Clinical Medicine

# Algemene voorzorgsmaatregelen in de zorg Algemene voorzorgsmaatregelen zijn fundamentele richtlijnen die bij alle zorgvragers moeten worden toegepast om besmetting te voorkomen, ongeacht hun infectiestatus. ### 1.1 Doel en toepassingsgebied van algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn van toepassing bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. Deze richtlijnen, gebaseerd op de aanbevelingen van de CDC, omvatten een breed scala aan praktijken gericht op het minimaliseren van het risico op overdracht van micro-organismen [18](#page=18). ### 1.2 Kerncomponenten van algemene voorzorgsmaatregelen #### 1.2.1 Handhygiëne Handhygiëne is een cruciale component van algemene voorzorgsmaatregelen. Dit omvat het zorgvuldig wassen van de handen met zeep en water of het gebruik van handontsmettingsmiddel [18](#page=18). #### 1.2.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) Het gebruik van PBM is essentieel om direct contact met besmettelijke materialen te vermijden. * **Handschoenen:** Worden gedragen bij potentieel contact met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen en niet-intacte huid. Het dragen van handschoenen moet worden aangepast aan de aard van de werkzaamheden. Handschoenen moeten na elk contact met een patiënt, voor contact met de omgeving, ander materiaal of een andere patiënt, en bij overgang van een besmette naar een zuivere zone worden vervangen of verwijderd. Het gebruik van niet-steriele handschoenen is gericht op het vermijden van direct contact met lichaamsvochten, slijmvliezen of met materiaal bevuild met lichaamsvochten. Ondeskundig gebruik kan een vals gevoel van veiligheid geven. Handschoenen worden niet gewassen of ontsmet omdat dit de integriteit kan aantasten en ontsmetting niet gegarandeerd is. Bij een bijzonder hoog besmettingsrisico kan een dubbel paar handschoenen overwogen worden [17](#page=17) [18](#page=18). * **Schorten:** Worden gedragen bij procedures waarbij contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties verwacht kan worden. De keuze van het schort is afhankelijk van de omvang van de verwachte bevuiling en de ondoordringbaarheid [18](#page=18). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Wordt gebruikt om slijmvliezen te beschermen bij procedures die spatten of nevels kunnen veroorzaken, zoals chirurgische ingrepen of endotracheale aspiratie. Gelaatsschermen bieden een bredere bescherming. Oogbescherming wordt geadviseerd als algemene voorzorgsmaatregel bij risico op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties [18](#page=18). #### 1.2.3 Hoesthygiëne Patiënten, bezoekers en personeel moeten worden geïnstrueerd om de mond en neus te bedekken bij hoesten of niezen (met de hand of elleboogplooi), een zakdoek te gebruiken en onmiddellijk de handen te wassen. Papieren zakdoekjes moeten direct worden weggegooid. Bij een verhoogde prevalentie van luchtweginfecties kunnen maskers worden aangeboden en wordt afstand bewaren geadviseerd [18](#page=18). #### 1.2.4 Patiëntenkamer Patiënten met een besmettingsrisico dienen op een afzonderlijke kamer te worden geplaatst [18](#page=18). #### 1.2.5 Verzorgingsmateriaal Er moeten richtlijnen worden opgesteld voor het verzamelen, transporteren en manipuleren van verzorgingsmateriaal. Organisch materiaal moet zo snel mogelijk worden verwijderd voor ontsmetting of sterilisatie. Persoonlijke beschermingsmiddelen moeten worden gedragen bij de manipulatie van bevuild materiaal. Het gebruik van wegwerpmateriaal of materiaal per patiënt is aanbevolen om gemeenschappelijk gebruik te voorkomen [18](#page=18). #### 1.2.6 Omgevingscontrole Het reinigen en ontsmetten van oppervlakken is essentieel. Dit geldt voor werkplekken, de directe omgeving van de patiënt en 'high touch' oppervlakken zoals deurklinken. Een combinatie van reiniging (mechanisch verwijderen) en ontsmetting (doden van micro-organismen) is noodzakelijk. Aandacht moet worden besteed aan materiaal zoals speelgoed en elektronica, en aan besmetting door aerosolvorming (bijvoorbeeld door het sluiten van het deksel van een bedpan) [18](#page=18). #### 1.2.7 Linnen Gebruikt linnen moet zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk worden gemanipuleerd om besmetting van de lucht, oppervlakken en personen te vermijden [18](#page=18). #### 1.2.8 Veilige injectiepraktijken Per patiënt dient nieuw steriel materiaal te worden gebruikt. Na injecties mag naalden NIET worden teruggeplaatst in de dop. Gebruik naaldcontainers die maximaal driekwart vol zijn. Hulpmiddelen met een veiligheidsmechanisme moeten worden gebruikt. Prikaccidenten moeten worden gemeld [18](#page=18). ### 1.3 Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving De toepassing van algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving verschilt weinig van de acute zorg. De strengheid van de maatregelen is echter afhankelijk van afspraken met de bewoner, de beschikbaarheid van kamers en de kans op contact met ongekende besmettingen [18](#page=18). ### 1.4 Algemene voorzorgsmaatregelen sinds COVID-19 De COVID-19 pandemie heeft geleid tot aanpassingen in de organisatie van de zorg en het gebruik van PBM. Er is een mogelijkheid dat bepaalde maatregelen permanent worden toegevoegd aan de algemene voorzorgsmaatregelen, hoewel dit kostbaar en belastend kan zijn [18](#page=18). ### 1.5 Isolatiemaatregelen (Ter aanvulling op algemene voorzorgsmaatregelen) Isolatiemaatregelen zijn specifieke preventieve maatregelen die bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen komen om besmetting te voorkomen [19](#page=19). #### 1.5.1 Omschrijving en indeling van isolatie Er wordt onderscheid gemaakt tussen bronisolatie (beschermen van de omgeving tegen een besmette patiënt) en protectieve isolatie (beschermen van een verzwakte patiënt tegen de omgeving) [19](#page=19). #### 1.5.2 Bronisolatie Bronisolatie is gericht op het voorkomen van overdracht via contact, druppel of aerogeen [19](#page=19). * **Soorten overdracht:** * **Contactoverdracht:** Door direct of indirect contact met micro-organismen. Voorbeeld: Scabiës, MRSA [19](#page=19). * **Druppeloverdracht:** Via vochtpartikels groter dan 5 micrometer. Voorbeeld: Influenza virus [19](#page=19). * **Aerogene overdracht:** Via de lucht met deeltjes kleiner dan 5 micrometer. Voorbeeld: Corona virus, TBC [19](#page=19). #### 1.5.3 Maatregelen bij bronisolatie De specifieke maatregelen bij bronisolatie variëren afhankelijk van het type overdracht (contact, druppel, aerogeen) en omvatten de inrichting van de patiëntenkamer, het benodigde beschermingsmateriaal, de hantering van verzorgingsmateriaal, en patiëntenvervoer [20](#page=20). * **Patiëntenkamer:** Bij aerogene isolatie is een afzonderlijke kamer met onderdruk, luchtzuivering en een gesloten kamerdeur vereist [20](#page=20). * **Beschermingsmiddelen:** Afhankelijk van de isolatievorm zijn handschoenen, schorten, chirurgische maskers of FFP2-maskers nodig [20](#page=20). * **Patiëntenvervoer:** Patiëntenvervoer moet indien mogelijk worden vermeden. Indien noodzakelijk, moet de patiënt worden afgeschermd met behulp van de juiste PBM en maskers [20](#page=20). * **Onderdruk:** In de kamer is de druk lager dan in de gang, waardoor lucht de kamer wordt ingezogen bij het openen van de deur [20](#page=20). * **Isolatiekaart:** Aan de kamerdeur wordt een isolatiekaart geplaatst met richtlijnen voor bezoekers en personeel, zonder vermelding van het specifieke micro-organisme om privacy te waarborgen [20](#page=20). * **Kamer met sas / Kamer zonder sas:** Er zijn procedures voor het omkleden in een sas of op de gang, afhankelijk van de kamerfaciliteiten [20](#page=20). > **Tip:** Het consequent toepassen van algemene voorzorgsmaatregelen is de hoeksteen van infectiepreventie en beschermt zowel de zorgverlener als de zorgvrager. > > **Tip:** Wees alert op de indicaties voor het wisselen van handschoenen, zelfs bij dezelfde patiënt, om kruisbesmetting te voorkomen. > > **Tip:** De organisatie van de zorg sinds COVID-19 heeft de aandacht voor algemene voorzorgsmaatregelen versterkt, wat kan leiden tot permanente aanpassingen in de praktijk. --- # Isolatiemaatregelen in de zorg Isolatiemaatregelen zijn preventieve handelingen die worden toegepast om de verspreiding van infecties tussen patiënten, zorgverleners en de omgeving te voorkomen, en kennen verschillende gradaties [19](#page=19). ### 3.3.1 Omschrijving en indeling Er worden twee hoofdvormen van isolatie onderscheiden [19](#page=19): * **Bronisolatie:** Dit zijn specifieke maatregelen die worden genomen bij een besmette patiënt om te voorkomen dat micro-organismen zich verspreiden naar de omgeving. Het "gevaarlijke" reservoir wordt hierbij afgeschermd [19](#page=19). * **Protectieve isolatie (beschermende of omgekeerde isolatie):** Dit zijn specifieke maatregelen die worden genomen om een verzwakte patiënt te beschermen tegen schadelijke invloeden uit de omgeving [19](#page=19). Deze isolatiemaatregelen vormen een aanvulling op de algemene voorzorgsmaatregelen [19](#page=19). ### 3.3.2 Bronisolatie Bronisolatie richt zich op het voorkomen van de overdracht van micro-organismen via drie hoofdroutes: contact, druppels en aerogeen [19](#page=19). #### 3.3.2.1 Soorten overdracht * **Contactoverdracht:** Dit gebeurt door direct fysiek contact of indirect contact via gebruiksvoorwerpen. Voorbeelden van aandoeningen die via contact worden overgedragen zijn scabiës en MRSA [19](#page=19). * **Druppeloverdracht:** Dit vindt plaats via vochtdeeltjes die groter zijn dan 5 micrometer. Een voorbeeld hiervan is de overdracht van het influenzavirus (griep) [19](#page=19). * **Aerogene overdracht:** Dit is overdracht via de lucht door deeltjes die kleiner zijn dan 5 micrometer. Voorbeelden zijn het coronavirus en tuberculose (TBC) [19](#page=19). #### 3.3.2.2 Maatregelen bij bronisolatie | Aspect | Contact isolatie | Druppel isolatie | Aerogene isolatie | | :------------------- | :----------------------------------------------- | :----------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Patiëntenkamer | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer, onderdruk, luchtzuivering, gesloten kamerdeur | | Beschermingsmiddelen | Handschoenen, schort | Handschoenen, schort, chirurgisch masker | FFP2 masker | | Verzorgingsmateriaal | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | | Patiëntenvervoer | Vermijden; indien nodig: patiënt afschermen | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt masker | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt FFP2 masker | * **Onderdruk:** Dit betekent dat de luchtdruk in de isolatiekamer lager is dan in de gang. Bij het openen van de deur wordt lucht de kamer ingezogen, wat voorkomt dat besmette lucht naar buiten ontsnapt [20](#page=20). * **Isolatiekaart:** Deze wordt aan de kamerdeur gehangen en bevat richtlijnen voor bezoekers en personeel, zonder de specifieke micro-organisme te vermelden om de privacy van de patiënt te waarborgen [20](#page=20). * **Aandachtspunten:** Bij bronisolatie is er aandacht voor de ontsmetting van niet-wegwerp materiaal, het eetgerei (dit wordt normaal gereinigd, maar als laatste opgehaald), en de rol van bezoekers in de zorg [20](#page=20). * **Kamer met sas:** In dit geval vindt de omkleedprocedure plaats in een sas, waarbij wegwerp beschermkledij in een afvalzak in het sas wordt gedeponeerd [20](#page=20). * **Kamer zonder sas:** De omkleedprocedure vindt plaats op de gang. Wegwerp beschermkledij wordt in een afvalzak op de kamer gedaan. Bij aerogene isolatie wordt het masker op de gang verwijderd [20](#page=20). ### 3.3.3 MRSA, BRMO en COVID-19 * **BRMO (Bijzondere Resistente Micro-Organismen) / MDRO (Multi Drug Resistant Organisms):** Dit zijn micro-organismen die resistent zijn tegen antibiotica, zoals MRSA, VRE, CPE en ESBL. Voor de meeste BRMO's wordt bronisolatie toegepast op basis van contactoverdracht [21](#page=21). * **MRSA (Methicilline resistente Staphylococcus aureus):** Dit is een grampositieve kok die voornamelijk wordt overgedragen via huidcontact en materiaal. Een **asymptomatische kiemdrager** heeft geen symptomen, maar loopt wel een verhoogd infectierisico bij operaties. Screening (swabs van neus/perineum) en decontaminatie (neuszalf, ontsmettende zeep, dagelijks linnen/kleding vervangen) zijn noodzakelijk. Het 'search and destroy' beleid omvat screening, contactisolatie en decontaminatie. Bij asymptomatisch neusdragerschap wordt contactisolatie toegepast, inclusief een chirurgisch mondmasker. Handhygiëne is van groot belang, evenals frequente reiniging en ontsmetting van de kamer en materialen. Isolatie kan worden opgeheven na twee tot drie negatieve kweken [21](#page=21). * **COVID-19:** De overdracht vindt plaats via druppelinfectie en aerosolen uit de luchtwegen. Maatregelen omvatten isolatie van bevestigde of vermoedelijke besmettingen, met specifieke voorzorgsmaatregelen voor contact, druppels en lucht. Indien mogelijk wordt een patiëntenkamer met onderdruk gebruikt; anders is goede ventilatie essentieel. Patiëntenvervoer wordt beperkt en indien nodig wordt de patiënt afgeschermd. Persoonlijke beschermingsmiddelen (ademhalingsmasker type FFP2/FFP3, oogbescherming, schort) zijn cruciaal, met strikte protocollen voor aan- en uittrekken [21](#page=21). ### 3.3.4 Protectieve isolatie Protectieve isolatie wordt toegepast bij patiënten met een sterk verminderde weerstand die vatbaar zijn voor banale kiemen [21](#page=21). #### 3.3.4.1 Toepassingsgebied * Patiënten met uitgebreide huiddefecten, zoals brandwonden [21](#page=21). * Patiënten met extreem lage leukocytose [21](#page=21). * Patiënten die immunosuppressiva gebruiken, bijvoorbeeld na transplantaties [21](#page=21). * Mogelijk ook bij patiënten na totale bestraling en bij prematuren [21](#page=21). #### 3.3.4.2 Overzicht van protectieve isolatiesystemen Er worden doorgaans twee gradaties onderscheiden [21](#page=21): * **(Strenge) protectieve isolatie:** Dit vereist een speciale isolatieafdeling [22](#page=22). * **Patiëntenkamer:** Een afzonderlijke kamer met overdruk, luchtzuivering, minimaal onderhoud, systematisch onderhoud en ontsmetting. De kamerinhoud wordt beperkt en kiemarm gehouden. Bloemen en planten zijn niet toegestaan [22](#page=22). * **Bezoek:** Beperkt tot strikt noodzakelijke personen, die gescreend worden op infecties [22](#page=22). * **(Zorg)personeel:** Er is extra aandacht voor handhygiëne, strikte asepsie en het zo snel mogelijk verwijderen van gebruikt materiaal. Beschermingsmiddelen omvatten een chirurgisch mondmasker, schort (eventueel handschoenen), en eventueel een muts. Overschoenen zijn niet zinvol [22](#page=22). * **Voeding:** Moet kiemarm zijn (geen rauwe of weinig gekookte producten, geen kaas). Gebruik van eenheidsverpakkingen en warm voedsel met een kerntemperatuur boven 80°C [22](#page=22). * **Infrastructuur:** Zuivere en vuile stromen zijn gescheiden, afwerkingen zijn glad en afwasbaar, er is absolute luchtzuivering, een drukverschil en een dubbeldeursysteem (sas). De kwaliteit van het leidingwater wordt bewaakt [22](#page=22). * **Organisatie:** Patiënten worden individueel afgezonderd en verlaten de kamer niet, tenzij strikt noodzakelijk en dan beschermd. Onderhoud van de kamer en inhoud is systematisch. Direct contacten worden tot het noodzakelijke beperkt. Er is een screeningsbeleid voor bezoekers en personeel, en een streng beleid voor handhygiëne. Patiënten worden goed geïnformeerd en zien zelf toe op de hygiëne [22](#page=22). * **Protectieve maatregelen (minder streng):** * Een gewone kamer wordt gebruikt [22](#page=22). * Vooral aandacht voor handhygiëne [22](#page=22). * Beschermende kledij wordt niet systematisch gedragen [22](#page=22). * Voor voeding gelden algemene hygiënische maatregelen, zonder specifieke uitsluitingen [22](#page=22). * Er gelden minder strenge maatregelen voor het verlaten van de kamer en de bezoekregeling [22](#page=22). --- # Preventie en incidentie van zorginfecties Dit topic behandelt de incidentie van zorginfecties en de diverse preventiemaatregelen die essentieel zijn om de verspreiding ervan te minimaliseren [14](#page=14). ### 3.1 Incidentie en prevalentie De incidentie van zorginfecties verwijst naar het aantal nieuwe infecties binnen een specifieke patiëntenpopulatie gedurende een afgebakende observatieperiode. De 'attack rate' of het aanvalspercentage is de proportie patiënten die geïnfecteerd raakt tijdens een observatieperiode, wat de kans op het oplopen van een nosocomiale infectie weergeeft. Prevalentie daarentegen, beschrijft het totale aantal infecties op een bepaald moment binnen een specifieke afdeling of zorginstelling [14](#page=14). ### 3.2 Gegevens over zorginfecties In België ligt het percentage zorginfecties in ziekenhuizen op 7,2%, en in Europa op 6%. De meest voorkomende zorginfecties zijn luchtweginfecties (24% in België, 23,5% in Europa), gevolgd door postoperatieve wondinfecties (18% in België, 19,5% in Europa) en urineweginfecties (18% in België, 19% in Europa). Ongeveer 20% van alle zorginfecties kan voorkomen worden door adequate preventiemaatregelen [14](#page=14). > **Tip:** Het begrijpen van de besmettingscyclus is cruciaal voor de effectieve implementatie van preventieve maatregelen. Elke schakel in de cyclus biedt een mogelijkheid voor interventie [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Correcte handhygiëne na verzorging van een patiënt met een E. coli infectie kan de overdracht van de kiem naar een verzwakte gastheer voorkomen [14](#page=14). ### 3.3 Preventiemaatregelen Infectiepreventie omvat een breed scala aan maatregelen, waaronder handhygiëne, isolatieprocedures, aseptische technieken en het reinigen, ontsmetten en steriliseren van materialen. Dit onderdeel focust op handhygiëne, algemene voorzorgsmaatregelen en isolatie [14](#page=14). #### 3.3.1 Handhygiëne Handhygiëne is de meest effectieve maatregel binnen de algemene voorzorgsmaatregelen om infecties en de verspreiding van multiresistente kiemen te voorkomen. De handen van zorgverstrekkers zijn de meest voorkomende overdrachtsweg van infecties [15](#page=15). ##### 3.3.1.1 Huidflora De micro-organismen op de huid worden onderverdeeld in twee categorieën [15](#page=15): * **Residente flora:** Deze micro-organismen behoren tot de conditioneel pathogenen en veroorzaken normaal geen schade, maar kunnen dit wel doen bij verstoorde omstandigheden of introductie in het lichaam. Ze bevinden zich op het bovenste huidoppervlak, in huidplooien en haarfollikels, waardoor de huid nooit volledig steriel gemaakt kan worden. Voorbeelden zijn *Staphylococcus epidermidis* en *Propionibacterium acnes* [15](#page=15). * **Transiënte flora:** Deze flora bestaat uit de residentiële flora die naar het oppervlak groeit, en micro-organismen die uit de omgeving worden opgenomen. Ze is tijdelijk aanwezig op de oppervlakkige epitheellagen. Hygiënische handontsmetting is primair gericht op het doden van deze transiënte flora [15](#page=15). ##### 3.3.1.2 Handen wassen en ontsmetten: begripsomschrijving * **Handen wassen (sociaal wassen):** Heeft als doel de handen te reinigen van zichtbaar en onzichtbaar vuil en verwijdert deels de transiënte flora [15](#page=15). * **Handen ontsmetten (hygiënische handontsmetting):** Heeft een antimicrobiële werking, doodt de transiënte flora en heeft een secundair effect op de residente flora [15](#page=15). * **Chirurgische handontsmetting:** Dit is de preoperatieve voorbereiding van het operatieteam. Het doodt de transiënte en residente flora en remt hun groei gedurende twee tot zes uur [15](#page=15). ##### 3.3.1.3 Technieken van handen wassen en ontsmetten Voor effectieve handhygiëne mogen er geen juwelen gedragen worden, moeten nagels kort en schoon zijn, en zijn nagellak en kunstnagels niet toegestaan. Wondjes moeten afgedekt zijn [15](#page=15). * **Handen wassen:** Aangewezen bij zichtbaar bevuilden handen die niet besmet of potentieel besmet zijn. Wordt gebruikt bij 'sociale indicaties' zoals aan het begin/einde van de shift, na toiletgebruik, na neus snuiten, voor eten, en bij visuele bevuiling. Bij visuele bevuiling volgt na het wassen altijd een ontsmetting [15](#page=15). * **Handen ontsmetten met handalcohol:** Dit is de standaardtechniek voor handhygiëne tijdens de zorg [15](#page=15). ##### 3.3.1.4 De 5 indicaties van handhygiëne (WHO) Deze indicaties zijn cruciaal voor het onderbreken van de overdracht van micro-organismen [16](#page=16): 1. **Voor patiëntencontact:** Vóór ieder direct contact met een patiënt (bv. parametercontrole, klinisch onderzoek). Dit beschermt de patiënt tegen de transiënte flora van de zorgverstrekker [16](#page=16). 