leiden tot antistofvorming bij de moeder. Bij een volgende zwangerschap met een Rh-positieve foetus kunnen deze antistoffen de foetale erytrocyten afbreken, wat leidt tot erytroblastosis foetalis (hemolytische ziekte van de pasgeborene). Preventief kan de moeder anti-resusantistoffen toegediend krijgen om deze reactie te voorkomen [72](#page=72). Om compatibiliteit te garanderen, wordt een kruisproef (kruistest) uitgevoerd om andere antigenen op de erytrocyten te controleren [73](#page=73). ### 4.5 Leukocyten (witte bloedcellen) Leukocyten, of witte bloedcellen (WBC), vormen een belangrijk onderdeel van het afweersysteem en beschermen het lichaam tegen micro-organismen, gifstoffen, afvalproducten en beschadigde cellen. Ze reageren op 'lichaamsvreemde' stoffen (antigenen) [75](#page=75). Leukocyten verschillen van erytrocyten doordat ze groter zijn, een kern en organellen hebben (geen hemoglobine), en in veel kleinere aantallen in het bloed circuleren; de meeste WBC bevinden zich in bindweefsels en lymfoïde organen [76](#page=76). #### 4.5.1 Verplaatsing en circulatie van leukocyten Leukocyten bewegen zich via amoeboïde bewegingen en kunnen door de wand van capillairen treden (diapedese) om zo naar gebieden van infectie of weefselschade te migreren. Ze worden aangetrokken door chemotaxis, een proces waarbij chemische signalen van beschadigde weefsels, ziekteverwekkers of andere actieve WBC hen leiden. Fagocytose, het opnemen en vernietigen van deeltjes, is een belangrijke functie, uitgevoerd door microfagen (zoals neutrofielen en eosinofielen) en macrofagen in weefsels (ontstaan uit monocyten) [77](#page=77). #### 4.5.2 Typen leukocyten Leukocyten worden onderverdeeld in granulocyten en agranulocyten, en spelen een rol in zowel aspecifieke (aangeboren) als specifieke (verworven) afweer [78](#page=78). * **Aspecifieke afweer:** Altijd aanwezig, beschermt tegen diverse schadelijke invloeden (bv. NK-cellen, neutrofielen, monocyten) [75](#page=75). * **Specifieke afweer:** Wordt actief na blootstelling aan een specifiek antigeen (bv. T- en B-lymfocyten) [75](#page=75). **Granulocyten (ongeveer 60-70% van WBC):** * **Neutrofielen:** Eerste verdediging bij verwondingen, actief fagocyterend, hun afsterven vormt pus. Aantal neemt toe bij acute infecties [79](#page=79). * **Eosinofielen:** Vallen omgeven objecten aan met giftige stoffen, belangrijk bij allergieën en parasitaire infecties [79](#page=79). * **Basofielen:** Migreren naar verwondingen en geven heparine (anticoagulans) en histamine af, wat ontstekingsreacties bevordert [79](#page=79). **Agranulocyten:** * **Monocyten:** Kunnen weefselmacrofagen worden, fagocyteren grote deeltjes en trekken andere immuuncellen aan [80](#page=80). * **Lymfocyten:** * **T-lymfocyten:** Betrokken bij cellulaire immuniteit (cytotoxische T-cellen, T-helpercellen, T-suppressorcellen) [80](#page=80). * **B-lymfocyten:** Produceren antistoffen (plasmacellen) voor humorale immuniteit [80](#page=80). * **NK-cellen (Natural Killer cells):** Verantwoordelijk voor immunologische surveillance [80](#page=80). #### 4.5.3 Differentiële telling en verandering in aantal leukocyten Een differentiële telling van het aantal verschillende WBC-typen kan helpen bij het diagnosticeren van aandoeningen, omdat ziekten karakteristieke veranderingen in deze aantallen veroorzaken [81](#page=81). #### 4.5.4 Vorming van leukocyten De vorming van leukocyten vindt voornamelijk plaats in het rode beenmerg (myeloïde weefsel). Lymfopoëse (vorming van lymfocyten) vindt plaats in het beenmerg en in lymfoïde weefsels zoals de thymus, milt en lymfeknopen. Hormonen zoals colony-stimulating factors (CSF) en thymosinen reguleren de vorming en functie van leukocyten, en ondersteunen zowel de niet-specifieke als specifieke afweer [81](#page=81). ### 4.6 Trombocyten (bloedplaatjes) Trombocyten, ook wel bloedplaatjes genoemd, zijn celfragmenten die ontstaan door afsnoering van megakaryocyten in het beenmerg. Ze spelen een cruciale rol in het initiëren van het stollingsproces om bloedingen te stoppen. Trombocyten hebben geen kern en verblijven gemiddeld 9 tot 12 dagen in de bloedsomloop. Afwijkende aantallen kunnen leiden tot trombocytopenie (tekort) of trombocytose (overschot) [82](#page=82). ### 4.7 Hemostase Hemostase is het proces waarbij bloedingen worden gestopt en vormt de basis voor weefselherstel. Het omvat drie overlappende fasen: de vasculaire fase, de vorming van een plaatjesprop, en de coagulatiefase (bloedstolling) [83](#page=83) [84](#page=84). #### 4.7.1 Fasen van de hemostase 1. **Vasculaire fase:** Direct na een verwonding treedt lokale vasoconstrictie op, en de endotheelcellen van het beschadigde bloedvat worden 'kleverig' [84](#page=84). 2. **Vorming van een plaatjesprop (trombocytenaggregatie):** Binnen seconden na de verwonding kleven trombocyten aan het beschadigde endotheel en aan elkaar, waardoor een voorlopige afsluiting ontstaat [84](#page=84). 3. **Coagulatiefase (bloedstolling):** Na ongeveer 30 seconden of langer start de eigenlijke bloedstolling, een complexe reeks reacties die leidt tot de omzetting van fibrinogeen in fibrinedraden [84](#page=84). #### 4.7.2 Stollingsproces Het stollingsproces verloopt via een cascade van reacties, waarbij stollingsfactoren in het bloed worden geactiveerd. De meeste stollingsfactoren worden door de lever geproduceerd en vereisen vitamine K. Het proces kent een extrinsieke route (snel, begint bij weefselschade), een intrinsieke route (langzamer, begint in de bloedsomloop) en een gemeenschappelijke keten die leidt tot de activering van factor X. Deze keten resulteert in de omzetting van [85](#page=85): * Protrombine naar trombine [85](#page=85). * Fibrinogeen naar fibrine [85](#page=85). Trombine werkt als een positief feedbackmechanisme door de afgifte van plaatjesfactor en de vorming van weefselfactor te stimuleren, wat de stolling verder versnelt [86](#page=86). #### 4.7.3 Retractie en verwijdering van stolsels Na de stolling vindt klonterretractie plaats, waarbij bloedplaatjes samentrekken en de wondranden naar elkaar toe trekken om het beschadigde gebied te verkleinen. Fibrinolyse is het proces waarbij het stolsel geleidelijk oplost naarmate het herstel vordert. Hierbij wordt plasminogeen door weefselplasminogeenactivator (t-PA) omgezet in plasmine, dat de fibrinedraden afbreekt [86](#page=86). #### 4.7.4 Klinische aantekeningen * **Overmatige bloedstolling:** Kan leiden tot afsluiting van bloedvaten (trombusvorming), met zuurstoftekort, infarcten, of de vorming van embolieën tot gevolg. Uitlokkende factoren zijn onder andere atherosclerose en trage bloedstroom [87](#page=87). * **Gebrekkige bloedstolling:** Aandoeningen zoals hemofilie illustreren een gebrekkige bloedstolling [87](#page=87). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cardiovasculair stelsel | Dit stelsel omvat het hart, bloedvaten en bloed, en is verantwoordelijk voor het transporteren van zuurstof, voedingsstoffen en hormonen naar alle weefsels en organen in het lichaam, terwijl afvalstoffen worden afgevoerd. | | Hart | Een gespierd orgaan dat bloed door het lichaam pompt via een complex netwerk van bloedvaten, bestaande uit vier compartimenten: twee atria en twee ventrikels. | | Bloedvaten | Een netwerk van buizen die bloed door het lichaam transporteren, inclusief arteriën, arteriolen, capillairen, venulen en venen, elk met specifieke structurele en functionele eigenschappen. | | Grote bloedsomloop | De circulatie van bloed van het hart naar de rest van het lichaam en terug naar het hart, waarbij zuurstofrijk bloed vanuit de linkerventrikel naar de weefsels wordt gepompt en zuurstofarm bloed terugkeert naar de rechteratrium. | | Kleine bloedsomloop (pulmonaire circulatie) | De circulatie van bloed tussen het hart en de longen, waarbij zuurstofarm bloed vanuit de rechterventrikel naar de longen wordt gepompt voor gasuitwisseling en zuurstofrijk bloed terugkeert naar de linkeratrium. | | Atrium (meervoud: atria) | Een van de twee bovenste kamers van het hart die bloed ontvangen. Het rechteratrium ontvangt zuurstofarm bloed uit het lichaam, en het linkeratrium ontvangt zuurstofrijk bloed uit de longen. | | Ventrikel | Een van de twee onderste, gespierde kamers van het hart die bloed uit het hart pompen. De rechterventrikel pompt bloed naar de longen, en de linkerventrikel pompt bloed naar de rest van het lichaam. | | Hartwand | De driedelige wand van het hart, bestaande uit het epicardium (buitenste laag), het myocardium (spierlaag die voor de pompfunctie zorgt) en het endocardium (binnenste laag die de hartkamers bekleedt). | | Geleidingssysteem van het hart | Een gespecialiseerd systeem van cellen dat elektrische prikkels genereert en geleidt, wat zorgt voor de gecoördineerde contractie van het hart. Dit omvat de SA-knoop, AV-knoop, de bundel van His en de vezels van Purkinje. | | Hartcyclus | De volledige reeks van gebeurtenissen die plaatsvinden tijdens één hartslag, inclusief de contractie (systole) en ontspanning (diastole) van de atria en ventrikels. | | Hartminuutvolume (HMV) | De totale hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt. Het wordt berekend als hartfrequentie (HF) vermenigvuldigd met het slagvolume (SV). | | Arteriën | Bloedvaten die bloed van het hart af transporteren. Ze hebben dikke, elastische wanden om de hoge druk van het gepompte bloed te weerstaan. | | Capillairen | De kleinste bloedvaten met zeer dunne wanden, waardoor uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen bloed en weefselvloeistof mogelijk is. | | Venen | Bloedvaten die bloed naar het hart transporteren. Ze hebben dunnere wanden dan arteriën en bevatten vaak kleppen om terugstroming van bloed te voorkomen, vooral in de ledematen. | | Bloeddruk (BD) | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten. Het is een belangrijke parameter voor de bloedtoevoer naar de organen en weefsels. | | Hemostase | Het proces waarbij een bloeding wordt gestopt. Dit omvat de vasculaire fase, de vorming van een bloedplaatjesprop en de coagulatiefase die leidt tot de vorming van een stabiel bloedstolsel. | | Erytrocyten (rode bloedcellen) | Cellen in het bloed die verantwoordelijk zijn voor het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide van de weefsels naar de longen, dankzij hemoglobine. | | Leukocyten (witte bloedcellen) | Cellen van het immuunsysteem die het lichaam beschermen tegen infecties en ziekteverwekkers. Ze circuleren in bloed en lymfe en bevinden zich ook in weefsels. | | Trombocyten (bloedplaatjes) | Kleine, kernloze celfragmenten die een cruciale rol spelen in het proces van bloedstolling (hemostase) om bloedverlies na verwonding te voorkomen. | | Plasma | Het vloeibare bestanddeel van bloed, dat voor het grootste deel uit water bestaat, maar ook plasma-eiwitten, zouten, hormonen, voedingsstoffen en afvalstoffen bevat. | | Hemoglobine | Een eiwit in de rode bloedcellen dat zuurstof bindt en transporteert. Het geeft bloed ook zijn rode kleur. | | Bloedgroepen | Genetisch bepaalde kenmerken op het oppervlak van rode bloedcellen (antigenen) en in het plasma (antistoffen), die bepalen hoe bloed kan worden getransfundeerd zonder incompatibiliteitsreacties. | | Autoregulatie | Het vermogen van organen of weefsels om hun eigen bloedtoevoer te reguleren onafhankelijk van systemische controle, vaak als reactie op lokale metabole behoeften. | | Neurale regulering | De controle van cardiovasculaire functies, zoals hartfrequentie en bloeddruk, via het autonome zenuwstelsel, dat signalen stuurt vanuit het centrale zenuwstelsel. | | Endocriene reacties (hormonale regulering) | De regulering van cardiovasculaire functies door hormonen die door klieren worden afgescheiden en via het bloed worden getransporteerd, zoals adrenaline en angiotensine II. | | Anastomose | Een verbinding tussen twee bloedvaten, zoals een arterie en een vene of twee arteriën. Dit kan dienen als een omleiding bij een occlusie. | | Bloedstolling | Een complex proces dat optreedt na een beschadiging van een bloedvat, waarbij bloedplaatjes en stollingsfactoren samenwerken om een fibrineuze prop te vormen die de bloeding stopt. |

# Histologie van het centraal zenuwstelsel Dit gedeelte behandelt de histologische opbouw van de grijze en witte stof van het centraal zenuwstelsel, met een focus op de cerebrum, de cytoarchitectuur van de neocortex en de structuur van de witte stof [1](#page=1). ### 1.1 Inleiding tot de stofsoorten Het centraal zenuwstelsel (CZS) bestaat uit twee hoofdcomponenten: grijze stof en witte stof [1](#page=1). #### 1.1.1 Grijze stof De grijze stof kenmerkt zich door de aanwezigheid van cellichamen van neuronen en hun dendrieten, gemyeliniseerde en vooral niet-gemyeliniseerde zenuwvezels, en gliacellen [1](#page=1). #### 1.1.2 Witte stof De witte stof bestaat voornamelijk uit gemyeliniseerde axonen en gliacellen, met name oligodendrocyten [1](#page=1). ### 1.2 Cerebrum of grote hersenen De cerebrum, ook wel de grote hersenen genoemd, bevat zowel grijze als witte stof [1](#page=1). #### 1.2.1 Voorkomen van grijze stof in de cerebrum Grijze stof in de cerebrum komt op twee manieren voor [1](#page=1): ##### 1.2.1.1 Cortex of hersenschors De hersenschors is de buitenste laag van de cerebrum. Deze kan worden onderverdeeld in: * **Allocortex:** Dit is een ouder deel van de cortex, waartoe de archicortex (hippocampus en gyrus dentatus, 3-lagig) en de paleocortex (reukcortex, 3- tot 5-lagig) behoren [1](#page=1). * **Iso- of neocortex:** Dit is een nieuwer deel dat uitsluitend bij zoogdieren voorkomt. Het vormt ongeveer 90% van de menselijke cortex, is 6-lagig en heeft een dikte variërend van 4,5 tot 1,5 mm [1](#page=1). ##### 1.2.1.2 Grijze hersenkernen in de witte stof Naast de hersenschors bevinden zich ook grijze hersenkernen diep in de witte stof, zoals de thalamus, putamen en globus pallidus [1](#page=1). #### 1.2.2 Kolomvorming Naast de organisatie in lagen is er in de cerebrale cortex ook een organisatie in kolommen. Deze kolommen hebben een breedte van ongeveer 0,5 mm en vormen functionele eenheden waarbij alle cellen binnen een kolom worden geprikkeld door dezelfde afferente prikkel [1](#page=1). #### 1.2.3 Cytoarchitectuur van de neocortex De neocortex is opgebouwd uit specifieke celtypen en hun schikking [1](#page=1). ##### 1.2.3.1 Areas van Brodmann De onderverdeling in areas van Brodmann is gebaseerd op het neurontype, het aantal neuronen en hun specifieke schikking. Deze areas zijn op microscopische schaal niet altijd duidelijk herkenbaar, met uitzondering van de primaire motorische cortex (area 4) en de primaire visuele cortex (area 17) [1](#page=1). ##### 1.2.3.2 Lagen van de neocortex De neocortex is opgebouwd uit zes lagen, van buiten naar binnen [2](#page=2): 1. **Moleculaire laag (lamina molecularis of plexiformis):** * Ligt direct onder de pia mater [2](#page=2). * Bevat weinig cellen, voornamelijk uitlopers van neuronen uit diepere lagen [2](#page=2). * Vezels lopen parallel aan het oppervlak [2](#page=2). * Cajal-cellen lopen hier horizontaal en maken synapsen met de dendrieten van piramidale cellen [2](#page=2). 2. **Buitenste granulaire laag (lamina granularis externa):** * Bevat stellaire cellen [2](#page=2). * En kleine piramidale cellen, waarvan de apicale dendrieten naar het oppervlak lopen, lateraal horizontale dendrieten hebben en waarvan de basale axonen naar diepere lagen lopen [2](#page=2). 3. **Buitenste piramidale laag (lamina pyramidalis externa):** * Bevat middelgrote piramidale cellen waarvan de axonen naar de witte stof lopen [2](#page=2). * Ook de cellen van Martinotti bevinden zich hier; dit zijn kleine multipolaire cellen met korte dendrieten en axonen die naar laag 1 stijgen en daar T-vormig vertakken [2](#page=2). 4. **Binnenste granulaire laag (lamina granularis interna):** * Bevat dicht opeengelegen stellaire cellen [2](#page=2). * Een prominente band van horizontale axonen zorgt voor een dikke laag zenuwvezels, bekend als de externe band van Baillarger. In de primaire visuele cortex wordt deze band de stria van Gennari genoemd [2](#page=2). 5. **Binnenste piramidale laag (lamina pyramidalis interna):** * Bevat grote, sterk ontwikkelde piramidale cellen [3](#page=3). * De cellen van Betz, die in de primaire motorische cortex (gyrus precentralis) voorkomen, zijn hier de grootste piramidale cellen en fungeren als upper motorneuronen. Het cellichaam van deze cellen kan tot 120 micrometer groot zijn. Deze laag bevat tevens de interne band van Baillarger [3](#page=3). 6. **Multiforme of polymorfe laag (lamina multiformis):** * Bevat diverse typen neuronen, waaronder fusiforme cellen [3](#page=3). * Fusiforme cellen zijn loodrecht georiënteerd op de hersenschors, hun axonen lopen meestal naar lamina 1 (boven), maar soms ook naar beneden. Deze cellen kunnen in verschillende lagen voorkomen [3](#page=3). > **Tip:** De illustratie op pagina 3 toont de lagen van de neocortex en markeert de upper motor neuron (cel van Betz) en de prominente Nissl-substantie die hierin aanwezig is [3](#page=3). #### 1.2.4 Witte stof van de cerebrum De witte stof in de cerebrum, met name de subcorticale witte stof, bevat vezels die in meerdere richtingen lopen [4](#page=4). * **Bundel of tractus:** Een verzameling vezels die in dezelfde richting lopen en macroscopisch zichtbaar is [4](#page=4). * **Associatievezels:** Verbinden twee verschillende corticale zones binnen dezelfde hemisfeer [4](#page=4). * **Commisurale vezels:** Verbinden gelijkaardige zones van de twee hersenhemisferen [4](#page=4). * **Projectievezels:** Verbinden de cortex met subcorticale gebieden [4](#page=4). Naast radiale vezels (afferent en efferent) zijn er ook tangentiële vezels, zoals de banden van Baillarger [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Gemyeliniseerde vezels zijn axonen van piramidale neuronen. De stria van Gennari in de visuele cortex is een prominente witte band, wat duidt op een concentratie van gemyeliniseerde vezels in de vierde laag. Kleuringen laten zien hoe gemyeliniseerde vezels blauw kleuren, wat hun aanwezigheid in de subcorticale witte stof benadrukt [4](#page=4). --- # Hippocampus en limbisch systeem Dit deel behandelt de hippocampus als een integraal onderdeel van het limbisch systeem, met een focus op de anatomie, cellulaire organisatie, functies en de intrinsieke en extrinsieke connecties van de hippocampale formatie. ### 2.1 Het limbisch systeem Het limbisch systeem wordt functioneel beschouwd als een netwerk van neuronen die samenwerken over grote afstanden in de hersenen [5](#page=5). #### 2.1.1 Functies van het limbisch systeem De functies van het limbisch systeem zijn essentieel voor het voortbestaan van zowel het individu als de soort. Specifieke functies omvatten [5](#page=5): * Voortbestaan van het individu, zoals voedsel zoeken [5](#page=5). * Voortbestaan van de soort, gerelateerd aan voortplanting en seksualiteit [5](#page=5). * Verwerking van afferente informatie, voornamelijk vanuit de reukcentra [5](#page=5). * Beleving van emoties, waar de amygdala een belangrijke rol in speelt [5](#page=5). * Geheugenfuncties, waarbij de hippocampus centraal staat [5](#page=5). ### 2.2 De hippocampale formatie De hippocampale formatie bevindt zich in de bodem en mediaal van de temporale hoorn van het laterale ventrikel. De belangrijkste onderdelen zijn [5](#page=5): * Gyrus dentatus (archicortex) [5](#page=5). * Eigenlijke hippocampus (ook wel cornu ammonis genoemd) (archicortex) [5](#page=5). * Subiculum [5](#page=5). * Gyrus parahippocampalis, inclusief de entorhinale cortex [5](#page=5). De cortex van de hippocampus en de amygdala is een naar binnen geplooide schorsformatie die uitpuilt in de temporale hoorn van het laterale ventrikel [5](#page=5). #### 2.2.1 De fornix De fornix is een efferente bundel die de hippocampus verbindt met de corpora mammillaria [6](#page=6). > **Tip:** De fornix is een cruciaal onderdeel van de hippocampale circuit, dat informatie vanuit de hippocampus verder doorstuurt naar subcorticale structuren. ### 2.3 Cellulaire organisatie De hippocampale formatie vertoont een specifieke cellulaire organisatie, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen archicortex en paleocortex. #### 2.3.1 Hippocampus en gyrus dentatus (archicortex) * **Hippocampus (cornu ammonis):** Bestaat uit drie lagen: de moleculaire laag, de piramidale laag en de polymorfe laag [6](#page=6). * **Gyrus Dentatus:** Kenmerkt zich door een moleculaire laag, een granulaire laag (met korrelcellen) en een polymorfe laag [6](#page=6). #### 2.3.2 Subiculum en Gyrus parahippocampalis (overgangscortex/paleocortex) * **Entorhinale cortex:** Deze cortex speelt een belangrijke rol als poort naar de hippocampus [7](#page=7). #### 2.3.3 Cytoarchitectuur van de hippocampus De cytoarchitectuur van de hippocampus vertoont variaties in de morfologie van de samenstellende neuronen, wat leidt tot een onderverdeling in CA1, CA2, CA3 en CA4. CA4 is bij de mens minder ontwikkeld en bevindt zich in de hilus van de gyrus dentatus [7](#page=7). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillende lagen en celtypen (piramidale cellen, korrelcellen) is cruciaal voor het doorgronden van de informatieverwerking binnen de hippocampus. ### 2.4 Functionele organisatie De functionele organisatie van de hippocampale formatie omvat zowel intrinsieke als extrinsieke connecties. #### 2.4.1 Intrinsieke connecties De intrinsieke connecties vormen een gesloten lus, essentieel voor kortetermijngeheugen. Deze lus loopt van de entorhinale cortex naar de hippocampus en terug naar de entorhinale cortex [8](#page=8). * **Belangrijkste verbindingen:** * Entorhinale cortex naar Gyrus Dentatus via de perforant path [8](#page=8). * Gyrus Dentatus naar CA3 via de mossy fibers [8](#page=8). * CA3 naar CA1 via de Schäffer-collateralen [8](#page=8). * CA1 naar subiculum [8](#page=8). * Subiculum naar entorhinale cortex [8](#page=8). > **Tip:** Stimulatie van de perforant path, mossy fibers en Schäffer-collateralen kan leiden tot long-term potentiation (LTP), wat een mechanisme is voor geheugenconsolidatie [8](#page=8). #### 2.4.2 Extrinsieke connecties Het efferente systeem, dat vertrekt van de piramidale cellen van de hippocampus en het subiculum, projecteert op diverse subcorticale gebieden [8](#page=8). * **Projectiegebieden:** Thalamus, hypothalamus en amygdala [8](#page=8). * Er zijn directe verbindingen tussen de hippocampus en de amygdala [8](#page=8). --- # Cerebellum (kleine hersenen) Het cerebellum, een cruciaal hersengebied dat ongeveer 10% van het totale hersenvolume inneemt, is fundamenteel voor motorische controle, coördinatie, balans en motorisch leren door het vergelijken van geplande acties met de feitelijke uitvoering en het bijsturen van bewegingen [13](#page=13) [9](#page=9). ### 4.1 Structuur van het cerebellum Het cerebellum bestaat uit grijze stof, onderverdeeld in de cortex en de cerebellaire kernen, en witte stof, ook wel het corpus medullare genoemd [9](#page=9). #### 4.1.1 Grijze stof: de cortex De cortex van het cerebellum is geplooid met sulci en folia. De grijze stof is histologisch georganiseerd in drie distincte cellagen: de moleculaire laag, de purkinje-cellag en de granulaire laag [10](#page=10) [9](#page=9). ##### 4.1.1.1 Moleculaire laag (stratum moleculare) Deze laag is relatief cel-arm en bevat voornamelijk de neurieten van cellen uit dieper gelegen lagen, evenals interneuronen zoals korfcellen (basket cells) en stellaire cellen (outer stellate cells). Deze interneuronen, die inhiberend werken, ontvangen input van granulaire cellen via parallelle vezels en vormen synapsen met purkinje-cellen [10](#page=10). ##### 4.1.1.2 Purkinje-cellag (stratum ganglionare) Dit is de opvallende laag waar de perikarya van de purkinje-cellen liggen, naast elkaar gerangschikt. Purkinje-cellen zijn grote, bipolaire neuronen waarvan de dendrieten zich vertakken in de moleculaire laag. Hun axonen projecteren naar de diepe cerebellaire kernen en zijn de enige efferente vezels van de cerebellaire cortex. Ze ontvangen excitatoire input van parallelle vezels (afkomstig van granulaire cellen) en klimvezels (uit de nucleus olivaris inferior), en inhibitorische input van stellaire cellen en korfcellen uit de moleculaire laag [10](#page=10) [12](#page=12). ##### 4.1.1.3 Granulaire laag (stratum granulare) Deze dichte laag bevat een groot aantal kleine neuronen, voornamelijk kleine granulaire cellen en grotere Golgi-cellen [10](#page=10). * **Granulaire cellen:** Hun axonen lopen naar de moleculaire laag, splitsen T-vormig, en maken synapsen met purkinje-cellen, stellaire cellen, korfcellen en Golgi-cellen. Ze hebben 4 tot 5 korte dendrieten die synapsen vormen binnen de zogenaamde cerebellaire glomeruli, waar ze input ontvangen van axonen uit de witte stof (mosvezels) afkomstig van het ruggenmerg en de hersenstam [10](#page=10). * **Golgi-cellen:** Deze cellen zijn groter dan granulaire cellen, met langere dendrieten die naar de moleculaire laag lopen. Hun axonen vormen inhibitorische synapsen met de dendrieten van granulaire cellen en zijn ook deel van de cerebellaire glomeruli. Ze ontvangen excitatoire input van parallelle vezels [10](#page=10). #### 4.1.2 Witte stof De witte stof, ook wel het corpus medullare genoemd, bevat de gemyeliniseerde axonen die de verschillende delen van het cerebellum verbinden, evenals afferente en efferente vezels [9](#page=9). ### 4.2 Afferente vezels van de cerebellaire cortex De cerebellaire cortex ontvangt input via twee belangrijke afferente vezelsystemen: klimvezels en mosvezels [11](#page=11). * **Klimvezels:** Deze vezels, afkomstig uit de nucleus olivaris inferior, brengen proprioceptieve informatie over naar de purkinje-cellen. Hun uitlopers zijn niet vertakt en wikkelen zich rond de purkinje-cel. Klimvezels zijn excitatoir [11](#page=11). * **Mosvezels:** Deze vezels ontvangen proprioceptieve input en input vanuit de motorische cortex. Ze geven deze informatie door via de parallelle vezels van de granulaire cellen aan de purkinje-cellen; honderden mosvezels kunnen met één purkinje-cel synaps maken. Mosvezels zijn excitatoir [11](#page=11). ### 4.3 Cerebellaire circuits Purkinje-cellen zijn onderdeel van complexe neuronale circuits die input van twee afferente vezelsystemen (klim- en mosvezels) integreren met de activiteit van drie inhiberende interneuronen (stellaire cellen, korfcellen en Golgi-cellen) [12](#page=12). * **Inhibitorisch circuit van de purkinje-cellen:** Mosvezels stimuleren granulaire cellen, die op hun beurt excitatoire synapsen vormen met de dendrieten van purkinje-cellen, korfcellen en stellaire cellen. Korfcellen en stellaire cellen vormen vervolgens inhibitorische synapsen met purkinje-cellen [12](#page=12). * **Inhibitorisch circuit van de granulaire cellen:** Stimuli van mosvezels worden via parallelle vezels van granulaire cellen doorgegeven aan de dendrieten van Golgi-cellen. Golgi-cellen vormen inhibitorische synapsen met granulaire cellen [12](#page=12). * **Excitatoire input op de purkinje-cellen:** Zowel klimvezels als mosvezels stimuleren purkinje-cellen via excitatoire synapsen [12](#page=12). De purkinje-cellen projecteren hun output, die volledig inhibitorisch is (GABA-erg), naar de diepe cerebellaire kernen. De diepe cerebellaire kernen projecteren op hun beurt naar diverse motorische systemen. De mosvezels en klimvezels geven ook collateralen af die rechtstreeks synaps maken met de diepe cerebellaire kernen [12](#page=12). ### 4.4 Modulatie en leren Het basiscircuit in de cortex van de kleine hersenen kan worden gemoduleerd, wat leidt tot een "inhibitorische corticale zijlus" [13](#page=13). * **Long-term depression (LTD):** Gelijktijdige stimulatie van klimvezels en parallelle vezels resulteert in een tijdelijke vermindering van de purkinje-celrespons, wat leidt tot verminderde output van de purkinje-cellen. Hierdoor wordt de inhibitie door de purkinje-cel op de diepe cerebellaire kernen geremd. LTD speelt een belangrijke rol in motorische leerprocessen [13](#page=13). ### 4.5 Functie van het cerebellum De primaire functies van het cerebellum omvatten: * Het vergelijken van motorische plannen met de feitelijke uitvoering [13](#page=13). * Het bijsturen van bewegingen om deze te corrigeren [13](#page=13). * Motorisch leren [13](#page=13). ### 4.6 Pathologie: symptomen bij cerebellaire letsel Letsel aan het cerebellum kan leiden tot diverse symptomen, waaronder: * Ataxie: ongecoördineerde bewegingen [13](#page=13). * Vermindering van de fijne motoriek [13](#page=13). * Evenwichtsproblemen [13](#page=13). * Verminderd motorisch leervermogen [13](#page=13). > **Tip:** Begrijpen hoe de interactie tussen excitatoire en inhibitorische neuronen in de cerebellaire cortex leidt tot de verwerking van motorische informatie is cruciaal voor het verklaren van de functie en pathologie van het cerebellum. > **Voorbeeld:** Bij het leren fietsen, vergelijkt het cerebellum de initiële pogingen (plan) met de daadwerkelijke bewegingen (uitvoering). Door herhaalde aanpassingen (LTD) wordt de motoriek verfijnd totdat het fietsen vloeiend verloopt. > **Voorbeeld:** Een patiënt met cerebellair letsel kan moeite hebben met het nauwkeurig reiken naar een object, wat zich uit in een trillerige en ongecoördineerde beweging (ataxie). --- # Hersenvliezen en pathologieën Dit gedeelte bespreekt de anatomie van de hersenvliezen, hun functies en de pathologieën die erin kunnen optreden. ### 4.1 De hersenvliezen (meningen) De hersenvliezen, ook wel meningen genoemd, bestaan uit drie lagen die het centrale zenuwstelsel beschermen. Deze lagen zijn, van buiten naar binnen: de dura mater, de arachnoïdea en de pia mater. De dura mater en arachnoïdea worden samen ook wel de leptomeningen genoemd [14](#page=14). #### 4.1.1 Dura mater De dura mater is een dik, stevig vlies dat bestaat uit dicht vezelig bindweefsel en tegen het periost van de schedel ligt. Centraal in het zenuwstelsel vormt de dura mater veneuze sinussen. Dit zijn ontdubbelingen van de dura mater, afgelijnd door endotheel, waarin het veneuze bloed van de schedel wordt verzameld. De villi arachnoidales, uitstulpingen van de arachnoïdea, monden uit in deze sinussen, zoals de granulationes arachnoidales van Pacchioni in de sinus sagittalis superior [14](#page=14). Aan de periferie van het zenuwstelsel onderscheiden we twee ruimtes gerelateerd aan de dura mater: * **Epidurale ruimte**: Dit is de ruimte tussen de dura mater en het periost van de wervels. Deze ruimte bevat talrijke venen en is gevuld met losmazig bindweefsel en vetweefsel [15](#page=15). * **Subdurale ruimte**: Dit is de ruimte tussen de dura mater en de arachnoïdea. De dura mater wordt in deze ruimte afgelijnd door een dunne laag afgeplatte pleiomorfische cellen, de meningotheelcellen [15](#page=15). #### 4.1.2 Arachnoïdea De arachnoïdea is een dun, vasculair bindweefselvliesje dat bestaat uit collageenvezels, elastische vezels, fibroblasten en meningotheelcellen. Het vlies is aan de buitenzijde glad, maar aan de binnenzijde trabeculair, wat betekent dat er bindweefseltrabekels lopen waarbinnen venen en arteriën zich bevinden [15](#page=15). Onder de arachnoïdea bevindt zich de subarachnoïdale ruimte, die gevuld is met cerebrospinale vloeistof (CSF). Op bepaalde plaatsen is deze ruimte verbreed, met weinig trabekels, en worden deze zones cisternen genoemd. De meningotheelcellen, die zowel het binnenste als buitenste oppervlak van de arachnoïdea, de bindweefseltrabekels en de buitenkant van de pia mater bedekken, zijn verbonden met zonulae occludentes (tight junctions) en maculae adherentes (desmosomen). Deze verbindingen zijn belangrijk voor de bloed-hersenbarrière [15](#page=15). #### 4.1.3 Pia mater De pia mater is een dun bindweefselvlies dat bestaat uit collageenvezels, elastische vezels, fibroblasten en meningotheelcellen. Dit vlies is sterk doorbloed en ligt tegen de eindvoetjes van de astrocyten, die de buitenste grens van de hersenen vormen (membrana limitans gliae superficialis). De perivasculaire ruimte van Virchow-Robin is de ruimte tussen een indringend bloedvat en de pia mater. Wanneer bloedvaten zich opsplitsen in capillairen, worden ze enkel omgeven door eindvoetjes van astrocyten [15](#page=15). ### 4.2 Pathologieën van de hersenvliezen en hersenen Diverse pathologieën kunnen de hersenvliezen en de hersenen aantasten. #### 4.2.1 Hersenbloedingen Hersenbloedingen kunnen op verschillende locaties optreden: * **Epiduraal of extraduraal**: Dit type bloeding is traumatisch en vindt plaats tussen het periost en de dura mater [16](#page=16). * **Subduraal**: Ook dit is een traumatische bloeding, maar dan tussen de dura mater en de arachnoïdea. Een acute subduraal hematoom geeft meteen symptomen, terwijl een chronisch subduraal hematoom vaker voorkomt bij ouderen [16](#page=16). * **Subarachnoïdaal**: Deze bloeding treedt op in de subarachnoïdale ruimte en is vaak gerelateerd aan een aneurysma van grotere arteriën [16](#page=16). * **Intracerebraal**: Bloedingen in het hersenweefsel zelf kunnen veroorzaakt worden door trauma en hypertensie [16](#page=16). Hypertensie en hypercholesterolemie kunnen leiden tot atherosclerose, wat de kans op hersenbloedingen kan vergroten [16](#page=16). #### 4.2.2 Meningioom Een meningioom is een tumor die ontstaat uit meningotheelcellen. Deze tumoren zijn frequent en meestal goedaardig of laaggradig [16](#page=16). #### 4.2.3 Ziekte van Alzheimer De ziekte van Alzheimer is de meest frequente oorzaak van dementie en wordt gekenmerkt door gelokaliseerde amyloïdose. De ziekte begint typisch in de CA1-regio van de hippocampus, wat leidt tot verlies van kortetermijngeheugen. Vervolgens breidt de aantasting zich uit naar de neocortex, terwijl de primaire motorische en sensorische cortex gespaard blijven, wat betekent dat er geen uitval of sensorische stoornissen optreden [16](#page=16). De pathologie van Alzheimer wordt gekenmerkt door de accumulatie van twee specifieke eiwitten: * **A-bèta-peptide**: Dit kleine peptide wordt gevormd uit het transmembraaneiwit APP (amyloid precursor proteïne) in het celmembraan van neuronen. Het aggregeert tot onoplosbare, toxische fibrillen in een "bèta-pleated sheet" configuratie (amyloïd). Amyloïd is direct en indirect toxisch voor neuronen, onder andere door activatie van microglia en gliosis [17](#page=17). * **Tau-proteïne**: Dit is een microtubulus-bindend proteïne dat aggregeert tot neurofibrillaire tangles. Ultrastructureel bestaan deze tangles uit "paired helical filaments". De tau-proteïne-filamenten interfereren met de normale functie van neuronen [17](#page=17). De pathogenese van de ziekte van Alzheimer omvat dus de abnormale aggregatie en depositie van deze eiwitten, wat leidt tot neurodegeneratie en cognitieve achteruitgang [17](#page=17). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Grijze stof | Dit hersenweefsel bestaat voornamelijk uit de cellichamen van neuronen, hun dendrieten, gemyeliniseerde en niet-gemyeliniseerde zenuwvezels, en gliacellen. Het speelt een cruciale rol bij informatieverwerking. | | Witte stof | Dit hersenweefsel bestaat voornamelijk uit gemyeliniseerde axonen en gliacellen, met name oligodendrocyten. De myelineschede zorgt voor een snelle geleiding van zenuwimpulsen en is verantwoordelijk voor de witte kleur. | | Cortex | De buitenste laag van de grote hersenen, die verantwoordelijk is voor hogere cognitieve functies. Deze kan onderverdeeld worden in allocortex (oudere delen zoals de hippocampus) en iso- of neocortex (nieuwere, 6-lagige structuur bij zoogdieren). | | Neocortex | Het nieuwere deel van de hersenschors, kenmerkend voor zoogdieren, dat typisch een 6-lagige structuur heeft en verantwoordelijk is voor complexe cognitieve processen zoals taal, geheugen en bewustzijn. | | Lamina | Een specifieke laag binnen de histologische structuur van hersenweefsel, zoals de zes lagen van de neocortex, die elk specifieke celtypen en functies hebben. | | Piramidale cel | Een type neuron dat kenmerkend is voor de cortex, genoemd naar zijn piramidevormige cellichaam. Deze neuronen zijn doorgaans excitatoir en spelen een belangrijke rol in corticale circuits. | | Stellaire cel | Een type interneuron in de cortex met een stervormig cellichaam. Stellaire cellen zijn meestal inhibitoir en moduleren de activiteit van piramidale cellen. | | Axon | Het lange uitsteeksel van een neuron dat zenuwimpulsen weg van het cellichaam geleidt naar andere neuronen, spieren of klieren. Axonen kunnen gemyeliniseerd zijn voor snellere geleiding. | | Dendriet | Een vertakt uitsteeksel van een neuron dat zenuwimpulsen van andere neuronen ontvangt en naar het cellichaam geleidt. Dendrieten vormen de belangrijkste receptieve delen van een neuron. | | Gliacel | Ondersteunende cellen in het zenuwstelsel die neuronen beschermen, voeden en isoleren. Voorbeelden zijn astrocyten, oligodendrocyten, microgliacellen en ependymcellen. | | Hippocampus | Een hersenstructuur, gelegen in de temporale kwab, die cruciaal is voor de vorming en consolidatie van langetermijngeheugen en ruimtelijke navigatie. | | Limbisch systeem | Een complex netwerk van hersenstructuren dat betrokken is bij emotie, motivatie, beloning, geheugen en voortplanting. Het omvat structuren zoals de amygdala, hippocampus, hypothalamus en thalamus. | | Fornix | Een gebogen bundel van zenuwvezels die de hippocampus verbindt met de corpora mammillaria, een onderdeel van het limbisch systeem. Het is een belangrijke route voor geheugengerelateerde informatie. | | Cerebellum | De kleine hersenen, gelegen aan de achterkant van de hersenen onder de grote hersenen. Het is primair betrokken bij de coördinatie van bewegingen, balans en houding, en motorisch leren. | | Purkinjecel | Een groot, inhibitorisch neuron dat zich in de cortex van het cerebellum bevindt. Purkinjecellen ontvangen input van vele andere neuronen en hun axonen vormen de enige efferente uitvoer vanuit de cerebellaire cortex. | | Granulaire cel | Een klein, excitatoir neuron dat in grote aantallen voorkomt in de granulaire laag van het cerebellum en de Gyrus Dentatus van de hippocampus. Ze spelen een sleutelrol in de verwerking van sensorische informatie. | | Mosvezels | Afferente zenuwvezels die proprioceptieve informatie en input vanuit de motorische cortex naar het cerebellum brengen. Ze maken contact met granulaire cellen en zijn excitatoir. | | Klimvezels | Afferente zenuwvezels die excitatoire input naar de purkinjecellen in het cerebellum brengen, afkomstig van de nucleus olivaris inferior. Ze zijn betrokken bij het overbrengen van proprioceptieve informatie. | | Hersenvliezen (meningen) | De drie beschermende lagen die de hersenen en het ruggenmerg omgeven: de dura mater (harde hersenvlies), de arachnoïdea (spinnenwebvlies) en de pia mater (zachte hersenvlies). | | Subarachnoïdale ruimte | De ruimte tussen de arachnoïdea en de pia mater, gevuld met hersenvocht (cerebrospinale vloeistof - CSV). Hierin bevinden zich ook de bloedvaten die de hersenen van bloed voorzien. | | Ziekte van Alzheimer | Een neurodegeneratieve aandoening die gekenmerkt wordt door progressief geheugenverlies en cognitieve achteruitgang. Pathologisch wordt dit veroorzaakt door de accumulatie van amyloïde plaques en neurofibrillaire tangles in de hersenen. | | Amyloïde-bèta peptide | Een klein eiwitfragment dat ontstaat uit de klieving van het amyloid precursor proteïne (APP). Het aggregeert in de hersenen en vormt toxische plaques die geassocieerd worden met de ziekte van Alzheimer. | | Tau-proteïne | Een microtubulus-geassocieerd eiwit dat bij de ziekte van Alzheimer aggregeert tot neurofibrillaire tangles in neuronen, wat leidt tot celdood en cognitieve disfunctie. |

# Introduction au cours et méthodologie Ce document présente l'auteur, les objectifs d'apprentissage du cours d'anatomie et physiologie, la méthodologie pédagogique employée, incluant l'utilisation de schémas et de l'application Visible Body, ainsi que les modalités d'évaluation [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Présentation de l'auteur L'auteur du cours est Numa VAN LEEUW titulaire du diplôme d'infirmier SISU (SIAMU) spécialisé en urgences, SMUR et PIT au CHU Saint-Pierre de Bruxelles. Au sein de la Haute École VINCI, il occupe les postes de coordinateur de la spécialisation Soins Intensifs et Aide Médicale Urgente, coordinateur du certificat Paramedical/Prehospital Intervention Team, et est organisateur du centre de cours European Resuscitation Council [1](#page=1). ### 1.2 Objectifs du cours Le cours d'anatomie et physiologie vise à atteindre plusieurs objectifs pédagogiques fondamentaux [2](#page=2): * **Anatomie du corps humain:** Acquérir la connaissance et la capacité de décrire la structure du corps humain, ainsi que de localiser précisément les différents organes [2](#page=2). * **Physiologie:** Comprendre le fonctionnement normal des divers organes et les interactions complexes entre les différents systèmes du corps [2](#page=2). * **Notions de pathologie générale:** S'initier à l'identification des altérations principales qui affectent le fonctionnement normal de l'organisme, dans le but d'améliorer la compréhension et l'intégration des mécanismes anatomo-physiologiques de base [2](#page=2). ### 1.3 Méthodologie pédagogique La méthodologie d'enseignement est conçue pour favoriser une compréhension approfondie et active de la matière [2](#page=2). #### 1.3.1 Schémas et dessins interactifs Une part importante de la pédagogie repose sur l'utilisation de schémas et de dessins interactifs réalisés durant les cours. La prise de notes assidue par l'étudiant pendant ces sessions permet de mieux appréhender les détails anatomiques grâce à une approche pédagogique dynamique [2](#page=2). > **Tip:** Les schémas de cours ont été simplifiés et repensés par l'enseignant pour faciliter l'apprentissage et la lecture de l'anatomie de base. Ils constituent une propriété intellectuelle de Numa VAN LEEUW et sont mis à disposition gracieusement pour un usage pédagogique par les étudiants de la Haute École VINCI [2](#page=2). #### 1.3.2 Utilisation des outils numériques Le renforcement de l'apprentissage est assuré par l'utilisation de l'application "Visible Body". Cette application est accessible aux étudiants via le portail académique des études [2](#page=2). #### 1.3.3 Engagement et prise de notes Il est fortement recommandé aux étudiants de prendre des notes détaillées et d'ajouter des annotations personnelles ou des commentaires sur les schémas fournis. Cette pratique active est essentielle pour une assimilation efficace du contenu [3](#page=3). #### 1.3.4 Interactions et questions Les étudiants sont encouragés à interagir et à poser des questions dans le respect de la courtoisie et de la gestion du groupe. L'objectif est de construire collectivement le dispositif pédagogique et de répondre aux besoins spécifiques de chaque apprenant [3](#page=3). > **Tip:** L'utilisation du genre masculin dans les documents de cours est adoptée uniquement pour des raisons de fluidité de lecture et n'a aucune intention discriminatoire [3](#page=3). ### 1.4 Plan du cours Le cours d'Anatomie et Physiologie est structuré en plusieurs parties couvrant différents systèmes du corps humain, totalisant 52 heures d'enseignement [4](#page=4). * **Partie 1:** Système nerveux et locomoteur (14h) - JG [4](#page=4). * **Partie 2:** Organes des sens (4h) - NVL [4](#page=4). * **Partie 3:** Système cardiocirculatoire et respiratoire (10h) - NVL [4](#page=4). * **Partie 4:** Système sanguin et production lymphatique (4h) - NVL [4](#page=4). * **Partie 5:** Système digestif haut (œsophage et estomac) (4h) - NVL [4](#page=4). * **Partie 6:** Système digestif bas (hépato-bilio-pancréatique) (6h) - NVL [4](#page=4). * **Partie 7:** Système rénal et urologique (4h) - LR [4](#page=4). * **Partie 8:** Système reproducteur (homme/femme) (6h) - LR [4](#page=4). > **Tip:** L'importance de prendre le temps nécessaire pour comprendre chaque geste et mécanique anatomique est soulignée, avec un rythme d'apprentissage de 52 heures de cours [4](#page=4). ### 1.5 Évaluation L'évaluation du cours se déroule lors de la session de janvier. Elle comprend une certification écrite comportant des questions à choix multiples (QCM), des questions ouvertes, et l'analyse de schémas [3](#page=3). --- # Les systèmes corporels et la physiologie générale Ce chapitre explore les concepts fondamentaux de la physiologie générale, incluant la chaîne de survie, le score MEWS, et le principe essentiel de l'homéostasie, ainsi qu'une introduction générale au système respiratoire et ses fonctions vitales. ### 2.1 La chaîne de survie La chaîne de survie décrit une séquence d'actions qui augmentent les chances de survie d'une personne en cas d'arrêt cardiaque. Bien que les détails spécifiques de chaque maillon ne soient pas détaillés dans ce segment, le concept souligne l'importance de protocoles coordonnés en situation d'urgence [5](#page=5). ### 2.2 Le Modified Early Warning Score (MEWS) Le Modified Early Warning Score (MEWS) est un outil d'évaluation clinique conçu pour identifier précocement les patients dont l'état se détériore, permettant une intervention médicale rapide. Il repose sur la quantification de plusieurs paramètres physiologiques vitaux [5](#page=5) [6](#page=6): * **Pouls par minute (bpm)**: Les scores varient de 0 à 3 en fonction de la fréquence, avec des seuils bas (≤ 40) et hauts (≥ 131) recevant les scores les plus élevés [5](#page=5). * **Fréquence respiratoire par minute (rpm)**: Similairement, des fréquences trop basses (≤ 8) ou trop élevées (≥ 30) indiquent une détresse et attribuent des scores plus élevés [5](#page=5). * **Température (°C)**: Une température corporelle inférieure à 35.0°C ou supérieure à 39.0°C entraîne des scores plus élevés [5](#page=5). * **Tension artérielle systolique (mmHG)**: Des valeurs systoliques trop basses (≤ 90) ou très élevées (≥ 250) sont associées à des scores plus élevés [5](#page=5). * **Saturation en oxygène (%)**: Une saturation inférieure à 91% est un indicateur de détresse, tandis que des valeurs de 92-93% et 94-95% reçoivent des scores intermédiaires. Une saturation ≥ 96% est considérée comme normale [5](#page=5). * **Oxygène inspiré** : L'administration d'oxygène supplémentaire (Avec O2) par rapport à l'air ambiant peut être un indicateur de nécessité d'intervention. * **État de conscience (AVPU)**: L'échelle AVPU évalue la réactivité du patient: Alerte (A), Réponse à la Voix (V), Réponse à la Douleur (P), ou absence de réponse (Unresponsive - U). Une réponse moindre que "Alerte" contribue à un score plus élevé [5](#page=5). Le score MEWS global détermine la fréquence d'observation et le type d'escalade d'action nécessaire : * **MEWS 3-5**: Fréquence minimale d'observation toutes les 4 heures. L'action paramédicale consiste à informer l'infirmière responsable [6](#page=6). * **MEWS 6**: Fréquence minimale d'observation toutes les 4 heures. L'action paramédicale est d'informer le médecin, avec un contact médical attendu dans l'heure [6](#page=6). * **MEWS 7-8**: Fréquence minimale d'observation toutes les heures. L'action paramédicale est d'informer le médecin et de considérer un monitorage continu. Un contact médical est attendu dans les 30 minutes, avec discussion avec un médecin senior ou l'équipe des urgences internes (ARCA) [6](#page=6). * **MEWS ≥ 9**: Fréquence minimale d'observation toutes les 30 minutes. L'action paramédicale est d'informer le médecin, de débuter un monitorage continu, et un contact médical est attendu dans les 30 minutes, avec discussion avec un médecin senior ou l'équipe des soins intensifs [6](#page=6). > **Tip:** Le score MEWS est un outil précieux pour la communication entre les professionnels de santé et pour standardiser la réponse face à une détérioration clinique [6](#page=6). > **Example:** Un patient avec une fréquence respiratoire de 25 rpm (score 2), une saturation en oxygène de 92% (score 2), et une TA systolique de 95 mmHg (score 2) aurait un score MEWS de 6, nécessitant une attention médicale accrue [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.3 Principes de lecture en anatomie Dans la représentation anatomique, les schémas de face sont standardisés comme si le patient était debout, orienté vers l'observateur, avec les paumes des mains tournées vers l'avant. Par conséquent, la gauche du dessin correspond toujours à la droite anatomique du patient [7](#page=7). ### 2.4 Introduction générale au système respiratoire #### 2.4.1 Rôles du système respiratoire Le système respiratoire est un ensemble d'organes dont la fonction principale est de faciliter les échanges gazeux entre l'organisme et l'environnement externe. Il assure l'apport d'oxygène ($\text{O}_2$), indispensable au métabolisme cellulaire, et l'élimination du dioxyde de carbone ($\text{CO}_2$), un produit de ces réactions métaboliques. En outre, ce système participe à la phonation, à la défense immunitaire par le piégeage de particules, et au maintien de l'équilibre acido-basique du corps [11](#page=11) [12](#page=12) [8](#page=8). > **Tip:** Il est crucial de comprendre que tout patient agité, agressif ou non coopérant peut être considéré en état d'hypoxie jusqu'à preuve du contraire [8](#page=8). #### 2.4.2 Description rapide des voies respiratoires Les voies respiratoires se divisent en deux catégories principales : * **Voies respiratoires hautes**: Elles comprennent le nez, les fosses nasales, les sinus, le pharynx et le larynx. Leur rôle est de filtrer, d'humidifier et de réchauffer l'air inspiré [9](#page=9). * **Voies respiratoires basses**: Elles incluent la trachée, les poumons, les bronches et les bronchioles. Ces structures conduisent l'air vers les poumons et sont le siège des échanges gazeux [9](#page=9). Les poumons sont les organes centraux où les échanges d'oxygène et de dioxyde de carbone s'effectuent principalement au niveau des alvéoles. Les mécanismes de ventilation, impliquant le diaphragme et les muscles respiratoires, sont responsables de l'inspiration et de l'expiration [9](#page=9). ### 2.5 Le principe d'homéostasie L'homéostasie est un concept fondamental en physiologie qui désigne la capacité d'un organisme à maintenir la stabilité de son milieu intérieur (par exemple, température, pH, concentration ionique, glycémie) malgré les fluctuations de l'environnement extérieur. C'est une condition essentielle à la survie des cellules [10](#page=10) [9](#page=9). #### 2.5.1 Principe de base de l'homéostasie L'homéostasie fonctionne grâce à un système de régulation en trois étapes : 1. **Récepteurs**: Ils détectent les variations du milieu intérieur (ex. thermorécepteurs cutanés) [9](#page=9). 2. **Centre intégrateur**: Généralement le système nerveux ou endocrinien, il compare la valeur mesurée à une valeur de référence (consigne) [9](#page=9). 3. **Effecteurs**: Ce sont les organes ou tissus (ex. glandes, reins) qui agissent pour corriger la perturbation détectée [9](#page=9). #### 2.5.2 Mécanismes de régulation de l'homéostasie Il existe deux types principaux de mécanismes de rétrocontrôle : * **Rétrocontrôle négatif (feedback négatif)**: C'est le mécanisme de régulation le plus fréquent. Il ramène la variable vers la valeur de consigne, stabilisant ainsi le milieu intérieur. Des exemples incluent la régulation de la glycémie par l'insuline ou le glucagon, et la thermorégulation par la sudation ou les frissons [10](#page=10). * **Rétrocontrôle positif (feedback positif)**: Moins fréquent, ce mécanisme amplifie le phénomène initial jusqu'à ce qu'un événement externe l'arrête. Des exemples notables sont le déclenchement de l'accouchement par l'ocytocine et les contractions utérines, ainsi que la coagulation sanguine [10](#page=10). #### 2.5.3 Importance de l'homéostasie Le maintien de l'homéostasie est crucial pour : * Garantir la survie cellulaire [10](#page=10). * Assurer les conditions optimales pour les réactions biochimiques [10](#page=10). * Prévenir les maladies: Un déséquilibre homéostatique peut conduire à diverses pathologies, telles que le diabète, la fièvre ou l'hypertension [10](#page=10). L'homéostasie est un équilibre dynamique constamment ajusté par des boucles de rétroaction [10](#page=10). ### 2.6 Mécanismes physiologiques essentiels et le système respiratoire Le maintien de l'homéostasie exige une composition sanguine adéquate, ce qui est facilité par des organes spécialisés comme les poumons et le système digestif, qui assurent les échanges entre le milieu intérieur et l'extérieur. Deux besoins physiologiques essentiels sont satisfaits par ces échanges [11](#page=11): * **Apport en oxygène ($\text{O}_2$)**: Indispensable à la production d'énergie par les cellules. Les réactions de combustion des nutriments atteignent leur rendement maximal en présence d'oxygène [11](#page=11) [12](#page=12). * **Élimination du dioxyde de carbone ($\text{CO}_2$)**: Produit inévitable du métabolisme cellulaire [11](#page=11) [12](#page=12). Le bon fonctionnement cellulaire dépend ainsi du maintien d'un milieu interstitiel bien oxygéné et de l'évacuation continue du $\text{CO}_2$. Le système respiratoire est donc fondamental pour amener l'air riche en $\text{O}_2$ aux alvéoles pulmonaires, permettre les échanges gazeux avec le sang, et rejeter l'air appauvri en $\text{O}_2$ et enrichi en $\text{CO}_2$. Le système cardiovasculaire complète ce processus en transportant ces gaz entre les poumons et les cellules. Par ailleurs, le système respiratoire contribue également au maintien du pH sanguin [11](#page=11) [12](#page=12). --- # Anatomie et physiologie du système respiratoire Ce résumé couvre l'anatomie détaillée des voies respiratoires hautes et basses, la mécanique de la respiration, le rôle des plèvres, les échanges gazeux, ainsi que la régulation de l'activité respiratoire. ### 3.1 Anatomie des voies respiratoires Les voies respiratoires sont divisées en voies hautes et voies basses, chacune ayant des fonctions spécifiques dans la préparation de l'air avant qu'il n'atteigne les poumons. #### 3.1.1 Voies respiratoires hautes Les voies respiratoires hautes comprennent le nez, les fosses nasales, les sinus, le pharynx et le larynx. L'air extérieur y est réchauffé, humidifié et filtré dans les fosses nasales. Le pharynx sert de carrefour aéro-digestif. Durant la déglutition, l'épiglotte ferme l'entrée du larynx pour empêcher les aliments de pénétrer dans les voies respiratoires [13](#page=13) [14](#page=14). #### 3.1.2 Voies respiratoires basses Les voies respiratoires basses comprennent la trachée, les poumons, les bronches et les bronchioles [20](#page=20). ##### 3.1.2.1 La cage thoracique La cage thoracique est une structure ostéo-cartilagineuse qui protège les poumons et participe activement à la ventilation. Elle est composée du sternum, de 12 paires de côtes (vrai, fausses, et flottantes) et des cartilages costaux qui assurent souplesse et élasticité. Elle est plus souple chez l'enfant et se rigidifie avec l'âge [20](#page=20) [21](#page=21). ##### 3.1.2.2 La trachée La trachée mesure environ 10 à 12 cm de long et 2 à 2,5 cm de diamètre chez l'adulte. Elle est constituée de 16 à 20 anneaux cartilagineux en forme de fer à cheval, ouverts vers l'arrière et fermés par un muscle lisse au contact de l'œsophage, permettant une déformation lors de la déglutition. Sa muqueuse interne est composée d'un épithélium cilié avec des cellules à mucus, servant de filtre et de protection. La sous-muqueuse contient des glandes séromuqueuses qui produisent un mucus abondant. La couche de cartilage en C, stabilisée par des muscles lisses, permet l'expansion de l'œsophage. L'adventice, une couche de tissu conjonctif lâche, relie la trachée aux tissus environnants [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). ##### 3.1.2.3 Le médiastin Le médiastin est l'espace central de la cage thoracique, contenant le cœur, les gros vaisseaux, la trachée, les bronches principales, l'œsophage, le thymus, des nerfs importants et des ganglions lymphatiques [24](#page=24). ##### 3.1.2.4 Les poumons Les poumons sont situés dans la cage thoracique, avec un apex dépassant la clavicule et une base reposant sur le diaphragme. Ils possèdent des faces costale, médiastinale et diaphragmatique. Le hile pulmonaire est la zone d'entrée et de sortie des bronches, vaisseaux et réseaux lymphatiques [24](#page=24). * **Poumon droit:** Composé de trois lobes (supérieur, moyen, inférieur) séparés par les scissures oblique et horizontale. Il est plus volumineux mais plus court que le poumon gauche [25](#page=25). * **Poumon gauche:** Composé de deux lobes (supérieur et inférieur) séparés par la scissure oblique. Il est plus allongé et étroit en raison de l'empreinte cardiaque. Le lobe supérieur présente une lingula, équivalent fonctionnel du lobe moyen droit [26](#page=26). La division en lobes et segments est avant tout anatomique et clinique, facilitant la mobilité, le diagnostic et la chirurgie, plutôt qu'une différence fonctionnelle dans les échanges gazeux [25](#page=25) [26](#page=26). ##### 3.1.2.5 La carène La carène trachéale est une crête cartilagineuse située au niveau de la cinquième vertèbre thoracique, divisant la trachée en deux bronches souches avec un angle d'environ 70°. Elle est richement innervée, sensible, joue un rôle dans le réflexe de toux et constitue une zone critique en oncologie pulmonaire en raison de sa sensibilité aux atteintes tumorales [27](#page=27). ##### 3.1.2.6 Les bronches * **Bronches souches (primaires):** Début de la ramification bronchique et des voies respiratoires inférieures. La bronche souche droite est plus courte, plus large et diverge moins de la trachée que la gauche, expliquant pourquoi les corps étrangers inhalés y aboutissent plus souvent [28](#page=28). * **Bronches lobaires (secondaires):** Se forment à l'intérieur des poumons, une pour chaque lobe [29](#page=29). * **Bronches segmentaires (tertiaires):** Résultent de la division des bronches lobaires et se ramifient en bronchioles [29](#page=29). ##### 3.1.2.7 Les bronchioles Les bronchioles sont de petites voies aériennes intrapulmonaires succédant aux bronches segmentaires et constituant la partie terminale de l'arbre bronchique. Leur diamètre est inférieur à 1 mm. Leur paroi est dépourvue de cartilage et de glandes muqueuses, mais elles sont entourées de muscles lisses qui contrôlent leur contraction et dilatation, influencées par le système nerveux autonome (parasympathique pour la bronchoconstriction, sympathique pour la bronchodilatation). Elles jouent un rôle dans la régulation de la résistance des voies aériennes et sont le siège des résistances dans les pathologies obstructives [37](#page=37). ##### 3.1.2.8 Le surfactant Le surfactant pulmonaire est un liquide qui revêt la surface interne des alvéoles. C'est un agent tensioactif qui aide à maintenir les alvéoles ouvertes, facilitant leur expansion à l'inspiration et leur maintien ouvert à l'expiration [30](#page=30). ##### 3.1.2.9 Cils des cellules respiratoires Les cils présents dans les voies respiratoires, notamment dans la muqueuse respiratoire, jouent un rôle dans la filtration des poussières et micro-organismes, les balayant vers le larynx [21](#page=21) [31](#page=31). ### 3.2 Mécanique respiratoire La mécanique respiratoire décrit les mouvements de l'air dans les poumons, impliquant des changements de volume et de pression de la cage thoracique. #### 3.2.1 Muscles respiratoires Les muscles respiratoires principaux au repos sont le diaphragme et les muscles intercostaux externes. Les muscles respiratoires accessoires (sternocléido-mastoïdiens, scalènes, abdominaux) interviennent lors d'une respiration accélérée ou difficile . #### 3.2.2 Le diaphragme Le diaphragme est un muscle en forme de coupole séparant les cavités thoracique et abdominale. Il possède trois orifices pour le passage de l'aorte, de l'œsophage et de la veine cave inférieure. Il est le muscle principal de la respiration, responsable d'environ 70% de la ventilation au repos . #### 3.2.3 La mécanique inspiratoire (active) Lors de l'inspiration, le diaphragme se contracte et s'abaisse, augmentant le volume thoracique. Cela diminue la pression dans les poumons, permettant à l'air d'y entrer . #### 3.2.4 La mécanique expiratoire (passive) Lors de l'expiration au repos, le diaphragme se relâche et remonte en coupole. Le volume thoracique diminue, augmentant la pression à l'intérieur des poumons et expulsant l'air . #### 3.2.5 Les plèvres La plèvre est une membrane séreuse à deux feuillets tapissant la cavité thoracique et recouvrant les poumons, permettant le glissement des poumons lors de la respiration . * **Plèvre viscérale:** Adhère intimement à la surface du poumon et est insensible à la douleur . * **Plèvre pariétale:** Tapisse la paroi interne du thorax et se divise en parties costale, diaphragmatique, médiastinale et cervicale. Elle est sensible à la douleur et à la pression . Les atteintes cliniques des plèvres incluent la pleurésie (épanchement liquidien), le pneumothorax (entrée d'air) et l'hémothorax (sang) . ### 3.3 Échanges gazeux Les échanges gazeux se réalisent dans les alvéoles pulmonaires par diffusion, où l'oxygène (O₂) et le dioxyde de carbone (CO₂) traversent les membranes alvéolo-capillaires selon leur gradient de concentration [38](#page=38). * **Air atmosphérique IN:** Azote (78%), Oxygène (21%), Gaz carbonique (0,05%), Autres (1%) . * **Air atmosphérique OUT:** Azote (78%), Oxygène (16%), Gaz carbonique (5%), Autres (1%) . Le sang s'appauvrit en CO₂ et se charge en O₂ dans les poumons, puis distribue ces gaz aux organes où le phénomène inverse se produit [38](#page=38). ### 3.4 Régulation de l'activité respiratoire La régulation de l'activité respiratoire est assurée par les centres respiratoires situés dans le tronc cérébral . #### 3.4.1 Centres respiratoires L'élévation du taux de CO₂ dans le sang artériel est le principal stimulus régulant la fonction respiratoire. Un excès de CO₂ déclenche une augmentation de la fréquence respiratoire pour l'éliminer [40](#page=40). #### 3.4.2 Volumes et capacités respiratoires Divers volumes et capacités décrivent la quantité d'air dans les poumons : * **Volume courant (VC):** 500 ml au repos [39](#page=39). * **Volume de réserve inspiratoire (VRI):** 3100 ml [39](#page=39). * **Volume de réserve expiratoire (VRE):** 1200 ml [39](#page=39). * **Volume résiduel (VR):** 1200 ml [39](#page=39). * **Capacité pulmonaire totale (CPT):** 6000 ml [39](#page=39). * **Capacité vitale:** 4800 ml [39](#page=39). Ces capacités sont influencées par des facteurs tels que l'âge, la taille, le sexe, etc. [39](#page=39). --- # Paramètres vitaux, physiopathologies et applications cliniques Ce chapitre explore les paramètres vitaux liés à la fonction pulmonaire, le vocabulaire des troubles respiratoires, l'asthme comme exemple de physiopathologie, les gestes à adopter en cas de détresse respiratoire, et analyse des cas cliniques concrets tels que la crise d'asthme, le pneumothorax et le gasp agonique. ### 4.1 Paramètres vitaux pulmonaires et vocabulaire associé La fréquence respiratoire normale chez l'adulte se situe entre 12 et 20 respirations par minute. Le débit ventilatoire est calculé par la formule [41](#page=41): $$ Débit ventilatoire = Volume courant \times Fréquence respiratoire $$ [42](#page=42). Ce débit est normalement d'environ 6000 ml/min, soit 6 litres par minute [42](#page=42). Il est essentiel de distinguer les termes liés aux variations de la fréquence respiratoire : * **Tachypnée**: Fréquence respiratoire augmentée, supérieure à 20 cycles par minute chez l'adulte [41](#page=41). * **Bradypnée**: Fréquence respiratoire ralentie, inférieure à 12 cycles par minute chez l'adulte [41](#page=41). * **Polypnée**: Augmentation de la fréquence respiratoire accompagnée de respirations plus profondes, constituant une hyperventilation [41](#page=41). * **Dyspnée**: Respiration altérée ou gênée, indiquant une difficulté respiratoire [41](#page=41). * **Apnée**: Arrêt temporaire de la respiration [41](#page=41). * **Orthopnée**: Difficulté à respirer en position couchée, souvent révélatrice d'une atteinte respiratoire ou cardiaque [41](#page=41). > **Tip:** Il est crucial de comprendre que "rythme" et "fréquence" sont des concepts distincts. La fréquence se réfère au nombre d'événements par unité de temps, tandis que le rythme concerne l'irrégularité ou la régularité de ces événements. ### 4.2 Physiopathologies pulmonaires : l'exemple de l'asthme L'asthme est une pathologie pulmonaire complexe qui illustre les mécanismes physiopathologiques des troubles respiratoires. La question de savoir si l'asthme est une pathologie inspiratoire ou expiratoire met en lumière la nature intrinsèquement complexe de la maladie. Le bronchospasme, caractéristique de l'asthme, affecte principalement les bronchioles terminales et respiratoires [43](#page=43) [45](#page=45). ### 4.3 Applications cliniques : gestion de la détresse respiratoire En cas de détresse respiratoire, des gestes et des règles spécifiques doivent être rigoureusement appliqués pour assurer la sécurité et le bien-être du patient [44](#page=44). * **Positionnement du patient**: Il ne faut jamais allonger complètement un patient en détresse respiratoire. En position couchée à plat, le diaphragme est comprimé, ce qui réduit l'expansion pulmonaire. Il est préférable de maintenir une position semi-assise ou assise [44](#page=44). * **Apport hydrique et alimentaire**: Ne pas donner à boire ou à manger en phase aiguë de détresse respiratoire, en raison du risque élevé de fausse route [44](#page=44). * **Prévention de la compression thoracique**: Éviter tout ce qui pourrait comprimer le thorax, comme les corsets, les vêtements serrés ou une blouse qui glisse [44](#page=44). * **Surveillance continue**: Ne jamais laisser seul un patient dyspnéique. Une observation attentive de la fréquence respiratoire, de la saturation en oxygène et de la fréquence cardiaque est primordiale. Il faut noter toute aggravation et intervenir rapidement, en adaptant la position du patient, en surveillant l'apparition de cyanose, de perte de conscience ou d'un gasp agonique [44](#page=44). > **Tip:** La communication et l'anticipation sont clés dans la prise en charge de la détresse respiratoire. Une surveillance proactive permet d'intervenir avant une dégradation critique de l'état du patient. ### 4.4 Cas cliniques #### 4.4.1 Crise d'asthme aiguë **Contexte**: Étudiant de 22 ans, asthmatique connu, se présente aux urgences avec une dyspnée sifflante, un tirage intercostal et une utilisation marquée des muscles accessoires [45](#page=45). * **Muscles sollicités en respiration forcée**: En cas de respiration forcée, les muscles accessoires suivants sont mis à contribution: les scalènes, les sterno-cléido-mastoïdiens, les muscles intercostaux et les muscles abdominaux [45](#page=45). * **Conséquence de l'hyperinflation thoracique sur le diaphragme**: L'hyperinflation thoracique entraîne un aplatissement du diaphragme, ce qui diminue son efficacité mécanique dans le processus respiratoire [45](#page=45). * **Partie de l'arbre bronchique responsable du bronchospasme**: Le bronchospasme, caractérisé par une constriction des voies aériennes, touche principalement les bronchioles terminales et respiratoires [45](#page=45). #### 4.4.2 Pneumothorax spontané **Contexte**: Une jeune femme longiligne de 19 ans présente une douleur thoracique brutale, une dyspnée et une diminution du murmure vésiculaire du côté droit [45](#page=45). * **Constitution anatomique de la plèvre**: La plèvre est constituée de deux feuillets: le feuillet viscéral, directement accolé au poumon, et le feuillet pariétal, qui tapisse la paroi thoracique. Entre ces deux feuillets se trouve l'espace pleural [45](#page=45). * **Mécanisme du collapsus pulmonaire en présence d'air dans l'espace pleural**: En temps normal, l'espace pleural maintient une pression négative, ce qui favorise l'expansion pulmonaire. Lorsque de l'air pénètre dans cet espace (pneumothorax), la dépression disparaît. L'air force le poumon à se rétracter sur lui-même, entraînant un collapsus du poumon [45](#page=45). * **Traitement proposé**: Le traitement standard du pneumothorax consiste en la mise en place d'un drain thoracique. Celui-ci est généralement inséré dans le 4e ou 5e espace intercostal, en ligne médio-axillaire, et doit être placé au-dessus de la côte concernée afin d'éviter d'endommager le paquet vasculo-nerveux qui chemine sous la côte [45](#page=45). #### 4.4.3 Gasp agonique **Contexte**: Un patient de 64 ans, hospitalisé en unité de cardiologie suite à une coronarographie exploratoire positive effectuée 48 heures auparavant, présente un état critique [46](#page=46). * **Mécanique respiratoire du gasp agonique**: Le gasp agonique se caractérise par une mécanique respiratoire lente, inefficace et irrégulière. Il est souvent associé à une bouche ouverte et peut produire un bruit guttural. Ce réflexe est déclenché par une activité résiduelle du tronc cérébral, même en présence d'un arrêt cardiaque. Ce phénomène survient dans environ 40% des arrêts cardiaques initiaux [46](#page=46). > **Example:** Le gasp agonique, bien que ressemblant à une respiration, n'est pas une respiration fonctionnelle. Il témoigne d'une détresse vitale majeure et nécessite une intervention immédiate, souvent initiatrice des gestes de réanimation cardio-pulmonaire. --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | SMUR | Service Mobile d'Urgence et de Réanimation, une unité médicale d'urgence pré-hospitalière. | | PIT | Paramedical/Prehospital Intervention Team, une équipe d'intervention paramédicale pré-hospitalière. | | European Resuscitation Council (ERC) | Organisme dédié à la promotion et à l'amélioration des techniques de réanimation à travers l'Europe. | | QCM | Questionnaire à Choix Multiples, une forme d'évaluation où les répondants choisissent une ou plusieurs options parmi une liste donnée. | | Systole | La phase du cycle cardiaque durant laquelle le muscle cardiaque se contracte pour éjecter le sang. | | Diastole | La phase du cycle cardiaque durant laquelle le muscle cardiaque se relâche et se remplit de sang. | | Alvéoles pulmonaires | Petites structures en forme de sacs dans les poumons où se déroulent les échanges gazeux entre l'air et le sang. | | Surfactant | Une substance produite par les poumons qui réduit la tension superficielle dans les alvéoles, facilitant leur expansion. | | Homéostasie | La capacité d'un organisme à maintenir son milieu intérieur stable et constant, quelles que soient les perturbations extérieures. | | Rétrocontrôle négatif (feedback négatif) | Un mécanisme de régulation où le produit d'un processus inhibe ce même processus, ramenant la variable à sa valeur de référence. | | Rétrocontrôle positif (feedback positif) | Un mécanisme de régulation où le produit d'un processus stimule davantage ce même processus, amplifiant le phénomène initial. | | MEWS (Modified Early Warning Score) | Un système de score utilisé pour évaluer le risque de détérioration clinique d'un patient en identifiant des signes vitaux anormaux. | | Plèvre viscérale | Le feuillet de la plèvre qui adhère directement à la surface des poumons. | | Plèvre pariétale | Le feuillet de la plèvre qui tapisse la paroi interne de la cavité thoracique. | | Cavité pleurale | L'espace étroit entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale, normalement rempli d'une petite quantité de liquide lubrifiant. | | Pneumothorax | La présence d'air dans la cavité pleurale, entraînant le décollement de la plèvre et un possible collapsus pulmonaire. | | Bronchospasme | Une constriction des muscles lisses des bronches, entraînant un rétrécissement des voies aériennes et une difficulté à respirer. | | Gasp agonique | Une respiration lente, inefficace et irrégulière observée chez certaines personnes en arrêt cardiaque, résultant d'une activité résiduelle du tronc cérébral. |

# Algemene fysiologische en anatomische concepten van de ademhaling Dit onderwerp behandelt de fundamentele fysiologische en anatomische aspecten die ten grondslag liggen aan de ademhalingsprocessen, van de cel tot de algehele structuur van de luchtwegen en de longen in de thorax. ### 1.1 De in- en uitwendige ademhaling De ademhaling omvat meer dan enkel de bewegingen van in- en uitademen; het is een breed fysiologisch proces dat alle interacties omvat in de gasuitwisseling tussen de lichaamscellen en de externe omgeving [2](#page=2). #### 1.1.1 Inwendige ademhaling De inwendige ademhaling betreft de opname van zuurstof en brandstoffen door elke cel uit het "milieu intérieur" en de afscheiding van CO2 en afvalstoffen daarin, evenals de biochemische reacties die ten grondslag liggen aan aerobe energieproductie in de cel [2](#page=2). #### 1.1.2 Uitwendige ademhaling De uitwendige ademhaling omvat alle processen die zorgen voor de gasuitwisseling van zuurstof en CO2 tussen het inwendige milieu en de buitenwereld. Dit proces kan worden onderverdeeld in drie hoofdonderdelen [2](#page=2): * **Longventilatie:** Zorgt voor een regelmatige gasuitwisseling tussen de longen en de buitenwereld [2](#page=2). * **Gasuitwisseling in de longen:** Betreft de uitwisseling van gassen tussen de lucht in de longalveolen en het bloed in de longcapillairen [2](#page=2). * **Vervoer van ademhalingsgassen:** De transportatie van zuurstof en CO2 door het bloed [2](#page=2). De gasuitwisseling tussen het bloed in de weefselcapillairen en de interstitiële vloeistof volgt dezelfde mechanisme als in de longen [2](#page=2). ### 1.2 Anatomische begrippen van de luchtwegen #### 1.2.1 De algemene structuur van de luchtwegen De luchtwegen zijn onderverdeeld in de bovenste luchtwegen (boven de stembanden) en de onderste luchtwegen (eronder). Vanaf de luchtpijp (trachea) vinden er "dichotome" vertakkingen plaats, resulterend in ongeveer 23 generaties luchtwegen [2](#page=2). * **Tracheobronchiale boom:** Bestaat uit de grotere bronchi (BR) en de kleinere bronchiolen (BL) [2](#page=2). * **Respiratoire zone:** Vanaf de 17e generatie verschijnen alveolen, waardoor gasuitwisseling mogelijk wordt. De laatste bronchiolen waar geen gasuitwisseling plaatsvindt, zijn de terminale bronchiolen (TBL). Luchtwegen met alveolen omvatten respiratoire bronchiolen (RBL), alveolaire gangen (AG) en alveolaire zakken (AZ) [2](#page=2). #### 1.2.2 Functionele zones van de luchtwegen Functioneel worden twee zones onderscheiden: * **Geleidingszone:** Hier vindt geen gasuitwisseling plaats en heeft een volume van ongeveer 150 mL (de anatomische dode ruimte) [2](#page=2). * **Uitwisselingszone:** Hier vindt gasuitwisseling plaats en heeft een volume van ongeveer 2500 mL (de functionele residuele capaciteit, FRC) [2](#page=2). De korte afstand van de eerste alveolen tot de alveolaire zakken (ongeveer 0.5 cm) resulteert in een trage luchtverplaatsing in de uitwisselingszone, wat de diffusie ten goede komt [2](#page=2). #### 1.2.3 Structuur van de wand van de geleidende luchtwegen De wanden van de geleidende luchtwegen zijn bekleed met cilindrisch epitheel met slijmproducerende cellen (slijmbekercellen) en uitmondingen van mucusklieren. De slijmlaag wordt voortbewogen door trilharen, wat essentieel is voor het stofvrij maken van de lucht. De wand bevat ook kraakbeen en gladde spieren (bronchomotoren) [3](#page=3). * **Kraakbeen:** Vermindert naarmate men dieper in de longen gaat en voorkomt het inklappen van de luchtwegen [3](#page=3). * **Gladde spieren:** Nemen toe dieper in de longen en zijn betrokken bij de regulatie van de diameter van de luchtwegen [3](#page=3). ### 1.3 Structuur van de alveolen en respiratoire eenheden #### 1.3.1 Alveolen en capillairen Alveolen hebben een diameter van ongeveer 0.1 mm en zijn omringd door een dicht netwerk van capillairen. Een alveool met zijn omspoelende capillairen vormt een respiratoire eenheid, waarvan er ongeveer 100 miljoen zijn. Het dichte capillair netwerk vormt een vrijwel ononderbroken laag rond elke alveool [3](#page=3). #### 1.3.2 De alveolo-capillaire membraan Deze membraan bestaat uit het alveolair epitheel en het capillair endotheel. Normaal gesproken is er geen interstitieel vocht tussen deze lagen, waardoor de membraan een minimale dikte heeft en vlotte gasuitwisseling mogelijk is [3](#page=3). ### 1.4 De positie van de longen in de thorax De longen bevinden zich in de thoraxholte, gescheiden door het mediastinum dat de luchtpijp, slokdarm, hart en grote bloedvaten bevat [3](#page=3). #### 1.4.1 Pleuravliezen De longen zijn bekleed met het viscerale pleuravlies, dat bij de longhilus overgaat in het pariëtale pleuravlies dat de thoraxwand, het mediastinum en het middenrif bekleedt. De ruimte tussen deze twee bladen wordt de pleuraholte genoemd [3](#page=3). #### 1.4.2 De pleuraholte De pleuraholte bevat normaal gesproken een dun laagje vloeistof dat zorgt voor een soepele glijding van de pleurabladen tijdens ademhalingsbewegingen. Deze holte speelt een cruciale rol in het mechanisme van de longventilatie [3](#page=3). --- # Longventilatie en drukveranderingen Dit deel beschrijft de ademhalingsbewegingen, de rol van spieren, en de drukveranderingen (intrapulmonaal en intrapleuraal) tijdens de ademhalingscyclus, alsook de ademhalingsweerstanden en -arbeid. ### 2.1 Ademhalingsbewegingen Bij elke in- en uitademing wordt ongeveer 0.5 liter lucht verplaatst, met een gemiddelde ademhalingsfrequentie van 12 keer per minuut, wat resulteert in een ademminutenvolume van ongeveer 6 liter per minuut [4](#page=4). #### 2.1.1 Inademing De inademing is een actief proces, aangedreven door de samentrekking van inademingsspieren. Deze samentrekking vergroot het volume van de thorax in drie richtingen, wat, volgens de gaswetten, leidt tot een daling van de druk in de longen [4](#page=4). * **Verticale diameter:** Vergroting vindt plaats door de samentrekking van het middenrif. Het middenrif trekt naar beneden, waardoor de verticale diameter van de thorax toeneemt. Bij normale rustige ademhaling is deze verplaatsing ongeveer 1.5 cm. Het middenrif wordt geïnnerveerd door de nervus phrenicus [4](#page=4). * **Voor-achterwaartse diameter:** Vergroting wordt bewerkstelligd door de externe intercostale spieren. Deze spieren trekken de ribben omhoog en naar voren, waardoor de ribbenkast als een pompsteel omhoog beweegt. De intercostale zenuwen innerveneren deze spieren [4](#page=4). * **Latero-laterale diameter:** Vergroting treedt op doordat de ribben tijdens de samentrekking van de externe intercostale spieren ook naar buiten bewegen, vergelijkbaar met het omhoog brengen van een emmeroor [4](#page=4). #### 2.1.2 Uitademing Bij normale, rustige uitademing is er geen spieractiviteit nodig. De thorax krimpt passief door de elasticiteit van de longen en de borstwand, nadat deze tijdens de inademing zijn uitgerekt. Bij geforceerde uitademing worden de interne intercostale spieren gebruikt om de ribben actief naar beneden te trekken en zo het volume van de thorax te verkleinen [4](#page=4). > **Tip:** De bewegingen van het middenrif en de ribben bepalen de volumeveranderingen van de thorax. De longen volgen deze bewegingen door de gesloten pleuraholte [4](#page=4). ### 2.2 Drukveranderingen in de thorax Tijdens de ademhalingscyclus treden er drukveranderingen op in de longen (intrapulmonale druk) en in de pleuraholte (intrapleurale druk) [5](#page=5). #### 2.2.1 Intrapulmonale druk * **In rust:** De druk in de longalveolen is atmosferisch (0 mm Hg), wat resulteert in geen gasstroom [5](#page=5). * **Tijdens inademing:** Het longvolume neemt toe, waardoor de druk daalt tot onder atmosferisch (subatmosferisch of "negatief"). Dit creëert een drukgradiënt die lucht naar de longen stuwt. De laagste intrapulmonale druk bereikt ongeveer -2 mm Hg halverwege de inademing [5](#page=5). * **Tijdens uitademing:** De longen krimpen, waardoor de druk in de alveolen boven atmosferisch (positief) komt. Dit drijft lucht uit de longen. De maximale positieve druk tijdens normale uitademing is ongeveer 2 mm Hg [5](#page=5). > **Tip:** Normale ademhaling bij de mens is "negatieve druk ademen", waarbij de longen lucht aanzuigen door een interne drukverlaging. Kunstmatige beademing gebruikt vaak "positieve druk ademen" [5](#page=5). Bij diepe in- en uitademing, vooral met gesloten luchtwegen, kunnen zeer hoge intrapulmonale drukken ontstaan, tot wel 80-100 mm Hg, wat bijvoorbeeld geassocieerd wordt met het Valsalva-manoeuvre [5](#page=5). #### 2.2.2 Intrapleurale druk * **Negatieve druk in de pleuraholte:** In rust is de druk in de pleuraholte subatmosferisch, ongeveer -2 mm Hg. Deze negatieve druk is essentieel om de longen geëxpandeerd te houden en te voorkomen dat ze inklappen. Het principe wordt geïllustreerd door de "ballon in fles proef". De negatieve druk in de pleuraholte ontstaat doordat de gasdruk in het bloed lager is dan de atmosferische druk, waardoor gassen uit de holte in het bloed worden geabsorbeerd [5](#page=5) [6](#page=6). > **Voorbeeld:** Een pneumothorax ontstaat wanneer er lucht in de pleuraholte komt, waardoor de normale negatieve druk verdwijnt en de long inklapt [6](#page=6). * **Veranderingen tijdens de ademhalingscyclus:** * **Tijdens inademing:** Het thoraxvolume neemt toe, waardoor de intrapleurale druk verder daalt (wordt negatiever) tot een minimum aan het einde van de inademing [6](#page=6). * **Tijdens uitademing:** De intrapleurale druk keert terug naar de normale waarde [6](#page=6). * Bij een actieve, geforceerde uitademing kan de intrapleurale druk positief worden door actieve contractie van de uitademingsspieren [6](#page=6). De **transmurale druk** (drukverschil over de wand van de longen) bepaalt de mate van rekking van de longen. Deze druk neemt toe tijdens de inademing en neemt af tijdens de uitademing [6](#page=6). ### 2.3 Ademhalingsweerstanden en ademhalingsarbeid De ademhalingsspieren moeten weerstanden overwinnen tijdens de ademhaling, onderverdeeld in statische (elastische) en dynamische (wrijvings) weerstanden [6](#page=6). #### 2.3.1 Statische of elastische weerstanden Deze weerstanden treden op wanneer de longen en de thoraxwand worden uitgerekt. Normaal gesproken zijn deze weerstanden laag door de soepelheid van deze structuren. Ziekten zoals longfibrose of extreme obesitas kunnen de elasticiteit verminderen en de statische weerstanden verhogen [7](#page=7). #### 2.3.2 Dynamische weerstanden Deze weerstanden ontstaan door de wrijving van lucht tegen de wand van de luchtwegen. Bij vernauwing van de luchtwegen, zoals bij astma, neemt deze dynamische weerstand toe [7](#page=7). #### 2.3.3 Ademhalingsarbeid De arbeid die de ademhalingsspieren verrichten is afhankelijk van het ademminutenvolume en de ademhalingsweerstanden. Het zuurstofverbruik van de ademhalingsspieren is een maat voor deze arbeid. Bij normale ademhaling bedraagt dit ongeveer 2% van het totale zuurstofverbruik. Bij maximale inspanning kan dit oplopen tot ongeveer 20%. Bij verhoogde ademhalingsweerstanden is de ademhalingsarbeid en het zuurstofverbruik veel hoger, en het maximale ademminutenvolume is verminderd [7](#page=7). ### 2.4 Parameters van de longventilatie Longventilatie wordt gekwantificeerd met statische (longvolumes en capaciteiten) en dynamische parameters (debieten) [7](#page=7). #### 2.4.1 Statische parameters: longvolumes en capaciteiten * **Vier klassieke longvolumes:** * **Getijvolume (Tidal Volume, VT):** Het volume lucht dat bij elke normale ademhaling wordt verplaatst (ca. 500 mL) [7](#page=7). * **Inspiratoir reservevolume (IRV):** Het extra volume lucht dat na een normale inademing maximaal kan worden ingeademd (ca. 3 L) [7](#page=7). * **Expiratoir reservevolume (ERV):** Het extra volume lucht dat na een normale uitademing maximaal kan worden uitgeademd (ca. 1500 mL) [7](#page=7). * **Residueel volume (RV):** Het volume lucht dat na maximale uitademing in de longen achterblijft (ca. 1 L) [7](#page=7). * **Meting van longvolumes:** De meeste longvolumes kunnen direct worden gemeten met een spirometer. Het residueel volume wordt indirect gemeten, bijvoorbeeld met de heliumverdunningsmethode [7](#page=7) [8](#page=8). * **Longcapaciteiten:** Sommen van twee of meer longvolumes. * **Functioneel residuele capaciteit (FRC):** ERV + RV; het longvolume na normale uitademing (rustvolume) [8](#page=8). * **Vitale capaciteit (VC):** Maximaal ingeademd volume minimaal uitgeademd volume; het grootste volume dat in één ademhaling kan worden verplaatst (VT + IRV + ERV) [8](#page=8). * **Totale longcapaciteit (TLC):** Het totale longvolume na een maximale inademing (VT + IRV + ERV + RV) [8](#page=8). #### 2.4.2 Dynamische parameters * **Eén seconde volume (FEV1) en één seconde waarde (FEV1%):** Het grootste volume dat in één seconde na maximale inademing kan worden uitgeademd. De één seconde waarde (fractie van VC in 1 seconde) is belangrijker en bij gezonde personen minstens 80%; sterk verminderd bij obstructieve longziekten [8](#page=8). * **Maximale ademhalingscapaciteit (MAC):** Het grootste gasdebiet dat gedurende korte tijd kan worden onderhouden (100-200 L/min) [8](#page=8). > **Tip:** Gasvolumes zijn afhankelijk van temperatuur en druk. In de respiratoire fysiologie worden volumes gerapporteerd onder ATPS (Ambiant Temperature and Pressure, Saturated), BTPS (Body Temperature and Pressure, Saturated, de conditie in de longen) of STPD (Standard Temperature and Pressure, Dry) voorwaarden [8](#page=8) [9](#page=9). ### 2.5 Alveolaire ventilatie en dode ruimte De luchtwegen bestaan uit een geleidingszone (luchtwegen) en een uitwisselingszone (alveoli) [9](#page=9). * **Dode ruimte:** Het deel van de ademhalingsruimte waar geen gasuitwisseling plaatsvindt. Dit volume bedraagt ongeveer 150 mL en komt overeen met de lucht in de geleidingszone. De lucht hierin is aan het einde van de uitademing zuurstofarm en CO2-rijk [9](#page=9). * **Alveolaire ventilatie:** De hoeveelheid verse lucht die daadwerkelijk de alveoli bereikt en bijdraagt aan gasuitwisseling. Deze wordt berekend als: $$ \text{Alveolaire ventilatie} = (\text{Getijvolume} - \text{Dode ruimte}) \times \text{Ademhalingsfrequentie} $$ De normale waarde is ongeveer 4200 mL/min. Een oppervlakkige, snelle ademhaling is minder efficiënt dan een diepere ademhaling met een lagere frequentie [9](#page=9). > **Voorbeeld:** Een halvering van het getijvolume en verdubbeling van de ademhalingsfrequentie resulteert in een halvering van de alveolaire ventilatie (van 4200 mL/min naar 2400 mL/min) [9](#page=9). ### 2.6 Fysiologie van de luchtwegen #### 2.6.1 Functie van de luchtwegen: klimatisatie van ingeademde lucht De luchtwegen bevochtigen, verwarmen en ontdoen de ingeademde lucht van stofdeeltjes [9](#page=9). * **Verwarming en bevochtiging:** De lucht wordt op lichaamstemperatuur en verzadigd met waterdamp gebracht. Dit leidt tot een hogere partiële waterdampsspanning in de tracheale lucht (47 mm Hg) vergeleken met atmosferische lucht [10](#page=10) [9](#page=9). * **Stofvrij maken:** Stofdeeltjes hechten zich aan het slijmvlies van de luchtwegen en worden verwijderd via het mucociliaire transportmechanisme. Grotere deeltjes worden vroegtijdig gevangen door inertie bij richtingsveranderingen in de luchtwegen (aerodynamische filtratie). Kleinere deeltjes komen dieper in de luchtwegen [10](#page=10) [11](#page=11) [9](#page=9). #### 2.6.2 Regeling van de doormeter van de luchtwegen De doormeter van de luchtwegen is cruciaal voor het voorkomen van een vergrote dode ruimte en het beperken van de wrijvingsweerstand [10](#page=10). * **Actieve regeling (bronchomotoren):** Gladde spieren in de luchtwegen worden gereguleerd door het autonome zenuwstelsel: * **Orthosympathicus:** Veroorzaakt bronchodilatatie (verwijding) via noradrenaline en bèta2-receptoren [10](#page=10). * **Parasympathicus:** Veroorzaakt bronchoconstrictie (vernauwing) via acetylcholine en muscarinereceptoren [10](#page=10). * **Passieve factoren (rol van intrapleurale druk):** De luchtwegen worden beïnvloed door de intrapleurale druk [10](#page=10). * **Tijdens inademing:** De intrapleurale druk daalt, waardoor de transmurale druk over de luchtwegen toeneemt en deze passief verwijden [10](#page=10). * **Tijdens geforceerde uitademing:** De intrapleurale druk wordt positief. De drukgradiënt in de luchtwegen kan ervoor zorgen dat de transmurale druk negatief wordt, waardoor de luchtwegen passief vernauwen of zelfs dichtgedrukt kunnen worden. Dit verklaart waarom astmapatiënten meer problemen hebben met uitademen [10](#page=10) [11](#page=11). #### 2.6.3 Klaring van de luchtwegen Stofdeeltjes die zich ophopen in het slijmvlies worden verwijderd door het mucociliaire transportmechanisme. Trilhaartjes bewegen de gel-achtige slijmlaag met stofdeeltjes richting de keel, waarna het ingeslikt wordt. Alveolaire macrofagen fagocyteren stofdeeltjes die de alveoli bereiken en transporteren deze naar de mucociliaire band of lymfevaten [11](#page=11). ### 2.7 Ongelijkmatige ventilatie De ventilatie van de alveolen is niet uniform; de ventilatie neemt progressief toe van de longtop naar de longbasis, voornamelijk door de zwaartekracht. In liggende houding verdwijnt dit verschil. Pathologische ongelijkmatige ventilatie, veroorzaakt door obstructies in de luchtwegen, kan leiden tot ernstige stoornissen in de gasuitwisseling [11](#page=11). --- # Gasuitwisseling en transport in het bloed Dit hoofdstuk behandelt de concepten van partiële druk, de gasuitwisseling tussen alveolen en bloed, en de mechanismen voor het transport van zuurstof en koolstofdioxide in het bloed, met een focus op de rol van hemoglobine. ### 3.1 Partiële druk van gassen #### 3.1.1 Partiële druk van een gas in een gasmengsel In een gasmengsel oefent elk gas een onafhankelijke partiële druk (ook wel spanning genoemd) uit, die evenredig is met zijn fractionele samenstelling binnen het mengsel. De totale gasdruk is de som van de partiële drukken van de individuele gassen. Als de totale druk bijvoorbeeld 760 mm Hg is en een gas vormt 21% van het mengsel, dan is de partiële druk van dat gas 760 mm Hg * 0.21 = 160 mm Hg [12](#page=12). #### 3.1.2 Partiële druk van een gas opgelost in een vloeistof Wanneer een gas oplost in een vloeistof, kan de concentratie (in mmol/L of mL/L) of de partiële spanning (in mm Hg) van het opgeloste gas worden bepaald. Een belangrijke observatie is dat, wanneer een vloeistof in evenwicht komt met een gasmengsel, de partiële spanning van het gas in de vloeistof gelijk is aan de partiële spanning van dat gas in het gasmengsel. De diffusie van een gas tussen een gasfase en een vloeistof vindt plaats van de hogere naar de lagere partiële druk [12](#page=12). De concentratie van een opgelost gas is recht evenredig met zijn partiële spanning in de vloeistof, volgens de formule: $concentratie = partiële spanning \times oplosbaarheidsfactor$ [12](#page=12). De oplosbaarheidsfactor is specifiek voor elk gas en elke vloeistof [12](#page=12). ### 3.2 De alveolaire lucht #### 3.2.1 Samenstelling van de alveolaire lucht De alveolaire lucht, het gasmengsel in de longblaasjes (alveolen), verschilt van de ingeademde lucht doordat het minder zuurstof en meer koolstofdioxide bevat. Dit komt doordat zuurstof wordt opgenomen door het bloed en koolstofdioxide wordt afgegeven aan de alveolen. De partiële zuurstofspanning (PAO2) in de alveolaire lucht is ongeveer 100 mm Hg, en de partiële CO2-spanning (PACO2) is ongeveer 40 mm Hg. Hoewel de samenstelling van de alveolaire lucht schommelt gedurende de ademhalingscyclus, zijn deze fluctuaties gering door de vermenging van verse ingeademde lucht met de reeds aanwezige lucht in de longen [13](#page=13). #### 3.2.2 Factoren die de samenstelling van de alveolaire lucht bepalen De samenstelling van de alveolaire lucht wordt beïnvloed door: * De samenstelling van de ingeademde lucht [13](#page=13). * De alveolaire ventilatie (de hoeveelheid lucht die per minuut de alveolen bereikt) [13](#page=13). * Het metabolisme van het lichaam (zuurstofverbruik en CO2-productie) [13](#page=13). De partiële drukken worden bepaald door de volgende vergelijkingen: $PAC0_2 = PIC0_2 + (VCO_2 / VA) \times K$ [13](#page=13). waarin: * $PIC0_2$ de partiële druk van CO2 in de ingeademde lucht is (0 mm Hg bij ademen van lucht) [13](#page=13). * $VCO_2$ de CO2-productie is (ongeveer 200 mL/min in rust) [13](#page=13). * $VA$ de alveolaire ventilatie is (ongeveer 4200 mL/min normaal) [13](#page=13). * $K$ een constante is (863 mm Hg bij gebruik van STPD voor $VCO_2$ en BTPS voor $VA$) [13](#page=13). $PAO_2 = PIO_2 - (VO_2 / VA) \times K$ [13](#page=13). waarin: * $PIO_2$ de partiële druk van O2 in de ingeademde lucht is (ongeveer 150 mm Hg op zeeniveau) [13](#page=13). * $VO_2$ het O2-verbruik is (ongeveer 250 mL/min in rust) [13](#page=13). ### 3.3 Gasuitwisseling door de alveolo-capillaire membraan De gasuitwisseling tussen de alveolaire lucht en het bloed vindt plaats door de alveolo-capillaire membraan. Deze membraan is zeer dun doordat er geen interstitiële vloeistof aanwezig is tussen de alveolaire cellen en de endotheelcellen van de capillairen, wat een optimale gasuitwisseling bevordert [13](#page=13). #### 3.3.1 Diffusie van ademhalingsgassen * **Zuurstof (O2):** In veneus bloed is de partiële zuurstofspanning (PvO2) 40 mm Hg, terwijl deze in de alveolen (PAO2) 100 mm Hg is. O2 diffundeert vanuit de alveolen naar het bloed, waardoor de pO2 in de longcapillairen toeneemt en in het arterieel bloed (PaO2) gelijk wordt aan de alveolaire spanning. Bij gezonde personen bereikt het bloed volledig evenwicht met de alveolaire lucht, zelfs bij korte contacttijden in de capillairen (ongeveer 1 seconde in rust, 250 ms bij maximale inspanning). Bij longziekten kan dit evenwicht tijdens inspanning verstoord raken [14](#page=14). * **Koolstofdioxide (CO2):** De partiële CO2-spanning in veneus bloed (PvCO2) is 46 mm Hg en in de alveolen (PACO2) is 40 mm Hg. CO2 diffundeert vanuit het bloed naar de alveolen, waardoor de pCO2 in het bloed afneemt en uiteindelijk gelijk wordt aan de alveolaire spanning [14](#page=14). #### 3.3.2 Actief transport van zuurstof (zuurstofsecretie) Vroege metingen suggereerden actieve zuurstofsecretie in de longen, maar latere waarnemingen wijzen op een passieve diffusie. Actieve zuurstofsecretie komt wel voor in andere systemen, zoals de zwemblaas van vissen, waar zuurstof vanuit het bloed naar de zwemblaas wordt gesecreteerd, waardoor de pO2 aldaar veel hoger kan zijn dan in het bloed [14](#page=14). #### 3.3.3 Factoren die de diffusie van ademhalingsgassen bepalen De snelheid van gasuitwisseling wordt bepaald door de oppervlakte van de alveolo-capillaire membraan en factoren die de diffusiesnelheid per eenheid van oppervlakte beïnvloeden [15](#page=15). * **Drukgradiënt:** De diffusiesnelheid is evenredig met het drukverschil tussen het bloed en de alveool. Voor O2 is de initiële gradiënt ongeveer 60 mm Hg, voor CO2 slechts 6 mm Hg [14](#page=14) [15](#page=15). * **Eigenschappen van het gas:** * **Wateroplosbaarheid:** CO2 is ongeveer 35 maal beter oplosbaar in water dan O2, wat de diffusie vergemakkelijkt [15](#page=15). * **Molecuulgrootte:** De diffusiesnelheid is omgekeerd evenredig met de vierkantswortel van de moleculaire massa [15](#page=15). Deze factoren samen maken dat de diffusiecoëfficiënt van CO2 ongeveer 25 maal groter is dan die van O2, waardoor CO2 efficiënter diffundeert ondanks een kleinere drukgradiënt [15](#page=15). * **Dikte van de membraan:** Een dunnere membraan resulteert in een hogere diffusiesnelheid. De normale alveolo-capillaire membraan is minimaal dik [13](#page=13) [15](#page=15). * **Snelheid van het bloed:** Bij een snellere bloedstroom kan de contacttijd met de alveolen beperkter zijn, maar bij gezonde personen is de gasuitwisseling nog steeds efficiënt. Bij verdikte membraan bij longziekten kan dit wel problemen geven [15](#page=15). * **Totale oppervlakte van de alveolo-capillaire membraan:** De gasuitwisseling is recht evenredig met de totale oppervlakte, die normaal 50 tot 100 m² bedraagt [15](#page=15). ### 3.4 Transport van ademhalingsgassen in het bloed De hoeveelheid zuurstof die per tijdseenheid wordt opgenomen en de hoeveelheid CO2 die wordt afgegeven door het bloed, zijn afhankelijk van het hartdebiet en de transportcapaciteit van het bloed voor deze gassen. Rode bloedcellen (R.B.C.) spelen hierbij een cruciale rol [16](#page=16). #### 3.4.1 Zuurstoftransport in het bloed ##### 3.4.1.1 Introductie Het bloed transporteert zuurstof op twee manieren: opgelost in het plasma en gebonden aan hemoglobine in de rode bloedcellen. De oplosbaarheid van zuurstof in bloed is laag; de meeste zuurstof wordt gebonden aan hemoglobine [16](#page=16). ##### 3.4.1.2 Hemoglobine * **Algemene eigenschappen:** Hemoglobine (Hb) is een eiwit dat zich uitsluitend in rode bloedcellen bevindt en verantwoordelijk is voor de rode kleur van het bloed. Het heeft een hoge affiniteit voor zuurstof, waarbij het reageert tot oxyhemoglobine (HbO2). Deze reactie is reversibel [16](#page=16): $Hb + O_2 \leftrightarrow HbO_2$ [16](#page=16). Associatie vindt plaats in de longen en dissociatie in de weefsels [16](#page=16). * **Structuur van hemoglobine en oxyhemoglobine:** Hemoglobine bevat een ijzerion (Fe++) in de haemgroep, dat een binding aangaat met zuurstof. Bij deze oxygenatie blijft de valentie van het ijzer gelijk. Indien het Fe++ oxideert tot Fe+++, ontstaat methemoglobine, dat geen zuurstof kan binden. Methemoglobine kan worden gereduceerd tot hemoglobine, tenzij het metabolisme van de R.B.C. geremd is [17](#page=17). * **Kwantitatieve aspecten:** De normale hemoglobineconcentratie is ongeveer 150 g/L. Eén gram hemoglobine kan maximaal 1.35 mL zuurstof binden, wat resulteert in een zuurstofcapaciteit van ongeveer 200 mL/L bloed [17](#page=17). $zuurstofcapaciteit = hemoglobineconcentratie \times 1.35$ [17](#page=17). Deze gebonden zuurstofhoeveelheid is ongeveer 70 maal groter dan de hoeveelheid opgeloste zuurstof in arterieel bloed. De verzadiging van hemoglobine wordt uitgedrukt als de verhouding van gebonden zuurstof tot de totale zuurstofcapaciteit [17](#page=17). $verzadiging = \frac{[HbO_2]}{[Hb + [HbO_2]}$ [17](#page=17). ##### 3.4.1.3 De hemoglobine-dissociatiecurve * **Beschrijving:** De curve toont het verband tussen de zuurstofspanning (pO2) en de verzadiging van hemoglobine. In arterieel bloed (PaO2 = 100 mm Hg) is hemoglobine bijna volledig verzadigd (ongeveer 98%), terwijl in veneus bloed (PvO2 = 40 mm Hg) de verzadiging ongeveer 75% is [17](#page=17) [18](#page=18). * **Fysiologisch belang:** De curve is S-vormig. Bij hogere pO2-waarden (longcapillairen) neemt de verzadiging weinig toe met toenemende pO2, wat zorgt voor een stabiele zuurstofopname. Bij lagere pO2-waarden (weefselcapillairen) verandert de verzadiging sterk met de pO2, waardoor efficiënte zuurstofafgifte aan weefsels mogelijk is [18](#page=18). | parameters | arterieel | veneus | | :------------------------- | :-------- | :------ | | pO2 (mm Hg) | 100 | 40 | | opgeloste O2 (mL/L) | 3.0 | 1.2 | | verzadiging (%) | 98 | 75 | | gebonden O2 (mL/L) | ~200 | ~150 | | totaal O2 (mL/L) | ~200 | ~150 | Tabel 6.4.2: Zuurstoftransportparameters in arterieel en veneus bloed [18](#page=18). #### 3.4.2 CO2-transport CO2 wordt in het bloed getransporteerd als opgelost CO2, gebonden aan hemoglobine (carbamino-CO2) en als bicarbonaat [19](#page=19). ##### 3.4.2.1 Opgelost CO2 De oplosbaarheid van CO2 in water is ongeveer 25 maal groter dan die van zuurstof. Bij een pCO2 van 40 mm Hg (arterieel bloed) zijn 27 mL CO2/L opgelost, en bij 46 mm Hg (veneus bloed) zijn 31 mL CO2/L opgelost. Dit vertegenwoordigt ongeveer 10% van de totale CO2-transport [19](#page=19) [20](#page=20). ##### 3.4.2.2 Carbamino-CO2 Ongeveer 20% van de CO2 wordt gebonden aan aminogroepen (-NH2) van eiwitten, voornamelijk hemoglobine, en vormt carbaminogroepen. Dit resulteert in 54 mL/L in arterieel bloed en 62 mL/L in veneus bloed [19](#page=19) [20](#page=20). $R-NH_2 + CO_2 \leftrightarrow R-NH(COOH)$ [19](#page=19). ##### 3.4.2.3 Bicarbonaat-CO2 Het grootste deel van de CO2 wordt omgezet tot bicarbonaat. Dit proces wordt versneld door het enzym koolzuuranhydrase (aanwezig in R.B.C.) en door de buffering van H+-ionen door eiwitten, zoals hemoglobine [19](#page=19). $CO_2 + H_2O \leftrightarrow H_2CO_3 \leftrightarrow H^+ + HCO_3^-$ [19](#page=19). $H^+ + Buffer^- \leftrightarrow H \cdot Buffer$ [19](#page=19). Rode bloedcellen spelen een centrale rol: * Ze bevatten koolzuuranhydrase dat de omzetting van CO2 naar bicarbonaat versnelt [19](#page=19). * Ze bevatten hemoglobine, een sterke buffer die H+-ionen bindt, waardoor meer bicarbonaat kan worden gevormd [19](#page=19). Gevormd bicarbonaat (HCO3-) diffundeert vanuit de R.B.C. naar het plasma in ruil voor chloride-ionen (Chloride shift of Hamburger shift). Dit proces keert om in de longen, waarbij bicarbonaat weer wordt omgezet in CO2 en wordt uitgeademd. De hoeveelheid bicarbonaat-CO2 bedraagt 419 mL/L in arterieel bloed en 447 mL/L in veneus bloed [19](#page=19) [20](#page=20). | parameters | arterieel | veneus | | :----------------------- | :-------- | :----- | | pCO2 (mm Hg) | 40 | 46 | | opgeloste CO2 (mL/L) | 27 | 31 | | carbamino CO2 (mL/L) | 54 | 62 | | bicarbonaat CO2 (mL/L) | 419 | 447 | | totaal CO2 (mL/L) | 500 | 540 | Tabel 6.4.3: CO2-transportparameters in arterieel en veneus bloed [20](#page=20). #### 3.4.3 Functies van de rode bloedcellen in gas-transport Rode bloedcellen zijn essentieel voor zowel zuurstof- als CO2-transport: * **Zuurstoftransport:** Hemoglobine (specifiek het ijzer in de haemgroep) bindt zuurstof [20](#page=20). * **CO2-transport:** * Carbamino-CO2 vorming (binding aan hemoglobine-eiwit) [20](#page=20). * Bicarbonaatvorming: zowel als buffer (hemoglobine-eiwit) als voor hydratatie (koolzuuranhydrase) [20](#page=20). --- # Regulatie van de ademhaling De regulatie van de ademhaling zorgt voor een continue aanpassing van de longventilatie aan de metabole behoeften van het organisme, voornamelijk door het ademhalingscentrum in de hersenstam, gecoördineerd via neurogene en chemische mechanismen en de rol van chemoreceptoren [21](#page=21). ### 4.1 Het ademhalingscentrum Het ademhalingscentrum, gelegen in de hersenstam, is verantwoordelijk voor de automatische controle van de ademhaling. Het is geen enkel anatomisch centrum, maar een verzameling van inspiratoire en expiratoire neuronen verspreid over verschillende kernen in het verlengde merg. Deze neuronen hebben axonen die afdalen naar de motorische neuronen in het ruggenmerg die de ademhalingsspieren innerveren. Hoewel deze neuronen enige ritmiciteit vertonen, is deze onvoldoende om de reguliere ademhalingscyclus te verklaren. De regulatie omvat twee hoofdfenomenen [21](#page=21): 1. **Ritmogenese**: Het ontstaan van de ritmische afwisseling tussen in- en uitademing door periodieke activatie en remming van inspiratoire en expiratoire neuronen [21](#page=21). 2. **Aanpassing van de globale activiteit**: Het reguleren van de totale ventilatie om deze af te stemmen op de metabole behoeften [21](#page=21). De ventilatie wordt geregeld door neurogene en chemische mechanismen [21](#page=21). #### 4.1.1 Neurogene regulatie van de ademhaling De neurogene regulatie omvat verschillende mechanismen die de activiteit van de respiratoire neuronen beïnvloeden [22](#page=22). ##### 4.1.1.1 Het pneumotactisch centrum Dit centrum in de bovenste hersenstam inhibeert de inspiratoire neuronen. Het is niet spontaan actief, maar wordt geactiveerd door de inspiratoire neuronen, wat een feedbackmechanisme creëert. De snelheidskarakteristieken van dit mechanisme komen echter niet overeen met de normale ademhalingsfrequentie [22](#page=22). ##### 4.1.1.2 De reflex van Hering en Breuer Uitrekkingsreceptoren in de longen worden geprikkeld bij diepe inademingen. De prikkel wordt via de nervus vagus naar de hersenstam gestuurd, wat leidt tot inhibitie van de inspiratoire neuronen. Bij de mens speelt deze reflex voornamelijk een rol bij zeer diepe inademingen (teugvolume > 1 L), aangezien normale inademingen al geremd worden voordat deze receptoren geprikkeld worden [22](#page=22). Het exacte mechanisme van ritmogenese blijft onbekend, maar recent onderzoek suggereert verschillende klassen inspiratoire neuronen die actief zijn in verschillende fasen van de inspiratie, mogelijk door onderlinge excitatie en inhibitie [22](#page=22). ##### 4.1.1.3 Andere neurogene invloeden * **De duikreflex**: Een plots contact met koud water prikkelt receptoren in het aangezicht, wat reflectoir een tijdelijke remming van de ademhaling (apnoe) veroorzaakt. Dit is vooral belangrijk bij duikende dieren [22](#page=22). * **Veranderingen van de arteriële bloeddruk**: Bloeddrukveranderingen beïnvloeden de hartregulerende en vasomotore centra en, in mindere mate, het ademhalingscentrum. Een bloeddrukstijging vertraagt de ademhaling, terwijl een daling het ademminutenvolume verhoogt, hoewel dit fysiologisch weinig betekenis heeft [22](#page=22). * **Pijn**: Prikkeling van pijnreceptoren leidt tot een reflectoire tachypnoe [23](#page=23). * **Proprioreceptoren in pezen en gewrichten**: Prikkeling hiervan stimuleert reflectoir de ademhaling, wat mogelijk bijdraagt aan de ademhalingsstimulatie tijdens dynamische spierarbeid [23](#page=23). * **Het slikcentrum**: Het slikken tijdens het inademen onderbreekt deze onmiddellijk om aspiratie te voorkomen, door interactie tussen het ademhalings- en slikcentrum [23](#page=23). * **De spraakcentra**: Tijdens spreken wordt het normale ademritme onderbroken door interactie tussen het ademhalingscentrum en de schors, om in- en uitademing af te stemmen op zinsdelen [23](#page=23). ### 4.2 Chemische regulatie van de ademhaling De ademhaling neemt toe bij een verhoogde pCO2, verlaagde pO2 en een lagere pH in het bloed, en vermindert bij omgekeerde veranderingen [23](#page=23). #### 4.2.1 Invloed van veranderingen in pCO2 en pO2 Experimenten zoals "rebreathing" en het bepalen van de maximale duur van willekeurige apnoe tonen aan dat de ademhaling gevoeliger is voor een toename van pCO2 dan voor een daling van pO2 [23](#page=23). * **"Rebreathing"**: Bij het inademen van een gesloten gasmengsel neemt de zuurstofconcentratie af en de CO2-concentratie toe. De ademhaling wordt progressief dieper en frequenter totdat het oncomfortabel wordt. Dit effect wordt voornamelijk veroorzaakt door de toename van pCO2, zelfs wanneer de pO2 nog hoog is [23](#page=23). * **Willekeurige apnoe**: De duur dat men de adem kan inhouden, wordt primair beperkt door de stijging van pCO2, niet door de daling van pO2. Hyperventilatie vooraf kan de apnoeduur verlengen door de pCO2 te verlagen, maar dit brengt risico's met zich mee bij duiken [24](#page=24). #### 4.2.2 Ademminutenvolume bij verschillende arteriële pCO2 en pO2 Experimenten waarbij zuurstofarme of CO2-rijke gasmengsels worden ingeademd, tonen aan dat: * **Acuut effect**: De ventilatie neemt toe met de arteriële pCO2 (ongeveer 2 L/min per mm Hg stijging) en, in mindere mate, met een daling van de arteriële pO2 (vooral onder 50 mm Hg). De gevoeligheid voor pCO2 is significant hoger dan voor pO2 [24](#page=24). * **Chronisch effect**: Wanneer deze gasmengsels langer worden ingeademd, is het chronische antwoord voor een toename van pCO2 kleiner, en voor een daling van pO2 groter dan het acute antwoord. Dit leidt tot een geleidelijke aanpassing van de ventilatie [24](#page=24). #### 4.2.3 Invloed van veranderingen in pH De pH van het bloed is afhankelijk van pCO2 en bicarbonaatconcentratie ([HCO3-]). Bij een niet-respiratoire acidose (lage pH door lagere [HCO3-]) neemt de ventilatie toe, terwijl deze vermindert bij een niet-respiratoire alkalose. Dit effect is grotendeels onafhankelijk van de duur van de verandering [25](#page=25). #### 4.2.4 De mechanismen: chemoreceptoren Chemoreceptoren in het lichaam reageren op chemische veranderingen en beïnvloeden het ademhalingscentrum. ##### 4.2.4.1 Arteriële en centrale chemoreceptoren * **Perifere (arteriële) chemoreceptoren**: Gelegen in de carotissinus en aortaboog. Ze reageren op een daling van pO2 en een daling van de pH in het arterieel bloed. Hun prikkeling leidt tot een toename van de ventilatie, wat significant is bij hypoxemie en metabole acidose. Ze spelen echter een beperkte rol bij de regulatie van pCO2 [25](#page=25). * **Centrale chemoreceptoren**: Gelegen in de hersenstam, nabij de respiratoire neuronen. Ze zijn gevoelig voor een daling van de pH van het cerebrospinaal vocht (CSV) en het "milieu intérieur" van de hersenen [25](#page=25). ##### 4.2.4.2 De rol van de bloed-hersenbarrière (BHB) De BHB reguleert de uitwisseling tussen bloed en hersenvocht. Deze is zeer permeabel voor niet-gedissocieerde moleculen maar weinig voor ionen [25](#page=25). * Bij een toename van pCO2 in het bloed, neemt deze ook toe in het CSV, leidend tot een daling van de pH aldaar. De centrale chemoreceptoren worden geprikkeld door deze pH-daling, niet direct door de pCO2-stijging [25](#page=25). * Centrale chemoreceptoren zijn niet gevoelig voor pO2-dalingen in het CSV [25](#page=25). #### 4.2.5 Relatieve rol van perifere en centrale chemoreceptoren * **Niet-respiratoire acidose**: De daling van de bloed-pH stimuleert de arteriële chemoreceptoren, wat leidt tot een toename van de ventilatie. De CSV-pH blijft onveranderd [26](#page=26). * **Toename van pCO2 (hypercapnie)**: Zowel arteriële als centrale chemoreceptoren worden gestimuleerd door de toename van pCO2 en de daaruit voortvloeiende pH-daling in bloed en CSV. Na 6-24 uur wordt de CSV-pH genormaliseerd door actief transport van HCO3- over de BHB, waardoor de stimulatie van centrale chemoreceptoren afneemt en de ventilatie voornamelijk door perifere chemoreceptoren wordt aangestuurd [26](#page=26). * **Daling van pO2 (hypoxemie)**: Arteriële chemoreceptoren worden gestimuleerd, wat leidt tot een verhoogde ademhaling en een daling van pCO2 in bloed en CSV. Dit verhoogt de CSV-pH en remt centrale chemoreceptoren. De perifere stimulatie overheerst, waardoor de ademhaling toeneemt. Na 6-24 uur wordt de CSV-pH genormaliseerd door verminderde [HCO3-, waardoor de centrale rem wegvalt en de ventilatie een secundaire toename vertoont. Dit bifasische verloop is typisch voor verblijf op grote hoogte [26](#page=26). De toename van de ventilatie is evenredig met de graad van hypoxie of hoogte. Op grote hoogte compenseert de extreme toename van de ventilatie de lage zuurstofspanning door de pCO2 te verlagen, wat de pO2 in de alveolen en het arterieel bloed verhoogt [26](#page=26). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Uitwendige ademhaling | Het geheel van processen dat instaat voor de uitwisseling van de ademhalingsgassen (zuurstof en CO2) tussen het inwendig midden en de buitenwereld, omvat longventilatie, gasuitwisseling in de longen en gasvervoer in het bloed. | | Inwendige ademhaling | De gasuitwisseling tussen de cel en het inwendig milieu, alsook de biochemische reacties die aan de basis liggen van de aerobe energieproductie in de cel. | | Longventilatie | Het proces dat zorgt voor een regelmatige gasuitwisseling tussen de longen en de buitenwereld door middel van in- en uitademingsbewegingen. | | Alveolen | Kleine, zakvormige structuren in de longen waar de gasuitwisseling tussen de lucht en het bloed plaatsvindt; ze vormen het grootste deel van het volume van de uitwisselingszone. | | Anatomische dode ruimte | Het volume lucht in de luchtwegen (van neus tot terminale bronchiolen) waar geen gasuitwisseling plaatsvindt en dat bij elke ademhaling opnieuw wordt ingeademd en uitgeademd. | | Functionele residuele capaciteit (FRC) | Het volume lucht dat in de longen achterblijft na een normale uitademing; dit volume vertegenwoordigt de uitwisselingszone. | | Pleuravlies | Een dubbel membraan dat de longen bekleedt (visceraal blad) en de binnenzijde van de borstkaswand en het middenrif (pariëtaal blad); de ruimte ertussen is de pleuraholte. | | Pleuraholte | De virtuele ruimte tussen de twee bladen van het pleuravlies, gevuld met een dun laagje vocht, cruciaal voor de longventilatie door het creëren van een negatieve druk. | | Intrapulmonale druk | De druk in de longen, meer bepaald in de longalveolen, die fluctueert tijdens de ademhalingscyclus en de gasstroom regelt. | | Intrapleurale druk | De druk in de pleuraholte, die normaal subatmosferisch is en essentieel is om de longen geëxpandeerd te houden. | | Ademhalingsweerstanden | Krachten die overwonnen moeten worden tijdens de ademhaling, onderverdeeld in statische (elastische) en dynamische (wrijvings) weerstanden. | | Statische weerstanden | Weerstanden die overwonnen moeten worden door de vervorming van longen en thorax tijdens de ademhaling, gerelateerd aan elasticiteit. | | Dynamische weerstanden | Weerstanden veroorzaakt door de wrijving van lucht tegen de wand van de luchtwegen tijdens de gasstroom. | | Getijvolume (Tidal Volume) | Het volume lucht dat bij elke normale ademhaling wordt in- en uitgeademd. | | Inspiratoir reservevolume | Het extra volume lucht dat na een normale inademing nog kan worden ingeademd. | | Expiratoir reservevolume | Het extra volume lucht dat na een normale uitademing nog kan worden uitgeademd. | | Residueel volume | Het volume lucht dat in de longen achterblijft na een maximale uitademing en nooit volledig kan worden uitgeademd. | | Heliumverdunningsmethode | Een techniek om het residueel volume te meten door de verdunning van helium in de longen en een spirometer te analyseren. | | Functioneel residuele capaciteit (FRC) | Het volume lucht in de longen na een normale uitademing, bestaande uit het expiratoir reservevolume en het residueel volume. | | Vitale capaciteit | Het maximale volume lucht dat door de longen in één ademhalingsbeweging kan worden verplaatst, van maximale inademing tot maximale uitademing. | | Totale longcapaciteit | Het totale volume lucht dat de longen kunnen bevatten na een maximale diepe inademing. | | Eén seconde volume | Het maximale volume lucht dat na een diepe inademing in één seconde kan worden uitgeademd; een maat voor de luchtstroomsnelheid. | | Eén seconde waarde | De fractie van de vitale capaciteit die in één seconde kan worden uitgeademd; een indicator voor obstructieve longziekten. | | Alveolaire ventilatie | De hoeveelheid verse lucht die daadwerkelijk de alveolen bereikt en bijdraagt aan de gasuitwisseling, berekend als (getijvolume - dode ruimte) x ademhalingsfrequentie. | | Particuliere druk | De druk die een individueel gas uitoefent in een gasmengsel, evenredig met zijn fractie in het mengsel. | | Alveolaire lucht | Het gasmengsel in de longalveolen, met specifieke partiële drukken van zuurstof (PAO2) en CO2 (PACO2). | | Alveolo-capillaire membraan | De dunne structuur die de alveolaire wand en de capillaire wand scheidt, waardoor gasuitwisseling mogelijk is. | | Diffusie | Het proces waarbij gassen zich verplaatsen van een gebied met hogere partiële druk naar een gebied met lagere partiële druk. | | Hemoglobine (Hb) | Een eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof bindt en transporteert. | | Oxyhemoglobine (HbO2) | Hemoglobine dat gebonden is aan zuurstof. | | Hemoglobine-dissociatiecurve | Een grafische weergave van de relatie tussen de zuurstofspanning en de verzadiging van hemoglobine met zuurstof. | | Carbamino-CO2 | Koolstofdioxide gebonden aan aminogroepen van eiwitten, een vorm van CO2-transport in het bloed. | | Bicarbonaat (HCO3-) | Een ion dat een belangrijke rol speelt in het CO2-transport en de pH-regulatie in het bloed. | | Koolzuuranhydrase | Een enzym in rode bloedcellen dat de omzetting van CO2 en water naar koolzuur versnelt, essentieel voor CO2-transport. | | Hamburger-shift | De uitwisseling van bicarbonaationen (HCO3-) in de rode bloedcellen met chloride-ionen (Cl-) in het plasma, geassocieerd met CO2-transport. | | Ademhalingscentrum | Een groep neuronen in de hersenstam die de automatische regulatie van de ademhaling controleert. | | Inspiratoire neuronen | Neuronen in het ademhalingscentrum die actief zijn tijdens de inademing. | | Expiratoire neuronen | Neuronen in het ademhalingscentrum die actief zijn tijdens de (actieve) uitademing. | | Pneumotactisch centrum | Een centrum in de hersenstam dat de activiteit van de inspiratoire neuronen moduleert. | | Reflex van Hering en Breuer | Een reflex die de inademing remt wanneer de longen te veel worden uitgerekt, beschermt tegen overmatige inflatie. | | Duikreflex | Een reflex die optreedt bij contact met koud water, resulterend in tijdelijke ademhalingsstilstand (apneu), cruciaal voor duikende dieren. | | Chemoreceptoren | Receptoren die gevoelig zijn voor veranderingen in de chemische samenstelling van het bloed, zoals O2, CO2 en pH, en de ademhalingsactiviteit beïnvloeden. | | Arteriële chemoreceptoren | Perifere chemoreceptoren in de carotissinus en aortaboog die reageren op veranderingen in O2, CO2 en pH in het arterieel bloed. | | Centrale chemoreceptoren | Chemoreceptoren in de hersenstam die gevoelig zijn voor veranderingen in de pH van het cerebrospinaal vocht, voornamelijk veroorzaakt door veranderingen in de PCO2. | | Bloed-hersenbarrière (BHB) | Een selectieve barrière die de uitwisseling van stoffen tussen het bloed en de hersenen reguleert, essentieel voor de werking van centrale chemoreceptoren. | | Hypercapnie | Een verhoogde partiële druk van CO2 in het bloed. | | Hypoxemie | Een verlaagde partiële druk van zuurstof in het bloed. | | Respiratoire acidose | Een aanzuring van het bloed veroorzaakt door een verhoogde CO2-concentratie. | | Metabole acidose | Een aanzuring van het bloed die niet wordt veroorzaakt door een verhoogde CO2-concentratie, maar door een tekort aan bicarbonaat of een overmaat aan andere zuren. |

# Structuur en functie van bloedvaten Dit onderwerp behandelt de anatomie en de functionele aspecten van de verschillende soorten bloedvaten, inclusief hun wandstructuur, de verschillen tussen arteriën en venen, en de specifieke eigenschappen van capillairen. ### 1.1 Overzicht van de bloedvaten Bloedvaten vormen een complex netwerk dat de bloedsomloop mogelijk maakt. Ze worden ingedeeld in verschillende typen, elk met een specifieke rol: * **Arteriën:** Vervoeren bloed *weg* van het hart. De truncus pulmonalis (longslagaderstam) splitst zich in de arteriae pulmonalis, die bloed naar de longen voeren. De aorta voert bloed naar de rest van het lichaam. * **Arteriolen:** Dit zijn de kleinere vertakkingen van de arteriën, die bloed aanvoeren naar de capillairen. * **Capillairen (haarvaten):** Vormen een uitgebreid netwerk waar de uitwisseling van gassen en stoffen plaatsvindt tussen het bloed en de interstitiële vloeistof. * **Venulen:** De kleinste bloedvaten van het veneuze systeem, die bloed verzamelen uit de capillairen. * **Venen:** Brengen het bloed *terug* naar het hart. Venulen gaan over in middelgrote venen, die weer samenkomen in grote venen. > **Tip:** Onthoud de richting van de bloedstroom: arteriën (slagaders) voeren bloed *van* het hart af, venen (aders) brengen bloed *naar* het hart toe. ### 1.2 De bouw van de bloedvatwand Zowel arteriën als venen zijn opgebouwd uit drie concentrische lagen: * **Tunica interna (tunica intima):** De binnenste laag, bestaande uit endotheel (dat in contact komt met het bloed) en bindweefsel. * **Tunica media:** De middelste laag, voornamelijk bestaande uit glad spierweefsel en elastische vezels. Deze laag is cruciaal voor de regulatie van de vaatdiameter door contractie (vasoconstrictie) en relaxatie (vasodilatatie), wat invloed heeft op de bloedstroom en -druk. Bij arteriën is deze laag doorgaans dikker dan bij venen vanwege de hogere druk die ze moeten weerstaan. * **Tunica externa (tunica adventitia):** De buitenste laag, bestaande uit los bindweefsel dat het bloedvat omgeeft en stevigheid biedt. #### 1.2.1 Verschillen tussen arteriën en venen Er zijn duidelijke structurele en functionele verschillen tussen arteriën en venen: * **Arteriën:** * Hebben een dikkere wand, met name de tunica media, door meer glad spierweefsel en elastische vezels. * Hebben een ronde, regelmatige diameter. * Vervoeren bloed onder hogere druk en met hogere snelheid. * Bij verwonding spuit het bloed eruit. * Vervoeren doorgaans zuurstofrijk bloed (uitzondering: arteriae pulmonalis). * **Venen:** * Hebben een dunnere wand en een grotere, vaak onregelmatige diameter. * Vervoeren bloed onder lagere druk en met lagere snelheid. * Bij verwonding stroomt het bloed er langzaam uit. * Vervoeren doorgaans zuurstofarm bloed (uitzondering: venae pulmonalis). * Bevatten kleppen (vooral in de ledematen) om de terugstroom van bloed tegen de zwaartekracht in te voorkomen. > **Tip:** De dikkere, elastischere wand van arteriën is essentieel om de hoge druk van het bloed dat direct vanuit het hart wordt gepompt, te kunnen weerstaan en om de bloeddruk te helpen handhaven tussen de hartslagen. ### 1.3 Soorten arteriën Arteriën worden onderverdeeld in verschillende categorieën op basis van hun structuur en functie: * **Elastische arteriën:** Grote, veerkrachtige bloedvaten dicht bij het hart (bv. aorta, arteria pulmonalis). Hun tunica media bevat veel elastische vezels, waardoor ze kunnen uitzetten tijdens systole en terugveren tijdens diastole. Dit helpt de bloeddruk stabiel te houden. * **Gespierde arteriën:** Middelgrote arteriën (bv. arteria carotis). Hun tunica media bevat meer glad spierweefsel dan elastische vezels. Ze transporteren bloed naar skeletspieren en organen en hun diameter kan actief worden aangepast. * **Arteriolen:** Kleine vertakkingen van arteriën die de capillairen bevloeien. Ze spelen een cruciale rol in de regulatie van de bloedstroom naar de capillairen door vasoconstrictie en vasodilatatie via hun glad spierweefsel. ### 1.4 Eigenschappen van capillairen Capillairen zijn de site van uitwisseling van gassen, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen het bloed en de weefsels. Hun unieke eigenschappen maken deze functie mogelijk: * **Enige uitwisselingsplaats:** De dunne wand van capillairen is de enige plaats waar diffusie, filtratie en osmose van stoffen tussen bloed en interstitiële vloeistof kan plaatsvinden. * **Netwerkstructuur:** Capillairen zijn georganiseerd in onderling verbonden netwerken, wat een groot contactoppervlak creëert met de omringende weefsels. * **Regulatie van de doorbloeding:** De doorbloeding van de capillairen wordt gereguleerd door de vasomotie van precapillaire sfincters (ringen van glad spierweefsel aan het begin van de capillairen). Deze sfincters kunnen de bloedtoevoer naar specifieke capillaire netten aanpassen afhankelijk van de metabole behoeften van het weefsel. ### 1.5 Kenmerken van venen Het veneuze systeem is verantwoordelijk voor het terugvoeren van bloed naar het hart. * **Venulen:** Verzamelbuizen die het bloed uit de capillairen opvangen en samenkomen om middelgrote venen te vormen. * **Venen:** Middelgrote en grote venen transporteren het bloed naar het hart. De bloeddruk in het veneuze systeem is laag. * **Veneuze kleppen:** Om de terugstroom van bloed tegen de zwaartekracht in te voorkomen, bevatten de meeste middelgrote venen kleppen. Deze kleppen zijn plooien van endotheel die ervoor zorgen dat het bloed maar in één richting naar het hart kan stromen. > **Tip:** Problemen met de veneuze kleppen, zoals uitrekking of vervorming, kunnen leiden tot veneuze insufficiëntie, zware benen en spataderen (varices). ### 1.6 Factoren die de doorbloeding van de capillairen bepalen De doorbloeding van de capillairen en daarmee de weefselperfusie wordt beïnvloed door twee hoofd factoren: 1. **Druk:** Bloed stroomt van een gebied met hogere druk naar een gebied met lagere druk. Hoe groter het drukverschil, hoe sneller de stroming. De bloeddruk, gemeten in arteriën, is de drijvende kracht achter de bloedstroom. 2. **Perifere weerstand:** Dit is de weerstand die het bloed ondervindt tijdens de stroming in het arterieel systeem. De perifere weerstand wordt bepaald door: * **Vaatweerstand:** De wrijving tussen bloed en vaatwand. Deze is recht evenredig met de vaatlengte en omgekeerd evenredig met de vaatdiameter. Vasoconstrictie vergroot de weerstand, vasodilatatie verkleint deze. Arteriolen zijn de belangrijkste regulatoren van de vaatweerstand. * **Viscositeit:** De weerstand van het bloed tegen stroming. Een hogere viscositeit (bijvoorbeeld door een hoog hematocriet) leidt tot een hogere weerstand. * **Turbulentie:** Wervelingen in de bloedstroom, die de weerstand kunnen verhogen. > **Tip:** De relatie tussen bloedstroom ($Q$), drukverschil ($\Delta P$) en weerstand ($R$) kan worden uitgedrukt met de formule van Poiseuille: $Q = \frac{\Delta P}{R}$. ### 1.7 Drukverschillen in de bloedsomloop Verschillende drukken spelen een rol in de bloedsomloop: * **Bloeddruk (arteriële druk):** De druk in de arteriën, het hoogst tijdens systole (ventriculaire contractie) en het laagst tijdens diastole (ventriculaire relaxatie). De **polsdruk** is het verschil tussen systolische en diastolische druk. Deze druk daalt naarmate het bloed verder van het hart stroomt en verdwijnt grotendeels in de arteriolen. * **Capillaire druk:** De druk binnen de capillairen. Het evenwicht tussen capillaire hydrostatische druk (die vocht uit het capillair duwt) en de osmotische druk (die vocht in het capillair trekt) bepaalt de netto filtratie of reabsorptie van vloeistof. * **Veneuze druk:** De druk in de venen is laag. In staande positie helpt de **spierpomp** (spiercontracties die venen samendrukken) en de **respiratoire pomp** (drukverschillen in de borstholte tijdens ademhaling) om het bloed tegen de zwaartekracht in terug te stuwen naar het hart. ### 1.8 Regulatie van de bloedcirculatie De bloedcirculatie wordt continu gereguleerd om homeostase van de weefseldoorbloeding te handhaven: * **Autoregulatie:** Lokale mechanismen, zoals de activiteit van precapillaire sfincters, passen de doorbloeding aan de metabole behoeften van specifieke weefsels aan. * **Neurale regulering:** Het zenuwstelsel (autonoom zenuwstelsel) reageert op veranderingen in bloeddruk (via baroreceptoren) en chemische samenstelling van het bloed (via chemoreceptoren). Dit beïnvloedt de hartslag (via centra in de medulla oblongata) en de diameter van de arteriolen (vasoconstrictie/vasodilatatie). * **Hormonale regulering:** Hormonen zoals adrenaline, noradrenaline, antidiuretisch hormoon (ADH), angiotensine II, en atriaal natriuretisch peptide (ANP) spelen een rol bij kortetermijn- en langetermijnaanpassingen van de bloeddruk en het bloedvolume. ### 1.9 De bloedsomloop: klein en groot Er zijn twee hoofd circulerende circuits: * **Kleine bloedsomloop (pulmonale circulatie):** Vanaf het rechter ventrikel via de truncus pulmonalis en arteriae pulmonalis naar de longen, waar gasuitwisseling plaatsvindt. Het zuurstofrijke bloed keert terug naar het linker atrium via de venae pulmonalis. * **Grote bloedsomloop (systemische circulatie):** Vanaf het linker ventrikel via de aorta en haar vertakkingen naar alle delen van het lichaam, waar zuurstof en voedingsstoffen worden afgeleverd en afvalstoffen worden opgenomen. Het zuurstofarme bloed keert terug naar het rechter atrium via de vena cava superior en inferior. ### 1.10 De foetale bloedsomloop De foetale bloedsomloop is aangepast om de longen, die nog niet functioneel zijn, te omzeilen: * **Placenta:** Hier vindt de uitwisseling van gassen en voedingsstoffen plaats tussen moeder en foetus via de arteriae umbilicales (zuurstofarm bloed van foetus naar placenta) en de vena umbilicalis (zuurstofrijk bloed van placenta naar foetus). * **Foramen ovale:** Een opening tussen de atria die bloed van het rechter atrium direct naar het linker atrium laat stromen. * **Ductus arteriosus:** Een verbinding tussen de truncus pulmonalis en de aorta, die bloed omleidt van de longcirculatie naar de systemische circulatie. Na de geboorte sluiten het foramen ovale en de ductus arteriosus zich, waardoor het bloed de normale kleine en grote bloedsomloop volgt. --- # Fysiologie van de bloedsomloop Dit gedeelte beschrijft de factoren die de doorbloeding van capillairen en weefsels bepalen, zoals druk en perifere weerstand, en de controlemechanismen van bloeddruk en hartslag. ### 2.1 De bouw van bloedvaten Bloedvaten transporteren bloed door het lichaam. Ze worden onderverdeeld in arteriën (slagaders), arteriolen (kleine slagaders), capillairen (haarvaten), venulen (kleine aders) en venen (aders). #### 2.1.1 Structuur van bloedvatwanden Bloedvatwanden bestaan uit drie lagen: * **Tunica interna (tunica intima):** De binnenste laag, bestaande uit endotheel (direct contact met bloed) en bindweefsel. * **Tunica media:** De middelste laag, rijk aan glad spierweefsel en elastische vezels. Deze laag is dikker bij arteriën en stelt bloedvaten in staat tot contractie (vasoconstrictie) en relaxatie (vasodilatatie), wat de diameter en thus de weerstand beïnvloedt. Spiercontractie is onder invloed van het sympathische zenuwstelsel. * **Tunica externa (tunica adventitia):** De buitenste laag van los bindweefsel. #### 2.1.2 Verschillen tussen arteriën en venen * **Arteriën:** * Voeren bloed weg van het hart. * Hebben dikkere, elastischere wanden om de hoge druk van het uit het hart gepompte bloed te weerstaan. * Behouden hun ronde vorm. * Bloed stroomt er snel onder hoge druk. * Bloed is zuurstofrijk (behalve in de truncus pulmonalis en arteriae pulmonales). * **Venen:** * Brengen bloed terug naar het hart. * Hebben dunnere wanden omdat de bloeddruk lager is. * Hebben vaak een grillige diameter. * Bloed stroomt er langzaam onder lage druk. * Bloed is zuurstofarm (behalve in de venae pulmonales). * Bevatten kleppen (in middelgrote venen) om terugstroming door zwaartekracht te voorkomen. #### 2.1.3 Soorten arteriën * **Elastische arteriën:** Grote, veerkrachtige bloedvaten dicht bij het hart (bv. aorta). Ze rekken uit tijdens systole en veren terug tijdens diastole, wat helpt de bloeddruk constant te houden. * **Gespierde arteriën:** Bevatten meer glad spierweefsel in de tunica media en vervoeren bloed naar skeletspieren en organen (bv. arteria carotis). * **Arteriolen:** Kleine vertakkingen van kleine arteriën die de capillairen bevloeien. Ze spelen een cruciale rol in de regulering van de doorbloeding en perifere weerstand door vasoconstrictie en vasodilatatie. #### 2.1.4 Eigenschappen van capillairen Capillairen vormen uitgebreide netwerken en zijn de enige plaats waar uitwisseling van gassen en stoffen plaatsvindt tussen bloed en weefsels via diffusie, filtratie en osmose. De doorbloeding van capillairen wordt gereguleerd door precapillaire sfincters (ringen van glad spierweefsel). #### 2.1.5 Kenmerken van venen Venulen verzamelen bloed uit de capillairen en monden uit in middelgrote, en vervolgens grote venen. Door de lage bloeddruk in venen zorgen kleppen in middelgrote venen voor een unidirectionele bloedstroom richting het hart, geholpen door de spierpomp en de respiratoire pomp. ### 2.2 Factoren die de doorbloeding bepalen De doorbloeding van capillairen (en weefsels) wordt bepaald door: 1. **Druk:** Bloed stroomt van een hogere naar een lagere druk. Hoe groter het drukverschil, hoe sneller de stroming. De bloeddruk wordt gereguleerd door het zenuwstelsel en het endocriene stelsel. 2. **Perifere weerstand:** Dit is de weerstand die het bloed ondervindt in het arterieel systeem. Een grotere weerstand leidt tot een lagere doorbloeding. Perifere weerstand wordt beïnvloed door: * **Vaatweerstand:** Wrijving tussen bloed en vaatwand. Deze is rechtevenredig met de lengte van het bloedvat en omgekeerd evenredig met de diameter (vasoconstrictie verhoogt weerstand, vasodilatatie verlaagt deze). Vooral ter hoogte van de arteriolen is dit significant. * **Viscositeit:** De weerstand tegen stroming van het bloed. De viscositeit van bloed is ongeveer 5 keer hoger dan die van water, door de aanwezigheid van bloedcellen en eiwitten. Wijzigingen in hematocriet of eiwitgehalte kunnen de viscositeit en thus de weerstand beïnvloeden. * **Turbulentie:** Wervelingen in de bloedstroom die de weerstand verhogen. De relatie tussen bloedstroom ($Q$), drukverschil ($\Delta P$) en weerstand ($R$) wordt beschreven door de wet van Poiseuille: $$Q = \frac{\Delta P}{R}$$ ### 2.3 Drukverschillen in de bloedsomloop Er zijn verschillende drukniveaus in de bloedsomloop: * **Bloeddruk (arteriële druk):** De hoogste druk wordt uitgeoefend tijdens ventriculaire systole en is het laagst tijdens ventriculaire diastole. De bloeddruk wordt bepaald door de cardiac output en de perifere weerstand. De **polsdruk** is het verschil tussen de systolische en diastolische druk en verdwijnt vanaf de arteriolen. * **Capillaire druk:** De druk in de capillairen. Het evenwicht tussen capillaire hydrostatische druk (die vocht uit het capillair duwt) en osmotische druk (die vocht in het capillair trekt) bepaalt de netto filtratie of reabsorptie van vloeistof. De capillaire druk is hoger aan de arteriële zijde dan aan de veneuze zijde van het capillairnetwerk. * **Veneuze druk:** De druk in de venen is laag en wordt gebruikt om bloed terug naar het hart te stuwen. In staande positie is dit een uitdaging door de zwaartekracht. De spierpomp en de respiratoire pomp helpen bij de veneuze return. ### 2.4 Controle van bloeddruk en hartslag De regulatie van de bloedsomloop is gericht op het handhaven van de homeostase van weefseldoorbloeding (perfusie) en bloeddruk. Dit gebeurt via verschillende mechanismen: 1. **Autoregulatie:** Lokale aanpassingen door precapillaire sfincters om de doorbloeding te regelen op basis van de metabole activiteit van het weefsel. 2. **Neurale mechanismen:** Het zenuwstelsel reageert op veranderingen in bloeddruk en chemische samenstelling van het bloed. * **Baroreceptoren:** Gevoelig voor drukveranderingen in de aortasinus, carotissinus en het rechter atrium. Bij bloeddrukstijging wordt via de nervus vagus de cardiac output verlaagd en treedt vasodilatatie op. Bij bloeddrukdaling wordt de cardiac output verhoogd en treedt vasoconstrictie op. * **Chemoreceptoren:** Reageren op veranderingen in de concentraties van $CO_2$, $O_2$ en $pH$ in het arteriële bloed, en beïnvloeden de centra die hartslag en vasomotorische tonus regelen. 3. **Endocriene mechanismen (hormonale regulering):** * **Kortetermijnregulering:** Adrenaline en noradrenaline uit het bijniermerg beïnvloeden de cardiac output en perifere weerstand. * **Langetermijnregulering:** * **Antidiuretisch hormoon (ADH):** Bevordert vaatvernauwing en vasthouden van water, waardoor het bloedvolume en de bloeddruk stijgen. * **Angiotensine II:** Bevordert vaatvernauwing en de reabsorptie van natrium en water in de nieren, wat leidt tot een stijging van het bloedvolume en de bloeddruk. * **Erytropoëtine (EPO):** Stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen, wat de viscositeit en het zuurstoftransport kan beïnvloeden. * **Atriaal natriuretisch peptide (ANP):** Afgegeven door de atria bij verhoogde bloeddruk. Het bevordert uitscheiding van vocht en natrium, wat leidt tot een daling van het bloedvolume en de bloeddruk. ### 2.5 De bloedsomloop: kleine en grote circulatie De bloedsomloop bestaat uit twee hoofdcirkels: 1. **De kleine bloedsomloop (pulmonale circulatie):** * Begint bij de **truncus pulmonalis** vanuit het rechter ventrikel. * De **arteria pulmonalis** splitst zich in linker en rechter longslagaders, die verder vertakken tot arteriolen en uiteindelijk capillaire netwerken rond de alveoli. * Hier vindt gasuitwisseling plaats: koolstofdioxide verlaat het bloed, zuurstof wordt opgenomen. * Venulen verzamelen het geoxygeneerde bloed, dat vervolgens via de **venae pulmonales** terugkeert naar het linker atrium. 2. **De grote bloedsomloop (systemische circulatie):** * Begint bij de **aorta** vanuit het linker ventrikel. * De **aorta ascendens**, **arcus aorta** en **aorta descendens** (bestaande uit aorta thoracica en aorta abdominalis) voorzien het gehele lichaam van zuurstofrijk bloed. * De arteriën vertakken zich naar organen, weefsels en ledematen. * In de capillairen vindt uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen, koolstofdioxide en afvalstoffen plaats. * Het gedeoxygeneerde bloed wordt verzameld door venulen, die overgaan in venen. * De **vena cava superior** (uit hoofd, hals, schouders, armen, borst) en de **vena cava inferior** (uit de rest van het lichaam) transporteren het bloed terug naar het rechter atrium. * De **vena porta hepatica** transporteert bloed uit het spijsverteringsstelsel naar de lever voor verwerking. ### 2.6 Foetale bloedsomloop en veranderingen na de geboorte De foetale bloedsomloop is aangepast aan het leven in utero: * **Placenta:** Voor de gas- en voedingsstofuitwisseling. Twee **arteriae umbilicales** voeren gedeoxygeneerd bloed af naar de placenta, en één **vena umbilicalis** voert geoxygeneerd bloed en voedingsstoffen terug naar de foetus. * **Ductus venosus:** Een omleiding die een deel van het bloed van de vena umbilicalis direct naar de vena cava inferior stuurt, waardoor de lever gedeeltelijk wordt omzeild. * **Foramen ovale:** Een opening tussen de atria die bloed van het rechter atrium naar het linker atrium laat stromen, waardoor veel bloed de longcirculatie omzeilt. * **Ductus arteriosus:** Een verbinding tussen de truncus pulmonalis en de aorta die een deel van het bloed van de longcirculatie omleidt naar de systemische circulatie. **Na de geboorte:** * Met de eerste ademhaling worden de longen geactiveerd en de pulmonale circulatie essentieel. * Het **foramen ovale** sluit zich en wordt de fossa ovalis. * De **ductus arteriosus** sluit zich, waardoor alle bloed door de longcirculatie moet stromen. * De **ductus venosus** en **arteriae/vena umbilicales** sluiten zich ook. Deze veranderingen resulteren in de volwassen circulatie met een gescheiden kleine en grote bloedsomloop. --- # Regulering van de bloedcirculatie Dit onderwerp behandelt de mechanismen die de weefseldoorbloeding en bloeddruk handhaven, waaronder autoregulatie, neurale regulering (baro- en chemoreceptoren) en hormonale regulering. ## 3.1 Homeostase van de weefseldoorbloeding (perfusie) Het behoud van een constante weefseldoorbloeding is essentieel om cellen te voorzien van zuurstof en voedingsstoffen, en om afvalstoffen af te voeren. Dit wordt bewerkstelligd door drie belangrijke mechanismen: autoregulatie, neurale regulering en hormonale regulering. ### 3.1.1 Autoregulatie Autoregulatie is de eerste reactie op een verstoring van de homeostase en vindt plaats via lokale regulering door precapillaire sfincters. Wanneer weefsels actiever worden en meer zuurstof nodig hebben, kan de doorbloeding door het verlagen van de lokale weefselweerstand worden verhoogd. ### 3.1.2 Neurale regulering Indien autoregulatie onvoldoende is, treedt de neurale regulering in werking. Dit mechanisme reageert op veranderingen in bloeddruk en de concentratie van bloedgassen. Het centrale zenuwstelsel (CZS) past vervolgens het hartminuutvolume en de perifere weerstand (diameter van de arteriolen) aan. #### 3.1.2.1 Baroreceptoren Baroreceptoren zijn gespecialiseerde receptoren die gevoelig zijn voor rek van de bloedvatwand en daardoor drukveranderingen registreren. Belangrijke locaties zijn: * De aortasinus: registreert de bloeddruk in de aorta ascendens. * De carotissinus: registreert de bloeddruk in de arteria carotis interna. * De wand van het rechter atrium: atriale baroreceptoren. **Werking van baroreceptoren bij bloeddrukverhoging:** 1. Verhoogde bloeddruk wordt geregistreerd door baroreceptoren. 2. De baroreceptoren sturen signalen naar het cardiovasculaire centrum in de medulla oblongata. 3. Als reactie hierop geeft de nervus vagus acetylcholine af, wat leidt tot een daling van het hartminuutvolume (CO) en vasodilatatie van perifere arteriolen. 4. Dit resulteert in een daling van de bloeddruk. **Werking van baroreceptoren bij bloeddrukdaling:** 1. Verlaagde bloeddruk wordt geregistreerd door baroreceptoren. 2. De baroreceptoren sturen signalen naar het cardiovasculaire centrum in de medulla oblongata. 3. Als reactie hierop worden de neuronen die de sinusknoop (SA-knoop) en de atrioventriculaire knoop (AV-knoop) innerveren geactiveerd, wat leidt tot een stijging van het hartminuutvolume (CO). 4. Tegelijkertijd treedt vasoconstrictie van perifere arteriolen op. 5. Dit resulteert in een stijging van de bloeddruk. #### 3.1.2.2 Chemoreceptoren Chemoreceptoren reageren op veranderingen in de concentratie van koolstofdioxide ($\text{CO}_2$), zuurstof ($\text{O}_2$) en de zuurgraad (pH) in het arteriële bloed. Ze beïnvloeden centra die de hartslag versnellen of afremmen, en de vasomotorische centra. Belangrijke locaties zijn: * De glomus caroticum (nabij de carotissinus). * De glomus aorticum (nabij de aortaboog). ### 3.1.3 Hormonale regulering De hormonale regulering heeft zowel kortetermijn- als langetermijneffecten op de bloedsomloop. #### 3.1.3.1 Kortetermijnregulering * **Adrenaline en noradrenaline**: Geproduceerd door het bijniermerg, beïnvloeden deze hormonen het hartminuutvolume en de perifere weerstand. Ze kunnen leiden tot vasoconstrictie en een verhoogde hartslag. #### 3.1.3.2 Langetermijnregulering * **Antidiuretisch hormoon (ADH)**: Geproduceerd door de hypothalamus, bevordert ADH de heropname van water in de nieren, wat leidt tot een verhoging van het circulerend bloedvolume en de bloeddruk. ADH bevordert ook vaatvernauwing. * **Angiotensine II**: De lever produceert angiotensinogeen, dat door renine (uit de nieren) wordt omgezet in angiotensine I. Angiotensine I wordt door het angiotensine converting enzyme (ACE) omgezet in angiotensine II. Angiotensine II bevordert de heropname van natrium en water in de nieren, waardoor het circulerend bloedvolume en de bloeddruk stijgen. Het bevordert ook vaatvernauwing. * **Erytropoëtine (EPO)**: Stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen, wat de zuurstoftransportcapaciteit van het bloed verhoogt. * **Atriaal natriuretisch peptide (ANP)**: Wordt afgegeven door de atria van het hart wanneer de rekreceptoren een verhoogde bloeddruk waarnemen. ANP vermindert de terugresorptie van natrium en water in de nieren, wat leidt tot een verlaging van het bloedvolume en de bloeddruk. ## 3.2 Drukverschillen in de bloedsomloop De bloedsomloop is afhankelijk van drukverschillen die ervoor zorgen dat bloed van hoge druk naar lage druk stroomt. ### 3.2.1 Bloeddruk (arteriële druk) De bloeddruk is de druk die het bloed uitoefent op de wand van de arteriën. Deze wordt bepaald door: * **Cardiac Output (CO)**: Het volume bloed dat het hart per minuut wegpompt. * **Perifere weerstand**: De weerstand die het bloed ondervindt in de perifere bloedvaten. De bloeddruk is het hoogst tijdens de ventriculaire systole (contractsrase) en het laagst tijdens de ventriculaire diastole (ontspanningsfase). De verhouding van de systolische druk tot de diastolische druk wordt uitgedrukt in mmHg (bijvoorbeeld $125/75$ mmHg). De polsdruk is het verschil tussen de systolische en diastolische druk en verdwijnt vanaf de arteriolen. De druk in het cardiovasculair systeem is het hoogst in de aorta en neemt af naarmate de afstand tot het hart groter wordt. In de capillairen is er geen drukverschil meer tussen systole en diastole, en in de venen is de druk nog lager. ### 3.2.2 Capillaire druk De bloeddruk in de capillairen wordt de capillaire druk genoemd. De capillaire wanden zijn permeabel voor ionen, voedingsstoffen en water. De balans tussen capillaire hydrostatische druk (die vloeistof uit het capillair duwt) en de osmotische druk (die vloeistof in het capillair trekt) bepaalt de richting van de filtratie en resorptie van vloeistoffen. De capillaire hydrostatische druk is aan de arteriële zijde van het capillair hoger dan de osmotische druk, terwijl dit aan de veneuze zijde omgekeerd is. ### 3.2.3 Veneuze druk De veneuze druk is laag, ongeveer $16$ mmHg. In liggende positie is dit geen probleem, maar in staande houding moet de zwaartekracht overwonnen worden. Twee factoren helpen bij de voortstuwing van veneus bloed tegen de zwaartekracht in: * **Spierpomp**: Contracties van skeletspieren comprimeren de middelgrote venen. Kleppen in deze venen zorgen ervoor dat het bloed slechts in één richting (richting het hart) kan stromen. * **Respiratoire pomp**: Tijdens het inademen daalt de druk in de borstholte, waardoor de vena cava inferior uitzet en zich vult met bloed. Tijdens het uitademen stijgt de druk in de borstholte, waardoor het bloed in het rechter atrium wordt gestuwd. ## 3.3 Perifere weerstand De perifere weerstand is de weerstand die de bloedstroom ondervindt in het arterieel systeem. Een hogere weerstand leidt tot een lagere doorbloeding. De perifere weerstand wordt beïnvloed door: 1. **Vaatweerstand**: Dit is de wrijving tussen het bloed en de vaatwand. De vaatweerstand is recht evenredig met de lengte van het bloedvat en omgekeerd evenredig met de diameter. Vasoconstrictie (vernauwing) van arteriolen verhoogt de weerstand, terwijl vasodilatatie (verwijding) deze verlaagt. Dit wordt voornamelijk gereguleerd door het autonome zenuwstelsel. 2. **Viscositeit**: De weerstand tegen stroming van het bloed. De viscositeit van bloed is ongeveer vijf keer hoger dan die van water door de aanwezigheid van bloedcellen en plasma-eiwitten. Veranderingen in het hematocrietgehalte of eiwitgehalte kunnen de viscositeit en dus de weerstand beïnvloeden. 3. **Turbulentie**: Ongelijkmatige, wervelende bloedstroming, die de weerstand kan verhogen. ## 3.4 Regulering van de bloedsomloop De bloedsomloop wordt continu gereguleerd om te voldoen aan de wisselende behoeften van het lichaam. ### 3.4.1 Hormonale regulering van hart en bloedvaten Naast de al genoemde hormonen, zijn er specifieke hormonale effecten op de regulering: * ADH en angiotensine II bevorderen vaatvernauwing. * ADH en aldosteron bevorderen het vasthouden van vocht en zouten. * EPO stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen. * ANP bevordert de uitscheiding van vocht en natrium. ### 3.4.2 De bloedvaten en bloedsomlopen Het menselijk lichaam kent een grote en een kleine bloedsomloop. #### 3.4.2.1 De kleine bloedsomloop (pulmonaire circulatie) * Vanuit het rechter ventrikel vertrekt de truncus pulmonalis, die splitst in de linker en rechter arteria pulmonalis. * De arteriae pulmonales vertakken zich tot arteriolen die overgaan in capillaire netwerken rond de longalveoli. * Venulen verzamelen het bloed uit de capillairen. * Grotere venen verzamelen het bloed uit de venulen. * De venae pulmonales (linker en rechter) voeren het geoxygeneerde bloed terug naar het linker atrium. #### 3.4.2.2 De grote bloedsomloop (systemische circulatie) * **Aorta ascendens**: De stijgende aorta, die vanuit het linker ventrikel komt, voorziet de linker en rechter arteria coronarius van bloed. * **Arcus aorta**: De aortaboog voorziet de schouders, hals en het hoofd van bloed. * **Aorta descendens**: De dalende aorta bestaat uit de aorta thoracica (boven het diafragma) en de aorta abdominalis (onder het diafragma) en voorziet de borstkas, buik en benen van bloed. Belangrijke arteriën van de romp splitsen zich af van de aorta om specifieke organen van bloed te voorzien. #### 3.4.2.3 Veneuze afvoer * **Vena cava superior**: Voert bloed af uit hoofd, hals, schouders, armen en borst naar het rechter atrium. * **Vena cava inferior**: Voert bloed af uit het grootste deel van het lichaam onder het middenrif naar het rechter atrium. * **Vena porta hepatica**: Voert bloed uit het spijsverteringsstelsel naar de lever voor zuivering en opslag van voedingsstoffen. ## 3.5 Embryonale en foetale bloedsomloop De foetale bloedsomloop kent specifieke structuren die een omweg rond de nog niet functionerende longen mogelijk maken. * **Placenta**: Ontvangt gedesoxygeneerd bloed via twee aa. umbilicales en voert geoxygeneerd bloed via één v. umbilicalis naar de foetus. Een deel gaat naar de foetale lever, en een deel via de ductus venosus naar de vena cava inferior. * **Foramen ovale**: Een opening tussen de atria in het interatriale septum die bloed van het rechter naar het linker atrium laat stromen. Dit wordt na de geboorte de fossa ovalis. * **Ductus arteriosus**: Een verbinding tussen de truncus pulmonalis en de aorta die bloed omleidt. Dit kanaal sluit zich na de geboorte. Na de geboorte sluiten het foramen ovale en de ductus arteriosus zich, waardoor het bloed via de kleine bloedsomloop door de longen stroomt. --- # Grote en kleine bloedsomloop Dit onderwerp beschrijft de structuur en functie van de bloedvaten en de twee hoofdcirculatienetwerken, de kleine (pulmonale) en de grote (systemische) bloedsomloop, inclusief de belangrijkste arterieën en venen die betrokken zijn bij de bloedtoevoer en -afvoer naar organen en weefsels. ### 4.1 Overzicht van de bloedvaten Bloedvaten transporteren bloed door het lichaam en worden ingedeeld op basis van hun functie: * **Arteriën**: Vervoeren bloed *van* het hart af. Voorbeelden zijn de truncus pulmonalis (naar de longen) en de aorta (naar de rest van het lichaam). * **Arteriolen**: Kleine slagaders die zich vertakken uit de arteriën en bloed aanvoeren naar de capillairen. * **Capillairen**: Dunne haarvaten waar de uitwisseling van gassen en stoffen plaatsvindt tussen het bloed en de weefsels. * **Venulen**: Kleine aders die bloed verzamelen uit de capillairen. * **Venen**: Brengen het bloed *terug* naar het hart. ### 4.2 Structuur van de bloedvatwand Zowel arteriën als venen zijn opgebouwd uit drie lagen: * **Tunica interna (tunica intima)**: De binnenste laag, bestaande uit endotheelcellen (die direct contact maken met het bloed) en bindweefsel. * **Tunica media**: De middelste laag, rijk aan glad spierweefsel en elastische vezels. De mate van contractie of relaxatie van dit spierweefsel (vasoconstrictie en vasodilatatie) beïnvloedt de diameter van het bloedvat en daarmee de bloedstroom en bloeddruk. Bij arteriën is deze laag doorgaans dikker en bevat meer elastische vezels dan bij venen, wat essentieel is om de hogere druk van het bloed te weerstaan. De gladde spieren in de arteriewanden worden door het autonome zenuwstelsel (sympathisch en parasympathisch) gereguleerd. * **Tunica externa (tunica adventitia)**: De buitenste laag, bestaande uit los bindweefsel. #### 4.2.1 Onderscheid aders en slagaders | Kenmerk | Aders (Venen) | Slagaders (Arteriën) | | :-------------- | :------------------------------------------ | :------------------------------------------------- | | Bloedstroom | Langzaam | Snel | | Druk | Laag | Hoog; bij verwonding spuit bloed eruit | | Wand | Dun | Dik | | Bloed (meestal) | Zuurstofarm | Zuurstofrijk (behalve in de kleine bloedsomloop) | #### 4.2.2 Soorten arteriën * **Elastische arteriën**: Grote, veerkrachtige bloedvaten dicht bij het hart (bv. aorta, arteria pulmonalis). Ze rekken uit tijdens systole en veren terug tijdens diastole om de bloeddruk constant te houden. * **Gespierde arteriën**: Vervoeren bloed naar skeletspieren en organen (bv. arteria carotis). De tunica media bevat meer glad spierweefsel, wat aanpassingen in de diameter mogelijk maakt. * **Arteriolen**: Kleine vertakkingen van arteriën die de capillairen bevloeien. #### 4.2.3 Eigenschappen van capillairen * De enige plaats waar uitwisseling van stoffen (via diffusie, filtratie, osmose) tussen bloed en weefsel kan plaatsvinden. * Georganiseerd in capillairnetten. * Doorbloeding wordt gereguleerd door precapillaire sfincters (ringen van glad spierweefsel). #### 4.2.4 Kenmerken van venen * **Venulen**: Verzamelen bloed uit de capillairen en monden uit in middelgrote venen. * **Middelgrote en grote venen**: Monden uit in nog grotere venen die het bloed terugvoeren naar het hart. * De bloeddruk in venen is laag. * **Kleppen**: In middelgrote venen voorkomen deze kleppen (endotheelplooien) de terugstroom van bloed door de zwaartekracht. Lichaamsbeweging helpt bij de veneuze retour door contractie van skeletspieren (spierpomp) die de venewanden samendrukken. ### 4.3 Fysiologie van de bloedsomloop #### 4.3.1 Factoren die de doorbloeding van capillairen bepalen De doorbloeding van de capillairen (en dus de weefseldoorbloeding) is normaal gesproken gelijk aan de Cardiac Output (CO). Daarnaast wordt deze beïnvloed door: 1. **Drukverschil**: Bloed stroomt van een gebied met hogere druk naar een gebied met lagere druk. Hoe groter het drukverschil, hoe sneller de stroming. * De bloeddruk (arteriële druk) is het hoogst in de aorta en daalt naarmate de afstand tot het hart toeneemt. In de arteriolen verdwijnt het drukverschil tussen systole en diastole grotendeels. * De capillaire druk is de bloeddruk in de capillairen. Het evenwicht tussen capillaire hydrostatische druk (die vloeistof uit het capillair duwt) en de osmotische druk (die vloeistof in het capillair trekt) bepaalt de richting van vloeistofuitwisseling. * De veneuze druk is laag en de twee belangrijkste factoren die het veneuze bloed terug naar het hart stuwen zijn de spierpomp en de respiratoire pomp (drukverschillen in de borstholte tijdens ademhaling). 2. **Perifere weerstand (in het arterieel systeem)**: De doorbloeding vermindert als de weerstand groter wordt. De perifere weerstand wordt veroorzaakt door: * **Vaatweerstand**: Wrijving tussen bloed en vaatwand. Deze is recht evenredig met de lengte van het bloedvat en omgekeerd evenredig met de diameter (vaatvernauwing/verwijding). Vooral de arteriolen spelen hierin een grote rol. * **Viscositeit**: De weerstand tegen stroming van het bloed. De viscositeit van bloed is hoger dan die van water door bloedcellen en eiwitten. Veranderingen in hematocriet of eiwitgehalte kunnen de viscositeit en daarmee de weerstand beïnvloeden. * **Turbulentie**: Wervelingen in de bloedstroom, die de weerstand verhogen. #### 4.3.2 Regulering van de bloedcirculatie (Homeostase van weefseldoorbloeding) Meerdere mechanismen zorgen voor het behoud van de homeostase van de weefseldoorbloeding (perfusie) en bloeddruk: 1. **Autoregulatie**: Lokale regulering door precapillaire sfincters om de weefselweerstand aan te passen en de doorbloeding te handhaven, ondanks veranderingen in de systemische bloeddruk. 2. **Neurale mechanismen**: Reageren op veranderingen in bloeddruk en bloedgasconcentraties. * **Baroreceptoren**: Gevoelig voor drukveranderingen in de vaatwand (o.a. in de aortaboog en carotissinus). Bij een bloeddrukstijging activeren ze de nervus vagus (verlaagt hartminuutvolume, veroorzaakt vasodilatatie), wat leidt tot een bloeddrukdaling. Bij bloeddrukdaling stimuleren ze het hartritme en veroorzaken ze vasoconstrictie, wat leidt tot een bloeddrukstijging. * **Chemoreceptoren**: Reageren op veranderingen in de concentratie van CO$_{2}$, O$_{2}$ en pH in het bloed (o.a. in de glomus caroticum en aorticum). Ze beïnvloeden de centra die de hartslag en de vaattonus reguleren. 3. **Endocriene mechanismen (hormonale regulering)**: * **Kortetermijnregulering**: Adrenaline en noradrenaline uit het bijniermerg beïnvloeden het hartminuutvolume en de perifere weerstand. * **Langetermijnregulering**: * **Antidiuretisch hormoon (ADH) en Angiotensine II**: Bevorderen vasoconstrictie en vasthouden van vocht en zouten, wat het bloedvolume en de bloeddruk verhoogt. Angiotensine II wordt gevormd uit Angiotensine I door het ACE-enzym. * **Aldosteron**: Bevordert vasthouden van natrium en water. * **Erytropoëtine (EPO)**: Stimuleert de aanmaak van rode bloedcellen, wat het zuurstoftransporterend vermogen en potentieel de viscositeit beïnvloedt. * **Atriaal Natriuretisch Peptide (ANP)**: Afgegeven door de atria bij verhoogde bloeddruk; bevordert uitscheiding van vocht en natrium, wat de bloeddruk verlaagt. ### 4.4 Grote en kleine bloedsomloop Het cardiovasculair systeem bestaat uit twee belangrijke circulatiecircuits: #### 4.4.1 De kleine bloedsomloop (pulmonale circulatie) Deze circulatie verzorgt de gasuitwisseling in de longen. * **Beginpunt**: Rechter ventrikel. * **Truncus pulmonalis**: Slagaderstam die zich splitst in de linker en rechter arteria pulmonalis. * **Arteriae pulmonalis**: Voeren zuurstofarm bloed naar de longen. * **Vertakkingen**: Arteria pulmonalis vertakt verder tot arteriolen die overgaan in capillairnetwerken rond de alveoli (longblaasjes). * **Gasuitwisseling**: Hier vindt de opname van zuurstof en de afgifte van koolstofdioxide plaats. * **Terugkeer**: Venulen verzamelen zuurstofrijk bloed uit de capillairen, gaan over in grotere venen en monden uit in de venae pulmonales. * **Eindpunt**: Venae pulmonales voeren zuurstofrijk bloed terug naar het linker atrium. #### 4.4.2 De grote bloedsomloop (systemische circulatie) Deze circulatie voorziet alle weefsels en organen van zuurstof en voedingsstoffen en voert afvalstoffen af. * **Beginpunt**: Linker ventrikel. * **Aorta ascendens**: Stijgende aorta, de grootste arterie. Voorziet de kransslagaders (arteriae coronariae) van bloed. * **Arcus aorta**: Aortaboog. Vertakkingen hiervan voorzien hoofd, hals en schouders/armen van bloed. * **Aorta descendens**: Dalende aorta, onderverdeeld in de aorta thoracica (boven het diafragma) en aorta abdominalis (onder het diafragma). Deze voorziet de borstkas, buikorganen en benen van bloed. * **Arteriële vertakkingen**: De aorta vertakt zich in talloze arteriën die specifieke organen en lichaamsdelen van bloed voorzien (bv. arteria carotis voor hoofd/hersenen, arteria subclavia voor armen, aorta abdominalis met vertakkingen naar organen zoals de nieren, lever, darmen). * **Capillaire uitwisseling**: In de weefselcapillairen vindt de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen, CO$_{2}$ en afvalstoffen plaats. * **Veneuze terugkeer**: Venulen verzamelen zuurstofarm bloed uit de capillairen en monden uit in steeds grotere venen. * **Belangrijke venen**: * **Vena cava superior**: Voert bloed af uit hoofd, hals, schouders, armen en borst naar het rechter atrium. * **Vena cava inferior**: Voert bloed af uit het grootste deel van het lichaam onder het middenrif naar het rechter atrium. * **Vena porta hepatica**: Transport van bloed uit het spijsverteringsstelsel naar de lever voor verwerking. * **Eindpunt**: Vena cava superior en inferior voeren al het bloed terug naar het rechter atrium. ### 4.5 De foetale bloedsomloop De foetale bloedsomloop wijkt significant af van die van de volwassene, met structuren die de longen omzeilen, aangezien deze nog niet functioneel zijn. * **Placenta**: Krijgt zuurstofarm bloed via twee arteriae umbilicales en levert zuurstofrijk bloed en voedingsstoffen via één vena umbilicalis. * **Ductus venosus**: Een shunt die een deel van het zuurstofrijke bloed van de vena umbilicalis direct naar de vena cava inferior leidt, deels om de lever te omzeilen. * **Foramen ovale**: Een opening tussen de twee atria, waardoor zuurstofrijk bloed vanuit het rechter atrium naar het linker atrium kan stromen en de longcirculatie grotendeels wordt omzeild. * **Ductus arteriosus**: Een verbinding tussen de truncus pulmonalis en de aorta, die een deel van het bloed vanuit de longcirculatie naar de systemische circulatie leidt. Na de geboorte sluiten het foramen ovale en de ductus arteriosus zich, waardoor de kleine (pulmonale) en grote (systemische) bloedsomloop volledig functioneel worden zoals bij de volwassene. De fossa ovalis is de resterende structuur van het foramen ovale in het volwassen hart. --- # Foetale bloedsomloop Dit hoofdstuk introduceert de unieke bloedsomloop van de foetus, die verschilt van de volwassen circulatie door de aanwezigheid van de placenta en specifieke structuren die omleiding van het bloed rond de longen mogelijk maken. ## 5. De foetale bloedsomloop De foetale bloedsomloop is significant anders dan die van een volwassene, voornamelijk door de afwezigheid van functionerende longen en de noodzaak van uitwisseling van zuurstof en voedingsstoffen met de moeder via de placenta. Na de geboorte vinden er ingrijpende veranderingen plaats die de circulatie aanpassen aan het leven buiten de baarmoeder. ### 5.1 De placentaire circulatie De placenta is de vitale interface voor de uitwisseling van gassen, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen de foetus en de moeder. * **Aanvoer naar de placenta:** Twee arteriae umbilicales voeren zuurstofarm bloed en afvalstoffen van de foetus naar de placenta. * **Afvoer van de placenta:** Eén vena umbilicalis transporteert zuurstofrijk bloed en voedingsstoffen van de placenta terug naar de foetus. ### 5.2 Omleiding van bloed in de foetale circulatie Om de beperkte longcirculatie te omzeilen, maakt de foetale bloedsomloop gebruik van speciale structuren die het bloed omleiden: * **Ductus venosus:** Een deel van het bloed dat via de vena umbilicalis de foetus binnenkomt, gaat naar de foetale lever. Een ander deel omzeilt de lever grotendeels via de ductus venosus en stroomt direct naar de vena cava inferior. Dit stelt het zuurstofrijke bloed in staat sneller de algemene circulatie te bereiken. > **Tip:** De ductus venosus is cruciaal om te begrijpen hoe zuurstofrijk bloed zo efficiënt mogelijk de rest van het foetale lichaam kan bereiken zonder eerst volledig door de lever te hoeven stromen. * **Foramen ovale:** Dit is een opening tussen de twee atria in het interatriale septum. Het maakt directe doorstroming van bloed mogelijk van het rechter atrium naar het linker atrium. Het bloed dat via de vena cava inferior binnenkomt (deels zuurstofrijker van de placenta), wordt grotendeels via het foramen ovale naar het linker atrium geleid, van waaruit het de linker ventrikel ingaat en vervolgens het lichaam in wordt gepompt. Na de geboorte sluit het foramen ovale en wordt het de fossa ovalis. * **Ductus arteriosus:** Dit is een verbinding tussen de truncus pulmonalis (de stam van de longslagader) en de aortaboog. Omdat de longen van de foetus nog niet functioneren en samengevouwen zijn, is de bloedweerstand in de longcirculatie hoog. De ductus arteriosus leidt het bloed dat vanuit de rechter ventrikel de truncus pulmonalis bereikt, grotendeels om naar de aorta, waardoor het de longen vermijdt en naar de systemische circulatie wordt gestuurd. Na de geboorte sluit de ductus arteriosus. ### 5.3 Veranderingen na de geboorte Bij de geboorte vinden er vitale veranderingen plaats die de bloedsomloop aanpassen aan de nieuwe omgeving: * **Stopzetting van de placentaire bloedtoevoer:** Zodra de navelstreng wordt afgebonden, stopt de bloedtoevoer van de placenta en wordt de vena umbilicalis gesloten. * **Ademhaling en longcirculatie:** De eerste ademteugen leiden tot een significante verlaging van de weerstand in de longcirculatie, omdat de longen zich vullen met lucht en de bloedvaten verwijden. * **Sluiting van de shuntstructuren:** * Het **foramen ovale** sluit zich door het verschil in druk tussen de atria (hogere druk in het linker atrium dan in het rechter atrium). * De **ductus arteriosus** sluit zich onder invloed van een veranderende zuurstofconcentratie en drukveranderingen. * **Ontwikkeling van de volwassen bloedsomloop:** Na de sluiting van deze structuren functioneert het hart als een dubbele pomp, waarbij het rechterhart de longcirculatie verzorgt en het linkerhart de systemische circulatie. De venen transporteren zuurstofarm bloed naar de rechter atria, en de arteriën transporteren zuurstofrijk bloed vanuit de linker atria. > **Voorbeeld:** De drukverandering in de longcirculatie na de geboorte is essentieel voor de sluiting van de ductus arteriosus. Door de expansie van de longen neemt de bloedstroom door de longen toe, en de zuurstofconcentratie stijgt, wat leidt tot contractie van de gladde spieren in de wand van de ductus arteriosus. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Arteriën | Bloedvaten die bloed van het hart afvoeren. Ze hebben dikkere, elastischere wanden dan venen om de hogere druk van het bloed te weerstaan dat door de pompfunctie van het hart wordt gegenereerd. | | Venen | Bloedvaten die bloed terug naar het hart transporteren. Hun wanden zijn dunner omdat de bloeddruk er lager is. Middelgrote venen bevatten kleppen om de terugstroom van bloed tegen te gaan, vooral in de ledematen. | | Arteriolen | Kleine vertakkingen van arteriën die bloed naar de capillairen voeren. Ze spelen een belangrijke rol in de regulering van de bloeddruk en de doorbloeding van weefsels door middel van vasoconstrictie en vasodilatatie. | | Capillairen | De kleinste bloedvaten met dunne wanden, waardoor uitwisseling van gassen (zuurstof en koolstofdioxide) en voedingsstoffen tussen het bloed en de weefsels plaatsvindt door processen zoals diffusie en filtratie. | | Venulen | Kleine bloedvaten die bloed verzamelen uit de capillairen en overgaan in grotere venen. Ze vormen het begin van het veneuze systeem. | | Tunica interna (intima) | De binnenste laag van de bloedvatwand, bestaande uit endotheel dat direct contact maakt met het bloed en bindweefsel. Het endotheel speelt een rol bij de regulering van bloedstolling en de vaattonus. | | Tunica media | De middelste laag van de bloedvatwand, die glad spierweefsel en elastische vezels bevat. De samentrekking en ontspanning van het gladde spierweefsel beïnvloeden de diameter van het bloedvat, wat essentieel is voor de bloeddrukregulatie. | | Tunica externa (adventitia) | De buitenste laag van de bloedvatwand, bestaande uit los bindweefsel. Deze laag biedt structurele ondersteuning en bescherming aan het bloedvat. | | Vasoconstrictie | Vernauwing van bloedvaten, voornamelijk veroorzaakt door samentrekking van het gladde spierweefsel in de vaatwand. Dit leidt tot een verhoogde perifere weerstand en bloeddruk. | | Vasodilatatie | Verwijding van bloedvaten, veroorzaakt door ontspanning van het gladde spierweefsel in de vaatwand. Dit resulteert in een verlaagde perifere weerstand en bloeddruk, en verhoogde doorbloeding. | | Perifere weerstand | De weerstand die het bloed ondervindt tijdens het stromen door de perifere bloedvaten, voornamelijk in het arterieel systeem. Deze weerstand wordt beïnvloed door de vaatdiameter, de viscositeit van het bloed en turbulentie. | | Bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten. Het wordt voornamelijk gemeten in de arteriën en is een maat voor de kracht waarmee het hart het bloed door het lichaam pompt. | | Hartminuutvolume (Cardiac Output) | Het volume bloed dat het hart per minuut wegpompt. Het is een cruciale factor in de bepaling van de bloeddruk en weefseldoorbloeding, en wordt berekend als hartslagfrequentie vermenigvuldigd met slagvolume. | | Autoregulatie | Een mechanisme dat de weefseldoorbloeding reguleert door lokale aanpassingen in de diameter van de precapillaire sfincters, onafhankelijk van zenuwen of hormonen. Dit zorgt voor een constante bloedtoevoer ondanks veranderingen in de systemische bloeddruk. | | Baroreceptoren | Drukgevoelige receptoren, gelegen in de wanden van grote arteriën zoals de aortasinus en de carotissinus. Ze registreren veranderingen in de bloeddruk en sturen signalen naar het cardiovasculaire centrum in de hersenen om de bloeddruk te reguleren. | | Chemoreceptoren | Receptoren die reageren op veranderingen in de chemische samenstelling van het bloed, zoals de concentraties van zuurstof ($O_2$), koolstofdioxide ($CO_2$) en de pH. Ze beïnvloeden de hartslag en de vaattonus. | | Kleine bloedsomloop (Pulmonale circulatie) | Het circuit van bloed dat van het rechterventrikel via de longslagader naar de longen stroomt, waar gasuitwisseling plaatsvindt, en vervolgens via de longvenen terugkeert naar het linkeratrium. | | Grote bloedsomloop (Systemische circulatie) | Het circuit van bloed dat van het linkerventrikel via de aorta naar de rest van het lichaam stroomt, waar zuurstof en voedingsstoffen aan de weefsels worden afgegeven en koolstofdioxide en afvalstoffen worden opgenomen, en vervolgens via de vena cava terugkeert naar het rechteratrium. | | Foramen ovale | Een opening in het septum interatriale van het foetale hart die bloed van het rechteratrium naar het linkeratrium laat stromen, waardoor een deel van het bloed de longcirculatie omzeilt. Dit sluit na de geboorte en wordt de fossa ovalis. | | Ductus arteriosus | Een bloedvat dat de truncus pulmonalis verbindt met de aortaboog in de foetale circulatie. Het stelt bloed in staat om de longen te omzeilen, aangezien de longen nog niet volledig ontwikkeld zijn. Dit sluit na de geboorte. |

# Kinesiologie van de pols Deze studiehandleiding biedt een gedetailleerd overzicht van de kinesiologie van de pols, gericht op de osteologie, osteokinematica, arthrokinematica, statische stabilisatoren, spierwerking en het belang van polsbewegingen in ADL, gebaseerd op de informatie van pagina 4 tot 28. ### 1.1 Osteologie De pols, het radiocarpale gewricht, wordt beschreven als een ellipsoïdaal gewricht. Dit gewricht omvat twee convexe krommingen aan de proximale carpale beenderen en twee concaviteiten aan het distale uiteinde van de radius [6](#page=6). #### 1.1.1 Oriëntatie radius en ulna Het distale uiteinde van de radius is georiënteerd met een hoek van 25 graden naar ulnair ten opzichte van de horizontale lijn, wat resulteert in significant meer ulnaire deviatie dan radiale deviatie. Tevens heeft de distale radius een hoek van 10 graden naar palmair met de horizontale in het sagittale vlak, wat palmaire flexie meer mogelijk maakt dan dorsiflexie [7](#page=7) [8](#page=8). #### 1.1.2 Carpale tunnel De carpale tunnel, een belangrijke anatomische structuur, wordt visueel weergegeven op pagina 9 en 10 [10](#page=10) [9](#page=9). ### 1.2 Osteokinematica De pols kent twee hoofdassen van beweging: palmaire flexie – dorsale flexie en radiale deviatie – ulnaire deviatie [11](#page=11). * **Nulstand:** De hand bevindt zich in het verlengde van de onderarm [11](#page=11). * **Ruststand:** Kenmerkt zich door lichte palmaire flexie en ulnaire deviatie [11](#page=11). * **Closed Packed Position (CPP):** Dit is de positie van maximale stabiliteit, die wordt bereikt bij dorsale flexie en radiale deviatie [11](#page=11). ### 1.3 Arthrokinematica De assen van rotatie binnen het polsgewricht bevinden zich voornamelijk ter hoogte van het os capitatum [12](#page=12). #### 1.3.1 Bewegingen tijdens flexie en extensie Tijdens flexie en extensie van de pols interageren het radiocarpale en mediocarpale gewricht als een convex – concaaf systeem. Hierbij is er sprake van een rol- en glijbeweging tussen de gewrichtsoppervlakken [13](#page=13). #### 1.3.2 Bewegingen tijdens radiale en ulnaire deviatie Evenzo, tijdens radiale en ulnaire deviatie, werken het radiocarpale en mediocarpale gewricht samen als een convex – concaaf systeem. Ook hierbij vindt een rol- en glijbeweging plaats [14](#page=14). ### 1.4 Statische stabilisatoren De primaire stabiliteit van de pols wordt verzorgd door ligamenten. De collaterale ligamenten stabiliseren de bewegingen van ulnaire en radiale deviatie, terwijl de dorsale en ventrale ligamenten zorgen voor stabiliteit tijdens palmaire en dorsale flexie. Het mediocarpale gewricht is zeer stabiel, in tegenstelling tot het radiocarpale gewricht dat mobieler en dus minder stabiel is [15](#page=15). > **Tip:** Het "accordeoneffect" bij compressietrauma van de pols, waarbij de carpale beenderen naar elkaar toe worden gedrukt, is een belangrijke klinische manifestatie van de stabiliteit van de pols [18](#page=18). ### 1.5 Spierwerking #### 1.5.1 Primaire spieren voor flexie en extensie De belangrijkste spieren voor palmaire flexie zijn de m. flexor carpi radialis en de m. flexor carpi ulnaris. Voor dorsale flexie zijn dit de m. extensor carpi radialis en de m. extensor carpi ulnaris [19](#page=19). #### 1.5.2 Dynamische stabilisatoren Het merendeel van de polsspieren hecht niet direct aan op de carpale beenderen, met uitzondering van de m. flexor carpi ulnaris. Hierdoor wordt de stabilisatie van de pols indirect bewerkstelligd. Bovendien is er geen enkele spier die puur anterieur, posterieur, radiaal of ulnair van de rotatieas werkt; alle spieren zullen bijdragen aan zowel sagittale als frontale vlakbewegingen, wat resulteert in gecombineerde functies [20](#page=20). De bijdrage van een specifieke spier aan de polsbeweging is afhankelijk van twee factoren: 1. De doorsnede van de spier [24](#page=24). 2. De momentarm ten opzichte van de rotatieas (os capitatum); een grotere momentarm resulteert in een grotere krachtontwikkeling [24](#page=24). Ook spieren die de vingers aansturen, spelen een rol in de stabilisatie en beweging van de pols. De flexoren hebben een grotere doorsnede (33,8 cm²) dan de extensoren (15,5 cm²) [24](#page=24). > **Tip:** De momentarm van de spieren ten opzichte van de rotatieas van het polsgewricht is cruciaal voor de krachtontwikkeling [25](#page=25) [26](#page=26). #### 1.5.3 Synergistische werking met vingerbewegingen Er bestaat een belangrijke synergistische relatie tussen de pols- en vinger spieren. De vingerflexoren werken als synergisten van de polsextensoren, wat betekent dat de vingers buigen wanneer de pols wordt geëxtendeerd. Omgekeerd werken de vingerextensoren als synergisten van de polsflexoren, waardoor de vingers strekken bij polsflexie [27](#page=27). > **Voorbeeld:** In een milde polsextensiepositie kunnen de vingerflexoren hun maximale kracht ontwikkelen omdat ze zich in een optimale lengte bevinden. Dit is essentieel voor een effectieve handknijpkracht [28](#page=28). ### 1.6 Belang polsbewegingen in ADL De informatie over het belang van polsbewegingen in ADL wordt vermeld in de inhoudsopgave maar de gedetailleerde uitwerking hiervan valt buiten het bereik van de specifieke pagina's die in dit document werden geciteerd [4](#page=4). --- # Kinesiologie van de hand Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de complexe kinesiologie van de hand, inclusief de osteologie, handbogen, osteokinematica, arthrokinematica, statische stabilisatoren, spierwerking en het belang van de hand in activiteiten van het dagelijks leven (ADL). ### 2.1 Osteologie van de hand De hand is een complex biomechanisch apparaat dat bestaat uit 19 beenderen en 19 gewrichten. De osteologie van de hand omvat de anatomische structuur van de botten, waaronder de carpale beenderen, metacarpalia en phalanges. Specifieke anatomische structuren zoals de "anatomische snuifdoos" worden geïllustreerd [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33). ### 2.2 Handbogen De hand kenmerkt zich door natuurlijke concaviteiten, ook wel handbogen genoemd, die het mogelijk maken om zich aan te passen aan de vorm van objecten. Deze bogen stellen de hand in staat om zich te spreiden en af te vlakken bij het grijpen van een plat voorwerp. De handbogen kunnen in drie richtingen worden onderverdeeld [34](#page=34): * **Dwars (transversaal):** Er zijn twee dwarsbogen: een proximale en een distale dwarsboog. De os capitatum is een belangrijk bot in de proximale dwarsboog [35](#page=35) [36](#page=36). * **Lengte (longitudinaal):** Deze boog bestaat uit vijf individuele bogen. De MCP-gewrichten (metacarpophalangeale gewrichten) spelen hierin een rol [37](#page=37) [38](#page=38). * **Schuin (oppositie):** Deze boog omvat vier individuele bogen [38](#page=38). ### 2.3 Osteokinematica Osteokinematica beschrijft de bewegingen van de botten ten opzichte van elkaar. De belangrijkste bewegingen in de hand zijn [39](#page=39): * **Flexie – extensie:** Deze bewegingen vinden plaats in de carpometacarpale (CMC) gewrichten van de duim (CMC 1), de MCP-gewrichten (MCP 1-5), de interfalangeale (IP) gewrichten van de duim (IP 1), de proximale interfalangeale (PIP) gewrichten (PIP 2-5) en de distale interfalangeale (DIP) gewrichten (DIP 2-5) [39](#page=39). * **Abductie – adductie:** Deze bewegingen zijn voornamelijk geassocieerd met de CMC-gewrichten van de duim (CMC 1) en de MCP-gewrichten [39](#page=39). * **Oppositie – repositie:** Deze beweging is specifiek voor het CMC-gewricht van de duim (CMC 1) [39](#page=39). De nulstand van de gewrichten definieert het startpunt voor het meten van bewegingsuitslagen [40](#page=40). > **Tip:** Begrijpen van de nulstand is cruciaal voor het nauwkeurig documenteren van bewegingsbereiken en het beoordelen van beperkingen. De ruststand (Loose Packed Position - LPP) en de close-packed position (CPP) zijn twee belangrijke posities die de stabiliteit en de bewegingsmogelijkheden van een gewricht beïnvloeden [41](#page=41). * **Ruststand (LPP):** * CMC 1: 5° flexie en 5° abductie [41](#page=41). * MCP 1: 15° flexie [41](#page=41). * MCP 2-5: 15° flexie [41](#page=41). * PIP 2-5: 5° flexie [41](#page=41). * DIP 2-5: 5° flexie [41](#page=41). * **Close-Packed Position (CPP):** * CMC 1: Maximale oppositie [41](#page=41). * MCP 2-5: Maximale flexie [41](#page=41). * PIP 2-5: Maximale flexie [41](#page=41). * DIP 2-5: Maximale extensie [41](#page=41). ### 2.4 Arthrokinematica Arthrokinematica beschrijft de glijdende, rollende en draaiende bewegingen binnen een gewricht [42](#page=42). * **CMC 1 (duimgewricht):** Dit is een zadelgewricht dat zowel convex-concaaf als concaaf-convex contact kent. De bewegingen in het CMC 1 gewricht vinden plaats rond twee loodrechte assen [42](#page=42) [43](#page=43). * **Flexie – extensie:** De metacarpale (MC) beweegt ten opzichte van het os trapezium. Bij flexie is er sprake van concaaf op convex, waarbij rol en glij samenvallen. Bij extensie is er sprake van convex op concaaf, waarbij rol en glij niet samenvallen [44](#page=44) [45](#page=45). * **Abductie – adductie:** De metacarpale (MC) beweegt ten opzichte van het os trapezium. Bij abductie is er sprake van convex op concaaf, waarbij rol en glij niet samenvallen. Bij adductie is er sprake van concaaf op convex, waarbij rol en glij samenvallen [45](#page=45) [46](#page=46). Tabel met translatierichting en regel van beweging voor CMC I: | Beweging | Translatierichting (obv vlak van de duim) | Regel | | :---------------- | :---------------------------------------- | :---- | | Flexie | Palmair (ulnair) | Concaaf tov Convex (rol = glij) | | Extensie | Dorsaal (radiaal) | Convex tov Concaaf (rol ≠ glij) | | Abductie | Ulnair (dorsaal) | Convex tov Concaaf (rol ≠ glij) | | Adductie | Radiaal (palmair) | Concaaf tov Convex (rol = glij) | * **MCP-gewrichten (2-5):** Deze gewrichten vertonen een concaaf-convex contact waarbij rol en glij samenvallen tijdens flexie en extensie. Ook abductie en adductie van de MCP-gewrichten volgen dit principe [47](#page=47) [48](#page=48). * **PIP en DIP gewrichten (2-5) en IP gewricht:** Deze gewrichten zijn voornamelijk betrokken bij flexie en extensie en volgen ook de regel van concaaf op convex met samenvallende rol en glij [1](#page=1) [49](#page=49). Tabel met translatierichting en regel van beweging voor MCP (II-V) en IP (I): | Beweging | Translatierichting (obv anatomisch vlak voor II-V en obv vlak van de duim voor I) | Regel | | :----------------- | :------------------------------------------------------------------------------- | :---- | | Flexie (MCP – IP) | Palmair | Concaaf tov Convex (rol = glij) | | Extensie (MCP – IP)| Dorsaal | Concaaf tov Convex (rol = glij) | | Abductie (MCP) | Radiaal (II-III) / Ulnair (IV-V) | Concaaf tov Convex (rol = glij) | | Adductie (MCP) | Ulnair (II-III) / Radiaal (IV-V) | Concaaf tov Convex (rol = glij) | ### 2.5 Statische stabilisatoren De stabiliteit van de hand wordt mede verzekerd door een groot aantal ligamenten. Daarnaast spelen de carpale tunnel en de peesscheden van de flexoren een belangrijke rol in de stabiliteit van de pols en hand. De pezen van de Flexor digitorum profundus en de Flexor digitorum superficialis lopen door de carpale tunnel, beschermd door het transversaal carpale ligament [52](#page=52). ### 2.6 Spierwerking De spierwerking in de hand is complex en omvat zowel intrinsieke als extrinsieke spieren. * **Mm. lumbricales:** Deze spieren hebben een belangrijke rol bij de flexie van de MCP-gewrichten ). Tegelijkertijd ondersteunen zij de extensie van de PIP- en DIP-gewrichten ) [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). > **Tip:** De lumbricales spieren zijn uniek doordat ze de MCP-flexie bevorderen terwijl ze de PIP- en DIP-extensie ondersteunen, wat essentieel is voor fijne motoriek. * **Mm. interosseï (palmair en dorsaal):** Deze spieren dragen bij aan de bewegingen van de vingers, waaronder adductie en abductie ) [56](#page=56) [57](#page=57). * **Openen van de hand:** Dit proces verloopt in drie fasen: MCP-extensie, PIP-extensie en DIP-extensie. De hoofdactiviteit ligt bij de M. Extensor Digitorum Communis. De lumbricales ondersteunen de extensie van de IP-gewrichten. Daarnaast is er activiteit van de M. Flexor Carpi Radialis als synergistische werking [58](#page=58). * **Sluiten van de hand:** De hoofdactiviteit bij het sluiten van de hand komt van de M. Flexor Digitorum Superficialis en Profundus. De lumbricales komen passief op rek, wat bijdraagt aan de flexie van de MCP-gewrichten. Ook de polsextensoren tonen activiteit als synergistische werking [59](#page=59). ### 2.7 Belang van de hand in ADL De hand is een cruciaal sensorisch orgaan voor de perceptie van de omgeving, waardoor complexe handelingen en de beleving van emoties mogelijk worden. De fijne motoriek en de grijpkracht van de hand zijn essentieel voor het uitvoeren van vrijwel alle activiteiten van het dagelijks leven (ADL), zoals eten, aankleden, schrijven en het hanteren van objecten. Een goed begrip van de kinesiologie van de hand is daarom fundamenteel voor het behandelen van handfunctiestoornissen en het optimaliseren van de functionele capaciteit van patiënten [31](#page=31). --- # Belang van pols en hand in ADL De pols en hand spelen een cruciale rol in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten (ADL), met name door middel van diverse grijptypes die precisie en kracht mogelijk maken [61](#page=61) [62](#page=62). ### 3.1 Functionele relevantie van pols en hand De pols en hand zijn essentieel voor een breed scala aan menselijke functies. Ze maken fijne motorische vaardigheden mogelijk, zoals het manipuleren van kleine objecten, en grove motorische taken, zoals het dragen van zware voorwerpen. De complexiteit van de hand, met zijn vele botten, gewrichten, spieren en zenuwen, stelt ons in staat tot een ongekend niveau van behendigheid en controle. Deze anatomische structuur ondersteunt een verscheidenheid aan bewegingen en grijpstrategieën die noodzakelijk zijn voor zelfstandigheid in het dagelijks leven [61](#page=61) [62](#page=62). ### 3.2 Grijptypes Er is een diversiteit aan grijptypes die door de hand kunnen worden uitgevoerd, elk met een specifieke toepassing in ADL. Deze grijptypes variëren van krachtige grepen voor het hanteren van grotere objecten tot precieze grepen voor het manipuleren van kleine voorwerpen [66](#page=66) [67](#page=67). #### 3.2.1 Krachtgrepen Krachtgrepen worden gebruikt om objecten met substantiële kracht vast te houden en te manipuleren [66](#page=66) [67](#page=67). * **Greep met duim in maximale oppositie:** Hierbij wordt het object stevig vastgegrepen tussen de vingertoppen en de duim, waarbij de duim in een positie staat die maximale weerstand biedt aan de vingers. Dit type greep is krachtig en biedt veel controle [66](#page=66). * **Palmaire greep:** Dit is een algemene term voor het vastpakken van een object met de handpalm en de vingers. Het kan variëren in kracht afhankelijk van de betrokken vingers en de druk die wordt uitgeoefend [67](#page=67). #### 3.2.2 Precisiégrepen Precisiégrepen zijn ontworpen voor het manipuleren van kleine objecten en vereisen een hoge mate van vinger- en duimcoördinatie [66](#page=66) [67](#page=67). * **Greep met duim in submaximale oppositie:** Bij deze greep wordt het object vastgehouden tussen de vingertoppen en de duim, waarbij de duim minder in oppositie staat dan bij de maximale oppositie. Dit maakt fijnere aanpassingen en controle mogelijk [66](#page=66). * **Greep met duim in submaximale radiale oppositie:** Dit verwijst naar een greep waarbij het object wordt gefixeerd door de vingers en de duim, waarbij de duim zich aan de radiale zijde van de hand bevindt en er een submaximale oppositie is. Dit type greep is nuttig voor het draaien of verfijnen van de positie van een object [66](#page=66). * **Greep tussen vingers en handpalm:** Hoewel minder specifiek gedefinieerd in de tekst, kan dit verwijzen naar grepen waarbij de palm een rol speelt bij het stabiliseren van het object terwijl de vingers fijne manipulaties uitvoeren [67](#page=67). De adequate uitvoering van deze grijptypes is van fundamenteel belang voor de zelfstandigheid en participatie in maatschappelijke activiteiten. Beperkingen in de functie van pols en hand kunnen leiden tot significante uitdagingen in het dagelijks leven [61](#page=61) [62](#page=62). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Osteologie | De studie van botten en het skelet, inclusief hun structuur, functie en ontwikkeling. In deze context betreft het de botstructuren van de pols en hand. | | Osteokinematica | Beschrijft de bewegingen van de botten rond een assen van rotatie, zoals flexie, extensie, abductie en adductie. Dit zijn de zichtbare, grotere bewegingen van de gewrichten. | | Arthrokinematica | Bestudeert de bewegingen tussen de gewrichtsoppervlakken zelf, zoals rollen, glijden en schuiven. Deze subtiele bewegingen zijn essentieel voor een soepele en efficiënte gewrichtsfunctie. | | Statische stabilisatoren | Structuren die primair verantwoordelijk zijn voor het handhaven van de stabiliteit van een gewricht zonder actieve spierinspanning. Dit omvat voornamelijk ligamenten en de gewrichtskapsel. | | Dynamische stabilisatoren | Structuren die, voornamelijk spieren, bijdragen aan de stabiliteit van een gewricht door middel van actieve contractie en coördinatie tijdens beweging. | | ADL (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen) | Dagelijkse activiteiten die mensen uitvoeren om voor zichzelf te zorgen, zoals eten, aankleden, wassen en lopen. De functionaliteit van pols en hand is cruciaal voor veel van deze activiteiten. | | Radiocarpale gewricht | Het gewricht tussen de distale uiteinden van de radius en de proximale rij carpale beenderen (scaphoid, lunatum, triquetrum). Dit gewricht is voornamelijk betrokken bij flexie, extensie, radiale en ulnaire deviatie. | | Mediocarpale gewricht | Het gewricht tussen de proximale en distale rijen carpale beenderen. Dit gewricht draagt bij aan de grijpfunctie en de aanpassing van de hand aan verschillende vormen. | | Palmaire flexie | De beweging waarbij de handpalm naar de onderarm toe wordt gebogen. Dit is een beweging in het sagittale vlak. | | Dorsale flexie | De beweging waarbij de rug van de hand naar de onderarm toe wordt gebogen. Dit is ook een beweging in het sagittale vlak. | | Radiale deviatie | De beweging waarbij de duimzijde van de hand naar de onderarm toe wordt bewogen. Dit is een beweging in het frontale vlak. | | Ulnaire deviatie | De beweging waarbij de pinkzijde van de hand naar de onderarm toe wordt bewogen. Dit is een beweging in het frontale vlak. | | Carpale tunnel | Een anatomische doorgang gevormd door de carpale beenderen en het transversaal carpale ligament, waar pezen van de flexoren van de vingers en de nervus medianus doorheen lopen. | | CMC 1 gewricht (Carpometacarpale gewricht van de duim) | Het zadelvormige gewricht tussen het carpale botje trapezium en het eerste metacarpale botje van de duim. Dit gewricht is essentieel voor de mobiliteit en oppositie van de duim. | | MCP gewrichten (Metacarpofalangeale gewrichten) | De gewrichten tussen de metacarpale botten van de hand en de proximale falanx van de vingers. Deze gewrichten maken flexie, extensie, abductie en adductie van de vingers mogelijk. | | PIP gewrichten (Proximale interfalangeale gewrichten) | De gewrichten tussen de proximale en middelste falanx van de vingers (vinger 2-5). Deze gewrichten maken voornamelijk flexie en extensie mogelijk. | | DIP gewrichten (Distale interfalangeale gewrichten) | De gewrichten tussen de middelste en distale falanx van de vingers (vinger 2-5). Deze gewrichten maken voornamelijk flexie en extensie mogelijk. | | IP gewricht (Interfalangeale gewricht van de duim) | Het gewricht tussen de proximale en distale falanx van de duim. Dit gewricht maakt flexie en extensie van de duim mogelijk. | | Handbogen | De natuurlijke krommingen van de hand die het mogelijk maken zich aan te passen aan de vorm van objecten en grip te genereren. Ze worden ingedeeld in transversale, longitudinale en schuine bogen. | | Oppositie | Een complexe beweging van de duim waarbij deze naar de vingertoppen toe wordt bewogen, wat essentieel is voor het grijpen van objecten. | | Repositie | Het omgekeerde proces van oppositie, waarbij de duim terugkeert naar zijn oorspronkelijke positie. | | Ligamenten | Sterke, vezelige bindweefselbanden die botten met elkaar verbinden en zo gewrichten stabiliseren. | | Spieren | Contractiele weefsels die beweging veroorzaken en bijdragen aan de stabiliteit van gewrichten. | | Pezen | Vezelige bindweefselstructuren die spieren aan botten verbinden. | | Momentarm | De loodrechte afstand tussen de werklijn van een kracht (bijvoorbeeld een spierkracht) en het rotatiecentrum van een gewricht. Een grotere momentarm leidt tot een grotere krachtontwikkeling. | | Synergistische werking | De gecoördineerde actie van meerdere spieren of spiergroepen die samenwerken om een bepaalde beweging te bewerkstelligen of stabiliteit te bieden. | | Cross-sectionele doorsnede | Het oppervlak van de spier dwars op de lengte-as. Een grotere doorsnede correleert over het algemeen met een grotere krachtproductiecapaciteit van de spier. |

# The vestibular system: anatomy and physiology The vestibular system is crucial for maintaining balance, head stability, and a stable gaze during head movements. ## 1. The vestibular system: anatomy and physiology ### 1.1 Introduction to the vestibular system The vestibular system, also known as the balance system, is anatomically and physiologically related to the auditory system and is located within the inner ear. Its primary function is to gather information about movement and balance, contributing to equilibrium both when stationary and in motion. Dysfunction of this system can lead to balance issues such as dizziness, vertigo, and instability. The vestibular system operates through peripheral input systems, central processing in the brainstem and cerebellum, and subsequent motor output reflexes. These outputs contribute to gaze stabilization, postural stability, head control, autonomic functions, and spatial orientation. ### 1.2 Anatomy of the vestibular organ The peripheral vestibular system consists of the vestibular organ (located in the inner ear) and the vestibular nerve. The vestibular organ is housed within the bony labyrinth, which is a series of cavities and passages within the temporal bone. Inside the bony labyrinth lies the membranous labyrinth, which is suspended and filled with endolymph. The space between the bony and membranous labyrinths contains perilymph. * **Endolymph:** This fluid is rich in potassium ($K^+$) and low in sodium ($Na^+$). It is produced by specific cells within the cochlea and the vestibular part of the labyrinth, and resorbed by the endolymphatic sac. Endolymph movement stimulates the hair cells, generating electrical signals. * **Perilymph:** This fluid has a composition similar to cerebrospinal fluid, being low in potassium ($K^+$) and high in sodium ($Na^+$). It is supplied from the subarachnoid space via the vestibular aqueduct. Perilymph provides a stable environment for the endolymph and helps maintain electrical balance. The membranous labyrinth contains two main structures for balance: * **The Semicircular Canals (SCK):** There are three semicircular canals: * Horizontal semicircular canal (HSCK) * Anterior semicircular canal (ASCK) * Posterior semicircular canal (PSCK) * **The Vestibulum (Otolith Organs):** These include: * The Sacculus * The Utriculus ### 1.3 Physiology of vestibular stimulation The vestibular organ is stimulated by two types of head movements: * **Angular (Rotational) Accelerations:** Detected by the semicircular canals. These movements occur around the head's axes: * Yaw (rotation around the z-axis, e.g., a pirouette) * Roll (rotation around the x-axis, e.g., a cartwheel) * Pitch (rotation around the y-axis, e.g., a somersault) * **Linear Accelerations:** Detected by the otolith organs (utriculus and sacculus). These include translations and head tilts relative to gravity: * Along the z-axis (vertical, e.g., in an elevator) * Along the x-axis (anterior-posterior, e.g., forward/backward motion) * Along the y-axis (inter-aural, e.g., side-to-side motion) * Head position relative to gravity. The actual movement detectors are **hair cells**. Each hair cell has: * A nucleus * 30-200 stereocilia (hair-like projections) of varying lengths * A single kinocilium (the longest stereocilium), which defines the cell's polarization direction. * Nerve endings for afferent and efferent signaling. The bending of stereocilia towards the kinocilium causes **depolarization**, increasing the firing rate of the vestibular nerve. Bending away from the kinocilium causes **hyperpolarization**, decreasing the firing rate. In a resting state, hair cells maintain a moderate spontaneous firing rate (around 70-100 spikes/sec). > **Tip:** The vestibular system is a *mechanical* transducer. Movement of endolymph or the otolithic membrane causes physical bending of stereocilia, which in turn alters ion channel permeability and thus the electrical activity of the hair cell. ### 1.4 The otolith organs: Utriculus and Sacculus The otolith organs are located in the vestibulum of the inner ear and are sensitive to linear accelerations and gravity. * **Anatomy:** * They contain a sensory epithelium called the **macula** (macula sacculi and macula utriculi). * On the macula are hair cells with stereocilia and kinocilia embedded in a gelatinous structure, the **otolith membrane**. * This membrane is covered with heavy calcium carbonate crystals called **otoconia** (otoliths). * The macula sacculi is roughly S-shaped, while the macula utriculi is U-shaped. * The utriculus is oriented primarily in the horizontal plane, and the sacculus in the vertical plane. * **Physiology:** * **Linear Acceleration:** Due to inertia, the otoconia and otolith membrane lag behind head movement during linear acceleration. This relative motion bends the stereocilia. For example, during forward acceleration in a car, the otoconia lag behind, bending the hair cells backward. When braking, the otoconia move forward relative to the hair cells. * **Head Tilt (Gravity):** The otolith membrane's density causes it to be pulled by gravity when the head is tilted. This gravitational force also bends the stereocilia, allowing the system to detect head position relative to gravity. * **Einstein's Principle:** The vestibular system cannot differentiate between linear acceleration and the force of gravity acting on it. This means that a head tilt is perceived similarly to a linear acceleration. * **Directional Sensitivity:** The stereocilia are arranged in different directions within each macula, with the kinocilium defining the polarization axis. This arrangement allows for optimal detection of movements in various spatial directions. * **Push-Pull Principle:** Within each macula, hair cells are organized such that regions with opposing polarization are separated by a line called the striola. This ensures that for any given linear acceleration or head tilt, some hair cells will depolarize (excite) while others will hyperpolarize (inhibit), creating a sensitive push-pull system. ### 1.5 The semicircular canals (SCK) The three semicircular canals are designed to detect angular accelerations. * **Anatomy:** * Each canal lies in a different plane: horizontal, anterior, and posterior. * The horizontal canals are oriented at approximately 30 degrees relative to the horizontal plane. * The anterior and posterior canals on the same side are nearly perpendicular to each other. * The anterior canal of one side and the posterior canal of the opposite side lie in roughly the same vertical plane. * At one end of each canal is an **ampulla**, a dilated region containing a ridge called the **crista**. * The crista houses the hair cells, whose stereocilia are embedded in a gelatinous structure called the **cupula**. The cupula seals off the ampulla from the utriculus. * **Physiology:** * **Angular Acceleration:** Similar to the otolith organs, the SCK function based on the principle of inertia. When the head rotates, the endolymph within the canals lags behind due to inertia, causing the cupula to bend. This bending of stereocilia in the hair cells initiates a neural signal. * **Inertia and Fluid Dynamics:** During the start of a head rotation, the endolymph lags behind, causing the cupula to bend. When rotation stops abruptly, the endolymph continues to move for a short period, bending the cupula in the opposite direction. * **Constant Velocity:** If rotation is maintained at a constant velocity for a sufficient duration (approximately 20 seconds), friction with the membranous labyrinth and the elasticity of the cupula will cause the endolymph and cupula to return to their neutral positions. Consequently, the system cannot distinguish between standing still and moving at a constant velocity. Only accelerations are detected. * **Directional Sensitivity:** The arrangement of stereocilia within the SCK allows for detection of head movements in any direction. * **Ewald's Laws:** These describe the directional sensitivity of the SCK: * **1st Law:** Stimulation of an SCK elicits eye movements in the plane of that canal and in the direction of endolymph flow. * **2nd Law (Horizontal Canals):** Ampullopetal flow (towards the ampulla) causes stronger excitation than ampullofugal flow (away from the ampulla) in the horizontal semicircular canals. The kinocilium in the HSCK is oriented towards the utriculus. * **3rd Law (Vertical Canals):** Ampullofugal flow causes stronger excitation than ampullopetal flow in the anterior and posterior semicircular canals. The kinocilium in the vertical SCKs is oriented away from the utriculus. * **Push-Pull Principle:** Complementary pairs of SCKs (e.g., left and right horizontal canals, or left anterior with right posterior) work together. When one canal is excited (depolarized), its contralateral synergist is inhibited (hyperpolarized). This principle is fundamental for generating accurate spatial perception of head rotation. ### 1.6 The central vestibular system The central vestibular system processes the input from the peripheral vestibular organs and generates appropriate outputs. * **Vestibular Nuclei:** The vestibular nerve projects to four vestibular nuclei in the brainstem (superior, medial, lateral, and inferior). These nuclei receive input not only from the vestibular labyrinth but also from other sensory modalities, including visual, somatosensory (proprioception), and auditory systems. * **Cerebellum:** The cerebellum plays a significant role in integrating vestibular, proprioceptive, and visual information for gaze stabilization and balance control. The flocculus, a part of the cerebellum, is particularly important for suppressing the vestibulo-ocular reflex (VOR) during visual fixation. * **Connections and Outputs:** From the vestibular nuclei, information is relayed to various parts of the central nervous system to generate motor commands and conscious perceptions related to balance and spatial orientation. ### 1.7 Vestibular output systems The vestibular system generates several crucial output pathways: * **Vestibulo-ocular Reflex (VOR):** * **Function:** Maintains a stable image on the retina during head accelerations, thus stabilizing gaze. * **Mechanism:** When the head moves, the VOR elicits compensatory eye movements in the opposite direction and at the same speed. This reflex involves only three synapses, allowing for a very rapid response (less than 15 milliseconds). * **Types:** * **Angular VOR (aVOR):** Triggered by the semicircular canals, responsible for gaze stabilization during rotational head movements. * **Linear VOR (lVOR):** Triggered by the otolith organs, responsible for gaze stabilization during linear head accelerations and changes in head position relative to gravity. * **Nystagmus:** The VOR output to the extraocular muscles can result in nystagmus, characterized by a combination of a slow, compensatory phase (vestibularly driven) and a fast, reset phase. The direction of nystagmus is named after the fast phase. Physiological nystagmus occurs during head movements, while spontaneous nystagmus (occurring without external stimulation) is typically pathological and can indicate peripheral or central vestibular system dysfunction. * **Vestibulospinal Reflex (VSR):** * **Function:** Maintains postural stability by adjusting muscle tone in the trunk, arms, and legs in response to vestibular input. This reflex is crucial for maintaining an upright posture and balance during movement. * **Vestibulocollc Reflex (VCR):** * **Function:** Stabilizes the head by controlling the muscles of the neck and shoulders. It anticipates head position based on whole-body movements. * **Vestibulovascular and (Sub)cortical Pathways:** * **Autonomic Regulation:** Vestibulovascular pathways influence autonomic functions, such as heart rate and blood pressure, often in response to changes in body posture. * **Spatial Orientation and Cognition:** Projections to the cortex and other central structures contribute to our sense of spatial orientation, navigation, perception of self-motion, attention, memory, concentration, cognition, emotions, and circadian rhythms. ### 1.8 When things go wrong: Vestibular disorders * **Sensory Conflict:** Occurs when conflicting information is received from different sensory systems (vestibular, visual, proprioceptive). For example, feeling stationary in a moving train. This mismatch can lead to dizziness and disorientation. * **Vestibular Complaints:** These can manifest as: * **Vertigo:** A sensation of spinning or movement when there is no external movement, or a distorted sense of movement. * **Dizziness:** A more general sensation of disorientation without a clear sense of movement. * **Vestibulo-visual symptoms:** Such as oscillopsia (visual field appears to move or vibrate with head movements). * **Postural symptoms:** Difficulty maintaining balance while sitting, standing, or walking. * **Central Compensation:** The brain's ability to adapt to vestibular system damage. Following an acute vestibular insult (e.g., unilateral vestibular loss), the brain gradually recalibrates to restore symmetry and reduce symptoms like vertigo and nystagmus through neuroplasticity. However, this compensation may be incomplete, especially for dynamic movements, leading to persistent subtle deficits. Bilateral vestibular loss often results in more severe and persistent symptoms, relying heavily on visual and proprioceptive input. The investigation and diagnosis of vestibular disorders involve detailed history-taking and specific clinical tests aimed at evaluating the function of the peripheral and central vestibular systems. --- # Vestibular output systems and reflexes The vestibular system's output pathways are crucial for maintaining balance, gaze stability, and head control. These outputs manifest as various reflexes that integrate vestibular information with motor commands to ensure appropriate physiological responses to head movements and position. ## 2. Vestibular output systems and reflexes The vestibular system generates essential motor outputs that are vital for maintaining balance, stabilizing gaze, and controlling head movements in response to detected changes in head position and motion. ### 2.1 Overview of vestibular output pathways The vestibular system processes sensory input from the labyrinth and transmits it to central nervous system structures, including the vestibular nuclei in the brainstem and the cerebellum. From these processing centers, various output pathways are activated to control different physiological functions. These pathways mediate reflexes that stabilize gaze, maintain posture, control head position, regulate autonomic functions, and contribute to spatial orientation and cognitive processes. The primary output pathways include: * **Vestibulo-ocular pathways:** Responsible for gaze stabilization. * **Vestibulospinal pathways:** Crucial for postural stability. * **Vestibulocollic pathways:** Involved in head control. * **Vestibulospinal pathways:** Influence autonomic functions. * **Vestibulocortical pathways:** Contribute to spatial orientation and cognitive functions. ### 2.2 The vestibulo-ocular reflex (VOR) The vestibulo-ocular reflex (VOR) is a primary vestibular reflex responsible for stabilizing vision during head movements. Its main goal is to ensure that the image of an object remains stable on the retina, even when the head is moving rapidly. #### 2.2.1 Function and types of VOR * **Function:** The VOR stabilizes gaze during head accelerations by generating compensatory eye movements in the opposite direction of the head movement, with equal speed. This reflex is essential for maintaining clear vision during dynamic activities such as walking, running, or sudden head turns. * **Types of VOR:** * **Angular VOR (aVOR):** Triggered by angular accelerations (rotations) detected by the semicircular canals (SCK). This reflex is crucial for stabilizing gaze during head turns. * **Linear VOR (lVOR):** Triggered by linear accelerations (translations) detected by the otolith organs (utriculus and sacculus). * **Translational lVOR:** Compensates for linear movements of the head, such as moving forward in a car. * **Tilt lVOR:** Compensates for changes in head position relative to gravity, such as tilting the head forward or backward. #### 2.2.2 Mechanism of VOR action The VOR is a rapid reflex, typically involving only three synaptic connections, leading to a response time of less than 15 milliseconds. 1. **Input:** Vestibular hair cells in the SCK and otolith organs detect head movements and position. Bending of stereocilia towards the kinocilium causes depolarization and increased firing rate, while bending away from the kinocilium causes hyperpolarization and decreased firing rate. 2. **Processing:** Vestibular nuclei in the brainstem receive this information. The SCK operates on a push-pull principle, where excitation in one canal corresponds to inhibition in its contralateral counterpart. For example, a head turn to the left excites the left horizontal SCK and inhibits the right horizontal SCK. 3. **Output:** The vestibular nuclei project to the motor nuclei of cranial nerves III (oculomotorius), IV (trochlearis), and VI (abducens). These nerves innervate the extraocular muscles (musculus rectus medialis, lateralis, superior, inferior, and obliquus superior, inferior). The coordinated contraction and relaxation of these muscles generate compensatory eye movements. #### 2.2.3 Nystagmus and VOR When the VOR elicits eye movements, it often results in nystagmus, which is characterized by a combination of a slow, compensatory phase and a fast, reset phase. * **Slow phase:** This is the vestibularly induced compensatory eye movement that tracks the target to maintain gaze stability. Its direction is opposite to the head movement. * **Fast phase (nystagmus):** This is a rapid flick of the eyes back to the primary position. The nystagmus is named after the direction of its fast phase. * **Physiological nystagmus:** Occurs during head acceleration or deceleration. For instance, during a head turn to the right, the slow phase of the eye movement is to the left, and the fast phase (nystagmus) is to the right. * **Spontaneous nystagmus:** Occurs in the absence of external stimuli or head movement, indicating a pathological condition affecting the peripheral or central vestibular system. * **Peripheral nystagmus:** Arises from issues in the inner ear or vestibular nerve (e.g., vestibular neuritis, Ménière's disease, BPPV). It typically decreases with visual fixation. * **Central nystagmus:** Stems from problems in the brainstem or cerebellum (e.g., stroke, tumors). It does not usually decrease with fixation. * **VOR and nystagmus direction:** The direction of nystagmus evoked by stimulating specific semicircular canals is predictable. For example, stimulation of the horizontal semicircular canals leads to horizontal nystagmus. Stimulation of the anterior and posterior semicircular canals leads to vertical or torsional nystagmus. > **Tip:** The direction of the fast phase of nystagmus is generally towards the side with higher vestibular nerve firing rate. In cases of unilateral vestibular loss, the nystagmus beats towards the intact side. ### 2.3 The vestibulo-spinal reflex (VSR) The vestibulo-spinal reflex (VSR) is crucial for maintaining postural stability and balance, particularly in upright stance and during movement. * **Input:** Vestibular information from the otolith organs and semicircular canals. * **Output:** Projections from vestibular nuclei to motor neurons in the spinal cord, influencing the tone of postural muscles in the trunk, arms, and legs. * **Function:** The VSR helps to adjust muscle activity to counteract the effects of gravity and maintain an upright posture. It also contributes to balance during dynamic activities by anticipating and responding to head movements. ### 2.4 The vestibulocollic reflex (VCR) The vestibulocollic reflex (VCR) is responsible for stabilizing the head and controlling neck muscles. * **Input:** Vestibular signals, primarily from the otolith organs. * **Output:** Projections to motor neurons controlling the neck and shoulder muscles (e.g., sternocleidomastoid). * **Function:** The VCR helps to maintain a stable head position relative to the body and anticipates changes in head posture in response to whole-body movements. ### 2.5 Vestibular influence on autonomic and cortical functions Beyond motor reflexes, vestibular pathways also influence other systems: * **Vestibulospinal pathways (Autonomic):** These pathways interact with the sympathetic nervous system to regulate autonomic functions. For example, heart rate and blood pressure can increase in response to postural changes detected by the vestibular system (e.g., standing up). * **Vestibulocortical pathways:** Projections from vestibular nuclei extend to the cerebral cortex (including areas like the thalamus). These pathways contribute to: * **Spatial orientation and navigation:** Creating a sense of where the body is in space. * **Perception of self-motion:** Understanding one's own movements. * **Cognitive functions:** Influencing attention, memory, concentration, cognition, and emotion. * **Circadian rhythms:** Playing a role in regulating daily and nightly cycles. ### 2.6 Consequences of vestibular system dysfunction When the vestibular system is compromised, it can lead to a variety of symptoms due to sensory conflict and impaired reflex function. * **Sensory conflict:** Occurs when vestibular input is inadequate or contradictory to information from visual and somatosensory systems. This mismatch can cause disorientation and dizziness. * **Vestibular complaints:** * **Vertigo:** A sensation of spinning or movement when no such movement is occurring, or a distorted sensation of movement during normal head motion. * **Dizziness:** A general feeling of spatial disorientation without a specific sensation of movement. * **Vestibulo-visual symptoms:** Visual disturbances such as oscillopsia (the perceived movement of the visual environment when the head moves) resulting from vestibular dysfunction. * **Postural symptoms:** Difficulty maintaining balance while sitting, standing, or walking, leading to instability and an increased risk of falls. * **Central compensation:** The brain can adapt to vestibular system damage through neuroplasticity, aiming to restore symmetry and function. This process involves re-establishing tonic activity between vestibular nuclei and relies on input from other sensory systems (vision, proprioception). While compensation can alleviate symptoms like spontaneous nystagmus and vertigo, limitations in dynamic compensation may persist, particularly during rapid head movements. Bilateral vestibular loss severely impairs compensation, leading to significant challenges in balance and visual stability. --- # Vestibular dysfunction and central compensation This section delves into the consequences of vestibular system malfunctions, the resulting sensory conflicts and common symptoms, and the brain's adaptive mechanism known as central compensation. ## 3. Vestibular dysfunction and central compensation When the vestibular system, responsible for balance and spatial orientation, malfunctions, it can lead to a variety of symptoms and challenges. The brain's ability to compensate for these issues is crucial for recovery and maintaining function. ### 3.1 Sensory conflict Sensory conflict arises when the brain receives contradictory information from different sensory systems that contribute to balance and spatial awareness. Normally, the vestibular system, the visual system (eyes), and the somatosensory system (proprioception and touch) work in harmony to provide a coherent sense of the body's position and movement in space. * **Mechanism:** When there is a loss of information from one system or conflicting signals from multiple systems, the brain struggles to integrate this data. * **Examples:** * **Train Illusion:** Sitting in a stationary train and observing the train next to you start to move can create a sensory conflict. Your eyes perceive movement, but your vestibular system registers that you are stationary, leading to a feeling of disorientation or dizziness. * **Motion Sickness:** This is a common manifestation of sensory conflict, particularly when visual input suggests motion that is not matched by vestibular input, or vice versa. ### 3.2 Vestibular complaints Dysfunction of the vestibular system can manifest in a range of symptoms, impacting a person's quality of life significantly. These can be categorized as follows: * **Vertigo:** The distinct sensation of movement (spinning, tilting, or swaying) when no external movement is occurring, or a distorted sense of movement during normal head turns. * **Dizziness:** A broader term encompassing a sense of spatial disorientation without a clear perception of movement. Individuals may feel "off-balance" or "ungrounded." * **Vestibulo-visual symptoms:** These are visual disturbances resulting from vestibular disorders or the interaction between the visual and vestibular systems. * **Oscillopsia:** The perception that the surrounding environment is moving or oscillating, particularly noticeable when the head is moved. This is a hallmark symptom of impaired gaze stabilization. * **Postural symptoms:** Difficulties in maintaining a stable posture when sitting, standing, or walking. This can include a loss of balance and an increased risk of falls. #### 3.2.1 Common vestibular disorders While a detailed discussion of specific disorders falls under pathology and diagnostic sections, some of the most frequent causes of vestibular complaints include: * Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) * Vestibular Migraine * Vestibular Neuritis (inflammation of the vestibular nerve) * Ménière's Disease #### 3.2.2 Impact on quality of life Vestibular disorders can have a profound negative impact on an individual's quality of life, affecting: * Daily activities * Work efficiency and absenteeism * Social relationships * Travel * Mood (anxiety and depression) * Cognition (e.g., "brain fog," attention deficits) * Increased risk of falls ### 3.3 Central compensation Central compensation is the brain's remarkable ability to adapt to and overcome vestibular disturbances, particularly those originating from the peripheral vestibular system (the inner ear organs and vestibular nerve). This process involves neuroplasticity, allowing the central nervous system to recalibrate and restore balance and gaze stability. #### 3.3.1 Mechanism of central compensation When there is a sudden loss of input from one vestibular organ (e.g., due to unilateral vestibular loss), a temporary imbalance occurs, leading to symptoms like vertigo, nausea, and nystagmus. 1. **Acute phase (Harmonie vestibulaire):** * **Asymmetry:** The immediate cessation of vestibular input from one side creates a significant asymmetry in the signals sent to the brainstem's vestibular nuclei. * **Symptoms:** This asymmetry results in acute, severe vertigo, nausea, vomiting, nystagmus (involuntary eye movements, typically beating towards the healthy side), and a tendency to fall towards the affected side. 2. **Compensation phase:** * **Brain's Recognition:** The brain recognizes this imbalance and initiates compensatory mechanisms. * **Neuroplasticity:** This involves the rewiring and recalibration of neural pathways within the vestibular nuclei and other central structures. New neural connections can form, and existing ones can be strengthened or weakened. * **Restoration of Symmetry:** Over time, the brain works to restore tonic symmetry between the vestibular nuclei on both sides. This process is facilitated by: * **Movement:** Actively moving the head and body is crucial for stimulating these adaptive processes. * **Other Sensory Inputs:** The visual and somatosensory systems play an increasing role in providing compensatory information. * **Vestibular Rehabilitation:** Specific exercises and therapies are designed to expedite and optimize this compensation. #### 3.3.2 Outcomes of central compensation * **Resolution of Acute Symptoms:** With successful central compensation, acute symptoms like spontaneous vertigo, nausea, and spontaneous nystagmus typically resolve within days to weeks. * **Static vs. Dynamic Compensation:** * **Static Compensation:** The ability to maintain balance while stationary or during slow movements is usually well-restored. Many standard vestibular tests may appear normal. * **Dynamic Compensation:** The ability to maintain balance and gaze stability during rapid head movements may remain compromised. This can lead to persistent, though often subtler, issues. * **Persistent Deficits:** Despite good central compensation, some individuals may still experience limitations, especially in demanding situations requiring rapid head movements or in challenging sensory environments (e.g., darkness, uneven surfaces). #### 3.3.3 Bilateral vestibular loss Bilateral vestibular loss (loss of function in both vestibular organs) presents a more challenging scenario for central compensation. * **Mechanism:** When both vestibular systems are compromised, the brain cannot rely on the crucial information from these organs. Compensation must then heavily depend on other sensory systems, primarily vision and proprioception. * **Symptoms:** * **Severe Oscillopsia:** The visual world will appear to move significantly with head movements, making tasks like reading or focusing difficult. * **Increased Fall Risk:** Particularly in low-light conditions or on uneven terrain. * **Fatigue:** Constant attentional effort is required to maintain balance. * **Disorientation:** Especially in environments like water. * **Congenital vs. Acquired Loss:** Individuals born with bilateral vestibular loss often adapt better from an early age due to the brain's inherent plasticity and its development without vestibular input. Those who acquire bilateral loss later in life may experience more severe and persistent symptoms. > **Tip:** Active engagement in vestibular rehabilitation and maintaining an active lifestyle are critical for promoting effective central compensation after vestibular injury. Sedation and prolonged immobility can hinder this process. --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |---|---| | Vestibular system | The sensory system responsible for providing the brain with information about spatial orientation, head position, and motion, crucial for balance and gaze stabilization. | | Otolith organs | A pair of organs in the inner ear (utriculus and sacculus) that detect linear acceleration and the pull of gravity, providing information about head tilt and linear movements. | | Semicircular canals (SCK) | Three fluid-filled loops in the inner ear that detect angular (rotational) accelerations of the head, oriented in different planes to provide three-dimensional sensing of head rotation. | | Hair cell | Sensory receptor cells within the vestibular organs that possess cilia (stereocilia and a kinocilium) which, when bent by fluid movement, generate electrical signals that are transmitted to the brain. | | Stereocilia | Hair-like projections on hair cells, arranged in order of increasing length, which are mechanically sensitive to fluid motion and play a role in signal transduction. | | Kinocilium | The longest cilium on a hair cell, which defines the polarization direction; bending towards the kinocilium causes depolarization, while bending away causes hyperpolarization. | | Endolymph | The fluid filling the membranous labyrinth of the inner ear; its movement, stimulated by head motion, bends the cilia of hair cells, initiating neural signals. | | Perilymph | The fluid found in the bony labyrinth of the inner ear, surrounding the membranous labyrinth; it is similar in composition to cerebrospinal fluid and plays a protective role. | | Vestibulo-ocular reflex (VOR) | A reflex eye movement that stabilizes vision during head movement by producing an eye movement in the opposite direction to the head movement, with the same velocity, ensuring that the image remains focused on the retina. | | Nystagmus | An involuntary, rapid, and repetitive eye movement characterized by a slow, compensatory phase and a fast, reset phase, often observed in response to vestibular stimulation or as a pathological sign. | | Sensory conflict | A situation where the brain receives contradictory information from different sensory systems (e.g., visual, vestibular, proprioceptive), leading to symptoms like dizziness or disorientation. | | Central compensation | The brain's ability to adapt and recalibrate its responses to restore balance and stability following damage or dysfunction in the peripheral vestibular system, utilizing neuroplasticity and other sensory inputs. | | Macula | The sensory epithelium within the utriculus and sacculus containing hair cells embedded in an otolith membrane, which is sensitive to linear acceleration and gravity. | | Ampulla | A dilated portion of a semicircular canal that houses the crista, which contains the hair cells responsible for detecting angular acceleration. | | Cupula | A gelatinous structure in the ampulla of the semicircular canals that moves with the endolymph and bends the cilia of the hair cells when the head rotates, thus detecting angular acceleration. | | Push-pull principle | A concept in sensory systems where complementary receptors, located in opposite orientations, work together; excitation of one receptor is paired with inhibition of the other, enhancing sensitivity and precision of detection. | | Velocity storage | A phenomenon where the vestibular system retains information about head rotation for a period after the actual movement has stopped, contributing to sensations of continued movement and post-rotatory nystagmus. | | Postural stability | The ability to maintain an upright body position against gravity, both when stationary and during movement, which relies heavily on input from the vestibular system, proprioception, and vision. | | Oscillation | A rhythmic movement or variation, often used in the context of vestibular complaints to describe the perception of a moving or shaking visual environment. |

# Anatomie van het uitwendige oor Het uitwendige oor omvat de oorschelp en de uitwendige gehoorgang en speelt een rol bij het opvangen en geleiden van geluid. ## 1. Anatomie van het uitwendige oor Het uitwendige oor bestaat uit twee hoofdonderdelen: de oorschelp en de uitwendige gehoorgang. ### 1.1 Oorschelp (auricula of pinna) De oorschelp is een grillige structuur van kraakbeen, bedekt met huid en perichondrium, met uitzondering van de oorlel (lobulus) die uit vet en huid bestaat. De vorm van de oorschelp varieert individueel. #### 1.1.1 Belangrijkste onderdelen van de oorschelp * **Lobulus (oorlel):** Bestaat uit vet en huid. * **Helix:** De geplooide buitenste rand van de oorschelp. * **Anthelix:** Ligt anterieur van de helix. * **Scapha:** Een lichte verdieping tussen de helix en de anthelix. * **Crus helix:** Een verdikking gevormd door de splitsing van de anthelix. * **Fossa triangularis:** Een verdieping tussen de twee takken van de crus helix. * **Tragus:** Een kraakbeenachtig klepje dat de ingang van de gehoorgang kan afsluiten. * **Antitragus:** De structuur tegenover de tragus. * **Incisura intertragica:** De inkeping tussen de tragus en de antitragus. * **Cavum conchae:** De holte van de oorschelp, waarin de uitwendige gehoorgang uitmondt. #### 1.1.2 Functie van de oorschelp De functie van de oorschelp is beperkt: * Bescherming van de uitwendige gehoorgang en diepere structuren. * Een beperkte rol bij het opvangen van geluid, met name hoge tonen, wat bijdraagt aan richtinghoren. Door de specifieke vorm reflecteren geluidsgolven, vooral van hoge frequenties, langs de welvingen en uitsteeksels voordat ze de gehoorgang bereiken. * Esthetische functie. ### 1.2 Uitwendige gehoorgang (UGG) De uitwendige gehoorgang, ook wel meatus acusticus externus genoemd, is een ongeveer 3 cm lange buis met een wisselende diameter die door het os temporale loopt. #### 1.2.1 Structuur van de uitwendige gehoorgang De gehoorgang bestaat uit twee delen: * **Lateraal deel:** Kraakbenig en beweeglijk. Dit deel bevat talg- en cerumenklieren. * **Mediaal deel:** Benig, korter en nauwer, en niet vervormbaar. Dit deel loopt door het os temporale. #### 1.2.2 Kenmerken en functies van de uitwendige gehoorgang * **Lengte:** Ongeveer 3 cm. * **Diameter:** Wisselend; de gehoorgang verbreedt, vernauwt en verbreedt zich opnieuw net voor het trommelvlies. * **Verbinding met kaakgewricht:** Door de beweging van het kaakgewricht (openen/sluiten van de mond) kan de gehoorgang enigszins verwijden of vernauwen. * **Bekleding:** * Het kraakbenige deel is bekleed met een dunne huid die pijnlijk is bij aanraking. * Het benige deel is bekleed met een dikkere huid met bind- en vetweefsel, waardoor aanraking hier minder pijnlijk is. * **Innervatie:** De gehoorgang en oorschelp worden geïnnerveerd door verschillende craniale zenuwen (waaronder de n. vagus (X), n. trigeminus (V) en n. facialis (VII)) en ruggenmergzenuwen. > **Tip:** Prikkeling van de uitwendige gehoorgang kan een hoestreflex uitlokken, omdat de nervus vagus (X) zowel de gehoorgang als het strottenhoofd innerveert. * **Functie:** * **Bescherming:** De gehoorgang beschermt tegen beschadiging door de tragus, haren aan de ingang, de gebogen vorm, de trechtervormige vernauwing en cerumen. * **Geleiding:** De gehoorgang geleidt geluid zonder significante verandering naar het trommelvlies. * **Resonantie:** De uitwendige gehoorgang heeft een resonantiefrequentie van ongeveer 2700 Hz, wat resulteert in een versterking van ongeveer 10 dB tussen 2.000 en 3.000 Hz. Dit is cruciaal voor het waarnemen van medeklinkers. #### 1.2.3 Cerumen (oorsmeer) Cerumen wordt geproduceerd door talg- en cerumenklieren in het kraakbenige deel van de gehoorgang. * **Samenstelling:** Een complex mengsel van lipiden, aminozuren en mineralen. * **Eigenschappen:** Lage pH en bactericide werking. * **Functie:** * Beschermt tegen vocht (waterafstotend). * Beschermt de huid van de gehoorgang tegen uitdroging en infecties. * Vangt kleine deeltjes, stof en insecten op. * **Variatie:** Productie, consistentie en kleur variëren per individu en worden beïnvloed door ras, geslacht en leeftijd. * **Cerumenophoping:** Gehoorverlies treedt pas op bij volledige afsluiting van de gehoorgang (cerumenprop). De gehoorgang reinigt zichzelf normaal gesproken. > **Tip:** De uitwendige gehoorgang reinigt zichzelf; het is over het algemeen niet nodig om oorsmeer te verwijderen, tenzij er sprake is van een prop die het gehoor belemmert. #### 1.2.4 Overgang kraakbeen-been gedeelte De gehoorgang vernauwt op de overgang van het kraakbenige naar het benige gedeelte. Deze vernauwing is de plaats waar vreemde voorwerpen vaak blijven steken. Om het trommelvlies te kunnen inspecteren, wordt de oorschelp met de kraakbenige gehoorgang naar achter-boven getrokken. --- # Anatomie en fysiologie van het middenoor Het middenoor speelt een cruciale rol in de geluidstransmissie van de lucht naar de vloeistof van het binnenoor door middel van impedantieaanpassing en fungeert tevens als ventilatie- en afweersysteem. ### 2.1 Anatomie van het middenoor Het middenoor is een luchtgevulde ruimte die deel uitmaakt van het os temporale. Het omvat de trommelholte (cavum tympani), de gehoorbeentjes, de middenoorspiertjes, de buis van Eustachius en het mastoïdsysteem. #### 2.1.1 Trommelvlies (membrana tympani) Het trommelvlies is een dunne, parelgrijze membraan die de grens vormt tussen het uitwendige oor en het middenoor. * **Vorm:** Conisch (kegelvormig). * **Delen:** * Pars tensa: Het grootste deel, stevig en elastisch. * Pars flaccida (membraan van Shrapnell): Het slappere, bovenste deel, met een minder gestructureerde middelste laag. * **Structuur (Pars tensa):** * Buitenste laag: Huidlaag, continu met de huid van de uitwendige gehoorgang. * Middelste laag: Bindweefselvezels (radiair en circulair), vormt de annulus fibrocartilagineus, wat zorgt voor stevigheid en elasticiteit. Deze laag is verbonden met de hamersteel. * Binnenste laag: Slijmvlieslaag, continu met het slijmvlies van de trommelholte. * **Oriëntatiepunten:** * Umbo: Het centrum van het trommelvlies, waar de hamersteel het stevigst is verankerd. * Manubrium (steel) van de malleus: Zichtbaar in het trommelvlies. * Processus brevis (laterale uitsteeksel van de malleus): Zichtbaar als een wit knobbeltje. * Lichtreflex: Een driehoekige reflex die naar voor-onder wijst bij een normale stand en consistentie. * **Kwadranten:** De pars tensa wordt opgedeeld in vier kwadranten (vooraan/achteraan, boven/onder) aan de hand van de lijn van de hamersteel en de umbo, wat relevant is voor otoscopie. #### 2.1.2 Trommelholte (cavum tympani) De trommelholte is een luchtgevulde ruimte in het rotsbeen (pars petrosa van het os temporale), bekleed met een dun laagje slijmvlies. * **Delen:** * Epitympanum (atticus): De koepelholte boven het niveau van de gehoorgang, waar de kop van de malleus en het corpus incudis zich bevinden. * Mesotympanum: Het grootste deel van de trommelholte, achter het trommelvlies, dat de keten van gehoorbeentjes (incus en stapes) en de middenoorspiertjes bevat. Hier bevinden zich ook de ovale en ronde vensters. * Hypotympanum: Onder het niveau van de bodem van de gehoorgang, met verbinding naar de buis van Eustachius. * **Mediale wand:** Bevat het foramen ovale (ovale venster) en het foramen rotundum (ronde venster). Ook het promontorium (een welving veroorzaakt door de eerste cochleawinding) is hier aanwezig. * **Slijmvlies:** Bekleed met trilhaarepitheel met sereuze en mucineuze klieren. Bij kinderen overheersen de mucineuze klieren, bij ouderen de sereuze klieren. #### 2.1.3 Gehoorbeenketen (ossicula auditus) De drie gehoorbeentjes verbinden het trommelvlies met het binnenoor en vormen een keten die geluidstrillingen doorgeeft. * **Malleus (hamer):** * Steel (manubrium): Vast aan het trommelvlies (umbo). * Hals: Waar de malleus opgehangen is aan ligamenten. * Kop: Artikuleert met de incus en bevindt zich in het epitympanum. * **Incus (aambeeld):** * Lichaam: In het epitympanum, artikuleert met de malleus. * Korte poot: Steekt naar achteren en wordt ondersteund door een ligament. * Lange poot: Loopt door het mesotympanum en articuleert met de kop van de stapes. * **Stapes (stijgbeugel):** * Hoofd en nek: Artikuleert met de incus. * Voorste en achterste takken. * Basisplaat (voetplaat): Een ovale structuur die via een ringvormig ligament (lig. annulare stapedis) in het ovale venster is bevestigd. #### 2.1.4 Middenoorspiertjes Twee kleine spieren regelen de stijfheid van de gehoorbeenketen en beschermen het binnenoor tegen te harde geluiden. * **Musculus stapedius:** * Bevestiging: Vanuit de achterwand van de trommelholte naar de kop van de stapes. * Functie: Stabiliseert de stapes. * Bezenuwing: Tak van de nervus facialis (VII). * Reflex: De stapediusreflex wordt geactiveerd bij geluidsstimuli boven circa 85 dB HL, waardoor de stapes lichtjes uit het ovale venster wordt getrokken, wat een geluidsdempend effect heeft van ongeveer 15 dB voor lage frequenties. * **Musculus tensor tympani:** * Bevestiging: Vanuit de mediale wand van de trommelholte naar de hals van de malleus. * Functie: Spant het trommelvlies op. * Bezenuwing: Tak van de nervus trigeminus (V). * Reflex: Contractie trekt de malleus mediaalwaarts, waardoor het trommelvlies wordt gespannen en geluid enigszins gedempt wordt. Werkt samen met de m. stapedius. #### 2.1.5 Buis van Eustachius (tuba auditiva) Een zandlopervormige verbinding van ongeveer 2,5 cm tussen het middenoor en de nasofarynx (neus-keelholte). * **Structuur:** Bekleed met trilhaarepitheel. * Benig deel: In het rotsbeen. * Kraakbenig deel: Verbonden met de schedelbasis. * **Functie:** * **Drainage:** Afvoer van secreet (vocht, slijm) uit het middenoor naar de nasofarynx. * **Beluchting/Ventilatie:** Zorgt voor gelijke luchtdruk in het middenoor en de buitenlucht. * **Drukregulator:** Heft over- of onderdruk in het middenoor op. * **Openen en sluiten:** Normaal gesproken is de buis gesloten om indringen van organismen en vloeistoffen vanuit de keel te voorkomen. De buis opent passief bij drukverschillen (bv. duiken) en actief bij slikken, kauwen, geeuwen en spreken door ontspanning van de omringende spieren. #### 2.1.6 Mastoïd Het mastoïdsysteem, gelegen in de processus mastoideus van het os temporale, is een complex systeem van met lucht gevulde holtes (mastoïdcellen). * **Antrum (mastoideum):** De grootste luchtcel, die communiceert met de trommelholte via de aditus ad antrum mastoideum. * **Pneumatisatie:** De ontwikkeling van luchtcellen begint na de geboorte en vordert tot het tweede tot twaalfde levensjaar. * **Bekleding:** Net als de trommelholte bekleed met éénlagig plat epitheel. * **Belang:** Het mastoïdsysteem fungeert als een beperkt luchtreservoir dat helpt de druk in het middenoor te handhaven. ### 2.2 Fysiologie van het middenoor Het middenoor heeft drie hoofdfuncties: transformatie van geluid, beluchting, en drainage/afweer. #### 2.2.1 Transformatie van geluid (impedantie-aanpassing) De belangrijkste functie van het middenoor is het efficiënt overdragen van geluidstrillingen van het luchtmedium (uitwendige gehoorgang) naar het vloeistofmedium (cochlea). Dit proces staat bekend als impedantie-aanpassing, omdat lucht een lage akoestische impedantie (weerstand tegen verandering) heeft, terwijl vloeistof een hoge impedantie heeft. Zonder het middenoor zou ongeveer 99,9% van de geluidsenergie worden gereflecteerd, wat resulteert in een demping van circa 30 dB. Het middenoor overbrugt dit verschil door middel van drie mechanismen: 1. **Oppervlakteverschil tussen trommelvlies en stapesvoetplaat:** * Het oppervlak van het trommelvlies (ongeveer 60 mm²) is aanzienlijk groter dan dat van de stapesvoetplaat (ongeveer 3 mm²). * Dit oppervlakteverschil zorgt voor een concentratie van de kracht, waardoor de druk met een factor 20 toeneemt ($20 \times 1 = 20$). * Dit resulteert in een drukversterking van ongeveer 20 log(20) = $\approx$ 26 dB. 2. **Hefboomwerking van de gehoorbeentjesketen:** * De gehoorbeentjesketen (malleus-incusconstructie) werkt als een hefboom. * De "lange arm" van de hefboom (van de umbo tot het draaipunt) is langer dan de "korte arm" (van het draaipunt tot het midden van de stapes). De verhouding is ongeveer 1,2 tot 1,3. * Deze hefboomwerking verhoogt de druk met een factor van 1,2 tot 1,3. * Dit resulteert in een drukversterking van ongeveer 20 log(1,2) = $\approx$ 1,6 dB tot 20 log(1,3) = $\approx$ 2,3 dB. 3. **Conische vorm van het trommelvlies:** * De conische vorm van het trommelvlies zorgt voor een extra drukverhoging. * Dit mechanisme voegt een factor 2 toe aan de druk, wat overeenkomt met 20 log(2) = $\approx$ 6 dB versterking. **Totale versterking:** De gecombineerde effecten van deze drie mechanismen zorgen voor een totale drukversterking aan de ovale venster van ongeveer $26 \text{ dB} + 1,6 \text{ dB} + 6 \text{ dB} = 33,6 \text{ dB}$ (deze berekeningen kunnen enigszins variëren afhankelijk van de bron). Dit zorgt ervoor dat slechts ongeveer 0,1% tot 1% van de geluidsenergie wordt gereflecteerd, wat leidt tot een efficiënte geluidsoverdracht naar het binnenoor. **Selectieve overdracht op het ovale venster:** De correcte werking van het middenoor vereist dat de stapesvoetplaat de ovale venster afsluit. Wanneer dit niet het geval is, zijn zowel de ovale als de ronde venster blootgesteld aan de lucht, wat resulteert in gelijke en tegengestelde drukken in de cochlea. Hierdoor kan het basilaire membraan niet bewegen, wordt er geen lopende golf gevormd en ontstaat er een extra verzwakking van circa 20 dB. In totaal kan een middenoor disfunctie leiden tot een luchtgeleidingsverlies van 50 tot 60 dB. #### 2.2.2 Beluchting (ventilatie) Elke luchthoudende holte in het lichaam, inclusief het middenoor, heeft verbinding nodig met de buitenwereld voor beluchting. De buis van Eustachius verzorgt deze verbinding met de neusholte. * **Functie:** Zorgt ervoor dat de luchtdruk in het middenoor gelijk is aan de atmosferische druk. * **Beluchting:** Het middenoorslijmvlies neemt constant zuurstof op, waardoor er continu een onderdruk dreigt. De buis van Eustachius opent periodiek (bij slikken, etc.) om deze onderdruk te compenseren en verse lucht toe te laten. * **Pathologie:** Een aanhoudende onderdruk (vanaf circa -200 daPa) kan leiden tot vochttrek uit het slijmvlies, intrekking van het trommelvlies, beperkte beweeglijkheid van de trommelvlies-gehoorbeenketen, en licht gehoorverlies. Het mastoïdsysteem dient als een buffer voor deze drukfluctuaties. * **Redenen voor gesloten buis:** * Voorkomen van autofonie (onaangenaam waarnemen van de eigen stem). * Voorkomen van indringen van vloeistoffen en ziektemakende organismen vanuit de keel. #### 2.2.3 Drainage en afweer Het middenoorslijmvlies en de buis van Eustachius dragen bij aan de afweer en de drainage van het middenoor. * **Drainage:** Trilhaarbewegingen van het slijmvlies in het middenoor en de buis van Eustachius transporteren geproduceerd secreet (vocht, slijm) naar de nasofarynx. Ophoping van secreet kan de geleidingsfunctie van het oor belemmeren. * **Afweer:** Het geproduceerde secreet en het slijmvlies zelf hebben een beschermende functie tegen infecties die vanuit de neus-keelholte naar het middenoor kunnen opstijgen (tubogene infecties). --- # Indeling en anatomie van het oor Dit document geeft een overzicht van de indeling van het gehoorsysteem en de anatomie van het oor, waarbij het perifeer en centraal auditief systeem wordt onderscheiden en de lokalisatie van het oor in het os temporale wordt beschreven. ### 3.1 Algemene indeling van het gehoorsysteem Het menselijke gehoorsysteem wordt opgedeeld in twee hoofdonderdelen: * **Perifeer auditief systeem:** Dit omvat het oor (uitwendig, midden- en binnenoor) en de gehoorzenuw. * **Centraal auditief systeem:** Dit bevindt zich in de hersenstam en de hersenen en is verantwoordelijk voor de verdere verwerking van auditieve informatie. Het perifere auditieve systeem kan verder worden onderverdeeld in: * Uitwendig oor * Middenoor * Binnenoor (cochlea) ### 3.2 Anatomische lokalisatie van het oor Het oor is anatomisch gelegen binnen het **os temporale**, ook wel slaapbeen genoemd. Dit is een complex bot dat deel uitmaakt van de schedel en verschillende structuren van het gehoor- en evenwichtsorgaan omvat. Het os temporale kan worden onderverdeeld in vier hoofdgedeelten: * **Squameuze deel:** Het platte, schubvormige deel van het bot. * **Mastoidale deel:** Een luchtrijk, sponsachtig bot achter het oor, dat diverse luchthoudende holtes (mastoïdcellen) bevat. Dit deel ontwikkelt zich voornamelijk na de geboorte. * **Tympanische deel:** Bevat de externe gehoorgang. * **Meatus acusticus externus:** De uitwendige gehoorgang, een kanaal dat van de oorschelp naar het trommelvlies loopt. De opening hiervan wordt de **porus acusticus externus** genoemd. * **Petreuze deel (rotsbeen):** Dit is het hardste deel van het os temporale en herbergt het middenoor en het binnenoor. Hierin bevinden zich ook belangrijke structuren zoals de **meatus acusticus internus** (inwendige gehoorgang), die de gehoor- en evenwichtszenuwen naar de hersenen geleidt. De opening van de meatus acusticus internus wordt de **porus acusticus internus** genoemd. ### 3.3 Anatomie van het uitwendige oor Het uitwendige oor bestaat uit twee delen: de oorschelp en de uitwendige gehoorgang. #### 3.3.1 Oorschelp (Pinna) De oorschelp is het zichtbare deel van het oor en bestaat voornamelijk uit kraakbeen bedekt met huid, met uitzondering van de oorlel (lobulus), die uit vet en huid bestaat. De vorm van de oorschelp is individueel verschillend en speelt een beperkte rol bij het opvangen van geluid, voornamelijk bij hoge tonen, en draagt enigszins bij aan richtinghoren. Belangrijkste anatomische structuren van de oorschelp zijn onder andere: * Helix (buitenste, geplooide rand) * Anthelix (voor de helix) * Scapha (tussen helix en anthelix) * Crus helix (uitlopers van de anthelix) * Fossa triangularis (tussen de crus helix) * Tragus (klepje dat de gehoorgang deels afsluit) * Antitragus (tegenover de tragus) * Incisura intertragica (inkeping tussen tragus en antitragus) * Cavum conchae (holte waarin de uitwendige gehoorgang uitmondt) #### 3.3.2 Uitwendige gehoorgang (Meatus acusticus externus) De uitwendige gehoorgang is een ongeveer 3 cm lang kanaal dat geluid van de oorschelp naar het trommelvlies leidt. Het is een kanaalvormige structuur die onderdeel is van het os temporale. * **Lateraal deel:** Dit is het kraakbenige en beweegbare deel van de gehoorgang. Het bevat huid, haren, talgklieren en cerumenklieren. * **Mediaal deel:** Dit is het kortere, benige en nauwere deel van de gehoorgang dat niet vervormbaar is. De gehoorgang is bekleed met huid. In het kraakbenige deel is de huid dunner en meer gevoelig voor pijn bij aanraking, terwijl de huid in het benige deel dikker is en ondersteund wordt door bind- en vetweefsel. De hoek tussen het kraakbenige en benige deel maakt het noodzakelijk om de oorschelp naar achteren en boven te trekken voor een goede inspectie van het trommelvlies. De overgang van het kraakbenige naar het benige deel is het nauwste punt, waar vreemde voorwerpen vaak blijven steken. De specifieke vorm van de gehoorgang, met een verbreding vlak voor het trommelvlies, kan leiden tot ophoping van water na zwemmen of douchen. **Functies van de uitwendige gehoorgang:** * **Bescherming:** Tegen beschadiging, vocht en infecties door haren, de gebogen vorm, vernauwingen en cerumen. * **Geleiding:** Leidt geluid naar het trommelvlies. * **Versterking:** Versterkt spraakfrequenties (rond 2700 Hz) met ongeveer 10 dB door resonantie, wat cruciaal is voor het waarnemen van medeklinkers. **Cerumen (oorsmeer):** Cerumen wordt geproduceerd door talg- en cerumenklieren in het kraakbenige deel van de gehoorgang. Het heeft een complexe samenstelling met een lage pH en bactericide werking. * **Functies van cerumen:** Beschermt de huid tegen vocht, droogt uit, vangt vuil op, en beschermt tegen infecties. * De productie, consistentie en kleur variëren per individu. * Cerumenophoping veroorzaakt pas gehoorverlies bij volledige afsluiting en wordt dan een oorsmeerprop genoemd. De gehoorgang reinigt zichzelf normaal gesproken. **Innervatie van de uitwendige gehoorgang:** De innervatie is afkomstig van verschillende craniale zenuwen, waaronder de nervus vagus (X), nervus trigeminus (V) en nervus facialis (VII). Prikkeling van de gehoorgang kan via de nervus vagus een hoestreflex uitlokken. De oorschelp ontvangt innervatie van zowel craniale zenuwen als ruggenmergzenuwen. ### 3.4 Anatomie van het middenoor Het middenoor bevindt zich tussen het uitwendige en het binnenoor en omvat het trommelvlies, de trommelholte, de gehoorbeentjes, de middenoorspiertjes en de buis van Eustachius. #### 3.4.1 Trommelvlies (Membrana tympani, TV) Het trommelvlies is een dunne, glanzende, parelgrijze membraan met een licht blauwige tint. Het is conisch van vorm en bestaat uit twee delen: * **Pars tensa:** Het grootste, gespannen deel dat de belangrijkste functie heeft bij geluidsgeleiding. * **Pars flaccida (Schrapnellmembraan):** Het kleinere, slappere deel aan de bovenzijde. Het trommelvlies is ongeveer 8-10 mm in diameter en heeft drie lagen (in de pars tensa): 1. **Buitenste laag:** Huidlaag, continu met de huid van de uitwendige gehoorgang. 2. **Middenste laag:** Bindweefselvezels die zorgen voor stevigheid en elasticiteit, verbonden met de steel van de hamer. 3. **Binnenste laag:** Slijmvlieslaag, continu met het slijmvlies van de trommelholte. **Oriëntatiepunten op het trommelvlies:** * **Umbo:** Het centrum van het trommelvlies, waar de steel van de hamer (manubrium mallei) het stevigst is verankerd. * **Processus brevis (lateralis mallei):** Een uitsteeksel van de hamersteel, zichtbaar als een wit knobbeltje. * **Lichtreflex:** Een kegelvormige lichtreflectie naar voor-onder, zichtbaar bij een normaal trommelvlies. **Kwadranten van het trommelvlies:** Het trommelvlies kan worden opgedeeld in vier kwadranten aan de hand van de lijn van de hamersteel (voor-achter) en de lijn van het umbo (onder-boven): antero-boven (AB), postero-boven (PB), antero-onder (AO) en postero-onder (PO). #### 3.4.2 Trommelholte (Cavum tympani) De trommelholte is een met lucht gevulde ruimte achter het trommelvlies. Het is bekleed met een dun laagje slijmvlies en kan worden onderverdeeld in: * **Epitympanum (Atticus):** De bovenste koepelholte, gelegen boven het niveau van de gehoorgang, waar het grootste deel van de hamer en aambeeld zich bevindt. * **Mesotympanum:** Het middelste deel, achter het trommelvlies, dat een deel van de gehoorbeentjes (lange incusbeen en stapes) en de twee middenoorspiertjes bevat. Aan de mediale wand bevinden zich de ovale vensternis en de ronde vensternis. Het promontorium is een uitstulping veroorzaakt door de eerste cochleawinding. * **Hypotympanum:** Het onderste deel, onder het niveau van de gehoorgang, zonder specifieke structuren, maar met connectie naar de Buis van Eustachius. Het slijmvlies in de trommelholte bevat trilhaarepitheel, sereuze en muceuze klieren. #### 3.4.3 Gehoorbeentjesketen (Ossicula auditus) De drie gehoorbeentjes - de hamer (malleus), het aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes) - vormen een keten die geluidstrillingen van het trommelvlies naar het binnenoor overbrengt. Deze botjes zijn volgroeid bij de geboorte. * **Hamer (Malleus):** De steel is in het trommelvlies verankerd (manubrium). De kop articuleert met het aambeeld in het epitympanum. * **Aambeeld (Incus):** Het lichaam is in het epitympanum opgehangen. Het lange been bevindt zich in het mesotympanum en articuleert met de kop van de stijgbeugel. * **Stijgbeugel (Stapes):** De basisplaat (voetplaat) is met een ringvormig ligament bevestigd in de ovale vensternis van het binnenoor. #### 3.4.4 Middenoorspiertjes Twee kleine spiertjes spelen een rol bij het reguleren van de stijfheid van de gehoorbeentjesketen en beschermen het binnenoor tegen te luide geluiden: * **Musculus stapedius:** De kleinste spier van het menselijk lichaam, loopt van de achterwand van de middenoorholte naar de kop van de stapes. Bezenuwing door de nervus facialis (VII). Bij geluidsstimuli boven 85 dB HL trekt deze spier samen, waardoor de stapes lichtjes uit het ovale venster wordt getrokken, wat een geluidsdempend effect heeft (ongeveer 15 dB voor lage frequenties). Dit wordt de stapediusreflex genoemd. * **Musculus tensor tympani:** Loopt van de mediale wand van de middenoorholte naar de hals van de hamer. Bezenuwing door de nervus trigeminus (V). Bij sterke geluiden trekt deze spier samen en spant het trommelvlies op, wat ook een dempingseffect heeft. Beide spieren werken samen. #### 3.4.5 Buis van Eustachius (Tuba auditiva) De Buis van Eustachius is een ongeveer 2,5 cm lange, zandlopervormige verbinding tussen het middenoor en de neus-keelholte (nasofarynx). * **Functies:** * **Drainage:** Zorgt voor afvoer van secreet (vocht, slijm) uit het middenoor naar de nasofarynx. * **Beluchting/Ventilatie:** Ververst de lucht in het middenoor en de mastoïdcellen, zodat de luchtdruk in het middenoor gelijk blijft aan de buitenlucht. Dit is essentieel omdat het middenoorslijmvlies constant zuurstof opneemt, wat anders tot onderdruk zou leiden. * **Drukregulator:** Heft over- of onderdruk in het middenoor op. * **Structuur:** Bekleed met trilhaarepitheel. Bestaat uit een benig deel in het rotsbeen en een kraakbenig deel dat verbonden is met de schedelbasis. * **Openen:** De buis is in rust gesloten. Hij opent passief bij luchtdrukverlaging (bv. vliegen) en actief door slikken, kauwen, geeuwen en spreken. * **Belang van gesloten toestand:** Voorkomt het binnendringen van vloeistoffen en ziekteverwekkers vanuit de keelholte en vermijdt autofonie (het hinderlijk waarnemen van de eigen stem). #### 3.4.6 Mastoïd (Processus mastoideus) Het mastoïd is een uitsteeksel van het os temporale achter het oor, bestaande uit een complex systeem van luchthoudende holtes (mastoïdcellen). * **Antrum (mastoideum):** De grootste luchtholte, die via de **aditus ad antrum** in verbinding staat met de trommelholte. * **Pneumatisatie:** De luchtholtes in het mastoïd ontwikkelen zich na de geboorte (meestal voltooid tussen het tweede en twaalfde levensjaar). * Bekleed met éénlagig plat epitheel. * De nervus facialis (VII) en de chorda tympani lopen door het middenoor en het mastoïd. ### 3.5 Fysiologie van het middenoor: De transformatorfunctie Een van de belangrijkste fysiologische functies van het middenoor is de **impedantie-aanpassing**. Geluidsenergie wordt efficiënt overgedragen van het luchtmedium van de uitwendige gehoorgang naar het vloeistofmedium van het binnenoor. Zonder het middenoor zou ongeveer 99,9% van de geluidsenergie gereflecteerd worden aan het vloeistofoppervlak, wat een demping van ongeveer 30 dB zou veroorzaken. Het middenoor overbrugt dit verschil in akoestische impedantie (weerstand tegen verandering van toestand) door middel van drie mechanismen die samen de geluidsdruk versterken: 1. **Oppervlakteverschil tussen trommelvlies en stapesvoetplaat:** Het trommelvlies (± 60 mm²) heeft een aanzienlijk groter oppervlak dan de stapesvoetplaat (± 3 mm²). Dit concentreert de kracht op een kleiner gebied, wat de druk met een factor 20 verhoogt (ongeveer 26 dB versterking). 2. **Hefboomwerking van de gehoorbeentjesketen:** De relatieve lengte van de hamer en het aambeeld creëert een hefboomwerking. Het deel van de hamersteel (umbo tot draaipunt) is iets langer dan het deel van het aambeeld (draaipunt tot stapes). Dit zorgt voor een verdere drukverhoging met een factor van ongeveer 1,2 (ongeveer 1,6 dB versterking). 3. **Conische vorm van het trommelvlies:** De conische vorm van het trommelvlies zorgt voor een extra drukverhoging met een factor 2 (ongeveer 6 dB). Deze drie mechanismen samen zorgen voor een totale versterking van de geluidsdruk op het ovale venster met ongeveer 33,6 dB ten opzichte van de druk op het trommelvlies. * **Selectieve overdracht op het ovale venster:** Het zuigermechanisme van de stijgbeugel in het ovale venster zorgt voor vloeistofbeweging in het binnenoor. Het ronde venster beweegt hierbij in tegenfase om de onsamendrukbaarheid van de cochleaire vloeistof te compenseren. Als het middenoor niet functioneert, kunnen beide vensters open zijn, wat leidt tot een aanzienlijke extra demping van ongeveer 20 dB. De totale luchtgeleidingsverlies kan dan 50-60 dB bedragen. ### 3.6 Overige fysiologische functies van het middenoor Naast de transformatorfunctie heeft het middenoor ook belangrijke functies op het gebied van beluchting, drainage en afweer. Deze worden voornamelijk verzorgd door de Buis van Eustachius en het slijmvlies van de middenoorholte. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Anatomie | De studie van de structuur en de bouw van het menselijk lichaam, inclusief de verschillende organen en weefsels. | | Fysiologie | De studie van de functies en processen van levende organismen, met inbegrip van hoe het lichaam en zijn onderdelen werken. | | Os temporale | Een van de twee beenderen die zich aan weerszijden van de schedel bevinden en een cruciaal onderdeel vormen van de schedelbasis, waarin het oor is gelegen. | | Meatus acusticus externus | De uitwendige gehoorgang, een kanaal dat de oorschelp verbindt met het trommelvlies en geluidstrillingen naar het middenoor leidt. | | Trommelvlies | Een dun, membraanachtig weefsel dat de uitwendige gehoorgang scheidt van het middenoor en trilt onder invloed van geluidsgolven. | | Cavum tympani | De trommelholte, een met lucht gevulde ruimte in het middenoor die de gehoorbeentjes bevat en geluidstrillingen doorgeeft aan het binnenoor. | | Gehoorbeentjes | Een keten van drie kleine botjes in het middenoor: de hamer (malleus), het aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes), die geluidstrillingen versterken en doorgeven. | | Buis van Eustachius (Tuba auditiva) | Een kanaal dat het middenoor verbindt met de neus-keelholte en dient voor beluchting, drainage en drukregulatie van het middenoor. | | Cerumen | Oorsmeer, een natuurlijke afscheiding van de cerumenklieren in de uitwendige gehoorgang die bescherming biedt tegen vuil, infecties en uitdroging. | | Mastoïd | Het mastoïd, een uitsteeksel van het os temporale achter het oor, dat een systeem van luchthoudende holtes (mastoïdcellen) bevat die in verbinding staan met het middenoor. | | Impedantie-aanpassing | Het proces waarbij het middenoor het verschil in akoestische impedantie (weerstand tegen geluidstrillingen) tussen lucht en vloeistof overbrugt, om een efficiënte geluidsoverdracht naar het binnenoor mogelijk te maken. | | Hefboomwerking | Een van de mechanismen van impedantie-aanpassing, waarbij de relatieve lengte van de gehoorbeentjes (hamer en aambeeld) een hefboomeffect creëert dat de kracht van de geluidstrillingen vergroot. | | Stapediusreflex | Een reflexmatige samentrekking van de m. stapediusspier als reactie op luide geluiden, die de beweging van de stijgbeugel beperkt en zo het gehoor beschermt tegen te grote geluidsdruk. | | Autofonie | Het fenomeen waarbij men de eigen stem op een hinderlijke manier hoort weerklinken, vaak veroorzaakt door een abnormaal openstaande buis van Eustachius. | | Pneumatisatie | Het proces van de ontwikkeling en vorming van luchthoudende holtes, zoals in het mastoïd, gedurende de kinderjaren. |

# Structuur en functie van lymfoïde organen Het lymfoïde systeem is cruciaal voor het immuunsysteem, waarbij lymfoïde organen een centrale rol spelen in de productie, rijping en activering van lymfocyten. Deze organen worden onderverdeeld in primaire en secundaire lymfoïde organen, die elk specifieke functies vervullen in het immuunproces. Het begrijpen van de normale histologie van deze organen is essentieel voor het herkennen van pathologische afwijkingen en voor het toepassen van kennis in vakken als hematologie [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Algemene introductie tot lymfoïde organen Lymfoïde organen zijn de plaatsen waar lymfocyten, de belangrijkste cellen van het immuunsysteem, worden gevormd, rijpen en geactiveerd. Lymfocyten zijn overal in het lichaam aanwezig, inclusief bloed, lymfevaten en weefsels, maar met uitzondering van het centrale zenuwstelsel, waar ze enkel in pathologische omstandigheden voorkomen [1](#page=1). ### 1.2 Classificatie van lymfoïde organen De lymfoïde organen worden ingedeeld in twee hoofdcategorieën op basis van hun functie: #### 1.2.1 Primaire lymfoïde organen Dit zijn de organen waar lymfocyten worden aangemaakt en rijpen tot functionele immuuncellen. In de mens zijn de primaire lymfoïde organen het beenmerg en de thymus [1](#page=1). #### 1.2.2 Secundaire lymfoïde organen Na hun rijping in de primaire lymfoïde organen, migreren lymfocyten naar de secundaire lymfoïde organen. Hier worden ze blootgesteld aan antigenen, wat leidt tot hun activatie, vermenigvuldiging en de versterking van de immuunrespons. De belangrijkste secundaire lymfoïde organen zijn de lymfeknopen, de milt en het MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) ] [1](#page=1). ### 1.3 Belang van de studie van lymfoïde organen De studie van de histologie van lymfoïde organen is van fundamenteel belang om hun fysiologische functies te begrijpen. Kennis van de normale structuur is essentieel om abnormale toestanden te kunnen herkennen. Dit is met name relevant voor vakken zoals hematologie, waar de classificatie van tumoren, zoals lymfomen, vaak histologisch bepaald wordt, en voor het interpreteren van microscopische pathologieverslagen [2](#page=2). > **Tip:** Het herkennen van de normale architectuur van lymfoïde organen is de sleutel tot het diagnosticeren van aandoeningen, vooral in de context van tumoren zoals lymfomen [2](#page=2). ### 1.4 Studiemateriaal en examen De leerstof voor dit onderwerp omvat de cursus, hoorcolleges en het virtueel microscopiepracticum. Het examen zal bestaan uit meerkeuzevragen en fotovragen, waarbij enkel foto's uit de cursus of het practicum gebruikt zullen worden. Medische voorbeelden die tijdens de lessen besproken worden, dienen ook gekend te zijn [5](#page=5). > **Tip:** Bereid je goed voor op de fotovragen door de microscopische beelden uit de cursus en het practicum grondig te bestuderen en te associëren met de bijbehorende structuren en functies [5](#page=5). --- # Histologie en functie van het beenmerg Het beenmerg is een actief hematopoëtisch orgaan dat essentieel is voor de continue aanmaak van alle bloedcellen. Dit proces wordt hematopoëse genoemd en vindt plaats in het rode beenmerg, dat bij volwassenen voornamelijk in het axiale skelet is gelokaliseerd. Het gele beenmerg is daarentegen inactief en bestaat voornamelijk uit vetweefsel, waarbij de hoeveelheid ervan toeneemt met de leeftijd. Onder pathologische omstandigheden kan geel beenmerg echter weer worden omgezet in actief rood beenmerg [6](#page=6). ### 2.1 Hematopoëtische stamcellen De oorsprong van alle bloedcellen ligt bij de pluripotente hematopoëtische stamcel, ook wel de pluripotente stamcel genoemd. Deze stamcel is in staat zich te differentiëren tot twee typen multipotente stamcellen, ook wel 'committed stem cells' genoemd: lymfoïde voorlopercellen en myeloïde voorlopercellen [8](#page=8). * **Lymfoïde voorlopercellen:** Deze geven aanleiding tot de vorming van B- en T-lymfocyten [8](#page=8). * **Myeloïde voorlopercellen:** Deze zijn de voorlopers van rode bloedcellen, witte bloedcellen (granulocyten), monocyten, bloedplaatjes, mastcellen en dendritische cellen. Dendritische cellen zijn gespecialiseerd in het presenteren van antigenen aan lymfocyten [8](#page=8). De hematopoëse is een zeer gesynchroniseerd proces, waarbij de productie van bloedcellen strikt gecontroleerd wordt via cel-celinteracties en de invloed van cytokines, zoals erytropoëtine en granulocyte colony stimulating factor (G-CSF), en andere groeifactoren. Filgrastim, ook bekend als G-CSF of Neupogen, is een cytokine die gebruikt wordt bij patiënten met een tekort aan granulocyten (neutropenie) [9](#page=9). ### 2.2 Histologie van het beenmerg De histologische structuur van het beenmerg bestaat uit drie hoofdbestanddelen [10](#page=10): #### 2.2.1 Het stroma Het stroma vormt de ondersteunende structuur van het beenmerg en bestaat uit reticulumcellen, reticulinevezels (collageen type III), andere extracellulaire matrixcomponenten en vetcellen. De reticulumcellen, die gemodificeerde fibroblasten zijn, spelen een cruciale rol in de hematopoëse door het aanmaken van groeifactoren en door interactie met de hematopoëtische cellen. Reticulinevezels vormen een fijnmazig netwerk waarin de hematopoëtische cellen, macrofagen en andere celtypen zich bevinden. Het stroma heeft ook een belangrijke fagocyterende functie, waarbij versleten en verouderde bloedcellen en bloedplaatjes worden verwijderd [11](#page=11) [12](#page=12). #### 2.2.2 Vasculaire sinusoïden De vasculaire sinusoïden zijn gedilateerde capillairen die het bloedtransport binnen het beenmerg verzorgen. Ze zijn bekleed met een discontinu endotheel en een discontinue basale membraan. Dit discontinu karakter is essentieel om de gemakkelijke doorgang van nieuw gevormde bloedcellen vanuit het beenmerg naar de bloedbaan te faciliteren [13](#page=13). #### 2.2.3 Hematopoëtische cellen Dit zijn de cellen die onderhevig zijn aan de verschillende stadia van maturatie en differentiatie, leidend tot de vorming van alle bloedceltypen. ##### 2.2.3.1 Maturatie van rode bloedcellen (erytropoëse) De erytropoëse begint met de pro-erythroblast, die een kern met euchromatine en één of meerdere nucleoli heeft, en een blauw of basofiel cytoplasma. Gedurende de maturatie worden de cellen kleiner, krimpt de kern en wordt deze pyknotisch en wordt deze uiteindelijk uitgeworpen (enkel bij zoogdieren). Het aantal organellen neemt af, en hemoglobine wordt progressief meer aanwezig [15](#page=15). * **Basofiele erythroblast:** Produceert hemoglobine, met veel mRNA en polyribosomen in het cytoplasma [15](#page=15). * **Polychromatofiele erythroblast:** Bevat veel RNA en een grijs cytoplasma door de aanmaak van hemoglobine [15](#page=15). * **Orthochromatofiele erythroblast:** Bevat een hoge concentratie hemoglobine, wat resulteert in een kleuring met eosine [15](#page=15). * **Reticulocyt:** Een cel die nog een kleine hoeveelheid RNA bevat [15](#page=15). * **Erythrocyt:** De uiteindelijke rijpe rode bloedcel [15](#page=15). De belangrijkste groeifactor voor erytropoëse is erytropoëtine, dat wordt aangemaakt in de nieren. Nierinsufficiëntie kan daardoor leiden tot anemie [15](#page=15). ##### 2.2.3.2 Maturatie van granulocyten (granulopoëse) Granulopoëse start met de myeloblast, gekenmerkt door een kern met euchromatine en 1 tot 3 nucleoli, en een licht basofiel cytoplasma [16](#page=16). * **Promyelocyt:** De grootste cel in dit proces, waarin azurofiele granulen (lysosomen met myeloperoxidase) verschijnen. Myeloperoxidase helpt bij het doden van bacteriën door de vorming van reactieve zuurstofradicalen [16](#page=16). * **Myelocyten:** Er vormen zich drie typen, afhankelijk van de aanwezige granulen: * **Basofiele myelocyt:** Ontwikkelt donkerblauwe tot zwarte granulen en leidt tot een basofiele metamyelocyt (boonvormige kern) en uiteindelijk een basofiele granulocyt (bilobaire kern) [16](#page=16). * **Eosinofiele myelocyt:** Ontwikkelt eosinofiele granulen en leidt tot een eosinofiele granulocyt (bilobaire kern) [16](#page=16). * **Neutrofiele myelocyt:** Ontwikkelt kleine zalmkleurige granulen en leidt tot een neutrofiele metamyelocyt (staafvormig) en uiteindelijk een neutrofiele granulocyt (gesegmenteerde kern met 3-5 lobjes) [16](#page=16). Na de vorming van de promyelocyt worden de cellen kleiner, krimpt de kern, en wordt het chromatine compacter (heterochromatine). De belangrijkste groeifactoren voor granulopoëse zijn G-CSF en granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) [16](#page=16). Neutrofiele granulocyten kennen vier functionele compartimenten: het granulopoëtische compartiment (waar de vorming plaatsvindt, dit duurt 10-14 dagen), de opslag van mature cellen in het beenmerg, de circulerende populatie in het bloed, en de marginerende populatie die zwak gebonden is aan de wanden van kleine venen. Bij een bacteriële infectie wordt de granulopoëse versneld, wat kan leiden tot een 'linksverschuiving' in het bloedbeeld, waarbij immature vormen aanwezig zijn. Neutrofiele granulocyten komen veel frequenter voor dan eosinofiele en basofiele granulocyten [17](#page=17). ##### 2.2.3.3 Maturatie van monocyten Monocyten ontstaan uit monoblasten, die een kern met euchromatine en 1 tot 3 nucleoli hebben [18](#page=18). * **Promonocyt:** Kenmerkt zich door een delicat plooiende kern (boonvormig) en de verschijning van azurofiele granulen (lysosomen). Deze cellen zijn fagocyterend [18](#page=18). * **Mature monocyt:** Bevat azurofiele granulen en vacuolen (vacuolen met gefagocyteerd materiaal). De kern is boonvormig en groter dan die van een lymfocyt. Na het verlaten van het beenmerg circuleren monocyten korte tijd in het bloed en dringen vervolgens weefsels binnen, waar ze differentiëren tot macrofagen, die daar lange tijd verblijven [18](#page=18). ##### 2.2.3.4 Maturatie van lymfocyten Lymfocyten ontstaan uit lymfoïde voorlopercellen in het beenmerg en volgen twee paden [19](#page=19): * **T-lymfocyten:** Voorlopers migreren naar de thymus, waar ze differentiëren tot T-lymfoblasten en vervolgens tot volledig mature T-lymfocyten. Mature T-lymfocyten komen in het bloed terecht en gaan naar secundaire lymfoïde organen. T-lymfocyten zijn 'thymus-dependent' en moeten contact maken met hun doelwit om hun functie uit te oefenen, waarbij de T-celreceptor antigenen herkent. De genherschikking voor de T-celreceptor vindt plaats in de thymus [19](#page=19). * **B-lymfocyten:** Voorlopers blijven in het beenmerg, waar ze differentiëren tot B-lymfoblasten en vervolgens tot bijna mature B-lymfocyten. Deze cellen gaan naar secundaire lymfoïde organen, passeren lymfefollikels en ontwikkelen zich tot mature IgM- en IgD-producerende naïeve B-lymfocyten. Naïeve B-lymfocyten hebben IgM als B-celreceptor op hun celmembraan en zijn nog niet blootgesteld aan antigenen. B-lymfocyten kunnen differentiëren tot plasmocyten die immuunglobuline produceren, wat circuleert in lichaamsvloeistoffen. De genherschikking voor de B-celreceptor vindt plaats in het beenmerg [19](#page=19). ##### 2.2.3.5 Vorming van bloedplaatjes (trombopoëse) De vorming van bloedplaatjes begint met de megakaryoblast, een grote cel die door endomitose (DNA-replicatie zonder celdeling) polyploïd wordt [20](#page=20). * **Promegakaryocyt:** Een tussenstadium [20](#page=20). * **Megakaryocyt:** Zeer grote cellen (ongeveer 150 micron) met uitlopers (proplatelets) en granulen die belangrijk zijn voor de bloedstolling. Megakaryocyten hebben een grote, meelobbige kern en zijn polyploïd (ongeveer 8-64 keer haploïd genoom). De uitlopers hangen via spleten in de vasculaire sinusoïden en breken af om bloedplaatjes te vormen [20](#page=20). De belangrijkste groeifactor voor trombopoëse is trombopoëtine [20](#page=20). ### 2.3 Beenmergaandoeningen Verschillende aandoeningen kunnen het beenmerg en de hematopoëse beïnvloeden [24](#page=24): * **Aplastische anemie:** Gekenmerkt door extreme hypoplasie van hematopoëtische cellen, resulterend in celarm beenmerg en pancytopenie (tekort aan alle bloedcellen). De oorzaak kan verworven zijn (bv. door virussen, toxines, medicatie, of auto-immuniteit) [24](#page=24). * **Myelodysplastisch syndroom (MDS):** Een precancereus stadium, gekenmerkt door celrijk beenmerg met verminderde maturatie van bloedcellen, wat leidt tot pancytopenie [24](#page=24). * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Een snel evoluerende leukemie die ontstaat uit myeloïde voorlopers, vaak myeloblasten [24](#page=24). * **Acute lymfoblastenleukemie (ALL):** Een snel evoluerende leukemie die ontstaat uit lymfoïde voorlopers, vaak lymfoblasten [24](#page=24). --- # Histologie en functie van de thymus De thymus is een primair lymfoïde orgaan dat cruciaal is voor de maturatie en selectie van T-lymfocyten, waarbij het een sleutelrol speelt in de ontwikkeling van immunologische tolerantie [26](#page=26) [27](#page=27). ### 3.1 Anatomische lokalisatie en kenmerken De thymus bevindt zich achter het sternum en voor de trachea, in het bovenste en voorste mediastinum, op het niveau waar de aorta en de arteria pulmonalis uit het hart ontspringen, en waar de vena cava superior ontspringt. Dit orgaan is aanwezig bij foetussen, baby's en kinderen. Bij geboorte weegt de thymus 15 tot 20 gram en bereikt het zijn maximale grootte van ongeveer 35 gram vlak voor de puberteit. Na deze periode ondergaat de thymus een progressieve vervetting [26](#page=26) [46](#page=46). ### 3.2 Embryologische oorsprong Embryologisch gezien ontwikkelt de thymus zich uit de derde kieuwzakjes, met een endodermale oorsprong. Het begint als een solide, gepaard orgaan dat initieel enkel uit epitheel bestaat. Lymfoïde precursoren uit het beenmerg vermenigvuldigen zich in de thymus, waardoor de epitheelcellen uit elkaar worden gedreven. Dit resulteert in de vorming van reticulaire epitheelcellen en lymfoïde cellen (thymocyten), wat de thymus definieert als een lymfo-epitheliaal orgaan. Een abnormale ontwikkeling van de derde kieuwzakjes, zoals bij het DiGeorge syndroom (ook bekend als CATCH 22 syndroom) als gevolg van een microdeletie op band 22q11, kan leiden tot thymus aplasie [27](#page=27) [28](#page=28). ### 3.3 Histologie van de thymus Histologisch is de thymus verdeeld in lobjes (lobuli) die gescheiden worden door interlabulaire septa. Elk lobje bestaat uit twee duidelijk te onderscheiden regio's: de donkere cortex en de lichtere medulla [29](#page=29). #### 3.3.1 De cortex De cortex is donkerder van kleur door de hoge dichtheid aan cellen. De belangrijkste celtypen in de cortex zijn [29](#page=29) [31](#page=31): * **Corticale thymische epitheelcellen:** Deze epitheelcellen vormen een reticulair netwerk en beschikken over sterke juncties die hun uitlopers met elkaar verbinden. Ze dragen belangrijke moleculen op hun membraan, zoals Major Histocompatibility Complex (MHC) klasse I en II moleculen, waarop peptide-antigenen worden aangeboden aan T-lymfocyten [31](#page=31) [34](#page=34) [35](#page=35). * **Lymfoïde cellen (thymocyten):** Dit zijn TdT-positieve lymfoblasten, de snel prolifererende voorlopers van T-lymfocyten. TdT (Terminal Deoxynucleotidyl Transferase) is een enzym dat een rol speelt bij de herschikking van T-celreceptorgenen. Deze cellen zijn nog niet rijp en ondergaan hier in de cortex de eerste selectiefase [31](#page=31) [32](#page=32) [39](#page=39) [42](#page=42). * **Kernpuinmacrofagen:** Deze macrofagen fagocyteren celresten, zoals kernpuin van apoptotische cellen, wat bijdraagt aan het "starry sky" beeld in de cortex [31](#page=31) [33](#page=33). #### 3.3.2 De medulla De medulla is lichter van kleur dan de cortex, wat wordt toegeschreven aan een lagere celdichtheid en de aanwezigheid van medullaire thymische epitheelcellen met kortere uitlopers. De medulla bevat [37](#page=37): * **Medullaire thymische epitheelcellen:** Deze cellen zijn ook reticulair, maar hebben kortere uitlopers dan hun corticale tegenhangers. Ze spelen een cruciale rol bij de negatieve selectie van T-cellen [37](#page=37) [43](#page=43) [45](#page=45). * **Lymfoïde cellen:** Dit zijn TdT-negatieve "kleine lymfocyten". Deze cellen hebben een compacte kern en lijken op kleine, mature lymfocyten zoals die in het perifere bloed worden aangetroffen. Ze hebben geen TdT activiteit meer en hebben hun TCR-gen herschikking voltooid [31](#page=31) [32](#page=32) [39](#page=39). * **Lichaampjes van Hassall:** Dit zijn concentrische structuren, gelegen in de medulla, die bestaan uit keratine en gevormd worden door afgeplatte, squameuze epitheelcellen. Ze worden beschouwd als een herkenningspunt voor thymusweefsel, hoewel hun exacte functie onbekend is. Ze bevatten keratine, een intermediair filament van epitheelcellen dat ook in het hoornmateriaal van de huid voorkomt [37](#page=37) [38](#page=38). #### 3.3.3 Begin van involutie Bij jongvolwassenen begint de thymus tekenen van vervetting te vertonen, met de aanwezigheid van vetcellen [30](#page=30). ### 3.4 Vascularisatie van de thymus De thymus wordt gevasculariseerd door arteriële takjes die door de interlobulaire septa lopen en arteriolen vormen. Deze arteriolen lopen naar de cortico-medullaire junctie en geven capillairen af aan zowel de cortex als de medulla [40](#page=40). * **Drainage:** Capillairen uit zowel de cortex als de medulla draineren naar postcapillaire venulen in de medulla. Dit is omdat T-lymfocyten in de cortex nog niet matuur zijn en de thymus nog niet kunnen verlaten [40](#page=40). * **Efferente lymfevaten:** De thymus heeft enkel efferente lymfevaten, wat betekent dat de lymfestroom altijd weg van de thymus gaat [40](#page=40). * **Bloed-thymus-barrière:** Deze barrière bevindt zich uitsluitend in de cortex en is ontworpen om de cortex te isoleren van antigenen van buitenaf, zoals in het bloed. De barrière bestaat uit [40](#page=40) [41](#page=41): * Endotheelcellen zonder fenestraties, verbonden door tight junctions die de intercellulaire ruimte volledig afsluiten [41](#page=41). * Een basaal membraan rond het endotheel [41](#page=41). * Gemodificeerde corticale epitheelcellen rond het bloedvat, die eveneens een basaal membraan vormen [41](#page=41). * Lokale fusie van de basale membranen van het endotheel en de epitheelcellen [41](#page=41). ### 3.5 Functie van de thymus: T-cel maturatie en selectie De thymus is essentieel voor de productie van mature T-lymfocyten uit lymfoïde voorlopercellen afkomstig uit het beenmerg. Dit proces omvat meerdere stappen [27](#page=27) [42](#page=42): #### 3.5.1 Migratie en proliferatie Lymfoïde voorlopercellen uit het beenmerg migreren naar de thymus en worden daar omgezet in T-lymfoblasten. Deze initiële T-lymfoblasten zijn CD4- en CD8-negatief en TdT-negatief, en de herschikking van hun T-celreceptor (TCR) genen is nog niet begonnen. De lymfoblasten ondergaan vervolgens snelle proliferatie, worden CD4- en CD8-dubbel positief, beginnen met de aanmaak van TdT en starten de herschikking van de TCR-genen [42](#page=42). #### 3.5.2 Herschikking van de T-celreceptor (TCR) De TCR is de receptor waarmee T-lymfocyten antigenen herkennen. De herschikking van TCR-genen uit V(D)J segmenten, aangevuld met extra nucleotiden dankzij TdT, zorgt voor een enorme diversiteit aan TCR's die oneindig veel verschillende antigenen kunnen herkennen [35](#page=35) [42](#page=42). #### 3.5.3 Positieve selectie (cortex) Dit is de eerste testfase die plaatsvindt in de cortex. Corticale thymische epitheelcellen presenteren zelf-peptiden op MHC klasse I en II moleculen. T-cellen waarvan de TCR enigszins kan binden aan deze MHC-zelf-peptide complexen, worden geselecteerd voor verdere ontwikkeling. T-cellen met een niet-functionele TCR gaan in apoptose (ongeveer 80%) [35](#page=35) [43](#page=43) [44](#page=44). * Herkenning van MHC klasse II-peptide complexen leidt tot de ontwikkeling van CD4-positieve T-helpercellen [44](#page=44). * Herkenning van MHC klasse I-peptide complexen leidt tot de ontwikkeling van CD8-positieve cytotoxische T-lymfocyten [44](#page=44). #### 3.5.4 Negatieve selectie (medulla) Deze fase vindt plaats in de medulla. Hier wordt getest of de T-celreceptor niet te sterk bindt aan eigen antigenen (zelf-antigenen). Medullaire thymische epitheelcellen, geactiveerd door het AIRE-gen (Auto-Immune Regulator Gen), presenteren een breed scala aan weefselantigenen. Als een T-celreceptor te sterk bindt aan deze peptiden, ondergaat de cel apoptose om auto-immuniteit te voorkomen. Een deel van deze antigenen wordt ook overgedragen aan dendritische cellen in de medulla [43](#page=43) [45](#page=45). #### 3.5.5 Voltooiing van maturatie Slechts ongeveer 2% van de T-lymfocyten die in de thymus worden gevormd, doorstaat beide selectiefases en verlaat de thymus als mature, immuno-competente cellen. Deze mature T-lymfocyten migreren naar de secundaire lymfoïde organen om deel te nemen aan de immuunrespons [43](#page=43) [45](#page=45). ### 3.6 Thymusinvolutie Na de puberteit ondergaat de thymus een geleidelijke involutie, waarbij het weefsel wordt vervangen door vetweefsel. Dit proces kan versneld worden door acute stress, infecties, corticosteroïden en bestraling. Hoewel de productie van T-lymfocyten afneemt, blijven de reeds gevormde, langlevende T-lymfocyten de secundaire lymfoïde organen bevolken [26](#page=26) [46](#page=46). ### 3.7 Medische toepassingen en aandoeningen Afwijkingen van de thymus kunnen leiden tot diverse medische aandoeningen: * **Myasthenia Gravis:** In 20 tot 30% van de gevallen van myasthenia gravis, een auto-immuunziekte gericht tegen acetylcholine-receptoren op dwarsgestreept spierweefsel, is er een thymoma aanwezig, wat wijst op een rol van de thymus in het ontstaan [47](#page=47). * **Thymoma:** Dit zijn tumoren die ontstaan uit epitheelcellen van de thymus en traag groeien. Ze kunnen geassocieerd zijn met myasthenia gravis [47](#page=47). * **Lymfomen:** Diverse lymfomen kunnen ontstaan uit thymusweefsel, waaronder: * Acute lymfoblastenleukemie (ALL) en acute lymfoblastenlymfoma, waarbij lymfoblasten in de thymus circuleren of een vaste tumor vormen [47](#page=47). * Primair mediastinaal B-cellymfoma en Hodgkin-lymfoom, die beide uit de thymus kunnen ontstaan. Snelle groei van deze tumoren kan leiden tot het vena cava superior syndroom [47](#page=47). --- # Histologie en functie van lymfeklieren Lymfeklieren zijn kleine, boonvormige organen die een cruciale rol spelen als filters in het lymfestelsel en bij de immuunrespons, door de filtering van antigenen en het faciliteren van celinteracties [49](#page=49). ### 4.1 Structuur en samenstelling Lymfeklieren zijn georganiseerde lymfoïde organen van ongeveer 0.5 tot 1 cm groot, gelegen in clusters langs de lymfevaten, met name in de hals, oksels, liezen, thorax en abdomen. Ze ontvangen lymfe via afferente lymfevaten aan de convexe zijde en voeren het af via een enkel efferent lymfevat aan de concave zijde, waar ook een arterie, vene en soms zenuwen de klier binnenkomen [49](#page=49). De lymfeklier is omgeven door een fibreus kapsel, waaruit aan de convexe zijde bindweefseluitlopers, septa of trabekels, de klier binnendringen. Het lymfoïde weefsel binnen het kapsel bestaat uit [50](#page=50): * **Stroma**: opgebouwd uit reticulumcellen en reticulinevezels, die een ondersteunend netwerk vormen [50](#page=50). * **Lymfocyten**: de belangrijkste cellen van het immuunsysteem [50](#page=50). * **Macrofagen**: fagocyterende cellen die antigeen opruimen [50](#page=50). * **Dendritische cellen**: antigeen-presenterende cellen die een rol spelen bij het activeren van T-lymfocyten [50](#page=50). ### 4.2 De drie hoofd zones van de lymfeklier Het lymfoïde weefsel van de lymfeklier is structureel onderverdeeld in drie hoofd zones: de cortex, de paracortex en de medulla [51](#page=51). #### 4.2.1 De lymfesinussen De lymfesinussen vormen een netwerk van ruimtes waardoor de lymfe door de klier stroomt. Ze zijn bekleed met dun, discontinu endotheel zonder basale membraan, wat de uitwisseling van antigenen faciliteert [52](#page=52). * **Subcapsulaire sinus (S-sinus)**: De randsinus waar de afferente lymfevaten de lymfeklier binnenkomen en de lymfe hiernaartoe gedraineerd wordt [52](#page=52). * **Trabekelsinussen (T-sinussen)**: Corticale sinussen die lymfe uit de S-sinus ontvangen [52](#page=52). * **Medullaire sinussen (M-sinussen)**: Sinussen in de medulla die lymfe uit de S-sinus ontvangen en een anastomoserend netwerk vormen dat convergeert naar het efferente lymfevat [52](#page=52). *Tip*: Het discontinue endotheel van de meeste sinussen is cruciaal voor de filterfunctie van de lymfeklier. Alleen bij sinussen die direct aan bindweefsel grenzen, is het endotheel continu om te voorkomen dat antigeen uit de klier ontsnapt [52](#page=52). #### 4.2.2 De cortex De cortex bevindt zich aan de buitenkant van de lymfeklier en bevat georganiseerde lymfoïde structuren, voornamelijk lymfefollikels [51](#page=51). * **Lymfefollikels**: Afgeronde structuren bestaande uit B-lymfocyten [51](#page=51). * **Primaire follikels**: Bestaan uit kleine, naïeve B-lymfocyten die voornamelijk IgM en IgD op hun oppervlak dragen en nog geen antigeen hebben waargenomen [54](#page=54). * **Secundaire follikels**: Ontstaan na contact met een antigeen en bevatten een **kiemcentrum** (ook wel folikelcentrum of reactiecentrum) omgeven door een **corona** (mantel) [51](#page=51) [54](#page=54). * **Kiemcentrum**: Een actief prolifererend gebied binnen de secundaire follikel, bestaande uit centroblasten (snelle delers) en centrocyt en macrofagen die kernpuin opruimen [54](#page=54) [56](#page=56) [57](#page=57) [58](#page=58). * **Centroblasten**: Grote, snel delende cellen met fijn chromatine, 3 nucleolen dichtbij het kernmembraan en basofiel cytoplasma [58](#page=58). * **Centrocyt**: Kleinere, meer mature cellen met een gekliefde kern en helder cytoplasma [58](#page=58). * **Kernpuinmacrofagen**: Macrofagen die fragmenten van dode cellen opruimen, wat een indicator is van apoptose in het kiemcentrum [54](#page=54). * **Corona (Mantel)**: De zone rondom het kiemcentrum, bestaande uit kleine lymfocyten [51](#page=51) [53](#page=53). * **Folliculaire dendritische cellen (FDC’s)**: Cellen met uitlopers, gelegen in de follikels. Ze presenteren antigenen door gebonden immuuncomplexen (via complementfactoren) aan B-lymfocyten, wat de activatie van B-cellen stimuleert. Ze zijn niet zichtbaar op HE-kleuring maar wel met immunohistochemische kleuringen voor CD35 of CD21 [55](#page=55). * **T-folliculaire helpercellen**: Een speciaal type T-helpercellen dat essentieel is voor de vorming van kiemcentra en de daaropvolgende B-celmaturatie [54](#page=54). **Mechanismen in het kiemcentrum**: * **Antilichaam-isotype switch**: Naïeve B-lymfocyten (IgM+/IgD+) worden in centroblasten omgezet naar cellen die specifieke antilichamen (IgG, IgA, IgE) aanmaken [59](#page=59). * **Somatische hypermutaties**: Gericht op het verhogen van de affiniteit van de B-celreceptor voor het antigeen. Dit proces gebeurt willekeurig, waarbij cellen met slechtere receptoren apoptose ondergaan, wat leidt tot de vorming van kernpuinmacrofagen. Cellen met een verbeterde receptor zullen beter binden aan FDC's en overleven [59](#page=59). *Tip*: De hoeveelheid kernpuinmacrofagen in een kiemcentrum is een indicatie van de mate van apoptose, wat gerelateerd is aan de activiteit van somatische hypermutaties en selectie van B-cellen [59](#page=59). **Proliferatie en Apoptose in Kiemcentra**: De mate van celgroei en celdood in het kiemcentrum kan worden onderzocht met immunohistochemische kleuringen. Ki67-kleuring toont delende cellen (centroblasten), terwijl BCL2-kleuring cellen toont die niet apoptotisch zijn [61](#page=61). **Nakomelingen van Centrocyten**: Na maturatie in het kiemcentrum kunnen centrocyten differentiëren tot twee typen cellen: * **Memory B-cellen**: Zorgen voor immunologisch geheugen en snelle activatie bij herhaald contact met hetzelfde antigeen [62](#page=62). * **Plasmocyten**: Uiteindelijke effectorcellen die antilichamen produceren. Dit proces verloopt via tussenstadia zoals immunoblasten en plasmablasten [62](#page=62). #### 4.2.3 De paracortex De paracortex ligt tussen de cortex en de medulla en wordt beschouwd als het T-gebied van de lymfeklier [51](#page=51) [64](#page=64). * **T-lymfocyten**: Cellen die afkomstig zijn uit de thymus vestigen zich hier. Hun T-celreceptor is volledig gematureerd voordat ze de thymus verlaten, dus er vindt geen affiniteitsmaturatie plaats [64](#page=64). * **Dendritische cellen**: Voornamelijk interdigiterende dendritische cellen, die antigeenpresentatie via MHC-I en MHC-II kunnen uitvoeren om T-lymfocyten te activeren en te doen prolifereren. Dit leidt tot de vorming van T-immunoblasten, die differentiëren tot T-memory en T-effectorcellen [64](#page=64). * **Langerhanscellen**: Specifieke dendritische cellen die antigeen uit de huid kunnen opnemen, via lymfevaten naar de lymfeklier migreren en daar in de paracortex antigeen presenteren [64](#page=64). *Tip*: De paracortex is specifiek voor T-celactivatie. Langerhanscellen spelen een belangrijke rol bij het starten van een immuunrespons tegen pathogenen die de huid binnendringen [64](#page=64). CD20-kleuring markeert B-cellen (cortex), terwijl CD3-kleuring T-cellen (paracortex) markeert. In de paracortex bevinden zich meer CD4-positieve T-helpercellen dan CD8-positieve cytotoxische T-cellen [65](#page=65) [66](#page=66). **Vascularisatie**: De paracortex bevat hoog-endotheliale venulen (HEV's), dit zijn postcapillaire venulen met kuboïdaal endotheel. Deze HEV's zijn de plaatsen waar T- en B-lymfocyten de bloedbaan kunnen verlaten om zich in de lymfeklier te vestigen. B-lymfocyten migreren verder naar de cortex, terwijl T-lymfocyten in de paracortex blijven [67](#page=67) [68](#page=68). #### 4.2.4 De medulla De medulla is de centrale zone van de lymfeklier en bevat de medullaire sinussen (M-sinussen) en mergstrengen [51](#page=51) [69](#page=69). * **Medullaire sinussen (M-sinussen)**: Bevatten talrijke macrofagen en vangen lymfe op voordat deze de klier verlaat [69](#page=69). * **Mergstrengen**: Donkere gebieden tussen de M-sinussen, rijk aan lymfocyten, B-cellen, T-cellen, plasmocyten en macrofagen. Plasmocyten in de medulla migreren verder via de lymfe en M-sinussen [69](#page=69). ### 4.3 Functie van lymfeklieren in de immuunrespons Lymfeklieren fungeren als filters die antigenen (virussen, bacteriën, schimmels, tatoeagepigment) uit de lymfe verwijderen. Ze zijn essentiële plaatsen voor de interactie tussen immuuncellen, zoals T- en B-lymfocyten, macrofagen en dendritische cellen, wat leidt tot de initiatie en modulatie van immuunresponsen [49](#page=49). * **Antigeenpresentatie**: Dendritische cellen en FDC's presenteren antigenen aan T- en B-lymfocyten respectievelijk, wat de startsignalen geeft voor adaptieve immuniteit [55](#page=55). * **B-cel activatie en maturatie**: In de cortex, met name in de follikels en kiemcentra, vindt de activatie, proliferatie, isotype switch en somatische hypermutatie van B-cellen plaats [59](#page=59). * **T-cel activatie**: In de paracortex worden T-lymfocyten geactiveerd door antigenen gepresenteerd door dendritische cellen [64](#page=64). * **Antilichaamproductie**: Differentiëren tot plasmocyten, die antilichamen produceren en uitscheiden [62](#page=62). * **Immunologisch geheugen**: Vorming van memory B-cellen en T-cellen die zorgen voor een snellere en sterkere reactie bij herhaalde blootstelling aan een antigeen [62](#page=62). ### 4.4 Pathologieën en medische toepassingen Diverse aandoeningen kunnen de lymfeklieren aantasten: * **Lymfadenopathie**: Een vergrote lymfeklier [70](#page=70). * **‘Reactieve’ lymfadenopathie**: Vergroting als gevolg van infecties (bv. tandabces, viraal, bacterieel), auto-immuunziekten of medicatie. Indien de oorzaak duidelijk is, wordt de lymfeklier niet verwijderd; bij onduidelijke oorzaak kan een biopt nodig zijn [70](#page=70). * **Lymfoom**: Maligne tumoren die ontstaan uit lymfeklieren [70](#page=70). * **Metastasen**: Uitzaaiingen van tumoren (vooral carcinomen en melanomen) naar lymfeklieren. De TNM-stagering (T: tumor, N: nodus/lymfeklier, M: metastasen) is cruciaal voor de classificatie van deze tumoren [70](#page=70). * **Voorbeeld van metastase**: Borstadenocarcinoma kan zich via de lymfevaten verspreiden naar axillaire lymfeklieren. Kankercellen bootsen hierbij de structuur van melkgangetjes na [71](#page=71). * **Sentinel-lymfeklier procedure**: Bij borstkanker wordt een radioactieve stof of kleurstof in de tumor geïnjecteerd om de eerste lymfeklier (sentinel-lymfeklier) die lymfe drainage ontvangt te identificeren. Deze sentinel-lymfeklier wordt weggenomen en getest op tumorcellen. Indien positief, worden alle omliggende lymfeklieren verwijderd; indien negatief, wordt verdere lymfeklierverwijdering vermeden. Dit minimaliseert de morbiditeit van lymfeklierdissectie [72](#page=72). --- # Histologie en functie van de milt De milt is een essentieel orgaan met een filterfunctie voor het bloed en een cruciale rol in het immuunsysteem, bestaande uit witte en rode pulpa met specifieke structuren die de bloedcirculatie en immunologische interacties mogelijk maken [74](#page=74). ### 5.1 Inleiding tot de milt De milt, een boonvormig orgaan dat beschouwd wordt als een "reuzen lymfeklier" voor de bloedbaan, vervult diverse functies [74](#page=74): * **Filterfunctie:** De milt fagocyteert verouderde rode bloedcellen (RBC) en verwijdert vreemde deeltjes uit het bloed [74](#page=74). * **Immunologische functie:** Het vangt antigenen op in het bloed en initieert hierdoor immunologische reacties [74](#page=74). * **Hematopoëse (foetaal):** Bij de foetus is de milt een belangrijk orgaan voor bloedcelvorming; deze functie verdwijnt normaal na de geboorte, maar kan in pathologische omstandigheden weer geactiveerd worden [74](#page=74). ### 5.2 Histologie van de milt De milt is omgeven door een vezelig kapsel, waaruit bindweefseltrabekels naar binnen lopen. In de hilus bevinden zich de arteria en vena lienalis, zenuwen en lymfeklieren. Het orgaan bestaat uit twee hoofdbestanddelen: de witte pulpa en de rode pulpa [75](#page=75) [76](#page=76). #### 5.2.1 De witte pulpa De witte pulpa vormt ongeveer 20% van de miltmassa en bestaat uit lymfoïde weefsel. De drie belangrijkste componenten zijn [76](#page=76): * **Peri-arteriolaire lymfoïde schede (PALS):** Dit is een zone rond de centrale arteriool, rijk aan T-lymfocyten. Immuunhistochemische kleuring met CD3 markeert deze T-lymfocyten [77](#page=77) [78](#page=78) [79](#page=79) [80](#page=80). * **Lymfefollikels:** Deze kunnen primair of secundair zijn en bevatten, indien secundair, een kiemcentrum met een corona. Deze gebieden zijn voornamelijk bevolkt door B-lymfocyten, waaronder veel memory B-lymfocyten. CD20 kleuring markeert deze B-lymfocyten [77](#page=77) [78](#page=78) [79](#page=79) [80](#page=80). * **Marginale zone:** Deze zone ligt tussen de witte en rode pulpa en is de eerste plaats waar lymfoïd weefsel in contact komt met antigenen in het bloed. Het is tevens de locatie waar B- en T-lymfocyten de bloedbaan verlaten [77](#page=77) [78](#page=78) [79](#page=79) [84](#page=84). In tegenstelling tot lymfeklieren zijn er in de milt **geen hoge endotheelvenulen** aanwezig [80](#page=80). #### 5.2.2 De rode pulpa De rode pulpa vormt ongeveer 80% van de miltmassa en dankt zijn naam aan de overvloed aan rode bloedcellen. De rode pulpa bestaat uit [76](#page=76): * **Miltsinussen:** Dit zijn gedilateerde, dunwandige bloedvaatjes. Ze zijn opgebouwd uit overlangs georiënteerde endotheelcellen met discontinuïteiten en spleten, en een discontinu basaal membraan dat in slierten rond de endotheelcellen loopt. PAS-kleuring toont de overvloed aan glycoproteïnen in het basale membraan [81](#page=81) [82](#page=82) [83](#page=83). * **Pulpastrengen (balken van Billroth):** Deze bevinden zich tussen de miltsinussen. Ze bestaan uit een stroma van reticulumcellen en reticulinevezels, en bevatten alle bloedcellen, met een hoog gehalte aan macrofagen [81](#page=81). #### 5.2.3 Bloedcirculatie De bloedcirculatie in de milt is complex en kent zowel een gesloten als een open circuit [84](#page=84) [85](#page=85): 1. De **arteria lienalis** splitst zich in trabekelarteries die door de bindweefseltrabekels lopen [75](#page=75) [84](#page=84) [85](#page=85). 2. Deze geven weer takjes af: de **centrale arteriolen**, die door de witte pulpa (PALS) lopen [75](#page=75) [77](#page=77) [84](#page=84) [85](#page=85). 3. Centrale arteriolen geven capillairen af aan de marginale sinussen en splitsen zich in 2 tot 6 **penseelarteriolen** [84](#page=84) [85](#page=85). 4. Penseelarteriolen vertakken zich in **schedecapillairen**, die omgeven zijn door een continue basale membraan en continu endotheel, en waar macrofagen een schede vormen [84](#page=84) [85](#page=85). 5. Van hieruit zijn er twee mogelijkheden: * **Gesloten circulatie:** De schedecapillairen eindigen direct in een miltsinus [84](#page=84) [85](#page=85). * **Open circulatie:** De schedecapillairen eindigen in de balken van Billroth. Dit is de belangrijkste route bij de mens. Het bloed stroomt hier naar de balken en vervolgens naar de spleten van de miltsinussen, wat een filtereffect creëert [84](#page=84) [85](#page=85). De marginale zone is de eerste plek waar lymfoïde weefsel in contact komt met antigenen en waar B- en T-lymfocyten de bloedbaan verlaten [84](#page=84). ### 5.3 Functie van de milt De milt heeft twee hoofdfuncties: 1. **Filterfunctie:** De milt filtert micropartikels, oude bloedplaatjes en bloedcellen uit het bloed, voornamelijk in de rode pulpa [86](#page=86). * **Voorbeeld:** Bij congenitale sferocytose zijn de RBC rond en kunnen ze niet door de spleten van de miltsinussen passeren. Dit leidt tot hemolyse in de balken van Billroth, vrijkomst van hemoglobine en bilirubine, wat het risico op bilirubinaatstenen en anemie verhoogt. Splenectomie en cholecystectomie zijn dan aangewezen behandelingen [86](#page=86). 2. **Immunologische functie:** De milt vangt antigenen op in het bloed en speelt een belangrijke rol in de immuniteit tegen omkapselde bacteriën zoals *Neisseria meningitidis*, *Streptococcus pneumoniae* en *Haemophilus influenzae* [86](#page=86). #### 5.3.1 Effect van splenectomie Na splenectomie (verwijdering van de milt) worden de functies grotendeels overgenomen door de lymfeklieren en het beenmerg [86](#page=86). * Er is geen groot effect op de bloedplaatjes, die slechts transiënt kunnen stijgen [86](#page=86). * De fagocytotische functie wordt overgenomen door de lever en het beenmerg [86](#page=86). * Vooral bij kinderen (maar ook bij volwassenen) is er een verhoogd risico op infecties door omkapselde bacteriën, wat kan leiden tot "overwhelming infectie" zoals sepsis en meningitis. Daarom is vaccinatie tegen omkapselde bacteriën belangrijk, idealiter twee weken voor een geplande splenectomie of twee weken erna indien de ingreep ongepland was [86](#page=86). **Tip:** Een teken dat iemand splenectomie heeft ondergaan, kan zichtbaar zijn in het perifere bloed door de aanwezigheid van Howel-Jolly bodies in de RBC. Dit zijn restanten van de kern die normaal door de milt worden weggefilterd [87](#page=87). #### 5.3.2 Hypersplenisme Hypersplenisme verwijst naar een overactieve milt, wat kan leiden tot splenomegalie (vergrote milt). Dit resulteert in een te grote verwijdering van bloedcellen, met als gevolg anemie (door te veel verwijderde RBC), trombopenie (te veel verwijderde trombocyten) en leukopenie (te veel verwijderde granulocyten) [88](#page=88). #### 5.3.3 Maligne letsels ontstaan uit lymfocyten (in context van milt en lymfoïde weefsel) De milt, als deel van het lymfoïde systeem, kan ook betrokken zijn bij maligne aandoeningen die uit lymfocyten ontstaan [89](#page=89) [90](#page=90): * **Precursor lymfoïde neoplasieën:** Tumoren die ontstaan uit lymfoblasten, zoals B-acute lymfoblasten leukemie/lymfoom en T-acute lymfoblasten leukemie/lymfoom [89](#page=89). * **Mature lymfoïde neoplasieën:** Tumoren die ontstaan uit mature lymfocyten. Dit omvat Hodgkin-lymfoom (ontstaan uit B-cellen) en Non-Hodgkinlymfomen, die verder onderverdeeld worden op basis van celgrootte en oorsprong (B-cel of T-cel) [90](#page=90). * **B-cellymfomen** met kleine cellen zijn onder meer folliculair lymfoom, mantelcellymfoom, marginaalzone lymfoom en chronische lymfocytaire leukemie/small lymphocytic lymphoma [90](#page=90). * Lymfomen met intermediaire cellen zijn onder meer Burkitt-lymfoom [90](#page=90). * Lymfomen met grote cellen zijn onder meer diffuus grootcellig B-cellymfoom [90](#page=90). * T-cellymfomen hebben een complexe classificatie [90](#page=90). --- # Mucosa-Associated Lymphoid Tissue (MALT) MALT vertegenwoordigt gespecialiseerd lymfoïde weefsel dat geassocieerd is met de slijmvliezen van het spijsverterings- en luchtwegstelsel en een cruciale rol speelt in de lokale immuunrespons [92](#page=92). ### 6.1 Inleiding tot MALT Mucosa-Associated Lymphoid Tissue (MALT) is voornamelijk goed ontwikkeld in het spijsverteringsstelsel en het luchtwegstelsel, vanwege de hoge blootstelling aan antigenen in deze gebieden. MALT bestaat uit drie hoofdbestanddelen: tonsillen, GALT (gut-associated lymphoid tissue) en BALT (bronchus-associated lymphoid tissue) [92](#page=92). #### 6.1.1 Componenten van MALT MALT kan morfologisch worden onderverdeeld in drie componenten [93](#page=93): 1. **Georganiseerde component**: Dit omvat lymfefollikels met een marginale zone en interfolliculaire gebieden, die rijk zijn aan T-cellen en hoog-endotheliale venulen (HEV) [93](#page=93). 2. **Diffuse component**: Deze component is niet overal in MALT aanwezig en bestaat uit een mix van B-lymfocyten, T-lymfocyten, plasmacellen, dendritische cellen en macrofagen. Plasmacellen in deze component produceren met name IgA [93](#page=93) [98](#page=98). 3. **Intra-epitheliale component**: Dit zijn lymfocyten die zich binnen het epitheel bevinden, voornamelijk CD8-positieve T-lymfocyten met cytotoxische functie [93](#page=93). ### 6.2 Tonsillen Tonsillen, ook wel amandelen genoemd, vormen een ring van lymfoïd weefsel aan het begin van het aerodigestieve stelsel [94](#page=94). #### 6.2.1 Soorten tonsillen Er zijn vier hoofdtypen tonsillen die samen de Ring van Waldeyer vormen [94](#page=94): 1. **Tonsilla palatina**: De keelamandelen of verhemelteamandelen, dit zijn de meest prominente. Ze zijn bekleed met meerlagig squameus epitheel dat instulpt tot crypten. Het lymfoïde weefsel is georganiseerd met kiemcentra en interfolliculaire gebieden. Tonsillen hebben geen lymfesinussen en geen volledig kapsel, maar wel bindweefsel. Ze beschikken enkel over efferente lymfevaten die naar de halslymfeklieren leiden [94](#page=94) [95](#page=95). 2. **Tonsilla pharyngea**: De neusamandel of adenoïd, gelegen achter de nasofarynx [94](#page=94). 3. **Tonsilla tubaria**: Gelegen aan beide zijden van de opening van de buis van Eustachius [94](#page=94). 4. **Tonsilla lingualis**: Gelegen aan de achterzijde van de tong [94](#page=94). #### 6.2.2 Medische toepassing: HPV-infectie van tonsillen Hoog-risico humaan papillomavirus (HPV)-types kunnen infecties veroorzaken in de keelamandel (tonsilla palatina) en tongamandel (tonsilla lingualis). Deze infecties kunnen leiden tot plaveiselcelcarcinomen. HPV is verantwoordelijk voor ongeveer 20% van de orofarynxcarcinomen, waarbij de overige 80% voornamelijk gerelateerd is aan roken en alcohol [97](#page=97). ### 6.3 GALT (gut-associated lymphoid tissue) GALT is het lymfoïde weefsel dat geassocieerd is met het spijsverteringsstelsel [98](#page=98). #### 6.3.1 Componenten van GALT GALT kent twee vormen van georganiseerd lymfoïd weefsel [98](#page=98): 1. **Platen van Peyer**: Deze bevinden zich in het terminale ileum van de dunne darm. Ze hebben wel villi. De platen van Peyer bestaan uit georganiseerd lymfoïd weefsel dat de submucosa onderbreekt [98](#page=98) [99](#page=99). 2. **Appendix**: De appendix heeft geen villi . Naast deze georganiseerde structuren, heeft GALT ook een diffuse component die zich uitstrekt van de lippen tot aan de anus. Deze diffuse component bevat B-lymfocyten, T-lymfocyten, plasmacellen (voornamelijk IgA-producerend), dendritische cellen en macrofagen, evenals solitaire lymfefollikels [98](#page=98). #### 6.3.2 M-cellen Het epitheel boven de platen van Peyer bevat gespecialiseerde cellen genaamd M-cellen (microfold cells). Deze cellen hebben plooien aan hun apicale zijde gericht naar het darmlumen en diepe invaginaties aan de basale zijde die contact maken met immuuncellen. M-cellen zijn verantwoordelijk voor het vangen (capteren) van antigenen en het doorgeven ervan aan immuuncellen in de lamina propria [100](#page=100). ### 6.4 BALT (bronchus-associated lymphoid tissue) BALT is het lymfoïde weefsel geassocieerd met de luchtwegen . #### 6.4.1 Kenmerken van BALT BALT is minder ontwikkeld dan GALT, wat deels te wijten is aan de lagere antigenendichtheid in de lucht vergeleken met de darm. Het bestaat voornamelijk uit een diffuse component, hoewel er soms lymfefollikels naast bronchiolen of bronchus kunnen worden aangetroffen. Deze follikels kunnen een kiemcentrum en corona bevatten . ### 6.5 Medische toepassing: MALT-lymfoom MALT-lymfoom is een variant van het extranodale marginale zone lymfoom . #### 6.5.1 Oorzaken en lokalisaties van MALT-lymfoom Dit type lymfoom ontstaat uit memory B-lymfocyten en wordt vaak geassocieerd met chronische antigenblootstelling. Frequente oorzaken en bijbehorende locaties zijn : * **Helicobacter pylori infectie**: Kan leiden tot een MALT-lymfoom in de maag. De bacteriën veroorzaken gastritis en ulcera, en kunnen decennia aanwezig blijven, wat leidt tot continue stimulatie van T- en B-lymfocyten en uiteindelijk mutaties die MALT-lymfoom veroorzaken . * **Ziekte van Hashimoto**: Een auto-immuunziekte van de schildklier die kan resulteren in een MALT-lymfoom in de schildklier . * **Sjögren-syndroom**: Een auto-immuunziekte van de speekselklieren die kan leiden tot een MALT-lymfoom in de speekselklier . > **Tip:** Begrip van de structurele componenten van MALT (georganiseerd, diffuus, intra-epitheliaal) en de specifieke kenmerken van tonsillen, GALT en BALT is essentieel voor het begrijpen van mucosale immuniteit en gerelateerde pathologieën. > **Tip:** De link tussen chronische infecties (zoals *Helicobacter pylori*) of auto-immuunziekten en de ontwikkeling van MALT-lymfoom benadrukt het belang van de immuunrespons van MALT en de mogelijke gevolgen van langdurige stimulatie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lymfoïde organen | Organen die een rol spelen in de ontwikkeling en het functioneren van het immuunsysteem, onderverdeeld in primaire (beenmerg, thymus) en secundaire (lymfeknopen, milt, MALT) organen. | | Beenmerg | Een sponsachtig weefsel binnen botten dat verantwoordelijk is voor de productie van bloedcellen (hematopoëse) en de rijping van B-lymfocyten. | | Hematopoëse | Het proces van bloedcelvorming, waarbij stamcellen in het beenmerg differentiëren tot alle soorten bloedcellen. | | Hematopoëtische stamcel | Een pluripotente stamcel in het beenmerg waaruit alle verschillende bloedceltypen ontstaan. | | Lymfocyten | Type witte bloedcel, cruciaal voor het adaptieve immuunsysteem, onderverdeeld in B-lymfocyten (maken antilichamen) en T-lymfocyten (celgemedieerde immuniteit). | | Primaire lymfoïde organen | Organen waar lymfocyten worden gevormd en rijpen, namelijk het beenmerg en de thymus. | | Secundaire lymfoïde organen | Organen waar volwassen lymfocyten worden geactiveerd door antigenen en waar immuunreacties plaatsvinden, zoals lymfeknopen, milt en MALT. | | Antigeen | Een molecuul dat een immuunrespons kan opwekken, vaak op het oppervlak van pathogenen of vreemde cellen. | | Stroma | Het ondersteunende bindweefsel van een orgaan, dat cellen zoals reticulumcellen, vezels en extracellulaire matrixcomponenten kan bevatten. | | Vasculaire sinusoïden | Verwijde capillairen in organen zoals het beenmerg en de milt, gekenmerkt door een discontinu endotheel, waardoor cellen gemakkelijker in de bloedbaan kunnen komen. | | Erytropoëse | Het proces van vorming en rijping van rode bloedcellen vanuit pro-erythroblasten in het beenmerg. | | Granulopoëse | Het proces van vorming en rijping van granulocyten (neutrofielen, eosinofielen, basofielen) vanuit myeloblasten in het beenmerg. | | Monocytopoëse | Het proces van vorming en rijping van monocyten vanuit monoblasten in het beenmerg, die zich in de weefsels differentiëren tot macrofagen. | | Megakaryocyt | Een grote cel in het beenmerg die fragmenteert tot bloedplaatjes (trombocyten). | | TdT (Terminal Deoxynucleotidyl Transferase) | Een enzym dat wordt aangemaakt door lymfoblasten in de thymus en dat een rol speelt bij de herschikking van T-celreceptor genen. | | Thymus | Een primair lymfoïde orgaan in de borstkas waar T-lymfocyten rijpen en worden gescreend op hun reactie tegen eigen antigenen. | | Corticale thymische epithcelcellen | Epitheelcellen in de cortex van de thymus die een belangrijke rol spelen bij de positieve selectie van T-lymfocyten door het presenteren van eigen antigenen op MHC-moleculen. | | Medullaire thymische epithcelcellen | Epitheelcellen in de medulla van de thymus die, geholpen door het AIRE-gen, een rol spelen bij de negatieve selectie van T-lymfocyten door het presenteren van een breed scala aan weefselantigenen. | | Lichaampjes van Hassall | Kleine, ronde structuren bestaande uit keratine, gevonden in de medulla van de thymus, waarvan de functie nog onbekend is maar die dienen als herkenningspunt voor thymusweefsel. | | Bloed-thymus-barrière | Een gespecialiseerde barrière in de cortex van de thymus die de bloedcirculatie scheidt van het lymfoïde weefsel om de ontwikkeling van T-lymfocyten te beschermen tegen bloedantigenen. | | Positieve selectie | Een proces in de thymus (cortex) waarbij T-cellen met functionele T-celreceptoren worden geselecteerd om te overleven en naar de medulla te migreren. | | Negatieve selectie | Een proces in de thymus (medulla) waarbij T-cellen die te sterk binden aan eigen antigenen (auto-reactieve T-cellen) worden geëlimineerd via apoptose. | | AIRE gen (Auto-Immune Regulator Gen) | Een gen dat in de medullaire thymische epitheelcellen tot expressie komt en zorgt voor de presentatie van een breed spectrum aan lichaamseigen antigenen, cruciaal voor de negatieve selectie van T-lymfocyten. | | Lymfeknoop | Kleine, boonvormige organen verspreid over het lichaam, die fungeren als filters voor lymfe en waar immuunreacties tegen antigenen plaatsvinden. | | Lymfesinussen | Kanalen binnen de lymfeknopen die lymfe transporteren en gefilterd worden door macrofagen en dendritische cellen. | | Lymfefollikel | Georganiseerde clusters van B-lymfocyten in secundaire lymfoïde organen zoals lymfeknopen en de milt, die kunnen evolueren tot secundaire follikels met een kiemcentrum en corona. | | Kiemcentrum | Het centrale, prolifererende gebied van een secundaire lymfefollikel, waar B-lymfocyten differentiëren, antilichaamisotypen wisselen en somatische hypermutaties ondergaan. | | Corona (mantel) | De laag van lymfocyten die een kiemcentrum omringt in een secundaire lymfefollikel. | | Folliculaire dendritische cel (FDC) | Cellen in de follikels van secundaire lymfoïde organen die antigenen presenteren aan B-lymfocyten via complementfactoren en immuuncomplexen. | | Somatische hypermutaties | Mutaties die optreden in de genen van de B-celreceptor om de affiniteit voor een specifiek antigeen te verhogen. | | Antilichaamisotypeschakeling | Het proces waarbij een B-lymfocyt de productie van een bepaald type antilichaam (bv. van IgM naar IgG, IgA of IgE) verandert. | | Plasmocyt | Een gedifferentieerde B-lymfocyt die grote hoeveelheden antilichamen produceert. | | Memory B-cel | Een lang levende B-lymfocyt die na blootstelling aan een antigeen in het lichaam achterblijft en zorgt voor een snellere en sterkere immuunrespons bij een hernieuwe infectie met hetzelfde antigeen. | | Paracortex | Het T-celgebied in de lymfeknoop, gelegen tussen de cortex en de medulla, waar T-lymfocyten migreren. | | Interdigiterende dendritische cel | Dendritische cellen in de paracortex van lymfeknopen die antigenen presenteren aan T-lymfocyten. | | Hoog-endotheliale venulen (HEV) | Gevonden in de paracortex van lymfeknopen, deze venulen hebben cuboïdaal endotheel en zijn de plaatsen waar B- en T-lymfocyten de bloedbaan verlaten om de lymfeknoop binnen te komen. | | Milt | Een orgaan dat fungeert als filter voor bloed, oude rode bloedcellen verwijdert, vreemde deeltjes fagocyteert en een rol speelt in de immuunrespons tegen bloedgedragen antigenen. | | Witte pulpa | Het lymfoïde weefsel van de milt, bestaande uit peri-arteriolaire lymfoïde scheden (PALS), lymfefollikels en marginale zones, waar immuunreacties plaatsvinden. | | Rode pulpa | Het grootste deel van de milt, bestaande uit miltsinussen en pulpastrengen, waar oude bloedcellen worden afgebroken en gefilterd. | | PALS (Peri-arteriolaire lymfoïde schede) | De T-celzone rond de centrale arteriool in de witte pulpa van de milt. | | Marginale zone | Een overgangsgebied tussen de witte en rode pulpa van de milt, waar bloed de milt binnenkomt en lymfocyten de bloedbaan verlaten. | | Open circulatie (milt) | Een bloedcirculatietype in de milt waarbij capillairen eindigen in de pulpastrengen, waardoor bloed direct door het weefsel stroomt. | | Gesloten circulatie (milt) | Een bloedcirculatietype in de milt waarbij capillairen direct aansluiten op de miltsinussen. | | Splenectomie | Chirurgische verwijdering van de milt. | | Hypersplenisme | Een overactieve milt die te veel bloedcellen verwijdert, leidend tot anemie, trombopenie en leukopenie. | | MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) | Lymfoïde weefsel geassocieerd met de slijmvliezen van het spijsverterings-, luchtweg- en urogenitaalsysteem, dat een belangrijke rol speelt in lokale immuunafweer. | | GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue) | Lymfoïde weefsel geassocieerd met het spijsverteringskanaal, zoals platen van Peyer en appendix. | | BALT (Bronchus-Associated Lymphoid Tissue) | Lymfoïde weefsel geassocieerd met de luchtwegen. | | Tonsillen | Lymfoïde organen gelegen in de keelholte, deel van het MALT, die fungeren als eerste verdedigingslinie tegen ingeademde pathogenen. | | Platen van Peyer | Grote aggregaties van lymfefollikels in de wand van het dunne darm (vooral ileum), deel van GALT. | | Appendix | Een vingerachtig divertikel van de dikke darm, dat lymfoïd weefsel bevat en deel uitmaakt van GALT. | | M-cel (microfold cell) | Gespecialiseerde epitheelcellen boven de platen van Peyer die antigenen uit het darmlumen opvangen en doorgeven aan immuuncellen in de lamina propria. | | HPV-infectie | Infectie met humaan papillomavirus, die onder meer kankers van de oropharynx kan veroorzaken, vaak geassocieerd met tonsillen. | | MALT-lymfoom | Een type extranodaal lymfoom dat ontstaat uit marginale zone B-cellen in MALT-weefsels, vaak geassocieerd met chronische infecties of auto-immuunziekten. |

