Clinical Medicine

# Geschiedenis en evolutie van de ergotherapie De geschiedenis van de ergotherapie is een verhaal van evolutie, beginnend in de Verenigde Staten en zich verspreidend naar Europa na de Tweede Wereldoorlog, waarbij de focus van het beroep zich geleidelijk heeft verplaatst van activiteit als middel naar de mens en zijn dagelijks handelen in context. ### 1.1 Oorsprong en vroege invloeden De wortels van de ergotherapie liggen in de Verenigde Staten. De ontwikkeling van het beroep kan worden herleid tot filosofische stromingen als het humanisme, dat in de Renaissance (1300-1700) centraal kwam te staan, en het logisch denken uit de Verlichting (1700-1900). Deze periodes legden de basis voor een mensgerichte benadering. ### 1.2 Het pre-paradigma: 1800-1900 Deze periode wordt gekenmerkt door drie belangrijke denkrichtingen: * **Moral treatment:** Deze benadering in de psychiatrie, geworteld in humanistische filosofie, stelde dat een rationele en zorgzame aanpak patiënten kon helpen hun gedrag te normaliseren. * **Arts and crafts beweging:** Ontstaan als reactie op de industrialisatie, streefde deze beweging naar het vervaardigen van mooie en nuttige producten, maar ijverde ook voor sociale rechtvaardigheid en betere arbeids- en leefomstandigheden. * **Non-restraint beweging:** Het doel was om de behandeling van psychiatrische patiënten te veranderen door dwangmaatregelen te vermijden. Vriendelijkheid, aandacht, sociaal vaardigheidsleren, onderwijs en ondersteuning werden ingezet om patiënten te helpen terugkeren naar een 'normaal' leven. > **Tip:** Begrijpen van deze vroege invloeden is cruciaal om de latere ontwikkelingen in de ergotherapie te plaatsen. ### 1.3 De geboorte van het beroep: 1900-1950 Aan het begin van de 20e eeuw ontstond formeel het beroep van ergotherapie, of occupational therapy, in de Verenigde Staten. De initiële behoefte was gericht op het activeren van psychiatrische patiënten en patiënten met tuberculose door hen te betrekken bij arbeid en activiteiten. Na de Eerste Wereldoorlog keerde een groot aantal soldaten met verwondingen terug, wat de vraag naar gespecialiseerde kennis op het gebied van revalidatie, arbeidsrehabilitatie en re-integratie deed stijgen. Cursussen, aanvankelijk "curative occupations" genoemd, werden uitgebreid tot opleidingen voor "reconstruction aides", wat de eerste aanzet gaf tot de ontwikkeling van ergotherapie in Europa. Pioniers zoals Elizabeth Casson en Margaret Barr Fulton waren cruciaal in het Verenigd Koninkrijk. Fulton, die een opleiding ergotherapie volgde in Philadelphia, werd een van de oprichters van de World Federation of Occupational Therapists (WFOT) en de eerste president ervan. Casson startte een ergotherapieafdeling voor vrouwen met psychiatrische problemen. In deze fase werd ergotherapie vaak nog aangeduid als arbeidstherapie, met een beperkte focus op dagelijks handelen en een nadruk op arbeid als middel voor afleiding en het tegengaan van verveling. ### 1.4 Het mechanistisch/reductionistisch paradigma: 1950-1980 De geschiedenis van de ergotherapie in België en Nederland begint na de Tweede Wereldoorlog. De eerste afdelingen arbeidstherapie in revalidatiecentra werden opgericht, gemodelleerd naar het Anglo-Amerikaanse model. Het primaire doel was de re-integratie van oorlogsinvaliden in de maatschappij, wat van groot belang was gezien het arbeidskrapte na de oorlog. Binnen de revalidatie lag de focus op het fysieke herstel van oorlogsslachtoffers, waarbij arbeid nog steeds centraal stond. In deze periode verschoof de aandacht echter van een meer holistische benadering naar een functiegerichte benadering. > **Tip:** Deze periode illustreert de verschuiving van een algemene benadering naar een meer specifieke focus op herstel van functies, met name fysieke functies. ### 1.5 Het huidige paradigma: 1980-heden Vanaf de jaren tachtig begonnen ergotherapeuten de beperkingen van het reductionisme en de loutere focus op functiherstel te erkennen. De aandacht verschoof significant naar het dagelijks handelen, de context waarin dit plaatsvindt en de impact van betekenisvolle activiteiten op de kwaliteit van leven. De persoon en diens beleving kwamen centraal te staan. De mens wordt hierbij gezien als een biopsychosociale eenheid, waarbij lichaam en geest wederzijds beïnvloeden. Internationaal zijn er in deze periode diverse ergotherapeutische modellen ontwikkeld en uitgebouwd. #### 1.5.1 Kernuitgangspunten van de hedendaagse ergotherapie De hedendaagse ergotherapie is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: * **Gebaseerd op dagelijks handelen:** Het centraal stellen van de activiteiten die mensen uitvoeren in hun dagelijks leven. * **Persoonsgericht:** De individuele behoeften, waarden en ervaringen van de cliënt staan voorop. * **Gebaseerd op de context:** Erkennen dat activiteiten plaatsvinden binnen specifieke omgevingen (fysiek, sociaal, cultureel). * **Gebaseerd op bewijs:** Gebruikmaken van wetenschappelijk onderbouwde methoden en interventies. * **Gebaseerd op technologie:** Integreren van technologische hulpmiddelen ter ondersteuning van dagelijks handelen. * **Op gemeenschappen gericht:** Betrekken van de bredere gemeenschap bij het herstel en de participatie van individuen. #### 1.5.2 De dimensies van dagelijks handelen en participatie Dagelijks handelen omvat drie kerncomponenten: * **Persoon:** Het individu met unieke kenmerken, ervaringen en mogelijkheden. * **Activiteit:** Een reeks taken met een specifiek einddoel, die betekenisvol is voor de cliënt. * **Context:** De omgeving en de omstandigheden waarin de activiteit plaatsvindt. Er is een dynamische interactie tussen deze drie elementen. Dagelijks handelen kan ook worden begrepen aan de hand van vier dimensies: * **Doing:** Het actief uitvoeren van handelingen. * **Being:** Het ervaren en zijn in het moment. * **Becoming:** De ontwikkeling en transformatie van een persoon. * **Belonging:** Het gevoel deel uit te maken van een groep of gemeenschap. **Participatie** verwijst naar iemands deelname aan het maatschappelijke leven, waarbij het gevoel van 'behorendheid' door het doen van activiteiten een belangrijke rol speelt. #### 1.5.3 Niveaus van dagelijks handelen Dagelijks handelen kan worden onderverdeeld in vijf niveaus: 1. Activiteit 2. Taak 3. Basisvaardigheden 4. Functies 5. Mentale processen #### 1.5.4 Het biopsychosociale model Het huidige paradigma omarmt de biopsychosociale visie, die verder gaat dan het medische model (dat zich primair richt op individuele stoornissen en functieverlies) en het sociale model (dat de oorzaak in de omgeving legt). De biopsychosociale visie beschouwt de mens als een geïntegreerde eenheid van biologische, psychologische en sociale factoren die elkaar wederzijds beïnvloeden en de gezondheid en het functioneren bepalen. > **Tip:** Het biopsychosociale model is een fundamenteel concept in de moderne gezondheidszorg en essentieel voor het begrijpen van de holistische benadering in de ergotherapie. #### 1.5.5 Positieve gezondheid Dit concept, dat de nadruk legt op het aanpassingsvermogen en zelfregie van een persoon in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen, is een belangrijk element geworden. Positieve gezondheid is geen statische conditie, maar erkent het dynamische vermogen van mensen om veerkrachtig aan te passen en zelf regie te voeren over hun welbevinden. #### 1.5.6 Competentie en de CanMEDS-richtlijnen * **Competentie:** Wordt gedefinieerd als de bekwaamheid om kennis, houding en vaardigheden te integreren tot adequate beroeps- en werkhandelingen in uiteenlopende situaties. * **CanMEDS-model:** Dit Canadese model, oorspronkelijk ontwikkeld voor medische opleidingen, biedt een raamwerk om de bekwaamheden van zorgverleners te kwalificeren, wat ook relevant is voor de opleiding en nascholing van ergotherapeuten. #### 1.5.7 Vormen van handelen (Occupation) * **Occupation:** Omvat de uitvoering van doelgerichte activiteiten en taken, plaatsvindend in een specifieke context, en gerelateerd aan de ervaring en betekenis die een persoon eraan geeft. * **Co-occupation:** Een activiteit die door twee of meer personen samen wordt uitgevoerd, waarbij gemeenschappelijke ervaringen, interesses, waarden of doelen worden gedeeld. * **Collective occupation:** Activiteiten die door individuen, groepen of gemeenschappen worden uitgevoerd in dagelijkse contexten, met gebruik van persoonlijke capaciteiten, tijd, hulpbronnen en energie voor een hoger, gemeenschappelijk doel, wat vaak leidt tot sociale cohesie en inclusie. --- # Kernconcepten van dagelijks handelen in de ergotherapie Dit onderwerp beschrijft de fundamentele uitgangspunten van de ergotherapie, met een focus op de interactie tussen persoon, activiteit en context, en de betekenis van participatie in het maatschappelijke leven. ### 2.1 Paradigma's in de ergotherapie Een paradigma is een samenhangend geheel van theorieën en theoretische denkkaders dat de kern van een beroep vormt, inclusief fundamentele uitgangspunten en beroepswaarden. Paradigma's zijn voortdurend in beweging. #### 2.1.1 Het preparadigma (1800-1900) Deze periode kenmerkt zich door het gedachtegoed van: * **Moral treatment:** Een psychiatrische benadering gebaseerd op humanistische filosofie, waarbij een rationele en zorgzame benadering patiënten helpt hun gedachten en acties te normaliseren. * **Arts and crafts beweging:** Ontstaan als reactie op de industriële revolutie, pleitte deze beweging voor sociale rechtvaardigheid en betere werk- en leefomstandigheden, naast het vervaardigen van producten. * **Non-restraint beweging:** Richtte zich op het veranderen van de houding ten opzichte van psychiatrische patiënten door dwangmaatregelen te vervangen door vriendelijkheid, aandacht, het aanleren van sociale vaardigheden, onderwijs en ondersteuning, met als doel patiënten terug te brengen naar het 'normale' leven. #### 2.1.2 De oprichting van het beroep (1900-1950) Aan het begin van de 20e eeuw ontstond de ergotherapie (occupational therapy) in de Verenigde Staten, vanuit de behoefte om psychiatrische en tuberculosepatiënten te activeren met behulp van arbeid of activiteiten. In Europa, na de Eerste Wereldoorlog, groeide de vraag naar personeel met kennis van revalidatie en arbeidsrehabilitatie door terugkerende soldaten met verwondingen. Opleidingen zoals 'curative occupations' werden omgevormd tot opleidingen tot 'reconstruction aides', wat de eerste aanzet gaf in Europa. Pioniers zoals Elizabeth Casson en Margaret Barr Fulton in het Verenigd Koninkrijk promootten het beroep. Destijds werd ergotherapie vaker arbeidstherapie genoemd, met de nadruk op arbeid als middel voor afleiding en ter bestrijding van verveling, waarbij de aandacht voor dagelijks handelen nog gering was. #### 2.1.3 Het mechanistisch/reductionistisch paradigma (1950-1980) De ergotherapie in België en Nederland begon na de Tweede Wereldoorlog, met de oprichting van arbeidstherapie-afdelingen in revalidatiecentra, gebaseerd op het Anglo-Amerikaanse model. Het primaire doel was de re-integratie van oorlogsinvaliden in de maatschappij, mede door een tekort aan arbeidskrachten na de oorlog. De focus lag op lichamelijk herstel van oorlogsslachtoffers, met activiteiten nog steeds gericht op arbeid. De benadering evolueerde van holistisch naar functiegericht. #### 2.1.4 Het huidige paradigma (1980-heden) Ergoterapeuten ervaren het reductionisme en de focus op functieherstel als onvolledig. Er is meer aandacht voor dagelijks handelen binnen de context en de impact van betekenisvolle activiteiten op de kwaliteit van leven. De persoon en diens beleving staan centraal, en de mens wordt gezien als een bio-psychosociale eenheid. Internationaal worden sindsdien diverse ergotherapeutische modellen ontwikkeld. ### 2.2 Uitgangspunten van de ergotherapie De ergotherapie is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: * Dagelijks handelen * Persoonsgerichtheid * Context * Bewijs (Evidence-based practice) * Technologie * Gemeenschappen (Community-based practice) ### 2.3 Kernelementen van dagelijks handelen Dagelijks handelen wordt begrepen door de interactie van drie kernelementen: * **Persoon:** Het individu met specifieke kenmerken, ervaringen en mogelijkheden die de activiteit uitvoert. * **Activiteit:** Betekenisvolle verzamelingen van taken met een specifiek eindpunt of resultaat. * **Context:** De omgeving en de vrijheid om belangrijke zaken te kunnen doen. Er is een dynamische interactie tussen deze drie elementen. ### 2.4 Dimensies van dagelijks handelen en participatie De dimensies van dagelijks handelen omvatten: * **Doing:** Het uitvoeren van activiteiten. * **Being:** De identiteit en het zijn in de wereld. * **Becoming:** De ontwikkeling en groei van een persoon. * **Belonging:** Het gevoel van ergens bij te horen. **Participatie** wordt gedefinieerd als iemands deelname aan het maatschappelijke leven. Door het 'doen' hebben mensen het gevoel dat ze tot een bepaalde groep behoren, wat bijdraagt aan participatie. ### 2.5 Niveaus van dagelijks handelen Dagelijks handelen kan worden ingedeeld in vijf niveaus: 1. Activiteit 2. Taak 3. Basisvaardigheden 4. Functies 5. Mentale processen ### 2.6 Definitie van competentie **Competentie** is de bekwaamheid om kennis, houding en vaardigheden te integreren tot adequate (beroeps)handelingen in uiteenlopende (beroeps)situaties. ### 2.7 Het CanMEDS model Het CanMEDS model (Canadian Medical Education Directives for Specialists) is een Canadees model dat wordt gebruikt om de opleiding, bij- en nascholing van zorgverleners te kwalificeren in termen van bekwaamheden. ### 2.8 Vormen van handelen (Occupation) **Occupation** omvat de uitvoering van doelgerichte activiteiten en taken die plaatsvinden in een context en gerelateerd zijn aan de ervaring en betekenis die een persoon eraan geeft. * **Co-occupation:** Handelingen die door minimaal twee personen samen worden uitgevoerd, waarbij gemeenschappelijke ervaringen, interesses, waarden of doelen worden gedeeld. * **Collective occupation:** Handelingen die worden uitgevoerd door individuen, groepen of gemeenschappen in dagelijkse contexten, waarbij persoonlijke capaciteiten, tijd, hulpbronnen en energie worden ingezet voor een hoger, gemeenschappelijk doel, wat vaak leidt tot sociale cohesie en inclusie. ### 2.9 De biopsychosociale visie De biopsychosociale visie ziet de mens als een eenheid van lichaam en geest die elkaar wederzijds beïnvloeden. Dit staat tegenover het medische model, waarin de oorzaak van een probleem een individuele stoornis (biologisch) is met functieverlies, en het sociale model, waarin de oorzaak in de omgeving ligt en oplossingen worden gezocht in omgevingsaanpassingen. > **Tip:** De biopsychosociale visie is cruciaal voor het begrijpen van de holistische benadering in de ergotherapie, waarbij zowel de persoon als diens omgeving en maatschappelijke factoren worden meegenomen. ### 2.10 Positieve gezondheid **Positieve gezondheid** wordt gedefinieerd als het vermogen om zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. Het is geen statische conditie, maar benadrukt het dynamische vermogen van mensen om zich veerkrachtig aan te passen en zelf regie te voeren over hun welbevinden. --- # Modellen en benaderingen in de zorg Deze sectie bespreekt essentiële modellen en benaderingen die relevant zijn voor de hedendaagse zorgpraktijk, waaronder de CanMeds-rollen en de biopsychosociale visie, aangevuld met het concept van positieve gezondheid. ### 3.1 Het CanMeds-model Het CanMeds-model, oorspronkelijk afkomstig uit Canada, is een gestructureerde methode voor het kwalificeren van opleidingen, bijscholing en nascholing voor zorgverleners. Het definieert de bekwaamheden die zorgprofessionals nodig hebben om adequaat te functioneren. Het model richt zich op verschillende rollen die een zorgverlener vervult. #### 3.1.1 Rollen binnen het CanMeds-model Hoewel de specifieke rollen niet gedetailleerd worden beschreven in de aangeleverde tekst, is het kernidee dat het CanMeds-model de competenties van zorgverleners structureert rondom een reeks essentiële vaardigheden en kennisgebieden, teneinde de kwaliteit van de zorg te waarborgen. ### 3.2 De biopsychosociale visie De biopsychosociale visie biedt een holistisch perspectief op gezondheid en ziekte, waarbij de mens wordt beschouwd als een geïntegreerde eenheid van lichaam en geest, die bovendien constant interageert met zijn omgeving. #### 3.2.1 Contrast met het medische model Het traditionele medische model focust primair op de biologische oorzaken van een probleem en ziet ziekte als een individuele stoornis die leidt tot functieverlies. De oplossingen worden dan ook voornamelijk gezocht in medische interventies gericht op het lichaam. #### 3.2.2 Componenten van de biopsychosociale visie * **Biologisch:** Dit aspect omvat de fysieke gesteldheid van de persoon, inclusief ziekten, aandoeningen en lichamelijke functies. * **Psychologisch:** Hieronder vallen mentale processen, emoties, gedragingen, coping-mechanismen en de subjectieve beleving van de persoon. * **Sociaal:** Dit verwijst naar de omgeving waarin de persoon leeft, inclusief sociale relaties, culturele achtergrond, economische status, werk en leefomstandigheden. De biopsychosociale visie erkent dat deze drie componenten elkaar wederzijds beïnvloeden en dat een probleem zelden tot één enkel aspect te herleiden is. Oplossingen binnen deze visie vereisen daarom vaak een multidisciplinaire aanpak die rekening houdt met alle facetten van de menselijke ervaring. > **Tip:** Begrijp dat de biopsychosociale visie een verschuiving markeert van een puur curatieve benadering naar een meer preventieve en holistische kijk op gezondheid en welzijn. ### 3.3 Positieve gezondheid Positieve gezondheid wordt gedefinieerd als het vermogen van een individu om zich aan te passen en eigen regie te voeren, ondanks fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven. #### 3.3.1 Kenmerken van positieve gezondheid * **Dynamisch vermogen:** Positieve gezondheid is geen statische conditie, maar een continu proces. Het benadrukt het veerkrachtige vermogen van mensen om zich aan te passen aan veranderende omstandigheden. * **Eigen regie:** Centraal staat het vermogen van het individu om zelf sturing te geven aan zijn welbevinden, ondanks tegenslagen. * **Aanpassingsvermogen:** De focus ligt op hoe mensen omgaan met uitdagingen en hoe ze hiermee in het leven kunnen staan, in plaats van enkel te streven naar de afwezigheid van ziekte. > **Example:** Iemand met een chronische ziekte die ondanks pijn en beperkingen toch actief deelneemt aan sociale activiteiten en zinvolle bezigheden vindt, toont positieve gezondheid. De ontwikkeling van deze modellen en benaderingen, zoals het CanMeds-model, de biopsychosociale visie en positieve gezondheid, weerspiegelt een evolutie in de zorg naar een meer persoonsgerichte, integrale en toekomstgerichte benadering. --- # Definitie en classificatie van ergotherapeutisch handelen Dit onderdeel behandelt de definitie van beroepscompetenties binnen de ergotherapie en introduceert diverse vormen van ergotherapeutisch handelen, waaronder 'occupation', 'co-occupation' en 'collective occupation', met een link naar de ICF-classificatie. ### 4.1 Definitie van beroepscompetenties Een beroepscompetentie wordt gedefinieerd als de bekwaamheid om kennis, houding en vaardigheden te integreren tot adequate (beroeps)handelingen in uiteenlopende (beroeps)situaties. Het CanMeds-model, van Canadese oorsprong, is een methode om de opleiding en bijscholing van zorgverleners te kwalificeren in termen van bekwaamheden. ### 4.2 Vormen van ergotherapeutisch handelen Ergotherapeutisch handelen kan worden geclassificeerd aan de hand van verschillende concepten, waaronder 'occupation', 'co-occupation' en 'collective occupation'. #### 4.1.1 Occupation 'Occupation' omvat de uitvoering van activiteiten en taken die doelgericht zijn, plaatsvinden binnen een specifieke context en gerelateerd zijn aan de ervaring en de betekenis die een persoon eraan geeft. #### 4.1.2 Co-occupation 'Co-occupation' verwijst naar een occupation die door minstens twee personen samen wordt uitgevoerd. Hierbij delen de betrokkenen gemeenschappelijke ervaringen, interesses, waarden of doelen. #### 4.1.3 Collective occupation 'Collective occupation' betreft occupations die worden uitgevoerd door individuen, groepen of gemeenschappen in dagelijkse contexten. Hierbij worden persoonlijke capaciteiten, tijd, hulpbronnen en energie ingezet voor een hoger, gemeenschappelijk doel. Dit kan leiden tot sociale cohesie en inclusie. ### 4.3 Relatie met de ICF-classificatie De biopsychosociale visie vormt een belangrijk kader voor de ergotherapie, en de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) biedt een classificatiesysteem dat hierbij aansluit. De ICF onderscheidt zich van het medische model, waarbij de oorzaak van een probleem primair bij een individuele stoornis ligt, en het sociale model, waarbij de oorzaak in de omgeving wordt gezocht. De ICF beschrijft functioneren en beperkingen op verschillende niveaus, waaronder: * **Functies en anatomische structuren:** Dit omvat de fysiologische functies van lichaamssystemen en anatomische structuren. * **Activiteiten en participatie:** Dit betreft de uitvoering van taken door een persoon (activiteiten) en iemands deelname aan maatschappelijke situaties (participatie). * **Omgevingsfactoren:** Dit zijn factoren uit de fysieke, sociale en attitudinale omgeving waarin mensen leven en hun leven leiden. * **Persoonlijke factoren:** Dit zijn kenmerken van het individu die niet direct gerelateerd zijn aan een gezondheidstoestand of aan de toestandsfactoren. De ICF-classificatie helpt ergotherapeuten om het functioneren van een persoon in zijn omgeving breed te analyseren en te beschrijven, en vormt zo een brug tussen de verschillende vormen van ergotherapeutisch handelen en de bredere context van gezondheid en participatie. > **Tip:** Begrijp de dynamische interactie tussen Persoon, Activiteit en Context als kern van het dagelijks handelen in de ergotherapie. Dit is cruciaal voor een persoonsgerichte benadering. > **Voorbeeld:** Een persoon die moeite heeft met het bereiden van een maaltijd (activiteit) door verminderde fijne motoriek (persoonlijke functie) kan baat hebben bij aangepast keukengerei (omgevingsfactor) en training in specifieke kooktechnieken (ergotherapeutische interventie). Dit wordt geanalyseerd binnen de bredere context van participatie, zoals het zelfstandig kunnen eten van een gezonde maaltijd. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Paradigma | Een samenhangend geheel van theorieën en theoretische denkkaders dat de kern van een beroep, de fundamentele uitgangspunten en beroepswaarden omvat. Een paradigma is voortdurend in beweging en evolueert mee met nieuwe inzichten en ontwikkelingen. | | Moral treatment | Een benadering binnen de psychiatrie, geworteld in humanistische filosofie, die stelt dat een rationele en zorgzame behandeling patiënten helpt hun gedachten en gedrag te normaliseren, en zo bijdraagt aan hun herstel en welzijn. | | Arts and crafts beweging | Een sociale en artistieke beweging die ontstond als reactie op de industrialisatie, gericht op het bevorderen van vakmanschap en het creëren van esthetisch aantrekkelijke en functionele producten, terwijl ook gestreefd werd naar sociale rechtvaardigheid en verbeterde arbeidsomstandigheden. | | Non-restraint | Een beweging die pleit voor het afschaffen van dwangmaatregelen bij psychiatrische patiënten, en deze vervangt door een benadering van vriendelijkheid, aandacht, het aanleren van sociale vaardigheden en educatieve ondersteuning, met als doel patiënten terug te integreren in de samenleving. | | Curative occupations | Oorspronkelijke cursussen die in het begin van de 20e eeuw werden aangeboden om psychiatrische en tuberculosepatiënten te activeren door middel van werk of andere activiteiten, wat een voorloper was van de ergotherapie opleidingen. | | Reconstructie aides | Getraind personeel dat na de Eerste Wereldoorlog de behoefte aan revalidatie en arbeidsrehabilitatie voor gewonde soldaten invulde, vaak voortgekomen uit uitgebreide 'curative occupations' cursussen. | | World Federation of Occupational Therapists (WFOT) | Een internationale federatie die de ergotherapie wereldwijd vertegenwoordigt, met als doel de ontwikkeling en bevordering van de ergotherapie als beroep en als wetenschap op mondiaal niveau. | | Mechanistisch/reductionistisch paradigma | Een benadering waarbij complexe systemen worden geanalyseerd door ze op te delen in hun componenten en deze afzonderlijk te bestuderen, met een focus op het herstel van specifieke functies in plaats van het integrale functioneren van de persoon. | | Holistische benadering | Een benadering die de mens ziet als een geïntegreerd geheel van lichaam, geest en omgeving, waarbij alle aspecten van het leven van een persoon worden meegenomen in de analyse en behandeling, in plaats van zich te focussen op geïsoleerde problemen. | | Bio-psychosociale eenheid | Een visie die de mens beschouwt als een complex samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren die elkaar wederzijds beïnvloeden en samen het welzijn en functioneren van een individu bepalen. | | Dagelijks handelen | De uitvoering van activiteiten en taken die betekenisvol zijn voor een persoon en die plaatsvinden binnen een specifieke context. Dit omvat alle handelingen die een individu verricht om zichzelf te onderhouden, deel te nemen aan de samenleving en te genieten van het leven. | | Participatie | Het actief deelnemen van een individu aan verschillende aspecten van het maatschappelijke leven, waaronder werk, onderwijs, sociale interacties en recreatieve activiteiten. | | Competentie | De bekwaamheid van een persoon om kennis, houding en vaardigheden te integreren en toe te passen in adequate beroeps- of andere handelingen, zelfs in wisselende en uitdagende situaties. | | CanMEDS model | Een Canadees model dat wordt gebruikt voor de kwalificatie van opleidingen en bijscholing voor zorgverleners, door bekwaamheden te definiëren die noodzakelijk zijn voor effectieve zorgverlening. | | Occupation | De uitvoering van doelgerichte activiteiten en taken die plaatsvinden in een specifieke context en gerelateerd zijn aan de ervaring en de betekenis die de persoon eraan geeft. Dit omvat zowel productieve als recreatieve activiteiten. | | Co-occupation | Een activiteit die door minstens twee personen gezamenlijk wordt uitgevoerd, waarbij ze gedeelde ervaringen, interesses, waarden of doelen delen, en waarbij de interactie tussen de deelnemers essentieel is voor het succes van de activiteit. | | Collective occupation | Activiteiten die worden uitgevoerd door groepen of gemeenschappen, waarbij persoonlijke capaciteiten, tijd, middelen en energie worden ingezet voor een gezamenlijk, hoger doel, wat kan leiden tot sociale cohesie en inclusie. | | ICF – ICIDH2 (2001) | De internationale classificatie van het menselijk functioneren, handicaps en gezondheid, die een gestandaardiseerd kader biedt voor de beschrijving van gezondheid en gezondheidsgerelateerde toestanden, met aandacht voor zowel lichaamsfuncties als participatie. | | Positieve gezondheid | Het vermogen van een persoon om zich aan te passen aan fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven en hierin eigen regie te voeren. Dit concept benadrukt de dynamische veerkracht en het zelfsturend vermogen van mensen. |

# Oorzaken en risicofactoren van longkanker Dit onderwerp bespreekt de primaire oorzaken en risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van longkanker. ### 1.1 Algemene bijdragen aan longkanker De belangrijkste oorzaken van longkanker zijn toe te schrijven aan verschillende factoren, waarbij tabaksrook de meest dominante is. Andere significante bijdragen komen van blootstelling aan beroepsmatige factoren en omgevingsinvloeden [6](#page=6). * Tabaksrook: verantwoordelijk voor ongeveer 85% van de gevallen van longkanker [6](#page=6). * Beroepsmatige blootstelling: draagt voor 5% tot 10% bij aan longkanker [6](#page=6). * Omgevingsfactoren: zijn verantwoordelijk voor ongeveer 5% van de gevallen van longkanker [6](#page=6). ### 1.2 Beroepsmatige risicofactoren Verschillende beroepen stellen werknemers bloot aan stoffen die het risico op het ontwikkelen van longkanker verhogen. Deze blootstellingen kunnen variëren afhankelijk van de specifieke industrie en de gebruikte materialen [19](#page=19). #### 1.2.1 Specifieke stoffen geassocieerd met beroepsmatige blootstelling De volgende stoffen zijn geïdentificeerd als risicofactoren voor longkanker bij beroepsmatige blootstelling: * Asbest [19](#page=19). * Arsenicum [19](#page=19). * Chroomzouten [19](#page=19). * Vinylesters [19](#page=19). * Teer [19](#page=19). * Koolwaterstoffen [19](#page=19). #### 1.2.2 Industrieën en beroepen met verhoogd risico Werknemers in de volgende sectoren lopen een verhoogd risico: * Staalindustrie [19](#page=19). * Scheikundige industrie [19](#page=19). * Wegenwerkers [19](#page=19). * Mijnbouw [19](#page=19). * Scheepsbouw en algemene bouw [19](#page=19). * Metaalindustrie [19](#page=19). ### 1.3 Omgevingsrisicofactoren Omgevingsfactoren kunnen ook een rol spelen bij het ontstaan van longkanker, met name door blootstelling aan natuurlijke straling [20](#page=20). #### 1.3.1 Radon en radondochters Radon is een radioactief edelgas dat ontstaat door het verval van uranium. De "radondochters" (vervallenproducten van radon) kunnen worden ingeademd en de longen beschadigen [20](#page=20). * Mijnbouwers kunnen blootgesteld worden aan verhoogde niveaus van radon [20](#page=20). * Streken met een hoge natuurlijke radonstraling, zoals die met een rotsachtige ondergrond, kunnen een risico vormen. Voorbeelden hiervan zijn bepaalde gebieden in de Ardennen, zoals Verviers en Bastenaken [20](#page=20). #### 1.3.2 Andere omgevingsfactoren * X-straling kan ook bijdragen aan het risico [20](#page=20). > **Tip:** Het is belangrijk om je bewust te zijn van zowel persoonlijke gewoonten (zoals roken) als omgevingsfactoren waar je aan blootgesteld kunt worden, om je risico op longkanker te minimaliseren. > **Voorbeeld:** Iemand die langdurig in een oudere mijn werkt waar natuurlijke uraniumafzettingen voorkomen, kan een verhoogd risico lopen door de blootstelling aan radon en zijn vervalproducten. Ook bewoners van huizen gebouwd op bepaalde rotsachtige bodems kunnen, afhankelijk van ventilatie, aan verhoogde radonconcentraties worden blootgesteld. --- # Presentatie en symptomen van longtumoren Dit gedeelte beschrijft de symptomen en klachten die geassocieerd worden met de groei van longtumoren, zowel lokaal als systemisch, en presenteert de syndromen die hieruit voortvloeien [28](#page=28). ### 2.1 Lokale en systemische symptomen van gezwelgroei Longtumoren kunnen leiden tot diverse symptomen, die onderverdeeld kunnen worden in lokale effecten van de tumor, systemische effecten en syndromen die verband houden met de tumor [28](#page=28). #### 2.1.1 Lokale symptomen Lokale symptomen ontstaan door de directe groei van de tumor in de long of aangrenzende structuren. Deze kunnen zich uiten als [28](#page=28): * **Zwelling:** een externe of interne zwelling veroorzaakt door de tumor [28](#page=28). * **Obstructie of invasie:** de tumor kan luchtwegen, bloedvaten of zenuwen obstrueren of binnendringen, wat leidt tot specifieke klachten [28](#page=28). * **Ulceratie:** aantasting van het oppervlak van de tumor kan bloedingen veroorzaken [28](#page=28). * **Infectie:** obstructie van luchtwegen kan leiden tot post-obstructieve pneumonie of abcesvorming [28](#page=28). * **Bloedverlies:** door ulceratie of invasie van bloedvaten [28](#page=28). #### 2.1.2 Systemische symptomen Systemische symptomen treden op door de effecten van de tumor op het gehele lichaam, onafhankelijk van lokale compressie. Deze omvatten [28](#page=28): * **Gewichtsverlies en vermagering:** een veelvoorkomend symptoom van maligniteiten [28](#page=28) [29](#page=29). * **Paraneoplastische syndromen:** klachten en afwijkingen op afstand van de tumor die niet direct door de tumor of zijn metastasen worden veroorzaakt. Deze komen bij longtumoren vaker voor dan bij andere tumoren en zijn niet bewijzend voor metastasen [44](#page=44). * **Metastasen:** uitzaaiingen naar andere delen van het lichaam kunnen specifieke symptomen veroorzaken, afhankelijk van de locatie [28](#page=28). * **Pijn:** kan zowel lokaal als door metastasen worden veroorzaakt [28](#page=28) [29](#page=29). * **Dyspneu (kortademigheid):** kan door obstructie van luchtwegen, pleuravocht of verminderde longfunctie komen [28](#page=28) [29](#page=29). * **Hoest:** een veelvoorkomend symptoom dat kan variëren in aard [28](#page=28) [29](#page=29). * **Koorts en sputumproductie:** kan wijzen op infectie, vaak post-obstructief [28](#page=28). * **Hemoptoe (bloed ophoesten):** een alarmsymptoom dat kan duiden op invasie van bloedvaten [28](#page=28) [29](#page=29). * **Algemene achteruitgang:** een algemeen gevoel van malaise en verminderde conditie [29](#page=29). * **Hoofdpijn en duizeligheid:** kunnen wijzen op cerebrale metastasen of andere systemische effecten [29](#page=29). ### 2.2 Syndromen geassocieerd met longtumoren Een syndroom wordt gedefinieerd als een geheel van klachten en bevindingen uit lichamelijk, laboratorium- en röntgenonderzoek. Verschillende specifieke syndromen kunnen geassocieerd zijn met longtumoren [30](#page=30). #### 2.2.1 Syndromen veroorzaakt door directe invasie of compressie Deze syndromen ontstaan door de lokale groei van de tumor die structuren in de nabijheid van de long infiltreert of comprimeert. * **Vena cava superior syndroom:** ontstaat door obstructie of compressie van de vena cava superior, wat leidt tot een verhoogde druk in de bovenste lichaamshelft [31](#page=31) [32](#page=32). * **Horner syndroom:** een neuraal syndroom dat ontstaat door schade aan de sympathische grensstreng of ganglia, vaak door ingroei van een tumor. Kenmerken zijn [36](#page=36) [37](#page=37): * **Miosis:** vernauwde pupil [37](#page=37). * **Ptosis:** hangend ooglid [36](#page=36) [37](#page=37). * **Anhidrosis:** verminderde zweetproductie aan de aangedane zijde [37](#page=37). * **Enoftalmie:** terugwijken van het oog in de oogkas [36](#page=36) [37](#page=37). * **Pancoast syndroom:** geassocieerd met tumoren in de superior sulcus van de long of de thoraxwand. Het wordt gekenmerkt door pijn in de schouder die uitstraalt naar de (boven)arm, al dan niet met motore uitval, als gevolg van ingroei in de plexus brachialis [38](#page=38) [39](#page=39). #### 2.2.2 Paraneoplastische syndromen Paraneoplastische syndromen zijn klachten die op afstand van de tumor optreden en niet direct door de tumorcellen of metastasen worden veroorzaakt. Ze kunnen ontstaan door toxines die door de tumor worden gesecerd (bijvoorbeeld hormonen of onbekende stoffen) of door een auto-immuun proces. Deze syndromen komen relatief vaak voor bij longtumoren, met name kleincellige longcarcinomen [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46). > **Tip:** Paraneoplastische syndromen kunnen soms de eerste manifestatie van een longtumor zijn, nog voordat de tumor zelf symptomen veroorzaakt. **Indeling van paraneoplastische syndromen bij longtumoren:** * **Endocrien:** * **Cushing syndroom:** wordt veroorzaakt door hypersecretie van ACTH en/of melanocortinen door de tumor (vooral kleincellige longcarcinomen). Symptomen ontstaan door een teveel aan bijnierschorshormoon, zoals oedeem, spierzwakte, een vollemaansgezicht, buffelnek, hyperpigmentatie en metabole stoornissen in water- en zouthuishouding. Komt bij 2-10% van de patiënten met kleincellig longcarcinoom voor [46](#page=46) [48](#page=48). * **SIADH (Syndroom van Inappropriate Secretie van Antidiuretisch Hormoon):** resulteert in hyponatriëmie (tekort aan natrium in het bloed) zonder oedeem. Dit syndroom wordt vrijwel uitsluitend gezien bij kleincellig longcarcinoom. Patiënten kunnen zwakte ervaren, maar soms zijn er geen klachten [46](#page=46) [49](#page=49). * **Hypercalciëmie:** een frequent voorkomend paraneoplastisch syndroom (tot 40% van de patiënten), meestal veroorzaakt door PTH-gerelateerd peptide (PTH-rP). Dit moet onderscheiden worden van hypercalciëmie door skeletmetastasen, wat dan geen paraneoplastisch syndroom is. Het komt met name voor bij plaveiselcelcarcinomen (PCC). Symptomen zijn vermoeidheid, sufheid, zwakte, constipatie, misselijkheid, dorst, veel plassen en hartritmestoornissen [50](#page=50). * **Hematologisch:** * **Anemie:** kan voorkomen als gevolg van chronische ziekte of bloedverlies [46](#page=46). * **Bewegingsstelsel:** * **Clubbing (trommelstokvingers):** hypertrofie van de distale uiteinden van de vingers en tenen, met een toename van de kromming van de nagels. Dit is een veelvoorkomend, maar aspecifiek teken, ook geassocieerd met chronische longziekten [54](#page=54). * **Bambergersyndroom (hypertrofische osteoartropathie):** gekenmerkt door pijnlijke zwellingen van de polsen en enkels, periostitis (ontsteking van het botvlies) en nieuwe botvorming langs de schachten van pijpbeenderen. Het gaat gepaard met trommelstokvingers en mag niet verward worden met botmetastasen. De exacte oorzaak ('toxine') is nog niet altijd gevonden [55](#page=55). * **Zenuwstelsel en spieren:** * **Lambert-Eaton Myastheen Syndroom (LEMS):** een neuromusculaire aandoening die leidt tot spierzwakte die verbetert bij aanvang van beweging en verslechtert bij verdere belasting. Vooral de proximale spieren (heupen en schouders) zijn aangedaan, waardoor opstaan uit een stoel bemoeilijkt wordt. LEMS wordt sterk geassocieerd met kleincellig longcarcinoom, vaak met een zeer kleine tumor die significante symptomen veroorzaakt [46](#page=46) [51](#page=51). * **Myasthenia gravis:** gekenmerkt door spierzwakte die verergert bij belasting, met onder andere ptosis als symptoom. Myasthenia gravis kan geassocieerd zijn met thymomen [46](#page=46) [51](#page=51). > **Belangrijk onderscheid:** Hypercalciëmie door skeletmetastasen is **geen** paraneoplastisch syndroom. Het is cruciaal om de oorzaak van hypercalciëmie te achterhalen [50](#page=50). > > **Kenmerk van LEMS:** De spierzwakte neemt toe na rust en verbetert paradoxaal genoeg kortstondig bij herhaaldelijke beweging [51](#page=51). --- # Diagnostiek en behandeling van intrathoracale tumoren Dit gedeelte van het lesprogramma behandelt de diagnostiek, stadiëring en behandeling van intrathoracale tumoren, hoewel de specifieke details niet uitgewerkt zijn in het verstrekte document [3](#page=3). ### 3.1 Diagnose De diagnose van intrathoracale tumoren omvat doorgaans een reeks onderzoeken om de aanwezigheid, aard en omvang van de tumor vast te stellen [3](#page=3). ### 3.2 Stadiëring Stadiëring is een cruciaal onderdeel van het diagnostische proces en helpt bij het bepalen van de uitgebreidheid van de ziekte, wat essentieel is voor het plannen van de meest effectieve behandeling [3](#page=3). ### 3.3 Behandeling Op basis van de diagnose en stadiëring wordt een behandelplan opgesteld. De specifieke behandelingsmodaliteiten variëren afhankelijk van het type tumor, het stadium en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt [3](#page=3). > **Tip:** Hoewel de documentatie beknopt is, duidt de opname van diagnostiek en behandeling in het lesprogramma op het belang van deze onderwerpen binnen de bredere context van intrathoracale tumoren. Voor een diepgaander begrip is aanvullend studiemateriaal noodzakelijk. