hemiplegische schouderpijn.docx

# Hemiplegische schouderpijn na CVA: prevalentie en impact Hemiplegische schouderpijn (HSP) is een veelvoorkomende en belastende complicatie na een beroerte (CVA), die een significante negatieve impact heeft op het revalidatieproces, de motivatie en de algehele levenskwaliteit van patiënten. ### 1.1 Prevalentie van hemiplegische schouderpijn * **Frequentie:** HSP komt frequent voor na een CVA, met gemelde prevalentiecijfers die gemiddeld rond de 55% liggen, afhankelijk van de bestudeerde patiëntenpopulatie. * **Ontstaan:** De pijn ontstaat typisch tussen twee weken en vier maanden na het CVA. Een veelvoorkomende trigger is een toename van de algemene belasting, bijvoorbeeld wanneer een patiënt meer zelfstandig wordt. * **Duur:** Hoewel de pijn bij veel patiënten na ongeveer zes maanden na het CVA verdwijnt of minder intens wordt, ontwikkelt ongeveer 21% van de patiënten chronische schouderpijn. ### 1.2 Impact van hemiplegische schouderpijn * **Revalidatieproces:** HSP belemmert het revalidatieproces aanzienlijk, met name in de cruciale vroege revalidatiefase. * **Participatie en motivatie:** Patiënten met pijn zijn vaak minder geneigd om deel te nemen aan fysieke en sociale activiteiten, wat leidt tot angst, frustratie en demotivatie. * **Prognose en levenskwaliteit:** De aanwezigheid van HSP resulteert doorgaans in een langere revalidatieperiode, een slechtere prognose en een verminderde levenskwaliteit. ### 1.3 Oorzaken van hemiplegische schouderpijn De oorzaak van HSP is meestal multifactorieel, wat betekent dat er vaak meerdere ontstaansmechanismen gecombineerd zijn en de precieze oorzaak moeilijk te achterhalen is. Dit wordt mede veroorzaakt door de complexe anatomie en biomechanica van het schoudergewricht. #### 1.3.1 Normaal functioneren van het schoudermechanisme Het schoudercomplex, bestaande uit het glenohumeraal-, acromioclaviculair- en sternoclaviculairgewricht, kenmerkt zich door veel bewegingsvrijheid, wat ten koste kan gaan van stabiliteit. Stabiliteit wordt hier dynamisch gewaarborgd door de omliggende scapulothoracale en glenohumerale spieren. De scapula speelt een sleutelrol als enig contactpunt tussen het axiale skelet en de arm, en zorgt, mits correct georiënteerd, voor optimale biomechanische spierwerking van de rotator cuff, wat stabiliteit, mobiliteit en een optimaal bewegingspatroon bevordert. #### 1.3.2 Neurologische veranderingen na CVA en biomechanische problemen Na een CVA kunnen neurologische veranderingen leiden tot verstoorde biomechanica en een onevenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de schouder: * **Verstoord scapulohumeraal ritme (SHR):** Een afwijkend patroon in de gecoördineerde beweging tussen scapula en humerus. * **Onvoldoende scapulaire mobiliteit en stabiliteit:** Veroorzaakt door gestoorde werking van de m. serratus anterior en de m. trapezius (onderste en bovenste bundel). Een afwijkende laterale rotatie van de scapula (zowel toegenomen als afgenomen) kan schouderpijn veroorzaken. * **Toegenomen laterale rotatie:** Vaak door beperkingen van posterieure structuren (bv. verkort kapsel, m. teres major, m. latissimus dorsi). * **Afnemende laterale rotatie (mediale rotatie):** Kan voortkomen uit onvoldoende werking van m. serratus anterior en m. trapezius, of verkorte/overactieve mediale rotatoren (m. levator scapulae, m. rhomboidei major, m. pectoralis minor). Dit verhoogt het risico op glenohumerale subluxatie. * **Onvoldoende glenohumerale exorotatie:** Gevolg van verminderde activiteit van de m. infraspinatus en/of overactiviteit/verhoogde spanning in de endorotatoren (m. subscapularis, m. pectoralis major). * **Onvoldoende caudaalwaartse schuifbeweging van de humeruskop:** Door verminderde activiteit van de rotator cuff spieren (m. subscapularis, m. teres minor, m. infraspinatus). * **Onvoldoende rompstabiliteit:** Asymmetrie en gebrekkige oprichting van de romp kunnen leiden tot een afwijkende scapulapositie en ondermijnen de stabiliserende functie van de m. serratus anterior. #### 1.3.3 Bidirectionele relatie tussen pijn en biomechanica Het is belangrijk te beseffen dat verstoorde biomechanica schouderpijn kan veroorzaken, maar ook dat schouderpijn zelf kan leiden tot verstoorde bewegingspatronen om pijn te vermijden. Bovendien kan pijn leiden tot inhibitie van tonische spieren die essentieel zijn voor schouderstabiliteit. ### 1.4 Risicofactoren voor het ontwikkelen van schouderpijn Hoewel het moeilijk te voorspellen is welke patiënten HSP zullen ontwikkelen, zijn er enkele risicofactoren geïdentificeerd: * **Weinig recuperatie van de arm:** Patiënten die sterk afhankelijk zijn voor ADL en transfers lopen meer risico op microtraumata door incorrecte handling. Passieve oefentherapie kan ook leiden tot verstoorde biomechanica tijdens oefeningen. * **Voorgeschiedenis van schouderpijn:** Eerdere schouderklachten verhogen het risico. * **Diabetes:** Wordt ook als risicofactor beschreven. * **Rechter hemisfeerletsel:** Patiënten met een rechter hemisfeerletsel hebben een grotere kans op neglect, waardoor ze minder aandacht hebben voor de plegische zijde en daardoor onbewust meer blootgesteld worden aan trauma's. Dit kan ook leiden tot 'learned non-use'. #### 1.4.1 Beperkte passieve bewegingsamplitudo Een beperkte passieve bewegingsamplitudo van de schouder, met name in abductie en exorotatie, lijkt een cruciale factor in de vicieuze cirkel die leidt tot chronische schouderpijn. Het oorzakelijke verband tussen beperkte mobiliteit en pijn is tweerichtingsverkeer: pijn leidt tot minder bewegen, wat de mobiliteitsbeperking verder vergroot. ### 1.5 Glenohumerale subluxatie (GHS) Hoewel er geen direct causaal verband is aangetoond tussen GHS en schouderpijn, is GHS een belangrijke factor in het behandelplan. * **Ontstaan:** GHS treedt meestal op in de slappe fase na een CVA, wanneer parese de stabiliserende werking van de schouderspieren