# Histologie van het beenmerg Dit deel van het document beschrijft de microscopische structuur van het beenmerg, met een focus op de componenten die essentieel zijn voor de bloedcelvorming, inclusief het stroma, de vasculaire sinusoïden, de hematopoietische cellen en hun maturatieprocessen [5](#page=5). ### 1.1 Inleiding tot beenmerg Beenmerg is cruciaal voor hematopoëse, het proces van bloedcelvorming. Er zijn twee hoofdtypes: rood beenmerg, dat actief bloedcellen produceert, en geel beenmerg, dat voornamelijk uit vetweefsel bestaat [4](#page=4). ### 1.2 Hematopoëtische stamcellen De basis van bloedcelvorming wordt gevormd door pluripotente hematopoëtische stamcellen. Deze ontwikkelen zich tot twee typen multipotente stamcellen, ook wel 'committed stem cells' genoemd: lymfoïde voorlopercellen en myeloïde voorlopercellen [4](#page=4). ### 1.3 Histologische componenten van het beenmerg De microscopische structuur van het beenmerg bestaat uit drie primaire componenten: het stroma, de vasculaire sinusoïden en de hematopoëtische cellen [5](#page=5). #### 1.3.1 Het stroma Het stroma van het beenmerg fungeert als een ondersteunend weefsel en bestaat uit: * Reticulumcellen [6](#page=6). * Reticulinevezels, voornamelijk bestaande uit collageen type III, en andere componenten van de extracellulaire matrix [6](#page=6). * Vetcellen [6](#page=6). > **Tip:** Reticulinekleuringen worden vaak gebruikt om de vezelstructuur van het stroma in het beenmerg te visualiseren [7](#page=7). #### 1.3.2 Vasculaire sinusoïden De vasculaire sinusoïden zijn gespecialiseerde bloedvaten binnen het beenmerg die een sleutelrol spelen in de uitwisseling van voedingsstoffen en cellen [6](#page=6). #### 1.3.3 Hematopoëtische cellen Dit zijn de cellen die zich ontwikkelen tot de verschillende bloedceltypen. De belangrijkste maturatieprocessen zijn [5](#page=5): * **Maturatie van rode bloedcellen (erytropoëse):** Dit proces leidt tot de vorming van volwassen rode bloedcellen. Giemsa-kleuring wordt gebruikt om deze cellen te bestuderen [7](#page=7) [8](#page=8). * **Maturatie van granulocyten (granulopoëse):** Dit proces omvat de ontwikkeling van neutrofielen, eosinofielen en basofielen. Er zijn vier functionele compartimenten voor granulocyten: het granulopoëtische compartiment, de stapeling van rijpe cellen in het beenmerg, de circulerende populatie en de marginerende populatie. Giemsa-kleuring is ook hier nuttig [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Maturatie van monocyten:** Dit leidt tot de vorming van monocyten, een type witte bloedcel. Giemsa-kleuring wordt gebruikt voor hun visualisatie [7](#page=7) [9](#page=9). * **Maturatie van lymfocyten:** Lymfoïde voorlopercellen beginnen hun ontwikkeling in het beenmerg. Voor T-lymfocyten vindt verdere maturatie plaats in de thymus, waarna ze naar secundaire lymfoïde organen gaan. Voor B-lymfocyten vindt verdere ontwikkeling en maturatie plaats in het beenmerg en secundaire lymfoïde organen [10](#page=10) [7](#page=7). * **Vorming van bloedplaatjes (trombopoëse):** Dit proces leidt tot de vorming van trombocyten, essentieel voor bloedstolling. Giemsa-kleuring wordt gebruikt voor de studie van bloedplaatjes [10](#page=10) [7](#page=7). > **Tip:** HE-kleuringen (Hematoxyline en Eosine) zijn standaard histologische kleuringen die ook op beenmergcoupes worden toegepast voor algemene morfologische evaluatie [11](#page=11) [12](#page=12). ### 1.4 Medische toepassingen De histologie van het beenmerg is van cruciaal belang voor de diagnose en het begrip van diverse hematologische aandoeningen. Belangrijke aandoeningen die verband houden met het beenmerg omvatten [12](#page=12): * **Aplastische anemie:** Gekenmerkt door een zeer celarm beenmerg, leidend tot pancytopenie (tekort aan alle bloedceltypen). Dit kan verworven zijn door toxische stoffen, medicatie, virale infecties of immuunmechanismen [12](#page=12). * **Myelodysplastisch syndroom (MDS):** Een precancereuze aandoening waarbij het beenmerg celrijk kan zijn, maar met verminderde maturatie van bloedcellen, resulterend in pancytopenie [12](#page=12). * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Een vorm van kanker van het beenmerg die zich kenmerkt door een overmatige proliferatie van onrijpe myeloïde cellen [12](#page=12). * **Acute lymfoblastenleukemie (ALL):** Een kanker van het beenmerg die zich kenmerkt door een overmatige proliferatie van onrijpe lymfoïde cellen [12](#page=12). --- # De thymus en zijn functie Dit hoofdstuk bespreekt de anatomie, histologie, functie en involutie van de thymus, evenals de medische toepassingen ervan. ### 2.1 Inleiding tot de thymus De thymus is een lymfo-epitheel orgaan dat een cruciale rol speelt in de ontwikkeling van T-lymfocyten. Lymfoïde voorlopercellen, afkomstig uit het beenmerg, migreren naar de thymus om te rijpen tot T-lymfocyten. Embryologisch gezien ontwikkelt de thymus zich uit de derde kieuwzakjes en bestaat het uit epitheelcellen (reticulaire epitheelcellen) en lymfoïde cellen (thymocyten). Het orgaan is verantwoordelijk voor de inductie van centrale tolerantie [14](#page=14). ### 2.2 Histologie van de thymus De thymus bestaat uit een cortex en een medulla, die histologisch van elkaar verschillen. In de afbeeldingen is de verandering van de thymusstructuur van een pasgeborene naar een jongvolwassene zichtbaar [15](#page=15) [16](#page=16). #### 2.2.1 Cortex De cortex is het donkere gedeelte van de thymus. Het wordt gedomineerd door corticale thymische epitheelcellen, die een reticulaire structuur vormen. Daarnaast bevinden zich lymfoïde cellen, voornamelijk TdT-positieve lymfoblasten, en kernpuinmacrofagen in de cortex [16](#page=16). #### 2.2.2 Medulla De medulla is het blekere gedeelte van de thymus. Hier bevinden zich medullaire thymische epitheelcellen en lymfoïde cellen die TdT-negatieve "kleine lymfocyten" worden genoemd. Kenmerkend voor de medulla zijn de lichaampjes van Hassall [16](#page=16). #### 2.2.3 Vascularisatie van de thymus De vascularisatie van de thymus wordt gekenmerkt door postcapillaire venulen. Er zijn enkel efferente lymfevaten aanwezig. De bloed-thymus-barrière beschermt de zich ontwikkelende T-cellen [20](#page=20). ### 2.3 Functie van de thymus De thymus is essentieel voor de maturatie en selectie van T-lymfocyten. Dit proces omvat verschillende stappen [21](#page=21): 1. **Migratie van lymfoïde voorlopercellen:** Lymfoïde voorlopercellen uit het beenmerg, die CD4- en CD8-dubbel negatief zijn en een niet-herschikt TCR-gen hebben, migreren naar de thymus [21](#page=21). 2. **Proliferatie en recombinatie van TCR:** In de thymus ondergaan deze cellen proliferatie en recombinatie van hun T-celreceptor (TCR) genen. Ze worden dan CD4- en CD8-dubbel positief en TdT-positief [21](#page=21). 3. **Positieve selectie:** Dit proces vindt plaats in de cortex. T-cellen met een niet-functionele TCR worden geëlimineerd via apoptose (ongeveer 80% van de cellen). T-cellen met een functionele TCR worden doorgestuurd naar de medulla [22](#page=22). 4. **Negatieve selectie:** Dit proces vindt plaats in de medulla. Hier worden autoreactieve T-cellen, die reageren op lichaamseigen antigenen, geëlimineerd [22](#page=22). 5. **Ontwikkeling tot mature T-lymfocyten:** Na succesvolle positieve en negatieve selectie worden T-cellen mature CD4- of CD8-positieve T-lymfocyten, die vervolgens naar secundaire lymfoïde organen migreren [22](#page=22). ### 2.4 Thymusinvolutie Thymusinvolutie is een natuurlijk proces waarbij de thymus afneemt in grootte en functie naarmate men ouder wordt. Dit proces is zichtbaar in de afbeeldingen die de thymus van een oudere volwassene tonen [23](#page=23). ### 2.5 Medische toepassingen Aandoeningen van de thymus kunnen leiden tot diverse medische problemen. Enkele belangrijke medische toepassingen en gerelateerde aandoeningen zijn [24](#page=24): * Myasthenia gravis: Ongeveer 20-30% van de patiënten met myasthenia gravis heeft een thymoom [24](#page=24). * Thymoma: Een thymoom kan geassocieerd zijn met myasthenia gravis en komt voor bij 30-50% van de gevallen [24](#page=24). * Acute lymfoblastenleukemie (ALL) / Acute lymfoblastenlymfoma [24](#page=24). * Primair mediastinaal B-cellymfoma [24](#page=24). * Hodgkin-lymfoma [24](#page=24). --- # Structuur en functie van lymfeknopen Dit deel behandelt de histologie van lymfeknopen, inclusief de cortex, paracortex en medulla, de verschillende celtypen en hun rollen, evenals medische toepassingen. ### 3.1 Inleiding tot lymfoïd weefsel en lymfeknopen Lymfoïd weefsel is opgebouwd uit een stroma van reticulumcellen en reticulinevezels, aangevuld met lymfocyten, macrofagen en dendritische cellen. Een lymfeklier is een gespecialiseerde structuur binnen dit systeem die is onderverdeeld in drie hoofd zones: de cortex, de paracortex en de medulla [25](#page=25) [26](#page=26). ### 3.2 Histologie van de lymfeknoop #### 3.2.1 Lymfesinussen Lymfesinussen, ook wel aangeduid als lymfeholtes, zijn de ruimtes binnen de lymfeknoop waar de lymfe stroomt. Ze worden bekleed door endotheelcellen en bevatten reticulaire cellen en vezels die helpen bij het filteren van de lymfe [26](#page=26). #### 3.2.2 Cortex De cortex van de lymfeknoop bevat de B-lymfocyten, georganiseerd in follikels. Er worden twee typen follikels onderscheiden: primaire en secundaire follikels [33](#page=33). * **Primaire follikels:** Deze bestaan voornamelijk uit kleine B-lymfocyten, die naïeve B-cellen zijn die voornamelijk IgM- en IgD-receptoren tot expressie brengen [27](#page=27). * **Secundaire follikels:** Deze ontwikkelen zich wanneer B-lymfocyten worden gestimuleerd door antigenen. Ze zijn herkenbaar aan hun kiemcentrum en mantel (ook wel corona genoemd) [27](#page=27). * **Kiemcentrum:** Dit is een centraal gebied binnen de secundaire follikel waar actieve B-celproliferatie en differentiatie plaatsvinden. Het bevat centroblasten (grote, snel delende B-cellen) en centrocytent (kleinere B-cellen die antigenen presenteren en antilichamen produceren). Ook worden hier kernmpuinmacrofagen gevonden. In het kiemcentrum vinden belangrijke processen plaats zoals antilichaam-isotype switch en somatische hypermutaties. Na de proliferatie en differentiatie in het kiemcentrum, differentiëren de centrocyten zich tot geheugen B-cellen en plasmacellen [27](#page=27) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Mantel (corona):** Dit is de laag cellen die het kiemcentrum omgeeft en bestaat uit een hoge concentratie B-lymfocyten [27](#page=27). **Folliculaire dendritische cellen (FDC's):** Deze cellen bevinden zich zowel in de mantel als in het kiemcentrum en spelen een cruciale rol bij het presenteren van antigenen aan B-lymfocyten, wat essentieel is voor hun activatie en de vorming van het kiemcentrum [28](#page=28). **Marginale zone:** Dit gebied, gelegen rond de follikels, bevat zowel naïeve B-cellen als geheugen B-cellen [32](#page=32). > **Tip:** Het kiemcentrum is een dynamische structuur waar B-cellen evolueren om effectieve antilichaamresponsen te genereren. Proliferatie en apoptose reguleren hier de celpopulatie [31](#page=31). #### 3.2.3 Paracortex De paracortex, gelegen tussen de cortex en de medulla, is de T-cel zone van de lymfeknoop. Deze zone is rijk aan T-lymfocyten, waaronder CD4-positieve T-helpercellen en CD8-positieve cytotoxische T-cellen. Hier vindt de interactie plaats tussen T-cellen en antigen-presenterende cellen, zoals dendritische cellen, die vanuit de periferie migreren [33](#page=33). **Hoog-endotheliale venulen (HEVs):** Deze gespecialiseerde bloedvaten bevinden zich in de paracortex en faciliteren de passage van lymfocyten vanuit het bloed naar de lymfeknoop [34](#page=34). #### 3.2.4 Medulla De medulla is het centrale deel van de lymfeknoop en bevat voornamelijk plasmacellen, macrofagen en veel bloedvaten die de lymfeknoop verlaten. De medulla is de eindbestemming van de lymfe die door de lymfeknoop is gefilterd en bevat ook de uitstromende lymfevaten [35](#page=35). ### 3.3 Medische toepassingen gerelateerd aan lymfeknopen Afwijkingen in lymfeknopen kunnen wijzen op diverse pathologieën. * **Lymfadenopathie:** Dit is een algemene term voor vergrote lymfeknopen. Het kan 'reactief' van aard zijn, wat wijst op een immuunrespons op infectie of ontsteking. Lymfomen, een vorm van kanker van het lymfestelsel, manifesteren zich ook als lymfadenopathie [35](#page=35). * **Metastasen:** Lymfeknopen spelen een cruciale rol bij de verspreiding van kanker. Kankercellen kunnen zich vanuit een primaire tumor verspreiden naar nabijgelegen lymfeknopen, wat wordt aangeduid als metastasen. De aanwezigheid van metastasen in lymfeknopen is een belangrijke factor in de prognose en staging van kanker, zoals bij TNM-stagering. Een voorbeeld hiervan is metastase van borstadenocarcinoma [35](#page=35) [36](#page=36). * **Sentinel-lymfeklier:** Dit is de eerste lymfeklier die lymfe ontvangt vanuit een tumor of een gebied dat onderhevig is aan een procedure, zoals een biopsie. Het identificeren en onderzoeken van de sentinel-lymfeklier is een belangrijke diagnostische en prognostische tool bij de behandeling van kanker [36](#page=36). > **Example:** Bij een patiënt met borstkanker zal de chirurg proberen de 'sentinel'-lymfeklier te identificeren. Als deze lymfeklier vrij is van kankercellen, is de kans kleiner dat de kanker zich verder heeft verspreid naar andere lymfeknopen. Als er kankercellen worden gevonden, is verder onderzoek van andere lymfeknopen noodzakelijk [36](#page=36). --- # Histologie en functie van de milt Dit hoofdstuk behandelt de histologische opbouw van de milt, met specifieke aandacht voor de witte en rode pulpa en de bloedcirculatie. Tevens worden de filter- en immunologische functies van de milt besproken, evenals de gevolgen van splenectomie en medische toepassingen zoals hypersplenisme [37](#page=37). ### 4.1 Introductie tot de milt De milt fungeert primair als een "filter" voor het bloed. Deze filterfunctie omvat de fagocytose van verouderde rode bloedcellen en vreemde deeltjes. Daarnaast speelt de milt een cruciale rol bij het initiëren van immunologische reacties op antigenen die in het bloed circuleren. In foetale stadia is de milt ook betrokken bij hematopoëse [37](#page=37). ### 4.2 Histologie van de milt Histologisch gezien is de milt opgebouwd uit twee distincte pulpa-typen: de witte pulpa en de rode pulpa [38](#page=38). #### 4.2.1 Witte pulpa De witte pulpa is het immunologisch actieve deel van de milt en bestaat uit drie hoofdcomponenten [39](#page=39): * **Peri-arteriolaire lymfoïde schede (PALS):** Dit is een concentratie van lymfocyten rondom arteriolen. Immuunhistochemische kleuringen tonen de aanwezigheid van CD3-positieve T-cellen in de PALS [39](#page=39) [40](#page=40). * **Lymfefollikels:** Dit zijn gebieden met B-cel aggregaties, die primair of secundair van aard kunnen zijn. Secundaire follikels hebben een kiemcentrum en zijn zichtbaar met CD20-kleuring, wat wijst op de aanwezigheid van B-cellen [39](#page=39) [40](#page=40). * **Marginale zone:** Dit is een gebied dat de witte pulpa omgeeft en een belangrijke rol speelt bij de interactie tussen bloedcellen en lymfocyten [39](#page=39). #### 4.2.2 Rode pulpa De rode pulpa is verantwoordelijk voor de bloedfiltratie en bestaat uit: * **Pulpastrengen (balken van Billroth):** Dit zijn trabeculae van reticulair bindweefsel die de sinusoidale capillairen ondersteunen [41](#page=41). * **Miltsinussen:** Dit zijn verwijde capillairen gevuld met bloed, die door endotheelcellen worden bekleed. De wanden van de miltsinussen kunnen PAS-positief materiaal bevatten, wat wijst op de aanwezigheid van glycoproteïnen [41](#page=41) [42](#page=42). #### 4.2.3 Bloedcirculatie De bloedcirculatie in de milt kan zowel een open als een gesloten karakter hebben. Bloed wordt via de arteriolae ingebracht, die zich vertakken in de witte pulpa. Vanuit de witte pulpa stroomt het bloed naar de rode pulpa, waar het door de pulpacinussen en sinussen filtert alvorens te worden opgevangen in veneuze structuren [42](#page=42) [43](#page=43). ### 4.3 Functie van de milt De milt vervult diverse vitale functies: #### 4.3.1 Filterfunctie De milt fungeert als een belangrijke bloedfilter door het verwijderen van verouderde, beschadigde of abnormale rode bloedcellen en andere bloedcellen uit de circulatie. Tevens worden vreemde deeltjes en pathogenen die in het bloed aanwezig zijn, uit het bloed gefilterd [37](#page=37). #### 4.3.2 Immunologische functie De witte pulpa van de milt is het centrum van immunologische activiteit. De milt speelt een cruciale rol bij de detectie van antigenen in het bloed en de initiatie van adaptieve immuunreacties. Dit is met name van belang voor de bestrijding van omkapselde bacteriën, zoals *Haemophilus influenzae*, *Neisseria meningitidis* en *Streptococcus pneumoniae* [37](#page=37) [39](#page=39) [43](#page=43). #### 4.3.3 Effect van splenectomie Na verwijdering van de milt (splenectomie) wordt de functie van bloedfiltratie en immunologische surveillance gedeeltelijk overgenomen door andere organen, zoals de lymfeklieren en het beenmerg. Echter, de bescherming tegen omkapselde bacteriën is significant verminderd. Daarom wordt na splenectomie vaccinatie tegen deze specifieke bacteriën aanbevolen [43](#page=43). > **Tip:** Na een splenectomie is het essentieel om alert te zijn op tekenen van infectie, aangezien het risico op ernstige infecties (met name sepsis) verhoogd is [43](#page=43). ### 4.4 Medische toepassingen en aandoeningen #### Hypersplenisme Hypersplenisme is een aandoening waarbij de milt hyperactief is en te veel bloedcellen uit de circulatie verwijdert. Dit kan leiden tot een "bord" van verlaagde celcounts in het bloed, waaronder [44](#page=44): * **Anemie:** Een tekort aan rode bloedcellen [44](#page=44). * **Trombopenie:** Een tekort aan bloedplaatjes [44](#page=44). * **Leukopenie:** Een tekort aan witte bloedcellen [44](#page=44). Splenomegalie, een vergrote milt, kan een indicator zijn van hypersplenisme [44](#page=44). --- # Mucosa-geassocieerd lymfoïd weefsel (MALT) Mucosa-geassocieerd lymfoïd weefsel (MALT) omvat een netwerk van lymfoïd weefsel dat verspreid is over de slijmvliezen van verschillende orgaansystemen, met een belangrijke rol in de immuunrespons op die locaties . ### 5.1 Inleiding tot MALT MALT bevindt zich voornamelijk in het spijsverteringsstelsel en het luchtwegstelsel. Het wordt onderverdeeld in de volgende hoofdtypen : * Tonsillen (amandelen) * GALT (gut-associated lymphoid tissue) * BALT (bronchus-associated lymphoid tissue) . De componenten van MALT kunnen worden gecategoriseerd als: 1. **Georganiseerd weefsel:** Dit omvat follikels en interfolliculaire gebieden . 2. **Diffuus weefsel:** Bestaat uit lymfocyten, plasmacellen die antilichamen van het type IgA produceren, dendritische cellen en macrofagen . 3. **Intra-epitheliale lymfocyten:** Deze zijn voornamelijk CD8-positieve T-lymfocyten en bevinden zich binnen het epitheel . ### 5.2 Tonsillen De tonsillen, ook wel amandelen genoemd, vormen een lymfoïde ring aan de ingang van de farynx, bekend als de ring van Waldeyer. De belangrijkste tonsillen zijn : * Tonsilla palatina (keelamandel of verhemelte-amandel) * Tonsilla pharyngea (neus-keelamandel of “adenoïd”) * Tonsilla tubaria * Tonsilla lingualis . De tonsilla palatina kenmerkt zich door het cryptenepitheel . **Medische toepassing:** Infectie met hoog-risico humaan papillomavirus (HPV) van de keelamandel en tongamandel kan leiden tot plaveiselcelcarcinoom . ### 5.3 GALT (gut-associated lymphoid tissue) GALT is het lymfoïde weefsel geassocieerd met het spijsverteringskanaal. Belangrijke structuren binnen GALT zijn : * Platen van Peyer * Appendix . Naast deze georganiseerde structuren, bevat GALT ook een diffuse component bestaande uit lymfocyten, plasmacellen, dendritische cellen en macrofagen, evenals solitaire lymfefollikels . #### 5.3.1 Platen van Peyer De platen van Peyer zijn specifieke lymfoïde aggregaten die zich in de wand van de dunne darm bevinden. Een karakteristiek kenmerk van de platen van Peyer is de aanwezigheid van M-cellen (microfold cells). Deze cellen spelen een cruciale rol in het transport van antigenen van het darmlumen naar het onderliggende lymfoïde weefsel . #### 5.3.2 Appendix De appendix is een wormvormige uitstulping van de blindedarm en fungeert eveneens als een belangrijk onderdeel van GALT . ### 5.4 BALT (bronchus-associated lymphoid tissue) BALT is het lymfoïde weefsel dat geassocieerd is met de luchtwegen. Het speelt een rol in de immuunrespons tegen pathogenen die via de ademhaling worden binnengebracht . ### 5.5 Medische toepassing: MALT-lymfoom Een belangrijke medische toepassing gerelateerd aan MALT is het MALT-lymfoom, een type extranodaal marginaal zone lymfoom . * Dit type lymfoom ontstaat uit marginale zone memory B-cellen . * Frequente oorzaken of geassocieerde aandoeningen zijn: * Helicobacter pylori, geassocieerd met MALT-lymfoom van de maag . * Sjögren-syndroom, geassocieerd met MALT-lymfoom van de speekselklieren . * Ziekte van Hashimoto, geassocieerd met MALT-lymfoom van de schildklier . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematopoiesis | Het proces van bloedcelvorming, dat plaatsvindt in het beenmerg, waarbij alle verschillende bloedceltypen worden gegenereerd uit hematopoietische stamcellen. | | Rood beenmerg | Het beenmerg dat verantwoordelijk is voor hematopoiesis en actieve bloedcelproductie, vooral bij volwassenen, en dat voornamelijk wordt aangetroffen in de platte botten en de epifysen van lange botten. | | Geel beenmerg | Het beenmerg dat voornamelijk bestaat uit vetweefsel en dat inactief is wat betreft bloedcelproductie, tenzij er een verhoogde behoefte is, wanneer het zich weer kan omzetten in rood beenmerg. | | Pluripotente hematopoietische stamcel | Een stamcel die zich kan differentiëren tot alle soorten bloedcellen, inclusief zowel lymfoïde als myeloïde voorlopercellen, en die zelfvernieuwing kan ondergaan. | | Lymfoïde voorlopercellen | Cellen die zich zullen ontwikkelen tot lymfocyten (B-cellen, T-cellen, NK-cellen) en die hun oorsprong vinden in de pluripotente hematopoietische stamcel. | | Myeloïde voorlopercellen | Cellen die zich zullen ontwikkelen tot erytrocyten (rode bloedcellen), granulocyten, monocyten en trombocyten (bloedplaatjes), en die hun oorsprong vinden in de pluripotente hematopoietische stamcel. | | Reticulumcellen | Cellen die een netwerk van reticulinevezels vormen in lymfoïde organen, die structurele ondersteuning bieden aan de lymfocyten en andere cellen. | | Reticulinevezels | Dunne vezels van collageen type III die een ondersteunend netwerk vormen in veel weefsels, waaronder lymfoïde organen zoals het beenmerg en de lymfeklieren. | | Vasculaire sinusoïden | Wijde, onregelmatig gevormde bloedvaten in organen zoals de lever en het beenmerg, gekenmerkt door een dunne wand en discontinu endotheel, waardoor efficiënte uitwisseling van stoffen mogelijk is. | | Hematopoietische cellen | Alle cellen die betrokken zijn bij de productie van bloedcomponenten, inclusief stamcellen, voorlopercellen en de verschillende stadia van maturatie van rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Granulopoiesis | Het proces van vorming en rijping van granulocyten, een type witte bloedcel dat belangrijke functies heeft in de immuunrespons, zoals fagocytose. | | Erythropoiesis | Het proces van vorming en rijping van rode bloedcellen (erytrocyten), die essentieel zijn voor het transport van zuurstof door het lichaam. | | Thymus | Een primair lymfoïd orgaan gelegen in de borstkas, achter het borstbeen, waar T-lymfocyten rijpen en worden geselecteerd op basis van hun reactiviteit tegen lichaamseigen antigenen. | | Thymocyten | De lymfocyten die zich ontwikkelen in de thymus; ze ondergaan maturatie, positieve en negatieve selectie voordat ze de thymus verlaten als functionele T-lymfocyten. | | Lymfo-epitheliaal orgaan | Een orgaan dat bestaat uit zowel lymfoïde cellen als epitheelcellen, waarbij de epitheelcellen vaak een ondersteunende en regulerende rol spelen in de lymfocytenontwikkeling, zoals in de thymus. | | Centrale tolerantie | Het proces waarbij T- en B-lymfocyten die sterk reageren op lichaamseigen antigenen worden geëlimineerd tijdens hun ontwikkeling in de primaire lymfoïde organen (thymus voor T-cellen, beenmerg voor B-cellen). | | Cortex (thymus) | Het buitenste deel van de thymus, gekenmerkt door een hoge dichtheid aan lymfocyten (thymocyten) en corticale epitheelcellen, waar T-cellen prolifereren en de positieve selectie plaatsvindt. | | Medulla (thymus) | Het binnenste deel van de thymus, gekenmerkt door minder lymfocyten, medullaire epitheelcellen en Hassall-lichaampjes, waar de negatieve selectie van T-cellen plaatsvindt en volwassen T-cellen worden vrijgegeven. | | Lichaampjes van Hassall | Kleine, gedegenereerde celclusters die worden aangetroffen in de medulla van de thymus, waarvan de precieze functie nog onduidelijk is, maar die mogelijk een rol spelen bij de regulatie van de immuunrespons. | | Bloed-thymus-barrière | Een specifieke barrière die de thymus beschermt tegen potentieel schadelijke substanties uit de bloedbaan, en die essentieel is voor het creëren van een specifieke omgeving voor T-celrijping. | | Positieve selectie (thymus) | Het proces in de cortex van de thymus waarbij T-cellen die een functionele T-celreceptor (TCR) hebben en matig kunnen binden aan MHC-moleculen worden geselecteerd om te overleven. | | Negatieve selectie (thymus) | Het proces in de medulla van de thymus waarbij T-cellen die te sterk binden aan lichaamseigen antigenen worden herkend en geëlimineerd via apoptose om auto-immuniteit te voorkomen. | | Thymusinvolutie | Het natuurlijke proces van krimp en functionele achteruitgang van de thymus met toenemende leeftijd, wat leidt tot een verminderde productie van nieuwe T-cellen. | | Lymfeknoop | Kleine, boonvormige lymfoïde organen verspreid over het lichaam, die fungeren als filters voor lymfe en een belangrijke rol spelen in de immuunrespons door het samenkomen van antigenen en lymfocyten. | | Lymfesinussen | Kanelen of holtes binnen de lymfeknoop die gevuld zijn met lymfe en waarin lymfevloeistof circuleert, waardoor filtering van de lymfe kan plaatsvinden. | | Cortex (lymfeknoop) | Het buitenste deel van de lymfeknoop, dat primair B-lymfocyten bevat, georganiseerd in primaire en secundaire follikels, waar B-cel activatie en differentiatie plaatsvinden. | | Primaire follikels | Compacte aggregaties van naïeve B-lymfocyten in de cortex van lymfeknopen, die nog niet aan een antigeen zijn blootgesteld. | | Secundaire follikels | Follikels in de cortex van lymfeknopen die een kiemcentrum bevatten na antigeenstimulatie, waar B-lymfocyten prolifereren, muteren en differentiëren tot geheugen B-cellen en plasmacellen. | | Kiemcentrum | Een centraal gebied binnen een secundair lymfoïde follikel, waar B-lymfocyten snel prolifereren, somatische hypermutaties ondergaan en antilichamen met hogere affiniteit genereren. | | Centroblasten | Grote, prolifererende B-cellen in het kiemcentrum, die DNA-synthese en mutaties ondergaan. | | Centrocyten | Kleinere, minder prolifererende B-cellen in het kiemcentrum, die zich in een latere fase van de B-cel maturatie bevinden en worden geselecteerd op basis van hun antilichaaffunctionaliteit. | | Kernpuinmacrofagen | Macrofagen in het kiemcentrum die geapoptotische lymfocyten fagocyteren, herkenbaar aan de aanwezigheid van kernfragmenten in hun cytoplasma. | | Folliculaire dendritische cellen (FDC’s) | Gespecialiseerde cellen in de follikels van lymfoïde organen die antigenen op hun oppervlak presenteren gedurende lange perioden, essentieel voor de vorming van immunologische geheugen en de selectie van B-cellen. | | Paracortex | Het gebied tussen de cortex en de medulla van een lymfeknoop, dat voornamelijk T-lymfocyten en dendritische cellen bevat, en waar T-cel activatie plaatsvindt. | | Medulla (lymfeknoop) | Het binnenste deel van de lymfeknoop, dat mergstrengen (medullaire strengen) met plasmacellen, macrofagen en diverse lymfocyten bevat, en waar lymfevloeistof de lymfeknoop verlaat via de efferente vaten. | | Hoog-endotheliale venulen | Gespecialiseerde endotheelcellen in de venulen van lymfoïde organen, die een belangrijke rol spelen bij de adhesie en migratie van lymfocyten vanuit het bloed naar de lymfoïde weefsels. | | Lymfadenopathie | Vergroting van lymfeknopen, die kan worden veroorzaakt door infecties, ontsteking of maligniteiten. | | Milt | Een lymfoïd orgaan in de bovenbuik dat fungeert als een bloedfilter, oude rode bloedcellen verwijdert, een rol speelt in de immuunrespons tegen bloedgedragen pathogenen en functioneert als reservoir voor bloedcellen. | | Witte pulpa | Het lymfoïde gedeelte van de milt, vergelijkbaar met lymfoïde follikels in lymfeknopen, rijk aan lymfocyten en betrokken bij de immunologische functies van de milt. | | Peri-arteriolaire lymfoïde schede (PALS) | Een concentratie van lymfocyten die de arteriën omringen in de witte pulpa van de milt, vergelijkbaar met de T-cel zone in lymfeknopen. | | Lymfefollikels (milt) | Aggregaties van B-lymfocyten, vergelijkbaar met die in lymfeknopen, die zich in de witte pulpa van de milt bevinden. | | Marginale zone (milt) | Een gebied dat de witte pulpa van de rode pulpa scheidt, rijk aan lymfocyten en macrofagen, en dat een belangrijke rol speelt bij de initiële opvang van antigenen uit het bloed. | | Rode pulpa | Het vasculaire gedeelte van de milt, bestaande uit pulpastrengen (balken van Billroth) en miltsinussen, verantwoordelijk voor het filteren van bloed en het verwijderen van oude of beschadigde rode bloedcellen. | | Pulpastrengen (balken van Billroth) | Structuren in de rode pulpa van de milt die bestaan uit een netwerk van reticulaire cellen en vezels, bekleed met macrofagen en andere bloedcellen, en die de miltsinussen scheiden. | | Miltsinussen | Wijde, onregelmatig gevormde bloedkanalen in de rode pulpa van de milt, bekleed met speciale endotheelcellen, waar bloedcellen passeren en worden gefilterd. | | Open circulatie (milt) | Een circulatietype in de milt waarbij bloed uit de arteriën direct in de ruimtes van de rode pulpa wordt geloosd, in plaats van direct in de sinussen. | | Gesloten circulatie (milt) | Een circulatietype in de milt waarbij bloed na passage door de arteriën direct in de miltsinussen stroomt via de efferente capillairen. | | Splenectomie | Chirurgische verwijdering van de milt, wat de immuunrespons kan beïnvloeden, met name tegen gekapselde bacteriën. | | Hypersplenisme | Een hyperactieve milt die leidt tot verhoogde afbraak van bloedcellen, wat resulteert in anemie, trombopenie en/of leukopenie. | | Splenomegalie | Vergroting van de milt, die verschillende oorzaken kan hebben, waaronder infecties, bloedaandoeningen en infiltratieve ziekten. | | MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) | Gespecialiseerd lymfoïd weefsel dat geassocieerd is met slijmvliezen, zoals in de spijsverterings-, ademhalings- en urogenitale tractus, en dat een belangrijke rol speelt bij de lokale immuunrespons. | | Tonsillen | Lymfoïde structuren gelegen in de keelholte, die deel uitmaken van MALT en helpen bij het bestrijden van pathogenen die via de mond en neus binnenkomen. | | GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue) | Lymfoïde weefsel dat geassocieerd is met het spijsverteringsstelsel, inclusief de platen van Peyer en de appendix, en dat een cruciale rol speelt bij de immuunrespons in de darm. | | BALT (Bronchus-Associated Lymphoid Tissue) | Lymfoïde weefsel geassocieerd met de luchtwegen, dat een rol speelt bij de immuunrespons tegen geïnhaleerde pathogenen. | | Platen van Peyer | Gelokaliseerde aggregaties van lymfoïde follikels in de wand van de dunne darm, een belangrijk onderdeel van GALT dat de interactie tussen darmbacteriën en het immuunsysteem reguleert. | | Appendix | Een klein, vingerachtig aanhangsel van de dikke darm dat lymfoïde weefsel bevat en mogelijk een rol speelt in de immuunfunctie en het behoud van de darmflora. | | MALT-lymfoom | Een type non-Hodgkinlymfoom dat ontstaat in MALT, vaak geassocieerd met chronische ontstekingen of infecties, zoals Helicobacter pylori in de maag. |

# Structuur en functie van het oor Het oor is een complex zintuig dat verantwoordelijk is voor zowel het gehoor als het evenwicht, opgebouwd uit drie duidelijk onderscheiden delen: het buitenoor, het middenoor en het binnenoor [1](#page=1). ### 1.1 Buitenoor Het buitenoor vangt geluidsgolven op en bestaat uit de oorschelp en de uitwendige gehoorgang [1](#page=1). #### 1.1.1 Oorschelp De oorschelp (pinna) is een plaat van elastisch kraakbeen, bedekt met dunne huid die haartjes en talgklieren bevat. De oorschelp helpt bij het opvangen en richten van geluidsgolven [1](#page=1). #### 1.1.2 Uitwendige gehoorgang De uitwendige gehoorgang is een S-vormig kanaal van ongeveer 3,5 cm lang, dat naar het trommelvlies leidt. Het buitenste deel, ondersteund door kraakbeen, bevat talgklieren, haartjes en cerumenklieren die oorsmeer (cerumen) produceren. Cerumen heeft een antimicrobieel effect. Het binnenste deel, gelegen in het os temporale, heeft geen van deze klieren of haartjes [1](#page=1). ### 1.2 Middenoor Het middenoor, ook wel trommelholte genoemd, is een met lucht gevulde ruimte in het os temporale die de geluidsgolven omzet in mechanische trillingen. Het bevat het trommelvlies, de gehoorbeentjes en staat in verbinding met de nasofarynx via de buis van Eustachius [1](#page=1) [2](#page=2). #### 1.2.1 Trommelvlies Het trommelvlies (membrana tympani) is een ovaal, kegelvormig vlies dat de grens vormt tussen het buitenoor en het middenoor. Het bestaat uit een dunne buitenhuid en een binnenlaag van mucosa, met daartussen een vezellaag van circulaire en radiaire collageenvezels. Een dunner gedeelte, de pars flaccida (membraan van Shrapnell), bevindt zich in het antero-superieure kwadrant, terwijl het grotere, fibreuze deel de pars tensa is [2](#page=2). #### 1.2.2 Trommelholte De trommelholte is een onregelmatige ruimte die de gehoorbeentjes bevat. Mediaal wordt het begrensd door de benige wand van het binnenoor. Aan de voorzijde vertrekt de buis van Eustachius naar de nasofarynx, en posterieur staat de trommelholte in verbinding met de mastoïdcellen. De trommelholte bevat ook de musculus tensor tympani en musculus stapedius, evenals de nervus chorda tympani. De mucosa is bedekt met cilindrisch epitheel [4](#page=4). #### 1.2.3 Gehoorbeentjes Er zijn drie gehoorbeentjes: de hamer (malleus), het aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes). Ze vormen een keten die trillingen versterkt overbrengt van het trommelvlies naar het ovale venster in het binnenoor [5](#page=5). * **Hamer (malleus):** Verbonden met het trommelvlies [5](#page=5). * **Aambeeld (incus):** Verbindt de hamer met de stijgbeugel [5](#page=5). * **Stijgbeugel (stapes):** De voetplaat past in het ovale venster [5](#page=5). Twee kleine spiertjes, de musculus tensor tympani en de musculus stapedius, zijn verbonden met de gehoorbeentjes en spelen een rol in de tympanische reflex (middenoorreflex) die de geluidsdruk reguleert. Het ovale venster wordt afgesloten door de voetplaat van de stijgbeugel, ondersteund door het ligamentum annulare. Onder het ovale venster bevindt zich het ronde venster, afgesloten door een membraan [5](#page=5). #### 1.2.4 Buis van Eustachius De buis van Eustachius is een 3,5 cm lange verbinding tussen de trommelholte en de nasofarynx. Het beenachtige deel grenst aan de trommelholte, terwijl het kraakbeenachtige deel naar de nasofarynx loopt. De mucosa is bekleed met respiratoir epitheel en bevat tonsilla tubaria bij de uitmonding. De buis opent zich tijdens het slikken om de druk aan beide zijden van het trommelvlies te egaliseren [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.3 Binnenoor Het binnenoor, ook wel labyrint genoemd, is een complex van benige holtes en kanalen (benige labyrint) waarin het vliezige labyrint ligt. Het bevat het gehoororgaan (cochlea) en het evenwichtsorgaan (vestibulum en semicirculaire kanalen). De ruimte tussen het benige en vliezige labyrint is gevuld met perilymfe, terwijl het vliezige labyrint endolymfe bevat [6](#page=6). * **Perilymfe:** Lijkt op cerebrospinaal vocht, met weinig K+ en veel Na+ [6](#page=6). * **Endolymfe:** Lijkt op intracellulair vocht, met veel K+ en weinig Na+ [6](#page=6). #### 1.3.1 Vestibulair orgaan Het vestibulair orgaan omvat het vestibulum, dat de utriculus en sacculus bevat, en de semicirculaire kanalen [7](#page=7). ##### 1.3.1.1 Utriculus en sacculus De utriculus en sacculus zijn zakvormige componenten van het vliezige labyrint binnen het vestibulum. Ze bevatten sensorische epitheliale verdikkingen, de maculae (macula utriculi en macula sacculi). Deze maculae detecteren lineaire acceleratie en de kantelingsgraad van het hoofd [8](#page=8) [9](#page=9). De maculae bestaan uit haarcellen en steuncellen. De haarcellen dragen stereocilia (lange microvilli) en een kinocilium (een echt trilhaar). De stereocilia en het kinocilium zijn ondergedompeld in een gelatineuze laag die otolieten (calciumcarbonaatkristallen) bevat. Beweging van het hoofd zorgt voor beweging van de otolieten, wat de haren buigt en een zenuwimpuls opwekt [8](#page=8) [9](#page=9). De ductus endolymphaticus, die uit de ductus utriculosaccularis ontspringt, leidt naar de saccus endolymphaticus en speelt waarschijnlijk een rol bij de afvoer van endolymfe [9](#page=9). ##### 1.3.1.2 Semicirculaire kanalen De drie semicirculaire kanalen (anterieure, posterieure en laterale) bevinden zich in drie loodrecht op elkaar staande vlakken. Ze eindigen met vijf openingen in de utriculus, waarbij het anterieure en posterieure kanaal een gemeenschappelijk uiteinde (crus commune) vormen [10](#page=10). Elk kanaal heeft een verbreed uiteinde, de ampulla, die een sensorische zone bevat genaamd de crista ampullaris. Hier bevinden zich haarcellen en steuncellen bedekt met een gelatineuze koepel, de cupula. De sensorische cellen van de crista ampullaris worden gestimuleerd door rotatoire versnellingen, die bewegingen van endolymfe en cupula veroorzaken, wat resulteert in de detectie van hoofdbewegingen [10](#page=10). #### 1.3.2 Het gehoororgaan (Cochlea) De cochlea is een spiraalvormig kanaal rond een benige as (modiolus), lijkend op een slakkenhuis met 2,5 windingen. Het benige labyrint van de cochlea bevat de ductus cochlearis (vliezig labyrint), wat een 'buis in een buis'-structuur creëert [11](#page=11) [12](#page=12). * **Scala vestibuli:** Bovenste kanaal, gevuld met perilymfe, beginnend bij het ovale venster [12](#page=12). * **Scala tympani:** Onderste kanaal, gevuld met perilymfe, eindigend bij het ronde venster. Deze twee kanalen gaan in elkaar over bij het helicotrema [12](#page=12) [13](#page=13). * **Scala media:** Het middenkanaal, onderdeel van het vliezige labyrint, gevuld met endolymfe. Hierin bevindt zich het orgaan van Corti [13](#page=13). ##### 1.3.2.1 Structuur van de ductus cochlearis De ductus cochlearis heeft op doorsnede de vorm van een rechthoekige driehoek [13](#page=13): * **Membrana vestibularis (membraan van Reissner):** De schuine zijde, scheidt de scala media van de scala vestibuli [13](#page=13). * **Stria vascularis:** De rechtopstaande zijde, produceert endolymfe en bevat capillairen [13](#page=13). * **Lamina spiralis:** De basis, bestaande uit een benig deel (lamina spiralis ossea) en een membraneus deel (lamina spiralis membranacea) [13](#page=13). * **Membrana basilaris:** Een fibreuze membraan op de lamina spiralis membranacea, waarop het orgaan van Corti rust [13](#page=13). * **Limbus spiralis:** Een verdikking bij de overgang van de lamina spiralis naar de lamina spiralis ossea, waar de membrana tectoria ontspringt [13](#page=13). ##### 1.3.2.2 Het orgaan van Corti Het orgaan van Corti, gelegen op de membrana basilaris, is het eigenlijke gehoororgaan. Het bevat steuncellen en haarcellen, die stereocilia maar geen kinocilium dragen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen binnenste (I) en buitenste (O) haarcellen, gescheiden door de tunnel van Corti. De binnenste haarcellen vormen één rij, de buitenste haarcellen 3 tot 5 rijen [13](#page=13) [14](#page=14). De membrana tectoria bedekt het orgaan van Corti en is verbonden met de limbus spiralis. Geluidsgolven veroorzaken vibraties die via het trommelvlies en de gehoorbeentjes het ovale venster bereiken. Deze trillingen planten zich voort door de perilymfe en endolymfe, waardoor de membrana basilaris en membrana tectoria bewegen. Het plooien van de stereocilia van de haarcellen genereert een actiepotentiaal in de afferente zenuwuiteinden. De locatie van maximale beweging van de membrana basilaris is frequentieafhankelijk: hoogfrequente geluiden resulteren in maximale beweging nabij het ovale venster, terwijl laagfrequente geluiden maximale beweging nabij het helicotrema veroorzaken [14](#page=14) [15](#page=15). De afferente zenuwvezels van de haarcellen bundelen zich, samen met vezels van het vestibulair orgaan, tot de nervus vestibulocochlearis [15](#page=15). --- # Het buitenoor Het buitenoor is het eerste deel van het gehoororgaan en heeft als primaire functie het opvangen van geluidsgolven [ ](#page=1). Het buitenoor bestaat uit twee hoofdcomponenten: de oorschelp en de uitwendige gehoorgang [ ](#page=1) [1](#page=1). ### 4.2.1 Oorschelp De oorschelp, ook wel pinna genoemd, is anatomisch opgebouwd uit een centrale plaat van elastisch kraakbeen, omgeven door perichondrium [ ](#page=1). De huid die de oorschelp bedekt, is dun en bevat enkele kleine haartjes die geassocieerd zijn met talgklieren (sebumklieren) [ ](#page=1). Zweetklieren zijn daarentegen minder ontwikkeld op de oorschelp [ ](#page=1). Een opvallend kenmerk is dat de voorzijde van de oorschelp geen hypoderm (onderhuids bindweefsel) vertoont [ ](#page=1) [1](#page=1). ### 4.2.2 Uitwendige gehoorgang De uitwendige gehoorgang (meatus acusticus externus) is een kanaal dat een S-vormige kromming heeft en naar beneden en naar voren loopt [ ](#page=1). Aan de binnenzijde wordt de uitwendige gehoorgang afgesloten door het trommelvlies (membrana tympani) [ ](#page=1). De totale lengte van de uitwendige gehoorgang bedraagt ongeveer 3,5 centimeter [ ](#page=1) [1](#page=1). Structureel gezien bestaat de uitwendige gehoorgang uit twee delen: * Het buitenste tweederde deel (ongeveer 3/5) wordt ondersteund door elastisch kraakbeen [ ](#page=1) [1](#page=1). * Het binnenste eenderde deel (ongeveer 2/5) is een benig kanaal binnen het os temporale (temporaal bot) [ ](#page=1) [1](#page=1). De uitwendige gehoorgang is bekleed met dunne huid [ ](#page=1). In het buitenste, kraakbeenachtige deel van de gehoorgang bevinden zich talgklieren, kleine haartjes en gemodificeerde apocriene zweetklieren die bekendstaan als cerumenklieren (cerumenklieren) [ ](#page=1). Deze klieren produceren samen cerumen, ook wel oorsmeer genoemd [ ](#page=1). Cerumen is een bruin, wasachtig secreet dat een antimicrobieel effect heeft [ ](#page=1). Het is belangrijk op te merken dat cerumenklieren, talgklieren en haartjes afwezig zijn in het binnenste, benige deel van de uitwendige gehoorgang [ ](#page=1) [1](#page=1). --- # Het middenoor Het middenoor is een luchtgevuld compartiment dat een cruciale rol speelt in de geluidstransmissie van het trommelvlies naar het binnenoor en in de regulatie van de druk in dit gebied [2](#page=2) [4](#page=4). ### 3.1 Componenten van het middenoor Het middenoor bestaat uit de trommelholte, de gehoorbeentjes en de buis van Eustachius [2](#page=2). #### 3.1.1 Trommelvlies Het trommelvlies, ook wel membrana tympani genoemd, is ovaal van vorm en lijkt op een zeer platte kegel met de punt naar de trommelholte gericht. De conische vorm wordt gehandhaafd door de hamersteel (manubrium mallei) die aan de binnenzijde trekt. Het trommelvlies heeft drie lagen [2](#page=2) [4](#page=4): * Een buitenste dunne huidlaag [2](#page=2). * Een middelste bindweefselvezellaag, bestaande uit radiaire (buitenste) en circulaire (binnenste) collageenvezels [2](#page=2). * Een binnenste slijmvlieslaag (mucosa), bekleed met een cuboïdaal epitheel dat overgaat in het epitheel van de trommelholte [2](#page=2). Het antero-superieure kwadrant van het trommelvlies kenmerkt zich door een dunnere, slappere zone met minder collageenvezels, bekend als de *pars flaccida* of membraan van Shrapnell. Het grotere, fibreuze deel wordt de *pars tensa* genoemd [2](#page=2). #### 3.1.2 Trommelholte De trommelholte is een onregelmatige, met lucht gevulde ruimte die de gehoorbeentjes bevat [4](#page=4). * **Laterale begrenzing:** Het trommelvlies [4](#page=4). * **Mediale begrenzing:** De benige wand van het binnenoor (benig labyrint) [4](#page=4). * **Anterieure verbinding:** De buis van Eustachius, die naar de nasofarynx leidt [4](#page=4). * **Posterieure verbinding:** Via het antrum staat de trommelholte in verbinding met de mastoïdcelle [4](#page=4). Naast de gehoorbeentjes bevat de trommelholte ook de *musculus tensor tympani* en de *musculus stapedius*, en passeert de *nervus chorda tympani*. De trommelholte is bekleed met een dunne mucosa, afgelijnd door eenlagig cilindrisch epitheel [4](#page=4). #### 3.1.3 Gehoorbeentjes Er zijn drie gehoorbeentjes: de hamer (malleus), het aambeeld (incus) en de stijgbeugel (stapes). Deze vormen een keten die trillingen versterkt overbrengt van het trommelvlies naar het binnenoor [5](#page=5). * **Hamer (malleus):** De steel van de hamer is vergroeid met het trommelvlies [2](#page=2) [5](#page=5). * **Aambeeld (incus):** Vormt een verbinding tussen de hamer en de stijgbeugel [5](#page=5). * **Stijgbeugel (stapes):** De voetplaat van de stijgbeugel past in het ovale venster (fenestra ovalis of fenestra vestibuli), een opening in het benige labyrint die toegang geeft tot het binnenoor [5](#page=5). De gehoorbeentjes zijn met fijne ligamenten opgehangen in de trommelholte en vormen kleine gewrichtjes met elkaar [5](#page=5). ##### 3.1.3.1 Spieren van het middenoor Twee kleine spiertjes hechten aan op de gehoorbeentjes en spelen een rol in de *tympanische reflex* (middenoorreflex) [5](#page=5): * **Musculus tensor tympani:** Hecht aan op de manubrium van de hamer en spant het trommelvlies bij contractie aan. Innervatie: *nervus mandibularis* [5](#page=5). * **Musculus stapedius:** Zit vast op de stijgbeugel en kan de voetplaat ervan naar buiten trekken, waardoor de druk op het ovale venster en het labyrint verlaagd wordt. Innervatie: *nervus facialis* [5](#page=5). ##### 3.1.3.2 Vensters van het middenoor * **Ovaal venster (fenestra ovalis/vestibuli):** Wordt afgesloten door de voetplaat van de stijgbeugel en is verbonden via het *ligamentum annulare*. De stijgbeugel brengt hier trillingen over op de perilymfe van de cochlea [5](#page=5). * **Rond venster (fenestra cochleae):** Gelegen onder het ovale venster en afgesloten door een membraan dat de scala tympani afsluit [5](#page=5). #### 3.1.4 Buis van Eustachius Dit is een 3,5 cm lange buis die de trommelholte verbindt met de nasofarynx [5](#page=5). * **Osseus deel (pars ossea):** Het deel richting de trommelholte is benig [5](#page=5). * **Cartilagineus deel (pars cartilaginea):** Het deel richting de nasofarynx is kraakbenig [5](#page=5). De mucosa van de buis van Eustachius is bekleed met pseudomeerlagig respiratoir epitheel en wordt dikker richting de nasofarynx. Bij de uitmonding in de nasofarynx bevindt zich lymfoïd weefsel, de *tonsilla tubaria* [5](#page=5). ### 3.2 Functie in geluidstransmissie en drukregulatie Het middenoor heeft twee hoofdfuncties [2](#page=2) [4](#page=4) [5](#page=5): 1. **Geluidstransmissie:** De gehoorbeentjesketen brengt geluidstrillingen van het relatief grote trommelvlies over naar de kleinere ovale venster, wat resulteert in een versterking van de geluidsdruk [5](#page=5). 2. **Drukregulatie:** De buis van Eustachius zorgt voor egalisatie van de luchtdruk aan beide zijden van het trommelvlies, wat essentieel is voor een optimale geluidstransmissie. Dit gebeurt door kortstondige opening van de buis tijdens het slikken. De tympanische reflex, mede gereguleerd door de spiertjes in het middenoor, beschermt het binnenoor tegen te luide geluiden door de amplitude van de gehoorbeentjesbewegingen te verminderen [5](#page=5). > **Tip:** Begrijp de mechanische koppeling tussen het trommelvlies, de gehoorbeentjes en het ovale venster. Deze keten transformeert luchttrillingen naar vloeistoftrillingen in het binnenoor [5](#page=5). --- # Het binnenoor: evenwichtsorgaan Het evenwichtsorgaan, gelegen in het binnenoor, is verantwoordelijk voor de detectie van beweging en de positie van het hoofd ten opzichte van de zwaartekracht [7](#page=7). ### 4.1 Architectuur van het binnenoor Het binnenoor, ook wel het labyrint genoemd, is een complex geheel van benige holtes en kanalen binnen het os petrosum, een deel van het os temporale. Dit benige labyrint omvat het vestibulum, de semicirculaire kanalen en de cochlea. Binnen het benige labyrint bevindt zich het vliezige labyrint, dat de contouren van het benige labyrint volgt. De ruimte tussen het benige en vliezige labyrint is gevuld met perilymfe, een vloeistof die lijkt op cerebrospinaal vocht en arm is aan kaliumionen ($K^+$) en rijk aan natriumionen ($Na^+$). Het vliezige labyrint zelf is gevuld met endolymfe, een vloeistof die lijkt op intracellulair vocht en dus rijk is aan $K^+$ en arm aan $Na^+$. Het vliezige labyrint bestaat uit de utriculus en sacculus in het vestibulum, de semicirculaire kanalen en de ductus cochlearis in de cochlea. Embryologisch ontwikkelt het vliezige labyrint zich uit een uitstulping van het ectoderm, het oorblaasje, dat contact verliest met het oppervlak en zich verder ontwikkelt. De wand van het vliezige labyrint is bekleed met eenlagig plaveiselcelepitheel, dat op specifieke plaatsen overgaat in eenlagig cilindrisch epitheel met sensorische haarcellen [6](#page=6) [7](#page=7). ### 4.2 Het vestibulair orgaan Het vestibulair orgaan omvat het vestibulum en de semicirculaire kanalen [7](#page=7). #### 4.2.1 Het vestibulum en de daarin gelegen structuren Het vestibulum bevat twee zakvormige componenten van het vliezige labyrint: de utriculus en de sacculus. De utriculus is groter dan de sacculus. De utriculus is verbonden met de semicirculaire kanalen en de sacculus via de ductus utriculosaccularis. De sacculus staat in verbinding met de ductus cochlearis via de ductus reuniens [8](#page=8). Op de wand van zowel de utriculus als de sacculus bevinden zich verdikkingen met cilindrische sensorische epitheelcellen, de haarcellen, die respectievelijk de macula utriculi en de macula sacculi worden genoemd. Deze maculae zijn ongeveer 2 tot 3 mm in diameter en staan loodrecht op elkaar georiënteerd [8](#page=8). De maculae bestaan uit twee soorten cellen: haarcellen en steuncellen. De haarcellen zijn de eigenlijke receptorcellen die signalen via afferente zenuwuiteinden naar het centrale zenuwstelsel (CZS) doorgeven. Het apicale deel van de haarcellen draagt talrijke stereocilia (lange microvilli) en één kinocilium (een echt trilhaar). Het kinocilium bevindt zich aan één zijde van de cel, en de stereocilia worden korter naarmate ze verder van het kinocilium afliggen [8](#page=8). De stereocilia en het kinocilium liggen in een dikke, gelatineuze laag, samengesteld uit proteoglycanen geproduceerd door de steuncellen. In deze gelatineuze laag bevinden zich kleine kristallen van calciumcarbonaat, de otolieten (ook wel statoconia of otoconia genoemd). Deze otolieten zijn dichter dan de endolymfe [8](#page=8). > **Tip:** Bewegingen van het hoofd veroorzaken beweging van de otolieten. Deze beweging van de otolieten trekt via de gelatineuze laag aan de ‘haren’ van de haarcellen, wat een zenuwimpuls opwekt [9](#page=9). De utriculus en sacculus detecteren lineaire acceleratie en de kantelingsgraad van het hoofd [9](#page=9). De ductus endolymphaticus is een buisvormige uitstulping van de ductus utriculosaccularis die uitmondt in de saccus endolymphaticus, een blind zakje tegen de dura mater. Deze structuren spelen vermoedelijk een rol bij de afvoer van endolymfe naar de veneuze sinussen in de dura mater [9](#page=9). #### 4.2.2 De semicirculaire kanalen De semicirculaire kanalen bevinden zich in de overeenkomstige benige structuren en zijn georiënteerd in drie loodrecht op elkaar staande vlakken: een anterieur, een posterieur en een lateraal (horizontaal) kanaal. De kanalen monden met vijf openingen uit in de utriculus. Elk semicirculair kanaal heeft een verbreed uiteinde, de ampulla, en een niet-verbreed uiteinde. Het niet-ampullaire uiteinde van het posterieure en anterieure kanaal komen samen in het crus commune, wat resulteert in vijf verbindingen met de utriculus [10](#page=10) [9](#page=9). In elke ampulla bevindt zich de crista ampullaris, een zone met sensorische haarcellen en steuncellen, vergelijkbaar met de maculae. Op dit sensorische epitheel rust een dikke, gelatineuze laag die koepelvormig over het epitheel ligt en de cupula wordt genoemd. De cupula bevat geen otolieten en fungeert als een ‘klepje’ in de ampulla [10](#page=10). > **Tip:** De sensorische cellen van de crista ampullaris worden gestimuleerd door rotatoire versnellingen. Deze versnellingen veroorzaken bewegingen van de endolymfe en daarmee van de cupula. De bewegingen van de cupula worden gedetecteerd door de ‘haren’ op de haarcellen [10](#page=10). --- # Het binnenoor: gehoororgaan Dit onderdeel beschrijft de anatomische structuur van de cochlea, het orgaan van Corti, en het mechanisme van geluidsverwerking via trilharen en zenuwimpulsen. ### 5.1 De cochlea: anatomie en structuur De cochlea, oftewel het slakkenhuis, is een spiraalvormig gewonden kanaal rond een benige as genaamd de modiolus. Deze structuur maakt ongeveer 2,5 windingen. De modiolus bevat een spiraalvormig benig uitsteeksel, de lamina spiralis ossea, die vergeleken kan worden met de draad van een schroef [11](#page=11). De cochlea kan worden gezien als een buis in een buis. De buitenste buis, het benige labyrinth, loopt van het ovale venster tot het ronde venster. Tussen de buitenste en binnenste buis bevindt zich perilymfe. De binnenste buis is de ductus cochlearis, die het vliezige labyrinth vormt en endolymfe bevat [13](#page=13). De ductus cochlearis heeft op doorsnede de vorm van een rechthoekige driehoek [13](#page=13). * De schuine zijde wordt gevormd door de **membrana vestibularis** (membraan van Reissner), die de scala media scheidt van de scala vestibuli [13](#page=13). * De rechtopstaande zijde wordt gevormd door de **stria vascularis**, die verantwoordelijk is voor de productie van endolymfe en uit veel capillairen bestaat [13](#page=13). * De basis van de driehoek wordt gevormd door de lamina spiralis, die bestaat uit een benig deel (lamina spiralis ossea) en een membraneus deel (lamina spiralis membranacea). De lamina spiralis membranacea scheidt de scala media van de scala tympani [13](#page=13). * Op de lamina spiralis membranacea ligt de **membrana basilaris**, waarop het eigenlijke gehoororgaan, het orgaan van Corti, rust [13](#page=13). * Ter hoogte van de apex van de driehoek, waar de lamina spiralis membranacea overgaat in de lamina spiralis ossea, bevindt zich de **limbus spiralis**. Deze verdikking van periostaal bindweefsel speelt een rol in de vorming van de membrana tectoria [13](#page=13). De scala vestibuli en de scala tympani gaan in elkaar over ter hoogte van het helicotrema, aan de apex cochleae [13](#page=13). ### 5.2 Het orgaan van Corti Het orgaan van Corti is het eigenlijke gehoororgaan en rust op de membrana basilaris. Net als in andere sensorische organen van het binnenoor, onderscheidt men in het orgaan van Corti steuncellen en haarcellen. De haarcellen hebben apicaal meerdere stereocilia, maar geen kinocilium [13](#page=13) [14](#page=14). Er worden twee soorten haarcellen onderscheiden: * **Binnenste haarcellen (I)**: Deze vormen één rij cellen aan de zijde van de limbus. Hun stereocilia reiken tot net onder de membrana tectoria [14](#page=14) [15](#page=15). * **Buitenste haarcellen (O)**: Deze vormen 3 tot 5 rijen cellen aan de andere zijde van de tunnel van Corti, weg van de limbus. Hun stereocilia zijn vastgehecht aan de membrana tectoria [14](#page=14) [15](#page=15). De binnenste en buitenste haarcellen worden gescheiden door de **tunnel van Corti**, die gevormd wordt door steuncellen [14](#page=14). De **membrana tectoria** vormt een soort dak dat vanuit de limbus vertrekt en het orgaan van Corti bedekt. Deze membraan bestaat uit fijne collageenfibrillen en proteoglycanen en wordt geproduceerd door het epitheel van de limbus [14](#page=14). De afferente zenuwvezels waarmee de haarcellen synapsen vormen, hebben hun cellichamen in het **ganglion spirale**, dat zich in de modiolus bevindt. De uitlopers van deze bipolaire cellen bundelen zich uiteindelijk samen met de vezels van de maculae en cristae ampullares en vormen zo de nervus vestibulocochlearis (#page=14, 15) [14](#page=14) [15](#page=15). ### 5.3 Geluidsverwerking Het proces van geluidsverwerking begint met geluidsgolven die vibraties veroorzaken in het trommelvlies. Deze vibraties worden versterkt via de gehoorbeentjes en doorgegeven aan het ovale venster [15](#page=15). Vanuit het ovale venster planten de trillingen zich voort in de perilymfe van de scala vestibuli. Vervolgens worden de trillingen overgezet naar het endolymfe via de flexibele membrana van Reissner. De trillingen in het endolymfe veroorzaken bewegingen van de membrana basilaris [15](#page=15). Deze bewegingen van de membrana basilaris ten opzichte van de membrana tectoria resulteren in het plooien van de stereocilia van de haarcellen. Het plooien van de stereocilia genereert een actiepotentiaal in de afferente zenuwuiteinden aan de basis van de haarcellen [15](#page=15). De locatie op de membrana basilaris waar de maximale beweging optreedt, hangt af van de frequentie van de geluidsgolven: * Hoogfrequente geluidsgolven veroorzaken maximale beweging dicht bij het ovale venster [15](#page=15). * Laagfrequente geluidsgolven veroorzaken maximale beweging dicht bij het helicotrema [15](#page=15). > **Tip:** De cochlea werkt als een frequentie-analysator; verschillende delen van de membrana basilaris resoneren bij verschillende geluidsfrequenties. Dit principe is cruciaal voor het waarnemen van toonhoogtes. > **Tip:** Het onderscheid tussen binnenste en buitenste haarcellen is belangrijk. De binnenste haarcellen zijn de primaire sensorische cellen voor gehoor, terwijl de buitenste haarcellen een belangrijke rol spelen in de cochleaire amplificatie, wat de gevoeligheid en resolutie van het gehoor verbetert. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Gehoororgaan | Het complex van structuren dat verantwoordelijk is voor het waarnemen van geluid, opgebouwd uit het buiten-, midden- en binnenoor. | | Buitenoor | Het buitenste deel van het oor, bestaande uit de oorschelp en de uitwendige gehoorgang, dat geluidsgolven opvangt. | | Middenoor | Het deel van het oor tussen het trommelvlies en het binnenoor, dat de geluidstrillingen via gehoorbeentjes versterkt. | | Binnenoor | Het diepste deel van het oor, ook wel het labyrint genoemd, dat trillingen omzet in zenuwimpulsen voor gehoor en evenwicht. | | Trommelvlies | Een dun membraan dat de uitwendige gehoorgang afsluit en trilt onder invloed van geluidsgolven, de trommelvliestrommel. | | Gehoorbeentjes | Drie kleine botjes in het middenoor (hamer, aambeeld, stijgbeugel) die trillingen van het trommelvlies overbrengen naar het binnenoor. | | Buis van Eustachius | Een verbinding tussen het middenoor en de nasofarynx die helpt bij de drukregulatie aan beide zijden van het trommelvlies. | | Vestibulum | Het centrale deel van het benige labyrint in het binnenoor, dat het evenwichtsorgaan bevat met de utriculus en sacculus. | | Semicirculaire kanalen | Drie buisvormige structuren in het binnenoor die de bewegingen van het hoofd in verschillende vlakken detecteren voor het evenwicht. | | Cochlea | Het slakkenhuisvormige deel van het binnenoor dat verantwoordelijk is voor het omzetten van geluidstrillingen in zenuwimpulsen. | | Perilymfe | Vocht dat de ruimte vult tussen het benige en het vliezige labyrint in het binnenoor, vergelijkbaar met cerebrospinaal vocht. | | Endolymfe | Vocht dat de holtes van het vliezige labyrint in het binnenoor vult, rijk aan kaliumionen en essentieel voor de sensorische functie. | | Macula | Een sensorische plek in de utriculus en sacculus die lineaire versnelling en hoofdoriëntatie detecteert met behulp van otolieten. | | Crista ampullaris | Een sensorische structuur in de ampulla van de semicirculaire kanalen die rotatoire versnelling detecteert met de cupula. | | Orgaan van Corti | Het belangrijkste gehoororgaan, gelegen op de membrana basilaris in de cochlea, dat geluidstrillingen omzet in zenuwsignalen via haarcellen. | | Haarcellen | Gespecialiseerde receptorcellen in het orgaan van Corti, maculae en cristae die mechanische prikkels omzetten in elektrische signalen. | | Otolieten | Kleine calciumcarbonaatkristallen in de gelatineuze laag van de maculae, die bewegingen van het hoofd detecteren. | | Cupula | Een gelatineuze koepel boven de crista ampullaris die meebeweegt met de endolymfe tijdens hoofdbewegingen en zo de haarcellen stimuleert. | | Membrana basilaris | Een flexibele membraan in de cochlea waarop het orgaan van Corti rust; verschillende delen resoneren bij verschillende geluidsfrequenties. | | Membrana tectoria | Een gelatineuze membraan die het orgaan van Corti bedekt; de stereocilia van de haarcellen interageren hiermee om geluid te detecteren. |

# Histologie van het beenmerg Het beenmerg, essentieel voor hematopoëse, wordt histologisch gekenmerkt door zijn stroma, vasculaire structuren en de diverse hematopoietische cellen in verschillende stadia van maturatie [5](#page=5). ### 1.1 Inleiding tot beenmerg Het beenmerg kent twee hoofdtypen: rood beenmerg, dat actief is in bloedcelproductie, en geel beenmerg, dat voornamelijk uit vetweefsel bestaat. Hematopoëse is het proces van bloedcelvorming dat plaatsvindt in het beenmerg [4](#page=4). ### 1.2 Hematopoietische stamcellen De basis van alle bloedcellen wordt gevormd door de pluripotente hematopoietische stamcel. Uit deze cel ontstaan twee types multipotente stamcellen, ook wel "committed stem cells" genoemd: lymfoïde voorlopercellen en myeloïde voorlopercellen [4](#page=4). ### 1.3 Histologie van het beenmerg De histologische structuur van het beenmerg kan worden onderverdeeld in drie hoofdbestanddelen: het stroma, de vasculaire sinusoïden en de hematopoëtische cellen [5](#page=5). #### 1.3.1 Stroma Het beenmerg stroma bestaat uit reticulumcellen, reticulinevezels (voornamelijk collageen type III) en andere componenten van de extracellulaire matrix. Daarnaast zijn vetcellen (adipocyten) een significant onderdeel van het stroma [6](#page=6). > **Tip:** Reticulinekleuringen zijn nuttig om de vezelige structuur van het beenmerg stroma zichtbaar te maken [7](#page=7). #### 1.3.2 Vasculaire sinusoïden De vasculaire sinusoïden vormen het bloedvatennetwerk binnen het beenmerg, cruciaal voor de aanvoer van voedingsstoffen en de afvoer van gevormde bloedcellen [6](#page=6). #### 1.3.3 Hematopoëtische cellen De hematopoëtische cellen vertegenwoordigen de verschillende bloedceltypen in ontwikkeling. Hun maturatieprocessen omvatten: * **Maturatie van rode bloedcellen (erytropoëse):** Dit proces leidt tot de vorming van volwassen erytrocyten [7](#page=7) [8](#page=8). * **Maturatie van granulocyten (granulopoëse):** Dit omvat de ontwikkeling van neutrofielen, eosinofielen en basofielen. Er worden vier functionele compartimenten onderscheiden voor granulocyten: het granulopoietische compartiment, de opslag van mature cellen in het beenmerg, de circulerende populatie en de marginerende populatie [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). * **Maturatie van monocyten:** Dit proces leidt tot de vorming van monocyten [7](#page=7) [9](#page=9). * **Maturatie van lymfocyten:** Lymfoïde voorlopercellen ontwikkelen zich verder tot verschillende typen lymfocyten. In het beenmerg vindt de ontwikkeling van B-lymfoblasten tot B-lymfocyten plaats, terwijl T-lymfoblasten in de thymus matureren tot T-lymfocyten. Beide typen lymfocyten migreren vervolgens naar secundaire lymfoïde organen [10](#page=10) [7](#page=7). * **Vorming van bloedplaatjes (trombopoëse):** Dit proces resulteert in de productie van trombocyten uit megakaryocyten [10](#page=10) [7](#page=7). > **Tip:** Giemsa-kleuringen zijn standaardtechnieken om de morfologie van de verschillende hematopoëtische cellen en hun maturatiestadia te beoordelen [10](#page=10) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.4 Medische toepassingen De histologie van het beenmerg is cruciaal voor de diagnose van diverse beenmergaandoeningen. Enkele belangrijke aandoeningen zijn [12](#page=12): * **Aplastische anemie:** Gekenmerkt door een zeer celarm beenmerg en pancytopenie (een tekort aan alle bloedceltypen). Dit kan verworven zijn door toxische, medicamenteuze, virale of immuun-gemedieerde oorzaken [12](#page=12). * **Myelodysplastisch syndroom (MDS):** Een precancereuze toestand waarbij het beenmerg celrijk kan zijn, maar de maturatie van bloedcellen verminderd is, resulterend in pancytopenie [12](#page=12). * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Een vorm van kanker van het beenmerg [12](#page=12). * **Acute lymfoblastenleukemie (ALL):** Een vorm van kanker van de lymfoïde cellijnen in het beenmerg [12](#page=12). --- # Histologie en functie van de thymus Dit hoofdstuk biedt een gedetailleerde beschrijving van de thymus, inclusief de embryologische oorsprong, de histologische structuur van de cortex en medulla, en de cruciale functies van positieve en negatieve selectie bij de rijping van T-cellen. ## 2 Histologie en functie van de thymus ### 2.1 Inleiding tot de thymus De thymus is een lymfo-epitheliaal orgaan met een embryologische oorsprong uit de derde kieuwzakjes (endoderm). Het bestaat uit epitheelcellen, specifiek reticulaire epitheelcellen, en lymfoïde cellen, bekend als thymocyten. Dit orgaan speelt een cruciale rol in de inductie van centrale tolerantie, waarbij lymfoïde voorlopercellen vanuit het beenmerg worden omgevormd tot mature T-lymfocyten [14](#page=14). ### 2.2 Histologie van de thymus De thymus is histologisch onderverdeeld in een cortex en een medulla. Deze gebieden verschillen qua uiterlijk en celpopulatie [15](#page=15). #### 2.2.1 De cortex De cortex van de thymus wordt gekenmerkt door een donkerder aspect. Het is voornamelijk samengesteld uit reticulaire epitheelcellen, ook wel corticale thymische epitheelcellen genoemd. Daarnaast bevinden zich hier lymfoïde cellen, voornamelijk TdT-positieve lymfoblasten, en kernpuinmacrofagen [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). #### 2.2.2 De medulla De medulla is bleker van kleur dan de cortex. Hier vindt men medullaire thymische epitheelcellen. De lymfoïde cellen in de medulla zijn TdT-negatieve "kleine lymfocyten". Kenmerkend voor de medulla zijn de lichaampjes van Hassall [16](#page=16) [19](#page=19). #### 2.2.3 Vascularisatie van de thymus De vascularisatie van de thymus omvat postcapillaire venulen. Opmerkelijk is dat de thymus enkel efferente lymfevaten heeft. Er is tevens een bloed-thymus-barrière aanwezig [20](#page=20). ### 2.3 Functie van de thymus De thymus is essentieel voor de ontwikkeling en rijping van T-lymfocyten, een proces dat centrale tolerantie induceert. Lymfoïde voorlopercellen uit het beenmerg, die CD4- en CD8-dubbel negatief zijn en nog geen herschikte TCR-genen hebben, arriveren in de thymus [14](#page=14) [21](#page=21). Het proces van T-celontwikkeling omvat proliferatie en recombinatie van de T-celreceptor (TCR). Tijdens deze fase worden de cellen CD4- en CD8-dubbel positief en zijn ze TdT-positief [21](#page=21). De belangrijkste functies van de thymus zijn positieve en negatieve selectie: 1. **Positieve selectie (in de cortex)**: T-cellen met een niet-functionele TCR ondergaan apoptose (ongeveer 80% sterft af). T-cellen met een functionele TCR worden doorgestuurd naar de medulla. Dit proces zorgt ervoor dat alleen T-cellen die in staat zijn om met MHC-moleculen te interageren, worden geselecteerd [22](#page=22). 2. **Negatieve selectie (in de medulla)**: In de medulla worden autoreactieve T-cellen, die reageren op lichaamseigen antigenen, geëlimineerd via apoptose. Dit voorkomt auto-immuunreacties [22](#page=22). Na deze selectieprocessen ontstaan mature CD4- of CD8-positieve T-lymfocyten, die vervolgens naar de secundaire lymfoïde organen worden getransporteerd [22](#page=22). ### 2.4 Thymusinvolutie Naarmate men ouder wordt, ondergaat de thymus involutie (thymusatrofie). Dit betekent dat de functionele capaciteit van de thymus afneemt bij oudere volwassenen [23](#page=23). ### 2.5 Medische toepassingen van aandoeningen van de thymus Aandoeningen die de thymus betreffen, kunnen leiden tot significante medische problemen. Enkele belangrijke voorbeelden zijn: * Myasthenia gravis: bij 20 tot 30 procent van de patiënten wordt een thymoom gevonden [24](#page=24). * Thymoom: een tumor van de thymus, die gepaard kan gaan met myastenia gravis bij 30 tot 50 procent van de gevallen [24](#page=24). * Acute lymfoblastenleukemie (ALL) / Acute lymfoblastenlymfoma [24](#page=24). * Primair mediastinaal B-cellymfoma [24](#page=24). * Hodgkin-lymfoom [24](#page=24). --- # Histologie en functie van lymfeknopen Deze sectie beschrijft de microscopische structuur (histologie) van lymfeknopen en hun belangrijkste functionele zones, met aandacht voor klinische relevantie [25](#page=25). ### 3.1 Inleiding tot lymfocytair weefsel en lymfeknopen Lymfocytair weefsel, de bouwsteen van lymfeknopen, bestaat uit een stroma van reticulumcellen en reticulinevezels. Dit weefsel herbergt diverse celtypen, waaronder lymfocyten, macrofagen en dendritische cellen. Lymfeknopen zijn lymfoïde organen die in serie liggen in de lymfevaten en een cruciale rol spelen in de immuunrespons [25](#page=25). ### 3.2 Histologische zones van de lymfeknoop Een lymfeknoop kan histologisch worden onderverdeeld in drie hoofdgebieden: de lymfessinussen, de cortex en de paracortex [26](#page=26). #### 3.2.1 Lymfessinussen De lymfessinussen vormen een netwerk van ruimtes binnen de lymfeknoop waar lymfe stroomt en wordt gefilterd. Deze sinussen worden bekleed door endotheelcellen en bevatten vaak macrofagen die vreemd materiaal en pathogenen fagocyteren [26](#page=26). #### 3.2.2 Cortex De cortex, het buitenste gedeelte van de lymfeknoop, bevat B-lymfocyten georganiseerd in follikels. Er worden twee typen follikels onderscheiden [27](#page=27): * **Primaire follikels:** Deze bestaan voornamelijk uit kleine B-lymfocyten, die naïeve B-cellen zijn die voornamelijk IgM en IgD tot expressie brengen. Deze follikels zijn de rustende reservoirs van B-cellen [27](#page=27). * **Secundaire follikels:** Deze ontstaan na antigene stimulatie en worden gekenmerkt door een structuur met een mantel (ook wel corona genoemd) die de primaire follikel omringt, en een centraal kiemcentrum [27](#page=27). * **Kiemcentrum:** Dit is een dynamische regio waar B-cellen prolifereren en differentiëren. Het kiemcentrum bevat [29](#page=29): * **Centroblasten:** Grote, snel delende B-cellen [27](#page=27). * **Centrocyten:** Kleinere B-cellen met afgeronde kernen, die voortkomen uit centroblasten [27](#page=27). * **Kernmpuinmacrofagen:** Macrofagen die debris van apoptotische cellen in het kiemcentrum opruimen [27](#page=27). * **Folliculaire dendritische cellen (FDC's):** Deze cellen, gelegen in de mantel en het kiemcentrum, spelen een cruciale rol bij het presenteren van intacte antigenen aan B-cellen, wat essentieel is voor de activatie en rijping van B-cellen. Ze vormen een netwerk binnen de follikel en behouden antigenen gedurende lange periodes [28](#page=28). In het kiemcentrum vinden belangrijke processen plaats zoals antilichaam-isotype switch en somatische hypermutaties. Dit leidt tot de productie van B-cellen met een verhoogde affiniteit voor het antigeen en de productie van verschillende antilichaamklassen. De nakomelingen van de centrocyten kunnen differentiëren tot geheugen B-cellen of plasmacellen, die antistoffen secreteren [30](#page=30) [31](#page=31). * **Geheugen B-cellen:** Lange-levende cellen die een snelle en versterkte immuunrespons mogelijk maken bij herhaalde blootstelling aan hetzelfde antigeen [31](#page=31). * **Plasmocyten:** Cellen die gespecialiseerd zijn in de productie en secretie van grote hoeveelheden antistoffen [31](#page=31). * **Marginale zone:** Dit gebied, dat de follikels omgeeft, bevat zowel naïeve B-cellen als geheugen B-cellen [32](#page=32). #### 3.2.3 Paracortex De paracortex bevindt zich tussen de cortex en de medulla en is voornamelijk de thuisbasis van T-lymfocyten. Het is een T-cel zone, waar efficiënte interactie tussen T-cellen, B-cellen en antigenpresenterende cellen plaatsvindt. Hier bevinden zich [33](#page=33): * **CD4-positieve T-helpercellen:** Deze cellen helpen bij het coördineren van immuunreacties [33](#page=33). * **CD8-positieve cytotoxische T-cellen:** Deze cellen zijn verantwoordelijk voor het doden van geïnfecteerde of abnormale cellen [33](#page=33). De cortex wordt beschouwd als de B-zone en de paracortex als de T-zone. Een belangrijk kenmerk van de paracortex zijn de **hoog-endotheliale venulen (HEVs)**. Dit zijn gespecialiseerde bloedvaten met een verhoogd endotheel, waardoor lymfocyten efficiënt vanuit het bloed de lymfeknoop kunnen binnenkomen [33](#page=33) [34](#page=34). #### 3.2.4 Medulla De medulla is het binnenste gedeelte van de lymfeknoop en bevat een mengsel van lymfocyten, plasmacellen, macrofagen en dendritische cellen, evenals bloedvaten en uitstroomkanaaltjes voor de lymfe. De medulla is direct verbonden met de hilus, waar de uitgaande bloedvaten en de afferente lymfevaten de klier verlaten [35](#page=35). ### 3.3 Medische toepassingen Afwijkingen in lymfeknopen hebben belangrijke klinische implicaties [35](#page=35). * **Lymfadenopathie:** Dit is een algemene term voor vergrote lymfeknopen, wat kan duiden op diverse pathologieën [35](#page=35). * **‘Reactieve’ lymfadenopathie:** Vergroting van lymfeknopen als reactie op een infectie of ontsteking [35](#page=35). * **Lymfoma:** Kanker die ontstaat in lymfocyten [35](#page=35). * **Metastasen:** De verspreiding van kankercellen vanuit een primaire tumor naar lymfeknopen. Dit is van cruciaal belang voor de **TNM-stagering** van kanker, een systeem om de uitgebreidheid van kanker te classificeren. Een voorbeeld is de metastase van borstadenocarcinoma naar lymfeknopen [35](#page=35) [36](#page=36). * **‘Sentinel’-lymfeklier:** De sentinel-lymfeklier is de eerste lymfeklier waarnaar een tumor waarschijnlijk uitzaait. Het identificeren en analyseren van deze klier is belangrijk voor het bepalen van de prognose en het behandelplan [36](#page=36). > **Tip:** Begrijp de specifieke rol van FDC's in het kiemcentrum; zij presenteren antigenen in hun native vorm aan B-cellen, in tegenstelling tot de meeste andere antigenpresenterende cellen die antigenen verwerken. > > **Tip:** De markers CD20, CD3, CD4 en CD8 zijn belangrijk voor het onderscheiden van de B-cel rijke cortex en de T-cel rijke paracortex [33](#page=33). --- # Histologie en functie van de milt Dit hoofdstuk behandelt de histologische structuur van de milt, inclusief de witte en rode pulpa, en de essentiële functies van dit orgaan, met specifieke aandacht voor de gevolgen van splenectomie [37](#page=37) [38](#page=38). ### 4.1 Inleiding tot de milt De milt functioneert primair als een bloedfilter en is betrokken bij immunologische reacties. Bij foetussen speelt de milt ook een rol in hematopoëse. De milt kan worden beschouwd als een 'bord' waarop antigenen en verouderde bloedcellen worden gepresenteerd voor fagocytose en immuunrespons [37](#page=37) [44](#page=44). ### 4.2 Histologie van de milt De milt bestaat histologisch uit twee hoofdcomponenten: de witte pulpa en de rode pulpa [38](#page=38) [39](#page=39) [41](#page=41). #### 4.2.1 Witte pulpa De witte pulpa (WP) is het lymfoïde weefsel van de milt en is verantwoordelijk voor de immuunfunctie. Het bestaat uit drie onderdelen [39](#page=39) [40](#page=40): * **Peri-arteriolaire lymfoïde schede (PALS):** Een mantel van lymfocyten rondom arteriolen. Immuunhistochemie toont hier een hoge concentratie van T-cellen (CD3-positief) [39](#page=39) [40](#page=40). * **Lymfefollikels:** Deze kunnen primair of secundair zijn en bevatten voornamelijk B-cellen (CD20-positief). Secundaire follikels hebben een kiemcentrum [39](#page=39) [40](#page=40). * **Marginale zone:** Dit is een gebied gelegen tussen de witte en rode pulpa, rijk aan antigenpresenterende cellen [39](#page=39). #### 4.2.2 Rode pulpa De rode pulpa (RP) is verantwoordelijk voor de filterfunctie van de milt en bestaat uit twee belangrijke structuren: * **Pulpastrengen (balken van Billroth):** Dichte aggregaten van cellen, waaronder macrofagen, plasmacellen en bloedcellen, die zich uitstrekken tussen de miltsinussen [41](#page=41). * **Miltsinussen:** Brede, gespecialiseerde capillairen met een geperforeerde endotheelwand, waardoor bloedcellen kunnen passeren. Een PAS-kleuring kan de basaalmembraan van de miltsinussen aantonen [41](#page=41) [42](#page=42). #### 4.2.3 Bloedcirculatie De bloedcirculatie in de milt kan open of gesloten zijn. Bij een gesloten circulatie stroomt het bloed direct vanuit de capillairen naar de miltsinussen. Bij een open circulatie komt het bloed in de pulpastrengen terecht en dringt het daarna door de sinusoidale wanden de sinussen binnen [42](#page=42) [43](#page=43). ### 4.3 Functie van de milt De milt vervult cruciale filter- en immunologische functies [37](#page=37) [43](#page=43). #### 4.3.1 Filterfunctie De milt filtert het bloed door fagocytose van verouderde rode bloedcellen (RBC) en vreemde deeltjes. Macrofagen in de rode pulpa spelen hierbij een sleutelrol [37](#page=37) [41](#page=41). #### 4.3.2 Immunologische functie De witte pulpa van de milt is het centrum voor immunologische reacties. Antigenen in het bloed worden hier gepresenteerd, wat leidt tot de activering van lymfocyten. De milt is met name belangrijk voor de afweer tegen omkapselde bacteriën, zoals *Haemophilus influenzae*, *Neisseria meningitidis*, en *Streptococcus pneumoniae* [37](#page=37) [39](#page=39) [40](#page=40) [43](#page=43). #### 4.3.3 Effect van splenectomie Na splenectomie (verwijdering van de milt) worden de functies van de milt deels overgenomen door de lymfeklieren en het beenmerg. Echter, het orgaanverlies verhoogt het risico op infecties, met name door omkapselde bacteriën. Daarom wordt na splenectomie vaccinatie tegen deze pathogenen sterk aangeraden [43](#page=43). > **Tip:** Patiënten zonder milt worden soms aangeduid als "asplenie" of "functional asplenia". Ze zijn significant vatbaarder voor ernstige infecties, met name septikemie. ##### Medische toepassing: hypersplenisme Hypersplenisme is een aandoening waarbij de milt overactief is (splenomegalie) en abnormaal veel bloedcellen uit de circulatie verwijdert. Dit kan leiden tot [44](#page=44): * Anemie (tekort aan rode bloedcellen) [44](#page=44). * Trombopenie (tekort aan bloedplaatjes) [44](#page=44). * Leukopenie (tekort aan witte bloedcellen) [44](#page=44). --- # Mucosa-geassocieerd lymfoïd weefsel (MALT) MALT is een gedistribueerd immuunsysteem dat zich bevindt in de mucosa van met name het spijsverterings- en luchtwegstelsel [46](#page=46). ### 5.1 Componenten van MALT MALT bestaat uit drie hoofdbestanddelen: * **Georganiseerd weefsel:** Dit omvat lymfefollikels en interfolliculaire gebieden [47](#page=47). * **Diffuus weefsel:** Dit gedeelte bestaat uit los verspreide lymfocyten, plasmacellen (voornamelijk produceerders van IgA), dendritische cellen en macrofagen [47](#page=47). * **Intra-epitheliale lymfocyten:** Deze cellen, voornamelijk CD8-positieve T-lymfocyten, bevinden zich binnen het epitheel [47](#page=47). ### 5.2 Tonsillen De tonsillen, ook wel amandelen genoemd, vormen een belangrijk onderdeel van MALT en zijn georganiseerd als een ring in de keelholte, bekend als de ring van Waldeyer. De verschillende tonsillen zijn [47](#page=47): * Tonsilla palatina (keelamandel of verhemelte-amandel) [47](#page=47). * Tonsilla pharyngea (neus-keelamandel of “adenoïd”) [47](#page=47). * Tonsilla tubaria [47](#page=47). * Tonsilla lingualis (tongamandel) [47](#page=47). De tonsilla palatina wordt gekenmerkt door zijn cryptenepitheel [48](#page=48). > **Tip:** In de keelamandel en tongamandel kan een infectie met hoog-risico humaan papillomavirus (HPV) leiden tot plaveiselcelcarcinoom [49](#page=49). ### 5.3 GALT (gut-associated lymphoid tissue) GALT is het mucosa-geassocieerde lymfoïde weefsel van het spijsverteringsstelsel. De belangrijkste structuren binnen GALT zijn [49](#page=49): * **Platen van Peyer:** Dit zijn georganiseerde lymfoïde aggregaten in de wand van de dunne darm. Een cruciaal celtype in de epitheliale bekleding van de platen van Peyer is de M-cel (microfold cell), die een rol speelt bij antigenopname [49](#page=49) [50](#page=50). * **Appendix:** De appendix is een wormvormige uitstulping van de dikke darm die ook lymfoïde weefsel bevat [49](#page=49) [51](#page=51). Naast deze georganiseerde structuren, omvat GALT ook een diffuse component van lymfocyten, plasmacellen, dendritische cellen en macrofagen, evenals solitaire lymfefollikels [49](#page=49). ### 5.4 BALT (bronchus-associated lymphoid tissue) BALT is het mucosa-geassocieerde lymfoïde weefsel van de luchtwegen. Het speelt een belangrijke rol in de immuunrespons tegen pathogenen die via inhalatie het ademhalingssysteem binnendringen [49](#page=49) [51](#page=51). ### 5.5 Medische toepassingen van MALT Een belangrijke medische toepassing gerelateerd aan MALT is **MALT-lymfoom**, ook bekend als extranodaal marginale zone lymfoom. Dit type lymfoom ontstaat uit marginale zone memory B-cellen [52](#page=52). Er zijn specifieke geassocieerde oorzaken voor MALT-lymfoom in verschillende organen: * **Helicobacter pylori** infectie: Frequente oorzaak van MALT-lymfoom in de maag [52](#page=52). * **Sjögren-syndroom**: Geassocieerd met MALT-lymfoom in speekselklieren [52](#page=52). * **Ziekte van Hashimoto**: Geassocieerd met MALT-lymfoom in de schildklier [52](#page=52). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hematopoiesis | Het proces van vorming en ontwikkeling van bloedcellen uit hematopoietische stamcellen, dat plaatsvindt in het beenmerg. Dit omvat de productie van rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Rood beenmerg | Het beenmerg dat verantwoordelijk is voor hematopoiesis, rijk aan bloedvormende cellen en minder vetweefsel. Dit type beenmerg komt voornamelijk voor in de platte botten en de epifysen van lange botten. | | Geel beenmerg | Beenmerg dat voornamelijk bestaat uit vetweefsel en minder bloedvormende activiteit vertoont. Bij volwassenen bevindt het zich voornamelijk in de schachten van lange botten en kan het onder bepaalde omstandigheden weer rood beenmerg worden. | | Pluripotente hematopoietische stamcel | Een ongedifferentieerde cel die in staat is om zich te ontwikkelen tot alle typen bloedcellen. Deze stamcellen zijn de oorsprong van zowel de lymfoïde als de myeloïde voorlopercellen. | | Lymfoïde voorlopercel | Een cel die zich ontwikkelt uit een pluripotente hematopoietische stamcel en specifiek voorbestemd is om te differentiëren tot lymfocyten, zoals T-cellen, B-cellen en NK-cellen. | | Myeloïde voorlopercel | Een cel die zich ontwikkelt uit een pluripotente hematopoietische stamcel en voorbestemd is om te differentiëren tot erytrocyten, megakaryocyten, granulocyten en monocyten. | | Stroma | Het ondersteunende bindweefsel van een orgaan. In het beenmerg bestaat het uit reticulumcellen, reticulinevezels en extracellulaire matrixcomponenten die de hematopoietische cellen ondersteunen. | | Reticulumcellen | Gespecialiseerde cellen in het stroma van lymfoïde organen en beenmerg die een netwerk van vezels produceren en ondersteuning bieden aan de cellen die zich daarin bevinden. | | Reticulinevezels | Een type collageen (type III) dat een fijn netwerk vormt in het stroma van organen zoals de lever, het beenmerg en de lymfeklieren, en dient als structureel ondersteunend element. | | Vasculaire sinusoïden | Wijde, onregelmatig gevormde bloedvaten in organen zoals de lever en het beenmerg. Ze hebben een dunne wand en bevorderen de uitwisseling van stoffen tussen het bloed en het weefsel. | | Hematopoietische cellen | Alle cellen die worden geproduceerd door het proces van hematopoiesis, inclusief erytrocyten, leukocyten (lymfocyten, granulocyten, monocyten) en trombocyten. | | Erytropoëse | Het proces van vorming en maturatie van rode bloedcellen (erytrocyten) vanuit hun voorlopercellen in het beenmerg. | | Granulopoëse | Het proces van vorming en maturatie van granulocyten (neutrofielen, eosinofielen, basofielen) vanuit hun voorlopercellen in het beenmerg. | | Monopoëse | Het proces van vorming en maturatie van monocyten vanuit hun voorlopercellen in het beenmerg. | | Lymfopoëse | Het proces van vorming en maturatie van lymfocyten (B-cellen, T-cellen, NK-cellen) vanuit hun voorlopercellen in de lymfoïde organen. | | Trombopoëse | Het proces van vorming van bloedplaatjes (trombocyten) vanuit megakaryocyten in het beenmerg. | | Aplastische anemie | Een ernstige aandoening waarbij het beenmerg niet in staat is om voldoende nieuwe bloedcellen te produceren, resulterend in een tekort aan rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Myelodysplastisch syndroom (MDS) | Een groep van beenmergaandoeningen waarbij het beenmerg weliswaar celrijk is, maar de bloedcellen niet goed rijpen, wat kan leiden tot bloedarmoede, infecties en bloedingen. Het wordt beschouwd als een precancereuze aandoening. | | Acute myeloïde leukemie (AML) | Een agressieve vorm van bloedkanker die ontstaat uit de myeloïde voorlopercellen in het beenmerg, gekenmerkt door een snelle proliferatie van onrijpe myeloïde cellen. | | Acute lymfoblastenleukemie (ALL) | Een agressieve vorm van bloedkanker die ontstaat uit de lymfoïde voorlopercellen in het beenmerg, gekenmerkt door een snelle proliferatie van onrijpe lymfocyten (blasten). | | Thymus | Een primair lymfoïd orgaan gelegen in de borstkas, achter het borstbeen, waar T-lymfocyten rijpen en worden geselecteerd. | | Lymfo-epitheliaal orgaan | Een orgaan dat zowel lymfoïde cellen als epitheelcellen bevat, zoals de thymus. | | Centrale tolerantie | Het proces waarbij het immuunsysteem leert om lichaamseigen antigenen te herkennen en er niet op te reageren, wat voornamelijk plaatsvindt in de primaire lymfoïde organen zoals de thymus en het beenmerg. | | Corticale thymische epitheelcellen | Epitheelcellen die zich in de cortex van de thymus bevinden en een belangrijke rol spelen bij de selectie en ontwikkeling van T-cellen. | | Medullaire thymische epitheelcellen | Epitheelcellen die zich in de medulla van de thymus bevinden en een rol spelen bij de verdere ontwikkeling en selectie van T-cellen. | | Lichaampjes van Hassall | Kleine, concentrisch opgebouwde structuren die voorkomen in de medulla van de thymus, bestaande uit afstervende epitheelcellen. Hun precieze functie is nog niet volledig begrepen. | | TdT (Terminal deoxynucleotidyl transferase) | Een enzym dat betrokken is bij de recombinatie van genen voor T-celreceptoren (TCR) en B-celreceptoren (BCR). Het is een marker voor onrijpe lymfoblasten in de thymus. | | Positieve selectie (thymus) | Het proces in de cortex van de thymus waarbij T-cellen die een functionele T-celreceptor (TCR) hebben en zwak interageren met het MHC-molecuul worden geselecteerd om te overleven. | | Negatieve selectie (thymus) | Het proces in de medulla van de thymus waarbij T-cellen die te sterk reageren op lichaamseigen antigenen (autoreactieve T-cellen) worden geëlimineerd via apoptose. | | Autoreactieve T-cellen | T-cellen die de neiging hebben om lichaamseigen weefsels aan te vallen, wat kan leiden tot auto-immuunziekten. Deze cellen worden tijdens de negatieve selectie in de thymus verwijderd. | | Thymusinvolutie | Het natuurlijke proces van achteruitgang en vervanging van functioneel thymusepitheel door vetweefsel na de puberteit, wat leidt tot een verminderde productie van naïeve T-cellen op latere leeftijd. | | Myasthenia gravis | Een auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door spierzwakte, veroorzaakt door antilichamen die de signaaloverdracht tussen zenuwen en spieren blokkeren. Thymomen komen vaker voor bij patiënten met myasthenia gravis. | | Thymoma | Een tumor die ontstaat uit de epitheelcellen van de thymus. Thymomen kunnen geassocieerd zijn met myasthenia gravis en andere auto-immuunziekten. | | Lymfeknoop | Kleine, boonvormige organen die deel uitmaken van het lymfestelsel en een belangrijke rol spelen bij de immuunrespons door het filteren van lymfe en het huisvesten van lymfocyten en andere immuuncellen. | | Lymfessinussen | Holtes binnenin de lymfeknoop die gevuld zijn met lymfe en waarin macrofagen en dendritische cellen aanwezig zijn om pathogenen en antigenen te verwijderen. | | Cortex (lymfeknoop) | Het buitenste deel van de lymfeknoop, dat follikels bevat die voornamelijk B-lymfocyten huisvesten. Hier vindt de productie van antilichamen plaats. | | Primaire follikel | Een compacte aggregatie van naïeve B-lymfocyten in de cortex van een lymfeknoop, die aanwezig is in afwezigheid van antigenstimulatie. | | Secundaire follikel | Een follikel die ontstaat na blootstelling aan een antigeen. Het bevat een kiemcentrum waar B-lymfocyten prolifereren, muteren en differentiëren tot geheugen B-cellen en plasmacellen. | | Kiemcentrum | Een gebied binnen een secundaire follikel in een lymfeknoop waar B-lymfocyten actief delen, somatische hypermutaties ondergaan en antilichaamisotypen wisselen, wat leidt tot de vorming van antilichaam-producerende cellen. | | Centroblast | Een grote, snel delende B-cel die zich in het kiemcentrum bevindt en een voorloper is van centrocyt. | | Centrocyten | Kleinere B-cellen met een meer gecondenseerde kern die zich in het kiemcentrum bevinden. Ze zijn het resultaat van de differentiatie van centroblasten. | | Kernmpuinmacrofaag | Macrofagen die zich in het kiemcentrum bevinden en resterende kernfragmenten opruimen die afkomstig zijn van apoptotische lymfocyten. | | Folliculaire dendritische cel (FDC) | Cellen in de kiemcentra van lymfoïde follikels die antigenen presenteren aan B-cellen, essentieel voor de ontwikkeling van een effectieve B-celrespons. | | Geheugen B-cel | Een lang levende B-cel die na een eerste blootstelling aan een antigeen wordt gevormd. Bij een volgende blootstelling kan deze cel sneller en krachtiger antilichamen produceren. | | Plasmocyt | Een gespecialiseerde cel die grote hoeveelheden antilichamen produceert en afscheidt. Plasmocyten zijn de einddifferentiatiefase van B-lymfocyten. | | Marginale zone (lymfeknoop) | Een gebied rond de follikels in de cortex van de lymfeknoop dat zowel naïeve als geheugen B-cellen kan bevatten. | | Paracortex (lymfeknoop) | Het gebied tussen de cortex en de medulla van de lymfeknoop, dat voornamelijk T-lymfocyten en dendritische cellen bevat. Dit is de T-celzone van de lymfeknoop. | | CD4-positieve T-helpercel | Een type T-cel dat het CD4-eiwit tot expressie brengt op zijn oppervlak. T-helpercellen spelen een cruciale rol bij de coördinatie van de immuunrespons door het activeren van andere immuuncellen. | | CD8-positieve cytotoxische T-cel | Een type T-cel dat het CD8-eiwit tot expressie brengt op zijn oppervlak. Cytotoxische T-cellen zijn in staat om geïnfecteerde of abnormale lichaamseigen cellen te doden. | | Hoog-endotheliale venulen (HEV) | Gespecialiseerde bloedvaten in de paracortex van lymfeknopen met een hoog endotheel, waardoor lymfocyten efficiënt vanuit het bloed naar de lymfeknoop kunnen migreren. | | Medulla (lymfeknoop) | Het binnenste deel van de lymfeknoop, dat mergstrengen bevat met plasmacellen, macrofagen en lymfocyten, en waar de lymfe uiteindelijk de knoop verlaat via de efferente lymfevaten. | | Lymfadenopathie | Vergroting van lymfeknopen, wat kan duiden op infectie, ontsteking of maligniteit. | | Metastasen | Secundaire tumorgroei die ontstaat wanneer kankercellen zich verspreiden vanuit de primaire tumor naar andere delen van het lichaam, vaak via het lymfestelsel of de bloedbaan. | | Sentinel-lymfeklier | De eerste lymfeklier die lymfe ontvangt vanuit een primaire tumor. Bij kankeronderzoek wordt de sentinel-lymfeklier vaak verwijderd en onderzocht om te bepalen of de kanker zich heeft verspreid. | | Milt | Een orgaan in het bovenste linker deel van de buik dat deel uitmaakt van het lymfestelsel en het immuunsysteem. Het filtert bloed, verwijdert verouderde rode bloedcellen en speelt een rol bij de immuunrespons. | | Witte pulpa (milt) | Het lymfoïde weefsel van de milt, dat lymfocyten bevat en de immuunrespons tegen bloedgedragen antigenen initieert. Het bestaat uit de peri-arteriolaire lymfoïde schede (PALS), lymfefollikels en de marginale zone. | | Rode pulpa (milt) | Het bloedvatrijke deel van de milt, dat verantwoordelijk is voor het filteren van bloed, het verwijderen van verouderde rode bloedcellen en het opslaan van bloedcomponenten. Het bestaat uit pulpastrengen en miltsinussen. | | Peri-arteriolaire lymfoïde schede (PALS) | Een concentratie van lymfocyten die de arteriolen in de witte pulpa van de milt omringen. | | Marginale zone (milt) | Een overgangsgebied tussen de witte en rode pulpa in de milt, rijk aan lymfocyten en macrofagen, waar bloed wordt gefilterd en immuunreacties kunnen worden geïnitieerd. | | Pulpastrengen (balken van Billroth) | Cordoppervlaktes van reticulair weefsel in de rode pulpa van de milt, waarin bloedcellen circuleren en worden gefilterd. | | Miltsinus | Wijde bloedvaten in de rode pulpa van de milt waar bloed langzaam stroomt, wat de fagocytose van oude of beschadigde rode bloedcellen door macrofagen faciliteert. | | Splenectomie | Chirurgische verwijdering van de milt. | | Hypersplenisme | Overmatige activiteit van de milt, wat kan leiden tot een verhoogde afbraak van bloedcellen (anemie, trombopenie, leukopenie). | | Splenomegalie | Vergroting van de milt, vaak een gevolg van onderliggende ziekten. | | Maligne letsels uitgaande van lymfocyten | Kanker die ontstaat uit lymfocyten, zoals lymfomen en leukemieën. | | Precursor lymfoïde neoplasieën | Kankers die ontstaan uit onrijpe lymfoïde cellen, zoals acute lymfoblastenleukemie/lymfoom. | | Mature lymfoïde neoplasieën | Kankers die ontstaan uit rijpe lymfoïde cellen, zoals Hodgkin-lymfoom en non-Hodgkinlymfomen. | | Non-Hodgkinlymfoma | Een groep van lymfomen die niet voldoen aan de criteria voor Hodgkin-lymfoom. Ze kunnen ontstaan uit B-cellen of T-cellen en worden verder geclassificeerd op basis van celgrootte en groeipatroon. | | MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) | Lymfoïde weefsel dat geassocieerd is met de slijmvliezen van het spijsverteringskanaal, de luchtwegen en andere slijmvliezen. Het speelt een cruciale rol bij de immuunrespons op deze locaties. | | GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue) | Lymfoïde weefsel dat geassocieerd is met het spijsverteringskanaal, inclusief de platen van Peyer, de appendix en diffuse lymfocyten in de darmwand. | | BALT (Bronchus-Associated Lymphoid Tissue) | Lymfoïde weefsel dat geassocieerd is met de luchtwegen, met name rond de bronchiën. | | Tonsillen | Lymfoïde organen gelegen in de keelholte die deel uitmaken van het immuunsysteem en helpen bij het bestrijden van infecties die via de mond of neus binnenkomen. | | Ring van Waldeyer | Een ring van lymfoïde weefsel in de keelholte, bestaande uit de tonsilla palatina, tonsilla pharyngea, tonsilla tubaria en tonsilla lingualis. | | Tonsilla palatina | De keelamandel of verhemelte-amandel, een van de tonsillen. | | Tonsilla pharyngea | De neus-keelamandel, ook bekend als de adenoïden. | | Cryptenepitheel | Het epitheel dat de crypten van de tonsillen bekleedt. Het kan antigenen opnemen en presenteren aan immuuncellen. | | Platen van Peyer | Grote aggregaties van lymfoïde follikels in de wand van de dunne darm, die een belangrijke rol spelen bij de immuunrespons in het maag-darmkanaal. | | Appendix | Een klein, wormvormig aanhangsel van de dikke darm dat lymfoïde weefsel bevat en deel uitmaakt van het GALT. | | M-cel (microfold cell) | Gespecialiseerde epitheelcellen in de bekleding van de dunne darm en de platen van Peyer die antigenen en pathogenen opnemen en transporteren naar onderliggende immuuncellen. | | MALT-lymfoom | Een type non-Hodgkinlymfoom dat ontstaat uit het mucosa-geassocieerde lymfoïde weefsel (MALT). Het kan voorkomen in verschillende slijmvliesorganen, zoals de maag, de darmen en de speekselklieren. |

# Indeling en bescherming van het zenuwstelsel Het zenuwstelsel functioneert als het coördinatiecentrum van het lichaam, dat bewegingen aanstuurt, bewustzijn en cognitie reguleert en leren en geheugen mogelijk maakt. ### 1.1 Functies van het zenuwstelsel Het zenuwstelsel heeft diverse cruciale functies: * **Coördinatiecentrum:** Het reguleert en coördineert alle andere organen in het lichaam. * **Besturingscentrum:** Het is verantwoordelijk voor de aansturing van bewegingen. * **Regulatie van bewustzijn, cognitie en emoties:** Het speelt een sleutelrol in onze mentale processen en emotionele reacties. * **Leren en geheugen:** Het maakt het mogelijk om te leren van ervaringen en geheugenprocessen te vormen. ### 1.2 Opdeling van het zenuwstelsel Het zenuwstelsel wordt opgedeeld in twee hoofdcomponenten: #### 1.2.1 Centraal zenuwstelsel (CZS) Het CZS omvat de hersenen en het ruggenmerg. Vanuit dit centrum ontspringen zenuwbanen die informatie naar alle delen van het lichaam sturen en informatie uit het lichaam ontvangen. #### 1.2.2 Perifeer zenuwstelsel (PZS) Het PZS wordt verder onderverdeeld in twee afzonderlijke aspecten: * **Somatisch perifeer zenuwstelsel:** Dit deel is verantwoordelijk voor de bezenuwing van de skeletspieren, waardoor willekeurige bewegingen zoals het bewegen van armen mogelijk zijn. * **Autonoom perifeer zenuwstelsel:** Dit deel stuurt de organen aan en reguleert onbewuste processen zoals hartslag, ademhaling en de grootte van de pupillen. Het bereidt het lichaam voor op overleving, bijvoorbeeld door de "vecht-of-vlucht" respons te activeren. > **Tip:** Het CZS en PZS werken nauw samen. Bij gevaar alarmeert het CZS het PZS, wat leidt tot de activatie van spieren en organen om een snelle reactie mogelijk te maken. ### 1.3 Bescherming van de hersenen De hersenen zijn extreem kwetsbaar en worden beschermd door meerdere lagen: * **Schedel:** Biedt een harde, benige buitenlaag. * **Hersenvliezen (meningen):** Dit zijn drie beschermende membranen die de hersenen omhullen: 1. **Dura mater:** De taaie buitenste laag. 2. **Arachnoidea mater:** Het middelste, spinnenwebachtige vlies. 3. **Pia mater:** Het dunne, binnenste vlies dat nauw op de hersenen ligt. Tussen de arachnoidea en de pia mater bevindt zich de subarachnoïdale ruimte, die gevuld is met hersenvocht (liquor cerebrospinalis). Dit vocht speelt een cruciale rol bij het beschermen van de hersenen door: * **Schokdemping:** Het absorbeert schokken en voorkomt schade aan het delicate hersenweefsel. * **Ondersteuning:** Het helpt de hersenen te "zweven" binnen de schedel, waardoor ze minder snel bewegen. * **Afvoer van afvalstoffen:** Het helpt bij het transporteren van afvalstoffen uit het hersenweefsel. #### 1.3.1 Hersenvochtkanalen en klinische implicaties De vochtkanalen (ventrikels) lopen door de hersenen en zetten zich voort naar het ruggenmerg. * **Hydrocephalie (waterhoofd):** Een vernauwing of onderbreking in de vochtkanalen kan leiden tot een ophoping van hersenvocht. Dit verhoogt de druk in de schedel, kan het hersenweefsel doen uitzetten en kan leiden tot neurologische problemen. In ernstige gevallen kan een operatie noodzakelijk zijn, zelfs tijdens de zwangerschap. * **Dementie:** Bij sommige vormen van dementie krimpt het hersenweefsel, waardoor de vochtkanalen groter worden en het hersenvocht zich verder uitzet. Dit kan leiden tot veranderingen in gedrag en cognitie. ### 1.4 Topografie van de hersenen Om de anatomie van de hersenen te bestuderen, worden anatomische vlakken gebruikt om doorsneden te maken: * **Horizontaal (axiaal) vlak:** Verdeelt de hersenen in een boven- en onderkant. * **Sagittaal vlak:** Verdeelt de hersenen in een linker- en rechterkant (linker- en rechterhemisfeer). * **Coronair (frontaal) vlak:** Verdeelt de hersenen in een voor- en achterkant. **Terminologie voor positionering:** * **Anterieur:** Voorste deel. * **Posterieur:** Achterste deel. * **Superieur:** Bovenste deel. * **Inferieur:** Onderste deel. * **Lateraal:** Naar de zijkant gericht. * **Mediaal:** Naar het midden gericht. * **Proximaal:** Dichtbij het centrum van oorsprong. * **Distaal:** Verder weg van het centrum van oorsprong. * **Dorsaal:** Aan de rugzijde. * **Ventraal:** Aan de buikzijde. * **Ipsilateraal:** Aan dezelfde zijde. * **Contralateraal:** Aan de tegenovergestelde zijde. ### 1.5 Groeven en verdikkingen in de grote hersenen De grote hersenen (cerebrum) kenmerken zich door groeven (sulci) en verdikkingen (gyri). Deze plooiingen vergroten het oppervlak van de hersenschors, waardoor er meer zenuwcellen kunnen worden gehuisvest en de complexiteit van verbindingen toeneemt. * **Fissura longitudinalis cerebri:** De diepe groef die de linker- en rechterhersenhelft scheidt. * **Sulcus lateralis (Fissuur van Sylvius):** Scheidt de temporale kwab van de frontale en pariëtale kwabben. * **Sulcus centralis (Fissuur van Rolando):** Scheidt de frontale kwab van de pariëtale kwab. > **Tip:** Een onevenwicht tussen inhibitoire en excitatoire impulsen in de hersenen kan leiden tot klinische implicaties, zoals bewegingsstoornissen. ### 1.6 Verbindingen in de hersenen Verschillende soorten banen verbinden delen van de hersenen met elkaar en met de rest van het lichaam: * **Commissuurbanen:** Verbinden de linker- en rechterhemisfeer met elkaar. Het bekendste voorbeeld is het corpus callosum. * **Associatiebanen:** Verbinden verschillende gebieden binnen dezelfde hemisfeer, zowel van voor naar achter als tussen verschillende lobben. * **Projectiebanen:** Vormen de verbinding tussen de hersenen en het ruggenmerg, en sturen zenuwimpulsen naar de spieren (efferente banen) of ontvangen informatie uit het lichaam (afferente banen). ### 1.7 Structuren van het zenuwstelsel Het zenuwstelsel omvat verschillende belangrijke structuren: #### 1.7.1 Grote hersenen (Telencephalon) * **Cortex (grijze stof):** Bestaat uit de celkernen van neuronen. De plooiing van de cortex verhoogt het totale oppervlak. * **Witte stof:** Bestaat voornamelijk uit axonen van neuronen, die bedekt zijn met myeline wat zorgt voor de witte kleur en efficiënte signaaloverdracht. * **Subcorticale structuren:** Kernen gelegen onder de cortex, zoals de basale ganglia en het limbisch systeem. #### 1.7.2 Kleine hersenen (Cerebellum) De kleine hersenen zijn cruciaal voor de nauwkeurige coördinatie van bewegingen, fijne motoriek en balans. Letsel aan de kleine hersenen kan leiden tot problemen met coördinatie, zoals zichtbaar is bij personen die onder invloed van alcohol zijn. #### 1.7.3 Hersenschorsgebieden en hun functies De grote hersenen zijn opgedeeld in verschillende kwabben, elk met specifieke functies. #### 1.7.4 Limbisch systeem Een complex netwerk van structuren dat betrokken is bij emotionele verwerking, geheugen en motivatie. Belangrijke componenten zijn: * **Hippocampus:** Cruciaal voor de vorming van nieuwe herinneringen. * **Amygdala:** Betrokken bij de emotionele verwerking, met name angst. Een overactieve amygdala kan leiden tot overmatige angstgevoelens, terwijl een onderactieve amygdala kan resulteren in een gebrek aan angstreactie. > **Voorbeeld:** Emotioneel geladen gebeurtenissen worden vaak beter onthouden dankzij de betrokkenheid van het limbisch systeem. #### 1.7.5 Basale ganglia Deze subcorticale structuren spelen een belangrijke rol bij de planning en uitvoering van bewegingen. Verstoringen in de basale ganglia kunnen leiden tot bewegingsstoornissen zoals de ziekte van Parkinson (hypokinetisch, gekenmerkt door te weinig beweging) en de ziekte van Huntington (hyperkinetisch, gekenmerkt door ongecontroleerde bewegingen). > **Klinische implicatie:** Bij ernstige onevenwichtigheden in de basale ganglia, waarbij medicatie en psychotherapie niet volstaan, kan diepe hersenstimulatie (Deep Brain Stimulation) worden toegepast om de balans tussen inhibitoire en excitatoire impulsen te herstellen. #### 1.7.6 Thalamus Fungeert als een centraal relaisstation voor sensorische informatie die naar de hersenschors wordt gestuurd. De thalamus filtert en selecteert deze informatie, wat essentieel is om overprikkeling te voorkomen. Letsel aan de thalamus kan leiden tot problemen met de selectie van prikkels en overgevoeligheid. #### 1.7.7 Hypothalamus en Hypofyse * **Hypothalamus:** Reguleert vitale functies zoals honger, dorst en lichaamstemperatuur, en speelt een rol in het autonome zenuwstelsel. * **Hypofyse:** Een endocriene klier die hormonen produceert en essentieel is voor de regulatie van veel lichaamsprocessen. #### 1.7.8 Hersenstam De hersenstam omvat verschillende structuren zoals de medulla oblongata, pons en middenhersenen (mesencephalon). Deze gebieden zijn van vitaal belang voor basale levensfuncties zoals ademhaling, hartslag en bloeddruk. * **Medulla oblongata:** Reguleert ademhaling en hartslag. * **Pons:** Fungeert als een brug tussen verschillende delen van de hersenen en is betrokken bij slaap en ademhaling. * **Middenhersenen (Mesencephalon):** Bevat structuren zoals het tectum en de substantia nigra (waar dopamine wordt aangemaakt), en speelt een rol bij oogbewegingen en visuele/auditieve verwerking. ### 1.8 Afferente en efferente banen Het zenuwstelsel werkt met twee soorten zenuwbanen: * **Afferente banen (sensibel):** Sturen informatie van de zintuigen (somatosensibel: van het lichaam, viscerosensibel: van de organen) naar het CZS. * **Efferente banen (motorisch):** Sturen commando's van het CZS naar de spieren (somatomotorisch: willekeurige spieren, visceromotorisch: autonome spieren en organen). --- # Topografie en dwarsdoorsneden van de hersenen Dit onderdeel bespreekt de anatomische indeling van de hersenen met behulp van verschillende doorsnedevlakken en de bijbehorende oriëntatietermen, evenals de basisstructuur van de grote hersenen. ### 2.1 Anatomische vlakken en oriëntatietermen Om de driedimensionale structuur van de hersenen te beschrijven en te begrijpen, worden standaard anatomische doorsnedevlakken gebruikt. Deze vlakken helpen bij het lokaliseren van specifieke hersengebieden, met name bij beeldvormende technieken zoals hersenscans. #### 2.1.1 De drie hoofdplannen * **Horizontaal (axiaal) vlak:** Dit vlak verdeelt de hersenen in een superieur (boven) en inferieur (onder) deel. * **Sagittaal vlak:** Dit vlak verdeelt de hersenen in een linker- en rechterhelft (hemisfeer). Een doorsnede precies in het midden wordt de mediale sagittale doorsnede genoemd. * **Coronale (frontaal) vlak:** Dit vlak verdeelt de hersenen in een anterieur (voorste) en posterieur (achterste) deel. Dit vlak loopt ongeveer door beide oren. #### 2.1.2 Oriëntatietermen Om posities binnen deze vlakken te beschrijven, worden specifieke termen gebruikt: * **Anterieur:** Voorste zijde. * **Posterieur:** Achterste zijde. * **Superieur:** Boven (richting de hersenpan). * **Inferieur:** Onder (richting de ruggengraat). * **Lateraal:** Naar de zijkant toe, weg van het midden. * **Mediaal:** Naar het midden toe. * **Proximaal:** Dichtbij het centrum van het lichaam of het punt van oorsprong. * **Distaal:** Verder verwijderd van het centrum van het lichaam of het punt van oorsprong. * **Dorsaal:** Aan de rugzijde (bij de hersenen, dus de bovenkant; bij de wervelkolom, de achterkant). * **Ventraal:** Aan de buikzijde (bij de hersenen, dus de onderkant; bij de wervelkolom, de voorkant). * **Ipsilateraal:** Aan dezelfde zijde van het lichaam. * **Contralateraal:** Aan de tegenovergestelde zijde van het lichaam. #### 2.1.3 Basisbouwplan van een gewerveld dier Het basisbouwplan van een gewerveld dier toont een dorsale zijde (rug) en een ventrale zijde (buik). Binnenin de neurale buis bevindt zich een holte gevuld met hersenvocht, het liquorkanaal. Dit vocht beschermt en voedt de hersenen. ### 2.2 De grote hersenen (Telencephalon) De grote hersenen vormen het grootste deel van de hersenen en zijn verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies. Ze zijn opgebouwd uit twee helften, de linker- en rechterhersenhelft, die via de corpus callosum (hersenbalk) met elkaar verbonden zijn. #### 2.2.1 Oppervlaktestructuur Het oppervlak van de grote hersenen wordt gekenmerkt door groeven (sulci) en verdikkingen (gyri). Deze plooiing vergroot het oppervlak van de hersenschors aanzienlijk, waardoor er meer zenuwcellen op een beperkte ruimte passen. * **Fissura longitudinalis cerebri:** De diepe groef die de linker- en rechterhersenhelft scheidt. * **Sulcus lateralis (fissuur van Sylvius):** Scheidt de temporaalkwab van de frontaal- en pariëtaalkwab. * **Sulcus centralis (fissuur van Rolando):** Scheidt de frontaalkwab van de pariëtaalkwab. #### 2.2.2 Grijze en witte stof De grote hersenen bestaan uit grijze stof en witte stof: * **Grijze stof:** Dit bestaat voornamelijk uit cellichamen (neuronen) en dendrieten. De hersenschors (cortex cerebri) is de buitenste laag van grijze stof. Ook de subcorticale structuren, zoals de basale ganglia en het limbisch systeem, bestaan uit grijze stof. * **Witte stof:** Dit bestaat voornamelijk uit axonen die bedekt zijn met myeline, wat de witte kleur veroorzaakt. De witte stof verzorgt de communicatie tussen verschillende hersengebieden. #### 2.2.3 Subcorticale structuren Onder de hersenschors bevinden zich belangrijke subcorticale structuren die tot de grote hersenen behoren: * **Basale ganglia:** Deze kernen zijn cruciaal voor motorische controle, planning en uitvoering van bewegingen. Stoornissen in de basale ganglia kunnen leiden tot bewegingsstoornissen zoals de ziekte van Parkinson (hypokinetisch) of de ziekte van Huntington (hyperkinetisch). Een onevenwicht tussen inhibitoire (remmende) en excitatoire (stimulerende) impulsen speelt hierbij een rol. Behandelingen zoals deep brain stimulation (diepe hersenstimulatie) kunnen worden ingezet om dit evenwicht te herstellen. * **Limbisch systeem:** Dit systeem is essentieel voor emotionele verwerking, geheugen en motivatie. Belangrijke componenten zijn de hippocampus (geheugen) en de amygdala (emotionele verwerking, met name angst). Emotioneel geladen gebeurtenissen worden beter onthouden, wat verband houdt met de functie van het limbisch systeem. #### 2.2.4 Banen in de witte stof De witte stof bevat verschillende soorten banen: * **Commissurale banen:** Verbinden de linker- en rechterhersenhelft met elkaar. Het corpus callosum is het grootste voorbeeld hiervan. * **Associatiebanen:** Verbinden verschillende gebieden binnen dezelfde hersenhelft, zowel van voor naar achter als tussen verschillende lobben. * **Projectiebanen:** Verbinden de hersenen met lagere delen van het centrale zenuwstelsel (zoals de hersenstam en het ruggenmerg) en de periferie. Deze banen zijn betrokken bij zowel afferente (sensorische) als efferente (motorische) informatieoverdracht. ### 2.3 Klinische implicaties Kennis van de hersenstructuur en topografie is essentieel voor het begrijpen van neurologische aandoeningen: * **Hydrocefalie (waterhoofd):** Een verhoogde druk in de hersenen door een ophoping van hersenvocht. Dit kan ontstaan door vernauwingen of blokkades in de vochtkanalen, waardoor het vocht niet goed kan wegvloeien. * **Dementie:** Bij sommige vormen van dementie treedt inkrimping van hersenweefsel op, waardoor de vochtkanalen groter worden en het hersenvocht zich meer kan verspreiden. * **Ziekte van Parkinson en Huntington:** Deze aandoeningen tonen de cruciale rol van de basale ganglia in motorische controle en de gevolgen van onevenwichtigheden in neurotransmittersystemen. * **Amygdala disfunctie:** Kan leiden tot verhoogde angstgevoelens of juist een gebrek aan angstrespons. * **Stoornissen in de kleine hersenen (cerebellum):** Kunnen leiden tot problemen met coördinatie, balans en fijne motoriek, zoals zichtbaar is bij mensen onder invloed van alcohol. > **Tip:** Visualiseer de drie doorsnedevlakken (sagittaal, coronaal, horizontaal) door je hand te gebruiken om je eigen hoofd in drieën te snijden om zo de verdeling van de hersengebieden beter te onthouden. > **Tip:** Onthoud dat termen als "dorsaal" en "ventraal" van betekenis veranderen afhankelijk van of je naar de hersenen (boven/onder) of de wervelkolom (achter/voor) verwijst. > **Voorbeeld:** Een laesie in de thalamus kan leiden tot overprikkeling omdat deze structuur normaal gesproken verantwoordelijk is voor het selecteren van sensorische informatie. --- # Specifieke hersengebieden en hun functies Dit gedeelte van de studiehandleiding beschrijft de anatomische indeling van de hersenen, waarbij de belangrijkste onderdelen zoals de hersenstam, kleine hersenen, diencephalon, telencephalon en het limbisch systeem worden behandeld, samen met hun specifieke functies en mogelijke klinische implicaties. ### 3.1 Algemene indeling van het zenuwstelsel Het zenuwstelsel is het coördinatiecentrum van het lichaam, verantwoordelijk voor de regeling van bewegingen, bewustzijn, cognitie, emoties, leren en geheugen. Het bestaat uit het centrale zenuwstelsel (CZS) en het perifere zenuwstelsel (PZS). * **Centraal zenuwstelsel (CZS):** Omvat de hersenen en het ruggenmerg. * **Perifeer zenuwstelsel (PZS):** Bestaat uit de zenuwbanen die vanuit het CZS naar de rest van het lichaam lopen. Dit kan verder worden onderverdeeld in: * **Somatisch perifeer zenuwstelsel:** Verzorgt de bezenuwing van spieren voor bewuste beweging. * **Autonoom perifeer zenuwstelsel:** Reguleert onbewuste lichaamsfuncties zoals hartslag, ademhaling en pupilgrootte, en bereidt het lichaam voor op overlevingstaken (bijv. vecht-of-vluchtreactie). Het CZS werkt nauw samen met het PZS om snelle en gecoördineerde reacties op prikkels mogelijk te maken. ### 3.2 Bescherming van de hersenen De hersenen zijn kwetsbaar en worden beschermd door de schedel en de hersenvliezen (meningen), die bestaan uit drie lagen: de dura mater, arachnoidea mater en pia mater. Tussen deze vliezen bevindt zich hersenvocht (liquor cerebrospinalis), dat een schokdempende werking heeft en de hersenen ondersteunt. ### 3.3 Anatomische oriëntatie en doorsnedes Om de hersenen te bestuderen, worden verschillende snijvlakken gebruikt: * **Horizontaal (axiaal) vlak:** Verdeelt de hersenen in een boven- en onderkant. * **Sagittaal vlak:** Verdeelt de hersenen in een linker- en rechterkant. * **Coronaal (frontaal) vlak:** Verdeelt de hersenen in een voor- en achterkant. Terminologie voor oriëntatie: * **Anterieur:** Voorste deel. * **Posterieur:** Achterste deel. * **Superieur:** Bovenste deel. * **Inferieur:** Onderste deel. * **Lateraal:** Naar de zijkant toe. * **Mediaal:** Naar het midden toe. * **Dorsaal:** Aan de rugzijde. * **Ventraal:** Aan de buikzijde. * **Ipsilateraal:** Aan dezelfde zijde. * **Contralateraal:** Aan de tegenovergestelde zijde. ### 3.4 Vochtkanalen en klinische implicaties De hersenen bevatten holtes gevuld met hersenvocht. Deze vochtkanalen lopen door tot in het ruggenmerg. Vernauwingen of onderbrekingen in deze kanalen kunnen leiden tot ophoping van hersenvocht, wat resulteert in hydrocephalie (waterhoofd). Dit kan reeds tijdens de zwangerschap worden vastgesteld en soms chirurgisch worden behandeld. > **Tip:** Bij ouderen kan het verschrompelen van hersenweefsel leiden tot verwijding van de vochtkanalen, wat een indicatie kan zijn voor dementie. ### 3.5 De hersenstam De hersenstam vormt het verbindingsstuk tussen de grote hersenen, het ruggenmerg en de kleine hersenen. Het is cruciaal voor basale levensfuncties. De hersenstam omvat de volgende onderdelen: * **Myelencephalon (medulla oblongata):** Bevat vitale centra voor ademhaling en hartslag. * **Metencephalon:** * **Pons:** Een brug die zenuwbanen geleidt en een rol speelt bij ademhaling en slaap. * **Cerebellum (kleine hersenen):** Ligt dorsaal van de pons en medulla oblongata. De kleine hersenen zijn essentieel voor de coördinatie van fijne motorische bewegingen, evenwicht en houding. Ze corrigeren motorische commando's en zorgen voor vloeiende, nauwkeurige bewegingen. Alcohol heeft een directe invloed op de kleine hersenen, wat leidt tot verminderde coördinatie. * **Mesencephalon (middenhersenen):** * **Tectum:** Bevat de superior en inferior colliculi, die betrokken zijn bij visuele en auditieve reflexen. * **Substantia nigra:** Productie van dopamine, belangrijk voor motorische controle. * **Aquaductus (Cerebral aqueduct):** Een kanaal dat hersenvocht geleidt. ### 3.6 Diencephalon Dit deel ligt tussen de middenhersenen en de grote hersenen. * **Thalamus:** Fungeert als een centraal relaisstation voor sensorische informatie (behalve reuk) op weg naar de hersenschors. Het selecteert en filtert informatie, wat overprikkeling voorkomt. Letsel kan leiden tot problemen met sensorische selectie. * **Hypothalamus:** Reguleert basale behoeften zoals honger, dorst en temperatuur, en speelt een rol in het autonome zenuwstelsel. * **Hypofyse:** Produceert hormonen en reguleert de endocriene functie. ### 3.7 Telencephalon (Grote hersenen) Het telencephalon vormt het grootste deel van de hersenen en bestaat uit twee hemisferen (linker en rechter). * **Cortex cerebri (hersenschors):** De buitenste laag van de grote hersenen, bestaande uit grijze stof. Deze laag is geplooid met groeven (sulci) en verdikkingen (gyri), wat de oppervlakte en dus de hoeveelheid neuronen vergroot. De hersenschors is verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies, waaronder taal, geheugen, perceptie en bewuste beweging. * **Witte stof:** Bestaat uit axonen van neuronen, geïsoleerd door myeline, wat zorgt voor snelle geleiding van zenuwimpulsen. * **Subcorticale structuren:** Kernen die onder de cortex liggen. * **Basale ganglia:** Belangrijk voor het initiëren en controleren van bewegingen. Een onevenwicht in excitatoire en inhibitoire impulsen in de basale ganglia kan leiden tot motorische stoornissen zoals de ziekte van Parkinson (hypokinetisch) of de ziekte van Huntington (hyperkinetisch). > **Example:** Tikken en ongecontroleerde gedragingen kunnen duiden op een onevenwicht in de basale ganglia. Deep brain stimulation (diepe hersenstimulatie) is een mogelijke behandeling wanneer medicatie en psychotherapie falen. * **Limbisch systeem:** Cruciaal voor emotionele verwerking, motivatie en geheugen. Belangrijke structuren zijn: * **Hippocampus:** Essentieel voor de vorming van nieuwe herinneringen. * **Amygdala:** Verwerkt emoties zoals angst en speelt een rol bij het koppelen van emoties aan herinneringen. Een overactieve amygdala kan leiden tot angstgevoelens, terwijl een onderactieve amygdala kan resulteren in een gebrek aan angstperceptie. ### 3.8 Verbindingen in de hersenen De twee hersenhelften zijn met elkaar verbonden door **commissurale banen**, waarvan het corpus callosum de grootste is. **Associatiebanen** verbinden verschillende gebieden binnen dezelfde hemisfeer, terwijl **projectiebanen** de hersenen verbinden met lagere hersenstructuren en het ruggenmerg, en essentieel zijn voor motorische en sensorische functies. --- # Klinische implicaties en neurologische aandoeningen Dit deel van de studie gids bespreekt klinische toepassingen en neurologische aandoeningen die verband houden met de structuur en functie van het zenuwstelsel, met specifieke aandacht voor de impact van onevenwichtigheden in hersenactiviteit en de mogelijke therapeutische interventies. ### 4.1 Bescherming en Vochtcirculatie van de Hersenen De hersenen zijn uitermate kwetsbaar en worden daarom beschermd door de schedel en drie hersenvliezen. Binnenin de hersenen bevinden zich holtes gevuld met hersenvocht (liquor cerebrospinalis). Dit vocht speelt een cruciale rol bij het ondersteunen van het brein en het afvoeren van afvalstoffen. #### 4.1.1 Hydrocephalie (waterhoofd) Hydrocephalie ontstaat wanneer er een vernauwing optreedt in de vochtkanalen, waardoor het hersenvocht zich ophoopt. Dit leidt tot uitzetting van de vochtkanalen en verhoogde druk op het hersenweefsel. * **Oorzaak:** Obstructie van de hersenvochtcirculatie. * **Gevolg:** Ophoping van hersenvocht, uitzetting van vochtkanalen, verhoogde druk op hersenweefsel. * **Klinische manifestatie:** Bij foetussen kan dit geresulteerd worden met een echo en soms zelfs met prenatale chirurgie. #### 4.1.2 Dementie Dementie, vaak geassocieerd met ouderdom, kenmerkt zich door vergeetachtigheid en een algemeen aftakelingsproces van de hersenen. * **Gevolg:** Inkrimping van hersenweefsel, waardoor de vochtkanalen groter worden en het hersenvocht zich verder kan uitzetten. * **Symptomen:** Verandering van gedrag en cognitieve functies. ### 4.2 Neurologische Aandoeningen en Motorische Controle Verschillende neurologische aandoeningen hebben directe gevolgen voor motorische controle, cognitie en emotionele verwerking, vaak gerelateerd aan specifieke hersenstructuren. #### 4.2.1 Narcolepsie Narcolepsie is een neurologische slaapstoornis waarbij personen plotseling in slaap kunnen vallen. * **Klinische implicatie:** Verstoring van de normale slaap-waakcyclus. #### 4.2.2 Functie van de Kleine Hersenen (Cerebellum) De kleine hersenen zijn essentieel voor de nauwkeurige coördinatie van bewegingen en het fijnmotorische werk. * **Functie:** Correctie en afstemming van motorische bewegingen. * **Klinische implicatie bij letsel:** Problemen met fijne motoriek, zoals het pakken van een bekertje. * **Invloed van alcohol:** Alcohol tast de kleine hersenen aan, wat leidt tot problemen met balans en coördinatie, zoals het onvermogen om op een rechte lijn te lopen. #### 4.2.3 Disbalans tussen Excitatoire en Inhibitoire Impulsen In de hersenen is er een constante interactie tussen excitatoire (stimulerende) en inhibitoire (remmende) impulsen. Onevenwichtigheden in deze balans kunnen leiden tot diverse neurologische en psychiatrische aandoeningen. * **Voorbeeld:** Een onevenwicht kan leiden tot een neiging tot zelfdestructie of ongecontroleerde gedragingen. #### 4.2.4 Ziekte van Parkinson De ziekte van Parkinson wordt gekenmerkt door een **inhibitoir overwicht**, wat leidt tot een **hypokinetische** toestand (verminderde beweging). * **Neurochemische basis:** Gerelateerd aan een tekort aan dopamine, geproduceerd in de substantia nigra. #### 4.2.5 Ziekte van Huntington De ziekte van Huntington wordt gekenmerkt door een **exciterend overwicht**, wat leidt tot een **hyperkinetische** toestand (overmatige beweging). * **Klinische manifestatie:** Ongecontroleerde gedragingen zoals tics (verbaal en motorisch). ### 4.3 Therapeutische Interventies Wanneer medicatie en psychotherapie tekortschieten bij het herstellen van de balans in de hersenactiviteit, kan deep brain stimulation (diepe hersenstimulatie) een optie zijn. #### 4.3.1 Deep Brain Stimulation (DBS) DBS is een chirurgische ingreep waarbij elektroden worden geïmplanteerd in specifieke hersenkernen om de balans tussen excitatoire en inhibitoire impulsen te herstellen. * **Doel:** Herstellen van de neuronale balans bij aandoeningen zoals Parkinson en Huntington. ### 4.4 Hersenstructuren en Hun Functies Verschillende hersengebieden spelen specifieke rollen in cognitie, emotie en motoriek. #### 4.4.1 Diëncephalon * **Thalamus:** Dient als een centraal station voor sensorische informatie. Het selecteert belangrijke prikkels en stuurt deze door. Problemen met de thalamus kunnen leiden tot overprikkeling. * **Hypothalamus:** Reguleert basale functies zoals honger en temperatuur. * **Hypofyse:** Produceert hormonen en beïnvloedt het autonome zenuwstelsel. #### 4.4.2 Telencephalon (Grote Hersenen) * **Grijze stof (Cortex en Subcorticale structuren):** Bevat de celkernen. Subcorticale structuren, zoals de basale ganglia en het limbisch systeem, zijn betrokken bij bewegingscontrole en emotionele verwerking. * **Witte stof:** Bestaat uit axonen omgeven door myeline, wat zorgt voor snelle signaaloverdracht. De plooiing (gyri en sulci) van de cortex vergroot het oppervlak en maakt meer neuronale verbindingen mogelijk. #### 4.4.3 Limbisch Systeem Het limbisch systeem is cruciaal voor emotionele verwerking en geheugen. * **Hippocampus:** Belangrijk voor de vorming van herinneringen. * **Amygdala:** Verantwoordelijk voor de emotionele lading van waargenomen informatie, met name angst. Een overactieve amygdala kan leiden tot angstgevoelens, terwijl een onderactieve amygdala kan resulteren in een gebrek aan angstreactie. ### 4.5 Connectiviteit van de Hersenen De hersenen bestaan uit verbonden netwerken die communicatie tussen verschillende gebieden mogelijk maken. * **Commissurale banen:** Verbinden de linker- en rechterhemisfeer (bv. corpus callosum). * **Associatiebanen:** Verbinden verschillende gebieden binnen dezelfde hemisfeer (voor- en achterkant). * **Projectiebanen:** Zorgen voor verbindingen tussen de hersenen en de rest van het lichaam, essentieel voor motorische functies (efferente banen) en sensorische input (afferente banen). > **Tip:** Begrijp hoe de balans tussen excitatoire en inhibitoire processen fundamenteel is voor gezonde hersenfunctie en hoe verstoringen hiervan leiden tot klinisch relevante neurologische aandoeningen. > **Voorbeeld:** De ziekte van Parkinson illustreert een probleem waarbij de remmende invloeden in bepaalde hersengebieden dominant worden, leidend tot traagheid en stijfheid. Omgekeerd kan de ziekte van Huntington een teveel aan stimulerende invloeden laten zien, met ongecontroleerde bewegingen als gevolg. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Zenuwstelsel | Het coördinatiecentrum van het lichaam dat alle andere organen aanstuurt, bewegingen regelt, bewustzijn, cognitie en emoties beheert, en leren uit ervaringen en geheugenprocessen mogelijk maakt. | | Centraal zenuwstelsel (CZS) | Dit deel van het zenuwstelsel omvat de hersenen en het ruggenmerg, en dient als het centrale besturingscentrum voor alle lichaamsfuncties en informatieverwerking. | | Perifeer zenuwstelsel (PZS) | Dit deel van het zenuwstelsel bestaat uit zenuwbanen die vanuit het centrale zenuwstelsel naar alle delen van het lichaam lopen en informatie doorgeven. | | Somatisch perifeer zenuwstelsel | Verantwoordelijk voor de aansturing van de skeletspieren en bewuste bewegingen, zoals het bewegen van armen en benen. | | Autonoom perifeer zenuwstelsel | Reguleert onbewuste lichaamsfuncties zoals hartslag, ademhaling en pupilgrootte, en bereidt het lichaam voor op overlevingssituaties. | | Schedel en hersenvliezen | Beschermende lagen (hoofdhuid en drie hersenvliezen) die de kwetsbare hersenen omringen en beschermen tegen fysiek letsel. | | Hydrocephalie (waterhoofd) | Een aandoening waarbij hersenvocht zich abnormaal ophoopt in de hersenen, wat leidt tot verhoogde druk en uitzetting van de ventrikels. | | Narcolepsie | Een neurologische slaapstoornis die wordt gekenmerkt door plotselinge en oncontroleerbare slaapaanvallen gedurende de dag. | | Cerebrum (grote hersenen) | Het grootste deel van de hersenen, dat verantwoordelijk is voor hogere cognitieve functies, zintuiglijke verwerking en bewegingscontrole. Kenmerkend zijn de groeven (sulci) en verdikkingen (gyri). | | Sulcus | Een inkeping of groef op het oppervlak van de grote hersenen, die de hersenschors opdeelt en het oppervlak vergroot. | | Gyrus | Een verheven, kronkelige rug op het oppervlak van de grote hersenen, gescheiden door sulci. | | Afferente banen | Zenuwbanen die informatie transporteren van de zintuigen of organen naar het centrale zenuwstelsel (sensibel). | | Efferente banen | Zenuwbanen die informatie transporteren van het centrale zenuwstelsel naar de spieren of organen (motorisch). | | Sagittale vlak | Een anatomisch vlak dat de hersenen verdeelt in een linker- en rechterhemisfeer (dwars doorsnede). | | Coronale vlak (frontale vlak) | Een anatomisch vlak dat de hersenen verdeelt in een voorste (anterieure) en achterste (posterieure) deel. | | Horizontale vlak (axiaal vlak) | Een anatomisch vlak dat de hersenen verdeelt in een bovenste (superieur) en onderste (inferieur) deel. | | Hersenvocht (liquor cerebrospinalis) | Een heldere vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omspoelt, zorgt voor bescherming, schokdemping en afvoer van afvalstoffen. | | Diencephalon | Een deel van de hersenen dat de thalamus, hypothalamus en hypofyse omvat, betrokken bij sensorische informatieverwerking, regulatie van lichaamsfuncties en hormoonproductie. | | Thalamus | Het centrale "station" in de hersenen dat sensorische informatie selecteert en doorstuurt naar de cortex. | | Hypothalamus | Reguleert basale lichaamsfuncties zoals honger, dorst, lichaamstemperatuur en slaap-waakcycli. | | Hypofyse | Een klier die hormonen produceert die essentiële lichaamsfuncties reguleren, onder controle van de hypothalamus. | | Telencephalon (eindhersenen) | Omvat de grote hersenen (cerebrum), de hersenschors (cortex), basale ganglia en het limbisch systeem, verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies, beweging, geheugen en emotie. | | Grijze stof | Bestaat voornamelijk uit cellichamen van neuronen en is betrokken bij informatieverwerking in de cortex en subcorticale structuren. | | Witte stof | Bestaat voornamelijk uit ge myel iniseerde axonen van neuronen, die zorgen voor snelle signaaloverdracht tussen hersengebieden. | | Basale ganglia | Groepen kernen onder de hersenschors die een cruciale rol spelen bij het initiëren en controleren van bewegingen. | | Limbisch systeem | Een groep hersenstructuren die betrokken is bij emotie, geheugen en motivatie, inclusief de hippocampus en amygdala. | | Hippocampus | Cruciaal voor de vorming en opslag van nieuwe herinneringen. | | Amygdala | Betrokken bij de verwerking van emoties, met name angst, en speelt een rol bij het koppelen van emoties aan herinneringen. | | Commissurale banen | Zenuwvezels die de linker- en rechterhersenhelften met elkaar verbinden, zoals het corpus callosum. | | Associatiebanen | Zenuwvezels die verschillende delen binnen dezelfde hersenhemisfeer met elkaar verbinden. | | Projectiebanen | Zenuwvezels die informatie transporteren tussen de hersenen en andere delen van het centrale zenuwstelsel of het lichaam. | | Corpus callosum | De dikste commissurale baan die de twee hersenhelften met elkaar verbindt. |

# Anatomie en functie van de neusholte en uitwendige neus Dit document behandelt de anatomische structuren van de neusholte en de uitwendige neus, inclusief de beenderige en kraakbenige skeletten, huid, bloedvoorziening en bezenuwing, evenals de functies van filteren, opwarmen en bevochtigen van lucht. ### 1.1 Algemene functies van de neusholte De neusholte is het eerste deel van de ademhalingswegen en speelt een cruciale rol in verschillende fysiologische processen. Deze functies omvatten [2](#page=2): * **Filteren van ingeademde lucht:** De neusharen en het slijmvlies vangen stofdeeltjes en pathogenen op [2](#page=2). * **Opwarmen van ingeademde lucht:** Een rijke bloedvoorziening in de neusslijmvliezen warmt de lucht op tot lichaamstemperatuur [2](#page=2). * **Bevochtigen van ingeademde lucht:** Het slijmvlies scheidt vocht af, waardoor de lucht wordt bevochtigd [2](#page=2). * **Recuperatie van vocht en temperatuur:** Bij het uitademen wordt vocht en warmte teruggewonnen, wat essentieel is om vochtverlies te minimaliseren [2](#page=2). Daarentegen resulteert mondademhaling in vocht- en temperatuurverlies bij uitademen en een gebrek aan opwarming en bevochtiging bij inademen. Beide, neus- en mondademhaling, maken deel uit van de ademhalingswegen en dragen bij aan de spraakfunctie. De neusholte is tevens de locatie van de reukzin [2](#page=2). ### 1.2 De uitwendige neus (nasus externus) De uitwendige neus bestaat uit een beenderig en kraakbenig skelet, bedekt met huid [3](#page=3). #### 1.2.1 Beenderig en kraakbenig skelet Het beenderige deel wordt gevormd door de **os nasale** en de **processus frontalis van de maxilla**. Het kraakbenige skelet is complexer en omvat [3](#page=3): * **Cartilago septi nasi:** Vormt een deel van het neustussenschot [3](#page=3). * **Cartilago nasalis lateralis:** Ligt aan de zijkanten van de neus [3](#page=3). * **Cartilago alaris:** Deze grote, hoefijzervormige kraakbeenderen vormen de neusvleugels [3](#page=3). De uitwendige neus varieert in verschijning, is doorgaans groter bij mannen dan bij vrouwen en groeit gedurende het hele leven [3](#page=3). #### 1.2.2 Huid van de uitwendige neus De huid van de uitwendige neus bevat talgklieren, met name rond de top van de neus. Comedonen (mee-eters) ontstaan door verstoppingen van deze talgklieren, wat vaak voorkomt bij acné. De dikte van de huid varieert over de lengte van de neus. Onder de huid bevinden zich vetweefsel en mimische spiertjes, geïnnerveerd door de nervus facialis (VII) [4](#page=4). #### 1.2.3 Bloedvoorziening van de uitwendige neus De bloedvoorziening van de uitwendige neus is vergelijkbaar met die van het aangezicht en wordt voornamelijk verzorgd door de **arteria (en vena) facialis**. Takken van de arteria facialis, zoals de **arteria labialis superior**, voorzien de uitwendige neus, inclusief septale en alaire takken die de neusvleugels en het septum bevoorraden [5](#page=5). #### 1.2.4 Bezenuwing van de uitwendige neushuid De huid van de uitwendige neus wordt bezenuwd door takken van de **nervus maxillaris (V2)** en de **nervus ophthalmicus (V1)** [6](#page=6). * Vanuit de **nervus maxillaris (V2)** komen takken zoals de **nervus infraorbitalis** en de **rami nasales** die de neusvleugels innerveren [6](#page=6). * Vanuit de **nervus ophthalmicus (V1)** komen de **nervus nasociliaris** en de **nervus ethmoidalis anterior**, die takken leveren aan de neusrug (rami nasales) [6](#page=6). ### 1.3 De neusholte (cavum nasi) De neusholte is een complexe ruimte met beenderige wanden, een kraakbenig septum en een slijmvliesbekleding [7](#page=7). #### 1.3.1 Beenderige wanden van de neusholte De beenderige wanden van de neusholte worden gevormd door verschillende botten [7](#page=7): * **Bodem:** Gevormd door de **maxilla (processus palatinus)** en het **os palatinum (lamina horizontalis)**. Dit vormt het harde verhemelte [7](#page=7). * **Neustussenschot (septum nasi):** Bestaat uit de **cartilago septi**, de **lamina perpendicularis van het os ethmoidale**, en het **os vomer** [7](#page=7). * **Dak:** Gevormd door het **os nasale**, het **os frontale**, de **lamina cribrosa van het os ethmoidale** (zeefbeen), en het **corpus ossis sphenoidalis**. De sinus sphenoidalis bevindt zich in het sphenoidale bot [7](#page=7). De **limen nasi** (neusklep) markeert de overgang van de uitwendige neus naar de neusholte, en is gelegen tussen de bodem van de neusholte en het dak van de mond [7](#page=7). #### 1.3.2 Het vestibulum nasi Het **vestibulum nasi** is het voorste deel van de neusholte, caudaal van de cartilago nasalis lateralis. Dit deel van de neusholte is bekleed met huid en bevat neusharen [8](#page=8). #### 1.3.3 De lamina cribrosa (zeefbeen) De lamina cribrosa, een onderdeel van het os ethmoidale, vormt het dak van de neusholte. Talrijke vezels van de reukzenuw (nervi olfactorii) trekken door de perforaties van de lamina cribrosa naar de bulbus olfactorius in de hersenen, waar geuren worden waargenomen. Verlies van reukzin (anosmie) kan optreden bij fracturen van de lamina cribrosa. Bovendien kunnen bacteriën via deze gaten de hersenen bereiken, wat kan leiden tot meningitis. Een fractuur hier kan ook leiden tot rhinorroe (vocht uit de neus) [1](#page=1) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 1.3.4 Het neustussenschot (septum nasi) Het septum nasi, dat de neusholte in tweeën deelt, is niet altijd perfect in het midden gelegen. **Septumdeviaties** zijn frequent en kunnen leiden tot vernauwde meatus (neusgangen), obstructie, en problemen met de drainage van de sinussen, wat infecties kan veroorzaken. Oorzaken zijn zowel aangeboren als traumatisch, en de behandeling is vaak chirurgisch [10](#page=10). #### 1.3.5 De laterale wand van de neusholte De laterale wand van de neusholte is complex en onregelmatig, wat bijdraagt aan de turbulentie van de luchtstroom, wat belangrijk is voor de reukzin. Belangrijke structuren hier zijn de **conchae nasales** (neusschelpen) en de bijbehorende meatus (neusgangen) [11](#page=11): * **Concha nasalis inferior:** De onderste neusschelp. De ruimte hieronder is de **meatus nasalis inferior** [11](#page=11). * **Concha nasalis media:** De middelste neusschelp. De ruimte hieronder is de **meatus nasalis medius** [11](#page=11). * **Concha nasalis superior:** De bovenste neusschelp. De ruimte hieronder is de **meatus nasalis superior** [11](#page=11). Verder zijn er structuren zoals de **processus uncinatus**, de **bulla ethmoidalis** (een verhevenheid gevormd door luchthoudende cellen van de sinus ethmoidalis), en de **hiatus maxillaris** (die vernauwd is tot de **hiatus semilunaris**) [12](#page=12). #### 1.3.6 Uitmondingen in de neusholte Verschillende structuren monden uit in de neusholte via de meatus [13](#page=13): * **Meatus nasalis inferior:** Hier mondt de **ductus nasolacrimalis** (traanklierkanaal) uit. Tranen kunnen hierdoor via de neus uitstromen bij vooroverbuigen [13](#page=13) [14](#page=14). * **Meatus nasalis medius:** Hier mondt de **sinus maxillaris** uit in de bodem van de hiatus semilunaris. Tevens monden de **ductus nasofrontalis** en de voorste **cellulae ethmoidales** uit. De middelste ethmoidale cellen monden ook uit in de meatus nasalis medius, ter hoogte van de bulla ethmoidalis [13](#page=13). * **Meatus nasalis superior:** Hier monden de achterste ethmoidale cellen uit [13](#page=13). * **Dak van de neusholte (boven de concha nasalis superior):** Hier mondt de **sinus sphenoidalis** uit [13](#page=13). #### 1.3.7 Anterieure rhinoscopie Bij anterieure rhinoscopie, waarbij een speculum in het neusgat wordt ingebracht, zijn de **concha nasalis inferior** en **media** zichtbaar, evenals de **meatus nasi medius** en **inferior**. De concha nasalis superior is normaal gesproken niet zichtbaar [15](#page=15). #### 1.3.8 Neusholte mucosa De mucosa van de neusholte is opgedeeld in twee regio's: * **Regio olfactoria:** Ongeveer 5 cm², geel van kleur, bevat de reukreceptoren. De bloedvoorziening van dit gebied wordt verzorgd door de arteria ethmoidalis anterior [16](#page=16). * **Regio respiratoria:** Bevat cilia die helpen bij het transporteren van slijm en deeltjes, en is rijk gevasculariseerd. Op de conchae nasales bevindt zich mucosa met caverneuze bloedvaten die alternerend kunnen dilateren. Dit zorgt ervoor dat de neusslijmvliezen niet uitdrogen en helpt bij het afkoelen van uitgeademde lucht en het recupereren van vocht [16](#page=16). ### 1.4 Bloedvoorziening van de neusholte De arteriële bloedvoorziening van de neusholte is uitgebreid en komt van drie hoofdarteriën [17](#page=17): 1. **Arteria ophthalmica:** Levert de **arteria ethmoidalis anterior** en **posterior**. Deze takken verlaten de orbita mediaal en trekken lateraal van de lamina cribrosa naar het neusdak. Ze bevoorraden ook de sinus frontalis en ethmoidalis [17](#page=17). 2. **Arteria maxillaris:** Levert de **arteria sphenopalatina**, die via het foramen sphenopalatinum de neusholte binnendringt en voornamelijk de wand en het septum bevoorraadt. Ook de **arteria palatina major** komt vanuit de maxilla en bereikt de neusholte via de canalis incisivus [17](#page=17). 3. **Arteria facialis:** Levert een **septale ramus van de arteria labialis superior** [17](#page=17). Een frequente bloedingsplaats, met name op het neusseptum, is het **locus van Kiesselbach**, gevormd door de septale rami van de arteria ethmoidalis anterior en posterior, en de arteria labialis superior [17](#page=17) [18](#page=18). #### 1.4.1 Epistaxis (neusbloeding) Neusbloedingen kunnen variëren van onschuldig tot ernstig [19](#page=19). * **Onschuldige neusbloedingen:** Meestal gelokaliseerd in het neusseptum (locus van Kiesselbach) en komen vaak voor bij jonge kinderen door neuspeuteren of rhinitis. Behandeling kan bestaan uit tamponeren of het dichtknijpen van de neus. Ernstiger gevallen kunnen cauterisatie van het locus van Kiesselbach vereisen [19](#page=19). * **Ernstige neusbloedingen:** Meestal posterieur, hoog aan het septum of de laterale neuswand. Deze zijn altijd arterieel, vaak afkomstig van de arteria ethmoidalis posterior of takken van de arteria sphenopalatina. Oorzaken zijn vaak hypertensie of stollingstoornissen, en ze kunnen ook voorkomen na schedeltrauma. Behandeling omvat het behandelen van hypertensie en eventueel het afbinden van het bloedende vat [19](#page=19). ### 1.5 Bezenuwing van de neusholte De neusholte ontvangt zowel sensorische als autonome (vasomotore en secretomotore) innervatie [20](#page=20). #### 1.5.1 Sensorische zenuwen * **Reukzin (Nn. olfactorii, I):** Axonen van de reukreceptoren trekken door de lamina cribrosa naar de bulbus olfactorius [20](#page=20) [9](#page=9). * **Algemene sensibele zenuwen:** Afkomstig van de **nervus trigeminus (V)**, met takken van zowel V1 als V2 [20](#page=20). * **Nervus ethmoidalis anterior:** Een tak van de nervus nasociliaris (V1), innerveert het anterieure deel van het neusdak, septum, en de concha media en inferior [20](#page=20). * **Nervus maxillaris (V2):** Levert takken via de nervus infraorbitalis (**rami nasales interni**) en via het ganglion pterygopalatinum (**nervi nasales posteriores superiores laterales/mediales** en **nervus nasopalatinus**) [20](#page=20) [21](#page=21). * **Nervus nasopalatinus:** Innerveert het septum [20](#page=20) [22](#page=22). * **Nervus palatinus major:** Levert de **nervi nasales posteriores inferiores** die het posterieure deel van de bodem en laterale wand innerveren [20](#page=20). #### 1.5.2 Autonome zenuwen (parasympathisch en sympathisch) * **Parasympathische innervatie:** Komt voornamelijk via de **nervus petrosus major (VII)**, die preganglionaire vezels levert aan het ganglion pterygopalatinum. Deze vezels stimuleren secretie van de nasale klieren en veroorzaken vasodilatatie (congestie) [21](#page=21) [23](#page=23) [26](#page=26). * **Sympathische innervatie:** Komt via **postganglionaire vezels** die meestromen met de nervus petrosus profundus (vanuit de plexus caroticus). Deze vezels veroorzaken vasoconstrictie [21](#page=21) [23](#page=23). #### 1.5.3 Zenuwen op specifieke locaties * **Laterale neuswand:** Bezenuwd door takken van V1 en V2, inclusief de nervus ethmoidalis anterior, nervi nasales posteriores superiores lateraal, en nervi nasales posteriores inferiores [24](#page=24). * **Neusseptum:** Bezenuwd door de nervus nasopalatinus (V2), nervi olfactorii (I), en mediale takken van de nervi ethmoidales anteriores (V1) [22](#page=22) [25](#page=25). #### 1.5.4 Neusslijmvlies-reflexen * **Congestiereflex (parasympathisch):** Stimulatie van V1 en V2 leidt via de nervus petrosus major (VII) tot vasodilatatie en secretie in de neusslijmvliezen [26](#page=26). * **Niezen:** Een reflex die wordt getriggerd door prikkeling van V1 en V2, en die leidt tot contractie van diverse spieren [26](#page=26). * **Hydrocutie:** Water in de neusholte kan leiden tot apnoe en syncope [26](#page=26). ### 1.6 Lymfedrainage van de neusholte De lymfedrainage van de neusholte verloopt anterieur naar de **lymfeklieren submandibulares** en posterieur naar de **lymfeklieren cervicales profundi**, met name de lnn. jugulodigastricus en lnn. retropharyngei [27](#page=27). --- # De paranasale sinussen Dit deel van de studiehandleiding behandelt de vier paren paranasale sinussen, hun anatomische kenmerken, drainage, relaties met omliggende structuren, en hun ontwikkeling en diagnostiek. ### 2.1 Algemene kenmerken van de paranasale sinussen De paranasale sinussen zijn luchtgevulde holtes in de beenderen van de schedel, die in verbinding staan met de neusholte. Ze worden bekleed met respiratoir epitheel, gekenmerkt door trilharen (cilia) en slijmsecretie [28](#page=28). **Functies van de sinussen:** * Lichter maken van de schedel door pneumatisatie [28](#page=28). * Opwarmen en bevochtigen van de ingeademde lucht [28](#page=28). * Fungeren als resonantiekamer voor de stem [28](#page=28). De sinussen zijn genoemd naar het bot waarin ze zich bevinden en openen in de neusholte [28](#page=28). ### 2.2 De vier sinussen en hun specifieke kenmerken #### 2.2.1 Sinus frontalis * **Locatie:** In het os frontale (voorhoofdsbeen) [29](#page=29). * **Drainage:** De drainage vindt plaats via het ductus nasofrontalis in de voorste of middelste neusholte (meatus nasi medius), vaak beïnvloed door de voorste ethmoidale cellen [29](#page=29). * **Innervatie:** N. supraorbitalis (V1) [29](#page=29). * **Kenmerken:** Driehoekig van vorm en variabele grootte. Vaak asymmetrisch. Het volume varieert tussen 2 en 25 cm³ [29](#page=29) [34](#page=34). #### 2.2.2 Sinus maxillaris * **Locatie:** In het os maxilla (bovenkaakbeen) [29](#page=29). * **Drainage:** Drainage vindt plaats via de meatus nasi maxillaris. Dit kan bemoeilijkt zijn, vooral bij ligging van de opening aan de bovenkant van de sinus. Leeglopen gebeurt door het hoofd zijwaarts te kantelen [30](#page=30) [32](#page=32). * **Innervatie:** Nn. alveolares superiores (V2) [30](#page=30). * **Kenmerken:** Het dak wordt gevormd door de N. infraorbitalis. Het volume varieert, maar is gemiddeld 14-18 cm³. De wortels van de molaren kunnen in de bodem van de sinus liggen, wat bij ontsteking tot kiespijn kan leiden. De sinus maxillaris heeft de moeilijkste drainage van alle sinussen [30](#page=30) [32](#page=32). > **Tip:** Een tandabces kan een perforatie veroorzaken die leidt tot een kunstmatige toegang tot de sinus maxillaris, wat de drainage kan verbeteren [32](#page=32). #### 2.2.3 Sinus sphenoidalis * **Locatie:** In het os sphenoidale (wiggenbeen) [29](#page=29). * **Drainage:** De drainage is relatief complex. * **Innervatie:** N. ethmoidalis posterior (V1) en R. pharyngeus (Vb) [29](#page=29). * **Kenmerken:** Heeft een nauwe relatie met de hypofyse, die in de sella turcica gelegen is, dorsaal van de sinus. De sinus sphenoidalis bevindt zich dorsaal van de cellulae ethmoidales [29](#page=29) [33](#page=33). #### 2.2.4 Cellulae ethmoidales * **Locatie:** In het os ethmoidale (zeefbeen) [29](#page=29). * **Drainage:** Drainage vindt plaats via de verschillende neusgangen. * **Innervatie:** N. ethmoidalis anterior en posterior (V1) [29](#page=29). * **Kenmerken:** Bestaan uit een variabel aantal (3-18) kleine luchtzakjes, ingedeeld in voorste, middelste en achterste groepen. De voorste cellen draineren vaak in de meatus nasi medius. De cellulae ethmoidales liggen tussen het craniale deel van de orbita en de neusholte [29](#page=29) [31](#page=31). ### 2.3 Betrekkingen met omliggende structuren De paranasale sinussen hebben belangrijke anatomische relaties met vitale structuren, met name de orbita en de hersenen. * **Sinus frontalis:** Ligt mediaal van het dak van de orbita [31](#page=31). * **Cellulae ethmoidales:** Ligen tussen het craniale deel van de orbita en de neusholte. Dorsaal is er relatie met de sinus sphenoidalis [31](#page=31) [33](#page=33). * **Sinus maxillaris:** Ligt caudaal van de orbita. De N. infraorbitalis loopt door het dak ervan [30](#page=30) [31](#page=31). * **Sinus sphenoidalis:** Ligt in de nabijheid van de hypofyse (sella turcica) en het chiasma opticum. Lateraal van de sinus sphenoidalis bevindt zich de canalis opticus [29](#page=29) [33](#page=33). ### 2.4 Ontwikkeling van de paranasale sinussen De ontwikkeling van de sinussen is een postnataal proces [35](#page=35). * **Sinus maxillaris:** Wordt als eerste gevormd (vanaf week 3) en groeit caudaal en lateraal tot volwassen leeftijd [35](#page=35). * **Sinus sphenoidalis en cellulae ethmoidales:** Zijn beperkt aanwezig bij de geboorte en groeien verder [35](#page=35). * **Sinus frontalis:** Is afwezig bij de geboorte en ontwikkelt zich door craniale, mediale en laterale uitbreiding, waarbij deze groei nog aanzienlijk doorgaat na de geboorte [35](#page=35). Er is een aanzienlijke individuele variatie in de uiteindelijke grootte van de sinussen [35](#page=35). ### 2.5 Diagnostiek van de paranasale sinussen Verschillende methoden worden gebruikt om de sinussen te visualiseren en te diagnosticeren. * **Diafanoscopie:** Een methode waarbij licht door de sinus wordt geschenen om de mate van lucht of verstopping te beoordelen. Dit is vooral nuttig voor de sinus frontalis en maxillaris [34](#page=34). * **RX van de sinussen (neus-kin opname):** Kan helpen bij het detecteren van verstoppingen [36](#page=36). * **CT scan:** Biedt gedetailleerde beelden van de sinussen en is cruciaal voor de diagnose van aandoeningen zoals sinusitis [37](#page=37). #### 2.5.1 Indicaties voor diagnostiek (Sinusitis maxillaris als voorbeeld) * Aansluiting op een rhinitis (neusverkoudheid) [37](#page=37). * Unilaterale aangezichtspijn [37](#page=37). * Toegenomen gebruik van zakdoeken en etterige neusafscheiding [37](#page=37). * Koorts, vooral bij afsluiting van de opening naar de neusholte [37](#page=37). --- # Anatomie en functie van de pharynx De pharynx, oftewel keelholte, is een musculoskeletale buis die loopt van de schedelbasis tot aan de cartilago cricoidea, en die een cruciaal onderdeel vormt van zowel de luchtwegen als de spijsverteringsweg. Anatomisch wordt de pharynx onderverdeeld in drie delen: de nasopharynx, de oropharynx en de laryngopharynx. De wand van de pharynx is opgebouwd uit verschillende lagen, en de aanwezigheid van tonsillen binnen de pharynx onderstreept de rol ervan in het immuunsysteem. Daarnaast is de pharynx nauw verbonden met de gehoororganen, met name via de opening van de buis van Eustachius [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). ### 3.1 De indeling van de pharynx De pharynx wordt, van boven naar beneden, onderverdeeld in de volgende drie regio's: * **Nasopharynx:** Dit is het bovenste deel van de pharynx, dat ventraal verbonden is met de neusholte via de choanae (achterste neusopeningen). De dak van de nasopharynx bevat de tonsilla pharyngea (neusamandel) [38](#page=38). * **Oropharynx:** Dit is het middelste deel van de pharynx, dat ventraal verbonden is met de mondholte via de isthmus faucium. Hier bevinden zich de tonsillae palatinae (keelamandelen), gelegen tussen de verhemeltebogen. Ook de tonsillae linguales (tongamandelen) maken deel uit van de oropharynx [38](#page=38). * **Laryngopharynx (hypopharynx):** Dit is het onderste deel van de pharynx, dat ventraal verbonden is met de larynx (strottenhoofd) via de aditus laryngis. Dit deel loopt caudaal tot aan de kraakbeenring van de cricoid [38](#page=38). ### 3.2 De wand van de pharynx De pharynxwand is opgebouwd uit verschillende lagen, van binnen naar buiten: * **Mucosa:** De binnenste bekleding van de pharynx [40](#page=40). * **Fascia pharyngobasilaris:** Een dikke membraan die tot aan de schedelbasis reikt en de musculatuur verstevigt. Deze fascia wordt dunner naar caudaal toe [40](#page=40). * **Musculatuur:** De pharynxwand bevat gestreepte longitudinale en circulaire spieren die betrokken zijn bij de slikbeweging. De specifieke namen van deze spiergroepen hoeven nog niet gekend te worden [40](#page=40). * **Fascia buccopharyngealis:** De buitenste laag, die om de spieren heen ligt [40](#page=40). ### 3.3 De tonsillen en hun rol in het immuunsysteem De pharynx bevat een ring van lymfoid weefsel, de zogenaamde tonsillen, die een belangrijke rol spelen in de immuniteit [38](#page=38). * **Tonsilla pharyngea (neusamandel):** Gelegen op het dak van de nasopharynx. Hypertrofie van deze tonsil kan leiden tot adenoiden of "poliepen". Een vergrote neusamandel kan de tuba auditiva afsluiten, wat kan resulteren in middenoorontstekingen en gehoorproblemen bij kinderen. Het kan ook de neuspassage belemmeren, wat leidt tot mondademhaling [38](#page=38) [41](#page=41). * **Tonsilla palatina (keelamandel):** Gelegen tussen de voorste en achterste verhemeltebogen in de oropharynx. De bevloeiing van de tonsillae palatinae is via de arteria tonsillaris, een tak van de arteria palatina ascendens (uit de arteria facialis), en de arteria pharyngea ascendens (uit de arteria carotis externa). Cave: bloedingen tijdens tonsillectomie zijn een risico. De innervatie is voornamelijk via de N. tympanicus (tak van N. IX), wat verklaart waarom oorpijn gerefereerd wordt na tonsillectomie [38](#page=38) [42](#page=42). * **Tonsilla tubaria:** Gelegen rond de opening van de tuba auditiva (buis van Eustachius) in de nasopharynx. Deze tonsillen, samen met het kraakbeen van de tuba auditiva, vormen de torus tubarius [39](#page=39). * **Tonsillae linguales (tongamandelen):** Gelegen aan de radix linguae in de oropharynx [39](#page=39). ### 3.4 De relatie met de gehoororganen De nasopharynx is nauw verbonden met het gehoorsysteem via de **ostium tubae auditivae** (opening van de gehoorbuis), ook wel de opening van de buis van Eustachius genoemd. Deze buis verbindt de nasopharynx met het middenoor [39](#page=39). * **Functie van de tuba auditiva:** De tuba auditiva zorgt voor het egaliseren van de luchtdruk tussen het middenoor en de omgeving. Dit is essentieel om een drukverschil over het trommelvlies te voorkomen, wat pijn kan veroorzaken [43](#page=43). * **Mechanisme tijdens slikken:** Tijdens het slikken spannen de spieren M. tensor veli palatini en M. levator veli palatini zich aan. Deze spieren, die oorsprong hebben nabij de opening van de tuba auditiva, openen de buis. De M. tensor veli palatini spant het zachte verhemelte aan en helpt zo mee de nasopharynx af te sluiten bij het slikken. De M. levator veli palatini heft het zachte verhemelte op. De M. uvulae, die ook bij het slikken betrokken is, zorgt voor het scheiden van de naso- en oropharynx [43](#page=43). ### 3.5 Overige structuren en relaties * **Palatum molle (zachte verhemelte):** Dit speelt een rol bij het afsluiten van de nasopharynx tijdens het slikken [39](#page=39) [43](#page=43). * **Plica salpingopharyngea:** Een plooi die door de M. salpingopharyngeus wordt gevormd en die de nasopharynx verbindt met de oropharynx [39](#page=39). * **Recessus pharyngeus:** Een holte in de pharynxwand [39](#page=39). * **Rhinoscopia posterior:** Een techniek waarbij met een spiegel vanuit de oropharynx de achterzijde van de neusholte (choanae) wordt bekeken [43](#page=43). ### 3.6 Spieren van het zachte verhemelte Verschillende spieren die oorsprong hebben in het zachte verhemelte zijn cruciaal voor de functie van de pharynx en het slikken: * **M. tensor veli palatini:** Innerveerd door V3 (nervus trigeminus) [43](#page=43) [44](#page=44). * **M. levator veli palatini:** Innerveerd door X (nervus vagus) [43](#page=43) [44](#page=44). * **M. uvulae:** Innerveerd door X en IX (nervus glossopharyngeus). Deze spier trekt zich samen en zorgt voor het optrekken van de uvula [43](#page=43) [44](#page=44). > **Tip:** Begrijpen hoe de structuren van de pharynx samenwerken tijdens het slikken, met name de rol van de spieren en de tuba auditiva, is essentieel voor het begrijpen van de gevolgen van obstructies of ontstekingen. > **Voorbeeld:** Een infectie in de tonsilla pharyngea kan een blokkade veroorzaken in de tuba auditiva, wat kan leiden tot een middenoorontsteking. Dit onderstreept het belang van de anatomische relatie tussen de nasopharynx en het middenoor [41](#page=41). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neusholte | De ruimte achter de neusvleugels en boven de mondholte, die een essentieel onderdeel vormt van de ademhalingswegen en waar geurwaarneming plaatsvindt. | | Sinussen | Luchthoudende holtes in de beenderen van het aangezicht en de schedel die in verbinding staan met de neusholte en bijdragen aan de bevochtiging en opwarming van ingeademde lucht. | | Pharynx | De keelholte, een musculo-membranen buis die zich uitstrekt van de schedelbasis tot de cricoid kraakbeen en deel uitmaakt van zowel het ademhalings- als het spijsverteringsstelsel. | | Neusmucosa | Het slijmvlies dat de neusholte bekleedt, verantwoordelijk voor het filteren, opwarmen en bevochtigen van de ingeademde lucht, evenals het recupereren van vocht uit de uitgeademde lucht. | | Reukzin | Het vermogen om geuren waar te nemen, mogelijk gemaakt door zenuwvezels in het dak van de neusholte die reageren op geurstoffen in de ingeademde lucht. | | Mondademhaling | Het inademen en uitademen via de mond, wat leidt tot vocht- en temperatuurverlies en een minder efficiënte bevochtiging van de ingeademde lucht in vergelijking met neusademhaling. | | Septumdeviatie | Een afwijking van het neustussenschot, waarbij het septum niet in het middenvlak ligt, wat kan leiden tot vernauwde neusgangen en drainageproblemen van de sinussen. | | Conchae | Neusschelpen, benige uitsteeksels aan de laterale wand van de neusholte die de luchtstroom turbulent maken en de oppervlakte voor bevochtiging en opwarming vergroten. | | Meatus | Neusgang, de ruimte tussen de conchae en de laterale wand van de neusholte, waar de openingen van de sinussen en het traankanaal zich bevinden. | | Epistaxis | Neusbloeding, een veelvoorkomend verschijnsel dat kan variëren van onschuldig tot ernstig en vaak voorkomt in het gebied van het neusseptum, bekend als de locus van Kiesselbach. | | Nasopharynx | Het bovenste deel van de pharynx, gelegen achter de neusholte, dat een belangrijke rol speelt in de ademhaling en de verbinding vormt tussen de neusholte en de rest van de pharynx. | | Oropharynx | Het middelste deel van de pharynx, gelegen achter de mondholte, dat betrokken is bij zowel de ademhaling als de spijsvertering en de locatie is van de tonsilla palatina. | | Laryngopharynx | Het onderste deel van de pharynx, ook wel hypopharynx genoemd, dat ventraal verbonden is met de larynx en een cruciaal punt vormt in de overgang naar de slokdarm. | | Tonsillen | Lymfoïde weefsels verspreid in de pharynx, waaronder de tonsilla pharyngea (neusamandelen), tonsilla palatina (keelamandelen) en tonsilla tubaria, die een rol spelen in de lokale immuniteit. | | Cellulae ethmoidales | Kleine, luchthoudende cellen binnen het os ethmoidale, die deel uitmaken van de paranasale sinussen en voornamelijk draineren in de meatus nasalis medius en superior. | | Sinus frontalis | Een van de paranasale sinussen, gelegen in het voorhoofdsbeen, die draineren via de ductus nasofrontalis in de meatus nasalis medius. | | Sinus maxillaris | Een grote paranasale sinus, gelegen in het bovenkaakbeen, die draineren via de hiatus maxillaris in de meatus nasalis medius, maar vaak problemen geeft bij pusdrainage. | | Sinus sphenoidalis | Een paranasale sinus, gelegen in het os sphenoidale, die zich bevindt nabij de hypofyse en draineren in de recessus sphenoethmoidalis. | | Locus van Kiesselbach | Een specifiek gebied op het anterieure deel van het neusseptum waar veel bloedvaten samenkomen, waardoor het de meest voorkomende plaats is voor neusbloedingen. |

# Anatomie van de larynx De larynx, ook wel het strottenhoofd genoemd, is een complexe structuur die essentieel is voor spraak, ademhaling en functioneert als een sfincter [ . Het skelet van de larynx bestaat uit diverse kraakbeenelementen, die onderling verbonden zijn door membraneuze en ligamentaire structuren [ ] [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Het skelet van de larynx Het larynxskelet wordt gevormd door negen kraakbeenelementen [ . Deze kraakbenen worden opgedeeld in drie enkele en drie gepaarde kraakbeenders [ ] [3](#page=3). #### 1.1.1 Enkele kraakbeenderen * **Cartilago thyroidea (schildkraakbeen):** Dit is het grootste kraakbeen van de larynx [ . Het bestaat uit twee schilden, de lamina dextra en sinistra, die aan de voorkant samenkomen en de prominentia laryngea (adamsappel) vormen [ . Bovenin heeft het schildkraakbeen een incisura thyroidea superior, en aan de zijkanten bevinden zich de cornu superius en inferius [ . Het cornu inferius articuleert met het cartilago cricoidea, wat resulteert in de articulatio cricothyroidea [ . Dit kraakbeen kan op latere leeftijd verbenen [ ] [2](#page=2). * **Cartilago cricoidea (ringkraakbeen):** Dit kraakbeen vormt een complete ring en is het enige volledige kraakbeen van de larynx [ . Het heeft een smalle, ventrale boog (arcus) en een brede, dorsale plaat (lamina) [ . Het cartilago cricoidea vormt gewrichten met zowel de cartilago thyroidea (articulatio cricothyroidea) als de cartilagines arytenoideae (articulatio cricoarytenoidea) [ ] [2](#page=2). * **Epiglottis (strotklepje):** Dit is een bladachtig kraakbeen dat zich aan de basis van de tong bevindt en de opening van de larynx bedekt tijdens het slikken [ . Het heeft een petiolus (steel) en een vrijliggend deel [ ] [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.1.2 Gepaarde kraakbeenderen * **Cartilagines arytenoideae (beker-/kroonkraakbeenderen) (2x):** Deze driehoekige, piramidevormige kraakbeenderen zijn cruciaal voor de stemvorming, hoewel hun bijdrage beperkt is [ . Ze articuleren aan de bovenrand van de lamina van het cartilago cricoidea via de articulatio cricoarytenoidea, wat uitgebreide beweging van de bekerkraakbeenderen mogelijk maakt [ . Elk bekerkraakbeen heeft een processus vocalis aan de anterieure zijde, waaraan het ligamentum vocale is bevestigd, en een processus muscularis aan de laterale zijde, waaraan diverse spieren hechten [ . Hun apex wijst naar posteromediaal en de basis rust op de apex van het cartilago cricoidea [ ] [2](#page=2) [3](#page=3) [6](#page=6). * **Cartilago corniculata (2x):** Deze kleine, hoornvormige kraakbeentjes liggen mediaal en bovenop de apex van de cartilagines arytenoideae [ . Ze maken deel uit van de plica aryepiglottica [ ] [2](#page=2) [3](#page=3). * **Cartilago cuneiforme (2x):** Deze wigvormige kraakbeentjes bevinden zich anterior van de cartilagines corniculata en in de plica aryepiglottica [ ] [3](#page=3). #### 1.1.3 Membraanvormende kraakbeentjes De cartilagines corniculata en cuneiforme liggen ingebed in de membrana quadrangularis, een membraan dat de arytenoïde kraakbeenderen verbindt met de epiglottis [ ] [3](#page=3). ### 1.2 Membraneuze en ligamentaire verbindingen Verschillende membranen en ligamenten verbinden de kraakbeenelementen van de larynx en spelen een rol in de stabiliteit, de luchtpassage en de stemvorming [ ] [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.2.1 Membraanvormende structuren * **Membrana thyrohyoidea:** Dit membraan verbindt de cartilago thyroidea met het os hyoideum (tongbeen) [ . Het os hyoideum is het enige vrije bot in het lichaam [ . Via openingen in dit membraan passeren de nervus laryngealis superior (ramus internus) en de arteria laryngea superior de larynx [ ] [4](#page=4) [5](#page=5). * **Membrana quadrangularis:** Dit is een membraan dat zich tussen de laterale rand van de epiglottis en de cartilago arytenoidea uitstrekt [ . De vrije bovenrand vormt de plica aryepiglottica [ . De vrije onderrand van de membrana quadrangularis vormt het ligamentum vestibulare [ ] [3](#page=3) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Conus elasticus:** Dit is het laterale deel van de membrana cricothyroidea en breidt zich uit tot de onderrand van het ligamentum vocale [ . Het bevindt zich tussen het ligamentum vocale en de arcus van het cartilago cricoidea [ ] [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.2 Ligamenten * **Ligamentum cricothyroideum:** Dit ligament is gelegen tussen de cartilago cricoidea en de cartilago thyroidea [ . Het mediane deel is bekend als het ligamentum cricothyroideum medianum [ . Dit ligament is van klinisch belang omdat het ingesneden kan worden tijdens een urgente cricothyreotomie bij luchtwegobstructie [ . Er is ook een lateraal deel van dit ligament, het ligamentum cricothyroideum laterale, wat overeenkomt met de conus elasticus [ ] [4](#page=4) [5](#page=5) [9](#page=9). * **Ligamentum thyroepiglotticum:** Dit is een inwendig ligament dat de cartilago thyroidea verbindt met de epiglottis [ ] [4](#page=4). * **Ligamentum vestibulare (rand van de valse stembanden):** Dit ligament vormt de vrije onderrand van de membrana quadrangularis en vormt de rand van de valse stembanden (plicae vestibulares) [ ] [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Ligamentum vocale (ware stemband):** Dit ligament is de mediale rand van de ware stembanden [ . Het loopt van de processus vocalis van de cartilago arytenoidea naar de junctie van de laminae van de cartilago thyroidea [ . De ware stembanden spelen een cruciale rol in de stemvorming [ ] [3](#page=3) [6](#page=6). ### 1.3 Anatomische ruimtes van de larynx De larynx kan worden ingedeeld in drie compartimenten [ ] [12](#page=12). * **Vestibulum laryngis (larynxvestibule):** Dit is de bovenste ruimte van de larynx, de toegang tot de larynx vanuit de farynx [ . Het is hartvormig en wordt gevormd door de epiglottis en de membrana quadrangularis [ . De plica aryepiglottica vormt een laterale slijmvliesplooi op de epiglottis [ ] [10](#page=10) [12](#page=12) [9](#page=9). * **Ventriculus laryngis:** Dit is een uitbreiding van het vestibulum laryngis, gelegen tussen de valse en ware stembanden [ . Deze ruimte bevat klieren die de stembanden vochtig houden [ ] [10](#page=10) [12](#page=12). * **Cavum infraglotticum:** Dit is de ruimte onder de stembanden en loopt door tot de luchtpijp [ . De sacculus laryngis is een uitbreiding van de ventriculus laryngis die klieren bevat [ ] [10](#page=10) [12](#page=12) [9](#page=9). #### 1.3.1 Stembanden en spleten * **Plica vestibularis (valse stemband):** Dit zijn de valse stembanden die de plicae vestibulares vormen [ . Ze bedekken het ligamentum vestibulare [ . De ruimte tussen de valse stembanden wordt de rima vestibuli genoemd [ ] [10](#page=10) [12](#page=12) [6](#page=6) [9](#page=9). * **Ware stemband:** Dit zijn de ware stembanden die over het ligamentum vocale liggen [ . Ze trillen tijdens het spreken [ . De ruimte tussen de ware stembanden is de rima glottidis (stemspleet) [ ] [12](#page=12) [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). ### 1.4 Klinische aspecten * **Cricothyreotomie:** Een incisie in het ligamentum cricothyroideum kan levensreddend zijn bij acute luchtwegobstructie [ ] [4](#page=4). * **Aspiratie:** Bij het slikken sluit de epiglottis de toegang tot de larynx af [ . Als dit mechanisme faalt en voedsel of vloeistof wordt geaspireerd, is hoesten de beschermende reactie [ . Het corpus adiposum speelt een rol door de epiglottis naar achter te duwen bij het slikken, geholpen door de musculus thyrohyoideus [ ] [11](#page=11). * **Innervatie:** De larynx wordt geïnnerveerd door takken van de nervus vagus, met name de nervus laryngeus superior en de nervus laryngeus recurrens [ . De nervus laryngeus superior passeert door de membrana thyrohyoidea [ ] [12](#page=12) [4](#page=4). > **Tip:** Bestudeer de verschillende kraakbeenelementen en hun onderlinge verbindingen grondig. Het visualiseren van de driedimensionale structuur is essentieel voor een goed begrip. > **Tip:** Maak onderscheid tussen de ware en valse stembanden, hun ligamentaire ondersteuning en de ruimtes die ze definiëren. > **Voorbeeld:** De articulatio cricoarytenoidea is een zadelgewricht dat de cartilagines arytenoideae toestaat om te roteren en te glijden, wat essentieel is voor de verandering van de spanning op de stembanden en dus voor de modulatie van de stemhoogte. --- # Functies en bezenuwing van de larynx De larynx, of het strottenhoofd, speelt een cruciale rol in ademhaling, stemgeluidproductie en slikken, en wordt voorzien van specifieke motorische en sensorische bezenuwing [1](#page=1) [23](#page=23) [32](#page=32). ### 2.1 Functies van de larynx De larynx vervult drie primaire functies: ademhaling, stemgeluidproductie (fonatie) en dient als sfincter om de luchtweg te beschermen [32](#page=32). #### 2.1.1 Ademhaling Tijdens rustige ademhaling zijn de aditus laryngis, vestibulum laryngis, rima vestibuli en rima glottidis open. Bij een diepe inademing vindt er een wijde abductie van de lig. vocalia plaats, waardoor de rima glottidis groter wordt. Dit wordt veroorzaakt door de m. cricoarytenoideus posterior, de enige spier die hiervoor verantwoordelijk is. Fluisteren vindt plaats wanneer de pars intermembranacea van de rima glottidis gesloten wordt door de m. cricoarytenoideus lateralis. Hierbij roteert de cartilago arytenoidea volgens een verticale as [23](#page=23). Een selectieve bilaterale verlamming van de m. cricoarytenoideus posterior leidt tot verstikkingsgevaar [23](#page=23). #### 2.1.2 Stemgeluidproductie (Fonatie) Stemgeluid wordt geproduceerd doordat lucht door een gesloten stemspleet wordt geforceerd, waardoor de stembanden gaan trillen. De stemspleet bestaat uit een pars intercartilaginea en een pars intermembranacea. De spanning in de stembanden kan worden gewijzigd door de m. vocalis en de m. cricothyroideus. De m. vocalis zorgt voor een fijne regeling van de segmentale spanning of relaxatie van het lig. vocale, wat essentieel is bij het spreken [24](#page=24) [32](#page=32). Bij fluisteren blijft de pars intercartilaginea van de rima glottidis open, terwijl de stemspleet verder gesloten is. Heesheid ontstaat wanneer de stembanden niet goed gesloten zijn [30](#page=30) [32](#page=32). De toonhoogte van de stem wordt bepaald door de spanning van de stembanden, en het timbre wordt gevormd door de resonantieruimtes zoals de mondholte, neusholte, laryngopharynx, vestibulum laryngis en paranasale sinussen [32](#page=32). > **Tip:** De diagnose van stembandafwijkingen kan worden gesteld door middel van laryngoscopie, waarbij de functie en toestand van de stembanden worden beoordeeld. Ware stembanden zijn grijs, terwijl de rest roze is [30](#page=30). > **Voorbeeld:** Mogelijke oorzaken van heesheid zijn laryngitis, tumoren van de stembanden, of verlammingen van de nervus vagus (totaal of partieel) [32](#page=32). #### 2.1.3 Beschermingsmechanisme en Slikken De larynx fungeert als een sfincter. Het bladvormige strotklepje (epiglottis) is naar boven gericht tijdens rust en laat ingeademde lucht passeren. Tijdens het slikken klapt het strotklepje naar beneden, waardoor voedsel en vloeistof naar de slokdarm worden geleid. Als het strotklepje de toegang tot de luchtweg niet volledig afdekt, treedt hoesten op om de ongewenste inhoud te verwijderen [1](#page=1) [32](#page=32). Hoesten is een reflexmatig mechanisme dat dient voor het verwijderen van corpus alienum of om irritatie in de luchtwegen te bestrijden. Het is een mechanisme waarbij lucht met kracht wordt uitgestoten tegen een gesloten glottis. Dit kan optreden bij bronchitis, pleuritis, laryngitis, rhinitis en pharyngitis, hoewel het niet altijd zinvol is. Een corpus alienum kan leiden tot een glottisspasme, met verstikkingsgevaar. Glottisoedeem, vaak veroorzaakt door een allergische reactie, kan eveneens leiden tot verstikkingsgevaar doordat de regio opzet [33](#page=33). > **Voorbeeld:** Bij verslikken belandt ongewild voedsel of vloeistof in de luchtweg, wat hoesten veroorzaakt [1](#page=1). ### 2.2 Bezenuwing van de larynx De larynx wordt bezenuwd door de nervus vagus (n. vagus) [25](#page=25). #### 2.2.1 Sensorische bezenuwing * De **glottis en het vestibulum laryngis** worden sensorisch bezenuwd door de **r. internus van de n. laryngeus superior** [25](#page=25). * De **subglottis** wordt sensorisch bezenuwd door de **n. laryngeus recurrens** [25](#page=25). #### 2.2.2 Motorische bezenuwing * De **m. cricothyroideus** wordt motorisch bezenuwd door de **r. externus van de n. laryngeus superior** [25](#page=25). * Alle **andere spieren** van de larynx worden motorisch bezenuwd door de **n. laryngeus recurrens** [25](#page=25). #### 2.2.3 Autonome bezenuwing De autonome bezenuwing van de larynx geschiedt via de **r. internus van de n. laryngeus superior** [25](#page=25). #### 2.2.4 Verloop van de zenuwen De **n. laryngeus superior** daalt af langs de wand van de pharynx en splitst zich in de r. internus en r. externus. De r. internus doorboort de membrana thyrohyoidea. De r. externus verloopt samen met de a. thyroidea superior en bezenuwt de m. cricothyroideus [26](#page=26). De **n. laryngeus recurrens** komt ook voor en splitst zich in eindtakken die samen met de cartilago cricoidea in verband staan. Deze zenuw bezenuwt de meeste larynxspieren [25](#page=25) [26](#page=26). > **Tip:** Beschadiging van de n. vagus kan op diverse plaatsen optreden, zoals bij een hersenstamletsel, compressie in het foramen jugulare, tijdens carotis chirurgie, schildklieroperaties, of door een bronchiaal carcinoom aan de linkerzijde, wat kan leiden tot (partiële) verlammingen van de larynxzenuwen [32](#page=32). --- # Intrinsieke spieren van de larynx De intrinsieke spieren van de larynx spelen een cruciale rol in de stemvorming en ademhaling door de cartilagines van de larynx onderling te bewegen, wat leidt tot veranderingen in de lengte, spanning en positie van de stembanden, en in de grootte en vorm van de rima glottidis. Er zijn acht paren van deze spieren [13](#page=13) [21](#page=21). ### 3.1 M. cricothyroideus De musculus cricothyroideus is een externe spier van de larynx [14](#page=14). * **Origo:** Anterolateraal deel van de cartilago cricoidea [14](#page=14). * **Insertie:** Onderrand van de cartilago thyroidea [14](#page=14). * **Bezenuwing:** Ramus externus van de Nervus laryngeus superior. Dit is de enige intrinsieke larynxspier met deze bezenuwing [14](#page=14). * **Functie:** Spant de ligamenta vocalia aan, wat resulteert in een stijging van de stemhoogte. De contractie zorgt ervoor dat de arcus van de cartilago cricoidea naar craniaal beweegt en de lamina naar caudaal, waardoor de cartilago cricoidea kantelt en de ligamenta vocalia worden uitgerekt. Bij het produceren van een hoge toon kantelt de cartilago cricoidea om een laterolaterale as, waarbij de arcus naar craniaal gaat. Bij deze beweging wordt de inkeping nauwer [14](#page=14) [15](#page=15). ### 3.2 M. cricoarytenoideus posterior De musculus cricoarytenoideus posterior is een belangrijke spier voor de ademhaling [16](#page=16). * **Origo:** Posterieur deel van de lamina van de cartilago cricoidea [16](#page=16). * **Insertie:** Anterolateraal deel van de processus muscularis van de cartilago arytenoidea (ipsilateraal) [16](#page=16). * **Bezenuwing:** Nervus laryngeus recurrens [16](#page=16). * **Functie:** Beweegt de cartilagines arytenoideae naar lateraal, waardoor de stemspleet opengaat. Het is de enige abductor van de stembanden. Tijdens inademing helpt deze spier de stemspleet te openen [16](#page=16). ### 3.3 M. cricoarytenoideus lateralis De musculus cricoarytenoideus lateralis is de antagonist van de musculus cricoarytenoideus posterior [17](#page=17). * **Origo:** Bovenrand van het anterolaterale deel (arcus) van de cartilago cricoidea [17](#page=17). * **Insertie:** Anterieur deel van de processus muscularis van de cartilago arytenoidea (ipsilateraal) [17](#page=17). * **Bezenuwing:** Nervus laryngeus recurrens [17](#page=17). * **Functie:** Vanwege zijn schuine verloop trekt deze spier de cartilagines arytenoideae naar mediaal, wat leidt tot adductie van de processus vocales en het sluiten van de stembanden. Deze spier draagt bij aan het sluiten van het cartilagineuze deel van de stemspleet [17](#page=17). ### 3.4 M. arytenoideus transversus De musculus arytenoideus transversus is een van de spieren die de stemspleet sluiten [18](#page=18). * **Origo en insertie:** Postero-laterale randen van beide cartilagines arytenoideae [18](#page=18). * **Bezenuwing:** Nervus laryngeus recurrens [18](#page=18). * **Functie:** Brengt de cartilagines arytenoideae dichter bij elkaar, wat bijdraagt aan het sluiten van de stemspleet [18](#page=18). ### 3.5 M. arytenoideus obliquus De musculus arytenoideus obliquus is betrokken bij het sluiten van de stemspleet en de toegangsweg tot de larynx [18](#page=18). * **Origo:** Processus muscularis van de cartilago arytenoidea [18](#page=18). * **Insertie:** Apex van de contralaterale cartilago arytenoidea [18](#page=18). * **Bezenuwing:** Nervus laryngeus recurrens [18](#page=18). * **Functie:** Werkt als een sfincter van de aditus laryngis, wat betekent dat het de toegangsweg tot de larynx sluit. Het sluit het intercartilagineuze deel van de stemspleet [18](#page=18). ### 3.6 M. aryepiglotticus De musculus aryepiglotticus is een spier die niet altijd aanwezig is [19](#page=19). * **Bezenuwing:** Nervus laryngeus recurrens [19](#page=19). * **Functie:** Kan worden beschouwd als vezels van de musculus arytenoideus obliquus die doorlopen naar de plica aryepiglottica. Deze spier loopt verder in de aryepiglotticus en dus in de wand van de epiglottis [19](#page=19). ### 3.7 M. thyroarytenoideus De musculus thyroarytenoideus is een spier die een rol speelt bij het sluiten van de stemspleet [20](#page=20). * **Origo:** Binnenzijde van de cartilago thyroidea [20](#page=20). * **Insertie:** Anterolateraal op de cartilago arytenoidea [20](#page=20). * **Bezenuwing:** Nervus laryngeus recurrens [20](#page=20). * **Functie:** Deze waaiervormige spier trekt craniaalwaarts en draagt bij aan het sluiten van de stemspleet (pars intermembranacea). Het zorgt voor het ontspannen van de stembanden doordat de cartilagines arytenoideae naar voren bewegen [20](#page=20). ### 3.8 M. vocalis De musculus vocalis, ook wel pars vocalis genoemd, is nauw verbonden met de stembanden en is essentieel voor spreekfuncties [21](#page=21). * **Origo:** Laterale oppervlak van de processus vocalis van de cartilago arytenoidea [21](#page=21). * **Insertie:** Langs de lengte van het ligamentum vocale tot aan de cartilago thyroidea [21](#page=21). * **Bezenuwing:** Nervus laryngeus recurrens [21](#page=21). * **Functie:** Past de spanning in de stembanden aan. Deze spier trilt bij het spreken. De musculus vocalis is een verlengde van de musculus thyroarytenoideus [21](#page=21). **Samenvatting van de functies bij stemvorming en ademhaling:** * **Openen van de stemspleet (abductie):** Voornamelijk door de musculus cricoarytenoideus posterior [16](#page=16). * **Sluiten van de stemspleet (adductie):** Door de musculus cricoarytenoideus lateralis (cartilagineus deel) de musculus arytenoideus transversus (intercartilagineus deel) de musculus arytenoideus obliquus (intercartilagineus deel en sfincter aditus laryngis) de musculus thyroarytenoideus (intermembranaceus deel) en potentieel de musculus aryepiglotticus. Er is één abductor en meerdere adductoren [17](#page=17) [18](#page=18) [19](#page=19) [20](#page=20). * **Aanpassen van de stemhoogte:** Door de musculus cricothyroideus [14](#page=14). * **Aanpassen van de spanning in de stembanden:** Door de musculus vocalis [21](#page=21). > **Tip:** Onthoud de belangrijkste functies van de abductor (M. cricoarytenoideus posterior) en de adductor (M. cricoarytenoideus lateralis) voor ademhaling en stemproductie. > **Tip:** De bezenuwing van de intrinsieke larynxspieren is primair door de Nervus laryngeus recurrens, met uitzondering van de M. cricothyroideus die door de Nervus laryngeus superior wordt bezenuwd. --- # Vascularisatie en klinische toepassingen van de larynx Dit onderwerp behandelt de bloedtoevoer naar de larynx en de klinische procedures laryngoscopie en cricothyreotomie. ### 4.1 Vascularisatie van de larynx De bloedtoevoer naar de larynx wordt voornamelijk verzorgd door twee grote arteriële systemen: de arteria carotis externa en de arteria subclavia [27](#page=27). #### 4.1.1 Arteria carotis externa De arteria carotis externa levert bloed aan de larynx via de arteria thyroidea superior, welke de eerste aftakking is van de arteria carotis externa. De arteria thyroidea superior vertakt zich verder in de arteria laryngealis superior. Deze arterie, vergezeld door de ramus internus van de nervus laryngealis superior, penetreert de membrana thyrohyoidea om de larynx te vasculariseren [27](#page=27) [28](#page=28). #### 4.1.2 Arteria subclavia Vanuit de arteria subclavia, via de truncus thyrocervicalis, ontspringt de arteria thyroidea inferior. Deze arterie geeft de arteria laryngealis inferior af. De arteria laryngealis inferior loopt samen met de nervus laryngeus recurrens langs de trachea. Ter hoogte van de onderrand van de musculus constrictor pharyngis inferior, trekt deze arterie de larynx in [27](#page=27) [29](#page=29). ### 4.2 Klinische toepassingen #### 4.2.1 Laryngoscopie Laryngoscopie is een procedure die wordt gebruikt om de larynx te inspecteren, met name om de toestand en functie van de stembanden te beoordelen [30](#page=30). * **Doel:** Nagaan hoe de stembanden functioneren en hoe goed ze sluiten tijdens verschillende ademhalingsfasen en bij stemproductie [30](#page=30). * **Visuele kenmerken:** * Ware stembanden hebben een grijze kleur [30](#page=30). * De rest van het slijmvlies is roze [30](#page=30). * Bij een normale ademstand is de rima glottidis open [31](#page=31). * Bij normaal spreken sluiten de stembanden om lucht te laten trillen [30](#page=30). * Heesheid kan duiden op een onvolledige sluiting van de stembanden [30](#page=30). * **Anatomische structuren zichtbaar tijdens laryngoscopie:** * **Aditus laryngis:** De toegangsweg tot de larynx vanuit de farynx [31](#page=31). * **Epiglottis:** Het strottehoofdeksel [31](#page=31). * **Vestibulum laryngis:** Het gedeelte tussen de aditus en de plicae vestibulares (valse stembanden) [31](#page=31). * **Plica vestibularis:** De valse stemband [31](#page=31). * **Plica vocalis:** De ware stemband [31](#page=31). * **Rima glottidis:** De opening tussen de ware stembanden, die varieert afhankelijk van de ademhaling en stemproductie [31](#page=31). * **Plica aryepiglottica:** De slijmvliesplooi die de epiglottis met het arykraakbeen verbindt [31](#page=31). * **Membrana quadrangularis:** Onder de plica aryepiglottica en plica vestibularis gelegen [31](#page=31). * **Tuberculum cuneiforme en Tuberculum corniculatum:** Hervormingen die wijzen op de locatie van de cartilagines cuneiformes en corniculata [31](#page=31). * **Cavum infraglotticum:** Het gedeelte onder de stembanden [31](#page=31). * **Recessus piriformis:** Een uitstulping aan de zijkant van de keelholte [31](#page=31). * **Trachea:** Zichtbaar met zijn kraakbeenringen [31](#page=31). > **Tip:** Onderscheid maken tussen de grijze ware stembanden en de roze structuren eromheen is cruciaal voor het interpreteren van de bevindingen tijdens laryngoscopie. #### 4.2.2 Cricothyreotomie (Coniotomie) Cricothyreotomie is een urgente chirurgische procedure om een luchtweg te creëren wanneer er sprake is van een levensbedreigende obstructie van de bovenste luchtwegen [35](#page=35) [4](#page=4). * **Locatie:** De procedure omvat het incideren van het ligamentum cricothyroideum, dat gelegen is tussen de cartilago thyroidea (schildkraakbeen) en de cartilago cricoidea (ringkraakbeen) [35](#page=35) [4](#page=4). * **Procedure:** 1. Palpeer de prominenta laryngea (Adamsappel) en de cartilago cricoidea [35](#page=35). 2. Plaats de pink op het ligamentum cricothyroideum om deze locatie te markeren [35](#page=35). 3. Om de anatomie te verifiëren, kan de patiënt een hoge toon produceren (waarbij de afstand tussen de kraakbeenelementen versmalt door contractie van de M. cricothyroideus) of slikken (waarbij de larynx circa 2 cm omhoog beweegt) [35](#page=35). 4. Er wordt een incisie gemaakt in het ligamentum cricothyroideum om directe toegang tot de trachea te verschaffen [35](#page=35) [4](#page=4). > **Tip:** Cricothyreotomie wordt beschouwd als een "bovenste tracheotomie" in de context van urgente luchtwegprocedures, waarbij het ligamentum cricothyroideum de sleutelstructuur is voor toegang. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Larynx | Het strottenhoofd, een complexe structuur die essentieel is voor ademhaling, stemproductie en bescherming van de luchtwegen. Het speelt een cruciale rol bij het slikken door de toegang tot de luchtpijp af te sluiten. | | Epiglottis | Een bladvormig kraakbeenachtig klepje dat zich achteraan in de mondholte bevindt en tijdens het slikken naar beneden klapt om de toegang tot de luchtwegen (larynx) af te sluiten, zodat voedsel en vloeistoffen naar de slokdarm gaan. | | Cartilago thyroidea | Het grootste kraakbeen van de larynx, ook wel bekend als de adamsappel, dat de voorwand van de larynx vormt en bescherming biedt aan de stembanden. | | Cartilago cricoidea | Een ringvormig kraakbeen dat zich onder de cartilago thyroidea bevindt en de onderste structuur van de larynx vormt; het vormt een cruciaal gewricht met de cartilagines arytenoideae. | | Cartilagines arytenoideae | Twee piramidevormige kraakbenen aan de posterieure zijde van de larynx, die essentieel zijn voor de beweging van de stembanden en de opening en sluiting van de stemspleet. | | Articulatio cricoarytenoidea | Het gewricht tussen de cartilago cricoidea en de cartilagines arytenoideae, dat aanzienlijke bewegingsvrijheid van de arytenoïden mogelijk maakt, cruciaal voor stemvorming. | | Membrana quadrangularis | Een membraan dat de cartilagines arytenoideae verbindt met de epiglottis, en dat de bovenrand van de valse stembanden vormt (plica vestibularis). | | Ligamentum vocale | Het ligament dat de mediale rand van de ware stembanden vormt; het loopt van de processus vocalis van de cartilago arytenoidea naar de cartilago thyroidea en is essentieel voor de stemproductie. | | Plica vestibularis | De valse stemband, gelegen boven de ware stembanden, die wordt gevormd door de bovenrand van de membrana quadrangularis en geen rol speelt in de stemproductie, maar wel bijdraagt aan de bescherming. | | Rima glottidis | De stemspleet, de ruimte tussen de ware stembanden, die zich aanpast in grootte en vorm tijdens ademhaling en stemproductie. | | Cricothyreotomie | Een chirurgische ingreep waarbij een incisie wordt gemaakt in het ligamentum cricothyroideum om een noodluchtweg te creëren in geval van acute obstructie van de luchtwegen. | | N. laryngeus superior | Een tak van de nervus vagus die de larynx innerveert, zowel sensorisch voor het bovenste deel van de larynx als motorisch voor de m. cricothyroideus. | | N. laryngeus recurrens | Een tak van de nervus vagus die de meeste intrinsieke spieren van de larynx innerveert, essentieel voor stembeweging en ademhalingscontrole van de stemspleet. | | M. cricothyroideus | Een intrinsieke spier van de larynx die de stembanden spant door de cartilago cricoidea te kantelen ten opzichte van de cartilago thyroidea, wat resulteert in een hogere stemtoon. | | M. cricoarytenoideus posterior | De enige abductor van de stemspleet; deze spier opent de stemspleet door de cartilagines arytenoideae naar lateraal te bewegen, wat cruciaal is voor diepe inademing. | | M. cricoarytenoideus lateralis | Een adductorenspier van de stemspleet die de cartilagines arytenoideae naar mediaal beweegt, wat bijdraagt aan het sluiten van de stemspleet, met name tijdens fluisteren. | | M. arytenoideus transversus | Een adductorenspier die de cartilagines arytenoideae naar elkaar toe trekt, wat helpt bij het sluiten van de stemspleet, specifiek het intercartilagineuze deel. | | M. arytenoideus obliquus | Een spier die bijdraagt aan het sluiten van de stemspleet en ook de aditus laryngis (toegang tot de larynx) als sfincter helpt afsluiten. | | M. vocalis | Een spier die de spanning van het ligamentum vocale (ware stemband) fijnregelt, wat essentieel is voor de nuance in toonhoogte en klankkleur tijdens spraak. | | Fonatie | Het proces van stemgeluidproductie, waarbij lucht uit de longen door de gesloten stemspleet wordt geperst, waardoor de stembanden trillen en geluid produceren. | | Laryngoscopie | Een medisch onderzoek waarbij de larynx visueel wordt geïnspecteerd, vaak met behulp van een spiegel of een endoscoop, om de structuur en functie van de stembanden te beoordelen. | | Aditus laryngis | De ingang tot de larynx vanuit de farynx, gevormd door de epiglottis en de plica aryepiglottica, die een hartvormige opening heeft. |

# Ligging en anatomische betrekkingen van de nier Deze sectie beschrijft de precieze locatie van de nieren in het lichaam en hun relatie met omliggende anatomische structuren. ### 1.1 Algemene ligging van de nier De nier is een boonvormig orgaan met een hilus, en is retroperitoneaal gelegen, wat betekent dat het zich buiten het buikvlies (peritoneum) bevindt. De rechter nier ligt anatomisch iets lager dan de linker nier [2](#page=2). ### 1.2 Ligging ten opzichte van het skelet en spieren De ligging van de nieren kan worden geprojecteerd op het skelet. De bovenste pool van de rechter nier ligt onder rib XI, terwijl de linker nier zich meestal op het niveau van rib XI bevindt. De onderste pool van de nieren bevindt zich op het niveau van wervel L3 [3](#page=3) [5](#page=5). De nieren hebben anatomische betrekkingen met verschillende spieren: * **Dorsale zijde:** De nieren liggen tegen de Musculus quadratus lumborum. Mediaal bevinden zich de spieren Musculus psoas. Aan de mediale rand raken de nieren de oorsprongspees van de Musculus transversus abdominis [3](#page=3). * **Craniaal:** Boven de twaalfde rib (Rib XII) is er contact met het diafragma [3](#page=3). ### 1.3 Betrekkingen met zenuwen Tussen de nieren en de rugmusculatuur bevinden zich de volgende zenuwen: de N. subcostalis (de twaalfde intercostaalzenuw), de N. iliohypogastricus en de N. ilioinguinalis [4](#page=4). ### 1.4 Relatie met de bijnieren De bijnieren (glandula suprarenales) bevinden zich tegen de bovenste pool van de nieren. De rechter bijnier ligt meer craniaal dan de linker bijnier, die meer mediaal gepositioneerd is [6](#page=6). ### 1.5 Relaties met andere organen De nieren hebben verschillende betrekkingen met zowel retroperitoneale als intraperitoneale organen [7](#page=7): * **Ventraal van de nierhilus:** Het duodenum bevindt zich ventraal van de nierhilus [7](#page=7). * **Ventraal van de linker nierhilus:** De staart van de pancreas ligt ventraal van de linker nierhilus [7](#page=7). * **Ventraal van de linker nier:** De maag en de milt bevinden zich ventraal van de linker nier [7](#page=7). * **Caudale zijde:** De dunne darm en de dikke darm bevinden zich caudaal van de nieren, net als het rectum [7](#page=7). * **Anterieur (voorkant):** Delen van de lever liggen aan de voorkant van de rechter nier [7](#page=7). > **Tip:** Het is belangrijk om de precieze locatie van de boven- en onderpool van de nier te kennen ten opzichte van de ribbenkast en wervelkolom voor klinische en anatomische doeleinden. De retroperitoneale ligging is een essentieel kenmerk van de nier [2](#page=2) [5](#page=5). --- # Structuur en organisatie van de nier De nier is een complex orgaan met een specifieke interne en externe structuur die essentieel is voor zijn filtratiefunctie [9](#page=9). ### 2.1 Omhulsels van de nier De nier wordt omgeven door verschillende lagen die bescherming en ondersteuning bieden. Deze omhulsels omvatten [8](#page=8): * **Capsula fibrosa:** Een dunne, stevige bindweefselkapsel die direct op het nierweefsel ligt [1](#page=1) [8](#page=8). * **Perirenaal vet (capsula adiposa):** Een vetlaag die de nier omgeeft en dient als schokdemper en isolator [2](#page=2) [8](#page=8). * **Fascia renalis:** Een bindweefselvlies dat de nier en de bijnier omhult. De anterieure en posterieure lagen van de fascia renalis vergroeien lateraal met de fascia transversalis, een laag in de buikwand [3](#page=3) [8](#page=8). * **Pararenale vet:** Een extra vetlaag die buiten de fascia renalis ligt [4](#page=4) [8](#page=8). ### 2.2 De sinus renalis en hilus De nier bevat een centrale holte, de **sinus renalis**, die een inwendige voortzetting is van de nierhilus. De hilus zelf fungeert als de toegangsweg voor de arteria renalis, vena renalis, ureter, zenuwen, vet en lymfevaten. De sinus renalis is opgevuld met vet [9](#page=9). ### 2.3 Parenchym van de nier: cortex en medulla Het nierparenchym, het functionele weefsel van de nier, is verdeeld in twee hoofdgebieden: * **Cortex (schors):** Dit is het buitenste deel van het parenchym. De **columnae renales** (niertransen van Bertin) behoren tot de cortex en stulpen uit in de medulla [9](#page=9). * **Medulla (merg):** Dit is het binnenste deel van het parenchym, dat doorgaans bleker is en onderbroken wordt door de piramidevormige structuren van de medulla [9](#page=9). ### 2.4 De urinewegen binnen de nier: pyelum en calyces De urinewegen binnen de nier beginnen met de opvang van urine uit de nefronen en leiden deze naar de ureter. * **Nierpapil:** De punt van elke piramide in de medulla, waar urine wordt uitgescheiden. Er zijn 8 tot 12 nierpapillen die tot het parenchym behoren [9](#page=9). * **Calyces renales minores:** Kleine kelkvormige structuren, ongeveer 8 in totaal, die elk een nierpapil omgeven en de urine opvangen [9](#page=9). * **Calyces renales majores:** Grotere kelken die ontstaan door de vereniging van enkele calyces minores [9](#page=9). * **Pyelum (pelvis renalis of nierbekken):** Dit is de verbreedde oorsprong van de ureter en behoort tot de sinus renalis. Het pyelum is een doorlopend, kelkvormig orgaan dat ontstaat uit de vereniging van de calyces. Het geheel van calyces wordt het pyelum genoemd en vangt de urine op [9](#page=9). ### 2.5 Vasculaire en zenuwtoevoer De nier ontvangt bloed via de arteria renalis, die zich vertakt in segmentale arteriën en vervolgens in interlobaire arteriën die door de sinus renalis lopen. De vena renalis voert bloed af [18](#page=18) [9](#page=9). > **Tip:** Het begrijpen van de topografische relaties tussen de sinus renalis, het pyelum, de calyces en deentering bloedvaten en de ureter bij de hilus is cruciaal voor het begrijpen van de urinestroom en mogelijke obstructies. --- # Bloedvoorziening en lymfedrainage van de nier Deze sectie behandelt de arteriële en venale bloedtoevoer naar de nier, inclusief de belangrijkste arteriële en venale structuren en hun aftakkingen, evenals de lymfedrainage via de lumbale lymfeklieren. ### 3.1 Arterële bloedvoorziening van de nier De arteriële bloedtoevoer naar de nier wordt verzorgd door de arteriae renales. Deze arteriae renales ontspringen doorgaans iets caudaal van de arteria mesenterica superior. Vaak vindt men vertakkingen van de arteria renalis al buiten de hilus van de nier [13](#page=13). De arteria renalis dextra loopt dorsaal van de vena cava inferior. Een extra arterie, de arteria polaris, kan aanwezig zijn en voorziet de nierpool van bloed [13](#page=13) [16](#page=16). De arteriële bloedvoorziening van de nier kan verder worden onderverdeeld in de volgende takken: * **Arteriae segmentales (lobares):** Er zijn doorgaans vijf arteriae segmentales die radiair naar de cortex lopen [14](#page=14). * **Arteriae interlobares:** Deze arteriae interlobares lopen door de columnae renales (van Bertin) [14](#page=14). * **Arteriae arcuatae:** Deze arteriae arcuatae lopen arkvormig aan de basis van de piramiden, tussen de cortex en het merg [14](#page=14). * **Arteriae corticales radiales:** Deze lopen loodrecht vanuit de arteriae arcuatae naar de cortex [14](#page=14). * **Afferente arteriolen:** Deze microscopisch kleine arteriolen gaan naar de nefronen, de functionele eenheden van de nier [14](#page=14). De arteriae renales leveren ook takken voor de ureter, de arteriae suprarenales inferiores voor de bijnier, en afhankelijk van het geslacht de arteria ovarica of testicularis [14](#page=14). ### 3.2 Venale bloedafvoer van de nier De veneuze bloedafvoer uit de nier geschiedt via de venae renales [13](#page=13). * **Vena renalis sinistra:** Deze is langer dan de rechter vena renalis en loopt ventraal van de aorta. De vena renalis sinistra ontvangt de vena ovarica of testicularis en de vena lumbalis ascendens. Ze bevindt zich tussen de arteria mesenterica superior en de aorta [13](#page=13) [15](#page=15). * **Vena renalis dextra:** Deze is kort in vergelijking met de linker vena renalis. De vena renalis dextra ligt ventraal van de arteria renalis [13](#page=13) [17](#page=17). Een belangrijk anatomisch punt is dat de venen anterieur van de arterien liggen, wat kan leiden tot compressie van de vene door de arterie in bepaalde situaties (bijvoorbeeld het 'notenkrakersyndroom') [13](#page=13). ### 3.3 Lymfedrainage van de nier De lymfedrainage van de nier vindt plaats via de lumbale lymfeklieren (lnn. lumbales). Dit is een belangrijk aspect voor examens [13](#page=13). > **Tip:** Houd rekening met de relatieve positie van de arteria en vena renalis, en hun verloop ten opzichte van andere structuren zoals de aorta, vena cava inferior en de arteria mesenterica superior. Deze anatomische relaties zijn cruciaal voor het begrijpen van mogelijke compressies. --- # Ureter: anatomie, bloedvoorziening en innervatie Dit onderwerp behandelt de anatomische structuur van de ureter, de bloedtoevoer die deze verzorgt en de zenuwvezels die de functie ervan reguleren en sensibiliteit doorgeven. ### 4.1 Anatomie van de ureter De ureter, ook wel urineleider genoemd, is een gespierde buis die urine transporteert van het pyelum (nierbekken) naar de blaas [22](#page=22). * **Oorsprong:** De ureter ontspringt uit het pyelum [22](#page=22). * **Lengte en Ligging:** De ureter is ongeveer 25 centimeter lang en ligt retroperitoneaal. Ongeveer de helft van de ureter bevindt zich in het bekken [22](#page=22). * **Verloop:** * De ureter loopt anterieur van de musculus psoas en mediaal van de processus costales [22](#page=22). * De ureter kruist de arteria iliaca communis of externa ter hoogte van de articulatio sacroiliaca [22](#page=22). * Mediaal van de spina ischiadica vervolgt de ureter zijn weg [22](#page=22). * Caudaal en mediaal loopt de ureter naar de blaas toe [22](#page=22). * **Vernauwingen:** De ureter kent drie anatomische vernauwingen die belangrijke predilectieplaatsen zijn voor de vorming van ureterstenen [23](#page=23): 1. De uitgang van het pyelum (begin van de ureter) [23](#page=23). 2. De ingang van het pelvis minor (kleine bekken) ter hoogte van de kruising met de iliacale vaten [23](#page=23). 3. De intrede van de ureterwand in de blaas [23](#page=23). > **Tip:** Het is cruciaal om het verloop van de ureter goed te kennen voor het examen. ### 4.2 Bloedvoorziening van de ureter De bloedvoorziening van de ureter is afkomstig van takken van nabijgelegen arteriae die langs het verloop van de ureter lopen. Deze takken vormen stijgende en dalende takken die anastomosen vormen [24](#page=24). * **Bovenste deel:** Takken van de arteria renalis [24](#page=24). * **Middelste deel:** Takken van de aorta, arteriae ovaricae of testiculares en arteriae iliacae communes. De gonadale vaten kruisen de ureter [24](#page=24). * **Onderste deel:** Takken van de arteria vesicalis inferior, arteria vesicalis superior en arteria uterina [24](#page=24). > **Opmerking:** De arteria mesenterica geeft geen takken af aan de ureter; het is een slagader die naar de dikke darm loopt. De ureter kruist de iliacale vaten ter hoogte van hun splitsing [24](#page=24). ### 4.3 Innervatie van de ureter De peristaltiek van de ureter wordt primair geregeld door pacemakercellen. De bezenuwing, zowel sympathisch (OS) als parasympathisch (PS), naar de ureterale plexus volgt de vascularisatie [25](#page=25). De sensibele afferente innervatie van de ureter verloopt langs parasympathische en sympathische vezels, afkomstig van de segmenten T10-S4, door het lange verticale verloop van de ureter [25](#page=25). * **Sympathische vezels (OS):** 1. Via de nervi splanchnici minores (T10-T12) naar de plexus renalis en de plexus prevertebralis (plexus aorticus abdominalis) [25](#page=25). 2. Via de nervi splanchnici lumbales (L1-L5) naar het truncus sympathicus en de tractus spinalis [25](#page=25). * **Parasympathische vezels (PS):** 3. Via de nervi splanchnici pelvici (ook wel nervi erigentes genoemd) (S1-S4) naar de plexus pelvinus (plexus hypogastricus inferior) [25](#page=25). > **Tip:** De takjes van deze zenuwen lopen naar de ureter zelf om informatie te geleiden [25](#page=25). #### 4.3.1 Sensibele innervatie en pijnveroorzaking De sensibele afferente vezels van de ureter leiden informatie naar de spinale segmenten van de ureter, welke overeenkomen met de dermatomale gebieden van T10-S4. Deze segmenten geven aanleiding tot zenuwen zoals de nervus iliohypogastricus (T12-L1), nervus ilioinguinalis (L1), nervus genitofemoralis (L1-L2) en nervus pudendus (S2-S4) [27](#page=27). * **Pijn bij ureterkoliek:** Hevige pijn, zonder peritoneale prikkeling [27](#page=27). * **Mechanisme:** Stuwing in het pyelum door obstructie in de ureter leidt tot een intrarenale drukstijging en renale prostaglandinesecretie [27](#page=27). * **Pijnuitstraling:** Afhankelijk van de locatie van de steen kan de pijn uitstralen naar verschillende gebieden, wat kan leiden tot lumbale pijn bij een steentje hoog in de ureter, of pijn meer naar het perineum en sacrum bij een steentje lager. Mensen kunnen tijdens een koliek ook thoracale pijn ervaren. De pijn bij nier- en ureterstenen prikkelt het buikvlies niet [26](#page=26) [27](#page=27). * **Therapie:** Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kunnen worden ingezet om de prostaglandine synthese te remmen [27](#page=27). > **Tip:** Patiënten met ureterkoliek ervaren vaak een sterke bewegingsdrang vanwege de intense pijn [27](#page=27). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Retroperitoneaal | Een anatomische positie die aangeeft dat een orgaan zich achter het buikvlies (peritoneum) bevindt, in tegenstelling tot intraperitoneaal (voor het buikvlies). | | Hilus | Een inkeping aan de mediale zijde van een orgaan, waar bloedvaten, zenuwen, lymfevaten en de urineleider (ureter) het orgaan binnenkomen of verlaten. | | Glandula suprarenalis | De bijnier, een endocriene klier die zich bovenop de nier bevindt en hormonen produceert zoals adrenaline en cortisol. | | Perirenaal vet | Vetweefsel dat zich direct rondom de nier bevindt en deze beschermt en ondersteunt. Wordt ook wel capsula adiposa genoemd. | | Fascia renalis | Een bindweefselblad dat de nier en de bijnier omhult en stabiliseert. Het bestaat uit een anterieure en posterieure laag die lateraal samenkomen. | | Sinus renalis | De holte binnenin de nier die de pelvis renalis (nierbekken) bevat en is gevuld met vetweefsel. Het is de interne voortzetting van de hilus. | | Parenchym | Het functionele weefsel van een orgaan, in het geval van de nier bestaande uit de cortex en medulla, waar urine wordt gevormd. | | Nierpapil | De apex van een nierpiramide die uitsteekt in een calyx minor, waar urine wordt afgegeven aan het verzamelsysteem van de nier. | | Calyx minor | Een kleine kelkachtige structuur die elke nierpapil omgeeft en urine opvangt vanuit de nierpiramides. | | Calyx major | Een grotere kelkvormige structuur die ontstaat door de samensmelting van meerdere calices minores; meerdere calices majores vormen samen het pyelum. | | Pyelum (Pelvis renalis) | Het nierbekken, het verbrede bovengedeelte van de ureter dat de urine verzamelt van de calyces en deze doorgeeft aan de ureter voor transport naar de blaas. | | Cortex renalis | De buitenste laag van de nier, die de nierlichaampjes (glomeruli) en de proximale en distale tubuli van de nefronen bevat. | | Medulla renalis | De binnenste laag van de nier, die de niermergpiramides bevat. Hier vindt de concentratie van urine plaats. | | Columna renalis (Kolom van Bertin) | Een uitsteeksel van de cortex renalis dat zich uitstrekt tot in de medulla, tussen de nierpiramides. | | A. renalis | De nierslagader die bloed levert aan de nier. Deze splitst zich in segmentale, interlobaire en arcuate arterien. | | V. renalis | De niervene die bloed uit de nier afvoert. De linker vena renalis is langer dan de rechter. | | Ureter | De urineleider, een gespierde buis die urine van het nierbekken naar de blaas transporteert door middel van peristaltiek. | | Ureterkoliek | Hevige pijn die optreedt wanneer een urineleider (ureter) wordt geblokkeerd, meestal door een niersteen, wat leidt tot stuwing en verhoogde druk in de nier. | | Peristaltiek | Ritmische samentrekkingen van spierweefsel die zorgen voor de voortbeweging van inhoud door organen, zoals urine door de ureter. |

# Opbouw en componenten van zenuwweefsel Zenuwweefsel vormt het complexe communicatiesysteem van het lichaam, essentieel voor het opnemen, verwerken en doorgeven van informatie. ## 1. Opbouw en componenten van zenuwweefsel Het zenuwweefsel bestaat uit twee hoofdcomponenten: neuronen (zenuwcellen) en gliacellen (steuncellen), ondersteund door bindweefsel en bloedvaten. ### 1.1 Neuronen of zenuwcellen Neuronen zijn de functionele eenheden van het zenuwstelsel en zijn gespecialiseerd in het geleiden van zenuwimpulsen. Ze bestaan typisch uit drie delen: #### 1.1.1 Cellichaam (perikaryon of soma) Het cellichaam bevat de kern en het grootste deel van het cytoplasma. * **Kern:** Groot, rond en vesiculair met een prominente, excentrische nucleool. Het euchromatinepatroon wijst op hoge transcriptieactiviteit. * **Cytoplasma:** Rijk aan organellen, waaronder talrijke mitochondriën, een goed ontwikkeld Golgi-apparaat, veel ruw endoplasmatisch reticulum (RER) en vrije ribosomen. Het RER is bijzonder goed ontwikkeld en vormt aggregraten van basofiel materiaal, bekend als Nissl-substantie of Nissl-lichaampjes, wat duidt op hoge eiwitsyntheseactiviteit voor cytoskelet-eiwitten, membraaneiwitten en neurotransmitters. Het Golgi-apparaat is enkel in het cellichaam aanwezig. * **Neurotubuli en neurofilamenten:** Deze vormen samen de neurofibrillen, die het neuronale cytoskelet vormen. #### 1.1.2 Dendrieten Dendrieten zijn de ontvangende uitlopers van het neuron. * **Structuur:** Meestal sterk vertakt, worden dunner bij elke vertakking. Deze vertakkingen vergroten het contactoppervlak met duizenden axonale eindknopjes van andere neuronen. * **Gemmulae (dendritic spines):** Kleine uitstulpingen op dendrieten waar synapsen gevormd worden. Deze zijn plastisch en cruciaal voor adaptatie, leergedrag en geheugen. * **Organellen:** Bevatten RER, microtubuli en neurofilamenten, maar geen ruw ER of secretievezikels met neurotransmitters. #### 1.1.3 Axon Het axon is de geleidende uitloper van het neuron. * **Structuur:** Een cilindrische uitloper met een nagenoeg constante diameter, ontspringend uit de axonheuvel (axon hillock). De axonheuvel bevat geen RER. * **Cytoplasma:** Bevat mitochondriën, GER en veel neurotubuli en neurofilamenten. Secretievezikels, afgesnoerd van het Golgi, zijn ook aanwezig. * **Telodendria:** Sterk vertakte uiteinden van het axon. * **Bouton terminal (presynaptisch eindknopje):** Kleine, bolvormige verbreding aan het uiteinde van de telodendria, gevuld met synaptische vesikels. * **Axonale transport:** Essentieel voor het transport van moleculen langs het axon. * **Anterograad transport:** Van het cellichaam naar het synaptische uiteinde voor vesikels en macromoleculen (snel en traag transport). Gebruikt kinesine als motor. * **Retrograad transport:** Van het synaptische uiteinde naar het cellichaam voor bepaalde macromoleculen (bv. virussen) die via endocytose worden opgenomen. Gebruikt dyneïne als motor. * **Transportmechanisme:** Maakt gebruik van microtubuli als "rails". #### 1.1.4 Classificatie van neuronen op basis van uitlopers * **Multipolaire neuronen:** Meest voorkomende type in het CZS, met meerdere dendrieten en één axon. * **Bipolaire neuronen:** Met één dendriet en één axon, gevonden in de retina en reukepitheel. * **Unipolaire/Pseudo-unipolaire neuronen:** Met één uitloper die zich dicht bij het perikaryon splitst in een perifere en een CZS-gerichte tak. Voornamelijk in spinale ganglia en ganglia van craniale zenuwen. ### 1.2 Gliacellen of steuncellen Gliacellen ondersteunen de neuronen functioneel en structureel. Ze zijn talrijker dan neuronen. #### 1.2.1 Gliacellen in het centraal zenuwstelsel (CZS) Afkomstig van neurectoderm, behalve microgliacellen. * **Oligodendrocyten:** Myeliniserende cellen in het CZS. Ze vormen myelineschedes rond axonen. In de witte stof zijn ze de belangrijkste gliacellen. Ze zijn moeilijk te zien op lichtmicroscoop, maar verschijnen als cellen met een kleine, donkere kern en een dun laagje cytoplasma. In de grijze stof associëren ze met de cellichamen van neuronen. Eén oligodendrocyt kan meerdere axonen myeliniseren. * **Astrocyten:** Groot, stervormig met talrijke uitlopers. Ze vullen de ruimte tussen neuronen en bloedvaten en vormen de neuropil. * **Protoplasmatische astrocyten:** Korte, brede, sterk vertakte uitlopers, voornamelijk in grijze stof. * **Fibreuze astrocyten:** Fijne, lange uitlopers, typisch in witte stof. * **Functies:** Reguleren extracellulaire ionenconcentraties, transporteren voedingsstoffen en afvalstoffen, metaboliseren glutamaat en GABA, en spelen een rol bij neuronale migratie tijdens embryogenese. Hun eindvoetjes vormen de bloed-hersenbarrière (blood-brain barrier) door het endotheel van bloedvaten te bedekken. Ze beïnvloeden ook de formatie, functie en plasticiteit van synapsen. Bij hersenletsel vormen ze littekens (gliosis). Ze worden gekenmerkt door de aanwezigheid van glia fibrillary acidic protein (GFAP). * **Ependymcellen:** Cuboïdale tot columnaire cellen die de ventrikels van de hersenen en het centrale kanaal van het ruggenmerg bekleden. Sommige hebben trilharen (cilia) voor de circulatie van hersenvocht (CSV) en microvilli voor absorptie. Ze zijn apicaal verbonden met tight junctions. * **Microgliacellen:** Macrofagen afkomstig van monocyten. Kleine cellen met korte, onregelmatige uitlopers. Hun belangrijkste functie is fagocytose van vreemd materiaal en celresten. Ze scheiden ook cytokines af en spelen een rol in het immuunsysteem van het CZS. Ze kunnen antigenen presenteren en migreren door het CZS. #### 1.2.2 Gliacellen in het perifeer zenuwstelsel (PZS) * **Schwann-cellen:** Vormen de myelineschedes rond axonen in het PZS (zowel gemyeliniseerde als niet-gemyeliniseerde axonen). Ze omringen elk axon met een continue huls van cytoplasma. * **Satellietcellen:** Kleine gliacellen die de cellichamen (perikarya) van neuronen in ganglia omringen. ### 1.3 Myelinisatie Myelinisatie is het proces van het vormen van een myelineschede rond axonen, wat de geleidingssnelheid van zenuwimpulsen verhoogt. #### 1.3.1 Myelinisatie in het perifeer zenuwstelsel (PZS) * **Gemyeliniseerde vezels:** Eén axon wordt omgeven door een Schwann-cel die zich spiraalvormig om het axon wikkelt. Het cytoplasma wordt tussen de celmembranen weggedrukt, waardoor compacte myeline ontstaat met periodieke lijnen. De myelineschede is onderbroken op regelmatige afstanden, de knopen van Ranvier. * **Knopen van Ranvier:** Inzinkingen waar het axon niet door myeline is bedekt, maar wel door interdigiterende uitlopers van aangrenzende Schwann-cellen. Cruciaal voor saltatorische geleiding van actiepotentialen. * **Internodium:** Het segment tussen twee knopen van Ranvier. * **Niet-gemyeliniseerde vezels:** Eén Schwann-cel omgeeft meerdere dunne axonen. De geleiding is hier trager. #### 1.3.2 Myelinisatie in het centraal zenuwstelsel (CZS) * Gemyeliniseerd door oligodendrocyten, waarbij één oligodendrocyt meerdere axonen kan myeliniseren. * De axonen zijn niet omgeven door een basale membraan. * Knopen van Ranvier zijn ook aanwezig. * Niet-gemyeliniseerde axonen in het CZS liggen meer "naakt" dan in het PZS. ### 1.4 Bindweefselhulzen van het perifeer zenuwstelsel Perifere zenuwen zijn georganiseerd met verschillende bindweefsellagen die de zenuwvezels, bundels en de hele zenuw beschermen. * **Endoneurium:** Dun bindweefsel dat individuele zenuwvezels scheidt. Bevat fijne collageenvezels, fibroblasten en capillairen. Vormt de bloed-zenuwbarrière. * **Perineurium:** Omgeeft zenuwbundels (fasciculi) en bestaat uit concentrische lagen afgeplatte perineurale cellen, verbonden door tight junctions. Vormt ook een bloed-zenuwbarrière. * **Epineurium:** Bindweefsel dat tussen en rond zenuwbundels ligt. Bevat bloedvaten (vasa nervorum) en vetweefsel. ### 1.5 Synapsen Synapsen zijn gespecialiseerde contactplaatsen waar zenuwimpulsen worden doorgegeven van een neuron naar een ander neuron of naar een effectorcel. De transmissie is unidirectioneel. * **Componenten:** * **Presynaptisch eindknopje:** Bevat vesikels gevuld met neurotransmitters (NT). * **Synaptische spleet:** Een kleine ruimte (ongeveer 20 nm) tussen de presynaptische en postsynaptische membraan. * **Postsynaptische celmembraan:** Bevat receptoren voor de neurotransmitters. * **Werking:** Een zenuwimpuls leidt tot calciuminstroom, waardoor NT's via exocytose vrijkomen. Deze binden aan receptoren op de postsynaptische membraan, wat leidt tot een verandering in het membraanpotentiaal. * **Soorten synapsen:** * **Interneuronale synapsen:** Axodendritisch, axosomatisch, axo-axonale synapsen. * **Neuro-effectorsynapsen:** Neuromusculair (met spiercellen) en neuroglandulair (met kliercellen). * **Neuroreceptor:** Contact tussen een afferent zenuwuiteinde en een receptorcel. #### 1.5.1 Motorische eindplaat (neuromusculaire junctie) Een gespecialiseerde neuro-effectorsynaps tussen een motorisch axon en een dwarsgestreepte spiervezel. * Het motorische axon vertakt en vormt presynaptische eindknopjes die acetylcholine (ACh) bevatten. * De basale membraan van de Schwann-cel fuseert met de basale membraan van de spiervezel. * De sarcolemma vormt diepe instulpingen (secundaire synaptische spleten) om het contactoppervlak met ACh-receptoren te vergroten. * ACh-binding leidt tot depolarisatie van de sarcolemma. * ACh wordt afgebroken door acetylcholinesterase. ### 1.6 Axonregeneratie Gedifferentieerde neuronen kunnen niet delen. Axonregeneratie is beperkt, maar mogelijk in het PZS. * **In het CZS:** Beperkte of geen axonregeneratie door remmende factoren in de omgeving (bv. van oligodendrocyten). * **In het PZS:** Na beschadiging treedt Walleriaanse degeneratie op van het distale deel van het axon. Schwann-cellen prolifereren en vormen "banden van Büngner" die de regeneratie van het proximale axonale deel leiden. De regeneratiesnelheid is traag (ongeveer 1 mm per dag). * **Chromatolyse:** Veranderingen in het cellichaam van het beschadigde neuron, zoals zwelling en verlies van Nissl-substantie. * **Neuroom (amputatieneuroom):** Wanordelijke proliferatie van Schwann-cellen en axonale takjes na een ernstige zenuwbeschadiging. --- # Myelinisatie en de rol van steuncellen Myelinisatie is het proces waarbij steuncellen isolerende myelinescheden rond axonen vormen, wat cruciaal is voor efficiënte zenuwsignaaloverdracht in zowel het centrale als perifere zenuwstelsel. ### 2.1 Steuncellen (gliacellen) Gliacellen, ook wel steuncellen genoemd, ondersteunen de overleving en activiteit van neuronen. Ze komen zowel in het centrale zenuwstelsel (CZS) als in het perifere zenuwstelsel (PZS) voor en zijn talrijker dan neuronen. Met uitzondering van microgliacellen, zijn gliacellen afkomstig van het neurectoderm. #### 2.1.1 Gliacellen in het centrale zenuwstelsel (CZS) ##### 2.1.1.1 Oligodendrocyten * **Functie:** Vormen de myelineschede rond axonen in het CZS. Een enkele oligodendrocyt kan meerdere axonen myeliniseren. * **Locatie:** Meest frequent voorkomend in de witte stof, wat bijdraagt aan de witte kleur door het hoge lipidegehalte van myeline. In de grijze stof associëren ze met cellichamen van neuronen. * **Morfologie:** Kleine cellen met korte uitlopers en een ronde, donkere kern met veel heterochromatine. Hun celkern en cellichaam bevinden zich meestal centraal, omringd door de uitlopers die myelineschedes vormen. * **Myelineschede:** De celuitlopers vormen de myelineschede, maar de celkern en het grootste deel van het cytoplasma blijven gescheiden van de myelineschede. De myelineschedes zijn niet bedekt met een basaal membraan. Knoppen van Ranvier komen voor. ##### 2.1.1.2 Astrocyten * **Functie:** Fungeren als een soort bindweefsel in het CZS, vullen de ruimte tussen neuronen en bloedvaten, reguleren extracellulaire ionenconcentraties, transporteren nutriënten en metabolieten, metaboliseren neurotransmitters (zoals glutamaat en GABA tot glutamine), en spelen een rol bij neuronale migratie tijdens de embryogenese. Ze beïnvloeden ook de vorming, functie en plasticiteit van synapsen. * **Locatie:** De meest frequente gliacellen in het CZS. * **Morfologie:** Grote, stervormige cellen met talrijke uitlopers. * **Protoplasmatische astrocyten:** Korte, brede, sterk vertakte uitlopers; voornamelijk in grijze stof. * **Fibreuze astrocyten:** Fijne, lange uitlopers; typisch in witte stof. * **Kenmerken:** Cytoplasma en uitlopers bevatten veel intermediaire filamenten van glia fibrillary acidic protein (GFAP), een specifieke marker voor astrocyten. * **Eindvoetjes:** Uitlopers hebben knopvormige verbredingen die perivasculaire eindvoetjes vormen. Deze bedekken de endotheelcellen van bloedvaten (diafragmatische en zonulae occludentes verbindingen vormen de bloed-hersenbarrière) en vormen ook de membrana limitans gliae superficialis aan de pia mater. * **Gliosis:** Bij hersenletsels delen astrocyten en vormen littekens. ##### 2.1.1.3 Ependymcellen * **Functie:** Bekleden de ventrikels van de hersenen en het centrale kanaal van het ruggenmerg. Sommige hebben trilharen (cilia) voor de beweging van hersenvocht (CSV) en microvilli voor absorptie. * **Morfologie:** Cuboïdale tot columnaire cellen, verbonden door apicale tight junctions. Ze hebben basale uitlopers die vermengen met de neuropil. Ze vormen de plexus choroideus, die CSV produceert. ##### 2.1.1.4 Microgliacellen * **Functie:** Fungeren als macrofagen in het CZS, fagocyteren vreemd materiaal en celresten, en spelen een rol in het immuunsysteem door het secreteren van cytokines en het presenteren van antigenen. * **Oorsprong:** Mesodermale cellen (afkomstig van beenmerg). * **Morfologie:** Kleine cellen met korte, onregelmatige uitlopers (moeilijk zichtbaar zonder specifieke kleuring). Bevatten veel lysosomen. * **Activatie:** Migreren door het CZS en worden geactiveerd door weefselschade of micro-organismen, waarbij ze hun uitlopers verliezen en zich delen. #### 2.1.2 Gliacellen in het perifere zenuwstelsel (PZS) ##### 2.1.2.1 Schwann-cellen * **Functie:** Vormen de myelineschede rond axonen in het PZS en omgeven ook niet-gemyeliniseerde axonen. * **Morfologie:** Vormen een continue huls rond de axonen. * **Gemyeliniseerde vezels:** Eén Schwann-cel omgeeft een deel van één dik axon. De celkern en het cytoplasma bevinden zich aan de buitenkant van de myelineschede. Een continue basaal membraan omgeeft de Schwann-cel. * **Niet-gemyeliniseerde vezels:** Eén Schwann-cel omgeeft meerdere dunne axonen. * **Myelinisatie proces:** Begint met de omhulling van het axon door een Schwann-cel. Vervolgens windt de cel zich spiraalvormig rond het axon, waarbij de celmembranen fuseren en het cytoplasma tussen de lagen verdwijnt. Dit leidt tot compactie en de vorming van dikke (major dense lines) en dunne (intraperiodische lijnen) proteïnelagen. * **Niet-gemyeliniseerde axonen:** Meerdere dunne axonen worden ingesloten door het cytoplasma van één Schwann-cel. ##### 2.1.2.2 Satellietcellen * **Functie:** Omringen de cellichamen (perikarya) van neuronen in de ganglia (zenuwknopen). * **Locatie:** In ganglia van het PZS. * **Morfologie:** Kleine gliale cellen die de perikarya omringen. Ze vormen een beschermende laag en reguleren de micro-omgeving van de neuronale cellichamen. ### 2.2 Myelinisatie Myelinisatie is het proces van het vormen van een isolerende myelineschede rond axonen, wat de snelheid van zenuwimpulsgeleiding drastisch verhoogt. #### 2.2.1 Myelinisatie in het perifere zenuwstelsel (PZS) * **Gemyeliniseerde zenuwvezels:** * **Structuur:** Een axon wordt omgeven door een myelineschede gevormd door meerdere Schwann-cellen die lineair langs het axon zijn gerangschikt. * **Onderbrekingen:** De myelineschede is niet continu; er zijn inkepingen genaamd **knopen van Ranvier** waar de myelinehuls onderbroken is. Deze knopen worden gevormd door de interdigiterende uitlopers van aangrenzende Schwann-cellen. * **Internodium:** Het segment tussen twee knopen van Ranvier wordt een internodium genoemd. * **Functie van knopen:** Essentieel voor **saltatorische geleiding**, waarbij de zenuwimpuls "springt" van knoop tot knoop, wat de geleidingssnelheid verhoogt. Hier is het axon blootgesteld aan de interstitiële vloeistof. * **Incisura van Schmidt-Lanterman:** Dit zijn tijdelijke onregelmatigheden in de compactie van de myelineschede, waarlangs ionen kunnen worden getransporteerd. * **Niet-gemyeliniseerde zenuwvezels:** * **Structuur:** Meerdere dunne axonen worden omgeven door het cytoplasma van één Schwann-cel. * **Geleiding:** De geleiding is trager omdat het proces niet saltatoir is. Er zijn geen knopen van Ranvier. #### 2.2.2 Myelinisatie in het centrale zenuwstelsel (CZS) * **Oligodendrocyten:** Vormen de myelineschedes. Eén oligodendrocyt kan meerdere axonen myeliniseren. * **Structuur:** De myelineschedes zijn ook onderbroken door knopen van Ranvier. * **Niet-gemyeliniseerde axonen:** In het CZS zijn deze axonen vaak volledig naakt, zonder de omhullende Schwann-cel die in het PZS aanwezig is. Ze hebben geen contact met oligodendrocyten. ### 2.3 Bindweefselhulzen van het PZS Perifere zenuwen zijn georganiseerd in zenuwbundels (fasciculi) en zenuwen. Deze zijn omgeven door bindweefselhulzen: * **Endoneurium:** Een dun bindweefsellagje dat individuele zenuwvezels scheidt. Bevat fijne collageenvezels, fibroblasten en capillairen. Vormt de bloed-zenuwbarrière samen met de tight junctions van de endotheelcellen. * **Perineurium:** Omgeeft een zenuwbundel (fasciculus). Bestaat uit concentrische lagen gespecialiseerde afgeplatte perineurale cellen verbonden door tight junctions, wat ook bijdraagt aan de bloed-zenuwbarrière. * **Epineurium:** Omgeeft de hele zenuw (meerdere zenuwbundels). Bevat losmazig bindweefsel, bloedvaten (vasa nervorum) en vetweefsel. ### 2.4 Synapsen en zenuwimpulsgeleiding * **Myeline en geleidingssnelheid:** De myelineschede werkt als een elektrische isolator, waardoor de geleidingssnelheid van actiepotentialen aanzienlijk toeneemt via saltatorische geleiding bij gemyeliniseerde axonen. * **Niet-gemyeliniseerde axonen:** Geleiden langzamer omdat het actiepotentiaal zich continu langs het axonmembraan voortplant. ### 2.5 Medische toepassingen * **Syndroom van Guillain-Barré:** Een acute demyeliniserende aandoening van het PZS, vaak getriggerd door infecties, resulterend in spierzwakte. * **Multiple Sclerosis (MS):** Een auto-immune demyeliniserende aandoening van het CZS, gekenmerkt door episodes van neurologische uitval. * **Tumoren:** Gliomen (tumoren van gliacellen) kunnen ontstaan uit astrocyten (astrocytoma, glioblastoma), oligodendrocyten (oligodendroglioma) of ependymcellen (ependymoma). Tumoren van neuronen zelf zijn zeldzaam. Schwannoma's en neurofibroma's zijn tumoren van Schwann-cellen en perineurale cellen in het PZS. * **Axonregeneratie:** * **PZS:** Axonen hebben een significant regeneratief vermogen, gesteund door Schwann-cellen die neurotrofe factoren afscheiden en banden van Büngner vormen die de regenererende axon begeleiden. Walleriaanse degeneratie treedt op in het gedegeneerde distale deel. * **CZS:** Axonale regeneratie is zeer beperkt vanwege remmende factoren die door oligodendrocyten worden afgegeven en een gebrek aan ondersteunende structuren. Dit leidt tot permanente schade na letsel. * **Amputatie neuroma:** Wanordelijke proliferatie van Schwann-cellen en takjes van axonen na amputatie of ernstig zenuwletsel in het PZS. --- # Synapsen en neuronale transmissie Dit onderwerp behandelt de structuur en functie van synapsen, de mechanismen van neurotransmissie, en de verschillende typen synapsen in het zenuwstelsel. ## 3.1 Structuur van synapsen Synapsen zijn gespecialiseerde contactplaatsen waar neuronale informatie wordt overgedragen van een neuron naar een ander neuron, of naar een effectorcel zoals een spier- of kliercel. De transmissie is doorgaans unidirectioneel. Een synaps bestaat uit drie hoofdcomponenten: * **Presynaptische eindknopje (bouton terminal):** Dit is het uiteinde van het axon van het presynaptische neuron. Het bevat synaptische vesikels, kleine blaasjes gevuld met neurotransmitters. * **Synaptische spleet:** Een smalle ruimte (ongeveer 20 nanometer) die het presynaptische eindknopje scheidt van de postsynaptische cel. * **Postsynaptische celmembraan:** Het membraan van de ontvangende cel (neuron of effectorcel) dat specifieke receptoren bevat voor de neurotransmitters. Kenmerkend voor synapsen is dat zowel het pre- als het postsynaptische membraan verdikt zijn. Hier vindt de omzetting plaats van een elektrisch signaal (zenuwimpuls) naar een chemisch signaal. ## 3.2 Neuronale transmissie: het mechanisme Neuronale transmissie via chemische synapsen verloopt via een reeks stappen: 1. **Aankomst zenuwimpuls:** Een actiepotentiaal bereikt het presynaptische eindknopje. 2. **Calciuminflux:** De depolarisatie van het presynaptische membraan opent spanningsafhankelijke calciumkanalen. Hierdoor stromen calciumionen ($Ca^{2+}$) vanuit de extracellulaire ruimte het presynaptische eindknopje binnen. 3. **Vrijlating neurotransmitter:** De toename van intracellulaire $Ca^{2+}$ concentratie induceert de fusie van synaptische vesikels met het presynaptische membraan, waardoor neurotransmitters (NT) via exocytose in de synaptische spleet worden vrijgegeven. 4. **Diffusie en binding:** Neurotransmitters diffunderen door de synaptische spleet en binden aan specifieke receptoren op het postsynaptische membraan. 5. **Postsynaptische potentiaalverandering:** De binding van neurotransmitters aan receptoren leidt tot een verandering in de membraanpotentiaal van de postsynaptische cel. Dit kan een excitatoire postsynaptische potentiaal (EPSP) zijn (depolarisatie) of een inhibitoire postsynaptische potentiaal (IPSP) (hyperpolarisatie). 6. **Signaaloverdracht:** De informatie wordt effectief overgedragen naar de postsynaptische cel. > **Tip:** Neurotransmitters zijn meestal kleine moleculen die zich binden aan specifieke receptoren. Deze binding kan direct ionenkanalen openen of sluiten, of indirect via second-messenger-cascades leiden tot intracellulaire veranderingen. ### 3.2.1 Neurotransmitters en receptoren Neurotransmitters zijn chemische boodschappers die door neuronen worden vrijgegeven om informatie over te dragen. De effecten van een neurotransmitter zijn afhankelijk van de receptor waarop het bindt. Receptoren op het postsynaptische membraan kunnen verschillende effecten hebben: * **Opening of sluiting van ionenkanalen:** Dit leidt tot directe veranderingen in de ionenpermeabiliteit van het membraan en dus in de membraanpotentiaal (ionotropische receptoren). * **Initiëren van second-messenger-cascades:** Dit leidt tot indirecte en vaak langdurigere effecten in de postsynaptische cel (metabotrope receptoren). ### 3.2.2 Afbraak van neurotransmitters Na het uitvoeren van hun functie moeten neurotransmitters uit de synaptische spleet worden verwijderd om continue stimulatie te voorkomen. Dit gebeurt op verschillende manieren: * **Enzymatische afbraak:** Sommige neurotransmitters worden afgebroken door specifieke enzymen in de synaptische spleet. Een belangrijk voorbeeld is de afbraak van acetylcholine door acetylcholinesterase. * **Heropname:** Neurotransmitters kunnen worden teruggetransporteerd in het presynaptische neuron of worden opgenomen door naburige gliacellen. ## 3.3 Typen synapsen Synapsen kunnen worden ingedeeld op basis van de cellen die ze met elkaar verbinden: ### 3.3.1 Interneurale synapsen Dit zijn synapsen die twee neuronen met elkaar verbinden. Ze zijn essentieel voor de verwerking van informatie binnen het centrale zenuwstelsel. Er zijn verschillende subtypes: * **Axodendritische synapsen:** Synapsen tussen een axon en een dendriet. Dit is het meest voorkomende type. Dendritische spines (gemmulae) op dendrieten spelen een belangrijke rol bij plasticiteit en leren. * **Axosomatische synapsen:** Synapsen tussen een axon en het cellichaam (soma) van een neuron. * **Axo-axonale synapsen:** Synapsen tussen de axonen van twee neuronen. Deze kunnen de vrijlating van neurotransmitters bij andere synapsen moduleren. ### 3.3.2 Neuro-effectorsynapsen Dit zijn synapsen tussen een neuron en een effectorcel. * **Myoneuriale synaps (neuromusculaire junctie):** De synaps tussen een motorisch neuron en een spiervezel. Bij dwarsgestreepte spiervezels is dit een speciaal geval dat bekend staat als de motorische eindplaat. Hier vertakken motorische zenuwvezels zich en vormen ze contact met meerdere spiervezels. De sarcolemma van de spiervezel vormt diepe instulpingen (secundaire synaptische spleten) om het contactoppervlak en het aantal receptoren te vergroten. Acetylcholine (ACh) is de belangrijkste neurotransmitter hier. De afbraak van ACh door acetylcholinesterase is cruciaal voor spierontspanning. > **Voorbeeld:** De motorische eindplaat is een efficiënte neuro-effectorsynaps die zorgt voor de snelle en precieze contractie van willekeurige spieren. * **Neuroglandulaire synaps:** De synaps tussen een neuron en een kliercel, waarbij de neuronale activiteit de kliersecretie reguleert. ### 3.3.3 Neuroreceptoren Dit zijn gespecialiseerde zenuwuiteinden of sensorische organen die gevoelig zijn voor specifieke stimuli (bv. mechanische druk, temperatuur, chemische stoffen). Ze zetten deze stimuli om in zenuwimpulsen die vervolgens naar het centrale zenuwstelsel worden geleid. ## 3.4 Synaptische transmissie in het autonome zenuwstelsel De innervatie van glad spierweefsel en klieren door het autonome zenuwstelsel (sympathisch en parasympathisch) wijkt af van de typische motorische eindplaat: * **Varicositeiten:** Innervende axonen hebben geen eindknopjes, maar varicositeiten – verdikkingen langs het axon die synaptische vesikels bevatten. * **Minder gespecialiseerd postsynaptisch membraan:** Het membraan van de gladde spiercel of kliercel is niet zo gespecialiseerd als bij dwarsgestreepte spieren. * **Gap junctions:** Gladde spiercellen zijn vaak verbonden door gap junctions, waardoor de prikkel zich snel kan verspreiden van cel tot cel. * **Neurotransmitters:** Acetylcholine en noradrenaline zijn belangrijke neurotransmitters in het autonome zenuwstelsel. ## 3.5 Axonregeneratie Gedifferentieerde neuronen kunnen zich normaal gesproken niet delen. Schade aan neuronen kan daardoor leiden tot permanent functieverlies. * **Centraal Zenuwstelsel (CZS):** Axonregeneratie in het CZS is zeer beperkt. Oligodendrocyten, de myelinisatie cellen in het CZS, scheiden remmende factoren af die axonale groei tegengaan. Hoewel er in bepaalde hersengebieden neurogenese plaatsvindt (aanmaak van nieuwe neuronen), is dit onvoldoende voor herstel na schade. * **Perifeer Zenuwstelsel (PZS):** Axonen in het PZS hebben een significant groter regeneratief vermogen. Na schade treedt Walleriaanse degeneratie op waarbij het distale deel van het axon afsterft. Schwann-cellen spelen hierbij een cruciale rol: zij desintegreren de myelineschede, ruimen het celrestmateriaal op en vormen proliferaatjes (banden van Büngner) die als gids dienen voor het regenererende proximale axon. Schwann-cellen scheiden ook neurotrofe factoren af die axonale groei stimuleren. De snelheid van regeneratie is vergelijkbaar met die van traag axonaal transport (ongeveer 1 millimeter per dag). > **Tip:** Het verschil in regeneratief vermogen tussen CZS en PZS wordt toegeschreven aan de verschillende soorten gliacellen en de chemische omgeving. Schwann-cellen in het PZS bevorderen regeneratie, terwijl oligodendrocyten in het CZS dit remmen. ### 3.5.1 Veranderingen na axonbeschadiging * **Chromatolyse:** Na axonbeschadiging ondergaat het cellichaam van het neuron (perikaryon) veranderingen, waaronder zwelling en verlies van Nissl-substantie (chromatolyse). De kern kan excentrisch komen te liggen. Tijdens succesvolle regeneratie keert de Nissl-substantie terug en verdwijnt de zwelling. * **Amputatieneuroom:** Bij grote breuken in perifere zenuwen, waarbij de Schwann-cellen het defect niet kunnen overbruggen, kan een wanordelijke proliferatie van Schwann-cellen optreden met daartussen pogingen tot axonale regeneratie. Dit vormt een amputatieneuroom of traumatisch neuroom. --- # Regeneratie van zenuwweefsel Hier is een gedetailleerd studiehandleidingonderwerp over de regeneratie van zenuwweefsel: ## 4. Regeneratie van zenuwweefsel Dit onderwerp onderzoekt de inherente capaciteit voor regeneratie van neuronen in het centrale en perifere zenuwstelsel, de complexe processen die hierbij betrokken zijn, en de diverse factoren die het succes van deze regeneratie beïnvloeden. ### 4.1 Neuronen en hun beperkte regeneratievermogen Gedifferentieerde neuronen, eenmaal gevormd, kunnen zich niet meer delen om beschadigde neuronen te vervangen. Dit komt doordat ze sterk geïntegreerd zijn in complexe netwerken met talloze verbindingen met andere neuronen. Dit beperkte vermogen betekent echter niet dat er bij volwassenen geen nieuwe neuronen meer worden aangemaakt. * **Neurogenese bij volwassenen:** In specifieke regio's van de hersenen, zoals de granulaire cellaag van de bulbus olfactorius en de gyrus dentatus van de hippocampus, worden continu nieuwe neuronen gegenereerd. Ook olfactorische cellen in het olfactorisch epitheel worden periodiek vervangen. * **Neurale stamcellen:** Er is bewijs voor het bestaan van neurale stamcellen in bepaalde gebieden, die een rol kunnen spelen bij regeneratie en functioneel herstel in het centrale zenuwstelsel (CZS). De precieze mechanismen en het volledige potentieel van deze cellen voor herstel na beschadiging worden nog intensief onderzocht, maar het huidige begrip suggereert dat neurogenese bij volwassenen onvoldoende is voor significant weefselherstel na letsel. ### 4.2 Axonregeneratie in het perifere zenuwstelsel (PZS) In tegenstelling tot het CZS, vertonen axonen in het PZS een aanzienlijk groter regeneratief vermogen, waarbij volledige regeneratie vaak mogelijk is. #### 4.2.1 Proces van axonregeneratie in het PZS Na beschadiging van een axon in het PZS treedt er een reeks gebeurtenissen op: 1. **Walleriaanse degeneratie:** Het distale deel van het beschadigde axon, dat losgekoppeld is van het cellichaam, ondergaat degeneratie. Dit omvat ook de desintegratie van de myelineschede rond het gedegenereerde axon. Het afgebroken materiaal wordt opgeruimd door macrofagen. 2. **Veranderingen in het cellichaam:** Het cellichaam van het getroffen neuron ondergaat veranderingen, waaronder zwelling en verlies van Nisslsubstantie (chromatolyse). De kern komt excentrisch te liggen. Bij succesvolle regeneratie nemen de Nisslsubstantie en de zwelling van het cellichaam weer af. 3. **Bevordering door Schwann-cellen:** De Schwann-cellen zelf sterven niet af na axonbeschadiging. Ze prolifereren en vormen structuren genaamd 'banden van Büngner' binnen het perineurium. Deze banden dienen als gidsen voor de regenererende axonen. 4. **Regeneratie van het axon:** Na enkele weken beginnen de axonen langzaam te regenereren. De groeisnelheid is ongeveer gelijk aan die van het trage axonale transport, circa $1 \text{ mm}$ per dag. 5. **Functioneel herstel:** Na enkele maanden kan succesvolle regeneratie leiden tot het herstel van functionele connecties met de doelwitweefsels, zoals dwarsgestreepte spiervezels. De spiervezels zelf herstellen ook grotendeels. #### 4.2.2 Factoren die axonregeneratie in het PZS beïnvloeden * **Neurotrofe factoren:** Schwann-cellen produceren neurotrofe factoren die de axonale groei stimuleren. Dit is een cruciaal verschil met het CZS. * **Omgevingsfactoren:** De omgeving in het PZS is gunstiger voor regeneratie dan in het CZS. * **Afstand van beschadiging:** Bij amputaties of grote onderbrekingen van zenuwvezels kan de proliferatie van Schwann-cellen het defect niet overbruggen, wat leidt tot de vorming van amputatieneuromen (traumatische neuromen). Dit zijn wanordelijke proliferaties van Schwann-cellen met pogingen tot regeneratie van axonale takjes ertussen. ### 4.3 Afwezigheid van axonregeneratie in het centrale zenuwstelsel (CZS) In tegenstelling tot het PZS, is axonregeneratie in het CZS sterk beperkt, zo niet afwezig. #### 4.3.1 Factoren die axonregeneratie in het CZS belemmeren * **Oligodendrocyten:** Oligodendrocyten, de myeline-vormende cellen in het CZS, scheiden factoren vrij die axonale groei remmen. Dit staat in contrast met de stimulerende rol van Schwann-cellen in het PZS. * **Gliose:** Na hersenletsel kunnen astrocyten delen en littekenweefsel vormen (gliosis), wat een fysieke en chemische barrière kan vormen voor regeneratie. * **Ontbreken van regeneratieve micro-omgeving:** De algemene micro-omgeving in het CZS ondersteunt axonale groei niet op dezelfde manier als in het PZS. > **Tip:** Het begrijpen van de verschillen in regeneratief vermogen tussen het PZS en CZS is essentieel voor het ontwikkelen van therapeutische strategieën voor zenuwletsel. Momenteel ligt de focus van onderzoek op het namaken van de gunstige omgevingsfactoren van het PZS in het CZS. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neuronen | Functionele eenheden van het centrale en perifere zenuwstelsel, ook wel zenuwcellen genoemd, die gespecialiseerd zijn in het opnemen, omvormen en overdragen van zenuwimpulsen. | | Gliacellen (steuncellen) | Cellen die het zenuwweefsel ondersteunen en beschermen, en ook zelf een functionele rol vervullen; ze zijn talrijker dan neuronen in de hersenen. | | Cellichaam (perikaryon of soma) | Het deel van een neuron dat de kern en het omringende cytoplasma bevat, waar de meeste cellulaire processen plaatsvinden. | | Dendrieten | Vertakte uitlopers van een neuron die prikkels van andere neuronen ontvangen, meestal bij synapsen, en die dunner worden bij elke vertakking. | | Axon | Een lange, cilindrische uitloper van een neuron die zenuwimpulsen geleidt weg van het cellichaam, doorgaans naar andere neuronen of effectorcellen. | | Synaps | Een gespecialiseerde contactplaats waar zenuwimpulsen worden doorgegeven van het ene neuron naar het andere, of naar een effectorcel, via chemische of elektrische signalen. | | Myelinisatie | Het proces waarbij axonen worden omhuld door een myelineschede, gevormd door gliacellen (Schwann-cellen in het PZS, oligodendrocyten in het CZS), wat de snelheid van zenuwimpulsgeleiding aanzienlijk verhoogt. | | Oligodendrocyten | Gliacellen in het centrale zenuwstelsel die verantwoordelijk zijn voor het vormen van de myelineschede rond meerdere axonen. | | Schwann-cellen | Gliacellen in het perifere zenuwstelsel die verantwoordelijk zijn voor het vormen van de myelineschede rond één axon, of die meerdere niet-gemyeliniseerde axonen omhullen. | | Knopen van Ranvier | Periodieke onderbrekingen in de myelineschede langs een axon, waar het axon meer direct contact heeft met het interstitiële vocht en essentieel zijn voor saltatoire geleiding. | | Saltatoire geleiding | De snelle vorm van zenuwimpulsgeleiding die optreedt in gemyeliniseerde axonen, waarbij de impuls "springt" van de ene knoop van Ranvier naar de volgende. | | Neurotransmitter | Een chemische boodschapper die wordt vrijgegeven vanuit een presynaptisch neuron, door de synaptische spleet diffundeert en bindt aan receptoren op de postsynaptische cel om een effect te veroorzaken. | | Bloed-hersenbarrière (Blood-Brain Barrier) | Een fysiologische barrière die de hersenen beschermt tegen schadelijke stoffen in het bloed, gevormd door nauw verbonden endotheelcellen van de hersencapillairen, ondersteund door astrocyten. | | Walleriaanse degeneratie | Het proces van afbraak en opruiming van het distale deel van een beschadigd axon en zijn myelineschede. | | Nissl-substantie | Granulaire aggregaten van ruw endoplasmatisch reticulum (RER) en vrije ribosomen in het cytoplasma van neuronen, betrokken bij proteïnesynthese, vooral prominent in het cellichaam. | | Astrocyten | Stervormige gliacellen in het CZS met talrijke uitlopers die diverse functies vervullen, waaronder het reguleren van de extracellulaire ionenconcentratie, transport van voedingsstoffen, en de vorming van de bloed-hersenbarrière. |