2. **Na patiëntencontact:** Bij het verlaten van een patiënt (bv. na installeren in bed, na het wassen). Dit beschermt de zorgverstrekker en de omgeving tegen pathogenen van de patiënt [16](#page=16). 3. **Voor een zuivere of invasieve handeling:** Onmiddellijk vóór aanvang (bv. intraveneuze medicatietoediening, aspireren van secreties) [16](#page=16). 4. **Na (potentiële) blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen:** Zowel na direct als beschermd contact (bv. mondtoilet, ledigen bedpan, vervangen incontinentiemateriaal). De handen worden ontsmet na het verwijderen van handschoenen [16](#page=16). 5. **Na contact met de directe patiëntenomgeving:** Na aanraking van voorwerpen of oppervlakken in de directe omgeving (bv. bedlinnen vervangen, ook als de patiënt afwezig is) [16](#page=16). Deze indicaties gelden ook buiten de ziekenhuisomgeving, zoals in thuiszorg, huisartspraktijken en woonzorgcentra [16](#page=16). #### 3.3.2 Het dragen van niet-steriele handschoenen Handschoenen dienen om direct contact met lichaamsvochten, slijmvliezen, of met materiaal bevuild met lichaamsvochten te vermijden [17](#page=17). * **Toepassingsgebied:** * **Algemene voorzorgsmaatregelen:** Bij activiteiten met een hoog besmettingsrisico (potentieel contact met lichaamsvochten, materiaal bevuild met lichaamsvochten) [17](#page=17). * **Specifieke voorzorgsmaatregelen (isolatiemaatregelen):** Bij contact met besmette patiënten waarbij handschoenen voorgeschreven zijn (bv. MRSA) en bij contact met hun gebruiksgoederen [17](#page=17). * Bescherming tegen chemicaliën [17](#page=17). * **Belangrijke aandachtspunten:** * Ondeskundig gebruik geeft een vals gevoel van veiligheid [17](#page=17). * Handschoenen moeten verwijderd en vervangen worden na elke patiënt, of bij dezelfde patiënt op de indicatie voor handontsmetting [17](#page=17). * Het dragen van handschoenen sluit handhygiëne niet uit; de handen worden na het verwijderen van handschoenen ontsmet [17](#page=17). * Handschoenen worden niet gewassen noch ontsmet, omdat dit de integriteit kan aantasten en ontsmetting niet gegarandeerd is [17](#page=17). * Bij bijzonder hoog besmettingsrisico kan een dubbel paar handschoenen overwogen worden [17](#page=17). #### 3.3.3 Algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn richtlijnen die bij alle zorgvragers toegepast moeten worden, ongeacht een eventuele infectie. Ze zijn van toepassing bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. De richtlijnen van de CDC omvatten [17](#page=17): * **Handhygiëne:** Zie paragraaf 3.1 [18](#page=18). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM):** * **Handschoenen:** Dragen bij potentieel contact met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen, niet-intacte huid. Aanpassen aan de aard van het werk. Vervangen of verwijderen na contact, voor contact met de omgeving, ander materiaal of patiënt, en bij overgang van besmette naar zuivere zone [18](#page=18). * **Schorten:** Dragen bij procedures waarbij contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties verwacht kan worden. De keuze van het schort is afhankelijk van de omvang van de verwachte bevuiling en de ondoordringbaarheid [18](#page=18). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Gebruiken om slijmvliezen te beschermen bij procedures die spatten of nevels kunnen veroorzaken (bv. chirurgische ingrepen, endotracheale aspiratie, reiniging van materiaal). Gelaatsschermen bieden bredere bescherming. Oogbescherming wordt geadviseerd als algemene voorzorgsmaatregel bij risico op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties [18](#page=18). * **Hoesthygiëne:** Patiënten, bezoekers en personeel instrueren om mond en neus te bedekken bij hoesten/niezen (met hand of elleboogplooi), een zakdoek te gebruiken en onmiddellijk handen te wassen. Papieren zakdoekjes direct weggooien. Bij verhoogde prevalentie van luchtweginfecties maskers aanbieden en afstand bewaren [18](#page=18). * **Patiëntenkamer:** Patiënten met een besmettingsrisico plaatsen op een afzonderlijke kamer [18](#page=18). * **Verzorgingsmateriaal:** Richtlijnen opstellen voor verzameling, transport en manipulatie. Organisch materiaal zo snel mogelijk verwijderen voor ontsmetting/sterilisatie. PBM dragen bij manipulatie van bevuild materiaal. Gebruik van wegwerpmateriaal of materiaal per patiënt om gemeenschappelijk gebruik te voorkomen [18](#page=18). * **Omgevingscontrole:** Reinigen en ontsmetten van oppervlakken (werkplek, nabije omgeving patiënt, 'high touch' oppervlakken zoals deurklinken). Een combinatie van reiniging (mechanisch verwijderen) en ontsmetting (doden micro-organismen) is noodzakelijk. Aandacht voor materiaal (speelgoed, elektronica) en besmetting door aerosolvorming (bv. deksel bedpan sluiten) [18](#page=18). * **Linnen:** Gebruikt linnen zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk manipuleren om besmetting van lucht, oppervlakken en personen te vermijden [18](#page=18). * **Veilige injectiepraktijken:** Nieuw steriel materiaal per patiënt. NIET recappen na injecties. Gebruik een naaldcontainer (max. ¾ vol). Hulpmiddelen met veiligheidsmechanisme gebruiken. Prikaccidenten melden [18](#page=18). **Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving:** De toepassing verschilt weinig van acute zorg, maar de strengheid hangt af van afspraken met de bewoner, beschikbaarheid van kamers en de kans op contact met ongekende besmettingen [18](#page=18). **Algemene voorzorgsmaatregelen sinds de COVID-19 pandemie:** De pandemie heeft geleid tot aanpassingen in de organisatie van de zorg en PBM. Er is een mogelijke permanente toevoeging van maatregelen aan de algemene voorzorgsmaatregelen, wat echter kostbaar en belastend kan zijn [18](#page=18). --- # Reinigen, ontsmetten en steriliseren van materiaal en weefsels Dit deel behandelt de methoden en principes van reiniging, ontsmetting en sterilisatie van oppervlakken, materiaal en levende weefsels, evenals het beheer van linnen en de correcte omgang met ziekenhuisafval [22](#page=22). ### 4.1 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie Reiniging, ontsmetting en sterilisatie streven naar hetzelfde einddoel: het verminderen van het aantal aanwezige micro-organismen [23](#page=23). #### 4.1.1 Definities en principes * **Reiniging:** Het proces waarbij zichtbaar vuil in sop wordt verdund en mechanisch wordt verwijderd. Dit vermindert het aantal micro-organismen, maar heeft geen specifieke werking op hen [23](#page=23). * **Ontsmetten (desinfectie):** Heeft als doel de overdracht van pathogene kiemen te vermijden door de meeste pathogene kiemen te doden [23](#page=23). * **Steriliseren:** Het proces waarbij na behandeling geen micro-organismen meer aanwezig zijn in of op het voorwerp [23](#page=23). Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen antiseptica (ontsmetting van levende weefsels) en desinfectantia (ontsmetting van levenloze voorwerpen) [23](#page=23). #### 4.1.2 Reiniging en ontsmetting van oppervlakken De ruimtes in een zorginstelling zijn in verschillende mate besmet, waarbij micro-organismen worden aangevoerd vanuit de omgeving (via materiaal, lucht, personeel of patiënten). Er moet een aanvaardbaar evenwicht zijn tussen de aanvoer en de afvoer van micro-organismen [23](#page=23). ##### 4.1.2.1 Bronnen en lokalisatie van besmetting * **Bronnen:** Kiemen van buiten de instelling (sporen van bacteriën en schimmels), personeel en patiënten die micro-organismen afgeven, vooral afkomstig van de huid [23](#page=23). * **Lokalisatie:** De overgrote meerderheid (90-95%) van de kiemen bevindt zich op horizontale oppervlakken, voornamelijk op de vloer. Zelden worden ze aangetroffen op muren of zolders. Warme en vochtige milieus (bv. sanitair, OK) en "high touch" oppervlakken (deurklinken, toetsenborden) vereisen extra aandacht [23](#page=23). ##### 4.1.2.2 Beperking van de besmettingsgraad De aanvoer van micro-organismen kan beperkt worden door: * Overtollig personeel te vermijden [23](#page=23). * Aangepaste werkkledij te eisen [23](#page=23). * Aangevoerde lucht te filteren [23](#page=23). Ontsmetting van oppervlakken speelt slechts een beperkte rol en is effectief als de permanente aanvoer van micro-organismen zoveel mogelijk wordt beperkt [23](#page=23). ##### 4.1.2.3 Werkzaamheid van reinigen en ontsmetten * **Reiniging:** Grondige reiniging met water, zeep en schrobben, versterkt door detergenten, kan ±90% van de kiemen verwijderen. Microvezeldoekjes hebben een sterk vuil- en kiemhechtend vermogen [24](#page=24). * **Ontsmetting:** Ontsmettingsmiddelen doden 95-99% van de kiemen. Dit is noodzakelijk bij zware besmetting [24](#page=24). **Conclusie:** Reiniging verwijdert, ontsmetting doodt. Beide zijn essentieel voor optimale hygiëne [24](#page=24). ##### 4.1.2.4 Reiniging of ontsmetting Er is geen eenduidige consensus over systematisch ontsmetten van alle oppervlakken. Ontsmettingsmiddelen werken krachtiger en raken minder snel besmet dan reinigingsmiddelen. Bij bevuiling met lichaamsvochten is ontsmetting verplicht volgens de voorzorgsmaatregelen. Huishoudelijke oppervlakken worden meestal enkel gereinigd, medische oppervlakken best ontsmet. De keuze hangt af van de graad van vervuiling en het infectierisico [24](#page=24). * **Hospitalisatie-eenheden:** Dagelijkse reiniging is voldoende; verhoogde frequentie kan kiemaantallen drukken [24](#page=24). * **Infectieziekten- of hoog-risico-eenheden:** Indicatie voor ontsmetting van kamers [24](#page=24). * **Protectieve isolatie-eenheden:** Meubilair en toestellen worden ontsmet [24](#page=24). * **Operatiekwartier:** Grondige dagelijkse ontsmetting, met specifieke aandacht na elke ingreep voor vloeren en direct bevuild materiaal [24](#page=24). #### 4.1.3 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie van materiaal/instrumenten De classificatie van Spaulding is hierbij leidend, gebaseerd op het infectierisico [24](#page=24). ##### 4.1.3.1 Indeling volgens Spaulding * **Kritische voorwerpen:** Doorbreken de huid en slijmvliesbarrière (bv. chirurgische instrumenten, katheters). Vereisen sterilisatie (vrij van alle micro-organismen, inclusief sporen) [24](#page=24). * **Semi-kritische voorwerpen:** Komen in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid (bv. endoscopen). Vereisen hoogwaardige ontsmetting (vrij van alle micro-organismen, exclusief sporen) [24](#page=24). * **Niet-kritische voorwerpen:** Komen in contact met de intacte huid (bv. bloeddrukmeter). Vereisen reiniging/ontsmetting om overdracht te vermijden [24](#page=24). ##### 4.1.3.2 Reiniging van materiaal Grondige reiniging vooraf is essentieel voor effectieve ontsmetting of sterilisatie. Personeel dient beschermende kledij te dragen (handschoenen, schort, masker, bril). Machinale reiniging wordt steeds meer toegepast. Naspoelen en drogen zijn even belangrijk [24](#page=24). ##### 4.1.3.3 Ontsmetten van materiaal Methoden (in volgorde van voorkeur) [25](#page=25): 1. **Thermische ontsmetting:** Blootstellen aan hoge temperaturen (bv. >70°C gedurende >10 min) [25](#page=25). 