Hypo- en hyperglycemie diabetes-samengevoegd.pdf

# Fysiologie van glucosemetabolisme bij niet-diabetici Het glucosemetabolisme bij niet-diabetici kenmerkt zich door een nauwkeurige regulatie van de bloedglucosespiegel, waarbij hormonen zoals insuline en glucagon een cruciale rol spelen. Dit mechanisme zorgt ervoor dat glucose efficiënt wordt opgenomen en gebruikt door verschillende weefsels in het lichaam [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26). ### 1.1 Glucose opname in het lichaam bij niet-diabetische subjecten De opname van glucose in de lichaamscellen wordt gefaciliteerd door specifieke transporteiwitten, voornamelijk de glucose transporter (GLUT) familie en de sodium-glucose cotransporter (SGLT) familie [24](#page=24) [25](#page=25). #### 1.1.1 De rol van glucose transporters (GLUT) De GLUT-eiwitten faciliteren de passieve diffusie van glucose over de celmembraan, afhankelijk van de concentratiegradiënt. Verschillende GLUT-isoformen hebben specifieke weefseldistributie en functies [25](#page=25): * **GLUT1:** Gevonden in de hersenen, nieren en colon, verantwoordelijk voor de basale glucoseopname [25](#page=25). * **GLUT2:** Aanwezig in de darm, lever en nieren, kenmerkt zich door een snelle opname en afgifte van glucose, wat belangrijk is voor de glucosehomeostase in deze organen [25](#page=25). * **GLUT3:** De neuronale transporter, primair verantwoordelijk voor glucoseopname in zenuwcellen [25](#page=25). * **GLUT4:** Gevonden in skeletspieren, hartspier en vetweefsel. De activiteit van GLUT4 is insuline-gestimuleerd, wat betekent dat insuline de translocatie naar het celmembraan bevordert, waardoor de glucoseopname in deze weefsels toeneemt [25](#page=25). #### 1.1.2 De rol van sodium-glucose cotransporters (SGLT) De SGLT-familie is betrokken bij de actieve opname van glucose. In de dunne darm en nieren transporteren deze eiwitten glucose actief vanuit het lumen van het spijsverteringskanaal en worden ze gereabsorbeerd in de nieren [25](#page=25). ### 1.2 Regulatie van bloedglucose De bloedglucosespiegel bij niet-diabetici wordt nauwkeurig gereguleerd en fluctueert doorgaans tussen 90 en 165 mg/dl. Na een matig vasten of inspanning blijft de glucosewaarde boven ongeveer 55 mg/dl, en na een maaltijd wordt een piek van ongeveer 165 mg/dl meestal niet overschreden [26](#page=26). #### 1.2.1 Reactie op veranderingen in bloedglucose * **Daling van plasma glucose (bv. met 20 mg/dl):** Dit leidt tot een verminderde insulineafgifte en een verminderde glucoseopname in de hersenen. Tegelijkertijd wordt de afgifte van contra-regulerende hormonen getriggerd om de bloedglucose te verhogen [26](#page=26). * **Stijging van plasma glucose (bv. met 10 mg/dl):** Dit stimuleert de insulineafgifte en onderdrukt de glucagonsecretie, wat helpt om de bloedglucose te verlagen [26](#page=26). #### 1.2.2 De rol van insuline Insuline speelt een centrale rol in de glucosehomeostase. Na binding aan zijn receptoren op cellen in de lever, spieren, nieren en vetweefsel, activeert insuline een signaleringscascade. Deze cascade leidt tot [25](#page=25) [26](#page=26): 1. **Onderdrukking van glucagonafgifte:** Glucagon heeft een tegenovergesteld effect op insuline en verhoogt de bloedglucose [26](#page=26). 2. **Translocatie van glucose transporters (voornamelijk GLUT4) in spieren en vetweefsel:** Dit verhoogt de glucoseopname in deze weefsels. Het signaal wordt doorgegeven via een tyrosine kinase en de PI3-kinase pathway, wat leidt tot de translocatie van GLUT4-vesikels naar het membraan [25](#page=25) [26](#page=26). 3. **Inhibitie van de afgifte van vrije vetzuren (FFA):** Insuline bevordert ook lipogenese en remt lipolyse [26](#page=26). > **Tip:** Begrijp de specifieke weefseldistributie en de regulatiemechanismen van de verschillende GLUT-transporters, met name de insuline-afhankelijke GLUT4. #### 1.2.3 Contra-regulerende hormonen Naast insuline zijn er ook hormonen die de bloedglucose verhogen en de effecten van insuline tegenwerken. Deze worden "anti-insuline" of contra-regulerende hormonen genoemd en omvatten onder andere glucagon, cortisol, groeihormoon en epinefrine. Deze hormonen treden met name op de voorgrond wanneer de bloedglucosespiegel dreigt te dalen [26](#page=26). > **Example:** Na een intensieve sportinspanning kan de bloedglucose dalen. In reactie hierop zullen contra-regulerende hormonen, zoals glucagon en epinefrine, de glycogenolyse in de lever stimuleren om glucose vrij te maken in het bloed, en de gluconeogenese bevorderen om de bloedsuikerspiegel te herstellen [26](#page=26). --- # Behandeling van diabetes met insuline Insulinebehandeling speelt een cruciale rol bij de regulatie van bloedglucosewaarden, met name bij diabetes. Het doel van insuline is om glucose vanuit het bloed de cellen in te transporteren, waar het als energiebron kan worden gebruikt [32](#page=32) [34](#page=34). ### 2.1 Algemene principes van insulinebehandeling Insuline wordt doorgaans subcutaan (onder de huid) toegediend, vaak met behulp van een injectiepen. De toediening kan op verschillende momenten van de dag plaatsvinden, afhankelijk van het type insuline en de maaltijd [32](#page=32). ### 2.2 Vroege tekenen van hyperglycaemie en hypoglycaemie #### 2.2.1 Hyperglycaemie Hyperglycaemie, een te hoge bloedglucosewaarde, kan zich uiten in diverse symptomen. Deze omvatten [32](#page=32): * Verhoogde dorst [32](#page=32). * Hoofdpijn [32](#page=32). * Moeite met concentreren [32](#page=32). * Wazig zien [32](#page=32). * Frequent urineren [32](#page=32). * Vermoeidheid [32](#page=32). * Gewichtsverlies [32](#page=32). #### 2.2.2 Hypoglycaemie Hypoglycaemie, een te lage bloedglucosewaarde, kan eveneens verschillende symptomen veroorzaken. Vroege tekenen kunnen zijn [34](#page=34): * Verwardheid [34](#page=34). * Duizeligheid [34](#page=34). * Trillerigheid [34](#page=34). * Hongergevoel [34](#page=34). * Hoofdpijn [34](#page=34). * Prikkelbaarheid [34](#page=34). * Een bonzend hart of snelle pols [34](#page=34). * Bleke huid [34](#page=34). * Zweten [34](#page=34). * Beven [34](#page=34). * Zwakte [34](#page=34). * Angst [34](#page=34). ### 2.3 Types insuline Insulines zijn ingedeeld naar werkingsduur: #### 2.3.1 Snelwerkende insuline * **Werkingsbegin:** Ongeveer 15 minuten na injectie [33](#page=33). * **Piekwerking:** Ongeveer 1 uur na injectie [33](#page=33). * **Werkingsduur:** 2 tot 4 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Insuline glulisine (Apidra), insuline lispro (Humalog), insuline aspart (NovoLog) [33](#page=33). #### 2.3.2 Kortwerkende insuline (reguliere insuline) * **Werkingsbegin:** Binnen 30 minuten na injectie [33](#page=33). * **Piekwerking:** Tussen 2 en 3 uur na injectie [33](#page=33). * **Werkingsduur:** Ongeveer 3 tot 6 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Humulin R, Novolin R [33](#page=33). #### 2.3.3 Middellangwerkende insuline * **Werkingsbegin:** Ongeveer 2 tot 4 uur na injectie [33](#page=33). * **Piekwerking:** 4 tot 12 uur na injectie [33](#page=33). * **Werkingsduur:** Ongeveer 12 tot 18 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** NPH (Humulin N, Novolin N) [33](#page=33). #### 2.3.4 Langwerkende insuline * **Werkingsbegin:** Enkele uren na injectie [33](#page=33). * **Werkingsduur:** Levert een stabiele verlaging van de glucosewaarden gedurende ongeveer 24 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Insuline detemir (Levemir), insuline glargine (Lantus) [33](#page=33). ### 2.4 Alternatieve behandelingsmethoden Naast injecties kan insuline ook worden toegediend via een insulinepomptherapie [33](#page=33). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillende typen insuline en hun werkingsprofielen is essentieel voor het correct timen van injecties en het voorkomen van zowel hyperglycaemie als hypoglycaemie. > **Tip:** Monitoring van bloedglucosewaarden is cruciaal om de effectiviteit van de insulinebehandeling te evalueren en de dosering indien nodig aan te passen. Het transporteren van glucose naar de cel wordt gefaciliteerd door glucose transporter 4 (GLUT 4) [34](#page=34). --- # Insulin types and hypoglycaemia management Dit onderwerp behandelt de verschillende typen insuline die gebruikt worden bij de behandeling van diabetes, evenals de symptomen en mechanismen van hypoglycemie (lage bloedsuiker). ### 3.1 Typen insuline Insuline wordt geclassificeerd op basis van hoe snel het begint te werken, wanneer het zijn piek bereikt en hoe lang het werkzaam is [33](#page=33). #### 3.1.1 Snelwerkende insuline * **Werkingsduur:** Begint te werken ongeveer 15 minuten na injectie, bereikt een piek in ongeveer 1 uur en blijft werkzaam gedurende 2 tot 4 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Insuline glulisine (Apidra), insuline lispro (Humalog), insuline aspart (NovoLog) [33](#page=33). #### 3.1.2 Kortwerkende (reguliere) insuline * **Werkingsduur:** Bereikt de bloedbaan binnen 30 minuten na injectie, piekt ergens tussen 2 en 3 uur na injectie en is werkzaam gedurende ongeveer 3 tot 6 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** HumulinR, NovolinR [33](#page=33). #### 3.1.3 Middellangwerkende insuline * **Werkingsduur:** Bereikt de bloedbaan ongeveer 2 tot 4 uur na injectie, piekt 4 tot 12 uur later en is werkzaam gedurende ongeveer 12 tot 18 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** NPH (HumulinN, NovolinN) [33](#page=33). #### 3.1.4 Langwerkende insuline * **Werkingsduur:** Bereikt de bloedbaan enkele uren na injectie en verlaagt de glucosespiegels doorgaans gelijkmatig gedurende een periode van 24 uur [33](#page=33). * **Voorbeelden:** Insuline detemir (Levemir) en insuline glargine (Lantus) [33](#page=33). #### 3.1.5 Insulinetherapie: Pomptherapie * Pomptherapie is een methode van insulinetoediening die de continue toediening van insuline mogelijk maakt [33](#page=33). ### 3.2 Hypoglycemie Hypoglycemie is een toestand waarbij de bloedsuikerspiegel te laag is. #### 3.2.1 Symptomen van hypoglycemie Vroege symptomen van hypoglycemie kunnen zijn [34](#page=34): * Verwarring [34](#page=34). * Duizeligheid [34](#page=34). * Gevoel van trillen [34](#page=34). * Honger [34](#page=34). * Hoofdpijn [34](#page=34). * Prikkelbaarheid [34](#page=34). * Bonzend hart; snelle pols [34](#page=34). * Bleke huid [34](#page=34). * Zweten [34](#page=34). * Trillen [34](#page=34). * Zwakheid [34](#page=34). * Angst [34](#page=34). #### 3.2.2 Hypoglycemie bij niet-diabetici Bij niet-diabetici treden fysiologische reacties op bij dalende bloedglucosewaarden [35](#page=35): * Bij een daling van de glucose tot onder 80 mg/dL neemt de insulineproductie af naarmate de glucoseconcentratie daalt binnen het fysiologische bereik [35](#page=35). * Bij een daling tot onder 67 mg/dL [35](#page=35): * Verhoogt glucagon (stimuleert glycogenolyse en gluconeogenese) [35](#page=35). * Verhoogt epinefrine (stimuleert gluconeogenese) [35](#page=35). * Verhoogt cortisol (vermindert glucosegebruik) [35](#page=35). * Verhoogt groeihormoon (vermindert glucoseopname en stimuleert gluconeogenese) [35](#page=35). * Bij een daling tot onder 54 mg/dL kunnen neurogene (autonome) en neuroglycopene symptomen, evenals cognitieve stoornissen optreden bij lagere glucoseconcentraties [35](#page=35). > **Tip:** Bij type 1 diabetes (T1D) werken deze counterregulerende mechanismen niet effectief, wat leidt tot een hogere vatbaarheid voor ernstige hypoglycemie [35](#page=35). #### 3.2.3 Counterregulerende mechanisme bij T1D Bij T1D zijn de normale reacties op hypoglycemie verstoord [35](#page=35): 1. **Bloedglucose < 80 mg/dL:** Daling van glucoseconcentratie [35](#page=35). 