# Specifieke regulatie van de longcirculatie De regulatie van de tonus van de longarterietakken is primair afhankelijk van lokale factoren, met name de zuurstof- en koolstofdioxidespanning in de longblaasjes. In tegenstelling tot de systemische circulatie zijn er geen orthosympathische zenuwen die de vasoconstrictie in de longcirculatie regelen [79](#page=79). ### 1.1 Vasoconstrictie door lokale factoren Wanneer de zuurstofspanning in een longgebied daalt (hypoxie) of wanneer er te veel CO₂ aanwezig is (hypercapnie), reageren de pulmonale arteriën door samen te trekken. Dit mechanisme dient om bloed weg te sturen uit slecht geventileerde longgebieden en meer richting zones te brengen waar voldoende zuurstof aanwezig is. Dit is een fysiologische aanpassing die specifiek is voor de longen en het omgekeerde is van wat er in de rest van het lichaam gebeurt [79](#page=79) [80](#page=80). > **Tip:** Dit proces, waarbij de doorbloeding automatisch wordt aangepast aan de plaatselijke ventilatie, staat bekend als de ventilatie-perfusie-match [80](#page=80). ### 1.2 Het medical steal-syndroom Artsen kunnen het natuurlijke regulatiesysteem van de longcirculatie ongewild verstoren door het toedienen van geneesmiddelen die vasodilatatie veroorzaken. Dit fenomeen wordt het medical steal-syndroom genoemd. Bij dit syndroom gaan vooral de gezonde, goed geventileerde longgebieden nog verder uitzetten, waardoor bloed weggetrokken wordt van de slecht geventileerde alveoli waar juist meer zuurstofopname nodig zou zijn. In plaats van de ventilatie-perfusieverhouding te verbeteren, wordt deze dus verslechterd. Er wordt als het ware bloed "gestolen" van de minder goed functionerende zones, waardoor hun kans op zuurstofuitwisseling nog verder afneemt. Dit is een iatrogene verslechtering van de perfusie in slecht geventileerde alveolen door farmacologisch veroorzaakte vasodilatatie [81](#page=81). > **Voorbeeld:** Stel dat een medicijn wordt toegediend dat zorgt voor vasodilatatie in de longcirculatie. In gezonde longgebieden met goede ventilatie zal dit leiden tot een nog grotere verwijding van de bloedvaten. In gebieden met slechte ventilatie, waar de bloedvaten door hypoxie al enigszins vernauwd zijn, zal dit medicijn ervoor zorgen dat deze gebieden relatief minder bloed ontvangen, omdat het bloed wordt weggeleid naar de beter verwijde, gezonde gebieden. Dit resulteert in een verminderde zuurstofopname in de reeds slecht functionerende longdelen [81](#page=81). --- # De structuur van de hartwand De hartwand is opgebouwd uit drie principale lagen: het endocard, het myocard en het epicard, waarbij het myocard de dikste en meest functionele laag vormt [4](#page=4). ### 2.1 De lagen van de hartwand #### 2.1.1 Endocard Het endocard is de binnenste laag van het hart die de hartholtes bekleedt. Deze laag is zeer dun en bestaat uit gewone endotheelcellen [4](#page=4). #### 2.1.2 Myocard Het myocard is de spierlaag van het hart en is het dikst ontwikkeld in de ventrikels, met name in het linker ventrikel. Deze dikte is noodzakelijk om bloed onder hoge druk naar de systemische circulatie te kunnen pompen [4](#page=4) [5](#page=5). Het septum interventriculare, dat de linker- en rechterventrikel scheidt, is aan de zijde van het rechter ventrikel bolvormig uitstulpend en aan de linker ventrikelzijde concaaf, wat het gevolg is van de dikkere spierwand van het linker ventrikel [5](#page=5). Tijdens de hartcyclus contraheren de ventrikels simultaan. In systole (samentrekking) zijn de ventrikelholtes klein, terwijl ze in diastole (ontspanning) groter worden door de vulling met bloed [5](#page=5). #### 2.1.3 Papillaire spieren en chordae tendineae Het myocard van de ventrikels bevat uitlopers die bekend staan als papillaire spieren (Mm. papillares). Deze spieren zijn verbonden met de atrioventriculaire kleppen via de chordae tendineae, fijne draden die als een soort "gordijnen" fungeren [6](#page=6) [7](#page=7). * **Rechter ventrikel:** Hier bevinden zich drie papillaire spieren die elk verbonden zijn met de drie segmenten van de tricuspidalisklep. Deze drie spieren worden aangeduid als de anterieure, posterieure en septale papillaire spier. De septale spier ontspringt vanuit het interventriculaire septum [6](#page=6). * **Linker ventrikel:** Het linker ventrikel heeft twee papillaire spieren, de anterieure en posterieure spier, die verbonden zijn met de twee delen van de mitralisklep. De posterieure papillaire spier bevindt zich caudaal [6](#page=6) [7](#page=7). De functie van de papillaire spieren en de chordae tendineae is essentieel: zij zorgen ervoor dat de atrioventriculaire kleppen tijdens de systole gesloten blijven, waardoor terugstroming van bloed van de ventrikels naar de atria wordt voorkomen [6](#page=6). > **Tip:** Onthoud de specifieke aantallen papillaire spieren per ventrikel en hun connectie met de betreffende atrioventriculaire klep. #### 2.1.4 Gevolgen van schade aan het myocard en de papillaire spieren Bij een hartinfarct kan niet alleen het myocard zelf afsterven, maar ook een papillaire spier beschadigd raken. Dit kan leiden tot het scheuren van een chorda tendinea, waardoor de bijbehorende atrioventriculaire klep niet meer goed sluit. Het gevolg is een lekkende klep (regurgitatie) [7](#page=7). Deze lekkage kan acuut optreden na een infarct, maar ook incidenteel voorkomen bij jonge mensen als een aangeboren afwijking van de chordae. Een lekkende klep kan de pompfunctie van het hart aanzienlijk beïnvloeden en is klinisch van groot belang [7](#page=7). #### 2.1.5 Oppervlakkige bloedvaten Op het oppervlak van het hart, met name op het myocard, lopen de kransslagaders (arteriae coronariae) kronkelig. Deze vertakken zich in kleinere zijtakjes die diep in de spier binnendringen. Wanneer deze zijtakjes verstopt raken, kan dit leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar het myocardium, met als gevolg afsterven van spiercellen en een hartinfarct [4](#page=4). --- # Het hartgeleidingssysteem en de pacemakercellen Het hartgeleidingssysteem is een gespecialiseerd netwerk van cellen dat zorgt voor de spontane elektrische activiteit en gecoördineerde contractie van het hart, waardoor het efficiënt bloed kan pompen [41](#page=41). ### 3.1 De structuur van het hartgeleidingssysteem Het hartgeleidingssysteem bestaat uit meerdere componenten die gezamenlijk zorgen voor de initiatie en verspreiding van elektrische prikkels [41](#page=41). #### 3.1.1 Gangmaker / pacemakercellen Dit zijn gespecialiseerde spiercellen die zelfstandig elektrische prikkels kunnen genereren en geleiden [41](#page=41). * **Sinusknoop (SA-knoop)** * **Locatie:** Gelegen in de rechter voorkamer, nabij de opening van de vena cava superior. Ook wel de sino-atriale knoop van Keith & Flack genoemd [41](#page=41). * **Functie:** Genereert het sinusritme, met een normale frequentie van ongeveer 70 slagen per minuut (typisch ~100 slagen per minuut zonder autonome invloed). Dit is de primaire pacemaker van het hart [41](#page=41) [43](#page=43). * **Regulatie:** Ontvangt autonome innervatie: * Sympathisch zenuwstelsel: Versnelt het hartritme [43](#page=43). * Parasympathisch zenuwstelsel: Vertraagt het hartritme [43](#page=43). * **Atrioventriculaire knoop (AV-knoop)** * **Locatie:** In het septum interatriale, nabij de overgang van de atria naar de ventrikels. Ook wel de atrioventriculaire knoop van Ashoff-Tawara genoemd [41](#page=41). * **Functie:** Vertraagt de geleiding van de elektrische prikkel. Dit is cruciaal om te zorgen dat de ventrikels iets later samentrekken dan de atria, wat een gecoördineerde pompwerking faciliteert [41](#page=41). #### 3.1.2 Bundel van His * **Locatie:** Vertrekt vanuit de AV-knoop en loopt door het septum atrioventriculaire naar het interventriculaire septum. Deze bundel doorboort het hartskelet [41](#page=41). * **Functie:** Splitst zich in de rechter- en linkerbundel (crus) die zich naar de ventrikels verspreiden. De rechterbundel loopt via de trabecula septomarginalis naar de musculus papillaris anterior [41](#page=41). #### 3.1.3 Purkinjevezels * **Locatie:** Vertakken zich vanuit de bundels over de ventrikelwand, tot in de apex cordis. Dit zijn de eindvertakkingen van het geleidingssysteem [41](#page=41). * **Functie:** Verspreiden de prikkel snel naar alle ventrikelcellen, waardoor de ventrikelcontractie synchroon begint bij de apex en het bloed efficiënt richting de aorta- en pulmonalisklep wordt gestuwd [42](#page=42). ### 3.2 Functionele betekenis en klinische implicaties Het correct functioneren van het hartgeleidingssysteem is essentieel voor een effectieve hartfunctie. Verstoringen kunnen leiden tot ernstige pathologieën [42](#page=42). * **Vertraging in de AV-knoop:** Voorkomt gevaarlijke ritmes door te voorkomen dat een snel voorkamer-ritme (zoals bij atriumfibrilleren) direct en ongecontroleerd naar de ventrikels wordt doorgegeven. Zonder deze vertraging kan dit leiden tot ventrikelfibrilleren, een levensbedreigende situatie waarbij het hart niet meer effectief pompt [42](#page=42). * **Voorkamerfibrillatie (atriumfibrilleren):** * **Kenmerken:** De atria trekken niet efficiënt samen, maar "trillen" of "vibreren" [43](#page=43). * **Gevolgen:** Bloed wordt niet volledig naar de ventrikels gepompt, wat leidt tot stagnatie en verhoogd risico op trombose (bloedstolsels), meestal in het hartoortje (auricula) [43](#page=43). * **Risico op embolieën:** * Rechterhartzijde: Stolsels kunnen naar de longen gaan, wat een longembolie kan veroorzaken [43](#page=43). * Linkerhartzijde: Stolsels kunnen naar de systemische circulatie gaan, vaak naar de hersenen, wat een beroerte kan veroorzaken [43](#page=43). * **Behandeling:** Vaak anticoagulantia (bloedverdunners) en soms ritmeregulatie [43](#page=43). * **Postoperatieve ritmeproblemen na hartchirurgie:** * Tijdens hartchirurgie, zoals klepvervangingen, kunnen geleidingsbundels beschadigd raken [43](#page=43). * **Gevolg:** Dit kan leiden tot AV-blok, waarbij de prikkel niet goed wordt doorgegeven van de atria naar de ventrikels [44](#page=44). * **Ventriculair ritme:** De ventrikels kunnen een eigen, langzamer ritme ontwikkelen (ongeveer 40 slagen/min), wat leidt tot onvoldoende hartoutput [44](#page=44). * **Onderbreking van de bundel van His:** Kan leiden tot een ventriculair ritme van ongeveer 40 slagen per minuut [43](#page=43). #### 3.2.1 Pacemakers Pacemakers zijn medische apparaten die worden gebruikt om een adequaat hartritme te herstellen wanneer het natuurlijke geleidingssysteem faalt [44](#page=44). * **Toepassing:** * **Tijdelijk:** Na hartchirurgie om het ventrikel te stimuleren tot een veilig ritme [44](#page=44). * **Definitief:** Bij permanente beschadiging van het natuurlijke AV-leidingssysteem [44](#page=44). * **Werking:** Leads (geleiders) van de pacemaker worden via bloedvaten naar de hartspier gebracht, meestal via de v. cephalica, om het ventrikel elektrisch te prikkelen [43](#page=43) [44](#page=44). * **Doel:** Zorgen voor een veilig en effectief ritme, zodat het hart voldoende bloed kan pompen [44](#page=44). **Samenvatting van het prikkelverloop:** SA-knoop → start prikkel in atria → AV-knoop (vertraagt) → Bundel van His (verspreidt naar ventrikels) → Purkinjevezels (synchroniseert ventrikelcontractie) [42](#page=42). **Belangrijk klinisch inzicht:** Voorkamerfibrillatie verhoogt het risico op trombose en embolieën, wat vaak behandeling met bloedverdunners vereist. AV-blok na chirurgie kan een tijdelijke of definitieve pacemaker noodzakelijk maken. Pacemakers sturen elektrische prikkels direct naar de ventrikels om een adequaat hartritme te handhaven [44](#page=44). --- # De bloedvoorziening van het myocard door de kransslagaders De kransslagaders, ook wel coronaire arterieën genoemd, voorzien het hartspierweefsel van zuurstofrijk bloed. ### 4.1 Algemene principes van de coronaire bloedvoorziening Het hart, als vitale spier, vereist een continue en adequate toevoer van zuurstof en voedingsstoffen, wat wordt verzorgd door de kransslagaders. Deze slagaders lopen als een "krans" rond de hartkamers en vertakken zich om het gehele myocard te perfunderen. Er zijn doorgaans twee hoofdslagaders, de linker en de rechter coronair, die beide ontspringen uit de sinus van de aortaklep. Anatomische variaties in de exacte vertakking en oorsprong komen voor en zijn klinisch relevant [45](#page=45) [48](#page=48) [53](#page=53). ### 4.2 De rechter coronair arterie (RCA) De rechter coronair arterie (RCA), of arteria coronaria dextra, ontspringt uit de rechter sinus van de aortaklep. Deze slagader loopt langs de rechter atrium en ventrikel [45](#page=45). #### 4.2.1 Belangrijke takken van de RCA * **Marginale tak (Ramus marginalis dexter):** Deze tak voorziet de wand van de rechter ventrikel van bloed [45](#page=45). * **Posterior interventriculaire tak (Ramus interventricularis posterior):** Deze slagader loopt in het interventriculaire septum en vervolgt zijn weg richting de diafragmatische wand van het hart. Klinisch is een obstructie van de RCA vaak geassocieerd met een achterwandinfarct (diafragmatische wand) [45](#page=45) [46](#page=46). ### 4.3 De linker coronair arterie (LCA) De linker coronair arterie (LCA), of arteria coronaria sinistra, ontspringt uit de linker sinus van de aortaklep. Deze slagader loopt dorsaal (aan de achterkant) van de truncus pulmonalis en splitst zich kort na zijn oorsprong in twee belangrijke takken [45](#page=45). #### 4.3.1 Belangrijke takken van de LCA * **Left anterior descending (LAD) / Ramus interventricularis anterior:** Deze tak loopt in het anterieure interventriculaire sulcus en voorziet het voorste gedeelte van het interventriculaire septum en de ventrikelwand, tot ongeveer de apex, van bloed. Obstructie van de LAD is klinisch zeer significant omdat het een groot deel van het hart bevloeit, wat vaak leidt tot een voorwandinfarct [45](#page=45) [46](#page=46). * **Circumflex tak / Ramus circumflexus:** Deze tak loopt langs de achterwand (posterieur) van het hart en voorziet het linker atrium en de dorsale zijde van de linker ventrikel van bloed [46](#page=46). #### 4.3.2 Samenvatting van de hoofdslagaders en hun voornaamste gebieden * **Rechter coronair arterie (RCA):** Marginale tak (rechter ventrikelwand) en posterior interventriculaire tak [45](#page=45). * **Linker coronair arterie (LCA):** LAD (voorzijde ventrikel en septum) en circumflex tak (achterzijde linker ventrikel en linker atrium) [45](#page=45) [46](#page=46). > **Tip:** De LAD is cruciaal voor de bloedvoorziening. Een verstopping hierin brengt een groot infarctrisico met zich mee [46](#page=46). ### 4.4 Dominantie van het coronaire systeem De dominantie van het coronaire systeem verwijst naar welke coronair arterie de posterior interventriculaire tak (PIV) levert, die essentieel is voor de bevloeiing van het posterieure deel van het interventriculaire septum [47](#page=47). * **Linksdominant:** De PIV ontspringt uit de linker coronair arterie [47](#page=47). * **Rechtsdominant:** De PIV ontspringt uit de rechter coronair arterie [47](#page=47). * **Co-dominant / gemengd:** Beide coronairen dragen bij aan de PIV [47](#page=47). #### 4.4.1 Klinische relevantie van dominantie De dominantie bepaalt welk deel van het hart specifiek door welke coronair arterie wordt voorzien. Dit is van groot klinisch belang bij het beoordelen van de gevolgen van vernauwingen of obstructies (zoals bij infarcten of angioplastiek), omdat dit bepaalt welk gebied van het myocard ischemie zal ondergaan [47](#page=47). ### 4.5 Collaterale circulatie Collaterale circulatie zijn kleine, secundaire bloedvaten die zich kunnen vormen wanneer er sprake is van een vernauwing of obstructie in een hoofd coronair arterie [47](#page=47). * **Functie:** Deze collaterale vaten proberen, indien mogelijk, het getroffen myocard toch van bloed te voorzien [47](#page=47). * **Bescherming:** Ze kunnen gedeeltelijk beschermen tegen infarcten, maar hun capaciteit is vaak beperkt [47](#page=47). * **Gevolgen van ontoereikende collaterale circulatie:** Als de collaterale bloedtoevoer onvoldoende is, kan het weefsel necrose (hartinfarct) ontwikkelen [47](#page=47). ### 4.6 Variaties in coronaire anatomie Er bestaan aanzienlijke anatomische variaties in de coronaire arterieën. Sommige individuen kunnen één zeer dominante coronair arterie hebben die een groot deel van het hart van bloed voorziet. Dit betekent dat een vernauwing in zo'n dominante arterie zeer snel ernstige cardiale problemen kan veroorzaken. Daarnaast kunnen de takken op ongebruikelijke plaatsen ontspringen, wat invloed heeft op de klinische presentatie bij obstructies. Een vergroot model van de coronairen kan helpen de oriëntatie en de toevoer van bloed naar de verschillende hartdelen concreet te volgen [47](#page=47) [48](#page=48) [54](#page=54). > **Tip:** Houd er rekening mee dat de examenvragen zich vaak richten op de belangrijkste takken en hun bevloeide gebieden, ondanks de vele mogelijke variaties [46](#page=46). --- # Echocardiografische beeldvorming van het hart Echocardiografie, ook wel bekend als cardiale ultrageluid, maakt gebruik van geluidsgolven om het bewegende hart visueel te maken, wat essentiële klinische informatie oplevert over de structuur en functie ervan [30](#page=30). ### 5.1 Algemene principes van echocardiografie Echografie zendt geluidsgolven uit die door hartweefsels worden teruggekaatst. Holtes gevuld met bloed reflecteren weinig tot geen geluid en verschijnen zwart op het beeld, terwijl weefsels met verschillende dichtheden witte of grijze tinten teruggeven. Het grootste voordeel van echocardiografie is de mogelijkheid om dynamische processen te evalueren, zoals de pompfunctie van het hart, de functionering van hartkleppen, de aanwezigheid van lekkages of afwijkende contracties van de hartwand. De keuze van de plaatsing van de echografieprobe bepaalt welke specifieke hartstructuren zichtbaar zijn [30](#page=30). > **Tip:** Effectieve interpretatie van echocardiografische beelden vereist een diepgaand begrip van de driedimensionale anatomie van het hart en de relatieve posities van de hartkleppen [30](#page=30). ### 5.2 Echocardiografische doorsneden #### 5.2.1 Lange-as parasternale doorsnede Bij deze eerste echografiepositie, vaak aangeduid als de "groene positie", wordt de probe geplaatst in de intercostale ruimte (ICR) 3 of 4 links, ter hoogte van het borstbeen, en gericht naar de rechterschouder. Deze instelling visualiseert het hart langs zijn lange as. De zichtbare structuren omvatten [31](#page=31): * De rechter voorkamer (atrium dextrum), die het meest oppervlakkig ligt en als eerste door de probe wordt gedetecteerd [31](#page=31). * De rechter ventrikel (ventriculus dexter), gelegen achter de rechter voorkamer en iets dieper [31](#page=31). * Het septum interventriculare, de wand die de rechter en linker ventrikels scheidt [31](#page=31). * De linker ventrikel (ventriculus sinister), dieper gelegen, met daarboven de linker voorkamer (atrium sinister) [31](#page=31). * De mitralisklep, zichtbaar tussen de linker voorkamer en de linker ventrikel [31](#page=31). #### 5.2.2 Korte-as parasternale doorsneden Voor de korte-as echografie blijft de probe in dezelfde parasternale positie (groene positie, ICR 3 of 4 links). Echter, de probe wordt 90 graden gedraaid, gericht naar de linkerschouder, waardoor er loodrecht op de lange as van het hart wordt gekeken. Deze transversale weergave maakt het mogelijk om op verschillende niveaus van de hartbasis tot de hartpunt structuren te visualiseren [32](#page=32). ##### 5.2.2.1 Basisniveau (hoog) Op het meest basale niveau, dicht bij waar de grote vaten het hart verlaten, zijn de volgende structuren zichtbaar [32](#page=32): * De aortaklep, centraal gepositioneerd, karakteristiek zichtbaar met zijn drie halvemaanvormige cuspen [32](#page=32). * De rechter ventrikel, oppervlakkig en aan de kant van de probe gelegen [32](#page=32). * De rechter voorkamer, iets dieper gelegen dan de rechter ventrikel [32](#page=32). ##### 5.2.2.2 Middenniveau Op het middenniveau verdwijnt de aortaklep geleidelijk uit beeld. In plaats daarvan wordt de mitralisklep centraal zichtbaar, vaak beschreven als een "visvorm" of "fish mouth" opening. Beide ventrikels en het septum interventriculare blijven in deze doorsnede zichtbaar [32](#page=32). ##### 5.2.2.3 Hartpuntniveau (apicaal) Op het niveau van de hartpunt zijn voornamelijk de linker- en rechterventrikels met hun papillaire spieren zichtbaar. De hartkleppen zijn op dit niveau niet meer te zien [32](#page=32) [33](#page=33). > **Tip:** De diepte van structuren wordt bepaald door hun afstand tot de probe; dichterbij gelegen structuren zijn oppervlakkig en verder weg gelegen structuren worden dieper weergegeven [34](#page=34). [ ] toont een gedetailleerde illustratie van de korte-as echografie, waarbij de diepte en zichtbare structuren worden benadrukt [34](#page=34): * **Oppervlakkig:** Het rechter ventrikel is het dichtst bij de probe [34](#page=34). * **Iets dieper:** De aortaklep verschijnt centraal, vaak herkenbaar aan het "Mercedes-Benz" teken door de drie cuspen [34](#page=34). * **Dieper:** De linker voorkamer is achter de aortaklep zichtbaar [34](#page=34). Naarmate de doorsnede verder naar de hartpunt (apex) beweegt: * De aortaklep verdwijnt uit beeld [34](#page=34). * De mitralisklep (mitra klep) wordt zichtbaar, typisch als een "fish mouth" vorm, die uitmondt in de linker ventrikel [34](#page=34). * Het rechter ventrikel blijft oppervlakkig zichtbaar, en iets dieper kan het septum interventriculare gevolgd worden, dat bolvormig naar het rechter ventrikel staat [34](#page=34). * Op het diepste niveau zijn alleen de linker- en rechterventrikels met de papillaire spieren zichtbaar; de kleppen verdwijnen volledig uit beeld [34](#page=34). --- # Structuur, lagen en klinische relevantie van het hartzakje (pericardium) Het hartzakje, of pericardium, is een dubbelwandige zak die het hart omgeeft en beschermt, essentieel voor de mechanische stabiliteit en soepele werking van het orgaan [61](#page=61) [63](#page=63). ### 6.1 Lagen van het pericardium Het pericardium bestaat uit twee hoofdlagen en een ruimte ertussen: #### 6.1.1 Visceraal pericard (epicard) * Dit is de binnenste laag van het hartzakje en ligt direct tegen het hart aan [61](#page=61) [63](#page=63) [65](#page=65). * Embryologisch vloeit het viscerale pericard over in het pariëtale pericard, wat zorgt voor een natuurlijke bescherming en specifieke doorvoerroutes voor bloedvaten [65](#page=65). #### 6.1.2Pariëtaal pericard * Dit is de buitenste, stevigere laag van bindweefsel [61](#page=61) [63](#page=63). * Het pariëtale pericard is op verschillende plaatsen verbonden met omliggende structuren [63](#page=63). * **Verbindingen:** Het is vooral vergroeid met het centrum tendineum van het diafragma, waardoor het hart mechanisch gestabiliseerd wordt en als het ware op het middenrif rust. Deze verbinding zorgt voor stabiliteit tijdens hartcontracties en -ontspanningen [63](#page=63). #### 6.1.3 Pericardiale holte * De ruimte tussen het viscerale en pariëtale pericard wordt de pericardiale holte genoemd [61](#page=61) [63](#page=63). * Deze holte is gevuld met pericardvocht, wat essentieel is voor de wrijvingsvrije beweging van het hart tijdens de systole en diastole [61](#page=61) [63](#page=63). ### 6.2 Sinussen in het hartzakje Bij dissectie kunnen bepaalde holtes, sinussen genoemd, worden geïdentificeerd binnen het pericardium, die klinisch relevant zijn bij chirurgie [61](#page=61). #### 6.2.1 Sinus obliquus * Deze sinus is gelegen in het linker atrium, tussen de uitmondingen van de vena pulmonalis [61](#page=61). * Het is een schuin lopende holte die een "zakje" vormt achter het linker atrium [61](#page=61). * Chirurgen kunnen hun hand in deze sinus plaatsen tijdens ingrepen [64](#page=64). #### 6.2.2 Sinus transversus * Deze sinus bevindt zich dorsaal van de aorta ascendens en truncus pulmonalis, en ventraal van de vena cava superior [61](#page=61). * De sinus transversus is klinisch zeer belangrijk voor chirurgen, omdat het hen in staat stelt om hun vingers of instrumenten onder de grote vaten te plaatsen, bijvoorbeeld bij hartbypassoperaties of om de grote vaten te isoleren [61](#page=61). ### 6.3 Innervatie van het hartzakje * Het hartzakje wordt geïnnerveerd door de nervus phrenicus (n. phrenicus) [61](#page=61) [62](#page=62). * Deze zenuw is verantwoordelijk voor de sensibele innervatie, met name voor pijn [62](#page=62). * Ontsteking van het hartzakje (pericarditis) kan deze zenuw prikkelen, wat leidt tot pijnklachten [62](#page=62). ### 6.4 Bloedvoorziening van het hartzakje * De bloedvoorziening van het hartzakje is afkomstig van aftakkingen van de arteria pericardiophrenica [61](#page=61) [62](#page=62). * De arteria pericardiophrenica is zelf een zijtak van de arteria thoracica interna [61](#page=61) [62](#page=62). ### 6.5 Klinische relevantie Het hartzakje speelt een cruciale rol in de klinische praktijk, met name in de cardiothoracale chirurgie: * **Mechanische stabiliteit en bescherming:** Het pericardium biedt een stabiele "huls" rondom het hart, wat bescherming biedt en ervoor zorgt dat het orgaan niet loskomt [63](#page=63) [64](#page=64). * **Chirurgische toegang en manipulatie:** Dankzij de flexibele verbindingen met het diafragma en de aanwezigheid van de sinussen, kan het hart voorzichtig gepositioneerd worden tijdens chirurgische ingrepen zonder schade aan te richten aan de bloedvaten of hartspier. Chirurgen kunnen de ruimte achter het hart benutten voor procedures zoals het aanleggen van coronaire bypass-grafts of het tijdelijk stilzetten van het hart. De mobiliteit, hoewel beperkt, is voldoende voor toegang tot verschillende hartoppervlakken [64](#page=64). * **Begeleiding van bloedvaten:** De manier waarop bloedvaten het hart binnendringen, is specifiek en volgt een gecontroleerde route door het pericardium en de hartwand, wat een embryologische oorsprong heeft en bijdraagt aan bescherming [65](#page=65). > **Tip:** Begrijpen hoe het pericardium het hart omhult en verbindt, is essentieel voor het verklaren van symptomen bij pericarditis en voor het waarderen van de chirurgische mogelijkheden die de anatomie van het hartzakje biedt. > **Voorbeeld:** Een chirurg die een coronaire bypass aanlegt, kan de sinus transversus gebruiken om instrumenten onder de aorta en truncus pulmonalis door te leiden om toegang te krijgen tot de posterieure zijde van het hart, wat cruciaal is voor de procedure. Samenvattend zorgt het pericardium ervoor dat het hart stabiel genoeg is om beschermd te zijn, maar flexibel genoeg om chirurgische manipulatie toe te laten, met specifieke anatomische kenmerken zoals de sinussen die hierbij van groot belang zijn [64](#page=64). --- # Oppervlakte anatomie van het hart en de klinische relevantie Dit hoofdstuk bespreekt de zichtbare anatomie van het hart, de projectie ervan op de thoraxwand, en de klinische implicaties die voortvloeien uit deze oppervlakkige kenmerken en de bijbehorende zenuwinnervatie. ### 7.1 Locatie en oriëntatie van het hart Het hart bevindt zich in het mediastinum, de ruimte in de borstkas tussen de longen, achter het sternum. In een normaal hart ligt ongeveer een derde van het orgaan rechts van de middellijn en tweederde links. Het hart is schuin georiënteerd, met de apex (hartpunt) naar links en iets naar voren gericht. De basis van het hart, de dorsale zijde, ligt naar de wervelkolom gericht, terwijl de ventrale zijde dicht tegen het sternum aanligt, met name het rechter atrium en ventrikel [67](#page=67). #### 7.1.1 Projectie op de thoraxwand * **Apex:** De apex bevindt zich meestal ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte, links van de midclaviculairlijn. Dit punt staat ook bekend als de ictus cordis [67](#page=67) [68](#page=68). * **Basis van het hart:** De bovenzijde van het hart, de basis, ligt onder de derde rib, waarbij de aortaboog tot aan de eerste rib kan reiken. De hartkamers strekken zich uit tot de derde rib [68](#page=68). * **Bodem:** De bodem van het hart rust op het diafragma en reikt ongeveer tot de zesde rib [68](#page=68). * **Rechterboord:** De rechterboord van het hart projecteert zich ongeveer 1,5 centimeter parasternaal [68](#page=68). #### 7.1.2 Percussie en palpatie Percussie kan worden gebruikt om de grenzen van het hart in te schatten door het onderscheid te maken tussen een dof geluid (hart) en een tympanisch geluid (longen). Een overgangszone ontstaat doordat de longen bij inspiratie over het hart schuiven. De apex beat kan gepalpeerd worden, vooral als de patiënt in linkerzij ligt, meestal ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte links [68](#page=68). #### 7.1.3 Absolute en relatieve hartdemping Er wordt onderscheid gemaakt tussen 'absolute' en 'relatieve' hartdemping. Absolute demping treedt op wanneer de borstwand direct contact maakt met het hart, zonder tussenliggend longweefsel. Relatieve demping treedt op wanneer longweefsel zich ventraal van het hart bevindt [68](#page=68). ### 7.2 Klep-auscultatiegebieden De uitstroomgebieden van de hartkleppen bepalen waar ze het best beluisterd kunnen worden: * **Mitralisklep:** Bloed stroomt naar de apex van het hart, dus de klep wordt beluisterd ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte, midclaviculairlijn links [68](#page=68). * **Aortaklep:** Gelegen in het uitstroomgebied richting de aorta, beluisterd in de tweede intercostale ruimte rechts van het sternum [68](#page=68). * **Pulmonale klep:** Dit is het spiegelbeeld van de aortaklep, beluisterd in de tweede intercostale ruimte links van het sternum [68](#page=68). * **Tricuspidalisklep:** De locatie om deze klep te beluisteren is variabel, afhankelijk van de patiënt, maar meestal rechts of inferieur [68](#page=68). ### 7.3 Het hartzakje (pericard) en klinische relevantie Het pericardium, of hartzakje, beschermt het hart en bevat een kleine hoeveelheid vocht [69](#page=69). #### 7.3.1 Tamponade Een ophoping van vocht of bloed in het pericardzakje wordt een tamponade genoemd. Dit kan leiden tot een lage bloeddruk omdat het hart zich niet goed kan uitzetten [69](#page=69). #### 7.3.2 Pericardpunctie De behandeling van een tamponade kan een pericardpunctie inhouden. Deze procedure wordt uitgevoerd onder een hoek van ongeveer 45° naar craniaal, waarbij de longen vermeden worden, om het overtollige vocht af te zuigen. Het is cruciaal om niet alleen de locatie van de kleppen te kennen, maar ook de juiste technieken voor beluisteren, percussie, palpatie en interventies zoals pericardpunctie te beheersen [69](#page=69). ### 7.4 Autonome innervatie van hart en bloedvaten De autonome zenuwen reguleren de hartslag en contractiliteit, en zijn onderverdeeld in sympathische en parasympathische systemen [71](#page=71). #### 7.4.1 Plexus cardiacus De zenuwen en ganglia op en rond het hart vormen de plexus cardiacus. Deze plexus heeft twee lagen: een diepe plexus tussen de aortaboog en de luchtpijp, en een oppervlakkige plexus die een groter netwerk rond het hart en de aortaboog vormt [71](#page=71). #### 7.4.2 Sympathische innervatie * **Oorsprong:** De sympathische innervatie ontspringt in het ruggenmerg (thoracale en cervicale ganglia). Cervicale ganglia (superior, medium, inferior) sturen takken naar het hart, evenals thoracale rami rechtstreeks vanaf T1-T3 [71](#page=71). * **Functie:** Stimulatie van het sympathische zenuwstelsel versnelt de hartslag via de sinusknoop, verhoogt de contractiliteit van de ventrikels en verwijdt de coronaire vaten. De neurotransmitter is noradrenaline. Sympathische overactivatie kan leiden tot tachycardie, bijvoorbeeld bij stress of een infarct [71](#page=71) [72](#page=72). #### 7.4.3 Parasympathische innervatie * **Oorsprong:** De parasympathische innervatie verloopt via de nervus vagus. De rechter vagus beïnvloedt de sinusknoop, terwijl de linker vagus de atrioventriculaire knoop beïnvloedt (#page=71, 72) [71](#page=71) [72](#page=72). * **Functie:** De parasympathische stimulatie vertraagt de hartslag en heeft een beperkte invloed op de contractiliteit. Synapsen bevinden zich in ganglia nabij het hart. Parasympathische stimulatie kan leiden tot bradycardie [72](#page=72). #### 7.4.4 Sensibele afferenten Sensibele zenuwen (afferenten) geven informatie van het hart door aan het centrale zenuwstelsel. Deze banen lopen parallel aan de sympathische banen zonder te synapteren in de trunk ganglia [72](#page=72). * **Pijnbeleving:** Ze zijn cruciaal voor de interpretatie van pijn. Hartinfarcten of ischemie kunnen pijn veroorzaken via T1-T4, met uitstraling naar de borst, linkerarm, hals en onderkaak. Parasympathische afferenten kunnen misselijkheid veroorzaken [72](#page=72). #### 7.4.5 Klinische relevantie van innervatie * **Tachycardie en bradycardie:** Sympathische overactivatie leidt tot een snellere hartslag (tachycardie), terwijl parasympathische stimulatie een tragere hartslag (bradycardie) veroorzaakt [72](#page=72). * **Verwijzende pijn:** Het herkennen van pijn die uitstraalt vanuit het hart is essentieel voor de diagnose van een hartinfarct [72](#page=72). * **Pericarditis:** Irritatie van het hartzakje (pericarditis) kan pijn veroorzaken via de nervus phrenicus, wat leidt tot pijn in de schouders en de halsbasis (#page=71, 72) [71](#page=71) [72](#page=72). ### 7.5 Referentiegebieden van hartpijn De referentiegebieden van hartpijn zijn gerelateerd aan de zenuwbanen die de pijn naar het centrale zenuwstelsel geleiden [73](#page=73). * **Sympathische afferenten (T1–T4):** Kunnen pijn veroorzaken in de borstkas (meestal retrosternaal), de linkerarm (soms ook de rechterarm), en de schouder en bovenarm. Huidgebieden T1-T4 van de thoraxwand en de ulnairzijde van de arm zijn typisch [73](#page=73). * **Parasympathische afferenten (Nervus Vagus):** Kunnen leiden tot misselijkheid en braken, en soms tot uitstralende pijn naar de onderkaak en hals [73](#page=73). * **Nervus Phrenicus (C3–C5):** Irritatie van het hartzakje kan pijn veroorzaken in de schouderbasis of bovenste rug [73](#page=73). #### 7.5.1 Praktische toepassing Het is van klinisch belang te weten dat een hartinfarct niet alleen borstpijn kan geven, maar ook uitstralende pijn naar de arm, schouder, nek, kaak of zelfs de maagstreek. Variaties in uitstraling, zoals naar de rechterarm of rechterborst, komen ook voor [73](#page=73). ### 7.6 Intrinsiek hartritme versus rusthartritme * **Intrinsiek hartritme:** Het intrinsieke hartritme van het hart, bepaald door de sinusknoop, is ongeveer 100 slagen per minuut en is onafhankelijk van zenuwen [74](#page=74). * **Rusthartritme:** Het rusthartritme van een normaal hart is echter ongeveer 70 slagen per minuut. Dit lagere ritme wordt veroorzaakt door de dominante parasympathische innervatie via de nervus vagus, die het hartritme vertraagt [74](#page=74). #### 7.6.1 Extrinsieke regeling van het hartritme Het hartritme wordt gereguleerd door zowel neurale (sympathisch en parasympathisch) als humorale factoren, zoals adrenaline. Het rusthartritme van ongeveer 70 slagen per minuut is dus een remming van het intrinsieke 100 slagen per minuut ritme door de vagus [74](#page=74). > **Tip:** Bij het blokkeren van zowel de parasympathische als de sympathische innervatie zou het hartritme terugkeren naar de intrinsieke frequentie van ongeveer 100 slagen per minuut [74](#page=74). --- # Regulatie van het hartritme en bloeddruk Dit onderwerp behandelt de mechanismen waarmee het hartritme en de bloeddruk worden gereguleerd, zowel intrinsiek als via externe (extrinsieke) invloeden zoals het autonome zenuwstelsel en lokale factoren. ### 8.1 Intrinsieke en rusthartritme Het hart heeft een intrinsiek ritme dat wordt gegenereerd door de sinusknoop, onafhankelijk van zenuwstimulatie, met een frequentie van ongeveer 100 slagen per minuut. Het rusthartritme van een normaal hart ligt echter rond de 70 slagen per minuut. Dit lagere ritme wordt veroorzaakt door de dominante parasympathische innervatie via de nervus vagus, die het hartritme vertraagt. De sympathische activiteit is in rust minder uitgesproken, maar kan het hartritme verhogen bij inspanning. De rusthartslag van 70 bpm is dus in feite een remming van het intrinsieke ritme van 100 bpm door de vagus [74](#page=74). ### 8.2 Intrinsieke frequentie Bij het blokkeren van zowel de parasympathische (PS) als de orthosympathische (OS) bezenuwing zal het hartritme terugkeren naar de intrinsieke frequentie [74](#page=74). ### 8.3 Extrinsieke regeling van het hartritme De extrinsieke regeling van het hartritme omvat: * **Neuraal:** Orthosympathische (OS) en parasympathische (PS) invloeden [74](#page=74). * **Humoraal:** Hormonen, zoals adrenaline [74](#page=74). ### 8.4 Vasodilatatie mechanismen Vasodilatatie, het verwijden van bloedvaten, kan op drie manieren plaatsvinden: #### 8.4.1 Neurale vasodilatatie 1. **Parasympathische vasodilatatie:** Dit is specifiek voor bepaalde organen en structuren. Voorbeelden zijn de zwellichamen van de geslachtsorganen (corpora cavernosa), waar parasympathische activatie leidt tot erectie. Ook in het neusslijmvlies veroorzaakt parasympathische activatie vasodilatatie, wat leidt tot zwelling van het slijmvlies [75](#page=75). 2. **Sympathische vasoconstrictie versus sympathische blokkade:** Normaal gesproken veroorzaakt sympathische innervatie vasoconstrictie (het vernauwen van bloedvaten), wat de perifere weerstand en dus de centrale bloeddruk verhoogt. Echter, bij een sympathische blokkade, bijvoorbeeld via een sympathische trunk blokkade, vallen de distale bloedvaten uit, wat leidt tot maximale vasodilatatie. Dit resulteert in verhoogde doorstroming in de benen, een rooskleurige huid en een lichte daling van de bloeddruk [75](#page=75). #### 8.4.2 Lokale (intrinsieke) vasodilatatie Deze vorm van vasodilatatie wordt veroorzaakt door metabole factoren in de weefsels zelf [75](#page=75). * **Metabole factoren:** Hoge concentraties kooldioxide (CO₂), lage pH-waarden en lage zuurstof (O₂) concentraties leiden tot vaatverwijding om de perfusie te verhogen [75](#page=75). * **Warmte:** Stijgende lichaamstemperatuur veroorzaakt dilatatie van de huidvaten om warmte af te geven [76](#page=76). * **Spierarbeid:** Actieve spieren produceren lokale metabolieten die vaatverwijding veroorzaken, wat leidt tot een betere doorbloeding van de spieren [76](#page=76). * **Hart:** Coronaire arteriën dilateren bij lokale hypoxie om de zuurstoftoevoer te verhogen [76](#page=76). * **Hersenbloedvaten:** Deze reageren op een stijging van CO₂ en een daling van de pH door vasodilatatie, wat de perfusie van de hersenen helpt behouden [76](#page=76). #### 8.4.3 Hormonale/farmacologische vasodilatatie Dit type vasodilatatie kan optreden door bijvoorbeeld een lokale adrenaline-injectie of medicatie die het sympathische systeem blokkeert [76](#page=76). ### 8.5 Bloedsomloopreflexen Verschillende reflexen spelen een cruciale rol bij de aanpassing van de bloedsomloop. #### 8.5.1 De Bainbridge-reflex * **Trigger:** Een toename van de veneuze terugkeer naar het rechter atrium. Dit kan voorkomen bij massale infusie (vocht/bloed), snelle compensatie van veneus bloedverlies, zwangerschap of inspanning [77](#page=77). * **Detectie:** Stretch-receptoren in de atria, met name het rechter atrium, detecteren de toegenomen vulling [77](#page=77). * **Afferent signaal:** Via de nervus vagus wordt het signaal naar de hersenstam geleid [77](#page=77). * **Effect (efferent):** Dit leidt tot een sympathische activatie, wat resulteert in een verhoging van de hartfrequentie (tachycardie) en contractiliteit [77](#page=77). * **Doel:** Het hart pompt het extra aangeboden bloed sneller weg om het debiet (hartminuutvolume) op peil te houden. Kort gezegd: meer veneuze return leidt tot een sneller hartritme [77](#page=77). > **Tip:** De Bainbridge-reflex is een voorbeeld van een compensatiemechanisme dat helpt de cardiale output te handhaven bij veranderingen in veneuze return. #### 8.5.2 De baroreceptorreflex * **Trigger:** Een stijging van de arteriële bloeddruk, zoals bij hypertensie, stress of pijn [78](#page=78). * **Locatie baroreceptoren:** Voornamelijk in de aortaboog en de carotissinus (de bifurcatie van de arteria carotis communis). Er bevinden zich ook drukreceptoren in het linker ventrikel, maar deze zijn secundair [78](#page=78). * **Afferent signaal:** Vanuit de carotissinus via de nervus glossopharyngeus (IX) en vanuit de aortaboog via de nervus vagus (X) [78](#page=78). * **Effect (efferent):** 1. **Parasympathische activatie:** Via de nervus vagus wordt de hartfrequentie verlaagd (bradycardie) [78](#page=78). 2. **Sympathische inhibitie:** Dit leidt tot vasodilatatie van de perifere vaten (weerstand daalt) en een vermindering van de contractiliteit [78](#page=78). * **Doel:** De bloeddruk snel normaliseren. Kort samengevat: hoge bloeddruk leidt tot een vertraging van het hart en verwijding van de bloedvaten [78](#page=78). > **Toepassing klinisch: Carotissinusmassage** > Het stimuleren van de baroreceptoren door druk op de carotis kan therapeutisch worden gebruikt bij bepaalde tachycardieën (snelle hartritmes), omdat het bradycardie veroorzaakt. Echter, dit kan leiden tot ernstige bradycardie of asystolie (hartstilstand), vooral bij gevoelige patiënten. Daarom mag dit niet zomaar worden toegepast [78](#page=78). --- # Echografische beelden van het hart in korte as Dit hoofdstuk beschrijft de verschillende secties van het hart in een korte-as weergave en de structuren die op elk niveau zichtbaar zijn, variërend van de aortaklep tot de apex. ### 9.1 Principes van de korte-as weergave Bij de korte-as echografie wordt de probe geplaatst in een transversale positie ten opzichte van het hart, wat resulteert in doorsneden die het hart als een cirkel of ellips laten zien. De zichtbaarheid van structuren hangt af van hun diepte ten opzichte van de probe [34](#page=34). #### 9.1.1 Korte as op aortaklep niveau Op dit niveau, het meest oppervlakkige beeld van de korte-as weergave, ligt het rechterventrikel het dichtst bij de probe. Centraal verschijnt de aortaklep, vaak herkenbaar aan zijn "Mercedes-Benz" teken door de drie cuspen. Iets dieper, achter de aortaklep, is de linkerkamer zichtbaar [34](#page=34). > **Tip:** De "Mercedes-Benz" teken van de aortaklep is een kenmerkend visueel anker voor de korte-as weergave op aortaklep niveau [34](#page=34). #### 9.1.2 Korte as op mitralisklep niveau Naarmate men verder richting de hartpunt (apex) beweegt, verdwijnt de aortaklep uit beeld en wordt de mitralisklep zichtbaar. Deze klep heeft typisch een "fish mouth" vorm wanneer hij opent, en mondt uit in de linkerkamer. Oppervlakkig blijft het rechterventrikel zichtbaar, en het septum interventriculare kan gevolgd worden, dat bolvormig naar het rechterventrikel staat [34](#page=34). > **Voorbeeld:** De "fish mouth" vorm van de mitralisklep is een belangrijk herkenningspunt op dit niveau [34](#page=34). #### 9.1.3 Korte as op papillaire spieren en apex niveau Op het diepste niveau van de korte-as weergave zijn alleen de linker- en rechterventrikels met de papillaire spieren zichtbaar; de kleppen zijn dan buiten beeld. Dit niveau is nuttig voor het beoordelen van de contractiliteit van de ventrikelwanden en de papillaire spieren zelf [34](#page=34). #### 9.1.4 Overzicht van drie korte-as views De drie kort-as views (aortaklep, mitralisklep, papillaire spieren/apex) bieden een sequentiële doorsnede van de ventrikels, waardoor een goed begrip van hun anatomie en relatieve posities wordt verkregen [34](#page=34). ### 9.2 Apicale as views De apicale as weergave bekijkt het hart longitudinaal, vanuit de apex richting de basis. #### 9.2.1 Vierkamerbeeld vanuit de apex Het vierkamerbeeld wordt meestal verkregen vanuit de vijfde intercostale ruimte bij de midclaviculaire lijn, met de probe gericht naar de basis van het hart. In deze weergave kijkt men dus van apex naar basis [38](#page=38). * **Oppervlakkig (dicht bij de probe):** De linkerkamer met papillaire spieren is duidelijk zichtbaar [38](#page=38). * **Daarachter:** Het septum interventriculare scheidt de linker- en rechterventrikel [38](#page=38). * **Naast het septum:** Het rechterventrikel is zichtbaar, van oppervlakkige tot middendiepte [38](#page=38). * **Diepste structuren:** De atria (linker- en rechteratrium) liggen het verst van de probe, omdat ze dorsaal georiënteerd zijn [38](#page=38). > **Belangrijk:** Dit beeld is ideaal voor de gelijktijdige beoordeling van de functie van beide ventrikels, het septum, de atria, kleppen, wandbewegingen en eventuele lekkages [38](#page=38). #### 9.2.2 Vijfkamerbeeld (met aorta) Door de probe iets oppervlakkiger te plaatsen ten opzichte van de apex (dichter bij de huid), ontstaat een vijfkamerbeeld. Naast de linker- en rechterventrikel, het interventriculaire septum en de atria, is in dit beeld ook de uitstromende aorta vanuit de linkerkamer zichtbaar. De aortaklep verschijnt hier centraal, wat dit onderscheidt van het klassieke vierkamerbeeld [39](#page=39). > **Tip:** Het vijfkamerbeeld is cruciaal voor de beoordeling van de functie van de aortaklep en de linker ventrikel uitstroom, met name bij aandoeningen zoals stenose of insufficiëntie [39](#page=39). #### 9.2.3 Locatie van het vierkamerzicht Het vierkamerzicht wordt typisch verkregen met de hartpunt bovenaan, vanuit de 5e intercostale ruimte, midclaviculair. Dit bevestigt de oriëntatie van de probe voor deze specifieke view [40](#page=40). --- # Structuur en functie van de rechterharthelft De rechterharthelft omvat het rechteratrium en de rechterventrikel, verantwoordelijk voor het transport van zuurstofarm bloed naar de longcirculatie. ### 10.1 Het rechteratrium (atrium dextrum) Het rechteratrium ontvangt zuurstofarm bloed uit het lichaam via de vena cava superior, vena cava inferior en de sinus coronarius. Het heeft een uitstulping aan de bovenzijde, het auriculum of oortje [8](#page=8). #### 10.1.1 Interne structuur van het rechteratrium Het binnenoppervlak van het rechteratrium is deels ruw door de aanwezigheid van musculi pectinati, vooral in het ventrale gedeelte. Het dorsale aspect, waar de grote aders uitmonden, is glad en wordt aangeduid als de sinus venarum cavarum. De grens tussen het ruwe en gladde oppervlak wordt gemarkeerd door de crista terminalis, een verticale richel die loopt tussen de uitmondingen van de holle aders [10](#page=10) [8](#page=8). * **Musculi pectinati**: Spierkammen die voornamelijk het ventrale deel van het atrium bekleden [8](#page=8). * **Crista terminalis**: Een richel die de musculi pectinati scheidt van de gladde sinus venarum cavarum [8](#page=8). #### 10.1.2 Septum interatriale en fossa ovalis Het septum interatriale scheidt het rechteratrium van het linkeratrium. In dit septum bevindt zich de fossa ovalis, een embryologische restant van het foramen ovale dat tijdens de foetale ontwikkeling bloeddoorstroming tussen de atria mogelijk maakte. De limbus fossae ovalis is een halvemaanvormig plooitje bovenaan de fossa [8](#page=8). #### 10.1.3 Sinus coronarius en kleppen De sinus coronarius verzamelt veneus bloed uit de hartspier en mondt uit in het rechteratrium. Een speciale klep voorkomt terugstroming tijdens atriale contractie. Het bloed stroomt van het rechteratrium naar de rechterventrikel via de tricuspidalisklep (valva atrioventricularis dextra) [8](#page=8). * **Valvula van Thebesius**: Sluit de ostium van de sinus coronarius bij atriale contractie [8](#page=8). * **Valva atrioventricularis dextra (tricuspidalisklep)**: Bestaat uit drie bladen en voorkomt terugstroming naar het atrium tijdens ventrikelcontractie [8](#page=8). > **Tip:** De rechter voorkamer heeft drie kleppen: de tricuspidalisklep, de pulmonalisklep, en een klep over de ostium van de sinus coronarius [8](#page=8). ### 10.2 De rechterventrikel (ventriculus dextra) De rechterventrikel ontvangt zuurstofarm bloed uit het rechteratrium en pompt dit naar de longcirculatie [11](#page=11). #### 10.2.1 Interne structuur van de rechterventrikel Het spieroppervlak van de rechterventrikel is grotendeels ruw door de aanwezigheid van trabeculae carneae, spierbalkjes die zich op het septum en de voorwand bevinden. Een belangrijke verbinding tussen het septum en de voorwand is de trabecula septomarginalis, die geleidingsweefsel (bundel van His) bevat. Het gladde uitstroomgebied naar de truncus pulmonalis wordt de conus arteriosus genoemd, gescheiden van het ruwe gebied door de crista supraventricularis [11](#page=11). * **Trabeculae carneae**: Ruwe spierbalkjes aan de binnenzijde van het ventrikel [11](#page=11). * **Trabecula septomarginalis**: Een brug in de rechterventrikel die geleidingsweefsel bevat [11](#page=11). * **Conus arteriosus**: Het gladde uitstroomgebied naar de truncus pulmonalis [11](#page=11). * **Crista supraventricularis**: De scheiding tussen het ruwe en gladde uitstroomgebied [11](#page=11). #### 10.2.2 De tricuspidalisklep en ondersteunend apparaat Drie papillaire spieren (anterior, posterior en septale) vertrekken vanuit de ventrikelwand en zijn via chordae tendineae verbonden met de bladen (cuspen) van de tricuspidalisklep. Tijdens de systole trekken deze spieren samen, spannen de chordae aan en voorkomen zo dat de klepbladen terugvallen in het atrium, waardoor lekkage wordt voorkomen. Beschadiging van dit systeem, bijvoorbeeld na een hartinfarct, kan leiden tot lekkage [11](#page=11) [12](#page=12). #### 10.2.3 De pulmonalisklep (valva pulmonalis) De pulmonalisklep bevindt zich aan het einde van de conus arteriosus en geleidt bloed naar de truncus pulmonalis. Deze klep bestaat uit drie halvemaanvormige cuspen (valvulae semilunares). Elke cusp heeft een vrije rand met een verdikte vouw, de nodulus van Arantius. Tussen de cuspen bevinden zich de sinus pulmonalis, holtes die het vullen van de klep vergemakkelijken. De pulmonalisklep sluit effectief om terugstroming naar de rechterventrikel te voorkomen [11](#page=11) [13](#page=13). > **Voorbeeld:** De papillaire spieren en chordae tendineae vormen een complex mechanisme dat ervoor zorgt dat de atrioventriculaire kleppen (tricuspidalis en mitralis) tijdens de ventrikelcontractie (systole) stevig gesloten blijven, om regurgitatie van bloed te voorkomen [11](#page=11) [12](#page=12). ### 10.3 Positie van de hartkleppen De vier hartkleppen bevinden zich in één vlak, het ventielvlak [20](#page=20). #### 10.3.1 Bovenaanzicht van de kleppen Vanuit een bovenaanzicht (met de atria verwijderd) zijn de posities van de kleppen als volgt: * De atrioventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis) liggen dorsaal [20](#page=20). * De aortaklep ligt centraal en dorsaal van de pulmonalisklep [20](#page=20). * De pulmonalisklep ligt meer ventraal [20](#page=20). #### 10.3.2 Anterieur (vooraanzicht) van de kleppen Bij een anterieur zicht zijn de relatieve posities: * De aortaklep ligt dorsaal van de pulmonalisklep en draait uiteindelijk dorsaal en rechts van de truncus pulmonalis [21](#page=21). * De mitralisklep ligt het meest links en iets dorsaal van de overige kleppen [21](#page=21). * De tricuspidalisklep ligt licht rechts [21](#page=21). * De pulmonalisklep ligt ventraal ten opzichte van de aorta [21](#page=21). #### 10.3.3 Functie tijdens hartcyclus * **Tijdens systole**: De atrioventriculaire kleppen zijn gesloten en de aorta- en pulmonaliskleppen zijn open, wat de uitpomping van bloed uit de ventrikels naar de grote vaten faciliteert [20](#page=20). * **Tijdens diastole**: De atrioventriculaire kleppen zijn open en de semi-lunaire kleppen zijn gesloten, wat de vulling van de ventrikels mogelijk maakt [20](#page=20). > **Tip:** Het begrijpen van de relatieve posities van de hartkleppen is cruciaal voor axiale en frontale beeldvorming, aangezien deze posities consistent blijven [21](#page=21). ### 10.4 Ontwikkeling van de ventriculaire outflow In de embryonale fase beginnen de aorta en de truncus pulmonalis als één gemeenschappelijke arteriële trunk. Deze wordt gescheiden door een spiraalvormig aortopulmonaal septum. Uiteindelijk resulteert dit in de aorta die uit het linker ventrikel ontspringt en de truncus pulmonalis uit het rechter ventrikel [22](#page=22). ### 10.5 Septa van het hart De hartwand is verdeeld door verschillende septa: * **Septum interatriale**: Scheidt de linker- en rechteratria. Het bevat de fossa ovalis, die bij geboorte sluit [24](#page=24) [8](#page=8). * **Septum interventriculare**: Scheidt de linker- en rechterventrikels. Het bestaat uit een gespierd deel (pars muscularis) dat bolvormig naar de rechterventrikel uitpuilt, en een dunner, membraanachtig deel (pars membranacea) onder de aortaklep. Het membraan is klinisch relevant bij hartinfarcten en aangeboren defecten [16](#page=16) [24](#page=24). * **Septum atrioventriculare**: Een klein tussenschot tussen atrium en ventrikel [24](#page=24). > **Klinische relevantie:** Aneurysma of dilatatie van de aorta of bulbus aortae kan leiden tot scheuren of lekkende kleppen, wat chirurgische ingrepen kan vereisen, inclusief vervanging van de aortaklep en/of aorta. Aangeboren defecten in de septa kunnen ook significante klinische implicaties hebben [23](#page=23) [24](#page=24). --- # De anatomie en fysiologie van de coronaire bloedtoevoer naar het myocard Het hart ontvangt zijn eigen bloedtoevoer via de coronaire arteriën die ontspringen uit de aorta, en het veneuze bloed wordt afgevoerd via de coronaire venen, die grotendeels parallel aan de slagaders lopen. ### 11.1 Locatie en algemene anatomie van het hart Het hart is gelegen in de borstkas, tussen de longen, rustend op het diafragma. Het bestaat uit vier holtes: twee atria (voorkamers) dorsaal en twee ventrikels (kamers) ventraal. Het linker ventrikel heeft een dikkere wand dan het rechter ventrikel om de hogere druk van de systemische circulatie te weerstaan. Tussen de atria en ventrikels bevinden zich de atrioventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis), en tussen de ventrikels en de uitgaande slagaders (aorta en truncus pulmonalis) bevinden zich de semilunaire kleppen (aortaklep en pulmonalisklep). Het hart functioneert in twee circuits: de systemische circulatie en de pulmonale circulatie [2](#page=2) [5](#page=5). ### 11.2 Structuur van de hartwand De hartwand bestaat uit drie lagen: het endocard (bekleding van de holtes en kleppen), het myocard (de spierlaag, dikker in het linker ventrikel) en het epicard (het buitenste blad van het pericard). De coronaire slagaders lopen in de groeven (sulci) op het hartoppervlak, ingebed in vetweefsel [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4). ### 11.3 De ventriculaire spieren en hun rol Het myocard is het sterkst ontwikkeld in de ventrikels, met name het linker ventrikel, wat noodzakelijk is voor het pompen van bloed onder hoge druk. Het septum interventriculare scheidt de twee ventrikels. De ventriculaire spieren bevatten papillaire spieren, die via chordae tendineae verbonden zijn met de atrioventriculaire kleppen. Deze verbinding voorkomt terugstroming van bloed door de kleppen gesloten te houden tijdens de systole (samentrekking van de ventrikels). Beschadiging van de papillaire spieren, bijvoorbeeld door een hartinfarct, kan leiden tot kleplekkage (regurgitatie) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). ### 11.4 De atria en hun structuren De rechter voorkamer (atrium dextrum) heeft een uitstulping, het auriculum, en het binnenoppervlak is deels ruw door musculi pectinati. Het gladde dorsale aspect van het rechter atrium bevat de uitmondingen van de vena cava superior en inferior, en de sinus coronarius. Het septum interatriale scheidt de atria, met de fossa ovalis als restant van het foetale foramen ovale. De sinus coronarius verzamelt veneus bloed uit de hartspier en mondt uit in het rechter atrium [8](#page=8). ### 11.5 De ventrikels en hun uitstroomgebieden De rechter ventrikel heeft een ruw spieroppervlak met trabeculae carneae en de trabecula septomarginalis, die geleidingsweefsel bevat. Het gladde uitstroomgebied naar de truncus pulmonalis wordt de conus arteriosus genoemd. De linker ventrikel heeft een dikkere spierwand en een ruw spieroppervlak (trabeculae carneae). Het uitstroomgebied wordt afgesloten door de aortaklep [11](#page=11) [14](#page=14). ### 11.6 De hartkleppen Er zijn twee soorten hartkleppen: de atrioventriculaire kleppen (mitralis en tricuspidalis) en de semilunaire kleppen (aortaklep en pulmonalisklep) [2](#page=2). #### 11.6.1 Atrioventriculaire kleppen * **Tricuspidalisklep:** Scheidt het rechter atrium van het rechter ventrikel en heeft drie bladen [9](#page=9). * **Mitralisklep (bicuspidalisklep):** Scheidt het linker atrium van het linker ventrikel en heeft twee bladen (anterior en posterior). Deze kleppen zijn verbonden met papillaire spieren via chordae tendineae [14](#page=14) [17](#page=17) [6](#page=6). #### 11.6.2 Semilunaire kleppen * **Pulmonalisklep:** Bevindt zich tussen het rechter ventrikel en de truncus pulmonalis en heeft drie halvemaanvormige cuspen [11](#page=11) [13](#page=13). * **Aortaklep:** Bevindt zich tussen het linker ventrikel en de aorta en heeft drie halvemaanvormige cuspen. Vanuit de linker en rechter cusp van de aortaklep ontspringen de coronaire slagaders [16](#page=16) [18](#page=18) [23](#page=23). ### 11.7 Het hartskellet Het hartskellet is een bindweefselstructuur bestaande uit vier fibrotische ringen (annuli fibrosi) rond de kleppen. Het verankert de kleppen, dient als aanhechtingspunt voor de hartspieren, en isoleert de atria elektrisch van de ventrikels. Tussen de ringen bevinden zich de trigonum fibrosum dextrum en sinistrum [28](#page=28) [29](#page=29). ### 11.8 Ontwikkeling van de ventriculaire outflow De aorta en truncus pulmonalis ontstaan uit een gemeenschappelijke arteriële trunk. Een spiraalvormig aortopulmonaal septum splitst dit in de aorta (uit linker ventrikel) en de truncus pulmonalis (uit rechter ventrikel) [22](#page=22). ### 11.9 Klinische relevantie: Auscultatie en Echocardiografie De hartkleppen worden uitwendig beluisterd (auscultatie) op specifieke plaatsen die overeenkomen met de uitstroomgebieden van de kleppen. De eerste harttoon (S1) wordt veroorzaakt door het sluiten van de atrioventriculaire kleppen, en de tweede harttoon (S2) door het sluiten van de semilunaire kleppen. Afwijkingen zoals stenose (vernauwing) of insufficiëntie (lekkage) van de kleppen veroorzaken karakteristieke geruisen (souffles) [26](#page=26). Echocardiografie (ultrasonografie) maakt visualisatie van de hartstructuren, de bewegingen van de hartwand en kleppen mogelijk, en helpt bij de evaluatie van klepfuncties en lekkages. Verschillende probe-posities (lange as, korte as, apicaal) geven diverse doorsneden van het hart, waardoor de anatomie en functie van de verschillende holtes, septa en kleppen beoordeeld kunnen worden [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32) [34](#page=34) [38](#page=38). ### 11.10 Coronaire bloedtoevoer De coronaire slagaders, die ontspringen uit de aorta, voorzien het myocard van zuurstofrijk bloed. Deze slagaders bevinden zich in de groeven op het hartoppervlak en vertakken zich diep in de spierwand. Verstoringen in deze bloedtoevoer kunnen leiden tot een hartinfarct. De coronaire venen voeren het veneuze bloed van de hartspier af naar de sinus coronarius, die uitmondt in het rechter atrium [18](#page=18) [23](#page=23) [3](#page=3) [4](#page=4) [8](#page=8). --- De coronaire bloedtoevoer is essentieel voor de contractiele functie van het myocard, waarbij de kransslagaders het hartspierweefsel voorzien van zuurstofrijk bloed [45](#page=45). ### 11.1 Anatomie van de coronaire bloedvaten De kransslagaders, ook wel coronaire arterieën genoemd, vormen een "krans" rond de hartkamers. Normaal gesproken zijn er twee hoofdslagaders: de linker en de rechter coronair. Beide ontspringen uit de sinus van de aortaklep, de linker coronair uit de linker sinus en de rechter coronair uit de rechter sinus [45](#page=45). #### 11.1.1 Rechter coronair arterie (RCA) De rechter coronair arterie (RCA) ontspringt ter hoogte van de rechter aortaklep en loopt langs het rechter atrium en ventrikel. Belangrijke takken zijn [45](#page=45): * **Marginale tak (ramus marginalis dexter):** bevloeit de rechter ventrikelwand [45](#page=45). * **Posterior interventriculaire tak (Ramus interventricularis posterior):** loopt in het interventriculaire septum richting de diafragmatische wand van het hart [45](#page=45). #### 11.1.2 Linker coronair arterie (LCA) De linker coronair arterie (LCA) loopt dorsaal van de truncus pulmonalis en splitst zich vrijwel direct in twee belangrijke takken. Deze takken zijn [45](#page=45): * **Left anterior descending (LAD) / Ramus interventricularis anterior:** deze slagader loopt in het anterieure interventriculaire sulcus en bevloeit het voorste gedeelte van het septum en de ventrikelwand, tot ongeveer de apex. Obstructie van de LAD is klinisch zeer significant en leidt vaak tot een voorwandinfarct [46](#page=46). * **Circumflex tak / Ramus circumflexus:** loopt langs de achterwand (posterieur) van het hart en bevloeit het linker atrium en de linker ventrikel dorsaal [46](#page=46). #### 11.1.3 Klinische relevantie van coronaire distributie De distributie van de coronaire arterieën bepaalt welke gebieden van het hart bij vernauwing of obstructie het meest bedreigd zijn [46](#page=46). * Een obstructie van de RCA leidt vaak tot een achterwandinfarct (diafragmatische wand) [46](#page=46). * Een obstructie van de LAD leidt het vaakst tot een voorwandinfarct en is klinisch het meest significant vanwege de grote gebieden die het voorziet [46](#page=46). #### 11.1.4 Dominantie van het coronaire systeem De dominantie van het coronaire systeem verwijst naar welk coronair arterie de posterior interventriculaire tak (PIV) voorziet [47](#page=47). * **Linksdominant:** De PIV komt van de linker coronair [47](#page=47). * **Rechtsdominant:** De PIV komt van de rechter coronair [47](#page=47). * **Co-dominant / gemengd:** Beide coronairen dragen bij aan de bevloeiing van het posterieure interventriculaire sulcus [47](#page=47). De dominantie is klinisch belangrijk omdat het bepaalt welk gebied van het hart bij ischemie of infarcten het meest getroffen wordt [47](#page=47). #### 11.1.5 Variaties in coronaire anatomie Er zijn diverse anatomische variaties in de coronaire arterieën, waarbij de exacte takverdeling kan verschillen per persoon. Soms heeft iemand één zeer grote coronair die een groot deel van het hart bevloeit, wat vernauwingen zeer ernstig kan maken. Deze variaties kunnen de klinische presentatie bij obstructies beïnvloeden [46](#page=46) [48](#page=48). #### 11.1.6 Coronairangiografie Coronairangiografie is een beeldvormingstechniek waarbij de kransslagaders zichtbaar worden gemaakt door het injecteren van contrastmiddel via een katheter, meestal ingebracht via de arterie femoralis in de lies. Dit maakt het mogelijk om vernauwingen (stenoses) op te sporen en anatomische variaties te bekijken. Bij vernauwingen kunnen interventies zoals angioplastiek (ballondilatatie) of bypass-operaties worden uitgevoerd [50](#page=50). ### 11.2 Fysiologie van de coronaire bloedtoevoer #### 11.2.1 Coronaire perfusie en paradoxale aard De bloedvoorziening van het hart is paradoxaal: het hart heeft zelf een continue bloedtoevoer nodig om te kunnen pompen, maar bij vernauwde coronaire bloedvaten kan het hart minder efficiënt pompen, waardoor de coronaire bloedtoevoer juist vermindert. Dit creëert een vicieuze cirkel [56](#page=56). #### 11.2.2 Factoren die coronaire perfusie beïnvloeden Zowel aangeboren als verworven factoren kunnen de coronaire perfusie beïnvloeden [56](#page=56): * **Aortaklepstenose:** Vernauwde aortaklep belemmert de bloeduitstroom, wat de coronaire perfusie kan verminderen [56](#page=56). * **Aortaklepinsufficiëntie:** Terugstroming van bloed kan eveneens de perfusie verminderen [56](#page=56). * **Coronaire vernauwing:** Verminderde bloedtoevoer naar het myocard verhoogt het risico op een infarct [56](#page=56). #### 11.2.3 Perfusie van het myocard en kwetsbaarheid * **Endocardiale gebieden:** De binnenste delen van de hartwand (endocard) zijn het meest kwetsbaar, met name in het linker ventrikel. Deze gebieden worden voornamelijk tijdens de diastole doorbloed wanneer de ventrikels ontspannen [57](#page=57). * **Epicardiale oppervlakken:** Deze worden beter doorbloed, mede omdat ze minder druk ondervinden tijdens de samentrekking [57](#page=57). * **Infarctlocaties:** Voorwandinfarcten worden meestal veroorzaakt door LAD-vernauwingen, terwijl achterwandinfarcten gerelateerd zijn aan de RCA of linker circumflex [56](#page=56). #### 11.2.4 Extra coronaire weerstand en perfusie tijdens diastole Tijdens de systole (samentrekking van het hart) worden de coronaire bloedvaten samengedrukt door het samentrekkende myocard, wat de bloedtoevoer vermindert. De belangrijkste coronaire perfusie vindt plaats tijdens de diastole, wanneer de ventrikels ontspannen [57](#page=57). #### 11.2.5 Collaterale circulatie en adaptieve mechanismen Het hart kan collaterale bloedvaten ontwikkelen als reactie op vernauwingen of obstructies in de coronairen. Deze collaterale vaten fungeren als natuurlijke bypasses en kunnen gedeeltelijk beschermen tegen infarcten. Echter, als de vernauwingen te ernstig zijn, kan zelfs de collaterale circulatie onvoldoende zijn, wat leidt tot ischemie en mogelijk een infarct. Factoren zoals fysieke inspanning en anemie kunnen de vorming van collateralen stimuleren. Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak van vernauwingen en kan ook de collaterale netwerken aantasten [47](#page=47) [57](#page=57) [58](#page=58). #### 11.2.6 Coronaire bloedtoevoer naar het geleidingssysteem De bloedtoevoer naar de geleidingsstructuren van het hart is cruciaal voor een normaal hartritme [52](#page=52). * **Sinusknoop (SA-knoop):** Wordt in iets meer dan 50% van de gevallen bevloeid door de RCA; bij de rest door een tak van de LCA (meestal de LAD). Vernauwingen hier kunnen leiden tot ritmestoornissen [52](#page=52). * **AV-knoop:** Meestal bevloeid door de RCA. Problemen hier kunnen geleidingsstoornissen of AV-blok veroorzaken [52](#page=52). * **Bundel van His:** Krijgt bloed vanuit de LCA (LAD of linker interventriculaire tak). Vernauwingen kunnen bundeltakblokken en andere ventriculaire geleidingsstoornissen veroorzaken [52](#page=52). #### 11.2.7 Vasodilatatie in de coronairen Coronaire arteriën kunnen dilateren bij lokale hypoxie (zuurstoftekort) om de zuurstoftoevoer te verhogen. Dit is een voorbeeld van lokale, intrinsieke vasodilatatie als reactie op metabole factoren [75](#page=75) [76](#page=76). ### 11.3 Veneuze drainage van het myocard De veneuze drainage van het hart verloopt via de sinus coronarius en direct naar de hartkamers. #### 11.3.1 Sinus coronarius De sinus coronarius is de grootste vene die uitmondt in het rechter atrium, gelegen tussen het linker atrium en de rechter ventrikel. Vier belangrijke venen monden hierin uit [59](#page=59): * **Vena cordis magna:** Loopt langs de voorzijde van het hart, parallel aan de LAD [59](#page=59). * **Vena cordis media:** Loopt dorsaal, parallel aan de posterior interventriculaire tak [59](#page=59). * **Vena cordis parva:** Volgt de rechter coronair arterie [59](#page=59). * **Vena posterior ventriculi sinistri:** Loopt parallel aan een coronaire arterie, maar heeft geen specifieke arterie om te volgen [59](#page=59). #### 11.3.2 Directe drainage * **Naar het linker atrium:** Venae cordis sinistrae, kleinere venen die direct in het linker atrium uitmonden [59](#page=59). * **Naar het rechter atrium:** Venae cordis anteriores, die voornamelijk de voorwand van het rechter atrium en ventrikel rechtstreeks in het rechter atrium draineren [59](#page=59). * **Venae cordis minimae (Vv. van Thebesius):** Zeer kleine venen die direct in de respectievelijke hartholtes uitmonden [59](#page=59). #### 11.3.3 Klinische relevantie van veneuze drainage Bij hartchirurgie, zoals bypass-operaties, is het belangrijk te weten dat de overbruggingen op de slagaders worden geplaatst en niet op de venen. De venen volgen vaak parallel aan de coronaire arterieën, wat nuttig kan zijn bij dissecties of beeldvorming [60](#page=60). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Truncus pulmonalis | De longslagader, die bloed van het hart naar de longen transporteert. Deze slagader en zijn zijtakken bevatten spierweefsel in hun wand, maar in mindere mate dan de aorta. | | Vasoconstrictie | Het samentrekken van bloedvaten, in dit geval de pulmonale arteriën. In de longcirculatie wordt dit niet door zenuwen geregeld, maar door lokale factoren zoals een lage zuurstofspanning (hypoxie) of een hoge CO₂-spanning (hypercapnie). | | Hypoxie | Een toestand waarbij er een tekort aan zuurstof is in een bepaald weefsel of orgaan. In de longcirculatie leidt lokale hypoxie in een longgebied tot vasoconstrictie van de pulmonale arteriën in dat gebied. | | Hypercapnie | Een toestand waarbij er een te hoge concentratie koolstofdioxide (CO₂) aanwezig is in het bloed. Net als hypoxie kan hypercapnie in de longcirculatie leiden tot vasoconstrictie van de pulmonale arteriën. | | Ventilatie-perfusie-match | Een fysiologisch mechanisme in de longen waarbij de doorbloeding (perfusie) van de longblaasjes automatisch wordt aangepast aan de plaatselijke luchttoevoer (ventilatie). Dit zorgt ervoor dat bloed wordt omgeleid naar beter geventileerde gebieden. | | Medical steal-syndroom | Een iatrogene (door medisch handelen veroorzaakte) verslechtering van de bloedtoevoer naar slecht geventileerde longgebieden. Dit treedt op wanneer medicijnen die vasodilatatie veroorzaken, ervoor zorgen dat goed geventileerde gebieden nog verder verwijden, waardoor bloed wordt weggetrokken van de minder goed functionerende gebieden. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten. In de context van het medical steal-syndroom veroorzaken medicijnen vasodilatatie in gezonde longgebieden, wat leidt tot een ongunstige verschuiving van de bloedstroom. | | Iatrogeen | Veroorzaakt door medisch handelen of behandeling. Het medical steal-syndroom is een iatrogene aandoening. | | Endocard | De binnenste laag van de hartwand die de hartholtes bekleedt en bestaat uit dunne endotheelcellen. | | Myocard | De dikke spierlaag van de hartwand, voornamelijk bestaande uit gespecialiseerde spiercellen die verantwoordelijk zijn voor de pompfunctie van het hart. | | Kransslagaders (coronaire arteriën) | Bloedvaten die aan het oppervlak van het hart lopen en het myocard van bloed voorzien; hun verstopping kan leiden tot een hartinfarct. | | Hartinfarct | Een medische aandoening die ontstaat wanneer het myocard onvoldoende bloed krijgt, wat kan leiden tot afsterven van spiercellen, vaak door verstopping van kransslagaders. | | Ventrikels | De twee onderste kamers van het hart die bloed uit het hart pompen; het linker ventrikel is dikker ontwikkeld dan het rechter ventrikel vanwege de hogere druk die nodig is voor de systemische circulatie. | | Septum interventriculare | De gespierde wand die de linker- en rechterventrikel van elkaar scheidt; het is bolvormig aan de kant van het rechter ventrikel en concaaf aan de kant van het linker ventrikel. | | Systole | De fase van de hartcyclus waarin de ventrikels samentrekken, waardoor de holtes klein worden en bloed uit het hart wordt gepompt. | | Diastole | De fase van de hartcyclus waarin de ventrikels zich ontspannen en vullen met bloed, waardoor de holtes groter worden. | | Papillaire spieren | Kleine spieruitlopers in de ventrikels die via de chordae tendineae verbonden zijn met de atrioventriculaire kleppen om deze tijdens systole gesloten te houden. | | Chordae tendineae | Fijne, peesachtige draden die de papillaire spieren verbinden met de atrioventriculaire kleppen, essentieel voor het voorkomen van terugstroming van bloed. | | Atrioventriculaire kleppen | Kleppen tussen de atria en de ventrikels die de terugstroming van bloed van de ventrikels naar de atria tijdens systole voorkomen; voorbeelden zijn de tricuspidalisklep en de mitralisklep. | | Tricuspidalisklep | De atrioventriculaire klep aan de rechterkant van het hart, bestaande uit drie segmentele onderdelen, die de terugstroming van bloed van het rechter ventrikel naar het rechter atrium voorkomt. | | Sinusknoop (SA-knoop) | De primaire pacemaker van het hart, gelegen in de rechter voorkamer nabij de uitmonding van de vena cava superior. Deze knoop genereert het sinusritme, dat normaal gesproken rond de 100 slagen per minuut ligt, en initieert de elektrische prikkel die zich door het hart verspreidt. | | Atrioventriculaire knoop (AV-knoop) | Een onderdeel van het hartgeleidingssysteem, gelegen in het interatriale septum, nabij de overgang van de atria naar de ventrikels. De AV-knoop vertraagt de geleiding van de elektrische prikkel, wat essentieel is om de ventrikels iets later te laten samentrekken dan de atria voor een gecoördineerde pompwerking. | | Bundel van His | Een bundel van gespecialiseerde geleidingsvezels die vanuit de AV-knoop door het septum atrioventriculaire loopt en zich splitst in de rechter- en linkerbundel. Deze bundels transporteren de elektrische prikkel naar de ventrikels om hun contractie te initiëren. | | Purkinjevezels | De eindvertakkingen van de bundels van His die zich verspreiden over de ventrikelwand, tot in de apex van het hart. Hun functie is het snel verspreiden van de elektrische prikkel naar alle ventrikelcellen, wat zorgt voor een gecoördineerde en efficiënte samentrekking van de ventrikels. | | Pacemakercellen | Gespecialiseerde spiercellen in het hart die in staat zijn om spontaan elektrische prikkels te genereren en te geleiden. Deze cellen vormen de basis van het hartgeleidingssysteem en zorgen voor de automatische contractie van het hart. | | Voorkamerfibrillatie (atriumfibrilleren) | Een aandoening waarbij de atria niet efficiënt samentrekken, maar in plaats daarvan "trillen" of "vibreren". Dit leidt tot onvolledige pompwerking van bloed naar de ventrikels, met risico op bloedstagnatie, stolselvorming en embolieën. | | AV-blok | Een onderbreking of vertraging in de geleiding van de elektrische prikkel van de atria naar de ventrikels via de AV-knoop. Dit kan leiden tot een langzamer ventrikelritme, wat resulteert in een onvoldoende hartoutput. | | Pacemaker | Een medisch apparaat dat elektrische prikkels afgeeft om een adequaat hartritme te handhaven. Pacemakers worden gebruikt bij patiënten met een beschadigd natuurlijk geleidingssysteem, zowel tijdelijk na chirurgie als definitief bij permanente schade. | | Kransslagaders (arteriae coronariae) | Dit zijn de bloedvaten die het hartspierweefsel (myocard) van zuurstofrijk bloed voorzien. Ze liggen als een "krans" of kroon rond de hartkamers en ontspringen uit de sinus van de aortaklep. | | Rechter coronair (RCA / arteria coronaria dextra) | Deze slagader ontspringt ter hoogte van de rechter aortaklep en loopt langs het rechter atrium en ventrikel. Belangrijke takken zijn de marginale tak en de posterior interventriculaire tak. | | Linker coronair (LCA / arteria coronaria sinistra) | Deze slagader loopt dorsaal van de truncus pulmonalis en splitst zich in twee belangrijke takken: de left anterior descending (LAD) en de circumflex tak. | | Left anterior descending (LAD) / Ramus interventricularis anterior | Deze tak van de linker coronair loopt in het anterieure interventriculaire sulcus en bevloeit het voorste gedeelte van het septum en de ventrikelwand tot ongeveer de apex. Verstoppingen hier zijn klinisch zeer significant. | | Ramus circumflexus | Deze tak van de linker coronair loopt langs de achterwand (posterieur) van het hart en bevloeit het linker atrium en de linker ventrikel dorsaal. | | Dominantie van het coronaire systeem | Dit verwijst naar welk van de twee kransslagaders (links of rechts) de posterior interventriculaire tak (PIV) levert. Bij linksdominantie komt de PIV van de linker coronair, bij rechtsdominantie van de rechter coronair, en bij co-dominantie dragen beide bij. | | Collaterale circulatie | Dit zijn kleine, nieuw gevormde bloedvaten die kunnen ontstaan bij vernauwing of obstructie van een coronair. Ze proberen het getroffen gebied toch van bloed te voorzien en kunnen gedeeltelijk beschermen tegen infarcten, maar zijn vaak onvoldoende. | | Sinus van de aortaklep | Dit zijn de kleine zakjes achter de aortaklep waaruit de linker en rechter kransslagader ontspringen. Ze zorgen voor de initiële bloedtoevoer naar het hart zelf. | | Interventriculair septum | Dit is de spierwand die de linker en rechter ventrikel van het hart van elkaar scheidt. De kransslagaders, met name de LAD en de posterior interventriculaire tak, voorzien dit septum van bloed. | | Echografie | Een medische beeldvormingstechniek die gebruikmaakt van geluidsgolven om interne lichaamsstructuren, zoals het hart, in beeld te brengen. De geluidsgolven worden uitgezonden door een probe, weerkaatst door weefsels en teruggevoerd naar de probe om een beeld te vormen. | | Holtes met bloed | Structuren binnen het hart die bloed bevatten. In echografie verschijnen deze gebieden meestal zwart omdat ze weinig tot geen geluid terugkaatsen. | | Weefsels | De verschillende structuren waaruit het hart is opgebouwd, zoals spieren en kleppen. Deze weefsels weerkaatsen geluidsgolven en verschijnen in grijze of witte tinten op het echografische beeld. | | Lange as – parasternale sondepositie | Een specifieke echografische positie waarbij de probe in de intercostale ruimte (tussen de ribben) links wordt geplaatst en gericht naar de rechterschouder. Dit geeft een beeld van het hart langs zijn lange as. | | Rechter voorkamer | Een van de twee bovenste kamers van het hart. In de lange as doorsnede is dit de meest oppervlakkige structuur die de probe "treft". | | Rechter ventrikel | Een van de twee onderste kamers van het hart. Dit deel van het hart ligt achter de rechter voorkamer in de lange as doorsnede. | | Linker ventrikel | De grootste en krachtigste kamer van het hart, verantwoordelijk voor het rondpompen van zuurstofrijk bloed naar het lichaam. Het ligt dieper gelegen in de lange as doorsnede. | | Tralies (mitralis) klep | De klep die zich bevindt tussen de linker voorkamer en de linker ventrikel. Deze klep is zichtbaar in de lange as doorsnede. | | Korte as – parasternale sondepositie | Een echografische positie waarbij de probe op dezelfde locatie als de lange as positie blijft, maar 90 graden wordt gedraaid richting de linkerschouder. Dit resulteert in een beeld loodrecht op de lange as van het hart. | | Aortaklep | De klep die zich bevindt tussen de linker ventrikel en de aorta. In de korte as doorsnede kan deze klep centraal zichtbaar zijn, vaak herkenbaar als het "Mercedes-Benz" teken door de drie cuspen. | | Mitralisklep | De klep die zich bevindt tussen de linker voorkamer en de linker ventrikel. In de korte as doorsnede, op een niveau richting de hartpunt, verschijnt deze klep typisch als de "fish mouth" vorm. | | Pericardium (Hartzakje) | Een dubbelwandig zakje dat het hart omgeeft en beschermt. Het bestaat uit twee lagen: het pariëtale en het viscerale pericard, met daartussen een met vocht gevulde ruimte. | | Visceraal pericard (Epicard) | De binnenste laag van het hartzakje die direct op het hart aanligt en vergroeid is met de hartspier. Deze laag vormt de buitenste begrenzing van het hart zelf. | | Pariëtaal pericard | De buitenste, stevigere laag van het hartzakje, bestaande uit bindweefsel. Deze laag is aan de buitenkant begrensd en vormt de wand van het hartzakje. | | Pericardiale holte | De ruimte tussen het viscerale en pariëtale pericard. Deze holte is gevuld met pericardvocht, wat zorgt voor een wrijvingsvrije beweging van het hart tijdens de hartcyclus. | | Pericardvocht | Een kleine hoeveelheid vloeistof die zich in de pericardiale holte bevindt. Dit vocht vermindert de wrijving tussen de twee lagen van het hartzakje tijdens de contractie en relaxatie van het hart. | | Sinus obliquus (Oblique sinus) | Een anatomische holte in het hartzakje, gelegen tussen de uitmondingen van de longaderen (vena pulmonalis) en achter het linker atrium. Deze sinus vormt een schuin verlopende "zak". | | Sinus transversus (Transverse sinus) | Een anatomische holte in het hartzakje, gelegen achter de aorta en de longslagader (truncus pulmonalis) en vóór de bovenste holle ader (vena cava superior). Deze sinus is klinisch relevant voor chirurgische procedures. | | Nervus phrenicus | De middenrifzenuw die het hartzakje voorziet van sensibele innervatie, met name voor pijnwaarneming. Ontsteking van het hartzakje kan irritatie van deze zenuw veroorzaken, leidend tot pijn. | | A. pericardiophrenica | Een aftakking van de arteria thoracica interna (interne thoracale arterie) die zorgt voor de bloedvoorziening van het hartzakje. | | Centrum tendineum | Het centrale pezige deel van het middenrif (diafragma). Het pariëtale pericard is via vezels en ligamenten verbonden met het centrum tendineum, wat zorgt voor mechanische stabilisatie van het hart. | | Mediastinale positie | De locatie van het hart in het midden van de borstkas, achter het borstbeen, binnen het mediastinum, wat de ruimte tussen de longen aanduidt. | | Apex cordis | De punt van het hart, die naar links en iets naar voren wijst en zich doorgaans bevindt ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte, links van de midclaviculairlijn. | | Basis van het hart | Het dorsale deel van het hart, dat zich richting de wervelkolom bevindt en de oorsprong vormt van de grote bloedvaten. | | Ventrale zijde van het hart | De voorzijde van het hart, die dicht tegen het borstbeen ligt en voornamelijk wordt gevormd door het rechter atrium en ventrikel. | | Auscultatie | Het luisteren naar geluiden die door het lichaam worden geproduceerd, met name hart- en longgeluiden, met behulp van een stethoscoop om de functie van de hartkleppen te beoordelen. | | Mitraalklep | De hartklep die de bloedstroom van het linker atrium naar het linker ventrikel regelt; het geluid ervan wordt beluisterd ter hoogte van de 5e intercostale ruimte aan de midclaviculairlijn. | | Pulmonale klep | De hartklep die de bloedstroom van het rechter ventrikel naar de longslagader regelt; het geluid ervan wordt beluisterd in de 2e intercostale ruimte links van het sternum. | | Percussie | Een diagnostische techniek waarbij op het lichaam wordt getikt om de resonantie te beoordelen en zo de grenzen van organen, zoals het hart, in te schatten op basis van de geproduceerde geluiden. | | Palpatie | Het voelen aan het lichaam om de aanwezigheid van structuren, zoals de apex beat, te detecteren, wat helpt bij het lokaliseren van het hart. | | Apex beat (Ictus cordis) | De zichtbare of voelbare beweging van de hartpunt tegen de borstwand, meestal te voelen in de 5e intercostale ruimte links. | | Intrinsiek hartritme | Het intrinsieke hartritme is de hartslagfrequentie die het hart zelf genereert, bepaald door de sinusknoop, en die ongeveer 100 slagen per minuut bedraagt, onafhankelijk van zenuwinvloeden. | | Rusthartritme | Het rusthartritme is de daadwerkelijke hartslagfrequentie in rust, die bij een gezond persoon lager is dan het intrinsieke ritme (ongeveer 70 slagen per minuut) door de remmende werking van de parasympathische zenuwstelsel via de nervus vagus. | | Nervus vagus | De nervus vagus is een hersenzenuw die een belangrijke rol speelt in de parasympathische innervatie van het hart, waarbij activatie ervan leidt tot een vertraging van het hartritme. | | Sympathische innervatie | De sympathische innervatie is de activiteit van het sympathische zenuwstelsel die het hartritme kan verhogen en bloedvaten kan vernauwen (vasoconstrictie), wat leidt tot een stijging van de bloeddruk. | | Bainbridge-reflex | De Bainbridge-reflex is een reflex die wordt getriggerd door een toename van de veneuze terugkeer naar het hart; stretch-receptoren in de atria detecteren dit, wat leidt tot sympathische activatie om de hartfrequentie en contractiliteit te verhogen om het extra bloed sneller weg te pompen. | | Baroreceptorreflex | De baroreceptorreflex is een reflex die wordt geactiveerd door veranderingen in de arteriële bloeddruk; baroreceptoren in de aortaboog en carotissinus detecteren deze veranderingen en sturen signalen naar de hersenstam, wat leidt tot aanpassingen in hartfrequentie en vaattonus om de bloeddruk te normaliseren. | | Carotissinus | De carotissinus is een verwijding aan de basis van de arteria carotis interna, die baroreceptoren bevat die gevoelig zijn voor veranderingen in de bloeddruk en een rol spelen in de baroreceptorreflex. | | Veneuze terugkeer | Veneuze terugkeer verwijst naar de stroom van bloed vanuit de aderen terug naar het hart, en een toename hiervan kan de Bainbridge-reflex activeren. | | Metabole factoren | Metabole factoren zijn stoffen die door weefsels worden geproduceerd tijdens activiteit, zoals koolstofdioxide (CO₂), een lage pH of een lage zuurstofconcentratie (O₂), die lokale vasodilatatie kunnen veroorzaken om de doorbloeding te verhogen. | | Perifere weerstand | Perifere weerstand is de weerstand die het bloed ondervindt bij het stromen door de bloedvaten, voornamelijk bepaald door de diameter van de bloedvaten. | | Korte-as echografie | Een echografische weergave van het hart waarbij de geluidsbundel loodrecht op de lengteas van het hart staat, wat leidt tot verschillende doorsneden afhankelijk van de diepte van de probe. | | Rechterventrikel | Het hartkamer dat zich oppervlakkig bevindt ten opzichte van de echografieprobe in de korte-as weergave, en dat bloed naar de longen pompt. | | Linkervoorkamer (Atrium) | De hartkamer die dieper zichtbaar is achter de aortaklep in de korte-as weergave, en die bloed ontvangt uit de longen. | | Mitralisklep (Mitralklep) | Een hartklep die zichtbaar wordt naarmate men verder richting de hartpunt (apex) gaat in de korte-as weergave, typisch herkenbaar als de "fish mouth" vorm, en die de uitstroom van bloed uit het linker atrium naar het linker ventrikel reguleert. | | Linkerventrikel | De grootste en dikste hartkamer, die bloed naar het hele lichaam pompt, en die in verschillende korte-as weergaven zichtbaar is, inclusief de papillaire spieren. | | Apex | De punt van het hart, waar in de korte-as weergave de kleppen verdwijnen en voornamelijk de linker- en rechterventrikels met papillaire spieren zichtbaar zijn. | | Vierkamerbeeld (apex-naar-basis) | Een echografische weergave vanuit de apex van het hart, gericht naar de basis, waarbij de linkerventrikel, rechterventrikel, interventriculaire septum, atria en kleppen gelijktijdig beoordeeld kunnen worden. | | Vijfkamerbeeld (met aorta) | Een echografische weergave die verkregen wordt door de probe iets oppervlakkiger te brengen dan bij het vierkamerbeeld, waarbij naast de ventrikels, atria en septum ook de uitstromende aorta en de aortaklep zichtbaar zijn. | | Rechter voorkamer (Atrium dextrum) | Het rechter atrium is een van de vier hartkamers en ontvangt zuurstofarm bloed uit het lichaam via de vena cava superior en inferior, en uit het hartspierweefsel via de sinus coronarius. Het heeft een uitstulping genaamd het auriculum en een ruw binnenoppervlak door de aanwezigheid van musculi pectinati. | | Auriculum (oortje) | Een uitstulping aan de bovenzijde van de rechter voorkamer, die de capaciteit van het atrium vergroot. Het is een onderdeel van het rechter atrium. | | Musculi pectinati | Spiervezels die zich voornamelijk in het ventrale gedeelte van de rechter voorkamer bevinden en het binnenoppervlak ruw maken. Ze dragen bij aan de contractiekracht van het atrium. | | Crista terminalis | Een verticale richel aan de binnenzijde van de rechter voorkamer die het ruwe, ventrale gedeelte (met musculi pectinati) scheidt van het gladde, dorsale gedeelte waar de vena cava superior en inferior uitmonden. | | Sinus coronarius | Een grote veneuze terugvoer die zuurstofarm bloed uit de hartspier verzamelt en dit in de rechter voorkamer loost. De uitmonding wordt beschermd door een klep. | | Fossa ovalis | Een ovale inkeping in het septum interatriale, het restant van het foetale foramen ovale. Dit was tijdens de embryonale ontwikkeling een verbinding die bloed van de rechter naar de linker voorkamer liet stromen. | | Limbus fossa ovalis | Een halvemaanvormige plooi die de bovenrand van de fossa ovalis vormt. Het is een overblijfsel van de embryonale structuren die betrokken waren bij de bloedstroom door het foramen ovale. | | Valvula van Thebesius | Een klep die de uitmonding van de sinus coronarius in de rechter voorkamer afsluit tijdens de contractie van het atrium, om terugstroming te voorkomen. | | Tricuspidalisklep (Valva atrioventricularis dextra) | De atrioventriculaire klep tussen de rechter voorkamer en de rechterkamer. Deze klep bestaat uit drie bladen (cuspen) en voorkomt terugstroming van bloed naar de voorkamer tijdens de systole (samentrekking) van de kamer. | | Trabeculae carneae | Ruwe spierbalkjes die het binnenoppervlak van de rechterkamer vormen, met name op het septum en de voorwand. Ze vergroten het oppervlak voor gasuitwisseling en dragen bij aan de pompfunctie. | | Coronaire arteriën | De slagaders die het hartspierweefsel (myocard) van zuurstofrijk bloed voorzien. Deze slagaders vormen een "krans" rond de hartkamers en ontspringen uit de sinus van de aortaklep. | | Semilunaire kleppen | Kleppen die zich bevinden tussen de ventrikels en de uitgaande slagaders. Dit zijn de aortaklep en de pulmonalisklep. Ze voorkomen terugstroming van bloed naar de ventrikels tijdens de diastole (ventrikelontspanning). | | Linker coronaire arterie (LCA) | Een van de twee hoofdslagaders die het hart van bloed voorzien. De LCA splitst zich meestal in de Left Anterior Descending (LAD) arterie en de Ramus circumflexus, die de voor- en linkerzijde van het hart van bloed voorzien. | | Rechter coronaire arterie (RCA) | De andere hoofdslagader die het hart van bloed voorziet. De RCA voorziet voornamelijk de rechterzijde van het hart, inclusief de rechter ventrikelwand en vaak de sinusknoop en AV-knoop. |

# Vasculaire anatomie van arteriën en klinisch onderzoek Dit onderwerp behandelt de structuur van de arteriële wand en de klinische beoordeling van de arteriële bloedtoevoer, met speciale aandacht voor de hand en de onderste ledematen. ## 1.1 Structuur van de arteriële wand * Arteriën, ook wel slagaders genoemd (Aa.), zetten uit bij elke systole, wat palpabel is [2](#page=2). * Ze hebben een dikke wand maar een kleinere diameter dan venen [2](#page=2). ## 1.2 Klinisch onderzoek van de arteriële bloedvoorziening ### 1.2.1 Beoordeling van de arteriële doorstroming van de hand: modified Allen test De modified Allen test wordt gebruikt om de arteriële doorbloeding van de hand te beoordelen [3](#page=3). **Procedure:** 1. De patiënt wordt gevraagd een stevige vuist te maken [3](#page=3). 2. De arteria radialis en arteria ulnaris worden afgekneld [3](#page=3). 3. De patiënt wordt gevraagd de handpalm te openen; deze zal bleek zijn [3](#page=3). 4. Vervolgens wordt de arteria ulnaris losgelaten [4](#page=4). **Interpretatie:** * **Normaal:** Indien de arteria ulnaris doorgankelijk is, zal de hand binnen 5-15 seconden weer rood worden [4](#page=4). * **Pathologisch:** Persisterende bleekheid wijst op occlusie in het bevloeiingsgebied van de arteria ulnaris [4](#page=4). > **Tip:** Zorg ervoor dat de vuist stevig is en de handpalm volledig wordt geopend om de beoordeling van de kleurverandering goed te kunnen observeren. ### 1.2.2 Controle arteriële doorbloeding onderste ledematen De arteriële doorbloeding van de onderste ledematen kan worden gecontroleerd aan de hand van kleur, pulsaties en temperatuur [5](#page=5). #### 1.2.2.1 Kleur (posturale test) 1. Vraag de patiënt beide benen te heffen onder een hoek van 60° gedurende 1 minuut [5](#page=5). 2. Opvallende bleekheid, zoals aangegeven met een asterisk (*) op de afbeelding, wijst op arteriële insufficiëntie [5](#page=5). 3. Bij het vervolgens neerhangen van de benen moet normaal binnen 5 seconden de roze kleur terugkeren en binnen 20 seconden de veneuze vulling [5](#page=5). #### 1.2.2.2 Pulsaties De pulsaties van de volgende arteriën worden beoordeeld: * Arteria femoralis [5](#page=5). * Arteria poplitea [5](#page=5). * Arteria tibialis posterior [5](#page=5). * Arteria dorsalis pedis [5](#page=5). #### 1.2.2.3 Temperatuur De temperatuur van de onderste ledematen kan een indicatie geven van de arteriële doorbloeding. Een verminderde temperatuur kan wijzen op arteriële insufficiëntie, wat ook kan leiden tot arteriële ulcera [5](#page=5). --- # Topografie van de aorta en grote vaten in de borstkas en hals Dit gedeelte behandelt de topografie van de aorta en de grote vaten in de borstkas en hals, inclusief hun relatie tot belangrijke zenuwen en venen. ## 2. Topografie van de aorta en grote vaten in de borstkas en hals ### 2.1 De aorta in de borstkas De aorta is de grootste arterie in het lichaam en begint bij de linker ventrikel van het hart. In de borstkas kent de aorta drie segmenten: de aorta ascendens, de arcus aortae en de aorta descendens (pars thoracica aortae) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 2.1.1 Aorta ascendens De aorta ascendens is het opstijgende deel van de aorta en loopt vanaf de linker ventrikel omhoog [6](#page=6). #### 2.1.2 Arcus aortae De arcus aortae is de aortaboog, die na de aorta ascendens naar dorsaal (achterwaarts) en links buigt. Deze boog loopt over de linker hoofdbronchus van de long. De bovengrens van de arcus aortae bevindt zich ter hoogte van de eerste tussenribruimte [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 2.1.3 Aorta descendens (pars thoracica aortae) De aorta descendens is het dalende deel van de aorta dat zich in de borstkas bevindt. Het begint links en dorsaal van de wervelzuil. Caudaal (naar beneden toe) nadert dit deel de middellijn en komt het ventraal (voor) van de wervelzuil te liggen. De pars thoracica aortae kruist de oesophagus (slokdarm) in een lange 'X' [6](#page=6) [7](#page=7). #### 2.1.4 Vertakkingen van de arcus aortae Vanuit de arcus aortae ontspringen de drie grootste takken die bloed naar het hoofd, de hals en de armen voeren [6](#page=6): * **Truncus brachiocephalicus:** Dit is de meest proximale (dichtstbijzijnde bij de oorsprong) vertakking. Deze splitst zich verder in de a. carotis communis dextra (rechter halsslagader) en de a. subclavia dextra (rechter ondersleutelbeenslagader). De truncus brachiocephalicus bevindt zich ventraal van de arcus aortae [13](#page=13) [6](#page=6). * **A. carotis communis sinistra:** De linker gemeenschappelijke halsslagader [6](#page=6) [7](#page=7). * **A. subclavia sinistra:** De linker ondersleutelbeenslagader, die onder de clavicula (sleutelbeen) en boven de eerste rib naar de okselholte loopt [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.2 Topografie van de grote venen in de borstkas De belangrijkste venen die bloed uit de borstkas en de bovenste extremiteiten afvoeren, zijn de vena cava superior en de venae brachiocephalicae [10](#page=10). #### 2.2.1 Vena cava superior De vena cava superior is de bovenste holle ader. Deze ontvangt bloed van de venae brachiocephalicae. Dorsaal van de vena cava superior draagt deze bij aan plexussen ter hoogte van de long, het hart en de slokdarm [10](#page=10) [12](#page=12) [9](#page=9). #### 2.2.2 Venae brachiocephalicae Er zijn twee venae brachiocephalicae, een rechter en een linker [10](#page=10). * **V. brachiocephalica dextra:** Deze is korter en loopt naar de vena cava superior. Ze bevindt zich ventraal van de truncus brachiocephalicus [10](#page=10) [9](#page=9). * **V. brachiocephalica sinistra:** Deze is langer dan de rechter en kruist ventraal van de truncus brachiocephalicus [10](#page=10) [9](#page=9). De vena brachiocephalica sinistra vormt zich thv de incisura jugularis (uitsparing van het borstbeen) [9](#page=9). ### 2.3 Relatie van grote vaten met zenuwen in de borstkas Diverse belangrijke zenuwen lopen in nauwe relatie met de grote bloedvaten in de borstkas en hals [12](#page=12) [9](#page=9). #### 2.3.1 Nervus phrenicus De nervus phrenicus (hersenzenuw die de ademhalingsspieren innerveert) ligt ventraal van de m. scalenus anterior en dorsaal van de vena brachiocephalica/vena subclavia [9](#page=9). #### 2.3.2 Nervus vagus De nervus vagus (zwervende zenuw) heeft belangrijke relaties met de aorta en de arteriae subclaviae [12](#page=12) [9](#page=9). * De nervus vagus loopt ventraal van de arteria subclavia [9](#page=9). * De linker nervus vagus tak af en trekt onder de arcus aortae naar craniaal (omhoog) [12](#page=12). #### 2.3.3 Nervus laryngeus recurrens De nervus laryngeus recurrens is een tak van de nervus vagus. Deze zenuw loopt naar craniaal rondom de arteria subclavia (rechts) en de arcus aortae (links). Het verloop van deze zenuw is langer aan de linkerzijde [9](#page=9). ### 2.4 Topografie van grote vaten in de hals In de hals bevinden zich belangrijke structuren die de bloedtoevoer naar het hoofd en de hersenen verzorgen, evenals de veneuze afvoer [14](#page=14). #### 2.4.1 Arteria carotis communis De gemeenschappelijke halsslagader verzorgt de bloedtoevoer naar het hoofd en de hals. Deze slagader is te vinden in de vagina carotica [14](#page=14). #### 2.4.2 Vena jugularis interna De interne halsader is de belangrijkste vene voor de veneuze afvoer uit het hoofd en de hals. Ook deze bevindt zich in de vagina carotica. Er is een duidelijk caliberverschil tussen de arteriae en de venen in de hals [14](#page=14). #### 2.4.3 Nervus vagus in de hals De nervus vagus loopt in de hals eveneens in de vagina carotica, meestal tussen de arteria carotis communis en de vena jugularis interna [14](#page=14). #### 2.4.4 Fasciae van de hals Verschillende fascies (bindweefselbladen) spelen een rol in de topografie van de halsvaten en zenuwen [14](#page=14): * **Lamina prevertebralis:** Deze fascia ligt achter de prevertebrale spieren [14](#page=14). * **Lamina pretrachealis:** Deze fascia omgeeft de infrahyoïdale spieren (spieren onder het tongbeen) [14](#page=14). * **Lamina superficialis:** De meest oppervlakkige fascie [14](#page=14). De vagina carotica is een schede die de arteria carotis communis, vena jugularis interna en nervus vagus omhult, en wordt gevormd door de lamina pretrachealis en lamina profunda [14](#page=14). --- # De arteria carotis communis en haar vertakkingen Dit onderwerp behandelt de splitsing van de arteria carotis communis en de anatomie en vertakkingen van de arteria carotis externa. ### 3.1 De arteria carotis communis De arteria carotis communis (halsslagader) is palpatoir lateraal van het schildklierkraakbeen (cartilago thyroidea) en de adamsappel (prominentia laryngea) te voelen. De splitsing van de arteria carotis communis in de arteria carotis externa en interna vindt plaats ter hoogte van de bovenrand van het schildklierkraakbeen. Deze splitsing voorziet enerzijds de aangezicht, en anderzijds de hersenen van bloed [15](#page=15). ### 3.2 Verloop en positie van de arteria carotis interna en externa De arteria carotis interna verloopt verticaal en heeft geen extracraniële zijtakken. De arteria carotis externa kenmerkt zich door meerdere vertakkingen. Beide carotiden lopen mediaal van de musculus digastricus, musculus stylohyoideus en nervus cranialis XII (N.XII) [16](#page=16). #### 3.2.1 De sinus caroticus De sinus caroticus is een verwijding aan het begin van de arteria carotis interna en fungeert als baroreceptor [17](#page=17). #### 3.2.2 Verloop van de arteria carotis interna De arteria carotis interna trekt in het canalis caroticus, gelegen in het rotsbeen (pars petrosa) van het slaapbeen (os temporale), naar de middelste schedelgrot (fossa cranii media). Deze arterie draagt bij aan de cirkel van Willis (circulus arteriosus cerebri) en heeft de arteria ophthalmica als zijtak [18](#page=18). ### 3.3 Zijtakken van de arteria carotis externa De arteria carotis externa kent een reeks zijtakken die verschillende structuren van het hoofd en hals van bloed voorzien. Vanuit rechts gezien zijn dit de volgende takken [19](#page=19): 1. **Arteria thyroidea superior**: Dit is de eerste zijtak en heeft een caudaal verloop. Deze arterie splitst de arteria laryngealis superior af, welke door het membrana thyrohyoidea heen prikt [19](#page=19) [20](#page=20). 2. **Arteria pharyngea ascendens**: Deze arterie heeft een verticaal verloop naar de farynx en ligt dieper dan de arteria carotis interna [19](#page=19). 3. **Arteria lingualis**: Deze arterie verzorgt de bloedtoevoer naar de tong en passeert ter hoogte van de grote hoorns van het tongbeen (cornua majora vh hyoid) [19](#page=19) [20](#page=20). 4. **Arteria facialis**: Deze arterie loopt naar voor, naar het gezicht. De oorsprong is craniaal van de grote hoorns van het tongbeen. De arteria facialis geeft een arteria palatina ascendens en een arteria tonsillaris af. Deze arterie loopt onder de musculus hyoglossus door, langs de glandula submandibularis, waarvan de bloedtoevoer wordt verzorgd door de arteria submentalis, een aftakking van de arteria facialis. Verder draagt de arteria facialis bij aan de vascularisatie van het aangezicht, samen met aftakkingen van de arteria carotis interna [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21). > **Tip:** De arteria facialis is een belangrijke arterie voor de bloedvoorziening van het aangezicht, maar de vascularisatie van het gelaat is een bijdrage van zowel de arteria carotis externa als interna [21](#page=21). 5. **Arteria occipitalis**: Deze arterie verloopt richting het achterhoofdsbeen (os occipitale) en loopt mediaal van de oorsprong van de musculus digastricus en musculus sternocleidomastoideus [19](#page=19) [20](#page=20). 6. **Arteria auricularis posterior**: Deze arterie loopt naar achter het oor en heeft zijn oorsprong net boven de musculus digastricus en musculus sternocleidomastoideus [19](#page=19) [20](#page=20). ### 3.4 Eindtakken van de arteria carotis externa De arteria carotis externa eindigt in twee belangrijke slagaders: 7. **Arteria maxillaris**: Deze arterie kent vele takken en voorziet de diepere structuren van het aangezicht van bloed [20](#page=20). 8. **Arteria temporalis superficialis**: Deze arterie is palpabel ventraal van de tragus (oorspronkelijk kraakbeenstukje voor de gehoorgang) en dorsaal van het kaakgewricht [20](#page=20). > **Voorbeeld:** De arteriae supraorbitalis en supratrochlearis, die het voorhoofd en de mediale ooghoek bevloeien, zijn aftakkingen die bijdragen aan de bloedvoorziening van het aangezicht en oorsprong vinden in vertakkingen die uiteindelijk herleidbaar zijn tot de arteria carotis externa [21](#page=21). --- # Anatomie van de arteria maxillaris en haar functies De arteria maxillaris is een grote arterie die het grootste deel van het aangezicht, de schedelbasis en delen van de hersenvliezen van bloed voorziet. ### 4.1 Topografie van de arteria maxillaris De arteria maxillaris, oorspronkelijk afkomstig van de arteria carotis externa, heeft een complex verloop dat kan worden onderverdeeld in drie delen, elk met specifieke vertakkingen en verantwoordelijkheden voor de vascularisatie van verschillende anatomische regio's [24](#page=24). #### 4.1.1 Eerste deel van de arteria maxillaris Het eerste deel van de arteria maxillaris bevindt zich primair in de fossa infratemporalis, mediaal en caudaal van de arcus zygomaticus. Het oorsprongspunt bevindt zich dorsaal van het collum mandibulae, waarna het door de glandula parotidea (speekselklier) loopt. Vervolgens verloopt de arterie ventraal tussen het collum mandibulae en het ligamentum sphenomandibulare. Verder loopt het langs de musculus pterygoideus lateralis [22](#page=22) [23](#page=23). De belangrijkste takken van het eerste deel zijn: * **Arteria auricularis profunda:** Deze voorziet de buitenste gehoorgang en het kaakgewricht van bloed [24](#page=24) [27](#page=27). * **Arteria tympanica anterior:** Deze tak gaat naar het middenoor en voorziet eveneens het kaakgewricht van bloed [24](#page=24) [27](#page=27). * **Arteria meningea media:** Deze arterie passeert door het foramen spinosum en is verantwoordelijk voor de bloedvoorziening van de hersenvliezen (meningen) en het kaakgewricht [24](#page=24) [27](#page=27). * **Arteria alveolaris inferior:** Deze arterie treedt binnen via het foramen mandibulae en loopt door het canalis mandibulae om de tanden van de onderkaak te vasculariseren [24](#page=24) [27](#page=27). #### 4.1.2 Tweede deel van de arteria maxillaris Het tweede deel van de arteria maxillaris, eveneens gelegen in de fossa infratemporalis, vertakt zich voornamelijk naar de kauwspieren (musculi masticatorii) [24](#page=24) [27](#page=27). De takken van het tweede deel omvatten: * **Arteria masseterica:** Deze arterie voorziet de musculus masseter van bloed [24](#page=24) [27](#page=27). * **Rami pterygoidei:** Deze takken vasculariseren de musculus pterygoideus medialis en lateralis [24](#page=24) [27](#page=27). * **Arteriae temporales profundae:** Deze lopen omhoog, diep van de musculus temporalis, en voorzien deze spier van bloed [24](#page=24) [27](#page=27). * **Arteria buccalis:** Deze arterie loopt naar de wang en voorziet de musculus buccinator en de huid van de wang van bloed [24](#page=24) [27](#page=27). #### 4.1.3 Derde deel van de arteria maxillaris Het derde deel van de arteria maxillaris bevindt zich in de fossa pterygopalatina, welke een mediale uitbreiding is van de fossa infratemporalis, toegankelijk via de fissura pterygomaxillaris. Dit deel van de arterie geeft de belangrijkste takken af die het aangezicht vasculariseren [24](#page=24) [26](#page=26). De eindtakken van het derde deel zijn cruciaal voor de bloedvoorziening van de neusholte, de bovenkaak en de orbita: * **Arteria sphenopalatina:** Deze arterie gaat door het foramen sphenopalatinum en dringt de neusholte binnen, waar ze een belangrijke rol speelt bij de vascularisatie ervan. Deze arterie is verantwoordelijk voor ernstige posterieure neusbloedingen (epistaxis) [24](#page=24) [25](#page=25). * **Arteria palatina descendens:** Deze tak daalt af en voorziet het gehemelte van bloed [24](#page=24) [25](#page=25). * **Arteria infraorbitalis:** Deze arterie gaat door het foramen infraorbitale naar de orbita en voorziet de structuren van de oogkas van bloed [24](#page=24). * **Arteriae alveolares posteriores superiores:** Deze takken lopen naar de achterste boventanden en de sinus maxillaris [24](#page=24). * **Arteriae alveolares anteriores superiores:** Deze takken verzorgen de bloedvoorziening van de voorste boventanden [24](#page=24). * **Ramus pharyngeus:** Een tak die naar de pharynx (keelholte) loopt [24](#page=24). > **Tip:** Het begrijpen van de drie delen van de arteria maxillaris en hun specifieke vertakkingen is essentieel voor het lokaliseren van bloedingen en het begrijpen van de anatomische relaties in het hoofd- en halsgebied. ### 4.2 Functies van de arteria maxillaris De arteria maxillaris is verantwoordelijk voor de bloedvoorziening van een breed scala aan structuren, waaronder: * De tanden en het kaakbot van de boven- en onderkaak [24](#page=24). * De kauwspieren [24](#page=24) [27](#page=27). * De huid en de diepere structuren van het aangezicht [24](#page=24). * De neusholte en het gehemelte [24](#page=24) [25](#page=25). * De orbita en haar inhoud [24](#page=24). * De hersenvliezen (meningen) [24](#page=24). * Delen van het oor, zoals de buitenste gehoorgang en het middenoor [24](#page=24). * Het kaakgewricht (articulatio temporomandibularis) [24](#page=24). > **Tip:** Bij het bestuderen van de arteria maxillaris is het nuttig om de verschillende fossae (fossa infratemporalis en fossa pterygopalatina) en de foramina (foramen spinosum, foramen ovale, foramen sphenopalatinum, foramen infraorbitale) te visualiseren, aangezien deze de doorgangspunten voor veel van haar takken vormen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Arteriën | Slagaders die bloed onder hoge druk van het hart wegvoeren naar de rest van het lichaam. Ze hebben een dikke, gespierde wand en een kleine diameter in vergelijking met venen. | | Systole | Het samentrekken van het hart, waarbij bloed de slagaders in wordt gepompt, wat leidt tot een tastbare pulsaties. | | Vene | Bloedvat dat bloed terugvoert naar het hart. Venen hebben doorgaans een dunnere wand en een grotere diameter dan arteriën. | | Modified Allen Test | Een klinische test om de doorbloeding van de hand te beoordelen door compressie van de arteria radialis en ulnaris, gevolgd door het beoordelen van de kleurherstel na loslaten van de druk. | | Arteriële insufficiëntie | Een aandoening waarbij de bloedtoevoer via de arteriën onvoldoende is, wat kan leiden tot symptomen zoals bleekheid en pijn. | | Aorta ascendens | Het eerste, stijgende deel van de aorta, dat uit het linkerventrikel van het hart komt. | | Arcus aortae | De bochtige, bovenste gedeelte van de aorta dat van de aorta ascendens overgaat in de aorta descendens. | | Aorta descendens | Het dalende deel van de aorta, dat verdeeld is in de pars thoracica (in de borstkas) en de pars abdominalis (in de buik). | | Truncus brachiocephalicus | De eerste grote aftakking van de arcus aortae, die zich splitst in de arteria carotis communis dextra en de arteria subclavia dextra. | | A. carotis communis | De gemeenschappelijke halsslagader, die bloed naar het hoofd en de nek voert en zich splitst in de arteria carotis interna en externa. | | A. subclavia | De ondersleutelbeenslagader, die bloed naar de arm en schouder leidt. | | Arteria lusoria | Een congenitale anomalie waarbij de rechter arteria subclavia links ontspringt en achter de slokdarm loopt, wat slikproblemen (dysphagia lusoria) kan veroorzaken. | | Dysphagia lusoria | Slikproblemen veroorzaakt door compressie van de slokdarm door een aberrante arteria lusoria. | | Arteriografie | Een radiografische techniek die gebruik maakt van contrastmiddel om de bloedvaten zichtbaar te maken. | | Substractietechniek | Een radiografische methode waarbij achtergrondstructuren worden weggehaald om de bloedvaten duidelijker te visualiseren. | | N. Phrenicus | De middenrifzenuw, die essentieel is voor de ademhaling en een specifieke topografische relatie heeft met grote vaten in de hals en borstkas. | | N. Vagus | De tiende hersenzenuw, een belangrijke zenuw met een uitgebreid verloop door de hals, borstkas en buik, die nauw verbonden is met de grote bloedvaten. | | N. Laryngeus recurrens | Een tak van de N. Vagus die terugloopt naar het strottenhoofd (larynx) en rond de arcus aortae (links) of arteria subclavia (rechts) loopt. | | Vena cava superior | De grote ader die bloed uit het bovenlichaam terugvoert naar het rechteratrium van het hart. | | Vagina carotica | Een schede van fascie rond de arteria carotis communis, vena jugularis interna en nervus vagus in de hals. | | Sinus caroticus | Een verwijding aan de basis van de arteria carotis interna, die baroreceptoren bevat voor bloeddrukregulatie. | | Circulus van Willis | Een ringvormige anastomose van arteriën aan de basis van de hersenen, die zorgt voor een redundante bloedtoevoer naar de hersenen. | | A. ophthalmica | Een zijtak van de arteria carotis interna die bloed levert aan het oog en de omringende structuren. | | A. thyroidea superior | De eerste zijtak van de arteria carotis externa, die de schildklier en delen van het strottenhoofd voorziet van bloed. | | A. pharyngea ascendens | Een zijtak van de arteria carotis externa die naar de farynx (keelholte) loopt en deze voorziet van bloed. | | A. lingualis | Een zijtak van de arteria carotis externa die de tong voorziet van bloed. | | A. facialis | Een zijtak van de arteria carotis externa die het gezicht van bloed voorziet. | | A. occipitalis | Een zijtak van de arteria carotis externa die de achterkant van het hoofd voorziet van bloed. | | A. auricularis posterior | Een zijtak van de arteria carotis externa die achter het oor loopt en bloed levert aan omliggende structuren. | | A. maxillaris | Een eindtak van de arteria carotis externa die een uitgebreid netwerk van bloedvaten vormt in de diepere delen van het aangezicht, de kaak en de schedelbasis. | | A. temporalis superficialis | De andere eindtak van de arteria carotis externa, die bloed levert aan de slaapregio en de bovenkant van het hoofd. | | Fossa infratemporalis | Een anatomische holte in de schedel, gelegen onder het jukbeenboog, waar de arteria maxillaris doorheen loopt. | | Fossa pterygopalatina | Een holte achter de fossa infratemporalis, die de eindtakken van de arteria maxillaris bevat. | | A. sphenopalatina | Een eindtak van de arteria maxillaris die de neusholte bevloeit en belangrijk is bij ernstige neusbloedingen. | | A. palatina descendens | Een eindtak van de arteria maxillaris die de harde en zachte gehemelte bevloeit. | | A. infraorbitalis | Een tak van de arteria maxillaris die door het foramen infraorbitale loopt en de oogkas, bovenkaak en de bovenlip bevloeit. | | Aa. alveolares | Takken van de arteria maxillaris die de tanden van de bovenkaak en het kaakbeen bevloeien. | | Epistaxis | Een medische term voor een neusbloeding. |

# Functie en structuur van het lymfestelsel Het lymfestelsel is een essentieel circulatoir en immuun systeem dat een vitale rol speelt in vloeistofbalans, vettransport en de afweer van het lichaam [1](#page=1). ### 1.1 Primaire functies van het lymfestelsel Het lymfestelsel vervult meerdere cruciale functies: * **Transport van interstitieel vocht:** Een hoofdtaak is het terugvoeren van overtollig vocht uit de weefsels naar het veneuze systeem. Dit proces is essentieel voor het handhaven van de vochtbalans in het lichaam en het voorkomen van oedeem (zwelling) [1](#page=1). * **Vetabsorptie:** Het lymfestelsel is betrokken bij de opname van vetten uit de dunne darm. Lymfevocht dat vetten bevat, wordt chylus genoemd en heeft een witte kleur; onder normale omstandigheden is lymfe transparant [1](#page=1). * **Immuniteit en verdediging:** Lymfeklieren zijn belangrijke centra voor de immuunrespons. Ze vangen bacteriën, virussen en andere pathogenen op, wat kan leiden tot zichtbare zwelling (bijvoorbeeld bij een keelontsteking) [1](#page=1). * **Transport van grote moleculen en deeltjes:** Het lymfestelsel transporteert ook eiwitten, kankercellen en vreemde deeltjes zoals ingeademd stof [1](#page=1). ### 1.2 Anatomische structuur van het lymfestelsel Het lymfestelsel bestaat uit een netwerk van lymfevaten en lymfeklieren. #### 1.2.1 Lymfevaten * **Lymfekapillairen:** Het systeem begint met lymfekapillairen, kleine, blind eindigende vaatjes. Deze capillairen zijn opgebouwd uit een endotheellaag die niet volledig gesloten is, waardoor ze efficiënt vloeistoffen, bacteriën en cellen kunnen opnemen [1](#page=1). * **Ontwikkeling en drainage:** Lymfevaten worden naarmate ze de kern van het lichaam naderen groter. Uiteindelijk monden ze uit in de venen, waardoor de lymfe terugstroomt naar de bloedcirculatie [1](#page=1) [2](#page=2). * **Kleppen en transport:** Lymfevaten zijn voorzien van kleppen die ervoor zorgen dat de lymfe slechts in één richting stroomt. Het transport van lymfe wordt verder ondersteund door de contractie van de omliggende spieren, wat het lymfestelsel tot een dynamisch systeem maakt [2](#page=2). #### 1.2.2 Lymfeklieren * **Locatie en functie:** Ongeveer duizend lymfeklieren zijn ingebed in het netwerk van lymfevaten. Deze klieren fungeren als filterstations waar het lymfevocht wordt gecontroleerd op vreemde stoffen zoals bacteriën, kankercellen of antigenen [1](#page=1) [4](#page=4). * **Belang in de klinische praktijk:** Kennis van de anatomische organisatie van lymfevaten en -klieren, bijvoorbeeld in het bekken met structuren zoals de iliacale lymfeklieren, is cruciaal voor chirurgische ingrepen en de behandeling van maligniteiten. Het nauwkeurig bepalen van de lymfatische drainage kan essentieel zijn voor lymfeklierverwijdering en het voorkomen van complicaties zoals lymfoedeem [4](#page=4). > **Tip:** Hoewel historische invasieve technieken zoals lymfangiografie vroeger werden gebruikt, zijn deze grotendeels vervangen door moderne, minder invasieve methoden zoals echografie, MRI en CT-lymfografie. Het inzicht in de onderliggende anatomie blijft echter fundamenteel [4](#page=4). --- # Afwijkingen en pathologieën van het lymfestelsel Dit onderwerp bespreekt de mogelijke defecten en disfuncties van het lymfestelsel, inclusief aangeboren oorzaken en infectiegerelateerde problemen die leiden tot aandoeningen zoals lymfoedeem. ### 2.1 Dysfunctie van het lymfestelsel Het lymfestelsel kan falen in zijn normale functie van transport van vocht, vetten en afweercellen [3](#page=3). #### 2.1.1 Aangeboren afwijkingen Sommige individuen worden geboren met aangeboren afwijkingen van de lymfevaten. Deze congenitale anomalieën kunnen resulteren in een onderontwikkeld lymfevaatnetwerk of een verminderd vermogen tot adequate lymfeafvoer [3](#page=3). * **Ziekte van Milroy:** Dit is een specifieke aangeboren aandoening die wordt gekenmerkt door een blokkering van de lymfekanalen [3](#page=3). #### 2.1.2 Infectiegerelateerde pathologieën Infecties kunnen het lymfestelsel ernstig verstoren en leiden tot pathologische processen [3](#page=3). * **Filariasis:** Een klassiek voorbeeld is filariasis, veroorzaakt door een worm die in water leeft en via een wond het lichaam binnendringt. Deze worm kan de lymfevaten infiltreren en een obstructie veroorzaken, waardoor de normale lymfeafvoer wordt belemmerd. Dit leidt tot chronische zwelling en oedeem, vaak gepaard gaand met verdikking van de huid en het onderhuidse vet [3](#page=3). #### 2.1.3 Gevolgen van lymfestelsel pathologieën De directe gevolgen van de disfunctie van het lymfestelsel zijn gerelateerd aan de belemmering van het lymfetransport en de lokale vochtafvoer [3](#page=3). * **Lymfoedeem:** Dit is een veelvoorkomend gevolg waarbij lymfe zich ophoopt in de weefsels. Door de zwaartekracht kan dit vocht zich met name in de onderbenen manifesteren. De accumulatie van vocht in het interstitiële weefsel veroorzaakt zwelling en kan ook het onderhuids vet beïnvloeden. Klinisch wordt dit zichtbaar als chronisch opgezwollen ledematen. Deze ledematen kunnen pijnlijk of zwaar aanvoelen [3](#page=3). * **Verhoogd infectierisico:** Patiënten met lymfoedeem hebben een verhoogd risico op infecties in het aangetaste gebied [3](#page=3). > **Tip:** Begrijpen hoe de obstructie van lymfevaten leidt tot vochtaccumulatie is cruciaal voor het begrijpen van lymfoedeem. Denk aan het lymfestelsel als een drainsysteem dat, wanneer geblokkeerd, overstromingen in de omliggende gebieden veroorzaakt. > **Example:** Een patiënt met filariasis ontwikkelt na verloop van tijd een verhard en verdikt been (olifantsbeen) door chronische lymfoedeem, wat het gevolg is van de obstructie van de lymfevaten door de parasitaire wormen [3](#page=3). --- # Lymfedrainage van hoofd, hals en borst Dit deel behandelt de specifieke lymfedrainagegebieden van het hoofd, de hals en de borst, inclusief de verschillende lymfeklierstations en hun klinische relevantie, met nadruk op borstkanker. ### 3.1 Lymfedrainage van hoofd en hals Lymfeklieren spelen een essentiële rol in de afweer van het lichaam en de drainage van lymfevocht. Bij ontstekingen kunnen ze zwellen en pijnlijk worden, terwijl uitzaaiingen van kanker vaak leiden tot verharding. Het kennen van de locatie en drainagegebieden van lymfeklieren is cruciaal voor het opsporen van pathologieën en het volgen van verspreiding [5](#page=5). #### 3.1.1 Oppervlakkige lymfeklieren hoofd en hals Er zijn diverse oppervlakkige lymfeklieren in het hoofd-halsgebied die goed te palperen zijn: * **Submandibulaire klieren:** Liggen onder de onderkaak (mandibula). Ze draineren lymfe van de mediale oogleden, mondbodem, bovenlip, wang en een deel van de tanden [5](#page=5). * **Submentale klieren:** Bevinden zich ventraal, onder de kin. Ze draineren voornamelijk de onderste snijtanden, tong en het voorste deel van de mondbodem [5](#page=5). * **Buccale klieren (wangklieren):** Lopen langs de musculus buccinator en draineren oppervlakkige structuren van de wang [5](#page=5) [6](#page=6). * **Preauriculaire en parotidale klieren:** Liggen oppervlakkig, voor het oor en rond de oorspeekselklier (glandula parotidea). Ze draineren een deel van de wang, het gezicht, de buitenste gehoorgang en het middenoor [5](#page=5) [6](#page=6). * **Retroauriculaire klieren:** Bevinden zich achter het oor, bij de processus mastoideus [5](#page=5) [6](#page=6). * **Occipitale klieren:** Liggen ter hoogte van het achterhoofd en draineren de behaarde hoofdhuid en de nek [5](#page=5) [6](#page=6). Deze oppervlakkige klieren draineren op hun beurt naar de diepere cervicale lymfeklieren [6](#page=6). #### 3.1.2 Diepe cervicale lymfeklieren De diepe cervicale klieren liggen langs de vena jugularis interna en vormen een essentieel onderdeel van het lymfestelsel van hoofd en hals. Ze zijn normaal gesproken niet palpabel, behalve bij pathologische zwelling [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Keten langs de vena jugularis interna:** Deze keten omvat onder andere de nodi jugulodigastricus en jugulo-omohyoideus. Een typisch palpabel punt is bij de kruising van de vena jugularis interna met de musculus sternocleidomastoideus. Deze klieren ontvangen lymfe van de tong, keelamandelen, keelholte en andere diepe halsstructuren [6](#page=6) [7](#page=7) [9](#page=9). * **Keten langs de nervus accessorius (n. XI):** Deze klieren liggen langs de rand van de musculus trapezius en zijn belangrijk voor de drainage van de achterzijde van de hals en nek [7](#page=7) [9](#page=9). * **Supraclaviculaire klieren:** Deze klieren liggen dorsaal van de sleutelbeenderen. Ze draineren diepere structuren van hals en borst en zijn vaak betrokken bij maligniteiten zoals long- of schildklierkanker [7](#page=7) [9](#page=9). * **Retrofaryngeale klieren:** Zeer diep gelegen klieren die lymfe ontvangen van de keel, stemapparaat, larynx, schildklier, slokdarm en luchtpijp. Deze klieren zijn niet direct palpabel en klinisch belangrijk bij infecties of tumoren in diepe halsstructuren [7](#page=7) [9](#page=9). De diepe cervicale lymfeklieren vormen de finale route voor lymfe vanuit zowel oppervlakkige als diepe structuren naar de truncus venosus brachiocephalicus. Kennis van deze klieren is essentieel voor de beoordeling van pathologische zwellingen, het interpreteren van uitzaaiingen bij hoofd- en halskanker en het plannen van chirurgische ingrepen [10](#page=10) [8](#page=8). > **Tip:** De Van Salva-manoeuvre is een techniek die soms gebruikt wordt om diepe cervicale klieren te palperen, hoewel dit meestal niet lukt tenzij er zwelling is [7](#page=7) [9](#page=9). #### 3.1.3 Klinische relevantie in hoofd en hals Klinisch is het belangrijk om te weten welke lymfeklieren bij welke regio horen. Een zwelling in de submandibulaire regio kan wijzen op infectie of tumor in de mond, tong of ondertanden. De supraclaviculaire klieren, ook wel de Virchow-klier genoemd wanneer specifiek de linker supraclaviculaire klier betrokken is, kunnen bij palpatie hard aanvoelen en een belangrijk teken zijn van metastasen vanuit tumoren van het abdomen of de thorax, zoals slokdarm- of maagkanker. Bij bekende kankerpatiënten kan een nieuwe zwelling hier duiden op een herval of progressie van de ziekte [25](#page=25) [6](#page=6). ### 3.2 Lymfedrainage van de borst De lymfeklieren van de borst zijn van groot klinisch belang, met name vanwege borstkanker [21](#page=21). #### 3.2.1 Lymfedrainage van de borstklier Rond de tepel en tepelhof bevindt zich een plexus van lymfevaten [21](#page=21). * **Oksellymfeklieren (Lnn. axillares):** Ongeveer driekwart (75%) van de lymfe uit de borst, voornamelijk uit de laterale twee kwadranten, draineren naar de oksel. In de oksel bevinden zich ongeveer 20 tot 30 lymfeklieren, verdeeld over vijf stations [21](#page=21): 1. **Anterieure (pectorale) lymfeklieren:** Liggen langs de voorrand van de musculus pectoralis minor en draineren de voorste gebieden van de borst [21](#page=21). 2. **Posterieure (subscapulaire) lymfeklieren:** Lopen langs de voorrand van de musculus latissimus dorsi en vormen de achterste axillaire lijn [21](#page=21). 3. **Centrale lymfeklieren:** Bevinden zich diep in de okselholte, in het vet [21](#page=21). 4. **Laterale lymfeklieren:** Liggen mediaal ten opzichte van de arm, langs de vena axillaris [21](#page=21). 5. **Apicale lymfeklieren:** Bevinden zich in de apex van de oksel, ter hoogte van het craniale deel van de musculus pectoralis minor en de processus coracoideus. Hier komt de lymfe uit de andere axillaire groepen uiteindelijk samen [21](#page=21). * **Parasternale lymfeklieren en contralaterale drainage:** Ongeveer een kwart (25%) van de lymfe uit de mediale helft van de borst draineren niet naar de oksel, maar door de musculus pectoralis minor tussen de ribben door naar de lymfeklieren langs de arteria thoracica interna (parasternale klieren). Deze lymfe kan in sommige gevallen ook naar de contralaterale borst gaan [21](#page=21) [22](#page=22). Vanuit de oksel gaat de lymfe verder naar infra- en supraclaviculaire lymfeknopen, alvorens uit te monden in de linker of rechter vena subclavia via de trunci lymfatici [21](#page=21). > **Tip:** Kennis van de lymfedrainage van de borstklier is essentieel voor de klinische beoordeling, chirurgie en het bepalen van uitzaaiingsrisico's bij borstkanker [22](#page=22). #### 3.2.2 Klinische relevantie bij borstkanker: de sentinelklier De hedendaagse aanpak van borstkanker is conservatiever dan voorheen, met als doel het voorkomen van bijwerkingen zoals lymfoedeem van de arm [23](#page=23). * **Sentinelklierprocedure:** Vóór de operatie wordt een tracer (kleurstof of radioactieve stof) toegediend in het gebied van de tumor. De chirurg identificeert en verwijdert de eerste lymfeklier(en) die de lymfe uit de tumor ontvangen; dit zijn de sentinelklieren of schildwachtklieren [23](#page=23). * **Diagnostiek:** De sentinelklieren worden onderzocht op de aanwezigheid van tumorcellen [23](#page=23). * **Behandelingsstrategie:** * Als de sentinelklier geen tumorcellen bevat, hoeft geen verdere verwijdering van oksellymfeklieren plaats te vinden, wat onnodige chirurgie en lymfoedeem voorkomt [23](#page=23) [24](#page=24). * Indien de sentinelklier wél tumorcellen bevat, volgt alsnog een resectie van de overige oksellymfeklieren [23](#page=23). Deze methode beperkt de ingreep tot wat strikt noodzakelijk is en vermindert de kans op complicaties zoals arm-oedeem aanzienlijk. Tumoren in de mediale borsthelft die naar parasternale en diepe mediastinale lymfeklieren uitzaaien, hebben een andere prognose en kunnen sneller metastaseren, soms zelfs naar de contralaterale borst [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). > **Voorbeeld:** Een patiënt met een maligniteit in de laterale kwadrant van de borst waarbij de sentinelklier tumorvrij is, zal waarschijnlijk geen volledige axillaire klierdissectie ondergaan, wat het risico op lymfoedeem vermindert [23](#page=23). --- # De grote lymfevaten: ductus thoracicus en ductus lymphaticus dexter Dit onderwerp beschrijft de anatomie, het verloop en de drainagegebieden van de ductus thoracicus en de ductus lymphaticus dexter, en hun klinische betekenis bij pathologieën. ### 4.1 De anatomie van de grote lymfevaten Alle lymfevaten van het hoofd, de hals, de borst en de bovenste ledematen verenigen zich uiteindelijk in grotere lymfestammen, de trunci. De diepe halslymfeklieren draineren via de cervicale profundi naar de truncus jugularis, die finaal uitmondt in de vena subclavia aan de linkerzijde, via de ductus thoracicus. De ductus thoracicus is het belangrijkste kanaal voor de linkerzijde van het lichaam en verzamelt lymfe van de linker arm, linker zijde van hoofd en hals, en linker zijde van de thorax. Meestal mondt deze ductus uit in de hoek van de linker vena jugularis interna en vena subclavia [11](#page=11). Aan de rechterzijde bevindt zich de kleinere, unieke ductus lymphaticus dexter, die de lymfe van de rechterzijde van hoofd, hals, thorax en rechter bovenste ledemaat verzamelt en uitmondt in de vena subclavia dextra. De oorsprong van deze ductus kan variëren, soms ter hoogte van de hiatus van het diafragma, in de buurt van de aorta bij thoracaal niveau T12, maar kan ook lager zijn tot L2 [11](#page=11). In de buik en het bekken verzamelen specifieke trunks de lymfe [11](#page=11): * **Truncus lumbalis dexter en sinister:** verzamelen lymfe van de onderste ledematen, perineum en pelvis minor (geslachtsorganen, anus, bekkenorganen) [11](#page=11). * **Truncus intestinalis:** ontvangt witachtige lymfe vanuit de dunne en dikke darm, rijk aan vetten (chyle) [11](#page=11). Deze trunks verenigen zich vervolgens met de ductus thoracicus, die omhoog stijgt langs de linker zijde van de wervelkolom en finaal uitmondt in de linker vena subclavia, waarbij de lymfe vanuit zowel het buik- als borstgebied wordt meegenomen. Op het verloop van de ductus thoracicus zijn geen lymfeklieren aanwezig, maar er vertakken wel kleinere lymfevaten, bijvoorbeeld afkomstig van de slokdarm. De grootte, vorm en exacte ligging van deze ductus kan variëren tussen individuen, maar de functionele indeling blijft hetzelfde: links via ductus thoracicus, rechts via ductus lymphaticus dexter, met verbindingen van trunks jugularis, subclavius, lumbalis en intestinalis [12](#page=12). #### 4.1.1 De ductus lymphaticus dexter De ductus lymphaticus dexter is uniek en komt enkel aan de rechterzijde voor. Deze ductus verzamelt lymfe uit de rechterzijde van het hoofd en de hals, en draineren die naar de rechterhoek van de rechter vena jugularis interna en vena subclavia. Naast het hoofd en de hals ontvangt deze ductus ook lymfe uit de rechter thorax, inclusief oppervlakkige en diepe structuren, en delen van de rechter long. Een klein deel van de lymfe van de linker long kan via bronchiale lymfetrunks naar de rechter ductus lopen, hoewel dit een zeldzame collaterale route is [13](#page=13). De rechter ductus draineren verder lymfe van de bovenste buikwand (boven de navel) en van diepe thoracale structuren die onder de ribben liggen. Lymfe van de slokdarm wordt via kleine takken diep verzameld en kan eveneens in deze rechter ductus terechtkomen [13](#page=13). Samengevat ontvangt de ductus lymphaticus dexter lymfe van: 1. Rechterzijde van hoofd en hals [13](#page=13). 2. Rechter thorax, inclusief oppervlakkige en diepe structuren [13](#page=13). 3. Delen van de rechter long, met mogelijke collaterale lymfe van de linker long [13](#page=13). 4. Bovenste buikwand (boven de navel) [13](#page=13). 5. Slokdarm via diepe lymfetrunks [13](#page=13). Functioneel staat de rechter ductus dus los van de ductus thoracicus, die de linker zijde en de rest van het lichaam verzorgt [13](#page=13). > **Tip:** Het onderscheid tussen de drainagegebieden van de rechter en linker ductus is klinisch belangrijk omdat blokkades of chirurgische ingrepen aan de rechter ductus enkel de rechter thorax- en hoofd-/halssymptomen beïnvloeden, terwijl pathologieën van de ductus thoracicus een veel groter gebied betreffen [14](#page=14). #### 4.1.2 Topografie van de ductus thoracicus en de ductus lymphaticus dexter De ductus lymphaticus dexter bevindt zich rechts van de aorta en stijgt op langs de rechterzijde van de thorax. De slokdarm ligt verder dorsaal en stijgt achter het hart, waarbij deze geleidelijk naar links verloopt. Dit verklaart waarom de lymfe van de rechter thorax en rechter hoofd-/halsszijde via de rechter ductus dexter terugvloeit, en niet via de linkerzijde naar de ductus thoracicus: de aorta vormt een fysieke scheiding die de rechter lymfetrunks scheidt van de linker lymfewegen [15](#page=15). Op examens kan gevraagd worden hoe je deze ductus strategisch kunt terugvinden. Het idee is dat je weet dat de rechter ductus langs de rechter thorax omhoogloopt, rechts van de aorta en dorsaal van de slokdarm, en uitmondt in de vena subclavia dextra [15](#page=15). Daarnaast verenigen de lymfetrunks van de ledematen zich eveneens in de lies, waar oppervlakkige lymfeklieren voelbaar kunnen zijn bij palpatie, en vandaar verder opstijgen richting de truncus lumbalis en de ductus thoracicus of dexter, afhankelijk van de zijde [15](#page=15). De ductus lymphaticus dexter bevindt zich rechts van de aorta en heeft een nauwe relatie met aangrenzende structuren; het is belangrijk dat hij dorsaal van de slokdarm loopt. Deze ductus stijgt op in de thorax en ontvangt verschillende zijtakjes van de rechterzijde van het hoofd, de hals en de rechter thorax. Kenmerkend is dat de ductus zelf geen lymfeklieren bevat. Bij het opstijgen loopt de ductus achter de aortaboog en dorsaal van belangrijke arteriële structuren. Vervolgens buigt hij achter de vena jugularis interna naar links om uit te monden in de hoek van de vena subclavia en vena jugularis interna, ook wel het Angulus venosus genoemd. Hoewel sommige andere trunks ook in deze regio kunnen uitmonden, is dat niet typisch; normaal draineren de andere lymfetrunks eerst via hun eigen routes [16](#page=16). **Mentale schematische weergave van de ductus lymphaticus dexter (van ventraal/voor):** 1. **Beginpunt in de thorax:** * De ductus dexter start rechts van de aorta, iets dorsaal van de slokdarm [17](#page=17). * Het ontvangt lymfe van rechterzijde van hoofd, hals, thorax en rechterarm via kleinere zijtakken [17](#page=17). * Op dit deel zijn geen lymfeklieren aanwezig [17](#page=17). 2. **Opstijgend langs de thorax:** * De ductus klimt omhoog, langs de rechterzijde van de slokdarm [17](#page=17). * Hij loopt achter de aortaboog en de grote arteriële takken [17](#page=17). * Hij kruist dorsaal van belangrijke structuren, maar blijft ventraal van de wervelkolom [17](#page=17). 3. **Buiging richting de hals:** * Achter de vena jugularis interna buigt de ductus naar links [17](#page=17). * Het traject eindigt in de hoek van de vena subclavia en vena jugularis interna (Angulus venosus) [17](#page=17). 4. **Uitzonderingen en variaties:** * Soms monden andere lymfetrunks hier ook uit, maar typisch gebeurt dat niet [17](#page=17). * In secties kun je de ductus zowel hoog in de hals als in de thorax opsporen, afhankelijk van welk deel je volgt [18](#page=18). **Relaties met andere structuren (ductus lymphaticus dexter):** * Slokdarm: dorsaal van de ductus [18](#page=18). * Aorta: links van de ductus [18](#page=18). * Vena jugularis interna: het eindpunt ligt achter deze vene voordat het naar de subclavia gaat [18](#page=18). * Thoracale structuren: rechterlong en rechtermediastinum leveren lymfe aan via zijtakken [18](#page=18). **Wanneer we de ductus thoracicus volgen:** 1. **Locatie en traject:** * De ductus thoracicus stijgt op langs de wervelkolom, dorsaal van de aorta en in nauwe relatie met de azygos- en hemiazygosvenen [19](#page=19). * Hij bevindt zich in de thorax, loopt achter de slokdarm en verzamelt lymfe uit de linkerzijde van het lichaam, de onderste ledematen, het bekken, de buik en een groot deel van de borstkas [19](#page=19). * Uiteindelijk buigt hij links naar de hoek van de vena subclavia en vena jugularis interna (angulus venosus), waar hij zijn lymfe in het veneuze systeem aflevert [19](#page=19). 2. **Relatie met de ductus intestinalis:** * Vetrijke lymfe uit de dunne darm wordt via de ductus intestinalis in de ductus thoracicus afgevoerd [19](#page=19). * Na thoraxchirurgie kan dit zichtbaar worden als melkachtig vocht uit een thoraxdrain. Dit noemen we een chylothorax [19](#page=19). * Dit gebeurt doordat de ductus thoracicus of een zijtak beschadigd is en vetrijke lymfe zich ophoopt in de borstholte [19](#page=19). ### 4.2 Klinische betekenis Het vetrijke karakter van lymfe na orale inname van melkproducten helpt chirurgen om lekkages te identificeren tijdens of na de operatie, wat van belang is bij bijvoorbeeld slokdarmchirurgie waar het cruciaal is om de ductus thoracicus te sparen. Als een beschadiging optreedt, kan de lymfestroom tijdelijk worden overgenomen door collaterale lymfevaten, maar dit vereist nauwkeurige opvolging [20](#page=20). Bij letsels van deze trunci kan lymfe zich ophopen in de thorax, zichtbaar als chylothorax, en vereist het herstel van de natuurlijke afvoer of een chirurgische ingreep [20](#page=20). > **Klinische les:** De ductus dexter (rechterzijde) en ductus thoracicus (linkerzijde) hebben beide unieke drainagegebieden. Pathologieën of schade aan deze grote lymfevaten kunnen leiden tot ernstige aandoeningen zoals chylothorax [20](#page=20). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lymfestelsel | Een netwerk van lymfevaten en lymfeklieren dat een cruciale rol speelt in de vochtbalans, vetabsorptie en immuniteit van het lichaam. Het transporteert overtollig interstitieel vocht terug naar de bloedcirculatie en helpt bij de verdediging tegen pathogenen. | | Lymfeklier | Een klein, boonvormig orgaan dat deel uitmaakt van het lymfestelsel en zich op het traject van de lymfevaten bevindt. Lymfeklieren filteren de lymfe, vangen ziekteverwekkers op en zijn essentieel voor de immuunrespons. | | Interstitieel vocht | Het vocht dat zich in de ruimtes tussen de cellen in de weefsels van het lichaam bevindt. Het lymfestelsel is primair verantwoordelijk voor het afvoeren van overtollig interstitieel vocht om oedeem te voorkomen. | | Oedeem | Zwelling die ontstaat door de ophoping van overtollig vocht in de weefsels van het lichaam. Dit kan veroorzaakt worden door disfunctioneren van het lymfestelsel of door andere medische aandoeningen. | | Chylus | Witachtige lymfe die vetten bevat, voornamelijk afkomstig uit de dunne darm na de absorptie van voedsel. Deze specifieke vorm van lymfe speelt een belangrijke rol in het vettransport. | | Lymfoedeem | Een chronische zwelling van een lichaamsdeel, meestal een ledemaat, als gevolg van een verstoorde lymfedrainage. Dit leidt tot een ophoping van lymfevocht in de weefsels. | | Lymfangiografie | Een diagnostische beeldvormingstechniek waarbij een contrastmiddel in de lymfevaten wordt geïnjecteerd om hun structuur en functie te visualiseren. Tegenwoordig worden minder invasieve methoden zoals echografie en MRI vaker gebruikt. | | Maligniteiten | Kwaadaardige gezwellen of tumoren, zoals kanker. In de context van het lymfestelsel is dit relevant vanwege uitzaaiingen die via de lymfevaten kunnen verspreiden. | | Drainagegebied | Het specifieke anatomische gebied waarvan lymfevaten lymfe verzamelen en naar een bepaalde lymfeklier of groep lymfeklieren transporteren. Kennis hiervan is cruciaal voor diagnostiek en behandeling. | | Lymfetrunks | Grote verzamelbuizen die lymfe afkomstig uit verschillende delen van het lichaam verzamelen en transporteren naar de grote lymfeducten. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat van het lichaam dat lymfe verzamelt van het grootste deel van het lichaam (linkerzijde van hoofd, hals en borstkas, beide benen, en het abdomen) en afvoert naar de linker vena subclavia. | | Ductus lymphaticus dexter | Een kleiner lymfevat dat lymfe verzamelt van de rechterzijde van het hoofd, de hals, de rechter thorax en een deel van de rechter bovenste ledemaat, en afvoert naar de rechter vena subclavia. | | Angulus venosus | De hoek waar de vena subclavia en vena jugularis interna samenkomen, meestal aan de linkerzijde van de hals, waar de grote lymfeducten hun inhoud in het veneuze systeem lozen. | | Sentinel lymfeklier (schildwachtklier) | De eerste lymfeklier die lymfe uit een tumor ontvangt. Het onderzoek van deze klier is belangrijk om te bepalen of kanker zich al heeft verspreid naar de lymfeklieren. | | Virchow-klier | Een specifieke vergrote lymfeklier, meestal in het supraclaviculaire gebied aan de linkerzijde, die kan wijzen op metastasen van tumoren in het abdomen of de thorax. | | Cachexie | Ernstige uitputting en gewichtsverlies, vaak geassocieerd met chronische ziekten zoals kanker, gekenmerkt door spierafbraak en algemene verzwakking. | | Sarcopenie | Verlies van spiermassa en -kracht, vaak gerelateerd aan veroudering of ondervoeding, en kan voorkomen bij patiënten met cachexie. |

# Functie en visualisatie van het lymfestelsel Het lymfestelsel speelt een cruciale rol bij het terugvoeren van weefselvocht naar de bloedcirculatie en kan gevisualiseerd worden middels lymfangiografie [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Functie van het lymfestelsel De primaire functie van het lymfestelsel is het terugbrengen van vocht vanuit de weefsels naar de veneuze circulatie. Daarnaast zijn lymfevaten permissief voor diverse substanties, waaronder bacteriën, kankercellen, colloïdale oplossingen en vetdruppels (chyle) [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 Visualisatie van het lymfestelsel Visualisatie van het lymfestelsel kan plaatsvinden door middel van lymfangiografie. Deze techniek bestaat uit twee onderdelen [3](#page=3): * **Lymfangiografie:** Richt zich op het aantonen van de grote lymfevaten [3](#page=3). * **Lymfadenografie:** Wordt na ongeveer 24 uur uitgevoerd om de lymfeklieren aan te tonen [3](#page=3). > **Tip:** Het begrijpen van de permeabiliteit van lymfevaten is essentieel, aangezien dit de basis vormt voor de verspreiding van infecties en kankercellen via het lymfestelsel [3](#page=3). > **Voorbeeld:** Congenitale anomalieën van de lymfevaten, zoals de ziekte van Milroy die leidt tot een blokkering van lymfekanalen, illustreren de klinische relevantie van het lymfestelsel. Een ander voorbeeld is filariasis van het linkerbeen, wat obstructie van lymfevaten en oedeem in de subcutis kan veroorzaken [2](#page=2). --- # Lymfeknopen in hoofd en hals Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de anatomie, locatie, drainagegebieden en palpeerbaarheid van zowel oppervlakkige als diepe lymfeknopen in het hoofd- en nekgebied. ### 2.1 Oppervlakkige lymfeknopen De oppervlakkige lymfeknopen bevinden zich direct onder de huid en zijn vaak palpabel [4](#page=4). * **Submandibulaire lymfeknopen**: Gelegen aan de onderrand van de mandibula (kaakbeen) [4](#page=4). * **Submentale lymfeknopen**: Bevinden zich oppervlakkig van de musculus mylohyoideus, ter hoogte van de venter anterior van de musculus digastricus [4](#page=4). * **Cervicale superficiale lymfeknopen**: Lopen langs de vena jugularis externa [4](#page=4). * **Buccale lymfeknopen**: Lagen op de musculus buccinator (wangspier) [4](#page=4). * **Parotideale lymfeknopen**: Bevinden zich ter hoogte van de oorspeekselklier (glandula parotidea) en draineren onder andere het kaakgewricht [4](#page=4). * **Retroauriculaire lymfeknopen**: Lagen achter het oor, ter hoogte van de processus mastoideus [4](#page=4). * **Occipitale lymfeknopen**: Bevinden zich ter hoogte van het achterhoofd [4](#page=4). ### 2.2 Diepe cervicale lymfeknopen (Lnn. cervicales profundi) De diepe cervicale lymfeknopen bevinden zich dieper in de nek en zijn over het algemeen niet palpabel, behalve bij zwelling [4](#page=4) [5](#page=5). #### 2.2.1 Lymfeknoopketens langs de vena jugularis interna Deze ketens omvatten belangrijke lymfeknopen die cruciaal zijn voor de drainage van hoofd- en nekstructuren. * **Ln. jugulodigastricus**: Een specifieke diepe cervicale lymfeknoop die deel uitmaakt van de keten langs de vena jugularis interna. Deze ontvangt drainage van onder andere de tong en de tonsilla palatina [4](#page=4) [6](#page=6). * **Ln. jugulo-omohyoideus**: Een andere lymfeknoop in deze keten, gelegen langs de vena jugularis interna en de musculus omohyoideus. Deze ontvangt drainage van met name de tong [4](#page=4) [6](#page=6). #### 2.2.2 Lymfeknoopketens langs de nervus accessorius (n. XI) Deze keten van diepe lymfeknopen loopt langs de nervus accessorius [5](#page=5). #### 2.2.3 Lymfeknopen langs de vena subclavia Deze lymfeknopen bevinden zich langs de vena subclavia [5](#page=5). #### 2.2.4 Lymfeknopen langs de rand van de musculus trapezius Deze lymfeknopen bevinden zich langs de buitenste rand van de musculus trapezius [5](#page=5). #### 2.2.5 Retropharyngeale lymfeknopen Deze lymfeknopen bevinden zich achter de farynx (keelholte) en zijn diep gelegen, waardoor ze niet palpeerbaar zijn. Ze ontvangen drainage van de nasofarynx en het dak van de mond [4](#page=4) [6](#page=6). #### 2.2.6 Lymfeknopen supraclaviculares Deze lymfeknopen bevinden zich boven het sleutelbeen (clavicula). Ze worden als klinisch significant beschouwd bij verdenking op maligniteit (kanker) [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** De palpeerbaarheid van lymfeknopen kan sterk variëren. Normaal gesproken zijn diepe cervicale lymfeknopen niet te voelen, tenzij er sprake is van een ontstekingsproces of maligniteit, wat leidt tot zwelling [4](#page=4) [5](#page=5). > **Example:** Bij onderzoek van de nek worden oppervlakkige lymfeknopen zoals de submandibulaire groep vaak gepalpeerd om te beoordelen op vergrote of gevoelige klieren, wat kan duiden op een lokale infectie of ontsteking. Diepe cervicale lymfeknopen, zoals de jugulodigastrische, zijn alleen palpabel wanneer ze gezwollen zijn, bijvoorbeeld bij tonsillitis [4](#page=4) [6](#page=6). --- # De grote lymfevaten en ducti Dit deel van de studiehandleiding bespreekt de belangrijkste lymfestammen en de ductus thoracicus en ductus lymphaticus dexter, inclusief hun oorsprong, verloop en drainagegebieden. ### 3.1 Overzicht van de grote lymfestammen De grote lymfevaten ontstaan uit de lymfeklieren en verzamelen lymfe uit specifieke lichaamsgebieden voordat ze deze afvoeren naar de veneuze circulatie. De belangrijkste trunci zijn de truncus intestinalis, trunci lumbales, trunci jugulares, trunci subclavii en trunci bronchomediastinales [7](#page=7). #### 3.1.1 Trunci en hun drainagegebieden * **Truncus intestinalis**: Drainagetgebied is de lymfe afkomstig uit de ingewanden [7](#page=7). * **Truncus lumbalis (links en rechts)**: Drainagetgebied omvat de lymfe uit het bekken (pelvis minor), de buikwand onder de navel, en het perineum. Ook lymfe van de nodi iliaca interni, externi, en kleine bekken, evenals nodi inguinalis en de lymfe van de testes of ovaria worden hierbij betrokken [7](#page=7). * **Truncus jugularis (links en rechts)**: Ontspringt uit de diepe halsklieren (lnn. cervicales profundi) [7](#page=7). * **Truncus subclavius (links en rechts)**: Ontspringt uit de okselklieren (lnn. axillares) en loopt langs de vena subclavia [7](#page=7). * **Truncus bronchomediastinalis (links en rechts)**: Ontspringt uit de lymfeklieren rond de luchtpijp en bronchiën (lnn. tracheobronchiales) [7](#page=7). ### 3.2 De ductus lymphaticus dexter De ductus lymphaticus dexter is een relatief klein lymfevat dat ontstaat uit de vereniging van de rechter truncus jugularis, truncus subclavius en truncus bronchomediastinalis. Het drainagetgebied van de ductus lymphaticus dexter omvat [7](#page=7): * Het rechter mediastinum [8](#page=8). * De rechterlong [8](#page=8). * De rechterhelft van de thoraxwand (oppervlakkig deel) [8](#page=8). * De buikwand boven de navel [8](#page=8). * Het hoofd en de hals aan de rechterzijde [8](#page=8). * Een deel van de linkerlong wordt ook door dit vat gedraineerd [8](#page=8). **Tip:** Merk op dat het diepe deel van de rechter thoraxwand via intercostale lymfevaten naar de ductus thoracicus draineert [8](#page=8). ### 3.3 De ductus thoracicus De ductus thoracicus is het grootste lymfevat in het lichaam en verzamelt lymfe uit een aanzienlijk deel van het lichaam. Het heeft geen lymfeklieren op zijn traject [7](#page=7). #### 3.3.1 Oorsprong en verloop De ductus thoracicus ontspringt bij de cysterna chyli in de buikholte, die lymfe ontvangt van de trunci lumbales en de truncus intestinalis. Vanaf hier stijgt het dorsaal van de esophagus en rechts van de aorta abdominalis naar boven. Het verlaat de buikholte via de hiatus aorticus. Binnen de thorax loopt het eerst rechts van de aorta, passeert vervolgens links van de aortaboog, en verplaatst zich daarna dorsaal van de aorta descendens en links van de vena azygos en esophagus. Uiteindelijk mondt het uit in de linker veneuze hoek (angulus venosus sinister), waar de vena subclavia sinistra en de vena jugularis interna sinistra samenkomen. Er zijn echter variaties in de exacte uitmondingsplaats in de veneuze circulatie [10](#page=10) [7](#page=7) [9](#page=9). #### 3.3.2 Drainagegebied van de ductus thoracicus De ductus thoracicus drainereert lymfe uit de volgende gebieden: * Lymfe uit de onderste vier intercostale ruimten [7](#page=7). * De gehele linkerzijde van het lichaam (ledematen, hoofd, hals, thoraxwand) [8](#page=8). * De rechteronderhelft van het lichaam (onderste ledematen, bekken, buikwand, rechterthoraxwand, rechterhelft van hoofd en hals) [8](#page=8). * De esophagus [8](#page=8). * De diepe delen van de rechter thoraxwand (via intercostale lymfevaten) [8](#page=8). **Tip:** De ductus thoracicus is vaak goed zichtbaar tijdens chirurgische ingrepen of dissecties vanuit de rechter pleuraholte of ter hoogte van de halsbasis aan de linkerzijde, omdat het zich daar links van de aorta bevindt [9](#page=9). #### 3.3.3 Topografie van de ductus thoracicus De exacte locatie van de ductus thoracicus varieert met de hoogte in het lichaam: * In de buik: Rechts van de aorta abdominalis in de hiatus aorticus [10](#page=10). * In de thorax: * Rechts van de aorta descendens [10](#page=10). * Tussen de aorta descendens en de vena azygos/oesophagus [10](#page=10). * Links van de aortaboog (arcus aortae) [10](#page=10). * Dorsaal van de arteria carotis communis sinistra in de hals [10](#page=10). **Afbeeldingen ter illustratie van de topografie:** * Zicht van ventraal: toont de relatie tussen de arcus aortae, aorta descendens, ductus thoracicus, esophagus en vena azygos [11](#page=11) [12](#page=12). * Zicht van ventrolateraal: geeft een overzicht van de ductus thoracicus ten opzichte van de aorta descendens, vena azygos en de wervelkolom [12](#page=12). #### 3.3.4 Pathologie Een mogelijke pathologie die gerelateerd is aan de grote lymfevaten is chyloma of chylothorax, wat duidt op de aanwezigheid van chylus (lymfvocht rijk aan vet) in de pleuraholte. Dit kan ontstaan door beschadiging van de ductus thoracicus [10](#page=10). --- # Lymfedrainage van de borstklier en het sentinel node concept Dit onderwerp beschrijft de specifieke lymfedrainage van de borstklier en introduceert het sentinel node concept voor het detecteren van uitzaaiingen. ### 4.1 Lymfedrainage van de borstklier De lymfe afkomstig van de tepel, areola en lobuli van de borstklier draineert naar de subareolaire lymfatische plexus. Vanuit deze plexus vindt verdere drainage plaats [13](#page=13): * **75% van de lymfe** gaat naar de axillaire lymfeknopen (lnn. axillares), specifiek naar de ongeveer 20-30 knopen verdeeld over 5 groepen. Deze drainage is voornamelijk afkomstig van de laterale kwadranten van de borst en deze knopen zijn systematisch op te sporen bij klinisch onderzoek [13](#page=13). * **25% van de lymfe** wordt afgevoerd naar de parasternale lymfeknopen en de contralaterale borst [13](#page=13). De axillaire lymfeknopen kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen: 1. **Lnn. pectorales (anteriores):** Gelegen langs de onderboord van de musculus pectoralis minor, bij de arteria en vena thoracica lateralis [13](#page=13). 2. **Lnn. subscapulares (posteriores):** Gelegen langs de rand van de musculus subscapularis [13](#page=13). 3. **Centrale lnn.:** Bevinden zich diep in de axilla, ingebed in het vetweefsel [13](#page=13). 4. **Laterale lnn.:** Lopen langs de vena axillaris [13](#page=13). 5. **Lnn. apicales:** Gevonden in de apex van de axilla, ter hoogte van het craniale deel van de musculus pectoralis minor (bij de processus coracoideus) [13](#page=13). Daarnaast zijn er ook lymfeknopen die draineren naar de infra- en supraclaviculaire regio en de parasternale lymfeknopen [13](#page=13). ### 4.2 Het sentinel node concept Het sentinel node concept is een methode om de eerste lymfeklieren te identificeren waar kankercellen zich vanuit een tumor naartoe verspreiden. Het principe is gebaseerd op het lokaliseren en verwijderen van deze 'schildwachtklieren' om de status van de lymfeklierdrainage te beoordelen [14](#page=14). Het proces omvat de volgende stappen: 1. **Injectie:** Vóór de chirurgische ingreep wordt een blauwe kleurstof en/of een radioactieve tracer peritumorale geïnjecteerd [14](#page=14). 2. **Detectie en resectie:** Tijdens de operatie wordt een incisie gemaakt in de axilla om de sentinelklieren te lokaliseren en te verwijderen. Dit gebeurt met behulp van een gammacamera en/of door het visueel detecteren van de blauwgekleurde klieren [14](#page=14). 3. **Beoordeling en vervolg:** * Als de sentinelklieren vrij zijn van tumorcellen, is het verwijderen van extra lymfeknopen doorgaans onnodig. Dit vermindert het risico op lymfoedeem van de arm [14](#page=14). * Indien tumorcellen worden aangetroffen in de sentinelklieren, is een extra resectie van lymfeknopen nodig [14](#page=14). > **Tip:** Kennis van de regionale lymfeklieren per orgaan is essentieel, zodat bij de vondst van een metastase de primaire tumor efficiënt opgespoord kan worden [15](#page=15). Het concept helpt bij het strategisch bepalen van de noodzaak van verdere lymfeklierchirurgie, wat de morbiditeit kan verminderen. Een symmetrische zwelling kan wijzen op een probleem [14](#page=14) [15](#page=15). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Lymfestelsel | Een netwerk van vaten, knopen en organen dat lymfe transporteert, een vloeistof die afvalstoffen, ziekteverwekkers en overtollig vocht uit de weefsels filtert en afvoert. | | Congenitale anomalie | Een afwijking in de anatomische structuur die aanwezig is vanaf de geboorte, vaak veroorzaakt door genetische factoren of ontwikkelingsstoornissen tijdens de zwangerschap. | | Ziekte van Millroy | Een aangeboren aandoening die gekenmerkt wordt door een obstructie van de lymfevaten, wat leidt tot chronisch oedeem, met name in de ledematen. | | Filariasis | Een infectieziekte veroorzaakt door parasitaire wormen van het type filaria, die vaak de lymfevaten blokkeren en ernstig oedeem (elefantiasis) tot gevolg hebben. | | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door een abnormale ophoping van vocht in de weefsels van het lichaam, vaak als gevolg van een verstoorde vochtbalans of lymfatische circulatie. | | Subcutis | Het onderste, vetrijke weefsel van de huid, gelegen onder de dermis, waarin zich onder andere bloedvaten, zenuwen en lymfevaten bevinden. | | Veneuze circulatie | Het systeem van bloedvaten dat verantwoordelijk is voor het transporteren van bloed terug naar het hart; in de context van het lymfestelsel, is dit waar lymfe uiteindelijk wordt gedeponeerd. | | Lymfevaten | Dunne, buisvormige structuren die deel uitmaken van het lymfestelsel en die lymfe door het lichaam transporteren, van de weefsels naar de grotere lymfebanen en uiteindelijk naar de bloedbaan. | | Kankercellen | Cellen die ongecontroleerd groeien en zich delen, kenmerkend voor tumoren; ze kunnen zich via het lymfestelsel verspreiden naar andere delen van het lichaam (metastase). | | Colloidale oplossing | Een mengsel waarin grotere deeltjes zweven in een medium, zoals eiwitten in bloedplasma of lymfe, die niet gemakkelijk door membraanbarrières passeren. | | Chyle | Een melkachtige vloeistof die rijk is aan vetten, afkomstig uit de darmen na de vertering van vetrijke maaltijden; het wordt opgenomen door de lacteale vaten in de dunne darm en getransporteerd via het lymfestelsel. | | Lymfangiografie | Een radiologische beeldvormingstechniek waarbij contrastvloeistof in de lymfevaten wordt geïnjecteerd om hun structuur en functie te visualiseren, vaak gebruikt om obstructies of afwijkingen op te sporen. | | Lymfadenografie | Een techniek om de lymfeknopen te visualiseren door er contrastvloeistof in te injecteren, waardoor hun anatomie en eventuele pathologieën beter zichtbaar worden. | | Lymfeknopen | Kleine, boonvormige structuren die verspreid liggen langs de lymfevaten; ze fungeren als filters die ziekteverwekkers en afvalstoffen uit de lymfe verwijderen en een belangrijke rol spelen in de immuunrespons. | | Lnn. (Lymfonodi) | Afkorting voor lymfonodi, de Latijnse term voor lymfeknopen. | | Submandibulares | Lymfeknopen gelegen onder de onderkaak (mandibula). | | Cervicales superficiales | Oppervlakkige lymfeknopen gelegen in de nek. | | Cervicales profundi | Diepe lymfeknopen gelegen in de nek, vaak langs belangrijke bloedvaten. | | Buccales | Lymfeknopen gelegen in de wangregio. | | Parotidei | Lymfeknopen gelegen in de buurt van de oorspeekselklier (glandula parotidea). | | Retroauriculares | Lymfeknopen gelegen achter de oren. | | Occipitales | Lymfeknopen gelegen in het achterhoofdsgebied. | | Lnn. jugulodigastricus | Specifieke diepe cervicale lymfeknopen gelegen langs de vena jugularis interna, nabij de aanhechting van de digastricusspier. | | Lnn. jugulo-omohyoideus | Diepe cervicale lymfeknopen langs de vena jugularis interna, ter hoogte van de omohyoideusspier. | | Supraclaviculares | Lymfeknopen gelegen boven het sleutelbeen (clavicula), vaak geassocieerd met tumoren in de borstkas of schouderregio. | | Retropharyngeales | Lymfeknopen gelegen achter de keelholte, diep en normaal gesproken niet palpeerbaar. | | Cysterna chyli | Een verwijde zakvormige structuur aan het begin van de ductus thoracicus, waar de lymfe uit de onderste ledematen en de buik samenkomt. | | Truncus intestinalis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de ingewanden, rijk aan vetten (chyle). | | Truncus lumbalis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de bekkenregio en de onderbuik. | | Truncus jugularis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de hoofd- en nekregio. | | Truncus subclavius | De lymfestam die lymfe afvoert uit de arm en schouderregio. | | Truncus bronchomediastinalis | De lymfestam die lymfe afvoert uit de longen en het mediastinum. | | Ductus lymphaticus dexter | Het lymfeduct dat lymfe verzamelt uit de rechterzijde van het hoofd en de hals, de rechterarm en de rechterborstkas, en uitmondt in de rechter vena subclavia. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat van het lichaam, dat lymfe afvoert uit het grootste deel van het lichaam (behalve het gebied gedraineerd door de ductus lymphaticus dexter) en uitmondt in de linker vena subclavia. | | Angulus venosus sinister | Het punt waar de ductus thoracicus uitmondt in de linker vena subclavia en vena jugularis interna. | | Lymfedrainage | Het proces van afvoer van lymfe uit een bepaald lichaamsdeel of orgaan via de lymfevaten naar de lymfeknopen en uiteindelijk naar de bloedbaan. | | Hiatus aorticus | Een opening in het middenrif (diafragma) waardoor de aorta en de ductus thoracicus passeren. | | Lnn. axillares | De lymfeknopen gelegen in de okselholte (axilla), die belangrijk zijn voor de drainage van de borst, arm en schouder. | | Lnn. parasternales | Lymfeknopen gelegen naast het borstbeen (sternum), die drainage ontvangen van de borstklier en de voorste borstwand. | | Lymfedrainage van de borstklier | Het traject van lymfeafvoer vanuit de borst, voornamelijk naar de axillaire lymfeknopen, maar ook naar de parasternale lymfeknopen. | | Subareolaire lymphatische plexus | Een netwerk van lymfevaten rond de tepelhof (areola) en tepel, dat de lymfe verzamelt uit de omliggende borstweefsels. | | Sentinel nodus concept | Een methode om de eerste lymfeklier(en) (sentinel klieren) te identificeren die lymfe ontvangen van een tumor. Deze klieren worden onderzocht op kankercellen om de noodzaak van verdere lymfeklierverwijdering te bepalen. | | Peritumoral injectie | Het injecteren van een stof (zoals kleurstof of radioactieve tracer) rondom een tumor om de lymfatische drainage te volgen. | | Gamma camera | Een medisch beeldvormingsinstrument dat radioactieve isotopen detecteert, vaak gebruikt om de locatie van een sentinel klier te identificeren. | | Metastase | De verspreiding van kankercellen vanuit de primaire tumor naar andere delen van het lichaam via het bloed of het lymfestelsel. | | Regionale lymfeklieren | De lymfeknopen die het dichtst bij een bepaald orgaan of weefsel liggen en daarvan de lymfe ontvangen. | | Primaire tumor | De oorspronkelijke tumor waaruit kankercellen zich eventueel kunnen verspreiden. | | Chyloma/Chylothorax | Chylothorax is de aanwezigheid van chyle (vetrijk lymfevocht) in de pleuraholte, wat kan optreden bij schade aan de ductus thoracicus. Chyloma is een meer algemene term voor een ophoping van chyle. |

# Veneuze insufficiëntie, spataders, trombose en embolie Veneuze insufficiëntie, spataders, trombose en embolie zijn nauw met elkaar verbonden aandoeningen die te maken hebben met het terugstromen van bloed naar het hart. ### 1.1 Veneuze insufficiëntie Venen transporteren bloed terug naar het hart, en hun stroming wordt voornamelijk in één richting gestuurd door kleppen, met name in de ledematen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een diep en een oppervlakkig veneus systeem in de armen en benen, beide zijn voorzien van kleppen [4](#page=4). #### 1.1.1 Oorzaken en gevolgen van veneuze insufficiëntie Bij sommige individuen kunnen veneuze wanden verzwakken en kleppen onvoldoende sluiten, wat kan worden veroorzaakt door genetische aanleg of levensomstandigheden. Dit resulteert in een terugstroming van bloed in de tegenovergestelde richting, bekend als veneuze insufficiëntie [4](#page=4). De onvoldoende functionerende kleppen en uitgezette venen leiden tot bloedaccumulatie in de onderste ledematen door zwaartekracht, vooral bij personen met een staand beroep. Deze chronische bloedstagnatie kan de volgende problemen veroorzaken [4](#page=4): * **Spataders (varices):** Uitgezette venen die zichtbaar kunnen zijn onder de huid [4](#page=4). * **Trombose:** De vorming van bloedklonters in de stilstaande venen [4](#page=4). * **Flebitis:** Ontsteking van de veneuze wand, vaak geassocieerd met vertraagde bloedstroom of kleine beschadigingen [6](#page=6). * **Trofische stoornissen:** Huidafwijkingen als gevolg van slechte veneuze circulatie [4](#page=4). * **Ulcus varicosum:** Chronische wonden die ontstaan door ophoping van bloed en dunner wordende huid [4](#page=4) [6](#page=6). > **Tip:** Veneuze kleppen, bloedstagnatie, spataders en trombose zijn nauw met elkaar verbonden; het traject van losgekomen klonters bepaalt de ernst van mogelijke complicaties [4](#page=4). ### 1.2 Spataders (varices) Spataders zijn uitgezette venen die kunnen ontstaan als gevolg van veneuze insufficiëntie. Ze kunnen worden ingedeeld in primaire en secundaire vormen [4](#page=4) [6](#page=6). #### 1.2.1 Primaire spataders Primaire spataders ontstaan meestal bij personen met een erfelijke aanleg, waarbij de veneuze wanden en kleppen van nature zwakker en minder efficiënt zijn. Factoren die deze aanleg kunnen uitlokken of verergeren zijn onder andere een staand beroep, zwangerschap of situaties die de druk in de aderen van de onderste ledematen verhogen. Tijdens de zwangerschap drukt de vergrote baarmoeder bijvoorbeeld op de buikvenen, wat de terugstroming van bloed uit de benen bemoeilijkt [6](#page=6). **Risico's van primaire spataders omvatten:** * Esthetische problemen, zoals zichtbare, kabelachtige venen in de benen [6](#page=6). * Tromboflebitis (zie flebitis) [6](#page=6). * Chronische veneuze insufficiëntie, leidend tot bloedophoping, dunner wordende huid en ulcera. Oedemen die ontstaan, zijn vaak putvormig bij druk en verdwijnen 's ochtends deels omdat het liggen de veneuze terugstroming naar het hart bevordert [6](#page=6). #### 1.2.2 Secundaire spataders Secundaire spataders ontstaan als gevolg van obstructies of vernauwingen (stenosen) in de hoofdvenen. Deze vernauwingen belemmeren de bloedterugstroming naar het hart, waardoor het lichaam collaterale venen ontwikkelt om de circulatie te omzeilen. Deze collaterale venen zijn vaak ook uitgezet en lijken op spataders [6](#page=6). > **Belangrijk:** Het is cruciaal om secundaire, collaterale venen niet operatief te verwijderen, omdat ze essentieel zijn voor de veneuze terugstroom bij het onderliggende obstructieve probleem [7](#page=7). #### 1.2.3 Samenvatting spataders Samenvattend ontstaan primaire spataders door zwakke veneuze wanden en kleppen, terwijl secundaire spataders het gevolg zijn van obstructie en compensatoire collaterale venen. Beide typen kunnen leiden tot veneuze insufficiëntie, trombose, ulcera en esthetische klachten, maar secundaire spataders zijn functioneel van groot belang en mogen niet verwijderd worden [7](#page=7). ### 1.3 Trombose Trombose is de vorming van een bloedklonter (trombus) in een bloedvat, specifiek in dit context een ader. Het ontstaat vaak in stilstaande venen als gevolg van veneuze insufficiëntie [4](#page=4). ### 1.4 Embolie Een embolie treedt op wanneer een bloedklonter (of een ander deeltje, zoals lucht of vet) loskomt van de oorspronkelijke plaats en via de bloedbaan wordt meegevoerd [4](#page=4). #### 1.4.1 Longembolie Een veelvoorkomend en gevaarlijk type embolie is een longembolie. Als een bloedklonter loskomt in een kuitader, volgt het bloed het normale veneuze traject: via de benen, het bekken, de vena cava inferior en de rechterhartkamer, om uiteindelijk in de longen te belanden. Een longembolie kan variëren van klein en minimaal symptomatisch tot groot en levensbedreigend, afhankelijk van de grootte van de klonter [4](#page=4). > **Klinisch besef:** De longen zijn een kritisch eindpunt voor bloedklonters die loskomen uit de veneuze circulatie van de ledematen [5](#page=5). --- # Oppervlakkige venen van de arm en klinische toepassingen Dit onderdeel behandelt de anatomie en klinische relevantie van de belangrijkste oppervlakkige venen in de arm, die essentieel zijn voor procedures zoals bloedafnames en infusen [13](#page=13). ### 2.1 Belangrijke oppervlakkige venen van de arm Er zijn twee primaire oppervlakkige venen van klinisch belang in de arm: de vena cephalica en de vena basilica [13](#page=13). #### 2.1.1 Vena cephalica De vena cephalica heeft zijn oorsprong in het veneuze netwerk op de handrug. Deze vene verloopt radiaal en lateraal in de onderarm. Ter hoogte van de elleboogplooi komt deze vene naar boven en vervolgt zijn weg langs de laterale zijde van de bovenarm. Kenmerkend is dat de vena cephalica de sulcus deltopectoralis volgt, gelegen tussen de musculus deltoideus en de musculus pectoralis major (#page=13, 15). Uiteindelijk mondt de vena cephalica uit in de vena axillaris, van waaruit het bloed richting het hart stroomt [13](#page=13) [15](#page=15). > **Tip:** De vena cephalica is te herkennen aan zijn laterale ligging in de arm [14](#page=14). #### 2.1.2 Vena basilica De vena basilica ontspringt eveneens uit het veneuze netwerk op de handrug, maar loopt mediaal in de onderarm. Net als de vena cephalica bereikt ook de vena basilica de elleboogplooi en loopt vervolgens mediaal langs de bovenarm [13](#page=13). #### 2.1.3 Vena mediana cubiti De vena basilica en de vena cephalica worden in de elleboogplooi verbonden door de vena mediana cubiti. Deze verbinding is van bijzonder belang en vormt een cruciale toegangsweg voor zowel bloedafnames als het toedienen van infusen (#page=13, 14) [13](#page=13) [14](#page=14). > **Tip:** De vena mediana cubiti is de meest gebruikte vene voor routinematige bloedafnames en infusen vanwege zijn toegankelijkheid in de elleboogplooi [14](#page=14). ### 2.2 Klinische toepassingen en relevantie De oppervlakkige venen van de arm spelen een centrale rol in diverse klinische procedures [13](#page=13). #### 2.2.1 Bloedafname en infusies * **Tourniquet:** Bij bloedafnames wordt vaak een tourniquet rond de bovenarm geplaatst. Dit belemmert de veneuze terugstroom, waardoor de oppervlakkige venen in de elleboogplooi opzwellen, zichtbaarder en beter palpabel worden, wat de procedure vergemakkelijkt (#page=13, 14) [13](#page=13) [14](#page=14). * **Uitdagingen:** Bij patiënten met dunne venen, veel subcutaan vet of kleine venen kan het prikken lastig zijn. Dit kan leiden tot complicaties zoals bloeduitstortingen of hematomen [14](#page=14). #### 2.2.2 Medische implantaten * **Pacemakers:** De ligging van de vena cephalica in de sulcus deltopectoralis is klinisch relevant, onder andere bij patiënten met een pacemaker. De leads van een pacemaker worden vaak via de vena cephalica naar het hart geleid [15](#page=15). * **Port-a-cath:** Een port-a-cath is een onderhuids reservoir dat verbonden is met een katheter die richting het hart loopt, meestal via de vena cephalica. Dit systeem wordt ingezet voor patiënten die frequent medicatie, zoals chemotherapie, ontvangen. Het aanprikken van de venen in de elleboogplooi voor langdurige therapie kan leiden tot ontsteking of trombose, waardoor ze onbruikbaar worden. Het port-a-cath biedt een veilige en duurzame oplossing om medicatie toe te dienen zonder de oppervlakkige venen continu te belasten [15](#page=15). > **Example:** Een patiënt ondergaat chemotherapie. In plaats van herhaaldelijk de venen in de elleboogplooi aan te prikken, wat pijnlijk kan zijn en risico op infectie of trombose met zich meebrengt, wordt een port-a-cath geïmplanteerd. De katheter wordt via de vena cephalica in de vena axillaris geplaatst, en de medicatie wordt direct in het reservoir toegediend, waarna het via de katheter het bloed bereikt [15](#page=15). --- # De vena femoralis en de trigonum femorale Dit document behandelt de anatomie en functie van de vena femoralis en het trigonum femorale. ## 3. De vena femoralis en de trigonum femorale ### 3.1 Algemene beschrijving van de vena femoralis De vena femoralis is een diepe vene in het bovenbeen, die ontstaat uit de vena iliaca communis. Deze vene bevindt zich mediaal ten opzichte van de arteria femoralis. In uitzonderlijke gevallen, wanneer bloedafname in de arm of andere gebruikelijke locaties niet mogelijk is, kan de vena femoralis worden aangeprikt in de lies [39](#page=39). ### 3.2 Het trigonum femorale (Scarpa's driehoek) Het trigonum femorale, ook wel bekend als Scarpa's driehoek, is een anatomische driehoek gelegen in de lies. Binnen deze driehoek bevinden zich drie belangrijke structuren: de nervus femoralis, de arteria femoralis en de vena femoralis [39](#page=39) [40](#page=40). #### 3.2.1 Grenzen van het trigonum femorale De grenzen van het trigonum femorale worden als volgt gedefinieerd [39](#page=39): * **Mediaal:** Musculus adductor longus * **Lateraal:** Musculus sartorius * **Craniaal (superior):** Ligamentum inguinale (dit ligament loopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum) #### 3.2.2 Topografie van structuren in het trigonum femorale De topografische relatie van de belangrijkste structuren binnen deze driehoek, van lateraal naar mediaal, is als volgt: Nervus femoralis – Arteria femoralis – Vena femoralis. Deze volgorde is belangrijk voor het lokaliseren van deze structuren, bijvoorbeeld bij medische procedures [39](#page=39). > **Tip:** Het onthouden van de volgorde N-A-V (Nervus, Arteria, Vena) van lateraal naar mediaal helpt bij het positioneren van bijvoorbeeld een punctie in de lies [39](#page=39). --- *(Opmerking: De informatie over de vena azygos en vena hemiazygos die op pagina's 33-36 wordt besproken, is niet direct gerelateerd aan de vena femoralis en het trigonum femorale, maar vormt de context van de bredere anatomische bespreking van veneuze structuren in het document.)* --- # De venen van de onderste ledematen en hun verbindingen Dit onderdeel beschrijft de oppervlakkige venen van de onderste ledematen en hun klinische relevantie, met name de vena saphena magna en de vena saphena parva, en hun verbindingen met de diepe venen via venae perforantes. ### 4.1 De oppervlakkige venen van de onderste ledematen Er zijn twee hoofdvenen binnen het oppervlakkige veneuze systeem van de onderste ledematen: #### 4.1.1 Vena saphena magna * De vena saphena magna is de langste vene van het menselijk lichaam [17](#page=17). * Ze begint aan de mediale zijde van de voet en loopt ventraal en mediaal langs het onderbeen [17](#page=17). * De typische route is langs de mediale zijde van de tibia, dorsaal van de mediale condyl van het femur, en stijgt craniaalwaarts [17](#page=17). * De vena saphena magna mondt uit in de vena femoralis via de hiatus saphenae in de fascia lata [17](#page=17). * Deze vene is oppervlakkig en begint als een netwerk van kleine venen op de voet [17](#page=17). * Klinisch wordt ze vaak zichtbaar bij rechtstaan, wanneer bloed zich ophoopt in de onderste ledematen [17](#page=17). * **Klinische Toepassing:** De vena saphena magna wordt frequent gebruikt als bypass-graft in hartchirurgie (overbrugging van vernauwde coronaire arteriën). Tijdens de preparatie voor deze graft worden alle zijtakjes zorgvuldig afgebonden. Een nadeel is haar dunnere wand in vergelijking met arteriën, waardoor ze soms moeilijker de arteriële druk kan verdragen [20](#page=20). #### 4.1.2 Vena saphena parva * De vena saphena parva ontstaat uit een veneus netwerk op de voet, doorgaans aan de dorsale zijde [17](#page=17). * Ze loopt lateraal langs het onderbeen richting de fossa poplitea [17](#page=17). * In de fossa poplitea mondt de vena saphena parva uit in de vena poplitea [17](#page=17). ### 4.2 Verbindingen tussen oppervlakkige en diepe venen Op drie niveaus in de benen bestaan er verbindingen tussen de oppervlakkige en diepe venen. Deze verbindingen worden gevormd door de zogenaamde venae perforantes [17](#page=17). * **Functie:** De venae perforantes zijn cruciaal voor de veneuze terugstroming naar het hart. Ze zorgen ervoor dat bloed vanuit de oppervlakkige venen naar de diepe venen kan vloeien. Dit is van belang voor het handhaven van de circulatie, zelfs bij chirurgische interventies zoals het verwijderen van spataders [17](#page=17). * **Kleppen:** De venae perforantes bevatten kleppen. Insufficiëntie van deze kleppen kan bijdragen aan veneuze insufficiëntie en de ontwikkeling van spataders [17](#page=17). * **Chirurgische Belang:** De perforaties zijn essentieel en mogen bij chirurgische ingrepen niet volledig verwijderd worden [18](#page=18). ### 4.3 Anatomische Topografie en Klinische Tests (niet voor examen) De volgende informatie betreft onderzoeks- en testmethoden voor de venen van het onderste lidmaat, die *niet* gekend moeten worden voor het examen: * **Testen van de competentie van de kleppen van de v. saphena magna:** * Afsnoeren van de v. saphena magna en bekloppen; indien kleppen intact zijn, mag men de schokgolf maximaal 20 cm naar distaal waarnemen [21](#page=21). * V. saphena magna leeg laten lopen, afsnoeren, losmaken en de vulling bekijken. Normale vulling start vanaf de voet, tenzij de kleppen insufficiënt zijn [21](#page=21). * **Proef van Trendelenburg:** Test voor de competentie van de kleppen van de venae perforantes. De v. saphena magna wordt leeg gelaten, afgesnoerd, de patiënt komt rechtstaan, en de vulling wordt bekeken [21](#page=21). * **Proef van Herter:** Test voor de competentie van de venae perforantes kleppen. Dit houdt in dat de patiënt rondloopt met gestuwde oppervlakkige venen [21](#page=21). * **Proef van Perthes:** Vergelijkbaar met de Proef van Herter. Indien de stuwing bij beweging nog toeneemt, duidt dit op een afsluiting van de diepe venen [21](#page=21). > **Tip:** De vena saphena magna wordt vaak als graft gebruikt in bypassoperaties, maar de dunne wand kan een beperking vormen bij hoge arteriële drukken. De venae perforantes zijn cruciaal voor de veneuze terugstroming en mogen niet volledig geoblitereerd worden tijdens chirurgie [18](#page=18) [20](#page=20). --- # Anatomie en klinische betekenis van de vena jugularis Dit onderwerp behandelt de anatomie van de vena jugularis, met name de vena jugularis interna, en de klinische relevantie ervan, met een focus op pagina's 22-27. ### 5.1 Anatomie van de vena jugularis interna De vena jugularis interna is de belangrijkste vene in de hals en is gelegen aan zowel de linker- als rechterzijde. Deze diepe vene ligt onder de fascia, diep onder de huid, en vergezelt vaak een arterie, in dit geval de arteria carotis interna. Typisch bevindt de vena jugularis interna zich diep ten opzichte van de musculus sternocleidomastoideus [22](#page=22). #### 5.1.1 Drainage en zijtakken De vena jugularis interna ontvangt bloed uit diverse gebieden: * **Hersenen:** Via het foramen jugulare [22](#page=22). * **Diepere gebieden van hoofd en hals:** [22](#page=22). * **Gezicht:** Via venen zoals de vena facialis, die vaak samen met arteriële takken lopen [22](#page=22). * **Tong:** Via de vena lingualis [22](#page=22). * **Schildklier:** Via de vena thyroidea superior en media [22](#page=22). * **Retromandibulaire regio:** De vena retromandibularis, die zelf gevormd wordt door de vena maxillaris en de vena temporalis superficialis, draineert een deel van zijn bloed naar de vena jugularis interna [26](#page=26). #### 5.1.2 Verloop en uiteindelijke drainage De vena jugularis interna vloeit uiteindelijk samen met de vena subclavia en vormt zo de vena brachiocephalica. De vena brachiocephalica mondt vervolgens uit in de vena cava superior, een van de grootste venen van het lichaam [22](#page=22). #### 5.1.3 Kleppen De vena jugularis interna heeft normaal gesproken geen kleppen, met uitzondering van een mogelijke klep tussen de hersenen en het hart [22](#page=22). ### 5.2 Klinische betekenis van de vena jugularis interna De vena jugularis interna speelt een cruciale rol in verschillende klinische situaties. #### 5.2.1 Infectieuitbreiding Een ontsteking in het gezicht kan via de venen, zoals het netwerk rond de mediale ooghoek en de sinus cavernosus, uitbreiden naar diepe venen. Dit kan potentieel leiden tot trombose in de hersenen met ernstige gevolgen [23](#page=23). #### 5.2.2 Plaatsing van een centraal veneuze katheter (CVC) De vena jugularis interna is van groot belang bij grotere operaties en wordt door anesthesisten gebruikt voor de toediening van medicatie of vocht via een centraal veneuze katheter (CVC). Een CVC wordt aangesloten op de diepe veneuze netwerken, waardoor de gemeten druk representatief is voor de centrale veneuze druk (CVP). De CVP is een belangrijke hemodynamische parameter, met name bij aandoeningen zoals hartfalen of shock [25](#page=25). > **Tip:** Bij het plaatsen van een CVC wordt echografie gebruikt om de vena jugularis interna nauwkeurig te lokaliseren en aan te prikken, wat de veiligheid en efficiëntie van de procedure verhoogt [25](#page=25). #### 5.2.3 Hemodynamische parameter De centrale veneuze druk (CVP), gemeten via een CVC in de vena jugularis interna, geeft essentiële informatie over de vullingstoestand van het hart en de circulerende bloedvolume [25](#page=25). ### 5.3 Variaties in veneuze anatomie De anatomie van het veneuze systeem van hoofd en hals kan aanzienlijk variëren tussen individuen [27](#page=27). #### 5.3.1 Vena jugularis externa en anterior De vena jugularis externa ligt oppervlakkig ten opzichte van de musculus sternocleidomastoideus, in tegenstelling tot de diepe vena jugularis interna. Sommige mensen hebben een weinig ontwikkelde vena jugularis externa. De vena jugularis anterior bevindt zich links en rechts van de middellijn, tussen de voorzijde van het sternum, en kan in grootte variëren. Deze vene kan uitmonden in de vena jugularis externa of vena subclavia en soms verbonden zijn met een arcus venosus [26](#page=26) [27](#page=27). #### 5.3.2 Communicatievenen en arcades Verschillende venen in het hoofd en de hals zijn vaak met elkaar verbonden, wat leidt tot de vorming van veneuze bogen of arcades. Deze verbindingen bieden redundantie in de veneuze afvoer. Communicatievenen, zoals de vena communicans, verbinden verschillende veneuze systemen en spelen een rol in de veneuze drainage [27](#page=27). > **Tip:** Kennis van deze anatomische variaties is essentieel voor klinische toepassingen en chirurgie [27](#page=27). #### 5.3.3 Vena retromandibularis De vena retromandibularis ontstaat in de glandula parotis door de samenvloeiing van de vena maxillaris en de vena temporalis superficialis. Deze vene deelt zich vervolgens op: een oppervlakkige tak draineert naar de vena jugularis externa, terwijl een diepe tak uitmondt in de vena jugularis interna. Dit illustreert de onderlinge verbondenheid tussen oppervlakkige en diepe veneuze systemen van het gezicht en de schedel [26](#page=26). --- # portale hypertensie en de gevolgen daarvan Portale hypertensie is een verhoogde bloeddruk in het portale systeem, die ontstaat door een verhoogde weerstand in de lever en leidt tot de vorming van omleidingsroutes voor het bloed, wat diverse complicaties veroorzaakt [46](#page=46) [48](#page=48). ### 6.1 Het portale systeem Het portale systeem omvat de venen die bloed uit de maag en darmen naar de lever transporteren. Dit bloed passeert eerst de capillairen in het maagdarmkanaal en komt vervolgens in de lever terecht, waar het een tweede capillaire systeem doorloopt, de lever sinusoïden. Deze opeenvolgende capillaire netwerken maken het een portaalsysteem. Na de lever stroomt het bloed verder naar de grote bloedsomloop [46](#page=46). ### 6.2 Oorzaak van portale hypertensie De meest voorkomende oorzaak van portale hypertensie is levercirrose, die kan ontstaan door langdurig alcoholmisbruik. Levercirrose kenmerkt zich door littekenvorming in het leverweefsel, wat leidt tot compressie van de bloedvaten in de lever. Hierdoor stijgt de druk in het portale systeem. Naarmate de cirrose vordert, wordt het moeilijker voor bloed om via de lever te passeren, en uiteindelijk kan de bloedstroomrichting zelfs omkeren, waarbij bloed alternatieve routes zoekt [46](#page=46) [52](#page=52). ### 6.3 Secundaire veneuze routes en anastomosen Wanneer de druk in het portale systeem te hoog wordt, zetten natuurlijke verbindingen (anastomosen) tussen het portale en het systemische veneuze systeem uit. Deze omleidingsroutes worden ook wel porto-cavale anastomosen genoemd [46](#page=46) [49](#page=49). #### 6.3.1 Caput medusae Een van deze routes bevindt zich rond de navel, via de vena umbilicalis. Deze ader is normaal gesloten, maar kan bij verhoogde portale druk weer opengaan. Dit resulteert in onderhuidse, uitgezette venen rond de navel, bekend als het caput medusae, zo genoemd naar de slangachtige haren van de mythologische Medusa [46](#page=46) [52](#page=52). #### 6.3.2 Hemorroïden Een andere ontsnappingsroute bevindt zich ter hoogte van het rectum. Hier zijn er anastomosen tussen portale en systemische venen. Bij stijgende druk zetten deze aderen onder de mucosa uit, wat leidt tot rectale spataders, beter bekend als hemorroïden. Deze kunnen leiden tot anaal bloedverlies [47](#page=47) [48](#page=48). #### 6.3.3 Oesofagusvarices De meest gevaarlijke complicatie is de ontwikkeling van spataders in de distale slokdarm, de oesofagusvarices. Bloed uit de maag dat normaal via de vena gastrica naar de lever stroomt, wordt bij hoge portale druk omgeleid naar de slokdarmvenen. Door de druk zwellen deze venen op, worden ze zeer kwetsbaar en kunnen ze gemakkelijk scheuren. Dit kan leiden tot levensbedreigende bloedingen. Wanneer deze varices scheuren, is er geen natuurlijke tegendruk om het bloeden te stoppen. Het bloed kan zich in de maag verzamelen, waardoor patiënten pas symptomen vertonen bij aanzienlijk bloedverlies. Oesofagusvarices zijn een belangrijke doodsoorzaak bij ernstige portale hypertensie [47](#page=47) [48](#page=48). > **Tip:** De ontwikkeling van portocavale anastomosen, zoals oesofagusvarices, hemorroïden en caput medusae, is een gevolg van portale hypertensie en dient als een noodroute voor het bloed om het leverweefsel te omzeilen [46](#page=46) [49](#page=49). #### 6.3.4 Veneuze drainage via de vena azygos Wanneer portale bloed niet normaal kan wegstromen, zoekt het alternatieve routes, waaronder via de vene azygos, die uitmondt in de vena cava superior. Dit betekent dat bloed vanuit het maagdarmkanaal via omwegen naar de bovenste holle ader kan terugkeren [48](#page=48). ### 6.4 Klinische manifestaties en diagnose De klinische manifestaties van portale hypertensie omvatten symptomen van veneuze stuwing, vaak zichtbaar onder de huid (subcutaan). Dit omvat uitgezette subcutane venen, vooral rond de navel (caput medusae), maar soms ook elders op de thorax of abdomen [52](#page=52). Bij klinisch onderzoek kan een vergrote en harde lever (hepatomegalie) worden gevoeld bij palpatie. De aanwezigheid van uitgezette subcutane venen wijst op chronische portale hypertensie. Een combinatie van een vergrote, harde lever en uitgezette subcutane aders is een sterke aanwijzing voor levercirrose met portale hypertensie [52](#page=52). Endoscopisch onderzoek van de slokdarm kan de typische spataderachtige zwellingen (varices) in de mucosa laten zien. In de diagnose probeert men de bloeddruk in het portale systeem te verlagen. Endoscopisch kunnen varices worden aangeprikt om klontering te induceren of te worden afgebonden om het risico op scheuren te verkleinen [48](#page=48) [49](#page=49). ### 6.5 Behandeling: TIPS Bij patiënten met ernstige, onomkeerbare levercirrose wordt soms geprobeerd de bloeddoorstroming door de lever te verbeteren of de druk te verlagen. Hoewel stoppen met alcohol essentieel is, kan reeds ontstane schade niet meer worden teruggedraaid [50](#page=50). Een techniek die wordt toegepast is het aanleggen van een Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS). Dit is een minder ingrijpende procedure dan vroegere chirurgische ingrepen. Bij TIPS wordt via de vena jugularis in de hals een verbinding gecreëerd tussen een tak van de vena portae en een hepatische vene die naar de vena cava afwatert. Dit gebeurt door een stent te plaatsen die het kanaal openhoudt, waardoor een kunstmatige bypass ontstaat die portale bloed rechtstreeks naar de systemische circulatie leidt en het capillaire netwerk in de lever omzeilt. Het doel van TIPS is het verminderen van de gevolgen van portale hypertensie, zoals slokdarmvarices en ascites [50](#page=50) [51](#page=51). --- # Oppervlakkige venen van de onderste ledematen en hun verbindingen Dit onderwerp behandelt de anatomie en functie van de oppervlakkige venen van de onderste ledematen, hun verbindingen met het diepe veneuze systeem en klinische relevantie. ### 7.1 Algemene principes van venen Venen worden gekenmerkt door hun dunne wanden en het vermogen om spontaan dicht te klappen, maar ze bezitten ook een zekere tonus. Het orthosympathische zenuwstelsel beïnvloedt de veneuze diameter; sympathische stimulatie vernauwt het lumen, terwijl blokkade leidt tot dilatatie en bloedophoping. Venen bevatten ongeveer 70% van het totale bloedvolume en hebben een grotere diameter dan arteriën, wat resulteert in een tragere bloedstroom. De hydrostatische druk heeft een significante invloed op de veneuze vulling, met bloedophoping in de benen bij rechtop staan en verschuiving naar het centrale veneuze systeem bij liggende houding. In normale omstandigheden zijn venen flexibel, drukgevoelig en hun vulling is afhankelijk van houding, hydrostatische druk en sympathische tonus [2](#page=2) [3](#page=3). ### 7.2 Rol van veneuze kleppen en veneuze insufficiëntie Venen transporteren bloed terug naar het hart, gestuwd door kleppen die terugstroming voorkomen, met name in de ledematen. In de armen en benen bestaan een diep en een oppervlakkig veneus systeem, beide voorzien van kleppen. Zwakte van de veneuze wanden of insufficiëntie van de kleppen kan leiden tot veneuze insufficiëntie, waarbij bloed zich ophoopt in de onderste ledematen. Dit chronische bloedstagnatie kan resulteren in spataders (varices) en verhoogt het risico op trombose (bloedklontervorming). Losgekomen trombose kan leiden tot een embolie, met potentieel levensbedreigende gevolgen, zoals een longembolie [4](#page=4). ### 7.3 Classificatie en risico's van spataders Spataders worden ingedeeld in primaire en secundaire vormen [6](#page=6). * **Primaire spataders** ontstaan door een erfelijke aanleg van zwakkere veneuze wanden en kleppen, vaak uitgelokt door factoren als een staand beroep of zwangerschap. Risico's omvatten esthetische problemen, tromboflebitis (ontsteking van de veneuze wand) en chronische veneuze insufficiëntie met huidafwijkingen en ulcera [6](#page=6). * **Secundaire spataders** ontstaan ten gevolge van obstructies of vernauwingen van hoofdvenen, waarbij collaterale venen zich ontwikkelen om de circulatie te overbruggen. Deze collaterale venen zijn functioneel cruciaal en mogen niet operatief verwijderd worden [6](#page=6) [7](#page=7). Beide vormen kunnen leiden tot veneuze insufficiëntie, trombose en ulcera [7](#page=7). ### 7.4 Verbindingen tussen oppervlakkige en diepe venen Er bestaan verbindingen tussen het oppervlakkige en diepe veneuze systeem van de benen via de zogenaamde venae perforantes. Deze venen zijn essentieel voor de veneuze terugstroom en mogen niet volledig verwijderd worden bij chirurgische ingrepen [17](#page=17) [18](#page=18). ### 7.5 Mechanismen ter bevordering van veneuze retour Naast klepwerking worden andere mechanismen onderscheiden die de veneuze retour bevorderen [9](#page=9): 1. **Spierpomp:** Met name de kuitspieren spelen een cruciale rol door samentrekking van venen tijdens stappen [9](#page=9). 2. **Arteriële compressie:** Venen lopen vaak naast arteriën, en pulsatie van de arterie kan de nabijgelegen vene licht samendrukken [9](#page=9). 3. **Abdominale druk:** Opspannen van buikspieren verhoogt de druk in de buikholte, wat veneuze terugstroom bevordert [9](#page=9). 4. **Respiratoire pomp:** Ademhalingsbewegingen creëren drukverschillen die bloed richting het hart zuigen [9](#page=9). Onvoldoende circulatie van bloed in de venen kan leiden tot veneuze stase, trombose en embolie. Preventieve maatregelen omvatten beweging, het gebruik van steunkousen en vroege mobilisatie na chirurgie [10](#page=10) [9](#page=9). ### 7.6 Oppervlakkige venen van de onderste ledematen Twee belangrijke oppervlakkige venen in de onderste ledematen zijn de vena saphena magna en de vena saphena parva [17](#page=17). * **Vena saphena magna:** Dit is de langste vene van het lichaam. Ze ontstaat aan de mediale zijde van de voet, loopt ventraal en mediaal langs het onderbeen, dorsaal van de mediale femurcondyl, en mondt uit in de vena femoralis via de hiatus saphenae. Deze vene wordt vaak gebruikt als bypass-graft bij hartoperaties [17](#page=17) [20](#page=20). * **Vena saphena parva:** Deze ontstaat uit een veneus netwerk op de voetrug, loopt lateraal langs het onderbeen en mondt uit in de vena poplitea [17](#page=17). > **Tip:** De vena saphena magna wordt klinisch vaak zichtbaar bij rechtstaan door bloedophoping in de onderste ledematen [17](#page=17). ### 7.7 Klinische toepassingen en diagnostiek * **Veneuze insufficiëntie en spataders:** Klinisch onderzoek is essentieel om veneuze of arteriële oorzaken van wondgenezing te onderscheiden [8](#page=8). * **Diagnostische testen:** Er bestaan verschillende testen om de competentie van veneuze kleppen te evalueren, zoals de proef van Trendelenburg en de proef van Perthes. Deze testen beoordelen onder andere de functie van de kleppen van de vena saphena magna en venae perforantes [21](#page=21). * **Centrale veneuze drukmeting:** De vena jugularis interna is klinisch belangrijk voor centrale veneuze katheterisatie (CVC) om hemodynamische parameters te meten, zoals bij hartfalen of shock. De veneuze pols in de vena jugularis interna weerspiegelt drukveranderingen in het rechter atrium [25](#page=25) [28](#page=28). > **Example:** De proef van Trendelenburg test de competentie van de kleppen van de venae perforantes. De patiënt gaat liggen, de vena saphena magna wordt leeggedrukt, afgesnoerd, en vervolgens wordt rechtop gaan staan om de vulling te observeren [21](#page=21). ### 7.8 Collaterale circulatie Bij obstructie van de vena cava inferior of superior, of bij schade aan deze venen, speelt collaterale circulatie een cruciale rol in de veneuze terugvoer naar het hart. Het azygos- en hemiazygos-systeem, samen met de venae lumbales ascendentes, vormen belangrijke omleidingen die bloed naar de vena cava superior kunnen leiden. Dit illustreert de adaptieve capaciteit van het veneuze systeem bij centrale veneuze onderbrekingen [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). --- ## 7 Oppervlakkige venen van de onderste ledematen en hun verbindingen Dit onderwerp beschrijft de anatomie en klinische relevantie van oppervlakkige venen in de onderste ledematen en hun verbindingen met dieper gelegen vaatstructuren en andere circulatiesystemen. ### 7.1 Veneuze drainage van de onderste ledematen #### 7.1.1 Vena femoralis en de trigonum femorale De vena iliaca communis gaat in de lies over in de vena femoralis, een diepe vene gelegen mediaal van de arteria femoralis. Wanneer bloedafname uit de arm of de vena saphena magna niet mogelijk is, kan in uitzonderlijke gevallen de vena femoralis worden aangeprikt. De arteria femoralis is palpabel, en de vena femoralis ligt mediaal daarvan. De nervus femoralis bevindt zich lateraal van beide, wat leidt tot de anatomische volgorde van lateraal naar mediaal: nervus, arteria, vena femoralis (N-A-V). Deze structuren liggen samen in de trigonum femorale (Scarpa's driehoek), begrensd door de musculus adductor longus (mediaal), de musculus sartorius (lateraal) en het ligamentum inguinale (craniaal) (#page=39, page=40) [39](#page=39) [40](#page=40). #### 7.1.2 Anatomische topografie van de vena femoralis [ ] toont een ventraal zicht op het linker onderste lidmaat met de ligging van de vena femoralis, arteria femoralis en nervus femoralis ten opzichte van de doorgesneden musculus sartorius en musculus adductor longus [41](#page=41). ### 7.2 Verbindingen en klinische implicaties #### 7.2.1 Vena cava superior syndroom (VCSS) Het vena cava superior-syndroom (VCSS) ontstaat door obstructie of compressie van de vena cava superior, vaak door tumoren zoals longtumoren of lymfomen. Dit belemmert de veneuze afvoer uit hoofd, hals en bovenste ledematen. Collaterale wegen, zoals het azygos-systeem, proberen de afvoer te omzeilen. Symptomen omvatten gezichts- en armzwelling, oedeem, kortademigheid door zwelling van de luchtweg, en mogelijk cardiale insufficiëntie door verminderde veneuze return. Het syndroom van Claude Bernard-Horner (miose, ptosis, anhidrose) kan ook voorkomen [37](#page=37) [38](#page=38). #### 7.2.2 Het notenkraker-syndroom Het notenkraker-syndroom betreft belemmerde veneuze drainage langs de vena renalis sinistra (linker niervene). Deze vene loopt tussen de aorta abdominalis (posterieur) en de arteria mesenterica superior (AMS) (anterieur). Inklemmen van de linker niervene tussen deze arteriële structuren bemoeilijkt de afvoer uit de linker nier en bijbehorende structuren [42](#page=42). * **Gevolgen van compressie:** * Belemmerde drainage van de linker testikel/ovarium: De vena testicularis sinistra en vena ovarica sinistra draineren in de linker vena renalis. Verhoogde druk hierin kan leiden tot pijn, varicocele (typisch links) en zwelling van het scrotum [42](#page=42). * Abdominale pijn: Verhoogde druk in de linker niervene kan uitstralende buikklachten veroorzaken [43](#page=43). * Hematurie: Verhoogde veneuze druk kan de nierfiltratie beïnvloeden, waardoor bloed in de urine kan lekken [43](#page=43). * **Diagnose en behandeling:** Beeldvorming met contraststof kan de vernauwing van de vena renalis sinistra aantonen. Behandelingen omvatten endovasculaire stentplaatsing in de linker niervene of chirurgische re-implantatie [43](#page=43). * **Topografisch detail – waarom vooral links?** De vena cava inferior (VCI) ligt rechts van de aorta. De vena iliaca communis sinistra loopt onder de arteria iliaca communis dextra door, waardoor de linker vena iliaca mediaal van de linker arterie komt te liggen. Dit verklaart de anatomische complexiteit van de veneuze drainage aan de linkerkant en het vaker voorkomen van pathologie zoals het notenkraker-syndroom en varicocele aan de linkerkant [43](#page=43). #### 7.2.3 Het vertebrale veneuze plexus systeem Het vertebrale kanaal bevat een uitgebreid kleploos veneus plexus-systeem (plexus venosus vertebralis internus en externus). Deze plexus staat cranio-mediaal in verbinding met de sinus durae matris in de schedel en via het foramen intervertebrale met externe veneuze netwerken. De afvoer van veneus bloed gebeurt via de venae lumbales, intercostales en sacrales, afhankelijk van het niveau [44](#page=44). * **Klinische relevantie:** Het kleploze karakter van dit netwerk is cruciaal. Tumorcellen, bijvoorbeeld van prostaat- of borstkanker, kunnen gemakkelijk via dit systeem naar de wervels (metastasen) en zelfs naar de hersenen (via verbindingen met intracraniële venen) reizen (#page=44, page=45). Bij ingrepen aan de wervelzuil, zoals laminectomie, kan dit plexus-systeem aanzienlijke bloedingen veroorzaken. Bij wervelinzakkingen (compressiefracturen) door osteoporose en de behandeling daarvan (vertebroplastiek), draagt de nabijheid van dit systeem een risico op bloedingen [44](#page=44) [45](#page=45). #### 7.2.4 Het portale systeem en portale hypertensie Het veneuze bloed uit maag en darmen stroomt via de vena portae naar de lever, waar het een tweede haarvatennetwerk passeert (lever sinusoïden), voordat het naar de grote bloedsomloop gaat; dit is een portaalsysteem. Bij levercirrose, vaak veroorzaakt door langdurig alcoholmisbruik, ontstaat littekenvorming in de lever die de bloedvaten dichtdrukt, leidend tot verhoogde druk in het portale systeem (portale hypertensie) [46](#page=46). * **Ontwikkeling van porto-cavale anastomosen:** Wanneer de portale druk stijgt, worden natuurlijke verbindingen tussen de vena portae en de vena cava vergroot en klinisch zichtbaar: * **Caput Medusae:** Verbindingen rond de navel via de vena umbilicalis (normaal gesloten) kunnen opengaan, wat leidt tot onderhuids uitgezette venen rond de navel [46](#page=46). * **Hemorrhoïden:** Anastomosen ter hoogte van het rectum die leiden tot rectale spataders [47](#page=47). * **Oesofagusvarices:** De gevaarlijkste complicatie zijn spataders in de distale slokdarm, waar bloed vanuit de maag omgeleid wordt door de hoge portale druk. Deze kunnen scheuren en levensbedreigende bloedingen veroorzaken [47](#page=47) [48](#page=48). * **Behandeling van portale hypertensie:** Pogingen om de bloeddruk in het portale systeem te verlagen omvatten endoscopische behandelingen van varices (klonteren of afbinden) [49](#page=49). #### 7.2.5 Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt (TIPS) Bij ernstige levercirrose kan een TIPS worden geplaatst om de bloeddoorstroming te verbeteren. Dit creëert een kunstmatige verbinding (shunt) tussen een tak van de vena portae en een hepatische vene die naar de vena cava afwatert, via een stent. Het omzeilt het capillaire netwerk in de lever, vermindert de portale hypertensie en de daarmee samenhangende complicaties zoals oesofagusvarices en ascites. TIPS is minder ingrijpend dan eerdere chirurgische ingrepen. Het begrip portale hypertensie en de indicatie voor TIPS zijn belangrijk voor het examen [50](#page=50) [51](#page=51). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Veneuze insufficiëntie | Een aandoening waarbij de veneuze wanden verzwakken en de kleppen onvoldoende sluiten, waardoor bloed terugstroomt in de tegenovergestelde richting en zich ophoopt in de ledematen. | | Spataders (Varices) | Uitgezette venen, vaak zichtbaar als kabelachtige structuren, die ontstaan door onvoldoende sluitende veneuze kleppen en chronische bloedstagnatie, vooral in de onderste ledematen. | | Primaire spataders | Spataders die ontstaan door een erfelijke aanleg van zwakkere veneuze wanden en kleppen, vaak uitgelokt door factoren zoals een staand beroep of zwangerschap. | | Secundaire spataders | Spataders die ontstaan als gevolg van obstructies of vernauwingen in de hoofdvenen, waardoor het lichaam collaterale venen ontwikkelt om de bloedcirculatie te omzeilen. | | Trombose | De vorming van bloedklonters (trombi) in de venen, vaak veroorzaakt door stilstaand bloed als gevolg van veneuze insufficiëntie of andere oorzaken. | | Embolie | Een aandoening waarbij een losgekomen bloedklonter of ander materiaal via de bloedbaan wordt meegevoerd en een bloedvat elders in het lichaam kan blokkeren, zoals een longembolie. | | Veneuze kleppen | Structuren in de venen, met name in de armen en benen, die ervoor zorgen dat het bloed in één richting naar het hart stroomt en terugstroming voorkomt. | | Bloedstagnatie | Het stilstaand of vertraagd stromen van bloed in de venen, wat kan leiden tot ophoping van bloed, vooral in de onderste ledematen, en een verhoogd risico op trombose. | | Tromboflebitis | Een ontsteking van de veneuze wand, vaak geassocieerd met vertraagde bloedstroom of kleine beschadigingen in de ader, wat kan optreden bij spataders. | | Ulcera (wonden) | Chronische wonden, vaak op de benen, die kunnen ontstaan als gevolg van langdurige veneuze insufficiëntie en ophoping van vocht en afvalstoffen in het weefsel. | | Collaterale venen | Alternatieve bloedvaten die zich ontwikkelen om de bloedstroom te omzeilen wanneer hoofdvenen vernauwd of geblokkeerd zijn; deze kunnen eruitzien als spataders. | | Vena cephalica | Een belangrijke oppervlakkige ader van de arm die ontstaat uit een veneus netwerk op de handrug, radiaal en lateraal in de onderarm loopt, en vervolgens langs de laterale zijde van de bovenarm stijgt. Deze ader volgt de sulcus deltopectoralis en mondt uiteindelijk uit in de vena axillaris. | | Vena basilica | Een oppervlakkige ader van de arm die vanaf de handrug mediaal in de onderarm loopt en vervolgens mediaal in de bovenarm stijgt. Deze ader komt ook uit in de elleboogplooi en is een belangrijk onderdeel van het veneuze systeem van de arm. | | Vena cubiti medialis | Een ader die de vena cephalica en de vena basilica in de elleboogplooi met elkaar verbindt. Deze ader is klinisch van groot belang voor procedures zoals bloedafnames en het toedienen van infusen, vanwege de goede toegankelijkheid. | | Sulcus deltopectoralis | Een anatomische groeve gelegen tussen de musculus deltoideus (schouderspier) en de musculus pectoralis major (grote borstspier). De vena cephalica loopt door deze groeve in de bovenarm. | | Fascia clavipectoralis | Een bindweefselvlies dat zich tussen het sleutelbeen (clavicula) en de processus coracoideus van het schouderblad bevindt. De vena cephalica doorboort deze fascia om uit te monden in de vena axillaris. | | Port-a-cath | Een klein, onderhuids implanteerbaar reservoir dat verbonden is met een katheter die naar het hart loopt, meestal via de vena cephalica. Dit systeem wordt gebruikt voor langdurige intraveneuze therapieën, zoals chemotherapie, om herhaaldelijk aanprikken van oppervlakkige venen te vermijden. | | Tourniquet | Een medisch hulpmiddel dat rond de bovenarm wordt aangelegd om de veneuze bloedstroom tijdelijk te belemmeren. Dit zorgt ervoor dat de oppervlakkige venen in de elleboogplooi opzwellen, waardoor ze beter zichtbaar en palpabel worden voor bloedafnames. | | Hematomen | Bloeduitstortingen die kunnen ontstaan als gevolg van beschadiging van bloedvaten tijdens medische procedures, zoals bloedafnames. Dit kan gebeuren bij het aanprikken van venen, vooral bij patiënten met fragiele venen of een dunne huid. | | Vena azygos | Een grote vene die dorsaal in de borstkas loopt, aan de rechterzijde van de wervelkolom, en die bloed vanuit de borstkas en delen van de buik naar de vena cava superior afvoert. | | Vena hemiazygos | Een vene die links van de wervelkolom loopt en die bloed uit de linkerzijde van de borstkas afvoert, waarbij deze uiteindelijk oversteekt om in de vena azygos uit te monden. | | Vena lumbalis ascendens | Een vene die de verbinding vormt tussen de venen in het bekken en de vena azygos of vena hemiazygos, en die een belangrijke rol speelt in de collaterale circulatie. | | Collaterale circulatie | Een netwerk van alternatieve bloedvaten die de bloedstroom omleiden wanneer een hoofdader of -slagader geblokkeerd of beschadigd is, waardoor de bloedtoevoer naar vitale organen behouden blijft. | | Stenose | Een vernauwing van een bloedvat, wat de bloedstroom kan belemmeren en kan leiden tot verminderde bloedtoevoer naar de weefsels die door het vat worden voorzien. | | Vena femoralis | Een diepe vene die ontspringt in de lies en door het bovenbeen loopt, en die het veneuze bloed uit het been afvoert richting het hart. | | Trigonum femorale (Scarpa's driehoek) | Een anatomische driehoek in de lies, begrensd door de musculus adductor longus, musculus sartorius en het ligamentum inguinale, waarin de nervus, arteria en vena femoralis zich bevinden. | | Nervus femoralis | De belangrijkste zenuw van het bovenbeen, die verantwoordelijk is voor de motorische en sensorische innervatie van de quadriceps femoris spier en de huid van het bovenbeen en onderbeen. | | Arteria femoralis | De belangrijkste slagader van het bovenbeen, die bloed levert aan het been en de voet, en die een belangrijke palpabele puls heeft in de lies. | | Ligamentum inguinale | Een ligament dat loopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum, en dat de bovenste grens vormt van het trigonum femorale. | | Vena saphena magna | Dit is de langste vene van het lichaam, die ontstaat aan de mediale zijde van de voet en ventraal en mediaal langs het onderbeen loopt, om uiteindelijk in de vena femoralis te eindigen via de hiatus saphenae. | | Vena saphena parva | Deze vene ontstaat uit een netwerk van venen op de voet, loopt lateraal langs het onderbeen en mondt uit in de vena poplitea in de fossa poplitea. | | Venae perforantes | Dit zijn venen die op drie niveaus in de benen verbindingen leggen tussen de oppervlakkige en de diepe venen, waardoor bloed vanuit de oppervlakkige venen naar de diepe venen kan stromen. | | Hiatus saphenae | Een opening in de fascia lata, de bindweefselvlieslaag die de spieren van het bovenbeen omgeeft, waar de vena saphena magna doorheen loopt om de vena femoralis te bereiken. | | Spataders | Verwijde, kronkelige venen die vaak zichtbaar zijn aan het huidoppervlak, veroorzaakt door een slechte werking van de kleppen in de venen, waardoor bloed zich ophoopt. | | Bypass-graft | Een chirurgische procedure waarbij een bloedvat, vaak de vena saphena magna, wordt gebruikt om een vernauwd of geblokkeerd bloedvat te omzeilen en de bloedtoevoer te herstellen. | | Proef van Trendelenburg | Een diagnostische test die wordt gebruikt om de competentie van de kleppen in de venae perforantes te beoordelen door middel van afsnoeren en observeren van de veneuze vulling. | | Proef van Herter | Een test die de competentie van de venae perforantes kleppen evalueert door patiënten te laten rondlopen met gestuwde oppervlakkige venen en de vulling te observeren. | | Proef van Perthes | Een test die vergelijkbaar is met de Proef van Herter, maar specifiek beoordeelt of de stuwing van oppervlakkige venen toeneemt bij beweging, wat kan duiden op een afsluiting van de diepe venen. | | Vena jugularis interna | De belangrijkste diepe vene van de hals, die bloed uit de hersenen, het hoofd en de hals ontvangt en diep onder de musculus sternocleidomastoideus ligt, vaak vergezeld door de arteria carotis interna. | | Vena jugularis externa | Een oppervlakkige vene van de hals die zich aan de buitenkant van de musculus sternocleidomastoideus bevindt en zichtbaar kan worden bij verhoogde veneuze druk, zoals tijdens de Valsalva manoeuvre. | | Vena brachiocephalica | Een grote vene die ontstaat uit de samenvloeiing van de vena jugularis interna en de vena subclavia, en die uitmondt in de vena cava superior. | | Centraal veneuze katheter (CVC) | Een medisch hulpmiddel dat wordt ingebracht in een grote diepe vene, zoals de vena jugularis interna, om medicatie, vloeistoffen toe te dienen of centrale veneuze druk te meten. | | Fascia | Een laag bindweefsel die spieren, organen en andere structuren omhult en ondersteunt; diepe venen zoals de vena jugularis interna liggen onder deze laag. | | Musculus sternocleidomastoideus | Een grote spier in de nek die een belangrijk anatomisch herkenningspunt is voor het lokaliseren van de vena jugularis interna en externa. | | Vena retromandibularis | Een vene die ontstaat in de glandula parotis door de samenvloeiing van de vena maxillaris en de vena temporalis superficialis, en die bloed afvoert naar zowel de vena jugularis interna als de vena jugularis externa. | | Anastomose | Een verbinding tussen twee bloedvaten, zoals een veneuze anastomose die zorgt voor alternatieve afvoerroutes voor bloed. | | Veneuze drainage | Het proces waarbij bloed vanuit weefsels en organen via venen wordt afgevoerd richting het hart. | | Hemodynamische parameter | Een meetbare grootheid die de bloedcirculatie en de druk in het vaatstelsel beschrijft, zoals de centrale veneuze druk. | | Portaal systeem | Een circulatiesysteem waarbij bloed door twee opeenvolgende haarvatennetwerken passeert voordat het terugkeert naar de algemene bloedsomloop. In dit geval stroomt bloed uit maag en darmen eerst door capillairen in het maagdarmkanaal en vervolgens door de lever sinusoïden. | | Portale hypertensie | Een verhoogde druk in het portale systeem, meestal veroorzaakt door levercirrose, waarbij littekenvorming de bloedvaten in de lever vernauwt en de bloedstroom belemmert. | | Levercirrose | Een chronische leveraandoening waarbij gezond leverweefsel wordt vervangen door littekenweefsel, wat leidt tot verstoring van de leverfunctie en verhoogde druk in het portale systeem. | | Caput Medusae | Een klinisch teken van portale hypertensie, gekenmerkt door uitgezette, zichtbare aderen rond de navel, die ontstaan door de omleiding van bloed via de vena umbilicalis. | | Hemorrhoïden | Gezwollen aderen in het rectum en rond de anus, ook wel bekend als aambeien, die kunnen ontstaan als gevolg van verhoogde druk in het portale systeem en de vorming van portocavale anastomosen. | | Oesofagusvarices (slokdarmvarices) | Uitgezette en kwetsbare spataderen in de slokdarm, die ontstaan wanneer bloed bij hoge portale druk wordt omgeleid naar de slokdarmvenen. Deze kunnen levensbedreigende bloedingen veroorzaken. | | Portocavale anastomosen | Natuurlijke of kunstmatige verbindingen tussen het portale veneuze systeem en het systemische veneuze systeem (vena cava). Deze vormen alternatieve routes voor bloed wanneer de normale bloedstroom door de lever belemmerd is. | | TIPS (Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt) | Een medische procedure waarbij een kunstmatige verbinding (shunt) wordt gecreëerd tussen een tak van de vena portae en een hepatische vene die naar de vena cava afwatert, met behulp van een stent. Dit omzeilt het capillaire netwerk in de lever en verlaagt de portale druk. | | Ascites | Vochtophoping in de buikholte, wat een complicatie kan zijn van portale hypertensie en levercirrose, veroorzaakt door verhoogde druk in de bloedvaten en verminderde eiwitsynthese door de lever. | | Hydrostatische druk | De druk die wordt uitgeoefend door de zwaartekracht op een vloeistof, in dit geval bloed in de venen, wat de veneuze vulling beïnvloedt, vooral in de onderste ledematen. | | Tonus (veneuze) | De inherente spanning van de veneuze wanden, die mede bepaald wordt door het orthosympathisch zenuwstelsel en invloed heeft op de veneuze diameter en bloedvolume. | | Veneuze retour | Het proces waarbij bloed vanuit de periferie terugstroomt naar het hart via het veneuze systeem. |

# Algemene informatie over de huid De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam en haar structuur, functies en algemene aspecten worden verkend, inclusief de invloed van de gezondheidstoestand op de huid en de toepassing van deze observaties in de verpleegkunde [5](#page=5). ### 1.1 Structuur van de huid De huid bestaat uit drie hoofdlagen: de epidermis, de dermis en het onderhuids bindweefsel [1](#page=1) [2](#page=2). #### 1.1.1 Epidermis (opperhuid) De epidermis is de buitenste laag van de huid. Het dient als een beschermende barrière tegen invloeden van buitenaf en voorkomt vochtverlies. Het stratum corneum, de buitenste laag van de epidermis, bestaat uit dode huidcellen en lipiden en vormt de primaire fysieke en chemische barrière van de huid [1](#page=1) [4](#page=4). #### 1.1.2 Dermis (lederhuid) De dermis bevindt zich onder de epidermis. Deze laag bevat bloed- en lymfevaten, zenuwen, zenuwuiteinden, klieren en haarfollikels. De dermis zorgt voor de stevigheid en elasticiteit van de huid [2](#page=2). ### 1.2 Functies van de huid De huid vervult diverse cruciale functies: * **Bescherming:** De huid vormt een barrière tegen fysieke, chemische en biologische invloeden [5](#page=5). * **Temperatuurregeling:** De huid helpt bij het reguleren van de lichaamstemperatuur door middel van transpireren en bloeddoorstroming [3](#page=3) [5](#page=5). * **Uitscheiding:** De huid scheidt zweet af, wat bijdraagt aan de regulatie van de lichaamstemperatuur en de uitscheiding van afvalstoffen [3](#page=3) [5](#page=5). * **Zintuiglijke waarneming:** De huid bevat zenuwuiteinden die aanraking, druk, temperatuur en pijn waarnemen [4](#page=4) [5](#page=5). * **Vitamine D productie:** De huid produceert vitamine D onder invloed van zonlicht, wat essentieel is voor de calciumopname en botgezondheid [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.3 Variatie in huidtypes en condities Er bestaan verschillende huidtypes, kleuren, structuren en condities. De huid is normaal gesproken elastisch en soepel. Echter, de conditie van de huid kan variëren afhankelijk van de leeftijd en gezondheidstoestand [5](#page=5). * **Zuigelingen:** Hebben een kwetsbare en gevoelige huid [5](#page=5). * **Adolescenten:** Kunnen last hebben van acne [5](#page=5). * **Ouderen:** Ervaren vaak rimpels en een drogere huid [5](#page=5). ### 1.4 Huidconditie en gezondheidstoestand De algemene gezondheidstoestand van een persoon bepaalt mede de conditie van de huid. Bij immobiliteit neemt het risico op huidaandoeningen toe [5](#page=5). > **Tip:** Het is essentieel om te herkennen dat veranderingen in de huid vaak een indicatie kunnen zijn van onderliggende gezondheidsproblemen [5](#page=5). ### 1.5 Observatie van de huid Verpleegkundigen besteden aandacht aan diverse aspecten bij het observeren van de huid om de algemene conditie en mogelijke problemen te beoordelen. Belangrijke observatiepunten zijn onder andere huidskleur, turgor, intactheid en aanwezigheid van wondjes of afwijkingen [5](#page=5). ### 1.6 Definities van relevante huidgerelateerde termen * **Xeroderma (droge huid):** Gekenmerkt door symptomen zoals een ruwe, droge, rode huid met schilfering, kloofvorming, jeuk en ontvelling [1](#page=1). * **Intertrigo (smetten):** Een oppervlakkige huidaandoening in grote huidplooien, gekenmerkt door roodheid (erytheem), maceratie, fissuren of korstvorming [1](#page=1). * **IAD (Incontinentie geassocieerde dermatitis):** Huidontsteking en roodheid veroorzaakt door langdurige blootstelling aan urine of stoelgang, wat de huidbarrière aantast [1](#page=1). * **Skin tear:** Een traumatische wond door wrijving of schuifkrachten, waarbij de epidermis zich scheidt van de dermis. Komt veel voor bij ouderen met een kwetsbare huid [1](#page=1). * **Decubitus:** Gelokaliseerde beschadiging van huid en/of onderliggend weefsel door druk of een combinatie van druk en schuifkracht, meestal op botuitsteeksels [1](#page=1). * **Slijmvlies (mucosa):** Weefsel dat slijm produceert en holtes bekleedt, belangrijk voor bescherming en vochtregulatie [2](#page=2). * **Maceratie:** Verweking van de huid door langdurige blootstelling aan vocht, wat de huid kwetsbaarder maakt [2](#page=2). * **Erytheem:** Roodheid van de huid als gevolg van ontsteking, infectie of allergische reacties [2](#page=2). * **Ischemie:** Verminderde of onvoldoende bloedtoevoer naar een lichaamsdeel of orgaan [2](#page=2). * **Necrose:** Het afsterven van lichaamscellen of weefsels [2](#page=2). * **Turgor:** Mate van elasticiteit van de huid, indicatief voor hydratatie [2](#page=2). * **Epidermale huidflap:** Een deel van de opperhuid dat losgelaten is, vaak door een skin tear [2](#page=2). * **Huidflapje:** Een klein stukje huid dat deels losgelaten is, zoals bij skin tears [3](#page=3). * **Blotting drogen:** Zacht deppen van de huid na het wassen om irritatie te voorkomen [3](#page=3). * **Huidplooien:** Vouwen waar de huid over elkaar ligt, gevoelig voor aandoeningen zoals intertrigo [3](#page=3). * **Vochtletsel:** Huidaandoeningen door langdurige blootstelling aan vocht, zoals IAD en intertrigo [3](#page=3). * **Huidbarrière:** De beschermende buitenste laag van de huid die vochtverlies tegengaat en invloeden van buitenaf tegenhoudt [4](#page=4). * **Hygiënische toestand:** Mate van netheid en verzorging van de huid, belangrijk voor het voorkomen van huidinfecties [4](#page=4). ### 1.7 Anatomie en Fysiologie * **Anatomie:** De studie van de structuur van levende organismen en hun delen [4](#page=4). * **Fysiologie:** De studie van de functies en processen van levende organismen [4](#page=4). ### 1.8 Verpleegkundige Toepassingen Verpleegkundigen moeten de huid kunnen observeren en beoordelen om de algemene conditie van de patiënt te evalueren en potentiële problemen vroegtijdig te signaleren. Veranderingen in de huid kunnen wijzen op onderliggende gezondheidsproblemen. Factoren zoals leeftijd, immobiliteit, medicatie (polyfarmacie) en de algemene gezondheidstoestand beïnvloeden de huidconditie. Hulpmiddelen zoals drukreducerende matrassen en wisselhouding zijn belangrijk bij de preventie van decubitus. Correcte wondzorg, zoals het herpositioneren van huidflappen en blotting drogen, is essentieel voor genezing [2](#page=2) [3](#page=3) [5](#page=5). --- # Preventie en risico-inschatting van decubitus Dit topic behandelt de methoden voor risico-inschatting en preventie van decubitus, met nadruk op risicoschalen en specifieke interventies zoals het gebruik van matrassen en houdingen. ### 3.1 Doel van risico-inschatting en preventie Het primaire doel van risico-inschatting en preventie van decubitus is het identificeren van zorgvragers met een verhoogd risico op het ontwikkelen van doorligwonden, het implementeren van passende interventies, en uiteindelijk het voorkomen van decubitus [6](#page=6). ### 3.2 Risicofactoren voor decubitus Patiënten met beperkingen in activiteit en mobiliteit lopen een verhoogd risico. Hoe meer risicofactoren aanwezig zijn, hoe groter het risico op decubitus. Belangrijke risicofactoren die geïntegreerd moeten worden in de risicobeoordeling zijn [6](#page=6): * **Verminderde voedingstoestand:** Dit omvat factoren zoals bloedarmoede, lage concentraties hemoglobine en serumalbumine, onvoldoende voedingsinname en een laag lichaamsgewicht. Ondervoeding is een corrigeerbare risicofactor en eiwitrijke voeding wordt sterk aanbevolen. Patiënten met een verhoogd risico moeten volgens protocol worden onderzocht en eventueel naar een diëtist worden verwezen [7](#page=7). * **Verminderde perfusie en zuurstofvoorziening:** Factoren zoals diabetes, cardiovasculaire instabiliteit, gebruik van adrenalinederivaten, lage bloeddruk en verhoogd zuurstofverbruik beïnvloeden de doorbloeding [7](#page=7). * **Vochtigheid van de huid:** Zowel een droge huid als een overmatig vochtige huid zijn risicofactoren [7](#page=7). * **Gevorderde leeftijd:** Hogere leeftijd verhoogt het risico [7](#page=7). * **Activiteit en mobiliteit:** Beperkingen hierin verhogen het risico [7](#page=7). * **Druk- en schuifkrachten:** Deze externe krachten zijn directe oorzaken van decubitus [7](#page=7). * **Zintuiglijke gewaarwordingen:** Verminderde tastzin kan ertoe leiden dat drukplekken niet tijdig worden opgemerkt [7](#page=7). * **Algemene gezondheidstoestand:** Een slechte algemene gezondheid is een risicofactor [7](#page=7). * **Lichaamstemperatuur:** Verhoogde lichaamstemperatuur kan invloed hebben [7](#page=7). ### 3.3 Gestructureerde risicobeoordeling en beleid Een gestructureerde risicobeoordeling is essentieel voor het systematisch identificeren van patiënten met een risico op decubitus. Dit omvat [7](#page=7): 1. **Protocol en richtlijnen:** Zorginstellingen dienen protocollen te hanteren met duidelijke richtlijnen voor gestructureerde risicobeoordelingen, rapportage en overdracht van bevindingen [7](#page=7). 2. **Scholing:** Verpleegkundigen dienen geschoold te worden in risicobeoordeling [7](#page=7). 3. **Documentatie:** Alle risicobeoordelingen dienen structureel gedocumenteerd te worden [7](#page=7). 4. **Uitgebreid huidonderzoek:** Dit is een cruciaal onderdeel van de risicobeoordeling. Patiënten met een verhoogd risico moeten frequent gecontroleerd worden op roodheid, lokale warmte, oedeem en induratie (verharding). Vooral bij patiënten met een donker gepigmenteerde huid, waarbij niet-wegdrukbare roodheid minder zichtbaar is, is extra aandacht geboden. Vraag patiënten naar pijnlijke plekken; pijn kan een voorbode zijn van weefselbeschadiging. Inspecteer de huid op decubitus veroorzaakt door medische instrumenten zoals katheters, zuurstofslangen, etc.. Noteer de resultaten van het huidonderzoek in het patiëntendossier [7](#page=7). 5. **Huidverzorging:** * Pas wisselhouding toe en pas de houding van de patiënt aan [8](#page=8). * Massage van de huid is gecontra-indiceerd ter preventie van decubitus [8](#page=8). * Bestrijd een droge huid en bescherm de huid tegen overmatig vocht [8](#page=8). 6. **Continuïteit van beoordeling:** Risicobeoordelingen dienen bij opname uitgevoerd te worden en regelmatig herhaald te worden, afhankelijk van de conditie van de patiënt. Bij veranderingen in de toestand van de patiënt moet de beoordeling steeds opnieuw plaatsvinden [8](#page=8). 7. **Preventieplan:** Voor patiënten in de risicogroep dient een specifiek preventieplan opgesteld te worden [8](#page=8). ### 3.4 Risicoschalen Risicoschalen zijn gevalideerde observatie-instrumenten die een gestructureerde methode bieden voor risico-inschatting. Ze helpen onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder risico op decubitus. Hoewel er verschillende schalen zijn, is er geen enkele die als 'beter' wordt beschouwd dan de andere. Het klinisch oordeel van de hulpverlener blijft echter altijd essentieel [8](#page=8). #### 3.4.1 Norton schaal De Norton schaal is een van de oudste schalen en diende als model voor latere instrumenten [8](#page=8). * **Aantal items:** 5 [8](#page=8). * **Items:** Algemene lichamelijke toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit, en incontinentie [8](#page=8). * **Scoringsbereik:** Van 5 (hoog risico op decubitus) tot 20 (laag risico op decubitus) [8](#page=8). * **Risicodrempel:** Meestal wordt een score van 14 of lager gehanteerd om patiënten met een hoog risico te identificeren [8](#page=8). #### 3.4.2 Braden schaal De Braden schaal is een internationaal veelgebruikte schaal [8](#page=8). * **Aantal items:** 6 [8](#page=8). * **Items:** Zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand, en frictie/schuifkracht [8](#page=8). * **Scoringsbereik:** Van 6 tot 23 [8](#page=8). * **Risicodrempel:** Meestal wordt een score van 18 gehanteerd. Patiënten met een score van 18 of lager lopen een hoog risico, terwijl patiënten met een score hoger dan 18 een lager risico lopen [8](#page=8). ### 3.5 Preventieve maatregelen #### 3.5.1 De juiste matras De keuze van een matras mag niet uitsluitend gebaseerd zijn op het geschatte risico of de categorie van een bestaande wond. Rekening gehouden moet worden met het mobiliteitsniveau van de patiënt, comfort, en de zorgomgeving [9](#page=9). * **Risicopatiënten:** Gebruik hoogwaardige drukreducerende schuimmatrassen [9](#page=9). * **Alternerende matrassen:** Indien wisselligging niet frequent kan worden toegepast, gebruik dan voor risicopatiënten een alternerende matras (oplegger of een volwaardige matras). Beide typen zijn even effectief [9](#page=9). * **Combinatie met wisselligging:** Indien mogelijk, blijf wisselligging toepassen, ook na het inzetten van een drukreducerende matras [9](#page=9). * **Matrashoogte:** Houd rekening met de hoogte van de matras in relatie tot de hoogte van de bedhekken [9](#page=9). #### 3.5.2 Lichaamshouding en wisselhouding Het aanpassen van de lichaamshouding is cruciaal om druk- en schuifkrachten te reduceren en te alterneren [9](#page=9). **Wat is wisselhouding?** Door periodiek van positie te veranderen, worden periodes van hogere druk afgewisseld met periodes van lagere druk [10](#page=10). **Frequentie:** Er is geen standaardfrequentie voor wisselhouding. Deze is afhankelijk van de weefseltolerantie, het activiteitsniveau, de algemene medische toestand, de doelstelling van de behandeling en de huidconditie van de patiënt [10](#page=10). **Aanbevelingen voor houdingen:** * **30° semi-fowlerhouding:** Deze houding maximaliseert het contactoppervlak en minimaliseert druk- en schuifkrachten, vooral bij langdurig liggen. Het hoofd- en voeteneinde worden 30° omhoog getild. Een meer zittende houding dient vermeden of beperkt te worden [10](#page=10). * **30° zijligging:** De patiënt wordt in een hoek van 30° ten opzichte van de matras gepositioneerd, met minimaal gebogen benen. Gebruik kussens voor comfortabele positionering en ter ondersteuning van de rug. Het sacrum dient drukvrij te zijn [10](#page=10). * **Zittende houding:** Een achteroverzittende houding met vrij liggende hielen op een voetbankje wordt aanbevolen indien de zetel kantelbaar is. Zonder kantelbare zetel, de patiënt rechtop zetten met voeten op de grond. Een zetel met armleuningen en voldoende zitdiepte is ideaal. Voorkom onderuitglijden met kussens. Beperk de zitduur indien geen drukreducerende kussens worden gebruikt [10](#page=10). **Algemene principes voor wisselhouding:** * Houd rekening met het comfort, de waardigheid en de functionele mogelijkheden van de zorgvrager [10](#page=10). * Verander de houding om de druk te verdelen en te verlagen [10](#page=10). * Streef naar minimale blootstelling van de huid aan druk- en schuifkrachten [10](#page=10). * Gebruik transferhulpmiddelen om wrijving en schuiven te verminderen; til de zorgvrager op in plaats van deze te verslepen [10](#page=10). * Voorkom dat de patiënt op medische hulpmiddelen (slangen, infuuslijnen, drainagesystemen) ligt [10](#page=10). * Leg de patiënt niet op botuitsteeksels waar niet-wegdrukbare roodheid zichtbaar is [10](#page=10). **Frequentie indicaties:** * Op een drukreducerende matras: om de 4 uur [10](#page=10). * Zonder drukreducerende matras: om de 2 uur (praktisch zelden effectief toegepast) [10](#page=10). * Een combinatie van drukreducerende matras met wisselhouding om de 4 uur is haalbaarder voor hoog-risicopatiënten [10](#page=10). #### 3.5.3 Preventie van hieldecubitus De hielen zijn een veelvoorkomende locatie voor decubitus en vereisen specifieke aandacht [10](#page=10). * **Zwevende hielen:** Zorg ervoor dat de hielen vrij liggen van het matrasoppervlak. Dit kan bereikt worden door een kussen onder de kuiten te plaatsen [11](#page=11). * **Positionering van hulpmiddelen:** Hulpmiddelen ter bescherming van de hielen moeten de hiel volledig optillen, en de knie moet licht gebogen zijn [11](#page=11). * **Controle van positionering:** Controleer regelmatig of het kussen nog goed ligt [11](#page=11). * **Bescherming bij minder medewerkende patiënten:** Bij patiënten die moeilijk blijven liggen, kan een beschermend, drukverdelend hielverband worden gebruikt [11](#page=11). * **Regelmatige inspectie:** Inspecteer de huid van de hielen regelmatig [11](#page=11). > **Tip:** De frequentie van wisselhouding moet geïndividualiseerd worden op basis van multidisciplinair overleg, observatie en documentatie [11](#page=11). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Xeroderma | Xeroderma, ook wel een droge huid genoemd, wordt gekenmerkt door symptomen zoals een ruwe, droge, rode huid met schilfering, kloofvorming, jeuk en ontvelling. Het kan aangeboren zijn of worden veroorzaakt door medicatie, ziekten, of uitdroging door vochttekort. | | Intertrigo | Intertrigo, ook bekend als smetten of smetplekken, is een oppervlakkige huidaandoening die zich voornamelijk voordoet in de grote huidplooien. Het wordt gekenmerkt door roodheid (erytheem) aan beide zijden van de plooi, en kan gepaard gaan met maceratie, fissuren, erosies, een nattende huid of korstvorming. | | IAD (Incontinentie geassocieerde dermatitis) | IAD is een reactie van de huid op langdurige blootstelling aan urine of stoelgang, resulterend in een ontsteking en roodheid, al dan niet met huidbeschadiging. Het ontstaat door verweking van de huid en chemische irritatie, wat de huidbarrière aantast. | | Skin tear | Een skin tear is een traumatische wond die ontstaat door wrijving, schuif- of wrijvingskrachten, waarbij de opperhuid zich scheidt van de lederhuid of beide loskomen van het onderliggende weefsel. Dit komt vooral voor bij ouderen met een kwetsbare huid. | | Decubitus | Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, veroorzaakt door druk of een combinatie van druk en schuifkracht. De ernst varieert van roodheid tot uitgebreide weefselschade. | | Epidermis | De epidermis, of opperhuid, is de buitenste laag van de huid die dient als beschermende barrière tegen invloeden van buitenaf en vochtverlies voorkomt. Het is de dunste van de drie huidlagen. | | Dermis | De dermis, of lederhuid, is de middelste huidlaag die zich onder de epidermis bevindt. Deze laag bevat bloed- en lymfevaten, zenuwen, zenuwuiteinden, klieren en haarfollikels, en zorgt voor de stevigheid en elasticiteit van de huid. | | Slijmvlies | Slijmvlies, ook wel mucosa genoemd, is een weefsel dat slijm produceert en holtes en doorgangen bekleedt die in verbinding staan met de buitenlucht of het spijsverteringskanaal. Het speelt een rol in bescherming en vochtregulatie. | | Maceratie | Maceratie is het verweken van de huid door langdurige blootstelling aan vocht. Dit maakt de huid kwetsbaarder voor beschadiging, infecties en het verlies van de hoornlaag. | | Erytheem | Erytheem is een medische term voor roodheid van de huid, die kan optreden als gevolg van ontsteking, infectie, allergische reacties of verhoogde bloeddoorstroming naar een bepaald gebied. | | Ischemie | Ischemie is een verminderde of onvoldoende bloedtoevoer naar een bepaald lichaamsdeel of orgaan. Dit kan leiden tot een tekort aan zuurstof en voedingsstoffen, met als gevolg weefselschade. | | Necrose | Necrose is het afsterven van lichaamscellen of weefsels. Dit kan veroorzaakt worden door diverse factoren, waaronder een gebrek aan bloedtoevoer (ischemische necrose), infectie of trauma. | | Turgor | Turgor verwijst naar de mate van elasticiteit van de huid. Een goede huidturgor duidt op voldoende hydratatie, terwijl een verminderde turgor kan wijzen op uitdroging of verlies van elasticiteit. | | Polyfarmacie | Polyfarmacie is het gelijktijdig gebruik van meerdere geneesmiddelen door een patiënt. Dit kan het risico op bijwerkingen, interacties en complicaties verhogen. | | Epidermale huidflap | Een epidermale huidflap is een deel van de opperhuid dat losgelaten is van de onderliggende huidlagen, vaak als gevolg van een skin tear. Het herpositioneren en beschermen van deze flap is cruciaal voor genezing. | | Drukreducerende matras | Een drukreducerende matras is een speciaal ontworpen matras die de druk op bepaalde lichaamsdelen helpt verminderen. Dit is een belangrijk hulpmiddel bij de preventie van decubitus bij risicopatiënten. | | Wisselhouding | Wisselhouding is een preventieve maatregel waarbij de patiënt periodiek van lichaamspositie wordt veranderd om de druk op de huid te verdelen en zo decubitus te voorkomen. | | Schuifkracht | Schuifkracht is een kracht die parallel aan het weefsel wordt uitgeoefend en ervoor zorgt dat huidlagen over elkaar heen schuiven. Dit kan diepere weefselschade veroorzaken en is een belangrijke factor bij decubitus. | | Frictie | Frictie is wrijving aan de buitenkant van het lichaam, zoals tussen de huid en beddengoed. Dit kan leiden tot oppervlakkige schaafwonden en blaren, maar is doorgaans geen oorzaak van decubitus. | | Huidflapje | Een huidflapje is een klein stukje huid dat deels losgelaten is, zoals kan gebeuren bij skin tears. Het correct verzorgen en zo mogelijk herpositioneren van dit flapje is essentieel voor wondgenezing. | | Blotting drogen | Blotting drogen is een zachte manier om de huid na het wassen te drogen door deze voorzichtig droog te deppen, in plaats van te wrijven. Dit voorkomt irritatie en beschadiging van de huid. | | Huidplooien | Huidplooien zijn de vouwen die ontstaan waar de huid over elkaar heen ligt, zoals in de liezen, oksels en buik. Deze gebieden zijn vatbaar voor aandoeningen zoals intertrigo door warmte en vocht. | | Transpireren | Transpireren is het proces waarbij zweet door de huid wordt afgescheiden om de lichaamstemperatuur te reguleren. Overmatig transpireren kan echter leiden tot een vochtige huid en huidproblemen. | | Vochtletsel | Vochtletsel is een verzamelnaam voor huidaandoeningen die ontstaan door langdurige blootstelling aan vocht, zoals incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) en intertrigo. | | Huidbarrière | De huidbarrière is de beschermende buitenste laag van de huid die vochtverlies tegengaat en invloeden van buitenaf tegenhoudt. Een intacte huidbarrière is essentieel voor de gezondheid van de huid. | | Stratum corneum | Het stratum corneum, ook wel de hoornlaag genoemd, is de buitenste laag van de epidermis. Het bestaat uit dode huidcellen en lipiden en vormt de primaire fysieke en chemische barrière van de huid. | | Hygiënische toestand | De hygiënische toestand verwijst naar de mate van netheid en verzorging van de huid en het lichaam. Een goede hygiëne is belangrijk voor het voorkomen van huidinfecties en andere problemen. | | Zintuiglijke waarneming | Zintuiglijke waarneming omvat het vermogen om prikkels uit de omgeving waar te nemen, zoals aanraking, druk, temperatuur en pijn. De huid speelt een cruciale rol in deze waarneming. | | Vitamineproductie (D) | De huid is betrokken bij de productie van vitamine D onder invloed van zonlicht. Vitamine D is essentieel voor de calciumopname en botgezondheid. | | Anatomie | Anatomie is de studie van de structuur van levende organismen en hun delen. In de context van de huid, beschrijft het de verschillende lagen, cellen en weefsels die de huid vormen. | | Fysiologie | Fysiologie is de studie van de functies en processen van levende organismen. De fysiologie van de huid omvat hoe de huid zichzelf beschermt, de temperatuur regelt, afvalstoffen uitscheidt, en zintuiglijke informatie verwerkt. | | Risicofactoren voor decubitus | Factoren die het risico op het ontwikkelen van decubitus verhogen, waaronder beperkte mobiliteit, verminderde voedingstoestand, vochtige huid, gevorderde leeftijd, druk- en schuifkrachten, verminderde zintuiglijke gewaarwordingen en algemene gezondheidstoestand. | | Gestructureerde risicobeoordeling | Een systematische aanpak voor het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op decubitus, inclusief protocollen, scholing, documentatie, huidonderzoek en continuïteit van beoordeling. | | Risicoschalen | Gevalideerde observatie-instrumenten zoals de Norton schaal en de Braden schaal die worden gebruikt voor de gestructureerde inschatting van het risico op decubitus bij patiënten. | | Norton schaal | Een oudere risicoschaal voor decubitus met 5 items: algemene lichamelijke toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit en incontinentie. Een score van 14 of lager duidt op een hoog risico. | | Braden schaal | Een internationaal veelgebruikte risicoschaal voor decubitus met 6 items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand, en frictie/schuifkracht. Een score van 18 of lager duidt op een hoog risico. | | Preventieve maatregelen (decubitus) | Interventies gericht op het voorkomen van decubitus, waaronder het gebruik van geschikte matrassen, aangepaste lichaamshoudingen en wisselhouding. | | Alternerende matras | Een speciaal type matras (oplegger of volwaardige matras) met wisselende luchtdrukzones die continu de druk op het lichaam van de patiënt verandert, gebruikt voor risicopatiënten ter voorkoming van decubitus. | | Zwevende hielen | Een techniek waarbij de hielen van de patiënt volledig vrij van het matrasoppervlak worden gehouden, vaak door een kussen onder de kuiten te plaatsen, om hieldecubitus te voorkomen. |

# Algemene kenmerken en functie van venen Het veneuze systeem is verantwoordelijk voor de retour van bloed naar het hart, en wordt gekenmerkt door specifieke structurele eigenschappen en functionele mechanismen die de bloedcirculatie faciliteren, met name tegen de zwaartekracht in [2](#page=2). ### 1.1 Bouw en volumina van venen De venen bevatten een groter volume aan bloed dan de arteriën. Dit komt deels door hun grotere diameter in vergelijking met arteriewanden. Daarnaast bevinden zich vaak *vv. comitantes* (dubbele venen die arteriewegen begeleiden). De veneuze wand is dunner dan die van de arterie. De veneuze druk is over het algemeen laag en wordt voornamelijk bepaald door de hydrostatische druk [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 De rol van veneuze kleppen Veneuze kleppen, voornamelijk aanwezig in de onderste ledematen, zijn cruciaal voor het waarborgen van de stroomrichting van het bloed naar het hart toe. Deze kleppen zijn typisch halvormig. Wanneer venen uitzetten, zoals bij varices (spataderen), kunnen deze kleppen insufficiënt worden, wat leidt tot slechte veneuze circulatie [3](#page=3). **Gevolgen van insufficiënte veneuze kleppen:** * Oedeem [3](#page=3). * Stase [3](#page=3). * Trombose [3](#page=3). * Embolie [3](#page=3). * Flebitis (ontsteking van de veneuze wand) [3](#page=3). * Trofische stoornissen (waaronder ulcus varicosum) [3](#page=3). ### 1.3 Functie van het veneuze systeem en tonus De tonus van de venen is een belangrijke factor in de circulatie, met name in relatie tot de *O.S. lytica* (ophoping van bloed in de venen). Een indicatie voor hartinsufficiëntie kan een verlaagde veneuze retour zijn [2](#page=2). #### 1.3.1 Invloed van houding op de circulatie De houding van een persoon heeft een significante impact op de veneuze bloedcirculatie. In een rechtopstaande houding zijn de venen van de voeten sterk gevuld met bloed, terwijl de venen in de hals juist leeg zijn [2](#page=2). #### 1.3.2 Mechanismen voor veneuze bloedcirculatie Meerdere mechanismen dragen bij aan de circulatie van bloed in de venen [6](#page=6): * **Klepwerking:** Zorgt voor unidirectionele bloedstroom [6](#page=6). * **Alternerende compressie van venen:** Dit kan worden veroorzaakt door de dilatatie van arteriewegen tijdens systole, die nabijgelegen venen comprimeert (*vv. comitantes* in gemeenschappelijke omhulling) [6](#page=6). * **Contractie van spieren rond venen (kuitspierpomp):** Dit is een zeer effectief mechanisme om bloed omhoog te stuwen [6](#page=6). * **Abdominale druk:** Verhoogde abdominale druk kan ook bijdragen aan de veneuze retour [6](#page=6). * **Aanzuigen van bloed tijdens ademhaling:** Respiratoire bewegingen helpen bloed richting het hart te trekken [6](#page=6). > **Tip:** Het belang van de kuitspierpomp wordt benadrukt voor preventie van veneuze problemen. Het is daarom cruciaal om patiënten na heelkunde aan de onderste ledematen of het kleine bekken zo snel mogelijk te mobiliseren [6](#page=6). ### 1.4 Risico's van onvoldoende veneuze circulatie Onvoldoende circulatie van bloed in de venen kan leiden tot veneuze stase. Dit verhoogt het risico op trombose wat op zijn beurt kan leiden tot een embolie en potentieel fataal kan zijn [3](#page=3) [6](#page=6). **Preventieve maatregelen:** * Gebruik maken van de kuitspierpomp [6](#page=6). * Dragen van steunkousen [6](#page=6). * Snelle mobilisatie na operaties [6](#page=6). --- # Pathologieën van het veneuze systeem Dit gedeelte behandelt aandoeningen van het veneuze systeem, waaronder varices, ulcera en trombose, met aandacht voor hun oorzaken, gevolgen en preventie. ### 2.1 Veneuze kleppen en circulatie De veneuze circulatie, met name in de onderste ledematen, is sterk afhankelijk van functionerende veneuze kleppen. Deze kleppen bevinden zich voornamelijk in de onderste ledematen en zorgen voor een eenrichtingsstroom van bloed richting het hart. Wanneer de venen uitzetten, zoals bij varices (spataders), kunnen deze kleppen insufficiënt worden, wat leidt tot een slechte veneuze circulatie [3](#page=3). #### 2.1.1 Gevolgen van slechte veneuze circulatie Onvoldoende veneuze circulatie kan leiden tot een reeks pathologische processen en symptomen, waaronder: * **Oedeem:** Vochtophoping in de weefsels door slechte afvoer [3](#page=3). * **Stase:** Trage bloedstroom, wat de kans op trombose verhoogt [3](#page=3) [6](#page=6). * **Trombose:** Vorming van bloedstolsels in de venen [3](#page=3). * **Embolie:** Losraken van een stolsel of ander materiaal en transport door de bloedbaan, wat levensbedreigend kan zijn [3](#page=3). * **Flebitis:** Ontsteking van een ader [3](#page=3). * **Trofische stoornissen:** Problemen met de voeding van weefsels, wat kan leiden tot huidveranderingen [3](#page=3). * **Ulcus varicosum:** Een veneus ulcus veroorzaakt door varices [3](#page=3) [5](#page=5). #### 2.1.2 Factoren die de veneuze circulatie ondersteunen Verschillende mechanismen dragen bij aan de veneuze bloedstroom: * **Klepwerking:** Essentieel voor het tegengaan van de zwaartekracht en reflux [3](#page=3) [6](#page=6). * **Alternerende compressie van venen:** Door externe druk, zoals door kleding of beweging. * **Contractie van spieren rond venen:** De kuitspierpomp is hierbij cruciaal; spiercontracties comprimeren de venen en stuwen het bloed omhoog [6](#page=6). * **Vv. comitantes:** Aders die in een gemeenschappelijke schede met een arterie liggen. Tijdens de systole van de arterie vindt dilatatie plaats, wat leidt tot compressie van de nabijgelegen venen [6](#page=6). * **Abdominale druk:** Verhoogde druk in de buikholte kan de veneuze terugstroom beïnvloeden [6](#page=6). * **Aanzuigen bloed tijdens ademhaling:** Respiratoire bewegingen creëren negatieve druk in de thorax, wat bloed richting het hart trekt [6](#page=6). > **Tip:** Preventie van veneuze stase en de daaruit voortvloeiende complicaties is essentieel, vooral na ingrepen aan de onderste ledematen of het kleine bekken. Vroege mobilisatie van de patiënt is daarom van groot belang. Het gebruik van steunkousen en het actief gebruiken van de kuitspierpomp zijn effectieve preventieve maatregelen [6](#page=6). ### 2.2 Varices Varices, oftewel spataders, zijn uitgezette, kronkelige venen. Ze kunnen primair of secundair van aard zijn. #### 2.2.1 Primaire varices Primaire varices ontstaan door een combinatie van erfelijke aanleg en extra belasting op het veneuze systeem. Bij primaire varices is er geen sprake van vernauwingen in het vaatstelsel. De behandeling van primaire varices is vaak chirurgisch [4](#page=4). #### 2.2.2 Secundaire varices Secundaire varices ontwikkelen zich als gevolg van vernauwingen (stenosen) elders in het vaatstelsel. Deze vernauwingen leiden tot een verhoogde druk en de ontwikkeling van uitzette collaterale venen om het bloed om te leiden. Een voorbeeld hiervan is varices die ontstaan bij portale hypertensie. Bij secundaire varices is chirurgische interventie meestal niet de aangewezen therapie [4](#page=4). ### 2.3 Veneuze ulcera (Ulcus venosum/varicosum) Een ulcus venosum, ook wel ulcus varicosum genoemd, is een huidzweer die primair gerelateerd is aan chronische veneuze insufficiëntie, vaak als gevolg van varices. De slechte veneuze circulatie en veneuze stase leiden tot verhoogde druk in de venen, wat de capillaire uitwisseling en weefselvoeding belemmert. Dit kan uiteindelijk resulteren in de vorming van een ulcus. Dit staat in contrast met een ulcus arteriosum, dat gerelateerd is aan arteriële insufficiëntie [3](#page=3) [5](#page=5). ### 2.4 Syndroom van de vena cava superior Het syndroom van de vena cava superior (SVCS) wordt veroorzaakt door een obstructie van de vena cava superior, de grote ader die bloed van het hoofd en de bovenste ledematen naar het hart transporteert [27](#page=27). #### 2.4.1 Etiologie van SVCS In de overgrote meerderheid van de gevallen (ongeveer 90%) is de oorzaak van SVCS tumoraal, zoals een longtumor of een lymfoom. In ongeveer 10% van de gevallen is de oorzaak iatrogeen, vaak gerelateerd aan trombose die ontstaat op de plaats van een centraal veneuze katheter [27](#page=27). #### 2.4.2 Symptomen van SVCS De symptomen van SVCS zijn het gevolg van de stuwing van bloed uit de bovenste lichaamshelft en omvatten: * Zwelling van het gezicht (faciale zwelling) ] [27](#page=27). * Oedeem van de bovenste ledematen [27](#page=27). * Hartinsufficiëntie door verhoogde preload [27](#page=27). * Dyspneu (kortademigheid) ] [27](#page=27). * Claude Bernard Horner syndroom (een combinatie van ptosis, miosis en anhydrosis, vaak secundair aan druk op sympathische zenuwvezels) ] [27](#page=27). > **Tip:** Het "toerisme klassyndroom" is een informele term die mogelijk verwijst naar veneuze stase en de gevaren daarvan, zoals trombose en embolie, die kunnen optreden na langdurige immobiliteit tijdens reizen. Dit onderstreept het belang van mobiliteit om veneuze circulatie te bevorderen [6](#page=6). --- # Topografie en specifieke venen in het lichaam Dit onderdeel van de studiehandleiding behandelt de anatomische locatie en het verloop van specifieke venen in de hals, armen, benen en bekkenregio. ### 3.1 Venen van de hals #### 3.1.1 Oppervlakkige venen van de hals Oppervlakkige venen in de hals liggen onderhuids, worden niet vergezeld door arteriën en zijn zichtbaar wanneer ze gevuld zijn [7](#page=7). ##### 3.1.1.1 Vena jugularis externa De V. jugularis externa (VJE) draineert diepe delen van het gezicht en het weefsel rondom de schedel [7](#page=7). * **Ligging:** Oppervlakkig van de M. sternocleidomastoideus [20](#page=20) [7](#page=7) [8](#page=8). * **Verloop:** Begint bij de angulus mandibulae en loopt richting de midclaviculairlijn [7](#page=7). * **Ontspringt uit:** V. retromandibularis en V. auricularis posterior [7](#page=7). * **Perforatie:** Doorboort de lamina superficialis van de fascia investiens profunda colli [7](#page=7). * **Drainage:** Mondt uit in de V. subclavia [7](#page=7). * **Vulling:** Is leeg wanneer de persoon rechtop staat, tenzij er sprake is van rechterhartinsufficiëntie. Bij decubitus (liggende houding) is de VJE gevuld. Een Valsalva manoeuvre leidt tot vulling van de VJE in staande positie [7](#page=7). ##### 3.1.1.2 Vena jugularis anterior De V. jugularis anterior is variabel van grootte en loopt tussen de middellijn en de M. sternocleidomastoideus. De drainage vindt plaats in de V. jugularis externa of V. subclavia. Soms zijn de linker en rechter V. jugularis anterior verbonden door een arcus venosus [20](#page=20). #### 3.1.2 Diepe venen van de hals Diepe venen bevinden zich diep van de fascia en vergezellen vaak arteriën [16](#page=16). ##### 3.1.2.1 Vena jugularis interna De V. jugularis interna (VJI) is verantwoordelijk voor de drainage van de hersenen en diepe regio's van het hoofd en de hals [16](#page=16). * **Ligging:** Verticaal verloop, lateraal van de A. carotis. Bevindt zich diep van de M. sternocleidomastoideus [16](#page=16) [17](#page=17) [20](#page=20). * **Anastomose:** Heeft een anastomose met de vv. ophthalmicae, die direct leiden naar de sinus cavernosus [16](#page=16). * **Kleppen:** De VJI bezit kleppen [16](#page=16). * **Vorming:** De bulbus inferior van de VJI voegt zich samen met de V. subclavia om de V. brachiocephalica te vormen [16](#page=16). * **Klinische relevantie:** Centraal veneuze catheters kunnen in de VJI worden ingebracht [18](#page=18). ##### 3.1.2.2 Zijtakken van de Vena jugularis interna * **V. retromandibularis:** Ontstaat in de glandula parotis door de samenvloeiing van de V. maxillaris en de V. temporalis superficialis. Deze vene draineert in zowel de V. jugularis interna als externa [19](#page=19). * **V. facialis:** Loopt samen met de A. facialis [20](#page=20). #### 3.1.3 Overzicht venen van de hals Het overzicht van de venen in de hals illustreert de relatieve posities van de V. jugularis interna, V. jugularis externa, V. jugularis anterior, V. communicans en V. retromandibularis ten opzichte van de M. sternocleidomastoideus [20](#page=20). ### 3.2 Venen van de arm #### 3.2.1 Oppervlakkige venen van de arm De oppervlakkige venen van de arm omvatten de V. cephalica, V. basilica en V. mediana cubiti [11](#page=11). ##### 3.2.1.1 Vena cephalica De V. cephalica ontspringt uit het veneuze netwerk van de handrug en loopt over de anatomische snuifdoos [9](#page=9). * **Verloop:** Stijgt radiaal in de arm [9](#page=9). * **Ligging:** Bevindt zich in de sulcus bicipitalis lateralis en de deltoïdopectorale groeve (ook wel de groeve van Mohrenheim) [10](#page=10) [9](#page=9). * **Perforatie:** Doorboort de fascia clavipectoralis [9](#page=9). * **Drainage:** Mondt uit in de V. axillaris [9](#page=9). * **Klinische relevantie:** Vaak gebruikt voor bloedafname en de inbrenging van pacemakers leads en poorten voor chemotherapie [10](#page=10) [9](#page=9). ##### 3.2.1.2 Vena basilica De V. basilica ontspringt eveneens uit het veneuze netwerk van de handrug [9](#page=9). * **Verloop:** Stijgt mediaal in de arm [9](#page=9). * **Ligging:** Bevindt zich in de sulcus bicipitalis medialis [9](#page=9). * **Drainage:** Mondt uit in de V. brachialis [9](#page=9). ##### 3.2.1.3 Vena mediana cubiti De V. mediana cubiti vertoont veel variaties [9](#page=9). #### 3.2.2 Communicatie tussen oppervlakkige en diepe venen Communicatie tussen oppervlakkige en diepe venen van de arm vindt plaats via Vv. perforantes [12](#page=12). ### 3.3 Venen van de benen #### 3.3.1 Oppervlakkige venen van de onderste ledemaat De oppervlakkige venen van het onderste ledemaat omvatten de V. saphena magna en V. saphena parva [12](#page=12). ##### 3.3.1.1 Vena saphena magna De V. saphena magna ontspringt uit het veneuze netwerk van de voetrug [12](#page=12). * **Verloop:** Heeft een mediaal verloop langs de ventrale zijde van de mediale malleolus [12](#page=12). * **Drainage:** Mondt uit in de V. femoralis via de hiatus saphenus [12](#page=12) [13](#page=13). * **Klinische relevantie:** Wordt gebruikt voor bypassoperaties van de A. coronariae [14](#page=14). ##### 3.3.1.2 Vena saphena parva De V. saphena parva ontspringt eveneens uit het veneuze netwerk van de voetrug [12](#page=12). * **Verloop:** Verloopt over de kuit dorsaal ten opzichte van de laterale malleolus [12](#page=12). * **Drainage:** Draineert in de V. poplitea [12](#page=12). #### 3.3.2 Diepe venen van de onderste ledemaat ##### 3.3.2.1 Vena femoralis De V. femoralis bevindt zich diep en mediaal van de A. femoralis in het trigonum femorale. De N. femoralis ligt lateraal van de V. femoralis. De V. femoralis is een vene waar punctie kan plaatsvinden [28](#page=28) [29](#page=29). ### 3.4 Bekkenregio en abdominale venen #### 3.4.1 Iliacale venen De linker V. iliaca communis kruist de rechter A. iliaca communis en ligt mediaal van de linker A. iliaca communis [30](#page=30). * **Notenkrakersyndroom:** Afklemming van de V. renalis sinistra tussen de Aorta abdominalis en de A. mesenterica superior kan leiden tot hematurie, testiculaire pijn, varicocoele, en abdominale pijn. Behandeling kan chirurgisch of endovasculair met een stent zijn [30](#page=30). #### 3.4.2 Portale circulatie De portale circulatie kenmerkt zich door twee capillaire netwerken die in serie geschakeld zijn: het gastro-intestinale veneuze systeem en de lever [32](#page=32). * **Portale hypertensie:** Ontstaat bij levercirrose en leidt tot de ontwikkeling van portocavale anastomosen. Dit zijn secundaire, tortueuze venen die bloed omleiden naar het vena cava systeem in plaats van het portasysteem [32](#page=32) [33](#page=33). * **Slokdarmvarices (A):** Verwijde venen in de slokdarm als gevolg van verhoogde druk in het portale systeem [32](#page=32) [33](#page=33). * **Hemorrhoïden (C, 12):** Verwijde rectale venen [32](#page=32) [33](#page=33). * **Caput medusae:** Een radiaalpatroon van verwijde venen rond de navel, ontstaan door collateralen die bloed omleiden naar de V. epigastrica superior en V. thoraco-epigastrica [11](#page=11) [32](#page=32) [33](#page=33). #### 3.4.3 Vena azygos en hemiazygos Het azygos- en hemiazygosysteem fungeert als een collaterale circulatie, met name bij stenose van de V. cava superior of inferior [25](#page=25) [26](#page=26). * **V. azygos:** Draineert via een boog in de V. cava superior [25](#page=25). * **V. hemiazygos:** Loopt naar rechts en draineert in de V. azygos [25](#page=25). * **Verloop:** Ligt langs de voorzijde van de vertebrae [25](#page=25). * **Causale uitbreiding:** V. lumbalis ascendens is de caudale uitbreiding van de V. azygos en V. hemiazygos [25](#page=25). * **Stenose V. cava superior:** Het bloed gaat via het azygosysteem terugstromen naar de V. cava inferior [26](#page=26). * **Stenose V. cava inferior:** Bloed wordt omgeleid via de V. brachiocephalica [26](#page=26). #### 3.4.4 Transport van tumorcellen langs venen Het plexus venosus vertebralis internus, dat kleploos is, vormt een route voor tumorcelmetastasen. Door het ontbreken van kleppen kan de stroomrichting omkeren, waardoor tumorcellen (bijvoorbeeld van borst- en prostaatcarcinomen) via dit systeem naar wervels en hersenen kunnen metastaseren, mede door communicatie met intracraniële veneuze sinussen. Dit verhoogt ook het risico op bloedingen tijdens procedures zoals vertebroplastiek [31](#page=31). --- # Klinisch onderzoek en metingen van veneuze druk Dit onderdeel behandelt klinische methoden voor het beoordelen van veneuze functie, het testen van klepcompetentie en het meten van centrale veneuze druk. ### 4.1 Onderzoek van de venen van het onderste ledemaat Verschillende klinische testen kunnen worden uitgevoerd om de competentie van veneuze kleppen in het been te evalueren [15](#page=15). #### 4.1.1 Testen van de competentie van kleppen van de v. saphena magna Om de kleppen van de vena saphena magna te testen, wordt deze afgesnoerd en daarna weer losgemaakt, waarna de vulling wordt geobserveerd. Als de kleppen intact zijn, zal de bloedstroom normaal gesproken vanaf de voet omhoog gaan. Bij insufficiëntie van de kleppen zal de vulling anders verlopen. Een methode is om de v. saphena magna leeg te laten lopen, af te snoeren, en vervolgens de vulling te observeren na het losmaken [15](#page=15). #### 4.1.2 Proeven voor vv. perforantes kleppen * **Proef van Trendelenburg**: Deze test evalueert de kleppen van de venae perforantes. De proefpersoon staat rechtop nadat de vena saphena magna is afgesnoerd en leeggelopen om de vulling te beoordelen [15](#page=15). * **Proef van Herter**: Ook deze proef is bedoeld voor het testen van de venae perforantes kleppen. Hierbij loopt de proefpersoon rond met gestuwde oppervlakkige venen [15](#page=15). * **Proef van Perthes**: Vergelijkbaar met de proef van Herter. Als de stuwing van de venen toeneemt bij beweging, duidt dit op een afsluiting van de diepe venen [15](#page=15). ### 4.2 Meting van centrale veneuze pols De centrale veneuze pols reflecteert drukveranderingen in het rechter atrium. De veneuze druk wordt bepaald door het bloedvolume en het vermogen van het rechter hart om bloed op te vangen en uit te werpen via de arteria pulmonalis [21](#page=21). #### 4.2.1 Conventies en meting Conventioneel wordt de sternale hoek beschouwd als 5 cm boven het rechter atrium. De centrale veneuze pols wordt berekend door de afstand tussen de top van de oscillatie (de hoogste pulsatie) en de sternale hoek, plus 5 cm, op te tellen [21](#page=21). Een centrale veneuze pols van meer dan 8 cm wordt als pathologisch beschouwd. De conventie stelt dat de afstand van het rechter atrium tot de sternale hoek 5 cm is. Bij een lage centrale veneuze druk kan het nodig zijn dat de proefpersoon het hoofd over de rand van de tafel laat hangen om de top van de oscillerende kolom zichtbaar te krijgen [21](#page=21) [22](#page=22). #### 4.2.2 De jugulaire veneuze pols De veneuze pols in de vena jugularis interna is een weerspiegeling van drukveranderingen in het rechter atrium. De verschillende golven in de jugulaire veneuze pols vertegenwoordigen specifieke gebeurtenissen in de hartcyclus [22](#page=22) [23](#page=23): * **A-golf**: Atriale contractie (presystolisch) [23](#page=23). * **C-golf**: Bolling van de tricuspidalisklep door rechter ventrikelcontractie [23](#page=23). * **X-dip**: Atriale relaxatie [23](#page=23). * **V-golf**: Atriale vulling [23](#page=23). * **Y-dip**: Atriale lediging [23](#page=23). De jugulaire veneuze pols is niet synchroon met de carotis pols [23](#page=23). ### 4.3 Klinische tekenen en symptomen gerelateerd aan veneuze druk #### 4.3.1 Hepato-jugulaire reflux De hepato-jugulaire reflux is een symptoom dat kan optreden bij rechter hartdecompensatie. Het wordt getest door met de vlakke hand op de buikwand te drukken om de venen in de buikwand leeg te drukken, wat leidt tot zwelling van de vena jugularis externa [24](#page=24). #### 4.3.2 Anatomische overwegingen bij stuwing Er wordt een examenuitvraag genoemd met betrekking tot de vena cava en vena renalis bij stuwing. Een rechter testikel of eierstok kan direct in de vena cava uitmonden, terwijl de linker dat niet doet en uitmondt in de linker vena renalis. Het verheffen van het bovenlichaam kan de veneuze druk beïnvloeden [24](#page=24). #### 4.3.3 Algemene klinische observaties Bij een algemeen klinisch onderzoek moet gelet worden op hepatomegalie en tekenen van caput medusae (secundaire varices) [35](#page=35). > **Tip:** Het begrijpen van de golven in de jugulaire veneuze pols is cruciaal voor het interpreteren van rechter hartfunctie. Oefen het herkennen van deze golven en hun relatie tot de hartcyclus. > > **Tip:** Bij het beoordelen van veneuze insufficiëntie in de benen, zorg ervoor dat de proeven correct en systematisch worden uitgevoerd om betrouwbare resultaten te verkrijgen. Let op de volgorde van handelingen en de observatiepunten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Tonus | De mate van spanning in de wand van een bloedvat, specifiek een vene in deze context, die bijdraagt aan het bloedvolume dat opgeslagen kan worden. Een lage tonus leidt tot grotere opslagcapaciteit. | | Veneuze retour | Het proces waarbij bloed vanuit de venen terugstroomt naar het hart. Factoren zoals veneuze kleppen, spiercontracties en ademhalingsdruk spelen hierbij een cruciale rol. | | Vv. comitantes | Venen die nauw samenlopen met een arterie, vaak in een gemeenschappelijke omhulling. Hun diameter kan variëren afhankelijk van de bloedstroom en druk in de arterie. | | Veneuze kleppen | Structuurlagen in het lumen van venen, voornamelijk in de onderste ledematen, die ervoor zorgen dat bloed slechts in één richting stroomt, namelijk richting het hart. | | Varices (spataders) | Gezwollen, uitgezette en gekronkelde venen, vaak veroorzaakt door insufficiëntie van de veneuze kleppen, wat leidt tot een slechte veneuze circulatie. | | Ulcus varicosum | Een chronische wond of zweer op de huid, meestal aan het onderbeen, die ontstaat als gevolg van langdurige veneuze insufficiëntie en stuwing van bloed. | | Ulcus arteriosum | Een wond die veroorzaakt wordt door een verminderde bloedtoevoer via de slagaders, wat resulteert in ischemie en weefselafbraak. | | Ulcus venosum | Zie Ulcus varicosum; een wond die voortkomt uit problemen met de veneuze circulatie. | | Stase | Een vertraging of stilstand van de bloedstroom, in het veneuze systeem vaak veroorzaakt door veneuze insufficiëntie, wat het risico op trombose verhoogt. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel (trombus) binnenin een bloedvat, wat de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. | | Embolie | Het plotseling optreden van een obstructie in een bloedvat door een embolus, een losgeraakt bloedstolsel, vetdeeltje, luchtbel of ander vreemd materiaal, dat via de bloedbaan wordt getransporteerd. | | Flebitis | Een ontsteking van een vene, vaak gepaard gaand met pijn, roodheid en zwelling. | | Trofische stoornissen | Afwijkingen in de voeding of ontwikkeling van weefsels, vaak veroorzaakt door slechte circulatie of zenuwfunctiestoornissen, leidend tot huidproblemen zoals zweren. | | Kuitspierpomp | Het mechanisme waarbij de spieren in de kuit samentrekken tijdens beweging, waardoor de venen in de benen worden samengedrukt en bloed richting het hart wordt gestuwd. | | V. jugularis externa | Een oppervlakkige vene in de hals die het bloed vanuit de diepere delen van het gezicht en de weefsels rondom de schedel draineert en uitmondt in de V. subclavia. | | V. jugularis interna | Een diepe vene in de hals die het bloed uit de hersenen, diepere regio's van het hoofd en de hals draineert en samen met de V. subclavia de V. brachiocephalica vormt. | | V. mediana cubiti | Een oppervlakkige vene aan de binnenzijde van de elleboogplooi, vaak gebruikt voor bloedafname of het inbrengen van infusen. | | V. cephalica | Een oppervlakkige vene van de arm die vanuit de handrug aan de radiale zijde naar boven loopt en uiteindelijk uitmondt in de V. axillaris. | | V. basilica | Een oppervlakkige vene van de arm die vanuit de handrug aan de mediale zijde naar boven loopt en uitmondt in de V. brachialis. | | Vv. perforantes | Venen die de oppervlakkige venen verbinden met de diepe venen, waardoor bloed vanuit het oppervlakkige systeem naar het diepe systeem kan stromen. | | V. saphena magna | De langste oppervlakkige vene van het been, die aan de mediale zijde van de voet begint en omhoog loopt langs het been om uit te monden in de V. femoralis. | | V. saphena parva | Een oppervlakkige vene van het been die aan de laterale zijde van de voet begint en langs de kuit omhoog loopt om uit te monden in de V. poplitea. | | Proef van Trendelenburg | Een diagnostische test om de competentie van de kleppen van de perforerende venen te beoordelen, waarbij de bloedterugvloei wordt geëvalueerd na het losmaken van een afknelling. | | Centrale veneuze druk (CVP) | De druk in het centrale veneuze systeem, die een indicatie geeft van het circulerend bloedvolume en de rechterhartfunctie. Wordt gemeten in de V. jugularis interna. | | Hepato-jugulaire reflux | Een reflectie van de drukverhoging in de lever die zichtbaar wordt als een zwelling van de V. jugularis externa wanneer er druk wordt uitgeoefend op de buik boven de lever. | | V. azygos | Een grote vene die aan de rechterzijde van de wervelkolom loopt en het bloed uit de borstkas en de bovenste buikwand draineert in de V. cava superior. | | V. hemiazygos | Een vene die aan de linkerzijde van de wervelkolom loopt en het bloed vanuit de linkerzijde van de borstkas draineert, meestal uitmondend in de V. azygos. | | Vena cava superior syndroom | Een syndroom veroorzaakt door een obstructie van de vena cava superior, wat leidt tot zwelling van het gelaat en de bovenste ledematen, ademhalingsproblemen en hartinsufficiëntie. | | V. femoralis | Een grote diepe vene van het bovenbeen, gevormd door de samenvloeiing van de V. poplitea en andere venen, die bloed uit het been naar het bekken transporteert. | | V. iliaca communis | Een vene die ontstaat door de samenvloeiing van de V. iliaca externa en interna, en die bloed uit het been en het bekken naar de V. cava inferior transporteert. | | Notenkrakersyndroom | Een aandoening waarbij de linker niervene (V. renalis sinistra) wordt afgeklemd tussen de aorta en de arteria mesenterica superior, wat kan leiden tot hematurie en pijn. | | Plexus venosus vertebralis internus | Een netwerk van venen gelegen binnen het wervelkanaal dat kleploos is en daardoor een omkering van de bloedstroom mogelijk maakt, wat een risico vormt voor de verspreiding van metastasen. | | Portale circulatie | Een uniek circulatiesysteem waarbij bloed via een vene (V. portae) eerst door een capillair netwerk in de lever stroomt voordat het terugkeert naar de algemene circulatie. | | Portale hypertensie | Een verhoogde druk in het portale systeem van de lever, vaak veroorzaakt door levercirrose, wat leidt tot de vorming van collaterale venen zoals slokdarmvarices en caput medusae. | | Levercirrose | Een chronische leverziekte waarbij normaal leverweefsel wordt vervangen door littekenweefsel, wat leidt tot verstoring van de leverfunctie en portale hypertensie. | | Caput medusae | Een kenmerkende zwelling van oppervlakkige abdominale venen rond de navel, veroorzaakt door portale hypertensie, die lijkt op de slangen op het hoofd van Medusa. |