vermindert, of door mediale rotatie van de scapula. De rotator cuff spieren hebben moeite het schoudergewricht in alignment te houden. * **Gevolgen:** De aanwezigheid van GHS verhoogt het risico op complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) en rotator cuff letsels. Het belangrijkste nadeel is echter dat de schouderspieren in een verlengde toestand komen, waardoor hun activeringspotentieel afneemt, ongeacht de neurale input. #### 1.5.1 Preventie en behandeling van GHS * **Preventie:** Stimuleren van proximale schouderactiviteit en correct positioneren van de arm (bv. met kussens of een tafelblad op de rolstoel) zijn essentieel. * **Armslinggebruik:** Het gebruik van een armsling wordt bediscussieerd vanwege mogelijke therapeutische nadelen zoals het versterken van het CVA-patroon (flexie, endorotatie), non-use, verstoring van het lichaamsbeeld en incorrect gebruik. Recent onderzoek suggereert dat het niet dragen van een sling soms een verbetering van GHS kan laten zien. > **Tip:** Armslinggebruik wordt best beperkt tot patiënten met ernstige hypotonie en specifieke indicaties, zoals schouderpijn die afneemt met de sling, ernstig neglect, of fatische problemen waardoor de patiënt instructies niet begrijpt. Regelmatige evaluatie van de effectiviteit van de sling is noodzakelijk. * **Behandeling:** Isometrische spieractivatie oefeningen lijken veelbelovend voor de behandeling van GHS, maar meer onderzoek is nodig. ### 1.6 Behandelingsbenadering van hemiplegische schouderpijn De complexe fysiopathologie van HSP vereist een multifactoriële aanpak voor zowel preventie als behandeling. #### 1.6.1 Preventie * **Educatie:** Vroege en grondige informatieverstrekking aan patiënt, familie en zorgverleners over risicofactoren en preventiemethoden. * **24-uurs aanpak:** Een multidisciplinaire aanpak is cruciaal voor correcte armpositionering en handling bij transfers. * **Behoud van passieve range of motion (PROM):** Correcte mobilisatie om de passieve schoudermobiliteit te behouden. * **Ondersteuning:** Herkennen wanneer de schouder ondersteuning nodig heeft. * **Rolstoelgebruik:** Een tafelblad op de rolstoel is de voorkeursmethode voor armondersteuning en GHS-reductie bij rolstoelgebruikers. * **Mobieler worden:** Het gebruik van een sling kan overwogen worden voor ondersteuning in stand, om de arm dichtbij het lichaam te houden en trauma's te reduceren. Onderzoek naar positieve effecten op balans en gangparameters is echter beperkt en niet altijd klinisch relevant. #### 1.6.2 Herstel van onevenwicht belasting/belastbaarheid De sleutel tot succes ligt in het herstellen van het onevenwicht tussen belasting en belastbaarheid door de biomechanica te optimaliseren. * **Voldoende passieve mobiliteit:** Essentieel voor actieve oefentherapie. * **Vroegtijdige en correcte mobilisatie:** * Aandacht voor scapulaire mobiliteit t.o.v. de thorax. * Inhiberen van hypertone spieren (bv. m. pectoralis, m. biceps, m. teres major, m. latissimus dorsi) met dwarsspierrek. * Realignment van de humeruskop bij subluxatie, door de arm zoveel mogelijk in het scapulaire vlak te houden (elleboog anterieur t.o.v. schouder in ruglig). * Arm zoveel mogelijk in exorotatie houden tijdens mobilisatie voor betere glenohumerale congruentie en een vlotte beweging onder het acromion. * Begeleiden van het SHR. * Begeleiden van de caudaalwaartse beweging van de humeruskop tijdens anteflexie. * Onder de pijngrens blijven; rekpijn is acceptabel. * Voorzichtigheid met hoge graden van abductie/anteflexie bij patiënten met beperkte actieve mogelijkheden om microtraumata te voorkomen. * Mobilisatie van hoog thoracale wervels, clavicula, ribben en neurogeen mobiliseren. #### 1.6.3 Actieve oefentherapie Actieve oefentherapie is cruciaal voor het optimaliseren van bewegingsmogelijkheden en herstelpotentieel. De focus ligt op het minimaliseren van de gevolgen van parese en het optimaliseren van de schouderbiomechanica om de balans tussen belasting en belastbaarheid te verbeteren. * **Vroege fase:** Oefenen in het scapulaire vlak vanwege optimale congruentie en rotator cuff spierlengte-spanning verhouding. * **Te stimuleren spieren:** m. serratus anterior, m. trapezius, m. infraspinatus (belangrijke exorotator), m. deltoideus, m. triceps. * **Te inhiberen spieren:** m. pectoralis major en minor, m. biceps (bij overmatige spanning). #### 1.6.4 Overige interventies * **Elektrotherapie:** Pijndempende en/of spierversterkende elektrotherapie (m. supraspinatus/m. deltoideus) kan subluxatie verminderen en pijnvrije exorotatie vergroten. Vereist een intensief protocol met actieve patiëntbetrokkenheid. * **Botoxinfiltraties:** Tijdelijk effect op endorotatoren van de schouder (enkele weken tot 3 à 4 maanden), voornamelijk tijdens mobilisatie om beweeglijkheid te vergroten. Weinig effect op spasticiteit (met caveats over de Ashworth schaal). * **Intra-articulaire corticosteroïden:** Voornamelijk effectief bij inflammatoire pijn (rotator cuff scheur, tendinitis, bursitis, capsulitis). Pijnreductie verbetert mogelijkheden voor oefentherapie en beweeglijkheid, maar geen effect op spasticiteit of functionaliteit. * **Pijndempende medicatie:** Kan gebruikt worden om pijnvrij (passief of actief) bewegen mogelijk te maken. --- # Biomechanische oorzaken van schouderpijn bij hemiplegie Schouderpijn is een veelvoorkomende complicatie na een CVA, die multifactoriële oorzaken heeft en het revalidatieproces negatief beïnvloedt. ### 2.1 Het schoudercomplex en normaal functioneren Het schoudercomplex bestaat uit het glenohumeraal, acromioclaviculair en sternoclaviculair gewricht. De stabiliteit van dit zeer beweeglijke gewricht is dynamisch en afhankelijk van de omliggende scapulothoracale en glenohumerale spieren. Deze spieren zorgen voor de congruentie van het glenohumeraal gewricht en vormen een stabiele basis voor armbewegingen. De scapula, het enige contactpunt tussen het