2. **Bloedglucose < 67 mg/dL:** [35](#page=35). * Signaleringsdefect van glucagon [35](#page=35). * Daling van de drempel voor het vrijkomen van epinefrine [35](#page=35). Dit betekent dat de afgifte van glucagon, een hormoon dat helpt de bloedsuikerspiegel te verhogen, bij T1D-patiënten mogelijk niet goed reageert op een lage bloedsuikerspiegel. Ook de afgifte van epinefrine (adrenaline), dat ook de bloedsuikerspiegel verhoogt, kan later of in mindere mate optreden [35](#page=35). > **Tip:** Begrijpen hoe verschillende insulinetypes werken, is cruciaal voor het effectief beheren van bloedglucosewaarden en het voorkomen van zowel hyperglycemie (hoge bloedsuiker) als hypoglycemie [33](#page=33) [34](#page=34) [35](#page=35). --- # Type 1 diabetes mellitus Type 1 diabetes mellitus is een chronische auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door de vernietiging van de bètacellen in de pancreas, wat leidt tot een absoluut insulinetekort [28](#page=28). ### 4.1 Pathofysiologie van type 1 diabetes #### 4.1.1 Vernietiging van pancreas B-cellen Type 1 diabetes (T1D) wordt veroorzaakt door de auto-immuunvernietiging van de bètacellen in de pancreas. Deze cellen zijn verantwoordelijk voor de productie en afscheiding van insuline, een hormoon dat essentieel is voor de regulatie van de bloedglucosewaarden [28](#page=28). #### 4.1.2 Insuline en zijn anabole/anti-catabole effecten Insuline speelt een cruciale rol in het metabolisme door zowel anabole (opbouwende) als anti-catabole (afbrekende) effecten te hebben [29](#page=29). * **Anabole effecten (vereisen hoge insulinespiegels, bv. postprandiaal):** * **Lever:** Stimuleert glycolyse en glycogeenopslag; stimuleert opname van chylomicronen en VLDL; bevordert triglyceridensynthese [29](#page=29). * **Spieren:** Stimuleert glucoseopname via GLUT-4 receptoren en glycogeenopslag; stimuleert aminozuuropname en eiwitsynthese [29](#page=29). * **Adipose weefsel:** Verhoogt glucose transport via GLUT-4 receptoren; induceert activiteit van Lipoproteïne Lipase (LPL) dat circulerende triglyceriden hydrolyseert, leidend tot opname van vrije vetzuren (FFA) en glycerol [29](#page=29). * **Anti-catabole effecten (vereisen lage insulinespiegels, bv. vasten):** * **Lever:** Remt gluconeogenese en glycogeenafbraak [29](#page=29). * **Spieren:** Remt gluconeogenese en glycogeenafbraak [29](#page=29). * **Adipose weefsel:** Remt intracellulaire afbraak van triglyceriden (lipolyse) [29](#page=29). #### 4.1.3 Gevolgen van insulinedeficiëntie in T1D In type 1 diabetes is er een absoluut tekort aan insuline, wat leidt tot ernstige metabole ontregelingen [30](#page=30). * **Verminderde intracellulaire glucose:** Door het gebrek aan insuline kunnen spier- en vetcellen minder glucose opnemen via GLUT-4 receptoren [30](#page=30). * **Chronische hyperglycemie:** Zonder voldoende insuline kan de lever glucose niet effectief opslaan en wordt gluconeogenese niet geremd, wat resulteert in een verhoogde bloedglucose [30](#page=30). * **Verhoogde lipolyse:** Insulinedeficiëntie leidt tot een toename van de afbraak van vetten in adipose weefsel [30](#page=30). * **Verhoogde proteolyse:** De afbraak van eiwitten wordt ook gestimuleerd [30](#page=30). Deze metabole veranderingen manifesteren zich klinisch als: * **Gewichtsverlies en polyfagie (overmatige honger):** Door het gebrek aan energie-opname in de cellen [30](#page=30). * **Polydipsie (overmatige dorst) en polyurie (overmatige urineproductie):** Als gevolg van de hoge bloedglucosewaarden die vocht aantrekken via osmose [30](#page=30). * **Asthenie (algemene lichaamszwakte):** Door het energietekort in de cellen [30](#page=30). > **Tip:** De diagnose van T1D wordt gesteld op basis van de symptomen die voortkomen uit chronische hyperglycemie en de gevolgen van insulinedeficiëntie, zoals de aanwezigheid van ketonlichamen [30](#page=30). ### 4.2 Ketoacidose: een ernstige complicatie van T1D Zonder exogene insulinebehandeling kan insulinedeficiëntie leiden tot een gevaarlijke complicatie: diabetische ketoacidose (DKA) [31](#page=31). #### 4.2.1 Mechanisme van ketoacidose Insulinedeficiëntie gaat vaak gepaard met een relatieve of absolute toename van glucagon, catecholamines en cortisol. Deze hormonen versterken de metabole ontregeling [31](#page=31): * **Verhoogde lipolyse:** Dit leidt tot een overvloed aan vrije vetzuren [31](#page=31). * **Verhoogde proteolyse:** Vrijgekomen aminozuren kunnen ook worden omgezet in metabole intermediairen [31](#page=31). * **Ketogenese in de lever:** Vrije vetzuren ondergaan bètacydatie, wat resulteert in de vorming van acetyl-CoA. In de lever kan acetyl-CoA, wanneer de citroenzuurcyclus overbelast is (door relatieve oxaloacetaattekorten door aminozuurmetabolisme), worden omgezet in ketonlichamen (acetoacetaat, bèta-hydroxybutyraat en aceton) [31](#page=31). #### 4.2.2 Gevolgen van ketonlichamen De accumulatie van ketonlichamen in het bloed (ketonemie) leidt tot metabole acidose. Dit kan leiden tot een verhoogd risico op coma, wat een levensbedreigende complicatie is in T1D [31](#page=31). --- # Beheer van glycemische waarden en insulinedosering rondom lichaamsbeweging bij type 1 diabetes Dit gedeelte van de studiehandleiding behandelt de principes en praktische aanbevelingen voor het beheersen van bloedglucosespiegels en het aanpassen van insulinedoseringen bij personen met type 1 diabetes die aan lichaamsbeweging doen. ### 5.1 Algemene principes van lichaamsbeweging bij type 1 diabetes Lichaamsbeweging bij type 1 diabetes (T1DM) heeft als hoofddoel het verbeteren van de glycemische controle en cardiovasculaire risicofactoren, wat kan leiden tot een vermindering van complicaties. Daarnaast draagt het bij aan een verhoogde fysieke fitheid, waaronder aerobe uithoudingsvermogen en kracht, en een betere levenskwaliteit. Algemene richtlijnen voor gezonde volwassenen adviseren ten minste 150 minuten matige activiteit per week of 60 minuten intensieve activiteit per week. Patiënten met T1DM worden echter aangemoedigd om dagelijks aan lichaamsbeweging te doen vanwege de verhoogde insulinegevoeligheid [17](#page=17) [22](#page=22). #### 5.1.1 Mechanismen van glucoseopname tijdens inspanning Spiercontracties, zelfs geïsoleerd, stimuleren de translocatie van GLUT-4 transporters naar het celmembraan. Dit verbetert de glucoseopname op een manier die onafhankelijk is van insuline, wat wordt aangeduid als 'insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie'. Dit proces wordt gemedieerd door de activatie van verschillende intermediaire enzymen in het GLUT-4 signaleringspad, zoals CaMKII en AMPK. Hoewel de exacte mechanismen nog niet volledig begrepen zijn, dragen deze acute veranderingen bij aan de intradagse glycemische controle [17](#page=17). #### 5.1.2 Chronische effecten van trainingsprogramma's Regelmatige lichaamsbeweging, zowel aerobe training als krachttraining, wordt aanbevolen voor T1DM-patiënten. Gecombineerde trainingsprogramma's bieden de grootste voordelen op het gebied van [18](#page=18): * **Fysieke fitheid:** Verbetering van VO2 max en spierkracht [18](#page=18). * **Metabole fitheid:** Verlaging van HbA1c met 0.4 tot 0.7%, minder tijd in hyperglycemie, en verhoogde insulinegevoeligheid [18](#page=18). * **Cardiovasculaire uitkomsten:** Verbetering van lipidenprofiel, bloeddruk en lichaamsgewicht [18](#page=18). High-intensity interval training (HIIT) is ook een veelbelovende, tijdefficiënte strategie die snel gezondheidsvoordelen kan opleveren, zoals een verbeterde cardiorespiratoire fitheid en insulinegevoeligheid. Hoewel er veelbelovend onderzoek is bij andere populaties, is er nog beperkt bewijs van de effecten van HIIT specifiek bij de T1DM-populatie [18](#page=18) [31](#page=31). ### 5.2 Glycemische waarden voor aanvang van lichaamsbeweging De beslissing om met lichaamsbeweging te starten bij T1DM-patiënten hangt af van de gemeten bloedglucosespiegel vóór aanvang van de activiteit [18](#page=18). * **< 90-100 mg/dl:** Het wordt afgeraden om te sporten. Consumptie van 10-15 gram snelwerkende koolhydraten (bijv. cola, dextrose) wordt aanbevolen, gevolgd door een hercontrole na 15 minuten [18](#page=18). * **100-150 mg/dl:** Starten met sporten is over het algemeen veilig. Het is aan te raden om 1 gram koolhydraten per kilogram lichaamsgewicht per uur te consumeren, met een maximum van 60 gram per uur [18](#page=18). * **150-250 mg/dl:** Starten met sporten is toegestaan, maar het uitstellen van koolhydraatinname tot 20 minuten na aanvang kan overwogen worden [18](#page=18). * **> 250 mg/dl:** Het wordt afgeraden om te sporten. Meet de ketonlichamen; indien ketose aanwezig is (> 0.6 mmol/L), niet sporten tot de glycemie onder 250 mg/dl daalt, voldoende water drinken en regelmatig de bloedglucose controleren. Als er geen ketose is en de hyperglycemie het gevolg is van recente voeding, is sporten mogelijk met regelmatige monitoring [18](#page=18). > **Tip:** Het is essentieel om bloedglucosewaarden vóór, tijdens en na inspanning te monitoren om hypoglycemie en hyperglycemie te voorkomen of tijdig te corrigeren [20](#page=20). ### 5.3 Aanpassing van exogene insulinedoseringen Het aanpassen van de insulinedosering is cruciaal voor een veilige en effectieve uitvoering van lichaamsbeweging bij T1DM [19](#page=19). * **Insuline op basis van maaltijden:** Vermindering van de insulinedosis vóór de inspanning is een veelgebruikte strategie. De mate van reductie hangt af van de intensiteit en duur van de geplande activiteit, en het type insuline dat gebruikt wordt. Vaak wordt een reductie van 25-75% van de maaltijdinsuline aanbevolen [19](#page=19) [20](#page=20). * **Basale insuline:** Bij langdurige inspanning kan een verlaging van de basale