Cursustekst Neonatologie verpleegkundige aspecten (4).pdf

# Introductie tot neonatologie en patiëntenpopulatie Dit onderwerp introduceert het veld van de neonatologie, definieert de patiëntenpopulatie die op neonatale afdelingen wordt opgenomen, en onderscheidt de NICU en N\* afdelingen [6](#page=6). ### 1.1 Wat is neonatologie? Neonatologie richt zich op de zorg voor pasgeborenen, met name diegenen die ziek zijn of te vroeg geboren. Een normale zwangerschapsduur wordt gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) als 37 tot 41 weken. Kinderen die binnen deze termijn geboren worden, worden als 'à term' beschouwd. De zwangerschapsduur wordt gemeten vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie en wordt in deze cursus uitgedrukt in post-menstruele leeftijd (PML) [7](#page=7). ### 1.2 Patiëntenpopulatie op neonatale afdelingen De patiëntenpopulatie op neonatale afdelingen bestaat uit zieke of vroeggeboren baby's die niet onmiddellijk naar huis kunnen. Deze situatie kan diverse gevolgen hebben voor de ontwikkeling en hechting van het kind. Daarom wordt er op deze afdelingen gewerkt met een ontwikkelings- en gezinsgerichte aanpak [7](#page=7) [8](#page=8). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen twee types neonatale afdelingen: de NICU (Neonatale Intensieve Zorg Unit) en de N\* afdeling (hospitalisatie neonatale afdeling) [7](#page=7). #### 1.2.1 De NICU afdeling De NICU is de intensieve afdeling voor ernstig zieke pasgeborenen. Hier worden voornamelijk kinderen opgenomen die aan de volgende criteria voldoen [7](#page=7): * Gewicht minder dan 1000 gram [7](#page=7). * Post-menstruele leeftijd (PML) minder dan 28-32 weken [7](#page=7). * PML groter dan 32 weken met ander verhoogd risico [7](#page=7). * Ernstige problemen met vitale functies [7](#page=7). * Congenitale afwijkingen met een levensbedreigend karakter [7](#page=7). #### 1.2.2 De N\* afdeling De N\* afdeling is bestemd voor kinderen die minder kritiek ziek zijn of bijzondere noden hebben. Hier worden kinderen opgenomen met [7](#page=7): * Gewicht tussen 2000 en 2400 gram [7](#page=7). * PML tussen 32 en 36 weken [7](#page=7). * Neonatale adaptatieproblemen zonder levensbedreigend karakter [7](#page=7). * Metabole ontregeling [7](#page=7). * Infecties [7](#page=7). * Pathologische icterus [7](#page=7). * Onbeschikbaarheid van de ouder/voogd [7](#page=7). * Psycho-pedagogische incompetentie [7](#page=7). ### 1.3 Welke pasgeborenen komen op NICU en N\* terecht? De volgende categorieën pasgeborenen kunnen opgenomen worden op de NICU en N\* afdelingen [8](#page=8): * Pre-term geboren baby's (prematuren) [8](#page=8). * Dysmature baby's [8](#page=8). * Serotiene (overdragen) baby's [8](#page=8). * Pasgeboren baby's met adaptatieproblemen [8](#page=8). * Baby's van moeders met diabetes (macrosome baby's) [8](#page=8). * Baby's met congenitale afwijkingen [8](#page=8). * Baby's met een congenitaal abstinentie syndroom [8](#page=8). * Onbeschikbaarheid van de ouders [8](#page=8). > **Tip:** Het is cruciaal om de specifieke criteria voor opname op de NICU versus de N\* afdeling te onthouden, aangezien dit de complexiteit van de patiëntenzorg bepaalt [7](#page=7). * * * # Risicofactoren en problematiek bij pasgeborenen Hieronder volgt een studiehandleiding voor het onderwerp "Risicofactoren en problematiek bij pasgeborenen", gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2\. Risicofactoren en problematiek bij pasgeborenen Dit gedeelte behandelt specifieke risicogroepen pasgeborenen, zoals premature, dysmature, serotiene, macrosome baby's, en baby's met congenitale afwijkingen of neonataal abstinentiesyndroom, inclusief hun bijbehorende problematiek. ### 2.1 Preterme pasgeborene Kinderen die vóór 37 complete zwangerschapsweken worden geboren, worden preterm genoemd, ongeacht hun geboortegewicht. Verdere onderverdelingen zijn [9](#page=9): * **Laat-pretermen:** 34 weken tot 37 weken zwangerschapsduur [9](#page=9). * **Zeer prematuur:** onder de 32 weken zwangerschapsduur [9](#page=9). * **Extreem prematuur:** minder dan 28 weken zwangerschapsduur [9](#page=9). Op basis van gewicht worden baby's als volgt ingedeeld: * **Low Birth Weight (LBW):** geboortegewicht minder dan 2500 gram [9](#page=9). * **Very Low Birth Weight (VLBW):** geboortegewicht onder de 1500 gram [9](#page=9). * **Extreme Low Birth Weight (ELBW):** geboortegewicht minder dan 1000 gram [9](#page=9). De grens van levensvatbaarheid ligt momenteel rond 24 weken zwangerschap. In Nederland geldt voor levendgeborenen geen ondergrens van gewicht of zwangerschapsduur voor de sterftestatistiek [9](#page=9). #### 2.1.1 Kenmerken van een premature baby De kenmerken van onvoldragenheid variëren met de zwangerschapsduur en de conditie van de moeder; hoe langer de zwangerschap, hoe minder uitgesproken de kenmerken [9](#page=9). * **Hoofd:** Groot ten opzichte van lengte en gewicht; schedelomtrek groter dan schouderomtrek; zachte schedelbeenderen (voornamelijk kraakbeen); nog aanwezige, maar kleine fontanel; mogelijke vervorming van het hoofd door zachte schedelbeenderen [9](#page=9). * **Ogen:** Gesloten tot 24-25 weken zwangerschapsduur; pupilreacties uit te lokken; ogen lijken spleetvormig [9](#page=9). * **Oren:** Klein met weinig tot geen kraakbeen [9](#page=9). * **Neus:** Soms kleine witte mee-eters (milia) die spontaan verwijden; obligatoire neusademhalers, dus let op neusverstopping; neusvleugelen duiden op dyspneu en zijn een compensatiemechanisme [9](#page=9). * **Mond:** Rode, dunne lipjes [9](#page=9). * **Borstkas:** Kegelvormig; fragiel door onvolledige kalkafzetting; jugulaire, intercostale en subcostale intrekkingen duiden op dyspneu en zijn een compensatiemechanisme [9](#page=9). * **Longen:** Onderontwikkeld, wat cruciaal is voor levensvatbaarheid; typische periodieke ademhaling door onrijpheid, wat leidt tot apneu-aanvallen [10](#page=10) [11](#page=11). * **Hart:** Zeer snelle hartslag (tachycardie); hierdoor zijn harttonen moeilijk te interpreteren [11](#page=11). * **Buik:** Vol, gewelfd en zacht; bij lichte opzetting is het darmpatroon zichtbaar [11](#page=11). * **Navel:** Navelstomp met twee arteriën en één vene aanwezig kort na de geboorte; kan de eerste 24 uur gebruikt worden voor een diep veneuze navelkatheter [11](#page=11). * **Nagels:** Zacht; lange, smalle vingernagels; korte teennagels [11](#page=11). * **Haar:** Lanugobeharing tot circa 37 weken zwangerschapsduur; weinig tot geen vernix caseosa; weinig hoofdhaar; geen wenkbrauwen [11](#page=11). * **Huid:** Dun, rood, doorschijnend (glazig aspect) en erg kwetsbaar; onderhuidse bloedvaten zichtbaar door weinig subcutaan vet (pas rond 36 weken zwangerschapsduur) [11](#page=11). * **Borst:** Tepel en tepelhof onopvallend; borstzwelling komt zelden voor. Bij à terme baby's van beide geslachten is er zwelling van de mammae door oestrogene hormonen van de moeder, beginnend rond de derde dag [12](#page=12). * **Activiteit:** Weinig actief en hypotoon; weinig spiertonus, waardoor ledematen gestrekt zijn; waak- en slaapstadia moeilijk te onderscheiden; huilen zwakker, extreem premature baby's huilen amper; tussen 32 en 36 weken zwangerschapsduur neemt spierkracht toe, bewegingen worden krachtiger en huilen duidelijker [13](#page=13). #### 2.1.2 Neonatale problematiek van de premature baby De adaptatie aan het extra-uteriene leven wordt bemoeilijkt door de onrijpheid van orgaansystemen. Hoe korter de zwangerschapsduur, hoe meer problemen. Veelvoorkomende problemen zijn [14](#page=14): * Perinatale asfyxie [14](#page=14). * Verstoorde thermoregulatie [14](#page=14). * Verhoogde kans op infectie [14](#page=14). * Hyperbilirubinemie [14](#page=14). * Nier- en leverfunctiestoornissen [14](#page=14). * Anemie [14](#page=14). * Stollingsstoornissen [14](#page=14). * Metabole stoornissen [14](#page=14). * Stoornissen in bloedspiegelwaarden (hypo- of hyperglycemie, hypocalciëmie) [14](#page=14). * Voedings- en maagdarmproblemen [14](#page=14). * Ademhalingsproblemen [14](#page=14). * Circulatoire problemen [14](#page=14). * Intra-ventriculaire bloedingen en/of ischemische hersenbeschadiging [14](#page=14). ### 2.2 Dysmature pasgeborene Dysmaturiteit betekent dat het geboortegewicht (veel) lager is dan verwacht voor de zwangerschapsduur. Dit kan wijzen op intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) of een "Small-for-gestational-age" (SGA). Een gewicht onder de 10e percentiel duidt op matige dysmaturiteit; onder de 2e of 3e percentiel op ernstige dysmaturiteit. Dysmaturiteit kan voorkomen bij te vroeg geborenen, à terme baby's en overdragen kinderen [15](#page=15). #### 2.2.1 Kenmerken van de dysmature baby Dysmature pasgeborenen kunnen grofweg in twee groepen worden verdeeld: * **Proportionele (symmetrische) dysmaturiteit:** Veroorzaakt door langdurige intra-uteriene ondervoeding vanaf vroeg in de zwangerschap (chronische foetale distress). Dit resulteert in een algemene groeivertraging van lengte, gewicht en schedelomtrek [15](#page=15). * **Disproportionele (asymmetrische) dysmaturiteit:** Veroorzaakt door ondervoeding die later in de zwangerschap optreedt. Hierbij is voornamelijk het gewicht achtergebleven, terwijl lengte en schedelomtrek normaal zijn [15](#page=15). #### 2.2.2 Oorzaken van dysmaturiteit * **Verminderde werking van de placenta:** Onvoldoende aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen. Dit kan leiden tot symmetrische dysmaturiteit bij vroegtijdige placentadis functie, en asymmetrische dysmaturiteit bij latere tekortkomingen (bv. pre-eclampsie, HELLP-syndroom) [16](#page=16). * **Oudere leeftijd van de moeder:** De placenta kan minder goed aan de behoeften voldoen [16](#page=16). * **Aantal gebaarde kinderen:** Bij moeders met meerdere kinderen kan de placenta minder goed functioneren [16](#page=16). * **Etnische achtergrond:** Bijvoorbeeld Aziatische baby's [16](#page=16). * **Voedingstoestand van de moeder:** Onvoldoende eigen inname van voedingsstoffen [16](#page=16). * **Leefgewoonten:** Roken, alcohol, drugsgebruik [16](#page=16). * **Infecties van het kind in de baarmoeder:** Zoals toxoplasmose, rode hond, CMV [16](#page=16). #### 2.2.3 Neonatale problematiek van de dysmature baby Door onvoldoende voedingsstoffen en zuurstof kunnen de volgende problemen ontstaan: * Intra-uteriene sterfte [17](#page=17). * Spontane vroeggeboorte [17](#page=17). * Perinatale asfyxie (zuurstoftekort) [17](#page=17). * Neonatale hypoglycemie door onvoldoende suikertoevoer [17](#page=17). * Neonatale hypocalciëmie [17](#page=17). * Temperatuurregulatieproblemen door onvoldoende reserves [17](#page=17). * Polycytemie [17](#page=17). * Stollingsproblemen [17](#page=17). * Verhoogde vatbaarheid voor infecties [17](#page=17). * Voedings- en maagdarmproblemen [17](#page=17). * Ademhalingsmoeilijkheden (vaak door intra-uteriene stress en meconiumaspiratie) [17](#page=17). * Neurologische