axiaal skelet en de arm, speelt hierin een cruciale rol; een correcte oriëntatie garandeert optimale werking van de rotator cuff spieren voor stabiliteit en mobiliteit. ### 2.2 Neurologische veranderingen na CVA en biomechanische problemen Na een CVA leiden neurologische veranderingen tot een verstoord evenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de schouder, met diverse biomechanische problemen tot gevolg: #### 2.2.1 Verstoord scapulohumeraal ritme (SHR) Het SHR, de gecoördineerde beweging tussen scapula en humerus tijdens armbewegingen, kan verstoord raken. #### 2.2.2 Scapulaire mobiliteit en stabiliteit * **Gestoorde spierwerking:** Onvoldoende activiteit van de musculus serratus anterior en de musculus trapezius (onderste en bovenste bundel) leidt tot een gebrek aan protractie en retractie, wat de synergische opwaartse rotatie van de scapula tijdens abductie en anteflexie hindert. * **Afwijkende laterale rotatie van de scapula:** * **Toegenomen laterale rotatie:** Veroorzaakt door beperkingen van posterieure structuren (kapsel, musculus teres major, musculus latissimus dorsi). Verkorte structuren dwingen tot vroegtijdige laterale rotatie voor armheffing. * **Afgenomen laterale rotatie (mediale rotatie):** Veroorzaakt door onvoldoende werking van de musculus serratus anterior en musculus trapezius, of door verkorte/overactieve mediale rotatoren (musculus levator scapulae, musculus rhomboidei major, musculus pectoralis minor). Dit verhoogt het risico op glenohumerale subluxatie. #### 2.2.3 Glenohumerale exorotatie Onvoldoende exorotatie kan ontstaan door verminderde activiteit van de musculus infraspinatus en/of overactiviteit van endorotatoren (musculus subscapularis, musculus pectoralis major). Voldoende exorotatie is essentieel voor optimale spierwerking en gewrichtsbeweeglijkheid. #### 2.2.4 Schuifbeweging humeruskop Verminderde activiteit van de musculus subscapularis, musculus teres minor en musculus infraspinatus kan leiden tot een onvoldoende caudaalwaartse schuifbeweging van de humeruskop tijdens abductie en anteflexie. #### 2.2.5 Rumpstabiliteit Onvoldoende rompstabiliteit (asymmetrie, gebrek aan oprichting) resulteert in een afwijkende scapulapositie die de glenohumerale congruentie negatief beïnvloedt. Zwakke buikspieren ondermijnen de stabiliserende functie van de musculus serratus anterior, aangezien sterke buikspieren een vast aanhechtingspunt bieden. ### 2.3 De wisselwerking tussen pijn en biomechanica Verstoorde biomechanica kan leiden tot schouderpijn. Omgekeerd kan schouderpijn leiden tot aangepast bewegingsgedrag ter vermijding van pijn, wat de biomechanica verder verstoort. Pijn kan tevens inhibitie van tonische spieren veroorzaken die cruciaal zijn voor schouderstabiliteit. ### 2.4 Risicofactoren voor schouderpijn Het is moeilijk te voorspellen welke patiënten schouderpijn zullen ontwikkelen, maar enkele risicofactoren zijn beschreven: * **Weinig recuperatie van de arm:** Verhoogde afhankelijkheid voor ADL en transfers leidt tot meer blootstelling aan microtraumata door incorrecte hantering. Passieve oefentherapie en activopassieve oefeningen in endorotatie verhogen het risico op verstoorde biomechanica. * **Voorgeschiedenis van schouderpijn.** * **Diabetes.** * **Rechter hemisfeerletsel:** Verhoogde kans op neglect, leidend tot minder aandacht voor de plegische zijde en verhoogd trauma risico. Dit kan gepaard gaan met "learned non-use". * **Beperkte passieve bewegingsamplitudo:** Met name beperkte abductie en exorotatie is een belangrijke factor in de ontwikkeling van chronische schouderpijn. De relatie tussen beperkte mobiliteit en pijn is bidirectioneel. ### 2.5 Glenohumerale subluxatie (GHS) Hoewel er geen direct oorzakelijk verband is aangetoond tussen GHS en schouderpijn, is GHS een belangrijke factor om rekening mee te houden. * **Ontstaansmechanismen:** Meestal inferieur, soms anterieur of superieur. Ontstaat in de slappe fase na CVA door parese van stabiliserende schouderspieren of door mediale rotatie van de scapula. De rotator cuff spieren, met name de musculus supraspinatus, hebben moeite het alignement te handhaven. * **Gevolgen van GHS:** Verhoogd risico op complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) en rotator cuff letsels. De schouderspieren komen in een verlengde toestand, wat hun activeringspotentieel vermindert doordat sarcomeren te ver uit elkaar liggen. #### 2.5.1 Preventie en behandeling van GHS * **Positionering van de arm:** In zit en lig met ondersteunende kussens of een tafelblad op de rolstoel. Bij mobiliteit kan een sling overwogen worden. * **Gebruik van slings:** Het gebruik is controversieel en wordt niet standaard aanbevolen. Potentiële nadelen omvatten: * Versterking van het CVA-patroon (flexie en endorotatie), wat kan leiden tot contracturen. * "Non-use" en beperkte sensorische input. * Verstoring van het lichaamsbeeld. * Incorrect of inconsequent gebruik. Recent onderzoek suggereert zelfs dat het *niet* dragen van een sling verbetering van GHS kan tonen. * **Indicaties voor slings:** Beperkt tot patiënten met ernstige hypotonie en: * Schouderpijn veroorzaakt door GHS die afneemt met een sling. * Ernstig neglect of cognitieve problemen die zorg voor de arm bemoeilijken. * Ernstige fatische problemen waardoor instructies niet begrepen worden. * **Isometrische spieractivatie-oefeningen:** Lijkt de grootste kans op succes te bieden voor de behandeling van GHS. * **Behandeling van GHS:** Vereist een multifactoriële benadering, gericht op het herstellen van het onevenwicht in belasting/belastbaarheid door optimalisatie van de biomechanica. ### 2.6 Behandelprincipes #### 2.6.1 Preventie * **Voorlichting:** Patiënt, familie en zorgverleners tijdig informeren over risicofactoren en preventie. * **24-uurs aanpak:** Multidisciplinair team richt zich op correcte positionering en hantering tijdens transfers. * **Behoud passieve mobiliteit:** Correcte