# lymfedrainage van de longen en de klinische implicaties De lymfedrainage van de longen is een essentieel aspect voor het begrijpen van de verspreiding van longkanker en andere pathologieën. Dit proces omvat een reeks opeenvolgende lymfeknopen en kan, bij aantasting door tumoren, leiden tot ernstige klinische symptomen [60](#page=60) [62](#page=62). ### 1.1 Structuur van de lymfedrainage van de longen De lymfe uit het longweefsel wordt achtereenvolgens opgevangen door verschillende groepen lymfeknopen [59](#page=59). #### 1.1.1 Initiële opvang en verdere drainage * **Pulmonale lymfeknopen:** Deze bevinden zich ter hoogte van de eerste vertakkingen van de bronchi [59](#page=59). * **Bronchopulmonale lymfeknopen:** Hierna stroomt de lymfe naar deze knopen, die zich proximaal daarvan bevinden, ter hoogte van de hoofdbronchi [59](#page=59). * **Tracheobronchiale lymfeknopen:** Vervolgens verzamelt de lymfe zich bij de splitsing van de trachea, rond de carina, in de tracheobronchiale lymfeknopen. Op dit niveau kan er lymfe-drainage plaatsvinden tussen de linker- en rechterlong [59](#page=59). * **Paratracheale lymfeknopen:** De lymfe kan verder opstijgen langs de trachea en terechtkomen in de paratracheale lymfeknopen [60](#page=60). * **Bronchomediastinale trunks:** Uiteindelijk verzamelt de lymfe zich in grotere lymfevaten, de bronchomediastinale trunks, die zowel vanuit de paratracheale als de tracheobronchiale knopen gevoed kunnen worden [60](#page=60). #### 1.1.2 Eindiging van de lymfedrainage De lymfe uit de longen komt uiteindelijk terecht in de bronchomediastinale lymfetrunks, die uitmonden in de grote veneuze hoeken, ter hoogte van de overgang van de vena jugularis interna en vena subclavia. Hierdoor stroomt de lymfe rechtstreeks over in de veneuze circulatie [61](#page=61). > **Tip:** Vanwege deze directe overgang naar de veneuze circulatie, kunnen tumorcellen die via de lymfestroom uit de longen worden meegevoerd, gemakkelijk in de bloedbaan terechtkomen en uitzaaien naar verre organen. Dit is een kenmerkend aspect van bronchuscarcinomen [61](#page=61). #### 1.1.3 Lymfedrainage van de pleura De lymfedrainage van de pariëtale pleura (het borstvlies dat de thoraxwand bekleedt) verloopt anders dan die van het longparenchym zelf. Deze pleura draineert voornamelijk naar [61](#page=61): * Intercostale lymfeklieren (tussen de ribben) [61](#page=61). * Axillaire lymfeklieren (in de oksel) [61](#page=61). Daarnaast kan lymfe vanuit de periferie van de longbasis rechtstreeks uitmonden in de ductus thoracicus, die zijn inhoud uiteindelijk ook naar de veneuze circulatie afvoert [61](#page=61). ### 1.2 Klinische implicaties van de lymfedrainage De lymfedrainage van de longen is van cruciaal belang bij de beoordeling van longkanker en de analyse van metastasen [62](#page=62). #### 1.2.1 Longkanker en metastasering Longkanker blijft een veelvoorkomende aandoening, mede door roken en luchtvervuiling. Alles wat we inademen laat sporen na; zo kunnen de randen van de longlobuli, die omgeven zijn door lymfevaten, zich vullen met roet en koolstof. Dit geeft longen van rokers of mensen die in vervuilde lucht leven een olijfgroen tot zwart gespikkeld aspect, in tegenstelling tot de roze kleur van gezonde longen [59](#page=59). #### 1.2.2 Aantasting van de nervus recurrens Een bijzonder klinisch belangrijk punt is dat een longtumor of bronchuscarcinoom kan uitgroeien en de nervus recurrens (een tak van de nervus vagus) kan aantasten. Deze zenuw stuurt de stembanden aan. Wanneer een tumor in de buurt van de linker tracheobronchiale of paratracheale lymfeknopen groeit, kan deze zenuw geprikkeld of beschadigd raken, wat leidt tot heesheid door gestoorde stembandfunctie [60](#page=60). > **Belangrijk:** Heesheid bij een roker dient altijd alertheid te wekken, omdat dit kan wijzen op compressie of aantasting van de nervus recurrens door een tumorproces in het mediastinum. Links is dit traject kwetsbaarder dan rechts, omdat de linker nervus recurrens onder de aortaboog door loopt en daarna weer omhoog keert naar de larynx [60](#page=60). #### 1.2.3 Diagnostiek Bij beeldvorming (zoals CT-scans) kunnen pathologisch vergrote lymfeklieren zichtbaar zijn in de regio van de bronchomediastinale trunks. Met behulp van bronchoscopie en echografie (EBUS) kan een camera in de luchtwegen worden gebracht om onder echogeleiding een biopt te nemen uit deze vergrote lymfeklieren. Dit maakt het mogelijk om metastasen van een longcarcinoom of andere tumorprocessen vast te stellen [60](#page=60). ### 1.3 De rol van het zenuwstelsel in de longfunctie (context) Hoewel dit gedeelte primair over lymfedrainage gaat, is het relevant om de innervatie van de longen kort te herhalen als context: * **Parasympathisch zenuwstelsel (via nervus vagus):** Zorgt voor bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) en stimuleert de slijmklieren voor verhoogde secretie. Afferente vezels registreren rek (stretchreceptoren) en prikkels (irritatiereceptoren), wat kan leiden tot reflexmatige ademhalingsremming (Hering-Breuer reflex) of bronchoconstrictie ter bescherming [55](#page=55). * **Orthosympathisch zenuwstelsel:** De luchtwegen zelf hebben geen orthosympathische zenuwvezels voor directe bronchodilatatie. Bronchodilatatie tijdens inspanning wordt voornamelijk hormonaal gestuurd via circulerende catecholamines (adrenaline, noradrenaline) die β₂-receptoren in de luchtwegwand stimuleren. Dit leidt ook tot verminderde slijmsecretie en vasodilatatie in vertakkingen van de arteria pulmonalis [55](#page=55) [56](#page=56). > **Klinische correlatie:** Medicatie zoals β₂-agonisten (bijv. salbutamol bij astma) werken via deze β₂-receptoren om de luchtwegen te openen en slijmproductie te verminderen. Echter, deze medicatie kan de natuurlijke hypoxische vasoconstrictie in slecht geventileerde alveoli gedeeltelijk opheffen, wat de gasuitwisseling licht kan beïnvloeden [56](#page=56). * **Reflexbogen:** Prikkels in de bovenste luchtwegen (neus, sinussen) via de nervus trigeminus kunnen reflexmatige reacties in de lagere luchtwegen uitlokken, zoals bronchoconstrictie of hoesten. Dit toont de nauwe neurale verbinding tussen bovenste en onderste luchtwegen aan [57](#page=57) [58](#page=58). De longen zelf en de viscerale pleura bevatten geen pijnvezels, in tegenstelling tot de pariëtale pleura die wel pijngevoelig is [55](#page=55). --- # Pneumothorax: oorzaken, symptomen en behandeling Pneumothorax, ook wel een klaplong genoemd, treedt op wanneer lucht in de pleuraholte terechtkomt, waardoor de long aan de aangedane zijde collabereert [27](#page=27). ### 2.1 Oorzaken van pneumothorax Pneumothorax kan verschillende oorzaken hebben, onderverdeeld in inwendige en uitwendige factoren [27](#page=27). #### 2.1.1 Inwendige oorzaken * **Spontane pneumothorax:** Dit type pneumothorax ontstaat vaak door het spontaan scheuren van luchtbellen (bulae) die zich in de long kunnen vormen. Dit komt vaker voor bij jonge, lange mannen en rokers [27](#page=27). * **Ruptuur van een bulla:** Een reeds bestaande bulla kan scheuren en lucht in de pleuraholte laten ontsnappen [27](#page=27). #### 2.1.2 Uitwendige oorzaken * **Trauma:** Letsel aan de borstkas, zoals een ribfractuur, kan de viscerale pleura perforeren en lucht in de pleuraholte laten komen [27](#page=27). * **Percutane procedures:** Medische ingrepen waarbij met een naald door de borstwand wordt gegaan, zoals een leverpunctie die te hoog wordt uitgevoerd, kunnen per ongeluk de pleuraholte binnendringen en lucht introduceren [27](#page=27). ### 2.2 Effect op de long en thorax De aanwezigheid van lucht in de pleuraholte heeft significante gevolgen voor de mechanica van de ademhaling [27](#page=27). * **Longcollaps:** De aangedane long zal inklappen (collaps) doordat de normale negatieve intrapleurale druk verdwenen is [27](#page=27). * **Thoraxfoto:** Op een röntgenfoto van de thorax is de ingeklapte long kleiner, opgekruld tegen het mediastinum, en de pleuraholte met lucht is zeer zwart te zien door de lage dichtheid van lucht. Een kruisje of sterretje op een CT-scan markeert het gebied van vrije lucht [27](#page=27) [29](#page=29). * **Mediastinale verschuiving (pendelen):** Bij een grote pneumothorax kunnen het hart en de mediastinale structuren heen en weer bewegen tijdens de in- en uitademing. Dit fenomeen, "pendelen" genoemd, ontstaat doordat de veranderde drukverhoudingen in de pleuraholte de stabiliteit van het mediastinum verstoren [27](#page=27). > **Tip:** Bij trauma of post-procedurele situaties kan een CT-scan nuttig zijn om de omvang van de pneumothorax en eventuele andere letsels (zoals bloed of ribfracturen) te beoordelen, hoewel een thoraxfoto voor de initiële diagnose vaak volstaat [29](#page=29). ### 2.3 Symptomen van pneumothorax De symptomen van een pneumothorax variëren afhankelijk van de grootte van de klaplong en kunnen acuut optreden [27](#page=27). * **Acute ademnood:** Patiënten ervaren plotselinge kortademigheid [27](#page=27). * **Pijn op de borst:** Pijn aan de borstzijde is een veelvoorkomend symptoom [27](#page=27). * **Snelle ademhaling (tachypneu):** De ademhalingsfrequentie neemt toe [27](#page=27). * **Afwezig ademgeruis:** Aan de zijde van de pneumothorax kan het ademgeruis afwezig of sterk verminderd zijn [30](#page=30). * **Hyperresonantie:** Percussie van de thorax aan de aangedane zijde kan een hyperresonant geluid opleveren [31](#page=31). * **Trachea deviatie:** In ernstige gevallen, met name bij een spanningspneumothorax, kan de luchtpijp naar de gezonde zijde afwijken, wat een laat teken is [31](#page=31). * **Cyanose:** Blauwverkleuring van de huid kan optreden door zuurstoftekort [30](#page=30). * **Tachycardie:** Een versnelde hartslag wordt waargenomen [30](#page=30). ### 2.4 Behandeling van pneumothorax De behandeling van een pneumothorax is gericht op het verwijderen van de lucht uit de pleuraholte en het herstellen van de longfunctie [27](#page=27) [28](#page=28). * **Thoraxdrain:** Bij een grote of symptomatische pneumothorax is plaatsing van een thoraxdrain (chest tube) noodzakelijk. Dit apparaat voert de overtollige lucht af, waardoor de long weer kan uitzetten en het normale intrapleurale drukprofiel hersteld wordt. De drain wordt geplaatst in de "Triangle of Safety" [27](#page=27) [28](#page=28) [31](#page=31). * **Snelle herkenning en drainage:** Een pneumothorax vereist snelle herkenning en, indien nodig, onmiddellijke drainage [28](#page=28). ### 2.5 Spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax (ook wel ventielpneumothorax genoemd) is een levensbedreigende medische urgentie die onmiddellijke interventie vereist [30](#page=30) [31](#page=31). #### 2.5.1 Mechanisme van spanningspneumothorax * **Eénrichtingsventiel:** Er ontstaat een defect in de pleura waardoor lucht bij inademing de pleuraholte binnenkomt, maar er bij uitademing niet meer uit kan. Dit creëert een ventielmechanisme dat leidt tot continue ophoping van lucht [30](#page=30) [31](#page=31). #### 2.5.2 Gevolgen van spanningspneumothorax * **Longcollaps:** De long aan de aangedane zijde klapt volledig in [30](#page=30). * **Mediastinale verschuiving:** Het gehele mediastinum, inclusief de luchtpijp en grote vaten, verschuift naar de gezonde zijde [30](#page=30) [31](#page=31). * **Cardiovasculaire compromittering:** De toenemende druk in de thorax drukt het hart en de grote venen samen, wat leidt tot een verminderde veneuze retour naar het hart, hypotensie en shock [30](#page=30). * **Respiratoire en circulatoire instabiliteit:** De situatie kan snel escaleren tot ernstige ademhalings- en circulatoire problemen [30](#page=30). #### 2.5.3 Klinische tekenen van spanningspneumothorax De klinische presentatie van een spanningspneumothorax is alarmerend en omvat: * Acute, ernstige kortademigheid [30](#page=30). * Cyanose [30](#page=30). * Tachycardie [30](#page=30). * Afwezig ademgeruis aan de aangedane zijde [30](#page=30). * Hyperresonantie bij percussie van de thorax [31](#page=31). * Trachea deviatie naar de gezonde kant (een laat en ernstig teken) [31](#page=31). * Stuwing van de halsvenen [30](#page=30). #### 2.5.4 Behandeling van spanningspneumothorax De behandeling is urgent en vereist directe decompressie, waarbij beeldenvorming niet afgewacht mag worden bij klinische verdenking [31](#page=31). * **Directe decompressie:** Onmiddellijk wordt een grote naald of venflon ingebracht in de tweede intercostale ruimte (midclaviculaire lijn) om de overdruk in de pleuraholte te laten ontsnappen [31](#page=31). * **Definitieve behandeling:** Na de eerste decompressie wordt een thoraxdrain geplaatst om de long definitief te laten heruitzetten en verdere luchtophoping te voorkomen [31](#page=31). > **Samenvatting spanningspneumothorax:** Een spanningspneumothorax ontstaat door een éénrichtingsventielmechanisme, wat leidt tot accumulatie van lucht, collaps van de long en mediastinale verschuiving, en is acuut levensbedreigend [31](#page=31). --- # Anatomie van de longen en het hilum Deze sectie behandelt de anatomie van de longen, hun structuren, de verschillen tussen de linker- en rechterlong, en de anatomische kenmerken van het hilum. ### 3.1 Algemene principes van de longanatomie De longen zijn essentiële organen voor de ademhaling, die verantwoordelijk zijn voor de gasuitwisseling. Ze bevinden zich in de thoracale holte en worden aan de onderkant begrensd door het diafragma [36](#page=36) [37](#page=37). ### 3.2 De rechterlong De rechterlong is groter en zwaarder dan de linkerlong [35](#page=35). #### 3.2.1 Vorm en grootte * De rechterlong bestaat uit drie kwabben: de bovenkwab (lobus superior), de middenkwab (lobus medius) en de onderkwab (lobus inferior) [36](#page=36). * Twee fissuren verdelen de long in deze kwabben: de fissura obliqua (scheidt de onderkwab van de boven- en middenkwab) en de fissura horizontalis (scheidt de bovenkwab van de middenkwab) [36](#page=36). #### 3.2.2 Impressies en buren * De rechterlong heeft minder uitgesproken impressies van omliggende structuren vergeleken met de linkerlong [35](#page=35). #### 3.2.3 Het rechter hilum Het hilum van de rechterlong is de toegangspoort voor structuren die de long in- en uitgaan [33](#page=33). * **Ligging en structuur:** Het wordt gevormd door het overgaan van de pariëtale en viscerale pleura. De structuren die het hilum passeren zijn de bronchus principalis dexter, de arteria pulmonalis, de venen pulmonales, lymfevaten en zenuwen [33](#page=33). * **Vorm:** Het hilum lijkt op de steel van een tennisracket, waarbij de steel het ligamentum pulmonale is [33](#page=33). * **Vascularisatie en luchtwegen:** * De rechter hoofdbrochus ligt retro-arterieel, dus dorsaal van de arteria pulmonalis [33](#page=33). * De arteria pulmonalis transporteert zuurstofarm bloed naar de longen en ligt meestal ventraal ten opzichte van de bronchiën [33](#page=33). * De venae pulmonales transporteren zuurstofrijk bloed terug naar het linkeratrium en liggen ventraal en mediaal [33](#page=33). * De arteriae bronchiales voeden de bronchiën en het longweefsel en liggen meestal dorsaal [33](#page=33). * Lymfeklieren bevinden zich meestal dorsaal in het hilum en kunnen soms door het ligamentum pulmonale steken [33](#page=33). #### 3.2.4 Variaties van de rechterlong * Fissuren kunnen minder diep lopen dan typisch wordt weergegeven [33](#page=33). * Sommige arteriële en bronchiale structuren kunnen in het ligamentum pulmonale doordringen [33](#page=33). ### 3.3 De linkerlong De linkerlong is kleiner dan de rechterlong omdat het hart een deel van de ruimte in het mediastinum inneemt [34](#page=34). #### 3.3.1 Vorm en grootte * De linkerlong bestaat uit twee kwabben: de bovenkwab (lobus superior) en de onderkwab (lobus inferior) [34](#page=34). * De fissura obliqua scheidt de boven- en onderkwab [34](#page=34). * Een klein restantje van een middenkwab is soms aanwezig als de lingula, een uitloper van de bovenkwab die boven het hart ligt. De lingula is het equivalent van de middenkwab van de rechterlong [34](#page=34). #### 3.3.2 Impressies en buren * De linkerlong vertoont een duidelijke hartimpressie op de mediale zijde, vooral zichtbaar bij dissectie [34](#page=34) [37](#page=37). * De aorta en grote vaten laten impressies achter, meer dorsaal en craniaal gelegen [34](#page=34). #### 3.3.3 Het linker hilum Het linker hilum heeft een vergelijkbare vorm als het rechter hilum, lijkend op een tennisracket [34](#page=34). * **Ligging en structuur:** Net als aan de rechterzijde treden hier bronchiën, pulmonale arteriën en venen, lymfevaten en zenuwen in en uit [33](#page=33). * **Vascularisatie en luchtwegen:** * De linker hoofdbrochus ligt hypo-arterieel, wat betekent dat deze iets ventraal van de arteria pulmonalis ligt [34](#page=34). * De arteria pulmonalis ligt dorsaal van de bronchiën [34](#page=34). * De venae pulmonales liggen ventraal en mediaal [34](#page=34). * De arteriae bronchiales, die de bronchiën en het longweefsel voeden, liggen meestal dorsaal [34](#page=34). #### 3.3.4 Verschillen met de rechterlong | Kenmerk | Rechterlong | Linkerlong | | :--------------- | :--------------------------- | :--------------------------- | | Kwabben | 3 (+ middenkwab) | 2 (+ lingula) | | Hoofdbrochus ligging | Retro-arterieel | Hypo-arterieel | | Hartimpressie | Minder uitgesproken | Duidelijk uitgesproken | | Fissuren | Horizontaal en schuin | Alleen schuin (oblique) | > **Samenvatting:** De linkerlong is kleiner, heeft twee kwabben met een lingula als uitloper van de bovenkwab, en het hilum is anatomisch iets anders georiënteerd dan aan de rechterzijde [35](#page=35). ### 3.4 Het hilum van de long Het hilum is een complex gebied waar de belangrijkste structuren de long in- en uitkomen. Het is een visueel herkenbaar gebied, vaak beschreven als tennisracketvormig [33](#page=33). * **Functie:** Het is de portaal voor de bronchiale boom, pulmonale vaten, lymfevaten en zenuwen [33](#page=33). * **Structuren:** * **Bronchiën:** De hoofdbronchus (bronchus principalis) splitst zich in de long [33](#page=33). * **Arteria pulmonalis:** Transportsure zuurstofarm bloed van het hart naar de longen [33](#page=33). * **Venae pulmonales:** Transporteren zuurstofrijk bloed van de longen terug naar het hart [33](#page=33). * **Arteria bronchialis:** Voedt de luchtwegen en het longweefsel [33](#page=33). * **Lymfevaten en zenuwen:** Cruciaal voor drainage en innervatie [33](#page=33). * **Ligging van structuren in het hilum:** De precieze anatomische relatie tussen de bronchiën en de arteria pulmonalis verschilt tussen de linker- en rechterlong (retro-arterieel versus hypo-arterieel). De pulmonale venen bevinden zich over het algemeen ventraal en mediaal in het hilum [33](#page=33) [34](#page=34). * **Ligamentum pulmonale:** Dit is een dubbel membraan dat ontstaat waar de pariëtale en viscerale pleura overgaan in elkaar. Het kan worden beschouwd als de "steel" van de tennisracketvorm van het hilum [33](#page=33). > **Tip:** Onthoud dat de arteria pulmonalis zuurstofarm bloed transporteert naar de longen, en de venae pulmonales zuurstofrijk bloed terug naar het hart. Dit is een cruciaal concept om de circulatie te begrijpen. > **Example:** Bij het beoordelen van röntgenfoto's van de borstkas, kan kennis van de variaties in fissuren en de anatomische oriëntatie van structuren in het hilum helpen bij de interpretatie van afwijkingen [33](#page=33). --- # Segmentale anatomie en klinisch belang van de longen Deze sectie behandelt de functionele indeling van de longen in segmenten en het klinische belang hiervan voor lokalisatie, chirurgie en beeldvorming. ### 4.1 De segmentale anatomie van de longen De longen zijn opgedeeld in functionele eenheden genaamd bronchopulmonale segmenten. Deze segmenten zijn te herkennen aan hun afzonderlijke bronchus en arterie. De venen daarentegen lopen tussen de segmenten. De facies costalis, de buitenzijde van de long, geeft de locatie van deze segmenten weer [38](#page=38) [40](#page=40). #### 4.1.1 Indeling per longkwab * **Rechterlong:** De rechterlong heeft drie kwabben en is typisch onderverdeeld in 10 segmenten [38](#page=38): * Bovenkwab: 3 segmenten. * Middenkwab: 2 segmenten. * Onderkwab: 5 segmenten. * **Linkerlong:** De linkerlong heeft twee kwabben en telt meestal 8 tot 9 segmenten [39](#page=39): * Bovenkwab: 4 tot 5 segmenten (inclusief de lingula). * Onderkwab: 4 segmenten. Het is belangrijk om het concept van segmentale anatomie te begrijpen voor klinische toepassingen, maar het exacte naamgevingssysteem van de individuele segmenten hoeft niet uit het hoofd geleerd te worden. De focus ligt op het functionele en topografische inzicht [40](#page=40). ### 4.2 Klinisch belang van de segmentale anatomie De segmentale anatomie van de longen heeft significant klinisch belang op verschillende gebieden: #### 4.2.1 Radiologie en beeldvorming Op röntgenfoto's van de thorax of op CT-scans kunnen letsels gelokaliseerd worden tot een specifiek segment. Dit maakt een preciezere diagnose en opvolging mogelijk [38](#page=38) [39](#page=39). #### 4.2.2 Chirurgische planning en uitvoering De segmentale anatomie is cruciaal voor chirurgische ingrepen [38](#page=38) [42](#page=42). * **Segmentresecties:** Omdat elke segmentale arterie en bronchus individueel kan worden afgebonden, zijn segmentresecties mogelijk met minimale bloedingen. Dit is met name relevant bij de behandeling van uitzaaiingen of infecties, waarbij niet altijd een hele kwab verwijderd hoeft te worden. Omdat venen tussen de segmenten lopen, vereisen segmentale resecties extra aandacht voor veneuze drainage om bloedingen te voorkomen [38](#page=38) [39](#page=39). * **Soorten resecties:** Afhankelijk van de omvang en locatie van de aandoening, kunnen verschillende chirurgische resecties worden uitgevoerd [42](#page=42): * **Pneumonectomie:** Verwijdering van de gehele long, meestal bij grote aantasting. * **Lobectomie:** Verwijdering van een gehele kwab, wanneer deze volledig is aangedaan. * **Segmentresectie (segmentectomy):** Verwijdering van alleen het aangetaste longsegment. * **Atypische resectie (wedge resection):** Verwijdering van een beperkt stukje longweefsel voor oppervlakkige of kleine letsels. * **Veiligheid tijdens chirurgie:** Tijdens de operatie wordt het longweefsel nauwkeurig afgesloten met nietjes om luchtlekkage en een klaplong te voorkomen [42](#page=42). * **Minimaal invasieve procedures:** Radiologische interventies zoals ablatie of cryoablatie maken het mogelijk om tumoren of uitzaaiingen gericht te behandelen via een naald, zonder uitgebreide chirurgie [42](#page=42). > **Tip:** Een belangrijke veiligheidsregel bij longinterventies is om slechts één long tegelijk te behandelen. Een punctie kan namelijk altijd leiden tot een pneumothorax, en het behandelen van beide longen tegelijk zou de patiënt acuut in levensgevaar kunnen brengen door bilaterale klaplongen [42](#page=42). #### 4.2.3 Radiotherapie De kennis van de segmentale anatomie maakt het mogelijk om radiotherapie zeer gericht te plannen per segment, wat de effectiviteit kan verhogen en schade aan omliggend gezond weefsel kan minimaliseren [38](#page=38). ### 4.3 Lobuli pulmonales De kleinste functionele eenheid van de long waar gaswisseling plaatsvindt zijn de lobuli pulmonales. Deze segmenten zijn opgebouwd uit meerdere lobuli. De grenzen van deze lobuli worden gevormd door interlobulaire septa, die lymfevaten, kleine venen en bindweefsel bevatten. Ingestie van koolstof of roet, bijvoorbeeld bij rokers of mensen die in vervuilde omgevingen wonen, kan zich ophopen in de lymfevaten van deze septa. Dit resulteert in de typische zwarte stippen die zichtbaar zijn bij dissecties of op histologische preparaten. Klinisch is dit relevant omdat het gaswisseling en de lymfedrainage kan beïnvloeden en zichtbaar kan zijn op beeldvorming of bij pathologisch onderzoek [41](#page=41). --- # Bloedvoorziening van de longen: pulmonale en bronchiale circulatie De bloedvoorziening van de longen bestaat uit twee gescheiden systemen: de pulmonale circulatie voor gasuitwisseling en de bronchiale circulatie voor de voeding van de luchtwegen en bijbehorende structuren. ### 5.1 Pulmonale circulatie De pulmonale circulatie, ook wel de kleine bloedsomloop genoemd, is verantwoordelijk voor het transport van zuurstofarm bloed van het rechterventrikel naar de longen voor oxygenatie en vervolgens terug naar het linker atrium met zuurstofrijk bloed [48](#page=48). #### 5.1.1 Arteria pulmonalis * Het **arteria pulmonalis** transporteert zuurstofarm bloed vanuit het rechterventrikel naar de longen [45](#page=45). * Deze arterie splitst zich in een rechter en linker arteria pulmonalis, die zich verder vertakken en diep naar de alveoli lopen om gasuitwisseling te faciliteren [45](#page=45). * De druk in de pulmonale circulatie is relatief laag, rond de 25 mmHg [48](#page=48). #### 5.1.2 Venae pulmonales * Het zuurstofrijke bloed keert terug naar het hart via de **venae pulmonales** en mondt uit in het linker atrium [47](#page=47) [48](#page=48). * De druk in de venae pulmonales is laag, ongeveer 10 mmHg [48](#page=48). ### 5.2 Bronchiale circulatie De bronchiale circulatie, deel van de grote bloedsomloop, voorziet de luchtwegen en de longstructuren zelf van zuurstofrijk bloed. #### 5.2.1 Arteriae bronchiales * De **arteriae bronchiales** leveren zuurstofrijk bloed aan de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en het bindweefsel in de longen [45](#page=45) [48](#page=48). * Deze arteriën ontspringen meestal rechtstreeks uit de thoracale aorta, die bloed onder hoge druk transporteert (ongeveer 120/80 mmHg) [45](#page=45) [48](#page=48). * De arteriae bronchiales bevinden zich dorsaal in de longhilus en in het ligamentum pulmonale [45](#page=45). * Er is variatie in het aantal en de exacte oorsprong van deze arterien [46](#page=46). #### 5.2.2 Venae bronchiales en drainage * Na de doorstroming door de capillairen van de bronchiën komt het bloed in de **venae bronchiales** [46](#page=46). * De drainage van de venae bronchiales kent variaties [46](#page=46): * **Rechts:** Meestal mondt dit bloed uit in de vena azygos [46](#page=46). * **Links:** Meestal mondt dit bloed uit in de vena hemiazygos of rechtstreeks in het vena cava systeem [46](#page=46). * Een deel van het zuurstofarme bloed uit de venae bronchiales kan echter ook direct uitmonden in de venae pulmonales [46](#page=46) [47](#page=47). ### 5.3 Shunts en hun implicaties Shunts zijn verbindingen die bloed kunnen laten mengen tussen de pulmonale en bronchiale circulatie, of die bloed omzeilen van normale routes. #### 5.3.1 Fysiologische rechts-links shunt * Een klein deel van het zuurstofarme bloed uit de **venae bronchiales** kan direct in de **venae pulmonales** uitmonden [46](#page=46) [47](#page=47). * Dit leidt tot een kleine vermenging van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed, wat resulteert in een normale, fysiologische **rechts-links shunt** [46](#page=46) [47](#page=47). * Deze normale shunt is doorgaans klinisch irrelevant, maar van belang bij de interpretatie van bloedgasanalyse of bij bepaalde cardiopulmonale aandoeningen [47](#page=47). #### 5.3.2 Arterioveneuze shunts (afwijkingen en speciale gevallen) Er worden verschillende typen arterioveneuze (AV) shunts onderscheiden [48](#page=48): * **Type 1 (AV shunts, bloed passeert alveoli niet):** Bloed stroomt vanuit de arteria pulmonalis takken direct weg zonder langs de alveoli te komen. Dit leidt tot respiratoire insufficiëntie en kan voorkomen bij prematuren met hyaliene membraanziekte [48](#page=48). * **Type 2 (Veneuze drainage van bronchiën):** Dit betreft de normale veneuze bijmenging van de bronchiale circulatie in de venae pulmonales, wat leidt tot een geringe rechts-links shunt [48](#page=48). * **Type 3 (Bronchopulmonale anastomosen):** Dit zijn verbindingen tussen de arteriae bronchiales en arteriae pulmonales. Deze kunnen toenemen bij pathologieën zoals longembolie, bulleuze longen, tuberculose (TBC) of bronchuskankers, wat kan leiden tot een links-rechts shunt [48](#page=48). > **Tip:** De belangrijkste klinische implicatie van shunts is de potentiële impact op de oxygenatie van het bloed. Pathologische shunts kunnen leiden tot ernstige zuurstofproblemen [49](#page=49). ### 5.4 Overzicht | Circulatie | Vertrek | Arterie | Druk (ongeveer) | Structuurvoorzien | Terugkeer | Druk (ongeveer) | | :----------------------- | :---------------------- | :------------------ | :-------------- | :---------------- | :-------------------------------- | :-------------- | | Pulmonaal (kleine) | Rechterventrikel | A. pulmonalis | 25 mmHg | Alveoli | Vv. pulmonales | 10 mmHg | | Bronchiaal (grote) | Aorta (thoracica) | Aa. bronchiales | 120/80 mmHg | Bronchi, bindweefsel | Vv. bronchiales (naar azygos/hemiazygos, deels naar Vv. pulmonales) | 80 mmHg | De pulmonale circulatie is gericht op zuurstofarme naar zuurstofrijke bloedomzetting, terwijl de bronchiale circulatie de luchtwegen voedt. De interactie tussen deze systemen via shunts kan de bloedoxygenatie beïnvloeden [49](#page=49). --- # Klinische procedures en complicaties gerelateerd aan de pleuraholte Deze sectie behandelt de anatomische grenzen van de pleuraholte en de klinische relevantie hiervan bij procedures, met een focus op potentiële complicaties. ### 6.1 Anatomie van de pleuraholte De pleuraholte is de virtuele ruimte tussen het pariëtale pleura (bekleding van de borstkaswand, diafragma en mediastinum) en het viscerale pleura (bekleding van de longen). Waar de long niet de borstkaswand bekleedt, liggen twee lagen pariëtaal pleura tegenover elkaar, wat leidt tot recessies of blinde ruimtes [21](#page=21). #### 6.1.1 Belangrijke recessies * **Recessus costo-diaphragmaticus:** De ruimte tussen het diafragma en de thoraxwand, zowel links als rechts [21](#page=21). * **Recessus costo-mediastinalis:** De ruimte tussen het mediastinum en de laterale thoraxwand, zowel links als rechts [21](#page=21). Deze recessies zijn cruciaal omdat de long zich hierin kan uitbreiden bij diepe inademing [21](#page=21). #### 6.1.2 Grenzen van de pleuraholte en longen De pleuraholte strekt zich anatomisch verder uit dan de longgrenzen, zowel craniaal als caudaal, om uitzetting van de longen mogelijk te maken [21](#page=21). * **Craniale grens (apex):** Ongeveer 2,5 cm boven de clavicula (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Mediaan-anterior grens:** Ligt tegen het hart in het mediastinum [21](#page=21). * **Ondergrens (referentiepunten en overeenkomstige ribben/intercostale ruimtes):** * **Voorste/anterieure lijn (midclaviculair):** Ongeveer de 6e rib / 6e intercostale ruimte (ICS) (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Laterale grens (medioaxillair):** Ongeveer de 8e rib / 8e ICS (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Achterste/posterieure grens (paravertebraal):** Ongeveer de 10e rib / 10e ICS (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Para-vertebrale grens:** Ongeveer de 12e rib [23](#page=23). Het concept "axiale kracht, para tiende" verwijst naar de grens langs de axilla die ongeveer bij de 10e rib/intercostale ruimte ligt. De pleuraholte is doorgaans iets groter dan de long zelf, wat de long in staat stelt zich uit te zetten in de recessies tijdens diepe inademing [23](#page=23). #### 6.1.3 Top van de pleuraholte (cupula pleura) De top van de pleuraholte, de zogenaamde koepel of apex, steekt hoog uit, tot net onder het eerste thoracale wervellichaam en boven de clavicula (#page=21, 23). Dit is een belangrijk anatomisch punt bij puncties of drainageprocedures [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). ### 6.2 Klinische relevantie en procedures De anatomische grenzen van de pleuraholte en longen zijn essentieel voor het veilig uitvoeren van invasieve procedures zoals pleurapuncties en thoraxdrainages [22](#page=22). #### 6.2.1 Pleurapunctie en thoraxdrainage Bij het uitvoeren van een pleurapunctie of thoraxdrainage is het van cruciaal belang om de anatomie van de pleuraholte te kennen [22](#page=22). * **Plaatsing van de naald:** Een naald dient boven een rib te worden ingebracht om het onderliggende bloedvat en de zenuw te vermijden [22](#page=22). * **Vermijden van letsel:** Kennis van de recessies en grenzen van de pleuraholte helpt om longletsel of bloedingen te voorkomen [22](#page=22). * **Effect van ademhaling:** De longen volgen passief de bewegingen van de borstkas en het diafragma door de onderdruk in de pleuraholte. Bij diepe inademing kunnen de long apex en recessies zich uitbreiden, wat een verhoogd risico met zich meebrengt tijdens invasieve procedures [22](#page=22) [24](#page=24). #### 6.2.2 Mechanisme van ademhaling en pleuraholte * **Inspiratie:** Het diafragma daalt en de ribben gaan omhoog en naar buiten, waardoor de thorax vergroot. De longen volgen deze beweging automatisch door de negatieve druk in de pleuraholte [24](#page=24). * **Expiratie:** Het diafragma ontspant, de ribben zakken, waardoor de thorax verkleint en de longen terugkrimpen [24](#page=24). De longen blijven door de onderdruk in de pleuraholte "vastzitten" aan de thoraxwand. Dit verklaart waarom een pneumothorax, waarbij de onderdruk verdwijnt, kan leiden tot het inklappen van de long [24](#page=24). #### 6.2.3 Percutane leverpunctie (klinisch voorbeeld) Percutane leverpuncties illustreren de klinische relevantie van de anatomie van de pleuraholte, met name de relatie met het diafragma en de bovenbuik organen [25](#page=25). * **Patiëntpositie:** Meestal zittend, voorovergebogen, met armen op een tafel om de lever iets te laten zakken en de tussenribruimte beter toegankelijk te maken. Soms ook in zijligging [25](#page=25). * **Punctieplaats:** Vaak tussen de 8e en 9e intercostale ruimte, paravertebraal of lateraal, afhankelijk van de laesie [25](#page=25). * **Echografie-geleiding:** Essentieel om de positie van de lever en laesie te bepalen en om longweefsel te vermijden [25](#page=25). * **Werkwijze:** De naald passeert huid, subcutis, intercostale spieren en komt kort in de pleuraholte waar de weerstand afneemt. Het is cruciaal om te pauzeren tijdens de ademhaling van het diafragma om de lever stabiel te houden. Vervolgens gaat de naald door het diafragma naar de lever [25](#page=25). ### 6.3 Complicaties gerelateerd aan de pleuraholte Bij procedures waarbij de pleuraholte wordt aangeprikt, zijn er diverse potentiële complicaties. #### 6.3.1 Complicaties bij pleurapunctie of leverpunctie * **Pneumothorax:** Lucht kan in de pleuraholte komen door een verkeerde priktechniek. Dit is een significant risico, ook bij pleurapuncties op 8e/9e ICS paravertebraal [25](#page=25). * **Hemoperitoneum:** Bloeding in de buikholte kan optreden, met name bij leverpuncties, door verkeerde timing met de ademhaling of beweging van het diafragma [25](#page=25). * **Pijn of vasovagale reactie:** Patiënten kunnen pijn ervaren of een vasovagale reactie vertonen [26](#page=26). > **Tip:** Goede positionering van de patiënt en nauwkeurige timing met de ademhalingscyclus zijn cruciaal om complicaties tijdens deze procedures te minimaliseren. Het kennen van de anatomische grenzen van de pleuraholte is fundamenteel om letsel te voorkomen [22](#page=22) [26](#page=26). --- # Anatomie en structuur van de luchtwegen en longen Dit onderdeel behandelt de gedetailleerde anatomie en structuur van de menselijke luchtwegen en longen, inclusief de verschillende segmenten, hun functies en de bijbehorende bloedcirculatie. ### 7.1 De bronchiale boom De luchtwegen beginnen met één trachea, die zich splitst in twee hoofdbronchi (bronchi principales). De rechter hoofdbronchus is steiler en korter, terwijl de linker hoofdbronchus langer en schuiner verloopt vanwege de positie van het hart [50](#page=50). #### 7.1.1 Vertakkingen van de bronchi Vanuit de hoofdbronchi ontstaan de lobaire bronchi (secundaire bronchi). De linkerlong heeft twee lobaire bronchi voor de twee longkwabben, en de rechterlong heeft drie lobaire bronchi voor de drie longkwabben. Deze vertakken zich verder tot segmentale bronchi, subsegmentale vertakkingen en steeds dunnere buisjes, wat een uitgebreid netwerk vormt dat de bronchiale boom wordt genoemd [50](#page=50). #### 7.1.2 Generaties en overgang naar bronchiolen Gemiddeld zijn er 23 opeenvolgende generaties van vertakkingen in de luchtwegen bij de mens. Door deze voortdurende vertakkingen neemt de diameter af en ontstaat er een enorm uitwisselingsoppervlak van ongeveer 70 vierkante meter bij een volwassene. In de grotere bronchi is kraakbeen aanwezig, maar naarmate de vertakkingen kleiner worden, neemt de hoeveelheid kraakbeen af. Zodra het kraakbeen volledig verdwijnt, spreekt men van bronchiolen. Bronchiolen missen kraakbeen, maar hebben een wand met gladde spiercellen en een diameter van ongeveer 1 millimeter [51](#page=51). #### 7.1.3 Geleidende en respiratoire zone De eerste 16 generaties van vertakkingen behoren gemiddeld tot de geleidende luchtwegsegmenten, waar geen gasuitwisseling plaatsvindt. De daaropvolgende 7 generaties zijn de respiratoire vertakkingen, waar gasuitwisseling wel mogelijk is. Deze bestaan uit respiratoire bronchiolen, alveolaire ducti, en alveolaire zakjes met afzonderlijke alveoli (longblaasjes) [51](#page=51) [52](#page=52). > **Tip:** De terminale bronchiolen markeren het einde van de geleidende luchtwegen. Vanaf de respiratoire bronchiolen begint het gasuitwisselingsoppervlak. ### 7.2 Anatomische dode ruimte Het totale volume van alle geleidende luchtwegen bedraagt ongeveer 150 ml, wat de anatomische dode ruimte wordt genoemd. Dit betekent dat bij een oppervlakkige inademing van minder dan 150 ml, er geen verse lucht de alveoli bereikt en de lucht in de geleidende zone blijft hangen zonder bij te dragen aan gasuitwisseling [51](#page=51) [52](#page=52). ### 7.3 Variatie in afstand en uitwisselingsoppervlak Niet alle alveoli liggen even diep in de longen; de meest perifere alveoli bevinden zich verder van de trachea dan de centrale. Lucht legt dus een variërende afstand af, maar gasuitwisseling is pas mogelijk voorbij de terminale bronchiolen. Na de terminale bronchiolen volgen 3 tot 8 generaties respiratoire bronchiolen, die onderbroken worden door kleine alveoli. Door het grote aantal vertakkingen en de dichtheid van de alveoli ontstaat een continu netwerk van longblaasjes, met een totaal gasuitwisselingsoppervlak van ongeveer 70 vierkante meter [52](#page=52). ### 7.4 Doorbloeding van de longen De longen hebben twee circulatiesystemen: de pulmonale en de bronchiale circulatie [53](#page=53). #### 7.4.1 Pulmonale circulatie (kleine bloedsomloop) De arteria pulmonalis transporteert zuurstofarm bloed van het rechter ventrikel naar de longen. Deze arterie vertakt zich tot de alveoli, waar gasuitwisseling plaatsvindt: CO₂ wordt afgegeven en O₂ wordt opgenomen. Het resulterende zuurstofrijke bloed stroomt via de venae pulmonales, die zuurstofrijk bloed vervoeren ondanks dat het venen zijn, terug naar de linker voorkamer [53](#page=53). #### 7.4.2 Bronchiale circulatie (grote bloedsomloop) De arteriae bronchiales, afkomstig uit de aorta, voorzien de bronchiën en ondersteunend longweefsel van bloed. Het veneuze bloed uit deze circulatie wordt verzameld in de venae bronchiales [53](#page=53) [54](#page=54). ### 7.5 Shunts tussen de circulatiesystemen Er bestaan verbindingen (anastomosen) tussen de bronchiale en pulmonale circulaties, wat kan leiden tot verschillende vormen van bloedmenging [54](#page=54). #### 7.5.1 Rechts-links shunt Een deel van het zuurstofarme veneuze bloed uit de bronchiale circulatie kan direct in de vena pulmonalis stromen, waardoor het zich mengt met zuurstofrijk bloed. Dit is een fysiologische rechts-links shunt die een klein effect heeft op de zuurstofsaturatie. Ook arterio-veneuze shunts ter hoogte van de alveoli, waarbij de arteria pulmonalis de alveoli omzeilt, veroorzaken een rechts-links shunt [54](#page=54). #### 7.5.2 Links-rechts shunt Zuurstofrijk bloed uit de arteriae bronchiales kan rechtstreeks in zuurstofarme takken van de arteria pulmonalis draineren. Dit is een links-rechts shunt die voorkomt bij bepaalde longziekten zoals tumoren, tuberculose en bronchiectasieën [54](#page=54). > **Example:** Een patiënt met een ernstige longontsteking heeft mogelijk een verhoogde neiging tot shunting, wat kan leiden tot hypoxemie (lage zuurstofconcentratie in het bloed). De arts zal dit monitoren en indien nodig corrigerende maatregelen nemen. --- # Bronchoscopie als diagnostisch en therapeutisch instrument Bronchoscopie is een procedure waarbij met een flexibele of stijve scoop rechtstreeks in de luchtwegen wordt gekeken om diagnostische en therapeutische doeleinden te bereiken [10](#page=10). ### 8.1 Procedure en observaties tijdens bronchoscopie Tijdens een bronchoscopie kan de luchtweg worden gevolgd van de trachea tot aan de carina en verder in de linker en rechter hoofdbronchiën. De rechter hoofdbronchus is hierbij meer verticaal en breder, wat verklaart waarom ingeademde objecten daar vaker terechtkomen. Een belangrijk aspect tijdens het onderzoek is de observatie van de mucosa. Een gezonde mucosa is glanzend en lichtroze. Afwijkingen zoals roodheid, zwelling, onregelmatigheden of bloederige plekken kunnen wijzen op ontsteking, infectie of tumoren [10](#page=10). > **Tip:** De anatomische oriëntatie bij de bifurcatie van de trachea (carina) is cruciaal. De rechter hoofdbronchus ligt meer in het verlengde van de trachea dan de linker, wat belangrijk is bij het identificeren van lokalisaties van afwijkingen [12](#page=12). ### 8.2 Diagnostische mogelijkheden Een belangrijk diagnostisch aspect van bronchoscopie is het nemen van biopten. Met een klein tangetje kan de bronchoscopist weefsel afnemen van zichtbare afwijkingen voor histologisch onderzoek, wat essentieel is voor het stellen van een definitieve diagnose. Beeldvorming van de luchtwegen zelf is eveneens een diagnostische functie [10](#page=10). ### 8.3 Therapeutische toepassingen Bronchoscopie is niet alleen diagnostisch, maar ook therapeutisch inzetbaar. Voorbeelden hiervan zijn het verwijderen van vreemde voorwerpen die in de luchtwegen zijn terechtgekomen of het verwijderen van overmatig slijm [10](#page=10). > **Voorbeeld:** Een kind slikt een klein object in, wat leidt tot luchtwegobstructie. Bronchoscopie kan worden gebruikt om dit object veilig te verwijderen [10](#page=10). ### 8.4 Anatomische overwegingen relevant voor bronchoscopie De anatomische structuur van de trachea en bronchiën speelt een rol bij de procedure. In een transversale doorsnede van de trachea zijn hoefijzervormige kraakbeenringen zichtbaar aan de voor- en zijkanten, terwijl dorsaal de musculus trachealis de opening sluit. Deze spier verbindt de kraakbeenringen en zorgt voor flexibiliteit, waardoor de trachea zich kan aanpassen aan ademhaling, hoesten of slikken. De stijve kraakbeenringen aan de voorzijde en de spier aan de dorsale zijde zorgen ervoor dat het lumen open blijft voor luchtpassage. Deze anatomische kennis is belangrijk bij het navigeren tijdens de bronchoscopie en het interpreteren van waargenomen structuren [12](#page=12) [13](#page=13). --- # oppervlakte-anatomie van de thorax voor klinische procedures De oppervlakte-anatomie van de thorax beschrijft de externe oriëntatiepunten en structuren van de borstkas die cruciaal zijn voor het begrijpen van de ligging van de organen binnenin, met name de longen, pleuraholtes en het mediastinum, en is van essentieel belang voor het uitvoeren van klinische procedures. ### 9.1 De borstholte en haar componenten De borstholte (cavum thoracis) bevat de longen, die beiderzijds van het hart in de thorax gehuisvest zijn. Gezonde longen zijn zacht, sponsachtig en roze van kleur [1](#page=1). #### 9.1.1 De longen * **Rechter long:** Bestaat uit drie kwabben: bovenste, middelste en onderste [2](#page=2). * **Linker long:** Bestaat uit twee kwabben: bovenste en onderste, met een lingula (een restant van de middenkwab) [2](#page=2). #### 9.1.2 De pleuraholtes * Elke long bevindt zich in een afzonderlijke pleuraholte [2](#page=2). * De pleuraholte is de ruimte tussen de pariëtale pleura (bekleding van de thoraxwand) en de viscerale pleura (bekleding van het longoppervlak) [17](#page=17) [2](#page=2). * Normaal gesproken bevat deze ruimte een dun laagje vocht dat wrijving vermindert en zorgt voor de "aanhechting" van de longen aan de thoraxwand door middel van onderdruk [17](#page=17). * De onderdruk in de pleuraholte is cruciaal; zonder deze zouden de longen spontaan inklappen door hun inherente elasticiteit [17](#page=17). #### 9.1.3 Het mediastinum * Het mediastinum is de centrale ruimte tussen de linker- en rechterlongholte [2](#page=2). * Het omvat belangrijke structuren zoals het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp (trachea), de slokdarm (oesophagus), de thymus en lymfeklieren [2](#page=2) [5](#page=5). ### 9.2 Topografie van het mediastinum Het mediastinum wordt anatomisch opgedeeld op basis van de hoek van Louis (sternale hoek bij rib 2) [5](#page=5). * **Superieur mediastinum:** Bevindt zich craniaal van de hoek van Louis en strekt zich uit van de thoracale wervel T1 tot T4 [5](#page=5). * Bevat grote bloedvaten (aorta, vena cava superior, venae brachiocephalicae), trachea, oesophagus, nervus vagus en de thymus (vooral bij kinderen) [5](#page=5) [8](#page=8). * De aortaboog, met zijn drie hoofdvertakkingen (truncus brachiocephalicus, arteria carotis communis sinistra, arteria subclavia sinistra), bevindt zich hier centraal [8](#page=8). * De nervus phrenicus loopt ventraal van de longhilus, lateraal van de vena cava superior, en innerveert het diafragma [7](#page=7) [8](#page=8). * De nervus vagus loopt mediaal, dorsaal van de longhilus [7](#page=7) [8](#page=8). * **Inferieur mediastinum:** Bevindt zich caudaal van de hoek van Louis en strekt zich uit van T4 tot T12. Het wordt verder onderverdeeld in drie delen [5](#page=5): * **Anterieur mediastinum:** Voor het hart, tussen het sternum en het pericardium [5](#page=5). * **Middelmatig mediastinum:** Bevat de pericardiale ruimte en het hart [5](#page=5). * **Posterieur mediastinum:** Dorsaal van het hart, ventraal van de wervelkolom. Bevat de dalende thoracale aorta, de slokdarm, de vena azygos en hemiazygos, de sympathische grensstreng, en de intercostale zenuwen en vaten [5](#page=5) [9](#page=9). #### 9.2.1 Belangrijke horizontale referentiepunten * **T4 / Hoek van Louis:** Niveau van de tracheabifurcatie (carina) [5](#page=5) [9](#page=9). * **T10:** Niveau van de slokdarm die het diafragma passeert (hiatus oesophageus) [10](#page=10) [5](#page=5). * **T12:** Niveau van de aorta die het diafragma passeert [10](#page=10) [5](#page=5). ### 9.3 De trachea en hoofdbronchiën * De trachea (luchtpijp) is ongeveer 10-12 cm lang en heeft een diameter van circa 1.5-2 cm [11](#page=11) [8](#page=8). * Ze is opgebouwd uit hoefijzervormige kraakbeenringen, dorsaal gesloten door de musculus trachealis [11](#page=11) [13](#page=13). * De trachea splitst zich ter hoogte van T4 in de rechter en linker hoofdbronchus (carina) [11](#page=11). * **Asymmetrische splitsing:** * **Rechter hoofdbronchus:** Verticaler, breder en korter; ingeademde objecten komen hier vaker in terecht. Ligt retro-arterieel, dorsaal van de arteria pulmonalis dextra [11](#page=11) [12](#page=12) [14](#page=14) [15](#page=15). * **Linker hoofdbronchus:** Horizontaler, langer en buigt rond de aorta. Ligt hypo-arterieel, ventraal van de arteria pulmonalis sinistra [11](#page=11) [12](#page=12) [15](#page=15). * Afsluiting van een bronchus leidt tot acute dyspneu en kan levensbedreigend zijn [11](#page=11). #### 9.3.1 Bronchoscopie * Een diagnostische en therapeutische procedure om de luchtwegen te visualiseren en te behandelen [14](#page=14). * Mogelijk om de trachea, carina, en hoofdbronchiën te inspecteren [14](#page=14). * Afwijkingen aan de mucosa (roodheid, zwelling) kunnen wijzen op ziekteprocessen [14](#page=14). * Biopten kunnen worden genomen voor histologisch onderzoek [14](#page=14). ### 9.4 De pleuraholte en haar grenzen * De pleuraholte is een virtuele ruimte tussen de viscerale en pariëtale pleura [17](#page=17). * **Viscerale pleura:** Bekleedt het longoppervlak; is autonoom geïnnerveerd en dus niet direct pijngevoelig [18](#page=18). * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de thoraxwand, het diafragma en het mediastinum; is rijk geïnnerveerd door somatische zenuwen (intercostaal en phrenicus) en is daarom zeer pijngevoelig. Pijn die wordt gevoeld bij thoraxproblemen komt vrijwel altijd van de pariëtale pleura [18](#page=18). * **Pleurarecessen:** * **Recessus costo-diaphragmaticus:** Tussen diafragma en thoraxwand; hierin kan de long uitzetten bij diepe inspiratie [21](#page=21). * **Recessus costo-mediastinalis:** Tussen mediastinum en laterale thoraxwand [21](#page=21). #### 9.4.1 Grenzen van de pleuraholte De grenzen van de pleuraholte zijn van belang voor puncties en drainage [21](#page=21). * **Craniale grens (apex):** Reikt tot circa 2.5 cm boven de clavicula [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Onderste grens (caudaal):** * **Anterieur (medioclaviculair):** ± 6e rib/intercostale ruimte (ICS) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Lateraal (midaxillair):** ± 8e ICS [21](#page=21) [23](#page=23). * **Posterieur:** ± 10e rib [21](#page=21) [23](#page=23). * **Para-vertebraal:** ± 12e rib [21](#page=21) [23](#page=23). ### 9.5 Klinische relevantie van pleurale en mediastinale anatomie #### 9.5.1 Ademhalingsmechanisme en onderdruk * De longen volgen passief de bewegingen van de thoraxwand en het diafragma door de onderdruk in de pleuraholte [24](#page=24). * Inademen: Diafragma daalt, ribben omhoog/buiten → Thorax vergroot → Longen volgen [24](#page=24). * Uitademen: Diafragma ontspant, ribben zakken → Thorax verkleint → Longen krimpen [24](#page=24). #### 9.5.2 Procedures en risico's * **Pleurale punctie / Thoraxdrainage:** Vereist kennis van de pleurale grenzen en recessen om longletsel en bloeding te voorkomen. De naald dient boven de rib te worden ingebracht om zenuwen en vaten te vermijden [22](#page=22). * **Leverpunctie:** Vaak uitgevoerd tussen de 8e en 9e ICS, para-vertebraal of lateraal. Echogeleiding is essentieel. Risico's omvatten pneumothorax, bloeding, en vasovagale reacties. Timing met de ademhaling is cruciaal (pauzeren bij diafragma-beweging) [25](#page=25) [26](#page=26). #### 9.5.3 Pneumothorax * **Mechanisme:** Lucht komt in de pleuraholte, waardoor de onderdruk verdwijnt en de long inklapt. Kan ontstaan door trauma (ribfractuur), percutane procedures, of spontaan (ruptuur van bullae) [27](#page=27). * **Gevolgen:** Ingeklapte long, translucente thorax op röntgen, en pendelen van mediastinale structuren (beweging heen en weer bij ademhaling) [27](#page=27). * **Symptomen:** Acute ademnood, pijn op de borst, snelle ademhaling [27](#page=27). * **Behandeling:** Thoraxdrain voor grote of symptomatische pneumothorax om lucht af te voeren en de long te laten uitzetten [28](#page=28). #### 9.5.4 Spanningspneumothorax * Een acute, levensbedreigende situatie waarbij lucht continu de pleuraholte binnenkomt maar er niet uit kan (éénrichtingsventiel) [30](#page=30). * **Gevolgen:** Ingeklapte long, verplaatsing van mediastinale structuren naar de gezonde zijde, samendrukking van hart en venen (dalende veneuze retour, hypotensie, shock), respiratoire en circulatoire instabiliteit [30](#page=30) [31](#page=31). * **Klinische tekenen:** Acuut kortademig, cyanose, tachycardie, afwezig ademgeruis, hyperresonantie, trachea deviatie naar de gezonde kant (laat teken) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Behandeling:** Directe decompressie met een naald (bij verdenking, zonder wachten op beeldvorming) gevolgd door een thoraxdrain [31](#page=31). ### 9.6 Anatomische details van de longen #### 9.6.1 Rechter long * Kegelvormig, met apex craniaal en basis op het diafragma [32](#page=32). * **Lobben:** Lobus superior, lobus medius, lobus inferior, gescheiden door fissura horizontalis (boven/midden) en fissura obliqua (midden/onder en boven/onder). De diepte van de fissuren kan variëren [32](#page=32). * **Impressies:** Cardiac impression (hart), impressie voor oesophagus, aorta [32](#page=32). * **Longhilum (root):** Plaats waar structuren de long binnengaan/verlaten (bronchiën, pulmonale vaten, zenuwen, lymfevaten). Lijkt op een tennisracket; steel is het ligamentum pulmonale [33](#page=33). * **Vascularisatie en luchtwegen in hilum:** Rechter hoofdbrochus retro-arterieel (dorsaal van A. pulmonalis), A. pulmonalis ventraal t.o.v. bronchiën, Vv. pulmonales ventraal/mediaal [33](#page=33). #### 9.6.2 Linker long * Kleiner dan de rechterlong omdat het hart ruimte inneemt [34](#page=34). * **Lobben:** Lobus superior en lobus inferior, gescheiden door fissura obliqua. Bevat de lingula, een restant van de middenkwab [34](#page=34). * **Impressies:** Duidelijke impressie van het hart (cardiac impression) en de aorta [34](#page=34). * **Longhilum:** Linker hoofdbrochus hypo-arterieel (ventraal van A. pulmonalis), A. pulmonalis dorsaal van bronchiën, Vv. pulmonales ventraal/mediaal [34](#page=34). * **Verschillen met rechterlong:** 2 lobben (+ lingula), hypo-arteriële hoofdbronchus, duidelijkere hartimpressie, alleen schuine fissuur [35](#page=35). > **Tip:** De anatomische oriëntatie van de hoofdbronchiën (retro-arterieel rechts, hypo-arterieel links) is van groot klinisch belang bij bronchoscopie en interpretatie van scans [15](#page=15). > > **Tip:** Bij thoraxpuncties of drainage is het cruciaal om boven de rib te prikken om de neurovasculaire bundel (zenuwen en bloedvaten) te vermijden [22](#page=22). > **Tip:** Bij verdenking op een spanningspneumothorax moet direct gehandeld worden met naalddecompressie, zelfs vóór diagnostische beeldvorming [31](#page=31). --- ## 9. Oppervlakte-anatomie van de thorax voor klinische procedures De oppervlakte-anatomie van de thorax, inclusief de structuren en projecties van de longen, het hart en het diafragma, is essentieel voor het correct uitvoeren van klinische procedures [64](#page=64). ### 9.1 Segmentale anatomie van de longen #### 9.1.1 Concept en klinisch belang De longen zijn functioneel ingedeeld in bronchopulmonale segmenten. Elk segment bezit een eigen bronchus en arterie, maar de venen lopen tussen de segmenten door. Deze segmentale organisatie is cruciaal voor [38](#page=38) [40](#page=40): * **Radiologie:** Exacte lokalisatie van letsels of afwijkingen [38](#page=38). * **Chirurgie:** Mogelijkheid tot segmentresecties, wat bloedingen minimaliseert omdat enkel de segmentale bronchus en arterie hoeven te worden afgebonden. Dit maakt precieze planning van chirurgische ingrepen mogelijk, met name bij longtumoren of metastasen [38](#page=38) [42](#page=42). * **Radiotherapie:** Gerichte bestraling per segment [38](#page=38). #### 9.1.2 Indeling van segmenten * **Rechterlong:** Bestaat uit 3 kwabben en doorgaans 10 segmenten (bovenkwab: 3, middenkwab: 2, onderkwab: 5) [38](#page=38). * **Linkerlong:** Bestaat uit 2 kwabben (inclusief de lingula als uitloper) en meestal 8-9 segmenten (bovenkwab: 4-5, onderkwab: 4) [39](#page=39). Het exacte naamgevingssysteem van de individuele segmenten hoeft niet uit het hoofd te worden geleerd; het conceptuele begrip van segmentale anatomie voor functioneel en topografisch inzicht is belangrijker [40](#page=40). #### 9.1.3 Lobuli pulmonales De kleinste functionele eenheden van de long, waar gasuitwisseling plaatsvindt, zijn de lobuli pulmonales. Ze worden omgeven door interlobulaire septa die lymfevaten, kleine venen en bindweefsel bevatten. Ophoping van koolstof of roet in de lymfevaten van deze septa, bijvoorbeeld bij rokers, kan leiden tot zichtbare zwarte stipjes in dissecties of histologische preparaten [41](#page=41). ### 9.2 Bloedvoorziening van de longen De longen hebben twee afzonderlijke bloedcirculaties: de pulmonale circulatie (kleine bloedsomloop) en de bronchiale circulatie (deel van de grote bloedsomloop) [48](#page=48). #### 9.2.1 Pulmonale circulatie * **Functie:** Vervoert zuurstofarm bloed van het rechterventrikel via de arteria pulmonalis naar de alveoli voor gasuitwisseling, waarna zuurstofrijk bloed via de venae pulmonales terugkeert naar het linker atrium [48](#page=48) [53](#page=53). * **Druk:** Dit is een lagedrukssysteem (ongeveer 25 mmHg in de arteria pulmonalis, 10 mmHg in de venae pulmonales) [48](#page=48). #### 9.2.2 Bronchiale circulatie * **Functie:** Voorziet de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en bindweefsel van zuurstofrijk bloed, afkomstig uit de aorta (hoge druk: 120/80 mmHg) via de arteriae bronchiales [45](#page=45) [48](#page=48). * **Drainage:** Het veneuze bloed wordt via de venae bronchiales verzameld. Deze venen draineren meestal naar het vena azygos- of vena hemiazygos-systeem, maar een klein deel kan ook direct uitmonden in de venae pulmonales [46](#page=46) [48](#page=48). #### 9.2.3 Shunts tussen de circulatiesystemen Er bestaan verbindingen (anastomosen) tussen de bronchiale en pulmonale circulaties, wat kan leiden tot zuurstofvermindering of -verrijking: * **Rechts-links shunt:** * **Fysiologisch:** Een deel van het zuurstofarme bronchiale veneuze bloed mondt uit in de venae pulmonales, waardoor zuurstofarm en zuurstofrijk bloed mengen. Dit is normaal en heeft een klein effect op de zuurstofsaturatie [46](#page=46) [47](#page=47) [53](#page=53) [54](#page=54). * **Arterio-veneuze shunts bij alveoli:** Vertakkingen van de arteria pulmonalis kunnen de alveoli omzeilen, waardoor zuurstofarm bloed zonder gasuitwisseling direct in de longvenen terechtkomt [54](#page=54). * **Links-rechts shunt:** * Zuurstofrijk bloed uit de arteriae bronchiales kan direct in zuurstofarme takken van de arteria pulmonalis draineren. Dit komt voor bij bepaalde longziekten zoals tumoren, TBC of bronchiectasieën [54](#page=54). ### 9.3 Bronchiale boom en anatomische dode ruimte #### 9.3.1 Structuur van de bronchiale boom De trachea vertakt zich in twee hoofdbronchi (bronchi principales). De rechter hoofdbronchus is steiler en korter dan de linker, die schuiner verloopt vanwege de positie van het hart. Deze splitsen zich verder in lobaire (secundaire) bronchi, segmentale bronchi en steeds kleinere vertakkingen, wat een complex netwerk vormt dat lijkt op een boomstructuur [50](#page=50). * **Kraakbeen:** Grote bronchi bevatten kraakbeen in de wand. Naarmate de vertakkingen kleiner worden, neemt de hoeveelheid kraakbeen af en verdwijnt het volledig bij de bronchiolen [51](#page=51). #### 9.3.2 Geleidende en respiratoire zone De luchtwegen kennen ongeveer 23 generaties van vertakkingen [51](#page=51). * **Geleidende zone:** De eerste 16 generaties. Hier vindt geen gasuitwisseling plaats [51](#page=51). * **Respiratoire zone:** De laatste 7 generaties, bestaande uit respiratoire bronchiolen, alveolaire ducti, alveolaire zakjes en alveoli. Hier vindt gasuitwisseling plaats [51](#page=51) [52](#page=52). #### 9.3.3 Anatomische dode ruimte Het volume van de geleidende luchtwegen bedraagt ongeveer 150 ml. Dit is de anatomische dode ruimte; lucht die niet dieper dan dit volume wordt ingeademd, bereikt de alveoli niet en draagt niet bij aan gasuitwisseling [51](#page=51) [52](#page=52). #### 9.3.4 Gasuitwisselingsoppervlak Het totale oppervlak voor gasuitwisseling in de alveoli bedraagt ongeveer 70 m² bij een volwassene [51](#page=51) [52](#page=52). ### 9.4 Innervatie van de longen De longen worden geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel via de plexus pulmonalis, met belangrijke bijdragen van de nervus vagus (parasympathisch) en de sympathicus. #### 9.4.1 Parasympathische innervatie (Nervus Vagus, NX)** * **Efferente vezels:** Veroorzaken bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) en stimuleren slijmklieren, wat leidt tot meer secretie [55](#page=55). * **Afferente vezels:** Ontvangen signalen van stretchreceptoren (die overmatige uitzetting detecteren, leidend tot de Hering-Breuer reflex) en irritatiereceptoren (die reageren op prikkelende stoffen). Activering van irritatiereceptoren kan reflexmatige bronchoconstrictie veroorzaken [55](#page=55). #### 9.4.2 Orthosympathische innervatie (Truncus sympathicus)** * **Efferente vezels:** Gaan niet direct naar de bronchiale boom. Bronchodilatatie (verwijding van de luchtwegen) en vermindering van slijmsecretie treden op via circulerende catecholamines (adrenaline, noradrenaline) die bètareceptoren (vooral β₂) in de luchtwegwand stimuleren. Dit mechanisme wordt benut door β₂-agonisten zoals salbutamol bij astmapatiënten [55](#page=55) [56](#page=56). * **Effect op A. pulmonalis:** Sympathische efferente vezels kunnen vasodilatatie in vertakkingen van de arteria pulmonalis veroorzaken. Hypoxische vasoconstrictie in de A. pulmonalis kan echter gedeeltelijk worden opgeheven door β₂-agonisten [55](#page=55) [56](#page=56). #### 9.4.3 Pijninnervatie De longen en de viscerale pleura bevatten geen pijnvezels. De pariëtale pleura is echter wel pijngevoelig [55](#page=55). #### 9.4.4 Reflexen tussen bovenste en onderste luchtwegen Prikkels in de neusholte en sinussen (zoals koude lucht, scherpe geuren) kunnen via craniale zenuwen (bv. nervus trigeminus) reflexmatige reacties in de lagere luchtwegen veroorzaken, zoals bronchoconstrictie of een hoestreflex [57](#page=57) [58](#page=58). ### 9.5 Lymfedrainage van de longen De lymfedrainage is cruciaal bij longziekten, met name longkanker. Ingezette stoffen zoals koolstof kunnen zichtbaar worden in de lymfevaten rond de lobuli [41](#page=41) [59](#page=59). #### 9.5.1 Lymfeknooppunten De lymfe stroomt door een reeks opeenvolgende lymfeknooppunten: 1. **Pulmonale lymfeknopen:** Ter hoogte van de eerste bronchusvertakkingen [59](#page=59). 2. **Bronchopulmonale lymfeknopen:** Iets proximaal, ter hoogte van de hoofdbronchi [59](#page=59). 3. **Tracheobronchiale lymfeknopen:** Rond de carina (splitsing van de trachea). Lymfestromen van links en rechts kunnen hier kruisen [59](#page=59). 4. **Paratracheale lymfeknopen:** Langs de trachea [59](#page=59). #### 9.5.2 Drainage naar grotere lymfevaten Vanuit de bovenstaande knopen stroomt lymfe naar de **bronchomediastinale lymfetrunks** [60](#page=60) [61](#page=61). #### 9.5.3 Klinische implicaties * **Metastasen:** Vergrote lymfeklieren in deze regio's kunnen wijzen op metastasen, detecteerbaar met beeldvorming (bv. CT-scan) en eventueel te biopteren via EBUS (Endobronchial Ultrasound) [60](#page=60). * **Nervus recurrens:** Tumoren of vergrote lymfeklieren nabij de linker tracheobronchiale of paratracheale lymfeknopen kunnen de nervus recurrens (tak van N. vagus) aantasten, wat leidt tot heesheid door stembandparese. Dit is klinisch significant, vooral bij rokers. Rechts is dit risico veel lager omdat de rechter nervus recurrens hoger terugkeert [60](#page=60). * **Verspreiding:** Lymfe uit de longen komt uiteindelijk in de vena cava superior terecht via de grote veneuze hoeken, waardoor tumorcellen gemakkelijk in de bloedbaan terechtkomen en uitzaaien naar verre organen [61](#page=61) [62](#page=62). #### 9.5.4 Lymfedrainage pariëtale pleura en longbasis * De **pariëtale pleura** draineert naar intercostale en axillaire lymfeklieren [61](#page=61). * Lymfe uit de longbasis kan rechtstreeks naar de **ductus thoracicus** draineren [61](#page=61). ### 9.6 Oppervlakte-anatomie en percussie #### 9.6.1 Pleurakoepel en apex van de long De top van de long (apex pulmonis) en de pleurakoepel (cupula pleurae) reiken ongeveer 2,5 cm boven het sleutelbeen [63](#page=63). #### 9.6.2 Projectie van het hart en hartdemping Het hart ligt direct tegen het sternum, zonder longweefsel ertussen, wat resulteert in **absolute hartdemping** bij percussie. Lateraal van het sternum komt longweefsel tussen het hart en de thoraxwand, wat leidt tot relatieve demping [63](#page=63). #### 9.6.3 Diafragmakoepels en leverdemping * De **rechter diafragmakoepel** ligt hoger dan de linker, meestal rond de 4e intercostale ruimte (IC) ter hoogte van de medioclaviculaire lijn, mede door de lever [63](#page=63). * De **linker diafragmakoepel** bevindt zich rond de 5e IC ter hoogte van de medioclaviculaire lijn [63](#page=63). * **Lager op de thorax** (vanuit abdomen naar thorax percuterend) hoort men eerst absolute leverdemping, gevolgd door relatieve demping en tympanie wanneer men over luchtgevulde long komt [63](#page=63) [64](#page=64). #### 9.6.4 Long- en pleuragrenzen De grenzen van de longen en pleura zijn essentieel voor klinische procedures zoals het plaatsen van een thoraxdrain om perforatie van de lever of milt te voorkomen [64](#page=64). * **Longgrenzen:** * Voorzijde: Tot de 6e rib (midclaviculaire lijn) [64](#page=64). * Zijkant: Tot de 8e rib (midaxillaire lijn) [64](#page=64). * Achterzijde: Tot de 10e rib (paravertebraal) [64](#page=64). * **Pleuragrenzen:** Liggen telkens 2 ribniveaus lager dan de longgrenzen [64](#page=64). > **Tip:** Het kennen van de long- en pleuragrenzen is een klassiek bevraagd element binnen de oppervlakte-anatomie en cruciaal voor veilige klinische procedures in de thorax [64](#page=64). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bronchoconstrictie | Het vernauwen van de luchtwegen, wat leidt tot een verminderde luchtstroom naar en uit de longen. Dit kan worden veroorzaakt door parasympathische efferente vezels van de nervus vagus of door irritatiereceptoren. | | Bronchodilatatie | Het verwijden van de luchtwegen, wat de luchtstroom naar en uit de longen vergemakkelijkt. Dit treedt voornamelijk hormonaal op via circulerende catecholamines die β₂-receptoren stimuleren. | | Catecholamines | Hormonen, zoals adrenaline en noradrenaline, die in het bloed circuleren en een rol spelen bij bronchodilatatie, vermindering van slijmsecretie en vasodilatatie in de longen. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat in het lichaam dat het grootste deel van de lymfe afvoert en uiteindelijk uitmondt in de veneuze circulatie. Lymfe vanuit de longbasis kan hierin direct uitmonden. | | Hering-Breuer reflex | Een beschermingsmechanisme van de ademhaling dat wordt geactiveerd door stretchreceptoren in de longen wanneer deze overmatig uitzetten, wat leidt tot remming van de ademhaling om overmatige inflatie te voorkomen. | | Hypoxische vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten rond slecht geventileerde alveoli om bloed naar beter geventileerde gebieden te sturen. Dit mechanisme kan gedeeltelijk worden opgeheven door β₂-agonisten. | | Lnn. bronchopulmonales | Lymfeknopen die zich proximaal bevinden, ter hoogte van de hoofdbronchi, en dienen als een opvangzone voor lymfe uit de longen. | | Lnn. paratracheales | Lymfeknopen die zich langs de trachea bevinden en een deel van de lymfedrainage van de longen opvangen, voordat de lymfe verder opstijgt. | | Lnn. pulmonales | De eerste opvangzone voor lymfe in de longen, gelegen ter hoogte van de eerste vertakkingen van de bronchi. | | Lnn. tracheobronchiales | Lymfeknopen gelegen rond de carina, waar de luchtpijp zich splitst in de twee hoofdbronchi, die lymfe uit de longen verzamelen. | | Nervus laryngeus recurrens | Een tak van de nervus vagus die de stembanden aanstuurt. Compressie of beschadiging hiervan door tumoren in het mediastinum kan leiden tot heesheid. | | Nervus vagus | Een craniale zenuw die een centrale rol speelt in de innovatie van de longen, met zowel efferente (bronchoconstrictie, secretie) als afferente (reflexen) vezels. | | Term | Definitie | | Pneumothorax | Een aandoening waarbij lucht zich ophoopt in de pleuraholte, de ruimte tussen de long en de borstwand, wat leidt tot het inklappen van de long. Dit kan spontaan, traumatisch of post-procedureel ontstaan. | | Viscerale pleura | Het dunne vlies dat de buitenkant van de longen bedekt. Perforatie van dit vlies kan leiden tot het binnendringen van lucht in de pleuraholte. | | Pleuraholte | De dunne, met vloeistof gevulde ruimte tussen de twee bladen van het borstvlies (pleura), die de longen omhult. Normaal gesproken is deze ruimte vacuüm, wat helpt de longen open te houden. | | Bulae | Kleine, met lucht gevulde blaasjes die zich in de longen kunnen vormen. De ruptuur van een bulla is een veelvoorkomende oorzaak van spontane pneumothorax. | | Thoraxwand | De wand van de borstkas, bestaande uit ribben, borstbeen, wervelkolom en spieren. | | Mediastinum | Het centrale compartiment van de borstkas, gelegen tussen de twee longen, dat organen zoals het hart, de luchtpijp, de slokdarm en grote bloedvaten bevat. | | Pendelen (mediastinale structuren) | Het heen en weer bewegen van het mediastinum en de daarin gelegen structuren tijdens de ademhaling, veroorzaakt door drukverschillen in de borstkas, zoals bij een pneumothorax. | | Thoraxdrain | Een medisch hulpmiddel dat wordt ingebracht in de pleuraholte om overtollige lucht, bloed of vocht af te voeren, waardoor de long weer kan uitzetten. | | Axiale CT-scan | Een beeldvormende techniek die dwarsdoorsneden van het lichaam creëert, nuttig voor het gedetailleerd beoordelen van de longen en de pleuraholte bij een pneumothorax. | | Collaps (long) | Het inklappen van de long, veroorzaakt door de aanwezigheid van lucht of vocht in de pleuraholte, waardoor de normale expansie van de long wordt belemmerd. | | Subpleurale bullae | Kleine, met lucht gevulde blaasjes die zich net onder het longvlies (pleura) bevinden. De aanwezigheid ervan kan wijzen op intrinsieke longziekte en een verhoogd risico op recidief. | | Spanningspneumothorax | Een levensbedreigende vorm van pneumothorax waarbij lucht bij elke inademing de pleuraholte binnenkomt, maar er bij uitademing niet meer uit kan, wat leidt tot een toenemende druk. | | Ligamentum pulmonale | Een structuur die ontstaat waar de pariëtale en viscerale pleura samenkomen en overgaan in elkaar. Het dient als een toegangspunt voor structuren zoals bronchiën, longslagaders, longaders, lymfevaten en zenuwen die de longen in- en uitgaan. | | Hilum van de long (Longhilus) | Het gebied aan de mediale zijde van de long waar de belangrijkste structuren, zoals de bronchiën, longslagaders, longaders, lymfevaten en zenuwen, de long binnenkomen of verlaten. Het wordt vaak visueel beschreven als een tennisracketvorm. | | Bronchus principalis | De belangrijkste luchtweg die zich vanuit de trachea splitst en naar elke long leidt. De rechter hoofdbrochus ligt retro-arterieel, terwijl de linker hoofdbrochus hypo-arterieel ligt. | | Arteria pulmonalis | De slagader die zuurstofarm bloed van het hart naar de longen transporteert voor oxygenatie. De ligging ten opzichte van de bronchiën verschilt tussen de linker- en rechterlong. | | Venae pulmonales | De aders die zuurstofrijk bloed van de longen terug naar het linker atrium van het hart transporteren. Deze venen bevinden zich doorgaans ventraal en mediaal in het hilum. | | Bronchiale arterie | Een slagader die verantwoordelijk is voor de bloedtoevoer naar de bronchiën en het longweefsel zelf. Deze arterie voedt de structuren van de luchtwegen en het omringende longweefsel. | | Lobus superior | De bovenste kwab van de long. Bij de linkerlong kan de lingula, een uitloper van de lobus superior, boven het hart worden aangetroffen. | | Lobus inferior | De onderste kwab van de long. Deze kwab wordt gescheiden van de bovenste kwab door de fissura obliqua. | | Fissura obliqua | Een diepe groef of spleet die de bovenste en onderste kwabben van de longen scheidt. Deze fissuur is aanwezig in zowel de linker- als de rechterlong. | | Lingula | Een klein, tongvormig restant van de middenkwab van de linkerlong, dat beschouwd wordt als een uitloper van de lobus superior en boven het hart ligt. Het is het equivalent van de middenkwab bij de rechterlong. | | Impressio cardiaca | Een indeuking of afdruk op het oppervlak van de long, veroorzaakt door de nabijheid van het hart. Deze impressie is duidelijker zichtbaar op de linkerlong vanwege de centrale positie van het hart in het mediastinum. | | Fissura horizontalis | Een groef of spleet die de bovenste en middenkwab van de rechterlong scheidt. Deze fissuur is specifiek voor de rechterlong en niet aanwezig in de linkerlong. | | Facies costalis | De buitenzijde van de long die tegen de borstwand (thoraxwand) aanligt. Deze zijde van de long wordt gemarkeerd door de ribben. | | Longsegment (bronchopulmonaal segment) | Een functionele eenheid binnen de long, die wordt gekenmerkt door een eigen bronchus en arterie. De venen lopen echter tussen de segmenten, wat belangrijk is voor chirurgische ingrepen. | | Kwab (lobus) | Een groter deel van de long dat verder is onderverdeeld in meerdere longsegmenten. De rechterlong heeft drie kwabben en de linkerlong heeft er twee. | | Lobulus pulmonalis | De kleinste functionele eenheid van de long waar de gasuitwisseling plaatsvindt. Deze lobuli worden gescheiden door interlobulaire septa. | | Interlobulair septum | Structuren die de lobuli pulmonales van elkaar afbakenen. Deze septa bevatten lymfevaten, kleine venen en bindweefsel. | | Segmentresectie (segmentectomie) | Een chirurgische ingreep waarbij specifiek één aangetast longsegment wordt verwijderd. Dit is mogelijk dankzij de specifieke bronchiale en arteriële aanvoer per segment. | | Pneumonectomie | Een chirurgische procedure waarbij de gehele long wordt verwijderd. Dit wordt doorgaans toegepast bij uitgebreide aantasting van de long. | | Lobectomie | Een chirurgische ingreep waarbij een gehele kwab van de long wordt verwijderd. Dit is een optie wanneer een hele kwab is aangetast. | | Atypische resectie (wedge resection) | Het verwijderen van een beperkt stukje longweefsel, vaak bij oppervlakkige of kleine letsels. Dit is minder specifiek dan een segmentresectie. | | Ablatie | Een medische procedure waarbij weefsel wordt verwijderd of vernietigd, vaak met behulp van hitte, koude of chemische middelen. In de context van de longen kan dit gericht worden toegepast op tumoren of uitzaaiingen. | | Cryoablatie | Een vorm van ablatie waarbij extreme koude wordt gebruikt om abnormaal weefsel, zoals tumoren, te vernietigen. Dit kan via een naald heel gericht worden toegepast. | | Pulmonale circulatie | Dit is de kleine bloedsomloop die zuurstofarm bloed vanuit het rechterventrikel via de arteria pulmonalis naar de longblaasjes (alveoli) transporteert, waar gasuitwisseling plaatsvindt. Vervolgens keert het zuurstofrijke bloed via de venae pulmonales terug naar het linker atrium. | | Bronchiale circulatie | Dit is de grote bloedsomloop die zuurstofrijk bloed vanuit de aorta via de arteriae bronchiales levert aan de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en bindweefsel van de longen. Het zuurstofarme bloed keert terug via de venae bronchiales. | | Arteriae bronchiales | Slagaders die meestal rechtstreeks uit de aorta thoracica ontspringen en zuurstofrijk bloed leveren aan de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en bindweefsel in de longen. | | Venae bronchiales | Ader die zuurstofarm bloed afvoert vanuit de bronchiën en omliggende structuren. Deze venen draineren meestal naar het vena azygos of vena hemiazygos systeem, maar een deel kan ook uitmonden in de venae pulmonales. | | Rechts-links shunt (fysiologisch) | Een normale, kleine fysiologische situatie waarbij een klein deel van het zuurstofarme bloed uit de bronchiale venen direct in de venae pulmonales terechtkomt, waardoor het zich mengt met zuurstofrijk bloed. Dit heeft meestal geen klinische relevantie. | | Arterioveneuze shunt (pathologisch) | Een afwijking waarbij bloed een deel van de longen passeert zonder langs de alveoli te komen, waardoor het zuurstofarm blijft. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie en wordt gezien bij aandoeningen zoals hyalienemembraanziekte bij prematuren. | | Pariëtale pleura | Het deel van het borstvlies dat de binnenkant van de borstkaswand, het diafragma en het mediastinum bekleedt. | | Recessus costo-diaphragmaticus | Een blinde ruimte of inkeping tussen het diafragma en de thoraxwand, die zich zowel links als rechts bevindt en waarin de long zich kan uitbreiden bij diepe inademing. | | Recessus costo-mediastinalis | Een blinde ruimte of inkeping tussen het mediastinum en de laterale thoraxwand, die zich zowel links als rechts bevindt en waarin de long zich kan uitbreiden bij diepe inademing. | | Apex pulmonis | De top van de long, die zich craniaal uitstrekt tot ongeveer 2,5 cm boven de clavicula, net onder de eerste thoracale wervel. | | Thoraxdrainage | Een medische procedure waarbij een drain in de pleuraholte wordt ingebracht om overtollig vocht, bloed of lucht te verwijderen. | | Intercostale ruimte (ICS) | De ruimte tussen twee aangrenzende ribben, die belangrijke anatomische oriëntatiepunten vormen voor klinische procedures. | | Diafragma | Een koepelvormige spier die de borstholte scheidt van de buikholte en een cruciale rol speelt bij de ademhaling. | | Vasovagale reactie | Een reflexmatige reactie van het lichaam op pijn, angst of andere stimuli, die kan leiden tot symptomen zoals duizeligheid, misselijkheid en flauwvallen. | | Percutane leverpunctie | Een diagnostische procedure waarbij met een naald door de huid heen een stukje leverweefsel wordt verkregen voor onderzoek, vaak geleid door echografie. | | Bronchiale boom | De term die wordt gebruikt om het uitgebreide en complexe netwerk van vertakkingen van de luchtwegen te beschrijven, beginnend bij de trachea en zich vertakkend in steeds kleinere bronchi en bronchiolen, wat visueel lijkt op de structuur van een boom. | | Bronchi | Dit zijn de grotere luchtwegen die ontstaan na de splitsing van de trachea. Ze bevatten kraakbeen in hun wanden en vertakken zich verder in kleinere structuren. | | Bronchiolen | Dit zijn de kleinere luchtwegen die ontstaan uit de bronchi naarmate deze verder vertakken. Ze bevatten geen kraakbeen meer in hun wanden, maar wel gladde spiercellen, en hun diameter is ongeveer 1 mm. | | Geleidende luchtwegsegmenten | Dit zijn de eerste ongeveer 16 generaties van vertakkingen in de luchtwegen, vanaf de trachea tot aan de terminale bronchiolen. In dit deel vindt geen gasuitwisseling plaats; de lucht wordt enkel getransporteerd. | | Respiratoire vertakkingen | Dit zijn de laatste ongeveer 7 generaties van vertakkingen in de luchtwegen, beginnend bij de respiratoire bronchiolen en eindigend bij de alveoli. In deze segmenten vindt gasuitwisseling plaats. | | Anatomische dode ruimte | Dit is het volume van alle geleidende luchtwegen samen, dat ongeveer 150 ml bedraagt. Lucht die zich in deze ruimte bevindt, bereikt de alveoli niet en draagt dus niet bij aan gasuitwisseling. | | Alveoli (longblaasjes) | Dit zijn de kleine, zakvormige structuren aan het einde van de respiratoire vertakkingen waar de daadwerkelijke gasuitwisseling tussen lucht en bloed plaatsvindt. Ze vormen samen een enorm uitwisselingsoppervlak. | | Rechts-links shunt | Dit is een situatie waarbij zuurstofarm bloed zich mengt met zuurstofrijk bloed. Dit kan fysiologisch optreden door de menging van bronchiale veneuze bloed met pulmonaal veneuze bloed, of pathologisch door arterio-veneuze shunts ter hoogte van de alveoli. | | Bronchoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele of stijve buis (bronchoscoop) wordt ingebracht in de luchtwegen om deze direct te inspecteren. Het kan zowel voor diagnostische doeleinden (zoals het nemen van biopten) als voor therapeutische ingrepen (zoals het verwijderen van slijm of vreemde voorwerpen) worden gebruikt. | | Carina | Het punt waar de trachea (luchtpijp) zich splitst in de linker en rechter hoofdbronchus. Dit is een belangrijk anatomisch herkenningspunt tijdens bronchoscopie. | | Mucosa | Het slijmvlies dat de luchtwegen bekleedt. Bij bronchoscopie wordt de conditie van de mucosa beoordeeld op afwijkingen zoals roodheid, zwelling of bloederige plekken, die kunnen wijzen op ziekteprocessen. | | Biopt | Een klein stukje weefsel dat tijdens een bronchoscopie wordt weggenomen uit een afwijkend gebied in de luchtwegen. Dit weefsel wordt vervolgens histologisch onderzocht om een diagnose te stellen. | | Longhilus | De poort aan de zijkant van de long waar de belangrijkste structuren zoals de hoofdbronchus, longslagaders, longaders, lymfevaten en zenuwen de long binnenkomen en verlaten. De pleurabladen lopen hier in elkaar over. | | Arcus aortae | De boog van de aorta, de grootste slagader van het lichaam, die centraal in het superieure mediastinum ligt en drie grote aftakkingen geeft. | | Bronchioles | Kleinere luchtwegen in de longen die ontstaan uit de vertakkingen van de bronchiën. Ze bevatten geen kraakbeen meer en hebben een wand met gladde spiercellen. | | Bronchiën (hoofdbronchi) | De twee grote luchtwegen die ontstaan uit de splitsing van de trachea (luchtpijp) ter hoogte van de carina. De rechter hoofdbronchus is breder en loopt verticaler, de linker is langer en loopt schuiner. | | Cavum thoracis | De borstholte, de ruimte die de longen, het hart en andere structuren bevat, begrensd door de ribben, het borstbeen en de wervelkolom. | | Cupula pleurae | De bovenste, koepelvormige begrenzing van de pleuraholte, die iets boven de eerste rib uitsteekt. |

# Anatomie en topografie van de borstkas, longen en het mediastinum Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over de anatomie en topografie van de borstkas, longen en het mediastinum, opgesteld als studiemateriaal voor een examen. ## 1. Anatomie en topografie van de borstkas, longen en het mediastinum Deze samenvatting beschrijft de plaatsing en structuur van de longen binnen de borstkas, de omliggende pleuraholten en het mediastinum, inclusief belangrijke anatomische oriëntatiepunten en grenzen. ### 1.1 De borstkas (cavum thoracis) De borstkas, ook wel cavum thoracis genoemd, is de benige structuur die de organen van de borstholte beschermt. Binnen de borstkas bevinden zich de twee longen, gescheiden door het mediastinum, en de bijbehorende pleuraholten [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.2 De longen #### 1.2.1 Algemene kenmerken De longen zijn roze, zachte, sponsachtige organen die beiderzijds van het hart in de borstkas liggen. Ze zwellen op bij inademen. De luchtwegen vertakken zich binnenin elke long in minstens 23 opeenvolgende generaties. De longen hebben een kegelvorm met een brede, holle basis die rust op het middenrif (diafragma) en een afgeronde top die tot boven het sleutelbeen reikt, in de basis van de hals. Longen zijn elastisch en hebben de neiging spontaan in te klappen. Dit wordt voorkomen doordat de onderdruk in de ruimte rondom de longen ervoor zorgt dat ze de bewegingen van de borstwand volgen tijdens het ademen [13](#page=13) [1](#page=1). #### 1.2.2 Lobbengrenzen en segmentatie * **Rechter long:** Bestaat uit drie lobben: lobus superior, lobus medius en lobus inferior. Deze lobben worden gescheiden door twee fissuren: de fissura obliqua en de fissura horizontalis [23](#page=23) [25](#page=25) [27](#page=27). * **Linker long:** Bestaat uit twee lobben: lobus superior en lobus inferior. De lobus superior bevat de lingula, die functioneel overeenkomt met de middenkwab van de rechterlong. De lobben worden gescheiden door de fissura obliqua [24](#page=24) [26](#page=26) [27](#page=27). * **Longsegmenten:** Elke longlob is verder onderverdeeld in longsegmenten. Er zijn ongeveer 9-10 segmenten per long. Elk segment heeft zijn eigen vertakking van een bronchus en een arteria pulmonalis, maar niet een eigen vene [27](#page=27). #### 1.2.3 Oriëntatiepunten van de longen * **Apex pulmonis (longtop):** De afgeronde top van de long, die zich tot boven het sleutelbeen uitstrekt. De apex pulmonis ligt ongeveer 2,5 cm craniaal van de clavicula. De pleurakoepel (cupula pleurae) valt samen met de apex pulmonis [17](#page=17) [1](#page=1) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26) [42](#page=42). * **Basis (facies diaphragmatica):** De brede, holle basis van de long, die concaaf is en de vorm van de koepel van het middenrif weerspiegelt [1](#page=1) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Facies medialis:** Het middelste oppervlak van de long, gericht naar het mediastinum en de wervelzuil. Hier bevinden zich structuren zoals de impressio cardiaca (afdruk van het hart) [23](#page=23) [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Facies costalis:** Het naar de ribben gerichte oppervlak van de long [27](#page=27). * **Longhilus:** De poort van de long waar de hoofdbronchus, arteria pulmonalis en venen de long binnenkomen of verlaten zonder de pleura te doorboren [14](#page=14) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26). * Rechts is de hoofdbronchus retroarterieel, dus gelegen achter de arteria pulmonalis [23](#page=23). * Links is de hoofdbronchus hypoarterieel, dus gelegen onder de arteria pulmonalis [24](#page=24). ### 1.3 De pleuraholten #### 1.3.1 Structuur en functie De pleuraholten zijn twee gescheiden, virtuele ruimtes die de longen omringen. Elke holte wordt begrensd door twee vliezen (pleurae) [13](#page=13): * **Viscerale pleura:** Bekleedt de buitenkant van de long. Deze pleura is niet geïnnerveerd [13](#page=13) [14](#page=14). * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de binnenkant van de borstwand, het middenrif en het mediastinum. Dit vlies is wel geïnnerveerd door de n. phrenicus en nn. intercostales [13](#page=13) [14](#page=14). Tussen de viscerale en pariëtale pleura bevindt zich een dun laagje vocht. Dit zorgt voor glijding en maakt het mogelijk dat de long de bewegingen van de borstwand volgt door de onderdruk die in de pleuraholte heerst. De onderdruk is essentieel om de longen vol te laten lopen [13](#page=13). #### 1.3.2 Onderverdeling van de pariëtale pleura De pariëtale pleura kan worden onderverdeeld op basis van het gebied dat het bekleedt: * **Costale pleura:** Bekleedt de ribben [14](#page=14). * **Diaphragmatische pleura:** Bekleedt het middenrif [14](#page=14). * **Mediastinale pleura:** Bekleedt het mediastinum. Deze is vergroeid met het pariëtale blad van het hartzakje (pericardium fibrosum) [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.3.3 Recessussen (sinussen) De pleuraholten bevatten uitstulpingen, recessussen genoemd, waar de long zich niet volledig uitstrekt, vooral bij uitademing. Deze zijn belangrijk voor de expansie van de long bij inademing: * **Recessus costodiaphragmaticus:** De grootste sinus, gevormd door de pleura die het middenrif bekleedt en de pleura die de ribben bekleedt [16](#page=16). * **Recessus costomediastinalis:** Gevormd door de pleura die het mediastinum bekleedt en de pleura die de ribben bekleedt. Dit is een mogelijke locatie voor pericardpunctie [16](#page=16). #### 1.3.4 Grenzen van de pleuraholten De pleuraholten strekken zich zowel craniaal als caudaal uit ten opzichte van de longen. De longgrenzen en pleuragrenzen wijken af, waarbij de pleura zich verder uitstrekt [16](#page=16) [17](#page=17). | Locatie | Longgrens (IC ruimte) | Pleuragrens (IC ruimte) | | :---------------- | :-------------------- | :---------------------- | | Medioclaviculair | 6 | 8 | | Medioaxillair | 8 | 10 | | Paravertebraal | 10 | 12 | De pleuraholten naderen elkaar dorsaal van het sternum, maar raken elkaar niet. De cupula pleurae loopt samen met de apex pulmonis tot boven de clavicula. Bij diep ademen komt de long tot in de recessussen [16](#page=16). ### 1.4 Het mediastinum Het mediastinum is de ruimte in de borstkas die zich mediaal bevindt, tussen de twee longen. Het bevat het hart met het pericard, de grote bloedvaten, de luchtpijp (trachea), de slokdarm (oesophagus) en andere belangrijke structuren [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.4.1 Indeling van het mediastinum Het mediastinum wordt anatomisch onderverdeeld in drie delen, gebaseerd op referentiepunten zoals de wervelkolom (T-wervels) en het sternum: * **Mediastinum superius:** Ligt craniaal van de angulus sterni (hoek van Louis) tot aan de apertura thoracis superior (bovenste borstopenening). Het wordt dorsaal begrensd door de eerste vier thoracale wervels (T1-T4) en ventraal door het manubrium sterni [4](#page=4). * **Mediastinum inferius:** Ligt caudaal van de angulus sterni tot aan het diafragma. Dit deel wordt verder onderverdeeld in drie subcompartimenten [4](#page=4): * **Mediastinum anterius:** Het voorste deel, voornamelijk gevuld door het pericard en het hart [4](#page=4). * **Mediastinum medium:** Bevat het hart met pericard, de aorta ascendens, de truncus pulmonalis, de V. cava superior en inferieur, en de hoofdbronchi [4](#page=4) [5](#page=5). * **Mediastinum posterius:** Het achterste deel, gelegen achter het pericard en hart. Hier lopen de aorta descendens, de oesophagus, de ductus thoracicus, de V. azygos en V. hemiazygos, en de truncus sympathicus door [4](#page=4) [6](#page=6). De grenzen van het mediastinum zijn: * **Craniaal:** Apertura thoracis superior [4](#page=4). * **Caudale:** Diafragma [4](#page=4). * **Ventraal:** Sternum (manubrium en corpus) [4](#page=4). * **Dorsaal:** Wervelzuil (thoracale wervels T1-T12) [4](#page=4). * **Lateraal:** Pleurae [4](#page=4). #### 1.4.2 Inhoud van het mediastinum (met belangrijke structuren) * **Mediastinum superius:** * Thymus (vooral bij jonge individuen) [5](#page=5). * Vv. brachiocephalicae (armhoofdvenen) [5](#page=5). * V. cava superior [5](#page=5). * Aorta ascendens [5](#page=5). * Arcus aortae (de aortaboog, die overgaat in de aorta descendens) [6](#page=6). * Trachea (luchtpijp) [5](#page=5). * Oesophagus (slokdarm) [5](#page=5) [6](#page=6). * N. laryngeus recurrens (een tak van de n. vagus) [6](#page=6). * Ductus thoracicus (lymfevat) [6](#page=6). * V. azygos [5](#page=5) [7](#page=7). * Truncus sympathicus [5](#page=5) [6](#page=6). * N. phrenicus (rechter en linker, loopt ventraal van de longhilus) [5](#page=5) [6](#page=6). * N. vagus (rechter en linker, loopt dorsaal van de longhilus) [5](#page=5) [6](#page=6). * A.v. subclavia [5](#page=5) [6](#page=6). * **Mediastinum inferius:** * **Anterieur:** Thymus [5](#page=5). * **Medium:** Pericard en hart Aorta ascendens V. cava superior A. pulmonalis dextra A. pulmonalis sinistra Vv. pulmonales [4](#page=4) [5](#page=5) [6](#page=6). * **Posterieur:** Aorta descendens Oesophagus Ductus thoracicus V. azygos V. hemiazygos accesoria Truncus sympathicus [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). #### 1.4.3 Belangrijke oriëntatiepunten en transversale doorsneden De topografie van het mediastinum kan worden beoordeeld met behulp van referentiepunten op de borstwand, zoals de jugulaire incisuur, de eerste intercostale ruimte en niveau T4 [4](#page=4). * T4 is vaak een belangrijk niveau, bijvoorbeeld voor de bifurcatie van de trachea en de aortaboog [4](#page=4) [5](#page=5). * T10 markeert het niveau van het hiatus oesophageus in het middenrif [4](#page=4). * T12 markeert het niveau van de aorta die door het diafragma gaat [4](#page=4). #### 1.4.4 Vasculonerveuze structuren Verschillende belangrijke bloedvaten en zenuwen doorkruisen het mediastinum [5](#page=5) [6](#page=6): * **Arteriae/Venae pulmonales:** De longslagaders en -aders die de longen voorzien van bloed [5](#page=5) [6](#page=6). * **N. phrenicus:** Verzorgt de innervatie van het middenrif en loopt ventraal van de longhilus [5](#page=5) [6](#page=6). * **N. vagus:** Een belangrijke craniale zenuw die dorsaal van de longhilus loopt en vitale functies beïnvloedt [5](#page=5) [6](#page=6). * **Truncus sympathicus:** Een onderdeel van het autonome zenuwstelsel [5](#page=5) [6](#page=6). ### 1.5 Klinische correlaties * **Pleurapijn:** Pijn bij pleuritis (ontsteking van het borstvlies) wordt gevoeld aan de pariëtale pleura, omdat deze geïnnerveerd is. De viscerale pleura, die de longen direct bedekt, is niet gevoelig voor pijn [14](#page=14). * **Relatieve en absolute demping:** Bij percussie en auscultatie van de borstkas kunnen veranderingen in geluid optreden door aanwezigheid van vocht of lucht, wat wijst op pathologie in de longen of pleuraholte [42](#page=42). * **Pericardpunctie:** De recessus costomediastinalis wordt genoemd als een mogelijke locatie voor het uitvoeren van een pericardpunctie [16](#page=16). * **Longgrenzen bij auscultatie:** De uitbreiding van de longen en pleuraholtes kan worden bepaald door percussie en auscultatie op specifieke punten, zoals de medioclaviculaire, medioaxillaire en paravertebrale lijnen. De longgrens wordt typisch bepaald op niveau 6-8-10 (IC ruimte) en de pleuragrens op niveau 8-10-12 (IC ruimte) [42](#page=42). > **Tip:** Leer de indeling van het mediastinum en de belangrijkste structuren die door elk deel lopen. Dit is cruciaal voor het begrijpen van de relatie tussen de organen in de borstholte. > **Tip:** Onthoud de afwijkende long- en pleuragrenzen, met name hoe de pleura verder reikt dan de long, wat belangrijk is voor diagnostiek en interventies. > **Tip:** Wees alert op de innervatie van de pleura: alleen de pariëtale pleura is gevoelig voor pijn. --- # De trachea en bronchi Dit onderwerp beschrijft de anatomie van de luchtpijp (trachea) en de hoofdbronchi, hun vertakkingen in de bronchiaalboom, en de functionele indeling in geleidende en respiratoire zones. ### 2.1 Anatomie van de trachea De trachea, ook wel luchtpijp genoemd, is een buis van ongeveer 10-11 cm lang en 1,5-2 cm in diameter. Anatomisch bevindt de trachea zich tussen de larynx (op niveau C6) en de splitsing in de hoofdbronchi (op niveau T4-T6). De eerste twee en de vierde kraakbeenring zijn niet palpabel, dit komt overeen met de isthmus van de schildklier [8](#page=8). **Structuur van de trachea:** * **Kraakbeenringen:** De trachea wordt verstevigd door hoefijzervormige kraakbeenringen die aan de ventrale en laterale zijden lopen. Deze kraakbeenringen zorgen ervoor dat de luchtweg open blijft [8](#page=8) [9](#page=9). * **Musculus trachealis:** Aan de dorsale zijde, waar de kraakbeenringen niet sluiten, bevindt zich de musculus trachealis (gladde spier). Deze spier kan samentrekken, wat de trachea vernauwt, bijvoorbeeld tijdens het hoesten [8](#page=8). * **Mucosa:** De binnenwand van de trachea is bekleed met mucosa, bestaande uit epitheel en lamina propria met klieren [8](#page=8). ### 2.2 De hoofdbronchi (bronchi principales) De trachea splitst zich op het niveau van de carina asymmetrisch in de linker en rechter hoofdbronchus (bronchus principalis dexter en sinister). De carina is een belangrijk anatomisch referentiepunt en ligt dorsaal van de aorta ascendens [10](#page=10) [11](#page=11) [8](#page=8). * **Rechter hoofdbronchus:** Deze is korter (ongeveer 5 cm) en loopt verticaler dan de linker hoofdbronchus. Hierdoor komen corpus aliena (vreemde voorwerpen) vaker in de rechter hoofdbronchus terecht. De rechter hoofdbronchus ligt dorsaal van de A. pulmonalis dextra [11](#page=11) [35](#page=35) [8](#page=8). * **Linker hoofdbronchus:** Deze is langer (ongeveer 1 cm) en loopt horizontaler. De linker hoofdbronchus ligt eveneens dorsaal van de A. pulmonalis sinistra [11](#page=11) [35](#page=35). ### 2.3 De bronchiaalboom De bronchiaalboom is het vertakkingssysteem van de luchtwegen, beginnend bij de hoofdbronchi. Dit systeem bestaat uit vele generaties van vertakkingen die geleidelijk kleiner worden. * **Vertakkingen:** Na de hoofdbronchi splitsen deze zich verder in lobaire bronchi (bronchi lobares). De rechter long ontvangt 3 lobaire bronchi, terwijl de linker long er 2 ontvangt. Dit patroon van verdere vertakkingen gaat door tot de bronchioli [35](#page=35). * **Grens tussen bronchi en bronchioli:** De overgang van bronchi naar bronchioli wordt gedefinieerd door een diameter van ongeveer 1 millimeter [36](#page=36). #### 2.3.1 Structuur van de bronchi en bronchioli De structuur van de luchtwegen verandert naarmate de vertakkingen kleiner worden: * **Bronchi:** Bevatten nog kraakbeenstructuren ter versteviging, vergelijkbaar met de trachea [36](#page=36). * **Bronchioli:** Naarmate de luchtwegen kleiner worden, verdwijnt het kraakbeen geleidelijk. Gladde spieren blijven aanwezig, die de diameter van de bronchioli kunnen beïnvloeden [36](#page=36). * **Terminale bronchioli:** Dit zijn de kleinste bronchioli in de geleidende zone. * **Respiratoire bronchioli en ductus alveolaris:** Deze vormen het begin van de respiratoire zone, waar gasuitwisseling plaatsvindt. De ductus alveolaris heeft geen eigen wand, maar bestaat uit een verzameling alveoli [36](#page=36). #### 2.3.2 Functionele indeling: Geleidende en respiratoire zones De luchtwegen worden functioneel ingedeeld in twee zones: * **Geleidende zone:** Omvat alle luchtwegen die lucht transporteren naar de alveoli, maar geen gasuitwisseling plaatsvindt. Dit zijn de trachea, bronchi, bronchioli, en terminale bronchioli. De anatomische dode ruimte, de lucht die wel wordt ingeademd maar niet bij de alveoli komt, bedraagt ongeveer 150 ml [36](#page=36). * **Respiratoire zone:** Omvat de respiratoire bronchioli, ductus alveolaris en alveoli. In deze zone vindt de essentiële gasuitwisseling (zuurstofopname en kooldioxideafgifte) plaats. Het totale oppervlak van de alveoli voor gasuitwisseling is zeer groot, geschat op 70 vierkante meter [36](#page=36). Er zijn ongeveer 16 generaties van vertakkingen in de geleidende zone en 7 generaties in de respiratoire zone [36](#page=36). --- # Pleuraholte en aandoeningen De pleuraholte is essentieel voor de ademhaling door de interactie tussen de longen en de thoraxwand, waarbij een intrapleurale onderdruk een cruciale rol speelt en afwijkingen zoals een pneumothorax ernstige klinische gevolgen kunnen hebben [13](#page=13). ### 3.1 Anatomie van de pleuraholte De pleuraholte bestaat uit twee gescheiden virtuele ruimtes die de longen omgeven. Elke holte wordt begrensd door twee vliezen [13](#page=13): * **Viscerale pleura:** Bekleedt de longen zelf [13](#page=13). * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de binnenkant van de thoraxwand, het middenrif en het mediastinum [13](#page=13). Tussen deze twee bladen bevindt zich een dun laagje vocht, het pleuravocht, dat ervoor zorgt dat de pleurae soepel langs elkaar kunnen glijden tijdens de ademhaling. De intrapleurale ruimte is een negatieve drukruimte (onderdruk), wat inhoudt dat de druk hier lager is dan de atmosferische druk. Deze onderdruk zorgt ervoor dat de longen nauw verbonden blijven met de bewegingen van de thoraxwand, waardoor de longen uitzetten en inkrimpen met de ademhalingscyclus [13](#page=13) [18](#page=18). #### 3.1.1 De pariëtale pleura De pariëtale pleura kan verder worden onderverdeeld op basis van het gebied dat het bekleedt: * **Costale pleura:** Bekleedt de ribbenwand [14](#page=14). * **Diaphragmatische pleura:** Bekleedt het middenrif [14](#page=14). * **Mediastinale pleura:** Bekleedt het mediastinum. Deze laag is vergroeid met het pericardium fibrosum, het buitenste blad van het hartzakje [14](#page=14) [15](#page=15). De pariëtale pleura is geïnnerveerd door de n. phrenicus en de nn. intercostales, wat betekent dat irritatie hiervan kan leiden tot pleurapijn. De viscerale pleura is daarentegen niet geïnnerveerd en veroorzaakt daarom geen pijn bij irritatie [14](#page=14). #### 3.1.2 De longhilus De longhilus is de plaats waar de viscerale en pariëtale pleura in elkaar overgaan. Hier bereiken de longslagader (a. pulmonalis), longader (v. pulmonalis) en hoofdbronchus de longen zonder de pleura te doorboren [14](#page=14). #### 3.1.3 Grenzen van de pleuraholten De pleuraholten strekken zich zowel craniaal als caudaal uit ten opzichte van de longen. De pleuragrenzen bevinden zich verder craniaal en caudaal dan de longgrenzen. Enkele belangrijke referentiepunten voor de pleuragrenzen zijn [16](#page=16): * **Medioclaviculair:** Longgrens op niveau 6, pleuragrens op niveau 8 [16](#page=16). * **Medioaxillair:** Longgrens op niveau 8, pleuragrens op niveau 10 [16](#page=16). * **Paravertebraal:** Longgrens op niveau 10, pleuragrens op niveau 12 [16](#page=16). De cupula pleura, samen met de longtop, reikt tot boven de clavicula. Dorsaal van het sternum benaderen de twee pleuraholten elkaar, maar raken ze elkaar niet direct vanwege het hart en het pericardium. Bij diep inademen kan de long in de recessus costodiaphragmaticus komen [16](#page=16) [18](#page=18). #### 3.1.4 Recessussen van de pleuraholte De pleuraholte heeft uitstulpingen, ook wel recessussen genoemd, waar de longen zich bij diepe inademing in kunnen terugtrekken: * **Recessus costomediastinalis:** Een ruimte gevormd door de overgang van de costale naar de mediastinale pleura. Deze ruimte is van klinisch belang, omdat het een mogelijke locatie is voor pericardpunctie [16](#page=16). * **Recessus costodiaphragmaticus:** Een uitstulping tussen de costale pleura en de diafragmapleura. De long daalt hierin af bij inademen [16](#page=16) [18](#page=18). ### 3.2 De intrapleurale onderdruk De normale toestand van de pleuraholte wordt gekenmerkt door een onderdruk. Deze onderdruk ontstaat door het samenspel van de rekbare thoraxwand die naar buiten wil en de elastische longen die naar binnen willen. Het verschil in druk tussen de intrapleurale ruimte en de alveoli zorgt ervoor dat lucht de longen in- en uitstroomt [13](#page=13) [18](#page=18). Tijdens de inademing (inspiratie) neemt het volume van de thorax toe, waardoor de intrapleurale druk nog negatiever wordt en de longen uitzetten. Tijdens de uitademing (expiratie) neemt het volume van de thorax af, waardoor de intrapleurale druk minder negatief wordt en de longen contraheren [18](#page=18). > **Tip:** De intrapleurale onderdruk is cruciaal voor het handhaven van de longexpansie. Zonder deze onderdruk zouden de longen collaberen. ### 3.3 Klinische implicaties: Pneumothorax Een pneumothorax is de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte. Dit leidt tot een verdwijning van de intrapleurale onderdruk, waardoor de long collabereert en niet meer meebeweegt met de thoraxwand [20](#page=20). #### 3.3.1 Oorzaken van pneumothorax Een pneumothorax kan ontstaan door: * **Inwendige oorzaken:** Spontane pneumothorax, vaak door de ruptuur van een bulla (een met lucht gevuld blaasje in de long). Dit komt vaker voor bij rokers [20](#page=20). * **Uitwendige oorzaken:** Trauma aan de borstkas, zoals een ribfractuur die de pleura doorboort. Ook iatrogene oorzaken, zoals een pleurapunctie of leverpunctie, kunnen een pneumothorax veroorzaken. Een biopsienaald voor een leverpunctie kan bijvoorbeeld door de thoraxwand en de pleuraholte heen gaan [19](#page=19) [20](#page=20). #### 3.3.2 Klinische presentatie en diagnostiek Bij een pneumothorax kan het "pendelen" van de mediastinale structuren zichtbaar zijn bij inspiratie en expiratie, wat duidt op een verstoorde ademhaling. Een axiale CT-scan van de borstkas is een effectieve methode om een pneumothorax te diagnosticeren en de omvang ervan te bepalen. Een grote pneumothorax kan leiden tot een verschuiving van het mediastinum naar de contralaterale zijde [20](#page=20) [21](#page=21). #### 3.3.3 Behandeling van pneumothorax De behandeling van een pneumothorax is afhankelijk van de grootte en de symptomen. Vaak wordt een thoraxdrain ingebracht om de lucht uit de pleuraholte te verwijderen en de onderdruk te herstellen, waardoor de long weer kan expanderen [20](#page=20). > **Tip:** Het risico op pneumothorax is verhoogd bij procedures waarbij de pleuraholte kan worden geopend, zoals pleurapuncties, zeker ter hoogte van het 8e of 9e intercostale ruimte (ICR) paravertebraal [19](#page=19). ### 3.4 Spanningspneumothorax (Ventielpneumothorax) Een spanningspneumothorax is een levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer lucht de pleuraholte binnenkomt tijdens de inademing, maar er niet meer uit kan tijdens de uitademing (een ventielmechanisme). Dit leidt tot een continue toename van de druk in de pleuraholte [22](#page=22). #### 3.4.1 Klinische implicaties van spanningspneumothorax De toenemende intrapleurale druk duwt de mediastinale structuren continu naar de gezonde zijde van de borstkas. Dit kan leiden tot symptomen zoals verplaatsing van de trachea, stuwing van de halsvenen en acute ademnood [22](#page=22). #### 3.4.2 Behandeling van spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax is een medische urgentie die onmiddellijke behandeling vereist. De eerste stap is het verlagen van de intrapleurale druk door middel van een transthoracale holle naald. Daarna volgt doorgaans plaatsing van een thoraxdrain [22](#page=22). --- # Bloedvoorziening en innervatie van de longen Dit hoofdstuk beschrijft de arteriële en veneuze bloedtoevoer naar de longen via de longcirculatie en de bronchiale circulatie, alsook de parasympathische en sympathische innervatie van de luchtwegen en longweefsel. ### 4.1 Bloedvoorziening van de longen De longen worden voorzien van bloed via twee circulatiesystemen: de longcirculatie (kleine bloedsomloop) en de bronchiale circulatie (grote bloedsomloop) [34](#page=34). #### 4.1.1 Longcirculatie (kleine bloedsomloop) De longcirculatie verzorgt de gasuitwisseling in de alveoli [34](#page=34). * **Arteriële toevoer:** Het rechter ventrikel (RV) pompt zuurstofarm bloed via de arteria pulmonalis naar de alveoli. De druk in de arteria pulmonalis is relatief laag, ongeveer 25 mm Hg [34](#page=34). * **Veneuze afvoer:** Zuurstofrijk bloed uit de alveoli wordt via de venae pulmonales teruggevoerd naar het linker atrium (LA). De druk in de venae pulmonales is lager, ongeveer 10 mm Hg [34](#page=34). #### 4.1.2 Bronchiale circulatie (grote bloedsomloop) De bronchiale circulatie voorziet de luchtwegen (bronchi) en het longweefsel van zuurstof en voedingsstoffen [32](#page=32) [34](#page=34). * **Arteriële toevoer:** Takken van de aorta thoracica, de arteriae bronchiales, zorgen voor de bloedtoevoer naar de bronchi. Deze bevloeiing vindt plaats vanuit de grote bloedsomloop, met een hogere druk van ongeveer 120 mm Hg. De arteriae bronchiales bevinden zich dorsaal in de hili [32](#page=32) [34](#page=34). * **Veneuze afvoer:** De venae bronchiales leiden het bloed af. Een deel van dit bloed mondt uit in het azygos- en hemiazygos-systeem en wordt zo naar de rechter atria (RA) geleid. Een ander deel van de veneuze drainage van de bronchi mondt echter uit in de venae pulmonales, wat leidt tot een veneuze bijmenging van zuurstofarm bloed in de zuurstofrijke pulmonale venen. Dit creëert een zogenaamde R-L shunt (rechts-naar-links shunt). De druk in de venae bronchiales is ongeveer 80 mm Hg [33](#page=33) [34](#page=34) [37](#page=37). #### 4.1.3 Shunts in de longen Er zijn verschillende mechanismen die kunnen leiden tot shunting van bloed, waarbij bloed de normale route van gasuitwisseling omzeilt: 1. **Arteriovenous (AV) shunts:** Bloed uit de arteria pulmonalis passeert de alveoli niet en gaat direct terug naar de linker harthelft. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie, zoals bij de hyaliene membraanziekte bij prematuren [34](#page=34). 2. **Veneuze drainage van bronchi:** Zoals hierboven beschreven, draagt de drainage van bronchi in de venae pulmonales bij aan een R-L shunt [33](#page=33) [34](#page=34) [37](#page=37). 3. **Bronchopulmonale anastomosen:** Er kunnen directe verbindingen ontstaan tussen de arteriae bronchiales en de arteriae pulmonales. Deze anastomosen nemen toe bij aandoeningen zoals longembolie, bronchiectasieën, tuberculose en longcarcinoom [34](#page=34). > **Tip:** Het begrijpen van de twee bloedcirculaties in de longen is cruciaal. De longcirculatie is primair gericht op gasuitwisseling, terwijl de bronchiale circulatie de luchtwegen zelf van zuurstof voorziet en fysiologisch gezien deel uitmaakt van de grote bloedsomloop. ### 4.2 Innervatie van de longen De longen en luchtwegen worden geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel, georganiseerd in de plexus pulmonalis. Deze innervatie reguleert onder andere de tonus van de bronchiale spieren en de slijmproductie [38](#page=38). #### 4.2.1 Parasympathische innervatie (N. vagus - CN X) De parasympathische vezels zijn afkomstig van de nervus vagus (CN X) [38](#page=38). * **Motorische (efferente) vezels:** Deze zijn cholinerg en veroorzaken bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) en stimuleren de slijmsecretie (secretomotorisch) [38](#page=38). * **Sensorische (afferente) vezels:** Deze vezels zijn afkomstig van irritatie- en rek-receptoren in de luchtwegen. Ze spelen een rol bij reflexen zoals de Breuer-Hering reflex, die de ademhaling remt en bronchoconstrictie induceert [38](#page=38). #### 4.2.2 Sympathische innervatie (Truncus sympathicus) De sympathische vezels (OS) zijn afkomstig van het thoracale deel van het ruggenmerg, met preganglionaire vezels die typisch T1-T5 innervaten [39](#page=39). * **Motorische (efferente) vezels:** De sympathische innervatie van de luchtwegen is complex. Hoewel er sympathische zenuwvezels zijn die de arteriae bronchiales beïnvloeden is de directe innervatie van de bronchiale gladde spieren door sympathische zenuwvezels beperkt. In plaats daarvan werkt het sympathische zenuwstelsel voornamelijk via **bèta-receptoren** op de gladde spieren van de bronchi, die leiden tot **bronchodilatatie** (verwijding van de luchtwegen). Ook remt de sympathicus de slijmsecretie en veroorzaakt het vasodilatatie in de arteriae pulmonales [38](#page=38) [39](#page=39). > **Belangrijke Noot:** Bij hypoxie treedt een gunstige vasoconstrictie op in de arteria pulmonalis. Echter, het toedienen van een bèta-mimeticum (zoals bij een astma-aanval) heft dit gunstige effect op door de bronchodilatatie te induceren, ondanks de bestaande hypoxie [38](#page=38). #### 4.2.3 Pijnzenuwen Belangrijk is dat de longen en de bronchi zelf **geen pijnzenuwen** bevatten. Pijnervaring gerelateerd aan de longen komt voort uit de **pleura parietalis**, die wel rijkelijk is geïnnerveerd met nociceptoren (pijnreceptoren) ] [38](#page=38). > **Tip:** De interactie tussen parasympathische en sympathische systemen op de luchtwegen is essentieel voor het reguleren van de luchtwegweerstand en gasuitwisseling. Parasympathicus = vernauwing en secretie; Sympathicus = verwijding en verminderde secretie (via bèta-receptoren). #### 4.2.4 Overzicht van de Plexus Pulmonalis Innervatie De plexus pulmonalis ontvangt input van de nervus vagus (parasympathisch) en de truncus sympathicus (orthosympathisch) [38](#page=38) [39](#page=39). * **Parasympathisch (N. IX & N. X):** Afferent en efferent. Efferente cholinerge vezels veroorzaken bronchoconstrictie en secretie. Afferente vezels registreren rek en irritatie [38](#page=38) [39](#page=39). * **Sympathisch (Truncus sympathicus):** Voornamelijk efferent naar de arteriae bronchiales, met stimulatie van bèta-receptoren voor bronchodilatatie. Er zijn geen directe sympathische zenuwvezels naar de bronchiaalboom voor contractie, enkel bèta-receptoren spelen een rol [38](#page=38) [39](#page=39). > **Correctie:** In sommige anatomische schema's kan een directe sympathische innervatie van de bronchiaalboom worden weergegeven, maar fysiologisch gezien is de werking via bèta-receptoren belangrijker voor de bronchodilatatie [39](#page=39). --- # Lymfedrainage en chirurgische aspecten van de longen Deze sectie beschrijft de lymfedrainage van de longen en pleura, de verschillende lymfeklierstations die hierbij betrokken zijn, en een overzicht van indicaties en types longchirurgie. ### 5.1 Lymfedrainage van de longen De lymfedrainage van de longen is een sequentieel proces dat begint in de longlobuli en via verschillende lymfeklierstations naar grotere lymfebanen leidt. De lobuli zijn microscopische, polygonale eenheden binnen de longen die aan de oppervlakte door lymfevaten worden afgelijnd. Deze lymfevaten zijn vaak zichtbaar als zwarte lijnen onder de pleura visceralis door de accumulatie van ingeademd koolstof [29](#page=29) [40](#page=40). De lymfedrainage verloopt via de volgende stations: 1. **Lnn. pulmonales**: Deze liggen in het longparenchym zelf [40](#page=40). 2. **Lnn. bronchopulmonales**: Deze bevinden zich in de hilus van de long, rond de vertakkingen van de bronchus [40](#page=40). 3. **Lnn. tracheobronchiales**: Ook gelegen in de hilus, naar de hoofdbronchus toe [40](#page=40). 4. **Lnn. paratracheales**: Deze stations bevinden zich langs de trachea [40](#page=40). Vanuit de lnn. tracheobronchiales vertrekt de **Truncus bronchomediastinalis**, die zowel aan de linker- als rechterzijde aanwezig is. Deze truncus kan uiteindelijk draineren in de anguli venosi, wat resulteert in de tumorcellen die in de veneuze circulatie terechtkomen [41](#page=41). **Tip:** Het begrijpen van de correcte lymfedrainagerichting is cruciaal voor het vaststellen van metastasen bij longkanker. Bij een bronchuscarcinoom kunnen metastasen zich voordoen in de lnn. bronchopulmonales. Dit kan leiden tot druk of ingroei in de linker N. laryngeus recurrens, wat zich manifesteert als heesheid door uitval van deze zenuw [40](#page=40). #### 5.1.1 Lymfedrainage van de longbasis De lymfedrainage van de longbasis leidt naar de oorsprong van de ductus thoracicus [41](#page=41). #### 5.1.2 Lymfedrainage van de parietale pleura De lymfedrainage van de parietale pleura verloopt via de lnn. intercostales en de lnn. axillares [41](#page=41). ### 5.2 Chirurgische aspecten van de longen #### 5.2.1 Indicaties voor longchirurgie De belangrijkste indicaties voor longchirurgie omvatten: * Longkanker [30](#page=30). * Metastasen van andere kankers, zoals rectumkanker [30](#page=30). #### 5.2.2 Types longchirurgie Verschillende chirurgische benaderingen voor resectie van longweefsel bestaan: * **Pneumectomie**: Verwijdering van een gehele long [30](#page=30). * **Lobectomie**: Verwijdering van een gehele longkwab [30](#page=30). * **Segmentectomie**: Verwijdering van een specifiek longsegment. Dit is van belang bij longchirurgie, aangezien er tussen longsegmenten enkel venen lopen [28](#page=28) [30](#page=30). * **Atypische resecties**: Verwijdering van een deel van een segment, zonder strikte anatomische grenzen [30](#page=30). **Tip:** De kennis van longsegmenten en hun individuele namen is essentieel voor het correct uitvoeren van een segmentectomie. Het correct identificeren van de grenzen tussen deze segmenten, die van belang zijn bij chirurgische interventies, vereist gedetailleerde anatomische kennis [28](#page=28). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longen | De primaire ademhalingsorganen die zich aan weerszijden van het hart in de borstkas bevinden en zorgen voor gasuitwisseling tussen lucht en bloed. | | Pleuraholte | De virtuele ruimte tussen de viscerale en pariëtale pleura, afgelijnd door een dun laagje vloeistof, die essentieel is voor de ademhalingsbewegingen van de longen door de onderdruk die er heerst. | | Mediastinum | Het centrale compartiment van de borstkas dat het hart, grote bloedvaten, slokdarm, luchtpijp en zenuwen bevat, gelegen tussen de twee longen. | | Middenrif (diafragma) | Een koepelvormige spier die de borstkas scheidt van de buikholte en een cruciale rol speelt bij de ademhaling door samen te trekken en de longen te helpen uitzetten. | | Trachea (luchtpijp) | De buis die de larynx verbindt met de bronchiën en lucht transporteert naar en van de longen; deze is verstevigd met kraakbeenringen. | | Bronchi | De twee hoofdvertakkingen van de trachea die naar de linker- en rechterlong leiden, verder vertakkend in de bronchiaalboom. | | Viscerale pleura | Het binnenste vlies dat direct de longen bedekt en geen zenuwvezels bevat die pijn kunnen waarnemen. | | Pariëtale pleura | Het buitenste vlies van de pleura dat de binnenwand van de borstkas bekleedt en wel zenuwvezels bevat die pijn kunnen waarnemen. | | Intrapleurale onderdruk | De negatieve druk die aanwezig is in de pleuraholte, waardoor de longen tegen de borstwand aanliggen en de ademhalingsbewegingen volgen. | | Pneumothorax | Een klaplong, veroorzaakt door de aanwezigheid van lucht in de pleuraholte, wat leidt tot het inklappen van de long door verlies van de intrapleurale onderdruk. | | Spier van Trachealis | Een gladde spier in de wand van de trachea die de luchtweg kan vernauwen, bijvoorbeeld tijdens het hoesten. | | Carina | De bifurcatie van de trachea in de linker- en rechter hoofdbronchus, een gevoelig punt dat een belangrijke anatomische referentie is. | | Longhilus | De poort aan de mediale zijde van elke long waar de hoofdbronchus, longslagader en longader de long binnenkomen of verlaten. | | Lobus (kwab) | Een van de hoofddelen van een long, gescheiden door fissuren; de rechterlong heeft drie lobben (superior, medius, inferior) en de linkerlong heeft twee lobben (superior, inferior). | | Segment | Een functionele onderverdeling van een longkwab, elk met een eigen bronchus en bloedvatvoorziening, belangrijk voor chirurgische resecties. | | Lobulus | De kleinste structurele en functionele eenheid van de long, bestaande uit een groep alveoli en bijbehorende luchtwegen en bloedvaten. | | Bronchioli | Kleine luchtwegen in de longen die voortkomen uit de bronchiën en leiden tot de alveoli; ze bevatten geen kraakbeen. | | Alveoli (longblaasjes) | De microscopische, zakvormige structuren in de longen waar de gasuitwisseling (zuurstof en kooldioxide) plaatsvindt met het bloed. | | Plexus pulmonalis | Een netwerk van zenuwen dat de longen en luchtwegen innerveert, bestaande uit takken van de nervus vagus (parasympathisch) en de sympathische grensstreng. | | Aa. bronchiales | Arteriae bronchiales, slagaders die een aparte bloedvoorziening bieden aan de wanden van de bronchiën en het longweefsel. | | Vv. bronchiales | Venen die bloed van de bronchiale circulatie afvoeren, deels naar het azygos/hemiazygos systeem en deels naar de venae pulmonales. | | Anastomose | Een verbinding tussen twee bloedvaten of andere holle structuren, in de longen kunnen bronchopulmonale anastomosen optreden tussen bronchiale en pulmonale arteriën. | | Respiratoire insufficiëntie | Een aandoening waarbij de longen onvoldoende zuurstof kunnen leveren aan het bloed of kooldioxide onvoldoende kunnen afvoeren. | | Bronchuscarcinoom | Een vorm van longkanker die ontstaat in de luchtwegen. | | Lnn. bronchopulmonales | Lymfeklieren die zich in de hilus van de longen bevinden en een rol spelen bij de lymfedrainage van het longweefsel. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat van het lichaam dat lymfe uit het grootste deel van het lichaam verzamelt en afvoert naar de veneuze circulatie. | | Percussie | Een diagnostische techniek waarbij men op het lichaam klopt om de onderliggende structuren te beoordelen op basis van de geproduceerde geluiden. | | Auscultatie | Een diagnostische techniek waarbij men luistert naar geluiden die door het lichaam worden geproduceerd, zoals ademhalingsgeluiden in de longen. |

# Anatomy and structure of the spine The spine, or vertebral column, is the central link in human function, balancing stability with mobility and protecting the central nervous system while providing a crucial anchor for muscles. ### 1.1 Divisions and curvature of the spine The trunk is functionally divided into four regions: cervical, thoracic, lumbar, and sacral. The spine exhibits a characteristic S-shaped sagittal curvature: lordosis (convex anteriorly) in the cervical and lumbar regions, and kyphosis (convex posteriorly) in the thoracic and sacral regions. Pathological exaggerations or flattening of these curves can impact overall posture and contribute to back pain. #### 1.1.1 Functional zones of the cervical spine The cervical spine has three functional zones: * **C0–C2 (high cervical):** Highly mobile with specialized and extensive movement capabilities. * **C3–C7 (mid-low cervical):** Exhibits typical cervical movements. * **C7–T3 (cervicothoracic transition):** A more rigid area. ### 1.2 Functions of the vertebral column The vertebral column serves three primary functions: * **Posture determination:** It largely dictates the body's overall posture. * **Protection:** It safeguards the spinal cord and cauda equina. * **Muscle attachment:** It provides a central attachment point for muscles of the shoulder and pelvic girdles, enabling movement between body parts. ### 1.3 Structure of the vertebral column The vertebral column is composed of individual vertebrae and functional segments. #### 1.3.1 Number of vertebrae * **Cervical:** 7 vertebrae * **Thoracic:** 12 vertebrae * **Lumbar:** 5 vertebrae * **Sacral:** 5 fused vertebrae * **Coccygeal:** 3–4 fused vertebrae #### 1.3.2 Functional spinal unit A functional segment consists of two adjacent vertebrae and the intervertebral disc and facet joints connecting them. #### 1.3.3 General vertebral anatomy Each vertebra typically consists of: * **Corpus vertebrae (vertebral body):** The main weight-bearing part, flattened distally and proximally in the lumbar and thoracic regions. * **Arcus vertebrae (vertebral arch):** Located dorsally, comprising: * Lamina (posterior part) * Pediculus (connecting to the vertebral body) * **Processes:** * Spinosus (dorsal) * Transversi (lateral) * Articulares superior/inferior (articulating facets) The vertebral foramina of all vertebrae align to form the **canalis vertebralis**, which houses the spinal cord and emerging nerve roots. #### 1.3.4 Cervical region anatomy Key features of cervical vertebrae include: * **Foramen transversarium:** An opening in the processus transversi (except on C7) through which the arteria vertebralis passes. * **Processus spinosus:** Bifid (split) on C3–C7, running approximately horizontally. * **Atlas (C1):** Lacks a vertebral body and spinous process. It has two lateral masses connected by short anterior and long posterior arches. The fovea dentis on the posterior surface of the anterior arch articulates with the dens of C2. The transverse processes project laterally. * **Axis (C2):** Features the dens axis, projecting cranially and articulating with the anterior arch of C1. * **Uncovertebral joints of Luschka:** Formed by the processus uncinati (raised lateral edges on the superior borders of vertebral bodies) on C3–C7. These are synovial joints. * **Vertebra prominens (C7):** Characterized by a long spinous process, making it easily palpable. #### 1.3.5 Thoracic region anatomy Thoracic vertebrae generally exhibit a typical structure, though T1 resembles a cervical vertebra, and T11–T12 resemble lumbar vertebrae. * **Processus spinosi:** In the mid-thoracic region, they project obliquely caudally, overlapping like roof tiles. They are more horizontal towards the cervical and lumbar regions. * **Costal facets:** Articular surfaces for the ribs are present on the lateral aspects of the vertebral bodies (superior and inferior) and on the processus transversi (for Th1–Th10). * **Associated structures:** The thoracic region also includes the ribs, sternum, clavicles, and scapulae. * **Joints:** Includes intervertebral joints, costovertebral/costotransverse joints (between vertebrae and ribs), sternocostal/sternochondral/costochondral joints, acromioclavicular joints, sternoclavicular joints, and scapulothoracic articulation. #### 1.3.6 Lumbar region anatomy Lumbar vertebrae are characterized by: * **Large vertebral bodies (corpus vertebrae).** * **Processus spinosi:** Thick and horizontal at their ends. * **Processus costalis:** These are modified transverse processes, functionally representing rudimentary ribs. * **Processus accessorius:** Rudimentary transverse processes located dorsal to the processus costalis. * **Processus mamillaris:** Teat-shaped projections superior to the processus accessorius. * **L4:** Marks the nadir of the lumbar lordosis. #### 1.3.7 Sacral region anatomy The sacrum consists of 5 fused sacral vertebrae. * **Crista sacralis mediana:** Fusion of the spinous processes. * **Crista sacralis intermedia/medialis:** Fusion of the articular processes. * **Crista sacralis lateralis:** Fusion of the transverse processes. The sacrum forms part of the pelvic ring and articulates with the ilium to form the sacro-iliac joints. ### 1.4 Articular facets (zygapophyseal joints) These joints are formed between the inferior articular processes of the superior vertebra and the superior articular processes of the inferior vertebra. Each vertebral segment has left and right facet joints. #### 1.4.1 Orientation of facet joints The orientation of the facet joints varies significantly by region, influencing movement: * **Cervical:** Facets are generally ventrocranially oriented, ranging from 45°–70° relative to the horizontal (C3 at 45°, T1 at 70°) and 85° to the sagittal plane. * **Thoracic:** Facets are oriented frontally. Superior facets face dorsally and laterally, while inferior facets face ventrally. * **Lumbar:** Facets are oriented sagittally. Lower lumbar facets rotate towards the frontal plane (45°). Superior facets face dorsally and medially, while inferior facets face ventrally and laterally. The superior articular process is slightly concave, and the inferior is slightly convex. #### 1.4.2 Clinical significance of facet joints The facet joints are richly innervated, making them susceptible to degeneration and a significant source of pain. ### 1.5 Intervertebral discs (discus intervertebralis) These cartilaginous discs act as shock absorbers and allow movement between vertebrae. #### 1.5.1 Location and prevalence The most cranial intervertebral disc is between C2 and C3. The most caudal is between L5 and the sacrum (S1). Discs are absent in the sacrum and coccyx due to vertebral fusion. #### 1.5.2 Structure of intervertebral discs Each disc comprises: * **Annulus fibrosus:** A ring of fibrous connective tissue. * **Nucleus pulposus:** A gelatinous center located within the annulus fibrosus. #### 1.5.3 Disc characteristics and variations * **Nucleus pulposus dehydration:** The nucleus dehydrates before the age of 30. * **Thickness variation:** Disc thickness varies by region, age, and spinal load. * **Cervical discs:** Bear less load and have less water and proteoglycans than lumbar discs, making them more vulnerable to trauma and degeneration. * **Lumbar discs:** Are more susceptible to injury from heavy physical loading. * **Height:** Cervical discs are typically 3–5 mm thick, while lumbar discs are 10–12 mm thick. Discs contribute up to 25% of the total length of the vertebral column. ### 1.6 Ligamentous structures Ligaments connect the bony structures of the spine, providing stability. * **Ligamenta longitudinalia anterior & posterior:** Connect vertebral bodies and discs, primarily posteriorly. * **Ligamenta flava:** Connect the ventral sides of the vertebral arches (laminae). * **Ligamenta interspinalia:** Connect the spinous processes. * **Ligamentum supraspinale:** Limits the dorsal extent of the spinous processes; in the cervical region, it forms the **ligamentum nuchae**. * **Ligamenta intertransversaria:** Span between the transverse processes. * **Ligamentum transversum atlantis:** Holds the dens of the axis in place. * **Ligamenta alaria:** Connect the dens to the inner surfaces of the occipital condyles, acting as collateral ligaments for the dens axis. ### 1.7 Myofascial system Spinal muscles can be classified based on function (global/local), intrinsic properties (phasic/tonic), or anatomical location (ventral/dorsal/lateral). #### 1.7.1 Local vs. global muscle system * **Local muscle system (stability):** * **Function:** Maintains segmental stability. * **Anatomy:** Attaches close to the vertebrae, stabilizing by attachment near the vertebrae and biomechanically by being close to the joint. * **Characteristics:** Attachments close to vertebrae, biomechanically suitable for stability, attaching to occiput, vertebrae, and sacrum. They can exert compressive forces on joints without causing shear forces or movement, thereby controlling neutral joint positions. They exhibit continuous activity during movement, regardless of direction. Histologically, they have a higher proportion of Type I fibers, indicating endurance for sustained low-intensity contractions. Neuromotorically, they are activated via a feedforward mechanism. * **Global muscle system (force and movement):** * **Function:** Generates force for daily activities and initiates/accelerates movement. * **Anatomy:** Do not attach directly to the vertebrae; they bridge multiple segments and are larger, more superficial muscles. * **Characteristics:** Do not exhibit continuous muscle activity; their activity is highly direction-specific. Histologically, they have a higher proportion of Type IIb fibers, suited for fast, powerful contractions. Neuromotorically, they are not activated preemptively and lack feedforward activation. #### 1.7.2 Phasic vs. tonic muscles (Janda) This classification is based on the perceived tendency of muscles to shorten or lengthen. * **Tonic muscles:** * Predominantly red muscle fibers (Type I). * Tend to shorten quickly, leading to hypertonicity and shortening syndromes. * **Kinesitherapeutic focus:** Assess muscle length. * **Phasic muscles:** * Predominantly white skeletal muscle fibers (Type II). * Tend to lengthen and lose strength more quickly. * **Kinesitherapeutic focus:** Assess muscle strength. ### 1.8 Neurogenic structures and pain Pain can arise from any innervated structure within the spine, or from injury to the spinal nerves or ganglia themselves. #### 1.8.1 Spinal cord * **Structure:** A cylindrical structure composed of white and gray matter. * **Origin:** Starts at the foramen magnum (medulla oblongata). * **Termination:** Ends at the cauda equina transition, typically at the L1–L2 vertebral level. * **Gray matter (horns):** * **Dorsal horn (posterior):** Contains interneurons for relaying sensory information to white matter tracts and receives sensory input from dorsal root afferents. * **Lateral horn (ventrolateral):** Contains preganglionic sympathetic neurons. * **Ventral horn:** Contains motor neurons. * **White matter:** Composed of myelinated nerve fibers arranged in tracts, each with a specific pathway and function. #### 1.8.2 Meninges These protective membranes surround and protect the spinal cord, consisting of three layers: * **Dura mater:** The outermost layer. * **Arachnoidea:** The middle layer. * **Pia mater:** The innermost layer. #### 1.8.3 Spinal nerves Spinal nerves connect the spinal cord to the periphery. * **Formation:** A pair of spinal nerves emerges from the spinal cord between two vertebral arches. They are formed by the fusion of dorsal and ventral roots within the intervertebral canal and then immediately divide. * **Roots:** * **Dorsal root:** Contains peripheral sensory neuron fibers. * **Ventral root:** Contains peripheral motor neuron fibers. * **Branches:** * **Ramus ventralis:** A mixed nerve carrying motor and sensory information; it runs ventrally and forms various plexuses (e.g., cervical, brachial, lumbosacral). * **Ramus dorsalis:** A smaller branch supplying posterior structures. * **Ramus meningeus:** Innervates the meninges. * **Ramus communicans:** Connects to the sympathetic chain. #### 1.8.4 Pain-sensitive structures ("nociceptive sources") These include the intervertebral disc, facet joints, musculature, dura mater, and skin. ### 1.9 Clinical biomechanics of the spine #### 1.9.1 Spinal movements The spine allows for flexion, extension, lateral flexion, and rotation, which can also be combined. * **Mobility:** * **Cervical:** Most mobile. * **Thoracic:** Least mobile due to the rigid rib cage. * **Sacro-iliac:** Very limited movement. * **Attachment sites:** * **Cervicothoracic junction:** Attachment for major shoulder muscles. * **Lumbar spine:** Supports a significant portion of body weight and attachment for important hip flexors. * **Pelvic movement:** The pelvis (ilium and sacrum) allows for anteversion and retroversion, with minimal movement of the sacrum relative to the ilium due to joint surfaces and strong ligaments. * **Factors influencing mobility:** Facet joints, ribs (thoracic), intervertebral discs (annulus and nucleus), ligaments, and muscles. #### 1.9.2 Regional movement characteristics * **Flexion:** Possible in all regions, most pronounced in the cervical spine. * **Extension:** Most pronounced in the cervical and lumbar regions. * **Lateral flexion:** Similar ranges in cervical, thoracic, and lumbar regions. * **Rotation:** Primarily in the cervical and upper thoracic regions; least in the lumbar region. #### 1.9.3 Cervical region mobility The cervical spine exhibits the greatest mobility, allowing for larger ranges of motion compared to the thoracic or lumbar regions. Key joints for head movements include the atlanto-occipital joint (flexion/extension) and the atlanto-axial joints (lateral and median, allowing rotation, flexion, and extension). The uncovertebral joints guide all movements. Mobility decreases caudally due to the presence of ribs, disc height reduction, and facet orientation. #### 1.9.4 Thoracic region mobility The thoracic region is the least mobile due to: * Low intervertebral disc height. * Frontal orientation of facet joints. * Long, overlapping spinous processes. * The presence of the rib cage, sternum, and associated joints, which create a stable structure. Movement is primarily rotational, with limited flexion and extension. #### 1.9.5 Lumbar region mobility The lumbar spine's movement characteristics vary: * **Upper lumbar (L1–L3):** Sagittal facet orientation allows primarily for flexion and extension. * **Lower lumbar (L4–L5–S1):** Facets rotate towards the frontal plane (45°), allowing for lateral flexion and rotation. #### 1.9.6 Sacral region mobility Movement in the sacral region is minimal due to the sacro-iliac joints, characterized by irregular surfaces and strong ligaments, providing significant stability. Small movements like nutation (anterior sacral tilt) and counter-nutation (posterior sacral tilt) are possible. Mobility can temporarily increase during pregnancy. ### 1.10 Postural deviations Postural deviations can be evaluated in both the sagittal and frontal planes. #### 1.10.1 Sagittal plane deviations * **Anteroposition of head:** Occurs with altered cervical spine alignment. * **Thoracic hyperkyphosis:** An increase in the normal thoracic curve. Can be flexible or fixed. * **Thoracic flat back:** A reduction in thoracic curvature. * **Lumbar hyperlordosis:** An increase in the normal lumbar curve, often compensated by thoracic hyperkyphosis. Associated with tight hip flexors and weakened abdominal muscles. * **Lumbar hypolordosis:** A reduction in the lumbar curve, often with the pelvis in retroversion. * **Kyfo-lordotic posture:** A combination of thoracic hyperkyphosis and lumbar hyperlordosis. * **Sway back:** The trunk shifts backward relative to the pelvis, with the lumbar lordosis being small or absent. * **Flat back:** A straightened thoracic and lumbar spine. * **Total kyphosis:** A generalized rounded posture of the spine, often seen in conditions like ankylosing spondylitis. #### 1.10.2 Frontal plane deviations * **Scoliosis:** A flexible or rigid lateral curvature of the spine in the frontal plane. Named by the convex side (e.g., left lumbar scoliosis). ##### 1.10.2.1 Scoliosis diagnosis and assessment * **Clinical assessment:** Includes inspection, Adams Forward Bend Test, scoliometer measurements, and assessment of lateral pelvic balance using a plumb line. * **Imaging:** Radiography (X-ray) is the most common method for diagnosis and monitoring. CT scans offer more precise measurements, while MRI can evaluate soft tissues. * **Cobb angle:** A quantitative measure of the curvature determined from X-rays. * **Vertebral rotation:** Assessed to understand the degree of deformity. * **Gibbus (voussure):** A dorsal prominence resulting from vertebral rotation and wedging, most evident with structural scoliosis, especially during the Adams test. ##### 1.10.2.2 Types of scoliosis * **Static scoliosis (scoliotic posture):** Flexible, reversible with posture changes (e.g., lying down, active correction), no vertebral wedging or rotation, no gibbus. * **Structural scoliosis:** Involves vertebral wedging and rotation, irreversible, often associated with a gibbus. Can be further classified by etiology (congenital, idiopathic, neuromuscular, etc.), number of curves, and location. ##### 1.10.2.3 Factors influencing scoliosis progression * **Curve magnitude:** Larger curves are more likely to progress. * **Skeletal maturity:** Progression is more likely during periods of rapid growth (puberty). * **Location and type of curve:** Certain curve types and locations have a higher risk of progression. * **Gender:** AIS is more common and tends to progress more in girls. ##### 1.10.2.4 Treatment principles for scoliosis Treatment is guided by the risk of progression and curve magnitude. It can include bracing to prevent progression and physical therapy to strengthen muscles, improve motor control, and maintain mobility. Surgical intervention is considered for severe, progressive curves. --- # Spinal biomechanics and movement This topic explores the functional biomechanics of the spine, detailing its range of motion, the roles of its joints and ligaments, and how these components contribute to spinal stability and movement. ### 2.1 Introduction to spinal function The spine is a crucial central link in human functioning, requiring a balance between stability and mobility. It serves three primary functions: * Protecting the central nervous system (spinal cord and cauda equina). * Providing support, stability, and load-bearing capacity. * Offering attachment points for muscles, enabling movement between body parts. Functional stability refers to the spine's ability to maintain both stability and mobility under static and dynamic loads. This requires sufficient mobility for proper movement, adequate muscle tone to maintain an upright posture against gravity, and the control of correct neuromuscular patterns for optimal posture and quality of movement. Understanding spinal pain necessitates knowledge of its functional anatomy, clinical biomechanics, and diagnostic assessment. ### 2.2 Functional anatomy of the spine The trunk is divided into several regions: * Cervical * Thoracic * Lumbar * Sacral The spine exhibits a sagittal S-shaped curvature. The cervical and lumbar regions are lordotic (convex ventrally), while the thoracic and sacral regions are kyphotic (convex dorsally). Pathological changes in these curves can affect overall posture and contribute to back pain. The cervical spine is functionally divided into three zones: * **C0–C2 (high cervical):** Highly mobile with specific and extensive movement capabilities. * **C3–C7 (mid-low cervical):** Exhibits typical cervical movements. * **C7–T3 (cervicothoracic junction):** A rigid fulcrum. The spine's functions include: * **Postural determination:** Largely dictates body posture. * **Protection:** Safeguards the spinal cord and cauda equina. * **Attachment:** Forms attachment sites for shoulder and pelvic girdle muscles. ### 2.3 Articular structure of the spine The vertebral column consists of: * 7 cervical vertebrae * 12 thoracic vertebrae * 5 lumbar vertebrae * 5 fused sacral vertebrae * 3–4 fused coccygeal vertebrae A functional spinal unit comprises two vertebrae and the intervening intervertebral disc and facet joints (intervertebral joints). **General vertebral structure:** * **Vertebral body (corpus vertebrae):** Flattened distally and proximally at lumbar and thoracic levels. * **Vertebral arch (arcus vertebrae):** Located dorsally, composed of the lamina (posterior) and pedicle (connecting to the body). * **Processes:** * Spinous process (dorsal) * Transverse processes (lateral) * Articular processes (superior/inferior) The vertebral foramen of all vertebrae together form the vertebral canal, housing the spinal cord and emerging nerves. #### 2.3.1 Cervical region Key features of cervical vertebrae: * **Transverse foramina:** Present in the transverse processes (except C7) for the vertebral artery. * **Spinous processes:** Bifid from C3–C7, oriented nearly horizontally. * **Atlas (C1):** Lacks a vertebral body and spinous process. It has two lateral masses connected by short anterior and long posterior arches. The fovea dentis on the posterior surface of the anterior arch articulates with the dens axis of C2. Transverse processes are prominent laterally and palpable. * **Axis (C2):** Features the dens axis, which projects cranially and articulates with the anterior arch of C1. * **Joints:** * **Atlanto-occipital articulation (C0–C1):** Between the atlas and the occipital bone. * **Atlanto-axial joints (C1–C2):** Includes lateral and median atlanto-axial joints between the atlas and axis. * **Uncovertebral joints of Luschka:** Formed by the uncinate processes on the superior lateral margins of the vertebral bodies from C3–C7. These are synovial joints. * **C7 (vertebra prominens):** Has a long spinous process, making it easily palpable. #### 2.3.2 Thoracic region Typical thoracic vertebrae resemble the basic vertebral type. T1 is more cervical-like, while T11–T12 are more lumbar-like. Mid-thoracic spinous processes are directed obliquely caudally, overlapping like roof tiles, becoming more horizontal in the cervical and lumbar regions. Facet joints for the ribs are located on the lateral sides of the vertebral bodies (superior and inferior) and on the transverse processes (T1–T10). T7 is at the apex of the thoracic kyphosis. The thoracic region also includes ribs, sternum, clavicles, and scapulae. Joints in this region include intervertebral, costovertebral/costotransverse, sternocostal, acromioclavicular, sternoclavicular, and scapulothoracic joints. #### 2.3.3 Lumbar region Lumbar vertebrae have large vertebral bodies. Spinous processes are thick and horizontal at their ends. **Costal processes** replace transverse processes, representing rudimentary ribs. Accessory processes are rudimentary transverse processes located dorsally to the costal processes. Mammillary processes are nipple-shaped projections cranial to the accessory processes. L4 marks the apex of the lumbar lordosis. #### 2.3.4 Sacral region The sacrum consists of five fused sacral vertebrae. The median sacral crest is the fusion of spinous processes, the intermediate/medial sacral crests are the fusion of articular processes, and the lateral sacral crests are the fusion of transverse processes. The sacrum forms part of the pelvic ring and articulates with the ilium to form the sacroiliac joints. #### 2.3.5 Facet joints (Zygapophyseal joints) These joints are located between the inferior articular processes of the superior vertebra and the superior articular processes of the inferior vertebra. Each spinal segment has left and right facet joints. The atlanto-occipital segment involves the atlas and occipital bone. The sacroiliac joints articulate the sacrum with the ilium. Facet joints are richly innervated and are a significant source of pain due to degeneration. **Facet joint orientation:** * **Cervical:** Ventrocranially oriented, 45°–70° to the horizontal (C3 at 45°, T1 at 70°), and 85° to the sagittal plane. * **Thoracic:** Frontally oriented. Superior facets face dorsally and laterally; inferior facets face ventrally. * **Lumbar:** Sagittally oriented, with lower lumbar facets rotating towards the frontal plane (45°). Superior facets face dorsally and medially; inferior facets face ventrally and laterally. Superior articular processes are slightly concave, and inferior ones are slightly convex. ### 2.4 Intervertebral discs The intervertebral discs are fibrocartilaginous structures located between vertebrae. The most cranial disc is between C2 and C3, and the most caudal is between L5 and S1. Discs are absent in the sacrum and coccyx due to vertebral fusion. **Disc structure:** * **Annulus fibrosus:** A ring of fibrous connective tissue. * **Nucleus pulposus:** A gelatinous center within the annulus fibrosus. The nucleus dehydrates with age, typically before the 30th year. Disc thickness varies with region, age, and spinal load. Cervical discs bear less load and have less water and proteoglycans than lumbar discs, making them more vulnerable to trauma and degeneration. Lumbar discs are more susceptible to injury from heavy physical exertion. Disc height contributes to approximately 25% of the total spinal length. * **Cervical discs:** 3–5 mm thick. * **Lumbar discs:** 10–12 mm thick. ### 2.5 Ligamentous structures Ligaments connect bony structures and provide stability. * **Anterior and posterior longitudinal ligaments:** Connect vertebral bodies and discs, with the posterior ligament being particularly important for spinal stability. * **Ligamenta flava:** Connect the ventral aspects of the laminae. * **Interspinous ligaments:** Span between spinous processes. * **Supraspinous ligament:** Borders the dorsal aspect of spinous processes, becoming the ligamentum nuchae in the cervical region. * **Intertransverse ligaments:** Extend between transverse processes. * **Transverse ligament of the atlas:** Stabilizes the dens. * **Alar ligaments:** Connect the dens to the inner surface of the occipital condyles, acting as collateral ligaments for the dens axis. ### 2.6 Myofascial system Muscles can be categorized in several ways: by function (global/local), intrinsic properties (phasic/tonic), or anatomical location (ventral/dorsal/lateral). #### 2.6.1 Local vs. Global muscle system (Bergmark, 1989) * **Local muscle system (stability):** * **Function:** Maintains segmental stability. * **Anatomy:** Attaches close to the vertebrae, stabilizing by being near the joints. * **Biomechanics:** Contraction generates joint compression without shear forces, maintaining neutral joint positions. * **Characteristics:** Primarily type I (slow-twitch) fibers, allowing for sustained, low-intensity activity. They are activated via a feedforward mechanism. * **Examples:** Deep spinal stabilizers. * **Global muscle system (force and movement):** * **Function:** Generates force for daily activities and initiates/accelerates movement. * **Anatomy:** Overbridges multiple segments; larger, more superficial muscles. * **Biomechanics:** Do not exhibit continuous activity; activity is highly direction-specific. * **Characteristics:** Primarily type IIb (fast-twitch) fibers, suited for rapid, powerful contractions. They are not activated via feedforward mechanisms. * **Examples:** Superficial back muscles. #### 2.6.2 Phasic vs. Tonic muscles (Janda, 1987) * **Tonic muscles:** * Predominantly red muscle fibers (Type I). * Tend to shorten quickly, leading to hypertonia and shortening syndromes. * Require attention to muscle length during therapy. * **Phasic muscles:** * Predominantly white skeletal muscle fibers (Type II). * Tend to lengthen and lose strength more rapidly. * Require attention to muscle strength during therapy. ### 2.7 Neurogenic pain Pain can originate from any innervated structure in the spine, as well as from spinal nerves or ganglia themselves. * **Spinal cord:** A cylindrical structure of white and gray matter, extending from the foramen magnum to the L1–L2 level (where it transitions to the cauda equina). * **Gray matter (horns):** * **Dorsal horn:** Contains interneurons for sensory information processing. * **Lateral horn:** Contains visceromotor neurons of the sympathetic system. * **Ventral horn:** Contains motor neurons. * **White matter:** Contains myelinated nerve fibers organized into tracts with specific functions. * **Meninges:** Protective membranes surrounding the spinal cord (dura mater, arachnoid, pia mater). * **Spinal nerve connection:** Spinal nerves arise from the fusion of dorsal (sensory) and ventral (motor) roots within the intervertebral foramen. They quickly divide into: * **Ventral ramus:** Mixed nerve carrying motor and sensory information, forming plexuses (cervical, brachial, lumbosacral). * **Dorsal ramus:** Innervates the posterior structures of the trunk. * **Meningeal ramus:** Recurrent branch innervating meninges. * **Communicating ramus:** Sympathetic fibers. * **Pain-sensitive structures ("nociceptive sources"):** * Intervertebral disc * Facet joints * Musculature * Dura mater * Skin ### 2.8 Clinical biomechanics of the spine #### 2.8.1 Spinal movements The spine allows for flexion, extension, lateral flexion, and rotation. These movements can also be combined. * **Mobility:** * Cervical: Most mobile. * Thoracic: Least mobile due to the rib cage. * Sacroiliac: Very limited movement. * **Attachment points:** The cervicothoracic junction is an attachment for large shoulder muscles. The lumbar spine is crucial for hip flexors and bears significant body weight. * **Pelvic movement:** The pelvis (ilium bilaterally and sacrum) can undergo anteversion and retroversion. Sacral movement relative to the ilium is minimal due to joint surfaces and strong ligaments. * **Factors influencing mobility:** Facet joints, ribs (thoracic), intervertebral discs (annulus and nucleus), ligaments, and muscles. **Summary of movements by region:** * **Flexion:** Possible throughout the spine, most pronounced in the cervical region. * **Extension:** Most pronounced in the cervical and lumbar regions. * **Lateral flexion:** Similar ranges in cervical, thoracic, and lumbar regions. * **Rotation:** Primarily in the cervical and upper thoracic regions; least in the lumbar region. #### 2.8.2 Cervical region The cervical spine has the greatest mobility. * **Key joints for head movements:** * **Atlanto-occipital articulation (C0–C1):** Flexion and extension. * **Atlanto-axial lateral articulations (C1–C2):** Rotation, some flexion, extension, and lateral flexion. * **Median atlanto-axial articulation (C1–C2):** Primarily rotation, with some flexion, extension, and lateral flexion. * **C2–C7 joints:** Allow flexion, extension, lateral flexion, and rotation. Lateral flexion and rotation are coupled due to facet orientation. Uncovertebral joints guide these movements. * **Range of motion decreases caudally** due to the presence of ribs, decreasing disc height, and facet orientation. #### 2.8.3 Thoracic region The thoracic spine is the least mobile due to: * Low disc height (narrow intervertebral discs). * Frontal orientation of facet joints. * Long, overlapping spinous processes. * Presence of ribs and stable costovertebral/costotransverse joints. * Presence of the sternum and sternocostal joints. * Movement is predominantly rotation, with limited flexion and extension. #### 2.8.4 Lumbar region * **Upper lumbar (L1–L3):** Sagittal facet orientation allows primarily flexion and extension. * **Lower lumbar (L4–L5–S1):** Facets rotate towards the frontal plane (45°), allowing for lateral flexion and rotation. #### 2.8.5 Sacral region Movement is nearly absent due to the sacroiliac joints, which have irregular surfaces and strong ligaments, providing significant stability with minimal mobility. * **Nutation:** Sacrum tilts anteriorly relative to the ilium. * **Counternutation:** Sacrum tilts posteriorly relative to the ilium. * SI joint mobility temporarily increases during pregnancy. #### 2.8.6 Pelvic region The pelvis acts as a pivotal point between the spine and lower limbs, allowing movement in three planes: * **Sagittal plane:** Anteversion and retroversion (influencing lumbar lordosis). * **Frontal plane:** Lateral tilting, stabilized by muscles like the gluteus medius and quadratus lumborum. * **Transverse plane:** Subtle but functionally important rotation. ### 2.9 Passive structures and pathology * **Hypomobility:** Loss of normal intervertebral mobility in one or more directions. * **Hypermobility:** Excessive intervertebral mobility. * **Instability:** Abnormal mobility in the mid-range of motion. ### 2.10 Clinical diagnostics Back complaints are common, particularly in the working population. Back and neck pain are significant health issues. * **Epidemiology of back pain:** 80% experience it at some point; 30–35% seek medical help; 55% recover within a week; 1 in 3 experience recurrence within a year; over 10% develop chronic complaints. Prevention of recurrence is crucial. #### 2.10.1 Classification of spinal pain Classification is based on: * **Cause/pathogenesis:** Congenital, traumatic, degenerative, postural, inflammatory, neoplastic, metabolic, neurogenic, psychogenic. * **Duration and outcome:** Acute (< 6 weeks), subacute (6–12 weeks), chronic (> 12 weeks). * **Location:** Lumbalgia (low back pain), lumbo-ischialgia (low back pain with leg radiation), ischialgia (leg radiation only). #### 2.10.2 The lumbar spine * **Non-specific low back pain:** 80–95% of cases, with an unknown but often multifactorial cause. Imaging is not routinely recommended unless serious underlying pathology is suspected. * **Terminology:** * **Lumbalgia:** Local pain in the low back. * **Lumbo-ischialgia:** Low back pain with radiating leg pain. * **Lumbago:** Local low back pain. * **Causes of Lumbalgia:** Disc issues (bulging, protrusion, herniation, degeneration), facet joint problems (arthrosis, blockage), muscular issues (deconditioning, trauma, poor posture, stress). * **Lumbar spinal stenosis:** Narrowing of the vertebral canal (central or foraminal). Causes include disc degeneration, arthrosis, ligament hypertrophy, tumors. Symptoms: low back and buttock pain, leg pain/fatigue with activity, numbness, tingling, altered reflexes. * **Spondylolysis and Spondylolisthesis:** Often related to extension and rotation, axial loading, and postural abnormalities. * **Lumbo-ischialgia (Sciatica):** Refers pain to the pelvic, hip, and/or leg, potentially originating from the lumbar spine. * **Non-radicular:** Pain referred from discs, facet joints, or muscles. * **Radicular:** Irritation of a lumbar nerve root, often from a disc herniation (younger individuals, acute) or spinal stenosis (older individuals, chronic). #### 2.10.3 The thoracic spine * **Specific conditions:** * **Tietze's syndrome:** Painful swelling of costochondral joints. * **Scoliosis:** Lateral curvature of the spine, often thoracic. Can be idiopathic, congenital, neuromuscular, or degenerative. Can lead to postural asymmetry, breathing problems, and organ dysfunction in severe cases. * **Scheuermann's disease:** Common kyphosis in adolescents due to vertebral developmental disorders. Symptoms include a visible gibbus, interscapular pain, and stiffness. * **Ankylosing spondylitis (Bechterew's disease):** Chronic inflammatory disease primarily affecting the spine, leading to morning stiffness, back pain, progressive kyphosis, and joint fusion. * **Non-specific conditions:** Costosternal, costovertebral, and facet dysfunction. Breathing mechanics are highly relevant. #### 2.10.4 The cervical spine * **Syndromes:** * **Cervical syndrome:** Neck pain from facet joint issues, disc degeneration, disc herniation, muscular strain (e.g., whiplash), repetitive strain injury, poor posture, or stress. * **Cervico-brachial syndrome:** Neck pain with arm radiation, either non-radicular (referred from discs, facets, muscles) or radicular (nerve root irritation from disc herniation or cervical stenosis). * **Cervico-cephalic syndrome:** Neck pain radiating to the head, potentially from high cervical structures, causing headaches, dizziness, or tinnitus. * **Other cervical conditions:** Vascular issues (vertebrobasilar insufficiency), form abnormalities (rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis), infections, and tumors. ### 2.11 Principles and structure of spinal examination #### 2.11.1 Introduction to spinal examination The spinal examination process follows a logical sequence: anamnesis (history taking), inspection, and clinical examination. The anamnesis helps form a hypothesis, which is then tested during the clinical examination. The physiotherapeutic diagnosis is based on this information, leading to a treatment plan that considers functional and anatomical impairments, activity and participation limitations, and personal/environmental factors (ICF framework). Evaluation of treatment effectiveness involves repeating the anamnesis and clinical examination. #### 2.11.2 Clinical reasoning process This involves a continuous cycle of hypothesis generation, testing, diagnosis, treatment, and evaluation. Parallel lines of inquiry focus on factors like the timeline of symptoms, risk assessment (red flags), and psychosocial influences. * **Timeline of complaints:** Acute (< 6 weeks), subacute (6–12 weeks), chronic (> 12 weeks). Flare-ups and recurrences are important to note. * **Risk assessment (Red Flags):** Clinical signs indicating a serious underlying cause that require immediate medical referral. These include widespread neurological symptoms, cauda equina syndrome signs, severe motor deficits, or suspicion of infection, tumor, or inflammatory conditions. * **Yellow, Orange, Black, and Blue Flags:** Indicators of psychosocial and contextual factors that may influence pain perception, treatment adherence, and recovery. * **Yellow flags:** Psychological factors (beliefs, emotions, behaviors). * **Orange flags:** Psychiatric symptoms (depression, PTSD). * **Black flags:** Systemic and contextual factors (legal issues, unsupportive work environment). * **Blue flags:** Work-related factors (job satisfaction, work pressure). #### 2.11.3 Anamnesis (History Taking) The goal is to rule out serious underlying conditions and identify red flags. Screening tools like the STarT Back and Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire can help assess the risk of chronic pain. * **Key areas to cover:** * **Onset, course, and present status:** Traumatic/idiopathic onset, timeline, location, nature, severity (VAS), provoking/relieving factors, 24-hour pattern, previous episodes. * **Load:** Age, family history, occupation, hobbies. * **Medical interventions:** Imaging, medication, previous physiotherapy. * **General health:** Comorbidities. * **Contextual factors:** Personal (psychosocial) and environmental (work-related) factors. #### 2.11.4 Inspection Observing the patient's posture from frontal, sagittal, and global perspectives, both standing and sitting. * **Frontal plane:** Assess symmetry of shoulders, scapulae, iliac crests, and lower extremities. Check for scoliosis. * **Sagittal plane:** Observe spinal curvatures (lordosis, kyphosis), pelvic tilt, and alignment of the head, shoulders, and pelvis. * **Sitting inspection:** Evaluate habitual sitting posture. **Classification of postural deviations:** * **By severity:** First, second, or third degree (based on flexibility and bony deformity). * **By type:** Non-structural (flexible) vs. structural (fixed). * **By plane:** Sagittal plane deviations (e.g., anterior head carriage, thoracic hyperkyphosis, lumbar hyperlordosis) and frontal plane deviations (scoliosis). #### 2.11.5 Basic functional examination This involves active and passive range of motion (ROM) assessment for each spinal region to assess segmental mobility, movement patterns, and identify pain provocation. * **Active examination:** Tests contractile and non-contractile structures; assesses ROM, pain, and coordination. * **Passive examination:** Primarily tests non-contractile structures; assesses ROM, pain, and end-feel. #### 2.11.6 Additional examination * **Articular examination:** Provocation tests to assess joint play and pain provocation. * **Neurogenic examination:** Provocation tests to assess nerve root involvement. * **Myofascial examination:** Evaluates muscle length and strength. * **Muscle length testing:** Assesses global mobilizers prone to shortening. * **Muscle strength testing:** Manual Muscle Testing (MMT) with a 0–5 scale. * **Motor control examination:** Assesses sensorimotor control, including proprioception, postural control, and movement quality. Tests like dissociation tests and lumbopelvic control assessments are used. ### 2.12 Postural deviations in the sagittal plane These relate to the normal physiological curves of the spine. * **Cervical posture types:** Assessed by the relationship between cervical lines and the facial plane. Deviations include anterior head carriage and chin poke. * **Thoracic posture types:** * **Thoracic hyperkyphosis:** Increased dorsal curvature. Can be flexible or fixed. Often compensated by cervical and lumbar lordosis. * **Thoracic flat back:** Reduced thoracic curvature. * **Lumbar posture types:** * **Lumbar hyperlordosis:** Increased ventral curvature. Often involves pelvic anteversion, weak abdominal muscles, and tight hip flexors. * **Lumbar hypolordosis (flat back):** Reduced lumbar curvature, often with pelvic retroversion. * **Total posture types (Kendall & Kendall):** * **Kyphotic-lordotic:** Combination of thoracic hyperkyphosis and lumbar hyperlordosis. * **Sway back:** Trunk shifts posteriorly relative to the pelvis. * **Flat back:** Reduced lumbar lordosis and thoracic kyphosis. * **Total kyphosis:** Generalized dorsal curvature, seen in conditions like ankylosing spondylitis. ### 2.13 Postural deviations in the frontal plane #### 2.13.1 Determination of scoliosis Scoliosis is a flexible or rigid spinal deviation in the frontal plane. It is named by the side of the convexity. * **Normal spine:** Vertical and straight in the frontal plane, maintained by vertebral shape and balanced paraspinal and oblique muscle tone. * **Clinical presentation:** Can be asymptomatic or symptomatic. In children, it may be diagnosed during school screenings. In adults, pain, stiffness, and radiating pain are common. * **Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS):** The most common type, affecting approximately 4% of adolescents, more commonly in girls. * **Diagnostic tools:** Adams Forward Bend Test (to assess for gibbus), scoliometer, and imaging (X-ray, CT, MRI). #### 2.13.2 Imaging for scoliosis * **Radiography (X-ray):** Most common. Used to measure Cobb angle, assess vertebral rotation, and evaluate curve reducibility. Serial X-rays are used to monitor progression. * **3D CT scan:** Allows for more precise measurement of curves and deformities. * **MRI:** Useful for evaluating soft tissues and neurological involvement but less ideal for assessing spinal alignment under load. * **Non-invasive methods:** Photography, rasterstereography, and smartphone apps can be used for screening and monitoring. #### 2.13.3 Measuring scoliosis * **Cobb angle:** Measures the degree of curvature between the upper and lower neutral vertebrae bounding the curve. * **Vertebral rotation:** Assessed by the degree of wedging and rotation of the vertebral bodies and spinous processes, often quantified on X-ray. * **Gibbus (Voussure):** A dorsal prominence indicating vertebral rotation, most evident during the Adams forward bend test. Its height is measured. * **Shoulder girdle and iliac crest asymmetry:** Height differences are noted. * **Waist triangle asymmetry:** Assessed by measuring the space between the arms and the trunk. * **Plumb line assessment:** Evaluates the lateral balance of the spine and pelvis. * **Leg length discrepancy assessment:** Can contribute to functional scoliosis. #### 2.13.4 Mechanism of gibbus formation In structural scoliosis, vertebral bodies become wedge-shaped, and rotation occurs. The wedging is more pronounced on the concave side, and the spinous processes rotate towards the concave side. This asymmetry leads to a dorsal prominence (gibbus) on the convex side. #### 2.13.5 Clinical forms of scoliosis * **Static scoliosis (scoliotic posture):** A reversible spinal alignment deviation that disappears with active muscle contraction, lying down, or forward bending. It is not associated with wedged vertebrae or rotation. * **Structural scoliosis (S-scoliosis):** Involves wedged vertebrae and rotation, and the primary curve does not fully correct. #### 2.13.6 Classification of structural scoliosis * **By number of curves:** Single, double, or triple curves. * **By location:** Lumbar, thoracic, thoracolumbar, or combined. * **By etiology:** * **Idiopathic:** Most common (80%), with unknown exact cause but multifactorial influences (genetics, growth patterns, biomechanics). * **Congenital:** Due to congenital vertebral malformations. * **Neuromuscular:** Associated with neurological or muscular disorders (e.g., polio, cerebral palsy). * **Symptomatic:** Due to other underlying conditions (trauma, tumors, inflammatory diseases). #### 2.13.7 Evolution of scoliosis Scoliosis can progress, especially during growth spurts. Factors influencing progression include the curve's severity, location, and the patient's remaining growth potential. Treatment (bracing, physiotherapy, surgery) is determined by the risk of progression and curve magnitude. ### 2.14 Treatment considerations Treatment for scoliosis depends on the risk of progression, curve size, and skeletal maturity. * **Bracing:** Aims to prevent progression. * **Physiotherapy:** Focuses on strengthening spinal and abdominal muscles, improving motor control, manual mobilization for stiffness, and stretching for tightness. * **Surgery:** Indicated for severe curves, typically above 45–50 degrees, especially in skeletally immature patients with significant growth potential. The table below summarizes muscle involvement in postural deviations: | Lateral cervical deviation | Thoracic extension (hyperkyphosis) | Lumbar flexion (hyperlordosis) | Lumbar extension (hypolordosis) | | :------------------------ | :--------------------------------- | :----------------------------- | :------------------------------ | | Trapezius pars descendens (contralateral) | Pectoralis major (bilateral) | Iliopsoas (bilateral) | Hamstrings (bilateral) | | Levator scapulae (contralateral) | Pectoralis minor (bilateral) | Rectus femoris (bilateral) | Piriformis (bilateral) | | Sternocleidomastoideus (contralateral) | Latissimus dorsi (bilateral) | Tensor fasciae latae (bilateral) | | | | Erector spinae lumborum (bilateral)| | | The distinction between static and structural scoliosis is critical: | Static scoliosis or scoliotic posture | Fixed or structural scoliosis | | :------------------------------------ | :---------------------------- | | Disappears with active muscle contraction, lying down, or forward bending. | Primary curve does NOT disappear (secondary may partially). | | No wedged vertebrae, no rotation, no gibbus. Spine remains symmetrical. | Wedged vertebrae, rotation, and a unilateral gibbus (dorsal/lumbar/cervicodorsal) are present. | | No superimposition of curves. | Superimposed curves may exist. | | No further X-ray follow-up required. | X-ray follow-up is necessary. | --- # Clinical assessment and diagnostics of the spine This section outlines the principles and structure of spinal examination, focusing on history taking, risk assessment, red flags, and basic functional examination to identify serious underlying conditions. ### 3.1 Functional anatomy of the spine The spine is the central link for human function, requiring both stability and mobility. It has three primary functions: 1. Protecting the central nervous system (spinal cord and cauda equina). 2. Providing support, stability, and load-bearing capacity. 3. Serving as an attachment point for muscles, enabling movement between body parts. Functional stability involves the balance between stability and mobility. Adequate mobility is necessary for proper movement, sufficient muscle tone is needed to counteract gravity, and correct neuromotor patterns are essential for optimal posture and quality of movement. **Regions of the spine:** * Cervical * Thoracic * Lumbar * Sacral **Sagittal curves:** The spine has an S-shape. * **Lordosis:** Convexity towards the ventral side (cervical and lumbar regions). * **Kyphosis:** Convexity towards the dorsal side (thoracic and sacral regions). Pathological increases or flattening of these curves can affect overall posture and cause back pain. **Cervical functional zones:** * **C0–C2 (high cervical):** Highly mobile, with specific and extensive movement capabilities. * **C3–C7 (mid-low cervical):** Typical cervical movements. * **C7–T3 (cervicothoracic junction):** Rigid fulcrum. **Vertebral column structure:** * **Vertebrae:** * 7 cervical * 12 thoracic * 5 lumbar * 5 fused sacral * 3-4 fused coccygeal * A functional segment consists of two vertebrae and the intervening intervertebral disc and facet joints. * **General vertebral components:** * **Corpus vertebrae (vertebral body):** Flattened distally and proximally at lumbar and thoracic levels. * **Arcus vertebrae (vertebral arch):** Posteriorly located, composed of lamina (posterior) and pedicle (connecting to body). * **Processes:** Spinous (dorsal), transverse (lateral), articular superior/inferior (joint surfaces). * **Foramen vertebrale:** Together form the canalis vertebralis, housing the spinal cord and emerging nerves. **Cervical region characteristics:** * **Foramen transversarium:** Passage for the vertebral artery (except C7). * **Processus spinosus:** Bifid (split) at C3–C7, generally horizontal. * **Atlas (C1):** No body or spinous process; two lateral masses connected by short anterior and long posterior arches. Has a fovea dentis for articulation with the dens of C2. * **Axis (C2):** Dens axis projects cranially; articulates with C1. * **Joints:** * Atlanto-occipital (C0-C1) * Atlanto-axial (lateral and medial, C1-C2) * **Uncovertebral joints of Luschka:** Synovial joints formed by the uncinate processes on the superior edges of C3–C7 vertebral bodies. * **C7 (vertebra prominens):** Long spinous process, easily palpable. **Thoracic region characteristics:** * **Vertebrae:** Most resemble the typical vertebral type. T1 is more cervical-like, T11-T12 are more lumbar-like. * **Processus spinosi:** Mid-thoracic spinous processes are angled caudally, overlapping like roof tiles. They are more horizontal towards the cervical and lumbar regions. * **Costal facets:** On the sides of vertebral bodies (superior and inferior) and transverse processes for articulation with ribs. * Includes ribs, sternum, clavicles, and scapulae. * **Joints:** Intervertebral, costovertebral/costotransverse, sternocostal, acromioclavicular, sternoclavicular, scapulothoracic. **Lumbar region characteristics:** * Large vertebral bodies. * **Processus spinosi:** Thick and horizontal at their ends. * **Processus costalis:** Replaces transverse processes; rudimental ribs. * **Processus accessorius:** Rudimental transverse processes dorsal to the costalis processes. * **Processus mamillaris:** Nipple-shaped projection cranial to the accessory process. * L4 marks the apex of lumbar lordosis. **Sacral region:** * Five fused sacral vertebrae. * **Crista sacralis mediana:** Fusion of spinous processes. * **Crista sacralis intermedia/medialis:** Fusion of articular processes. * **Crista sacralis lateralis:** Fusion of transverse processes. * Forms part of the pelvic ring, articulating with the ilium at the sacroiliac joints. **Facet joints (Zygapophyseal joints):** * Joint between the inferior articular process of the superior vertebra and the superior articular process of the inferior vertebra. * Each segment has left and right facet joints. * Strongly innervated, making them susceptible to degeneration and a common source of pain. * **Orientation:** * **Cervical:** Ventrocranial, 45°-70° to horizontal (C3: 45°, T1: 70°), 85° to sagittal. * **Thoracic:** Frontal orientation; superior facets are dorsal and lateral, inferior are ventral. * **Lumbar:** Sagittal orientation; lower lumbar facets rotate towards 45° frontal. Superior facets are dorsal and medial, inferior are ventral and lateral. **Intervertebral discs (Discus intervertebralis):** * Cartilaginous discs between vertebrae. * Most cranial: between C2 and C3. Most caudal: between L5 and S1. Absent in fused sacrum and coccyx. * **Structure:** * **Annulus fibrosus:** Outer fibrous ring. * **Nucleus pulposus:** Gelatinous inner core. * The nucleus dehydrates before age 30. * **Thickness:** Varies by region, age, and spinal load. Cervical discs are thinner and more vulnerable to trauma than lumbar discs. Lumbar discs are more prone to injury from heavy physical load. * **Total disc height:** Constitutes up to 25% of the total spinal length. **Ligamentous structures:** Connect bony structures. * **Ligamentum longitudinale anterior & posterior:** Connect vertebral bodies and discs. * **Ligamenta flava:** Connect ventral aspects of vertebral laminae. * **Ligamenta interspinalia:** Between spinous processes. * **Ligamentum supraspinale:** Borders dorsal aspects of spinous processes (ligamentum nuchae in cervical region). * **Ligamenta intertransversaria:** Between transverse processes. * **High cervical ligaments:** Ligamentum transversum atlantis (holds dens), alaria ligaments (connect dens to occipital condyles). ### 3.2 Myofascial system Muscles can be classified based on function (local/global), intrinsic properties (phasic/tonic), or anatomical location (ventral/dorsal/lateral). **Local muscle system (stability):** * **Function:** Maintains segmental stability. * **Anatomical:** Attachments close to vertebrae, stabilizing by lying near joints. * **Biomechanical:** Apply compression to joints without causing shear or movement, controlling neutral joint positions. * **Activity:** Continuous, regardless of movement direction. * **Histological:** High proportion of Type I fibers (endurance). * **Neuromotor:** Activated via a feedforward mechanism. **Global muscle system (strength and movement):** * **Function:** Provide force for daily activities, initiate and accelerate movement. * **Anatomical:** Attachments not directly to vertebrae. * **Biomechanical:** Span multiple segments; larger, more superficial muscles. * **Activity:** Not continuous; highly direction-sensitive. * **Histological:** High proportion of Type IIb fibers (fast, powerful contractions). * **Neuromotor:** Not activated via a feedforward mechanism. **Phasic vs. Tonic muscles (Janda):** * **Tonic muscles:** Predominantly red muscle fibers (Type I). Tend to shorten, leading to hypertonicity and shortening syndromes. * **Phasic muscles:** Predominantly white muscle fibers (Type II). Tend to lengthen and lose strength. * **Kinesiotherapeutic focus:** * Phasic muscles: Assess muscle strength. * Tonic muscles: Assess muscle length. ### 3.3 Neurogenic structures Pain can originate from any innervated spinal structure or from lesions of spinal nerves or ganglia. **Spinal cord:** * Cylindrical structure of white and gray matter. * Originates from the foramen magnum (medulla oblongata). * Terminates as the cauda equina at L1–L2. * **Gray matter horns:** * **Dorsal horn (posterior):** Interneurons for sensory information relay. * **Lateral horn:** Visceromotor neurons (sympathetic system). * **Ventral horn (anterior):** Motor neurons. * **White matter:** Contains myelinated nerve fibers (tracts) for ascending and descending pathways. **Meninges:** Protective spinal cord membranes (dura mater, arachnoid, pia mater). **Spinal nerves:** * Emerge from the spinal cord, one pair between vertebral arches. * Formed by the fusion of dorsal (sensory) and ventral (motor) roots. * Branch into: * **Ramus ventralis:** Mixed nerve, forms plexuses (cervical, brachial, lumbosacral). * **Ramus dorsalis:** Mixed nerve, innervates back muscles and skin. * **Ramus meningeus:** Innervates meninges. * **Ramus communicans:** Connects to sympathetic trunk. **Pain-sensitive structures ("nociceptive sources"):** * Intervertebral disc * Facet joints * Musculature * Dura mater * Skin ### 3.4 Clinical biomechanics of spinal movement **Spinal movements:** * Flexion, extension, lateral flexion, rotation. These can be combined. * **Mobility:** Cervical (most mobile) > Lumbar > Thoracic (least mobile due to rib cage). * **Attachment sites:** Cervicothoracic junction for shoulder muscles, lumbar spine for hip flexors, bears significant body weight. * **Pelvic movement:** Anteversion, retroversion; limited sacral movement relative to ilium. * **Factors influencing mobility:** Facet joints, ribs, intervertebral discs, ligaments, muscles. **Movement patterns by region:** * **Flexion:** Possible in all regions, most pronounced in cervical. * **Extension:** Most pronounced in cervical and lumbar. * **Lateral flexion:** Similar mobility in cervical, thoracic, and lumbar. * **Rotation:** Primarily cervical and high thoracic; least in lumbar. **Cervical region:** * Greatest mobility, allowing large ranges of motion. * Key joints for head movements: atlanto-occipital (flexion/extension) and atlanto-axial (rotation, flexion/extension, slight lateral flexion). * C2–C7 joints: allow flexion, extension, lateral flexion, and rotation, but lateral flexion and rotation are interdependent. * Uncovertebral joints guide all movements. * Mobility decreases caudally due to ribs and disc height. **Thoracic region:** * Least mobile due to: * Low disc height. * Facet joint orientation. * Long, overlapping spinous processes. * Rib cage and costovertebral/costotransverse joints. * Sternum and sternocostal joints. * **Primary movement:** Rotation. Flexion and extension are limited. **Lumbar region:** * **Upper lumbar (L1–L3):** Sagittal facet orientation allows primarily flexion and extension. * **Lower lumbar (L4–L5–S1):** Facets rotate towards the frontal plane (45°), allowing lateral flexion and rotation. **Sacral region:** * Minimal movement due to sacroiliac joints' irregular surfaces and strong ligaments. * **Nutations:** Forward tilting of the sacrum relative to the ilium. * **Counternutations:** Backward tilting of the sacrum relative to the ilium. * SI joint mobility temporarily increases during pregnancy. **Pelvic region:** * Acts as a pivot point between the spine and lower limbs. * **Movements:** * **Sagittal plane:** Anteversion and retroversion. * **Frontal plane:** Lateral tilt. * **Transverse plane:** Rotation. **Passive structures and pathology:** * **Hypomobility:** Loss of normal intervertebral mobility. * **Hypermobility:** Excessive intervertebral mobility. * **Instability:** Abnormal mobility in the mid-range. ### 3.5 Clinical diagnostics: General principles Back pain is a highly prevalent health issue, often work-related. * **Epidemiology of back pain:** 80% experience it at some point; 30-35% seek medical help; 55% recover within a week; 1 in 3 have a recurrence within a year; >10% develop chronic complaints. Prevention of recurrence is crucial. **Classification of back pain:** * **By cause/pathogenesis:** Congenital, traumatic, degenerative, postural, inflammatory, neoplastic, metabolic, neurogenic, psychogenic. * **By duration and prognosis:** * **Acute:** < 6 weeks. * **Subacute:** 6-12 weeks. * **Chronic:** > 12 weeks. * **By location:** * **Lumbalgia/lumbago:** Pain in the lower back. * **Lumbo-ischialgia:** Lower back pain with leg radiation. * **Sciatica:** Only radiating pain. **Aspecific low back pain:** 80-95% with unknown cause, often multifactorial. Imaging is not routinely recommended unless a serious underlying cause is suspected. **Specific spinal conditions:** * **Lumbar region:** * **Lumbalgia/lumbago causes:** Disc issues (bulging, protrusion, herniation, degeneration), facet joint problems (arthrosis, blockage), muscular issues (deconditioning, trauma, repetitive tasks, poor posture, stress). * **Lumbar spinal stenosis:** Narrowing of the vertebral canal (central or foraminal), leading to pain, fatigue, numbness, tingling, and altered reflexes in the legs. * **Spondylolysis and spondylolisthesis:** Stress fracture of the pars interarticularis (spondylolysis) and slippage of one vertebra over another (spondylolisthesis), often due to extension and rotation. * **Lumbo-ischialgia:** Referred pain in the pelvic/hip region and/or leg, potentially from non-radicular (somatic) sources (disc, facet, muscles) or radicular sources (nerve root irritation, e.g., disc herniation, lumbar stenosis). * **Thoracic region:** * **Tietze's syndrome:** Painful swelling of costochondral joints. * **Scoliosis:** Lateral spinal curvature, often in the thoracic region (idiopathic, congenital, neuromuscular, degenerative). Can lead to postural asymmetry, respiratory issues. * **Scheuermann's disease:** Kyphosis in adolescents due to vertebral development disorders. * **Ankylosing spondylitis (Bechterew's disease):** Chronic inflammatory disease affecting the spine, leading to stiffness and fusion. * **Aspecific issues:** Costosternal/costovertebral dysfunction, facet dysfunction, breathing mechanics. * **Cervical region:** * **Cervical syndrome:** Neck pain from facet, disc, or muscular issues. * **Cervico-brachial syndrome:** Neck pain with arm radiation (non-radicular or radicular). * **Cervico-cephalic syndrome:** Neck pain with head radiation, potentially causing headaches, dizziness, tinnitus. * **Other cervical conditions:** Vascular issues, malformations, inflammatory diseases, infections, tumors. ### 3.6 Principles and structure of spinal examination The spinal examination involves anamnesis (history taking), inspection, and clinical examination. **Anamnesis (History Taking):** * **Goal:** Formulate hypotheses and rule out serious underlying conditions (red flags). * **Key elements:** * **Onset, course, and current status:** Traumatic/idiopathic onset, time course, pain characteristics (location, severity on VAS, nature), neurological symptoms (tingling, weakness), instability. * **Symptom behavior:** Provoking and relieving factors, avoidance behaviors, 24-hour pattern. * **Previous episodes:** History of similar complaints. * **Belasting (Load):** Age, family history, occupation, hobbies. * **Medical interventions:** Investigations (X-ray, CT, MRI, EMG), medication, physiotherapy. * **General health:** Comorbidities, lifestyle. **Red Flags:** Clinical signs or symptoms indicating a high probability of a serious underlying cause. These require immediate referral to a physician. * **Examples:** Widespread neurological symptoms, progressive neurological deficits, saddle anesthesia, bowel/bladder dysfunction, severe motor deficit (<48h), severe pain post-trauma, vascular signs, pathological fracture, infection, tumor, inflammatory conditions, therapy-resistant pain (>6 weeks), HIV. **Risk Assessment (Yellow, Orange, Black, Blue Flags):** * **Yellow flags:** Psychological factors (pain beliefs, emotions, avoidance, dependency on passive treatment). * **Orange flags:** Psychiatric symptoms (depression, personality disorders). * **Blue flags:** Perceptions of work/health (feeling of insufficient support). * **Black flags:** Systemic and contextual factors (legal issues, financial disputes, overprotective family, demanding work). * Screening tools like STarT Back and Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire can help identify patients at risk for chronic disability. * Low-risk patients require simple approaches; higher-risk patients need a complex, multimodal approach. **Inspection:** * **Purpose:** Observe posture and symmetry from frontal, sagittal, and global perspectives, both standing and sitting. * **Frontal plane:** Assess symmetry of shoulders, scapulae, iliac crests, PSIS, waist triangles, and lower limbs. * **Sagittal plane:** Assess spinal curves (lordosis, kyphosis), pelvic tilt (anteversion/retroversion), head and shoulder alignment, and peripheral joint alignment. * **Sitting inspection:** Assess habitual sitting posture. * **Posture classification:** Normal physiological, non-structural (flexible, correctable), or structural (fixed, bony deformity). * **Sagittal plane deviations:** Anteroposition of head, thoracic hyperkyphosis, flat back, lumbar hyperlordosis, sway back, thoracic hypokyphosis. * **Frontal plane deviations:** Scoliosis (lateral curvature). **Basic Function Examination (Active and Passive Movement):** * **Purpose:** Assess global mobility, identify hypo/hypermobile segments, observe movement initiation and quality, and provoke pain. * **Active movement:** Patient performs movements; tests contractile and non-contractile structures. * **Passive movement:** Therapist moves the patient; tests non-contractile structures. Evaluates range of motion (ROM), pain, and end-feel. * **Parameters:** ROM, quality of movement (initiation, pattern, compensations), pain (recognizable pain), end-feel (passive). * **Functional examination:** Includes shoulder and hip assessment. **Specific Additional Examinations:** * **Articular examination:** Provocation tests to assess joint mobility and pain provocation. * **Neurogenic examination:** Provocation and functional tests for nerve root involvement. * **Myofascial examination:** * **Muscle length tests:** To identify shortened muscles prone to tightness. * **Muscle strength testing (Manual Muscle Testing - MMT):** Graded 0-5 based on resistance. * **Motor control examination:** Evaluates sensorimotor control, proprioception, postural control, and movement quality. * **Tests:** Positional correction tests, dissociation tests, tests for specific muscle recruitment (e.g., transversus abdominis, multifidus). * **Range of Motion (ROM) and Quality of Movement Assessment:** Detailed evaluation of joint movement quantity and quality, including segmental differences, pain arcs, and compensations. ### 3.7 Postural Deviations **Sagittal plane deviations:** * **Cervical posture types:** Chin poke (high cervical extension), anteroposition of head (low cervical flexion), combined anteroposition + chin poke. * **Thoracic posture types:** * **Thoracic hyperkyphosis:** Increased dorsal curvature, often compensated by cervical/lumbar lordosis. Can be flexible or fixed. * **Thoracic flat back:** Reduced kyphosis. * **Lumbar posture types:** * **Lumbar hyperlordosis:** Increased ventral curvature, often with pelvic anteversion, shortened hip flexors, weak abdominal muscles. * **Lumbar hypolordosis:** Reduced or absent lordosis, often with pelvic retroversion, weakened gluteal muscles. * **Global posture types (Kendall & Kendall):** * **Kyphotic-lordotic:** Pelvic anteversion, lumbar hyperlordosis, thoracic hyperkyphosis, anteroposition of head. * **Sway back:** Thorax shifts backward relative to the pelvis, pelvic retroversion, lumbar lordosis reduced. * **Flat back:** Reduced lordosis and kyphosis. * **Total kyphosis:** General rounded back, often seen in ankylosing spondylitis. **Frontal plane deviations (Scoliosis):** * **Definition:** Flexible or rigid deviation of the spine in the frontal plane. Named by the side of convexity. * **Causes:** Idiopathic (most common), congenital, neuromuscular, degenerative. * **Symptoms:** Can be asymptomatic or cause pain, stiffness, cosmetic concerns, functional limitations. * **Adolescent idiopathic scoliosis (AIS):** Most common type. * **Diagnostic tests:** * **Adams Forward Bend Test:** Assesses for a gibbus (hump) indicating structural scoliosis. * **Scoliometer:** Measures rib hump and spinal asymmetry. * **Imaging (X-ray, CT, MRI):** Used to measure Cobb angle, assess vertebral rotation, and evaluate spinal alignment. * **Cobb angle:** Measures the degree of the curve. * **Vertebral rotation:** Assessed via X-ray, visible as a gibbus on bending. * **Clinical Forms:** * **Static scoliosis (scoliotic posture):** Flexible, disappears with active muscle contraction, lying down, or bending forward. No vertebral wedging or rotation. * **Structural scoliosis:** Rigid, persists in all positions. Involves vertebral wedging and rotation, leading to a gibbus. * **Classification of structural scoliosis:** By number of curves, location (lumbar, thoracic, thoracolumbar), origin (congenital, idiopathic, neuromuscular, etc.), and severity (Cobb angle). * **Progression factors:** Age of onset, remaining growth, curve magnitude, curve pattern. * **Assessment includes:** Inspection and measurements in standing, sitting, and lying positions; muscle strength and length testing; motor control assessment. ### 3.8 Management of spinal conditions Treatment is determined by the risk of curve progression, curve magnitude (Cobb angle), and remaining growth. * **Bracing:** Used to prevent progression, particularly for curves >30° with remaining growth. * **Kinesitherapy:** Focuses on strengthening spinal and abdominal muscles, improving motor control, manual mobilization, and stretching. * **Surgical intervention:** Indicated for severe curves (e.g., Cobb angle ≥45° in skeletally immature, ≥50° in skeletally mature patients) with significant progression. --- # Spinal deformities and postural deviations This section delves into the identification, understanding, and management of spinal deformities and postural deviations, with a particular focus on scoliosis and its diagnostic evaluation. ### 4.1 Introduction to Spinal Function and Deformities The spine serves as the central link for human function, requiring both stability and mobility to balance opposing demands. Its primary functions include: * Protecting the central nervous system (spinal cord and cauda equina). * Providing support, stability, and load-bearing capacity. * Offering attachment points for muscles, enabling movement between body parts. Functional stability encompasses both stability and mobility, crucial for everyday activities, maintaining an upright posture against gravity, and executing high-quality movements through proper neuromotor patterns. Understanding spinal pain necessitates knowledge of functional anatomy, clinical biomechanics, and diagnostic procedures. ### 4.2 Functional Anatomy of the Spine The trunk is divided into several regions: cervical, thoracic, lumbar, and sacral. The sagittal curvature forms an S-shape, with cervical and lumbar regions exhibiting lordosis (convexity anteriorly) and thoracic and sacral regions exhibiting kyphosis (convexity posteriorly). Pathological amplification or flattening of these curves can significantly impact overall posture and lead to back complaints. #### 4.2.1 Anatomical Structure of Vertebrae The vertebral column comprises: * 7 cervical vertebrae * 12 thoracic vertebrae * 5 lumbar vertebrae * 5 fused sacral vertebrae * 3–4 fused coccygeal vertebrae A functional spinal unit consists of two vertebrae and the intervertebral disc between them, along with the facet joints (zygapophyseal joints). General vertebral anatomy includes: * **Vertebral body (corpus vertebrae):** Flattened distally and proximally at lumbar and thoracic levels. * **Vertebral arch (arcus vertebrae):** Located dorsally, comprising laminae and pedicles connecting to the vertebral body. * **Processes:** Spinous (dorsal), transverse (lateral), and articular (superior and inferior). * **Vertebral foramen (foramen vertebrale):** Together, these form the vertebral canal, housing the spinal cord and exiting nerve roots. #### 4.2.2 Regional Spinal Anatomy * **Cervical Region:** * Characterized by the **foramen transversarium** for the vertebral artery (except C7). * **Atlas (C1):** Lacks a vertebral body and spinous process; consists of two lateral masses connected by anterior and posterior arches. It articulates with the occiput at the atlanto-occipital joint and the axis at the atlanto-axial joints. * **Axis (C2):** Features the dens (odontoid process) that articulates with the anterior arch of C1. * **Uncovertebral joints of Luschka:** Synovial joints located on the lateral edges of the vertebral bodies from C3 to C7. * **Vertebra prominens (C7):** Easily palpable due to its long spinous process. * **Thoracic Region:** * Features articular facets on the vertebral bodies and transverse processes for articulation with the ribs. * **Processus spinosi:** Directed obliquely caudally, creating an overlapping, "roof tile" appearance. * The thoracic cage, sternum, clavicles, and scapulae are integral to this region. * **Lumbar Region:** * Characterized by large vertebral bodies. * **Processus spinosi:** Thick and horizontal. * **Processus costalis:** Replaces the transverse processes, representing a rudimentary rib. * **Processus accessorius** and **processus mamillaris** are also present. * **Sacral Region:** * Comprises five fused sacral vertebrae. * Features **crista sacralis mediana**, **intermedia**, and **lateralis** resulting from the fusion of spinous, articular, and transverse processes, respectively. * Forms part of the pelvic ring and articulates with the ilia at the sacroiliac joints. #### 4.2.3 Facet Joints (Zygapophyseal Joints) These joints are located between the inferior articular processes of a superior vertebra and the superior articular processes of an inferior vertebra. Their orientation varies by region: * **Cervical:** Ventrocranially oriented (45°–70° to the horizontal), 85° to the sagittal plane. * **Thoracic:** Frontally oriented; superior facets face dorsally and laterally, inferior facets face ventrally. * **Lumbar:** Sagittally oriented; inferior facets face ventrolaterally. In the lower lumbar segments, they rotate towards 45° frontal. #### 4.2.4 Intervertebral Discs (Discus Intervertebralis) * Composed of the **annulus fibrosus** (outer fibrous ring) and the **nucleus pulposus** (gelatinous inner core). * They provide shock absorption and permit movement. * Disc height varies by region and age. Lumbar discs are thicker than cervical discs. * The nucleus pulposus loses water and hydration with age, affecting disc function. * Cervical discs are more vulnerable to trauma and degeneration due to less water content, while lumbar discs are more susceptible to heavy physical loading. #### 4.2.5 Ligamentous Structures Various ligaments stabilize the spine: * **Anterior and posterior longitudinal ligaments:** Connect vertebral bodies and discs. * **Ligamenta flava:** Connect the laminae of the vertebral arches. * **Interspinal and supraspinal ligaments:** Connect spinous processes. The supraspinal ligament is known as the nuchal ligament in the cervical region. * **Intertransverse ligaments:** Connect transverse processes. * **Transverse ligament of the atlas:** Stabilizes the dens of the axis. * **Alar ligaments:** Connect the dens to the occipital condyles. #### 4.2.6 Myofascial System Muscles of the spine can be categorized by function (local/global), intrinsic properties (phasic/tonic), or location (ventral/dorsal/lateral). * **Local Muscle System (Stability):** * Provides segmental stability by attaching close to the vertebrae. * Characterized by Type I muscle fibers, high endurance, and feedforward activation. * Examples: Deep spinal stabilizers. * **Global Muscle System (Force and Movement):** * Generates force for daily functions and movement initiation. * Spans multiple segments, are larger and more superficial, and exhibit directional, intermittent activity. * Rich in Type IIb fibers, facilitating rapid, powerful contractions. * Examples: Superficial back muscles, abdominal muscles. * **Phasic vs. Tonic Muscles (Janda):** * **Tonic muscles:** Predominantly Type I fibers, prone to shortening and hypertonicity. * **Phasic muscles:** Predominantly Type II fibers, prone to lengthening and loss of strength. * Therapeutic focus: strength for phasic muscles, length for tonic muscles. #### 4.2.7 Neurogenic Structures Pain can originate from innervated spinal structures or from lesions of spinal nerves or ganglia. Key neurogenic structures include: * **Spinal Cord:** Extends from the foramen magnum to the L1–L2 level. Grey matter comprises dorsal (sensory), lateral (visceral motor), and ventral (motor) horns. White matter contains ascending and descending tracts. * **Meninges:** Protective membranes (dura mater, arachnoid mater, pia mater) surrounding the spinal cord. * **Spinal Nerves:** Formed by the fusion of dorsal (sensory) and ventral (motor) roots, exiting the vertebral canal. They branch into dorsal and ventral rami, which form various plexuses (cervical, brachial, lumbosacral). * **Pain-sensitive structures:** Intervertebral discs, facet joints, muscles, dura mater, and skin. ### 4.3 Clinical Biomechanics of the Spine #### 4.3.1 Spinal Movements The spine allows for flexion, extension, lateral flexion, and rotation, often in combination. Mobility varies significantly by region: * **Cervical:** Most mobile. * **Thoracic:** Least mobile due to the rib cage. * **Sacroiliac joints:** Very limited movement. Movement is influenced by facet joint orientation, the thoracic cage, intervertebral discs, ligaments, and muscles. #### 4.3.2 Regional Mobility Characteristics * **Cervical Region:** High mobility, particularly at the atlanto-occipital and atlanto-axial joints, which are critical for head movements. * **Thoracic Region:** Limited mobility due to the rigid rib cage, short intervertebral discs, overlapping spinous processes, and costovertebral/costotransverse articulations. Primarily allows for rotation. * **Lumbar Region:** Upper lumbar segments (L1–L3) facilitate flexion and extension due to sagittal facet orientation. Lower lumbar segments (L4–L5–S1) allow for more lateral flexion and rotation as facets approach a frontal orientation. * **Sacral Region:** Very limited mobility due to the strong sacroiliac joints and ligaments. Nutation and counternutation are the primary movements. * **Pelvic Region:** Acts as a hinge between the spine and lower limbs, allowing for anteversion, retroversion, and lateral tilting. #### 4.3.3 Passive Structures and Pathology * **Hypomobility:** Reduced normal intervertebral movement. * **Hypermobility:** Excessive intervertebral movement. * **Instability:** Abnormal movement in the mid-range. ### 4.4 Clinical Diagnostics of Spinal Conditions #### 4.4.1 General Principles Spinal complaints, particularly low back pain, are highly prevalent. A significant percentage of individuals experience back pain at some point, with a considerable proportion developing chronic issues or experiencing recurrences. Therefore, prevention is a crucial aspect of management. Classification of spinal conditions can be based on: * **Cause/Pathogenesis:** Congenital, traumatic, degenerative, postural, inflammatory, neoplastic, metabolic, etc. * **Duration and Prognosis:** Acute (< 6 weeks), subacute (6–12 weeks), chronic (> 12 weeks). * **Location:** Lumbalgia (low back pain), lumbo-ischialgia (low back pain with leg radiation), ischialgia (leg pain only). **Aspecific low back pain (80–95%)** often has multifactorial causes, and imaging is generally not recommended unless there's suspicion of a serious underlying condition. #### 4.4.2 Specific Spinal Conditions * **Lumbar Spine:** * **Lumbar spinal stenosis:** Narrowing of the vertebral canal (central or foraminal), often due to degeneration, arthritis, or ligament hypertrophy. Symptoms include back and leg pain with activity, numbness, and paresthesias. * **Spondylolysis and Spondylolisthesis:** Pars interarticularis defects (spondylolysis) that can lead to vertebral slippage (spondylolisthesis), often resulting from extension and rotation. * **Lumbo-ischialgia:** Referred pain in the pelvic/leg region originating from the lumbar spine, which can be somatically or radicularly referred. * **Thoracic Spine:** * **Scoliosis:** Lateral curvature of the spine, most commonly in the thoracic region. Causes include idiopathic, congenital, neuromuscular, or degenerative factors. * **Scheuermann's disease:** A developmental disorder affecting vertebral shape, leading to thoracic kyphosis in adolescents. * **Ankylosing Spondylitis (Bechterew's disease):** A chronic inflammatory condition primarily affecting the spine, leading to stiffness and eventual fusion. * **Cervical Spine:** * **Cervical syndrome:** Neck pain originating from facet joints, discs, or muscles. * **Cervico-brachial syndrome:** Neck pain with radiation into the arm(s), potentially somatically or radicularly referred. * **Cervico-cephalic syndrome:** Neck pain with radiation to the head, potentially causing headaches, dizziness, and tinnitus. #### 4.4.3 Principles of Spinal Examination The examination follows a structured approach: anamnesis (history taking), inspection, and clinical examination. A key component is risk assessment for chronicity, utilizing tools like the STarT Back or Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. * **Anamnesis:** Aims to identify "red flags" indicating serious underlying pathology. It gathers information on symptom onset, progression, aggravating/easing factors, past medical history, and psychosocial factors. * **Red flags** include neurological deficits, bladder/bowel dysfunction, severe pain after trauma, signs of infection or malignancy, and persistent, therapy-resistant pain. * **Yellow flags** (psychological factors), **orange flags** (psychiatric symptoms), **blue flags** (work-related factors), and **black flags** (systemic/contextual factors) are assessed to predict chronicity. * **Inspection:** Observes posture in frontal and sagittal planes, global movements, and sitting posture. * **Frontal Plane:** Assesses symmetry of the shoulder girdle, pelvic alignment, and presence of scoliosis. * **Sagittal Plane:** Evaluates the natural spinal curves (cervical lordosis, thoracic kyphosis, lumbar lordosis), pelvic tilt, and alignment of the head and lower limbs. Postural types include kyphotic-lordotic, sway back, flat back, and total kyphosis. * **Sitting Posture:** Assesses habitual sitting patterns and potential postural adaptations. * **Functional Movement Assessment:** Evaluates active and passive range of motion (ROM) for each spinal region to identify hypomobility, hypermobility, and quality of movement, including compensatory strategies. * **Active ROM:** Tests contractile and non-contractile structures. * **Passive ROM:** Primarily tests non-contractile structures, assessing end-feel and limitations. * **Specialized Examinations:** * **Articular Examination:** Provocation tests to assess joint play and pinpoint painful segments. * **Neurogenic Examination:** Provocation tests (e.g., straight leg raise) to assess nerve root irritation. * **Myofascial Examination:** Assesses muscle length and strength (manual muscle testing). * **Motor Control Examination:** Evaluates neuromuscular control, postural control, and coordination, including specific tests for lumbopelvic control and transverse abdominis/multifidus activation. ### 4.5 Postural Deviations in the Sagittal Plane These deviations involve alterations in the normal spinal curves: * **Anteroposition of the Head:** Often associated with forward head posture and altered cervical alignment. * **Thoracic Hyperkyphosis:** An increase in the normal thoracic curve. Can be flexible or fixed, often accompanied by muscle imbalances. * **Thoracic Flat Back:** Reduced thoracic kyphosis, leading to a flattened upper back. * **Lumbar Hyperlordosis:** An exaggerated lumbar curve, often associated with tight hip flexors and weak abdominal muscles. * **Lumbar Hypolordosis (Flat Lumbar Spine):** A flattening or reversal of the normal lumbar lordosis, often seen with pelvic retroversion. * **Overall Postural Types (Kendall & Kendall):** * **Kyphotic-Lordotic:** Increased thoracic kyphosis and lumbar lordosis, with anterior pelvic tilt. * **Sway Back:** Pelvis shifts posteriorly relative to the trunk, with a flattened or absent lumbar lordosis. * **Flat Back:** Reduced thoracic and lumbar curves. * **Total Kyphosis:** A generalized rounded spine, often seen in conditions like Ankylosing Spondylitis. ### 4.6 Postural Deviations in the Frontal Plane: Scoliosis Scoliosis is a lateral curvature of the spine in the frontal plane. #### 4.6.1 Definition and Diagnosis * **Definition:** A flexible or rigid deviation of the spine in the frontal plane. Named by the direction of the convexity (e.g., left lumbar scoliosis). * **Normal Spine:** Vertically aligned in the frontal plane due to vertebral shape and balanced muscle tone. * **Diagnosis:** * **Clinical Assessment:** Inspection for asymmetry, using a scoliometer to estimate the degree of curvature. The **Adams Forward Bend Test** is crucial for identifying structural scoliosis and the presence of a gibbus. * **Imaging:** Radiography (X-ray) is the gold standard for diagnosis and measurement. * **Cobb Angle:** The standard method for quantifying the severity of the curve, measured between lines drawn tangent to the superior endplate of the upper end vertebra and the inferior endplate of the lower end vertebra. * **Rotational Assessment:** Measuring vertebral rotation is essential, as it contributes to the deformity and gibbus formation. * **Neutral Vertebrae:** Vertebrae at the apex of the curve with minimal rotation. * **End Vertebrae:** The most tilted vertebrae at the upper and lower limits of the curve. * **Other Imaging:** CT scans provide detailed bony anatomy, while MRI can assess soft tissues and neurological involvement. Non-invasive methods like photographic analysis and raster stereography are used for monitoring. #### 4.6.2 Types of Scoliosis * **Scoliotic Posture (Static Scoliosis):** A non-structural, flexible deviation that corrects with postural correction, lying down, or hanging. There is no vertebral rotation or wedging. * **Structural Scoliosis:** A rigid, fixed deformity involving vertebral wedging and rotation. The primary curve does not fully correct. * **Idiopathic Scoliosis:** The most common type, with an unknown cause. Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) is prevalent in adolescents and occurs more frequently in girls. * **Congenital Scoliosis:** Due to vertebral anomalies present at birth. * **Neuromuscular Scoliosis:** Associated with neurological or muscular disorders (e.g., cerebral palsy, muscular dystrophy). * **Degenerative Scoliosis:** Develops in adulthood due to disc degeneration and facet joint arthritis. #### 4.6.3 Mechanism of the Gibbus A **gibbus** (or voussure) is a dorsal prominence caused by vertebral rotation, most evident in structural scoliosis. * **Mechanism:** Due to asymmetric growth or loading, vertebrae become wedge-shaped and rotate. The spinous processes rotate towards the concave side, while the vertebral bodies rotate towards the convex side. * **Visibility:** The gibbus is more pronounced during the Adams Forward Bend Test and is typically located on the convex side of the curve. In the thoracic region, rotated ribs create a visible hump. #### 4.6.4 Clinical Forms and Progression Scoliosis is classified by the number of curves (single, double, triple) and their location (thoracic, lumbar, thoracolumbar). * **Severity (Cobb Angle):** * Mild: < 30° * Moderate: 30°–50° * Severe: > 50° * **Progression:** Scoliosis tends to progress during periods of rapid growth, particularly puberty. Factors influencing progression include: * **Severity of the curve:** Larger curves have a higher risk of progression. * **Age at onset:** Earlier onset generally leads to greater progression. * **Remaining growth potential:** Assessed by bone age (e.g., Risser classification). * **Treatment Considerations:** * **Bracing:** Used to prevent progression in growing individuals with moderate curves. * **Kinesitherapy:** Focuses on strengthening muscles, improving motor control, and addressing specific impairments. * **Surgery:** Indicated for severe, progressive curves (typically Cobb angle > 45°–50°). This summary provides a comprehensive overview of spinal deformities and postural deviations, emphasizing the diagnostic approach to scoliosis and the understanding of sagittal plane alterations. --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |---|---| | Vertebrae | The individual bones that make up the vertebral column, providing support and protection to the spinal cord. | | Spinal cord | The central nervous system structure extending from the brainstem down the back, protected by the vertebral column. | | Cauda equina | A bundle of spinal nerve roots extending from the lower end of the spinal cord. | | Lordosis | An inward curving of the spine, typically in the cervical and lumbar regions. | | Kyphosis | An outward curving of the spine, typically in the thoracic and sacral regions. | | Functional segment | The basic functional unit of the spine, consisting of two adjacent vertebrae and the intervertebral disc and facet joints between them. | | Corpus vertebrae | The main, weight-bearing part of a vertebra. | | Arcus vertebrae | The bony arch at the posterior aspect of a vertebra, enclosing the vertebral foramen. | | Processus spinosus | The posterior projection from the vertebral arch, serving as a muscle attachment point. | | Processus transversi | The lateral projections from the vertebral arch, serving as muscle attachment points and, in the cervical region, housing the vertebral artery. | | Foramen vertebrale | The opening in each vertebra that, when aligned, forms the vertebral canal. | | Canalis vertebralis | The vertebral canal, housing the spinal cord. | | Intervertebral disc | A cartilaginous disc located between adjacent vertebrae, acting as a shock absorber and allowing for spinal movement. | | Annulus fibrosus | The outer ring of tough fibrocartilage in an intervertebral disc. | | Nucleus pulposus | The gel-like inner core of an intervertebral disc. | | Facet joints (zygapophyseal joints) | The joints between the superior and inferior articular processes of adjacent vertebrae, guiding spinal movement. | | Ligaments | Strong fibrous tissues that connect bones to other bones, providing stability to joints, including those of the spine. | | Myofascial system | The interconnected network of muscles, fascia, tendons, and connective tissues that influence posture, movement, and function. | | Global muscles | Larger, superficial muscles that span multiple spinal segments, primarily responsible for powerful movements. | | Local muscles | Smaller, deep muscles that attach close to the vertebrae, primarily responsible for segmental stability. | | Fasic muscles | Muscles characterized by a tendency to lengthen and lose strength quickly, typically possessing a higher proportion of type II muscle fibers. | | Tonic muscles | Muscles characterized by a tendency to shorten and develop hypertonia, typically possessing a higher proportion of type I muscle fibers. | | Neurogenic pain | Pain arising from the nervous system, including spinal nerves or ganglia. | | Meninges | The protective membranes that surround the brain and spinal cord (dura mater, arachnoid mater, pia mater). | | Dorsal root | The sensory root of a spinal nerve, carrying afferent (sensory) information to the spinal cord. | | Ventral root | The motor root of a spinal nerve, carrying efferent (motor) information away from the spinal cord. | | Spinal nerve | A nerve formed by the fusion of a dorsal and ventral root, carrying both sensory and motor fibers. | | Plexus | A network of intersecting spinal nerves that serves a specific region of the body. | | Lumbar spinal stenosis | Narrowing of the vertebral canal in the lumbar spine, potentially compressing neural structures. | | Foraminal stenosis | Narrowing of the intervertebral foramen, through which spinal nerves exit the vertebral canal. | | Scoliosis | A lateral curvature of the spine, often accompanied by rotation. | | Kyphosis | An excessive outward curvature of the spine, typically in the thoracic region. | | Lordosis | An excessive inward curvature of the spine, typically in the lumbar or cervical region. | | Gibbus | A dorsal prominence or hump caused by structural scoliosis, resulting from vertebral wedging and rotation. | | Cobb angle | A measurement used to quantify the severity of a spinal curvature (scoliosis) on an X-ray. | | Red flags | Clinical signs or symptoms that suggest the possibility of a serious underlying medical condition requiring urgent medical attention. | | Anamnesis | The process of gathering a patient's medical history. | | Inspection | The visual examination of a patient's posture and body alignment. | | Basic functional examination (BFO) | A core set of tests to assess movement and function, including active and passive range of motion. | | Provocation tests | Diagnostic maneuvers designed to elicit or reproduce a patient's symptoms to identify the affected structures. | | Function tests | Tests used to assess the behavior of a specific spinal segment or joint under load. | | Neurogenic tests | Tests designed to assess the function of the nervous system, particularly nerve roots and peripheral nerves. | | Myofascial examination | Assessment of muscles, fascia, and related soft tissues for length, strength, and function. | | Muscle length testing | Assessing the passive range of motion to determine if muscles are excessively shortened. | | Muscle strength testing (Manual Muscle Testing - MMT) | A graded assessment of muscle power, typically on a scale from 0 to 5. | | Motor control examination | Evaluation of the interplay between sensory input and motor output for posture, movement, and stabilization. | | Proprioception | The sense of the relative position of one's own parts of the body and strength of effort being employed in movement. | | Spinal deformities | Abnormal shapes or alignments of the vertebral column. | | Postural deviations | Variations from the normal alignment of the body. | | Radiography (RX) | An imaging technique using X-rays to visualize the internal structures of the body, commonly used for spinal assessment. | | Computed Tomography (CT) | An imaging technique that uses X-rays and computer processing to create cross-sectional images of the body. | | Magnetic Resonance Imaging (MRI) | An imaging technique that uses magnetic fields and radio waves to create detailed images of organs and tissues. | | Adams Forward Bend Test | A clinical test where the patient bends forward to assess for a gibbus, indicative of structural scoliosis. | | Scoliometer | A device used to measure the angle of trunk rotation in scoliosis assessment. | | Risser classification | A system used to assess skeletal maturity based on the ossification of the iliac crest. | | Brace (orthosis) | A device worn externally to support, align, prevent, or correct the function of movable body parts, often used in scoliosis management. |

# De schedel: structuur en compartimenten Hier volgt een samenvatting over de schedel, haar structuur en compartimenten, opgesteld als een examenklare studiegids. ## 1. De schedel: structuur en compartimenten De schedel vormt een complexe, beschermende structuur rond de hersenen en omvat tevens de structuren die betrokken zijn bij essentiële functies zoals ademen en slikken. ### 1.1 Indeling van de schedel De schedel kan globaal worden onderverdeeld in twee hoofdcompartimenten: * **Cranium cerebrale**: Dit is de 'doos' die de hersenen en de hersenvliezen beschermt. De schedelbasis, die deel uitmaakt van dit compartiment, bevat belangrijke verbindingsopeningen tussen de hersenen en de rest van het lichaam. Tevens bevindt het gehoorapparaat zich in de schedelbasis, met name in het os temporale. * **Cranium viscerale**: Dit deel omvat de structuren van het gelaat, de oogkassen (orbitae), de neusholte (met neusbijholten) en de mondholte. De oogkassen hebben een kegelvorm met de punt naar posterieur. De neusholte opent vooraan via de nares en achteraan via de choanae in de nasofarynx. De mondholte opent posterieur in de keelholte (oropharynx) en leidt naar het strottenhoofd (larynx). Het voorgelegen deel van de keelholte, de laryngofarynx, wordt beschouwd als onderdeel van de nek. ### 1.2 Botstructuur van de schedel De schedel is opgebouwd uit diverse platte beenderen: * **Structuur van schedelbeenderen**: Platte schedelbeenderen bestaan typisch uit een buitenste cortex (lamina externa), een spongieuze laag (diploë) ertussen, en een binnenste cortex (lamina interna). * **Luchthoudende beenderen**: Sommige schedelbeenderen zijn luchthoudend en bevatten paranasale sinussen (neusbijholten). Het os temporale, ook wel rotsbeen genoemd, bevat het gehoor- en evenwichtsorgaan. * **Verbindingen**: Schedelbeenderen zijn met elkaar verbonden door suturen, wat vaste, fibreuze verbindingen zijn die doorgaans niet beweeglijk zijn. Een belangrijk beweeglijk gewricht is het temporomandibulair gewricht (kaakgewricht). Gewrichten tussen de gehoorsbeentjes zijn ook bewegelijk. ### 1.3 Belangrijke schedelbeenderen en hun kenmerken * **Os frontale**: Vormt het voorhoofd, inclusief de arcus superciliares (wenkbrauwbogen) en de glabella (het gebied tussen de wenkbrauwbogen). Het vormt ook de bovenrand van de orbita (margo supraorbitalis). * **Os parietale**: Twee beenderen die de zijkanten en het dak van de schedel vormen, verbonden door de sutura sagittalis. * **Os temporale**: Bevat het gehoor- en evenwichtsorgaan en heeft uitsteeksels zoals de processus zygomaticus en de processus mastoideus. * **Os occipitale**: Vormt het achterhoofd en bevat het foramen magnum, de grote opening waar het ruggenmerg doorheen loopt. De condylen van het os occipitale articuleren met de eerste halswervel (C1). * **Os sphenoidale**: Een complex, vlindervormig bot in de schedelbasis, met een corpus, alae maiores en minores, en processus pterygoidei. * **Os ethmoidale**: Speelt een rol in de vorming van de neusholte en de oogkassen. * **Os nasale**: Vormt het dak van de neusholte en de benige neusrug. * **Maxilla**: Vormt de bovenkaak, een groot deel van het viscerale cranium, de orbitabodem en het dak van de mondholte. Bevat het foramen infraorbitale en de processus alveolaris voor de tanden. * **Mandibula**: De onderkaak, een beweeglijk bot dat het temporomandibulair gewricht vormt. Bevat de processus coronoideus, processus condylaris, incisura mandibulae, angulus, corpus, en het foramen mentale (voor de n. mentalis). De binnenzijde bevat het foramen mandibulae (toegang tot de n. alveolaris inferior), de lingula, tuberositas pterygoidea, linea mylohyoidea, spina mentalis en fossa digastrica. * **Os hyoideum (tongbeen)**: Een hoefijzervormig bot in de hals, dat niet direct articuleert met andere beenderen, maar fungeert als ankerpunt voor spieren van de mondbodem, tong, larynx en farynx. Het heeft een corpus en twee paar cornua (maius en minus). ### 1.4 Belangrijke openingen en structuren in de schedelbasis De schedelbasis bevat talrijke openingen voor de doorgang van zenuwen, bloedvaten en het ruggenmerg. Enkele belangrijke openingen zijn: * **Foramen magnum**: Doorgang voor het ruggenmerg. * **Foramen jugulare**: Doorgang voor de vena jugularis interna en enkele hersenzenuwen. * **Canalis caroticus**: Doorgang voor de arteria carotis interna. * **Foramen lacerum**: Een onregelmatige opening. * **Foramen spinosum**: Doorgang voor de arteria meningea media. * **Foramen ovale**: Doorgang voor de nervus trigeminus (V3). * **Canalis opticus**: Doorgang voor de nervus opticus (II) en arteria ophthalmica. ### 1.5 Schedelcompartimenten en hun relatie tot vitale functies De structuren van het hoofd en de nek, met name de viscerale compartimenten, spelen een cruciale rol bij vitale functies zoals ademen en slikken. De anatomie van de luchtweg (nasofarynx, orofarynx, larynx) en voedselweg (orofarynx, oesofagus) is complex en vereist gecoördineerde spieractiviteit en zenuwbezenuwing om verslikken te voorkomen. Bij pasgeborenen is er een overlappende capaciteit voor ademen en slikken door een hogere positie van de epiglottis en een lager geplaatste tong. ### 1.6 Temporomandibulair gewricht (TMG) Het TMG is een synoviaal gewricht dat bewegingen van de mandibula mogelijk maakt voor kauwen en spreken. Het wordt gevormd door de fossa articularis van het os temporale en het caput van de mandibula, met een gewrichtsschijf (discus articularis) ertussen. Ligamenten zoals het ligamentum stylomandibulare en ligamentum sphenomandibulare spelen een rol bij het geleiden van de bewegingen. ### 1.7 Halsdriehoeken De hals is anatomisch verdeeld in driehoeken, gevormd door spieren en botstructuren, die van belang zijn voor het lokaliseren van belangrijke anatomische structuren zoals bloedvaten en zenuwen. ### 1.8 Schedel versus Hals De grens tussen het cerebrale cranium en de hals wordt vaak gedefinieerd door een lijn tussen de bovenrand van de orbita en de externe gehoorgang (meatus acusticus externus). De hals wordt verder gekenmerkt door de cervicale wervelzuil, de spieren van de nek, grote bloedvaten, de luchtweg en de voedselweg. ### 1.9 Casus en Klinische Relevantie * **Giscorrectie bij examens**: Bij multiple-choice vragen met n antwoorden en n-1 foute opties, is de kans op giscorrectie 1/n-1. Dit betekent dat gokken statistisch voordelig kan zijn als men zeker is dat een optie fout is. * **Lokale anesthesie bij de tandarts**: De lingula mandibulae is een palpabel punt aan de binnenzijde van de mandibula, waar een tandarts lokale anesthesie kan inspuiten om pijnvrij te kunnen werken aan de ondertanden. * **Torticollis**: Kan ontstaan door geboortetrauma of myositis, en leidt tot een verstijving van de nekspieren, met name de m. sternocleidomastoideus. ### 1.10 Craniale Zenuwen Een ezelsbruggetje voor de 12 craniale zenuwen is: "Oh Oh Oh, To Touch And Feel Very Green Velvet, AH". 1. **O**lfactorius (I) 2. **O**pticus (II) 3. **O**culomotorius (III) 4. **T**rochlearis (IV) 5. **T**rigeminus (V) 6. **A**bducens (VI) 7. **F**acialis (VII) 8. **V**estibulocochlearis (VIII) 9. **G**lossofaryngeus (IX) 10. **V**agus (X) 11. **A**ccessorius (XI) 12. **H**ypoglossus (XII) Dit overzicht behandelt de structurele opbouw van de schedel, haar belangrijkste compartimenten en de anatomische relaties met vitale functies, wat essentieel is voor een grondig begrip van hoofd- en nekanatomie. --- # Spieren van de hals en nek Dit deel van de cursus behandelt de anatomie van de nekspieren, onderverdeeld in oppervlakkige, middelste en diepe lagen, inclusief hun functies, oorsprong en aanhechting, en de bezenuwing ervan via de plexus cervicalis. ### 2.1 Algemene Indeling en Fascia De nekspieren zijn omgeven door verschillende lagen van de halsfascia: * **Oppervlakkige laag (Lamina superficialis):** Deze laag omgeeft de oppervlakkige halsspieren. * **Middelste laag (Lamina pretrachealis):** Deze laag omhult de middelste halsspieren. * **Diepe laag (Lamina prevertebralis):** Deze laag omgeeft de diepe nekspieren. ### 2.2 Oppervlakkige laag van de nekspieren Deze spieren bevinden zich direct onder de huid en zijn omgeven door de lamina superficialis van de halsfascia. #### 2.2.1 M. platysma * **Locatie:** Direct onderhuids, loopt craniaal vanaf de clavicula en verspreidt zich in de huid van de thorax. * **Innervatie:** Nervus facialis (VII). * **Functie:** Motorische innervatie; actief betrokken bij angstreacties. #### 2.2.2 M. sternocleidomastoideus * **Origo:** Manubrium sterni (borstbeen) en mediale einde van de clavicula (sleutelbeen). * **Insertie:** Processus mastoideus (mastoid) en linea nuchae superior (bovenste neklijn) van de schedel. * **Functie:** * Bilaterale contractie: Flexie van het hoofd (voorwaarts buigen). * Unilaterale contractie: Draaien van het hoofd en extensie van het hoofd naar de contralaterale zijde. * **Pathologie:** Kan leiden tot "torticollis" (scheve nek) na geboortetrauma of door myositis. * **Innervatie:** Nervus accessorius (XI) en takken van de plexus cervicalis. #### 2.2.3 M. trapezius * **Locatie:** Hoort ook bij de oppervlakkige laag en bevindt zich onder de lamina superficialis van de halsfascia. * **Origo:** Protuberantia occipitalis externa (uitsteeksel achterhoofd), linea nuchae superior, ligamentum nuchae en processus spinosi van C6 tot T12. * **Insertie:** Laterale derde van de clavicula, acromion en spina scapulae (schouderblad). * **Functie:** Elevatie, retractie (naar mediaal) en depressie van de scapula. * **Innervatie:** Nervus accessorius (XI) en takken van de plexus cervicalis. ### 2.3 Middelste laag van de nekspieren Deze spieren bevinden zich onder de oppervlakkige laag en zijn omgeven door de lamina pretrachealis van de halsfascia. Deze laag bevat voornamelijk de infrahyoïdale spieren. #### 2.3.1 M. sternohyoideus * **Origo:** Achterzijde van de manubrium sterni en articulatio sternoclavicularis. * **Insertie:** Os hyoideum (tongbeen). * **Functie:** Trekt het tongbeen naar beneden, met name na de slikbeweging. * **Innervatie:** Ansa cervicalis (afkomstig van C1-C3). #### 2.3.2 M. omohyoideus * **Locatie:** Bestaat uit een venter inferior en venter superior, gescheiden door een pees. * **Origo (venter inferior):** Ligamentum transversum scapulae. * **Verloop:** Loopt ventraal via de middelste halsfascia, vastgehecht aan de vaatbundel (vena jugularis/arteria carotis), waarna de venter superior vertrekt. * **Insertie (venter superior):** Lateraal van de m. sternohyoideus op het os hyoideum. * **Functie:** Trekt het tongbeen naar beneden en naar lateraal. * **Innervatie:** Ansa cervicalis (afkomstig van C1-C3). #### 2.3.3 M. sternothyroideus * **Origo:** Achterzijde van de manubrium sterni, ter hoogte van de linea obliqua op het kraakbeen van de larynx. * **Insertie:** Cartilago thyroidea (schildkraakbeen). * **Functie:** Trekt de larynx naar beneden, na de slikbeweging. * **Innervatie:** Ansa cervicalis (afkomstig van C1-C3). #### 2.3.4 M. thyrohyoideus * **Locatie:** Vertrekt van de insertie van de m. sternothyroideus op het schildkraakbeen. * **Origo:** Cartilago thyroidea. * **Insertie:** Os hyoideum. * **Functie:** Trekt het tongbeen naar beneden en de larynx naar boven. * **Innervatie:** Ansa cervicalis (afkomstig van C1-C3). ### 2.4 Diepe laag van de nekspieren Deze spieren bevinden zich het diepst en zijn omgeven door de lamina prevertebralis van de halsfascia. Ze worden onderverdeeld in een laterale groep (scaleni spieren) en een prevertebrale groep. #### 2.4.1 Laterale groep: Scalenusspieren Deze spieren bevinden zich aan de zijkant van de nek. ##### 2.4.1.1 M. scalenus anterior * **Origo:** Tuberculum anterius van de processus transversus van C3 tot C6. * **Insertie:** Tuberculum musculi scaleni anterioris op de eerste rib. De nervus phrenicus (diafragma zenuw) loopt langs de ventrale zijde naar de thorax. De vena subclavia buigt over de eerste rib vóór deze spier, terwijl de arteria subclavia erachter loopt. * **Functie:** Flexie en ipsilaterale rotatie van de wervelzuil; hulpademhalingsspier (tractie op rib 1). * **Innervatie:** Takjes van de plexus cervicalis en plexus brachialis. ##### 2.4.1.2 M. scalenus medius * **Origo:** Zijrand van de sulcus spinalis van C2 tot C7. * **Insertie:** Op de eerste rib, achter de groeve voor de arteria subclavia. * **Verloop:** Loopt achter de scalenus anterior en vóór de scalenus medius. De plexus brachialis loopt boven deze spier. * **Functie:** Flexie en ipsilaterale rotatie van de wervelzuil; hulpademhalingsspier. * **Innervatie:** Takjes van de plexus cervicalis en plexus brachialis. ##### 2.4.1.3 M. scalenus posterior * **Origo:** Tuberculum posterius van de processus transversus van C4 tot C6. * **Insertie:** Op de craniale rand van de tweede rib. * **Functie:** Flexie en ipsilaterale rotatie van de wervelzuil; hulpademhalingsspier. * **Innervatie:** Takjes van de plexus cervicalis en plexus brachialis. #### 2.4.2 Prevertebrale spieren Deze spieren liggen direct aan de voorzijde van de cervicale wervelkolom. ##### 2.4.2.1 M. longus colli * **Locatie:** Bestaat uit drie bundels (onderste schuine, bovenste schuine en rechte bundel). * **Origo:** Van T1-T3 (onderste schuine), C3-C5 (bovenste schuine) en C5-T3 (rechte bundel). * **Insertie:** Op de processus transversus en wervellichamen van C1-C6. * **Functie:** Flexie, laterale flexie en contralaterale rotatie van de nek. * **Innervatie:** Plexus cervicalis. ##### 2.4.2.2 M. longus capitis * **Locatie:** Gelegen dorsaal van de m. longus colli, loopt van de cervicale wervels naar het achterhoofd. * **Origo:** Processus transversus van C3-C6. * **Insertie:** Pars basilaris os occipitale (basis van het achterhoofdsbeen). * **Functie:** Flexie van het hoofd. * **Innervatie:** Plexus cervicalis. ##### 2.4.2.3 M. rectus capitis anterior * **Locatie:** Dorsaal van de m. longus capitis. * **Origo:** Basis van de processus transversus van C1 (atlas). * **Insertie:** Pars basilaris os occipitale. * **Functie:** Buigt het hoofd voorwaarts (knikken). * **Innervatie:** Plexus cervicalis. ##### 2.4.2.4 M. rectus capitis lateralis * **Locatie:** Dorsaal van de m. longus capitis en capitis anterior. * **Origo:** Bovenzijde van de processus transversus van C1 (atlas). * **Insertie:** Processus jugularis van het os occipitale. * **Functie:** Buigt het hoofd zijwaarts (ipsilateraal). * **Innervatie:** Plexus cervicalis. #### 2.4.3 Posterior nekspieren (diepe laag) Hoewel ook deels rugspieren, zijn de diepere nekspieren die aan de posterieure zijde van de nek liggen relevant: * **M. splenius capitis:** Verantwoordelijk voor extensie en rotatie van het hoofd. * **M. levator scapulae:** Verantwoordelijk voor elevatie van de scapula en inclinatie van de nek. * **M. trapezius (pars descendens):** De bovenste vezels van de trapezius helpen ook bij extensie en rotatie van het hoofd. ### 2.5 Innervatie van de nekspieren: Plexus Cervicalis De plexus cervicalis is een netwerk van zenuwen gevormd door de rami anteriores van de cervicale spinale zenuwen C1-C4, met input van C5. De plexus heeft zowel motorische spiertakken als sensorische huidtakken. #### 2.5.1 Spiertakken * **Nervus phrenicus:** Ontspringt uit C3-C5 en bezenuwt het diafragma, essentieel voor ademhaling. De zenuw loopt langs de laterale zijde van de m. scalenus anterior. * **Ansa cervicalis:** Een lus gevormd door input van C1 (radix superior) en C2-C3 (radix inferior). Deze bezenuwt de infrahyoïdale spieren (m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. sternothyroideus) en de m. thyrohyoideus. * **Directe takken van C2-C4:** Deze takken bezenuwen de prevertebrale spieren (m. longus capitis, m. longus colli) en de scalenusspieren. * **Takken voor de suboccipitale spieren:** Dorsale tak van C1 (nervus suboccipitalis) bezenuwt spieren in de suboccipitale driehoek (m. rectus capitis anterior en lateralis). #### 2.5.2 Huidtakken (Rami Cutanei) De huidtakken van de plexus cervicalis verzorgen de sensorische bezenuwing van de huid van de nek en hoofdhuid. Ze ontspringen rond de achterrand van de m. sternocleidomastoideus. * **Nervus occipitalis minor (C2):** Bezenuwt de huid en de scalp achter het oor. * **Nervus auricularis magnus (C2-C3):** Bezenuwt de huid van de oorschelp, de huid over de glandula parotidea en de processus mastoideus. * **Nervus transversus colli (C2-C3):** Loopt mediaal naar voren om de huid van de voorzijde van de nek te bezenuwen. * **Nervi supraclaviculares (C3-C4):** Bezenuwen de huid boven het sleutelbeen. ### 2.6 Relatie met de Schedel en Os Hyoidum * **Schedel:** De nekspieren hechten aan diverse delen van de schedel, waaronder de processus mastoideus, de linea nuchae en de pars basilaris van het os occipitale. Deze aanhechtingen zijn cruciaal voor de beweging en stabiliteit van het hoofd. * **Os hyoidum (Tongbeen):** Dit hoefijzervormige bot, gelegen onder de mandibula en boven de larynx, dient als ankerpunt voor vele nekspieren. De suprahyoïdale spieren verbinden het met de mondbodem en mandibula, terwijl de infrahyoïdale spieren het verbinden met de larynx en het sternum. Het tongbeen speelt een vitale rol bij slikken en spreken. > **Tip:** Begrijp de drie hoofdlagen van de nekspieren en de specifieke spieren binnen elke laag. Concentreer u op de oorsprong, aanhechting en belangrijkste functies, evenals de bezenuwing door de plexus cervicalis en de craniale zenuwen. Schematische tekeningen van de halsdriehoeken kunnen helpen bij het visualiseren van de anatomie. > **Voorbeeld:** De m. sternocleidomastoideus is essentieel voor het draaien van het hoofd. Als deze spier aan de rechterkant verkort of spasmeert, zal het hoofd naar links draaien en het gezicht naar rechts keren, wat een veelvoorkomende oorzaak is van torticollis. --- # Bezenuwing van de hals en het hoofd Dit onderdeel behandelt de bezenuwing van de nekregio, met de focus op de plexus cervicalis en de huidtakken, evenals de relevante craniale zenuwen. ## 3.1 De plexus cervicalis De plexus cervicalis is een netwerk van zenuwen gevormd door de anteriore rami van de spinale zenuwen C1-C4, met enige input van C5. Deze zenuwen innervveren voornamelijk de nekspieren en de huid van de nek en het hoofd. ### 3.1.1 Spier- en huidtakken van de plexus cervicalis De plexus cervicalis genereert zowel spiertakken (rr. anteriores) die de spieren van de nek innerveren, als huidtakken (rr. posteriores) die de huid van de hals en het hoofd bezenuwen. #### 3.1.1.1 Spier takken * **N. phrenicus**: Ontstaat uit C3, C4 en C5 en loopt langs de laterale zijde van de scalenus anterior spier naar de thorax om het diafragma te innerveren. Dit is cruciaal voor ademhalingsbewegingen. De vena subclavia buigt over de eerste rib vóór de scalenus anterior, terwijl de arteria subclavia erachter loopt. * **Ansa cervicalis**: Vormt de bezenuwing voor de infrahyoïdale spieren. De radix superior wordt gevormd door C1, de radix inferior door C2-C3. Deze takken innerveren onder andere de m. sternohyoideus, m. sternothyroideus en m. thyrohyoideus (alle betrokken bij het naar beneden trekken van het hyoid en de larynx). * **Andere takken**: Takken van C2-C3-C4 innerveren de m. longus capitis en m. longus colli (prevertebrale spieren). C3-C4 geven takken af aan de scalenusspieren en de m. levator scapulae. De m. trapezius ontvangt motorische innervatie via een dorsale tak van C1 en sensorische innervatie van C3 en C4. #### 3.1.1.2 Huidtakken De huidtakken van de plexus cervicalis ontspringen aan de achterrand van de m. sternocleidomastoideus. * **N. occipitalis minor**: Ontstaat uit C2 en innerveert de huid en de scalp achter het oor. * **N. auricularis magnus**: Ontstaat uit C2-C3 en innerveert de huid van de oorschelp, de huid over de parotisklier en de huid over de processus mastoideus. * **N. transversus colli**: Ontstaat uit C2-C3 en loopt naar mediaal anterior om de huid van de voorzijde van de hals te bezenuwen. * **Nn. supraclaviculares**: Ontstaan uit C3-C4 en innerveren de huid boven het sleutelbeen. #### 3.1.1.3 Dorsale takken van de cervicale zenuwen De dorsale takken van de cervicale zenuwen verzorgen de sensorische innervatie van de huid van de nek en het achterhoofd. * **N. suboccipitalis**: Ontstaat uit de dorsale tak van C1 en innerveert de kleine spiertjes in de suboccipitale driehoek, zoals de m. rectus capitis anterior en lateralis. * **N. occipitalis major**: Ontstaat uit de dorsale tak van C2. Deze zenuw loopt door de m. semispinalis capitis en m. trapezius om een groot deel van de huid van het achterhoofd te bezenuwen. * **N. occipitalis tertius**: Ontstaat uit de dorsale tak van C3. Deze zenuw loopt eveneens door de m. semispinalis capitis en m. trapezius om de huid onder het achterhoofd te bezenuwen. ## 3.2 Craniale zenuwen relevant voor de hals en het hoofd Naast de plexus cervicalis spelen de craniale zenuwen een belangrijke rol in de bezenuwing van de hals en het hoofd. ### 3.2.1 N. facialis (CN VII) De nervus facialis verzorgt de motorische bezenuwing van de mimische spieren van het gelaat. Het platysma, een oppervlakkige halsspier, wordt ook motorisch door de n. facialis bezenuwd. Deze spier is actief tijdens angstreacties. ### 3.2.2 N. trigeminus (CN V) De nervus trigeminus is een gemengde zenuw die drie belangrijke takken heeft: de nervus ophthalmicus (V1), de nervus maxillaris (V2) en de nervus mandibularis (V3). De ramus mylohyoideus van de nervus mandibularis (V3) innerveert de m. mylohyoideus, een spier van de mondbodem. ### 3.2.3 N. hypoglossus (CN XII) Hoewel de nervus hypoglossus primair de tong innerveert, speelt deze ook een rol via de ansa cervicalis (met input van C1) in de bezenuwing van de suprahyoïdale spieren, zoals de m. geniohyoideus. ### 3.2.4 N. accessorius (CN XI) De nervus accessorius verzorgt de motorische innervatie van de m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius, beide belangrijke spieren van de nek en schouderregio. ## 3.3 Spieren van de hals en nek en hun bezenuwing De spieren van de hals en nek kunnen worden onderverdeeld in oppervlakkige, middelste en diepe lagen, elk met specifieke bezenuwing. ### 3.3.1 Oppervlakkige laag * **M. platysma**: Direct onder de huid gelegen, bezenuwd door n. facialis (CN VII). * **M. sternocleidomastoideus**: Bezenuwd door n. accessorius (CN XI) en takken van de plexus cervicalis. Belangrijk voor hoofdbewegingen. * **M. trapezius**: Bezenuwd door n. accessorius (CN XI) en dorsale takken van de cervicale zenuwen (vooral C3-C4 voor sensoriek en motoriek). ### 3.3.2 Middelste laag Deze laag omvat de infrahyoïdale spieren: * **M. sternohyoideus**: Bezenuwd door de ansa cervicalis (via CN XII en C1). * **M. omohyoideus**: Bezenuwd door de ansa cervicalis (via CN XII en C1). * **M. sternothyroideus**: Bezenuwd door de ansa cervicalis (via CN XII en C1). * **M. thyrohyoideus**: Bezenuwd door de ansa cervicalis (via CN XII en C1). ### 3.3.3 Diepe laag De diepe laag omvat de prevertebrale en scalenusspieren: * **Prevertebrale spieren**: * **M. longus colli**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C1-C5). * **M. longus capitis**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C1-C5). * **M. rectus capitis anterior**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C1-C2). * **M. rectus capitis lateralis**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C1-C2). * **Scalenusspieren (laterale groep)**: Bezenuwd door takjes van de plexus cervicalis en de plexus brachialis. * **M. scalenus anterior**: De n. phrenicus loopt over dit spier aan. * **M. scalenus medius**: * **M. scalenus posterior**: * **Posterior nekspieren (diepe laag)**: * **M. splenius capitis**: Bezenuwd door dorsale takken van cervicale zenuwen. * **M. levator scapulae**: Bezenuwd door takken van de plexus cervicalis (C3-C4) en de dorsale scapulaire zenuw. ## 3.4 Spieren van het hoofd en gelaat met relevante bezenuwing Hoewel het hoofd en gelaat in dit document slechts kort worden aangestipt in relatie tot de nek, zijn de volgende spiergroepen en hun bezenuwing van belang: * **Cervico-occipitale spieren**: Verwijzen naar diepere nekspieren die de schedel ondersteunen. * **Suprahyoïdale spieren**: Deze spiergroep, gelegen boven het tongbeen, omvat onder andere de m. stylohyoideus (bezenuwd door n. facialis - CN VII), m. mylohyoideus (bezenuwd door n. trigeminus - CN V3), m. geniohyoideus (bezenuwd door ansa cervicalis/CN XII) en de venters van de m. digastricus (venter posterior door n. facialis - CN VII; venter anterior door n. trigeminus - CN V3). * **Mimische spieren**: Deze spieren, verantwoordelijk voor gelaatsuitdrukkingen, worden motorisch bezenuwd door de n. facialis (CN VII). > **Tip:** Leer de verschillende lagen van de halsspieren en hun specifieke bezenuwing uit het hoofd. De relatie tussen de zenuwen, de spieren die ze bezenuwen en hun functie is essentieel voor het begrijpen van hoofdanatomie. > **Tip:** Onthoud de terminologie voor de verschillende takken van de plexus cervicalis (bijv. n. auricularis magnus, n. transversus colli) en hun oorsprong (bijv. C2-C3). De huidtakken zijn belangrijk voor het begrijpen van sensorische gebieden. --- # De os hyoideum en gerelateerde structuren Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor "Het os hyoideum en gerelateerde structuren". ## 4. Het os hyoideum en gerelateerde structuren Dit hoofdstuk behandelt het tongbeen, zijn anatomie, en de spieren en ligamenten die eraan verbonden zijn, wat essentieel is voor slikken en spraak. ### 4.1 Anatomie van het os hyoideum Het os hyoideum, ook wel het tongbeen genoemd, is een U-vormig bot dat zich aan de basis van de tong bevindt, superior aan de larynx en de nekwervers. Het is uniek omdat het het enige bot in het menselijk lichaam is dat niet direct articuleert met een ander bot. In plaats daarvan wordt het ondersteund door spieren en ligamenten, wat cruciaal is voor zijn functie bij slikken en spraak. Het os hyoideum bestaat uit de volgende delen: * **Corpus (lichaam):** Dit is het centrale, horizontale gedeelte van het bot. * **Cornua maiora (grote hoorns):** Twee naar achteren gerichte uitsteeksels die posterolateraal van het corpus lopen. * **Cornua minora (kleine hoorns):** Twee kleinere, meer naar boven en achter gerichte uitsteeksels, aan weerszijden van het corpus, aan de basis van de cornua maiora. Het os hyoideum wordt omgeven door een fascie die het isoleert en als aanhechtingspunt dient voor diverse spieren. ### 4.2 Spieren en ligamenten verbonden met het os hyoideum Het os hyoideum fungeert als een ankerpunt voor verschillende spiergroepen die essentieel zijn voor slikken, kauwen, spreken en hoofdbewegingen. Deze spieren worden traditioneel ingedeeld op basis van hun locatie ten opzichte van het hyoid en hun functie. #### 4.2.1 Suprahyoïdale spieren Deze spieren bevinden zich superior aan het os hyoideum en trekken het bot naar boven en naar voren. Ze spelen een cruciale rol bij het heffen van het hyoid tijdens de initiële fase van slikken en bij het openen van de mond. * **M. digastricus (venter anterior):** De voorste buik van de m. digastricus hecht aan de mandibula (fossa digastrica) en loopt naar een tussenpees die verbonden is met het os hyoideum. Bezenuwd door de n. V3 (nervus mandibularis). * **M. mylohyoideus:** Vormt de bodem van de mondholte. Hecht aan de linea mylohyoidea van de mandibula en loopt mediaal naar de raphe mylohyoidea en het os hyoideum. Bezenuwd door de n. V3 (nervus mandibularis). * **M. geniohyoideus:** Ontspringt van de spinae mentales van de mandibula en hecht aan het os hyoideum. Bezenuwd door de ansa cervicalis (afkomstig van n. XII en C1). * **M. stylohyoideus:** Ontspringt van de processus styloideus van het os temporale en hecht aan het os hyoideum, vaak rondom de pees van de m. digastricus. Bezenuwd door de n. VII (nervus facialis). #### 4.2.2 Infrahyoïdale spieren Deze spieren bevinden zich inferior aan het os hyoideum en trekken het bot naar beneden. Ze helpen bij het stabiliseren van het hyoid tijdens slikken en bij het naar beneden trekken van de larynx na de slikbeweging. Ze worden omgeven door de middelste halsfascia (lamina pretrachealis). * **M. sternohyoidus:** Ontspringt van het manubrium sterni en de articulatio sternoclavicularis, en hecht aan het os hyoideum. Bezenuwd door de ansa cervicalis. * **M. sternothyroideus:** Ontspringt van het manubrium sterni en hecht aan de linea obliqua van het kraakbeen van de larynx (thyroïd). Bezenuwd door de ansa cervicalis. * **M. thyrohyoideus:** Een continuatie van de m. sternothyroideus, die vanuit de larynx (linea obliqua) naar het os hyoideum loopt. Bezenuwd door de ansa cervicalis. * **M. omohyoideus:** Heeft twee buiken: de venter inferior ontspringt van het ligamentum transversum scapulae en de venter superior loopt van de tussenpees naar het os hyoideum, lateraal van de m. sternohyoidus. Bezenuwd door de ansa cervicalis. #### 4.2.3 Andere gerelateerde spieren * **Constrictor pharyngis medius:** Deze middelste faryngeale constrictor-spier hecht posterior aan het os hyoideum. * **M. hyoglossus:** Deze tongspier hecht aan het os hyoideum en speelt een rol bij tongbewegingen. #### 4.2.4 Ligamenten * **Ligamentum thyrohyoideum:** Een ligament dat het os hyoideum verbindt met het thyroïd-kraakbeen van de larynx. ### 4.3 Functie van het os hyoideum en gerelateerde structuren Het os hyoideum en de bijbehorende spieren zijn cruciaal voor vitale functies: * **Slikken (deglutitie):** Tijdens het slikken wordt de bolus voedsel naar de farynx bewogen. De suprahyoïdale spieren heffen het os hyoideum en de larynx, waardoor de epiglottis de larynx bedekt om aspiratie (voedsel in de luchtweg) te voorkomen. De infrahyoïdale spieren helpen vervolgens bij het naar beneden trekken van het hyoid en de larynx naar hun rustpositie. * **Spraak:** De beweging van het os hyoideum en de larynx, gestuurd door de halsspieren, is essentieel voor de articulatie van geluid en de modulatie van de stem. * **Ademhaling:** Hoewel niet direct de primaire functie, kunnen de halsspieren, inclusief de scalenusspieren, als hulpademhalingsspieren fungeren door de ribbenkast te verheffen. * **Hoofdbewegingen:** Sommige supra- en infrahyoïdale spieren, samen met de nekspieren, dragen bij aan de stabiliteit en beweging van het hoofd. ### 4.4 Anatomie van de nekspieren De nekspieren worden doorgaans ingedeeld in oppervlakkige, middelste en diepe lagen, omgeven door cervicale fascia. #### 4.4.1 Oppervlakkige laag Deze laag bevat voornamelijk de m. platysma en de m. sternocleidomastoideus, die beide een rol spelen bij bewegingen van het hoofd en de nek, en bij gezichtsuitdrukkingen. * **M. platysma:** Een dunne huidspier die loopt van de huid van de thorax tot de mandibula en de huid van het gezicht. Het wordt geïnnerveerd door de n. facialis (CN VII) en is actief bij angstreacties. * **M. sternocleidomastoideus:** Een krachtige spier die ontspringt van het sternum en de clavicula en insertie heeft op de processus mastoideus en de linea nuchae van de schedel. Het wordt geïnnerveerd door de n. accessorius (CN XI) en de plexus cervicalis. Bilaterale contractie buigt het hoofd, unilaterale contractie draait het hoofd contralateraal en buigt het ipsilateraal. * **M. trapezius:** Hoewel het ook tot de rugspieren behoort, overlapt het de nek en is het omgeven door de oppervlakkige halsfascia. Het speelt een rol bij de beweging van de scapula en de nek. Geïnnerveerd door de n. accessorius (CN XI). #### 4.4.2 Middelste laag Deze laag omvat voornamelijk de infrahyoïdale spieren die direct aan het os hyoideum en de larynx verbonden zijn. Ze worden omgeven door de middelste halsfascia (lamina pretrachealis). * **M. sternohyoidus** * **M. sternothyroideus** * **M. thyrohyoideus** * **M. omohyoideus** Deze spieren worden grotendeels geïnnerveerd door de ansa cervicalis (een deel van de cervicale plexus, met input van n. XII en spinale zenuwen C1-C3). #### 4.4.3 Diepe laag Deze laag bevat de scalenusspieren (laterale groep) en de prevertebrale spieren (anterieure groep). Ze worden omgeven door de diepe halsfascia (lamina prevertebralis). * **Scalenusspieren:** * **M. scalenus anterior:** Ontspringt van de processus transversi van C3-C6 en insertie op de eerste rib. De n. phrenicus (die het diafragma innerveert) loopt over de voorzijde van deze spier. * **M. scalenus medius:** Ontspringt van de processus transversi van C2-C7 en insertie op de eerste rib. * **M. scalenus posterior:** Ontspringt van de processus transversi van C4-C6 en insertie op de tweede rib. Deze spieren helpen bij flexie en rotatie van de wervelzuil en functioneren als hulpademhalingsspieren. Ze worden geïnnerveerd door takken van de plexus cervicalis en de plexus brachialis. De arteria subclavia loopt achter de m. scalenus anterior en de vena subclavia voor de m. scalenus anterior op de eerste rib. De plexus brachialis loopt achter de m. scalenus anterior en tussen de scalenus anterior en medius. * **Prevertebrale spieren:** * **M. longus colli:** Een set spieren die de nek ondersteunen door van wervel naar wervel te lopen. * **M. longus capitis:** Loopt van de processus transversi van de cervicale wervels naar de schedelbasis (os occipitale). * **M. rectus capitis anterior:** Dorsaal van de m. longus capitis, verbindt de atlas (C1) met de schedelbasis. * **M. rectus capitis lateralis:** Verbindt de atlas (C1) met de processus jugularis van het os occipitale. Deze spieren worden geïnnerveerd door de plexus cervicalis en zijn primair verantwoordelijk voor het buigen van de nek en het stabiliseren van de cervicale wervelzuil. ### 4.5 Bezenuwing van de nek De nekspieren worden bezenuwd door een combinatie van de cervicale plexus en de n. accessorius. #### 4.5.1 Plexus cervicalis Deze plexus wordt gevormd door de rami anteriores van de spinale zenuwen C1-C4, met enige input van C5. Hij levert zowel motorische als sensorische bezenuwing aan de nek. * **Motorische takken:** * **N. phrenicus:** Ontspringt uit C3-C5 en innerveert het diafragma, wat cruciaal is voor ademhaling. * **Ansa cervicalis:** Ontstaat uit C1-C3 en innerveert de infrahyoïdale spieren (m. sternohyoidus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus). * Takken naar de prevertebrale spieren (m. longus colli, m. longus capitis) en scalenusspieren. * De n. suboccipitalis (dorsale tak van C1) innerveert de kleine spieren aan de basis van de schedel. * **Huidtakken (rami anteriores):** * **N. occipitalis minor:** Innerveert de huid en het achterste deel van de hoofdhuid. * **N. auricularis magnus:** Innerveert de huid van de oorschelp en het gebied over de processus mastoideus. * **N. transversus colli:** Innerveert de huid van de anterieure en laterale nek. * **Nn. supraclaviculares:** Innerveren de huid boven de clavicula. #### 4.5.2 Nervus accessorius (CN XI) Innerveert motorisch de m. sternocleidomastoideus en de m. trapezius. ### 4.6 Spieren van het hoofd en gelaat Hoewel dit hoofdstuk zich primair richt op het os hyoideum en de nekspieren, zijn er ook spieren van het hoofd en gelaat die indirect gerelateerd zijn, met name de kauwspieren en de mimische spieren die de mondbewegingen beïnvloeden. * **Kauwspieren:** Zoals de m. temporalis en m. masseter, die de mandibula bewegen. * **Mimische spieren:** Zoals de m. orbicularis oris rond de mond, die betrokken is bij spraak en slikken. Deze worden geïnnerveerd door de n. facialis (CN VII). > **Tip:** Het is essentieel om de anatomische relaties tussen het os hyoideum, de larynx en de farynx te begrijpen, aangezien deze structuren nauw samenwerken tijdens slikken en spreken. Een verstoring in de functie van het os hyoideum kan aanzienlijke gevolgen hebben voor deze functies. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Articulatio temporomandibularis | Dit is het kaakgewricht, dat de mandibula (onderkaak) verbindt met de schedel, specifiek met het os temporale. Het maakt bewegingen mogelijk zoals kauwen, praten en gapen. | | Os hyoideum | Een U-vormig bot in de nek, gelegen tussen de onderkaak en het strottenhoofd. Het vormt een ankerpunt voor verschillende spieren en is cruciaal voor slik- en spraakfuncties, maar articuleert niet direct met enig ander bot. | | Cranium cerebrale | Het gedeelte van de schedel dat de hersenen en hersenvliezen omvat en beschermt. Het bestaat uit de grote, gewelfde botten van de bovenkant en zijkanten van het hoofd. | | Cranium viscerale | Het gedeelte van de schedel dat de aangezichtsstructuren omvat, zoals de oogkassen (orbitae), neusholte en mondholte. Dit deel is essentieel voor zintuiglijke functies en de inname van voedsel en lucht. | | Plexus cervicalis | Een netwerk van zenuwwortels in de nek, gevormd door de ventrale takken van de spinale zenuwen C1 tot C4. Deze plexus bezenuwt de huid van de nek en het hoofd, evenals de dieper gelegen spieren. | | Suturen | De vezelige verbindingen die de verschillende botten van de schedel bij volwassenen stevig aan elkaar hechten. Deze naadachtige verbindingen zorgen voor stabiliteit, maar beperken de beweging tussen de schedelbeenderen. | | Foramen magnum | Een grote opening aan de onderkant van het os occipitale (achterhoofdsbeen) waar het ruggenmerg overgaat in de hersenstam (medulla oblongata). Het is een vitale doorgang voor het centrale zenuwstelsel. | | Arcus zygomaticus | De jukbeenboog, gevormd door de verbinding van het processus zygomaticus van het os temporale en het processus temporalis van het os zygomaticum. Deze boog ondersteunt het jukbeen en vormt de basis voor een deel van de oogkas. | | Sutura sagittalis | Een naad die de twee os parietale (wandbeenderen) aan de bovenkant van de schedel met elkaar verbindt. Deze suture loopt van de fronteale naar de occipitale zijde van het hoofd. | | Sutura lambdoidea | De suture die het os occipitale (achterhoofdsbeen) scheidt van de twee os parietale (wandbeenderen). De vorm van deze suture, die lijkt op de Griekse letter lambda (λ), geeft de naam aan de verbinding. | | Os temporale | Het slaapbeen, een paar botten aan weerszijden van de schedelbasis, dat belangrijke structuren bevat zoals het gehoororgaan (cochlea) en het evenwichtsorgaan (halfcirkelvormige kanalen). | | Os sphenoidale | Een complex, vlindervormig bot in het midden van de schedelbasis, dat deel uitmaakt van zowel de cerebrale als de viscerale schedel. Het heeft diverse uitsteeksels en openingen voor craniale zenuwen en bloedvaten. | | Ansa cervicalis | Een lus van zenuwen die gevormd wordt door de eerste drie cervicale zenuwen (C1-C3). Deze lus bezenuwt de infrahyoïdale spieren, die een rol spelen bij slikken en het naar beneden trekken van het tongbeen en strottenhoofd. | | Fascia cervicalis | Het bindweefsel dat de structuren in de nek omhult en scheidt. Het bestaat uit verschillende lagen: lamina superficialis, lamina pretrachealis en lamina prevertebralis, die elk specifieke spiergroepen en organen omsluiten. | | Torticollis | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een stijve of scheve nek, vaak veroorzaakt door spierspasmen of verkorting van de nekspieren, met name de sternocleidomastoideus. Dit kan postnataal optreden of door letsel. | | Foramen infraorbitale | Een opening in de maxilla (bovenkaak) net onder de oogkas. Hierdoor passeren de nervus infraorbitalis en bijbehorende bloedvaten, die de huid van de wang, de neusvleugel en de bovenlip bezenuwen. | | Processus alveolaris | Het deel van de maxilla en mandibula dat de tandwortels bevat. Dit botachtige uitsteeksel vormt de kaakrand waarin de tanden zijn ingebed. | | M. platysma | Een brede, dunne spier die zich uitstrekt over de nek en borst tot aan de onderkaak en mondhoek. Het wordt geïnnerveerd door de nervus facialis en speelt een rol bij uitdrukkingen van angst. | | M. sternocleidomastoideus | Een grote, dubbele nekspier die de kop kan buigen, draaien en strekken. De origo ligt op het borstbeen (sternum) en het sleutelbeen (clavicula), en de insertie op het mastoïdoïde uitsteeksel van het os temporale. | | M. trapezius | Een grote, ruitvormige spier die de bovenrug en nek bedekt. Het is verantwoordelijk voor de beweging van het schouderblad en de nek, en wordt geïnnerveerd door de nervus accessorius. | | M. scalenus anterior | Een van de scalenusspieren in de laterale nekregio. Deze spier buigt en roteert de wervelkolom en is een hulpademhalingsspier. De nervus phrenicus loopt over het voorvlak van deze spier. | | M. longus colli | Een diepe nekspier aan de voorzijde van de cervicale wervelkolom. Deze spier helpt bij het buigen en stabiliseren van de nek en wordt geïnnerveerd door takken van de plexus cervicalis. | | M. longus capitis | Een diepe nekspier aan de voorzijde van de cervicale wervelkolom, die de nek naar voren buigt. De origo ligt op de processus transversi van de cervicale wervels, en de insertie op het os occipitale. |

# Structure et composition du système tégumentaire Voici une synthèse détaillée sur la structure et la composition du système tégumentaire, élaborée pour un examen. ## 1. Le système tégumentaire Le système tégumentaire est un ensemble d'organes travaillant ensemble pour assurer des fonctions spécifiques, comprenant principalement la peau, les poils, les glandes sébacées et sudoripares, les ongles et les récepteurs sensitifs [3](#page=3). ### 1.1 La peau La peau, décrite comme un "garde du corps" protège l'organisme des agressions environnementales, régule la température par la transpiration et est un organe de sensibilité. Elle recouvre une superficie d'environ 2 mètres carrés chez l'adulte, pèse environ 4 à 5 kilogrammes et son épaisseur varie de 1,5 à 4 millimètres. La peau se renouvelle constamment. La dermatologie est la branche médicale qui étudie la peau [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.1.1 Constitution de la peau La peau est composée de deux couches principales: l'épiderme, la couche externe et la plus fine, constituée de tissu épithélial, et le derme, la couche sous-jacente plus épaisse, composée principalement de tissu conjonctif dense. L'hypoderme, ou tissu sous-cutané, se trouve sous le derme et relie la peau aux structures sous-jacentes, permettant la mobilité et l'étirement. Il est composé de tissu conjonctif aréolaire et de tissu adipeux [6](#page=6). > **Tip:** Comprendre la différence entre l'épiderme et le derme est fondamental, car ils ont des origines embryologiques et des compositions tissulaires distinctes. ### 1.2 L'épiderme L'épiderme est un épithélium pavimenteux stratifié et kératinisé. Il est composé de plusieurs types cellulaires organisés en différentes couches [9](#page=9). #### 1.2.1 Les types cellulaires de l'épiderme * **Kératinocytes:** Ils représentent 90% des cellules épidermiques. Ils proviennent de la couche basale, se divisent par mitose et produisent la kératine, une protéine fibreuse et résistante qui protège et imperméabilise la peau. Les kératinocytes sont reliés par des jonctions serrées pour assurer la résistance à l'étirement. Ils migrent vers la surface en libérant la kératine et meurent au cours de ce processus. L'épiderme se renouvelle complètement tous les 25 à 45 jours par la chute de millions de kératinocytes morts. Les frictions peuvent accélérer leur production [10](#page=10). * **Mélanocytes:** Ces cellules, moins nombreuses, synthétisent la mélanine, un pigment qui colore les kératinocytes. La mélanine agit comme un bouclier contre les effets nocifs des rayons ultraviolets (UV) solaires [11](#page=11). * **Cellules de Langerhans (Macrophages intraépidermiques):** Elles sont produites dans la moelle osseuse et migrent vers l'épiderme où elles s'intercalent entre les kératinocytes. Elles constituent une première ligne de défense immunitaire en captant les antigènes étrangers et en activant le système immunitaire. Il ne faut pas les confondre avec les îlots de Langerhans du pancréas [12](#page=12). * **Cellules de Merkel (Épithélioïdocytes du tact):** Situées à la jonction épiderme-derme, elles sont reliées à des neurofibres sensitives formant des disques tactiles. Elles jouent un rôle de récepteurs sensoriels du toucher [14](#page=14). #### 1.2.2 Les couches de l'épiderme L'épiderme est constitué de 4 ou 5 couches de cellules selon la localisation [15](#page=15): * **Couche cornée:** C'est la couche la plus superficielle, représentant environ trois quarts de l'épaisseur de l'épiderme. Elle est composée de 20 à 30 strates de kératinocytes aplatis et morts, mais qui assurent une fonction protectrice essentielle contre l'abrasion, la pénétration et protègent les couches plus profondes. Elle est quasiment imperméable et subit une desquamation [16](#page=16). * **Couche claire:** Cette fine bande translucide, composée de kératinocytes morts et aplatis, n'existe que dans la peau épaisse, notamment sur la paume des mains, la plante des pieds et le bout des doigts [18](#page=18). * **Couche granuleuse:** (Non décrite en détail dans les pages fournies, mais mentionnée comme couche intermédiaire) [15](#page=15). * **Couche épineuse:** (Non décrite en détail dans les pages fournies, mais mentionnée comme couche intermédiaire) [15](#page=15). * **Couche basale (germinative):** C'est la couche la plus profonde de l'épiderme, fixée au derme par une bordure ondulée. Elle est composée d'une seule strate de kératinocytes, dont certaines sont des cellules souches qui se divisent pour produire de nouveaux kératinocytes. Les kératinocytes migrent vers la surface, leur noyau dégénère, menant à leur mort et leur élimination. Si la couche basale est largement détruite, la peau ne peut plus se régénérer et une greffe est nécessaire [19](#page=19). > **Tip:** La desquamation de la couche cornée est un processus continu qui permet le renouvellement cutané. Les pellicules sont des agglomérats de cellules kératinisées [21](#page=21). > **Example:** Le cycle complet de formation, ascension, kératinisation et détachement des cellules épidermiques dure environ 4 semaines [21](#page=21). ### 1.3 Le derme Le derme est une couche de tissu conjonctif résistant et flexible. Il contient des fibres de collagène, des fibres élastiques, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs, des glandes, des follicules pileux et des récepteurs. Le derme est divisé en deux zones: la zone papillaire et la zone réticulaire [23](#page=23) [24](#page=24). #### 1.3.1 La zone papillaire La zone papillaire est la région supérieure du derme. C'est une couche mince de tissu conjonctif lâche composée de fines fibres d'élastine et de collagène entrelacées, permettant le passage des vaisseaux sanguins et des fibres nerveuses. Les macrophages y circulent librement. Elle est parsemée de papilles dermiques, des éminences en forme de doigt qui abritent des terminaisons nerveuses (récepteurs de la douleur et du toucher) [25](#page=25). ##### 1.3.1.1 Les crêtes épidermiques Dans les creux formés par les papilles dermiques se trouvent les crêtes épidermiques, particulièrement développées dans la peau épaisse. La disposition de ces crêtes est génétiquement déterminée, unique à chaque individu et immuable. Elles sont visibles à la surface de la peau. Les glandes sudoripares s'ouvrant le long des crêtes épidermiques expliquent la formation des empreintes digitales par la fine couche de transpiration laissée sur les surfaces touchées [27](#page=27). > **Example:** Les empreintes digitales se forment vers la 8ème semaine de grossesse et dépendent de facteurs génétiques et environnementaux fœtaux. Elles sont uniques, même chez les vrais jumeaux [29](#page=29). #### 1.3.2 La zone réticulaire La zone réticulaire est la partie plus profonde du derme, représentant environ 80% de son épaisseur. Elle est rattachée aux organes sous-jacents par l'hypoderme et est bien irriguée par les vaisseaux sanguins. Elle est composée de tissu conjonctif dense avec [31](#page=31): * **Fibres de collagène:** Elles sont flexibles, résistent aux forces de tension et confèrent une résistance mécanique à l'étirement. Contrairement à l'élastine, le collagène est inextensible et résiste bien à la traction [31](#page=31). * **Fibres d'élastine:** Elles confèrent au derme sa capacité à retrouver sa forme après un étirement [31](#page=31). La zone réticulaire contient également du tissu adipeux, des follicules pileux, des nerfs, des vaisseaux, des glandes sébacées, des glandes sudoripares et des fibres musculaires lisses [34](#page=34). > **Tip:** Les lignes de tension (ou lignes de Langer) correspondent aux séparations entre les faisceaux de fibres de collagène dans la couche réticulaire. Les incisions chirurgicales parallèles à ces lignes guérissent plus rapidement [33](#page=33). ##### 1.3.2.1 Lignes de flexion et lignes de tension * **Lignes de flexion:** Elles se forment là où le derme est plus solidement fixé aux structures sous-jacentes, notamment près des articulations. Elles sont visibles sur les mains, les doigts, les poignets, la plante des pieds et les orteils [32](#page=32). * **Lignes de tension (ou lignes de Langer):** Elles ne sont pas visibles de l'extérieur et correspondent aux séparations entre les faisceaux de fibres collagènes de la couche réticulaire. Leur trajectoire est longitudinale ou circulaire selon l'endroit [33](#page=33). #### 1.3.3 Déséquilibres homéostatiques du derme * **Vergetures:** Elles résultent d'une déchirure dermique provoquée par un étirement extrême de la peau, comme lors de la grossesse ou de l'obésité [35](#page=35). * **Ampoules:** Elles sont causées par la séparation des couches épidermique et dermique, formant une poche remplie de liquide interstitiel suite à une brûlure ou une friction [35](#page=35). > **Example:** Une coupure superficielle et douloureuse sans saignement indique une atteinte de l'épiderme, car le derme, mieux nourri, contient les vaisseaux sanguins responsables du saignement [36](#page=36). --- # Fonctions et caractéristiques de la peau La peau, notre plus grand organe, joue un rôle multifonctionnel essentiel dans la protection, la perception sensorielle et la régulation de l'homéostasie corporelle, ses caractéristiques telles que la couleur et l'élasticité étant influencées par divers pigments et subissant des modifications avec le vieillissement [4](#page=4). ### 2.1 Caractéristiques générales de la peau La peau recouvre une superficie d'environ 2 mètres carrés chez l'adulte et pèse approximativement 4 à 5 kilogrammes. Son épaisseur varie entre 1,5 et 4 millimètres selon la région du corps. Elle se renouvelle constamment. La dermatologie est la branche de la médecine qui étudie les fonctions et affections de la peau [4](#page=4) [5](#page=5). ### 2.2 La couleur de la peau La couleur de la peau est principalement déterminée par trois pigments: la mélanine, le carotène et l'hémoglobine [37](#page=37). #### 2.2.1 La mélanine La mélanine est un pigment produit par les mélanocytes dans l'épiderme. Sa teinte varie du jaune pâle au noir, incluant des tons de rouge et de brun. Le type et la quantité de mélanine déterminent la couleur de la peau. Les taches de rousseur sont des accumulations locales de mélanine. La mélanine colore également l'épiderme, les cheveux et les poils. L'exposition au soleil stimule la production de mélanine, entraînant le bronzage et offre une protection contre les rayons ultraviolets [38](#page=38). Une exposition excessive au soleil, malgré les effets protecteurs de la mélanine, peut endommager la peau provoquant l'agglutination des fibres élastiques (aspect tanné) une dépression temporaire du système immunitaire et potentiellement des altérations de l'ADN pouvant mener à un cancer de la peau. Certaines substances chimiques peuvent induire une photosensibilité [39](#page=39). L'incapacité héréditaire à produire de la mélanine conduit à l'albinisme. L'absence partielle ou complète de mélanocytes dans certaines régions cutanées cause le vitiligo [40](#page=40). #### 2.2.2 Le carotène Le carotène est un pigment dont les teintes vont du jaune à l'orangé. Il est transformé en vitamine A, essentielle pour la vision. Le carotène s'accumule principalement dans la couche cornée et l'hypoderme contribuant à la coloration jaunâtre de la peau en association avec la mélanine. Il est également utilisé comme activateur de bronzage [41](#page=41). #### 2.2.3 L'hémoglobine L'hémoglobine est un pigment présent dans les globules rouges du sang, situé dans les vaisseaux sanguins du derme. Elle est indispensable au transport de l'oxygène. L'hémoglobine est rouge lorsqu'elle est oxygénée (sang artériel) et bleue lorsqu'elle a perdu son oxygène (sang veineux). Chez les personnes à peau claire, l'hémoglobine confère une teinte rosée. Une insuffisance d'oxygénation entraîne une coloration bleutée, appelée cyanose [42](#page=42). ### 2.3 Déséquilibres homéostatiques et couleur de la peau L'examen de la couleur de la peau peut révéler certains états émotionnels ou pathologies [43](#page=43). * **Cyanose:** Indique une oxygénation insuffisante [43](#page=43). * **Pâleur:** Peut être due à la peur, au stress, à une anémie ou à une hypotension [43](#page=43). * **Rougeur ou érythème:** Peut signaler la gêne, la fièvre, l'hypertension, une inflammation ou une allergie [43](#page=43). * **Ictère (jaunisse):** Suggère un problème hépatique [43](#page=43). * **Ecchymose ou hématome (bleus):** Leur couleur évolue avec le temps [43](#page=43). ### 2.4 Fonctions de la peau La peau remplit de multiples fonctions protectrices, sensorielles et régulatrices [70](#page=70) [71](#page=71). #### 2.4.1 Protection La peau assure une protection chimique, physique et biologique [70](#page=70). * **Protection chimique :** * Mélanine [70](#page=70). * Acidité de la sueur [70](#page=70). * Substances bactéricides du sébum [70](#page=70). * **Protection physique (ou mécanique) :** * Continuité de l'épiderme [70](#page=70). * Résistance des cellules kératinisées à l'abrasion et aux frottements [70](#page=70). * **Protection biologique (ou immunitaire) :** * Cellules de Langerhans [70](#page=70). * Cellules de Granstein [70](#page=70). * Macrophages du derme [70](#page=70). #### 2.4.2 Autres fonctions * **Absorption:** [71](#page=71). * **Excrétion:** Élimination de déchets azotés et de NaCl en cas de transpiration abondante [71](#page=71). * **Régulation thermique:** [71](#page=71). * **Réservoir sanguin:** [71](#page=71). * **Synthèse de vitamine D:** Les molécules de cholestérol modifiées dans l'épiderme se transforment en vitamine D sous l'action des UV [71](#page=71). * **Détection de sensations cutanées :** * **Sensations tactiles:** Incluant le toucher, la pression et la vibration, détectées par des fibres nerveuses, des corpuscules tactiles, des disques de Merkel, des corpuscules de Meissner et de Ruffini, ainsi que de Paccini [71](#page=71). * **Sensations thermiques:** Détectées par des thermorécepteurs [71](#page=71). * **Sensations douloureuses:** Détectées par des nocicepteurs [71](#page=71). ### 2.5 Le vieillissement cutané Le vieillissement de la peau entraîne plusieurs modifications physiologiques et apparence [73](#page=73) [74](#page=74) [75](#page=75) [76](#page=76). * **Amincissement et sensibilité accrue aux contusions:** Le processus de renouvellement des cellules épidermiques ralentit [74](#page=74). * **Sécheresse:** Les substances lubrifiantes produites par les glandes se raréfient [74](#page=74). * **Augmentation du risque de cancer cutané:** Causée par la diminution des mélanocytes et des macrophages intraépidermiques [74](#page=74). * **Diminution de l'élasticité:** Les fibres élastiques s'agglutinent et dégénèrent, tandis que les fibres collagènes durcissent et diminuent. Ces altérations sont accélérées par l'exposition prolongée au soleil et au vent [75](#page=75). * **Intolérance au froid:** La couche hypodermique diminue [75](#page=75). * **Apparition de rides:** Liées à la diminution de l'élasticité et à la perte de tissu sous-cutané [75](#page=75). * **Poils plus clairsemés:** Le nombre de follicules pileux actifs diminue à partir de 50 ans [76](#page=76). * **Changement de couleur des poils et cheveux:** Les gènes responsables du grisonnement et de la calvitie sont activés par une déficience de production de mélanine [76](#page=76). ### 2.6 Applications cliniques La couleur de la peau et des muqueuses a une valeur diagnostique significative (ex: cyanose, ictère, érythème, pâleur). La chimiothérapie, en interrompant le développement des cellules à division rapide, affecte également la matrice des poils. Le système tégumentaire est utilisé pour l'administration de certains médicaments par voie transdermique ou transcutanée, particulièrement pour les substances rapidement éliminées par le corps, tels que la nitroglycérine, la scopolamine, l'œstradiol, la nicotine et le fentanyl [77](#page=77). --- # Annexes de la peau et leurs fonctions Les annexes de la peau sont des structures spécialisées dérivées de l'épiderme qui remplissent diverses fonctions vitales pour l'organisme. Elles comprennent les poils, les ongles, les glandes sudoripares et les glandes sébacées [44](#page=44). ### 3.1 Les poils Les poils sont disséminés sur la quasi-totalité du corps et jouent plusieurs rôles protecteurs. Les cheveux protègent du froid et du soleil tandis que les sourcils et les cils protègent les yeux des corps étrangers. Les poils des narines contribuent à la protection des voies respiratoires [46](#page=46). #### 3.1.1 Structure et production du poil Le poil est produit par le follicule pileux et est constitué de cellules kératinisées. La couleur des poils et des cheveux dépend de la quantité et du type de mélanine, produite par les mélanocytes présents dans le bulbe pileux [47](#page=47). #### 3.1.2 Le follicule pileux Le follicule pileux est une cavité dans laquelle s'insère la racine du poil, partie non visible. Il s'étend de la surface de l'épiderme au derme, et parfois même jusqu'à l'hypoderme. Sa base, plus large, est appelée le bulbe pileux [49](#page=49). Le follicule pileux est vascularisé par des vaisseaux sanguins au niveau du bulbe et innervé par des fibres nerveuses enroulées autour du follicule. Il est également associé à un muscle arrecteur [50](#page=50). #### 3.1.3 Le muscle arrecteur du poil Le muscle arrecteur (ou horripilateur) du poil est un muscle lisse dont la contraction provoque le redressement du poil, entraînant la "chair de poule". Cette contraction a également pour effet de pousser le sébum hors du follicule pileux vers la surface de la peau [51](#page=51). #### 3.1.4 Types de poils et croissance Il existe deux catégories principales de poils: le duvet (clair et fin) et les poils adultes (épais, plus longs et plus foncés). De nombreux facteurs influencent la croissance et la densité des poils, notamment la nutrition, les hormones, la génétique, et des facteurs externes qui augmentent la circulation sanguine dans le derme. La croissance des poils est d'environ 2 mm par semaine. La durée de vie des poils est variable: environ 4 ans pour les cheveux et 3 à 4 mois pour les sourcils [52](#page=52). #### 3.1.5 Déséquilibres liés aux poils Des déséquilibres peuvent survenir, tels que l'hirsutisme. Une raréfaction soudaine des cheveux peut être due à un stress, un choc, un accident ou une intervention chirurgicale. Une perte de cheveux importante peut résulter de dérèglements hormonaux, de graves carences nutritionnelles, de chimiothérapies ou de l'utilisation d'antidépresseurs. La calvitie peut être d'origine génétique ou liée à l'âge [53](#page=53). ### 3.2 Les ongles L'ongle est une modification écailleuse de l'épiderme, composée de cellules dures et kératinisées empilées. Les ongles jouent un rôle dans la manipulation de petits objets, le grattage, et assurent une fonction de protection. Ils sont constitués d'une extrémité libre, d'un corps et d'une racine [54](#page=54). #### 3.2.1 Structure et croissance de l'ongle L'ongle repose sur un épiderme appelé le lit de l'ongle. La matrice, partie proximale épaisse de la couche basale, est responsable de la croissance de l'ongle. Si la matrice est détruite, l'ongle ne repousse plus. La croissance moyenne des ongles est d'environ 1 mm par semaine. Les ongles se renouvellent complètement en environ 6 mois [55](#page=55). #### 3.2.2 Caractéristiques de l'ongle L'ongle est de teinte rosée en raison de la présence de capillaires sous-jacents. La lunule est le croissant blanchâtre visible sur la partie la plus épaisse de la matrice. Les bords latéraux et proximaux de l'ongle sont recouverts d'un pli cutané, le repli unguéal. Le repli unguéal proximal déborde sur le corps de l'ongle, formant la cuticule (éponychium) [56](#page=56). ### 3.3 Les glandes cutanées Les glandes cutanées sont de deux types principaux: les glandes sudoripares et les glandes sébacées. Les glandes sudoripares se divisent en glandes eccrines (ou mérocrines) et glandes apocrines [57](#page=57). #### 3.3.1 Les glandes sudoripares Les glandes sudoripares sont des glandes exocrines réparties sur tout le corps, à l'exception des mamelons et de certaines parties génitales externes. Elles se distinguent en deux types selon leur structure, leur emplacement et leur type de sécrétion: les glandes sudoripares eccrines et les glandes sudoripares apocrines [58](#page=58). ##### 3.3.1.1 Les glandes sudoripares eccrines Les glandes sudoripares eccrines sont les plus nombreuses, comptant plus de 3 millions d'unités, et sont particulièrement présentes sur la paume des mains, la plante des pieds et le front. Ce sont des glandes tubuleuses en spirale dont la partie sécrétrice se trouve dans le derme, voire l'hypoderme. Leur canal excréteur débouche sur un pore à la surface de la peau [59](#page=59). Ces glandes fonctionnent toute la vie et sécrètent la sueur (transpiration). La sueur est un liquide acide composé principalement d'eau (99%), d'électrolytes (essentiellement chlorure de sodium), de déchets métaboliques (urée, acide urique, ammoniac), et de faibles quantités de substances médicamenteuses [61](#page=61). Leurs rôles principaux sont la thermorégulation (prévention du réchauffement du corps), l'hydratation et l'élimination des déchets [61](#page=61). ##### 3.3.1.2 Les glandes sudoripares apocrines Les glandes sudoripares apocrines sont moins nombreuses (environ 2000) et confinées aux régions axillaires et ano-génito-périnéales. Ce sont des glandes tubuleuses plus grosses dont la portion sécrétrice se situe dans le derme et dont le canal excréteur débouche dans un follicule pileux. Leur sécrétion est composée des éléments de base de la sueur aqueuse, ainsi que de molécules organiques telles que des lipides, des protéines et des phéromones. La sécrétion est plus visqueuse et initialement inodore, devenant odorante à cause des bactéries présentes à la surface de la peau. Ces glandes commencent à fonctionner à la puberté [62](#page=62). Leur rôle dans la thermorégulation est réduit. Chez les animaux, elles sont considérées comme des glandes odoriférantes pour le marquage territorial et la reconnaissance olfactive. Chez l'humain, leur rôle est sujet à controverse. Elles sont activées sous l'effet de la douleur et de stimuli psychiques, avec une activité accrue par la stimulation sexuelle. Leur taille varie selon les phases du cycle menstruel féminin. Leur sécrétion pourrait agir comme des phéromones, des messagers chimiques déclenchant des réactions chez d'autres membres de la même espèce [63](#page=63). ##### 3.3.1.3 Différences entre glandes eccrines et apocrines Il existe des différences notables entre les glandes sudoripares eccrines et apocrines concernant leur nombre, leur localisation, leur structure, le type de canal excréteur et la composition de leur sécrétion [64](#page=64). #### 3.3.2 Les glandes sébacées Les glandes sébacées sont des glandes exocrines réparties sur tout le corps, à l'exception de la paume des mains et de la plante des pieds. Elles sont plus abondantes dans certaines régions comme le visage, le dos et le cuir chevelu. La plupart des glandes sébacées sont annexées aux follicules pileux, mais elles peuvent aussi être indépendantes dans certaines zones comme les paupières, la lèvre supérieure, l'aréole du sein, le prépuce et les muqueuses génitales féminines. Leur taille est inversement proportionnelle à la taille du poil [66](#page=66). ##### 3.3.2.1 Production du sébum Les glandes sébacées sécrètent le sébum, une substance constituée de lipides, de protéines, de débris cellulaires et de substances bactéricides. La sécrétion de sébum est stimulée par les hormones androgènes (testostérone). D'autres facteurs comme l'âge influencent cette sécrétion, avec un pic chez le nouveau-né et à la puberté. Le sébum est déversé soit dans un follicule pileux, soit vers un pore à la surface de la peau [67](#page=67). ##### 3.3.2.2 Rôles du sébum Le sébum a plusieurs rôles importants: il possède une action bactéricide. Il contribue à réduire l'évaporation de l'eau, notamment en cas de faible humidité externe. De plus, le sébum assure la lubrification et l'assouplissement de la peau, des poils et des cheveux. Une sécrétion excessive de sébum est appelée séborrhée [69](#page=69). --- # Thermorégulation et équilibre thermique La thermorégulation est l'ensemble des processus physiologiques et comportementaux permettant de maintenir la température corporelle interne dans des limites restreintes, assurant ainsi l'homéostasie. Elle repose sur un équilibre entre la production de chaleur (thermogenèse) et la perte de chaleur (thermolyse) dont le centre de contrôle est l'hypothalamus [80](#page=80) [81](#page=81). ### 4.1 Définition et principes fondamentaux La thermorégulation désigne les mécanismes par lesquels l'organisme maintient sa température interne constante, indépendamment de son métabolisme ou de la température extérieure. Cet équilibre thermique est primordial pour le bon fonctionnement des processus physiologiques. Les variations physiologiques de la température corporelle peuvent être influencées par le rythme nycthéméral, les hormones comme la progestérone, l'âge (nouveau-nés et sujets âgés), l'activité physique et les émotions [79](#page=79) [80](#page=80) [82](#page=82). ### 4.2 Apports et pertes de chaleur Les apports de chaleur proviennent de la production interne (thermogénèse) et de l'absorption de chaleur de l'environnement extérieur. Les pertes de chaleur, appelées thermolyse, s'effectuent par quatre modes d'échanges thermiques: le rayonnement, la convection, la conduction et l'évaporation [83](#page=83). #### 4.2.1 Mécanismes d'échanges thermiques * **Rayonnement (Radiation)**: Transfert de chaleur sous forme d'ondes infrarouges entre objets de températures différentes, sans contact physique, du plus chaud au plus froid [84](#page=84). * **Convection**: Échange de chaleur entre deux milieux en mouvement de températures différentes. Par exemple, l'échange entre la peau et l'air, ou entre les organes profonds et la périphérie par la circulation sanguine [85](#page=85). * **Conduction**: Échange de chaleur par contact direct entre deux milieux de températures différentes, sans déplacement relatif. C'est le cas du transfert de chaleur entre la peau et l'eau, le sol ou les vêtements [86](#page=86). * **Évaporation**: Processus où l'eau absorbe de l'énergie thermique pour se transformer en vapeur d'eau, consommant ainsi de l'énergie thermique. Cela inclut la sudation et la respiration [88](#page=88). ### 4.3 La thermogenèse : production de chaleur La thermogenèse correspond à la production interne de chaleur par l'organisme. Elle est principalement due aux activités métaboliques, à l'énergie libérée par la contraction musculaire, et à l'action d'hormones comme la thyroxine et l'adrénaline [89](#page=89). * **Production stable**: Les organes avec un métabolisme stable (cœur, foie) produisent une chaleur constante [89](#page=89). * **Production variable**: Les muscles squelettiques varient leur production de chaleur en fonction de leur activité ou tension. Au repos, la production de chaleur peut augmenter d'environ 1 degré Celsius par heure [89](#page=89). #### 4.3.1 Effecteurs de la thermogenèse Pour augmenter la production de chaleur, l'organisme active plusieurs effecteurs : * **Vasoconstriction des artérioles cutanées**: Réduit le flux sanguin chaud des organes internes vers la peau, minimisant les pertes. Cela rend la peau pâle et froide [92](#page=92). * **Production d'adrénaline**: Augmente la vitesse du métabolisme [92](#page=92). * **Contraction musculaire**: Les mouvements incontrôlés et répétés des muscles, comme le frisson, augmentent la température et le métabolisme [92](#page=92). * **Sécrétion d'hormones thyroïdiennes**: Augmente le métabolisme général [92](#page=92). En complément, des modifications comportementales volontaires peuvent être adoptées, telles que le port de vêtements plus chauds, la consommation de boissons ou plats chauds, le changement de posture ou l'augmentation de l'activité physique volontaire [93](#page=93). ### 4.4 La thermolyse : perte de chaleur La thermolyse désigne les mécanismes de perte de chaleur de l'organisme vers l'environnement extérieur. Elle s'effectue par les quatre modes d'échanges thermiques: rayonnement, conduction, convection, et évaporation [94](#page=94). #### 4.4.1 Pertes par évaporation Les pertes par évaporation sont un processus essentiel pour la thermolyse [95](#page=95). * **Diffusion passive**: Comprend la diffusion respiratoire (environ 300 ml/jour) et la diffusion cutanée passive (environ 600 ml/jour) [95](#page=95). * **Transpiration active**: L'évaporation de la sueur, sécrétée par les glandes sudoripares eccrines, permet une perte d'eau et de minéraux significative. Les glandes sudoripares eccrines fonctionnent tout au long de la vie et sécrètent un liquide acide composé principalement d'eau (99%), d'électrolytes (chlorure de sodium), de déchets métaboliques (urée, acide urique, ammoniac) et de faibles quantités de substances médicamenteuses. Leurs rôles sont la thermorégulation, l'hydratation et l'élimination des déchets [61](#page=61) [95](#page=95). #### 4.4.2 Effecteurs de la thermolyse Les principaux effecteurs de la thermolyse sont : * **Artérioles cutanées**: Elles subissent une vasodilatation pour augmenter le flux sanguin vers la peau, facilitant ainsi les échanges thermiques avec l'environnement [97](#page=97). * **Glandes sudoripares**: Elles augmentent leur sécrétion de sueur pour favoriser la perte de chaleur par évaporation [97](#page=97). Des comportements volontaires peuvent également favoriser la thermolyse, comme rechercher un environnement plus frais, utiliser des ventilateurs ou climatiseurs, ou porter des vêtements amples et de couleurs claires [98](#page=98). ### 4.5 Dérèglements thermiques Les dérèglements thermiques incluent l'hyperthermie et les hypothermies. Les causes peuvent être diverses, telles que des atteintes du système nerveux central (SNC), une insuffisance cardiaque, une hyperthyroïdie ou des brûlures . #### 4.5.1 La fièvre La fièvre est une hyperthermie contrôlée, généralement causée par une infection, des allergies ou des troubles du SNC. Elle se déroule en trois phases : 1. **Montée thermique**: Libération de substances pyrogènes, entraînant une production interne de chaleur par vasoconstriction, frisson et une peau fraîche . 2. **Plateau thermique** : La température corporelle se maintient à un niveau élevé. 3. **Défervescence**: Retour à la température normale par des mécanismes de thermolyse, incluant vasodilatation, peau rouge et chaude, et transpiration . ##### 4.5.1.1 Effets bénéfiques de la fièvre La fièvre peut avoir des effets bénéfiques : * Elle inhibe la croissance de certains agents pathogènes . * Elle augmente la fréquence cardiaque, accélérant le transport des lymphocytes vers les foyers infectieux . * Elle accélère les réactions chimiques, favorisant la régénération cellulaire . ##### 4.5.1.2 Dangers de la fièvre Malgré ses bénéfices potentiels, la fièvre présente des dangers : * Déshydratation . * Troubles électrolytiques . * Risque de lésions cérébrales permanentes à très haute température . * Acidose . Une température corporelle extrêmement élevée (entre 44,5 et 45,5 degrés Celsius) ou basse (entre 21 et 24 degrés Celsius) peut être mortelle. Une température de 30 degrés Celsius peut entraîner un coma hibernatique . --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Système tégumentaire | Ensemble d'organes, incluant la peau, les poils, les ongles et les glandes, qui travaillent ensemble pour remplir des fonctions spécifiques comme la protection, la régulation thermique et la sensation. | | Épiderme | La couche la plus externe et la plus fine de la peau, constituée de tissu épithélial pavimenteux stratifié, responsable de la protection contre les agressions externes et de la production de kératine. | | Derme | La couche de tissu conjonctif dense située sous l'épiderme, plus épaisse et profonde, contenant des fibres de collagène et d'élastine, des vaisseaux sanguins, des nerfs, des glandes et des follicules pileux. | | Hypoderme | Tissu sous-cutané situé sous le derme, composé de tissu conjonctif aréolaire et adipeux, qui relie la peau aux structures sous-jacentes et permet sa mobilité. | | Kératinocytes | Les cellules les plus abondantes de l'épiderme, produisant la kératine, une protéine fibreuse qui protège et imperméabilise la peau. Elles se renouvellent constamment. | | Kératine | Protéine fibreuse, insoluble dans l'eau et très résistante, produite par les kératinocytes, qui confère protection et imperméabilité à la peau, aux cheveux et aux ongles. | | Mélanocytes | Cellules de l'épiderme qui synthétisent la mélanine, un pigment qui colore la peau, les cheveux et les poils et protège contre les rayons ultraviolets du soleil. | | Mélanine | Pigment cutané variant du jaune pâle au noir, dont le type et la quantité déterminent la couleur de la peau, des cheveux et des poils. Elle offre une protection contre les UV. | | Macrophages intraépidermiques (Cellules de Langerhans) | Cellules immunitaires produites dans la moelle osseuse et migrent vers l'épiderme pour capturer les agents étrangers et activer le système immunitaire. | | Cellules de Merkel (épithélioïdocytes du tact) | Récepteurs sensoriels situés à la jonction épiderme-derme, liés à une neurofibre sensitive, jouant un rôle dans la perception du toucher. | | Couche cornée | La couche la plus superficielle de l'épiderme, composée de kératinocytes morts et aplatis, formant une enveloppe protectrice quasi imperméable qui protège contre l'abrasion et la pénétration. | | Couche basale (germinative) | La couche la plus profonde de l'épiderme, composée de cellules souches qui se divisent pour produire de nouveaux kératinocytes, assurant le renouvellement constant de l'épiderme. | | Zone papillaire | La région supérieure du derme, une mince couche de tissu conjonctif lâche contenant des papilles dermiques qui abritent des terminaisons nerveuses et des vaisseaux sanguins. | | Papilles dermiques | Petites éminences en forme de doigt dans la zone papillaire du derme, contenant des terminaisons nerveuses et des capillaires sanguins, qui participent à la formation des empreintes digitales. | | Crêtes épidermiques | Excroissances de l'épiderme qui se logent dans les creux des papilles dermiques, formant des motifs uniques visibles à la surface de la peau, notamment sur les paumes et les plantes des pieds. | | Empreintes digitales | Motifs uniques formés par les crêtes épidermiques, déterminés génétiquement et influencés par l'environnement fœtal, utilisés pour l'identification individuelle. | | Zone réticulaire | La partie la plus profonde du derme, constituant environ 80% de son épaisseur, composée de tissu conjonctif dense avec des fibres de collagène et d'élastine, assurant la résistance mécanique et l'élasticité de la peau. | | Fibres de collagène | Composants majeurs du derme, inextensibles, qui assurent la résistance mécanique de la peau à la traction et à l'étirement. | | Fibres d'élastine | Composants du derme qui confèrent à la peau sa capacité à retrouver sa forme après un étirement, contribuant à son élasticité. | | Lignes de Langer (lignes de tension) | Lignes invisibles à l'extérieur, correspondant aux séparations entre les faisceaux de fibres de collagène dans la couche réticulaire du derme, importantes pour la cicatrisation des incisions chirurgicales. | | Lignes de flexion | Lignes visibles sur la peau, se formant là où le derme est plus solidement fixé aux structures sous-jacentes, particulièrement visibles près des articulations. | | Glandes sudoripares | Glandes exocrines réparties sur tout le corps, sécrétant la sueur pour la thermorégulation, l'hydratation et l'élimination des déchets. Il en existe deux types : eccrines et apocrines. | | Glandes sudoripares eccrines | Les plus nombreuses, sécrétant une sueur aqueuse principalement composée d'eau, d'électrolytes et de déchets métaboliques, jouant un rôle essentiel dans la thermorégulation. | | Glandes sudoripares apocrines | Moins nombreuses, situées dans les régions axillaires et ano-génito-périnéales, leur sécrétion plus visqueuse contient des lipides et des protéines, et devient odorante par l'action bactérienne. Elles fonctionnent à partir de la puberté. | | Glandes sébacées | Glandes exocrines, la plupart annexées aux follicules pileux, sécrétant le sébum, une substance lipidique qui lubrifie et assouplit la peau, les poils et les cheveux, et a une action bactéricide. | | Sébum | Sécrétion lipidique des glandes sébacées, qui assure la lubrification, l'assouplissement de la peau et des poils, et possède des propriétés bactéricides. | | Thermorégulation | Ensemble des processus physiologiques permettant de maintenir la température corporelle interne dans des limites normales, impliquant un équilibre entre la production de chaleur (thermogenèse) et la perte de chaleur (thermolyse). | | Thermogenèse | Production interne de chaleur par le corps, résultant des activités métaboliques, de la contraction musculaire et de l'action hormonale. | | Thermolyse | Perte de chaleur de l'organisme vers l'extérieur par rayonnement, convection, conduction et évaporation. | | Cyanose | Coloration bleutée de la peau et des muqueuses due à une insuffisance d'oxygénation du sang. | | Ictère (jaunisse) | Coloration jaune de la peau et des muqueuses causée par une accumulation de bilirubine dans le sang, souvent due à un problème hépatique. | | Frisson | Contractions musculaires involontaires et répétées visant à augmenter la production de chaleur corporelle en réponse au froid. | | Vasodilatation | Augmentation du diamètre des vaisseaux sanguins, ce qui accroît le flux sanguin vers la peau et favorise la perte de chaleur. | | Vasoconstriction | Réduction du diamètre des vaisseaux sanguins, ce qui diminue le flux sanguin vers la peau et réduit la perte de chaleur. | | Fièvre | Augmentation contrôlée de la température corporelle, souvent en réponse à une infection ou une inflammation, impliquant une production accrue de chaleur et une réduction des pertes. | | Pyrogène | Substance qui provoque la fièvre, soit d'origine externe (bactérienne, virale) soit interne (libérée par les cellules immunitaires). |

# Indeling van de bekkenbodemspieren De bekkenbodemspieren, ook wel musculi perinealis genoemd, vormen een complexe musculatuur die de onderzijde van het bekken afsluit en essentiële functies vervult. Deze spieren worden anatomisch ingedeeld in drie functionele plannen: het oppervlakkige plan, het middenplan en het diepe plan. ## 1. Indeling van de bekkenbodemspieren De bekkenbodemspieren worden onderverdeeld in de volgende plannen: ### 1.1 Spieren van het oppervlakkige plan Dit plan bevat de spieren die direct aan de oppervlakte van het perineum liggen en voornamelijk betrokken zijn bij de afsluiting van de anale en urethrale openingen, evenals bij seksuele functies. * **M. sfincter ani externus** * **Locatie:** Omgeeft het gehele anaalkanaal. * **Functie:** Zorgt voor de willekeurige contractie van de anus, vormt de aarsspleet en helpt bij het ophouden van de stoelgang. * **M. bulbospongiosus** * **Functie:** Speelt een rol bij erectie en ejaculatie (bij mannen) en sluit de vaginale opening af en trekt samen tijdens het orgasme (bij vrouwen). * **Bij mannen:** Oorsprong aan het centrum tendineum perinei, aanhechting aan de corpora cavernosa en corpus spongiosum. Verloopt lateraal-craniaalwaarts. * **Bij vrouwen:** Oorsprong aan het centrum tendineum perinei, aanhechting aan de dorsale clitoriswand. Verloopt circulair rond de vagina. * **M. ischiocavernosus** * **Functie:** Houdt de erectie in stand door de bloedafvoer uit de corpora cavernosa te belemmeren (bij mannen) en houdt de clitoriszwelling in stand (bij vrouwen). * **Bij mannen:** Oorsprong aan de binnenzijde van het tuber ischiadicum en de ramus ossis ischii, aanhechting aan de crura. * **Bij vrouwen:** Oorsprong aan de binnenzijde van het tuber ischiadicum en de ramus ossis ischii, aanhechting aan de dorsale zijde van de clitoris. * **M. transversus perinei superficialis** * **Oorsprong:** Tuber ischiadicum. * **Aanhechting:** Centrum tendineum perinei. * **Verloop:** Een zeer smalle, mediaalwaarts verlopende spier. ### 1.2 Spieren van het middenplan Dit plan omvat spieren die de urethra stabiliseren en fixeren, en bijdragen aan de steun van het perineum. * **M. transversus perinei profundus** * **Oorsprong:** Ramus ossis ischii en ramus inferior ossis pubis. * **Aanhechting:** Hiatus urogenitalis. * **Verloop:** Mediaalwaarts. * **Functie:** Biedt steun door het perineum te fixeren. * **M. sfincter urethrae externus** * **Verloop:** Versmelt partieel met de m. transversus perinei profundus. * **Vorm:** Ringvormig. * **Functie:** Fixeert de urethra in het perineum en zorgt voor de afsluiting van de urethra. * **M. sfincter ani** * Het diepe deel van deze spier behoort tot de middelste laag. ### 1.3 Spieren van het diepe plan Dit is de meest diepgelegen laag en vormt het diafragma pelvis. De spieren in dit plan zijn cruciaal voor de ondersteuning van de bekkenorganen en de stabiliteit van het bekken. * **M. levator ani** * Deze spier bestaat uit drie delen: 1. **M. puborectalis:** * **Oorsprong:** Os pubis (ongeveer 1 cm van de symphysis pubis). * **Aanhechting:** * Mannen: m. levator prostatae (aanhechting: zijwand prostaat). * Vrouwen: m. pubovaginalis (aanhechting: zijwand vagina). * Middelste vezels: Centrum tendineum perinealis. * Dorsale vezels: Dorsale zijde van het rectum. * **Verloop:** Caudo-medio-dorsaalwaarts. * **Functie:** Creëert de anorectale hoek, essentieel voor fecale continentie. 2. **M. pubococcygeus:** * **Oorsprong:** Os pubis. * **Aanhechting:** Lig. anococcygeum en coccyx. * **Verloop:** Caudo-medio-dorsaalwaarts. * **Functie:** Licht coccyx op en creëert de crena ani (aarsgroeve). 3. **M. iliococcygeus:** * **Oorsprong:** Spina ischiadica. * **Aanhechting:** Lig. anococcygeum en coccyx. * **Verloop:** Caudo-medio-dorsaalwaarts. * **Functie:** Ondersteunt de bekkenbodem. * **Inneratie:** Plexus sacralis (S3-S4). * **M. coccygeus** * **Oorsprong:** Spina ischiadica. * **Aanhechting:** Laterale rand van het coccyx. * **Inneratie:** N. coccygeus en plexus sacralis. ### 1.4 Functie van de bekkenbodemspieren De bekkenbodemspieren, met name de spieren van het diepe plan die het diafragma pelvis vormen, zijn cruciaal voor: * Ondersteuning van de bekkenorganen (blaas, darmen, baarmoeder/prostaat). * Continentie van urine en feces door middel van sfincterfuncties. * Stabiliteit van het bekken. * Seksuele functies (erectie, orgasme). > **Tip:** Het is nuttig om de locaties en origo/insertie van de belangrijkste spieren, zoals de m. levator ani en de sfincters, te memoriseren voor een dieper begrip van hun functie. De lagenstructuur helpt bij het visualiseren van hun onderlinge relatie. --- # Functies van de bekkenbodemspieren De bekkenbodemspieren vervullen essentiële rollen in de ondersteuning van organen, continentie, bekkenstabiliteit en seksuele functies. ### 2.1 Anatomische indeling van de bekkenbodemspieren De bekkenbodemspieren worden onderverdeeld in drie anatomische lagen of plannen: #### 2.1.1 Spieren van het oppervlakkige plan Dit plan omvat spieren die voornamelijk rond de uitgangen van het urogenitale en anale kanaal liggen. * **M. sfincter ani externus:** * Locatie: Omgeeft het gehele anaalkanaal. * Functie: Zorgt voor willekeurige contractie van de anus, vormt de aarsspleet en helpt bij het ophouden van de stoelgang. * **M. bulbospongiosus:** * Bij mannen: * Oorsprong: Centrum tendineum perinei. * Aanhechting: Corpora cavernosa en corpus spongiosum. * Verloop: Lateraal-craniaalwaarts. * Functie: Speelt een rol bij erectie, trekt ritmisch samen bij ejaculatie en evacueert sperma of urine uit de urethra tijdens contractie. * Bij vrouwen: * Oorsprong: Centrum tendineum perinei. * Aanhechting: Dorsale clitoriswand. * Verloop: Circulair rond de vagina. * Functie: Sluit de vaginale opening af en trekt ritmisch samen tijdens het orgasme. * **M. ischiocavernosus:** * Bij mannen: * Oorsprong: Binnenzijde van het tuber ischiadicum en de ramus ossis ischii. * Aanhechting: Crura. * Functie: Houdt de erectie in stand door de bloedafvoer uit de corpora cavernosa te belemmeren. * Bij vrouwen: * Oorsprong: Binnenzijde van het tuber ischiadicum en de ramus ossis ischii. * Aanhechting: Dorsale zijde van de clitoris. * Functie: Houdt de clitoriszwelling in stand. * **M. transversus perinei superficialis:** * Oorsprong: Tuber ischiadicum. * Aanhechting: Centrum tendineum perinei. * Verloop: Een zeer smalle, mediaalwaarts verlopende spier. #### 2.1.2 Spieren van het middenplan Dit plan bevat spieren die de urethra en het perineum ondersteunen. * **M. transversus perinei profundus:** * Oorsprong: Ramus ossis ischii en ramus inferior ossis pubis. * Aanhechting: Hiatus urogenitalis. * Verloop: Mediaalwaarts. * Functie: Biedt steun door het perineum te fixeren. * **M. sfincter urethrae externus:** * Verloop: Versmelt partieel met de m. transversus perinei profundus. * Vorm: Ringvormig. * Functie: Fixeert de urethra in het perineum en zorgt voor de afsluiting van de urethra. * **M. sfincter ani:** Het diepe deel van deze spier behoort tot de middelste laag. #### 2.1.3 Spieren van het diepe plan Dit plan vormt het diaphragma pelvis en de bekkenbodem. * **M. levator ani:** Deze spier bestaat uit drie delen: 1. **M. puborectalis:** * Oorsprong: Os pubis (ongeveer 1 cm van de symphysis pubis). * Aanhechting: Voorste vezels: bij mannen de m. levator prostatae (aanhechting: zijwand prostaat); bij vrouwen de m. pubovaginalis (aanhechting: zijwand vagina). Middelste vezels: Centrum tendineum perinealis. Dorsale vezels: Dorsale zijde van het rectum. * Verloop: Caudo-medio-dorsaalwaarts. * Functie: Creëert de anorectale hoek, essentieel om faecaal continent te zijn. 2. **M. pubococcygeus:** * Oorsprong: Os pubis. * Aanhechting: Lig. anococcygeum en coccyx. * Verloop: Caudo-medio-dorsaalwaarts. * Functie: Licht coccyx op en creëert de crena ani (aarsgroeve). 3. **M. iliococcygeus:** * Oorsprong: Spina ischiadica. * Aanhechting: Lig. anococcygeum en coccyx. * Verloop: Caudo-medio-dorsaalwaarts. * Functie: Ondersteunt de bekkenbodem. * Inneratie: Plexus sacralis ($S_3$-$S_4$). * **M. coccygeus:** * Oorsprong: Spina ischiadica. * Aanhechting: Laterale rand van het coccyx. * Inneratie: N. coccygeus en plexus sacralis. ### 2.2 Hoofdfuncties van de bekkenbodemspieren De bekkenbodemspieren, met name de spieren van het diepe plan die het diaphragma pelvis vormen, zijn cruciaal voor: * **Ondersteuning van de bekkenorganen:** Ze bieden steun aan de blaas, darmen en de baarmoeder (vrouwen) of prostaat (mannen). * **Continentie van urine en feces:** Dit wordt bewerkstelligd door de sfincterfuncties van diverse bekkenbodemspieren. * **Stabiliteit van het bekken:** Ze dragen bij aan de algehele stabiliteit van de bekkenregio. * **Seksuele functies:** De spieren spelen een rol bij erectie en orgasme. --- # Spieren van het oppervlakkige plan De spieren van het oppervlakkige plan vormen de meest oppervlakkige laag van de bekkenbodemmusculatuur en spelen een rol bij continentie en seksuele functies. ### 3.1 M. sfincter ani externus * **Locatie:** Omringt het gehele anaalkanaal. * **Functie:** Zorgt voor de willekeurige contractie van de anus, sluit de anus (vormt de aarsspleet) en helpt bij het ophouden van de stoelgang. ### 3.2 M. bulbospongiosus * **Man:** * **Oorsprong:** Centrum tendineum perinei. * **Aanhechting:** Corpora cavernosa en corpus spongiosum. * **Verloop:** Lateraal-craniaalwaarts. * **Functie:** Betrokken bij erectie, ritmische contractie tijdens ejaculatie en evacueert sperma of urine uit de urethra tijdens contractie. * **Vrouw:** * **Oorsprong:** Centrum tendineum perinei. * **Aanhechting:** Dorsale clitoriswand. * **Verloop:** Circulair rond de vagina. * **Functie:** Sluit de vaginale opening af en trekt ritmisch samen tijdens het orgasme. ### 3.3 M. ischiocavernosus * **Man:** * **Oorsprong:** Binnenzijde van het tuber ischiadicum en de ramus ossis ischii. * **Aanhechting:** Crura. * **Functie:** Houdt de erectie in stand door de veneuze bloedafvoer uit de corpora cavernosa te belemmeren. * **Vrouw:** * **Oorsprong:** Binnenzijde van het tuber ischiadicum en de ramus ossis ischii. * **Aanhechting:** Dorsale zijde van de clitoris. * **Functie:** Houdt de zwelling van de clitoris in stand. ### 3.4 M. transversus perinei superficialis * **Oorsprong:** Tuber ischiadicum. * **Aanhechting:** Centrum tendineum perinei. * **Verloop:** Een smalle, mediaalwaarts verlopende spier. > **Tip:** De spieren van het oppervlakkige plan zijn vooral belangrijk voor de sluiting van de urethra en vagina, en spelen een sleutelrol bij seksuele functies zoals erectie en orgasme. > **Example:** Bij mannen draagt de m. bulbospongiosus bij aan het ejectieproces van sperma door ritmische samentrekkingen van de urethra. Bij vrouwen zorgt dezelfde spier voor vernauwing van de vaginale opening en draagt bij aan de sensatie tijdens een orgasme. --- # Spieren van het middenplan De spieren van het middenplan van de bekkenbodem spelen een belangrijke rol bij het fixeren van de urethra en het perineum, en dragen bij aan de structurele integriteit van het bekken. ### 4.1 Beschrijving van de spieren van het middenplan Het middenplan van de bekkenbodem omvat voornamelijk de volgende spieren: #### 4.1.1 M. transversus perinei profundus * **Oorsprong:** Ramus ossis ischii en ramus inferior ossis pubis. * **Aanhechting:** Hiatus urogenitalis. * **Verloop:** Mediaalwaarts. * **Functie:** Deze spier biedt ondersteuning door het perineum te fixeren. #### 4.1.2 M. sfincter urethrae externus * **Verloop:** Versmelt gedeeltelijk met de *m. transversus perinei profundus*. * **Vorm:** Ringvormig. * **Functie:** De primaire functie is het fixeren van de urethra binnen het perineum en het waarborgen van de afsluiting van de urethra. #### 4.1.3 M. sfincter ani (diepe deel) * Het diepe deel van de *m. sfincter ani* wordt geclassificeerd als behorende tot de middelste laag van de bekkenbodemspieren. > **Tip:** De spieren van het middenplan werken nauw samen met de spieren van het oppervlakkige en diepe plan om de algehele stabiliteit en functionaliteit van de bekkenbodem te garanderen. ### 4.2 Functie van de spieren van het middenplan De spieren van het middenplan zijn essentieel voor: * **Fixatie van de urethra:** De *m. sfincter urethrae externus* zorgt voor de tonische contractie die nodig is om de urinebuis gesloten te houden. * **Fixatie van het perineum:** De *m. transversus perinei profundus* helpt bij het stabiliseren van het centrum van het perineum. * **Ondersteuning van bekkenorganen:** Hoewel de primaire ondersteuning afkomstig is van het diepe plan, dragen de spieren van het middenplan bij aan de algehele ondersteuning van de bekkenorganen door de structurele integriteit van de bekkenbodem te handhaven. --- # Spieren van het diepe plan De spieren van het diepe plan vormen de kern van de bekkenbodem en zijn essentieel voor de ondersteuning van de bekkenorganen, continentie en bekkenstabiliteit. ### 5.1 Overzicht van de diepe bekkenbodemspieren De spieren van het diepe plan omvatten voornamelijk de musculi levator ani en de musculi coccygeus. Deze spieren vormen samen het diaphragma pelvis, een krachtige ondersteunende structuur. #### 5.1.1 M. levator ani De m. levator ani is een brede, dunne spier die een aanzienlijk deel van de bekkenbodem vormt. Deze spier bestaat uit drie delen: 1. **M. puborectalis:** * **Oorsprong:** Os pubis, ongeveer één centimeter van de symphysis pubis. * **Aanhechting:** De vezels hechten verschillend aan: * Voorste vezels: Bij mannen aan de m. levator prostatae (zijwand prostaat); bij vrouwen aan de m. pubovaginalis (zijwand vagina). * Middelste vezels: Aan het centrum tendineum perinealis. * Dorsale vezels: Aan de dorsale zijde van het rectum. * **Verloop:** Caudaal-mediaal-dorsaalwaarts. * **Functie:** Cruciaal voor het creëren van de anorectale hoek, wat essentieel is voor fecale continentie. 2. **M. pubococcygeus:** * **Oorsprong:** Os pubis. * **Aanhechting:** Ligamentum anococcygeum en het coccyx. * **Verloop:** Caudaal-mediaal-dorsaalwaarts. * **Functie:** Heeft een rol bij het optillen van het coccyx en draagt bij aan de vorming van de aarsgroeve (crena ani). 3. **M. iliococcygeus:** * **Oorsprong:** Spina ischiadica. * **Aanhechting:** Ligamentum anococcygeum en het coccyx. * **Verloop:** Caudaal-mediaal-dorsaalwaarts. * **Functie:** Biedt structurele ondersteuning aan de bekkenbodem. * **Inneratie m. levator ani:** Plexus sacralis (segmenten S3-S4). #### 5.1.2 M. coccygeus De m. coccygeus, ook wel de staartspier genoemd, is een kleine spier die de bekkenbodem verder completeert. * **Oorsprong:** Spina ischiadica. * **Aanhechting:** Laterale rand van het coccyx. * **Inneratie:** N. coccygeus en plexus sacralis. ### 5.2 Functie van de diepe bekkenbodemspieren De musculi levator ani en coccygeus, als de primaire spieren van het diepe plan, vervullen vitale functies: * **Ondersteuning van bekkenorganen:** Ze vormen een gespierd "diafragma" dat de blaas, darmen en bij vrouwen de baarmoeder (of bij mannen de prostaat) ondersteunt en op hun plaats houdt. * **Continentie:** Door hun sfincterfunctie dragen ze bij aan de willekeurige controle over de sluiting van de anus en urethra, wat essentieel is voor continentie van urine en feces. * **Bekkenstabiliteit:** Ze dragen bij aan de algehele stabiliteit van het bekken, vooral tijdens bewegingen en bij het dragen van gewicht. * **Seksuele functies:** De spieren van de bekkenbodem spelen een rol bij seksuele respons, waaronder erectie en orgasme. > **Tip:** Begrijpen hoe de m. levator ani door de anorectale hoek bijdraagt aan continentie is cruciaal voor het begrijpen van anale continentiestoornissen. > **Voorbeeld:** Bij een zwakke m. levator ani door bijvoorbeeld een bevalling, kan dit leiden tot urine-incontinentie of een verzakking van de bekkenorganen, omdat de ondersteunende functie van deze spier afneemt. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bekkenbodemspieren | Deze spieren vormen de musculatuur aan de onderzijde van het bekken, essentieel voor ondersteuning, continentie en seksuele functies. Ze worden ingedeeld in drie anatomische plannen. | | Musculi perinealis | Een Latijnse term voor de spieren van de bekkenbodem, die een complex netwerk vormen om de onderkant van het bekken te sluiten. | | Oppervlakkige plan | Het meest oppervlakkige van de drie lagen bekkenbodemspieren, inclusief spieren zoals de m. sfincter ani externus en de bulbo- en ischiocavernosusspieren. | | Middenplan | De middelste laag van de bekkenbodemspieren, die voornamelijk bestaat uit de m. transversus perinei profundus en de m. sfincter urethrae externus, belangrijk voor het stabiliseren van de urethra. | | Diepe plan | De diepste laag van de bekkenbodemspieren, gedomineerd door de m. levator ani en de m. coccygeus, die de bekkenorganen ondersteunen en stabiliseren. | | M. sfincter ani externus | De externe anale sluitspier, verantwoordelijk voor de willekeurige controle over de anus en helpt bij het ophouden van de stoelgang. | | M. bulbospongiosus | Een spier in het oppervlakkige plan die bij mannen betrokken is bij ejaculatie en bij vrouwen helpt de vaginale opening te vernauwen en samentrekt tijdens het orgasme. | | M. ischiocavernosus | Een spier die bij mannen de erectie in stand houdt door de bloedafvoer te beperken en bij vrouwen de clitoriszwelling ondersteunt. | | M. transversus perinei superficialis | Een kleine spier in het oppervlakkige plan die van het zitbeenknobbeltje naar het centrum tendineum loopt. | | M. transversus perinei profundus | Een spier in het middenplan die het perineum fixeert en bijdraagt aan de stabiliteit van de urethra. | | M. sfincter urethrae externus | De externe urethrale sluitspier, die helpt de urethra af te sluiten en te fixeren in het perineum. | | M. levator ani | Een grote spier in het diepe plan, bestaande uit drie delen, die cruciaal is voor het ondersteunen van bekkenorganen en het creëren van de anorectale hoek voor continentie. | | M. puborectalis | Een deel van de m. levator ani dat de anorectale hoek vormt, essentieel voor fecale continentie. | | M. pubococcygeus | Een deel van de m. levator ani dat het staartbeen optilt en bijdraagt aan de vorming van de aarsgroeve. | | M. iliococcygeus | Een deel van de m. levator ani dat de bekkenbodem ondersteunt, oorsprong vindend vanaf de spina ischiadica. | | M. coccygeus | Een spier in het diepe plan, gelegen achter de m. levator ani, die het staartbeen ondersteunt. | | Continentie | Het vermogen om urine en feces op te houden, een functie die sterk afhankelijk is van de juiste werking van de bekkenbodemspieren, met name de sfincters. | | Diaphragma pelvis | De onderste sluiting van het bekken, gevormd door de spieren van het diepe plan van de bekkenbodem, die vitale organen ondersteunt. |

# Inleiding tot het perifere zenuwstelsel en spinale zenuwen Het perifere zenuwstelsel vormt de communicatielijn tussen het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) en de rest van het lichaam, inclusief spieren, huid en organen. ## 1. Spinale zenuwen en hun organisatie Spinale zenuwen verbinden het ruggenmerg met de periferie en ontstaan uit het ruggenmerg via twee specifieke wortels. ### 1.1 Spinale wortels Elke spinale zenuw heeft een dorsale (achterste) en een ventrale (voorste) wortel. #### 1.1.1 Radix dorsalis (achterste wortel) * Bevat uitsluitend sensorische (afferente) zenuwvezels. * Deze vezels transporteren prikkels vanuit de periferie naar het ruggenmerg. * De spinale ganglia, die de cellichamen van sensorische neuronen bevatten, bevinden zich op deze wortel. #### 1.1.2 Radix ventralis (voorste wortel) * Bevat uitsluitend motorische (efferente) zenuwvezels. * Deze vezels geleiden signalen vanuit het ruggenmerg naar spieren en klieren. * De cellichamen van de motorische neuronen zijn gelokaliseerd in de grijze stof van het ruggenmerg. ### 1.2 Spinale zenuwen Na de fusie van de dorsale en ventrale wortels vormt zich een gemengde spinale zenuw. Deze zenuw splitst zich verder in twee belangrijke takken: #### 1.2.1 Rami dorsales (achterste takken) * Innerveren de diepe spieren van de rug. * Verzorgen de sensorische innervatie van de huid van de rug. * Bieden innervatie aan structuren rond de wervelkolom. #### 1.2.2 Rami ventrales (voorste takken) * Innerveren de romp, de ledematen en de nek. * Deze takken zijn van cruciaal belang voor de vorming van zenuwplexussen. ## 2. Organisatie van zenuwplexussen Zenuwplexussen zijn complexe netwerken die ontstaan uit de rami ventrales van spinale zenuwen. In deze netwerken worden zenuwvezels opnieuw verdeeld, wat resulteert in een gedistribueerde innervatie van spieren en huid door vezels die afkomstig zijn uit meerdere ruggenmergsegmenten. Dit zorgt voor redundantie en efficiënte zenuwfunctie. ### 2.1 Belangrijkste zenuwplexussen * **Plexus cervicalis (C1–C4):** Verzorgt de innervatie van delen van de nek, het middenrif en de huid van het hoofd. * **Plexus brachialis (C5–T1):** Innerveert de gehele bovenste ledemaat. * **Plexus lumbalis (L1–L4):** Innerveert de buikwand, heup en de voorzijde van de dij. * **Plexus sacralis (L4–S3):** Innerveert de bilregio, het been en de voet. ## 3. De plexus sacralis De plexus sacralis is een uitgebreid netwerk dat de motorische en sensorische innervatie verzorgt voor de bekkengordel en het been. ### 3.1 Oorsprong, ligging en verloop * **Oorsprong:** Ontstaat uit de ventrale rami van spinale segmenten L4 tot en met S3. * **Ligging:** Bevindt zich ventraal (aan de voorzijde) van de musculus piriformis. * **Verloop:** De plexus wordt gevormd door de truncus lumbosacralis (een verbinding tussen L4/L5 en de sacrale zenuwwortels) en de sacrale zenuwwortels zelf. #### 3.1.1 Bijdrage van de sacrale zenuwwortels * **Lumbosacrale trunk (L4–L5):** Draagt bij aan de vorming van takken die later de nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior en de nervus ischiadicus (eindtak) vormen. * **Sacrale zenuwwortels (S1–S3):** * **S1:** Levert vezels aan de nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior en de nervus cutaneus femoris posterior. Vormt een belangrijke bijdrage aan de nervus ischiadicus. * **S2:** Levert vezels aan de nervus gluteus inferior en de nervus cutaneus femoris posterior. Draagt ook bij aan de nervus ischiadicus. Treedt uit via het foramen sacrale pelvinum. * **S3:** Levert vezels aan de nervus cutaneus femoris posterior en de nervus pudendus. Draagt bij aan de nervus ischiadicus. Treedt ook uit via het foramen sacrale pelvinum. ### 3.2 Zijtakken van de plexus sacralis #### 3.2.1 Musculaire takken (rr. musculares) * **Oorsprong:** Direct vanuit de plexus sacralis. * **Innervering:** Innerveren de diepe bilspieren, waaronder de musculus piriformis, mm. gemelli, musculus obturatorius internus en musculus quadratus femoris. Deze spieren zijn essentieel voor de stabiliteit en beweging van de heup. #### 3.2.2 Nervus gluteus superior * **Oorsprong:** L4–S1. * **Innervering:** Innerveert de musculus gluteus medius, musculus gluteus minimus en de musculus tensor fasciae latae. Deze spieren zijn cruciaal voor heupabductie en bekkenstabilisatie. * **Pathologie:** Een verlamming van de nervus gluteus superior resulteert in het Trendelenburg-teken, waarbij het bekken aan de niet-standzijde zakt. #### 3.2.3 Nervus gluteus inferior * **Oorsprong:** L4–S2. * **Innervering:** Innerveert de musculus gluteus maximus, de belangrijkste heupextensor. * **Pathologie:** Verlamming van de nervus gluteus inferior leidt tot moeite met opstaan en traplopen. #### 3.2.4 Nervus cutaneus femoris posterior * **Oorsprong:** S1–S3. * **Sensorische innervatie:** Verzorgt de sensorische input van de huid van de onderste bil en de achterzijde van de dij. * **Zijtakken:** Omvat de nn. clunium inferiores (lopen naar de bil) en de rr. perineales (innerveren delen van het perineum). ### 3.3 Eindtakken van de plexus sacralis #### 3.3.1 Nervus ischiadicus * **Oorsprong:** L4–S3. * Dit is de grootste zenuw van het menselijk lichaam. * **Splitsing:** Splitst zich in twee belangrijke eindtakken: * **Nervus peroneus communis:** Innerveert de spieren aan de laterale zijde van het onderbeen en de voet. * **Nervus tibialis:** Innerveert de spieren aan de achterzijde van het onderbeen en de voetzool. ## 4. De nervus pudendus De nervus pudendus is essentieel voor de innervatie van het perineum, de bekkenbodem en de externe anale en uretraal sfincters. ### 4.1 Oorsprong De ventrale rami van de spinale segmenten S3 en S4. ### 4.2 Zijtakken * **Ramus muscularis (r.m.) musculus levator ani:** Innerveert de musculus levator ani, een belangrijke bekkenbodemspier. * **Nn. rectales inferiores:** Verzorgen motorische innervatie van de musculus sphincter ani externus en sensorische innervatie van de huid rond de anus. * **Nn. Perineales:** Leveren motorische innervatie aan de musculus bulbospongiosus, musculus ischiocavernosus en musculus transversus perinei superficiales. Sensorisch innerveren ze de huid van het scrotum of de labia majora, en de bulbus penis of vestibulum vaginae. ### 4.3 Eindtak * **N. dorsalis penis / clitoridis:** Verzorgt sensorische innervatie van de corpus cavernosum penis/clitoridis en motorische innervatie van de musculus transversus perinei profundus en musculus sphincter urethrae. ## 5. De plexus coccygeus Dit is een relatief kleine zenuwplexus die de spieren rond het staartbeen innerveert. * **Oorsprong:** S4–Co1. * **Innervering:** Verzorgt motorische innervatie voor de musculus coccygeus en sensorische innervatie voor de huid tussen de anus en het staartbeen. --- # Organisatie van zenuwplexussen Zenuwplexussen vormen complexe netwerken van de voorste takken van spinale zenuwen, waarin zenuwvezels opnieuw worden verdeeld om specifieke lichaamsdelen te innerveren. ### 2.1 Principes van zenuwplexusorganisatie * **Spinale zenuwen en hun oorsprong**: Spinale zenuwen ontstaan uit het ruggenmerg via twee wortels: de radix dorsalis (met sensorische vezels en spinale ganglia) en de radix ventralis (met motorische vezels waarvan de cellichamen in de grijze stof liggen). * **Vorming van gemengde spinale zenuwen**: Na samenkomen van de dorsale en ventrale wortels ontstaat een gemengde spinale zenuw. * **Splitsing in takken**: Deze gemengde zenuwen splitsen zich verder in: * **Rami dorsales**: Deze innerveren de diepe rugspieren, de huid van de rug en structuren rond de wervelkolom. * **Rami ventrales**: Deze innerveren de romp, ledematen en nek, en zijn cruciaal voor de vorming van zenuwplexussen. * **Functie van zenuwplexussen**: Zenuwplexussen zorgen ervoor dat spieren en huidvezels ontvangen uit meerdere ruggenmergsegmenten. Dit verhoogt de redundantie en maakt complexe motorische controle mogelijk. ### 2.2 Belangrijkste zenuwplexussen Er zijn vier hoofdplexussen die de innervatie van de ledematen en delen van de romp verzorgen: * **Plexus cervicalis**: Ontstaat uit de ventrale rami van de cervicale zenuwen C1–C4. Deze plexus innerveert delen van de nek, het middenrif en de huid van het hoofd. * **Plexus brachialis**: Ontstaat uit de ventrale rami van de cervicale zenuwen C5–T1. Deze plexus is verantwoordelijk voor de innervatie van de gehele bovenste ledemaat. * **Plexus lumbalis**: Ontstaat uit de ventrale rami van de lumbale zenuwen L1–L4. Deze plexus innerveert de buikwand, de heup en de voorzijde van de dij. * **Plexus sacralis**: Ontstaat uit de ventrale rami van de lumbale zenuwen L4 en de sacrale zenuwen L1–S3. Deze plexus innerveert de bilregio, het been en de voet. ### 2.3 De plexus sacralis De plexus sacralis is primair verantwoordelijk voor de motorische en sensorische innervatie van de bekkengordel en het been. #### 2.3.1 Oorsprong, ligging en verloop van de plexus sacralis * **Oorsprong**: De plexus sacralis wordt gevormd door de ventrale rami van de lumbale zenuw L4 en de sacrale zenuwen S1–S3. * **Ligging**: De plexus ligt ventraal (aan de voorzijde) van de musculus piriformis in het bekken. * **Verloop**: * **Truncus lumbosacralis**: Een bundel die ontstaat uit de rami ventrales van L4–L5 en zich voegt bij de sacrale zenuwen. Deze bundel draagt bij aan de vorming van de plexus sacralis en uiteindelijk aan de nervus ischiadicus. * **Bijdragen van de sacrale zenuwwortels**: * **S1**: Draagt bij aan de nervus gluteus superior en de nervus gluteus inferior, en aan de nervus cutaneus femoris posterior. Cruciaal voor de vorming van de nervus ischiadicus. * **S2**: Levert vezels aan de nervus gluteus inferior, de nervus cutaneus femoris posterior en draagt bij aan de nervus ischiadicus. * **S3**: Levert vezels aan de nervus cutaneus femoris posterior, de nervus pudendus en draagt bij aan de nervus ischiadicus. #### 2.3.2 Zijtakken van de plexus sacralis * **Musculaire takken (rr. musculares)**: Deze takken ontspringen direct uit de plexus sacralis en innerveren de diepe bilspieren zoals de musculus piriformis, de musculus gemelli, de musculus obturatorius internus en de musculus quadratus femoris. Deze spieren zijn essentieel voor de rotatie en stabilisatie van de heup. * **Nervus gluteus superior**: Ontstaat uit L4–S1. Innerveert de musculus gluteus medius, musculus gluteus minimus en musculus tensor fasciae latae. Deze spieren zijn verantwoordelijk voor heupabductie en stabilisatie van het bekken. > **Tip**: Een verlamming van de nervus gluteus superior leidt tot het Trendelenburg-teken, waarbij het bekken aan de niet-standzijde zakt tijdens het staan op één been. * **Nervus gluteus inferior**: Ontstaat uit L4–S2. Innerveert de musculus gluteus maximus, de belangrijkste heupextensor. > **Tip**: Verlamming van de nervus gluteus inferior bemoeilijkt opstaan en traplopen aanzienlijk. * **Nervus cutaneus femoris posterior**: Ontstaat uit S1–S3. Verzorgt de sensorische innervatie van de huid van de onderste bil en de achterzijde van de dij. Deze zenuw heeft ook kleinere takken (nn. clunium inferiores en rr. perineales) die delen van het perineum innerveren. #### 2.3.3 Eindtakken van de plexus sacralis * **Nervus ischiadicus**: Dit is de grootste zenuw van het lichaam en ontstaat uit de segmenten L4–S3. De nervus ischiadicus splitst zich uiteindelijk in twee belangrijke takken: * **Nervus peroneus communis**: Innerveert de spieren aan de laterale zijde van het onderbeen en de voet. * **Nervus tibialis**: Innerveert de spieren aan de achterzijde van het onderbeen en de voetzool. ### 2.4 De nervus pudendus De nervus pudendus is een belangrijke zenuw die het perineum, de bekkenbodem en de externe sluitspieren innerveert. #### 2.4.1 Oorsprong en zijtakken * **Oorsprong**: Ontstaat uit de ventrale rami van S3–S4. * **Zijtakken**: * **Ramus muscularis (r.m.) musculus levator ani**: Innerveert de musculus levator ani, een cruciale bekkenbodemspier. * **Nn. rectales inferiores**: Verzorgen motorische innervatie van de musculus sphincter ani externus (externe anale sluitspier) en sensorische innervatie van de huid rond de anus. * **Nn. Perineales**: Deze takken zijn motorisch en innerveren spieren zoals de musculus bulbospongiosus, musculus ischiocavernosus en musculus transversus perinei superficiales. Sensorisch innerveren ze de huid van het scrotum of de labia majora, de bulbus penis of vestibulum vaginae. #### 2.4.2 Eindtak van de nervus pudendus * **N. dorsalis penis / clitoridis**: Deze eindtak verzorgt sensorische innervatie van de corpus cavernosum van de penis of clitoris. Motorisch innerveert het de musculus transversus perinei profundus en de musculus sphincter urethrae. ### 2.5 De plexus coccygeus Dit is een kleine zenuwplexus die de spieren rond het staartbeen (coccyx) innerveert. * **Oorsprong**: Ontstaat uit de ventrale rami van S4–Co1. * **Innervatie**: Verzorgt motorische innervatie van de musculus coccygeus en sensorische innervatie van de huid tussen de anus en het staartbeen. --- # De plexus sacralis en zijn takken De plexus sacralis verzorgt de motorische en sensorische innervatie van de bekkengordel en het been, waarbij hij ontstaat uit de ventrale rami van de spinale zenuwen L4 tot en met S3. ### 2.1 Oorsprong, ligging en verloop De plexus sacralis ontstaat uit de ventrale rami van de spinale zenuwwortels L4–S3. Deze plexus bevindt zich gelegen aan de ventrale zijde (voorkant) van de musculus piriformis. De vorming van de plexus geschiedt via de truncus lumbosacralis (voortzetting van de ventrale rami van L4 en L5) en de ventrale rami van de sacrale zenuwen S1, S2 en S3. * **Truncus lumbosacralis:** Deze draagt bij aan de vorming van de plexus en levert vezels aan de nervus gluteus superior, de nervus gluteus inferior en de nervus ischiadicus. * **Zenuwwortel S1:** Deze levert vezels aan de nervus gluteus superior, de nervus gluteus inferior en de nervus ischiadicus. * **Zenuwwortel S2:** Deze levert vezels aan de nervus gluteus inferior, de nervus cutaneus femoris posterior en draagt bij aan de nervus ischiadicus. De nervus gluteus inferior en de nervus cutaneus femoris posterior treden uit via het foramen sacralis pelvinum. * **Zenuwwortel S3:** Deze levert vezels aan de nervus cutaneus femoris posterior en de nervus pudendus, en draagt bij aan de nervus ischiadicus. De nervus cutaneus femoris posterior en de nervus pudendus treden uit via het foramen sacralis pelvinum. De twee belangrijkste eindtakken die voortkomen uit de plexus sacralis zijn de nervus peroneus communis (L4–S2) en de nervus tibialis (L4–S3), die samen de nervus ischiadicus vormen. ### 2.2 Zijtakken van de plexus sacralis De plexus sacralis heeft zowel musculaire zijtakken die rechtstreeks uit de plexus ontspringen als specifieke zenuwen met hun eigen verzorgingsgebied. #### 2.2.1 Musculaire takken (rr. musculares) Deze takken innerveren de diepe bilspieren, waaronder: * Musculus piriformis: Verantwoordelijk voor externe rotatie en stabilisatie van de heup. * Musculi gemelli (superior en inferior): Helpen bij de externe rotatie van de heup. * Musculus obturatorius internus: Draagt bij aan de externe rotatie van de heup. * Musculus quadratus femoris: Een krachtige externe rotator van de heup. #### 2.2.2 Nervus gluteus superior * **Oorsprong:** L4–S1 * **Innervering (motorisch):** Musculus gluteus medius en musculus gluteus minimus (belangrijke heupabductoren die het bekken stabiliseren tijdens het lopen) en de musculus tensor fasciae latae (helpt bij stabilisatie van de heup en knie). * **Pathologie:** Een verlamming van de nervus gluteus superior kan leiden tot het Trendelenburg-teken, waarbij het bekken naar de niet-belaste zijde wegzakt tijdens het staan op één been. #### 2.2.3 Nervus gluteus inferior * **Oorsprong:** L4–S2 * **Innervering (motorisch):** Musculus gluteus maximus, de belangrijkste spier voor heupextensie. * **Pathologie:** Verlamming van de nervus gluteus inferior bemoeilijkt opstaan vanuit een zittende positie en traplopen. #### 2.2.4 Nervus cutaneus femoris posterior * **Oorsprong:** S1–S3 * **Innervering (sensibel):** De huid van de onderste bilregio en de achterzijde van het dijbeen. * **Zijtakken:** * Nervi clunium inferiores: Lopen rond de onderrand van de musculus gluteus maximus en bekken craniaalwaarts naar de bil. * Rami perineales: Innerveren delen van het perineum. ### 2.3 Eindtak: Nervus ischiadicus De nervus ischiadicus is de grootste zenuw van het menselijk lichaam en ontstaat uit de ventrale rami van L4–S3. Deze zenuw loopt naar het been en splitst zich uiteindelijk in twee belangrijke takken: * **Nervus peroneus communis:** Innerveert de musculatuur aan de laterale zijde van het onderbeen en de voet. * **Nervus tibialis:** Innerveert de musculatuur aan de achterzijde van het onderbeen en de voetzool. ### 2.4 Nervus pudendus Hoewel niet strikt een directe eindtak van de plexus sacralis in de zin van het been, is de nervus pudendus een belangrijke zenuw die voortkomt uit de ventrale rami van S3–S4 en het bekkengebied innerveert. * **Oorsprong:** Ventrale rami van S3–S4. * **Innervering:** Verzorgt de motorische en sensorische innervatie van het perineum, de bekkenbodem en de externe anale sfincter. * **Zijtakken:** * Ramus muscularis voor de musculus levator ani (een belangrijke bekkenbodemspier). * Nervi rectales inferiores: Motorisch voor de musculus sphincter ani externus en sensibel voor de huid rond de anus. * Nervi perineales: Motorisch voor de musculus bulbospongiosus, musculus ischiocavernosus en musculus transversus perinei superficiales. Sensibel voor de huid van het scrotum (mannen) of de grote schaamlippen (vrouwen), de bulbus penis (mannen) of vestibulum vaginae (vrouwen). * **Eindtak:** Nervus dorsalis penis (mannen) of clitoridis (vrouwen), die het corpus cavernosum innerveert en bijdraagt aan de motorische innervatie van de musculus transversus perinei profundus en musculus sphincter urethrae. ### 2.5 Plexus coccygeus Dit is een kleine zenuwplexus die de spieren rond het staartbeen innerveert. * **Oorsprong:** S4–Co1. * **Innervering:** Motorisch voor de musculus coccygeus en sensibel voor de huid tussen de anus en het staartbeen. > **Tip:** Het is essentieel om de oorsprong (welke spinale zenuwwortels) en de eindbestemming (welke spieren/huidgebieden) van elke zenuw uit de plexus sacralis te onthouden. Teken de plexus uit om de relatieve posities en de vertakkingen beter te visualiseren. Let op de specifieke pathologieën die geassocieerd zijn met de nervus gluteus superior en inferior, aangezien deze klinisch relevant zijn. --- # De nervus pudendus en plexus coccygeus Dit omvat de innervatie van het perineum, de bekkenbodem door de nervus pudendus, en de spieren rond het staartbeen door de plexus coccygeus. ### 3.1 De nervus pudendus De nervus pudendus is de belangrijkste zenuw die het perineum, de bekkenbodemspieren en de externe sluitspieren innerveert. #### 3.1.1 Oorsprong en verloop De nervus pudendus ontstaat uit de ventrale rami van de spinale zenuwwortels S3 en S4. Vervolgens verlaat deze zenuw het bekken via het foramen infrapiriforme, loopt om de spina ischiadica heen en treedt het bekken weer binnen via het foramen ischiadicum minus. Daarna verplaatst de nervus pudendus zich naar het perineum. #### 3.1.2 Zijtakken van de nervus pudendus De nervus pudendus heeft diverse zijtakken die specifieke structuren innerveren: * **Ramus muscularis (r.m.) musculus levator ani:** Deze tak innerveert de musculus levator ani, een cruciale spier van de bekkenbodem. * **Nervi rectales inferiores:** Deze zenuwen hebben een dubbele functie: * **Motorisch:** Ze innerveren de musculus sphincter ani externus, de externe anale sluitspier. * **Sensorisch:** Ze verzorgen de sensorische innervatie van de huid rond de anus. * **Nervi perineales:** Deze takken verzorgen zowel motorische als sensorische innervatie: * **Motorisch:** Ze innerveren de musculus bulbospongiosus, de musculus ischiocavernosus en de musculus transversus perinei superficiales. * **Sensorisch:** Ze innerveren de huid van het scrotum bij mannen en de labia majora bij vrouwen, evenals de bulbus penis en het vestibulum vaginae. #### 3.1.3 Eindtak van de nervus pudendus * **Nervus dorsalis penis/clitoridis:** Dit is de eindtak van de nervus pudendus en heeft zowel sensorische als motorische functies: * **Sensorisch:** Innerveert de glans penis, de corpus cavernosum penis bij mannen en de clitoris en corpus cavernosum clitoridis bij vrouwen. * **Motorisch:** Innerveert de musculus transversus perinei profundus en de musculus sphincter urethrae, de diepe dwarsperineale spier en de externe urethrale sluitspier. > **Tip:** De nervus pudendus is essentieel voor de controle over de continentie (zowel urine als ontlasting) en speelt een sleutelrol bij seksuele functies. Schade aan deze zenuw kan leiden tot incontinentie, pijn (pudendusneuralgie) en seksuele disfunctie. ### 3.2 De plexus coccygeus De plexus coccygeus is een kleine zenuwplexus die zich bevindt in de regio van het staartbeen. #### 3.2.1 Oorsprong Deze plexus ontstaat uit de spinale zenuwwortels S4 en de staartbeenzenuw (Co1). #### 3.2.2 Innervatie De plexus coccygeus innerveert: * **Motorisch:** De musculus coccygeus, een kleine spier die het staartbeen ondersteunt. * **Sensorisch:** De huid tussen de anus en het staartbeen. > **Example:** De innervatie door de plexus coccygeus is relatief beperkt, maar draagt bij aan de proprioceptie en sensorische input vanuit het gebied rond het staartbeen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Perifere zenuwstelsel | Het deel van het zenuwstelsel dat alle zenuwen buiten de hersenen en het ruggenmerg omvat, verantwoordelijk voor de communicatie tussen het centrale zenuwstelsel en de rest van het lichaam. | | Spinale zenuwen | Gemengde zenuwen die ontstaan uit het ruggenmerg door de samensmelting van een sensorische achterste wortel en een motorische voorste wortel. | | Radix dorsalis (achterste wortel) | De wortel van een spinale zenuw die sensorische (afferente) zenuwvezels bevat die signalen van de periferie naar het ruggenmerg geleiden; hierop bevinden zich de spinale ganglia. | | Spinale ganglia | Zenuwknopen die de cellichamen van sensorische neuronen bevatten en zich op de radix dorsalis van spinale zenuwen bevinden. | | Radix ventralis (voorste wortel) | De wortel van een spinale zenuw die motorische (efferente) zenuwvezels bevat die signalen van het ruggenmerg naar spieren en klieren sturen; de cellichamen liggen in de grijze stof van het ruggenmerg. | | Rami dorsales (achterste takken) | De takken van een spinale zenuw die de diepe rugspieren, de huid van de rug en structuren rond de wervelkolom innerveren. | | Rami ventrales (voorste takken) | De takken van een spinale zenuw die de romp, ledematen en nek innerveren en waaruit zenuwplexussen gevormd worden. | | Zenuwplexussen | Netwerken gevormd door de rami ventrales van spinale zenuwen, waarin zenuwvezels worden herverdeeld om de innervatie van spieren en huid te garanderen met bijdragen uit meerdere ruggenmergsegmenten. | | Plexus sacralis | Een belangrijke zenuwplexus gevormd uit de ventrale rami van L4–S3, die de bekkengordel, bilregio, het been en de voet innerveert. | | Truncus lumbosacralis | Een bundel zenuwvezels gevormd door de rami ventrales van L4 en L5, die bijdraagt aan de vorming van de plexus sacralis en de nervus ischiadicus. | | Nervus ischiadicus | De grootste zenuw van het lichaam, ontstaan uit de eindtakken van de plexus sacralis (L4–S3), die zich splitst in de nervus peroneus communis en de nervus tibialis. | | Nervus pudendus | Een zenuw die voortkomt uit de ventrale rami S3–S4 en het perineum, de bekkenbodemspieren en de externe sluitspieren innerveert. | | Plexus coccygeus | Een kleine zenuwplexus die ontstaat uit S4–Co1 en de spieren en huid rond het staartbeen innerveert. |

## Vie ascensionali e discendenti nel midollo spinale Il midollo spinale è attraversato da vie nervose che trasportano informazioni sia verso l'alto (ascendenti) sia verso il basso (discendenti), organizzate in diversi contingenti e fasci all'interno della sostanza bianca. ### Contingenti di fibre nel midollo spinale Le fibre nervose che entrano nel midollo spinale attraverso la radice dorsale sono grossolanamente divise in due contingenti principali, che differiscono per la mielinizzazione, la velocità di conduzione e il tipo di sensibilità trasmessa: * **Contingente ventro-laterale:** Caratterizzato da fibre più sottili e meno mielinizzate, quindi più lente. Trasporta sensibilità più grossolana e protopatica, inclusi dolore e temperatura. Alcune di queste fibre divergono su più livelli prima di raggiungere il deutoneurone, contribuendo alla natura meno localizzata della sensibilità protopatica. * **Contingente dorso-mediale:** Costituito da fibre più spesse e altamente mielinizzate, che consentono una conduzione più rapida. Questo contingente è responsabile della trasmissione della sensibilità fine, epicritica (tatto e pressione discriminativi) e propriocettiva. Le fibre entrano nel midollo spinale senza divergenza significativa sui livelli inferiori, mantenendo una maggiore specificità topografica. ### Fasci del contingente ventro-laterale Questi fasci sono prevalentemente coinvolti nella trasmissione della sensibilità grossolana e viscerale: * **Fascio spino-talamico laterale:** Trasporta sensibilità dolorifica e termica. Le fibre entrano nel contingente ventro-laterale, contattano il deutoneurone nel nucleo proprio del corno posteriore, decussano e ascendono nel cordone laterale, raggiungendo il nucleo VPL del talamo per poi proiettare alla corteccia cerebrale, rendendo la sensibilità cosciente. * **Fascio spino-tettale:** Simile al spino-talamico, ma termina nel tetto del mesencefalo (lamina quadrigemina), non raggiungendo il talamo. Trasmette sensibilità incosciente utile per autoregolazioni automatiche. * **Fascio spino-talamico anteriore:** Trasporta sensibilità tattile e pressoria cosciente. Le fibre decussano a livelli superiori a quello di ingresso e ascendono nel cordone anteriore, raggiungendo il talamo e la corteccia. * **Fascio spino-reticolare:** Termina nella formazione reticolare del tronco encefalico. Da qui, proietta ai nuclei aspecifici del talamo, che a loro volta diffondono la sensibilità alla corteccia, rendendola cosciente ma con un carattere più diffuso e modulante. Nel tronco encefalico, questi fasci si riuniscono per formare: * **Lemnisco spinale:** Composto dai fasci spino-talamico anteriore, laterale e spino-tettale. Ascende insieme al lemnisco mediale verso il talamo (VPL). * **Lemnisco viscerale (concettuale):** Formato principalmente dal fascio spino-reticolare. ### Fasci del contingente dorso-mediale Questi fasci trasmettono sensibilità epicritica e propriocettiva cosciente e incosciente: * **Fascio gracile (di Goll) e Fascio cuneato (di Burdach):** Formano le vie del cordone posteriore. Le fibre entrano nel midollo spinale, ma non trovano un deutoneurone spinale. Ascendono lungo il cordone posteriore fino al bulbo, dove raggiungono rispettivamente il nucleo gracile (mediale) e il nucleo cuneato (laterale). I deutoneuroni in questi nuclei bulbari danno origine alla decussazione del lemnisco mediale. * **Decussazione del lemnisco mediale:** Le fibre dei deutoneuroni dei nuclei gracile e cuneato decussano a livello bulbare, formando il lemnisco mediale che ascende controlateralmente al talamo (VPL). * **Somatotopia:** Nel cordone posteriore, le fibre che provengono dai segmenti più caudali sono più mediali, mentre quelle dai segmenti più craniali sono più laterali (somatotopia topografica cranio-caudale medio-laterale). Esiste anche una somatotopia funzionale per tipo di sensibilità (pressione, vibrazione, posizione, tatto). * **Fascio spino-cerebellare dorsale:** Trasporta sensibilità propriocettiva incosciente (dai fusi neuromuscolari) dal tronco e dagli arti inferiori al cervelletto. Le fibre entrano nel midollo, fanno sinapsi nel nucleo toracico di Clark (livello toracico). I neuriti dei neuroni di Clark ascendono omolateralmente nel cordone laterale e raggiungono il cervelletto tramite il peduncolo cerebellare inferiore. Per le fibre che originano sotto il livello toracico, i neuriti ascendono nel cordone posteriore fino al nucleo cuneato laterale nel bulbo prima di raggiungere il cervelletto. Funzionalmente è omolaterale e anatomicamente omolaterale (non decussa). * **Fascio spino-cerebellare ventrale:** Trasporta sensibilità propriocettiva incosciente (dagli organi tendinei del Golgi) e sensibilità tattile/pressoria. Le fibre entrano nel midollo, fanno sinapsi nel nucleo proprio del corno posteriore, i neuriti decussano, ascendono nel cordone laterale e poi risalgono fino al mesencefalo, decussano nuovamente e raggiungono il cervelletto tramite il peduncolo cerebellare superiore. È anatomicamente doppiamente decussato, ma funzionalmente omolaterale. * **Fascio spino-olivare:** Trasporta informazioni propriocettive al nucleo olivare inferiore nel bulbo. Le fibre entrano nel midollo, fanno sinapsi nel nucleo proprio del corno posteriore, decussano e ascendono nel cordone laterale fino al bulbo. Da qui, le fibre del fascio olivo-cerebellare ascendono al cervelletto. Questo percorso indiretto contribuisce alla regolazione motoria e posturale incosciente. * **Fascio spino-vestibolare:** Trasporta informazioni propriocettive e di equilibrio dai nuclei vestibolari. Le fibre entrano nel midollo, fanno sinapsi nel nucleo proprio del corno posteriore e ascendono omolateralmente nel cordone anteriore, raggiungendo i nuclei vestibolari. È un fascio ancestrale e generalmente omolaterale. ### Fasci discendenti extrapiramidali Questi fasci originano da diverse aree del tronco encefalico e del cervelletto e sono coinvolti principalmente nel controllo della postura, del tono muscolare e dei movimenti automatici. * **Fascio vestibolo-spinale:** * **Laterale:** Origina dai nuclei vestibolari laterali, discende omolateralmente nel cordone anteriore per tutta la lunghezza del midollo spinale, influenzando i motoneuroni per il mantenimento dell'equilibrio e della postura. * **Mediale:** Origina dai nuclei vestibolari mediale e inferiore, decussa in parte e discende nel cordone anteriore, spesso associato al fascicolo longitudinale mediale (porzione interstizio-spinale), controllando i muscoli antigravitari e i movimenti di rotazione della testa e degli occhi. * **Fascio tetto-spinale (mediale):** Origina dai tubercoli superiori della lamina quadrigemina (tetto del mesencefalo), decussa in partenza e discende nel cordone anteriore del midollo spinale, innervando i motoneuroni per i muscoli del collo e del tronco superiore, principalmente per i riflessi visivi e uditivi. * **Fascio cervello-spinale:** Origina dal paleocerebello (nucleo interposto). Decussa in partenza e discende nel cordone anteriore, influenzando il tono muscolare e la postura. * **Fascio olivo-spinale:** Origina dal nucleo olivare inferiore nel bulbo, decorre lungo il confine tra il cordone anteriore e laterale e termina nel midollo spinale superiore, contribuendo al tono muscolare. * **Fascio reticolo-spinale:** * **Mediale:** Origina dalla formazione reticolare pontina, discende nel cordone anteriore, modulando l'attività dei motoneuroni antigravitari con segnali eccitatori. * **Laterale:** Origina dalla formazione reticolare bulbare, discende nel cordone laterale, modulando l'attività dei motoneuroni antigravitari con segnali inibitori. * **Fascio rubro-spinale:** Origina dal nucleo rosso del mesencefalo, decussa (decussazione di Forel) e discende nel midollo spinale superiore (cervicale), modulando l'attività dei motoneuroni. * **Fascio rubro-tegmemo-spinale:** Origina dal nucleo rosso, fa stazione nel tegmento mesencefalico e discende per tutta la lunghezza del midollo spinale, modulando l'attività dei motoneuroni. * **Fascio tetto-tegmemo-spinale (misto):** Origina dai tubercoli superiori della lamina quadrigemina, fa stazione nel tegmento mesencefalico e discende per tutta la lunghezza del midollo spinale. È misto perché contiene fibre per motoneuroni somatici (extrapiramidali) e viscerali (parasimpatici sacrali). * **Fascio solitario-spinale:** Origina dal nucleo del tratto solitario nel bulbo e discende nel midollo spinale, innervando nuclei coinvolti nella respirazione (frenico, intercostali). ### Sistema Piramidale (Vie Corticospinali e Corticobulbari) Il sistema piramidale è responsabile dei movimenti volontari e fini. È composto da: * **Fibre corticospinali:** Originano dalla corteccia motoria (aree 4 e 6) e discendono attraverso la corona radiata, la capsula interna (braccio posteriore), il piede del mesencefalo, il ponte e il bulbo. La maggior parte delle fibre ($>85\%$) decussa a livello bulbare (piramidi bulbari) e discende nel cordone laterale del midollo spinale (fascio corticospinale laterale o crociato). Una piccola percentuale ($<15\%$) rimane omolaterale e discende nel cordone anteriore (fascio corticospinale anteriore o diretto), decussando prima di raggiungere i motoneuroni target. Il controllo motorio è quindi prevalentemente controlaterale. * **Fibre corticobulbari (corticotruncali):** Originano dalla corteccia e innervano i motoneuroni dei nervi cranici nel tronco encefalico. Le loro fibre passano nel ginocchio della capsula interna, nel piede del mesencefalo, nel ponte e nel bulbo, dove abbandonano il fascio per raggiungere i nuclei motori dei nervi cranici. * **Somatotopia:** Nel sistema piramidale, la somatotopia è topografica. Nella capsula interna, le fibre per la testa sono nel ginocchio, quelle per il corpo nel braccio posteriore. Nella discesa nel mesencefalo e nel ponte, la disposizione medio-laterale riflette la distribuzione cranio-caudale (le fibre per la testa sono più mediali). Nel cordone laterale del midollo spinale, le fibre per le parti più alte del corpo sono più profonde, mentre quelle per le parti più basse sono più superficiali. ### Circuiti di Programmazione Motoria (Sistema Extrapiramidale) Questi circuiti, che rientrano nel sistema extrapiramidale, programmano e coordinano i movimenti volontari, influenzando forza, direzione e precisione. * **Circuito cortico-ponto-neocerebello-dento-(rubro)-talamo-corticale:** * Origina da aree associative corticali (frontali, parietali, temporali, occipitali). * Segmento cortico-pontino: Fibre (fascio di Arnold fronto-pontino, fascio di Turk-Meynert parieto/temporo/occipito-pontino) attraverso la capsula interna (escluso il ginocchio), il mesencefalo e il ponte, terminano nei nuclei basilari del ponte. Questo segmento è omolaterale. * Segmento ponto-neocerebellare: Fibre dai nuclei pontini decussano e raggiungono il neocerebello tramite il peduncolo cerebellare medio. * Segmento dentato-(rubro)-talamico: Dal nucleo dentato del cervelletto, le fibre decussano nuovamente, raggiungono il nucleo rosso nel mesencefalo (dove possono fare stazione), poi il talamo (nuclei specifici di relay motori) e infine ritornano alla corteccia. Questo circuito è funzionalmente omolaterale ma anatomicamente doppiamente decussato. * **Circuito cortico-striato-pallido-talamo-corticale:** * Origina dalla corteccia (aree associative) e proietta al corpo striato (nucleo caudato e putamen). * Dallo striato, l'output va al globus pallidus. * Dal globus pallidus, le fibre raggiungono il talamo e ritornano alla corteccia. * La differenza funzionale cruciale rispetto al primo circuito è che, a seconda della porzione dello striato stimolata (nucleo caudato vs. putamen), il circuito può essere prevalentemente eccitatorio o inibitorio/interrotto, modulando l'attività corticale. Questo circuito coinvolge anche il subtalamo e la sostanza nera in altre connessioni. ## Sistema Nervoso Autonomo (Viscerale) Il sistema nervoso viscerale, o autonomo, controlla le funzioni involontarie degli organi interni (visceri). Si divide in ortosimpatico e parasimpatico, con un sistema nervoso enterico (metasimpatico) che opera nelle pareti degli organi digerenti. ### Componenti e Innervazione * **Via Efferente Viscerale:** A differenza della via efferente somatica (monosinaptica), quella viscerale è polisnaptica, coinvolgendo almeno due neuroni: un neurone pregangliare (mielinizzato) che origina dal sistema nervoso centrale e un neurone postgangliare (amielinico) che innerva il viscere. Le sinapsi avvengono in gangli autonomici. * **Ortosimpatico:** Attivo in condizioni di stress ("lotta o fuga"). I neuroni pregangliari originano dal nucleo intermedio laterale (segmenti toracici e lombari superiori del midollo spinale) e fanno sinapsi in gangli della catena latero-vertebrale del simpatico o in gangli prevertebrali (viscerali). Il mediatore chimico nella sinapsi postgangliare è principalmente la noradrenalina. Innerva una vasta gamma di visceri e anche strutture somatiche come ghiandole sudoripare e muscolatura liscia vascolare. * **Parasimpatico:** Attivo in condizioni di riposo e digestione ("riposo e digestione"). I neuroni pregangliari originano da nuclei specifici del tronco encefalico (nucleo di Edinger-Westphal per l'occhio, nuclei salivatori superiore e inferiore per ghiandole salivari e lacrimali, nucleo motore dorsale del vago per torace e addome superiore) e dai segmenti sacrali del midollo spinale (S2-S4). Fanno sinapsi in gangli terminali vicini o all'interno dei visceri (metasimpatico). Il mediatore chimico sia pre- che postgangliare è l'acetilcolina. * **Sistema Nervoso Enterico (Metasimpatico):** Costituisce il sistema nervoso intrinseco dell'apparato digerente (plessi sottomucoso di Meissner e mienterico di Auerbach), controllando funzioni digestive in modo autonomo ma modulato dall'ortosimpatico e parasimpatico. ### Midollare del Surrene e Paragangli * **Midollare del Surrene:** Cellule neuroectodermiche modificate che funzionano come gangli simpatici postgangliari, secernendo adrenalina e noradrenalina. * **Paragangli:** Agglomerati di cellule neuroectodermiche extra-nevrassiali ortosimpatiche (cromaffini) o parasimpatiche (non cromaffini, come il corpo carotideo). ### Dolore Viscerale e Riferito La sensibilità viscerale è prevalentemente dolorifica, stimolata da stiramento meccanico, sostanze irritanti o ischemia. Il dolore viscerale può essere percepito in una sede diversa da quella di origine (dolore riferito) a causa di: * **Teoria del focus irritabile:** Divergenza delle afferenze viscerali verso circuiti somatici e ortosimpatici nella stessa regione segmentale del midollo spinale. * **Teoria della convergenza:** Afferenze viscerali convergono su neuroni somatici nel midollo spinale, che trasmettono il segnale alla corteccia come dolore somatico. * **Teoria della facilitazione:** Le afferenze viscerali possono facilitare il passaggio di segnali dolorifici somatici attraverso la modulazione del sistema del gate control. ## Nervi Spinali e Plessi I nervi spinali sono nervi misti che emergono dal midollo spinale e innervano specifiche regioni del corpo. ### Struttura e Organizzazione * **Numero e Emergenza:** Generalmente 31-32 coppie di nervi spinali (8 cervicali, 12 toracici, 5 lombari, 5 sacrali, 1-2 coccigei). A causa dell'allungamento della colonna vertebrale durante lo sviluppo, il midollo spinale termina a livello di L2, mentre le radici nervose caudali formano la cauda equina. Questo comporta una discrepanza tra livello midollare e livello vertebrale di emergenza per i nervi più caudali. * **Neuromero/Mielomero:** Un segmento del midollo spinale da cui emergono o entrano le radici nervose. * **Dermatomero:** La specifica area di cute innervata da un singolo nervo spinale. * **Miomero:** Il gruppo muscolare innervato da un singolo segmento midollare (meno preciso del dermatomero). * **Origine Apparente:** Il punto in cui il nervo emerge dal midollo spinale (fusione delle radici anteriore e posteriore). * **Origine Reale:** La localizzazione dei corpi cellulari neuronali (nuclei nel CNS per i motoneuroni, gangli spinali per i neuroni pseudounipolari sensitivi). * **Composizione delle Fibre:** I nervi spinali contengono fibre motrici somatiche, motrici viscerali pregangliari (ortosimpatiche), sensitive somatiche, sensitive viscerali e motrici viscerali postgangliari. ### Rami e Plessi Ogni nervo spinale emette: * **Ramo meningeo ricorrente:** Nervo misto che innerva le meningi spinali. * **Ramo comunicante bianco:** Presente solo nei nervi toracici e lombari superiori, contiene fibre ortosimpatiche pregangliari mielinizzate che dirigono alla catena simpatica. * **Ramo comunicante grigio:** Presente in tutti i nervi spinali, contiene fibre ortosimpatiche postgangliari amieliniche che ritornano al nervo spinale. * **Ramo dorsale:** Innerva i muscoli e la cute del dorso, con distribuzione metamerica. * **Ramo ventrale:** Innerva il tronco anteriore e gli arti. A livello toracico è metamerico (nervi intercostali). Al di sopra e al di sotto del tratto toracico, i rami ventrali si anastomizzano formando i plessi nervosi. **Plessi Nervosi:** * **Plesso Cervicale (C1-C4):** Innerva la cute e la muscolatura del collo e parte della spalla. Include il nervo frenico (diaframma) e rami che formano l'ansa dell'ipoglosso. * **Plesso Brachiale (C5-T1):** Innerva la spalla, il braccio, l'avambraccio e la mano. È formato da tronchi, divisioni e corde che danno origine ai nervi principali dell'arto superiore (ascellare, radiale, muscolocutaneo, mediano, ulnare). * **Tratto Toracico:** I rami ventrali dei nervi spinali toracici formano i nervi intercostali, con distribuzione metamerica. * **Plesso Lombare (T12-L4):** Innerva la regione addominale inferiore, i genitali esterni e la parte anteriore e mediale dell'arto inferiore. Rami importanti includono il nervo ileoipogastrico, ileoinguinale, genitofemorale, cutaneo laterale della coscia, otturatorio e femorale. * **Plesso Sacrale (L4-S4):** Innerva la regione posteriore del bacino, la coscia e la gamba posteriore. I nervi principali sono il nervo ischiatico (sciatico) e il nervo pudendo. * **Plesso Coccigeo (S4-Coccigeo):** Innerva la cute e la muscolatura del perineo posteriore e la regione coccigea. ### Innervazione e Corrispondenza Territoriale * La distribuzione dei nervi spinali ai territori corporei segue una somatotopia che, considerando la posizione quadrupedica, mostra una corrispondenza antero-posteriore tra l'emergenza cranio-caudale dei plessi e le aree di innervazione. I plessi superiori innervano aree anteriori, quelli inferiori aree posteriori. ### Errori Comuni da Evitare * **Confondere sensibilità protopatica e epicritica:** Protopatica = grossolana, meno localizzata, fibre lente; Epicritica = fine, discriminativa, fibre veloci. * **Non distinguere tra fascio spino-cerebellare ventrale e dorsale:** Il ventrale è doppiamente decussato anatomicamente, il dorsale è omolaterale anatomicamente. * **Dimenticare le doppie decussazioni del fascio spino-cerebellare ventrale.** * **Confondere il sistema piramidale (movimenti volontari fini) con l'extrapiramidale (postura, tono, movimenti automatici).** * **Non ricordare le diverse origini dei fasci extrapiramidali e i loro target.** * **Confondere i nervi spinali con i nervi cranici e le loro innervazioni.** * **Errori nella localizzazione dei plessi e dei nervi principali dell'arto superiore e inferiore.** * **Non distinguere tra fibre pregangliari e postgangliari del sistema nervoso autonomo e i rispettivi mediatori chimici.** * **Attribuire erroneamente al sistema nervoso somatico funzioni autonome.** * **Trascurare la differenza tra fibre mielinizzate e amieliniche nella via efferente viscerale.** * **Non ricordare i diversi tipi di fibre nervose che compongono un nervo spinale (somatiche, viscerali, sensitive, motorie).** * **Confondere i termini neuromero, mielomero e dermatomero.** Questo studio completo dovrebbe fornire una solida base per affrontare gli argomenti relativi al midollo spinale, al sistema nervoso autonomo e ai nervi spinali all'esame. In bocca al lupo!

