S3 UE 4.8 généralités et circuit patient Cours RT 1 M. BOSCHAT (09 09 25).pdf

# Introduction à la radiothérapie et son rôle dans le traitement du cancer La radiothérapie constitue une modalité de traitement anticancéreux majeure, agissant par l'utilisation de radiations ionisantes pour endommager l'ADN des cellules tumorales, entraînant leur mort ou inhibant leur prolifération [3](#page=3). ### 1.1 Principes fondamentaux de la radiothérapie La radiothérapie est un pilier du traitement du cancer. Elle est fréquemment employée seule ou en combinaison avec d'autres approches thérapeutiques, telles que la chimiothérapie ou la chirurgie. Son mécanisme d'action repose sur la délivrance localisée de rayons ionisants. Ces radiations provoquent des dommages significatifs à l'ADN des cellules. Les cellules cancéreuses, ayant une capacité de réparation des lésions de l'ADN inférieure à celle des cellules saines, subissent des conséquences plus graves. Cela les empêche de se multiplier et conduit à leur mort [3](#page=3). ### 1.2 Modalités d'application de la radiothérapie La radiothérapie s'intègre dans une stratégie de prise en charge globale du patient. Elle peut être administrée selon différentes modalités en fonction du contexte clinique et du protocole de traitement [4](#page=4): * **Radiothérapie exclusive:** Le traitement est administré isolément [4](#page=4). * **Radiothérapie néo-adjuvante:** Ce traitement précède une intervention chirurgicale [4](#page=4). * **Radiothérapie adjuvante:** Ce traitement est administré après une chirurgie [4](#page=4). * **Radiothérapie concomitante:** Elle est associée à une chimiothérapie [4](#page=4). --- # L'interprofessionnalité dans le service de radiothérapie Ce thème aborde la définition de l'interprofessionnalité et son application cruciale dans la collaboration entre les diverses professions au sein d'un service de radiothérapie pour optimiser la prise en charge du patient. ### 2.1 Définition de l'interprofessionnalité L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l'interprofessionnalité comme un processus d'apprentissage et d'activité où des spécialistes de différentes professions collaborent activement. Cette collaboration vise un apprentissage mutuel et une synergie des compétences pour améliorer les résultats de santé [6](#page=6). ### 2.2 L'interprofessionnalité dans le contexte de la radiothérapie La radiothérapie est intrinsèquement une discipline qui nécessite l'intervention de multiples corps de métier. L'efficacité et la qualité des soins prodigués au patient dépendent de la combinaison et de l'interaction de leurs connaissances et de leurs pratiques spécifiques. Une approche interprofessionnelle permet d'assurer un accompagnement optimal du patient tout au long de son parcours de traitement [6](#page=6). ### 2.3 Les acteurs de l'interprofessionnalité en radiothérapie Le service de radiothérapie rassemble une diversité de professionnels qui collaborent étroitement. Le schéma des intervenants met en évidence cette collaboration. Les principaux acteurs incluent [7](#page=7): * **Le Radiothérapeute et l'Oncologue:** Ces médecins sont au cœur de la décision thérapeutique et du suivi clinique du patient [7](#page=7). * **Le Manipulateur en Radiothérapie:** Il est le professionnel clé dans l'administration quotidienne du traitement, assurant la précision des délivrances et le confort du patient [7](#page=7). * **Le Physicien Médical:** Essentiel pour la conception, la vérification et le contrôle qualité des équipements et des techniques de traitement, garantissant la sécurité et l'efficacité [7](#page=7). * **Le Dosimétriste:** Responsable de la planification physique du traitement, calculant les doses à délivrer au niveau des volumes cibles et des organes à risque [7](#page=7). * **La Secrétaire Médicale et l'Hôtesse d'accueil:** Elles assurent la gestion administrative, la planification des rendez-vous et l'accueil du patient, jouant un rôle crucial dans l'organisation du flux et le bien-être du patient [7](#page=7). * **L'ASH-AS (Agent de Service Hospitalier - Aide-Soignant):** Contribue au confort du patient, à son hygiène et à son accompagnement général [7](#page=7). * **Le Cadre Médico-Technique:** Coordonne