mobilisatie om de passieve range of motion (PROM) te bewaren. * **Scapulaire mobiliteit:** Voldoende aandacht voor de mobiliteit van de scapula ten opzichte van de thorax. * **Inhibitie hypertone spieren:** Eerst eventuele hypertone spieren (musculus pectoralis, musculus biceps, musculus teres major, musculus latissimus dorsi) inhiberen met dwarse spierrek. * **Humeruskop realigneren:** De arm zoveel mogelijk in het scapulaire vlak houden tijdens mobilisatie, met de elleboog anterieur t.o.v. de schouder in ruglig. * **Exorotatie:** Arm zoveel mogelijk in exorotatie houden om glenohumerale congruentie te verbeteren en de beweging van de humeruskop onder het acromion te faciliteren. * **SHR begeleiden:** Steeds het scapulohumeraal ritme begeleiden. * **Caudaalwaartse beweging:** De caudaalwaartse beweging van de humeruskop begeleiden tijdens anteflexie. * **Pijngrens:** Onder de pijngrens blijven; rekpijn is wel toegestaan. * **Hoge graden abductie/anteflexie:** Voorzichtigheid geboden bij patiënten met onvoldoende actieve mogelijkheden om SHR correct te begeleiden en microtraumata te voorkomen. * **Mobilisatie hoog thoracaal en clavicula:** Rekening houden met mobilisatie van hoog thoracale regio, clavicula (AC en SC gewrichten), ribben en neurogeen mobiliseren. * **Ondersteuning in zit:** Tafelblad op de rolstoel als ondersteuning voor de arm en reductie van GHS. * **Gebruik van slings bij mobiliteit:** Kan de arm ondersteunen, maar gebruik is beperkt tot specifieke indicaties (zie GHS). #### 2.6.2 Actieve oefentherapie Essentieel voor het optimaliseren van bewegingsmogelijkheden en herstelpotentieel, gericht op het minimaliseren van parese-gevolgen en optimaliseren van schouderbiomechanica voor een beter evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. * **Vroege fase:** Oefenen in het scapulaire vlak voor optimale congruentie en spierlengteverhoudingen van de rotator cuff. * **Te stimuleren spieren:** Musculus serratus anterior, musculus trapezius, musculus infraspinatus (belangrijkste exorotator), musculus deltoideus en musculus triceps. * **Te inhiberen spieren:** Musculus pectoralis major en minor, musculus biceps (bij te veel spanning). #### 2.6.3 Aanvullende interventies * **Elektrotherapie:** Pijndempende en/of spierversterkende elektrotherapie (m. supraspinatus/m. deltoideus) kan subluxatie verminderen en pijnvrije exorotatie vergroten. Vereist een intensief protocol en de resultaten zijn wisselend. * **Botox infiltraties:** Tijdelijk effect (enkele weken tot 3-4 maanden) op de mobiliteit van endorotatoren. Weinig effect op spasticiteit gemeten met de Ashworth schaal (lage sensitiviteit). * **Intra-articulaire corticosteroïden infiltraties:** Positieve effecten bij inflammatoire pijn (rotator cuff scheur, biceps tendinitis, subacromiale bursitis, adhesieve capsulitis). Pijnreductie kan oefentherapie faciliteren, maar er zijn geen effecten gemeten op spasticiteit of functionaliteit. * **Pijndempende medicatie:** Maakt pijnvrij bewegen (passief of actief) mogelijk. --- # Risicofactoren en schouderinstabiliteit na CVA Dit gedeelte belicht de risicofactoren voor schouderpijn na een CVA, de rol van glenohumerale subluxatie (GHS), en de controversiële toepassing van slings. ### 3.1 Voorkomen en impact van schouderpijn na CVA Schouderpijn is een veelvoorkomende complicatie na een CVA, met frequenties die gemiddeld 55% bedragen, afhankelijk van de geselecteerde patiëntenpopulatie. Hemiplegische schouderpijn (HSP) manifesteert zich doorgaans tussen twee weken en vier maanden na het CVA, vaak geassocieerd met een toegenomen algemene belasting naarmate de patiënt zelfstandiger wordt. Hoewel de pijn in veel gevallen afneemt tegen zes maanden na het CVA, ervaart ongeveer 21% chronische schouderpijn. De aanwezigheid van schouderpijn beïnvloedt het revalidatieproces negatief. Het treedt op tijdens een cruciale revalidatiefase en leidt tot verminderde participatie aan fysieke en sociale activiteiten, angst, frustratie en demotivatie. Dit resulteert in een langere revalidatieperiode, een slechtere prognose en een verminderde levenskwaliteit. De oorzaak van hemiplegische schouderpijn is meestal multifactorieel, wat betekent dat er sprake is van gecombineerde ontstaansmechanismen, waardoor de precieze oorzaak vaak moeilijk te achterhalen is. ### 3.2 Normaal functioneren van het schoudercomplex Het schoudercomplex omvat het glenohumerale, acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewricht. De grote bewegingsvrijheid van het schoudercomplex gaat ten koste van stabiliteit. Dynamische stabiliteit, verzorgd door de omliggende scapulothoracale en glenohumerale spieren, is cruciaal voor het behouden van de congruentie van het glenohumerale gewricht en vormt een stabiele basis voor armbewegingen. De scapula speelt hierin een essentiële rol, als enig contactpunt tussen het axiaal skelet en de arm. Een optimale oriëntatie van de scapula ten opzichte van de arm garandeert effectieve spierwerking van de rotator cuff, wat zowel stabiliteit als mobiliteit bevordert en leidt tot een optimaal bewegingspatroon. ### 3.3 Biomechanische problemen na CVA Na een CVA kunnen neurologische veranderingen leiden tot biomechanische problemen. Deze zijn het gevolg van verstoorde neurologische input door hersenschade en resulteren in een onevenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de schouder. * **Verstoord scapulohumeraal ritme (SHR):** Een abnormaal SHR. * **Onvoldoende scapulaire mobiliteit en stabiliteit:** Dit wordt veroorzaakt door gestoorde werking van de m. serratus anterior en de m. trapezius (onderste en bovenste bundel). Een afwijkende laterale scapulaire rotatie (zowel verhoogd als verlaagd) kan schouderpijn veroorzaken. * Een toegenomen laterale rotatie kan wijzen op beperkingen in posterieure schouderstructuren (bv. verkort posterieur kapsel, m. teres major, m. latissimus dorsi). * Een afgenomen laterale