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Intrathoracale tumoren | Tumoren die zich in de borstkas bevinden, buiten de longen maar binnen de ribbenkast en het middenrif. | | PGO | Probleemgestuurd onderwijs, een onderwijsmethode waarbij studenten leren door het oplossen van realistische problemen. | | Epidemiologie | De studie van de frequentie, distributie en determinanten van ziekten en gezondheidstoestanden in gedefinieerde populaties. | | Stadiëring | Het proces van het bepalen van de omvang van een kanker, inclusief de grootte van de tumor, of deze is uitgezaaid naar lymfeklieren en of er metastasen op afstand zijn. | | Prognose | De voorspelde uitkomst van een ziekte of aandoening, gebaseerd op de kenmerken van de ziekte en de patiënt. | | Tabaksrook | De combinatie van chemische stoffen die vrijkomen bij het verbranden van tabak, bekend als een primaire oorzaak van veel ziekten, waaronder longkanker. | | Asbest | Een groep mineralen die van nature vezelig zijn en gebruikt werden in bouwmaterialen; langdurige blootstelling kan leiden tot longziekten zoals asbestose en mesothelioom. | | Radon | Een radioactief edelgas dat ontstaat bij het verval van uranium en dat, met name in gesloten ruimtes, een risicofactor kan zijn voor longkanker. | | Lung cancer screening | Periodieke medische onderzoeken, vaak met behulp van een CT-scan, om longkanker vroegtijdig op te sporen bij risicogroepen. | | Obstructie | Het blokkeren van een natuurlijke doorgang in het lichaam, zoals een luchtweg, door bijvoorbeeld een tumor. | | Ulceratie | Het proces waarbij een zweer ontstaat op het lichaamsoppervlak of een slijmvlies, vaak door een ontsteking of beschadiging. | | Bloedverlies (hemoptoe) | Het ophoesten van bloed, wat een symptoom kan zijn van diverse aandoeningen van de luchtwegen of longen, waaronder tumoren. | | Gewichtsverlies (vermagering) | Onbedoeld en significant verlies van lichaamsgewicht, vaak een symptoom van ernstige ziekten zoals kanker. | | Paraneoplastisch syndroom | Een groep symptomen die optreden bij kankerpatiënten en die niet direct worden veroorzaakt door de tumor zelf of zijn metastasen, maar door de reactie van het lichaam op de tumor, zoals hormoonproductie. | | Metastasen | Uitzaaiingen van een tumor naar andere delen van het lichaam, ontstaan door verspreiding van kankercellen via bloed- of lymfebanen. | | Dyspnoe | Kortademigheid, een gevoel van benauwdheid of moeite met ademhalen. | | Slikstoornis (dysfagie) | Moeilijkheden bij het slikken, wat kan duiden op een tumor die de slokdarm of omliggende structuren aantast. | | Superior vena cava syndroom | Een aandoening waarbij de vena cava superior, de grote ader die bloed van het bovenlichaam naar het hart transporteert, wordt geblokkeerd, vaak door een tumor in de borstkas. | | SIADH | Syndroom van inappropriëte ADH-secretie, een aandoening waarbij het lichaam te veel antidiuretisch hormoon (ADH) produceert, wat leidt tot waterretentie en hyponatriëmie. | | Horner syndroom | Een syndroom dat wordt veroorzaakt door schade aan de sympathische zenuwen naar het gezicht en oog, gekenmerkt door ptosis (hangend ooglid), miosis (vernauwde pupil) en anhydrosis (verminderde zweetproductie). | | Pancoast syndroom | Een syndroom veroorzaakt door een tumor in de apex van de long (superior sulcus tumor), die kan leiden tot pijn in de schouder en arm, en neurologische uitval. | | Myasthenie | Een neuromusculaire aandoening die spierzwakte veroorzaakt. | | Lambert Eaton myastheen syndroom (LEMS) | Een zeldzame auto-immuunziekte die de neuromusculaire transmissie beïnvloedt, vaak geassocieerd met kleincellig longcarcinoom, gekenmerkt door proximale spierzwakte die verbetert bij inspanning. | | Myasthenia gravis | Een chronische auto-immuunziekte die leidt tot spierzwakte door een stoornis in de neuromusculaire transmissie, vaak geassocieerd met thymoom. | | Thymoom | Een zeldzame tumor van de thymusklier, die zich in de borstkas bevindt en geassocieerd kan zijn met myasthenia gravis. | | Cushing syndroom | Een hormonale stoornis veroorzaakt door langdurige blootstelling aan een teveel aan cortisol, wat kan worden geïnduceerd door kleincellig longcarcinoom via ACTH-productie. | | Hyponatriëmie | Een abnormaal lage concentratie natrium in het bloed, vaak een gevolg van SIADH. | | Hypercalciëmie | Een abnormaal hoge concentratie calcium in het bloed, wat kan optreden bij bepaalde vormen van kanker of door metastasen naar het bot. | | PTH-rP | Parathyroïdhormoon-gerelateerd peptide, een stof die door sommige tumoren wordt geproduceerd en die hypercalciëmie kan veroorzaken door te lijken op parathyroïdhormoon. | | Skeletmetastasen | Kanker die zich heeft verspreid naar de botten. | | Clubbing | Een afwijking van de vingers en/of tenen waarbij de nagels boller worden en de vingertoppen verbreden, soms geassocieerd met longaandoeningen. | | Bamberger syndroom (osteoartropatie) | Een syndroom dat wordt gekenmerkt door periostitis (ontsteking van het beenvlies) en osteofyten (botuitlopers) aan de lange pijpbeenderen, vaak gepaard gaande met trommelstokvingers, en geassocieerd met bepaalde maligniteiten. | | Periost | Het beenvlies, een dunne membraan die de buitenkant van de botten bedekt. | | Trommelstokvingers | Een specifiek kenmerk van clubbing, waarbij de vingers en tenen eruitzien als trommelstokken. | | Botscintigrafie | Een nucleaire beeldvormingstechniek die wordt gebruikt om afwijkingen in de botten op te sporen, zoals metastasen of ontstekingen. |

# Definitie en classificatie van shock Dit onderwerp beschrijft shock als een kritieke klinische toestand die wordt gekenmerkt door een acute vermindering van de bloedtoevoer naar weefsels, wat leidt tot verstoorde celstofwisseling en bedreigde vitale functies, en deelt shock in op basis van het hartdebiet. ### 1.1 Wat is shock? Shock is een klinische toestand waarin de bloedtoevoer naar de perifere weefsels van het lichaam acuut vermindert. Dit leidt tot een verstoring van de celstofwisseling door het falen van de bloedcirculatie. Een indicator hiervan is een verhoogde lactaatwaarde in het bloedgas, met een normale waarde van maximaal 2 millimol per liter. Een systolische bloeddruk van minimaal 80 mmHg is noodzakelijk om de hersenen van voldoende zuurstof te voorzien. Vitale functies raken in gedrang door: * Acuut verlaagd hartdebiet. * Verlaagd circulerend bloedvolume. * Abnormale distributie van de perifere bloedflow. Klinische tekenen van shock omvatten: * Verminderde perifere circulatie. * Verlaagde bloeddruk. * Verlaagd bewustzijn. * Verminderde urineproductie (streefwaarde: 0,5-1 ml/kg lichaamsgewicht per uur). * Hyperventilatie. * Veranderingen in hartslagfrequentie, slagvolume en systemische vasculaire weerstand (SVR). ### 1.2 Classificatie van shock: laag of hoog/normaal hartdebiet? Shock kan worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën op basis van het hartdebiet: #### 1.2.1 Laag hartdebiet shock Bij een laag hartdebiet is de hoeveelheid circulerend bloedvolume onvoldoende om de weefsels van zuurstof te voorzien. Dit kan verschillende oorzaken hebben. #### 1.2.2 Normaal of hoog hartdebiet shock Bij deze vorm van shock staan de bloedvaten wijd open (vasodilatatie), waardoor de bloeddruk daalt en de effectieve circulerende hoeveelheid bloed afneemt, ondanks een potentieel normaal of verhoogd hartdebiet. ### 1.3 Soorten shock Shock wordt verder onderverdeeld in specifieke typen, gebaseerd op de onderliggende oorzaak: #### 1.3.1 Laag hartdebiet shock * **Hypovolemische shock:** Gekenmerkt door een verlies van circulerend volume of onvoldoende circulerend bloed. * **Exogeen:** Oorzaak buiten het lichaam (bv. ernstige brandwonden met vochtverlies). * **Endogeen:** Oorzaak binnenin het lichaam (bv. bloeding in het nierkapsel). * Bij een verlies van meer dan 30% van het circulerend volume kunnen symptomen optreden. * **Cardiogene shock:** Ontstaat door een cardiale dysfunctie, wat leidt tot weefselhypoperfusie en hypoxie. Het hart kan onvoldoende contraheren, waardoor het slagvolume afneemt. * **Mogelijke symptomen:** Verandering van bewustzijn, bleke, klamme, koude huid met perifere cyanose, verhoogde hartfrequentie, mogelijk afwijkend hartritme, zwakke perifere pols, stuwing van halsvenen, oligurie/anurie. * **Mogelijke oorzaken:** Myocardinfarct, myocarditis, ventriculaire ritmestoornissen, eindstadium van cardiomyopathie (NYHA klasse IV), myocardcontusie na thoracaal trauma, acute endocarditis, papillaire spierscheuring. * **Obstructieve shock:** Wordt veroorzaakt door een mechanische obstructie van de bloedstroom. Dit leidt tot een daling van het hartdebiet en de systemische perfusie. * **Mogelijke symptomen:** Tachycardie, gestuwde halsvenen, hoge centraal veneuze druk (CVD), hypotensie, pulsus paradoxus. * **Voorbeelden:** Harttamponnade, spanningspneumothorax, longembolie. * Bij een longembolie is de ademhaling versneld, de saturatie gedaald en kan er een verhoogd glucosegehalte zijn door de vrijgave van glucose door de lever. #### 1.3.2 Normaal of hoog hartdebiet shock (Distributieve shock) * **Anafylactische shock:** Ontstaat door de vrijgave van histamine uit mestcellen, wat leidt tot vasodilatatie, verhoogde capillaire permeabiliteit en bronchospasmen. * **Symptomen:** Urticaria/gegeneraliseerde roodheid, hypotensie, tachycardie, collaps, ademhalingsmoeilijkheden door bronchospasmen. * **Handelingen:** Luchtweg vrijhouden (intubatie), jeuk behandelen met antihistaminica, patiënt in Trendelenburg leggen. * **Septische shock:** Een complexe toestand die voortkomt uit een infectie. Verschillende termen worden gebruikt: * **Bacteriëmie:** Aanwezigheid van levende bacteriën in het bloed. * **SIRS (Systemisch Inflammatoir Respons Syndroom):** Gegeneraliseerde hyperinflammatoire reactie met diverse effecten. * **Sepsis:** SIRS veroorzaakt door een infectie. * **Ernstige sepsis:** Sepsis met orgaan dysfunctie. * **Septische shock:** Sepsis met persisterende arteriële hypotensie. * **Eerste fase:** Acute vasodilatatie door bacteriële toxines, verhoogde capillaire lekkage leidend tot hypovolemie, hypotensie en oedeemvorming. Symptomen kunnen zijn: perifeer warm/koud, centrale en perifere temperatuur die ongeveer gelijk is (hoog of laag), verlaagde SVR, hypotensie, vertraagde capillaire refill, normale GCS maar mogelijk vertraagd verbaal antwoord, hypoxie en hyperventilatie. * **Tweede fase:** Myocard decomponseert door cardiale hypoxie, leidend tot een combinatie van cardiogene en distributieve shock. Symptomen: cyanose, klamme, koude extremiteiten, oligurie/anurie, persisterende hypotensie, lage CVD, tachycardie, lethargie/verwardheid, rillen, falende ademhaling, multi-orgaan falen (MOF). * Verhoogde glycemie komt vaak voor bij shock, doordat de lever glucose vrijgeeft. > **Tip:** Bij septische shock is het belangrijk om de infectiebron zo snel mogelijk te identificeren en te behandelen, naast het ondersteunen van de hemodynamische stabiliteit. > **Tip:** Het onderscheiden van de fasen van septische shock is cruciaal voor de juiste behandeling. De vroege hyperdynamische fase vereist andere interventies dan de latere hypodynamische fase. ### 1.4 Intravasculaire drukmeting Verschillende methoden worden gebruikt om de hemodynamiek te bewaken: * **Centraal veneuze druk (CVD):** Meet de druk in de vena cava en het rechter atrium, wat een indicatie geeft van de eind-diastolische druk van het rechterventrikel. Wordt gemeten via een centrale veneuze katheter. * **Aandachtspunten:** Hoogte van de transducer (bovenste derde van de thorax, voorste oksellijn), ijking, refluxcontrole, geen hypertone vloeistof in de lijn, tijdelijk stoppen van infusies op het CVD-lumen. * **Arteriële bloeddrukmeting:** * **Niet-invasief (NIBP):** Met een bloeddrukmanchet. Geschikt voor korte periodes bij kritieke patiënten. * **Invasief:** Via een arteriële katheter (bv. Angiocath®), meestal in de arteria radialis. Maakt continue bloeddrukmonitoring en pijnloos bloedstalen mogelijk. * **Onderdelen:** Manometerlijn, spoelvloeistof, transducer. * **Bewaking:** Juiste hoogte van de transducer, nulen, kalibreren, eenduidige transducerhouder, luchtdicht systeem, spoelvloeistof (NaCl 0,9% met heparine), steriliteit, controle van de driewegkraantjes, alarmen instellen. * **Arteriële bloeddrukcurve:** Analyse van de opstijgende deel, top (systolische BD), eerste afdalende been (eind-diastolische fase linkerventrikel), dicrotic notch (sluiten aortaklep), tweede afdalende been (diastolische fase), laagste punt (diastolische BD). * **MAP (Mean Arterial Pressure):** Berekend als $MAP = \frac{Systolische \, BD + (2 \times Diastolische \, BD)}{3}$. * **Arteria pulmonalis drukmeting (Swan-Ganz katheter):** Een ballonkatheter die via een centrale vene wordt ingebracht tot in de arteria pulmonalis. Het opblazen van het ballonetje in kleinere takken geeft de pulmonaire capillaire wiggedruk (PCWP of wedge druk) weer, een betrouwbare indicatie van de druk in het linker atrium. * **Aandachtspunten:** Plaatsing is een chirurgische procedure, curves volgen, spoelen van de katheter voor inbrengen, endocarditisprofylaxis, steun en bescherming, gebruik van CO2 in plaats van lucht bij vermoeden septumdefect om luchtembolie te voorkomen. * **Mogelijke complicaties:** Ritmestoornissen, ruptuur arteria pulmonalis, ruptuur ballonnetje (luchtembolie), knoop in de katheter, spontane wedging, longinfarct, longembolie, tromboflebitis, klepbeschadiging. * **Verwijderen:** Bij voorkeur binnen 48 uur, bij hemodynamische stabiliteit en ACT < 200 seconden. > **Tip:** Het goed positioneren van de transducer voor alle drukmetingen (met uitzondering van ICP) is essentieel voor nauwkeurige metingen. > **Tip:** Continue monitoring van de arteriële bloeddrukcurve kan subtiele hemodynamische veranderingen oppikken die niet altijd zichtbaar zijn in de digitale waarden. ### 1.5 Behandeling van shock Het therapeutisch schema voor shock is gericht op het 'VIP'-principe: Ventilatie, Infusie, Pomp. De behandeling omvat: 1. **Ondersteuning ventrielfalen (Afterload):** * **Dobutamine:** Stimuleert het hartritme en de contractiliteit (β1-effect) en kan de SVR verlagen (β2 en α-effect). * **Milrinone:** Verhoogt het hartdebiet en verlaagt de pulmonaire capillaire druk (PCWP) en systemische vasculaire weerstand. * **Noradrenaline:** Bij blijvende hypotensie. Veroorzaakt vasoconstrictie (α1-effect), verhoogt de bloeddruk, maar kan de doorbloeding van nieren, lever en spieren verminderen. Streef naar een gemiddelde arteriële druk (MAP) van minimaal 70 mmHg om renale perfusie te herstellen. Nooit perifeer toedienen. * **Adrenaline:** Heeft β1, β2 en α1 effecten. Bij lagere doseringen is het β1-effect prominenter, bij hogere doseringen het α1-effect. 2. **Herstellen intravasculair volume:** * Het circulerend volume wordt hersteld in functie van de behoefte en het verlies. * **Essentieel criterium:** Orgaanperfusie, beoordeeld aan de hand van hemodynamische parameters zoals MAP (≥ 70 mmHg), CVD (↑ tot 8 mmHg), PCWP (↑ tot 12 mmHg). * **Vocht:** Erytrocytenconcentraat, leukocytenvrij, cristalloïden (bv. NaCl 0,9%, glucose 5%, Hartmann's oplossing), colloïden (bv. zetmeeloplossingen, gelatineoplossingen, albumine 5% en 20%). 3. **Correctie extracellulaire overload:** * Oorzaken van verstoorde vochtverdeling tussen intravasculaire en interstitiële ruimtes. * Beperken van zout en vochtinname. * Middelen: Albumine, diuretica, dialyse. 4. **Oxygenatie en ventilatie:** * Stimuleren van hoesten, zuchten en rechtop zitten om functionele residuele capaciteit en alveoli te recruteren. * Actieve wisselhouding en aspiratie om atelectase, pneumonie en hypoxie te voorkomen. 5. **Correctie metabole acidose:** * Een pH < 7,35 kan leiden tot verminderde myocardcontractiliteit, tachyaritmieën en ongevoeligheid voor catecholamines. * De base excess is een maat voor metabole veranderingen. * **Correctie:** Respiratoir of metabool met hypertoon natriumbicarbonaat. * Formule voor benodigde meq natriumbicarbonaat: $Aantal \, meq = \frac{(base \, excess \times lichaamsgewicht \times 3)}{100}$. 6. **Energie voor metabolisme:** * Hersenen, hart en lever hebben glucose nodig. Bij verstoring van de aanvoer worden glycogeenreserves aangesproken. * Constante glycemie tussen 80-110 mg/dL is belangrijk om mortaliteit en morbiditeit te beperken. 7. **Infectiecontrole:** * Kritieke patiënten hebben vaak een verlaagde immuniteit. Preventie van infectie is cruciaal door aandacht te besteden aan pathogenen, reservoirs, transmissie en poorten van binnenkomst. > **Tip:** Een glycemie buiten de streefwaarde van 80-110 mg/dL kan de prognose van kritiek zieke patiënten significant beïnvloeden. --- # Behandeling van shock De behandeling van shock omvat een gestructureerd therapeutisch schema gericht op het herstellen van de orgaanperfusie en het stabiliseren van de hemodynamische functies, gebaseerd op de VIP-principes (Ventilatie, Infusie, Pomp) en het ABCDE-schema. ### 2.1 Shock: definitie en klinische presentatie Shock is een klinische toestand gekenmerkt door een acute afname van de bloedtoevoer naar de perifere weefsels, wat leidt tot verstoorde celmetabolisatie en weefselhypoxie. Dit kan leiden tot lactaatverhoging, wat duidt op een circulatieprobleem. De minimale systolische bloeddruk die nodig is om de hersenen van zuurstof te voorzien, is ongeveer 80 mmHg. #### 2.1.1 Oorzaken van shock De oorzaken van shock kunnen worden onderverdeeld in: * Acuut dalen van het hartdebiet. * Onvoldoende circulerend bloedvolume. * Abnormale distributie van de perifere bloedflow. #### 2.1.2 Klinische tekenen van shock Algemene klinische tekenen van shock omvatten: * Verminderde perifere circulatie. * Lage bloeddruk. * Veranderd bewustzijn (BWZ). * Verminderde urineproductie (idealiter 0,5-1 ml/kg lichaamsgewicht). * Hyperventilatie. #### 2.1.3 Indeling van shock op basis van hartdebiet Shock kan worden onderverdeeld in: * **Laag hartdebiet shock:** Hierbij is de hoeveelheid circulerend bloedvolume onvoldoende. * **Hypovolemische shock:** Verlies van circulerend volume (exogeen, zoals bij brandwonden, of endogeen, zoals in de thorax). * **Cardiogene shock:** Cardiale dysfunctie leidt tot onvoldoende contractiliteit van het hart en een laag slagvolume. Symptomen kunnen zijn: veranderd bewustzijn, bleke/klamme/koude huid met perifere cyanose, verhoogde hartfrequentie, afwijkend hartritme, zwakke perifere pols, stuwing van halsvenen, en oligurie/anurie. Oorzaken zijn onder andere myocardinfarct, myocarditis, ventriculaire ritmestoornissen, en eindstadium cardiomyopathie. * **Obstructieve shock:** Een mechanische obstructie leidt tot een daling van het hartdebiet en de systemische perfusie. Voorbeelden zijn harttamponnade, spanningspneumothorax, en longembolie. Kenmerkend zijn tachycardie, gestuwde halsvenen, hoge centrale veneuze druk (CVD), hypotensie en pulsus paradoxus. * **Normaal of hoog hartdebiet shock:** Hierbij staan de bloedvaten wijd open. * **Distributieve shock:** Abnormale distributie van bloedflow door vasodilatatie. * **Anafylactische shock:** Veroorzaakt door de vrijgave van histamine uit mestcellen, leidend tot vasodilatatie, hypotensie, tachycardie, en bronchospasmen. Symptomen omvatten urticaria, roodheid, ademhalingsmoeilijkheden en collaps. * **Septische shock:** Gekenmerkt door een aanhoudende arteriële hypotensie ondanks adequate vloeistofreanimatie, voortkomend uit een infectie. De eerste fase kenmerkt zich door acute vasodilatatie door bacteriële toxines, lekkage van intravasculair vocht, en kan leiden tot hypovolemische shock. Symptomen kunnen zijn een warme/koude huid, verlaagde systemische vasculaire weerstand (SVR), hypotensie, en vertraagde capillaire refill. De tweede fase kan leiden tot cardiale decompensatie en een combinatie van cardiogene en distributieve shock, met symptomen als cyanose, klamme/koude extremiteiten, oligurie/anurie en persisterende hypotensie. ### 2.2 Therapeutisch schema bij shock Het therapeutisch schema voor shockbehandeling is gestructureerd rond de volgende pijlers, vaak geïnitieerd volgens het ABCDE-schema: #### 2.2.1 Ventilatie (V) en Luchtwegbeheer (A) * **Vrije luchtweg:** Het verzekeren van een open luchtweg is de hoogste prioriteit. Dit kan ondersteund worden met chin lift, jaw thrust, orofaryngeale of nasofaryngeale tubes. * **Mechanische ventilatie:** Indicaties voor mechanische ondersteuning zijn onder andere een PaO$_2$ < 65 mmHg, PaCO$_2$ > 50 mmHg, of een ademhalingsfrequentie > 40/min bij uitputting. Dit kan non-invasief of invasief (intubatie) gebeuren, afhankelijk van de bewustzijnstoestand en respiratoire inspanning van de patiënt. #### 2.2.2 Infusie (I) en Volumeversterking * **Herstellen van intravasculair volume:** Dit is essentieel om orgaanperfusie te herstellen. Hemodynamische parameters zoals de Mean Arterial Pressure (MAP) van minimaal 70 mmHg, en stijging van CVD en Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) tot respectievelijk 8 mmHg en 12 mmHg, zijn indicatoren voor succesvolle volumetherapie. * **Vulmiddelen:** Erytrocytenconcentraat, kristalloïden (bijvoorbeeld NaCl 0,9%), en colloïden (zoals zetmeel-, gelatineoplossingen, of albumine) kunnen worden gebruikt. Fysiologisch zoutoplossing (NaCl 0,9%) levert een significante intravasculaire winst. * **Correctie van extracellulaire overload:** Indien er sprake is van vochtophoping in de extracellulaire ruimtes, kan het samenspel van zout- en vochtbeperking, albumine, diuretica en dialyse nodig zijn. #### 2.2.3 Pomp (P) en Inotropie/Vasopressie * **Ondersteuning van ventrikelfalen:** * **Dobutamine:** Stimuleert bèta-1 receptoren, wat leidt tot een verhoogd hartritme en contractiliteit, en milde bèta-2 en alfa-effecten die de systemische vasculaire weerstand (SVR) en perifere vasculaire weerstand (PVR) verlagen. * **Milrinone:** Verhoogt het cardiac output en verlaagt de PCWP en SVR. * **Noradrenaline (Levophed):** Wordt ingezet bij aanhoudende hypotensie en werkt via alfa-1 receptoren om vasoconstrictie te induceren, wat de bloeddruk verhoogt. Het kan echter leiden tot verminderde doorbloeding van nieren, lever en spieren. Het doel is een MAP > 70 mmHg te bereiken. Noradrenaline mag NOOIT perifeer worden toegediend. * **Adrenaline:** Heeft zowel bèta-1, bèta-2 als alfa-1 effecten. Bij lagere doses is het bèta-1 effect dominant (hogere hartslag en contractiliteit), terwijl bij hogere doses het alfa-1 effect dominant wordt (vasoconstrictie). #### 2.2.4 Aanvullende interventies * **Oxygenatie en ventilatie:** Het bevorderen van functionele residuele capaciteit en alveolaire rekrutering door hoesten, zuchten, rechtop zitten, actieve wisselhouding en aspiratie is cruciaal om atelectase, pneumonie en hypoxie te voorkomen. * **Correctie van metabole acidose:** Bij een pH < 7,35 kan de cardiale contractiliteit verminderen, tachyaritmieën ontstaan en de myocard ongevoelig worden voor catecholamines. De base excess is een maat voor metabole veranderingen. Correctie kan respiratoir of metabool plaatsvinden (bijvoorbeeld met hypertone natriumbicarbonaatoplossingen). De benodigde hoeveelheid natriumbicarbonaat kan berekend worden met de formule: `(base excess \times lichaamsgewicht \times 3) / 10`. * **Energievoorziening:** Het hart, de hersenen en de lever hebben een continue aanvoer van glucose nodig. Bij verstoring van de aanvoer kan de lever glycogeenreserves aanspreken. Het handhaven van een glycemie tussen 80-110 mg/dL is geassocieerd met lagere mortaliteit en morbiditeit. * **Infectiecontrole:** Bij kritisch zieke patiënten met een verlaagde immuniteit is infectiepreventie van groot belang. Dit omvat het identificeren van pathogenen, reservoirs, transmissieroutes, en het waarborgen van een geschikte ingangspoort bij de gastheer. ### 2.3 Monitoren van hemodynamische functies Diverse methoden worden gebruikt om de hemodynamische status van patiënten in shock te monitoren: #### 2.3.1 Intravasculaire drukmeting * **Centraal veneuze druk (CVD):** Meet de druk in de vena cava en het rechter atrium, wat een indicatie geeft van de eind-diastolische druk van de rechterventrikel. Wordt gemeten via een centrale veneuze katheter. Aandachtspunten omvatten de hoogte van de transducer, ijking en refluxcontrole. * **Arteriële bloeddrukmeting:** Kan niet-invasief (bloeddrukmanchet) of invasief (arteriële katheter) plaatsvinden. Invasieve monitoring biedt continue bloeddrukmonitoring en maakt pijnloos bloedstalen mogelijk, wat essentieel is in intensieve zorgen. * **Arteriële bloeddrukcurve:** De analyse van de curve geeft informatie over de systolische en diastolische druk, MAP (berekend als `(Systolische BD + (2 \times Diastolische BD)) / 3`), en de timing van de aortaklepsluiting (dicrotic notch). #### 2.3.2 Arteria pulmonalis drukmeting (Swan-Ganz katheter) De Swan-Ganz katheter is een ballonkatheter die via een centrale vene in de arteria pulmonalis wordt geschoven. Bij het opblazen van de ballon in kleine takken van de arteria pulmonalis, meet men de pulmonaire capillaire wiggedruk (PCWP of wedge-druk), die een betrouwbare weergave is van de druk in het linker atrium (LAP). * **Aandachtspunten:** Correcte plaatsing, het volgen van de drukcurves (rechter voorkamer, rechter ventrikel, arteria pulmonalis, wedge-druk), en het beperken van de ballonopblaastijd tot maximaal 10 seconden. * **Gemengde veneuze saturatie (SvO$_2$):** Bepaald uit bloed afgenomen uit de arteria pulmonalis, geeft inzicht in de balans tussen zuurstofaanbod en zuurstofverbruik. Een SvO$_2$ lager dan 75% kan wijzen op een slechtere toestand van de patiënt. * **Hartdebietmeting:** Kan worden uitgevoerd middels thermodilutie, waarbij een bekend volume met bekende temperatuur wordt geïnjecteerd en de temperatuurverandering in de arteria pulmonalis wordt gemeten om het hartdebiet te berekenen. Continue cardiac output (CCO) metingen zijn ook mogelijk. * **Complicaties:** Mogelijke complicaties van de Swan-Ganz katheter zijn ritmestoornissen, ruptuur van de arteria pulmonalis of ballonnetje, knopen in de katheter, en longembolie. Verwijdering dient bij voorkeur binnen 48 uur plaats te vinden bij hemodynamische stabiliteit en een gecontroleerde ACT (Activated Clotting Time). > **Tip:** Een diepgaand begrip van de hemodynamische parameters en hun interpretatie is cruciaal voor effectieve shockbehandeling. Oefen het herkennen van de verschillende drukcurves. > **Tip:** Bij het behandelen van shock is het essentieel om de oorzaak te identificeren en gericht te behandelen, terwijl de VIP-principes (Ventilatie, Infusie, Pomp) worden toegepast om de vitale functies te stabiliseren. --- # Intravasculaire drukmeting en monitoring Dit onderwerp behandelt de meting en monitoring van intravasculaire druk, essentieel voor het beoordelen van de hemodynamische status van kritisch zieke patiënten. ## 3. Intravasculaire drukmeting en monitoring ### 3.1 Shock: een overzicht Shock is een klinische toestand waarbij de bloedflow naar de perifere weefsels acuut vermindert, leidend tot verstoring van de celmetabolisatie. Dit kan worden gedetecteerd door een verhoogd lactaatgehalte, bepaald via bloedgasmetingen. Een minimale systolische bloeddruk van 80 mmHg is cruciaal voor de zuurstofvoorziening van de hersenen. Shock kan ontstaan door: * Acuut dalen van de hemodynamiek * Dalend circulerend bloedvolume * Abnormale distributie van perifere bloedflow Klinische tekenen van shock omvatten: * Verminderde perifere circulatie * Verlaagde bloeddruk * Veranderd bewustzijn * Verminderde urineproductie (0,5-1 ml/kg lichaamsgewicht) * Hyperventilatie Afhankelijk van het hartdebiet kan shock worden ingedeeld in: **Laag hartdebiet shock:** * **Hypovolemische shock:** Ontstaat door onvoldoende circulerend bloedvolume, zowel exogeen (bv. brandwonden) als endogeen (bv. bloeding in thorax). Een verlies van 30% van het circulerend volume is significant. * **Cardiogene shock:** Veronderstelt een adequaat circulerend volume, maar met cardiale dysfunctie (onvoldoende contractie van het hart, leidend tot een onvoldoende slagvolume). Symptomen kunnen zijn: veranderd bewustzijn, bleke/klamme/koude huid met perifere cyanose, tachycardie, afwijkend hartritme, zwakke perifere pols, stuwing van halsvenen en oligurie/anurie. Mogelijke oorzaken zijn myocardinfarct, myocarditis, ventriculaire ritmestoornissen, eindstadium cardiomyopathie, myocardcontusie en endocardpathologie. Kenmerkend kan stuwing van de halsvenen zijn. * **Obstructieve shock:** Een mechanische obstructie leidt tot een daling van het hartdebiet en de systemische perfusie. Symptomen zijn tachycardie, gestuwde halsvenen, hoge centrale veneuze druk (CVD), hypotensie en pulsus paradoxus. Voorbeelden zijn harttamponnade, spanningspneumothorax en longembolie. **Hoog of normaal hartdebiet shock:** * **Distributieve shock:** * **Anafylactische shock:** Veroorzaakt door de vrijgave van histamine uit mestcellen, wat leidt tot vasodilatatie en bronchospasmen. Symptomen zijn urticaria, roodheid, hypotensie, tachycardie, ademhalingsmoeilijkheden en collaps. Behandeling omvat het vrijmaken van de luchtwegen en toediening van medicatie. * **Septische shock:** Ontstaat door een infectie die leidt tot een systemische inflammatoire respons (SIRS). Er is persisterende arteriële hypotensie ondanks adequate vochttoediening. De eerste fase kenmerkt zich door acute vasodilatatie en capillaire lekkage, wat leidt tot hypovolemie, hypotensie en oedeem. De patiënt kan warm aanvoelen met een lage SVR. In de tweede fase kan het myocard gedecompenseerd raken door cardiale hypoxie, wat leidt tot een combinatie van cardiogene en distributieve shock met symptomen als cyanose, klamme/koude extremiteiten en oligurie/anurie. #### 3.1.1 Behandeling van shock De behandeling van shock volgt het VIP-schema: * **Ventilatie:** Zorgen voor een vrije luchtweg (ABCDE-benadering). Mechanische ondersteuning is noodzakelijk bij hypoxie of hypercapnie. * **Infusie:** Herstellen van het circulerend volume is cruciaal, met als essentieel criterium orgaanperfusie (MAP $\geq$ 70 mmHg). Vullen kan met kristalloïden of colloïden. * **Pomp:** Ondersteuning van de ventrikelfunctie en aanpakken van de afterload. Vasoactieve medicatie kan worden ingezet: * **Dobutamine:** Verhoogt hartritme en contractiliteit, en verlaagt SVR/PVR. * **Milrinone:** Verhoogt cardiac output en verlaagt PCWP en SVR. * **Noradrenaline (levophed):** Veroorzaakt vasoconstrictie om de bloeddruk te verhogen, maar kan leiden tot verminderde doorbloeding van organen. Streven naar MAP $\geq$ 70 mmHg. * **Adrenaline:** Heeft zowel bèta- als alfa-effecten, afhankelijk van de dosis. Correctie van metabole acidose (pH < 7,35) en het handhaven van de glycemie tussen 80-110 mg/dl is ook van belang. Infectiecontrole is essentieel bij kritisch zieke patiënten. ### 3.2 Centraal veneuze druk (CVD) meting De centrale veneuze druk (CVD) meet de druk in de vena cava en het rechter atrium, wat een indicatie geeft van de einddiastolische rechterventrikeldruk. Het wordt gemeten via een centraal veneuze katheter. **Aandachtspunten bij CVD-meting:** * **Hoogte van de transducer:** Moet op de hoogte van het bovenste derde deel van de thorax, ter hoogte van de voorste oksellijn, worden ingesteld. * **Kalibratie:** De transducer moet worden genuld en gekalibreerd. * **Refluxcontrole:** Voorkom terugstroming van vloeistof in de lijn. * **Tijdelijk stoppen:** Alle infusies via het CVD-lumen moeten tijdelijk worden gestopt tijdens de meting. ### 3.3 Continue arteriële bloeddrukmeting Continue arteriële bloeddrukmeting biedt zowel een continue curve als een digitale waarde, cruciaal voor de hemodynamische monitoring in intensieve zorg. #### 3.3.1 Niet-invasieve meting Gebruikt een bloeddrukmanchet die verbonden is met een toestel. Deze methode is niet geschikt voor langdurige monitoring bij kritisch zieke patiënten vanwege het risico op drukletsels, maar is nuttig voor korte periodes (bv. na een operatie, op de spoedafdeling). **Aandachtspunten:** * **Manchetmaat:** Moet correct zijn en tweederde van de bovenarm bedekken. #### 3.3.2 Invasieve meting Een arteriële katheter (bv. Angiocath®, meestal in de arteria radialis) wordt aangesloten op een manometerlijn, transducer en monitor. Dit maakt continue monitoring en pijnloze bloedafname mogelijk. **Voorbereiding:** * Ontsmetting (liefst met jodium). * Onderlegger ter bescherming tegen bloedverlies. * Lokale analgesie indien nodig. * Het systeem moet volledig luchtvrij zijn. **Praktijk en bewaking:** * De drukgolf wordt door de transducer omgezet in een elektrisch signaal. * **Juiste hoogte transducer:** Essentieel voor accurate metingen. * **Nulstelling:** De nulwaarde van de monitor wordt gelijkgesteld met de luchtdruk. * **Kalibratie:** Zorgt voor de juiste schaalhoogte van de curve. * **Lekvrij systeem:** Cruciaal om accurate drukmetingen te garanderen. * **Spoelvloeistof:** Meestal NaCl 0,9% met heparine. * **Steriliteit:** Handhaven van aseptische techniek. * **Controle kraantjes:** Controleren van de stand van de driewegkraantjes voor en na metingen. * **Alarmen:** Instellen van alarmsystemen. **Arteriële bloeddrukcurve:** * **Opstijgend deel:** Stijging van de systemische druk. * **Top:** Maximale druk = systolische BD. * **Eerste afdalend been:** Einddiastolische fase van het linkerventrikel. * **Dicrotic nodge:** Sluiten van de aortaklep. * **Tweede afdalend been:** Diastolische fase. * **Laagste punt:** Diastolische BD. * **Gemiddelde arteriële druk (MAP):** Berekend als $MAP = \frac{Systolische BD + (2 \times Diastolische BD)}{3}$. #### 3.3.3 Infectiepreventie en verzorging bij arteriële meting * **Infectiepreventie:** Gebruik van steriele verpakkingen en handschoenen, preventieve maatregelen bij het inbrengen van de katheter. Het systeem wordt doorgaans elke 7 dagen vervangen. * **Verzorging:** Transparante verbanden maken continue observatie mogelijk en mogen 7 dagen ter plaatse blijven. Ontsmetting gebeurt met chloorhexidine 2% in alcohol 70%. Joodalcohol vermijden vanwege brandwondenrisico. Na verwijdering dient een drukverband te worden aangelegd. ### 3.4 Arteria pulmonalis drukmeting (Swan-Ganz katheter) De Swan-Ganz katheter is een ballonkatheter die via een centrale vene wordt ingebracht en opschuift tot in de arteria pulmonalis. Wanneer het ballonetje wordt opgeblazen, wordt de pulmonaire capillaire druk (wedge-druk) gemeten. Dit is een betrouwbare weergave van de linker atriumdruk (LAP). **De katheter:** * Bevat markeringen voor locatiebepaling. * Is flow-directed. * Het ballonetje wordt opgeblazen met 1,5 ml lucht gedurende maximaal 10 seconden voor de wedge-drukmeting. * Er zijn verschillende soorten met dubbele, triple, vier of vijf lumina, sommige voor continue cardiac output meting (thermodilutie) of gemengd veneuze saturatie. **Aandachtspunten bij plaatsing:** * De katheter wordt via een chirurgische procedure geplaatst. * Het verloop van de drukcurves moet worden gevolgd. * Spoelen van de katheter met NaCl 0,9% voor inbrengen. * Gebruik van een introducer sheath ter bescherming van de vaatwand. * Bij vermoeden van een septumdefect kan CO2 in plaats van lucht worden gebruikt om luchtembolie te voorkomen. **Drukcurves met de Swan-Ganz katheter:** * **Rechtervoorkamer curve:** Katheter in rechter atrium. * **Rechterventrikel curve:** Katheter passeert de tricuspidalisklep. * **Arteria pulmonalis curve:** Katheter in de arteria pulmonalis. * **Pulmonaire capillaire wedge (PCWP) curve:** Katheter zit vast in een kleinere arterie, de druk weerspiegelt de linker atriumdruk. **Normale waarden:** * Gemengd veneuze saturatie (SvO2): Normaal $\approx$ 75%. Bij kritisch zieke patiënten kan een lagere SvO2 wijzen op slechtere status. **Nazorg:** * Vastkleven van de sleeve ter behoud van steriliteit. * Wondverzorging van de insteekplaats. #### 3.4.1 Gemengd veneuze saturatiebepaling en hartdebietmeting * **Gemengd veneuze saturatie (SvO2):** Bepaling van de zuurstofsaturatie in bloed uit de arteria pulmonalis. * **Hartdebietmeting (Cardiac Output - CO):** * **Thermodilutie:** Een bekend volume met een bekende temperatuur (bv. ijswater) wordt geïnjecteerd, en de temperatuurveranderingen in de arteria pulmonalis worden gemeten om het hartdebiet te berekenen. * **Continue Cardiac Output (CCO):** Met behulp van een verwarmingsspiraal in de katheter worden temperatuurvariaties in de arteria pulmonalis gemeten. #### 3.4.2 Mogelijke complicaties van de Swan-Ganz katheter * Ritmestoornissen * Ruptuur van de arteria pulmonalis * Ruptuur van het ballonnetje (luchtembolie) * Knoopvorming in de katheter * Spontane wedging * Longinfarct of longembolie * Tromboflebitis * Klep beschadiging #### 3.4.3 Verwijderen van de Swan-Ganz katheter Bij voorkeur binnen 48 uur na plaatsing, indien de patiënt hemodynamisch stabiel is en de ACT (Activated Clotting Time) < 200 seconden. Het ballonnetje moet volledig worden afgelaten en de patiënt continu gemonitord worden. Na verwijdering moet gedurende 5 minuten druk worden uitgeoefend en de insteekplaats gecontroleerd op tekenen van pulmonaire embolie en infectie. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Shock | Een kritieke klinische toestand waarbij de bloedtoevoer naar de perifere weefsels van het lichaam acuut vermindert, wat leidt tot een verstoring van de celmetabolisatie door het falen van de bloedcirculatie. | | Lactaatbepaling | Een laboratoriumtest die wordt uitgevoerd op een bloedmonster om de concentratie van melkzuur (lactaat) te meten, wat een indicator kan zijn van weefselhypoxie en circulatieproblemen. | | Hypotensie | Een te lage bloeddruk, waarbij de bloeddruk onvoldoende is om de organen van voldoende bloed te voorzien. | | Hartdebiet | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt, berekend als het product van hartslagfrequentie en slagvolume. | | Slagvolume | De hoeveelheid bloed die het linkerventrikel van het hart uitpompt bij elke samentrekking. | | SVR (Systemische Vasculaire Weerstand) | De totale weerstand die de bloedvaten bieden tegen de bloedstroom. Een verhoogde SVR betekent dat de bloedvaten vernauwd zijn, wat de bloeddruk verhoogt. | | Hypovolemische shock | Een vorm van shock veroorzaakt door een acuut verlies van circulerend bloedvolume, zowel exogeen (buiten het lichaam) als endogeen (binnen het lichaam). | | Cardiogene shock | Shock veroorzaakt door een disfunctie van het hart zelf, waardoor het hart onvoldoende bloed kan uitpompen om de weefsels van zuurstof te voorzien. | | Obstructieve shock | Shock veroorzaakt door een mechanische obstructie in de bloedsomloop die de bloedtoevoer naar de organen beperkt, zoals bij een harttamponnade of longembolie. | | Distributieve shock | Een vorm van shock waarbij de bloedvaten wijd openstaan, wat leidt tot een abnormale verdeling van bloedflow en een relatief tekort aan circulerend volume. | | Anafylactische shock | Een levensbedreigende allergische reactie die leidt tot massale vrijgave van histamine, vasodilatatie en hypotensie. | | Septische shock | Een potentieel dodelijke complicatie van infectie, waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag wordt en de weefselperfusie wordt aangetast door de systemische inflammatoire respons. | | SIRS (Systemisch Inflammatoir Responssyndroom) | Een gegeneraliseerde hyperinflammatoire reactie van het lichaam op een letsel of infectie, gekenmerkt door diverse effecten. | | Sepsis | Een levensbedreigende orgaanstoornis veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie. | | Ernstige sepsis | Sepsis gecompliceerd door orgaanfalen, wat duidt op een ernstigere aantasting van lichaamsfuncties. | | VIP-schema | Een therapeutisch schema voor shockbehandeling dat staat voor Ventilatie, Infusie en Pomp, de drie pijlers van acute zorg bij patiënten in shock. | | ABCDE-schema | Een gestandaardiseerd protocol voor de beoordeling en stabilisatie van patiënten met acute problemen, waarbij de letters staan voor Airway (luchtweg), Breathing (ademhaling), Circulation (circulatie), Disability (neurologische status) en Exposure (omgevingsfactoren en onderzoek). | | Afterload | De weerstand waartegen het hart moet pompen tijdens de contractie (systole). Het is de druk die het linkerventrikel moet overwinnen om de aortaklep te openen en bloed uit te stoten. | | MAP (Mean Arterial Pressure) | De gemiddelde arteriële druk gedurende één hartcyclus, een belangrijke indicator voor de orgaanperfusie. De formule is MAP = diastolische bloeddruk + 1/3 (systolische bloeddruk - diastolische bloeddruk). | | CVD (Centraal Veneuze Druk) | De druk gemeten in de grote venen (vena cava) en het rechteratrium, die een indicatie geeft van het intravasculaire volume en de vulling van het rechterhart. | | PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) | De druk gemeten in de pulmonale capillairen nadat een ballonnetje aan het uiteinde van een Swan-Ganz katheter is opgeblazen. Het geeft een betrouwbare schatting van de druk in het linker atrium (LAP) en de linkerventrikel eind-diastolische druk. | | Swan-Ganz katheter | Een ballonkatheter die via een centrale vene wordt ingebracht en vervolgens door het hart naar de arteria pulmonalis wordt geschoven voor monitoring van hemodynamische parameters zoals pulmonale capillaire wiggedruk (PCWP) en gemengde veneuze saturatie. | | Thermodilutie | Een methode om het hartdebiet te meten door een koud injectaat (meestal ijswater of een zoutoplossing) in een vene te injecteren en de temperatuurverandering in de arteria pulmonalis te meten. | | Gemengde veneuze saturatie (SvO2) | Het percentage hemoglobine in het bloed dat verzadigd is met zuurstof, gemeten uit bloed afkomstig uit de arteria pulmonalis. Het geeft informatie over de balans tussen zuurstoftoevoer en -verbruik in de weefsels. | | Metabole acidose | Een aandoening waarbij er een te hoge zuurgraad (lage pH) in het bloed is door een teveel aan zuren of een tekort aan bicarbonaat. Dit kan optreden bij ernstige shock. | | Base excess | Een maat voor de metabole component van de zuur-base balans, die aangeeft hoeveel base (of zuur) er nodig is om de pH van het bloed te normaliseren bij normale ventilatie. |

# Het Canadese Model van Cognitief en Betrokkenheid (CMOP-E) Het Canadese Model van Cognitief en Betrokkenheid (CMOP-E) is een ergotherapeutisch model dat de interactie tussen personen, hun omgeving en hun activiteiten centraal stelt, met een sterke nadruk op zingeving en spiritualiteit. ## 1. Ontwikkeling en Context van het CMOP-E Het CMOP-E is ontstaan vanuit de noodzaak voor professionele richtlijnen en de erkenning van maatschappelijke veranderingen zoals multiculturaliteit, inclusie en gelijkheid binnen de gezondheidszorg. Canadese ergotherapeuten speelden rond 2000 een vernieuwende rol door de persoon centraal te stellen in het faciliteren van dagelijks handelen. * **Voorgeschiedenis:** In de vorige eeuw was er een groeiende behoefte aan professionele ontwikkeling en richtlijnen. Maatschappelijke veranderingen zoals multiculturaliteit vereisten een inclusieve benadering en gelijkheid. * **Oorsprong van het model:** Het model werd ontwikkeld als reactie op eerdere modellen en werd in 2007 uitgebreid tot het CMOP-E. Het illustreert dagelijks handelen als een interactie tussen persoon, omgeving en activiteiten. * **Kernconcepten:** De uitbreiding van het model naar CMOP-E benadrukt 'engagement' (betrokkenheid) naast 'occupational performance' (dagelijks handelen). ## 2. Kernconcepten van het CMOP-E Het CMOP-E beschrijft de drie kernconcepten van ergotherapie en biedt een grafische weergave van het ergotherapeutisch perspectief: het dagelijks handelen vindt plaats in een omgeving en is het resultaat van een dynamische interactie tussen persoon, handelen en omgeving. Veranderingen in een van deze concepten beïnvloeden de andere. Cliëntgerichte praktijk wordt benadrukt door de cliënt centraal te plaatsen. ### 2.1. De Persoon De persoon wordt beschouwd als een uniek individu met innerlijke spirituele en sociaal-culturele ervaringen, en observeerbare handelingsmogelijkheden. * **Spiritueel:** Dit is de centrale kern van de persoon, waar betekenisgeving ontstaat. Het is uniek voor het individu, wordt mede gevormd door de omgeving, en geeft betekenis aan dagelijks handelen. Bewustzijn van eigen spirituele waarden is belangrijk. * **Affectief:** Dit beschrijft gevoelens en emoties, inclusief sociale en emotionele functies, en intra- en interpersoonlijke vaardigheden zoals emoties uiten en situaties inschatten. * **Cognitief:** Dit omvat denken en alle mentale en intellectuele functies. Ergotherapeuten kijken naar het totale proces van cognitie. * **Fysiek:** Dit beschrijft het 'doen' en omvat sensorische, motorische en sensomotorische functies zoals zintuigfunctie, houding, bewegingskracht, conditie en fitheid. Ergotherapeuten observeren hoe een persoon dagelijks handelen uitvoert en de fysieke mogelijkheden daarbij. ### 2.2. Dagelijks handelen (Occupation) Dagelijks handelen wordt gezien als de verbinding tussen de persoon en de omgeving, waarbij de persoon de omgeving beïnvloedt door activiteiten uit te voeren. * **Opdeling van dagelijks handelen:** * Zelfzorg * Ontspanning * Productiviteit * **Betekenis:** De betekenis van een activiteit is moeilijk waarneembaar en wordt achterhaald door gesprekken met de cliënt. * **Occupational performance:** Dit is de mogelijkheid om betekenisvolle activiteiten te kiezen, te organiseren en naar tevredenheid uit te voeren. Het begrip inclusie is hierbij van belang, wat verwijst naar het vermogen om, ongeacht leeftijd of aard, deel te nemen aan de maatschappij. ### 2.3. De Omgeving (Environment) De omgeving wordt opgedeeld in vier elementen: * **Cultureel:** Omvat ceremoniële activiteiten, gebruiken en routines gebaseerd op ethische waarden binnen een groep mensen. Het is een samenspel van materiële en immateriële zaken die gedeeld worden en veranderlijk zijn in de tijd. * **Institutioneel:** Betreft organisaties, hun visies en werkwijzen, zichtbaar in beleid en besluitvormingsprocessen (bijvoorbeeld voorzieningen, regels, subsidies). Samenwerking met organisaties is hierbij essentieel. * **Fysiek:** De natuurlijke en bebouwde omgeving, zowel in enge als ruime zin (huizen, buurten, parken, openbaar vervoer, klimaat, natuur). * **Sociaal:** Bestaat uit sociale relaties met andere mensen en groepen. ## 3. Betrokkenheid (Engagement) Betrokkenheid gaat verder dan het louter uitvoeren van activiteiten. Het verwijst naar het betrokken zijn in iets dat men zelf doet, samen met anderen doet, of dat iemand anders doet. Het omvat nadenken, bedenken, reflecteren en opgaan in een activiteit. Mensen kunnen meer of minder betrokkenheid ervaren, van diepe absorptie tot verveling. Betrokkenheid kan ook bestaan zonder directe uitvoering van de activiteit, zoals bij het kijken naar een voetbalwedstrijd. ## 4. Referentiekader en Theoretische Aansluiting Het CMOP-E sluit nauw aan bij zowel het sociaal-ecologisch als het humanistische referentiekader. * **Holistische visie:** Het model beschouwt de mens als een holistisch geheel, waarbij de persoon, omgeving en activiteit centraal staan. * **Sociaal-ecologisch referentiekader (Bronfenbrenner):** Dit kader, dat de mens binnen een gelaagde omgeving plaatst, is terug te zien in het CMOP-E. De omgeving beïnvloedt voortdurend de occupational performance van de persoon. Ergotherapeuten kijken niet alleen naar het individu, maar ook naar de context. * **Humanistische psychologie (Carl Rogers):** Dit sluit aan bij het idee dat mensen een intrinsieke drang tot groei hebben, streven naar zelfactualisatie en het best functioneren in een ondersteunende, empathische omgeving. Het CMOP-E benadrukt de spirituele kern, de persoon centraal, en autonomie en groeipotentie. ### 4.1. Aansluitende Theorieën * **Flow theorie:** Verwijst naar de toestand waarin iemand volledig opgaat in een activiteit die uitdagend maar haalbaar is. Dit sluit aan bij het idee van engagement. * **Self-efficacy theorie:** Het geloof in eigen vermogen om een taak succesvol uit te voeren. Het model benadrukt persoonlijke competentie en zelfvertrouwen bij het uitvoeren van occupations. ### 4.2. Sociale Componenten * **Social change:** Het streven naar veranderingen in de maatschappij om gelijke kansen en participatie mogelijk te maken. Het model erkent de invloed van omgeving en beleid op iemands handelingsmogelijkheden. * **Social justice:** Iedereen moet gelijke rechten en kansen hebben om deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten. Centraal staat **occupational justice**: het recht van iedereen om betekenisvol te handelen. ## 5. De Fitchart De fitchart is een hulpmiddel binnen de ergotherapie om de 'fit' of afstemming tussen persoon, omgeving en activiteit te analyseren. Het doel is om knelpunten of mismatches te identificeren die occupational performance beïnvloeden. ### 5.1. Variabelen van de Fitchart De fitchart analyseert 18 variabelen, onderverdeeld in: * **Persoon:** * Mogelijkheden * Vaardigheden * Kennis * Motivatie * Betekenis * Effectiviteit * Mediatoren die het uitvoeren en betrokken voelen bij dagelijks handelen ondersteunen of beperken. * **Occupatie (Dagelijks handelen):** * Mogelijkheden * Vaardigheden * Kennis (eisen die vanuit de activiteit gesteld worden) * Motivatie/interesse * Betekenis * Ervaren verbondenheid (beïnvloeden keuzes en betrokkenheid bij activiteiten). * **Omgeving/Context:** * Eisen (hoe de omgeving gebruikt moet worden, beïnvloedt keuzes) * Vaardigheden * Kennis #### Voorbeeld van Fitchart toepassing: * **Persoon:** Een kind mist de vaardigheden om te fietsen en heeft geen inzicht in verkeersregels. * **Occupatie:** Fietsen vereist specifieke vaardigheden en kennis van verkeersregels. * **Omgeving:** Een verkeersveilige omgeving is nodig om te leren fietsen. > **Tip:** De fitchart helpt om het niveau van 'fit' te bepalen en de oorzaak van beperkingen in occupational performance te analyseren. ## 6. Therapeutische Interventie en Kwaliteit van Ervaring Het niveau van 'fit' wordt bepaald door occupational engagement en occupational performance, en de kwaliteit van de ervaring. Effectieve therapeutische hulpverlening kenmerkt zich door: * Cliëntgerichte praktijk met een bondgenootschap. * Respect voor de autonomie van de cliënt. * Waarborgen van de inbreng van de cliënt. > **Tip:** Therapeutische interventies richten zich op het verbeteren van de interactie tussen persoon, omgeving en activiteit om occupational performance en engagement te optimaliseren. ## 7. Participatie en het Canadian Practice Process Framework (CPPF) Participatie is het resultaat van interactie, gerelateerd aan rollen en zingeving, met deelname aan de maatschappij als belangrijke factor. Het CPPF is een procesmodel dat dient als aanvulling op het CMOP-E en richting geeft aan: * Persoonsgerichte ergotherapie. * Op handelen gebaseerde ergotherapie. * Wetenschappelijk onderbouwde ergotherapie. Het versterkt de samenwerking tussen de persoon en de ergotherapeut en ondersteunt het mogelijk maken van dagelijks handelen. ### 7.1. Contextgebonden Elementen van het CPPF * Maatschappelijke context * Praktijkcontext * Referentiekaders ### 7.2. Actiepunten in de Praktijkcontext (Ergotherapieproces) De 8 actiepunten vormen de leidraad van het ergotherapieproces: 1. **Enter/initiatie:** Contact leggen met de persoon, organisatie of gemeenschap. 2. **Set the stage:** Gezamenlijk inzicht krijgen in het handelingsrepertoire en de handelingsvragen. 3. **Assess/evaluatie:** Analyseren van de handelingsvragen. 4. **Agree on objectives and plan:** Gezamenlijk persoonsgerichte doelen en plan van aanpak afspreken. 5. **Implement plan:** Implementeren en uitvoeren van het plan in de vorm van interventies. 6. **Monitor/modify:** Interventies bijstellen, aanpassen en reflecteren op de eigen rol. 7. **Evaluate the outcome:** Gezamenlijk evalueren van de interventies en de doelen. 8. **Conclude/exit:** Conclusies maken en afsluiten. > **Tip:** Het CPPF benadrukt een cyclisch en iteratief proces, waarbij evaluatie en aanpassing voortdurend plaatsvinden. ## 8. Basisassumpties over Occupation De basisassumpties over dagelijks handelen (occupation) zijn fundamenteel voor de ergotherapie: * **Mens is een handelend wezen:** Mensen hebben een natuurlijke drang om te handelen, wat essentieel is voor welzijn. * **Handelen beïnvloedt gezondheid en welzijn:** Door handelen ervaren mensen zin, voldoening en controle. * **Regelt tijd en structureert het leven:** Activiteiten geven ritme en structuur aan de dag. * **Geeft betekenis aan het leven:** Door te handelen ontdekken we wie we zijn en wat belangrijk is. * **Persoonlijke ervaring:** Iedereen beleeft handelen anders. * **Handelen heeft een therapeutische potentie:** Door te doen kunnen vaardigheden geoefend worden en opnieuw betekenis gevonden worden. ## 9. Therapeutische Aanpak: Top-down versus Bottom-up Ergotherapeuten werken holistisch en niet zuiver biomedisch, wat betekent dat het proces niet lineair is, maar een voortdurende evaluatie en aanpassing omvat. * **Top-down aanpak:** Start vanuit het dagelijks leven en de betekenisvolle activiteiten van de cliënt. * **Bottom-up aanpak:** Start bij de functies en beperkingen van het lichaam. > **Tip:** Een geïntegreerde aanpak, waarbij elementen van zowel top-down als bottom-up methoden worden gecombineerd, kan vaak het meest effectief zijn. --- # Concepten en componenten van het CMOP-E Het Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E) is een ergotherapeutisch model dat de dynamische interactie tussen de persoon, het dagelijks handelen (occupatie) en de omgeving centraal stelt, met de persoon als unieke, spirituele entiteit in het middelpunt. ### 2.1 De kerncomponenten van het CMOP-E Het CMOP-E is een uitbreiding van eerdere modellen en wordt gekenmerkt door de volgende drie kernconcepten: * **Persoon:** De persoon wordt beschouwd als een unieke entiteit met innerlijke spirituele en sociaal-culturele ervaringen, en observeerbare handelingsmogelijkheden. De persoon wordt onderverdeeld in vier dimensies: * **Spiritueel:** Dit is de centrale kern van de persoon en de bron van levensbetekenis en zingeving. Het wordt mede gevormd door de omgeving en geeft betekenis aan dagelijks handelen. Bewustzijn van eigen spirituele waarden is hierbij belangrijk. * **Affectief:** Deze dimensie beschrijft gevoelens, emoties en alle sociale en emotionele functies. Het omvat intra- en interpersoonlijke vaardigheden zoals emoties uiten en situaties inschatten. * **Cognitief:** Dit betreft het denken, inclusief alle mentale en intellectuele functies. Ergotherapeuten kijken naar het totale proces van cognitie. * **Fysiek:** Deze dimensie omvat het 'doen' en alle sensorische, motorische en sensomotorische functies, zoals zintuigfunctie, houding, bewegingskracht, conditie en fitheid. Ergotherapeuten observeren hierbij de fysieke mogelijkheden en beperkingen tijdens het dagelijks handelen. * **Dagelijks handelen (Occupatie):** Dagelijks handelen is de verbinding tussen de persoon en de omgeving, waarbij de persoon de omgeving beïnvloedt door activiteiten uit te voeren. Dit kan worden onderverdeeld in: * **Zelfzorg:** Activiteiten die gericht zijn op het onderhouden van het eigen lichaam en welzijn. * **Ontspanning:** Activiteiten die gericht zijn op herstel, plezier en vrije tijd. * **Productiviteit:** Activiteiten die gericht zijn op het creëren, produceren of bijdragen aan de maatschappij. De betekenis van een activiteit is niet altijd direct waarneembaar en wordt achterhaald door gesprek met de cliënt. **Occupational performance** wordt gedefinieerd als de mogelijkheid om betekenisvolle activiteiten te kiezen, organiseren en naar tevredenheid uit te voeren. **Occupational engagement** omvat betrokkenheid bij activiteiten, die zowel individueel als collectief kunnen zijn, en gaat verder dan enkel de uitvoering ervan. * **Omgeving (Environment):** De omgeving wordt opgedeeld in vier elementen die voortdurend de occupational performance van de persoon beïnvloeden: * **Cultureel:** Omvat ceremoniele activiteiten, gebruiken en routines gebaseerd op ethische waarden binnen een groep. Het is een samenspel van materiële en immateriële zaken die gedeeld en veranderlijk zijn in de tijd. * **Institutioneel:** Betreft organisaties, hun visies en werkwijzen, zichtbaar in beleid en besluitvorming. Dit omvat voorzieningen, regels en subsidies die bijvoorbeeld inclusief onderwijs, arbeidsparticipatie of huisvesting ondersteunen. * **Fysiek:** De natuurlijke en bebouwde omgeving in enge en ruime zin, zoals huizen, buurten, parken, openbaar vervoer, klimaat en natuur. * **Sociaal:** Bestaat uit sociale relaties die mensen met elkaar en met groepen hebben. ### 2.2 Het CMOP-E en ergotherapeutische praktijk Het CMOP-E heeft twee belangrijke functies voor de ergotherapie: 1. Het beschrijft de drie kernconcepten (persoon, dagelijks handelen, omgeving) en biedt een grafische representatie van het ergotherapeutisch perspectief. 2. Het benadrukt cliëntgecentreerde praktijk door de cliënt centraal te plaatsen. De dwarsdoorsnede van het model illustreert dat dagelijks handelen centraal staat in de ergotherapie-interventie. Aspecten van de persoon en omgeving die niet direct gerelateerd zijn aan dagelijks handelen vallen buiten de context van de interventie. Het CMOP-E richt zich zowel op individuele als op sociaal-maatschappelijke verandering, in tegenstelling tot modellen die zich uitsluitend op de persoon richten. > **Tip:** Een dynamische interactie tussen persoon, activiteit en omgeving betekent dat veranderingen in één component de andere componenten beïnvloeden. Ergotherapeuten richten zich op deze interactie, niet zozeer op persoonlijke beperkingen los van het handelen. Het model sluit nauw aan bij het sociaal-ecologisch referentiekader en de humanistische psychologie. Het ziet de mens als een holistisch geheel, waarbij de omgeving voortdurend de occupational performance beïnvloedt. Het benadrukt de spirituele kern van de persoon, autonomie en groeipotentie. ### 2.3 Concepten gerelateerd aan het CMOP-E * **Basisassumpties over occupatie:** * Mens is een handelend wezen met een natuurlijke drang om te handelen. * Handelen beïnvloedt gezondheid en welzijn, door het ervaren van zin, voldoening en controle. * Handelen regelt tijd en structureert het leven. * Handelen geeft betekenis aan het leven en helpt bij zelfontdekking. * Iedereen beleeft handelen anders (persoonlijke ervaring). * Handelen heeft een therapeutische potentie (vaardigheden oefenen, nieuwe betekenis vinden). * **Theorieën die aansluiten bij het CMOP-E:** * **Flow theorie:** De toestand waarin iemand volledig opgaat in een uitdagende maar haalbare activiteit, wat aansluit bij het idee van engagement. * **Self-efficacy theorie:** Het geloof in eigen vermogen om een taak succesvol uit te voeren, wat persoonlijke competentie en zelfvertrouwen in occupaties benadrukt. * **Sociale verandering en rechtvaardigheid:** * **Social change:** Het streven naar veranderingen in de maatschappij voor gelijke kansen en participatie. * **Social justice:** Gelijkheid in rechten en kansen om deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten. * **Occupational justice:** Het recht van iedereen om betekenisvol te handelen. * **De Fitchart:** Dit is een hulpmiddel binnen de ergotherapie om de 'fit' of afstemming tussen persoon, omgeving en activiteit te analyseren. Het doel is het identificeren van problemen of mismatches die occupational performance beïnvloeden. De Fitchart analyseert 18 variabelen, onderverdeeld in de persoon, de occupatie (activiteit) en de omgeving/context. Deze variabelen omvatten mogelijkheden, vaardigheden, kennis, motivatie, betekenis en ervaren verbondenheid. > **Example:** Een kind heeft geen motivatie om te leren fietsen omdat het steppen leuker vindt en niet gelooft dat het zal leren fietsen, mede door uitspraken van ouders. Dit toont een mismatch in motivatie en betekenis binnen de persooncomponent in relatie tot de activiteit. Het niveau van 'fit' wordt bepaald door **occupational engagement** en **occupational performance**, en de kwaliteit van de ervaring. Therapeutische interventie wordt gekenmerkt door cliëntgecentreerde praktijk, respect voor autonomie en het waarborgen van de inbreng van de cliënt. * **Participatie:** Wordt gedefinieerd als een resultaat van interactie, gerelateerd aan rollen en zingeving, met deelname aan de maatschappij als belangrijke factor. Het **Canadian Practice Process Framework (CPPF)** dient als aanvulling op het CMOP-E en is een procesmodel dat richting geeft aan persoonsgerichte, op handelen gebaseerde en wetenschappelijk onderbouwde ergotherapie. Het versterkt de samenwerking tussen de persoon en de ergotherapeut en ondersteunt het mogelijk maken van dagelijks handelen door middel van acht actiepunten binnen een ergotherapeutisch proces. Dit proces omvat stappen zoals het leggen van contact, het verkrijgen van gezamenlijk inzicht, analyse, het afspreken van doelen, implementatie, monitoring, bijstelling en evaluatie, en afsluiting. Effectieve therapeutische hulpverlening wordt gekenmerkt door een holistische, **top-down** aanpak (startend vanuit dagelijks leven en betekenisvolle activiteiten) in plaats van een zuiver biomedische, **bottom-up** aanpak (startend bij functies en beperkingen). --- # Deelname en het Canadese Practice Process Framework (CPPF) Deelname wordt beschreven als een resultaat van interactie, met een centrale rol voor het Canadian Practice Process Framework (CPPF) als procesmodel dat persoonsgerichte, op handelen gebaseerde en wetenschappelijk onderbouwde ergotherapie stuurt. ### 3.1 De evolutie van Canadese ergotherapiemodellen Canadese ergotherapeuten waren rond het jaar 2000 belangrijke vernieuwers. Zij plaatsten de persoon centraal in het faciliteren van dagelijks handelen. Het Canadian Model of Occupational Performance (CMOP), geïntroduceerd in 1991, illustreerde dagelijks handelen als een interactie tussen persoon, omgeving en activiteiten. Dit model werd in 2007 uitgebreid tot het Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E). #### 3.1.1 Het CMOP-E: Concepten en structuur Het CMOP-E is een reactie op eerdere modellen en benadrukt de volgende concepten: * **Persoon:** Gekenmerkt door innerlijke spirituele en sociaal-culturele ervaringen en observeerbare handelingsmogelijkheden. De spirituele kern, waar betekenisgeving ontstaat, is uniek voor het CMOP-E en wordt mede gevormd door de omgeving. * **Affectief:** Beschrijft gevoelens en emoties, inclusief sociale en emotionele functies en intra- en interpersoonlijke vaardigheden. * **Cognitief:** Omvat denken, mentale functies en intellectuele capaciteiten. * **Fysiek:** Beschrijft doen, inclusief sensorische, motorische en sensomotorische functies zoals zicht, gehoor, bewegingskracht en conditie. * **Dagelijks handelen (Occupation):** De verbinding tussen persoon en omgeving, waarbij de persoon de omgeving beïnvloedt door activiteiten uit te voeren. Dagelijks handelen kan worden onderverdeeld in zelfzorg, ontspanning en productiviteit. De betekenis van een activiteit is niet altijd direct zichtbaar en wordt achterhaald door gesprekken met de cliënt. * **Omgeving (Environment):** Opgedeeld in vier elementen: * **Cultureel:** Omvat ceremoniële activiteiten, gebruiken en routines gebaseerd op ethische waarden van een groep. * **Institutioneel:** Betreft organisaties, hun visies, werkwijzen, beleid en besluitvormingsprocessen (bv. voorzieningen, regels, subsidies). * **Fysiek:** De natuurlijke en bebouwde omgeving (huizen, buurten, parken, openbaar vervoer, klimaat). * **Sociaal:** Sociale relaties tussen mensen en met groepen. Het CMOP-E heeft twee belangrijke functies: het beschrijft de kernconcepten van ergotherapie en biedt een grafische weergave van het ergotherapeutisch perspectief. De dynamische interactie tussen persoon, handelen en omgeving betekent dat veranderingen in één concept altijd de andere beïnvloeden. Cliëntgerichtheid wordt benadrukt door de cliënt in het midden te plaatsen. De dwarsdoorsnede van het model toont aan dat dagelijks handelen centraal staat in de ergotherapie-interventie. Het CMOP-E richt zich op zowel individuele als sociaal-maatschappelijke verandering, in tegenstelling tot modellen zoals het Model of Human Occupation (MOHO) die zich primair op de persoon richten. #### 3.1.2 Occupatie, participatie en engagement * **Occupational performance:** De mogelijkheid om betekenisvolle activiteiten te kiezen, organiseren en naar tevredenheid uit te voeren. Hierbij is **inclusie** van belang: het vermogen om deel te nemen aan de maatschappij, ongeacht leeftijd of aard van beperkingen. * **Occupational engagement:** Betreft betrokken zijn bij iets dat men zelf doet, samen met anderen doet, of iets dat iemand anders doet. Het omvat het bedenken, plannen en reflecteren op activiteiten. Betrokkenheid kan variëren van volledig opgaan in een activiteit tot verveling of afleiding. Mensen kunnen ook betrokken zijn bij dagelijks handelen zonder de activiteit direct uit te voeren (bv. toeschouwer zijn bij een voetbalwedstrijd). #### 3.1.3 Referentiekaders en theoretische aansluitingen Het CMOP-E sluit nauw aan bij het **sociaal-ecologisch** en het **humanistische** referentiekader. * **Sociaal-ecologisch referentiekader (Bronfenbrenner):** Beschouwt de mens binnen een gelaagde omgeving. Het CMOP-E weerspiegelt dit door te erkennen dat de omgeving de occupational performance voortdurend beïnvloedt, waardoor ergotherapeuten zowel naar het individu als de context kijken. * **Humanistische psychologie (Carl Rogers):** Gaat uit van de intrinsieke drang tot groei, zelfactualisatie en het belang van een ondersteunende, empathische omgeving. Het CMOP-E sluit hierbij aan door de spirituele kern van de persoon te benadrukken, de persoon centraal te stellen en autonomie en groeipotentieel te bevorderen. Daarnaast sluit het CMOP-E aan bij de **Flow theorie** (volledig opgaan in een uitdagende maar haalbare activiteit) en de **Self-efficacy theorie** (geloof in eigen vermogen om taken succesvol uit te voeren), wat de persoonlijke competentie en het zelfvertrouwen bij het uitvoeren van occupaties benadrukt. #### 3.1.4 Basisassumpties over occupatie De fundamentele overtuigingen over occupatie die het belang ervan voor de mens verklaren zijn: * **Mens is een handelend wezen:** Handelen is een natuurlijke drang en essentieel. * **Handelen beïnvloedt gezondheid en welzijn:** Door handelen ervaren mensen zin, voldoening en controle. * **Regelt tijd en structureert het leven:** Activiteiten geven ritme en structuur aan de dag. * **Geeft betekenis aan het leven:** Door te handelen ontdekken we wie we zijn en wat belangrijk is. * **Persoonlijke ervaring:** Iedereen beleeft handelen anders. * **Handelen heeft een therapeutische potentie:** Door te doen kunnen vaardigheden worden geoefend en opnieuw betekenis worden gevonden. #### 3.1.5 De Fitchart De Fitchart is een hulpmiddel in de ergotherapie om de 'fit' of afstemming tussen persoon, omgeving en activiteit te analyseren. Het doel is het identificeren van problemen of mismatches die occupational performance beïnvloeden. De Fitchart omvat variabelen op het gebied van: * **Persoon:** Mogelijkheden, vaardigheden, kennis, motivatie en betekenis die het handelingsniveau, de ondersteuning of beperking van het dagelijks handelen beïnvloeden. * **Occupatie:** Eisen (mogelijkheden, vaardigheden, kennis) die de activiteit stelt, motivatie/interesse, betekenis en ervaren verbondenheid die keuzes en betrokkenheid beïnvloeden. * **Omgeving/context:** Eisen die de omgeving stelt aan het gebruik ervan en die keuzes beïnvloeden. #### 3.1.6 De definitie van participatie Participatie wordt gedefinieerd als **een resultaat van interactie, gerelateerd aan rollen en zingeving, met als belangrijke factor de deelname aan de maatschappij.** ### 3.2 Het Canadian Practice Process Framework (CPPF) Het CPPF is een procesmodel dat dient als aanvulling op het CMOP-E en richting geeft aan: * **Persoonsgerichte ergotherapie:** De focus ligt op de individuele cliënt. * **Op handelen gebaseerde ergotherapie:** Handelen staat centraal in interventies. * **Wetenschappelijk onderbouwde ergotherapie:** Er wordt gestreefd naar evidence-based practice. Het CPPF versterkt de samenwerking tussen persoon en ergotherapeut en ondersteunt het faciliteren van dagelijks handelen. #### 3.2.1 Contextuele elementen van het CPPF De context gebonden elementen die het CPPF beïnvloeden zijn: * **Maatschappelijke context:** Bredere sociale en culturele factoren. * **Praktijkcontext:** De directe omgeving waarin de ergotherapie plaatsvindt. * **Referentiekaders:** De theoretische en conceptuele basis die de ergotherapeut hanteert. #### 3.2.2 De acht actiepunten van het CPPF De acht actiepunten in de praktijkcontext vormen de leidraad voor het ergotherapieproces: 1. **Enter/initiatie:** Contact leggen met de persoon, organisatie of gemeenschap na verwijzing of contract. 