afwijkingen [17](#page=17). ##### 2.2.3.1 Groeicurve De groei en het gewicht van de neonaat worden gemonitord met lengte, gewicht en schedelomtrek, vergeleken met gemiddelden voor leeftijd, geslacht en etniciteit op groeicurves. De P50 lijn geeft het gemiddelde aan. Gelijkmatige groei van alle parameters is belangrijk [17](#page=17). ### 2.3 Serotiene of postterme pasgeborene Serotiniteit verwijst naar een zwangerschap die langer dan 42 weken duurt. Gynaecologen laten meestal niet meer dan 10 dagen overtijd gaan vanwege de grote gevolgen [18](#page=18). #### 2.3.1 Kenmerken van een serotiene baby Hoewel sommige baby's er gezond uitzien, hebben anderen duidelijke symptomen van placenta-insufficiëntie: * **Huid:** Rimpelig door gebrek aan subcutaan vetweefsel dat de baby heeft aangesproken voor voeding [18](#page=18). * **Uiterlijk:** Lang en mager met een droge, perkamentachtige, schilferende huid [18](#page=18). * **Beharing:** Lanugobeharing afwezig, maar meestal forse hoeveelheid schedelbeharing [18](#page=18). * **Vernix caseosa:** Verminderde of afwezige aanwezigheid [18](#page=18). * **Nagels:** Lang [18](#page=18). * **Gedrag:** Onrustige en hongerige indruk [18](#page=18). * **Navelstreng en vliezen:** Kunnen groengele verkleuring vertonen door meconium [19](#page=19). Door falen van de placenta ervaart de baby intra-uteriene stress, wat leidt tot vroege stoelgang (meconium) in het vruchtwater. Dit kan resulteren in een groenige kleur van huid, navelstreng en nagels bij de geboorte [19](#page=19). #### 2.3.2 Neonatale problematiek van de serotiene baby Mortaliteit en morbiditeit nemen toe na 42 weken zwangerschapsduur. De kans op asfyxie en meconiumaspiratie tijdens de geboorte is verhoogd. Reanimatie na de geboorte kan noodzakelijk zijn. Hypoglycemie komt frequent voor, dus vroege orale voeding en/of glucose-infusen zijn belangrijk, met monitoring van glucosespiegels [19](#page=19). ### 2.4 Baby's van moeders met diabetes (Macrosome pasgeborene) Macrosomie betekent een te hoog gewicht voor de zwangerschapsduur (boven percentiel 90), ook wel "Large for Gestational Age" (LGA) genoemd. Zelfs een vroeggeborene kan relatief overgewicht hebben [24](#page=24). Kinderen van moeders met diabetes, vooral bij suboptimale behandeling in het laatste trimester, zijn vaak macrosoom. Dit komt door een grote toevoer van glucose en een hoge aanwezigheid van insuline, wat leidt tot meer vetopslag. Deze pasgeborenen vereisen nauwkeurige observatie in de uren na de geboorte [24](#page=24). #### 2.4.1 Kenmerken van de macrosome pasgeborene De macrosome pasgeborene heeft vaak een papperig uiterlijk. Bij prematuriteit kan het gevaar bestaan dat dit niet onderkend wordt. De hals kan korter zijn, waardoor het hoofd bijna direct op de thorax rust. Oorschelpen kunnen begroeid zijn met haar. De baby kan onrijper lijken dan de zwangerschapsleeftijd aangeeft, en er kunnen vaatafwijkingen voorkomen [24](#page=24). #### 2.4.2 Neonatale problematiek van de macrosome pasgeborene Pasgeborenen van moeders met zwangerschapsdiabetes hebben risico op: * Hypoglycemie (50%) door hyperinsulinisme [25](#page=25). * Polycytemie/hyperviscositeitssyndroom, met verhoogde kans op vena renalis trombose [25](#page=25). * Hypocalciëmie en hypomagnesiëmie [25](#page=25). * Hyperbilirubinemie [25](#page=25). * Ademhalingsstoornissen [25](#page=25). * Perinatale asfyxie door relatieve placenta-insufficiëntie [25](#page=25). * Cardiomyopathie door glycogeenopstapeling in de hartspier [25](#page=25). * Verhoogd risico op geboortetrauma's zoals beschadiging van de plexus brachialis en cervicalis, nervus phrenicus met diafragmaparese, claviculafractuur en huid- en conjunctivabloedingen [25](#page=25). * Bij moeders met juveniele diabetes is de frequentie van aangeboren afwijkingen (vooral hartgebreken) driemaal hoger dan normaal. Kenmerkende afwijkingen zijn sacrale agenesie en hartafwijkingen [25](#page=25). ### 2.5 Baby's met congenitale afwijkingen Een aangeboren afwijking (congenitale aandoening) is een afwijking of aandoening waarmee men wordt geboren, ongeacht de oorzaak. Afhankelijk van de ernst is ondersteuning of chirurgische interventie nodig [25](#page=25). #### 2.5.1 Mogelijke voorbeelden van congenitale aandoeningen * Spina-bifida, meningokèle, meningomyelokèle en encefalokèle [26](#page=26). * Aangeboren hartafwijkingen [26](#page=26). * Congenitale microcefalie, anencefalie, hydrocefalie [26](#page=26). * Hazenlip en gespleten verhemelte (indien voedselopname problemen geeft) [26](#page=26). * Slokdarmatresie, tracheo-oesofageale fistel [26](#page=26). * Hernia diaphragmatica [26](#page=26). * Darmobstructie [26](#page=26). * Anusatresie [26](#page=26). * Omfalokèle [26](#page=26). * Open urachus, obstructies van het urogenitale stelsel [26](#page=26). #### 2.5.2 Aangeboren stofwisselingsziekten Hoewel symptomen zich meestal niet in het neonatale stadium manifesteren, is het belangrijk aan deze mogelijkheid te denken bij onbegrepen symptomen bij een pasgeborene. Deze symptomen zijn aspecifiek en kunnen zijn: lethargie, slecht drinken, braken, hypo- of hypertonie, convulsies, persisterende icterus [26](#page=26). Een klein, maar toenemend aantal van deze ziekten kan worden opgespoord via NIPT en vruchtwateronderzoek prenatale. Na de geboorte wordt tussen 48-96 uur een bloedafname gedaan (Guthrie-test of neonatale screening) om te testen op 18 zeldzame stofwisselingsziekten. Vroege detectie is cruciaal voor behandeling en het voorkomen van ernstige handicaps. De test, vroeger de "hielprik" genoemd, wordt nu meestal via een venapunctie gedaan [26](#page=26) [27](#page=27). ### 2.6 Pasgeborenen met het neonataal abstinentiesyndroom (NAS) Pasgeborenen kunnen verslaafd geboren worden als hun moeder verslaafd is aan middelen zoals alcohol, tabak, harddrugs of softdrugs. Vaak spelen ook slechte verzorging, infecties en armoede een rol [27](#page=27). #### 2.6.1 Alcohol 80% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd gebruikt alcohol, en 35-50% blijft dit doen tijdens de zwangerschap. Zelfs kleine hoeveelheden kunnen leiden tot preterme geboorte, dysmaturiteit en psychomotorische ontwikkelingsachterstand. Foetaal alcoholsyndroom (FAS) kan optreden, met een geschatte incidentie van ongeveer 1 per 1000 levendgeborenen. Milde vormen komen twee tot tien keer vaker voor [28](#page=28). Karakteristieke diagnostische criteria voor FAS zijn: * Craniofaciale afwijkingen [28](#page=28). * Groeideficiëntie [28](#page=28). * Cardiale defecten (VSD, ASD, persisterende ductus van Botalli, Tetralogie van Fallot) [28](#page=28). * Nierproblemen [28](#page=28). * Afwijkingen in het centrale zenuwstelsel [28](#page=28). Meest opvallende faciale afwijkingen: kleine hoofdomtrek, huidvouwen in ooghoeken, kleine oogopeningen, lage neusbrug, korte neus, smal middengezicht, dunne bovenlip, lang en plat filtrum, mandibulaire en maxilliaire hypoplasie, laag ingeplante en slecht gevormde oren, afstaande oorschelp, ongewone plooien in de handpalm [28](#page=28) [29](#page=29). Veel kinderen die prenataal aan alcohol zijn blootgesteld, vertonen geen craniofaciale afwijkingen of groeideficiëntie, waardoor FAS niet altijd wordt opgespoord. Zij kunnen echter wel andere effecten ondervinden, zoals defecten aan het skelet en organen (Alcohol-Related Birth Defects, ARBD), of mentale en neurologische afwijkingen (Alcohol-related Neurodevelopmental Disorders, ARND) [29](#page=29). #### 2.6.2 Tabak 32% van de vrouwen tussen 20 en 35 jaar rookt, en een vijfde stopt niet tijdens de zwangerschap. Roken tijdens de zwangerschap beïnvloedt de kans op congenitale afwijkingen niet, maar resulteert wel in een gemiddeld lager gewicht en geringere lengte (dysmaturiteit). De risicoverhoging voor een geboortegewicht van minder dan 2500 gram bedraagt ongeveer 20 tot 40%. Passief roken heeft een minder uitgesproken effect (25-50 gram lager gewicht) [29](#page=29). #### 2.6.3 Drugs Het neonataal abstinentiesyndroom (NAS) komt voor bij pasgeborenen die prenataal zijn blootgesteld aan drugs (psychofarmaca), meestal gebruikt als genotmiddel. Deze kunnen worden ingedeeld in morfinomimetica en non-opiaten [30](#page=30). #### 2.6.4 Perinatale gevolgen van het gebruik van drugs door de moeder Mogelijke perinatale gevolgen zijn: verhoogde kans op sterfte (miskraam), pretermitie, groei- en ontwikkelingsstoornissen, en aangeboren afwijkingen. Cocaïne is berucht en veroorzaakt door vasoconstrictie afwijkingen aan hersenen en nieren. Er is ook een verhoogd risico op maternale infecties met gevolgen voor de pasgeborene (bv. hepatitis B, C, D, gonorroe, herpes simplex, syfilis, Chlamydia, HIV) [30](#page=30). #### 2.6.5 Postnatale gevolgen van het gebruik van drugs door de moeder Gevolgen die na de geboorte zichtbaar worden, zijn NAS en problemen van pre- en/of dysmaturiteit. NAS wordt veroorzaakt door het plotseling stoppen van de prenatale blootstelling aan morfinomimetica en, in mildere vorm, cocaïne en crack. Bij cocaïne of crack zijn de verschijnselen minder prominent of afwezig [30](#page=30). Kinderen met NAS vertonen voornamelijk: * **Verschijnselen van het centraal zenuwstelsel (50-100%):** Tremoren, verhoogde spiertonus, motorische onrust, hoog en excessief huilen, overstrekken van hoofd en wervelkolom, verhoogde zuigbehoefte, gestoord slaappatroon; in ernstige gevallen convulsies [30](#page=30) [31](#page=31). * **Verschijnselen van de maag-darmtractus (16-50%):** Regurgitatie, braken, diarree [31](#page=31). * **Verschijnselen van de luchtwegen (62%):** Tachypnoe, verhoogde slijmproductie, niezen, hikken, verstopte neus [31](#page=31). * **Andere (4-18%):** Excoriaties, krabeffecten, transpireren [31](#page=31). Beide stoffen (morfinomimetica en cocaïne/crack) passeren de placenta en veroorzaken perinatale en postnatale verschijnselen [30](#page=30). #### 2.6.6 Diagnosestelling van NAS De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, verdenking op middelenmisbruik door de moeder, en het aantonen van drugsafbraakproducten bij moeder en/of kind (eerste 24 uur). Andere aandoeningen zoals stofwisselingsstoornissen, asfyxie, intracraniële bloeding, meningo-encefalitis of hyperviscositeitssyndroom moeten worden uitgesloten [31](#page=31). Een kind met NAS voelt zich voornamelijk ziek en oncomfortabel, wat de behandeling richt. De ernst van NAS wordt gescoord met de Finnegan-score. Protocollen bepalen medicamenteuze ondersteuning en comfortbehandeling bij bepaalde scores [32](#page=32). ##### 2.6.6.1 Finnegan-Score CategorieSymptoomScoreCentraal zenuwstelselFrequent schrille schreeuwen2Continu schrille schreeuwen3Slaapduur na voeding < 1 uur3Slaapduur na voeding < 2 uur2Slaapduur na voeding < 3 uur1Milde (uitgelokte) tremor1Matige/ernstige (uitgelokte) tremor2Milde tremor in rust3Matige/ernstige tremor in rust4Verhoogde spiertonus2Schaafletsels1Schokkende trekklingen3Ver