Levertransplantatie 2021.pptx

# Indicaties en contra-indicaties voor levertransplantatie Hier is een gedetailleerde studiehandleiding over de indicaties en contra-indicaties voor levertransplantatie, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 1. Indicaties en contra-indicaties voor levertransplantatie Dit onderwerp behandelt de redenen waarom een levertransplantatie wordt uitgevoerd, evenals de omstandigheden waarin deze niet mogelijk is, waarbij ethische principes van orgaanallocatie worden meegenomen. ### 1.1 Indicaties voor levertransplantatie Levertransplantatie wordt geïndiceerd bij onomkeerbaar acuut of chronisch leverlijden dat leidt tot ernstige complicaties. De belangrijkste indicaties zijn: * **Chronische leveraandoeningen:** * **Cirrose:** Dit is de meest voorkomende indicatie, veroorzaakt door diverse factoren zoals virale hepatitis (HBV, HCV), alcoholisch leverlijden, auto-immuunziekten, en niet-alcoholische steatohepatitis (NASH). * **Cholestatische leveraandoeningen:** Inclusief primaire biliaire cholangitis (PBC) en primaire scleroserende cholangitis (PSC). * **Congenitale aandoeningen:** Zoals cystische fibrose en hereditaire hemochromatose. * **Kanker:** Levertumoren, zoals hepatocellulair carcinoom (HCC), wanneer deze niet chirurgisch verwijderbaar zijn en voldoen aan specifieke criteria, waarbij de overlevingskans na transplantatie wordt afgewogen. * **Acuut leverfalen:** Een levensbedreigende situatie waarbij de lever snel en ernstig disfunctioneert. De criteria hiervoor zijn strikt, met name de King's College criteria. * **Metabole ziekten:** Ziekten die direct de leverfunctie aantasten en leiden tot ernstige systemische complicaties. #### 1.1.1 Criteria voor LTx bij acuut leverfalen De identificatie van patiënten die zonder transplantatie zullen overlijden is cruciaal. De **King's College criteria** worden gebruikt om patiënten met een hoge urgentie te selecteren: * **Niet paracetamol-geïnduceerd:** * INR groter dan 6.5 en encefalopathie, OF * Drie van de volgende: leeftijd jonger dan 10 jaar of ouder dan 40 jaar, drugstoxiciteit, icterus gedurende meer dan 7 dagen vóór encefalopathie, INR groter dan 3.5, bilirubine groter dan 17.5 mg/dL. * **Paracetamol-geïnduceerd:** * pH kleiner dan 7.3, OF * INR groter dan 6.5 en serumcreatinine groter dan 3.4 mg/dL en encefalopathie graad III-IV. > **Tip:** Deze criteria zijn niet van buiten te kennen, maar het is belangrijk het principe van vroege identificatie van hoog urgente patiënten te begrijpen. #### 1.1.2 Criteria voor LTx bij chronisch leverfalen Bij chronische leveraandoeningen wordt de urgentie voornamelijk bepaald door de **MELD (Model for End-Stage Liver Disease) score**. Deze score voorspelt het risico op overlijden van patiënten met gevorderd chronisch leverfalen. De MELD score wordt berekend met de volgende formule: $$ \text{MELD score} = 3.78 \times \log(\text{bilirubine [mg/dL]}) + 11.2 \times \log(\text{INR}) + 9.6 \times \log(\text{creatinine [mg/dL]}) + 6.43 \times (\text{etiologie}) $$ waarbij de etiologie 0 is voor cholestatische of alcoholische oorzaken, en 1 anderszins. De MELD score varieert van 6 tot 40 (scores boven 40 worden als 40 behandeld). De MELD score bepaalt de volgorde op de wachtlijst. Patiënten met een hoge MELD score hebben een hogere prioriteit. > **Tip:** Uitzonderingen op de standaard MELD-berekening zijn "High Urgency" patiënten, die altijd bovenaan de wachtlijst komen. Bij specifieke aandoeningen (bv. tumoren, polycystose) kan de MELD score de urgentie niet goed weerspiegelen. Deze patiënten krijgen een vaste, hogere MELD score (bv. 20-22) met periodieke extra punten. ### 1.2 Contra-indicaties voor levertransplantatie Levertransplantatie is niet altijd mogelijk en kan gecontra-indiceerd zijn om verschillende redenen, waaronder medische, chirurgische en psychosociale factoren. * **Absolute contra-indicaties:** * **Actieve, onbehandelbare infectie:** Zoals sepsis die niet onder controle te krijgen is. * **Onbehandelbare maligniteit buiten de lever:** Met uitzondering van bepaalde geselecteerde levertumoren die voldoen aan specifieke transplantatiecriteria. * **Ernstige cardiovasculaire of pulmonale insufficiëntie:** Wanneer de patiënt de operatie en de postoperatieve periode niet aankan. * **Actief alcohol- of drugsmisbruik:** Patiënten moeten een periode van abstinentie aantonen. * **Onvoldoende therapietrouw of sociale ondersteuning:** Het postoperatieve regime, inclusief medicatie (immunosuppressiva), vereist een hoge mate van therapietrouw. * **Relatieve contra-indicaties:** * **Ernstig overgewicht of obesitas:** Kan chirurgische complicaties verhogen. * **Leeftijd:** Hoewel er geen strikte leeftijdsgrens is, wordt de algehele conditie van de patiënt beoordeeld. * **Eerdere abdominale chirurgie:** Kan de complexiteit van de operatie vergroten. ### 1.3 Allocatie van organen: ethische principes De toewijzing van donorlevers is gebaseerd op ethische principes om een eerlijke en effectieve distributie te waarborgen. * **Gerechtigheid (Justice):** * Organen moeten worden