insulinedosis nodig zijn. Soms wordt geadviseerd om de basale insuline te stoppen of aanzienlijk te verlagen tijdens of voor langdurige inspanning [19](#page=19) [20](#page=20). * **Timing van insuline-toediening:** Het is belangrijk om niet direct na insuline-injectie te sporten. Er dient minstens 30 minuten, bij voorkeur 45-60 minuten, te worden gewacht. Injecteer insuline bij voorkeur in onderhuids buikvet, vermijd actieve spieren vanwege snellere absorptie [20](#page=20). * **Na inspanning:** Er bestaat een risico op late-onset hypoyglycemie (LOPH), met name gedurende de nacht, na inspanning. Het reduceren van de insulinedosis na inspanning, tot wel 8 uur erna, kan noodzakelijk zijn [20](#page=20). > **Voorbeeld:** Een patiënt met T1DM die van plan is om 60 minuten te gaan hardlopen, kan ervoor kiezen om 25% van de maaltijdinsuline, die bedoeld was voor de maaltijd voorafgaand aan de training, te verminderen. Bovendien kan een koolhydraatrijke snack van 15-30 gram voorafgaand aan de training helpen om de bloedglucose stabiel te houden [18](#page=18) [19](#page=19). ### 5.4 Beheer van hypoglycemie tijdens en na inspanning Hypoglycemie (lage bloedglucose) is een veelvoorkomend risico tijdens en na lichaamsbeweging bij T1DM [19](#page=19) [20](#page=20). * **Bewustzijn en orale glucose-inname:** Bij een bewuste patiënt kan orale glucose-inname (15 gram, zoals 150 ml cola of 3-4 tabletten dextrose) helpen om de bloedglucose te verhogen. Na 15-20 minuten dient de bloedglucose opnieuw gecontroleerd te worden [19](#page=19). * **Intramusculaire glucagoninjectie:** Indien de patiënt bewusteloos raakt tijdens rust, bijvoorbeeld direct na het sporten, kan een intramusculaire glucagoninjectie (in de bilspier of quadriceps) worden toegediend [19](#page=19). * **Intraveneuze glucose-injectie:** Bij bewusteloosheid tijdens de inspanning kan een intraveneuze glucose-injectie van 30% door een gespecialiseerde verpleegkundige worden gegeven [19](#page=19). > **Tip:** Draag altijd glucose, dextrose of een blikje cola bij je voor het geval er een hypoglycemische episode optreedt [20](#page=20). #### 5.4.1 Specifieke overwegingen voor verschillende soorten oefeningen * **Aerobe activiteiten:** Gebruiken meer glucose dan andere activiteiten [20](#page=20). * **Krachttraining:** Kan leiden tot vertraagde hypoglycemie, zelfs uren na de training [20](#page=20). * **Korte, intensieve inspanningen:** Zoals sprints, kunnen helpen om hypoglycemie te voorkomen aan het einde van een training [20](#page=20). ### 5.5 Praktische tips voor T1DM-patiënten die sporten Naast glycemische monitoring en insuline-aanpassing, zijn er verdere praktische aanbevelingen: * **Nuchterheid en alcohol:** Vermijd alcoholgebruik vóór het sporten, aangezien dit het risico op hypoglycemie kan vergroten [20](#page=20). * **Veiligheid en sociale aspecten:** Sport in het begin niet alleen en informeer je omgeving over je T1DM [20](#page=20). * **Luister naar je lichaam:** Wees alert op symptomen zoals extreem zweten, bleke huid en tachycardie, die wijzen op hypoglycemie [20](#page=20). > **Voorbeeld:** Een T1DM-patiënt die een marathon loopt, moet niet alleen de insulinedosering van tevoren zorgvuldig aanpassen, maar ook continu glucose-inname tijdens de race plannen en alert zijn op symptomen van hypoglycemie. Na de race is het essentieel om de glycemie te blijven monitoren, aangezien vertraagde hypoglycemie kan optreden [20](#page=20) [34](#page=34). --- # Type 1 diabetes mellitus: basisprincipes en behandeling Dit document bespreekt de theoretische achtergrond en algemene behandelingsconcepten van type 1 diabetes mellitus (T1DM) [3](#page=3). ### 6.1 Inleiding: theoretische achtergrond van de ziekte #### 6.1.1 Definitie en prevalentie van type 1 diabetes mellitus (T1DM) Type 1 diabetes mellitus (T1DM), ook wel insuline-afhankelijke, juveniele of kinder diabetes genoemd, vertegenwoordigt naar schatting 5–10% van alle diabetesgevallen. Het is een belangrijk wereldwijd gezondheidsprobleem, met ongeveer 80.000 nieuw gediagnosticeerde kinderen per jaar, en wordt in de VS beschouwd als de zevende belangrijkste doodsoorzaak. Hoewel het meestal op kinderleeftijd optreedt, kan T1DM op elke leeftijd voorkomen [5](#page=5). #### 6.1.2 Pathogenese T1DM wordt gekenmerkt door een afwezige of ontoereikende insulineproductie door de vernietiging van de pancreatische bètacellen in de eilandjes van Langerhans. De precieze oorzaak van dit destructieve proces is nog niet volledig begrepen en is met de huidige kennis niet te voorkomen, maar men vermoedt een immuun-geassocieerd of direct immuun-gemedieerd mechanisme. Omgevingsfactoren zoals virale infecties, blootstelling aan koemelk en het lichaamsgewicht van de moeder tijdens de zwangerschap zijn als mogelijke triggers voor dit auto-immuunmechanisme gemeld. Daarnaast wordt verondersteld dat T1DM-patiënten een genetische aanleg hebben, met meer dan vijftig genoomregio's die T1DM-gevoelige genen dragen [5](#page=5). #### 6.1.3 Symptomen - diagnose Kenmerkende symptomen van T1DM zijn het gevolg van een verhoogde bloedglucosewaarde: veel dorst (polydipsie), overmatige urine-uitscheiding (polyurie), wazig zien, honger (polyfagie), vaak een plotseling gewichtsverlies en vermoeidheid. Een gevaarlijke aandoening, maar zelden het eerste symptoom, is diabetische ketoacidose. Door het ernstige insulinetekort kunnen de lichaamsweefsels glucose niet gebruiken, wat leidt tot ernstige hyperglykemie en ketose ($>1.0-1.5$ mmol.L⁻¹). Dit resulteert in verzuring van het bloed, een levensbedreigende situatie indien onbehandeld. Volgens de American Diabetes Association (ADA) omvat de diagnose diabetes mellitus een HbA1c-waarde $>6.5\%$, in combinatie met een nuchtere plasma glucose $>126$ mg.dl⁻¹ of een afwijkende postprandiale orale glucosetolerantietest (OGTT $>200$ mg.dl⁻¹) [5](#page=5). #### 6.1.4 Complicaties T1DM is geassocieerd met een groot aantal langetermijncomplicaties, wat bijdraagt aan de hoge morbiditeit en mortaliteit in deze patiëntenpopulatie. Deze ernstige, levensbedreigende complicaties vereisen screening en onmiddellijke behandeling. Meestal wordt een onderscheid gemaakt tussen micro- en macrovasculaire complicaties. Microvasculaire complicaties omvatten [5](#page=5): * Retinopathie: resulterend in progressief zichtverlies gerelateerd aan de duur van de ziekte [5](#page=5). * Nephropathie: gekenmerkt door een verhoogde albumine-uitscheiding in de urine [5](#page=5). * Neuropathie: met voornamelijk sensorische tekorten als gevolg van structurele veranderingen in de microvasculatuur van de zenuwen [5](#page=5). Met betrekking tot macrovasculaire problemen zijn cardiovasculaire ziekten (CVD; belangrijkste doodsoorzaak), cerebrovasculaire accidenten en perifere arterieziekten belangrijke aandoeningen. T1DM-patiënten vertonen vaak een versnelde ontwikkeling van atherosclerose, de belangrijkste onderliggende oorzaak van coronaire hartziekten en bijbehorende myocardinfarcten. Veel observationele studies rapporteren een hogere prevalentie van CVD en een twee- tot driemaal hoger risico om te overlijden aan een hartaanval of beroerte in de T1DM-populatie [5](#page=5). ### 6.2 Behandeling van T1DM – algemene concepten De algemene doelen van T1DM-therapie zijn gebaseerd op: * Vroege diagnose: hoe eerder de ziekte wordt vastgesteld, hoe beter de uitkomst [6](#page=6). * Preventie of behandeling van complicaties: essentieel voor het verminderen van morbiditeit en mortaliteit [6](#page=6). * Handhaven van de kwaliteit van leven (QoL) [6](#page=6). Op pathofysiologisch niveau worden deze doelen bereikt door: * Optimalisatie van de glycemische controle (optimale HbA1c en minimale glycemische variabiliteit) [6](#page=6). * Beheer van de modificeerbare cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht/obesitas, fysieke inactiviteit en ongezonde voeding [6](#page=6). Het behandelplan is multidisciplinair georiënteerd (huisarts, endocrinoloog, fysiotherapeut, diëtist, diabeteseducator, school, ouders, vrienden,...) en omvat de volgende aspecten [6](#page=6). #### 6.2.1 Medische behandeling: voornamelijk regelmatige opvolging van: * **Glycemische controle**: HbA1c $<7\%$, met interindividuele verschillen gebaseerd op het initiële niveau, leeftijd, etc. Aangezien de meeste complicaties – met name de microvasculaire – het gevolg zijn van (vele jaren van) hyperglykemie, is dit een cruciaal element bij alle T1DM-patiënten [6](#page=6). * **Cardiovasculair risicoprofiel**: bloeddruk (SBP $<140$ mmHg), lipidenprofiel (LDL-cholesterol $<100-130$ mg/dl, HDL-cholesterol $>60$ mg/dl) en geen tabaksgebruik [6](#page=6). * **Dieetadvies**: verminder de inname van verzadigde vetten, transvetten, bewerkte voedingsmiddelen rijk aan suiker, vet en zout om het cardiovasculaire risico te verlagen en verhoog de inname van fruit, groenten, meervoudig onverzadigde plantaardige omega-6-oliën en omega-6-rijke plantaardige producten en vis, die allemaal in verband worden gebracht met bescherming tegen CVD [6](#page=6). * **Oogheelkundig onderzoek**: jaarlijkse controle wordt aanbevolen om achteruitgang van het gezichtsvermogen te controleren [6](#page=6). * **Orthopedisch**: voeten moeten regelmatig worden geïnspecteerd op roodheid of wonden. Indien nodig moeten orthopedische schoenen worden gedragen om gebieden met hoge druk te ontlasten [6](#page=6). #### 6.2.2 Farmacologische behandeling: * **Insuline**: Aangezien het belangrijkste probleem bij T1DM de verminderde of afwezige insulineproductie is, hebben patiënten levenslange dagelijkse toediening van exogene insuline nodig. Meestal beginnen patiënten met het traditionele schema van vier injecties, waarbij patiënten één basaal, langwerkende insulinedosis voor het slapengaan en drie bolusinsulines voor de maaltijd innemen. Tabel 1 geeft een overzicht van de verschillende soorten insuline [6](#page=6) [7](#page=7). * **Anti-diabetica**: Daarnaast worden andere glucoseverlagende medicijnen gebruikt bij T1DM en zijn deze opgesomd in Tabel 2 en 3 [7](#page=7) [8](#page=8). > **Tip:** Het is cruciaal om de verschillende soorten insuline te kennen, hun werkingstijd, piek en duur, aangezien dit essentieel is voor de correcte dosering en het voorkomen van hypo- en hyperglykemieën. **Tabel 1: Types insuline gebruikt voor de behandeling van T1DM.** [7](#page=7). | Type | Start (na injectie) | Piek na | Werkt tot | Merknaam (stofnaam) | | :------------------- | :------------------ | :------ | :--------- | :----------------------------------------------------------------- | | Zeer kortwerkend/Zeer snelwerkend | 10-15 min | 1 uur | 2-4 uur | Humalog® (insuline lispro) (BE), Novorapid® (insuline aspart) (BE), Fiasp® (insuline aspart) (BE)(ultrasnel, 15’), Novolog® (insuline aspart), Apidra® (insuline glulisine) | | Snelwerkend/Kortwerkend/Regulier | 30 min | 2-3 uur | 4-8 uur | NovolinR® (R=regulier) (BE), HumulinR®, Actarapid®, Insumanrapid® | | Middellangwerkend | 2-4 uur | 4-12 uur | 10-18 uur | NovolinN® (N=‘NPH: neutral protamine Hagedorn’ of ‘isophane’ insuline) (BE), HumulinN®, Insulatard®, Insumanbasal® | | Langwerkend | 2 tot meerdere uren | Geen piek | 18-24 uur (recentelijk: 36-48 uur) | Lantus® (insuline glargine) (BE), Levemir® (insuline detemir), Toujéo(insuline glargine)(BE), Tresiba® (insuline degludec)(ultralangwerkend,36-48u) | **Tabel 2: Overzicht van antihyperglykemische middelen.** [7](#page=7). | Categorie | Groepsnaam | Risico op hypo? | Stofnaam/Merknaam | | :-------------------------- | :-------------------------------- | :-------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Insuline sensibilisatoren | Metformine (biguanide) | Nee | Glucophage®, Glumetza®, Fortamet®, Riomet®, Diaformin®, Methformax® | | | Thiazolidinediones (TDZs) | Nee | Pioglitazon (PDZ): Actos®
Rosiglitazon: Avandia® | | Insuline providers | Sulfonylureas (SUs) | JA | Glyburide: DiaBeta®, Glynase®