2. **Set the stage:** Gezamenlijk inzicht krijgen in het handelingsrepertoire en de handelingsvragen. 3. **Asses/evaluatie:** Analyseren van de handelingsvragen. 4. **Agree on objectives and plan:** Gezamenlijk persoonsgerichte doelen en plan van aanpak afspreken. 5. **Implement plan:** Implementeren en uitvoeren van het plan middels interventies. 6. **Monitor/modify:** Interventies bijstellen en aanpassen, en reflecteren op de eigen rol. 7. **Evaluate the outcome:** Gezamenlijk evalueren van de interventies en de behaalde doelen. 8. **Conclude/exit:** Conclusies trekken en het traject afsluiten. #### 3.2.3 Effectieve therapeutische hulpverlening Effectieve therapeutische hulpverlening binnen dit kader wordt gekenmerkt door: * **Holistische benadering:** Niet puur biomedisch, maar kijkend naar het geheel. * **Niet-lineair proces:** Een voortdurende evaluatie en aanpassing, met een veranderend referentiekader. * **Cliëntgerichte praktijk met bondgenootschap:** Samenwerken met de cliënt als partner. * **Autonomie van de cliënt respecteren:** Zelfbeschikking van de cliënt staat voorop. * **Inbreng van de cliënt waarborgen:** De stem en wensen van de cliënt worden meegenomen. Een effectieve hulpverlening kan zowel een **top-down** (start vanuit dagelijks leven en betekenisvolle activiteiten) als een **bottom-up** (start bij functies en beperkingen) aanpak hanteren, of een combinatie daarvan. --- # Basisassumpties over dagelijks handelen en gerelateerde theorieën Fundamentele overtuigingen over waarom dagelijks handelen essentieel is voor de mens, aangevuld met theorieën die de ergotherapeutische benadering verrijken en ondersteunen. ### 4.1 Basisassumpties over dagelijks handelen (occupation) De kern van ergotherapie rust op een aantal fundamentele aannames over het belang van dagelijks handelen (occupation) voor de mens. Deze aannames vormen de basis voor de professionele identiteit en de therapeutische interventies. * **Mens is een handelend wezen:** De mens heeft een aangeboren, natuurlijke drang om te handelen. Dit handelen is niet slechts een activiteit, maar een essentieel onderdeel van het mens-zijn. * **Handelen beïnvloedt gezondheid en welzijn:** Door deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten ervaren mensen zin, voldoening en een gevoel van controle over hun leven. Dit draagt direct bij aan hun algehele gezondheid en welzijn. * **Handelen regelt tijd en structureert het leven:** Dagelijkse activiteiten geven ritme en structuur aan het bestaan. Ze helpen bij het indelen van de dag en het creëren van voorspelbaarheid, wat essentieel is voor mentaal welzijn. * **Handelen geeft betekenis aan het leven:** Door de actieve participatie in verschillende occupaties ontdekken mensen wie ze zijn, wat hun waarden zijn en wat werkelijk belangrijk is in hun leven. * **Persoonlijke ervaring van handelen:** Elke persoon beleeft en interpreteert handelen op een unieke, subjectieve wijze. De betekenis van een activiteit is dus sterk afhankelijk van de individuele beleving. * **Handelen heeft een therapeutische potentie:** Door deel te nemen aan specifieke activiteiten, kunnen cliënten vaardigheden oefenen, nieuwe betekenissen ontdekken, en herstel bevorderen. Dit is de kern van de therapeutische toepassing van handelen. ### 4.2 Gerelateerde theorieën ter ondersteuning van het CMOP-E Verschillende theorieën sluiten nauw aan bij het Canadese Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E) en versterken de ergotherapeutische visie op dagelijks handelen en de menselijke participatie daarin. #### 4.2.1 Flow theorie De flow theorie beschrijft een optimale mentale toestand waarin een persoon volledig opgaat in een activiteit. * **Kenmerken van Flow:** Dit treedt op wanneer een activiteit uitdagend genoeg is om de volledige aandacht te vragen, maar tegelijkertijd haalbaar is binnen de capaciteiten van de persoon. * **Aansluiting bij CMOP-E:** Flow is direct gerelateerd aan het concept van "engagement" (betrokkenheid) binnen het CMOP-E. Het vertegenwoordigt een diepe, bevredigende vorm van betrokkenheid bij dagelijks handelen. #### 4.2.2 Self-efficacy theorie Deze theorie, ontwikkeld door Albert Bandura, focust op het geloof dat een individu heeft in zijn eigen vermogen om bepaalde taken of activiteiten succesvol uit te voeren. * **Kernconcept:** Self-efficacy is het geloof in de eigen competentie. * **Aansluiting bij CMOP-E:** Het CMOP-E benadrukt het belang van persoonlijke competentie en zelfvertrouwen bij het uitvoeren van occupaties. Een hoge mate van self-efficacy draagt bij aan de motivatie en het succesvol doorlopen van het ergotherapeutisch proces. #### 4.2.3 Social change (Sociale verandering) Dit concept verwijst naar de inspanningen om veranderingen in de maatschappij te bewerkstelligen die leiden tot gelijke kansen en participatie voor alle individuen. * **Rol van de omgeving en beleid:** De theorie erkent expliciet dat de omgeving, inclusief maatschappelijke structuren en beleid, een directe invloed heeft op iemands mogelijkheden tot dagelijks handelen en participatie. * **Aansluiting bij CMOP-E:** Het CMOP-E integreert deze visie door te erkennen dat ergotherapeutische interventies gericht kunnen zijn op zowel individuele verandering als bredere sociaal-maatschappelijke verandering, ten gunste van participatie. #### 4.2.4 Social justice (Sociale rechtvaardigheid) Sociale rechtvaardigheid impliceert dat iedereen, ongeacht achtergrond of omstandigheden, gelijke rechten en kansen moet hebben om deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten en het leven. * **Occupational justice:** Centraal binnen dit concept staat het principe van "occupational justice", wat het recht van ieder mens inhoudt om deel te nemen aan betekenisvol dagelijks handelen. * **Aansluiting bij CMOP-E:** Het CMOP-E onderschrijft dit fundamentele recht en streeft ernaar om barrières voor participatie weg te nemen, zodat iedereen de mogelijkheid heeft om betekenisvolle occupaties te ervaren. > **Tip:** Het is cruciaal om te beseffen dat deze theorieën niet los van elkaar staan, maar elkaar versterken en geïntegreerd worden binnen het holistische kader van het CMOP-E. De interactie tussen persoon, omgeving en activiteit wordt geanalyseerd door de lens van deze theorieën om een effectieve, cliëntgerichte interventie te ontwerpen. ### 4.3 Het Fitchart als analyse-instrument Het Fitchart is een waardevol instrument binnen de ergotherapie dat helpt bij het analyseren van de "fit" of de afstemming tussen de persoon, de omgeving en de activiteit. * **Doel:** Het identificeren van potentiële problemen of mismatches die de occupational performance (dagelijks handelen) van een cliënt beïnvloeden. * **Variabelen:** Het Fitchart analyseert 18 variabelen, onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: * **Persoon:** Mogelijkheden, vaardigheden, kennis, motivatie, betekenis, effectiviteit. Deze mediërende factoren beïnvloeden de uitvoering en de mate van betrokkenheid bij dagelijks handelen. * **Occupatie (Dagelijks handelen/Activiteit):** Eisen, vaardigheden, kennis, motivatie/interesse, betekenis, ervaren verbondenheid. Deze factoren beschrijven de vereisten van de activiteit zelf en hoe deze de keuzes en betrokkenheid van de persoon beïnvloeden. * **Omgeving/Context:** Eisen, vaardigheden, kennis. Deze variabelen beschrijven de eisen die de omgeving stelt aan het gebruik ervan en hoe deze de keuzes van de persoon in relatie tot de omgeving beïnvloeden. > **Example:** Een persoon kan bijvoorbeeld de fysieke vaardigheden hebben om te fietsen (persoon), de activiteit is fietsen (occupatie), maar de omgeving (de drukke straat zonder fietspad) is niet veilig of geschikt, wat leidt tot een slechte "fit" en beperkte occupational performance. Het Fitchart helpt om dit soort disbalansen te ontdekken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Ergotherapeutische modellen | Theoretische kaders die de principes, concepten en praktijken van ergotherapie beschrijven en structureren, en die moeten worden geplaatst in hun historische en culturele context. | | Tijdsgeest van ontwikkeling | De specifieke periode en de heersende ideeën, sociale omstandigheden en technologische vooruitgang waarin een model of theorie is ontstaan. | | Land van oorsprong | Het geografische gebied waar een model of theorie is ontwikkeld, wat invloed heeft op de culturele waarden en de benadering van gezondheidszorg. | | Kritische houding | Een actieve en onderzoekende benadering waarbij bestaande ideeën, modellen en praktijken niet zomaar worden aangenomen, maar worden geëvalueerd op hun geldigheid, toepasbaarheid en ethiek. | | Canadese Model van Occupation Performance and Engagement (CMOP-E) | Een ergotherapeutisch model dat de interactie tussen de persoon, zijn omgeving en dagelijks handelen (occupatie) centraal stelt, met nadruk op betekenisgeving en betrokkenheid. | | Canadese Practice Process Framework (CPPF) | Een procesmodel dat richting geeft aan de ergotherapeutische praktijk door het ergotherapieproces te structureren, gericht op persoonsgerichte, op handelen gebaseerde en wetenschappelijk onderbouwde interventies. | | Inhoudsmodel | Een model dat zich richt op de inhoud of componenten van ergotherapie, zoals de persoon, de omgeving en de activiteit. | | Procesmodel | Een model dat zich richt op de methoden en stappen die worden gevolgd tijdens het ergotherapeutische proces. | | Client-centred practice | Een benadering in de zorg waarbij de cliënt centraal staat en zijn behoeften, waarden en voorkeuren leidend zijn voor de zorgverlening. | | Dagelijks handelen (Occupation) | De activiteiten die mensen dagelijks uitvoeren en die betekenisvol voor hen zijn, waaronder zelfzorg, ontspanning en productiviteit. | | Spiritualiteit (in CMOP-E) | De kern van de persoon die betekenis en zingeving aan het leven geeft, gevormd door interactie met de omgeving en essentieel voor het dagelijks handelen. | | Affectief | Het aspect van de persoon dat betrekking heeft op gevoelens, emoties en sociale interacties, inclusief het uiten van emoties en het inschatten van situaties. | | Cognitief | Het aspect van de persoon dat betrekking heeft op denken, geheugen, probleemoplossend vermogen en alle mentale functies en intellectuele capaciteiten. | | Fysiek | Het aspect van de persoon dat betrekking heeft op sensorische, motorische en sensomotorische functies, zoals houding, bewegingskracht, conditie en fitheid. | | Omgeving | De context waarin dagelijks handelen plaatsvindt, opgedeeld in culturele, institutionele, fysieke en sociale elementen die de persoon en zijn activiteiten beïnvloeden. | | Culturele omgeving | Omvat rituelen, gebruiken en routines gebaseerd op ethische waarden van een groep, en immateriële zaken die gedeeld worden. | | Institutionele omgeving | Organisaties en hun beleid, besluitvormingsprocessen en werkwijzen die invloed hebben op individuen, zoals voorzieningen, regels en subsidies. | | Fysieke omgeving | De natuurlijke en bebouwde omgeving in enge en ruime zin, inclusief huizen, buurten, parken, openbaar vervoer en het klimaat. | | Sociale omgeving | Bestaat uit de sociale relaties die mensen met elkaar en met groepen hebben. | | Occupational performance | Het vermogen van een persoon om betekenisvolle activiteiten te kiezen, te organiseren en naar tevredenheid uit te voeren, als resultaat van de interactie tussen persoon, omgeving en activiteit. | | Occupational engagement | De mate waarin iemand betrokken is bij een activiteit, variërend van volledig opgaan tot verveling, en waarbij zowel de uitvoering als de gedachte aan de activiteit deel kunnen uitmaken. | | Holistisch | Een benadering die het geheel beschouwt in plaats van de afzonderlijke delen, waarbij alle componenten van een systeem als onderling verbonden en beïnvloedend worden gezien. | | Sociaal-ecologisch referentiekader | Een theoretisch kader dat de mens beschouwt binnen een gelaagde omgeving en de interactie tussen het individu en zijn verschillende omgevingsniveaus benadrukt. | | Humanistische psychologie | Een stroming binnen de psychologie die uitgaat van de intrinsieke drang van mensen tot groei, zelfactualisatie en het belang van een ondersteunende omgeving. | | Basisassumpties over occupation | Fundamentele overtuigingen over de aard en het belang van dagelijks handelen, zoals dat de mens een handelend wezen is, dat handelen gezondheid en welzijn beïnvloedt, en dat het structuur, betekenis en zingeving aan het leven geeft. | | Flow theorie | Een theorie die beschrijft hoe mensen volledig opgaan in een activiteit die uitdagend maar haalbaar is, wat leidt tot een staat van optimale ervaring. | | Self-efficacy-theorie | Een theorie die het geloof in eigen kunnen om een taak succesvol uit te voeren centraal stelt, en die persoonlijke competentie en zelfvertrouwen benadrukt. | | Social change | Het streven naar maatschappelijke veranderingen om gelijke kansen en participatie voor iedereen mogelijk te maken, en erkent de invloed van omgeving en beleid op handelingsmogelijkheden. | | Social justice | Het principe dat iedereen gelijke rechten en kansen moet hebben om deel te nemen aan betekenisvolle activiteiten en het recht om betekenisvol te handelen. | | Fitchart | Een hulpmiddel binnen de ergotherapie om de pasvorm (fit) tussen persoon, omgeving en activiteit te analyseren en potentiële problemen of mismatches te identificeren. | | Occupatie (in Fitchart) | Verwijst naar de eisen die vanuit de activiteit zelf gesteld worden met betrekking tot mogelijkheden, vaardigheden en kennis. | | Omgeving/context (in Fitchart) | Verwijst naar de eisen die een omgeving stelt over hoe deze gebruikt moet worden, en beïnvloedt de keuzes die men maakt in relatie tot de omgeving. | | Occupational engagement (in Fitchart) | Verwijst naar motivatie, interesse, betekenis en ervaren verbondenheid die keuzes beïnvloeden en de mate van betrokkenheid bij activiteiten. | | Therapeutische interventie | Handelingen die door een ergotherapeut worden uitgevoerd om de persoon te helpen bij het verbeteren van zijn dagelijks handelen, met de nadruk op cliëntgerichte praktijk en autonomie. | | Participatie | Een resultaat van interactie dat gerelateerd is aan rollen en zingeving, met als belangrijke factor de deelname aan de maatschappij. | | Ergotherapieproces | Het gestructureerde proces dat ergotherapeuten volgen bij het bieden van zorg, inclusief contact leggen, analyseren, doelen stellen, plannen implementeren, monitoren, evalueren en afsluiten. | | Top-down aanpak | Een benadering in ergotherapie die start vanuit het dagelijks leven en de betekenisvolle activiteiten van de cliënt. | | Bottom-up aanpak | Een benadering in ergotherapie die start bij de functies en beperkingen van het lichaam. | | Biomedisch | Een benadering die zich richt op de biologische en fysiologische aspecten van gezondheid en ziekte. |

# Epidemiologie en risicofactoren van longkanker Dit onderwerp bespreekt de wereldwijde en Europese incidentie en mortaliteit van longkanker, met een nadruk op roken als primaire risicofactor, de impact van passief roken en genetische aanleg. ### 1.1 Incidentie en mortaliteit van longkanker Longkanker kent wereldwijd een aanzienlijke incidentie en mortaliteit. In 2011 werd de tumorfrequentie in België bestudeerd. Europa kende in 2006 naar schatting 265.000 nieuwe gevallen van longkanker per jaar en 236.000 sterfgevallen. De mortaliteit van longkanker maakt deze ziekte tot de belangrijkste kankergerelateerde doodsoorzaak in veel regio's. Wereldwijd wordt de incidentie geschat op 1.600.000 gevallen per jaar en de mortaliteit op 1.370.000 per jaar, wat resulteert in een lethaliteit van ongeveer 85%. De mortaliteit door longkanker overtreft die van colorectale kanker en borstkanker in Europa [6](#page=6) [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). ### 1.2 Risicofactoren van longkanker Roken wordt consequent geïdentificeerd als de meest dominante risicofactor voor longkanker. Het wordt zelfs negen keer genoemd als belangrijkste risicofactor, gevolgd door factoren zoals radon en asbest. Ongeveer 85% van de longkankergevallen komt voor bij (ex-)rokers [10](#page=10). #### 1.2.1 Roken in België In 2004 rookte ongeveer een op de drie personen in België dagelijks (27%) of af en toe (6%). Hoewel mannen vaker dagelijks roken dan vrouwen, neemt het aantal vrouwelijke rokers geleidelijk toe en nadert het aantal mannelijke rokers [11](#page=11) [12](#page=12). #### 1.2.2 Impact van tabaksrook op de gezondheid Tabaksrook is een complex aerosol dat "mainstream" rook (ingeademd tijdens het roken) en "sidestream" rook (ontstaan bij spontane verbranding, relevant voor passief roken) omvat. Sigarettenrook bevat meer dan 40 carcinogenen, waaronder N-nitrosamines en polycyclische aromatische koolwaterstoffen, die DNA-adducten kunnen vormen en zo carcinogene effecten veroorzaken. Roken wordt in verband gebracht met ten minste 23 verschillende ziektes, waaronder diverse vormen van kanker (mond, keel, larynx, long, pancreas, urinair tractus, uterus), cardiovasculaire aandoeningen (CVA, kransslagadervernauwing, arteritis), luchtaandoeningen (emfyseem, COPD) en andere gezondheidsproblemen zoals osteoporose, verminderde fertiliteit en impotentie [13](#page=13) [15](#page=15). #### 1.2.3 Passief roken Passief roken, de blootstelling aan sidestream rook, draagt significant bij aan sterftegevallen. In de Verenigde Staten (1995-1999) werden jaarlijks ongeveer 3.000 sterfgevallen door longkanker toegeschreven aan passief roken. Kwantitatief gezien is het aantal overlijdens met cardiovasculaire oorsprong door passief roken veel groter (35.053) dan die door longkanker [14](#page=14). #### 1.2.4 Dosis-respons relatie en stoppen met roken Er bestaat een duidelijke "dosis-respons" relatie tussen de mate van blootstelling aan tabaksrook en het ontstaan van longkanker. Deze relatie wordt bepaald door de leeftijd waarop men begint te roken, het aantal sigaretten per dag en de duur van het roken. Het relatieve risico op longkanker neemt af na het stoppen met roken, maar blijft gedurende meerdere jaren 2 tot 3 keer hoger dan bij nooit-rokers. Het risico na stoppen met roken is tevens afhankelijk van de leeftijd waarop men gestopt is [17](#page=17). #### 1.2.5 Genetische predispositie Naast roken speelt genetische predispositie een rol in het risico op longkanker. Uit onderzoek blijkt dat een familiegeschiedenis van longkanker (positieve 'Fam. An.') het odds ratio voor het ontwikkelen van longkanker significant verhoogt, zelfs in de afwezigheid van roken [18](#page=18). > **Tip:** Begrijp de "dosis-respons" relatie voor roken, omdat dit cruciaal is voor het inschatten van risico's. > > **Tip:** Houd rekening met zowel actieve als passieve blootstelling aan rook bij het beoordelen van risicofactoren. > > **Tip:** De impact van genetische aanleg wordt het duidelijkst in interactie met omgevingsfactoren zoals roken. > **Example:** Een persoon die rookt en een familiegeschiedenis van longkanker heeft, heeft een aanzienlijk hoger odds ratio (30.0) dan iemand die alleen rookt (15.1) of alleen een familiegeschiedenis heeft (5.7) [18](#page=18). --- # Diagnostiek en stagering van longkanker Dit deel van het document beschrijft de stappen bij het diagnosticeren van longkanker, inclusief beeldvorming, histologische classificatie, en de TNM-stagering om de uitgebreidheid van de ziekte te bepalen. ### 2.1 Fasen van diagnostiek en stagering De diagnostiek en stagering van longkanker omvat vier hoofdfasen [20](#page=20): 1. **Vermoeden van diagnose**: Gebaseerd op klinische symptomen of bevindingen uit beeldvorming (röntgen thorax) [20](#page=20). 2. **Bevestigen van de diagnose van maligniteit**: Het bepalen van het celtype, onderscheidend tussen kleincellig (SCLC) en niet-kleincellig longkanker (NSCLC) [20](#page=20). 3. **Bepalen van de uitgebreidheid (stadium) van de ziekte**: Dit is cruciaal voor de prognose en bepaalt of de tumor resectabel is of lokaal gevorderd is en behandeld kan worden met radiotherapie [20](#page=20). 4. **Bepalen van de functionele status van de patiënt**: Om te beoordelen of de patiënt een resectie of radiotherapie kan ondergaan [20](#page=20). ### 2.2 Bevestigen van de diagnose: celtypebepaling Het vermoeden van longkanker kan ontstaan op basis van een röntgen thorax, CT-scan, persisterende lobaire pneumonie of hemoptoë. Afhankelijk van of de tumor perifeer of centraal gelegen is, kunnen verschillende diagnostische opties worden overwogen [21](#page=21). #### 2.2.1 Diagnostische opties voor perifere tumoren Voor perifere tumoren zijn de volgende opties beschikbaar [21](#page=21): * Percutane fijne-naald aspiratie (PFNA) * Bronchoscopie * Video-geassisteerde thoracoscopie (VATS) * Thoracotomie #### 2.2.2 Diagnostische opties voor centrale tumoren Voor centrale tumoren zijn de volgende opties beschikbaar [21](#page=21): * Sputum cytologie * Bronchoscopie * Percutane fijne-naald aspiratie (PFNA) * Thoracotomie ### 2.3 Klachtenpresentatie Patiënten met longkanker kunnen asymptomatisch zijn, symptomen vertonen gerelateerd aan de primaire tumor, of symptomen van gemetastaseerde ziekte of systemische klachten ervaren [22](#page=22). ### 2.4 De TNM-stagering De TNM-stagering is van groot belang voor zowel de prognose als de behandelingskeuze. Het systeem beschrijft de volgende componenten [23](#page=23): * **T** (Tumor): Beschrijft de grootte en ligging van de primaire tumor [23](#page=23). * **N** (Nodus): Beschrijft de aantasting van regionale lymfeklieren [23](#page=23). * **M** (Metastasen): Beschrijft de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand [23](#page=23). #### 2.4.1 T-descriptors De T-descriptors classificeren de primaire tumor (#page=24, 25, 26, 27, 28) [24](#page=24) [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27) [28](#page=28): * **T1**: Beschrijft kleinere tumoren [24](#page=24). * **T2**: Beschrijft grotere tumoren of tumoren met invasie in omliggende structuren [25](#page=25). * **T3**: Beschrijft tumoren met verdere invasie of grotere omvang [26](#page=26). * **T4**: Beschrijft tumoren met invasie in vitale structuren of die meerdere, gescheiden noduli in dezelfde longkwab bevatten (#page=27, 28) [27](#page=27) [28](#page=28). #### 2.4.2 N-descriptors De N-descriptors classificeren de aantasting van lymfeklieren (#page=29, 30, 31) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31): * **N0**: Geen regionale lymfeklieraantasting [29](#page=29). * **N1**: Aantasting van ipsilaterale peribronchiale en/of ipsilaterale hilare lymfeklieren [29](#page=29). * **N2**: Aantasting van ipsilaterale mediastinale en/of subcarinale lymfeklieren [30](#page=30). * **N3**: Aantasting van contralaterale mediastinale, contralaterale hilare, of ipsi- of contralaterale scalene/supraclaviculaire lymfeklieren [31](#page=31). #### 2.4.3 M-descriptors De M-descriptors classificeren de aanwezigheid van metastasen (#page=32, 33) [32](#page=32) [33](#page=33): * **M0**: Geen afstandshematogene metastasen [32](#page=32). * **M1**: Aanwezigheid van afstandshematogene metastasen [32](#page=32). * **M1a**: Metastasen in de contralaterale long of pleurale/pericardiale noduli [32](#page=32). * **M1b**: Gevestigde extrathoracale metastasen [33](#page=33). ### 2.5 Diagnostische methoden voor uitbreidingsbepaling Een breed scala aan onderzoeken wordt ingezet om de diagnose te stellen en de uitgebreidheid van de ziekte te bepalen [34](#page=34). #### 2.5.1 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek omvat de algemene toestand, palpatie van lymfeklieren (hals, oksels), auscultatie van de longen, palpatie van de buik (o.a. lever), inspectie van de huid en het beoordelen van kloppijn over de wervelkolom [35](#page=35). #### 2.5.2 Bloedonderzoek Routinematig bloedonderzoek sluit longkanker niet uit. Tumormerkers zoals CEA en NSE zijn weinig specifiek en worden niet aanbevolen voor diagnostiek of behandeling [36](#page=36). #### 2.5.3 Thoraxfoto Een normale thoraxfoto sluit longkanker niet uit, en kleine afwijkingen kunnen gemist worden. Niet elke afwijking op een thoraxfoto duidt op longkanker, en de presentatievormen kunnen variëren [37](#page=37). #### 2.5.4 CT-scan (thorax-bovenbuik) De CT-scan van thorax en bovenbuik is essentieel voor het beoordelen van de grootte en relatie van de tumor met omringende structuren, de status van lymfeklieren, en de aanwezigheid van metastasen in organen zoals de lever, bijnier of botten [41](#page=41). #### 2.5.5 Bronchoscopie De bronchoscopie is een kijkonderzoek van de grotere luchtwegen, uitgevoerd met een flexibele scoop onder lokale verdoving via neus of mond (#page=44, 45). De patiënt dient nuchter te zijn, met uitzondering van medicatie [44](#page=44) [45](#page=45). #### 2.5.6 Transthoracale punctie Indien bronchoscopie geen diagnose oplevert, kan een transthoracale punctie van een perifere tumor worden uitgevoerd onder lokale verdoving. Complicaties zoals een klaplong of bloeding zijn zeldzaam [50](#page=50). #### 2.5.7 Pleuravocht punctie Punctie van pleuravocht kan eveneens diagnostische informatie verschaffen [52](#page=52). #### 2.5.8 Mediastinale stagering met beeldvorming De N-status, die de aantasting van mediastinale lymfeklieren beschrijft, is cruciaal [53](#page=53). ##### 2.5.8.1 PET-scan versus CT-scan Een PET-scan scoort beter dan een CT-scan in het voorspellen van aantasting van mediastinale lymfeklieren. Echter, een PET-scan kan zowel vals positief (ongeveer 15%) als vals negatief zijn bij minimale klieraantasting. Meta-analyse toont aan dat de mediane sensitiviteit van CT-scan 61% en specificiteit 79% is, terwijl de PET-scan een sensitiviteit van 85% en specificiteit van 90% heeft. Bij patiënten met verhoogde lymfeklieren op de CT-scan is de sensitiviteit van PET 100% en de specificiteit 82%, vergeleken met 78% sensitiviteit en 93% specificiteit bij patiënten met normale lymfeklieren [54](#page=54). ##### 2.5.8.2 Endoscopische ultrasonografie (EUS) * **Echobronchoscoop (EBUS)**: Een flexibele video-fiberscoop met een externe diameter van 6 mm, voorzien van een lineaire echoprobe en een punctiekanaal. De beeldkwaliteit is minder dan die van klassieke scopes [55](#page=55). * **EBUS-TBNA (EndoBronchial UltraSound - TransBronchial Needle Aspiration)**: Een minimaal invasieve procedure onder sedatie, uitgevoerd in daghospitalisatie, waarbij via de luchtwegen biopten van mediastinale lymfeklieren worden verkregen (#page=55, 56) [55](#page=55) [56](#page=56). * **EUS-FNA (Endoscopic Ultrasound – Fine Needle Aspiration)**: Een procedure die transoesofageaal wordt uitgevoerd [55](#page=55). #### 2.5.9 Heelkundige technieken: Mediastinoscopie * **Cervicale mediastinoscopie**: Een chirurgische techniek waarbij biopten van mediastinale lymfeklieren worden genomen via een incisie in de hals (#page=57, 58, 59) [57](#page=57) [58](#page=58) [59](#page=59). > **Tip:** De combinatie van verschillende beeldvormende technieken en invasieve procedures is vaak noodzakelijk voor een accurate diagnose en stagering van longkanker. De keuze voor een specifieke methode hangt af van de locatie en het vermoedelijke stadium van de tumor. --- # TNM-classificatie en stagering De TNM-classificatie is een essentieel systeem voor het beschrijven van de uitgebreidheid van kanker, wat cruciaal is voor prognose en behandelingsbeslissingen. Dit systeem categoriseert tumoren op basis van de grootte en uitbreiding van de primaire tumor (T), de aantasting van regionale lymfeklieren (N) en de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand (M) [23](#page=23). ### 3.1 TNM-descriptors #### 3.1.1 T-descriptors (Tumor) De T-descriptors beschrijven de primaire tumor [60](#page=60). * **TX**: Primaire tumor kan niet worden beoordeeld, of tumor is aangetoond door maligne cellen in sputum of bronchiale spoelingen maar niet zichtbaar met beeldvorming of bronchoscopie [60](#page=60). * **T0**: Geen bewijs van primaire tumor [60](#page=60). * **Tis**: Carcinoom in situ [60](#page=60). * **T1**: Tumor $\le$ 3 cm in grootste diameter, omgeven door long of viscerale pleura, zonder bronchoscopisch bewijs van invasie proximaal van de lobaire bronchus (niet in de hoofdbronchus) [60](#page=60). * **T1a**: Tumor $\le$ 2 cm in grootste diameter [60](#page=60). * **T1b**: Tumor > 2 cm maar $\le$ 3 cm in grootste diameter [60](#page=60). * **T2**: Tumor > 3 cm maar $\le$ 7 cm, of tumor met een van de volgende kenmerken (T2-tumoren met deze kenmerken worden geclassificeerd als T2a indien $\le$ 5 cm) [60](#page=60): * Betrokkenheid van de hoofdbronchus, $\ge$ 2 cm distaal van de carina [60](#page=60). * Invasie van viscerale pleura [60](#page=60). * Geassocieerd met atelectase die zich uitstrekt tot de hilusregio (niet de gehele long) [60](#page=60). * **T2a**: Tumor > 3 cm maar $\le$ 5 cm in grootste diameter [60](#page=60). * **T2b**: Tumor > 5 cm maar $\le$ 7 cm in grootste diameter [60](#page=60). * **T3**: Tumor > 7 cm, of tumor die direct invasie vertoont van de borstwand (inclusief sulcustumoren), diafragma, nervus phrenicus, mediastinale pleura, pariëtale pericardium; of tumor in de hoofdbronchus < 2 cm distaal van de carina maar zonder betrokkenheid van de carina; of geassocieerd met atelectase of obstructieve pneumonitis van de gehele long of aparte nodule(s) in dezelfde kwab [60](#page=60). * **T4**: Tumor van elke grootte die invasie vertoont van het mediastinum, hart, grote vaten, trachea, nervus laryngeus recurrens, oesofagus, wervellichaam, carina; aparte nodule(s) in een andere ipsilaterale kwab [60](#page=60). #### 3.1.2 N-descriptors (Nodus = Lymfeklieren) De N-descriptors beschrijven de aantasting van regionale lymfeklieren. De N-status is van groot belang voor de prognose [53](#page=53) [61](#page=61). * **NX**: Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld [61](#page=61). * **N0**: Geen metastasen in regionale lymfeklieren [61](#page=61). * **N1**: Metastasen in ipsilaterale peribronchiale en/of ipsilaterale hiluslymfeklieren en intrapulmonale klieren, inclusief directe uitbreiding [61](#page=61). * **N2**: Metastasen in ipsilaterale mediastinale en/of subcarinale lymfeklier(en) [61](#page=61). * **N3**: Metastasen in contralaterale mediastinale, contralaterale hilus, ipsilaterale ofContralaterale scalenus, of supraclaviculaire lymfeklier(en) [61](#page=61). > **Tip:** De mediastinale stagering is cruciaal voor longkanker. Een PET-scan scoort duidelijk beter dan een CT-scan voor het voorspellen van aantasting van mediastinale lymfeklieren, hoewel de PET-scan vals positieve (ongeveer 15%) en vals negatieve resultaten kan geven bij minimale klieraantasting [54](#page=54). #### 3.1.3 M-descriptors (Metastasen) De M-descriptors geven aan of er sprake is van uitzaaiingen op afstand [61](#page=61). * **MX**: Afstandsmetsatasen kunnen niet worden beoordeeld [61](#page=61). * **M0**: Geen afstandsmetastasering [61](#page=61). * **M1**: Afstandsmetastasering [61](#page=61). * **M1a**: Aparte nodule(s) in een contralaterale kwab of tumor met pleurale noduli of maligne pleura- (of pericard-) effusie [61](#page=61). * **M1b**: Afstandsmetastasering [61](#page=61). ### 3.2 Stadiumindeling De combinatie van T, N en M descriptors leidt tot de stadiumindeling [62](#page=62). #### 3.2.1 Stadiumindeling voor Niet-kleincellig longkanker (NSCLC) | Stadium | T | N | M | | :-------- | :--------------------- | :------ | :-- | | Occult | Tx | N0 | M0 | | IA | T1a,b | N0 | M0 | | IB | T2a | N0 | M0 | | IIA | T2b | N0 | M0 | | | T1a,b | N1 | M0 | | | T2a | N1 | M0 | | IIB | T2b | N1 | M0 | | | T3 | N0 | M0 | | IIIA | T1a,b | N2 | M0 | | | T2a,b | N1,N2 | M0 | | | T3 | N0,N1 | M0 | | IIIB | T4 | N2 | M0 | | | elke T | N3 | M0 | | IV | elke T | elke N | M1 | #### 3.2.2 Stadiumindeling voor Kleincellig longkanker (SCLC) Bij kleincellig longkanker wordt een meer beperkte indeling gehanteerd, gebaseerd op "limited disease" en "extensive disease" [63](#page=63). * **Limited disease**: * Ziekte beperkt tot één hemithorax en regionale lymfeklieren (hilus, ipsilaterale enContralaterale mediastinale; supraclaviculaire – controversieel) [63](#page=63). * Ipsilaterale pleurale effusie (controversieel) [63](#page=63). * **Extensive disease**: * Elke ziekte buiten de gebieden van "limited disease" [63](#page=63). > **Tip:** Bij presentatie van longkanker is de verdeling ongeveer 40% limited disease en 60% extensive disease voor SCLC [64](#page=64). --- # Celtypes en prognose van longkanker Deze sectie beschrijft de histologische indeling van longtumoren en focust specifiek op de prognose van kleincellig longkanker (SCLC) op basis van het ziektestadium. ### 4.1 Histologische classificatie van longtumoren Longtumoren kunnen op basis van hun histologische kenmerken worden onderverdeeld in verschillende celtypes. De meest voorkomende categorie is niet-kleincellig bronchuscarcinoom (NSCLC), dat ongeveer 80% van alle longtumoren uitmaakt. NSCLC wordt verder onderverdeeld in adenocarcinoom (30%), plaveiselcelcarcinoom (30%), grootcellig carcinoom (10%) en niet verder gespecificeerde (NOS) gevallen (10%). Kleincellig bronchuscarcinoom (SCLC) is goed voor ongeveer 15% van de gevallen. Een kleinere groep van ongeveer 5% bestaat uit andere tumortypes, zoals carcinoïden, lymfomen en sarcomen [3](#page=3) [4](#page=4). > **Tip:** NSCLC staat voor Non-Small Cell Lung Cancer en SCLC voor Small-Cell Lung Cancer. NOS betekent "not otherwise specified" [4](#page=4). ### 4.2 Stagering van kleincellig bronchuscarcinoom (SCLC) Voor SCLC is een specifieke stagering van belang voor de prognose. Deze stadiering onderscheidt twee hoofdcategorieën [63](#page=63): * **Limited disease (LD):** * De ziekte is beperkt tot één longhelft (hemithorax) en de regionale lymfeklieren. Hieronder vallen de hilaire, ipsilaterale en contralaterale mediastinale lymfeklieren. De betrokkenheid van supraclaviculaire lymfeklieren is controversieel [63](#page=63). * Een ipsilaterale pleurale effusie wordt ook soms meegenomen in deze definitie, hoewel dit eveneens controversieel is [63](#page=63). * **Extensive disease (ED):** * Dit omvat alle ziekte die zich verder uitstrekt dan de locaties gedefinieerd als "limited disease" [63](#page=63). Bij presentatie wordt longkanker bij patiënten met NSCLC en SCLC als volgt verdeeld over deze stadia: * NSCLC: 40% Limited disease, 60% Extensive disease [64](#page=64). * SCLC: 40% Limited disease, 60% Extensive disease [64](#page=64). ### 4.3 Prognose van kleincellig bronchuscarcinoom (SCLC) De prognose van SCLC is sterk afhankelijk van het stadium waarin de ziekte zich bevindt bij diagnose en of de patiënt behandeld wordt [65](#page=65). | Ziektestadium | Mediane overleving (onbehandeld) | Mediane overleving (behandeld) | 5-Jaars overleving | | :----------------- | :------------------------------- | :----------------------------- | :----------------- | | Limited disease (LD) | 12 weken | 14-20 maanden | 10%-20% | | Extensive disease (ED)| 5 weken | 8-12 maanden | 3%-5% | De gegevens tonen aan dat SCLC, met name in het extensive disease stadium, een zeer slechte prognose heeft, hoewel behandeling de mediane overleving aanzienlijk kan verlengen [65](#page=65). > **Example:** Een patiënt met SCLC in limited disease stadium, die behandeld wordt, heeft een verwachte mediane overleving van 14 tot 20 maanden. Zonder behandeling is dit slechts 12 weken. Voor extensive disease is dit respectievelijk 8-12 maanden en 5 weken. De 5-jaars overlevingskans ligt voor LD-patiënten rond de 10-20% en voor ED-patiënten slechts rond de 3-5% [65](#page=65). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longkanker | Een kwaadaardige tumor die ontstaat in de longen, gekenmerkt door ongecontroleerde celgroei in het longweefsel. | | Epidemiologie | De wetenschap die zich bezighoudt met de frequentie, verspreiding en oorzaken van ziekten en gezondheidstoestanden in populaties. | | Pathogenese | Het mechanisme of de oorsprong van een ziekte, inclusief de reeks cellulaire en moleculaire veranderingen die leiden tot de manifestatie van de ziekte. | | Niet-kleincellig bronchuscarcinoom (NSCLC) | De meest voorkomende vorm van longkanker, die verschillende histologische subtypes omvat zoals adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom. | | Kleincellig bronchuscarcinoom (SCLC) | Een agressievere vorm van longkanker die bekend staat om zijn snelle groei en vroege metastasering, vaak geassocieerd met roken. | | Adenocarcinoom | Een type niet-kleincellig longkanker dat ontstaat uit kliercellen in de longen en vaak voorkomt in de buitenste delen van de longen. | | Plaveiselcelcarcinoom | Een type niet-kleincellig longkanker dat ontstaat uit platte cellen (plaveiselcellen) die de luchtwegen bekleden, vaak geassocieerd met roken. | | Incidentie | Het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte die zich voordoen binnen een specifieke populatie gedurende een bepaalde periode. | | Mortaliteit | Het aantal sterfgevallen binnen een specifieke populatie gedurende een bepaalde periode, vaak uitgedrukt als een percentage of per 100.000 inwoners. | | Risicofactor | Een variabele of blootstelling die geassocieerd wordt met een verhoogde kans op het ontwikkelen van een ziekte of aandoening. | | Carcinogeen | Een stof of agens die kanker kan veroorzaken. | | DNA-adduct | Een fragment van DNA dat chemisch is gebonden aan een kankerverwekkende stof (carcinogeen). | | Dosis-respons relatie | De relatie waarbij de mate van blootstelling aan een factor (de dosis) direct verband houdt met de waarschijnlijkheid of ernst van een bepaald effect (de respons). | | Pack year | Een maateenheid die wordt gebruikt om de cumulatieve blootstelling aan tabaksrook te kwantificeren, gelijk aan het roken van 20 sigaretten per dag gedurende één jaar. | | Genetische predispositie | Een verhoogde gevoeligheid voor het ontwikkelen van een bepaalde ziekte als gevolg van erfelijke genetische factoren. | | Beeldvorming | Technieken die worden gebruikt om interne structuren van het lichaam zichtbaar te maken, zoals röntgenfoto's, CT-scans en PET-scans. | | Rx thorax | Een röntgenfoto van de borstkas, gebruikt voor het beoordelen van de longen en het hart. | | CT-scan | Computertomografie, een beeldvormingstechniek die dwarsdoorsnedebeelden van het lichaam creëert met behulp van röntgenstralen en computeralgoritmen. | | Sputum cytologie | Onderzoek van cellen in het opgehoeste slijm om afwijkingen, zoals kankercellen, te detecteren. | | Bronchoscopie | Een procedure waarbij een flexibele buis met een camera (bronchoscoop) wordt ingebracht in de luchtwegen om ze van binnenuit te inspecteren. | | Percutane fijne-naald aspiratie | Een diagnostische procedure waarbij een dunne naald door de huid wordt ingebracht om weefsel- of celmonsters te verkrijgen voor onderzoek. | | Thoracotomie | Een chirurgische procedure waarbij de borstkas wordt geopend door een incisie in de borstwand, vaak om een longtumor te verwijderen. | | Video-geassisteerde thoracoscopie (VATS) | Een minimaal invasieve chirurgische techniek die gebruikmaakt van een kleine incisie en een camera om in de borstholte te opereren. | | Hemoptysis | Het ophoesten van bloed, wat kan wijzen op ernstige aandoeningen in de luchtwegen of longen. | | TNM-status | Een internationaal gebruikt classificatiesysteem (Tumor, Nodus, Metastasen) om de uitgebreidheid van kanker te beschrijven en de prognose te bepalen. | | Tumor | Een abnormale massa van weefsel die ontstaat door ongecontroleerde celgroei. | | Nodus | Lymfeklier. | | Metastasen | Uitzaaiingen van kanker naar andere delen van het lichaam dan de oorspronkelijke locatie. | | Radiotherapie | Behandeling met straling, vaak gebruikt om kankercellen te vernietigen of te remmen. | | Resecabel | Een tumor die chirurgisch volledig kan worden verwijderd. | | Pleuravocht punctie | Een procedure waarbij vocht wordt afgenomen uit de ruimte tussen de longen en de borstwand (pleurale ruimte) voor analyse. | | PET-scan | Positronemissietomografie, een geavanceerde beeldvormingstechniek die metabolische activiteit in het lichaam detecteert, nuttig voor het opsporen van kanker. | | EBUS | Endobronchiale echografie, een techniek die echografie combineert met bronchoscopie om structuren buiten de luchtwegen te visualiseren en biopten te nemen. | | EUS | Endoscopische echografie, een procedure die echografie gebruikt via een endoscoop om organen achter de slokdarm of maag te onderzoeken. | | Mediastinoscopie | Een chirurgische procedure waarbij via een kleine incisie in de hals een kijkbuis wordt ingebracht in het mediastinum (de ruimte tussen de longen) om lymfeklieren te onderzoeken. | | Cervicale mediastinoscopie | Een mediastinoscopie die via een incisie in de nek wordt uitgevoerd. | | Limited disease (SCLC) | Een stadium van kleincellig longkanker waarbij de ziekte beperkt is tot één borsthelft en de regionale lymfeklieren. | | Extensive disease (SCLC) | Een stadium van kleincellig longkanker waarbij de ziekte zich verder heeft verspreid dan de regionale lymfeklieren, mogelijk naar andere organen. |

# De classificatie van de WHO: ICF De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is een gestructureerd classificatiesysteem dat zich richt op functioneren, handicaps en gezondheid, vanuit een biopsychosociaal perspectief. ### 1.1 Structuur en componenten van de ICF De ICF is een onderdeel van de International Family of Classifications (FIC) van de WHO. Het systeem beschrijft de gezondheidstoestand van een persoon in relatie tot contextuele factoren. De ICF is opgebouwd uit vier hoofdcomponenten: #### 1.1.1 Functies (b) Dit component beschrijft de functies van het menselijk lichaam, zowel mentaal als fysiek. Het is onderverdeeld in negen categorieën: * **b1** Mentale functies * **b2** Sensore functies en pijn * **b3** Stem en spraak * **b4** Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en het ademhalingsstelsel * **b5** Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel * **b6** Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies * **b7** Functies van bewegingsstelsel en aan beweging verwante functies * **b8** Functies van huid en verwante structuren #### 1.1.2 Anatomische eigenschappen (s) Dit component beschrijft de anatomische eigenschappen van het menselijk lichaam, de delen van het lichaam zoals organen, ledematen en hun componenten. Het is onderverdeeld in negen categorieën die corresponderen met de lichaamsfuncties: * **s1** Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel * **s2** Anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren * **s3** Anatomische eigenschappen van structuren betrokken bij stem en spraak * **s4** Anatomische eigenschappen van hart en bloedvatenstelsel, afweersysteem en ademhalingsstelsel * **s5** Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel * **s6** Anatomische eigenschappen van urogenitale stelsel * **s7** Anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging * **s8** Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren #### 1.1.3 Activiteiten en participatie (d) Dit component beschrijft de uitvoering van taken door een individu in zijn/haar bestaande omgeving. Het omvat zowel de uitvoering van specifieke handelingen als de deelname aan levenssituaties. Dit component is onderverdeeld in negen domeinen: * Leren en toepassen van kennis * Algemene taken en eisen * Communicatie * Mobiliteit * Zelfverzorging * Huishouden * Tussenmenselijke interacties en relaties * Belangrijke levensgebieden * Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven #### 1.1.4 Externe factoren (e) Dit component beschrijft de fysieke, sociale en attitudinale omgeving waarin mensen leven en opereren. Het omvat factoren die invloed hebben op het functioneren van een persoon. Dit component is onderverdeeld in de volgende subcategorieën: * Producten en technologie * Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin * Ondersteuning en relaties * Attitudes * Diensten, systemen en beleid ### 1.2 Alfanumeriek systeem en ernstgradatie De ICF maakt gebruik van een alfanumeriek classificatiesysteem om de componenten en subcomponenten te coderen. De ernst van een stoornis, beperking of belemmering wordt weergegeven met een cijfer van 0 tot 4, waarbij hogere cijfers een grotere ernst aangeven: * **xxx.0** Geen stoornis (geen, afwezig, verwaarloosbaar) * **xxx.1** Lichte stoornis (gering, laag) * **xxx.2** Matige stoornis (tamelijk) * **xxx.3** Ernstige stoornis (aanzienlijk, hoog, sterk) * **xxx.4** Volledige stoornis (totaal) * **xxx.8** Niet gespecificeerd * **xxx.9** Niet van toepassing Het alfanumerieke systeem kan verder worden uitgebreid met meerdere niveaus om specifieke details aan te geven. Bijvoorbeeld bij de component 'Activiteiten en participatie' wordt onderscheid gemaakt tussen 'uitvoering' en 'vermogen'. 'Uitvoering' beschrijft wat iemand doet in zijn/haar bestaande omgeving, terwijl 'vermogen' de capaciteit is om een handeling uit te voeren in een gestandaardiseerde omgeving. > **Tip:** Het is cruciaal om het onderscheid tussen 'uitvoering' en 'vermogen' goed te begrijpen voor accurate toepassing van de ICF. 'Uitvoering' reflecteert de realiteit in de huidige omgeving, inclusief de invloed van externe factoren, terwijl 'vermogen' een meer abstracte, universele capaciteit meet. #### 1.2.1 Voorbeeld van codering Een kind dat zonder de aanwezige aanpassingen en de hulp van de juf niet naar school zou kunnen lopen, zou gecodeerd kunnen worden als: * **d820.04** (Deels) geen of weinig problemen om school te lopen (d820), maar met specifieke contextuele factoren (de hulp van de juf, aanpassingen). De code kan ook **d820.14** zijn, afhankelijk van de precieze interpretatie van de mate van belemmering. ### 1.3 Uitgangspunten ergotherapie in relatie tot ICF De ergotherapie is sterk gebaseerd op principes die nauw aansluiten bij de ICF: * **Gebaseerd op dagelijks handelen:** De focus ligt op de activiteiten die mensen in hun dagelijks leven uitvoeren. * **Persoonsgericht:** Er wordt gewerkt vanuit een cliëntgerichte benadering, waarbij de expertise van de persoon over zijn/haar eigen leven centraal staat. Dit sluit aan bij het idee dat de persoon zelf de belangrijkste bron van informatie is over zijn/haar functioneren. * **Gevonden in de context:** Het functioneren van een persoon wordt altijd begrepen binnen de specifieke omgeving waarin deze persoon zich bevindt. Dit is een kernprincipe van de ICF met de component 'Externe factoren'. * **Gebaseerd op bewijs:** Beslissingen worden genomen op basis van wetenschappelijk onderzoek, professionele expertise van de ergotherapeut en de eigen expertise van de cliënt. * **Maakt gebruik van technologie:** Inzet van technologie zoals virtual reality (VR), 3D-technologie en wearables kan ondersteunend zijn voor het analyseren en verbeteren van functioneren. * **Gemeenschapsgericht:** Ergotherapie kan ook gericht zijn op het mogelijk maken van sociale participatie van groepen mensen binnen de maatschappij. Dit omvat het sociaal-maatschappelijke perspectief dat de maatschappij een rol speelt in gezondheid. --- # Het alfanumeriek systeem van de ICF Het alfanumerieke systeem van de ICF biedt een gestructureerde manier om functies, anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie, en externe factoren te classificeren en de ernst van beperkingen aan te geven. ### 2.1 Componenten van het ICF-classificatiesysteem Het ICF-systeem is opgebouwd uit vier hoofdonderdelen die samen de gezondheidstoestand en de gerelateerde gezondheidsfactoren beschrijven: * **b - Functies:** Beschrijft de fysiologische functies van lichaamssystemen. * b1 Mentale functies * b2 Sensorische functies en pijn * b3 Stem en spraak functies * b4 Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologisch systeem, afweersysteem en het ademhalingsstelsel * b5 Functies van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel * b6 Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies * b7 Functies van bewegingssysteem en aan beweging verwante functies * b8 Functies van huid en aanverwante structuren * **s - Anatomische eigenschappen:** Beschrijft de anatomische eigenschappen van het lichaam. * s1 Anatomische eigenschappen van zenuwstelsel * s2 Anatomische eigenschappen van oog, oor en aanverwante structuren * s3 Anatomische eigenschappen van structuren betrokken bij stem en spraak * s4 Anatomische eigenschappen van hart en bloedvatenstelsel, afweersysteem en ademhalingsstelsel * s5 Anatomische eigenschappen van spijsverteringsstelsel, metabool stelsel en hormoonstelsel * s6 Anatomische eigenschappen van urogenitale stelsel * s7 Anatomische eigenschappen van structuren gerelateerd aan beweging * s8 Anatomische eigenschappen van huid en aanverwante structuren * **d - Activiteiten en participatie:** Beschrijft de uitvoering van een handeling door een persoon, of de betrokkenheid van een persoon bij een levenssituatie. Dit betreft de daadwerkelijke prestaties en de participatie in het dagelijks leven. * Algemene taken en eisen * Leren en toepassen van kennis * Communicatie * Mobiliteit * Zelfverzorging * Huishouden * Tussenmenselijke interacties en relaties * Belangrijke levensgebieden * Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven * **e - Externe factoren:** Beschrijft de fysieke, sociale en attitudinale omgeving waarin mensen leven en functioneren. * Producten en technologie * Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin * Ondersteuning en relaties * Attitudes * Diensten, systemen en beleid ### 2.2 Codering van de ernst van een stoornis De ernst van een beperking wordt aangegeven met een cijfer dat achter de code van een specifieke functie, anatomische eigenschap, activiteit of participatie of externe factor wordt geplaatst. De codes lopen van 0 tot 4, met specifieke codes voor "niet gespecificeerd" en "niet van toepassing". * xxx.0: Geen stoornis (geen, afwezig, verwaarloosbaar) * xxx.1: Lichte stoornis (gering, laag) * xxx.2: Matige stoornis (tamelijk) * xxx.3: Ernstige stoornis (aanzienlijk, hoog, sterk) * xxx.4: Volledige stoornis (totaal) * xxx.8: Niet gespecificeerd * xxx.9: Niet van toepassing ### 2.3 Alfanumerieke codering en typologieën Het alfanumerieke systeem combineert codes voor de verschillende componenten met de ernstgraad. * **Voor functies (b) en anatomische eigenschappen (s):** * De eerste positie geeft de hoofdcategorie aan (b of s). * De volgende twee cijfers specificeren de subcategorie binnen die hoofdcategorie (bv. b1 voor mentale functies). * Een punt scheidt de hoofdonderdelen van de ernstindicatie. * Het cijfer na de punt geeft de ernstgraad aan, zoals hierboven beschreven. * Voor anatomische eigenschappen kan een extra cijfer worden toegevoegd dat de lokalisatie aangeeft. * **Voor activiteiten en participatie (d):** * De eerste positie is altijd 'd'. * De volgende twee cijfers specificeren de subcategorie (bv. d8 voor mobiliteit). * Een punt scheidt de hoofdonderdelen van de uitvoering of het vermogen en de ernstindicatie. * Het cijfer na de punt kan het niveau van uitvoering of het vermogen aangeven (bv. 0 tot 4). * Een tweede cijfer (bv. 4 voor hulp van een ander) kan worden toegevoegd om de mate van ondersteuning aan te geven. > **Tip:** Het is cruciaal om het verschil te begrijpen tussen 'uitvoering' en 'vermogen' bij activiteiten en participatie. 'Uitvoering' verwijst naar wat iemand daadwerkelijk doet in zijn/haar huidige omgeving, terwijl 'vermogen' de capaciteit beschrijft om een handeling uit te voeren in een gestandaardiseerde, gecontroleerde omgeving. * **Voor externe factoren (e):** * De eerste positie is altijd 'e'. * De volgende twee cijfers specificeren de subcategorie (bv. e1 voor producten en technologie). * Een punt scheidt de hoofdonderdelen van de aard van de belemmering of ondersteuning en de ernstindicatie. * De codes na de punt geven de mate van belemmering of juist ondersteuning aan. ### 2.4 Voorbeelden van codering Laten we de oefening uit de documentatie bekijken: "Geef via de typeringen weer dat een kind geen of weinig problemen heeft om school te lopen, maar zonder de aanwezige aanpassingen en de hulp van de juf zou dit niet lukken." * **'School lopen'** valt onder de component 'Activiteiten en participatie' (d). * Meer specifiek onder 'Mobiliteit' (d8). * De specifieke activiteit is "lopen" (d820). * De *uitvoering* in de huidige omgeving (met aanpassingen en hulp) is zonder problemen of met een zeer lichte beperking (bv. .0 of .1). * Echter, de *ondersteuning* door aanpassingen en hulp van de juf is essentieel om dit te bewerkstelligen, wat aangegeven kan worden met een '4' voor hulp/ondersteuning. Dit zou kunnen resulteren in een code zoals **d820.04** of **d820.14**, wat aangeeft dat de activiteit weliswaar wordt uitgevoerd, maar met aanzienlijke externe ondersteuning. * **d820.04:** Lopen (d820), uitvoering zonder (of met minimale) beperking (.0), met aanzienlijke ondersteuning/hulp (4). * **d820.14:** Lopen (d820), uitvoering met lichte beperking (.1), met aanzienlijke ondersteuning/hulp (4). > **Tip:** Het coderen in ICF vereist nauwkeurigheid en een goed begrip van de context waarin een persoon functioneert. De code moet zowel de capaciteit van de persoon als de invloed van omgevingsfactoren reflecteren. --- # Uitgangspunten van ergotherapie Ergotherapie is een paramedisch beroep dat zich richt op het bevorderen van gezondheid en participatie door middel van dagelijks handelen. De kernprincipes van ergotherapie zijn gebaseerd op dagelijks handelen, persoonsgerichtheid, bewijsgebaseerde praktijk en gemeenschapsgerichtheid. ### 3.1 Dagelijks handelen als centrale focus Het dagelijks handelen vormt het fundament van de ergotherapie. Ergotherapeuten streven ernaar om mensen in staat te stellen deel te nemen aan activiteiten die voor hen betekenisvol zijn en die deel uitmaken van hun dagelijks leven. Dit omvat een breed scala aan handelingen, van zelfzorg en huishoudelijke taken tot werk, studie en recreatie. ### 3.2 Persoonsgericht werken (client-centeredness) Persoonsgericht werken is een essentieel uitgangspunt binnen de ergotherapie. Dit betekent dat de cliënt, met diens unieke ervaringen, behoeften, waarden en doelen, centraal staat in het therapeutisch proces. Ergotherapeuten hanteren een cliëntgerichte benadering die gebaseerd is op de principes van Carl Rogers. * **Richtlijnen voor cliëntgerichte ergotherapie:** Deze richtlijnen benadrukken het belang van het betrekken van de cliënt bij het stellen van doelen en het ontwikkelen van interventies. * **Position statement on client-centeredness:** Dit document versterkt de filosofie van persoonsgerichtheid en de implementatie ervan in de praktijk. De persoonsgerichte benadering erkent dat de cliënt expert is van zijn of haar eigen leven en dagelijkse ervaringen. ### 3.3 Bewijsgebaseerde praktijk Ergotherapeuten baseren hun interventies op een combinatie van drie belangrijke bronnen: 1. **Expertise van personen over hun dagelijks leven:** Dit omvat de kennis en ervaringen die cliënten zelf hebben met betrekking tot hun dagelijkse activiteiten en uitdagingen. 2. **Professionele expertise van de ergotherapeut:** Dit verwijst naar de kennis, vaardigheden en klinische redenering van de ergotherapeut, opgedaan door opleiding en ervaring. 3. **Bewijs uit wetenschappelijk onderzoek:** Ergotherapeuten maken gebruik van de meest recente wetenschappelijke inzichten en resultaten van onderzoek om hun praktijk te onderbouwen. Technologische innovaties, zoals Virtual Reality (VR), 3D-technologie en wearables, worden steeds vaker geïntegreerd in de bewijsgebaseerde praktijk, met respect voor de bescherming van de privacy van de cliënt. ### 3.4 Gemeenschapsgerichtheid Gemeenschapsgerichtheid houdt in dat ergotherapeuten niet uitsluitend focussen op individuele cliënten, maar ook een rol spelen bij het bevorderen van sociale participatie voor groepen mensen binnen de maatschappij. Dit uitgangspunt is verankerd in het sociaal-maatschappelijke perspectief, dat erkent dat de maatschappelijke context een significante invloed heeft op de gezondheid en het functioneren van individuen. Ergotherapie kan zich richten op het verbeteren van de omgeving of het ontwikkelen van programma's die bredere gemeenschapsdeelname ondersteunen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Directe Toegankelijkheid Ergotherapie | Een vorm van ergotherapie waarbij cliënten direct toegang hebben tot de dienstverlening zonder tussenkomst van een verwijzer, wat kan leiden tot snellere hulp en een efficiëntere benutting van middelen. | | Biopsychosociaal model | Een model dat gezondheid en ziekte beschouwt als het resultaat van een complexe interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren, in plaats van enkel biologische oorzaken. | | ICF – ICIDH2 (2001) | De International Classification of Functioning, Disability and Health, een classificatiekader van de Wereldgezondheidsorganisatie dat een gestandaardiseerde taal biedt om gezondheidstoestanden en gerelateerde gezondheidsproblemen te beschrijven. Het is een herziening van de eerdere ICIDH. | | Gezondheidstoestand | De algemene toestand van iemands fysieke, mentale en sociale welzijn, vaak beïnvloed door ziekte, letsel of andere factoren. | | Functioneren | De algemene term die zowel lichaamsfuncties en -structuren, activiteiten als participatie omvat, waarbij de interactie tussen een persoon en zijn omgeving centraal staat. | | Contextuele factoren | Omgevingsfactoren en persoonlijke factoren die van invloed zijn op het functioneren van een persoon. Omgevingsfactoren omvatten de fysieke, sociale en attitudinale omgeving waarin mensen leven en werken. | | WHO-FIC (Family of International Classifications) | Een reeks van internationale classificaties die door de Wereldgezondheidsorganisatie zijn ontwikkeld om gezondheidstoestanden, ziekten, geneesmiddelen, medische apparaten en andere gezondheidsgerelateerde gegevens te standaardiseren en te organiseren. | | Functies (b) | Verwijst naar de fysiologische functies van het lichaamssystemen. De ICF categoriseert deze in mentale functies, zintuiglijke functies, stem- en spraakfuncties, en functies van verschillende orgaansystemen. | | Anatomische eigenschappen (s) | Verwijst naar de anatomische structuur van het lichaam. De ICF categoriseert deze in de anatomische eigenschappen van het zenuwstelsel, zintuigen, spraak, orgaansystemen en huid. | | Activiteiten en participatie (d) | Activiteiten verwijzen naar de uitvoering van een taak of handeling door een persoon, terwijl participatie de betrokkenheid van een persoon bij het leven betreft. De ICF deelt deze in categorieën zoals leren, communicatie, mobiliteit en sociaal leven. | | Externe factoren (e) | Omgevingsfactoren die de interactie tussen een persoon en zijn gezondheidstoestand beïnvloeden. Dit omvat producten, technologie, de natuurlijke omgeving, ondersteuning, relaties, attitudes, en diensten, systemen en beleid. | | Uitvoering | De manier waarop iemand een activiteit daadwerkelijk uitvoert in zijn of haar huidige, natuurlijke omgeving. Dit houdt rekening met de concrete omstandigheden en hulpbronnen die beschikbaar zijn. | | Vermogen | De capaciteit of vaardigheid die een persoon bezit om een bepaalde handeling uit te voeren, geëvalueerd in een gestandaardiseerde omgeving. Dit wordt ook wel de 'optimale prestatie' genoemd, los van de huidige omgeving. | | Persoonsgericht werken | Een benadering in de zorg waarbij de individuele behoeften, waarden, voorkeuren en culturele achtergrond van de cliënt centraal staan in het zorgproces en de besluitvorming. | | Bewijsgebaseerde praktijk | Het systematisch toepassen van de best beschikbare wetenschappelijke evidentie, gecombineerd met klinische expertise en cliëntvoorkeuren, om optimale beslissingen te nemen over de zorg voor individuele patiënten. |

# Inleiding tot niet-invasieve hersenstimulatie (NIBS) Dit onderwerp introduceert de principes, geschiedenis en toepassingen van niet-invasieve hersenstimulatietechnieken, met een focus op hun potentieel in neurorevalidatie [2](#page=2) [4](#page=4). ### 1.1 Wat is niet-invasieve hersenstimulatie (NIBS)? NIBS omvat technieken die gericht zijn op het moduleren van de prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel bij mensen, zonder dat er invasieve ingrepen in het brein zelf plaatsvinden. Deze technieken worden ingezet om neuromodulatie te induceren die neurorehabilitatie kan faciliteren. Toepassingsgebieden zijn onder meer beroerte, Parkinson, depressie en veroudering [4](#page=4). ### 1.2 Toepassing van stimulatie in neurorevalidatie Stimulatietechnieken zijn met name nuttig wanneer de motorische functie van een patiënt beperkt is. Het onderscheidt zich van 're-afferente' stimulatie (sensatie afkomstig van eigen motorische acties) en is gebaseerd op 'ex-afferente' stimulatie, waarbij de stimulus van buiten het organisme komt. Typische voorbeelden van ex-afferente stimulatie zijn faciliterende technieken zoals passieve beweging, massage, ijsapplicatie, of zelfs pijnstimuli. Andere voorbeelden zijn visuele stimulatie (actieperceptie via het spiegelneuronen systeem) en akoestische stimulatie om te synchroniseren met ritmes, zoals cueing bij Parkinson. Neurostimulatie biedt een nieuwe methode om het centrale zenuwstelsel ex-afferent te stimuleren [5](#page=5). ### 1.3 Modaliteiten van NIBS Verschillende NIBS-technieken worden onderscheiden, waaronder: * Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) [23](#page=23) [38](#page=38) [64](#page=64) [6](#page=6) [90](#page=90) [9](#page=9). * Transcranial direct current stimulation (tDCS) [23](#page=23) [38](#page=38) [64](#page=64) [6](#page=6) [90](#page=90) [9](#page=9). * Transcranial alternating current stimulation (tACS) [23](#page=23) [38](#page=38) [64](#page=64) [6](#page=6) [90](#page=90) [9](#page=9). * EEG-based Neurofeedback [23](#page=23) [38](#page=38) [64](#page=64) [6](#page=6) [90](#page=90) [9](#page=9). * Transcranial electrical stimulation (TES) [7](#page=7). * Transcranial electrical nerve stimulation (TENS) [9](#page=9). * Vagal nerve stimulation (VNS) [9](#page=9). Er is bewijs voor de toepassing van TMS en tDCS bij beroerte en Parkinson [23](#page=23) [38](#page=38) [64](#page=64) [6](#page=6) [90](#page=90). ### 1.4 Een korte geschiedenis van NIBS De ontwikkeling van NIBS begon met vroege experimenten: * In 1959 stimuleerden Kolin et al. zenuwen van kikkers met wisselende magnetische velden [7](#page=7). * In 1965 stimuleerden Bickford et al. menselijke perifere zenuwen via magnetische velden [7](#page=7). * In 1980 stimuleerden Merton en Morton de motorische cortex elektrisch door de schedel met transcranial electrical stimulation (TES). TES was nuttig, maar werd als zeer pijnlijk ervaren [7](#page=7). * In 1985 introduceerden Barker et al. transcranial magnetic stimulation (TMS), een methode die het brein volledig pijnvrij kon stimuleren [8](#page=8). ### 1.5 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) TMS is een niet-invasieve, gefocuste methode om het brein te stimuleren. De apparatuur bestaat uit een condensator en een spoel. Een primaire elektrische stroom door de spoel induceert een magnetisch veld. Wanneer de spoel boven het brein wordt gehouden, induceert dit magnetisch veld een secundaire elektrische stroom in het onderliggende hersenweefsel [10](#page=10). ### 1.6 Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) tDCS is een elektrische stimulatietechniek die gebruikmaakt van een zwakke, directe elektrische stroom, typisch tussen 1 en 2 milliampère (mA) [24](#page=24). > **Tip:** Hoewel dit onderwerp een brede introductie geeft tot NIBS, is het belangrijk om te onthouden dat voor specifieke toepassingen en onderzoeksresultaten de details van de studies (auteurs, jaartallen, resultaten) niet memoriseerbaar zijn, maar wel de algemene boodschap van de resultaten [3](#page=3). * * * # Mechanismen en protocollen van niet-invasieve hersenstimulatie Dit gedeelte bespreekt de onderliggende biologische mechanismen van niet-invasieve hersenstimulatie (NIBS), met een focus op synaptische plasticiteit en verschillende stimulatieprotocollen die excitabiliteit moduleren. ### 2.1 Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) #### 2.1.1 Basisprincipes van TMS TMS maakt gebruik van een magnetisch veld om neurale activiteit te moduleren. Bij stimulatie van de primaire motorische cortex (M1) kan dit leiden tot activatie van het corticospinale circuit, met meetbare activiteit in de contralaterale spier via motor evoked potentials (MEP's). Terwijl single-pulse TMS wordt gebruikt voor het meten van cortico-motorische excitabiliteit, zijn repetitieve TMS (rTMS) protocollen ontworpen om de hersenactiviteit aan te passen en neurale plasticiteit te induceren [11](#page=11) [12](#page=12). #### 2.1.2 Biologische mechanismen van rTMS De exacte biologische mechanismen achter rTMS zijn nog onderwerp van actief onderzoek, maar de suggesties richten zich op zowel synaptische als niet-synaptische processen [13](#page=13). ##### 2.1.2.1 Synaptische plasticiteit Een sleutelrol wordt toegeschreven aan de inductie van langetermijn synaptische plasticiteit, met name langetermijnpotentiatie (LTP) en langetermijndepressie (LTD) [13](#page=13) [19](#page=19). * **Langetermijnpotentiatie (LTP):** LTP treedt op wanneer pre- en postsynaptische neuronen gelijktijdig vuren binnen een tijdsvenster van 20 milliseconden. rTMS kan dit faciliteren doordat het magnetisch veld zowel de pre- als postsynaptische neuronen depolariseert, wat leidt tot een coöperatieve activatie die de synaps versterkt en LTP induceren [17](#page=17) [18](#page=18). * **Langetermijndepressie (LTD):** Hoewel minder gedetailleerd beschreven in de verstrekte tekst, wordt LTD eveneens genoemd als een mechanisme dat door rTMS kan worden gemoduleerd [13](#page=13) [19](#page=19). ##### 2.1.2.2 Niet-synaptische plasticiteit Naast synaptische mechanismen wordt ook niet-synaptische plasticiteit als een mogelijke drijfveer achter rTMS-effecten beschouwd [13](#page=13) [19](#page=19). * **Brain-derived neurotrophic factor (BDNF):** Dit is een krachtige neurotrofe factor die betrokken is bij synaptische plasticiteit, neuronale overleving en neurogenese. Studies hebben aangetoond dat high-intensity rTMS kan leiden tot een opregulatie van BDNF in serum. Bovendien tonen individuen met genetische varianten van BDNF een variërende respons op TMS-protocollen [20](#page=20). #### 2.1.3 rTMS-stimulatieprotocollen Verschillende frequentieprotocollen van rTMS hebben verschillende effecten op de corticale excitabiliteit [21](#page=21). * **Laagfrequente rTMS (< 1 Hz):** Deze protocollen, met minder dan één stimulatie per seconde, werken doorgaans remmend en verminderen de excitabiliteit, waarschijnlijk via LTD [21](#page=21). * **Hoogfrequente rTMS (> 5 Hz):** Deze protocollen, met meer dan vijf stimulaties per seconde, werken doorgaans faciliterend en verhogen de excitabiliteit, waarschijnlijk via LTP [21](#page=21). Specifieke theta-burst stimulatie (TBS) protocollen zijn verfijnd voor gerichte effecten [22](#page=22): * **Continue theta-burst stimulatie (cTBS):** Bestaat uit drie pulsen op 50 Hz, elke 200 milliseconden, gedurende 20-40 seconden. Dit protocol is remmend en vermindert de excitabiliteit, vermoedelijk via LTD [22](#page=22). * **Intermitterende theta-burst stimulatie (iTBS):** Bestaat uit drie pulsen op 50 Hz, elke 200 milliseconden, voor 2 seconden, gevolgd door 10 seconden interval. Dit protocol is faciliterend en verhoogt de excitabiliteit, vermoedelijk via LTP [22](#page=22). ### 2.2 Transcraniële Directe Huidstimulatie (tDCS) #### 2.2.1 Basisprincipes van tDCS In tegenstelling tot TMS, dat krachtig genoeg is om actiepotentialen te induceren, is de elektrische stroom bij tDCS te zwak om actiepotentialen direct op te wekken. tDCS werkt door de membraanpotentiaal van neuronen te moduleren. Dit gebeurt door het aanleggen van een zwakke gelijkstroom via elektroden op de hoofdhuid. Positieve ionen worden aangetrokken door de kathode, en negatieve ionen door de anode [25](#page=25) [30](#page=30). #### 2.2.2 Neurofysiologische effecten van tDCS De richting van de stroom bepaalt het effect op de neuronale excitabiliteit [25](#page=25). * **Anodale stimulatie:** Wanneer de anode op het hoofd wordt geplaatst, leidt de stroom naar binnen, wat resulteert in een depolarisatie van de soma membraanpotentiaal (verhoogde postsynaptische potentialen). Dit leidt tot een \_verhoogde neuronale excitabiliteit en kan de inductie van LTP-achtige synaptische plasticiteit bevorderen, met effecten die tot uren kunnen duren. Dit creëert een potentieel venster voor verbeterd leren en geheugenvorming. Anodale tDCS kan ook leiden tot een reductie van Gamma-aminobutyric acid (GABA) remming [31](#page=31) [35](#page=35) [37](#page=37). * **Kathodale stimulatie:** Wanneer de kathode op het hoofd wordt geplaatst, leidt de stroom naar buiten, wat resulteert in een hyperpolarisatie van de soma membraanpotentiaal. Dit leidt tot een \_verlaagde neuronale excitabiliteit en plasticiteit. Kathodale stimulatie is geassocieerd met een toename van GABA-remming [32](#page=32) [35](#page=35). #### 2.2.3 Onderzoek naar tDCS-effecten op GABA Onderzoek met behulp van magnetische resonantie spectroscopie heeft aangetoond dat anodale tDCS over de primaire motorische cortex (M1) kan leiden tot een vermindering van GABA-niveaus, wat bijdraagt aan de verhoogde neuronale excitabiliteit. GABA is de belangrijkste remmende neurotransmitter in de hersenen en speelt een cruciale rol in de balans tussen exciteitatie en inhibitie [35](#page=35) [36](#page=36). ### 2.3 Transcraniële Alternerende Huidstimulatie (tACS) #### 2.3.1 Basisprincipes van tACS tACS maakt gebruik van een basisopstelling en apparatuur die vergelijkbaar is met tDCS, met elektroden op de hoofdhuid. In tegenstelling tot tDCS, dat een gelijkstroom induceert, induceert tACS een \_alternerende stroom. Gedurende elke halve cyclus van de tACS-oscillation wisselen de rollen van anode en kathode, waardoor de stroomsterkte fluctueert. Gemiddeld wordt de membraanpotentiaal hierdoor niet continu beïnvloed, en tACS is niet primair gericht op het monotoon exciteren of inhiberen van corticale activiteit [91](#page=91). #### 2.3.2 Het belang van hersenoscillaties en tACS Het hoofddoel van tACS is het beïnvloeden van hersenoscillaties. Hersenoscillaties zijn ritmische patronen van neurale activiteit die essentieel zijn voor verschillende cognitieve functies. Deze ritmes worden onderverdeeld in verschillende frequentiebanden, waaronder gamma (>30 Hz), bèta (13-30 Hz), alfa (8-13 Hz), theta (4-8 Hz) en delta (0.5-4 Hz) [91](#page=91) [92](#page=92). * **Cyclische excitabiliteitsveranderingen:** Deze ritmische veranderingen in excitabiliteit worden geïnduceerd door synchrone transmembraanstromen in neuronale populaties, gerelateerd aan fluctuaties in het lokale veldpotentiaal [93](#page=93). * **Communicatie tussen hersengebieden:** Communicatie tussen verschillende hersengebieden wordt vergemakkelijkt wanneer twee oscillerende populaties zich in hun fasen van hoge excitabiliteit bevinden. Effectieve communicatie vereist dat de spikes van het zendende gebied de ontvangende gebied bereiken tijdens een fase van hoge excitabiliteit. tACS biedt theoretisch de mogelijkheid om deze hersendynamiek te moduleren [93](#page=93). #### 2.3.3 Entrainment van hersenoscillaties tACS maakt 'entrainment' van hersenoscillaties mogelijk, waarbij de hersenactiviteit wordt gesynchroniseerd met de frequentie van de aangelegde tACS. In tegenstelling tot tDCS, waarbij specifieke corticale gebieden worden gefaciliteerd of geremd, worden bij tACS alle gestimuleerde corticale gebieden op een vergelijkbare manier gemoduleerd [94](#page=94) [95](#page=95) [96](#page=96) [97](#page=97). #### 2.3.4 Ontwerp van tACS-stimulatieprotocollen Het ontwerpen van tACS-protocollen omvat het identificeren van het te moduleren neurale netwerk en de intrinsieke neurale frequentiedomein die relevant is voor het te moduleren proces (bijvoorbeeld theta, alpha, bèta, gamma) [97](#page=97). #### 2.3.5 Toepassingsvoorbeeld: tremoronderdrukking bij Parkinson Een voorbeeldstudie bij Parkinson-patiënten