2. **Onderdompelen in ontsmettingsmiddel:** Intens contact gedurende 30-60 minuten [25](#page=25). 3. **Afwrijven met een doek doordrenkt met ontsmettingsmiddel.** [25](#page=25). Thermische ontsmetting verdient de voorkeur boven chemische ontsmetting vanwege betere controle, geen residu, voorspelbaar resultaat en breed spectrum (behalve sporen) [25](#page=25). ##### 4.1.3.4 Sterilisatie van materiaal Methoden (in volgorde van voorkeur) [25](#page=25): 1. **Vochtige warmte (thermische sterilisatie):** Autoclaaf (stoomsterilisator). Dit is het meest gebruikelijke en kosteneffectieve proces voor materiaal dat hittebestendig is [25](#page=25). 2. **Chemische middelen (chemische sterilisatie):** Gas, onderdompeling. Toegepast indien materiaal niet bestand is tegen hoge temperaturen (bv. endoscopen) [25](#page=25). 3. **Irradiatie:** Met gammastralen (industriële omgeving) [25](#page=25). 4. **Filtratie:** Voor vloeistoffen of gassen [25](#page=25). Voorwaarde voor sterilisatie is altijd grondige reiniging en, indien van toepassing, ontsmetting [25](#page=25). #### 4.1.4 Reiniging en ontsmetting van levende weefsels Levende weefsels (huid, slijmvliezen, wonden) hebben hun eigen bacteriële flora nodig voor een gezond evenwicht. Ontsmettingsmiddelen zijn toxisch, dus bij toepassing op levende weefsels is er een compromis nodig tussen activiteit en toxiciteit [25](#page=25). * **Antisepticum:** Ontsmetting van levende weefsels [25](#page=25). * **Desinfectantium:** Ontsmetting van levenloze voorwerpen [25](#page=25). **Principes:** * Wassen van de intacte huid reduceert de transiënte huidflora en het risico op infectie [25](#page=25). * Bij wonden zonder infectietekens wordt reiniging geprefereerd boven ontsmetting vanwege de toxiciteit en remming van granulatieweefselgroei [25](#page=25). * Voor slijmvliezen en niet-intacte huid geldt: reiniging is essentieel [25](#page=25). **Voorbeelden van antiseptica:** [25](#page=25). * Injectie/bloedafname/perifeer infuus: 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Centraal veneuze katheter: 2% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Preoperatief: Isobetadine hydroalcoholische oplossing [26](#page=26). * Gesloten wond: Alcoholisch ontsmettingsmiddel (bv. 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol) [26](#page=26). * Open wond: Waterig ontsmettingsmiddel (bv. Isobetadine dermicum) [26](#page=26). * Vuile wond: Zuurstofwater [26](#page=26). * Mondslijmvlies: Enkel bij infectietekens, bv. chloorhexidine 0,12% in water [26](#page=26). * Genitaliën voor katheterisatie: Reiniging is voldoende [26](#page=26). #### 4.1.5 Ontsmettingsmiddelen ##### 4.1.5.1 Eisen aan ontsmettingsmiddelen * Breed bactericide werkingsspectrum [26](#page=26). * Niet (of minimaal) toxisch [26](#page=26). * Veroorzaakt geen allergie of overgevoeligheidsreacties [26](#page=26). * Aantast het materiaal niet en veroorzaakt geen roest of corrosie [26](#page=26). * Realistische aanwendings- en inwerkingstijden [26](#page=26). * Langdurig houdbaar [26](#page=26). De ideale universele ontsmettingsmiddel bestaat niet; de keuze is een compromis [26](#page=26). ##### 4.1.5.2 Soorten ontsmettingsmiddelen De keuze is gebaseerd op toepassingsgebied en niveau van ontsmetting [26](#page=26). * **Hoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën, virussen, schimmels, mycobacteriën en een aantal sporen [26](#page=26). * **Middelhoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën (geen sporen), schimmels, sporen van schimmels, mycobacteriën en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). * **Laag niveau:** Doden de meeste bacteriën (geen mycobacteriën of sporen), een aantal schimmels en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). #### 4.2 Linnenbeheer Ziekenhuislinnen wordt voortdurend besmet met micro-organismen, daarom wordt al het linnen dat in contact is geweest met de patiënt als potentieel besmet beschouwd [26](#page=26). ##### 4.2.1 Eigenschappen van weefsels * **Katoen:** Verdraagt hoge temperaturen, comfortabel, maar kreukt sterk en micro-organismen hechten er makkelijker aan [27](#page=27). * **Synthetische vezels:** Sterk, kreukt niet, slijt weinig, maar verdraagt geen hoge temperaturen en neemt weinig water op [27](#page=27). * **Mengweefsels (bv. polyesterkatoen):** Combineren de goede eigenschappen van katoen en synthetische vezels [27](#page=27). ##### 4.2.2 Beroepskledij * **Gewone afdelingen:** Gemaakt van katoen of polyesterkatoen. Personeel met patiëntencontact draagt een broekpak dat dagelijks vervangen dient te worden. Schoeisel moet voldoen aan hygiëne- en veiligheidseisen [27](#page=27). * **Risicoafdelingen:** Gelden andere normen. Soms wordt katoen gekozen voor hogere wastemperaturen. Aanvullende kledingstukken kunnen nodig zijn [27](#page=27). ##### 4.2.3 Cyclus van linnenvoorziening Het voornaamste principe is dat al het linnen potentieel besmet is en de scheiding tussen vuil en proper correct moet verlopen [27](#page=27). * **Verzamelen vuil linnen:** Gebeurt in plastieken zakken (evt. oplosbaar). Linnenzakken liefst in een linnenkar met deksel [27](#page=27). * **Intern vervoer en opslag:** In speciale transportkarren die regelmatig gereinigd en ontsmet worden. Opslagplaatsen moeten reinigbaar, geventileerd zijn met een temperatuur onder de 20 graden Celsius [27](#page=27). * **Extern vervoer:** Vuil en zuiver linnen moeten duidelijk gescheiden blijven [27](#page=27). * **Opslag in de wasserij:** In een koele, verluchte ruimte, gescheiden van de rest van de wasserij. Sorteren beschermt machines en linnen [27](#page=27). * **Wassen en drogen:** Het wasproces heeft een kiemreducerende werking [27](#page=27). * **Ontsmetting van linnen:** Kan apart of als onderdeel van het wasproces gebeuren [27](#page=27). * **Thermische ontsmetting:** 70°C gedurende ≥10 minuten doodt vegetatieve kiemen [27](#page=27). * **Chemische ontsmetting:** Nodig als linnen niet hittebestendig is (chloor/zuurstof). Goed naspoelen is essentieel [27](#page=27). ##### 4.2.4 Aandachtspunten * Matrassen moeten vochtdichte hoezen hebben; reinigen en ontsmetten (70% alcohol) na ontslag/bevuiling [27](#page=27). * Linnen direct vervangen indien bevuild [27](#page=27). * Handen ontsmetten na verwijderen van linnen [27](#page=27). * Zuiver linnen in verpakking laten tot gebruik; geen extra voorraadpunten op de afdeling of bij de patiënt [27](#page=27). --- # Algemene terminologie en concepten rond infectiepreventie en ziekenhuishygiëne Dit onderwerp introduceert de fundamentele terminologie en concepten die essentieel zijn voor het begrijpen en toepassen van infectiepreventie en ziekenhuishygiëne, met een focus op het voorkomen van schade aan patiënten in zorginstellingen [5](#page=5). ### 5.1 Context en belang van infectiepreventie Zorgverlening kan leiden tot aanvullende schade aan patiënten, zowel op fysiek, psychisch als sociaal vlak. Ziekenhuishygiëne richt zich voornamelijk op het voorkomen van fysieke schade, met name zorginfecties. Diverse factoren dragen bij aan het toenemende aantal zorginfecties [5](#page=5): * Het stijgende gebruik van antibiotica, wat leidt tot een toename van resistente micro-organismen [5](#page=5). * Een groeiend aantal "verzwakte" patiënten door leeftijd of intensieve behandelingen [5](#page=5). * Complexere diagnostiek en therapieën met een verhoogd risico op complicaties [5](#page=5). * De verhoogde mobiliteit van patiënten en de behandeling door meerdere zorgverstrekkers [5](#page=5). * De opkomst van nieuwe pathogenen, zoals SARS-CoV-2, wat de noodzaak van hygiëne benadrukt [5](#page=5). * Een trend naar snellere zorgverlening die nauwkeurig werken kan bemoeilijken [5](#page=5). De terminologie is geëvolueerd van "ziekenhuisinfecties" naar "zorginfecties" om deze bredere context te reflecteren. In België loopt naar schatting zeven procent van de patiënten (ongeveer 110.000 per jaar) een zorginfectie op, wat resulteert in langere opnameduur, hoger geneesmiddelenverbruik en een toegenomen zorgbehoefte [5](#page=5). > **Tip:** Begrijpen waarom infectiepreventie steeds belangrijker wordt, helpt bij het motiveren van de noodzaak van de geleerde procedures en technieken [5](#page=5). #### 5.1.1 Groeiende focus en veranderende terminologie De term "ziekenhuishygiëne" wordt steeds vaker vervangen door "infectiepreventie", wat de groeiende nadruk op dit specifieke domein binnen de patiëntenzorg weerspiegelt [5](#page=5). ### 5.2 Terminologie Een adequaat begrip van infectiepreventie vereist een gedegen kennis van de cruciale terminologie [6](#page=6). #### 5.2.1 Definities van kernbegrippen * **Hygiëne:** Zorg voor het in stand houden van de gezondheid, gedefinieerd door de WHO als een toestand van optimaal lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. In de lichamelijke gezondheidszorg focust hygiëne zich op ziektepreventie door micro-organismen [1](#page=1) [7](#page=7). * **Ziekenhuishygiëne:** De wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een zorginstelling gewaarborgd kan worden, met de patiënt centraal. Het doel is een omgeving te creëren zonder extra gezondheidsrisico's voor de patiënt [1](#page=1) [7](#page=7). * **Hospitalisme:** Additionele, secundaire schade die een patiënt oploopt door zijn verblijf in een zorginstelling, wat zich kan uiten op sociaal, psychisch of fysiek vlak [1](#page=1) [7](#page=7). * **Sociaal hospitalisme:** Verlies van sociale contacten, aanpassing aan nieuwe routines en regels, en vermindering van persoonlijke vrijheid [7](#page=7). * **Psychisch hospitalisme:** Angst, depressie, communicatieproblemen, gevoel genegeerd te worden of ontevredenheid over de zorg [7](#page=7). * **Fysiek hospitalisme:** Naast infecties, ook niet-infectieuze schade zoals valincidenten, medicatiefouten, chirurgische fouten, of doorligwonden [7](#page=7). * **Zorginfectie:** Een infectie die optreedt bij een patiënt tijdens of na verblijf in een zorginstelling, en die niet aanwezig was bij opname. Het voorkomen en beheersen hiervan is de kern van infectiepreventie [10](#page=10) [1](#page=1) [9](#page=9). * **Besmetting:** Het overgaan van micro-organismen van een bron via een weg naar iets of iemand. Een object kan besmet zijn zonder zelf ziekteverschijnselen te vertonen [10](#page=10) [1](#page=1). * **Kolonisatie:** Het zich handhaven van micro-organismen bij de mens na besmetting, zonder ziekteverschijnselen [10](#page=10) [1](#page=1) [7](#page=7). * **Infectie:** Ziek worden na een besmetting, gekenmerkt door ziekteverschijnselen. Een besmetting leidt niet altijd tot een infectie [10](#page=10) [1](#page=1). * **Endogene infectie (auto-infectie):** Een infectie veroorzaakt door micro-organismen die reeds bij de patiënt aanwezig waren bij opname, vaak uit de normale bacteriële flora [11](#page=11) [1](#page=1) [7](#page=7). * Voorbeeld: Een urineweginfectie veroorzaakt door *Escherichia coli* uit de darmflora [11](#page=11). * **Exogene infectie (kruisinfectie):** Een zorginfectie die ontstaat door besmetting met micro-organismen uit de zorgomgeving, vaak via personeel, andere patiënten of besmet materiaal [11](#page=11) [1](#page=1) [7](#page=7). * Voorbeeld: Een wondinfectie met MRSA [11](#page=11). * **Endemie:** Een ziekte die regelmatig en verspreid in een bevolkingsgroep voorkomt, zonder specifieke plaats- of tijdsgebonden concentratie [2](#page=2) [7](#page=7). * Voorbeelden: Seizoensgriep, waterpokken [11](#page=11). * **Epidemie:** Een ziekte die optreedt bij een groot aantal mensen van een bevolkingsgroep binnen een bepaalde tijd [2](#page=2) [7](#page=7). * Voorbeeld: Griep, pokken [11](#page=11). * **Pandemie:** Een epidemie die zich over de gehele wereld verspreidt, vaak door een nieuwe ziekte met zware klachten en gemakkelijke verspreiding [2](#page=2) [7](#page=7). * Voorbeelden: COVID-19, Spaanse griep [11](#page=11). #### 5.2.2 Kiemen en hun pathogene eigenschappen * **Kiemen:** Micro-organismen die, afhankelijk van aantal, virulentie en groeisnelheid, een infectie kunnen veroorzaken [2](#page=2). * **Virulentie:** Het ziekmakend vermogen van een kiem [2](#page=2). * **Conventioneel pathogene kiemen:** Veroorzaken altijd een infectie, tenzij er immuniteit bij de gastheer is. Voorbeelden zijn *Salmonella* en *Mycobacterium tuberculosis* [12](#page=12) [8](#page=8). * **Conditioneel pathogene kiemen:** Veroorzaken een infectie onder bepaalde omstandigheden. Bij gezonde personen kunnen ze een lokale infectie veroorzaken, of een uitgebreidere infectie in steriele lichaamsdelen. Bij personen met verminderde weerstand veroorzaken ze veralgemeende infecties. Voorbeelden zijn *Escherichia coli* en *Candida albicans* [12](#page=12) [8](#page=8). * **Opportunist pathogene kiemen:** Veroorzaken infecties alleen bij patiënten met een sterk verminderde weerstand. Een voorbeeld is *Acinetobacter* [12](#page=12) [8](#page=8). * **Residente flora:** Micro-organismen die tot de conditioneel pathogenen behoren en onder normale omstandigheden geen schade berokkenen aan gezonde mensen. Ze bevinden zich op het bovenste huidoppervlak en in huidplooien/haarfollikels [15](#page=15) [8](#page=8). * **Transiënte flora:** Bestaat uit residentiële flora die naar de oppervlakte groeit, en micro-organismen uit de omgeving op de oppervlakkige epitheellagen. Hygiënische handontsmetting richt zich voornamelijk op het doden hiervan [15](#page=15) [8](#page=8). * **BRMO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen):** Micro-organismen die resistent zijn tegen specifieke antibiotica, zoals MRSA, VRE en CPE [3](#page=3) [8](#page=8). * **MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus):** Een bacterie die resistent is tegen methicilline en andere bèta-lactam antibiotica, een veelvoorkomende oorzaak van ziekenhuisinfecties [3](#page=3). #### 5.2.3 Besmettingscyclus De besmettingscyclus is het geheel van elementen dat noodzakelijk is voor de overdracht en het ontstaan van een infectie. Het onderbreken van een van deze elementen kan de cyclus stoppen. De componenten zijn [11](#page=11) [2](#page=2): * **Kiemen (micro-organismen):** Zie hierboven. Belangrijke factoren zijn het aantal kiemen (minimale infectieuze dosis - MID), de virulentie en de groeisnelheid [12](#page=12). * **Besmettingsbron:** De plaats waar kiemen leven en zich vermenigvuldigen. Dit kan (zorg)personeel, een patiënt, of gebruiksvoorwerpen zijn. Vloeistoffen en vochtige voorwerpen zijn bijzonder risicovol [12](#page=12) [2](#page=2). * **Overdrachtsweg:** De manier waarop kiemen van de bron worden overgedragen. Dit omvat [13](#page=13) [2](#page=2): * **Contactoverdracht:** Direct fysiek contact of indirect contact via gebruiksvoorwerpen. Handen van personeel spelen hierbij een cruciale rol [13](#page=13). * **Druppeloverdracht:** Via vochtpartikels groter dan 5 micrometer [13](#page=13). * **Aerogene overdracht:** Via de lucht met deeltjes kleiner dan 5 micrometer [13](#page=13). * **Ingangspoort:** De plaats waar kiemen het lichaam binnendringen. Dit kunnen natuurlijke openingen (luchtweg, maag-darmkanaal) of onnatuurlijke ingangspoorten (zoals katheters) zijn [13](#page=13) [2](#page=2). * **Ontvankelijke gastheer:** Een persoon met verminderde algemene of lokale weerstand, die daardoor vatbaarder is voor infecties. Algemene weerstand kan verminderd zijn door ziekte of behandeling; lokale weerstand door bijvoorbeeld een urinair katheter [13](#page=13) [2](#page=2). #### 5.2.4 Classificatie van voorwerpen en afval * **Kritische voorwerpen:** Medische voorwerpen die de huid- en slijmvliesbarrière doorboren en daarom steriel moeten zijn (bv. chirurgische instrumenten) [3](#page=3) [8](#page=8). * **Semi-kritische voorwerpen:** Medische voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid en die hoogwaardig ontsmet moeten zijn (bv. endoscopen) [3](#page=3) [8](#page=8). * **Niet-kritische voorwerpen:** Medische voorwerpen die in contact komen met de intacte huid en die gereinigd of ontsmet moeten worden (bv. bloeddrukmeter) [3](#page=3) [8](#page=8). * **Linnen:** Beddengoed, werkkledij en ander textiel. Al het linnen dat met de patiënt in aanraking is geweest, wordt als potentieel besmet beschouwd [4](#page=4). * **Afval:** Materialen die na gebruik worden weggegooid [4](#page=4). * **Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA):** Vergelijkbaar met huishoudelijk afval, met een laag besmettingsrisico [4](#page=4) [8](#page=8). * **Risicohoudend medisch afval (RMA):** Afval dat een microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt (bv. scherpe voorwerpen, bloed) [4](#page=4) [8](#page=8). #### 5.2.5 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie * **Reinigen:** Het mechanisch verwijderen van zichtbaar vuil en micro-organismen met water en zeep [3](#page=3). * **Ontsmetten (Desinfectie):** Het doden van de meeste pathogene kiemen om overdracht te vermijden; minder absoluut dan sterilisatie. Dit wordt toegepast op levenloze objecten (desinfectantium) of levende weefsels (antisepticum) [3](#page=3) [4](#page=4). * **Steriliseren:** Het proces waarbij alle micro-organismen, inclusief sporen, volledig worden gedood of verwijderd [3](#page=3). #### 5.2.6 Incidentie en prevalentie * **Incidentie:** Het aantal nieuwe infecties in een patiëntenpopulatie per tijdsperiode. Ook wel "attack rate" of aanvalspercentage genoemd, wat de proportie patiënten weergeeft die geïnfecteerd wordt [14](#page=14) [2](#page=2). * **Prevalentie:** Het aantal infecties dat zich op een bepaald ogenblik voordoet in een specifieke patiëntenpopulatie of zorgvoorziening [14](#page=14) [3](#page=3). ### 5.3 Ziekenhuishygiëne en infectiepreventie: Leerdoelen De leerdoelen voor dit onderwerp omvatten het beschrijven en illustreren van hygiëne, ziekenhuishygiëne en infectiepreventie, het verklaren van hospitalisme, het onderscheiden van besmetting, infectie en kolonisatie, en het toepassen van de componenten van de besmettingscyclus [9](#page=9). #### 5.3.1 Hygiëne Hygiëne, als de zorg voor het in stand houden van de gezondheid, overstijgt louter ziektepreventie door het bevorderen van welzijn op fysiek, geestelijk en maatschappelijk vlak. In de gezondheidszorg focust het zich op aspecten gerelateerd aan micro-organismen [7](#page=7) [9](#page=9). #### 5.3.2 Ziekenhuishygiëne Ziekenhuishygiëne richt zich op het waarborgen van de patiëntgezondheid in een zorginstelling, met de patiënt centraal en met als doel een risicovrije omgeving. Het kan hospitalisme op sociaal, psychisch en fysiek vlak voorkomen [7](#page=7) [9](#page=9). #### 5.3.3 Infectiepreventie Infectiepreventie is gericht op de preventie en beheersing van zorginfecties door middel van maatregelen zoals handhygiëne, isolatieprocedures, aseptische technieken en correcte procedures voor reiniging, ontsmetting en sterilisatie. Ongeveer twintig procent van de zorginfecties kan vermeden worden [14](#page=14) [9](#page=9). In België bedraagt het percentage zorginfecties in ziekenhuizen 7,2%, en in Europa 6%. De meest voorkomende zijn luchtweginfecties, postoperatieve wondinfecties en urineweginfecties [14](#page=14). > **Tip:** Het begrijpen van de besmettingscyclus is essentieel voor het effectief implementeren van preventieve maatregelen in de zorg. Elke schakel in de cyclus biedt een aangrijpingspunt voor interventie [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Het correct uitvoeren van handhygiëne (preventie van de