rotatie kan voortkomen uit onvoldoende werking van de m. serratus anterior en m. trapezius, of door verkorte/overactieve mediale rotatoren van de scapula (m. levator scapulae, m. rhomboidei major, m. pectoralis minor). Het belangrijkste gevolg van mediale scapulaire rotatie is een verhoogd risico op glenohumerale subluxatie (GHS). * **Onvoldoende glenohumerale exorotatie:** Veroorzaakt door verminderde activiteit van de m. infraspinatus en/of overactiviteit/verhoogde spanning in endorotatoren (m. subscapularis, m. pectoralis major). Voldoende exorotatie is essentieel voor optimale spierwerking en gewrichtsbeweeglijkheid. * **Onvoldoende caudaalwaartse schuifbeweging van de humeruskop:** Tijdens abductie en anteflexie, door verminderde activiteit van de m. subscapularis, m. teres minor en m. infraspinatus. * **Onvoldoende rompstabiliteit:** Asymmetrie en gebrekkige oprichting van de romp leiden tot een afwijkende scapulapositie, wat de glenohumerale congruentie negatief beïnvloedt. Verzwakte buikspieren ondermijnen de stabiliserende functie van de m. serratus anterior. Verstoringen in de biomechanica kunnen leiden tot schouderpijn, maar schouderpijn kan ook leiden tot een verstoorde biomechanica doordat patiënten bewegingspatronen aanpassen om pijn te vermijden. Schouderpijn kan tevens inhibitie van tonische musculatuur veroorzaken die noodzakelijk is voor schouderstabiliteit. ### 3.4 Risicofactoren voor schouderpijn Hoewel het moeilijk is om exact te voorspellen welke patiënten schouderpijn zullen ontwikkelen, zijn er diverse risicofactoren beschreven: * **Weinig armrecuperatie:** Patiënten met beperkte armfunctie zijn vaak afhankelijk van derden voor ADL en transfers. Dit verhoogt de blootstelling aan microtraumata door foutieve hantering. Passieve oefentherapie in hun revalidatieprogramma kan het risico op verstoorde biomechanica vergroten, met name door de frequent uitgevoerde activopassieve oefeningen met de arm in relatieve endorotatie. * **Voorgeschiedenis van schouderpijn:** Een reeds bestaande schouderpijn kan een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van nieuwe of chronische pijn na CVA. * **Diabetes:** Patiënten met diabetes mellitus hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van schouderpijn na CVA. * **Rechter hemisfeerletsel:** Patiënten met een letsel aan de rechter hemisfeer hebben een grotere kans op neglect, wat leidt tot minder aandacht voor de plegische zijde en een grotere blootstelling aan traumata. Dit kan tevens leiden tot "learned non-use", wat bestaande spierzwakte verergert. * **Beperkte passieve bewegingsamplitudo:** Een beperkte passieve bewegingsuitslag van de schouder, met name in abductie en exorotatie, wordt beschouwd als een belangrijke factor in de vicieuze cirkel die leidt tot chronische schouderpijn. Het oorzakelijke verband tussen beperkte schoudermobiliteit en pijn is bidirectioneel; pijn leidt tot minder beweging, wat de mobiliteitsbeperking verder verergert. ### 3.5 Glenohumerale subluxatie (GHS) Hoewel er tot op heden geen direct oorzakelijk verband is aangetoond tussen glenohumerale subluxatie (GHS) en schouderpijn, is GHS een belangrijke factor om te overwegen in het behandelplan. * **Ontstaan van GHS:** GHS treedt meestal inferieur op, minder vaak anterieur of superieur. De inferieure subluxatie ontstaat vaak in de slappe fase na het CVA door parese van de schouderspieren, waardoor hun stabiliserende werking wegvalt. Ook mediale scapulaire rotatie kan bijdragen aan GHS. De rotator cuff spieren, met name de supraspinatus, hebben moeite om de uitlijning van het schoudergewricht te handhaven. * **Gevolgen van GHS:** * Verhoogd risico op complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) of letsels van de rotator cuff. * De schouderspieren komen in een verlengde positie, waardoor hun activatiepotentieel vermindert. Dit komt doordat de sarcomeren te ver uit elkaar staan om optimaal te kunnen functioneren, ongeacht de neurale input. Preventie van subluxatie is daarom cruciaal. ### 3.6 De rol van slings Het gebruik van een arm sling wordt soms overwogen om de arm te ondersteunen, met name tijdens transfers of wanneer de patiënt mobieler wordt. Echter, de literatuur over de therapeutische voordelen van slings is verdeeld en kent ook nadelen: * **Nadelen van slings:** * De arm wordt vaak in flexie en endorotatie gepositioneerd, wat het typische CVA-patroon kan versterken en contracturen kan veroorzaken. * "Non-use": Patiënten worden ontmoedigd om de arm actief te gebruiken, wat leidt tot beperkte sensorische input. * Het normale lichaamsbeeld kan verstoord worden. * Incorrecte aanmeting of inconsequent gebruik door patiënten of verzorgers. Recent onderzoek suggereert dat het dragen van een sling niet altijd de beste optie is voor het reduceren van GHS. Een studie toonde aan dat de groep patiënten die geen sling droeg, een verbetering in GHS vertoonde over een periode van zes weken, terwijl de groep met een sling geen significante verbetering liet zien. * **Indicaties voor slings:** Het gebruik van een arm sling wordt best beperkt tot patiënten met ernstige hypotonie en de volgende specifieke indicaties: * Schouderpijn veroorzaakt door GHS die afneemt bij het dragen van een sling. * Ernstig neglect of andere cognitieve problemen waardoor de patiënt onvoldoende zorg draagt voor de hemiplegische arm. * Ernstige fatische problemen waardoor de patiënt instructies rond schouderpijnpreventie niet goed begrijpt. Indien een sling geïndiceerd is, is regelmatige evaluatie van de effectiviteit en mogelijke belemmering van de revalidatie noodzakelijk. ### 3.7 Preventie en behandeling van schouderinstabiliteit en pijn Een multifactoriële benadering is essentieel voor zowel de preventie als de behandeling van hemiplegische schouderpijn. #### 3.7.1 Preventie * **Voorlichting:** Patiënten, familie en zorgverleners dienen vroegtijdig na het CVA grondig geïnformeerd