demonstreerde de toepassing van tACS om 'rusttremor' te verminderen. Na het meten van de tremorfrequentie met een accelerometer, werd tACS toegepast op M1 met een frequentie die overeenkwam met de individuele tremor. Door de stimulatie 'out of phase' toe te passen om de tremorritme te 'annuleren', werd een significante tremorvermindering van 42% ten opzichte van de baseline bereikt [98](#page=98) [99](#page=99). * * * # Toepassingen van NIBS bij beroerte en Parkinson Dit segment onderzoekt de klinische toepassingen van NIBS, met specifieke aandacht voor de effectiviteit van technieken zoals rTMS en tDCS bij patiënten met beroertes en Parkinson, inclusief meta-analyses en onderzoeksresultaten. ### 3.1 NIBS bij beroerte #### 3.1.1 Therapeutische doelen van neurorevalidatie bij beroerte De therapeutische doelen van neurorevalidatie bij beroerte zijn gericht op het herstellen of compenseren van verloren functies na hersenschade. Deze doelen omvatten [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41): * **Neurale reorganisatie:** Het werven van alternatieve neurale paden om verloren vaardigheden te heroveren of te herstellen, met focus op het aangedane hersendeel [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41). * **Neurale reactivatie:** Het stimuleren van slapende of onderactieve hersengebieden om verloren vaardigheden terug te winnen, eveneens met focus op het aangedane hersendeel [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41). * **Functionele reorganisatie of compensatie:** Het werven van alternatieve neurale paden om dezelfde taak uit te voeren met een andere strategie, waarbij de intacte functies worden benut om het tekort te omzeilen [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41). * **Adaptatie van de omgeving:** Het aanpassen van de omgeving of het gebruik van hulpmiddelen om dagelijkse activiteiten te ondersteunen en de zelfstandigheid te verbeteren [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41). #### 3.1.2 Interhemisferische competitie model bij beroerte Het interhemisferische competitie model suggereert dat na een beroerte het ipsilesionale (aangedane) hemisfeer dubbel getroffen kan zijn. Dit komt door het directe letsel in het ipsilesionale hemisfeer en door verhoogde interhemisferische inhibitie vanuit het contralesionale (niet-aangedane) hemisfeer [42](#page=42). De voorgestelde strategie met neurostimulatie is het verhogen van de excitabiliteit van het ipsilesionale hemisfeer en/of het verlagen van de excitabiliteit van het contralesionale hemisfeer [43](#page=43). * **Faciliterende neurostimulatie** (verhoogt excitabiliteit) omvat hoogfrequente rTMS, Intermittent Theta-Burst Stimulation (iTBS) en anodale tDCS [43](#page=43). * **Onderdrukkende neurostimulatie** (verlaagt excitabiliteit) omvat laagfrequente rTMS, Continuous Theta-Burst Stimulation (cTBS) en kathodale tDCS [43](#page=43). #### 3.1.3 Overwegingen bij neurostimulatie bij beroerte Er zijn diverse factoren die overwogen moeten worden bij de toepassing van neurostimulatie bij beroertepatiënten: * **Optimaal tijdvenster voor neurostimulatie:** Het is onduidelijk of stimulatie het meest effectief is vóór, tijdens, of na motorische training. Stimulatie vóór training kan het motorsysteem 'priming', tijdens training kunnen de effecten afhangen van de 'huidige staat' van de hersenen, en na training kan het de consolidatie verbeteren [44](#page=44). * **Efficiëntie over verschillende post-stroke fasen:** De efficiëntie van neurostimulatie kan variëren afhankelijk van de fase na de beroerte [45](#page=45). * **Acute fase (< 1 maand):** Doel is neurale reactivatie en restauratie van diaschisis (functionele depressie van hersengebieden door hersenletsel) [45](#page=45). * **Subacute fase (1-6 maanden):** Doel is voortzetting van neurale reactivatie en verbetering van resterende netwerkfunctie [45](#page=45). * **Chronische fase (> 6 maanden):** Doel is neurale reorganisatie, waarbij alternatieve paden worden geworven en compensatoire netwerkaanpassingen plaatsvinden [45](#page=45). #### 3.1.4 Voorbeeldstudie tDCS bij beroerte (Yao et al. 2020) Een studie van Yao et al. onderzocht 40 patiënten met ischemische beroerte (2 weken tot 12 maanden na de beroerte). De interventie bestond uit tDCS gecombineerd met virtual reality therapie, vergeleken met sham tDCS en virtual reality therapie. De uitkomstmaten waren bovenste ledemaatfunctie gemeten met de Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FM-UE), Action Research Arm Test (ARAT) en de Barthel Index (BI). De tDCS-interventie omvatte kathodale stimulatie over de niet-aangedane primaire motorische cortex (M1) gedurende 20 minuten per dag, gedurende 10 sessies over 2 weken [46](#page=46). #### 3.1.5 Meta-analyse rTMS en tDCS op krachtproductie (Kang et al. 2016) Een systematische review en meta-analyse door Kang et al. onderzocht 23 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) naar de effecten van niet-invasieve hersenstimulatie (NIBS) op de krachtproductie van het paretische ledemaat na beroerte. De meerderheid van de studies richtte zich op de bovenste ledematen, met slechts twee studies op de onderste ledematen [49](#page=49) [51](#page=51). De analyse omvatte 11 tDCS-studies en 12 rTMS-studies. Stimulatie werd toegepast vóór, tijdens of na motorische training, en in sommige gevallen zonder aanvullende motorische training. Er waren 7 studies met één sessie en 16 studies met meerdere sessies. Qua protocol werd 15 studies onderzocht met 'faciliterende stimulatie' over het ipsilesionale hemisfeer, 12 studies met 'onderdrukkende stimulatie' over het contralesionale hemisfeer, en 2 studies met 'bi-hemisferische stimulatie' (combinatie van beide) [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54). De meta-analyse concludeerde dat tDCS- of rTMS-protocollen de krachtproductie van het paretische ledemaat na een beroerte kunnen verbeteren, met een significante effectgrootte (ES = 0.55; SE = 0.07; 95% BI = 0.41–0.69; p < 0.0001) [57](#page=57). **Moderatorvariabelen analyse:** * **Type stimulatie:** Zowel tDCS als rTMS lieten significante effecten zien [58](#page=58). * **Type protocol:** Studies met enkel ipsilesionale (faciliterende) of enkel contralaterale (onderdrukkende) stimulatie toonden beide significante effecten. De resultaten voor bi-hemisferische stimulatie waren niet conclusief [58](#page=58). * **Herstel stadium:** Positieve effecten op krachtproductie werden waargenomen in alle drie de post-stroke herstelstadia: acuut (<1 maand, ES: 0.72), subacuut (1 maand–6 maanden, ES: 0.54), en chronisch (>6 maanden, ES: 0.43) [59](#page=59). * **Combinatie met motorische training:** Zowel NIBS alleen (4 vergelijkingen, ES: 0.45) als gecombineerd met motorische training (24 vergelijkingen, ES: 0.58) lieten positieve resultaten zien [60](#page=60). * **Aantal sessies:** Zowel enkele sessies (9 vergelijkingen, ES: 0.53) als meerdere sessies (20 vergelijkingen, ES: 0.57) waren effectief [60](#page=60). Het is belangrijk op te merken dat deze meta-analyse specifiek gericht was op krachtproductie, een beperkt aspect van herstel na beroerte [61](#page=61). #### 3.1.6 Meta-analyse op functioneel evenwicht en posturale controle (Kang et al. 2020) Een andere meta-analyse door Kang et al. onderzocht de effecten van rTMS en tDCS op functioneel evenwicht en posturale controle na beroerte. Deze analyse omvatte 18 studies en beoordeelde de effecten bij patiënten in de acute, subacute of chronische herstelfase [62](#page=62). ### 3.2 NIBS bij Parkinson #### 3.2.1 Oorzaak en symptomen van Parkinson's Disease (PD) Parkinson's Disease (PD) wordt veroorzaakt door het verlies van dopamine-producerende neuronen in de substantia nigra in de middenhersenen. Dit leidt tot een vermindering van dopamine in de basale ganglia, wat resulteert in overmatige inhibitie van de thalamus. De motorische cortex wordt hierdoor minder makkelijk geëxciteerd, wat leidt tot verminderde motorische controle [65](#page=65). Motorische symptomen van PD omvatten bradykinesie (bewegingstraagheid), rigiditeit (spierstijfheid), rusttremor, bevriezing van de gang (freezing of gait) en posturale instabiliteit, wat het risico op vallen verhoogt. Non-motorische symptomen kunnen vermoeidheid, slaapstoornissen, cognitieve veranderingen (vertraagd denken, executieve disfunctie) en stemmingsstoornissen (depressie, angst) omvatten [65](#page=65). #### 3.2.2 Deep Brain Stimulation (DBS) bij PD Deep Brain Stimulation (DBS) is een invasieve methode waarbij elektroden chirurgisch worden geïmplanteerd in subcorticale structuren, verbonden met een pacemaker-achtige generator. Veelvoorkomende doelen zijn de nucleus subthalamicus (STN) en de interne globus pallidus (GPi), beide belangrijke structuren in de basale ganglia. DBS beoogt de excitatie/inhibitiebalans van de thalamus te verbeteren en de excitabiliteit van de motorische cortex te herstellen. Het stopt de ziekteprogressie niet, brengt risico's op ernstige chirurgische complicaties met zich mee, en is niet voor alle PD-patiënten mogelijk of effectief [66](#page=66). #### 3.2.3 Niet-invasieve neurostimulatie (NIBS) bij PD Als alternatief wordt niet-invasieve neurostimulatie via de hoofdhuid onderzocht. De therapeutische doelen zijn divers en kunnen gericht zijn op het herstellen van de motorische cortex excitabiliteit, de balans van excitatie/inhibitie in de thalamus, of zelfs de dopaminelevels. De gebruikte protocollen variëren, met stimulatie op gebieden zoals de primaire motorische cortex (M1), supplementaire motorische area (SMA), en prefrontale cortex (DLPFC). Afhankelijk van het doelgebied worden zowel 'onderdrukkende' als 'faciliterende' stimulatieprotocollen toegepast [67](#page=67). * **Primaire motorische cortex (M1):** Neurologisch doel is het verhogen van de excitabiliteit van motorische outputpaden. Gebruikt worden faciliterende stimulatie, zoals hoogfrequente rTMS of anodale tDCS, met als doel bradykinesie en gang te verbeteren [68](#page=68). * **Supplementaire motorische area (SMA):** Belangrijk voor intern gegenereerde bewegingen, die vaak beperkt zijn bij PD. Het neurologische doel is het normaliseren van abnormale activiteit (hyper/hypo). Onderdrukkende stimulatie kan worden ingezet om abnormale hyperactiviteit te normaliseren, maar ook faciliterende protocollen worden onderzocht. Het doel is verbetering van freezing of gait en motorische initiatie [68](#page=68). * **Prefrontale cortex (DLPFC):** Wordt vaak als doelwit gebruikt bij depressie voor cognitieve en stemmingsgerelateerde symptomen. Bij PD kan het ook gericht zijn op non-motorische symptomen [68](#page=68). #### 3.2.4 Potentiële mechanismen van NIBS bij PD NIBS kan zowel een lokaal effect hebben op de modulatie van excitabiliteit als een direct effect op dopamine-afgifte. Onderzoek bij knaagdieren en beperkte menselijke PET-studies suggereren dit. Het effect op dopamine lijkt intensiteitsafhankelijk (omgekeerde U-vormige respons) in plaats van frequentieafhankelijk. De integriteit van dopaminerge neuronen kan een voorwaarde zijn voor de effectiviteit van neurostimulatie. Rodentia-studies tonen aan dat neurostimulatie effectief is in 'vroege-fase' PD-ratten, maar niet in 'gevorderde-fase' PD-ratten, waarbij dopaminercelleverlies correleert met verminderde effectiviteit [69](#page=69) [71](#page=71). #### 3.2.5 Voorbeeldstudie rTMS bij PD (Mi et al. 2019) Een studie van Mi et al. onderzocht 30 deelnemers met een PD-diagnose (ON medicatie). De interventie was hoogfrequente, faciliterende rTMS over de SMA, vergeleken met sham rTMS. De duur van de stimulatie was 20 minuten per dag gedurende 10 dagen over een periode van 2 weken, met in totaal 1000 pulsen per sessie. De uitkomstmaten waren de Freezing of Gait Questionnaire score (FOGQ), Movement Disorder Society-Unified Parkinson's Disease Rating Scale motor scores (MDS-UPDRS III), en de Timed Up and Go test [72](#page=72). #### 3.2.6 Meta-analyse rTMS op fysieke functie en motorische tekenen (Chung et al. 2016) Een systematische review en meta-analyse door Chung et al. onderzocht de effecten van repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS) op fysieke functie en motorische tekenen bij Parkinson's Disease. De analyse omvatte 22 gerandomiseerde placebo-gecontroleerde studies met in totaal 555 personen met PD. De primaire uitkomstmaten waren loopgedrag, functie van de bovenste ledematen en het UPDRS sectie III [74](#page=74). De analyse omvatte zowel laagfrequente (< = 1 Hz) als hoogfrequente (> = 5 Hz) rTMS-protocollen. De stimulatie sites varieerden, waaronder M1, dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC), en SMA/premotorische cortex [75](#page=75) [76](#page=76). **Resultaten Immediate effects:** * De effectgrootte was statistisch significant ten gunste van de interventie (Hedges’ g = 0.31; 95% BI = 0.11–0.51; P = 0.003) [77](#page=77). * De effectgrootte was groter bij patiënten die 'OFF' medicatie waren (Hedges’ g = 0.43; 95% BI = 0.11–0.76; P = 0.009) vergeleken met patiënten 'ON' medicatie (Hedges’ g = 0.18; 95% BI = 0.001–0.36, P = 0.05) [78](#page=78). * **Site van stimulatie:** De effectgrootte was groter bij stimulatie op M1 (7 trials, Hedges’ g = 0.56; 95% CI = 0.13–1.00; P = 0.01) dan op SMA (4 trials, Hedges’ g = 0.30; 95% CI = 0.02–0.57; P = 0.04). De resultaten voor DLPFC (4 trials) waren niet significant (Hedges’ g = −0.08; 95% CI = −0.55 tot 0.39; P = 0.74) [79](#page=79). * **Aantal sessies:** Multi-sessie rTMS (13 trials) liet een significant grotere effectgrootte zien dan single-sessie rTMS (7 trials) [80](#page=80). **Short-term effects:** * Er was geen significant verschil tussen 'hoge' en 'lage' frequentie stimulatieprotocollen [81](#page=81). **Long-term effects:** * 8 trials beoordeelden langetermijneffecten, allen met meerdere sessies (8-10 sessies). De effectgrootte was significant (Hedges’ g = 0.54; 95% CI = 0.18–0.89; P = 0.003) [82](#page=82). **Andere moderatorvariabelen:** * Het aantal rTMS-stimulaties en het aantal sessies bij M1-stimulatie correleerden met grotere directe en langetermijneffecten. Het totale aantal stimulatiepulsen varieerde aanzienlijk (gemiddeld 6521.4 ± 8586.4). Dit ondersteunt het idee dat intensiteit mogelijk belangrijker is dan frequentie bij PD [83](#page=83). #### 3.2.7 Meta-analyse tDCS bij PD (Lee et al. 2019) Een systematische review en meta-analyse door Lee et al. onderzocht of transcraniale directe stroomstimulatie (tDCS) de functionele locomotie bij mensen met Parkinson's Disease verbetert [84](#page=84) [85](#page=85) [86](#page=86) [87](#page=87). * * * # EEG-gebaseerde Neurofeedback EEG-gebaseerde neurofeedback is een neuromodulatietechniek die door middel van feedback op basis van hersenactiviteit (EEG) beoogt veranderingen in specifieke EEG-banden te induceren, zonder externe stimulatie . ### 4.1 Werkingsprincipe en Procedure #### 4.1.1 Definitie en Doel Neurofeedback wordt gedefinieerd als een neuromodulatietechniek die echter technisch gezien niet als 'neurostimulatie' wordt beschouwd, omdat er geen externe stimulatie wordt toegepast. Het primaire doel is het induceren van veranderingen in de power van specifieke EEG-banden. Een voorbeeld hiervan is het trainen van deelnemers om de alfa-band 'up-te-reguleren' met als doel ontspanning te induceren . #### 4.1.2 Algemene Procedure De algemene procedure voor EEG-neurofeedback omvat de volgende stappen : 1. **Kies de te trainen EEG-band:** Selecteer de specifieke EEG-band die getraind moet worden, bijvoorbeeld het verhogen van de alfa-band . 2. **Registreer EEG:** Neem de EEG-signalen op van de deelnemer . 3. **Geef online feedback:** Verstrek de deelnemer directe feedback over hun prestaties, bijvoorbeeld of ze erin slagen de alfa-activiteit te verhogen . De feedback kan zowel visueel, auditief als een combinatie van beide zijn . #### 4.1.3 Variabiliteit in Protocollen Onderzoek, zoals dat van Rogala et al. benadrukt de variabiliteit in de 'getrainde' EEG-band en het gedragsmatige doel van neurofeedbacktraining . > **Tip:** Het aantal sessies en het interval daartussen, gemeten in dagen, zijn belangrijke parameters die variëren in verschillende onderzoeken . ### 4.2 Effectiviteit en Uitdagingen #### 4.2.1 Succespercentages en EEG-banden De meerderheid van de studies meldt positieve uitkomsten met betrekking tot EEG-maten, hoewel er ook studies zijn die geen effect vonden. Er is een goede correspondentie waargenomen tussen theta-training en positieve gedragsmatige uitkomsten, dit is echter minder duidelijk voor alfa-training. De succesrate van de uitkomst is variabel en afhankelijk van de getrainde EEG-band . #### 4.2.2 Conclusies en Aanbevelingen uit Onderzoek Onderzoekers concluderen dat alfa- en theta-banden het meest efficiënt getraind kunnen worden. Echter, er is niet altijd een consistente correlatie tussen veranderingen in het getrainde EEG-signaal en veranderingen in gedrag; er is geen eenvoudige één-op-één verband . Dit leidt tot de noodzaak van meer correct gecontroleerde studies. Aanbevelingen voor effectieve neurofeedbacktraining omvatten : * Meerdere sessies lijken essentieel te zijn . * Protocollen mogen niet te complex zijn; train slechts één frequentieband tegelijk . * Zorg voor een goede anatomische en functionele hypothese bij het kiezen van de locatie op de hoofdhuid voor training . > **Tip:** Goede controleerstudies zijn cruciaal om de effectiviteit en werkingsmechanismen van neurofeedback beter te begrijpen . ### 4.3 Toepassing bij Chronische Pijn #### 4.3.1 Systematische Review en Meta-analyse EEG-neurofeedback is onderzocht als een mogelijke therapie voor chronische pijn. Een systematische review en meta-analyse van klinische trials (Patel et al., 2020) evalueerde de effecten van neurofeedback bij de behandeling van chronische pijn. Deze review omvatte 21 studies, waarvan 7 gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT's) en 14 case series . #### 4.3.2 Conclusies over Chronische Pijn De conclusies stellen dat neurofeedback een veilige en effectieve therapie is met veelbelovende, maar grotendeels laag-kwaliteit bewijs ter ondersteuning van het gebruik ervan bij chronische pijn. Verdere hoogwaardige trials zijn nodig om de meest effectieve manier om neurofeedback toe te dienen te bepalen . > **Tip:** Hoewel de huidige bewijskracht voor chronische pijn nog beperkt is, wijst het erop dat neurofeedback een potentieel heeft als aanvullende behandelingsmodaliteit . * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Niet-invasieve hersenstimulatie (NIBS) | Een verzamelnaam voor technieken die de activiteit van het centrale zenuwstelsel bij mensen moduleren zonder invasief in het lichaam binnen te dringen; ze werken op het niveau van de schedel om neuromodulatie te induceren voor neurorevalidatie. | | Transcranieel Magnetische Stimulatie (TMS) | Een niet-invasieve techniek die gebruik maakt van magnetische pulsen om kortstondige elektrische stromen in specifieke hersengebieden op te wekken, wat leidt tot neuronale excitatie of inhibitie en gebruikt wordt voor onderzoek en therapie. | | Transcranieel Directe Stroom Stimulatie (tDCS) | Een vorm van NIBS die een zwakke, constante gelijkstroom toepast via elektroden op de hoofdhuid om de membraanpotentiaal van neuronen te moduleren, wat leidt tot excitatoire of inhibitoreffecten, en zo de corticale excitabiliteit beïnvloedt. | | Repetitieve Transcraniele Magnetische Stimulatie (rTMS) | Een protocol van TMS waarbij meerdere pulsen sequentieel worden toegediend om de excitabiliteit van hersengebieden te veranderen en neurale plasticiteit te induceren, met verschillende frequenties die verschillende effecten hebben (bv. laag-frequent = inhibitie, hoog-frequent = facilitatie). | | Long-Term Potentiation (LTP) | Een proces waarbij synaptische verbindingen worden versterkt als gevolg van herhaalde, synchrone activiteit tussen pre- en postsynaptische neuronen, wat leidt tot langdurige verhoogde effectiviteit van de synaps, en vaak geassocieerd wordt met leren en geheugen. | | Long-Term Depression (LTD) | Het tegenovergestelde van LTP, waarbij de synaptische verbindingen worden verzwakt als gevolg van langdurige, niet-synchrone of lage frequentie activiteit tussen neuronen, wat leidt tot langdurige vermindering van de synaptische effectiviteit. | | Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) | Een neurotrofe factor die cruciaal is voor synaptische plasticiteit, neuronale overleving, bescherming en neurogenese, en die door rTMS beïnvloed kan worden, wat bijdraagt aan de therapeutische effecten van de stimulatie. | | Interhemisferische competitie model (bij beroerte) | Een theorie die stelt dat na een beroerte de ipsilaterale hersenhelft verzwakt kan zijn door zowel de primaire schade als verhoogde inhibitie vanuit de contralaterale hersenhelft, wat de revalidatie kan beïnvloeden. | | Diazchemische reactivatie | Het proces waarbij hersengebieden die tijdelijk functioneel onderdrukt zijn geraakt als gevolg van een hersenletsel (zoals bij beroerte), weer geactiveerd worden. | | Parkinson’s Disease (PD) | Een neurodegeneratieve aandoening die voornamelijk gekenmerkt wordt door het verlies van dopamine-producerende neuronen in de substantia nigra, leidend tot motorische symptomen zoals bradykinesie, rigiditeit, tremor en houdingsinstabiliteit. | | Deep Brain Stimulation (DBS) | Een chirurgische ingreep waarbij elektroden in specifieke hersenstructuren worden geïmplanteerd om elektrische pulsen af te geven, gebruikt voor de behandeling van aandoeningen zoals Parkinson's disease om de balans tussen excitatie en inhibitie te herstellen. | | Transcranieel Alternating Current Stimulatie (tACS) | Een NIBS-techniek die een wisselstroom toepast om de hersenoscillaties te beïnvloeden door ze te 'entrainen' met de frequentie van de toegepaste stroom, zonder de membraanpotentiaal van neuronen continu te veranderen. | | Hersensynchronisatie (Brain Oscillations) | Ritmische patronen van neurale activiteit die optreden in verschillende frequentiebanden (bv. delta, theta, alpha, beta, gamma) en die cruciaal zijn voor communicatie en informatieverwerking tussen hersengebieden. | | EEG-gebaseerde Neurofeedback | Een neuromodulatietechniek waarbij individuen leren hun eigen hersenactiviteit (gemeten via EEG) te reguleren door middel van realtime feedback, met als doel specifieke EEG-banden te veranderen en gedragsmatige of cognitieve verbeteringen te bewerkstelligen. | | Excitabiliteit | Het vermogen van een neuron of een groep neuronen om te reageren op een stimulus en een actiepotentiaal te genereren; dit kan worden verhoogd of verlaagd door verschillende stimulatietechnieken. | | Neuroplasticiteit | Het vermogen van de hersenen om zichzelf te reorganiseren door nieuwe neurale verbindingen te vormen of bestaande te versterken of te verzwakken als reactie op ervaring, leren of letsel. | | Motor Evoked Potential (MEP) | Een meetbare elektrische activiteit in een spier die wordt opgewekt door het stimuleren van de primaire motorische cortex met TMS, wat een indicatie geeft van de activiteit van het corticospinale pad en de daaropvolgende activatie van motorneuronen. | | Ipsilaterale hersenhelft | De hersenhelft aan dezelfde kant van het lichaam als de aangedane ledemaat of functie. | | Contralaterale hersenhelft | De hersenhelft aan de tegenovergestelde kant van het lichaam van de aangedane ledemaat of functie. | | Soma | Het cellichaam van een neuron, waarin de celkern zich bevindt. | | Dendriet | Een vertakte uitloper van een neuron die elektrische signalen ontvangt van andere neuronen. | | Synaps | De functionele verbinding tussen twee neuronen, of tussen een neuron en een effectorganel, waar informatie wordt overgedragen via neurotransmitters. | | Neurotransmitter | Een chemische boodschapper die door een neuron wordt vrijgegeven om signalen over te dragen naar een ander neuron, spiercel of kliercel. | | Gamma-aminoboterzuur (GABA) | De belangrijkste remmende neurotransmitter in de hersenen, die de activiteit van neuronen vermindert en essentieel is voor het in balans houden van excitatie en inhibitie. | | Motorische cortex (M1) | Het deel van de hersenschors dat direct betrokken is bij de planning en uitvoering van willekeurige bewegingen. | | Supplementaire motorische gebied (SMA) | Een hersengebied dat betrokken is bij de planning en sequencing van bewegingen, met name interne gegenereerde bewegingen. | | Prefrontale cortex | Het voorste deel van de frontale kwabben van de hersenen, verantwoordelijk voor hogere cognitieve functies zoals planning, besluitvorming, werkgeheugen en sociale gedrag. | | Basale ganglia | Een groep subcorticale kernen in de hersenen die een cruciale rol spelen bij motorische controle, leren, beloning en emotie. | | Thalamus | Een hersenstructuur die fungeert als een relaisstation voor sensorische en motorische signalen die naar de hersenschors gaan. | | Substantia nigra | Een gebied in de middenhersenen dat dopamine produceert, essentieel voor soepele, gecoördineerde bewegingen. | | Dopamine | Een neurotransmitter die betrokken is bij diverse functies, waaronder motorische controle, motivatie, beloning en emotie. | | Bradykinesie | Een symptoom van Parkinson's disease gekenmerkt door traagheid van beweging. | | Rigiditeit | Een symptoom van Parkinson's disease gekenmerkt door spierstijfheid. | | Tremor | Een symptoom van Parkinson's disease gekenmerkt door onwillekeurige, ritmische bewegingen, vaak aanwezig in rust. | | Freezing of gait | Een plotselinge, tijdelijke stilstand tijdens het lopen, een veelvoorkomend en invaliderend symptoom bij Parkinson's disease. | | Posturale instabiliteit | Een verlies van balans en houdingscontrole, leidend tot een verhoogd risico op vallen, vaak geassocieerd met Parkinson's disease. | | Neurogenese | Het proces van de vorming van nieuwe neuronen. | | Diaschisis | Een plotselinge, tijdelijke functionele depressie van een hersengebied dat relatief ver van het oorspronkelijke letsel is gelegen, veroorzaakt door het wegvallen van input vanuit het beschadigde gebied. | | Vestigingsgebieden (Surviving networks) | Hersenetwerken die intact blijven na letsel en potentieel kunnen worden gemodificeerd of gereorganiseerd. | | Compensatoir netwerkadaptatie | Aanpassingen in hersennetwerken die optreden om verloren functies te compenseren, vaak door het gebruik van alternatieve strategieën of paden. | | Neurostimulatie | Het gebruik van elektrische of magnetische energie om het zenuwstelsel te beïnvloeden en te moduleren. | | Entrainment | Het proces waarbij de natuurlijke ritmische activiteit van een systeem (zoals hersenoscillaties) wordt gesynchroniseerd met een externe periodieke stimulus. | | Werkgeheugen | Een cognitief systeem dat verantwoordelijk is voor het tijdelijk opslaan en manipuleren van informatie die nodig is voor complexe cognitieve taken zoals leren, redeneren en begrijpen. | | Cognitieve veranderingen | Veranderingen in denkprocessen, waaronder aandacht, geheugen, probleemoplossing en uitvoerende functies. | | Stemmingsstoornissen | Psychische aandoeningen die de emotionele toestand beïnvloeden, zoals depressie en angst. | | Functionele reorganisatie | Het proces waarbij hersenfuncties zich aanpassen en reorganiseren na letsel of training, wat leidt tot verbeterde prestaties. | | Compensatie | Het gebruik van intacte functies of alternatieve strategieën om tekorten te omzeilen of te overwinnen die zijn ontstaan door letsel of ziekte. |

# VLBW en ELBW pasgeborenen Dit onderwerp behandelt de problematiek rondom pasgeborenen met een zeer laag geboortegewicht (VLBW) en extreem laag geboortegewicht (ELBW), inclusief definities, de grenzen van levensvatbaarheid en de specifieke zorgvereisten. ## 1. VLBW en ELBW pasgeborenen ### 1.1 Definities * **Very low birth weight infant (VLBW):** Een pasgeborene met een geboortegewicht lager dan 1500 gram [4](#page=4). * **Extremely low birth weight infant (ELBW):** Een pasgeborene met een geboortegewicht lager dan 1000 gram [4](#page=4). * **Extremely low gestational age neonate (ELGAN):** Een neonatus geboren voor 28 weken zwangerschap [4](#page=4). Deze groep pasgeborenen vereist specifieke expertise en er wordt een typische set van problemen verwacht [4](#page=4). ### 1.2 Grens van levensvatbaarheid De grens van levensvatbaarheid verschuift geleidelijk naar steeds jongere termijnen [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). * **Vlaamse consensus:** * Vanaf 26 weken zwangerschap wordt altijd een actief beleid gevoerd [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). * Tussen 24 en 26 weken zwangerschap geldt een 'grijze zone', waarbij het beleid in overleg met het medische team en de ouders wordt bepaald [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). * Vóór 24 weken zwangerschap wordt geen actief beleid gevoerd [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). * **Vergelijking met andere regio's:** In Scandinavië en het Verenigd Koninkrijk ligt de grens van levensvatbaarheid al vanaf 22 weken zwangerschap [5](#page=5) [6](#page=6) [7](#page=7). **Factoren die de grens van levensvatbaarheid beïnvloeden zijn:** * Gewicht (bij voorkeur meer dan 500 gram) [8](#page=8). * Geslacht [8](#page=8). * Meerlingzwangerschap [8](#page=8). * Mate van longvoorbereiding [8](#page=8). * Aanwezigheid van infecties [8](#page=8). * Aangeboren afwijkingen [8](#page=8). ### 1.3 Prenatale counseling en beleid Wanneer mogelijk, wordt prenatale counseling aangeboden. Hierbij wordt besproken of er wel of geen actief beleid zal worden gevoerd en wat de kansen op mortaliteit en morbiditeit zijn. Het is echter moeilijk om exacte voorspellingen te doen voor een specifiek kind. Het traject op de neonatologie, dat enkele maanden kan duren, wordt geschetst [9](#page=9). > **Tip:** Bereid je voor op de complexiteit van het nemen van beslissingen rondom levensvatbaarheid en de impact daarvan op ouders en medisch team. ### 1.4 Specifieke zorgvereisten en problemen Pasgeborenen met VLBW en ELBW vereisen een gespecialiseerde omgeving en hebben een verhoogd risico op diverse complicaties. #### 1.4.1 Omgeving: De couveuse * **Warmte:** Pasgeborenen hebben een groot lichaamsoppervlak ten opzichte van hun volume en weinig onderhuids vet, waardoor ze snel warmte verliezen. De couveuse biedt een gecontroleerde warme omgeving [10](#page=10). * **Vochtigheid:** De couveuse helpt de vochtigheid te behouden, cruciaal tot de huid voldoende gematureerd is (ongeveer de eerste twee weken) [10](#page=10). * **Prikkelarmoede:** De couveuse biedt een donkere, afgeschermde omgeving, die beschermt tegen overmatige prikkels [10](#page=10). * **Huid-op-huid contact:** Zodra de baby stabiel genoeg is, wordt huid-op-huidcontact gestimuleerd, waarbij ook aandacht moet zijn voor de bovengenoemde omgevingsfactoren [10](#page=10). #### 1.4.2 Respiratoire problemen * **Immature longen:** De longen van prematuren zijn vaak onvoldoende ontwikkeld, wat leidt tot ademhalingsproblemen [11](#page=11) [12](#page=12). * **Ondersteunende methoden:** * Invasieve beademing [12](#page=12). * CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), eventueel met Optiflow [12](#page=12). * Surfactant toediening, vaak via LISA (Less Invasive Surfactant Administration) [12](#page=12). * **Bronchopulmonale dysplasie (BPD):** Een chronische longaandoening die kan ontstaan na langdurige beademing en zuurstoftherapie [13](#page=13). #### 1.4.3 Neurologische problemen De hersenen zijn bij prematuren nog volop in ontwikkeling en daarom extra kwetsbaar [14](#page=14). * **Periventriculaire leukomalacie (PVL):** Dit is een aantasting van de witte stof in de hersenen. De witte stof heeft het hoogste risico op intraventriculaire bloedingen [15](#page=15) [18](#page=18). * **Intraventriculaire bloedingen (IVH):** * **Oorzaak:** Het vasculaire netwerk in de germinale matrix is precair en de autoregulatie van de cerebrale bloedflow is beperkt. Hierdoor zijn de hersenen zeer gevoelig voor hemodynamische schommelingen [16](#page=16). * **Diagnostiek en opvolging:** IVH wordt gemonitord via transfontanellaire echografie. Er zijn verschillende gradaties. Hoewel er geen directe therapie is voor IVH zelf, is het voorkomen van verdere complicaties belangrijk. IVH is een belangrijke determinant van de uitkomst op lange termijn [17](#page=17). * **Ontwikkelingsopvolging:** De neurologische ontwikkeling wordt opgevolgd via het COS (Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen). Dit gebeurt middels een multidisciplinaire beoordeling door een arts, kinesist en psycholoog op vaste (gecorrigeerde) leeftijden. Vroege opsporing en correctie van problemen zijn essentieel. NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program) en ouderparticipatie zijn hierbij van groot belang [18](#page=18) [19](#page=19). #### 1.4.4 Gastro-intestinale problemen * **Belang van moedermelk:** Moedermelk wordt sterk aanbevolen [20](#page=20). * **Voedingsopbouw:** De voeding wordt geleidelijk opgebouwd. Tot 34 weken zwangerschapsduur wordt voeding sowieso via een maagsonde toegediend; daarna wordt gestart met leren drinken (early feeding skills) [20](#page=20). * **Necrotiserende enterocolitis (NEC):** * **Definitie:** Dit is een ontsteking en ischemie van de darmwand. De etiologie is nog niet volledig duidelijk, maar wordt als multifactorieel beschouwd. Risicofactoren omvatten immaturiteit, bacteriële overgroei, hypoxie en (kunst)voeding [22](#page=22). * **Symptomen:** Een opgezette buik met blauwverkleuring, gespannen buik, braken en bloederige stoelgang [22](#page=22). * **Behandeling:** Niets per os, antibiotica en zo nodig chirurgie [22](#page=22). * **Andere gastro-intestinale complicaties:** Spontane intestinale perforatie en meconium ileus [23](#page=23). * **Casusvoorbeeld (pagina 21):** Een pasgeborene van 27 weken en 4 dagen, die CPAP en surfactant kreeg, ontwikkelt een verhoogd residu, braken, tachycardie, apneus en bradycardie-alarmen, wat kan wijzen op NEC. De volgende stap zou een diagnostisch traject omvatten (bv. abdominale radiografie, labo) en stopzetten van orale voeding [21](#page=21). #### 1.4.5 Circulatoire problemen * **Hypotensie:** Kan optreden in de eerste uren tot dagen na de geboorte. De minimale gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) in mmHg wordt vaak gelijkgesteld aan de postconceptuele leeftijd in weken. Behandeling omvat voedingstoediening en inotropie [24](#page=24). * **Open ductus arteriosus (PDA):** Dit kan leiden tot overvulling van de longen. Behandeling kan conservatief, met ibuprofen, of chirurgisch zijn [24](#page=24). #### 1.4.6 Infectieuze problemen * **Verhoogde vatbaarheid:** Prematuren zijn zeer vatbaar voor infecties door minder maternale antilichamen, verbroken barrières, vreemd materiaal en de ziekenhuisomgeving [25](#page=25). * **Sepsis:** Een ernstige systemische infectie is een groot risico. Andere infecties kunnen voorkomen, zoals VAP (ventilator-associated pneumonia), huidinfecties en meningitis [25](#page=25). * **Lange termijneffecten:** Infecties kunnen leiden tot lange termijneffecten, zoals PVL [25](#page=25). #### 1.4.7 Retinopathie van de prematuur (ROP) * **Ontwikkeling:** De aanleg van het netvlies vindt plaats aan het einde van de zwangerschap. Een hoge zuurstoftoediening kan leiden tot verhoogde VEGF-productie, wat abnormale proliferatie en bloedvatkluwens veroorzaakt [26](#page=26). * **Gevolgen:** Het eindstadium kan netvliesloslating zijn [26](#page=26). * **Screening en behandeling:** Prematuren geboren vóór 32 weken worden gescreend op ROP. Behandeling kan bestaan uit lasering of anti-VEGF injecties [26](#page=26). #### 1.4.8 Anemie van de prematuur * **Oorzaken:** Het beenmerg is immatuur, en er zijn frequente bloednames nodig. Actief ijzertransport vindt plaats aan het einde van de zwangerschap, wat bij vroeggeboorte beperkt is [27](#page=27). * **Behandeling:** Preventieve ijzersuppletie wordt gegeven. Indien nodig kunnen transfusies worden uitgevoerd. De indicatie voor transfusie hangt af van de postnatale leeftijd, de noodzaak van respiratoire ondersteuning, de stabiliteit, de groei, enzovoort [27](#page=27). #### 