algemene stuipen5MetaboolZweten1Koorts (37,5 - 38,4)1Koorts (> 38,4)2VasomotorischFrequent geeuwen (> 3-4 x / interval)1Verstopte neus1Niezen (> 3-4 x / etmaal)1Neusvleugelen2RespiratoirAdemhaling > 60x / minuut1AH > 60 x / minuut en retractie2Gastro-intestinaalOverdreven zuigen1Slecht zuigen2Reurgiteren2Projectiel braken3Ongebonden ontlasting2Waterige ontlasting3**Totale Score** De Finnegan-score wordt per 4 uur opgemaakt na een voedingsmoment. Behandeling is aangewezen wanneer het gemiddelde van 3 opeenvolgende scores > 8 is. De behandeling wordt afgebouwd wanneer het gemiddelde van 3 opeenvolgende scores < 9 is gedurende 48 uur [33](#page=33). #### 2.6.7 Behandeling van kinderen met NAS De behandeling richt zich op het ondersteunen van de algemene toestand en het bieden van comfort, met als doel prikkels, agitatie en verhoogde spiertonus te minimaliseren. Dit gebeurt door [34](#page=34): * Frequent kleine hoeveelheden voeding aanbieden [34](#page=34). * Fopspeen aanbieden voor overmatige zuigbehoefte [34](#page=34). * Bescherming tegen overmatige licht- en geluidsprikkels [34](#page=34). * Inbakeren [34](#page=34). * Gebruik van hangmatje of u-vormig kussentje voor comfortabele flexie [34](#page=34). * NIDCAP-verpleging [34](#page=34). * **Medicamenteuze begeleiding:** Fenobarbital, Diazepam, Chloorpromazine, Morfine of methadondrank in afbouwende dosering [34](#page=34). * Borstvoeding is soms gecontra-indiceerd (bv. bij heroïne); bij methadon mag borstvoeding gegeven worden bij gebruik van minder dan 20 mg/dag, eventueel na de nachtvoeding [34](#page=34). * Bij twijfel over een veilige leefomgeving wordt het vertrouwenscentrum voor kindermishandeling gecontacteerd [34](#page=34). * * * # De vier bedreigingen voor pasgeborenen op de NICU Dit hoofdstuk belicht de vier primaire bedreigingen voor pasgeborenen op de Neonatale Intensieve Care Unit (NICU): hypothermie, hypoxie, hypoglycemie en hypotensie, met nadruk op observatie en verpleegkundige interventies [45](#page=45). ### 2.1 Hypothermie Hypothermie is een bedreiging die direct verband houdt met de thermoregulatie bij pasgeborenen, met name prematuren, die kwetsbaarder zijn door onvolgroeide mechanismen en een groter relatief lichaamsoppervlak [45](#page=45). #### 2.1.1 Thermoregulatie Thermoregulatie is het evenwicht tussen warmteproductie en warmteverlies om een constante lichaamstemperatuur te handhaven. Pasgeborenen, vooral prematuren, zijn extra kwetsbaar omdat hun thermoregulatiemechanismen onvolgroeid zijn, ze weinig vetreserves hebben en meer warmte verliezen door hun grotere lichaamsoppervlak. Continue temperatuurmeting is essentieel voor een optimaal metabolisme en om circulatieproblemen te voorkomen [45](#page=45). ##### 2.1.1.1 Warmteproductie * **Ruststofwisseling (basale stofwisseling):** Bij pasgeborenen is deze tweemaal zo hoog per kilogram lichaamsgewicht als bij volwassenen, voornamelijk door de hoge activiteit in hersenen, lever, hart en nieren [46](#page=46). * **Neutrale omgevingstemperatuur:** Dit is de temperatuurzone waarin de pasgeborene zijn warmteafgifte kan compenseren met zijn ruststofwisseling, door middel van vasodilatatie en vasoconstrictie. Daalt de omgevingstemperatuur onder de kritische grens, dan verhoogt de pasgeborene zijn stofwisselingsactiviteit om de warmteafgifte te compenseren, tot twee- tot driemaal de ruststofwisseling, mits er voldoende zuurstof en energie is [46](#page=46). ##### 2.1.1.2 Warmteverlies Warmteverlies treedt op via evaporatie (verdamping), radiatie (straling), convectie (stroming) en conductie (geleiding) [47](#page=47). * **Evaporatie:** Verlies door verdamping gebeurt wanneer de huid nat is of bij zweten (>36 weken postmenstruele leeftijd) [47](#page=47). * **Radiatie:** Verlies door straling treedt op bij overdracht van warmte aan een koudere omgeving [47](#page=47). * **Convectie:** Verlies door stroming ontstaat door lucht- of waterstroming langs de huid [47](#page=47). * **Conductie:** Verlies door geleiding vindt plaats bij direct huidcontact met koudere voorwerpen [47](#page=47). #### 2.1.2 Fysiologisch probleem bij de (preterme) pasgeborene Prematuren hebben een grotere kans op problemen met temperatuurregulatie door: * Gebrek aan vasoconstrictie en vasodilatatie bij koude [48](#page=48). * Geen zweetproductie bij prematuren (vanaf 36 weken postmenstruele leeftijd) [48](#page=48). * Onvermogen tot rillen [48](#page=48). * Minder bruin vetweefsel, de belangrijkste bron van chemische warmteproductie bij voldragen pasgeborenen [48](#page=48). * Beperkte mogelijkheid tot opzettelijke spieractiviteit (bibberen) om warmteproductie te verhogen [48](#page=48). * Onvermogen tot houdingsaanpassing om het lichaamsoppervlak te verkleinen [48](#page=48). * Een relatief groter lichaamsoppervlakte ten opzichte van hun gewicht [48](#page=48). #### 2.1.3 Klinische verschijnselen * **Hypothermie:** Temperatuur < 36°C. Dit kan leiden tot een verlaging van het metabolisme, verminderde bloedcirculatie, ademhalingsstilstand, ventriculaire fibrillatie (VKF) en overlijden [48](#page=48). * **Hyperthermie:** Temperatuur > 37°C. Dit kan leiden tot toename van apneu-aanvallen, koortsstuipen en dehydratatie [48](#page=48) [49](#page=49). * **Koortsstuipen:** Aanvalsgewijze onwillekeurige spiercontracties, waarbij de baby cyanotisch kan worden, het bewustzijn daalt en de ademhaling spastisch en soms ronkend is [49](#page=49). * **Dehydratatie:** Vochtverlies als gevolg van hyperthermie, met daling van extracellulair vocht [49](#page=49). #### 2.1.4 Verpleegkundige observatie * **Hypothermie:** Verandering van huidskleur, warme huid met koude extremiteiten, oppervlakkige ademhaling, bradycardieën, verandering neurologische toestand, oligurie, tekenen van hypoglycemie en metabole acidose [49](#page=49). * **Hyperthermie:** Tekenen van dehydratatie (slechte huidturgor, diepliggende ogen, oligurie), prikkelbare baby, stuipaanvallen en hyperkaliëmie [49](#page=49). #### 2.1.5 Verpleegkundige actie * **Thermometrie:** * **Intermittente temperatuurmeting:** Regelmatige metingen, primair rectaal, later axillair [50](#page=50). * **Continue temperatuurregistratie:** Via navelkatheter met thermistor of huidplakkers voor risicokinderen [50](#page=50). #### 2.1.6 Temperatuurbehoud op NICU * **Incubator:** Gebruikt voor kinderen onder 1800 gram, met een gecontroleerde temperatuur (meestal 30-35°C) en luchtvochtigheid. Biedt een betere observatie, isolatie en mogelijkheid tot zuurstoftoediening. Alarmen waarschuwen bij temperatuurafwijkingen [51](#page=51). * **Verwarmd bedje (babywarmer):** Geschikt vanaf 1800 gram bij goede conditie en zonder infusietherapie [51](#page=51). * **Verwarmde kamer:** Voor kinderen van 2000-2500 gram, met extra kleding, warmwatermatrasje of warmtelamp [52](#page=52). > **Tip:** Continue temperatuurmeting is cruciaal om de warmtebalans te bewaken zonder het kind onnodig te storen [45](#page=45). ### 2.2 Hypoxie Hypoxie, of zuurstoftekort, is een directe bedreiging voor pasgeborenen, met name prematuren, vanwege de onrijpheid van hun ademhalingsstelsel [52](#page=52). #### 2.2.1 Ontwikkeling van de longen De ademhaling van de neonaat begint bij de geboorte. Cruciaal voor adequate oxygenatie en ventilatie is de ontwikkeling van het luchtwegenskelet (bronchiaalboom) en de alveolaire ontwikkeling, inclusief surfactantsynthese [52](#page=52) [53](#page=53). * **Surfactantsynthese:** Surfactant, geproduceerd door type II-pneumocyten, vermindert de oppervlaktespanning in de alveoli, voorkomt collaps en is essentieel voor efficiënte ademhaling [53](#page=53). #### 2.2.2 Oorzaken van ademhalingsproblemen * **À terme neonaat:** Afwijkingen van de luchtwegen, gestoorde werking van het centraal zenuwstelsel, stofwisselingsstoornissen, acuut bloedverlies, congenitale afwijkingen, infecties [53](#page=53). * **Premature baby's:** Onrijp ademhalingscentrum, slechte prikkeloverdracht van hersenen naar ademhalingsspieren, onvoldoende ontwikkeling van mechano-receptoren en ademhalingsspieren, onrijpe longalveoli en onvoldoende surfactantproductie, onvolgroeid longcapillair netwerk [53](#page=53) [54](#page=54). #### 2.2.3 Specifieke verpleegkundige observaties * **APGAR Score:** Een snelle inschatting van de gezondheidstoestand direct na de geboorte (op 1, 5 en 10 minuten) [54](#page=54). * **Andere observaties van de ademhaling:** Frequentie, manier van ademhalen (Silverman & Anderson index), ademhalingsritme, periodieke ademhaling, apneu's, vochtophoping in neus-keelholte, huidskleur, gedrag, activiteit, lichaamstemperatuur, hartritme/-frequentie, SaO2, en specifieke observaties bij O2-therapie [55](#page=55). #### 2.2.4 Specifieke verpleegkundige acties * **Openhouden van de luchtwegen:** Aspiratie van neus, mond en luchtwegen, eventueel instillatie met fysiologisch serum [55](#page=55). * **Toediening van zuurstof:** Via diverse methoden, afhankelijk van de ademhaling van het kind (spontaan of niet-spontaan) [56](#page=56). #### 2.2.5 Bewaking en controle van de zuurstoftoevoer * **Pulse-oxymeter/saturatiemeter:** Essentieel voor het monitoren van saturatie en pols. Alarmgrenzen moeten correct ingesteld worden om over- en onderoxygenatie te voorkomen en complicaties zoals retinopathie te vermijden [56](#page=56) [57](#page=57). #### 2.2.6 Bewaking van de ademhaling * **Klinische observatie:** Ademhalingsfrequentie (normaal 40-60/min, tachypnee >60/min) manier van ademen (index van Silverman & Andersen), thoraxbewegingen, ademhalingsgeluiden en aanwezigheid van retracties [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59) [60](#page=60). * **Continue monitoring:** Via monitor of apneeverklikker, met specifieke alarmgrenzen voor frequentie, apneetijd, etc. [58](#page=58) [59](#page=59). #### 2.2.7 Zuurstoftherapie * **O2-kanalisatie van de Incubator:** Zuurstof wordt gemengd met de luchtinlaat [60](#page=60). * **Neussonde/Neusbrilletje:** Lage debiettoediening, vooral bij oudere baby's met BPD [60](#page=60). * **Continue Positieve Druk (CPAP):** Houdt alveoli open en voorkomt collaps. Kan via neusstukje, neuscanule of endotracheale tube worden toegediend. Vereist continue bewaking van vitale parameters, FiO2, SaO2, druk, flow, vochtigheid, bloedgaswaarden en wisselhouding [60](#page=60) [61](#page=61). * **Optiflow:** Zuurstoftherapie met hoge flow (>1 l/min) voor respiratoire ondersteuning [62](#page=62). * **Neopuff®:** Speciaal ontworpen voor neonatale reanimatie, met instelbare Flow, zuurstof, PIP en PEEP [62](#page=62). * **Ambu®:** Gebruikt in reanimatiesettings, maar minder veilig door oninstelbare druk [63](#page=63). * **Kunstmatige Beademing:** Noodzakelijk bij ernstige respiratoire insufficiëntie of dreigende hypoxie [64](#page=64). #### 2.2.8 Apneu-perioden Apneu-aanvallen (>20 seconden) met SaO2-dalingen, bradycardieën, cyanose of bleekheid en hypotonie komen veel voor bij