Glipizide: Glucotrol®
Glimepiride: Amaryl®
Glibenclamide, Gliclazide, Gliquidon | | | Meglitiniden (= gliniden) | JA | Repaglinide: Prandin®
Nateglinide: Starlix® | | | GLP-1 receptor agonisten (= incretin mimetic) | Nee | Exenatide: Byetta®
Liraglutide: Victoza® | | | DPP-4 remmers (= gliptinen) | Nee | Sitagliptine: Januvia®
Saxagliptine: Onglyza®
Linagliptine: Tradjenta® | | Glucose absorptie remmers | α-glucosidase remmer | Nee | Acarbose® | | | SGLT-2 remmers | Nee | Canagliflozin: Invokana®
Dapagliflozin: Farxiga®
Empagliflozin | #### 6.2.3 Educatie – Psychologisch * Aangezien het begin van T1DM vaak op zeer jonge leeftijd is, is het belangrijk dat het kind en zijn omgeving (ouders, vrienden, school,...) goed met de ziekte kunnen omgaan. Iedereen moet zich bewust zijn van het risico op hypoglykemische episodes, met vroege herkenning en interventie. Kinderen moeten zo snel mogelijk bij het management van hun ziekte worden betrokken om hun zelfvertrouwen te vergroten [6](#page=6). * De correcte manier van glycemiemeting, alsook de toediening van insuline-injecties of het aanpassen van pompinstellingen zijn cruciale elementen in het zelfmanagement van T1DM door het groeiende kind. Zelfmonitoring van de bloedglucose (SMBG) met een schema (minimaal 7 keer per dag; voor en na elke maaltijd en voor het slapengaan) moet worden gestimuleerd. De acceptatie van deze levenslange ziekte is vaak moeilijk en psychologische hulp kan zeker nuttig zijn bij veel T1DM-patiënten [7](#page=7). #### 6.2.4 Fysiotherapeutische strategie De hoofddoelstelling van fysiotherapie (of fysieke activiteit in het algemeen) is gericht op: * Verbeteren van de glycemische controle en cardiovasculaire risicofactoren, met als doel het verminderen van complicaties [8](#page=8). * Verhogen van de fysieke fitheid (aerobe uithouding, kracht) met/en een betere QoL [8](#page=8). De algemene richtlijnen bij gezonde volwassenen bevelen 5 x 30 minuten matige activiteit per week, of 3 x 20 minuten intensieve activiteit per week aan, volgens de normen van het American College of Sports Medicine (ACSM). Deze hoeveelheden fysieke activiteit zijn (minimaal) vereist om gezondheidsvoordelen te behalen. Echter, T1DM-patiënten moeten worden aangemoedigd om dagelijks fysieke activiteit te verrichten [8](#page=8). * Acute, enkele spiercontracties leiden tot versterkte translocatie van GLUT-4, onafhankelijk van insuline ('insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie'). De precieze mechanismen zijn nog niet volledig begrepen, maar spiercontracties verbeteren de glucoseopname – en dus de intra-dagelijkse glycemische controle – door het stimuleren van verschillende intermediaire enzymen in het GLUT 4-signaleringspad [8](#page=8). **Tabel 3: Cellulaire werkingsmechanismen en fysiologische effecten van antihyperglykemische middelen.** [8](#page=8). | Categorie | Groepsnaam | Cellulair werkingsmechanisme | Fysiologisch effect | | :------------------------ | :------------------------ | :-------------------------------------------------------------------------------- | :------------------------------------------ | | Insuline sensibilisatoren | Metformine | Activering van cAMP-kinase in de lever | ↓ hepatische glucoseproductie
↑ insulinegevoeligheid | | | Thiazolidinediones (TDZs) | Activering van nucleaire transcriptiefactor PPAR-ϒ | ↑ insulinegevoeligheid | | Insuline providers | Sulfonylureas (SUs) | Sluiting van KATP-kanalen op de plasmamembraan van de bètacel | ↑ insulinesecretie | | | Meglitiniden (= gliniden) | | ↑ insulinesecretie | | | GLP-1 receptor agonisten | Activering van GLP-1 receptor met ↑ postprandiale incretine concentratie | ↑ insulinesecretie
↓ glucagon secretie
↑ verzadiging en ↓ maaglediging | | | DPP-4 remmers (= gliptinen) | Remming van DPP-4 activiteit met ↑ postprandiale incretine concentratie | ↑ insulinesecretie
↓ glucagon secretie | | Glucose absorptie remmers | α-glucosidase remmer | Remming van intestinale α-glucosidase | Vertraagde zetmeelafbraak
↓ Koolhydraat-absorptie | | | SGLT-2 remmers | Remming van glucose reabsorptie in de proximale tubulus (nieren) | ↑ glucose uitscheiding
↓ glycemia | --- # Insuline en glucose regulatie Dit onderwerp behandelt de fysiologie van glucosemetabolisme, de rol van insuline en de gevolgen van insulinedeficiëntie [26](#page=26). ### 7.1 Glucose homeostase Plasma glucosewaarden variëren normaal gesproken tussen 90 mg/dl en 165 mg/dl bij niet-diabetici. Na matig vasten of inspanning blijft de glucosewaarde boven circa 55 mg/dl. Na het nuttigen van een maaltijd overschrijdt de plasma glucosewaarde normaal gesproken niet circa 165 mg/dl [26](#page=26). * Een daling van 20 mg/dl in plasma glucose leidt tot verminderde insulineafgifte, verminderde glucoseopname in de hersenen en de activering van contraregulerende hormonen [26](#page=26). * Een stijging van 10 mg/dl stimuleert de insulineafgifte en onderdrukt de glucagonsecretie [26](#page=26). * Hypoglykemie (< 80 mg/dl) bij niet-diabetici leidt tot afname van insulineproductie [27](#page=27). * Bij waarden < 67 mg/dl stijgen glucagon, epinefrine en cortisol, terwijl de groeihormoonspiegel ook toeneemt, wat resulteert in verminderde glucoseopname en verhoogde gluconeogenese [27](#page=27). * Bij waarden < 54 mg/dl treden neurogene en neuroglycopene symptomen op, evenals cognitieve stoornissen [27](#page=27). ### 7.2 Glucose transporteurs Verschillende glucose transporteiwitten (GLUT's en SGLT's) zijn essentieel voor glucoseopname in verschillende weefsels: * **GLUT1:** Aanwezig in de hersenen, nieren en dikke darm voor glucoseopname [25](#page=25). * **GLUT2:** Gevonden in de darmen, lever en nieren, verantwoordelijk voor snelle glucoseopname en -afgifte [25](#page=25). * **GLUT3:** De neuronale transporteur voor glucoseopname [25](#page=25). * **GLUT4:** Gevestigd in skeletspieren, hart en vetweefsel; zijn insuline-gestimuleerde glucoseopname is cruciaal [25](#page=25). * **SGLT familie:** In de dunne darm en nieren faciliteren ze actieve glucoseopname uit het darmlumen en de reabsorptie van glucose [25](#page=25). #### 7.2.1 Glucose transport via GLUT 4 Insuline activeert zijn signaaltransductiepad via binding aan zijn receptoren. Dit leidt tot een cascade die via IRS1/IRS2, tyrosinestatines, PI3-kinase en PDK1/2 uiteindelijk de translocatie van GLUT 4 naar het celmembraan stimuleert, waardoor glucose de cel in kan [25](#page=25). ### 7.3 Insuline Insuline is een anabool hormoon dat een cruciale rol speelt in de glucosemetabolisme. Het wordt geproduceerd door de B-cellen in de eilandjes van Langerhans in de pancreas [27](#page=27). #### 7.3.1 Fysiologie van insulineafgifte en -werking Insuline wordt afgegeven in reactie op verhoogde plasma glucosewaarden. Het bindt aan insulinereseptoren op doelweefsels zoals lever, spieren, nieren en vetweefsel. De belangrijkste effecten van insuline zijn [26](#page=26): * **Onderdrukking van glucagonafgifte** [26](#page=26). * **Translocatie van glucose transporters** (met name GLUT4) naar het celmembraan in spieren en vetweefsel, wat leidt tot verhoogde glucoseopname (#page=25, page=26, page=29) [25](#page=25) [26](#page=26) [29](#page=29). * **Inhibitie van de afgifte van vrije vetzuren (FFA)** [26](#page=26). Insuline heeft zowel anabole als anti-catabole effecten: * **Lever:** Stimuleert glycolyse en glycogeenopslag, bevordert de opname van chylomicronen en VLDL, remt gluconeogenese en glycogeenafbraak, en stimuleert de synthese van triglyceriden [29](#page=29). * **Spieren:** Stimuleert glucoseopname (via GLUT4) en glycogeenopslag, bevordert de opname van aminozuren en eiwitsynthese, en remt gluconeogenese en glycogeenafbraak [29](#page=29). * **Vetweefsel:** Verhoogt glucose transport (via GLUT4), induceert de activiteit van lipoproteïnelipase wat leidt tot opname van FFA en glycerol, en remt de intracellulaire afbraak van triglyceriden [29](#page=29). #### 7.3.2 Insulinedeficiëntie en type 1 diabetes Bij een tekort aan insuline, zoals bij type 1 diabetes, treden verschillende pathologische processen op: * **Chronische hyperglykemie:** Veroorzaakt door verminderde glucoseopname door de cellen (door afwezigheid van GLUT4-translocatie) en verhoogde glucoseproductie door de lever [30](#page=30). * **Verhoogde lipolyse en proteolyse:** Door het ontbreken van de remmende werking van insuline op de afbraak van vetten en eiwitten (#page=30, page=31) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Ketonenproductie:** Insulinedeficiëntie leidt tot een verhoogde aanmaak van ketonlichamen door de lever, wat kan leiden tot ketoacidose (#page=30, page=31) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Symptomen:** Insulinedeficiëntie kan leiden tot gewichtsverlies, polyfagie (overmatige eetlust), polydipsie (overmatige dorst), polyurie (overmatige urineproductie) en asthenie (algemene lichaamszwakte) [30](#page=30). > **Tip:** Type 1 diabetes wordt gekenmerkt door de destructie van pancreatic B-cellen, wat resulteert in een absoluut insulinetekort [28](#page=28). > **Voorbeeld:** Zonder exogene insuline wordt de balans van glucosemetabolisme verstoord, leidend tot hyperglykemie, ketonacidose en potentieel coma door de verhoogde afbraak van vetten en aminozuren en de daaruit voortvloeiende productie van ketonlichamen [31](#page=31). ### 7.4 Contraregulerende hormonen Naast insuline spelen ook andere hormonen een rol in de glucosehuishouding. Deze "anti-insuline" of contraregulerende hormonen, zoals glucagon, cortisol, groeihormoon en epinefrine, werken de effecten van insuline tegen en zijn betrokken bij het verhogen van de bloedglucosewaarden tijdens perioden van vasten of stress. Glucagon wordt geproduceerd door de A-cellen van de pancreas [26](#page=26) [27](#page=27). --- # Glucose homeostasis and diabetes types Dit hoofdstuk behandelt de mechanismen achter de normale glucosehuishouding en de verschillende typen diabetes mellitus. ### 8.1 Normale glucosehomeostase Glucosehomeostase is het proces waarbij de bloedglucosespiegel binnen een nauwe bandbreedte wordt gehouden, essentieel voor de normale lichaamsfunctie. Dit wordt voornamelijk gereguleerd door hormonen die door de pancreas worden geproduceerd [41](#page=41) [42](#page=42). #### 8.1.1 De rol van de pancreas De pancreas speelt een centrale rol in de glucosehomeostase door de productie van insuline en glucagon [42](#page=42). * **Insuline:** Geproduceerd door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans. Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel door [42](#page=42): * Het bevorderen van de opname van glucose door cellen (vooral spier- en vetcellen) [42](#page=42). * Het stimuleren van de opslag van glucose als glycogeen in de lever en spieren [42](#page=42). * Het remmen van de aanmaak van glucose door de lever (gluconeogenese) [42](#page=42). * **Glucagon:** Geproduceerd door de alfacellen van de eilandjes van Langerhans. Glucagon verhoogt de bloedglucosespiegel door [42](#page=42): * Het stimuleren van de afbraak van glycogeen tot glucose in de lever (glycogenolyse) [42](#page=42). * Het stimuleren van de aanmaak van glucose door de lever uit niet-koolhydraatbronnen (gluconeogenese) [42](#page=42). #### 8.1.2 Balans tussen insuline en glucagon De relatieve concentraties van insuline en glucagon reguleren de bloedglucosespiegel. Na een maaltijd stijgt de bloedglucose, wat de afgifte van insuline stimuleert en de afgifte van glucagon remt. Dit bevordert glucoseopname en -opslag. Bij vasten of tussen maaltijden daalt de bloedglucose, wat de afgifte van glucagon stimuleert en de afgifte van insuline remt. Dit leidt tot de vrijgave van glucose uit de lever. ### 8.2 Diabetes Mellitus Diabetes mellitus is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door hyperglykemie (verhoogde bloedglucosespiegels) als gevolg van defecten in de insulinesecretie, insulineactie, of beide [49](#page=49) [50](#page=50). #### 8.2.1 Type 1 Diabetes Mellitus Type 1 diabetes (T1DM) is een auto-immuunziekte waarbij de bètacellen van de pancreas worden vernietigd door het immuunsysteem, wat leidt tot een absoluut tekort aan insuline [49](#page=49). * **Oorzaak:** Auto-immune destructie van bètacellen [49](#page=49). * **Gevolg:** Absoluut insulinetekort [49](#page=49). * **Behandeling:** Levenslange insulinetherapie is noodzakelijk [49](#page=49). * **Kenmerken:** Begint vaak op jongere leeftijd (maar kan op elke leeftijd voorkomen), snelle progressie van symptomen, ketonvorming is risico [49](#page=49). #### 8.2.2 Type 2 Diabetes Mellitus Type 2 diabetes (T2DM) wordt gekenmerkt door een combinatie van insulineresistentie (cellen reageren minder goed op insuline) en een relatief insulinetekort (de pancreas kan niet voldoende extra insuline produceren om de resistentie te compenseren) [50](#page=50). * **Oorzaak:** Combinatie van insulineresistentie en een disfunctionerende bètacel [50](#page=50). * **Gevolg:** Relatief insulinetekort en/of verminderde insulinegevoeligheid [50](#page=50). * **Behandeling:** Leefstijlveranderingen (dieet, lichaamsbeweging), orale medicatie, en soms insulinetherapie [50](#page=50). * **Kenmerken:** Komt vaker voor bij ouderen, vaak geassocieerd met obesitas, familiaire aanleg, en metabool syndroom. Progressie is meestal langzamer dan bij T1DM [50](#page=50). #### 8.2.3 Vergelijking van Type 1 en Type 2 Diabetes | Kenmerk | Type 1 Diabetes Mellitus | Type 2 Diabetes Mellitus | | :------------------ | :-------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------- | | **Pathofysiologie** | Auto-immune destructie bètacellen; absoluut insulinetekort | Insulineresistentie en relatief insulinetekort | | **Leeftijd bij diagnose** | Meestal jonger (kinderen, adolescenten), maar kan op elke leeftijd | Meestal ouder (volwassenen), maar toename bij jongeren | | **Begin van symptomen** | Vaak acuut en ernstig | Vaak geleidelijk en asymptomatisch voor lange tijd | | **Lichaamsgewicht** | Vaak normaal of ondergewicht | Vaak overgewicht of obesitas | | **Insulineproductie** | Zeer laag tot afwezig | Aanvankelijk normaal tot verhoogd, later afnemend | | **Ketonen** | Frequent bij diagnose of bij ontregeling | Minder frequent, tenzij bij ernstige ontregeling of complicaties | | **Behandeling** | Insulinetherapie is essentieel | Leefstijl, orale medicatie, soms insuline | | **Genetische component** | Aanwezig, maar minder dominant dan bij T2DM | Sterk aanwezig | > **Tip:** Onthoud dat T1DM een auto-immuunziekte is die leidt tot een absoluut tekort aan insuline, terwijl T2DM primair wordt gekenmerkt door insulineresistentie. Dit onderscheid is cruciaal voor de diagnose en behandeling. --- # Glucosevariabiliteit en de invloed van lichaamsbeweging op diabetes Dit onderdeel behandelt de concepten rondom glucosevariabiliteit en hoe verschillende vormen van lichaamsbeweging de bloedsuikerspiegel beïnvloeden, met specifieke aandacht voor personen met diabetes. ### 9.1 Glucosevariabiliteit Glucosevariabiliteit verwijst naar de schommelingen in de bloedglucosewaarden over een bepaalde periode. Hoge glucosevariabiliteit kan, net als chronisch hoge bloedsuikers, bijdragen aan complicaties van diabetes. Factoren die glucosevariabiliteit kunnen beïnvloeden zijn onder andere voeding, stress, ziekte en lichaamsbeweging [59](#page=59). ### 9.2 Lichaamsbeweging en diabetes Lichaamsbeweging speelt een cruciale rol in het management van diabetes, zowel type 1 als type 2. Het kan helpen de bloedglucosewaarden te reguleren, de insulinegevoeligheid te verbeteren en het risico op complicaties te verminderen [63](#page=63). #### 9.2.1 Lichaamsbeweging bij diabetes type 1 Bij diabetes type 1 is de interactie tussen lichaamsbeweging en bloedglucose complexer vanwege de afhankelijkheid van exogene insuline [63](#page=63). ##### 9.2.1.1 Soorten lichaamsbeweging Verschillende soorten lichaamsbeweging hebben uiteenlopende effecten op de bloedglucosewaarden: * **Aerobe oefeningen:** Activiteiten zoals wandelen, hardlopen of fietsen verhogen de opname van glucose door de spieren en kunnen de bloedglucosewaarden verlagen [63](#page=63). * **Anaerobe oefeningen:** Krachttraining en intensieve, kortdurende activiteiten kunnen aanvankelijk de bloedglucosewaarden laten stijgen door de vrijgifte van adrenaline, maar kunnen op langere termijn de insulinegevoeligheid verbeteren [63](#page=63). #### 9.2.2 Acute lichaamsbeweging Acute lichaamsbeweging verwijst naar de onmiddellijke effecten van een enkele trainingssessie [69](#page=69). * **Effecten op bloedglucose:** Tijdens en direct na aërobe inspanning neemt de glucoseopname door de spieren toe, wat leidt tot een daling van de bloedglucosewaarden. De mate van daling is afhankelijk van de intensiteit en duur van de oefening, evenals de beschikbare insuline. Bij intensieve oefeningen kan de aanmaak van stresshormonen de bloedglucose juist doen stijgen [69](#page=69). * **Insulinegebruik:** Personen met diabetes type 1 die intensief sporten, moeten mogelijk hun insulinedosis aanpassen om hypo- of hyperglykemie te voorkomen. Het verminderen van de basale insuline of het verhogen van de koolhydraatinname voor, tijdens of na de oefening kan nodig zijn [69](#page=69). > **Tip:** Het is cruciaal om de bloedglucosewaarden voor, tijdens en na acute lichaamsbeweging te monitoren, vooral bij diabetes type 1 [69](#page=69). #### 9.2.3 Chronische lichaamsbeweging Chronische lichaamsbeweging omvat de langetermijneffecten van regelmatige fysieke activiteit [77](#page=77). * **Verbeterde insulinegevoeligheid:** Langdurige regelmatige lichaamsbeweging leidt tot verbeteringen in de insulinegevoeligheid, waardoor het lichaam efficiënter glucose kan opnemen uit het bloed. Dit is met name gunstig voor mensen met diabetes type 2 [77](#page=77). * **Cardiovasculaire gezondheid:** Chronische lichaamsbeweging draagt bij aan een betere cardiovasculaire gezondheid, wat belangrijk is aangezien mensen met diabetes een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten [77](#page=77). * **Gewichtsbeheersing:** Regelmatige lichaamsbeweging helpt bij het behouden van een gezond gewicht of bij gewichtsverlies, wat positieve effecten heeft op de bloedglucosecontrole [77](#page=77). > **Tip:** Een combinatie van aërobe en krachttraining is vaak het meest effectief voor het verbeteren van de algehele gezondheid en de diabetescontrole op de lange termijn [77](#page=77). ### 9.3 Dubbele diabetes Dubbele diabetes is een term die wordt gebruikt om een toestand te beschrijven waarbij iemand met type 1 diabetes ook insulineresistentie ontwikkelt, vergelijkbaar met type 2 diabetes. Dit kan de bloedglucosecontrole aanzienlijk bemoeilijken. Lichaamsbeweging kan, hoewel gunstig, in deze context complexer zijn, omdat het zowel de effecten van insulinetekort als insulineresistentie moet aanpakken. Een zorgvuldige monitoring en aanpassing van insuline en trainingsregimes is essentieel [62](#page=62). --- # Physiotherapeutical strategy and acute effects of muscle contractions in T1DM Dit document beschrijft de rol van fysiotherapie en de acute effecten van spiercontracties bij patiënten met type 1 diabetes mellitus (T1DM), met een focus op het verbeteren van de glycemische controle en het verminderen van cardiovasculaire risicofactoren. ### 10.1 Algemene behandeldoelen voor T1DM De algemene doelen van de behandeling van T1DM zijn gericht op: * Vroege diagnose van de ziekte [14](#page=14) [6](#page=6). * Preventie of behandeling van complicaties om morbiditeit en mortaliteit te verminderen [14](#page=14) [6](#page=6). * Behoud van een goede levenskwaliteit (QoL) [17](#page=17) [6](#page=6). Op pathofysiologisch niveau worden deze doelen bereikt door: * Optimalisatie van de glycemische controle, met een focus op een optimale HbA1c-waarde en minimale glycemische variabiliteit [14](#page=14) [6](#page=6). * Management van modificeerbare cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht/obesitas, fysieke inactiviteit en een ongezond dieet [20](#page=20) [6](#page=6). De behandeling van T1DM is multidisciplinair en omvat de inbreng van huisartsen, endocrinologen, fysiotherapeuten, diëtisten, diabeteseducatoren, school, ouders en vrienden [6](#page=6). ### 10.2 Medische en farmaceutische behandeling van T1DM **A. Algemene medische behandeling:** Dit omvat de regelmatige opvolging van: * **Glycemische controle:** Streven naar een HbA1c lager dan 7%, rekening houdend met interindividuele verschillen gebaseerd op leeftijd en beginwaarde van de ziekte. De controle van hyperglycemie is cruciaal, aangezien de meeste complicaties, met name microvasculaire, hieruit voortkomen [16](#page=16) [6](#page=6). * **Cardiovasculair risicoprofiel:** Bloeddruk (systolische bloeddruk < 140 mmHg), lipidenprofiel (LDL-cholesterol < 100-130 mg/dl, HDL-cholesterol > 60 mg/dl) en het vermijden van tabaksgebruik [16](#page=16) [6](#page=6). * **Voedingsadvies:** Vermindering van verzadigde vetten, transvetten, bewerkte voedingsmiddelen met veel suiker, vetten en zout, en verhoging van de inname van fruit, groenten, plantaardige oliën met omega-6 vetzuren en vis [6](#page=6). * **Oogonderzoek:** Jaarlijkse controle om achteruitgang van het gezichtsvermogen op te sporen [6](#page=6). * **Orthopedische controle:** Regelmatige inspectie van de voeten op roodheid of wonden, en het eventueel dragen van orthopedische schoenen [6](#page=6). **B. Farmaceutische behandeling:** * **Insuline:** Patiënten met T1DM vereisen levenslange dagelijkse toediening van exogene insuline vanwege de afwezige of ontoereikende eigen insulineproductie. Vaak wordt begonnen met een schema van vier injecties per dag: een basale, langwerkende insuline voor de nacht en drie bolusinsulines voor de maaltijden. Table 1 in het document geeft een overzicht van verschillende insulinetypes [16](#page=16) [33](#page=33) [6](#page=6) [7](#page=7). * **Anti-diabetica:** Andere glucoseverlagende medicijnen kunnen ook worden gebruikt bij T1DM. Table 2 en 3 tonen een overzicht van deze middelen, hun werkingsmechanismen en fysiologische effecten [7](#page=7) [8](#page=8). ### 10.3 Educatie en psychologische ondersteuning Gezien het vaak jonge begin van T1DM is het essentieel dat het kind en zijn omgeving (ouders, vrienden, school) de ziekte goed kunnen hanteren. Bewustzijn van het risico op hypoglycemische episodes, met vroege herkenning en interventie, is cruciaal. Kinderen moeten zo vroeg mogelijk betrokken worden bij hun ziektebeheer om hun zelfvertrouwen te vergroten [16](#page=16) [6](#page=6). Belangrijke aspecten van zelfmanagement zijn het correct meten van de glycemie en het toedienen van insuline-injecties of het aanpassen van pompinstellingen. Zelfmonitoring van de bloedglucose (SMBG), idealiter minstens 7 keer per dag (voor en na elke maaltijd, en voor het slapengaan), moet worden aangemoedigd. De acceptatie van deze levenslange ziekte kan moeilijk zijn, en psychologische hulp kan hierbij nuttig zijn [16](#page=16) [7](#page=7). ### 10.4 Fysiotherapeutische strategie bij T1DM Het hoofddoel van fysiotherapie en fysieke activiteit bij T1DM is gericht op het: * Verbeteren van de glycemische controle en cardiovasculaire risicofactoren, met als doel complicaties te verminderen [17](#page=17) [8](#page=8). * Verhogen van de fysieke fitheid (aerobe uithoudingsvermogen, kracht) en het verbeteren van de levenskwaliteit (QoL) [17](#page=17) [8](#page=8). Algemene richtlijnen voor gezonde volwassenen adviseren 5 x 30 minuten matige activiteit per week of 3 x 20 minuten intensieve activiteit per week volgens de American College of Sports Medicine (ACSM). Echter, patiënten met T1DM wordt aangemoedigd om dagelijks fysieke activiteit te ondernemen [17](#page=17) [22](#page=22) [8](#page=8). #### 10.4.1 Acute effecten van spiercontracties * **Insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie:** Acute, enkele spiercontracties leiden tot een verhoogde translocatie van GLUT-4 naar het celmembraan, onafhankelijk van insuline. Dit verbetert de glucoseopname in de spieren, wat bijdraagt aan de glycemische controle gedurende de dag [17](#page=17) [8](#page=8). * **Mechanismen:** De exacte mechanismen van deze insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie zijn nog niet volledig begrepen, maar spiercontracties stimuleren glucoseopname door het activeren van verschillende tussenliggende enzymen in het GLUT-4 signaleringspad, zoals CaMKII en AMPK [17](#page=17) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 10.4.2 Langdurige effecten van training (chronisch) * **Combinatietraining:** Zowel aërobe als krachttraining worden aanbevolen in trainingsprogramma's voor T1DM-patiënten. Gecombineerde trainingsprogramma's (aëroob en kracht) tonen de grootste voordelen op het gebied van fysieke fitheid (verhoging van VO2 max en kracht), metabole fitheid (daling van HbA1c van 0.4 tot 0.7%, minder tijd in hyperglycemie, verhoogde insulinegevoeligheid) en cardiovasculaire uitkomsten (verbeterd lipidenprofiel, bloeddruk en lager lichaamsgewicht) [18](#page=18) [9](#page=9). * **High-Intensity Interval Training (HIIT):** Er is groeiende interesse in HIIT als een tijdefficiënte en effectieve strategie om snel gezondheidsvoordelen te behalen, zoals verbetering van de cardiorespiratoire fitheid (VO2 max), mitochondriale biogenese en insulinegevoeligheid. Hoewel de effectiviteit van HIIT is aangetoond bij gezonde personen, obese patiënten, patiënten met metabool syndroom en patiënten met T2DM, is er nog een gebrek aan bewijs specifiek voor de T1DM-populatie [18](#page=18) [31](#page=31) [9](#page=9). * **Bescherming tegen hypoglcemie:** Hoge-intensieve trainingen of korte sprints aan het einde van een training kunnen beschermen tegen door inspanning geïnduceerde hypoglycemie door de toename van circulerende counterregulerende hormonen zoals glucagon, (nor)adrenaline en cortisol [18](#page=18) [32](#page=32) [33](#page=33) [9](#page=9). ### 10.5 Richtlijnen en tips voor T1DM-patiënten tijdens fysieke activiteit Patiënten met T1DM moeten rekening houden met verschillende factoren bij het uitvoeren van fysieke activiteit [18](#page=18) [20](#page=20) [9](#page=9). #### 10.5.1 Glycemische waarden vóór aanvang van inspanning * **< 100 mg/dl:** Niet starten met sporten. Inname van 10-15 gram snelwerkende koolhydraten (bv. cola, dextrose tabletten) en opnieuw controleren na 15 minuten [18](#page=18) [9](#page=9). * **100-150 mg/dl:** Starten met sporten is oké. Inname van 1 gram koolhydraten per kilogram lichaamsgewicht per uur, met een maximum van 60 gram per uur [18](#page=18) [9](#page=9). * **150-250 mg/dl:** Starten met sporten is oké, maar wacht 20 minuten met de inname van koolhydraten [18](#page=18) [9](#page=9). * **> 250 mg/dl:** Niet starten met sporten. Meet ketonlichamen. Bij ketose (> 0.6 mmol/L) niet sporten totdat de glycemie onder 250 mg/dl is, drink water en controleer regelmatig de bloedglucose. Indien geen ketose aanwezig is en de hyperglycemie het gevolg is van recente voedselinname, is sporten veilig, maar regelmatige controle is vereist [18](#page=18) [9](#page=9). #### 10.5.2 Aanpassing van exogene insulinedoses Aanpassingen van insulinedoses voorafgaand aan en na inspanning zijn cruciaal [10](#page=10) [19](#page=19). * **Vermindering van de dosis en aanpassing van de timing:** Dit is vaak noodzakelijk [10](#page=10) [19](#page=19). * **Type inspanning:** Aerobe activiteiten verbruiken meer glucose. Korte intensieve inspanningen aan het einde van de training kunnen helpen hypoglycemie te voorkomen. Krachttraining kan leiden tot een vertraagde hypoglycemie [10](#page=10) [19](#page=19). * **Injectieplaats:** Vermijd injectie van insuline in actieve spieren, omdat dit de absorptie kan versnellen en het risico op hypoglycemie kan verhogen. Injecties in de buikregio zijn de voorkeurslocatie [10](#page=10) [19](#page=19). * **Timing na insuline:** Sport nooit direct na een insuline-injectie. Wacht minimaal 30 minuten, bij voorkeur 45-60 minuten [10](#page=10) [19](#page=19). * **Na inspanning:** Vaak is het nodig de insulinedosis na inspanning te verlagen, aangezien het risico op late-onset post-exercise hypoglycemie (LOPH) tot wel acht uur na de inspanning kan aanhouden, met een risico op nachtelijke hypoglycemie [10](#page=10) [19](#page=19). #### 10.5.3 Management van hypoglycemische episodes Bij een hypoglycemische episode bij een bewust persoon wordt orale glucose-inname geadviseerd (15 gram koolhydraten, bv. 150 ml cola of 3-4 dextrose tabletten), gevolgd door hercontrole na 15-20 minuten. Indien de glycemie nog steeds laag is, wordt opnieuw koolhydraten ingenomen. Indien de glycemie boven 100 mg/dl is, kan de inspanning worden hervat met regelmatige controle [10](#page=10) [19](#page=19). Bij bewusteloosheid tijdens inspanning wordt een intraveneuze glucose-injectie (30%) door een bekwame verpleegkundige toegepast. Bij bewusteloosheid in rust (bv. direct na inspanning) kan een intramusculaire glucagon-injectie (in de bilspieren of quadriceps) worden gegeven [10](#page=10) [19](#page=19). #### 10.5.4 Algemene praktische tips * **Monitoring:** Bloedglucosewaarden moeten altijd voor, tijdens en na de inspanning worden gecontroleerd [10](#page=10) [19](#page=19). * **Voorraad:** Draag altijd glucose, dextrose of een blikje cola bij je voor noodgevallen [10](#page=10) [19](#page=19). * **Veiligheid:** Oefen in het begin niet alleen en informeer je omgeving over je T1DM-status [10](#page=10) [19](#page=19). * **Alcohol:** Gebruik geen alcohol voor het sporten, omdat dit het risico op hypoglycemie vergroot door een vertraagde leverrespons op glucagon [10](#page=10) [19](#page=19). * **Lichaamsbewustzijn:** Wees alert op de eigen lichaamssignalen, zoals extreem zweten, bleke huid, tachycardie [10](#page=10) [19](#page=19). ### 10.6 Verklarende figuren en tabellen * **Figuur 1:** Illustreert hoe acute spiercontracties GLUT-4 translocatie stimuleren via intermediaire signaalmoleculen zoals CaMKII en AMPK, onafhankelijk van insuline [17](#page=17) [9](#page=9). * **Tabel 1:** Geeft aanbevolen glycemische waarden voor het starten van inspanning bij T1DM-patiënten [18](#page=18) [9](#page=9). * **Tabel 2:** Beschrijft aanpassingen van exogene insulinedoses voorafgaand aan inspanning bij T1DM [10](#page=10) [19](#page=19). * **Tabel 3:** Geeft de behandeling van een hypoglycemische episode bij T1DM-patiënten die sporten weer [10](#page=10) [19](#page=19). * **Tabel 4:** Bevat praktische tips voor T1DM-patiënten die sporten [10](#page=10) [19](#page=19) [20](#page=20). --- ## 10. Fysiotherapeutische strategie en acute effecten van spiercontracties bij T1DM Deze sectie behandelt de fysiotherapeutische strategieën en de acute effecten van spiercontracties specifiek voor personen met type 1 diabetes mellitus (T1DM), met een focus op de inhoud gepresenteerd op pagina's 36-50. ### 10.1 Context van