1.4.9 Hernia's * **Navelbreuk:** Komt voornamelijk voor bij kinderen die moeite hebben met stoelgang (hoge abdominale druk) [28](#page=28). * **Liesbreuk:** Komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Hoge abdominale druk is een factor. Chirurgisch herstel is nodig [28](#page=28). ### 1.5 Casusanalyse (pagina 29) Een ex-prem van 26 weken, nu 32 weken gecorrigeerde leeftijd, die tot dag 15 op CPAP en tot dag 39 op Optiflow stond en vanaf dag 11 volledig enteraal gevoed werd, is van de NICU naar de N* verplaatst. * **NEC:** Dit risico is nog aanwezig, hoewel de meeste NEC-gevallen zich voor de 34e gecorrigeerde week manifesteren. Echter, bij patiënten met een complexe historie, zoals langdurige beademing of instabiliteit, kan het risico langer persisteren, zij het met lagere waarschijnlijkheid [29](#page=29). * **RDS (Respiratory Distress Syndrome):** Het risico op RDS neemt sterk af naarmate de pasgeborene ouder wordt en de longen rijpen. Aangezien de baby al van CPAP en Optiflow af is, is het risico op acuut RDS momenteel laag. Chronische longproblemen (zoals BPD) kunnen echter blijven bestaan [29](#page=29). * **IVH (Intraventriculaire bloeding):** Het risico op IVH is het hoogst in de eerste levensdagen en weken. Bij 32 weken gecorrigeerde leeftijd is het risico op een *nieuwe* IVH aanzienlijk gedaald. Echter, als er reeds een IVH van graad 3 of 4 aanwezig was, kunnen daar op lange termijn complicaties uit voortvloeien [29](#page=29). * **ROP (Retinopathie van de prematuur):** Het risico op progressie of het ontstaan van ROP neemt af met toenemende leeftijd. Screening is gebruikelijk tot 32 weken gecorrigeerde leeftijd, maar het actieve stadium van ROP vindt meestal plaats voor 36 weken gecorrigeerde leeftijd. Het risico is dus nog aanwezig, maar vermindert [29](#page=29). --- # Specifieke problemen bij prematuren Dit onderdeel behandelt de diverse gezondheidsproblemen die zich kunnen voordoen bij extreem premature baby's, met een focus op respiratoire, neurologische, gastro-intestinale, cardiovasculaire, infectieuze en visuele complicaties [11](#page=11). ### 2.1 Respiratoire problemen Premature baby's, met name Very Low Birth Weight (VLBW) en Extremely Low Birth Weight (ELBW) neonaten, hebben immature longen die adequate ondersteuning vereisen. Dit kan invasieve beademing, continue positieve luchtwegdruk (CPAP), of een vergelijkbare methode zoals Optiflow inhouden. Surfactant toediening is ook een veelgebruikte interventie. Een veelvoorkomende complicatie is bronchopulmonale dysplasie (BPD) [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). ### 2.2 Neurologische problemen De hersenen van premature baby's zijn nog volop in ontwikkeling, wat hen kwetsbaar maakt voor neurologische complicaties [14](#page=14). #### 2.2.1 Periventriculaire leukomalacie (PVL) PVL betreft een aantasting van de witte stof in de hersenen. Baby's met PVL hebben een verhoogd risico op intraventriculaire bloedingen [15](#page=15) [18](#page=18). #### 2.2.2 Intraventriculaire bloedingen (IVH) Intraventriculaire bloedingen ontstaan door het precariere vasculaire netwerk in de germinale matrix. Het cerebrale bloeddoorstromingspatroon is gevoelig voor hemodynamische schommelingen door beperkte autoregulatie. Deze bloedingen worden opgevolgd via transfontanellaire echografie en kennen verschillende gradaties. Hoewel er geen directe therapie is, is het voorkomen van verdere complicaties cruciaal. IVH is een belangrijke determinant van de uitkomst op lange termijn. Het NIDCAP-programma en ouderparticipatie zijn belangrijk in de zorg voor deze kinderen [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18). #### 2.2.3 Ontwikkelingsopvolging De ontwikkeling van prematuren wordt opgevolgd via het Centraal Ontwikkelingsonderzoek (COS). Dit gebeurt door een multidisciplinair team (arts, kinesist, psycholoog) op vaste, gecorrigeerde leeftijden om problemen tijdig op te sporen en te corrigeren [19](#page=19). ### 2.3 Gastro-intestinale problemen De gastro-intestinale tractus van prematuren is eveneens onderontwikkeld. Het belang van moedermelk wordt benadrukt, en de voeding wordt geleidelijk opgebouwd. Vaak is tot een gecorrigeerde leeftijd van 34 weken een maagsonde noodzakelijk, waarna de baby kan leren drinken (early feeding skills) [20](#page=20). #### 2.3.1 Necrotiserende enterocolitis (NEC) NEC is een ernstige aandoening waarbij inflammatie en ischemie van de darmwand optreden. De etiologie is multifactorieel en vermoedelijk gerelateerd aan immaturiteit, bacteriële overgroei, hypoxie en (kunst)voeding. Symptomen zijn onder meer een opgezette, gespannen buik met blauwverkleuring, braken en bloederige stoelgang. Behandeling bestaat uit niets per os (NPO), antibiotica en eventueel heelkunde [22](#page=22). #### 2.3.2 Andere gastro-intestinale complicaties Andere gastro-intestinale problemen die kunnen voorkomen zijn spontane intestinale perforatie en meconium ileus [23](#page=23). > **Voorbeeld:** Een casus beschrijft Victor, geboren op 27w 4/7, die na geleidelijke opbouw van voeding en een CPAP-ondersteuning volledig enteraal gevoed wordt. Wanneer er een toename van residu, braken, tachycardie en episodes van apneu en bradycardie optreden, is een verdere evaluatie van het gastro-intestinaal systeem aangewezen, met de verdenking op NEC [21](#page=21). ### 2.4 Cardiovasculaire problemen Premature baby's kunnen in de eerste uren tot dagen na de geboorte hypotensie ervaren. Een vuistregel voor de minimale gemiddelde arteriële druk (MAP) in mmHg is de gecorrigeerde zwangerschapsleeftijd in weken. Behandeling omvat vochttoediening en inotropica. Een open ductus arteriosus (PDA) kan leiden tot overflow naar de longen en wordt conservatief, met ibuprofen, of chirurgisch behandeld [24](#page=24). ### 2.5 Infectieuze problemen Prematuren zijn zeer vatbaar voor infecties door minder maternale antilichamen, verbroken barrières en het gebruik van vreemd materiaal. De ziekenhuisomgeving vormt eveneens een risico. Sepsis is een ernstige complicatie, evenals preventieve longontsteking (VAP), huidinfecties en meningitis. Infecties kunnen ook leiden tot lange termijneffecten, zoals PVL [25](#page=25). ### 2.6 Visuele problemen Retinopathie van de prematuur (ROP) is een oogziekte die voorkomt bij prematuren. De aanleg van het netvlies vindt plaats aan het einde van de zwangerschap. Hoge zuurstoftoediening kan leiden tot verhoogde expressie van VEGF, wat abnormale proliferatie en vaatkluwens veroorzaakt. In het eindstadium kan dit leiden tot netvliesloslating. Behandeling bestaat uit lasering of anti-VEGF injecties. Prematuren met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken worden gescreend op ROP [26](#page=26). ### 2.7 Hematologische problemen De anemie van de prematuur is gerelateerd aan een immatuur beenmerg en frequente bloednames. Preventieve ijzersuppletie is belangrijk, aangezien ijzer actief aan het einde van de zwangerschap wordt getransporteerd. Indien nodig kunnen transfusies worden gegeven. De indicatie voor transfusies hangt af van factoren zoals postnatale leeftijd, nood aan respiratoire ondersteuning, stabiliteit, en groei [27](#page=27). ### 2.8 Hernia Navelbreuken komen vooral voor bij kinderen die moeite hebben met stoelgang maken door hoge abdominale druk. Liesbreuken komen vaker voor bij jongens dan bij meisjes, eveneens geassocieerd met hoge abdominale druk. Chirurgisch herstel is de standaardbehandeling [28](#page=28). > **Tip:** Bij het evalueren van een ex-prem van 26 weken, nu 32 weken oud, die recent gestopt is met respiratoire ondersteuning en volledig enteraal gevoed wordt, is het belangrijk om potentiële toekomstige problemen te anticiperen. NEC blijft een risico gezien de immaturiteit van het maagdarmkanaal. Respiratoire distress syndroom (RDS) en intraventriculaire bloedingen (IVH) zijn minder waarschijnlijk, gezien de verbeterde longfunctie en het feit dat het grootste risico op IVH in de vroege neonatale periode ligt. ROP kan nog steeds een aandachtspunt zijn, afhankelijk van de zuurstoftherapie en de groei van de vaten in het netvlies [29](#page=29). --- # Respiratoire problemen op de NICU Dit onderwerp behandelt de ademhalingsproblemen die neonaten op de Neonatale Intensive Care Unit (NICU) kunnen ervaren en de verschillende vormen van respiratoire ondersteuning die geboden worden [2](#page=2). ### 3.1 Specifieke respiratoire uitdagingen op de NICU Neonaten op de NICU, met name Very Low Birth Weight (VLBW) en Extremely Low Birth Weight (ELBW) pasgeborenen, kampen frequent met specifieke ademhalingsproblemen. De belangrijkste factor hierbij is de immaturiteit van de longen, wat een adequate ondersteuning van de ademhaling vereist [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13). #### 3.1.1 Immaturiteit van de longen Immature longen bij premature neonaten zijn niet volledig ontwikkeld en hebben moeite met de gasuitwisseling. Dit kan leiden tot verschillende ademhalingsproblemen, waaronder Respiratory Distress Syndrome (RDS). #### 3.1.2 Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) Een veelvoorkomende complicatie bij premature neonaten die langdurige respiratoire ondersteuning nodig hebben, is Bronchopulmonale Dysplasie (BPD). Deze chronische longziekte wordt gekenmerkt door schade aan de longblaasjes en luchtwegen, wat resulteert in aanhoudende ademhalingsproblemen [13](#page=13). #### 3.1.3 Andere factoren * De wijze van partus (vaginaal of sectio) kan een rol spelen in het risico op respiratoire problemen bij premature neonaten [32](#page=32). * Postnatale toediening van corticosteroïden kan een belangrijke rol spelen in het management van respiratoire aandoeningen [32](#page=32). * Medicatie zoals coffeïne kan worden ingezet om ademhalingsproblemen bij premature baby's te ondersteunen [32](#page=32). ### 3.2 Vormen van respiratoire ondersteuning op de NICU Om de ademhaling van neonaten met respiratoire problemen te ondersteunen, worden diverse methoden ingezet. #### 3.2.1 Invasieve beademing Wanneer andere methoden onvoldoende zijn, kan invasieve beademing noodzakelijk zijn om de ademhaling van de neonatus volledig over te nemen of te ondersteunen [12](#page=12). #### 3.2.2 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) CPAP is een veelgebruikte vorm van niet-invasieve beademing waarbij een continue positieve luchtdruk in de luchtwegen wordt gehandhaafd. Dit helpt om de alveoli open te houden en de ademarbeid te verminderen. Optiflow is een mogelijke variant hierop [12](#page=12). > **Tip:** Bij een prematuur van 31 weken met RDS die CPAP met een PEEP van 6 heeft, is het belangrijk om alert te zijn op de zuurstofbehoefte. Een stijgende zuurstofvraag tot 29% kan wijzen op een noodzaak tot verdere interventie, zoals surfactanttoediening, en vereist communicatie met de arts [31](#page=31). #### 3.2.3 Surfactant toediening Surfactant is een stof die de oppervlaktespanning in de alveoli verlaagt, waardoor ze niet inklappen bij uitademing. Bij premature neonaten kan een tekort aan surfactant bijdragen aan RDS. Toediening van exogene surfactant kan de longfunctie verbeteren [12](#page=12). #### 3.2.4 Andere ondersteunende maatregelen * **Therapeutische koeling:** Hoewel niet primair een respiratoire interventie, kan therapeutische koeling ingezet worden bij neonaten die asfyxie hebben doorgemaakt, waarbij ademhalingsondersteuning vaak een onderdeel is van de algehele behandeling [2](#page=2). * **Aanpassen van alarmgrenzen:** Het tijdig aanpassen van alarmgrenzen op de monitor kan helpen om subtiele verslechteringen in de respiratoire status vroegtijdig te detecteren [31](#page=31). ### 3.3 Casuïstiek en voorbeelden * **Voorbeeld 1:** Een prematuur van 31 weken wordt opgenomen met RDS en krijgt CPAP met een PEEP van 6. Wanneer de zuurstofbehoefte progressief stijgt tot 29%, is het essentieel om de arts te informeren ter voorbereiding op mogelijke surfactanttoediening. Het afwachten zonder actie of enkel aanpassen van alarmgrenzen is niet altijd de optimale aanpak in deze situatie [31](#page=31). * **Voorbeeld 2:** Voor een PML van 31 weken met RDS die CPAP krijgt, is er een hoge kans op het ontwikkelen van BPD. Andere factoren zoals de wijze van partus en de rol van postnatale corticosteroïden en coffeïne zijn ook relevant [32](#page=32). --- # Asfyxie en therapeutische koeling Dit deel behandelt asfyxie, een toestand van zuurstoftekort bij pasgeborenen, en de toepassing van therapeutische koeling als behandeling voor de gevolgen ervan. ### 2.1 Asfyxie Asfyxie bij pasgeborenen is een ernstige toestand die wordt gekenmerkt door zuurstoftekort en/of onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen en andere vitale organen. Dit kan leiden tot significante neurologische schade en andere orgaandysfuncties [2](#page=2). ### 2.2 Therapeutische koeling Therapeutische koeling (ook wel neonatale hypothermie genoemd) is een behandeling die wordt toegepast bij pasgeborenen die asfyxie hebben doorgemaakt om de negatieve gevolgen ervan te beperken. Het principe hierachter is dat het verlagen van de lichaamstemperatuur van de pasgeborene de metabolische activiteit in de hersenen vermindert, ontstekingsreacties tegengaat en cellulaire bescherming bevordert [2](#page=2). #### 2.2.1 Doel en effectiviteit van therapeutische koeling Het primaire doel van therapeutische koeling is het minimaliseren van hersenschade die is ontstaan door het zuurstoftekort. Onderzoek heeft aangetoond dat tijdige en adequate koeling de kans op neurologische handicaps, zoals cerebrale parese, kan verminderen en de overlevingskansen kan vergroten [2](#page=2). #### 2.2.2 Toepassingscriteria en methoden Therapeutische koeling wordt doorgaans toegepast bij pasgeborenen met een zwangerschapsduur van meer dan 36 weken die symptomen vertonen van moderate tot ernstige asfyxie, zoals een lage Apgar score, persisterende zuurvergiftiging of tekenen van hersenschade. De behandeling bestaat uit het geleidelijk verlagen van de lichaamstemperatuur tot ongeveer 32-34 graden Celsius gedurende een periode van 72 uur, gevolgd door een gecontroleerde opwarming. Dit kan worden bereikt met behulp van speciale koeldekens of koelmatten [2](#page=2). > **Tip:** Het is cruciaal om de lichaamstemperatuur van de pasgeborene tijdens de behandeling nauwkeurig te monitoren om overkoeling of te snelle opwarming te voorkomen. #### 2.2.3 Potentiële complicaties Hoewel therapeutische koeling over het algemeen veilig is, kunnen er enkele complicaties optreden, zoals aritmieën, infecties, verstoringen van de bloedstolling en metabole veranderingen. Een zorgvuldige monitoring is daarom essentieel [2](#page=2). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | NICU | Neonatale Intensive Care Unit, een gespecialiseerde afdeling voor de intensieve zorg van pasgeboren baby's die te vroeg geboren zijn of ernstige gezondheidsproblemen hebben. | | VLBW | Very Low Birth Weight infant, een pasgeborene met een geboortegewicht van minder dan 1500 gram. | | ELBW | Extremely Low Birth Weight infant, een pasgeborene met een geboortegewicht van minder dan 1000 gram. | | ELGAN | Extremely Low Gestational Age Neonate, een pasgeborene met een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken. | | Asfyxie | Een toestand van ernstig zuurstoftekort bij een pasgeboren kind, vaak veroorzaakt door problemen tijdens de bevalling of in de baarmoeder. | | Therapeutische koeling | Een medische procedure waarbij de lichaamstemperatuur van een patiënt, meestal een pasgeborene na asfyxie, verlaagd wordt om hersenschade te beperken. | | CPAP | Continuous Positive Airway Pressure, een methode van ademhalingsondersteuning waarbij er continu positieve druk in de luchtwegen wordt gehandhaafd om de longen open te houden. | | Optiflow | Een geavanceerd systeem voor neuscanule-beademing dat een hoge stroomsnelheid van bevochtigde lucht levert, een vorm van niet-invasieve beademing. | | Surfactant | Een stof die in de longen wordt geproduceerd en essentieel is voor het openhouden van de alveoli door de oppervlaktespanning te verlagen. Bij prematuren is de productie vaak onvoldoende. | | BPD | Bronchopulmonary Dysplasia, een chronische longziekte die vaak voorkomt bij baby's die langdurig mechanisch beademd zijn, vooral bij vroeggeborenen. | | Periventriculaire leukomalacie (PVL) | Een vorm van hersenschade die vooral bij premature baby's voorkomt, waarbij witte stof rond de hersenkamers wordt aangetast. | | Intraventriculaire bloeding (IVH) | Een bloeding in de hersenkamers van de hersenen, vaak voorkomend bij premature baby's vanwege de fragiele bloedvaten in de hersenen. | | NIDCAP | Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program, een zorgmodel gericht op het individueel aanpassen van de omgeving en zorg aan de neonatale behoeften, met veel nadruk op ouderbetrokkenheid. | | COS | Centra voor Ontwikkelingsstoornissen, centra die gespecialiseerd zijn in de beoordeling en begeleiding van de ontwikkelingsstimulatie bij jonge kinderen. | | NEC | Necrotiserende Enterocolitis, een ernstige darmziekte die vooral bij premature baby's voorkomt, gekenmerkt door ontsteking en afsterven van darmweefsel. | | ROP | Retinopathie van de prematuur, een oogaandoening bij vroeggeboren baby's die de ontwikkeling van de bloedvaten in het netvlies beïnvloedt en kan leiden tot blindheid. | | Open ductus arteriosus (PDA) | Een veelvoorkomende aangeboren hartafwijking bij premature baby's, waarbij de ductus arteriosus na de geboorte niet sluit zoals normaal gesproken zou moeten. | | Hypotensie | Een lage bloeddruk, wat bij premature baby's vaak voorkomt als gevolg van immaturiteit van het cardiovasculaire systeem. | | Anemie van de prematuur | Bloedarmoede die specifiek optreedt bij vroeggeboren baby's, vaak door een combinatie van onrijp beenmerg, bloedverlies door frequente bloedafnames en snelle groei. |

# Diagnostiek en classificatie van longkanker Dit onderwerp omvat de initiële stappen bij verdenking op longkanker, de diagnostische procedures, stagering en de histologische classificatie van longtumoren. ### 1.1 Wat te doen bij verdenking op longkanker? Bij verdenking op longkanker zijn er twee hoofdcomponenten: diagnostiek en stagering [3](#page=3). #### 1.1.1 Diagnostiek Diagnostiek richt zich op het vaststellen dat het daadwerkelijk om longkanker gaat, wat doorgaans gebeurt via weefselonderzoek (pathologie) [3](#page=3). #### 1.1.2 Stagering Stagering omvat het zo nauwkeurig mogelijk in kaart brengen van de uitgebreidheid van de longkanker. Technieken die hierbij gebruikt kunnen worden zijn PET-CT, EUS en EBUS [3](#page=3). ### 1.2 Histologische classificatie van longtumoren Longtumoren kunnen worden geclassificeerd op basis van hun histologische kenmerken. De belangrijkste categorieën zijn carcinomen en andere epitheliale tumoren [4](#page=4). #### 1.2.1 Carcinoom Carcinomen vormen de meest voorkomende maligniteiten van de long. De meest voorkomende typen zijn niet-kleincellig longcarcinoom (ongeveer 80%) en kleincellig longcarcinoom (ongeveer 15%), met een kleine groep (ongeveer 5%) die tot andere categorieën behoort. Bij diagnose is in tweederde van de gevallen de kanker al lokaal uitgezaaid of op afstand gemetastaseerd [2](#page=2). De belangrijkste subtypes van longcarcinomen zijn: * Spinocellulair carcinoom [5](#page=5). * Adenocarcinoom [5](#page=5). * Small cell carcinoom (kleincellig carcinoom) [5](#page=5). * Large cell carcinoom (grootcellig carcinoom) [5](#page=5). * Large cell neuroendocrine carcinoom [5](#page=5). * Adenosquameus carcinoom [5](#page=5). * Sarcomatoid carcinoom [5](#page=5). ##### 1.2.1.1 Spinocellulair carcinoom Spinocellulair carcinoom kan macroscopisch zowel centraal als perifeer gelokaliseerd zijn. Microscopisch vertoont het onregelmatige nesten en strengen van tumorcellen met pleomorfe kernen. Kenmerkend zijn tekenen van squameuze differentiatie, zoals intercellulaire brugjes en keratinisatie. De precursorlaesie hiervan is squameuze dysplasie [6](#page=6). ##### 1.2.1.2 Adenocarcinoom Adenocarcinoom vertoont verschillende microscopische groeipatronen. Deze patronen omvatten lepidisch, acinair, papillair, micropapillair en solide groei. De precursorlaesie van een adenocarcinoom is atypische adenomateuze hyperplasie [8](#page=8). ##### 1.2.1.3 Small cell lung cancer (SCLC) Kleincellig longcarcinoom, vaak afgekort als SCLC, is een specifiek type longkanker [9](#page=9). #### 1.2.2 Niet-kleincellig longkanker (NSCLC) Niet-kleincellig longkanker (NSCLC) omvat de subtypen adenocarcinoom en spinocellulair carcinoom. Het is belangrijk om NSCLC te subtyperen, omdat dit relevant is voor de keuze van targeted therapy [10](#page=10). ##### 1.2.2.1 Immunohistochemische kenmerken van NSCLC Immunohistochemie kan helpen bij het bepalen van de voorkeur voor adenocarcinoom of spinocellulair carcinoom bij slecht gedifferentieerde NSCLC-gevallen. Een positieve TTF-1 expressie in combinatie met een negatieve p63 expressie duidt vaak op een voorkeur voor adenocarcinoom. Omgekeerd kan een positieve p63 expressie (vaak in combinatie met een negatieve TTF-1) wijzen op een voorkeur voor spinocellulair carcinoom [11](#page=11). #### 1.2.3 Andere epitheliale tumoren Naast carcinomen omvatten andere epitheliale tumoren van de long: * Carcinoid tumor [4](#page=4). * Salivary gland-type tumoren [4](#page=4). #### 1.2.4 Overige tumortypes Andere, minder voorkomende tumortypes die in de long kunnen voorkomen zijn: * Soft tissue tumoren [4](#page=4). * Lymfoproliferatieve ziekten [4](#page=4). * Metastasen (uitzaaiingen van tumoren elders in het lichaam) [4](#page=4). ### 1.3 Moleculaire pathologie en farmacodiagnostiek Moleculaire pathologie speelt een cruciale rol in de farmacodiagnostiek bij longkanker, met name voor niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC). Bepaalde genetische mutaties en translocaties zijn doelwitten voor specifieke therapieën [13](#page=13). De meest voorkomende moleculaire afwijkingen zijn: * **KRAS mutaties**: komen voor bij 20-30% van de NSCLC-gevallen [13](#page=13). * **EGFR mutaties**: komen voor bij 15-20% van de NSCLC-gevallen. Deze mutaties worden doorgaans gedetecteerd met behulp van PCR of sequencing [13](#page=13). * **ALK translocaties**: komen voor bij 3-5% van de NSCLC-gevallen. De detectie hiervan gebeurt vaak met FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) [13](#page=13). * **ROS1 translocaties**: komen voor bij 1-3% van de NSCLC-gevallen. Ook deze translocaties worden veelal met FISH geanalyseerd [13](#page=13). > **Tip:** Het identificeren van specifieke moleculaire afwijkingen is essentieel voor het personaliseren van de behandeling van longkanker, met name bij NSCLC, omdat dit de keuze voor targeted therapies kan sturen [10](#page=10) [13](#page=13). --- # Stagering en behandelingsstrategieën voor longkanker Dit gedeelte behandelt de TNM-stagering (Tumor, Nodus, Metastasen) die essentieel is voor de prognose en behandeling van longkanker, en beschrijft de behandelingsstrategieën per stadium, variërend van chirurgie tot systemische therapieën zoals chemotherapie en immunotherapie [16](#page=16) [27](#page=27). ### 2.1 De TNM-stagering van longkanker De TNM-stagering is een cruciaal systeem dat de omvang van de tumor, de aantasting van de lymfeklieren en de aanwezigheid van metastasen beoordeelt, wat essentieel is voor de prognose en de bepaling van de behandelingsstrategie [16](#page=16). #### 2.1.1 Tumor (T) status De T-status beschrijft de primaire tumor, waarbij de grootte en ligging belangrijke factoren zijn [16](#page=16). #### 2.1.2 Nodus (N) status De N-status evalueert de aantasting van de lymfeklieren. * **N0**: Geen aantasting van de lymfeklieren [19](#page=19). * **N1**: Aantasting van ipsilaterale (aan dezelfde kant) peribronchiale of hilaire lymfeklieren [19](#page=19). * **N2**: Aantasting van ipsilaterale mediastinale of subcarinale lymfeklieren [19](#page=19). * **N3**: Aantasting van contralaterale (aan de overkant) mediastinale/hilaire lymfeklieren of supraclaviculaire lymfeklieren [19](#page=19). > **Tip:** Een lymfeklierkaart is een nuttig hulpmiddel om de verschillende klierstations te visualiseren [20](#page=20). #### 2.1.3 Metastasen (M) status De M-status geeft aan of er sprake is van uitzaaiingen op afstand (metastasen) [16](#page=16). ### 2.2 Behandelingsstrategieën per stadium De behandelingsstrategie voor longkanker is sterk afhankelijk van het stadium van de ziekte [27](#page=27). #### 2.2.1 Stadium I en II * **Stadium I en II** worden in eerste instantie behandeld met operatie of radicale radiotherapie [27](#page=27). * Bij Stadium II kan chirurgie gecombineerd worden met chemotherapie [27](#page=27). * De prognose na resectie voor NSCLC stadia I-II is afhankelijk van de tumorstadiëring [28](#page=28). * Er is een incidentie van terugval na chirurgie, zowel lokaal als met metastasen, zelfs bij vroege stadia [29](#page=29). * Stadium IA: 10% lokaal recidief, 15% metastasen [29](#page=29). * Stadium IB: 10% lokaal recidief, 30% metastasen [29](#page=29). * Stadium II: 12% lokaal recidief, 40% metastasen [29](#page=29). * Stadium IIIA: 15% lokaal recidief, 60% metastasen [29](#page=29). * De noodzaak voor betere systemische controle, zelfs bij vroege stadia, wordt benadrukt [29](#page=29). * Verschillende fase III studies (IALT, JBR.10, CALGB 9633, ANITA) hebben de effectiviteit van adjuvante chemotherapie onderzocht [30](#page=30). * Een meta-analyse van deze studies toonde een verlaging van metastasen en een toename van de 5-jaarsoverleving [31](#page=31). ##### 2.2.1.1 Chirurgie Chirurgie is een belangrijke behandelingsmodaliteit voor vroeg stadium longkanker [27](#page=27). * **Soorten longresecties:** * Lobectomie: de standaardresectie [32](#page=32). * Pneumonectomie: verwijdering van een gehele long [32](#page=32). * Thoraxwandresectie: toegepast bij T3 tumoren [33](#page=33). * Intrapericardiale resecties [33](#page=33). * Longresecties met reconstructie van omringende structuren (bv. vena cava superiorreconstructie) [33](#page=33). * **Lymfeklierdissectie:** Aansluitend op de longresectie worden alle relevante klierstations uitgedisseceerd om een zo volledig mogelijke pathologische TNM-stadiumbepaling te verkrijgen [34](#page=34). * **Postoperatieve aspecten:** * Belang van pijnstilling voor comfort, vermijden van complicaties en snelle revalidatie [35](#page=35). * Aanwezigheid van thoraxdrain(s) [35](#page=35). * Revalidatiekinesitherapie [35](#page=35). * Normale hospitalisatieduur is 7 tot 14 dagen [35](#page=35). * **Complicaties longchirurgie:** Bloeding, infectie (longontsteking), trombose (longembolie), hartritmestoornissen, atelectase of slijmprop, luchtlekkage, en bronchopleurale fistels (vooral na pneumonectomie) [36](#page=36). * Chirurgische benaderingen omvatten klassieke longresectie via thoracotomie en longresectie via thoracoscopie (VATS lobectomie) [37](#page=37) [38](#page=38). ##### 2.2.1.2 Radiotherapie Radiotherapie maakt gebruik van ioniserende stralen voor de behandeling van kanker [39](#page=39). * **Indicaties voor radiotherapie:** * Medisch inoperabele patiënten (bv. door slechte hart- of longfunctie) [51](#page=51). * Als onderdeel van een combinatietherapie [51](#page=51). * Na een onvolledige resectie (R1) [51](#page=51). * Voor lokale palliatie en symptoombestrijding (pijn, slikklachten) [51](#page=51). * **Bijwerkingen van radiotherapie:** Droge hoest, witte slijmen, kortademigheid, longontsteking, sliklast, pijn, onmogelijkheid tot eten, ontsteking van het hartzakje, erytheem van de huid, en vermoeidheid [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47). * **Nieuwe technieken:** Geavanceerde technieken zoals IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy) en SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy) maken het mogelijk om de dosis conform aan de tumor toe te dienen, gezonde weefsels te sparen, de bijwerkingen te verminderen, of hogere doses op de tumor toe te dienen [48](#page=48) [49](#page=49). * **IMRT:** Dosis conform aan tumor, geschikt voor grotere letsels met klieraantasting, standaard of milde hypofractionatie [52](#page=52). * **SBRT:** Dosis conform aan tumor, geschikt voor kleine letsels zonder klieraantasting, extreme hypofractionatie over een korte behandelingsduur. SBRT wordt beschouwd als een belangrijke vooruitgang in de behandeling van longkanker en heeft aangetoond de overleving te verbeteren, zelfs in real-life data. SBRT voor vroeg stadium NSCLC kan poliklinisch worden uitgevoerd, met behandelingen van 20-30 minuten per sessie, waarbij het gehele traject in 1-2 weken voltooid wordt, meestal zonder sedatie en met directe terugkeer naar dagelijkse activiteiten [52](#page=52) [53](#page=53) [54](#page=54) [55](#page=55). * **Palliatieve radiotherapie:** Wordt toegepast bij symptomen zoals botpijn, hoofdpijn en braken bij hersenmetastasen, of hoesten van bloed en longontsteking bij longmetastasen [58](#page=58). #### 2.2.2 Stadium III Stadium III NSCLC vereist een multimodale behandeling [27](#page=27). * **Combinatie van chirurgie, radiotherapie en chemotherapie:** * De timing van chemotherapie en radiotherapie in combinatie (concurrent of sequentieel) wordt onderzocht [70](#page=70). * Chirurgie versus radiotherapie voor Stadium III NSCLC laat vergelijkbare overlevingscijfers zien, hoewel chirurgie mogelijk een licht voordeel geeft [71](#page=71). * Concomitante (gelijktijdige) chemo-radiotherapie is effectief, maar kan meer bijwerkingen veroorzaken zoals slikklachten, dyspnoe en vermoeidheid, en is voornamelijk geschikt voor patiënten met een goede performancestatus [72](#page=72) [73](#page=73). * Sequentiële chemoradiotherapie kan ook worden toegepast, waarbij de volgorde en timing van de behandelingen zorgvuldig wordt gepland [74](#page=74). * **Neo-adjuvante therapie:** Neo-adjuvante chemo-immunotherapie gevolgd door operatie is een optie [27](#page=27). #### 2.2.3 Stadium IV Stadium IV longkanker wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van metastasen en vereist voornamelijk systemische behandeling [27](#page=27). * **Doel van behandeling bij gemetastaseerde ziekte (palliatie):** * Verlengen van de overleving [76](#page=76). * Vertragen van de ziekteprogressie [76](#page=76). * Verbeteren en/of behouden van symptoomcontrole, performantiestatus en levenskwaliteit [76](#page=76). * **Systemische therapieën:** * **Chemotherapie:** Cisplatin-gebaseerde chemotherapie kan de mediane overleving met 1-2 maanden verlengen en de 1-jaarsoverleving met 10% verhogen in vergelijking met best supportive care (BSC). Chemotherapie, zoals gemcitabine, kan de levenskwaliteit verbeteren en de noodzaak voor palliatieve radiotherapie verminderen [77](#page=77) [78](#page=78). * **Immunotherapie:** Wordt steeds belangrijker en is een behandeling voor de meeste longkankerpatiënten, ongeacht stadium (IV, III, II) [79](#page=79). * **Doelgerichte therapie (targeted therapie):** Specifieke therapieën gericht op moleculaire afwijkingen in de tumor [27](#page=27). --- # Moleculaire diagnostiek en doelgerichte therapieën Dit onderwerp introduceert de rol van moleculaire pathologie en farmacodiagnostiek bij longkanker, met een focus op het identificeren van specifieke moleculaire alteraties die de keuze voor doelgerichte therapieën bepalen. ### 3.1 De rol van moleculaire diagnostiek Moleculaire diagnostiek speelt een cruciale rol in de moderne oncologie, met name bij niet-kleincellige longkankers (NSCLC). Het identificeert specifieke moleculaire alteraties die als 'drijver'-mutaties fungeren. Farmacodiagnostiek, een onderdeel hiervan, richt zich op het testen van patiënten voor deze specifieke moleculaire afwijkingen alvorens een behandeling te starten. Dit maakt gepersonaliseerde geneeskunde mogelijk, waarbij therapieën worden afgestemd op de moleculaire kenmerken van de tumor [13](#page=13). ### 3.2 Veelvoorkomende moleculaire alteraties en hun detectie Verschillende moleculaire alteraties zijn van belang voor de behandeling van NSCLC: * **KRAS mutaties:** Komen voor bij 20-30% van de NSCLC-gevallen [13](#page=13). * **EGFR mutaties:** Zijn aanwezig bij 15-20% van de NSCLC-gevallen. De Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) is aanwezig bij ongeveer 80% van de NSCLC. Activering van deze receptor stimuleert tumorcelgroei, vermenigvuldiging en metastasering. EGFR-mutaties worden gedetecteerd met behulp van PCR of sequencing [13](#page=13). * **ALK translocaties:** Worden gevonden bij 3-5% van de NSCLC-patiënten. Deze worden gedetecteerd met Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) [13](#page=13). * **ROS1 translocaties:** Komen voor bij 1-3% van de NSCLC-gevallen. Ook deze worden gedetecteerd met FISH [13](#page=13). ### 3.3 Doelgerichte therapieën: werkingsmechanismen en voorbeelden Doelgerichte therapieën, ook wel 'targeted therapies' genoemd, werken in op specifieke eiwitten of eigenschappen van kankercellen. Ze onderscheiden zich van klassieke chemotherapie door hun andere bijwerkingenprofiel . #### 3.3.1 EGFR-remmers (EGFR Tyrosine Kinase Inhibitors - TKIs) Deze therapieën richten zich op tumoren met specifieke EGFR-mutaties. Bij patiënten met een EGFR-mutatiepositieve tumor kunnen deze medicijnen een zeer goede werkzaamheid vertonen. Ze kunnen leiden tot een "lazarus-effect", waarbij patiënten snel opknappen na de start van de behandeling. Ook hersenmetastasen kunnen reageren op deze therapieën (TKIs) . Voorbeelden van EGFR-remmers zijn: * Erlotinib (Tarceva) . * Gefitinib (Iressa) . * Afatinib (Giotrif) . * Dacomitinib . * Osimertinib . Deze medicijnen worden oraal ingenomen, meestal éénmaal daags als tablet. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn huiduitslag (roodheid, acne-achtige verschijnselen) en diarree . Erlotinib, gefitinib en afatinib zijn geregistreerd en terugbetaald voor EGFR-mutatie-positieve patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde ziekte, gebaseerd op verbeterde progressievrije overleving (PFS) en kwaliteit van leven (QoL) vergeleken met standaard chemotherapie . #### 3.3.2 Andere doelgerichte therapieën Naast EGFR-remmers zijn er doelgerichte therapieën ontwikkeld voor andere moleculaire alteraties: * **ALK-fusie:** Behandeld met Crizotinib, Ceritinib, Alectinib, Lorlatinib . * **ROS-fusie:** Behandeld met Crizotinib, Entrectinib . * **NTRK-fusie:** Behandeld met Entrectinib, Larotrectinib . * **RET-fusie:** Behandeld met Selpercatinib, Pralsetinib . * **MET exon 14 skipping mutatie / MET amplificatie:** Behandeld met Crizotinib, Tepotinib, Capmatinib . * **BRAF V600 mutatie:** Behandeld met Dabrafenib-trametinib . * **HER2 mutatie:** Behandeld met Afatinib, Poziotinib, Pyrotinib, Trastuzumab-deruxtecan . * **KRAS G12C mutatie:** Behandeld met Sotorasib . #### 3.3.3 EGFR exon 20 insertie Voor deze specifieke EGFR-mutatie zijn er ook specifieke therapieën beschikbaar, zoals Afatinib, Poziotinib, Mobocertinib en Amivantamab . ### 3.4 Evolutie van de behandeling van NSCLC De ontwikkeling van doelgerichte therapieën en immuuntherapieën heeft de behandeling van NSCLC revolutionair veranderd. De mediane algehele overleving (OS) is significant toegenomen door de introductie van deze nieuwere behandelmodaliteiten . * **Jaren 1980:** Chemotherapie (bijv. cisplatine). Mediane OS: ~3 maanden . * **Jaren 1990:** Chemotherapie doubletten. Mediane OS: ~8-9 maanden . * **Jaren 2000:** Anti-angiogenische therapieën, eerste generatie EGFR/ALK TKIs. Mediane OS: ~12-13 maanden . * **Jaren 2010-2020:** Tweede/derde generatie EGFR/ALK TKIs, immuuntherapieën (CIT), CIT + chemo. Mediane OS: tot 19 maanden, potentieel tot 30 maanden in recente studies . > **Tip:** Begrijp dat de moleculaire diagnostiek de sleutel is tot het selecteren van de meest effectieve gerichte therapie voor de individuele patiënt. Zonder de juiste test kan een patiënt de verkeerde, of geen, behandeling krijgen. > **Tip:** Onthoud de meest voorkomende moleculaire targets (EGFR, ALK, ROS1, KRAS) en de bijbehorende diagnostische methoden (PCR/sequencing, FISH) en voorbeelden van doelgerichte therapieën. De snelle klinische ontwikkeling en het succes van doelgerichte therapieën in korte tijd benadrukken het belang van dit veld. Een positieve respons op deze therapieën is geassocieerd met een verlengde overleving. Deze nieuwe medicijnen zijn veelbelovend voor zowel oude als nieuwe moleculaire targets . --- # Immunotherapie en bijwerkingen Hier is de studiehandleiding voor "Immunotherapie en bijwerkingen", gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 4 Immunotherapie en bijwerkingen Immunotherapie, met name immuuncheckpoint-inhibitoren, is een cruciale behandelingsmodaliteit geworden voor longkanker in verschillende stadia, en brengt echter ook specifieke immuun-gerelateerde bijwerkingen (irAEs) met zich mee die zorgvuldige aandacht vereisen [79](#page=79). ### 4.1 Immuuncheckpoint-inhibitoren (ICIs) Immuuncheckpoint-inhibitoren zijn een klasse geneesmiddelen die het immuunsysteem helpen kankercellen te bestrijden door specifieke remmende routes te blokkeren. De EMA-goedgekeurde middelen richten zich voornamelijk op PD-L1, PD-1 en CTLA-4 [85](#page=85) [86](#page=86) [87](#page=87) [88](#page=88). #### 4.1.1 Doelwitten en goedgekeurde indicaties **CTLA-4 inhibitoren:** * **Ipilimumab:** Is geïndiceerd voor gevorderd (niet-reseceerbaar of metastatisch) melanoom bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder. Het wordt ook gebruikt in combinatie met nivolumab voor verschillende indicaties, waaronder gevorderd melanoom, intermediair/slecht-risico gevorderd niercelcarcinoom, 1L mNSCLC met specifieke kenmerken, en gemiste-repearing deficient of microsatellite instability-high gemetastatiseerd colorectaal carcinoom. Verder is het geïndiceerd voor 1L behandeling van niet-reseceerbaar gevorderd, recidiverend of gemetastaseerd oesofageaal plaveiselcelcarcinoom met PD-L1 expressie van ≥ 1% [87](#page=87). **PD-1 inhibitoren:** * **Cemiplimab-rwlc:** Goedgekeurd voor gemetastaseerd of lokaal gevorderd cutaan plaveiselcelcarcinoom (mCSCC of laCSCC) bij volwassenen die geen kandidaten zijn voor curatieve chirurgie of bestraling, en voor lokaal gevorderd of gemetastaseerd basaalcelcarcinoom (laBCC of mBCC) na progressie op of intolerantie voor een hedgehog pathway inhibitor (HHI). Het wordt ook gebruikt als 1L behandeling van NSCLC met PD-L1 expressie (≥ 50% tumorcellen) zonder EGFR, ALK of ROS1 aberraties [86](#page=86). * **Nivolumab:** Geïndiceerd voor gevorderd melanoom, al dan niet in combinatie met ipilimumab. Het dient ook als adjuvante behandeling voor volwassenen met melanoom met lymfeklierbetrokkenheid of gemetastaseerde ziekte na volledige resectie. Daarnaast wordt het gebruikt in combinatie met ipilimumab en chemotherapie voor 1L mNSCLC, en voor lokaal gevorderd of mNSCLC na eerdere chemotherapie. Andere indicaties omvatten gemetastaseerd niercelcarcinoom, maligne pleuraal mesothelioom, klassiek Hodgkin lymfoom, plaveiselcelcarcinoom van hoofd-hals, en urotheelcarcinoom [87](#page=87). * **Pembrolizumab:** Goedgekeurd voor gevorderd melanoom bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder, en als adjuvante behandeling voor stadium IIB, IIC of III melanoom. Het is geïndiceerd voor 1L behandeling van gemetastaseerd NSCLC met PD-L1 expressie (≥ 50% TPS) zonder EGFR of ALK mutaties, en in combinatie met chemotherapie voor mNSQ NSCLC. Ook goedgekeurd voor lokaal gevorderd of mNSCLC na eerdere chemotherapie, en voor relatieve of refractaire cHL. Verder wordt het gebruikt voor lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom, hoofd-hals plaveiselcelcarcinoom, niercelcarcinoom, MSI-H of dMMR CRC, en endometriumcarcinoom. Er zijn ook indicaties voor gastro-oesofageaal adenocarcinoom, triple-negatieve borstkanker en cervixtumoren [88](#page=88). **PD-L1 inhibitoren:** * **Atezolizumab:** Geïndiceerd voor lokaal gevorderd/gemetastaseerd urotheelcarcinoom (UC) na platinum-bevattende chemotherapie of bij cisplatine-incompatibiliteit met PD-L1 expressie ≥ 5%. Het wordt ook gebruikt voor adjuvante behandeling van NSCLC met hoog risico op recidief en PD-L1 expressie op ≥ 50% tumorcellen. In combinatie met chemotherapie is het geïndiceerd voor eerstelijnsbehandeling van uitgebreid-stadium kleincellig longkanker (ES-SCLC). Verder in combinatie met nab-paclitaxel voor gemetastaseerd TNBC met PD-L1 expressie ≥ 1% en in combinatie met bevacizumab voor gevorderd of niet-reseceerbaar HCC [86](#page=86). * **Avelumab:** Geïndiceerd voor gemetastaseerd Merkelcelcarcinoom (MCC) en als 1L onderhoudsbehandeling voor lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom (UC) na platinum-bevattende chemotherapie. In combinatie met axitinib is het geïndiceerd voor eerstelijnsbehandeling van gevorderd niercelcarcinoom (RCC) [86](#page=86). * **Durvalumab:** Geïndiceerd voor lokaal gevorderd, niet-reseceerbaar NSCLC bij volwassenen met PD-L1 expressie op ≥ 1% van de tumorcellen die niet zijn geprogresseerd na platinum-bevattende chemoradiotherapie. In combinatie met chemotherapie is het geïndiceerd voor eerstelijnsbehandeling van uitgebreid-stadium kleincellig longkanker (ES-SCLC) [86](#page=86). ### 4.2 Immuun-gerelateerde bijwerkingen (irAEs) irAEs zijn een belangrijke zorg bij immunotherapie en kunnen elk orgaansysteem aantasten. Ze kunnen ernstig of levensbedreigend zijn indien niet vroegtijdig geïdentificeerd. Het is cruciaal om irAEs te monitoren gedurende ten minste 5 maanden na de laatste dosis van de immuuntherapie, en te letten op betrokkenheid van meerdere orgaansystemen. Hoewel de meeste irAEs mild zijn (graad 1 of 2), kunnen hogere graden (graad 3 of 4) optreden, met name bij combinatietherapieën zoals nivolumab + ipilimumab, en vereisen stopzetting van de immuuntherapie [89](#page=89) [90](#page=90). #### 4.2.1 Orgaan-specifieke irAEs Een breed scala aan orgaansystemen kan worden getroffen door irAEs, waaronder: * **Pulmonaal:** Pneumonitis, pleuritis, interstitiële longziekte. Symptomen kunnen radiologische veranderingen, kortademigheid, pijn op de borst en nieuwe hoest omvatten [89](#page=89). * **Gastro-intestinaal:** Colitis, ileïtis, pancreatitis, gastritis, GI-perforatie. Symptomen zijn diarree, buikpijn, bloed of slijm in de ontlasting, darmperforatie, peritoneale tekenen en ileus [89](#page=89). * **Endocrien:** Hypo- of hyperthyreoïdie, hypofyseontsteking, hypopituïtarisme, bijnierinsufficiëntie, type 1 diabetes. Symptomen kunnen vermoeidheid, hoofdpijn, veranderde mentale status, buikpijn, hypotensie, afwijkende schildklierfunctie en/of serumchemieën omvatten [89](#page=89). * **Huid:** Dermatitis, erytheem, psoriasis, vitiligo, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnson syndroom. Symptomen kunnen jeuk en huiduitslag omvatten [89](#page=89). * **Neurologisch:** Neuropathie, myelopathie, Guillain-Barré syndroom, myasthenia gravis-achtige syndroom, encefalitis, meningitis. Symptomen kunnen unilaterale of bilaterale zwakte, sensorische veranderingen en paresthesieën zijn [89](#page=89). * **Hepato-biliair:** Hepatitis. Tekenen omvatten abnormale leverfunctietests (bv. AST, ALT) of totaal bilirubine [89](#page=89). * **Renal:** Nefritis, lupus-achtige glomerulonefritis. Tekenen kunnen geleidelijk stijgende creatinine, hematurie en enkeloedeem zijn [89](#page=89). * **Musculoskeletaal:** Artralgie, artritis, myalgie, myositis. Symptomen omvatten gewrichtspijn/zwelling/erytheem en spierongemak/zwakte [89](#page=89). * **Cardiotoxiciteit:** Myocarditis, pericarditis, vasculitis. Symptomen kunnen niet-specifieke symptomen zoals vermoeidheid en spierpijn zijn [89](#page=89). * **Oculair:** Conjunctivitis, uveïtis, iritis, retinitis, scleritis, episcleritis, blefaritis [89](#page=89). #### 4.2.2 Beheer van irAEs De behandeling van irAEs verschilt van die van bijwerkingen van conventionele antineoplastische therapieën [90](#page=90). * **Steroid management:** IrAEs worden voornamelijk behandeld met corticosteroïden. Als er geen reactie is op steroïden binnen 48-72 uur, kunnen andere immuunmodulerende medicijnen worden gebruikt [90](#page=90). * **Lange steroid taper:** Steroïden moeten worden afgebouwd over 4-6 weken, alleen nadat de symptomen zijn verbeterd tot graad 1 of lager. Snel afbouwen kan leiden tot verergering van de irAE [90](#page=90). * **Stopzetten van immuuntherapie:** Bij graad 3 of 4 irAEs dient de immuuntherapie te worden gestopt [90](#page=90). > **Tip:** Patiënteneducatie over de herkenning van symptomen en een snelle interventie zijn essentieel voor het effectief managen van irAEs [90](#page=90). ### 4.3 Immunotherapie in verschillende stadia van longkanker Immunotherapie wordt hedendaags ingezet in elke ziektestadium van longkanker . * **Stadium I-II:** Adjuvant (naast chemotherapie) . * **Stadium II:** Neo-adjuvant gevolgd door resectie . * **Stadium III:** Concomitant chemoradiotherapie gevolgd door immunotherapie (1 jaar), of neo-adjuvant gevolgd door resectie . * **Stadium IV:** In combinatie met chemotherapie . > **Tip:** De beschermende factoren tegen auto-immuniteit lijken ook te beschermen tegen de ontwikkeling van irAEs [98](#page=98). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longkanker | Kwaadaardig gezwel dat uitgaat van de luchtwegen of de longen. Het wordt vaak onderverdeeld in niet-kleincellig (80%) en kleincellig (15%) longkanker, met nog 5% overige typen. | | Diagnostiek | Het proces van het vaststellen van een ziekte, in dit geval longkanker, door middel van onder andere weefselonderzoek (pathologie) om de aard van de afwijking te bepalen. | | Stagering | Het nauwkeurig in kaart brengen van de uitgebreidheid van de longkanker, wat essentieel is voor het bepalen van de prognose en het plannen van de behandeling. Technieken zoals PET-CT en EBUS worden hiervoor gebruikt. | | Histologische classificatie | De indeling van tumoren op basis van hun microscopische kenmerken, wat helpt bij het onderscheiden van verschillende soorten longtumoren zoals carcinomen, carcinoid tumoren en andere epitheliale tumoren. | | Spinocellulair carcinoom | Een type niet-kleincellig longkanker dat ontstaat uit plaveiselcellen. Microscopisch vertoont het onregelmatige nesten van tumorcellen met kenmerken van squameuze differentiatie. | | Adenocarcinoom | Een type niet-kleincellig longkanker dat ontstaat uit kliercellen. Het kan verschillende groeipatronen vertonen, zoals lepidisch, acinair, papillair, micropapillair en solide. | | Kleincellig longkanker (SCLC) | Een agressieve vorm van longkanker die wordt gekenmerkt door kleine cellen en snel groeit en uitzaait. Vaak wordt dit type behandeld met chemotherapie. | | Niet-kleincellig longkanker (NSCLC) | De meest voorkomende vorm van longkanker, waaronder adenocarcinoom en spinocellulair carcinoom vallen. Subtypering is belangrijk voor targeted therapy. | | Moleculaire pathologie | Het onderzoek naar de moleculaire kenmerken van tumoren, wat cruciaal is voor het identificeren van specifieke mutaties of afwijkingen die als doelwit kunnen dienen voor gerichte therapieën. | | Farmacodiagnostiek | Het gebruik van diagnostische methoden om de effectiviteit van medicijnen te voorspellen of te monitoren, met name bij de selectie van patiënten voor specifieke behandelingen op basis van hun moleculaire profiel. | | KRAS | Een gen dat vaak gemuteerd voorkomt bij longkanker, met name bij niet-kleincellige longkankers. Mutaties in KRAS kunnen de respons op bepaalde behandelingen beïnvloeden. | | EGFR | Epidermal Growth Factor Receptor, een eiwit dat betrokken is bij celgroei en -deling. Mutaties in het EGFR-gen komen frequent voor bij NSCLC en zijn een doelwit voor specifieke remmers. | | ALK | Anaplastic Lymphoma Kinase, een gen waarvan fusies (translocaties) voorkomen bij een subset van NSCLC. ALK-fusies zijn belangrijke targets voor specifieke geneesmiddelen. | | ROS1 | Een ander gen dat, net als ALK, translocaties kan ondergaan bij NSCLC, wat leidt tot nieuwe fusie-eiwitten die een therapeutisch doelwit kunnen zijn. | | TNM-status | Een internationaal gestandaardiseerd systeem voor het classificeren van de mate van uitbreiding van kanker. T staat voor de primaire tumor, N voor de aantasting van regionale lymfeklieren, en M voor metastasen (uitzaaiingen). | | Prognose | De verwachte uitkomst van een ziekte, gebaseerd op factoren zoals het stadium van de kanker, het type tumor en de algemene gezondheid van de patiënt. | | Chirurgie | Een chirurgische ingreep om de tumor te verwijderen. Dit kan variëren van een lobectomie (verwijdering van een longkwab) tot een pneumonectomie (verwijdering van een hele long). | | Radiotherapie | Behandeling met ioniserende stralen om kankercellen te doden of hun groei te remmen. Het kan curatief of palliatief worden ingezet. | | Chemotherapie | Behandeling met celremmende geneesmiddelen (cytostatica) die de groei van abnormale cellen vernietigen of verhinderen door schade aan het DNA of enzymen te veroorzaken. | | Immunotherapie | Een behandeling die het eigen immuunsysteem van het lichaam stimuleert om kankercellen te herkennen en te bestrijden. Dit omvat vaak immuuncheckpoint-inhibitoren. | | Adjuvant | Een behandeling die wordt toegepast na de primaire behandeling (zoals chirurgie) om de kans op terugkeer van de ziekte te verkleinen, bijvoorbeeld door het bestrijden van resterende micrometastasen. | | Neo-adjuvant | Een behandeling die wordt gegeven vóór de primaire behandeling (zoals chirurgie of radiotherapie) om de tumor te verkleinen of de effectiviteit van de daaropvolgende behandeling te vergroten. | | Palliatief | Behandeling gericht op het verlichten van symptomen en het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten met gevorderde ziekte, zonder genezing als primair doel. Dit kan ook het verlengen van de overleving omvatten. | | Targeted therapie | Behandeling die gericht is op specifieke moleculaire eigenschappen van kankercellen, zoals mutaties of eiwitten, om de groei en verspreiding van de tumor te remmen met potentieel minder bijwerkingen dan klassieke chemotherapie. | | EGFR-remmers | Geneesmiddelen die de activiteit van de Epidermal Growth Factor Receptor blokkeren, vaak gebruikt bij patiënten met specifieke EGFR-mutaties in hun longkanker. | | Immuuncheckpoint-inhibitoren | Een klasse van immunotherapie-medicijnen die blokkades op het immuunsysteem opheffen, waardoor T-cellen kankercellen effectiever kunnen aanvallen. Voorbeelden zijn medicijnen gericht tegen CTLA-4, PD-1 en PD-L1. | | PD-1 / PD-L1 | Programmed cell death protein 1 (PD-1) en zijn ligand (PD-L1). Blokkeren van deze interactie kan het immuunsysteem helpen kankercellen te bestrijden. | | CTLA-4 | Cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, een ander immuuncheckpoint dat een rol speelt bij het reguleren van immuunreacties en een doelwit is voor immunotherapie. | | irAEs (immuun-gerelateerde bijwerkingen) | Bijwerkingen die optreden als gevolg van de overactivatie van het immuunsysteem door immunotherapie, die zich in diverse organen kunnen manifesteren. | | SBRT (Stereotactic Body Radiotherapy) | Een geavanceerde vorm van radiotherapie die een hoge dosis straling zeer precies op de tumor aflevert in een klein aantal sessies, met minimale schade aan omringend gezond weefsel. | | IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy) | Een techniek van radiotherapie waarbij de intensiteit van de bestraling nauwkeurig wordt gemoduleerd om de dosis op de tumor te maximaliseren en de dosis op omliggende gezonde weefsels te minimaliseren. | | MLL (Median Overall Survival) | De mediane totale overleving, wat de tijd aangeeft die door de helft van de patiënten in een studie wordt overleefd. |

# Vergelijking tussen het Kawa model en Westerse modellen Dit onderwerp onderzoekt de fundamentele verschillen tussen het holistische, oosterse Kawa model en traditionele, individualistische westerse modellen, met een focus op de perceptie van de mens in relatie tot zijn omgeving. ### 1.1 Fundamentele filosofische verschillen Het Kawa model is geworteld in oosterse, holistische denkbeelden, specifiek de Japanse cultuur. In tegenstelling hiermee zijn traditionele westerse modellen gebaseerd op individualistische en analytische perspectieven. * **Mensbeeld:** * **Kawa model:** De mens wordt beschouwd als een integraal onderdeel van een groter geheel. Er is een sterke nadruk op de relatie tussen de persoon, de cultuur en de omgeving bij het begrijpen van problemen. * **Westerse modellen:** De mens wordt primair gezien als een autonoom individu met eigen specifieke doelen en functies. De context (omgeving) wordt vaak als een externe factor beschouwd, waarbij de nadruk ligt op het individu zelf. * **Focus:** * **Kawa model:** De nadruk ligt op het bereiken van balans en harmonie binnen de levensstroom en de omgeving. * **Westerse modellen:** De focus ligt meer op het herstel van functioneren en de prestatie van het individu. ### 1.2 De rol van 'cultuur' en 'doing' Een significant verschil ligt in de interpretatie van culturele invloeden en de activiteit van een persoon. * **Cultuur:** Het Kawa model benadrukt dat cultuur niet uitsluitend geografisch gedefinieerd mag worden. * **'Doing' versus 'Being' en 'Belonging':** * **Westerse modellen:** Leggen vaak de nadruk op het begrip 'doing' – wat iemand doet en hoe diegene presteert. * **Kawa model:** Richt zich primair op 'being' (zijn) en 'belonging' (erbij horen) – het in harmonie leven met de omgeving. ### 1.3 Doelstellingen van het Kawa model Michael Iwama beoogt met het Kawa model een breed inzetbaar instrument te creëren dat toepasbaar is voor diverse pathologieën en een breed scala aan mensen. Het model stimuleert een andere manier van kijken naar activiteiten en de zingeving die patiënten aan deze activiteiten geven. ### 1.4 Het Kawa model als procesmodel Het Kawa model wordt beschouwd als een procesmodel dat een eigen stappenplan kent, hoewel ergotherapeuten dit kunnen aanvullen met hun eigen methodische handelingsprincipes. Een essentiële eerste stap is het analyseren van het type patiënt dat men voor zich heeft. ### 1.5 Meerwaarde bij kinderen Het Kawa model biedt aanzienlijke voordelen bij het werken met kinderen, mede vanuit de principes van kindgerichte therapie (waarbij het kind centraal staat en de therapeut meebeweegt). * **Visuele en drempelverlagende aard:** Het model is zeer visueel en verlaagt de drempel om complexe taken uit te leggen door middel van metaforen. * **Creativiteit:** Het stimuleert een creatieve benadering. * **Abstractievermogen:** Vanaf ongeveer 8 tot 9 jaar beschikken kinderen over het benodigde abstractievermogen om verbanden te leggen, wat cruciaal is voor de toepassing van het model. ### 1.6 Het nut van metaforen in ergotherapie Het spreken vanuit metaforen is nuttig voor ergotherapeuten omdat het: * **Verduidelijking:** Een band en een duidelijker beeld creëert voor de cliënt. * **Veiligheid en vertrouwen:** Veiligheid bij de cliënt bevordert, wat leidt tot het opbouwen van vertrouwen. ### 1.7 Metaforen binnen het Kawa model Diverse situaties en concepten kunnen binnen het Kawa model worden uitgedrukt met behulp van metaforen: * **Ziekte of scheiding van ouders:** Kan worden geplaatst in de metafoor van een 'rotsblok' of 'drijfhout' (persoonlijke kenmerken). De ruziënde ouders die de steun van familie en vrienden belemmeren, kunnen een 'rotsblok' representeren. * **Steun van familie en vrienden:** Wordt gesymboliseerd door de 'zijwand van de rivier', wat de sociale context aanduidt. * **Genezing van kanker:** Kan worden weergegeven door de 'ruimte' die er is tussen de constructen die de rivier blokkeren, waardoor het water stroomt. * **Beschikbare energie:** Wordt voorgesteld door de 'ruimte tussen de objecten' die de energietoevoer in de rivier beïnvloeden. ### 1.8 Belangrijkste stappen in de ontwikkeling van het Kawa model De documentatie biedt geen specifieke, uitgewerkte stappen in de ontwikkeling van het model zelf, maar focust op de toepassing en principes ervan. De nadruk ligt op de integratie van deze principes in het methodisch handelen van de therapeut. --- # Centrale concepten van het Kawa model Dit onderwerp verkent de betekenis van cultuur, 'being' en 'belonging' binnen het Kawa model, en hoe deze zich verhouden tot het Westerse begrip van 'doing'. ### 2.1 Oosterse versus Westerse benaderingen Het Kawa model is geworteld in oosterse, holistische denkwijzen, specifiek uit de Japanse cultuur. In tegenstelling hiermee zijn veel traditionele Westerse modellen gebaseerd op individualistische en analytische perspectieven. * **Kawa model:** De mens wordt gezien als een integraal onderdeel van een groter geheel. De focus ligt op balans en harmonie binnen de levensstroom en de omgeving. Cultuur, relaties en omgeving staan centraal bij het begrijpen van problemen. Context wordt beschouwd als een integraal onderdeel van het geheel. * **Traditionele Westerse modellen:** De mens wordt beschouwd als een autonoom individu met eigen doelen en functies. De nadruk ligt op herstel van functioneren en prestatie. Context wordt vaak gezien als een externe factor, met de nadruk op het individu zelf. ### 2.2 Het belang van 'cultuur' en de tegenstelling met 'doing' Vanuit het Kawa model wordt cultuur niet beperkt tot een geografische locatie. In Westerse modellen ligt de nadruk vaak op het begrip 'doing', wat inhoudt wat iemand doet en hoe diegene presteert. Het Kawa model daarentegen legt juist de nadruk op 'being' en 'belonging', wat refereert aan het in harmonie leven met de omgeving. ### 2.3 Doelstelling van Michael Iwama Michael Iwama streeft ernaar een model te creëren dat breed inzetbaar is bij verschillende pathologieën en toepasbaar voor een breed scala aan mensen. Het model moedigt een andere kijk op activiteiten en de zingeving die patiënten aan deze activiteiten geven aan. ### 2.4 Het Kawa model als procesmodel Het Kawa model kent een eigen procesmodel. Het is belangrijk om bij de eerste stap van het model rekening te houden met het specifieke type patiënt dat men voor zich heeft. Dit model kan aangevuld worden met het eigen methodisch handelen van de professional. > **Tip:** Het Kawa model is meer dan alleen een reeks stappen; het is een denkkader dat ruimte biedt voor de toepassing van methodische principes. ### 2.5 Meerwaarde van het Kawa model bij kinderen Het Kawa model biedt aanzienlijke meerwaarde bij kinderen, mede vanuit de principes van 'child-centered therapy' waarbij het kind centraal staat en de therapeut meebeweegt. * **Visueel en drempelverlagend:** Het model is zeer visueel en helpt om complexe zaken op een laagdrempelige manier uit te leggen door middel van metaforen. * **Creativiteit:** Het stimuleert creativiteit in de benadering. * **Abstractievermogen:** Kinderen vanaf ongeveer 8 tot 9 jaar beschikken over het nodige abstractievermogen om verbindingen en verbanden te leggen, wat essentieel is voor dit model. > **Tip:** Het gebruik van metaforen kan de therapeutische relatie met kinderen versterken door een duidelijker beeld te scheppen en vertrouwen op te bouwen. ### 2.6 Metaforen binnen het Kawa model Verschillende aspecten van het leven van een patiënt kunnen binnen het Kawa model worden vertaald naar metaforen van de rivier: * **Rotsblokken (Drijfveren, Persoonlijke Kenmerken):** Kunnen externe gebeurtenissen symboliseren, zoals het constante ruziemaken van ouders. * **Drijfhout:** Representeert persoonlijke kenmerken. * **Zijwanden van de rivier (Sociale Context):** Symboliseren de sociale omgeving en de steun van familie en vrienden. * **Ruimte tussen de constructen/objecten:** Staat voor de energie die iemand heeft. De ruimte die er is tussen de objecten die het water in de rivier tegenhouden, kan de beschikbare energie representeren. * **Genezing van kanker:** Kan worden voorgesteld door de ruimte die ontstaat tussen de hinderende elementen in de rivier, wat duidt op herstel of een nieuwe balans. --- # Doelstellingen en toepasbaarheid van het Kawa model Dit onderwerp verkent de onderliggende filosofie van het Kawa model, de brede toepasbaarheid ervan over verschillende pathologieën en hoe het een alternatieve lens biedt voor het begrijpen van activiteiten en zingeving. ### 3.1 Kernfilosofie en vergelijking met westerse modellen Het Kawa model, wat 'rivier' betekent in het Japans, is geworteld in oosterse, holistische denkwijzen en heeft zijn oorsprong in de Japanse cultuur. Dit staat in contrast met traditionele Westerse inhoudsmodellen die gebaseerd zijn op individualistische en analytische perspectieven. * **Holistisch versus individualistisch:** Binnen het Kawa model wordt de mens gezien als een integraal onderdeel van een groter geheel, waarbij balans en harmonie binnen de levensstroom en de omgeving centraal staan. Westerse modellen beschouwen de mens daarentegen vaak als een autonoom individu met eigen, losstaande doelen en functies. * **Rol van context:** Bij het Kawa model zijn relaties, cultuur en omgeving cruciaal voor het begrijpen van problemen. Context wordt hierbij niet als een externe factor beschouwd, maar als een integraal onderdeel van het menselijk functioneren. Traditionele modellen leggen daarentegen de nadruk op het individu zelf, met context als een secundaire of externe invloed. * **Focus op 'being' en 'belonging':** Het Kawa model legt de nadruk op 'being' (zijn) en 'belonging' (ergens bij horen), wat neerkomt op het in harmonie leven met de omgeving. Dit verschilt van de westerse nadruk op 'doing' (doen) en prestatie. ### 3.2 De centrale bedoelingen van Michael Iwama Michael Iwama beoogde met de ontwikkeling van het Kawa model verschillende cruciale doelstellingen te realiseren: * **Brede inzetbaarheid:** Hij wilde een model creëren dat breed toepasbaar is bij een diversiteit aan pathologieën en voor een zo groot mogelijke groep mensen. * **Nieuwe kijk op activiteiten en zingeving:** Het model is bedoeld om patiënten op een andere manier te laten kijken naar de activiteiten die zij ondernemen en de zingeving die deze activiteiten hen bieden. ### 3.3 Toepasbaarheid bij kinderen Het Kawa model biedt een aanzienlijke meerwaarde bij de behandeling van kinderen, voornamelijk door de aansluiting bij de principes van 'child-centered therapy': * **Visueel en laagdrempelig:** Het model is zeer visueel en werkt met metaforen, wat het eenvoudiger maakt om complexe taken of problematiek uit te leggen. Dit werkt drempelverlagend, zeker bij kinderen. * **Creativiteit:** De metaforische en visuele aard van het model stimuleert creativiteit in de therapeutische benadering. * **Abstractievermogen:** Kinderen vanaf ongeveer acht of negen jaar beschikken over het nodige abstractievermogen om connecties en verbanden te leggen, wat essentieel is voor de succesvolle toepassing van het Kawa model. #### 3.3.1 Het nut van metaforen in ergotherapie Het spreken vanuit metaforen biedt ergotherapeuten diverse voordelen: * **Verbindend en beeldend:** Metaforen creëren een duidelijk en tastbaar beeld voor de cliënt, waardoor de problematiek beter begrepen kan worden. * **Veiligheid en vertrouwen:** Door de inzet van metaforen kan er een gevoel van veiligheid bij de cliënt worden gecreëerd, wat essentieel is voor het opbouwen van vertrouwen in de therapeutische relatie. ### 3.4 Metaforen binnen het Kawa model Verschillende aspecten van het leven en menselijke ervaringen kunnen binnen het Kawa model worden vertaald naar metaforen: * **Ziekte of scheiding van ouders:** Dit kan worden gerepresenteerd door een metafoor zoals een 'rotsblok' in de rivier die de stroom belemmert. * **Persoonlijke kenmerken:** Deze worden vaak weergegeven als 'drijfhout', wat de dynamische en beïnvloedbare aard van persoonlijke eigenschappen benadrukt. * **Steun van familie en vrienden:** Dit kan worden gesymboliseerd door de 'zijwanden van de rivier', die de sociale context en ondersteunende structuren vertegenwoordigen. * **Genezing van kanker:** Dit kan worden voorgesteld door de 'ruimte tussen de constructen die in de rivier liggen'. Deze ruimte symboliseert de energie en de ruimte voor herstel die beschikbaar is, ondanks belemmeringen. * **Energie:** De energie die iemand heeft, wordt vaak weergegeven als de 'ruimte tussen de objecten' in de rivier. ### 3.5 Procesmodel versus methodisch handelen Het Kawa model wordt beschouwd als een procesmodel, wat betekent dat het een eigen stappenplan volgt. * **Eigen procesmodel:** Het Kawa model hanteert een specifieke procesgang die, hoewel het aanvullend is op het eigen methodisch handelen van de therapeut, een leidraad biedt. * **Belang van de patiënt:** Een cruciaal aspect bij de eerste stap van het Kawa model is het onderzoeken van het specifieke individu (de patiënt) waarvoor men staat. Dit benadrukt de individualiteit binnen het holistische kader. > **Tip:** Het Kawa model moedigt een flexibele benadering aan. Het is belangrijk om de metaforen aan te passen aan de culturele achtergrond en belevingswereld van de cliënt. > > **Example:** Een kind dat moeite heeft met schoolwerk kan geholpen worden door de rivier te zien als de tijdlijn van zijn schoolcarrière, met 'rotsblokken' als specifieke leerproblemen en 'drijfhout' als zijn leerstijl. De therapeut kan dan samen met het kind bespreken hoe het drijfhout de rotsblokken kan omzeilen of verzachten. --- # Metaforen binnen het Kawa model Dit onderwerp verkent het gebruik van metaforen binnen het Kawa model om levensgebeurtenissen en sociale steun te representeren. ### 4.1 De rol van metaforen in het Kawa model Metaforen spelen een cruciale rol in het Kawa model omdat ze een duidelijker en meer tastbaar beeld kunnen geven aan cliënten, wat leidt tot een verhoogd gevoel van veiligheid en vertrouwen. > **Tip:** Metaforen helpen om abstracte concepten en moeilijke levenssituaties begrijpelijk te maken voor cliënten. Het gebruik van metaforen maakt het model visueel, drempelverlagend en creatief, wat bijzonder nuttig is bij het uitleggen van complexe taken, vooral bij kinderen vanaf ongeveer 8-9 jaar. Kinderen met een ontwikkeld abstract vermogen kunnen de verbanden en connecties die het model vereist, beter leggen. ### 4.2 Metaforen voor levensgebeurtenissen en sociale steun Het Kawa model gebruikt specifieke metaforen om verschillende aspecten van iemands leven en omgeving te beschrijven: * **Levensgebeurtenissen en persoonlijke kenmerken:** * Een ziekte, zoals de genezing van kanker, kan worden gerepresenteerd door de ruimte die er is tussen de constructen die het water in de rivier tegenhouden. * Persoonlijke kenmerken worden vaak voorgesteld door metaforen zoals 'rots' of 'drijfhout'. Een specifieke gebeurtenis, zoals ruziënde ouders, kan worden gezien als een 'rotsblok'. * **Sociale steun en omgeving:** * De steun van familie en vrienden valt onder de metafoor van de 'zijwand van de rivier', wat de sociale context weerspiegelt. * **Energie en levensstroom:** * De ruimte tussen verschillende objecten in de rivier staat voor de energie die een persoon heeft. ### 4.3 Vergelijking met traditionele Westerse modellen Het Kawa model onderscheidt zich significant van traditionele Westerse inhoudsmodellen door zijn holistische en oosterse benadering, die voortkomt uit de Japanse cultuur. * **Holistisch vs. Individualistisch:** Het Kawa model ziet de mens als een onderdeel van een groter geheel, waarbij balans en harmonie binnen de levensstroom en omgeving centraal staan. Traditionele Westerse modellen daarentegen benaderen de mens vanuit een individualistisch en analytisch perspectief, waarbij de focus ligt op het individu als autonoom wezen met eigen doelen en functies, en op herstel van functioneren en prestatie. * **Context en cultuur:** Relaties, cultuur en omgeving zijn essentieel voor het begrijpen van problemen binnen het Kawa model. In Westerse modellen wordt context vaak als een externe factor beschouwd, met de nadruk op het individu zelf. * **Focus op 'doing' vs. 'being' en 'belonging':** Westerse modellen leggen vaak de nadruk op 'doing' (wat iemand doet en hoe die presteert). Het Kawa model richt zich daarentegen op 'being' (zijn) en 'belonging' (erbij horen), wat impliceert in harmonie leven met de omgeving. Michael Iwama streeft met het Kawa model naar een breed inzetbaar model dat toepasbaar is voor diverse pathologieën en een breed scala aan mensen. Het model moedigt een andere kijk op activiteiten en de zingeving die patiënten daaraan geven, aan. ### 4.4 Procesmodel en methodisch handelen Het Kawa model is een procesmodel met een eigen stappenplan, waaraan het eigen methodisch handelen van de ergotherapeut wordt toegevoegd. Een belangrijke eerste stap binnen dit model is het analyseren van het type patiënt dat voor de therapeut staat. Dit procesmodel is bijzonder waardevol bij kinderen, omdat het aansluit bij principes van 'child-centered therapy', waarbij het kind centraal staat en de therapeut zich aanpast aan het kind. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Kawa model | Een holistisch, oosters georiënteerd model, afkomstig uit de Japanse cultuur, dat de mens ziet als onderdeel van een groter geheel en focust op balans en harmonie binnen de levensstroom en omgeving. | | Holistisch | Een benadering die de mens of een fenomeen als een ondeelbaar geheel beschouwt, in plaats van enkel te focussen op individuele onderdelen. | | Oosterse denkwijzen | Filosofische en culturele tradities uit Azië, gekenmerkt door een nadruk op spiritualiteit, verbinding, balans en een holistische kijk op het bestaan. | | Westerse denkwijzen | Filosofische en culturele tradities uit het Westen, vaak gekenmerkt door rationalisme, individualisme, analyse en een focus op het autonome individu. | | Individualistisch | Een benadering die de nadruk legt op het individu, diens autonomie, zelfstandigheid en persoonlijke doelen en prestaties. | | Analytisch | Een benadering die complexe problemen of situaties opdeelt in kleinere, beheersbare onderdelen om ze beter te begrijpen en op te lossen. | | Levensstroom | De continue, voortdurende beweging en ontwikkeling van het leven, inclusief gebeurtenissen, ervaringen en persoonlijke groei. | | Balans en harmonie | Een toestand van evenwicht en vrede, zowel intern bij het individu als in relatie tot de omgeving, essentieel binnen het Kawa model. | | Functioneren | Het vermogen van een persoon om taken uit te voeren en deel te nemen aan activiteiten die nodig zijn voor dagelijks leven en welzijn. | | Prestatie | Het resultaat van inspanning en vaardigheid, vaak gemeten aan de hand van gestelde doelen of standaarden. | | Doing | Het concept dat de nadruk legt op wat iemand doet en hoe die persoon presteert, een centraal begrip in veel Westerse modellen. | | Being | Het concept van het in harmonie zijn met zichzelf en de omgeving, het bestaan zelf, zoals benadrukt in het Kawa model. | | Belonging | Het gevoel deel uit te maken van een groep, gemeenschap of omgeving, een belangrijk aspect van welzijn binnen het Kawa model. | | Procesmodel | Een model dat de stappen of fasen beschrijft die doorlopen moeten worden om een bepaald resultaat te bereiken, vaak in een sequentiële volgorde. | | Methodisch handelen | Een gestructureerde en systematische aanpak om problemen te analyseren, doelen te stellen, interventies te plannen en te evalueren, vaak toegepast in de ergotherapie. | | Kindgerichte therapie (child-centered therapy) | Een therapeutische benadering waarbij het kind centraal staat, diens behoeften leidend zijn en de therapeut het proces volgt en ondersteunt. | | Abstract vermogen | Het vermogen om te denken over concepten en ideeën die niet direct tastbaar of concreet zijn, en om verbanden te leggen tussen verschillende abstracte elementen. | | Metaforen | Figuurlijke uitdrukkingen die een concept of idee beschrijven door het te vergelijken met iets anders, om zo een dieper begrip of een levendiger beeld te creëren. | | Rotsblok | Een metafoor binnen het Kawa model die een obstakel of moeilijkheid in het leven kan representeren, zoals constante ruzie tussen ouders. | | Drijfhout | Een metafoor binnen het Kawa model die persoonlijke kenmerken of eigenschappen kan symboliseren, die de persoon meevoert op de levensstroom. | | Zijwand van de rivier | Een metafoor binnen het Kawa model die de sociale context of de steun van familie en vrienden representeert, die de grenzen van de levensstroom bepalen. |