prematuren. "Periodiek ademen" is een onschuldige variant [64](#page=64). * **Soorten apneu:** * **Centrale apneu:** Verlies van prikkelvorming in het ademhalingscentrum. Theofylline of cafeïne kan worden toegediend [64](#page=64). * **Obstructieve apneu:** Obstructie van de bovenste luchtwegen door samenvallen van de hypopharynx [65](#page=65). * **Gemengde apneu:** Combinatie van centrale en obstructieve apneu, meest voorkomend bij pretermen [65](#page=65). #### 2.2.9 Verpleegkundige actie bij apneu Bij een alarm wordt het kind geobserveerd op ademhaling. Bij een echte apneu wordt gestimuleerd (zacht, dan serieus). Indien stimulatie faalt, wordt ondersteuning geboden met Neopuff® of Ambu®, of aspiratie indien secreties de oorzaak zijn. Bij hardnekkige apneu wordt de arts gecontacteerd. Belangrijke gegevens zoals frequentie, tijdstip, duur, gepaard gaande bradycardie, saturatiedaling en kleurverandering worden genoteerd [65](#page=65) [66](#page=66). > **Noot:** Stimuleer nooit te fors; de meeste baby's spannen zich dan op en hervatten hun ademhaling niet [66](#page=66). ### 2.3 Hypoglycemie Hypoglycemie, een te lage bloedsuikerspiegel, is een ernstige bedreiging die leidt tot het aanspreken van reserves en potentieel onherstelbare hersenschade [66](#page=66) [70](#page=70). #### 2.3.1 Algemeen Een bloedglucoseconcentratie beneden 20 mg/dl bij premature neonaten en beneden 30 mg/dl bij à terme neonaten wordt als hypoglycemie beschouwd. Een spiegel < 40 mg/dl wordt als abnormaal beschouwd [67](#page=67). #### 2.3.2 Glucosehuishouding na de geboorte * **Intra-uterien:** Continu glucose transport van moeder naar foetus via de placenta [67](#page=67). * **Tijdens de geboorte:** Abrupt einde van de glucosetoevoer. De lever neemt de glucosevoorziening over via glycogenolyse (omzetting van glycogeen naar glucose) [67](#page=67). * **Na de geboorte:** Fysiologische daling van de glucoseconcentratie gedurende de eerste dagen door onvolkomen gluconeogenese (nieuwvorming van glucose). De hersenen verbruiken de glucose, andere weefsels schakelen over op vetzurenverbruik (lipolyse) [68](#page=68). #### 2.3.3 Preterme en dysmature problemen Premature en dysmature pasgeborenen hebben een kleinere reserve aan leverglycogeen, beperkte glycogenolyse en onvolkomen gluconeogenese, waardoor ze een grotere kans op lage bloedglucoseconcentraties hebben, vooral als de enterale voeding nog niet op gang is [68](#page=68) [69](#page=69). #### 2.3.4 Risicogroepen * Prematuriteit [69](#page=69). * Dysmaturiteit [69](#page=69). * Perinatale asfyxie (versnelde overschakeling op anaëroob metabolisme) [69](#page=69). * Serotiniteit (ondervoeding en zuurstoftekort) [69](#page=69). * Pasgeborenen van moeders met zwangerschapsdiabetes of diabetes mellitus (foetale hyperinsulinemie) [69](#page=69) [70](#page=70). #### 2.3.5 Klinische verschijnselen van hypoglycemie * Overprikkelbaarheid [70](#page=70). * Tremoren ("fladderen") [70](#page=70). * Bleke huidskleur [70](#page=70). * Abnormaal huilen (hoog of zwak) [70](#page=70). * Apneu aanvallen [70](#page=70). * Cyanose-aanvallen [70](#page=70). * Tachypnee [70](#page=70). * Tachycardie [70](#page=70). * Zweten [70](#page=70). > **Tip:** Hypoglycemie kan ook asymptomatisch verlopen, wat discussie oproept over mogelijke blijvende hersenletsels [70](#page=70). #### 2.3.6 Prognose Afhankelijk van de snelheid van de therapie en geassocieerde aandoeningen. Restverschijnselen kunnen psychomotorische retardatie, spasticiteit, ataxie en epilepsie omvatten. Neonatale convulsies hebben een slechte prognose [71](#page=71). #### 2.3.7 Verpleegkundige acties * Krachtige bestrijding en preventie van hypoglycemie [71](#page=71). * Aandacht voor neurologische toestand en reacties in combinatie met vitale en andere parameters [71](#page=71). #### 2.3.8 Neonatale hyperglycemie Hyperglycemie wordt gedefinieerd als een glucosegehalte in het bloed >125 mg/dl [71](#page=71). * **Mogelijke oorzaken:** Hoge glucoseconcentraties bij prematuren met RDS, postoperatief, bij sepsis of stress, en door medicatie (coffeïne, theofylline, corticosteroïden) [71](#page=71). * **Gevolgen:** Veranderingen in osmotische druk met risico op hersenbloedingen, en dehydratie door glucosurie met osmotische diurese [72](#page=72). * **Observatie:** Bijhouden pamperdebiet, testen urine op glucose, regelmatige glycemiecontrole (dextrostix), nauwkeurig opvolgen van vitale parameters en neurologische status [72](#page=72). * **Behandeling:** Terugdraaien glucose-inname, soms insuline-infuus met frequente bloedsuikercontroles [72](#page=72). ### 2.4 Hypotensie Hypotensie, of lage bloeddruk, is een kritieke toestand die de perfusie van vitale organen in gevaar brengt \[niet direct behandeld in deze pagina's, maar geïmpliceerd als vierde bedreiging. Specifieke details hierover ontbreken in het verstrekte document op de genoemde pagina's. > **Tip:** Het vroegtijdig herkennen en adequaat behandelen van deze vier bedreigingen (hypothermie, hypoxie, hypoglycemie, hypotensie) is cruciaal voor de overleving en prognose van pasgeborenen op de NICU [45](#page=45). * * * # Ontwikkelingsgerichte en familiegerichte zorg Ontwikkelingsgerichte en familiegerichte zorg hebben als doel een ondersteunende en prikkelarme omgeving te creëren voor pasgeborenen en hun gezinnen, met speciale aandacht voor de specifieke behoeften van premature baby's [35](#page=35). ### 9.1 Newborn individualised developmental care assessment program (NIDCAP) De NIDCAP-aanpak streeft ernaar een ondersteunende en zachte omgeving te creëren voor kwetsbare baby's, waarbij de zorg zoveel mogelijk aansluit bij de intra-uteriene situatie. Dit wordt gerealiseerd via drie facetten: zorg op maat, Family Centered Care en NICU Design [36](#page=36). #### 9.1.1 Zorg op maat Bij zorg op maat wordt er zo voorzichtig en pijnloos mogelijk gewerkt tijdens verzorgingen en medische handelingen. Continue observatie van de baby maakt het mogelijk om handelingen traag en stapsgewijs uit te voeren, zodat de pasgeborene niet voortdurend uit balans raakt. Niet-dringende onderzoeken of behandelingen worden uitgesteld om de slaap niet te verstoren. Het observeren en interpreteren van babygedrag helpt zorgverleners om de behoeften van de baby te begrijpen op het gebied van comfort, welzijn en veiligheid, wat cruciaal is voor een gezonde ontwikkeling op korte en lange termijn [36](#page=36). ##### Geluid In de baarmoeder is de baby beschermd tegen omgevingsgeluid, hoewel de stem van de moeder wel hoorbaar is en als vertrouwd wordt ervaren. Te vroeg geboren baby's worden blootgesteld aan te veel geluidsprikkels die ze door onvoldoende ontwikkelde zenuwen moeilijk kunnen verwerken. Luide geluiden kunnen schade veroorzaken, leiden tot een verstoord slaappatroon en de aandacht afleiden van vertrouwde geluiden. Op de NICU is het belangrijk om aandacht te besteden aan omgevingsgeluid door gebruik te maken van geïsoleerde kamertjes en geluidsarme couveuses. Toestellen geven bij voorkeur enkel een visueel of tactiel alarm [37](#page=37). > **Tip:** Zorg op maat betekent dat we zorg bieden aan het individuele kind, rekening houdend met de fase van zintuiglijke ontwikkeling, door observatie en het vermijden van stress en pijn [37](#page=37). Zorgverleners moeten ook letten op het geluid dat zij zelf produceren: deurtjes van de incubator zacht sluiten, niets op de incubator plaatsen en met zachte, rustige stem praten, terwijl drukke gesprekken in de nabijheid van de incubator vermeden worden [38](#page=38). ##### Licht De baarmoeder biedt een omgeving van schemerdonker. Premature baby's kunnen te veel lichtprikkels niet verwerken. Daarom wordt gewerkt met indirect licht en worden lichten gedimd. Verduisterende doeken op de couveuse creëren een schemeromgeving [38](#page=38). ##### Zorgen De verzorging van een premature baby moet altijd worden afgestemd op de individuele ontwikkelingsfase van het kind, aangezien een baby van 28 weken andere zorg nodig heeft dan een baby van 34 weken. De ontwikkelingsfase bepaalt in hoeverre de baby zintuiglijke prikkels kan hanteren [38](#page=38). Enkele aanbevelingen om prikkels tijdens de zorg te minimaliseren zijn: * Gebruik stevige aanrakingen (bv. hand op de rug laten rusten) in plaats van lichte strelingen om een gevoel van begrenzing te geven, vergelijkbaar met de intra-uteriene ervaring [38](#page=38). * Kondig verzorgingen aan om de wereld voorspelbaarder te maken [39](#page=39). * Warm de handen op voordat met de verzorging begonnen wordt [39](#page=39). * Leg steeds een dekentje of lakentje op de baby voor begrenzing [39](#page=39). * Werk met warme doeken [39](#page=39). * Voer verzorgingen bij voorkeur met twee personen uit, of schakel de ouders in [39](#page=39). ##### Positionering en handling Het kind in een ‘nestje’ leggen, gemaakt van zachte, stevige doeken, biedt begrenzing en een gevoel van veiligheid, vergelijkbaar met de baarmoeder. Bij positionering is het belangrijk om de handjes bij de mond en middenlijn te brengen voor geborgenheid en structuur. Handen kunnen gebruikt worden om deze geborgenheid en structuur te bieden, evenals door de ouders. Kersenpittenkussens kunnen ook gebruikt worden voor ondersteuning en druk, vergelijkbaar met de handen van ouders of verpleegkundigen [39](#page=39). Bij het veranderen van houding moet rustig te werk worden gegaan zonder grote bewegingen, en contact met de matras moet zoveel mogelijk behouden blijven [41](#page=41). #### 9.1.2 Family centered and developmental care (FCDC) Naast observaties van de baby spelen kangoeroezorg en begeleiding van de ouders een grote rol binnen NIDCAP, waarbij de inbreng van de ouders het belangrijkst kan zijn. Ouders worden nauw betrokken bij de verzorging en handelingen worden bij voorkeur met twee personen uitgevoerd, waarbij een verzorger de handeling uitvoert en een ander de baby ondersteunt. Ouders die een kind op de neonatale afdeling krijgen, doorlopen een moeilijk proces met onzekerheid, angst en verdriet [41](#page=41) [42](#page=42). Goede ouder-kind binding is van groot belang voor zowel ouders als kind. Naast ondersteuning en observatie van vitale functies is werken volgens het family centered care concept essentieel. Er wordt gestreefd naar 'non separatie', wat betekent dat ouders te allen tijde bij hun kind kunnen zijn, zonder bezoekuren. Dit vereist aanpassing van verpleegkundigen, maar bevordert de band tussen ouders en kind. Kangoeroezorg (KMC) valt binnen dit kader van non separatie [42](#page=42). ##### Kangoeroe Mother Care (KMC) KMC omvat huid-op-huid contact tussen de baby en de moeder of ouder. Dit contact helpt baby en ouder ontspannen, reguleert de temperatuur van de baby beter, en maakt de hartslag en ademhaling rustiger. Psychologische voordelen zijn onder andere direct contact met het kind, het ruiken en voelen van de moeder, wat de vrijgave van oxytocine kan stimuleren. Kangoeroën