te worden over risicofactoren en preventieve maatregelen. * **24-uurs aanpak:** Een multidisciplinaire teamaanpak is cruciaal voor optimale positionering van de arm en correcte hantering tijdens transfers. * **Behoud van passieve mobiliteit:** Het correct mobiliseren van de schouder is belangrijk om de passieve range of motion (PROM) te behouden. Er dient rekening gehouden te worden met de ondersteuning van de schouder wanneer nodig. * **Positionering in rolstoel:** Bij patiënten die zich verplaatsen in een rolstoel, is het gebruik van een tafelblad op de rolstoel de meest effectieve manier om de arm te ondersteunen en GHS te reduceren. * **Mobilisatie na transfers:** Wanneer de patiënt mobieler wordt (bv. tijdens het stappen), kan het gebruik van een sling overwogen worden ter ondersteuning en om het risico op trauma te reduceren door de arm veilig tegen het lichaam te houden. Hoewel sommige onderzoeken een positief effect van slings op evenwicht en gangparameters suggereren, zijn de effecten klinisch niet significant en niet generaliseerbaar. #### 3.7.2 Behandeling van GHS Voor de behandeling van GHS lijken isometrische spieractivatie-oefeningen de grootste kans op succes te bieden, hoewel hier meer onderzoek naar nodig is. #### 3.7.3 Mobilisatie technieken Om het onevenwicht tussen belasting en belastbaarheid te herstellen en de biomechanica te optimaliseren, is voldoende passieve mobiliteit van het schoudercomplex essentieel. * **Scapulaire mobiliteit:** Aandacht voor de mobiliteit van de scapula ten opzichte van de thorax. * **Inhiberen van hypertone spieren:** Eerst eventuele hypertone spieren (m. pectoralis, m. biceps, m. teres major, m. latissimus dorsi) inhiberen met dwarse spierrek om kapselrek mogelijk te maken. * **Re-aligneren humeruskop:** Bij subluxatie de arm zoveel mogelijk in het scapulaire vlak houden tijdens mobilisatie. Bij rugligging de elleboog anterieur ten opzichte van de schouder houden. * **Exorotatie:** De arm zoveel mogelijk in exorotatie houden tijdens mobilisatie voor verbeterde glenohumerale congruentie en een soepele humeruskopbeweging onder het acromion. * **Begeleiden SHR:** Altijd het scapulohumeraal ritme (SHR) correct begeleiden. * **Caudaalwaartse beweging:** De caudaalwaartse beweging van de humeruskop begeleiden tijdens anteflexie. * **Pijngrens:** Onder de pijngrens blijven; rekpijn is acceptabel. * **Voorzichtigheid met hoge graden:** Oppassen met hoge graden van abductie/anteflexie bij onvoldoende actieve mogelijkheden om microtraumata te voorkomen. * **Overige mobilisatie:** Mobiliseer ook hoogthoracaal, clavicula (AC en SC gewrichten), ribben, en houd rekening met neurogene mobilisatie. #### 3.7.4 Actieve oefentherapie Actieve oefentherapie is cruciaal voor het optimaliseren van bewegingsmogelijkheden en herstelpotentieel. De focus ligt op het minimaliseren van de gevolgen van parese en het optimaliseren van de schouderbiomechanica voor een beter evenwicht tussen belasting en belastbaarheid. * **Vroege fase:** Oefenen in het scapulaire vlak voor optimale congruentie en spierlengte-spanningsverhouding van de rotator cuff. * **Te stimuleren spieren:** m. serratus anterior, m. trapezius, m. infraspinatus (belangrijkste exorotator), m. deltoideus, m. triceps. * **Te inhiberen spieren:** m. pectoralis major en minor, m. biceps (indien overmatig gespannen). #### 3.7.5 Aanvullende interventies Indien nodig kunnen aanvullende interventies worden ingezet om de condities voor mobilisatie en actief oefenen te optimaliseren. * **Elektrotherapie:** Pijndempende en/of spierversterkende elektrotherapie (m. supraspinatus/m. deltoideus) kan subluxatie verminderen en de pijnvrije exorotatie vergroten. Vereist een intensief behandelprotocol en resultaten zijn wisselend. Elektrostimulatie dient beperkt te blijven met actieve patiëntbetrokkenheid. * **Botox-infiltraties:** Tijdelijk effect (enkele weken tot 3-4 maanden) op beweeglijkheid door het reduceren van spierspanning in endorotatoren. Weinig effect op spasticiteit gemeten met de Ashworth schaal. * **Intra-articulaire corticosteroïden:** Positieve effecten voornamelijk bij inflammatoire pijn (rotator cuff scheur, biceps tendinitis, subacromiale bursitis, adhesieve capsulitis). Vermindert pijn, waardoor oefentherapie en beweeglijkheid toenemen. Geen effect op spasticiteit of functionaliteit. * **Pijndempende medicatie:** Maakt pijnvrij bewegen (passief of actief) mogelijk. > **Tip:** Het vroegtijdig herkennen van risicofactoren en het toepassen van preventieve maatregelen is essentieel om de ontwikkeling van chronische schouderpijn na een CVA te minimaliseren. > **Tip:** De multifactoriële aard van schouderpijn na CVA vereist een geïntegreerde aanpak waarbij zowel de neurologische componenten, de biomechanische disfuncties als de psychosociale factoren worden meegenomen. --- # Preventie en behandeling van hemiplegische schouderpijn 4. Preventie en behandeling van hemiplegische schouderpijn Hemiplegische schouderpijn (HSP) is een veelvoorkomende complicatie na een CVA, die het revalidatieproces negatief kan beïnvloeden en leiden tot een verminderde levenskwaliteit. De aanpak is multifactorieel en omvat patiënteneducatie, correcte positionering van de arm, mobilisatietechnieken, actieve oefentherapie en secundaire interventies. ### 4.1 Ontstaansmechanismen van hemiplegische schouderpijn De oorzaak van HSP is doorgaans multifactorieel, voortkomend uit verstoorde biomechanica als gevolg van neurologische veranderingen na een CVA. Deze veranderingen leiden tot een onevenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de schouder. #### 4.1.1 Verstoorde biomechanica * **Verstoord scapulohumeraal ritme (SHR):** Dit verwijst naar een ontregelde coördinatie tussen de beweging van de scapula en de humerus. * **Onvoldoende scapulaire mobiliteit en stabiliteit:** Gestoorde werking van de m. serratus anterior en m. trapezius (onderste en bovenste