diabetes type 1 Type 1 diabetes (T1DM) is een chronische auto-immuunziekte waarbij de bètacellen in de pancreas, die verantwoordelijk zijn voor de productie van insuline, vernietigd worden. Insuline is essentieel voor de glucoseopname door cellen en de regulatie van de bloedsuikerspiegel. Het tekort aan insuline leidt tot hyperglykemie (hoge bloedsuikerspiegels) en kan, indien niet adequaat beheerd, diverse complicaties veroorzaken. In tegenstelling tot type 2 diabetes, waarbij insulineresistentie of onvoldoende insulineproductie een rol speelt, is T1DM primair een probleem van absolute insulinedeficiëntie [36](#page=36) [49](#page=49) [50](#page=50). ### 10.2 Glykemische variaties en langetermijncomplicaties bij T1DM Mensen met T1DM ervaren vaak aanzienlijke glykemische variaties en fluctuaties gedurende de dag. Deze instabiliteit van de bloedsuikerspiegel, zowel hyperglykemie als hypoglykemie, kan op de lange termijn leiden tot ernstige complicaties, waaronder [36](#page=36): * Retinopathie (oogschade) [36](#page=36). * Nefropathie (nierbeschadiging) [36](#page=36). * Neuropathie (zenuwschade) [36](#page=36). * Diabetes-geassocieerde cognitieve achteruitgang [36](#page=36). * Coronary arterydiseases (hart- en vaatziekten) [36](#page=36). * Myopathie (spierziekte) [36](#page=36). Een efficiënt management van de bloedsuikerspiegel is daarom cruciaal om deze complicaties te minimaliseren [36](#page=36). ### 10.3 De rol van spiercontracties bij glucosehomeostase Spierweefsel speelt een sleutelrol in de glucosehomeostase, zowel bij gezonde individuen als bij personen met diabetes. Tijdens spiercontracties neemt het spierweefsel glucose uit de bloedbaan op voor energie, onafhankelijk van insuline, via het GLUT4 transporteiwit. Dit mechanisme is van significant belang voor het verlagen van de bloedsuikerspiegel [41](#page=41). #### 10.3.1 Acute effecten van spiercontracties Acute spiercontracties, zoals die optreden tijdens fysieke activiteit, leiden tot de volgende effecten die relevant zijn voor T1DM: * **Verhoogde glucoseopname door spieren:** Spiercontracties stimuleren de translocatie van GLUT4-transporters naar het celmembraan van spiercellen, wat resulteert in een verhoogde insuline-onafhankelijke glucoseopname. Dit effect kan de bloedsuikerspiegel significant verlagen [41](#page=41). * **Verbeterde insulinegevoeligheid:** Regelmatige fysieke activiteit kan de algehele insulinegevoeligheid verbeteren, wat gunstig is voor de glucosecontrole bij T1DM-patiënten. * **Energieverbruik:** Spiercontracties verbruiken energie, wat de behoefte aan glucose vanuit de bloedbaan verhoogt. #### 10.3.2 Fysiotherapeutische strategieën en spiercontracties bij T1DM Fysiotherapeutische interventies die gericht zijn op het bevorderen van spieractiviteit en -contractie kunnen een waardevolle aanvulling zijn op het management van T1DM. De strategieën richten zich op het benutten van de acute effecten van spiercontracties om de glykemische controle te verbeteren en de langetermijncomplicaties te voorkomen of te vertragen. > **Tip:** Het is cruciaal voor fysiotherapeuten om de individuele respons op fysieke activiteit bij T1DM-patiënten nauwkeurig te monitoren, aangezien de effecten van spiercontracties op de bloedsuikerspiegel kunnen variëren en risico's zoals hypoglykemie met zich mee kunnen brengen. Mogelijke fysiotherapeutische benaderingen kunnen omvatten: * **Aerobe oefeningen:** Activiteiten zoals wandelen, fietsen of zwemmen bevorderen continue spieractiviteit en glucoseopname. * **Weerstandstraining:** Oefeningen met gewichten of weerstandsbanden stimuleren spiergroei en -kracht, wat op de lange termijn de stofwisseling kan verbeteren. * **Begeleide oefenprogramma's:** Gestructureerde trainingsschema's, aangepast aan het niveau en de conditie van de patiënt, met aandacht voor de timing van maaltijden en medicatie (insuline). * **Educatie:** Patiënten informeren over de effecten van verschillende soorten oefeningen op hun bloedsuikerspiegel, de symptomen van hypo- en hyperglykemie, en strategieën om deze te voorkomen of te behandelen. Het principe van een normale glucosehomeostase, waarbij de pancreas een centrale rol speelt in de regulatie, onderstreept het belang van de lichaamseigen mechanismen die door spieractiviteit worden gestimuleerd. Fysiotherapie tracht deze natuurlijke processen te optimaliseren ter ondersteuning van de diabetesbehandeling [41](#page=41) [42](#page=42). ### 10.4 Verschillen tussen Diabetes Type 1 en Type 2 Hoewel spiercontracties gunstige effecten hebben op de glucosecontrole bij beide vormen van diabetes, zijn de onderliggende pathofysiologische mechanismen verschillend, wat de fysiotherapeutische strategie kan beïnvloeden [50](#page=50). * **Type 1 diabetes:** Absolute insulinedeficiëntie. De acute effecten van spiercontracties op glucoseopname zijn vooral waardevol omdat ze deels insuline-onafhankelijk zijn. * **Type 2 diabetes:** Primair insulineresistentie, vaak met relatieve insulinedeficiëntie. Spieractiviteit helpt de insulinegevoeligheid te verbeteren, wat cruciaal is voor de behandeling. Het begrip van deze verschillen is essentieel voor het opstellen van een gepersonaliseerd fysiotherapeutisch behandelplan [50](#page=50). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | B-cellen | Gespecialiseerde cellen in de alvleesklier die insuline produceren en afscheiden, essentieel voor de regulatie van de bloedsuikerspiegel. | | Glucose | Een enkelvoudige suiker die dient als de primaire energiebron voor het lichaam en waarvan de concentratie in het bloed nauwkeurig wordt gereguleerd. | | Glucose-opname (in het lichaam bij niet-diabetische proefpersonen) | Het proces waarbij glucose vanuit het bloed wordt opgenomen door verschillende weefsels, zoals spieren en vetweefsel, om als energie te dienen of te worden opgeslagen. | | GLUT 4 | Een glucose transporter die voornamelijk voorkomt in skeletspieren, hartspieren en vetweefsel, en wiens activiteit wordt gestimuleerd door insuline om glucose-opname te bevorderen. | | GLUT 1 | Een glucose transporter die wijdverspreid is in het lichaam, waaronder de hersenen, nieren en dikke darm, en verantwoordelijk is voor de basale glucose-opname in deze weefsels. | | GLUT 2 | Een glucose transporter die voornamelijk wordt gevonden in de darmen, lever en nieren, en die snelle opname en afgifte van glucose mogelijk maakt, afhankelijk van de concentratiegradiënt. | | GLUT 3 | Een glucose transporter die specifiek functioneert als de belangrijkste neuronale transporter, verantwoordelijk voor de glucose-opname in zenuwcellen. | | SGLT-familie | Een groep natrium-afhankelijke glucose transporters die actief glucose opnemen uit het lumen van de dunne darm en reabsorberen in de nieren, wat essentieel is voor het behoud van glucose in het lichaam. | | Insulinesignaaltransductie | Het complexe proces waarbij insuline bindt aan zijn receptor, wat leidt tot een cascade van intracellulaire gebeurtenissen, waaronder de activering van PI3-kinase en de translocatie van GLUT 4 transporters. | | Insuline | Een hormoon geproduceerd door de B-cellen van de alvleesklier dat een cruciale rol speelt bij het verlagen van de bloedsuikerspiegel door de glucose-opname in cellen te bevorderen en de glucoseproductie door de lever te remmen. | | Tegenregulerende hormonen | Hormonen zoals glucagon, cortisol, groeihormoon en epinefrine die de bloedsuikerspiegel verhogen, als tegenwicht voor de werking van insuline, vooral tijdens periodes van vasten of stress. | | Hyperglykemie | Een verhoogd bloedsuikergehalte, waarvan vroege tekenen bij diabetes kunnen zijn: verhoogde dorst, hoofdpijn, concentratieproblemen, wazig zien, veel plassen, vermoeidheid en gewichtsverlies. | | Subcutane injecties | Een methode van medicijntoediening waarbij de medicatie, in dit geval insuline, onder de huid wordt geïnjecteerd, vaak met behulp van een insulinepen. | | Snelwerkende insuline | Een type insuline dat ongeveer 15 minuten na injectie begint te werken, piekt na ongeveer 1 uur en blijft 2 tot 4 uur werkzaam. Voorbeelden zijn insuline glulisine, insuline lispro en insuline aspart. | | Kortwerkende insuline | Ook wel reguliere insuline genoemd, bereikt de bloedbaan binnen 30 minuten na injectie, piekt tussen 2 en 3 uur na injectie en is ongeveer 3 tot 6 uur effectief. | | Middellangwerkende insuline | Dit type insuline bereikt de bloedbaan ongeveer 2 tot 4 uur na injectie, piekt 4 tot 12 uur later en is ongeveer 12 tot 18 uur effectief. NPH-insuline is een voorbeeld hiervan. | | Langwerkende insuline | Bereikt de bloedbaan enkele uren na injectie en heeft de neiging om de glucosespiegels gedurende een periode van 24 uur gelijkmatig te verlagen. Insuline detemir en insuline glargine zijn voorbeelden. | | Insulinetherapie (pomptherapie) | Een behandelmethode voor diabetes waarbij een insulinepomp continu kleine hoeveelheden insuline afgeeft, wat een nauwkeurigere controle van de bloedsuikerspiegel mogelijk maakt. | | Hypoglykemie | Een te laag bloedsuikergehalte, waarvan vroege symptomen kunnen zijn: verwardheid, duizeligheid, trillerigheid, honger, hoofdpijn, prikkelbaarheid, hartkloppingen, bleke huid, zweten, beven, zwakte en angst. | | Kortwerkende insuline (Reguliere insuline) | Bereikt de bloedbaan binnen 30 minuten na injectie, bereikt een piek ergens tussen 2 en 3 uur na injectie en is ongeveer 3 tot 6 uur effectief. Voorbeelden zijn HumulinR en NovolinR. | | Neurogene symptomen | Symptomen die optreden als gevolg van een tekort aan glucose in de zenuwen, wat kan leiden tot autonome reacties zoals trillerigheid en zweten. | | Neuroglycopene symptomen | Symptomen die optreden als gevolg van een tekort aan glucose in de hersenen, wat kan leiden tot cognitieve stoornissen en verwarring. | | Tegenregulerende mechanismen | Fysiologische processen in het lichaam die de bloedsuikerspiegel verhogen wanneer deze te laag wordt, zoals de afgifte van glucagon en adrenaline. | | Glucagon | Een hormoon dat wordt geproduceerd door de alfacellen van de pancreas en dat de bloedsuikerspiegel verhoogt door de afbraak van glycogeen in de lever te stimuleren (glycogenolyse) en de aanmaak van glucose uit niet-koolhydraatbronnen te bevorderen (gluconeogenese). | | Type 1 diabetes mellitus (T1D) | Een chronische auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem de bètacellen in de pancreas vernietigt, wat leidt tot een absoluut tekort aan insuline en chronische hyperglykemie. | | Pancreas | Een klier in het spijsverteringsstelsel en het endocriene systeem die hormonen zoals insuline en glucagon produceert, en spijsverteringsenzymen afscheidt. | | Bètacellen | Gespecialiseerde cellen in de eilandjes