is ook een eerste stap naar borstvoeding, waarbij de baby contact maakt met de tepel en de melk ruikt. Kangoeroezorg is meestal mogelijk, zelfs met ademhalingsondersteuning, omdat het energie geeft. Het transport uit de incubator naar de moeder kan uitdagend zijn, maar in de meeste gevallen heeft kangoeroezorg de voorkeur. Er wordt gestreefd naar langdurige kangoeroezorg van meerdere uren om rust te bevorderen. Indien de ouder minder dan een uur tijd heeft, is kangoeroezorg mogelijk niet altijd zinvol [42](#page=42). #### 9.1.3 NICU design Het ontwerp van een NICU-afdeling moet gericht zijn op het optimaliseren van de hersenontwikkeling van premature baby's en het faciliteren van de band tussen ouders en kind. Het ideale scenario is een 'single room concept', waarbij elk kind en gezin een eigen kamer heeft die arm is aan negatieve prikkels en stressoren. Ouders moeten dag en nacht de mogelijkheid hebben om bij hun kind te zijn om een band op te bouwen, bijvoorbeeld door te kangoeroën [43](#page=43). Single rooms bieden meer privacy en minder storende prikkels, wat de zorg intensief kan maken voor verpleegkundigen, maar ouders krijgen hierbij wel begeleiding. Hoewel niet alle ziekenhuizen single rooms hebben, beschikken steeds meer over 'moeder en kind centra' waar moeder en kind samen op één kamer verblijven en verzorgd kunnen worden [44](#page=44). * * * # Transport, opname en ontslagbeheer Dit deel van de studiehandleiding behandelt de cruciale aspecten van het transport en de opname van neonaten, de noodzakelijke voorbereiding van de afdeling, en het belang van zorgvuldig ontslagmanagement met praktische ondersteuning en voorlichting aan de ouders. ### 3.1 Transport van de neonaat Zieke pasgeborenen dienen zo snel mogelijk en met minimale impact te worden vervoerd naar de afdeling met behulp van een transportincubator of shuttle-incubator [73](#page=73). #### 3.1.1 Transportincubator De transportincubator maakt efficiënt intern ziekenhuisvervoer mogelijk en faciliteert ook transporten per ziekenwagen. Essentiële functies en uitrusting omvatten [73](#page=73): * Zuurstoftoediening en aspiratiemateriaal [73](#page=73). * Temperatuurregeling [73](#page=73). * Infusiemateriaal met infusiepompen [73](#page=73). * Reanimatiemateriaal [73](#page=73). * Urgente medicatie [73](#page=73). Een nadeel is dat de baby telkens van en naar de incubator verplaatst moet worden [75](#page=75). #### 3.1.2 Shuttle incubator Voor transporten binnen het ziekenhuis, zoals van de verloskamer naar de neonatologie of naar een onderzoeksafdeling, is de shuttle incubator ideaal. Dit toestel bevat het benodigde materiaal dat direct aangesloten kan worden op de incubator van de neonaat, waardoor de baby niet steeds verlegd hoeft te worden [75](#page=75). ### 3.2 Voorbereiding op de opname Als verpleegkundige op de neonatale afdeling is het voorbereiden van de babykamer voor een risicopasgeborene essentieel. Dit gebeurt met de vier pijlers als leidraad [77](#page=77): * Voorkom hypothermie [77](#page=77). * Voorkom hypoxie [77](#page=77). * Voorkom hypoglycemie [77](#page=77). * Voorkom hypotensie [77](#page=77). Alle potentieel benodigde materialen worden verzameld, zowel voor monitoring als voor interventies [77](#page=77). #### 3.2.1 Hypothermiepreventie Materiaal omvat: * **Monitor materiaal:** Axillaire thermometer, continue temperatuursensor [77](#page=77). * **Opwarmingsmateriaal:** Opgewarmde transportincubator, verwarmde incubator (open of gesloten) met verwarmd nestje en linnen, plastieken zak voor prematuren (< 28 weken), warme doeken, mutsje en kleertjes (afhankelijk van prematuriteit) [77](#page=77). #### 3.2.2 Hypoxiepreventie Materiaal omvat: * **Monitor materiaal:** Saturatiemeter (pulse-oxymeter), cardiorespiratoire monitor [78](#page=78). * **Preventiemateriaal:** * Aspiratiemateriaal: Aspiratietoestel, leidingen, aspiratiesondes (charrière 6-8) [78](#page=78). * Zuurstoftoedieningsmateriaal: Muurtoegangspoort, leidingen, toediening via incubator, neusbril, neussonde (lage flow) [78](#page=78). * Ademhalingsondersteuningsmateriaal: Optiflow, CPAP [78](#page=78). * Neopuff® en/of Ambu® [78](#page=78). * Intubatiemateriaal [78](#page=78). * Beademingstoestel [78](#page=78). #### 3.2.3 Hypoglycemiepreventie Materiaal omvat: * **Monitor materiaal:** Materiaal voor glycemiecontrole [79](#page=79). * **Preventiemateriaal:** * IV Materiaal: Klaargemaakte infusiespuit (40 ml Glucose 10% en 4ml Ca-gluconaat) voor transport, IV-katheters, navelkatheters, glucoseoplossingen (5% en 10%), infusieleidingen, infusiepomp [79](#page=79). * Materiaal voor enterale voeding [79](#page=79). * Materiaal voor het plaatsen van een maagsonde [79](#page=79). * Materiaal voor flesvoeding [79](#page=79). * Melkvoeding (kunstvoeding/borstvoeding) [79](#page=79). #### 3.2.4 Verdere uitrusting * Bloeddrukmeter [79](#page=79). * Materiaal voor bloed- en andere staalafnames (o.a. urine) [79](#page=79). * Ontsmettingsmateriaal [79](#page=79). * Verbandmateriaal en fixatiemateriaal [79](#page=79). * Weegschaal en meetlint [79](#page=79). * Materiaal voor inspuitingen [80](#page=80). * Administratiemateriaal: medisch en verpleegkundig dossier, aanvraagformulieren, identificatiebandje, identificatiefiche voor de incubator [80](#page=80). ### 3.3 De eigenlijke opname Bij aankomst wordt het kind in de (open) incubator geplaatst, waarbij reeds ingestelde therapie ononderbroken wordt voortgezet. Indien nog niet gebeurd, wordt de neonaat gewogen. Infusiespuiten en monitoringapparatuur worden overgeschakeld naar de apparatuur van de afdeling. De algemene interventies en controles zijn gericht op stabilisatie en vroegtijdige detectie van afwijkingen [80](#page=80). ### 3.4 Opvang en begeleiding van de ouders De ouders, vaak emotioneel belast (verdrietig, ongeduldig, zenuwachtig, ongerust), vereisen specifieke opvang en begeleiding [80](#page=80). #### 3.4.1 Opvang bij risico op premature geboorte Indien mogelijk, krijgen ouders een rondleiding op de afdeling en algemene informatie over premature baby's, hun kansen en problemen, met nadruk op de noodzaak van een opname. Uitleg over continue observatie, gespecialiseerd personeel en de ruimtelijke accommodatie (permanent toezicht) creëert vertrouwen. Bij extreme premature geboorte is onmiddellijk ingrijpen noodzakelijk. Indien de baby stabiel is, wordt deze aan de ouders getoond en eventueel aangeraakt, om de emotionele impact van het afstaan van hun kind te verzachten [81](#page=81). #### 3.4.2 Opvang na de geboorte Ouders worden gefeliciteerd op een aangepaste manier, waarbij het personeel zich voorstelt. De naam van het kind wordt bevraagd en gebruikt. Correcte en concrete informatie over de toestand van de baby wordt gegeven, zonder voorspellingen. Ouders worden gestimuleerd om zo snel mogelijk hun kindje te bezoeken en aan te raken. Ondersteuning bij het afkolven van borstvoeding en bemoediging zijn belangrijk [81](#page=81). #### 3.4.3 Eerste bezoek op neonatologie Bij het eerste bezoek is een warme opvang cruciaal. Ouders worden voorgesteld, gevraagd handen te wassen en er wordt uitgelegd hoe ze hun kindje zullen aantreffen. De verpleegkundige geeft korte uitleg over de toestand van het kindje en de nodige apparatuur. Een folder met contactinformatie en een foto van de baby voor de moeder worden verstrekt. Ouders krijgen de tijd om bij hun kind te zijn, mogen hun kind strelen en tegen hen praten. Het is belangrijk dat ouders zich welkom voelen en dat ze weten dat ze 24/7 kunnen bellen. Bezoek stimuleert het kind en bevordert de ouder-kindbinding door middel van positieve sensorimotorische prikkels [82](#page=82). Suggesties ter bevordering van de ouder-kindbinding: * Handopleggen [82](#page=82). * Hand op hoofdje en stuit [82](#page=82). * Praten tegen de baby [82](#page=82). * Kangoeroecare (nader te bespreken) [82](#page=82). * Op de arm nemen [83](#page=83). * Knuffelen [83](#page=83). ### 3.5 Ontslagmanagement vanaf dag 0 Het ontslag wordt vanaf de opname gepland. Zorgverleners reiken informatie aan, leren technieken (babybad, aspireren, wondzorg) en coachen de ouders. Een goede voorbereiding, zoals het 'train-to-home' concept, vergroot het zelfvertrouwen bij ouders. Een stappenplan dient als leidraad voor zowel ouders als verpleegkundigen. Visuele hulpmiddelen zoals een treintje met wagons kunnen de voortgang naar ontslag inzichtelijk maken. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen legenden voor ouders en zorgpersoneel om te hoge verwachtingen te vermijden . #### 3.5.1 PAREL gezinnen De organisatie PAREL (ook bekend als VZW Pareleuven) ondersteunt gezinnen die extra sociale of financiële omkadering nodig hebben, met name hoog-risico gezinnen, bij de ontslagvoorbereiding . #### 3.5.2 Enkele dagen voor het ontslag ##### 3.5.2.1 Medische voorwaarden voor ontslag De baby dient aan specifieke medische voorwaarden te voldoen: * Benaderen van de voldragen leeftijd . * Gewicht van minimaal 2300 gram . * Stabiliseren van de lichaamstemperatuur . * Zelfstandig drinken van voedingen . * Geen apneu's meer en onafhankelijk van monitoring (rijp ademhalingscentrum) . #### 3.5.3 Praktische ondersteuning van de ouders voor ontslag #### 3.5.3.1 Voeding Ouders krijgen gedetailleerde informatie over: * Het type voeding . * Noodzakelijke flesjes en aankopen . * Observatie en bijsturing tijdens het voeden . * Houding en frequentie van voeden . * Advies van een lactatiekundige en vroedvrouw voor thuisopvolging . * Ondersteuning bij sondevoeding: materiaal en educatie . * Afkolven: techniek en materialen . * Het leren kennen en observeren van de lichaamstaal van de baby . #### 3.5.3.2 Slaap Ouders krijgen advies over: * Houding tijdens de slaap (cave wiegendood). Commerciële wiegendoodpreventieproducten bieden geen garantie en kunnen een vals gevoel van veiligheid geven . * Gezonde slaaphygiëne . * Het vroegtijdig observeren van het kind om voorkeurshoudingen te herkennen . * De aanwezigheid van alle slaapmaterialen (bed, wieg, parkje) . * Het vermijden van wiegendoodrisico's (geen bedomrandingen, knuffels in bed) . * Een ideale slaapkamertemperatuur van 18°C . * Het herkennen van vermoeidheidsignalen bij de baby . #### 3.5.3.3 Varia * Zorg voor voldoende materiaal voor eventuele thuisverpleegkundige zorgen . * Hulp bij het zoeken naar een thuisverpleegkundige . * Het meegeven van het telefoonnummer van de afdeling voor vragen . * Mogelijkheid tot een 24-uurs probeerperiode in een rooming-in kamer, waarbij ouders de zorgen overnemen maar hulp kunnen inroepen . ### 3.6 Het eigenlijke ontslag Idealiter wordt transitiezorg ingezet om de overgang van de NICU naar de thuissituatie te ondersteunen, hoewel dit in België nog in ontwikkeling is. Thuisondersteuningsprogramma's, zoals Kookos Resonans VZW, bieden ondersteuning gedurende één jaar, inclusief hulp bij de ontwikkeling van het kind en het beantwoorden