bundel) kan leiden tot afwijkende laterale rotatie van de scapula (verhoogd of verlaagd). * Verhoogde laterale rotatie wordt vaak veroorzaakt door verkorte posterieure structuren van het schoudercomplex (bv. posterieur kapsel, m. teres major, m. latissimus dorsi). * Verlaagde laterale rotatie (mediale rotatie) kan voortkomen uit onvoldoende werking van de m. serratus anterior en m. trapezius, of door verkorte/overactieve mediale rotatoren van de scapula (bv. m. levator scapulae, m. rhomboidei major, m. pectoralis minor). Dit verhoogt het risico op glenohumerale subluxatie. * **Onvoldoende glenohumerale exorotatie:** Veroorzaakt door verminderde activiteit van de m. infraspinatus en/of overactiviteit van endorotatoren (m. subscapularis, m. pectoralis major). Voldoende exorotatie is essentieel voor spierwerking en gewrichtsbeweeglijkheid. * **Onvoldoende caudaalwaartse schuifbeweging van de humeruskop:** Door verminderde activiteit van de m. subscapularis, m. teres minor en m. infraspinatus tijdens abductie en anteflexie. * **Onvoldoende rompstabiliteit:** Asymmetrie en een gebrekkige oprichting kunnen leiden tot een afwijkende scapulapositie en ondermijnen de stabiliserende functie van de m. serratus anterior. Schouderpijn kan ook leiden tot een verstoorde biomechanica doordat patiënten compenseren, en tot inhibitie van tonische spieren die schouderstabiliteit bevorderen. #### 4.1.2 Risicofactoren voor schouderpijn * **Weinig recuperatie van de arm:** Patiënten zijn vaak afhankelijk voor ADL en transfers, wat leidt tot verhoogde blootstelling aan microtraumata door foutieve handling. Passieve oefentherapie verhoogt het risico op verstoorde biomechanica. * **Voorgeschiedenis van schouderpijn.** * **Diabetes.** * **Rechter hemisfeerletsel:** Verhoogd risico op neglect, wat leidt tot minder aandacht voor de plegische zijde en meer traumata. Dit kan ook leiden tot 'learned non-use', wat spierzwakte verergert. * **Beperkte passieve bewegingsamplitudo:** Vooral in abductie en exorotatie, wat de belangrijkste factor is in de ontwikkeling van chronische schouderpijn. Het oorzakelijke verband tussen beperkte mobiliteit en pijn is bidirectioneel. #### 4.1.3 Glenohumerale subluxatie (GHS) Hoewel er geen direct oorzakelijk verband is vastgesteld tussen GHS en schouderpijn, is GHS een belangrijke factor in het behandelplan. GHS vindt meestal inferieur plaats. Het ontstaat in de slappe fase na een CVA door parese van stabiliserende spieren, of door mediale rotatie van de scapula. * **Gevolg:** Verhoogd risico op complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) en rotator cuff letsels. De schouderspieren komen in een verlengde toestand, wat hun activatiepotentieel vermindert omdat de sarcomeren te ver uit elkaar liggen. ### 4.2 Preventie van hemiplegische schouderpijn Preventie richt zich op het creëren van een optimale conditie om een correcte mobilisatie en actief oefenen mogelijk te maken. #### 4.2.1 Patiënteneducatie en omgevingsfactoren * **Vroege en grondige informatie:** Patiënt, familie en zorgverleners moeten geïnformeerd worden over risicofactoren en preventieve maatregelen. * **24-uurs aanpak:** Het multidisciplinaire team moet continu zorgen voor correcte positionering van de arm en juiste handling bij transfers. #### 4.2.2 Correcte positionering van de arm * **In zit en lig:** Gebruik ondersteunende kussens of een tafelblad op de rolstoel. * **Bij mobiliteit (stappen):** Overweeg het gebruik van een sling indien geïndiceerd. ##### 4.2.2.1 Gebruik van slings Het gebruik van slings is controversieel vanwege mogelijke nadelen: * **Versterking van CVA-patroon:** Arm in flexie en endorotatie, met risico op contracturen. * **'Non-use' en beperkte sensorische input.** * **Verstoring van lichaamsbeeld.** * **Incorrect gebruik of inconsistent dragen.** Recent onderzoek suggereert dat het niet dragen van een sling soms beter is voor de GHS. Slings worden daarom best beperkt tot patiënten met: * Ernstige hypotonie en schouderpijn die afneemt met een sling. * Ernstig neglect of cognitieve problemen die zorg voor de arm belemmeren. * Ernstige fatische problemen waardoor instructies niet begrepen worden. Regelmatige herevaluatie van de effectiviteit van een sling is essentieel. #### 4.2.3 Mobilisatie technieken * **Behoud van passieve mobiliteit:** Cruciaal voor actieve oefentherapie. * **Vroegtijdige mobilisatie:** Belangrijk, maar moet correct gebeuren. ##### 4.2.3.1 Principes van correcte mobilisatie * **Scapulaire mobiliteit:** Voldoende aandacht voor de mobiliteit van de scapula ten opzichte van de thorax. * **Inhiberen van hypertone spieren:** Gebruik dwarse spierrek op spieren zoals m. pectoralis, m. biceps, m. teres major, m. latissimus dorsi om kapselrek niet te belemmeren. * **Realigneren humeruskop:** Houd de arm in het scapulaire vlak, met de elleboog anterieur ten opzichte van de schouder in ruglig. * **Exorotatie:** Houd de arm zo veel mogelijk in exorotatie tijdens mobilisatie om glenohumerale congruentie en beweging onder het acromion te verbeteren. * **Scapulohumeraal ritme (SHR):** Begeleid het SHR continu. * **Caudaalwaartse beweging:** Begeleid de beweging van de humeruskop tijdens anteflexie. * **Pijngrens:** Blijf onder de pijngrens; rekpijn is acceptabel. * **Voorzichtigheid bij hoge graden:** Bij patiënten met beperkte actieve mogelijkheden, wees voorzichtig met hoge graden van abductie/anteflexie om microtraumata te voorkomen. * **Overige structuren:** Mobiliseer ook hoog thoracale wervels, clavicula (AC en SC gewrichten), ribben en houd rekening met neurogeen mobiliseren. ### 4.3 Behandeling van hemiplegische schouderpijn De behandeling is eveneens multifactorieel en richt zich op het herstellen van het onevenwicht tussen belasting en belastbaarheid door het optimaliseren van de biomechanica. #### 4.3.1 Actieve oefentherapie Essentieel voor het optimaliseren van bewegingsmogelijkheden en herstel. De