toegewezen aan patiënten met de hoogste medische nood. * Patiënten met een acuut leverfalen of die een urgente retransplantatie nodig hebben, hebben een hoge prioriteit ("high urgency"). * **Nuttigheid (Utility):** * Organen moeten worden toegewezen aan patiënten met de beste overlevingskans na transplantatie. * Bij levertumoren wordt de "survival benefit" (het verschil in 5-jaarsoverleving met en zonder transplantatie) meegewogen. In de praktijk wordt dit vertaald naar wachtlijsten die primair gebaseerd zijn op de MELD score, met uitzonderingen voor hoog urgente gevallen en specifieke aandoeningen waarvoor een vaste MELD score wordt toegekend. ### 1.4 Gevolgen van chronisch leverfalen bij de receptor Chronisch leverfalen leidt tot een breed scala aan complicaties bij de patiënt, die de indicatie voor transplantatie versterken: * **Portale hypertensie:** Leidt tot slokdarmvarices (met bloedingsrisico), ascites, en spontane bacteriële peritonitis. * **Stollingsstoornissen:** Verhoogd bloedingsrisico. * **Malnutritie en metabole stoornissen:** Zoals hypoglycemie, lactaatacidose, en hyperammoniëmie. * **Elektrolytenstoornissen:** Met name hyponatriëmie en hypokaliëmie. * **Abnormale drugmetabolisatie:** Door verminderde leverfunctie. * **Dysfunctie van andere organen:** * **Hepatische encefalopathie:** Neurologische stoornissen door ophoping van toxines. * **Hepatorenaal syndroom:** Nierfalen als gevolg van leverfalen. * **Hepatopulmonair syndroom:** Longdisfunctie. * **Portopulmonaire hypertensie:** Verhoogde bloeddruk in de longcirculatie. * **Cirrotische cardiomyopathie:** Hartspierziekte. Deze uitgebreide lijst van complicaties onderstreept de noodzaak van levertransplantatie als levensreddende behandeling wanneer conservatieve therapie ontoereikend is. --- # Het chirurgische proces van levertransplantatie Dit document beschrijft de complexe chirurgische procedure van orthotope levertransplantatie, inclusief de verschillende technieken, anesthesiologische fasen en mogelijke intraoperatieve complicaties. ### 2.1 Inleiding en Indicaties Levertransplantatie, ook wel orthotope levertransplantatie (OLT) genoemd, is een ingrijpende procedure die wordt overwogen bij patiënten met onomkeerbaar acuut of chronisch leverlijden. De belangrijkste indicaties omvatten cirrose, cholestatische of congenitale leverziekten, leverkanker, acuut leverfalen en diverse metabole aandoeningen. Contra-indicaties worden niet expliciet uitgewerkt in de verstrekte tekst, maar het principe van ethische allocatie van organen is van cruciaal belang. Dit omvat enerzijds het principe van gerechtigheid ("justice"), waarbij organen worden toegewezen aan patiënten met de hoogste nood (zoals bij acuut leverfalen of urgente retransplantatie). Anderzijds speelt het principe van nuttigheid ("utility") een rol, waarbij patiënten met de beste overlevingskans na transplantatie (bijvoorbeeld bij levertumoren) prioriteit kunnen krijgen. ### 2.2 Allocatie van organen De allocatie van organen volgt ethische principes. Patiënten met de hoogste mortaliteit zonder transplantatie, zoals bij acuut leverfalen of urgente retransplantatie, krijgen een "high urgency" status. Bij levertumoren wordt de overlevingskans na transplantatie meegewogen, wat resulteert in een "survival benefit". #### 2.2.1 Criteria voor levertransplantatie bij acuut leverfalen Bij acuut leverfalen worden de King's College criteria gebruikt om patiënten te identificeren die waarschijnlijk zullen overlijden zonder transplantatie. Deze criteria zijn onderverdeeld in paracetamol-geïnduceerde en niet-paracetamol-geïnduceerde gevallen. **Niet-paracetamol-geïnduceerd:** * INR $>6.5$ en encefalopathie, of * Drie van de volgende: leeftijd $<10$ jaar of $>40$ jaar, drugstoxiciteit, icterus gedurende $>7$ dagen vóór encefalopathie, INR $>3.5$, bilirubine $>17.5$ mg/dL. **Paracetamol-geïnduceerd:** * pH $<7.3$, of * INR $>6.5$ plus serum creatinine $>3.4$ mg/dL en encefalopathie graad III-IV. #### 2.2.2 Criteria voor levertransplantatie bij chronisch leverfalen Bij chronisch leverfalen wordt de MELD-score (Model for End-Stage Liver Disease) gebruikt om de overleving te voorspellen en de volgorde op de wachtlijst te bepalen. De formule voor de MELD-score is: $$ \text{MELD score} = 3.78 \times \log(\text{bilirubine [mg/dL]}) + 11.2 \times \log(\text{INR}) + 9.6 \times \log(\text{creatinine [mg/dL]}) + 6.43 \times (\text{etiologie}) $$ Waarbij de etiologie $0$ is voor cholestatische of alcoholische oorzaken en $1$ anders. De MELD-score varieert van 6 tot 40. Scores boven de 40 worden als 40 beschouwd. "High urgency" patiënten hebben altijd prioriteit. Voor specifieke aandoeningen zoals tumoren of polycystose, waarbij de MELD-score de urgentie niet adequaat weerspiegelt, kan een vaste MELD-score (bv. 20-22) worden toegekend met maandelijkse puntentoevoegingen. Dit zijn "standard exception MELD"-criteria. "Non-standard exception MELD" criteria moeten worden aangevraagd bij Eurotransplant. ### 2.3 De Receptor van een Levertransplantatie Patiënten die in aanmerking komen voor een levertransplantatie