overdrachtsweg) na verzorging van een patiënt (besmettingsbron) die een *E. coli* infectie heeft (kiem) die via de urinewegen (ingangspoort) bij een verzwakte patiënt (ontvankelijke gastheer) terecht kan komen [14](#page=14). ### 5.4 Hygiënemaatregelen: Handhygiëne, algemene voorzorgsmaatregelen en isolatie Dit deel focust op preventieve maatregelen om infecties te voorkomen, beginnend met de cruciale rol van handhygiëne, gevolgd door algemene voorzorgsmaatregelen, en de verschillende vormen van isolatie [14](#page=14). #### 5.4.1 Handhygiëne Handhygiëne is de meest effectieve maatregel binnen de algemene voorzorgsmaatregelen voor de preventie van infecties en de verspreiding van multiresistente kiemen. De handen van zorgverstrekkers vormen de meest voorkomende overdrachtsweg van infecties [15](#page=15). ##### 5.4.1.1 Huidflora De kiemen op de huid worden onderverdeeld in twee groepen: * **Residente flora:** Conditioneel pathogene micro-organismen die onder normale omstandigheden geen schade veroorzaken [15](#page=15). * **Transiënte flora:** Micro-organismen die van de omgeving worden opgenomen en tijdelijk aanwezig zijn op de oppervlakkige huidlagen [15](#page=15). ##### 5.4.1.2 Handen wassen en ontsmetten: begripsomschrijving * **Handen wassen (sociaal wassen):** Reinigt de handen van zichtbaar en onzichtbaar vuil en verwijdert deels de transiënte flora [15](#page=15). * **Handen ontsmetten (hygiënische handontsmetting):** Heeft een antimicrobiële werking, doodt de transiënte flora en heeft een secundair effect op de residente flora [15](#page=15). * **Chirurgische handontsmetting:** Preoperatieve voorbereiding die de transiënte en residente flora doodt en de groei ervan remt gedurende twee tot zes uur [15](#page=15). ##### 5.4.1.3 Technieken van handen wassen en ontsmetten Voor effectieve handhygiëne geldt: geen juwelen dragen, nagels kort en schoon houden, geen nagellak en geen kunstnagels. Wondjes moeten afgedekt zijn [15](#page=15). * **Handen wassen:** Aangewezen bij zichtbaar bevuilden handen die niet besmet of potentieel besmet zijn. Gebruikt bij 'sociale indicaties' (bv. aan het begin/einde van de shift, na toiletgebruik). Bij visuele bevuiling volgt steeds een ontsmetting na het wassen [15](#page=15). * **Handen ontsmetten met handalcohol:** De standaardtechniek voor handhygiëne tijdens de zorg [15](#page=15). ##### 5.4.1.4 De 5 indicaties van handhygiëne (WHO) Deze indicaties zijn cruciaal voor het onderbreken van de overdracht van micro-organismen [16](#page=16): 1. **Voor patiëntencontact:** Voor ieder direct contact met een patiënt (bv. parametercontrole). Beschermt de patiënt tegen de transiënte flora van de zorgverstrekker [16](#page=16). 2. **Na patiëntencontact:** Bij het verlaten van een patiënt (bv. na installeren in bed). Beschermt de zorgverstrekker en omgeving tegen de pathogenen van de patiënt [16](#page=16). 3. **Voor een zuivere of invasieve handeling:** Onmiddellijk voor aanvang (bv. intraveneuze medicatietoediening) [16](#page=16). 4. **Na (potentiële) blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen:** Zowel na direct als beschermd contact. Handen worden ontsmet na het verwijderen van handschoenen [16](#page=16). 5. **Na contact met de directe patiëntenomgeving:** Na aanraking van voorwerpen of oppervlakken in de directe omgeving [16](#page=16). Deze indicaties gelden ook buiten de ziekenhuisomgeving [16](#page=16). ##### 5.4.1.5 Het dragen van niet-steriele handschoenen * **Doel:** Rechtstreeks contact met lichaamsvochten, slijmvliezen, of met materiaal bevuild met lichaamsvochten vermijden [17](#page=17). * **Toepassingsgebied:** Algemene en specifieke voorzorgsmaatregelen, en bescherming tegen chemicaliën [17](#page=17). * **Belangrijke aandachtspunten:** Ondeskundig gebruik geeft een vals gevoel van veiligheid. Handschoenen moeten vervangen worden na elke patiënt, of bij dezelfde patiënt op indicatie. Het dragen van handschoenen sluit handhygiëne niet uit. Handschoenen worden niet gewassen noch ontsmet [17](#page=17). #### 5.4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn richtlijnen die bij alle zorgvragers toegepast moeten worden, ongeacht een eventuele infectie. Ze zijn van toepassing bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. Deze omvatten [17](#page=17): * **Handhygiëne:** Zie paragraaf 5.4.1 [18](#page=18). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM):** * **Handschoenen:** Dragen bij potentieel contact met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen, niet-intacte huid. Vervangen of verwijderen na contact, bij overgang van besmette naar zuivere zone [18](#page=18). * **Schorten:** Dragen bij procedures met verwacht contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties [18](#page=18). * **Mond-, neus- en oogbescherming:** Gebruiken bij procedures die spatten of nevels kunnen veroorzaken. Gelaatsschermen bieden bredere bescherming [18](#page=18). * **Hoesthygiëne:** Patiënten, bezoekers en personeel instrueren om mond en neus te bedekken bij hoesten/niezen, een zakdoek te gebruiken en handen te wassen [18](#page=18). * **Patiëntenkamer:** Patiënten met een besmettingsrisico plaatsen op een afzonderlijke kamer [18](#page=18). * **Verzorgingsmateriaal:** Richtlijnen voor verzameling, transport en manipulatie. PBM dragen bij manipulatie van bevuild materiaal [18](#page=18). * **Omgevingscontrole:** Reinigen en ontsmetten van oppervlakken (werken, nabije omgeving patiënt, 'high touch' oppervlakken). Aandacht voor materiaal en besmetting door aerosolvorming [18](#page=18). * **Linnen:** Gebruikt linnen zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk manipuleren [18](#page=18). * **Veilige injectiepraktijken:** Nieuw steriel materiaal per patiënt. NIET recappen na injecties. Gebruik naaldcontainer. Prikaccidenten melden [18](#page=18). * **Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving:** De toepassing varieert afhankelijk van de situatie en de kans op contact met ongekende besmettingen [18](#page=18). * **Algemene voorzorgsmaatregelen sinds de COVID-19 pandemie:** De pandemie heeft geleid tot aanpassingen in organisatie en PBM, met mogelijke permanente toevoeging van maatregelen [18](#page=18). --- ## 5 Algemene terminologie en concepten rond infectiepreventie en ziekenhuishygiëne Isolatiemaatregelen zijn preventieve handelingen gericht op het voorkomen van de verspreiding van infecties binnen een zorginstelling [19](#page=19). ### 5.1 Isolatiemaatregelen Isolatiemaatregelen zijn preventieve maatregelen gericht op het voorkomen van besmetting tussen patiënten, personeelsleden en de omgeving. Ze kennen verschillende gradaties [19](#page=19). #### 5.1.1 Omschrijving en indeling Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee vormen van isolatie: * **Bronisolatie:** Specifieke maatregelen bij een besmette patiënt om de omgeving te beschermen; het "gevaarlijke" reservoir wordt afgeschermd [19](#page=19). * **Protectieve isolatie (ook beschermende of omgekeerde isolatie genoemd):** Specifieke maatregelen bij een verzwakte patiënt om deze te beschermen tegen schadelijke invloeden uit de omgeving [19](#page=19). Deze maatregelen komen bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen [19](#page=19). #### 5.1.2 Bronisolatie Bronisolatie is gericht op het voorkomen van overdracht via contact, druppel of aerogeen [19](#page=19). ##### 5.1.2.1 Soorten overdracht * **Contactoverdracht:** Overdracht van micro-organismen door direct (fysiek contact) of indirect contact (via gebruiksvoorwerpen). Voorbeelden zijn scabiës en MRSA [19](#page=19). * **Druppeloverdracht:** Overdracht via vochtpartikels groter dan 5 micrometer. Een voorbeeld is het influenza virus [19](#page=19). * **Aerogene overdracht:** Overdracht via de lucht door deeltjes kleiner dan 5 micrometer. Voorbeelden zijn het coronavirus en TBC [19](#page=19). ##### 5.1.2.2 Maatregelen bij bronisolatie | Aspect | Contact isolatie | Druppel isolatie | Aerogene isolatie | | :--------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Patiëntenkamer | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer (eventueel cohort) | Afzonderlijke kamer, onderdruk, luchtzuivering, gesloten kamerdeur | | Beschermingsmiddelen | Handschoenen, schort | Handschoenen, schort, chirurgisch masker | FFP2 masker | | Verzorgingsmateriaal | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | Wegwerp / individueel | | Patiëntenvervoer | Vermijden; indien nodig: patiënt afschermen (zuiver laken, handschoenen, schort) | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt zelf chirurgisch masker | Vermijden; indien nodig: patiënt draagt zelf FFP2 masker | **Onderdruk:** De druk in de kamer is lager dan in de gang. Bij het openen van de deur wordt lucht de kamer ingezogen om te voorkomen dat besmette lucht naar buiten gaat [20](#page=20). **Isolatiekaart:** Aan de kamerdeur met richtlijnen voor bezoekers en personeel, zonder vermelding van het micro-organisme (privacy) [20](#page=20). **Aandachtspunten:** Aandacht voor ontsmetting van niet-wegwerp materiaal, eetgerei (normaal proces, wel als laatste ophalen), en bezoek (rol bij zorg) [20](#page=20). **Kamer met sas:** Omkleedprocedure in het sas, wegwerp beschermkledij in afvalzak sas [20](#page=20). **Kamer zonder sas:** Omkleedprocedure op de gang, wegwerp beschermkledij in afvalzak op kamer (bij aerogeen masker op gang verwijderen) [20](#page=20). #### 5.1.3 MRSA, BRMO en COVID-19 * **BRMO (Bijzondere Resistente Micro-Organismen) / MDRO (Multi Drug Resistant Organisms):** Micro-organismen resistent tegen antibiotica, zoals MRSA, VRE, CPE, ESBL. Voor de meeste BRMO wordt bronisolatie toegepast op basis van contactoverdracht [21](#page=21). * **MRSA (Methicilline resistente Staphylococcus aureus):** Grampositieve kok. Overdracht voornamelijk via huidcontact en materiaal [21](#page=21). * **Asymptomatische kiemdrager:** Geen symptomen, maar wel verhoogd infectierisico bij operaties. Screening (swab neus/perineum) en decontaminatie (neuszalf, ontsmettende zeep, dagelijks linnen/kledij vervangen) zijn nodig [21](#page=21). * **'Search and destroy' beleid:** Screening, contactisolatie, decontaminatie [21](#page=21). * **Contactisolatie:** Chirurgisch mondmasker bij