van Langerhans in de pancreas die insuline produceren en afscheiden, een hormoon dat essentieel is voor de regulatie van de bloedsuikerspiegel. | | Glycolyse | Het metabole proces waarbij glucose wordt afgebroken tot pyruvaat, wat energie levert voor de cel. Insuline stimuleert dit proces in de lever. | | Glycogenese | Het proces waarbij glucose wordt omgezet in glycogeen voor opslag, voornamelijk in de lever en spieren. Insuline bevordert dit proces. | | Gluconeogenese | Het proces waarbij niet-koolhydraatprecursoren, zoals aminozuren en lactaat, worden omgezet in glucose, voornamelijk in de lever. Insuline remt dit proces. | | Chylomicronen | Lipoproteïnen die vetten transporteren vanuit de darmen naar andere delen van het lichaam. Insuline stimuleert de opname ervan. | | VLDL (Very Low-Density Lipoprotein) | Lipoproteïnen die door de lever worden geproduceerd om triglyceriden naar de weefsels te transporteren. Insuline stimuleert de opname ervan. | | Triglyceriden | Een type vet dat in het bloed circuleert en wordt opgeslagen in vetweefsel. Insuline bevordert de synthese en opslag ervan. | | GLUT-4 receptoren | Glucose transporter-eiwitten die zich in de celmembranen van spier- en vetweefsel bevinden. Insuline bevordert de translocatie van GLUT-4 naar het celmembraan, waardoor glucose de cel kan binnendringen. | | Lipolyse | Het afbreken van triglyceriden in vetweefsel tot vetzuren en glycerol. Insuline remt lipolyse, terwijl insulindeficiëntie dit stimuleert. | | Aerobe training | Een trainingsvorm die gericht is op het verbeteren van de cardiorespiratoire conditie door middel van langdurige, matige inspanning, wat leidt tot een verhoogde zuurstofopname en verbeterde stofwisseling. | | Cardiovasculaire risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten verhogen, zoals een ongunstig lipidenprofiel, hoge bloeddruk en overgewicht, die door lichaamsbeweging positief beïnvloed kunnen worden. | | Exogene insuline | Insuline die van buiten het lichaam wordt toegediend, bijvoorbeeld via injecties of een insulinepomp, om de bloedsuikerspiegel te reguleren bij personen met diabetes type 1. | | Glycemische controle | Het proces van het handhaven van de bloedsuikerspiegel binnen een bepaald, gezond bereik, wat cruciaal is voor het voorkomen van complicaties bij diabetes. | | Glycemische waarden | De gemeten concentratie van glucose (suiker) in het bloed, die een indicatie geeft van de bloedsuikerspiegel. | | GLUT-4 translocatie | Het proces waarbij het glucose-transporterende eiwit GLUT-4 vanuit het cytoplasma naar het celmembraan van spiercellen beweegt, wat leidt tot een verhoogde glucoseopname uit het bloed, onafhankelijk van insuline tijdens acute spiercontracties. | | High-intensity interval training (HIIT) | Een trainingsmethode die bestaat uit korte periodes van zeer intensieve inspanning afgewisseld met korte rust- of herstelperiodes, die effectief kan zijn voor het verbeteren van de conditie en insulinegevoeligheid. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedsuikerspiegel, wat kan optreden bij diabetespatiënten en extra aandacht vereist rondom lichaamsbeweging. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedsuikerspiegel, wat een risico kan vormen tijdens of na lichaamsbeweging bij diabetespatiënten en specifieke managementstrategieën vereist. | | Insulinegevoeligheid | De mate waarin lichaamscellen reageren op insuline om glucose uit het bloed op te nemen; deze gevoeligheid kan verbeteren door regelmatige lichaamsbeweging. | | Ketone lichamen | Stoffen die worden geproduceerd wanneer het lichaam vet verbrandt voor energie, wat kan gebeuren bij een ernstig tekort aan insuline of bij langdurige hyperglycemie, en die gemeten kunnen worden om ketose te detecteren. | | Lichaamsbeweging | Elke fysieke activiteit die leidt tot een hogere energieverbruik dan in rust, inclusief sport, oefeningen en dagelijkse activiteiten, met diverse gezondheidsvoordelen voor diabetespatiënten. | | Diabetes Mellitus Type 1 (T1DM) | Een chronische metabole ziekte, ook bekend als insuline-afhankelijke diabetes, die wordt gekenmerkt door een afwezige of ontoereikende insulineproductie als gevolg van de vernietiging van de pancreas bètacellen in de eilandjes van Langerhans. | | Pathogenese | Het ziekteproces dat leidt tot T1DM, waarbij de oorzaak van de destructie van de bètacellen niet volledig begrepen is, maar vermoedelijk een auto-immuuncomponent heeft, mogelijk getriggerd door omgevingsfactoren zoals virale infecties, in combinatie met een genetische aanleg. | | Ketoacidose | Een gevaarlijke complicatie van T1DM die ontstaat door een ernstig insulinetekort, waardoor het lichaam glucose niet kan gebruiken en ketonen produceert, wat leidt tot verzuring van het bloed. | | HbA1c | Een laboratoriumtest die de gemiddelde bloedglucosewaarden over de afgelopen 2-3 maanden meet. Een waarde van meer dan 6,5% wordt gebruikt als diagnostisch criterium voor diabetes mellitus. | | Microvasculaire complicaties | Langetermijncomplicaties van T1DM die de kleine bloedvaten aantasten, zoals retinopathie (oogschade), nefropathie (nierbeschadiging) en neuropathie (zenuwschade). | | Macrovasculaire complicaties | Langetermijncomplicaties van T1DM die de grote bloedvaten aantasten, zoals cardiovasculaire ziekten (hart- en vaatziekten), beroertes en perifere arteriële ziekten. | | Glykemische controle | Het handhaven van optimale bloedglucosewaarden, met als doel het minimaliseren van zowel hoge (hyperglykemie) als lage (hypoglykemie) bloedglucosepieken, wat cruciaal is voor het voorkomen van complicaties. | | Zelfmanagement van bloedglucose (SMBG) | Het regelmatig zelf meten van de bloedglucosewaarden door de patiënt, wat essentieel is voor het aanpassen van de behandeling en het optimaliseren van de glykemische controle bij T1DM. | | GLUT1 | Een glucose transporter die voornamelijk wordt aangetroffen in de hersenen, nieren en dikke darm, verantwoordelijk voor de opname van glucose. | | GLUT2 | Een glucose transporter die zich bevindt in de darmen, lever en nieren, gekenmerkt door een snelle opname en afgifte van glucose. | | GLUT3 | Een glucose transporter die specifiek functioneert als neuronale transporter en betrokken is bij de opname van glucose in zenuwcellen. | | GLUT4 | Een glucose transporter die aanwezig is in skeletspieren, het hart en vetweefsel, en wiens activiteit wordt gestimuleerd door insuline voor glucoseopname. | | SGLT familie | Een groep transporters die zich in de dunne darm en nieren bevinden en verantwoordelijk zijn voor de actieve opname van glucose uit het darmlumen en de heropname van glucose in de nieren. | | Insulinesignaleringspad | Het biochemische proces dat wordt geactiveerd wanneer insuline bindt aan zijn receptoren, wat leidt tot verschillende cellulaire reacties, waaronder de translocatie van glucose transporters. | | Translocatie van glucose transporters | Het proces waarbij glucose transporters, zoals GLUT4, van het cytoplasma naar het celmembraan worden verplaatst, waardoor de glucoseopname van de cel wordt verhoogd. | | Plasma glucose | De concentratie van glucose in het bloedplasma, die normaal gesproken varieert tussen specifieke grenzen en wordt gereguleerd door hormonen zoals insuline en glucagon. | | Counterregulatory hormonen | Hormonen, zoals glucagon, cortisol, groeihormoon en epinefrine, die de effecten van insuline tegengaan en de bloedglucoseconcentratie verhogen. | | Islets van Langerhans | Kleine endocriene klieren verspreid over de pancreas die verantwoordelijk zijn voor de productie van hormonen, waaronder insuline en glucagon, door gespecialiseerde celtypen. | | A-cel (alfa) | Een type cel in de islets van Langerhans dat glucagon produceert, een hormoon dat de bloedglucoseconcentratie verhoogt. | | B-cel (beta) | Een type cel in de islets van Langerhans dat insuline produceert, een hormoon dat de bloedglucoseconcentratie verlaagt. | | Glucosehomeostase | Het proces waarbij het lichaam de bloedglucosespiegels binnen een nauw fysiologisch bereik handhaaft, essentieel voor de energievoorziening van cellen en weefsels. | | Diabetes type 1 | Een chronische auto-immuunziekte waarbij de bètacellen in het pancreas vernietigd worden, wat leidt tot een absoluut tekort aan insuline en een verhoogde bloedglucosespiegel. | | Diabetes type 2 | Een chronische metabole aandoening die gekenmerkt wordt door insulineresistentie en een relatief tekort aan insuline, wat resulteert in verhoogde bloedglucosespiegels. | | Glucosevariabiliteit | De mate van schommeling in de bloedglucosespiegels van een persoon over een bepaalde periode. Hoge glucosevariabiliteit kan wijzen op instabiele bloedsuikerspiegels, wat complicaties kan veroorzaken. | | Dubbele diabetes | Een term die wordt gebruikt om een situatie te beschrijven waarin een persoon met diabetes type 1 ook insulineresistentie ontwikkelt, vergelijkbaar met diabetes type 2. Dit maakt de bloedsuikerregulatie complexer. | | Lichaamsbeweging en diabetes type 1 | De impact van verschillende vormen van fysieke activiteit op de bloedsuikerregulatie bij personen met diabetes type 1. Lichaamsbeweging kan zowel positieve als negatieve effecten hebben op de glykemische controle. | | Acute lichaamsbeweging | Een enkele, kortdurende periode van fysieke activiteit. Deze vorm van beweging kan leiden tot onmiddellijke veranderingen in de bloedglucosespiegels, afhankelijk van de intensiteit en duur. | | Chronische lichaamsbeweging | Regelmatige, langdurige deelname aan fysieke activiteit. Chronische lichaamsbeweging kan leiden tot verbeterde insulinegevoeligheid en een stabielere bloedsuikerregulatie op de lange termijn. | | Normoglykemie | Een normale bloedglucosespiegel, doorgaans gedefinieerd als waarden tussen 100-110 mg/dl. De normale range voor bloedglucose ligt tussen 90-165 mg/dl of 70-140 mg/dl. | | Insuline-onafhankelijke GLUT-4 translocatie | Het proces waarbij GLUT-4 transporters naar het celmembraan van spiercellen worden verplaatst, wat leidt tot verhoogde glucoseopname in de spieren, onafhankelijk van de aanwezigheid van insuline. Dit wordt gestimuleerd door spiercontracties. | | GLUT-4 | Een glucose transporter die voornamelijk voorkomt in skeletspieren, hartspieren en vetweefsel. De activiteit en translocatie naar het celmembraan worden gestimuleerd door insuline, maar ook door spiercontracties (insuline-onafhankelijk). | | Fysiotherapeutische strategie | Een behandelplan binnen de fysiotherapie dat gericht is op het verbeteren van de glycemische controle en cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met T1DM, met als doel complicaties te verminderen en de fysieke fitheid en levenskwaliteit te verhogen. |