## Glossario | Termine | Definizione | |---|---| | Contingente | Raggruppamento di fibre nervose che condividono un percorso o una funzione simile all'interno del sistema nervoso centrale. | | Fascio | Un insieme organizzato di assoni all'interno del sistema nervoso centrale che segue un percorso definito per trasmettere informazioni specifiche. | | Lemnisco | Una via di sostanza bianca ascendente nel tronco encefalico formata dall'aggregazione di fibre nervose che trasmettono sensibilità specifiche, come quella tattile e propriocettiva. | | Motoneurone | Un neurone motorio la cui cellula nervosa si trova nel sistema nervoso centrale e il cui assone si estende verso la muscolatura periferica per controllarne il movimento. | | Neurone pseudounipolare | Un tipo di neurone sensoriale caratterizzato da un singolo prolungamento che si divide a T, con un ramo che si estende verso la periferia (recettore) e l'altro che entra nel sistema nervoso centrale (midollo spinale o tronco encefalico). | | Nucleo | Un ammasso di corpi cellulari neuronali all'interno del sistema nervoso centrale, solitamente raggruppati per svolgere una funzione specifica. | | Plesso | Una rete formata dall'anastomosi (connessione) di più nervi spinali che innervano una determinata regione corporea. | | Somatotopia | La corrispondenza organizzata tra la posizione delle fibre nervose in un fascio o percorso e la specifica parte del corpo o tipo di sensibilità che esse rappresentano. | | Sostanza bianca | La porzione del sistema nervoso centrale composta principalmente da assoni mielinizzati, che costituiscono le vie di conduzione nervosa. | | Sostanza grigia | La porzione del sistema nervoso centrale costituita principalmente da corpi cellulari neuronali (pirenofori), dendriti e sinapsi. |

# La via gustativa La via gustativa descrive il percorso del gusto dall'origine nei calici gustativi fino alla corteccia cerebrale, coinvolgendo specifici nervi cranici, nuclei talamici e aree corticali, con una rappresentazione prevalentemente omolaterale [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 Origine periferica della sensibilità gustativa La sensibilità gustativa ha origine nella lingua, dove le papille gustative contengono i calici gustativi. All'interno dei calici gustativi si trovano cellule recettoriali chimiche, non neuroni, che percepiscono il gusto. Queste cellule sono raggiunte dai prolungamenti periferici di neuroni pseudounipolari appartenenti a tre nervi cranici [2](#page=2). #### 1.1.1 Distribuzione topografica dei gusti sulla lingua Sulla lingua sono mappate aree di percezione dei gusti principali, che possono sovrapporsi [2](#page=2): * **Amaro:** soprattutto nella parte posteriore della lingua [2](#page=2). * **Acido/Aspro:** lateralmente, nella parte più posteriore [2](#page=2). * **Salato:** sui lati, nella parte più anteriore [2](#page=2). * **Dolce:** sulla punta della lingua [2](#page=2). * **Umami:** al centro della lingua [2](#page=2). ### 1.2 Il primo neurone della via gustativa La particolarità della via gustativa è la presenza di tre nervi cranici che trasportano la sensibilità gustativa, ognuno con il proprio primo neurone situato nel ganglio del rispettivo nervo cranico [1](#page=1). * **Nervo VII bis (Nervo Intermedio):** * Sede del neurone: ganglio genicolato [1](#page=1). * Innervazione: 2/3 anteriori della lingua [1](#page=1). * Funzioni aggiuntive: innerva ghiandole salivari minori e sottolinguali/sottomandibolari [4](#page=4). * **Nervo Glosso-faringeo (IX):** * Sede del neurone: ganglio inferiore (ganglio petroso) [1](#page=1). * Innervazione: 1/3 posteriore della lingua [1](#page=1). * **Nervo Vago (X):** * Sede del neurone: ganglio inferiore (ganglio nodoso) [1](#page=1). * Innervazione: orofaringe [1](#page=1). I prolungamenti centrali di questi tre neuroni pseudounipolari convergono nella parte più craniale del tratto solitario, nel nucleo gustativo [1](#page=1). ### 1.3 La parte centrale della via gustativa Dalla parte periferica, la via gustativa prosegue attraverso le vie centrali. #### 1.3.1 Il secondo neurone e l'area gustativa pontina Le fibre dal nucleo gustativo dirigono le informazioni verso il terzo neurone talamico. Alcune fibre vi arrivano direttamente, mentre altre passano attraverso un raggruppamento neuronale chiamato **area gustativa pontina**. Questa area è un nucleo para-brachiale mediano che si interpone tra il secondo e il terzo neurone talamico, situato al confine tra ponte e mesencefalo [1](#page=1). #### 1.3.2 Il terzo neurone e il talamo Il terzo neurone talamico risiede nel **VPM (nucleo ventrale posteriore, porzione mediale)** del talamo. Questo nucleo è condiviso con la sensibilità somestesica trigeminale, dove arriva il lemnisco trigeminale [1](#page=1) [7](#page=7). Le fibre gustative decorrono verso il talamo all'interno di una via sensitiva lemniscale, spesso associata alle fibre del lemnisco trigeminale. Sebbene la topografia sia simile, è funzionalmente importante distinguere il lemnisco trigeminale (sensibilità generale) dal lemnisco gustativo (sensibilità viscerale speciale gustativa) [1](#page=1). > **Tip:** Le vie della sensibilità speciale, ad eccezione della via olfattiva, passano tutte per il talamo [7](#page=7). ### 1.4 Rappresentazione corticale del gusto Dalla talamo, il terzo neurone proietta alla corteccia cerebrale. #### 1.4.1 Localizzazione dell'area gustativa corticale La sensibilità gustativa giunge a un'area verticale peculiare, denominata **area 43**. Questa area si trova profondamente rispetto alla rappresentazione somestesica della lingua (area 3,1,2). L'area 3,1,2 è deputata alla percezione della sensibilità generale, termica e somestesica della lingua, mentre l'area 43 riceve esclusivamente la sensibilità gustativa. L'area 43 è collocata tra la circonvoluzione post-centrale e la corteccia insulare [2](#page=2). #### 1.4.2 Rappresentazione omolaterale della sensibilità gustativa Una precisazione fondamentale riguarda la lateralità della rappresentazione corticale. Mentre la sensibilità somestesica della lingua è controlaterale (a causa della decussazione del lemnisco trigeminale), la rappresentazione corticale del gusto è classicamente considerata **omolaterale** nell'uomo. Sebbene a livello dell'area pontina possano esserci fibre che decussano, la proiezione finale alla corteccia gustativa è prevalentemente dallo stesso lato [2](#page=2). > **Tip:** Testi meno recenti potrebbero indicare una proiezione controlaterale del lemnisco gustativo; tuttavia, la sensibilità somestesica della lingua è controlaterale, mentre quella gustativa è omolaterale [2](#page=2). ### 1.5 Riepilogo della via gustativa La via gustativa si compone di: 1. **Parte periferica:** neuroni pseudounipolari con prolungamenti che raccolgono la sensibilità dai calici gustativi sulla lingua e in parte dall'orofaringe [1](#page=1) [2](#page=2). 2. **Parte centrale:** rappresentata dal lemnisco gustativo, che segue un decorso topograficamente simile al lemnisco trigeminale [1](#page=1) [3](#page=3). 3. **Sede del terzo neurone sensitivo:** l'area gustativa corticale (area 43) [3](#page=3). ### 1.6 Afferenze talamiche speciali Le diverse modalità di sensibilità speciale convergono in specifiche aree del talamo [7](#page=7): * **Sensibilità acustica:** corpo genicolato mediale [7](#page=7). * **Sensibilità ottica:** corpo genicolato laterale [7](#page=7). * **Sensibilità vestibolare:** VPL (nucleo ventrale postero-inferiore) e nuclei aspecifici [7](#page=7). * **Sensibilità gustativa:** VPM (nucleo ventrale postero-mediale), viaggiando con il lemnisco trigeminale [1](#page=1) [7](#page=7). --- # La via olfattiva La via olfattiva è unica tra le vie sensoriali poiché, per raggiungere la corteccia cerebrale, non necessita di un passaggio obbligatorio attraverso il talamo, potendo invece influenzare direttamente memoria e risposte emotive [5](#page=5). ### 2.1 Descrizione generale del percorso olfattivo La sensibilità olfattiva origina dalla mucosa olfattiva, situata nel recesso sfeno-etmoidale. Da qui, una serie di neuriti, denominati fila olfactoria, costituiscono il primo tratto della via. Queste fila attraversano i forellini della lamina cribrosa dell'etmoide per raggiungere il bulbo olfattivo. Il bulbo olfattivo, che è un centro di integrazione corticale, è composto da sei strati distinti con un'alternanza di sostanza bianca e grigia. È qui che l'odore viene percepito a livello cosciente [5](#page=5). ### 2.2 Tratto olfattivo e sue proiezioni Dal bulbo olfattivo, il tratto olfattivo si dirige posteriormente verso la sostanza perforata anteriore. Quest'area contiene una formazione chiamata tubercolo olfattivo. In corrispondenza della sostanza perforata anteriore, il tratto olfattivo si divide in una configurazione a "Y", dando origine a due strie [5](#page=5): * **Stria olfattiva laterale:** Questa stria rimane omolaterale al tratto olfattivo di origine. Le sue fibre si proiettano alla sostanza perforata anteriore e ad altre aree corticali associative, come l'area entorinale (area 28), che ha un ruolo primariamente associativo. Altre aree corticali ricevono fibre per funzioni più primarie [5](#page=5). * **Stria olfattiva mediale:** Questa stria decussa (incrocia la linea mediana) e si dirige controlateralmente rispetto al tratto olfattivo. Si connette a nuclei vicini alla linea sagittale mediana, noti come nuclei del setto. Da questi nuclei parte la via che media i riflessi associati alla via olfattiva, come il riflesso di lacrimazione e quello di salivazione. Successivamente, le fibre dai nuclei settali percorrono la stria midollare del talamo per raggiungere il nucleo dell'abenula nell'epitalamo [5](#page=5). ### 2.3 Connessioni con il tronco encefalico e riflessi autonomi Dal nucleo dell'abenula, le fibre abenulo-interpeduncolari contattano i neuroni del nucleo interpeduncolare nel mesencefalo. Da qui, le fibre possono proiettare al tubercolo quadrigemino superiore (un centro di integrazione) o indirettamente ai nuclei tegmentali nel tegmento mesencefalico, che ha un significato reticolare. Queste strutture danno origine a vie discendenti che contattano i nuclei motori viscerali. Questi ultimi, a loro volta, possono stimolare ghiandole salivari (tramite il nucleo salivatorio superiore o inferiore) o la ghiandola lacrimale, attraverso i nervi VII bis e il nervo glossofaringeo (IX) [6](#page=6). ### 2.4 Ruolo del talamo nella memoria olfattiva Sebbene la percezione olfattiva cosciente non richieda il passaggio attraverso il talamo alcuni segnali olfattivi raggiungono comunque una regione talamica specifica. In particolare, il nucleo medio dorsale del talamo, nella sua porzione posteriore, può ricevere segnali olfattivi. Questi segnali vengono poi ulteriormente trasmessi alla corteccia pre-frontale [6](#page=6). > **Tip:** Questo circuito talamico è fondamentale per associare una particolare sensazione olfattiva a un episodio vissuto in un dato momento. Tale associazione consolida il ricordo, permettendo a odori specifici di risvegliare ricordi a lungo sopiti. Questa capacità dimostra come la sensibilità olfattiva possa utilizzare il talamo per rafforzare la memoria di specifici eventi [6](#page=6). ### 2.5 Anatomia microscopica del bulbo olfattivo Il bulbo olfattivo è costituito da sei strati, dal più inferiore al più superiore [92](#page=92): 1. **Strato delle fibre del nervo olfattivo:** Le fila olfactoria entrano nel bulbo e transitano in questo strato prima di raggiungere il secondo strato [92](#page=92). 2. **Strato dei glomeruli sinaptici:** Contiene cellule stellate e cellule dopaminergiche, dove avvengono le prime sinapsi [92](#page=92). 3. **Strato plessiforme esterno:** Presenta cellule a pennacchio, così denominate per la morfologia dei loro prolungamenti [93](#page=93). 4. **Strato delle cellule mitrali:** Caratterizzato dalla presenza di pirenofori molto grandi [93](#page=93). 5. **Strato plessiforme interno:** Uno strato di interneuroni [93](#page=93). 6. **Strato delle cellule granulari:** Contiene pirenofori di dimensioni minori [93](#page=93). I prolungamenti delle cellule a pennacchio, mitrali e stellate formano i glomeruli sinaptici, creando complesse interazioni eccitatorie e inibitorie [93](#page=93). ### 2.6 Commissure e connessioni olfattive interemisferiche La commissura anteriore gioca un ruolo importante nelle connessioni olfattive interemisferiche. Essa mette in comunicazione le aree olfattive dei due emisferi, situate prevalentemente nei lobi temporali. È considerata l'ultima vera commissura del telencefalo, ma le sue connessioni coinvolgono anche strutture diencefaliche come i nuclei del setto e il corpo mammillare [45](#page=45). ### 2.7 Componenti del sistema limbico coinvolti La via olfattiva è strettamente legata al sistema limbico. Il rinencefalo, che include il bulbo olfattivo, è una componente chiave. Altri elementi del sistema limbico, come il lobo limbico (composto dalla circonvoluzione del cingolo, dall'istmo e dalla circonvoluzione paraippocampica), la formazione ammonica (ippocampo e giro dentato), l'amigdala e i corpi mammillari dell'ipotalamo, sono interconnessi con le vie olfattive e modulano l'emozione e la memoria associate agli odori [92](#page=92). --- # Struttura e funzioni del cervelletto Il cervelletto è una struttura cerebrale fondamentale per la coordinazione motoria, il mantenimento del tono muscolare, la postura, l'equilibrio e l'apprendimento motorio. La sua corteccia è organizzata in lamelle, ognuna delle quali è costituita da tre strati distinti: molecolare, gangliare (o delle cellule del Purkinje) e dei granuli. All'interno di questi strati risiedono diverse tipologie cellulari che, attraverso complessi circuiti, elaborano le informazioni sensoriali e motorie [16](#page=16) [22](#page=22) [8](#page=8). ### 3.1 La corteccia cerebellare: strati e componenti cellulari La corteccia cerebellare, lo strato più esterno del cervelletto, è composta da tre strati distinti, partendo dalla superficie verso la profondità [8](#page=8): #### 3.1.1 Strato molecolare Questo strato è caratterizzato da una ridotta densità neuronale, da cui il nome "molecolare". Le componenti cellulari presenti includono [8](#page=8): * **Cellule a canestro:** Sono interneuroni inibitori con un pirenoforo di taglia media situato nello strato molecolare. I loro dendriti rimangono in questo strato, mentre i loro neuriti si estendono nello strato delle cellule del Purkinje, formando un "canestro" di fibre attorno al monticolo assonico delle cellule del Purkinje, instaurando sinapsi asso-assoniche. La loro funzione è quella di spegnere le zone di corteccia adiacenti, focalizzando così il segnale [16](#page=16) [9](#page=9). * **Cellule stellate esterne:** Anch'esse interneuroni inibitori, presentano un pirenoforo molto piccolo nello strato molecolare, dove si trovano anche i loro dendriti e neuriti [9](#page=9). * **Chioma dendritica delle cellule del Purkinje:** Le arborizzazioni dendritiche delle cellule del Purkinje, che si estendono dallo strato intermedio, si distribuiscono in questo strato in modo monoplanare e perpendicolare all'asse longitudinale della lamella [10](#page=10) [16](#page=16). * **Chioma dendritica delle cellule del Golgi:** L'arborizzazione dendritica tridimensionale delle cellule del Golgi si estende da questo strato fino allo strato profondo [12](#page=12) [16](#page=16). * **Fibre parallele:** Questi prolungamenti a T dei neuroni a granuli decorrono parallelamente all'asse longitudinale della lamella [11](#page=11) [16](#page=16). * **Terminazioni delle fibre rampicanti:** Queste fibre eccitatorie, che possono essere sia esogene che associative (cerebello-cerebellari), terminano in questo strato [13](#page=13) [16](#page=16). #### 3.1.2 Strato intermedio (gangliare o delle cellule del Purkinje) Questo strato è dominato dai corpi cellulari (pirenofori) delle cellule del Purkinje [8](#page=8). * **Pirenoforo delle cellule del Purkinje:** Situato in questo strato, presenta due poli: uno esterno da cui emergono i dendriti primari e secondari che si estendono nello strato molecolare, e uno interno da cui parte l'assone. Le cellule del Purkinje sono neuroni inibitori GABAergici. Il loro assone si dirige verso i nuclei profondi del cervelletto, inibendoli. Emette inoltre una collaterale ricorrente che raggiunge lo strato profondo per inibire le cellule del Golgi. Le cellule del Purkinje sono l'unico tipo di neurone corticifugo, ossia che esce dalla corteccia cerebellare [10](#page=10) [9](#page=9). * **Terminazioni delle cellule a canestro:** Le fibre delle cellule a canestro, provenienti dallo strato molecolare, formano un canestro attorno all'assone della cellula del Purkinje in questo strato, instaurando sinapsi asso-assoniche [16](#page=16) [9](#page=9). #### 3.1.3 Strato profondo (o dei granuli) Questo è lo strato più denso di neuroni, dominato dalle cellule dei granuli [8](#page=8). * **Cellule dei granuli:** Sono l'unico tipo di neurone eccitatorio nella corteccia cerebellare. Il loro pirenoforo si trova nello strato profondo. I loro dendriti sono piccoli e numerosi e partecipano alla formazione del glomerulo sinaptico. I loro neuriti attraversano gli strati profondo e intermedio per raggiungere lo strato molecolare, dove si dividono a T formando le fibre parallele che decorrono parallelamente all'asse longitudinale della lamella. Le fibre parallele attivano i dendriti delle cellule del Purkinje, determinando una divergenza del segnale [11](#page=11). * **Cellule del Golgi:** Questi interneuroni inibitori hanno un pirenoforo di grandi dimensioni e un neurite corto. La loro chioma dendritica è tridimensionale e si estende dallo strato profondo fino allo strato superficiale. Partecipano alla formazione del glomerulo sinaptico, inibendo l'attività dei dendriti delle cellule dei granuli. Le collaterali ricorrenti dei neuriti delle cellule del Purkinje possono inibire le cellule del Golgi, riattivando così il glomerulo sinaptico [10](#page=10) [12](#page=12) [16](#page=16). * **Collaterali ricorrenti dei neuriti delle cellule del Purkinje:** Queste collaterali raggiungono lo strato profondo per inibire le cellule del Golgi [10](#page=10) [16](#page=16). * **Terminazione delle fibre muscoidi:** Le fibre muscoidi, un tipo di afferenza eccitatoria, terminano in questo strato, attivando i glomeruli sinaptici [13](#page=13) [16](#page=16). * **Glomeruli sinaptici:** Si tratta di agglomerati di sinapsi dove arrivano le fibre afferenti. Sono formati da fibre muscoidi (afferenze del nevrasse), assoni delle cellule del Golgi (inibitori) e dendriti delle cellule dei granuli (eccitatori) [12](#page=12). * **Cellule di Lugaro:** Recenti scoperte hanno identificato questo interneurone inibitorio fusiforme nello strato profondo. Il loro pirenoforo è disposto orizzontalmente e vengono attivate da fibre serotoninergiche inibitorie. La loro funzione specifica non è ancora completamente chiara [15](#page=15). * **Cellule a pennello (unipolari a pennello):** Questi interneuroni eccitatori si trovano solo nello strato profondo dell'archi-cerebello (vestibolo-cerebello). Sono attivati da fibre muscoidi e scaricano sulle cellule dei granuli, amplificando i segnali vestibolari [15](#page=15) [16](#page=16). ### 3.2 Afferenze cerebellari Le afferenze al cervelletto sono principalmente eccitatorie e si dividono in due tipi principali [13](#page=13): * **Fibre muscoidi:** Provengono da diversi nuclei del nevrasse. Arrivano al cervelletto e prima di entrare nella corteccia, emettono una collaterale che raggiunge i nuclei profondi. Successivamente, con un'altra collaterale, entrano nello strato profondo della corteccia e vanno ai glomeruli sinaptici, dove attivano i dendriti delle cellule dei granuli. Le fibre parallele che originano dalle cellule dei granuli contattano i dendriti delle cellule del Purkinje e le cellule del Golgi, regolando così l'attività corticale. Le fibre muscoidi sono il principale veicolo per le afferenze esogene, ad eccezione di quelle del complesso olivare [13](#page=13) [14](#page=14). * **Fibre rampicanti:** Anch'esse eccitatorie, generalmente a glutammato, provengono per lo più dal complesso olivare del bulbo. Entrano dallo strato profondo, attraversano lo strato intermedio e si portano nello strato molecolare, avvinghiandosi alle arborizzazioni delle cellule del Purkinje. Le fibre rampicanti hanno un significato associativo e possono essere definite anche fibre cerebello-cerebellari, collegando lamelle diverse all'interno del cervelletto. Il loro input alle cellule del Purkinje è cruciale per rilevare errori durante un'attività e per l'apprendimento motorio [13](#page=13) [20](#page=20). ### 3.3 Circuiti cerebellari e modello di funzionamento Il cervelletto funziona attraverso complessi circuiti che elaborano le informazioni afferenti per produrre output motori coordinati [14](#page=14). * **Via diretta:** L'input afferente, senza passare per la corteccia, proietta direttamente ai sistemi motori attraverso i nuclei profondi. Le collaterali delle fibre muscoidi attivano i nuclei cerebellari profondi, che inviano l'output [19](#page=19). * **Circuito laterale indiretto:** Le fibre muscoidi attivano i glomeruli sinaptici nella corteccia, che a loro volta attivano le cellule granulari. Queste ultime, tramite le fibre parallele, attivano i dendriti delle cellule del Purkinje, le quali scaricano sui nuclei profondi, inibendoli. Questo circuito è utilizzato per correggere le risposte riflesse [19](#page=19). * **Modello di funzionamento generale:** Una fibra muscoide emette una collaterale che attiva i nuclei profondi, i quali iniziano a mandare un segnale positivo fuori dal cervelletto. Una seconda collaterale entra nella corteccia e attiva il glomerulo sinaptico, che a sua volta attiva molte cellule dei granuli. Le fibre parallele delle cellule dei granuli attivano le cellule del Purkinje (inibitorie), che inibiscono i nuclei profondi precedentemente attivati. Questo genera un'intermittenza del segnale. Contemporaneamente, le fibre parallele attivano le cellule del Golgi, che inibiscono il glomerulo sinaptico, creando un'ulteriore intermittenza a livello glomerulare [14](#page=14). > **Tip:** La caratteristica fondamentale del cervelletto è la produzione di segnali intermittenti in uscita, risultato della complessa interazione tra attivazioni e inibizioni reciproche [14](#page=14). * **Circuiti con fibre rampicanti:** Le fibre rampicanti stimolano direttamente la chioma dendritica delle cellule del Purkinje, che poi scaricano sui nuclei profondi. Questo input è fondamentale per rilevare errori durante un'attività motoria e per l'apprendimento, in quanto le fibre rampicanti modificano a lungo termine le risposte dei neuroni del Purkinje [20](#page=20) [22](#page=22). ### 3.4 Funzioni generali del cervelletto Il cervelletto svolge diverse funzioni cruciali per la motricità e la cognizione [22](#page=22): * **Raffinamento e coordinazione dei movimenti:** Il cervelletto partecipa attivamente al circuito di programmazione motoria cortico-ponto-neocerebello-talamo-corticale [22](#page=22). * **Regolazione del tono muscolare e mantenimento della postura:** Attraverso fasci discendenti extrapiramidali e vie indirette, il cervelletto controlla il tono muscolare e contribuisce al mantenimento della postura [22](#page=22). * **Regolazione dell'equilibrio:** L'archicerebello (vestibolo-cerebello) è specificamente dedicato al mantenimento dell'equilibrio, integrato con tono e postura [22](#page=22). * **Apprendimento dei movimenti:** Il cervelletto gioca un ruolo fondamentale nell'apprendimento di nuove capacità motorie e nell'adattamento di schemi motori acquisiti a nuove condizioni. La plasticità dei circuiti cerebellari consente di modificare risposte e riflessi in base all'esperienza [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). > **Esempio:** Un soggetto abituato a camminare su una superficie stabile sviluppa riflessi posturali specifici. Se questo soggetto si trova su una superficie instabile (come una piattaforma petrolifera), il cervelletto impara a modificare o annullare questi riflessi per evitare cadute, adattandosi alle nuove esigenze. Non vi è apprendimento motorio se il cervelletto è danneggiato [23](#page=23) [24](#page=24). --- # Il telencefalo e le sue aree corticali Il telencefalo, la parte più evoluta del sistema nervoso centrale, presenta una superficie corrugata da circonvoluzioni e solchi che ne aumentano notevolmente l'area corticale, permettendo un maggior numero di neuroni e connessioni. È diviso in due emisferi, separati da una fessura longitudinale mediana contenente il corpo calloso, che ne assicura la comunicazione. Ciascun emisfero è suddiviso in quattro lobi principali: frontale, parietale, temporale e occipitale, definiti da scissure fondamentali come la scissura centrale di Rolando, la scissura laterale di Silvio e la scissura parieto-occipitale [28](#page=28) [29](#page=29). ### 4.1 Struttura e suddivisione del telencefalo Il telencefalo è costituito da due emisferi cerebrali, simmetrici ma non funzionalmente equivalenti. Le sue dimensioni medie sono di circa 16-17 cm di lunghezza antero-posteriore, 14-15 cm di larghezza e 12-13 cm di altezza, con un peso totale che supera 1 kg. La superficie degli emisferi è caratterizzata da giri (circonvoluzioni) e solchi [28](#page=28). #### 4.1.1 I lobi cerebrali Le principali scissure suddividono ciascun emisfero in quattro lobi: * **Lobo frontale**: Situato anteriormente alla scissura centrale di Rolando. È delimitato anteriormente da solchi come il solco frontale superiore, medio e inferiore, che separano le circonvoluzioni frontali [29](#page=29). * **Lobo parietale**: Posto posteriormente alla scissura centrale di Rolando. È delimitato posteriormente dalla scissura parieto-occipitale e presenta il solco intraparietale che separa le circonvoluzioni parietali superiori da quelle inferiori. La circonvoluzione parietale ascendente (giro post-centrale) è la più anteriore del lobo parietale [30](#page=30). * **Lobo temporale**: Situato inferiormente e lateralmente, separato dal lobo frontale e in parte dal lobo parietale dalla scissura laterale di Silvio. Al suo interno si trovano solchi temporali superiore e medio, che delimitano i giri temporali superiore, medio e inferiore [31](#page=31). * **Lobo occipitale**: Situato posteriormente, è dedicato principalmente alla visione [31](#page=31). Oltre a questi lobi principali, il telencefalo include anche la corteccia opercolare, adiacente alle ramificazioni della scissura di Silvio e la corteccia dell'insula, nascosta sotto la scissura di Silvio. La faccia orbitale del lobo frontale, che poggia sull'orbita, presenta il solco orbitario a forma di H e il solco olfattivo. La faccia mediale degli emisferi è visibile solo dopo la sezione del corpo calloso [31](#page=31) [32](#page=32). #### 4.1.2 Sostanza bianca di connessione Il telencefalo contiene ampie reti di sostanza bianca che collegano le diverse aree cerebrali. Le fibre che si irradiano dalla corteccia verso il diencefalo formano la **corona radiata**. Queste fibre si concentrano nella **capsula interna**, una struttura chiave per la trasmissione delle informazioni. Le **fibre commissurali**, come il corpo calloso, collegano aree omologhe tra i due emisferi. Le **fibre associative** connettono aree diverse all'interno dello stesso emisfero. Le **fibre proiettive** collegano la corteccia con strutture sottocorticali e il midollo spinale [34](#page=34) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [45](#page=45). #### 4.1.3 Il corpo calloso Il corpo calloso è la principale commissura telencefalica, costituita esclusivamente da sostanza bianca. Ha una forma caratteristica con ginocchio, rostro, tronco e splenio. La sua funzione è quella di collegare e permettere la comunicazione tra i due emisferi cerebrali. Storicamente, veniva resecato in casi gravi di epilessia per limitare la propagazione dei segnali patologici, pratica oggi superata [33](#page=33) [41](#page=41). ### 4.2 Aree corticali funzionali La mappatura delle aree corticali si basa su studi di neurofisiologia e anatomia, con le aree di Brodmann che identificano 57 regioni distinte per struttura e funzione. Queste aree sono suddivise in aree primarie (sensoriali o motorie) e aree associative, che integrano ed elaborano le informazioni [35](#page=35). #### 4.2.1 Aree corticali per lobo * **Lobo parietale**: * **Area 3, 1, 2 (area somestesica primaria)**: Situata sulla circonvoluzione post-rolandica (parietale ascendente), riceve tutta la sensibilità somatosensoriale dal corpo e dal volto [30](#page=30) [36](#page=36). * **Area 43 (gusto)**: Coinvolta nella percezione del gusto [36](#page=36). * **Aree 5 e 7 (aree associative sensitive)**: Elaborano informazioni sensoriali, inclusa la sensibilità vestibolare [36](#page=36). * **Aree 39 e 40 (ideazione della parola)**: Localizzate al confine tra i lobi parietale, temporale e occipitale, sono cruciali per l'ideazione linguistica [36](#page=36) [39](#page=39). * **Lobo occipitale**: * **Area 17 (area visiva primaria)**: Localizzata prevalentemente sulla faccia mediale del lobo, elabora le informazioni visive grezze [37](#page=37). * **Aree 18 e 19 (aree visive associative)**: Circondano l'area 17 e sono fondamentali per l'interpretazione e l'integrazione delle informazioni visive [37](#page=37). * **Lobo temporale**: * **Aree 41 e 42 (aree uditive primarie)**: Ricevono ed elaborano le informazioni sonore [37](#page=37). * **Area 22 (area uditiva associativa o area di Wernicke)**: Situata posteriormente alle aree primarie, è essenziale per la comprensione del linguaggio [38](#page=38). * **Lobo frontale**: * **Area 4 (area motoria primaria)**: Situata nella circonvoluzione precentrale, è responsabile dell'esecuzione dei movimenti volontari [30](#page=30) [38](#page=38). * **Area 6 (area premotoria)**: Coinvolta nella programmazione dei movimenti complessi [38](#page=38). * **Area 8 (area premotoria oculare)**: Controlla i movimenti oculari volontari [38](#page=38). * **Aree 44 e 45 (area di Broca)**: Principalmente nell'emisfero sinistro, sono responsabili della programmazione motoria del linguaggio parlato e scritto [38](#page=38) [39](#page=39). #### 4.2.2 Aree corticali monolaterali e dominanza emisferica Sebbene molte aree corticali siano bilaterali e compensabili in caso di lesione unilaterale, alcune aree associative complesse, specialmente quelle legate al linguaggio, presentano uno sviluppo monolaterale, prevalendo quasi sempre nell'emisfero sinistro. Queste includono le aree 39 e 40 (ideazione del linguaggio), l'area di Wernicke (22, comprensione del linguaggio) e l'area di Broca (44-45, programmazione motoria del linguaggio). Una lesione in queste aree monolaterali ha conseguenze gravi e spesso non compensabili [39](#page=39). La **dominanza emisferica** si riferisce a questa specializzazione funzionale. L'emisfero sinistro è generalmente dominante per le funzioni razionali, linguistiche e matematiche, mentre l'emisfero destro è associato a percezione artistica, elaborazione visuo-spaziale e capacità immaginative [40](#page=40). #### 4.2.3 Casi clinici correlati alle aree corticali * **Area 3,1,2 (somatosensoriale primaria)**: Lesioni possono causare anestesia, perdita della sensibilità tattile, propriocettiva e dolorifica, con rischio di lesioni non percepite [41](#page=41). * **Area 17 (visiva primaria)**: Lesioni portano a cecità corticale, nonostante l'integrità degli occhi [41](#page=41). * **Aree 18 e 19 (visive associative)**: Lesioni causano agnosia visiva, ovvero l'incapacità di riconoscere ciò che si vede [41](#page=41). * **Area 45 (parte di Broca)**: Lesioni provocano afasia motoria (non fluente), compromettendo l'articolazione delle parole [41](#page=41). * **Aree 39 e 40 (ideazione linguistica)**: Lesioni causano afasia semantica o di Wernicke, con produzione di parole inappropriate e difficoltà di comprensione. La dislessia, invece, è dovuta a una diversa organizzazione funzionale, non a una lesione [41](#page=41). ### 4.3 Struttura corticale La corteccia telencefalica non è uniforme, ma presenta tre tipologie principali basate sull'età filogenetica e sulla struttura in strati: * **Allocorteccia**: La parte più antica, con 3 strati. Si divide in: * **Archicortex**: Tipica del sistema limbico (es. ippocampo) [85](#page=85) [86](#page=86). * **Paleocortex**: Associata alla sensibilità olfattiva (rinencefalo) [85](#page=85). * **Mesocorteccia**: Con un numero variabile di strati (3-6), tipica della circonvoluzione del cingolo [85](#page=85). * **Neocorteccia (o Isocorteccia)**: Costituisce oltre il 90% della corteccia e presenta 6 strati. Si distingue in [85](#page=85): * **Omotipica**: Strati omogeneamente rappresentati, tipica delle aree associative [87](#page=87). * **Eterotipica**: Alcuni strati prevalgono sugli altri. Nelle aree sensoriali primarie è più sviluppato lo strato di afferenza talamo-corticale (strato granulare), mentre nelle aree motorie primarie prevale lo strato delle cellule piramidali [87](#page=87). I sei strati della neocorteccia sono: molecolare, granulare esterno, piramidale superficiale, granulare interno, piramidale profondo e polimorfo. I circuiti corticali sono prevalentemente verticali, con interneuroni che modulano l'attività spegnendo le aree circostanti per focalizzare il segnale. Le strie di Baillarger (esterna e interna) e la stria di Kaes rappresentano aree di arrivo delle afferenze esogene e endogene [87](#page=87) [88](#page=88) [89](#page=89) [90](#page=90). #### 4.3.1 Neuroni corticali I neuroni corticali sono per lo più cellule piramidali (circa 3/4) e cellule non piramidali. Le cellule non piramidali includono neuroni spinosi (come le cellule stellate) e neuroni non spinosi GABA-ergici (cellule neurogliaformi), oltre alle cellule a canestro, che agiscono come interneuroni inibitori [88](#page=88). #### 4.3.2 Neuroni specchio Scoperti dal prof. Rizzolatti, sono neuroni che si attivano sia durante l'esecuzione di un'azione sia durante la sua osservazione o imitazione. Sono ipotizzati ruoli nell'apprendimento per imitazione, nella teoria della mente (comprensione delle azioni altrui) e nell'empatia [89](#page=89). ### 4.4 Strutture sottocorticali associate al telencefalo * **Corpo striato**: Composto dal nucleo caudato e dal nucleo lenticolare (putamen e globus pallidus). Riceve afferenze corticali e da vie dopaminergiche e serotoninergiche. È coinvolto nella motivazione e nella ricompensa (nucleo accumbens). La classificazione del corpo striato include striato dorsale (neostriato), paleostriato e striato ventrale [76](#page=76) [77](#page=77) [78](#page=78) [79](#page=79). * **Claustro**: Una striscia di sostanza grigia lateralmente al putamen, di derivazione telencefalica, la cui funzione non è ancora chiara [77](#page=77). * **Amigdala**: Situata alla fine della coda del nucleo caudato, è un complesso di almeno tre nuclei fortemente correlato alle emozioni [76](#page=76) [95](#page=95). * **Sistema limbico**: Struttura ancestrale coinvolta nel comportamento sociale, sessuale, nelle risposte omeostatiche ed emotive, e cruciale per il consolidamento della memoria nell'uomo. Include formazioni telencefaliche (rinencefalo, lobo limbico, formazione ammonica, amigdala), diencefaliche (corpi mammillari, nuclei anteriori del talamo) e troncali (formazione reticolare). Il circuito di Papez (circonvoluzione del cingolo, paraippocampica, ippocampo, corpi mammillari, nuclei anteriori del talamo) è fondamentale per la conversione della memoria a breve termine in lungo termine [91](#page=91) [92](#page=92) [95](#page=95). --- **Nota:** La citazione dei numeri di pagina si riferisce al documento fornito. --- # Il diencefalo: talamo, ipotalamo ed epitalamo Il diencefalo, situato profondamente nel cervello, è una regione cruciale che comprende talamo, ipotalamo ed epitalamo, svolgendo funzioni essenziali nella trasmissione sensoriale, nella regolazione endocrina e nella gestione delle funzioni corporee [26](#page=26) [27](#page=27) [47](#page=47). ### 5.1 Struttura e sviluppo del diencefalo Il diencefalo si origina dalla vescicola prosencefalica, che si divide in due vescicole telencefaliche e una vescicola diencefalica. Macroscopicamente, il telencefalo è più sviluppato, mentre il diencefalo è disposto attorno al terzo ventricolo, formando le sue pareti laterali e il pavimento. Il terzo ventricolo presenta recessi: sopraottico (vicino al chiasma ottico), infundibolare (legato al peduncolo ipotalamo-ipofisario) ed epifisario (vicino all'epifisi). La massa intertalamica (adesione intertalamica) attraversa il terzo ventricolo, unendo i due talami [26](#page=26) [27](#page=27) [47](#page=47) [67](#page=67). Le componenti principali del diencefalo sono: * **Talamo:** la parte più voluminosa, situata ai lati del terzo ventricolo [49](#page=49). * **Ipotalamo:** situato sotto il talamo e più medialmente, forma la parte inferiore delle pareti laterali e il pavimento del terzo ventricolo [49](#page=49) [54](#page=54). * **Subtalamo:** situato sotto il talamo e lateralmente all'ipotalamo [49](#page=49) [63](#page=63). * **Epitalamo:** situato posteriormente rispetto al talamo [49](#page=49). ### 5.2 Epitalamo L'epitalamo comprende l'epifisi (ghiandola pineale) e il trigono dell'abenula [49](#page=49). #### 5.2.1 Epifisi L'epifisi è una ghiandola endocrina impari e mediana, situata posteriormente alla maggior parte del terzo ventricolo, sopra i tubercoli quadrigemini superiori. Negli esseri umani, riceve informazioni sulla luce attraverso una complessa via nervosa, a differenza degli animali inferiori con un "terzo occhio" più superficiale. L'epifisi produce melatonina, un ormone influenzato dai cicli luce-buio [50](#page=50) [51](#page=51) [52](#page=52). * **Funzionamento:** In condizioni di buio, l'epifisi è attivata, convertendo la serotonina in melatonina. La melatonina inibisce l'ipotalamo, riducendo il metabolismo basale delle ghiandole endocrine durante la notte. Durante il giorno, la luce inibisce l'epifisi, rimuovendo l'inibizione sull'ipotalamo e stimolandolo a coordinare l'apparato endocrino [52](#page=52) [53](#page=53). * **Via nervosa:** La via che regola l'epifisi origina dalla retina, passando attraverso i tubercoli quadrigemini superiori, la via tetto-tegmento-spinale, il nucleo intermedio laterale del midollo spinale, e attraverso il ganglio cervicale superiore e l'arteria carotide interna, raggiunge l'epifisi [53](#page=53). * **Funzione:** L'epifisi controlla la funzionalità endocrina legata ai ritmi circadiani, influenzando cicli di sonno e veglia [53](#page=53). #### 5.2.2 Trigono dell'abenula Il trigono dell'abenula è una formazione pari situata profondamente rispetto a ciascun trigono. Il nucleo dell'abenula riceve segnali tramite la stria midollare del talamo, provenienti dall'area olfattiva mediale (nuclei settali), dalla sostanza perforata anteriore, dalla regione preottica dell'ipotalamo e dall'amigdala (tramite la stria terminale) [50](#page=50) [51](#page=51). * **Afferenze:** Stria midollare del talamo e stria terminale del talamo [50](#page=50). * **Efferenze:** Fibre abenulo-tettali (verso il tetto del mesencefalo), abenulo-tegmentali (verso i nuclei reticolari tegmentali) e abenulo-interpeduncolari (verso il nucleo interpeduncolare) [51](#page=51). ### 5.3 Ipotalamo L'ipotalamo è una regione diencefalica fondamentale per la regolazione delle funzioni corporee, situata sotto il talamo e medialmente, formando parte del pavimento e delle pareti laterali del terzo ventricolo. Si prolunga caudalmente nell'infundibolo, che forma il peduncolo ipotalamo-ipofisario, collegato alla neuroipofisi. Il fornice suddivide l'ipotalamo in una porzione mediale e una laterale [49](#page=49) [54](#page=54) [56](#page=56). #### 5.3.1 Struttura e nuclei L'ipotalamo è suddiviso in aree: * **Area preottica:** Significance parasimpatico [56](#page=56). * **Zona sopra chiasmatica:** Al di sopra del chiasma ottico. Contiene il nucleo paraventricolare, il nucleo anteriore (parasimpatico) e il nucleo sopraottico [56](#page=56). * **Zona infundibolare:** Sopra l'infundibolo. Contiene il nucleo dorso-mediale, il nucleo ventro-mediale e il nucleo infundibolare/arcuato [57](#page=57). * **Zona posteriore:** Contiene il nucleo posteriore (ortosimpatico) e i corpi mammillari (coinvolti nell'umore) [57](#page=57). #### 5.3.2 Funzioni dell'ipotalamo L'ipotalamo svolge funzioni nervose, neurosecretorie ed endocrine [55](#page=55): * **Funzioni nervose:** * Coordinamento del sistema nervoso viscerale (ortosimpatico e parasimpatico) [55](#page=55). * Centro di termoregolazione [55](#page=55). * Regolazione dell'equilibrio idrico (centro della sete) [55](#page=55). * Regolazione dell'assunzione di cibo (centri della fame e della sazietà) [55](#page=55). * **Funzioni neurosecretorie:** * Produzione di ADH (vasopressina) e ossitocina [55](#page=55). * Questi ormoni vengono prodotti dai neuroni magnicellulari dei nuclei paraventricolare e sopraottico e accumulati nella neuroipofisi [59](#page=59). * **Ossitocina:** Stimola il rilascio di latte dalle ghiandole mammarie e la contrazione della muscolatura liscia dell'utero [60](#page=60). * **Adiuretina (ADH):** Aumenta il riassorbimento di acqua nei tubuli renali e nei dotti collettori, regolando la volemia e la pressione sanguigna [60](#page=60). * **Funzioni endocrine:** * Produzione di RH (releasing hormones) e IH (inhibiting hormones) dai nuclei parvicellulari (nucleo dorso-mediale e ventro-mediale) [61](#page=61). * Questi ormoni vengono rilasciati nell'eminenza mediana e trasportati tramite il sistema portale ipotalamo-ipofisario all'adenoipofisi [61](#page=61). * **Ormoni rilascianti (RH):** Stimolano l'adenoipofisi a produrre TSH, ACTH, FSH, LH, GH, LTH (prolattina) e MSH [61](#page=61) [62](#page=62). * **Ormoni inibenti (IH):** Inibiscono la secrezione di GH, prolattina e MSH dall'adenoipofisi [62](#page=62). * L'ipotalamo produce un totale di 10 ormoni (7 rilascianti e 3 inibenti) attraverso i suoi nuclei parvicellulari [62](#page=62). #### 5.3.3 Afferenze ed efferenze ipotalamiche * **Afferenze:** Corticali (fornice dall'ippocampo ai corpi mammillari), dal fascicolo prosencefalico mediale (aree olfattive), stria terminale (amigdala), peduncolo del corpo mammillare (zone erogene) [57](#page=57). * **Efferenze:** Fascicolo longitudinale dorsale (nuclei parasimpatici del tronco encefalico), fascio mammillo-tegmentale (nervi cranici, nuclei reticolari), fascicolo mammillo-talamico (talamo anteriore), fascio tubero-ipofisario/sopra-ottico-ipofisario (neuroipofisi) [58](#page=58). ### 5.4 Subtalamo Il subtalamo si trova sotto il talamo e lateralmente all'ipotalamo. È una regione complessa che include prolungamenti della sostanza reticolare (zona incerta, campi di Forel), del nucleo rosso (zona prerubrale) e della sostanza nera. Il suo nucleo principale è il nucleo subtalamico di Luys. Il subtalamo è coinvolto nei circuiti extrapiramidali, in particolare nel circuito cortico-striato-pallido-talamo-corticale [49](#page=49) [63](#page=63) [64](#page=64) [65](#page=65). ### 5.5 Talamo Il talamo è una struttura strategica per la modulazione e la trasmissione corticale degli stimoli sensoriali, coscienti e non. Svolge un ruolo chiave nella coscienza, memoria, sonno, veglia e attività motorie. È una formazione bilaterale, unita dall'adesione intertalamica attraverso il terzo ventricolo [66](#page=66) [67](#page=67). #### 5.5.1 Struttura e localizzazione Il talamo forma la maggior parte della parete laterale del terzo ventricolo ed è situato inferiormente al pavimento dei ventricoli laterali. È delimitato inferiormente e medialmente dal solco ipotalamico. È costituito principalmente da sostanza grigia, organizzata in nuclei, interrotta da due lamine di sostanza bianca: la lamina midollare interna e la lamina midollare esterna [67](#page=67) [68](#page=68) [69](#page=69). * **Lamina midollare interna:** Si sdoppia anteriormente a forma di Y, suddividendo il talamo in tre porzioni: mediale, laterale e anteriore [69](#page=69). * **Lamina midollare esterna:** Separa la massa talamica principale dal nucleo reticolare, l'unico nucleo talamico inibitorio [69](#page=69). La parte posteriore del talamo è detta pulvinar, mentre inferiormente si trovano i corpi genicolati (laterale e mediale), collegati ai tubercoli quadrigemini superiori e inferiori rispettivamente [69](#page=69). #### 5.5.2 Classificazione dei nuclei talamici I nuclei talamici si classificano in: * **Nuclei aspecifici:** Proiettano diffusamente a tutte le aree corticali senza controllo corticale. Coinvolti nel mantenimento dello stato di veglia e sonno [70](#page=70) [71](#page=71). * **Nuclei specifici:** Proiettano ad aree corticali definite e ricevono controllo corticale [70](#page=70). * **Nuclei specifici di associazione:** Coinvolti in funzioni cognitive e memorizzazione [70](#page=70) [71](#page=71). * **Nuclei specifici di Relay:** * **Sensitivi:** Ricevono input sensoriali e li proiettano alla corteccia somatosensitiva primaria [70](#page=70) [73](#page=73). * **Motori:** Ricevono input da strutture motorie e li proiettano alla corteccia motoria [70](#page=70) [73](#page=73). #### 5.5.3 Funzioni dei nuclei talamici * **Nuclei aspecifici:** Contribuiscono alla coscienza e allo stato di veglia/sonno. Il nucleo reticolare ha un'azione inibitoria sugli altri nuclei talamici [71](#page=71). * **Nuclei specifici di associazione:** Ruolo chiave nella consolidazione della memoria da breve a lungo termine [71](#page=71). * **Nuclei del gruppo anteriore:** Ricevono afferenze dal fascio mammillo-talamico (corpi mammillari) e proiettano ad aree corticali limbiche [71](#page=71). * **Gruppo medio e dorsale:** La porzione anteriore riceve segnali olfattivi e proietta alla corteccia prefrontale. La porzione posteriore riceve e invia segnali alla corteccia prefrontale e all'area motoria supplementare [72](#page=72). * **Nucleo laterale-dorsale e nucleo posteriore-laterale:** Coinvolti nell'elaborazione di segnali visivi e nell'invio alla corteccia parietale, cingolata e paraippocampale [72](#page=72). * **Nucleo ventrale anteriore (parvicellulare):** Riceve segnali dal globus pallidus e proietta ad aree frontali e parietali [72](#page=72). * **Pulvinar:** Riceve segnali visivi (via extragenicolata), dal midollo spinale e dai tubercoli quadrigemini inferiori. Proietta ad aree associative parietali, temporali e occipitali [72](#page=72) [74](#page=74). * **Gruppo ventrale:** * **Nucleo ventrale medio:** Riceve segnali vestibolari e li proietta tramite fibre associative al nucleo ventrale laterale per il coordinamento dell'oculomozione e il mantenimento dell'equilibrio [72](#page=72) [73](#page=73). * **Nucleo ventrale posteriore (VPL e VPM):** Proietta alla corteccia somestesica primaria (area 3-1-2). Il VPL riceve dal lemnisco mediale e spinale (sensibilità epicritica, propriocettiva, protopatica e dolorifica somatica). Il VPM riceve dal lemnisco trigeminale e gustativo (sensibilità gustativa e generale della testa) [73](#page=73) [74](#page=74). * **Nucleo ventrale laterale:** Proietta alla corteccia motoria, partecipando ai circuiti di programmazione motoria [73](#page=73). * **Corpo genicolato laterale:** Riceve stimoli visivi e proietta all'area visiva primaria (area 17, corteccia calcarina) [69](#page=69) [73](#page=73). * **Corpo genicolato mediale:** Riceve stimoli acustici e proietta all'area acustica primaria (area 41-42) [69](#page=69) [73](#page=73). * **Nuclei intralaminari:** Ricevono sensibilità dolorifica viscerale e proiettano diffusamente alla corteccia [74](#page=74). #### 5.5.4 Radiazioni talamiche Le connessioni tra talamo e corteccia avvengono tramite le radiazioni talamiche, contenenti fibre talamo-corticali e cortico-talamiche [70](#page=70): * **Radiazione talamica anteriore:** Connessa al lobo frontale [71](#page=71). * **Radiazione talamica centrale (superiore):** Connessa alla corteccia parietale [71](#page=71). * **Radiazione talamica posteriore:** Connessa alla parte posteriore del lobo parietale e a tutto il lobo occipitale [71](#page=71). * **Radiazione talamica inferiore (laterale):** Connessa al lobo temporale [71](#page=71). Il talamo integra le informazioni sensitive attraverso formazioni simili a glomeruli sinaptici, modificando la trasmissione prima di proiettarla alla corteccia [74](#page=74). ### 5.6 Vie sensoriali specifiche e il talamo Tutte le vie della sensibilità speciale, eccetto la via olfattiva, passano per il talamo [7](#page=7). * **Sensibilità acustica:** Arriva al corpo genicolato mediale [7](#page=7). * **Sensibilità ottica:** Arriva al corpo genicolato laterale [7](#page=7). * **Sensibilità gustativa:** Viaggia con il lemnisco trigeminale e arriva al VPM [7](#page=7). * **Sensibilità somatica generale (epicritica, propriocettiva, protopatica, dolorifica):** Arriva al VPL attraverso il lemnisco mediale e spinale [7](#page=7). * **Sensibilità dolorifica viscerale:** Arriva ai nuclei intralaminari (reticolari) e proietta diffusamente alla corteccia [7](#page=7). La via olfattiva è un'eccezione, in quanto la percezione cosciente non richiede il passaggio attraverso il talamo. Tuttavia, alcuni segnali olfattivi raggiungono il nucleo medio dorsale del talamo e vengono poi proiettati alla corteccia prefrontale, contribuendo all'associazione di odori con ricordi [5](#page=5) [6](#page=6). > **Tip:** La via olfattiva è l'unica sensibilità speciale che non passa per il talamo per raggiungere la corteccia cerebrale per la percezione cosciente ma il talamo è comunque coinvolto nell'associazione di odori con la memoria emotiva [5](#page=5) [6](#page=6). > **Tip:** La comprensione dei nuclei talamici, delle loro afferenze, efferenze e delle aree corticali a cui proiettano è fondamentale per l'esame [7](#page=7). --- ## Errori comuni da evitare - Rivedete tutti gli argomenti accuratamente prima degli esami - Prestate attenzione alle formule e definizioni chiave - Praticate con gli esempi forniti in ogni sezione - Non memorizzate senza comprendere i concetti sottostanti

| Termine | Definizione | |------|------------| | Via gustativa | Percorso neuronale che trasmette le informazioni sul gusto dalla periferia alla corteccia cerebrale. Coinvolge i nervi cranici VII bis, IX e X, il nucleo del tratto solitario, il talamo (VPM) e l'area corticale 43. | | Calici gustativi | Strutture recettoriali situate nella mucosa della lingua, contenenti cellule gustative che percepiscono il senso del gusto tramite il contatto con sostanze chimiche. | | Ganglio genicolato | Ganglio del nervo facciale (VII bis) che ospita i corpi cellulari dei neuroni pseudounipolari responsabili della sensibilità gustativa dei due terzi anteriori della lingua. | | Ganglio petroso | Ganglio inferiore del nervo glossofaringeo (IX) che contiene i neuroni pseudounipolari per la sensibilità gustativa del terzo posteriore della lingua. | | Ganglio nodoso | Ganglio inferiore del nervo vago (X) che raccoglie la sensibilità gustativa dell'orofaringe. | | Nucleo del tratto solitario | Struttura del tronco encefalico dove convergono le fibre afferenti gustative dai tre nervi cranici, rappresentando la sede del secondo neurone della via gustativa. | | Area gustativa pontina | Nucleo para brachiale mediano nel ponte che funge da stazione intermedia tra il secondo e il terzo neurone della via gustativa, contribuendo alla sua elaborazione. | | VPM (Nucleo ventrale posteriore, porzione mediale) | Nucleo del talamo che ospita il terzo neurone della via gustativa, ricevendo input dall'area gustativa pontina e altre fibre gustative. | | Lemnisco trigeminale | Fascio di fibre nervose che trasmette la sensibilità generale (tattile, termica, dolorifica) dalla testa e dal volto alla corteccia cerebrale, transitando per il talamo. | | Lemnisco gustativo | Via sensitiva specifica che trasporta esclusivamente le informazioni gustative, spesso associata topograficamente al lemnisco trigeminale. | | Area 43 | Area corticale associata alla percezione cosciente del gusto, situata tra la circonvoluzione post-centrale e la corteccia insulare. | | Homunculus | Rappresentazione somatotopica delle diverse parti del corpo nella corteccia cerebrale, inclusa la rappresentazione della lingua sia per la sensibilità generale (area 3,1,2) che per quella gustativa (area 43). | | Via olfattiva | Percorso neurale responsabile della percezione degli odori, originando dai neuroni recettoriali nella mucosa olfattiva e raggiungendo il bulbo olfattivo e altre aree corticali senza necessariamente passare per il talamo. | | Fila olfactoria | Serie di neuriti dei neuroni recettoriali olfattivi che attraversano la lamina cribrosa dell'etmoide per raggiungere il bulbo olfattivo. | | Bulbo olfattivo | Struttura cerebrale che riceve le informazioni dalle fila olfactoria e funge da primo centro di integrazione per l'olfatto. | | Sostanza perforata anteriore | Area corticale dove il tratto olfattivo si divide, con fibre che rimangono omolaterali o decussano, partecipando all'elaborazione olfattiva e a riflessi associati. | | Stria olfattiva laterale | Fibra che origina dal tratto olfattivo e rimane omolaterale, dirigendosi verso aree corticali associative come l'area entorinale. | | Stria olfattiva mediale | Fibra che origina dal tratto olfattivo e decussa controlateralmente, connettendosi a nuclei settali per attivare riflessi come la lacrimazione e la salivazione. | | Nuclei del setto | Gruppo di neuroni nel cervello che ricevono input dalla stria olfattiva mediale e sono coinvolti nei riflessi associati all'olfatto. | | Stria midollare del talamo | Fascia di sostanza bianca che collega i nuclei settali all'epitalamo, in particolare al nucleo dell'abenula. | | Nucleo dell'abenula | Nucleo dell'epitalamo che riceve segnali olfattivi indiretti e li trasmette al mesencefalo, influenzando centri di integrazione e vie discendenti. | | Tubercolo quadrigemino superiore | Struttura del mesencefalo coinvolta nell'integrazione dei segnali visivi e uditivi, e che può ricevere input dal sistema olfattivo. | | Nuclei tegmentali | Gruppi di neuroni nel tegmento mesencefalico, parte della formazione reticolare, che ricevono input olfattivi e possono influenzare nuclei motori viscerali. | | Nucleo medio dorsale | Nucleo del talamo che riceve alcuni segnali olfattivi e li proietta alla corteccia prefrontale, contribuendo all'associazione tra odori e ricordi. | | Sistema limbico | Complesso di strutture cerebrali coinvolte nelle emozioni, nella memoria e nel comportamento. Include aree telencefaliche, diencefaliche e del tronco encefalico. | | Cervelletto | Struttura cerebrale posteriore fondamentale per la coordinazione motoria, il mantenimento del tono muscolare, la postura e l'apprendimento motorio. | | Corteccia cerebellare | Strato più esterno del cervelletto, organizzato in tre strati: molecolare, gangliare (cellule di Purkinje) e dei granuli. | | Strato molecolare | Lo strato più superficiale della corteccia cerebellare, contenente cellule dei canestri e cellule stellate esterne, oltre ai dendriti delle cellule di Purkinje. | | Strato gangliare (delle cellule del Purkinje) | Strato intermedio della corteccia cerebellare, caratterizzato dalla presenza dei pirenofori delle cellule di Purkinje. | | Cellule di Purkinje | Neuroni inibitori GABAergici della corteccia cerebellare, i cui dendriti si estendono nello strato molecolare e i cui assoni proiettano ai nuclei profondi del cervelletto. | | Strato dei granuli | Lo strato più profondo della corteccia cerebellare, contenente le cellule dei granuli (neuroni eccitatori) e le cellule del Golgi. | | Cellule dei granuli | Neuroni eccitatori della corteccia cerebellare, i cui assoni formano le fibre parallele nello strato molecolare. | | Cellule del Golgi | Interneuroni inibitori della corteccia cerebellare che partecipano alla formazione del glomerulo sinaptico e modulano l'attività delle cellule dei granuli. | | Glomerulo sinaptico cerebellare | Concentrazione di sinapsi nel cervelletto dove afferenti (fibre muscoidi) interagiscono con neuroni locali (cellule dei granuli e cellule del Golgi). | | Fibre muscoidi | Afferenze eccitatorie al cervelletto che proiettano ai glomeruli sinaptici e ai nuclei profondi. | | Fibre rampicanti | Afferenze eccitatorie al cervelletto, principalmente dal complesso olivare, che contattano direttamente le cellule di Purkinje. | | Nuclei profondi del cervelletto | Gruppi di neuroni eccitatori situati nel centro del cervelletto, che ricevono input dalla corteccia cerebellare e inviano output motori. Esempi includono il nucleo dentato, globoso e fastigio. | | Telencefalo | La parte più craniale e sviluppata del cervello, comprendente i due emisferi cerebrali, la corteccia cerebrale, i nuclei della base e le strutture del sistema limbico. | | Diencefalo | La porzione del cervello situata tra il telencefalo e il tronco encefalico, comprendente il talamo, l'ipotalamo, l'epitalamo e il subtalamo. | | Emisferi cerebrali | Le due metà simmetriche del telencefalo, separate dal corpo calloso, ognuna divisa in lobi (frontale, parietale, temporale, occipitale). | | Corpo calloso | Grande commissura di sostanza bianca che collega i due emisferi cerebrali, permettendo la comunicazione interemisferica. | | Lobi cerebrali | Le quattro principali divisioni di ciascun emisfero cerebrale: frontale, parietale, temporale e occipitale, definite da solchi e scissure principali. | | Scissura centrale (di Rolando) | Solco profondo che separa il lobo frontale dal lobo parietale. | | Scissura laterale (di Silvio) | Solco profondo che separa il lobo temporale dal lobo frontale e parietale. | | Giro precentrale (Area 4) | Circonvoluzione del lobo frontale situata anteriormente alla scissura di Rolando, corrispondente all'area motoria primaria. | | Giro post-centrale (Area 3,1,2) | Circonvoluzione del lobo parietale situata posteriormente alla scissura di Rolando, corrispondente all'area somestesica primaria. | | Sostanza bianca | Tessuto nervoso del sistema nervoso centrale composto principalmente da assoni mielinizzati, responsabile della trasmissione delle informazioni tra diverse aree. | | Sostanza grigia | Tessuto nervoso del sistema nervoso centrale composto principalmente da corpi cellulari neuronali, dendriti e assoni non mielinizzati, dove avviene l'elaborazione delle informazioni. | | Corteccia cerebrale | Lo strato più esterno della sostanza grigia del telencefalo, responsabile delle funzioni cognitive superiori, sensoriali e motorie. | | Aree corticali | Regioni della corteccia cerebrale distinte per struttura e funzione, spesso identificate con numeri (aree di Brodmann) o nomi specifici (es. area motoria primaria). | | Area motoria primaria (Area 4) | Parte della corteccia frontale responsabile dell'esecuzione dei movimenti volontari. | | Area somestesica primaria (Area 3,1,2) | Parte della corteccia parietale che riceve ed elabora le informazioni sensoriali somatosensoriali (tatto, temperatura, dolore, propriocezione). | | Area visiva primaria (Area 17) | Parte della corteccia occipitale che riceve ed elabora le informazioni visive grezze. | | Aree visive associative (Aree 18, 19) | Aree della corteccia occipitale che elaborano ulteriormente le informazioni visive, consentendo il riconoscimento e l'interpretazione di oggetti e scene. | | Area uditiva primaria (Aree 41, 42) | Parti della corteccia temporale che ricevono ed elaborano le informazioni sonore. | | Area di Wernicke (Area 22) | Area della corteccia temporale associativa fondamentale per la comprensione del linguaggio. | | Area di Broca (Aree 44, 45) | Aree della corteccia frontale, tipicamente nell'emisfero sinistro, responsabili della programmazione motoria del linguaggio parlato e scritto. | | Sistema limbico | Complesso di strutture cerebrali ancestrali coinvolte nelle emozioni, nella memoria, nella motivazione e nel comportamento olfattivo. Include rinencefalo, amigdala, corpi mammillari, fornice, circonvoluzione del cingolo, etc. | | Rinencefalo | Parte del sistema limbico coinvolta nell'olfatto, comprendente il bulbo olfattivo, il tratto olfattivo e aree corticali correlate. | | Bulbo olfattivo | Primo centro di elaborazione olfattiva, riceve segnali dalla mucosa olfattiva. | | Tratto olfattivo | Fibra nervosa che collega il bulbo olfattivo ad altre aree cerebrali, dividendosi in strie mediali e laterali. | | Amigdala | Struttura a forma di mandorla situata profondamente nel lobo temporale, parte del sistema limbico, fondamentale per l'elaborazione delle emozioni, in particolare la paura. | | Corpi mammillari | Strutture dell'ipotalamo che ricevono input dall'ippocampo tramite il fornice e proiettano al talamo, importanti per la memoria e l'umore. | | Gruppi anteriori del talamo | Nuclei talamici che ricevono segnali dai corpi mammillari e proiettano alle aree corticali del sistema limbico, coinvolti nella memoria e nelle emozioni. | | Formazione reticolare | Rete diffusa di neuroni nel tronco encefalico coinvolta nella regolazione della coscienza, del sonno-veglia e dell'attività motoria. | | Ippocampo | Struttura del lobo temporale, parte del sistema limbico, cruciale per la formazione della memoria a lungo termine e la memoria spaziale. | | Circonvoluzione del cingolo | Struttura corticale a forma di arco che collega il lobo frontale e parietale, parte del sistema limbico, coinvolta nelle emozioni, nella memoria e nell'apprendimento. | | Circonvoluzione paraippocampica | Parte del lobo temporale adiacente all'ippocampo, parte del sistema limbico, coinvolta nella memoria e nell'orientamento spaziale. | | Fornice | Fascio di fibre nervose che collega l'ippocampo ai corpi mammillari dell'ipotalamo, essenziale per il circuito della memoria. | | Fascio mammillo-talamico | Fibre nervose che collegano i corpi mammillari del diencefalo ai nuclei anteriori del talamo, parte del circuito della memoria. | | Stria terminale | Fascia di fibre nervose che origina dall'amigdala e proietta a diverse aree cerebrali, inclusi l'ipotalamo e il talamo, coinvolta nelle risposte emotive. | | Nuclei della base | Gruppi di nuclei di sostanza grigia situati profondamente nel telencefalo e nel diencefalo, coinvolti nel controllo del movimento, nell'apprendimento motorio e nella motivazione. Includono il nucleo caudato, il putamen, il globus pallidus, l'amigdala e il claustro. | | Nucleo caudato | Componente del corpo striato, a forma di C, coinvolto nel controllo motorio, nell'apprendimento e nella memoria. | | Nucleo lenticolare | Componente del corpo striato, diviso in putamen (laterale) e globus pallidus (mediale), coinvolto nel controllo del movimento e nella motivazione. | | Putamen | Porzione laterale del nucleo lenticolare, parte del corpo striato, coinvolto nel controllo motorio e nell'apprendimento. | | Globus pallidus | Porzione mediale del nucleo lenticolare, parte del corpo striato, fondamentale per l'output motorio del circuito dei nuclei della base. | | Corpo striato | Insieme del nucleo caudato e del putamen, importante per il controllo motorio e l'apprendimento. | | Claustro | Sottile lamina di sostanza grigia situata tra il putamen e la corteccia dell'insula, la sua funzione non è completamente chiara. | | Nucleo accumbens | Struttura del sistema limbico e dei nuclei della base, situata inferiormente alla testa del nucleo caudato, coinvolta nei circuiti di ricompensa, motivazione e dipendenza. | | Tubercolo olfattivo | Struttura del rinencefalo, situata profondamente alla sostanza perforata anteriore, associata all'elaborazione olfattiva. | | Substancia nigra (parte reticolata) | Porzione della sostanza nera che, insieme al globus pallidus, forma il paleostriato. | | Substancia nigra (parte compatta) | Porzione della sostanza nera ricca di neuroni dopaminergici, proietta allo striato e gioca un ruolo cruciale nel controllo motorio. | | Fascicolo lenticolare | Via di fibre nervose che collega il globus pallidus al talamo, parte del circuito pallido-talamico. | | Ansa lenticolare | Via di fibre nervose che collega il globus pallidus al talamo, parte del circuito pallido-talamico. | | Fascicolo talamico | Combinazione del fascicolo lenticolare e dell'ansa lenticolare, che collega il globus pallidus al talamo. | | Campi di Forel | Aggregati di nuclei reticolari situati nel subtalamo, facenti parte del fascicolo talamico, coinvolti nel controllo motorio extrapiramidale. | | Circuito cortico-strio-pallido-talamo-corticale | Principale circuito dei nuclei della base che regola il movimento volontario, l'apprendimento motorio e la programmazione delle azioni. | | Circuito strionigrostriatale | Circuito che collega lo striato alla sostanza nera e viceversa, modulato dalla dopamina. | | Circuito striosubtalamostriato | Circuito che collega lo striato al nucleo subtalamico e viceversa, coinvolto nella regolazione del movimento. | | Capsula interna | Massa di sostanza bianca che contiene fibre nervose ascendenti e discendenti che collegano la corteccia cerebrale con le strutture sottocorticali (talamo, tronco encefalico, midollo spinale). | | Radiazioni talamiche | Fibre nervose che collegano il talamo alle diverse aree della corteccia cerebrale (fibre talamo-corticali) e viceversa (fibre cortico-talamiche). | | Fascio di Arnold | Fascio di fibre cortico-pontine che origina dalla corteccia frontale e scende attraverso il braccio anteriore della capsula interna. | | Fascio di Turk-Meinter | Fascio di fibre cortico-pontine che origina dalle cortecce parietale, temporale e occipitale e scende attraverso il braccio posteriore e la porzione sottolenticolare della capsula interna. | | Fibre cortico-spinali | Fibre motorie discendenti che originano dalla corteccia motoria e scendono attraverso il braccio posteriore della capsula interna per raggiungere il midollo spinale. | | Fibre cortico-rubrali | Fibre che collegano la corteccia cerebrale al nucleo rosso del mesencefalo, coinvolte nel controllo motorio. | | Fibre cortico-bulbari (o cortico-truncali) | Fibre che collegano la corteccia cerebrale ai nuclei motori dei nervi cranici nel tronco encefalico. | | Corteccia telencefalica | Lo strato più esterno del telencefalo, organizzato in diverse tipologie (allocorteccia, mesocorteccia, neocorteccia) con differenti architetture e funzioni. | | Allocorteccia | La parte più antica della corteccia cerebrale, caratterizzata da tre strati, presente nel rinencefalo e nel sistema limbico. | | Archicorteccia | Variante dell'allocorteccia presente nell'ippocampo, fondamentale per la memoria. | | Paleocorteccia | Variante dell'allocorteccia associata all'olfatto, presente nel rinencefalo. | | Neocorteccia (o Isocorteccia) | La parte più recente e sviluppata della corteccia cerebrale, composta da sei strati, responsabile delle funzioni cognitive superiori. | | Corteccia eterotipica | Tipo di neocorteccia in cui alcuni strati prevalgono sugli altri, tipica delle aree sensoriali primarie (granulare) e motorie primarie (agranulare). | | Corteccia omotipica | Tipo di neocorteccia in cui i sei strati sono rappresentati in modo omogeneo, tipica delle aree associative. | | Neuroni piramidali | Principali neuroni eccitatori della corteccia cerebrale, caratterizzati da un corpo cellulare a forma di piramide. | | Neuroni non piramidali | Neuroni corticali che non sono piramidali, includono interneuroni inibitori come le cellule stellate e le cellule neurogliaformi. | | Cellule a canestro | Interneuroni inibitori della corteccia cerebellare e cerebrale che formano un "canestro" attorno al neurite di altri neuroni, modulandone l'attività. | | Neuroni specchio | Neuroni che si attivano sia quando un individuo esegue un'azione, sia quando osserva o imita la stessa azione compiuta da un altro. Implicati nell'apprendimento per imitazione, nella teoria della mente e nell'empatia. | | Colonne corticali | Unità funzionali verticali della corteccia cerebrale, dove le informazioni vengono elaborate attraverso connessioni verticali. | | Sistema olfattivo | Via sensoriale che trasmette le informazioni sugli odori dalla periferia alla corteccia cerebrale, passando per il bulbo olfattivo, il tratto olfattivo e varie aree cerebrali. | | Odori fondamentali | I sette tipi base di odori (canfora, fiori, menta, muschio, etereo, pungente, putrido) la cui combinazione genera la vasta gamma di percezioni olfattive. | | Circuito di Papez | Circuito di fibre nervose tra ippocampo, corpi mammillari, talamo e circonvoluzione del cingolo, fondamentale per la consolidazione della memoria. | | Nucleo amigdaloideo | Complesso di nuclei parte del sistema limbico, fondamentale per l'elaborazione delle emozioni, in particolare la paura e il valore affettivo dei ricordi. | | Lemnisco mediale | Fascio di fibre che trasmette sensibilità tattile epicritica e propriocettiva dalla parte inferiore del corpo al talamo. | | Lemnisco spinale | Fascio di fibre che trasmette sensibilità protopatica (dolore e temperatura) dalla parte inferiore del corpo al talamo. | | Lemnisco trigeminale | Fascio di fibre che trasmette sensibilità generale (tatto, temperatura, dolore) dalla testa e dal volto al talamo. | | Lemnisco gustativo | Via sensitiva che trasporta le informazioni gustative al talamo (VPM). | | Corpo genicolato laterale | Nucleo del talamo che riceve informazioni visive dal tratto ottico e proietta alla corteccia visiva primaria (Area 17). | | Corpo genicolato mediale | Nucleo del talamo che riceve informazioni uditive dal lemnisco laterale e proietta alla corteccia uditiva primaria (Aree 41-42). | | VPL (Nucleo ventrale postero-laterale) | Nucleo del talamo che riceve le afferenze dal lemnisco mediale e spinale, proiettando alla corteccia somestesica primaria. | | VPM (Nucleo ventrale postero-mediale) | Nucleo del talamo che riceve le afferenze dal lemnisco trigeminale e gustativo, proiettando alla corteccia somestesica primaria (lingua) e all'area gustativa (Area 43). | | Pulvinar | Grande nucleo associativo del talamo posteriore che riceve input da diverse aree corticali e proietta a corteccia parietale, temporale e occipitale. | | Nuclei intralaminari | Gruppo di nuclei del talamo situati all'interno della lamina midollare interna, coinvolti nella regolazione della coscienza e dello stato di veglia. | | Nuclei aspecifici del talamo | Gruppo di nuclei talamici (inclusi quelli intralaminari e reticolari) che proiettano diffusa alla corteccia, contribuendo alla regolazione dello stato di coscienza e dell'attività corticale generale. | | Nuclei specifici del talamo | Nuclei talamici che proiettano a specifiche aree corticali e ricevono un controllo cortico-talamico. Si dividono in nuclei di associazione e nuclei di relay (sensitivi e motori). | | Nuclei di associazione del talamo | Nuclei talamici che proiettano ad aree corticali associative, coinvolti in funzioni cognitive complesse come la memoria. | | Nuclei di Relay sensitivi del talamo | Nuclei talamici (come VPL e VPM) che ricevono afferenze sensoriali e proiettano alle cortecce sensoriali primarie. | | Nuclei di Relay motori del talamo | Nuclei talamici (come il nucleo ventrale anteriore) che ricevono input motori e proiettano alle cortecce motorie primarie e premotorie. | | Ipotalamo | Parte del diencefalo fondamentale per la regolazione delle funzioni vegetative, endocrine e comportamentali, inclusi termoregolazione, appetito, sete, sonno-veglia e sistema limbico. | | Epitalamo | Parte del diencefalo che include l'epifisi (ghiandola pineale) e i nuclei dell'abenula, coinvolti nella regolazione dei ritmi circadiani e nell'integrazione olfattiva. | | Epifisi (Ghiandola pineale) | Ghiandola endocrina che produce melatonina, influenzando i ritmi circadiani e il sonno, sotto il controllo della luce tramite una complessa via nervosa. | | Trigono dell'abenula | Area dell'epitalamo che contiene il nucleo dell'abenula, che riceve segnali olfattivi e proietta al mesencefalo. | | Adenoipofisi | Lobo anteriore dell'ipofisi, che produce e rilascia ormoni sotto il controllo degli ormoni di rilascio e inibizione ipotalamici. | | Neuroipofisi | Lobo posteriore dell'ipofisi, che immagazzina e rilascia neurosecreti (ADH e ossitocina) prodotti dall'ipotalamo. | | Ormoni di rilascio (RH) | Ormoni prodotti dall'ipotalamo che stimolano il rilascio di ormoni da parte dell'adenoipofisi. | | Ormoni inibitori (IH) | Ormoni prodotti dall'ipotalamo che inibiscono il rilascio di ormoni da parte dell'adenoipofisi. | | ADH (Ormone antidiuretico o Vasopressina) | Neurosecreto ipotalamico rilasciato dalla neuroipofisi, che regola il riassorbimento d'acqua nei tubuli renali. | | Ossitocina | Neurosecreto ipotalamico rilasciato dalla neuroipofisi, che stimola le contrazioni uterine durante il parto e l'eiezione del latte durante l'allattamento. | | Subtalamo | Parte del diencefalo situata lateralmente all'ipotalamo, contenente il nucleo subtalamico di Luys, che gioca un ruolo nel circuito motorio extrapiramidale. | | Zona incerta | Area del subtalamo che contiene nuclei reticolari (campi di Forel), coinvolti nella regolazione motoria. | | Nucleo subtalamico di Luys | Nucleo del subtalamo fondamentale per la via indiretta del circuito dei nuclei della base, influenzando il controllo motorio. | | Globus pallidus | Struttura dei nuclei della base che, insieme al nucleo subtalamico, modula l'attività talamica nel controllo motorio. | | Vie dirette e indirette | Due circuiti principali attraverso i nuclei della base che influenzano l'attività motoria modulando l'output del globus pallidus al talamo. | | Fibre commissurali | Fibre nervose che collegano aree omologhe dei due emisferi cerebrali (es. corpo calloso). | | Fibre associative | Fibre nervose che collegano aree diverse all'interno dello stesso emisfero cerebrale. | | Fibre proiettive | Fibre nervose che collegano la corteccia cerebrale con strutture sottocorticali (es. fibre talamo-corticali, fibre cortico-spinali). | | Corona radiata | Vasta rete di fibre nervose che si irradiano dalla corteccia cerebrale verso le strutture sottocorticali. | | Capsula esterna | Sottile lamina di sostanza bianca tra il putamen e il claustro. | | Capsula estrema | Sottile lamina di sostanza bianca tra il claustro e la corteccia dell'insula. | | Sistema olfattivo | Via sensoriale che trasmette le informazioni sugli odori dalla periferia alla corteccia cerebrale, passando per il bulbo olfattivo, il tratto olfattivo e varie aree cerebrali. | | Odori fondamentali | I sette tipi base di odori (canfora, fiori, menta, muschio, etereo, pungente, putrido) la cui combinazione genera la vasta gamma di percezioni olfattive. | | Circuito temporo-ammonico | Connessione tra l'area entorinale e l'ippocampo, fondamentale per la memoria e l'orientamento spaziale. | | Nucleo caudato | Componente del corpo striato, a forma di C, coinvolto nel controllo motorio, nell'apprendimento e nella memoria. | | Globus pallidus | Struttura dei nuclei della base che, insieme al nucleo subtalamico, modula l'attività talamica nel controllo motorio. | | Neuroni a specchio | Neuroni che si attivano sia quando un individuo esegue un'azione, sia quando osserva o imita la stessa azione compiuta da un altro. Implicati nell'apprendimento per imitazione, nella teoria della mente e nell'empatia. | | Sistema Limbico | Complesso di strutture cerebrali ancestrali coinvolte nelle emozioni, nella memoria, nella motivazione e nel comportamento olfattivo. Include rinencefalo, amigdala, corpi mammillari, fornice, circonvoluzione del cingolo, etc. | | Rinencefalo | Parte del sistema limbico coinvolta nell'olfatto, comprendente il bulbo olfattivo, il tratto olfattivo e aree corticali correlate. | | Bulbo Olfattivo | Primo centro di elaborazione olfattiva, riceve segnali dalla mucosa olfattiva. | | Tratto Olfattivo | Fibra nervosa che collega il bulbo olfattivo ad altre aree cerebrali, dividendosi in strie mediali e laterali. | | Amigdala | Struttura a forma di mandorla situata profondamente nel lobo temporale, parte del sistema limbico, fondamentale per l'elaborazione delle emozioni, in particolare la paura. | | Corpi Mammillari | Strutture dell'ipotalamo che ricevono input dall'ippocampo tramite il fornice e proiettano al talamo, importanti per la memoria e l'umore. | | Gruppi Anteriori del Talamo | Nuclei talamici che ricevono segnali dai corpi mammillari e proiettano alle aree corticali del sistema limbico, coinvolti nella memoria e nelle emozioni. | | Formazione Reticolare | Rete diffusa di neuroni nel tronco encefalico coinvolta nella regolazione della coscienza, del sonno-veglia e dell'attività motoria. | | Ippocampo | Struttura del lobo temporale, parte del sistema limbico, cruciale per la formazione della memoria a lungo termine e la memoria spaziale. | | Circonvoluzione del Cingolo | Struttura corticale a forma di arco che collega il lobo frontale e parietale, parte del sistema limbico, coinvolta nelle emozioni, nella memoria e nell'apprendimento. | | Circonvoluzione Paraippocampica | Parte del lobo temporale adiacente all'ippocampo, parte del sistema limbico, coinvolta nella memoria e nell'orientamento spaziale. | | Fornice | Fascio di fibre nervose che collega l'ippocampo ai corpi mammillari dell'ipotalamo, essenziale per il circuito della memoria. | | Fascio Mammillo-Talamico | Fibre nervose che collegano i corpi mammillari del diencefalo ai nuclei anteriori del talamo, parte del circuito della memoria. | | Stria Terminale | Fascia di fibre nervose che origina dall'amigdala e proietta a diverse aree cerebrali, inclusi l'ipotalamo e il talamo, coinvolta nelle risposte emotive. | | Nucleo Amigdaloideo | Complesso di nuclei parte del sistema limbico, fondamentale per l'elaborazione delle emozioni, in particolare la paura e il valore affettivo dei ricordi. | | Corteccia Insulare | Parte della corteccia cerebrale nascosta nel profondo della scissura laterale di Silvio, coinvolta nell'elaborazione delle emozioni, del gusto e dell'interocezione. | | Orbito-frontale | Regione della corteccia frontale situata sopra le orbite oculari, coinvolta nel processo decisionale, nella gratificazione e nel comportamento sociale. | | Lobo Temporale | Uno dei quattro lobi della corteccia cerebrale, coinvolto nell'udito, nella memoria, nel linguaggio e nell'elaborazione delle emozioni. | | Lobo Occipitale | Uno dei quattro lobi della corteccia cerebrale, principalmente dedicato all'elaborazione delle informazioni visive. | | Lobo Parietale | Uno dei quattro lobi della corteccia cerebrale, coinvolto nell'elaborazione delle informazioni sensoriali somatosensoriali, nella navigazione spaziale e nell'attenzione. | | Lobo Frontale | Uno dei quattro lobi della corteccia cerebrale, coinvolto nelle funzioni esecutive, nel movimento volontario, nel linguaggio e nella personalità. | | Area di Ideazione del Linguaggio (Aree 39, 40) | Aree corticali associative nel lobo parietale, coinvolte nell'elaborazione del contenuto semantico e nella generazione della risposta verbale. | | Area Motoria Supplementare (Area 6) | Area della corteccia frontale coinvolta nella pianificazione e sequenza dei movimenti complessi. | | Area Premotoria | Regione della corteccia frontale situata anteriormente all'area motoria primaria, coinvolta nella programmazione e nell'organizzazione dei movimenti. | | Area Motoria Primaria (Area 4) | Parte della corteccia frontale responsabile dell'esecuzione dei movimenti volontari. | | Area Visiva Primaria (Area 17) | Parte della corteccia occipitale che riceve ed elabora le informazioni visive grezze. | | Aree Visive Associative (Aree 18, 19) | Aree della corteccia occipitale che elaborano ulteriormente le informazioni visive, consentendo il riconoscimento e l'interpretazione di oggetti e scene. | | Area 43 | Area corticale associata alla percezione cosciente del gusto, situata tra la circonvoluzione post-centrale e la corteccia insulare. | | Lobo Limbico | Porzione della corteccia cerebrale che fa parte del sistema limbico, comprendente la circonvoluzione del cingolo, l'istmo e la circonvoluzione paraippocampica. | | Formazione Ammonica | Insieme dell'ippocampo e del giro dentato, cruciale per la memoria. | | Giro Dentato | Struttura corticale adiacente all'ippocampo, parte del sistema limbico, coinvolta nella memoria. | | Corno d'Ammon | Struttura ripiegata su sé stessa all'interno dell'ippocampo, da cui prende il nome. | | Nuclei della Base | Gruppi di nuclei di sostanza grigia situati profondamente nel telencefalo e nel diencefalo, coinvolti nel controllo del movimento, nell'apprendimento motorio e nella motivazione. Includono il nucleo caudato, il putamen, il globus pallidus, l'amigdala e il claustro. | | Striato Dorsale (Neostriato) | Insieme del nucleo caudato e del putamen, riceve afferenze dalle aree corticali motorie e associative. | | Striato Ventrale | Insieme del tubercolo olfattivo e del nucleo accumbens, riceve afferenze dalla corteccia limbica, orbito-frontale e temporale. | | Paleostriato | Insieme del globus pallidus e della porzione reticolata della sostanza nera. | | Tubercolo Olfattivo | Struttura del rinencefalo, situata profondamente alla sostanza perforata anteriore, associata all'elaborazione olfattiva. | | Amigdala | Struttura a forma di mandorla situata profondamente nel lobo temporale, parte del sistema limbico, fondamentale per l'elaborazione delle emozioni, in particolare la paura. | | Claustro | Sottile lamina di sostanza grigia situata tra il putamen e la corteccia dell'insula, la sua funzione non è completamente chiara. | | Vie Dopaminergiche | Vie neuronali che utilizzano la dopamina come neurotrasmettitore, importanti per il controllo motorio, la motivazione e la ricompensa. | | Vie Serotoninergiche | Vie neuronali che utilizzano la serotonina come neurotrasmettitore, coinvolte nella regolazione dell'umore, del sonno e dell'appetito. | | Globus Pallidus Interno | Porzione mediale del globus pallidus, rappresenta l'output principale del corpo striato verso il talamo. | | Globus Pallidus Esterno | Porzione laterale del globus pallidus, intermedia tra lo striato e il nucleo subtalamico nella via indiretta. | | Stria Midollare Interna | Lamina di sostanza bianca che divide il globus pallidus in porzione interna ed esterna. | | Fascicolo Ventricolare (Superiore) | Gruppo di fibre nervose che passano sopra il nucleo subtalamico di Luys, parte del circuito pallido-talamico. | | Ansa Reticolare (Inferiore) | Gruppo di fibre nervose che passano sotto il nucleo subtalamico di Luys, parte del circuito pallido-talamico. | | Capsula Interna | Massa di sostanza bianca che contiene fibre nervose ascendenti e discendenti che collegano la corteccia cerebrale con le strutture sottocorticali (talamo, tronco encefalico, midollo spinale). | | Braccio Anteriore della Capsula Interna | Porzione della capsula interna tra la testa del nucleo caudato e il nucleo lenticolare, contiene fibre cortico-pontine e radiazioni talamiche anteriori. | | Ginocchio della Capsula Interna | Porzione della capsula interna tra il braccio anteriore e posteriore, contiene fibre cortico-bulbari (piramidali). | | Braccio Posteriore della Capsula Interna | Porzione della capsula interna tra il talamo e il nucleo lenticolare, contiene fibre cortico-spinali, cortico-rubrali e radiazioni talamiche centrali e posteriori. | | Porzione Sottolenticolare della Capsula Interna | Porzione della capsula interna sotto il nucleo lenticolare, contiene fibre temporo-pontine e radiazioni talamiche inferiori. | | Porzione Retrolenticolare della Capsula Interna | Porzione della capsula interna dietro il nucleo lenticolare, contiene fibre occipito-pontine e radiazioni talamiche posteriori. | | Radiazione Talamica Anteriore | Fibre che connettono il talamo con il lobo frontale. | | Radiazione Talamica Superiore (Centrale) | Fibre che connettono il talamo con il lobo parietale. | | Radiazione Talamica Posteriore | Fibre che connettono il talamo con il lobo occipitale. | | Radiazione Talamica Inferiore | Fibre che connettono il talamo con il lobo temporale. | | Fibre Cortico-Spinali | Fibre motorie discendenti che originano dalla corteccia motoria e scendono attraverso il braccio posteriore della capsula interna per raggiungere il midollo spinale. | | Fibre Cortico-Pontine | Fibre che originano dalla corteccia cerebrale e proiettano ai nuclei pontini, coinvolte nella programmazione motoria. | | Fibre Cortico-Rubrali | Fibre che collegano la corteccia cerebrale al nucleo rosso del mesencefalo, coinvolte nel controllo motorio. | | Fibre Cortico-Bulbari (o Cortico-Truncali) | Fibre che collegano la corteccia cerebrale ai nuclei motori dei nervi cranici nel tronco encefalico. | | Corteccia Telencefalica | Lo strato più esterno del telencefalo, organizzato in diverse tipologie (allocorteccia, mesocorteccia, neocorteccia) con differenti architetture e funzioni. | | Strato Molecolare (Plessiforme) | Lo strato più esterno della neocorteccia, contenente assoni e dendriti apolari. | | Strato dei Granuli Esterni | Secondo strato della neocorteccia, contenente piccole cellule granulari. | | Strato delle Cellule Piramidali Superficiali | Terzo strato della neocorteccia, contenente cellule piramidali di dimensioni variabili. | | Strato dei Granuli Interni | Quarto strato della neocorteccia, riceve afferenze talamo-corticali, particolarmente sviluppato nelle aree sensoriali primarie. | | Strato delle Cellule Piramidali Profonde | Quinto strato della neocorteccia, contenente le cellule piramidali più grandi (come le cellule di Betz nell'area motoria primaria), da cui originano le fibre proiettive. | | Strato delle Cellule Polimorfe (Muliformi) | Sesto e più profondo strato della neocorteccia, contenente neuroni di varie forme. | | Stria di Baillarger Esterna | Banda di fibre nervose nello strato dei granuli interni della neocorteccia, che conduce afferenze talamiche. | | Stria di Baillarger Interna | Banda di fibre nervose nello strato delle cellule piramidali profonde della neocorteccia, che conduce afferenze cortico-corticali associative. | | Stria di Kaes | Banda di fibre corticali più superficiale, visibile nella neocorteccia. | | Neuroni a Specchio | Neuroni che si attivano sia durante l'esecuzione di un'azione, sia durante l'osservazione o l'imitazione della stessa azione compiuta da un altro individuo. | | Colonna Corticale | Unità funzionale verticale della corteccia cerebrale, attraverso cui le informazioni vengono elaborate sia verticalmente che orizzontalmente attraverso interneuroni inibitori. | | Sistema Limbico | Complesso di strutture cerebrali ancestrali coinvolte nelle emozioni, nella memoria, nella motivazione e nel comportamento olfattivo. Include rinencefalo, amigdala, corpi mammillari, fornice, circonvoluzione del cingolo, etc. | | Rinencefalo | Parte del sistema limbico coinvolta nell'olfatto, comprendente il bulbo olfattivo, il tratto olfattivo e aree corticali correlate. | | Bulbo Olfattivo | Primo centro di elaborazione olfattiva, riceve segnali dalla mucosa olfattiva. | | Tratto Olfattivo | Fibra nervosa che collega il bulbo olfattivo ad altre aree cerebrali, dividendosi in strie mediali e laterali. | | Circonvoluzione del Cingolo | Struttura corticale a forma di arco che collega il lobo frontale e parietale, parte del sistema limbico, coinvolta nelle emozioni, nella memoria e nell'apprendimento. | | Circonvoluzione Paraippocampica | Parte del lobo temporale adiacente all'ippocampo, parte del sistema limbico, coinvolta nella memoria e nell'orientamento spaziale. | | Ippocampo | Struttura del lobo temporale, parte del sistema limbico, cruciale per la formazione della memoria a lungo termine e la memoria spaziale. | | Amigdala | Struttura a forma di mandorla situata profondamente nel lobo temporale, parte del sistema limbico, fondamentale per l'elaborazione delle emozioni, in particolare la paura. | | Corpi Mammillari | Strutture dell'ipotalamo che ricevono input dall'ippocampo tramite il fornice e proiettano al talamo, importanti per la memoria e l'umore. | | Gruppi Anteriori del Talamo | Nuclei talamici che ricevono segnali dai corpi mammillari e proiettano alle aree corticali del sistema limbico, coinvolti nella memoria e nelle emozioni. | | Formazione Reticolare | Rete diffusa di neuroni nel tronco encefalico coinvolta nella regolazione della coscienza, del sonno-veglia e dell'attività motoria. | | Lobo Limbico | Porzione della corteccia cerebrale che fa parte del sistema limbico, comprendente la circonvoluzione del cingolo, l'istmo e la circonvoluzione paraippocampica. | | Formazione Ammonica | Insieme dell'ippocampo e del giro dentato, cruciale per la memoria. | | Giro Dentato | Struttura corticale adiacente all'ippocampo, parte del sistema limbico, coinvolta nella memoria. | | Corno d'Ammon | Struttura ripiegata su sé stessa all'interno dell'ippocampo, da cui prende il nome. | | Nucleo Amigdaloideo | Complesso di nuclei parte del sistema limbico, fondamentale per l'elaborazione delle emozioni, in particolare la paura e il valore affettivo dei ricordi. | | Circuito di Papez | Circuito di fibre nervose tra ippocampo, corpi mammillari, talamo e circonvoluzione del cingolo, fondamentale per la consolidazione della memoria. | | Talamo | Stazione di ritrasmissione fondamentale per quasi tutte le vie sensoriali dirette alla corteccia cerebrale, coinvolto anche nella regolazione della coscienza, del sonno e delle funzioni motorie. | | Adesione Intertalamica (Massa Intertalamica) | Ponte di sostanza grigia che unisce le due masse talamiche attraverso il terzo ventricolo. | | Lamina Midollare Interna | Lamina di sostanza bianca che suddivide il talamo in porzioni mediale, laterale e anteriore. | | Lamina Midollare Esterna | Lamina di sostanza bianca che separa il talamo dal nucleo reticolare. | | Nucleo Reticolare del Talamo | Unico nucleo talamico inibitorio, riceve input da varie aree corticali e proietta a altri nuclei talamici, modulandone l'attività. | | Pulvinar | Nucleo associativo del talamo posteriore, coinvolto nell'elaborazione visiva associativa e nelle funzioni cognitive. | | Corpi Genicolati (Laterale e Mediale) | Nuclei talamici specifici di relay sensitivo: il laterale per la via visiva, il mediale per la via uditiva. | | Nuclei Talamici Aspecifici | Gruppi di nuclei talamici (inclusi quelli intralaminari e reticolari) che proiettano diffusa alla corteccia, contribuendo alla regolazione dello stato di coscienza e dell'attività corticale generale. | | Nuclei Talamici Specifici | Nuclei talamici che proiettano a specifiche aree corticali e ricevono un controllo cortico-talamico. Si dividono in nuclei di associazione e nuclei di relay (sensitivi e motori). | | Nuclei Specifici di Associazione | Nuclei talamici che proiettano ad aree corticali associative, coinvolti in funzioni cognitive complesse come la memoria. | | Nuclei Specifici di Relay Sensitivi | Nuclei talamici (come VPL e VPM) che ricevono afferenze sensoriali e proiettano alle cortecce sensoriali primarie. | | Nuclei Specifici di Relay Motori | Nuclei talamici (come il nucleo ventrale anteriore) che ricevono input motori e proiettano alle cortecce motorie primarie e premotorie. | | Nucleo Ventrale Anteriore (VA) | Nucleo talamico motorio specifico che riceve input dai nuclei della base e proietta alle aree motorie corticali. | | Nucleo Ventrale Laterale (VL) | Nucleo talamico motorio specifico che riceve input dal cervelletto e dai nuclei della base, proietta alle aree motorie corticali. | | Nucleo Ventrale Postero-Laterale (VPL) | Nucleo talamico sensitivo specifico che riceve afferenze dal lemnisco mediale e spinale, proietta alla corteccia somestesica primaria. | | Nucleo Ventrale Postero-Mediale (VPM) | Nucleo talamico sensitivo specifico che riceve afferenze dal lemnisco trigeminale e gustativo, proietta alla corteccia somestesica primaria (lingua) e all'area gustativa (Area 43). | | Nucleo Ventrale Intermedio | Nucleo talamico che riceve segnali vestibolari e proietta alla corteccia per il coordinamento oculomotorio. | | Radiazioni Talamiche | Fibre nervose che collegano il talamo alle diverse aree della corteccia cerebrale (fibre talamo-corticali) e viceversa (fibre cortico-talamiche). | | Zona Inerta | Parte del subtalamo contenente nuclei reticolari (campi di Forel), coinvolti nella regolazione motoria. | | Nucleo Subtalamico di Luys | Nucleo del subtalamo fondamentale per la via indiretta del circuito dei nuclei della base, influenzando il controllo motorio. | | Globus Pallidus | Struttura dei nuclei della base che, insieme al nucleo subtalamico, modula l'attività talamica nel controllo motorio. | | Circuito Cortico-Strio-Pallido-Talamo-Corticale | Principale circuito dei nuclei della base che regola il movimento volontario, l'apprendimento motorio e la programmazione delle azioni. | | Nuclei della Base | Gruppi di nuclei di sostanza grigia situati profondamente nel telencefalo e nel diencefalo, coinvolti nel controllo del movimento, nell'apprendimento motorio e nella motivazione. Includono il nucleo caudato, il putamen, il globus pallidus, l'amigdala e il claustro. | | Nucleo Caudato | Componente del corpo striato, a forma di C, coinvolto nel controllo motorio, nell'apprendimento e nella memoria. | | Putamen | Porzione laterale del nucleo lenticolare, parte del corpo striato, coinvolto nel controllo motorio e nell'apprendimento. | | Globus Pallidus | Struttura dei nuclei della base che, insieme al nucleo subtalamico, modula l'attività talamica nel controllo motorio. | | Corpus Striatum | Insieme del nucleo caudato e del putamen, riceve afferenze corticali e proietta al globus pallidus e alla sostanza nera. | | Striato Dorsale (Neostriato) | Insieme del nucleo caudato e del putamen, riceve afferenze dalle aree corticali motorie e associative. | | Striato Ventrale | Insieme del tubercolo olfattivo e del nucleo accumbens, riceve afferenze dalla corteccia limbica, orbito-frontale e temporale. | | Paleostriato | Insieme del globus pallidus e della porzione reticolata della sostanza nera. | | Tubercolo Olfattivo | Struttura del rinencefalo, situata profondamente alla sostanza perforata anteriore, associata all'elaborazione olfattiva. | | Amigdala | Struttura a forma di mandorla situata profondamente nel lobo temporale, parte del sistema limbico, fondamentale per l'elaborazione delle emozioni, in particolare la paura. | | Claustro | Sottile lamina di sostanza grigia situata tra il putamen e la corteccia dell'insula, la sua funzione non è completamente chiara. | | Vie Dopaminergiche | Vie neuronali che utilizzano la dopamina come neurotrasmettitore, importanti per il controllo motorio, la motivazione e la ricompensa. | | Vie Serotoninergiche | Vie neuronali che utilizzano la serotonina come neurotrasmettitore, coinvolte nella regolazione dell'umore, del sonno e dell'appetito. | | Globus Pallidus Interno | Porzione mediale del globus pallidus, rappresenta l'output principale del corpo striato verso il talamo. | | Globus Pallidus Esterno | Porzione laterale del globus pallidus, intermedia tra lo striato e il nucleo subtalamico nella via indiretta. | | Stria Midollare Interna | Lamina di sostanza bianca che divide il globus pallidus in porzione interna ed esterna. | | Fascicolo Ventricolare (Superiore) | Gruppo di fibre nervose che passano sopra il nucleo subtalamico di Luys, parte del circuito pallido-talamico. | | Ansa Reticolare (Inferiore) | Gruppo di fibre nervose che passano sotto il nucleo subtalamico di Luys, parte del circuito pallido-talamico. | | Fascicolo Talamico | Combinazione del fascicolo lenticolare e dell'ansa reticolare, che collega il globus pallidus al talamo. | | Campi di Forel | Aggregati di nuclei reticolari situati nel subtalamo, facenti parte del fascicolo talamico, coinvolti nel controllo motorio extrapiramidale. | | Capsula Esterna | Sottile lamina di sostanza bianca tra il putamen e il claustro. | | Capsula Estrema | Sottile lamina di sostanza bianca tra il claustro e la corteccia dell'insula. | | Radiazioni Talamiche | Fibre nervose che collegano il talamo alle diverse aree della corteccia cerebrale (fibre talamo-corticali) e viceversa (fibre cortico-talamiche). | | Fascio di Arnold | Fascio di fibre cortico-pontine che origina dalla corteccia frontale e scende attraverso il braccio anteriore della capsula interna. | | Fascio di Turk-Meinter | Fascio di fibre cortico-pontine che origina dalle cortecce parietale, temporale e occipitale e scende attraverso il braccio posteriore e la porzione sottolenticolare della capsula interna. | | Fibre Cortico-Spinali | Fibre motorie discendenti che originano dalla corteccia motoria e scendono attraverso il braccio posteriore della capsula interna per raggiungere il midollo spinale. | | Fibre Cortico-Pontine | Fibre che originano dalla corteccia cerebrale e proiettano ai nuclei pontini, coinvolte nella programmazione motoria. | | Fibre Cortico-Rubrali | Fibre che collegano la corteccia cerebrale al nucleo rosso del mesencefalo, coinvolte nel controllo motorio. | | Fibre Cortico-Bulbari (o Cortico-Truncali) | Fibre che collegano la corteccia cerebrale ai nuclei motori dei nervi cranici nel tronco encefalico. | | Corteccia Telencefalica | Lo strato più esterno del telencefalo, organizzato in diverse tipologie (allocorteccia, mesocorteccia, neocorteccia) con differenti architetture e funzioni. | | Allocorteccia | La parte più antica della corteccia cerebrale, caratterizzata da tre strati, presente nel rinencefalo e nel sistema limbico. | | Archicorteccia | Variante dell'allocorteccia presente nell'ippocampo, fondamentale per la memoria. | | Paleocorteccia | Variante dell'allocorteccia associata all'olfatto, presente nel rinencefalo. | | Neocorteccia (o Isocorteccia) | La parte più recente e sviluppata della corteccia cerebrale, composta da sei strati, responsabile delle funzioni cognitive superiori. | | Corteccia Eterotipica | Tipo di neocorteccia in cui alcuni strati prevalgono sugli altri, tipica delle aree sensoriali primarie (granulare) e motorie primarie (agranulare). | | Corteccia Omotipica | Tipo di neocorteccia in cui i sei strati sono rappresentati in modo omogeneo, tipica delle aree associative. | | Neuroni Piramidali | Principali neuroni eccitatori della corteccia cerebrale, caratterizzati da un corpo cellulare a forma di piramide. | | Neuroni Non Piramidali | Neuroni corticali che non sono piramidali, includono interneuroni inibitori come le cellule stellate e le cellule neurogliaformi. | | Cellule a Canestro | Interneuroni inibitori della corteccia cerebellare e cerebrale che formano un "canestro" attorno al neurite di altri neuroni, modulandone l'attività. | | Neuroni Specchio | Neuroni che si attivano sia durante l'esecuzione di un'azione, sia durante l'osservazione o l'imitazione della stessa azione compiuta da un altro individuo. Implicati nell'apprendimento per imitazione, nella teoria della mente e nell'empatia. | | Colonna Corticale | Unità funzionale verticale della corteccia cerebrale, attraverso cui le informazioni vengono elaborate sia verticalmente che orizzontalmente attraverso interneuroni inibitori. | | Stria di Baillarger Esterna | Banda di fibre nervose nello strato dei granuli interni della neocorteccia, che conduce afferenze talamiche. | | Stria di Baillarger Interna | Banda di fibre nervose nello strato delle cellule piramidali profonde della neocorteccia, che conduce afferenze cortico-corticali associative. | | Stria di Kaes | Banda di fibre corticali più superficiale, visibile nella neocorteccia. |

# Functies van de hersenen ### Kernidee * De hersenen zijn het centrale orgaan van het zenuwstelsel, verantwoordelijk voor het verwerken van informatie en het aansturen van lichaamsfuncties [4](#page=4). * De hersenen bestaan uit verschillende onderdelen met specifieke functies, zoals de cerebrale cortex, hersenstam en cerebellum [4](#page=4). ### Sleutelbegrippen * Cerebrale cortex: Buitenkant van de hersenen, betrokken bij hogere cognitieve functies zoals denken, taal en geheugen [4](#page=4). * Hersenstam: Verbindt de hersenen met het ruggenmerg en reguleert vitale functies zoals ademhaling en hartslag [4](#page=4). * Cerebellum (kleine hersenen): Coördineert bewegingen, balans en houding [4](#page=4). * Motoriek: Stuurt spierbewegingen aan [4](#page=4). * Somatosensoriek: Verwerkt zintuiglijke informatie van het lichaam, zoals tast, temperatuur en pijn [4](#page=4). * Limbisch systeem: Betrokken bij emoties, geheugen en motivatie [5](#page=5). * Nucleus caudatus en putamen: Onderdeel van de basale ganglia, belangrijk voor motorische controle en leren [4](#page=4). * Formatio reticularis: Reguleert bewustzijn, slaap en waakzaamheid [4](#page=4). * Hypothalamus: Reguleert basale lichaamsfuncties zoals temperatuur, honger en dorst [4](#page=4). ### Belangrijke functies * Verwerking van zintuiglijke informatie (visueel, auditief, olfactorisch, etc.) [4](#page=4). * Aansturing van motorische bewegingen en coördinatie [4](#page=4). * Regulatie van vitale functies (ademhaling, hartslag, bloeddruk) [4](#page=4). * Emotionele verwerking en regulatie [5](#page=5). * Vorming en opslag van herinneringen (geheugen) [5](#page=5). * Cognitieve functies zoals denken, probleemoplossing en taal [4](#page=4). * Zelfbewustzijn en perceptie [5](#page=5). ### Implicaties * Schade aan specifieke hersengebieden kan leiden tot specifieke functionele uitvallen [7](#page=7). * Het begrijpen van hersenfuncties is cruciaal voor de diagnose en behandeling van neurologische aandoeningen [7](#page=7). * Onderzoek naar hersenplasticiteit toont aan dat hersenfuncties kunnen veranderen en zich aanpassen [6](#page=6). ### Veelvoorkomende valkuilen * Overmatige focus op de cerebrale cortex kan leiden tot het negeren van de rol van andere hersenstructuren [4](#page=4). * Het verkeerd interpreteren van hersenscans zonder klinische context kan leiden tot misdiagnoses [7](#page=7). --- # Structure of the doctoral program ### Kernidee * Het doctoraatsprogramma is een gestructureerd traject gericht op het ontwikkelen van onderzoeksvaardigheden en het leveren van een originele bijdrage aan een wetenschapsgebied [9](#page=9). * Het omvat diverse componenten, van initiële cursussen tot de uiteindelijke verdediging van het proefschrift [9](#page=9). ### Kernfeiten * Het programma vereist een masterdiploma of gelijkwaardige kwalificatie voor toelating [9](#page=9). * Studenten volgen verplichte en keuzevakken ter verbreding en verdieping van kennis [9](#page=9). * Een belangrijk onderdeel is de academische vorming die gericht is op onderzoekscompetenties [9](#page=9). * De voortgang wordt gemonitord door middel van periodieke beoordelingen en voortgangsgesprekken [9](#page=9). * Het succesvol afronden van het programma leidt tot de graad van doctor (PhD) [10](#page=10). * Het programma is gestructureerd rondom verschillende fasen, beginnend met oriëntatie en eindigend met de verdediging [9](#page=9). ### Kernconcepten * **Promovendus:** Een persoon die een doctoraatstraject volgt [9](#page=9). * **Wetenschappelijke stage:** Praktische ervaring opdoen binnen een onderzoeksomgeving [9](#page=9). * **Onderzoeksplan:** Een gedetailleerd voorstel voor het uit te voeren onderzoek [9](#page=9). * **Proefschrift:** Het eindproduct van het doctoraatsonderzoek, een originele wetenschappelijke publicatie [10](#page=10). * **Promotor:** De hoofdonderzoeker die de student begeleidt [9](#page=9). * **Copromotor:** Een secundaire begeleider in het onderzoeksproject [9](#page=9). ### Implicaties * De structuur zorgt voor een systematische opbouw van academische en onderzoeksvaardigheden [9](#page=9). * Regelmatige voortgangsgesprekken faciliteren tijdig ingrijpen bij mogelijke problemen [9](#page=9). * De focus op zowel academische vorming als origineel onderzoek bereidt studenten voor op diverse carrières [10](#page=10). * Voldoen aan de programmavereisten is cruciaal voor de succesvolle afronding [9](#page=9). ### Veelvoorkomende valkuilen * Onvoldoende planning van het onderzoekstraject kan leiden tot vertraging [9](#page=9). * Te weinig aandacht voor de academische vormingscomponenten kan de onderzoeksvaardigheden belemmeren [9](#page=9). --- # De nervus olfactorius en zijn verbindingen met het limbisch systeem ### Kernidee * Geuren informeren over de omgeving, beïnvloeden beslissingen, emoties en herinneringen [21](#page=21). * Het reukorgaan is uniek omdat het sensorische signalen naar de cortex stuurt zonder eerst de thalamus te passeren [21](#page=21). * De nervus olfactorius is sterk verbonden met het limbisch systeem, cruciaal voor overleving [21](#page=21). ### Kernstructuren en hun functie * **Olfactorische cellen:** Bipolaire cellen met chemoreceptoren op de cilia in de neusslijmvlies [21](#page=21). * **Filum olfactorium:** Bundels axonen van olfactorische cellen die door het zeefbeen naar de bulbus olfactorius lopen [21](#page=21). * **Bulbus olfactorius:** Eerste verwerkingsstation van reuksignalen, een uitloper van de telencefalon [21](#page=21). * **Mitralis cel:** Neuronen in de bulbus olfactorius wiens axonen de tractus olfactorius vormen [21](#page=21). * **Glomerulus:** Structuur in de bulbus waar axonen van olfactorische cellen contact maken met dendrieten van mitralis cellen [21](#page=21). * **Tractus olfactorius:** Axonbundel die vanuit de bulbus olfactorius de hersenen in loopt [21](#page=21). ### Verbindingen met het limbisch systeem * **Stria olfactoria medialis:** Leidt vezels naar de hypothalamus, die autonoom zenuwstelsel reflexen initieert (bv. hypersalivatie, braken) [22](#page=22). * **Stria olfactoria lateralis:** Leidt vezels naar: * **Cortex piriformis (olfactoire cortex):** Verantwoordelijk voor de bewuste waarneming van geuren [22](#page=22). * **Hippocampus:** Cruciaal voor het oproepen van herinneringen geassocieerd met geuren [22](#page=22). * **Corpus amygdaleum:** Betrokken bij de emotionele respons op geuren (bv. driften) [22](#page=22). * **Commissura anterior:** Maakt verbinding met de contralaterale hersenhelft [22](#page=22). ### Pathologie * **Anosmie:** Verlies van reukzin, vaak veroorzaakt door virale infecties, sinusitis, roken of schedeltrauma [23](#page=23). * **Trauma schedelbasis:** Kan breuk van het zeefbeen veroorzaken, leidend tot scheuren van fila olfactoria en potentieel een liquorslok [23](#page=23). * **Liquorlek:** Kan leiden tot bacteriële meningitis; diagnose via Beta-trace gehalte in neusvocht [23](#page=23). * **Meningeomen:** Tumoren in de olfactorische groeve kunnen leiden tot langzame vermindering van geur [23](#page=23). * **Olfactorisch aura:** Geurhallucinatie voorafgaand aan epileptische aanvallen, gerelateerd aan de piriforme cortex [23](#page=23). - > **Tip:** Het limbisch systeem omvat homeostase, olfactie, geheugen en emoties/driften, wat de centrale rol van geur in overleving benadrukt [21](#page=21) --- # Het visuele systeem en onderzoeksmethoden ### Kernidee * Het visuele systeem omvat de route van lichtstimuli van het oog naar de visuele cortex, inclusief verwerking en mogelijke pathologieën [29](#page=29). * Onderzoeksmethoden evalueren de gezichtsvelden om afwijkingen in dit systeem te detecteren [29](#page=29). ### Belangrijke feiten * De nervus opticus is embryologisch een uitloper van het diencefalon, geen echte zenuw [29](#page=29). * Licht wordt geïnverteerd door de lens; visus wordt beschreven vanuit patiëntperspectief (gezichtsveld) [29](#page=29). * Axonen van de retina convergeren naar de papil en lopen via de nervus opticus naar het chiasma [29](#page=29). * In het chiasma kruisen axonen van de nasale retinale velden [29](#page=29). * Axonen gaan verder via de tractus opticus naar het corpus geniculatum laterale in de thalamus [29](#page=29). * Vanuit het corpus geniculatum laterale lopen axonen via de radiatio optica naar de primaire visuele cortex [29](#page=29). * De lus van Meyer is een deel van de radiatio optica dat naar de temporale kwab loopt [29](#page=29). * De gezichtsvelden kunnen onderzocht worden met een confrontatietest of Goldmann perimetrie [29](#page=29). * Bij een confrontatietest vergelijkt de patiënt zijn gezichtsveld met dat van de onderzoeker [29](#page=29). * Bij Goldmann perimetrie wordt een lichtpunt op een koepel vanuit verschillende richtingen bewogen [30](#page=30). * De intensiteit en grootte van het lichtpunt bij Goldmann perimetrie kunnen variëren [30](#page=30). * Het gezichtsveld strekt zich nasaal tot 60 graden en lateraal tot bijna 90 graden uit [30](#page=30). * De blinde vlek bevindt zich ongeveer 15 graden lateraal [30](#page=30). * Automatische perimetrie is mogelijk, maar minder betrouwbaar door het wegvallen van oogartscontrole [30](#page=30). * De optische reflexen omvatten directe en indirecte pupilvernauwing bij lichtstimulatie [30](#page=30). * De indirecte lichtreflex wordt geregeld via de nucleus pretectalis en de nucleus van Edinger-Westphal [30](#page=30). ### Belangrijke concepten * **Visueel veld versus retinaal veld:** Visusverlies wordt altijd beschreven in termen van het gezichtsveld zoals de patiënt het ervaart, niet de retinale positie [29](#page=29). * **Chiasma:** Cruciale kruising waar nasale axonen van beide ogen elkaar kruisen [29](#page=29). * **Radiatio optica:** De zenuwbaan die visuele informatie vanuit het corpus geniculatum laterale naar de cortex transporteert [29](#page=29). * **Corpus geniculatum laterale:** De thalamusstructuur waar de tractus opticus synaps vormt voordat de informatie naar de cortex gaat [29](#page=29). * **Pupilreflex (lichtreflex):** Een reactie van de iris op licht, essentieel voor visuele aanpassing en een indicator van neurologische integriteit [30](#page=30). ### Implicaties * Pathologie van één oog of de nervus opticus kan leiden tot een enkelzijdige visusstoornis (anopsie) [30](#page=30). * Druk op het chiasma, vaak door een hypofysetumor, kan bitemporale hemianopsie veroorzaken (verlies van temporale gezichtsvelden) [31](#page=31) [33](#page=33). ### Veelvoorkomende valkuilen --- # Pathologieën van de craniale zenuwen betrokken bij oogbeweging ### Kernidee * Stoornissen van craniale zenuwen III, IV en VI leiden tot specifieke afwijkingen in oogbeweging en pupilgrootte [40](#page=40). * Classificatie van oogmotoriekstoornissen omvat supranucleaire, intranucleaire en (infra)nucleaire letsels [41](#page=41). ### Kernfeiten * De nervus oculomotorius (III) innerveert de rectus superior, rectus inferior, rectus medialis, obliquus inferior en levator palpebrae superioris [37](#page=37). * De nervus trochlearis (IV) innerveert de obliquus superior [38](#page=38). * De nervus abducens (VI) innerveert de rectus lateralis [39](#page=39). * Parasympathische vezels voor pupilvernauwing (miosis) volgen de n. oculomotorius [37](#page=37). * Orthosympathische vezels voor pupilverwijding (mydriasis) lopen langs de carotis en door de sinus cavernosus [39](#page=39). * De nervus abducens is de meest kwetsbare craniale zenuw door zijn lange traject [39](#page=39). ### Kernconcepten * **N. oculomotorius (III) pathologie:** * Pupilsparende uitval door centrale arterie-infarct: "down and out" positie, ptosis [40](#page=40). * Mydriase door compressie oppervlakkige parasympathische vezels (bv. aneurysma): later "down and out" en ptosis [40](#page=40). * Uncale herniatie kan unilaterale mydriase veroorzaken [40](#page=40). * **N. trochlearis (IV) pathologie:** * Veroorzaakt diplopie, gecompenseerd door hoofdkanteling weg van de laesie [41](#page=41). * Verlamming leidt tot extorsie van het oog [41](#page=41). * **N. abducens (VI) pathologie:** * Onvermogen om het oog naar buiten te keren (abductie) [41](#page=41). * **Supranucleaire stoornissen:** Laesie in frontaal blikcentrum (FEF); blikparese contralateraal, geen diplopie [41](#page=41). * **Verticaal blikcentrum druk:** Blikbeperking omhoog met "sunset" fenomeen [41](#page=41). * **Intranucleaire stoornissen (INO):** Laesie van de fasciculus longitudinalis medialis (FLM); ipsilateraal oog kan niet naar contralaterale zijde bewegen, contralateraal oog met nystagmus [41](#page=41). ### Implicaties * **Pupilafwijkingen:** Mydriase (verwijding) kan wijzen op druk op n. oculomotorius; miosis (vernauwing) op orthosympathische stoornis (bv. Horner syndroom) [43](#page=43). * **"Down and out" positie:** Indicatief voor n. oculomotorius parese [40](#page=40). * **Hoofdkanteling bij n. trochlearis verlamming:** Compensatiemechanisme om diplopie te vermijden [41](#page=41). * **Internucleaire oftalmoplegie (INO):** Vaak door MS of infarcering, beïnvloedt gecoördineerde oogbeweging [41](#page=41). ### Tip - > **Tip:** Het onderscheid tussen centrale en oppervlakkige laesies van de n ### Voorbeeld --- # Oogbewegingen en zenuwpareses ### Kernconcepten * Zenuwpareses van de oogbewegingsspieren kunnen leiden tot specifieke afwijkingen in oogbewegingen en oogstand [50](#page=50). * Oogbewegingsstoornissen omvatten beperkingen in adductie, abductie en verticale bewegingen, evenals afwijkingen in pupilgrootte en ooglidstand [50](#page=50) [52](#page=52) [55](#page=55). ### Sleutelbegrippen * **Pareses van specifieke hersenzenuwen:** * Nervus oculomotorius (III): kan leiden tot ptosis (hangend ooglid), mydriasis (verwijde pupil) en beperking van de meeste oogbewegingen (behalve laterale rectus en trochlearis-gestuurde bewegingen) [50](#page=50) [55](#page=55). * Nervus trochlearis (IV): veroorzaakt beperking van adductie en depressie bij adduceren, resulterend in een neerwaartse, naar buiten gerichte oogstand en compensatoire hoofdhelling weg van de laesie [50](#page=50) [51](#page=51). * Nervus abducens (VI): leidt tot een beperking van abductie (kan oog niet naar buiten draaien), resulterend in een naar binnen gerichte oogstand (esotropie) [50](#page=50). * **Pupilafwijkingen:** * Mydriasis (verwijde pupil) kan duiden op druk op de parasympathische vezels van de nervus oculomotorius, zoals bij een uncal hernia of aneurysma [52](#page=52). * Bilaterale mydriasis kan wijzen op verhoogde intracraniële druk [52](#page=52). * Miosis (vernauwde pupil) is kenmerkend voor Horner-syndroom, vaak gepaard gaand met ptosis en anhidrose (afwezige zweetproductie) [52](#page=52) [55](#page=55). * **Nystagmus:** Onwillekeurige, ritmische oogbewegingen, vaak als compensatiemechanisme voor een fixatieprobleem of een laesie in de hersenstam (bv. FLM) [54](#page=54). * **Blikparese:** Beperking van de oogbeweging in een bepaalde richting, bijvoorbeeld een blikparese naar links [53](#page=53). ### Implicaties * De compensatoire hoofdhelling bij een trochlearisparesis is altijd weg van de zijde van de laesie [51](#page=51). * Unilaterale mydriasis kan een teken zijn van een levensbedreigende intracraniële aandoening zoals een uncal hernia [52](#page=52). * Stagmus, de poging van het ene oog om het andere mee te trekken, is een symptoom van betrokkenheid van de fasciculus longitudinalis medialis (FLM) [54](#page=54). * Ptosis, of een hangend ooglid, kan optreden bij een parese van de nervus oculomotorius of door aandoeningen van de m. tarsalis superior [50](#page=50) [52](#page=52). - > **Tip:** Het zorgvuldig analyseren van de oogstand, pupilgrootte en bewegingsbeperkingen kan helpen bij het lokaliseren van de neurologische laesie --- # Innervatie van het gelaat door de nervus trigeminus ### Core idea * De nervus trigeminus (V) is de belangrijkste zenuw voor de sensibele bezenuwing van het gelaat en biedt ook motorische innervatie voor de kauwspieren [56](#page=56). * Het bestaat uit drie hoofd branches: V1 (oftalmische), V2 (maxillaire) en V3 (mandibulaire) [56](#page=56). * De trigeminuskern is een lange kern die zich uitstrekt van het mesencephalon tot de medulla spinalis [56](#page=56). ### Key facts * De nervus trigeminus innerveert de huid van het aangezicht, de meningen, sinussen, cornea, verhemelte, tanden, voorste 2/3 van de tong, TM-gewricht en uitwendige gehoorgang [56](#page=56). * Motorische vezels voor kauwspieren en m. tensor tympani verlopen via de mandibulaire tak (V3) [56](#page=56). * Cellichamen van sensibele neuronen bevinden zich in het ganglion van Gasser op het rotsbeen [56](#page=56). * Vezels voor pijn, temperatuur en tast dalen af via de tractus descendens trigemini [56](#page=56). * Proprioceptieve vezels van kauwspieren en kaakgewricht verlopen via de mesencephale kern [56](#page=56). * V1 (oftalmische) innerveert het voorhoofd, gebied boven onderste ooglid, neus, en mediaal deel bovenste ooglid (#page=56, page=57) [56](#page=56) [57](#page=57). * V2 (maxillaire) innerveert de wang, onderste ooglid, bovenkaak en tanden (#page=57, page=58) [57](#page=57) [58](#page=58). * V3 (mandibulaire) innerveert de tong (voorste 2/3), onderkaak en tanden, kin, buitenste gehoorgang, oorschelp, TM-gewricht, en temporale regio [58](#page=58). * Parasympathische vezels voor de traanklier lopen via V1 (n. lacrimalis) [57](#page=57). * Parasympathische vezels voor submandibulaire en sublinguale klieren lopen via V3 (n. lingualis) [58](#page=58). ### Key concepts * De **trigeminuskern** is verdeeld in een mesencephale kern en een principo-spinale kern [56](#page=56). * De **tractus descendens trigemini** is verantwoordelijk voor de overdracht van pijn, temperatuur en tast van het gelaat [56](#page=56). * **Ganglion ciliare** ontvangt vezels van V1 en is betrokken bij de innervatie van de cornea [57](#page=57). * **Ganglion sphenopalatinum** is cruciaal voor V2 en ontvangt parasympathische vezels van de nervus facialis via de n. vidianus (#page=57, page=58) [57](#page=57) [58](#page=58). * **Ganglion submandibulare** ontvangt parasympathische vezels van de chorda tympani (deel van VII) die via V3 (n. lingualis) lopen [58](#page=58). * De **blinkreflex** is een bilaterale reactie van de oogleden bij stimulatie van de cornea, waarbij V1, de pons en VII betrokken zijn (#page=58, page=61) [58](#page=58) [61](#page=61). ### Implications * Trigeminusneuralgie kenmerkt zich door schietende aangezichtspijn, vaak getriggerd door kou, scheren, kauwen of spreken [59](#page=59). * Behandeling van trigeminusneuralgie kan medicamenteus (Tegretol) zijn of een radiofrequente behandeling van het ganglion van Gasser [59](#page=59). * Een neurovasculair conflict (ader tegen zenuw) is een behandelbare oorzaak van trigeminusneuralgie [59](#page=59). * Chirurgische decompressie volgens Dandy kan worden uitgevoerd bij een bewezen neurovasculair conflict [59](#page=59). * Complicaties van radiofrequente behandeling kunnen anesthetiseren van de cornea en verlies van de blinkreflex zijn [59](#page=59). * De musculus tensor tympani spant het trommelvlies op om het gehoor te beschermen tegen overmatig geluid [60](#page=60). ### Common pitfalls --- # Het belang van textuur in de perceptie en beleving ### Kernidee * Textuur is cruciaal voor perceptie en beleving, en beïnvloedt hoe we objecten en omgevingen interpreteren [65](#page=65). * Textuur draagt bij aan de vorming van realisme en immersie, en heeft emotionele en therapeutische effecten [66](#page=66). ### Belangrijke feiten * Textuur is een fundamenteel aspect van objecten, dat onze perceptie beïnvloedt [65](#page=65). * Het is een integraal onderdeel van hoe we de wereld om ons heen ervaren [65](#page=65). * Textuur is essentieel voor het creëren van realisme en immersie [66](#page=66). * Het kan leiden tot emotionele en therapeutische effecten [66](#page=66). * Het begrijpen van textuur is belangrijk in disciplines zoals productontwerp, architectuur en kunst [68](#page=68). * Textuur helpt bij de identificatie van objecten en hun eigenschappen [65](#page=65). * Het beïnvloedt productkeuzes en consumentenvoorkeuren [67](#page=67). * Tactiele stimuli kunnen de emotionele toestand beïnvloeden [66](#page=66). * Gladde texturen worden vaak geassocieerd met ontspanning, terwijl ruwe texturen alertheid kunnen verhogen [66](#page=66). ### Kernconcepten * **Subjectieve textuurbeleving:** Persoonlijke interpretatie en gevoeligheid voor texturen [65](#page=65). * **Objectieve textuurkenmerken:** Meetbare eigenschappen zoals ruwheid, zachtheid, gladheid [65](#page=65). * **Visuele textuur:** Wat we zien en hoe het onze tactiele verwachtingen beïnvloedt [65](#page=65). * **Tactiele textuur:** Wat we daadwerkelijk voelen bij aanraking [65](#page=65). * **Textuur en emotie:** De koppeling tussen tactiele ervaringen en gevoelens [66](#page=66). * **Textuur en herkenning:** Hoe textuur helpt bij het identificeren van objecten [65](#page=65). * **Textuur en productontwerp:** Het strategisch inzetten van textuur voor functionaliteit en esthetiek [68](#page=68). * **Textuur en geheugen:** Texturen kunnen herinneringen oproepen [67](#page=67). ### Implicaties * Verbeterde productervaringen door doelgericht textuurontwerp [68](#page=68). * Meer immersieve digitale en virtuele omgevingen [66](#page=66). * Potentieel voor therapeutische toepassingen via tactiele stimulatie [66](#page=66). * Invloed op consumentengedrag en marketingstrategieën [67](#page=67). * Verhoogde waardering voor kunst en designobjecten [68](#page=68). * Belangrijk voor het creëren van zintuiglijke rijkdom in leefomgevingen [66](#page=66). ### Veelvoorkomende valkuilen --- # Analyse van de nervus vestibulocochlearis en vestibulaire reflexen ### Vestibulaire systeem structuur en banen * Het binnenoor bevat drie semicirculaire kanalen en twee zakjes, gevuld met vloeistof [79](#page=79). * Beweging van deze vloeistof genereert pulsen die via de nervus vestibularis naar de nuclei vestibulares gaan [79](#page=79). * De **vestibulo-cerebellaire banen** projecteren naar de nodulus en flocculus van het cerebellum [79](#page=79). * Feedback van de nucleus fastigii naar de vestibulaire kernen is aanwezig [79](#page=79). * Het cerebellum integreert vestibulaire, visuele en proprioceptieve input voor evenwicht [79](#page=79). * De **vestibulo-spinale banen** activeren via dalende axonen de voorhoornneuronen, die spieren aansturen [79](#page=79). * De **vestibulo-oculaire banen** verbinden de vestibulaire kernen met die van craniale zenuwen III, IV en VI via de fasciculus longitudinalis medialis (FLM) [79](#page=79). ### Vestibulaire reflexen en pathologie * **Oculo-cefale reflex (doll's eye reflex):** * Onderzoekt craniale zenuwen VIII, III en VI, en de hersenstam [79](#page=79). * Hoofd draaien veroorzaakt tegengestelde oogbeweging om blik te stabiliseren [79](#page=79). * Aanwezigheid duidt op een functionerende hersenstam [80](#page=80) [81](#page=81). * Afwezigheid (ogen bewegen met hoofd mee) is een slecht teken [80](#page=80). * Onderdrukt bij wakkere personen, aanwezig bij baby's en comateuze patiënten [80](#page=80). * Niet uitvoeren bij nektrauma [80](#page=80). * **Oculo-vestibulair reflex (calorische reflex):** * Trager ijskoud water in het oor lokt de reflex uit door stroming in semicirculaire kanalen [80](#page=80). * Bij wakker persoon: langzame oogbeweging naar testzijde, gevolgd door snelle correctie door FEF [80](#page=80). * Bij comateuze patiënt: alleen langzame oogbeweging naar testzijde (FEF functioneren niet) [80](#page=80). * Bij hersendode patiënt: ogen blijven in middenstand (hersenenstam en cortex falen) [80](#page=80) [81](#page=81). * **Nystagmus:** * Schokkende oogbeweging (snelle en trage fase) bij letsel van het vestibulair stelsel [80](#page=80). * Snelle fase bepaalt de richting (horizontaal, verticaal, rotatoir) [80](#page=80). * Normale nystagmus kan visueel geïnduceerd zijn (opto-kinetische nystagmus) [80](#page=80). * Verschijnen van nystagmus na calorische stimulus duidt op intacte hersenstam [81](#page=81). - > **Tip:** De doll's eye reflex en calorische reflex zijn cruciale tests om de hersenstamfunctie te beoordelen, met name bij comateuze patiënten of bij het vaststellen van hersendood [79](#page=79) [80](#page=80) --- # De nervus glossopharyngeus en zijn functies ### Kernidee * De nervus glossopharyngeus (IX) verzorgt gevoel van tong, farynx, middenoor, en autonome innervatie van de speekselklier, en speelt rol in slikreflex en bloeddrukregulatie [86](#page=86). * Motorische innervatie beperkt zich tot de m. stylopharyngeus [86](#page=86). ### Belangrijke feiten * Verlaat de hersenstam bij de ponto-medullaire overgang en verlaat de schedel via het foramen jugulare [86](#page=86). * Motorische tak ontspringt uit de nucleus ambiguus [86](#page=86). * Sensibele takken bereiken de trigeminale kern voor bewuste gewaarwording en reflexbogen [86](#page=86). * Parasympathische vezels stimuleren speekselproductie via het ganglion oticum [87](#page=87). * Smaakvezels verzamelen uit het achterste 1/3 van de tong [87](#page=87). * Chemoreceptoren (carotid body) en baroreceptoren (carotid sinus) activeren vezels die naar de nucleus solitarius gaan [87](#page=87). * De carotid body meet CO2 gehalte, de carotid sinus meet arteriële bloeddruk [89](#page=89). * Informatie van baroreceptoren leidt tot vertraging van het hartritme via de n. vagus [87](#page=87). * Een beschadiging leidt tot verminderde oropharyngeale gevoeligheid en een droge mond [88](#page=88). * De wurgreflex is niet bij iedereen aanwezig en afwezigheid is geen abnormaliteit [88](#page=88). ### Belangrijke concepten * **Slikreflex:** Geïnitieerd door n. glossopharyngeus, coördineert farynx-, tong- en mondspieren [88](#page=88). * **Wurgreflex:** Beschermt tegen gevaarlijke substanties in de orofarynx [88](#page=88). * **Carotid body:** Klein orgaantje met chemoreceptoren die O2 en CO2 meten [87](#page=87) [89](#page=89). * **Carotid sinus:** Verbreding van de arteria carotis met baroreceptoren die bloeddruk meten [87](#page=87) [89](#page=89). * **Ganglion oticum:** Synaps voor parasympathische vezels die speekselproductie stimuleren [87](#page=87). * **Nucleus solitarius:** Ontvangt informatie van smaak-, chemo- en baroreceptoren [87](#page=87). * **Nucleus ambiguus:** Kern voor motorische innervatie van farynxspieren [86](#page=86). ### Implicaties * Carotid sinus massage kan synopes en tachycardie behandelen, maar is gevaarlijk bij carotis stenose [87](#page=87). * Carotid body tumoren kunnen slikproblemen en heesheid veroorzaken [87](#page=87). * Hyperplasie van de carotid body komt voor bij chronische hypoxie [87](#page=87). * Verminderd bewustzijn verhoogt aspiratie risico door verdwijnen reflexen [88](#page=88). * Klinisch neurologisch onderzoek van de n. glossopharyngeus is belangrijk voor diagnose [89](#page=89). - > **Tip:** De naam "glossopharyngeus" verwijst naar de oorspronkelijke veronderstelling van gevoel van tong en farynx [86](#page=86) --- # De nervus vagus: beschrijving, pathologie en stimulatie ### Beschrijving - De nervus vagus (Latijn voor "zwerver") voorziet parasympathische innervatie voor vele organen [91](#page=91). - Verlaat de hersenstam onder de negende craniale zenuw en verlaat de schedel via het foramen jugulare [91](#page=91). - Motorische tak innerveert faryngeale en laryngeale spieren, behalve de m. stylopharyngeus [91](#page=91). - Sensibele takken komen uit de wand van hypofarynx en larynx [91](#page=91). - Een ramus auricularis voorziet de buitenkant van het trommelvlies en gebied rond de uitwendige gehoorgang [91](#page=91). - Parasympathische vezels starten in de nucleus dorsalis nervi vagi en gaan naar hart en maag-darmstelsel [91](#page=91). - Chemo- en baroreceptoren in hart, aortaboog en maag-darmstelsel geven informatie via de n. vagus aan CZS [91](#page=91). - N. glossopharyngeus is meer sensibel; n. vagus meer motorisch [91](#page=91). ### Pathologie - Stembandverlamming kan optreden na laesie van de n. vagus, resulterend in heesheid [92](#page=92). - Oorzaken van laesies zijn iatrogene beschadiging (schildklierchirurgie, carotisendarterectomie) en mediastinale tumoren [92](#page=92). - Aantasting van de motorische zenuw leidt tot dysfagie (slikklachten) of dysartrie (spraakstoornissen) [92](#page=92). ### Nervus vagus stimulatie (NVS) - Wordt toegepast bij refractaire epilepsie die niet reageert op medicatie [92](#page=92). - Implantatie betreft het plaatsen van spiraaltjes rond de zenuw in de linker hals, verbonden met een onderhuidse generator [92](#page=92). - Exact werkingsmechanisme is onbekend, maar elektrische stimulatie verhoogt metabolisme in nucleus solitarius [92](#page=92). - Pulsen gaan via de locus coeruleus in de pons naar de grote hersenen [92](#page=92). - Gunstig effect bij ongeveer de helft van de patiënten [92](#page=92). ### Transcutane Auriculaire Nervus Vagus Stimulatie (taNVS) - Minder invasieve methode, onderzoekt stimulatie via het gebied rondom de uitwendige gehoorgang [92](#page=92). - Maakt gebruik van elektrische velden om de nervus vagus te stimuleren [92](#page=92). - Wordt onderzocht voor behandeling van immuunstoornissen, migraine, hartfalen, depressie, obesitas [92](#page=92). - Vereist nog veel onderzoek [92](#page=92). - > **Tip:** De nervus vagus speelt een cruciale rol in zowel sensibele als motorische functies en de regulatie van autonome processen - Laesies kunnen diverse symptomen veroorzaken, terwijl stimulatie therapeutisch potentieel biedt --- # Klinisch neurologisch onderzoek van craniale zenuwen ### Kernidee * Het klinisch neurologisch onderzoek evalueert de functie van de twaalf craniale zenuwen . ### Belangrijke feiten * N. Olfactorius: Vraag naar reukvermogen . * N. Opticus: Testen van visus (lezen) en gezichtsvelden (confrontatie) . * Pupillenreflexen: Direct en indirect, test de n. oculomotorius (III) . * N. III, IV, VI: Testen oogbewegingen door vinger volgen, vragen naar dubbelzien . * N. Trigeminus: Testen gevoeligheid gelaat (twee kanten aanraken) en kauwspieren (tanden bijten) . * Corneareflex: Test met een watje, deel van n. trigeminus (V) . * N. Facialis: Testen mimiek (verbaasd kijken, ogen dichtknijpen, tanden tonen) op symmetrie . * N. Vestibulocochlearis: Testen gehoor (vingers wrijven) . * N. IX en X (Glossopharyngeus en Vagus): Vraag "AAAAA", beoordeel symmetrie farynxbogen en uvula positie . * N. Accessorius: Testen schouders opheffen (trapezius) en hoofd draaien (sternocleidomastoideus) . * N. Hypoglossus: Vraag tong uitsteken . * Voorafgaand aan neurologisch onderzoek: BAG check (bewust, adequaat, georiënteerd) . ### Belangrijke concepten * De nervus hypoglossus innerveert intrinsieke en de meeste extrinsieke tongspieren [98](#page=98). * Tongspieren geïnnerveerd door n. hypoglossus: m. genioglossus, hyoglossus, styloglossus [98](#page=98). * Ansa cervicalis is een aftakking van de n. hypoglossus die takjes geeft aan de m. omohyoideus [98](#page=98). * Tongdeviatie naar links kan wijzen op een laesie van de linker n. hypoglossus of een centrale oorzaak in de rechter hemisfeer [98](#page=98). * Centrale oorzaak tongdeviatie door ontbreken van bilaterale bezenuwing van de tongspieren via de tractus corticonuclearis [98](#page=98). ### Implicaties * Eenzijdige verlamming van tongspieren leidt tot deviatie van de tong naar de aangedane zijde bij uitsteken [98](#page=98). * Centrale laesies geven een andere uitkomst dan perifere laesies bij de n. hypoglossus vanwege het ontbreken van bilaterale bezenuwing [98](#page=98). * Zowel centrale als perifere oorzaken van tongdeviatie kunnen leiden tot een afwijking naar dezelfde kant (bv. linker hemisfeer infarct of linker n. hypoglossus laesie -> tongdeviatie naar links) [99](#page=99). ### Tips - > **Tip:** Bij de evaluatie van de n - IX en X is de wurgreflex niet altijd aanwezig (ongeveer 25% van de gevallen) --- # Onderscheid tussen bovenste en onderste motorneuron laesies en klinisch neurologisch onderzoek ### Core idea * Onderscheid tussen Upper Motor Neuron (UMN) en Lower Motor Neuron (LMN) laesies is cruciaal voor lokale vaststelling van neurologische afwijkingen . * UMN laesies betreffen de tractus corticospinalis boven het niveau van de voorhoornneuronen . * LMN laesies betreffen de voorhoornneuronen zelf, de radix of perifere zenuwen . * Klinisch neurologisch onderzoek (KNO) helpt bij het differentiëren van deze twee types laesies . ### Key facts * UMN: tractus corticospinalis, Betzcellen, capsula interna, ruggenmerg (boven LMN) . * LMN: voorhoornneuronen, ventrale radices, perifere zenuwen . * Tractus corticospinalis lateralis (90%) voor distale motoriek, anterior (10%) voor proximale/axiale . * Tractus corticonuclearis innerveert hersenstamkernen, bil. aansturing behalve n. facialis (inf.) en n. hypoglossi . * Brodmann area 6 (premotor/supplementair motorisch) plant bewegingen en heeft inhibitoire invloed op LMN . * Letsel van inhiberende vezels uit area 6 leidt tot hyperreflexie en Babinski . * UMN laesies boven decussatio pyramidum geven contralaterale symptomen; onder decussatio ipsilaterale symptomen . * LMN laesies geven atrofie en areflexie . ### Key concepts * **Motorische homunculus:** kaart van motorische cortex representatie, grotere gebieden voor fijne motoriek . * **UMN symptomen:** hyperreflexie, clonus, positieve Babinski test . * **LMN symptomen:** areflexie, atrofie, fasciculaties . * **Babinski test:** dorsiflexie grote teen bij strijken voetzool lateraal . * **Amyotrofische laterale sclerose (ALS):** verlies van zowel UMN als LMN . * **Guillain-Barré Syndroom (GBS):** post-infectieuze auto-immuunstoornis die LMN aantast . ### Implications * KNO (inspectie, kracht, tonus, reflexen) is essentieel voor differentiatie . * Positie van laesie (boven/onder decussatio) bepaalt ipsi- of contractrale symptomen bij UMN . * Babinski teken kan vroegste neurologische afwijking zijn . * ALS toont tekenen van zowel UMN als LMN laesies . ### Common pitfalls * Verwarring tussen contralaterale symptomen (UMN boven decussatio) en ipsilaterale symptomen (UMN onder decussatio) . * Vergeten dat ALS zowel UMN als LMN kenmerken heeft . --- # Pathologieën van de hersenvliezen en bloedingen ### Kernidee * Bloedingen in relatie tot de hersenvliezen omvatten epidurale, subduraal (acuut en chronisch) en subarachnoïdale bloedingen, elk met specifieke oorzaken en klinische presentaties . ### Kernfeiten * Een epiduraal hematoom ontstaat meestal door een schedelfractuur met scheuring van de arteria meningea media, wat resulteert in een biconvexe bloeding tussen dura en bot . * Het "lucid interval" is een typisch symptoom van een epiduraal hematoom na initieel bewustzijnsverlies . * Een acuut subduraal hematoom ontstaat door snelle deceleratie die brugvenen doet scheuren, resulterend in een maanvormige bloeding tussen dura en arachnoïdea . * Chronische subdureale hematomen komen vaker voor bij ouderen met hersenatrofie en kunnen ontstaan na mineur trauma met persisterende veneuze bloeding, vaak verergerd door antistollingsmedicatie . * Een subarachnoïdale bloeding wordt vaak voorafgegaan door een plotselinge, hevige "thunderclap" hoofdpijn en is meestal het gevolg van een gescheurd aneurysma . * Intracerebrale bloedingen ontstaan in het hersenparenchym zelf, vaak door hypertensie, en worden niet direct geassocieerd met de hersenvliezen . ### Kernconcepten * **Epiduraal hematoom:** Bloed wordt onder hoge arteriële druk tussen dura en bot gespoten . * **Acuut subduraal hematoom:** Veneus bloed sijpelt tussen dura en arachnoïdea, vaak gepaard gaand met hersencontusies en oedeem . * **Chronisch subduraal hematoom:** Langzame ophoping van bloed in de subdurale ruimte, die na weken tot symptomen leidt . * **Subarachnoïdale bloeding (SAB):** Arterieel bloed onder hoge druk komt in de subarachnoïdale ruimte terecht, wat leidt tot een acute drukverhoging in het hoofd . * **Aneurysma:** Een blaasvormige verwijding van een bloedvat, een veelvoorkomende oorzaak van SAB . ### Implicaties * Tijdig herkennen en behandelen van epidurale hematomen is cruciaal door het risico op snel oplopende intracraniële druk . * De behandeling van acute subdurele hematomen omvat het verwijderen van het hematoom, maar de bijbehorende hersencontusies laten permanente schade achter . * Behandeling van chronische subdurele hematomen omvat het stoppen van bloedverdunners en aspiratie van het hematoom . * SAB is een ernstige gebeurtenis die onmiddellijke interventie vereist, zoals coiling of clipping van een aneurysma . * Grote intracerebrale hematomen kunnen chirurgisch verwijderd worden, vooral als ze oppervlakkig gelegen zijn . ### Voorbeelden - > **Tip:** Het "lucid interval" is een belangrijk diagnostisch teken bij epidurale hematomen, waarbij de patiënt na een initiële bewustzijnsdaling tijdelijk helder is - > **Tip:** Maanvormige coupes op CT-scans zijn kenmerkend voor acute subdurele hematomen, in tegenstelling tot de lensvormige coupes bij epidurale hematomen - > **Voorbeeld:** Een typisch scenario voor een chronisch subduraal hematoom is een oudere patiënt die na een kleine val symptomen ontwikkelt, mogelijk versterkt door het gebruik van acetylsalicylzuur - > **Voorbeeld:** De acute, hevige hoofdpijn ("thunderclap headache") is een alarmsignaal voor een subarachnoïdale bloeding die veroorzaakt wordt door een gescheurd aneurysma --- # De rol en structuur van de extrapyramidale banen in motorische controle ### Core idea * Naast het piramidale systeem zijn er oudere, extrapyramidale banen die onwillekeurige motorische controle uitoefenen . * Deze banen moduleren voorhoornneuronen en maken gebruik van input van de hersenstam, het cerebellum en de basale ganglia . * Vier belangrijke extrapyramidale tracti worden onderscheiden: vestibulospinalis, tectospinalis, reticulospinalis en rubrospinalis . ### Key facts * De tractus vestibulospinalis activeert voorhoornneuronen voor evenwicht . * De tractus tectospinalis stuurt nekspieren aan voor reflexmatige hoofdbewegingen naar visuele of auditieve prikkels . * De tractus reticulospinalis regelt spiertonus en onderdrukt spierreflexen, onder sturing van area 6 . * De tractus rubrospinalis is eveneens van belang voor de tonus . ### Key concepts * **Excitaire en inhibitoire controle:** Motorische banen kunnen zowel exciterende als inhibitoire signalen naar motorneuronen sturen . * **Motorische eenheden:** De basale eenheid van motorische controle, bestaande uit een motorneuron en de spiervezels die het innerveert . * **Functie van de corticospinale tractus:** De tractus corticospinalis, onderdeel van het piramidale systeem, is cruciaal voor fijne, willekeurige bewegingen en aanpassing van de motorische output . * **Rol van de hersenstam:** De hersenstam speelt een centrale rol in de modulatie van de extrapyramidale motorische controle . * **Cerebellum en basale ganglia:** Deze structuren integreren informatie en beïnvloeden de extrapyramidale banen voor gecoördineerde beweging . * **Motorische plasticiteit:** De plasticiteit van motorische banen stelt het lichaam in staat zich aan te passen aan veranderingen, zoals bij blessures . ### Implications * Verstoringen in de extrapyramidale banen kunnen leiden tot motorische stoornissen zoals spasticiteit en tremor . * Het begrip van deze banen is essentieel voor het behandelen van neurologische aandoeningen die motoriek beïnvloeden . * De interactie tussen piramidale en extrapyramidale systemen is complex en cruciaal voor vloeiende bewegingen . * Revalidatie strategieën proberen vaak de plasticiteit van deze banen te benutten om motorische functies te herstellen . ### Common pitfalls * **Verwarring met piramidale systeem:** Het is belangrijk de anatomische en functionele verschillen te onderscheiden . * **Overmatige focus op specifieke tractus:** De interactie tussen alle banen is cruciaal, niet slechts hun individuele functie . --- # Hersenen circulatie ### Kernidee * De hersencirculatie is essentieel voor het leveren van zuurstof en voedingsstoffen aan het hersenweefsel . * Het systeem kent zowel een anterieure als posterieure circulatie die samenkomen in de circulus van Willis . * De circulus van Willis fungeert als een back-upsysteem voor de doorbloeding van de hersenen . ### Belangrijkste feiten * De anterieure circulatie ontspringt uit de aortaboog via de a. carotis communis naar de a. carotis interna . * De posterieure circulatie begint als a. vertebralis uit de a. subclavia . * Beide aa. vertebrales verenigen zich tot de a. basilaris . * De a. basilaris splitst in twee aa. cerebri posteriores . * De a. carotis interna splitst in de a. cerebri media en a. cerebri anterior . * De a. cerebri anterior voorziet de motorische cortex voor het been . * De a. cerebri posterior doorbloedt de primaire visuele cortex nabij de sulcus calcarina . * De a. cerebri media bevloeit het grootste deel van de hersenconvexiteit . * De thalamus wordt gevoed door de a. thalamoperforantes uit de a. cerebri posterior . * De nucleus caudatus wordt bevloeid door de a. recurrens van Huebner . * Het voorste 2/3 deel van het ruggenmerg wordt gevoed door de a. spinalis anterior . * De arterie van Adamkiewics is een dominante a. radicularis op niveau D10 links . * Het veneuze systeem omvat onder andere de sinus sagittalis superior, sinus transversus en sinus cavernosus . ### Belangrijkste concepten * **Circulus van Willis:** Een anastomoserende ring van slagaders die de hersenen voorziet van bloed en fungeert als een back-upsysteem . * **Anterieure circulatie:** Bloedtoevoer via de a. carotis interna . * **Posterieure circulatie (vertebro-basilair):** Bloedtoevoer via de aa. vertebrales en a. basilaris . * **V.B. junction:** Het punt waar de twee aa. vertebrales samenkomen tot de a. basilaris . * **Top of the basilar:** Het splitsingspunt van de a. basilaris in de aa. cerebri posteriores . * **Arterie van Percheron:** Een anatomische variant die bilatere thalamische infarcten kan veroorzaken . * **Spinale arteriën:** Slagaders die het ruggenmerg voorzien van bloed . * **Veneus systeem:** Afvoersysteem van bloed uit de hersenen via sinussen en venen . ### Implicaties * Een infarct van de a. cerebri media kan leiden tot een contralaterale mondhoekparese en hemiparese, vooral van de arm . ### Gemeenschappelijke valkuilen --- # Informatieverwerking en communicatie in het brein ### Kernidee * Het brein verwerkt en communiceert informatie via neurale signalen en netwerken . * Deze verwerking varieert in complexiteit, van eenvoudige reflexen tot complexe cognitieve functies . ### Belangrijke feiten * Neuronale signalen worden overgedragen via synapsen, de communicatiepunten tussen neuronen . * Neurotransmitters zijn chemische boodschappers die synaptische transmissie mogelijk maken . * Sommige signalen zijn exciterend en verhogen de kans op het vuren van een neuron . * Andere signalen zijn inhiberend en verlagen de kans op het vuren van een neuron . * Sensorische informatie wordt via specifieke paden naar hogere hersencentra geleid . * Motorische commando's worden van de hersenen naar de spieren gestuurd . * De hersenen integreren voortdurend informatie uit verschillende bronnen . * De snelheid van informatieverwerking is cruciaal voor reactietijd en cognitieve prestaties . ### Kernconcepten * **Synaptische plasticiteit:** Het vermogen van synapsen om in sterkte te veranderen, wat de basis vormt voor leren en geheugen . * **Neurale netwerken:** Georganiseerde groepen neuronen die samenwerken om specifieke taken uit te voeren . * **Afferente en efferente banen:** Respectievelijk zenuwbanen die informatie naar het centrale zenuwstelsel leiden (sensorisch) en daarvandaan wegleiden (motorisch) . * **Integratie van informatie:** Het proces waarbij het brein verschillende sensorische inputs en interne staten combineert om een coherent beeld van de wereld te vormen . ### Implicaties * Stoornissen in de synaptische transmissie kunnen leiden tot neurologische en psychiatrische aandoeningen . * De efficiëntie van neurale communicatie beïnvloedt leervermogen en geheugenconsolidatie . * Snelle en accurate informatieverwerking is essentieel voor overleving en succesvolle interactie met de omgeving . * Verschillende hersengebieden zijn gespecialiseerd in specifieke soorten informatieverwerking . * Het begrijpen van deze processen helpt bij het ontwikkelen van therapieën voor hersenaandoeningen . * Cognitieve taken vereisen gecoördineerde activiteit van meerdere neurale netwerken . - > **Tip:** Synaptische plasticiteit is het sleutelmechanisme achter hoe we leren van ervaringen - > **Tip:** De balans tussen exciterende en inhiberende signalen is cruciaal voor stabiele hersenactiviteit - > **Voorbeeld:** De reflex om je hand terug te trekken na aanraking van iets heets is een voorbeeld van snelle sensorische-motorische informatieverwerking --- # De basale ganglia en hun rol bij bewegingsregulatie en pathologieën ### Kernidee * De basale ganglia moduleren de hoeveelheid motorische activiteit om vloeiende, geselecteerde bewegingen te initiëren en te coördineren . * Ze reguleren beweging door remming van de thalamus, wat ongewenste, overdreven bewegingen voorkomt . * De basale ganglia zorgen voor de inhibitie van antagonistische spieren tijdens beweging . ### Kernfeiten * De basale ganglia bestaan uit striatum (nucleus caudatus en putamen), globus pallidus (internus en externus), nucleus subthalamicus en substantia nigra . * Het striatum ontvangt plannen voor beweging van de cerebrale cortex . * De substantia nigra moduleert deze bewegingsplannen, mede via dopamine . * De globus pallidus internus (GPi) is de outputkern die het gemodificeerde plan via de thalamus terugstuurt . * De nucleus subthalamicus is de enige stimulerende kern binnen de basale ganglia . * Neuromelanine (NM) in de substantia nigra is een pigment dat ontstaat door dopamine-oxidatie en is neuroprotectief . ### Kernconcepten * **Directe pathway**: Niet besproken in detail, maar onderdeel van de complexe werking . * **Indirecte pathway**: Informatie wordt doorgegeven via putamen -> GPe -> nucleus subthalamicus -> GPi -> thalamus . * **Thalamus**: Stimuleert de motorische cortex voor beweging . * **Substantia nigra**: Bevat dopamine-producerende neuronen; degeneratie leidt tot Parkinson . * **DBS (Diepe hersenstimulatie)**: Elektrode in nucleus subthalamicus kan de kern inhiberen . ### Pathologieën * **Ziekte van Parkinson**: * Degeneratie van de substantia nigra leidt tot minder dopamine . * Gevolgen: bewegingsarmoede (akinesie, bradykinesie), rigiditeit, rusttremor . * Symptomen: mimiekarm gelaat, micrografie, traag spreken, tandradrigiditeit, 'pillen draaien' tremor . * Therapie: Levodopa, later mogelijk DBS . * Complicaties: On-off fluctuaties, dyskinesie na jaren L-Dopa therapie . * **Huntington chorea**: * Autosomale dominante aandoening door degeneratie van het putamen . * Symptomen: onwillekeurige bewegingen (chorea), cognitieve stoornissen, verhoogde prikkelbaarheid . * **Hemiballisme**: * Ontstaat door infarct of bloeding in nucleus subthalamicus . --- # cerebrospinaal vocht productie en afvoer ### Core idea * Cerebrospinaal vocht (CSV) beschermt de hersenen en voert metabolieten af . * De dagelijkse productie van CSV is ongeveer 500 ml, wat een gelijke afvoer vereist . ### Key facts * CSV is een glashelder vocht dat de ventrikels en subarachnoïdale ruimten vult . * Het totale volume van CSV in het lichaam is ongeveer 150 ml . * De plexus choroideus produceert CSV en bevindt zich in de laterale en vierde ventrikels . * CSV verplaatst zich van de laterale ventrikels via het foramen van Monro naar het derde ventrikel . * Vanuit het derde ventrikel gaat CSV door de aWueduct van Sylvius naar het vierde ventrikel . * Het verlaat het ventrikelsysteem via het foramen van Magendie en de foramina van Luschka . * CSV komt terecht in de subarachnoïdale ruimte tussen de pia mater en arachnoidea . * Resorptie van CSV vindt plaats via de arachnoïdale villi van Pacchioni in de bloedbaan . * De cisterna magna is een verbreed deel van de subarachnoïdale ruimte tussen medulla oblongata en cerebellum . ### Key concepts * **Ventriculaire systeem:** Bevat de laterale ventrikels (cornu anterior, corpus, cornu posterior, cornu inferior), derde ventrikel en vierde ventrikel . * **Foramina:** Foramen van Monro, aWueduct van Sylvius, foramen van Magendie en foramina van Luschka faciliteren de doorstroming van CSV . * **Hydrocefalie:** Ontstaat door verhoogde CSV productie (zeldzaam) of vertraagde afvoer . * **Obstructieve hydrocefalie:** Veroorzaakt door een obstructie in het ventrikelsysteem, bv. congenitale aWueductstenose of een tumor . * **Aresorptieve hydrocefalie (communicerende hydrocefalie):** Ontstaat door falende resorptie bij de arachnoïdale villi . * **Ventriculo-peritoneale shunt (VPS):** Een chirurgische oplossing voor hydrocefalie, waarbij een shunt vocht afvoert naar de buikholte . * **Regelbare klep:** Een component van een VPS die voorkomt dat de hersenen te snel leeglopen bij drukveranderingen . ### Implications * Ageslote aWueductstenose leidt tot tri-ventriculaire hydrocefalie met uitzettende laterale en derde ventrikels . * Endoscopische derde ventriculostomie creëert een bypass naar de subarachnoïdale ruimte bij aWueductstenose . * Intraventriculaire bloedingen of meningitis kunnen leiden tot aresorptieve hydrocefalie . * VPS-implantaten kunnen infecteren of verstoppen, omdat ze vreemd materiaal introduceren . - > **Tip:** Het onderscheid tussen obstructieve en aresorptieve hydrocefalie is cruciaal voor de behandelkeuze - > **Tip:** Een VPS met een regelbare klep biedt meer flexibiliteit in drukmanagement dan een niet-regelbare klep --- # Beeldvorming en interventies in de hersenventrikels ### Kernconcepten - Beeldvormingstechnieken zoals CT-scans worden gebruikt om de plaatsing van ventriculaire katheters te visualiseren . - Endoscopie biedt een direct zicht op de anatomie van de ventrikels en omliggende structuren . - Interventies kunnen gericht zijn op het behandelen van obstructieve hydrocefalie of het plaatsen van shunts . ### Belangrijke feiten - Ventriculaire katheters lopen via een boorgaatje naar de hersenventrikels . - Een "pompke" of klep kan verstelbaar zijn en is onderdeel van een ventriculoperitoneale shunt (VPS) . - Endoscopen bestaan uit een tip, optiek en camerakop . - Het foramen van Monro verbindt het laterale ventrikel met het derde ventrikel . - De plexus choroideus kan endoscopisch gecoaguleerd worden met een bipolair instrument . - In het derde ventrikel zijn onder andere de corpora mamillaria, commisura posterior (CP) en verschillende recessi zichtbaar . - Obstructieve hydrocefalie kan behandeld worden door een perforatie in de dunne bodem van het derde ventrikel te maken . - Een ballonkatheter kan gebruikt worden om deze perforatie te vergroten . - Tumoren kunnen obstructie veroorzaken bij het foramen van Monro . - De aquaductus cerebri (aqueductus mesencephali) is hartvormig . - Venae cerebri internae lopen langs het dak van het derde ventrikel . ### Sleutelconcepten - **Ventriculaire Drainage:** Plaatsing van een katheter om hersenvocht af te voeren uit de ventrikels . - **Ventriculoperitoneale Shunt (VPS):** Een systeem om overtollig hersenvocht naar de buikholte te leiden . - **Endoscopie:** Minimale invasieve procedure met een camera om in de ventrikels te kijken . - **Foramen van Monro:** Opening tussen de laterale en derde ventrikels, een veelvoorkomende obstructieplaats . - **Plexus Choroideus:** Weefsel dat hersenvocht produceert, kan soms gecoaguleerd worden . - **Obstructieve Hydrocefalie:** Waterhoofd veroorzaakt door een blokkade in de afvoer van hersenvocht . - **Endoscopische Derde Ventriculostomie (ETV):** Procedure waarbij een opening wordt gemaakt in de bodem van het derde ventrikel . ### Implicaties - Beeldvorming is essentieel voor nauwkeurige plaatsing van interventies . - Endoscopie biedt diagnostische en therapeutische mogelijkheden binnen de ventrikels . - Behandeling van obstructies kan de intracraniële druk normaliseren . - Ventriculaire katheters en shunts vereisen regelmatige controle en onderhoud . --- # Het autonome zenuwstelsel ### Kernidee * Het autonome zenuwstelsel (AZS) reguleert onbewuste lichaamsfuncties en bestaat uit het parasympathische, orthosympathische en enterische zenuwstelsel . * Centraal wordt het AZS geregeld vanuit de hypothalamus en receptoren in het ruggenmerg . ### Parasympathisch zenuwstelsel (PS) * **Locatie kernen:** Hersenstam en cornu lateralis S2-S4 . * **Functies:** "Rest and digest" functies zoals vertragen hartslag, pupil vernauwing, stimuleren maagsapsecretie en peristaltiek . * **Specifieke kernen en banen:** * Nucleus Edinger-Westphal via nervus oculomotorius voor pupilconstrictie . * Nucleus salivatorius superior via nervus facialis voor traan- en speekselklieren . * Nucleus salivatorius inferior via nervus glossopharyngeus voor parotis speekselklier . * Nucleus dorsalis nervi vagi via nervus vagus voor hart en darmen . * Sacrale segmenten (S2-S4) activeren blaascontractie en erectie . ### Orthosympathisch zenuwstelsel (OS) * **Locatie kernen:** Cornu lateralis T1-L3 . * **Functies:** "Fight or flight" functies zoals verhoging hartslag, bronchusverwijding, pupilverwijding, blaasrelaxatie en ejaculatie . * **Vezelverloop:** Vertrekken uit ventrale hoorn, via ventrale wortels en spinale zenuwen, daarna via ramus communicans naar sympathische ganglia . * **Gangliatypen:** Truncus sympathicus (paternoster) en solitaire ganglia (bv. ganglion coeliacum, mesentericum) . * **Hoofdinnervatie:** Preganglionaire axonen voor het hoofd lopen via ganglion cervicalis superior . ### Enterisch zenuwstelsel * **Functie:** Netwerk van zenuwen dat peristaltiek regelt . * **Modulatie:** Gemoduleerd door PS en OS . ### Centrale regulatie * **Primaire centrum:** Hypothalamus via fasciculus longitudinalis dorsalis . * **Reflexbogen:** Signalen van chemo- en baroreceptoren via dorsale wortel sturen OS/PS kernen in ruggenmerg aan . --- # De hypothalamus en homeostase ### Core idea * De hypothalamus is het controlecentrum voor homeostase en reguleert autonome en endocriene systemen . * Het regelt vitale functies zoals slaap-waakritme, hormonen, lichaamstemperatuur en voedselinname . * De hypothalamus stuurt de OS en PS via de fasciculus longitudinalis dorsalis . ### Key facts * De hypothalamus ontvangt neurale input en reageert op temperatuur- en hormonale veranderingen . * De nucleus suprachiasmaticus bevat de "master" klok, dagelijks bijgesteld door licht via de tractus retino-hypothalamicus . * De nuclei supraopticus en paraventricularis produceren ADH en oxytocine . * Osmoreceptoren in deze kernen reageren op verhoogde osmolaliteit door ADH-productie voor waterretentie . * Verhoogde bloeddruk remt de ADH-secretie . * De nucleus anterior hypothalami regelt de lichaamstemperatuur en activeert het PS bij warmte . * De nucleus posterior hypothalami regelt de lichaamstemperatuur en activeert het OS bij kou . * De nucleus ventromedialis is het verzadigingscentrum; laesies leiden tot eetlust en obesitas . * De nucleus lateralis is het hongercentrum, stimuleert voedselinname . * De nucleus corporis mamillaris is betrokken bij kortetermijngeheugen en emoties . * De hypothalamus is verbonden met de neurohypofyse via axonen en met de adenohypofyse via een portaalsysteem . ### Key concepts * De hypothalamus bevindt zich anterieur van de lamina terminalis, superieur van de sulcus hypothalamicus en inferieur van het chiasma en corpora mamillaria . * ADH wordt in vesikels in de neurohypofyse opgeslagen, herkenbaar als een "bright spot" op T1-weging MRI . * Neurosecretorische cellen van de hypothalamus zijn gevoelig voor hormoonconcentraties in het bloed . * Hypothalamus produceert releasing-hormonen (RF's) die de adenohypofyse stimuleren tot productie van GH, ACTH, prolactine, TSH, FSH en LH . * Hormonen van de adenohypofyse oefenen negatieve feedback uit op de hypothalamus . ### Implications * Centrale hyperthermie ontstaat door destructie van de nucleus anterior hypothalami . * Diabetes insipidus is een tekort aan ADH, resulterend in polyurie en polydipsie . * RF-hormonen stimuleren de adenohypofyse; deze hormonen beïnvloeden andere organen . * De "bright spot" op T1-weging MRI toont de opslag van ADH in de neurohypofyse . ### Common pitfalls * Laesies in de nucleus ventromedialis leiden tot verhoogde eetlust en obesitas . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Basale ganglia | Een groep subcorticale kernen in de hersenen die een cruciale rol spelen bij de regulatie van motorische activiteit, het selecteren en initiëren van bewegingen, en het onderdrukken van ongewenste bewegingen. | | Striatum | Het grootste deel van de basale ganglia, bestaande uit de nucleus caudatus en het putamen, dat fungeert als de inputkern voor de basale ganglia en informatie van de cerebrale cortex ontvangt. | | Globus pallidus | Een deel van de basale ganglia dat wordt opgesplitst in een internus (GPi) en externus (GPe) en betrokken is bij het moduleren van motorische output. | | Nucleus subthalamicus | Een amandelvormige kern onder de thalamus die de enige stimulerende kern binnen de basale ganglia is en een belangrijke rol speelt in de indirecte pathway. | | Substantia nigra | Een hersenkern die neuromelanine bevat, een pigment ontstaan door de oxidatie van dopamine, en die een grote rol speelt in het modificeren van motorische plannen en de productie van dopamine. | | Dopamine | Een neurotransmitter die geproduceerd wordt door neuronen in de substantia nigra en die essentieel is voor de normale werking van de basale ganglia bij bewegingsregulatie. | | Neuromelanine (NM) | Een donker pigment dat ontstaat door de oxidatie van dopamine in de substantia nigra, wat neuroprotectief werkt door overtollige dopamine in het cytosol te binden. | | Directe pathway | Een van de twee hoofdroutes binnen de basale ganglia die direct de thalamus stimuleert om beweging te initiëren. | | Indirecte pathway | Een van de twee hoofdroutes binnen de basale ganglia die via meerdere tussenliggende kernen de thalamus inhibeert, wat helpt bij het voorkomen van ongewenste bewegingen. | | Motorische cortex | Het deel van de hersenschors dat verantwoordelijk is voor het plannen en uitvoeren van willekeurige bewegingen. | | Thalamus | Een hersenkern die fungeert als een relaisstation voor sensorische en motorische informatie en een belangrijke rol speelt in de output van de basale ganglia naar de motorische cortex. | | Ziekte van Parkinson | Een neurodegeneratieve aandoening gekenmerkt door de degeneratie van dopaminerge neuronen in de substantia nigra, wat leidt tot symptomen als bewegingsarmoede, rigiditeit en rusttremor. | | Autonoom zenuwstelsel | Het deel van het zenuwstelsel dat onwillekeurige lichaamsfuncties regelt, zoals hartslag, spijsvertering en ademhaling, en dat onderverdeeld is in het parasympathische, orthosympathische en enterische zenuwstelsel. | | Parasympathische kernen | Zenuwkernen gelegen in de hersenstam en het ruggenmerg (S2-S4) die verantwoordelijk zijn voor "rust en vertering" functies, zoals het vertragen van de hartslag, pupilvernauwing en stimulatie van de spijsvertering. | | Orthosympathische kernen | Zenuwkernen gelegen in het ruggenmerg (T1-L3) die betrokken zijn bij "vecht of vlucht" reacties, zoals het verhogen van de hartslag, verwijden van de pupillen en bronchodilatatie. | | Enterisch zenuwstelsel | Een netwerk van zenuwen in de darmwand dat de peristaltiek regelt en gemoduleerd wordt door het parasympathische en orthosympathische zenuwstelsel. | | Truncus sympathicus | Een keten van sympathische ganglia die zich uitstrekt van cervicaal tot sacraal, en waar preganglionaire orthosympathische vezels synapteren. | | Ganglion coeliacum | Een solitair gelegen sympathisch ganglion dat deel uitmaakt van het enterisch zenuwstelsel en preganglionaire vezels ontvangt voor de organen in de bovenbuik. | | Fasciculus longitudinalis dorsalis | Een baan in de hersenstam die een rol speelt bij de centrale regulatie van het autonome zenuwstelsel vanuit de hypothalamus. | | Ramus communicans | Een zenuwbundel die de ventrale wortel van een spinale zenuw verbindt met een ganglion van de truncus sympathicus, waardoor orthosympathische vezels worden geleid. | | Hypothalamus | Het controlecentrum voor homeostase, dat zowel autonome als endocriene systemen regelt. Het ontvangt neurale en hormonale input en reageert op veranderingen in temperatuur, waardoor vitale functies zoals slaap-waakritme, hormonen, lichaamstemperatuur en voedselinname worden gereguleerd. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om de interne omstandigheden stabiel te houden, ondanks veranderingen in de externe omgeving. De hypothalamus speelt hierin een cruciale rol door de regulatie van diverse fysiologische processen. | | Nucleus suprachiasmaticus | De "masterklok" van het lichaam die de interne biologische ritmes reguleert. Deze kern ontvangt lichtsignalen via de tractus retino-hypothalamicus om de 24,5-uurs cyclus dagelijks bij te stellen. | | Anti-diuretisch hormoon (ADH) | Een hormoon geproduceerd door de nuclei supraopticus en paraventricularis dat zorgt voor waterretentie in de nieren. Het wordt opgeslagen in de neurohypofyse en de productie wordt gestimuleerd bij een verhoogde osmolaliteit van het bloed. | | Nucleus anterior hypothalami | Een temperatuurgevoelige kern in de hypothalamus die bij verhoogde lichaamstemperatuur zorgt voor warmteverlies door vasodilatatie van de huid en zweetproductie, en zo het parasympathische zenuwstelsel activeert. | | Nucleus posterior hypothalami | Een thermostaatkern in de hypothalamus die bij verlaagde lichaamstemperatuur zorgt voor warmteproductie door vasoconstrictie van de huid, pilo-erectie en beven, en zo het sympathische zenuwstelsel activeert. | | Nucleus ventromedialis | Het "satiety center" of verzadigingscentrum in de hypothalamus. Laesies in deze kern kunnen leiden tot verhoogde eetlust en obesitas. | | Nucleus lateralis | Het "feeding center" of hongercentrum in de hypothalamus, dat verantwoordelijk is voor de drang tot voedselinname. | | Neurohypofyse | De posterieure hypofyse, die verbonden is met de hypothalamus via axonen. Hier wordt ADH en oxytocine opgeslagen en vrijgegeven. | | Adenohypofyse | De anterieure hypofyse, die wordt beïnvloed door de hypothalamus via een portaalsysteem. De hypothalamus produceert releasing factors die de afgifte van hormonen zoals GH, ACTH, TSH, FSH en LH stimuleren. | | Releasing factors (RF-hormonen) | Hormonen geproduceerd door neurosecretorische cellen in de hypothalamus die de afgifte van hormonen uit de adenohypofyse stimuleren. Ze worden via het vasculair hypofysair portaalsysteem naar de adenohypofyse getransporteerd. | | Diabetes insipidus | Een aandoening veroorzaakt door een tekort aan ADH, wat leidt tot overmatige urineproductie (polyurie) en compenserende overmatige dorst (polydipsie). | | Craniale zenuwen | Zenuwen die rechtstreeks uit de hersenstam ontspringen en verschillende functies verzorgen, waaronder de aansturing van oogbewegingen. | | Nucleus | Een verzameling zenuwcellichamen binnen het centrale zenuwstelsel, die een specifieke functie of verbinding vertegenwoordigt. | | Mesencephalon | Het bovenste deel van de hersenstam, gelegen tussen de pons en het diencephalon, waarin de kernen van de nervus oculomotorius en nervus trochlearis zich bevinden. | | Pons | Een deel van de hersenstam dat de verbinding vormt tussen de middenhersenen en het verlengde merg, en de kern van de nervus abducens bevat. | | Medulla oblongata | Het onderste deel van de hersenstam, dat overgaat in het ruggenmerg en vitale functies reguleert, alsook kernen van craniale zenuwen bevat. | | Colliculi superiores | Twee knobbeltjes aan de dorsale zijde van het mesencephalon die betrokken zijn bij visuele reflexen en de locatie van de nucleus nervi oculomotorii. | | Colliculi inferiores | Twee knobbeltjes aan de dorsale zijde van het mesencephalon die betrokken zijn bij auditieve reflexen en de locatie van de nucleus nervi trochlearis. | | Velum medullare superior | Een dunne laag witte stof die de bovenste begrenzing van het vierde ventrikel vormt en waar de axonen van de nervus trochlearis doorheen kruisen. | | Fossa interpeduncularis | Een depressie aan de ventrale zijde van het mesencephalon, waar de nervus oculomotorius de hersenstam verlaat. | | Sinus cavernosus | Een veneuze sinus in de schedelbasis die belangrijke craniale zenuwen en bloedvaten bevat, waaronder de nervi oculomotorius, trochlearis en abducens. | | Fissura orbitalis superior | Een spleet in de schedelbasis die de orbita verbindt met de middelste schedelgroeve, en waardoor de meeste oogbewegingszenuwen de orbita binnengaan. | | Ganglion ciliare | Een parasympathisch ganglion in de orbita dat de preganglionaire vezels van de nervus oculomotorius ontvangt en postganglionaire vezels naar de oogspieren stuurt. | | Nervus glossopharyngeus | De craniale zenuw die verantwoordelijk is voor het gevoel van de tong en de farynxwand, en die de hersenstam verlaat om samen met de nervus vagus en nervus accessorius via het foramen jugulare de schedel te verlaten. | | Foramen jugulare | Een opening in de schedelbasis waar de nervus glossopharyngeus, nervus vagus en nervus accessorius de schedel verlaten, samen met de vena jugularis interna. | | Nucleus ambiguus | Een kern in de hersenstam die de motorische vezels van de nervus glossopharyngeus en nervus vagus genereert, verantwoordelijk voor de innervatie van faryngeale en laryngeale spieren. | | Nucleus salivatorius inferior | Een kern in de hersenstam die de parasympathische vezels voor speekselproductie genereert, welke via de nervus glossopharyngeus naar de parotisklier lopen. | | Nervus tympanicus | Een tak van de nervus glossopharyngeus die sensorische vezels naar het middenoor en de buis van Eustachius geleidt en parasympathische vezels naar de parotisklier transporteert. | | Ganglion oticum | Een parasympathisch ganglion in de buurt van de nervus glossopharyngeus, waar de vezels voor speekselproductie naar de parotisklier synapteren. | | Nucleus solitarius | Een kern in de hersenstam die sensorische informatie ontvangt van de smaakpapillen, chemoreceptoren en baroreceptoren, en die betrokken is bij reflexen zoals slikken en ademhaling. | | Chemoreceptoren | Sensoren die chemische stoffen in het bloed detecteren, zoals het CO2-gehalte, en die signalen doorgeven aan de hersenstam via de nervus glossopharyngeus. | | Baroreceptoren | Sensoren die de bloeddruk meten door rek op de wand van bloedvaten te detecteren, zoals in de sinus caroticus, en die informatie doorgeven aan de hersenstam via de nervus glossopharyngeus. | | Sinus caroticus | Een verwijding aan het begin van de arteria carotis interna die baroreceptoren bevat om de arteriële bloeddruk te meten. | | Slikreflex | Een gecoördineerde reflex die wordt geïnitieerd door de nervus glossopharyngeus en die de slikbeweging van de farynxspieren, tong en mondspieren regelt. | | Wurgreflex | Een beschermende reflex die wordt geïnitieerd door de nervus glossopharyngeus als reactie op potentieel schadelijke of ongewenste substanties in de keel, met als doel deze uit te stoten. | | Tractus corticospinalis | De zenuwbaan die vanuit de primaire motorische cortex (area 4) in de frontale kwab ontspringt en axonen bevat die tot het niveau van de lage rug lopen, voornamelijk verantwoordelijk voor de distale motoriek. | | Betzcellen | Grote (tot 100µm) piramidevormige neuronen in de primaire motorische cortex (area 4) die de oorsprong vormen van de tractus corticospinalis en worden beschouwd als de grootste cellen in het centrale zenuwstelsel. | | Capsula interna | Een bundel van zenuwvezels in de hersenen die de thalamus en de basale ganglia scheidt van de nucleus caudatus en het putamen, en waar de axonen van de tractus corticospinalis doorheen lopen. | | Decussatio pyramidum | De kruising van de piramidebanen in de medulla oblongata, waarbij ongeveer 90% van de vezels van de tractus corticospinalis naar de contralaterale zijde kruist. | | Tractus corticospinalis lateralis | Het deel van de tractus corticospinalis dat ontstaat na de decussatio pyramidum, bestaande uit de gekruiste vezels, en dat voornamelijk de distale motoriek van de handen en voeten aanstuurt. | | Tractus corticospinalis anterior | Het deel van de tractus corticospinalis dat de decussatio pyramidum niet kruist en pas op het niveau van het ruggenmerg kruist, verantwoordelijk voor de proximale en axiale musculatuur. | | Tractus corticonuclearis | De zenuwbaan die vezels bevat van de motorische cortex naar de kernen in de hersenstam, die de motorische aansturing van de hersenzenuwen verzorgt. | | Voorhoornneuronen (Lower Motor Neurons - LMN) | Neuronen in de grijze stof van het ruggenmerg (cornu ventralis) die axonen uitzenden via de ventrale radices naar de perifere zenuwen en spieren, en de uiteindelijke uitvoerders van motorische commando's zijn. | | Upper Motor Neurons (UMN) | Neuronen die "boven" de voorhoornneuronen liggen, zoals de Betzcellen, waarvan de axonen een zeer lang verloop hebben en die de activiteit van de LMN moduleren. | | Motorische homunculus | Een topografische weergave op de primaire motorische cortex die aangeeft welke gebieden verantwoordelijk zijn voor de aansturing van specifieke spieren, waarbij gebieden voor fijne motoriek groter zijn weergegeven. | | Brodmann area 6 (Premotor cortex en Supplementary motor area) | Gebieden anterieur van de primaire motorische cortex die betrokken zijn bij de planning van bewegingen en ook een inhiberend effect hebben op de voorhoornneuronen om reflexbogen te onderdrukken. | | Upper Motor Neuron (UMN) laesie | Een pathologie die zich voordoet op het verloop van de tractus corticospinalis, leidend tot symptomen zoals hyperreflexie, clonus en het teken van Babinski, door het wegvallen van de remmende invloed op de reflexbogen. | | Extrapyramidale banen | Een ouder motorisch systeem dan het piramidale systeem, waarbij motorische vezels vanuit de hersenstam vertrekken en onwillekeurig de voorhoornneuronen moduleren. Het cerebellum en de basale ganglia maken gebruik van deze banen voor motorische controle. | | Tractus vestibulospinalis | Een van de extrapyramidale banen die vanuit de nuclei vestibulares dalende axonen stuurt om de voorhoornneuronen te activeren, wat bijdraagt aan het handhaven van het evenwicht. | | Tractus tectospinalis | Een extrapyramidale baan die vertrekt vanuit de colliculus superior en inferior. Deze baan stuurt de nekspieren aan en zorgt voor reflexmatige hoofdbewegingen als reactie op visuele of auditieve prikkels. | | Tractus reticulospinalis | Een extrapyramidale baan die vanuit de formatio reticularis in de pons vertrekt en verantwoordelijk is voor de spiertonus. Deze baan onderdrukt spierreflexen en moduleert de tonus van de antigravitatie spieren. | | Tractus rubrospinalis | Een extrapyramidale baan die vanuit de nucleus ruber in het mesencephalon vertrekt en eveneens van belang is voor de spiertonus. | | Cerebellum | Een hersenstructuur die een belangrijke rol speelt in de coördinatie, precisie en timing van bewegingen, en die gebruikmaakt van de extrapyramidale banen. | | Motorische controle | Het proces waarbij het zenuwstelsel bewegingen initieert, coördineert en reguleert om specifieke doelen te bereiken. | | Voorhoornneuronen | Motorische neuronen in het ruggenmerg die de spieren direct aansturen. De extrapyramidale banen moduleren de activiteit van deze neuronen. | | Spierreflexen | Snelle, onwillekeurige reacties van spieren op prikkels, die door de tractus reticulospinalis kunnen worden onderdrukt. | | Antigravitatie spieren | Spieren die verantwoordelijk zijn voor het handhaven van de lichaamshouding tegen de zwaartekracht in, zoals de spieren in de nek en rug. | | Nucleus ruber | Een kern in het mesencephalon waar de tractus rubrospinalis ontspringt, en die een rol speelt in de motorische controle en spiertonus. | | Nervus trigeminus | De "drielingzenuw" die bestaat uit drie takken (V1, V2, V3) en verantwoordelijk is voor de sensibele bezenuwing van het aangezicht, de mondholte, de sinussen, de cornea, het verhemelte, de tanden, het voorste tweederde deel van de tong, het temporomandibulair gewricht en de uitwendige gehoorgang. Het heeft ook een motorisch deel voor de kauwspieren en de musculus tensor tympani. | | Ganglion van Gasser | Een zenuwknoop gelegen op het rotsbeen waar de cellichamen van de sensibele zenuwen van de nervus trigeminus zich bevinden. Dit ganglion is cruciaal voor de verwerking van sensorische informatie uit het gelaat. | | Mesencephale kern | Een deel van de lange trigeminuskern dat zich in het mesencephalon (middenhersenen) bevindt. Deze kern verwerkt proprioceptieve informatie afkomstig van de kauwspieren, het kaakgewricht en de tanden. | | Principo-spinale kern | Een deel van de lange trigeminuskern dat zich in de pons bevindt, maar zich uitstrekt tot op het niveau van wervel C3 in de medulla spinalis. Deze kern is betrokken bij de verwerking van pijn, temperatuur en tastzin. | | Tractus descendens trigemini | Een zenuwbaan die afdaalt vanuit de pons tot op het niveau van C3 in de medulla spinalis. Deze baan geleidt vezels voor pijn, temperatuur en tastzin vanuit de trigeminuskern. | | Nervus ophthalmicus (V1) | De eerste tak van de nervus trigeminus, die verantwoordelijk is voor de sensibiliteit van de neus, het gebied boven het onderste ooglid en het voorhoofd. Deze tak splitst zich verder in de nervus frontalis, nervus lacrimalis en nervus nasociliaris. | | Nervus maxillaris (V2) | De tweede tak van de nervus trigeminus, die de sensibiliteit van de bovenkaak, de tanden, de huid van de wang en het onderste ooglid verzorgt. Deze tak verloopt via het foramen rotundum en is verbonden met het ganglion sphenopalatinum. | | Nervus mandibularis (V3) | De derde tak van de nervus trigeminus, die zowel sensibele als motorische functies heeft. Het innerveert het voorste tweederde deel van de tong (sensibel), de tanden van de onderkaak en de huid van de kin (sensibel), en de kauwspieren en de musculus tensor tympani (motorisch). | | Blinkreflex (corneareflex) | Een onwillekeurige reflex waarbij beide oogleden samentrekken bij aanraking van het hoornvlies (cornea). Deze reflex wordt veroorzaakt door een signaal via de nervus nasociliaris (V1) naar de trigeminuskern, die vervolgens de faciale kernen activeert om de oogleden te sluiten. | | Trigeminusneuralgie | Een aandoening gekenmerkt door hevige, schietende aangezichtspijn, vaak getriggerd door externe prikkels zoals koude, scheren of kauwen. Het kan veroorzaakt worden door een neurovasculair conflict waarbij een bloedvat de nervus trigeminus drukt, met name in de "root entry zone". | | Musculus tensor tympani | Een kleine spier die het trommelvlies opspant om de vibratieamplitude te verminderen en het gehoor te beschermen tegen overmatig geluid. Deze spier wordt motorisch geïnnerveerd door de nervus mandibularis (V3). | | Nervus vagus | De nervus vagus, ook wel bekend als de tiende hersenzenuw, is een lange zenuw die zich uitstrekt van de hersenstam tot aan de buikholte en een cruciale rol speelt in de parasympathische regulatie van diverse organen. | | Parasympathische innervatie | Het deel van het autonome zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor het "rust en verteer" mechanisme, wat leidt tot functies zoals een vertraagde hartslag, verhoogde darmactiviteit en vernauwing van de pupillen. | | Motorische tak | Het deel van een zenuw dat signalen doorgeeft aan spieren om beweging te veroorzaken, in dit geval specifiek de faryngeale en laryngeale spieren die betrokken zijn bij slikken en geluidsproductie. | | Sensibele takken | Delen van een zenuw die sensorische informatie, zoals aanraking, pijn of temperatuur, van het lichaam naar het centrale zenuwstelsel geleiden, in dit geval vanuit de hypofarynx en larynx. | | Ramus auricularis | Een tak van de nervus vagus die gevoelszenuwen levert aan de buitenkant van het trommelvlies en een klein gebied rond de uitwendige gehoorgang. | | Nucleus dorsalis nervi vagi | Een kern in de hersenstam waar de parasympathische vezels van de nervus vagus oorsprong vinden voordat ze naar de organen in de borst- en buikholte reizen. | | Refractaire epilepsie | Een vorm van epilepsie die niet adequaat reageert op medicamenteuze behandeling, waardoor alternatieve therapieën zoals nervus vagus stimulatie overwogen worden. | | Nervus vagus stimulatie (NVS) | Een medische behandeling waarbij elektrische pulsen worden toegediend aan de nervus vagus, vaak gebruikt bij refractaire epilepsie, om neurologische activiteit te moduleren. | | Interne pulsgenerator | Een klein, implanteerbaar apparaat dat elektrische pulsen genereert en afgeeft aan de nervus vagus via een kabel, meestal geplaatst onder het sleutelbeen. | | Meningeoom | Een meestal goedaardig gezwel dat ontstaat uit de dura mater, een van de hersenvliezen die de hersenen en het ruggenmerg omhullen. | | Epiduraal hematoom | Een bloeding die zich bevindt tussen het buitenste hersenvlies (dura mater) en de schedel. Dit wordt vaak veroorzaakt door een schedelfractuur die de arteria meningea media scheurt, waardoor bloed onder hoge arteriële druk zich ophoopt. | | Subduraal hematoom (acuut) | Een bloeding die zich voordoet tussen de dura mater en het arachnoïdea, het middelste hersenvlies. Dit ontstaat meestal door een plotse deceleratie die leidt tot het afscheuren van brugvenen, waarbij veneus bloed langzaam lekt in de subduraal ruimte. | | Subduraal hematoom (chronisch) | Een langzaam ontwikkelende bloeding in de subduraal ruimte, vaak na een gering trauma bij personen met hersenatrofie. Het bloed kan zich gedurende weken ophopen, vooral bij gebruik van bloedverdunners, en leidt tot geleidelijke neurologische symptomen. | | Subarachnoïdale bloeding (SAB) | Een bloeding in de ruimte tussen het arachnoïdea en de pia mater, de hersenvliezen die direct op het hersenoppervlak liggen. Dit wordt vaak veroorzaakt door het openscheuren van een aneurysma, waarbij arterieel bloed onder hoge druk in deze ruimte spuit. | | Intracerebrale bloeding | Een bloeding die optreedt binnenin het hersenparenchym zelf, dus niet direct gerelateerd aan de hersenvliezen. Dit kan veroorzaakt worden door het scheuren van een diep gelegen bloedvat, vaak als gevolg van een hypertensieve crisis. | | Tentorium | Een dwarslopende plooi van de dura mater die de occipitale lobben van de hersenen scheidt van het cerebellum (kleine hersenen). | | Falx cerebelli | Een sikkelvormige plooi van de dura mater die zich bevindt tussen de twee hemisferen van het cerebellum. | | Ligamentum dentatum | Tandvormige uitstulpingen van de pia mater die zich aan de zijkanten van het ruggenmerg bevinden en vastgehecht zijn aan de dura mater, wat zorgt voor extra stabilisatie van het ruggenmerg. | | Aneurysma | Een abnormale verwijding of uitstulping van een bloedvatwand, die kan ontstaan door een aangeboren zwakte of door degeneratieve processen. | | Lucid interval | Een periode van relatieve helderheid en bewustzijn die kan optreden na een hoofdletsel, voorafgaand aan een verslechtering van de neurologische toestand als gevolg van een epiduraal hematoom. | | Cerebrospinaal vocht (CSV) | Een glashelder vocht dat de hersenventrikels en subarachnoïdale ruimten vult, met een volume van ongeveer 150 ml en een dagelijkse productie van ongeveer 500 ml. Het dient ter bescherming van de hersenen tegen schokken en voor de afvoer van metabolieten. | | Ventrikels | De hersenholten die zich diep in de hersenen bevinden en waarin cerebrospinaal vocht circuleert. Elke hersenhemisfeer bevat een laterale ventrikel, die verder is onderverdeeld in verschillende delen zoals het cornu anterior, corpus, cornu posterior en cornu inferior. | | Plexus choroideus | Een structuur, bestaande uit een plooi van de pia mater met bloedvaatjes, die verantwoordelijk is voor de productie van cerebrospinaal vocht. De plexus choroideus bevindt zich in de laterale ventrikels en in het dak van het vierde ventrikel. | | Foramen van Monro | Een opening die de laterale ventrikels verbindt met het derde ventrikel, waardoor cerebrospinaal vocht stroomt. | | Aquaductus cerebri (Aquaduct van Sylvius) | Een kanaal dat het derde ventrikel verbindt met het vierde ventrikel, essentieel voor de doorstroming van cerebrospinaal vocht. | | Foramen van Magendie en Foramina van Luschka | Opening(en) waardoor cerebrospinaal vocht vanuit het vierde ventrikel het ventrikel systeem verlaat en de subarachnoïdale ruimte bereikt. Het foramen van Magendie is mediaan gelegen, terwijl de foramina van Luschka lateraal zijn gepositioneerd. | | Subarachnoïdale ruimte | De ruimte tussen de pia mater en de arachnoidea, gevuld met cerebrospinaal vocht, waarin het vocht circuleert richting de sinus sagittalis superior. | | Cisterna magna | Een opvallend verbreed deel van de subarachnoïdale ruimte, gelegen tussen de medulla oblongata en het cerebellum, dat een reservoir voor cerebrospinaal vocht vormt. | | Arachnoïdale villi van Pacchioni | Structuren waar het cerebrospinaal vocht de arachnoïdale ruimte verlaat en wordt geresorbeerd in de bloedbaan. | | Hydrocefalie | Een aandoening die ontstaat door een verhoogde productie of vertraagde afvoer van cerebrospinaal vocht, wat leidt tot een verhoogde druk in de hersenen. | | Obstructieve hydrocefalie | Een vorm van hydrocefalie veroorzaakt door een blokkade ergens in het ventrikel systeem, die de normale afvoer van cerebrospinaal vocht belemmert. | | Congenitale aquaductstenose | Een aangeboren vernauwing van het aquaduct van Sylvius, wat een veelvoorkomende oorzaak is van obstructieve hydrocefalie, leidend tot uitzetting van de bovenliggende ventrikels. | | Ventriculaire catheter | Een dunne, flexibele buis die in de hersenventrikels wordt ingebracht om cerebrospinale vloeistof af te voeren of medicatie toe te dienen. | | Regelbare klep | Een mechanisme dat de stroom van cerebrospinale vloeistof door een shunt kan aanpassen, vaak gebruikt bij de behandeling van hydrocefalie. | | Niet-regelbare klep | Een klep die een vaste instelling heeft voor de doorstroming van cerebrospinale vloeistof, in tegenstelling tot een regelbare klep. | | Endoscoop | Een medisch instrument met een camera en lichtbron aan het uiteinde, gebruikt voor minimaal invasieve procedures binnen het lichaam, inclusief de hersenventrikels. | | Optiek | Het gedeelte van een endoscoop dat verantwoordelijk is voor het beeld, inclusief lenzen en de camerakop. | | Coagulatie | Het proces van het stollen van weefsel, vaak met behulp van hitte, om bloedingen te stoppen of structuren te vernietigen, zoals bij de behandeling van de plexus choroideus. | | Perforatie | Het creëren van een opening in een weefsel of structuur, zoals het doorprikken van de bodem van het derde ventrikel om de vloeistofcirculatie te herstellen. | | Baloncatheter | Een catheter met een opblaasbare ballon aan het uiteinde, gebruikt om een bestaande opening te vergroten of te verwijden. | | Aqueduct (Sylvius) | Een kanaal dat het derde en vierde ventrikel met elkaar verbindt, essentieel voor de doorstroming van cerebrospinale vloeistof. | | Hoofdonderdelen van het doctoraatsprogramma | Dit zijn de belangrijkste componenten die de structuur van het doctoraatsprogramma vormen, zoals de verschillende fasen en vereisten die een promovendus moet doorlopen om de graad te behalen. | | Onderdelen van het doctoraatsprogramma | Dit verwijst naar de specifieke secties of modules waaruit het gehele doctoraatsprogramma is opgebouwd. Het kan zowel verplichte als optionele onderdelen omvatten. | | Onderzoeksfasen | Dit zijn de opeenvolgende stappen binnen het doctoraatstraject die gericht zijn op het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Elke fase heeft specifieke doelen en deliverables. | | Onderzoeksgebieden | Dit zijn de specifieke disciplines of thematische gebieden waarin het doctoraatsonderzoek zich afspeelt. Ze bepalen de focus en reikwijdte van het onderzoeksproject. | | Onderzoekscomponenten | Dit zijn de fundamentele elementen die nodig zijn voor het succesvol afronden van het onderzoeksproject, zoals literatuuronderzoek, methodologie, dataverzameling en analyse. | | Onderzoeksactiviteiten | Dit zijn de concrete handelingen en taken die een promovendus uitvoert in het kader van zijn of haar onderzoek. Dit omvat onder andere het lezen van artikelen, het uitvoeren van experimenten en het schrijven van rapporten. | | Onderzoeksproject | Een afgebakend wetenschappelijk onderzoek dat wordt uitgevoerd met als doel nieuwe kennis te genereren of bestaande kennis te verdiepen. Dit is de kern van het doctoraatstraject. | | Onderzoeksvereisten | Dit zijn de specifieke eisen en criteria die aan een promovendus worden gesteld om het doctoraatstraject succesvol te voltooien. Dit kan betrekking hebben op publicaties, presentaties of de kwaliteit van het proefschrift. | | Onderzoeksopbouw | De manier waarop het gehele onderzoeksproces is georganiseerd en gestructureerd, van de initiële ideeën tot de uiteindelijke resultaten en publicaties. | | Nervus olfactorius | De craniale zenuw die verantwoordelijk is voor de reukzin. Deze zenuw verzamelt de axonen van de olfactorische cellen in de nasale mucosa en geleidt deze signalen naar de bulbus olfactorius voor verdere verwerking. | | Bulbus olfactorius | Een uitloper van het telencephalon (hersenen) waar de axonen van de olfactorische cellen contact maken met de dendrieten van de mitraliscellen. Hier vindt de eerste verwerking van reuksignalen plaats, georganiseerd in glomeruli. | | Mitralis cel | Een type neuron in de bulbus olfactorius dat de axonen van de olfactorische cellen ontvangt. De axonen van deze cellen vormen de tractus olfactorius en geleiden de reukinformatie verder naar andere hersengebieden. | | Glomerulus | Een bolvormige structuur binnen de bulbus olfactorius waar de axonen van de olfactorische cellen synapteren met de dendrieten van de mitraliscellen. Deze glomeruli zijn de functionele eenheden voor de verwerking van specifieke geurcomponenten. | | Tractus olfactorius | Een bundel van axonen die vanuit de bulbus olfactorius loopt en de reukinformatie transporteert naar verschillende hersengebieden, waaronder de olfactorische cortex en structuren van het limbisch systeem. | | Limbisch systeem | Een complex netwerk van hersenstructuren dat betrokken is bij emoties, geheugen, motivatie en overleving. Het reukorgaan heeft sterke verbindingen met dit systeem, wat de invloed van geuren op deze functies verklaart. | | Olfactorische cortex (cortex piriformis) | Het primaire verwerkingscentrum voor geurwaarneming in de hersenen. Deze cortex, gelegen in de temporale kwab, is verantwoordelijk voor de bewuste gewaarwording van geuren en is een belangrijk onderdeel van het limbisch systeem. | | Hippocampus | Een hersenstructuur die cruciaal is voor de vorming en consolidatie van herinneringen, met name langetermijngeheugen. Geuren kunnen sterke, spontane herinneringen oproepen via de verbindingen met de hippocampus. | | Corpus amygdaleum | Een hersenstructuur die een centrale rol speelt bij de verwerking van emoties, met name angst en beloning. De amygdala is betrokken bij de emotionele reacties op geuren, zoals het ontstaan van driften. | | Stria olfactoria lateralis | Een van de twee hoofdbundels van vezels die uit de bulbus olfactorius vertrekken. Deze stria leidt reukinformatie naar de olfactorische cortex, hippocampus en amygdala, structuren die betrokken zijn bij geurherkenning, geheugen en emotie. | | Stria olfactoria medialis | De andere hoofdbundel van vezels die uit de bulbus olfactorius vertrekt. Deze stria leidt reukinformatie naar de hypothalamus en andere structuren, wat reflexmatige reacties op geuren kan induceren en verbindingen met de contralaterale hersenhelft tot stand brengt. | | Anosmie | Het verlies van reukzin, wat kan worden veroorzaakt door diverse factoren zoals virale infecties, sinusitis, roken of schedeltrauma dat de olfactorische zenuwbanen beschadigt. | | Nervus opticus | De oogzenuw, die embryologisch beschouwd wordt als een uitloper van het diencefalon en niet als een echte zenuw. Axonen van de retina convergeren hierin naar de papil. | | Chiasma | Een kruispunt waar de axonen komende van de nasale retinale velden van beide ogen elkaar kruisen, wat essentieel is voor de verwerking van visuele informatie uit beide gezichtsvelden. | | Tractus opticus | De zenuwbaan die na het chiasma axonen van de retina transporteert naar het corpus geniculatum laterale in de thalamus voor verdere verwerking. | | Corpus geniculatum laterale | Een deel van de thalamus waar de axonen van de tractus opticus synapsen vormen voordat ze verdergaan naar de visuele cortex. | | Radiatio optica | Een brede zenuwbaan die axonen van het corpus geniculatum laterale naar de primaire visuele cortex transporteert, inclusief de lus van Meyer in de temporale kwab. | | Primaire visuele cortex | Het hersengebied, gelegen rondom de fissura calcarina, waar visuele informatie uit de radiatio optica aankomt en verwerkt wordt. | | Lus van Meyer | Een deel van de radiatio optica dat zich uitstrekt tot in de temporale kwab en axonen van de inferieure retina bevat. | | Confrontatietest | Een eenvoudige methode om de gezichtsvelden te onderzoeken door de patiënt en onderzoeker hun ogen te laten sluiten en bewegende objecten vanuit de periferie te laten detecteren. | | Goldmann perimetrie | Een gestandaardiseerde methode voor het onderzoeken van gezichtsvelden, waarbij de patiënt naar een lichtpunt op een koepel kijkt en aangeeft wanneer het zichtbaar is, terwijl de intensiteit en grootte van het licht variëren. | | Anopsie | Een aandoening waarbij een deel van het gezichtsveld ontbreekt, wat kan duiden op pathologie in het oog zelf of in de oogzenuw. | | Bitemporale hemianopsie | Een aandoening waarbij het laterale deel van het gezichtsveld van beide ogen verloren gaat, vaak veroorzaakt door druk op het chiasma, bijvoorbeeld door een hypofyseadenoom. | | Homonieme hemianopsie | Een aandoening waarbij een deel van het gezichtsveld aan dezelfde kant (links of rechts) van beide ogen verloren gaat, veroorzaakt door een letsel na het chiasma, zoals in de tractus opticus of de visuele cortex. | | Zenuwpareses | Een zenuwpareses is een gedeeltelijke verlamming van een zenuw, wat leidt tot verminderde spierfunctie en bewegingsbeperkingen. Dit kan zich manifesteren als beperkingen in de oogbewegingen, zoals het niet naar buiten kunnen keren van het oog. | | Mydriasis | Mydriasis is de verwijding van de pupil. Dit kan een symptoom zijn van druk op de hersenen, zoals bij een hersenscheuring of een aneurysma, of een gevolg zijn van druk op de parasympathische vezels van de nervus oculomotorius. | | Horner syndroom | Het Horner syndroom is een aandoening die wordt gekenmerkt door een combinatie van symptomen aan één kant van het gezicht, waaronder ptosis (hangend ooglid), miose (vernauwing van de pupil) en anhidrose (verminderde zweetproductie). Het wordt veroorzaakt door schade aan de sympathische zenuwbanen naar het hoofd. | | Ptosis | Ptosis, ook wel een hangend ooglid genoemd, is het naar beneden zakken van het bovenste ooglid. Dit kan veroorzaakt worden door een parese van de musculus levator palpebrae superioris, de spier die verantwoordelijk is voor het optillen van het ooglid. | | Abductiebeperking | Een adductiebeperking verwijst naar een beperking in de beweging van het oog naar buiten toe, weg van de middellijn van het gezicht. Dit is vaak een gevolg van een parese van de nervus abducens, die de musculus rectus lateralis aanstuurt. | | Nystagmus | Nystagmus is een onvrijwillige, ritmische beweging van de ogen, die zich kan uiten als kleine, snelle schokjes. Het oog probeert de beweging van het andere oog te volgen, wat resulteert in een heen-en-weer gaande beweging van het aangedane oog. | | Compensatie | Compensatie in de context van oogbewegingen verwijst naar de aanpassingen die het lichaam maakt om de gevolgen van een zenuwpareses te maskeren of te verminderen. Een voorbeeld hiervan is het kantelen van het hoofd om de visuele as te corrigeren wanneer een oog niet goed kan bewegen. | | Blikparese | Een blikparese is een verlamming die de beweging van de ogen in een specifieke richting beperkt. Een blikparese naar links betekent bijvoorbeeld dat de ogen niet goed naar links kunnen worden bewogen. | | Textuurperceptie | Het proces waarbij individuen de fysieke eigenschappen van een oppervlak waarnemen en interpreteren, wat hun algehele ervaring van een object of omgeving beïnvloedt. Dit omvat zowel de tastbare als de visuele aspecten van textuur. | | Tactiele perceptie | De waarneming van texturen via het tastzintuig, waarbij de huid receptoren gebruikt om eigenschappen zoals ruwheid, gladheid, temperatuur en vibratie te detecteren. Dit is cruciaal voor het begrijpen van de fysieke aard van objecten. | | Visuele perceptie van textuur | De interpretatie van textuurkenmerken door middel van zicht, waarbij visuele aanwijzingen zoals patronen, schaduwen en reflecties worden gebruikt om de oppervlaktekenmerken van objecten in te schatten. Dit kan leiden tot verwachtingen over hoe een textuur zou aanvoelen. | | Sensorische integratie | Het proces waarbij informatie van verschillende zintuigen, zoals tast en zicht, wordt gecombineerd en verwerkt om een coherente en complete perceptie van de omgeving te vormen. Textuurperceptie is een goed voorbeeld van deze integratie. | | Affordance | De eigenschappen van een object of omgeving die aangeven hoe het gebruikt kan worden, gebaseerd op de perceptie van de gebruiker. Textuur speelt een belangrijke rol bij het bepalen van affordances, zoals of iets grip biedt of glad is. | | Emotionele respons op textuur | De gevoelens en emoties die worden opgeroepen door de waarneming van verschillende texturen. Bepaalde texturen kunnen prettige of onprettige emotionele reacties teweegbrengen, afhankelijk van persoonlijke ervaringen en culturele associaties. | | Tactiele beeldvorming | Het vermogen om een mentaal beeld te vormen van de textuur van een object op basis van tactiele input, zelfs zonder visuele informatie. Dit is essentieel voor het herkennen en onderscheiden van objecten door aanraking. | | Oppervlaktekenmerken | De fysieke eigenschappen van een oppervlak die de textuur bepalen, zoals de mate van ruwheid, de aanwezigheid van patronen, de dichtheid van de structuur en de reflectiviteit. Deze kenmerken zijn direct waarneembaar door tast en zicht. | | Hedonische waarde | De mate van genot of aversie die geassocieerd wordt met een bepaalde sensorische ervaring, in dit geval textuur. Texturen met een hoge hedonische waarde worden als aangenaam ervaren, terwijl texturen met een lage hedonische waarde als onaangenaam worden beschouwd. | | Textuurdiscriminatie | Het vermogen om subtiele verschillen tussen verschillende texturen waar te nemen en te onderscheiden. Dit vereist een verfijnde sensorische waarneming en is belangrijk voor taken zoals het identificeren van materialen. | | Nervus hypoglossus | De nervus hypoglossus, ook wel de twaalfde hersenzenuw genoemd, innerveert alle intrinsieke en de meeste extrinsieke tongspieren. Deze zenuw verlaat de hersenstam en loopt naar de tong, waar hij essentieel is voor tongbewegingen zoals uitsteken en slikken. | | Tongdeviatie | Tongdeviatie treedt op wanneer de tong naar één kant afwijkt tijdens het uitsteken. Dit kan veroorzaakt worden door een laesie van de nervus hypoglossus zelf, wat leidt tot verlamming van de tongspieren aan die zijde, of door een centrale oorzaak in de hersenen die de aansturing van de tongspieren beïnvloedt. | | Ansa cervicalis | De ansa cervicalis is een lusvormige structuur die aftakt van de nervus hypoglossus en naar beneden loopt om te anastommoseren met spinale zenuwtakken. Deze structuur voorziet de infrahyoïdale spieren, zoals de musculus omohyoideus, van innervatie, wat belangrijk is voor de beweging van het strottenhoofd en de tong. | | Perifere laesie | Een perifere laesie verwijst naar schade aan een zenuw buiten het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Bij de nervus hypoglossus kan een perifere laesie leiden tot verlamming van de tongspieren aan de aangedane zijde, wat resulteert in tongdeviatie naar de contralaterale zijde. | | Centrale oorzaak | Een centrale oorzaak van neurologische symptomen verwijst naar schade binnen het centrale zenuwstelsel, zoals de hersenen of hersenstam. Bij tongdeviatie kan een centrale oorzaak, zoals een beroerte in de hersenschors, leiden tot een disfunctie van de tractus corticonuclearis en daarmee de aansturing van de tong beïnvloeden. | | N. Olfactorius | De nervus olfactorius is de eerste hersenzenuw en is verantwoordelijk voor de reukzin. Het klinisch onderzoek omvat het vragen aan de patiënt of hij of zij goed ruikt, vaak door het aanbieden van verschillende geuren. | | N. Opticus | De nervus opticus is de tweede hersenzenuw en verzorgt het zicht. Het onderzoek omvat het testen van de visus (gezichtsvermogen), gezichtsvelden door middel van confrontatieperimetrie, en pupilreflexen (direct en indirect) die de reactie op licht meten. | | N. Trigeminus | De nervus trigeminus is de vijfde hersenzenuw en verzorgt de motorische aansturing van de kauwspieren en de sensorische innervatie van het gelaat. Het onderzoek omvat het testen van het gevoel op verschillende delen van het gelaat, het beoordelen van de kauwspieren en de corneareflex. | | N. Facialis | De nervus facialis is de zevende hersenzenuw en innerveert de spieren van de gelaatsuitdrukking. Het onderzoek omvat het beoordelen van symmetrie bij het fronsen, sluiten van de ogen en tonen van de tanden om eventuele verlammingen te detecteren. | | N. Vestibulocochlearis | De nervus vestibulocochlearis is de achtste hersenzenuw en is verantwoordelijk voor het gehoor en het evenwicht. Het onderzoek kan het testen van het gehoor omvatten, bijvoorbeeld door het wrijven van vingers aan beide zijden van het oor. | | N. Accessorius | De nervus accessorius is de elfde hersenzenuw en innerveert de musculus sternocleidomastoideus en de musculus trapezius. Het onderzoek omvat het testen van de kracht van deze spieren door middel van het heffen van de schouders en het draaien van het hoofd tegen weerstand. | | Arteria carotis communis | De gemeenschappelijke halsslagader die ontspringt uit de aortaboog en zich splitst in de arteria carotis interna en externa, en een belangrijke bloedtoevoer naar het hoofd verzorgt. | | Arteria vertebralis | Een slagader die aftakt van de arteria subclavia en opstijgt via de foramina transversaria van de cervicale wervels om uiteindelijk de schedel binnen te dringen en deel te worden van de posterieure circulatie van de hersenen. | | Arteria basilaris | Een grote slagader in de hersenen die ontstaat uit de samensmelting van de twee arteriae vertebrales en zich vervolgens splitst in de arteriae cerebri posteriores, cruciaal voor de bloedtoevoer naar de hersenstam en het achterste deel van de hersenen. | | Circulus arteriosus cerebri (Circulus van Willis) | Een ringvormig netwerk van slagaders aan de basis van de hersenen dat zorgt voor een redundante bloedtoevoer door de verbinding tussen de anterieure en posterieure circulatie, waardoor de hersenen bij afsluiting van een slagader toch van bloed kunnen worden voorzien. | | Arteria cerebri anterior | De voorste hersenslagader die ontspringt uit de arteria carotis interna en de mediale zijde van de frontale en pariëtale kwabben van de hersenen van bloed voorziet, inclusief delen van de motorische cortex die verantwoordelijk zijn voor het been. | | Arteria cerebri media | De middelste hersenslagader, de grootste tak van de arteria carotis interna, die het grootste deel van de laterale zijde van de hersenhemisfeer bevloeit, inclusief de motorische en sensorische cortex voor de arm en het gezicht. | | Arteria cerebri posterior | De achterste hersenslagader die ontspringt uit de arteria basilaris en de occipitale kwab, delen van de temporale kwab en de thalamus van bloed voorziet, essentieel voor visuele verwerking. | | Anastomose | Een verbinding tussen twee bloedvaten, zoals slagaders of aders, die een alternatieve route voor bloedstroom mogelijk maakt, wat cruciaal is voor de redundantie in de hersencirculatie. | | Infarct | Een gebied van necrose (weefselsterfte) dat ontstaat door een onderbreking van de bloedtoevoer naar een bepaald deel van het lichaam, in dit geval de hersenen, vaak veroorzaakt door een verstopping of scheuring van een bloedvat. | | Hemiparese | Gedeeltelijke verlamming van één lichaamshelft, vaak veroorzaakt door een beroerte die een deel van de hersenen aantast dat verantwoordelijk is voor motorische controle. | | Afasie | Een taalstoornis die het vermogen om te spreken, te begrijpen, te lezen of te schrijven aantast, meestal als gevolg van schade aan de taalcentra in de hersenen, vaak veroorzaakt door een beroerte. | | Nervus vestibulocochlearis | Een craniale zenuw die informatie over evenwicht en gehoor van het binnenoor naar de hersenstam transporteert. | | Semicirculaire kanalen | Drie vloeistofgevulde structuren in het binnenoor die onderling haaks op elkaar staan en beweging in verschillende richtingen detecteren voor het evenwicht. | | Ganglion vestibularis | Een zenuwknoop die sensorische informatie van de semicirculaire kanalen en de otolietorganen verzamelt voordat deze naar de hersenstam wordt gestuurd. | | Nuclei vestibulares | Vier kernen in de hersenstam die de sensorische input van het evenwichtsorgaan verwerken en signalen doorsturen naar andere delen van het centrale zenuwstelsel. | | Vestibulo-cerbellaire banen | Zenuwbanen die informatie van de vestibulaire kernen naar het cerebellum transporteren, essentieel voor de coördinatie van beweging en evenwicht. | | Proprioceptie | Het vermogen om de positie en beweging van lichaamsdelen te waarnemen, zelfs zonder visuele input. | | Vestibulo-spinale banen | Zenuwbanen die signalen van de vestibulaire kernen naar de voorhoornneuronen in het ruggenmerg geleiden, wat leidt tot spieractivatie voor het handhaven van het evenwicht. | | Tractus vestibulo-spinalis | De dalende zenuwbaan die axonen van de vestibulaire kernen naar de motorneuronen in het ruggenmerg bevat. | | Vestibulo-oculaire banen | Zenuwbanen die informatie van de vestibulaire kernen naar de oogspierkernen leiden, wat resulteert in oogbewegingen die de hoofdbewegingen compenseren. | | Fasciculus longitudinalis medialis (FLM) | Een bundel zenuwvezels die verschillende hersenkerngebieden verbindt, waaronder die betrokken zijn bij oogbewegingen en vestibulaire functies. | | Oculo-cefale reflex (Doll's eye reflex) | Een reflex waarbij de ogen van een patiënt naar de tegenovergestelde richting van de hoofdbeweging draaien, wat duidt op een intacte hersenstamfunctie. | | Formatio reticularis | Een netwerk van zenuwcellen in de hersenstam dat betrokken is bij het reguleren van de alertheid, slaap-waakcycli en het filteren van sensorische informatie. | | Somatosensoriek | Het proces waarbij sensorische informatie van het lichaam, zoals tast, temperatuur, pijn en druk, wordt waargenomen en verwerkt door de hersenen. | | Motoriek | De functie van de hersenen die verantwoordelijk is voor het initiëren, plannen en uitvoeren van vrijwillige bewegingen van het lichaam. | | Informatieverwerking | Het proces waarbij informatie wordt ontvangen, geïnterpreteerd, opgeslagen en gebruikt door het brein. Dit omvat zowel bewuste als onbewuste processen die leiden tot gedrag en cognitie. | | Cognitieve functies | Mentale processen die betrokken zijn bij het verwerven, verwerken, opslaan en gebruiken van kennis en informatie. Voorbeelden zijn geheugen, aandacht, taal en probleemoplossing. | | Neuronaal netwerk | Een complex systeem van onderling verbonden neuronen (zenuwcellen) in het brein dat informatie verwerkt en communiceert. Deze netwerken vormen de basis voor alle hersenactiviteit en cognitieve functies. | | Synaptische plasticiteit | Het vermogen van synapsen, de verbindingen tussen neuronen, om in sterkte te veranderen als reactie op activiteit. Dit is een cruciaal mechanisme voor leren en geheugenopslag in het brein. | | Neurotransmitters | Chemische boodschappers die door neuronen worden vrijgegeven om signalen over te dragen naar andere neuronen of doelcellen. Ze spelen een sleutelrol in de communicatie binnen het zenuwstelsel. | | Hersenschors (cortex) | De buitenste laag van het cerebrum, verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies zoals denken, taal, geheugen en bewustzijn. Het is sterk geplooid om een groter oppervlak te creëren. | | Neurale communicatie | Het proces waarbij neuronen informatie uitwisselen via elektrische en chemische signalen. Dit vindt plaats via synapsen en is essentieel voor alle hersenfuncties. | | Informatieverwerkingsmodel | Een theoretisch raamwerk dat beschrijft hoe informatie wordt verwerkt door een systeem, vaak analoog aan een computer. In de neurowetenschappen worden deze modellen gebruikt om hersenfuncties te begrijpen. | | Cognitieve architectuur | De fundamentele structuur en organisatie van cognitieve processen binnen het brein. Dit omvat hoe verschillende mentale modules met elkaar interageren om gedrag te produceren. | | Emotionele verwerking | Het proces waarbij het brein emotionele informatie detecteert, interpreteert en erop reageert. Dit is cruciaal voor sociale interactie, besluitvorming en overleving. | | Commissura anterior | Een verbinding tussen de twee hersenhelften die vezels van het olfactorisch systeem doorgeeft aan de contralaterale hersenhelft. | | Fila olfactoria | Bundels van axonen van olfactorische cellen die door openingen in het zeefbeen naar de bulbus olfactorius lopen. | | Olfactoire cortex (cortex piriformis) | Het deel van de hersenschors dat verantwoordelijk is voor de bewuste waarneming van geuren. |

# Neuroanatomie van de hersenen Dit overzicht behandelt de macroscopische en microscopische structuren van de hersenen, inclusief de verschillende kwabben, sulci, fissurae, ventrikels en hersenstam. ### 1.1 Mediale zijde van de hersenen De hemisferen worden gescheiden door de fissura longitudinalis medialis. Het vierde ventrikel, met een tentvormige structuur, wordt aan de bovenkant begrensd door het vellum medullare superior en inferior. Het vellum medullare inferior, ook wel tela choroidea genoemd, bevat meerdere uitstulpingen en de plexus choroidea die cerebrospinale vloeistof (CSV) produceert. De bodem van het vierde ventrikel vormt de posterieure zijde van de pons en medulla oblongata. Het toppunt van de tent is het fastigium. Boven het vellum medullare superior bevindt zich de vierheuvelenplaat met de colliculi superiores en inferiores. Anterieur hiervan loopt het aquaduct van Sylvius, dat het derde en vierde ventrikel verbindt. Het cerebellum wordt door de vermis gescheiden. De windingen van het cerebellum, folia genoemd, lijken op blaasjes [1](#page=1) [2](#page=2) [4](#page=4). De hersenstam bestaat uit het mesencefalon, de pons en de medulla oblongata. Anterieur van het mesencefalon bevinden zich de corpora mamillaria. Het derde ventrikel heeft twee uitsparingen aan de voorzijde: de recessus infundibularis in het infundibulum van de hypofyse en de recessus supraopticus boven het chiasma. De lamina terminalis begrenst de voorkant van het derde ventrikel. Het corpus callosum verbindt de hemisferen. Posterieur hieronder ligt de corpus pineale, een denneappelvormige structuur met een eigen recessus pinealis en de recessus suprapinealis die verbinding maakt met het corpus callosum [2](#page=2) [4](#page=4) [5](#page=5). De sulcus centralis scheidt de frontale en pariëtale kwab. De fissura parieto-occipitalis scheidt de pariëtale en occipitale kwab. Tussen deze fissura en de sulcus calcarina bevindt zich de wigvormige gyrus cuneus, waar de visuele cortex rond georganiseerd is. De ramus marginalis splitst zich naar boven af van de sulcus cinguli, waarbij de sulcus centralis één gyrus anterieur van de ramus marginalis ligt [2](#page=2) [4](#page=4). Onder het corpus callosum bevinden zich twee verbindingen tussen de hersenhelften: de commissura anterior en posterior. Rondom het corpus callosum loopt de gyrus cinguli, die temporaal doorloopt in de gyrus parahippocampalis met de uncus als mediaan uitspringend heuveltje. Vanuit de corpora mamillaria vertrekken de fornices, een boogvormige structuur die lateraal loopt om contact te maken met de hippocampus [2](#page=2). De fornix verdeelt de ruimte onder het corpus callosum in twee gebieden. Het dunne vlies boven de fornix tussen de twee laterale ventrikels is het septum pellucidum. Onder de fornices bevindt zich het derde ventrikel, en anterieur hiervan ligt de hypothalamus. Het achterste deel van de thalamus is de pulvinar. De twee thalami zijn verbonden door de adhesio interthalamica [3](#page=3) [5](#page=5). Het derde ventrikel heeft, onder de fornix, een kleine opening naar de laterale ventrikels: het foramen van Monroe. Het foramen van Luschka opent lateraal in het vierde ventrikel, en het foramen van Magendie opent op de middellijn in het vellum medullare inferior. De hypofyse bestaat uit een neurohypofyse en een adenohypofyse. Onder de recessus supraopticus bevindt zich het chiasma. De commissura habenularum verbindt de bilateraal gelegen kernen van de habenula, die een rol speelt in motivatie en in verband staat met depressie en verslaving [3](#page=3). > **Tip:** Noteer de Latijnse termen, deze komen vaak terug in examens. ### 1.2 De convexiteit van de hersenen De cerebrale cortex bestaat uit gyri (kronkels) en sulci (spleten); een diepe sulcus wordt een fissura genoemd. De hersenkwabben worden gescheiden door specifieke sulci en fissurae. De fissura lateralis (Sylvische vallei) loopt over de laterale zijde van de hersenen. De gyrus supra-marginalis bevindt zich aan het einde van de fissura lateralis, en de gyrus angularis ligt daarachter en aan het einde van de sulcus temporalis superior. Onder de sulcus temporalis superior bevindt zich de gyrus temporalis medius, met daaronder de sulcus temporalis inferior. De sulcus centralis scheidt de frontale en pariëtale kwabben. De gyrus vóór de sulcus centralis bevat de motorische cortex, en de gyrus erachter de sensorische cortex [3](#page=3) [4](#page=4). De frontale kwab is verdeeld in de gyrus frontalis superior, medius en inferior. De gyrus frontalis inferior is cruciaal voor de productie van spraak (gebied van Broca). De occipitale kwab wordt begrensd door een imaginaire lijn tussen de fissura parieto-occipitalis en een inkeping (notch). De temporale kwab bevindt zich onder de fissura lateralis [4](#page=4). > **Voorbeeld:** De gyrus frontalis inferior heeft een karakteristieke 'M'-vorm die helpt bij het onthouden van zijn functie in spraakproductie. ### 1.3 Coronale doorsnede De buitenste laag, de cerebrale cortex, bestaat voornamelijk uit neuronen. De binnenzijde, de witte stof, bestaat uit gemyeliniseerde axonen. Diep in de fissura lateralis ligt de insula, bedekt door opercula. De hemisferen worden gescheiden door de fissura longitudinalis medialis, waaronder het corpus callosum ligt [4](#page=4). De hersenstam bestaat uit het mesencefalon, de pons en de medulla oblongata. Onder het corpus callosum bevinden zich de laterale ventrikels, gescheiden door het dunne septum pellucidum dat de fornices draagt. Tegen de ventrikels liggen de nucleus caudatus (die een uitpuiling in het ventrikel veroorzaakt), de thalamus (een relaiscentrum voor sensorische input) en de hypothalamus (verantwoordelijk voor temperatuurregeling en het autonome zenuwstelsel). De nucleus subthalamicus van Luys ligt onder de thalamus [5](#page=5). Mediaan van de fissura lateralis bevindt zich de nucleus lentiformis, bestaande uit de putamen, globus pallidus externus en internus. Motorische banen tussen de thalamus en de globus pallidus lopen door de capsula interna [5](#page=5). > **Tip:** Visualiseer de lagen en verbindingen; maak zelf schematische tekeningen. ### 1.4 Het ruggenmerg Een dwarsdoorsnede van het ruggenmerg toont centrale grijze stof in een vlindervormige configuratie met voorste (cornu anterior) en achterste hoorns (cornu posterior). Ventraal is de fissura mediana anterior zichtbaar. Posterieur bevinden zich de dorsale kolommen met vezels voor proprioceptie, vibratie en tastzin. De dunne mediale kolom is de fasciculus gracilis, en de wigvormige laterale kolom is de fasciculus cuneatus. Centraal ligt de canalis centralis [5](#page=5). ### 1.5 Craniale zenuwen #### 1.5.1 Nervus olfactorius (I) De nervus olfactorius is de eerste craniale zenuw die verantwoordelijk is voor de reuk [5](#page=5). --- # Craniale zenuwen en hun functies Hier is een gedetailleerde studiehandleiding over de craniale zenuwen en hun functies, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2 Craniale zenuwen en hun functies Deze sectie behandelt de anatomische verloop, functies en bijbehorende pathologieën van de twaalf craniale zenuwen. ### 2.1 Nervus olfactorius (I) De nervus olfactorius is verantwoordelijk voor de reukzin [6](#page=6). #### 2.1.1 Beschrijving De olfactorische cellen, bipolaire cellen met chemoreceptoren in hun cilia, bevinden zich in de mucosa van het dak van de neusholte. Hun axonen bundelen zich tot het filum olfactorium, dat door openingen in het zeefbeen naar de bulbus olfactorius loopt. Hier maken de axonen contact met dendrieten van mitrale cellen, georganiseerd in glomeruli. Het axon verlaat de bulbus via de tractus olfactorius. De bulbus olfactorius is een uitloper van het telencephalon en staat in voor de eerste verwerking van reuksignalen. De tractus olfactorius splitst in een stria olfactoria lateralis en medialis [6](#page=6). De olfactorische vezels bereiken de hypothalamus (verbonden met het autonome zenuwstelsel voor reflexen op geuren), de contralaterale hersenhelft (via de commissura anterior), de olfactoire cortex of cortex piriformis (voor de gewaarwording van geuren), de hippocampus (voor het oproepen van herinneringen bij geuren) en het corpus amygdaleum (voor emotionele respons op geuren) [6](#page=6). Het reukorgaan is sterk verbonden met het limbisch systeem, dat instaat voor homeostase (hypothalamus), olfaction (olfactoire cortex), memory (hippocampus) en emotions & drives (corpus amygdaleum). In tegenstelling tot andere sensorische vezels, passeren olfactorische vezels de thalamus niet alvorens de cortex te bereiken, wat dit systeem zeer snel maakt [6](#page=6). #### 2.1.2 Pathologie * **Anosmie:** Verlies van reukzin, kan getest worden met koffie of parfum. Meest voorkomende oorzaken zijn virale infecties, sinusitis en roken [7](#page=7). * **Schedeltrauma:** Kan leiden tot breuk van bot thv de anterieure schedelbasis, met scheuren van fila olfactoria tot gevolg (met risico op bacteriële meningitis door CSF-lek). Diagnostisch kan het beta-trace gehalte in vocht gemeten worden [7](#page=7). * **Meningeomen:** Tumoren thv de olfactorische groeve kunnen destructie van de bulbus olfactorius veroorzaken, wat kan leiden tot verminderde geur [7](#page=7). * **Epileptische aanvallen:** Kunnen voorafgegaan worden door een olfactorisch aura (geur hallucinatie in de omgeving van de piriforme cortex) [7](#page=7). #### 2.1.3 KNO De anamnese kan al veel informatie geven, en een onderzoek met een geurstokje biedt een objectievere beoordeling [7](#page=7). ### 2.2 Nervus opticus (II) De nervus opticus is embryologisch een uitloper van het diencephalon en is dus geen echte zenuw [7](#page=7). #### 2.2.1 Beschrijving Licht dat van een voorwerp komt, ondergaat inversie bij doorgang van de lens. De axonen van de retina convergeren naar de papil en verlopen in de nervus opticus. Thv het chiasma kruisen axonen van de nasale retinale velden. Ze lopen verder via de tractus opticus naar het corpus geniculatum laterale (onderdeel van de thalamus). Na synaps verlopen ze via de radiatio optica naar de primaire visuele cortex rondom de fissura calcarina. Een deel van de radiatio optica vormt de lus van Meyer in de temporale kwab [8](#page=8). 1% van de axonen splitst af alvorens het corpus geniculatum laterale te bereiken en neemt synaps in de nucleus pretectalis in het mesencephalon. Interneuronen verbinden dit bilateraal met de parasympathische kern van Edinger-Westphal. Parasympathische vezels lopen mee met de nervus oculomotorius, nemen synaps in het ganglion ciliaire en zorgen voor contractie van de iris (miosis) [9](#page=9). #### 2.2.2 Pathologie * **Anopsie:** Probleem van één oog, kan pathologie van het oog zelf of de nervus opticus betreffen [8](#page=8). * **Bitemporale hemianopsie:** Druk op het chiasma, vaak door een hypofyse-adenoom dat de kruisende axonen aantast [8](#page=8). * **Linker homonieme hemianopsie:** Letsel voorbij het chiasma, bv. infarct of tumor van de rechter occipitale cortex [8](#page=8). #### 2.2.3 KNO * **Confrontatietest:** Test van de gezichtsvelden door een object van perifeer naar centraal te bewegen en te vergelijken met het eigen gezichtsveld [8](#page=8). * **Goldmann perimetrie:** Objectieve meting van gezichtsvelden met een lichtpunt in een koepel. De blinde vlek (papil) ligt op 15 graden lateraal [8](#page=8). * **Optische reflexen:** De directe en indirecte lichtreflex, waarbij de pupil vernauwt bij blootstelling aan licht [8](#page=8). ### 2.3.1 - 2.3.4 Zenuwen III, IV, VI en hun functies Deze zenuwen innerveren de oogspieren en zijn essentieel voor de oogbewegingen en pupilregulatie. #### 2.3.1 Beschrijving * **Nuclei:** De nucleus van nervus oculomotorius (III) bevindt zich in het mesencephalon (thv colliculi superiores), de nucleus van nervus trochlearis (IV) idem (thv colliculi inferiores), en de nucleus van nervus abducens (VI) in de pons. De parasympathische kern van Edinger-Westphal ligt dorsaal van de nucleus n. III [10](#page=10). * **Verloop:** Deze zenuwen verlaten de hersenstam op verschillende niveaus en lopen door de sinus cavernosus alvorens de orbita via de fissura orbitalis superior te bereiken [11](#page=11). * **Functie oogspieren:** De 6 extrinsieke oogspieren (4 recti, 2 obliques) sturen de oogbol, terwijl de intrinsieke spieren (iris en lens) de pupilgrootte en focus regelen [10](#page=10) [11](#page=11). * **Innervatie:** * N. oculomotorius (III): Innerveert de m. rectus superior, inferior en medialis, m. obliquus inferior, m. levator palpebrae superior (ooglidheffing), m. sphincter pupillae (miosis) en m. ciliaris (accommodatie) [11](#page=11). * N. trochlearis (IV): Innerveert de m. obliquus superior (intorsie, depressie, abductie) [11](#page=11). * N. abducens (VI): Innerveert de m. rectus lateralis (abductie) [11](#page=11). * **Autonome sturing:** Parasympathische sturing voor pupilvernauwing volgt n. oculomotorius. Orthosympathische sturing voor pupilverwijding (mydriase) en optrekken van het bovenste ooglid (m. tarsalis superior) start in het ganglion cervicale superior [12](#page=12). * **Blikcentra:** Het horizontale blikcentrum bevindt zich in de pons (PPRF), aangestuurd door het frontale blikcentrum (FEF) via de tractus corticobulbaris. De PPRF activeert de kernen van n. VI en n. III via de fasciculus longitudinalis medialis (FLM) voor geconjugeerde oogbewegingen. Een analoog systeem is aanwezig voor verticale oogbewegingen [12](#page=12). #### 2.3.2 Pathologie * **N. oculomotorius (III):** * **Pupilsparende III uitval:** Door infarct van centrale voedende arterie (vaak bij diabetes/hypertensie), met 'down and out' positie van het oog en ptosis [12](#page=12). * **Mydriase:** Door compressie van oppervlakkige parasympathische vezels (bv. aneurysma op a. communicans posterior), ook met 'down and out' en ptosis. Bij hersenoverdruk kan uncale herniatie n. III comprimeren, wat unilaterale mydriase veroorzaakt [12](#page=12) [13](#page=13). * **N. trochlearis (IV):** Veroorzaakt diplopie, vooral bij afdalen van trappen, naar de neus kijken of lezen. Gecompenseerd door hoofd te kantelen [13](#page=13). * **N. abducens (VI):** Meest kwetsbare craniale zenuw door lang verloop. Bij aantasting kan het oog niet naar buiten keren [13](#page=13). * **Oogmotoriekstoornissen:** * **Nucleaire/infranucleaire stoornissen:** Letsel van kernen of zenuwen [13](#page=13). * **Supranucleaire stoornissen:** Laesie thv het frontale blikcentrum, resulterend in blikparese naar de contralaterale kant [13](#page=13). * **Internucleaire ofthalmoplegie:** Letsel thv de FLM, waarbij één oog niet kan bewegen en het andere oog nystagmus vertoont. Oorzaken zijn infarct en multiple sclerosis [13](#page=13). * **Miosis ( Horner's syndroom):** Laesie van orthosympathische vezels, met beperkte ptosis en anhidrosis [13](#page=13). ### 2.5 Nervus trigeminus (V) De nervus trigeminus voorziet sensibiliteit van het aangezicht, de meningen, en motoriek van de kauwspieren [14](#page=14). #### 2.5.1 Beschrijving * **Componenten:** Bestaat uit de opthalmische tak (V1), de maxillaire tak (V2) en de mandibulaire tak (V3) [14](#page=14). * **Sensibel deel:** De trigeminuskern strekt zich uit van mesencephalon tot medulla spinalis. Cellichamen bevinden zich in het ganglion van Gasser. Vezels voor pijn, temperatuur en tast dalen af via de tractus descendens trigemini. Vezels voor proprioceptie uit kauwspieren en tanden lopen via de mesencefale kern [14](#page=14). * **Motorisch deel:** Motorische kern in de pons innerveert kauwspieren en m. tensor tympani [14](#page=14). * **Perifeer verloop:** * V1: Voorhoofd, bovenste ooglid, neus [15](#page=15). * V2: Wang, onderste ooglid, bovenste tanden. V2 is geconnecteerd aan het ganglion sphenopalatinum [15](#page=15). * V3: Onderkaak, voorste ⅔ van de tong, gehoorgang. V3 is verbonden met de chorda tympani (smaak) en innerveert speekselklieren via het ganglion submandibulare [15](#page=15). #### Blinkreflex (corneareflex) Aanraken van de cornea activeert V1, wat via interneuronen in de pons de facialiskernen activeert, resulterend in bilaterale oogsluiting [16](#page=16). #### 2.5.2 Pathologie * **Trigeminusneuralgie:** Schietende aangezichtspijn, vaak getriggerd door koude of kauwen. Behandeling kan medicamenteus (Tegretol) of via RF-therapie [16](#page=16). * **Musculus tensor tympani:** Kan trommelvlies ontspannen ter bescherming van het gehoor [16](#page=16). #### 2.5.3 KNO Sensibiliteit van het gelaat wordt getest door aanraking van voorhoofd (V1), jukbeenderen (V2) en onderkaak (V3). Kauwspierkracht wordt beoordeeld door de massaeter te palperen. De corneareflex test V1, de pons en n. VII [16](#page=16) [17](#page=17). ### 2.7 Nervus facialis (VII) De nervus facialis is een complexe zenuw met motorische, parasympathische en smaakvezels [17](#page=17). #### 2.7.1 Beschrijving * **Motorische component:** De nucleus ligt in de pons. Vezels maken een bocht rond de nucleus abducens (colliculus facialis). Innerveert aangezichtsspieren, m. stapedius, venter posterior van m. digastricus en m. stylohyoideus [17](#page=17) [18](#page=18). * **Parasympathische component:** Vertrekt vanuit nucleus salivatorius superior. Vormt de chorda tympani (speekselklieren) en n. vidianus (traanklier) [18](#page=18). * **Smaakvezels:** Voorste 2/3 van de tong, bereiken nucleus solitarius [18](#page=18). #### 2.7.2 Pathologie * **Centrale facialisverlamming:** Door infarct van de motorcortex. Bovenste aangezichtsspieren zijn gespaard [19](#page=19). * **Perifere facialisverlamming (Bell's palsy):** Onderbreking op het verloop van de zenuw. Volledige verlamming, met o.a. ptosis, verminderde speeksel- en traanproductie [19](#page=19). * **Hyperacusis:** Door verlamming van m. stapedius [19](#page=19). ### 2.8 Nervus vestibulo-cochlearis (VIII) De nervus vestibulo-cochlearis is verantwoordelijk voor evenwicht (vestibularis) en gehoor (cochlearis) [20](#page=20) [22](#page=22). #### 2.8.1 Beschrijving (Vestibularis) Het evenwichtsorgaan bevat semicirculaire kanalen en twee zakjes gevuld met vloeistof. Beweging van de vloeistof activeert de nervus vestibularis, die via het ganglion vestibulare de vestibularis nuclei bereikt. Vestibulo-cerebellaire banen projecteren naar het cerebellum voor evenwichtsbehoud. Vestibulo-spinale banen activeren motorneuronen voor balans. Vestibulo-oculaire banen verbinden de vestibularis nuclei met de kernen van n. III, IV, en VI via de fasciculus longitudinalis medialis [20](#page=20) [21](#page=21). #### 2.8.2 Pathologie (Vestibularis) * **Oculo-cefale reflex (Doll's eye reflex):** Test de hersenstamfunctie. Bij bewegen van het hoofd draaien de ogen tegengesteld. Een normale reflex wijst op een functionerende hersenstam [21](#page=21). * **Oculo-vestibulair reflex (Calorische reflex):** Geïnduceerd door koud water in het oor. Leidt tot oogbewegingen naar de geteste kant. Afwezigheid wijst op hersendood [21](#page=21). * **Nystagmus:** Schokkende oogbeweging bij letsel van het vestibulair systeem [21](#page=21). #### 2.8.1 Beschrijving (Cochlearis) De cochlea bevat trilhaartjes die synaps maken met bipolaire neuronen in het ganglion spiralis. Axonen verlopen via n. vestibulo-cochlearis naar de cochleaire kernen in de ponto-medullaire junctie. Axonen kruisen en maken synaps in de nucleus olvarius (pons) voor geluidslokalisatie. Vervolgens lopen ze via de colliculus inferior, brachium colliculi inferiores, corpus geniculatum mediale (thalamus) en radiatio auditiva naar de primaire auditieve cortex (gyrus transversus van Heschl) [22](#page=22). #### 2.8.2 Pathologie (Cochlearis) * Centrale laesies kunnen geen unilateraal gehoorverlies veroorzaken; unilaterale doofheid heeft een perifere oorzaak [22](#page=22). * **Conductie-doofheid:** Probleem in het buiten- of middenoor. Stemvork beter hoorbaar op mastoïd (Rinne positief) [23](#page=23). * **Perceptie-doofheid:** Letsel van cochlea of n. vestibulo-cochlearis. Stemvork slecht hoorbaar zowel voor oor als op mastoïd [22](#page=22). #### 2.8.3 KNO Eenvoudig onderzoek omvat het geluid van wrijvende vingers naast het oor en de fluistertest. De proef van Rinne vergelijkt been- en luchtgeleiding [23](#page=23). ### 2.9 Nervus glossopharyngeus (IX) De nervus glossopharyngeus is verantwoordelijk voor gevoel van de tong en farynxwand, motoriek van de m. stylopharyngeus, parasympathische innervatie van de parotisklier, en smaak van het achterste 1/3 van de tong [23](#page=23) [24](#page=24). #### 2.9.1 Beschrijving * **Motorische component:** Innerveert m. stylopharyngeus vanuit de nucleus ambiguus [23](#page=23). * **Sensibele component:** Gevoel van achterste 1/3 tong en orofarynx bereikt de trigeminale kern, wat de slik- en wurgreflex initieert via de nucleus ambiguus en n. vagus [24](#page=24). * **Parasympathische component:** Innerveert de parotisklier vanuit nucleus salivatorius inferior via het ganglion oticum [24](#page=24). * **Smaakvezels:** Van achterste 1/3 tong naar nucleus solitarius [24](#page=24). * **Chemo- en baroreceptoren:** In carotid body en sinus, activeren vezels die het cardio-respiratoir deel van nucleus solitarius bereiken [24](#page=24). #### 2.9.2 Pathologie * **Carotid sinus massage:** Kan hartritme vertragen [24](#page=24). * **Tumor van carotid body:** Kan slikproblemen en heesheid veroorzaken [24](#page=24). * **Letsel van n. glossopharyngeus:** Verminderde orofaryngeale gevoeligheid, verdwijnen slik- en wurgreflex, droge mond en verminderde smaak [25](#page=25). * **Wurgreflex:** Slechts bij 75% van de populatie aanwezig; onderscheidt tussen inslikbare en potentieel gevaarlijke substanties [25](#page=25). #### 2.9.3 KNO De wurgreflex kan worden opgewekt door aanraking van de orofarynx, tonsil of uvula [25](#page=25). ### 2.10 Nervus vagus (X) De nervus vagus verzorgt parasympathische innervatie van de organen, motoriek van faryngeale en laryngeale spieren, en sensibiliteit van hypofarynx en larynx [26](#page=26). #### 2.10.1 Beschrijving * **Motorische component:** Innerveert faryngeale en laryngeale spieren (slikken, geluidsproductie) [26](#page=26). * **Sensibele component:** Gevoel van hypofarynx, larynx, buitenkant trommelvlies en gehoorgang [26](#page=26). * **Parasympathische component:** Innerveert hart en maag-darmstelsel vanuit nucleus dorsalis nervi vagi [26](#page=26). * **Chemo- en baroreceptoren:** In aortaboog en maag-darmstelsel, geven informatie aan CZS [26](#page=26). #### 2.10.2 Pathologie * **Aantasting motorische vezels:** Dysfagie (slikklachten) en dysarthrie (spraakstoornissen) [26](#page=26). * **Nervus vagus stimulatie (NVS):** Behandeling van refractaire epilepsie [26](#page=26). * **Stembandverlamming:** Door iatrogene beschadiging of tumoren in mediastinum, veroorzaakt heesheid [26](#page=26). #### 2.10.3 KNO De wurgreflex is ook geïnnerveerd door n. vagus. Deviatie van de uvula en heesheid wijzen op n. vagus pathologie [25](#page=25) [26](#page=26). ### 2.11 Nervus accessorius (XI) De nervus accessorius innerveert de m. sternocleidomastoideus en m. trapezius [27](#page=27). #### 2.11.1 Beschrijving Bestaat uit een craniaal deel (radix cranialis) dat takjes levert aan n. vagus voor farynx- en larynxspieren, en een spinaal deel (radix spinalis) dat de m. SCM en m. trapezius innerveert [27](#page=27). #### 2.11.2 Pathologie Meest frequente oorzaak is iatrogene schade na halsklieruitruiming of nektrauma [27](#page=27). #### 2.11.3 KNO De m. SCM wordt getest door hoofd tegen weerstand te draaien, de m. trapezius door schouders op te heffen tegen weerstand [27](#page=27). ### 2.12 Nervus hypoglossus (XII) De nervus hypoglossus innerveert de intrinsieke en meeste extrinsieke tongspieren [28](#page=28). #### 2.12.1 Beschrijving Innerveert de m. genioglossus, m. hypoglossus en m. styloglossus. De ansa cervicalis, een aftakking, verzorgt de innervatie van de m. omohyoideus [28](#page=28). #### 2.12.2 Pathologie * **Tongdeviatie:** De tong wijkt af naar de zijde van de laesie, omdat de nucleus hypoglossi geen bilaterale bezenuwing ontvangt [28](#page=28). * **Laesie:** Bijvoorbeeld een infarct in de rechter hemisfeer leidt tot uitval van linker tongspieren, met deviatie van de tong naar links [28](#page=28). #### 2.12.3 KNO De tong wordt getest door deze uit te steken en te bewegen. Atrofieën of fasciculaties kunnen op pathologie wijzen [28](#page=28). --- # Motorische systemen en pathways Dit hoofdstuk behandelt de verschillende motorische banen in het centrale zenuwstelsel, de rol van de basale ganglia en het cerebellum in motorische controle, en de pathologieën die met deze systemen geassocieerd worden. ### 3.1 De corticospinale tractus De tractus corticospinalis, ook wel tractus pyramidalis genoemd, is de primaire motorische baan die willekeurige bewegingen van het lichaam aanstuurt [29](#page=29). #### 3.1.1 Oorsprong en verloop * **Oorsprong:** De tractus corticospinalis ontspringt in de gyrus precentralis (area 4), de primaire motorische cortex in de frontale kwab [29](#page=29). * **Motorneuronen:** De grootste neuronen in het centrale zenuwstelsel, de zogenaamde Betzcellen, zijn hier de upper motor neuronen (UMN). Deze cellen hebben extreem lange axonen die tot op het niveau van de lage rug lopen [29](#page=29). * **Capsula interna en hersenstam:** Vanuit de motorische cortex convergeren de axonen in de corona radiata en vervolgens in de capsula interna, specifiek het genu en crus posterior. Vanaf hier dalen ze langs de pedunculus cerebri in het mesencefalon, door de tracti pyramidales van de pons en de pyramis van de medulla oblongata [29](#page=29). * **Decussatio pyramidum:** Onderin de medulla oblongata kruist ongeveer 90% van de vezels naar de contralaterale zijde in de decussatio pyramidum. Deze vezels vormen de tractus corticospinalis lateralis en zijn verantwoordelijk voor de distale motoriek [29](#page=29). * **Tractus corticospinalis anterior:** De overige 10% van de vezels kruist niet op dit niveau, maar blijft in de tractus corticospinalis anterior en kruist op het niveau van het ruggenmerg. Deze vezels sturen voornamelijk de proximale en axiale musculatuur aan [29](#page=29). * **Synapsvorming:** De axonen dringen de grijze stof van het ruggenmerg binnen en vormen synapsen met de voorhoornneuronen, de zogenaamde lower motor neuronen (LMN) [29](#page=29). * **Tractus corticonuclearis:** Een deel van de vezels is bestemd voor kernen in de hersenstam en vormt de tractus corticonuclearis, die de hersenstamkernen aanstuurt [29](#page=29). #### 3.1.2 Motorische homunculus De motorische homunculus is een topografische kaart die de locatie van de motorische representatie van de spieren in de motorische cortex weergeeft. Gebieden die betrokken zijn bij fijne en gecompliceerde bewegingen, zoals de hand, nemen relatief meer ruimte in op de homunculus, ongeacht hun fysieke omvang [29](#page=29). #### 3.1.3 Brodmann area 6 Brodmann area 6 ligt anterior van de primaire motorische cortex (area 4) en bestaat uit de premotorische cortex (lateraal) en de supplementary motor area (mediaal). Deze gebieden zijn betrokken bij het plannen van bewegingen en geven deze plannen door aan de primaire motorische cortex. Area 6 heeft ook een inhiberend effect op de voorhoornneuronen, waarmee het reflexbogen kan onderdrukken. Neuronen in area 6 activeren de formatio reticularis, wat leidt tot inhibitie van de voorhoornneuronen [29](#page=29). ### 3.2 Pathologie van de corticospinale tractus Pathologieën van de motorische banen kunnen leiden tot diverse neurologische symptomen, afhankelijk van de locatie en aard van het letsel. #### 3.2.1 Upper motor neuron (UMN) laesies * **Oorzaak:** Letsels aan de UMN kunnen ontstaan door infarcten, bloedingen, tumoren, hernia's of transsecties van het ruggenmerg [30](#page=30). * **Symptomen:** * **Contralaterale verlamming:** Letsels boven de decussatio pyramidum leiden tot verlamming aan de contralaterale zijde van het lichaam [30](#page=30). * **Ipsilaterale klachten:** Beschadigingen onder de decussatio pyramidum, bijvoorbeeld door een unilaterale druk op het cervicale ruggenmerg door een hernia of tumor, geven ipsilaterale klachten [30](#page=30). * **Verlies van inhibitie:** Wanneer de inhiberende vezels vanuit Brodmann area 6 wegvallen, worden reflexen van de voorhoornneuronen niet langer onderdrukt. Dit kan leiden tot hyperflexie, clonus en een positief teken van Babinski [30](#page=30). * **Teken van Babinski:** Dit teken wordt getest door met een stomp instrument over de laterale rand van de voetzool te strijken. Bij een positief teken dorsiflext de grote teen [30](#page=30). * **Vinnige reflexen:** Bij UMN-laesies zijn de reflexen vaak verhoogd of zelfs vinnig, soms gepaard gaand met clonus [30](#page=30). * **Bilaterale verlamming:** Een volledige transsectie van het ruggenmerg leidt tot bilaterale verlamming [30](#page=30). #### 3.2.2 Lower motor neuron (LMN) laesies * **Oorzaak:** Pathologieën die de LMN aantasten, bevinden zich ter hoogte van de voorhoornneuronen, de ventrale radices of de perifere zenuwen [30](#page=30). * **Symptomen:** Naast krachtsvermindering, treden bij LMN-laesies ook reflexarmoede (afwezige reflexen) en spieratrofie op [30](#page=30). ##### 3.2.2.1 Guillain-Barré Syndroom (GBS) GBS is een post-infectieuze auto-immuunstoornis waarbij het immuunsysteem de myelineschede van de perifere zenuwen aanvalt [30](#page=30). * **Oorzaak:** Vaak getriggerd door een infectie (bijvoorbeeld CMV of EBV). Het lichaam produceert antilichamen die de myelineschede aanvallen [30](#page=30). * **Symptomen:** * Begint typisch 4 weken na een infectie met plotse, symmetrische en opstijgende verlamming, beginnend bij de voeten [30](#page=30). * Areflexie [30](#page=30). * Spierzwakte kan zich uitbreiden tot in de hersenstam, wat kan leiden tot uitspraakstoornissen of facialisparese [30](#page=30). * Symptomen zijn maximaal na 3 weken [30](#page=30). * Meestal worden motorische vezels aangetast, maar soms ook sensibele of autonome vezels. Autonome aantasting kan leiden tot hartritmestoornissen [31](#page=31). * **Behandeling:** Infusie met immunoglobulines die pathogene antilichamen neutraliseren [31](#page=31). * **Prognose:** 80% herstelt volledig, 5% overlijdt [31](#page=31). ##### 3.2.2.2 Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) ALS is een fatale aandoening die zowel UMN als LMN aantast, leidend tot progressieve krachtsvermindering en uiteindelijk respiratoir falen. De gemiddelde overleving is 3 jaar [31](#page=31). #### 3.2.3 Klinisch onderzoek (KNO) Bij het klinisch onderzoek van de motoriek wordt gelet op: * **Inspectie:** Atrofie, fasciculaties of tremoren [31](#page=31). * **Kracht:** Testen van verschillende spiergroepen, zoals de m. deltoideus (armen omhoog duwen), biceps/triceps, en distale spieren (knijpkracht, vingers spreiden) [31](#page=31). * **Spiertonus:** Beoordelen van de normale, soepele beweging van pols- en ellebooggewrichten [31](#page=31). * **Benen:** Dezelfde testen worden ook ter hoogte van de benen uitgevoerd [31](#page=31). ### 3.3 Extrapyramidale tracti De extrapyramidale tracti vertrekken vanuit de hersenstam en moduleren onwillekeurig de activiteit van de voorhoornneuronen, wat invloed heeft op de spiertonus en houding. Het cerebellum en de basale ganglia maken gebruik van deze banen. De belangrijkste zijn [35](#page=35): * **Tractus vestibulo-spinalis:** Vanuit de vestibularis nuclei; essentieel voor evenwicht [35](#page=35). * **Tractus tecto-spinalis:** Vanuit de colliculus superior en inferior; stuurt nekspieren aan voor reflexmatige hoofdbewegingen richting prikkels [35](#page=35). * **Tractus reticulo-spinalis:** Vanuit de formatio reticularis in de pons; verantwoordelijk voor tonus, onderdrukking van reflexen (gestuurd door area 6) en modulatie van anti-zwaartekrachtspieren [35](#page=35). * **Tractus rubro-spinalis:** Vanuit de nucleus ruber in het mesencefalon; draagt bij aan tonusregulatie [35](#page=35). ### 3.4 Basale ganglia De basale ganglia zijn een groep subcorticale kernen die een cruciale rol spelen bij de modulatie van motorische activiteit, de selectie van bewegingen en het onderdrukken van ongewenste bewegingen [40](#page=40). #### 3.4.1 Structuur De basale ganglia bestaan uit vier hoofdstructuren: * **Striatum:** Bestaat uit de nucleus caudatus en putamen, die vooraan verbonden zijn. Embryologisch hebben ze dezelfde oorsprong [40](#page=40). * **Globus pallidus:** Opgesplitst in een interne en externe component [40](#page=40). * **Nucleus subthalamicus:** Een amandelvormige kern onder de thalamus, een belangrijk doelwit voor diepe hersenstimulatie [40](#page=40). * **Substantia nigra:** Bevat neuromelanine, een pigment dat ontstaat door de oxidatie van dopamine. Dopamineproducerende neuronen in de substantia nigra slaan dopamine op in neuromelanine, wat neuroprotectief kan zijn [40](#page=40). #### 3.4.2 Doel en werking * **Modulatie van motorische activiteit:** De basale ganglia reguleren de hoeveelheid motorische activiteit die vanuit de cortex wordt geïnitieerd [40](#page=40). * **Directe en indirecte pathways:** Binnen de basale ganglia circuleren complexe circuits, waaronder de directe en indirecte pathway, die de activiteit van de thalamus beïnvloeden [40](#page=40). * **Selectie en initiatie van beweging:** Ze ontvangen informatie van de cortex over gewenste bewegingen, selecteren de juiste beweging en zorgen ervoor dat antagonistische spieren geïnhibeerd worden [40](#page=40). * **Output kernen:** De nucleus caudatus en putamen worden beschouwd als inputkernen die informatie van de cerebrale cortex ontvangen en gemodificeerd wordt door de substantia nigra. De globus pallidus internus is de outputkern die de gemodificeerde informatie via de thalamus naar de hersenen stuurt [41](#page=41). * **Invloed op motorneuronen:** De basale ganglia beïnvloeden de voorhoornneuronen via zowel het piramidaal systeem als de extrapyramidale banen (tractus rubro-spinalis en reticulo-spinalis) [41](#page=41). #### 3.4.3 Pathologie van de basale ganglia * **Ziekte van Parkinson:** * **Oorzaak:** Degeneratie van de substantia nigra, leidend tot een tekort aan dopamine [41](#page=41). * **Symptomen:** Bewegingsarmoede (mimiekarm gelaat, traag spreken, kleine stapjes), rigiditeit (tandradfenomeen, geflekteerde houding), en rusttremor (pillendraaien) [41](#page=41). * **Behandeling:** Levodopa (dopamineprecursor), later chirurgische diepe hersenstimulatie (DBS) van de nucleus subthalamicus [41](#page=41). * **Chorea van Huntington:** * **Oorzaak:** Autosomaal dominante aandoening met degeneratie van het putamen [41](#page=41). * **Symptomen:** Onwillekeurige bewegingen (chorea), cognitieve stoornissen, verhoogde prikkelbaarheid, agressie. Patiënten overlijden gemiddeld na 15 jaar [41](#page=41). * **Hemiballisme:** * **Oorzaak:** Infarct of bloeding ter hoogte van de nucleus subthalamicus [41](#page=41). * **Symptomen:** Grote rotatiebewegingen van de armen en benen. Kan ook optreden bij te hoge DBS-stimulatie [41](#page=41). ### 3.5 Cerebellum Het cerebellum, of de kleine hersenen, is essentieel voor de coördinatie van bewegingen, het bewaren van evenwicht en het aanleren van motorische vaardigheden [42](#page=42). #### 3.5.1 Beschrijving en functie * **Functie:** Vergelijkt geplande bewegingen met de daadwerkelijke stand van ledematen (proprioceptie) en stuurt correcties aan. Ontvangt ook input van de vestibulaire kernen voor evenwichtsregulatie [42](#page=42). * **Structuur:** Bestaat uit een cortex met fijne plooien (folia) en vier dieper gelegen kernen: nucleus fastigii, nucleus dentatus, nucleus emboliformis en nucleus globosus (samen nucleus interpositus) [42](#page=42). * **Verbindingen:** Verbonden met de hersenstam via de pedunculus cerebellaris superior, medius en inferior [42](#page=42). * **Onderdelen:** Medianer bevinden zich de vermis, nodulus en flocculus. Lateraal liggen de cerebellaire hemisferen, die door de vermis worden verbonden. De fissura prima verdeelt het cerebellum in de lobus cerebelli anterior, posterior en de lobus flocculonodularis [42](#page=42). * **Input:** Ontvangt informatie van de motorische cortex (gewenste bewegingen), proprioceptoren (spier- en gewrichtspositie) en de vestibulaire kernen (evenwicht) [42](#page=42). * **Output:** Stuurt informatie terug naar de voorhoornneuronen en de motorische cortex [42](#page=42). #### 3.5.2 Pathways van communicatie * **Cortico-ponto-cerebellaire banen (CPC):** Cortex → pontiene kernen → cerebellaire cortex [42](#page=42). * **Spinocerebellaire banen (SC):** Informatie over spiertonus en ledemaatpositie vanuit proprioceptoren naar het cerebellum. Lopen lateraal in het ruggenmerg [42](#page=42). * **Vestibulo-cerebellaire banen (VC):** Informatie over evenwicht vanuit vestibulaire kernen naar de flocculus en nodulus [43](#page=43). * **Vestibulo-spinale banen (VS):** Zorgen voor bijsturing van voorhoornneuronen [43](#page=43). * **Dentato-rubro-thalamische baan (DRT):** Feedback van cerebellum naar cerebrale cortex via nucleus dentatus, nucleus ruber en thalamus [43](#page=43). #### 3.5.3 Pathologie van het cerebellum Cerebellaire letsels geven symptomen aan de ipsilaterale zijde [43](#page=43). * **Ataxie:** Stoornis in de gecoördineerde beweging [43](#page=43). * **Gangataxie:** Onzekere gang met verbreed steunvlak (dronkemansgang) [43](#page=43). * **Dysmetrie:** Onvermogen om afstanden correct in te schatten (bv. bij de vingerneusproef) [43](#page=43). * **Dysdiadochokinese:** Onvermogen om snelle, alternerende bewegingen uit te voeren [43](#page=43). * **Dysarthrie:** Uitspraakstoornis (dubbele tong) [43](#page=43). * **Intentietremor:** Schokkende beweging bij gerichte bewegingen, afwezig in rust [43](#page=43). * **Beschadiging van de vermis:** Leidt tot truncale ataxie (dronkemansgang, onvermogen om zonder steun te zitten) [43](#page=43). * **Beschadiging van laterale hemisferen:** Veroorzaakt appendiculaire ataxie (problemen met willen bewegen van ledematen) met dystremie en dysdiadochokinese [43](#page=43). * **Beschadiging van nodulus en flocculus (vestibulo-cerebellum):** Veroorzaakt evenwichtsstoornissen en nystagmus [43](#page=43). #### 3.5.4 Chiari malformatie * **Oorzaak:** Een te kleine fossa posterior, waardoor de cerebellaire tonsillen door het foramen magnum zakken. Bij meer dan 5 mm onder het foramen spreekt men van een Chiari malformatie [43](#page=43). * **Klachten:** Hoofdpijn (verergerd bij Valsalva), en potentieel syringomyelie door obstructie van de hersenvochtstroom, wat leidt tot druk op de spino-thalamische banen en gevoelsstoornissen (pijn en temperatuur) in de armen [43](#page=43). --- # Vasculaire voorziening van de hersenen De vasculaire voorziening van de hersenen omvat zowel de arteriële aanvoer als de veneuze afvoer, met de circulus van Willis als cruciaal anastomoserend systeem [36](#page=36) [37](#page=37). ### 4.1 Arteriële circulatie van de hersenen De hersenen ontvangen ongeveer 1 liter bloed per minuut, wat neerkomt op 20% van de cardiac output. De bloedtoevoer is verdeeld over de anterieure circulatie (80%) en de posterieure circulatie (20%) [36](#page=36). #### 4.1.1 Anterieure circulatie De anterieure circulatie wordt voornamelijk verzorgd door de arteriae carotides internae. De arteria carotis interna passeert de schedel via de canalis caroticus, maakt een 180° bocht (carotis-sifon) bij het passeren van de sinus cavernosus, en splitst zich vervolgens in twee hoofdtakken: de arteria cerebri media en de arteria cerebri anterior [36](#page=36). Voor deze opsplitsing geeft de arteria carotis interna drie takken af: * **Arteria ophthalmica:** Voorziet de orbita van bloed, inclusief de arteria retinalis [36](#page=36). * **Arteria communicans posterior:** Vormt een anastomose met de arteria cerebri posterior [36](#page=36). * **Arteria choroidea anterior:** Een belangrijke tak voor de vascularisatie van de capsula interna. Deze arterie penetreert de temporale hoorn van de laterale ventrikel om de plexus choroideus te bevloeien en anastomoseert met de arteria choroidea posterior [36](#page=36). De twee belangrijkste takken van de arteria carotis interna zijn: * **Arteria cerebri anterior (ACA):** Loopt mediaal over het corpus callosum en bevloeit de mediale zijde van de frontale en pariëtale lobben. Een diepe tak, de arteria recurrens van Huebner, voorziet de nucleus caudatus. Occlusie van de ACA leidt tot contralaterale plegie van het been, gerelateerd aan de motorische homunculus op de mediale zijde van de motorische cortex [36](#page=36). * **Arteria cerebri media (ACM):** Loopt lateraal door de fissura lateralis van Sylvius en bevloeit het grootste deel van de cerebrale convexiteit. Diepe takken, de lenticulo-striatale perforanten, verzorgen de doorbloeding van de putamen en globus pallidus. De ACM bevloeit ook delen van de nucleus caudatus en de taalgebieden (Broca en Wernicke). Occlusie van de ACM resulteert in contralaterale mondhoekparese en plegie van de arm. Indien de dominante (linker) hemisfeer is aangedaan, gaat dit vaak gepaard met afasie. Plegie van de linkerarm kan gepaard gaan met neglect voor het linker hemisoma [36](#page=36). #### 4.1.2 Posterieure circulatie De posterieure circulatie wordt voor 20% verzorgd door de arteriae vertebrales. De arteria vertebralis ontspringt uit de arteria subclavia, stijgt op door de foramina transversaria van de cervicale wervels en penetreert de schedel via het foramen magnum [36](#page=36) [37](#page=37). Belangrijke zijtakken van de arteria vertebralis zijn: * **Arteria spinalis anterior en aa. spinales posteriores:** Voor de vascularisatie van het ruggenmerg [37](#page=37). * **Arteria cerebellaris posterior inferior (PICA):** Bevloeit de medulla oblongata, de onderkant van de cerebellaire hemisferen en de flocculo-nodulaire lobus [37](#page=37). De twee arteriae vertebrales verenigen zich ter hoogte van de overgang van pons en medulla oblongata tot de arteria basilaris [37](#page=37). Zijtakken van de arteria basilaris zijn: * **Arteria cerebellaris anterior inferior (AICA):** Voorziet de pons en de onderkant van het cerebellum [37](#page=37). * **Arteria labyrinthi:** Voor het binnenoor [37](#page=37). * **Arteria cerebellaris superior (SCA):** Voor het mesencefalon en de bovenkant van het cerebellum [37](#page=37). * **Arteria pontis:** Voor de pons [37](#page=37). Net boven de uittrede van de nervus oculomotorius splitst de arteria basilaris zich in de twee arteriae cerebri posteriores. Deze verlopen rond het mesencefalon en bevloeien de temporale kwab, de sulcus calcarina en de sulcus parieto-occipitalis. De primaire visuele cortex bevindt zich rond de sulcus calcarina; infarcering van de arteria cerebri posterior kan leiden tot contralaterale homonieme hemianopsie [37](#page=37). Verder takt beiderzijds de arteria thalamoperforantes af voor de thalamus. Een anatomische variant is de arteria van Percheron, waarbij beide takken uit één hoofdtak gevoed worden. Occlusie hiervan kan leiden tot bilateraal thalamisch infarct met ernstige somnolentie tot coma. De thalamus is een cruciaal onderdeel van de formatio reticularis ascendens (FRA), die ons wakker houdt [37](#page=37). De arteria choroidea posterior takte verder af en duikt de ventrikels in om een anastomose te vormen met de arteria choroidea anterior, en bevloeit een deel van de thalamus [37](#page=37). #### 4.1.3 Circulus van Willis De circulus van Willis is een anastomoserend systeem dat de anterieure en posterieure circulatie met elkaar verbindt en fungeert als een back-up mechanisme. Het bestaat uit [37](#page=37): * **Arteria communicans anterior:** Verbindt de twee arteriae cerebri anteriores [37](#page=37). * **Arteria communicans posterior:** Verbindt de arteria carotis interna met de arteria cerebri posterior [37](#page=37). Dit systeem maakt het mogelijk dat bij occlusie van bijvoorbeeld de arteria carotis, bloed via de circulus naar de arteria cerebri media kan lopen. De cirkel is echter slechts bij ongeveer 30% van de patiënten volledig [37](#page=37). #### 4.1.4 Arteriële doorbloeding van het ruggenmerg Het ruggenmerg wordt aan de ventrale zijde bevloeid door de arteria spinalis anterior, die ontstaat uit zijtakken van de arteriae vertebrales. Deze voorziet de voorste twee derde van het ruggenmerg. Occlusie van de arteria spinalis anterior leidt tot parese en sensibele stoornissen, met behoud van vibratiezin en proprioceptie. De dorsale kolommen worden bevloeid door twee arteriae spinales posteriores [38](#page=38). De arteriële toevoer naar het ruggenmerg wordt verder ondersteund door aanvoerende takjes, de arteriae radicularis. Op cervicaal niveau ontspringen deze uit de arteria vertebralis, lagerop uit de arteriae intercostalis (die afstammen van de aorta). Een opvallende, dominante arteria radicularis is de arteria van Adamkiewics, die op niveau D10 links uit een intercostaal arterie ontspringt. Deze arterie loopt haarspeldvormig, stijgt twee wervels, maakt een bocht en daalt terug af om de arteria spinalis anterior te voeden [38](#page=38). ### 4.2 Veneuze drainage van de hersenen De oppervlakkige venen in de subarachnoidale ruimte monden uit in veneuze sinussen: sinus sagittalis superior, sinus transversus, en sinus sigmoideus, die uiteindelijk draineren in de vena jugularis interna [38](#page=38). Diep veneus bloed wordt via de venae cerebri internae (in het dak van het derde ventrikel) verzameld in de grote vena van Galen (vena magna Galeni), die verder draineert via de sinus rectus. Van daaruit gaat de drainage via de confluens sinuum naar de sinus transversus, sinus sigmoideus, en ten slotte de vena jugularis interna. De sinus cavernosus draineert via de sinus petrosus naar de sinus sigmoideus [38](#page=38). ### 4.3 Pathologie van de cerebrale vascularisatie #### 4.3.1 Amaurosis fugax Amaurosis fugax is een plotseling en tijdelijk visusverlies, meestal veroorzaakt door een trombus die vanuit de carotis of het hart in de arteria ophthalmica of arteria retinalis terechtkomt. Dit treedt op in één oog en duurt 1-15 minuten. Tijdelijke hemiparese aan de contralaterale zijde suggereert een trombus uit de carotis. Deze symptomen kunnen een voorbode zijn van een potentieel groter, permanent infarct (iCVA). Bij visusverlies in beide ogen is er een mogelijke betrokkenheid van de posterieure circulatie. Indien TVL (transient visual loss) gepaard gaat met hoofdpijn, kan dit wijzen op migraine [38](#page=38). #### 4.3.2 Transient Ischemic Attack (TIA) en ischemic Cerebro-Vasculair Accident (iCVA) Een TIA of iCVA ontstaat door occlusie van een hersenarterie. Bij een TIA zijn de symptomen tijdelijk (minuten tot uren), terwijl bij een iCVA de klachten van langere duur zijn. Ongeveer een derde van de patiënten met een TIA zal een iCVA ontwikkelen, waardoor een snelle opsporing van de oorzaak essentieel is [38](#page=38). Een afsluiting van een bloedvat, veroorzaakt door een trombus (bv. een embolie uit het hart of door stenose), leidt tot een infarct. Het gebied direct achter de occlusie, de infarctkern, sterft af. De penumbra, het gebied eromheen, kan door collaterale circulatie langer overleven. Hoe langer de wachttijd voor therapie, hoe kleiner de penumbra wordt. Snelle herkenning van symptomen en verwijzing naar een stroke unit verbeteren de uitkomst [39](#page=39). De locatie van het infarct kan worden afgeleid uit de symptomen: * **Cerebri media gebied:** Mondhoekparese, hemiplegie van de arm, afasie (dominantie) of neglect (niet-dominant) [39](#page=39). * **Cerebri anterior gebied:** Hemiplegie van het been [39](#page=39). * **Cerebri posterior gebied:** Contralaterale homonieme hemianopsie [39](#page=39). Deze symptomen wijzen meestal op een iCVA (80%). Hoofdpijn, nausea en braken (door verhoogde intracraniële druk) kunnen wijzen op een bloeding (20%). Een CT-scan geeft uitsluitsel: zwart (hypodens) duidt op infarct, wit (hyperdens) op bloeding. In het acute stadium is een CT-scan van de hersenen niet direct zichtbaar voor infarcten, hooguit verminderde differentiatie tussen witte en grijze stof. Een CT-angio kan een verstopte bloedvat tonen, en een CT-perfusie kan de penumbra beter visualiseren. NMR met diffusieweging is het meest gevoelig [39](#page=39). Verschillende soorten infarcten worden onderscheiden: * **Groot corticaal infarct:** Volgens het stroomgebied van een grote arterie (bv. occlusie van arteria cerebri interna) [39](#page=39). * **Lacunair infarct:** Klein (< 1.5 cm), bijvoorbeeld isolatie van de capsula interna (occlusie van arteria choroidea anterior) of thalamus (occlusie van arteria thalamoperforantes) [39](#page=39). * **Waterscheidingsinfarct:** Op de grens van twee vaatgebieden, meestal door een forse bloeddrukdaling [39](#page=39). Bij TIA moet de oorzaak snel opgespoord worden met onder andere een 24-uurs Holter (diagnostiek voorkamerfibrillatie), echocardiografie van het hart (trombi, PFO), en duplexonderzoek van de halsvaten (stenose, dissectie), alsook risicofactoren zoals hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus en roken. Behandeling van CVA kan bestaan uit intraveneuze of intra-arteriële trombolyse, of trombectomie [39](#page=39). #### 4.3.3 Veneuze sinustrombose Occlusie van een veneuze sinus leidt tot veneuze stuwing, verhoogde intracraniële druk en hoofdpijn. Verdere stuwing kan leiden tot ischemie. Trombose van de sinus sagittalis superior kan leiden tot bilaterale stuwingsinfarcten. Ongeveer 75% van de patiënten is vrouwelijk. Op een CT-scan met contrast kan het "empty delta sign" zichtbaar zijn: een normale sinus is hyperdens, terwijl bij een trombose alleen de randen contrast opnemen [39](#page=39). --- # Centrale regulatie en homeostase Dit onderwerp behandelt de cruciale rol van de hypothalamus, formatio reticularis en het autonome zenuwstelsel in het handhaven van vitale lichaamsfuncties en het bewustzijn. ### 5.1 Functies van het autonome zenuwstelsel Het autonome zenuwstelsel (AZS) wordt centraal geregeld vanuit de hypothalamus via de *fasciculus longitudinalis dorsalis*. Signalen van chemo- en baroreceptoren, die binnenkomen via de dorsale wortel, sturen de orthosympathische (OS) en parasympathische (PS) kernen in het ruggenmerg aan [45](#page=45). #### 5.1.1 Parasympathische kernen De parasympathische kernen zijn gelegen in de hersenstam en de *cornu lateralis S2-S4*. Ze zijn essentieel voor 'rest and digest' functies, waaronder het vertragen van de hartslag, pupilverkleining, maagsapsecretie, peristaltiek, blaascontractie en erectie. Specifieke banen omvatten [45](#page=45): * Vezels vanuit de *nucleus van Edinger-Westphal* via de *n. oculomotorius* voor pupilconstrictie [45](#page=45). * Vezels vanuit de *nucleus salivatorius superior* via de *n. facialis* voor de traanklier, submandibulaire en sublinguale speekselklieren [45](#page=45). * Vezels vanuit de *nucleus salivatorius inferior* via de *n. glossopharyngeus* voor de parotisklier [45](#page=45). * Vezels vanuit de *nucleus dorsalis nervi vagi* via de *n. vagus* voor hart en darmen [45](#page=45). * Vezels vanuit S2-S4 voor blaasconstrictie en erectie [45](#page=45). #### 5.1.2 Orthosympathische kernen Deze kernen bevinden zich in de *cornu lateralis T1-L3*. Ze zijn cruciaal voor 'fight or flight' functies, zoals een verhoogde hartslag, bronchodilatatie, pupilvergroting, blaasrelaxatie en ejaculatie. De vezels vertrekken vergelijkbaar met die van het motorische systeem via de ventrale hoorn, lopen via ventrale radices en de *n. spinalis* naar de *ramus communicans* en vervolgens naar een *ganglion* van de *truncus sympathicus*. Er zijn twee typen sympathische ganglia [46](#page=46): * *Truncus sympathicus*: een reeks ganglia van cervicaal tot sacraal, die een paternoster-achtige structuur vormen [46](#page=46). * *Ganglion coeliacum* en *mesentericum*: deze ganglia liggen solitair [46](#page=46). De preganglionaire axonen voor het hoofd lopen via het *ganglion cervicalis superior* in de hals [46](#page=46). #### 5.1.3 Enterisch zenuwstelsel Dit systeem bestaat uit een netwerk van zenuwen dat de peristaltiek regelt en gemoduleerd wordt door het OS en PS [46](#page=46). ### 5.2 Formatio reticularis Het reticulaire stelsel is een complex van ongeveer 100 verbonden kernen van neuronen, verspreid over de gehele hersenstam, van de hypothalamus tot de onderkant van de medulla oblongata. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een afdalende (*descendens*) en een opstijgende (*ascendens*) formatio reticularis [46](#page=46). #### 5.2.1 Afdalende formatio reticularis De kernen van de *formatio reticularis descendens* ontvangen input van *area 6*, de basale ganglia en het cerebellum. De output verloopt via de *tractus reticulospinalis* [46](#page=46). #### 5.2.2 Opstijgende formatio reticularis De *formatio reticularis ascendens* is betrokken bij het bewustzijn en de focus via activatie. De input is afkomstig van de *tractus spinothalamus* (pijn en temperatuur), de *tractus tectoreticularis* uit de *colliculus superior* (visuele input) en de *tractus tectoreticularis* uit de *colliculus inferior* (auditieve input). De output verloopt via de thalamus om verschillende cerebrale corticale gebieden te activeren. Dit systeem wordt ook wel de 'gate-keeper' van de hersenen genoemd en bepaalt welke informatie uit de externe wereld onze aandacht krijgt. Het filtert tussen bewust en onbewust, ter bescherming tegen informatie-overload vanuit visus, gehoor en tast [46](#page=46). #### 5.2.3 Pathologie Letsels in de hersenstam die de *formatio reticularis ascendens* beschadigen, kunnen leiden tot coma. Anesthetica werken door de FRA te inhiberen [46](#page=46). ### 5.3 Hypothalamus De hypothalamus is het controlecentrum voor homeostase en reguleert autonome en endocriene systemen. Het ontvangt neurale input uit diverse hersengebieden en reageert op veranderingen in temperatuur en hormonale input. De hypothalamus regelt vitale functies zoals het slaap-waakritme, hormonen, lichaamstemperatuur en voedselinname. Via de *fasciculus longitudinalis dorsalis* stuurt de hypothalamus het OS en PS aan [47](#page=47). De hypothalamus bevindt zich in een driehoekig gebied, begrensd door de *lamina terminalis* anterieur, de *sulcus hypothalamicus* superieur, en het chiasma en *corpora mamillaria* inferieur [47](#page=47). #### 5.3.1 Nucleus suprachiasmaticus (SX) Deze kern bevat de 'masterklok'. De interne klok heeft een cyclus van 24.5 uur en wordt dagelijks bijgesteld door lichtinput via de *tractus retino-hypothalamicus* vanuit het chiasma [47](#page=47). #### 5.3.2 Nucleus supraopticus (SO) en nucleus paraventricularis (PV) Deze kernen produceren anti-diuretisch hormoon (ADH) en oxytocine, welke worden getransporteerd via de *tractus supraoptico-hypophysialis* en *tractus paraventriculo-hypophysialis*. De kernen bevatten osmoreceptoren die bij verhoogde osmolaliteit ADH produceren, wat leidt tot waterretentie in de nieren. ADH wordt opgeslagen in de neurohypofyse. Een verhoogde bloeddruk wordt via de *n. glossopharyngeus* geregistreerd, wat leidt tot inhibitie van ADH-secretie [47](#page=47). #### 5.3.3 Nucleus anterior hypothalami (A) Deze kern, gelegen tussen de SO en PV, bevat temperatuurgevoelige neuronen. Bij gestegen lichaamstemperatuur zorgt deze kern voor warmteverlies door vasodilatatie van de huid en zweetproductie, en activeert het de PS [47](#page=47). #### 5.3.4 Nucleus posterior hypothalami (P) Gelegen aan de achterzijde van de hypothalamus, zorgt deze kern bij verlaagde lichaamstemperatuur voor een temperatuurstijging door vasoconstrictie van de huid, pilo-erectie en beven. De kern activeert het OS [48](#page=48). #### 5.3.5 Nucleus ventromedialis (VM) Dit is het verzadigingscentrum ('satiety center'). Laesies in deze kern kunnen leiden tot verhoogde eetlust en obesitas [48](#page=48). #### 5.3.6 Nucleus lateralis (L) Dit is het hongercentrum ('feeding center'). Het genereert de drang naar voedselinname [48](#page=48). #### 5.3.7 Nucleus corporis mamillaris (CM) Dit is het eindstation voor vezels die via de fornix uit de hippocampus komen. De kern speelt een rol in kortetermijngeheugen en emoties [48](#page=48). #### 5.3.8 Neurohypofyse De hypothalamus en neurohypofyse zijn verbonden via de hypothalamo-hypofysaire as, bestaande uit axonen. De hypothalamus beïnvloedt ook de secreties van de adenohypofyse via een portaalsysteem. Secretorische cellen in de adenohypofyse zijn gevoelig voor hormoonconcentraties in het bloed. Bij verminderde hormoonspiegels produceren de hypothalamusneuronen *releasing factors* (RF-hormonen) die via axonen in het infundibulum worden vrijgesteld. RF-hormonen komen via het vasculaire hypofysair portaalsysteem in de adenohypofyse, waar ze de productie stimuleren van groeihormoon (GH), adrenocorticotroop hormoon (ACTH), prolactine, thyroïd-stimulerend hormoon (TSH), FSH en LH, wat weer een negatief feedbackeffect heeft op de hypothalamus [48](#page=48). #### 5.3.9 Pathologie van de hypothalamus * **Centrale hyperthermie**: Een gevolg van destructie van de *nucleus anterior hypothalami*, leidend tot een stijging van de lichaamstemperatuur [48](#page=48). * **Diabetes insipidus**: Veroorzaakt door een tekort aan ADH, wat resulteert in de productie van grote hoeveelheden urine (polyurie) en compensatoire grote vochtinname (polydipsie) [48](#page=48). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cerebrospinale vloeistof (CSV) | Een heldere vloeistof die de ventrikels en subarachnoïdale ruimten in de hersenen en het ruggenmerg vult. Het dient ter bescherming tegen schokken en voert metabolieten af. | | Gyrus | Een winding of plooi aan de buitenzijde van de hersenschors. Het verhoogt het oppervlak van de hersenschors. | | Sulcus | Een groef of spleet tussen twee gyri aan de buitenzijde van de hersenschors. Diepe sulci worden fissurae genoemd. | | Ventrikel | Een met cerebrospinale vloeistof gevulde holte in de hersenen. Er zijn vier ventrikels: de twee laterale ventrikels, het derde ventrikel en het vierde ventrikel. | | Hersenstam | Het onderste deel van de hersenen, dat de verbinding vormt tussen de grote hersenen, het cerebellum en het ruggenmerg. Het bestaat uit het mesencefalon, de pons en de medulla oblongata. | | Cerebellum | De kleine hersenen, gelegen aan de achterzijde en onderzijde van de grote hersenen. Het is primair verantwoordelijk voor de coördinatie van bewegingen en evenwicht. | | Corpus callosum | Een dikke bundel zenuwvezels die de twee hersenhelften met elkaar verbindt, waardoor communicatie tussen beide hemisferen mogelijk is. | | Thalamus | Een paar ovale structuren in de tussenhersenen die fungeren als een relaisstation voor sensorische informatie die naar de hersenschors gaat. | | Hypothalamus | Een gebied in de tussenhersenen dat vitale lichaamsfuncties reguleert, zoals lichaamstemperatuur, honger, dorst, slaap-waakritme en de hormoonproductie via de hypofyse. | | Medulla oblongata | Het onderste deel van de hersenstam, dat overgaat in het ruggenmerg. Het reguleert vitale functies zoals ademhaling, hartslag en bloeddruk. | | Pons | Het middelste deel van de hersenstam, gelegen boven de medulla oblongata. Het is betrokken bij de regulatie van ademhaling, slaap en de doorgifte van signalen tussen de hersenen en het cerebellum. | | Mesencefalon | Het bovenste deel van de hersenstam. Het is betrokken bij visuele en auditieve reflexen, oogbewegingen en motorische controle. | | Tractus corticospinalis | Een belangrijke motorische baan die vanuit de motorische cortex in de hersenen naar het ruggenmerg loopt. Het is verantwoordelijk voor willekeurige bewegingen van de ledematen. | | Basale ganglia | Een groep subcorticale kernen in de hersenen die betrokken zijn bij de regulatie van motorische activiteit, leren en emotie. | | Somatosensoriek | Het systeem dat informatie over tast, druk, temperatuur, pijn en proprioceptie (lichaamsgevoel) naar de hersenen geleidt. | | Meningen | De drie vliezen die de hersenen en het ruggenmerg omhullen en beschermen: de dura mater, de arachnoidea en de pia mater. | | Extrapyramidale tracti | Motorische banen die niet via de tractus corticospinalis lopen, maar vanuit de hersenstam komen en de motorische activiteit moduleren, zoals de tractus vestibulo-spinalis en rubro-spinalis. | | Formatio reticularis | Een netwerk van neuronen in de hersenstam dat betrokken is bij het reguleren van bewustzijn, slaap-waakritme en aandacht. | | Arterieel bloed | Bloed dat door slagaders wordt getransporteerd, zuurstofrijk en rijk aan voedingsstoffen, naar de weefsels van het lichaam. | | Veneus bloed | Bloed dat door aders wordt afgevoerd, zuurstofarm en rijk aan afvalstoffen, terug naar het hart en de longen. | | Nucleus | Een verzameling van cellichamen van neuronen binnen het centrale zenuwstelsel. | | Ganglion | Een verzameling van cellichamen van neuronen buiten het centrale zenuwstelsel, meestal in het perifere zenuwstelsel. | | Anastomose | Een verbinding tussen twee bloedvaten of zenuwen. | | Ipsilateraal | Aan dezelfde kant van het lichaam. | | Contralateraal | Aan de tegenovergestelde kant van het lichaam. | | Synaps | De functionele verbinding tussen twee neuronen, waar de overdracht van signalen plaatsvindt. | | Reflexboog | Het neuronale pad dat betrokken is bij een reflex; het omvat sensorische neuronen, interneuronen en motorische neuronen. | | Proprioceptie | Het vermogen om de positie van lichaamsdelen in de ruimte waar te nemen, zonder visuele input. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om een stabiel intern milieu te handhaven, ondanks externe veranderingen. | | Neuron | Een zenuwcel, de basiseenheid van het zenuwstelsel, die elektrische en chemische signalen verwerkt en doorgeeft. | | Axon | Het lange uitsteeksel van een neuron dat elektrische impulsen van het cellichaam naar andere neuronen of effectoren geleidt. | | Dendriet | Een kort, vertakt uitsteeksel van een neuron dat elektrische en chemische signalen van andere neuronen ontvangt. | | Myeline | Een vetachtige stof die zenuwvezels (axonen) omhult en de snelheid van de signaaloverdracht verhoogt. | | Autonoom zenuwstelsel | Het deel van het zenuwstelsel dat onwillekeurige lichaamsfuncties reguleert, zoals hartslag, ademhaling en spijsvertering. Het omvat het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. | | Sympathisch zenuwstelsel | Deel van het autonome zenuwstelsel dat reageert op stressvolle situaties ('fight or flight'). | | Parasympathisch zenuwstelsel | Deel van het autonome zenuwstelsel dat reageert op rustige omstandigheden ('rest and digest'). | | Tractus | Een bundel zenuwvezels in het centrale zenuwstelsel. | | Cerebrale cortex | De buitenste laag van de grote hersenen, verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies zoals denken, taal en geheugen. | | Nucleus vestibularis | Kernen in de hersenstam die informatie van het evenwichtsorgaan verwerken en de oog- en lichaamsbewegingen coördineren. | | Nystagmus | Een ongecontroleerde, schokkende beweging van de ogen, vaak een symptoom van een probleem met het evenwichtsorgaan of de hersenstam. | | Diplopie | Dubbelzien, veroorzaakt door een afwijking in de oogbewegingen of de visuele banen. | | Cerebellair | Betrekking hebbend op het cerebellum (kleine hersenen). | | Ataxie | Een stoornis in de coördinatie van bewegingen, vaak veroorzaakt door problemen met het cerebellum. | | Chiari malformatie | Een aangeboren afwijking waarbij hersenweefsel (cerebellaire tonsillen) naar beneden groeit in het wervelkanaal. | | Hydrocefalie | Een abnormale ophoping van cerebrospinale vloeistof in de hersenen, wat leidt tot verhoogde intracraniële druk. | | Ganglion geniculi | Een sensorisch ganglion van de nervus facialis, gelegen in het rotsbeen. | | Chorda tympani | Een tak van de nervus facialis die smaakinformatie van de tong doorgeeft en betrokken is bij de speekselproductie. | | Nervus vidianus | Een zenuw gevormd door de fusie van de nervus petrosus major en de nervus petrosus profundus, die de traanklier innerveert. | | Nervus trigeminus | De vijfde craniale zenuw, verantwoordelijk voor de sensibele bezenuwing van het aangezicht en de motorische aansturing van de kauwspieren. | | Corneareflex | Een reflex waarbij de ogen sluiten als de cornea wordt aangeraakt, wat beschermt tegen vreemde voorwerpen. | | Trigeminusneuralgie | Een chronische pijnaandoening van de nervus trigeminus, gekenmerkt door korte, hevige pijnscheuten in het gezicht. | | Nervus facialis | De zevende craniale zenuw, verantwoordelijk voor de motorische aansturing van de aangezichtsspieren, smaak en de innervering van klieren. | | Nervus vestibulo-cochlearis | De achtste craniale zenuw, die zowel gehoor- als evenwichtsinformatie doorgeeft. | | Nervus glossopharyngeus | De negende craniale zenuw, betrokken bij slikken, smaak, gevoel in de keel en de aansturing van de parotisklier. | | Nervus vagus | De tiende craniale zenuw, de langste craniale zenuw, die parasympathische innervatie verzorgt voor de meeste organen in de borstkas en buik. | | Nervus accessorius | De elfde craniale zenuw, die de spieren sternocleidomastoideus en trapezius innerveert. | | Nervus hypoglossus | De twaalfde craniale zenuw, die de tongspieren innerveert. | | Amaurosis fugax | Tijdelijk, plotseling gezichtsverlies in één oog, vaak veroorzaakt door een embolie. | | TIA (Transient Ischemic Attack) | Een tijdelijke onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, met kortdurende neurologische symptomen. | | CVA (Cerebrovasculair Accident) | Een beroerte, veroorzaakt door een onderbreking van de bloedtoevoer naar de hersenen, resulterend in blijvende schade. | | Veneuze sinustrombose | Een bloedstolsel in een veneuze sinus van de hersenen, wat kan leiden tot hoofdpijn en neurologische symptomen. | | Parkinson | Een neurodegeneratieve aandoening die de motorische controle beïnvloedt, gekenmerkt door tremor, rigiditeit en bradykinesie (bewegingsarmoede). | | Chorea van Huntington | Een erfelijke neurodegeneratieve aandoening die onwillekeurige bewegingen, cognitieve stoornissen en gedragsveranderingen veroorzaakt. | | Hemiballisme | Een zeldzame bewegingsstoornis die wordt gekenmerkt door heftige, onwillekeurige bewegingen van een ledemaat, vaak veroorzaakt door een laesie in de nucleus subthalamicus. | | Ventrikels | Holtes in de hersenen die gevuld zijn met cerebrospinale vloeistof. | | Plexus choroideus | Weefsel in de ventrikels dat cerebrospinale vloeistof produceert. | | Foramen van Monroe | Een opening die de laterale ventrikels verbindt met het derde ventrikel. | | Aqueduct van Sylvius | Een kanaal dat het derde ventrikel verbindt met het vierde ventrikel. | | Foramen van Luschka | Een paar openingen aan de zijkant van het vierde ventrikel die uitmonden in de subarachnoïdale ruimte. | | Foramen van Magendie | Een opening in het dak van het vierde ventrikel die uitmondt in de subarachnoïdale ruimte. | | Cisterna magna | Een grote subarachnoïdale ruimte aan de basis van de hersenen, achter het cerebellum. | | Obstructieve hydrocefalie | Hydrocefalie veroorzaakt door een blokkade in de afvoer van cerebrospinale vloeistof. | | Aresorptieve hydrocefalie | Hydrocefalie veroorzaakt door een probleem met de resorptie van cerebrospinale vloeistof. | | Ventriculo-peritoneale shunt (VPS) | Een chirurgische ingreep waarbij een buisje wordt geplaatst om overtollige cerebrospinale vloeistof van de ventrikels naar de buikholte af te voeren. |