kampen vaak met de gevolgen van chronisch leverfalen, waaronder: * Portale hypertensie (met slokdarmvarices, ascites, spontane bacteriële peritonitis). * Stollingsstoornissen. * Malnutritie. * Metabole stoornissen (bv. hypoglycemie, lactaatacidose, hyperammoniëmie). * Elektrolytenstoornissen (bv. hyponatriëmie, hypokaliëmie). * Abnormale drugmetabolisatie. Daarnaast kan leverfalen leiden tot dysfunctie van andere organen: * Hepatic encephalopathie. * Hepatorenaal syndroom. * Hepatopulmonair syndroom. * Portopulmonaire hypertensie. * Cirrotische cardiomyopathie. ### 2.4 De Levertransplantatie Operatie De orthotope levertransplantatie omvat de verwijdering van de zieke lever en de implantatie van een donorlever op de anatomische plaats. #### 2.4.1 Venoveneuze bypass en Piggyback-techniek Tijdens de operatie worden de vena porta en vena cava inferior tijdelijk afgeklemd, wat leidt tot veneuze stuwing in de abdominale organen en onderste ledematen, een daling van de veneuze retour en het hartdebiet. Om dit te voorkomen, worden twee hoofdtechnieken gebruikt: * **Venoveneuze bypass:** Hierbij wordt een bypass gecreëerd om het bloed van het bovenste deel van de vena cava inferior en de vena porta naar het rechteratrium te leiden, waardoor de hemodynamische stabiliteit behouden blijft. Mogelijke complicaties van de venoveneuze bypass (10-30%) zijn hypothermie, hematomen, vaat- of zenuwbeschadiging en lymfelekken. Een alternatief is de "selectieve bypass" door proefklemmen van vena porta en vena cava inferior te beoordelen. * **"Piggyback" techniek:** Bij deze techniek blijft de vena cava inferior van de receptor behouden en wordt de donor vena cava inferior zijdelings (side-to-side) geanastomoseerd aan de receptor vena cava inferior. Dit omzeilt de noodzaak van een volledige venoveneuze bypass. De galweg wordt doorgaans geanastomoseerd met een hepatic-jejunostomie op een Roux-en-Y lus, met name bij "galwegproblemen". #### 2.4.2 Anesthesiologische fasen De anesthesie tijdens een levertransplantatie kent drie fasen: 1. **Pre-anhepatische faze:** De periode vóór het verwijderen van de eigen lever. 2. **Anhepatische faze:** De periode zonder functionerende lever. 3. **Post-anhepatische faze:** De periode na de implantatie van de donorlever. #### 2.4.3 Intraoperatieve complicaties en overwegingen * **Cardiovasculaire instabiliteit:** Hyperdynamische circulatie, vasoplegie, gevolgen van het klemmen en ontklemmen van de porta en vena cava, bloedverlies en het reperfusiesyndroom (ongeveer 30%) kunnen optreden. * **Stollingsstoornissen:** Leverfalen veroorzaakt intrinsieke stollingsproblemen, die tijdens de operatie aangepakt moeten worden. * **Metabole stoornissen:** Zoals hypoglycemie en verstoringen van de elektrolytenbalans. * **Hypothermie:** Kan optreden door groot bloedverlies en blootstelling van de organen. * **Bloedverlies:** Kan aanzienlijk zijn, waarbij autologe transfusie een rol kan spelen. > **Tip:** Het nauwkeurig volgen van de hemodynamiek, bloedgassen, elektrolyten en glycemie is cruciaal gedurende de gehele operatie. ### 2.5 Postoperatieve Zorgen en Complicaties De postoperatieve fase na levertransplantatie focust op orgaandoorbloeding en -functie, immuunsuppressie en infectiepreventie, en de detectie en behandeling van complicaties. #### 2.5.1 Orgaandoorbloeding en -functie Na elke grote abdominale ingreep is sedatie en adequate analgesie nodig. Meestal is vroege extubatie mogelijk. Bloedverlies dient te worden gemonitord via drains en de abdominale perimeter. Hemodynamische stabilisatie met volume en eventueel vasopressoren is essentieel. Correctie van elektrolyten, pH en glycemie is noodzakelijk. Profylaxe tegen stressulcera en diepe veneuze trombose is standaard. **Monitoring van leverdoorbloeding en -functie:** * **Vitale parameters:** Hemodynamiek, diurese, lactaat/pH/bloedgassen, bewustzijn, temperatuur. * **Laboratoriumonderzoek:** PT/INR (meest gevoelige parameter, rekening houdend met toediening van vers bevroren plasma - FFP), bilirubine en leverenzymen (SGOT, SGPT, gamma-GT, AF). * **Beeldvorming:** Echo-Doppler is standaard de eerste twee dagen. Op indicatie kunnen CT, CT-angio, NMR-angio, arteriografie en cholangiografie worden ingezet. Een leverbiopsie kan nodig zijn. #### 2.5.2 Ischemie-reperfusiesschade Dit is een onvermijdelijke complicatie die varieert in ernst. Factoren die de ernst beïnvloeden zijn: duur van koude/warme ischemie, type donor (DCD of DBD), preservatietechniek en de kwaliteit van het donororgaan (bv. steatose). Klassiek stijgen AST/ALT tot een piek op dag 0-2, gevolgd door functionele cholestase met stijgende AF/GGT vanaf dag 3-5 tot een piek rond dag 7-9. #### 2.5.3 Immuunsuppressie en infectiepreventie De lever vereist doorgaans minder immuunsuppressie dan andere organen. Inductietherapie kan bestaan uit monoklonale antistoffen tegen de IL-2 receptor (bv. basiliximab), steroïden (bv. methylprednisolon), antimetabolieten (bv. mycophenolaat mofetil) en calcineurineremmers (bv. tacrolimus of ciclosporine). Infecties vormen echter een groter