asymptomatisch neusdragerschap. Belang van handhygiëne. Frequente reiniging en ontsmetting van kamer en materiaal. Isolatie kan worden opgeheven na 2-3 negatieve kweken [21](#page=21). * **COVID-19:** Overdracht via druppelinfectie en aerosolen uit luchtwegen. Maatregelen omvatten isolatie van bevestigde of vermoede besmettingen, met specifieke voorzorgsmaatregelen voor contact, druppels en lucht. Patiëntenkamer met onderdruk indien mogelijk, anders veel ventileren. Vervoer van patiënten beperken en zo nodig afschermen. Persoonlijke beschermingsmiddelen (ademhalingsmasker type FFP2/FFP3, oogbescherming, schort) zijn cruciaal, met strikte protocollen voor aan- en uittrekken [21](#page=21). #### 5.1.4 Protectieve isolatie Protectieve isolatie wordt toegepast bij patiënten met een sterk verminderde weerstand die vatbaar zijn voor banale kiemen [21](#page=21). ##### 5.1.4.1 Toepassingsgebied * Patiënten met uitgebreide huiddefecten (bv. brandwonden) [21](#page=21). * Patiënten met extreem lage leukocytose [21](#page=21). * Patiënten onder immunosuppressiva (bv. na transplantaties) [21](#page=21). * Eventueel: Patiënten met totale bestraling, prematuren [21](#page=21). ##### 5.1.4.2 Overzicht van protectieve isolatiesystemen Er zijn doorgaans twee gradaties [21](#page=21): * **(Strenge) protectieve isolatie:** Vereist een isolatieafdeling [22](#page=22). * **Patiëntenkamer:** Afzonderlijke kamer met overdruk, luchtzuivering, minimaal onderhoud, systematisch onderhoud en ontsmetting. De inhoud van de kamer wordt tot een minimum beperkt en kiemarm gehouden. Bloemen en planten zijn niet toegestaan [22](#page=22). * **Bezoek:** Beperkt tot strikt noodzakelijke, gescreend op infecties [22](#page=22). * **(Zorg)personeel:** Aandacht voor handhygiëne, strikte asepsie, zo snel mogelijk gebruikt materiaal verwijderen. Beschermingsmiddelen: chirurgisch mondmasker, schort (eventueel handschoenen), eventueel muts. Overschoenen niet zinvol [22](#page=22). * **Voeding:** Kiemarm (geen rauwe/weinig gekookte, geen kaas). Eenheidsverpakkingen en warm voedsel tot kern boven 80°C [22](#page=22). * **Infrastructuur:** Zuivere en vuile stromen gescheiden, gladde en afwasbare afwerking, absolute luchtzuivering, drukverschil, dubbeldeursysteem (sas). Kwaliteit leidingwater bewaakt [22](#page=22). * **Organisatie:** Patiënten individueel afgezonderd, verlaten kamer niet (tenzij noodzakelijk, dan beschermd). Onderhoud kamer en inhoud systematisch. Direct contacten herleid tot noodzakelijke. Screeningsbeleid voor bezoekers/personeel en streng beleid voor handhygiëne. Patiënten goed geïnformeerd en zien zelf toe op hygiëne. Behandeling en verzorging aseptisch/hygiënisch [22](#page=22). * **Protectieve maatregelen (minder streng):** * Gewone kamer [22](#page=22). * Vooral aandacht voor handhygiëne [22](#page=22). * Beschermende kledij niet systematisch [22](#page=22). * Voeding: algemene hygiënische maatregelen, geen specifieke uitsluitingen [22](#page=22). * Minder strenge maatregelen voor verlaten kamer en bezoekregeling [22](#page=22). ### 5.2 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie; linnenbeheer en afvalverwerking Dit deel behandelt de methoden en principes van reiniging, ontsmetting en sterilisatie van oppervlakken, materiaal en levende weefsels, evenals het beheer van linnen en de correcte omgang met ziekenhuisafval [22](#page=22). #### 5.2.1 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie Reiniging, ontsmetting en sterilisatie streven naar hetzelfde einddoel: het verminderen van het aantal aanwezige micro-organismen [23](#page=23). ##### 5.2.1.1 Definities en principes * **Reiniging:** Het proces waarbij zichtbaar vuil in sop wordt verdund en mechanisch wordt verwijderd. Dit vermindert het aantal micro-organismen, maar heeft geen specifieke werking op hen [23](#page=23). * **Ontsmetten (desinfectie):** Heeft als doel de overdracht van pathogene kiemen te vermijden door de meeste pathogene kiemen te doden [23](#page=23). * **Steriliseren:** Het proces waarbij na behandeling geen micro-organismen meer aanwezig zijn in of op het voorwerp [23](#page=23). Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen antiseptica (ontsmetting van levende weefsels) en desinfectantia (ontsmetting van levenloze voorwerpen) [23](#page=23). #### 5.2.2 Reiniging en ontsmetting van oppervlakken De ruimtes in een zorginstelling zijn in verschillende mate besmet, waarbij micro-organismen worden aangevoerd vanuit de omgeving (via materiaal, lucht, personeel of patiënten). Er moet een aanvaardbaar evenwicht zijn tussen de aanvoer en de afvoer van micro-organismen [23](#page=23). ##### 5.2.2.1 Bronnen en lokalisatie van besmetting * **Bronnen:** Kiemen van buiten de instelling (sporen van bacteriën en schimmels), personeel en patiënten die micro-organismen afgeven, vooral afkomstig van de huid [23](#page=23). * **Lokalisatie:** De overgrote meerderheid (90-95%) van de kiemen bevindt zich op horizontale oppervlakken, voornamelijk op de vloer. Zelden worden ze aangetroffen op muren of zolders. Warme en vochtige milieus (bv. sanitair, OK) en "high touch" oppervlakken (deurklinken, toetsenborden) vereisen extra aandacht [23](#page=23). ##### 5.2.2.2 Beperking van de besmettingsgraad De aanvoer van micro-organismen kan beperkt worden door: * Overtollig personeel te vermijden [23](#page=23). * Aangepaste werkkledij te eisen [23](#page=23). * Aangevoerde lucht te filteren [23](#page=23). Ontsmetting van oppervlakken speelt slechts een beperkte rol en is effectief als de permanente aanvoer van micro-organismen zoveel mogelijk wordt beperkt [23](#page=23). ##### 5.2.2.3 Werkzaamheid van reinigen en ontsmetten * **Reiniging:** Grondige reiniging met water, zeep en schrobben, versterkt door detergenten, kan ±90% van de kiemen verwijderen. Microvezeldoekjes hebben een sterk vuil- en kiemhechtend vermogen [24](#page=24). * **Ontsmetting:** Ontsmettingsmiddelen doden 95-99% van de kiemen. Dit is noodzakelijk bij zware besmetting [24](#page=24). **Conclusie:** Reiniging verwijdert, ontsmetting doodt. Beide zijn essentieel voor optimale hygiëne [24](#page=24). ##### 5.2.2.4 Reiniging of ontsmetting Er is geen eenduidige consensus over systematisch ontsmetten van alle oppervlakken. Ontsmettingsmiddelen werken krachtiger en raken minder snel besmet dan reinigingsmiddelen. Bij bevuiling met lichaamsvochten is ontsmetting verplicht volgens de voorzorgsmaatregelen. Huishoudelijke oppervlakken worden meestal enkel gereinigd, medische oppervlakken best ontsmet. De keuze hangt af van de graad van vervuiling en het infectierisico [24](#page=24). * **Hospitalisatie-eenheden:** Dagelijkse reiniging is voldoende; verhoogde frequentie kan kiemaantallen drukken [24](#page=24). * **Infectieziekten- of hoog-risico-eenheden:** Indicatie voor ontsmetting van kamers [24](#page=24). * **Protectieve isolatie-eenheden:** Meubilair en toestellen worden ontsmet [24](#page=24). * **Operatiekwartier:** Grondige dagelijkse ontsmetting, met specifieke aandacht na elke ingreep voor vloeren en direct bevuild materiaal [24](#page=24). #### 5.2.3 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie van materiaal/instrumenten De classificatie van Spaulding is hierbij leidend, gebaseerd op het infectierisico [24](#page=24). ##### 5.2.3.1 Indeling volgens Spaulding * **Kritische voorwerpen:** Doorbreken de huid en slijmvliesbarrière (bv. chirurgische instrumenten, katheters). Vereisen sterilisatie (vrij van alle micro-organismen, inclusief sporen) [24](#page=24). * **Semi-kritische voorwerpen:** Komen in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid (bv. endoscopen). Vereisen hoogwaardige ontsmetting (vrij van alle micro-organismen, exclusief sporen) [24](#page=24). * **Niet-kritische voorwerpen:** Komen in contact met de intacte huid (bv. bloeddrukmeter). Vereisen reiniging/ontsmetting om overdracht te vermijden [24](#page=24). ##### 5.2.3.2 Reiniging van materiaal Grondige reiniging vooraf is essentieel voor effectieve ontsmetting of sterilisatie. Personeel dient beschermende kledij te dragen (handschoenen, schort, masker, bril). Machinale reiniging wordt steeds meer toegepast. Naspoelen en drogen zijn even belangrijk [24](#page=24). ##### 5.2.3.3 Ontsmetten van materiaal Methoden (in volgorde van voorkeur) [25](#page=25): 1. **Thermische ontsmetting:** Blootstellen aan hoge temperaturen (bv. >70°C gedurende >10 min) [25](#page=25). 2. **Onderdompelen in ontsmettingsmiddel:** Intens contact gedurende 30-60 minuten [25](#page=25). 3. **Afwrijven met een doek doordrenkt met ontsmettingsmiddel** [25](#page=25). Thermische ontsmetting verdient de voorkeur boven chemische ontsmetting vanwege betere controle, geen residu, voorspelbaar resultaat en breed spectrum (behalve sporen) [25](#page=25). ##### 5.2.3.4 Sterilisatie van materiaal 1. **Vochtige warmte (thermische sterilisatie):** Autoclaaf (stoomsterilisator). Dit is het meest gebruikelijke en kosteneffectieve proces voor materiaal dat hittebestendig is [25](#page=25). 2. **Chemische middelen (chemische sterilisatie):** Gas, onderdompeling. Toegepast indien materiaal niet bestand is tegen hoge temperaturen (bv. endoscopen) [25](#page=25). 3. **Irradiatie:** Met gammastralen (industriële omgeving) [25](#page=25). 