# De anatomie van de uitwendige neus De uitwendige neus (nasus externus) is het zichtbare deel van de neus en wordt anatomisch gevormd door huid, spieren, kraakbeen en botstructuur [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 De componenten van de uitwendige neus De uitwendige neus is opgebouwd uit de volgende structuren [5](#page=5): * Huid * Spieren * Kraakbeen * Botstructuur * Bindweefsel #### 1.1.1 Oppervlakkige anatomische landmarks Belangrijke benamingen aan de buitenzijde van de neus zijn [6](#page=6) [7](#page=7): * **Radix nasi**: De neuswortel, het bovenste, breedste deel van de neus waar deze overgaat in het voorhoofd. * **Dorsum nasi**: De neusrug, het rechte of licht gebogen deel dat van de neuswortel naar de neustip loopt. * **Apex nasi**: De neustip, het onderste, meest uitstekende deel van de neus. * **Alares nasi**: De neusvleugels, de buitenste, ronde, vergrote delen aan weerszijden van de neusgaten. * **Nares**: De neusgaten, de openingen aan de onderzijde van de neus die naar de neusholte leiden. * **Septum nasi**: Het neustussenschot, hoewel primair een inwendige structuur, kan het aan de basis van de uitwendige neus voelbaar zijn. #### 1.1.2 Musculatuur van de uitwendige neus De spieren van de uitwendige neus zijn voornamelijk verantwoordelijk voor mimiek en kleine aanpassingen van de neusgaten en neusvleugels. De belangrijkste spieren zijn [9](#page=9): * **Musculus nasalis**: Deze spier heeft twee delen: * **Pars transversa**: Loopt transversaal over de neusrug en kan de neusvleugels vernauwen. * **Pars alaris**: Loopt langs de neusvleugels en kan deze vernauwen. * **Musculus levator labii superioris alaeque nasi**: Deze spier tilt de bovenlip en de neusvleugel omhoog, wat leidt tot het verbreden van de neusgaten [9](#page=9). #### 1.1.3 Kraakbeenstructuur van de uitwendige neus De vorm en stevigheid van de uitwendige neus wordt grotendeels bepaald door kraakbeenstructuren. Deze omvatten [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16): * **Os nasale**: Dit zijn de neusbeentjes die de bovenste, dorsale deel van de neus vormen [11](#page=11) [12](#page=12) [15](#page=15) [16](#page=16). * **Cartilago septi nasi**: Het kraakbeen van het neustussenschot, dat het midden van de neus vormt en de nares van elkaar scheidt [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). * **Cartilago nasi lateralis**: De laterale neuskraakbeenderen, die zich onder de neusbeentjes bevinden en de zijkanten van de neus vormen [11](#page=11) [12](#page=12) [15](#page=15) [16](#page=16). * **Cartilago alaris major**: Dit zijn de grote vleugelkraakbeenderen die de vorm van de neusvleugels (alae nasi) bepalen. Ze bestaan uit: * **Crus lateralis**: Het laterale deel van de grote vleugelkraakbeenderen, dat de buitenste rand van de neusvleugel vormt [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). * **Crus medialis**: Het mediale deel van de grote vleugelkraakbeenderen, dat het deel van de neusvleugel nabij het tussenschot vormt [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15) [16](#page=16). * **Cartilago alaris minores**: Kleine, accessoire kraakbeentjes die zich vaak in de vrije rand van de neusvleugel bevinden [11](#page=11) [12](#page=12) [15](#page=15) [16](#page=16). #### 1.1.4 Botstructuur van de uitwendige neus De benige component van de uitwendige neus is beperkt tot de neusbeentjes (ossa nasalia). Deze twee kleine, onregelmatig gevormde botjes vormen de bovenste, breedste deel van de neusrug. Ze articuleren met het os frontale aan de bovenzijde en met de processus frontalis van de maxilla aan de zijkanten. De rest van de structuur van de uitwendige neus wordt gevormd door kraakbeen en bedekt door huid en bindweefsel [11](#page=11) [12](#page=12) [15](#page=15) [16](#page=16) [5](#page=5). --- # De anatomie en functies van de inwendige neus en neusbijholten Dit gedeelte beschrijft de anatomie van de inwendige neus en de verschillende neusbijholten, inclusief hun locaties en functies. ### 2.1 De inwendige neus De inwendige neus omvat verschillende anatomische structuren die cruciaal zijn voor de ademhaling en reuk. Het wordt onderverdeeld in specifieke zones en wordt gedefinieerd door duidelijke grenzen [18](#page=18) [21](#page=21). #### 2.1.1 Zones van de inwendige neus De inwendige neus kent de volgende zones: * **Limen nasi:** De overgang van de uitwendige neus naar de inwendige neus [21](#page=21). * **Vestibulum nasi:** Het voorste deel van de neusholte, bekleed met huid en behaard. De haartjes (nares) dienen als filter voor grotere deeltjes [21](#page=21). * **Cavum nasi:** De eigenlijke neusholte, die zich achter het vestibulum nasi bevindt [21](#page=21). #### 2.1.2 Grenzen van de inwendige neus De grenzen van de inwendige neus worden gevormd door verschillende benige en cartilagineuze structuren [22](#page=22). ##### 2.1.2.1 Bodem De bodem van de inwendige neus wordt gevormd door het harde gehemelte (palatum durum) en de processus palatinus van de maxilla [22](#page=22). ##### 2.1.2.2 Plafond (dak) Het plafond van de inwendige neus bestaat uit verschillende botten, waaronder het os ethmoidale (os frontale, os nasale en de lamina cribrosa) en het os sphenoidale [22](#page=22). ##### 2.1.2.3 Achterin De achterste begrenzing van de neusholte grenst aan de pharynx (achterste keelholte) [22](#page=22). ##### 2.1.2.4 Neustussenschot (Septum nasi) Het neustussenschot, het septum nasi, scheidt de linker- en rechter neusholte van elkaar. Het bestaat uit benige delen zoals de lamina perpendicularis van het os ethmoidale en het os vomer, aangevuld met het kraakbeen van het septum nasi (cartilago septi nasi) [23](#page=23) [25](#page=25). ##### 2.1.2.5 Zijwanden van de cavum nasi De zijwanden van de neusholte zijn complex en bevatten de neusschelpen (conchae nasales) en de neusgangen (meatus nasi) (#page=26, 27) [26](#page=26) [27](#page=27). * **Concha nasalis superior:** De bovenste neusschelp [27](#page=27). * **Concha nasalis media:** De middelste neusschelp [27](#page=27). * **Concha nasalis inferior:** De onderste neusschelp [27](#page=27). * **Meatus nasi superior:** De bovenste neusgang, gelegen onder de concha nasalis superior [27](#page=27). * **Meatus nasi media:** De middelste neusgang, gelegen onder de concha nasalis media. Hier monden de frontale, maxillaire en voorste ethmoïdale sinussen uit [27](#page=27) [28](#page=28). * **Meatus nasi inferior:** De onderste neusgang, gelegen onder de concha nasalis inferior. Hier mondt de ductus nasolacrimalis uit [27](#page=27) [60](#page=60). ##### 2.1.2.6 Uitvoergangen De uitvoergangen van de verschillende neusbijholten komen uit in de neusholte, voornamelijk in de neusgangen [28](#page=28). ### 2.2 Neusbijholten (Paranasale sinussen) Naast de neusholte (cavum nasi) zijn er de neusbijholten, ook wel paranasale sinussen genoemd. Deze holtes ontwikkelen zich voornamelijk na de geboorte. Er worden vier hoofdtypen onderscheiden: sinus maxillaris, sinus frontalis, sinus ethmoidalis en sinus sphenoidalis [30](#page=30). #### 2.2.1 Algemene functies van de sinussen De sinussen hebben twee hoofdfuncties: * **Verwarmen ingeademde lucht:** Door de aanwezigheid van lucht in de sinussen wordt de ingeademde lucht verwarmd [35](#page=35). * **Gewichtsbesparing:** De holtes dragen bij aan een vermindering van het gewicht van de schedel [35](#page=35). #### 2.2.2 Sinus maxillaris (kaakholte) De sinus maxillaris is de grootste neusbijholte [31](#page=31). * **Locatie en grenzen:** De sinus maxillaris bevindt zich in de maxilla. De grenzen zijn [31](#page=31): * Dak: De bodem van de orbita (oogkas) [37](#page=37). * Ventraal en zijkanten: De aangezichtsvlakken van de maxilla [37](#page=37). * Dorsaal: Het tuber maxillae (de knobbel van de bovenkaak) [37](#page=37). * Mediaal: De neusholte [37](#page=37). * Bodem: De tandboog van de maxilla [37](#page=37). * **Uitmonding:** De sinus maxillaris mondt uit in de meatus nasi media (#page=38, 39) [38](#page=38) [39](#page=39). * **Pathologie:** Ontstekingen of complicaties kunnen verband houden met de wortels van de kiezen in de maxilla [40](#page=40). #### 2.2.3 Sinus frontalis (voorhoofdsholte) De sinus frontalis bevindt zich in het os frontale (#page=31, 41) [31](#page=31) [41](#page=41). * **Locatie en grenzen:** De sinus frontalis is gelegen in het voorhoofdsbeen [41](#page=41). * **Uitmonding:** De sinus frontalis mondt uit in de meatus nasi media [45](#page=45). #### 2.2.4 Sinus ethmoidalis (zeefbeenholte) De sinus ethmoidalis, ook wel het labyrinthus ethmoidales genoemd, bestaat uit een reeks kleine holtes (cellulae ethmoidales) in het os ethmoidale (#page=31, 46) [31](#page=31) [46](#page=46). * **Onderverdeling:** De cellulae ethmoidales worden verder onderverdeeld in anterior, mediaal en posterior [48](#page=48). * **Locatie en grenzen:** De sinus ethmoidalis is gelegen in het zeefbeen [46](#page=46). * **Uitmonding:** * De cellulae ethmoidales anterior monden uit in de meatus nasi media (#page=49, 50) [49](#page=49) [50](#page=50). * De cellulae ethmoidales posterior monden uit in de meatus nasi superior (#page=49, 50) [49](#page=49) [50](#page=50). * **Pathologie:** Infecties van de sinus ethmoidalis kunnen zich uitbreiden naar de oogkas [51](#page=51). #### 2.2.5 Sinus sphenoidalis (wiggebeenholte) De sinus sphenoidalis bevindt zich in het corpus van het os sphenoidale (#page=31, 52, 53) [31](#page=31) [52](#page=52) [53](#page=53). * **Locatie en grenzen:** Deze sinus is gelegen achter het os ethmoidale. Nabijgelegen structuren omvatten de arteria carotis interna en de hypofyse binnen de cella turcica [54](#page=54) [56](#page=56). * **Uitmonding:** De sinus sphenoidalis mondt uit in de recessus sphenoethmoidalis, boven de concha nasalis superior (#page=57, 59) [57](#page=57) [59](#page=59). * **Pathologie:** Ziekteprocessen in deze sinus kunnen leiden tot aantasting van de hersenen in het achterhoofd. Operaties aan de hypofyse kunnen gerelateerd zijn aan deze sinus [61](#page=61). --- # De wand van de neusholte en het reukzintuig De wand van de neusholte en neusbijholten is functioneel opgedeeld in twee regio's: de regio respiratoria en de regio olfactoria, die respectievelijk instaan voor de ademhaling en het reukvermogen [64](#page=64) [70](#page=70). ### 1.4.1 De regio respiratoria De regio respiratoria bekleedt het grootste deel van de neusholte en is bedekt met meerlagig cilindrisch epitheel met trilharen (cilia) en slijmbekercellen (goblet cells). Dit epitheel produceert slijm dat de ingeademde lucht bevochtigt, verwarmt en zuivert door stofdeeltjes en micro-organismen te vangen. De aanwezigheid van cilia zorgt voor het transport van dit slijm en de gevangen deeltjes richting de pharynx, waar het wordt ingeslikt [66](#page=66) [70](#page=70). #### 1.4.1.1 Aanpassing aan luchttemperatuur De doorbloeding van de wand van de neusholte is dynamisch en past zich aan de temperatuur van de ingeademde lucht aan [66](#page=66). * **Koude lucht:** Leidt tot een sterkere bloedvulling van de bloedvaten (vasodilatatie - VD), een verhoogde slijmproductie en een vernauwing van de doorgang. Dit geeft de lucht meer tijd om op te warmen [66](#page=66). * **Warme lucht:** Resulteert in een geringere bloedvulling (vasoconstrictie - VC), minder slijmproductie en een grotere doorgang. De lucht behoeft minder opwarming [66](#page=66). #### 1.4.1.2 Epitheel van de neusbijholten Het epitheel in de neusbijholten is dunner, minder doorbloed en produceert minder slijm dan het epitheel in de neusholte zelf [67](#page=67). ### 1.4.2 De regio olfactoria De regio olfactoria bevindt zich in het bovenste deel van de neusholte en bevat het reukepitheel, dat verantwoordelijk is voor de reukperceptie. Dit epitheel is gespecialiseerd en bestaat uit drie typen cellen [70](#page=70) [72](#page=72): 1. **Reukepitheelcellen (olfactorische neuronen):** Deze bipolaire neuronen hebben aan de apicale zijde dendrieten die eindigen in verdikkingen (olfactorische vesikels) waaraan cilia uitsteken. Deze cilia bevatten de reukreceptoren die binden aan geurmoleculen. Aan de basale zijde hebben deze neuronen axonen die, gebundeld, door de lamina cribrosa van het zeefbeen trekken om de bulbus olfactorius te bereiken [72](#page=72). 2. **Steuncellen (sustentaculaire cellen):** Deze cellen bieden structurele en metabole ondersteuning aan de reukepitheelcellen. Ze produceren ook componenten van het reukepitheel en het slijm dat de geurmoleculen oplost [72](#page=72). 3. **Basale cellen:** Deze stamcellen bevinden zich aan de basis van het epitheel en differentiëren tot zowel reukepitheelcellen als steuncellen, wat zorgt voor een continue vernieuwing van de cellen in het reukepitheel [72](#page=72). Het slijm dat de reukreceptoren bedekt, wordt geproduceerd door de klieren van Bowman, die zich in de lamina propria onder het olfactorische epitheel bevinden. Dit slijm lost de geurmoleculen op, waardoor ze de receptoren kunnen bereiken [72](#page=72). ### 1.4.3 Anatomie van het reukzintuig Het reukzintuig begint met de reukreceptoren in de cilia van de olfactorische neuronen. Wanneer geurmoleculen binden aan deze receptoren, wordt er een signaal gegenereerd dat via de axonen van de olfactorische neuronen naar de bulbus olfactorius wordt geleid. De bulbus olfactorius is de eerste schakel in de verwerking van geurinformatie in de hersenen [72](#page=72). > **Tip:** De hernieuwbare aard van de olfactorische neuronen dankzij de basale cellen is uniek voor dit zenuwweefsel en draagt bij aan het behoud van het reukvermogen gedurende het leven [72](#page=72). --- # De bloedvoorziening van de neus De bloedvoorziening van de neus wordt voornamelijk verzorgd door aftakkingen van de arteria carotis externa en in mindere mate de arteria carotis interna [75](#page=75) [76](#page=76). ## 4. Bloedvoorziening van de neus De neus wordt van bloed voorzien door een complex netwerk van arteriële aftakkingen die zich aan de oppervlakte en in de diepte van de neusholte bevinden. Deze bloedvaten zijn cruciaal voor de bescherming, bevochtiging en temperatuurregulatie van de ingeademde lucht [75](#page=75) [76](#page=76). ### 4.1 Arterieel aanbod Het grootste deel van de arteriële bloedtoevoer naar de neus is afkomstig van takken van de arteria carotis externa. Enkele belangrijke arteriële structuren die bijdragen aan de bloedvoorziening zijn [75](#page=75) [76](#page=76): #### 4.1.1 Aftakkingen van de arteria ophthalmica (van de arteria carotis interna) * **Arteria ethmoidalis anterior** en **arteria ethmoidalis posterior**: Deze twee arteriën zijn aftakkingen van de arteria ophthalmica, die op haar beurt ontspringt uit de arteria carotis interna. Zij voorzien de anteriore en posteriore delen van het neustussenschot en de zijwand van de neus van bloed [75](#page=75) [76](#page=76) [77](#page=77) [78](#page=78). #### 4.1.2 Aftakkingen van de arteria maxillaris (van de arteria carotis externa) * **Arteria sphenopalatina**: Dit is een belangrijke aftakking van de arteria maxillaris, die zelf een terminale aftakking is van de arteria carotis externa. De arteria sphenopalatina voorziet het posteriore deel van het neustussenschot en de conchae van bloed [76](#page=76) [77](#page=77) [78](#page=78). * **Arteria palatina major** en **arteria palatina descendens**: Deze aftakkingen van de arteria maxillaris leveren ook bloed aan de posteriore en inferieure delen van de neus [75](#page=75) [76](#page=76). #### 4.1.3 Andere bijdragende arteriën * **Arteria carotis interna** en **arteria carotis externa**: Deze twee grote arteriën vormen de primaire bronnen voor de verschillende takken die de neus van bloed voorzien [75](#page=75) [76](#page=76). ### 4.2 Locus Kiesselbachii (Little's Area) Een klinisch significant gebied in de anteriore onderste sectie van het neustussenschot is het Locus Kiesselbachii. Dit gebied is een anastomose (een verbinding tussen bloedvaten) van meerdere arteriën [77](#page=77) [78](#page=78): * Arteria ethmoidalis anterior [77](#page=77) [78](#page=78). * Arteria sphenopalatina (via haar takken) [77](#page=77) [78](#page=78). * Arteria labialis superior (een tak van de arteria facialis, die ook uit de arteria carotis externa ontspringt) Dit gebied is de meest voorkomende locatie van neusbloedingen (epistaxis) vanwege de oppervlakkige ligging en het rijke vaatbed [77](#page=77) [78](#page=78). > **Tip:** Het Locus Kiesselbachii is een essentieel studieonderwerp voor elke geneeskundestudent, aangezien het de meest frequente oorzaak is van neusbloedingen. Het begrijpen van de samenstellende arteriën helpt bij het lokaliseren van de bloeding en het toepassen van geschikte behandelingsmethoden. ### 4.3 Overzicht van de belangrijkste arteriën De volgende afbeeldingen illustreren de belangrijkste arteriële toevoerlijnen naar de neus: * Afbeelding 1: Schematische weergave van de arteriële aanvoerlijnen [75](#page=75). * Afbeelding 2: Vergelijkbare weergave met genummerde structuren [76](#page=76). * Afbeelding 3: Anatomische detailweergave van de arteria carotis externa aftakkingen en hun relatie tot de neusholte [77](#page=77). * Afbeelding 4: Specifieke benoeming van de geïdentificeerde arteriën [78](#page=78). De belangrijkste geïdentificeerde arteriën zijn: arteria carotis interna, arteria carotis externa, arteria ophthalmica, arteria maxillaris, arteria ethmoidalis anterior, arteria ethmoidalis posterior, arteria sphenopalatina, arteria palatina major, arteria palatina descendens en het Locus Kiesselbachii [75](#page=75) [76](#page=76) [77](#page=77) [78](#page=78). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Nasus externus | Het uitwendige deel van de neus, dat zichtbaar is aan de buitenkant van het gezicht. | | Nasus internus | Het inwendige deel van de neus, bestaande uit de neusholte en de neusbijholten. | | Neusbijholten (paranasale sinussen) | Luchthoudende holtes in de beenderen van de schedel die verbonden zijn met de neusholte. | | Sinus maxillaris | De kaakholte, een van de grootste neusbijholten, gelegen in het bovenkaakbeen. | | Sinus frontalis | De voorhoofdsholte, gelegen in het voorhoofdsbeen boven de ogen. | | Sinus ethmoidalis | De zeefbeenholte, een complex van kleine holtes gelegen tussen de ogen en de neusholte. | | Sinus sphenoidalis | De wiggebeenholte, gelegen diep in de schedel achter de neusholte. | | Cavum nasi | De neusholte, de ruimte die wordt gevormd door de inwendige neus. | | Septum nasi | Het neustussenschot, dat de neusholte verdeelt in een linker- en rechterhelft. | | Concha nasalis | Neusschelp, een beenachtig uitsteeksel aan de zijwanden van de neusholte dat de luchtstroming reguleert. | | Meatus nasi | Neusgang, de ruimte onder een neusschelp waar de lucht doorheen stroomt. | | Regio respiratoria | Het gebied van de neusholte dat verantwoordelijk is voor het verwarmen, bevochtigen en filteren van ingeademde lucht. | | Regio olfactoria | Het reukgebied van de neusholte, dat de geurreceptoren bevat. | | Reukzintuig | Het zintuig dat verantwoordelijk is voor het waarnemen van geuren. | | Locus Kiesselbachii | Een bekend gebied in het voorste deel van het neustussenschot waar veel bloedvaten samenkomen en dat vaak de bron is van neusbloedingen. | | Arteria carotis interna | De interne halsslagader, die bloed levert aan de hersenen en delen van het hoofd. | | Arteria carotis externa | De externe halsslagader, die bloed levert aan de meeste uitwendige delen van het hoofd. | | Arteria maxillaris | Een tak van de externe halsslagader die bloed levert aan dieper gelegen structuren in het gelaat en de neus. | | Arteria sphenopalatina | Een belangrijke slagader die via het foramen sphenopalatinum de neusholte en de neusbijholten van bloed voorziet. | | Arteria ethmoidalis anterior | Een slagader die bloed levert aan de voorste delen van de neusholte en het voorhoofd. | | Arteria ethmoidalis posterior | Een slagader die bloed levert aan de achterste delen van de neusholte en de zeefbeenholten. | | Canaliculus lacrimalis | Een klein kanaaltje dat de tranen van het oog naar de neusholte afvoert. | | Ductum nasolacrimalis | De traanbuis, die de oogleden met de neusholte verbindt en zorgt voor de afvoer van tranen. | | Tuba auditiva | De gehoorbuis, die de middenoorholte verbindt met de nasopharynx en zorgt voor drukregulatie. | | Os nasale | Neusbeen, een klein bot dat deel uitmaakt van de uitwendige neus. | | Cartilago septi nasi | Kraakbeen van het neustussenschot, dat het voorste deel van het septum vormt. | | Cartilago nasi lateralis | Zijdelings neuskraakbeen, dat deel uitmaakt van de uitwendige neus. | | Cartilago alaris major | Groot vleugelkraakbeen, dat de vorm van de neusgaten bepaalt. | | Cartilago alaris minores | Klein vleugelkraakbeen, dat de neusvleugels accentueert. | | Maxilla, processus frontalis | Het voorste uitsteeksel van het bovenkaakbeen, dat de bodem van de sinus maxillaris kan vormen. | | Os ethmoidale | Zeefbeen, een bot in de schedel dat deel uitmaakt van de neusholte en de oogkas. | | Os sphenoidale | Wiggebeen, een complex bot in de schedel dat deel uitmaakt van de schedelbasis en de sinus sphenoidalis bevat. | | Os vomer | Ploegschaarbeen, een bot dat deel uitmaakt van het neustussenschot. | | Lamina perpendicularis van os ethmoidale | Het verticale deel van het zeefbeen, dat deel uitmaakt van het neustussenschot. | | Horizontale plaat van os palatium | Het horizontale deel van het verhemeltebeen, dat deel uitmaakt van het harde verhemelte. | | Bulbus olfactorius | Reukbol, de uitbreiding van de hersenen die de informatie van de reukreceptoren verwerkt. | | Cilia | Trilhaartjes, kleine haarachtige uitsteeksels op celoppervlakken die helpen bij het verplaatsen van slijm en deeltjes. | | Steuncellen | Cellen die structurele ondersteuning bieden aan andere cellen, in dit geval de reukepitheelcellen. |

# Structure of the female reproductive system The structure of the female reproductive system comprises external and internal organs that facilitate reproduction and hormonal regulation [1](#page=1). ## 1. Structure of the female reproductive system The female reproductive system is anatomically and physiologically distinct from the male system, with both producing specialized germ cells known as gametes. The female gamete is the secondary oocyte, produced in the ovaries. The primary functions of the female reproductive system include producing estrogen and progesterone, forming ova, receiving spermatozoa, serving as the site for fertilization and fetal development, and facilitating childbirth (parturition). The system is divided into external organs (external genitalia), internal organs, and mammary glands. The perineum is a diamond-shaped region between the thighs and buttocks that contains the external genitalia and anus in both sexes [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.1 External genitalia (vulva) The external genitalia, collectively known as the vulva, include several structures: #### 1.1.1 Mons pubis The mons pubis is an elevation of adipose tissue located over the symphysis pubis. It consists of fat and skin and is covered with pubic hair during puberty [2](#page=2). #### 1.1.2 Labia majora These are a pair of skin folds that form the boundaries of the vulva. They are composed of pigmented skin, fibrous tissue, and adipose tissue containing sebaceous and sweat glands. The lateral aspects of the labia majora are covered with pubic hair during puberty [2](#page=2). #### 1.1.3 Labia minora The labia minora are smaller folds of skin, lacking hair, located medial to the labia majora. They contain numerous sebaceous glands and meet anteriorly to form the prepuce of the clitoris [3](#page=3). #### 1.1.4 Clitoris This is a small erectile tissue and nerve mass situated at the anterior junction of the labia minora. The labia minora enclosing the clitoris form the clitoral prepuce, while the glans clitoris is the exposed part [3](#page=3). #### 1.1.5 Vestibule The vestibule is the area enclosed by the labia minora. It contains two openings: the urethral orifice anteriorly (between the clitoris and vaginal orifice) and the vaginal orifice posteriorly (between the urethral orifice and the anus) [3](#page=3). #### 1.1.6 Hymen The hymen is a thin mucous membrane that partially covers the vaginal orifice but is incomplete to allow for menstrual flow [3](#page=3). #### 1.1.7 Vestibular glands There are two types: Greater Vestibule Glands and Lesser Vestibule Glands. Their function is to secrete mucus to lubricate the vulva [3](#page=3). ### 1.2 Internal genitalia The internal organs of the female reproductive system include the vagina, uterus, fallopian tubes, and ovaries [1](#page=1). #### 1.2.1 Vagina The vagina is a fibromuscular canal lined with stratified squamous epithelium. It extends from the vaginal orifice to the cervix, situated at a 45-degree angle between the urinary bladder anteriorly and the rectum and anus posteriorly. The junction between the vagina and the cervix forms four fornices (vaults). The vaginal wall consists of three layers: an outer areolar tissue layer, a middle smooth muscle layer, and an inner stratified squamous epithelium layer. The smooth muscle layer allows the vagina to distend during sexual intercourse and childbirth. The vaginal surface is kept moist by cervical secretions, maintaining an acidic pH of 3.5–4.9, which inhibits microbial growth. Glycogen in the vaginal mucosa is broken down by *Lactobacillus acidophilus* to produce organic acids, contributing to the acidic environment. Semen contains alkaline components that neutralize this acidity. Blood supply and venous drainage are from branches of the internal iliac arteries and veins. The vagina serves as the receptacle for the penis during intercourse, the passage for menstrual flow, and the birth canal [4](#page=4). #### 1.2.2 Uterus (womb) The uterus is a hollow, muscular, inverted pear-shaped organ located in the pelvic cavity between the bladder and rectum, typically in an anteverted and anteflexed position. It measures approximately 7.5 cm in length, 5 cm in width, and 2.5 cm in thickness, weighing about 30-40 grams. The uterus is divided into the fundus, body, and cervix. Its wall is composed of three layers: the perimetrium (outer layer), myometrium (middle layer), and endometrium (inner layer). The space within the uterus is called the uterine cavity [4](#page=4) [5](#page=5). * **Perimetrium:** The outermost layer, derived from the visceral peritoneum, consists of simple squamous epithelium and areolar connective tissue [5](#page=5). * **Myometrium:** The middle layer is composed of smooth muscle that contracts during childbirth [5](#page=5). * **Endometrium:** The innermost mucous membrane layer, also known as the functional layer, sloughs off during menstruation if fertilization does not occur [5](#page=5). The uterus is supported within the pelvic cavity by adjacent organs, pelvic floor muscles, and ligaments, including the broad ligament, round ligament, uterosacral ligament, and cardinal ligament. The uterus receives blood supply from branches of the internal iliac arteries, anastomosing with the ovarian arteries. It is innervated by autonomic nerves from the sacral parasympathetic nerves and the hypogastric plexus sympathetic nerves [6](#page=6). #### 1.2.3 Fallopian tubes (uterine tubes) There are two fallopian tubes, located laterally to the uterus, connecting it to the ovaries. They open into the uterine cavity and are situated within the broad ligament. Each tube is approximately 10 cm long and has an ampulla (distal portion) and an isthmus (proximal portion). The infundibulum is a funnel-shaped opening at the ovarian end of each tube, surrounded by fimbriae, which are finger-like projections that help direct the secondary oocyte into the tube [6](#page=6). The functions of the fallopian tubes include transporting the secondary oocyte/ovum from the ovary to the uterus. The fimbriae create currents that move the oocyte into the tube, where it is further propelled by cilia and smooth muscle contractions. Fertilization typically occurs within the ampulla of the fallopian tube [7](#page=7). #### 1.2.4 Ovaries The ovaries are the female gonads, located in the lateral walls of the pelvic fossa. They measure approximately 2.5–3.5 cm in length, 2 cm in width, and 1 cm in thickness. The ovaries are attached to the superior uterus by the ovarian ligaments and to the posterior broad ligament via mesovarium tissue. Blood vessels and nerves enter the ovary through the hilum [7](#page=7). The outer surface of the ovary is covered by germinal epithelium, beneath which lie the cortex and medulla [7](#page=7). * **Cortex:** The surrounding layer, composed of connective tissue stroma lined by germinal epithelium [7](#page=7). * **Medulla:** The central part, made up of fibrous connective tissue, blood vessels, and nerves [8](#page=8). Within the cortex are follicles, sac-like structures containing oocytes and surrounding cells that nourish the oocyte and secrete estrogen. These follicles develop into mature Graafian follicles. After ovulation, the follicle transforms into the corpus luteum, which produces progesterone, estrogen, relaxin, and inhibin. The degenerated corpus luteum becomes the corpus albicans, a fibrous tissue [8](#page=8). The ovaries receive arterial and venous blood supply from the ovarian arteries and veins, branches of the abdominal aorta. Lymphatic drainage is via the lateral aortic and pre-aortic lymph nodes. Innervation is supplied by the lumbosacral nerves [8](#page=8). ### 1.3 Physiology of the female reproductive system The primary functions of the female reproductive system include hormone production (estrogen and progesterone), oogenesis (formation of the secondary oocyte), reception of spermatozoa in the vagina, fertilization in the fallopian tubes, and development of the embryo and fetus in the uterus. If fertilization does not occur, the endometrium sheds during menstruation. The uterus contracts to expel the fetus during parturition, with the vagina serving as the birth canal [8](#page=8). --- # Physiology and oogenesis This section outlines the primary functions of the female reproductive system, detailing hormone production, ovum formation (oogenesis), and the hormonal regulation of the ovarian and uterine cycles. ### 2.1 Functions of the female reproductive system The female reproductive system performs several key functions: * **Hormone production:** The oocyte produces estrogen, while the corpus luteum synthesizes progesterone, estrogen (in smaller amounts), relaxin, and inhibin [8](#page=8). * **Ovum/secondary oocyte formation:** Oogenesis is the process of female gamete production [8](#page=8). * **Spermatozoa reception:** The vagina receives spermatozoa [8](#page=8). * **Site of fertilization and fetal development:** Fertilization occurs in the fallopian tube, and the uterus serves as the implantation site for the embryo and the location for fetal development. If fertilization does not occur, menstruation takes place as the endometrium detaches [8](#page=8). * **Parturition (childbirth):** The uterus contracts, and the vagina facilitates the passage of the baby during birth [8](#page=8). ### 2.2 Oogenesis Oogenesis is the process of gamete production in females, which differs from males as it begins before birth in a female fetus. This process involves meiosis and maturation [9](#page=9). #### 2.2.1 Meiosis I * During early fetal development, cells within the ovary differentiate into oogonia, which are diploid ($2n$) [9](#page=9). * Meiosis I commences during fetal development but is not completed until puberty [9](#page=9). * Post-puberty, the anterior pituitary gland secretes gonadotropins, stimulating the resumption of Meiosis I [9](#page=9). * Meiosis I progresses in several primary oocytes ($2n$), although typically only one follicle matures and undergoes ovulation per cycle [9](#page=9). * Upon completion of Meiosis I, each primary oocyte divides into two haploid ($n$) cells of unequal size: a first polar body ($n$) and a secondary oocyte ($n$) [9](#page=9). #### 2.2.2 Meiosis II * The secondary oocyte enters Meiosis II (arresting at metaphase) within the mature Graafian follicle and is then ovulated [9](#page=9). * If fertilization occurs, the secondary oocyte will complete Meiosis II, producing two haploid ($n$) cells: an ovum ($n$) and a second polar body ($n$). The nuclei of the ovum and sperm then fuse to form a diploid zygote ($2n$) [9](#page=9). * Each primary oocyte ultimately yields one secondary oocyte and three polar bodies [9](#page=9). * In contrast to spermatogenesis, which produces four gametes, oogenesis results in the formation of only one ovum [9](#page=9). ### 2.3 Ovarian and uterine cycles Every woman (unless pregnant) typically experiences cyclical changes in her ovaries and uterus. Each cycle lasts approximately one month and involves oogenesis and the uterus preparing to receive a fertilized ovum. Hormones secreted by the hypothalamus, anterior pituitary, and ovaries regulate these cyclical changes [9](#page=9). #### 2.3.1 Ovarian cycle The ovarian cycle is a sequence of events that occur during and after the maturation of an oocyte. It comprises three phases [9](#page=9): A. Follicular phase [9](#page=9). B. Ovulation phase [9](#page=9). C. Luteal phase [9](#page=9). *** **Medulla of the ovary:** The central part of the ovary, composed of fibrous tissue, blood vessels, and nerves [8](#page=8). **Follicle:** A sac-like structure containing an oocyte and surrounding cells that nourish it and secrete estrogen [8](#page=8). **Graafian follicle:** A mature follicle [8](#page=8). **Corpus luteum:** Formed after ovulation from the follicle, it produces progesterone, estrogen, relaxin, and inhibin [8](#page=8). **Corpus albicans:** The degenerated corpus luteum, forming fibrous tissue [8](#page=8). **Blood supply to the ovary:** From the ovarian arteries and veins, which branch from the abdominal aorta [8](#page=8). **Lymphatic drainage:** Via the lateral aortic lymphatic vessels and pre-aortic lymph nodes [8](#page=8). **Nerve supply:** Provided by the lumbosacral nerves [8](#page=8). > **Tip:** Understanding the hormonal regulation of the ovarian and uterine cycles is crucial for comprehending female reproductive health and potential disruptions. Pay close attention to the roles of the hypothalamus, pituitary gland, and the hormones they release. --- # Ovarian and uterine cycles The ovarian and uterine cycles are a series of cyclical changes in the ovaries and uterus, regulated by hormones, that prepare the female reproductive system for potential pregnancy [10](#page=10) [9](#page=9). ### 3.1 Ovarian cycle The ovarian cycle is the sequence of events that occur during and after the maturation of an oocyte. It comprises three main phases: the follicular phase, ovulation, and the luteal phase [9](#page=9). #### 3.1.1 Follicular phase The follicular phase begins with the hypothalamus secreting Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH). GnRH stimulates the anterior pituitary to release Follicle-Stimulating Hormone (FSH). FSH then prompts the development of follicles within the ovary, and concurrently, the oocyte also develops. As the follicles grow, they secrete estrogen, which causes the uterine endometrium to thicken. High levels of estrogen, in turn, stimulate the anterior pituitary to release Luteinizing Hormone (LH), triggering the process of ovulation [10](#page=10). #### 3.1.2 Ovulation phase During ovulation, a mature follicle ruptures, releasing a secondary oocyte (egg). Following ovulation, LH stimulates the remnants of the follicle to form the corpus luteum [10](#page=10). #### 3.1.3 Luteal phase The corpus luteum secretes a large amount of progesterone and a smaller amount of estrogen, leading to further thickening of the uterine endometrium. High levels of progesterone inhibit the production of LH, causing the corpus luteum to degenerate. This degeneration results in a decrease in the secretion of estrogen and progesterone [10](#page=10). ### 3.2 Uterine cycle (Menstrual cycle) The uterine cycle, also known as the menstrual cycle, involves changes in the uterine endometrium to prepare for the implantation and development of a fetus. If fertilization does not occur, the reduction in ovarian hormone secretion leads to the shedding of the thickened endometrium. The uterine cycle is divided into three phases: menstruation, the proliferative phase, and the secretory phase [10](#page=10). #### 3.2.1 Menstruation phase The menstruation phase typically occurs from day 1 to day 5 of the cycle. During this phase, the uterine endometrium sheds, accompanied by a decrease in estrogen and progesterone levels. Blood vessels in the endometrium constrict, reducing blood supply to the tissue, and menstrual blood is expelled [10](#page=10). #### 3.2.2 Proliferative phase The proliferative phase occurs from approximately day 6 to day 14. During this period, the developing follicles secrete estrogen, initiating a phase of repair and thickening of the uterine endometrium [10](#page=10). #### 3.2.3 Secretory phase The secretory phase takes place from day 15 to day 28. The corpus luteum secretes progesterone and some estrogen, further increasing the thickness of the endometrium. Endometrial cells become supplied with glands rich in glucose and mucus secretions, and blood vessels in the endometrial lining increase. The endometrium is now prepared for implantation [11](#page=11). ### 3.3 Mammary glands Mammary glands, also known as breasts, are accessory glands of the female reproductive system. They are located anterior to the pectoralis major muscles and attached to them via fascia. Suspensory ligaments connect the skin and fascia to support the breasts. The amount of adipose tissue surrounding the lobes determines the size of the breasts and contributes to their softness [11](#page=11). --- # Mammary glands and lactation This section details the structure, development, and function of mammary glands, focusing on the hormonal regulation of lactation, milk synthesis, and ejection [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [14](#page=14). ### 4.1 Structure of mammary glands Mammary glands, also known as breasts, are accessory glands of the female reproductive system. They are situated anterior to the pectoralis major muscles and attached to them by their fascia. Suspensory ligaments connect the skin to the fascia, providing support to the breasts. The size and softness of the breasts are determined by the surrounding adipose tissue [11](#page=11). The nipple is a projection located at the center of the pigmented areola. The nipple contains openings for the lactiferous ducts, through which milk is released. The areola houses numerous sebaceous glands (Montgomery's tubercles) that lubricate the nipple during lactation. Smooth muscle fibers are also present in the nipple [12](#page=12). Mammary glands are composed of three types of tissue: glandular tissue, fibrous tissue, and adipose tissue. Each gland contains approximately 15-20 lobes of glandular tissue, supported and enveloped by fibrous tissue. Each lobe consists of lobules, which contain alveoli arranged in a grapelike cluster extending towards the nipple. The alveolar epithelium synthesizes milk, which is secreted through secondary tubules and then into mammary ducts. These ducts converge to form lactiferous ducts that lead to the nipple. A lactiferous sinus, a dilation beneath the areola, serves as a temporary storage area for milk before it exits through the lactiferous duct openings in the nipple [12](#page=12). > **Tip:** Understanding the layered structure of mammary glands, from lobules to lactiferous sinuses, is crucial for grasping the pathway of milk production and transport [12](#page=12). ### 4.2 Development of mammary glands The development of mammary glands is particularly noticeable in females and occurs during puberty and pregnancy [13](#page=13). #### 4.2.1 Development during puberty During puberty, estrogen stimulates the growth of the ductal system and the connective tissue, as well as capillary proliferation. Fat deposition also increases within the mammary glands. Progesterone, in conjunction with estrogen, stimulates the development of cells surrounding the alveoli, leading to the formation of lobules. Other hormones involved in mammary gland development include growth hormone, cortisol, thyroxine, and insulin. While the mammary glands grow and enlarge during puberty, they are not yet capable of producing milk [13](#page=13). #### 4.2.2 Development during pregnancy During pregnancy, estrogen further promotes the extensive development and branching of the ductal system. The fat content within the mammary glands also increases, providing the building blocks for milk synthesis. Throughout pregnancy, prolactin levels rise, but its effect on milk production is inhibited by progesterone [13](#page=13). ### 4.3 Lactation Lactation refers to the production and ejection of milk by the mammary glands. The synthesis of milk is influenced by prolactin, estrogen, and progesterone, while the ejection of milk is stimulated by oxytocin. Breast milk offers complete nutrition for infants, provides protection against diseases, and reduces the likelihood of allergies [14](#page=14). > **Example:** The hormonal interplay during pregnancy is vital; while prolactin initiates the machinery for milk production, progesterone acts as a brake until after birth [13](#page=13) [14](#page=14). #### 4.3.1 The process of lactation Milk synthesis is carried out by the alveolar epithelium. Once produced, milk travels through secondary tubules into mammary ducts, then collects in the lactiferous sinuses beneath the areola, ready for expulsion [14](#page=14). The ejection of milk is triggered by oxytocin from the posterior pituitary gland, which causes the contraction of myoepithelial cells surrounding the alveoli, forcing milk towards the nipple. This process is controlled by the Milk Ejection Reflex [14](#page=14). During pregnancy, lactation does not occur because progesterone suppresses milk production. Lactation begins after delivery when estrogen and progesterone levels drop, and the anterior pituitary increases prolactin secretion, initiating milk production [14](#page=14). Infant suckling stimulates touch receptors around the nipple, sending impulses to the hypothalamus. The hypothalamus then signals [14](#page=14): * The anterior pituitary to release prolactin, stimulating alveoli for milk secretion [14](#page=14). * The posterior pituitary to release oxytocin, stimulating alveoli for milk ejection into the ducts [14](#page=14). Milk production can continue for 1-2 years if lactation is sustained. Colostrum is the initial yellowish milk produced. Lactation can suppress the ovarian cycle for the first few months postpartum if breastfeeding occurs 8-10 times daily, though this is an unreliable method of birth control. Oxytocin also plays a role in uterine contractions for placental delivery and preventing excessive bleeding [14](#page=14). > **Tip:** The continuous stimulation of suckling is key to maintaining milk supply through the feedback loop involving the hypothalamus, anterior pituitary, and posterior pituitary [14](#page=14). --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Gametes | Specialized reproductive cells produced by males and females; in females, the gamete is the secondary oocyte, and in males, it is the spermatozoon. | | Ovari (Ovary) | The primary female reproductive organ (gonad) responsible for producing female gametes (oocytes) and female sex hormones like estrogen and progesterone. | | Estrogen | A primary female sex hormone produced mainly by the ovaries, responsible for the development and regulation of the female reproductive system and secondary sex characteristics. | | Progesterone | A primary female sex hormone produced mainly by the corpus luteum, which plays a crucial role in the menstrual cycle, pregnancy, and embryogenesis. | | Secondary oocyte | An immature egg cell produced by the ovary; it is arrested in metaphase II of meiosis and will complete meiosis II only if fertilized by a sperm. | | External genitalia | The outer reproductive organs of the female, collectively known as the vulva, which include the mons pubis, labia majora, labia minora, clitoris, vestibule, vaginal orifice, and vestibular glands. | | Internal genitalia | The internal reproductive organs of the female, consisting of the vagina, uterus, fallopian tubes, and ovaries. | | Vagina | A fibromuscular canal that connects the external genitalia to the cervix of the uterus; it serves as the receptacle for the penis during sexual intercourse, the birth canal, and the passageway for menstrual flow. | | Uterus (Womb) | A hollow, muscular organ in the pelvic cavity where a fertilized egg implants and develops into a fetus. It has three layers: the perimetrium, myometrium, and endometrium. | | Fallopian tubes (Uterine tubes) | A pair of tubes that extend from the uterus towards the ovaries, serving as the passageway for the oocyte from the ovary to the uterus and the usual site of fertilization. | | Perineum | The diamond-shaped region between the thighs and buttocks that contains the external reproductive organs and the anus in both males and females. | | Mons Pubis | An elevation of adipose tissue located over the symphysis pubis, covered with pubic hair after puberty. | | Labia Majora | A pair of large, outer folds of skin that form the boundary of the vulva, containing adipose tissue, sebaceous glands, and sudoriferous glands. | | Labia Minora | A pair of smaller, hairless folds of skin located medial to the labia majora, rich in sebaceous glands and converging anteriorly to form the prepuce of the clitoris. | | Clitoris | A small, erectile tissue structure located at the anterior junction of the labia minora, highly sensitive and homologous to the penis in males. | | Vestibule | The area enclosed by the labia minora, containing the urethral orifice anteriorly and the vaginal orifice posteriorly. | | Hymen (Selaput dara) | A thin mucosal membrane that partially covers the vaginal orifice, often with an opening to allow menstrual flow. | | Vestibular Glands | Glands located around the vaginal orifice that secrete mucus to lubricate the vulva. The greater and lesser vestibular glands are distinguished. | | Endometrium | The inner lining of the uterus, a mucous membrane that undergoes cyclical changes during the menstrual cycle, preparing for implantation of a fertilized egg. It sloughs off during menstruation if fertilization does not occur. | | Myometrium | The muscular middle layer of the uterine wall, composed of smooth muscle that contracts during childbirth to expel the fetus. | | Perimetrium | The outer serous layer of the uterine wall, derived from the visceral peritoneum. | | Oogenesis | The process of female gamete (ovum) formation, which begins before birth and involves meiosis and maturation. | | Meiosis | A type of cell division that reduces the chromosome number by half, producing gametes (sperm and eggs) for sexual reproduction. | | Polar body | Small, non-functional cells produced during meiosis in oogenesis. The first polar body is produced after Meiosis I, and the second polar body is produced after Meiosis II. | | Ovulation | The release of a mature secondary oocyte from the ovary, typically occurring once per menstrual cycle. | | Corpus Luteum | A temporary endocrine structure formed in the ovary after ovulation from the remnants of the ovarian follicle. It produces progesterone and estrogen. | | Corpus Albicans | A regressed corpus luteum that degenerates into a fibrous scar tissue. | | Follicle | A sac-like structure within the ovary that contains an oocyte and surrounding cells that nourish the oocyte and secrete hormones, primarily estrogen. | | Graafian follicle | A mature ovarian follicle that is ready to ovulate. | | GnRH (Gonadotropin-releasing hormone) | A hormone released by the hypothalamus that stimulates the anterior pituitary to secrete FSH and LH. | | FSH (Follicle-stimulating hormone) | A hormone secreted by the anterior pituitary that stimulates the development of ovarian follicles and oocytes. | | LH (Luteinizing hormone) | A hormone secreted by the anterior pituitary that triggers ovulation and the formation of the corpus luteum. | | Menstrual cycle (Kitar Haid) | The monthly cyclical changes in the female reproductive system, specifically the changes in the endometrium, preparing for potential pregnancy or leading to menstruation. | | Menstruation (Fasa Haid) | The shedding of the uterine lining (endometrium) accompanied by bleeding, occurring if fertilization does not take place. | | Proliferation phase (Fasa Proliferasi) | The phase of the uterine cycle (days 6-14) where the endometrium regenerates and thickens under the influence of estrogen. | | Secretion phase (Fasa Rembesan) | The phase of the uterine cycle (days 15-28) where the endometrium becomes highly vascularized and glandular, producing secretions under the influence of progesterone, preparing for implantation. | | Mammary glands (Kelenjar Mamari) | Accessory glands of the female reproductive system located on the chest, responsible for the synthesis, secretion, and ejection of milk (lactation) to nourish a newborn infant. | | Lactation | The production and secretion of milk by the mammary glands following childbirth. | | Prolactin | A hormone secreted by the anterior pituitary that stimulates milk production (synthesis) in the mammary glands. | | Oxytocin | A hormone released by the posterior pituitary that stimulates uterine contractions during childbirth and the ejection of milk during lactation. | | Suckling | The act of an infant feeding from the breast, which stimulates a reflex that leads to the release of prolactin and oxytocin, promoting milk production and ejection. | | Colostrum | The first milk produced by the mammary glands after childbirth, which is yellowish and rich in antibodies and nutrients beneficial for the newborn. |

# Introduction to the musculoskeletal system and bone functions This section introduces the skeletal system, osteology, and the musculoskeletal system, detailing the fundamental functions of bones [1](#page=1). ### 1.1 The skeletal and musculoskeletal systems * The **skeletal system** comprises bones, cartilage, dense connective tissue, epithelium, blood-forming tissue, adipose tissue, and nervous tissue [1](#page=1). * **Osteology** is the study of bone structure and the treatment of bone problems [1](#page=1). * The **musculoskeletal system** is the combination of the skeletal system (bones), muscles, and joints [1](#page=1). ### 1.2 Functions of bones and the skeletal system Bones serve several critical functions within the body [1](#page=1): 1. **Support:** They provide shape to the body, support soft tissues, and offer attachment points for muscles and tendons [1](#page=1). 2. **Protection:** Bones shield vital organs from injury. Examples include the skull protecting the brain, the vertebral column protecting the spinal cord, the ribs protecting thoracic organs, and the pelvis protecting the bladder and internal reproductive organs [1](#page=1). 3. **Movement:** The skeletal system, in conjunction with muscles and joints, enables a wide range of motion [1](#page=1). 4. **Blood cell production:** Red bone marrow in certain bones produces blood cells through a process called hematopoiesis [1](#page=1). 5. **Mineral storage (Mineral Homeostasis):** Bones store essential minerals such as calcium, phosphorus, sodium, potassium, and others, playing a crucial role in mineral balance [1](#page=1). 6. **Fat storage:** The yellow bone marrow, composed of adipose cells, stores triglycerides [1](#page=1). ### 1.3 Classification of bones by shape Bones are primarily classified into five main types based on their shape [1](#page=1): #### 1.3.1 Long bones * Characterized by their length [2](#page=2). * Consist of a diaphysis (shaft) and two epiphyses (ends of the bone) [2](#page=2). * The diaphysis and epiphyses are separated by the epiphyseal cartilage [2](#page=2). * Examples include the humerus, ulna, radius, femur, tibia, fibula, metacarpals, phalanges, metatarsals, and phalanges [2](#page=2). #### 1.3.2 Short bones * Lack a diaphysis [2](#page=2). * Are broad and thick [2](#page=2). * Examples include the carpals (wrist bones) and tarsals (ankle bones) [2](#page=2). #### 1.3.3 Flat bones * Thin and provide protection for organs, as well as broad surfaces for muscle attachment [2](#page=2). * Examples include the sternum, scapula, thoracic (rib) bones, cranial (skull) bones, and ilium [2](#page=2). #### 1.3.4 Irregular bones * Composed of an outer layer of compact bone and an inner layer of cancellous bone [3](#page=3). * Examples include the vertebrae (backbone) and facial bones [3](#page=3). #### 1.3.5 Sesamoid bones * Flat and oval-shaped bones found within specific joints [3](#page=3). * The patella (kneecap) is a prime example [3](#page=3). ### 1.4 Macroscopic structure of bones Bones are composed of several key macroscopic structures [3](#page=3): * **Diaphysis (shaft):** * The long, cylindrical shaft of a long bone [3](#page=3). * Comprises an outer layer of compact bone and an inner layer of cancellous bone [3](#page=3). * Contains the medullary cavity in its center, which houses yellow bone marrow [3](#page=3). * **Epiphysis:** * Derived from the Greek word meaning "to grow upon." [3](#page=3). * Located at the ends of long bones [3](#page=3). * Consists of a thin outer layer of compact bone surrounding cancellous bone, which contains red bone marrow responsible for producing red blood cells, white blood cells, and platelets [3](#page=3). * **Metaphysis:** * The region connecting the diaphysis to the epiphysis [4](#page=4). * This is where bone lengthening occurs. The epiphyseal plate (growth plate), a layer of hyaline cartilage, allows the diaphysis to grow in length until approximately age 17 [4](#page=4). * **Articular cartilage (Hyaline cartilage):** * A thin layer of hyaline cartilage covering the epiphyses at the ends of bones where they articulate with other bones [4](#page=4). * Reduces friction in joints and acts as a shock absorber [4](#page=4). * **Periosteum:** * A strong fibrous membrane that covers all bone surfaces except the epiphyses, which are covered by articular cartilage [4](#page=4). * **Functions:** * Provides protection to the bone [4](#page=4). * Serves as attachment points for ligaments and muscle tendons [4](#page=4). * Contains osteogenic cells (osteoblasts) that build new bone tissue, increasing compact bone thickness and maintaining bone shape [4](#page=4). * Contains nerves, lymphatic vessels, and capillaries that supply nutrients to bone tissue and aid in fracture repair [4](#page=4). * **Medullary cavity:** * The space in the center of the diaphysis that contains yellow bone marrow [5](#page=5). * **Endosteum:** * A membrane that lines the wall of the medullary cavity [5](#page=5). ### 1.5 Microscopic structure of bone Bone tissue is composed of a matrix and various cell types [5](#page=5). * **Matrix:** * Consists of 25% water, 25% collagen fibers, and 50% mineral salts [5](#page=5). * **Bone cells:** There are four primary types of cells in bone tissue [5](#page=5): * **Osteogenic cells:** Mesenchymal stem cells that divide and differentiate into osteoblasts. They are found in the periosteum and endosteum [5](#page=5). * **Osteoblasts:** Non-dividing cells responsible for producing collagen fibers and other organic substances needed to build the extracellular matrix of bone tissue, eventually becoming osteocytes [5](#page=5). * **Osteocytes:** Mature, non-dividing bone cells that maintain bone tissue and carry out daily metabolic functions, such as nutrient and waste exchange between bone and blood. They are the primary cell type found within bone [5](#page=5). * **Osteoclasts:** Found in abundance in the endosteum, these cells are responsible for bone resorption (breaking down the extracellular matrix). They play a critical role in bone development, growth, maintenance, and repair [5](#page=5). > **Tip:** Understanding the roles of osteoblasts (bone builders) and osteoclasts (bone breakers) is crucial for comprehending bone remodeling and repair processes. ### 1.6 Types of bone tissue There are two main types of bone tissue [7](#page=7): * **Compact bone (dense bone):** Appears solid and hard [7](#page=7). * **Cancellous bone (spongy bone/trabecular bone):** Appears porous and sponge-like [7](#page=7). #### 1.6.1 Microscopic structure of compact bone * Compact bone is organized into units called Haversian systems (osteons) [7](#page=7). * Each Haversian system contains [7](#page=7): * **Haversian canals (central canals):** Small canals in the center containing capillaries, lymphatic vessels, and nerves. Blood and lymph supply nutrients to bone cells, while nerves provide stimulation [7](#page=7). * **Lamellae:** Concentric rings of hard matrix surrounding the central canal, providing strength to the bone [8](#page=8). * **Lacunae:** Small cavities between lamellae that house osteocytes, interstitial fluids, and lymph [8](#page=8). * **Canaliculi:** Tiny channels connecting lacunae to each other and to the Haversian canal, allowing for the passage of nutrients, oxygen, and waste products to and from bone cells and blood vessels [8](#page=8). * **Interstitial lamellae:** Bone layers filling the spaces between individual Haversian systems [8](#page=8). * **Volkmann's canals (perforating canals):** These canals connect the medullary cavity, periosteum, and other Haversian canals, running perpendicular to the Haversian canals [8](#page=8). > **Example:** The arrangement of lamellae in concentric circles within osteons gives compact bone its remarkable strength and resistance to bending. #### 1.6.2 Microscopic structure of cancellous bone * Cancellous bone has a spongy appearance with numerous spaces [10](#page=10). * It consists of irregularly arranged lamellae that form separate spaces called trabeculae, resembling a honeycomb structure [10](#page=10). * Microscopically, red bone marrow fills the spaces between the trabeculae, responsible for producing blood cells [10](#page=10). * Osteocytes within lacunae in the trabeculae receive nutrients from blood vessels within the medullary cavity [10](#page=10). * Cancellous bone is typically found in: * Short bones [10](#page=10). * Flat bones [10](#page=10). * Irregular bones [10](#page=10). * The epiphyses of long bones [10](#page=10). * Cancellous bone containing red bone marrow is also found in the pelvic bones, sternum, vertebrae, sternum, and the ends of long bones [10](#page=10). > **Tip:** Red bone marrow, essential for hematopoiesis, is primarily located within the trabeculae of cancellous bone. Bone marrow biopsy sites are often chosen from areas rich in cancellous bone, such as the ilium. --- # Bone development and remodeling processes Bone development encompasses ossification and osteogenesis, vital for embryonic formation, postnatal growth, ongoing remodeling, and repair throughout life. ### 2. Embryonic and fetal bone formation Bone formation in embryos and fetuses begins as early as six weeks of gestation, originating from mesenchymal tissue that provides a scaffold for ossification. There are two primary modes of bone formation: intramembranous ossification and endochondral ossification [11](#page=11). #### 3. Intramembranous ossification Intramembranous ossification is the direct conversion of mesenchymal tissue into bone. This process involves four main stages [11](#page=11): * **I. Development of ossification center:** Mesenchymal cells differentiate into osteogenic cells, which then mature into osteoblasts. Osteoblasts are responsible for producing the organic matrix of the bone [11](#page=11). * **II. Calcification:** The bone matrix is deposited, leading to osteoblasts becoming trapped within lacunae. Their activity decreases, and they mature into osteocytes [11](#page=11). * **III. Formation of trabeculae (spongy bone):** Blood vessels develop, and bone marrow forms between the trabeculae of the developing bone [11](#page=11). * **IV. Formation of periosteum:** The outer surface of the bone forms and is recognized as the periosteum, which contains dense bone tissue [11](#page=11). Intramembranous ossification results in the formation of flat bones, such as the skull, facial bones, mandible, and clavicle [11](#page=11). #### 4. Endochondral ossification Endochondral ossification involves the differentiation of mesenchymal cells into cartilage, which is subsequently replaced by bone. This process is responsible for the formation of most bones in the body. It proceeds through six stages [12](#page=12): * **i. Formation of cartilage model of the "bone":** Mesenchymal cells develop into chondroblasts, forming a cartilage model of the future bone [12](#page=12). * **ii. Growth of cartilage model:** Chondroblasts secrete cartilage matrix, and the cartilage model grows. Chondrocytes mature, and the matrix around them calcifies, leading to chondrocyte death and leaving behind lacunae [12](#page=12). * **iii. Primary ossification center:** The perichondrium delivers a nutrient artery into the disintegrating cartilage. Osteogenic cells from the perichondrium transform into osteoblasts, which deposit bony matrix over the remnants of calcified cartilage, forming spongy bone in the center of the model. As this bone formation begins, the perichondrium is termed the periosteum [13](#page=13). * **iv. Medullary (marrow) cavity:** The spongy bone in the center of the model expands towards the ends. Osteoclasts break down some of this new spongy bone, creating a cavity (marrow cavity) throughout most of the diaphysis. A collar of compact bone replaces most of the diaphysis wall [13](#page=13). * **v. Secondary ossification centers:** Similar to the primary ossification process, nutrient arteries enter the ends (epiphyses) of the bones. Osteoblasts deposit bony matrix, leading to the formation of spongy bone in the epiphyses from the center outwards. This typically occurs around the time of birth [13](#page=13). * **vi. Articular cartilage and epiphyseal cartilage:** The cartilage at the ends of the epiphyses becomes the articular cartilage. The epiphyseal (growth) plate, a region of cartilage, remains between the epiphysis and diaphysis until bone growth ceases [13](#page=13). #### 5. Bone growth Bone growth occurs in two dimensions: length and thickness [14](#page=14). ##### 6. Bone growth in length This process is associated with the activity of the epiphyseal plate. New chondrocytes are formed, and older chondrocytes are replaced by bone. Bone growth in length continues until approximately 18 to 25 years of age. When the epiphyseal plate (which is cartilaginous) is replaced by the epiphyseal line, bone growth in length stops [14](#page=14). ##### 7. Bone growth in thickness On the surface of the bone, the perichondrium divides to form osteoblasts, which then produce bone extracellular matrix and become osteocytes. New lamellae are added to the bone's surface, and new osteons are formed. While bone resorption by osteoclasts also occurs, it does so at a slower rate. Consequently, as the bone's thickness increases, the medullary cavity also enlarges [14](#page=14). #### 8. Bone remodeling Bone remodeling is the continuous process of replacing old bone tissue with new bone tissue. It involves two key activities: bone resorption, where osteoclasts remove minerals and collagen fibers from the bone, and bone deposition, where osteoblasts add minerals and collagen fibers to the bone. Bone resorption leads to the breakdown of the extracellular matrix, while bone deposition involves the formation of new extracellular matrix. Osteoblasts absorb calcium from the blood to build bone tissue (deposition). Conversely, osteoclasts break down bone (resorption) into calcium, which consequently leads to an increase in the size of the medullary cavity [14](#page=14) [15](#page=15). > **Tip:** Bone remodeling is a dynamic process influenced by mechanical stress and hormonal signals, ensuring bone strength and calcium homeostasis. > **Example:** Regular weight-bearing exercise stimulates bone deposition, leading to stronger bones, while a sedentary lifestyle can promote resorption. #### 9. Bone repair Bone repair, or fracture healing, occurs throughout life. The process for healing a fractured bone includes the following steps [14](#page=14): * Phagocytes begin the process by removing dead bone cells [15](#page=15). * Chondroblasts form fibrocartilage at the fracture site, creating a bridge to connect the broken ends [15](#page=15). * Osteoblasts then convert the fibrocartilage into spongy bone [15](#page=15). * Bone remodeling occurs to shape and strengthen the newly formed bone [15](#page=15). * Finally, the spongy bone is remodeled into compact bone for structural integrity [15](#page=15). #### 10. Factors influencing bone development and remodeling The development, formation, and repair of bone are influenced by several factors [15](#page=15): * **Minerals:** Calcium, phosphorus, and magnesium are essential for bone structure and mineralization [15](#page=15). * **Vitamins:** Vitamins A, C, and D play critical roles in bone metabolism and collagen synthesis [15](#page=15). * **Hormones:** Human growth hormone (hGH), estrogen, and androgens are key hormones that regulate bone growth and remodeling [15](#page=15). * **Mechanical stress:** Weight-bearing exercise stimulates bone deposition, contributing to bone strength and density [15](#page=15). --- # Divisions of the skeletal system and joint classifications The skeletal system is divided into axial and appendicular components, and its joints are classified by their structure and function, with synovial joints exhibiting a wide range of movements [15](#page=15). ### 3.1 Divisions of the skeletal system The skeleton is divided into two main categories: the axial skeleton and the appendicular skeleton [15](#page=15). #### 3.1.1 Axial skeleton The axial skeleton consists of bones located around the body's axis [15](#page=15). * **Skull and hyoid bone**: The skull is comprised of eight cranial bones (frontal, two parietal, two temporal, occipital, sphenoid, and ethmoid) and fourteen facial bones (two nasal, two maxilla, two zygomatic, two lacrimal, two palatine, two inferior nasal conchae, one mandible, and one vomer). The hyoid bone is also part of the axial skeleton [15](#page=15) [18](#page=18). * **Vertebrae**: The vertebral column encloses the spinal cord, supports the head, and serves as an attachment point for muscles of the back, ribs, and pelvic girdle. It is divided into regions [19](#page=19): * 7 cervical vertebrae * 12 thoracic vertebrae * 5 lumbar vertebrae * 1 sacrum (fused from S1-S5) * 1 coccyx (fused from 4 coccygeal vertebrae) [19](#page=19). The vertebral column has four normal curves: cervical and lumbar curves are convex (bulging anteriorly), while thoracic and sacral curves are concave (bulging posteriorly). These curves increase strength, aid in balance, and absorb shocks [19](#page=19). * **Cervical vertebrae (C1-C7)**: Often have a bifid spinous process and transverse foramina on transverse processes [19](#page=19). * **C1 (Atlas)**: Articulates with the head and supports it; lacks a body and spinous process [19](#page=19). * **C2 (Axis)**: Possesses a body and spinous process; its dens ("tooth") allows for head rotation [19](#page=19). * **Thoracic vertebrae (T1-T12)**: Larger than cervical vertebrae and have facets for rib articulation [19](#page=19). * **Lumbar vertebrae (L1-L5)**: The largest and strongest, with short and thick spinous processes [19](#page=19). * **Sacrum**: The fused sacral vertebrae form the foundation for the pelvic girdle and contain sacral foramina [19](#page=19). * **Coccyx**: The fused coccygeal vertebrae [19](#page=19). * **Sternum and thorax/ribs**: The thoracic cage consists of the sternum, costal cartilages, ribs, and the bodies of T1-T12 [20](#page=20). * **Sternum**: Composed of the manubrium, body, and xiphoid process, which fuse by approximately age 25 [20](#page=20). * **Ribs**: There are 12 pairs of ribs [20](#page=20). * **True ribs (1-7)**: Articulate directly with the sternum via costal cartilages [20](#page=20). * **False ribs (8-12)**: Do not articulate directly with the sternum via costal cartilages [20](#page=20). #### 3.1.2 Appendicular skeleton The appendicular skeleton includes the bones of the upper and lower limbs, along with the shoulder and hip bones that connect them to the axial skeleton [15](#page=15). * **Pectoral girdle**: Composed of the clavicles (collarbones) and scapulas (shoulder blades), it attaches the bones of the upper limbs to the axial skeleton [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22). * **Upper limb**: * **Humerus**: The bone of the arm, articulating with the scapula at the shoulder joint and with the radius and ulna at the elbow [23](#page=23). * **Ulna**: The medial bone of the forearm [23](#page=23). * **Radius**: The lateral bone of the forearm (thumb side) [23](#page=23). * **Wrist and hand**: * **Carpus**: Consists of 8 wrist bones [24](#page=24). * **Metacarpals**: 5 bones forming the palm of the hand, numbered 1-5 starting from the thumb [24](#page=24). * **Phalanges**: 14 bones of the fingers. Each finger (except the thumb) has proximal, middle, and distal phalanges. The thumb has only proximal and distal phalanges [24](#page=24) [25](#page=25). * **Pelvic (hip) girdle**: Comprises two hip (coxal) bones that join anteriorly at the pubic symphysis and attach posteriorly to the sacrum at the sacroiliac joint. The pelvis is formed by the two hip bones, sacrum, and coccyx [25](#page=25). * **False (greater) pelvis**: The superior region, containing abdominal organs [25](#page=25). * **True (lesser) pelvis**: The inferior region, containing the urinary bladder and internal reproductive organs [25](#page=25). Each hip bone is formed by the fusion of three bones by age 23: the ilium (largest and most superior), the ischium (lower posterior part), and the pubis (lower anterior part). The bones meet at the acetabulum, which serves as the socket for the head of the femur [25](#page=25). * **Lower limb**: * **Femur**: The thigh bone, it is the largest bone in the body. It articulates with the hip proximally and the tibia and patella distally. The proximal end features the head (fitting into the acetabulum) and the greater trochanter [26](#page=26). * **Patella**: The kneecap, located anteriorly at the knee joint [26](#page=26). * **Tibia**: The shin bone, the large, medial, weight-bearing bone of the leg [26](#page=26). * **Fibula**: The longest and thinnest bone in the body, located lateral to the tibia and smaller; it does not articulate with the femur [27](#page=27). * **Ankle and foot**: * **Tarsus**: Consists of 7 ankle bones, including the talus (ankle bone) and calcaneus (heel bone) [28](#page=28). * **Metatarsals**: 5 foot bones, numbered 1 to 5 from medial to lateral [28](#page=28). * **Phalanges**: Toe bones, numbered like metatarsals from 1-5. The big toe has proximal and distal phalanges, while other toes have proximal, medial, and distal phalanges [28](#page=28). > **Tip:** Differences exist between male and female skeletons; males generally have heavier bones, while the female pelvis is wider and shallower to accommodate childbirth [28](#page=28). ### 3.2 Joint classifications A joint (or articulation) is the meeting point of two or more bones. Joints can be classified based on their structure or function [29](#page=29). #### 3.2.1 Structural classification of joints Structurally, joints are categorized into fibrous, cartilaginous, and synovial joints [29](#page=29). * **Fibrous joints (synarthroses)**: These are immovable joints where two bones are united by fibrous connective tissue. They are also known as fixed joints [29](#page=29). * **Sutures**: Found between skull bones, e.g., the coronal suture between the frontal and parietal bones [29](#page=29). * **Syndesmoses**: Joints connected by a ligament or interosseous membrane, e.g., the distal tibiofibular joint connected by the anterior tibiofibular ligament, and the interosseous membranes between the radius and ulna or tibia and fibula [29](#page=29). * **Gomphoses**: Joints that anchor teeth into their sockets within the maxilla and mandible [29](#page=29). * **Cartilaginous joints (amphiarthroses)**: These are slightly movable joints where bones are connected by cartilage. Movement is limited, allowing for bending and straightening [29](#page=29) [30](#page=30). * Examples include joints between the bodies of vertebrae and the pubic symphysis [30](#page=30). * **Synovial joints (diarthroses)**: These are freely movable joints characterized by the presence of a synovial membrane that produces synovial fluid. This fluid lubricates the joint, allowing for extensive movement [31](#page=31). **Characteristics of synovial joints**: * Involve two or more bones [31](#page=31). * Articular surfaces of the bones are covered with hyaline cartilage, which smooths the surfaces, reduces friction, withstands weight-bearing, and absorbs shock [31](#page=31). * The joint is enclosed within a fibrous capsule made of connective tissues, providing space for movement and preventing injury [31](#page=31). * The inner surface of the fibrous capsule is lined by a synovial membrane that produces thick, egg-white-like synovial fluid, which accumulates in the synovial cavity [31](#page=31). * **Functions of synovial fluid**: i. Provides nutrients to joint structures [32](#page=32). ii. Acts as a joint lubricant [32](#page=32). iii. Contains phagocytes to remove microbes and debris from the joint [32](#page=32). * **Bursae**: Small sacs filled with synovial fluid that act as cushions between bones and ligaments or tendons, or between bone and skin, particularly near the surface of the skin (e.g., at the knee) [32](#page=32). * Many synovial joints have accessory ligaments, either extracapsular (outside the articular capsule) or intracapsular (between the articular capsule and the synovial cavity), that enhance joint stability [32](#page=32). #### 3.2.2 Functional classification of joints Based on function, joints can be classified as synarthroses (immovable), amphiarthroses (slightly movable), or diarthroses (freely movable). This classification largely overlaps with the structural classification, with fibrous joints typically being synarthroses, cartilaginous joints being amphiarthroses, and synovial joints being diarthroses [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31). ### 3.3 Types of movement at synovial joints Movements at synovial joints are categorized into four main groups: gliding movements, angular movements, rotation, and special movements [32](#page=32). #### 3.3.1 Gliding movements Gliding involves the flat articular surfaces of one bone moving over the articular surfaces of another bone, allowing for back-and-forth and side-to-side motion. Examples include movements between carpal bones [32](#page=32). #### 3.3.2 Angular movements Angular movements involve an increase or decrease in the angle between articulating bones [33](#page=33). * **Flexion**: Bending or decreasing the angle between articulating bones; for example, bending the arm at the elbow or the head towards the chest [33](#page=33). * **Extension**: Straightening or increasing the angle between articulating bones; for example, straightening the arm [33](#page=33). * **Abduction**: Moving a bone away from the midline of the body; for example, moving the arm away from the side of the body [33](#page=33). * **Adduction**: Moving a bone towards the midline of the body; for example, bringing the arm back to the side [33](#page=33). * **Circumduction**: The movement of the distal end of a body part in a circular motion, involving a sequence of flexion, extension, adduction, and abduction. An example is the motion made by a baseball pitcher at the shoulder joint [34](#page=34). #### 3.3.3 Rotation Rotation is the movement of a bone around its own axis. For example, shaking the head "no" involves the rotation of the atlas around the dens of the axis [34](#page=34) [42](#page=42). #### 3.3.4 Special movements These are movements that do not fit neatly into the other categories [35](#page=35). * **Inversion**: Turning the sole of the foot inward [35](#page=35). * **Eversion**: Turning the sole of the foot outward [35](#page=35). * **Protraction**: Moving a body part forward; for example, moving the chin forward [35](#page=35). * **Retraction**: The opposite of protraction, moving a body part backward to its anatomical position [35](#page=35). * **Elevation**: Moving a body part upward; for example, shrugging the shoulders [35](#page=35). * **Depression**: Moving a body part downward, the opposite of elevation [35](#page=35). ### 3.4 Types of synovial joints Synovial joints are classified according to the type of movement they allow or the shape of their articulating bone surfaces [36](#page=36). 1. **Ball-and-socket joint**: Allows the widest range of motion among synovial joints, including flexion, extension, abduction, adduction, and rotation. It features a spherical bone head fitting into a socket-like cavity, enabling free, low-friction movement [36](#page=36). * **Locations**: Shoulder joint and hip joint [36](#page=36). * **Shoulder joint**: Involves the scapula and the head of the humerus articulating within the glenoid cavity. The glenoid cavity is deepened by the glenoid labrum, a fibrocartilage rim that enhances stability without restricting movement. The joint capsule is loose inferiorly to allow for free movement, and the tendon of the biceps muscle crosses the joint to further stabilize it [36](#page=36) [37](#page=37). * **Hip joint**: Formed by the head of the femur and the acetabulum of the hip bone. It is stabilized by a strong fibrous capsule and three key ligaments: the iliofemoral ligament (connecting the ilium to the anterior femur, preventing hyperextension), the ischiofemoral ligament (connecting the ischium to the posterior femur), and the pubofemoral ligament (connecting the pubis to the inferior femur). An acetabular labrum also deepens the socket for increased stability [37](#page=37) [38](#page=38). 2. **Hinge joint**: Permits movement in only one plane, allowing for flexion and extension [38](#page=38). * **Locations**: Elbow joint, knee joint, atlanto-occipital joint (between the occipital bone and the atlas), and interphalangeal joints of the fingers [38](#page=38). * **Elbow joint**: Involves the capitulum and trochlea of the humerus articulating with the radial notch of the ulna and the trochlear notch of the ulna, respectively. Flexion is achieved by the biceps and brachialis muscles, while extension is performed by the triceps muscle [38](#page=38). * **Knee joint**: Formed by the medial and lateral condyles of the femur, the condyles of the tibia, and the posterior surface of the patella. It is crucial for weight-bearing and locomotion. Flexion is performed by the gastrocnemius and hamstring muscles, and extension by the quadriceps femoris muscles [39](#page=39). * **Ankle joints**: Involve the distal tibia and medial malleolus, the distal fibula and lateral malleolus, and the talus. Four key ligaments stabilize the joint: posterior, deltoid, medial, and lateral ligaments. Dorsiflexion (flexion) is achieved by the tibialis anterior muscle, while plantar flexion (extension) is performed by the gastrocnemius and soleus muscles [39](#page=39). 3. **Plane/planar joint**: Allows flat articular surfaces to slide or glide over one another, permitting back-and-forth and side-to-side movements [40](#page=40). * **Locations**: Sternoclavicular joint, acromioclavicular joint, joints between carpal bones, and joints between tarsal bones [40](#page=40). 4. **Pivot joint**: Enables rotational movement where one bone pivots around another [40](#page=40). * **Locations**: Proximal and distal radioulnar joints, and the atlantoaxial joint [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42). * **Radioulnar joints**: The proximal radioulnar joint involves the head of the radius articulating with the radial notch of the ulna. The distal radioulnar joint involves the head of the ulna articulating with the ulnar notch of the radius, allowing for supination and pronation of the hand [41](#page=41). * **Atlantoaxial (medial) joint**: The atlas rotates over the dens of the axis, allowing for head rotation [42](#page=42). 5. **Condyloid joint (ellipsoidal joint)**: Allows for flexion, extension, abduction, adduction, and circumduction [42](#page=42). * **Examples**: Metacarpophalangeal joints, except for the thumb [42](#page=42). 6. **Saddle joint**: Offers similar movements to condyloid joints, including flexion, extension, abduction, adduction, opposition, and reposition [42](#page=42). * **Example**: Carpometacarpal joint of the thumb [42](#page=42). --- # Muscles: types, functions, and structure This section delves into the three primary types of muscle tissue, their distinct structural characteristics, physiological functions, and related connective tissues like ligaments and tendons. ### 4.1 Muscle functions Muscles are crucial for numerous bodily processes, enabling movement, maintaining posture, generating heat, and facilitating the storage and expulsion of substances [44](#page=44). * **Movement:** All visible and invisible body movements, including cardiac function and digestion [44](#page=44). * **Posture fixation:** Maintaining body position during standing, walking, and sitting [44](#page=44). * **Heat production:** Generated as a byproduct of muscle contraction during activity [44](#page=44). * **Storage and expulsion:** Facilitating the retention and release of substances, such as in the bladder and intestines [44](#page=44). ### 4.2 Types of muscle tissue There are three main types of muscle tissue: skeletal, smooth, and cardiac [44](#page=44). #### 4.2.1 Skeletal muscle Skeletal muscle, also known as voluntary or striated muscle, is under the control of the central nervous system. Its actions are consciously controlled and it is attached to the human skeleton. Skeletal muscle fibers are composed of approximately 75% water, 20% protein (myosin and actin), and 5% minerals, glycogen, and fats [44](#page=44). ##### 4.2.1.1 Microscopic structure of skeletal muscle * **Connective tissue:** Surrounds and protects muscle tissue. Fascia fills spaces between muscle cells and tissues, allowing for movement and serving as a pathway for nerves, blood, and lymphatic vessels [44](#page=44). * **Muscle fibers:** Elongated, cylindrical cells known as muscle fibers, ranging from 10-40 mm in length [44](#page=44). * **Endomysium:** Connective tissue surrounding each individual muscle fiber [44](#page=44). * **Fascicles:** Bundles of muscle fibers covered by perimysium [44](#page=44). * **Epimysium:** Connective tissue covering the entire muscle [44](#page=44). * **Sarcomeres:** The fundamental structural and functional unit of a muscle fiber, demarcated by Z discs [44](#page=44). * **Myofibrils:** Composed of thick (myosin) and thin (actin) filaments that create the striated appearance of muscle fibers [44](#page=44). * **Sarcoplasm:** The cytoplasm within muscle fibers [44](#page=44). * **Nuclei:** Multiple nuclei are located beneath the sarcolemma, the plasma membrane of the muscle cell [45](#page=45). * **Sarcolemma:** The plasma membrane of a muscle cell [47](#page=47). * **Transverse (T) tubules:** Tunnels extending from the sarcolemma's surface to the fiber's center [47](#page=47). * **Sarcoplasmic reticulum:** A network throughout the sarcoplasm that stores calcium ions [47](#page=47). * **Myoglobin:** A red-pigmented protein in the sarcoplasm, similar to hemoglobin, that carries oxygen [47](#page=47). ##### 4.2.1.2 Sarcomere structure and filaments Within sarcomeres, thick and thin filaments overlap in repeating patterns [47](#page=47). * **A band:** The darker area associated with thick filaments [47](#page=47). * **H zone:** Contains no thin filaments [47](#page=47). * **I band:** Contains thin filaments but no thick filaments [47](#page=47). * **Thick filaments (myosin):** Possess movable heads that interact with thin filaments [47](#page=47). * **Thin filaments (actin):** Anchored to Z discs and contain myosin binding sites. They also contain tropomyosin and troponin, which block myosin binding sites when the muscle is at rest [47](#page=47). #### 4.2.2 Smooth muscle Smooth muscle, also known as involuntary or non-striated muscle, is not under conscious control. It is influenced by the autonomic nervous system and hormones. Microscopically, smooth muscle cells are elongated and spindle-shaped, each containing a single nucleus centrally located. They lack a distinct sarcolemma but have a very thin membrane surrounding each fiber. Smooth muscle is found in the walls of blood vessels, lymphatic vessels, the alimentary tract, respiratory tract, bladder, biliary tract, and uterus. Myosin and actin are dispersed within the cytoplasm. Fibers group into bundles, and multiple bundles form muscle layers [47](#page=47) [48](#page=48). ##### 4.2.2.1 Functions of smooth muscle * **Peristalsis:** Responsible for the movement of contents within hollow organs [48](#page=48). #### 4.2.3 Cardiac muscle Cardiac muscle is a specialized type found exclusively in the heart wall. It is involuntary but differs structurally from other involuntary muscles. Cardiac muscle can contract without neural stimulation, though its contractions can be sped up or slowed down by the autonomic nervous system. Microscopically, cardiac muscle is striated like skeletal muscle and consists of cylindrical fibers, each with a single, prominent nucleus that can branch. Cell ends and branches connect tightly to adjacent cells via intercalated discs, which appear thick and dark. These discs facilitate the rapid spread of excitation, crucial for coordinated heart contractions. Fibers are arranged into bundles surrounded by connective tissue [48](#page=48). ##### 4.2.3.1 Functions of cardiac muscle * **Pumping blood:** Contracts rhythmically and automatically to pump blood throughout the body [49](#page=49). ### 4.3 Characteristics of muscles Muscles possess several inherent properties that enable their function. * **Contraction:** Muscles shorten and thicken when adequately stimulated. This occurs due to electrical, mechanical, or chemical stimuli, such as neurotransmitters like acetylcholine. Nerve impulses from the brain and spinal cord trigger this process via motor nerves, releasing acetylcholine at motor fiber endings. Acetylcholine binds to receptors on the muscle membrane, initiating contraction through a sliding mechanism of actin and myosin filaments. Damage to nerve endings can lead to paralysis [49](#page=49). * **Elasticity:** The ability of muscle tissue to stretch and then return to its original size [49](#page=49). * **Muscle tone:** Even at rest, muscles maintain a state of partial contraction, allowing for immediate response when needed [49](#page=49). * **Muscle fatigue:** Repeated muscle contractions lead to a decrease in responsiveness and the loss of the ability to contract effectively. This is due to the depletion of oxygen and glucose, resulting in energy production and the accumulation of lactic acid. Increased lactic acid levels contribute to fatigue. Rest allows for the supply of oxygen and nutrients, enabling muscles to contract again [49](#page=49) [50](#page=50). * **Heat production:** Active muscles generate heat [50](#page=50). > **Tip:** The energy source for muscle contraction is derived from the catabolism of carbohydrates and fats [50](#page=50). ### 4.4 Ligaments and tendons Ligaments and tendons are specialized connective tissues that play vital roles in the musculoskeletal system. #### 4.4.1 Structure and function of ligaments * **Structure:** Composed of thick white fibrocartilage with densely packed collagen fibers. Ligaments are not elastic but are pliable, allowing for joint movement. They attach to bones [50](#page=50). * **Function:** Connect bones to each other near joints, providing stability during movement [50](#page=50). #### 4.4.2 Structure and function of tendons * **Structure:** Made of strong, inelastic fibrous connective tissue with densely packed collagen fibers. The epimysium, perimysium, and endomysium extend from the muscle to form the tendon. Most tendons are covered by a synovial membrane. Tendons can be cord-like or flat (aponeuroses) and are whitish in color [50](#page=50). * **Function:** Attach muscles to bones or muscles to other muscles [50](#page=50). * **Origin:** The attachment point that remains relatively stationary during contraction, typically found in voluntary muscles. Some muscles have one origin, while others have two or more (e.g., biceps) [50](#page=50) [51](#page=51). * **Insertion:** The attachment point on the bone that moves freely. This point moves towards the origin when the muscle contracts [51](#page=51). > **Example:** For a joint to move, one set of muscles (agonists) contracts, while their opposing set (antagonists) relaxes. For example, during elbow flexion, the biceps (flexor) contracts, and the triceps (extensor) relaxes. Conversely, during elbow extension, the triceps contracts, and the biceps relaxes [51](#page=51). ### 4.5 Muscle naming conventions Muscles are named based on various criteria, including their function, location, shape, size, associated bones, fiber direction, or structure [51](#page=51). * **Function:** * Flexor (flexion/bending) [51](#page=51). * Extensor (extension/straightening) [51](#page=51). * Adductor (moving towards midline) [51](#page=51). * Abductor (moving away from midline) [51](#page=51). * **Location/Position:** * Occipitofrontalis (occipital bone to frontal bone) [51](#page=51). * Sternomastoid (sternum to mastoid process) [51](#page=51). * **Shape:** * Trapezius (trapezoidal shape) [51](#page=51). * **Size:** * Maximus (largest) [51](#page=51). * Minimus (smallest) [51](#page=51). * **Associated Bone:** * Temporalis (near temporal bone) [51](#page=51). * **Fiber Direction:** * Rectus abdominis (straight abdominal muscle) [51](#page=51). * Intercostals (between ribs) [51](#page=51). * **Structure (number of tendons/heads):** * Biceps (two heads) [51](#page=51). * Triceps (three heads) [51](#page=51). * Quadriceps (four heads) [51](#page=51). --- # Specific muscles and their actions This section details the location and primary functions of various key muscles in the human body, categorized by anatomical region. ### 5.1 Muscles of the face (head) and neck * **Occipitofrontalis**: Located from the occipital bone to the frontal bone, its main function is to wrinkle the forehead and raise the eyebrows [52](#page=52). * **Levator palpebrae superioris**: Situated from the eye socket to the upper eyelid, its function is to lift the eyelid [52](#page=52). * **Orbicularis oculi**: This muscle encircles the eye and is responsible for closing the eye [52](#page=52). * **Orbicularis oris**: Located around the mouth, it functions to close the mouth [52](#page=52). * **Buccinator**: Found in the cheek area, it pulls the cheeks towards the teeth during chewing, expels air from the mouth, and is sometimes called the trumpeter's muscle [52](#page=52). * **Masseter**: Extends from the zygomatic arch to the angle of the mandible, its function is chewing [52](#page=52). * **Temporalis**: Covers the squamous part of the temporal bone, functioning to close the mouth and aid in chewing [53](#page=53). * **Sternocleidomastoid**: Located in the neck, extending from the sternum to the mastoid process, it assists in tilting and rotating the head from side to side [53](#page=53). * **Trapezius**: The largest muscle in the back of the neck, shoulders, and upper chest, it aids in shoulder movement (elevation and depression) and extending the head backward [53](#page=53). * **Pterygoid**: Extends from the sphenoid bone to the mandible, functioning to close the mouth and protract the lower jaw [53](#page=53). ### 5.2 Muscles of the arm * **Deltoid**: Located on top of the shoulder, its primary function is arm abduction [53](#page=53). * **Biceps**: A powerful flexor muscle with two heads, situated in the upper arm, it flexes the elbow joint [53](#page=53). * **Triceps**: A strong extensor muscle with three heads, located in the upper arm, its main function is the extension (straightening) of the elbow joint [53](#page=53). ### 5.3 Muscles of the back There are six pairs of muscles along both sides of the vertebral column: * Trapezius [54](#page=54). * Teres major [54](#page=54). * Psoas [54](#page=54). * Latissimus dorsi [54](#page=54). * Quadratus lumborum [54](#page=54). * Sacrospinalis [54](#page=54). ### 5.4 Muscles of the trunk * **Pectoralis major**: A fan-shaped muscle on the front of the chest, its primary functions are flexion and adduction of the arm (bringing the arm forward and toward the chest) [55](#page=55). * **Teres major**: Originates from the inferior angle of the scapula and inserts on the humerus below the shoulder joint. Its function is shoulder extension (moving the arm up and backward) [55](#page=55). * **Latissimus dorsi**: Originates from the posterior chest and inserts on the upper humerus. It functions in adduction of the humerus, medial rotation, and assists in arm extension at the shoulder joint [55](#page=55). ### 5.5 Muscles of the abdominal wall The abdominal wall is divided longitudinally by a strong tendon called the Linea alba, extending from the xiphoid process to the pubic symphysis. There are four paired muscle layers [55](#page=55): * **Rectus abdominis**: The outermost muscle layer, it is flat and broad, originating from the pubic bone and inserting on the lower ribs and the xiphoid process medially. The two rectus abdominis muscles are separated by the Linea alba [55](#page=55). * **Internal oblique**: Located deep to the external oblique, it originates from the iliac crest and inserts on the lower ribs and the Linea alba [55](#page=55). * **External oblique**: Originates from the 8th rib and inserts onto the iliac crest and the Linea alba [55](#page=55). * **Transversus abdominis**: The deepest muscle layer, originating from the iliac crest and lumbar vertebrae, it courses across the abdominal wall and inserts onto the Linea alba [56](#page=56). **Main functions of the abdominal wall muscles:** * Form a strong muscular wall for the anterior abdominal cavity [56](#page=56). * Simultaneous contraction of these muscles increases intra-abdominal pressure and causes flexion of the lumbar vertebral column [56](#page=56). ### 5.6 Muscles of the buttocks These muscles are the gluteal muscles, which form the contour of the buttocks. Their fibers originate from the outer surface of the ilium and insert on the greater trochanter of the femur [56](#page=56). * **Gluteus medius**: Abducts the hip joint and medially rotates the thigh [56](#page=56). * **Gluteus maximus**: Extends the hip joint and laterally rotates the thigh [56](#page=56). * **Gluteus minimus**: The deepest gluteal muscle, it abducts the hip joint [56](#page=56). ### 5.7 Muscles of the thigh * **Quadriceps femoris**: Consists of four extensor muscles involved in knee extension: rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, and vastus intermedius. They are located in the anterior thigh [58](#page=58). * **Sartorius**: The longest muscle in the body. Its main functions include assisting in hip flexion and abduction, and assisting in knee flexion [58](#page=58). * **Hamstring**: Located in the posterior thigh, it comprises three muscles: biceps femoris, semimembranosus, and semitendinosus. Its primary function is knee flexion [59](#page=59). ### 5.8 Muscles of the lower limb (leg) * **Tibialis anterior**: Located on the anterior side of the lower leg (shin), its primary function is foot dorsiflexion (bending the foot upward) [59](#page=59). * **Soleus**: An important muscle in the calf, it is involved in plantar flexion, which is bending the foot towards the sole [59](#page=59). * **Gastrocnemius**: Located on the posterior side of the calf, it is heavily used during walking, running, and jumping. Its main functions are knee flexion and plantar flexion (bending the foot towards the sole) [59](#page=59). ### 5.9 Muscles of the pelvic floor The pelvic floor is divided centrally, with each side containing gluteal muscles and fascia. The primary muscles are the levator ani and coccygeus. Both muscles form the pelvic floor, which is perforated by the urethra and anus in males, and by the urethra, vagina, and anus in females [59](#page=59). * **Levator ani**: A broad, flat muscle forming the anterior part of the pelvic floor. The left and right levator ani muscles meet centrally to form a sling that supports the pelvic organs [60](#page=60). * **Coccygeus**: A triangular muscle located posterior to the levator ani. It originates from the medial surface of the ischium and inserts into the sacrum and coccyx, completing the pelvic floor [60](#page=60). ### 5.10 Muscles of respiration * **Internal intercostals**: Eleven pairs of muscles that run downwards and backward from the lower border of an upper rib to the upper border of the rib below [61](#page=61). * **External intercostals**: Eleven pairs of muscles that run downwards and forward from the lower border of an upper rib to the upper border of the rib below [61](#page=61). * **Diaphragm**: A single, dome-shaped muscle situated between the thoracic and abdominal cavities. Its convex upper surface forms the floor of the thoracic cavity, and its concave lower surface forms the roof of the abdominal cavity. It has a broad, thin central tendon known as the aponeurosis, with muscular fibers originating from the surrounding body [61](#page=61). **Action of intercostal muscles:** * The first rib is fixed, meaning it does not move during respiration [61](#page=61). * During inspiration, contraction of the intercostal muscles pulls the other ribs upwards and outwards, widening the thoracic cavity anteroposteriorly and laterally [61](#page=61). * Intercostal muscle contraction is stimulated by the intercostal nerves during inspiration [61](#page=61). * During exhalation, the intercostal muscles relax, allowing the ribs to return to their original position, thereby decreasing the thoracic cavity volume [61](#page=61). **The diaphragm:** * It has three openings: for the aorta, for the inferior vena cava, and for the esophagus (which is also traversed by the vagus nerve) [62](#page=62). * It receives oxygenated blood from the phrenic arteries and is innervated by the phrenic nerves [62](#page=62). * Superiorly, it is related to the lungs and heart; inferiorly, it is related to the liver, stomach, and spleen [62](#page=62). **Functions of the diaphragm:** * It is the primary muscle of respiration [62](#page=62). * It separates the thoracic and abdominal cavities [62](#page=62). * It aids in defecation and urination by increasing intra-abdominal and pelvic pressure upon contraction [62](#page=62). * It assists in venous return by pressing on the inferior vena cava, promoting blood flow back to the heart [62](#page=62). * It helps prevent venous thrombosis in immobile individuals [62](#page=62). --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Skeletal system | The system of bones, cartilage, dense connective tissue, epithelium, blood-forming tissue, adipose tissue, and nervous tissue that forms the framework of the body. | | Osteology | The study of bones, their structure, and the treatment of bone disorders. | | Musculoskeletal system | The combined system of bones (skeleton), muscles, and joints that enables movement and provides structural support. | | Diaphysis | The shaft or central part of a long bone, typically a hollow cylinder made of compact bone surrounding a medullary cavity. | | Epiphysis | The expanded ends of a long bone, which are covered with articular cartilage and contain spongy bone. | | Epiphyseal plate | A layer of hyaline cartilage in the metaphysis of a long bone that allows for longitudinal growth; also known as the growth plate. | | Articular cartilage | A layer of hyaline cartilage that covers the articular surfaces of bones in synovial joints, reducing friction and absorbing shock. | | Periosteum | A tough, fibrous membrane that covers the outer surface of all bones, except at the surfaces of the joints. It is essential for bone protection, muscle and ligament attachment, and bone cell development. | | Medullary cavity | The central cavity of bone shafts where bone marrow is stored. In adults, it typically contains yellow bone marrow. | | Endosteum | A thin membranous lining of the medullary cavity and the canals of compact bone, containing osteogenic cells. | | Osteogenic cell | An immature bone cell derived from mesenchyme, capable of differentiating into osteoblasts. Found in the periosteum and endosteum. | | Osteoblast | A cell responsible for synthesizing and depositing the organic extracellular matrix of bone tissue; it matures into an osteocyte. | | Osteocyte | A mature bone cell located in a lacuna within the bone matrix, responsible for maintaining bone tissue and regulating its metabolic processes. | | Osteoclast | A large multinucleated cell responsible for bone resorption, breaking down the extracellular matrix of bone. | | Compact bone | A dense, hard type of bone tissue that forms the outer layer of most bones, providing strength and support. It is composed of osteons. | | Cancellous bone (Spongy bone) | A porous, lightweight type of bone tissue found inside bones, characterized by trabeculae and spaces containing bone marrow. | | Osteon (Haversian system) | The basic structural and functional unit of compact bone, consisting of concentric lamellae, a central canal (Haversian canal), lacunae, and canaliculi. | | Haversian canal (Central canal) | A narrow channel in the center of an osteon that contains blood vessels, lymphatic vessels, and nerves, supplying nutrients to the bone cells. | | Lacuna | Small cavities within the bone matrix that house osteocytes. | | Canaliculi | Minute channels that connect lacunae to each other and to the Haversian canal, facilitating the exchange of nutrients and waste products between osteocytes and blood vessels. | | Volkmann canal (Perforating canal) | Channels that run perpendicular to the Haversian canals, connecting them to each other and to the periosteum and medullary cavity, allowing for the passage of blood vessels and nerves. | | Trabeculae | Thin plates or beams that form the framework of spongy bone, providing structural support and containing bone marrow. | | Ossification (Osteogenesis) | The process of bone formation, which occurs during embryonic development, growth, remodeling, and repair. | | Intramembranous ossification | A process of bone formation in which mesenchymal tissue is directly converted into bone, typically forming flat bones. | | Endochondral ossification | A process of bone formation in which a cartilage model is first formed and then gradually replaced by bone, responsible for the development of most bones. | | Bone remodeling | The continuous process of old bone tissue being replaced by new bone tissue through bone resorption and bone deposition. | | Fracture | A break in the continuity of a bone. | | Axial skeleton | The part of the skeleton that lies along the central axis of the body, including the skull, vertebral column, ribs, and sternum. | | Appendicular skeleton | The part of the skeleton that consists of the bones of the limbs and the girdles that attach them to the axial skeleton. | | Fibrous joint | A joint where bones are connected by dense fibrous connective tissue, typically allowing for little to no movement (e.g., sutures of the skull). | | Cartilaginous joint | A joint where bones are united by cartilage, allowing for limited movement (e.g., intervertebral discs, pubic symphysis). | | Synovial joint | A freely movable joint characterized by a joint cavity filled with synovial fluid, surrounded by a joint capsule, and typically lined with articular cartilage. | | Synovial fluid | A viscous fluid produced by the synovial membrane that lubricates synovial joints, reduces friction, and provides nutrients. | | Bursa | A small sac containing synovial fluid, located near joints to reduce friction between tendons, ligaments, bones, and skin. | | Gliding movement | A type of synovial joint movement where flat surfaces of bones slide over each other (e.g., between carpal bones). | | Angular movement | A type of synovial joint movement that changes the angle between articulating bones, including flexion, extension, abduction, and adduction. | | Rotation | A type of synovial joint movement where a bone pivots around its own axis. | | Special movements | Unique movements of synovial joints, including inversion, eversion, protraction, retraction, elevation, and depression. | | Ball and socket joint | A synovial joint that allows for the widest range of motion, including flexion, extension, abduction, adduction, rotation, and circumduction (e.g., shoulder, hip). | | Hinge joint | A synovial joint that permits movement in only one plane, like the hinge of a door, allowing for flexion and extension (e.g., elbow, knee). | | Plane joint (Planar joint) | A synovial joint characterized by flat articulating surfaces that allow for gliding or sliding movements (e.g., intercarpal and intertarsal joints). | | Pivot joint | A synovial joint where a rounded process of one bone fits into a sleeve or ring of another bone, allowing for rotational movement (e.g., radioulnar joints, atlantoaxial joint). | | Condyloid joint (Ellipsoidal joint) | A synovial joint where an oval-shaped condyle of one bone fits into an elliptical cavity of another, allowing for flexion, extension, abduction, adduction, and circumduction (e.g., metacarpophalangeal joints). | | Saddle joint | A synovial joint where the articulating surfaces are shaped like a saddle, allowing for flexion, extension, abduction, adduction, and opposition (e.g., carpometacarpal joint of the thumb). | | Skeletal muscle | A type of muscle tissue that is striated, voluntary, and attached to bones, responsible for body movement. | | Smooth muscle | A type of muscle tissue that is non-striated, involuntary, and found in the walls of internal organs and blood vessels, responsible for peristalsis and regulating blood flow. | | Cardiac muscle | A specialized type of muscle tissue found only in the heart, characterized by striations, involuntary control, and intercalated discs that allow for coordinated contraction. | | Muscle contraction | The process by which muscle fibers shorten and generate force, enabling movement. | | Muscle elasticity | The ability of a muscle to recoil to its original resting length after being stretched. | | Muscle tone | A state of partial contraction in resting muscles that allows for posture maintenance and readiness for action. | | Muscle fatigue | The decline in muscle performance that occurs after prolonged or intense activity, often due to the depletion of energy reserves and accumulation of metabolic byproducts. | | Ligament | A strong band of fibrous connective tissue that connects bone to bone, providing stability to joints. | | Tendon | A strong band of fibrous connective tissue that connects muscle to bone, transmitting the force of muscle contraction to produce movement. | | Acetylcholine | A neurotransmitter released at neuromuscular junctions that triggers muscle contraction. | | Actin | A contractile protein that forms the thin filaments of muscle myofibrils. | | Myosin | A contractile protein that forms the thick filaments of muscle myofibrils and interacts with actin to cause muscle contraction. | | Sarcomere | The basic contractile unit of a striated muscle fiber, composed of overlapping actin and myosin filaments. | | Myoglobin | A red protein found in muscle cells that binds and stores oxygen, similar to hemoglobin. | | Intercalated disc | Specialized junctions between cardiac muscle cells that facilitate rapid electrical impulse transmission, enabling coordinated contraction. | | Peristalsis | Wave-like muscular contractions that move food and waste through the digestive tract and other hollow organs. | | Sarcolemma | The plasma membrane of a muscle fiber. | | Sarcoplasm | The cytoplasm of a muscle fiber. | | Sarcoplasmic reticulum | A specialized endoplasmic reticulum in muscle cells that stores and releases calcium ions, essential for muscle contraction. | | Linea alba | A strong fibrous band running vertically along the midline of the anterior abdominal wall, formed by the aponeuroses of the abdominal muscles. | | Aponeurosis | A broad, flat sheet of connective tissue that connects muscles to bone or to other muscles, similar to a tendon. | | Intercostal muscles | Muscles located between the ribs that play a crucial role in breathing, aiding in inspiration and expiration. | | Diaphragm | A large, dome-shaped muscle located at the base of the thoracic cavity that is the primary muscle of respiration. | | Thoracic duct | The largest lymphatic vessel in the body, which collects lymph from the lower body and the left side of the upper body and empties into the bloodstream. | | Vena cava inferior | The large vein that carries deoxygenated blood from the lower and middle body into the right atrium of the heart. | | Esophagus | The muscular tube connecting the pharynx (throat) with the stomach. | | Vagus nerve | The tenth cranial nerve, which plays a vital role in autonomic functions, including heart rate, digestion, and respiration. | | Arteri frenik | Arteries that supply blood to the diaphragm. | | Saraf frenik | The nerve that innervates the diaphragm, controlling its contractions for breathing. | | Hepar | The liver. | | Gaster | The stomach. | | Limfa | The spleen. | | Defaecation | The process of eliminating feces from the body. | | Venous return | The flow of deoxygenated blood from the peripheral veins back to the heart. | | Venous thrombosis | The formation of a blood clot within a vein. | | Trapezius | A large muscle in the upper back and neck that controls the movement of the shoulders and head. | | Pectoralis major | A large, fan-shaped muscle in the chest that is involved in arm adduction and flexion. | | Latissimus dorsi | A large muscle on the back that is responsible for arm extension, adduction, and medial rotation. | | Quadriceps femoris | A group of four muscles in the front of the thigh that extend the knee. | | Hamstring | A group of three muscles in the back of the thigh that flex the knee and extend the hip. | | Gastrocnemius | The primary calf muscle, located in the posterior leg, involved in plantar flexion of the foot and knee flexion. | | Soleus | A broad, flat muscle beneath the gastrocnemius in the posterior leg, contributing to plantar flexion of the foot. | | Levator ani | A broad, flat muscle that forms the pelvic floor, supporting pelvic organs and contributing to defecation and urination control. | | Coccygeus | A small triangular muscle located in the posterior part of the pelvic floor, contributing to pelvic support. | | Urethra | The tube that connects the bladder to the outside of the body, allowing for the elimination of urine. | | Vagina | The muscular canal extending from the cervix to the outside of the body in females. | | Anus | The opening at the end of the digestive tract through which feces leave the body. | | Internal intercostals | Muscles located between the ribs that contract during forced exhalation to depress the rib cage. | | External intercostals | Muscles located between the ribs that contract during inspiration to elevate the rib cage and expand the thoracic cavity. | | Thorax | The part of the body between the neck and the abdomen, enclosed by the ribs and sternum. | | Thoracic cavity | The space within the thorax that contains the heart, lungs, and major blood vessels. | | Abdomen | The part of the body between the thorax and the pelvis, containing the digestive organs and other viscera. | | Abdominal cavity | The space within the abdomen that houses the digestive organs, kidneys, and other viscera. | | Pelvic cavity | The space within the pelvis that contains the urinary bladder, reproductive organs, and rectum. | | Hepar | The liver. | | Gaster | The stomach. | | Limfa | The spleen. | | Vein | A blood vessel that carries deoxygenated blood from the body's tissues back to the heart. | | Artery | A blood vessel that carries oxygenated blood away from the heart to the body's tissues. | | Nerve | A bundle of fibers that transmits impulses of sensation to the brain or spinal cord, and from the brain or spinal cord to muscles or glands. | | Cranial nerve | One of twelve pairs of nerves that originate directly from the brain, controlling functions of the head and neck. | | Arteri frenik | Arteries that supply blood to the diaphragm. | | Saraf frenik | The nerve that innervates the diaphragm, controlling its contractions for breathing. | | Pelvic floor muscles | A group of muscles that form the base of the pelvic cavity, supporting the pelvic organs and controlling urination and defecation. | | Rectus abdominis | A long, flat muscle on each side of the anterior abdominal wall, responsible for flexing the vertebral column and compressing the abdominal organs. | | Oblique muscles (internal and external) | Muscles in the sides of the abdominal wall that help with rotation, lateral flexion, and compression of the abdomen. | | Transversus abdominis | The deepest abdominal muscle, which encircles the abdominal cavity and compresses its contents. | | Iliac crest | The large, flaring bone that forms the upper part of the pelvis. | | Lumbar vertebra | One of the five vertebrae in the lower back, located between the thoracic and sacral vertebrae. | | Pubic symphysis | The joint where the left and right pubic bones are joined by fibrocartilage. | | Xiphoid process | A small cartilaginous extension at the bottom of the sternum. | | Gluteus muscles (maximus, medius, minimus) | Muscles of the buttocks that are involved in hip extension, abduction, and rotation. | | Femur | The thigh bone, the largest and strongest bone in the body. | | Tibia | The shin bone, the larger of the two bones in the lower leg, located on the medial side. | | Fibula | The smaller of the two bones in the lower leg, located on the lateral side, parallel to the tibia. | | Patella | The kneecap, a small triangular bone located at the front of the knee joint. | | Tarsus | The collection of seven bones in the ankle and heel. | | Metatarsals | The five long bones in the arch of the foot. | | Phalanges | The bones of the fingers and toes. | | Mandible | The lower jawbone. | | Clavicle | The collarbone. | | Scapula | The shoulder blade. | | Humerus | The bone of the upper arm. | | Radius | The lateral bone of the forearm, on the thumb side. | | Ulna | The medial bone of the forearm, on the pinky finger side. | | Vertebrae | The bones of the spinal column. | | Sternum | The breastbone, located in the center of the chest. | | Ribs | The curved bones that form the rib cage, protecting the thoracic organs. | | Cranium | The part of the skull that encloses the brain. | | Facial bones | The bones that form the structure of the face. | | Hyoid bone | A U-shaped bone in the neck that supports the tongue. | | Sacrum | A triangular bone at the base of the spine, formed by the fusion of five vertebrae. | | Coccyx | The tailbone, formed by the fusion of four small vertebrae at the end of the spine. | | Thoracic cage | The structure formed by the ribs, sternum, and thoracic vertebrae, enclosing and protecting the thoracic organs. | | Pectoral girdle | The set of bones that connect the upper limbs to the axial skeleton, consisting of the clavicles and scapulas. | | Pelvic girdle | The set of bones that connect the lower limbs to the axial skeleton, consisting of the hip bones. | | Hip bone (Coxal bone) | Each of the two bones forming the pelvis, composed of the ilium, ischium, and pubis. | | Hip joint | The articulation between the head of the femur and the acetabulum of the hip bone, a ball-and-socket joint. | | Knee joint | The articulation between the femur, tibia, and patella, a complex hinge joint. | | Elbow joint | The articulation between the humerus, ulna, and radius, allowing for flexion and extension. | | Ankle joint | The articulation between the tibia, fibula, and talus, allowing for dorsiflexion and plantar flexion. | | Wrist joint | The articulation between the radius, ulna, and carpal bones, allowing for flexion, extension, abduction, adduction, and circumduction. | | Shoulder joint | The articulation between the head of the humerus and the glenoid cavity of the scapula, a ball-and-socket joint allowing for extensive movement. | | Carpal bones | The eight small bones that make up the wrist. | | Tarsal bones | The seven bones that make up the ankle and heel. | | Metacarpals | The five bones in the palm of the hand. | | Metatarsals | The five bones in the arch of the foot. | | Phalanges of fingers | The bones of the fingers. | | Phalanges of toes | The bones of the toes. | | Tendon | A tough band of fibrous connective tissue that connects muscle to bone. | | Ligament | A tough band of fibrous connective tissue that connects bone to bone at joints. | | Muscle fiber | A single muscle cell. | | Myofibril | A long, filamentous organelle found within muscle cells, composed of actin and myosin filaments. | | Sarcomere | The basic contractile unit of a striated muscle fiber, consisting of actin and myosin filaments. | | Z disc | The boundary structure of a sarcomere, to which thin filaments are anchored. | | A band | The region of a sarcomere containing the thick filaments (myosin). | | I band | The region of a sarcomere containing only thin filaments (actin) and bisected by the Z disc. | | H zone | The central region of the A band that contains only thick filaments. | | Tropomyosin | A protein that wraps around actin filaments and blocks myosin-binding sites when the muscle is at rest. | | Troponin | A protein complex that binds to calcium ions and tropomyosin, regulating muscle contraction. | | Neuromuscular junction | The specialized synapse between a motor neuron and a muscle fiber. | | Motor neuron | A nerve cell that transmits signals from the central nervous system to muscle fibers, causing them to contract. | | Neurotransmitter | A chemical messenger that transmits signals across a synapse, such as acetylcholine at the neuromuscular junction. | | Hormone | A chemical messenger produced by endocrine glands that regulates various bodily functions. | | Human Growth Hormone (hGH) | A hormone produced by the pituitary gland that stimulates growth and cell reproduction. | | Estrogen | A primary female sex hormone involved in the development and regulation of the female reproductive system and secondary sex characteristics. | | Androgen | A male sex hormone, such as testosterone, involved in the development of male reproductive tissues and secondary sex characteristics. | | Weight-bearing exercise | Physical activity that involves supporting one's body weight against gravity, which stimulates bone growth and maintenance. | | Mesenchyme | Embryonic connective tissue that can differentiate into various cell types, including bone cells. | | Chondroblast | A cell that produces cartilage matrix; it matures into a chondrocyte. | | Chondrocyte | A mature cartilage cell found in lacunae within the cartilage matrix. | | Perichondrium | A layer of fibrous connective tissue that surrounds cartilage, containing blood vessels and osteogenic cells. | | Articulation | A joint; the point where two or more bones meet. | | Glenoid cavity | The shallow depression in the scapula that articulates with the head of the humerus. | | Acetabulum | The deep socket in the hip bone that articulates with the head of the femur. | | Labrum glenoid | A rim of fibrocartilage that deepens the glenoid cavity of the shoulder joint. | | Labrum acetabular | A rim of fibrocartilage that deepens the acetabulum of the hip joint. | | Iliofemoral ligament | A strong ligament in the hip that prevents hyperextension. | | Ischiofemoral ligament | A ligament in the hip that connects the ischium to the femur. | | Pubofemoral ligament | A ligament in the hip that connects the pubis to the femur. | | Tibialis anterior | A muscle in the front of the lower leg that dorsiflexes the foot. | | Soleus | A muscle in the posterior lower leg that assists in plantar flexion of the foot. | | Plantar flexion | Movement of the foot downwards, pointing the toes away from the leg. | | Dorsiflexion | Movement of the foot upwards, bending the foot towards the shin. | | Plantar | The sole of the foot. | | Dorsal | The top or back surface of a part of the body. | | Maleolus | A bony prominence at the lower end of the tibia and fibula, forming the ankle. | | Talus | The ankle bone that articulates with the tibia and fibula. | | Calcaneus | The heel bone, the largest bone in the foot. | | Kuneiform bone | One of three wedge-shaped bones in the midfoot. | | Kalkaneum | The heel bone. | | Tendon calcaneus | The Achilles tendon, connecting the calf muscles to the heel bone. | | Pterygoid | Muscles in the side of the skull involved in chewing and moving the jaw. | | Occipitofrontalis | A muscle of the scalp that raises the eyebrows and wrinkles the forehead. | | Levator palpebrae superioris | A muscle that raises the upper eyelid. | | Orbicularis oculi | A muscle surrounding the eye that closes the eyelid. | | Orbicularis oris | A muscle surrounding the mouth that closes the lips. | | Buccinator | A muscle in the cheek that flattens the cheek and is used in blowing. | | Masseter | A powerful muscle of mastication (chewing) located in the jaw. | | Temporalis | A muscle in the temporal bone of the skull used for chewing. | | Sternocleidomastoid | A muscle in the neck that turns and flexes the head. | | Pterygoid | Muscles in the side of the skull involved in chewing and moving the jaw. | | Deltoid | The muscle covering the shoulder joint, responsible for arm abduction. | | Biceps | A muscle in the upper arm that flexes the elbow. | | Triceps | A muscle in the upper arm that extends the elbow. | | Psoas | A muscle of the inner hip that flexes the thigh. | | Latissimus | A large muscle of the back involved in extending, adducting, and medially rotating the arm. | | Quadratus lumborum | A muscle in the lower back that helps with lateral flexion of the trunk. | | Sacrospinalis | A large muscle group along the spine that helps maintain posture. | | Pectoralis major | A large chest muscle involved in arm adduction and flexion. | | Teres major | A muscle of the upper back that assists in extending, adducting, and medially rotating the arm. | | Latissimus dorsi | A large muscle on the back that is responsible for arm extension, adduction, and medial rotation. | | Abdomen | The part of the body between the thorax and the pelvis. | | Trunk | The torso, comprising the chest, abdomen, and pelvis. | | Gluteus muscles | The muscles of the buttocks. | | Gluteus medius | A hip abductor and medial rotator. | | Gluteus maximus | The largest buttock muscle, involved in hip extension and lateral rotation. | | Gluteus minimus | The deepest buttock muscle, involved in hip abduction. | | Thigh | The part of the leg between the hip and the knee. | | Sartorius | The longest muscle in the body, running obliquely across the thigh, involved in hip flexion and abduction, and knee flexion. | | Hamstring | A group of three muscles in the back of the thigh that flex the knee and extend the hip. | | Biceps femoris | A hamstring muscle that flexes the knee and extends the hip. | | Semimembranosus | A hamstring muscle that flexes the knee and extends the hip. | | Semitendinosus | A hamstring muscle that flexes the knee and extends the hip. | | Lower limb | The leg, from the hip to the foot. | | Leg | The part of the lower limb between the knee and the ankle. | | Pelvic floor muscles | Muscles forming the floor of the pelvis. | | Urethra | The tube that carries urine from the bladder out of the body. | | Vagina | The muscular canal connecting the cervix to the exterior in females. | | Anus | The opening at the end of the digestive tract. | | Respiratory muscles | Muscles involved in the process of breathing. | | Diaphragm | The primary muscle of respiration, located below the lungs. | | Internal intercostals | Muscles between the ribs that help with exhalation. | | External intercostals | Muscles between the ribs that help with inhalation. | | Thoracic duct | The largest lymphatic vessel in the body. | | Inferior vena cava | The large vein that carries deoxygenated blood from the lower and middle body into the right atrium of the heart. | | Esophagus | The tube connecting the pharynx to the stomach. | | Vagus nerve | A cranial nerve that influences heart rate, digestion, and other autonomic functions. | | Arteri frenik | Arteries supplying blood to the diaphragm. | | Saraf frenik | The nerve that innervates the diaphragm. | | Hepar | The liver. | | Gaster | The stomach. | | Limfa | The spleen. | | Defecation | The act of eliminating feces. | | Venous return | The flow of blood from the extremities back to the heart. | | Venous thrombosis | The formation of a blood clot in a vein. |

# Le système lymphatique et ses composants Le système lymphatique est un réseau de vaisseaux et de tissus qui joue un rôle crucial dans le retour des liquides excédentaires dans la circulation sanguine, le transport des lipides et la défense immunitaire [4](#page=4). ### 1.1 Rôles du système lymphatique Le système lymphatique a pour rôle principal de retourner dans le sang les liquides qui se sont échappés du système vasculaire sanguin. Il assure ainsi le maintien d'un volume sanguin constant et d'une pression artérielle stable. Il est également responsable du transport des lipides absorbés par le système digestif vers la circulation sanguine et de la filtration de la lymphe, permettant de capter les agents pathogènes [23](#page=23) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.2 Les composants du système lymphatique Le système lymphatique se compose de trois éléments principaux : * Les vaisseaux lymphatiques [4](#page=4). * La lymphe, qui circule dans ces vaisseaux [4](#page=4). * Les nœuds lymphatiques, qui nettoient la lymphe [4](#page=4). ### 1.3 Les vaisseaux lymphatiques #### 1.3.1 Rôles des vaisseaux lymphatiques Les vaisseaux lymphatiques forment un vaste réseau sinueux dont le rôle est de ramener la lymphe (qui est le liquide interstitiel une fois entré dans ce circuit) dans la circulation sanguine. Ce drainage est essentiel pour récupérer les protéines plasmatiques qui s'échappent des capillaires sanguins et ainsi maintenir la volémie et la pression artérielle [5](#page=5). #### 1.3.2 Les capillaires lymphatiques Le liquide interstitiel pénètre dans le circuit lymphatique au niveau des capillaires lymphatiques. Ces capillaires sont très nombreux dans la plupart des tissus du corps, à l'exception des os et des dents. Ils sont particulièrement perméables, ce qui leur permet de transporter des particules de taille plus importante que ne le font les capillaires sanguins [6](#page=6). #### 1.3.3 Les types de vaisseaux lymphatiques On distingue quatre types de vaisseaux lymphatiques, qui se succèdent dans le circuit de la lymphe [5](#page=5): 1. **Les capillaires lymphatiques**: point d'entrée du liquide interstitiel [6](#page=6). 2. **Les vaisseaux lymphatiques collecteurs**: formés par la confluence des capillaires, ils sont analogues aux veines [13](#page=13). 3. **Les troncs lymphatiques**: formés par l'union des vaisseaux collecteurs, ils drainent de larges régions du corps [13](#page=13). 4. **Les conduits lymphatiques**: il en existe deux, qui collectent la lymphe des troncs lymphatiques avant de la rejeter dans la circulation veineuse [13](#page=13). #### 1.3.4 Les deux conduits lymphatiques * **Le conduit lymphatique droit**: de petite taille (environ 2 cm), il draine la lymphe du membre supérieur droit ainsi que du côté droit de la tête et du thorax [15](#page=15). * **Le conduit thoracique**: beaucoup plus volumineux (environ 40 cm chez l'adulte), il reçoit la lymphe provenant des membres inférieurs, du système digestif, du côté gauche du thorax et du membre supérieur gauche. Il s'étend verticalement le long de la colonne vertébrale et traverse le diaphragme par le même orifice que l'aorte. Il débute par la citerne du Chyle (ou citerne de Pecquet), qui collecte la lymphe des régions sous-diaphragmatiques, y compris celle des vx chylifères du système digestif transportant les lipides [15](#page=15) [19](#page=19). Les conduits lymphatique droit et thoracique déversent la lymphe dans la circulation veineuse, respectivement dans la veine subclavière ou la veine jugulaire [15](#page=15). ### 1.4 La lymphe #### 1.4.1 Définition et origine Le liquide interstitiel, qui occupe l'espace entre les capillaires sanguins et les cellules, provient du plasma sanguin. C'est un liquide incolore contenant de l'eau, des nutriments et des déchets cellulaires. Lorsque ce liquide excédentaire est drainé par les capillaires lymphatiques, il prend le nom de lymphe [5](#page=5) [8](#page=8). #### 1.4.2 Composition La lymphe est un liquide blanchâtre, voire jaunâtre. Sa composition est analogue à celle du plasma sanguin, mais elle contient des globules blancs et est dépourvue de globules rouges. Elle est plus riche en déchets et moins riche en nutriments que le sang [9](#page=9). #### 1.4.3 Volume et circulation Le corps humain contient environ 8 à 10 litres de lymphe. Son transport est un processus lent, avec un écoulement de 2 à 4 litres par jour [22](#page=22) [9](#page=9). ### 1.5 Transport de la lymphe Le système lymphatique fonctionne sans pompe centrale. Le mouvement de la lymphe est principalement assuré par [22](#page=22): * La pression du liquide interstitiel qui pousse le liquide dans les capillaires lymphatiques [22](#page=22). * Un système valvulaire similaire à celui des veines, qui assure un flux unidirectionnel vers le cœur [22](#page=22). * La contraction des muscles squelettiques et lisses [22](#page=22). L'écoulement de la lymphe s'intensifie lors des mouvements corporels [22](#page=22). ### 1.6 Les nœuds lymphatiques Les nœuds lymphatiques, également appelés ganglions, ont pour rôle de nettoyer la lymphe qui y circule. Ils agissent comme des filtres, capturant les agents pathogènes et d'autres particules avant que la lymphe ne retourne dans la circulation sanguine [23](#page=23) [4](#page=4). > **Tip:** Bien que le document n'approfondisse pas la structure et le fonctionnement des nœuds lymphatiques eux-mêmes (ceci étant abordé dans la section 2 sur les organes lymphoïdes), il est crucial de comprendre leur rôle de filtration de la lymphe dans le contexte du système lymphatique. ### 1.7 Le liquide interstitiel Le liquide interstitiel est le milieu dans lequel baignent les cellules, occupant l'espace entre les capillaires sanguins et les cellules. Il est le précurseur de la lymphe, provenant du plasma sanguin et composé majoritairement d'eau, de nutriments essentiels aux cellules et de déchets issus du métabolisme cellulaire. Son surplus est collecté par les capillaires lymphatiques [8](#page=8). --- # Les organes lymphoïdes et leur classification Les organes lymphoïdes constituent la structure fondamentale du système immunitaire, englobant des organes, des cellules et des tissus lymphoïdes stratégiquement disséminés. Ils sont classés en deux catégories fonctionnelles: les organes lymphoïdes primaires et secondaires [25](#page=25) [26](#page=26) [36](#page=36). ### 2.1 Classification des organes lymphoïdes Les organes lymphoïdes sont divisés en deux groupes principaux selon leur fonction [26](#page=26). #### 2.1.1 Organes lymphoïdes primaires Les organes lymphoïdes primaires sont les sites où les lymphocytes subissent leur maturation [28](#page=28). * **La moelle osseuse rouge**: C'est le lieu de production de toutes les cellules sanguines, y compris les érythrocytes, les plaquettes et les leucocytes [28](#page=28). * **Le thymus**: Situé à la base du cou, le thymus joue un rôle crucial, surtout dans la jeunesse. Il est le site principal de maturation des lymphocytes T. Bien qu'il cesse de croître après la puberté et s'atrophie avec le temps, il continue de produire plus lentement des cellules immunitaires [28](#page=28). #### 2.1.2 Organes lymphoïdes secondaires Les organes lymphoïdes secondaires sont les lieux où les lymphocytes matures rencontrent leurs antigènes pour la première fois, déclenchant ainsi leur activation [26](#page=26). * **Les nœuds lymphatiques (ganglions lymphatiques)**: Ce sont des organes lymphoïdes secondaires groupés le long des vaisseaux lymphatiques. Ils sont souvent invisibles car entourés de tissu conjonctif. On les trouve fréquemment dans les régions de l'aine, des aisselles, du cou et dans la cavité abdominale [31](#page=31). * **La rate**: Située dans l'hypocondre gauche, la rate est un site de prolifération des lymphocytes et d'élaboration des réactions immunitaires. Elle a également pour fonction de détruire les érythrocytes vieillis et les agents pathogènes circulant dans le sang, tout en libérant les produits de dégradation de l'hémoglobine. D'autres fonctions incluent l'érythropoïèse fœtale et le stockage des plaquettes [33](#page=33). * **Les formations lymphoïdes associées aux muqueuses (MALT)**: Ces formations protègent les voies de l'organisme ouvertes sur l'extérieur contre les agents pathogènes. Les plus volumineuses incluent les plaques de Peyer dans la partie distale de l'intestin grêle, l'appendice vermiforme du gros intestin, et les tonsilles (amygdales palatines, linguales, pharyngienne) situées dans le pharynx et la cavité orale. On retrouve également des structures MALT dans les voies urinaires, génitales, respiratoires et digestives [34](#page=34). --- # Les cellules et tissus du système immunitaire Ce thème aborde les composants cellulaires et tissulaires essentiels qui forment le système immunitaire, en détaillant leur structure, leur fonction et leur rôle dans la défense de l'organisme [37](#page=37) [38](#page=38) [45](#page=45). ### 3.1 Introduction aux organes et cellules lymphoïdes Les organes lymphoïdes constituent la structure de base du système immunitaire. Ils englobent des organes spécifiques comme le thymus, la rate, et les tonsilles, ainsi que des cellules immunitaires et des tissus lymphoïdes disséminés dans le corps. Ces cellules, qualifiées de lymphoïdes, sont des éléments clés du système immunitaire, particulièrement présentes dans les tissus lymphoïdes. Les lymphocytes T et B sont les plus fréquemment rencontrés et jouent un rôle primordial dans la défense contre les antigènes. D'autres cellules importantes incluent les phagocytes (tels que les macrophagocytes et les granulocytes neutrophiles) et les cellules dendritiques [25](#page=25) [37](#page=37) [49](#page=49). ### 3.2 Le tissu lymphoïde Le tissu lymphoïde est une forme de tissu conjonctif réticulaire. Il sert d'habitat pour les phagocytes et les lymphocytes [38](#page=38). ### 3.3 Rôle du système immunitaire Le système immunitaire a pour fonction de défendre l'organisme contre les agents pathogènes et les cellules cancéreuses. Il comprend deux types de défenses: les défenses innées et les défenses adaptatives. Les défenses adaptatives sont responsables du déclenchement des réactions immunitaires humorales et cellulaires [45](#page=45). #### 3.3.1 Les défenses innées Les défenses innées représentent la première ligne de défense de l'organisme, incluant des barrières physiques et chimiques telles que la peau et les muqueuses. La deuxième ligne de défense interne fait appel aux phagocytes, aux cellules tueuses naturelles (cellules NK), aux réactions inflammatoires, aux protéines antimicrobiennes et à la fièvre [49](#page=49). * **Les phagocytes**: Ces cellules, incluant les macrophages et les granulocytes neutrophiles, sont capables de capturer et de détruire les agents pathogènes qui ont franchi les barrières épithéliales [50](#page=50). * **Les cellules tueuses naturelles (cellules NK)**: Ce sont de grands lymphocytes granulaires dont l'action non spécifique consiste à éliminer les cellules cancéreuses et les cellules infectées par des virus. Il est important de ne pas les confondre avec les lymphocytes du système immunitaire adaptatif [50](#page=50). * **La réaction inflammatoire**: Elle vise à empêcher la propagation des substances nocives, à éliminer les agents pathogènes et les cellules mortes, et à favoriser la guérison. Ses signes majeurs sont la tuméfaction, la rougeur, la chaleur et la douleur. Des médiateurs tels que l'histamine, les kinines, les prostaglandines et les cytokines sont libérés par les cellules [51](#page=51). * **Les protéines antimicrobiennes**: Ces protéines renforcent les défenses innées. L'interféron, par exemple, protège les cellules non encore infectées, tandis que les protéines du complément jouent également un rôle [51](#page=51). #### 3.3.2 Les défenses adaptatives Les défenses adaptatives constituent la troisième ligne de défense de l'organisme. Elles se caractérisent par leur spécificité à un antigène donné, impliquent les lymphocytes T et B, et possèdent une mémoire immunitaire [54](#page=54). > **Tip:** L'immunité adaptative est plus lente à se mettre en place que l'immunité innée, mais elle est plus spécifique et assure une protection à long terme grâce à sa mémoire [62](#page=62). ### 3.4 Les lymphocytes T et B Les lymphocytes, qu'ils soient T ou B, sont issus de cellules souches et subissent une éducation spécifique pour acquérir leurs compétences immunitaires [56](#page=56). * **Lymphocytes T**: Ils sont matures dans le thymus et sont responsables de l'immunité cellulaire [56](#page=56). * **Lymphocytes B**: Ils sont matures dans la moelle osseuse et sont responsables de l'immunité humorale [56](#page=56). Les lymphocytes T et B acquièrent des récepteurs uniques pour reconnaître des antigènes spécifiques. Ils colonisent les organes lymphoïdes et s'activent lorsqu'ils rencontrent un antigène, entraînant alors une prolifération tout en circulant dans le sang et la lymphe [56](#page=56). ### 3.5 Caractéristiques de l'immunité adaptative L'immunité adaptative possède plusieurs caractéristiques distinctives [62](#page=62): * **Spécificité**: Elle met en place une réponse immunitaire dirigée précisément contre un agresseur particulier, grâce au fonctionnement des lymphocytes [62](#page=62). * **Mémoire**: Elle conserve une mémoire immunitaire permettant de reconnaître un pathogène lors d'attaques ultérieures, rendant ainsi la réponse plus rapide et plus efficace [62](#page=62). * **Diversité**: Elle est capable de générer une réponse adaptée à la nature spécifique du pathogène rencontré [62](#page=62). * **Lenteur**: Contrairement à l'immunité innée, qui est immédiate, l'immunité adaptative nécessite quelques jours pour se déployer [62](#page=62). ### 3.6 Immunités cellulaire et humorale : différences clés L'immunité cellulaire et l'immunité humorale représentent deux bras principaux de la réponse immunitaire adaptative, qui travaillent de manière coordonnée [63](#page=63). * **Immunité cellulaire**: Principalement assurée par les lymphocytes T. Elle est spécialisée dans la lutte contre les pathogènes intracellulaires, tels que les virus, les parasites, ou les pathogènes qui ont été phagocytés [63](#page=63). * **Immunité humorale**: Elle agit principalement contre les pathogènes extracellulaires, en utilisant des molécules circulant dans le sang et les sécrétions, comme les anticorps. Ce sont les lymphocytes B qui interviennent dans ce type d'immunité. Lorsqu'ils reconnaissent un antigène, ils se différencient en plasmocytes producteurs d'anticorps. De plus, chaque réponse immunitaire humorale génère des lymphocytes B mémoire qui assureront une réponse plus rapide lors de rencontres ultérieures avec le même pathogène [63](#page=63). > **Exemple:** Lorsqu'une infection virale survient, les lymphocytes T cytotoxiques (immunité cellulaire) éliminent les cellules infectées, tandis que les lymphocytes B produisent des anticorps (immunité humorale) pour neutraliser les virus circulant dans le sang [63](#page=63). --- # Les mécanismes de défense de l'organisme Le système immunitaire protège l'organisme contre les agents pathogènes et les cellules anormales grâce à des défenses innées et adaptatives, ces dernières déclenchant des réactions cellulaires et humorales [45](#page=45). ### 4.1 Les défenses innées Les défenses innées représentent la première et la deuxième ligne de défense de l'organisme [49](#page=49). #### 4.1.1 Première ligne de défense : les barrières superficielles La première ligne de défense est constituée par les barrières physiques et chimiques de surface, telles que la peau, les muqueuses et les épithéliums [49](#page=49). #### 4.1.2 Deuxième ligne de défense : les défenses internes Cette ligne de défense comprend plusieurs éléments essentiels pour combattre les agents pathogènes qui auraient franchi les barrières externes [49](#page=49). ##### 4.1.2.1 Les phagocytes Les phagocytes, incluant les phagocytes et les granulocytes neutrophiles, sont responsables de la capture et de la destruction des agents pathogènes [50](#page=50). ##### 4.1.2.2 Les cellules tueuses naturelles (cellules NK) Les cellules tueuses naturelles (ou cellules NK) sont de grands lymphocytes granulaires qui éliminent de manière non spécifique les cellules cancéreuses et les cellules infectées par des virus [50](#page=50). ##### 4.1.2.3 La réaction inflammatoire La réaction inflammatoire vise à empêcher la propagation des substances nocives, à éliminer les agents pathogènes et les cellules mortes, et à favoriser la guérison. Ses signes majeurs incluent la tuméfaction, la rougeur, la chaleur et la douleur. Des substances anti-inflammatoires comme l'histamine, les kinines, les prostaglandines et les cytokines sont libérées par les cellules [51](#page=51). ##### 4.1.2.4 Les protéines antimicrobiennes Ces protéines renforcent les défenses innées. L'interféron, par exemple, protège les cellules non encore infectées. Les protéines du complément font également partie de ce groupe [51](#page=51). ##### 4.1.2.5 La fièvre La fièvre soutient la lutte de l'organisme contre les agents pathogènes en stimulant le métabolisme pour activer les actions défensives et les processus de réparation. Elle contraint également le foie et la rate à séquestrer le fer et le zinc, des éléments nécessaires à la multiplication bactérienne [52](#page=52). ### 4.2 Les défenses adaptatives Les défenses adaptatives constituent la troisième ligne de défense et sont caractérisées par leur spécificité, leur mémoire, et l'intervention des lymphocytes T et B [54](#page=54). #### 4.2.1 Les antigènes Les antigènes sont de grosses molécules complexes étrangères à l'organisme. Le système immunitaire les reconnaît comme des intrus et leur présence déclenche la production d'anticorps (ou immunoglobulines) [55](#page=55). #### 4.2.2 Les lymphocytes Les lymphocytes sont issus de cellules souches et sont formés pour acquérir des compétences immunitaires spécifiques [56](#page=56). * **Lymphocytes T:** Éduqués dans le thymus, ils sont responsables de l'immunité cellulaire [56](#page=56). * **Lymphocytes B:** Éduqués dans la moelle osseuse, ils sont responsables de l'immunité humorale [56](#page=56). Les lymphocytes acquièrent des récepteurs spécifiques à un antigène et colonisent les organes lymphoïdes. Lors de la rencontre avec un antigène, ils s'activent, prolifèrent et circulent dans le sang et la lymphe [56](#page=56). #### 4.2.3 Mémoire immunitaire La première exposition à un antigène (réaction immunitaire primaire) entraîne la formation de cellules mémoires qui restent en état d'alerte. Une exposition ultérieure au même antigène (réaction immunitaire secondaire) déclenche une réponse plus rapide et plus intense [59](#page=59). #### 4.2.4 Caractéristiques de l'immunité adaptative L'immunité adaptative présente plusieurs caractéristiques clés [62](#page=62): * **Spécifique:** Elle développe une réponse immunitaire ciblée contre un agresseur particulier [62](#page=62). * **Mémoire:** Elle conserve une mémoire des pathogènes, permettant des réponses plus rapides et efficaces lors de réinfections [62](#page=62). * **Diverse:** Elle est capable de générer une réponse adaptée à la nature du pathogène [62](#page=62). * **Lente:** Contrairement à l'immunité innée, sa mise en place prend plusieurs jours [62](#page=62). ### 4.3 Principales différences entre immunité cellulaire et immunité humorale L'immunité cellulaire et l'immunité humorale sont deux branches complémentaires du système immunitaire adaptatif [63](#page=63). #### 4.3.1 Immunité cellulaire * Elle est principalement assurée par les **lymphocytes T** [63](#page=63). * Elle est spécialisée dans la lutte contre les pathogènes intracellulaires tels que les virus, les parasites, ou ceux qui ont été phagocytés [63](#page=63). #### 4.3.2 Immunité humorale * Elle cible principalement les pathogènes extracellulaires [63](#page=63). * Elle agit via des molécules circulant dans le sang et les sécrétions des muqueuses, notamment les **anticorps** [63](#page=63). * Ce sont les **lymphocytes B** qui interviennent. Lorsqu'ils reconnaissent un antigène, ils se transforment en plasmocytes producteurs d'anticorps [63](#page=63). * Chaque réponse immunitaire humorale produit également des **lymphocytes B mémoire**, cruciaux pour des réponses ultérieures plus rapides [63](#page=63). Les lymphocytes T et B travaillent de manière coordonnée et séquentielle pour optimiser l'efficacité de la réponse immunitaire [63](#page=63). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Système lymphatique | Réseau de vaisseaux qui transportent la lymphe, un liquide clair contenant des globules blancs, à travers le corps pour aider à combattre les infections et à éliminer les déchets. | | Lymphe | Liquide incolore qui circule dans le système lymphatique. Il provient du liquide interstitiel et contient des globules blancs, des graisses et des déchets. | | Vaisseaux lymphatiques | Tubes qui forment un réseau à travers le corps pour transporter la lymphe. Ils commencent par des capillaires fins et s'élargissent en vaisseaux plus importants. | | Capillaires lymphatiques | Petits vaisseaux sanguins très perméables qui collectent le liquide interstitiel et les particules des tissus pour former la lymphe. | | Liquide interstitiel | Liquide qui remplit l'espace entre les cellules et les capillaires sanguins. Il est issu du plasma sanguin et nourrit les cellules tout en évacuant leurs déchets. | | Nœuds lymphatiques (ganglions) | Petites structures en forme de haricot disséminées le long des vaisseaux lymphatiques. Ils filtrent la lymphe et abritent des cellules immunitaires pour combattre les infections. | | Organes lymphoïdes | Organes qui jouent un rôle dans le développement et la fonction du système immunitaire. Ils incluent la moelle osseuse, le thymus, la rate et les ganglions lymphatiques. | | Organes lymphoïdes primaires | Organes où les lymphocytes (cellules immunitaires) sont produits et mûrissent, comme la moelle osseuse rouge et le thymus. | | Organes lymphoïdes secondaires | Organes où les lymphocytes matures rencontrent les antigènes et s'activent, incluant les ganglions lymphatiques, la rate et les tissus lymphoïdes associés aux muqueuses (MALT). | | Lymphocytes T | Type de globule blanc (lymphocyte) éduqué dans le thymus, responsable de l'immunité cellulaire, notamment en reconnaissant et en détruisant les cellules infectées ou cancéreuses. | | Lymphocytes B | Type de globule blanc (lymphocyte) éduqué dans la moelle osseuse, responsable de l'immunité humorale. Ils produisent des anticorps pour neutraliser les agents pathogènes. | | Antigène | Molécule étrangère complexe qui déclenche une réponse immunitaire spécifique dans l'organisme, comme la production d'anticorps. | | Anticorps (immunoglobuline) | Protéines produites par les lymphocytes B activés (plasmocytes) qui se lient spécifiquement aux antigènes pour les neutraliser ou les marquer pour destruction. | | Immunité innée | La première ligne de défense de l'organisme, non spécifique, qui comprend les barrières physiques (peau, muqueuses) et des cellules comme les phagocytes et les cellules NK, ainsi que des processus comme l'inflammation et la fièvre. | | Immunité adaptative | La deuxième ligne de défense, hautement spécifique, qui se développe au cours de la vie en réponse à l'exposition à des antigènes. Elle implique les lymphocytes T et B et possède une mémoire immunitaire. | | Réaction inflammatoire | Réponse complexe du corps à une blessure ou à une infection, caractérisée par la rougeur, la chaleur, le gonflement et la douleur, visant à éliminer la cause du dommage et à initier la guérison. | | Moelle osseuse rouge | Tissu spongieux trouvé dans les os, responsable de la production de toutes les cellules sanguines, y compris les globules rouges, les plaquettes et les globules blancs (lymphocytes). | | Thymus | Organe situé dans la poitrine, essentiel à la maturation des lymphocytes T, qui jouent un rôle crucial dans l'immunité cellulaire. Il est plus actif durant l'enfance et l'adolescence. | | Rate | Organe lymphoïde situé dans la partie supérieure gauche de l'abdomen, qui filtre le sang, élimine les vieux globules rouges, stocke des plaquettes et participe aux réponses immunitaires. | | MALT (Tissu lymphoïde associé aux muqueuses) | Tissu immunitaire trouvé dans les muqueuses, comme celles du système digestif, respiratoire et génito-urinaire, qui protège contre les agents pathogènes envahissants. | | Mémoire immunitaire | Capacité du système immunitaire adaptatif à se souvenir d'un antigène rencontré précédemment, permettant une réponse plus rapide et plus forte lors d'expositions ultérieures au même antigène. |

# Généralités sur le sang : composition et fonctions Le sang est un tissu liquide essentiel à la vie, circulant dans le corps pour assurer le transport, la régulation et la protection. ### 1.1 Définition du sang Le sang est défini comme un liquide biologique vital qui circule de manière continue dans les vaisseaux sanguins et le cœur, propulsé par la pompe cardiaque. Il est constitué d'un fluide aqueux, le plasma, et de milliards de cellules, principalement les globules rouges, responsables de sa couleur caractéristique [4](#page=4). ### 1.2 Fonctions du sang Le sang remplit trois fonctions principales: le transport, la régulation et la protection [5](#page=5). #### 1.2.1 La fonction de transport Le sang assure le transport de diverses substances essentielles à travers l'organisme : * L'oxygène (provenant des poumons) et les nutriments (provenant du système digestif) sont acheminés vers les tissus [6](#page=6). * Les déchets du métabolisme, tels que le dioxyde de carbone ($\text{CO}_2$) et les composés azotés, sont transportés vers les poumons et les reins, respectivement [6](#page=6). * Les hormones, produites par les glandes endocrines, sont distribuées vers leurs organes cibles [6](#page=6). #### 1.2.2 La fonction de régulation Le sang joue un rôle clé dans la régulation de plusieurs paramètres physiologiques : * **Température corporelle:** Il participe à l'absorption et à la dissipation de la chaleur, notamment par le biais de la vasodilatation [7](#page=7). * **Acidité:** Grâce aux protéines tampons et au réservoir de bicarbonate, le sang aide à maintenir l'équilibre acido-basique [7](#page=7). * **Volume sanguin:** La concentration en sels et en protéines plasmatiques contribue à la régulation du volume sanguin [7](#page=7). #### 1.2.3 La fonction de protection Le sang protège l'organisme contre deux menaces majeures : * **Hémorragie:** Les mécanismes de coagulation sanguine préviennent la perte excessive de sang [8](#page=8). * **Infection:** Les cellules immunitaires présentes dans le sang luttent contre les agents pathogènes [8](#page=8). ### 1.3 Composition et caractéristiques du sang Le sang est le seul tissu liquide de l'organisme, considéré comme un tissu conjonctif spécialisé. Il présente les caractéristiques suivantes [9](#page=9): * **Viscosité et opacité:** Le sang est visqueux et opaque [9](#page=9). * **Goût:** Il a un goût salé et métallique [9](#page=9). * **Couleur:** Sa couleur varie d'écarlate lorsqu'il est riche en oxygène à rouge très foncé lorsqu'il en est pauvre [9](#page=9). * **Composition:** Il est composé d'éléments solides appelés "éléments figurés" (érythrocytes, leucocytes et plaquettes) et de plasma, un liquide. Il contient également d'autres substances comme des protéines, des anticorps, des ions et des nutriments [9](#page=9). * **Volume:** Le sang représente environ 8% du poids corporel total, soit 4 à 6 litres [9](#page=9). #### 1.3.1 Les composants majeurs du sang La composition du sang est principalement divisée en deux fractions : * **Le plasma (environ 55%):** Constitué majoritairement d'eau, il contient également des protéines plasmatiques (albumine, globulines, fibrinogène), des enzymes, des hormones, ainsi que d'autres substances comme les électrolytes et les nutriments [11](#page=11). * **Les cellules sanguines (environ 45%):** Elles incluent les globules rouges (érythrocytes), les globules blancs (leucocytes) et les plaquettes (thrombocytes) [11](#page=11). > **Tip:** Il est essentiel de retenir que les éléments figurés représentent la fraction solide du sang, tandis que le plasma en constitue la phase liquide. La proportion de ces deux composants est cruciale pour l'hématocrite. --- # Les éléments figurés du sang Cette section détaille les différents types de cellules sanguines: les érythrocytes (globules rouges), les leucocytes (globules blancs) et les thrombocytes (plaquettes), ainsi que leurs rôles et caractéristiques [13](#page=13). ### 2.1 Les érythrocytes (globules rouges) Les érythrocytes, également appelés globules rouges ou hématies, sont de petits disques aplatis sans noyau, de couleur rouge en raison de la présence d'hémoglobine. Ils sont les plus nombreux des éléments figurés du sang, avec une concentration allant de 4,5 à 5,5 millions par mm³. Les globules rouges ne quittent jamais les vaisseaux sanguins [14](#page=14). Leur rôle principal est le transport de l'oxygène (O₂) des poumons vers les cellules et du dioxyde de carbone (CO₂) des cellules vers les poumons, assurant ainsi l'oxygénation du corps grâce à l'hémoglobine qu'ils contiennent. Selon leur teneur en O₂ et CO₂, l'hémoglobine peut être nommée oxyhémoglobine, désoxyhémoglobine ou carbhémoglobine [14](#page=14). La formation des globules rouges s'appelle l'érythropoïèse ou l'hématopoïèse. Le corps en produit entre 2 et 3 millions chaque seconde. Cette production a lieu dans la moëlle osseuse rouge, spécifiquement dans les os plats (sternum, pelvis) et les épiphyses proximales de l'humérus et du fémur. Les GR sont fabriqués en 7 jours et ont une durée de vie maximale de 120 jours [15](#page=15). Un nombre insuffisant de globules rouges entraîne une hypoxémie tandis qu'un nombre trop élevé peut provoquer une viscosité excessive du sang. L'érythropoïèse nécessite un apport adéquat en fer, en acides aminés (AA) et en vitamine B. La régulation de cette production est hormonale, principalement via l'érythropoïétine (EPO) produite par les reins [15](#page=15). > **Tip:** L'érythropoïèse est un processus continu et essentiel pour maintenir l'apport d'oxygène aux tissus. #### 2.1.1 L’hématocrite L'hématocrite (HT) représente le volume occupé par les globules rouges circulant dans le sang, exprimé en pourcentage du volume total de sang. Il est normalement d'environ 45% [17](#page=17). Une baisse de l'hématocrite peut indiquer une anémie, une hémorragie ou une hémodilution. À l'inverse, une hausse de l'hématocrite peut être le signe d'une hémoconcentration, d'une polyglobulie ou d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) [17](#page=17). ### 2.2 Les leucocytes (globules blancs) Les leucocytes, ou globules blancs, sont des cellules de couleur claire avec un noyau, de taille variable. Ils sont moins nombreux que les globules rouges, se situant entre 1800 et 7000 par mm³. Leur rôle principal est de défendre l'organisme contre les agents pathogènes tels que les bactéries, virus, parasites et toxines. Contrairement aux érythrocytes, les leucocytes peuvent migrer hors des vaisseaux sanguins en cas de besoin, par exemple lors d'une infection. Ils sont fabriqués et meurent en quelques jours, leur production s'accélérant lorsqu'ils sont mobilisés [18](#page=18). Les leucocytes se divisent en deux catégories principales: les granulocytes et les agranulocytes, distinction basée sur la présence ou l'absence de granules dans leur cytoplasme [18](#page=18). #### 2.2.1 Classification des leucocytes La classification des leucocytes se base sur leur affinité pour certains colorants. Ils sont considérés comme "non spécifiques" car ils ne sont pas dirigés contre un seul antigène [19](#page=19). * **Granulocytes (70% des leucocytes)** : * Neutrophile (polynucléaire) * Éosinophile * Basophile * **Agranulocytes (30% des leucocytes)** : * Lymphocyte * Monocyte ##### 2.2.1.1 Les granulocytes Les granulocytes sont regroupés sous la famille des phagocytes [21](#page=21). * **Neutrophiles**: Ils sont particulièrement actifs contre les bactéries [21](#page=21). * **Éosinophiles**: Ils combattent les parasites (vers) et jouent un rôle dans les réactions allergiques [21](#page=21). * **Basophiles**: Ils sécrètent de l'histamine, une substance qui favorise la vasodilatation et la migration des leucocytes vers le site d'infection, participant ainsi à la réaction inflammatoire [21](#page=21). > **Example:** La phagocytose est un processus clé par lequel les neutrophiles engulfent et détruisent les bactéries [22](#page=22). ##### 2.2.1.2 Les agranulocytes Les agranulocytes comprennent les lymphocytes et les monocytes [23](#page=23). * **Lymphocytes** : Il existe deux types principaux : les lymphocytes T et les lymphocytes B. * **Lymphocyte T**: Il agit contre les virus et les tumeurs, relevant de l'immunité cellulaire. Le "T" fait référence au thymus, où ils sont maturationnés [23](#page=23). * **Lymphocyte B**: Il est responsable de la production d'anticorps, relevant de l'immunité humorale [23](#page=23). On retrouve les lymphocytes principalement dans les ganglions lymphatiques et la rate [23](#page=23). * **Monocytes**: Ils se retrouvent dans le sang et les tissus, où ils se transforment en macrophages. Les macrophages sont actifs contre les bactéries infectieuses et les virus [23](#page=23). ### 2.3 Les thrombocytes (plaquettes) Les thrombocytes, aussi appelés plaquettes, sont des fragments cellulaires discoïdes dépourvus de noyau. Ils représentent environ 1% du volume sanguin. Leur production s'effectue en 4 à 5 jours, sous la régulation de la thrombopoïétine, une hormone qui stimule la formation des plaquettes et de leurs cellules souches. Les plaquettes ont une durée de vie de 5 à 10 jours [24](#page=24). Leur fonction principale est d'intervenir dans l'hémostase, c'est-à-dire le processus de coagulation sanguine, afin d'arrêter les saignements [24](#page=24). --- # L'hémostase et la coagulation sanguine L'hémostase est le processus complexe qui permet d'arrêter les saignements en cas de rupture d'un vaisseau sanguin, impliquant plusieurs étapes essentielles pour restaurer l'intégrité vasculaire [25](#page=25). ### 3.1 Les étapes de l'hémostase L'hémostase s'articule autour de trois phases principales: le spasme vasculaire, la formation du clou plaquettaire et la coagulation [25](#page=25). #### 3.1.1 Le spasme vasculaire La première réaction à une lésion vasculaire est la constriction du vaisseau, appelée spasme vasculaire. Ce spasme est favorisé par plusieurs facteurs [26](#page=26): * L'atteinte directe du muscle lisse du vaisseau [27](#page=27). * La libération de substances chimiques par les cellules endommagées et les thrombocytes (plaquettes) [27](#page=27). * L'activation des nocicepteurs [27](#page=27). La fonction principale du spasme vasculaire est de limiter l'hémorragie pendant que les deux autres phases de l'hémostase se mettent en place [27](#page=27). #### 3.1.2 La formation du clou plaquettaire La deuxième étape met en jeu le rôle crucial des thrombocytes. La lésion du vaisseau sanguin provoque leur activation, entraînant leur agglutination. Ces plaquettes s'agrègent pour former un bouchon qui obture temporairement l'ouverture du vaisseau endommagé. En moins d'une minute, une petite masse appelée clou plaquettaire, ou thrombus blanc, se forme. Ce mécanisme est suffisant pour colmater les petites déchirures, mais les ouvertures plus importantes nécessitent un renforcement [28](#page=28). #### 3.1.3 La coagulation La troisième et dernière étape est la coagulation, qui aboutit à la formation d'un caillot sanguin. Ce processus vise à renforcer le clou plaquettaire initial par la formation de filaments de fibrine, transformant le sang de l'état liquide à un état gélatineux. La coagulation est un processus complexe impliquant une série d'étapes et l'intervention de substances appelées facteurs de coagulation [29](#page=29). ### 3.2 Les facteurs de coagulation La plupart des facteurs de coagulation sont des protéines plasmatiques synthétisées par le foie. Ils sont classés numériquement de I à XIII, selon leur ordre de découverte. Ces facteurs circulent normalement sous une forme inactive dans le sang et sont activés au cours du processus de coagulation. La cascade de coagulation se caractérise par une succession d'étapes où chaque facteur activé en active un autre, poursuivant ainsi la réaction [30](#page=30). ### 3.3 Les phases de la coagulation Le processus de coagulation peut être conceptualisé en trois phases distinctes, chacune se déroulant dans un emplacement spécifique du système [32](#page=32). #### 3.3.1 Phase 1 : Voies d'activation de la prothrombine Cette première phase se divise en deux voies distinctes qui convergent vers la formation de l'activateur de la prothrombine: la voie intrinsèque et la voie extrinsèque [32](#page=32). * **Voie extrinsèque**: Elle est initiée par le facteur tissulaire (facteur III), présent en dehors du sang au niveau de l'épithélium et des muqueuses. En cas de lésion, le facteur tissulaire entre en contact avec le sang et active la coagulation, initiant ainsi l'hémostase secondaire. Cette voie est plus rapide, prenant environ 15 secondes, et est particulièrement efficace en cas de traumatisme grave [34](#page=34) [35](#page=35). * **Voie intrinsèque**: Elle est ainsi nommée car les facteurs nécessaires à la coagulation sont déjà présents à l'intérieur du sang. Cette voie est plus lente, nécessitant 3 à 6 minutes, et intervient lors de lésions limitées au vaisseau ou de traumatismes légers à moyens [35](#page=35). Il est important de noter qu'en réalité, ces deux voies agissent souvent de concert [35](#page=35). #### 3.3.2 Phase 2 et 3 : Voie commune finale Après la formation de l'activateur de la prothrombine par l'une ou l'autre des voies, la voie commune finale s'engage. L'activateur de la prothrombine stimule la prothrombine, une protéine, à se transformer en thrombine, une enzyme. La thrombine agit ensuite sur le fibrinogène, une autre protéine, pour produire des filaments de fibrine. Ces filaments de fibrine piègent les cellules sanguines, formant ainsi le caillot [32](#page=32) [36](#page=36). ### 3.4 Rétraction du caillot et fibrinolyse Suite à la formation du caillot, des processus de rétraction et de dissolution sont mis en place. La destruction du caillot s'effectue par un mécanisme appelé fibrinolyse [39](#page=39). ### 3.5 Déséquilibres homéostatiques et anomalies de la coagulation Des dysfonctionnements dans le processus d'hémostase peuvent conduire à des déséquilibres significatifs [40](#page=40). * **Affections thromboemboliques**: Elles résultent de la formation inappropriée et intempestive de caillots sanguins dans des vaisseaux où le flux sanguin est altéré [40](#page=40). * **Affections hémorragiques**: Elles découlent de conditions qui inhibent ou empêchent la coagulation normale. Parmi les causes de ces affections, on peut citer la thrombopénie (diminution du nombre de plaquettes), les perturbations de la fonction hépatique (le foie étant le site de production de nombreux facteurs de coagulation), ou encore les hémophilies [40](#page=40). > **Tip:** Comprendre la cascade de coagulation est essentiel. Visualisez-la comme une série de dominos : l'activation d'un facteur déclenche la réaction du suivant, menant à la formation finale du caillot. Les voies intrinsèque et extrinsèque sont deux points d'entrée vers cette cascade. --- # Les groupes sanguins et la compatibilité L'étude des groupes sanguins et de leur compatibilité est essentielle pour prévenir les réactions hémolytiques lors des transfusions sanguines, en se concentrant principalement sur les systèmes ABO et Rhésus [41](#page=41). ### 4.1 Les antigènes et les agglutinogènes Un antigène est une substance reconnue comme étrangère par l'organisme, déclenchant une réaction immunitaire. Sur les érythrocytes (globules rouges, GR), ces antigènes sont appelés agglutinogènes, car ils peuvent provoquer l'agglutination des GR. Il existe au moins 30 variétés d'agglutinogènes chez l'humain. Ces antigènes sont à la base des systèmes de groupes sanguins ABO et Rh, dont les incompatibilités peuvent entraîner de graves réactions hémolytiques [41](#page=41). ### 4.2 Le système ABO #### 4.2.1 Définition et composition Le système ABO est basé sur la présence ou l'absence de deux agglutinogènes: A et B [42](#page=42). * Le groupe O est caractérisé par l'absence d'agglutinogènes et est le plus fréquent [42](#page=42). * Le groupe AB est caractérisé par la présence des deux agglutinogènes (A et B) et est le moins fréquent [42](#page=42). Ces groupes se distinguent également par la présence d'agglutines (anticorps) dans le plasma [42](#page=42). #### 4.2.2 Correspondance antigènes/anticorps | Groupe | Antigènes sur GR | Anticorps dans plasma | Pourcentage approximatif | | :----- | :--------------- | :-------------------- | :----------------------- | | A | A | anti-B | 41% | [43](#page=43). | B | B | anti-A | 10% | [43](#page=43). | AB | A & B | Aucun | 4% | [43](#page=43). | O | Aucun | anti-A & anti-B | 45% | [43](#page=43). > **Tip:** Les anticorps anti-A et anti-B dans le plasma des individus du groupe O, ainsi que l'absence d'anticorps chez les individus du groupe AB, sont des éléments clés à retenir pour comprendre la compatibilité transfusionnelle. ### 4.3 Principes de compatibilité sanguine La compatibilité transfusionnelle repose sur l'interaction entre les anticorps du plasma du receveur et les antigènes présents sur les globules rouges du donneur [46](#page=46). * Les anticorps plasmatiques du receveur attaquent (hémolysent) les antigènes sur les globules rouges du donneur qu'ils ne reconnaissent pas, c'est-à-dire ceux qui ne sont pas présents sur leurs propres GR [46](#page=46). * **Exemple:** Un receveur du groupe B possède des antigènes B et des anticorps anti-A. S'il reçoit du sang du groupe A (qui a des antigènes A et des anticorps anti-B), les anticorps anti-A du receveur attaqueront les antigènes A du donneur car ils ne les reconnaissent pas [46](#page=46). > **Tip:** Il est crucial de se rappeler que ce sont les anticorps du *receveur* qui réagissent aux antigènes du *donneur*. #### 4.3.1 Compatibilité ABO Le tableau suivant résume les compatibilités du système ABO : | GROUPE | Peut donner aux : | Peut recevoir du : | | :------ | :---------------- | :----------------- | | A | A, AB | A, O | [47](#page=47). | B | B, AB | B, O | [47](#page=47). | AB | AB | A, B, AB, O | [48](#page=48). | O | A, B, AB, O | O | [48](#page=48). * **Groupe AB: le RECEVEUR UNIVERSEL** (en théorie, car d'autres agglutinogènes sont testés en pratique). Les individus du groupe AB n'ont pas d'anticorps anti-A ou anti-B et peuvent donc recevoir du sang de tous les groupes ABO [48](#page=48). * **Groupe O: le DONNEUR UNIVERSEL**. Les globules rouges du groupe O ne portent aucun antigène A ou B, ils ne seront donc pas attaqués par les anticorps anti-A ou anti-B du receveur, quel que soit son groupe ABO [48](#page=48). ### 4.4 Le système Rhésus (Rh) #### 4.4.1 Définition et facteurs Il existe 52 agglutinogènes Rh, dont 5 sont répandus: C, D, E, e, et c. La dénomination Rh provient de sa découverte sur le macaque rhésus [50](#page=50). * Les individus **Rh positifs** portent l'agglutinogène D [50](#page=50). * Les individus **Rh négatifs** ne portent pas l'agglutinogène D [50](#page=50). #### 4.4.2 Formation des agglutines anti-Rh Contrairement au système ABO, les agglutines anti-Rh ne se forment pas spontanément chez les individus Rh négatifs. Cependant, une exposition à du sang Rh positif peut induire la production de ces anticorps chez un individu Rh négatif. Lors d'un second contact, cela peut entraîner une hémolyse [50](#page=50). ### 4.5 Incompatibilité Rhésus L'incompatibilité Rh survient principalement dans deux scénarios : #### 4.5.1 Transfusion de sang Rh+ vers Rh- Une transfusion de sang Rh positif vers un individu Rh négatif va entraîner la production lente d'anticorps anti-Rh par le receveur. Lors d'une transfusion ultérieure de sang Rh positif, ces anticorps induiront une hémolyse sévère [51](#page=51). #### 4.5.2 Mère Rh- et fœtus Rh+ (Maladie hémolytique du nouveau-né) Lorsqu'une mère Rh négative porte un fœtus Rh positif, un contact entre leur sang peut se produire pendant la grossesse ou l'accouchement. Le système immunitaire de la mère peut alors produire des anticorps anti-D. Lors d'une seconde grossesse avec un fœtus Rh positif, ces anticorps maternels peuvent traverser la barrière placentaire et détruire les globules rouges du fœtus, entraînant une anémie sévère, voire la mort du nouveau-né [51](#page=51). > **Tip:** La maladie hémolytique du nouveau-né est une condition grave mais prévisible et traitable. > **Prévention:** Le traitement préventif par administration de RhoGAM (immunoglobulines anti-D) est administré aux mères Rh négatives pour prévenir la formation d'anticorps anti-D [51](#page=51). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Plasma sanguin | Le plasma est la composante liquide du sang, principalement composée d'eau, dans laquelle sont dissous des protéines, des sels minéraux, des nutriments et des déchets. Il constitue environ 55% du volume sanguin total. | | Érythrocytes | Également appelés globules rouges ou hématies, ce sont des cellules anucléées discoïdes de couleur rouge, responsables du transport de l'oxygène grâce à l'hémoglobine. Ils sont les éléments figurés les plus nombreux dans le sang. | | Leucocytes | Aussi connus sous le nom de globules blancs, ces cellules sont impliquées dans la défense de l'organisme contre les infections et les agents pathogènes. Ils peuvent migrer hors des vaisseaux sanguins pour atteindre les zones d'infection. | | Thrombocytes | Les plaquettes sont des fragments cellulaires anucléés, essentiels au processus d'hémostase. Elles s'agglutinent pour former un clou plaquettaire et participent à la coagulation sanguine. | | Hémostase | L'hémostase est le processus physiologique complexe qui permet d'arrêter un saignement lorsqu'un vaisseau sanguin est lésé. Elle comprend le spasme vasculaire, la formation du clou plaquettaire et la coagulation. | | Spasme vasculaire | La première phase de l'hémostase, durant laquelle le vaisseau sanguin lésé se contracte (vasoconstriction) pour réduire le flux sanguin vers la zone endommagée, le temps que les autres mécanismes d'arrêt agissent. | | Clou plaquettaire | Un bouchon temporaire formé par l'agglutination des thrombocytes à l'endroit d'une lésion vasculaire. Il obture la brèche et est renforcé par la suite par la formation de fibrine. | | Facteurs de coagulation | Ce sont des protéines plasmatiques, principalement synthétisées par le foie, qui interviennent dans la cascade de réactions conduisant à la formation du caillot sanguin. Ils sont numérotés de I à XIII. | | Fibrine | Une protéine insoluble formée à partir du fibrinogène lors de la coagulation. Les filaments de fibrine s'entrecroisent pour former un réseau qui piège les éléments figurés du sang et consolide le caillot. | | Antigène | Une substance (souvent une protéine) reconnue comme étrangère par le système immunitaire, déclenchant une réponse immunitaire spécifique, comme la production d'anticorps. Sur les érythrocytes, ils sont appelés agglutinogènes. | | Anticorps | Des protéines produites par les lymphocytes B en réponse à la présence d'un antigène spécifique. Ils se lient à l'antigène pour le neutraliser ou le marquer pour destruction par d'autres cellules immunitaires. | | Système ABO | Un système de groupes sanguins majeur basé sur la présence ou l'absence des antigènes A et B à la surface des érythrocytes. Il définit les groupes A, B, AB et O, et les anticorps correspondants présents dans le plasma. | | Système Rhésus | Un autre système de groupes sanguins important, dont le facteur le plus connu est l'antigène D. Les individus sont classés Rh positif (présence de D) ou Rh négatif (absence de D). L'incompatibilité Rh peut causer des problèmes lors de transfusions ou de grossesses. | | Immuno-hématologie | Le domaine de la médecine qui étudie les interactions entre le système immunitaire et le sang, notamment en ce qui concerne les groupes sanguins, les transfusions et les maladies auto-immunes affectant le sang. | | Hémolyse | La destruction des érythrocytes (globules rouges). Elle peut être causée par des réactions immunitaires suite à une incompatibilité sanguine (transfusion ou grossesse) ou par d'autres facteurs pathologiques. |

# De anatomie en fysiologie van het uitwendige oor Het uitwendige oor omvat de oorschelp en de uitwendige gehoorgang, en speelt een cruciale rol in het opvangen, focussen en doorgeven van geluidstrillingen naar het middenoor, terwijl het tevens bescherming biedt [22](#page=22) [9](#page=9). ### 1.1 Anatomie van het uitwendige oor Het uitwendige oor bestaat uit twee hoofdonderdelen: de oorschelp (auricula) en de uitwendige gehoorgang (meatus acusticus externus). Het trommelvlies (membrana tympani) wordt vaak ook tot het uitwendige oor gerekend vanwege de functionele verbinding [22](#page=22) [31](#page=31) [9](#page=9). #### 1.1.1 De oorschelp (auricula) De oorschelp, ook wel auricula genoemd, is het zichtbare deel van het oor [10](#page=10) [11](#page=11). Het bestaat voornamelijk uit kraakbeen dat bedekt is met huid [12](#page=12). Belangrijke structuren van de oorschelp zijn: * **Helix**: de buitenste, gekromde rand [10](#page=10) [11](#page=11). * **Antihelix**: een plooi die parallel aan de helix loopt [10](#page=10) [11](#page=11). * **Concha**: de komvormige holte die naar de gehoorgang leidt [10](#page=10) [11](#page=11). * **Tragus**: een klein, naar voren gericht uitsteeksel voor de gehoorgang [10](#page=10) [11](#page=11). * **Antitragus**: een uitsteeksel tegenover de tragus [10](#page=10) [11](#page=11). * **Lobulus (oorlel)**: het onderste, zachte deel van de oorschelp, dat geen kraakbeen bevat [10](#page=10) [11](#page=11). > **Tip:** Congenitale afwijkingen zoals microtia (afwezigheid van een deel van de oorschelp) en anotia (totale afwezigheid van de oorschelp) kunnen de vorm en functie van de oorschelp beïnvloeden [13](#page=13) [14](#page=14) [15](#page=15). #### 1.1.2 De uitwendige gehoorgang (meatus acusticus externus) De uitwendige gehoorgang is een buis die de oorschelp verbindt met het trommelvlies. De gehoorgang is ongeveer 2,5 cm lang. Anatomisch kan de gehoorgang worden onderverdeeld in twee delen [17](#page=17): * Het **buitenste deel (ongeveer 1/3)**: dit deel is kraakbenig en bevat haartjes, talgklieren en zweetklieren [17](#page=17). * Het **binnenste deel (ongeveer 2/3)**: dit deel is benig en maakt deel uit van de pars mastoïdea van het os temporale [17](#page=17). > **Tip:** De aanwezigheid van haartjes en oorsmeer (cerumen) in de gehoorgang is essentieel voor bescherming [25](#page=25) [26](#page=26). #### 1.1.3 Het trommelvlies (membrana tympani) Het trommelvlies is een dun vlies dat de uitwendige gehoorgang afsluit en het middenoor scheidt van het uitwendige oor. Het vangt geluidsgolven op en geeft deze door aan de gehoorbeentjes in het middenoor. Het vlies heeft een stijve rand (annulus) en een slapper deel [31](#page=31). ### 1.2 Fysiologie van het uitwendige oor Het uitwendige oor vervult meerdere belangrijke fysiologische functies: #### 1.2.1 Functie van de oorschelp De oorschelp heeft als primaire functie het opvangen en focussen van geluid [23](#page=23). * Het helpt geluiden luider te horen [23](#page=23). * Het verbetert de bepaling van de locatie van een geluidsbron, met name of een geluid van voren of achteren komt [23](#page=23). * Het verbetert het gehoor en het verstaan in winderige omstandigheden [23](#page=23). Hoewel het de geluidsintensiteit kan verhogen, is de oorschelp niet primair verantwoordelijk voor richting horen in de zin van links-rechts lokalisatie [23](#page=23). #### 1.2.2 Functie van de uitwendige gehoorgang De uitwendige gehoorgang fungeert als een resonator, wat betekent dat het de geluidsgolven versterkt en efficiënter naar het trommelvlies leidt [25](#page=25). * **Geluidsgeleiding**: Het geeft geluiden door naar het trommelvlies [25](#page=25). * **Bescherming**: De gehoorgang beschermt het gevoelige trommelvlies tegen fysieke schade, vuil en insecten [25](#page=25). * **Cerumenproductie**: De talg- en zweetklieren produceren oorsmeer (cerumen), dat een beschermende en reinigende werking heeft. Cerumen helpt bij het vastvangen van stofdeeltjes en heeft antibacteriële eigenschappen [26](#page=26). > **Tip:** Oorsmeer kan soms ophopen en de gehoorgang blokkeren. Verwijdering kan plaatsvinden met druppels, waterirrigatie of instrumenten, bij voorkeur door een arts of audioloog. Het is cruciaal om nooit te proberen oorsmeer zelf diep in de gehoorgang te verwijderen [28](#page=28) [30](#page=30). #### 1.2.3 Functie van het trommelvlies Het trommelvlies is essentieel voor de start van het gehoorproces. * **Geluidopvang**: Het vangt de geluidsgolven op die via de gehoorgang binnenkomen [31](#page=31). * **Bescherming van het middenoor**: Door de scheiding die het vormt, beschermt het de delicate structuren van het middenoor tegen externe invloeden [31](#page=31). Wanneer geluidsgolven het trommelvlies bereiken, zetten ze dit in trilling, wat vervolgens de gehoorbeentjes in het middenoor in beweging zet [31](#page=31). --- # De anatomie en fysiologie van het middenoor Het middenoor is een essentieel onderdeel van het gehoorsysteem, verantwoordelijk voor de efficiënte transmissie van geluidsgolven van het trommelvlies naar het binnenoor door middel van de middenoorholte, de buis van Eustachius en de gehoorbeentjes [32](#page=32). ### 2.1 Anatomie van het middenoor Het middenoor omvat verschillende structuren die samenwerken voor geluidstransmissie [32](#page=32). #### 2.1.1 De middenoorholte De middenoorholte, ook wel cavitas tympani genoemd, is een met lucht gevulde ruimte in het rotsbeen. Belangrijke structuren binnen de middenoorholte zijn [33](#page=33) [34](#page=34): * **Membrana tympani (trommelvlies):** Scheidt het uitwendige oor van het middenoor. Het trommelvlies is verdeeld in de pars tensa en de pars flaccida [18](#page=18) [19](#page=19) [33](#page=33) [34](#page=34) [65](#page=65). * **Antrum:** Een holte die naar achteren en boven de middenoorholte uitbreidt [33](#page=33) [34](#page=34) [65](#page=65). * **Promontorium:** Een uitstulping aan de binnenwand van de middenoorholte, gevormd door de eerste winding van de cochlea [18](#page=18) [19](#page=19) [33](#page=33) [34](#page=34) [65](#page=65). * **Ronde venster (fenestra cochleae):** Een opening die het middenoor verbindt met de cochlea, bedekt door het secundaire trommelvlies [18](#page=18) [19](#page=19) [33](#page=33) [34](#page=34) [65](#page=65). * **Ovale venster (fenestra vestibuli):** Een opening waar de stapes in past, verbindend met het vestibulum van het binnenoor [33](#page=33) [34](#page=34) [65](#page=65). * **Gehoorbeentjes:** De malleus, incus en stapes, die een keten vormen voor geluidsoverdracht [33](#page=33) [34](#page=34) [65](#page=65). * **Malleus (hamer):** Vastgehecht aan het trommelvlies [18](#page=18) [19](#page=19) [46](#page=46). * **Incus (aambeeld):** Verbindt de malleus met de stapes [18](#page=18) [19](#page=19) [48](#page=48). * **Stapes (stijgbeugel):** Met zijn voetplaat in het ovale venster [18](#page=18) [19](#page=19) [33](#page=33) [34](#page=34) [50](#page=50) [65](#page=65). * **Ligamenten:** Ondersteunen de gehoorbeentjes en de middenoorholte. Voorbeelden zijn het ligamentum mallei (superius, laterale, anterior) en het ligamentum incudis posterior [18](#page=18) [19](#page=19) [33](#page=33) [34](#page=34) [43](#page=43) [45](#page=45) [46](#page=46) [65](#page=65). * **Musculus tensor tympani:** Een spier die de spanning van het trommelvlies regelt [33](#page=33) [34](#page=34) [45](#page=45) [65](#page=65). * **Musculus stapedius:** Een kleine spier die aan de stapes is bevestigd en de beweging ervan beperkt [18](#page=18) [19](#page=19) [33](#page=33) [34](#page=34) [43](#page=43) [45](#page=45) [65](#page=65). * **Tuba auditiva (Buis van Eustachius):** Verbindt het middenoor met de nasofarynx [33](#page=33) [34](#page=34) [65](#page=65). * **Nervus facialis (Aangezichtszenuw):** Loopt door de middenoorholte [33](#page=33) [34](#page=34) [52](#page=52) [65](#page=65). * **Chorda tympani:** Een tak van de nervus facialis die door het middenoor loopt en smaakzenuwen transporteert [18](#page=18) [19](#page=19) [37](#page=37) [54](#page=54) [55](#page=55). #### 2.1.2 De buis van Eustachius De buis van Eustachius (ook wel tuba auditiva genoemd) verbindt de nasofarynx met de middenoorholte. De belangrijkste functies zijn drainage en ventilatie van het middenoor. Anatomische structuren gerelateerd aan de buis zijn de torus tubarius en de spieren musculus levator veli palatini en musculus tensor veli palatini [38](#page=38) [39](#page=39) [41](#page=41) [63](#page=63). #### 2.1.3 De gehoorbeentjes De gehoorbeentjes vormen een keten die geluidstransmissie faciliteert [33](#page=33) [34](#page=34) [57](#page=57) [65](#page=65). * **Malleus:** Heeft een kop, nek, manubrium en een laterale en anteriore processus. Het manubrium is verbonden met het trommelvlies [18](#page=18) [19](#page=19) [46](#page=46). * **Incus:** Bestaat uit een corpus en twee crura (lang en kort) en een lenticulair processus [48](#page=48). * **Stapes:** Heeft een kop, twee crura (anterior en posterior) en een basis die in het ovale venster past. Het ligamentum annulare verbindt de stapes met het ovale venster [43](#page=43) [50](#page=50). #### 2.1.4 De aangezichtszenuw (Nervus facialis) De nervus facialis (hersenzenuw VII) loopt door de middenoorholte. Het ganglion geniculi is een deel van deze zenuw [33](#page=33) [34](#page=34) [52](#page=52) [54](#page=54) [55](#page=55) [65](#page=65). #### 2.1.5 De chorda tympani De chorda tympani is een tak van de nervus facialis die door de middenoorholte loopt [18](#page=18) [19](#page=19) [37](#page=37) [54](#page=54) [55](#page=55). ### 2.2 Fysiologie van het middenoor De fysiologie van het middenoor richt zich op de mechanische overdracht van geluid en de aanpassing daarvan [32](#page=32) [57](#page=57). #### 2.2.1 De gehoorbeentjesketen en impedantieaanpassing Zonder de gehoorbeentjesketen zou ongeveer 98% van de geluidsenergie worden teruggekaatst, wat leidt tot ongeveer 30 decibel (dB) gehoorverlies. Het hoofddoel van de gehoorbeentjesketen is impedantieaanpassing, om de energieoverdracht van lucht (lage impedantie) naar het vloeistofgevulde binnenoor (hoge impedantie) te maximaliseren. Dit wordt bereikt door [58](#page=58): * **Druktransformatie:** Dit is een combinatie van oppervlaktevoordeel en een hefboomeffect [58](#page=58). * **Oppervlaktevoordeel (focusseringsprincipe):** Het oppervlak van het trommelvlies (ongeveer 55 vierkante millimeter of mm²) is significant groter dan het oppervlak van de voetplaat van de stapes in het ovale venster (ongeveer 3,2 mm²). De verhouding is ongeveer $55 / 3.2 \approx 17:1$. Dit betekent dat de druk op het ovale venster 17 keer zo groot is als op het trommelvlies [59](#page=59). * **Hefboomeffect:** De malleus is ongeveer 1,3 keer langer dan de incus, waardoor de beweging van de malleus wordt omgezet in een grotere kracht op de incus [60](#page=60). * **Totale druktoename:** De gecombineerde effecten van oppervlaktevoordeel en hefboomeffect resulteren in een toename van de geluidsdruk met een factor van ongeveer $17 \times 1.3 = 22$. De toename in geluidsdruk wordt uitgedrukt in decibel (dB) met de formule $20 \log_{10}(\text{drukfactor})$. In dit geval is de toename $20 \log_{10} $, wat neerkomt op ongeveer 26,84 dB, of afgerond 27 dB [22](#page=22) [61](#page=61). #### 2.2.2 De middenoorspiertjes De spieren musculus tensor tympani en musculus stapedius spelen een rol in de bescherming van het binnenoor tegen luide geluiden via reflexen (zoals de stapediusreflex of Pollitzer reflex) en door het aanpassen van de spanning van de gehoorbeentjesketen [18](#page=18) [19](#page=19) [33](#page=33) [34](#page=34) [62](#page=62) [65](#page=65). #### 2.2.3 De buis van Eustachius Naast ventilatie en drainage speelt de buis van Eustachius ook een rol bij het handhaven van de luchtdruk in het middenoor, gelijk aan de omgevingsdruk. Dit is cruciaal voor de correcte werking van het trommelvlies en de gehoorbeentjesketen [63](#page=63). --- # De anatomie en fysiologie van het binnenoor en centrale gehoorbanen Dit hoofdstuk behandelt de complexe structuur van het binnenoor, inclusief het labyrint, het orgaan van Corti, en de processen die ten grondslag liggen aan geluidsverwerking en de daaropvolgende transmissie via de centrale gehoorbanen [4](#page=4) [57](#page=57) [67](#page=67) [80](#page=80) [97](#page=97). ### 3.1 Anatomie van het binnenoor Het binnenoor bestaat uit twee hoofdcomponenten: het benige labyrint en het vliezige labyrint [67](#page=67) [68](#page=68). #### 3.1.1 Het benig labyrint Het benige labyrint is een systeem van met vloeistof gevulde holtes binnen het pars petrosa van het temporale bot. Deze holtes bevatten perilymfe en omvatten drie hoofdgedeelten [69](#page=69) [70](#page=70): * **Cochlea:** De gehoorslak, verantwoordelijk voor de geluidsverwerking [69](#page=69) [83](#page=83). * **Vestibulum:** Het centrale deel, dat de sacculus en utriculus bevat en betrokken is bij het evenwicht [69](#page=69). * **Duci semicirculares (halfcirkelvormige kanalen):** Drie kanalen die ook deel uitmaken van het evenwichtsorgaan [69](#page=69). #### 3.1.2 Het vliezig labyrint Het vliezige labyrint is een reeks met endolymfe gevulde membraanbuizen en zakjes die binnen het benige labyrint liggen. Het vliezige labyrint bevat de zintuigstructuren voor zowel gehoor als evenwicht [67](#page=67) [70](#page=70). * **Otolietorganen:** De utriculus en de sacculus [72](#page=72) [74](#page=74) [76](#page=76) [98](#page=98) [99](#page=99). * De **utriculus** reageert op horizontale versnellingen en de positie van het hoofd ten opzichte van de zwaartekracht [75](#page=75) [98](#page=98). * De **sacculus** reageert op verticale versnellingen en de positie van het hoofd ten opzichte van de zwaartekracht [75](#page=75) [98](#page=98). * Beide organen bevatten **maculae**, die gevoelig zijn voor beweging van otolieten (kleine calciumcarbonaatkristallen) die op een gelatineuze laag liggen [72](#page=72) [74](#page=74) [76](#page=76) [98](#page=98). * **Ductus semicirculares (halfcirkelvormige kanalen):** Drie kanalen die in verschillende vlakken georiënteerd zijn en gevoelig zijn voor rotatiebewegingen van het hoofd [76](#page=76). * **Ductus cochlearis (cochleaire kanaal):** Het orgaan van Corti, de gehoorreceptor, bevindt zich in de cochlea [83](#page=83) [88](#page=88). #### 3.1.3 Het orgaan van Corti Het orgaan van Corti is het sensorische orgaan van het gehoor en bevindt zich in de ductus cochlearis. Het rust op het basilaire membraan en wordt bedekt door het tectoriale membraan [81](#page=81) [85](#page=85) [86](#page=86) [88](#page=88). Het orgaan van Corti bestaat uit: * **Hoorcellen:** * **Inwendige haarcellen:** Eén rij peervormige cellen die direct contact maken met afferente zenuwvezels. Ze hebben ongeveer 3500 zintuighaartjes (cilia) gerangschikt in een V-vorm, meestal in 3 rijen naar grootte [91](#page=91) [92](#page=92) [94](#page=94). * **Uitwendige haarcellen:** Drie tot vijf rijen cilindervormige cellen die efferente zenuwvezels aan hun basis hebben en ongeveer 12000 zintuighaartjes (cilia) in een W-vorm [90](#page=90) [91](#page=91) [92](#page=92) [93](#page=93). * **Pijlercellen:** Structurele ondersteuning voor de haarcellen [90](#page=90) [92](#page=92). * **Cellen van Deiters:** Bieden ondersteuning aan de uitwendige haarcellen [90](#page=90) [92](#page=92). * **Cellen van Hensen, Claudius en Boettcher:** Aanvullende ondersteunende cellen [90](#page=90). * **Tectoriaal membraan:** Een gelatineuze laag die de cilia van de haarcellen bedekt [88](#page=88) [90](#page=90). * **Basilair membraan:** Ondersteunt het orgaan van Corti en vibreert als reactie op geluidstrillingen [85](#page=85) [86](#page=86) [88](#page=88). * **Reticulaire lamina:** Een membraan dat de bovenkant van de haarcellen stabiliseert [90](#page=90). * **Stria vascularis:** Verantwoordelijk voor de productie van endolymfe en het handhaven van de ionenconcentratie [88](#page=88). * **Spiraal ligament:** Biedt structurele ondersteuning aan de wand van de cochlea [88](#page=88). De cochlea is opgedeeld in drie vloeistofgevulde compartimenten: de scala vestibuli, de ductus cochlearis (scala media) en de scala tympani. De scala vestibuli en de scala tympani zijn gevuld met perilymfe, terwijl de ductus cochlearis endolymfe bevat, wat resulteert in een positieve lading van ongeveer +30mV ten opzichte van perilymfe [83](#page=83) [84](#page=84) [88](#page=88) [94](#page=94). ### 3.2 Fysiologie van het binnenoor De fysiologie van het binnenoor omvat zowel het evenwichtssysteem als de geluidsverwerking in de cochlea [67](#page=67) [97](#page=97). #### 3.2.1 Het systeem van de statolietorganen en halfcirkelvormige kanalen De utriculus, sacculus en de halfcirkelvormige kanalen vormen het evenwichtsorgaan. Beweging van de endolymfe binnen deze structuren activeert de haarcellen in de maculae (utriculus en sacculus) en in de ampullae van de halfcirkelvormige kanalen. Deze activatie leidt tot veranderingen in de neurale activiteit die door de nervus vestibularis naar de hersenstam worden gestuurd [79](#page=79) [98](#page=98) [99](#page=99). #### 3.2.2 De cochlea en het orgaan van Corti: sensoriële codering van geluid Het proces van geluidsverwerking in de cochlea is complex en omvat de omzetting van akoestische energie in neurale signalen . **Geluidsgolven:** Geluidsgolven worden gekarakteriseerd door hun amplitude (uitwijking van de golf), periode (tijd voor één golflengte), golflengte ($\lambda$), voortplantingssnelheid ($c = \lambda/T = \lambda.f$) en frequentie ($f$, aantal trillingen per seconde). Geluidstrillingen die het oor binnenkomen, veroorzaken drukgolven in de lucht, wat leidt tot compressie (condensatie) en decompressie (rarefactie) van de luchtmoleculen . **Mechanisme van geluidstransductie:** 1. **Akoestisch naar mechanisch:** Geluidsgolven brengen de membrana tympani in trilling, die via de gehoorbeentjes de voetplaat van de stijgbeugel in het ovale venster duwt. Dit genereert drukgolven in de perilymfe van de scala vestibuli [54](#page=54) [55](#page=55). 2. **Hydraulisch:** De drukveranderingen in de perilymfe van de scala vestibuli planten zich voort door de cochlea en veroorzaken een opwaartse of neerwaartse beweging van de ductus cochlearis (scala media) . 3. **Mechanische beweging van het basilaire membraan:** De beweging van de endolymfe in de ductus cochlearis veroorzaakt een buiging van het basilaire membraan. Hoge frequenties worden gedetecteerd nabij de basis van de cochlea (stijver deel van het basilaire membraan), terwijl lage frequenties worden gedetecteerd nabij de apex (flexibeler deel) . 4. **Mechano-transductie in haarcellen:** De beweging van het basilaire membraan buigt de cilia van de haarcellen tegen het tectoriale membraan [90](#page=90). * Bij **compressie** (ductus cochlearis wordt naar beneden geduwd), worden de cilia van de haarcellen naar de langere zijde gebogen, wat leidt tot een **depolarisatie** van de haarcel . * Bij **rarefactie** (ductus cochlearis wordt naar boven getrokken), worden de cilia naar de kortere zijde gebogen, wat leidt tot een **hyperpolarisatie** van de haarcel . 5. **Neurale signalering:** Depolarisatie van de haarcel opent mechanisch-gevoelige ionkanalen, waardoor $\text{Ca}^{2+}$ ionen de cel instromen. Dit leidt tot de afgifte van neurotransmitters aan de synaps met de afferente zenuwvezels van de nervus cochlearis (onderdeel van hersenzenuw VIII). Deze neurotransmitters activeren de zenuwvezels, waardoor een actiepotentiaal ontstaat die naar de hersenen wordt gestuurd [83](#page=83) [93](#page=93) [94](#page=94) [95](#page=95). #### 3.2.3 Bezenuwing van de haarcellen De haarcellen worden bezenuwd door zowel afferente (sensorische) als efferente (motorische) zenuwvezels [93](#page=93) [94](#page=94) [95](#page=95). * **Afferente vezels:** Verzamelen signalen van de haarcellen en sturen deze naar de hersenstam via de nervus cochlearis. De meeste afferente vezels verbinden zich met de inwendige haarcellen, die verantwoordelijk zijn voor de primaire signaaloverdracht naar de hersenen [79](#page=79) [93](#page=93) [94](#page=94). * **Efferente vezels:** Vertrekken van de hersenstam en eindigen bij de uitwendige haarcellen. Ze moduleren de activiteit van de uitwendige haarcellen, wat een rol speelt bij het aanpassen van de gevoeligheid van het gehoor en het verbeteren van de signaal-ruisverhouding [93](#page=93). ### 3.3 De centrale gehoorbanen De centrale gehoorbanen omvatten de neurale routes die de geluidsinformatie van het binnenoor naar de auditieve cortex in de hersenen transporteren. [3.4](#page=3.4) De nervus cochlearis, een deel van hersenzenuw VIII, verzamelt de signalen van de cochlea en projecteert naar de cochleaire kernen in de hersenstam. Van daaruit worden de signalen verder verwerkt via verschillende synapsen, waaronder de superieure olijf, de laterale lemniscus, de colliculus inferior en de mediale geniculate nucleus van de thalamus, alvorens de primaire auditieve cortex te bereiken [ongeciteerd. Deze complexe route zorgt voor de analyse van geluidskenmerken zoals toonhoogte, luidheid en lokalisatie. [ongeciteerd [67](#page=67) [79](#page=79) [80](#page=80) [83](#page=83) [84](#page=84). > **Tip:** Bestudeer de anatomische diagrammen van het binnenoor en het orgaan van Corti grondig. Het begrijpen van de ruimtelijke organisatie van de haarcellen, het basilaire membraan en de vloeistofcompartimenten is cruciaal voor het begrijpen van de tonotopie van de cochlea. > **Tip:** Visualiseer het proces van geluidsverwerking als een reeks transducties: van akoestische energie naar mechanische trillingen, hydraulische druk, membraanbewegingen en uiteindelijk elektrische signalen in de neuronen. Begrijp de rol van compressie en rarefactie in de activatie van haarcellen. > **Tip:** Concentreer je op de verschillen tussen inwendige en uitwendige haarcellen qua vorm, aantal en functie, evenals hun specifieke bezenuwing. Dit is essentieel voor het begrijpen van de codering van geluidssignalen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oorschelp (Auricula) | Het uitwendige zichtbare deel van het oor, dat helpt bij het opvangen en richten van geluid, en bij het bepalen van de geluidsrichting. | | Uitwendige gehoorgang | De buis die geluid van de oorschelp naar het trommelvlies leidt; het eerste deel is kraakbenig en het tweede deel is benig. | | Trommelvlies (Membrana tympani) | Een dun membraan dat de uitwendige gehoorgang scheidt van het middenoor en trilt als reactie op geluidsgolven. | | Middenoorholte | Een met lucht gevulde ruimte achter het trommelvlies die de gehoorbeentjes bevat en verbonden is met de buis van Eustachius. | | Buis van Eustachius (Tuba auditiva) | Een kanaal dat het middenoor verbindt met de nasofarynx, verantwoordelijk voor het egaliseren van de luchtdruk aan beide zijden van het trommelvlies en voor drainage. | | Gehoorbeentjes | Drie kleine botjes in het middenoor (malleus, incus, stapes) die geluidstrillingen versterken en doorgeven van het trommelvlies naar het ovale venster van het binnenoor. | | Malleus (Hamer) | Het eerste van de drie gehoorbeentjes, verbonden met het trommelvlies en de incus. | | Incus (Aambeeld) | Het middelste gehoorbeentje, verbonden met de malleus en de stapes. | | Stapes (Stijgbeugel) | Het kleinste gehoorbeentje, dat de trillingen van de incus doorgeeft aan het ovale venster van het binnenoor. | | Ovale venster | Een membraan-bedekte opening in de wand van het binnenoor waar de stapes de trillingen overbrengt naar de perilymfe. | | Ronde venster | Een opening in het binnenoor die helpt bij de demping van geluidstrillingen in de cochlea. | | Benig labyrint | Het buitenste deel van het binnenoor, gevuld met perilymfe, dat de vorm geeft aan de cochlea, het vestibulum en de semicirculaire kanalen. | | Vliezig labyrint | Het binnenste deel van het binnenoor, gevuld met endolymfe, dat de sensorische receptoren voor gehoor en evenwicht bevat. | | Orgaan van Corti | Het sensorische orgaan voor het gehoor, gelegen in de cochlea, dat mechanische trillingen omzet in elektrische signalen. | | Cochlea | Het slakkenhuisvormige deel van het binnenoor dat verantwoordelijk is voor het omzetten van geluidstrillingen in zenuwimpulsen. | | Ductus cochlearis (Cochleaire kanaal) | Het vliezige kanaal binnen de cochlea dat de endolymfe bevat en waar het orgaan van Corti zich bevindt. | | Scala vestibuli | De bovenste kamer van de cochlea, gevuld met perilymfe, die begint bij het ovale venster. | | Scala tympani | De onderste kamer van de cochlea, gevuld met perilymfe, die eindigt bij het ronde venster. | | Membrana basilaris | Een membraan binnen de cochlea waarop het orgaan van Corti rust; het trilt bij verschillende frequenties op verschillende plaatsen. | | Tectoriaal membraan | Een gelatineus membraan dat boven de haarcellen in het orgaan van Corti ligt; de interactie met de cilia is cruciaal voor de geluidsverwerking. | | Haarcellen | De sensorische receptoren in het orgaan van Corti die mechanische beweging omzetten in elektrische signalen; er zijn inwendige en uitwendige haarcellen. | | Inwendige haarcel | De primaire gehoorreceptor die de transducerende functie uitoefent en voornamelijk afferente signalen naar de hersenen stuurt. | | Uitwendige haarcel | Helpt bij het mechanisch versterken van geluidstrillingen binnen de cochlea en moduleert de respons van de inwendige haarcellen. | | Mechano-transductie | Het proces waarbij mechanische energie (geluidstrillingen) wordt omgezet in elektrische signalen die door neuronen kunnen worden doorgegeven. | | Ganglion geniculi | Een knooppunt van zenuwcellen in de nervus facialis (N. VII), gerelateerd aan smaak en parasympathische innervatie van klieren. | | Chorda tympani | Een tak van de nervus facialis (N. VII) die door het middenoor loopt en smaakinformatie van de voorste twee derde deel van de tong transporteert. | | N. vestibularis | De tak van de achtste hersenzenuw (N. VIII) die verantwoordelijk is voor het evenwicht. | | Nervus cochlearis | De tak van de achtste hersenzenuw (N. VIII) die verantwoordelijk is voor het gehoor. | | Otolietorganen (Sacculus en Utriculus) | Onderdelen van het evenwichtsorgaan die lineaire versnelling en de zwaartekracht detecteren met behulp van otolieten. | | Semicirculaire kanalen | Drie met vloeistof gevulde kanalen in het binnenoor die hoekversnelling en rotatiebewegingen van het hoofd detecteren. | | Impedantie aanpassing | Het proces waarbij het middenoor zorgt voor een efficiënte overdracht van geluidsenergie van de lucht (laag medium) naar de vloeistof van het binnenoor (hoog medium) door drukversterking. | | Druktransformatie | Het mechanisme in het middenoor dat geluidsdruk versterkt door middel van oppervlakteverschil en hefboomeffect van de gehoorbeentjes. | | Oppervlakte voordeel | De verhouding van het oppervlak van het trommelvlies tot het oppervlak van het ovale venster, wat bijdraagt aan de drukversterking in het middenoor. | | Hefboomeffect | Het mechanische voordeel verkregen door de ongelijke lengtes van de armen van de gehoorbeentjes (malleus en incus), wat de kracht van de trillingen verhoogt. |

# Introduction à la physiologie respiratoire et anatomie Ce chapitre présente la fonction respiratoire générale, l'échange gazeux, et la structure anatomique du système respiratoire, incluant les voies aériennes et les poumons. ### 1.1 Définition et fonction générale de la respiration La respiration, au sens large, concerne l'échange de gaz entre le milieu ambiant et les cellules de l'organisme. Pour les organismes unicellulaires, cet échange se fait par diffusion simple. Pour les métazoaires, un appareil respiratoire spécialisé est nécessaire pour capter l'oxygène (utilisé pour la respiration cellulaire) et rejeter le dioxyde de carbone. ### 1.2 Anatomie du système respiratoire Le système respiratoire comprend les voies aériennes et les poumons. #### 1.2.1 Les voies aériennes * **Parcours de l'air :** L'air entre par le nez, passe par le pharynx et le larynx, puis descend dans la trachée. La trachée se divise en deux bronches principales qui se ramifient en bronchioles, menant finalement aux alvéoles. * **Larynx :** Le larynx partage une fonction commune avec le système digestif (pharynx), tandis que le reste des voies aériennes est indépendant. * **Structure des bronches :** Les bronches ne sont pas rigides ; elles contiennent des plaques de cartilage qui permettent leur contraction et relaxation. Elles sont riches en vaisseaux sanguins pour oxygéner et nourrir les tissus. * **Épithélium :** Les voies aériennes sont tapissées d'un épithélium qui joue un rôle immunitaire. Les cellules ciliées, associées aux cellules produisant du mucus, piègent les particules de poussière et les agents pathogènes, offrant une protection. #### 1.2.2 Les poumons * **Structure :** Les poumons sont constitués de muscle lisse et sont recouverts d'une double membrane (plèvre). Le poumon gauche, plus petit, possède deux lobes, tandis que le poumon droit en a trois. * **Alvéoles :** Les alvéoles sont les unités d'échange gazeux. Elles sont entourées par un sac alvéolaire de tissu conjonctif, ainsi que par des capillaires sanguins. * **Circulation sanguine pulmonaire :** Deux circuits circulatoires sont impliqués dans les poumons : un circuit nutritif pour les cellules pulmonaires et un circuit fonctionnel pour les échanges gazeux. * **Nombre d'alvéoles :** Les poumons contiennent entre 600 et 800 millions d'alvéoles, dont le nombre peut diminuer au cours de la vie en raison de pathologies. ### 1.3 Fonctions du système respiratoire Outre la fonction principale de respiration (oxygénation des tissus et élimination du CO2), le système respiratoire remplit plusieurs autres fonctions : * Maintien de l'équilibre acido-basique. * Phonation (parler, chanter). * Processus physiologiques variés : déglutition, hoquet, bâillement, soupir, vomissement. * Filtration du sang et fonction de réservoir sanguin. * Fonctions immunitaires. * Thermorégulation et équilibre hydrique. * Synthèse de l'angiotensine II, un vasoconstricteur impliqué dans l'hypertension. #### 1.3.1 Fonctions immunitaires Les cils épithéliaux et le mucus forment une barrière protectrice contre les particules étrangères, les virus et les bactéries. En cas de mucoviscidose, un mucus épais entrave le fonctionnement des cils, favorisant les infections et les inflammations. #### 1.3.2 Régulation pulmonaire de la température et de l'hydratation L'air inhalé est réchauffé et humidifié par les muqueuses des voies aériennes. Cette humidification entraîne une perte de vapeur d'eau par évaporation, contribuant à la thermorégulation et à la balance hydrique. ### 1.4 Étapes de la respiration pulmonaire La respiration pulmonaire comprend plusieurs étapes : 1. **Ventilation pulmonaire :** Mouvements d'air entre l'environnement extérieur et les alvéoles. 2. **Échanges gazeux alvéolo-capillaires :** Passage de l'O2 des alvéoles vers les capillaires sanguins et du CO2 dans le sens inverse. 3. **Transport des gaz dans le sang :** L'O2 et le CO2 sont transportés dans le sang. 4. **Échanges gazeux tissulaires :** Passage de l'O2 des capillaires vers les cellules et du CO2 dans le sens inverse. 5. **Respiration cellulaire :** Utilisation de l'O2 par les cellules pour produire de l'ATP à partir du glucose. ### 1.5 Contrôle nerveux de la respiration La respiration est principalement autonome mais peut être contrôlée volontairement par le système nerveux central. Elle est innervée par le système nerveux autonome. ### 1.6 Ventilation pulmonaire : composition de l'air et pression partielle #### 1.6.1 Composition de l'air atmosphérique L'air est un mélange de gaz, dont les fractions principales sont : * Azote ($N_2$) : environ 78% * Oxygène ($O_2$) : environ 21% * Argon ($Ar$) : environ 0,85% * Dioxyde de carbone ($CO_2$) : environ 0,05% * Traces d'autres gaz (Hydrogène, eau, ozone) : environ 0,10% #### 1.6.2 Pression partielle des gaz La pression partielle d'un gaz dans un mélange gazeux est le produit de la pression totale par la fraction de ce gaz. La pression atmosphérique ($P_{atm}$) est le poids de la colonne d'air par unité de surface, environ 760 mmHg (101 kPa) à l'altitude zéro. * Pression partielle de l'oxygène ($P_{O_2}$) = $P_{atm} \times \text{fraction d' } O_2$. Par exemple, à pression atmosphérique normale : $P_{O_2} = 760 \text{ mmHg} \times 0,21 = 160 \text{ mmHg}$ (21 kPa). #### 1.6.3 Rappel d'unités de pression * 1 kPa = 7,5 mmHg * 1 mmHg = 0,133 kPa * 1 bar = 100 kPa = 750 mmHg #### 1.6.4 Effet de l'altitude Avec l'augmentation de l'altitude, la pression atmosphérique diminue. La fraction des gaz reste la même, mais leur pression partielle diminue. Par exemple, au sommet de l'Everest, la $P_{atm}$ est d'environ 250 mmHg, donc la $P_{O_2}$ est de seulement 53 mmHg, rendant l'oxygénation plus difficile. #### 1.6.5 Effet de la vapeur d'eau La pression partielle de vapeur d'eau augmente avec la température, réduisant la pression partielle des autres gaz. L'air alvéolaire est toujours à 37°C et 100% d'humidité, tandis que l'air inhalé a une température et une humidité variables. L'équation pour la pression partielle de l'oxygène dans l'air alvéolaire est influencée par la pression partielle de la vapeur d'eau : $P_{O_2} = (P_{atm} - P_{H_2O}) \times 0,21$. ### 1.7 Cycle respiratoire et ventilation pulmonaire #### 1.7.1 Mouvements respiratoires Le cycle respiratoire comprend l'inspiration (entrée d'air) et l'expiration (sortie d'air). * **Inspiration :** Phénomène actif impliquant la contraction du diaphragme (qui descend, repoussant les organes abdominaux vers le bas) et des muscles intercostaux externes, augmentant le volume de la cage thoracique. * **Expiration :** Généralement passive, résultant du relâchement des muscles inspiratoires et du retour élastique de la cage thoracique et des poumons. L'expiration forcée nécessite l'activation de muscles expiratoires supplémentaires. #### 1.7.2 Fréquence et durée des cycles * **Cycle respiratoire :** Inspiration + expiration. Durée d'environ 4-5 secondes chez l'adulte au repos. * **Fréquence respiratoire :** Nombre de cycles par minute (15-20 chez l'adulte, 40-60 chez le bébé). Cette fréquence double lors d'un effort. * **Rapport inspiration/expiration (au repos) :** La durée de l'inspiration ($T_I$) est généralement plus courte que celle de l'expiration ($T_E$), avec un rapport $T_I/T_E$ d'environ 1/2. #### 1.7.3 Production du débit aérien Le débit aérien est produit par les différences de pression entre l'atmosphère et les alvéoles, selon la loi de Boyle-Mariotte (pression inversement proportionnelle au volume à température constante). L'augmentation du volume de la cage thoracique lors de l'inspiration entraîne une diminution de la pression alvéolaire ($P_{alv}$) par rapport à la pression atmosphérique ($P_{atm}$), provoquant l'entrée d'air. L'expiration est causée par l'inverse. #### 1.7.4 Rôle des plèvres Les plèvres, une double membrane (pariétale et viscérale) entourant les poumons, créent une cavité pleurale où règne une pression négative. Cette pression négative maintient les deux feuillets accolés et permet aux poumons de suivre les mouvements de la cage thoracique, assurant leur expansion lors de l'inspiration. ### 1.8 Volumes et capacités respiratoires Ces paramètres sont mesurables par spirométrie. * **Volume Courant ($VC$) :** Volume d'air inspiré ou expiré lors d'une respiration normale au repos (environ 500 ml chez l'adulte). * **Volume Inspiratoire de Réserve ($VRI$) :** Volume maximal d'air pouvant être inspiré à la fin d'une inspiration normale (2-3 litres). * **Volume Expiratoire de Réserve ($VRE$) :** Volume maximal d'air pouvant être expiré à la fin d'une expiration normale (environ 1 litre). * **Volume Résiduel ($VR$) :** Volume d'air restant dans les poumons après une expiration maximale (environ 1 litre). Il n'est pas mobilisable. Les capacités sont des sommes de volumes : * **Capacité Vitale ($CV$) :** Somme de tous les volumes mobilisables ($VRI + VC + VRE$), soit la capacité maximale d'inspiration et d'expiration (4-5 litres). * **Capacité Résiduelle Fonctionnelle ($CRF$) :** Volume pulmonaire au repos après une expiration normale ($VRE + VR$), environ 2 litres. * **Capacité Pulmonaire Totale ($CPT$) :** Somme de tous les volumes pulmonaires ($VRI + VC + VRE + VR$), environ 5 litres. ### 1.9 Ventilation minute, espaces morts et ventilation alvéolaire #### 1.9.1 Ventilation minute Le débit ventilatoire par minute est le produit du volume courant et de la fréquence respiratoire : Ventilation minute = $VC \times \text{fréquence respiratoire}$. Il varie de 5-8 L/min au repos à 60-100 L/min lors d'un effort intense. #### 1.9.2 Espaces morts L'air inspiré ne participe pas entièrement aux échanges gazeux. * **Espace mort anatomique :** Volume d'air contenu dans les voies aériennes conductrices (nez, pharynx, larynx, trachée, bronches) qui ne participent pas aux échanges gazeux (environ 150 ml, soit 20% du $VC$). * **Espace mort alvéolaire :** Alvéoles non perfusées par les capillaires. Normalement négligeable, il peut augmenter en cas d'embolie pulmonaire. * **Espace mort physiologique :** Somme de l'espace mort anatomique et alvéolaire. Chez un sujet sain, il est essentiellement égal à l'espace mort anatomique. La ventilation alvéolaire est le volume d'air qui atteint réellement les alvéoles pour les échanges. #### 1.9.3 Distribution régionale de la ventilation La ventilation est généralement meilleure à la base des poumons qu'au sommet, en raison de l'effet de la gravité sur la perfusion. La partie supérieure des poumons est davantage sollicitée lors d'inspirations maximales ou d'efforts intenses. ### 1.10 Propriétés mécaniques de l'appareil respiratoire #### 1.10.1 Propriétés élastiques L'appareil respiratoire (poumons et cage thoracique) est une structure élastique. Les muscles inspiratoires doivent vaincre ces forces élastiques pour permettre l'entrée d'air. Après l'arrêt de la contraction musculaire, les forces de rétraction élastique ramènent le système à sa position initiale. L'expiration passive repose sur ces forces élastiques. * **Compliance pulmonaire :** Mesure de la capacité d'un poumon à se distendre. Elle est représentée par la pente de la courbe pression-volume des poumons. Le poumon possède des propriétés élastiques dues à son tissu (fibres élastiques et collagène) et aux forces de tension superficielle du liquide alvéolaire. #### 1.10.2 Tension superficielle et surfactant La tension superficielle, due aux forces de rétraction du liquide à l'interface air-liquide, tend à réduire la surface et peut provoquer le collapsus des alvéoles. Le surfactant, une lipoprotéine sécrétée par les pneumocytes de type II, diminue cette tension superficielle, empêchant le collapsus des alvéoles, particulièrement les plus petites. * **Loi de Laplace :** La pression ($P$) à l'intérieur d'une sphère est proportionnelle à la tension superficielle ($TS$) et inversement proportionnelle au rayon ($r$) : $P = 2TS/r$. Cela explique pourquoi les petites alvéoles ont une tendance plus forte à se collapser. #### 1.10.3 Propriétés résistives Les forces résistives s'opposent au passage de l'air dans les voies aériennes. Elles sont dues à la résistance à l'écoulement de l'air dans les conduits (80%) et aux frottements tissulaires (20%). * **Loi de Poiseuille-Darcy :** La résistance ($R$) est inversement proportionnelle à la puissance quatre du rayon ($r$) du conduit : $R \propto l/\pi r^4$, où $l$ est la longueur et $n$ la viscosité. La résistance totale des voies aériennes est une somme de résistances en série (pour les gros troncs) et en parallèle (pour les petites bronches). La faible contribution des petites bronches à la résistance totale, malgré leur petit diamètre, s'explique par leur arrangement en parallèle. * **Mesure de la VEMS (VEMS) :** Le Volume d'Expiration Maximal en 1 Seconde, mesuré par spirométrie, est un indicateur de la résistance des voies aériennes. Le Rapport de Tiffeneau ($VEMS/CV$) normal est de 75-80%. Un rapport inférieur indique une obstruction des voies aériennes ou une réduction du volume pulmonaire. ### 1.11 Circulation pulmonaire #### 1.11.1 Anatomie et spécificités hémodynamiques Le système circulatoire pulmonaire forme un réseau à basse pression. Il reçoit l'intégralité du débit cardiaque via l'artère pulmonaire issue du ventricule droit. L'artère pulmonaire se ramifie jusqu'aux capillaires pulmonaires entourant les alvéoles, puis les capillaires se rejoignent pour former les veines pulmonaires qui se jettent dans l'oreillette gauche. Les artères pulmonaires sont pauvres en O2 et riches en CO2, tandis que les veines pulmonaires sont riches en O2 et pauvres en CO2. #### 1.11.2 Caractéristiques de la circulation pulmonaire * **Basse pression :** Le système pulmonaire fonctionne à une pression significativement plus basse que la circulation systémique. * **Forte compliance :** Les vaisseaux pulmonaires sont très distensibles. * **Faible résistance :** La résistance vasculaire pulmonaire est environ 10 fois inférieure à celle de la circulation générale. * **Fonctionnelle et non nutritive :** La circulation pulmonaire est principalement dédiée aux échanges gazeux, contrairement à la circulation systémique qui a aussi une fonction nutritive pour les organes. Les bronches ont leur propre système circulatoire nutritif. #### 1.11.3 Débits, pressions et résistances * **Débit pulmonaire :** Égal au débit cardiaque (environ 5 L/min au repos). * **Résistance Vasculaire Pulmonaire (RVP) :** $RVP = (P_{artère pulmonaire} - P_{oreillette gauche}) / \text{Débit}$. * **Résistance Vasculaire Générale (RVG) :** $RVG = (P_{artérielle moyenne} - P_{oreillette droite}) / \text{Débit}$. La $RVP$ est environ 10 fois plus faible que la $RVG$. #### 1.11.4 Contrôle de la résistance pulmonaire * **Mécanismes passifs :** Incluent le débit cardiaque, le volume pulmonaire et la gravité. Une augmentation du débit cardiaque peut entraîner une diminution de la résistance par recrutement des capillaires et distensibilité des vaisseaux. La gravité influence la répartition du débit sanguin, avec une perfusion plus importante à la base des poumons. * **Mécanismes actifs :** Impliquent des facteurs comme l'hypoxie, le contrôle nerveux et les agents vasoactifs. L'hypoxie locale entraîne une vasoconstriction hypoxique qui redirige le sang vers les zones mieux ventilées. Les substances vasoactives (vasodilatatrices comme le NO, vasoconstrictrices comme l'angiotensine II) modulent le diamètre des vaisseaux et donc la résistance. ### 1.12 Échanges gazeux : diffusion alvéolo-capillaire #### 1.12.1 Facteurs contrôlant les échanges Les échanges d'O2 et de CO2 entre les alvéoles et les capillaires dépendent principalement des gradients de pression partielle et de la surface et épaisseur de la membrane alvéolo-capillaire (MAC). * **Membrane alvéolo-capillaire (MAC) :** Extrêmement fine (0,3-0,5 micromètre d'épaisseur), elle est composée d'une couche de cellules endothéliales des capillaires, d'une membrane basale commune et d'une couche de pneumocytes de type I des alvéoles. Sa grande surface (environ 100 $m^2$) facilite le transfert rapide des gaz. #### 1.12.2 Pressions gazeuses * Pression alvéolaire en O2 ($P_{AO_2}$) : environ 100 mmHg. * Pression capillaire en O2 (avant les alvéoles, $P_{cO_2}$) : environ 40 mmHg. * Pression capillaire en CO2 (avant les alvéoles, $P_{cCO_2}$) : environ 45 mmHg. * Pression alvéolaire en CO2 ($P_{ACO_2}$) : environ 40 mmHg. #### 1.12.3 Diffusion de l'O2 et du CO2 * **Oxygène :** Le gradient de pression ($P_{AO_2} > P_{cO_2}$) favorise le passage de l'O2 des alvéoles vers les capillaires. L'équilibre est atteint rapidement (0,3-0,4 secondes) en raison du gradient important et de la diffusion efficace. * **Dioxyde de carbone :** Le gradient de pression ($P_{cCO_2} > P_{ACO_2}$) favorise le passage du CO2 des capillaires vers les alvéoles. Bien que le gradient soit plus faible que pour l'O2, la diffusion du CO2 est beaucoup plus rapide (20 000 fois plus soluble que l'O2), permettant un équilibre tout aussi rapide. #### 1.12.4 Rapport Ventilation/Perfusion (V/Q) Le rapport entre la ventilation alvéolaire et la perfusion capillaire est crucial pour l'efficacité des échanges gazeux. * **Zone 1 (sommet) :** Ventilation > Perfusion ($V/Q$ élevé). Moins sollicitée au repos. * **Zone 2 (milieu) :** Ventilation = Perfusion ($V/Q$ idéal). Principalement utilisée au repos. * **Zone 3 (base) :** Perfusion > Ventilation ($V/Q$ faible). Sollicitée lors d'efforts. ### 1.13 Transport des gaz dans le sang #### 1.13.1 Généralités * L'O2 et le CO2 sont transportés dans le sang, dissous dans le plasma ou liés à des transporteurs. Seule la fraction dissoute participe à la pression partielle des gaz. * **Transport de l'O2 :** Principalement lié à l'hémoglobine dans les globules rouges (97%), avec une petite fraction dissoute dans le plasma (3%). * **Transport du CO2 :** Principalement sous forme de bicarbonates ($HCO_3^-$) dans le plasma (65%), une partie liée à l'hémoglobine (30%), et une petite fraction dissoute (5-10%). #### 1.13.2 Structure et propriétés de l'hémoglobine L'hémoglobine (Hb) est un pigment respiratoire composé de quatre chaînes polypeptidiques et de quatre groupes hème contenant du fer ($Fe^{2+}$) capable de fixer l'O2. Elle a une affinité pour l'O2, le CO2, les protons ($H^+$), le CO et le 2,3-DPG. Le CO a la plus forte affinité pour l'Hb. * **Types d'hémoglobine :** HbA1 (adulte, $\alpha_2\beta_2$), HbF (fœtale, $\alpha_2\gamma_2$). Des mutations génétiques peuvent entraîner des formes anormales d'Hb, comme dans la drépanocytose. #### 1.13.3 Transport de l'oxygène * **Pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine :** La capacité de fixation de l'O2 par l'hémoglobine est d'environ 1,34 ml d'O2 par mg d'Hb. * **Saturation en O2 de l'Hb ($SaO_2$) :** Exprimée en pourcentage, elle représente la quantité d'O2 liée à l'Hb par rapport à la quantité maximale possible. * **Effet Bohr :** L'affinité de l'Hb pour l'O2 est influencée par plusieurs facteurs : * Une augmentation de la $P_{CO_2}$ ou une diminution du pH (acidose) diminuent l'affinité de l'Hb pour l'O2, favorisant le relargage de l'O2 dans les tissus. * Une diminution de la $P_{CO_2}$ ou une augmentation du pH (alcalose) augmentent l'affinité de l'Hb pour l'O2, favorisant sa captation dans les poumons. #### 1.13.4 Transport du dioxyde de carbone Le CO2 est transporté sous trois formes : 1. **Dissous :** Petite fraction, mais importante pour les gradients de pression. Le CO2 est 20 000 fois plus soluble que l'O2. 2. **Lié à l'hémoglobine :** Sous forme d'hémoglobine carbaminée. 3. **Sous forme de bicarbonate ($HCO_3^-$) :** Le CO2 réagit avec l'eau dans les globules rouges en présence de l'enzyme anhydrase carbonique pour former de l'acide carbonique ($H_2CO_3$), qui se dissocie en ions $H^+$ et $HCO_3^-$. Les ions $HCO_3^-$ sortent des globules rouges en échange d'ions chlorure ($Cl^-$) (échange de Hamburger) pour maintenir la neutralité électrique. Les ions $H^+$ sont tamponnés par l'hémoglobine. * **Effet Haldane :** La fixation de l'O2 sur l'Hb diminue son affinité pour le CO2, favorisant ainsi le relargage du CO2 dans les poumons. Inversement, une faible $PO_2$ (dans les tissus) augmente l'affinité de l'Hb pour le CO2. ### 1.14 Contrôle nerveux de la respiration #### 1.14.1 Automatisme respiratoire L'automatisme respiratoire, responsable de la rythme respiratoire fondamental, est généré par des réseaux de neurones situés dans le tronc cérébral (bulbe rachidien et protubérance). * **Centre pneumotaxique (protubérance) :** Modère le rythme respiratoire et facilite la transition inspiration/expiration. * **Groupes respiratoires bulbaires :** * **Groupe respiratoire dorsal (GRD) :** Contrôle l'inspiration en innervant les muscles inspiratoires via les nerfs phréniques. Il reçoit des informations sensitives. * **Groupe respiratoire ventral (GRV) :** Contient des neurones impliqués dans l'inspiration et l'expiration (surtout pour l'expiration forcée). #### 1.14.2 Chimiorécepteurs Ils détectent les variations des gaz du sang et du pH. * **Chémorécepteurs centraux :** Situés à la surface ventrale du bulbe, ils sont sensibles aux variations de $H^+$ dans le liquide céphalo-rachidien, qui reflètent principalement les variations de $P_{CO_2}$ du sang. Une augmentation de $P_{CO_2}$ (et donc de $H^+$) stimule la respiration. * **Chémorécepteurs périphériques :** Situés dans les corpuscules carotidiens et aortiques, ils sont sensibles aux variations de $P_{O_2}$, $P_{CO_2}$ et du pH du sang artériel. Ils sont particulièrement sensibles à une baisse de $P_{O_2}$. #### 1.14.3 Mécanorécepteurs * **Mécanorécepteurs pulmonaires (réflexe de Hering-Breuer) :** Sensibles à l'étirement des poumons, ils peuvent inhiber l'inspiration lorsque les poumons sont trop distendus. * **Mécanorécepteurs pharyngés :** Sensibles à l'étirement, ils jouent un rôle dans la déglutition et la protection des voies aériennes. #### 1.14.4 Autres facteurs La température, la douleur, les stimuli émotionnels et certains agents pharmacologiques (comme les opiacés) peuvent également influencer le contrôle de la respiration en agissant sur les centres respiratoires. #### 1.14.5 Adaptation de la respiration Le centre respiratoire ajuste en permanence la fréquence et le volume courant pour maintenir l'homéostasie des gaz sanguins et du pH. Des boucles de rétrocontrôle négatif permettent de revenir à une respiration normale lorsque les paramètres reviennent à la normale. Une augmentation de $P_{CO_2}$ ou une diminution de $P_{O_2}$ stimulent l'hyperventilation, tandis qu'une diminution de $P_{CO_2}$ ou une augmentation de $P_{O_2}$ peuvent entraîner une hypoventilation ou une apnée. --- Voici un résumé détaillé sur l'introduction à la physiologie respiratoire et à l'anatomie, axé sur les pages 10 à 12 du document fourni. La physiologie respiratoire concerne l'échange de gaz entre l'environnement extérieur et les cellules de l'organisme, un processus essentiel soutenu par une structure anatomique complexe. ### 1.1 Le système respiratoire : structure et fonctions générales Le système respiratoire permet l'entrée de l'oxygène (O2) et le rejet du dioxyde de carbone (CO2). Il comprend les voies aériennes supérieures (nez, pharynx, larynx) et inférieures (trachée, bronches, bronchioles) menant aux alvéoles, les unités fondamentales d'échange gazeux. Les voies aériennes sont constituées de structures cartilagineuses flexibles tapissées d'un épithélium doté de cellules ciliées et productrices de mucus, jouant un rôle protecteur contre les particules et les infections. Les poumons, composés de muscles lisses et de double feuillet pleural, présentent des différences anatomiques : le poumon gauche a deux lobes et le droit en a trois. Les alvéoles, entourées de sacs alvéolaires, de tissu conjonctif et de capillaires, sont le site principal des échanges gazeux. Le système circulatoire pulmonaire assure non seulement l'oxygénation du sang mais aussi la nutrition des cellules alvéolaires. **Fonctions principales du système respiratoire :** * **Respiration :** Oxygénation des tissus et élimination du CO2. * **Maintien de l'équilibre acido-basique.** * **Production de la parole, du chant, et d'autres vocalisations.** * **Fonctions annexes :** déglutition, hoquet, bâillement, soupir, vomissement. * **Filtration du sang et rôle de réservoir sanguin.** * **Fonctions immunitaires.** * **Thermorégulation et balance hydrique.** * **Formation de l'angiotensine II**, un vasoconstricteur impliqué dans l'hypertension. #### 1.1.1 Fonctions immunitaires et thermorégulation Les cils des cellules épithéliales, aidés par les cellules caliciformes produisant du mucus, forment un tapis muco-ciliaire qui piège les agents pathogènes et les particules. Des pathologies comme la mucoviscidose, caractérisée par un mucus dense, compromettent cette fonction et entraînent des inflammations et infections récurrentes. Le système respiratoire participe également à la thermorégulation en réchauffant et humidifiant l'air inhalé. L'air chaud et humide expiré contribue à la perte de chaleur et de vapeur d'eau. ### 1.2 Étapes de la respiration pulmonaire La respiration pulmonaire s'articule autour de plusieurs étapes clés : 1. **Ventilation pulmonaire :** Mouvement d'air entre l'environnement extérieur et les alvéoles. 2. **Échanges gazeux alvéolo-capillaires :** Transfert d'O2 des alvéoles vers les capillaires et de CO2 dans le sens inverse. 3. **Transport des gaz dans le sang.** 4. **Échanges gazeux tissulaires :** Transfert d'O2 des capillaires vers les cellules et de CO2 dans le sens inverse. 5. **Respiration cellulaire :** Utilisation de l'O2 pour la production d'ATP à partir du glucose. Le contrôle de la respiration est largement autonome, mais le système nerveux central peut intervenir. ### 1.3 La ventilation pulmonaire : principes et mécanismes La ventilation pulmonaire, ou mouvement de l'air, est régie par la différence de pression entre l'atmosphère et les alvéoles, ainsi que par la composition de l'air. #### 1.3.1 Composition de l'air et pression partielle L'atmosphère est un mélange de gaz. Les principales fractions sont : * Azote (N2) : environ 78% * Oxygène (O2) : environ 21% * Argon (Ar) : environ 0,85% * Dioxyde de carbone (CO2) : environ 0,05% La pression partielle ($P_{gaz}$) d'un gaz est le produit de sa fraction ($F_{gaz}$) et de la pression atmosphérique totale ($P_{atm}$). Par exemple, la pression partielle de l'oxygène à une pression atmosphérique de 760 mmHg est de $P_{O2} = 0.21 \times 760 \text{ mmHg} \approx 160 \text{ mmHg}$. **Unités de pression :** * 1 kPa $\approx$ 7.5 mmHg * 1 mmHg $\approx$ 0.133 kPa **Effet de l'altitude :** L'altitude diminue la pression atmosphérique totale ($P_{atm}$). Par conséquent, la pression partielle de chaque gaz, y compris l'O2, diminue avec l'altitude, ce qui rend l'oxygénation plus difficile. **Effet de la vapeur d'eau :** La pression partielle de la vapeur d'eau augmente avec la température, réduisant ainsi la pression partielle des autres gaz. L'air alvéolaire est toujours saturé à 100% d'humidité et à 37°C. La pression partielle de l'oxygène dans l'air alvéolaire est ajustée par : $P_{O2} = (P_{atm} - P_{H2O}) \times 0.21$. #### 1.3.2 Le cycle respiratoire * **Inspiration :** Phénomène actif impliquant la contraction du diaphragme (qui descend) et des muscles intercostaux externes, augmentant le volume de la cage thoracique. Ceci entraîne une diminution de la pression intra-alvéolaire ($P_{alv}$) par rapport à la pression atmosphérique ($P_{atm}$), provoquant le flux d'air vers les poumons. * **Expiration :** Généralement un phénomène passif où les muscles inspiratoires se relâchent, réduisant le volume de la cage thoracique. L'élasticité des poumons et de la cage thoracique entraîne une augmentation de la pression intra-alvéolaire au-dessus de la pression atmosphérique, expulsant l'air. L'expiration forcée implique l'activation de muscles expiratoires accessoires. La durée de l'inspiration est généralement plus longue que celle de l'expiration au repos (rapport TI/TE $\approx$ 1/2). #### 1.3.3 Débit aérien et loi de Boyle-Mariotte Le débit aérien est produit par les différences de pression entre l'extérieur et les alvéoles. La loi de Boyle-Mariotte stipule que, à température constante, la pression d'un gaz est inversement proportionnelle à son volume. L'augmentation du volume de la cage thoracique réduit la pression alvéolaire, créant un gradient de pression qui entraîne le flux d'air. #### 1.3.4 Le rôle des plèvres Les plèvres (pariétale et viscérale) créent une cavité pleurale où règne une pression négative. Cette pression négative maintient les feuillets en contact et permet au poumon de suivre les mouvements de la cage thoracique, assurant ainsi l'expansion pulmonaire lors de l'inspiration. #### 1.3.5 Volumes et capacités respiratoires La spirométrie permet de mesurer différents volumes et capacités pulmonaires : * **Volume courant (VC) :** Volume d'air inspiré ou expiré lors d'une respiration normale au repos (environ 500 ml chez l'adulte). * **Volume d'inspiration supplémentaire (VRI) :** Volume maximal que l'on peut inspirer après une inspiration normale (2-3 litres). * **Volume d'expiration supplémentaire (VRE) :** Volume maximal que l'on peut expirer après une expiration normale (1 litre). * **Volume résiduel (VR) :** Volume d'air restant dans les poumons après une expiration forcée (environ 1 litre). * **Capacité Vitale (CV) :** Somme des volumes mobilisables (VRI + VRE + VC) $\approx$ 4-5 litres. C'est la capacité d'inspiration et d'expiration maximale. * **Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF) :** Volume d'air dans les poumons après une expiration normale (VRE + VR) $\approx$ 2 litres. * **Capacité Pulmonaire Totale (CPT) :** Somme de tous les volumes pulmonaires (VRI + VC + VRE + VR) $\approx$ 5 litres. #### 1.3.6 Ventilation minute, espaces morts et distribution * **Ventilation minute :** Volume total d'air échangé par minute. Elle est calculée par : $Ventilation\ minute = VC \times Fréquence\ respiratoire$. Elle varie considérablement avec l'activité. * **Espace mort :** Volume d'air qui n'est pas impliqué dans les échanges gazeux. * **Espace mort anatomique :** Air dans les voies aériennes conductrices (150 ml). * **Espace mort alvéolaire :** Alvéoles mal perfusées (négligeable chez le sujet sain). * **Espace mort physiologique :** Somme des deux ; égal à l'espace mort anatomique chez le sujet sain. * **Ventilation alvéolaire :** Volume d'air qui atteint les alvéoles et participe aux échanges gazeux. * **Distribution régionale de la ventilation :** La ventilation est généralement meilleure à la base du poumon qu'au sommet, particulièrement au repos. Le sommet est davantage sollicité lors d'efforts intenses. ### 1.4 Propriétés mécaniques de l'appareil respiratoire L'appareil respiratoire possède des propriétés élastiques et résistives. #### 1.4.1 Propriétés élastiques Le système poumons-cage thoracique est élastique. Les muscles inspiratoires doivent vaincre la rétraction élastique du système pour permettre l'inspiration. L'expiration passive repose sur ces forces élastiques. * **Compliance :** Mesure la capacité du système à se distendre. Elle est définie par la pente de la relation pression-volume. Le thorax et les poumons ont des propriétés élastiques distinctes : * **Cage thoracique :** Squelette ostéocartilagineux, muscles, ligaments. * **Poumons :** Fibres élastiques et collagène de l'arbre bronchique et de la structure alvéolaire, ainsi que les forces de tension superficielle. * **Tension superficielle :** Au niveau de l'interface air-liquide dans les alvéoles, les forces de tension superficielle tendent à réduire la surface, ce qui peut entraîner un collapsus alvéolaire (loi de Laplace : $P = 2TS/r$). Le surfactant, une lipoprotéine complexe sécrétée par les pneumocytes de type II, réduit la tension superficielle, prévenant le collapsus, surtout dans les petites alvéoles. Les nouveau-nés prématurés peuvent présenter un manque de surfactant (syndrome de détresse respiratoire). #### 1.4.2 Propriétés résistives Les muscles respiratoires doivent également vaincre les résistances au passage de l'air (résistance des voies aériennes) et les frottements tissulaires. * **Résistance des voies aériennes :** Constitue la majeure partie de la résistance globale. * **Résistance tissulaire :** Frottement des tissus pulmonaires. **Types d'écoulement de l'air :** * **Laminaire :** Dans les petites voies aériennes, molécules circulent parallèlement. * **Transitionnel :** Hybride entre laminaire et turbulent. * **Turbulent :** Dans la trachée, molécules circulent de façon aléatoire. La résistance est principalement située dans les voies aériennes supérieures et la trachée/grosses bronches. Paradoxalement, la contribution des petites bronches à la résistance totale est faible en raison de leur arrangement en parallèle (loi de Poiseuille-Darcy : $R \propto 1/r^4$). * **VEMS (Volume d'Expiration Maximal en 1 Seconde) et Rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) :** La mesure de ces paramètres par spirométrie forcée permet d'évaluer les troubles obstructifs (résistances augmentées). Un rapport inférieur à 75-80% suggère une obstruction. ### 1.5 Circulation pulmonaire Le système circulatoire pulmonaire est un réseau à basse pression qui reçoit l'intégralité du débit cardiaque. * **Anatomie :** L'artère pulmonaire (pauvre en O2, riche en CO2) issue du ventricule droit se ramifie jusqu'aux capillaires pulmonaires entourant les alvéoles, où les échanges gazeux ont lieu. Les veines pulmonaires (riches en O2, pauvres en CO2) retournent ensuite le sang à l'oreillette gauche. * **Spécificités hémodynamiques :** C'est une circulation à basse pression (environ 25/10 mmHg), avec des vaisseaux très compliants et peu résistifs. Le débit sanguin est fonctionnel et non nutritif, ce dernier étant assuré par le système artériel bronchique. * **Capillaires pulmonaires :** Ils recouvrent environ 75% de la surface alvéolaire, facilitant l'échange gazeux sur une très grande surface malgré leur grande finesse. * **Débit, pression et résistance :** Le débit pulmonaire est égal au débit cardiaque (environ 5 L/min au repos). La résistance vasculaire pulmonaire (RVP) est environ 10 fois inférieure à la résistance de la circulation générale. Les variations de pression pendant la respiration influencent la RVP. * **Contrôle de la résistance pulmonaire :** * **Mécanismes passifs :** Débit cardiaque, volume pulmonaire, gravité. Une augmentation du débit cardiaque entraîne une baisse de la résistance par recrutement des capillaires et distensibilité des vaisseaux. La pression sanguine varie entre le sommet et la base du poumon en raison de la gravité. * **Mécanismes actifs :** Hypoxie (vasoconstriction hypoxique des artérioles pulmonaires en réponse à une faible $P_{O2}$), contrôle nerveux (rôle limité), et agents vasoactifs (vasodilatateurs comme le NO, vasoconstricteurs comme l'AngII). ### 1.6 Les échanges gazeux : diffusion alvéolo-capillaire L'échange d'O2 et de CO2 entre les alvéoles et les capillaires est un processus de diffusion basé sur les gradients de pression partielle. * **Membrane alvéolo-capillaire (MAC) :** Structure très fine (0.3-0.5 micromètre) composée de l'épithélium alvéolaire (pneumocytes de type I), de la membrane basale fusionnée, et de l'endothélium capillaire. Cette minceur facilite le transfert des gaz. * **Pressions gazeuses :** * Dans les capillaires artériels avant les alvéoles : $P_{O2} \approx 40 \text{ mmHg}$, $P_{CO2} \approx 45 \text{ mmHg}$. * Dans les alvéoles : $P_{O2} \approx 100 \text{ mmHg}$, $P_{CO2} \approx 40 \text{ mmHg}$. * **Diffusion de l'O2 :** Le gradient $P_{O2}$ (alvéole > capillaire) assure le passage de l'O2 vers le sang. L'équilibre est atteint rapidement (0.3-0.4 s). * **Diffusion du CO2 :** Le gradient $P_{CO2}$ (capillaire > alvéole) assure le passage du CO2 vers les alvéoles. Bien que le gradient soit plus faible qu'avec l'O2, la diffusion du CO2 est tout aussi rapide, voire plus, en raison de sa solubilité beaucoup plus élevée. **Facteurs contrôlant les échanges :** * **Ventilation alvéolaire :** Impacte la $P_{O2}$ et $P_{CO2}$ alvéolaires. * **Perfusion pulmonaire :** Le débit sanguin dans les capillaires. * **Rapport Ventilation/Perfusion (V/Q) :** Idéalement, ce rapport est équilibré ($V/Q \approx 1$) dans la zone médiane du poumon au repos. Au sommet, $V/Q$ est élevé (plus de ventilation que perfusion), à la base, $V/Q$ est faible (plus de perfusion que ventilation). ### 1.7 Transport des gaz dans le sang L'O2 et le CO2 sont transportés dans le sang sous différentes formes : dissoute et liée à des transporteurs. Seule la fraction dissoute participe à la pression partielle. #### 1.7.1 Transport de l'Oxygène * **Forme dissoute :** Environ 3% dans le plasma et le cytoplasme des globules rouges (GR). * **Lié à l'hémoglobine (Hb) :** Environ 97% dans les GR. Chaque molécule d'Hb peut lier jusqu'à 4 molécules d'O2. Le pouvoir oxyphorique de l'Hb est d'environ 1.34 ml O2/mg Hb. La concentration normale d'Hb est d'environ 15 g/100 ml de sang. **Affinité de l'O2 pour l'Hb (Effet Bohr) :** L'affinité de l'Hb pour l'O2 est influencée par plusieurs facteurs : * **$P_{CO2}$ et pH :** Une augmentation de la $P_{CO2}$ et une diminution du pH (acidité) diminuent l'affinité de l'Hb pour l'O2, favorisant le relargage de l'O2 aux tissus. Inversement, une baisse de $P_{CO2}$ et une augmentation du pH augmentent l'affinité, favorisant la captation de l'O2 dans les poumons. * **2,3-DPG :** Un métabolite intracellulaire qui diminue l'affinité de l'Hb pour l'O2. #### 1.7.2 Transport du Dioxyde de Carbone Le CO2 est transporté de trois manières : * **Forme dissoute :** Environ 5-10% dans le plasma et le cytoplasme des GR. Bien que quantitativement faible, cette forme dissoute est cruciale pour définir les gradients de pression pour les échanges gazeux, car le CO2 est 20 000 fois plus soluble que l'O2. * **Lié à l'hémoglobine (hémoglobine carbaminée) :** Environ 30% se lie à l'Hb, sur des sites différents de ceux de l'O2. * **Sous forme de bicarbonate (HCO3-) :** Environ 65% est converti en ions bicarbonate dans les GR grâce à l'enzyme anhydrase carbonique. Ce bicarbonate sort ensuite dans le plasma en échange d'ions chlorure (effet Hamburger). Les ions H+ produits sont tamponnés par l'Hb. **Effet Haldane :** La fixation de l'O2 sur l'Hb dans les poumons diminue l'affinité de l'Hb pour le CO2, facilitant son rejet. Inversement, la faible $P_{O2}$ dans les tissus favorise la fixation du CO2 sur l'Hb. ### 1.8 Contrôle nerveux de la respiration L'automatisme respiratoire est rythmique et généré par des neurones situés dans le tronc cérébral. * **Centres respiratoires bulbaires :** * **Groupe respiratoire dorsal (GRD) :** Contrôle l'inspiration, principalement par l'innervation du diaphragme via le nerf phrénique. * **Groupe respiratoire ventral (GRV) :** Impliqué dans l'inspiration et l'expiration (surtout forcée). * **Centre pneumotaxique (protubérance) :** Modère la transition inspiration/expiration et reçoit des informations du cortex et de la périphérie. **Récepteurs impliqués :** * **Chémorécepteurs centraux :** Situés sur la face ventrale du bulbe, ils sont sensibles aux variations de H+ dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), reflétant les variations de $P_{CO2}$. Ils jouent un rôle majeur dans la régulation de la respiration. * **Chémorécepteurs périphériques :** Situés dans les corpuscules carotidiens et aortiques, ils détectent principalement les baisses de $P_{O2}$ artérielle et, secondairement, les variations de $P_{CO2}$ et de pH. * **Mécanorécepteurs :** * **Pulmonaires (réflexe de Hering-Breuer) :** Sensibles à l'étirement des poumons, ils inhibent l'inspiration lorsque les poumons sont trop dilatés. * **Pharyngés :** Sensibles à l'étirement de la paroi pharyngée, importants pour la protection des voies aériennes. * **Autres effets :** La douleur et la température peuvent influencer la respiration via les nocicepteurs. Certaines substances (ex: opiacés) peuvent déprimer le centre respiratoire. La régulation se fait par des boucles de rétrocontrôle négatif, ajustant la fréquence et le volume courant respiratoires pour maintenir l'homéostasie des gaz sanguins. --- # Mécanismes de la respiration et régulation Voici le résumé du sujet "Mécanismes de la respiration et régulation" pour votre guide d'étude, en français. ## 2. Mécanismes de la respiration et régulation Ce sujet détaille les processus complexes de la respiration pulmonaire, depuis la mécanique de la ventilation jusqu'à la régulation nerveuse, en passant par les propriétés physiques de l'appareil respiratoire et les adaptations physiologiques à des conditions environnementales spécifiques. ### 2.1 Introduction à la physiologie respiratoire La respiration, au sens large, désigne l'échange de gaz entre le milieu ambiant et l'environnement intracellulaire. Chez les organismes unicellulaires, cet échange s'effectue par diffusion simple. Chez les métazoaires, l'appareil respiratoire joue un rôle crucial dans l'apport d'oxygène nécessaire à la respiration cellulaire et l'élimination du dioxyde de carbone. L'air entre par les voies aériennes supérieures (nez, pharynx, larynx) pour atteindre les poumons, où se trouvent les bronchioles se ramifiant jusqu'aux alvéoles, unités fonctionnelles de l'échange gazeux. Le système respiratoire est largement indépendant du système digestif, à l'exception du pharynx et du larynx. Les bronches ne sont pas des structures rigides mais possèdent du cartilage permettant une certaine contraction et relaxation musculaire. Elles sont riches en vaisseaux sanguins pour assurer la nutrition des tissus. Un épithélium cilié tapisse les voies aériennes, jouant un rôle immunitaire en piégeant les particules et les agents pathogènes grâce à la production de mucus par les cellules caliciformes. ### 2.2 Anatomie et fonctions des poumons Les poumons sont constitués de tissu lisse et sont entourés d'un double feuillet pleural. Le poumon gauche possède deux lobes, tandis que le poumon droit en a trois. Les alvéoles, environ 600 à 800 millions, sont entourées d'un sac alvéolaire, de tissu conjonctif et de capillaires sanguins. Deux circuits circulatoires irriguent les poumons : l'un pour la nutrition des cellules pulmonaires, l'autre pour l'échange gazeux. Les fonctions du système respiratoire sont multiples : * **Respiration :** Oxygénation des tissus et élimination du CO2. * **Équilibre acido-basique :** Régulation du pH sanguin. * **Phonation :** Production de la voix, parler, chanter. * **Autres fonctions :** Déglutition, hoquet, bâillement, soupir, vomissement. * **Filtration du sang et réservoir sanguin.** * **Fonctions immunitaires :** Le tapis mucociliaire piège les particules. * **Thermorégulation et balance hydrique :** L'air inhalé est chauffé et humidifié. * **Formation de l'angiotensine 2 :** Joue un rôle dans l'hypertension. #### 2.2.1 Fonctions immunitaires Les cils épithéliaux, aidés par les cellules caliciformes productrices de mucus, forment une barrière protectrice. Une pathologie comme la mucoviscidose illustre l'importance de ce système : un mucus dense obstrue les voies aériennes, favorise les infections et peut entraîner une perte progressive des fonctions pulmonaires. #### 2.2.2 Régulation pulmonaire de la température L'air inhalé, souvent plus froid, est chauffé et saturé en vapeur d'eau par les muqueuses nasales, buccales et pharyngées, très vascularisées. Cet air atteint la température corporelle avant d'atteindre les poumons. ### 2.3 Étapes de la respiration pulmonaire La respiration pulmonaire se déroule en plusieurs étapes : 1. **Ventilation pulmonaire :** Mouvement de l'air entre le milieu extérieur et les alvéoles. 2. **Échanges gazeux alvéolo-capillaires :** Passage de l'O2 des alvéoles vers les capillaires sanguins et du CO2 des capillaires vers les alvéoles. 3. **Transport des gaz dans le sang.** 4. **Échanges gazeux tissulaires :** Passage de l'O2 des capillaires vers les cellules et du CO2 des cellules vers les capillaires. 5. **Respiration cellulaire :** Utilisation de l'O2 par les cellules pour produire de l'ATP. ### 2.4 Contrôle nerveux de la respiration La respiration est principalement autonome, contrôlée par le système nerveux autonome, mais le système nerveux central permet d'en prendre le contrôle volontaire. ### 2.5 La ventilation pulmonaire #### 2.5.1 Principes et paramètres La ventilation pulmonaire correspond aux mouvements respiratoires qui assurent l'entrée et la sortie d'air. * **Cycle respiratoire :** Composé d'une inspiration (active) et d'une expiration (passive au repos). * **Fréquence respiratoire :** Nombre de cycles par minute (environ 15-20 chez l'adulte au repos). * **Volume courant (VC) :** Volume d'air inspiré ou expiré lors d'une respiration normale (environ 500 ml chez l'adulte). * **Ventilation minute :** Débit total d'air déplacé par minute. Calculé par la formule : $Ventilation \, minute = VC \times Fréquence \, respiratoire$. #### 2.5.2 Mécanismes de la ventilation L'inspiration est un phénomène actif impliquant la contraction du diaphragme (qui descend et augmente le volume de la cavité abdominale) et des muscles intercostaux externes, élargissant ainsi la cage thoracique. L'expiration au repos est passive, résultant du relâchement de ces muscles et du retour élastique de la cage thoracique et des poumons. L'expiration forcée fait appel à des muscles accessoires. Le débit aérien est produit par la différence de pression entre l'atmosphère et les alvéoles, conformément à la loi de Boyle-Mariotte ($P \propto 1/V$ à température constante). #### 2.5.3 Rôle des plèvres Les plèvres, deux membranes entourant chaque poumon, créent une cavité pleurale remplie d'un liquide pleural. La pression négative dans cet espace permet aux plèvres pariétale et viscérale de glisser l'une sur l'autre tout en restant adhérentes, assurant le mouvement synchronisé des poumons avec la cage thoracique. Une pression négative insuffisante (par exemple, en cas de pneumothorax) empêche le bon déroulement de la respiration. #### 2.5.4 Volumes et capacités respiratoires La spirométrie permet de mesurer différents volumes et capacités pulmonaires : * **Volume courant (VC) :** 500 ml. * **Volume de réserve inspiratoire (VRI) :** Volume additionnel inspiré au-delà du VC (2-3 litres). * **Volume de réserve expiratoire (VRE) :** Volume additionnel expiré au-delà du VC (environ 1 litre). * **Volume résiduel (VR) :** Volume d'air restant dans les poumons après une expiration maximale (environ 1 litre). * **Capacité vitale (CV) :** VC + VRI + VRE (4-5 litres) ; volume maximal d'air mobilisable. * **Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) :** VRE + VR (environ 2 litres) ; volume d'air après une expiration normale. * **Capacité pulmonaire totale (CPT) :** Somme de tous les volumes (environ 5 litres). #### 2.5.5 Espaces morts et ventilation alvéolaire L'air inspiré n'est pas entièrement utilisé pour les échanges gazeux. Une partie reste dans les voies aériennes conductrices (espace mort anatomique, environ 150 ml). L'espace mort alvéolaire correspond aux alvéoles mal perfusées et est généralement négligeable chez un sujet sain. La ventilation efficace dépend du rapport ventilation/perfusion. ### 2.6 Propriétés élastiques de l'appareil respiratoire L'appareil respiratoire (poumons et cage thoracique) est une structure élastique dont la rétraction naturelle tend à expulser l'air. Les muscles inspiratoires doivent vaincre cette élasticité pour permettre l'inspiration. * **Propriétés élastiques pulmonaires :** Liées aux fibres élastiques et au collagène, ainsi qu'aux forces de tension superficielle à l'interface air-liquide dans les alvéoles. * **Surfactant :** Une substance produite par les pneumocytes de type II réduit la tension superficielle, empêchant le collapsus des petites alvéoles et diminuant le travail respiratoire. La loi de Laplace ($P = 2TS/r$) explique pourquoi les petites alvéoles ont une tendance plus grande au collapsus sans surfactant. * **Propriétés élastiques thoraciques :** Liées à la structure ostéocartilagineuse et musculaire de la cage thoracique. La **compliance** mesure la capacité d'un poumon à se distendre et est le rapport entre le changement de volume et le changement de pression ($Compliance = \Delta V / \Delta P$). ### 2.7 Propriétés résistives de l'appareil respiratoire Les résistances s'opposent à l'écoulement de l'air. Elles sont principalement dues aux frottements dans les voies aériennes et, dans une moindre mesure, aux frottements tissulaires. * **Types d'écoulement :** * **Laminaire :** Dans les petites voies, ordonné, faible résistance. * **Transitionnel :** Hybride, dans les bronches de taille moyenne. * **Turbulent :** Dans la trachée, désordonné, haute résistance. * **Distribution de la résistance :** La majorité de la résistance (environ 50%) se trouve dans les voies aériennes supérieures au repos. Les voies aériennes inférieures contribuent moins en raison de leur branchement en parallèle, ce qui répartit la résistance. La loi de Poiseuille-Darcy décrit la résistance des voies aériennes : $R = 8nl/(\pi r^4)$, où $R$ est la résistance, $n$ la viscosité, $l$ la longueur du conduit, et $r$ le rayon. * **Mesure de la résistance :** La VEMS (Volume d'Expiration Maximal en 1 seconde) mesurée par spirométrie, ainsi que le rapport VEMS/CV (Rapport de Tiffeneau), sont des indicateurs de la présence de résistances accrues, typiques de maladies comme l'asthme ou la BPCO. ### 2.8 Circulation pulmonaire Le système circulatoire pulmonaire est un réseau à basse pression qui reçoit la totalité du débit cardiaque. * **Anatomie :** L'artère pulmonaire, issue du ventricule droit, se ramifie jusqu'aux capillaires pulmonaires qui entourent les alvéoles. Les veines pulmonaires ramènent le sang oxygéné à l'oreillette gauche. Les artères pulmonaires transportent du sang pauvre en O2 et riche en CO2, tandis que les veines pulmonaires transportent du sang riche en O2 et pauvre en CO2. * **Spécificités hémodynamiques :** C'est un système à basse pression (environ 25/10 mmHg) avec des vaisseaux à haute compliance, résultant en une résistance vasculaire pulmonaire (RVP) environ 10 fois inférieure à celle de la circulation systémique. Les vaisseaux pulmonaires suivent étroitement l'arbre bronchique. Les bronches ont leur propre système circulatoire (artère bronchique), dont le sang veineux peut légèrement contaminer le sang oxygéné des veines pulmonaires. * **Débits, pressions et résistances :** Le débit pulmonaire est égal au débit cardiaque. La RVP est calculée par $RVP = (PAP - POG) / Débit$, où $PAP$ est la pression artérielle pulmonaire et $POG$ la pression dans l'oreillette gauche. * **Contrôle de la résistance pulmonaire :** * **Mécanismes passifs :** Débit cardiaque, volume pulmonaire, gravité. L'augmentation du débit cardiaque est compensée par une diminution de la résistance grâce au recrutement des capillaires et à la distensibilité des vaisseaux. Les variations de pression dues à la gravité sont plus marquées à la base du poumon qu'au sommet. * **Mécanismes actifs :** * **Hypoxie :** La vasoconstriction hypoxique des artérioles pulmonaires en réponse à une faible PO2 dans les alvéoles redirige le flux sanguin vers les zones mieux ventilées. Cet effet est bénéfique localement mais délétère si l'hypoxie est généralisée. * **Contrôle nerveux et agents vasoactifs :** Le système nerveux autonome a un rôle limité. Les vasodilatateurs (Ach, NO) et vasoconstricteurs (ET-1, AngII) modulent le diamètre des vaisseaux et donc la résistance. ### 2.9 Échanges gazeux : Diffusion alvéolo-capillaire Les échanges d'O2 et de CO2 entre les alvéoles et le sang s'effectuent par diffusion à travers la membrane alvéolo-capillaire (MAC). * **Membrane alvéolo-capillaire :** Très fine (0,3-0,5 micromètre), composée d'une couche de cellules endothéliales capillaires, d'une membrane basale fusionnée et de la couche épithéliale des pneumocytes de type 1. * **Pressions partielles des gaz :** Les échanges sont dictés par les gradients de pression partielle. Dans les capillaires pulmonaires avant les alvéoles, $P_{CO2} \approx 45$ mmHg et $P_{O2} \approx 40$ mmHg. Dans les alvéoles, $P_{CO2} \approx 40$ mmHg et $P_{O2} \approx 100$ mmHg. * **Diffusion de l'O2 :** Le gradient ($100$ mmHg dans les alvéoles vers $40$ mmHg dans les capillaires) favorise le passage de l'O2 vers le sang. L'équilibre est atteint rapidement (0,3-0,4 secondes). Le sang veineux pulmonaire a une $P_{O2}$ légèrement inférieure à 100 mmHg en raison de la contamination par le sang des artères bronchiques. * **Diffusion du CO2 :** Le gradient ($45$ mmHg dans les capillaires vers $40$ mmHg dans les alvéoles) favorise le passage du CO2 vers les alvéoles. La diffusion du CO2 est rapide malgré un gradient plus faible car le CO2 est environ 20 000 fois plus soluble que l'O2. * **Facteurs contrôlant les échanges :** * **Ventilation alvéolaire :** Nécessaire pour maintenir les gradients de pression. * **Perfusion capillaire :** Nécessaire pour transporter les gaz. * **Surface de la membrane alvéolo-capillaire :** Une grande surface (environ 100 m²) facilite la diffusion. Des anomalies (embolie, pneumonectomie, tumeur bronchique) peuvent réduire cette surface ou la ventilation. * **Rapport ventilation/perfusion (V/Q) :** Idéalement égal à 1. Au sommet du poumon, V/Q est élevé (ventilation > perfusion), à la base, V/Q est faible (perfusion > ventilation). Le milieu du poumon présente un V/Q idéal au repos. ### 2.10 Transport des gaz dans le sang Les gaz dissous dans le plasma et dans les globules rouges contribuent à la pression partielle, tandis que la majorité de l'O2 et du CO2 est transportée liée à des molécules. #### 2.10.1 Transport de l'oxygène * **O2 dissous :** Environ 3% de l'O2 est dissous dans le plasma et le cytoplasme des globules rouges. Cette fraction est celle qui détermine la pression partielle. * **O2 lié à l'hémoglobine (Hb) :** Environ 97% de l'O2 se lie réversiblement à l'hémoglobine des globules rouges, formant l'oxyhémoglobine. Le pouvoir oxyphorique de l'Hb est d'environ 1,34 ml d'O2 par gramme d'Hb. * **Saturation en O2 de l'Hb (SaO2) :** Le pourcentage d'hémoglobine saturée en O2. Une SaO2 inférieure à 90% peut indiquer une insuffisance cardiaque. * **Affinité de l'O2 pour l'Hb (Effet Bohr) :** L'affinité de l'Hb pour l'O2 diminue lorsque la $P_{CO2}$ augmente, le pH diminue, ou la température augmente. Ces conditions, rencontrées dans les tissus, favorisent le relâchement de l'O2. Inversement, dans les poumons, une faible $P_{CO2}$ et un pH plus élevé augmentent l'affinité, facilitant la captation de l'O2. #### 2.10.2 Transport du dioxyde de carbone Le CO2 est transporté de trois manières : * **CO2 dissous :** Environ 5-10% du CO2 est dissous dans le plasma et le cytoplasme des globules rouges. Cette fraction est cruciale car elle détermine la pression partielle du CO2 et donc les mouvements gazeux. Le CO2 est environ 20 fois plus soluble que l'O2. * **CO2 lié à l'hémoglobine :** Environ 30% du CO2 se lie à l'hémoglobine pour former de l'hémoglobine carbaminée. * **Bicarbonates (HCO3-) :** Environ 65% du CO2 réagit avec l'eau dans les globules rouges pour former de l'acide carbonique ($H_2CO_3$), qui se dissocie ensuite en protons ($H^+$) et bicarbonates ($HCO_3^-$). Cette réaction est catalysée par l'anhydrase carbonique. Les bicarbonates sortent des globules rouges en échange d'ions chlorure (échange Hamburger) pour maintenir la neutralité électrique. Les protons sont tamponnés par l'hémoglobine. * **Effet Haldane :** La capacité de l'hémoglobine à fixer le CO2 diminue lorsque la saturation en O2 augmente. Inversement, une faible saturation en O2 (dans les tissus) augmente la capacité de l'hémoglobine à fixer le CO2. ### 2.11 Régulation de la respiration Le contrôle de la respiration est assuré par le système nerveux central, intégrant des informations provenant de divers récepteurs. #### 2.11.1 Automatisme respiratoire L'automatisme respiratoire, assurant une respiration rythmique et permanente, est généré par des neurones situés dans le tronc cérébral (bulbe et protubérance). * **Centres respiratoires bulbaires :** * **Groupe respiratoire dorsal (GRD) :** Principalement responsable de l'inspiration, il contrôle les muscles inspiratoires via les nerfs phréniques. * **Groupe respiratoire ventral (GRV) :** Contient des neurones inspiratoires et expiratoires. * **Centre pneumotaxique (protubérance) :** Régule la transition entre inspiration et expiration, et reçoit des informations du cortex. #### 2.11.2 Chémorécepteurs * **Chémorécepteurs centraux :** Situés à la surface ventrale du bulbe, ils sont sensibles aux variations de $H^+$ dans le LCR (reflet de la $P_{CO2}$ dans le sang). Ils sont le principal régulateur de la respiration. Une augmentation de la $P_{CO2}$ ou une diminution du pH entraînent une hyperventilation. * **Chémorécepteurs périphériques :** Situés dans les corpuscules carotidiens et aortiques, ils sont sensibles à une baisse de la $P_{O2}$ artérielle (principalement) et, de manière secondaire, à une augmentation de la $P_{CO2}$ et une diminution du pH. Ils sont moins sensibles que les chémorécepteurs centraux à la $P_{O2}$ jusqu'à des valeurs très basses. #### 2.11.3 Mécanorécepteurs * **Mécanorécepteurs pulmonaires :** Situés dans les poumons et les voies aériennes, ils détectent l'étirement des poumons (réflexe de Hering-Breuer) et peuvent inhiber l'inspiration pour éviter une distension excessive. * **Mécanorécepteurs pharyngés :** Sensibles à l'étirement dans le pharynx, ils jouent un rôle dans la protection des voies aériennes. #### 2.11.4 Autres effets La température, la douleur, et certaines substances pharmacologiques (comme les opiacés) peuvent moduler la respiration en agissant sur les centres respiratoires. ### 2.12 Effets de l'altitude et de la vapeur d'eau #### 2.12.1 Effet de l'altitude L'altitude entraîne une diminution de la pression atmosphérique ($P_{atm}$). Bien que la fraction d'O2 dans l'air reste constante (21%), sa pression partielle ($P_{O2}$) diminue significativement. Par exemple, au sommet de l'Everest, la $P_{O2}$ est beaucoup plus basse qu'au niveau de la mer. L'organisme s'adapte à cette baisse de $P_{O2}$ via des mécanismes physiologiques. #### 2.12.2 Effet de la vapeur d'eau La pression partielle de vapeur d'eau ($P_{H2O}$) dans l'air ambiant augmente avec la température, réduisant la pression partielle des autres gaz. L'air alvéolaire est toujours à 37°C et saturé à 100% d'humidité, ce qui signifie que la $P_{H2O}$ alvéolaire est d'environ 47 mmHg. La formule de la pression partielle de l'oxygène alvéolaire ($P_{AO2}$) doit en tenir compte : $P_{AO2} = P_{atm} - P_{H2O}$ (dans l'air humidifié). La formule plus précise utilisant la fraction d'oxygène et en tenant compte de la pression partielle de vapeur d'eau est : $P_{O2} = (P_{atm} - P_{H2O}) \times F_{O2}$. ### 2.13 Effets de la vapeur d'eau sur la composition de l'air L'air inhalé, quelle que soit sa température et son humidité initiale, est chauffé à 37°C et saturé en vapeur d'eau à 100% dans les alvéoles. Cela signifie que la pression partielle de vapeur d'eau dans l'air alvéolaire est d'environ 47 mmHg. $$ P_{O2 \text{ alvéolaire}} = P_{atm} - P_{H2O \text{ alvéolaire}} \times F_{O2} $$ où $F_{O2}$ est la fraction d'oxygène dans l'air. Cette humidification constante est essentielle pour le bon fonctionnement de la MAC. --- Voici un résumé détaillé sur les mécanismes de la respiration et leur régulation, conçu pour être un support d'étude complet. Ce chapitre détaille les étapes de la respiration pulmonaire, le mécanisme de la ventilation, la régulation nerveuse de la respiration, les propriétés élastiques et résistives de l'appareil respiratoire, ainsi que l'impact de l'altitude et de la vapeur d'eau sur la respiration. ### 2.1 Le système respiratoire : structure et fonctions Le système respiratoire est responsable des échanges gazeux entre le milieu ambiant et les cellules de l'organisme. Chez les métazoaires, il comprend les voies aériennes (nez, pharynx, larynx, trachée, bronches, bronchioles) qui mènent aux alvéoles, unités d'échange gazeux. Les bronches, soutenues par du cartilage non soudé, permettent une certaine contraction et relaxation musculaire, et sont tapissées d'un épithélium cilié produisant du mucus pour piéger les particules et agents pathogènes, assurant ainsi un rôle immunitaire de protection. Les poumons, composés de muscle lisse et de feuillets, sont entourés par une plèvre. Les échanges gazeux s'effectuent au niveau des millions d'alvéoles, qui sont richement vascularisées par des capillaires. La circulation pulmonaire assure l'apport d'oxygène et l'élimination du dioxyde de carbone. Les fonctions du système respiratoire vont au-delà de l'échange gazeux : * **Maintien de l'équilibre acido-basique** * **Fonctions vocales et phonatoires** (parler, chanter) * **Déglutition, hoquet, bâillement, soupir, vomissement** * **Filtration du sang et rôle de réservoir sanguin** * **Fonctions immunitaires** (via les cils et le mucus) * **Thermorégulation et équilibre hydrique** (chauffage et humidification de l'air inhalé) * **Production de l'angiotensine 2**, impliquée dans la régulation de la pression artérielle. #### 2.1.1 Thermorégulation et balance hydrique L'air inhalé, souvent plus froid que le corps, est chauffé et saturé en vapeur d'eau par les muqueuses nasales, buccales et pharyngées, qui sont très vascularisées. L'évaporation de cette vapeur d'eau contribue à la régulation de la température corporelle. L'air alvéolaire atteint ainsi la température corporelle (environ 37°C) et une humidité de 100%. ### 2.2 Étapes de la respiration pulmonaire La respiration pulmonaire comprend plusieurs étapes essentielles : 1. **Ventilation pulmonaire :** Mouvement de l'air entre l'environnement extérieur et les alvéoles. 2. **Échanges gazeux alvéolo-capillaires :** Passage de l'oxygène des alvéoles vers les capillaires et du dioxyde de carbone dans le sens inverse. 3. **Transport des gaz dans le sang :** L'oxygène et le dioxyde de carbone sont transportés par le système circulatoire. 4. **Échanges gazeux tissulaires :** Passage de l'oxygène des capillaires vers les cellules et du dioxyde de carbone dans le sens inverse. 5. **Respiration cellulaire :** Utilisation de l'oxygène par les cellules pour produire de l'ATP à partir du glucose. ### 2.3 Contrôle de la respiration La respiration est un processus largement autonome, régulé par le système nerveux central, mais peut également être contrôlée volontairement. #### 2.3.1 La ventilation pulmonaire et les facteurs influençant l'air La ventilation pulmonaire dépend de plusieurs facteurs : * **Composition de l'air :** Mélange de gaz dont les fractions sont relativement constantes à l'état normal (environ 79% d'azote, 21% d'oxygène). * **Pressions partielles des gaz :** La pression atmosphérique totale (Patm) à l'altitude zéro est d'environ 760 mmHg ou 101 kPa. La pression partielle d'un gaz est le produit de sa fraction dans l'air par la pression atmosphérique totale. Par exemple, la pression partielle de l'oxygène (PO2) est d'environ $760 \text{ mmHg} \times 0.21 = 160 \text{ mmHg}$. * **Effet de l'altitude :** La pression atmosphérique diminue avec l'altitude, entraînant une diminution des pressions partielles des gaz, y compris l'oxygène. Par exemple, au sommet de l'Everest (Patm ≈ 250 mmHg), la PO2 est d'environ $250 \text{ mmHg} \times 0.21 = 53 \text{ mmHg}$. L'organisme doit s'adapter à cette baisse. * **Effet de la vapeur d'eau :** La pression partielle de la vapeur d'eau augmente avec la température, réduisant la pression partielle des autres gaz. Dans l'air alvéolaire, la température est de 37°C et l'humidité de 100%, donc la PO2 alvéolaire est calculée comme suit : $P\text{O}_2 = (P_{\text{atm}} - P_{\text{H}_2\text{O}}) \times 0.21$. #### 2.3.2 Le cycle respiratoire Le cycle respiratoire comprend l'inspiration (entrée d'air) et l'expiration (sortie d'air). * **Inspiration :** Phénomène actif résultant de la contraction du diaphragme (qui descend, augmentant le volume abdominal) et des muscles intercostaux externes (qui soulèvent la cage thoracique). Cela augmente le volume de la cage thoracique, entraînant une diminution de la pression intrapleurale et une expansion des poumons. La pression alvéolaire (Palv) devient inférieure à la pression atmosphérique (Patm), provoquant un flux d'air vers les poumons. La durée de l'inspiration est généralement plus longue que celle de l'expiration (ratio TI/TE d'environ 1:2 au repos). * **Expiration :** Phénomène généralement passif au repos, dû au relâchement des muscles inspiratoires. L'élasticité des poumons et de la cage thoracique provoque une diminution du volume pulmonaire. La Palv devient supérieure à la Patm, expulsant l'air. L'expiration forcée implique l'activation de muscles expiratoires accessoires. La **fréquence respiratoire** est le nombre de cycles par minute (15-20 chez un adulte au repos). La **ventilation minute** est le produit du volume courant (VC) par la fréquence respiratoire. > **Tip :** Le rapport inspiration/expiration (TI/TE) est important. Une inspiration plus longue que l'expiration au repos est normale car elle est active et permet une meilleure distribution de l'air. ##### 2.3.2.1 Volumes et capacités respiratoires Ces mesures, réalisées par spirométrie, quantifient les volumes d'air mobilisables et non mobilisables : * **Volume de Réserve Inspiratoire (VRI) :** Volume maximal inspirable après une inspiration normale (2-3 litres). * **Volume de Réserve Expiratoire (VRE) :** Volume maximal expirable après une expiration normale (environ 1 litre). Les capacités respiratoires sont des sommes de volumes : * **Capacité Vitale (CV) :** Somme des volumes mobilisables (VRI + VC + VRE), représentant la capacité maximale d'inspiration et d'expiration (4-5 litres). * **Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF) :** Volume d'air restant après une expiration normale (VRE + VR) (environ 2 litres). * **Capacité Pulmonaire Totale (CPT) :** Somme de tous les volumes pulmonaires (VRI + VC + VRE + VR) (environ 5 litres). ##### 2.3.2.2 Espaces morts et ventilation alvéolaire L'air inspiré ne participe pas entièrement aux échanges gazeux. * **Espace mort anatomique :** Volume d'air dans les voies aériennes conductrices, non impliqué dans les échanges (environ 150 ml, soit 20% du VC). * **Espace mort alvéolaire :** Alvéoles non perfusées par les capillaires, normalement négligeable, mais peut augmenter en cas d'embolie pulmonaire. * **Espace mort physiologique :** Somme de l'espace mort anatomique et alvéolaire. La ventilation minute est composée de la ventilation alvéolaire ($VC \times \text{fréquence}$) et de la ventilation de l'espace mort. #### 2.3.3 Les plèvres et la mécanique pulmonaire Les plèvres (pariétale et viscérale) entourent les poumons et créent une cavité pleurale avec une pression négative. Cette pression négative maintient les feuillets en contact, permettant aux poumons de suivre les mouvements de la cage thoracique lors de l'inspiration. La diminution de la pression intrapleurale durant l'inspiration tire sur le parenchyme pulmonaire, déployant les poumons. > **Tip :** Une pneumothorax (présence d'air dans la cavité pleurale) rompt cette pression négative, provoquant le décollement des plèvres et le collapsus du poumon. ### 2.4 Propriétés élastiques de l'appareil respiratoire L'appareil respiratoire est une structure élastique. Les muscles inspiratoires doivent vaincre les forces de rétraction élastique des poumons et de la cage thoracique pour permettre l'entrée d'air. L'expiration est largement passive, reposant sur ces forces élastiques. * **Propriétés élastiques pulmonaires :** Elles sont dues aux fibres élastiques et collagènes des alvéoles et des bronches, ainsi qu'aux forces de tension superficielle créées par le liquide alvéolaire. Ces tensions tendent à réduire la surface du liquide et donc à faire collapser les alvéoles. * **Surfactant :** Produit par les pneumocytes de type II, le surfactant est une lipoprotéine qui réduit la tension superficielle, diminuant ainsi le travail respiratoire et prévenant le collapsus alvéolaire, particulièrement important pour les petites alvéoles selon la loi de Laplace ($P = 2 \times \text{TS} / r$). Chez les prématurés, un manque de surfactant peut entraîner un syndrome de détresse respiratoire. * **Compliance :** Mesure de la capacité d'un organe à se distendre. La compliance pulmonaire est la pente de la relation entre le changement de volume et le changement de pression. ### 2.5 Propriétés résistives de l'appareil respiratoire Les muscles respiratoires doivent surmonter les résistances au passage de l'air. * **Résistances des voies aériennes :** La majorité de la résistance est due à l'écoulement de l'air dans les voies aériennes (environ 80%), le reste étant dû aux frottements tissulaires (environ 20%). * **Laminaire :** Dans les bronchioles terminales, flux parallèle et efficace. * **Transitionnel :** Hybride, dans la majeure partie de l'arbre bronchique. * **Turbulent :** Dans la trachée, surtout à l'effort, flux aléatoire et moins efficace. * **Distribution de la résistance :** Au repos, la résistance est principalement située dans les voies aériennes supérieures et la trachée-grosses bronches. Les petites bronches contribuent peu en raison de leurs connexions en parallèle. * **Loi de Poiseuille-Darcy :** La résistance est inversement proportionnelle à la puissance quatre du rayon du conduit ($R = 8nl/\pi r^4$). * **VEMS (Volume Maximal Expiré en 1 Seconde) :** Mesuré par spirographie, il reflète la rapidité d'expiration. Le rapport VEMS/CV (Rapport de Tiffeneau) est un indicateur de la fonction pulmonaire ; un rapport inférieur à 75-80% suggère une obstruction des voies aériennes ou une réduction du volume pulmonaire. ### 2.6 Circulation pulmonaire Le système circulatoire pulmonaire est un réseau à basse pression (environ 25/10 mmHg) qui reçoit tout le débit cardiaque. Ses vaisseaux sont très compliants, d'où une faible résistance. Cette circulation est principalement fonctionnelle (échange gazeux) et non nutritive, le sang des bronches étant oxygéné par le système pulmonaire. #### 2.6.1 Pressions, débits et résistances La résistance vasculaire pulmonaire (RVP) est environ 10 fois inférieure à celle de la circulation générale. $$RVP = \frac{P_{\text{AP}} - P_{\text{OG}}}{D}$$ où $P_{\text{AP}}$ est la pression artérielle pulmonaire et $P_{\text{OG}}$ est la pression dans l'oreillette gauche, $D$ est le débit cardiaque. #### 2.6.2 Contrôle de la résistance pulmonaire * **Mécanismes passifs :** Influencés par le débit cardiaque, le volume pulmonaire et la gravité. Une augmentation du débit cardiaque entraîne une diminution de la RVP par recrutement des capillaires et distensibilité des vaisseaux. La gravité favorise le débit sanguin à la base des poumons par rapport au sommet. * **Mécanismes actifs :** Incluent les réponses à l'hypoxie (vasoconstriction hypoxique des artérioles pulmonaires si l'alvéole est mal ventilée), le contrôle nerveux (rôle limité du SNA) et les agents vasoactifs (vasodilatateurs comme l'Ach, le NO ; vasoconstricteurs comme l'ET-1, l'AngII). ### 2.7 Échanges gazeux alvéolo-capillaires Les échanges d'O2 et de CO2 entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires sont régis par des gradients de pression partielle et se déroulent au travers de la membrane alvéolo-capillaire (MAC). Cette membrane est très fine (0.3-0.5 micromètre) et composée d'une couche d'endothélium capillaire, d'une membrane basale fusionnée et de pneumocytes de type I. * **Diffusion de l'O2 :** La pression partielle d'O2 dans les capillaires artériels est de 40 mmHg, et de 100 mmHg dans les alvéoles. Ce gradient important permet un passage rapide de l'O2 de l'alvéole vers le capillaire. * **Diffusion du CO2 :** La pression partielle de CO2 dans le capillaire est de 45 mmHg, et de 40 mmHg dans les alvéoles. Le gradient est moins important, mais le CO2 est environ 20 000 fois plus soluble que l'O2, ce qui permet une diffusion rapide. La **ventilation alvéolaire** et la **perfusion capillaire** doivent être en équilibre (rapport V/Q idéal) pour des échanges gazeux optimaux. Le rapport V/Q est plus élevé au sommet des poumons (ventilation > perfusion) et plus faible à la base (perfusion > ventilation). ### 2.8 Transport des gaz dans le sang #### 2.8.1 Transport de l'oxygène L'oxygène est transporté de deux manières : * **Dissous :** Une petite fraction (environ 3%) est dissoute dans le plasma et le cytoplasme des globules rouges. La quantité de gaz dissous est proportionnelle à sa pression partielle (loi d'Henry). * **Combiné à l'hémoglobine :** La grande majorité (environ 97%) est liée réversiblement à l'hémoglobine (Hb) dans les globules rouges, formant l'oxyhémoglobine. Chaque molécule d'Hb peut fixer jusqu'à 4 molécules d'O2. Le **pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine** est la capacité de fixation de l'O2 par l'Hb. La **saturation en O2 de l'Hb ($SaO_2$)** est le pourcentage de sites de liaison de l'Hb occupés par l'O2. > **Tip :** L'effet Bohr décrit comment l'affinité de l'Hb pour l'O2 est influencée par la PCO2, le pH et la température. Une augmentation de PCO2 ou une diminution du pH (acidose) diminue l'affinité de l'Hb pour l'O2, favorisant le relargage d'O2 aux tissus. Inversement, une baisse de PCO2 ou une augmentation du pH (alcalose) augmente cette affinité, favorisant la captation d'O2 par les poumons. #### 2.8.2 Transport du dioxyde de carbone Le CO2 est transporté sous trois formes : * **Dissous :** Environ 5-10% dans le plasma et les globules rouges. Bien que quantitativement faible, la pression partielle du CO2 dissous est le principal moteur des mouvements de CO2. * **Combiné à l'hémoglobine :** Environ 30% se lie à l'hémoglobine pour former l'hémoglobine carbaminée. Le site de liaison est différent de celui de l'O2. * **Sous forme de bicarbonate :** Environ 65% du CO2 réagit avec l'eau dans les globules rouges en présence de l'enzyme anhydrase carbonique, formant de l'acide carbonique ($H_2CO_3$), qui se dissocie en bicarbonate ($HCO_3^-$) et protons ($H^+$). Le $HCO_3^-$ sort dans le plasma en échange d'ions chlorure ($Cl^-$) (échange de Hamburger). Les protons sont tamponnés par l'hémoglobine. L'**effet Haldane** décrit la perte d'affinité de l'Hb pour le CO2 lorsque la PO2 augmente (dans les poumons), favorisant la libération de CO2. > **Tip :** Seule la fraction dissoute de CO2 peut traverser les membranes alvéolo-capillaires pour être éliminée. Le système bicarbonate est essentiel pour le transport du CO2 et le maintien de l'équilibre acido-basique. #### 2.8.3 Monoxyde de carbone Le monoxyde de carbone (CO) a une affinité environ 200 à 250 fois supérieure à celle de l'oxygène pour l'hémoglobine, formant la carboxyhémoglobine (COHb). Cette liaison est quasi irréversible, ce qui empêche l'Hb de transporter l'oxygène et peut entraîner une intoxication grave. ### 2.9 Contrôle nerveux de la respiration #### 2.9.1 Automatisme respiratoire L'automatisme respiratoire est généré par des neurones situés dans le tronc cérébral, principalement au niveau du bulbe. Ces centres respiratoires coordonnent l'activité des muscles respiratoires. * **Groupe respiratoire dorsal (GRD) :** Contrôle principalement l'inspiration en activant les neurones moteurs des nerfs phrénique et intercostaux. * **Groupe respiratoire ventral (GRV) :** Contient des neurones pour l'inspiration et l'expiration, impliqué dans la respiration forcée. * **Centre pneumotaxique :** Situé dans la protubérance, il régule la transition inspiration/expiration et module l'activité des centres bulbaires. #### 2.9.2 Chémorécepteurs Ces récepteurs détectent les variations des gaz sanguins et du pH : * **Chémorécepteurs centraux :** Situés à la surface ventrale du bulbe, ils sont sensibles aux variations de pH du liquide céphalo-rachidien (LCR), qui reflètent principalement les variations de PCO2. Une augmentation de PCO2 (et donc des $H^+$ dans le LCR) stimule la ventilation. * **Chémorécepteurs périphériques :** Situés dans les corpuscules carotidiens et aortiques, ils sont sensibles principalement à la diminution de PO2 artérielle (en dessous de 70 mmHg) et, secondairement, à l'augmentation de PCO2 et à la diminution du pH. #### 2.9.3 Mécanorécepteurs * **Mécanorécepteurs pulmonaires :** Situés dans les poumons et les voies aériennes, ils réagissent à l'étirement. Le **réflexe de Hering-Breuer** (inhibition de l'inspiration lorsque les poumons sont trop distendus) protège contre une surdistension excessive. * **Mécanorécepteurs pharyngés :** Sensibles à l'étirement dans le pharynx, ils jouent un rôle dans la déglutition et la protection des voies aériennes. #### 2.9.4 Autres effets La température, la douleur, et certaines substances pharmacologiques (comme les opiacés) peuvent moduler la respiration en agissant sur les centres respiratoires. La température et la douleur peuvent entraîner une hyperventilation. L'hypoxie locale (comme en altitude) peut entraîner une vasoconstriction pulmonaire, redirigeant le sang vers des zones mieux ventilées, un mécanisme bénéfique à petite échelle mais délétère si généralisé. ### 2.10 Effets de l'altitude et de la vapeur d'eau #### 2.10.1 Effet de l'altitude La diminution de la pression atmosphérique avec l'altitude entraîne une réduction des pressions partielles des gaz. La pression partielle de l'oxygène ($P\text{O}_2$) est particulièrement affectée, ce qui peut entraîner une hypoxie. Le corps s'adapte à cette situation, notamment par une augmentation de la production de globules rouges (augmentation de l'hématocrite). #### 2.10.2 Effet de la vapeur d'eau L'air inhalé est chauffé et humidifié dans les voies aériennes supérieures. L'humidité de l'air alvéolaire est de 100%, ce qui augmente la pression partielle de vapeur d'eau et diminue proportionnellement la pression partielle des autres gaz, y compris l'oxygène. La formule de la pression partielle d'oxygène alvéolaire en tient compte : $P\text{O}_2 = (P_{\text{atm}} - P_{\text{H}_2\text{O}}) \times \text{fraction d'O}_2$. --- # Échanges gazeux et transport sanguin Voici une synthèse complète sur les échanges gazeux et le transport sanguin, conçue pour être un guide d'étude complet et prêt pour l'examen. ## 3. Échanges gazeux et transport sanguin Ce chapitre détaille les mécanismes fondamentaux permettant l'oxygénation de l'organisme et l'élimination du dioxyde de carbone, en se concentrant sur la diffusion gazeuse, le transport sanguin des gaz et les facteurs qui régulent ces processus. ### 3.1 Introduction aux échanges gazeux Les échanges gazeux sont essentiels à la vie, permettant l'apport d'oxygène (O\(_2\)) nécessaire à la respiration cellulaire et l'élimination du dioxyde de carbone (CO\(_2\)), un déchet métabolique. Chez les organismes unicellulaires, ces échanges se font par diffusion simple à travers la membrane cellulaire. Pour les organismes multicellulaires, un système respiratoire et un système circulatoire sont dédiés à cette fonction. ### 3.2 Anatomie et fonctions du système respiratoire Le système respiratoire humain comprend les voies aériennes supérieures (nez, pharynx, larynx), les voies aériennes inférieures (trachée, bronches, bronchioles) et les poumons, dont l'unité fonctionnelle est l'alvéole. * **Voies aériennes :** Les bronches possèdent une paroi musculaire richement vascularisée et tapissée d'un épithélium cilié produisant du mucus. Ce tapis mucociliaire piège les particules étrangères et protège des infections. * **Poumons :** Ils sont composés de millions d'alvéoles, sites principaux des échanges gazeux. Le système circulatoire pulmonaire assure la vascularisation de ces alvéoles. * **Fonctions diverses :** Outre la respiration (oxygénation et élimination de CO\(_2\)), le système respiratoire participe à l'équilibre acido-basique, à la phonation, à la déglutition, à la filtration du sang, à la fonction immunitaire, à la thermorégulation et à la balance hydrique, et joue un rôle dans la production d'angiotensine II. ### 3.3 Étapes de la respiration pulmonaire La respiration pulmonaire s'articule autour de plusieurs étapes : 1. **Ventilation pulmonaire :** Mouvements d'air entre l'environnement extérieur et les alvéoles. 2. **Échanges gazeux alvéolo-capillaires :** Diffusion de l'O\(_2\) des alvéoles vers les capillaires pulmonaires et du CO\(_2\) dans le sens inverse. 3. **Transport des gaz dans le sang :** Circulation de l'O\(_2\) et du CO\(_2\) par le système sanguin. 4. **Échanges gazeux tissulaires :** Diffusion de l'O\(_2\) des capillaires vers les cellules et du CO\(_2\) des cellules vers les capillaires. 5. **Respiration cellulaire :** Utilisation de l'O\(_2\) dans les mitochondries pour produire de l'ATP. ### 3.4 Ventilation pulmonaire : Mécanismes et Volumes La ventilation pulmonaire est le processus d'entrée et de sortie d'air des poumons, principalement motivé par des différences de pression. * **Composition de l'air et pressions partielles :** L'air atmosphérique est un mélange de gaz (environ 79% azote, 21% oxygène). La pression totale de l'air (pression atmosphérique, Patm) est d'environ 760 mmHg (101 kPa) au niveau de la mer. La pression partielle d'un gaz est le produit de sa fraction dans l'air et de la pression atmosphérique totale. $$P_{\text{gaz}} = F_{\text{gaz}} \times P_{\text{atm}}$$ où \(F_{\text{gaz}}\) est la fraction du gaz dans l'air. * Exemple : La pression partielle d'oxygène à 0m est \(P_{\text{O}_2} = 0.21 \times 760 \text{ mmHg} = 160 \text{ mmHg}\). * **Effets de l'altitude et de la vapeur d'eau :** La pression atmosphérique diminue avec l'altitude, réduisant la pression partielle des gaz. La pression partielle de vapeur d'eau augmente avec la température et réduit celle des autres gaz. L'air alvéolaire est toujours à 37°C et saturé en humidité. * **Cycle respiratoire :** L'inspiration est un processus actif impliquant la contraction du diaphragme et des muscles intercostaux externes, augmentant le volume de la cage thoracique et des poumons, et diminuant la pression intra-alvéolaire en dessous de la pression atmosphérique. L'expiration au repos est passive, résultant du relâchement de ces muscles et du retour élastique des poumons et de la cage thoracique, augmentant la pression intra-alvéolaire au-dessus de la pression atmosphérique. * **Volumes et capacités respiratoires :** La spirométrie permet de mesurer divers volumes (air inspiré/expiré, volume résiduel) et capacités (capacité vitale, capacité résiduelle fonctionnelle, capacité pulmonaire totale). * Volume courant (VC) : Volume d'air déplacé lors d'une respiration normale (environ 500 mL chez l'adulte). * Capacité vitale (CV) : Volume maximal d'air pouvant être expiré après une inspiration maximale (environ 4-5 litres). * Volume résiduel (VR) : Volume d'air restant dans les poumons après une expiration maximale (environ 1 litre). * Capacité pulmonaire totale (CPT) : Volume total d'air dans les poumons après une inspiration maximale. * **Ventilation minute :** Débit d'air total entrant et sortant des poumons par minute, calculé comme Volume Courant (\(VC\)) multiplié par la fréquence respiratoire (\(f\)). $$Ventilation\ minute = VC \times f$$ Elle augmente avec l'effort. * **Espaces morts :** L'air inspiré ne participe pas entièrement aux échanges gazeux. L'espace mort anatomique correspond aux voies aériennes où aucun échange n'a lieu (environ 150 mL). L'espace mort alvéolaire correspond aux alvéoles non perfusées. L'espace mort physiologique est la somme des deux. La ventilation alvéolaire est le volume d'air réellement disponible pour les échanges. ### 3.5 Circulation pulmonaire Le système circulatoire pulmonaire est un réseau à basse pression, contrastant avec la circulation systémique. * **Structure :** L'artère pulmonaire part du ventricule droit, se ramifie en artères, artérioles, puis capillaires pulmonaires qui entourent les alvéoles. Les capillaires rejoignent les veinules, puis les 4 veines pulmonaires qui retournent à l'oreillette gauche. Les artères pulmonaires sont pauvres en O\(_2\) et riches en CO\(_2\), tandis que les veines pulmonaires sont riches en O\(_2\) et pauvres en CO\(_2\). * **Caractéristiques hémodynamiques :** Le système pulmonaire fonctionne avec une pression relativement basse (systolique environ 25 mmHg, diastolique environ 10 mmHg) et une faible résistance vasculaire pulmonaire (RVP). $$RVP = \frac{P_{\text{artère pulmonaire}} - P_{\text{oreillette gauche}}}{Débit\ pulmonaire}}$$ La RVP est environ 10 fois inférieure à la résistance vasculaire systémique. * **Contrôle de la résistance pulmonaire :** * **Mécanismes passifs :** Le débit cardiaque, le volume pulmonaire et la gravité influencent la RVP. Une augmentation du débit cardiaque entraîne une diminution de la résistance par recrutement et distension des capillaires. * **Mécanismes actifs :** L'hypoxie provoque une vasoconstriction pulmonaire (hypoxie hypoxique), détournant le sang vers des zones mieux ventilées. Le contrôle nerveux a un rôle limité, tandis que les substances vasoactives (vasodilatateurs comme le NO, et vasoconstricteurs comme l'angiotensine II) modulent le diamètre des vaisseaux. ### 3.6 Échanges gazeux alvéolo-capillaires Les échanges d'O\(_2\) et de CO\(_2\) entre les alvéoles et les capillaires pulmonaires sont régis par la loi de la diffusion des gaz. * **Membrane alvéolo-capillaire (MAC) :** Cette membrane mince (environ 0.3-0.5 micromètres) est composée de l'épithélium alvéolaire (pneumocytes de type I), de l'endothélium capillaire et d'une membrane basale fusionnée. Sa grande surface (environ 100 m\(_2\)) et sa faible épaisseur facilitent la diffusion rapide des gaz. * **Gradient de pression :** La diffusion se produit d'une zone de haute pression partielle vers une zone de basse pression partielle. * **Oxygène :** La pression partielle d'O\(_2\) dans les alvéoles (\(P_{\text{AO}_2}\)) est d'environ 100 mmHg, tandis que dans le sang artériel arrivant aux poumons (\(P_{\text{avO}_2}\)), elle est d'environ 40 mmHg. Le gradient favorise le passage de l'O\(_2\) dans le sang. Le sang sortant des capillaires pulmonaires (\(P_{\text{aO}_2}\)) atteint environ 100 mmHg (légèrement réduit par le shunt bronchique). * **Dioxyde de carbone :** La pression partielle de CO\(_2\) dans le sang arrivant aux poumons (\(P_{\text{avCO}_2}\)) est d'environ 45 mmHg, tandis que dans les alvéoles (\(P_{\text{A}\text{CO}_2}\)), elle est d'environ 40 mmHg. Le gradient favorise le passage du CO\(_2\) dans les alvéoles. Le sang sortant des capillaires (\(P_{\text{a}\text{CO}_2}\)) a une pression d'environ 40 mmHg. * **Facteurs contrôlant les échanges :** La diffusion dépend du gradient de pression, de la surface d'échange et de l'épaisseur de la membrane. La ventilation alvéolaire et la perfusion capillaire (rapport V/Q) sont cruciales. Un rapport V/Q élevé (sommet du poumon) signifie plus de ventilation que de perfusion, tandis qu'un rapport faible (base du poumon) signifie plus de perfusion que de ventilation. L'idéal est un rapport V/Q équilibré (zone médiane). ### 3.7 Transport des gaz dans le sang Le sang transporte l'O\(_2\) des poumons vers les tissus et le CO\(_2\) des tissus vers les poumons. * **Transport de l'oxygène :** * **Dissous :** Une très petite quantité d'O\(_2\) est dissoute dans le plasma et le cytoplasme des globules rouges (environ 3%). Cette fraction dissoute détermine la pression partielle d'O\(_2\) (\(P_{\text{O}_2}\)). * **Lié à l'hémoglobine :** La majorité de l'O\(_2\) (environ 97%) est transportée liée à l'hémoglobine (Hb) dans les globules rouges, formant l'oxyhémoglobine. Chaque molécule d'Hb peut lier jusqu'à 4 molécules d'O\(_2\). $$ \text{Hb} + 4 \text{O}_2 \rightleftharpoons \text{Hb-O}_2 $$ La capacité de liaison de l'Hb à l'O\(_2\) est appelée pouvoir oxyphorique (environ 1.34 mL O\(_2\) par mg d'Hb). * **Structure de l'hémoglobine :** L'Hb est une protéine composée de quatre chaînes polypeptidiques (deux alpha et deux bêta dans l'HbA adulte) contenant chacune un groupe hème avec un atome de fer (Fe\({}^{2+}\)). Ce fer est le site de liaison de l'O\(_2\). * **Courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine :** L'affinité de l'Hb pour l'O\(_2\) est influencée par plusieurs facteurs, notamment la \(P_{\text{O}_2}\), le pH, la température et la concentration de 2,3-bisphosphoglycérate (2,3-DPG). * **Effet Bohr :** Une augmentation de la \(P_{\text{CO}_2}\) ou une diminution du pH (acidose) déplace la courbe vers la droite, diminuant l'affinité de l'Hb pour l'O\(_2\) et favorisant sa libération dans les tissus. Inversement, une diminution de la \(P_{\text{CO}_2}\) ou une augmentation du pH (alcalose) augmente l'affinité et favorise la fixation de l'O\(_2\) dans les poumons. * **Transport du dioxyde de carbone :** * **Dissous :** Environ 5-10% du CO\(_2\) est dissous dans le plasma et les globules rouges. Cette fraction détermine la \(P_{\text{CO}_2}\). * **Lié à l'hémoglobine :** Environ 30% du CO\(_2\) se lie à l'hémoglobine, formant des carbaminohémoglobines. La liaison du CO\(_2\) à l'Hb est indépendante de la liaison de l'O\(_2\) mais influence l'affinité de l'Hb pour l'O\(_2\) (effet Haldane). * **Sous forme de bicarbonate :** La majorité du CO\(_2\) (environ 60-70%) est transportée sous forme d'ions bicarbonate (\(\text{HCO}_3^-\)) dans le plasma. Dans les globules rouges, le CO\(_2\) réagit avec l'eau en présence de l'enzyme anhydrase carbonique pour former de l'acide carbonique (\(\text{H}_2\text{CO}_3\)), qui se dissocie rapidement en ions \(\text{H}^+\) et \(\text{HCO}_3^-\). Les ions \(\text{HCO}_3^-\) sortent des globules rouges en échange d'ions chlorure (\(\text{Cl}^-\)) (échangeur Cl\(_-/\)\(\text{HCO}_3^-\), ou effet Hamburger). $$ \text{CO}_2 + \text{H}_2\text{O} \xrightarrow{\text{Anhydrase carbonique}} \text{H}_2\text{CO}_3 \rightleftharpoons \text{H}^+ + \text{HCO}_3^- $$ L'ion \(\text{H}^+\) est tamponné par l'hémoglobine. L'effet Haldane décrit la tendance de l'hémoglobine à libérer l'O\(_2\) lorsque la \(P_{\text{CO}_2}\) est élevée et à fixer le CO\(_2\) lorsque la \(P_{\text{O}_2}\) est basse. Dans les poumons, le processus est inversé pour libérer le CO\(_2\). ### 3.8 Contrôle nerveux de la respiration L'automatisme respiratoire est sous le contrôle du système nerveux central, principalement par les centres respiratoires situés dans le tronc cérébral (bulbe et protubérance). * **Centres respiratoires :** * **Centre pneumotaxique (protubérance) :** Régule la transition entre inspiration et expiration, limitant la durée de l'inspiration. * **Groupes neuronaux bulbaires :** * **Groupe respiratoire dorsal (GRD) :** Principalement responsable de l'inspiration, il active les muscles inspiratoires (diaphragme, muscles intercostaux). * **Groupe respiratoire ventral (GRV) :** Impliqué dans l'expiration forcée et peut aussi contribuer à l'inspiration. * **Régulation des paramètres sanguins :** * **Chémorécepteurs centraux :** Situés à la surface ventrale du bulbe, ils sont sensibles aux variations de \(\text{H}^+\) dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), qui reflètent la \(P_{\text{CO}_2}\) sanguine. Une augmentation de la \(P_{\text{CO}_2}\) entraîne une augmentation de \(\text{H}^+\), stimulant la ventilation. * **Chémorécepteurs périphériques :** Situés dans les corpuscules carotidiens et aortiques, ils détectent principalement une baisse de la \(P_{\text{O}_2}\) sanguine (sous 60 mmHg), mais aussi une augmentation de la \(P_{\text{CO}_2}\) et une diminution du pH. Ils envoient des signaux via les nerfs glossopharyngien (IX) et vague (X) aux centres respiratoires. * **Réflexes :** * **Mécanorécepteurs pulmonaires :** Situés dans les voies aériennes, ils déclenchent le réflexe de Hering-Breuer, qui inhibe l'inspiration lorsque les poumons sont trop distendus, prévenant une sur-expansion. * **Récepteurs pharyngés :** Détectent les étirements dans le pharynx, jouant un rôle dans la déglutition et la protection des voies aériennes. * **Autres influences :** La température corporelle, la douleur, les émotions et certains médicaments (comme les opiacés) peuvent modifier la respiration en agissant sur les centres respiratoires. La parole et le chant nécessitent un contrôle volontaire de la respiration. > **Tip:** Il est crucial de comprendre comment les variations des pressions partielles d'oxygène et de dioxyde de carbone, ainsi que du pH sanguin, influencent la fréquence et la profondeur de la respiration via les chémorécepteurs. La capacité d'ajustement est essentielle pour maintenir l'homéostasie. --- Voici une synthèse détaillée et complète sur le sujet des échanges gazeux et du transport sanguin, préparée pour un examen. Les échanges gazeux sont un processus vital assurant l'apport d'oxygène aux tissus et l'élimination du dioxyde de carbone. ### 3.1 Les principes des échanges gazeux L'échange de gaz, au sens large, concerne le passage de molécules d'oxygène et de dioxyde de carbone entre l'environnement extérieur et les cellules de l'organisme. Chez les organismes unicellulaires, cela se fait par diffusion simple. Pour les métazoaires, le système respiratoire, complété par le système circulatoire, est essentiel. La respiration cellulaire consomme de l'oxygène et produit du dioxyde de carbone. #### 3.1.1 L'anatomie du système respiratoire Le système respiratoire est composé des voies aériennes (nez, pharynx, larynx, trachée, bronches, bronchioles) et des poumons, qui contiennent les alvéoles, unités fonctionnelles de l'échange gazeux. Les bronches, riches en cartilage, sont des structures dynamiques dont le diamètre peut être modulé par les muscles lisses. Elles sont tapissées d'un épithélium cilié produisant du mucus, jouant un rôle de protection immunitaire contre les particules et les agents pathogènes. Les poumons sont constitués de tissu élastique et sont recouverts par une double membrane, la plèvre. > **Tip:** La mucoviscidose illustre l'importance du mucus et des cils : un mucus trop épais gêne le fonctionnement des cils, favorisant les infections. #### 3.1.2 Les étapes de la respiration pulmonaire La respiration pulmonaire se déroule en plusieurs étapes : 1. **Ventilation pulmonaire :** Mouvement de l'air entre l'environnement extérieur et les alvéoles. 2. **Échanges gazeux alvéolo-capillaires :** Diffusion de l'O₂ des alvéoles vers les capillaires et du CO₂ des capillaires vers les alvéoles. 3. **Transport des gaz dans le sang :** Circule dans le système cardiovasculaire. 4. **Échanges gazeux tissulaires :** Diffusion de l'O₂ des capillaires vers les cellules et du CO₂ des cellules vers les capillaires. 5. **Respiration cellulaire :** Utilisation de l'O₂ par les cellules pour produire de l'ATP. #### 3.1.3 Les facteurs influençant la ventilation pulmonaire La ventilation pulmonaire dépend de plusieurs facteurs : * **Composition de l'air :** Mélange de gaz avec des fractions spécifiques (environ 79% N₂, 21% O₂). * **Pressions partielles des gaz :** La pression atmosphérique totale ($P_{atm}$) est d'environ 760 mmHg (ou 101 kPa) à l'altitude zéro. La pression partielle d'un gaz ($P_X$) est le produit de sa fraction ($F_X$) par la pression atmosphérique : $P_X = F_X \times P_{atm}$. Par exemple, la pression partielle de l'oxygène ($PO_2$) est d'environ 160 mmHg. * **Altitude :** La pression atmosphérique diminue avec l'altitude, réduisant ainsi la pression partielle des gaz, y compris celle de l'oxygène ($PO_2$). * **Vapeur d'eau :** La présence de vapeur d'eau dans l'air alvéolaire (toujours saturé à 37°C et 100% d'humidité) réduit la pression partielle des autres gaz. La formule devient : $P_{O_2} = (P_{atm} - P_{H_2O}) \times 0.21$. > **Tip:** La pression partielle est le moteur de la diffusion des gaz. Une baisse de la pression partielle d'un gaz dans un compartiment entraîne son mouvement vers ce compartiment. #### 3.1.4 Le cycle respiratoire Le cycle respiratoire comprend l'inspiration (entrée d'air) et l'expiration (sortie d'air). Il est généré par la contraction et le relâchement des muscles respiratoires (principalement le diaphragme et les muscles intercostaux externes). * **Inspiration :** Active, impliquant la contraction du diaphragme (qui descend) et des muscles intercostaux externes, augmentant le volume de la cage thoracique. Cette augmentation de volume diminue la pression intra-alvéolaire ($P_{alv}$) en dessous de la pression atmosphérique ($P_{atm}$), créant un gradient de pression qui fait entrer l'air. * **Expiration :** Passive au repos, résultant du relâchement élastique de la cage thoracique et des poumons, qui diminue le volume pulmonaire. Cela augmente la pression intra-alvéolaire au-dessus de la pression atmosphérique, expulsant l'air. L'expiration forcée est active et fait appel à d'autres muscles. La durée de l'inspiration est généralement plus longue que celle de l'expiration au repos ($T_I / T_E \approx 1/2$). #### 3.1.5 Volumes et capacités respiratoires Ces volumes peuvent être mesurés par spirométrie : * **Volume courant (VC) :** Volume d'air inspiré ou expiré lors d'une respiration normale (environ 500 ml chez l'adulte). * **Volume de réserve inspiratoire (VRI) :** Volume maximal pouvant être inspiré après une inspiration normale (2 à 3 litres). * **Volume de réserve expiratoire (VRE) :** Volume maximal pouvant être expiré après une expiration normale (environ 1 litre). * **Volume résiduel (VR) :** Volume d'air restant dans les poumons après une expiration forcée (environ 1 litre), non mobilisable. * **Capacité vitale (CV) :** Somme des volumes mobilisables (VRI + VC + VRE) = 4 à 5 litres. * **Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) :** Volume d'air dans les poumons après une expiration normale (VRE + VR) = 2 litres. * **Capacité pulmonaire totale (CPT) :** Volume total d'air dans les poumons (VRI + VC + VRE + VR) = 5 litres. La **ventilation minute** est le volume d'air total échangé par minute : $Ventilation_{minute} = VC \times Fréquence_{respiratoire}$. Elle varie de 5-8 L/min au repos à plus de 100 L/min lors d'un effort intense. #### 3.1.6 Espaces morts L'air inspiré n'est pas entièrement utilisé pour les échanges gazeux. * **Espace mort anatomique :** Volume d'air dans les voies aériennes conductrices (nez, pharynx, larynx, trachée, bronches) qui n'atteint pas les alvéoles (environ 150 ml, soit 20% du VC). * **Espace mort alvéolaire :** Alvéoles non perfusées par les capillaires. Il est généralement négligeable mais peut augmenter en cas d'embolie pulmonaire. * **Espace mort physiologique :** Somme de l'espace mort anatomique et alvéolaire. #### 3.1.7 Propriétés élastiques et résistives L'appareil respiratoire est un système élastique dont les muscles doivent vaincre : * **Forces élastiques :** Forces de rétraction des poumons et de la cage thoracique. La compliance représente la capacité d'un poumon à se distendre ($Compliance = \Delta Volume / \Delta Pression$). Les tensions superficielles créées par l'interface air-liquide dans les alvéoles contribuent significativement à ces forces, réduites par le **surfactant** (une lipoprotéine produite par les pneumocytes de type II). La loi de Laplace ($P = 2TS/r$, où TS est la tension superficielle et r le rayon) explique que les petites alvéoles tendent à se collaber davantage en raison de leur rayon plus petit. * **Forces résistives :** Résistance au passage de l'air dans les voies aériennes (principalement la résistance des voies aériennes) et frottements tissulaires. La résistance ($R$) est inversement proportionnelle à la puissance quatre du rayon du conduit ($R \propto 1/r^4$ selon la loi de Poiseuille-Darcy). Bien que les petites bronches aient un faible diamètre, leur contribution à la résistance totale est faible car elles sont organisées en parallèle. #### 3.1.8 La membrane alvéolo-capillaire La membrane alvéolo-capillaire (MAC) est extrêmement fine (0.3 à 0.5 micromètres) et est composée de l'épithélium alvéolaire (pneumocytes de type I), de la membrane basale fusionnée et de l'endothélium capillaire. Cette structure optimisée facilite la diffusion rapide des gaz. #### 3.1.9 Facteurs contrôlant les échanges gazeux Les échanges gazeux sont contrôlés par : * **Le gradient de pression partielle des gaz :** L'O₂ diffuse des alvéoles (environ 100 mmHg) vers les capillaires pulmonaires (environ 40 mmHg), tandis que le CO₂ diffuse des capillaires (environ 45 mmHg) vers les alvéoles (environ 40 mmHg). * **La surface d'échange :** Les 75% de la surface alvéolaire recouverte par les capillaires pulmonaires forment une surface d'environ 100 m². * **L'épaisseur de la membrane :** Une MAC fine assure une diffusion rapide. * **Le rapport ventilation/perfusion (V/Q) :** C'est le rapport entre le volume d'air entrant dans les alvéoles et le débit sanguin dans les capillaires pulmonaires. Idéalement, ce rapport est proche de 1. * **Zone 1 (sommet des poumons) :** V/Q élevé (plus de ventilation que de perfusion), sollicitée lors d'efforts intenses. * **Zone 2 (milieu des poumons) :** V/Q idéal, la plus active au repos. * **Zone 3 (base des poumons) :** V/Q faible (plus de perfusion que de ventilation), sollicitée pendant l'effort. ### 3.2 Le transport des gaz dans le sang Le sang transporte l'oxygène des poumons vers les tissus et le dioxyde de carbone des tissus vers les poumons. #### 3.2.1 Transport de l'oxygène (O₂) * **Forme dissoute :** Environ 3% de l'O₂ est dissous dans le plasma et le cytoplasme des globules rouges (GR). Ce gaz dissous est le seul à contribuer à la pression partielle de l'oxygène ($PO_2$). * **Forme combinée :** Environ 97% de l'O₂ se lie de manière réversible à l'hémoglobine (Hb) des GR, formant l'oxyhémoglobine. **L'hémoglobine (Hb)** est un pigment respiratoire composé de quatre chaînes polypeptidiques (deux alpha et deux bêta dans l'HbA adulte) portant chacune un groupe hème contenant un atome de fer (Fe²⁺) capable de fixer une molécule d'O₂. Une molécule d'Hb peut donc fixer jusqu'à 4 molécules d'O₂. Le **pouvoir oxyphorique** de l'Hb est la capacité de fixation de l'O₂ par mg d'Hb (environ 1.34 ml O₂/mg Hb). La saturation en O₂ de l'Hb ($SaO_2$) est le pourcentage de sites de fixation de l'O₂ occupés par l'O₂. > **Tip:** L'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène est influencée par des facteurs (effet Bohr) : > * **Augmentation de la $PCO_2$ ou diminution du pH (acidose) :** Diminue l'affinité de l'Hb pour l'O₂, favorisant le relargage de l'O₂ dans les tissus (où la $PCO_2$ est élevée). > * **Diminution de la $PCO_2$ ou augmentation du pH (alcalose) :** Augmente l'affinité de l'Hb pour l'O₂, favorisant la captation de l'O₂ dans les poumons. Le monoxyde de carbone (CO) se lie à l'Hb avec une affinité environ 200 fois supérieure à celle de l'O₂, formant la carboxyhémoglobine, de manière quasi irréversible. #### 3.2.2 Transport du dioxyde de carbone (CO₂) Le CO₂ est transporté sous trois formes : * **Forme dissoute :** Environ 5-10% est dissous dans le plasma et le cytoplasme des GR. Bien que quantitativement faible, c'est la seule forme participant à la pression partielle du CO₂ ($PCO_2$). Sa solubilité étant 20 000 fois supérieure à celle de l'O₂, une petite quantité dissoute génère une pression partielle significative. * **Forme combinée à l'hémoglobine :** Environ 30% se lie à l'hémoglobine (mais à un site différent de celui de l'O₂), formant les carbaminohémoglobines. * **Forme de bicarbonate :** Environ 65% est transporté sous forme d'ions bicarbonate ($HCO_3^-$) dans le plasma. La réaction : $CO_2 + H_2O \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons HCO_3^- + H^+$. Cette réaction est catalysée par l'enzyme **anhydrase carbonique**, présente dans les GR. Pour maintenir l'électroneutralité, les ions $HCO_3^-$ sortent des GR en échange d'ions chlorure ($Cl^-$) (échange Hamburger). Les ions $H^+$ produits sont tamponnés par l'hémoglobine. > **Tip:** L'effet Haldane décrit la perte d'affinité du CO₂ pour l'Hb lorsque la $PO_2$ augmente. Ceci favorise le transport du CO₂ des tissus vers les poumons. ### 3.3 Contrôle nerveux de la respiration L'automatisme respiratoire, essentiel à la vie, est contrôlé par des centres nerveux situés dans le tronc cérébral (bulbe rachidien et protubérance). #### 3.3.1 Centres respiratoires * **Groupe Respiratoire Dorsal (GRD) :** Principalement responsable de l'inspiration ; reçoit des informations sensitives (nerfs vague et glossopharyngien) et commande les muscles inspiratoires via le nerf phrénique. * **Groupe Respiratoire Ventral (GRV) :** Contient des neurones inspiratoires et expiratoires ; modulé par le GRD. * **Centre Pneumotaxique (protubérance) :** Modère la durée de l'inspiration et de l'expiration, influençant la transition entre ces deux phases. #### 3.3.2 Récepteurs et rétrocontrôle * **Chémorécepteurs centraux :** Situés sur la surface ventrale du bulbe, sensibles aux variations de $PCO_2$ et de pH dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Une augmentation de $PCO_2$ entraîne une augmentation des $H^+$ dans le LCR, stimulant les neurones et augmentant la ventilation. * **Chémorécepteurs périphériques :** Situés dans les corpuscules carotidiens (bifurcations des artères carotides), sensibles principalement à une forte baisse de $PO_2$ (inférieure à environ 60 mmHg), ainsi qu'à l'augmentation de $PCO_2$ et à la diminution du pH. * **Mécanorécepteurs :** * **Pulmonaires (réflexe de Hering-Breuer) :** Sensibles à l'étirement des poumons, ils limitent l'inspiration excessive. * **Pharyngés :** Répondent à l'étirement de la paroi pharyngée, jouant un rôle dans la déglutition et la protection des voies aériennes. * **Autres facteurs :** La douleur, la température, la parole, les émotions peuvent moduler la respiration. Le contrôle de la respiration s'effectue par des boucles de rétrocontrôle négatif, où les variations des paramètres physiologiques déclenchent des réponses correctrices qui ramènent ces paramètres à la normale. ### 3.4 La circulation pulmonaire La circulation pulmonaire est un système à basse pression qui assure l'oxygénation du sang. #### 3.4.1 Structure et spécificités Elle comprend l'artère pulmonaire (issue du ventricule droit, pauvre en O₂ et riche en CO₂), les artérioles, les capillaires pulmonaires (autour des alvéoles), les veinules et les quatre veines pulmonaires (qui retournent au cœur gauche, riches en O₂ et pauvres en CO₂). La pression dans le système pulmonaire est faible (environ 25/10 mmHg) comparée à la circulation systémique. Les vaisseaux pulmonaires ont une compliance élevée et une faible résistance vasculaire pulmonaire ($RVP$). Le débit sanguin pulmonaire est égal au débit cardiaque. #### 3.4.2 Contrôle de la résistance pulmonaire La résistance vasculaire pulmonaire est influencée par des mécanismes passifs (débit cardiaque, volume pulmonaire, gravité) et actifs (hypoxie, agents vasoactifs). * **Mécanismes passifs :** Une augmentation du débit cardiaque entraîne une baisse de la résistance grâce au recrutement de nouveaux capillaires et à la distensibilité des vaisseaux. La gravité influence la perfusion, la base du poumon étant mieux perfusée que le sommet. * **Mécanismes actifs :** L'hypoxie locale entraîne une vasoconstriction hypoxique, dirigeant le sang vers les zones mieux ventilées. Des substances vasoactives, vasodilatatrices (comme le $NO$ et le $PGI_2$) ou vasoconstrictrices (comme l'angiotensine II), modulent également la résistance. ### 3.5 Échanges gazeux alvéolo-capillaires Les échanges d'O₂ et de CO₂ au niveau de la membrane alvéolo-capillaire s'effectuent par diffusion, dictée par les gradients de pression partielle. * **Oxygène :** Diffuse des alvéoles (environ 100 mmHg) vers les capillaires pulmonaires (40 mmHg). L'équilibre est atteint rapidement (0.3-0.4 secondes) en raison du fort gradient et de la grande surface d'échange. * **Dioxyde de carbone :** Diffuse des capillaires pulmonaires (45 mmHg) vers les alvéoles (40 mmHg). La diffusion est rapide malgré le faible gradient en raison de la très grande solubilité du CO₂. > **Tip:** Le rapport ventilation/perfusion (V/Q) est crucial pour l'efficacité des échanges gazeux. Une altération de ce rapport (par exemple, une obstruction bronchique réduisant la ventilation, ou une embolie pulmonaire réduisant la perfusion) perturbe les échanges. ### 3.6 Monoxyde de carbone (CO) et le transport sanguin Le monoxyde de carbone est un gaz toxique qui se lie à l'hémoglobine avec une affinité très élevée, formant la carboxyhémoglobine. Cette liaison est quasi irréversible et empêche l'hémoglobine de transporter l'oxygène, conduisant à une hypoxie tissulaire. Cette synthèse couvre les aspects essentiels des échanges gazeux et du transport sanguin, en mettant l'accent sur les mécanismes physiologiques, les facteurs influençant ces processus, et les implications cliniques. --- # Circulation pulmonaire et contrôle Voici un résumé détaillé du sujet "Circulation pulmonaire et contrôle" pour votre guide d'étude, basé sur les informations fournies. ## 4. Circulation pulmonaire et contrôle Ce chapitre décrit l'anatomie, l'hémodynamique, les débits, les pressions et les résistances de la circulation pulmonaire, ainsi que les mécanismes passifs et actifs qui la contrôlent. ### 4.1 Anatomie et spécificités hémodynamiques de la circulation pulmonaire Le système circulatoire pulmonaire constitue une circulation régionale distincte du réseau systémique. Il reçoit l'intégralité du débit cardiaque (environ 5 litres par minute au repos) par l'intermédiaire de l'artère pulmonaire, qui émane du ventricule droit. Cette artère se subdivise ensuite en artères pulmonaires droite et gauche, puis en artères de plus petit calibre, suivies par des artérioles qui mènent aux capillaires pulmonaires situés autour des alvéoles. Ces capillaires se rejoignent ensuite pour former des veinules, qui convergent en quatre veines pulmonaires. Ces dernières se réunissent pour former les veines pulmonaires droite et gauche qui se déversent dans l'oreillette gauche. Les artères pulmonaires transportent un sang pauvre en oxygène ($O_2$) et riche en dioxyde de carbone ($CO_2$). Inversement, les veines pulmonaires transportent un sang riche en $O_2$ et pauvre en $CO_2$. Il s'agit d'un système caractérisé par de basses pressions (environ 25/10 mmHg) et des vaisseaux dotés d'une grande compliance, ce qui se traduit par une faible résistance. La circulation pulmonaire est principalement fonctionnelle (échange gazeux) et non nutritive pour les tissus pulmonaires eux-mêmes. Les vaisseaux pulmonaires suivent étroitement la ramification de l'arbre bronchique. Le système artériel bronchique, qui assure la nutrition des bronches, se jette dans les veines pulmonaires. Le sang veineux bronchique, légèrement moins oxygéné, contamine donc le sang des artères pulmonaires. Les capillaires pulmonaires, qui tapissent la surface des alvéoles, forment un réseau dense. Ils couvrent environ 75% de la surface alvéolaire, créant une immense surface d'échange (environ 100 $m^2$). Ces capillaires, bien que fins, sont suffisamment résistants pour supporter la pression artérielle. ### 4.2 Débits, pressions et résistances dans les poumons Le débit pulmonaire est égal au débit cardiaque. $$ \text{Débit pulmonaire} = \text{Débit cardiaque} = \text{VES} \times \text{Fréquence cardiaque} $$ où VES représente le volume d'éjection systolique. La résistance vasculaire pulmonaire (RVP) est significativement plus faible que la résistance de la circulation générale (RCG). Elle est calculée comme suit : $$ \text{RVP} = \frac{P_{\text{PAP}} - P_{\text{OG}}}{D} $$ où $P_{\text{PAP}}$ est la pression artérielle pulmonaire, $P_{\text{OG}}$ est la pression dans l'oreillette gauche, et $D$ est le débit cardiaque. En comparaison : $$ \text{RCG} = \frac{P_{\text{PAM}} - P_{\text{OD}}}{D} $$ où $P_{\text{PAM}}$ est la pression artérielle moyenne et $P_{\text{OD}}$ est la pression dans l'oreillette droite. La RVP est environ 10 fois inférieure à la RCG. Ceci s'explique par : * Un réseau vasculaire pulmonaire plus court. * Des capillaires aux parois plus fines. * Une compliance vasculaire élevée. Si l'on compare les pressions, la pression dans l'aorte est d'environ 100 mmHg, tandis que la pression à la sortie du ventricule droit est d'environ 25 mmHg. La pression de sortie de la circulation pulmonaire est d'environ 5 mmHg, et la pression dans la veine cave est d'environ 2 mmHg. ### 4.3 Contrôle de la résistance pulmonaire (mécanismes passifs et actifs) Le contrôle de la résistance pulmonaire s'exerce par des mécanismes passifs et actifs. #### 4.3.1 Mécanismes passifs Ils incluent : * **Le débit cardiaque :** Une augmentation du débit cardiaque (Q) entraîne une augmentation de la pression, mais la résistance (R) diminue grâce à des processus de recrutement et de distension des vaisseaux. La loi de la pression ($P = Q \times R$) montre que pour un débit accru, la résistance doit diminuer pour que la pression varie peu. * **Recrutement des capillaires :** De nouveaux capillaires sont activés pour prendre en charge le flux sanguin accru. * **Distensibilité des vaisseaux :** Les vaisseaux sanguins pulmonaires se dilatent sous l'effet de l'augmentation de la pression. * **Le volume pulmonaire :** L'état de distension des poumons influence la RVP. Les vaisseaux intra-alvéolaires sont comprimés lorsque les alvéoles sont très distendues (fin d'inspiration), tandis que les vaisseaux extra-alvéolaires sont comprimés lorsque les poumons sont peu distendus (fin d'expiration ou inspiration forcée). * **L'influence de la gravité :** Chez un sujet en position debout, la pression sanguine est plus élevée à la base des poumons qu'au sommet. Il y a donc une perfusion sanguine supérieure à la base. L'air alvéolaire, de faible densité, n'est pas significativement influencé par la gravité. #### 4.3.2 Mécanismes actifs * **Hypoxie :** En cas d'hypoxie (faible concentration d'oxygène dans le sang), il se produit une vasoconstriction des artérioles pulmonaires (vasoconstriction hypoxique). Ce mécanisme vise à rediriger le sang vers les zones pulmonaires mieux ventilées afin d'optimiser les échanges gazeux. Cet effet est bénéfique en cas d'hypoxie localisée mais délétère en cas d'hypoxie généralisée. * **Contrôle nerveux :** Le rôle du système nerveux autonome (sympathique et parasympathique) sur la résistance pulmonaire est généralement considéré comme négligeable par rapport aux mécanismes hormonaux et locaux. * **Agents vasoactifs :** Diverses substances peuvent moduler le diamètre des vaisseaux pulmonaires : * **Vasodilatateurs :** Acétylcholine (Ach), oxyde nitrique (NO), prostacycline ($PGI_2$) réduisent la résistance en augmentant le diamètre des vaisseaux. * **Vasoconstricteurs :** Endothéline-1 (ET-1), angiotensine II (AngII), thromboxane A2 ($TXA_2$) augmentent la résistance en réduisant le diamètre des vaisseaux. ### 4.4 Échanges gazeux : Diffusion alvéolo-capillaire Les échanges de gaz ($O_2$ et $CO_2$) entre les alvéoles et les capillaires sont régis par la diffusion. #### 4.4.1 Membrane alvéolo-capillaire (MAC) La MAC est une structure très fine (0,3 à 0,5 micromètre d'épaisseur) composée d'une couche de cellules endothéliales capillaires, d'une membrane basale fusionnée et d'une couche de cellules épithéliales alvéolaires (pneumocytes de type I). Cette minceur est essentielle pour faciliter le transfert rapide des gaz. #### 4.4.2 Pressions gazeuses La diffusion des gaz dépend des différences de pression partielle ($P$) entre les différents compartiments : * $P_{O_2}$ alvéolaire ($P_{A_{O_2}}$) * $P_{O_2}$ capillaire ($P_{c_{O_2}}$) * $P_{O_2}$ veineuse ($P_{v_{O_2}}$) * $P_{O_2}$ artérielle ($P_{a_{O_2}}$) * $P_{CO_2}$ alvéolaire ($P_{A_{CO_2}}$) * $P_{CO_2}$ capillaire ($P_{c_{CO_2}}$) * $P_{CO_2}$ veineuse ($P_{v_{CO_2}}$) * $P_{CO_2}$ artérielle ($P_{a_{CO_2}}$) #### 4.4.3 Diffusion alvéolocapillaire de l'$O_2$ Dans les capillaires pulmonaires avant leur contact avec les alvéoles, la $P_{c_{O_2}}$ est d'environ 40 mmHg. Dans les alvéoles, la $P_{A_{O_2}}$ est d'environ 100 mmHg. Le gradient de pression favorise donc le passage de l'$O_2$ des alvéoles vers les capillaires. L'équilibre de diffusion est atteint rapidement, en environ 0,3 à 0,4 seconde. Dans les capillaires veineux pulmonaires, la $P_{v_{O_2}}$ atteint environ 100 mmHg, bien qu'elle soit légèrement contaminée par le sang veineux bronchique, pauvre en $O_2$. #### 4.4.4 Diffusion alvéolocapillaire du $CO_2$ La $P_{c_{CO_2}}$ dans les capillaires pulmonaires est d'environ 45 mmHg, tandis que la $P_{A_{CO_2}}$ est d'environ 40 mmHg. Le gradient de pression favorise le passage du $CO_2$ des capillaires vers les alvéoles. Bien que le gradient soit plus faible, la diffusion du $CO_2$ est aussi rapide que celle de l'$O_2$ car le $CO_2$ est beaucoup plus soluble dans les liquides biologiques. Dans les capillaires veineux pulmonaires, la $P_{v_{CO_2}}$ est d'environ 40 mmHg. #### 4.4.5 Facteurs contrôlant les échanges alvéolocapillaires * **Ventilation alvéolaire :** Un apport suffisant d'$O_2$ dans les alvéoles et une élimination adéquate du $CO_2$ sont cruciaux. La faible solubilité de l'$O_2$ rend les échanges plus sensibles aux variations de ventilation par rapport au $CO_2$. * **Surface alvéolo-capillaire :** Une réduction de cette surface (par exemple, due à une embolie pulmonaire, une pneumonectomie ou une tumeur bronchique) altère les échanges gazeux. * **Gradient de pression :** La différence de pression partielle des gaz entre l'alvéole et le capillaire est le moteur de la diffusion. #### 4.4.6 Rapport ventilation/perfusion (V/Q) L'efficacité des échanges gazeux dépend du rapport entre la ventilation alvéolaire (V) et la perfusion capillaire (Q). * **Zone 1 (sommet du poumon) :** $V > Q$ (rapport V/Q élevé). Cette zone est moins perfusée et n'est sollicitée que lors d'inspirations maximales ou d'efforts intenses. * **Zone 2 (partie médiane) :** $V = Q$ (rapport V/Q idéal). C'est la zone la plus active au repos. * **Zone 3 (base du poumon) :** $Q > V$ (rapport V/Q faible). Cette zone est plus sollicitée lors d'efforts physiques. ### 4.5 Transport des gaz dans le sang Le transport de l'$O_2$ et du $CO_2$ par le sang s'effectue de différentes manières. #### 4.5.1 Généralités * Seule la fraction dissoute d'un gaz dans le plasma contribue à sa pression partielle. * La loi d'Henry stipule que le volume de gaz dissous est proportionnel à sa pression partielle et à sa solubilité. #### 4.5.2 Transport de l'$O_2$ * **Dissous dans le plasma :** Environ 3%. * **Combiné à l'hémoglobine (Hb) :** Environ 97%, formant l'oxyhémoglobine ($HbO_2$). * L'hémoglobine est une protéine capable de fixer réversiblement quatre molécules d'$O_2$. * Le pouvoir oxyphorique de l'hémoglobine est d'environ 1,34 mL $O_2$ par gramme d'Hb. * La concentration normale d'Hb chez l'homme est d'environ 15 g/100 mL de sang. * La capacité maximale de fixation d'$O_2$ est appelée saturation en $O_2$ de l'Hb ($SaO_2$). L'affinité de l'$O_2$ pour l'Hb est influencée par l'effet Bohr : * Une augmentation de la pression partielle de $CO_2$ ($P_{CO_2}$) ou une diminution du pH (acidose) diminue l'affinité de l'Hb pour l'$O_2$, favorisant sa libération au niveau des tissus. * Inversement, une diminution de la $P_{CO_2}$ ou une augmentation du pH (alcalose) augmente l'affinité de l'Hb pour l'$O_2$, favorisant sa captation au niveau des poumons. #### 4.5.3 Transport du $CO_2$ Le $CO_2$ est transporté de trois manières : * **Dissous dans le plasma et le cytoplasme des globules rouges :** Environ 5-10%. Cette forme dissoute est la seule à définir la pression partielle du $CO_2$. * **Combiné à l'hémoglobine :** Environ 30%, formant l'hémoglobine carbaminée. Le site de liaison du $CO_2$ sur l'Hb est différent de celui de l'$O_2$. * **Sous forme de bicarbonate ($HCO_3^-$) :** Environ 65%. La réaction entre $CO_2$ et eau ($H_2O$) pour former de l'acide carbonique ($H_2CO_3$) est catalysée par l'enzyme anhydrase carbonique, présente dans les globules rouges. L'$H_2CO_3$ se dissocie ensuite en ions bicarbonate ($HCO_3^-$) et protons ($H^+$). Les ions $HCO_3^-$ sortent du globule rouge en échange d'ions chlorure ($Cl^-$) (échange de Hamburger) pour maintenir l'électroneutralité. Les protons sont tamponnés par l'hémoglobine. L'effet Haldane décrit la perte d'affinité du $CO_2$ pour l'Hb lorsque la pression partielle d'$O_2$ ($P_{O_2}$) augmente, ce qui facilite le relâchement du $CO_2$ dans les poumons. ### 4.6 Contrôle nerveux de la respiration Le contrôle de la respiration est assuré par le système nerveux central, régulant l'automatisme respiratoire et l'adaptation aux besoins métaboliques. #### 4.6.1 Automatisme respiratoire Il est généré par des neurones situés dans le tronc cérébral : * **Centre pneumotaxique (pont) :** Module la transition inspiration/expiration, recevant des informations du cortex et de la périphérie. * **Groupes respiratoires bulbaires :** * **Groupe respiratoire dorsal (GRD) :** Contrôle l'inspiration en activant les muscles inspiratoires via le nerf phrénique. * **Groupe respiratoire ventral (GRV) :** Contient des neurones pour l'inspiration et l'expiration. #### 4.6.2 Chémorécepteurs Ils détectent les variations des gaz du sang et du pH : * **Chémorécepteurs centraux (bulbe) :** Sensibles aux $H^+$ dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), qui reflètent la $P_{CO_2}$ sanguine. Une augmentation des $H^+$ entraîne une hyperventilation. * **Chémorécepteurs périphériques (corpuscules carotidiens et aortiques) :** Sensibles à la $P_{O_2}$, $P_{CO_2}$ et au pH du sang artériel. Ils influencent les centres respiratoires bulbaires via les nerfs glossopharyngien et vague. #### 4.6.3 Mécanorécepteurs * **Mécanorécepteurs pulmonaires :** Situés dans les poumons et les voies aériennes, ils réagissent à l'étirement. Le réflexe de Hering-Breuer peut arrêter l'inspiration lorsque les poumons sont trop dilatés. * **Mécanorécepteurs pharyngés :** Sensibles à l'étirement de la paroi pharyngée, ils influencent les centres respiratoires. #### 4.6.4 Autres effets La température, la douleur, certains médicaments (comme les opiacés) et les émotions peuvent également moduler la respiration. La ventilation, définie comme le produit de la fréquence respiratoire par le volume courant, est adaptable pour répondre aux besoins métaboliques. --- La circulation pulmonaire est un système vasculaire spécialisé qui assure le transport du sang entre le cœur et les poumons pour permettre l'échange gazeux. ### 4.1 Anatomie et spécificités de la circulation pulmonaire Le système circulatoire pulmonaire est un circuit régional distinct du réseau systémique. Il reçoit la totalité du débit cardiaque au niveau du ventricule droit. #### 4.1.1 Circuit vasculaire * Le sang quitte le ventricule droit par l'artère pulmonaire, qui se divise ensuite en artères pulmonaires droite et gauche. * Ces artères se ramifient en artères plus petites puis en artérioles qui conduisent le sang aux capillaires pulmonaires, entourant les alvéoles. * Après l'échange gazeux, le sang retourne vers l'oreillette gauche via les veinules qui s'unissent pour former quatre veines pulmonaires. #### 4.1.2 Caractéristiques du sang * Les artères pulmonaires transportent du sang pauvre en oxygène ($\text{O}_2$) et riche en dioxyde de carbone ($\text{CO}_2$). * Les veines pulmonaires transportent du sang riche en $\text{O}_2$ et pauvre en $\text{CO}_2$. #### 4.1.3 Hémodynamique * La circulation pulmonaire est un système à **basse pression**. Les pressions typiques dans l'artère pulmonaire sont d'environ 25 mmHg (systolique) / 10 mmHg (diastolique). * Les vaisseaux pulmonaires présentent une **compliance élevée**, ce qui signifie qu'ils sont très distensibles. * En conséquence, la **résistance vasculaire pulmonaire (RVP)** est considérablement plus faible que celle de la circulation générale (environ 10 fois inférieure). #### 4.1.4 Caractère fonctionnel et nutritif * La circulation pulmonaire est principalement **fonctionnelle**, c'est-à-dire dédiée à l'échange gazeux. * Les bronches disposent de leur propre système circulatoire **nutritif** (artères bronchiques) qui se jette dans les veines pulmonaires, contribuant ainsi à une légère contamination du sang oxygéné par du sang veineux (désoxygéné). #### 4.1.5 Capillaires pulmonaires * Les capillaires pulmonaires recouvrent environ 75% de la surface alvéolaire, formant une surface d'échange immense (environ 100 m²). * Ces capillaires sont très fins pour faciliter le transfert des gaz sur une courte distance. ### 4.2 Débits, pressions et résistances Il est crucial de connaître les valeurs et de comprendre les explications derrière ces paramètres. * **Débit pulmonaire :** Il est égal au débit cardiaque, soit le volume d'éjection systolique (VES) multiplié par la fréquence cardiaque (f). Au repos, le débit cardiaque est d'environ 5 litres par minute (L/min). $$ \text{Débit pulmonaire} = \text{Débit cardiaque} = \text{VES} \times f $$ * **Résistance Vasculaire Pulmonaire (RVP) :** Elle est calculée par la formule : $$ \text{RVP} = \frac{\text{Pression artérielle pulmonaire (PAP)} - \text{Pression dans l'oreillette gauche (POG)}}{\text{Débit}} $$ La RVP est environ 10 fois inférieure à la résistance de la circulation générale. * **Comparaison Circulation Pulmonaire vs. Générale :** * **Résistance :** RVP est ~10x < Résistance générale. * **Réseau :** Le système pulmonaire est plus court, avec des capillaires à parois plus fines et une grande compliance. * **Pression :** La pression dans l'aorte est élevée (~100 mmHg), tandis que la pression dans l'artère pulmonaire est basse (~25/10 mmHg). La pression à la sortie de la veine cave est faible (~2 mmHg), alors que la pression de la veine pulmonaire est légèrement plus élevée, ce qui suggère une certaine capacité de contraction. ### 4.3 Contrôle de la résistance pulmonaire La résistance vasculaire pulmonaire est régulée par des mécanismes passifs et actifs. Ces mécanismes dépendent des propriétés physiques du système. * **Débit cardiaque :** Une augmentation du débit cardiaque entraîne une faible variation de pression grâce à une diminution de la résistance, via des processus de recrutement et de distension des capillaires. $$ P = Q \times R $$ où $P$ est la pression, $Q$ le débit, et $R$ la résistance. * **Volume pulmonaire :** Le volume dans lequel se trouvent les vaisseaux affecte leur résistance. * **Gravité :** * En position assise ou debout, la pression sanguine est plus élevée à la base des poumons qu'au sommet. Il y a une différence d'environ 1 mmHg pour 15 mm de hauteur. * Le débit sanguin est donc supérieur à la base qu'au sommet. * La pression de l'air alvéolaire n'est pas influencée par la gravité en raison de la faible densité de l'air. Ces mécanismes impliquent des réponses physiologiques spécifiques. * **Hypoxie :** * **Hypoxie locale :** Les artérioles pulmonaires se **vasoconstrictent** en réponse à une faible pression partielle d'oxygène ($\text{PO}_2$) dans les alvéoles mal ventilées. Ceci vise à rediriger le sang vers les zones mieux ventilées pour optimiser les échanges gazeux. Ce phénomène est bénéfique lorsqu'il est localisé (par exemple, en haute altitude). * **Hypoxie généralisée :** Une hypoxie généralisée, comme celle causée par le tabagisme chronique ou la BPCO, peut avoir des effets délétères. * La vasoconstriction hypoxique est significative lorsque la pression partielle d'oxygène descend en dessous de 70 mmHg. * **Contrôle nerveux :** Le rôle du système nerveux autonome (sympathique et parasympathique) est **négligeable** dans le contrôle de la résistance pulmonaire. * **Agents vasoactifs :** * **Vasodilatateurs** (ex: acétylcholine ($\text{Ach}$), oxyde nitrique ($\text{NO}$), prostacycline ($\text{PGI}_2$)) : Ils augmentent le diamètre des vaisseaux et diminuent la résistance. * **Vasoconstricteurs** (ex: endothéline-1 ($\text{ET-1}$), angiotensine II ($\text{AngII}$), thromboxane A2 ($\text{TXA}_2$)) : Ils diminuent le diamètre des vaisseaux et augmentent la résistance. L'échange d'oxygène ($\text{O}_2$) et de dioxyde de carbone ($\text{CO}_2$) entre les alvéoles et les capillaires est un processus de diffusion. #### 4.4.1 Facteurs contrôlant les échanges * **Gradient de pression :** La diffusion des gaz est dirigée par la différence de pression partielle entre les deux compartiments. * **Membrane alvéolo-capillaire (MAC) :** * Elle est extrêmement fine (0,3 à 0,5 micromètre), composée d'une couche de cellules endothéliales, d'une membrane basale fusionnée et de cellules épithéliales alvéolaires (pneumocytes de type I). * Sa grande surface et sa faible épaisseur facilitent le transfert rapide des gaz. #### 4.4.2 Pressions gazeuses et gradients Les pressions partielles des gaz dans les différents compartiments sont déterminantes pour la diffusion : * **Pour l'oxygène ($\text{O}_2$) :** * Pression partielle inspirée en $\text{O}_2$ ($\text{PI O}_2$) : Varie selon l'altitude et la fraction d'oxygène de l'air. * Pression partielle alvéolaire en $\text{O}_2$ ($\text{PA O}_2$) : Environ 100 mmHg dans des conditions normales. * Pression partielle dans les capillaires pulmonaires (avant les alvéoles, sang veineux mixte) : Environ 40 mmHg. * Pression partielle dans les capillaires pulmonaires (après les alvéoles, sang artériel pulmonaire) : Environ 100 mmHg, légèrement réduite par le sang des artères bronchiques. * Gradient : $\text{PA O}_2 > \text{P capillaire O}_2$ (favorise le passage de l'alvéole vers le capillaire). L'équilibre de diffusion est atteint rapidement (~0,3-0,4 secondes). * **Pour le dioxyde de carbone ($\text{CO}_2$) :** * Pression partielle dans les capillaires pulmonaires (avant les alvéoles, sang veineux mixte) : Environ 45 mmHg. * Pression partielle alvéolaire en $\text{CO}_2$ ($\text{PA CO}_2$) : Environ 40 mmHg. * Gradient : $\text{P capillaire CO}_2 > \text{PA CO}_2$ (favorise le passage du capillaire vers l'alvéole). La diffusion du $\text{CO}_2$ est beaucoup plus rapide que celle de l'$\text{O}_2$ en raison de sa plus grande solubilité. #### 4.4.3 Facteurs influençant les échanges * **Ventilation alvéolaire :** Un rapport ventilation/perfusion adéquat est crucial. * **Zone 1 (sommet du poumon) :** Rapport V/Q élevé (ventilation > perfusion). Généralement peu sollicitée au repos, principalement utilisée lors d'efforts intenses. * **Zone 2 (milieu du poumon) :** Rapport V/Q idéal (ventilation = perfusion). La zone la plus utilisée au repos. * **Zone 3 (base du poumon) :** Rapport V/Q faible (perfusion > ventilation). Sollicitée lors de l'effort. * **Surface alvéolo-capillaire :** Toute pathologie réduisant cette surface (ex: embolie pulmonaire, emphysème) altère les échanges gazeux. * **Épaisseur de la MAC :** L'œdème pulmonaire ou la fibrose pulmonaire augmentent cette épaisseur et diminuent la diffusion. Le sang transporte l'oxygène et le dioxyde de carbone entre les poumons et les tissus. #### 4.5.1 Transport de l'oxygène ($\text{O}_2$) * **Solution :** Une petite quantité d'$\text{O}_2$ est dissoute dans le plasma et le cytoplasme des globules rouges (GR). Ce volume dissous est proportionnel à la pression partielle en $\text{O}_2$ (loi d'Henry). * **Association à l'hémoglobine (Hb) :** La majorité de l'$\text{O}_2$ (environ 97%) est liée de manière réversible à l'hémoglobine des GR, formant l'oxyhémoglobine. Chaque molécule d'Hb peut fixer jusqu'à 4 molécules d'$\text{O}_2$. * Le pouvoir oxyphorique de l'Hb est d'environ 1,34 mL d'$\text{O}_2$ par gramme d'Hb. * La concentration normale d'Hb est d'environ 15 g/100 mL de sang. * Le contenu artériel en $\text{O}_2$ est donc d'environ 20,85 mL/100 mL (calculé à partir de la fixation à l'Hb) + 0,3 mL/100 mL (dissous), soit environ 21,15 mL/100 mL. * **Courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine :** L'affinité de l'Hb pour l'$\text{O}_2$ est influencée par plusieurs facteurs : * **Effet Bohr :** Une augmentation de la pression partielle en $\text{CO}_2$ ($\text{PCO}_2$) ou une diminution du $\text{pH}$ (acidose) diminue l'affinité de l'Hb pour l'$\text{O}_2$, favorisant le relargage de l'$\text{O}_2$ dans les tissus. Inversement, une diminution de la $\text{PCO}_2$ ou une augmentation du $\text{pH}$ (alcalose) augmente l'affinité, favorisant la fixation de l'$\text{O}_2$ dans les poumons. * **Température :** Une augmentation de la température diminue l'affinité. * **Concentration en 2,3-DPG (diphosphoglycérate) :** Une augmentation de 2,3-DPG diminue l'affinité, ce qui est observé en conditions d'hypoxie chronique. #### 4.5.2 Transport du dioxyde de carbone ($\text{CO}_2$) Le $\text{CO}_2$ est transporté par le sang sous trois formes : * **Solution :** Une petite fraction (5-10%) est dissoute dans le plasma et le cytoplasme des GR. Cette forme dissoute est la seule à participer à la pression partielle et à définir les mouvements de $\text{CO}_2$ entre les compartiments. Le $\text{CO}_2$ est environ 20 000 fois plus soluble que l'$\text{O}_2$. * **Liaison à l'hémoglobine :** Environ 30% du $\text{CO}_2$ se lie à l'Hb pour former l'hémoglobine carbaminée. Ce site de liaison est différent de celui de l'$\text{O}_2$. * **Forme bicarbonate ($\text{HCO}_3^-$) :** La majeure partie (environ 65%) est transportée sous forme de bicarbonate. Dans les GR, le $\text{CO}_2$ réagit avec l'eau en présence de l'enzyme anhydrase carbonique pour former de l'acide carbonique ($\text{H}_2\text{CO}_3$), qui se dissocie ensuite en $\text{H}^+$ et $\text{HCO}_3^-$. Les ions $\text{HCO}_3^-$ sortent des GR dans le plasma en échange d'ions chlorure ($\text{Cl}^-$) (échange de Hamburger) pour maintenir l'électroneutralité. Les ions $\text{H}^+$ sont tamponnés par l'Hb. * **Effet Haldane :** La présence d'oxygène lié à l'Hb réduit l'affinité de l'Hb pour le $\text{CO}_2$. Inversement, une faible saturation en $\text{O}_2$ (sang veineux) augmente la capacité de l'Hb à transporter le $\text{CO}_2$. La respiration est contrôlée par un automatisme nerveux complexe. * Le rythme respiratoire de base est généré par des neurones situés dans le **tronc cérébral**, principalement au niveau du **bulbe rachidien**. * La section du tronc cérébral à différents niveaux montre l'importance de ces centres pour le maintien de la respiration. #### 4.6.2 Centres respiratoires bulbaires * **Groupe respiratoire dorsal (GRD) :** Principalement responsable de l'inspiration. Il reçoit des informations sensitives via les nerfs vague et glossopharyngien et projette sur les nerfs phréniques pour innervar les muscles inspiratoires. * **Groupe respiratoire ventral (GRV) :** Contient des neurones pour l'inspiration et l'expiration. Il reçoit des informations du GRD et projette également sur les nerfs moteurs. #### 4.6.3 Centre pneumotaxique (pont) * Situé dans la protubérance, il régule la **transition** entre l'inspiration et l'expiration, influencé par les informations corticales et périphériques. #### 4.6.4 Récepteurs et voies sensitives * **Chémorécepteurs centraux :** Situés sur la face ventrale du bulbe, ils sont sensibles aux variations de la $\text{PCO}_2$ et du $\text{pH}$ du liquide céphalo-rachidien (LCR). Une augmentation du $\text{CO}_2$ extracellulaire entraîne une augmentation des $\text{H}^+$ dans le LCR, stimulant ces récepteurs et augmentant la ventilation (hyperventilation). * **Chémorécepteurs périphériques :** Situés dans les corpuscules carotidiens et aortiques, ils sont sensibles aux variations de la $\text{PO}_2$ (principalement), de la $\text{PCO}_2$ et du $\text{pH}$ du sang artériel. Une baisse significative de la $\text{PO}_2$ (< 70 mmHg) les active. * **Mécanorécepteurs pulmonaires :** Situés dans les poumons et les voies aériennes, ils sont sensibles à l'étirement des poumons. Le réflexe de Hering-Breuer, par exemple, inhibe l'inspiration lorsque les poumons sont trop distendus. * **Autres voies :** La douleur, la température, les émotions et certaines substances pharmacologiques peuvent influencer le contrôle respiratoire. #### 4.6.5 Adaptation et régulation * Les variations des paramètres physiologiques (ex: $\text{PaO}_2$, $\text{PaCO}_2$, $\text{pH}$) déclenchent des boucles de rétrocontrôle négatif pour ajuster la ventilation (fréquence et volume courant) afin de maintenir l'homéostasie. * Baisse de $\text{PaO}_2$ et/ou augmentation de $\text{PaCO}_2$ → Hyperventilation. * Augmentation de $\text{PaO}_2$ et/ou diminution de $\text{PaCO}_2$ → Hypoventilation. * Diminution du $\text{pH}$ → Hyperventilation. * Augmentation du $\text{pH}$ → Hypoventilation. --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Terme | Définition | |------|------------| | Respiration cellulaire | Processus métabolique dans les cellules qui utilise l'oxygène pour produire de l'ATP (énergie) à partir du glucose. | | Alvéoles | Petits sacs aériens dans les poumons où se produisent les échanges gazeux entre l'air et le sang. | | Cellules ciliées | Cellules tapissant les voies respiratoires qui possèdent des cils pour expulser les particules étrangères et le mucus. | | Mucus | Substance visqueuse produite par les cellules des voies respiratoires pour piéger les particules et les agents pathogènes. | | Équilibre acido-basique | Maintien du pH sanguin dans une plage normale, régulé en partie par le système respiratoire. | | Vasoconstricteur | Substance qui provoque le rétrécissement des vaisseaux sanguins, augmentant ainsi la pression artérielle. | | Ventilation pulmonaire | Le processus d'entrée et de sortie d'air des poumons, impliquant les mouvements respiratoires. | | Échanges gazeux alvéolo-capillaires | Le passage de l'oxygène des alvéoles vers les capillaires sanguins et du dioxyde de carbone dans le sens inverse. | | Échanges gazeux tissulaires | Le passage de l'oxygène des capillaires sanguins vers les cellules et du dioxyde de carbone des cellules vers les capillaires. | | ATP (Adénosine Triphosphate) | La principale molécule d'énergie utilisée par les cellules pour leurs fonctions vitales. | | Pression partielle | La pression exercée par un gaz individuel dans un mélange de gaz. | | Loi de Boyle-Mariotte | Décrit la relation inversement proportionnelle entre la pression et le volume d'un gaz à température constante. | | Cavité pleurale | Espace potentiel entre les deux feuillets de la plèvre, contenant une fine couche de liquide pleural. | | Pression intra-pleurale | La pression dans la cavité pleurale, qui est généralement négative et joue un rôle dans le maintien du poumon dilaté. | | Spirométrie | Examen médical qui mesure la capacité pulmonaire et les volumes d'air inspirés et expirés. | | Volume courant (VC) | Le volume d'air inhalé ou exhalé lors d'une respiration normale et calme. | | Capacité vitale (CV) | Le volume maximal d'air qu'une personne peut expirer après une inspiration maximale. | | Ventilaion minute | Le volume total d'air qui traverse les poumons par minute, calculé par la fréquence respiratoire multipliée par le volume courant. | | Espace mort anatomique | Les voies aériennes (nez, pharynx, larynx, trachée, bronches) où l'air circule mais où il n'y a pas d'échange gazeux. | | Espace mort alvéolaire | Les alvéoles qui ne sont pas correctement perfusées par les capillaires sanguins et où les échanges gazeux sont donc réduits. | | Compliance pulmonaire | La capacité des poumons à se distendre en réponse à une augmentation de la pression. | | Surfactant | Substance produite par les poumons qui réduit la tension superficielle dans les alvéoles, facilitant la respiration. | | Loi de La Place | Décrit la relation entre la tension superficielle, le rayon d'une sphère et la pression à l'intérieur de celle-ci. | | Pneumocytes de type II | Cellules des alvéoles qui produisent et sécrètent le surfactant. | | Syndrome de détresse respiratoire | Condition souvent observée chez les prématurés due à un manque de surfactant, entraînant un collapsus alvéolaire. | | Résistance des voies aériennes | L'opposition au flux d'air dans les voies respiratoires, causée par le diamètre des tubes, la viscosité de l'air, etc. | | Écoulement laminaire | Flux d'air ordonné où les molécules se déplacent en couches parallèles, typique des petits calibres. | | Écoulement turbulent | Flux d'air désordonné où les molécules se déplacent de manière aléatoire, typique de la trachée lors d'un effort. | | VEMS (Volume Expiratoire Maximal Seconde) | Le volume maximal d'air qu'une personne peut expirer en une seconde. | | Rapport de Tiffeneau | Rapport entre le VEMS et la CV, utilisé pour évaluer la fonction pulmonaire. | | Circulation pulmonaire | Le système circulatoire qui transporte le sang entre le cœur et les poumons pour l'oxygénation. | | Artère pulmonaire | Artère qui transporte le sang désoxygéné du ventricule droit du cœur vers les poumons. | | Veine pulmonaire | Veine qui transporte le sang oxygéné des poumons vers l'oreillette gauche du cœur. | | Résistance vasculaire pulmonaire (RVP) | L'opposition au flux sanguin dans les vaisseaux pulmonaires. | | Hypoxie | Manque d'oxygène dans les tissus. | | Vasoconstriction hypoxique | Rétrécissement des vaisseaux sanguins pulmonaires en réponse à une faible teneur en oxygène, redirigeant le sang vers des zones mieux ventilées. | | Membrane alvéolo-capillaire (MAC) | La fine barrière entre les alvéoles pulmonaires et les capillaires sanguins, où ont lieu les échanges gazeux. | | Pression partielle de l'oxygène (PAO2) | La pression exercée par l'oxygène dans les alvéoles. | | Pression partielle du dioxyde de carbone (PACO2) | La pression exercée par le dioxyde de carbone dans les alvéoles. | | Hémoglobine (Hb) | Protéine présente dans les globules rouges qui transporte l'oxygène. | | Hémoglobine carbaminée | Hémoglobine liée au dioxyde de carbone. | | Bicarbonate (HCO3-) | Ion impliqué dans le transport du dioxyde de carbone dans le sang. | | Anhydrase carbonique | Enzyme qui catalyse la réaction de formation et de dissociation de l'acide carbonique, essentielle au transport du CO2. | | Effet Bohr | Modification de l'affinité de l'hémoglobine pour l'oxygène en fonction de la concentration de CO2 et du pH sanguin. | | Effet Haldane | Modification de l'affinité de l'hémoglobine pour le CO2 en fonction de la concentration d'oxygène. | | Automatisme respiratoire | Le contrôle involontaire et rythmique de la respiration par des centres nerveux dans le tronc cérébral. | | Centres respiratoires bulbaires | Groupes de neurones dans le bulbe rachidien qui régulent le rythme et la profondeur de la respiration. | | Centre pneumotaxique | Centre nerveux dans la protubérance qui régule la transition entre l'inspiration et l'expiration. | | Groupe respiratoire dorsal (GRD) | Centre nerveux responsable principalement de l'inspiration. | | Groupe respiratoire ventral (GRV) | Centre nerveux impliqué dans l'inspiration et l'expiration. | | Chémorécepteurs | Récepteurs sensibles aux changements de composition chimique du sang, tels que les niveaux d'oxygène, de dioxyde de carbone et de pH. | | Mécanorécepteurs | Récepteurs sensibles aux étirements, présents dans les poumons et les voies aériennes. | | Réflexe de Hering-Breuer | Réflexe qui inhibe l'inspiration lorsque les poumons sont trop dilatés, protégeant ainsi contre la sur-inflation. | | Opiacés | Substances pharmacologiques qui peuvent déprimer le centre respiratoire et entraîner un arrêt respiratoire. |