probleem dan rejectie. Preventieve maatregelen omvatten protectieve isolatie en profylaxe tegen bacteriële, virale en schimmelinfecties, alsmede snelle screening en therapie van infecties. #### 2.5.4 Complicaties na levertransplantatie Complicaties kunnen worden onderverdeeld in technische, medische, immunologische en niet-hepatische oorzaken. ##### 2.5.4.1 Technische complicaties * Bloedingen. * Trombose van de arteria hepatica, vena porta of hepatische venen. * Stenose of lek van de galweg. * Early Allograft Dysfunction (EAD) / Primary Non-Function (PNF). ##### 2.5.4.2 Medische complicaties * Infecties (bacterieel, schimmel, virus). * Toxiciteit gerelateerd aan immunosuppressie. * Recidief van de primaire leveraandoening (bv. HBV, HCV, HCC, PBC, PSC). * Extra-hepatisch orgaanfalen. ##### 2.5.4.3 Immunologische complicaties * Acute rejectie. * Chronische rejectie. ##### 2.5.4.4 Niet-hepatische complicaties Deze zijn vergelijkbaar met die na andere majeure abdominale ingrepen, waaronder cardiovasculaire problemen (high-output failure), verhoogde intra-abdominale druk, nierinsufficiëntie en neurologische complicaties (bv. encefalopathie). #### 2.5.5 Timing van leverdysfunctie Leverdysfunctie kan optreden op verschillende tijdstippen: * **Zeer vroeg (uren):** Early Allograft Dysfunction (EAD), Primary Non-Function (PNF). * **Vroeg (dagen/weken):** Trombose van de arteria hepatica, acute rejectie, trombose van de vena porta, galwegverwikkelingen. * **Laat (weken/maanden/jaren):** Chronische rejectie, CMV-infectie, recidief primaire leveraandoening, galwegverwikkelingen. #### 2.5.6 Early Allograft Dysfunction (EAD) en Primary Non-Function (PNF) **EAD:** Gedefinieerd volgens Olthoff criteria: bilirubine $\ge 10$ mg/dL op dag 7, INR $\ge 1.6$ op dag 7, of ALT of AST $>2000$ IU/L binnen de eerste 7 dagen. EAD kan transiënt zijn en vereist opsporing en behandeling van de oorzaak. Cave evolutie naar PNF. **PNF:** Gekenmerkt door alle symptomen van acuut leverfalen, sterk verlengde PT (INR $>5$), hersenoedeem, hepatische encefalopathie met coma, zeer laag CRP, stijgende leverenzymes, hypoglycemie, acidose met lactaatstijging, hypotensie, oligo-anurie en nierfalen, ARDS. Behandeling is retransplantatie. #### 2.5.7 Trombose van de arteria hepatica Dit is een ernstige complicatie, vaak optredend in de vroege fase. Het leidt tot trombose van de hepatische venen en kan dramatische symptomen veroorzaken zoals shock, massieve ascites, slechte stolling, stijgende transaminasen, hypoglycemie en lactaatacidose. Diagnose geschiedt via Doppler en angiografie. Behandeling kan percutane trombolyse, stentplaatsing, thrombectomie met heraanleg van de anastomose of retransplantatie omvatten. De galwegen zijn na transplantatie volledig aangewezen op de arteria hepatica voor hun bloedvoorziening. #### 2.5.8 Galwegverwikkelingen Deze kunnen vroegtijdig (vaak asymptomatisch, soms gestoorde leverparameters) of laattijdig optreden (ischemische necrose van de galwegen met gallek, bilioomvorming, abcedatie, ischemische galwegstricturen). Symptomen zijn aspecifiek: leverdysfunctie met inflammatie, koorts, onwelzijn, pijn in de rechter hypochonder, ascites. Laboresultaten tonen een stijging van bilirubine en leverenzymes, daling van PT en leucocytose. Diagnose gebeurt klinisch, met echo (trombose a. hepatica, abces, gedilateerde galwegen) en NMR-cholangiografie (MRCP) voor lek/strictuur. Behandeling omvat ERCP met stentplaatsing (lek/strictuur), ballondilatatie en eventueel drainage van abcessen. Chirurgie of retransplantatie kan nodig zijn. #### 2.5.9 Acute cellulaire rejectie Symptomen zijn aspecifiek: leverdysfunctie en inflammatie. Klinisch kunnen koorts, onwelzijn, pijn in de rechter hypochonder en ascites optreden. Laboratoriumonderzoek toont een stijging van bilirubine en leverenzymes, daling van PT en leucocytose. Diagnose vereist een klinisch oordeel en biopsie. Milde rejectie vereist niet altijd behandeling, ernstige rejectie wordt behandeld met opdrijven van immuunsuppressie, eventueel gevolgd door retransplantatie. ### 2.6 Resultaten en Donortekort De overleving na levertransplantatie heeft een positieve trend laten zien door verbeterde kennis van pathofysiologie, indicatiestelling, patiëntvoorbereiding, preservatie-, chirurgische- en anesthesietechnieken, en aangepaste immuunsuppressie. De grootste uitdaging blijft echter het tekort aan donoren. Mogelijke oplossingen voor het donortekort omvatten: * **"Split-liver" transplantatie:** De lever van één donor wordt gesplitst en aan twee ontvangers getransplanteerd. * **"Living-donor" transplantatie:** Een deel van de lever wordt gedoneerd door een levende donor. * **Gebruik van suboptimale donorlevers ("extended donor criteria"):** Donoren met kenmerken zoals: * Leeftijd $>70$ jaar. * IC-verblijf $>7$ dagen. * Piek natrium $>165$ mmol/L. * BMI $>30$. * Gebruik van hoge dosis vasopressors. * Gestegen transaminasen of bilirubine. * Leversteatose $>30\%$. * Hepatitis C antistoffen aanwezig. * **DCD (Donation after Circulatory Death) donoren:** Donoren na circulatiestilstand, conform