van vragen. Contactmogelijkheden met de NICU afdeling en geplande afspraken bij de kinderarts bieden verdere zekerheid en opvolging . * * * # Verpleegkundige zorg en observatie van parameters De observatie van vitale en andere parameters bij zieke en preterm geboren baby's is cruciaal voor het vroegtijdig herkennen van problemen, aangezien zij zich niet verbaal kunnen uiten. Een gestructureerde observatie, beginnend met niet-invasieve parameters, is essentieel [84](#page=84). ### 6.1 Respiratoire parameters De observatie en interpretatie van respiratoire parameters zijn reeds besproken in hoofdstuk 2 [84](#page=84). ### 6.2 Hemodynamische parameters #### 6.2.1 Hartfrequentie De hartfrequentie wordt met de stethoscoop aan het hartpunt beluisterd, bij voorkeur gedurende minstens een halve minuut, vanwege mogelijke variaties. De hartfrequentie is sterk afhankelijk van het gedragsstadium van de baby; zo kan deze tijdens diepe slaap dalen tot 100 slagen per minuut (sl/min) en tijdens huilen oplopen tot 200 sl/min of meer [84](#page=84). **Normale hartfrequentie bij pasgeborenen per gedragsstadium:** * Diepe slaap: 70-90 sl/min [85](#page=85). * Rust: 100 - 180 sl/min [85](#page=85). * Actief wakker: > 190 sl/min [85](#page=85). Bij preterme pasgeborenen, die gevoeliger zijn voor bradycardie (door o.a. apneu, koude-stress) of tachycardie (door o.a. warmte, pijn), wordt de hartfrequentie continu gemonitord via een ECG-monitor met adequate alarmgrenzen [85](#page=85). **Alarmgrenzen ECG-monitor voor preterme pasgeborenen:** * Bradycardie: < 100 sl/min en > 20 seconden [85](#page=85). * Tachycardie: > 190 sl/min en > 20 seconden [85](#page=85). De elektroden voor preterme kinderen zijn klein en hypoallergeen. Voor registratie van de ademhaling worden twee elektroden op de thoracale helften geplaatst en een aardelektrode op de abdomino-thoracale overgang. Elektroden worden regelmatig vernieuwd om huidirritatie te voorkomen [85](#page=85). #### 6.2.2 Bloeddrukmeting Bloeddrukmeting is essentieel voor het bewaken van de hemodynamische conditie, met name op de neonatale intensieve zorgen afdeling (NIZ). Bij preterme baby's is meting belangrijk voor het vroegtijdig opsporen van hypotensie en hypertensie. De bloeddruk varieert met de postmenstruele leeftijd (PML). De Mean Arterial Pressure (MAP) is de belangrijkste waarde, als graadmeter voor de perfusie van vitale organen. Een te lage MAP kan orgaanfalen veroorzaken. De MAP neemt geleidelijk toe na de geboorte; op de derde levensdag is deze gemiddeld 5 mmHg hoger dan direct postpartum. Bij neonaten wordt de MAP vergeleken met de ideale MAP, gebaseerd op het aantal zwangerschapsweken, waarbij twee standaarddeviaties worden gehanteerd voor de hoogst en laagst tolereerbare MAP [86](#page=86). **Hypotensie en Hypertensie definities:** * Hypotensie: > 2 standaarddeviaties (SD) lager dan de normale BD voor de PML [86](#page=86). * Hypertensie: > 2 SD hoger dan de normale BD voor de PML [86](#page=86). **Voorbeelden van MAP-grenzen:** Aantal PMLIdeale MAPBovengrens MAPOndergrens MAP27 weken27 mmHg29 mmHg25 mmHg35 weken35 mmHg37 mmHg33 mmHg Verpleegkundige handelingen kunnen bloeddrukstijgingen veroorzaken, terwijl bloedverlies leidt tot dalingen. Schommelingen in de bloeddruk dienen vermeden te worden om complicaties zoals hersenbloedingen bij preterme neonaten te voorkomen. De manchetgrootte wordt gekozen op basis van het gewicht en de omvang van de bovenarm of onderbeen, waarbij de manchet 2/3 van de lengte moet bedragen [87](#page=87). ### 6.3 De neurologische status en gedrag van de baby Het bewustzijnsniveau en eventuele stoornissen in bewustzijn en gedrag zijn van groot belang voor de interpretatie van vitale parameters [87](#page=87). #### 6.3.1 Slaap Slaapperioden en -diepte variëren met leeftijd en conditie. Voldragen pasgeborenen slapen gemiddeld ruim 16 uur per dag, terwijl prematuren 80-85% van de dag slapen. In perioden van diepe slaap dient het kind niet onnodig gestoord te worden. De wekbaarheid neemt toe naarmate de uitgerekende datum nadert. Voldragen pasgeborenen zijn 30-60 minuten voor de voeding wakker, alert en soms stil [88](#page=88). #### 6.3.2 Gedrag Wakkere neonaten reageren alert op aanraking en geluid. A terme geboren neonaten kunnen hun welzijn tonen en reageren op prikkels, wat bij zeer te vroeg geboren neonaten minder ontwikkeld is. Het herkennen van subtiele gedragsmatige stressreacties bij zeer te vroeg geboren neonaten is belangrijk. Op de afdeling neonatologie van UZ Leuven wordt een gedragsobservatieschema gebruikt om de pijnscore te bepalen [88](#page=88). **De neurologische status wordt uitgedrukt in 5 stadia (Prechtl-Brazelton):** 1. **Diepe slaap:** Ogen gesloten, regelmatige ademhaling, geen beweging [89](#page=89). 2. **Lichte slaap:** Ogen gesloten, onregelmatige ademhaling, kleine bewegingen [89](#page=89). 3. **Doezelen:** Ogen open of gesloten, geen bewegingen [89](#page=89). 4. **Wakker:** Ogen open, grove bewegingen [89](#page=89). 5. **Alert wakker:** Ogen open, grove bewegingen, alert [89](#page=89). 6. **Wenen:** Huilen [89](#page=89). #### 6.3.3 Abnormale neurologische toestand Abnormale neurologische toestanden zoals convulsies (stuipen), spastische houding, of opisthotonushouding moeten genoteerd worden en leiden tot onmiddellijke verwittiging van de verantwoordelijke verpleegkundige en eventueel de neonatoloog [90](#page=90). **Observatiepunten bij abnormale neurologische toestand:** * **Stuipen:** Type (tonisch/clonisch), duur, deel van het lichaam [90](#page=90). * **Abnormale houding:** Duidelijke omschrijving, eventuele maaiende bewegingen [90](#page=90). De observatie van de neurologische status gebeurt bij iedere parametercontrole [90](#page=90). ### 6.4 Temperatuurmeting De principes van temperatuurmeting zijn diepgaand besproken in hoofdstuk 2 [90](#page=90). ### 6.5 Observatie van de huidskleur Veranderingen in huidskleur kunnen snel optreden en wijzen vaak op specifieke problemen [91](#page=91). * **Rozerood:** Normale huidskleur bij goede gasuitwississeling en circulatie [91](#page=91). * **Donkerrood:** Kan voorkomen bij polycytemie, overgeoxigeneerde of koortsige kinderen [91](#page=91). * **Roze:** Normale huidskleur [91](#page=91). * **Geel (icterus):** Vaak teken van hyperbilirubinemie (> 5 mg/dl). Bij kinderen < 24 uur kan wijzen op Rh-incompatibiliteit, sepsis, TORCH-infecties. Bij kinderen > 24 uur kan oorzaakt worden door ABO-incompatibiliteit, fysiologische icterus, resorptie van extravasaal vocht, leverfunctiestoornissen, sepsis, galwegproblemen, of hypothyreoïdie [91](#page=91). * **Bleekheid:** Kan duiden op hypothermie, anemie, neonatale asfyxie, shock, of persisterende ductus arteriosus [92](#page=92). * **Bleekgrauw:** Vaak gezien bij sepsis [92](#page=92). * **Harlekijnsyndroom:** Ene lichaamshelft rood, andere bleek met een duidelijke scheidingslijn; verdwijnt snel [92](#page=92). #### 6.5.1 Cyanose * **Perifere cyanose:** Blauwe verkleuring van extremiteiten door vertraagde bloedstroom en verhoogde zuurstofonttrekking, vaak bij verminderde cardiale output of veneuze/arteriële obstructie [92](#page=92). * **Acrocyanose:** Blauwe verkleuring van handen en voeten, met een verder roze huid; normaal bij pasgeborenen (eerste 24 uur) of bij koude-stress [92](#page=92). * **Centrale cyanose:** Blauwe verkleuring van huid, tong en lippen, door zuurstofsaturatie (SaO2) < 85%, wijzend op hypoxie [93](#page=93). **Oorzaken van centrale cyanose:** * **Cardiale oorzaken:** Congenitaal cyanotisch hartgebrek, intracardiale rechts-links-shunt, abnormale stand grote vaten [93](#page=93). * **Pulmonale oorzaken:** Onverzadigde longveneuze terugvloed (hypoventilatie, luchtwegobstructie, inadequate beademing zoals bij IRDS, meconiumaspiratie, sepsis, pneumonie) [93](#page=93). * **Neurologische oorzaken:** Hypoventilatie door medicatie moeder, asfyxie, intracraniële bloeding [93](#page=93). * **Hematologische oorzaken:** Bloedverlies, polycytemie, methemoglobinemie [93](#page=93). * **Metabole oorzaken:** Hypoglycemie, adrenogenitaal syndroom [93](#page=93). **Noot: Cyanose en huilen:** Cyanose die ontstaat tijdens huilen kan wijzen op een hartaandoening; zuurstoftoediening helpt dan niet. Cyanose in rust die verdwijnt bij huilen kan op een longprobleem wijzen. Cyanose tijdens apneu verdwijnt na stimulatie van de ademhaling [94](#page=94). Objectieve metingen zoals pO2 en SaO2 zijn betrouwbaarder dan visuele observatie. Centrale cyanose kan leiden tot polycytemie (verhoogd Hb en Ht), wat door verhoogde viscositeit kan leiden tot "sludging", trombose en embolievorming [94](#page=94). ### 6.6 Pijn en discomfort Baby's kunnen pijn voelen, wat hun hersenontwikkeling kan beïnvloeden bij langdurige blootstelling. Pijnherkenning bij pasgeborenen is een uitdaging omdat zij met hun hele lichaam reageren. Op de NICU van UZ Leuven is een pijnschaal ontwikkeld om pijn te scoren [94](#page=94) [95](#page=95). #### 6.6.1 Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS) De LNPS is een eenvoudig meetinstrument om pijn snel in te schatten, bruikbaar voor zowel acute als dagelijkse zorg, en maakt onderscheid tussen pijn en discomfort [95](#page=95). **Onderdelen van de LNPS:** * **Slaap:** Diepte, duur, rustigheid [95](#page=95). * **Gelaatsuitdrukking:** Rustig/ontspannen of gespannen, grimassen, gelaatskleur (roze of bleek/wisselend) [95](#page=95). * **Huilen:** Niet-beademde baby's: niet huilen, zeuren/kreunen, voluit huilen. Beademde baby's: kan worden afgeleid uit grimassen of abnormale stilte [95](#page=95). * **Mobiliteit en prikkelbaarheid:** Geagiteerd, stil/samengetrokken, reactie bij vastpakken (gespannen, verkrampt, kreunen) [96](#page=96). * **Spierspanning:** Krommen van tenen/vingers, positie van voeten/handen, spanning van ledematen [96](#page=96). * **Troost:** Snel getroost (discomfort) versus niet te troosten (pijn) [96](#page=96). * **Hartritme:** Relatief laag bij rustige baby's, hoger bij pijnlijke/ongelukkige baby's [96](#page=96). **Invullen van de LNPS:** De score loopt van 0 (geen pijn) tot 14 (extreme pijn). Een score van 0-4 duidt op afwezigheid van pijn. Vanaf score 5 is er waarschijnlijk pijn, hoger is meer pijn. Pijnstilling en aanvullende maatregelen zijn aangewezen vanaf score 5. De interpretatie houdt rekening met omstandigheden zoals operaties, pijnstilling of infecties. De schaal wordt elke 3 uur ingevuld bij schijnbaar pijnvrije baby's, en elk uur bij baby's met pijn [96](#page=96) [97](#page=97). **LNPS Score-onderdelen:** 1. **Slaap:** Rustige slaap (>10') = 0; Korte periode (>5') = 1; Geen slaap = 2 [97](#page=97). 2. **Mimiek en gelaatsuitdrukking:** Rustig ontspannen, normale kleur = 0; Af en toe grimassen, bezorgd gelaat = 1; Continu grimassen, abnormale kleur = 2 [97](#page=97). 3. **Huilen:** Niet-beademd of beademd: Niet huilen = 0; Zeuren - kreunen = 1; Voluit huilen - abnormaal stil = 2 [97](#page=97). 