les équipes techniques et paramédicales, participant à l'organisation et à l'optimisation des flux de travail [7](#page=7). * **Autres intervenants:** Selon les besoins spécifiques du patient, d'autres spécialistes comme le psychologue ou le diététicien peuvent être intégrés à l'équipe de soins [7](#page=7). > **Tip:** La compréhension des rôles de chacun et l'établissement de canaux de communication clairs sont fondamentaux pour une interprofessionnalité réussie en radiothérapie. > **Example:** Un patient présentant des troubles de la déglutition pendant son traitement peut bénéficier de l'intervention concertée du radiothérapeute (ajustement du plan de traitement si nécessaire), du diététicien (adaptation de l'alimentation) et du manipulateur (positionnement et gestion des effets secondaires cutanés). --- # Le circuit du patient en radiothérapie Le circuit du patient en radiothérapie décrit le parcours logique et coordonné du patient au sein du service, de la décision thérapeutique initiale à la fin du traitement, impliquant une collaboration étroite entre les différents professionnels pour une prise en charge globale. Ce parcours est essentiel pour assurer une continuité des soins et une personnalisation du traitement [9](#page=9). ### 3.1 Vue d'ensemble du circuit du patient Le circuit du patient débute par la réception des informations en attente de soins, menant à une décision thérapeutique lors d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). S'ensuit la prise de rendez-vous, suivie d'une consultation d'annonce médicale puis paramédicale, d'une préparation du traitement incluant le scanner dosimétrique et la dosimétrie/physique, pour aboutir à la mise en place (MEP). La phase de traitement comprend les séances de radiothérapie, ponctuées d'un suivi médical hebdomadaire, pour se conclure par la dernière séance, une consultation de fin de traitement et un suivi thérapeutique. L'ensemble de ce processus nécessite l'intervention conjointe de professionnels médicaux, paramédicaux, physiques, dosimétriques et administratifs, tous œuvrant autour du patient [10](#page=10). ### 3.2 La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) La RCP est une étape cruciale dans le parcours du patient, renforcée par diverses réglementations et recommandations. La loi du 4 mars 2002, les recommandations de l'INCa, le Plan cancer 2003-2007 et le Décret du 26 avril 2022 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des activités de soins de cancer, ont institutionnalisé son importance [11](#page=11) [12](#page=12). La RCP implique la participation de tous les membres de l'équipe médicale intervenant auprès des patients atteints de cancer. Une fiche résumant l'avis et la proposition thérapeutique issue de la RCP est intégrée au dossier médical du patient. Cette proposition est ensuite présentée au patient selon des modalités spécifiques [13](#page=13). L'article R.6123-88 stipule que l'annonce du diagnostic et de la proposition thérapeutique, basée sur une RCP et conforme aux référentiels de l'INCa, doit être formalisée dans un Programme Personnalisé de Soins (PPS) remis au patient. La décision thérapeutique est prise après information complète du patient et obtention de son consentement, le dirigeant ensuite vers le service approprié pour la prise de rendez-vous. Le radiothérapeute oncologue assure le suivi des décisions validées en RCP [14](#page=14). ### 3.3 La prise de rendez-vous Après la décision thérapeutique de la RCP, la prise de rendez-vous marque le début de la constitution du dossier médical du patient par la secrétaire. Ce dossier comprend les courriers et comptes-rendus des spécialistes, les examens d'imagerie pertinents, les analyses sanguines, histologiques et anatomopathologiques, le compte-rendu chirurgical le cas échéant, les documents issus de la RCP, et enfin le Programme Personnalisé de Soins (PPS) après la consultation d'annonce [15](#page=15) [16](#page=16). ### 3.4 La consultation d’annonce médicale La consultation d'annonce médicale est un moment clé où le radiothérapeute rencontre le patient. Elle comprend un examen clinique, incluant un interrogatoire et une auscultation. Le médecin expose le plan de traitement proposé, incluant