de Maastrichtcriteria. Deze kunnen leiden tot meer (ischemische) galwegverwikkelingen. Het tekort aan donoren blijft een kritiek punt, waarbij wachtlijsten aanzienlijk zijn ten opzichte van het aantal uitgevoerde transplantaties. --- # Postoperatieve zorg en complicaties na levertransplantatie Dit onderdeel behandelt de cruciale nazorg na een levertransplantatie, met specifieke aandacht voor orgaandoorbloeding, -functie, immunosuppressie, infectiepreventie, en de monitoring van patiënten, alsook de diverse complicaties die kunnen optreden. ### 3.1 Overzicht van de postoperatieve zorg De postoperatieve fase na een orthotope levertransplantatie (OLT) is complex en vereist een gecoördineerde aanpak om optimale orgaanfunctie te garanderen en complicaties te minimaliseren. De zorg richt zich op vier hoofdpijlers: orgaandoorbloeding en -functie, immunosuppressie en infectiepreventie, en de vroege detectie en behandeling van verwikkelingen. ### 3.2 Orgaandoorbloeding en -functie monitoring #### 3.2.1 Algemene principes Na een levertransplantatie is nauwkeurige monitoring van vitale parameters essentieel, net zoals na elke grote abdominale ingreep. Dit omvat: * **Sedatie en analgesie:** Aangepast aan de gereduceerde metabolisatiecapaciteit van de lever. * **Beademing:** Meestal is vroege extubatie mogelijk. * **Bloedverlies:** Nauwkeurige opvolging via drains en abdominale perimeter. * **Hemodynamische stabilisatie:** Adequate vochttoediening en zo nodig vasopressie. * **Temperatuurregulatie:** Opwarmen van de patiënt. * **Correctie:** Elektrolyten, pH, en glycemie. * **Profylaxe:** Stress-ulcus en tromboseprofylaxe. #### 3.2.2 Laboratoriummonitoring Dagelijkse laboratoriumonderzoeken zijn cruciaal. Belangrijke parameters omvatten: * **Protrombinetijd/INR:** De meest gevoelige en specifieke parameter voor leverfunctie, hoewel de interpretatie beïnvloed kan worden door toediening van Fresh Frozen Plasma (FFP). * **Bilirubine en leverenzymes:** Zoals SGOT, SGPT, gammaGT en AF. * **Nierfunctie:** Creatinine en ureum. * **Elektrolyten, bloedgassen, lactaat en glycemie:** Voor monitoring van metabole stabiliteit. #### 3.2.3 Beeldvorming Beeldvormende technieken spelen een sleutelrol in het beoordelen van de doorbloeding en structuur van de graft: * **Echodopplersonografie (APO-Doppler):** Standaard in de eerste twee postoperatieve dagen voor beoordeling van de bloeddoorstroming in de arteria hepatica, vena porta en vena cava. * **CT, CT-angiografie, NMR-angiografie, arteriografie:** Op indicatie, om de vasculaire anatomie en eventuele occlusies gedetailleerder te beoordelen. * **Cholangiografie:** Voor evaluatie van de galwegen. * **Leverbiopsie:** Op indicatie, voor diagnostiek van rejectie of andere microscopische afwijkingen. #### 3.2.4 Ischemie-reperfusieschade Deze schade is obligaat aanwezig na elke transplantatie en de ernst ervan hangt af van: * Duur van koude en warme ischemie. * Type donor (DCD vs. DBD). * Preservatietechniek. * Kwaliteit van het donororgaan (bv. steatose). Klassiek wordt een stijging van AST/ALT gezien tot een piek op dag 0-2, gevolgd door een 'functionele' cholestase (zonder mechanische obstructie) met stijging van AF/GGT vanaf dag 3-5 tot een piek rond dag 7-9. > **Tip:** Monitor nauwgezet de leverenzymes en bilirubine, maar houd ook rekening met andere factoren zoals de duur van de ischemie en de kwaliteit van het donororgaan bij de interpretatie van de leverfunctie. ### 3.3 Immuunsuppressie en infectiepreventie #### 3.3.1 Immuunsuppressie De lever heeft van nature een relatief lage immunogeniciteit vergeleken met andere organen, wat kan leiden tot een minder agressieve immuunsuppressiestrategie. De gebruikelijke inductie omvat een combinatie van medicatie: * **Monoclonale antistoffen tegen IL-2 receptor:** Bijvoorbeeld basiliximab. * **Corticosteroïden:** Zoals methylprednisolon. * **Antimetabolieten:** Veelal mycophenolaat mofetil. * **Calcineurineremmers:** Meestal tacrolimus, soms ciclosporine. #### 3.3.2 Infectiepreventie Infectie vormt een groter probleem dan rejectie na levertransplantatie. Preventieve maatregelen omvatten: * **Protectieve isolatie:** Om blootstelling aan pathogenen te verminderen. * **Profylaxe:** Tegen bacteriële, virale (bv. CMV) en schimmelinfecties. * **Screening en snelle therapie:** Actieve opsporing en behandeling van infecties. > **Tip:** Wees alert op infecties, vooral in de eerste maanden na transplantatie, aangezien deze de prognose aanzienlijk kunnen beïnvloeden. Vroege diagnose en behandeling zijn cruciaal. ### 3.4 Complicaties na levertransplantatie Complicaties na levertransplantatie kunnen worden onderverdeeld in technische, medische en immunologische verwikkelingen, alsook niet-hepatische complicaties die typerend zijn voor grote abdominale chirurgie. #### 3.4.1 Technische verwikkelingen Deze ontstaan ten gevolge van de chirurgische ingreep zelf: * **Bloedingen:** Postoperatieve bloedingen die transfusie of heringreep vereisen. * **Thrombose:** * **Arteria hepatica:** Een ernstige en potentieel catastrofale complicatie