therapie moet gericht zijn op het minimaliseren van de gevolgen van de parese en het verbeteren van de schouderbiomechanica. * **Vroege fase:** Oefenen in het scapulaire vlak voor optimale congruentie en spierverhoudingen. * **Te stimuleren spieren:** m. serratus anterior, m. trapezius, m. infraspinatus (belangrijke exorotator), m. deltoideus, m. triceps. * **Te inhiberen spieren:** m. pectoralis major en minor, m. biceps (indien te gespannen). #### 4.3.2 Secundaire interventies Deze interventies ondersteunen de mobilisatie en het actief oefenen. * **Elektrotherapie:** Pijndempende en/of spierversterkende elektrotherapie (m. supraspinatus/m. deltoideus) kan subluxatie verminderen en pijnvrije exorotatie vergroten. Dit vereist een intensief protocol en de resultaten zijn wisselend. Houd de duur beperkt en stimuleer actieve betrokkenheid. * **Botox infiltraties:** Infiltraties met botox in de endorotatoren van de schouder bieden een tijdelijk effect (enkele weken tot 3-4 maanden), voornamelijk tijdens mobilisatie, waardoor de beweeglijkheid kan toenemen. Het effect op spasticiteit is beperkt, mede door de lage sensitiviteit van de Ashworth schaal. * **Corticosteroïd infiltraties:** Intra-articulaire infiltraties kunnen positieve effecten hebben bij inflammatoire pijn (bv. rotator cuff scheur, biceps tendinitis, subacromiale bursitis, adhesieve capsulitis). Pijnreductie kan oefentherapie en beweeglijkheid verbeteren, maar heeft geen effect op spasticiteit of functionaliteit. * **Pijndempende medicatie:** Om pijnvrij bewegen (passief of actief) mogelijk te maken. > **Tip:** Een multidisciplinaire aanpak, waarbij de patiënt centraal staat en er continue communicatie is tussen alle zorgverleners, is cruciaal voor een succesvolle preventie en behandeling van hemiplegische schouderpijn. > **Example:** Een patiënt met een CVA ontwikkelt aanzienlijke schouderpijn bij het proberen om op te staan vanuit een stoel. De fysiotherapeut stelt vast dat er sprake is van een verminderde exorotatie van de glenohumerale schouder en een afwijkend scapulohumeraal ritme. De behandeling zal zich richten op het verbeteren van de exorotatie door middel van mobilisatie en actieve oefeningen voor de rotator cuff spieren, en op het corrigeren van het SHR door het stimuleren van de m. serratus anterior en m. trapezius. Daarnaast wordt de patiënt geïnstrueerd over het correct positioneren van de arm in rust om verdere irritatie te voorkomen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cerebrovasculair accident (CVA) | Een acute gebeurtenis in de hersenen die wordt veroorzaakt door een verstoorde bloedtoevoer, resulterend in neurologische uitval. | | Hemiplegische schouderpijn (HSP) | Pijn die optreedt in de schouder aan de verlamde zijde (hemiplegische zijde) na een beroerte. | | Glenohumeraal gewricht | Het belangrijkste schoudergewricht, gevormd door de kop van de bovenarm (humerus) en de kom van het schouderblad (scapula). | | Acromioclaviculair gewricht | Een gewricht in de schouder gevormd door het uiteinde van het sleutelbeen (clavicula) en het acromion (een deel van het schouderblad). | | Sternoclaviculair gewricht | Een gewricht in de schouder dat het sleutelbeen (clavicula) verbindt met het borstbeen (sternum). | | Dynamische stabiliteit | De stabiliteit van een gewricht die wordt gehandhaafd door de actieve werking van spieren en pezen, in plaats van door ligamenten alleen. | | Scapulohumeraal ritme (SHR) | De gecoördineerde beweging tussen het schouderblad (scapula) en de bovenarm (humerus) tijdens armbewegingen, essentieel voor een soepele functie. | | Rotator cuff | Een groep van vier spieren en hun pezen die het schoudergewricht omringen en zorgen voor stabiliteit en beweging van de schouder. | | Glenohumerale subluxatie (GHS) | Een gedeeltelijke ontwrichting van het glenohumerale gewricht, waarbij de kop van de humerus gedeeltelijk uit de kom van de scapula schiet. | | Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) | Een chronische pijnaandoening die meestal één ledemaat treft na een blessure of trauma, gekenmerkt door intense pijn, zwelling en veranderingen in huidskleur en temperatuur. | | Neglect | Een neurologische aandoening waarbij patiënten de neiging hebben om de ruimte of het lichaam aan één zijde, meestal de linkerzijde na een hersenletsel aan de rechterhemisfeer, te negeren of er minder aandacht aan te besteden. | | Learned non-use fenomeen | Een gedrag waarbij patiënten, na een neurologisch letsel, de getroffen ledemaat vermijden te gebruiken, zelfs als er enig herstel optreedt, wat leidt tot verdere verzwakking en functiebeperking. | | Protactie | Een beweging van het schouderblad naar voren en naar buiten, weg van de wervelkolom. | | Retractie | Een beweging van het schouderblad naar achteren en naar binnen, richting de wervelkolom. | | Abductie | Een beweging die een lichaamsdeel weg beweegt van de middellijn van het lichaam. | | Anteflexie | Een beweging van een ledemaat naar voren, richting de voorkant van het lichaam. | | Endorotatie | Een draaiende beweging van een lichaamsdeel naar binnen toe, richting de middellijn van het lichaam. | | Exorotatie | Een draaiende beweging van een lichaamsdeel naar buiten toe, weg van de middellijn van het lichaam. | | Spasticiteit | Een neurologische aandoening gekenmerkt door verhoogde spierspanning en onwillekeurige spiersamentrekkingen, vaak als gevolg van hersen- of ruggenmergletsel. | | Ashworth schaal | Een klinische schaal die wordt gebruikt om de ernst van spasticiteit te beoordelen, variërend van geen spierspanning tot ernstige contracturen. | | Adhesieve capsulitis | Een aandoening van de schouder die gekenmerkt wordt door stijfheid en pijn, vaak aangeduid als "bevroren schouder", waarbij het kapsel van het schoudergewricht verdikt en verkort raakt. | | Pijndempende medicatie | Geneesmiddelen die worden gebruikt om pijn te verminderen of te verlichten. |