# Het beenderstelsel ## 1\. Structuur en classificatie van botten Dit gedeelte bespreekt de verschillende typen botten, hun macroscopische en microscopische kenmerken, en de samenstellende weefseltypen, inclusief compact en spongieus botweefsel, periost en endost. ### 1.1 Functies van het beenderstelsel Het beenderstelsel vervult diverse vitale functies binnen het lichaam: * **Ondersteuning:** Het vormt het raamwerk waaraan zachte weefsels zich kunnen hechten. * **Opslag:** Botten dienen als opslagplaats voor mineralen, met name calciumionen ($Ca^{2+}$) en fosfaationen ($PO\_4^{3-}$), en vet (energieopslag). * **Bloedcelvorming:** In het rode beenmerg worden bloedcellen geproduceerd. * **Bescherming:** Het beschermt vitale weke delen en organen. * **Hefboomwerking:** Het maakt beweging mogelijk door de grootte en richting van spierkrachten te manipuleren. ### 1.2 Classificatie van botten op basis van vorm Botten kunnen macroscopisch worden ingedeeld op basis van hun vorm: * **Lange botten:** De lengte is groter dan de breedte. Een typisch voorbeeld is het dijbeen (femur). * **Korte botten:** De lengte is ongeveer gelijk aan de breedte. Handwortelbeentjes (ossa carpi) zijn hiervan een voorbeeld. * **Platte botten:** Deze botten zijn dun en breed. Ribben (costae) en delen van het schedeldak vallen in deze categorie. * **Onregelmatige botten:** Deze botten hebben een ingewikkelde, niet-uniforme vorm. Ruggenwervels (vertebrae) zijn hier een goed voorbeeld van. #### 1.2.1 Macroscopische kenmerken van een volwassen lang bot Een lang bot, zoals de opperarmbeen (humerus), bestaat uit specifieke delen: * **Centrale schacht (diafyse):** Dit is het lange, buisvormige middengedeelte. * **Mergholte (medullaire holte):** De centrale holte binnen de diafyse, die beenmerg bevat. * **Brede uiteinden (epifysen):** De verbredingen aan beide uiteinden van het bot. * **Gewrichtsvlakken:** De epifysen die aan het aangrenzende bot grenzen, zijn bedekt met kraakbeen voor schokdemping en soepele beweging. ### 1.3 Classificatie van botten op basis van structuur De interne structuur van botten kan worden onderverdeeld in compact en spongieus beenweefsel. #### 1.3.1 Compact beenweefsel (substantia compacta) Dit type botweefsel is dicht en stevig en vormt de buitenste laag van de diafyse en een dunne laag rond de epifysen. Microscopisch bestaat compact bot uit **osteonen**, de functionele eenheden. * **Osteon:** Dit is een concentrische rangschikking van botcellen (osteocyten) rond een centraal kanaal. * **Centraal kanaal (kanaal van Havers):** Dit kanaal bevat bloedvaten en zenuwen en loopt evenwijdig aan het botoppervlak. * **Verbindingskanalen (kanalen van Volkmann):** Deze kanalen verbinden de centrale kanalen met elkaar en met de bloedvaten in het periost en de mergholte, waardoor nutriënten en afvalstoffen kunnen circuleren. Compact beenweefsel bevindt zich daar waar de belasting uit een beperkt aantal richtingen komt, zoals in de diafyse van lange botten. #### 1.3.2 Spongieus beenweefsel (substantia spongiosa) Dit botweefsel is minder dicht en heeft een sponsachtige structuur, gevuld met beenmerg. Het bevindt zich voornamelijk in de epifysen van lange botten en bedekt de mergholten. * **Trabeculae:** Spongieus bot bestaat uit een netwerk van botbalkjes of lamellen. Deze trabeculae bieden stevigheid zonder onnodig gewicht toe te voegen. * **Canaliculi:** Kleine kanaaltjes die eindigen aan het uiteinde van de botbalkjes. Hierdoor kunnen voedingsstoffen en afvalstoffen diffunderen tussen het beenmerg en de botcellen. Spongieus beenweefsel wordt aangetroffen waar botten niet extreem zwaar worden belast of waar krachten uit uiteenlopende richtingen komen, zoals in de epifysen. #### 1.3.3 Beenweefselcellen Er zijn drie hoofdtypen cellen verantwoordelijk voor de vorming, het onderhoud en de afbraak van botweefsel: * **Osteoblasten:** Dit zijn onrijpe botcellen die nieuw beenweefsel vormen via een proces genaamd ossificatie. Ze scheiden osteoïd (ongecalcificeerde botmatrix) af dat vervolgens calcificeert. * **Osteocyten:** Dit zijn volwassen botcellen die ontstaan wanneer osteoblasten worden ingesloten in de botmatrix. Ze handhaven de normale botstructuur, helpen bij het hergebruik van calciumzouten en spelen een rol bij botherstel. * **Osteoclasten:** Deze cellen zijn verantwoordelijk voor botafbraak (resorptie). Ze scheiden zuren en enzymen af die de botmatrix afbreken en de opgeslagen mineralen (zoals $Ca^{2+}$ en $PO\_4^{3-}$) vrijgeven in de bloedbaan. #### 1.3.4 Buitenste en binnenste botvliezen * **Periost:** Dit is een stevig, dubbellaags vlies dat de buitenkant van het bot bedekt, behalve op de gewrichtsoppervlakken. De buitenste laag is vezelig, terwijl de binnenste laag cellen bevat, waaronder osteoblasten. Het periost is essentieel voor botgroei in dikte en herstel van fracturen. * **Endost:** Dit dunne vlies bekleedt de binnenste oppervlakken van het bot, inclusief de mergholte en de trabeculae van spongieus bot. Het bevat ook osteoblasten en osteoclasten. ### 1.4 Botvorming en botgroei (ossificatie) De aanleg van het skelet begint al vroeg in de embryonale ontwikkeling (vanaf 6 weken) vanuit kraakbeen en bindweefsel. Botgroei vindt plaats vanaf de puberteit tot ongeveer 25 jaar, waarbij kraakbeen en andere weefseltypen worden vervangen door beenweefsel. Dit proces wordt **verbening** of **ossificatie** genoemd en kent twee hoofdvormen: #### 1.4.1 Intramembraneuze verbening Bij intramembraneuze botvorming ontstaat beenweefsel direct binnen bladen of vliezen van bindweefsel. Dit proces is kenmerkend voor de vorming van de sleutelbeenderen en de botten van het schedeldak en de kaak. * **Proces:** Mesenchymale stamcellen clusteren en differentiëren tot osteoblasten, die een ossificatiecentrum vormen. Deze osteoblasten scheiden osteoïd af dat calcificeert. Osteoblasten die ingesloten raken, worden osteocyten. Bloedvaten groeien naar binnen om de groeiende botmatrix van zuurstof en voedingsstoffen te voorzien. De gecalcificeerde matrix vormt een netwerk van trabeculae (spongieus botweefsel). Rondom de bloedvaten kunnen zich osteonen vormen, kenmerkend voor compact botweefsel. #### 1.4.2 Enchondrale verbening Enchondrale verbening is het proces waarbij bestaand hyalien kraakbeen wordt vervangen door beenweefsel. Dit is de methode van botvorming voor alle andere beenderen in het lichaam, met uitzondering van de sleutelbeenderen. * **Proces:** Een kraakbeenmodel wordt geleidelijk vervangen door botweefsel, beginnend in de diafyse (primaire ossificatiecentrum) en later in de epifysen (secundaire ossificatiecentra). De epifysaire kraakbeenschijven blijven aanwezig tijdens de groei en zorgen voor lengtegroei. #### 1.4.3 Groei tijdens de puberteit Tijdens de puberteit verhoogt de productie van geslachtshormonen de snelheid van botgroei. De vorming van beenweefsel door osteoblasten versnelt, waardoor de epifysaire kraakbeenschijven kleiner worden en uiteindelijk verdwijnen. Dit proces, bekend als het **sluiten van de epifysen**, markeert het einde van de lengtegroei vanuit de epifysen. Het tijdstip van sluiting varieert afhankelijk van het bottype en de hormoonspiegels, en is ook geslachtsafhankelijk (vrouwen sluiten doorgaans eerder dan mannen). #### 1.4.4 Appositionele groei Naast lengtegroei (via epifysaire schijven) groeien botten ook in diameter. Dit gebeurt via **appositionele groei**, waarbij osteoblasten in het periost nieuw botweefsel aan het buitenoppervlak van de schacht afzetten. Tegelijkertijd breken osteoclasten het binnenste oppervlak van de mergholte af, waardoor deze groter wordt. ### 1.5 Vereisten voor normale botgroei en onderhoud Meerdere factoren zijn cruciaal voor een gezonde botstofwisseling: * **Calcium en fosfaat:** Deze mineralen zijn de primaire bouwstenen van botweefsel. Prenataal worden ze verkregen uit het bloed van de moeder. Na de geboorte moeten ze via de voeding worden opgenomen en getransporteerd naar de plaatsen van botvorming. * **Vitamine D3:** Essentieel voor de calciumstofwisseling. Het kan worden gevormd in de opperhuid na blootstelling aan UV-straling, of worden verkregen via voedingssupplementen. Omgezet in calcitriol, stimuleert het de opname van calcium en fosfaationen uit de darmen. Een tekort leidt tot zwakke beenderen door slechte mineralisatie: **osteomalacie** bij volwassenen en **rachitis** (bijvoorbeeld O-benen) bij kinderen. * **Vitamine A:** Speelt een rol in botgroei en differentiatie van botcellen. * **Vitamine C:** Belangrijk voor de synthese van collageen, een essentieel bestanddeel van de botmatrix. Tekorten kunnen leiden tot **scheurbuik**, met verminderde activiteit van osteoblasten en als gevolg daarvan zwakke en broze beenderen. * **Hormonen:** Verschillende hormonen beïnvloeden botgroei en -onderhoud, waaronder groeihormoon, schildklierhormonen, geslachtshormonen en hormonen die betrokken zijn bij calciumstofwisseling (zoals parathyroïdhormoon en calcitonine). ### 1.6 Remodellering en homeostatische processen Bot is geen statisch weefsel, maar ondergaat een continu proces van **remodellering**. Dit omvat de voortdurende vervanging en recycling van organische en minerale onderdelen van de botmatrix. * **Rol van osteocyten:** Osteocyten spelen een sleutelrol bij het onderhouden van de matrix door constant calciumzouten te verwijderen en te vervangen. * **Evenwicht tussen osteoblasten en osteoclasten:** Remodellering is het resultaat van een dynamisch evenwicht tussen de activiteiten van osteoblasten (opbouw) en osteoclasten (afbraak). In spongieus botweefsel kan jaarlijks tot een vijfde van het skelet worden gerecycled en geremodelleerd. #### 1.6.1 Functies van remodellering Remodellering vervult meerdere belangrijke functies: * **Stevigheid:** Het past de botstructuur aan nieuwe vormen van belasting aan. Grotere belasting leidt tot dikkere en sterkere beenderen, terwijl verminderde belasting kan resulteren in dunnere en brozere beenderen. * **Calciumhuishouding:** Remodellering is essentieel voor het handhaven van een constante calciumconcentratie in de lichaamsvloeistoffen, wat cruciaal is voor fysiologische processen. Dit wordt gereguleerd door hormonen zoals parathyroïdhormoon (PTH) en calcitriol (verhogen $Ca^{2+}$) en calcitonine (verlaagt $Ca^{2+}$). * **Herstel van botbreuken:** Remodellering speelt een sleutelrol bij het repareren van botbreuken en fracturen (zie verder). ### 1.7 Effecten van veroudering op het beenderstelsel Met het ouder worden worden botten over het algemeen dunner en zwakker. * **Osteopenie:** Dit is een aandoening die wordt gekenmerkt door onvoldoende verbening en begint meestal tussen de 30 en 40 jaar. Het ontstaat doordat de activiteit van osteoblasten afneemt, terwijl de activiteit van osteoclasten gelijk blijft of toeneemt. Vrouwen ervaren een botverlies van ongeveer 8% per decennium, terwijl mannen ongeveer 3% verliezen. * **Gevoelige gebieden:** De epifysen (kogelgewrichten), wervels (wat kan leiden tot afname van lichaamslengte) en kaken (wat kan leiden tot tandverlies) zijn bijzonder gevoelig voor de effecten van osteopenie. * **Osteoporose:** Wanneer het botverlies significant wordt, kan dit leiden tot **osteoporose** (botontkalking), een pathologische aandoening waarbij botten poreus en broos worden, wat het risico op fracturen sterk verhoogt. > **Tip:** Het is belangrijk om te onthouden dat botten levend weefsel zijn dat constant wordt opgebouwd en afgebroken. Deze dynamiek zorgt voor adaptatie aan belasting en speelt een cruciale rol in de mineralenhuishouding van het lichaam. > **Voorbeeld:** Een atleet die zware krachttraining doet, zal door de verhoogde belasting op zijn botten zien dat deze dichter en sterker worden. Daarentegen zal iemand die langdurig bedrust heeft, een afname in botdichtheid ervaren. * * * # Botvorming, -groei en vereisten Botten vormen zich en groeien door middel van specifieke processen die essentieel zijn voor de ontwikkeling en het onderhoud van het skelet, waarbij diverse voedingsstoffen en hormonen een cruciale rol spelen. ### 2.1 Processen van botvorming en -groei Botvorming, ook wel ossificatie genoemd, vindt plaats vanaf de zesde week van de embryonale ontwikkeling en gaat door tot ongeveer 25 jaar. Dit proces omvat de vervanging van kraakbeen en ander bindweefsel door botweefsel. Er zijn twee hoofdtypen verbening: intramembraneuze en enchondrale verbening. #### 2.1.1 Intramembraneuze botvorming Intramembraneuze botvorming treedt op binnen bladen of vliezen van bindweefsel. Dit proces is verantwoordelijk voor de vorming van de sleutelbeenderen en de beenderen van de schedel en kaak. * **Stadia van intramembraneuze botvorming:** 1. Mesenchymale stamcellen groeperen zich en differentiëren tot osteoblasten, wat resulteert in de vorming van een ossificatiecentrum. 2. Osteoblasten scheiden beenmatrix (osteoid) af, die vervolgens calcificeert. 3. Osteoblasten die ingesloten raken in de verbeende gebieden transformeren tot osteocyten. 4. Bloedvaten groeien in het gebied om voedingsstoffen en zuurstof te leveren voor botgroei. 5. De gecalcificeerde matrix vormt een netwerk van botbalkjes (trabeculae), wat leidt tot de vorming van spongieus beenweefsel en het periost. 6. Verdere hermodellering rond ingesloten bloedvaten kan leiden tot de vorming van osteonen, kenmerkend voor compact beenweefsel, aan de buitenzijde onder het periost. 7. Het vasculaire weefsel in de holtes tussen de trabeculae vormt rood beenmerg. #### 2.1.2 Enchondrale verbening Enchondrale verbening vindt plaats wanneer bestaand hyalien kraakbeen wordt vervangen door botweefsel. Dit proces is verantwoordelijk voor de vorming van alle andere beenderen in het lichaam, met uitzondering van de sleutelbeenderen. * **Proces van enchondrale verbening:** Dit proces is complex en omvat de geleidelijke vervanging van een kraakbeenmodel door bot. Het begint met de vorming van een kraakbeenmodel dat vervolgens verkalkt en geresorbeerd wordt, waarna osteoblasten het botweefsel afzetten. #### 2.1.3 Groei van beenderen Botgroei kan op twee manieren plaatsvinden: lengtegroei en appositionele groei (diametergroei). * **Lengtegroei:** Dit gebeurt voornamelijk bij lange beenderen door proliferatie van kraakbeencellen in de epifysairschijven (epiphyseal plates). Deze schijven bevinden zich tussen de epifyse en de diafyse. Tijdens de puberteit versnelt de productie van geslachtshormonen de botgroei, waardoor de osteoblasten sneller beenweefsel vormen dan het epifysekraakbeen kan groeien. Dit leidt tot het smaller worden en uiteindelijk verdwijnen van de epifysairschijven, wat het einde van de lengtegroei markeert (sluiten van de epifysen). Het moment van sluiten is afhankelijk van het type bot en hormonen, waarbij vrouwen doorgaans sneller volgroeid zijn dan mannen. * **Appositionele groei (diametergroei):** Dit proces maakt het bot groter in diameter. Cellen van het periost differentiëren tot osteoblasten en zetten nieuw beenweefsel af op het buitenoppervlak van de schacht. Tegelijkertijd breken osteoclasten het binnenste oppervlak af, waardoor de mergholte groter wordt. * **Hermodellering:** Bij volwassenen blijven osteoblasten en osteoclasten actief om het bot te remodelleren en aan te passen aan de krachten van dagelijkse activiteiten. ### 2.2 Vereisten voor normale botgroei Normale botgroei is afhankelijk van een adequate toevoer van specifieke voedingsstoffen en de juiste hormonale signalen. #### 2.2.1 Voedingsstoffen * **Calcium en fosfaat:** Deze mineralen zijn de bouwstenen van botweefsel. Prenataal worden ze verkregen uit het bloed van de moeder. Na de geboorte moeten ze via de voeding worden opgenomen en getransporteerd naar de plaatsen van botvorming. * **Vitamine D3:** Dit is cruciaal voor de calciumstofwisseling. Het kan worden gevormd in de opperhuid na blootstelling aan UV-straling of worden verkregen via voedingssupplementen. Vitamine D3 wordt omgezet in calcitriol, een hormoon dat de opname van calcium- en fosfaationen in de darmen stimuleert. Een tekort kan leiden tot zwakke beenderen door slechte mineralisatie, zoals osteomalacie bij volwassenen en rachitis bij kinderen (gekenmerkt door O-benen). * **Vitamine A:** Speelt een rol in de botontwikkeling en de activiteit van osteoblasten. * **Vitamine C:** Essentieel voor de synthese van collageen, een belangrijk onderdeel van de botmatrix. Een tekort aan vitamine C leidt tot scheurbuik, met afname van de activiteit van osteoblasten en zwakke, broze beenderen tot gevolg. #### 2.2.2 Hormonen Verschillende hormonen spelen een sleutelrol bij de regulatie van botgroei en -metabolisme: * **Groeihormonen:** Stimuleren de algemene groei, inclusief botgroei. * **Schildklierhormonen:** Zijn ook nodig voor normale groei en ontwikkeling van het skelet. * **Geslachtshormonen (oestrogenen en testosteron):** Versnellen de botgroei tijdens de puberteit en dragen bij aan de sluiting van de epifysairschijven. * **Hormonen die betrokken zijn bij calciumstofwisseling:** * **Parathyroïdhormoon (PTH) en calcitriol:** Verhoging van de calciumconcentratie in het bloed ($ \\uparrow \\text{Ca}^{2+} $). * **Calcitonine:** Verlaging van de calciumconcentratie in het bloed ($ \\downarrow \\text{Ca}^{2+} $). > **Tip:** Zorg voor een dieet rijk aan calcium, fosfaat, en vitaminen D, A en C, en let op een adequate blootstelling aan zonlicht om vitamine D aan te maken. Dit zijn de fundamentele bouwstenen en cofactoren voor gezonde botten. > **Tip:** Begrip van de epifyse en epifyse-sluiting kan helpen bij het interpreteren van röntgenfoto's om de groei-status van een persoon te bepalen. Een zichtbare epifyse schijf duidt op lopende lengtegroei, terwijl de afwezigheid ervan wijst op volgroeide botten. > **Voorbeeld:** Zwangerschap vereist extra calcium voor de ontwikkeling van het skelet van de foetus. Ondanks dat het skelet van de moeder volgroeid is, moeten haar botten calcium blijven leveren en hun eigen remodellering onderhouden, wat de noodzaak van calciumsupplementen of een verhoogde inname van calciumrijke voeding verklaart. * * * # Remodellering, homeostase en veroudering van het beenderstelsel Dit onderwerp behandelt de dynamische processen van botremodellering, de regulatie van de calciumhuishouding en de impact van veroudering op de botsterkte, inclusief de pathologische aandoeningen osteopenie en osteoporose. ### 3.1 Remodellering van het beenderstelsel Remodellering is het continue proces van vervanging en recycling van de organische en minerale componenten van de botmatrix. Dit dynamische proces zorgt voor aanpassing aan veranderende belastingen, herstel van schade en handhaving van de calciumhuishouding in het lichaam. #### 3.1.1 Mechanisme van remodellering Het evenwicht tussen de activiteit van osteoblasten (botvormende cellen) en osteoclasten (botafbrekende cellen) is cruciaal voor remodellering. * **Osteoblasten:** Vormen nieuw beenweefsel door osteoïde (onverkalkte botmatrix) af te scheiden, dat vervolgens calcificeert. Ze handhaven ook de bestaande matrix. * **Osteoclasten:** Breken botmatrix af door het uitscheiden van zuren en enzymen, waardoor mineralen worden vrijgegeven. In het spongieuze botweefsel, waar de turnover hoog is, wordt jaarlijks ongeveer een vijfde van het skelet gerecycled of geremodelleerd en vervangen. #### 3.1.2 Functies van remodellering Remodellering vervult meerdere essentiële functies: * **Stevigheid en aanpassing aan belasting:** Beenderen passen zich continu aan aan de mechanische krachten die erop worden uitgeoefend. Verhoogde belasting leidt tot dikkere en sterkere beenderen, terwijl verminderde belasting resulteert in dunnere en brozere botten. * **Calciumhuishouding:** Remodellering speelt een sleutelrol bij het constant houden van de calciumconcentratie in de lichaamsvloeistoffen. Dit is essentieel voor diverse fysiologische processen, zoals spiercontractie en zenuwgeleiding. De regulatie geschiedt via hormonen zoals parathyroïdhormoon (PTH), calcitriol en calcitonine. * **PTH en calcitriol:** Verhogen de calciumconcentratie in het bloed door calciumresorptie uit de botmatrix te stimuleren. * **Calcitonine:** Verlaagt de calciumconcentratie door de botresorptie te remmen. * **Herstel van botbreuken en fracturen:** Tijdens het genezingsproces van botbreuken zijn remodelleringsprocessen actief betrokken bij het reconstrueren van het beschadigde bot. ### 3.2 Homeostase van het beenderstelsel De homeostase van het beenderstelsel verwijst primair naar de instandhouding van een stabiele calciumspiegel in het bloed, hoewel het ook breder kan worden gezien als het handhaven van de algehele integriteit en functionaliteit van het botweefsel. #### 3.2.1 Calciumregulatie De calciumconcentratie in het extracellulaire vloeistofcompartiment wordt nauwkeurig gereguleerd, voornamelijk door de interactie van PTH, calcitriol en calcitonine. * **Parathyroïdhormoon (PTH):** Wordt afgegeven door de bijschildklieren wanneer de calciumspiegel in het bloed te laag is. PTH stimuleert osteoclasten om calcium uit de botten vrij te geven, verhoogt de reabsorptie van calcium in de nieren en stimuleert de aanmaak van calcitriol. * **Calcitriol:** De actieve vorm van vitamine D, die de absorptie van calcium uit het maagdarmkanaal bevordert en de calciumresorptie in de nieren ondersteunt. De productie ervan wordt gestimuleerd door PTH. * **Calcitonine:** Wordt afgescheiden door de schildkliercellen wanneer de calciumspiegel in het bloed te hoog is. Calcitonine remt de activiteit van osteoclasten, waardoor de calciumafgifte uit botten wordt verminderd. **Tip:** Zorg ervoor dat je de effecten van PTH, calcitriol en calcitonine op de calciumbalans in het bloed en de botten goed uit je hoofd leert. Dit is een frequent gevraagd onderwerp. #### 3.2.2 Mineralenopslag Beenderen dienen als een belangrijke opslagplaats voor mineralen, met name calcium ($\\text{Ca}^{2+}$) en fosfaat ($\\text{PO}\_4^{3-}$). Deze mineralen kunnen worden vrijgegeven wanneer het lichaam ze nodig heeft, wat een cruciale rol speelt in de homeostase. ### 3.3 Veroudering van het beenderstelsel Met het ouder worden ondergaan beenderen structurele veranderingen, wat leidt tot een afname van botmassa en -sterkte. #### 3.3.1 Osteopenie Osteopenie is een aandoening die wordt gekenmerkt door een onvoldoende verbening en een afname van de botdichtheid. * **Begin:** Meestal tussen de 30 en 40 jaar. * **Oorzaak:** De activiteit van osteoblasten neemt af, terwijl de activiteit van osteoclasten gelijk blijft of toeneemt. Dit resulteert in een nettoverlies aan botmassa. * **Geslachtsverschillen:** Vrouwen verliezen gemiddeld 8% van hun botmassa per decennium, terwijl mannen 3% verliezen. * **Gevoelige gebieden:** De epifysen van lange beenderen (wat leidt tot kwetsbare ledematen), de wervels (resulterend in afname van lichaamslengte) en de kaken (wat kan leiden tot tandverlies) zijn bijzonder gevoelig voor botverlies. #### 3.3.2 Osteoporose Osteoporose, ook wel botontkalking genoemd, is een ernstigere vorm van botverlies waarbij de botten poreus en broos worden. Het is een veelvoorkomende pathologie die voortkomt uit geavanceerde osteopenie. * **Kenmerken:** Ernstige afname van botmassa en -dichtheid, met een verhoogd risico op fracturen, zelfs bij minimale impact. * **Gevolgen:** Verhoogd risico op fracturen, met name in de wervels, heupen en polsen. **Tip:** Onthoud het verschil tussen osteopenie en osteoporose. Osteopenie is een pre-osteoporotische fase, terwijl osteoporose een klinisch significant botverlies met verhoogd fractuurrisico impliceert. #### 3.3.3 Factoren die botgroei en -gezondheid beïnvloeden Naast de natuurlijke processen van remodellering en veroudering, zijn er diverse factoren die de botgroei en -gezondheid beïnvloeden: * **Calcium en fosfaat:** Essentieel voor de mineralisatie van botweefsel. Opname via voeding en transport naar de botvormingsplaatsen zijn cruciaal. * **Vitamine D3:** Bevordert de calciumopname uit de darmen en de mineralisatie van botten. Een tekort kan leiden tot rachitis bij kinderen en osteomalacie bij volwassenen. * **Vitamine A:** Speelt een rol bij de botgroei en differentiatie van botcellen. * **Vitamine C:** Noodzakelijk voor de synthese van collageen, een belangrijk bestanddeel van de botmatrix. Een tekort kan leiden tot zwakke en broze beenderen (scheurbuik). * **Hormonen:** Groeihormonen, schildklierhormonen, geslachtshormonen (oestrogenen en androgenen) en hormonen betrokken bij calciumstofwisseling (PTH, calcitriol, calcitonine) spelen een significante rol in de botvorming, -groei en -onderhoud. **Voorbeeld:** De versnelde botgroei tijdens de puberteit, veroorzaakt door een stijging van geslachtshormonen, leidt tot de vorming van botweefsel door osteoblasten die sneller gaat dan de groei van het epifysaire kraakbeen. Dit zorgt ervoor dat de epifyseale kraakbeenschijven smaller worden en uiteindelijk verdwijnen, wat het einde van de lengtegroei van het bot markeert (sluiten van de epifysen). Vrouwen ervaren dit proces doorgaans sneller dan mannen. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Osteologie | De wetenschappelijke studie van de botten en het skelet. Het omvat de anatomie, fysiologie, pathologie en ontwikkeling van botweefsel. | | Artrologie | De tak van de anatomie die zich bezighoudt met de studie van gewrichten, inclusief hun structuur, functie, beweging en mogelijke aandoeningen. | | Beenderstelsel | Een complex systeem dat bestaat uit botten, kraakbeen, gewrichten, banden en ander bindweefsel, dat het lichaam ondersteunt, beschermt en beweging mogelijk maakt. | | Diafyse | Het lange, centrale deel van een lang bot, ook wel de schacht genoemd. Het bevat de mergholte en is voornamelijk opgebouwd uit compact beenweefsel. | | Epifysen | De brede uiteinden van een lang bot. Elk epifyse bevat spongieus beenweefsel en is bedekt met gewrichtskraakbeen waar het contact maakt met aangrenzend bot. | | Mergholte (medullaire holte) | De centrale holte binnen de diafyse van lange botten, die beenmerg bevat. Dit beenmerg kan rood (voor bloedcelvorming) of geel (vetopslag) zijn. | | Compact beenweefsel (substantia compacta) | Een dichte, harde vorm van botweefsel die de buitenste laag van de meeste botten vormt. Het is opgebouwd uit osteonen en zorgt voor sterkte en ondersteuning. | | Spongieus beenweefsel (substantia spongiosa) | Een poreus type botweefsel dat zich voornamelijk in de epifysen van lange botten en in de binnenkant van andere botten bevindt. Het bestaat uit een netwerk van botbalkjes (trabeculae). | | Osteon | De structurele en functionele eenheid van compact beenweefsel. Het bestaat uit concentrisch gerangschikte lamellen rond een centraal kanaal (kanaal van Havers) dat bloedvaten en zenuwen bevat. | | Periost | Een dun, taai membraan dat de buitenkant van botten bedekt, behalve op de gewrichtsoppervlakken. Het is cruciaal voor botgroei, herstel en voeding van het bot. | | Endost | Een membraan dat de binnenste oppervlakken van botten bekleedt, waaronder de mergholte en de kanalen binnen compact bot. Het bevat osteoblasten en osteoclasten. | | Osteoblasten | Botvormende cellen die nieuw beenweefsel aanmaken door het afzetten van de botmatrix (osteoid) en de mineralisatie ervan. Ze zijn essentieel voor botgroei en herstel. | | Osteocyten | Volwassen botcellen die ontstaan uit osteoblasten die ingesloten raken in de botmatrix. Ze onderhouden het botweefsel, helpen bij calciumregulatie en dragen bij aan herstel. | | Osteoclasten | Grote, meerkernige cellen die verantwoordelijk zijn voor botresorptie (afbraak). Ze lossen de botmatrix op en geven mineralen vrij, wat belangrijk is voor remodellering en calciumbalans. | | Ossificatie (verbening) | Het proces van botvorming, waarbij kraakbeen of bindweefsel wordt vervangen door botweefsel. Dit kan op twee manieren gebeuren: intramembraneus en enchondraal. | | Intramembraneuze verbening | Een type botvorming waarbij botweefsel direct ontstaat uit mesenchymale cellen binnen bladen van bindweefsel. Dit proces vindt plaats bij de vorming van schedel-, kaak- en sleutelbeenderen. | | Enchondrale verbening | Een type botvorming waarbij bestaand hyalien kraakbeen wordt vervangen door botweefsel. Dit proces is verantwoordelijk voor de vorming van de meeste botten in het lichaam, vooral lange botten. | | Appositionele groei | De manier waarop botten in diameter toenemen. Nieuw beenweefsel wordt afgezet op het buitenoppervlak van het bot door osteoblasten, terwijl osteoclasten aan de binnenzijde bot afbreken. | | Remodellering | Het voortdurende proces van afbraak en opbouw van botweefsel gedurende het hele leven. Dit zorgt voor aanpassing aan belastingen, onderhoud van botstructuur en calciumhomeostase. | | Homeostase | Het vermogen van een organisme om een stabiel intern milieu te handhaven, ondanks veranderingen in de externe omgeving. In de context van botten verwijst dit naar de regulatie van calciumconcentraties in het bloed. | | Osteoporose | Een aandoening gekenmerkt door een significante afname van botmassa en botdichtheid, waardoor botten brozer worden en het risico op fracturen toeneemt. Het is een extreme vorm van botverlies. | | Osteopenie | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een lagere botdichtheid dan normaal, maar niet zo ernstig als bij osteoporose. Het is vaak een voorstadium van osteoporose. | | Vitamine D3 | Een vetoplosbare vitamine die essentieel is voor de calcium- en fosfaatstofwisseling. Het wordt in de huid gevormd onder invloed van UV-straling en bevordert de opname van calcium uit de darmen. | | PTH (parathyroïdhormoon) | Een hormoon geproduceerd door de bijschildklieren dat de calciumspiegel in het bloed verhoogt door de afgifte van calcium uit botten te stimuleren, de reabsorptie van calcium in de nieren te verhogen en de aanmaak van calcitriol te bevorderen. | | Calcitonine | Een hormoon geproduceerd door de schildklier dat de calciumspiegel in het bloed verlaagt, voornamelijk door de activiteit van osteoclasten te remmen en calciumafzetting in botten te stimuleren. |

# De anatomie en structuur van de wervelzuil Dit topic behandelt de algemene opbouw van de wervelzuil, inclusief de gemeenschappelijke en differentiële kenmerken van de wervels, en gaat in op de verschillende segmenten van de wervelzuil met hun specifieke eigenschappen. ### 1.1 Inleiding De wervelzuil (columna vertebralis) is een zuilvormige opstapeling van wervels (vertebrae) en kraakbenige tussenwervelschijven (disci intervertebrales). Een wervel is een kort, symmetrisch gevormd bot dat zich dorsaal op de mediaanlijn van de romp bevindt. De wervels worden groter in caudale richting. De menselijke wervelkolom bestaat uit: * 7 cervicale wervels (C1-C7) * 12 thoracale wervels (T1-T12) * 5 lumbale wervels (L1-L5) * 5 sacrale wervels (S1-S5), die versmelten tot het heiligbeen (os sacrum) * 4 coccygeale wervels (Co1-Co4), die versmelten tot het staartbeen (os coccygis) Dit resulteert in een totaal van 33 wervels met een totale wervelkolomlengte van ongeveer 70 cm. #### 1.1.1 Krommingen van de wervelzuil * **Pasgeborene:** Rechte of licht dorsaal gekromde wervelzuil. * **Volwassene:** * Cervicale curvatuur: convex naar ventraal. * Dorsale (thoracale) curvatuur: convex naar dorsaal. * Lumbale curvatuur: convex naar ventraal. * Bekkencurvatuur (sacrale en coccygeale): convex naar dorsaal. **Pathologische krommingen:** * **Kyphose:** Extreme convexe kromming naar dorsaal. * **Lordose:** Extreme convexe kromming naar ventraal. * **Scoliose:** Laterale waartse kromming met rotatie van de wervels. #### 1.1.2 Functies van de wervelzuil * Bescherming van het ruggenmerg. * Bescherming van de in- en uittredende zenuwelementen. * Ondersteuning van het hoofd. * Overbrengen van het lichaamsgewicht op de onderste ledematen. * Mogelijk maken van beweging van de romp en ledematen. ### 1.2 Gemeenschappelijke kenmerken van wervels Elke wervel is ringvormig en voorzien van uitsteeksels. De basale structuur van een wervel omvat: * **Corpus vertebrae (wervellichaam):** Het ventrale, dragende deel van de wervel. Het is een cilindervormig bot met een ingesnoerd middendeel en ruwe, weinig uitgeholde craniale en caudale vlakken. * **Foramen vertebrale (wervelgat):** De opening in het midden van de wervel, waarin het ruggenmerg (medulla spinalis) gelegen is. De opeenstapeling van deze gaten vormt het ruggenmergkanaal (canalis vertebralis). * **Arcus vertebrae (wervelboog):** Vormt het dorsale deel van de wervelboog en omsluit het foramen vertebrale. De wervelboog bestaat uit: * **Pediculus arcus vertebrae:** De wortel van de wervelboog. * **Incisura vertebralis superior:** Craniale insnijding van de pedikel. * **Incisura vertebralis inferior:** Caudale insnijding van de pedikel. Samen vormen de craniale en caudale insnijdingen van twee opeenvolgende wervels de **foramen intervertebrale** (tussenwervelgat), waardoor de spinale zenuwen naar buiten treden. * **Lamina arcus vertebrae:** Het platte deel van de wervelboog dat de dorsale en laterale wand van het foramen vertebrale vormt. Verder heeft elke wervel uitsteeksels: * **Processus spinosus:** Een dorsaal uitsteeksel op de mediaanlijn van de wervelboog, dat in dorso-caudale richting verloopt. * **Processus transversus:** Lateraal gelegen uitsteeksels, aan weerszijden van de wervelboog. Ze bieden steun aan de ribben en dienen als aanhechting voor spieren. * **Processus articularis:** Bilateraal ingeplant op de pediculus arcus vertebrae. Er zijn twee soorten: * **Processus articularis superior:** Deze wijzen naar dorsaal. * **Processus articularis inferior:** Deze wijzen naar ventraal. Deze gewrichtsuitsteeksels vormen onderling gewrichten tussen de wervels en dienen ook voor spieraanhechting. ### 1.3 Differentiële kenmerken van de wervels De wervels verschillen in vorm en grootte afhankelijk van hun locatie in de wervelzuil. #### 1.3.1 Cervicale wervels (Vertebrae cervicales) **Algemene kenmerken:** * **Corpus:** Ventraal hoger dan dorsaal, wat bijdraagt aan de halslordose. * **Foramen vertebrale:** Driehoekig van vorm. * **Processus spinosus:** Gespleten uiteinde. C7 (vertebra prominens) heeft een bijzonder lange en prominente processus spinosus. * **Processus transversus:** Bevat een **foramen transversarium**, een opening waardoor de arteria vertebralis naar de hersenen verloopt. De processus transversus bestaat uit: * **Tuberculum anterius:** Het ventrale deel, een restant van een cervicale rib. Dit is afwezig bij C7 en sterk ontwikkeld bij C6. * **Tuberculum posterius:** Het dorsale deel, de eigenlijke processus transversus. * **Sulcus nervi spinalis:** Een groeve aan de bovenzijde van de processus transversus voor de spinale zenuw. * **Processus articularis superior en inferior:** Gemakkelijk herkenbaar. **Specifieke kenmerken:** * **Atlas (C1):** * Draagt het hoofd. * Heeft **geen corpus vertebrae** en **geen processus spinosus**. * **Massa lateralis:** Een verdikte laterale massa met craniale en caudale gewrichtsvlakken. * **Fovea articularis superior:** Elliptisch en sterk uitgehold, gewricht met de condylus occipitalis van de schedel. * **Fovea articularis inferior:** Rond van vorm, gewricht met de processus articularis superior van C2. * **Arcus anterior:** Vervangt het corpus vertebrae, met een **tuberculum anterius** (ventrale knobbel) en een **fovea dentis** (circelvormig gewrichtsvlakje aan de dorsale zijde voor de dens van C2). * **Arcus posterior:** Komt overeen met de arcus vertebrae, met een **tuberculum posterius** (dorsale knobbel ter vervanging van de processus spinosus) en een **sulcus arteriae vertebralis** voor de arteria vertebralis. * **Axis (C2):** * Hoofddraaier. * **Dens (tanduitsteeksel):** Een craniaalwaarts gericht uitsteeksel dat omhoog steekt vanuit het corpus. * **Facies articularis anterior:** Gewrichtsvlak aan de voorzijde van de dens, voor de fovea dentis van C1. * **Facies articularis posterior:** Gewrichtsvlak aan de achterzijde van de dens, voor het ligamentum transversum. * **Processus articularis superior:** Ovaal van vorm, helt naar de processus transversus. * **Processus articularis inferior:** Ligt dorsaal van de processus transversus en kijkt naar caudo-lateraal. #### 1.3.2 Thoracale wervels (Vertebrae thoracicae) **Algemene kenmerken:** * **Corpus:** Ventraal lager dan dorsaal, wat bijdraagt aan de dorsale kyphose. Het corpus heeft facetten voor de ribben: * **Fovea costalis superior:** Een half facet aan de dorsale zijde, craniaal op het corpus, ter hoogte van de pedikel, voor de ribkop. * **Fovea costalis inferior:** Een half facet aan de dorsale zijde, caudaal op het corpus, ter hoogte van de pedikel, voor de ribkop. * **Foramen vertebrale:** Rond van vorm. * **Processus spinosus:** Steil caudaalwaarts gericht, als een enkele knobbel. * **Processus transversus:** Dorsolateraal gericht. * Heeft **geen foramen transversarium**. * Bezit een **fovea costalis transversalis** voor de angulus costae van de ribben (bij T1-T10). * **Processus articularis superior:** Kijkt naar dorsaal. * **Processus articularis inferior:** Kijkt naar ventraal. **Specifieke kenmerken:** * **T1:** Heeft een volledige fovea costalis superior en een half facet als fovea costalis inferior. * **T10:** Heeft een volledige fovea costalis superior, maar geen fovea costalis inferior. * **T11:** Heeft een volledig gewrichtsvlak voor de 11e rib craniaal en geen fovea costalis transversalis. * **T12:** Heeft een volledig gewrichtsfacet voor de 12e rib en vertoont veel kenmerken van de lumbale wervels. #### 1.3.3 Lumbale wervels (Vertebrae lumbales) * **Corpus:** Ventraal hoger dan dorsaal, wat bijdraagt aan de lumbale lordose. * **Foramen vertebrale:** Driehoekig van vorm. * **Processus spinosus:** Breed en plomp, zijdelings platgedrukt en horizontaal gericht. * **Processus transversus:** Heeft drie uitsteeksels: * **Processus costarius:** Restant van een lumbale rib, verloopt dorso-lateraal. * **Processus mamillaris:** Ontspringt craniaal van de processus articularis superior en wijst craniaalwaarts. * **Processus accessorius:** Ontspringt onderaan de processus articularis superior. Deze uitsteeksels dienen voornamelijk voor spieraanhechting. * **Processus articularis superior:** Kijkt naar dorso-mediaal. * **Processus articularis inferior:** Kijkt naar ventro-lateraal. De gewrichtsuitsteeksels zijn rond hun as gedraaid. #### 1.3.4 Heiligbeen (Os sacrum) Het os sacrum is een onpaar, mediaan gelegen beenstuk, gevormd door de versmelting van 5 sacrale wervels. Het ligt tussen de twee heupbeenderen. * **Vorm:** Driehoekig, met: * **Basis ossis sacri:** Het craniale, bredere deel. * **Processus articularis superior:** Twee gewrichtsvlakjes voor L5. * **Canalis sacralis:** Voortzetting van het canalis vertebralis. * **Promontorium:** Een scherpe hoek dorsaal tussen het sacrum en L5. * **Apex ossis sacri:** Het caudale, spitsere deel met een elliptisch gewrichtsvlakje voor het staartbeen. * **Pars lateralis:** De laterale delen, craniaal sterker ontwikkeld dan caudaal. * **Facies auricularis:** Oorvormig gewrichtsvlak voor het os ileum. * **Tuberositas sacralis:** Ruwe verhevenheid dorsaal op de facies auricularis voor de aanhechting van gewrichtsbanden. * **Facies pelvina (ventrale zijde):** Concaaf en glad. * **Lineae transversae:** Vier transversale lijnen, restanten van de oorspronkelijke scheiding tussen de wervels. * **Foramina sacralia pelvina:** Opening aan het einde van de lineae transversae, doorwaar de sacrale zenuwen treden. * **Facies dorsalis (dorsale zijde):** Convex. * **Crista sacralis mediana:** Een mediane, onregelmatige beenlijst (versmelting van de processus spinosi). * **Crista sacralis intermedia:** Zwakkere beenlijsten (versmelting van de processus articulares). * **Crista sacralis lateralis:** Laterale beenlijsten (versmelting van de processus transversi). * **Foramina sacralia dorsalia:** Dorsaal gelegen openingen voor de dorsale takken van de sacrale zenuwen. * **Hiatus sacralis:** Opening aan het einde van het canalis sacralis, door het ontbreken van de dorsale wand van S4-S5. #### 1.3.5 Staartbeen (Os coccygis) Het os coccygis is gevormd door de vergroeiing van 3 tot 5 staartbeenwervels. * **Co1:** Heeft een ovaal gewrichtsvlakje voor de apex ossis sacri, twee **cornua coccygea** (restanten van de processus articularis superior) en twee **processus transversi** (restanten van de processus transversi van de eerste wervel). * De overige wervels bestaan slechts uit een klein wervellichaam. --- # Functies en krommingen van de wervelzuil Dit topic bespreekt de anatomische structuur, de functies en de natuurlijke en pathologische krommingen van de menselijke wervelzuil. ### 2.1 Inleiding tot de wervelzuil De wervelzuil, ook wel de *columna vertebralis* genoemd, is een zuilvormige opstapeling van wervels (*vertebrae*) en kraakbenige tussenwervelschijven (*disci intervertebrales*). De wervels zijn symmetrisch gevormde botten die mediaal en dorsaal op de romp gelegen zijn. In caudale richting nemen de wervels in grootte toe. De wervelzuil bestaat uit de volgende segmenten: * 7 cervicale wervels (*vertebrae cervicales*, C1-C7) * 12 thoracale wervels (*vertebrae thoracicae*, T1-T12) * 5 lumbale wervels (*vertebrae lumbales*, L1-L5) * 5 sacrale wervels (*vertebrae sacrales*, S1-S5), die vergroeien tot het heiligbeen (*os sacrum*) * 4 coccygeale wervels (*vertebrae coccygeae*, Co1-Co4), die vergroeien tot het staartbeen (*os coccygis*) In totaal telt de wervelzuil 33 wervels, met een totale lengte van ongeveer 70 centimeter. ### 2.2 Krommingen van de wervelzuil De wervelzuil vertoont natuurlijke krommingen die belangrijk zijn voor de stabiliteit en de bewegingsvrijheid. Bij pasgeborenen is de wervelzuil grotendeels recht, met mogelijk een lichte dorsale kromming. Bij volwassenen zijn de volgende krommingen aanwezig: * **Cervicale curvatuur:** Concaaf naar dorsaal, convex naar ventraal (halslordose). * **Thoracale curvatuur:** Concaaf naar ventraal, convex naar dorsaal (dorsale kyphose). * **Lumbale curvatuur:** Concaaf naar dorsaal, convex naar ventraal (lumbale lordose). * **Bekkencurvatuur:** Concaaf naar ventraal, convex naar dorsaal (sacrale kyphose). Pathologische afwijkingen van de krommingen omvatten: * **Kyphose:** Een extreme convexe kromming naar dorsaal, wat resulteert in een "kyfotische" houding (gebogen rug). * **Lordose:** Een extreme convexe kromming naar ventraal, wat resulteert in een overmatige holte in de onderrug. * **Scoliose:** Een laterale, zijwaartse kromming van de wervelzuil, vaak gepaard gaande met rotatie van de wervels. Scoliose kan rigide zijn (niet behandelbaar door houdingsverandering) of behandelbaar. ### 2.3 Functies van de wervelzuil De wervelzuil vervult meerdere essentiële functies: * **Bescherming van het ruggenmerg:** Het ruggenmerg bevindt zich in het wervelkanaal en is cruciaal voor de zenuwgeleiding. * **Bescherming van in- en uittredende zenuwelementen:** De wervelgaten (foramina intervertebralia) bieden doorgang voor de spinale zenuwen. * **Ondersteuning van het hoofd:** De cervicale wervelzuil draagt het gewicht van het hoofd. * **Overbrengen van lichaamsgewicht:** Het lichaamsgewicht wordt via de wervelzuil naar de onderste ledematen geleid. * **Mogelijk maken van beweging:** De wervelzuil is essentieel voor de beweging van de romp en maakt de beweging van de ledematen mogelijk door aanhechting van spieren. ### 2.4 Gemeenschappelijke kenmerken van wervels Alle wervels delen een aantal basale structurele kenmerken: * **Corpus vertebrae (wervellichaam):** Het meest ventrale en grootste deel van de wervel, dat de druk opvangt. Het heeft een ingesnoerd middendeel met ruwe, weinig uitgeholde craniale en caudale vlakken. * **Foramen vertebrale (wervelgat):** Een centraal gelegen gat dat, wanneer de wervels op elkaar gestapeld zijn, het wervelkanaal (*canalis vertebralis*) vormt waarin het ruggenmerg zich bevindt. * **Arcus vertebrae (wervelboog):** Vormt het dorsale deel van de wervel en omringt het foramen vertebrale. De wervelboog bestaat uit: * **Pediculus arcus vertebrae:** De wortel van de wervelboog die zich dorsaalwaarts vanuit het wervellichaam uitstrekt. * **Incisura vertebralis superior en inferior:** Craniale en caudale insnijdingen aan de pediculus. * **Foramen intervertebrale:** De opening gevormd door de craniale insnijding van de ene wervel en de caudale insnijding van de wervel erboven. Hierdoor treden de spinale zenuwen uit. * **Lamina arcus vertebrae:** Het afgeplatte deel van de wervelboog dat zich dorsaalwaarts uitstrekt en de pediculus verbindt. Daarnaast kent elke wervel diverse uitsteeksels: * **Processus spinosus:** Een enkel of gespleten uitsteeksel dat dorsaal op de mediaanlijn uit de wervelboog steekt en dient als aanhechtingspunt voor spieren en ligamenten. * **Processus transversus:** Uitsteeksels die aan weerszijden lateraal op de wervelboog zijn ingeplant. Ze bieden steun aan de ribben (bij thoracale wervels) en dienen als aanhechtingspunt voor spieren. * **Processus articulares:** Twee paar gewrichtsuitsteeksels (superior en inferior) die bilateraal op de pediculus arcus vertebrae zijn ingeplant. Ze vormen de facetgewrichten die de wervels onderling verbinden en beweging mogelijk maken, en dienen ook als aanhechtingspunten voor spieren. ### 2.5 Differentiële kenmerken van wervels De wervels vertonen specifieke kenmerken afhankelijk van hun locatie in de wervelzuil. #### 2.5.1 Cervicale wervels (*vertebrae cervicales*) **Algemene kenmerken:** * Corpus vertebrae: Ventraal hoger dan dorsaal, wat bijdraagt aan de halslordose. * Foramen vertebrale: Driehoekig van vorm. * Processus spinosus: Heeft een gespleten uiteinde. C7 heeft een bijzonder prominente processus spinosus (vertebra prominens). * Processus transversus: Bevat een *foramen transversarium* waardoor de arteria vertebralis verloopt. De processus transversus bestaat uit een *tuberculum anterius* (restant van een cervicale rib) en een *tuberculum posterius* (de eigenlijke processus transversus). Aan de bovenzijde van de processus transversus bevindt zich een *sulcus nervi spinalis* voor de spinale zenuwen. * Processus articulares: Superior en inferior, met gewrichtsvlakken die de onderlinge verbinding mogelijk maken. **Specifieke kenmerken:** * **Atlas (C1):** * Ontbreekt een corpus vertebrae en processus spinosus. * Heeft een *massa lateralis* met craniale en caudale gewrichtsvlakken. * *Fovea articularis superior:* Elliptisch en sterk uitgehold, articuleert met de *condylus occipitalis* van de schedel. * *Fovea articularis inferior:* Rond van vorm, articuleert met de processus articularis superior van C2. * *Arcus anterior:* Vervangt het corpus vertebrae, met een *tuberculum anterius* (ventrale knobbel) en een *fovea dentis* (circelvormig gewrichtsvlak) aan de dorsale zijde voor de dens van C2. * *Arcus posterior:* Komt overeen met de arcus vertebrae, met een *tuberculum posterius* (dorsale knobbel) en een groeve (*sulcus arteriae vertebralis*) voor de arteria vertebralis. * **Axis (C2):** * Kenmerkt zich door de *dens* of tanduitsteeksel, die craniaalwaarts gericht is en articuleert met de fovea dentis van de atlas. * *Facies articularis anterior:* Op de dens, voor articulatie met de atlas. * *Facies articularis posterior:* Op de dens, voor articulatie met het ligamentum transversum. * *Processus articularis superior:* Ovaal van vorm en helt naar de processus transversus. * *Processus articularis inferior:* Ligt dorsaal van de processus transversus en kijkt caudo-lateraal. #### 2.5.2 Thoracale wervels (*vertebrae thoracicae*) **Algemene kenmerken:** * Corpus vertebrae: Ventraal lager dan dorsaal, wat bijdraagt aan de dorsale kyphose. Bezit *foveae costales superiores* en *inferiores* (halve of gehele gewrichtsvlakken) voor de articulatie met de ribben. * Foramen vertebrale: Rond van vorm. * Processus spinosus: Steil caudaalwaarts gericht en is een enkelvoudige knobbel. * Processus transversus: Mist een foramen transversarium. De processus transversus eindigt met een *fovea costalis transversalis* voor de articulatie met de hoek van de rib (bij T1-T10). * Processus articulares: Superior (kijkt dorsaal) en inferior (kijkt ventraal). **Specifieke kenmerken:** * T1: Heeft een volledige fovea costalis superior en een halve fovea costalis inferior. * T10: Heeft slechts één volledige fovea costalis superior. * T11 en T12: Hebben een volledig gewrichtsvlak voor de 11e en 12e rib, maar missen de fovea costalis transversalis (T11) of hebben al veel kenmerken van lendenwervels (T12). T12 kenmerkt zich door een processus articularis superior die naar dorsaal-mediaal wijst, en een processus articularis inferior die naar ventraal-lateraal wijst, wat een overgang vormt naar de lumbale wervels. #### 2.5.3 Lumbale wervels (*vertebrae lumbales*) * Corpus vertebrae: Ventraal hoger dan dorsaal, wat bijdraagt aan de lumbale lordose. * Foramen vertebrale: Driehoekig van vorm. * Processus spinosus: Breed, plomp en zijdelings platgedrukt, horizontaal gericht. * Processus transversus: Heeft drie uitsteeksels: de *processus costarius* (restant van een lumbale rib), de *processus mamillaris* (craniaal gericht) en de *processus accessorius* (caudaal gericht). * Processus articulares: Superior (kijkt dorso-mediaal) en inferior (kijkt ventro-lateraal). Deze gewrichtsuitsteeksels zijn rond hun as gedraaid. #### 2.5.4 Heiligbeen (*os sacrum*) Het os sacrum is een onpaar, mediaan gelegen botstuk, gevormd door de versmelting van vijf sacrale wervels. Het is driehoekig van vorm met een basis, apex, twee laterale delen, een concave facies pelvina (ventraal) en een convexe facies dorsalis (dorsaal). * **Basis ossis sacri:** * Bevat de *processus articularis superior* voor articulatie met L5. * De *canalis sacralis* is de voortzetting van het wervelkanaal. * Het *promontorium* is de scherpe hoek tussen het sacrum en L5. * **Apex ossis sacri:** Het caudale uiteinde met een elliptisch gewrichtsvlakje voor het staartbeen. * **Pars lateralis:** De laterale delen met een oorvormig *facies auricularis* voor articulatie met het os ileum, en een *tuberositas sacralis* (ruwe verhevenheid) dorsaal hiervan voor aanhechting van gewrichtsbanden. * **Facies pelvina (ventrale zijde):** Kenmerkt zich door vier *lineae transversae* (restanten van wervelscheiding) en vier *foramina sacralia pelvina* voor de doorgang van sacrale zenuwen. * **Facies dorsalis (dorsale zijde):** Bezit drie beenkammen: * *Crista sacralis mediana:* Mediaan gelegen, gevormd door de versmolten processus spinosi. * *Crista sacralis intermedia:* Zwakkere kam, gevormd door de versmolten processus articulares. * *Crista sacralis lateralis:* Laterale kam, gevormd door de versmolten processus transversi. Daarnaast bevinden zich hier de *foramina sacralia dorsalia* voor de doorgang van de dorsale takken van de sacrale zenuwen. * **Hiatus sacralis:** Een opening aan de caudale zijde van het sacrum, veroorzaakt door het ontbreken van de dorsale wand van het wervelkanaal op niveau van S4-S5. #### 2.5.5 Staartbeen (*os coccygis*) Het os coccygis is de versmelting van 3 tot 5 staartbeenwervels. De eerste staartbeenwervel (Co1) heeft een ovaal gewrichtsvlakje voor de apex van het heiligbeen, twee *cornua coccygea* (restanten van de processus articulares superiores) en twee *processus transversi* (restanten van de processus transversi). De overige wervels zijn gereduceerd tot kleine wervellichamen. --- # Osteologie: wervellichamen en hun uitsteeksels Dit gedeelte behandelt de osteologische kenmerken van de wervels, inclusief het wervellichaam, de wervelboog en de verschillende uitsteeksels. ### 3.1 Inleiding tot de wervelzuil (columna vertebralis) De wervelzuil, of columna vertebralis, is een zuilvormige opstapeling van wervels (vertebrae) en kraakbenige tussenwervelschijven (disci). * **Locatie:** Dorsaal op de mediaanlijn van de romp. * **Gewichtstoename:** Wervels worden groter en zwaarder in caudale richting. * **Aantal wervels:** * 7 cervicale wervels (C1-C7) * 12 thoracale wervels (T1-T12) * 5 lumbale wervels (L1-L5) * 5 sacrale wervels (S1-S5), die versmelten tot het os sacrum. * 4 coccygeale wervels (Co1-Co4), die versmelten tot het os coccygis. * Totaal: 33 wervels met een totale lengte van ongeveer 70 centimeter. * **Krommingen van de wervelzuil:** * **Pasgeborene:** Rechte of licht dorsaal gekromde wervelzuil. * **Volwassene:** * Cervicale curvatuur: convex naar ventraal (halslordose). * Thoracale curvatuur: convex naar dorsaal (thoracale kyphose). * Lumbale curvatuur: convex naar ventraal (lumbale lordose). * Bekkenkromming: convex naar dorsaal. * **Pathologisch:** * Kyphose: extreem convexe kromming naar dorsaal. * Lordose: extreem convexe kromming naar ventraal. * Scoliose: laterale afwijking met rotatie van de wervels. * **Functies van de wervelzuil:** * Bescherming van het ruggenmerg en de in- en uittredende zenuwelementen. * Ondersteuning van het hoofd. * Overbrengen van het lichaamsgewicht op de onderste ledematen. * Mogelijk maken van beweging van de romp en ledematen. ### 3.2 Gemeenschappelijke kenmerken van wervels Elke wervel is een kort, symmetrisch gevormd been en vertoont een ringvorm voorzien van uitsteeksels. De voornaamste delen zijn: * **Corpus vertebrae (wervellichaam):** * Een cilindervormig deel met een ingesnoerd middendeel. * De craniale en caudale vlakken zijn ruw en weinig uitgehold. * **Foramen vertebrale (wervelgat):** * Gelegen posterieur van het corpus vertebrae. * Hierin is het ruggenmerg (medulla spinalis) gelegen. * De opeenstapeling van de verschillende wervelgaten vormt het canalis vertebralis. * **Arcus vertebrae (wervelboog):** * Vormt de posterieure begrenzing van het foramen vertebrale. * Bestanddelen: * **Pediculus arcus vertebrae:** De wortel van de wervelboog, die vanuit het corpus vertebrae dorsaalwaarts uitloopt. * **Incisura vertebralis superior (craniale insnijding):** Een inkeping aan de craniale zijde van de pediculus. * **Incisura vertebralis inferior (caudale insnijding):** Een inkeping aan de caudale zijde van de pediculus. * **Foramen intervertebrale:** De opening gevormd door de craniale insnijding van een wervel en de caudale insnijding van de daarbovenliggende wervel. Hierdoor treden de spinale zenuwen naar buiten. * **Lamina arcus vertebrae:** Het platte deel van de arcus dat dorsaal de pediculus verbindt en het foramen vertebrale omsluit. * **Processus (uitsteeksels):** * **Processus spinosus:** * Gelegen op de mediaanlijn van de wervelboog, posterieur. * Verloopt meestal in dorso-caudale richting. * **Processus transversus:** * Gelegen aan weerszijden, lateraal op de wervelboog. * Dienen ter ondersteuning van de ribben en als aanhechting voor spieren. * **Processus articularis:** * Bilateraal ingeplant op de pediculus arcus vertebrae. * Zijn er twee typen: * **Processus articularis superior:** Gericht naar dorsaal. * **Processus articularis inferior:** Gericht naar ventraal. * Vormen de onderlinge gewrichten tussen de wervels en dienen als spieraanhechting. ### 3.3 Differentiële kenmerken van de wervels Wervels vertonen specifieke kenmerken per regio van de wervelzuil. #### 3.3.1 Cervicale wervels (vertebrae cervicales) * **Algemene kenmerken:** * **Corpus:** Ventraal hoger dan dorsaal, wat bijdraagt aan de halslordose. * **Foramen vertebrale:** Driehoekig van vorm. * **Processus spinosus:** Gespleten uiteinde (bifide). C7 heeft een prominente processus spinosus, de vertebra prominens. * **Processus transversus:** Bevat een **foramen transversarium**, waardoor de arteria vertebralis naar de hersenen verloopt. De processus transversus is opgedeeld in: * **Tuberculum anterius:** Een voorste knobbel, vaak een restant van een cervicale rib. Afwezig bij C7, sterk ontwikkeld bij C6. * **Tuberculum posterius:** De echte dorsale processus transversus. * **Sulcus n. spinalis:** Een groeve aan de bovenzijde van de processus transversus voor de spinale zenuwen. * **Processus articularis superior en inferior:** Kenmerkend gevormd. * **Specifieke kenmerken Atlas (C1):** * **Geen corpus vertebrae.** * **Geen processus spinosus.** * **Massa lateralis:** Een verdikking aan weerszijden, met craniale en caudale gewrichtsvlakken. * **Fovea articularis superior:** Elliptisch en sterk uitgehold, articuleert met de condylus occipitalis van de schedel. * **Fovea articularis inferior:** Rond van vorm, articuleert met de processus articularis superior van C2. * **Arcus anterior:** Vervangt het corpus vertebrae. * **Tuberculum anterius:** Ventrale knobbel. * **Fovea dentis:** Cirkelvormig gewrichtsvlakje aan de dorsale zijde voor de dens van C2. * **Arcus posterior:** Komt overeen met de arcus vertebrae. * **Tuberculum posterius:** Dorsale knobbel, ter vervanging van de processus spinosus. * **Sulcus a. vertebralis:** Craniale groeve voor de arteria vertebralis. * **Specifieke kenmerken Axis (C2):** * **Dens (tanduitsteeksel):** Een craniaalwaarts gericht uitsteeksel dat door het foramen vertebrale van de atlas gaat. * **Facies articularis anterior:** Een gewrichtsvlak aan de voorzijde van de dens, articuleert met de fovea dentis van de atlas. * **Facies articularis posterior:** Een gewrichtsvlak aan de achterzijde van de dens, articuleert met het ligamentum transversum. * **Processus articularis superior:** Ovale vorm, helt naar de processus transversus. * **Processus articularis inferior:** Ligt dorsaal van de processus transversus en kijkt naar caudo-lateraal. #### 3.3.2 Thoracale wervels (vertebrae thoracicae) * **Algemene kenmerken:** * **Corpus:** Ventraal lager dan dorsaal, wat bijdraagt aan de thoracale kyphose. Vertonen facetgewrichten voor de ribben: * **Fovea costalis superior:** Dorsaal gelegen, halve facet voor de kop van de rib, craniaal op het corpus en de pediculus. * **Fovea costalis inferior:** Dorsaal gelegen, halve facet voor de kop van de rib, caudaal op het corpus en de pediculus. * **Foramen vertebrale:** Rond van vorm. * **Processus spinosus:** Lang, steil caudaalwaarts gericht en een enkelvoudige knobbel. * **Processus transversus:** Geen foramen transversarium. Gericht dorso-lateraal. * **Fovea costalis transversalis:** Een gewrichtsvlak op de processus transversus voor de angulus costae (hoek van de rib) bij D1-D10. * **Processus articularis superior:** Kijkt naar dorsaal. * **Processus articularis inferior:** Kijkt naar ventraal. * **Specifieke kenmerken:** * **T1:** Heeft een volledige fovea costalis superior en een half gewrichtsvlak als fovea costalis inferior. * **T10:** Heeft geen fovea costalis inferior. * **T11:** Heeft een volledig gewrichtsvlak craniaal voor de 11e rib en geen fovea costalis transversalis. * **T12:** Heeft een volledig gewrichtsfacet voor de 12e rib en vertoont veel kenmerken van lumbale wervels. #### 3.3.3 Lumbale wervels (vertebrae lumbales) * **Algemene kenmerken:** * **Corpus:** Ventraal hoger dan dorsaal, wat bijdraagt aan de lumbale lordose. Zeer robuust. * **Foramen vertebrale:** Driehoekig van vorm. * **Processus spinosus:** Breed, plomp, zijdelings platgedrukt en horizontaal gericht. * **Processus transversus:** Elk processus transversus heeft drie uitsteeksels: * **Processus costarius:** Een dorsaal-lateraal verloop, een restant van een lumbale rib. * **Processus mamillaris:** Ontspringt voor de processus articularis superior en is craniaalwaarts gericht. * **Processus accessorius:** Ontspringt onderaan de processus articularis superior. * **Processus articularis:** * **Superior:** Kijkt naar dorso-mediaal. * **Inferior:** Kijkt naar ventro-lateraal. * Beide processus articularis zijn rond hun as gedraaid. #### 3.3.4 Os sacrum * **Beschrijving:** Een onpaar en mediaan gelegen beenstuk, gevormd door de versmelting van 5 sacrale wervels. Het ligt tussen de twee heupbeenderen. * **Vorm:** Driehoekig met: * **Basis ossis sacri:** De brede, craniale zijde. * **Processus articularis superior:** Twee gewrichtsvlakjes voor de processus articularis inferior van L5. * **Canalis sacralis:** De voortzetting van het canalis vertebralis, uitmondend in de hiaten sacrales. * **Promontorium:** Een scherpe hoek naar dorsaal, gevormd door de ventrale rand van S1, tussen het sacrum en L5. * **Apex ossis sacri:** De caudale, spits toelopende zijde, met een elliptisch gewrichtsvlakje voor het os coccygis. * **Partes lateralis:** De zijdelings gelegen delen. * **Facies auricularis:** Een oorvormig gewrichtsvlak dat articuleert met het os ileum. * **Tuberositas sacralis:** Een ruwe verhevenheid dorsaal op de facies auricularis voor de aanhechting van gewrichtsbanden. * **Facies pelvina (ventrale zijde):** Concaaf, met: * **Lineae transversae:** Vier transversale lijnen die de resten van de oorspronkelijke scheiding tussen de sacrale wervels voorstellen. * **Foramina sacralia pelvina:** Openingen aan het einde van de lineae transversae, oorsprong: vergroeiing van de processus transversi. Hier passeren de sacrale zenuwen. * **Facies dorsalis (dorsale zijde):** Convex, met drie kammen gevormd door de versmelting van de uitsteeksels: * **Crista sacralis mediana:** Mediaan gelegen, onregelmatige beenlijst (restanten van processus spinosi S1-S5). * **Crista sacralis intermedia:** Zwakkere beenlijst (restanten van processus articularis S1-S5), eindigend in de processus articularis superior sacri proximaal en de cornua sacralia distaal. * **Crista sacralis lateralis:** Laterale beenlijst (restanten van processus transversi S1-S5). * **Foramina sacralia dorsalia:** Dorsaal gelegen openingen voor de doortocht van de dorsale takken van de sacrale zenuwen. * **Hiatus sacralis:** Opening aan de caudale zijde, veroorzaakt door het ontbreken van de dorsale wand van het canalis sacralis op niveau van S4-S5, tussen de cornua sacralia. #### 3.3.5 Os coccygis (staartbeen) * **Beschrijving:** Gevormd door de vergroeiing van 3 tot 5 staartbeenwervels. * **Coccygeale wervel 1 (Co1):** * **Gewrichtsvlakje:** Ovaal gewrichtsvlakje voor de apex ossis sacri. * **Cornua coccygea:** Twee uitsteeksels, resten van de processus articularis superior van Co1. * **Processus transversi:** Twee korte uitsteeksels, resten van de processus transversi van Co1. * **Overige wervels:** Hiervan resteert voornamelijk een klein wervellichaam. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Columna vertebralis | De wervelzuil, ook wel ruggengraat genoemd, is een zuilvormige opstapeling van wervels (vertebrae) en tussenwervelschijven (disci), die bescherming biedt aan het ruggenmerg en het lichaam ondersteunt. | | Vertebrae | Meervoud van vertebra; de individuele beenderen die samen de wervelzuil vormen. Elke wervel heeft specifieke kenmerken en uitsteeksels. | | Disci | Meervoud van discus; kraakbenige tussenwervelschijven die tussen de vertebrae liggen en dienen als schokdempers en voor flexibiliteit van de wervelzuil. | | Corpus vertebrae | Het wervellichaam, het belangrijkste, cilindervormige deel van een wervel dat aan de voorzijde (ventraal) ligt en het grootste deel van de druk opvangt. | | Foramen vertebrale | Het wervelgat, een opening in het midden van de wervel waar het ruggenmerg (medulla spinalis) doorheen loopt. De opeenstapeling van deze gaten vormt het wervelkanaal. | | Medulla spinalis | Het ruggenmerg, een deel van het centrale zenuwstelsel dat zich in het wervelkanaal bevindt en signalen tussen de hersenen en de rest van het lichaam geleidt. | | Arcus vertebrae | De wervelboog, die zich aan de achterzijde (dorsaal) van de wervel bevindt en samen met het corpus vertebrae het foramen vertebrale omsluit. | | Pediculus arcus vertebrae | De wortel van de wervelboog, die de arcus vertebrae verbindt met het corpus vertebrae. | | Incisura vertebralis superior/inferior | Craniale (bovenste) en caudale (onderste) insnijdingen aan de pediculus, die bij de opeenstapeling van wervels de foramina intervertebralia vormen. | | Foramen intervertebrale | Een opening tussen twee opeenvolgende wervels, gevormd door de incisurae vertebrales superior en inferior, waardoor de spinale zenuwen de wervelzuil verlaten. | | Lamina arcus vertebrae | Een deel van de wervelboog dat het foramen vertebrale aan de dorsale zijde omsluit en de processus spinosus en processus transversus ondersteunt. | | Processus spinosus | Een naar achteren (dorsaal) gericht uitsteeksel van de wervelboog, dat dient als aanhechtingspunt voor spieren en banden. | | Processus transversus | Een zijdelings (lateraal) gericht uitsteeksel van de wervelboog, dat bij de borstwervels steun biedt aan de ribben en bij andere wervels dient als spieraanhechting. | | Processus articularis | Een gewrichtsuitsteeksel van de wervelboog, waarbij de processus articularis superior naar boven en de processus articularis inferior naar beneden wijst, voor de verbinding tussen opeenvolgende wervels. | | Vertebrae cervicales | De zeven nekwervels (C1-C7), die de nek vormen en gekenmerkt worden door een driehoekig foramen vertebrale en gespleten processus spinosi (behalve C1 en C2). | | Vertebrae thoracicae | De twaalf borstwervels (T1-T12), die verbonden zijn met de ribben en gekenmerkt worden door gewrichtsfacetten (fovea costalis) op het corpus en de processus transversus voor de ribben. | | Vertebrae lumbales | De vijf lendenwervels (L1-L5), die het onderste deel van de wervelzuil vormen en gekenmerkt worden door een groot corpus vertebrae en een breed, horizontaal gericht processus spinosus. | | Os sacrum | Het heiligbeen, gevormd door de versmelting van vijf sacrale wervels (S1-S5), dat een driehoekige vorm heeft en deel uitmaakt van het bekken. | | Os coccygis | Het staartbeen, gevormd door de versmelting van drie tot vijf staartwervels (Co1-Co4), dat zich aan het uiteinde van de wervelzuil bevindt. | | Kyphose | Een abnormale, extreme kromming van de wervelzuil naar achteren (dorsaal), vaak zichtbaar in de borstwervelkolom. | | Lordose | Een abnormale, extreme kromming van de wervelzuil naar voren (ventraal), vaak zichtbaar in de nekwervelkolom (cervicale lordose) en lendenwervelkolom (lumbale lordose). | | Scoliose | Een laterale (zijwaartse) kromming van de wervelzuil, vaak gepaard gaande met rotatie van de wervels. | | Foramen transversarium | Een opening in de processus transversus van de halswervels, waardoor de arteria vertebralis naar de hersenen loopt. | | Fovea costalis | Een gewrichtsfacet op de borstwervels waar de kop van een rib aan hecht. Er zijn superior, inferior en transversale foveae costales. | | Dens (Odontoïd proces) | Een tandvormig uitsteeksel op de axis (C2) dat door het foramen vertebrale van de atlas (C1) loopt, wat rotatie van het hoofd mogelijk maakt. | | Crista sacralis mediana | Een mediane (middelste) botkam aan de dorsale zijde van het os sacrum, gevormd door de versmelting van de processus spinosi van de sacrale wervels. | | Crista sacralis intermedia | Een tussenliggende botkam aan de dorsale zijde van het os sacrum, gevormd door de versmelting van de processus articulares van de sacrale wervels. | | Crista sacralis lateralis | Een laterale (zijdelingse) botkam aan de dorsale zijde van het os sacrum, gevormd door de versmelting van de processus transversi van de sacrale wervels. | | Hiatus sacralis | Een opening aan de onderzijde van het os sacrum, waar de dorsale wand van het canalis sacralis ontbreekt op het niveau van S4-S5. |

# Histologie en functie van het beenmerg Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor de histologie en functie van het beenmerg, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 1. Histologie en functie van het beenmerg Het beenmerg is een cruciaal orgaan dat zowel de productie van bloedcellen (hematopoëse) als fagocyterende functies uitvoert, ondersteund door een gespecialiseerd stroma en vasculaire netwerk. ### 1.1 Soorten beenmerg Er zijn twee soorten beenmerg: * **Rood beenmerg:** Dit is het actieve beenmerg dat bij kinderen over het gehele lichaam aanwezig is. * **Geel beenmerg:** Dit is het inactieve beenmerg. Bij volwassenen is rood beenmerg voornamelijk gelokaliseerd in het axiale skelet, terwijl andere locaties voornamelijk geel beenmerg bevatten. ### 1.2 Hematopoëtische stamcellen en differentiëren Hematopoëtische stamcellen zijn pluripotente stamcellen die differentiëren tot twee typen multipotente stamcellen en andere celtypen: * **Lymfoïde voorlopercellen:** Deze differentiëren tot B- en T-cellen. * **Myeloïde voorlopercellen:** Deze differentiëren tot granulocyten, monocyten, erytrocyten en megakaryocyten. Dendritische cellen spelen een sleutelrol bij het presenteren van antigenen aan B- en T-cellen. > **Tip:** Hematopoëtische stamcellen zijn niet direct herkenbaar met een standaard HE-kleuring, maar vereisen specifieke markers voor identificatie. Multipotente cellen zijn al geprogrammeerd om in een specifieke richting te differentiëren. ### 1.3 Fagocyterende functie van beenmerg Naast de hematopoëtische functie heeft het beenmerg ook een fagocyterende rol. Dit omvat: * Verwijdering van residentiële macrofagen in het beenmerg. * Opruiming van slecht gevormde of verouderde rode bloedcellen (RBC's). Een voorbeeld van een geneesmiddel dat deze functie beïnvloedt is filgrastim, een synthetisch cytokine dat granulozytenkolonie-stimulerende factor (G-CSF) nabootst. Dit stimuleert de rijping en productie van granulocyten (inclusief neutrofielen) en is nuttig bij de behandeling van neutropenie. ### 1.4 Histologie van het stroma en de sinusoïden Het beenmergstroma en de vasculaire structuur zijn essentieel voor de hematopoëse: #### 1.4.1 Stroma Het stroma bestaat uit: * **Reticulumcellen:** Gespecialiseerde fibroblasten die componenten van de extracellulaire matrix (ECM) produceren. * **Reticulumvezels:** Deze worden door reticulumcellen geproduceerd en bestaan voornamelijk uit collageen type III. * **Vetcellen:** Deze worden gevormd uit stromale cellen wanneer het beenmerg vervet raakt, zoals bij volwassenen. De interactie tussen reticulumvezels en reticulumcellen is van cruciaal belang voor hematopoëtische stamcellen. #### 1.4.2 Vasculaire sinusoïden De sinusoïden zijn gedilateerde capillairen met een discontinue basale membraan. Dit is logisch, aangezien de nieuw gevormde bloedcellen het beenmerg moeten kunnen verlaten om naar andere organen te migreren. ### 1.5 Hematopoëtische cellen en hun maturatie Het beenmerg is verantwoordelijk voor de maturatie van verschillende bloedceltypen: * Maturatie van rode bloedcellen. * Maturatie van granulocyten. * Maturatie van monocyten. * Maturatie van lymfocyten. * Maturatie van bloedplaatjes. #### 1.5.1 Maturatie van een granulocyt Het proces van granulocytvorming begint bij de myeloïde voorloper, die differentieert tot een promyelocyt. * **Myeloïde voorloper:** Een cel met een kern, fijn chromatinepatroon, twee nucleoli en licht basofiel cytoplasma. * **Promyelocyt:** De grootste cel in deze reeks. Bevat azurofiele granulen met lysosomale enzymen, waaronder myeloperoxidase, wat helpt bij het doden van bacteriën. Vanuit de promyelocyt kunnen verschillende myelocyten ontstaan, die verder differentiëren tot metamyelocyten, staafvormige cellen en uiteindelijk de volwassen granulocyten (basofiel, neutrofiel of eosinofiel). Dit proces duurt 10-14 dagen. Daarna kunnen de granulocyten twee bestemmingen hebben: * **Circulerende populatie:** Ze komen terecht in de bloedcirculatie. * **Marginerende populatie:** Ze hechten zich aan de wanden van venen en venulen. Bij infecties neemt de productie van granulocyten sterk toe, wat kan leiden tot de aanwezigheid van immature vormen (zoals staven) in de circulerende populatie. Dit fenomeen wordt een "linksverschuiving" genoemd. De marginerende pool zal afnemen, terwijl een deel hiervan naar de circulerende pool gaat. Toediening van adrenaline kan ook een tijdelijke toename in het bloed veroorzaken door mobilisatie van de marginerende pool. Er worden vier functionele compartimenten voor granulocyten onderscheiden: 1. Het granulopoëtische compartiment (actieve beenmerg). 2. De stapeling van mature cellen in het beenmerg (tot vrijlating). 3. De circulerende populatie in de bloedstroom. 4. De marginerende populatie (accumulatie langs endotheel). #### 1.5.2 Maturatie van een monocyt De maturatie van monocyten verloopt via de volgende stadia: * **Monoblast:** Lijkt sterk op een myeloblast met een kern, fijn chromatine, twee nucleoli en licht basofiel cytoplasma. * **Promonocyt:** De celkern vertoont een delicate plooi. Azurofiele granulen ontstaan ook in dit stadium. * **Monocyt:** Bevat veel lysosomen en is fagocyterend. Vacuolen in het cytoplasma kunnen gefagocyteerd materiaal bevatten. De kern is groter dan die van een lymfocyt. > **Opmerking:** Monocyten verlaten het beenmerg direct na vorming via de bloedbaan en circuleren daar enkele uren tot dagen alvorens naar doelorganen te migreren, waar ze kunnen differentiëren tot macrofagen die maanden kunnen overleven. #### 1.5.3 Maturatie van lymfocyten Lymfoïde voorlopercellen worden in het beenmerg gevormd en migreren vervolgens naar de thymus (voor T-cellen) of blijven in het beenmerg (voor B-cellen). * **Migratie naar de thymus:** Lymfoïde voorlopercellen → T-lymfoblasten → mature T-lymfocyten. T-celreceptor gen herschikking vindt plaats in de thymus. * **Blijven in het beenmerg:** Lymfoïde voorlopercellen → B-lymfoblasten → B-lymfocyten. Migratie naar secundaire lymfoïde organen. > **Belangrijk:** B-lymfocyten ontwikkelen zich in het beenmerg en zijn bijna mature wanneer ze het orgaan verlaten. Ze dragen dan membrane-bound IgM (B-celreceptor, BCR) op hun oppervlak om antigenen te herkennen. Later, in perifere lymfeklieren, krijgen ze ook IgD. Een "naïeve" B-cel is volwassen maar nog niet geactiveerd door een antigeen. #### 1.5.4 Vorming van bloedplaatjes De vorming van bloedplaatjes (trombocyten) vindt plaats via de volgende reeks: * **Megakaryoblast:** Een diploïde cel die door endomitose (mitose zonder celdeling) polypoïd wordt. * **Promegakaryocyt:** Ontstaat door differentiatie, afhankelijk van thrombopoëtine (TPO), na endomitose. * **Megakaryocyt:** Een zeer grote cel met een polyploïde kern (4-32 keer meer DNA dan een diploïde cel). Deze cellen geven direct bloedplaatjes af in de sinusoïden via cytoplasma-uitlopers, die fragmenteren tot bloedplaatjes. Deze uitlopers met bloedplaatjes worden "proplatelets" genoemd. > **Tip:** De megakaryocyt is een van de grootste cellen in het beenmerg. ### 1.6 Medische toepassingen: Aandoeningen van het beenmerg Verschillende aandoeningen kunnen het beenmerg aantasten: * **Aplastische anemie:** Een cel-arm beenmerg met tekorten aan rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes (pancytopenie). De aplasie betekent dat het orgaan niet goed wordt gevormd, met weinig stamcellen en dus weinig volwassen bloedcellen. Dit kan verworven zijn (door medicatie, virale infecties, auto-immuunziekten) of congenitaal. * **Myelodysplastisch syndroom (MDS):** Een voorstadium van leukemie. Het beenmerg is celrijk, maar er is sprake van verminderde maturatie en pancytopenie. * **Acute myeloïde leukemie (AML):** Ontstaat uit myeloïde voorlopers, vaak myoblasten. Dit zijn snel delende cellen die ongecontroleerd prolifereren. * **Acute lymfoblastenleukemie (ALL):** Ontstaat uit lymfoblasten, vergelijkbaar met AML maar dan uit lymfoïde voorlopers. Dit deel van de studiehandleiding behandelt de histologie en functies van het beenmerg, inclusief de verschillende celtypen, hun maturatieprocessen en de onderliggende stroma-architectuur, evenals gerelateerde medische aandoeningen. --- # De thymus: structuur en immuunfunctie De thymus is een primair lymfoïd orgaan dat cruciaal is voor de ontwikkeling en maturatie van T-lymfocyten, evenals voor het induceren van centrale tolerantie. ### Locatie en embryologische oorsprong De thymus bevindt zich in het mediastinum superior, ter hoogte van de vena cava superior en de oorsprong van de a. pulmonalis. Het orgaan bereikt zijn maximale gewicht vlak voor de puberteit en neemt daarna geleidelijk af in grootte, waarbij het wordt vervangen door vetweefsel. Embryologisch gezien ontwikkelt de thymus zich uit het endoderm van de derde kieuwzak. Het is een lymfo-epitheliaal orgaan, bestaande uit epitheelcellen (reticulaire epitheelcellen) en lymfoïde cellen (thymocyten). ### Histologie van de thymus De thymus is opgebouwd uit lobuli, die elk een cortex en een medulla hebben, gescheiden door septa die uit het fibreuze kapsel van de thymus ontspringen. #### Cortex De cortex is de buitenste laag en kenmerkt zich door een hoge dichtheid aan lymfocyten, wat resulteert in een donkerdere aankleuring op histologische preparaten. * **Reticulaire epitheelcellen (corticale thymische epitheelcellen):** Deze cellen vormen een ondersteunend netwerk en spelen een rol bij de presentatie van antigenen tijdens de T-cel selectie. * **Lymfoïde cellen:** De cortex is rijk aan TdT-positieve lymfoblasten, die in de vroege stadia van T-cel ontwikkeling zijn. TdT (terminal deoxynucleotidyl transferase) is een enzym dat betrokken is bij de diversificatie van de T-celreceptor (TCR) genen. * **Kernpuin macrofagen:** Deze fagocyteren dode cellen in de cortex. #### Medulla De medulla is de binnenste laag en bevat minder lymfocyten en meer reticulaire epitheelcellen, wat resulteert in een lichtere aankleuring. * **Reticulaire epitheelcellen (medullaire thymische epitheelcellen):** Deze cellen spelen een belangrijke rol in de negatieve selectie van T-cellen. * **Lymfoïde cellen:** De medulla bevat TdT-negatieve "kleine lymfocyten", wat feitelijk kleine, mature T-lymfocyten zijn. * **Lichaampjes van Hassall:** Dit zijn concentrische structuren bestaande uit keratine, geproduceerd door platte epitheelcellen. Hun exacte functie is onbekend, maar ze zijn een kenmerk van de thymus. * **Dendritische cellen:** Deze antigeen-presenterende cellen zijn ook aanwezig in de medulla en spelen een rol bij T-cel activering. * **Kernpuin macrofagen:** Deze fagocyteren dode cellen in de medulla. #### Vascularisatie en lymfe drainage De thymus wordt omgeven door een kapsel met instulpingen (septa) die de lobuli vormen. Postcapillaire venulen, voornamelijk in de medulla, dienen als uitgang voor rijpe T-cellen om de bloedbaan te betreden. De thymus heeft geen afferente lymfevaten, alleen efferente. #### Bloed-thymus barrière In de cortex van de thymus bevindt zich de bloed-thymus barrière, die bestaat uit endotheelcellen met tight junctions, een basale membraan en reticulaire epitheelcellen. Deze barrière beschermt de zich ontwikkelende, nog onrijpe T-cellen in de cortex tegen potentieel schadelijke antigenen uit het bloed. ### T-lymfocyt selectieprocessen De thymus is de plaats waar lymfoïde voorlopercellen uit het beenmerg uitgroeien tot functionele T-lymfocyten via twee cruciale selectieprocessen: positieve en negatieve selectie. 1. **Positieve selectie:** * **Locatie:** Cortex van de thymus. * **Mechanisme:** Corticale thymische epitheelcellen presenteren lichaamseigen peptiden gebonden aan MHC klasse I en MHC klasse II moleculen. T-cellen die deze MHC moleculen kunnen herkennen, maar niet te sterk binden, overleven. * **Doel:** Zorgen dat T-cellen in staat zijn om MHC moleculen te herkennen, wat essentieel is voor hun functie. T-cellen die MHC klasse II herkennen worden CD4+ T-helpercellen, terwijl T-cellen die MHC klasse I herkennen CD8+ cytotoxische T-cellen worden. * **Resultaat:** T-cellen die de MHC moleculen niet herkennen, sterven af (ongeveer 80%) en worden opgeruimd. 2. **Negatieve selectie:** * **Locatie:** Medulla van de thymus. * **Mechanisme:** T-cellen worden getest op hun reactiviteit tegen lichaamseigen antigenen die in de medulla worden gepresenteerd. * **Doel:** Voorkomen van auto-immuniteit door T-cellen te elimineren die te sterk reageren op lichaamseigen componenten (autoreactieve T-cellen). Dit proces induceert centrale tolerantie. * **Resultaat:** Autoreactieve T-cellen worden geëlimineerd via apoptose. Na succesvolle positieve en negatieve selectie migreren de mature CD4+ of CD8+ T-lymfocyten naar de secundaire lymfoïde organen. ### Thymus involutie Na de puberteit ondergaat de thymus een proces van involutie, waarbij het functionele weefsel geleidelijk wordt vervangen door vetweefsel. Hoewel de productie van T-cellen afneemt, blijft de thymus een rol spelen in het onderhouden van het T-celreservoir en het elimineren van autoreactieve cellen. Factoren zoals corticosteroïden, bestraling en stress kunnen dit proces versnellen. ### Medische toepassingen en aandoeningen * **Syndroom van DiGeorge:** Een genetische aandoening veroorzaakt door een microdeletie op chromosoom 22 (22q11) die kan leiden tot thymus aplasie, wat resulteert in immuundeficiëntie. * **Myasthenia gravis:** Een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de neuromusculaire junctie aanvalt. In 20-30% van de gevallen is er sprake van een thymoom (een tumor van de thymus). Thymusresectie kan de symptomen verlichten. * **Thymoom:** Een goedaardige tumor van het thymus epitheel die de functie van de thymus kan verstoren. * **Acute lymfoblastenleukemie (ALL) en Acute lymfoblasten lymfoom:** Kanker van onrijpe lymfoblasten, die zich in het beenmerg (leukemie) of in lymfeklieren/thymus (lymfoma) kunnen manifesteren. Vooral T-lymfoblastische lymfomen worden geassocieerd met grote thymustumoren. --- # Lymfeknopen: architectuur en immunologische reacties Lymfeknopen zijn gespecialiseerde organen binnen het lymfestelsel, cruciaal voor het filteren van lymfe en het initiëren van immuunresponsen tegen pathogenen en antigenen die via de lymfe worden aangevoerd. ### 3.1 Architectuur van de lymfeknoop Lymfeknopen zijn bedekt met een vezelig kapsel, waaruit bindweefseltrabekels naar binnen lopen tot aan de hilus. De kerncomponent van een lymfeknoop is lymfoïde weefsel, georganiseerd rond een netwerk van lymfesinussen. Dit lymfoïde weefsel wordt ondersteund door reticulaire cellen en reticulinevezels, en bevat diverse immuuncellen zoals lymfocyten, macrofagen en dendritische cellen. Lymfeknopen zijn onder te verdelen in drie distincte zones: #### 3.1.1 De cortex De cortex bevindt zich aan de buitenkant van de lymfeknoop en bevat: * **Marginale zone:** Bestaat uit naïeve B-cellen en geheugen B-cellen. * **Primaire follikels:** Dit zijn ronde aggregaten van kleine B-lymfocyten, soms met zeldzamere T-lymfocyten. Ze zijn voornamelijk voorzien van naïeve B-lymfocyten die IgM en IgD tot expressie brengen. Folliculaire dendritische cellen (FDC's) zijn een belangrijke component, verantwoordelijk voor het capteren van immuuncomplexen en het presenteren van antigenen aan B-cellen. * **Secundaire follikels:** Deze ontstaan uit primaire follikels na antigeencontact en zijn de site van T-celafhankelijke antilichaamsresponsen. Ze bestaan uit: * **Mantel (corona):** Deze zone, die de buitenkant van het kiemcentrum omgeeft, bevat naïeve B-lymfocyten en B-geheugencellen die niet actief prolifereren. * **Kiemcentrum (reactiecentrum):** Dit is het centrum van proliferatie en apoptose binnen de secundaire follikels. Het bevat twee soorten B-lymfoïde cellen: * **Centroblasten:** Snel delende cellen met drie kernen dicht bij het kernmembraan en een sterk basofiel cytoplasma. Ze zijn betrokken bij antilichaamisotype switch en somatische hypermutatie en hebben geen BCR. * **Centrocyten:** Kleiner, meer volwassen cellen met een gekliefde kern en een helder cytoplasma. Zij zijn de nakomelingen van centroblasten en drukken wel een BCR uit. Alleen centrocyten met een BCR kunnen overleven. Kernpuinmacrofagen zijn ook aanwezig in het kiemcentrum. #### 3.1.2 De paracortex De paracortex wordt beschouwd als de T-lymfocytzone. Hier kunnen T-cellen geactiveerd worden na contact met antigenen. Deze zone bevat minder B-lymfocyten maar wel macrofagen en interdigiterende dendritische cellen. Kenmerkend voor de paracortex zijn de post-capillaire venulen (hoog-endotheliale venulen - HEV's). Via deze HEV's kunnen recirculerende T- en B-lymfocyten de bloedbaan verlaten om het lymfoïde weefsel binnen te dringen. Lymfocyten uiten homingreceptoren die binden aan de kubische endotheelcellen van de HEV's. De paracortex bevat een hogere concentratie CD4 positieve T-helpercellen dan CD8 positieve cytotoxische T-cellen. #### 3.1.3 De medulla De medulla bevat lymfoïde weefsel in de vorm van strengen die tussen de medullaire sinussen liggen. Hier vinden we reticulaire cellen en reticulinevezels (het stroma), plasmacellen, plasmoblasten, en kleine T- en B-lymfocyten. #### 3.1.4 Lymfesinussen Lymfesinussen zijn ruimtes binnen de lymfeknoop waar lymfe doorheen stroomt. De subcapsulaire sinus vormt de ingang voor de lymfe. Vanuit hier vertakken de trabekelsinussen, die door de cortex en paracortex lopen. De corticale sinussen monden uit in medullaire sinussen, die onderling aan elkaar grenzen (anastomoseren). Bij de hilus monden deze anastomosen uit in één efferent lymfevat. Specifieke lymfocyten en antistoffen die in het lymfoïde weefsel zijn aangemaakt, kunnen via deze sinussen naar de bloedbaan worden afgevoerd. ### 3.2 Immunologische reacties in de lymfeknoop Lymfeknopen spelen een centrale rol in de adaptieve immuunrespons: * **Antigeenpresentatie:** Afferente lymfe brengt antigenen en pathogenen naar de lymfeknoop. Macrofagen en dendritische cellen in de subcapsulaire en corticale sinussen vangen deze deeltjes op en presenteren antigenen aan de lymfocyten in de cortex en paracortex. * **Lymfocytenactivering:** In de cortex worden B-cellen geactiveerd, voornamelijk in de secundaire follikels, waarbij ze prolifereren en differentieren tot plasmacellen die antistoffen produceren. In de paracortex worden T-cellen geactiveerd na interactie met antigenen gepresenteerd door interdigiterende dendritische cellen op MHC-moleculen. * **Verhoging van immuunrespons:** Bij een infectie of ontsteking neemt de doorbloeding van de lymfeknoop toe, wat leidt tot een verhoogde aanvoer van immuunmonitoringcellen en lymfocyten. Dit veroorzaakt een reactieve vergroting van de lymfeknoop, bekend als lymfadenopathie. ### 3.3 Medische toepassingen en aandoeningen #### 3.3.1 Lymfadenopathie Dit verwijst naar een vergroting van een of meerdere lymfeknopen. Lymfadenopathie kan goedaardig zijn en optreden als reactie op infecties (viraal of bacterieel), auto-immuunziekten of medicatie. De lymfeknoop zwelt op doordat er meer immuuncellen worden aangevoerd en zich vermenigvuldigen. Indien de vergroting maligne van aard is, is verwijdering vaak noodzakelijk. #### 3.3.2 Lymfoom Lymfomen zijn kankers die ontstaan uit lymfocyten (B- of T-lymfocyten) en hun voorlopers. Ze kunnen ontstaan in lymfeknopen of ander lymfoïd weefsel. Voorbeelden zijn Hodgkin lymfoom (ontstaat uit B-lymfocyten) en non-Hodgkin lymfomen. #### 3.3.3 Metastasen Lymfeknopen fungeren als een belangrijk metastaseroute voor kankercellen vanuit andere delen van het lichaam. Kankercellen kunnen de lymfeklier binnendringen en zich daar vermenigvuldigen. Dit wordt geëvalueerd met het TNM-stagering systeem, waarbij 'N' staat voor de nodale status, oftewel de aanwezigheid en omvang van lymfekliermetastasen. * **Sentinel lymfeknoop:** Dit is de eerste lymfeknoop die lymfe uit een tumorregio ontvangt. Door een kleurstof of radio-isotoop rond de tumor te injecteren, kan deze sentinel lymfeknoop geïdentificeerd worden. Deze wordt dan verwijderd en onderzocht op de aanwezigheid van kankercellen. Indien de sentinel lymfeknoop negatief is, is verdere ingrijpende verwijdering van lymfeklieren vaak niet nodig, wat de procedure minder invasief maakt dan voorheen gebruikelijke uitgebreide lymfeklierverwijdering (bv. okselklieren bij borstkanker). --- # De milt: filterfunctie en weefselstructuur 4. De milt: filterfunctie en weefselstructuur Dit deel behandelt de milt als bloedfilter, haar hematopoëtische rol bij de foetus, en de histologische indeling in witte en rode pulpa. ### 4.1 De milt als filterorgaan De milt fungeert als een bloedfilter door de fagocytose van verouderde rode bloedcellen (RBC) en vreemde deeltjes. Het orgaan is gelegen op de bloedbaan en bevat uitsluitend efferente lymfevaten. In het miltweefsel kunnen specifieke immunologische reacties worden geïnitieerd tegen antigenen die in het bloed circuleren. Bij de foetus vervult de milt tevens een hematopoëtische functie. ### 4.2 Histologie van de milt De milt is omgeven door een dicht collageen bindweefselkapsel, waaruit bindweefseltrabekels in de miltpulpa penetreren, doorgaans aan de concave zijde waar de hilus zich bevindt. De miltpulpa wordt, net als andere lymfoïde organen, ondersteund door reticulinevezels en reticulacellen. De milt is histologisch opgedeeld in twee hoofdcomponenten: de witte pulpa en de rode pulpa. #### 4.2.1 Witte pulpa De witte pulpa, die ongeveer 20% van de miltmassa uitmaakt, is het lymfoïde weefsel van de milt. Het bestaat uit drie belangrijke componenten: * **Peri-arteriolaire lymfoïde schede (PALS):** Dit is lymfoïd weefsel dat zich rondom een centraal arteriool bevindt en overeenkomt met de paracortex van een lymfeklier. Hierin bevinden zich T-lymfocyten en antigeen-presenterende interdigiterende dendritische cellen. * **Lymfefollikels:** Deze bevinden zich perifeer van de PALS. Ze kunnen primair of secundair zijn. Secundaire follikels, die ontstaan na contact met een antigeen, bevatten een kiemcentrum (reactiecentrum) en een mantel (corona) van naïeve B-lymfocyten en B-geheugencellen. Het kiemcentrum is een zone van proliferatie en apoptose, waar antilichaam-isotype switching en somatische hypermutatie plaatsvinden. Hierin bevinden zich centroblasten (snel delende cellen) en centrocyten (meer mature B-cellen). * **Marginale zone:** Deze zone omringt de lymfefollikels en bevat B-lymfocyten met een complexe homing en functie. #### 4.2.2 Rode pulpa De rode pulpa, die ongeveer 80% van de miltmassa uitmaakt, is rijk aan rode bloedcellen. Het bestaat uit: * **Pulpa strengen (balken van Billroth):** Deze stroken van reticulacellen en reticulinevezels bevatten alle bloedcellen en macrofagen. * **Miltsinussen:** Deze ruimtes hebben geen continu epitheel; er zijn spleten tussen de cellen en het basaal membraan is discontinu. De miltsinussen kleuren aan met een PAS-kleuring vanwege de aanwezigheid van glycoproteïnen. ### 4.3 Bloedcirculatie in de milt De bloedcirculatie in de milt is een complex systeem dat de filterfunctie mogelijk maakt. De bloedtoevoer en afvoer verlopen via specifieke arteriolen en venulen die door de witte en rode pulpa lopen, en uiteindelijk de uitwisseling van stoffen en cellen faciliteren. De milt sinusoiden met hun discontinue basale membraan spelen een cruciale rol bij de passage van cellen uit de bloedbaan naar de rode pulpa. ### 4.4 Hematopoëtische functie bij de foetus Bij de foetus is de milt een actief hematopoëtisch orgaan, wat betekent dat het verantwoordelijk is voor de aanmaak van bloedcellen. Deze functie neemt na de geboorte af en wordt grotendeels overgenomen door het beenmerg. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Beenmerg | Het primaire orgaan voor hematopoëse (bloedcelvorming), bestaande uit rood (actief) en geel (inactief) beenmerg. Het speelt ook een rol in de fagocytose van verouderde bloedcellen en de productie van stromale componenten. | | Hematopoëtische stamcellen | Pluripotente stamcellen die kunnen differentiëren tot verschillende typen bloedcellen, waaronder lymfoïde en myeloïde voorlopercellen. Ze zijn cruciaal voor het continu aanvullen van bloedcellen in het lichaam. | | Dendritische cellen | Gespecialiseerde antigen-presenterende cellen die een belangrijke rol spelen bij het initiëren van immuunresponsen door antigenen te presenteren aan T- en B-lymfocyten. | | Stroma | Het ondersteunende weefsel van een orgaan, bestaande uit reticulumcellen, reticulinevezels en vetcellen, dat een micro-omgeving creëert voor celgroei en differentiatie. | | Sinusoïden | Gedilateerde capillairen met een discontinue basaalmembraan, die in organen zoals het beenmerg en de milt voorkomen en celmigratie vergemakkelijken. | | Granulopoëse | Het proces van vorming en maturatie van granulocyten, een type witte bloedcel, vanuit myeloïde voorlopers. Dit proces duurt typisch 10-14 dagen. | | Linksverschuiving | Een fenomeen waarbij immature vormen van granulocyten, zoals staven, in de circulerende bloedpopulatie worden waargenomen, vaak als reactie op infectie of ontsteking. | | Monocyt | Een type witte bloedcel dat zich vanuit het beenmerg naar weefsels verplaatst waar het differentieert tot een macrofaag. Monocyten zijn belangrijk voor fagocytose en immuunregulatie. | | Lymfocyt | Een type witte bloedcel dat essentieel is voor het adaptieve immuunsysteem, waaronder T-cellen, B-cellen en Natural Killer (NK)-cellen. Ze zijn betrokken bij cellulaire en humorale immuniteit. | | Thymus | Een primair lymfoïde orgaan, gelegen in de borstkas, dat cruciaal is voor de rijping en selectie van T-lymfocyten. Het speelt een sleutelrol in centrale tolerantie. | | Centrale tolerantie | Het proces binnen de primaire lymfoïde organen (beenmerg en thymus) waarbij de lymfocyten die auto-reactief zijn tegen lichaamseigen antigenen worden geëlimineerd of geïnactiveerd. | | V(D)J-recombinatie | Een genetisch proces dat plaatsvindt in lymfocyten om een grote diversiteit aan T-celreceptoren (TCR) en B-celreceptoren (BCR) te creëren, wat essentieel is voor het herkennen van een breed scala aan antigenen. | | Lichaampjes van Hassal | Structuren in de medulla van de thymus, bestaande uit keratine, gevormd door squameuze epitheelcellen. Hun precieze functie is onbekend, maar ze zijn kenmerkend voor de thymus. | | MHC (Major Histocompatibility Complex) | Een groep genen die eiwitten coderen die op celoppervlakken worden gepresenteerd en een rol spelen bij immuunherkenning, met name bij de presentatie van antigenen aan T-lymfocyten. | | Positieve selectie (Thymus) | Een proces in de cortex van de thymus waarbij T-cellen die de eigen MHC-moleculen kunnen herkennen, worden geselecteerd om te overleven. | | Negatieve selectie (Thymus) | Een proces in de medulla van de thymus waarbij T-cellen die te sterk reageren op lichaamseigen antigenen (auto-reactieve cellen) worden geëlimineerd om auto-immuunziekten te voorkomen. | | Lymfeknoop | Kleine, boonvormige organen verspreid over het lichaam die fungeren als filters voor lymfe en een belangrijke locatie zijn voor immuunresponsen, waar T- en B-lymfocyten en APC's samenkomen. | | Kiemcentrum | Een gespecialiseerd gebied binnen secundaire lymfefollikels waar B-lymfocyten prolifereren, antilichaamklassen wisselen en somatische hypermutatie ondergaan om de affiniteit van antilichamen te verhogen. | | Postcapillaire venulen (HEV) | Gekarakteriseerde venulen met hoog endotheliaal epitheel, voornamelijk gevonden in de paracortex van lymfeknopen en de medulla van de thymus, waardoor recirculerende lymfocyten de bloedbaan kunnen verlaten om de lymfoïde weefsels binnen te dringen. | | Milt | Een orgaan dat fungeert als een bloedfilter, verantwoordelijk voor de fagocytose van verouderde rode bloedcellen, opslag van bloedcellen en het initiëren van immunologische reacties tegen bloedgedragen antigenen. | | Witte pulpa (Milt) | Het lymfoïde deel van de milt, bestaande uit peri-arteriolaire lymfoïde schede (PALS) en lymfefollikels, waar immuunresponsen tegen bloedgedragen antigenen plaatsvinden. | | Rode pulpa (Milt) | Het vasculaire deel van de milt, bestaande uit pulpastrengens en miltsinussen, verantwoordelijk voor de filtering van bloed, fagocytose en opslag van bloedcellen. |

# Conceptie en de levensvatbaarheid van gameten Het onderwerp conceptie en de levensvatbaarheid van gameten onderzoekt de essentiële biologische stappen die leiden tot de vorming van nieuw leven, met de nadruk op de duurzaamheid van de mannelijke en vrouwelijke voortplantingscellen en de processen die bevruchting mogelijk maken. ## 1. Conceptie en de levensvatbaarheid van gameten ### 1.1 De levensvatbaarheid van gameten Het succes van conceptie is direct afhankelijk van de periode waarin de eicel en zaadcel levensvatbaar zijn. * **Eicel (Oöcyt):** Een eicel is doorgaans slechts gedurende een periode van ongeveer 24 uur na de ovulatie levensvatbaar. * **Zaadcel (Spermatozoön):** Zaadcellen hebben een aanzienlijk langere levensduur en kunnen, onder gunstige omstandigheden in het vrouwelijke voortplantingsstelsel, tot 48 tot 72 uur overleven. ### 1.2 Het proces van conceptie Conceptie vindt plaats na de ejaculatie, waarbij zaadcellen in de vagina worden gebracht. #### 1.2.1 De reis van de zaadcel * **Ejaculatie:** Tijdens coïtus worden zaadcellen hoog in de vagina uitgestoten. * **Overleving:** De meerderheid van de zaadcellen sterft relatief snel af na de ejaculatie. Echter, een significant aantal slaagt erin om te overleven en de weg naar de eileiders te vervolgen. #### 1.2.2 De interactie met de eicel * **Locatie van de eicel:** Op het moment van potentiële bevruchting bevindt de eicel zich meestal in de eileider. * **Barrières:** Om de eicel te bereiken en te bevruchten, moeten de zaadcellen eerst de zogenaamde *zona pellucida* doorboren. Dit is een beschermende laag die de eicel omgeeft. ### 1.3 Fysiologie van de seksuele respons (relevant voor conceptie) De fysieke processen tijdens seksuele activiteit faciliteren de aanvoer van zaadcellen en de kans op bevruchting. #### 1.3.1 Mannelijke seksuele respons Het mannelijke seksuele functioneren omvat verschillende fasen die leiden tot ejaculatie: * **Opwinding:** Dit stadium begint met erotische gedachten of externe prikkels (aanrakingen, visuele stimulatie). De activatie van de parasympathicus zorgt voor ontspanning van de bloedvaten in de penis. * **Erectie:** Door de verhoogde bloedtoevoer naar de zwellichamen van de penis ontstaat een erectie. * **Afgifte klierproduct:** De klieren van Cowper produceren een helder voorvocht dat de urethra reinigt en smeert, wat essentieel is voor de doorgang van zaadcellen. * **Coïtus:** De seksuele handeling waarbij de penis in de vagina wordt ingebracht, gevolgd door ritmische prikkeling. * **Emissie en Ejaculatie:** Dit leidt tot emissie (verplaatsing van sperma naar de urethra) en ejaculatie (uitstoting van sperma uit de penis). * **Orgasme:** De climax van seksuele opwinding, gekenmerkt door intense lichamelijke en emotionele gevoelens. #### 1.3.2 Vrouwelijke seksuele respons Het vrouwelijke seksuele functioneren bereidt het lichaam voor op coïtus en mogelijke conceptie: * **Opwinding:** Vergelijkbaar met mannen begint dit met erotische gedachten of prikkels, leidend tot seksuele opwinding. De activatie van de parasympathicus bevordert lichamelijke veranderingen. * **Erectie:** Verhoogde bloedtoevoer naar de clitoris en de bulbus vestibularis veroorzaakt een erectie van deze structuren. * **Afgifte klierproduct:** Vocht wordt geproduceerd door de cervix en de glandulae vestibulares majores om de vagina te smeren en geslachtsgemeenschap te vergemakkelijken. * **Coïtus:** De penetratie van de penis in de vagina zorgt voor ritmische prikkeling van de zenuwen. * **Orgasme:** Seksuele opwinding bereikt een hoogtepunt met het orgasme, gekenmerkt door: * Peristaltische contracties van de baarmoeder en de vaginawand. * Spanning in de *m. bulboacavernosus* en *m. ischiocavernosus*, wat de seksuele sensatie versterkt. > **Tip:** Gezien de beperkte levensvatbaarheid van de eicel (24 uur) is het cruciaal om de timing van geslachtsgemeenschap rond de ovulatie nauwkeurig te begrijpen voor wie conceptie nastreeft. > **Voorbeeld:** Een zaadcel die op maandagochtend wordt ingebracht, kan nog steeds levensvatbaar zijn op woensdagochtend en potentieel een eicel bevruchten die op dinsdag is vrijgekomen. Echter, een eicel die op woensdagochtend wordt vrijgegeven, kan niet meer bevrucht worden door zaadcellen die op donderdag worden ingebracht. --- # Mannelijk seksueel functioneren en de fasen van coïtus Dit onderwerp beschrijft de anatomie en de fysiologische processen die ten grondslag liggen aan het mannelijk seksueel functioneren, de verschillende fasen van opwinding, en de uiteindelijke ejaculatie. ### 2.1 De fasen van het mannelijk seksueel functioneren Het mannelijk seksueel functioneren kan worden opgedeeld in verschillende fasen, beginnend met opwinding en eindigend met ejaculatie en orgasme. Deze processen zijn nauw verbonden met de werking van het autonome zenuwstelsel (AZS). #### 2.1.1 Opwinding De fase van opwinding begint met erotische gedachten of externe prikkels, zoals aanrakingen of visuele stimulatie. Deze prikkels leiden tot activatie van de parasympathicus, een onderdeel van het autonome zenuwstelsel. De parasympathicus bevordert de ontspanning van de bloedvaten in de penis. #### 2.1.2 Erectie De activatie van de parasympathicus resulteert in een verhoogde bloedtoevoer naar de zwellichamen (corpora cavernosa en corpus spongiosum) in de penis. Dit zorgt voor de vulling van deze structuren met bloed, wat leidt tot een erectie. > **Tip:** Een erectie is een hemodynamisch proces dat afhankelijk is van een optimale balans tussen arteriële bloedtoevoer en veneuze afvoer. #### 2.1.3 Afgifte klierproduct Tijdens de opwindingsfase produceren de klieren van Cowper (ook wel bulbourethrale klieren genoemd) een helder, voorvocht. Dit voorvocht heeft twee belangrijke functies: het reinigt de urethra van eventuele resterende urine of ziekteverwekkers en het smeert de urethra, wat de passage van sperma tijdens de ejaculatie vergemakkelijkt. #### 2.1.4 Coïtus (geslachtsgemeenschap) Coïtus is de seksuele handeling waarbij de penis in de vagina wordt ingebracht. Dit wordt gevolgd door ritmische prikkeling, die de zenuwen in de vagina en andere seksuele organen stimuleert. #### 2.1.5 Emissie en ejaculatie De coïtus leidt uiteindelijk tot de volgende twee processen: * **Emissie:** Dit is de verplaatsing van sperma vanuit de zaadblaasjes en prostaatklier naar de urethra. * **Ejaculatie:** Dit is de uitstoting van het sperma uit de penis. Dit is een uitwendig waarneembaar proces. #### 2.1.6 Orgasme Orgasme is de climax van seksuele opwinding. Het wordt gekenmerkt door intense lichamelijke en emotionele gevoelens. Bij mannen gaat dit gepaard met ritmische, onwillekeurige contracties van de spieren rondom de bekkenbodem, met name de musculus bulbospongiosus en musculus ischiocavernosus, wat bijdraagt aan de sensatie van genot. ### 2.2 Rol van het autonome zenuwstelsel De verschillende fasen van het mannelijk seksueel functioneren zijn sterk gereguleerd door het autonome zenuwstelsel (AZS). * De **parasympathicus** speelt een cruciale rol bij het initiëren van de opwinding en de erectie door vasodilatatie te bevorderen. * De **sympathicus** is meer betrokken bij de processen van emissie en ejaculatie, die deels door reflexen worden aangestuurd. ### 2.3 De reis van de zaadcel na ejaculatie Na de ejaculatie worden de zaadcellen hoog in de vagina gebracht. Het is belangrijk te weten dat de levensduur van zaadcellen beperkt is: de meeste sterven snel af, maar enkele duizenden kunnen de reis naar de eicel maken. * **Levensduur zaadcel:** 48 tot 72 uur. * **Levensduur eicel:** 24 uur. #### 2.3.1 Bevruchting Voor bevruchting moeten de zaadcellen de beschermende laag van de eicel, de zona pellucida, doorboren. De bevruchting vindt doorgaans plaats in de eileider, waarbij de eicel zich op dat moment meestal in de eileider bevindt. > **Example:** Een zaadcel die om 14:00 uur op maandag wordt vrijgelaten, kan potentieel nog levensvatbaar zijn tot woensdagmiddag, mocht de ovulatie van de eicel in die periode plaatsvinden. De eicel zelf is na ovulatie slechts 24 uur vruchtbaar. --- # Vrouwelijk seksueel functioneren en de fasen van coïtus Dit onderwerp onderzoekt de anatomie en de fysiologische mechanismen van het vrouwelijk seksueel functioneren, de stadia van opwinding, en hoe dit leidt tot een orgasme. ### 3.1 De fasen van vrouwelijk seksueel functioneren Het vrouwelijk seksueel functioneren kent, net als bij mannen, verschillende fasen die leiden tot een orgasme. Deze fasen worden gekenmerkt door specifieke fysiologische en psychologische veranderingen. #### 3.1.1 Opwinding De fase van opwinding begint met erotische gedachten of externe prikkels, zoals aanrakingen of visuele stimulatie, die leiden tot seksuele opwinding. * **Activatie van het autonome zenuwstelsel (AZS):** Met name de parasympathicus wordt geactiveerd. Dit zorgt voor de lichamelijke veranderingen die opwinding bevorderen. * **Verhoogde bloedtoevoer naar de genitaliën:** Door de activatie van de parasympathicus wordt meer bloed naar de clitoris en de bulbus vestibularis gestuurd. Dit leidt tot zwelling en verhoogde gevoeligheid van deze structuren, wat een vorm van erectie van deze weefsels is. * **Afgifte van klierproduct:** De cervix en de glandulae vestibulares majores produceren vocht. Dit vocht dient om de vagina te smeren, wat de geslachtsgemeenschap vergemakkelijkt. #### 3.1.2 Coïtus (Copulatie) De coïtus is de seksuele handeling waarbij de penis in de vagina wordt ingebracht. Dit leidt tot ritmische prikkeling van de zenuwen in de vagina en andere seksuele organen. #### 3.1.3 Leiden tot orgasme De seksuele opwinding bereikt een hoogtepunt met het orgasme. Dit wordt gekarakteriseerd door een reeks intense lichamelijke en emotionele gevoelens. * **Peristaltische contracties:** Het orgasme gaat gepaard met ritmische, onwillekeurige samentrekkingen van de baarmoederwand en de vaginawand. * **Spanning en contractie van bekkenbodemspieren:** Er treedt spanning op in de musculi bulboacavernosus en musculi ischiocavernosus, wat de seksuele sensatie versterkt. > **Tip:** Het is belangrijk te onthouden dat de seksuele respons en de ervaring van het orgasme sterk individueel kunnen variëren. Factoren zoals psychologische staat, relatiekwaliteit en fysieke gesteldheid spelen hierbij een rol. #### 3.1.4 Vergelijking met mannelijk seksueel functioneren Hoewel de fasen vergelijkbaar zijn, zijn er specifieke verschillen in de fysiologische processen bij mannen en vrouwen. Bij mannen leidt de activatie van de parasympathicus tot een erectie van de penis door verhoogde bloedtoevoer naar de zwellichamen. Daarnaast produceren de Cowperklieren voorvocht dat de urethra reinigt en smeert. De coïtus bij mannen culmineert in emissie (verplaatsing van sperma naar de urethra) gevolgd door ejaculatie (uitstoting van sperma). ### 3.2 Levensduur van geslachtscellen en bevruchting * **Eicel (oöcyt):** De levensduur van een eicel na ovulatie is ongeveer 24 uur. * **Zaadcel:** Zaadcellen kunnen in het vrouwelijke voortplantingskanaal tot wel 48 tot 72 uur overleven. * **Bevruchting:** Om tot bevruchting te komen, moeten zaadcellen de beschermende laag van de eicel, de zona pellucida, doorboren. De bevruchting vindt meestal plaats in de eileider, waar de eicel zich op het moment van bevruchting bevindt. Van de miljoenen zaadcellen die tijdens ejaculatie in de vagina worden gebracht, overleven slechts enkele duizenden en bereiken zij de eicel. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kinderwens | Het verlangen van een individu of paar om een kind te krijgen en een gezin te stichten. | | Anatomie en conceptiezorg | Dit omvat de studie van de lichaamsstructuren die betrokken zijn bij voortplanting en de zorg die nodig is voor een succesvolle conceptie. | | Seksueel functioneren | Het complexe samenspel van fysieke, emotionele, mentale en sociale factoren die de seksuele reacties en ervaringen van een persoon beïnvloeden. | | Mannelijk seksueel functioneren | De reeks processen die betrokken zijn bij de mannelijke seksuele respons, waaronder erectie, ejaculatie en orgasme. | | Vrouwelijk seksueel functioneren | De reeks processen die betrokken zijn bij de vrouwelijke seksuele respons, waaronder opwinding, lubrificatie en orgasme. | | Bevruchting | Het proces waarbij een mannelijke zaadcel samensmelt met een vrouwelijke eicel, wat leidt tot de vorming van een zygote en het begin van een zwangerschap. | | Levensduur eicel | De tijdsperiode waarin een vrijgekomen eicel levensvatbaar is voor bevruchting, doorgaans ongeveer 24 uur. | | Levensduur zaadcel | De tijdsperiode waarin een zaadcel levensvatbaar is in het vrouwelijke voortplantingssysteem, doorgaans 48 tot 72 uur na ejaculatie. | | Ejaculatie | De uitstoting van sperma uit de penis, meestal als onderdeel van een orgasme, waarbij zaadcellen in de vagina worden gebracht. | | Oöcyt | Een nog niet volledig ontwikkelde vrouwelijke geslachtscel; tijdens de ovulatie wordt een secundaire oöcyt vrijgegeven die, indien bevrucht, een eicel wordt. | | Zona pellucida | Een dikke, beschermende glycoproteïnenlaag die de eicel omringt en doorboord moet worden door zaadcellen om bevruchting mogelijk te maken. | | Opwinding | De eerste fase van de seksuele respons, gekenmerkt door fysieke en psychologische veranderingen die leiden tot seksuele bereidheid, veroorzaakt door erotische prikkels. | | Autonoom zenuwstelsel (AZS) | Het deel van het zenuwstelsel dat onbewuste lichaamsfuncties reguleert, zoals ademhaling, hartslag en spijsvertering, en dat een cruciale rol speelt bij seksuele respons via de sympathische en parasympathische takken. | | Parasympathicus | Een tak van het autonome zenuwstelsel die verantwoordelijk is voor de "rust en vertering"-reactie, inclusief het ontspannen van bloedvaten, wat bijdraagt aan erectie. | | Erectie | Het stijf en vergroot worden van de penis (bij mannen) of clitoris en omliggende structuren (bij vrouwen) door verhoogde bloedtoevoer, als gevolg van seksuele stimulatie. | | Klierproduct afgifte | De productie en afscheiding van vloeistoffen door klieren in het voortplantingssysteem, zoals prostaatvocht en zaadvloeistof bij mannen, en cervixslijm en vaginale afscheiding bij vrouwen, ter ondersteuning van de seksuele functie. | | Cowperklieren | Klieren in het mannelijke voortplantingssysteem die een helder, voorvocht produceren dat de urethra reinigt en smeert voor ejaculatie. | | Coïtus | De seksuele handeling waarbij de penis in de vagina wordt ingebracht, wat leidt tot wederzijdse stimulatie en vaak culmineert in een orgasme. | | Emissie | De fase van mannelijke ejaculatie waarbij sperma zich verzamelt in de urethra, ter voorbereiding op uitstoting. | | Orgasme | Het hoogtepunt van seksuele opwinding, gekenmerkt door intense fysieke sensaties en ritmische spiersamentrekkingen in de bekkenregio, zowel bij mannen als bij vrouwen. | | Clitoris | Een zeer gevoelig erogeen lichaamsdeel bij vrouwen dat een belangrijke rol speelt bij seksuele opwinding en orgasme. | | Bulbus vestibularis | Een structuur van erotisch weefsel aan weerszijden van de vaginale opening bij vrouwen, die bij seksuele opwinding zwelt. | | Cervix | Het onderste, vernauwde deel van de baarmoeder dat uitmondt in de vagina. | | Glandulae vestibulares majores (Bartholin-klieren) | Klierstructuren aan weerszijden van de vaginale opening bij vrouwen die vocht produceren ter smering tijdens seksuele activiteit. | | Peristaltische contracties | Ritmische, golvende samentrekkingen van de spieren in de wanden van holle organen, zoals de baarmoeder en de darmen, die helpen bij de voortbeweging van inhoud. | | M. bulboacavernosus | Een spier in het bekkengebied bij zowel mannen als vrouwen die betrokken is bij het orgasme en de ejaculatie. | | M. ischiocavernosus | Een spier in het bekkengebied die helpt bij het handhaven van een erectie bij mannen en bijdraagt aan vrouwelijke genitale respons. |

# The shoulder girdle: muscles and their organization The shoulder girdle is comprised of four distinct muscle groups that act as primary motors for its movement and stabilization [2](#page=2). ## 1. The shoulder girdle: muscles and their organization The muscles surrounding the shoulder girdle are systematically organized into four distinct groups: anterior, posterior, lateral, and medial. These groups collectively form the axillary hollow (armpit) [2](#page=2). ### 1.1 The anterior muscle group The anterior muscle group is organized by depth, progressing from a deep plane to a superficial plane [3](#page=3). #### 1.1.1 Deep plane: foundational stabilizers * **Subclavius muscle** * Origin: Underside of the clavicle [4](#page=4). * Insertion: 1st rib [4](#page=4). * Action: Lowers the collarbone or raises the 1st rib [4](#page=4). * Innervation: Subclavian nerve [4](#page=4). * **Pectoralis minor muscle** * Origin: 3rd, 4th, and 5th ribs [4](#page=4). * Insertion: Coracoid process of the scapula [4](#page=4). * Action: Lowers the coracoid process when the costal area is fixed; acts as Levatores costarum longi when the scapula is fixed [4](#page=4). * Innervation: Medial pectoral nerve [4](#page=4). #### 1.1.2 Superficial plane: the pectoralis major * **Pectoralis major muscle** * Origin: Three heads: * Clavicular head: Medial two-thirds of the anterior edge of the clavicle [5](#page=5). * Sternocostal head: Anterior side of the sternum and the first six costal cartilages [5](#page=5). * Abdominal head: Sheath of the right abdominal muscle [5](#page=5). * Insertion: Inter-tuber furrow (intertubercular groove) [5](#page=5). * Action: Adducts and medially rotates the arm when the costal area is fixed; elevates the trunk and acts as an accessory inspirator when the humerus is fixed [5](#page=5). * Innervation: Lateral and medial pectoral nerves [5](#page=5). ### 1.2 The posterior muscle group This is a complex group responsible for rotation, stabilization, and powerful extension of the arm. It includes the subscapularis, supraspinatus muscle, infraspinatus muscle, teres minor, teres major, and latissimus dorsi [6](#page=6). #### 1.2.1 The rotator cuff muscles The rotator cuff is comprised of four muscles that contribute to shoulder stability and movement. * **Subscapularis muscle** * Origin: Subscapular fossa [7](#page=7). * Insertion: Minor tubercle of the humerus [7](#page=7). * Action: Medial rotator of the arm [7](#page=7). * Innervation: Subscapular nerve [7](#page=7). * **Supraspinatus muscle** * Origin: Supraspinous fossa [7](#page=7). * Insertion: Major tubercle of the humerus [7](#page=7). * Action: Abducts the arm [7](#page=7). * Innervation: Subscapular nerve [7](#page=7). * **Infraspinatus muscle** * Origin: Infraspinous fossa [8](#page=8). * Insertion: Major tubercle of the humerus [8](#page=8). * Action: Lateral rotator and abductor of the arm [8](#page=8). * Innervation: Subscapular nerve [8](#page=8). * **Teres minor muscle** * Origin: The upper third of the lateral edge (border) of the scapula [8](#page=8). * Insertion: Major tubercle of the humerus [8](#page=8). * Action: Lateral rotator and abductor of the arm [8](#page=8). * Innervation: Axillary nerve [8](#page=8). #### 1.2.2 Posterior power movers * **Teres major muscle** * Origin: Lateral edge and lower angle of the scapula [9](#page=9). * Insertion: Inter-tubercular groove [9](#page=9). * Action: Adducts and medially rotates the arm [9](#page=9). * Innervation: Round nerve (likely Teres Major nerve) [9](#page=9). * **Latissimus dorsi muscle** * Origin: Median sacral crest; spinous processes and interspinous ligaments from T7 to L5 [9](#page=9). * Insertion: Minor tubercle of the humerus [9](#page=9). * Action: Adducts and medially rotates the arm [9](#page=9). * Innervation: Thoracodorsal nerve [9](#page=9). ### 1.3 The lateral and medial groups These groups include the deltoid and serratus anterior muscles, respectively. #### 1.3.1 Lateral muscle group: deltoid * **Deltoid muscle** * Origin: Lateral one-third of the collarbone, acromion, and scapular spine [10](#page=10). * Insertion: Deltoid tuberosity on the lateral side of the humerus [10](#page=10). * Action: Abducts the arm; accessorily acts as an ante-pulser (flexor) and retro-pulser (extensor) [10](#page=10). * Innervation: Axillary nerve [10](#page=10). #### 1.3.2 Medial muscle group: serratus anterior * **Serratus anterior muscle** * Origin: First 10 ribs [10](#page=10). * Insertion: Medial edge of the scapula [10](#page=10). * Action: Pulls the scapula against the thorax by sliding it over the chest wall [10](#page=10). * Innervation: Long thoracic nerve [10](#page=10). --- # The muscular architecture of the arm compartments The arm is anatomically divided into two principal muscle compartments: the anterior and posterior compartments, delineated by the medial and lateral brachial intermuscular septa and enclosed by the brachial fascia [11](#page=11). ### 2.1 The anterior compartment: flexors and supinators The anterior compartment of the arm houses muscles primarily responsible for flexing the forearm and supinating the forearm. This compartment can be further divided into deep and superficial planes [12](#page=12). #### 2.1.1 Deep plane muscles * **Coracobrachialis** * **Origin:** Coracoid process [12](#page=12). * **Insertion:** Medial surface of the humerus [12](#page=12). * **Action:** Flexion and adduction of the arm [12](#page=12). * **Innervation:** Musculocutaneous nerve [12](#page=12). * **Brachialis** * **Origin:** Inferior half of the medial and lateral surfaces of the humerus [12](#page=12). * **Insertion:** Ulnar tuberosity at the coronoid process [12](#page=12). * **Action:** Flexion of the forearm [12](#page=12). * **Innervation:** Casserio's nerve (Musculocutaneous nerve) [12](#page=12). #### 2.1.2 Superficial plane muscles * **Biceps brachii** * **Origin:** * Long head: Supraglenoid tubercle [12](#page=12). * Short head: Coracoid process [12](#page=12). * **Insertion:** Radial tuberosity [12](#page=12). * **Action:** Flexion of the forearm and supination of the forearm [12](#page=12). * **Innervation:** Musculocutaneous nerve [12](#page=12). ### 2.2 The posterior compartment: the triceps brachii The posterior compartment of the arm is dominated by a single, large muscle. * **Triceps brachii** * **Origin:** * Long head: Infraglenoid tubercle [13](#page=13). * Lateral and medial heads: Posterior surface of the humerus [13](#page=13). * **Insertion:** Olecranon [13](#page=13). * **Action:** Extension of the elbow [13](#page=13). * **Innervation:** Radial nerve [13](#page=13). > **Tip:** Understanding the origins and insertions of these muscles is crucial for predicting their actions. Pay close attention to the specific bony landmarks mentioned for each muscle. --- # Principles of muscle function and integration This section explores how muscles in the shoulder and arm function as an integrated system, emphasizing the interplay between mobility and stability, and the direct relationship between muscle structure and its functional role [14](#page=14). ### 3.1 Integrated movement system The musculoskeletal system operates as a coordinated network where different muscle groups work synergistically to produce movement [14](#page=14). #### 3.1.1 Shoulder complex The shoulder joint exemplifies a balance between the need for extensive mobility and the requirement for joint stability [14](#page=14). * **Mobility muscles:** Muscles such as the deltoid and pectoralis major are primarily responsible for generating large ranges of motion at the shoulder [14](#page=14). * **Stability muscles:** The rotator cuff muscles and the serratus anterior play crucial roles in stabilizing the shoulder joint, preventing excessive movement and maintaining proper alignment during activity [14](#page=14). #### 3.1.2 Arm musculature The arm's musculature is organized into distinct functional compartments, often operating in an agonist-antagonist relationship [14](#page=14). * **Agonist/Antagonist Pairing:** A prime example is the anterior flexor compartment (e.g., biceps brachii) acting as agonists to flex the elbow, while the posterior extensor compartment (e.g., triceps brachii) acts as antagonists, opposing flexion and facilitating extension [14](#page=14). ### 3.2 Form dictates function A fundamental principle in muscle physiology is that the anatomical structure of a muscle directly determines its functional capabilities [14](#page=14). * **Origin and Insertion:** The specific origin (proximal attachment) and insertion (distal attachment) points of each muscle dictate the direction and type of force it can generate, thereby defining its precise role in the biomechanics of human movement [14](#page=14). * **Symphony of Movement:** This precise relationship between anatomical form and functional role allows for the intricate and coordinated execution of complex human movements [14](#page=14). --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Shoulder girdle | A complex of muscles and bones that connect the arm to the torso, allowing for a wide range of arm movements and providing stability. | | Axillary hollow | The armpit region, formed by the collective muscles surrounding the shoulder. | | Anterior muscle group | One of the four main muscle groups of the shoulder girdle, organized into deep and superficial planes, including muscles like the subclavius, pectoralis minor, and pectoralis major. | | Deep plane | The layer of muscles situated beneath superficial muscles, often serving foundational stabilizing roles, such as the subclavius and pectoralis minor. | | Superficial plane | The outermost layer of muscles, typically responsible for more powerful or gross motor movements, like the pectoralis major. | | Subclavius muscle | A small muscle located beneath the clavicle, which helps to depress the collarbone or elevate the first rib. | | Pectoralis minor muscle | A muscle situated beneath the pectoralis major, originating from the ribs and inserting onto the scapula, involved in moving the scapula. | | Pectoralis major muscle | A large, fan-shaped chest muscle with three heads (clavicular, sternocostal, and abdominal), responsible for adduction and medial rotation of the arm, and also acting as an accessory inspirator. | | Clavicular head | The portion of the pectoralis major muscle originating from the clavicle. | | Sternocostal head | The portion of the pectoralis major muscle originating from the sternum and costal cartilages. | | Abdominal head | The portion of the pectoralis major muscle originating from the sheath of abdominal muscles. | | Inter-tubercular furrow | A groove on the humerus where the pectoralis major and latissimus dorsi muscles insert. | | Posterior muscle group | One of the four main muscle groups of the shoulder girdle, including muscles involved in rotation, stabilization, and extension of the arm, such as the rotator cuff muscles and the latissimus dorsi. | | Subscapularis | A muscle located in the subscapular fossa of the scapula, acting as a medial rotator of the arm. | | Supraspinatus muscle | A muscle of the rotator cuff, originating from the supraspinous fossa, responsible for arm abduction. | | Infraspinatus muscle | A muscle of the rotator cuff, originating from the infraspinous fossa, acting as a lateral rotator and abductor of the arm. | | Teres minor | A small muscle of the rotator cuff, originating from the scapula, also acting as a lateral rotator and abductor of the arm. | | Teres major | A muscle originating from the scapula, acting as an adductor and medial rotator of the arm. | | Latissimus dorsi | A large back muscle originating from the spine and ribs, inserting on the humerus, responsible for adduction and medial rotation of the arm. | | Rotator cuff | A group of four muscles (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, and subscapularis) that surround the shoulder joint, providing stability and enabling rotation. | | Lateral muscle group | A muscle group of the shoulder girdle, prominently featuring the deltoid muscle, responsible for arm abduction and assisting in flexion and extension. | | Deltoid muscle | The large, triangular muscle covering the shoulder joint, responsible for arm abduction and aiding in flexion and extension. | | Medial muscle group | A muscle group of the shoulder girdle, including the serratus anterior, which is crucial for scapular movement and stability against the thorax. | | Serratus anterior | A muscle originating from the ribs and inserting onto the medial border of the scapula, responsible for protracting and rotating the scapula. | | Brachial fascia | The connective tissue sheath that encases the muscles of the arm. | | Intermuscular septa | Fibrous sheets of connective tissue that divide the arm into anterior and posterior compartments. | | Anterior compartment of the arm | The section of the arm containing muscles primarily responsible for flexing the forearm and supinating the hand, including the biceps brachii, brachialis, and coracobrachialis. | | Posterior compartment of the arm | The section of the arm containing the triceps brachii muscle, responsible for extending the elbow. | | Coracobrachialis | A muscle in the anterior compartment of the arm that flexes and adducts the arm. | | Brachialis | A muscle in the anterior compartment of the arm that is a primary flexor of the forearm. | | Biceps brachii | A two-headed muscle in the anterior compartment of the arm, responsible for flexing the forearm and supinating the hand. | | Triceps brachii | A three-headed muscle in the posterior compartment of the arm, responsible for extending the elbow. | | Olecranon | The bony prominence at the proximal end of the ulna, forming the point of the elbow, serving as the insertion point for the triceps brachii. | | Agonist/antagonist pairing | A functional relationship between muscles where one muscle (agonist) performs a primary action, and another muscle (antagonist) opposes it, allowing for controlled movement. |

# Deelgebieden en functies van het spijsverteringsstelsel Dit document behandelt de algemene structuur en functies van het spijsverteringsstelsel, inclusief de belangrijkste organen en processen zoals vertering, absorptie en uitscheiding. ## 1. Inleiding tot het spijsverteringsstelsel Het spijsverteringsstelsel, ook wel het gastro-intestinaal (GI) stelsel of tractus digestivus genoemd, is een complex systeem dat verantwoordelijk is voor de opname, vertering, absorptie en uitscheiding van voedsel. Het systeem bestaat uit het spijsverteringskanaal en de bijbehorende organen. Het spijsverteringsstelsel is continu actief, ook tussen maaltijden door [3](#page=3). ### 1.1 Het spijsverteringskanaal Het spijsverteringskanaal is een lang kanaal dat begint bij de mond en eindigt bij de anus. Het loopt door de borstholte, buikholte en het bekken. De bouw van de verschillende onderdelen van het spijsverteringskanaal is grotendeels uniform, maar bevat specifieke aanpassingen die passen bij de functie van dat specifieke orgaan. Zo heeft de maag bijvoorbeeld meer spierlagen dan de slokdarm om voedsel krachtig te kunnen kneden [4](#page=4). #### 1.1.1 Onderdelen van het spijsverteringskanaal De belangrijkste onderdelen van het spijsverteringskanaal zijn: * Mond en mondholte [5](#page=5). * Keel (farynx) [5](#page=5). * Slokdarm (oesofagus) [5](#page=5). * Maag [5](#page=5). * Dunne darm [5](#page=5). * Dikke darm [5](#page=5). * Anus [5](#page=5). #### 1.1.2 Proximaal en distaal Voor het beschrijven van richtingen binnen het spijsverteringskanaal worden de termen 'proximaal' en 'distaal' gebruikt [5](#page=5). * **Proximaal:** Dichter bij het beginpunt van een structuur of het lichaam. In het spijsverteringsstelsel betekent dit dichter bij de mond [5](#page=5). * **Distaal:** Verder van het beginpunt van een structuur of het lichaam. In het spijsverteringsstelsel verwijst dit naar structuren die dichter bij de anus liggen [5](#page=5). > **Voorbeelden:** > * De slokdarm ligt proximaal ten opzichte van de maag [5](#page=5). > * De maag ligt distaal van de slokdarm [5](#page=5). > * De dunne darm ligt distaal van de maag [5](#page=5). > * De anus ligt het meest distaal in het hele spijsverteringskanaal [6](#page=6). Het spijsverteringskanaal kan worden beschouwd als een lange, kronkelige buis waardoor voedsel passeert. Tijdens deze passage worden voedingsmiddelen verteerd tot voedingsstoffen die geabsorbeerd kunnen worden, waarbij onverteerbare resten overblijven [7](#page=7). ### 1.2 Spijsverteringsprocessen: vertering, absorptie en uitscheiding De belangrijkste processen binnen het spijsverteringsstelsel zijn vertering, absorptie en uitscheiding [3](#page=3). #### 1.2.1 Vertering Vertering is het proces waarbij voedsel wordt afgebroken tot kleinere, resorbeerbare moleculen die het lichaam kan opnemen. Dit gebeurt via twee processen: mechanische vertering en chemische vertering [8](#page=8). * **Mechanische vertering:** Fysieke processen die voedsel afbreken in kleinere deeltjes zonder de chemische structuur te veranderen. Voorbeelden hiervan zijn kauwen, kneden in de maag en kneden in de darm [8](#page=8). * **Chemische vertering:** Vertering die plaatsvindt met behulp van verteringssappen die enzymen bevatten. Deze enzymen breken voedingsstoffen af tot moleculen die klein genoeg zijn voor opname in het inwendige milieu. Koolhydraten worden afgebroken tot glucose, vetten tot vetzuren en glycerol, en eiwitten tot aminozuren [8](#page=8) [9](#page=9). #### 1.2.2 Absorptie Absorptie is het opnemen van de geresorbeerbare moleculen (voedingsstoffen) in de bloedbaan of lymfe. Deze voedingsstoffen dienen als brandstof of bouwstof voor het lichaam [15](#page=15) [8](#page=8). #### 1.2.3 Uitscheiding Onverteerbare voedselresten die niet geabsorbeerd kunnen worden, worden via het spijsverteringskanaal uitgescheiden als feces. Deze stoffen zijn niet nutteloos, maar worden ook niet opgenomen [10](#page=10). ## 2. Functies van het GI-stelsel Het maag-darmkanaal heeft diverse functies: * Inname van voedingsmiddelen [11](#page=11). * Motoriek, verzorgd door peristaltische bewegingen [11](#page=11). * Spijsvertering door excretie van verteringssappen [11](#page=11). * Endocriene zelfregulatie door hormonen [11](#page=11). * Absorptie van voedingsstoffen [11](#page=11). * Uitscheiding van afvalproducten [11](#page=11). ## 3. Peristaltiek Peristaltiek is een reflexmatige, ritmische en gecoördineerde samentrekking en ontspanning van de gladde spiercellen (GSC) in de wand van het spijsverteringskanaal. Deze bewegingen zorgen voor de voortbeweging en het mengen van de darminhoud [10](#page=10) [12](#page=12). ### 3.1 Ontstaan van peristaltiek Peristaltiek wordt aangestuurd door het autonome zenuwstelsel, onafhankelijk van onze wil. De aanwezigheid van voedsel in de maag kan ook peristaltiek triggeren via rek-receptoren. De wand van het spijsverteringskanaal bevat zowel lengtespieren als kringspieren [10](#page=10) [12](#page=12) [13](#page=13). * **Stap 1:** Contractie van de kringspieren plet en duwt de voedselbolus verder. Kringspieren fungeren ook als een klep om terugstroming te voorkomen [14](#page=14). * **Stap 2:** Contractie van de lengtespieren verkort het spijsverteringskanaal tijdelijk, waardoor het over de voedselbolus glijdt [14](#page=14). * **Stap 3:** Een afwisselende contractiegolf van kring- en lengtespieren duwt de voedselbolus verder weg [14](#page=14). Antiperistaltiek is een beweging in omgekeerde richting, zoals bij braken [14](#page=14). ## 4. Enzymen en hormonen in de spijsvertering Zowel enzymen als hormonen spelen een cruciale rol in de spijsvertering [14](#page=14) [15](#page=15). ### 4.1 Enzymen (exocriene secretie) * Worden vrijgesteld in het spijsverteringskanaal [21](#page=21). * Versnellen chemische reacties en helpen bij de afbraak van voedsel tot resorbeerbare moleculen [21](#page=21). * Werken direct in op de voedingsmiddelen [21](#page=21). * Voorbeelden zijn amylase, lipase en pepsine [21](#page=21). Verteringsenzymen worden aangemaakt door exocriene klieren. Dit kunnen gespecialiseerde kliercellen in de (darm)wand zijn, of organen naast het spijsverteringskanaal die erin uitmonden (zoals speekselklieren, lever, alvleesklier). De afgifte van verteringsenzymen gebeurt voornamelijk in het eerste deel van het GI-kanaal: mond, maag en duodenum. Enzymen zijn eiwitten die als katalysator werken en zelf onveranderd blijven [16](#page=16) [17](#page=17). ### 4.2 Hormonen (endocriene secretie) * Worden vrijgesteld in de bloedbaan [21](#page=21). * Zorgen voor communicatie en coördinatie tussen de verschillende onderdelen van het spijsverteringskanaal [21](#page=21). * Stimuleren de enzymproductie en reguleren de maag- en darmperistaltiek, zoals maaglediging en snelheid [19](#page=19) [21](#page=21). * Voorbeelden zijn gastrine, secretine en cholecystokinine [21](#page=21). Hormonen worden aangemaakt door endocriene klieren, in het spijsverteringsstelsel specifiek door 'entero-endocriene cellen' in de darmwand. Deze hormonen dragen bij aan de samenwerking tussen de verschillende organen van het spijsverteringsstelsel [19](#page=19) [20](#page=20). > **Verschil tussen enzymen en hormonen:** Enzymen werken direct op voedsel in het spijsverteringskanaal (excretie), terwijl hormonen in de bloedbaan worden afgegeven om processen te reguleren (endocretie) [16](#page=16) [21](#page=21). > **Tip:** Het verschil tussen enzymen en hormonen, en hun respectievelijke functies en secretieplaatsen, is een veelvoorkomende examenvraag. Zorg dat je dit goed kunt uitleggen [21](#page=21). --- # Opbouw en functies van de wand van het spijsverteringskanaal De wand van het spijsverteringskanaal is opgebouwd uit verschillende lagen die essentieel zijn voor de vertering, absorptie en voortstuwing van voedsel [29](#page=29). ### 2.1 Basisstructuur van de wand De algemene structuur van de wand van het spijsverteringskanaal, van binnen naar buiten, bestaat uit vier hoofdlagen: de mucosa, de submucosa, de muscularis en de serosa. Daarnaast speelt het enterisch zenuwstelsel, met zijn twee hoofdplexussen, een cruciale rol in de regulatie van de functies van het spijsverteringskanaal [30](#page=30) [40](#page=40). #### 2.1.1 Mucosa De mucosa, of slijmvlieslaag, is de binnenste laag van de wand en komt direct in contact met het voedsel. Deze laag is essentieel voor de vertering, absorptie van voedingsstoffen en bescherming tegen schadelijke stoffen. De mucosa bestaat uit drie onderlagen [32](#page=32): * **Epitheelcellen:** Deze cellen zijn gespecialiseerd en variëren in functie afhankelijk van het deel van het spijsverteringskanaal. Ze kunnen slijm produceren (slijmbekercellen), zuur aanmaken, spijsverteringsenzymen (exocriene epitheelcellen) of hormonen (entero-endocriene epitheelcellen) produceren, of voedingsstoffen absorberen (enterocyten). In de dunne en dikke darm zijn microvilli aanwezig om het absorptieoppervlak te vergroten. Beschermende epitheelcellen, zoals plaveiselcellen, zijn aanwezig in gebieden die gevoelig zijn voor slijtage, zoals de slokdarm. Speciale cellen zoals Panethcellen scheiden antibacteriële enzymen af en dragen bij aan de immuniteit [33](#page=33) [34](#page=34). * **Bindweefsel:** Een dun laagje bindweefsel dat ondersteuning biedt [32](#page=32). * **Muscularis mucosae:** Een dun laagje gladde spiercellen dat helpt bij het vormen van plooien in de mucosa, wat het absorptieoppervlak vergroot [32](#page=32). > **Tip:** De specifieke specialisaties van de epitheelcellen in de mucosa zijn cruciaal voor de functie van verschillende delen van het spijsverteringskanaal, zoals de maag en de dunne darm [33](#page=33). #### 2.1.2 Submucosa De submucosa is een dikkere bindweefsellaag die zich onder de mucosa bevindt. Deze laag biedt ondersteuning en verbindt de mucosa met de spierlaag. De submucosa is rijk aan [36](#page=36): * **Bloedvaten (capillairen):** Voor de opname en distributie van voedingsstoffen [36](#page=36). * **Lymfevaten en lymfeweefsel:** Een deel van het immuunsysteem van de darmen [36](#page=36). * **Zenuwcellen (plexus submucosus of plexus van Meissner):** Een belangrijk onderdeel van het enterisch zenuwstelsel, verantwoordelijk voor het reguleren van kliersecretie en doorbloeding [36](#page=36) [42](#page=42). #### 2.1.3 Muscularis De muscularis is de spierlaag van de wand van het spijsverteringskanaal en bestaat doorgaans uit twee lagen glad spierweefsel: * **Circulaire spierlaag:** De binnenste laag. Contractie van deze laag vernauwt de buis, wat belangrijk is voor het kneden en mengen van voedsel met spijsverteringssappen [37](#page=37). * **Longitudinale spierlaag:** De buitenste laag. Contractie van deze laag verkort de buis, wat helpt bij het voortstuwen van voedsel [37](#page=37). Tussen deze twee spierlagen bevindt zich de **plexus myentericus (plexus van Auerbach)**, een ander belangrijk netwerk van zenuwvezels binnen het enterisch zenuwstelsel. Deze plexus stuurt de gladde spierlagen aan en regelt de peristaltiek (ritme en kracht van de spiercontracties) [37](#page=37) [41](#page=41). **Uitzonderingen op de basisstructuur van de muscularis:** * **Maag:** Beschikt over een extra, derde spierlaag, namelijk een schuine spierlaag [37](#page=37). * **Colon (dikke darm):** De longitudinale spierlaag is niet continu, maar bestaat uit drie lengtespierbundels die 'taeniae coli' worden genoemd. Deze bundels zijn korter dan het colon zelf, waardoor de wand van het colon uitpuilt en de kenmerkende zakjes, de 'haustrae coli', vormt. Deze zakjes vertragen de passage van de ontlasting, wat essentieel is voor de absorptie van water en elektrolyten, en zorgen voor knedende bewegingen [37](#page=37) [38](#page=38) [39](#page=39). > **Tip:** De gecoördineerde contracties van de circulaire en longitudinale spierlagen zorgen voor peristaltiek, de golvende beweging die voedsel door het spijsverteringskanaal voortstuwt [37](#page=37) [41](#page=41). #### 2.1.4 Serosa De serosa is de buitenste laag van de wand van het spijsverteringskanaal. In de borstkas bestaat deze laag uit los bindweefsel. In de buikholte is de serosa onderdeel van het peritoneum (buikvlies). Het peritoneum is een dun, soepel vlies dat de binnenkant van de buikholte bekleedt en de organen bedekt (visceraal blad). Dit blad, de serosa, zorgt ervoor dat de organen soepel langs elkaar kunnen bewegen door middel van een kleine hoeveelheid peritoneumvocht, wat wrijving vermindert [43](#page=43). ### 2.2 Het enterisch zenuwstelsel (het 'buikbrein') Het enterisch zenuwstelsel (ENS), ook wel het "buikbrein" genoemd, is een zelfstandig netwerk van zenuwcellen in de wand van het gehele spijsverteringskanaal, van de slokdarm tot de anus. Het werkt grotendeels autonoom, zonder directe aansturing door het centrale zenuwstelsel (CZS), maar communiceert wel met het orthosympathische en parasympathische zenuwstelsel [40](#page=40) [41](#page=41). Het ENS bestaat uit twee hoofdplexussen die voortdurend samenwerken: * **Plexus submucosus (Meissner):** * Regelt de kliersecretie (afscheiding van enzymen, slijm, verteringssappen) [40](#page=40) [42](#page=42). * Stuurt de doorbloeding van de mucosa aan [42](#page=42). * Reageert op prikkels uit de darminhoud, zoals rek of chemische samenstelling [42](#page=42). * **Plexus myentericus (Auerbach):** * Stuurt de gladde spierlagen van de darmwand aan [40](#page=40) [41](#page=41). * Regelt het ritme en de kracht van de peristaltiek (bewegingen die de darminhoud voortstuwen) [41](#page=41). * Zorgt voor een homogene voortstuwing van het voedsel door het kanaal [41](#page=41). **Functies van het enterisch zenuwstelsel:** * Coördinatie van peristaltiek en regulatie van spiercontracties [41](#page=41). * Regulatie van doorbloeding en secretie van verteringssappen [40](#page=40) [41](#page=41). * Bewaking van de lokale omgeving in de darmwand (zoals pH, rek, samenstelling van de inhoud) [41](#page=41). > **Tip:** Schade aan één zenuw binnen een plexus wordt vaak gecompenseerd door de aanwezigheid van meerdere zenuwen, wat de robuustheid van dit zenuwstelsel benadrukt [41](#page=41). > **Example:** Stress kan de darmmotiliteit veranderen, de darmdoorlaatbaarheid verhogen ("leaky gut") en de samenstelling van het microbioom beïnvloeden, wat de verbinding tussen het brein en de darmen illustreert (de 'brein-darm as') [41](#page=41) [42](#page=42). ### 2.3 Uitzonderingen op de algemene opbouw Enkele delen van het spijsverteringskanaal wijken af van de algemene basisstructuur van de wand: * **Mond en keel:** Bestaan voornamelijk uit skeletspieren die onder willekeurige controle staan, essentieel voor kauwen en slikken [29](#page=29). * **Bovenste deel van de slokdarm:** Bevat dwarsgestreepte spieren die willekeurig gecontroleerd kunnen worden [29](#page=29). * **Externe anale sfincter:** Bestaat eveneens uit dwarsgestreept spierweefsel en staat onder vrijwillige controle [29](#page=29). * **Maag:** Heeft drie spierlagen in de muscularis (circulaire, longitudinale en schuine laag) [37](#page=37). * **Colon:** De longitudinale spierlaag is opgedeeld in drie bundels (taeniae coli), wat leidt tot de vorming van haustrae coli [37](#page=37). --- # Specifieke organen van het spijsverteringsstelsel: mond, keel, slokdarm en maag Hieronder volgt een gedetailleerd studieoverzicht van de specifieke organen van het spijsverteringsstelsel: mond, keel, slokdarm en maag. ## 3. Specifieke organen van het spijsverteringsstelsel: mond, keel, slokdarm en maag Dit onderwerp behandelt de anatomische structuur en fysiologische functies van de mondholte, de keelholte (farynx), de slokdarm (oesofagus) en de maag binnen het spijsverteringsstelsel [45](#page=45). ### 3.1 De mondholte (cavum oris) De mondholte is het eerste deel van het spijsverteringskanaal en is tevens onderdeel van de ademhalingswegen. Het wordt gevormd door spieren en botten en is bekleed met mondmondslijmvlies [45](#page=45) [46](#page=46). #### 3.1.1 Anatomie van de mondholte * **Begrenzing:** * Vooraan: lippen [46](#page=46). * Zijkanten: wangen [46](#page=46). * Onderkant: mondbodemspieren en tong [46](#page=46). * Bovenkant: gehemelte (dak van de mond / bodem van de neusholte) [46](#page=46). * **Gehemelte:** * **Harde gehemelte (palatum durum):** Voorste 2/3 deel, bestaat uit bot, vormt een welving [46](#page=46). * **Zachte gehemelte (palatum molle):** Achterste 1/3 deel, bestaat uit pees- en spierweefsel; kan worden opgetrokken bij geeuwen en slikken. Het sluit aan op de buis van Eustachius [46](#page=46) [47](#page=47). * **Huig (uvula):** Klein verlengstuk achter het zachte gehemelte [47](#page=47). * **Gehemeltebogen:** Twee weefselplooien aan weerszijden van de huig die het gehemelte verbinden met de keelholte en de mondholte scheiden van de keelholte [48](#page=48). * Voorste gehemelteboog: Verbindt het zachte gehemelte met de tong [48](#page=48). * Achterste gehemelteboog: Verbindt het zachte gehemelte met de wand van de keelholte [48](#page=48). * **Keelamandelen (tonsillae palatinae):** Ligt tussen de gehemeltebogen. Bestaat uit lymfoïd weefsel dat bijdraagt aan immuniteit [48](#page=48). * **Ring van Waldeyer:** Een kring van lymfoïd weefsel aan de overgang van neus- en mondholte naar de keelholte, die een eerste verdedigingslinie vormt. Bevat de keelamandelen, neusamandel (adenoïd), tongamandel, en lymfatisch weefsel bij de openingen van de buis van Eustachius [49](#page=49). #### 3.1.2 Functies van de mondholte De mondholte heeft diverse functies: * **Spijsvertering:** * Opnemen en 'keuren' van voedsel (proeven) [63](#page=63). * Afbijten en kauwen (mechanische vertering) [63](#page=63). * Mengen met speeksel en spijsverteringsenzymen (begin van chemische vertering van koolhydraten) [63](#page=63). * Doorslikken [63](#page=63). * Bescherming van het gebit [63](#page=63). * **Spraak:** Samenwerking met tong, lippen en gehemelte [63](#page=63). * **Ademhaling:** Fungeert als ademhalingskanaal wanneer de neus verstopt is of bij zware inspanning [63](#page=63). * **Smaak:** Door smaakpapillen op de tong [63](#page=63). #### 3.1.3 Speekselklieren Er zijn drie grote speekselklieren (exocriene klieren), elk in een linker- en rechtervariant: * **Glandula parotis (oorspeekselklier):** Grootste speekselklier, gelegen voor het oor. Speeksel is rijk aan enzymen, met name amylase. Afvoerkanaaltjes monden uit in het wangenslijmvlies van de bovenkaak [53](#page=53) [54](#page=54). * **Glandula submandibularis (onderkaak-speekselklier):** Gelegen aan de onderzijde van de mondholte tegen de onderkaak. Geeft speeksel af in de mondbodem [53](#page=53) [54](#page=54). * **Glandula sublingualis (ondertong-speekselklier):** Gelegen onder de tong. Mondt uit via verschillende kanaaltjes in de mondholte naast het tongriempje [53](#page=53) [54](#page=54). Speekselklieren bestaan uit lobjes met acini (klierballetjes) die ofwel slijm ofwel waterige vloeistof produceren [55](#page=55). ##### 3.1.3.1 Functies van speeksel Speeksel heeft meerdere functies: * **Glijmiddel en transport:** Maakt voedsel glad voor transport door de slokdarm [57](#page=57). * **Beschermende laag:** Vormt een beschermende laag over het slijmvlies [57](#page=57). * **Chemische vertering:** Bevat amylase voor de afbraak van koolhydraten [57](#page=57). * **Spraak en smaak:** Bevochtigt voedsel om smaakpapillen te activeren en ondersteunt spraak [57](#page=57). * **Mondhygiëne:** Spoelt voedselresten en bacteriën weg [57](#page=57). Speekselproductie wordt gestimuleerd door reflexen vanuit de hersenstam, getriggerd door voedsel in de mond, het zien of ruiken van voedsel, en mechanische factoren. Continue productie zorgt voor mondspoeling [58](#page=58). * **Autonoom zenuwstelsel:** * Orthosympathische stimulatie (stress, inspanning) remt productie en maakt speeksel dikker en slijmeriger [59](#page=59). * Parasympathische stimulatie bevordert productie van waterrijk en enzymrijk speeksel [59](#page=59). ##### 3.1.3.2 Samenstelling speeksel Speeksel bestaat voor ongeveer 99% uit water. Verder bevat het [60](#page=60): * **Water (H₂O):** Oplosmiddel [60](#page=60). * **Slijm (mucus):** Geproduceerd door mucine-eiwit, zorgt voor gladheid [60](#page=60). * **Verteringsenzymen:** Voornamelijk amylase voor koolhydraatvertering. Bij zuigelingen ook lipase [60](#page=60). * **Antimicrobiële stoffen:** Zoals immunoglobulines [60](#page=60). * **pH:** Tussen 5.8-7.4; optimaal voor speekselamylase [61](#page=61). ### 3.2 De keelholte (farynx) De keelholte, of farynx, is een gemeenschappelijke doorgang voor lucht en voedsel en bevindt zich achter de neus en mond. Het loopt tot aan de bovenkant van de slokdarm en de voorkant van het strottenhoofd (larynx) [66](#page=66) [67](#page=67). #### 3.2.1 Delen van de farynx De farynx wordt onderverdeeld in drie delen die in elkaar overlopen: * **Nasofarynx:** Bovenste deel, verbonden met de neusholte [69](#page=69). * **Orofarynx:** Middelste deel, achter de mondholte [69](#page=69). * **Laryngofarynx:** Onderste deel, waar de splitsing plaatsvindt naar de slokdarm (oesofagus) en het strottenhoofd (larynx). Dit is de plaats waar de ademweg en voedselweg elkaar kruisen [66](#page=66) [69](#page=69) [71](#page=71). ### 3.3 Het strottenhoofd (larynx) Het strottenhoofd is het begin van de luchtpijp (trachea) en ligt voor de laryngofarynx. Het is uitsluitend een onderdeel van het ademhalingssysteem. De epiglottis (strottenklepje) sluit de luchtweg af bij het slikken [67](#page=67) [73](#page=73). ### 3.4 Het slikproces Slikken is een complex, grotendeels reflexmatig proces dat voedsel van de mond naar de slokdarm transporteert. Het wordt in gang gezet door de aanwezigheid van voedsel of vocht achter in de mond. Een droge mond maakt slikken moeilijk. Het proces bestaat uit een voorbereidende fase en drie fasen [76](#page=76): 1. **Voorbereidende (kauw) fase:** Voedsel wordt gekauwd en gemengd met speeksel tot een voedselbolus. Deze fase is willekeurig en onder controle [77](#page=77). 2. **Orale fase:** De voedselbolus wordt van de mondholte naar de keelholte (farynx) geduwd door willekeurige tong- en wangspieren. Deze fase kan ook reflexmatig verlopen [77](#page=77). 3. **Faryngeale fase:** Zodra de voedselbolus de orofarynx raakt, wordt de slikreflex getriggerd. De spijsbrij wordt via de farynx naar de slokdarm geduwd. Tijdens deze fase worden de luchtwegen afgesloten door de epiglottis, en de neusholte door het zachte verhemelte en de huig. Deze fase is reflexmatig en kan niet meer onderbroken worden [78](#page=78). 4. **Oesofageale fase:** De voedselbolus wordt via peristaltische bewegingen van de slokdarm naar de maag gestuwd. De bovenste en onderste slokdarmsfincters ontspannen zich om de doorgang mogelijk te maken. De onderste slokdarmsfincter sluit zich om terugvloei van maagzuur te voorkomen [79](#page=79) [80](#page=80). ### 3.5 De slokdarm (oesofagus) De slokdarm is een gespierde buis van ongeveer 25 cm die de farynx verbindt met de maag [85](#page=85). #### 3.5.1 Traject en anatomie * **Traject:** Begint in de hals, loopt door de borstholte (mediastinum) en buikholte, passeert het diafragma en mondt uit in de maag [85](#page=85) [86](#page=86). * **Vernauwingen (sfincters):** * **Bovenste slokdarmsfincter:** Aan het begin van de slokdarm, ontspant voor voedsel en sluit om lucht buiten te houden [88](#page=88). * **Onderste slokdarmsfincter (gastro-oesofagale sfincter / cardiale sfincter):** Thv diafragma, sluit de onderkant van de slokdarm om terugvloei van maagzuur te voorkomen (éénrichtingsklep). Een zwakke functie kan leiden tot reflux [88](#page=88) [92](#page=92). #### 3.5.2 Bouw van de slokdarmwand De wand van de slokdarm bestaat uit vier lagen [94](#page=94): * **Mucosa:** Binnenste laag, bekleed met epitheelcellen. Produceert slijm maar geen spijsverteringsenzymen [94](#page=94). * **Submucosa:** Bindweefsellaag met bloedvaten, zenuwen en slijmklieren [94](#page=94). * **Muscularis:** Spierlaag met een binnenste circulaire en buitenste longitudinale laag. Bovenste deel bestaat uit dwarsgestreepte spieren (willekeurig), onderste deel uit glad spierweefsel (onwillekeurig) [94](#page=94). * **Serosa:** Buitenste laag, bindweefsel dat de slokdarm verbindt met omliggende structuren [94](#page=94). #### 3.5.3 Bloedvaten rond de slokdarm * **Arteriën:** Aftakkingen van de aorta descendens [96](#page=96). * **Venen:** Bovenste 2/3 deel naar vena cava inferior; onderste 1/3 deel heeft verbindingen met maagvenen die via de vena porta naar de lever lopen. Verstoringen hierin kunnen leiden tot slokdarmvarices (spataders) [96](#page=96). #### 3.5.4 Functie van de slokdarm Het belangrijkste doel is het transporteren van voedsel en vloeistoffen van de keel naar de maag door middel van peristaltiek en, in mindere mate, zwaartekracht. De slokdarm produceert zelf geen spijsverteringsenzymen, maar de vertering van koolhydraten door speekselamylase gaat door [87](#page=87) [98](#page=98). ### 3.6 De maag (gaster / ventriculus) De maag is een J-vormig, hol orgaan met het grootste volume in het spijsverteringskanaal. Het ligt links in de buikholte, achter de linker leverkwab en ventraal van de pancreas . #### 3.6.1 Delen van de maag De maag kan worden onderverdeeld in verschillende secties : * **Cardia (maagmond):** Bovenste deel waar de slokdarm uitmondt; hier bevindt zich de onderste slokdarmsfincter . * **Fundus (maagzak / maagkoepel):** Bolvormige bovenkant links boven de cardia, vangt gassen op . * **Corpus (maaglichaam):** Grootste centrale deel, verantwoordelijk voor mechanische en chemische afbraak . * **Curvatura major:** Grote buitenbocht . * **Curvatura minor:** Kleine binnenbocht . * **Antrum (pars pylorica):** Onderste deel, betrokken bij mengen en vermalen van voedsel . * **Pylorus (maagportier):** Eindigt in het duodenum, reguleert de doorgang van voedsel en werkt als een zeef . De maag staat in verbinding met de slokdarm via de onderste oesofagale sfincter en met het duodenum via de pylorus . #### 3.6.2 Bouw van de maagwand De maagwand bestaat uit vier lagen : * **Mucosa (slijmvlieslaag):** Binnenste laag, sterk geplooid (verhoogt oppervlakte en rekbaarheid). Rijk aan klierbuizen met gespecialiseerde kliercellen die zoutzuur, enzymen en slijm produceren. Het slijm beschermt de maagwand tegen zuur en enzymen . * **Submucosa:** Bindweefsellaag met bloedvaten, zenuwen en lymfe . * **Muscularis:** Spierlaag met **drie** spierlagen (in tegenstelling tot de gebruikelijke twee) voor stevig kneden en mengen van voedsel . * **Serosa:** Buitenste laag (viscerale buikvlies) die de maag beschermt en verbindt met omliggende structuren . #### 3.6.3 Maagslijmvlies en maagklieren Het maagslijmvlies is geplooid en bevat maagklieren die maagsap produceren. De verschillende kliercellen zijn : * **Hoofdcellen:** Scheiden pepsinogeen (inactief voorloper van pepsine) uit. Bij zuigelingen ook maaglipase en labferment . * **Pariëtale cellen (wandcellen):** Produceren zoutzuur (HCl) en intrinsieke factor (IF) . * **Slijmbekercellen (mucuscellen):** Scheiden beschermend slijm en bicarbonaat (HCO₃⁻) af, wat het zoutzuur neutraliseert . #### 3.6.4 Maagsap Maagsap is een waterige, zure vloeistof met een pH van ongeveer 2 en bestaat uit : * **Maagslijm (mucus):** Grootste deel van maagsap, beschermt tegen HCl en pepsine, en fungeert als glijmiddel . * **Water (H₂O):** Oplosmiddel, helpt bij het vloeibaar maken van de voedselmassa (chymus) . * **Zoutzuur (HCl):** Noodzakelijk voor enzymactiviteit (pH ~2), eiwitvertering, en heeft een antimicrobiële werking . * **Intrinsieke factor (IF):** Essentieel voor de opname van vitamine B12 in de dunne darm . * **Enzymen:** * **Pepsinogeen:** Wordt door HCl geactiveerd tot pepsine, een eiwitsplitsend enzym (protease) dat optimaal werkt bij lage pH . * **Maaglipase:** Alleen bij zuigelingen voor vetvertering van melk . #### 3.6.5 Afscheiding van maagsap Maagsapproductie vindt niet continu plaats, maar wordt gestimuleerd door verschillende factoren en kent 3 fasen : * **Cephalische fase:** Begint nog vóór de maag wordt bereikt (denken, ruiken, proeven van voedsel). Gestuurd door de nervus vagus. Stimuleert productie van HCl, pepsinogeen, en gastrine . * **Gastrische fase:** Begint wanneer voedsel de maag bereikt. Gestimuleerd door mechanische prikkeling (uitzetting maag) en chemische prikkeling (eiwitten, alcohol, koffie, thee, nicotine). Stimuleert de afgifte van HCl, pepsinogeen en gastrine. Bij een pH < 2 wordt somatostatine aangemaakt om de secretie te remmen . * **Intestinale fase:** Wanneer zure maaginhoud in het duodenum komt. Gestimuleerd door de lage pH. Hormonen zoals secretine en GIP worden aangemaakt . * **Secretine:** Remt gastrine en HCl in de maag, stimuleert pancreas tot HCO₃⁻ productie voor neutralisatie . * **GIP (Gastric Inhibitory Peptide):** Remt gastrine en HCl, sluit de pylorus, stimuleert insuline secretie bij koolhydraatrijke maaltijden . * **Cholecystokinine (CCK):** Stimuleert afgifte van gal en pancreasenzymen (lipase) . #### 3.6.6 Functies van de maag De maag heeft diverse functies in het spijsverteringsproces : * **Mechanische vertering:** Kneedt en mengt voedsel met maagsap tot chymus . * **Chemische vertering:** Zoutzuur breekt voedsel af en creëert een zure omgeving voor pepsine, dat eiwitten afbreekt . * **Opslag van voedsel:** Fungeert als tijdelijke opslagplaats, waardoor voedsel geleidelijk kan worden vrijgegeven . * **Regulering van doorlating:** Controleert via de pylorus de passage van chymus naar de dunne darm . * **Antimicrobiële werking:** Zoutzuur doodt ziekteverwekkers . * **Productie van Intrinsic Factor (IF):** Essentieel voor vitamine B12 opname . * **Productie van hormonen:** Zoals gastrine, die de spijsvertering reguleren . * **Vrijmaken van ijzer (Fe):** Zodat het in de dunne darm kan worden geabsorbeerd . De regulatie van maagsapproductie gebeurt via lokale reflexen, het autonome zenuwstelsel (N. Vagus) en hormonen (gastrine, secretine, GIP, somatostatine, cholecystokinine) . --- # Vertering en absorptie in de dunne darm De dunne darm is het primaire orgaan voor de volledige vertering van voedingsstoffen en de absorptie van de resulterende moleculen in het bloed en de lymfe . ### 4.1 Structuur van de dunne darm De dunne darm is ongeveer 5 tot 7 meter lang en ligt in de buikholte, omgeven door de dikke darm. Het bestaat uit drie opeenvolgende delen : #### 4.1.1 Duodenum Het duodenum, ook wel twaalfvingerige darm genoemd, is het eerste en kortste deel van de dunne darm, met een lengte van ongeveer 25-30 cm. Het ontvangt de zure chymus uit de maag, gal uit de lever en galblaas, en pancreassappen uit de pancreas via de papil van Vater. De papil van Vater is een verhevenheid waar de ductus choledochus (galafvoer) en ductus pancreaticus (pancreassapafvoer) samenkomen en gereguleerd worden door de sfincter van Oddi. De sfincter van Oddi ontspant onder invloed van het parasympathisch zenuwstelsel, waardoor gal en pancreassap vrijkomen. Het duodenum scheidt ook hormonen uit die de spijsvertering reguleren . #### 4.1.2 Jejunum Het jejunum, of nuchtere darm, is het middelste deel van de dunne darm. Het heeft een dikke wand en een aanzienlijk oppervlak door de aanwezigheid van villi en microvilli, wat de opname van de meeste voedingsstoffen maximaliseert . #### 4.1.3 Ileum Het ileum, of kronkeldarm, is het laatste en langste deel van de dunne darm, met een lengte van ongeveer 3 tot 4 meter. Het mondt uit in de dikke darm via de ileocaecale klep (klep van Bauhin). In het ileum worden resterende voedingsstoffen, zoals vitamine B12 en galzuren, opgenomen . ### 4.2 Bouw van de darwand en absorptieoppervlak De darmwand van de dunne darm is specifiek aangepast voor optimale absorptie . * **Plicae circulares:** Permanente circulaire plooien in de binnenwand die de menging van voedselbrij bevorderen en het oppervlak vergroten. Ze zijn het meest prominent in het jejunum . * **Villi (darmvlokken):** Vingerachtige uitsteeksels op de plicae, die het binnenoppervlak verder vergroten. In het centrum van elke villus bevinden zich capillairen en een centraal lymfevat (chylevat) . * **Microvilli:** Microscopische uitsteeksels aan de apicale zijde van de enterocyten, die samen de "brush border" vormen en het absorptieoppervlak enorm vergroten. De brush border bevat ook enzymen die helpen bij de laatste verteringsstappen . De mucosa (slijmvlieslaag) bevat naast enterocyten ook slijmbekercellen (produceren slijm) en entero-endocriene cellen (produceren hormonen). Enterocyten zijn via tight junctions met elkaar verbonden om de doorgang van stoffen te controleren . > **Tip:** De combinatie van plicae, villi en microvilli vergroot het absorptieoppervlak van de dunne darm met een factor van ongeveer 600, wat cruciaal is voor efficiënte opname van voedingsstoffen . ### 4.3 Darmsap en verteringssappen Darmsap wordt geproduceerd door enterocyten en slijmbekercellen onder invloed van mechanische prikkels en hormonen. Het bevat water, slijm en bicarbonaat om het zure chymus te neutraliseren . De belangrijkste spijsverteringssappen die in de dunne darm werken zijn: * **Pancreassap:** Rijk aan enzymen zoals amylase (koolhydraatvertering), lipase (vetvertering), nucleasen (DNA/RNA-vertering) en het inactieve trypsinogeen, dat in het duodenum wordt geactiveerd tot trypsine. Pancreassap is ook rijk aan bicarbonaat . * **Gal:** Bevat galzouten die essentieel zijn voor de emulgering van vetten . * **Brush border enzymen:** Enzymen op de microvilli van enterocyten die de laatste stappen in de vertering van koolhydraten en eiwitten uitvoeren . ### 4.4 Vertering en absorptie van koolhydraten De vertering van koolhydraten begint al in de mond met speekselamylase. Pancreasamylase zet in het duodenum polysachariden en disachariden om in kleinere suikers. De uiteindelijke splitsing tot monosachariden (zoals glucose) vindt plaats door brush border enzymen (sucrase, maltase, lactase) in het jejunum. Monosachariden worden vervolgens geabsorbeerd in het duodenum en jejunum en komen via de capillairen in de vena porta terecht . ### 4.5 Vertering en absorptie van vetten Vetten worden pas in het duodenum verteerd . 1. **Emulsie:** Galzouten, afkomstig uit gal, emulgeren grote vetdruppels tot kleinere vetbolletjes, waardoor het oppervlak voor enzymatische werking wordt vergroot. Deze worden vaak al micellen genoemd . 2. **Enzymatische vertering:** Pancreaslipase breekt de geëmulgeerde vetten (triglyceriden) af tot vrije vetzuren en monoglyceriden . 3. **Micelvorming:** De vrije vetzuren en monoglyceriden vormen, samen met galzouten, cholesterol en vetoplosbare vitaminen, nieuwe, kleinere micellen . 4. **Absorptie:** De vetzuren en monoglyceriden diffunderen uit de micellen de enterocyten in . 5. **Herverestering en chylomicronvorming:** In de enterocyten worden vrije vetzuren en monoglyceriden weer omgezet in triglyceriden. Deze triglyceriden worden verpakt in lipoproteïnecomplexen genaamd chylomicronen . 6. **Transport via lymfe:** Chylomicronen worden opgenomen in de lymfevaten (chylevat) in de villi en komen via de ductus thoracicus in de bloedcirculatie terecht, buiten de lever om . > **Let op:** Korte vetzuren (SCFA's) kunnen, gebonden aan albumine, direct in de bloedbaan terechtkomen en worden via de vena porta naar de lever getransporteerd . ### 4.6 Vertering en absorptie van eiwitten Eiwitvertering begint in de maag met pepsine. In het duodenum worden polypeptiden verder afgebroken door eiwitsplitsende enzymen uit het pancreassap, waaronder trypsine (geactiveerd vanuit trypsinogeen door enterokinase). Trypsine breekt eiwitketens af tot aminozuren en di-/tripeptiden. Deze worden aan het oppervlak van de enterocyten verder afgebroken tot aminozuren. Aminozuren worden geabsorbeerd via actief transport en komen via de capillairen in de vena porta terecht om in de lever te worden verwerkt . ### 4.7 Absorptie van overige voedingsstoffen * **Wateroplosbare vitaminen (B-vitaminen, vitamine C):** Worden direct in het bloed opgenomen . * **Vetoplosbare vitaminen (A, D, E, K):** Worden samen met vetten opgenomen en via chylomicronen naar het lymfesysteem getransporteerd . * **Mineralen (calcium, ijzer, natrium):** Worden via diverse transportmechanismen opgenomen, afhankelijk van het mineraal en de behoefte . * **Water:** Wordt voor een deel geabsorbeerd in de dunne darm door osmose, maar de meeste wateropname vindt plaats in de dikke darm . ### 4.8 Transport van geabsorbeerde voedingsstoffen Geabsorbeerde voedingsstoffen worden via twee hoofdroutes afgevoerd: * **Bloedbaan (capillairen in villi):** Monosachariden, aminozuren, glycerol (klein deel), wateroplosbare vitaminen, mineralen en korte vetzuren komen via de vena porta in de lever terecht voor verwerking . * **Lymfestelsel (chylevat in villi):** Lange vetzuren, monoglyceriden (als triglyceriden verpakt), en vetoplosbare vitaminen komen via de ductus thoracicus in de bloedcirculatie terecht, buiten de lever om . Het veneuze bloed dat de darmcellen verlaat, is zuurstofarm maar rijk aan voedingsstoffen en wordt daarom eerst via de poortader naar de lever geleid voordat het in de algemene circulatie terechtkomt . ### 4.9 Peristaltiek en absorptie De peristaltiek in de dunne darm zorgt voor het voortstuwen, mengen met verteringssappen en contact met de darmvilli voor maximale resorptie. Ongeveer 2-3 uur na een maaltijd is vrijwel alle verteerbare stof geabsorbeerd. Een langzame, aanhoudende peristaltiek tussen maaltijden door is belangrijk om onverteerde voedselresten richting het colon te sturen en zo bacteriële overgroei te voorkomen . ### 4.10 Rol van de dunne darm in het immuunsysteem In de mucosa van de dunne darm bevinden zich lymfeklieren, waaronder de Peyerse platen aan het einde van het ileum. Deze spelen een belangrijke rol in de verdediging tegen micro-organismen uit de dikke darm . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Spijsverteringsstelsel | Het spijsverteringsstelsel, ook wel het gastro-intestinaal stelsel of tractus digestivus genoemd, is een complex systeem van organen dat verantwoordelijk is voor het opnemen, verteren en absorberen van voedsel, en voor het uitscheiden van onverteerde resten. | | Gastro-intestinaal kanaal (GI-kanaal) | Dit is het spijsverteringskanaal dat begint bij de mond en eindigt bij de anus. Het omvat de mondholte, keelholte, slokdarm, maag, dunne darm en dikke darm. | | Vertering | Het proces waarbij voedsel wordt afgebroken tot kleinere moleculen die opgenomen kunnen worden door het lichaam. Dit gebeurt mechanisch en chemisch. | | Absorptie (resorptie) | Het proces waarbij voedingsstoffen die zijn afgebroken tot resorbeerbare moleculen, worden opgenomen door de cellen van de darmwand en vervolgens in de bloedbaan of lymfebaan terechtkomen. | | Uitscheiding | Het proces waarbij onverteerde voedselresten en afvalstoffen via het spijsverteringskanaal uit het lichaam worden verwijderd als feces. | | Mechanische vertering | Het fysiek verkleinen van voedsel door processen zoals kauwen, kneden en malen, zonder de chemische structuur te veranderen. | | Chemische vertering | Het afbreken van voedsel tot moleculen die kunnen worden opgenomen, door middel van verteringssappen en enzymen. | | Enzymen | Eiwitten die als katalysator werken; ze versnellen of maken bepaalde chemische reacties mogelijk, zoals de afbraak van voedingsstoffen, zonder zelf verbruikt te worden. | | Hormonen | Signaalstoffen die door endocriene klieren worden geproduceerd en afgegeven aan de bloedbaan om de activiteit van andere cellen of organen te reguleren, zoals de regulatie van de spijsvertering. | | Peristaltiek | Ritmishe samentrekkingen en ontspanningen van de spierlagen in de wand van het spijsverteringskanaal die zorgen voor de voortbeweging en het mengen van de darminhoud. | | Mucosa | De binnenste slijmvlieslaag van de wand van het spijsverteringskanaal, die in direct contact staat met het voedsel en een belangrijke rol speelt in vertering, absorptie en bescherming. | | Submucosa | Een bindweefsellaag onder de mucosa, die bloedvaten, lymfevaten en zenuwen bevat en ondersteuning en verbinding biedt. | | Muscularis | De spierlaag van de wand van het spijsverteringskanaal, bestaande uit circulaire en longitudinale spiercellen, die verantwoordelijk is voor peristaltiek en het kneden van voedsel. | | Serosa | De buitenste laag van de wand van het spijsverteringskanaal, een bindweefsellaag die de organen beschermt en verbindt met omliggend weefsel. In de buikholte is dit het viscerale peritoneum. | | Enterisch zenuwstelsel (buikbrein) | Een zelfstandig netwerk van zenuwcellen in de wand van het spijsverteringskanaal dat grotendeels autonoom werkt en de motorische en secretorische functies reguleert. | | Lumen | De holte binnenin het spijsverteringskanaal waar het voedsel doorheen stroomt. | | Epitheelcellen | Cellen die de slijmvlieslaag (mucosa) bekleden en gespecialiseerd zijn in verschillende functies zoals secretie, absorptie of bescherming. | | Exocriene klieren | Klieren die hun product (bv. enzymen) afscheiden naar een extern milieu, zoals het spijsverteringskanaal. | | Endocriene klieren | Klieren die hun product (hormonen) afscheiden in de bloedbaan. | | Cardia | Het bovenste deel van de maag waar de slokdarm uitmondt, beschermd door de onderste slokdarmsfincter. | | Fundus | De bolvormige bovenkant van de maag. | | Corpus (maaglichaam) | Het grootste, centrale deel van de maag. | | Pylorus | Het onderste deel van de maag dat uitmondt in de dunne darm, gereguleerd door de pylorische sfincter. | | Chymus | De halfvloeibare massa van voedsel en maagsap die ontstaat na vertering in de maag en klaar is voor transport naar de dunne darm. | | Duodenum | Het eerste en kortste deel van de dunne darm, waar gal en pancreassappen worden toegediend en de zure chymus wordt geneutraliseerd. | | Jejunum | Het middelste deel van de dunne darm, waar de meeste voedingsstoffen worden opgenomen. | | Ileum | Het laatste en langste deel van de dunne darm, waar resterende voedingsstoffen zoals vitamine B12 en galzouten worden opgenomen. | | Villi (darmvlokken) | Vingerachtige uitsteeksels aan de binnenwand van de dunne darm die het absorptieoppervlak enorm vergroten. | | Microvilli | Microscopische uitsteeksels op de enterocyten aan de zijde van het darmlumen, die samen de brush border vormen en het absorptieoppervlak verder vergroten. | | Enterocyten | Darmwandcellen gespecialiseerd in de absorptie van voedingsstoffen. | | Plicae circulares | Permanente circulaire plooien in de binnenwand van de dunne darm die het mengproces bevorderen en het absorptieoppervlak vergroten. | | Pancreassap | Sap geproduceerd door de alvleesklier dat spijsverteringsenzymen en bicarbonaat bevat voor de afbraak van koolhydraten, vetten en eiwitten en neutralisatie van maagzuur. | | Gal | Vloeistof geproduceerd door de lever en opgeslagen in de galblaas, die helpt bij de emulsificatie van vetten in de dunne darm. | | Micellen | Kleine bolvormige structuren, gevormd door galzouten, die vetdeeltjes en hun afbraakproducten transporteren naar de enterocyten voor absorptie. | | Chylomicronen | Lipoproteïnecomplexen die door de enterocyten worden gevormd om vetzuren, glycerol en vetoplosbare vitamines te transporteren via het lymfestelsel. | | Portale hypertensie | Verhoogde bloeddruk in de poortader (vena porta), vaak veroorzaakt door leverziekten, wat kan leiden tot slokdarmvarices. | | Slokdarmvarices | Gezwollen aderen in de slokdarm, vaak een complicatie van portale hypertensie, met een verhoogd risico op bloedingen. | | Hiatus hernia (maagbreuk) | Een aandoening waarbij een deel van de maag door de opening in het middenrif naar de borstholte verschuift, wat reflux kan veroorzaken. | | Refluxoesofagitis | Ontsteking van het slokdarmslijmvlies als gevolg van chronische terugvloei van maagzuur. | | Pernicieuze anemie | Een vorm van bloedarmoede die ontstaat door een tekort aan vitamine B12, vaak veroorzaakt door een verminderde productie van Intrinsic Factor in de maag. | | Intrinsic Factor (IF) | Een stof geproduceerd door pariëtale cellen in de maag, essentieel voor de opname van vitamine B12 in de dunne darm. | | Gastritis | Ontsteking van het maagslijmvlies. | | Pepsinogeen | Een inactieve voorloper van het eiwitafbrekende enzym pepsine, geproduceerd door hoofdcellen in de maag. | | Pepsine | Een eiwitafbrekend enzym (protease) dat actief wordt in de zure omgeving van de maag en begint met de afbraak van eiwitten. | | Zoutzuur (HCl) | Sterk zuur geproduceerd door pariëtale cellen in de maag, essentieel voor de activatie van enzymen, eiwitvertering en antimicrobiële werking. | | Enterokinase | Een enzym dat wordt afgescheiden door de darmwand en trypsinogeen activeert tot trypsine in het duodenum. | | Aldosteron | Een hormoon dat de nieren reguleert in de zout- en waterbalans. (Dit is een foutieve term in de documentatie, er staat niets over Aldosteron in de tekst). | | Monosachariden | Eenvoudige suikers zoals glucose, fructose en galactose, de eindproducten van koolhydraatvertering, die geresorbeerd kunnen worden. | | Aminozuren (AZ) | De bouwstenen van eiwitten, verkregen na eiwitvertering, die geresorbeerd kunnen worden. | | Vetzuren (VZ) | Afbraakproducten van vetten, samen met glycerol, die geresorbeerd kunnen worden. | | Glycerol | Een component van vetten, samen met vetzuren, die geresorbeerd kan worden. | | Triglyceriden (TG) | De belangrijkste vorm van vet in de voeding, bestaande uit glycerol gebonden aan drie vetzuren. | | Cholesterolsynthese | Het proces waarbij het lichaam cholesterol aanmaakt, voornamelijk in de lever. (Niet direct in de tekst, maar relevant voor vetmetabolisme). | | Lipase | Een enzym dat vetten afbreekt tot vetzuren en glycerol. | | Amylase | Een enzym dat koolhydraten (zetmeel) afbreekt tot kleinere suikers. | | Galzouten | Componenten van gal, geproduceerd uit cholesterol, die vetten emulgeren en de absorptie ervan bevorderen. | | Korteketen-vetzuren (SCFA) | Vetzuren die ontstaan bij de fermentatie van voedingsvezels door darmbacteriën in de dikke darm en direct in de bloedbaan kunnen worden opgenomen. | | Langere vetzuren | Vetzuren die na absorptie in de enterocyten worden omgezet in triglyceriden en verpakt als chylomicronen voor transport via het lymfestelsel. | | Vetoplosbare vitaminen | Vitaminen (A, D, E, K) die samen met vetten worden opgenomen en via het lymfestelsel worden getransporteerd. | | Wateroplosbare vitaminen | Vitaminen (zoals vitamine C en B-vitaminen) die direct in de bloedbaan worden opgenomen. | | Mineralen | Essentiële anorganische voedingsstoffen die via verschillende transportmechanismen worden opgenomen, zoals calcium en ijzer. | | Osmose | Het proces waarbij watermoleculen door een semipermeabel membraan diffunderen van een gebied met een lagere concentratie opgeloste stoffen naar een gebied met een hogere concentratie. | | Peyerse platen | Lymfeklierstructuren in de wand van de dunne darm, met name aan het einde van het ileum, die een rol spelen in de immuunafweer tegen bacteriën uit de dikke darm. | | Darmmicrobioom | De gemeenschap van micro-organismen die van nature in de darmen leven en belangrijk zijn voor de gezondheid. | | Nasofarynx | Het bovenste deel van de keelholte (farynx), verbonden met de neusholte. | | Orofarynx | Het middelste deel van de keelholte (farynx), achter de mondholte. | | Laryngofarynx | Het onderste deel van de keelholte (farynx), waar de luchtweg en voedselweg splitsen. | | Larynx (strottenhoofd) | Het deel van de luchtweg dat zich in de hals bevindt, verantwoordelijk voor bescherming van de luchtweg en stemproductie. | | Epiglottis (strottenklepje) | Een klepje dat de toegang tot de luchtpijp afsluit tijdens het slikken om te voorkomen dat voedsel in de luchtwegen terechtkomt. | | Slikreflex | Een reflexmatige beweging die het slikproces initieert en regelt, van de mondholte tot de slokdarm. | | Voedselbolus | Een samengeperste massa van voedsel en speeksel die ontstaat na het kauwen en klaar is om ingeslikt te worden. | | Oesofagus (slokdarm) | De gespierde buis die de keelholte verbindt met de maag en voedsel transporteert via peristaltiek. | | Bovenste slokdarmsfincter | Een kringspier aan het begin van de slokdarm die ontspant om voedsel binnen te laten en sluit om luchtinstroom te voorkomen. | | Onderste slokdarmsfincter (gastro-oesofagale sfincter, cardiale sfincter) | Een kringspier aan het einde van de slokdarm die voedsel naar de maag laat passeren en reflux van maagzuur voorkomt. | | Diazepam | Een kalmeringsmiddel. (Niet relevant voor de tekst). | | Reflux | De terugvloei van maaginhoud naar de slokdarm. | | Barrett-slokdarm | Een aandoening waarbij het slijmvlies van de slokdarm verandert als reactie op chronische reflux, wat het risico op slokdarmkanker vergroot. | | Adenocarcinoom | Een type kanker dat ontstaat in klierweefsel. | | Gastrine | Een hormoon geproduceerd door cellen in de maagwand dat de productie van maagzuur en maagmotiliteit stimuleert. | | Secretine | Een hormoon geproduceerd door de dunne darm dat de pancreas stimuleert tot de afgifte van bicarbonaat en de maagzuurproductie remt. | | Cholecystokinine (CCK) | Een hormoon geproduceerd door de dunne darm dat de galblaas stimuleert tot contractie en de pancreas tot afgifte van enzymen, en de maaglediging vertraagt. | | GIP (Gastric Inhibitory Peptide / Glucose-dependent insulinotropic peptide) | Een hormoon dat de maagzuurproductie remt en de pylorus sluit, en ook de insulineafgifte stimuleert bij koolhydraatrijke maaltijden. | | Somatostatine | Een hormoon dat de afgifte van maagzuur en gastrine remt. | | Entero-endocriene cellen | Gespecialiseerde cellen in de darmwand die hormonen produceren. | | Maagzweer | Een defect (zweer) in de maagwand, vaak veroorzaakt door maagzuur en bacteriën zoals Helicobacter pylori. | | Helicobacter pylori | Een bacterie die maagzweren en gastritis kan veroorzaken. | | Speekselklieren | Klieren die speeksel produceren, dat helpt bij de vertering van koolhydraten, het bevochtigen van voedsel en bescherming van de mond. | | Glandula parotis | De oorspeekselklier, de grootste speekselklier. | | Glandula submandibularis | De speekselklier onder de onderkaak. | | Glandula sublingualis | De speekselklier onder de tong. | | Mucus | Slijm, geproduceerd door slijmbekercellen, dat helpt bij het smeren en beschermen van slijmvliezen. | | Brush border | De microscopische uitsteeksels (microvilli) op de enterocyten die het absorptieoppervlak vergroten en enzymen bevatten. | | Tight junctions | Celverbindingen die de doorgang van stoffen tussen cellen controleren, belangrijk voor de integriteit van de darmwand. | | Plicae | Plooien, met name de circulaire plooien in de dunne darm die het absorptieoppervlak vergroten. | | Pancreas | De alvleesklier, die spijsverteringsenzymen en hormonen produceert. | | Galblaas | Een zakvormig orgaan dat gal opslaat en afgeeft. | | Lever | Een groot orgaan dat gal produceert en een centrale rol speelt in de metabolisme van opgenomen voedingsstoffen. | | Ductua choledochus | De galbuis die gal van de lever en galblaas naar het duodenum transporteert. | | Ductua pancreaticus | De alvleesklierbuis die pancreassap van de pancreas naar het duodenum transporteert. | | Papil van Vater | De uitstulping in het duodenum waar de galbuis en alvleesklierbuis samenkomen. | | Sfincter van Oddi | Een kringspier die de opening van de papil van Vater reguleert en de afgifte van gal en pancreassap controleert. | | Cardiale sfincter | Zie onderste slokdarmsfincter. | | Diafragma | Het middenrif, een koepelvormige spier die de borstholte scheidt van de buikholte en een rol speelt bij ademhaling en de passage van de slokdarm. | | Mediastinum | De ruimte in de borstkas tussen de longen die vitale organen zoals het hart en de slokdarm bevat. | | IJzer (Fe) | Een mineraal dat in de maag wordt vrijgemaakt uit ijzerzouten en in de dunne darm wordt geabsorbeerd. | | Vitamine B12 | Een essentiële vitamine die in de maag wordt gebonden aan Intrinsic Factor voor opname in de dunne darm, belangrijk voor de aanmaak van rode bloedcellen. | | Vitamine A, D, E, K | Vetoplosbare vitaminen die samen met vetten worden opgenomen. | | Vitamine C, B | Wateroplosbare vitaminen die direct in de bloedbaan worden opgenomen. | | Anabolisme | Het proces waarbij lichaamseigen stoffen worden opgebouwd uit kleinere moleculen, zoals eiwitsynthese in de lever. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat dat vetzuren en glycerol uit de dunne darm via het lymfestelsel naar de bloedcirculatie voert. | | Vena porta | De poortader, die veneus bloed van de spijsverteringsorganen naar de lever transporteert. | | Veneus bloed | Bloed dat zuurstofarm is en afkomstig is van de organen, terugkerend naar het hart. | | Arteriën | Slagaders die zuurstofrijk bloed van het hart naar de organen transporteren. | | Capillairen | De kleinste bloedvaatjes waar uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen plaatsvindt. | | Lymfevaten | Vaten die lymfe transporteren, een vloeistof die onder andere vetten en afweercellen bevat. | | Hydofiel | Waterminnend. | | Hydrofoob | Waterafstotend. | | Hydrolyse | Chemische reactie waarbij een molecuul wordt gesplitst door de toevoeging van water. | | Emulsificatie | Het proces waarbij grote vetdruppels worden afgebroken tot kleinere druppeltjes, vaak met behulp van galzouten, om de vertering door enzymen te vergemakkelijken. | | Fermentatie | Het proces waarbij micro-organismen organische stoffen afbreken, bijvoorbeeld de fermentatie van voedingsvezels door darmbacteriën tot korteketen-vetzuren. | | Spijsverteringssappen | Vloeistoffen geproduceerd door spijsverteringsorganen, die enzymen, zuren en andere stoffen bevatten voor de afbraak van voedsel. | | Glandula | Latijnse term voor klier. | | Amandel (tonsil) | Lymfoïde weefsel dat een rol speelt in de immuunafweer. | | Ring van Waldeyer | Een cirkelvormige structuur van lymfoïde weefsel aan de overgang van de neus- en mondholte naar de keelholte, die deel uitmaakt van het immuunsysteem. | | Gingivitis | Ontsteking van het tandvlees. | | Parodontitis | Vergevorderde ontsteking van het tandvlees en het omliggende botweefsel. | | Cariës (tandbederf) | Beschadiging van tanden door bacteriën die zuren produceren. | | Halitose (slechte adem) | Een onaangename geur uit de mond, vaak veroorzaakt door bacteriën en voedselresten. | | Pre-diabetes | Een toestand waarbij de bloedsuikerspiegel hoger is dan normaal, maar nog niet hoog genoeg om als diabetes type 2 te worden gediagnosticeerd. | | Hypertensie | Hoge bloeddruk. | | Chronische ontsteking | Langdurige ontsteking die schadelijk kan zijn voor weefsels en organen. | | Immuunsysteem | Het verdedigingssysteem van het lichaam tegen ziekteverwekkers. | | Wortelkanaalbehandeling (ontzenuwing) | Een tandheelkundige procedure waarbij het zenuwweefsel uit een tand wordt verwijderd. | | Tandplak | Een kleverige laag bacteriën en voedselresten op de tanden. | | Tandsteen | Verkalkte tandplak. | | Colon (dikke darm) | Het laatste deel van het spijsverteringskanaal, voornamelijk verantwoordelijk voor wateropname en opslag van feces. | | Haustra coli | Zakvormige uitstulpingen van de dikke darm, die de passage van ontlasting vertragen en de inhoud mengen. | | Taeniae coli | Drie lengtespierbundels in de wand van het colon. | | Cholera | Een bacteriële infectie van de dunne darm die ernstige diarree veroorzaakt. (Niet relevant voor de tekst). | | Celiakie | Een auto-immuunziekte waarbij het eten van gluten leidt tot schade aan de dunne darm. (Niet relevant voor de tekst). | | Malabsorptie | Slechte opname van voedingsstoffen door de darmen. | | Diarree | Waterige ontlasting, vaak veroorzaakt door infecties of malabsorptie. | | Obstipatie (verstopping) | Moeilijke stoelgang of het uitblijven ervan. | | Crohn's disease | Een chronische inflammatoire darmziekte die elk deel van het spijsverteringskanaal kan aantasten. (Niet relevant voor de tekst). | | Ulceratieve colitis | Een chronische inflammatoire darmziekte die voornamelijk de dikke darm aantast. (Niet relevant voor de tekst). | | Dyspepsie (brandend maagzuur) | Een onaangenaam gevoel in de bovenbuik, vaak gepaard gaande met brandend maagzuur. | | Oprisping | Het omhoog komen van maaginhoud in de slokdarm. | | Zuurremmers | Medicijnen die de productie van maagzuur verminderen. | | Endoscopie | Een medisch onderzoek waarbij een flexibele buis met een camera wordt gebruikt om het inwendige van het lichaam te bekijken. | | Gastroscopie | Een endoscopie van de maag. | | Enterokinase | Zie enterokinase. | | Protease | Een enzym dat eiwitten afbreekt. | | Lipase | Zie lipase. | | Nucleasen | Enzymen die nucleïnezuren (DNA en RNA) afbreken. | | Trypsinogeen | Een inactieve voorloper van trypsine, geproduceerd door de pancreas. | | Trypsine | Een eiwitafbrekend enzym uit het pancreassap. | | Glycoproteïnen | Moleculen bestaande uit eiwitten en koolhydraten. | | Lipoproteïnen | Moleculen bestaande uit vetten en eiwitten, zoals chylomicronen. | | Polysachariden | Complexe koolhydraten, zoals zetmeel. | | Disachariden | Koolhydraten bestaande uit twee monosachariden, zoals maltose en sucrose. | | Monoglyceriden | Moleculen die bestaan uit glycerol gebonden aan één vetzuur. | | Vetoplosbare vitaminen | Zie vetoplosbare vitaminen. | | Wateroplosbare vitaminen | Zie wateroplosbare vitaminen. | | Mineralen | Zie mineralen. | | Chylomicra | Kleine vetdruppels gevormd na emulsificatie met galzouten. | | Lactose | Melksuiker, een disacharide. | | Sucrose | Suiker, een disacharide. | | Maltose | Moutsuiker, een disacharide. | | Glucose | Druivensuiker, een monosacharide. | | Fructose | Vruchtensuiker, een monosacharide. | | Galactose | Een monosacharide die voorkomt in melksuiker. | | Anale sfincter | Kringspier rond de anus die de stoelgang reguleert. | | Gastro-oesofagale overgang | De overgang tussen de slokdarm en de maag. | | Barrett-epithelisatie | Verandering van het slokdarmslijmvlies naar een type dat beter bestand is tegen maagzuur. | | Gastrectomie | Verwijdering van de maag. | | Gastrische motiliteit | De bewegingen van de maag die zorgen voor het mengen en legen van de maaginhoud. | | Enterohepatische kringloop | Het proces waarbij galzouten worden opgenomen in het ileum, teruggevoerd naar de lever en opnieuw worden uitgescheiden in de gal. |

# Anatomie en functie van de dikke darm en zijn onderdelen De dikke darm, ook wel colon genoemd, is het laatste deel van het spijsverteringskanaal en speelt een cruciale rol in de opname van water en elektrolyten, de opslag en eliminatie van onverteerde resten, en draagt bij aan het microbioom van het lichaam [2](#page=2). ### 1.1 Structuur en algemene opbouw van de dikke darm De dikke darm is ongeveer 1,5 meter lang en breder dan de dunne darm. Anatomisch gezien is het colon slechts een onderdeel van de dikke darm. De dikke darm strekt zich uit van het caecum tot aan het rectum [2](#page=2). De wand van de dikke darm heeft, net als de rest van het maagdarmkanaal, een opbouw bestaande uit de lagen: mucosa, submucosa, muscularis en serosa [16](#page=16). #### 1.1.1 Mucosa De mucosa van het colon is geplooid, maar mist darmvlokken. Wel zijn er microvilli op de enterocyten aanwezig, zij het minder talrijk en korter dan in de dunne darm. De belangrijkste functies van de colon-enterocyten zijn de resorptie van water en elektrolyten, en de actieve opname van korte vetzuren geproduceerd door darmbacteriën. De mucosa is rijk aan slijmbekercellen die slijm produceren. Dit slijm dient als glijmiddel voor de vaster wordende feces en beschermt tegen schadelijke stoffen en bacteriën. De mucosa van het anale kanaal gaat over in huid achter de uitwendige kringspier [16](#page=16) [17](#page=17). De plooien in de mucosa verlopen circulair, behalve in het rectum, waar ze longitudinaal (columnae anales) lopen. De columnae anales helpen bij het sluiten van de anus en onderscheiden van ontlastingstype [16](#page=16). #### 1.1.2 Submucosa De submucosa is een dikke laag bindweefsel die grotere bloedvaten, lymfevaten, zenuwvezels en soms lymfeklieren bevat. In het anale kanaal bevindt zich hier een uitgebreid netwerk van venen, de zona hemorrhoidalis. Deze venen helpen bij het afdichten van het anale kanaal en bieden bescherming tijdens de passage van ontlasting [14](#page=14) [17](#page=17). #### 1.1.3 Muscularis De muscularis bestaat uit een laag kringspieren en lengtespieren. De lengtespieren in het caecum en colon zijn gegroepeerd in drie stroken, de taeniae coli, die eindigen bij het colon sigmoïdeum. De kortere lengtespieren zorgen voor de vorming van de haustrae (kartelingen) die de darmwand een gekarteld uiterlijk geven. De haustrae dragen bij aan de menging en verdikking van de darminhoud door segmentale contracties. De circulaire spierlaag zorgt voor knijpbewegingen ten behoeve van de peristaltiek, die langzamer verloopt dan in de dunne darm. In het rectum en anaal kanaal zijn de lengtespieren over de gehele omtrek aanwezig [18](#page=18) [19](#page=19). ### 1.2 Onderdelen van de dikke darm De dikke darm bestaat uit vier hoofdgedeelten: het caecum, het colon, het rectum en het anale kanaal [2](#page=2). #### 1.2.1 Caecum Het caecum, ook wel blindedarm genoemd, is het eerste, zakvormige deel van de dikke darm en vormt het begin van het colon ascendens. Het grenst aan het ileum, het laatste deel van de dunne darm [4](#page=4). ##### 1.2.1.1 Ileocaecale klep (klep van Bauhin) Op de overgang van het ileum naar het caecum bevindt zich de ileocaecale klep, ook wel klep van Bauhin genoemd. Deze eenrichtingsklep controleert de doorgang van voedselresten van de dunne darm naar de dikke darm in kleine hoeveelheden. De klep voorkomt tevens terugstroom van darminhoud, inclusief bacteriën, uit de dikke darm naar de dunne darm [4](#page=4). ##### 1.2.1.2 Appendix vermiformis Onderaan het caecum bevindt zich de appendix vermiformis, een 5-10 cm lang wormvormig aanhangsel. De appendix heeft een structuur die lijkt op de colonwand, maar bevat meer lymfatisch weefsel dat een rol speelt in het immuunsysteem. De appendix heeft geen verteringsfunctie, maar zou wel bijdragen aan het in stand houden van de darmflora. Ontsteking van de appendix, appendicitis, kan hevige buikpijn veroorzaken en kan chirurgische verwijdering (appendectomie) vereisen [5](#page=5). #### 1.2.2 Colon Het colon wordt ook wel de karteldarm genoemd vanwege de haustrae. Het colon bestaat uit vier segmenten [10](#page=10): * **Colon ascendens:** Het opstijgende deel aan de rechterkant van het lichaam, dat van het caecum tot aan de lever loopt. (#page=2, 10) Hier maakt het colon een scherpe bocht naar links, de flexura hepatica (of flexura coli dextra) [10](#page=10) [2](#page=2). * **Colon transversum:** Het horizontale deel dat van rechts naar links loopt, voor het duodenum en onder de maag, tot aan de milt. Bij de milt maakt het een bocht naar beneden, de flexura lienalis (of flexura coli sinistra) [10](#page=10). * **Colon descendens:** Het dalende deel aan de linkerkant van het lichaam, dat vanaf de flexura lienalis naar beneden loopt en naar het midden buigt. (#page=3, 10) [10](#page=10) [3](#page=3). * **Colon sigmoïdeum:** Een S-vormig deel (ook wel sigmoïd genoemd) dat zich in het bekken bevindt en het colon descendens verbindt met het rectum. (#page=3, 11) [11](#page=11) [3](#page=3). De haustrae dragen bij aan de menging, verplaatsing en verdikking van de darminhoud in het colon. Het colon is zeer rekbaar en kent trage peristaltiek [18](#page=18). #### 1.2.3 Rectum Het rectum, of de endeldarm, is het laatste deel van de dikke darm, gelegen na het colon sigmoïdeum in het bekken. (#page=3, 13) Het volgt de curve van het heiligbeen en heeft daardoor een lichte buiging. Het rectum is wijder dan de rest van de dikke darm [13](#page=13) [3](#page=3). ##### 1.2.3.1 Functie van het rectum Het rectum dient als opslagplaats voor feces voordat deze het lichaam verlaten. (#page=15, 22) Wanneer het rectum zich vult, stimuleren rekreceptoren de defecatiereflex, wat leidt tot ontspanning van de interne sluitspier en de initiatie van het uitscheidingsproces. (#page=15, 19, 20) [15](#page=15) [19](#page=19) [20](#page=20) [22](#page=22). #### 1.2.4 Anale kanaal (Canalis analis) Het anale kanaal is het vernauwde gedeelte aan het einde van het rectum dat overgaat in de anus [13](#page=13). ##### 1.2.4.1 Sluitspieren Het anale kanaal bevat twee sluitspieren: * **Interne sfincter (Musculus sphincter ani internus):** Een onwillekeurige sluitspier, bestaande uit gladde spiercellen, die een verdikking is van de circulaire spierlaag. (#page=13, 14) Deze wordt bezenuwd door het autonoom zenuwstelsel; parasympathische activiteit zorgt voor relaxatie [13](#page=13) [14](#page=14). * **Externe sfincter (Musculus sphincter ani externus):** Een willekeurige sluitspier, bestaande uit dwarsgestreepte spieren, die bezenuwd wordt door het willekeurig zenuwstelsel. (#page=13, 14) Hierdoor kunnen we bewust beslissen om deze aan te spannen of te ontspannen [13](#page=13) [14](#page=14). Deze twee sluitspieren werken samen voor effectieve controle over de ontlasting en voorkomen onvrijwillig verlies van feces (continentie). Bij jonge kinderen ontbreekt de controle over de externe sfincter nog, wat verklaart waarom ze nog niet zindelijk zijn [13](#page=13) [14](#page=14). De contractie van de circulaire spierlaag rond het rectum en de externe anale sfincter helpen bij het controleren van de defecatie. De spieren van het rectum en de bekkenbodemspieren en buikspieren kunnen samenwerken om de uitscheiding te bevorderen door extra druk te genereren (persen) [20](#page=20) [21](#page=21). ##### 1.2.4.2 Zona hemorrhoidalis In de submucosa van het anale kanaal bevindt zich een uitgebreid netwerk van venen, de zona hemorrhoidalis. Deze bloedvaten spelen een rol bij het afdichten van het anale kanaal en beschermen het onderliggende weefsel. Zwelling en ontsteking van deze venen kunnen leiden tot aambeien [14](#page=14). ### 1.3 Functies van de dikke darm De dikke darm vervult diverse cruciale functies in het spijsverteringsproces en de algemene gezondheid [23](#page=23). #### 1.3.1 Water- en elektrolytenresorptie Een primaire functie van de dikke darm is de absorptie van water en elektrolyten (zouten) uit de resterende vloeibare darminhoud die vanuit de dunne darm binnenkomt. (#page=14, 23) Dit proces leidt tot de indikking van de darminhoud tot feces. (#page=14, 23) De actieve resorptie van water gebeurt met behulp van waterpompen, omdat de inhoud hypertoon kan worden en water tegen een concentratiegradiënt in opgenomen moet worden [14](#page=14) [23](#page=23). #### 1.3.2 Opslag en eliminatie van feces Het colon sigmoïdeum en met name het rectum fungeren als bewaarplaats voor feces die wacht om uitgescheiden te worden (defecatie). (#page=15, 22, 25) Het colon trekt zich meerdere keren per etmaal krachtig samen om de inhoud naar het colon descendens en sigmoïdeum te transporteren [15](#page=15) [22](#page=22) [25](#page=25). #### 1.3.3 Darmflora (Microbioom) De dikke darm herbergt een enorme hoeveelheid bacteriën, bekend als de darmflora of het microbioom. (#page=14, 23) Deze bacteriën zijn commensalen en ongevaarlijk in de dikke darm, maar kunnen pathogeen worden wanneer ze in andere delen van het lichaam terechtkomen. De darmflora is essentieel voor de productie van bepaalde vitaminen, zoals vitamine K en foliumzuur [14](#page=14) [23](#page=23) [24](#page=24). #### 1.3.4 Slijmproductie De slijmbekercellen in de darmwand produceren slijm dat dient als glijmiddel om de steeds vaster wordende stoelgang gemakkelijk door het colon te laten glijden en bescherming te bieden. (#page=17, 24) [17](#page=17) [24](#page=24). #### 1.3.5 Gastro-colische reflex De gastro-colische reflex is een belangrijke reflex waarbij, na het vullen van de maag, de dikke darm een signaal ontvangt om de oude inhoud te lozen ter voorbereiding op nieuwe aanvoer. Deze reflex is sterk aanwezig bij baby's en verloopt daar reflexmatig. Bij volwassenen leren we deze reflex te onderdrukken met de externe sfincter, maar chronische onderdrukking kan leiden tot obstipatie [25](#page=25). #### 1.3.6 Beïnvloeding van de stoelgangsnelheid De snelheid van de passage (transit) door de dikke darm bepaalt de consistentie van de stoelgang. Een langzame transit leidt tot meer waterresorptie en daardoor hardere stoelgang (constipatie), terwijl een te snelle transit resulteert in waterige stoelgang (diarree). (#page=14, 24) [14](#page=14) [24](#page=24). > **Tip:** Het begrijpen van de relatie tussen transitijd en stoelgangconsistentie is cruciaal voor het diagnosticeren van aandoeningen zoals constipatie en diarree. > **Voorbeeld:** Een persoon die dagelijks weinig vezels en vocht binnenkrijgt, zal waarschijnlijk een tragere transit ervaren, wat kan leiden tot hardere ontlasting. Omgekeerd kan een infectie leiden tot een versnelde transit en diarree. > **Tip:** De dikke darm absorbeert ook enkele medicijnen, wat belangrijk is voor de farmacokinetiek [23](#page=23). ### 1.4 Specifieke functies van onderdelen * **Caecum:** Begint de opname van water en elektrolyten; ontvangt darminhoud van de dunne darm via de ileocaecale klep [4](#page=4). * **Colon:** Hoofdlocatie voor waterresorptie en indikking van feces; fungeert als transportkanaal. (#page=14, 18) [14](#page=14) [18](#page=18). * **Rectum:** Opslag van feces en initiatie van de defecatiereflex. (#page=15, 22) [15](#page=15) [22](#page=22). * **Anale kanaal:** Bevat sluitspieren voor gecontroleerde eliminatie van feces en bescherming door de zona hemorrhoidalis. (#page=13, 14) [13](#page=13) [14](#page=14). De dikke darm absorbeert geen spijsverteringssappen, aangezien de vertering van voedingsstoffen al in de dunne darm is afgerond [24](#page=24). --- # Functies van de lever in het spijsverteringsstelsel en metabolisme De lever functioneert als een centraal metabool centrum dat cruciaal is voor de verwerking, opslag en ontgifting van voedingsstoffen, naast belangrijke rollen in de galproductie en immuniteit. ### 2.1 Anatomie en Locatie van de Lever De lever, ook wel hepar genoemd, is het grootste inwendige orgaan en de grootste klier van het lichaam. Het weegt ongeveer 1,5 kilogram en bevindt zich rechtsboven in de buikholte, onder het middenrif (diafragma), en deels voor en boven de maag. De lever is beschermd door de ribbenkast, wat het orgaan beschermt tegen beschadiging van buitenaf. De voor- en bovenkant van de lever zijn bol en glad, terwijl de achter- en onderkant onregelmatiger zijn. De galblaas bevindt zich aan de achter- en onderzijde van de lever. De lever is omgeven door een stevig kapsel en ligt intraperitoneaal, verbonden met omliggende structuren via peritoneale plooien. Het sikkelvormige ligamentum falciforme hepatis verdeelt de lever in een linker- en rechterkwab en verbindt deze met de voorste buikwand [68](#page=68) [69](#page=69). #### 2.1.1 Leverhilus De leverhilus, gelegen aan de achterkant en tussen de twee hoofdleverkwabben, is de plaats waar belangrijke structuren de lever binnenkomen of verlaten. Dit omvat de galwegen, bloedvaten (arteria hepatica en vena porta) en zenuwen (#page=69, 70) [69](#page=69) [70](#page=70). #### 2.1.2 Leverkwabben De lever is ingedeeld in vier kwabben: de rechter leverkwab (lobus dexter), de linker leverkwab (lobus sinister), de lobus quadratus en de lobus caudatus. De rechter kwab is het grootst en neemt de dominante rol in functies voor zijn rekening [72](#page=72). #### 2.1.3 Regeneratie van de lever De lever heeft een uitzonderlijk regeneratief vermogen; het kan beschadigd of verwijderd weefsel vervangen door functioneel leverweefsel, in tegenstelling tot littekenvorming die in veel andere organen optreedt. Hepatocyten, de levercellen, kunnen zelf delen om verloren weefsel aan te vullen, waardoor stamcellen niet nodig zijn voor herstel. Een goed voedingspatroon, rijk aan eiwitten, vitamines en mineralen, ondersteunt dit proces. Chronische leverziekten en toxines kunnen het regeneratievermogen echter verminderen [72](#page=72) [73](#page=73). ### 2.2 Microscopische Structuur van de Lever #### 2.2.1 Leverlobje De functionele eenheid van de lever is het leverlobje (lobulus hepatis), dat meestal zeshoekig van vorm is. Het lobje bestaat uit hepatocyten die in rijen naast elkaar liggen, de zogenaamde leverbalkjes, die naar het centrum van het lobje lopen als de spaken van een wiel [74](#page=74). #### 2.2.2 Portale Triade Op elk hoekpunt van een leverlobje bevindt zich een portale triade. Deze bindweefselruimte bevat een tak van de leverslagader (arteria hepatica), een tak van de poortader (vena porta) en een galbuisje. De arteria hepatica levert zuurstofrijk bloed, de vena porta levert voedingsstoffenrijk, zuurstofarm bloed uit de darmen, en het galbuisje voert geproduceerd gal af (#page=74, 75) [74](#page=74) [75](#page=75). ### 2.3 Bloedvoorziening van de Lever De lever heeft een unieke dubbele bloedtoevoer: * **Vena porta (poortader):** Levert het grootste deel van het bloed (ongeveer 75%) aan de lever. Dit bloed is zuurstofarm maar rijk aan voedingsstoffen (suikers, mineralen, aminozuren, vitamines, medicijnen, water) die zijn opgenomen uit het onderste deel van de slokdarm, de maag en de darmen. Het voert ook schadelijke stoffen en afvalstoffen uit de darmen aan [77](#page=77). * **Arteria hepatica (leverslagader):** Levert ongeveer 25% van het bloed aan de lever. Dit is zuurstofrijk bloed dat afkomstig is van de truncus coeliacus, een aftakking van de aorta abdominalis (#page=77, 81) [77](#page=77) [81](#page=81). De truncus coeliacus vertakt zich in de arteria hepatica, arteria gastrica sinistra en arteria lienalis (#page=78, 81) [78](#page=78) [81](#page=81). #### 2.3.1 Sinusoïden Het bloed van de vena porta en arteria hepatica komt samen in de sinusoïden, speciale capillaire bloedvaten tussen de hepatocyten. Deze sinusoïden hebben grote poriën, wat zorgt voor een grote doorlaatbaarheid en een tragere bloedstroom, wat de uitwisseling van stoffen tussen bloed en hepatocyten bevordert (#page=82, 86) [82](#page=82) [86](#page=86). #### 2.3.2 Kupffer-cellen De wanden van de sinusoïden bevatten Kupffer-cellen, gespecialiseerde macrofagen die fungeren als opruimcellen (#page=82, 88). Ze fagocyteren en verwijderen pathogenen (bacteriën, schimmels, toxines), afvalstoffen, celresten, en oude bloedcellen uit het bloed, wat bijdraagt aan de immuunfunctie van de lever (#page=82, 88, 110) [82](#page=82) [88](#page=88). #### 2.3.3 Centrale Vene en Hepatische Venen De sinusoïden monden uit in de vena centralis in het centrum van het leverlobje (#page=82, 90). Verschillende centrale venen verenigen zich tot de venae hepaticae (meestal drie: linker, rechter en middelste). Deze venae hepaticae voeren het gefilterde bloed af uit de lever en monden uit in de vena cava inferior (#page=83, 90) [82](#page=82) [83](#page=83) [90](#page=90). > **Tip:** Onthoud dat de vena porta zuurstofarm maar voedingsstofrijk bloed aanvoert, terwijl de arteria hepatica zuurstofrijk bloed levert. De lever verlaat het lichaam enkel via de venae hepaticae. ### 2.4 Galproductie en Afvoer De lever produceert gal via de hepatocyten. Gal wordt afgegeven aan de galcapillairen die tussen de hepatocyten liggen (#page=94, 96). Deze kanaaltjes vormen kleinere galkanalen (intrahepatische galafvoerwegen) die zich in elke portale triade bevinden. De rechter en linker ductus hepaticus bundelen zich buiten de lever tot de ductus hepaticus communis (#page=94, 95) [94](#page=94) [95](#page=95) [96](#page=96). #### 2.4.1 Galwegen * **Intrahepatische galwegen:** Galkanalen binnen de lever. * **Extrahepatische galwegen:** Grote galwegen buiten de lever. De ductus hepaticus communis transporteert gal naar de ductus choledochus, de gemeenschappelijke galbuis, die uitmondt in het duodenum (#page=97, 98). Via de ductus cysticus kan gal worden opgeslagen in de galblaas voordat het naar de ductus choledochus stroomt (#page=96, 97, 98) [96](#page=96) [97](#page=97) [98](#page=98). ### 2.5 Functies van de Lever De lever vervult een breed scala aan vitale functies: #### 2.5.1 Metabolisme De lever is het metabool knooppunt van het lichaam en speelt een centrale rol in de intermediaire stofwisseling van koolhydraten, vetten en eiwitten (#page=101, 102) . * **Koolhydraatmetabolisme:** * Regulatie van de bloedsuikerspiegel (glycemie) door opslag van glucose als glycogeen (bij hoge bloedsuikers, gestimuleerd door insuline) en afbraak van glycogeen tot glucose (bij lage bloedsuikers, gestimuleerd door glucagon) . * Omzetting van fructose en galactose naar glucose . * Gluconeogenese: aanmaak van glucose uit niet-koolhydraatbronnen zoals aminozuren en glycerol . * **Vettenmetabolisme:** * Afbraak van vetten tot vetzuren en productie van ketonlichamen als alternatieve energiebron bij lage glucosewaarden . * Synthese van vetzuren en triglyceriden uit overtollige glucose . * Aanmaak van lipoproteïnen (VLDL, LDL, HDL) voor transport van vetten in het bloed . * Cholesterol aanmaak (80% van het lichaamscholesterol is afkomstig uit de lever) en omzetting tot galzouten . * Opslag van een kleine hoeveelheid vet; bij leveraantasting kan dit leiden tot leversteatose (vervetting) . * **Eiwitmetabolisme:** * Aanmaak van belangrijke plasma-eiwitten zoals albumine en stollingsfactoren . * Aanmaak van niet-essentiële aminozuren . * Afbraak van overtollige aminozuren via deaminatie, wat leidt tot de vorming van ammoniak . * Omzetting van ammoniak tot ureum voor uitscheiding door de nieren (#page=73, 105) [73](#page=73). * Kan glucose aanmaken uit aminozuren via gluconeogenese . #### 2.5.2 Opslagplaats De lever fungeert als een belangrijke opslagplaats voor diverse stoffen: * **Voedingsstoffen:** Glycogeen en aminozuren dienen als ‘buffer’ voor het bloed en interstitium . * **Vitamines:** Opslag van vetoplosbare vitamines A, D, E, K en de wateroplosbare vitamine B12 (#page=106, 115). De resorptie van vetoplosbare vitamines is afhankelijk van galzouten . * **Mineralen:** Opslag van ijzer . * **Giftige stoffen:** Kan giftige stoffen opslaan als de capaciteit voor ontgifting is overschreden, wat kan leiden tot vetophoping . * **Bloedreservoir:** Door het grote aantal sinusoïden kan de lever zich volzuigen met bloed en als buffer dienen bij acuut bloedverlies, waarbij het circulerende volume wordt aangevuld . #### 2.5.3 Ontgifting De lever is het primaire ontgiftingsorgaan. Het neutraliseert en zet schadelijke stoffen (toxines) om in minder schadelijke stoffen die via urine of feces kunnen worden uitgescheiden . * **Voorbeelden:** * Ammoniak wordt omgezet in ureum voor uitscheiding via urine . * Hemoglobine wordt afgebroken tot bilirubine, dat via gal wordt uitgescheiden . * Alcohol (ethanol) wordt omgezet in aceetaldehyde en vervolgens azijnzuur . * Medicijnen worden geïnactiveerd of omgezet, wat het ‘first-passeffect’ wordt genoemd (#page=108, 109) . #### 2.5.4 Immuniteit De Kupffer-cellen in de lever spelen een cruciale rol in het immuunsysteem door pathogenen, celresten en beschadigde rode bloedcellen te fagocyteren en te verwijderen (#page=110, 112). Ze vormen de eerste verdedigingslinie tegen ziekteverwekkers die via het bloed de lever bereiken . > **Tip:** Patiënten met levercirrose hebben vaak een verminderde immuunfunctie van de Kupffer-cellen, waardoor ze kwetsbaarder zijn voor infecties zoals spontane bacteriële peritonitis . #### 2.5.5 Warmteproductie Door de vele energie-intensieve metabole omzettingsprocessen produceert de lever veel warmte. De lever heeft de hoogste temperatuur in het lichaam (rond 39°C). Het warme bloed dat via de venae hepaticae naar het hart stroomt, draagt bij aan de thermoregulatie van het hele lichaam . --- # Gal, galblaas en galwegen: productie, functie en transport Dit gedeelte beschrijft de aanmaak, opslag, transport en functies van gal, galblaas en galwegen. ### 3.1 Productie van gal Gal wordt aangemaakt in de levercellen, de hepatocyten. De hepatocyten scheiden gal af aan de galcapillairen, die zich tussen de hepatocyten in het leverlobje bevinden. De wanden van deze galcapillairen worden gevormd door de membranen van de aangrenzende hepatocyten [85](#page=85) [94](#page=94) [96](#page=96). De galcapillairen verzamelen de geproduceerde gal en komen samen om kleine galkanalen te vormen. Deze galkanalen bundelen zich tot grotere kanalen die te vinden zijn in de portale triade, de zogenaamde interlobaire galwegen. De galkanalen binnen de lever worden intrahepatische galafvoerwegen genoemd [94](#page=94). De intrahepatische galwegen in de rechter leverkwab verenigen zich tot de **ductus hepaticus dexter** (rechter leverbuis) en die in de linker leverkwab tot de **ductus hepaticus sinister** (linker leverbuis). Deze twee ducti hepatici komen buiten de lever samen en vormen de **ductus hepaticus communis** (gemeenschappelijke leverbuis). De ductus hepaticus communis verlaat de lever ter hoogte van de hilus [94](#page=94) [95](#page=95) [97](#page=97). De galwegen die buiten de lever liggen, worden de extrahepatische galafvoerwegen genoemd [85](#page=85) [96](#page=96). ### 3.2 Transport van gal De ductus hepaticus communis transporteert gal van de lever naar de ductus choledochus (gemeenschappelijke galbuis), die verder loopt naar het duodenum. Voordat de ductus hepaticus communis overgaat in de ductus choledochus, splitst er een tak af richting de galblaas: de **ductus cysticus**. De ductus cysticus verbindt de galblaas met de ductus hepaticus communis [97](#page=97). Gal kan via de ductus choledochus rechtstreeks naar het duodenum worden afgevoerd of eerst worden opgeslagen in de galblaas. De ductus choledochus is de gemeenschappelijke galweg die ontstaat uit de samenkomst van de ductus hepaticus communis en de ductus cysticus. Uiteindelijk mondt de ductus choledochus uit in het duodenum via de papil van Vater [97](#page=97) [98](#page=98). De productie van gal in de lever verloopt continu, terwijl de behoefte aan gal in de dunne darm niet continu is . ### 3.3 De galblaas De galblaas is een kleine, peervormige zak die aan de achterkant en onderkant van de lever is gelegen. Het bestaat uit drie delen: de fundus (breed, rond uiteinde), het corpus (lichaam) en de hals, die overgaat in de ductus cysticus. Het is een rekbare blaas met een maximaal volume van 70 ml . De galblaas heeft een opbouw vergelijkbaar met de darm (mucosa, submucosa, muscularis, serosa), maar met een extra spierlaag om krachtig te kunnen samentrekken . #### 3.3.1 Functies van de galblaas De galblaas heeft de volgende functies: * **Opslaan van gal:** De galproductie in de lever is continu, maar gal is niet constant nodig in de dunne darm. De galblaas slaat de overtollige gal op . * **Indikken van gal:** De galblaas maakt de galvloeistof geconcentreerder en dikker door water te onttrekken. Hierdoor kan de concentratie van galzouten tot wel 10 keer hoger worden dan de concentratie die de lever produceert. Een te hoge concentratie kan leiden tot galstenen . * **Vrijstellen van gal:** De gal wordt uitgescheiden wanneer vetrijke voeding moet worden verteerd . #### 3.3.2 Contractie van de galblaas De galblaas trekt samen onder invloed van: * **Het parasympathisch zenuwstelsel** . * Het hormoon **cholecystokinine (CCK)**. Dit hormoon wordt uitgescheiden door enterocyten in het duodenum wanneer vetrijke voedselbrij het duodenum binnenkomt. CCK stimuleert de gladde spieren van de galblaas tot contractie, waardoor gal wordt vrijgesteld. Hoe vetrijker de voeding, hoe meer CCK er wordt geproduceerd . ### 3.4 Functies van gal Gal is een geelgroene, waterige vloeistof die door de lever wordt aangemaakt. De geelgroene kleur komt voornamelijk door galpigmenten zoals bilirubine en biliverdine, afbraakproducten van hemoglobine. Gal bestaat voor 95% uit water, aangevuld met galzuren en galzouten, galpigmenten, cholesterol en diverse ionen (Na, K, Ca, Cl, HCO3), wat bijdraagt aan de licht alkalische pH . De functies van gal zijn: * **Vertering van vetten:** Galzouten emulgeren vetten in het voedsel. Dit proces breekt grote vetdruppels af in kleinere druppeltjes, wat het oppervlak voor spijsverteringsenzymen zoals lipase vergroot, waardoor vetten efficiënter kunnen worden afgebroken en opgenomen. Galzuren en galzouten werken als emulgatoren vanwege hun bipolaire structuur (hydrofiele en hydrofobe pool). Dit proces leidt tot de vorming van micellen, kleine bolvormige structuren met vetten in het centrum, omgeven door een laag galzouten . * **Absorptie van vetoplosbare vitamines (ADEK):** Gal is noodzakelijk voor de opname van vitamine A, D, E en K door de darmwand. Zonder gal is de opname van deze vitamines moeilijk . * **Afvoer van afvalstoffen:** Gal transporteert afvalstoffen, zoals bilirubine (een afbraakproduct van hemoglobine) en overtollig cholesterol, uit het lichaam via de darm . * **Neutraliseren van zure pH:** Gal heeft een licht alkalische pH, wat helpt bij het neutraliseren van het zure maagzuur dat vanuit de maag in de dunne darm komt . #### 3.4.1 Galzuren en galzouten Galzuren worden in de lever gesynthetiseerd uit cholesterol. Primaire galzuren worden direct in de lever gemaakt. Secundaire galzuren ontstaan in de darmen door bacteriële omzetting van primaire galzuren . Galzouten ontstaan wanneer galzuren in de lever worden gebonden aan aminozuren zoals glycine of taurine, in een proces dat conjugatie wordt genoemd. Galzouten zijn beter oplosbaar in water dan galzuren en effectiever in het emulgeren van vetten en het vormen van micellen . ### 3.5 Enterohepatische cyclus Na hun functie in de dunne darm worden galzouten en galzuren grotendeels terug opgenomen in het laatste deel van de dunne darm, het ileum. Ongeveer 90% van de galzouten wordt hier actief terug opgenomen in het bloed. De geabsorbeerde galzouten worden via de vena porta teruggevoerd naar de lever voor hergebruik. Dit recyclingsysteem tussen de lever, galblaas, darmen en het bloed wordt de **enterohepatische cyclus** genoemd . Een resterende 5% van de galzouten komt in de dikke darm terecht, waar bacteriën ze kunnen omzetten in secundaire galzuren. Secundaire galzuren kunnen gedeeltelijk opnieuw worden opgenomen. Secundaire galzouten en secundaire galzuren zijn minder goed reabsorbeerbaar en gaan gemakkelijker via de feces verloren . De lever compenseert het onvermijdelijke verlies van galzouten via de feces door continu nieuwe galzouten aan te maken uit cholesterol . > **Tip:** De enterohepatische cyclus is cruciaal voor de efficiëntie van de vetvertering en zorgt voor energie- en grondstofbesparing, doordat de lever niet constant nieuwe galzuren hoeft te synthetiseren. Galzouten kunnen wel 4 tot 10 keer per dag door deze cyclus gaan . #### 3.5.1 Klinische casus: Galzoutmalabsorptie Een chirurgische verwijdering van het ileum, bijvoorbeeld bij de ziekte van Crohn, kan leiden tot galzoutmalabsorptie. Doordat het ileum, waar normaal 95% van de galzouten wordt heropgenomen, is aangetast, worden de galzouten niet effectief gerecycleerd. Dit leidt tot een verhoogd verlies van galzouten via de ontlasting, wat irritatie van het darmslijmvlies veroorzaakt en diarree tot gevolg heeft. Daarnaast zijn er onvoldoende galzouten beschikbaar voor de vetvertering, wat resulteert in steatorroe (vettige ontlasting) en malabsorptie van vetoplosbare vitamines . --- # Regulatie van de bloedsuikerspiegel en diabetes mellitus Dit onderwerp behandelt de regulatie van de bloedsuikerspiegel door insuline en glucagon, geproduceerd door de pancreas, evenals de oorzaken, symptomen, complicaties en behandelingen van diabetes mellitus type 1 en type 2. [49-66 ### 4.1 De pancreas en de hormoonproductie De pancreas heeft zowel een exocriene als een endocriene functie. De endocriene functie wordt uitgeoefend door de eilandjes van Langerhans, die zich bevinden in de corpus en cauda van de pancreas. Deze eilandjes vormen ongeveer 1-2% van de totale pancreas massa en bevatten verschillende celtypen die hormonen produceren [49](#page=49) [50](#page=50). #### 4.1.1 Eilandjes van Langerhans * **Locatie:** Verspreid tussen het exocriene weefsel, voornamelijk in het corpus en de cauda van de pancreas [50](#page=50). * **Samenstelling:** Elk eilandje bevat honderden tot duizenden cellen [50](#page=50). * **Belangrijkste celtypen:** * **α-cellen (ongeveer 20%):** Produceren glucagon. Glucagon verhoogt de bloedsuikerspiegel door de afbraak van glycogeen in de lever te stimuleren [50](#page=50) [52](#page=52). * **β-cellen (ongeveer 80%):** Produceren insuline. Insuline verlaagt de bloedsuikerspiegel door glucoseopname in cellen te bevorderen en glucoseopslag als glycogeen te stimuleren [50](#page=50) [52](#page=52). * **δ-cellen (ongeveer 3-10%):** Produceren somatostatine, een remmend hormoon dat de productie van maagzuur, spijsverteringsenzymen en hormonen zoals insuline en glucagon remt [53](#page=53). > **Tip:** Eilandjes van Langerhans zijn niet te verwarren met de cellen van Langerhans, die een rol spelen in het immuunsysteem [51](#page=51). ### 4.2 Hormonale regulatie van de bloedsuikerspiegel De bloedsuikerspiegel, ook wel glycemie genoemd, wordt nauwkeurig gereguleerd door een samenspel van hormonen, voornamelijk insuline en glucagon. Dit evenwicht is cruciaal om grote schommelingen te voorkomen [55](#page=55) [56](#page=56) [58](#page=58). #### 4.2.1 Insuline * **Productie:** Geproduceerd door de β-cellen van de eilandjes van Langerhans, voornamelijk na een maaltijd wanneer de bloedsuikerspiegel stijgt [54](#page=54). * **Functie:** Verlaagt de bloedsuikerspiegel [54](#page=54) [56](#page=56). * **Mechanismen:** * Werkt als een "sleutel" die de glucoseopname in de celmembraan faciliteert door binding aan insulineslots op de cel [54](#page=54). * Stimuleert de opslag van glucose als glycogeen in de lever [54](#page=54). * Remt de vorming van glucose uit glycogeen in de lever [54](#page=54). * Stimuleert de omzetting van glucose naar triglyceriden en bevordert vetopslag [54](#page=54). * Remt de afbraak van vet [54](#page=54). > **Uitzonderingen:** Cellen zoals rode bloedcellen, neuronen, epitheelcellen van nierbuisjes en darmkanaal kunnen glucose direct opnemen zonder insuline. Spiercellen nemen rust ook glucose op via insuline, maar kunnen tijdens intensieve activiteit glucose zonder insuline opnemen [54](#page=54). #### 4.2.2 Glucagon * **Productie:** Geproduceerd door de α-cellen van de eilandjes van Langerhans wanneer de bloedsuikerspiegel te laag is, bijvoorbeeld tussen maaltijden [55](#page=55). * **Functie:** Verhoogt de bloedsuikerspiegel [54](#page=54) [56](#page=56). * **Mechanismen:** * Zorgt ervoor dat glycogeen in lever- en spiercellen wordt omgezet in glucose [55](#page=55). * Vrijgekomen glucose uit levercellen wordt in het bloed opgenomen en getransporteerd [55](#page=55). #### 4.2.3 Samenspel tussen insuline en glucagon Er is een voortdurend samenspel tussen insuline en glucagon om te grote schommelingen in de glycemie te voorkomen. Insuline verlaagt de bloedsuikerspiegel, terwijl glucagon deze verhoogt [55](#page=55) [56](#page=56) [58](#page=58). #### 4.2.4 Invloed van stress In stresssituaties kunnen stresshormonen zoals adrenaline en cortisol de glycemie doen stijgen. Adrenaline werkt samen met glucagon om glycogeen om te zetten in glucose, en cortisol draagt bij aan gluconeogenese [55](#page=55). ### 4.3 Diabetes Mellitus Diabetes mellitus is een chronische aandoening waarbij het lichaam moeite heeft om de bloedsuikerspiegel (glycemie) normaal te houden, meestal door problemen met de productie of werking van insuline [60](#page=60). #### 4.3.1 Diabetes Mellitus Type 1 * **Oorzaak:** Een auto-immuunstoornis waarbij de β-cellen in de pancreas worden vernietigd, resulterend in geen of nauwelijks insulineproductie [60](#page=60). * **Leeftijd:** Meestal gediagnosticeerd op jonge leeftijd (kinderen en adolescenten), met vaak plotselinge symptomen [60](#page=60). * **Behandeling:** Patiënten zijn afhankelijk van insuline-injecties of insulinepompen [60](#page=60). #### 4.3.2 Diabetes Mellitus Type 2 * **Oorzaak:** Onvoldoende insulineproductie of insulineresistentie (cellen reageren minder goed op insuline) [60](#page=60) [66](#page=66). * **Factoren:** Vaak gerelateerd aan leefstijlfactoren zoals overgewicht, inactiviteit en genetische aanleg [61](#page=61). * **Leeftijd:** Ontwikkelt zich meestal op latere leeftijd (vaak na 40 jaar), maar komt steeds vaker voor bij jongere mensen. De ontwikkeling is geleidelijk [61](#page=61). * **Behandeling:** Kan vaak beheerst worden met aanpassingen in de levensstijl (gewichtsverlies, lichaamsbeweging, gezonde voeding). Medicatie (orale antidiabetica) kan worden voorgeschreven om insulinegevoeligheid te verbeteren of insulineproductie te stimuleren. In sommige gevallen is insuline-injectie nodig [61](#page=61) [66](#page=66). > **Voorbeeld:** Een 58-jarige man met klachten van vermoeidheid, dorst en frequent urineren, een zittend beroep, voorkeur voor koolhydraatrijk voedsel, en een familiegeschiedenis van diabetes type 2, krijgt na diagnose van verhoogde bloedglucose en HbA1c-waarde de diagnose diabetes mellitus type 2 [65-66. Zijn pathofysiologie wordt gekenmerkt door insulineresistentie [66](#page=66). ### 4.4 Symptomen en complicaties van Diabetes Mellitus #### 4.4.1 Symptomen * Veel dorst (polydipsie) [62](#page=62) [64](#page=64). * Veel plassen (polyurie) [62](#page=62) [64](#page=64). * Onverklaard gewichtsverlies [62](#page=62). * Vermoeidheid [62](#page=62). * Wazig zien [62](#page=62). * Langzame genezing van wondjes [62](#page=62). * Terugkerende infecties [62](#page=62). * Energieverlies [64](#page=64). * Risico op keto-acidose [64](#page=64). #### 4.4.2 Meest courante gevolgen (kortetermijn) * Hyperglycemie (hoge bloedsuikerspiegel) [64](#page=64). * Glucosurie (uitscheiden van suiker in de urine) [64](#page=64). * Risico op urineweginfecties [64](#page=64). * Polydipsie als gevolg van polyurie [64](#page=64). #### 4.4.3 Lange termijn gevolgen/complicaties * Hart- en vaatziekten (verhoogd risico op hartaanvallen, beroertes, atherosclerose) [62](#page=62). * Nierschade (nefropathie, glomerulosclerose), kan leiden tot nierfalen [62](#page=62) [64](#page=64). * Zenuwbeschadiging (neuropathie, polyneuropathie): kan leiden tot pijn, tintelingen, gevoelloosheid, met name in handen en voeten [62](#page=62) [64](#page=64). * Oogproblemen (retinopathie): schade aan bloedvaten in het netvlies, kan leiden tot blindheid [62](#page=62) [64](#page=64). * Voetproblemen (diabetische voet): zweren en infecties door zenuwbeschadiging en slechte doorbloeding, kan amputatie noodzakelijk maken [62](#page=62) [64](#page=64). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dikke darm | Het laatste deel van het spijsverteringskanaal, dat volgt op de dunne darm en verantwoordelijk is voor de absorptie van water en elektrolyten uit onverteerde resten, en de vorming van feces. | | Colon | Het grootste deel van de dikke darm, bestaande uit het colon ascendens, transversum, descendens en sigmoïdeum, dat de onverteerde resten van de voeding transporteert en water absorbeert. | | Caecum | Het eerste, blinde, zakvormige deel van de dikke darm, dat aansluit op het ileum (laatste deel van de dunne darm) en waar de appendix aan vastzit. | | Appendix vermiformis | Een wormvormig aanhangsel dat uit het caecum groeit en deel uitmaakt van het lymfestelsel; de functie is nog niet volledig opgehelderd, maar het speelt mogelijk een rol bij het immuunsysteem en de darmflora. | | Ileo-caecale klep | Een klep gelegen aan de overgang van het ileum naar het caecum, die de terugstroom van darminhoud uit de dikke darm naar de dunne darm voorkomt en de hoeveelheid darminhoud die de dikke darm binnenkomt reguleert. | | Rectum | Het laatste deel van de dikke darm, dat dient als opslagplaats voor feces voordat deze via de anus wordt uitgescheiden; het vernauwt aan het einde tot het anale kanaal. | | Anaal kanaal | Het vernauwde deel van het rectum dat overgaat in de anus, waar de ontlasting het lichaam verlaat; het bevat twee sluitspieren die de continentie regelen. | | Sluitspier | Musculair orgaan dat een opening kan afsluiten of openen; in het anaal kanaal bevinden zich een onwillekeurige interne en een willekeurige externe sluitspier die de controle over de ontlasting regelen. | | Zona hemorrhoidalis | Een netwerk van venen in de submucosa van het anale kanaal, dat helpt bij het afdichten van het kanaal en bescherming biedt tegen druk; bij zwelling kunnen aambeien ontstaan. | | Defaecatie | Het proces van uitscheiding van feces uit het lichaam via de anus. | | Darmflora | De verzameling van micro-organismen (voornamelijk bacteriën) die leven in de dikke darm en een belangrijke rol spelen in de spijsvertering en het immuunsysteem. | | Gastro-colische reflex | Een reflex waarbij voedselinname in de maag leidt tot verhoogde activiteit en peristaltiek in de dikke darm, wat de drang tot ontlasting kan verhogen. | | Diarree | Waterige ontlasting, veroorzaakt door een te snelle passage van darminhoud door het colon, waardoor onvoldoende water wordt geabsorbeerd. | | Constipatie | Obstipatie; moeizame stoelgang met harde, droge feces, veroorzaakt door een te trage transit door het colon, waardoor te veel water wordt geabsorbeerd. | | Vochtbalans | Het evenwicht tussen de hoeveelheid vocht die het lichaam binnenkomt en verliest, essentieel voor alle lichaamsfuncties. | | Enterohepatische circulatie | Een circulatiesysteem waarbij stoffen die door de lever worden geproduceerd (zoals galzouten) na hun gebruik in de darm, via de poortader weer worden teruggevoerd naar de lever voor hergebruik. | | Bilirubine | Een geelbruin afbraakproduct van hemoglobine uit oude rode bloedcellen; wordt in de lever geconjugeerd en uitgescheiden via gal in de ontlasting, wat de bruine kleur veroorzaakt. | | Icterus | Geelzucht; een gele verkleuring van huid en ogen, veroorzaakt door een ophoping van bilirubine in het bloed, vaak als gevolg van lever- of galwegproblemen. | | Lever | Hepar; een groot orgaan met vele vitale functies, waaronder metabolisme, opslag, ontgifting, productie van gal en immuunfuncties. | | Hepatocyten | De functionele cellen van de lever, die verantwoordelijk zijn voor de meeste leverfuncties, zoals stofwisseling, galproductie en ontgifting. | | Leverlobje | De microscopische functionele eenheid van de lever, bestaande uit rijen hepatocyten rond een centrale vene, met een portale triade op de hoekpunten. | | Portale triade | Een structuur op de hoekpunten van een leverlobje, bestaande uit een takje van de leverslagader (arteria hepatica), een takje van de poortader (vena porta) en een galbuisje. | | Arteria hepatica | Leverslagader; voorziet de lever van zuurstofrijk bloed. | | Vena porta | Poortader; transporteert zuurstofarm, maar voedingsstofrijk bloed vanuit de maag, darmen, milt en pancreas naar de lever. | | Sinusoïden | Gespecialiseerde, zeer doorlaatbare capillaire bloedvaten in de leverlobjes, waar bloed uit de arteria hepatica en vena porta zich mengt en uitwisseling van stoffen plaatsvindt met de hepatocyten. | | Kupffer-cellen | Gespecialiseerde macrofagen in de wanden van de lever-sinusoïden, die pathogenen, celresten en oude bloedcellen uit het bloed verwijderen en bijdragen aan de immuunfunctie van de lever. | | Centrale vene | Vene gelegen in het centrum van een leverlobje, waarin het gefilterde bloed uit de sinusoïden samenkomt. | | Venae hepaticae | Leveraders; voeren gezuiverd bloed uit de lever af naar de vena cava inferior. | | Gal | Een geelgroene vloeistof, geproduceerd door de lever, die helpt bij de vertering van vetten en de opname van vetoplosbare vitamines, en afvalstoffen uitscheidt. | | Galblaas | Een peervormige zak onder de lever die gal opslaat en concentreert. | | Galwegen | Buisjes die gal transporteren van de lever naar de galblaas en de dunne darm; intrahepatisch (in de lever) en extrahepatisch (buiten de lever: ductus hepaticus communis, ductus cysticus, ductus choledochus). | | Galzouten | Afgeleid van galzuren, essentieel voor de emulgering van vetten en de vorming van micellen, wat de opname van vetten en vetoplosbare vitamines bevordert. | | Emulgeren | Het afbreken van grote vetdruppels in kleinere druppeltjes, waardoor het oppervlak wordt vergroot en spijsverteringsenzymen vetten efficiënter kunnen afbreken. | | Micellen | Kleine, bolvormige structuren gevormd door vetdruppeltjes omgeven door galzouten, die essentieel zijn voor de opname van vetzuren en monoglyceriden door de darmwandcellen. | | Pancreas | Alvleesklier; een klier achter de maag die spijsverteringsenzymen produceert (exocriene functie) en hormonen zoals insuline en glucagon (endocriene functie) voor bloedsuikerregulatie. | | Pancreassap | Sap geproduceerd door de exocriene pancreas, rijk aan spijsverteringsenzymen en bicarbonaat, dat helpt bij de vertering van koolhydraten, eiwitten en vetten en de zure maaginhoud neutraliseert. | | Pancreasamylase | Enzym geproduceerd door de pancreas dat koolhydraten verder afbreekt in kortere ketens in het duodenum. | | Trypsinogeen | Inactieve voorloper van trypsine, een enzym dat eiwitten afbreekt; wordt in het duodenum geactiveerd tot trypsine. | | Lipase | Enzym dat vetten afbreekt; pancreaslipase, in aanwezigheid van gal, is cruciaal voor de vetvertering. | | Eilanden van Langerhans | Groepen gespecialiseerde cellen in de pancreas die hormonen produceren, zoals insuline (door bètacellen) en glucagon (door alfacellen), die de bloedsuikerspiegel reguleren. | | Insuline | Hormoon geproduceerd door de bètacellen van de eilanden van Langerhans, dat de bloedsuikerspiegel verlaagt door glucoseopname in cellen te bevorderen en opslag als glycogeen te stimuleren. | | Glucagon | Hormoon geproduceerd door de alfacellen van de eilanden van Langerhans, dat de bloedsuikerspiegel verhoogt door de afbraak van glycogeen in de lever te stimuleren. | | Diabetes mellitus | Chronische aandoening waarbij het lichaam de bloedsuikerspiegel niet goed kan reguleren door problemen met insulineproductie of -werking. | | Glycemie | De concentratie van glucose in het bloed. | | Polydipsie | Overmatige dorst, een symptoom van hoge bloedsuikerspiegels. | | Polyurie | Frequent urineren, een symptoom van hoge bloedsuikerspiegels. | | Keto-acidose | Een gevaarlijke complicatie van diabetes waarbij het lichaam ketonlichamen produceert, wat leidt tot verzuring van het bloed. | | Peritoneum | Buikvlies; een dun membraan dat de buikholte bekleedt en de buikorganen omgeeft, bestaande uit een pariëtale en een viscerale laag met een sereuze vloeistof ertussen. | | Pariëtaal peritoneum | Het deel van het peritoneum dat de binnenkant van de buikwand bekleedt. | | Visceraal peritoneum | Het deel van het peritoneum dat de oppervlakken van de buikorganen bedekt. | | Peritoneale holte | De ruimte tussen het pariëtale en viscerale peritoneum, gevuld met sereus vocht dat als smeermiddel dient. | | Sereus vocht | Dun, helder, waterig vocht dat door sereuze membranen wordt afgescheiden en wrijving tussen organen vermindert. | | Retroperitoneaal | Ligging achter het peritoneum; organen zoals de nieren en bijnieren worden slechts aan één zijde door het peritoneum bedekt. | | Intraperitoneaal | Ligging binnen de peritoneale holte; organen die bijna volledig door het viscerale peritoneum zijn bedekt. | | Mesenterium | Een dubbelgevouwen plooi van het viscerale peritoneum die de dunne darm aan de achterwand van de buikholte bevestigt en bloedvaten, lymfevaten en zenuwen bevat. | | Omentum majus | Een vetrijk, dubbelgevouwen blad van peritoneum dat vanaf de maag naar beneden hangt en deels de darmen bedekt, dienend voor isolatie, bescherming en energieopslag. | | Douglas-holte | De diepste ruimte in de peritoneale holte bij vrouwen, gelegen achter de uterus en voor het rectum, waar vloeistoffen zoals bloed of ontstekingsvocht zich kunnen ophopen. |