4. **Mobiliteit en prikkelbaarheid:** Normaal - rustig - kalm = 0; Diffuse lichaamsbewegingen = 1; Permanente agitatie - overmatige reactie - schoppen - bewegingsloos = 2 [97](#page=97). 5. **Tonus:** Afwezig of normaal = 0; Beetje merkbaar - matig hypertonisch = 1; Goed merkbaar - zeer hypertonisch - gespannen of verkrampt = 2 [97](#page=97). 6. **Troosten:** Getroost binnen 1' = 0; Getroost na 1' = 1; Niet te troosten = 2 [97](#page=97). 7. **Hartritme:** Normaal = Baseline = 0; > 25 boven Baseline = 1 [98](#page=98). #### 6.6.2 Onderscheid tussen pijn en discomfort * **Discomfort:** Baby wriemelt, onrustige slaap, fronst, weent frequent maar is troostbaar (bv. met fopspeen). Oorzaken: lichttherapie, natte pamper, honger. Oplossingen: andere houding, schone luier, voeding. Soms kan lichte verdoving nodig zijn bij apparatuurgebonden discomfort [98](#page=98). * **Pijn:** Baby is onrustiger en ongelukkiger dan bij discomfort. Onrustige en oppervlakkige slaap, gemakkelijk wakker, krampachtige houding, bleke/wisselende huidskleur. Baby kan ook té stil zijn en kreunen/zeuren bij manipulatie. Pijnstilling is noodzakelijk, fopspeen of verleggen helpt niet [98](#page=98). #### 6.6.3 Maatregelen tegen pijn en discomfort Naast pijnstilling zijn andere maatregelen belangrijk: goede houding, fysiek contact (kangoeroeën), strelen, handoplegging, massage, wiegen, voeden, fopspeen, aangepaste muziek, verminderen van lawaai en licht, aanleren dag-nachtritme, respecteren slaapritme. Een suikeroplossing (sucrose 24%) oraal toegediend vóór en tijdens pijnlijke procedures kan acute pijn dempen. Het geven van borstvoeding heeft ook een pijnstillend effect door suiker en zuigen [99](#page=99). #### 6.6.4 Verpleegkundige aandachtspunten * Bewustzijn dat baby's pijn kunnen hebben en weten hoe deze te voorkomen en behandelen [99](#page=99). * Pijn bij pasgeborenen wordt nog te vaak miskend [99](#page=99). * Baby's hebben recht op pijnstilling [99](#page=99). * Pasgeborenen zijn gevoeliger voor pijn en kwetsbaarder voor langetermijneffecten [99](#page=99). * Procedures die pijnlijk zijn voor volwassenen, zijn dat zeker voor pasgeborenen/prematuren [99](#page=99). * Pijnlijke ingrepen zoveel mogelijk voorkomen, zo niet, dan pijnminimaliseren [99](#page=99). * Aangepaste omgeving, gedrag en medicatie kunnen pijn voorkomen of uitschakelen [99](#page=99). * Verdoving alleen garandeert geen pijnstilling en kan pijnreacties maskeren [99](#page=99). * * * # Voeding van de premature neonaat en gastro-intestinale problematiek Dit onderwerp behandelt de opstart en soorten voeding voor premature pasgeborenen, de overgang naar orale voeding, en gastro-intestinale problemen zoals Necrotiserende Enterocolitis (NEC). ### 7.1 Algemene principes van voeding bij premature pasgeborenen Na de geboorte wordt de voedingslijn via de navelstreng onderbroken en dient er op een andere manier voor adequate inname en balans van essentiële voedingsstoffen gezorgd te worden. De wijze van toediening hangt af van de conditie van de neonaat [100](#page=100). #### 7.1.1 Orale voeding Wanneer de baby zelfstandig kan drinken uit de borst of fles, spreekt men van orale voeding. Rond 34 weken zwangerschapsleeftijd is de baby fysiek hiertoe in staat, omdat de preterme baby de coördinatie van zuigen-slikken-ademen nog onvoldoende beheerst en kan combineren [100](#page=100). #### 7.1.2 Enterale voeding Als orale voeding niet mogelijk is, wordt voeding toegediend via een maag- of duodenumsonde; dit is enterale voeding. Wanneer de baby uitsluitend enterale voeding krijgt voor alle calorie- en vochttoevoer, spreekt men van Totale Enterale Nutritie (TEN) [100](#page=100). #### 7.1.3 Parenterale voeding Indien de neonaat noch orale, noch enterale voeding kan ontvangen, wordt Totale Parenterale Nutritie (TPN) gegeven. Als de inname via orale en/of enterale wegen onvoldoende is, wordt partiële parenterale nutritie (PPN) toegepast om de totale behoefte aan calorieën en vocht te dekken [100](#page=100). ### 7.2 Opstarten van voeding bij het prematuur geboren kind #### 7.2.1 Voeding meteen na de geboorte Bij extreme vroeggeboorte (onder 34 weken zwangerschapsleeftijd) zijn de darmen immatuur en nog niet in staat voedingsstoffen op te nemen. Direct na de geboorte wordt gestart met TPN. In de verloskamer wordt een transportinfuus met glucose en calcium gestart, en op de NICU wordt een meer aangepaste TPN voorgeschreven door de arts . ##### 7.2.1.1 Indicaties tot het geven van TPN TPN is geïndiceerd wanneer enterale toediening van basisbehoeften onmogelijk is door: * Baby's jonger dan 34 weken zwangerschapsleeftijd en/of minder dan 1500 gram wegen . * Baby's met RDS (Respiratory Distress Syndrome) . * Heelkundige ingrepen . * Gastro-intestinale afwijkingen zoals slokdarmatresie, duodenumatresie, open buik . * Zwaar zieke baby's zoals bij congenitale sepsis, hartafwijkingen, NEC, meningitis, intestinale obstructies, paralytische ileus . Er bestaat geen absolute contra-indicatie indien de nodige infrastructuur aanwezig is, maar voorzichtigheid is geboden bij dreigende hartdecompensatie, acute of chronische nier- en/of leverinsufficiëntie, en onstabiele metabole toestanden zoals acidose, hyperammoniëmie en sepsis . ##### 7.2.1.2 Soorten parenterale voeding Bij extreem premature baby's is nauwkeurige bepaling van benodigde stoffen cruciaal. Een klassiek infuus wordt samengesteld door de arts met individuele nutriënten, die de verpleegkundige apart optrekt. Naarmate de baby rijper en groter wordt, kan worden overgeschakeld naar voorgemaakte PN, zoals PN 130 en PN 150 . #### 7.2.2 Opstart van enterale voeding Bij de overgang van TPN naar TEN wordt de voeding zeer langzaam opgebouwd. Het maag-darmstelsel van prematuren is onrijp, daarom wordt bij vroeggeborenen gekozen voor Minimale Enterale Voeding (MEV) om de maag en darmen te 'activeren' met kleine hoeveelheden melk. Te snelle toediening van grote hoeveelheden kan leiden tot een overmatige reactie van de immature darmen en Necrotiserende Enterocolitis (NEC) . ##### 7.2.2.1 Minimale Enterale Voeding (MEV) Bij MEV wordt om de 4 uur een kleine hoeveelheid melk (1-3 ml) toegediend. Na 4 uur wordt de maaginhoud/retentie gecontroleerd en weggegooid; deze intake telt niet mee als calorie-inname. Dit langzame contact met voeding helpt NEC te voorkomen . ##### 7.2.2.2 Gefractioneerde Enterale Voeding Wanneer de spijsvertering van de baby op gang komt, kan gestart worden met gefractioneerde voeding. Hierbij worden opnieuw kleine hoeveelheden melk toegediend met een frequentie van 8 tot 12 voedingen per dag, aangezien neonaten voeding vragen om de 2 tot 4 uur. Het grote verschil met MEV is dat de retentie niet meer na elke voeding wordt bepaald. Het aantal voedingen wordt door de arts bepaald op basis van de leeftijd en het gewicht van de baby . ##### 7.2.2.3 Continue Enterale Voeding Continue enterale voeding wordt zelden gestart, omdat het schema niet overeenkomt met de natuurlijke voedingsbehoefte van een baby (8-12 voedingen per dag). Bij bepaalde gastro-intestinale problemen, zoals malabsorptie, kan wel voor continue enterale voeding worden gekozen . #### 7.2.3 Overgang van enterale naar orale voeding De overgang naar orale voeding gebeurt stapsgewijs. Rond 34 weken P.M.L. of wanneer de baby signalen geeft klaar te zijn, worden enterale voedingen geleidelijk vervangen door orale voedingen (borst- of flesvoeding). Orale voedingen worden zo vaak mogelijk gegeven wanneer ouders aanwezig zijn (Family-Centered Care, FCC), en enterale voedingen wanneer de ouders er niet zijn. Dit bevordert een positieve ervaring voor kind en ouders . > **Voorbeeld:** Een slapende baby die binnen enkele uren bezoek verwacht, krijgt sondevoeding om de slaap niet te verstoren. Wanneer de ouders er zijn, wordt ingezet op orale voeding, wat een win-win situatie creëert voor zowel ouders als baby . #### 7.2.4 Wanneer is de baby klaar om zelf te drinken? Fysiek is een baby rond 34 weken P.M.L. klaar om te drinken, omdat hij dan in staat is om slikken, zuigen en ademen tegelijkertijd uit te voeren. Het opstarten van borstvoeding verloopt geleidelijk en het drinkgedrag wordt goed opgevolgd met behulp van tools zoals "Fleur de Lait" of de PIBBS-schaal (Preterm Infant Breastfeeding Behaviour Skills). Deze schalen meten zuigfrequentie, manier van happen, duur van drinken, slikken en rooting. Indien de baby te weinig drinkt, wordt het resterende volume per sonde toegediend . ##### 7.2.4.1 Fleur de Lait Deze tool helpt bij het observeren van de voortgang van orale drinkvaardigheden. Elk ingekleurd onderdeel van de bloem vertegenwoordigt een stap in het leerproces. De baby is klaar voor alle voedingen via borst of fles wanneer de bloem volledig is ingekleurd. Dit zorgt voor gerichte observatie en continuïteit in het proces . #### 7.2.5 Houding tijdens de voeding Bij het leren drinken aan een fles wordt een premature neonaat in zijligging gelegd, een natuurlijke houding die verslikken helpt voorkomen. Tijdens het drinken moet gelet worden op de coördinatie zuigen-slikken-ademen. De pacing-techniek, waarbij de speen wordt gekanteld om de toevoer van melk te onderbreken voor slik- en adempauzes, wordt gebruikt. De speen kan ook uit de mond gehaald worden om de baby op adem te laten komen. Als de O2-saturatie daalt onder 90%, moet gestopt worden met voeden en de baby laten bekomen. Prematuren hebben ondersteuning nodig voor hun houding, en observatie van apneu is cruciaal. Ouders dienen hierin begeleid te worden . > **NOOT:** De algemene toestand van de premature baby moet in orde zijn, ongeacht de leeftijd of de signalen die aangeven dat de baby klaar is om zelf te drinken. Ademhalingsondersteuning (met uitzondering van Optiflow) is een contra-indicatie voor correct en veilig drinken . ### 7.3 Soorten voeding Ongeacht de toegangsweg kan men kiezen uit verschillende soorten voeding. Moedermelk geniet volgens de WHO de voorkeur, maar er is ook een breed scala aan kunstvoeding beschikbaar . #### 7.3.1 Moedermelk Moedermelk van moeders van vroeggeborenen heeft een aangepaste samenstelling vergeleken met moedermelk van moeders van voldragen pasgeborenen. Het bevat meer eiwit (vooral wei-eiwit), natrium en chloor, en minder lactose, fosfaat en calcium. De calorierijkdom is hoger. Een inname van 150-200 ml/kg/24u moedermelk van de eigen moeder leidt tot adequate groei (circa 610 kJ of 145 kcal/kg/24u). Moedermelk wordt beschouwd als de beste voeding voor premature pasgeborenen, met mogelijke aanvullingen : * Calcium en fosfaat (meestal via IV) . * Vitamines A, D, E (vetoplosbaar); prematuren hebben 5-10 maal meer nodig dan voldragen pasgeborenen . * Foliumzuur: behoefte is 3 keer hoger dan bij voldragen pasgeborenen . * Vitamine K: voor goede bloedstolling; de eerste 14 dagen ½ tot 1 ampul per dag, daarna 1 ampul per week bij moedermelk . * IJzer (Fe): moedermelk bevat voldoende ijzer; bij kunstvoeding is extra ijzer nodig vanaf de 10e levensdag (bv. Fer-in-sol 0,3 ml/dag) . * Eiwitten: systematisch wordt een suppletie van eiwitten gegeven (bv. BMF 4%) . ##### 7.3.1.1 Afkolven van moedermelk Omdat borstvoeding vaak nog niet mogelijk is, moet de moeder direct na de bevalling beginnen met afkolven om de productie op gang te brengen. Beide borsten moeten om de 3-4 uur gedurende 15 minuten worden gekolfd, ook 's nachts. Frequentie is essentieel in de eerste dagen en weken voor een goede melkproductie. Rust, voldoende drinken en ontspanning van de moeder zijn belangrijke voorwaarden. Beelden van de baby, zelfsuggestie en verbeelding van het zuigen kunnen helpen bij het loslaatreflex. Gekolfde melk kan thuis tot 6 maanden ingevroren worden (in het ziekenhuis 3 maanden) of direct aan de baby worden toegediend indien de moeder op de kamer kolft . #### 7.3.2 Kunstvoeding ##### 7.3.2.1 Specifieke prematuren- en dysmaturen voedingen (tot ± 2 kg) Deze voedingen bieden een optimale hoeveelheid eiwitten, cruciaal omdat de eiwitsynthese bij prematuren 5 keer intenser is dan bij volwassenen. Zowel de totale hoeveelheid als de verhouding van aminozuren zijn belangrijk. Ze bevatten goed verteerbare vetten (tot 40% MCT-vetten), die minder lipase-activiteit vereisen en daardoor beter verteerd worden door prematuren . ##### 7.3.2.2 Geadapteerde startvoedingen (vanaf 2 kg) Deze voedingen benaderen de samenstelling van moedermelk van moeders van voldragen pasgeborenen . ### 7.4 Prematuriteit en vertering Premature pasgeborenen kampen door hun vroeggeboorte en onrijpheid met diverse verteringsproblemen: * **Zwakke zuigreflex:** Vaak meer kauwbewegingen dan effectief zuigen . * **Onrijp zuig-slikpatroon:** Gebrekkige coördinatie van zuigen-slikken-ademen, met korte zuigexplosies gevolgd door slikken, vaak zonder ademen . * **Zwakke rooting-reflex:** Baby's reageren niet op aanraking van de wang door het hoofd te draaien . * **Onrijpe motoriek:** Zorgt voor een slechte voedingshouding (lamme, slappe ledematen) . * **Cardia sluit minder goed:** De bovenste kringspier van de maag sluit onvolledig, wat ook bij voldragen kinderen tot ongeveer 2 jaar kan voorkomen . * **Ligging van de maag:** De maag ligt horizontaal bij prematuren . * **Kleinere maagcapaciteit:** De maag is kleiner bij prematuren . * **Maagvolvulus:** Op en neer bewegen van het maaguiteinde, wat leidt tot gemakkelijk braken doordat de inhoud omhoog gestuwd wordt in plaats van naar de darm. Komt vaak voor bij prematuren, vooral met bronchopulmonale dysplasie . * **Verminderde verteringsmogelijkheden:** De capaciteit om voedingsstoffen te verteren is sterk verminderd . * **Minder structuur in de maag:** Weinig plooien, weinig ontwikkelde klieren en spierweefsel . * **Minder verteringsenzymen:** Bevatten minder maagzuur en weinig verteringsenzymen . * **Geen eenrichtingsverkeer in het verteringskanaal:** De voedselbolus beweegt op en neer in de darm, vergelijkbaar met de intra-uteriene situatie bij jonge prematuren (< 34 weken), waardoor de buik opzet . ### 7.5 Congenitale afwijkingen en vertering Verschillende gastro-intestinale afwijkingen kunnen de opname en vertering van voedingsstoffen bemoeilijken: * Slokdarmatresie . * Anusatresie . * Pylorusstenose . * Omfalocoele . * Darmobstructie door atresie, stenose, malrotatie, volvulus, meconium of ileus . * Ziekte van Hirschsprung . * Metabole aandoeningen . ### 7.6 Necrotiserende Enterocolitis (NEC) Necrotiserende enterocolitis (NEC) is een zeldzame darmaandoening die bijna uitsluitend bij preterme baby's voorkomt. Hun onrijpe darmen zijn kwetsbaar voor bacteriën, wat kan leiden tot een darminfectie en mogelijk darmperforatie . #### 7.6.1 Symptomen NEC manifesteert zich met infectiegerelateerde symptomen zoals koorts, maar ook met specifieke tekenen die snelle herkenning vereisen: * Meer apneu's, eventueel met bradycardieën . * Grauwe, grijze huidskleur . * Gebloemde huid . * Pijnlijke buik, gefronst gezichtje en opgespannen ledematen . * Opgezette buik met zichtbare darmlissen . * Bloederige ontlasting en gal dat terugstroomt in de maag (gallige retentie) . #### 7.6.2 Behandeling Bij het optreden van bovenstaande symptomen wordt direct een RX-foto van de buik gemaakt en worden bloedafnames met hemoculturen verricht. Start van pijnstilling geschiedt onmiddellijk. Behandeling begint al bij een vermoeden van NEC, zonder te wachten op de resultaten. Orale en enterale voeding worden 7 tot 10 dagen gestopt. Een dubbellumen maagsonde wordt geplaatst voor actieve of passieve suctie, waarbij maagretentie wordt opgevolgd. Totale parenterale vochttoediening wordt gestart om zuur-base-evenwicht en elektrolytenstoornissen te corrigeren. Direct wordt gestart met breedspectrumantibiotica. Bij sepsis door darmperforatie worden vitale functies ondersteund. Soms is chirurgische interventie noodzakelijk, zoals resectie van necrotisch darmdeel, aanleggen van een anus praeternaturalis (dubbelloopstoma) of een stoma met fistel. Bij herstart van voeding gebeurt dit met kleine hoeveelheden en langzame opbouw (MEV) . Men moet bedacht zijn op ileus ten gevolge van strictuurvorming . #### 7.6.3 Preventie Moedermelk heeft een beschermende functie tegen infecties. Voeding wordt zeer langzaam gestart (MEV) bij premature baby's. Nauwkeurige opvolging en controle van de vertering zijn cruciaal voor het voorkomen van NEC . * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neonatologie | Een medisch specialisme dat zich richt op de zorg voor pasgeboren baby's, met name diegenen die ziek of prematuur zijn, en die speciale medische aandacht nodig hebben in de eerste levensmaanden. | | NICU (Neonatale Intensive Care Unit) | Een afdeling binnen een ziekenhuis die gespecialiseerd is in de intensieve zorg voor pasgeborenen met levensbedreigende aandoeningen en die continue monitoring en gespecialiseerde behandeling vereisen. | | N* (Hospitalisatie neonatale afdeling) | Een neonatale afdeling die minder kritisch zieke kinderen en kinderen met bijzondere noden opvangt, waar de zorg minder intensief is dan op de NICU. | | Premature pasgeborene | Een baby die geboren wordt vóór 37 complete zwangerschapsweken, ongeacht het geboortegewicht. Deze groep wordt verder onderverdeeld in laat-pretermen, zeer prematuur en extreem prematuur. | | Dysmature pasgeborene | Een baby wiens geboortegewicht aanzienlijk lager is dan wat op basis van de zwangerschapsduur verwacht mag worden, wat kan duiden op intra-uteriene groeirestrictie (IUGR). | | Serotiene of postterme pasgeborene | Een baby die geboren wordt na een zwangerschapsduur van meer dan 42 weken PML (postmenstruele leeftijd). | | Adaptatieproblemen | Moeilijkheden die een pasgeborene ondervindt bij de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven, met name op het gebied van circulatie en zuurstoftoediening. | | Macrosome pasgeborene | Een baby met een te hoog gewicht voor de zwangerschapsduur, vaak geboren uit moeders met diabetes. | | Congenitale afwijking | Een afwijking of aandoening waarmee een baby geboren wordt, ongeacht de oorzaak, zoals hartafwijkingen of neuralebuisdefecten. | | Neonataal abstinentiesyndroom (NAS) | Een syndroom dat optreedt bij pasgeborenen wiens moeder tijdens de zwangerschap verslaafd was aan alcohol, tabak of drugs, wat leidt tot ontwenningsverschijnselen na de geboorte. | | Hypothermie | Een gevaarlijke daling van de lichaamstemperatuur van de pasgeborene, vaak voorkomend bij premature baby's door onrijpe thermoregulatiemechanismen en beperkte vetreserves. | | Hypoxie | Een tekort aan zuurstof in het lichaam van de pasgeborene, wat kan leiden tot ademhalingsproblemen door onrijpe longen of andere complicaties. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel bij de pasgeborene, die optreedt wanneer de lichaamseigen reserves van suiker niet toereikend zijn. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk bij de pasgeborene, wat kan leiden tot verminderde perfusie van vitale organen. | | Thermoregulatie | Het proces waarbij het lichaam een constante lichaamstemperatuur handhaaft door middel van balans tussen warmteproductie en warmteverlies. | | Surfactant | Een stof die wordt geproduceerd in de longen en essentieel is voor het voorkomen van het dichtvallen van de longblaasjes tijdens de ademhaling, vooral belangrijk bij premature baby's. | | Apneu | Een adempauze, waarbij de ademhaling van de pasgeborene tijdelijk stopt. Dit kan centraal, obstructief of gemengd van aard zijn. | | NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) | Een zorgbenadering die gericht is op het creëren van een ondersteunende, zachte omgeving voor kwetsbare baby's, met de nadruk op ontwikkelingsgerichte zorg op maat. | | Family Centered Care (FCC) | Een zorgmodel waarbij ouders actief betrokken worden bij de zorg voor hun kind, met als doel de ouder-kindbinding te versterken en de impact van een ziekenhuisopname te minimaliseren. | | Kangoeroezorg (KMC) | Huid-op-huid contact tussen baby en ouder, wat helpt bij de ontspanning, temperatuurregulatie, en de ontwikkeling van de ouder-kindbinding. | | Necrotiserende enterocolitis (NEC) | Een ernstige darmaandoening die voornamelijk voorkomt bij premature baby's, waarbij delen van de darmwand afsterven. | | Ontslagmanagement | Het proces van voorbereiding op het ontslag van de pasgeborene uit het ziekenhuis, waarbij informatie wordt verstrekt, technieken worden aangeleerd en ouders worden gecoacht. | | Intra-uteriene groeirestrictie (IUGR) | Vertraagde groei van de foetus tijdens de zwangerschap, wat kan leiden tot een dysmature pasgeborene. | | Foetaal alcoholsyndroom (FAS) | Een reeks fysieke, gedragsmatige en cognitieve problemen die kunnen optreden bij kinderen geboren uit moeders die tijdens de zwangerschap alcohol hebben geconsumeerd. | | Finnegan-score | Een scorelijst die wordt gebruikt om de ernst van het neonataal abstinentiesyndroom (NAS) te beoordelen en de behandeling te sturen. | | Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS) | Een pijnscore die wordt gebruikt om pijn en ongemak bij pasgeborenen te beoordelen door middel van observatie van verschillende gedragskenmerken. | | Enterale voeding | Voeding die via het maagdarmkanaal wordt toegediend, bijvoorbeeld via een sonde. | | Parenterale voeding | Voeding die intraveneus wordt toegediend, wanneer enterale voeding niet mogelijk is. | | Minimale Enterale Voeding (MEV) | Een methode om de darmen van premature baby's langzaam te activeren met kleine hoeveelheden voeding om Necrotiserende Enterocolitis (NEC) te voorkomen. | | APGAR Score | Een snelle beoordeling van de gezondheidstoestand van een pasgeborene direct na de geboorte, gebaseerd op vijf criteria. | | Silverman & Anderson index | Een score die de ernst van de ademnood bij een neonaat beoordeelt op basis van verschillende respiratoire kenmerken. |