die kan leiden tot ischemische necrose van de graft, galwegproblemen en zelfs hepatische encefalopathie. De lever is voor zijn bloedvoorziening volledig afhankelijk van de arteria hepatica. Meest frequente oorzaak van urgente hertransplantatie. * **Vena porta:** Kan leiden tot portale hypertensie en gastro-intestinale bloedingen. * **Hepatische venen/vena cava:** Kan leiden tot stuwing en disfunctie van de graft. * **Stenose:** Vernauwing van de vena cava of galwegen. * **Lekken:** Galweglekken, die kunnen leiden tot peritonitis of bilomen. * **Stricturen:** Vernauwingen van de galwegen. * **Early Allograft Dysfunction (EAD) / Primary Non-Function (PNF):** Ziekte van de transplantatie die niet direct herleidbaar is tot een technische fout, maar resulteert in onvoldoende leverfunctie. #### 3.4.2 Medische verwikkelingen Deze omvatten een breed scala aan problemen die niet direct chirurgisch zijn: * **Infecties:** Bacterieel, viraal (bv. CMV, EBV) en schimmelinfecties zijn frequent en kunnen ernstig verlopen door de noodzakelijke immunosuppressie. * **Immuunsuppressie-gerelateerde toxiciteit:** Bijwerkingen van de medicatie, zoals nefrotoxiciteit, neurotoxiciteit, en verhoogd infectierisico. * **Recidief van de primaire aandoening:** Ziekten zoals HBV, HCV, maar ook cholestatische aandoeningen (PBC, PSC) of hepatocellulair carcinoom (HCC) kunnen terugkeren in de getransplanteerde lever. * **Extra-hepatisch orgaanfalen:** Nierinsufficiëntie, pulmonale complicaties, cardiovasculaire problemen. * **Niet-hepatische complicaties:** Zoals na elke majeure abdominale ingreep: cardiovasculair (high-output failure), verhoogde intra-abdominale druk, nierinsufficiëntie, neurologische complicaties (encefalopathie). #### 3.4.3 Immunologische verwikkelingen Dit zijn reacties van het immuunsysteem van de ontvanger tegen de getransplanteerde lever: * **Acute rejectie:** Meestal celgemedieerd, vaak optredend in de eerste weken tot maanden na transplantatie. Symptomen zijn niet-specifiek (koorts, malaise, pijn, ascites) en kunnen zich uiten in leverdysfunctie. Behandeling is doorgaans het opdrijven van de immunosuppressie. Bij milde rejectie is soms geen specifieke behandeling nodig. * **Chronische rejectie:** Een langzamer proces dat leidt tot progressieve fibrose en falen van de graft over maanden tot jaren. #### 3.4.4 Timing van hepatische verwikkelingen Leverdysfunctie kan in verschillende tijden na transplantatie optreden: * **Zeer vroeg (uren):** Early Allograft Dysfunction (EAD) of Primary Non-Function (PNF). * **Vroeg (dagen/weken):** Thrombose van de arteria hepatica, acute rejectie, thrombose van de vena porta, galwegverwikkelingen. * **Laat (weken/maand/jaren):** Chronische rejectie, CMV-infectie, recidief van primaire leveraandoening, galwegverwikkelingen (stricturen). ##### 3.4.4.1 Early Allograft Dysfunction (EAD) Gekenmerkt door: * Bilirubine $\ge$ 10 mg/dL op dag 7. * INR $\ge$ 1.6 op dag 7. * ALT of AST > 2000 IU/L binnen de eerste 7 dagen. EAD kan transiënt zijn en een reversibele oorzaak hebben. Het is echter belangrijk de evolutie naar Primary Non-Function (PNF) te monitoren. ##### 3.4.4.2 Primary Non-Function (PNF) Dit is een ernstige complicatie gekenmerkt door alle symptomen van acuut leverfalen, zeer verlengde PT (INR > 5), hersenoedeem, hepatische encefalopathie (comateus), hypotensie, oligo-anurie, nierfalen en ARDS. De behandeling is doorgaans hertransplantatie. ##### 3.4.4.3 Thrombose van de arteria hepatica Deze ernstige verwikkeling treedt meestal vroeg op en kan zich dramatisch manifesteren met plotse shock, massieve ascites, slechte stolling, stijging van transaminasen, hypoglycemie en lactaatacidose. Diagnostiek gebeurt via Doppler, bevestigd door angiografie. Behandeling kan percutane trombolyse en stenting, trombectomie met heraanleggen van de anastomose, of hertransplantatie zijn. ##### 3.4.4.4 Galwegverwikkelingen Deze kunnen ontstaan door ischemie van de galwegen. Presentaties variëren van lekkage op de extrahepatische galweg tot obstructie door ischemische stricturen. Symptomen zijn aspecifiek: leverdysfunctie, inflammatie, koorts, onwelzijn, pijn in het rechter hypochonder, ascites. Diagnostiek omvat klinisch oordeel, leverenzymes, echo, en NMR cholangiografie (MRCP). Behandeling kan ERCP met stenting of dilatatie, abcesdrainage, chirurgie of hertransplantatie omvatten. ##### 3.4.4.5 Acute cellulaire rejectie Deze wordt gediagnosticeerd op basis van klinisch oordeel en leverbiopsie. Milde rejectie vereist niet altijd behandeling, terwijl ernstige rejectie leidt tot opdrijven van de immunosuppressie en eventueel hertransplantatie. ### 3.5 Resultaten en uitdagingen De resultaten na levertransplantatie hebben een positieve trend laten zien dankzij verbeterde kennis, indicatiestelling, chirurgische technieken, immuunsuppressie en intensive care. De grootste uitdaging blijft het tekort aan donoren. Oplossingen zoals "split-liver" transplantatie, "living-donor" transplantatie, gebruik van suboptimale donorlevers ("extended donor criteria") en DCD (donation after cardiocirculatory