# Anatomie en fysiologie van het oor Het oor en het evenwichtsorgaan vormen een anatomisch geheel met sterke fysiologische overeenkomsten, waarbij de analyse van geluidsgeleiding en -transformatie centraal staat [2](#page=2). ### 1.1 Indeling van het oor Het oor wordt anatomisch ingedeeld in drie hoofddelen: het uitwendige oor, het middenoor en het binnenoor [2](#page=2). #### 1.1.1 Uitwendige oor Het uitwendige oor bestaat uit de oorschelp en de uitwendige gehoorgang [2](#page=2). * **Oorschelp:** Gevormd uit kraakbeen (met uitzondering van de oorlel) en huid. De oorschelp vangt geluid op, met name hoge frequenties, en draagt bij aan richting horen. De vorming ervan begint in de 5e embryonale week uit kieuwbogen [4](#page=4) [5](#page=5). * **Uitwendige gehoorgang:** Ongeveer 3 cm lang, bekleed met huid. De gehoorgang heeft een vernauwing ter hoogte van de overgang tussen het kraakbenige en benige deel, wat relevant is voor corpus alienum situaties. De kaakgewricht ligt tegen de voorwand, waardoor mondopening de gehoorgang kan vernauwen. De huid bevat cerumenklieren die een wasachtige substantie produceren met een lage pH en bactericide werking, ter bescherming van de huid. De gehoorgang draagt bij aan geluidsgeleiding en biedt een geluidsversterking tussen 2 en 3 kHz door resonantie [5](#page=5) [6](#page=6). #### 1.1.2 Middenoor Het middenoor omvat het trommelvlies, de trommelholte (cavum tympani), de gehoorbeentjes, middenoorspiertjes, de buis van Eustachius en de mastoïd [2](#page=2). * **Trommelholte (cavum tympani):** Een met slijmvlies beklede ruimte die in verbinding staat met de mastoïd en de buis van Eustachius. Het slijmvlies is dikker in het vooronder en dunner in het achterste deel. De bezenuwing is gedeeld met de kaak, wat kan leiden tot gerefereerde pijn [6](#page=6) [7](#page=7). * **Trommelvlies:** Een doorschijnend, conisch vlies met drie lagen: huid, bindweefsel en slijmvlies. Het pars tensa is het grootste deel, terwijl de pars flaccida (Schrapnellmembraan) kleiner en dunner is. Het trommelvlies kan worden ingedeeld in vier kwadranten voor oriëntatie [7](#page=7) [8](#page=8). * **Gehoorbeentjesketen:** Bestaat uit de malleus, incus en stapes, die de geluidstrillingen van het trommelvlies overbrengen naar het ovale venster van het binnenoor. Deze beentjes zijn embryologisch afkomstig uit de eerste en tweede kieuwbogen [10](#page=10) [4](#page=4) [8](#page=8). * **Middenoorspiertjes:** De m. stapedius en de m. tensor tympani beschermen het oor tegen te luide geluiden door samentrekking, wat de beweging van de gehoorbeentjes dempt [9](#page=9). * **Buis van Eustachius (Tuba auditiva):** Een ongeveer 2,5 cm lange buis die het middenoor verbindt met de neus-keelholte. De functie is het klaren van het middenoor, afvoer van secreet en beluchting, waarbij het normaal gesloten is en opent bij slikken of geeuwen [9](#page=9). * **Mastoïd:** Een uitbreiding van het os temporale met een celsysteem dat geleidelijk ontwikkelt en variabel is, beïnvloed door otitiden [9](#page=9). #### 1.1.3 Binnenoor (Cochlea) Het binnenoor, ook wel cochlea genoemd, is onderdeel van het labyrint en heeft de vorm van een slakkenhuis met drie kwart winding. Het bevat de structuren voor geluidsperceptie en evenwicht [11](#page=11). * **Compartimenten:** De cochlea bevat drie vloeistofgevulde compartimenten: de scala vestibuli, de scala tympani (beide gevuld met perilymfe) en de scala media (gevuld met endolymfe). De scala vestibuli en scala tympani zijn aan de apex verbonden via het helicotrema [11](#page=11). * **Endolymfe en perilymfe:** Deze vloeistoffen verschillen in elektrolytsamenstelling, wat resulteert in een potentiaalverschil van circa 80 mV tussen de compartimenten, essentieel voor het functioneren van de haarcellen [11](#page=11) [12](#page=12). * **Ductus & Saccus endolymfaticus:** Deze structuren spelen een rol bij de reabsorptie en zuivering van endolymfe en bij de immuunafweer van het labyrint [12](#page=12). * **Basilair membraan (BM):** Scheidt de scala media van de scala tympani en draagt het orgaan van Corti. De mechanische eigenschappen van het BM variëren: het is stijver en smaller bij de basis en slapper en breder aan de apex, wat zorgt voor frequentiespecificiteit [12](#page=12). * **Membraan van Reissner:** Scheidt de scala vestibuli van de scala media [12](#page=12). * **Stria vascularis:** Een sterk gevasculariseerd weefsel aan de laterale zijde van de scala media, dat verantwoordelijk is voor het handhaven van de elektrolytsamenstelling van de endolymfe [13](#page=13). * **Orgaan van Corti:** Het zintuigorgaan voor geluidstransductie, gelegen op het basilair membraan. Het bevat binnenste haarcellen (IHC) en buitenste haarcellen (OHC), steuncellen en het tectoriaal membraan [13](#page=13). * **Haarcellen:** De receptoren voor geluid. Binnenste haarcellen (IHC) zijn verantwoordelijk voor de primaire signaaloverdracht, terwijl buitenste haarcellen (OHC) fungeren als actieve versterkers. De haarcellen hebben stereocilia die, wanneer ze worden afgebogen, ionenkanalen openen en leiden tot depolarisatie [13](#page=13) [15](#page=15) [16](#page=16). #### 1.1.4 Retro-cochleair Achter de cochlea bevinden zich de gehoorzenuw (n. cochlearis, onderdeel van de n. vestibulocochlearis) en het centrale auditieve systeem [2](#page=2). ### 1.2 Embryologie De ontwikkeling van het oor begint al vroeg in de embryonale levensfase [3](#page=3). * **Uitwendig oor:** De uitwendige gehoorgang ontstaat uit een ectodermale instulping in de 5e week. De oorschelp ontwikkelt zich uit zes uitstulpingen (heuvels van His) die samensmelten, waarbij de malleus en incus uit de eerste kieuwboog en de stapes uit de tweede kieuwboog ontstaan. De oorschelp is rond de 20e week definitief gevormd. Congenitale afwijkingen in dit gebied kunnen een combinatie van afwijkingen van oorschelp, gehoorgang en middenoor omvatten [3](#page=3) [4](#page=4). * **Binnenoor:** Het labyrint, inclusief de cochlea, ontwikkelt zich uit de oorplacode na de 3e week. Het bovenste deel vormt de kanalen en utriculus, terwijl het onderste deel de cochlea en sacculus vormt. Het binnenoor is grotendeels gevormd rond 3 maanden zwangerschap en is dan niet meer gevoelig voor teratogene invloeden, maar wel voor infecties en intoxicaties [4](#page=4). ### 1.3 Fysiologie van het oor #### 1.3.1 Geluidsgeleiding en transformatie Het middenoor fungeert als een transformator om het energieverlies bij de overgang van lucht- naar vloeistofmedium te beperken. Dit gebeurt door [10](#page=10): 1. Het oppervlakteverschil tussen het trommelvlies en de voetplaat van de stapes (factor 20) [10](#page=10). 2. De hefboomwerking van de gehoorbeentjesketen (factor 1,2) [10](#page=10). Samen geven deze factoren een geluidsoverdracht van ongeveer 28 dB. Het spel van de vensters, waarbij de ovale en ronde vensters in tegenfase bewegen, is cruciaal voor deze efficiënte geluidsoverdracht [10](#page=10). #### 1.3.2 Transductie in het binnenoor De cochlea zet luchttrillingen om in neurale informatie [15](#page=15). * **Mechanische respons:** Geluidstrillingen aan de voetplaat van de stapes veroorzaken drukverschillen in de perilymfe, wat leidt tot een transversale trilling van het basilair membraan. De stijfheid van het BM neemt exponentieel af van de basis naar de apex, waardoor hogere frequenties worden geactiveerd bij de basis en lagere frequenties bij de apex (tonotopie) [15](#page=15). * **Haarcelstimulatie:** De beweging van het basilair membraan ten opzichte van het tectoriaal membraan buigt de stereocilia van de haarcellen af. Deze afbuiging leidt tot veranderingen in de membraanpotentiaal van de haarcel (depolarisatie of hyperpolarisatie) [16](#page=16). * **Neurale codering:** Depolarisatie van de haarcel verhoogt de vuurfrequentie in afferente vezels, terwijl hyperpolarisatie deze verlaagt. De cochlea gebruikt zowel temporele codering (patroon van actiepotentialen voor lage frequenties) als plaatscodering (welke haarcellen worden geactiveerd voor hoge frequenties) om toonhoogte te bepalen [16](#page=16). #### 1.3.3 Capaciteiten van het gehoor Het menselijk gehoor kent een hoge gevoeligheid, een groot dynamisch bereik en een uitstekende frequentieselectiviteit [16](#page=16). * **Gevoeligheid en dynamisch bereik:** Het gehoor kan extreem zwakke geluiden waarnemen, waarbij de stereocilia slechts 0,04 nm bewegen. Het dynamisch bereik, de mogelijkheid om geluiden met een grote amplitudevariatie te verwerken zonder schade, is ongeveer 100 dB. De luidheid varieert logaritmisch met de amplitude, uitgedrukt in decibel [16](#page=16). * **Frequentie selectiviteit:** Het vermogen om frequentieverschillen van slechts 0,3% te onderscheiden is essentieel voor spraakverstaan, zelfs in rumoerige omstandigheden. Dit is het gevolg van de tonotopie, waarbij elke frequentie een specifieke groep haarcellen en zenuwvezels activeert. De cochlea functioneert als een reeks parallelle filters die specifieke frequentiebanden selecteren en de intensiteit ervan vertalen in neurale activiteit [16](#page=16). #### 1.3.4 Functie van buitenste haarcellen (OHC) De buitenste haarcellen (OHC) fungeren als een in vivo feedback systeem dat zorgt voor de extreme gevoeligheid en scherpe filtering van het gehoor. Ze versterken de trillingen van het basilair membraan, waardoor de gevoeligheid voor zachte geluiden toeneemt en de frequentieselectiviteit verbetert. De efferente innervatie van de OHC lijkt een rol te spelen bij het fijnregelen van deze cochleaire versterker, mogelijk met een beschermende functie [17](#page=17). #### 1.3.5 Cochleaire pathofysiologie Veel vormen van perceptief gehoorverlies zijn het gevolg van schade aan de haarcellen, veroorzaakt door lawaai, ouderdom of ototoxische medicatie. Schade aan de OHC leidt tot verminderde gevoeligheid voor zachte geluiden en verminderde frequentieselectiviteit, wat spraakverstaan in achtergrondruis bemoeilijkt. Metabole stoornissen in de stria vascularis kunnen ook leiden tot gehoorverlies, met name bij presbyacusis en gebruik van lisdiuretica [17](#page=17). --- # Onderzoeksmethoden voor het gehoor en evenwichtsorgaan Dit deel van het studiemateriaal beschrijft de diverse methoden en principes die worden gebruikt om zowel het gehoororgaan als het evenwichtssysteem te onderzoeken, variërend van basale inspectie tot geavanceerde objectieve metingen. ### 2.1 Otoscopie en inspectie van het uitwendige oor Otoscopie is de fundamentele visuele inspectie van de gehoorgang en het trommelvlies, essentieel voor de eerste beoordeling van het uitwendige en middelbare oor [20](#page=20). #### 2.1.1 Instrumenten en technieken * **Verlichtingsbronnen:** Voorhoofdlampen bieden handsfree verlichting, maar kunnen de manipulatie bemoeilijken. Elektrische otoscopen zijn mobiel en bieden vergroting, maar kunnen minder flexibel zijn in gebruik [20](#page=20). * **Otomicroscopie:** Gebruikt voor microscopische beoordeling, met name relevant bij oorchirurgie [20](#page=20). * **Inspectie van oorschelp en gehoorgang:** Hierbij wordt gelet op eventuele littekens, vervormingen en de algemene staat van de huid. Bij kinderen is immobilisatie cruciaal. De gehoorgang wordt voorzichtig schoongemaakt indien nodig [20](#page=20). * **Onderzoek van het trommelvlies:** Vereist ervaring, een goede positie, verlichting en de juiste trechtergrootte. Stimulatie van de nervus vagus kan een hoestreflex veroorzaken. Belangrijke anatomische structuren zijn de processus brevis, umbo, de lichtreflex, de pars tensa (verdeeld in vier kwadranten) en de pars flaccida (membraan van Shrapnell) [20](#page=20). * **Pars tensa:** Doorschijnend, conisch, met drie lagen: huid, bindweefsel, en slijmvlies [21](#page=21). * **Pars flaccida:** Ligt boven de pars tensa en mist de bindweefsel laag [21](#page=21). * **Pneumatische oortrechter van Siegle:** Wordt gebruikt om de mobiliteit van het trommelvlies te testen en kan afwijkingen zoals perforaties, atrofie, sclerose, of otitis media met effusie (OME) detecteren [21](#page=21). #### 2.1.2 Bacteriologisch onderzoek van oorscre-et Dit onderzoek is bedoeld voor de identificatie van bacteriën, schimmels en gisten, met name bij therapieresistente infecties van de gehoorgang of het middenoor. Contaminatie dient vermeden te worden [21](#page=21). #### 2.1.3 Beeldvorming van het oor en vestibulaire systeem * **Computed tomography (CT-scan):** Uitstekend voor de evaluatie van botstructuren, met name bij congenitale afwijkingen, botdestructie door cholesteatoom, otosclerose, rotsbeenfracturen, en pre- en postoperatief na middenoorchirurgie of cochleaire implantatie (CI). Axiale scans zijn parallel aan het horizontale semicirculaire kanaal [21](#page=21). * **Magnetic resonance imaging (MRI-scan):** Ideaal voor de evaluatie van weke delen. Sequenties zoals T1, T2, CISS en DWI worden gebruikt. Gadoliniumcontrast kan tumoren en infecties accentueren. MRI is diagnostisch voor vertigo, progressieve SNHL, intracraniale complicaties, n. facialisparese, hydrops, en preoperatief voor CI [22](#page=22). ### 2.2 Onderzoek van de buis van Eustachius De buis van Eustachius verbindt het middenoor met de nasofarynx en is cruciaal voor het aanpassen van de middenoordruk en de afvoer van slijm [22](#page=22). * **Tubafunctietesten:** * **Valsalva manoeuvre:** Patiënt probeert lucht door de neus uit te blazen met gesloten neus en mond [22](#page=22). * **Politzer manoeuvre:** Gebruik van een speciaal instrument om lucht in de neus te blazen tijdens slikken. Beide manoeuvres kunnen ongecontroleerde middenoordruk veroorzaken [22](#page=22). * **Tympanometrie:** Een indirecte methode die ondruk kan detecteren bij tubadisfunctie [22](#page=22). ### 2.3 Grondbegrippen geluidsleer en audiologie Geluidsleer en audiologie vormen de theoretische basis voor het begrijpen van gehoor en de methoden om dit te onderzoeken [22](#page=22). #### 2.3.1 Geluid Geluid wordt gedefinieerd als hoorbare trillingen, veroorzaakt door snel opeenvolgende verdichtingen en verdunningen van de lucht (luchtdruktrillingen). De fysische kwaliteiten van geluid bepalen onze waarneming [22](#page=22). * **Frequentie:** Gemeten in Hertz (Hz), geeft het aantal trillingen per seconde aan [23](#page=23). * **Geluidsniveau:** Gemeten in decibel (dB), een logaritmische verhoudingsmaat [23](#page=23). * **dB SPL (sound pressure level):** Gebruikt een referentie-intensiteit van $10^{-12}$ Watt/m². De gemiddelde waarnemingsdrempel bij 1 kHz voor jonge, gezonde personen is ongeveer 0 dB SPL [23](#page=23) [24](#page=24). * **dB (hearing level):** Een maat die de gehoordrempel vergelijkt met de drempel van jonge, gezonde personen, en die per frequentie verschilt [23](#page=23). #### 2.3.2 Gehoorveld Het gehoorveld wordt grafisch weergegeven met frequentie op de horizontale (logaritmische) as en geluidssterkte (dB SPL) op de verticale (lineaire) as [24](#page=24). #### 2.3.3 Frequentiebereik van het gehoor Het normale gehoor van mensen ligt tussen 20 en 20.000 Hz. Dit bereik neemt af met de leeftijd (presbyacusis) [24](#page=24). #### 2.3.4 Intensiteitsbereik (dynamisch bereik) Dit is de verhouding tussen de zwakste en sterkste waarneembare geluidsenergie. Het dynamisch bereik van het menselijk oor is ongeveer 100 dB, waarbij 120 dB als pijngrens wordt beschouwd [24](#page=24). #### 2.3.5 Audiogram (toonaudiogram) Het audiogram toont de gehoordrempel voor zuivere tonen, met frequentie op de horizontale as (Hz) en gehoorverlies op de verticale as (dB HL). Referentiewaarden voor normaalhorenden worden gebruikt voor vergelijking [24](#page=24). #### 2.3.6 Loudness recruitment Dit is een pathologische vermindering van het dynamisch bereik, vaak voorkomend bij cochleair verlies. Het dynamisch bereik kan sterk verkleind zijn, met een abnormaal snelle toename van luidheidswaarneming bij toenemende geluidsintensiteit [25](#page=25). #### 2.3.7 Impedantie en compliantie van het oor * **Akoestische impedantie:** De weerstand die het oor biedt aan geluid, bepaald door wrijving, massa en stijfheid van het trillende systeem [25](#page=25). * **Compliantie:** De meegevendheid van het oor, omgekeerd evenredig aan impedantie (Compliantie = 1/Impedantie). Een normale compliantie is ongeveer 0,6 ml luchtvolume-equivalent [25](#page=25). #### 2.3.8 Maskering Maskering treedt op wanneer een geluid door een ander geluid onhoorbaar wordt gemaakt. Dit principe wordt gebruikt in audiometrie om overhoren van het ene oor naar het andere te voorkomen [25](#page=25). ### 2.4 Onderzoek van het gehoor Het onderzoek van het gehoor omvat een spectrum van methoden, van eenvoudige screenings- tot complexe objectieve metingen [25](#page=25). #### 2.4.1 Eerste indruk Het observeren of een patiënt moeite heeft met spreken zonder lipbeeld kan een eerste indicatie geven van gehoorverlies [26](#page=26). #### 2.4.2 Fluisterspraakonderzoek Dit is een eenvoudige test waarbij woorden worden gefluisterd op een afstand van 6 meter voor laagfrequente woorden en 10-15 meter voor hoogfrequente woorden. Het andere oor moet worden afgesloten of gemaskeerd [26](#page=26). #### 2.4.3 Stemvorkonderzoek Stemvorkproeven (meestal met een 512 Hz stemvork) zijn snel en nuttig om onderscheid te maken tussen conductief en perceptief gehoorverlies [26](#page=26). * **Proef van Rinne:** Vergelijkt luchtgeleiding (LG) met beengeleiding (BG). Een positieve Rinne is normaal of wijst op perceptief verlies, een negatieve Rinne op conductief verlies [26](#page=26). * **Proef van Weber:** Beoordeelt de lateralisatie van beengeleiding. Lateralisatie naar het slechtere oor wijst op conductief verlies, naar het betere oor op perceptief verlies [26](#page=26). #### 2.4.4 Toonaudiometrie Dit is een gedetailleerde meting van de gehoordrempels voor zuivere tonen over een reeks frequenties (octaafaudiometrie: 125-8000 Hz) [26](#page=26). * **Luchtgeleiding (LG):** Meet de functie van het gehele auditieve systeem, inclusief gehoorgang, middenoor en slakkenhuis. Getest met een koptelefoon of insert-phones [27](#page=27). * **Beengeleiding (BG):** Meet direct de functie van het slakkenhuis door trillingen via de schedel naar het binnenoor over te brengen. Getest met een beengeleider [27](#page=27). * **Omstandigheden:** Uitgevoerd in een geluidsdichte kamer, met correcte plaatsing van de apparatuur [27](#page=27). * **Techniek:** De drempel wordt bepaald door stapsgewijs de intensiteit te verhogen en te verlagen totdat de toon bij herhaaldelijke aanbieding hoorbaar is [27](#page=27). * **Overhoren (cross-hearing):** Treedt op wanneer het geluid in het niet-testoor wordt waargenomen. Intra-aurale verzwakking is het verschil in demping tussen lucht- en beengeleiding [27](#page=27). * **Maskering:** Wordt toegepast om overhoren te voorkomen door ruis in het niet-testoor aan te bieden [27](#page=27). #### 2.4.5 Spraakaudiometrie Dit onderzoek meet de mate waarin gesproken woorden worden verstaan en herhaald bij verschillende geluidsniveaus [28](#page=28). * **Fonemisch gebalanceerde lijsten:** Gebruikt woorden waarvan de samenstelling van fonemen overeenkomt met hun voorkomen in normale spraak, zoals de NVA-lijst. Per correct gereproduceerd foneem wordt 3% spraakverstaanvaardigheid toegekend [28](#page=28). * **Grafische weergave:** De spraakverstaanvaardigheid (in procenten) wordt uitgezet tegen de intensiteit van de aangeboden fonemen (dB SPL) [28](#page=28). * **Functie:** Het objectiveren van het spraakverstaan voor sociale interactie en het gebruik van hoorapparaten, en diagnostisch voor het onderscheiden van cochleair en retrocochleair verlies. Een spraakdrempelverschuiving van meer dan 10 dB ten opzichte van het gemiddelde toondrempelverlies is een indicator [28](#page=28). * **Digit Triplet Test (DTT):** Een geautomatiseerde spraak-in-ruis-zelftest die de signaal-ruisverhouding bepaalt waarbij 50% van de getallen correct wordt verstaan (Speech Reception Threshold, SRT). Wordt gebruikt als screeningsinstrument [29](#page=29). #### 2.4.6 Tympanometrie Dit is een objectieve meting van de functie van het trommelvlies en het middenoor door de compliantie te meten bij variërende luchtdruk in de gehoorgang [29](#page=29). * **Testprotocol:** Een testtoon van 226 Hz (of 1 kHz bij zuigelingen) wordt aangeboden, de weerkaatsing wordt gemeten, en de luchtdruk in de gehoorgang wordt gevarieerd van +200 tot -400 daPa [29](#page=29). * **Tympanogram:** De grafische weergave van de gemeten compliantie in functie van de luchtdruk [29](#page=29). * **Type A:** Normaal; maximale compliantie rond 0 daPa [29](#page=29). * **Type C:** Onderdruk in het middenoor; maximale compliantie bij negatieve druk [29](#page=29). * **Type B:** Vlakke curve; sterk verminderde compliantie door vocht (otitis media serosa) of trommelvliesperforatie. Onderscheid wordt gemaakt met behulp van het ear canal volume (ECV) [29](#page=29). * **Type Ad:** Abnormale beweeglijkheid trommelvlies (atrofie) [30](#page=30). * **Type As:** Abnormale stijfheid trommelvlies (myringosclerose, verhoogde ketenstijfheid) [30](#page=30). #### 2.4.7 Objectieve audiometrie Deze methoden meten de elektrische respons van het auditieve systeem op geluidstimulatie zonder afhankelijk te zijn van de medewerking van de patiënt [30](#page=30). * **Niet-invasief:** * **Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA, ABR):** Meet elektrische potentialen in de hersenstam als reactie op geluidsprikkels. Gebruikt een middelingstechniek om zwakke signalen op te vangen. Klikstimuli worden gebruikt, en de responsen (pieken I-V) geven informatie over de integriteit van de auditieve banen en kernen. De latentietijd (interval I-V) is een belangrijke parameter. BERA is cruciaal voor diagnostiek van retrocochleaire pathologie en voor objectieve drempelbepaling bij baby's en patiënten die niet meewerken [30](#page=30). * **Auditory Steady State Response (ASSR):** Meet responsen op continu aangeboden tonen met specifieke modulatie [31](#page=31). * **Invasief:** * **Elektrocochleografie (EcoG, ECochG):** Meet elektrische potentialen direct in het slakkenhuis en de gehoorzenuw. Klinisch nuttig bij onbegrepen cochleaire stoornissen en ter aanvulling van BERA [31](#page=31). #### 2.4.8 Otoakoestische emissie (OAE) (Niet volledig beschreven in de verstrekte pagina's, maar wordt genoemd als een methode voor objectieve audiometrie) [31](#page=31). ### 2.5 Onderzoek van het evenwichtsorgaan Het evenwichtssysteem, bestaande uit de evenwichtsorganen, de nervus vestibularis, vestibulaire kernen, cerebellum en vestibulaire cortex, is essentieel voor ruimtelijke oriëntatie, beeldstabilisatie en houdingsregulatie [49](#page=49) [50](#page=50) [51](#page=51). #### 2.5.1 Anatomie en fysiologie van het vestibulaire systeem * **Evenwichtsorganen:** Gelegen in het rotsbeen, bestaan uit het vliezige en benige labyrinth. Ze detecteren hoofdstand ten opzichte van zwaartekracht en hoofdversnellingen met hoge nauwkeurigheid [49](#page=49) [51](#page=51). * **Semicirculaire kanalen (SCC):** Drie onderling loodrechte kanalen die hoekversnellingen (rotaties) detecteren [52](#page=52) [54](#page=54). * **Otolietorganen (utriculus en sacculus):** Detecteren lineaire versnellingen en de stand ten opzichte van de zwaartekracht [52](#page=52) [53](#page=53). * **Haarcellen:** De sensorische cellen van het vestibulaire systeem. Hun afbuiging leidt tot veranderingen in de vuurfrequentie van de nervus vestibularis. De gevoeligheid is asymmetrisch gericht ten opzichte van het kinocilium (tweede wet van Ewald) [52](#page=52) [53](#page=53). * **Statolietsysteem:** De gelatineuze massa met statoconia (calciumcarbonaatkristallen) buigt af bij versnelling en zwaartekracht, waardoor de stereocilia bewegen en signalen naar de hersenen worden gestuurd. De utriculus is gevoelig voor horizontale versnellingen en kantelingen, de sacculus voor verticale versnellingen [53](#page=53) [54](#page=54). * **Halfcirkelvormige kanalen:** Elk kanaal is gevoelig voor rotaties rond een as die loodrecht op het vlak van het kanaal staat (eerste wet van Ewald). De endolymfe in de kanalen blijft achter bij een hoekversnelling door massatraagheid, waardoor de cupula en stereocilia afbuigen. Ze kunnen geen onderscheid maken tussen constante versnelling en stilstand [55](#page=55) [56](#page=56). * **Beperkingen van het evenwichtsorgaan:** Het systeem is gevoelig voor versnellingen, maar niet voor constante snelheden. Langzame, laagfrequente translaties of rotaties kunnen leiden tot bewegingsziekte (kinetose) door mismatch van sensorische input [57](#page=57). * **Nervus vestibularis:** Draagt afferente informatie van de SCC, utriculus en sacculus naar de vestibulaire kernen en het cerebellum, en efferente signalen terug naar de haarcellen [57](#page=57). * **Vestibulaire kernen:** Vier kernen in de hersenstam die vestibulaire, visuele en proprioceptieve informatie integreren, essentieel voor de controle van oogbewegingen en houdingsregulatie [58](#page=58). * **Vestibulo-oculaire reflex (VOR):** Een snelle reflex die ervoor zorgt dat de ogen de beeldstabilisatie behouden tijdens hoofdbewegingen door een compensatoire oogbeweging te genereren die tegengesteld is aan de hoofdbeweging [58](#page=58). * **Cerebellum (archicerebellum):** Speelt een rol bij de verwerking van vestibulaire, proprioceptieve en visuele input voor beeldstabilisatie en evenwicht. Het kan de VOR visueel onderdrukken [59](#page=59). * **Vestibulaire cortex:** Gebieden in de hersenen die multisensorische input integreren voor ruimtelijke oriëntatie en visuomotorische controle [59](#page=59). #### 2.5.2 Functies van het vestibulaire systeem 1. **Ruimtelijke oriëntatie:** Het vermogen om de positie van het lichaam in de ruimte te bepalen [59](#page=59). 2. **Beeldstabilisatie:** Het zorgen voor een stabiel beeld op het netvlies tijdens hoofdbewegingen via de VOR [60](#page=60). 3. **Houdingsregulatie:** Het handhaven van de lichaamshouding en stabiliteit, zowel in rust als tijdens beweging [61](#page=61). #### 2.5.3 Nystagmus Nystagmus is een ritmische, onwillekeurige oogbeweging, bestaande uit een trage en een snelle fase. De snelheid van de trage fase is een belangrijke maat voor de vestibulaire functie. Fysiologische nystagmus treedt op tijdens beweging, maar is in rust afwezig bij gezonde personen [60](#page=60). #### 2.5.4 Bewegingsziekten (kinetosen) Kinetosen, zoals reisziekte, ontstaan door een mismatch tussen vestibulaire, visuele en proprioceptieve informatie, wat leidt tot deregulatie van het autonome zenuwstelsel [63](#page=63). #### 2.5.5 Centrale compensatie van perifere vestibulaire laesies Na een uitval van het vestibulaire systeem treden er initiële symptomen op (misselijkheid, duizeligheid, nystagmus, valneiging) die door centrale compensatiemechanismen geleidelijk worden verminderd [63](#page=63). ### 2.6 Onderzoek bij de duizelige patiënt Het onderzoek bij duizeligheid omvat een gedetailleerde anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostische tests om de oorzaak (centraal of perifeer) te differentiëren [64](#page=64) [65](#page=65). #### 2.6.1 Anamnese Een systematische vraagstelling (bv. SO STONED acroniem) is cruciaal om de aard van de duizeligheid te classificeren (episodisch, acuut, chronisch) en de symptomen te duiden [64](#page=64). #### 2.6.2 Lichamelijk onderzoek * **Oculomotoriek:** Onderzoek van oogbewegingen is essentieel. * **Spontane nystagmus:** De aanwezigheid en kenmerken van spontane nystagmus kunnen helpen bij de differentiatie tussen centrale en perifere oorzaken. Centrale nystagmus kan blikrichtingsafhankelijk zijn, fixatie-suppressie ontbreken, of puur verticaal zijn. Perifere nystagmus kan gecompenseerd worden of asymmetrisch zijn [65](#page=65) [66](#page=66) [67](#page=67). * **Oogstand (tropie/forie):** Afwijkingen in de oogstand (skew deviation, tropie, forie) worden onderzocht met tests zoals de skew test/cross-cover test. De ocular tilt reaction omvat hoofdkanteling, skew deviation en torsie van de ogen [67](#page=67). * **Gladde oogbewegingen (smooth pursuit):** De mogelijkheid om een bewegend object vloeiend te volgen. Afwijkingen kunnen wijzen op centrale pathologie [68](#page=68). * **Saccades:** Snelle, gerichte oogbewegingen om fixatiepunten te volgen. Latentie, snelheid en accuraatheid worden beoordeeld [68](#page=68). * **Optokinetiek:** De gecombineerde beweging van oogvolgbewegingen en saccades bij het fixeren van voorbijgaande beelden [68](#page=68). * **Fixatie-suppressie:** De mate waarin de visus de nystagmus kan onderdrukken; dit is doorgaans mogelijk bij perifere nystagmus [69](#page=69). * **Hyperventilatie-provocatietest:** Kan klachten herkenning provoceren en een aspecifieke nystagmus induceren [69](#page=69). * **Head Impulse Test (HIT):** Test de functie van de semicirculaire kanalen door de reactie van de ogen tijdens snelle, kleine hoofdbewegingen te beoordelen. Een vertraagde oogbeweging of correctiesaccades duiden op hypofunctie van een kanaal [69](#page=69) [70](#page=70). * **Posturale stabiliteit:** Testen van gaan, staan, en coördinatie (bv. Romberg test, tandem staan, vingertop-neusproef) om stabiliteit en mogelijke centrale of perifere afwijkingen te beoordelen [71](#page=71) [72](#page=72). #### 2.6.3 Specifieke provocatietests voor duizeligheid * **Dix-Hallpike manoeuvre:** Wordt gebruikt om benigne paroxismale positionele vertigo (BPPV) te diagnosticeren, met name die van het posterieure kanaal. Een typische nystagmus (upbeat met rotatoire component) wordt waargenomen [70](#page=70). * **Supine Roll Test:** Gebruikt voor BPPV van de horizontale kanalen. De richting en aard van de nystagmus (geotroop of ageotroop) geven informatie over de locatie van de otolieten [70](#page=70). #### 2.6.4 HINTS+ protocol Het HINTS+ (Head Impulse, Nystagmus, Skew Test plus gehoorverlies) protocol is een klinische vuistregel om onderscheid te maken tussen acute vestibulaire syndromen die centraal of perifeer van oorsprong zijn. Een negatieve HINTS duidt op een acuut vestibulaire syndroom, terwijl een positieve HINTS wijst op een centrale problematiek [72](#page=72). ### 2.7 Aanvullend onderzoek van het evenwicht * **Video-oculografie (VOG) / Elektro-oculografie (EOG):** Registreert oogbewegingen door middel van elektroden die het potentiaalverschil tussen het hoornvlies en het netvlies meten [73](#page=73). * **Calorisch onderzoek:** Een niet-fysiologische stimulus waarbij de gehoorgang wordt geïrrigeerd met warm of koud water of lucht om de vestibulo-oculaire reflex (VOR) te induceren en de reactie van de semicirculaire kanalen te beoordelen. Belangrijke parameters zijn de asymmetrie en nystagmusvoorkeur [74](#page=74). * **Draaitest (sinusoïdale harmonische acceleratie - SHA, Velocity Step Test - VST):** Meet de vestibulaire functie tijdens gecontroleerde rotaties. Parameters zoals gain, asymmetrie en fase geven inzicht in de vestibulaire respons. Hoewel soms als van weinig klinische betekenis beschouwd, is fase-informatie cruciaal [75](#page=75). --- # Anatomie en fysiologie van de neus, bijholten en hoofd-halsregio Dit hoofdstuk behandelt de anatomie en fysiologie van de neus, de bijholten, de farynx, larynx en slokdarm, met aandacht voor hun functies in ademhaling, reuk, slikken en stemvorming. ## 3. De neus en bijholten De neus is een prominent kenmerk van het aangezicht en vervult cruciale functies zoals ademhaling, reuk en spraak [33](#page=33). ### 3.1 De uitwendige neus De uitwendige neus bestaat uit een rigide, benig deel (ossa nasalia, proc. frontalis maxillae) en een beweeglijk, kraakbenig deel. Een dunne spierlaag over de benige pyramides is verantwoordelijk voor mimische expressie en het voorkomen van het aanzuigen van de neusvleugels tijdens inspiratie [34](#page=34). ### 3.2 De inwendige neus De inwendige neus omvat het vestibulum nasi, het klepgebied en de cavum nasi (#page=34, 35) [34](#page=34) [35](#page=35). #### 3.2.1 Vestibulum nasi Dit is de ruimte tussen de neusopeningen en het klepgebied, bekleed met huid en haren (vibrissae). Het klepgebied, met een oppervlakte van 20-60 mm², is het nauwste deel van de luchtwegen en vormt de scheiding tussen het vestibulum en de cavum nasi [34](#page=34) [35](#page=35). #### 3.2.2 Cavum nasi De neusholte strekt zich uit van het klepgebied tot de choanae. De grenzen worden gevormd door de lamina cribrosa ethmoidalis (boven), de laterale neuswand (os ethmoïdale, os lacrimale, concha inferior, os nasale), de sinus sphenoidalis (achter), en de palatum en maxilla (bodem). Het septum, bestaande uit een vliezig en kraakbenig deel, verdeelt de neusholte in twee helften [35](#page=35). #### 3.2.3 Laterale neuswand en conchae Drie neusschelpen (conchae nasalis superior, media en inferior) vergroten het oppervlak van de neuswand en creëren drie neusgangen. De verschillende neusgangen bieden toegang tot de bijholten en de ductus nasolacrimalis [36](#page=36). #### 3.2.4 Bekleding neusholte De neusholte is bekleed met éénlagig cilindrisch trilhaarepitheel met muceuze en sereuze klieren. De submucosa bevat bloedvaten, caverneuze bloedruimten en afweercellen. Het slijmvlies produceert slijm dat verontreinigingen vangt en via trilhaarbeweging naar de neus-keelholte transporteert (#page=36, 38) [36](#page=36) [38](#page=38). #### 3.2.5 Bloedvoorziening en innervatie De neusholte wordt rijk gevasculariseerd door takken van de a. carotis externa en interna. De locus Kiesselbach, een gebied met brede capillairen posterieur van het vestibulum, is een veelvoorkomende bloedingslocatie. De sensibele innervatie is voornamelijk afkomstig van de n. trigeminus, terwijl autonome vezels de bloedvaten en klieren reguleren [37](#page=37). ### 3.3 Reukzintuig Het reukepitheel bevindt zich in het dak van de neusholte en is ongeveer 1 cm² groot. Het bestaat uit steuncellen, bipolaire zintuigcellen en basale cellen. De cilia olfactoriae in het reukepitheel vangen geurmoleculen op, die via de axonen van de zintuigcellen naar de bulbus olfactorius worden geleid [37](#page=37). ### 3.4 Fysiologie van de neus De neus heeft meerdere functies binnen de tractus respiratorius [38](#page=38): * **Reinigen, verwarmen en bevochtigen:** Inademen lucht wordt gefilterd door de vibrissae en het slijmvlies, verwarmd tot lichaamstemperatuur en bevochtigd om de alveoli te beschermen en gasuitwisseling te optimaliseren [38](#page=38). * **Reuk:** Het waarnemen van geuren speelt een rol bij waarschuwingen, smaakperceptie en emotionele associaties (#page=38, 39) [38](#page=38) [39](#page=39). * **Articulatie:** De neusholte fungeert als resonator, waarbij vernauwingen of stoornissen de articulatie kunnen beïnvloeden (hyponasaliteit/hypernasaliteit) [39](#page=39). #### 3.4.1 Luchtstroming door de neus Een zekere weerstand in de neus is noodzakelijk voor efficiënte stromingspatronen en interactie met het slijmvlies. De regulatie van de luchtstroom vindt plaats door de zwellichamen in de conchae en het septum, beïnvloed door neurale en humorale mechanismen. Er bestaat een neuscyclus waarbij de zwelling van de slijmvliezen in de linker- en rechter neusgang wisselt [39](#page=39). ### 3.5 Neusbijholten (sinussen) De neusbijholten zijn luchthoudende holten in de schedel die bekleed zijn met trilhaarepitheel en secreet afvoeren via ostia in de laterale neuswand (#page=40, 41) [40](#page=40) [41](#page=41). #### 3.5.1 Sinus maxillaris De sinus maxillaris is gelegen in de maxilla en heeft een nauwe relatie met de tandwortels van de pre- en molaren [40](#page=40). #### 3.5.2 Sinus frontalis De sinus frontalis ontwikkelt zich na de geboorte en kan significant variëren in grootte. De dunne achterwand kan bij breuken snel leiden tot doorbraak naar de voorste schedelgroeve of orbita [40](#page=40). #### 3.5.3 Sinus ethmoidalis Deze sinus bestaat uit een complex van luchthoudende cellen en grenst aan de voorste schedelgroeve en orbita, waardoor aandoeningen een bedreiging kunnen vormen voor het oog [41](#page=41). #### 3.5.4 Sinus sphenoidalis De sinus sphenoidalis heeft belangrijke anatomische relaties met structuren zoals het chiasma opticum, de hypofyse en de sinus cavernosus [41](#page=41). #### 3.5.5 Fysiologie van de neusbijholten De sinussen dragen bij aan de reductie van het schedelgewicht, vergroten het slijmvliesoppervlak voor afweer, fungeren als buffer bij trauma en zijn betrokken bij secreetproductie. Drainage vindt voornamelijk plaats via mucociliair transport, tegen de zwaartekracht in [41](#page=41). ### 3.6 Onderzoek neus en sinussen Het onderzoek van de neus en bijholten omvat anamnese, klinisch onderzoek (inspectie, palpatie), rhinoscopie, endoscopie, allergietesten, neusdoorgankelijkheidsonderzoek, reukonderzoek en radiologisch onderzoek [42-48](#page=42, 43, 44, 45, 46, 47, 48). #### 3.6.1 Anamnese en klinisch onderzoek Anamnestisch worden aard, locatie, duur en intensiteit van klachten uitgevraagd. Het klinisch onderzoek omvat inspectie en palpatie van de uitwendige neus, evenals inwendig onderzoek van het vestibulum nasi [42](#page=42) [43](#page=43). #### 3.6.2 Rhinoscopie en endoscopie * **Rinoscopia anterior:** Onderzoek van het onderste en middelste neusgang met een neusspeculum of starre endoscoop [44](#page=44). * **Rinoscopia posterior:** Beoordeling van de nasofarynx en choanae met een spiegel [44](#page=44). * **Nasendoscopie/Nasofaryngoscopie:** Gedetailleerd onderzoek van de neusgangen, nasofarynx en afvoer van de paranasale sinussen [44](#page=44). #### 3.6.3 Aanvullend onderzoek * **Allergiestesten:** In vivo (huidpriktest) en in vitro (Immunocap) bepaling van specifieke IgE-antistoffen [45](#page=45). * **Cytologie:** Differentiatie tussen infectieuze (neutrofielen) en allergische (eosinofielen) rhinitis [45](#page=45). * **Bacteriologisch onderzoek:** Kweek van neusuitstrijkjes bij verdenking op infectieuze rinitis [45](#page=45). * **Neusdoorgankelijkheidsonderzoek:** Subjectieve en objectieve methoden zoals rinomanometrie, akoestische rinometrie en PNIF [46](#page=46). * **Onderzoek mucociliair systeem:** Sacharine-smaaktest of radioactief technetium om de mucociliaire klaring te beoordelen [47](#page=47). * **Reukonderzoek:** Beoordeling van het discriminatie- en identificatievermogen van geuren [47](#page=47). * **Radiologisch onderzoek:** CT-scan is de meest gebruikte modaliteit voor de sinussen, MRI voor wekedelenlaesies [48](#page=48). ## 4. De hoofd-halsregio De hoofd-halsregio omvat complexe anatomie met structuren voor ademhaling, voedselinname, afweer en vitale organen [77](#page=77). ### 4.1 Bovenste tractus digestivus Dit omvat de mondholte, farynx (nasofarynx, orofarynx, hypofarynx) en de ring van Waldeyer [77](#page=77). #### 4.1.1 Mondholte De mondholte begint bij de lippen en eindigt bij de orofaryngeale isthmus. Belangrijke structuren zijn onder andere het wangslijmvlies, de gingiva, tanden, het palatum, de tong en de speekselklieren (ductus Stenon, ductus Whartoni) (#page=78, 79) [78](#page=78) [79](#page=79). ##### 4.1.1.1 Mondbodem en tongspieren De mondbodem wordt gevormd door de suprahyoidale spieren (m. digastricus, m. stylohyoideus, m. mylohyoideus, m. geniohyoideus) die de mond openen en het os hyoideum bewegen. De tong bestaat uit de radix (achterste 1/3) en corpus (voorste 2/3) en wordt bewogen door extrinsieke (m. genioglossus, m. hyoglossus, m. palatoglossus, m. styloglossus) en intrinsieke tongspieren (#page=80, 81). De tong is motorisch geïnnerveerd door de n. hypoglossus (n.XII) en sensibel/smaak door de n. lingualis (n.V) en n. glossopharyngeus (n.IX) en chorda tympani (n.VII) [79](#page=79) [80](#page=80) [81](#page=81). ##### 4.1.1.2 Kauwapparaat Het kauwapparaat omvat de kaakbeenderen, het kaakgewricht, tanden en kauwspieren zoals de m. masseter, m. temporalis en m. buccinator [82](#page=82). #### 4.1.2 Farynx De farynx strekt zich uit van de schedelbasis tot het cricoïd en fungeert als kruising van de lucht- en voedselweg [83](#page=83). ##### 4.1.2.1 Nasofarynx Dit is de neus-keelholte achter de choanae en boven het zachte gehemelte, met de adenoïden en de openingen van de tuba auditiva [83](#page=83). ##### 4.1.2.2 Orofarynx De orofarynx ligt tussen het zachte gehemelte en het tongbeen, met de keelamandelen en gehemeltebogen. De sensibele innervatie is afkomstig van de n. glossopharyngeus (n.IX) en n. vagus (n.X) [84](#page=84). ##### 4.1.2.3 Hypofarynx Het meest caudale deel van de farynx, gelegen achter en naast de larynx, met de sinus piriformis. De sensibele innervatie gebeurt door de n. laryngeus superior (n.X) [84](#page=84). ##### 4.1.2.4 Musculatuur en ring van Waldeyer De farynx heeft circulaire (constrictor) en craniocaudaal lopende spierlagen die helpen bij het slikken en de farynx heffen (#page=84, 85). De ring van Waldeyer is een verzameling lymfatisch weefsel (keel-, tong- en neusamandelen) rond de ingang van de voedsel- en ademhalingsweg en speelt een rol in de immunologische afweer [84](#page=84) [85](#page=85). ### 4.2 Slokdarm (Oesofagus) De slokdarm is een 25 cm lange buis die de hypofarynx verbindt met de maag. De slokdarm heeft drie vernauwingen en drie lagen (mucosa, submucosa, spierlaag). De functie wordt gereguleerd door sfincters aan het begin en einde, en door peristaltiek van de spierlaag [86](#page=86). #### 4.2.1 Fysiologie van de slikact De slikact verloopt in drie fasen: orale (voorbereiding en transport), faryngeale (reflexmatige fase met bescherming van de luchtweg) en oesofageale (peristaltische transport naar de maag) (#page=87, 88, 89). De faryngeale fase is cruciaal voor het veilig transporteren van voedsel zonder aspiratie, mede door de sluiting van de larynx [87](#page=87) [88](#page=88) [89](#page=89). #### 4.2.2 Neurale controle van slikken Slikken is centraal gemedieerd door de cortex cerebri (vrijwillige initiatie) en de hersenstam (onvrijwillige faryngeale en oesofageale fasen) [89](#page=89). ### 4.3 Larynx en trachea De larynx is het strottenhoofd en is essentieel voor ademhaling, slikken en stemvorming [90](#page=90). #### 4.3.1 Larynxskelet Het larynxskelet bestaat uit vijf kraakbeenderen: schildkraakbeen (thyroïd), ringkraakbeen (cricoïd), twee arytenoïden en het strotklepje (epiglottis). De grootte van de larynx neemt toe tijdens de puberteit, vooral bij jongens [90](#page=90) [91](#page=91). #### 4.3.2 Intrinsieke larynxmusculatuur Deze spieren zijn verantwoordelijk voor de adductie en abductie van de stembanden, essentieel voor stemvorming en bescherming van de luchtweg. De m. cricoarytenoideus posterior is de enige abductor van de stembanden [92](#page=92). #### 4.3.3 Plica vocalis (ware stemband) De ware stemband is een gelaagde structuur die trilt bij uitgeademde lucht om geluid te produceren. De glottis is de opening tussen de stembanden [93](#page=93). #### 4.3.4 Plica vestibularis (valse stemband) De valse stembanden dragen bij aan de sfincterfunctie van de larynx [93](#page=93). #### 4.3.5 Innervatie en vaatvoorziening De larynx wordt motorisch geïnnerveerd door de n. laryngeus superior (m. cricothyroideus) en de n. recurrens (overige intrinsieke spieren). Sensibele innervatie komt van de n. vagus (n.X). De vascularisatie geschiedt via takken van de a. carotis externa en v. jugularis interna [93](#page=93) [94](#page=94). #### 4.3.6 Extrinsieke larynxmusculatuur Deze spieren, waaronder suprahyoidale spieren, heffen de larynx tijdens slikken (#page=94, 95) [94](#page=94) [95](#page=95). #### 4.3.7 Trachea De trachea (luchtpijp) verbindt de larynx met de bronchiale boom, is verstevigd met kraakbeenringen en bekleed met trilhaarepitheel voor slijmtransport [95](#page=95). #### 4.3.8 Fysiologie van de larynx De larynx heeft drie hoofdfuncties: sfincterfunctie ter bescherming tegen aspiratie, fonatie (stemvorming) en transport van ademhalingsgassen en slijm (#page=95, 96) [95](#page=95) [96](#page=96). ##### 4.3.8.1 Fonatie Fonatie ontstaat door de trilling van de stembanden bij uitgeademde lucht, waarbij toonhoogte en volume worden gereguleerd door de spanning van de stembanden en de subglottische druk. De resonantieholten (farynx, mond, neus) vervormen het primaire stemgeluid tot specifieke spraakklanken [96](#page=96) [97](#page=97). ### 4.4 Hals De hals is verdeeld in compartimenten door fascie. Belangrijke structuren zijn de grote halsvaten en zenuwen, en de lymfeklierstations [97](#page=97) [98](#page=98). #### 4.4.1 Speekselklieren De grote speekselklieren (gl. parotis, gl. submandibularis, gl. sublingualis) produceren dagelijks 1-2 liter speeksel, essentieel voor bescherming van slijmvliezen, gebit, smaakperceptie en spijsvertering [99](#page=99). #### 4.4.2 Schildklier en bijschildklieren De schildklier is een endocriene klier die hormonen produceert die essentieel zijn voor de stofwisseling. De bijschildklieren reguleren de calciumhuishouding [100](#page=100). ### 4.5 Ademhalingsstelsel Het ademhalingsstelsel verzorgt de gasuitwisseling (zuurstof en koolstofdioxide) tussen lucht en bloed. Dit proces is grotendeels onbewust, gestuurd door het ademhalingscentrum in de hersenstam . #### 4.5.1 Ademhalingsproces * **Inademen:** De ademhalingsspieren vergroten het volume van de borstholte, waardoor lucht de longen instroomt . * **Uitademen:** De spieren ontspannen zich, waardoor de longen kleiner worden en lucht wordt uitgeblazen . * **Middenrif- en borstademhaling:** De normale ademhaling is een combinatie van middenrif- en borstademhaling. Bij benauwdheid wordt de borstademhaling prominenter en worden extra spieren ingezet . De lucht wordt tijdens de inademing gefilterd, bevochtigd en verwarmd in de bovenste luchtwegen. De stembanden spelen ook een rol bij de regulatie van de ademhaling door de glottis te verbreden of vernauwen [96](#page=96). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oorschelp | Het uitwendige deel van het oor, bestaande uit kraakbeen en huid, dat geluid opvangt en richting helpt bepalen. | | Gehoorgang | Het kanaal dat van de oorschelp naar het trommelvlies leidt, verantwoordelijk voor het geleiden van geluid en bescherming van het trommelvlies. | | Trommelvlies (Membrana tympani) | Een dun membraan aan het einde van de uitwendige gehoorgang dat trilt onder invloed van geluidsgolven en de overgang vormt naar het middenoor. | | Trommelholte (Cavum tympani) | De luchtgevulde ruimte in het middenoor die de gehoorbeentjes, spiertjes en de opening naar de buis van Eustachius bevat. | | Gehoorbeentjes (Malleus, Incus, Stapes) | Drie kleine botjes in het middenoor die de trillingen van het trommelvlies doorgeven aan het ovale venster van het binnenoor, en deze mechanisch versterken. | | Buis van Eustachius (Tuba auditiva) | Een kanaal dat de trommelholte verbindt met de neus-keelholte, essentieel voor het egaliseren van de druk in het middenoor en het draineren van secreties. | | Binnenoor (Labyrint) | Het deel van het oor dat de cochlea (gehoor) en het vestibulaire systeem (evenwicht) bevat, omgeven door vloeistoffen (perilymfe en endolymfe). | | Cochlea | Het spiraalvormige deel van het binnenoor dat geluidstrillingen omzet in elektrische signalen die via de gehoorzenuw naar de hersenen worden gestuurd. | | Orgaan van Corti | Het zintuigorgaan in de cochlea, gelegen op het basilair membraan, dat de trillingen van de endolymfe omzet in elektrische impulsen via de haarcellen. | | Haarcellen | Gespecialiseerde sensorische cellen in de cochlea en het vestibulaire systeem die mechanische stimuli omzetten in elektrische signalen. | | Vestibulair systeem | Het evenwichtsorgaan in het binnenoor, bestaande uit de halfcirkelvormige kanalen en otolietorganen, dat informatie levert over hoofdhouding en beweging. | | Semicirculaire kanalen (SCC) | Drie met vloeistof gevulde buisjes in het binnenoor die hoekversnellingen (rotaties) van het hoofd detecteren. | | Otolietorganen (Utriculus, Sacculus) | Twee met vloeistof gevulde zakjes in het binnenoor die lineaire versnellingen en de positie ten opzichte van de zwaartekracht detecteren. | | N. cochlearis | De gehoorzenuw die sensorische informatie van de cochlea naar de hersenstam transporteert. | | N. vestibularis | De evenwichtszenuw die sensorische informatie van het vestibulaire systeem naar de hersenstam transporteert. | | Tonotopie | De ruimtelijke ordening in de cochlea en het auditieve systeem, waarbij specifieke frequenties van geluid op specifieke plaatsen worden verwerkt. | | Loudness recruitment | Een pathologisch fenomeen waarbij de waargenomen luidheid van geluid onevenredig snel toeneemt met een toename van de intensiteit, kenmerkend voor cochleaire gehoorverliezen. | | Tympanometrie | Een objectieve meting van de middenoorfunctie en trommelvliesmobiliteit, die informatie geeft over de luchtdruk en de aanwezigheid van vocht in het middenoor. | | Otoakoestische emissies (OAE) | Geluiden die door de buitenste haarcellen in de cochlea worden gegenereerd en terug te meten zijn in de gehoorgang, gebruikt als screeningstest voor cochleaire functie. | | Nasendoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele of rigide endoscoop wordt gebruikt om de neusholte, nasofarynx en bijholten gedetailleerd te inspecteren. | | Rhinomanometrie | Een test om de weerstand van de neuspassage objectief te meten, door de luchtstroom en drukverschillen te registreren. | | Mucociliair systeem | Het slijmvliesbekleding van de luchtwegen, inclusief de neusholte, met trilhaartjes die slijm en ingesloten deeltjes transporteren naar de keel om te worden ingeslikt of opgehoest. | | Vestibulospinale reflex (VSR) | Een reflex die ervoor zorgt dat de spiertonus in de ledematen wordt aangepast om het evenwicht te bewaren tijdens hoofdbewegingen, geïnitieerd door het vestibulaire systeem. | | Vestibulo-oculaire reflex (VOR) | Een reflex die ervoor zorgt dat de ogen automatisch bewegen in tegenovergestelde richting van hoofdbewegingen om het beeld op het netvlies gestabiliseerd te houden. | | Nystagmus | Een ritmische, onvrijwillige oogbeweging, gekenmerkt door een trage en een snelle fase, die kan wijzen op problemen in het visuele of vestibulaire systeem. | | Benigne paroxismale positionele vertigo (BPPV) | Een veelvoorkomende oorzaak van duizeligheid, veroorzaakt door losgekomen otolieten die zich in de halfcirkelvormige kanalen bevinden, wat leidt tot kortstondige draaiduizeligheid bij specifieke hoofdbewegingen. | | Dix-Hallpike test | Een provocatietest die wordt gebruikt om BPPV te diagnosticeren door specifieke hoofdbewegingen uit te voeren en te letten op het optreden van nystagmus. | | Supine Roll Test | Een test die wordt gebruikt om BPPV in de horizontale halfcirkelvormige kanalen te diagnosticeren door het hoofd van de patiënt in rugligging te draaien. | | Cervicale VEMP (cVEMP) | Een evoked potentiaal test die de reactie van de sacculus en de n. vestibularis inferior meet door middel van spieractiviteit in de nekspieren (m. sternocleidomastoïdeus) na geluidstimulatie. | | Oculaire VEMP (oVEMP) | Een evoked potentiaal test die de reactie van de utriculus en de n. vestibularis superior meet door middel van spieractiviteit in de oogspieren (m. obliquus inferior) na geluidstimulatie. | | Farynx | De keelholte, een deel van zowel de ademhalings- als de spijsverteringsweg, gelegen achter de neus-, mond- en keelholte. | | Larynx | Het strottenhoofd, verantwoordelijk voor stemvorming (fonatie) en bescherming van de luchtwegen. | | Slokdarm (Oesofagus) | De buis die voedsel van de farynx naar de maag transporteert. | | Ring van Waldeyer | Een circulair lymfatisch weefsel dat de ingang van de ademhalings- en voedselweg bekleedt, bestaande uit de keel-, tong- en neusamandelen, en dat een rol speelt in de immunologische afweer. | | Epiglottis | Het strotklepje, een kraakbeenflap die de ingang van de larynx afsluit tijdens het slikken om aspiratie te voorkomen. | | Stembanden (Plica vocalis) | Twee gespannen plooien in de larynx die trillen door de uitademende luchtstroom, wat de basis vormt voor stemproductie. | | Fonatie | Het produceren van spraakklanken door de trilling van de stembanden en de resonantie in de bovenste luchtwegen. | | Sinus maxillaris | De kaakholte, een van de paranasale sinussen, gelegen in het bovenkaakbeen. | | Sinus frontalis | De voorhoofdsholte, een van de paranasale sinussen, gelegen in het voorhoofdsbeen. | | Sinus ethmoidalis | De zeefbeenholte, bestaande uit meerdere kleine cellen, gelegen tussen de ogen en de neus. | | Sinus sphenoidalis | De wiggenbeensholte, een van de paranasale sinussen, gelegen diep in de schedel achter de neus. |

# Inleidende begrippen van anatomie en fysiologie Dit onderwerp introduceert de basisprincipes van anatomie en fysiologie, inclusief hun definities, de verschillende organisatieniveaus en de terminologie die wordt gebruikt om het menselijk lichaam te beschrijven. ### 1.1 Anatomie versus fysiologie * **Anatomie** is de studie van de inwendige en uitwendige bouw en structuur van het menselijk lichaam, evenals de fysieke relaties tussen lichaamsdelen. * **Fysiologie** is de studie van de functie van het menselijk lichaam en al zijn onderdelen. Deze twee disciplines zijn nauw met elkaar verbonden, aangezien de structuur van een lichaamsdeel direct gerelateerd is aan zijn functie. #### Organisatieniveaus Het menselijk lichaam kan op verschillende niveaus worden bestudeerd: * **Microscopische anatomie**: Deze studie kijkt naar structuren die niet met het blote oog zichtbaar zijn. * **Moleculair niveau**: De studie van de bouw en functie van moleculen en stofwisseling. * **Cytologie (celbiologie)**: De studie van de bouw en functie van cellen en hun onderdelen. * **Histologie**: De studie van de bouw en functie van weefsels, welke groepen van cellen zijn. * **Macroscopische anatomie**: Deze studie richt zich op structuren die wel met het blote oog zichtbaar zijn. * **Uitwendige anatomie**: De studie van de zichtbare kenmerken van het lichaam. * **Regionale anatomie**: De studie van alle structuren binnen een bepaald gebied van het lichaam. * **Systemische anatomie**: De studie van organen die samenwerken om een specifieke functie te vervullen (orgaanstelsels). #### Orgaanstelsels Het menselijk lichaam bestaat uit elf orgaanstelsels: 1. De huid (huid en aanhangsels) 2. Het beenderstelsel (botten) 3. Het spierstelsel (spieren) 4. Het zenuwstelsel 5. Het hormoonstelsel (endocriene stelsel) 6. Het bloedvatenstelsel (cardiovasculair stelsel) 7. Het lymfestelsel 8. Het ademhalingsstelsel (respiratoir stelsel) 9. Het spijsverteringsstelsel 10. Het urinaire stelsel 11. Het voortplantingsstelsel (mannelijk en vrouwelijk) ### 1.2 Anatomische houding en positie Om consistent te kunnen communiceren over lichaamsdelen en hun locatie, wordt gebruik gemaakt van een standaard positie en terminologie. #### Anatomische positie De standaard anatomische positie is als volgt: * Staande houding. * De voeten staan bij elkaar of iets uit elkaar. * De handen hangen langs de zijden van het lichaam. * De handpalmen wijzen naar voren (bij de voorzijde van het lichaam). * De vingers wijzen naar beneden. * De ogen kijken recht vooruit. #### Terminologie van de anatomie Veel anatomische termen zijn afgeleid van het Grieks en Latijn. Enkele voorbeelden: * \_Arteria/ae: Slagader(s) (A., Aa.) * \_Vena/ae: Ader(s) (V., Vv.) * \_Nervus/i (of \_nervus/i): Zenuw(en) (N., Nn.) * \_Lymfonodus: Lymfeknoop (Ln.) * \_Os, Ossa: Bot(ten) * \_Musculus/i: Spier(en) (M., Mm.) * \_Foramen: Opening * \_Sulcus: Groeve * \_Ductus: Afvoergang * \_Glandula: Klier * \_Plica: Plooi ### 1.3 Anatomische richtingen Om de locatie van een lichaamsdeel ten opzichte van een ander te beschrijven, worden specifieke richtingstermen gebruikt: * **Anterior / Ventraal**: Naar de voorzijde van het lichaam (de buikzijde). * **Posterior / Dorsaal**: Naar de achterzijde van het lichaam (de rugzijde). * **Superior / Craniaal / Cephalisch**: Naar boven, richting het hoofd. * **Inferior / Caudaal**: Naar beneden, richting de "staart" of voetzool. * **Mediaal**: Naar de middellijn van het lichaam. * **Lateraal**: Weg van de middellijn van het lichaam. * **Proximaal**: Dichter bij het aanhechtingspunt (vaak gebruikt voor ledematen, dichter bij de romp). * **Distaal**: Verder weg van het aanhechtingspunt (vaak gebruikt voor ledematen, verder van de romp). #### Specifieke termen voor handen en voeten: * **Palmair**: De handpalmzijde. * **Dorsaal**: De rugzijde van de hand of voet. * **Plantaire**: De voetzoolzijde. ### 1.4 Vlakken van doorsnede Om het lichaam in imaginaire doorsneden te bekijken, worden verschillende vlakken gebruikt: * **Transversaal vlak (horizontaal vlak)**: Dit vlak verdeelt het lichaam in een bovenste en onderste deel. Het loopt horizontaal ten opzichte van de anatomische positie. * **Frontaal vlak (coronaal vlak)**: Dit vlak verdeelt het lichaam in een voorste (anterieure) en achterste (posterieure) deel. Het loopt verticaal en parallel aan het voorhoofd. * **Sagittaal vlak**: Dit vlak verdeelt het lichaam in een linker- en rechterdeel. * **Midsagittaal vlak**: Een specifiek sagittaal vlak dat precies door de middellijn van het lichaam loopt. * **Parasagittaal vlak**: Elk sagittaal vlak dat niet door de middellijn van het lichaam loopt. ### 1.5 Hoeken en bewegingen Beschrijven van bewegingen vereist specifieke terminologie: * **Flexie**: Het buigen van een gewricht, waardoor de hoek tussen de betrokken botten kleiner wordt. * **Extensie**: Het strekken van een gewricht, waardoor de hoek tussen de betrokken botten groter wordt. * **Hyperextensie**: Een beweging die verder gaat dan de normale extensie, wat kan leiden tot overstrekking. * **Abductie**: Een beweging weg van de middellijn van het lichaam. * **Adductie**: Een beweging naar de middellijn van het lichaam toe. * **Circumductie**: Een cirkelvormige beweging die een combinatie is van flexie, extensie, abductie en adductie. * **Rotatie**: Het draaien van een lichaamsdeel rond zijn eigen lengteas. * **Pronatie**: De rotatie van de onderarm waardoor de handpalm naar achteren (of beneden in de anatomische positie) wijst. * **Supinatie**: De tegengestelde beweging van pronatie, waarbij de handpalm naar voren (of boven in de anatomische positie) wijst. * **Inversie**: Een draaiende beweging van de voet waarbij de voetzool naar binnen (mediaal) wordt gedraaid. * **Eversie**: De tegengestelde beweging van inversie, waarbij de voetzool naar buiten (lateraal) wordt gedraaid. * **Dorsiflexie**: Buiging van het enkelgewricht omhoog, richting het scheenbeen (de voet wordt omhoog gebracht). * **Plantaire flexie**: Het strekken van het enkelgewricht waarbij de hiel omhoog komt (de voet wijst naar beneden), zoals bij op de tenen staan. * **Oppositie**: De beweging van de duim naar de handpalm of vingertoppen, essentieel voor grijpen. * **Repositie**: De beweging die de duim terugbrengt vanuit oppositie. * **Protactie**: Een beweging van een lichaamsdeel naar voren in het horizontale vlak (bv. schouders naar voren). * **Retractie**: De tegengestelde beweging van protactie, waarbij een lichaamsdeel naar achteren wordt bewogen. * **Elevatie**: Een beweging omhoog van een lichaamsdeel. * **Depressie**: Een beweging omlaag van een lichaamsdeel. * **Lateroflexie**: Het zijwaarts buigen van het hoofd of de wervelkolom. > **Tip:** Het memoriseren van deze termen is cruciaal voor een goed begrip van anatomie en fysiologie. Oefen door jezelf te beschrijven hoe je bepaalde bewegingen uitvoert met behulp van deze terminologie. * * * # Anatomische houding, positie en richtingen Dit deel behandelt de standaard anatomische positie, belangrijke oriëntatiepunten en de verschillende anatomische richtingen die gebruikt worden om structuren te beschrijven. ### 2.1 Anatomie versus fysiologie * **Anatomie** is de studie van de inwendige en uitwendige bouw en structuur van het menselijk lichaam, evenals de fysieke relaties tussen lichaamsdelen. * **Fysiologie** is de studie van de functie van het menselijk lichaam en al zijn onderdelen. Beide disciplines zijn nauw met elkaar verbonden. Er worden verschillende organisatieniveaus onderscheiden: * **Microscopische anatomie:** Structures die niet met het blote oog zichtbaar zijn, zoals atomen, moleculen, cellen en weefsels. * **Moleculair:** Studie van de bouw en functie van moleculen en metabolisme. * **Cytologie:** Studie van de bouw en functie van cellen en celonderdelen. * **Histologie:** Studie van de bouw en functie van weefsels (groepen cellen). * **Macroscopische anatomie:** Structures die wel met het blote oog zichtbaar zijn, zoals organen en orgaanstelsels. Hierbij kan men onderscheid maken in uitwendige, regionale of systemische anatomie. #### 2.1.1 Organisatorische niveaus in de anatomie De anatomie kan ook worden benaderd vanuit verschillende perspectieven: * **Systemische anatomie:** Het lichaam wordt onderverdeeld in 11 orgaanstelsels, waarbij organen met een gemeenschappelijke functie worden gegroepeerd (bv. het gastro-intestinale stelsel, het cardiovasculaire stelsel). * **Topografische anatomie:** Men focust op specifieke regio's of gebieden van het lichaam en beschrijft de onderlinge verhoudingen en de ligging van structuren binnen dat gebied. Het menselijk lichaam bestaat uit de volgende 11 orgaanstelsels: 1. De huid 2. Het beenderstelsel 3. Het spierstelsel (musculair stelsel) 4. Het zenuwstelsel 5. Het endocriene stelsel 6. Het bloedvatenstelsel (cardiovasculair stelsel) 7. Het lymfestelsel 8. Het ademhalingsstelsel (respiratoir stelsel) 9. Het spijsverteringsstelsel 10. Het urinaire stelsel 11. Het voortplantingsstelsel (mannelijk en vrouwelijk) #### 2.1.2 De taal van de anatomie Veel anatomische termen zijn afkomstig uit het Grieks en Latijn. Enkele voorbeelden: * Arteria/arteriae (A./Aa.) = slagader(s) * Vena/venae (V./Vv.) = ader(s) * Nervus/nervi (N./Nn.) = zenuw(en) * Lymfonodus (Ln.) = lymfeknoop * Os/ossa = bot(ten) * Musculus/musculi (M./Mm.) = spier(en) * Foramen = opening * Sulcus = groeve * Ductus = afvoergang * Glandula = klier * Plica = plooi ### 2.2 Anatomische houding en positie De **anatomische positie** is de standaardreferentiehouding die gebruikt wordt bij anatomische beschrijvingen en afbeeldingen. Het lichaam staat rechtop, met de voeten bij elkaar, de armen langs het lichaam hangend, en de handpalmen naar voren gericht. * **Voor aanzicht in anatomische positie:** Benadrukt de voorzijde van het lichaam. * **Achter aanzicht in anatomische positie:** Benadrukt de achterzijde van het lichaam. Bij het beschrijven van links en rechts wordt altijd uitgegaan van het perspectief van het te beschrijven individu in de anatomische positie. ### 2.3 Anatomische richtingen Anatomische richtingen worden gebruikt om de relatieve positie van verschillende structuren ten opzichte van elkaar te beschrijven. Deze termen worden vaak gebruikt in combinatie met aanzichten (ventraal, lateraal). * **Anterior / Ventraal:** Aan de voorzijde; richting de buikzijde. * **Posterior / Dorsaal:** Aan de achterzijde; richting de rugzijde. * **Superior / Craniaal (Cephaal):** Naar boven; richting het hoofd. * **Inferior / Caudaal:** Naar beneden; richting de "staart" (het stuitbeen). * **Mediaal:** Naar de middellijn van het lichaam toe. * **Lateraal:** Van de middellijn van het lichaam af. * **Proximaal:** Dichtbij het centrum van het lichaam of de oorsprong van een ledemaat. * **Distaal:** Ver van het centrum van het lichaam of de oorsprong van een ledemaat. > **Tip:** Visualiseer de middellijn van het lichaam (mediaanlijn) om mediaal en lateraal correct te kunnen plaatsen. Proximaal en distaal worden vaak gebruikt voor ledematen, waarbij proximaal dichter bij de romp is en distaal verder weg. #### 2.3.1 Specifieke richtingen voor handen en voeten * **Hand:** * **Palmair vlak:** De kant van de handpalm. * **Dorsaal vlak:** De rugzijde van de hand. * **Voet:** * **Plantaire vlak:** De zool van de voet. * **Dorsaal vlak:** De bovenkant van de voet. ### 2.4 Vlakken van doorsnede Om het lichaam driedimensionaal te kunnen beschrijven en analyseren, worden er drie standaardvlakken van doorsnede gedefinieerd: 1. **Transversaal vlak (horizontaal vlak):** Deelt het lichaam in een bovenste en onderste deel. 2. **Frontaal vlak (coronaal vlak):** Deelt het lichaam in een voorste en achterste deel. 3. **Sagittaal vlak:** Deelt het lichaam in een linker- en rechterdeel. * **Midsagittaal vlak:** Een sagittaal vlak dat precies door de middellijn van het lichaam loopt. * **Parasagittaal vlak:** Elk sagittaal vlak dat parallel loopt aan het midsagittale vlak, maar niet door de middellijn gaat. ### 2.5 Hoeken en bewegingen Diverse termen beschrijven de bewegingen van gewrichten en lichaamsdelen: * **Flexie:** Buigen. * **Extensie:** Strekken. * **Hyperflexie:** Overmatig buigen, verder dan de normale flexie. * **Abductie:** Beweging weg van de middellijn van het lichaam. * **Adductie:** Beweging naar de middellijn van het lichaam toe. * **Circumductie:** Een beweging in een lusvorm, die een combinatie is van flexie, extensie, abductie en adductie. * **Rotatie:** Draaien rond de lengteas van het lichaam of een lichaamsdeel. * **Pronatie:** Draaiende beweging van de onderarm waarbij de handpalm naar achteren (of beneden) wordt gedraaid. * **Supinatie:** De tegengestelde beweging van pronatie, waarbij de handpalm naar voren (of boven) wordt gedraaid. * **Inversie:** Draaiende beweging van de voet waarbij de voetzool naar binnen wordt gedraaid. * **Eversie:** De tegengestelde beweging van inversie, waarbij de voetzool naar buiten wordt gedraaid. * **Dorsiflexie:** Buiging van het enkelgewricht omhoog, richting het scheenbeen (bv. bij het lopen op hakken). * **Plantaire flexie:** Strekken van het enkelgewricht, waarbij de hiel omhoog komt (bv. op tenen staan). * **Oppositie:** Beweging van de duim naar de vingertoppen of handpalm toe, essentieel voor grijpen. * **Repositie:** De beweging die de duim terugbrengt uit de oppositiepositie. * **Protactie:** Beweging van een lichaamsdeel naar voren in het horizontale vlak. * **Retractie:** De tegengestelde beweging van protractie, naar achteren. * **Elevatie:** Omhoog bewegen van een structuur. * **Depressie:** Omlaag bewegen van een structuur. * **Lateroflexie:** Zijwaarts buigen van het hoofd of de wervelkolom. * * * # Vlakken van doorsnede en bewegingen Deze sectie introduceert de drie anatomische doorsnedevlakken (transversaal, frontaal, sagittaal) die gebruikt worden om het menselijk lichaam te visualiseren, en definieert diverse bewegingstermen. ### 3.1 Anatomische doorsnedevlakken Om het menselijk lichaam te beschrijven en te bestuderen, worden er imaginaire vlakken gebruikt die het lichaam in delen snijden. Deze doorsnedevlakken helpen bij het visualiseren van de driedimensionale structuur van het lichaam. De drie belangrijkste vlakken zijn: * **Transversaal vlak (horizontaal vlak):** Dit vlak snijdt het lichaam horizontaal, waardoor het in een bovenste (superieur) en onderste (inferieur) deel wordt verdeeld. Het is loodrecht op de lengteas van het lichaam. * **Frontaal vlak (coronaal vlak):** Dit vlak snijdt het lichaam verticaal, van voor naar achter. Het verdeelt het lichaam in een voorste (ventraal/anterieure) en achterste (dorsaal/posterieure) deel. Het is loodrecht op het sagittale vlak. * **Sagittaal vlak:** Dit vlak snijdt het lichaam verticaal, van links naar rechts. * Het **midsagittale vlak** is een specifiek sagittale doorsnede die precies door het midden van het lichaam loopt, waardoor het in een linker- en rechterhelft wordt verdeeld. * **Parasagittale vlakken** zijn alle andere sagittale doorsneden die parallel aan het midsagittale vlak lopen, maar niet precies door het midden. ### 3.2 Bewegingstermen Diverse termen worden gebruikt om de bewegingen van lichaamsdelen te beschrijven. Deze bewegingen vinden plaats in specifieke richtingen ten opzichte van de anatomische middellijn of referentiepunten. #### 3.2.1 Bewegingen in het sagittale vlak * **Flexie:** Een buigende beweging die de hoek tussen twee lichaamsdelen verkleint. * **Hyperflexie:** Een flexie die verder gaat dan de normale bewegingsuitslag. * **Extensie:** Een strekkende beweging die de hoek tussen twee lichaamsdelen vergroot. * **Hyperextensie:** Een extensie die verder gaat dan de normale bewegingsuitslag. #### 3.2.2 Bewegingen in het frontale vlak * **Abductie:** Een beweging weg van de anatomische middellijn van het lichaam. * **Adductie:** Een beweging naar de anatomische middellijn van het lichaam toe. #### 3.2.3 Combinatiebewegingen en rotaties * **Circumductie:** Een beweging in een cirkelvormige of lusvormige baan. Dit is een combinatie van flexie, extensie, adductie en abductie. * **Rotatie:** Een draaiende beweging rond de lengteas van het lichaam of een specifiek lichaamsdeel (bijvoorbeeld een arm of been). * **Pronatie:** De rotatie van de onderarm, waarbij de handpalm naar achteren of naar beneden wordt gedraaid. * **Supinatie:** De tegengestelde beweging van pronatie, waarbij de onderarm roteert en de handpalm naar voren of omhoog wordt gedraaid. #### 3.2.4 Bewegingen van de voet en enkel * **Inversie:** Een draaiende beweging van de voet waarbij de voetzool naar binnen wordt gedraaid, waardoor de mediale rand van de voet omhoog komt. * **Eversie:** De tegengestelde beweging van inversie, waarbij de voetzool naar buiten wordt gedraaid. * **Dorsiflexie:** Buiging van het enkelgewricht, waarbij de voet omhoog beweegt (richting het scheenbeen). * **Plantaire flexie:** Strekking van het enkelgewricht, waarbij de hiel omhoog komt en de voet naar beneden wijst (zoals bij op tenen staan). #### 3.2.5 Bewegingen van de duim * **Oppositie:** De beweging van de duim in de richting van de handpalm of vingertoppen, essentieel voor grijpen. * **Repositie:** De beweging die de duim terugbrengt vanuit de oppositiestand. #### 3.2.6 Bewegingen van de romp en nek * **Protractie:** Het naar voren bewegen van een lichaamsdeel in het horizontale vlak (bijvoorbeeld de onderkaak of schouderbladen). * **Retractie:** De omgekeerde beweging van protractie, het naar achteren bewegen van een lichaamsdeel. * **Elevatie:** Het omhoog bewegen van een lichaamsdeel (bijvoorbeeld het optillen van de schouders). * **Depressie:** Het omlaag bewegen van een lichaamsdeel (bijvoorbeeld het laten zakken van de schouders). * **Lateroflexie:** Het zijwaarts buigen van het hoofd of de wervelkolom. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Anatomie | De studie die zich bezighoudt met de inwendige en uitwendige bouw en structuur van het menselijk lichaam en de fysieke relaties tussen lichaamsdelen. | | Fysiologie | De studie die zich bezighoudt met de functie van het menselijk lichaam en al zijn onderdelen, en hoe deze functies samenwerken. | | Microscopische anatomie | Het deelgebied van de anatomie dat zich richt op structuren die niet met het blote oog zichtbaar zijn, zoals atomen, moleculen, cellen en weefsels. | | Moleculair niveau | Het laagste organisatieniveau dat de bouw en functie van moleculen en de bijbehorende stofwisseling onderzoekt. | | Cytologie | De tak van de biologie die de bouw en functie van cellen en hun onderdelen bestudeert. | | Histologie | De studie van de bouw en functie van weefsels, die gedefinieerd worden als groepen van vergelijkbare cellen met een specifieke functie. | | Macroscopische anatomie | Het deelgebied van de anatomie dat zich richt op structuren die wel met het blote oog zichtbaar zijn, zoals organen en orgaanstelsels. | | Systemische anatomie | Een benadering van anatomie waarbij het lichaam wordt onderverdeeld in 11 orgaanstelsels, elk met een specifieke functie die door groepen organen wordt vervuld. | | Topografische anatomie | Een benadering van anatomie die zich richt op specifieke regio"s of gebieden van het lichaam en de onderlinge ligging en relaties van de structuren daarbinnen beschrijft. | | Anatomische houding | Een gestandaardiseerde lichaamspositie die gebruikt wordt als referentiepunt in de anatomie, waarbij het lichaam rechtop staat met de voeten bij elkaar, de armen langs de zijden en de handpalmen naar voren gericht. | | Anatomische positie | De standaard rechtopstaande houding met de voeten bij elkaar, armen langs het lichaam en handpalmen naar voren gericht, gebruikt als referentie voor anatomische beschrijvingen. | | Ventraal | Betekent aan de voorzijde van het lichaam of een lichaamsdeel, ook wel anterior genoemd. | | Dorsaal | Betekent aan de achterzijde van het lichaam of een lichaamsdeel, ook wel posterior genoemd. | | Superior | Verwijst naar een positie die hoger gelegen is of naar het hoofd toe, ook wel craniaal of caudaal genoemd. | | Inferior | Verwijst naar een positie die lager gelegen is of van het hoofd af, ook wel caudaal of craniaal genoemd. | | Mediaal | Betekent richting de middellijn van het lichaam. | | Lateraal | Betekent weg van de middellijn van het lichaam. | | Proximaal | Verwijst naar een positie die dichterbij het centrum van het lichaam of het aanhechtingspunt van een ledemaat ligt. | | Distaal | Verwijst naar een positie die verder weg is van het centrum van het lichaam of het aanhechtingspunt van een ledemaat. | | Transversaal vlak | Een horizontaal vlak dat het lichaam verdeelt in een bovenste en onderste deel, ook wel het horizontale vlak genoemd. | | Frontaal vlak | Een verticaal vlak dat het lichaam verdeelt in een voorste en achterste deel, ook wel het coronaire vlak genoemd. | | Sagittaal vlak | Een verticaal vlak dat het lichaam verdeelt in een linker- en rechterdeel; het midsagittale vlak loopt precies door de middellijn. | | Flexie | Een buigende beweging die de hoek tussen twee lichaamsdelen verkleint. | | Extensie | Een strekkende beweging die de hoek tussen twee lichaamsdelen vergroot. | | Abductie | Een beweging die een lichaamsdeel weg van de middellijn van het lichaam brengt. | | Adductie | Een beweging die een lichaamsdeel naar de middellijn van het lichaam toe brengt. | | Rotatie | Een draaiende beweging rond de lengteas van een lichaamsdeel of het lichaam zelf. | | Pronatie | Een beweging van de onderarm waarbij de handpalm naar achteren wordt gedraaid. | | Supinatie | Een beweging van de onderarm waarbij de handpalm naar voren wordt gedraaid. | | Inversie | Een draaiende beweging van de voet waarbij de voetzool naar binnen wordt gedraaid. | | Eversie | De tegengestelde beweging van inversie, waarbij de voetzool naar buiten wordt gedraaid. | | Dorsiflexie | Buiging van het enkelgewricht omhoog, richting het scheenbeen. | | Plantaire flexie | Strekking van het enkelgewricht naar beneden, waarbij de voetboog naar beneden wijst. | | Oppositie | De beweging van de duim in de richting van de vingertoppen of handpalm, essentieel voor grijpen. | | Repositie | De beweging die de duim terugbrengt vanuit de positie van oppositie. | | Protractie | Een beweging van een lichaamsdeel naar voren in een horizontaal vlak. | | Retractie | De omgekeerde beweging van protractie, waarbij een lichaamsdeel naar achteren wordt bewogen. | | Elevatie | Een beweging omhoog van een lichaamsdeel. | | Depressie | Een beweging omlaag van een lichaamsdeel. | | Lateroflexie | Een zijwaartse buiging van het hoofd of de wervelkolom. |

# Indeling en types spierweefsel Het menselijk lichaam kent drie hoofdtypen spierweefsel, elk met unieke structurele en functionele eigenschappen [3](#page=3). ### 1.1 Skeletspierweefsel Skeletspierweefsel, ook wel dwarsgestreepte willekeurige spieren genoemd, is gekenmerkt door grote, veelkernige cellen die spiervezels worden genoemd. Deze vezels zijn lang en dun en vertonen een georganiseerd patroon van actine- en myosinefilamenten, wat resulteert in een gestreept uiterlijk. Skeletspieren bevinden zich doorgaans in een ontspannen toestand, tenzij ze door zenuwsignalen worden geactiveerd om samen te trekken, wat betekent dat hun contractie onderhevig is aan de wil [4](#page=4). > **Tip:** De term "dwarsgestreept" verwijst naar de zichtbare banden (strepen) veroorzaakt door de geordende filamenten, en "willekeurig" benadrukt de controle die we erover hebben [4](#page=4). ### 1.2 Hartspierweefsel Hartspierweefsel, ook bekend als cardiomyocyten, bestaat uit kleinere cellen dan skeletspiervezels, met doorgaans één celkern per cel. Deze cellen vertakken zich en zijn verbonden via speciale aanhechtingsplaatsen genaamd intercalaire schijven. Hartspiercellen initiëren hun eigen samentrekkingen zonder directe zenuwstimulatie; dit ritme wordt gereguleerd door gespecialiseerde pacemakercellen. Hoewel het zenuwstelsel de activiteit van deze pacemakercellen kan beïnvloeden, kunnen individuele hartspiercellen niet bewust worden aangestuurd, waardoor hartspierweefsel als gestreept, onwillekeurig spierweefsel wordt geclassificeerd [6](#page=6). > **Tip:** De intercalaire schijven zijn cruciaal voor de snelle verspreiding van elektrische signalen door het hart, wat zorgt voor gecoördineerde samentrekkingen [6](#page=6). ### 1.3 Glad spierweefsel Glad spierweefsel is te vinden in de wanden van bloedvaten, rondom holle organen zoals de urineblaas, en in lagen rondom de luchtwegen, het spijsverteringskanaal en de voortplantingsorganen. De cellen van glad spierweefsel zijn klein, dun en spoelvormig, elk met één celkern. In tegenstelling tot skelet- en hartspierweefsel zijn de actine- en myosinefilamenten in glad spierweefsel verspreid door het cytoplasma, wat resulteert in een niet-gestreept uiterlijk. Glad spierweefsel kan spontaan samentrekken of door het zenuwstelsel worden gestimuleerd, maar is over het algemeen niet bewust te beïnvloeden, wat het classificeren als niet-gestreept, onwillekeurig spierweefsel rechtvaardigt [8](#page=8). > **Tip:** De locatie van glad spierweefsel in organen die continu hun functie moeten uitvoeren (zoals bloedvaten en spijsverteringskanaal) onderstreept het belang van hun onwillekeurige en langdurige contractievermogen [8](#page=8). --- # Spiercontracties en anatomische termen Dit gedeelte behandelt de verschillende soorten spiercontracties en de anatomische terminologie die gebruikt wordt om spierfuncties te beschrijven, inclusief de rollen van agonisten, antagonisten en synergisten. ### 2.1 Statische en dynamische spiercontracties Spiercontracties kunnen opgedeeld worden in dynamische en statische (isometrische) vormen [10](#page=10). #### 2.1.1 Dynamische contracties Dynamische contracties omvatten beweging en worden verder onderverdeeld in concentrisch en excentrisch: * **Concentrische contractie:** Dit is een contractie waarbij de spier zich verkort. Dit gebeurt wanneer de spierkracht groter is dan de weerstand die overwonnen moet worden [10](#page=10). * **Excentrische contractie:** Hierbij wordt de spier langer tijdens de contractie. Dit treedt op wanneer de weerstand groter is dan de spierkracht, wat resulteert in een remmende beweging [10](#page=10). #### 2.1.2 Statische (isometrische) contractie Een statische of isometrische contractie vindt plaats zonder dat er een zichtbare beweging optreedt. De spierlengte verandert niet, maar de spier staat wel onder constante spanning en levert kracht. Isometrische oefeningen zijn dus statische oefeningen waarbij de spier onder constante spanning wordt gehouden zonder dat er duw- of trekbewegingen worden gemaakt [10](#page=10) [13](#page=13). > **Tip:** Denk bij een concentrische contractie aan het optillen van een gewicht (spier verkort), bij een excentrische contractie aan het gecontroleerd laten zakken van een gewicht (spier verlengt), en bij een isometrische contractie aan het vasthouden van een object zonder te bewegen (spierlengte blijft gelijk). ### 2.2 Anatomische termen: origo, insertie en functie Elke spier is verbonden met botten en heeft een specifieke functie [18](#page=18). #### 2.2.1 Origo en insertie * **Origo (oorsprong):** Dit is het aanhechtingspunt van de spier dat meestal stil blijft tijdens de beweging [18](#page=18). * **Insertie (aanhechting):** Dit is het aanhechtingspunt van de spier dat meestal beweegt tijdens de contractie [18](#page=18). #### 2.2.2 Beschrijving van spierfunctie De functie van een spier kan op twee manieren worden beschreven [18](#page=18): 1. **Functie ten opzichte van het betrokken bot:** Bijvoorbeeld, de m. biceps veroorzaakt flexie van de onderarm [18](#page=18). 2. **Functie ten opzichte van het bewegende gewricht:** Bijvoorbeeld, de m. biceps brengt flexie bij (of van) de elleboog [18](#page=18). ### 2.3 Spierrollen: agonist, antagonist en synergist Spieren worden ook geclassificeerd op basis van hun primaire rol bij een specifieke beweging [19](#page=19). * **Agonist:** Dit is de spier die primair verantwoordelijk is voor een bepaalde beweging [19](#page=19). * **Voorbeeld:** De m. biceps is een agonist die de elleboog buigt [19](#page=19). * **Antagonist:** Dit is de spier waarvan de functie tegengesteld is aan de beweging die door een andere spier wordt veroorzaakt. Agonisten en antagonisten hebben tegengestelde functies; de ene spier veroorzaakt bijvoorbeeld buiging, terwijl de primaire functie van de andere spier strekken is [19](#page=19). * **Voorbeeld:** De m. triceps brachii is een agonist die de elleboog strekt. Deze spier is daardoor een antagonist van de m. biceps [19](#page=19). * **Synergist:** Dit is een spier die een agonist helpt bij zijn primaire functie door extra trekkracht bij de insertie teweeg te brengen [19](#page=19). * **Voorbeeld:** De m. deltoideus beweegt de arm vanaf het lichaam in buitenwaartse richting (abductie). Een kleinere spier, de m. supraspinatus, helpt de m. deltoideus door deze beweging te initiëren [19](#page=19). > **Voorbeeld:** Bij het buigen van de elleboog is de m. biceps de agonist. De m. triceps, die de elleboog strekt, is de antagonist. Andere spieren die helpen bij het buigen van de elleboog, bijvoorbeeld door stabilisatie, kunnen synergisten zijn. --- # Axiale en appendiculaire spieren Dit onderwerp onderscheidt axiale spieren, die aan het axiale skelet zijn bevestigd en de romp, nek en hoofd ondersteunen, van appendiculaire spieren, die de ledematen bewegen [15](#page=15). ### 3.1 Axiale spieren Axiale spieren hebben hun aanhechting aan het axiale skelet. Ze positioneren het hoofd en de wervelkolom, bewegen de ribbenkast en helpen bij de bewegingen die de ademhaling mogelijk maken. Ze spelen geen rol bij de beweging of ondersteuning van de schoudergordel, de bekkengordel of de ledematen [15](#page=15). De axiale spieren worden onderverdeeld in: * De spieren van het hoofd en de hals (mond, oog, schedel, onderkaak en hals) [23](#page=23) [24](#page=24). * De spieren van de wervelkolom [23](#page=23) [24](#page=24). * De axiale spieren van de romp [23](#page=23) [24](#page=24). * De spieren van de bekkenbodem [23](#page=23) [24](#page=24). #### 3.1.1 De spieren van hoofd en hals ##### 3.1.1.1 De mondspieren De mondspieren zijn betrokken bij gelaatsuitdrukkingen en de beweging van de mond. De belangrijkste spieren zijn [25](#page=25): * **m. buccinator (wangspier):** Drukt de wangen samen, zoals bij tuiten en krachtig blazen [26](#page=26). * **m. orbicularis oris (circulaire mondspier):** Vernauwt de opening van de mond [27](#page=27). * **m. depressor anguli oris (driehoekige kinspier):** Trekt de mondhoeken naar beneden en achteren, wat een grimas veroorzaakt [28](#page=28). * **m. zygomaticus (jukspier):** Bestaat uit de minor (kleinste, bovenste) en major (grootste, onderste). Deze spieren bewegen de mondhoeken naar boven en naar achteren, wat bijdraagt aan gelaatsuitdrukkingen [25](#page=25) [29](#page=29). ##### 3.1.1.2 De oogspieren * **m. orbicularis oculi (oogkringspier):** Een kringspier rond het oog die voornamelijk verantwoordelijk is voor het sluiten van de oogleden [30](#page=30). ##### 3.1.1.3 De schedelspieren * **m. frontalis (voorhoofdspier):** Trekt de wenkbrauwen omhoog en veroorzaakt rimpels op het voorhoofd [31](#page=31) [32](#page=32). * **m. occipitalis (achterhoofdspier):** Trekt de beweeglijke peeskap naar achteren, waardoor het voorhoofd glad wordt en de hoofdhuid wordt aangespannen en teruggetrokken [31](#page=31). ##### 3.1.1.4 De onderkaakspieren (kauwspieren) De onderkaakspieren (kauwspieren) zijn essentieel voor het bewegen van de mandibula (onderkaak). De vier kauwspieren die het kaakgewricht (temporomandibularis) sluiten, zijn [35](#page=35) [40](#page=40): * **m. masseter (wangkauwspier):** Beweegt de mandibula omhoog [35](#page=35) [36](#page=36). * **m. temporalis (slaapspier):** Beweegt de mandibula omhoog [35](#page=35) [36](#page=36). * **m. pterygoideus medialis:** Beweegt de mandibula omhoog, naar voren en zijwaarts [37](#page=37) [41](#page=41). * **m. pterygoideus lateralis:** Beweegt de mandibula omhoog, naar voren en zijwaarts [37](#page=37) [41](#page=41). ##### 3.1.1.5 De halsspieren * **m. digastricus (tweebuikige spier):** Opent de mond door de mandibula omlaag te trekken [43](#page=43). * **m. mylohyoideus (mondbodemspier):** Biedt een spierbodem voor de mond en ondersteunt de tong [43](#page=43). * **m. stylohyoideus (stijltongbeenspier):** Vormt een spierverbinding tussen het os hyoideum (tongbeen) en het processus styloideus van de schedel [43](#page=43). * **m. sternohyoideus:** Loopt van het tongbeen naar het borstbeen en trekt het strottenhoofd (larynx) en tongbeen naar beneden [43](#page=43). * **m. sternocleidomastoideus (borstbeen-sleutelbeen-tepelspier):** Loopt van de clavicula (sleutelbeen) en het sternum (borstbeen) naar het processus mastoideus van het os temporale [43](#page=43). #### 3.1.2 De spieren van de wervelkolom De spieren van de wervelkolom zijn bedekt door oppervlakkigere rugspieren zoals de m. trapezius (monnikskapspier) en de m. latissimus dorsi (brede rugspier) [47](#page=47) [49](#page=49). * **m. trapezius:** Bestaat uit de upper, middle en lower trapezius [47](#page=47) [49](#page=49). * **m. latissimus dorsi:** De brede rugspier [47](#page=47) [49](#page=49). De diepere spieren van de wervelkolom omvatten: * **Dorsale nekspieren:** * **m. splenius capitis (hoofdspalkspier):** Oppervlakkig gelegen [52](#page=52). * **m. semispinalis capitis:** Dieper gelegen [52](#page=52). Samen helpen deze spieren bij het strekken van de nek en het omhoog komen van het hoofd bij gelijktijdige contractie van linker- en rechterparen. Bij contractie aan één zijde kantelt het hoofd [52](#page=52). * **m. erector spinae:** Deze spiergroep, bestaande uit m. ilio costalis, m. longissimus, en m. spinalis, werkt samen om de wervelkolom en het hoofd recht te houden [53](#page=53). * **m. quadratus lumborum:** In het lumbale gebied zorgt deze spier voor flexie van de wervelkolom en depressie van de ribben (het buigen van de wervelkolom en het omhoog trekken van de ribben) [53](#page=53). #### 3.1.3 De axiale spieren van de romp De axiale spieren van de romp omvatten spieren die betrokken zijn bij de ademhaling en de stabiliteit van de romp [55](#page=55). * **Tussenribspieren (mm. Intercostales externi en interni):** De uitwendige en inwendige tussenribspieren spelen een rol bij de ademhaling [55](#page=55) [58](#page=58). * **Diafragma (middenrif):** Een grote koepelvormige spier die de buikholte scheidt van de borstholte. Bij contractie zet de borstholte uit en worden de buik- en bekkenholte ingedrukt, wat essentieel is voor ademhaling [55](#page=55) [60](#page=60). * **Buikspieren:** * **m. obliquus externus abdominis (uitwendige schuine buikspier):** Betrokken bij rompstabiliteit en beweging [55](#page=55) [63](#page=63). * **m. obliquus internus abdominis (inwendige schuine buikspier):** Betrokken bij rompstabiliteit en beweging [55](#page=55) [63](#page=63). * **m. transversus abdominis (dwars buikspier):** De diepste buikspier, belangrijk voor rompstabiliteit [55](#page=55) [63](#page=63). * **m. rectus abdominis (rechte buikspier):** De "buikspier" die verantwoordelijk is voor buiging van de romp [55](#page=55) [63](#page=63). #### 3.1.4 De spieren van de bekkenbodem De bekkenbodemspieren vormen de bodem van de bekkenholte, ook wel het perineum genoemd [64](#page=64) [65](#page=65). ### 3.2 Appendiculaire spieren Appendiculaire spieren stabiliseren of bewegen onderdelen van het appendiculaire skelet, dat bestaat uit de botstukken van de ledematen. Deze spieren zijn niet direct verbonden met het axiale skelet en richten zich op de beweging van de armen, benen, schouders en heupen [15](#page=15) [17](#page=17). --- # Spieren van de ledematen Dit hoofdstuk behandelt de spieren die de ledematen bewegen, onderverdeeld in spieren van de schouders en bovenarmen, en spieren van het bekken en de benen, inclusief hun specifieke functies [67](#page=67). ### 4.1 Spieren van de schouders en bovenarmen De spieren van de schouders en bovenarmen worden onderverdeeld in vier categorieën: spieren die de houding van de schoudergordel bepalen, spieren die de bovenarm bewegen, spieren die de onderarm en pols bewegen, en spieren die de hand en vingers bewegen [67](#page=67) [73](#page=73) [80](#page=80) [93](#page=93) [98](#page=98). #### 4.1.1 Spieren die de houding van de schoudergordel bepalen Deze spieren zijn essentieel voor de stabiliteit en beweging van de schoudergordel [68](#page=68). * **M. trapezius (monnikskapsspier):** Een brede, ruitvormige spier die de rug en nek bedekt en doorloopt naar de schedelbasis [69](#page=69). * Functies: Beweging van de scapula (omhoog, omlaag, adductie, rotatie) en beweging van de clavicula. Kan ook zorgen voor extensie of hyperextensie van de nek [69](#page=69). * **M. rhomboideus major en minor (grote en kleine ruitvormige spier):** Deze spieren worden door de m. trapezius bedekt [70](#page=70). * Functie: Adductie van de scapula, waardoor deze naar het midden van de rug wordt getrokken [70](#page=70). * **M. levator scapulae (schouderbladheffer):** Deze spier tilt de scapula omhoog, wat zichtbaar is bij het ophalen van de schouders [70](#page=70). * **M. serratus anterior (voorste getaande spier):** Gelegen op de borstkas [71](#page=71). * Functie: Abductie en protractie van de scapula, en het naar voren bewegen van de schouder [71](#page=71). * **M. pectoralis minor (kleine borstspier):** Bevestigd aan het processus coracoïdeus van de scapula [71](#page=71). * **M. subclavius:** Een driehoekige spier tussen het sleutelbeen en de eerste rib [71](#page=71). * Functie: Beweegt de schouder omlaag en naar voren [71](#page=71). #### 4.1.2 Spieren die de bovenarm bewegen Deze spieren zijn primair verantwoordelijk voor de bewegingen van de bovenarm in het schoudergewricht [74](#page=74). * **M. deltoideus (deltavormige spier):** De belangrijkste abductor van de arm [75](#page=75). * **M. supraspinatus (bovendoornspier):** Helpt bij de initiatie van abductie van de arm [75](#page=75). * **Rotator cuff:** Een groep van vier spieren die het schoudergewricht stabiliseren en bewegen. LetseLs aan de rotator cuff komen vaak voor bij sporten waarbij ballen worden gegooid [77](#page=77). * **M. subscapularis (onderschouderbladspier):** Zorgt voor endorotatie (naar binnen draaien) van de bovenarm [78](#page=78). * **M. supraspinatus:** Zorgt voor abductie (omhoog brengen) van de bovenarm [78](#page=78). * **M. infraspinatus (onderschouderbladspier):** Zorgt voor exorotatie (naar buiten draaien) van de bovenarm [78](#page=78). * **M. teres minor (kleine ronde armspier):** Zorgt eveneens voor exorotatie van de bovenarm [78](#page=78). * **M. pectoralis major (grote borstspier):** Loop tussen de thorax en de tuberculum majus humeri [76](#page=76). * Functie: Flexie bij het schoudergewricht. Werkt ook samen met de m. latissimus dorsi voor adductie en rotatie van de humerus [76](#page=76). * **M. latissimus dorsi (brede rugspier):** Loop tussen de thoracale wervels en de humerus [76](#page=76). * Functie: Extensie bij het schoudergewricht [76](#page=76). #### 4.1.3 Spieren die de onderarm en pols bewegen Deze spieren bevinden zich rond de elleboog en pols en sturen de bewegingen van de onderarm en de pols aan [81](#page=81). * **Elleboog:** * **Buigspieren (flexoren):** * **M. biceps brachii (tweehoofdige bovenarmspier):** Buigt de elleboog en supineert de onderarm [83](#page=83). * **M. brachialis en m. brachioradialis:** Dragen ook bij aan de flexie van de elleboog [83](#page=83). * **Strekspier (extensor):** * **M. triceps brachii (driehoofdige armstrekker):** Zorgt voor extensie (strekken) van de elleboog [84](#page=84). * **Pronatoren en supinatoren:** * **M. pronator quadratus (vierkante pronatiespier) en m. pronator teres:** Zorgen voor pronatie van de onderarm en hand (zonder buigen of strekken van de elleboog) [85](#page=85). * **M. supinator:** Zorgt voor supinatie, het naar buiten draaien van de hand zodat de duim naar buiten wijst [85](#page=85). * **Pols:** * **Buigspieren (flexoren):** * **M. flexor carpi ulnaris:** Zorgt voor flexie en ulnaire deviatie van de pols [89](#page=89). * **M. flexor carpi radialis:** Zorgt voor flexie en radiale deviatie van de pols [89](#page=89). * **M. palmaris longus:** Werkt samen met de bovenstaande spieren voor flexie van de pols [89](#page=89). * **Strekspieren (extensoren):** * **M. extensor carpi radialis (longus en brevis):** Zorgt voor extensie en abductie aan de pols [90](#page=90) [92](#page=92). * **M. extensor carpi ulnaris:** Zorgt voor extensie en adductie aan de pols [90](#page=90). #### 4.1.4 Spieren die de hand en vingers bewegen Deze spieren zijn verantwoordelijk voor de fijne motoriek van de handen en vingers [94](#page=94). * **M. extensor digitorum:** Zorgt voor extensie bij de vingergewrichten en de pols [95](#page=95). * **M. flexor digitorum (superficialis en profundus):** Zorgt voor flexie bij de vingergewrichten en de pols [95](#page=95). * **M. abductor pollicis:** Zorgt voor abductie bij de duimgewrichten en de pols [95](#page=95). * **M. extensor pollicis (brevis en longus):** Zorgt voor extensie bij de duimgewrichten en abductie bij de pols [95](#page=95). ### 4.2 Spieren van het bekken en de benen De spieren van het bekken en de benen worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: spieren die het femur (dijbeen) bewegen, spieren die het been bewegen (knie), en spieren die de voeten en tenen bewegen [67](#page=67) [99](#page=99). #### 4.2.1 Spieren die het femur bewegen (heup) Deze spieren zijn essentieel voor de beweging en stabiliteit van het heupgewricht en omvatten de bilspieren, adductorengroep en de iliopsoasgroep [99](#page=99). * **Gluteus groep (bilspieren):** Deze vier spieren bedekken de laterale oppervlakten van de ossa iliaca . * **M. gluteus maximus (grote bilspier):** . * **M. gluteus medius (middelste bilspier):** . * **M. gluteus minimus (kleine bilspier):** . * **M. tensor fasciae latae (spanner van peesblad van bovenbeen):** . * Functies van de gluteus groep: Extensie, rotatie en abductie van de heup . * **Adductorengroep:** Deze spieren bevinden zich aan de binnenzijde van het bovenbeen en zijn verantwoordelijk voor adductie van het femur (het naar elkaar toe bewegen van de benen) . * **M. adductor brevis (korte dij adductor):** . * **M. adductor longus (lange dij adductor):** . * **M. adductor magnus (grote dij adductor):** . * **M. pectineus (schaambeenkamspier):** . * **M. gracilis (slanke spier):** . * **M. iliopsoas (heupbuiger):** De grootste buigspier van de heup, bestaande uit de m. psoas major en m. iliacus. Deze spieren hebben een gezamenlijke insertie bij de trochanter minor van het femur . * Functie: Flexie van de heup . #### 4.2.2 Spieren die het been bewegen (knie) De spieren die het been bewegen, met name de knie, zijn onderverdeeld in flexoren (buigspieren) en extensoren (strekspieren). De opbouw van deze spieren in het been lijkt op die in de arm . * **Flexoren (buigers) van de knie:** Deze omvatten de hamstrings of ischiocrurale spieren . * **M. biceps femoris (tweehoofdige dijspier):** . * **M. semimembranosus (halfvlezige spier):** . * **M. semitendinosus (halfpeesachtige spier):** . * **M. sartorius (kleermakerspier):** Overspant zowel het heup- als het kniegewricht . * **M. popliteus (knieholtespier):** Maakt het kniegewricht los na langdurig strekken door de tibia mediaal te roteren . * **Extensoren (strekkers) van de knie:** Deze spieren worden gezamenlijk de m. quadriceps femoris of vierhoofdige dijspier genoemd . * **M. vastus medialis:** . * **M. vastus lateralis:** . * **M. vastus intermedius:** . * **M. rectus femoris (rechte dijbeenspier):** . * Insertie van de quadriceps spieren: Op de patella (knieschijf) . #### 4.2.3 Spieren die de voeten en tenen bewegen Deze spieren controleren de bewegingen van de enkel en de tenen . * **Functies bij de enkel:** * **Dorsiflexie:** Buiging van het enkelgewricht en het omhoog bewegen van de voet . * **Flexoren (dorsiflexoren):** * **M. tibialis anterior (voorste scheenbeenspier):** Veroorzaakt dorsiflexie van de enkel . * **Plantaire flexie:** Het strekken van het enkelgewricht, waarbij de hiel omhoog komt en men op de tenen staat . * **Extensoren (plantaire flexoren):** * **M. gastrocnemius (oppervlakkige kuitspier):** Werkt samen met de m. soleus . * **M. soleus (scholspier):** Werkt samen met de m. gastrocnemius . * **M. tibialis posterior (achterste scheenbeenspier):** . * **M. fibularis (longus en brevis):** . * **M. plantaris (voetzoolspanner):** Loopt van het hielbeen naar de knieholte . * De gezamenlijke pees van de m. gastrocnemius en m. soleus is de achillespees . * **Functies bij de tenen:** * **Flexoren en extensoren** van de tenen . * **M. digitorum longus:** Betreft tenen 2 tot 5 . * **M. hallucis longus:** Betreft de grote teen . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Skeletspierweefsel | Ook wel dwarsgestreept willekeurig spierweefsel genoemd. Het bevat grote, veelkernige, langwerpige cellen die spiervezels worden genoemd. De georganiseerde rangschikking van actine- en myosinefilamenten zorgt voor een gestreept uiterlijk en deze spieren zijn onderhevig aan wilskracht. | | Hartspierweefsel | Dit type spierweefsel, ook wel cardiomyocyten genoemd, is gestreept en onwillekeurig. Hartspiercellen zijn kleiner dan skeletspiervezels, vertakken zich en zijn verbonden door intercalaire schijven. Ze worden aangestuurd door pacemakercellen en niet door de wil. | | Glad spierweefsel | Dit is niet-gestreept, onwillekeurig spierweefsel dat voorkomt in de wanden van bloedvaten, organen en luchtwegen. De gladde spiercellen zijn klein, spoelvormig en bevatten één kern. De actine- en myosinefilamenten zijn verspreid, waardoor er geen streping is. | | Concentrische contractie | Een type dynamische spiercontractie waarbij de spierlengte verkort doordat de spierkracht groter is dan de weerstand. | | Excentrische contractie | Een type dynamische spiercontractie waarbij de spierlengte toeneemt doordat de weerstand groter is dan de spierkracht, wat resulteert in een remmende beweging. | | Statische of isometrische contractie | Een spiercontractie waarbij de spierlengte niet verandert en er geen beweging plaatsvindt, hoewel de spier wel onder constante spanning staat en kracht levert. | | Axiale spieren | Spieren die aanhechten aan het axiale skelet (schedel, wervelkolom, ribbenkast). Ze positioneren het hoofd, de wervelkolom, bewegen de ribbenkast en ondersteunen de ademhaling. | | Appendiculaire spieren | Spieren die het appendiculaire skelet (ledematen, schouder- en bekkengordel) stabiliseren of bewegen. | | Origo | Het beginpunt van een spier, meestal het minst beweeglijke deel. | | Insertie | Het eindpunt van een spier, meestal het meest beweeglijke deel dat aan het bot is bevestigd. | | Agonist | De spier die primair verantwoordelijk is voor het uitvoeren van een specifieke beweging. | | Antagonist | Een spier waarvan de functie tegengesteld is aan die van de agonist. Tijdens een beweging ontspant de antagonist. | | Synergist | Een spier die een agonist helpt bij het uitvoeren van zijn primaire functie door extra trekkracht te leveren. | | Kauwspieren | Een groep spieren die verantwoordelijk zijn voor het kauwen, waaronder de m. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus medialis en m. pterygoideus lateralis. | | Rotator cuff | Een groep van vier spieren (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor) die het schoudergewricht stabiliseren en bewegen, essentieel voor bewegingen zoals rotatie en abductie van de arm. | | Hamstrings | Een groep van drie spieren aan de achterkant van het bovenbeen (m. biceps femoris, m. semimembranosus, m. semitendinosus) die verantwoordelijk zijn voor de flexie van de knie en extensie van de heup. | | Quadriceps femoris | Een groep van vier spieren aan de voorkant van het bovenbeen (m. vastus medialis, m. vastus lateralis, m. vastus intermedius, m. rectus femoris) die de knie strekken en de heup helpen buigen. | | Dorsiflexie | Het buigen van het enkelgewricht waardoor de voet omhoog beweegt, richting het scheenbeen. | | Plantaire flexie | Het strekken van het enkelgewricht waardoor de voet naar beneden beweegt, zoals bij het staan op de tenen. | | Achillespees | Een sterke pees die de kuitspieren (m. gastrocnemius en m. soleus) verbindt met het hielbeen (calcaneus), essentieel voor plantaire flexie. |

# Vorming van bloedvaten en bloedcellen Dit onderwerp beschrijft de embryonale ontwikkeling van het cardiovasculaire systeem, inclusief vasculogenese en angiogenese, en de oorsprong en ontwikkeling van hematopoietische cellen. ### 1.1 De oorsprong van bloed en vasculaire cellen Tijdens de derde zwangerschapsweek ontstaan hematopoietische en endotheelcellen in het extra-embryonale splanchnische mesoderm van de dooierzak. Deze cellen worden hemangioblasten genoemd. Hemangioblasten differentiëren verder tot hematopoietische progenitorcellen en endotheel precursor cellen. Deze cellen organiseren zich in zogenaamde 'bloedeilanden', waarin aanvankelijk voornamelijk primitieve erytrocyten worden gevormd [4](#page=4). #### 1.1.1 Vasculogenese Vasculogenese is het proces waarbij endotheelcellen zich organiseren tot kleine capillaire vaten, die vervolgens verlengen en met elkaar verbinden. De dooierzak is het eerste orgaan dat bloedcellen genereert voor de embryonale circulatie, met name erytrocyten die een kern bevatten [5](#page=5). > **Tip:** Vasculogenese is de *de novo* vorming van bloedvaten [10](#page=10). #### 1.1.2 Hematopoietische cellen De vorming van bloedvormende cellen begint met hemangioblasten, die zowel hematopoietische cel progenitors als endotheel precursor cellen voortbrengen [6](#page=6). ##### 1.1.2.1 Bloedvormende organen Na de derde zwangerschapsweek verschuift de primaire locatie van bloedcelgeneratie. Rond dag 60 worden de lever, milt, thymus en het beenmerg de belangrijkste organen voor bloedcelproductie. Na de geboorte wordt het beenmerg het dominante orgaan voor hematopoëse [5](#page=5). ##### 1.1.2.2 Ontwikkeling van erytrocyten De primitieve erytroblasten die aanvankelijk worden geproduceerd, zijn genucleëerd (hebben een kern). Vanaf week 5 van de zwangerschap vindt een verschuiving plaats naar enucleated (kernloze) erytrocyten. Ook vindt er een overgang plaats van foetaal hemoglobine (HbF) naar volwassen hemoglobine (HbA) rond de geboorte, wanneer de hematopoëse van de lever naar het beenmerg verschuift [6](#page=6). ### 1.2 Vasculaire ontwikkeling na vasculogenese De expansie en reorganisatie van het vaatsysteem na de initiële vorming door vasculogenese wordt mede gevormd door angiogenese en andere processen. #### 1.2.1 Angiogenese Angiogenese is het proces van uitgroeiing ("sprouting") en vertakking van bestaande bloedvaten om nieuwe vaten te vormen. Het draagt bij aan de expansie en remodeling van endotheelcellen, wat leidt tot een systeem van arteriën en venen [11](#page=11). #### 1.2.2 Andere mechanismen van v Seeilvorming Naast vasculogenese en angiogenese zijn er nog andere mechanismen die bijdragen aan de ontwikkeling van het vaatstelsel [10](#page=10) [11](#page=11): * **Vasculaire intussusceptie**: Dit is het splitsen van bestaande vaten [10](#page=10) [11](#page=11). * **Intercalatie**: De integratie van nieuwe cellen in reeds bestaande structuren [10](#page=10). > **Tip:** Het vaatstelsel ontwikkelt zich door een combinatie van *de novo* vorming (vasculogenese) en de groei en remodeling van bestaande vaten (angiogenese en andere mechanismen) [10](#page=10) [11](#page=11). #### 1.2.3 Vasculogenese in het para-axiaal mesoderm Naast de dooierzak, vindt vasculogenese ook plaats in het para-axiaal mesoderm, bijvoorbeeld rond dag 18 van de embryonale ontwikkeling. Dit draagt bij aan de vorming van vasculaire structuren die zich ontwikkelen tot buisjes en vaten [10](#page=10) [8](#page=8). > **Example:** De vorming van de eerste bloedvaten in de dooierzak tijdens de derde week, die later de embryonale circulatie zullen vormen, is een primair voorbeeld van vasculogenese. De daaropvolgende uitgroeiing van deze vaten en de vorming van een netwerk door angiogenese is essentieel voor de verdere ontwikkeling van het embryo [11](#page=11) [4](#page=4) [5](#page=5). --- # Ontwikkeling van de aortabogen en hun aftakkingen De aortabogen, ook wel bekend als de pharynxtaakslagaders, vormen het vasculaire systeem dat de ontwikkeling van cruciale arteriën in het hoofd, de nek en de borstkas begeleidt. ### 2.1 Algemene ontwikkeling van de aortabogen De aortabogen ontwikkelen zich uit de aortazak aan de ventrale zijde en verbinden zich dorsaal met de linker- en rechterdorsale aorta. De dorsale aortae fuseren vervolgens tot de midline dorsale aorta, ter hoogte van het vierde thoracale tot vierde lumbale segment. Gedurende de ontwikkeling ontstaan er verschillende aortabogen die vervolgens deels regresseren of getransformeerd worden. Neurale lijstcellen spelen een belangrijke rol in dit proces [15](#page=15) [16](#page=16). #### 2.1.1 Ontwikkeling van de aortabogen per week * **Week 4 (dag 22-24):** De eerste aortaboog ontstaat. Deze boog bevindt zich in dik mesenchym en verbindt de aortazak met de dorsale aorta [15](#page=15) [16](#page=16). * **Week 5 (dag 26-28):** De tweede, derde en vierde aortaboog vormen zich. De eerste en tweede boog beginnen reeds te regrediëren terwijl de latere vormen [15](#page=15) [16](#page=16). * **Week 6 (dag 29):** De vijfde aortaboog ontstaat, en de tweede aortaboog verdwijnt volledig. De zesde aortaboog vormt zich eveneens eerder dan de vijfde [15](#page=15) [16](#page=16). * **Week 7:** Gedurende deze week ondergaan de rechter dorsale aorta en de linker vierde aortaboog specifieke veranderingen. De rechter dorsale aorta verliest zijn verbinding met de midline dorsale aorta en de vijfde aortaboog, maar krijgt een verbinding met de rechter zevende cervicaal intersegmentale arterie. De linker vierde aortaboog behoudt zijn verbinding met de dorsale aorta en wordt de aortaboog (arcus aortae) en een deel van de dalende aorta. Deze verbindt zich met de linker zevende cervicaal intersegmentale arterie, waaruit de linker a. subclavia (L.SCA) ontstaat [17](#page=17). > **Tip:** De ontwikkeling is een dynamisch proces waarbij de definitieve structuren voortkomen uit de regressie en transformatie van initieel aanwezige structuren. ### 2.2 Afgeleiden van de aortabogen De verschillende aortabogen zijn verantwoordelijk voor de vorming van specifieke arteriën: * **Eerste aortaboog:** Vormt de arteria maxillaris [19](#page=19). * **Tweede aortaboog:** Vormt de arteria stapedius en de arteria hyoidea [19](#page=19). * **Derde aortaboog:** Vormt de linker en rechter arteria carotis communis (LCCA en RCCA) en de proximale delen van de linker en rechter arteria carotis interna (LICA en RICA). Het distale deel van de arteria carotis interna komt uit de craniale dorsale aorta [19](#page=19). * **Vierde aortaboog:** * **Links:** Vormt het deel van de aorta tussen de arteria carotis communis en de arteria subclavia [19](#page=19). * **Rechts:** Vormt een deel van de rechter arteria subclavia [19](#page=19). * **Vijfde aortaboog:** * **Links:** Het proximale deel vormt de proximale linker arteria pulmonalis (LPA) en het distale deel vormt de ductus arteriosus [19](#page=19). * **Rechts:** Vormt de proximale rechter arteria pulmonalis (RPA). Het distale deel verdwijnt [19](#page=19). #### 2.2.1 Specifieke arterie-ontwikkelingen * **Truncus brachiocephalicus:** Ontstaat uit de aortazak [20](#page=20). * **Arteria carotis communis (Links en Rechts):** Ontstaat uit de derde aortaboog [20](#page=20). * **Arteria carotis interna (Links en Rechts):** Het proximale deel ontstaat uit de derde aortaboog; het distale deel komt uit de craniale dorsale aorta [20](#page=20). * **Arteria subclavia (Rechts):** Ontstaat uit de vierde aortaboog, de dorsale aorta en de zevende intersegmentale arterie [20](#page=20). * **Arteria subclavia (Links):** Ontstaat uit de zevende intersegmentale arterie [20](#page=20). * **Ductus arteriosus:** Ontstaat uit het distale deel van de linker vijfde aortaboog [20](#page=20). * **Proximale Arteria Pulmonalis (Links en Rechts):** Ontstaan uit het proximale deel van de linker en rechter vijfde aortaboog [20](#page=20). * **Arcus Aortae (Aortaboog):** Ontstaat uit de aortazak, de linker vierde aortaboog en de linker dorsale aorta [20](#page=20). > **Tip:** Er is discussie of er sprake is van 5 of 6 aortabogen, afhankelijk van de definitie en het moment van beschouwing [21](#page=21). ### 2.3 Topografie van de N. Laryngeus Recurrens De asymmetrische ontwikkeling van de aortabogen verklaart de asymmetrische ligging van de linker en rechter nervus laryngeus recurrens: * **Links:** De linker n. laryngeus recurrens loopt onder de linker vijfde aortaboog (die de ductus arteriosus vormt) [23](#page=23). * **Rechts:** De rechter vijfde aortaboog verdwijnt, waardoor de rechter n. laryngeus recurrens onder de rechter vierde aortaboog loopt [23](#page=23). > **Example:** Dit anatomische fenomeen illustreert hoe embryologische ontwikkelingsprocessen directe invloed hebben op de uiteindelijke anatomische plaatsing van zenuwen en bloedvaten. --- # Ontwikkeling van abdominale en ledemaatarteriën Deze sectie beschrijft de oorsprong en ontwikkeling van de arteriën die het abdomen en de ledematen vasculariseren, voortkomend uit de dorsale aorta en zijn aftakkingen. ### 3.1 De dorsale aorta en zijn aftakkingen Aan het einde van de derde week ontstaan er kleine posterolaterale aftakkingen van de dorsale aorta, die zich uitstrekken van cervicaal tot sacraal niveau. Deze intersegmentale takken bevloeien de neurale buis, spieren van de nek en rug, en de huid. Thoracaal worden ze de intercostaalarteriën, en lumbaal en sacraal vormen ze de lumbale en sacrale arteriën. De cervicale intersegmentale arteriën vormen initieel een netwerk en verliezen hun directe connectie met de aorta; de zevende cervicale intersegmentale arterie ontwikkelt zich tot de arteria subclavia [30](#page=30). De dorsale aorta heeft ook ventrale en laterale aftakkingen die essentieel zijn voor de ontwikkeling van abdominale structuren. #### 3.1.1 Ventrale aftakkingen van de dorsale aorta De drie belangrijkste ventrale aftakkingen van de dorsale aorta, die caudaal migreren, zijn: * **Arteria coeliaca (T12):** Vasculariseert de abdominale oesofagus tot het distale duodenum, de lever, milt, pancreas en galblaas [25](#page=25). * **Arteria mesenterica superior (L1):** Verzorgt de vascularisatie van het distale duodenum tot de linker colonhoek [25](#page=25). * **Arteria mesenterica inferior (L3):** Supply de bloedtoevoer naar het distale deel van het colon transversum, het colon descendens en het sigmoïd [25](#page=25). #### 3.1.2 Laterale aftakkingen van de dorsale aorta De laterale aftakkingen van de dorsale descending aorta zijn verantwoordelijk voor de vascularisatie van de bijnieren, gonaden en nieren [28](#page=28). * **Bijnieren:** Ontstaan ter hoogte van de 6e tot 12e thoracale segmenten en worden vasculariseerd door aftakkingen op het niveau van de bovenste lumbale segmenten [28](#page=28). * **Gonaden:** Hebben hun oorsprong op het niveau van T10, maar dalen af. Ze blijven gefixeerd aan het L2-L3 niveau, waardoor de arteriële takken langer worden [28](#page=28). * **Nieren:** Hebben een sacrale oorsprong maar stijgen op. Ze worden bevloeid door transiënte takken uit de aorta die niet verlengen, maar vervangen worden door nieuwe takken naarmate de nieren naar hun definitieve locatie in de bovenste lumbale regio stijgen [28](#page=28). ### 3.2 Ontwikkeling van iliacale arteriën en ledemaatvascularisatie De arteriën die de pelvis en de ledematen vasculariseren, ontwikkelen zich uit specifieke intersegmentale aftakkingen. #### 3.2.1 Arteriae iliacae internae De linker en rechter arteriae umbilicalis zijn initieel verbonden met gepaarde dorsale sacrale aortatakken. Rond de vijfde week verdwijnt deze connectie en vormt zich een nieuwe verbinding met de vijfde paar lumbale intersegmentale arteriën. Deze nieuwe verbinding vormt bilateraal de arteriae iliacae internae, die de pelvis en de ledemaatuitstulpingen vasculariseren. De wortel van de L5 intersegmentale arterie vormt de arteria iliaca communis [32](#page=32). #### 3.2.2 Vascularisatie van het bovenste ledemaat De vascularisatie van het bovenste ledemaat is afkomstig van de zevende cervicale intersegmentale arterie. Deze arterie wordt beschouwd als de 'axis' of axiale arterie van het ledemaat. De ontwikkeling ervan leidt tot de arteria brachialis en de arteria interossea anterior. De axiale arterie blijft bestaan als de diepe palmaire boog, waaruit de arteria radialis, arteria ulnaris en arteria mediana zich ontwikkelen [34](#page=34). #### 3.2.3 Vascularisatie van het onderste ledemaat De vascularisatie van het onderste ledemaat begint bij de vijfde lumbale intersegmentale arterie. In tegenstelling tot het bovenste ledemaat, degenereert de 'axis' of axiale arterie van het onderste ledemaat grotendeels. De arteria iliaca externa vormt een nieuwe tak van de L5 intersegmentale arterie. Het resterende deel van de axiale arterie blijft aanwezig als de arteria ischiadica, een segment van de arteria poplitea, en de arteria fibularis. De overige arterieën in het onderste ledemaat zijn afkomstig van de arteria iliaca externa [35](#page=35). > **Tip:** Het verschil in de ontwikkeling van de axiale arterie tussen het bovenste en onderste ledemaat is cruciaal voor het begrijpen van de definitieve anatomie van de ledemaatarteriën. Vergeet niet de degenereerfase van de axiale arterie bij het onderste ledemaat. --- # Pathologieën van de aortaboog Deze sectie bespreekt diverse aangeboren afwijkingen van de aortaboog, waaronder coarctatie, rechter aortaboog, onderbroken aortaboog en dubbele aortaboog, met aandacht voor casuspresentatie en behandelingsopties. ### 4.1 Coarctatie van de aortaboog Coarctatie van de aortaboog is een vernauwing van de aortaboog. De frequentie hiervan bedraagt tot 0,3%. De oorzaak wordt gezocht in de abernormale migratie van cellen in de aorta en abnormale hemodynamiek, wat leidt tot een abernormale groei van de vierde aortaboogarterie [38](#page=38). #### 4.1.1 Presentatie en diagnostiek Meestal ontstaan de problemen bij het sluiten van de ductus arteriosus na de geboorte. Afhankelijk van de ernst van de vernauwing kunnen patiënten symptomen vertonen zoals shock, progressief hartfalen of kan het een toevallige bevinding zijn bij hypertensie. Een klassiek teken is "differentiele cyanose", waarbij de onderste lichaamshelft cyanotisch is. Er kan een bloeddrukverschil gemeten worden tussen arm en been, en er zijn zwakke pulsaties voelbaar in de arteria femoralis [37](#page=37) [42](#page=42). Een voorbeeld van een patiënt is een 14-jarige jongen met chronische hoofdpijn, tintelingen in de benen en hartkloppingen, die fervent sporter is. Klinisch onderzoek toonde afwezige femorale pulsaties, heffende carotispulsaties en een bloeddrukverschil tussen arm en been [37](#page=37). Op een röntgenfoto van de thorax kunnen "rib notches" zichtbaar zijn, veroorzaakt door de collaterale bevloeiing via de intercostaalarteriën die een groot deel van de bloedtoevoer naar het onderste deel van het lichaam overnemen. Verder onderzoek kan bestaan uit een CT van het hart [37](#page=37) [44](#page=44). #### 4.1.2 Behandeling De behandeling van coarctatie van de aortaboog kan bestaan uit: * Toediening van prostin om de ductus arteriosus open te houden [41](#page=41) [42](#page=42). * End-to-end anastomose, voornamelijk bij neonaten [41](#page=41). * Stentplaatsing, met name bij oudere kinderen [41](#page=41). * Chirurgische ingrepen [41](#page=41) [42](#page=42). * Interventionele procedures [42](#page=42). In het gepresenteerde casus werd gekozen voor stentplaatsing van de aortaboog in combinatie met chirurgische behandeling van een aneurysma van de aorta ascendens [40](#page=40) [43](#page=43). ### 4.2 Rechter aortaboog Een rechter aortaboog komt voor bij tot 0,1% van de bevolking. Vaak is deze aandoening asymptomatisch. Het kan geassocieerd zijn met genetische syndromen, zoals 22q11, en soms komen andere hartdefecten of boogpathologieën samen voor [45](#page=45). De pathofysiologie berust op het abnormaal verdwijnen van de linker dorsale aorta (vierde aortaboogarterie) en het blijven bestaan van de rechter dorsale aorta. Klachten kunnen ontstaan door de positie van het ligamentum arteriosum [45](#page=45). ### 4.3 Onderbroken aortaboog Bij een onderbroken aortaboog verdwijnen zowel de linker als de rechter vierde aortaboogarterie, met behoud van de rechter dorsale aortaboog. De aorta zelf voorziet het hoofd, de bovenste ledematen en het bovenste deel van het lichaam van bloed. De truncus arteriosus gaat over in de ductus, die vervolgens de ledematen en het onderste deel van het lichaam van bloed voorziet. De grootte van het resterende segment is bepalend voor de operabiliteit [46](#page=46). ### 4.4 Dubbele aortaboog Bij een dubbele aortaboog blijft de rechter dorsale aortaboog bestaan, wat betekent dat de vierde aortaboogarterie zowel links als rechts persisteren. Dit vormt een "ring" rond de trachea en oesofagus [47](#page=47). Symptomen van een dubbele aortaboog kunnen zijn: * Voedingsproblemen [47](#page=47). * Ademhalingsproblemen [47](#page=47). De frequentie van een dubbele aortaboog is ongeveer 1 op 1000 [47](#page=47). ### 4.5 Aberrante rechter a. subclavia Bij een aberrante rechter arteria subclavia regresseert de rechter vierde aortaboogarterie, waarbij de rechter dorsale aorta behouden blijft. De zevende intercostaalarterie kruist vervolgens de midline naar de aorta. De frequentie hiervan bedraagt tot 1%. Vaak is deze aandoening asymptomatisch, maar het kan leiden tot dysfagie (slikproblemen) en dyspnoe (kortademigheid) [48](#page=48). ### 4.6 Pulmonary artery sling Een pulmonary artery sling wordt gekenmerkt door dysfagie, dyspnoe en respiratoire symptomen. Dit ontstaat door een verminderde ontwikkeling van de zesde aortaboogarterie, waarbij de linker longknop connecteert met de rechter zesde aortaboog [49](#page=49). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Vasculogenese | Het proces waarbij nieuwe bloedvaten ontstaan uit pre-existente vasculaire progenitorcellen, die zich organiseren tot een vaatnetwerk zonder initiële aanleg uit bestaande vaten. | | Angiogenese | Het proces van vorming van nieuwe bloedvaten uit reeds bestaande bloedvaten, vaak door middel van uitgroeiing (sprouting) of splijting (intussusceptie) van bestaande vaten. | | Hematopoiese | Het proces van bloedcelvorming, waarbij hematopoietische stamcellen zich ontwikkelen tot alle verschillende soorten bloedcellen, zoals rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Hemangioblasten | Een type stamcel dat zowel de progenitorcellen voor hematopoietische cellen als voor endotheliale cellen kan vormen, en een cruciale rol speelt in de vroege ontwikkeling van het cardiovasculaire systeem. | | Endotheliale precursor cellen (EPC's) | Cellen die zich ontwikkelen tot endotheelcellen, de bouwstenen van de wanden van bloedvaten, en essentieel zijn voor zowel vasculogenese als angiogenese. | | Dooierzak | Een extra-embryonaal membraan dat een vroege bron van bloedcellen en bloedvaten levert voor het zich ontwikkelende embryo en de embryo-circulatie ondersteunt. | | Primitive hematopoietische cellen | Vroege bloedcellen die voornamelijk tijdens de embryonale fase worden geproduceerd, zoals de primitieve erytrocyten die een kern bevatten. | | Definitieve hematopoietische stamcellen | Stamcellen die verantwoordelijk zijn voor de langdurige productie van alle bloedceltypen gedurende het leven van een individu, en zich na de geboorte voornamelijk in het beenmerg bevinden. | | Aortabogen | Een reeks symmetrische slagaderbogen die in de embryonale periode van de dorsale aorta naar de ventrale aorta lopen, en een belangrijke rol spelen bij de vorming van de grote slagaders van het hoofd, nek en borstkas. | | Dorsale aorta | Gepaarde slagaders in de embryonale ontwikkeling die samensmelten tot de centrale aorta. | | Ventrale aorta | Gepaarde slagaders in de embryonale ontwikkeling die samensmelten tot de centrale aorta. | | Intersegmentale arterieën | Een reeks slagaders die zich posterolateral van de dorsale aorta aftakken en de somieten (lichaamsegmenten) bevloeien, en later transformeren tot de cervicale, thoracale, lumbale en sacrale arteriën. | | Ductus arteriosus | Een tijdelijk bloedvat dat de longslagader verbindt met de aorta in de foetale circulatie, en dat na de geboorte normaal gesproken sluit om de ductus Botalli te vormen. | | Coarctatie van de aorta | Een aangeboren vernauwing van de aorta, meestal ter hoogte van de ductus arteriosus, die leidt tot een verhoogde bloeddruk in het bovenlichaam en verminderde bloedtoevoer naar het onderlichaam. | | Rib notches | Karakteristieke inkepingen aan de onderrand van de ribben die zichtbaar zijn op röntgenfoto’s van de thorax en veroorzaakt worden door de uitzetting van collaterale bloedvaten, zoals de intercostale arteriën, bij de aanwezigheid van coarctatie van de aorta. | | Aberrante rechter a. subclavia | Een congenitale afwijking waarbij de rechter subclavia-arterie niet uit de normale positie ontspringt, maar achter de slokdarm langs loopt, wat kan leiden tot slikklachten (dysfagie). |

# Onderdelen en functies van de huid De huid is een complex orgaan dat voornamelijk bestaat uit de opperhuid, lederhuid en onderhuidse laag, en vervult essentiële functies zoals bescherming en temperatuurregeling. ### 1.1 Lagen van de huid De huid bestaat uit drie hoofdlagen: de opperhuid (epidermis), de lederhuid (dermis) en de onderhuidse laag (hypodermis). #### 1.1.1 Opperhuid (epidermis) De opperhuid is een avasculair gelaagd plaveiselepitheel dat de buitenste laag van het lichaam vormt. De structuur varieert, met een dikke huid (vijf cellagen) op handpalmen en voetzolen, en een dunne huid (vier cellagen) op de rest van het lichaam. ##### 1.1.1.1 Cellagen van de opperhuid (van basaal membraan naar buiten) 1. **Kiemlaag (stratum germinativum/basale)**: * De diepste laag van de epidermis. * Verantwoordelijk voor de vorming van nieuwe huidcellen. * Bevat melanocyten die melanine produceren, wat essentieel is voor huidskleur en UV-bescherming. * Cellen zijn verbonden met het basaal membraan via hemidesmosomen. * Vormt epidermiskammen die de stevigheid bevorderen en de basis leggen voor vingerafdrukken. 2. **Stratum spinosum (stekellaag)**: * Bestaat uit keratinocyten die door desmosomen zijn verbonden. * Celdeling kan hier plaatsvinden, wat bijdraagt aan de verdikking van het dekweefsel. 3. **Stratum granulosum (korrellaag)**: * Cellen die uit het stratum spinosum migreren. * Produceren keratine, een stevig en ondoorlaatbaar eiwit. 4. **Stratum lucidum**: * Alleen aanwezig in de dikke huid. * Een doorzichtige laag van afgeplatte, compacte cellen gevuld met keratine. * Biedt extra bescherming. 5. **Stratum corneum (hoornlaag)**: * De buitenste laag van de epidermis. * Bestaat uit vijftien tot dertig lagen afgevlakte, dode epitheelcellen, rijk aan keratinefilamenten. * Biedt bescherming tegen vuil, bacteriën en uitdroging. ##### 1.1.1.2 Huidskleur De huidskleur wordt bepaald door de hoeveelheid van twee pigmenten in de epidermis: * **Melanine**: Geproduceerd door melanocyten in de kiemlaag. Beschermt tegen UV-stralen en varieert van roodbruin tot donkerbruin. * **Caroteen**: Een oranjegele pigment afkomstig uit voeding, dat ook bijdraagt aan de huidskleur en belangrijk is voor het gezichtsvermogen. * **Hemoglobine**: Het bloedpigment, dat de huid rood kleurt bij een goede zuurstofverzadiging. ##### 1.1.1.3 Effecten van UV-stralen * **Gezonde effecten**: Activering van de vorming van vitamine D3. * **Schadelijke effecten**: Huidverbranding (kan leiden tot huidkanker), rimpels, vroegtijdige veroudering, maligne melanoom (kwaadaardige vorm van huidkanker) en basaalcarcinoom (een ander type huidkanker). ##### 1.1.1.4 Basaalmembraan Een dunne laag die de epidermis scheidt en vasthecht aan de lederhuid. #### 1.1.2 Lederhuid (dermis) De lederhuid bevindt zich onder de opperhuid en bestaat uit twee lagen: ##### 1.1.2.1 Papillaire laag * Bestaat uit losmazig bindweefsel. * Genoemd naar de huidpapillen die de epidermis ondersteunen en voeden. * Bevat haarvaten, lymfevaten en sensorische neuronen. ##### 1.1.2.2 Reticulaire laag * Bestaat uit een netwerk van dicht, onregelmatig bindweefsel. * Bevat collagene vezels (voor beperking van buigzaamheid en voorkomen van schade) en elastische vezels (voor flexibiliteit en stevigheid). * De papillaire en reticulaire lagen vloeien geleidelijk in elkaar over. ##### 1.1.2.3 Overige structuren in de lederhuid * **Haarfollikels, talgklieren, zweetklieren en nagelwortels**: Bieden stevigheid, voeding en ondersteuning. * **Bindweefselcellen**: Fibroblasten, macrofagen en mestcellen spelen een rol bij herstel, stevigheid en afweer. * **Communicatie met andere orgaanstelsels**: De lederhuid heeft verbindingen met het hart, de bloedvaten, het lymfestelsel en het zenuwstelsel voor gevoel, regulering van doorbloeding en afscheiding. De lederhuid biedt mechanische sterkte, buigzaamheid en bescherming. De aanwezigheid van zintuiglijke receptoren levert informatie over de omgeving. #### 1.1.3 Onderhuidse laag (subcutis/hypodermis) De onderhuidse laag ligt onder de lederhuid en bestaat uit losmazig bindweefsel met veel vetcellen. De grens met de lederhuid is niet scherp. * **Functies**: * Stabiliseert de positie van de huid ten opzichte van onderliggende weefsels. * Energieopslag (vetweefsel). * Thermische isolatie. * Fungert als schokbreker voor onderliggende organen. * Geschikt voor injecties, zoals insuline. Baby's hebben nog weinig vetcellen en dus minder isolatie; zij worden beschermd door een vet- en talglaag (vernix caseosa) tegen uitdroging en infectie. ### 1.2 Accessoire structuren van de huid Accessoire structuren zijn afgeleiden van de epidermis en omvatten haar, haarfollikels, talgklieren, zweetklieren en nagels. #### 1.2.1 Haren en haarfollikels * **Locatie**: Haren bedekken vrijwel het gehele lichaam, behalve specifieke gebieden zoals handpalmen, voetzolen en lippen. * **Haarfollikel**: Een structuur die diep in de dermis en soms tot in de subcutis loopt. * **Haarspier (m. erector pili)**: Een bundel gladde spiercellen die aan de haarfollikel is bevestigd en ervoor zorgt dat haar rechtop gaat staan. * **Haarkleur**: Bepaald door melanocyten bij de haarpapil. * **Haargroeicyclus**: Haren groeien dagelijks en hebben een levensduur van 2-5 jaar, gevolgd door een rustfase. * **Functies van haar**: Bescherming (hoofdhuid tegen UV-licht, schokken), warmte-isolatie en bescherming tegen bacteriën (bij neusgaten en wimpers). #### 1.2.2 Talgklieren * **Type klier**: Holocriene klieren waarbij de kliercel afbreekt om talg vrij te geven. * **Locatie**: Verbonden aan haarfollikels. De combinatie van talgklier en haarfollikel wordt de pilosebaceuze eenheid genoemd. * **Functie van talg (sebum)**: Smeert de haarschacht, remt de groei van bacteriën, voorkomt uitdroging, houdt huid en haren soepel en maakt de huid waterdicht. Bij lippen, die geen talgklieren hebben, treedt snelle uitdroging op. Verhoogde talgafscheiding tijdens de puberteit kan leiden tot puistjes. #### 1.2.3 Zweetklieren Er zijn twee typen zweetklieren: * **Apocriene klieren**: Produceren een onwelriekende afscheiding en zijn actief vanaf de puberteit. Ze bevinden zich in de oksels, tepels en liezen. * **Merocriene klieren**: Produceren waterig zweet met een laag zoutgehalte (ca. 1% NaCl) en spelen een cruciale rol bij temperatuurregulatie door afkoeling. #### 1.2.4 Nagels * **Functie**: Bescherming van de dorsale oppervlakken van de vingertoppen en tenen. * **Indicatoren**: Nagels kunnen informatie geven over zuurstofgehalte (roze: normaal, blauw: zuurstoftekort/slechte doorbloeding), bloedarmoede of circulatieproblemen (bleke/witte nagels). ### 1.3 Wondgenezing Wondgenezing kan primair (snelle sluiting van wondranden) of secundair (langzamer, met opzettelijk open laten van grote wonden) verlopen. Diepere wonden (lederhuid of subcutis) doorlopen vier stadia: 1. **Hemostase (bloedstolling)**: * Doel: Bloedverlies stoppen en de barrière met de buitenwereld sluiten. * Stappen: Vasoconstrictie, primaire hemostase (bloedplaatjes), secundaire hemostase (fibrine). * Resultaat: Vorming van een korstje. 2. **Ontsteking**: * Fase: Begint na ongeveer drie uur en duurt enkele dagen tot maximaal twee weken. * Kenmerken: Vasodilatatie, fagocyten ruimen beschadigde cellen en bacteriën op. Het wondvocht (exsudaat) wordt aangemaakt. * Symptomen: Roodheid (rubor), warmte (calor), pijn (dolor), zwelling (tumor) en functieverlies (functio laesia). 3. **Proliferatie (weefselherstel)**: * Fase: Van dag 3 tot ongeveer 1 maand. * Proces: Celvermenigvuldiging, vorming van granulatieweefsel (fagocyten, fibroblasten, nieuwe bloedvaten) en fibropasie (productie van collageen en matrix door fibroblasten). * Angiogenese: Vorming van nieuwe bloedvaten voor toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. * Re-epithelisatie: Huidherstel over het granulatieweefsel, leidend tot het vallen van het korstje. 4. **Maturatie/Remodellering (differentiatie)**: * Fase: Maanden tot jaren. * Proces: Bloedvaatjes verdwijnen, rode kleur van litteken neemt af. Collageen wordt efficiënter georganiseerd. Fibroblasten kunnen myofibroblasten worden, die het litteken verkleinen. * Resultaat: Een litteken. --- # Huidskleur en effecten van UV-straling Huidskleur wordt bepaald door de hoeveelheid pigmenten melanine en caroteen, terwijl uv-straling zowel gezondheidsvoordelen als schadelijke effecten kan hebben op de huid, waaronder huidkanker. ### 2.1 Huidskleur en pigmenten De kleur van de huid wordt hoofdzakelijk bepaald door twee pigmenten die in de opperhuid (epidermis) aanwezig zijn: melanine en caroteen. #### 2.1.1 Melanine * **Melanocyten**: Deze pigmentcellen bevinden zich in de kiemlaag (stratum germinativum/basale) van de epidermis. Ze produceren melanine. * **Functie**: Melanine beschermt de huid tegen de schadelijke effecten van uv-straling door deze te absorberen, waardoor celschade wordt voorkomen. * **Kleur**: Melanine zorgt voor een roodbruine tot donkerbruine huidskleur. De hoeveelheid en het type melanine dat door melanocyten wordt geproduceerd, bepaalt de uiteindelijke huidskleur. #### 2.1.2 Caroteen * **Herkomst**: Caroteen is een pigment dat afkomstig is uit voeding, met name uit groenten en fruit. Het is een precursor van vitamine A. * **Kleur**: Caroteen kan de huid een oranjegele tint geven. * **Relatie met huidskleur**: Hoewel caroteen bijdraagt aan de huidskleur, is melanine het primaire pigment dat verantwoordelijk is voor de variatie in huidskleur. #### 2.1.3 Hemoglobine * **Rol**: Hemoglobine is het pigment in bloed. Bloed met een hoge zuurstofconcentratie heeft een helderrode kleur, wat de huid een rode blos kan geven, met name in gebieden met een goede doorbloeding. ### 2.2 Effecten van uv-straling Uv-straling kan zowel positieve als negatieve gevolgen hebben voor de huid. #### 2.2.1 Gezonde effecten * **Vitamine D3-productie**: Uv-straling is essentieel voor de aanmaak van vitamine D3 in de huid. Vitamine D3 is cruciaal voor de opname van calcium en fosfaat, wat belangrijk is voor gezonde botten en het immuunsysteem. #### 2.2.2 Schadelijke effecten * **Huidverbranding**: Overmatige blootstelling aan uv-straling kan leiden tot huidverbranding, wat acuut ongemak veroorzaakt en op lange termijn het risico op huidkanker verhoogt. * **Vroegtijdige veroudering**: Uv-straling beschadigt collageen- en elastinevezels in de huid, wat leidt tot rimpelvorming, verlies van elasticiteit en een vroegtijdige veroudering van de huid. * **Huidkanker**: Langdurige en/of intense blootstelling aan uv-straling is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van verschillende vormen van huidkanker. * **Maligne melanoom**: Dit is een kwaadaardige vorm van huidkanker die ontstaat uit melanocyten. Melanomen zijn gevaarlijk omdat ze agressief kunnen zijn en het potentieel hebben om uit te zaaien naar andere delen van het lichaam via het lymfestelsel. * **Basaalcarcinoom**: Dit is een veelvoorkomende vorm van huidkanker die ontstaat uit cellen in de basale laag van de epidermis. Het presenteert zich vaak als een glazige, parelachtige bult. > **Tip:** Het dragen van zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor (SPF) en het vermijden van overmatige blootstelling aan de zon tijdens de piekuren zijn cruciale maatregelen om de schadelijke effecten van uv-straling te beperken. > **Tip:** De kleur van je huid (hoe donkerder de huidskleur, hoe meer melanine) speelt een rol in de natuurlijke bescherming tegen uv-straling, maar dit elimineert niet het risico op schade. Zelfs mensen met een donkere huidskleur kunnen huidschade oplopen en huidkanker ontwikkelen. --- # Accessoire huidstructuren Dit deel van de studiebegeleiding behandelt de accessoire structuren van de huid, inclusief haren, haarfollikels, talgklieren, zweetklieren en nagels, met aandacht voor hun werking, functie en cycli. ### 3.1 Haren en haarfollikels Haren zijn bij de mens overal op het lichaam aanwezig, met uitzondering van de handpalmen, voetzolen, lippen, tepels, navel en delen van de uitwendige geslachtsorganen. Ze spelen een rol in bescherming, warmte-isolatie en sensorische waarneming. #### 3.1.1 Structuur van de haarfollikel Een haarfollikel is een holte in de dermis, die vaak doorloopt tot in de subcutane laag. De haarfollikel is verbonden met een bundel gladde spiercellen, de haarspier (m. erector pili), die ervoor zorgt dat het haar rechtop gaat staan bij kou of angst. De haarkleur wordt bepaald door melanocyten die zich bij de haarpapil bevinden. #### 3.1.2 De haargroeicyclus De haargroeicyclus bestaat uit verschillende fasen: * **Groei**: Een haar groeit gemiddeld $0,3$ mm per dag en de groeiperiode duurt $2$ tot $5$ jaar. * **Rust**: Na het uitvallen van een haar komt de follikel in een rustfase die $2$ tot $5$ jaar kan duren, waarin geen nieuw haar groeit. * **Vernieuwing**: Na de rustfase start de cyclus opnieuw met de groei van een nieuwe haar. #### 3.1.3 Functies van haar * **Bescherming**: Haren beschermen de hoofdhuid tegen UV-licht, vangen lichte schokken op en bieden warmte-isolatie voor de schedel. * **Sensorische functie**: Haren in de neusgaten en wimpers bieden bescherming tegen bacteriën en vuil. ### 3.2 Talgklieren Talgklieren, ook wel olieklieren genoemd, zijn holocriene klieren die verbonden zijn aan een haarzakje. Ze scheiden talg (sebum) af, een olieachtige substantie met diverse functies: * **Smering**: Talg houdt de huid en haren soepel en remt de groei van bacteriën af. * **Bescherming tegen uitdroging**: Het voorkomt dat de huid uitdroogt en maakt deze waterdicht. De talgklieren en haarfollikels vormen samen de pilosebaceuze eenheid. Gedurende de puberteit kan de talgafscheiding toenemen, wat kan leiden tot de vorming van puistjes. Lippen hebben geen haarfollikels en talgklieren, waardoor ze sneller uitdrogen. ### 3.3 Zweetklieren De huid bevat twee hoofdtypen exocriene zweetklieren: #### 3.3.1 Apocriene klieren * **Kenmerken**: Produceren een onwelriekende afscheiding. * **Locatie**: Aanwezig in de oksels, tepels en liezen. * **Ontwikkeling**: Deze klieren worden pas actief na de puberteit. #### 3.3.2 Merocriene klieren * **Kenmerken**: Produceren waterig zweet (ongeveer $1$ procent NaCl). * **Functie**: Primair verantwoordelijk voor de thermoregulatie (afkoeling) van het lichaam. ### 3.4 Nagels Nagels bevinden zich aan de dorsale zijde van de vingers en tenen en bieden bescherming aan de uiteinden van deze ledematen. De conditie van de nagels kan inzicht geven in de gezondheid: * **Roze nagels**: Wijzen op een normale zuurstofvoorziening. * **Blauwe nagels**: Kunnen duiden op zuurstoftekort of slechte doorbloeding. * **Bleke of witte nagels**: Kunnen wijzen op bloedarmoede of circulatieproblemen. --- # Wondgenezing Dit onderwerp beschrijft de twee soorten wondgenezing en de vier stadia van genezing voor diepere wonden. ### 4.1 Soorten wondgenezing Er zijn twee primaire methoden van wondgenezing: * **Primaire wondgenezing**: Dit treedt op wanneer de wondranden dicht bij elkaar liggen en vanzelf genezen, of wanneer de wond wordt gesloten met hechtingen. Dit proces is doorgaans sneller. * **Secundaire wondgenezing**: Dit wordt toegepast bij grotere wonden waarbij de randen te ver uit elkaar liggen om primair te sluiten. Deze wonden worden bewust open gelaten, bijvoorbeeld bij infecties. Secundaire wondgenezing duurt langer dan primaire genezing. ### 4.2 Stadia van diepe wondgenezing Wonden die dieper zijn dan de opperhuid (epidermis) en de lederhuid (dermis) of onderhuidse laag (hypodermis) bereiken, doorlopen vier specifieke stadia om te genezen. #### 4.2.1 Hemostase (Bloedstolling) Dit is de eerste, acute fase die gericht is op het stoppen van bloedverlies en het sluiten van de barrière met de buitenwereld om uitdroging van het onderliggende gebied te voorkomen. * **Doel**: Bloedverlies stoppen en de wond afsluiten. * **Proces**: 1. **Vasoconstrictie**: Bloedvaten vernauwen zich om bloedverlies en shock te voorkomen. 2. **Primaire hemostase**: Trombocyten (bloedplaatjes) worden geactiveerd. 3. **Secundaire hemostase**: Het wondje wordt verstevigd met fibrine, wat leidt tot de vorming van een korstje. Deze fase begint direct na het letsel en is cruciaal voor de stabiliteit van de genezing. #### 4.2.2 Ontsteking Na de hemostase, die enkele uren duurt, treedt de ontstekingsfase in, die enkele dagen tot maximaal twee weken kan aanhouden. * **Kenmerken**: Vasodilatatie (verwijding van bloedvaten) en de activiteit van fagocyten. * **Functie**: Fagocyten ruimen beschadigde cellen en bacteriën op. * **Productie**: Wondvocht (exsudaat) wordt aangemaakt. De typische kenmerken van ontsteking zijn: * Rubor (Roodheid) * Calor (Warmte) * Dolor (Pijn) * Tumor (Zwelling) * Functio laesa (Functieverlies) #### 4.2.3 Proliferatie (Weefselherstel) Deze fase vindt plaats vanaf dag drie tot ongeveer één maand na het letsel en kenmerkt zich door weefselherstel en de opbouw van nieuw weefsel. * **Kernprocessen**: * **Granulatieweefselvorming**: Fagocyten, fibroblasten en nieuwe bloedvaten vormen een tussenweefsel dat de wond opvult totdat deze volledig genezen is. * **Fibroplasie**: Fibroblasten migreren naar de wond en produceren collageen en extracellulaire matrix. * **Angiogenese**: Er worden nieuwe bloedvaten gevormd om meer zuurstof en voedingsstoffen naar het herstellende weefsel te transporteren. * **Re-epithalisatie**: De opperhuid herstelt zich over het granulatieweefsel. De wond is vaak na ongeveer een week weer bedekt en het korstje valt eraf. #### 4.2.4 Maturatie/Remodellering Dit is de langstdurende fase van wondgenezing, die maanden tot jaren kan duren. Het doel is het aanpassen en versterken van het gevormde littekenweefsel. * **Veranderingen**: * **Collagenetransformatie**: De bloedvaatjes in het littekenweefsel nemen af, waardoor de roodheid vermindert. Collageenvezels worden netter geordend. * **Myofibroblasten**: Fibroblasten differentiëren tot myofibroblasten, spierachtige cellen die samentrekken om het litteken te verkleinen en het weefsel te verstevigen. * **Resultaat**: Uiteindelijk ontstaat een litteken dat functioneel en structureel is aangepast aan de omgeving. > **Tip:** Begrip van deze vier stadia is essentieel om het herstelproces van diepere wonden te kunnen verklaren en te optimaliseren. Denk aan de chronologische volgorde en de belangrijkste gebeurtenissen in elke fase. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Opperhuid (epidermis) | De buitenste laag van de huid, bestaande uit gelaagd plaveiselepitheel. Deze laag is avasculair en beschermt het lichaam tegen externe invloeden. | | Lederhuid (dermis) | De laag van de huid die zich onder de opperhuid bevindt. Het bevat bloedvaten, zenuwen, haarzakjes, talg- en zweetklieren, en is opgebouwd uit losmazig en dicht onregelmatig bindweefsel. | | Onderhuidse laag (hypodermis) | De diepste laag van de huid, ook wel subcutis genoemd, die voornamelijk bestaat uit losmazig bindweefsel en vetcellen. Het stabiliseert de huid en biedt isolatie en schokabsorptie. | | Melanine | Een pigment dat door melanocyten in de epidermis wordt geproduceerd. Het beschermt de huid tegen schadelijke UV-stralen door deze te absorberen en geeft de huid zijn kleur. | | Caroteen | Een pigment dat de huid een oranjegele kleur kan geven. Het komt uit voedsel, zoals wortelen, en is een voorloper van vitamine A. | | Hemoglobine | Het eiwit in rode bloedcellen dat verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof. De kleur van het bloed wordt hierdoor beïnvloed. | | Papillaire laag | Het bovenste deel van de lederhuid, bestaande uit losmazig bindweefsel. Het bevat huidpapillen die de epidermis ondersteunen en voeden, en bevat haarvaten, lymfevaten en sensorische neuronen. | | Reticulaire laag | Het onderste deel van de lederhuid, bestaande uit dicht, onregelmatig bindweefsel met collagene en elastische vezels. Deze vezels zorgen voor stevigheid en flexibiliteit van de huid. | | Haarfollikel | Een structuur in de lederhuid waaruit een haar groeit. Het biedt stevigheid, voeding en ondersteuning aan de haar. | | Talgklieren | Exocriene klieren die talg (sebum) produceren, een olieachtige substantie die de huid en haren smeert, uitdroging voorkomt en de groei van bacteriën remt. | | Zweetklieren | Exocriene klieren die zweet produceren. Er zijn merocriene klieren die zorgen voor koeling door waterig zweet, en apocriene klieren die een onwelriekende afscheiding produceren. | | Hemostase | De eerste fase van wondgenezing, gericht op het stoppen van bloedverlies door bloedstolling. Dit omvat vasoconstrictie, activatie van bloedplaatjes en de vorming van een fibrinekorstje. | | Ontsteking | Een fase in wondgenezing gekenmerkt door vasodilatatie, waardoor bloedvaten wijder worden. Fagocyten komen op deze plek om afval en bacteriën op te ruimen. | | Proliferatie | De fase van wondgenezing waarin weefselherstel plaatsvindt. Nieuwe cellen vermenigvuldigen zich, granulatieweefsel wordt gevormd, en er vindt angiogenese (bloedvatvorming) plaats. | | Re-epithalisatie | Het proces waarbij de huid herstelt over het gevormde granulatieweefsel, wat leidt tot de sluiting van de wond. | | Maturatie/Remodellering | De laatste fase van wondgenezing, waarbij littekenweefsel wordt gevormd. Bloedvaatjes verdwijnen, collageen wordt georganiseerd en myofibroblasten trekken samen om het litteken te verkleinen. | | Granulatieweefsel | Een weefsel dat tijdens de proliferatiefase van wondgenezing ontstaat. Het bestaat uit fagocyten, fibroblasten en nieuwe bloedvaten en fungeert als een tijdelijke vulling totdat de wond volledig genezen is. | | Fibroblasten | Cellen in het bindweefsel die verantwoordelijk zijn voor de productie van collageen en andere extracellulaire matrixcomponenten, essentieel voor weefselherstel en stevigheid. |

# Indeling en algemene structuur van de luchtwegen Deze samenvatting beschrijft de functionele indeling van het ademhalingsstelsel en de anatomische onderverdeling in bovenste en onderste luchtwegen. ## 1. Indeling van het ademhalingsstelsel Het ademhalingsstelsel kan worden onderverdeeld in twee functionele componenten: het luchtgeleidingssysteem en het uitwisselingssysteem. ### 1.1 Luchtgeleidingssysteem Dit systeem omvat alle structuren die lucht transporteren van en naar de longen. Het is verantwoordelijk voor het zuiveren, opwarmen en bevochtigen van de ingeademde lucht. * **Onderdelen:** * Neus * Farynx (keelholte) * Larynx (strottenhoofd) * Trachea (luchtpijp) * Stambronchi * Bronchiale boom (uiteindelijk tot aan de alveoli) * **Functies:** Geleiding, zuivering, opwarming en bevochtiging van de lucht. ### 1.2 Uitwisselingssysteem Dit systeem is primair verantwoordelijk voor de daadwerkelijke uitwisseling van gassen (zuurstof en koolstofdioxide) tussen de lucht in de longen en het bloed. * **Locatie:** Longen, specifiek de alveoli (longblaasjes). * **Functie:** Gasuitwisseling (externe respiratie). ## 2. Anatomische onderverdeling van de luchtwegen Anatomisch worden de luchtwegen onderverdeeld in de bovenste en onderste luchtwegen. ### 2.1 Bovenste luchtwegen De bovenste luchtwegen omvatten de neusholte, de farynx en de larynx. Ze spelen een sleutelrol in de eerste stadia van luchtgeleiding, zuivering en bescherming. #### 2.1.1 Neusholte De neusholte is de primaire toegangspoort voor lucht en vervult meerdere functies: * **Luchtinlaat:** Via de neusgaten, die voorzien zijn van haren om grove deeltjes te filteren. * **Oppervlaktevergroting:** De conchae nasales (neusschelpen) vergroten het oppervlak, wat cruciaal is voor de efficiënte opwarming en bevochtiging van de lucht. * **Afvoergangen:** Ontvangt afvoergangen van de sinussen (bijholtes) en het traankanaal. * **Reukzin:** Bevat reukreceptoren in het olfactorisch epitheel, die gerelateerd zijn aan de nervus olfactorius (CN I). #### 2.1.2 Farynx (Keelholte) De farynx is een gemeenschappelijke doorgang voor zowel lucht als voedsel en is onderverdeeld in drie delen: * **Nasofarynx:** Het bovenste deel, direct achter de neusholte. Hier bevinden zich de openingen van de buis van Eustachius (die het middenoor met de nasofarynx verbindt) en de neusamandelen (delen van het lymfeweefsel). * **Orofarynx:** Het middelste deel, achter de mondholte. De scheiding met de nasofarynx wordt gevormd door het zachte verhemelte en de huig tijdens het slikken. Hier bevinden zich de keelamandelen. * **Laryngofarynx:** Het onderste deel, dat achter de larynx ligt en overgaat in de slokdarm. #### 2.1.3 Larynx (Strottenhoofd) De larynx is een complexe structuur van kraakbeen, spieren en ligamenten, essentieel voor stemvorming en bescherming van de lagere luchtwegen. * **Kraakbeenderen:** * Cartilago thyroidea (schildkraakbeen): Het grootste kraakbeen, herkenbaar als de "adamsappel". * Cartilago cricoidea (ringkraakbeen): Een complete ring die de larynx verstevigt. * Cartilagines arytenoideae (bekerkraakbeenderen): Cruciaal voor de beweging van de stembanden. * **Epiglottis (strotklepje):** Een flexibele kraakbeenflap die de opening van de larynx (glottis) afsluit tijdens het slikken om te voorkomen dat voedsel en vloeistoffen in de luchtwegen terechtkomen. * **Stembanden (stemplooien):** * **Ware stembanden:** Productie van geluid door vibratie bij passerende lucht. * **Valse stembanden:** Liggen boven de ware stembanden; geen rol in geluidsproductie, maar helpen bij de afsluiting van de larynx. * **Glottis:** De spleet tussen de ware stembanden. * **Zenuwvoorziening:** De larynx wordt voornamelijk bezenuwd door de nervus vagus (CN X) via de nervus laryngeus superior en inferior (nervus recurrens). De lange weg die de nervus recurrens aflegt, maakt deze zenuw kwetsbaar. > **Tip:** De larynx wordt aan het tongbeen (os hyoideum) bevestigd door ligamenten en spieren, wat de mobiliteit van de larynx tijdens slikken en spreken mogelijk maakt. ### 2.2 Onderste luchtwegen De onderste luchtwegen omvatten de trachea, bronchiën, bronchiolen en uiteindelijk de alveoli, waar gasuitwisseling plaatsvindt. #### 2.2.1 Trachea (Luchtpijp) De trachea is een veerkrachtige buis die de larynx verbindt met de bronchiën. * **Structuur:** Bestaat uit C-vormige kraakbeenringen die de buis openhouden. De achterzijde wordt gevormd door glad spierweefsel en ligamenten. * **Bekleding:** Bedekt met respiratoir epitheel (cilindrisch trilhaarepitheel met slijmbekercellen) voor bevochtiging, filtering en mucociliair transport. * **Splitsing:** Aan het einde splitst de trachea zich in de linker en rechter bronchus principalis (stambronchi) bij de carina. * **Reflexen:** De hoestreflex, geactiveerd door irritatie van de trachea, is een belangrijk beschermingsmechanisme. * **Innervatie:** Parasympathische innervatie veroorzaakt bronchoconstrictie, terwijl sympathische innervatie zorgt voor bronchodilatatie (verwijding). > **Tip:** Een vreemd voorwerp dat wordt ingeslikt, komt door de meer verticale en bredere ligging van de rechter bronchus principalis vaker in de rechterlong terecht. #### 2.2.2 Bronchiale Boom Vanaf de stambronchi volgt een complex vertakkingspatroon, de bronchiale boom, dat lucht naar de alveoli leidt. * **Structuurverandering:** Naarmate de luchtwegen verder vertakken, neemt de hoeveelheid kraakbeen af en de hoeveelheid glad spierweefsel toe. Het trilhaarepitheel blijft grotendeels aanwezig. * **Hiërarchie:** Trachea $\rightarrow$ Bronchus principalis $\rightarrow$ Lobaire bronchi $\rightarrow$ Segmentaire bronchi $\rightarrow$ Bronchioli $\rightarrow$ Terminale bronchioli $\rightarrow$ Respiratoire bronchioli $\rightarrow$ Alveolaire ducti $\rightarrow$ Alveoli. #### 2.2.3 Longen De longen zijn de belangrijkste organen van het ademhalingsstelsel, waarin de gasuitwisseling plaatsvindt. * **Lobben:** De linkerlong heeft 2 lobben (superior en inferior), gescheiden door de fissura obliqua. De rechterlong heeft 3 lobben (superior, mediaal en inferior), gescheiden door de fissura horizontalis en de fissura obliqua. * **Mediastinum:** Het gebied tussen de longen dat het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp en de slokdarm bevat. * **Bloedtoevoer:** * **Pulmonale circulatie:** Aa. pulmonales transporteren zuurstofarm bloed van het rechterventrikel naar de longen voor gasuitwisseling. Vv. pulmonales transporteren zuurstofrijk bloed terug naar het linker atrium. * **Nutritieve circulatie:** Aa. bronchiales voeden het longweefsel zelf. * **Innervatie:** De longen worden bezenuwd door het autonome zenuwstelsel (parasympathisch via nervus vagus voor contractie, sympathisch voor relaxatie/dilatatie) en sensorische zenuwen. #### 2.2.4 Pleura (Longvliezen) en Pleuraholte Elke long is omgeven door twee sereuze membraanbladen: * **Pleura visceralis:** Bedekt de buitenkant van de long. * **Pleura parietalis:** Bekleedt de binnenzijde van de borstkas. * **Cavitas pleuralis (pleuraholte):** De ruimte tussen deze twee bladen, gevuld met een kleine hoeveelheid pleuravocht. Dit vocht zorgt voor minimale wrijving tijdens de ademhaling en creëert een negatieve druk die ervoor zorgt dat de longen de borstkas volgen. > **Tip:** Een pneumothorax (klaplong) ontstaat wanneer lucht de pleuraholte binnendringt, waardoor de adhesie tussen de pleurabladen verloren gaat en de long kan inklappen. #### 2.2.5 Alveoli (Longblaasjes) De alveoli zijn de microscopische, zakvormige structuren waar de gasuitwisseling plaatsvindt. * **Aantal:** Ongeveer 150 miljoen per long. * **Structuur:** Bekleed met een enkele laag dun plaveiselepitheel (type I pneumocyten) en omgeven door een dicht netwerk van capillairen. * **Respiratoire membraan:** De uiterst dunne lucht-bloedgrens, bestaande uit het alveolaire epitheel, de basale laminae en het capillaire endotheel. Deze dunheid maximaliseert de efficiëntie van gasuitwisseling. * **Surfactant:** Een stof geproduceerd door type II pneumocyten die de oppervlaktespanning in de alveoli verlaagt, waardoor ze niet inklappen en de ademarbeid vermindert. * **Gasuitwisseling:** Zuurstof (O₂) diffundeert van de alveolaire lucht naar het bloed in de capillairen, terwijl koolstofdioxide (CO₂) van het bloed naar de alveolaire lucht diffundeert, beide volgens hun concentratiegradiënt. > **Voorbeeld:** Bij aandoeningen zoals longontsteking of longoedeem kan de respiratoire membraan verdikken of vocht bevatten, wat de gasuitwisseling aanzienlijk belemmert. ## 3. Histologie van de luchtwegen Het slijmvlies (mucosa) van de luchtwegen speelt een cruciale rol in de functie ervan. * **Respiratoir epitheel:** Meestal meerlagig cilindrisch trilhaarepitheel met slijmbekercellen. * **Slijm:** Geproduceerd door slijmbekercellen, bevochtigt, verwarmt en vangt stofdeeltjes en pathogenen op. * **Trilharen (cilia):** Bewegen het slijm met ingevangen deeltjes richting de farynx voor inslikken of ophoesten (mucociliair transport). * **Submucosa:** Bevat bindweefsel, bloedvaten, zenuwen en slijmklieren. Het bevat ook MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) voor immunologische bescherming. * **Kraakbeen en glad spierweefsel:** Bieden structurele ondersteuning aan de luchtwegen. > **Tip:** Mucoviscidose (taaislijmziekte) is een erfelijke aandoening waarbij het slijm abnormaal dik en kleverig is. Dit belemmert het mucociliaire transport ernstig, wat leidt tot chronische infecties en orgaanschade. ## 4. Mechanica van de ademhaling De ademhaling (pulmonale ventilatie) is een cyclisch proces van in- en uitademen, gedreven door drukverschillen. ### 4.1 Ademhalingsspieren * **Belangrijkste spieren:** * **Diafragma:** De primaire ademhalingsspier. Bij contractie vlakt het af, waardoor het volume van de borstholte toeneemt. Bezenuwd door de nervus phrenicus. * **Mm. intercostales externi (uitwendige tussenribspieren):** Verhogen het volume van de borstkas bij contractie. Bezenuwd door de nn. intercostales. * **Bijkomende spieren:** Worden ingezet bij geforceerde ademhaling (bv. nek- en buikspieren). ### 4.2 Inspiratie (Inademing) * **Actief proces:** Vereist contractie van het diafragma en de externe tussenribspieren. * **Gevolg:** Vergroting van het borstholtevolume, waardoor de longen uitzetten. * **Druk:** De druk in de longen wordt lager dan de atmosferische druk (negatieve druk). * **Luchtstroom:** Lucht wordt de longen ingezogen. ### 4.3 Expiratie (Uitademing) * **Passief proces (in rust):** Vereist relaxatie van de ademhalingsspieren. De elasticiteit van de longen en borstkas zorgt voor het terugveren. * **Gevolg:** Verkleining van het borstholtevolume. * **Druk:** De druk in de longen wordt hoger dan de atmosferische druk. * **Luchtstroom:** Lucht wordt uit de longen geperst. > **Tip:** De normale ademhalingsfrequentie ligt tussen de 12 en 20 ademhalingen per minuut. Een verhoogde ademhalingsfrequentie (tachypneu) kan wijzen op diverse pathologieën. ## 5. Drie grote openingen van het diafragma Het diafragma bevat drie belangrijke openingen (hiaten) waar structuren van de borstkas naar de buikholte passeren: * **Hiatus aorticus:** Bevat de aorta, de ductus thoracicus en soms de vena azygos. * **Hiatus oesophageus:** Bevat de slokdarm en de nervus vagus. * **Foramen venae cavae:** Bevat de vena cava inferior. --- # Histologie en functie van de luchtwegen Dit onderwerp behandelt de structurele opbouw en de functies van de luchtwegen, met speciale nadruk op de rol van het slijmvlies, trilhaarepitheel en submucosa in de zuivering, bevochtiging en verwarming van ingeademde lucht, evenals de specifieke functies van de bovenste en onderste luchtwegen. ### 2.1 Indeling van het ademhalingsstelsel Het ademhalingsstelsel kan worden onderverdeeld in een luchtgeleidingssysteem en een uitwisselingssysteem. #### 2.1.1 Luchtgeleidingssysteem Dit systeem transporteert lucht naar en van de longen. Het omvat de neus, farynx, larynx, trachea, stambronchi, de bronchiale boom en de longen zelf. De bovenste luchtwegen (neus, farynx, larynx) zijn primair verantwoordelijk voor geleiding, zuivering, opwarming en bevochtiging van de lucht. #### 2.1.2 Uitwisselingssysteem Dit systeem is verantwoordelijk voor de gasuitwisseling (zuurstof en koolstofdioxide) tussen de lucht en het bloed, wat voornamelijk plaatsvindt in de longen, specifiek in de alveoli. ### 2.2 Functies van de luchtwegen De luchtwegen hebben diverse cruciale functies: * **Bovenste luchtwegen:** * Geleiding: Transport van lucht naar de lagere luchtwegen. * Zuivering: Verwijderen van stofdeeltjes en pathogenen. * Opwarming: Verhitten van de lucht tot lichaamstemperatuur. * Bevochtiging: Verhogen van de luchtvochtigheid om uitdroging van longweefsel te voorkomen. * **Onderste luchtwegen:** * Geleiding: Verder transport van lucht naar de alveoli. * Gasuitwisseling: Faciliteren van de diffusie van zuurstof in het bloed en koolstofdioxide uit het bloed. ### 2.3 Histologie van de luchtwegen De microscopische structuur van de luchtwegen is essentieel voor hun functioneren. #### 2.3.1 Slijmvlies (Mucosa) Het slijmvlies bekleedt de luchtwegen en speelt een sleutelrol: * **Slijm:** Geproduceerd door slijmbekercellen, bevochtigt, verwarmt en vangt vuildeeltjes op. * **Cilindrisch trilhaarepitheel:** De trilharen bewegen het slijm met ingevangen deeltjes richting de farynx voor verwijdering (mucociliair transport). Dit epitheel is aanwezig vanaf de neusholte, met uitzondering van delen van de farynx die meerlagig plaveiselepitheel hebben. #### 2.3.2 Submucosa Dit bindweefsel bevat: * **Mucosa-geassocieerd lymfoïde weefsel (MALT):** Zoals amandelen, wat bijdraagt aan de immunologische afweer. * **Slijmklieren:** Dragen bij aan de productie van slijm. * **Glad spierweefsel:** Helpt de luchtwegen open te houden. > **Tip:** Mucoviscidose (taaislijmziekte) is een erfelijke aandoening waarbij het slijm abnormaal dik en kleverig is. Dit belemmert het mucociliaire transport ernstig en leidt tot chronische luchtweginfecties. ### 2.4 Bovenste luchtwegen De bovenste luchtwegen omvatten de neusholte, farynx en larynx. #### 2.4.1 Neusholte De neusholte is de primaire route voor ingeademde lucht en heeft meerdere functies: * **Luchtinlaat:** Via de neusgaten. * **Filtering:** Neusharen vangen grotere deeltjes op. * **Oppervlaktevergroting:** De conchae nasales (neusschelpen) vergroten het oppervlak voor efficiënte verwarming en bevochtiging. * **Afvoergangen:** Ontvangt afvoergangen van de sinussen en het traankanaal. * **Reuk:** Bevat reukreceptoren in het dak van de neusholte (regio olfactoria). #### 2.4.2 Farynx (Keelholte) De farynx is een gemeenschappelijke doorgang voor lucht en voedsel en wordt onderverdeeld in: * **Nasofarynx:** Bovenste deel, achter de neusholte. Bevat de openingen van de buis van Eustachius en de neusamandelen. * **Orofarynx:** Middelste deel, achter de mondholte. Bevat de keelamandelen. * **Laryngofarynx:** Onderste deel, achter de larynx, dat overgaat in de slokdarm. #### 2.4.3 Larynx (Strottenhoofd) De larynx is cruciaal voor stemvorming en bescherming van de lagere luchtwegen. * **Kraakbeenderen:** Bestaat uit schildkraakbeen (cartilago thyroidea), ringkraakbeen (cartilago cricoidea) en beker- of kelderkraakbeenderen (cartilagines arytenoideae). * **Epiglottis (strotklepje):** Sluit de larynx af tijdens het slikken om aspiratie te voorkomen. * **Stembanden:** Vibreren bij het passeren van lucht om geluid te produceren. De ruimte tussen de ware stembanden wordt de glottis genoemd. * **Valsen stembanden:** Liggen boven de ware stembanden en helpen passief bij afsluiting tijdens slikken. > **Tip:** De larynx wordt bezenuwd door de nervus vagus (CN X) via de nervus laryngeus superior en inferior (nervus recurrens). De lange weg van de nervus recurrens, vooral bij de linkerlong, is klinisch relevant. ### 2.5 Onderste luchtwegen De onderste luchtwegen omvatten de trachea, bronchiën, bronchiolen en alveoli. #### 2.5.1 Trachea (Luchtpijp) De trachea is een flexibele buis die de larynx verbindt met de bronchiën. * **Structuur:** Wordt opengehouden door C-vormige kraakbeenringen. De achterkant bestaat uit glad spierweefsel. * **Bekleding:** Bekleed met respiratoir epitheel (cilindrisch trilhaarepitheel met slijmbekercellen). * **Splitsing:** Splitst in de linker en rechter bronchus principalis (stambronchi) bij de carina. > **Tip:** Parasympathische innervatie (via de nervus vagus) veroorzaakt bronchoconstrictie (vernauwing), terwijl sympathische innervatie bronchodilatatie (verwijding) bevordert, wat belangrijk is tijdens 'fight or flight' reacties. De hoestreflex wordt gemedieerd door de nervus vagus en het ademhalingscentrum. #### 2.5.2 Bronchiale Boom Vanaf de stambronchi vertakken de luchtwegen zich steeds verder in een hiërarchische structuur: bronchi, bronchiolen, terminale bronchiolen, respiratoire bronchiolen, alveolaire ducti, en uiteindelijk de alveoli. Naarmate de luchtwegen kleiner worden, neemt de hoeveelheid kraakbeen af en de hoeveelheid glad spierweefsel toe. #### 2.5.3 Longen De longen zijn de primaire organen van de gasuitwisseling. * **Lobben:** De rechterlong heeft drie lobben (boven, midden, onder), de linkerlong heeft twee lobben (boven, onder). * **Bloedtoevoer en -afvoer:** * *Pulmonale circulatie:* Transport van O₂-arm bloed van het rechterventrikel naar de longcapillairen en O₂-rijk bloed terug naar het linkeratrium via de a. pulmonalis en vv. pulmonales. * *Nutritieve circulatie:* Voedt het longweefsel zelf via de aa. bronchiales en vv. bronchiales. * **Pleura (Longvliezen):** Elke long is omgeven door twee vliezen: de pleura visceralis (longzijde) en de pleura parietalis (borstwandzijde). De pleuraholte tussen deze vliezen bevat sereus vocht dat wrijving vermindert en de longen aan de borstwand kleeft. > **Tip:** Een pneumothorax (klaplong) ontstaat wanneer lucht in de pleuraholte komt, waardoor de adhesie verloren gaat en de long kan inklappen. #### 2.5.4 Alveoli (Longblaasjes) Dit zijn de microscopische zakjes waar gasuitwisseling plaatsvindt. * **Structuur:** Bestaan uit een enkele laag dun plaveiselepitheel (type I pneumocyten) omgeven door een dicht netwerk van capillairen. * **Respiratoire membraan:** De lucht-bloedgrens bestaat uit het alveolaire epitheel, de basale laminae en het capillaire endotheel. Deze dunne structuur (0,2-0,6 micrometer) maximaliseert de diffusie van gassen. * **Surfactant:** Een oppervlakte-actieve stof in het vocht op het alveolaire oppervlak verlaagt de oppervlaktespanning en voorkomt het dichtklappen van de alveoli. **Hoe gasuitwisseling mogelijk wordt gemaakt:** * **Diffusie:** Zuurstof diffundeert van de alveolaire lucht (hoge partiële druk) naar het capillair bloed (lage partiële druk). Koolstofdioxide diffundeert omgekeerd. * **Fysische principes:** Een groot oppervlak, een dunne membraan en grote concentratieverschillen bevorderen efficiënte diffusie. * **Snelle equilibratie:** De gasuitwisseling is binnen ongeveer 0,25 seconde voltooid door de dunne membraan en de hoge doorbloeding. > **Tip:** Schade aan de respiratoire membraan (bv. door longontsteking, oedeem, fibrose) kan de gasuitwisseling aanzienlijk verminderen. Koolmonoxide (CO) kan zuurstof verdringen op hemoglobine, wat het zuurstoftransport verstoort, zelfs bij een intacte membraan. ### 2.6 Mechanica van de ademhaling Ademhaling (pulmonale ventilatie) is een cyclisch proces van in- en uitademen. #### 2.6.1 Ademhalingsspieren * **Diafragma:** Belangrijkste ademhalingsspier. Contractie zorgt voor een volumevergroting van de borstholte. Bezenuwd door de nervus phrenicus. * **Mm. intercostales externi (uitwendige tussenribspieren):** Verhogen het borstvolume bij contractie. * **Hulp ademhalingsspieren:** Worden gebruikt bij geforceerde ademhaling (bv. nek- en buikspieren). > **Tip:** De ademhalingspomp, met name het diafragma, creëert een negatieve druk in de borstholte die de veneuze terugvloed naar het hart bevordert. #### 2.6.2 Inspiratie (Inademing) * **Actief proces:** Contractie van het diafragma en externe tussenribspieren. * **Volumevergroting:** Borstholte en longen vergroten. * **Drukverlaging:** Intrapulmonale druk wordt lager dan atmosferische druk. * **Luchtstroom:** Lucht wordt de longen ingezogen. #### 2.6.3 Expiratie (Uitademing) * **Passief proces (in rust):** Relaxatie van de ademhalingsspieren. * **Volumeverkleining:** Borstholte en longen verkleinen. * **Drukverhoging:** Intrapulmonale druk wordt hoger dan atmosferische druk. * **Luchtstroom:** Lucht wordt de longen uitgeperst. > **Tip:** De normale ademhalingsfrequentie ligt tussen 12 en 20 ademhalingen per minuut. ### 2.7 Macroscopische kenmerken van de longen * **Longhilus:** Ingang voor bronchi, bloedvaten, lymfevaten en zenuwen. * **Rechterlong:** 3 lobben, gescheiden door fissura horizontalis en fissura obliqua. * **Linkerlong:** 2 lobben, gescheiden door fissura obliqua. ### 2.8 Drie grote openingen van het diafragma Het diafragma heeft drie belangrijke openingen voor structuren die van de thorax naar het abdomen passeren: * **Hiatus aorticus:** Dorsaal, voor de aorta en ductus thoracicus. * **Hiatus oesophageus:** Centraal, voor de slokdarm en nervus vagus. * **Foramen venae cavae:** Rechtsboven, voor de vena cava inferior. --- # Mechanica en fysiologie van de ademhaling Dit onderwerp beschrijft de mechanische processen die ten grondslag liggen aan de ademhaling, de betrokken spieren, en de fysiologische principes van gasuitwisseling in de longen. ### 3.1 Ademhalingsmechanismen Ademhaling, ook wel pulmonale ventilatie genoemd, is een cyclisch proces dat bestaat uit twee hoofd fasen: inspiratie (inademing) en expiratiie (uitademing). Ventilatie is het proces van luchtverplaatsing in en uit de longen, terwijl respiratie de brede term is voor gasuitwisseling, zowel intern (tussen cellen en bloed) als extern (tussen longen en bloed). #### 3.1.1 Ademhalingsspieren De primaire spieren die betrokken zijn bij de ademhaling zijn: * **Diafragma:** Deze koepelvormige spier scheidt de borstholte van de buikholte. Contractie van het diafragma zorgt ervoor dat het afvlakt en daalt, wat het volume van de borstholte vergroot. Het wordt geïnnerveerd door de nervus phrenicus. * **Mm. intercostales externi (uitwendige tussenribspieren):** Deze spieren helpen bij het vergroten van het borstkasvolume door de ribben omhoog en naar buiten te trekken tijdens contractie. Ze worden geïnnerveerd door de nn. intercostales. Bijkomende spieren, zoals de mm. intercostales interni, nek- en buikspieren, worden voornamelijk ingezet tijdens geforceerde ademhaling. > **Tip:** De cyclische werking van de ademhalingspomp, met name het diafragma, creëert een negatieve druk in de borstholte. Dit bevordert de veneuze terugvloed van bloed naar het hart. #### 3.1.2 Inspiratie en expiratie * **Inspiratie (inademing):** Dit is een **actief proces** dat contractie van de ademhalingsspieren vereist. De contractie van het diafragma en de externe tussenribspieren vergroot het volume van de borstholte en daarmee de longen. Dit leidt tot een drukverlaging in de longen ten opzichte van de atmosferische druk, waardoor lucht de longen wordt ingezogen. * **Expiratie (uitademing):** In rust is dit een **passief proces**. Het berust op de relaxatie van de ademhalingsspieren. Hierdoor neemt het volume van de borstholte en de longen af. De druk in de longen wordt hierdoor hoger dan de atmosferische druk, wat resulteert in het uitstromen van lucht. > **Tip:** De normale ademhalingsfrequentie ligt tussen de 12 en 20 ademhalingen per minuut. ### 3.2 Gasuitwisseling via de respiratoire membraan Gasuitwisseling vindt plaats in de alveoli, de microscopische zakjes in de longen, via een proces dat diffusie wordt genoemd en plaatsvindt over de respiratoire membraan. #### 3.2.1 Opbouw van de respiratoire membraan De respiratoire membraan, ook wel de alveolaire-capillaire membraan genoemd, is de grensvlak tussen de lucht in de alveoli en het bloed in de pulmonale capillairen. Deze dunne structuur, met een dikte van slechts 0,2 tot 0,6 micrometer, bestaat uit de volgende lagen: 1. **Alveolair epitheel:** Bestaat uit dunne type 1 pneumocyten die de binnenkant van de alveoli bekleden. 2. **Basale laminae:** De basale membranen van de alveolaire cellen en de capillaire endotheelcellen zijn vaak gefuseerd, wat de afstand voor gasdiffusie minimaliseert. 3. **Capillair endotheel:** Bekleedt de wand van de pulmonale capillairen. Daarnaast is er een dunne **surfactantlaagje** op het alveolaire oppervlak. Surfactant is een oppervlakte-actieve stof die de oppervlaktespanning verlaagt, voorkomt dat de alveoli inklappen en de gasuitwisseling vergemakkelijkt. #### 3.2.2 Principes van gasuitwisseling Gasuitwisseling is gebaseerd op het principe van diffusie volgens concentratiegradiënten: * **Zuurstof ($O_2$):** Moleculen met een hogere partiële druk in de alveolaire lucht diffunderen naar het bloed in de capillairen, waar de partiële druk lager is. * **Koolstofdioxide ($CO_2$):** Moleculen met een hogere partiële druk in het bloed diffunderen naar de alveolaire lucht, waar de partiële druk lager is. Meerdere factoren maken deze diffusie efficiënt: * **Groot oppervlak:** De longen bevatten miljoenen alveoli, wat een enorm oppervlak creëert voor gasuitwisseling. * **Dunne membraan:** De dunne opbouw van de respiratoire membraan minimaliseert de diffusieafstand. * **Groot concentratieverschil:** Het verschil in partiële druk van $O_2$ en $CO_2$ tussen alveolaire lucht en bloed is aanzienlijk. * **Snelle equiliberatie:** Door de dunne membraan en de hoge doorbloeding (perfusie) van de longcapillairen is de gasuitwisseling van $O_2$ en $CO_2$ binnen ongeveer 0,25 seconden voltooid. > **Tip:** Schade aan de respiratoire membraan, zoals bij longontsteking, oedeem of fibrose, kan leiden tot verdikking of vochtophoping, wat de gasuitwisseling ernstig kan verminderen. Koolmonoxide ($CO$) kan de zuurstofbinding aan hemoglobine verstoren, zelfs als de membraan intact is. ### 3.3 Anatomische en Histologische Kenmerken van de Luchtwegen De luchtwegen, die lucht transporteren en gasuitwisseling faciliteren, zijn opgebouwd uit verschillende lagen en structuren. #### 3.3.1 De luchtwegen: structuur en functie Het ademhalingsstelsel is opgedeeld in een luchtgeleidingssysteem (neus tot aan de terminale bronchioli) en een uitwisselingssysteem (respiratoire bronchioli tot aan de alveoli). De functies omvatten luchtgeleiding, zuivering, opwarming en bevochtiging van de lucht, en gasuitwisseling. * **Zuivering:** Het slijmvlies (mucosa) van de luchtwegen, bekleed met cilindrisch trilhaarepitheel en slijmbekercellen, speelt een cruciale rol. Slijm vangt stofdeeltjes en pathogenen op, die vervolgens door de beweging van de trilharen (mucociliair transport) richting de farynx worden vervoerd voor inslikken of ophoesten. > **Tip:** Mucoviscidose (taaislijmziekte) is een erfelijke aandoening die het mucociliaire transport belemmert door abnormaal dik slijm, wat leidt tot chronische infecties en orgaanschade. #### 3.3.2 De bovenste luchtwegen Dit omvat de neusholte, farynx en larynx. * **Neusholte:** Fungeert als luchtinlaat, verwarmt en bevochtigt de lucht met behulp van de neusschelpen (conchae nasales), en is betrokken bij de reukzin. * **Farynx (keelholte):** Een gemeenschappelijke doorgang voor lucht en voedsel, onderverdeeld in nasofarynx, orofarynx en laryngofarynx. * **Larynx (strottenhoofd):** Essentieel voor stemvorming (met ware stembanden) en bescherming van de lagere luchtwegen, onder meer door de epiglottis (strotklepje) die de luchtweg afsluit tijdens het slikken. De larynx bestaat uit kraakbeenstructuren zoals het schildkraakbeen (cartilago thyroidea) en het ringkraakbeen (cartilago cricoidea). De zenuwvoorziening van de larynx geschiedt via takken van de nervus vagus (CN X). #### 3.3.3 De onderste luchtwegen Dit omvat de trachea, bronchiën, bronchioli en alveoli. * **Trachea (luchtpijp):** Een flexibele buis, opengehouden door C-vormige kraakbeenringen, die de larynx verbindt met de bronchiën. * **Bronchiale boom:** Een uitgebreide vertakkingsstructuur die begint met de hoofdbronchi en verder vertakt tot aan de respiratoire bronchioli. Naarmate de vertakkingen fijner worden, neemt de hoeveelheid kraakbeen af en de hoeveelheid glad spierweefsel toe. * **Longen:** Omgeven door de pleura (longvliezen). De rechterlong heeft 3 kwabben, de linkerlong 2. De bloedtoevoer geschiedt deels via de a. pulmonalis (pulmonale circulatie voor gasuitwisseling) en deels via de aa. bronchiales (nutritieve circulatie voor longweefsel). > **Tip:** De rechter hoofdbronchus is breder, korter en verticaler dan de linker, waardoor het risico op verslikking in de rechterlong verhoogd is. * **Pleura (longvliezen):** Twee sereuze membranen (pleura visceralis en pleura parietalis) met pleuravocht ertussen, wat wrijving vermindert en de longen laat meebewegen met de borstkas. Een klaplong (pneumothorax) ontstaat wanneer lucht in de pleuraholte komt. * **Alveoli (longblaasjes):** Microscopische zakjes waar de gasuitwisseling plaatsvindt, bestaande uit een enkele laag plaveiselepitheel omgeven door een dicht capillair netwerk. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ademhalingsstelsel | Het orgaansysteem dat verantwoordelijk is voor de opname van zuurstof en de afgifte van koolstofdioxide uit het lichaam, bestaande uit een luchtgeleidings- en een uitwisselingssysteem. | | Luchtgeleidingssysteem | Het deel van de luchtwegen dat zorgt voor het transport van lucht van de buitenomgeving naar de longen en vice versa, inclusief structuren zoals neus, farynx, larynx, trachea en bronchiën. | | Uitwisselingssysteem | Het deel van de luchtwegen waar de daadwerkelijke gasuitwisseling (zuurstof en koolstofdioxide) plaatsvindt tussen de ingeademde lucht en het bloed, voornamelijk in de alveoli. | | Neusholte | De initiële route voor luchtinlaat, die ook zorgt voor het filteren, opwarmen en bevochtigen van de ingeademde lucht, en de locatie van de reukreceptoren. | | Farynx (Keelholte) | Een gemeenschappelijke doorgang voor lucht en voedsel, onderverdeeld in nasofarynx, orofarynx en laryngofarynx, met functies gerelateerd aan geleiding en bescherming. | | Larynx (Strottenhoofd) | Essentieel voor stemvorming en bescherming van de lagere luchtwegen, bestaande uit kraakbeen, ligamenten en spieren, met de stembanden en het strotklepje. | | Trachea (Luchtpijp) | Een flexibele buis die de larynx verbindt met de bronchiën, verstevigd door kraakbeenringen en bekleed met trilhaarepitheel voor reiniging en vochtigheid. | | Bronchiale Boom | De uitgebreide vertakkingsstructuur van de bronchiën, die steeds kleiner worden totdat ze de alveoli bereiken, waarbij de hoeveelheid kraakbeen afneemt en glad spierweefsel toeneemt. | | Alveoli (Longblaasjes) | Microscopische zakjes in de longen met een zeer dunne wand, omgeven door capillairen, waar de uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide plaatsvindt (externe respiratie). | | Mucociliair transport | Het proces waarbij trilhaartjes (cilia) op het epitheel van de luchtwegen slijm met opgevangen deeltjes en pathogenen richting de farynx transporteren om te worden ingeslikt of opgehoest. | | Mucoviscidose (taaislijmziekte) | Een erfelijke aandoening waarbij abnormaal dik en kleverig slijm wordt geproduceerd, wat leidt tot verstoppingen en schade in diverse organen, waaronder de longen en darmen. | | Pleura (Longvliezen) | Een dubbelvoudig sereus membraan dat elke long omhult; de pleura visceralis bedekt de long en de pleura parietalis bekleedt de borstwand, met de pleuraholte ertussen voor wrijvingloze beweging. | | Respiratoire membraan | De zeer dunne barrière tussen de alveolaire lucht en het bloed in de capillairen, bestaande uit alveolair epitheel, basale laminae en capillair endotheel, essentieel voor efficiënte gasuitwisseling. | | Pulmonale ventilatie (Ademhaling) | Het proces van het verplaatsen van lucht in en uit de longen, bestaande uit inspiratie (inademen) en expiratie (uitademen). | | Diafragma | Een grote, koepelvormige spier onder de longen die de borstholte van de buikholte scheidt en de belangrijkste ademhalingsspier is; contractie vergroot het borstvolume. | | Inspiratie (Inademing) | Het actieve proces van inademing, waarbij de ademhalingsspieren (voornamelijk diafragma en externe tussenribspieren) contraheren, waardoor het volume van de borstholte toeneemt en lucht de longen instroomt. | | Expiratie (Uitademing) | Het proces van uitademen, dat in rust passief is door relaxatie van de ademhalingsspieren, waardoor het volume van de borstholte afneemt en lucht de longen verlaat. |

# Hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap, specifiek gericht op de inhoud van de verstrekte documentatie voor studiedoeleinden. ## 1. Hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap ondergaat het bloed van de moeder significante veranderingen om aan de verhoogde behoeften van de foetus en de aanpassingen van het moederlijke lichaam te voldoen. ### 1.1 Algemeen overzicht van bloedveranderingen Gedurende de zwangerschap neemt zowel het plasmavolume als het aantal rode bloedcellen toe. De toename van het plasmavolume is echter relatief groter dan die van de rode bloedcellen, wat leidt tot hemodilutie. Dit resulteert in een lagere concentratie hemoglobine en hematocriet, hoewel het absolute aantal rode bloedcellen en hun volume wel stijgen. Ook het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes vertoont specifieke veranderingen. ### 1.2 Veranderingen in rode bloedcellen (erytrocyten) * **Volume en aantal:** Het plasmavolume neemt aanzienlijk toe, mede onder invloed van erytropoëtine en HPL. Het aantal rode bloedcellen neemt ook toe, maar in mindere mate dan het plasma, wat leidt tot hemodilutie. * **Hemoglobine en hematocriet:** Als gevolg van de hemodilutie dalen de waarden van hemoglobine en hematocriet. * **Leeftijd van erytrocyten:** Er circuleren meer jonge rode bloedcellen. * **Productie:** De productie van rode bloedcellen (erytropoëse) wordt gestimuleerd door erytropoëtine en HPL. Belangrijke voedingsstoffen voor de aanmaak van erytrocyten zijn onder andere vitamine B12, foliumzuur en ijzer. ### 1.3 Veranderingen in witte bloedcellen (leukocyten) * **Neutrofielen:** Het aantal neutrofielen stijgt in twee golven, met een piek rond week 4 en opnieuw rond week 30 van de zwangerschap. * **Lymfocyten:** Het aantal lymfocyten blijft stabiel, maar de immuunfunctie kan dalen onder invloed van oestrogenen, HCG en prolactine. Dit kan de zwangere gevoeliger maken voor virale infecties. * **Normalisatie:** Na de bevalling normaliseren de waarden van witte bloedcellen meestal binnen zes weken. ### 1.4 Veranderingen in bloedstolling De bloedstolling is een complex cascade-systeem dat ervoor zorgt dat bloedverlies wordt gestelpt en het circulerende bloed vloeibaar blijft. * **Stollingsfactoren:** Tijdens de zwangerschap vinden er diverse veranderingen plaats in de stollingsfactoren: * Verhoging van fibrinogeen, factor VII, factor VIII en factor X. * Daling van protrombine, factor V en factor XII. * **Fysiologische trombofilie:** Deze veranderingen leiden tot een verhoogde stollingsactiviteit en een lichte daling van de antici-coagulerende factoren. Dit resulteert in een fysiologische trombofilie, wat een normale maar verhoogde neiging tot stolselvorming betekent. * **Verhoogd tromboserisico:** Door hormonale veranderingen en mechanische druk van de groeiende uterus op de bekkenvaten, stroomt het bloed langzamer. Dit verhoogt het risico op veneuze trombose en longembolie aanzienlijk. Zwangere vrouwen hebben een 2 tot 6 maal grotere kans op trombose, met het kraambed als periode met het hoogste risico. > **Tip:** De toename van stollingsfactoren en de verminderde bloedstroom in de benen zijn belangrijke aanpassingen om excessief bloedverlies tijdens de bevalling te minimaliseren, maar verhogen wel het risico op trombose. ### 1.5 Veranderingen in zuur-base-huishouding De regulatie van de pH van het bloed (tussen 7.35 en 7.45) is cruciaal voor het goed functioneren van enzymsystemen. * **Respiratoire alkalose:** Door hormonale veranderingen, met name progesteron, neemt het ademvolume toe, wat leidt tot een diepere en efficiëntere ademhaling. Dit resulteert in een fysiologische hyperventilatie, waarbij de pCO₂ daalt en een respiratoire alkalose ontstaat. De nieren compenseren dit door bicarbonaat (HCO₃⁻) en natrium uit te scheiden. * **Bufferingsmechanismen:** Het lichaam beschikt over meerdere systemen om de pH te reguleren, waaronder bufferen door hemoglobine, ademhaling en de nieren. ### 1.6 Veranderingen in het hart en de circulatie Tijdens de zwangerschap ontstaat een hyperdynamische circulatie die zich aanpast aan de verhoogde behoeften. * **Hartminuutvolume (Cardiac Output):** Het hartminuutvolume neemt toe, aanvankelijk door een groter slagvolume en later vooral door een hogere hartfrequentie. * **Perifere weerstand:** De perifere weerstand daalt sterk door progesteron, wat leidt tot een daling van de bloeddruk in het eerste en tweede trimester. In het derde trimester stijgt de bloeddruk weer naar normale waarden. * **Veneuze return:** In rugligging kan de uterus de vena cava inferior dichtdrukken, wat de veneuze return vermindert, de cardiac output verlaagt en bloeddrukdaling veroorzaakt (vena cava inferior-syndroom). * **Aanpassing van het hart:** Het hart past zich aan vergelijkbaar met dat van duursporters, met verwijding van de atria en het linkerventrikel, myocardhypertrofie en verhoogde contractiliteit. * **Vochtretentie en oedeem:** De stijging van het extracellulair vochtvolume, gecombineerd met een daling van de plasma-eiwitconcentratie en een lagere colloïd-osmotische druk, maakt vochtresorptie uit het interstitium moeilijker. Dit leidt tot oedeem, met name in de benen. > **Tip:** Het is belangrijk om de positie van de zwangere vrouw te overwegen om het vena cava inferior-syndroom te voorkomen. Liggen op de zij wordt aangeraden boven rugligging, vooral later in de zwangerschap. --- Oké, hier is de studiehandleiding voor "Hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap", samengesteld op basis van de verstrekte tekst, met focus op pagina's 25-26. Tijdens de zwangerschap ondergaat het bloed van de vrouw significante veranderingen om de verhoogde eisen van de groeiende foetus en de aanstaande bevalling te ondersteunen. ### 1.1 Algemene veranderingen in het bloedvolume en de bloedcelconcentraties Tijdens de zwangerschap nemen zowel het plasmavolume als het aantal rode bloedcellen (erythrocyten) toe. Deze toename is mede te wijten aan de invloed van erytropoëtine en HPL (Human Placental Lactogen). Door de aanzienlijke toename van het plasmavolume ontstaat echter hemodilutie, wat resulteert in lagere concentraties hemoglobine en hematocriet. Ook het aantal bloedplaatjes kan licht afnemen. Er worden over het algemeen meer jonge rode bloedcellen aangetroffen in de circulatie. ### 1.2 Veranderingen in witte bloedcellen (leukocyten) * **Neutrofielen:** De concentratie neutrofielen kent een stijging in twee fasen, rond week 4 en opnieuw rond week 30 van de zwangerschap. * **Lymfocyten:** Het aantal lymfocyten blijft relatief stabiel. Echter, de immuunfunctie van de lymfocyten neemt af onder invloed van hormonen zoals oestrogenen, HCG en prolactine. Dit maakt de zwangere vrouw gevoeliger voor virale infecties. De waarden normaliseren zich doorgaans zes weken na de bevalling. ### 1.3 Veranderingen in de bloedstolling Het bloedstollingssysteem heeft een dubbele functie: het circulerende bloed vloeibaar houden en bloedverlies stelpen bij beschadigingen via een cascadesysteem. De stollingscascade kan worden geactiveerd via intrinsieke of extrinsieke routes, waarbij bloedplaatjes een cruciale rol spelen bij het herkennen van beschadigd vaatendotheel, het formeren van een primaire plaatjesprop en het stimuleren van het stollingsproces. Gedurende de zwangerschap vinden de volgende veranderingen plaats in de stollingsfactoren: * **Toename van:** Fibrinogeen, factor VII, factor VIII en factor X. * **Afname van:** Protrombine, factor V en factor XII. Deze veranderingen leiden tot: * Een verhoogde stollingsactiviteit. * Een lichte daling van de antistollingsfactoren. * Een fysiologische trombofilie, wat een normale, verhoogde neiging tot stolselvorming betekent. **Verhoogd tromboserisico:** Door hormonale veranderingen en mechanische druk van de groeiende uterus op de bekkenbloedvaten, vertraagt de bloedstroom. Dit verhoogt aanzienlijk de kans op veneuze trombose en longembolieën. * Het risico op trombose is 2 tot 6 keer hoger bij zwangere vrouwen, met het kraambed als de periode met het hoogste risico. * Ongeveer 25% van de fatale longembolieën vindt plaats tijdens de zwangerschap, met de meeste na de bevalling, met name in de eerste week. * Factoren die het risico verder verhogen zijn onder andere hogere leeftijd, een hoge Body Mass Index (BMI), multipariteit (meerdere zwangerschappen), keizersnede en kunstverlossingen. --- # Anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen Oké, hier is de samenvatting over de anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen, opgesteld volgens de richtlijnen voor een examen-gereed studiehandleiding. ## 2. Anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen Dit onderwerp behandelt de structuur en componenten van de externe en interne vrouwelijke geslachtsorganen, inclusief hun plaatsing en onderlinge verbindingen in het bekken. ### 2.1 Bekkenstructuur en Barenskanaal Het bekken vormt de basisstructuur waarbinnen de geboorte plaatsvindt. Het baringskanaal is de route die de foetus verlaat en bestaat uit twee delen: * **Beenderig baringskanaal:** Gevormd door de wanden van het kleine bekken (bekkeningang, -holte en -uitgang). Dit deel is rigide en kan niet uitgerekt worden. * **Weke baringskanaal:** Gevormd door de uterus, cervix uteri, vagina, vulva, bekkenbodemspieren en het perineum. Dit deel is rekbaar. #### 2.1.1 Het beenderig bekken (Pelvis) Het bekken bestaat uit de twee heupbeenderen (ossa coxae), het heiligbeen (os sacrum) en het staartbeen (os coccygis). De **linea terminalis** (ook wel linea innominata of linea arcuata genoemd) verdeelt de bekkenholte in het grote bekken (pelvis major) boven de linea en het kleine bekken (pelvis minor) eronder. ##### 2.1.1.1 Opbouw van het os coxae Elk heupbeen bestaat uit drie vergroeide delen: * **Os ilium (darmbeen):** Vormt de bovenste, brede vleugel van het bekken. Belangrijke structuren zijn de **crista iliaca** (darmbeenkam) die eindigt in de **spina iliaca anterior superior** en **posterior superior**, en de **fossa iliaca**. Het articuleert met het sacrum via de facies auricularis, wat het sacro-iliacaal gewricht vormt. De **eminentia iliopectinea** is een knik in het ilium die deel uitmaakt van de linea terminalis. * **Os ischii (zitbeen):** Bevindt zich posterieur en inferieur. Belangrijke structuren zijn de **spina ischiadica** (doornvormig uitsteeksel) en de **tuber ischiadicum** (zitbeenknobbel). * **Os pubis (schaambeen):** Bevindt zich anterieur en vormt samen met het os ischii het **foramen obturatum** (grote gesloten opening, bedekt door een membraan, met een doorgang genaamd canalis obturatorius). De twee ossa pubis komen vooraan samen in de **symphysis pubica** (schaambeenvoeg). ##### 2.1.1.2 Linea terminalis Deze lijn vormt de grens tussen het grote en kleine bekken. Ze loopt vanaf het **promontorium** (vooruitstekend deel van het sacrum) over de eminentia iliopectinea (ilium) naar de bovenrand van de symphysis pubica. #### 2.1.2 Weke bekkenverbindingen Deze verbindingen ondergaan tijdens de zwangerschap veranderingen onder invloed van progesteron en relaxine, wat kan leiden tot klachten. De belangrijkste zijn: * **Symphysis pubica:** Kraakbeenverbinding tussen de schaambeenderen. * **Sacro-iliacaal gewricht:** Verbinding tussen het sacrum en het os ilium. * **Articulatio sacro-coccygea:** Verbinding tussen het sacrum en het os coccygis, waardoor het staartbeen tijdens de bevalling naar achteren kan kantelen. Daarnaast spelen diverse ligamenten (zoals de ligamenta sacro-iliacale, inguinale, sacrospinale, sacrotuberale en sacro-coccygeum) een cruciale rol in de stabiliteit van het bekken. #### 2.1.3 Bekkenanatomie en Geslachtsverschillen De vorm van het bekken wordt beïnvloed door statische (lichaamsgewicht, houding), hormonale en genetische factoren. Er zijn duidelijke verschillen tussen het mannelijke en vrouwelijke bekken: * **Mannelijk bekken:** Nauwere ingang, spits voorvlak, nauwe schaamboog, trechtervormige holte met sterk ingesprongen spinae ischiadicae, gestrekt sacrum. * **Vrouwelijk bekken (gynaecoïde bekken):** Ruime, lage en brede ingang met wijd, boogvormig voorvlak, brede schaamboog, holte met weinig convergente zijwanden, weinig ingesprongen spinae ischiadicae, biconcaaf sacrum. Andere bekkenvormen zijn het androïde (mannelijk type), antropoïde (infantiele vorm) en platypeloïde (plat en breed) bekken. #### 2.1.4 Anatomische vlakken van het bekken * **Bekkeningang (B.I.):** Bovenste begrenzing van het kleine bekken, gevormd door de linea innominata. * **Bekkenholte (B.H.):** Ruimte tussen bekkeningang en -uitgang, begrensd door het sacrum (achterwand), ossa pubis/ischiopubische takken (voorwand) en ossa coxae (zijwanden). * **Bekkenwijdte (B.W.):** Vlak door het midden van de symphysis en S3. * **Bekkenengte (B.E.):** Vlak door de onderrand van de symphysis, spinae ischiadicae en de articulatio sacrococcygea. * **Bekkenuitgang (B.U.):** Onderste begrenzing van het kleine bekken, bestaande uit een gesloten lijn gevormd door de onderranden van de schaambeenderen, zitbeenderen, ligamenta sacrotuberale, en de onderranden van het sacrum en coccygis. #### 2.1.5 Bekkenmaten * **Uitwendige bekkenmaten:** Geven een globale indicatie. Belangrijkste is de **distantia ischiadica** (10-11 cm), de afstand tussen de binnenzijden van de tubera ischiadica (dwarse diameter van de bekkenuitgang). * **Inwendige bekkenmaten:** * **Bekkeningang:** * Conjugata anatomica (C.A.): +/- 12 cm (symfyse tot promontorium). * Conjugata vera (C.V.) / conjugata obstetricia: 11-11.5 cm (kortste, belangrijkste diameter BI). * Conjugata diagonalis (C.D.): +/- 12.5-13 cm (gebruikt om C.V. af te leiden). * Conjugata transverse (C.T.): 13.5-14 cm (dwarse diameter). * Conjugata obliqua (C.O.): 12-12.5 cm (schuine diameter). * **Bekkenholte:** * Bekkenwijdte (B.W.): ca. 12 cm (voor-achter en dwars). * Bekkenengte (B.E.): ca. 11 cm (voor-achter) en 10.5 cm (dwars). * **Bekkenuitgang:** * Conjugata ecta: 9-10 cm (voor-achter). * Conjugata transversa BU: 10-11 cm (dwars, tussen tubera ischiadica). De grootste diameter van de bekkeningang is de dwarsdiameter, terwijl de grootste diameter van de bekkenuitgang de voor-achterwaartse diameter is. Dit verklaart de spildraai die de foetale caput moet maken. #### 2.1.6 Bekkenbodemspieren De bekkenbodem is een netwerk van spieren en fasciën dat de onderkant van het bekken afsluit en functies heeft zoals het ondersteunen van bekkenorganen, het laten passeren van urine, feces en de foetus, en het voorkomen van verzakkingen. Het bestaat uit twee hoofdgroepen: * **Diafragma pelvis:** De diepere spierlaag, voornamelijk bestaande uit de **M. levator ani** (met delen als m. pubococcygeus, m. iliococcygeus en m. puborectalis) en de **M. ischiococcygeus**. Deze spieren vormen sluitbladen en ondersteunen continentie. * **Diafragma urogenitale:** De oppervlakkigere spierlaag, bestaande uit de **m. transversus perinei superficialis** en **profundus**, en de **m. sphincter urethrae**. ##### 2.1.6.1 Zenuwvoorziening De belangrijkste zenuw die de bekkenbodem innerveert is de **n. pudendus**, die ontspringt uit de sacrale zenuwen. ### 2.2 Anatomie van de uitwendige geslachtsorganen (Vulva) De uitwendige geslachtsorganen, ook wel de vulva genoemd, bestaan uit verschillende structuren die van ventraal naar dorsaal georganiseerd zijn: * **Mons pubis (Venusheuvel):** Ophoping van vetweefsel boven de symphysis pubica, bedekt met behaarde huid. * **Labia majora (Grote schaamlippen):** Twee longitudinale huidplooien die de kleinere structuren omgeven. * **Labia minora (Kleine schaamlippen):** Dunner dan de labia majora, liggen aan de binnenzijde en omgeven het vestibulum. * **Clitoris:** Homoloog aan de penis, bevat zwellichamen en erectiel weefsel. * **Vestibulum:** De zone dorsaal van de clitoris, ingesloten door de labia minora, waar de openingen van de urethra en vagina zich bevinden. * **Ostium urethrae externum:** De uitgang van de urinebuis. * **Hymen (Maagdenvlies):** Een epitheelplooi aan de basis van de labia minora. * **Bulbus vestibuli:** Erectiele zwellichamen aan weerszijden van de introïtus vaginae. * **Glandula vestibularis major (Klier van Bartholin):** Klier die slijm produceert voor bevochtiging tijdens seksuele opwinding. ### 2.3 Anatomie van de inwendige geslachtsorganen De inwendige vrouwelijke geslachtsorganen bevinden zich in het bekken en zijn via ligamenten en peritoneum gefixeerd. #### 2.3.1 Ovarium (Eierstok) * **Functie:** Hormoonproductie en opslag van eicellen. * **Structuur:** Bedekt met kubisch epitheel, met een cortex (schors) waar follikels zich bevinden en een medulla. * **Ligging:** Retroperitoneaal, lateraal in het kleine bekken. Het ovarium is gefixeerd door het **ligamentum suspensorium ovarii** (vaatsteel) en het **ligamentum ovarii proprium** (utero-ovaricum). #### 2.3.2 Tuba uterina (Eileider) * **Functie:** Transport van het ovum van het ovarium naar de uterus; plaats van bevruchting. * **Delen:** * **Infundibulum:** Trechtervormig, met fimbriae om het ovum op te vangen. * **Ampulla:** Het breedste deel, waar de bevruchting meestal plaatsvindt. * **Isthmus:** Het smalste deel, nabij de uterus. * **Pars intramuralis:** Deel dat door de uteruswand loopt en uitmondt in de uterus. * **Structuur:** Bestaat uit een tunica serosa, tunica muscularis (gladde spiervezels) en een sterk geplooide tunica mucosa met trilharen. #### 2.3.3 Uterus (Baarmoeder) * **Functie:** Ontvangen van de bevruchte eicel, innesteling en ontwikkeling van de foetus tijdens de zwangerschap. * **Uitwendige delen:** * **Corpus uteri (baarmoederlichaam):** Het hoofddeel, met de fundus uteri (dak) en cornua (waar de tubae uitmonden). * **Isthmus uteri:** Een dunner, vernauwd deel. * **Cervix uteri (baarmoederhals):** Bestaat uit de portio supravaginalis en portio infravaginalis (die in de vagina uitpuilt). De overgang naar de vagina is het **ostium uteri externum**. * **Inwendige delen:** * **Cavum uteri (baarmoederholte):** De ruimte binnen het corpus. * **Canalis isthmi:** De nauwere doorgang in de isthmus. * **Canalis cervicis:** Het kanaal van de baarmoederhals. * **Structuur:** * **Tunica serosa (perimetrium):** Buitenste peritoneumlaag. * **Tela subserosa:** Bindweefsellaag. * **Tunica muscularis (myometrium):** Dikke laag glad spierweefsel, essentieel voor weeënactiviteit. * **Tunica mucosa (endometrium):** Binnenste slijmvlieslaag, die cyclische veranderingen ondergaat tijdens de menstruatiecyclus. * **Ligging en Fixatie:** De uterus ligt in anteflexie (voorovergebogen) en anteversie (naar voren gekanteld). De fixatie wordt verzorgd door het ligamentum latum, ligamenta sacro-uterina, ligamentum teres uteri, en de bekkenbodemspieren. #### 2.3.4 Vagina * **Ligging:** Ligt dorsaal van de blaas en ventraal van het rectum, en loopt van craniaal naar caudaal. De omslag rond de cervix vormt de **fornix anterior** en de **fornix posterior** (klinisch het belangrijkst). Aan de onderzijde opent de vagina in het vestibulum als **ostium vaginae**. * **Bouw:** Bestaat uit een tunica muscularis, tunica submucosa (met een uitgebreid venenplexus) en tunica mucosa (bekleed met plaveiselepitheel dat veel glycogeen bevat). De aanwezige Döderlein-bacillen produceren melkzuur, wat zorgt voor een zure pH (4-5) ter bescherming tegen infecties. De vagina heeft brede dwarse plooien, de **rugae vaginales**. #### 2.3.5 Ondersteunende banden en ligamenten De inwendige geslachtsorganen worden ondersteund door een netwerk van ligamenten, spieren, fascia en peritoneum. Belangrijke structuren zijn: * **Lig. Teres uteri:** Loopt ventraal van onder de tubae naar het lieskanaal. * **Lig. Sacro-uterinum:** Loopt dorsaal van de isthmus van de uterus naar het sacrum. * **Lig. Infundibulo pelvicum (Lig. Suspensorium ovarii):** Loopt lateraal van de extremitas tubaria naar de bekkenwand. * **Lig. Latum uteri (brede band):** Een dubbele peritoneumplooi die de uterus bedekt. * **Lig. Cardinale:** Loopt van de overgang corpus-cervix naar de zijwanden van het kleine bekken. * **Lig. Ovarium proprium:** Verbindt het ovarium met de uterus. * **Douglasholte (Excavatio rectouterina):** Een peritoneale ruimte tussen de uterus en het rectum. ### 2.4 Anatomie van de foetale schedel De foetale schedel is aangepast om door het baringskanaal te passeren door middel van **moulage**, waarbij de schedelplaten over elkaar schuiven. * **Delen:** Sinciput, vertex en occiput. * **Been- en naadstructuren:** Schedelbeenderen (os frontale, parietale, occipitale, temporale etc.) en naden (suturae). * **Fontanellen:** Grote fontanel (fonticulus anterior) en kleine fontanel (fonticulus posterior). * **Crainometrie:** Meting van verschillende diameters en omtrekken van de schedel om de doortocht door het bekken te beoordelen (bv. bipariëtale diameter, suboccipito-bregmatische diameter). > **Tip:** Het begrijpen van de foetale schedeldiameters en de relatieve ligging ten opzichte van de bekkenafmetingen is cruciaal voor het inschatten van de baring. ### 2.5 Placenterale ontwikkeling en functies De placenta is een essentieel orgaan dat ontstaat uit de trophoblast van de bevruchte eicel en het decidualiseerde baarmoederslijmvlies. #### 2.5.1 Innesteling en Vorming van de Placenta Na bevruchting in de eileider, deelt de zygote zich en bereikt als blastocyste de uterus. Vanaf dag 8 vindt **innesteling (nidatie)** plaats waarbij de trophoblast het endometrium binnendringt. De syncytiotrophoblast vormt lacunes die zich vullen met materneel bloed. Hieruit ontwikkelen zich **villi** die de uitwisselingsoppervlakte vormen. De placenta is functioneel vanaf week 7-8 wanneer er een verbinding is met het embryonale vaatbed. #### 2.5.2 Kenmerken van de Volwassen Placenta De volwassen placenta bedekt een aanzienlijk deel van het uterusoppervlak. Aan de moederzijde zijn er groeven tussen de **cotyledonen** (uitwisselingseenheden), en aan de foetuszijde is er een schijfvormig oppervlak met veel vaten. #### 2.5.3 Fysiologie van de Placenta De placenta vervult drie hoofdfuncties: * **Uitwisselingsorgaan:** Transport van voedingsstoffen, bloedgassen en afvalstoffen tussen moeder en foetus via passieve diffusie, gefaciliteerde diffusie en actief transport. * **Barrière en Filter:** Beschermt de foetus tegen micro-organismen en schadelijke stoffen, en produceert immunosuppressieve stoffen. Moederlijke IgG-antistoffen worden overgedragen voor neonatale immuniteit. * **Productieorgaan:** Produceert metabole en endocriene stoffen, waaronder belangrijke hormonen zoals HCG, HPL, oestrogenen, progesteron, en HCS. Het verbruikt zelf ook veel zuurstof en glucose. ##### 2.5.3.1 Placenta als Productieorgaan: Hormonen * **HCG (Humaan Chorion Gonadotrofine):** Houdt het corpus luteum in stand, detecteerbaar vanaf dag 8. * **HPL (Human Placental Lactogen):** Stimuleert borstgroei, heeft metabole effecten bij de moeder. * **Oestrogenen:** Zorgen voor groei van uterus en borsten, versoepelen bekkenligamenten. * **Progesteron:** Ondersteunt de ontwikkeling van het decidua, vermindert uteruscontractiliteit, bereidt borsten voor op lactatie. * **HCS (Human Chorionic Somatomammotropine):** Lijkt op groeihormoon en prolactine, verhoogt glucosebeschikbaarheid voor de foetus. * **Relaxine:** Versoepelt bekkenligamenten, verweekt de cervix. ### 2.6 Fysiologische Veranderingen tijdens Zwangerschap De zwangerschap gaat gepaard met ingrijpende fysiologische veranderingen in vrijwel alle orgaansystemen, zowel doelgericht als met minder duidelijke functie. #### 2.6.1 Veranderingen aan de Uterus De uterus neemt in grootte en gewicht toe door **hyperplasie** (toename aantal cellen) en **hypertrofie** (vergroting van cellen), gestimuleerd door hormonen en de uterusinhoud zelf. De doorbloeding stijgt aanzienlijk. De spiervezelrichting in het myometrium verandert om efficiënte weeën mogelijk te maken. #### 2.6.2 Veranderingen aan de Cervix en Vagina De cervix wordt groter, krijgt een blauwere kleur (**Chadwick-teken**) en wordt zachter (**Hegar-teken**). De slijmklieren produceren een prop die de baarmoederhals afsluit. De elasticiteit neemt toe door veranderingen in de extracellulaire matrix. De vagina wordt gezwollen en het epitheel verdikt, wat leidt tot verhoogde vaginale afscheiding. #### 2.6.3 Veranderingen aan de Huid Verhoogde oestrogeenspiegels leiden tot een toename van huidperfusie, afgifte van warmte, en kunnen leiden tot couperose, spider naevi, en verhoogde pigmentatie (zwangerschapsmasker, linea nigra). **Striae gravidarum** (zwangerschapsstriemen) ontstaan door mechanische en hormonale factoren. De beharing kan tijdelijk toenemen. #### 2.6.4 Veranderingen aan het Bewegingsapparaat Door de excentrische gewichtstoename verschuift het zwaartepunt naar voren, wat leidt tot een uitgesproken lumbale lordose. Verslapping van ligamenten en gewrichtskapsels door relaxine en vochtretentie kan leiden tot bekkeninstabiliteit, een waggelende gang, platvoeten en rugklachten. #### 2.6.5 Veranderingen aan het Endocriene Systeem * **Hypofyse en Hypothalamus:** De rol van de hypofyse wordt deels overgenomen door de placenta, maar de hypothalamus blijft de hypofyse aansturen via releasing- en inhibiting hormones. * **Schildklier:** De hormoonproductie stijgt door een toename van **TBG (Thyroid Binding Globulin)** door oestrogenen. De moeder blijft euthyreoot; de vrije hormoonspiegels blijven stabiel. * **Pancreas:** De $\beta$-cellen van de eilandjes van Langerhans hyperplaseren en hypertrofieren, waardoor de insulineproductie toeneemt. In de tweede helft van de zwangerschap ontwikkelt zich **perifere insulineresistentie** door hormonen zoals HPL en progesteron, wat zorgt voor meer glucose beschikbaarheid voor de foetus. * **Bijnieren:** De productie van cortisol stijgt en de afbraak daalt, waardoor de perifere cortisolspiegel toeneemt. Er is ook een lichte stijging van de androgeenspiegel. #### 2.6.6 Hematologische Veranderingen * **Bloedvolume:** Het plasmavolume en het aantal rode bloedcellen nemen toe. Door de sterke plasmatoename ontstaat **hemodilutie**, wat leidt tot een lager hemoglobine- en hematocrietgehalte. Het aantal bloedplaatjes kan iets dalen. * **Witte bloedcellen:** Het aantal neutrofielen stijgt, terwijl de immuunfunctie door hormonale invloeden kan dalen, wat de zwangere gevoeliger maakt voor virale infecties. * **Bloedstolling:** Verschillende stollingsfactoren veranderen, wat leidt tot een verhoogde neiging tot stolselvorming (**fysiologische trombofilie**) en een verhoogd tromboserisico, vooral in het kraambed. #### 2.6.7 Zuur-Base Huishouding Door de hormonale veranderingen en de mechanische druk op de luchtwegen ontstaat een fysiologische **hyperventilatie**. Dit leidt tot een daling van de pCO₂, wat resulteert in een respiratoire alkalose. De nieren compenseren dit door HCO₃⁻ en natrium uit te scheiden. #### 2.6.8 Veranderingen aan Longen en Ademhalingsfrequentie Het ademvolume neemt aanzienlijk toe door een verhoogde gevoeligheid voor CO₂, veroorzaakt door progesteron. Hierdoor neemt het ademminuutvolume toe, wat leidt tot diepere en efficiëntere ademhaling. Anatomisch vindt er een hoogstand van het diafragma plaats. Dit kan leiden tot een gevoel van kortademigheid. #### 2.6.9 Veranderingen aan Nieren en Urinewegen De nieren worden groter door verhoogde doorbloeding. Het **glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)** stijgt, wat leidt tot een daling van plasmaconcentraties van creatinine en een verhoogd risico op glucosurie en aminoacidurie (verhoogd verlies in de urine). De pyelum en ureters verwijden zich, wat het risico op urineweginfecties verhoogt. De blaas wordt omhoog geduwd, wat kan leiden tot urine-incontinentie. Het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS) wordt geactiveerd om het circulerend volume te verhogen, wat kan bijdragen aan oedeemvorming. #### 2.6.10 Veranderingen aan Hart en Circulatie Er ontstaat een **hyperdynamische circulatie** met een stijgend hartminuutvolume (vooral door een hogere hartfrequentie). De perifere weerstand daalt, wat leidt tot een bloeddrukdaling in het eerste en tweede trimester. In ruglig kan de vena cava inferior door de uterus worden afgedrukt (**vena cava inferior-syndroom**), wat veneuze return, cardiac output en bloeddruk verlaagt. Het hart vertoont veranderingen die vergelijkbaar zijn met die bij duursporters. --- Dit onderwerp behandelt de anatomie van de inwendige en uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen, met aandacht voor hun structuur, ligging en specifieke kenmerken die relevant zijn voor zwangerschap en bevalling. ### 2.1 Uitwendige geslachtsorganen De uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen, ook wel de vulva genoemd, omvatten verschillende structuren die van ventraal naar dorsaal worden beschreven: * **Mons pubis (Venusheuvel):** Een ophoping van subcutaan vetweefsel, bedekt met behaarde huid, gelegen boven het schaambeen (symfyse). * **Labia majora (Grote schaamlippen):** Twee longitudinale huidplooien die voortkomen uit het subcutane vetweefsel. Ze omsluiten de kleine schaamlippen en het vestibulum. Aan de voorkant komen ze samen in de commisura anterior en aan de achterkant in de commisura posterior. * **Labia minora (Kleine schaamlippen):** Dunne huidplooien aan de binnenzijde van de labia majora. Ze omsluiten de clitoris aan de voorzijde en het vestibulum aan de laterale en dorsale zijden. * **Clitoris:** Een homologe structuur van de penis, gelegen onder de commisura anterior van de labia majora. Het bevat zwellichamen, een glans en erectiel weefsel. * **Vestibulum:** Het gebied dorsaal van de clitoris, gelegen tussen de labia minora en voor het hymen. Hierin bevinden zich de ostium urethrae (opening van de urinebuis) en het ostium vaginae (ingang van de vagina). * **Hymen (Maagdenvlies):** Een epitheelplooi aan de basis van de labia minora die de ingang van de vagina kan afsluiten. * **Glandula vestibularis major (Klier van Bartholin):** Een slijmvormende klier gelegen mediaal-dorsaal van de bulbus vestibuli. De afvoergang mondt uit in het vestibulum, wat bijdraagt aan de bevochtiging tijdens seksuele opwinding. ### 2.2 Inwendige geslachtsorganen De inwendige vrouwelijke geslachtsorganen omvatten de ovaria, tubae uterinae, uterus en vagina. #### 2.2.1 Ovarium (Eierstok) * **Structuur:** Hormoonproducerende organen met een oppervlakkig kubisch epitheel (cortex) en een onderliggend stroma waarin de follikels zich bevinden. * **Ligging en Fixatie:** Retroperitoneaal (achter het peritoneum), lateraal grenzend aan de bekkenwand. Dorsaal wordt de margo liber genoemd, ventraal wordt het gefixeerd door het mesovarium (een peritoneumplooi). De extremitas tubaria is versterkt door het ligamentum suspensorium ovarii (vaatsteel) en de extremitas uterina door het ligamentum ovarii proprium. #### 2.2.2 Tuba uterina (Eileider) * **Algemeen:** Buisvormig orgaan voor transport van het ovum naar de uterus. * **Infundibulum:** Het meest laterale deel, een trechtervormig uiteinde met fimbriae om het ovum op te vangen. * **Ampulla:** De plaats van bevruchting en vroege embryonale ontwikkeling. * **Isthmus:** Het nauwste deel, dat overgaat in het intramurale deel dat uitmondt in de uterus. * **Transport:** Het ovum, bevrucht of niet, wordt door trilharen, slijm en peristaltiek van de gladde spieren richting de uterus gedreven. #### 2.2.3 Uterus (Baarmoeder) * **Ligging:** Tussen de ligamenta lata, met een wisselende grootte afhankelijk van de hormonale status. * **Corpus uteri (Baarmoederlichaam):** Het bovenste deel, met de fundus uteri (dak) en cornua (hoeken waar de tubae uitmonden). * **Isthmus uteri:** Een dun en belangrijk deel dat overgaat in de cervix. * **Cervix uteri (Baarmoederhals):** Bestaat uit de portio supravaginalis en de portio infravaginalis (die in de vagina ligt). Mondt uit in de ostium uteri externum (baarmoedermond). * **Cavum uteri (Baarmoederholte):** De ruimte waar innesteling plaatsvindt, vormt een driehoekige ruimte met concave zijden. * **Canalis isthmi:** De smalle verbinding tussen cavum uteri en canalis cervicis. * **Canalis cervicis:** Een spoelvormig kanaal dat uitmondt in de vagina via het ostium uteri externum. * **Tunica serosa:** Buitenste laag (perimetrium). * **Tela subserosa:** Bindweefsel laag die het perimetrium aan het myometrium hecht. * **Tunica muscularis (Myometrium):** Dikke laag glad spierweefsel, essentieel voor weeënactiviteit en sluitingsmechanisme tijdens zwangerschap. De vezelrichting en structuur zorgen voor efficiënte contracties. * **Tunica mucosa (Endometrium):** Binnenste slijmvlieslaag die cyclische veranderingen ondergaat tijdens de menstruatiecyclus. * **Ligging en Fixatie:** De uterus ligt in anteflexie en anteversie. De fixatie wordt ondersteund door de blaas, organen van het ligamentum latum, ligamentum ovarii proprium, musculus recto-uterinus, ligamenta cardinalia en ligamenta sacro-uterina. #### 2.2.4 Vagina * **Ligging:** Loopt craniaal naar caudaal, dorsaal-ventraal gericht, van de cervix tot het vestibulum. Vormt de fornix anterior en fornix posterior rond de portio vaginalis cervicis. * **Bouw:** * **Tunica muscularis:** Spierlaag. * **Tunica submucosa:** Bevat een uitgebreid venenplexus. * **Tunica mucosa:** Bekleed met meerlagig plaveiselepitheel dat onder invloed van hormonen afschilfert (fluor vaginalis). Bevat glycogeen dat door Döderlein-bacillen wordt omgezet in melkzuur, wat de pH laag houdt en beschermt tegen infecties. Vertonen brede, dwarse plooien (rugae vaginales). ### 2.3 Banden en ligamenten van de inwendige geslachtsorganen Diverse ligamenten zorgen voor de verankering en ondersteuning van de uterus, ovaria en tubae: * **Ligamentum teres uteri:** Ventraal gelegen, loopt van de onderkant van de tubae via het lieskanaal naar de labia majora. * **Ligamentum sacro-uterinum:** Dorsaal gelegen, loopt vanaf de isthmus van de uterus naar het sacrum. * **Ligamentum infundibulo pelvicum (ligamentum suspensorium ovarii):** Lateraal gelegen, loopt van de extremitas tubaria naar de bekkenwand. * **Ligamentum latum uteri (brede band):** Peritoneumplooi die de uterus bedekt en steun biedt. * **Ligamentum cardinale:** Loopt van de overgang van corpus naar cervix naar de zijwanden van het kleine bekken. * **Ligamentum ovarii proprium:** Verbinding tussen het ovarium en de laterale zijde van de uterus. ### 2.4 Douglasholte De excavatio rectouterina, ook wel de douglasholte genoemd, is een virtuele ruimte tussen de uterus en het rectum, bekleed met peritoneum. Het speelt een rol bij het opvangen van vocht en is klinisch relevant voor diagnostiek. --- Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over de anatomie van de vrouwelijke geslachtsorganen, specifiek gericht op pagina 10 van het document. ## 2. Anatomie van de uitwendige geslachtsorganen De uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen, ook wel de vulva genoemd, omvatten een reeks structuren die de genitale regio aan de buitenzijde van het lichaam vormen. Deze structuren zijn van ventraal (voorzijde) naar dorsaal (achterzijde) als volgt gerangschikt. ### 2.1 Oppervlakkige structuren * **Mons pubis (venusheuvel):** Dit is een ophoping van subcutaan vetweefsel dat zich ventraal van de symphysis pubica bevindt. Het wordt bedekt door een behaarde huid die horizontaal is afgegrens. * **Labia majora (grote schaamlippen):** Deze zijn een voortzetting van het subcutane vetweefsel en vormen twee longitudinale huidplooien die dorsaalwaarts lopen. Ze omgeven de labia minora en het vestibulum. De huid van de labia majora is behaard. Aan de voorkant komen ze samen in de commisura anterior en aan de achterkant in de commisura posterior, ter hoogte van het perineum. * **Labia minora (kleine schaamlippen):** Deze bevinden zich aan de binnenzijde van de labia majora. Ventraal omsluiten ze de clitoris. Lateraal en dorsaal omringen ze het vestibulum. Ze bestaan uit een dunnere huid dan de labia majora en zijn niet behaard. * **Clitoris:** Deze structuur ligt omsloten door de labia minora, onder de commisura anterior van de labia majora. Het is homoloog aan de penis bij de man en bevat zwellichamen, een glans en erectiel weefsel, waardoor de clitoris kan samentrekken en vergroten. * **Vestibulum:** Dit is de zone die dorsaal van de clitoris ligt, tussen de labia minora en vóór het hymen. Het vestibulum bevat de uitmondingen van de urethra en de vagina. * **Ostium urethrae:** Dit is de opening van de urineleider (urethra), gelegen dorsaal van de clitoris. * **Hymen (maagdenvlies):** Dit is een epitheelplooi die zich aan de basis van de labia minora bevindt. Het kan soms stug zijn en in zeldzame gevallen de vagina volledig afsluiten. ### 2.2 Diepere structuren * **Bulbus vestibuli:** Dit zijn erectiele zwellichamen die aan weerszijden van de introïtus vaginae (ingang van de vagina) liggen. * **Glandula vestibularis major (klier van Bartholin):** Dit is een slijmvormende klier die zich mediaal-dorsaal van de bulbus vestibuli bevindt. De uitmonding van deze klier bevindt zich in het vestibulum, vlak voor het hymen. De klieren produceren slijm dat zorgt voor bevochtiging of lubricatie tijdens seksuele opwinding. De inwendige vrouwelijke geslachtsorganen omvatten de ovaria, tubae uterinae, uterus, cervix en vagina. * **Functie:** Het ovarium is een hormoonproducerend orgaan. * **Structuur:** Het heeft een oppervlakkig kubisch epitheel (cortex) waarin de follikels zich bevinden, omgeven door stroma (steunweefsel). * **Ligging en fixatie:** De ovaria liggen retroperitoneaal (achter het peritoneum). Ze grenzen lateraal aan de binnenwand van het kleine bekken. Dorsaal vormen ze de margo liber (vrije rand). Ventraal worden ze omgeven door het mesovarium, een peritoneumplooi die deel uitmaakt van het ligamentum latum. * De extremitas tubaria is versterkt door het ligamentum suspensorium ovarii, dat een vaatsteel vormt die aan de bekkenrand is bevestigd. * De extremitas uterina is verbonden met het ligamentum ovarii proprium (utero-ovaricum), dat aan het corpus uteri is bevestigd. * **Algemeen:** Dit zijn buisvormige structuren die zorgen voor het transport van het ovum naar de uterus. * **Infundibulum:** Het meest laterale deel, dat over de extremitas tubaria is gedrapeerd. Het is trechtervormig en voorzien van fimbriae om het ovum op te vangen. * **Ampulla:** Het deel waar het ovum via de nauwe ostium abdominale binnenkomt. Dit is de plaats van bevruchting en vroege ontwikkeling van de zygote tot morula (eerste 4 dagen). Hier wordt het ovum voorbereid op innesteling. * **Isthmus:** Het nauwste deel, dat de passage van het bevruchte ovum naar de uterus vertraagt. * **Intramuraal deel:** Het laatste deel dat in de uteruswand loopt en uitmondt in de cavum uteri. * **Structuur:** De eileider bestaat uit een tunica serosa (buitenste laag), tunica muscularis (glad spierweefsel) en tunica mucosa (binnenste slijmvlies met sterke plooien en trilharen). * **Transport van het ovum:** Het ei, bevrucht of onbevrucht, wordt door de trilharen, het slijm en de peristaltische bewegingen van de gladde spieren richting de uterus gedreven. * **Ligging:** De uterus bevindt zich tussen de ligamenta lata en de lengte varieert afhankelijk van de hormonale toestand. * **Corpus uteri (baarmoederlichaam):** Het dak wordt de fundus uteri genoemd, met aan de bovenste hoeken de cornua waar de tubae uitmonden. * **Isthmus uteri:** Een belangrijk en dun deel van de uterus dat een stompe hoek vormt met de cervix. * **Cervix uteri (baarmoederhals):** Bestaat uit de portio supravaginalis (boven de vaginale aanhechting) en de portio infravaginalis (portio vaginalis cervicis), die in de vagina ligt. * **Cavum uteri (baarmoederholte):** Hier kan het ovum innestelen. Het is een capillaire ruimte waarvan de voor- en achterwand elkaar raken. * **Canalis isthmi:** Het smallere deel dat de ostium internum bevat en de cavum uteri verbindt met de canalis cervicis. * **Canalis cervicis:** Een spoelvormig, verwijd kanaal dat uitmondt in de vagina via de ostium uteri externum (baarmoedermond). * **Tunica serosa:** Bedekt de achterzijde en een deel van de voorzijde. Er is een virtuele ruimte, de excavatio rectouterina (cavum Douglasi), achter de uterus. * **Tela subserosa:** Een laag bindweefsel tussen de tunica serosa en de tunica muscularis. * **Tunica muscularis (myometrium):** Bestaat uit glad spierweefsel, met de meeste spiervezels in het corpus uteri. De spiervezelrichting is complex, wat efficiënte weeënactiviteit mogelijk maakt. * **Tunica mucosa (endometrium):** Bedekt de baarmoederholte en ondergaat cyclische veranderingen tijdens de menstruatiecyclus. * **Ligging:** De vagina loopt van craniaal naar caudaal en ligt dorsaal-ventraal gericht. * **Fornix:** Ter hoogte van de portio vaginalis cervicis vormt zich een omslag, met een fornix anterior en een fornix posterior (klinisch het belangrijkste deel). * **Bovenaan:** Uitmonding van de ostium uteri. * **Onderaan:** Opent in het vestibulum als ostium vaginae, nabij het hymen en achter het ostium urethrae externum. * **Bouw:** De vagina bestaat uit een tunica muscularis (spierlaag), tunica submucosa (met een uitgebreid venenplexus) en een tunica mucosa. * De tunica mucosa bestaat uit meerlagig plaveiselepitheel dat onder invloed van hormonen afschilfert. Deze afgeschilferde cellen bevatten glycogeen, dat door Döderlein-bacillen wordt omgezet in melkzuur. Dit zorgt voor een zure pH (4-5) die beschermt tegen infecties. * De mucosa vertoont brede dwarsplooien (rugae vaginales). ### 2.4 Overzicht van de belangrijkste banden van de inwendige geslachtsorganen De uterus, ovaria en tubae worden ondersteund door een web van ligamenten, spieren, fascia en peritoneum die zich verbinden met het schaambeen (vooraan), het heiligbeen (achteraan) en de bekkenwand (lateraal). * **Lig. teres uteri (round ligament):** Ventraal gelegen, vertrekt onder de aanhechting van de tubae en loopt door het lieskanaal naar de labia majora. * **Lig. sacro-uterinum (uterosacral ligament):** Dorsaal gelegen, loopt vanaf de isthmus van de uterus langs het rectum naar het sacrum. * **Lig. infundibulo pelvicum (suspensory ligament of the ovary):** Lateraal gelegen, loopt van de extremitas tubaria naar de bekkenwand. * **Lig. latum uteri (broad ligament):** Bestaat uit peritoneum dat de voor- en achterzijde van de uterus bekleedt en bevat steun- en vetweefsel. * **Lig. cardiale (cardinal ligament):** Loopt van de overgang van corpus naar cervix uteri en spreidt zich uit naar de zijwanden van het kleine bekken. * **Lig. ovarii proprium:** Verbindt het ovarium met de laterale zijde van de uterus. ### 2.5 Cavum Douglasi (rectouterine pouch) * **Definitie:** Dit is een virtuele ruimte tussen de uterus en het rectum, bekleed met peritoneum. * **Functies:** * Plaats waar het ovum door de fimbriae van de tuba wordt opgevangen. * Hier loopt de plexus presacralis die de achterwand van de uterus bezenuwt. * Het is de diepste ruimte van het abdomen, waar vocht, bloed of ontstekingsmateriaal zich kan ophopen. Dit kan gevoeld worden via vaginaal toucher in de fornix posterior en kan leiden tot hevige pijn (cri du Douglas). > **Tip:** Een goed begrip van de ligging en fixatie van de inwendige geslachtsorganen is essentieel om te begrijpen hoe de groeiende uterus tijdens de zwangerschap ruimte maakt en hoe eventuele pathologieën de organen kunnen beïnvloeden. --- # Veranderingen in het endocriene systeem tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap ondergaat het endocriene systeem significante veranderingen om de zwangerschap te ondersteunen en de foetale ontwikkeling te bevorderen. ### 3.1 Inleiding tot het endocriene systeem Het lichaam wordt gereguleerd door het zenuwstelsel en het endocriene systeem. Het endocriene systeem stuurt metabole processen via hormonen, die door endocriene klieren in het bloed worden uitgescheiden. Belangrijke endocriene klieren zijn de hypofyse, hypothalamus, schildklier, pancreas, bijnieren, ovaria en testes. ### 3.2 De hypofyse De hypofyse bestaat uit de adenohypofyse (produceert GH, ACTH, TSH, prolactine, FSH, LH) en de neurohypofyse (scheidt ADH en oxytocine af). Tijdens de zwangerschap neemt de rol van de hypofyse af doordat de placenta veel hormonen overneemt. ### 3.3 De hypothalamus De hypothalamus stuurt de hypofyse aan door middel van releasing- en inhibiting hormones. Signalen vanuit het zenuwstelsel worden ontvangen en passen de hormoonsecretie aan. Feedbackmechanismen zorgen voor nauwkeurige hormoonregulatie. ### 3.4 De schildklier De schildklier produceert thyroxine ($T_4$) en triiodothyronine ($T_3$). De aanmaak van deze hormonen vereist jodium. De schildklierhormonen verhogen het metabolisme in de meeste weefsels, stimuleren groei en beïnvloeden koolhydraat-, vet-, cardiovasculair, ademhalings-, gastro-intestinaal, centraal zenuwstelsel, spier-, slaap- en seksuele functies. #### 3.4.1 Regeling van de schildklierhormoonsecretie De secretie van schildklierhormoon wordt gereguleerd via een feedbackmechanisme. Temperatuur en emoties beïnvloeden de productie van TSH en TRH. #### 3.4.2 Veranderingen tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap blijft de moeder euthyreoot. Er is echter een toename van Thyroid Binding Globuline (TBG) door oestrogenen, wat leidt tot een daling van $T_4$. Dit stimuleert de TSH-productie, waardoor de schildklier hyperplasie ondergaat. Vrij $T_4$ en $T_3$ blijven echter constant. $TSH$ en jodium passeren de placenta, wat het kind afhankelijk maakt van de jodiuminname van de moeder. ### 3.5 De pancreas De pancreas produceert spijsverteringsenzymen en hormonen zoals insuline, glucagon en somatostatine. #### 3.5.1 Insuline Insuline reguleert de bloedsuikerspiegel door de glucoseopname in cellen te verhogen, glycolyse, glycogeensynthese en lipogenese te stimuleren, en gluconeogenese en proteïnesynthese te remmen. De insulinesecretie wordt gestimuleerd door een stijging van de glycemie en GI-hormonen, en geremd door adrenaline en noradrenaline. #### 3.5.2 Veranderingen tijdens de zwangerschap In de eerste helft van de zwangerschap is er een toename van de insulineproductie en een lichte daling van de nuchtere glucose. De stofwisseling is anabool. In de tweede helft van de zwangerschap ontstaat perifere insulineresistentie door hormonen zoals HPL, oestrogenen en progesteron (diabetogeen effect). De stofwisseling wordt katabool, met meer glucose beschikbaar voor de foeto-placentaire eenheid. Dit resulteert in hogere postprandiale glycemiewaarden en lagere nuchtere waarden. ### 3.6 De bijnier De bijnieren produceren catecholamines (adrenaline, noradrenaline) uit het bijniermerg en corticosteroïden (mineralocorticoïden, glucocorticoïden, androgenen) uit de bijnierschors. #### 3.6.1 Veranderingen tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap stijgt de cortisolproductie en daalt de cortisolafbraak, wat leidt tot een verhoogde perifere cortisolspiegel. Er is ook een lichte stijging van de androgeenspiegel. De typische dag-nachtritme van cortisol blijft behouden. ### 3.7 Hematologische veranderingen Tijdens de zwangerschap neemt het plasmavolume en het aantal rode bloedcellen toe, wat leidt tot hemodilutie. Het aantal witte bloedcellen verandert, met een stijging van neutrofielen en een daling van de immuunfunctie. De bloedstolling is verhoogd, wat resulteert in een verhoogd tromboserisico. #### 3.7.1 Veranderingen in bloedcellen * **Rode bloedcellen:** Aantal en volume nemen toe, wat leidt tot een lagere hemoglobine- en hematocrietwaarde door hemodilutie. * **Witte bloedcellen:** Neutrofielen stijgen in twee golven. De immuunfunctie daalt door hormonale invloeden, waardoor de zwangere gevoeliger wordt voor virale infecties. * **Bloedplaatjes:** Iets minder bloedplaatjes circuleren. #### 3.7.2 Bloedstolling Verschillende stollingsfactoren veranderen tijdens de zwangerschap, wat leidt tot meer stollingsactiviteit en een fysiologische trombofilie. Dit, samen met mechanische druk op bekkenvaten, verhoogt het risico op trombose en longembolie. #### 3.7.3 Zuur-base huishouding De zuur-base balans wordt nauwkeurig gereguleerd door buffersystemen, de longen en de nieren. Respiratoire alkalose treedt op door hyperventilatie, gecompenseerd door de nieren. ### 3.8 Veranderingen thv de longen en ademhalingsfrequentie Hormonale veranderingen (vooral progesteron) en mechanische druk van de groeiende baarmoeder beïnvloeden de luchtwegen. Het ademvolume neemt toe, wat resulteert in een fysiologische hyperventilatie en respiratoire alkalose. De ademhalingsfrequentie blijft gelijk of stijgt licht. #### 3.8.1 Anatomische veranderingen Hoogstand van het diafragma, toename van de borstomtrek en een veranderde ribbenbooghoek. #### 3.8.2 Fysiologische veranderingen Een toename van het ademminuutvolume met ongeveer 30-40% zorgt voor een efficiëntere ademhaling. Dit leidt tot een daling van de $pCO_2$ en respiratoire alkalose, die door de nieren wordt gecompenseerd. Het zuurstofverbruik stijgt door de groeiende foetoplacentaire eenheid. ### 3.9 Veranderingen thv de nieren en urinewegen De nieren reguleren vocht- en elektrolytenbalans, zuur-basebalans en bloeddruk. #### 3.9.1 Anatomische veranderingen urinewegen De nieren worden groter. Progesteron ontspant het gladde spierweefsel, wat leidt tot verwijding van het pyelum en de ureters. Dit verhoogt het risico op urineweginfecties. De blaas wordt omhoog geduwd, wat urine-incontinentie kan veroorzaken. #### 3.9.2 Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap * **Nierdoorbloeding & filtratie:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) stijgt, wat leidt tot lagere plasmaconcentraties van creatinine. * **Natrium- en vochtbalans:** Een normale zoutinname is cruciaal voor de ondersteuning van de plasmavolume-uitbreiding en foetale groei. * **Tubulaire reabsorptie:** De nierdrempel voor glucose, aminozuren en eiwitten daalt, wat leidt tot meer verlies in de urine (fysiologische glucosurie). * **Volumehuishouding:** Door progesteron ontstaat relaxatie van bloedvaten, wat leidt tot activering van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). Dit resulteert in natriumretentie en een toename van het extracellulair vocht (ECFV), wat oedeemvorming kan veroorzaken. HCG verlaagt de drempel voor ADH, wat leidt tot meer waterretentie. ### 3.10 Veranderingen thv het hart en de circulatie Er ontstaat een hyperdynamische circulatie, waarbij het cardiac output stijgt, voornamelijk door een hogere hartfrequentie. De perifere weerstand daalt, wat leidt tot een tijdelijke bloeddrukdaling. In ruglig kan de uterus de vena cava inferior dichtdrukken, wat resulteert in veneuze druk in de benen en een neiging tot flauwvallen. Het hart past zich aan, vergelijkbaar met duursporters. --- Tijdens de zwangerschap ondergaat het endocriene systeem ingrijpende veranderingen die essentieel zijn voor de ondersteuning van de foetale groei en ontwikkeling, en de aanpassing van het lichaam van de moeder. Deze veranderingen worden voornamelijk gemedieerd door hormonen die zowel door de moeder als door de placenta worden geproduceerd. ### 3.1 Hypofyse en hypothalamus * **Hypofyse:** Tijdens de zwangerschap neemt de rol van de moederlijke hypofyse af, aangezien de placenta veel hormonale functies overneemt. De adenohypofyse produceert nog steeds groeihormoon (GH), ACTH, TSH, prolactine, FSH en LH, terwijl de neurohypofyse ADH en oxytocine afgeeft. * **Hypothalamus:** De hypothalamus blijft de hypofyse aansturen via zowel zenuwvezels (voor de neurohypofyse) als releasing- en inhibiting hormones (voor de adenohypofyse). Signalen vanuit het zenuwstelsel en feedbackmechanismen reguleren de hormoonsecretie nauwkeurig. ### 3.2 Schildklier De schildklier produceert thyroxine (T4) en triiodothyronine (T3), die essentieel zijn voor het metabolisme, groei en ontwikkeling. #### 3.2.1 Fysiologie * **Productie en opslag:** T3 en T4 worden gesynthetiseerd in thyroglobuline, opgeslagen in de schildklier, en komen vrij via pinocytose en lysosomale activiteit. * **Transport:** Vrij T3 en T4 worden gebonden aan transporteiwitten, voornamelijk Thyroid Binding Globulin (TBG). * **Functies:** Schildklierhormonen verhogen het metabolisme in de meeste weefsels, stimuleren groei, beïnvloeden het koolhydraat- en vetmetabolisme, en hebben effecten op het cardiovasculaire systeem, ademhaling, gastro-intestinaal systeem, centrale zenuwstelsel en spieren. #### 3.2.2 Veranderingen tijdens de zwangerschap * Ondanks functionele veranderingen blijft de moeder euthyreoot (normaal functionerend). * Een toename van oestrogeen verhoogt TBG, wat leidt tot een daling van vrij T4 en een stijging van TSH. * Dit stimuleert de schildklier tot hyperplasie (vergroting), resulterend in een hogere T4-productie. * Vrij T4 blijft echter constant door de verhoogde TBG en placentaire afbraak. * TSH en jodium passeren de placenta, waardoor adequate jodiuminname van de moeder cruciaal is voor foetale ontwikkeling. ### 3.3 Pancreas Het pancreas speelt een cruciale rol in zowel de spijsvertering als de hormonale regulatie van de bloedsuikerspiegel via insuline, glucagon en somatostatine. #### 3.3.1 Insuline * **Werking:** Insuline bevordert glucoseopname, glycolyse, glycogensynthese en lipogenese, terwijl het gluconeogenese remt. * **Regulatie:** De secretie wordt voornamelijk gestimuleerd door verhoogde glycemie, maar ook door GI-hormonen, glucagon en aminozuren. Adrenaline en noradrenaline remmen de secretie. * **Glycemiecontrole:** Een stabiele glycemie is essentieel voor de hersenen. #### 3.3.2 Veranderingen tijdens de zwangerschap * **Eerste helft:** Hyperplasie en hypertrofie van de β-cellen leiden tot een hogere insulineproductie, terwijl de nuchtere glucose licht daalt. Dit resulteert in een anabolische metabole toestand (opbouw van vet en eiwitten). * **Tweede helft:** Perifere insulineresistentie ontwikkelt zich door de invloed van HPL, oestrogenen en progesteron (diabetogeen effect). * Dit leidt tot een katabole stofwisseling waarbij vetzuren en aminozuren voor energie worden verbrand, en glucose wordt gespaard voor de foeto-placentaire eenheid. * Voordelen zijn onder meer verhoogde glucosebeschikbaarheid voor de foetus, reactief hyperinsulinisme bij de moeder voor weefselgroei, en mobilisatie van vetreserves. * **Gevolgen:** Moederlijke glycemie beïnvloedt foetaal glucoseaanbod direct. Hoge glycemie kan leiden tot macrosomie. Advies is om maaltijden te spreiden om glucosepieken te vermijden. ### 3.4 Bijnier #### 3.4.1 Veranderingen tijdens de zwangerschap * De cortisolproductie stijgt en de afbraak daalt, wat leidt tot een verhoogde perifere cortisolspiegel. * Het dag-nachtritme van cortisol blijft behouden. * Oestrogenen verhogen de productie van Cortisol Binding Globulin (CBG), waardoor de verhouding tussen gebonden en vrij cortisol nauwelijks verandert. Globaal circuleert er meer vrij en actief cortisol. * De androgeenspiegel stijgt licht. ### 3.5 Hematologische veranderingen #### 3.5.1 Algemeen * Het plasmavolume en het aantal rode bloedcellen nemen toe, mede onder invloed van erytropoëtine en HPL. * Door de sterke plasmatoename ontstaat hemodilutie (verdunning van het bloed), wat resulteert in een lager hemoglobinegehalte en hematocriet. * Er circuleren meer jonge rode bloedcellen. * Het aantal bloedplaatjes daalt licht. * Neutrofielen stijgen in twee golven tijdens de zwangerschap. * De immuunfunctie daalt door oestrogenen, HCG en prolactine, wat de zwangere gevoeliger maakt voor virale infecties. Deze waarden normaliseren na de bevalling. #### 3.5.2 Bloedstolling * **Veranderingen:** Tijdens de zwangerschap neemt de activiteit van bepaalde stollingsfactoren toe (fibrinogeen, factor VII, VIII, X), terwijl andere afnemen (protrombine, factor V, XII). * Dit leidt tot verhoogde stollingsactiviteit en een fysiologische trombofilie (verhoogde neiging tot stolselvorming). * **Verhoogd tromboserisico:** Hormonale veranderingen en mechanische druk op bekkenvaten verhogen het risico op veneuze trombose en longembolieën. Het kraambed, met name de eerste week postpartum, heeft het hoogste risico. Risicofactoren omvatten hogere leeftijd, hoge BMI, meerdere pariteiten en sectio caesarea. #### 3.5.3 Zuur-base huishouding * **Regulatie:** De pH van het bloed wordt nauwkeurig gereguleerd door buffsystemen, de longen en de nieren. * **Reactie:** De belangrijkste reactie is de reversibele omzetting van CO₂ en water in koolzuur, dat dissocieert in bicarbonaat (HCO₃⁻) en H⁺. * `CO₂ + H₂O ⇌ H₂CO₃ ⇌ HCO₃⁻ + H⁺` * **Invloed ademhaling:** Ademhaling verwijdert CO₂ uit het bloed, waardoor de reactie naar links verschuift, H⁺ daalt en de pH stijgt (respiratoire alkalose). * **Invloed nieren:** De nieren compenseren door minder H⁺ en HCO₃⁻ uit te scheiden en meer ammoniak te vormen. #### 3.5.4 Veranderingen thv de longen en ademhalingsfrequentie * **Anatomische veranderingen:** Zwelling van de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen (neusverstopping, neusbloedingen) en een opwaartse verplaatsing van het middenrif. * **Fysiologische veranderingen:** * Het ademvolume (tidal volume) neemt met ongeveer 40% toe, wat resulteert in een toename van het ademminuutvolume met 30-40%. * De ademhalingsfrequentie blijft gelijk of stijgt licht. * Dit leidt tot een fysiologische hyperventilatie, waardoor de pCO₂ daalt en een respiratoire alkalose ontstaat. * Het zuurstofverbruik stijgt door verhoogde basale stofwisseling, foetale groei en placentaire arbeid. ### 3.6 Veranderingen thv de nieren en urinewegen #### 3.6.1 Anatomische veranderingen * Nieren worden groter door verhoogde doorbloeding. * Progesteron ontspant het gladde spierweefsel van het pyelum en de ureters, wat leidt tot verwijding. Deze verwijding is rechts sterker door de ligging van de ureter en druk van de ovariële plexus. * De blaas wordt omhoog geduwd, wat druk op de blaas kan veroorzaken en kan leiden tot urine-incontinentie. #### 3.6.2 Fysiologische veranderingen * **Nierdoorbloeding & filtratie:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) stijgt met 30-50%, wat leidt tot lagere plasmaconcentraties van creatinine en een verhoogd verlies van glucose, aminozuren en eiwitten in de urine (fysiologische glucosurie, verhoogd eiwitverlies). * **Natrium- en vochtbalans:** De natriumfiltratie neemt toe, maar normale zoutinname is noodzakelijk voor plasmavolume-uitbreiding en foetale groei. * **Volumehuishouding:** Progesteron veroorzaakt vasodilatatie, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). Dit leidt tot natriumretentie en toename van extracellulair vocht, wat oedeemvorming kan veroorzaken. HCG verlaagt de drempel voor ADH, wat extra waterretentie bevordert. De geleidelijke toename van extracellulair vocht is belangrijk om overmatige activatie van het sympathische zenuwstelsel te voorkomen. ### 3.7 Veranderingen thv het hart en de circulatie * Vanaf week 5-6 ontstaat een hyperdynamische circulatie. * Het hartminuutvolume (cardiac output) stijgt, voornamelijk door een hogere hartfrequentie. * De perifere weerstand daalt sterk, waardoor de bloeddruk daalt in het eerste en tweede trimester. In het derde trimester stijgt de bloeddruk weer naar normaal. * In rugligging kan de uterus de vena cava inferior dichtdrukken, wat leidt tot verminderde veneuze return, lagere cardiac output en bloeddrukdaling (vena cava inferior syndroom). Dit verhoogt de veneuze druk in de benen en de kans op oedeem en flauwvallen. * Het hart past zich aan vergelijkbaar met duursporters: verwijding van atria en linker ventrikel, myocardhypertrofie en verhoogde contractiliteit. --- # veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap Hier is de samenvatting van "veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap" voor uw studiehandleiding. ## 4. Veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap ondergaan de nieren en urinewegen aanzienlijke anatomische en fysiologische veranderingen die essentieel zijn voor het ondersteunen van de zwangerschap en het bevorderen van de foetale groei en ontwikkeling. ### 4.1 Anatomische veranderingen van de urinewegen tijdens zwangerschap De anatomie van de urinewegen wordt beïnvloed door zowel hormonale als mechanische factoren: * **Nieren:** De nieren zelf worden groter, wat voornamelijk te wijten is aan een verhoogde doorbloeding en een toename van interstitieel vocht. * **Pyelum en Ureters:** Door de invloed van progesteron ontspant het gladde spierweefsel van de ureters, wat leidt tot verwijding (dilatatie). De groeiende uterus oefent ook mechanische druk uit op de ureters, wat deze verwijding versterkt. Deze verwijding is vaak prominenter aan de rechterzijde van het lichaam, wat deels te wijten is aan de anatomische ligging van de rechter ureter en de extra druk die de uterus hier uitoefent. De trage afvloei van urine door deze verwijding verhoogt het risico op urineweginfecties. * **Blaas:** De groeiende uterus duwt de blaas omhoog en oefent hierdoor toenemende druk op uit. Dit kan leiden tot frequentere aandrang om te urineren en kan in sommige gevallen bijdragen aan urine-incontinentie. ### 4.2 Fysiologische veranderingen van de nieren en urinewegen tijdens zwangerschap De functionele veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap zijn cruciaal voor het handhaven van het interne milieu van de moeder en het voorzien in de behoeften van de foetus. #### 4.2.1 Nierdoorbloeding en glomerulaire filtratie * **Toename nierdoorbloeding:** De weerstand in de bloedvaten van de nieren neemt af, mede door de werking van progesteron. Dit leidt tot een significante stijging van de nierdoorbloeding. * **Verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** Vanaf het eerste trimester neemt de GFR toe, van ongeveer $125 \text{ ml/min}$ naar $130–150 \text{ ml/min}$. Dit betekent dat de nieren meer filtraat per minuut produceren. * **Verlaagde plasmaconcentraties:** Als gevolg van de verhoogde filtratie kunnen de plasmaconcentraties van stoffen zoals creatinine dalen. Waarden die bij niet-zwangere vrouwen als normaal worden beschouwd, kunnen bij zwangere vrouwen relatief verhoogd lijken. #### 4.2.2 Natrium- en vochtbalans * **Toename natriumfiltratie:** Door de hogere GFR en de hemodilutie (verdunning van het bloed) neemt de hoeveelheid gefiltreerd natrium toe. * **Belang van natrium:** Een adequate zoutinname is essentieel tijdens de zwangerschap om de toename van het plasmavolume en de foetale groei te ondersteunen. Een zoutarm dieet is over het algemeen niet aanbevolen bij een normale zwangerschap. * **Vochtretentie:** Het lichaam houdt vocht vast, mede door de werking van progesteron en de activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). Dit resulteert in een toename van het extracellulair vochtvolume (ECFV), wat bijdraagt aan de hemodilutie en het ontstaan van oedeem, met name in de benen en enkels. #### 4.2.3 Tubulaire reabsorptie en uitscheiding De nieren passen hun reabsorptie- en secretieprocessen aan om de verhoogde filtratie te compenseren en aan de zwangerschapsbehoeften te voldoen: * **Verhoogde belasting van de tubuli:** De tubuli van de nefronen moeten meer filtraat verwerken. * **Verlaagde nierdrempel:** De drempelwaarden voor de reabsorptie van glucose, aminozuren en eiwitten dalen. Dit betekent dat een grotere hoeveelheid van deze stoffen in de urine kan verschijnen. * **Glucosurie:** Meer glucose wordt gefiltreerd, terwijl de reabsorptiecapaciteit van de tubuli niet evenredig stijgt. Dit kan leiden tot fysiologische glucosurie (aanwezigheid van glucose in de urine), wat een normaal verschijnsel is tijdens de zwangerschap en onderscheiden moet worden van diabetes mellitus. * **Aminozuren en Eiwitten:** Een toename van aminozuren in de urine en een lichte stijging van het eiwitverlies (tot ongeveer $250–300 \text{ mg/dag}$) treden op, maar blijven doorgaans binnen de normale grenzen voor de zwangerschap. #### 4.2.4 Volumehuishouding tijdens de zwangerschap De volumehuishouding wordt complexer door de interactie van hormonale en hemodynamische veranderingen: * **Progesteron en vasculaire relaxatie:** Vroeg in de zwangerschap zorgt progesteron voor ontspanning van de bloedvaten, wat leidt tot een daling van de veneuze return naar het hart. * **Activatie van RAAS:** De daling van de veneuze return wordt gedetecteerd door het hart, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). * Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie en stimuleert de afgifte van aldosteron. * Aldosteron bevordert de natriumretentie en daarmee een toename van het extracellulaire vochtvolume (ECFV). * **Oedeemvorming:** De toename van het ECFV, versterkt door hemodilutie en een daling van de plasma-eiwitten (zoals albumine) die de colloïd-osmotische druk verlagen, maakt het moeilijker om vocht vanuit het interstitium terug te resorberen. Dit leidt tot oedeem, met name in de onderste ledematen. * **HCG en ADH:** Het hormoon HCG (humaan choriongonadotrofine) verlaagt de drempel voor antidiuretisch hormoon (ADH), wat leidt tot meer waterretentie en verdere verdunning van het plasma. * **Compensatoire mechanismen:** Ondanks deze veranderingen blijft de activiteit van het sympathische zenuwstelsel binnen de perken, wat cruciaal is om de doorbloeding van de uterus en placenta niet te verstoren. > **Tip:** De veranderingen in de urinewegen, zoals verwijding van de ureters en de toegenomen GFR, zijn normale aanpassingen die de foetale behoeften ondersteunen. Echter, deze anatomische veranderingen verhogen ook het risico op urineweginfecties en kunnen leiden tot een verhoogde uitscheiding van glucose en eiwitten in de urine. Adequate hydratatie en hygiëne zijn daarom belangrijk. --- # Studiegids: Veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap Dit hoofdstuk beschrijft de anatomische en fysiologische veranderingen in de nieren en urinewegen tijdens de zwangerschap, inclusief de impact op nierfunctie, vocht- en elektrolytenbalans, en de verhoogde kans op urineweginfecties. De nieren spelen een cruciale rol in het handhaven van het interne milieu van het lichaam. Tijdens de zwangerschap ondergaan ze zowel anatomische als fysiologische aanpassingen om te voldoen aan de verhoogde eisen van de moeder en de groeiende foetus. ### 4.1 Anatomische veranderingen in de urinewegen De urinewegen ondergaan veranderingen onder invloed van zowel hormonale als mechanische factoren. #### 4.1.1 Veranderingen aan de nieren De nieren zelf worden groter tijdens de zwangerschap. Dit komt door een toegenomen doorbloeding en meer interstitieel vocht. #### 4.1.2 Veranderingen aan het pyelum en de ureters * **Verwijding:** Zowel het pyelum (nierbekken) als de ureters (urineleiders) verwijden zich. Dit wordt veroorzaakt door het hormoon progesteron, dat de gladde spiervezels in de wand van deze structuren ontspant. * **Mechanische druk:** De groeiende uterus oefent druk uit op de ureters, wat bijdraagt aan hun verwijding. * **Asymmetrie:** Deze verwijding is doorgaans sterker aan de rechterzijde. Dit komt deels door de anatomische ligging van de rechter ureter en de extra druk van de ovariële plexus (een netwerk van bloedvaten en zenuwen rond het ovarium) die in de zwangerschap ook verandert. * **Risico op infecties:** Door de trage afvloei van urine als gevolg van deze verwijdingen, neemt het risico op urineweginfecties (UTI's) toe. #### 4.1.3 Veranderingen aan de blaas * **Verhoogde druk:** De groeiende uterus duwt de blaas omhoog en oefent toenemende druk uit op de blaaswand. * **Urine-incontinentie:** Deze druk kan leiden tot urine-incontinentie, waarbij de zwangere vrouw onwillekeurig urine verliest. ### 4.2 Fysiologische veranderingen in de nierfunctie De nierfunctie wordt aanzienlijk beïnvloed door de zwangerschap, wat leidt tot veranderingen in de bloeddoorstroming, filtratiesnelheid, en de uitscheiding van verschillende stoffen. #### 4.2.1 Nierdoorbloeding en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) * **Verhoogde doorbloeding:** De nierdoorbloeding neemt toe, mede door een daling in de vaatweerstand, met name onder invloed van progesteron. * **Stijging van GFR:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) stijgt al vroeg in de zwangerschap (vanaf het eerste trimester). De gemiddelde GFR neemt toe van ongeveer $125$ ml/min naar $130–150$ ml/min. * **Plasmaconcentraties:** Door deze verhoogde filtratie kunnen de plasmaconcentraties van bepaalde stoffen, zoals creatinine, dalen. Waarden die bij niet-zwangeren normaal zouden zijn, kunnen bij zwangeren verlaagd zijn. * **Toename natriumfiltratie:** Als gevolg van de hogere GFR en hemodilutie (verdunning van het bloed door een toename van het plasmavolume) neemt de natriumfiltratie toe. * **Noodzaak zoutinname:** Een normale zoutinname tijdens de zwangerschap is essentieel voor de uitbreiding van het plasmavolume en de foetale groei. Een zoutarm dieet is daarom niet aangewezen bij een normale zwangerschap. * **Volumehuishouding:** * **Vroege zwangerschap:** Progesteron ontspant bloedvaten, wat leidt tot een daling van het effectief circulerend volume en dus een lagere veneuze return naar het hart. * **Activatie RAAS:** Dit wordt gedetecteerd door het lichaam, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-Systeem (RAAS). Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie en stimuleert de productie van aldosteron, wat natriumretentie bevordert en daarmee de toename van het extracellulair vochtvolume (ECFV) stimuleert. * **Stijging ECFV:** De toename van ECFV begint al vroeg in de zwangerschap en piekt rond week $32$. Dit wordt versterkt door hemodilutie en een daling van plasma-eiwitten (met name albumine), wat leidt tot een lagere colloïd-osmotische druk. Hierdoor wordt het moeilijker om vocht vanuit het interstitium terug te resorberen, wat vooral in de benen oedeem veroorzaakt. * **HCG-effect:** Humaan Chorion Gonadotrofine (HCG) verlaagt de drempel voor antidiuretisch hormoon (ADH), wat leidt tot meer waterretentie en verdere verdunning van plasma. * **Gecontroleerde toename:** De toename van ECFV verloopt geleidelijk en gecontroleerd om overmatige activering van het sympathische zenuwstelsel te voorkomen, wat de doorbloeding van de uterus en placenta zou kunnen verstoren. * **Verhoogde tubulaire belasting:** Door de toegenomen GFR is de belasting van de tubuli groter. * **Lagere nierdrempel:** De nierdrempel voor glucose, aminozuren en eiwitten daalt. Dit betekent dat meer van deze stoffen via de urine worden uitgescheiden. * **Glucose (glucosurie):** Meer glucose wordt gefilterd, terwijl de reabsorptiecapaciteit van de tubuli niet in gelijke mate stijgt. Dit resulteert in fysiologische glucosurie, wat betekent dat er meer glucose in de urine aanwezig is dan normaal. Dit moet onderscheiden worden van diabetes mellitus. * **Aminozuren en eiwitten:** De toegenomen filtratie en lagere reabsorptie leiden tot meer aminozuren in de urine. Het eiwitverlies kan stijgen tot $250–300$ mg per dag, wat binnen de normale grenzen voor zwangerschap valt. ### 4.3 Gevolgen van veranderingen in de nieren en urinewegen De anatomische en fysiologische veranderingen kunnen leiden tot specifieke klachten en een verhoogd risico op bepaalde aandoeningen. #### 4.3.1 Verhoogd risico op urineweginfecties (UTI's) De verwijding van de ureters en het pyelum, gecombineerd met de mogelijk vertraagde urineafvloei, creëert een gunstiger milieu voor bacteriële groei, wat het risico op UTI's significant verhoogt. #### 4.3.2 Oedeemvorming De veranderingen in de vocht- en elektrolytenbalans, met name de verhoogde ECFV en de lagere colloïd-osmotische druk, dragen bij aan de ontwikkeling van oedeem, met name in de enkels en onderbenen. Dit wordt verergerd door de mechanische druk van de uterus op de bekkenvaten en door warm weer. #### 4.3.3 Urine-incontinentie De toenemende druk van de groeiende uterus op de blaas kan leiden tot urine-incontinentie. --- Dit studiemateriaal dient ter voorbereiding op examens en is gebaseerd op de verstrekte documentatie. Raadpleeg voor verdere details en nuances de originele bronnen. --- Tijdens de zwangerschap ondergaan de nieren en urinewegen aanzienlijke fysiologische en anatomische veranderingen onder invloed van hormonale en mechanische factoren, met als doel het vocht- en elektrolytenevenwicht te handhaven, afvalstoffen uit te scheiden en de bloeddruk te reguleren ter ondersteuning van de groei van de foetus en placenta. De hormonale invloeden, met name van progesteron, leiden tot ontspanning van het gladde spierweefsel in de urinewegen. Mechanische druk door de groeiende uterus draagt eveneens bij aan deze veranderingen. * **Nieren:** De nieren zelf worden groter door verhoogde doorbloeding en meer interstitieel vocht. * **Pyelum en ureters:** Deze verwijden zich aanzienlijk. Deze verwijding, ook wel hydronefrose genoemd, is sterker aan de rechterzijde. Dit verhoogt het risico op urineweginfecties (UWI's) door de tragere afvloei van urine. * **Blaas:** De blaas wordt door de groeiende uterus omhoog geduwd en de druk op de blaas neemt toe. Dit kan leiden tot een verhoogde aandrang en mogelijk urine-incontinentie. ### 4.2 Fysiologische veranderingen in de nieren en urinewegen De functionele veranderingen in de nieren zijn cruciaal voor het handhaven van de homeostase en het ondersteunen van de zwangerschap. * **Toename nierdoorbloeding:** Door de afname van de vaatweerstand, mede door progesteron, stijgt de nierdoorbloeding tijdens de zwangerschap. * **Verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** De GFR stijgt al vanaf het eerste trimester van de normale waarde van circa $125$ ml/min naar $130-150$ ml/min. * **Gevolgen voor plasmaconcentraties:** Door de hogere GFR dalen de plasmaconcentraties van bepaalde stoffen, zoals creatinine. Waarden die normaal gesproken hoog zouden zijn, kunnen bij zwangere vrouwen binnen normale grenzen vallen. * **Toegenomen natriumfiltratie:** De hogere GFR en hemodilutie, samen met het lichte diuretische effect van progesteron, leiden tot een verhoogde natriumfiltratie. * **Ondersteuning van zwangerschap:** Een normale zoutinname is essentieel om de benodigde plasmavolume-uitbreiding en foetale groei te ondersteunen. Een zoutarm dieet wordt dan ook niet aanbevolen bij een normale zwangerschap. * Vroeg in de zwangerschap zorgt progesteron voor vaatrelaxatie, wat leidt tot een afname van het effectief circulerend volume en een lagere preload voor het hart. * Dit wordt gedetecteerd door het hart en de grote bloedvaten, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). * Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie en bevordert de afgifte van aldosteron, wat resulteert in natriumretentie en een toename van het extracellulair vochtvolume (ECFV). * De toename van ECFV, die al vroeg begint en piekt rond week 32, wordt versterkt door hemodilutie en een daling van plasma-eiwitten (vooral albumine). Dit verlaagt de colloïd-osmotische druk, waardoor vocht terugsijpelt uit het interstitium, wat leidt tot oedeem (vooral in de enkels en onderbenen), met name in de laatste maanden en bij warm weer. * HCG kan de drempel voor ADH verlagen, wat leidt tot meer waterretentie en verdere verdunning van het plasma. * Deze volumetoename gebeurt geleidelijk en gecontroleerd om overmatige sympathische activatie, die de uteroplacentaire doorbloeding zou kunnen verstoren, te voorkomen. #### 4.2.3 Tubulaire reabsorptie en excretie * **Verhoogde belasting van de tubuli:** Door de toegenomen filtratie is de belasting van de proximale tubuli groter. * **Verlaagde nierdrempel:** De drempelwaarde voor de reabsorptie van glucose, aminozuren en eiwitten daalt. Dit resulteert in een toename van deze stoffen in de urine. * **Glucosurie:** Meer glucose wordt gefiltreerd, terwijl de reabsorptiecapaciteit van de tubuli niet evenredig toeneemt. Fysiologische glucosurie (meer dan $6$ mmol/dag) komt dan ook vaak voor tijdens de zwangerschap. Dit dient onderscheiden te worden van diabetes mellitus. * **Verhoogde aminozuren en eiwitten in urine:** Meer aminozuren worden uitgescheiden. Het eiwitverlies in de urine stijgt tot ongeveer $250-300$ mg per dag, wat binnen de normale grenzen voor de zwangerschap valt. > **Tip:** De veranderingen in de nierfunctie tijdens de zwangerschap zijn een normalisatie van de fysiologie om de specifieke eisen van de zwangerschap te ondersteunen. De daling van de creatinineklaring en de lichte glucosurie zijn typische, fysiologische bevindingen. * **Zuur-base balans:** De zwangere vrouw vertoont een respiratoire alkalose, veroorzaakt door een verhoogd ademminuutvolume (hyperventilatie) dat groter is dan de stijging van de zuurstofbehoefte. Dit leidt tot een lagere pCO₂. De nieren compenseren dit door de excretie van bicarbonaat (HCO₃⁻) en natrium te verhogen, terwijl de reabsorptie van HCO₃⁻ wordt verminderd. Dit helpt de pH van het bloed binnen de normale grenzen te houden. > **Tip:** De foetus is afhankelijk van de moeder voor de aanvoer van jodium. Zorg voor voldoende jodiuminname tijdens de zwangerschap, aangezien TSH en jodium wel de placenta passeren, maar T3 en T4 niet. --- # veranderingen in het bloed en de bloedstolling tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap ondergaan het bloed en de bloedstolling significante fysiologische veranderingen om de verhoogde eisen van de groeiende foetus en de aanstaande bevalling te ondersteunen. ### 5.1 Hematologische veranderingen Het bloed vervult cruciale functies zoals transport, warmteregulatie en ondersteuning van de weefsels. De hoeveelheid bloed neemt toe, evenals de samenstelling van plasma en bloedcellen. #### 5.1.1 Bloedvolume en samenstelling * **Toename bloedvolume:** Het totale bloedvolume neemt aanzienlijk toe, zowel door een stijging van het plasmavolume als van het aantal rode bloedcellen (erytrocyten). Dit is mede onder invloed van erytropoëtine en humaan placentair lactogeen (HPL). * **Hemodilutie:** Door de sterke toename van het plasmavolume ontstaat hemodilutie, wat resulteert in een lager hemoglobinegehalte en hematocriet. * **Plasma-componenten:** * **Water:** Vormt het grootste deel van het plasma en is essentieel voor warmteregulatie en als oplosmiddel. * **Elektrolyten:** Belangrijk voor pH-buffering, volume- en bloeddrukregulatie, bloedstolling en spiercontracties. * **Eiwitten:** Inclusief albumine (voor colloïd-osmotische druk), globulines (transport en immuniteit) en fibrinogeen (stolling). De eiwitconcentratie in plasma is hoger dan in het interstitium, wat de colloïd-osmotische druk veroorzaakt. * **Bloedgassen:** Transport van zuurstof, koolstofdioxide en stikstof. * **Passageaire stoffen:** Tijdelijk transport van glucose, aminozuren, vetzuren, hormonen, vitaminen en afvalstoffen. #### 5.1.2 Bloedcellen * **Rode bloedcellen (erytrocyten):** * Functie: Transport van zuurstof en koolstofdioxide, en bijdragen aan zuur-basebuffering via hemoglobine. * Levensduur: Ongeveer 120 dagen. * Structuur: Biconcaaf voor een groter oppervlak voor gasuitwisseling; geen kern of mitochondriën. * Productie (erytropoëse): Begint in de dooierzak, lever en milt tijdens de embryonale fase, en na de geboorte in het beenmerg. Essentiële voedingsstoffen zijn vitamine B12, foliumzuur en ijzer. * **Witte bloedcellen (leukocyten):** * Functie: Bescherming tegen pathogenen door fagocytose en de productie van antilichamen en gesensibiliseerde lymfocyten. * Productie: In het beenmerg en lymfeweefsel. * Belangrijkste types: * **Granulocyten:** Neutrofielen (eerste verdediging, fagocyten), eosinofielen (parasitaire infecties, allergieën) en basofielen (allergische reacties, bevatten histamine). * **Agranulocyten:** Lymfocyten (immuunsysteem, antilichamen, doden geïnfecteerde cellen) en monocyten (worden macrofagen in weefsels, sterke fagocyten). * Veranderingen tijdens zwangerschap: Het aantal neutrofielen stijgt in twee golven. De immuunfunctie neemt af door hormonen, wat de zwangere gevoeliger maakt voor virale infecties. * **Bloedplaatjes (trombocyten):** * Functie: Essentieel voor bloedstolling. * Productie: In het beenmerg. Levensduur 8-12 dagen. * Eigenschappen: Bevatten stoffen nodig voor stolling, kunnen bloedplaatjes samen laten trekken (thrombosthenine), produceren prostaglandines en een groeifactor. * Veranderingen tijdens zwangerschap: Het aantal bloedplaatjes kan iets afnemen. #### 5.1.3 Bloedstolling * **Functie:** Het vloeibaar houden van circulerend bloed in het vaatbed en het stelpen van bloedverlies door lekken te dichten via een cascadesysteem. * **Activatie:** Geactiveerd door beschadiging van bloedvaten, via intrinsieke (factor XII) en extrinsieke (factor VII) systemen. * **Rol van bloedplaatjes:** Hechten zich aan beschadigd vaatendotheel, stimuleren de stolling, beïnvloeden endotheelcellen voor herstel en stimuleren vasoconstrictie. * **Veranderingen tijdens zwangerschap:** * Stollingsfactoren zoals fibrinogeen, factor VII, VIII en X stijgen. * Prothrombine en factor V en XII dalen. * Dit leidt tot een verhoogde stollingsactiviteit en een fysiologische trombofilie (verhoogde neiging tot stolselvorming). * **Verhoogd tromboserisico:** Hormonale veranderingen en mechanische druk van de uterus op bekkenvaten vertragen de bloedstroom. Dit verhoogt de kans op veneuze trombose en longembolie aanzienlijk. > **Tip:** Zwangere vrouwen hebben 2-6 keer meer kans op trombose. Het kraambed kent het hoogste risico, met name in de eerste week na de bevalling. ### 5.2 Zuur-base huishouding * **Belang:** Het nauwkeurig reguleren van de pH van het bloed (7.35-7.45) is cruciaal voor het functioneren van enzymsystemen. Dit wordt gereguleerd door buffersystemen, de nieren en de longen. * **Chemische reactie:** De belangrijkste reactie is de reversibele reactie van koolstofdioxide met water, wat leidt tot de vorming van koolzuur, dat vervolgens uiteenvalt in bicarbonaat en waterstofionen ($CO_2 + H_2O \rightleftharpoons H_2CO_3 \rightleftharpoons HCO_3^- + H^+$). Een verschuiving naar rechts maakt het bloed zuurder, een verschuiving naar links maakt het alkalischer. * **Buffering door hemoglobine (Hb):** Hemoglobine kan waterstofionen (H+) opnemen, wat bijdraagt aan het stijgen van de pH. * **Rol van de ademhaling:** Door kooldioxide (CO2) uit het bloed te verwijderen, verschuift de bovenstaande reactie naar links, wat de pH doet stijgen. Dit kan leiden tot respiratoire alkalose. * **Rol van de nieren:** De nieren spelen een rol bij de vorming van ammoniak (NH3) en de uitscheiding van waterstofionen en de reabsorptie van bicarbonaat. * **Veranderingen tijdens de zwangerschap:** Een fysiologische hyperventilatie, veroorzaakt door progesteron, leidt tot een daling van de pCO2 en respiratoire alkalose. De nieren compenseren dit door bicarbonaat en natrium uit te scheiden. ### 5.3 Fysiologische veranderingen thv de longen en ademhalingsfrequentie * **Invloed hormonen en mechanische druk:** Hormonale veranderingen (vooral progesteron) en de mechanische druk van de groeiende uterus beïnvloeden de bovenste en onderste luchtwegen. * **Bovenste luchtwegen:** Zwelling van de slijmvliezen door toegenomen doorbloeding (hyperemie) kan leiden tot neusverstopping en neusbloedingen. * **Longvolumes:** * **Ademhalingsfrequentie:** Blijft gelijk of stijgt licht. * **Ademvolume (tidal volume):** Neemt toe, wat resulteert in meer ingeademde lucht per ademteug. * **Vitale capaciteit:** Blijft ongeveer gelijk. * **Ademminuutvolume:** Stijgt met ongeveer 30-40% door de toename van het ademvolume, wat zorgt voor efficiëntere ademhaling en meer zuurstoftoevoer voor moeder en foetus. * **Anatomische veranderingen:** Hoogstand van het diafragma, toename van de borstomtrek en een verbreding van de ribbenbooghoek. * **Fysiologische veranderingen:** Een verhoogde gevoeligheid voor CO2 in het ademhalingscentrum, veroorzaakt door progesteron, leidt tot een stijging van het ademminuutvolume. Dit kan een gevoel van kortademigheid veroorzaken, ondanks een efficiëntere ademhaling. De resulterende respiratoire alkalose wordt gecompenseerd door de nieren. ### 5.4 Veranderingen thv de nieren en urinewegen * **Functies van de nieren:** Regulatie van vocht- en elektrolytenbalans, zuur-basebalans, bloeddruk en uitscheiding van afvalstoffen. * **Anatomische veranderingen:** De nieren worden groter, en het pyelum en de ureters verwijden zich door progesteron en druk van de uterus. Dit verhoogt het risico op urineweginfecties. De blaas wordt omhoog geduwd, wat kan leiden tot urine-incontinentie. * **Fysiologische veranderingen:** * **Nierdoorbloeding & filtratie:** De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) stijgt, wat leidt tot een daling van plasmaconcentraties van creatinine en een toename van glucose, aminozuren en eiwitten in de urine (fysiologische glucosurie en aminoacidurie). * **Natrium- en vochtbalans:** Een normale zoutinname is essentieel ter ondersteuning van het plasmavolume en foetale groei. * **Volumehuishouding:** Progesteron veroorzaakt relaxatie van bloedvaten, wat leidt tot activatie van het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS). Dit resulteert in natriumretentie en een toename van extracellulair vocht, wat oedeem kan veroorzaken, met name in de benen. HCG verlaagt de drempel voor ADH, wat verdere waterretentie bevordert. --- Dit document beschrijft de anatomie en fysiologie van het menselijk bekken, de baarmoeder, de vagina, de externe genitale organen, de foetale schedel en de placenta, en gaat daarna dieper in op de fysiologische veranderingen die optreden tijdens de zwangerschap, met specifieke aandacht voor het bewegingsapparaat, het endocriene systeem, het hematologische systeem, de zuur-base huishouding, de ademhaling, de nieren, het hart en de circulatie. Tijdens de zwangerschap ondergaan het bloed en de bloedstolling significante veranderingen, voornamelijk gedreven door hormonale invloeden en de verhoogde fysiologische eisen van de groeiende foetus en placenta. Deze veranderingen zijn essentieel voor de ondersteuning van de zwangerschap, maar kunnen ook het risico op bepaalde complicaties verhogen. ### 5.1 Hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap Het bloedvolume neemt aanzienlijk toe tijdens de zwangerschap, voornamelijk door een toename van het plasmavolume. Dit leidt tot hemodilutie, wat betekent dat de concentratie van rode bloedcellen en hemoglobine daalt. #### 5.1.1 Veranderingen in bloedcellen * **Erythrocyten (rode bloedcellen):** Het aantal rode bloedcellen neemt toe, voornamelijk onder invloed van erytropoëtine en human placental lactogen (HPL). De toename van het plasmavolume is echter proportioneel groter, wat resulteert in een lagere hemoglobineconcentratie en hematocriet. Er circuleren meer jonge rode bloedcellen. * **Leucocyten (witte bloedcellen):** De neutrofielen vertonen een stijging in twee fasen, rond week 4 en week 30 van de zwangerschap. Het aantal lymfocyten blijft stabiel, maar de immuunfunctie kan dalen door de invloed van oestrogenen, HCG en progesteron. Dit maakt de zwangere gevoeliger voor virale infecties. Na de bevalling normaliseren de waarden binnen zes weken. * **Thrombocyten (bloedplaatjes):** Er kan een lichte daling in het aantal circulerende bloedplaatjes optreden. #### 5.1.2 Veranderingen in de bloedstolling De bloedstolling ondergaat veranderingen die gericht zijn op het in stand houden van de doorstroming van bloed in het vaatbed en het stelpen van bloedverlies bij de bevalling. * **Stollingsfactoren:** Verschillende stollingsfactoren worden beïnvloed: * Toename van: fibrinogeen, factor VII, factor VIII, en factor X. * Afname van: prothrombine, factor V, en factor XII. * **Fysiologische trombofilie:** Deze veranderingen leiden tot een verhoogde stollingsactiviteit en een lichte daling van antistollingsfactoren, wat resulteert in een fysiologische trombofilie. Dit is een normale, maar verhoogde neiging tot stolselvorming die essentieel is voor de hemostase tijdens de bevalling. * **Verhoogd tromboserisico:** Door hormonale veranderingen, mechanische druk van de groeiende uterus op bekkenvaten (wat leidt tot tragere bloedstroom) en verhoogde stollingsactiviteit, stijgt het risico op veneuze trombose en longembolie aanzienlijk. Zwangere vrouwen hebben twee tot zes keer meer kans op trombose, met het hoogste risico in het kraambed, vooral in de eerste week na de bevalling. > **Tip:** Risicofactoren voor trombose tijdens de zwangerschap omvatten hogere leeftijd, hoge BMI, meerdere pariteiten, sectio caesarea of kunstverlossingen. ### 5.2 Zuur-base huishouding en ademhaling tijdens de zwangerschap De zuur-base huishouding wordt nauwkeurig gereguleerd om de pH van het bloed binnen een vitaal bereik van $7.35$ tot $7.45$ te houden. Tijdens de zwangerschap treden veranderingen op in de ademhaling die hierop van invloed zijn. #### 5.2.1 Respiratoire veranderingen * **Hormonale invloed:** Progesteron, een belangrijk zwangerschapshormoon, verhoogt de gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor $CO_2$. * **Veranderingen in ademhalingsparameters:** * Ademhalingsfrequentie: Blijft stabiel of neemt licht toe. * Ademvolume (tidal volume): Neemt toe met ongeveer $40\%$ (van $450 \text{ ml}$ naar $650 \text{ ml}$). * Ademminuutvolume: Stijgt met $30-40\%$ door de toename van het ademvolume, wat leidt tot diepere en efficiëntere ademhaling. * Vitale capaciteit: Blijft gelijk. * Inspiratoire reservelucht: Neemt toe. * Expiratoire reservelucht: Daalt door de opwaartse druk van het middenrif. * Functionele reservecapaciteit: Daalt doordat de longen minder kunnen uitzetten. * Residual volume: Daalt licht. * **Fysiologische hyperventilatie:** De stijging van het ademminuutvolume is groter dan de stijging van de zuurstofbehoefte ($ \approx 20\% $). Dit resulteert in fysiologische hyperventilatie, wat kan leiden tot een gevoel van kortademigheid. * **Respiratoire alkalose:** De hyperventilatie leidt tot een daling van de partiële druk van $CO_2$ ($pCO_2$), wat een respiratoire alkalose veroorzaakt. De nieren compenseren dit door de uitscheiding van bicarbonaat ($HCO_3^-$) en natrium te verhogen. #### 5.2.2 Zuur-base buffering De buffering van zuren in het bloed gebeurt via verschillende systemen: * **Hemoglobine (Hb):** Hb kan protonen ($H^+$) opnemen, waardoor de pH stijgt. $$ 2H^+ + HbO_2 \rightleftharpoons HHb + O_2 $$ * **Ademhaling:** De verwijdering van $CO_2$ uit het bloed verschuift de bufferreactie naar links, wat leidt tot een daling van $H^+$ en een stijging van de pH. Dit beïnvloedt het bicarbonaat- en chloride-evenwicht. * **Nieren:** De nieren spelen een cruciale rol door de uitscheiding van $H^+$ te reguleren en bicarbonaat te reabsorberen. In de distale tubulus wordt ammoniak ($NH_3$) gevormd, dat $H^+$ bindt en de uitscheiding van ammoniumchloride bevordert. $$ NH_3 + H^+ \rightleftharpoons NH_4^+ $$ $$ NH_4^+ + Cl^- \rightleftharpoons NH_4Cl $$ > **Tip:** Respiratoire alkalose tijdens de zwangerschap is een fysiologisch fenomeen dat helpt bij de koolstofdioxidetransport naar de placenta en de foetale zuur-base balans. ### 5.3 Veranderingen ter hoogte van de nieren en urinewegen De nieren reguleren het vocht- en elektrolytenevenwicht, de zuur-base balans, de bloeddruk en de uitscheiding van afvalstoffen. Tijdens de zwangerschap ondergaan de urinewegen zowel anatomische als fysiologische veranderingen. #### 5.3.1 Anatomische veranderingen * **Nieren:** Worden groter door verhoogde doorbloeding en meer interstitieel vocht. * **Pyelum en ureters:** Verwijden zich significant door de relaxerende werking van progesteron en mechanische druk van de groeiende uterus. De verwijding is vaak rechterzijdig sterker. Dit kan leiden tot een verhoogd risico op urineweginfecties door de trage urineafvloei. * **Blaas:** Wordt omhoog geduwd door de uterus, wat kan leiden tot druk en potentieel urine-incontinentie. #### 5.3.2 Fysiologische veranderingen * **Nierdoorbloeding en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR):** De nierdoorbloeding stijgt, evenals de GFR, die toeneemt van circa $125 \text{ ml/min}$ naar $130-150 \text{ ml/min}$. Dit resulteert in lagere plasmaconcentraties van creatinine. * **Natrium- en vochtbalans:** Ondanks de hogere GFR en een potentieel licht diuretisch effect van progesteron, is er een verhoogde renale reabsorptie van natrium en water. Een normale zoutinname is cruciaal ter ondersteuning van het verhoogde plasmavolume en foetale groei. * **Tubulaire reabsorptie:** De drempel voor de reabsorptie van glucose, aminozuren en eiwitten in de tubuli daalt, wat kan leiden tot: * **Fysiologische glucosurie:** Meer glucose wordt uitgescheiden in de urine, wat niet gelijk staat aan diabetes mellitus. * **Verhoogd verlies van aminozuren en eiwitten:** Tot circa $250-300 \text{ mg/dag}$. * **Volumehuishouding:** Progesteron veroorzaakt vaatrelaxatie, wat in het begin van de zwangerschap leidt tot een lagere veneuze return. Dit activeert het Renine-Angiotensine-Aldosteron-systeem (RAAS), resulterend in vasoconstrictie, bloeddrukstijging, natriumretentie en toename van het extracellulaire vochtvolume (ECFV). De hemodilutie en daling van de plasma-eiwitconcentratie versterken deze vochtretentie, wat kan leiden tot oedeemvorming, met name in de benen. > **Voorbeeld:** Een zwangere vrouw kan enkeloedeem ontwikkelen, vooral aan het einde van de dag en bij warm weer, als gevolg van de verhoogde vloeistofretentie en verminderde veneuze return. ### 5.4 Veranderingen ter hoogte van het hart en de circulatie De zwangerschap kenmerkt zich door een hyperdynamische circulatie, waarbij het hart zich aanpast aan de verhoogde eisen van de moeder en de foetus. #### 5.4.1 Cardiovasculaire aanpassingen * **Hartminuutvolume (Cardiac Output):** Stijgt aanzienlijk, aanvankelijk door een toename van het slagvolume en later voornamelijk door een hogere hartfrequentie. * **Perifere weerstand:** Daalt sterk door de invloed van progesteron, wat leidt tot een daling van de bloeddruk in het eerste en tweede trimester. In het derde trimester stijgt de bloeddruk weer naar normale waarden. * **Veneuze return en bloeddrukdaling:** In rugligging kan de uterus de vena cava inferior dichtdrukken, wat leidt tot verminderde veneuze return, lagere cardiac output en bloeddrukdaling (vena cava inferior-syndroom). Dit verhoogt de veneuze druk in de benen en de kans op oedeem en flauwvallen. * **Cardiale aanpassingen:** Het hart vertoont aanpassingen vergelijkbaar met duursporters, zoals verwijding van de atria en het linker ventrikel, myocardhypertrofie en verhoogde contractiliteit. > **Tip:** Het vena cava inferior-syndroom kan voorkomen worden door de zwangere vrouw te adviseren om niet plat op de rug te liggen, maar op de zij. ### 5.5 Veranderingen in de bloedstolling tijdens de zwangerschap De bloedstolling ondergaat significante veranderingen om de zwangerschap te ondersteunen en bloedverlies tijdens de bevalling te minimaliseren. #### 5.5.1 Mechanisme van bloedstolling Bloedstolling is een complex cascade-systeem dat wordt geactiveerd bij beschadiging van bloedvaten. Het omvat intrinsieke en extrinsieke routes, waarbij bloedplaatjes een cruciale rol spelen. Bloedplaatjes hechten zich aan beschadigd endotheel, worden geactiveerd en vormen een primaire prop. Ze produceren stoffen die de stolling stimuleren, de endotheelcellen beïnvloeden voor herstel, en vasoconstrictie veroorzaken. #### 5.5.2 Veranderingen tijdens zwangerschap * **Verhoogde stollingsactiviteit:** Er is een algemene neiging tot verhoogde stolling (fysiologische trombofilie) door veranderingen in stollingsfactoren. * **Verhoogd tromboserisico:** De combinatie van hormonale veranderingen, mechanische druk op de bekkenvaten en verhoogde stolling verhoogt het risico op veneuze trombo-embolische aandoeningen aanzienlijk. * **Risico na bevalling:** Het risico op trombose blijft verhoogd in het kraambed, met een piek in de eerste week na de bevalling. * **Longembolie:** Een aanzienlijk percentage van fatale longembolieën treedt op tijdens de zwangerschap of in het kraambed. > **Voorbeeld:** Een zwangere vrouw heeft een $2-6$ keer hogere kans op trombose vergeleken met een niet-zwangere vrouw. Dit risico neemt toe met factoren zoals leeftijd en BMI. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Erytropoëse | Het proces van de aanmaak van rode bloedcellen, dat plaatsvindt in het beenmerg en waarbij belangrijke voedingsstoffen zoals vitamine B12, foliumzuur en ijzer essentieel zijn. | | Erytropoëtine | Een hormoon dat de productie van rode bloedcellen stimuleert, wat een rol speelt bij de hematologische veranderingen tijdens de zwangerschap. | | Hemodilutie | Een verdunning van het bloed die optreedt tijdens de zwangerschap door een sterke toename van het plasmavolume, wat resulteert in een lager hemoglobinegehalte en hematocriet. | | Hematocriet | Het percentage van het bloedvolume dat ingenomen wordt door rode bloedcellen, wat tijdens de zwangerschap door hemodilutie kan afnemen. | | Hemoglobine | Het eiwit in rode bloedcellen dat verantwoordelijk is voor het transport van zuurstof en koolstofdioxide, en dat ook bijdraagt aan de zuur-basebuffering van het bloed. | | Leucocyten | Witte bloedcellen die het lichaam beschermen tegen infecties door middel van fagocytose en de productie van antilichamen, en waarvan het aantal tijdens de zwangerschap kan variëren. | | Lymfocyten | Een type witte bloedcel dat centraal staat in het immuunsysteem en verantwoordelijk is voor de productie van antilichamen of het doden van geïnfecteerde cellen; hun aantal blijft stabiel tijdens de zwangerschap. | | Neutrofielen | Een type granulocyt dat fungeert als de eerste verdedigingslinie tegen infecties door middel van fagocytose, en waarvan het aantal tijdens de zwangerschap in twee golven stijgt. | | Plasma | Het vloeibare deel van het bloed, dat voornamelijk uit water bestaat en elektrolyten, eiwitten, bloedgassen en passageaire stoffen bevat; het volume hiervan neemt toe tijdens de zwangerschap. | | Rode bloedcellen (Erythrocyten) | De meest voorkomende bloedcellen, verantwoordelijk voor het transport van zuurstof en koolstofdioxide; hun aantal en volume nemen toe tijdens de zwangerschap, maar door hemodilutie kan het hemoglobinegehalte dalen. | | Trombocyten (Bloedplaatjes) | Kleine bloedcellen die geen kern hebben en een belangrijke rol spelen bij de bloedstolling; hun aantal kan tijdens de zwangerschap licht afnemen. | | Witte bloedcellen (Leucocyten) | Cellen die het lichaam beschermen tegen ziekteverwekkers; hun aantallen en functies kunnen veranderen tijdens de zwangerschap, met name de neutrofielen. | | Bekkenbodem | Het bekkenbodem is een netwerk van spieren en fasciën dat de onderkant van het bekken bekleedt en de buikholte afsluit. Het laat urine, faeces en de foetus passeren en voorkomt het uitzakken van blaas, rectum en uterus. | | Diafragma pelvis | Dit is de diepere spierlaag van de bekkenbodem, die voornamelijk bestaat uit de M. levator ani (bestaande uit m. pubococcygeus, m. iliococcygeus en m. puborectalis) en de M. ischiococcygeus. Deze spieren vormen gespierde sluitbladen die bekken- en buikorganen op hun plaats houden. | | Diafragma urogenitale | Dit is de oppervlakkige spierlaag van de bekkenbodem, een driehoekig complex gevormd door de m. transversus perinei superficialis en m. transversus perinei profundus, met de m. ischiocavernosus aan de zijkanten en de m. sphincter urethrae die de urethra omgeeft. | | Mons pubis | De venusheuvel, een ophoping van subcutaan vetweefsel bedekt met behaarde huid, gelegen ventraal van de symfyse. | | Labia majora | De grote schaamlippen, twee longitudinale plooien van subcutaan vetweefsel die de kleine schaamlippen en het vestibulum omgeven. Ze komen vooraan samen in de commisura anterior en achteraan in de commisura posterior. | | Labia minora | De kleine schaamlippen, dunner dan de grote schaamlippen, gelegen aan de binnenzijde ervan. Ze omgeven de clitoris ventraal en het vestibulum lateraal en dorsaal. | | Clitoris | Een homoloog orgaan van de penis, omsloten door de labia minora, dat zwellichamen, een glans en erectiel weefsel bevat, waardoor het kan samentrekken en vergroten. | | Vestibulum | De zone dorsaal van de clitoris, gelegen tussen de labia minora en vóór het hymen. Hierin monden de urethra en de vagina uit. | | Ostium urethrae | De opening van de urineleider (urethra), gelegen dorsaal van de clitoris. | | Hymen | Het maagdenvlies, een epitheelplooi aan de basis van de labia minora die soms de vagina volledig kan afsluiten. | | Bulbus vestibuli | Erectiele zwellichamen gelegen aan weerszijden van de introïtus vaginae, die bijdragen aan de seksuele respons. | | Glandula vestibularis major | De klier van Bartholin, een slijmvormende klier gelegen mediodorsaal van de bulbus vestibuli, die slijm produceert voor bevochtiging tijdens seksuele opwinding. | | Adenohypofyse | Het voorste deel van de hypofyse dat hormonen produceert zoals GH, ACTH, TSH, prolactine, FSH en LH. | | Aldosteron | Een mineralocorticoïde geproduceerd door de bijnierschors, die de elektrolyten- en vochtbalans regelt, met name natrium en kalium. | | Androgenen | Steroïdhormonen geproduceerd door de bijnierschors met effecten vergelijkbaar met testosteron, die bijdragen aan secundaire geslachtskenmerken. | | Corpus luteum | Een tijdelijke endocriene structuur in het ovarium die progesteron produceert na de ovulatie en die essentieel is voor het in stand houden van de vroege zwangerschap. | | Cortisol | Een glucocorticoïde geproduceerd door de bijnierschors, dat het koolhydraat-, eiwit- en vetmetabolisme regelt en een rol speelt bij stressrespons en ontstekingsremming. | | Decidualisatie | Het proces waarbij het baarmoederslijmvlies (endometrium) verandert en zich voorbereidt op de innesteling van een bevruchte eicel, wat resulteert in de vorming van de decidua, het moederlijke deel van de placenta. | | Eilandjes van Langerhans | Groepen cellen in het pancreas die hormonen produceren, waaronder A-cellen (glucagon), B-cellen (insuline) en δ-cellen (somatostatine). | | Endocrien systeem | Een systeem van klieren die hormonen produceren en uitscheiden in de bloedbaan om metabole processen te reguleren. | | Epulis | Een goedaardige zwelling van het tandvlees die kan optreden tijdens de zwangerschap, vaak veroorzaakt door hormonale veranderingen. | | Fibrinogeen | Een eiwit in het plasma dat een cruciale rol speelt bij de bloedstolling door de vorming van fibrine. | | Foeto-placentaire eenheid | Een gecoördineerd systeem van organen, waaronder de foetus en de placenta, die hormonen produceren en elkaar beïnvloeden om de zwangerschap te ondersteunen. | | Bekkenbodemspieren | De spiergroepen die de bekkenbodem vormen, waaronder het diafragma pelvis en het diafragma urogenitale, die essentieel zijn voor ondersteuning en controle van de bekkenorganen. | | Foramen obturatum | Een grote opening in het onderste deel van het bekken, gevormd door het os pubis en os ischii, bedekt door een membraan en met een doorgang voor bloedvaten en zenuwen. | | Hormonale invloeden | De effecten van hormonen, zoals progesteron en relaxine afkomstig van de placenta, die veranderingen in de bekkenverbindingen veroorzaken, wat kan leiden tot klachten tijdens de zwangerschap. | | Ligamenten | Bindweefselbanden die zorgen voor stevigheid en samenhang van het bekken, en een tegengewicht vormen voor de krachten die erop werken. | | Linea terminalis | Een denkbeeldige lijn die de bekkenholte verdeelt in het grote en kleine bekken, gevormd door specifieke anatomische structuren zoals het promontorium en de eminentia iliopectinea. | | Musculus levator ani | De belangrijkste spier van het diafragma pelvis, bestaande uit drie spiergroepen, die een cruciale rol speelt bij het ondersteunen van de bekkenorganen en het sluiten van het bekken. | | Os coccygis | Het staartbeen, een deel van het beenderige bekken dat articuleert met het os sacrum en tijdens de bevalling naar achter kan kantelen om de bekkenuitgang te vergroten. | | Os ilium | Het darmbeen, een van de drie vergroeide delen van het os coxae, dat deel uitmaakt van de wanden van het bekken en articuleert met het os sacrum. | | Os ischii | Het zitbeen, een van de drie vergroeide delen van het os coxae, dat deel uitmaakt van het beenderige bekken en een rol speelt bij de vorming van het foramen obturatum. | | Baringkanaal | Het kanaal waar de foetus tijdens de bevalling doorheen wordt uitgedreven. Dit kanaal bestaat uit een beenderig deel, gevormd door het bekken, en een weke deel, gevormd door de uterus, cervix, vagina, bekkenbodemspieren en perineum. | | Beenderig baringskanaal | Het deel van het baringskanaal dat gevormd wordt door de wanden van het kleine bekken, inclusief de bekkeningang, bekkenholte en bekkenuitgang. Dit deel kan niet uitgerekt worden. | | Weke baringskanaal | Het deel van het baringskanaal dat gevormd wordt door de uterus, de cervix uteri, de vagina, de vulva, de bekkenbodemspieren en het perineum. Dit deel kan uitgerekt worden. | | Bekkenverbindingen | De gewrichten en kraakbeenverbindingen die het bekken vormen. Tijdens de zwangerschap ondergaan deze veranderingen onder invloed van hormonen zoals progesteron en relaxine, wat kan leiden tot klachten. | | Symfyse | Een kraakbeenverbinding tussen de beide schaambeenderen (ossa pubis), omgeven door collageenvezels. | | Sacro-iliacaal gewricht | Het gewricht dat het heiligbeen (os sacrum) verbindt met het darmbeen (os ilium). | | Articulatio sacro-coccygea | De verbinding tussen het heiligbeen en het staartbeen, die kantelen van het staartbeen tijdens de bevalling mogelijk maakt. | | Bekkeningang (B.I.) | De bovenste begrenzing van het kleine bekken, gevormd door de linea innominata. | | Bekkenuitgang (B.U.) | De onderste begrenzing van het kleine bekken, gevormd door een gesloten lijn van botten en ligamenten. | | Bekkenholte (B.H.) | De ruimte tussen de bekkeningang en de bekkenuitgang, gevormd door de wanden van het bekken. | | Bekkenmaten | Verschillende afmetingen van het bekken, zowel uitwendig als inwendig, die belangrijk zijn voor de beoordeling van de bekkenruimte tijdens de bevalling. |