les modalités, les pratiques et les éventuels effets indésirables. Le Programme Personnalisé de Soins (PPS) est présenté, et le consentement du patient ou de sa personne de confiance est recueilli. Des prescriptions pour le bilan initial, incluant la classification TNM de la tumeur, ainsi que des examens complémentaires pour le bilan d'extension, sont réalisées durant cette consultation [17](#page=17) [18](#page=18). ### 3.5 Orientation sur le plateau technique Suite à la consultation d'annonce, la secrétaire médicale organise avec le patient les prochains rendez-vous sur le plateau technique. Ces rendez-vous incluent la consultation paramédicale avec le manipulateur en radiothérapie et le scanner dosimétrique. La Mise en Place (MEP) peut être effectuée lors du scanner dosimétrique, ou ultérieurement par le manipulateur en radiothérapie [19](#page=19) [20](#page=20). ### 3.6 La consultation paramédicale La consultation paramédicale, réalisée par le manipulateur en radiothérapie avant le scanner dosimétrique, vise à préparer le patient au traitement. Le manipulateur présente le service, les équipements (machines) et le principe de la radiothérapie. Il explique le déroulement des séances, en utilisant si nécessaire des supports visuels pour faciliter la compréhension. Cette consultation permet d'articuler les différents rendez-vous, de confirmer la date de MEP, et de présenter les soins de support disponibles (psychologue, diététicienne, kinésithérapeute, assistante sociale, socio-esthéticienne). Les effets secondaires potentiels et les précautions à prendre sont également abordés [21](#page=21) [22](#page=22). Le rôle du manipulateur est fondamental: il assure le premier contact, est un référent tout au long du traitement, crée un lien de confiance, offre une écoute attentive face à l'angoisse du patient, et clarifie les informations pour s'assurer de leur bonne compréhension. L'identitovigilance est obligatoire à ce stade [23](#page=23). ### 3.7 La dosimétrie La dosimétrie est la phase de planification et de calcul du traitement de radiothérapie. Elle débute par la réalisation du scanner dosimétrique par le manipulateur en radiothérapie. L'objectif est de déterminer une position de traitement reproductible pour le patient, en s'adaptant aux besoins spécifiques et aux exigences dosimétriques de la zone irradiée. Le scanner est réalisé de manière élargie pour inclure les Organes à Risque (OAR) avoisinants. Il est important de noter que ce scanner n'est pas à visée diagnostique, mais centré sur la planification du traitement [24](#page=24) [25](#page=25). Le radiothérapeute joue un rôle clé en délimitant les Volumes Cibles (GTV, CTV, PTV) et les Organes à Risque (OAR) sur les images. Les dosimétristes et physiciens élaborent ensuite les faisceaux d'irradiation, choisissent les accessoires et les énergies. Ils réalisent la dosimétrie, incluant l'établissement d'Histogrammes Dose/Volume (HDV) et de courbes isodoses. Un double calcul est effectué pour une contre-vérification, et le transfert informatique du dossier du patient est validé [27](#page=27). Le radiothérapeute valide le dossier final. Le manipulateur récupère ce dossier pour effectuer une Revue Initiale complète, qui doit être réalisée au plus tard la veille de la MEP, vérifiant tous les paramètres de traitement, énergies, accessoires, et le contourage sur les DRR (Digitally Reconstructed Radiography) [27](#page=27). ### 3.8 La mise en place (MEP) La mise en place (MEP) est l'étape qui précède le début effectif des séances de traitement. Avant la MEP, plusieurs vérifications sont effectuées: la validation médicale du dossier, la disponibilité des caches éventuels, et l'intégralité du dossier de traitement qui a déjà été vérifié [29](#page=29) [30](#page=30). La MEP proprement dite commence par l'identitovigilance. Le manipulateur rassure le patient, explique le déroulement et instaure la confiance. Le patient est installé dans la même position que lors du scanner dosimétrique, en utilisant les contentions nécessaires. Les décalages calculés par la physique par rapport au scanner dosimétrique sont appliqués, souvent à l'aide de billes sur des marques cutanées [30](#page=30). Des images de contrôle sont réalisées (Images Portales (IP) et KV). Un "matching" est effectué, consistant à superposer les repères anatomiques "fixes" (os) de la DRR avec l'image de contrôle du jour pour évaluer les décalages de mise en place et s'assurer du bon centrage. Le marquage des points de centrage sur le patient est réalisé au feutre chirurgical, et des tatouages peuvent être effectués dès le troisième jour de traitement si le positionnement est jugé suffisamment reproductible. Ces procédures peuvent varier selon les protocoles et les centres. Enfin, les prochains rendez-vous sont communiqués au patient [30](#page=30). --- # Le déroulement du traitement et le suivi thérapeutique Ce sujet détaille les procédures quotidiennes et hebdomadaires durant un traitement de radiothérapie, ainsi que les étapes essentielles du suivi post-traitement pour évaluer son efficacité et la tolérance du patient. ### 4.1 Le déroulement du traitement Le déroulement du traitement en radiothérapie suit une planification rigoureuse, débutant par la mise en place des conditions initiales et se poursuivant par des vérifications régulières jusqu'à la dernière séance [32](#page=32). #### 4.1.1 Le traitement J1 (premier jour de traitement) Le premier jour de traitement (J1) est crucial pour confirmer que le plan de traitement est correctement mis en œuvre [32](#page=32). * **Validation médicale des images de la MEP (Mise en Place du Patient)**: Les images acquises lors de la mise en place du patient sont revues et validées par le médecin avant le début du traitement [32](#page=32). * **Placement du patient**: Le patient est positionné de manière identique à la MEP, en utilisant les mêmes contentions et en s'assurant de la position générale. Le placement se fait sur les marques effectuées à la MEP, ou des décalages sont calculés si le tatouage a été réalisé au scanner [32](#page=32). * **Acquisition d'images de contrôle**: Des images de contrôle sont acquises pour tous les faisceaux (ou selon les protocoles du centre) et font l'objet d'un "matching" (alignement avec les images de référence) [32](#page=32). * **Dosimétrie In Vivo (DIV)**: La dosimétrie in vivo est réalisée et validée [32](#page=32). * **Vérification des paramètres**: La concordance des UnitésMonitor (UM), de l'énergie de la console de traitement et de la fiche de traitement est vérifiée [32](#page=32). * **Traitement**: La séance de traitement est effectuée [32](#page=32). * **Cotation de la séance**: La séance est cotée [32](#page=32). #### 4.1.2 Le traitement J2 (deuxième jour de traitement) Le deuxième jour de traitement (J2) confirme la bonne exécution du traitement tel que défini le premier jour [33](#page=33). * **Validation des images de contrôle du J1**: Les images de contrôle du premier jour sont validées médicalement [33](#page=33). * **Vérification de la DIV**: La dosimétrie in vivo est vérifiée. Si un problème survient, une nouvelle mesure peut être effectuée, et le service de physique médicale est contacté pour validation ou pour demander une nouvelle mesure [33](#page=33). * **Placement du patient**: Le patient est placé dans les mêmes conditions qu'à chaque séance, avec les contentions et la position générale habituelles, et sur les marques du patient [33](#page=33). * **Images de contrôle et "matching"**: Des images de contrôle sont réalisées et alignées [33](#page=33). * **Traitement**: La séance de traitement est délivrée [33](#page=33). * **Cotation de la séance**: La séance est cotée [33](#page=33). #### 4.1.3 De J2 à la dernière séance Entre le deuxième jour et la dernière séance, le traitement est suivi de manière régulière, avec des vérifications périodiques [34](#page=34). * **Vérification hebdomadaire des images de contrôle**: La validation médicale des images de contrôle est requise au moins une fois par semaine [34](#page=34). * **Placement du patient**: Le patient est placé selon les procédures établies [34](#page=34). * **Images de contrôle hebdomadaires**: Des images de contrôle sont réalisées selon les protocoles du centre et les machines utilisées. Au minimum, une Image Portale (IP) ou un Cone Beam CT (CBCT) est effectué chaque semaine, et au besoin [34](#page=34). * **Traitement**: La séance de traitement est délivrée [34](#page=34). * **Cotation de la séance**: La séance est cotée [34](#page=34). * **Vérification des rendez-vous**: Les rendez-vous suivants, y compris le rendez-vous médical de suivi, sont vérifiés [34](#page=34). **Cas d'un nouveau champ traité :** Dès qu'un nouveau champ de traitement est introduit, des étapes spécifiques sont appliquées [34](#page=34). * **Image de contrôle obligatoire**: Une image de contrôle est systématiquement réalisée [34](#page=34). * **Validation de l'image**: L'image de contrôle doit être validée médicalement [34](#page=34). * **Réalisation des étapes MEP/J1**: Toutes les étapes d'une Mise en Place du Patient (MEP) ou d'un J1 sont refaites, incluant la DIV, le marquage, etc. [34](#page=34). > **Tip:** La rigueur et la concentration sont primordiales à chaque étape pour garantir la sécurité et l'efficacité du traitement [34](#page=34). ### 4.2 Le suivi thérapeutique Le suivi thérapeutique est essentiel pour évaluer la réponse du patient au traitement, surveiller les effets secondaires et s'assurer de la continuité des soins [35](#page=35) [36](#page=36). #### 4.2.1 Suivi hebdomadaire Un suivi rapproché est mis en place tout au long du traitement [36](#page=36). * **Contrôle hebdomadaire par Image Portale (IP)**: Ce contrôle est obligatoire et d'ordre médico-légal. Il permet de visualiser le champ de traitement réel avec ses modificateurs de faisceaux, tels que les MultiLeaf Collimators (MLC) [36](#page=36). * **Consultation hebdomadaire avec le radiothérapeute**: Le patient rencontre le radiothérapeute chaque semaine pour discuter de son état [36](#page=36). * **Revue de dossier hebdomadaire**: Le dossier du patient est revu hebdomadairement, notamment pour suivre l'accumulation de la dose [36](#page=36). * **Suivi des effets secondaires**: Les effets secondaires éventuels sont surveillés, et des précautions ou conseils sont donnés au patient si nécessaire [36](#page=36). * **Établir une relation de confiance**: Il est important de créer un climat de confiance et de favoriser le dialogue avec le patient [36](#page=36). #### 4.2.2 À la dernière séance La dernière séance marque la fin de la délivrance des doses, mais le suivi se poursuit [37](#page=37). * **Contrôle de la dose délivrée et prescrite**: La dose totale délivrée est comparée à la dose prescrite. Le suivi régulier de la dose pendant le traitement est particulièrement utile pour cette vérification [37](#page=37). * **Questionnaire de satisfaction**: Un questionnaire de satisfaction est généralement donné au patient lors de l'avant-dernière séance pour lui laisser le temps de le remplir [37](#page=37). * **Consultation de fin de traitement et rendez-vous de suivi**: Il faut s'assurer que le patient a bien eu sa consultation de fin de traitement avec le radiothérapeute et qu'un rendez-vous de suivi a été programmé, généralement environ un mois après la fin du traitement [37](#page=37). --- # Cas particuliers et urgences en radiothérapie Cette section aborde les situations spécifiques et les urgences en radiothérapie qui nécessitent une prise en charge accélérée [38](#page=38). ### 5.1 Principes de prise en charge des urgences En situation d'urgence, le circuit du patient est simplifié: il n'y a pas de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) initiale. Le patient est vu directement par le médecin, et le scanner est effectué dans les plus brefs délais. L'ensemble des délais, y compris le délai moyen entre le scanner et la Mise en Place du Traitement (MEP) qui se situe normalement entre 7 et 15 jours selon la technique, est raccourci pour permettre une initiation rapide du traitement [38](#page=38). ### 5.2 Types d'urgences en radiothérapie Les urgences les plus fréquemment rencontrées en radiothérapie incluent : * **Compression médullaire**: situation nécessitant une décompression rapide pour éviter des séquelles neurologiques irréversibles [38](#page=38). * **Encéphale In Toto (EIT)**: radiothérapie de l'ensemble du cerveau, souvent indiquée dans certaines métastases cérébrales ou après une chirurgie cérébrale [38](#page=38). * **Organe hémorragique (ex: vessie)**: lorsque l'organe présente une hémorragie active qui doit être contrôlée, parfois par radiothérapie [38](#page=38). * **Radiothérapie antalgique (douleurs)**: utilisation de la radiothérapie pour soulager la douleur, par exemple dans le contexte de métastases osseuses [38](#page=38). * **Radiothérapie palliative**: visant à améliorer la qualité de vie du patient en contrôlant des symptômes comme la douleur, les saignements ou l'obstruction, sans objectif curatif [38](#page=38). --- ## Erreurs courantes à éviter - Révisez tous les sujets en profondeur avant les examens - Portez attention aux formules et définitions clés - Pratiquez avec les exemples fournis dans chaque section - Ne mémorisez pas sans comprendre les concepts sous-jacents

| Term | Definition | |------|------------| | Radiothérapie | Traitement médical utilisant des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses et inhiber leur croissance, souvent utilisé comme traitement de référence contre les cancers. | | Cellules cancéreuses | Cellules anormales qui se multiplient de manière incontrôlée et ont la capacité de se propager à d'autres parties du corps. Elles sont généralement moins efficaces que les cellules saines pour réparer les dommages à l'ADN. | | ADN (Acide Désoxyribonucléique) | Molécule présente dans le noyau de toutes les cellules vivantes, qui porte l'information génétique. Les radiations ionisantes causent des dommages majeurs à l'ADN, ce qui est le principe de base de l'action de la radiothérapie. | | Chimiothérapie | Traitement du cancer qui utilise des médicaments pour tuer les cellules cancéreuses. Elle peut être utilisée seule ou en association avec d'autres traitements comme la radiothérapie. | | Chirurgie | Intervention médicale qui consiste à retirer physiquement une tumeur ou des tissus malades. Elle est souvent précédée ou suivie de traitements comme la radiothérapie ou la chimiothérapie. | | Interprofessionnalité | Mode d'organisation et d'exercice de la santé où des spécialistes issus de différentes professions collaborent activement et apprennent les uns des autres pour améliorer les résultats de santé des patients. | | Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) | Réunion au cours de laquelle les membres de l'équipe médicale intervenant auprès des patients atteints de cancer discutent des cas et proposent un plan thérapeutique. | | Institut National du Cancer (INCa) | Organisme français qui a pour mission de coordonner les actions de lutte contre le cancer en France, notamment en définissant des référentiels de prise en charge. | | Programme Personnalisé de Soins (PPS) | Document remis au patient qui retrace la proposition thérapeutique issue de la RCP et détaille les modalités du traitement envisagé, les effets secondaires potentiels et les soins de support. | | Scanner dosimétrique | Examen d'imagerie médicale réalisé dans le but de définir précisément la position du patient et les zones à irradier lors d'une séance de radiothérapie, différent d'un scanner de diagnostic. | | Mise en Place (MEP) | Étape du traitement en radiothérapie où le patient est installé dans la machine de traitement en reproduisant fidèlement la position définie lors du scanner dosimétrique, avec des repères et des images de contrôle. | | Images Portales (IP) | Radiographies acquises lors d'une séance de radiothérapie pour vérifier le positionnement du patient et la bonne irradiation de la cible, permettant de s'assurer que les faisceaux sont correctement centrés. | | Dosimétrie In Vivo (DIV) | Mesure de la dose de radiation reçue par le patient pendant la séance de traitement, effectuée à l'aide de capteurs placés sur le corps du patient, afin de s'assurer de la conformité de la dose délivrée. | | Organes à Risque (OAR) | Structures anatomiques saines situées à proximité de la tumeur qui doivent être épargnées autant que possible par les radiations pour minimiser les effets secondaires du traitement. | | Volumes Cibles (GTV, CTV, PTV) | Désignent les différentes zones à irradier : GTV (Gross Tumor Volume - Volume tumoral brut), CTV (Clinical Target Volume - Volume cible clinique, incluant la tumeur et le tissu potentiellement envahi), PTV (Planning Target Volume - Volume cible de planification, qui inclut des marges de sécurité pour tenir compte des incertitudes de positionnement). |