death) donoren worden onderzocht en toegepast, hoewel DCD donoren geassocieerd kunnen zijn met meer ischemische galwegverwikkelingen. --- # Resultaten en uitdagingen van levertransplantatie Dit thema bespreekt de vooruitgang in levertransplantatie, inclusief de verbeterende resultaten en de belangrijkste uitdagingen zoals het orgaantekort, en verkent oplossingen hiervoor. ### 4.1 Verbeterende resultaten van levertransplantatie De resultaten van levertransplantaties (LTx) vertonen een positieve trend, gedreven door diverse factoren: * **Verbeterde kennis en technieken:** * Beter begrip van de onderliggende pathofysiologie van leverziekten. * Optimalisatie van indicatiestelling en patiëntvoorbereiding (voeding, kinesitherapie, medicatie). * Verbeterde technieken voor orgaanpreservatie en chirurgische procedures. * Verfijnde anesthesiologische en intensieve zorg. * Effectievere, doch mildere immuunsuppressie regimes. * **Overlevingscijfers:** * Statistieken van de European Liver Transplant Registry (ELTR) tonen een verbetering in patiënten- en graftoverleving. * Electieve transplantaties laten over het algemeen betere resultaten zien dan urgente transplantaties. * De uitkomst is sterk afhankelijk van de specifieke indicatie voor de transplantatie. ### 4.2 De grootste uitdaging: donor tekort Het grootste knelpunt bij levertransplantatie is het tekort aan beschikbare donororganen. Dit leidt tot lange wachtlijsten en bemoeilijkt het tijdig uitvoeren van levensreddende transplantaties. > **Tip:** Het begrijpen van de balans tussen het aantal uitgevoerde transplantaties en de omvang van de wachtlijst is cruciaal om de omvang van het donortekort te illustreren. ### 4.3 Oplossingen voor het donor tekort Om het orgaantekort te mitigeren, worden diverse innovatieve strategieën en benaderingen toegepast: #### 4.3.1 Gesplitste levertransplantatie (split-liver transplantation) Bij deze techniek wordt een lever van een overleden donor in tweeën gesplitst, waardoor twee patiënten, meestal een volwassene en een kind, geholpen kunnen worden met één orgaan. #### 4.3.2 Levende donor transplantatie (living-donor transplantation) Een deel van de lever van een levende donor (familielid of soms een niet-verwante vrijwilliger) wordt getransplanteerd naar de patiënt. Leverweefsel heeft een indrukwekkend regeneratievermogen, waardoor zowel de donor als de ontvanger op termijn een functioneel orgaan behouden. #### 4.3.3 Gebruik van suboptimale donorlevers (extended donor criteria) Er wordt steeds vaker gebruik gemaakt van donorlevers die niet aan de traditionele, strikte criteria voldoen. Dit omvat onder andere: * **Oudere donoren:** Leeftijd van de donor boven de 70 jaar. * **Donoren met verblijf op intensive care:** Langdurig verblijf (meer dan 7 dagen) op de IC. * **Donoren met een hoge natriumwaarde:** Piek natriumspiegels van meer dan 165 millimol per liter. * **Donoren met overgewicht:** Body Mass Index (BMI) boven de 30. * **Donoren die vasopressoren nodig hadden:** Hoge dosissen vasopressortherapie. * **Donoren met leverafwijkingen:** Verhoogde leverenzymen (transaminazen) of bilirubine, of leversteatose (vetlever) groter dan 30%. * **Donoren met hepatitis C:** Positieve antistoffen voor hepatitis C. > **Tip:** Het 'extended donor criteria' verhoogt het aantal beschikbare organen, maar vereist ook een nauwkeurige risico-inschatting en monitoring van potentiële postoperatieve complicaties zoals meer ischemische galwegverwikkelingen. #### 4.3.4 Donoren na circulatiestilstand (DCD – Donation after Cardiocirculatory Death) Dit betreft donoren bij wie de dood is vastgesteld op basis van onomkeerbare circulatiestilstand, in tegenstelling tot de traditionele hersendode donoren (DBD – Donation after Brain Death). De Maastrichtcriteria worden gehanteerd om deze donoren te identificeren. * **Maastrichtcriteria omvatten:** * Overleden bij aankomst in het ziekenhuis. * Mislukte reanimatiepogingen. * Wachten op ademhalingsondersteuning stopzetting na hartstilstand. * Hartstilstand tijdens de hersendode status. DCD-donoren kunnen, net als bij standaarddonoren, leiden tot een verhoogd risico op ischemische galwegverwikkelingen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Orthotope Levertransplantatie (OLT) | Een chirurgische ingreep waarbij een zieke lever wordt vervangen door een gezonde donorlever op de anatomisch juiste plaats in het lichaam van de ontvanger. | | Cirrose | Een chronische en progressieve leverziekte die wordt gekenmerkt door de vorming van littekenweefsel in de lever, wat leidt tot verlies van leverfunctie. | | Leverfalen | De toestand waarin de lever niet meer in staat is om zijn vitale functies uit te voeren, wat kan worden veroorzaakt door acute of chronische ziekten. | | Indicaties | Medische redenen die een bepaalde behandeling of ingreep rechtvaardigen, zoals levertransplantatie bij onomkeerbaar leverlijden. | | Contra-indicaties | Medische redenen die een bepaalde behandeling of ingreep verbieden, zoals actieve infecties of ernstige andere orgaandisfunctie die een levertransplantatie onmogelijk maken. | | Orgaanallocatie | Het proces van het toewijzen van beschikbare donororganen aan patiënten op de wachtlijst, gebaseerd op ethische principes en medische urgentie. | | Gerechtigheid (Justice) | Een ethisch principe bij orgaanallocatie dat stelt dat organen eerlijk verdeeld moeten worden, vaak gericht op patiënten met de hoogste nood of mortaliteit zonder transplantatie. | | Nuttigheid (Utility) | Een ethisch principe bij orgaanallocatie dat organen toewijst aan patiënten met de grootste kans op een succesvolle uitkomst en overleving na de transplantatie. | | King's College Criteria | Een set criteria die wordt gebruikt om patiënten met acuut leverfalen te identificeren die een hoge urgentie hebben voor levertransplantatie, gebaseerd op factoren zoals INR, encefalopathie en leeftijd. | | MELD-score | (Model for End-Stage Liver Disease) Een scoringssysteem dat de ernst van chronisch leverfalen voorspelt en wordt gebruikt om de volgorde op de wachtlijst voor levertransplantatie te bepalen, gebaseerd op bilirubine, INR en creatinine waarden. | | Portale hypertensie | Verhoogde bloeddruk in de poortader (vena porta), een veelvoorkomende complicatie van chronisch leverlijden die leidt tot onder andere slokdarmvarices en ascites. | | Hepatische encefalopathie | Een neurologische aandoening die optreedt bij ernstig leverfalen, gekenmerkt door verstoringen in de hersenfunctie als gevolg van de ophoping van toxische stoffen in het bloed die normaal door de lever worden afgebroken. | | Hepatorenaal syndroom | Een ernstige complicatie van leverfalen waarbij de nieren progressief falen door vasoconstrictie van de niervaten, ondanks het ontbreken van structurele nierafwijkingen. | | Venoveneuze bypass | Een tijdelijke chirurgische omleiding die wordt gebruikt tijdens levertransplantaties om het bloed rond de lever te leiden wanneer deze is afgesloten, om zo veneuze stuwing en hemodynamische instabiliteit te voorkomen. | | Piggyback-techniek | Een chirurgische techniek bij levertransplantatie waarbij de vena cava inferior van de ontvanger wordt behouden en de donorvena cava wordt aangesloten, als alternatief voor de venoveneuze bypass. | | Reperfusiesyndroom | Een potentieel levensbedreigende reeks fysiologische veranderingen die kunnen optreden bij de heropleving van een orgaan na een periode van ischemie en transplantatie, met name na levertransplantatie. | | Immuunsuppressie | Medicamenteuze behandeling die het immuunsysteem onderdrukt om afstoting van het getransplanteerde orgaan te voorkomen, wat essentieel is voor het succes van orgaantransplantaties. | | Rejectie | Een immunologische reactie van het lichaam waarbij het immuunsysteem het getransplanteerde orgaan als vreemd herkent en aanvalt, wat kan leiden tot orgaanschade. | | Vroege allograft dysfunctie (EAD) | Een onmiddellijke verminderde functie van de getransplanteerde lever, die optreedt binnen de eerste uren of dagen na de transplantatie, en die kan worden veroorzaakt door verschillende factoren zoals ischemie-reperfusieschade. | | Primaire non-function (PNF) | Een zeldzame maar ernstige complicatie waarbij de getransplanteerde lever onmiddellijk na de ingreep niet functioneert, wat vaak leidt tot de noodzaak van een retransplantatie. | | Ischemie-reperfusieschade | Schade aan weefsels die optreedt wanneer de bloedtoevoer na een periode van ischemie (zuurstoftekort) wordt hersteld, wat vaak voorkomt bij orgaantransplantaties. | | Galwegverwikkelingen | Problemen met de galwegen na levertransplantatie, zoals lekkage (cholecysto-enterische fistel) of vernauwingen (stricturen), die de galafvoer kunnen belemmeren. | | Acute cellulaire rejectie | Een immuunreactie waarbij de T-cellen van de ontvanger het transplantaat aanvallen, wat leidt tot ontsteking en schade aan de levercellen. | | Chronische rejectie | Een langdurige immuunreactie die leidt tot geleidelijke schade en disfunctie van het transplantaat over een langere periode, vaak resulterend in fibrose en orgaanfalen. | | Donor shortage | Het tekort aan beschikbare donororganen in verhouding tot het aantal patiënten dat wacht op een transplantatie, wat een groot obstakel vormt voor de orgaantransplantatie. | | Split-liver transplantatie | Een techniek waarbij een lever van een volwassen donor wordt gesplitst in twee delen, die vervolgens worden getransplanteerd naar twee ontvangers, meestal een volwassene en een kind. | | Living-donor transplantatie | Een procedure waarbij een levende donor een deel van zijn of haar lever doneert aan een ontvanger, wat met name wordt toegepast bij kinderen en in noodsituaties. | | Extended donor criteria (EDC) | Het gebruik van donoren die niet voldoen aan de standaard criteria voor orgaandonatie, om het aantal beschikbare organen te vergroten. Dit kan patiënten met bepaalde leeftijd, medische voorgeschiedenis of leverkenmerken omvatten. | | DCD (Donation after Circulatory Death) | Donatie van organen na het vaststellen van de dood op basis van het definitief stoppen van de hartslag en ademhaling, in tegenstelling tot hersendood. |