4. **Filtratie:** Voor vloeistoffen of gassen [25](#page=25). Voorwaarde voor sterilisatie is altijd grondige reiniging en, indien van toepassing, ontsmetting [25](#page=25). #### 5.2.4 Reiniging en ontsmetting van levende weefsels Levende weefsels (huid, slijmvliezen, wonden) hebben hun eigen bacteriële flora nodig voor een gezond evenwicht. Ontsmettingsmiddelen zijn toxisch, dus bij toepassing op levende weefsels is er een compromis nodig tussen activiteit en toxiciteit [25](#page=25). * **Antisepticum:** Ontsmetting van levende weefsels [25](#page=25). * **Desinfectantium:** Ontsmetting van levenloze voorwerpen [25](#page=25). **Principes:** * Wassen van de intacte huid reduceert de transiënte huidflora en het risico op infectie [25](#page=25). * Bij wonden zonder infectietekens wordt reiniging geprefereerd boven ontsmetting vanwege de toxiciteit en remming van granulatieweefselgroei [25](#page=25). * Voor slijmvliezen en niet-intacte huid geldt: reiniging is essentieel [25](#page=25). **Voorbeelden van antiseptica:** * Injectie/bloedafname/perifeer infuus: 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Centraal veneuze katheter: 2% chloorhexidine in 70% alcohol [26](#page=26). * Preoperatief: Isobetadine hydroalcoholische oplossing [26](#page=26). * Gesloten wond: Alcoholisch ontsmettingsmiddel (bv. 0,5% chloorhexidine in 70% alcohol) [26](#page=26). * Open wond: Waterig ontsmettingsmiddel (bv. Isobetadine dermicum) [26](#page=26). * Vuile wond: Zuurstofwater [26](#page=26). * Mondslijmvlies: Enkel bij infectietekens, bv. chloorhexidine 0,12% in water [26](#page=26). * Genitaliën voor katheterisatie: Reiniging is voldoende [26](#page=26). #### 5.2.5 Ontsmettingsmiddelen ##### 5.2.5.1 Eisen aan ontsmettingsmiddelen * Breed bactericide werkingsspectrum [26](#page=26). * Niet (of minimaal) toxisch [26](#page=26). * Veroorzaakt geen allergie of overgevoeligheidsreacties [26](#page=26). * Aantast het materiaal niet en veroorzaakt geen roest of corrosie [26](#page=26). * Realistische aanwendings- en inwerkingstijden [26](#page=26). * Langdurig houdbaar [26](#page=26). De ideale universele ontsmettingsmiddel bestaat niet; de keuze is een compromis [26](#page=26). ##### 5.2.5.2 Soorten ontsmettingsmiddelen De keuze is gebaseerd op toepassingsgebied en niveau van ontsmetting [26](#page=26): * **Hoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën, virussen, schimmels, mycobacteriën en een aantal sporen [26](#page=26). * **Middelhoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën (geen sporen), schimmels, sporen van schimmels, mycobacteriën en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). * **Laag niveau:** Doden de meeste bacteriën (geen mycobacteriën of sporen), een aantal schimmels en inactiveren de meeste virussen [26](#page=26). #### 5.2.6 Linnenbeheer Ziekenhuislinnen wordt voortdurend besmet met micro-organismen, daarom wordt al het linnen dat in contact is geweest met de patiënt als potentieel besmet beschouwd [26](#page=26). ##### 5.2.6.1 Eigenschappen van weefsels * **Katoen:** Verdraagt hoge temperaturen, comfortabel, maar kreukt sterk en micro-organismen hechten er makkelijker aan [27](#page=27). * **Synthetische vezels:** Sterk, kreukt niet, slijt weinig, maar verdraagt geen hoge temperaturen en neemt weinig water op [27](#page=27). * **Mengweefsels (bv. polyesterkatoen):** Combineren de goede eigenschappen van katoen en synthetische vezels [27](#page=27). ##### 5.2.6.2 Beroepskledij * **Gewone afdelingen:** Gemaakt van katoen of polyesterkatoen. Personeel met patiëntencontact draagt een broekpak dat dagelijks vervangen dient te worden. Schoeisel moet voldoen aan hygiëne- en veiligheidseisen [27](#page=27). * **Risicoafdelingen:** Gelden andere normen. Soms wordt katoen gekozen voor hogere wastemperaturen. Aanvullende kledingstukken kunnen nodig zijn [27](#page=27). ##### 5.2.6.3 Cyclus van linnenvoorziening Het voornaamste principe is dat al het linnen potentieel besmet is en de scheiding tussen vuil en proper correct moet verlopen [27](#page=27). * **Verzamelen vuil linnen:** Gebeurt in plastieken zakken (evt. oplosbaar). Linnenzakken liefst in een linnenkar met deksel [27](#page=27). * **Intern vervoer en opslag:** In speciale transportkarren die regelmatig gereinigd en ontsmet worden. Opslagplaatsen moeten reinigbaar, geventileerd zijn met een temperatuur onder de 20 graden Celsius [27](#page=27). * **Extern vervoer:** Vuil en zuiver linnen moeten duidelijk gescheiden blijven [27](#page=27). * **Opslag in de wasserij:** In een koele, verluchte ruimte, gescheiden van de rest van de wasserij. Sorteren beschermt machines en linnen [27](#page=27). * **Wassen en drogen:** Het wasproces heeft een kiemreducerende werking [27](#page=27). * **Ontsmetting van linnen:** Kan apart of als onderdeel van het wasproces gebeuren [27](#page=27). * **Thermische ontsmetting:** 70°C gedurende ≥10 minuten doodt vegetatieve kiemen [27](#page=27). * **Chemische ontsmetting:** Nodig als linnen niet hittebestendig is (chloor/zuurstof). Goed naspoelen is essentieel [27](#page=27). ##### 5.2.6.4 Aandachtspunten * Matrassen moeten vochtdichte hoezen hebben; reinigen en ontsmetten (70% alcohol) na ontslag/bevuiling [27](#page=27). * Linnen direct vervangen indien bevuild [27](#page=27). * Handen ontsmetten na verwijderen van linnen [27](#page=27). * Zuiver linnen in verpakking laten tot gebruik; geen extra voorraadpunten op de afdeling of bij de patiënt [27](#page=27). #### 5.2.7 Afvalverwerking Ziekenhuisafval is veelzijdig en complex, met dagelijks grote hoeveelheden vast en vloeibaar afval. De risico's kunnen chemische, radioactieve en microbiologische besmetting omvatten [28](#page=28). ##### 5.2.7.1 Samenstelling en verzamelen van afval Volgens VLAREMA wordt medisch afval ingedeeld in [28](#page=28): * **Huishoudelijk afval:** Afval geproduceerd tijdens niet-professionele bezigheden, vergelijkbaar met huishoudelijke afvalstoffen. Kan gesorteerd worden voor recycling indien niet potentieel besmet [28](#page=28). * **Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA):** Afval van verpleeg-, behandel- en onderzoeksafdelingen dat naar aard vergelijkbaar is met huishoudelijk afval. Een groot deel van het ziekenhuisafval behoort hiertoe [28](#page=28). * **Voorbeelden:** Verbanden, tissues, wegwerpproducten, onderleggers, gebruikte operatiekledij, lichaamsvochten (uitzondering bloed/derivaten), leeggelopen bloedzakken, bevuilde stomazakken, incontinentiemateriaal, katheters, sondes, lege spuiten zonder naald, lege infusen, gipsafval [28](#page=28). * **Verzamelen:** In stevige waterdichte plastieken zakken (blauwe kleur) of in statief met voetbediening [28](#page=28). * **Risicohoudend medisch afval (RMA):** Afval dat een microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt [28](#page=28). * **Voorbeelden:** Afval van onderzoeken van patiënten met onbekende ziekteoverdracht; hoog risico medisch afval (bv. antrax, Ebola); afval van laboratoria dat viraal/bacterieel besmet is en niet geautoclaveerd; alle bloed en bloedderivaten (niet-geabsorbeerd); alle medische scherpe voorwerpen (naalden, scalpelmesjes); cytostatica en afval van cytostaticabehandelingen; anatomisch afval, pathologisch afval, orgaandelen [28](#page=28). * **Verzamelen:** In duidelijk herkenbare recipiënten (gele kleur), zoals naaldcontainers, kartonnen dozen met stevige gele zakken, gele vaten [28](#page=28). * **Gevaarlijke bedrijfsafvalstoffen:** * **Chemisch afval:** Afkomstig van apotheek, technische diensten, laboratorium, detergenten en ontsmettingsmiddelen. Kan het biologisch zelfreinigingsproces van water toxisch beïnvloeden. Vast chemisch afval wordt opgevangen in gesloten waterdichte recipiënten [29](#page=29). * **Radioactief afval:** Vereist zorgvuldig transport en opslag in lekvrije, hermetisch gesloten recipiënten met een kenteken van radioactiviteit [29](#page=29). ##### 5.2.7.2 Verwijderen van afval Gebeurt dagelijks op de afdelingen [29](#page=29). * Transport in afgesloten karren die gereinigd en ontsmet kunnen worden [29](#page=29). * Opslag in containers buiten het ziekenhuis, goed onderhouden [29](#page=29). * Ophaling door erkende firma's [29](#page=29). * Stortkokers en vacuümtransport zijn niet toegestaan vanwege het risico op aerogene besmetting [29](#page=29). ##### 5.2.7.3 Slotbeschouwing Het totale volume ziekenhuisafval en de kosten stijgen. De definitie van RMA verschilt per land. Er kan worden afgevraagd of al dit afval een wezenlijk besmettingsrisico inhoudt. Reductie kan bereikt worden door minder wegwerpartikelen te gebruiken, de scheidingscriteria te herzien en betere sortering voor recycling [29](#page=29). > **Tip:** Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens. Let op formules en belangrijke definities. Oefen met de voorbeelden in elke sectie. Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen [29](#page=29). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Term | Definitie | | Algemene voorzorgsmaatregelen | Richtlijnen die bij alle zorgvragers toegepast moeten worden, ongeacht een eventuele infectie, en die van toepassing zijn bij contact met bloed, lichaamsvochten, niet-intacte huid en slijmvliezen. | | Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) | Hulpmiddelen die gedragen worden om direct contact met potentieel besmettelijke materialen zoals bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties te vermijden, en die aangepast worden aan de aard van het werk. | | Schorten | Kledingstukken die gedragen worden bij procedures waarbij contact met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties verwacht kan worden, waarbij de keuze afhangt van de verwachte bevuiling en de ondoordringbaarheid. | | Mond-, neus- en oogbescherming | Middelen die gebruikt worden om de slijmvliezen te beschermen tegen spatten of nevels tijdens procedures, of om de ogen te beschermen bij risico op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties. | | Hoesthygiëne | Instructies voor patiënten, bezoekers en personeel om mond en neus te bedekken bij hoesten of niezen, een zakdoek te gebruiken en onmiddellijk handen te wassen, met als doel de verspreiding van luchtweginfecties te beperken. | | Omgevingscontrole | Het reinigen en ontsmetten van oppervlakken, inclusief werkplekken, de directe omgeving van de patiënt en veelgebruikte oppervlakken, om de verspreiding van micro-organismen te voorkomen. | | Veilige injectiepraktijken | Protocollen voor het veilig toedienen van injecties, waarbij nieuw steriel materiaal per patiënt wordt gebruikt, naalden niet worden teruggeplaatst, naaldcontainers tijdig worden geleegd en hulpmiddelen met veiligheidsmechanismen worden ingezet. | | Isolatiemaatregelen | Preventieve maatregelen gericht op het voorkomen van besmetting tussen patiënten, personeelsleden en de omgeving, onderverdeeld in bronisolatie en protectieve isolatie. | | Bronisolatie | Specifieke maatregelen die worden genomen bij een besmette patiënt om de omgeving te beschermen tegen de verspreiding van micro-organismen. | | Protectieve isolatie | Specifieke maatregelen die worden genomen bij een verzwakte patiënt om deze te beschermen tegen schadelijke invloeden uit de omgeving. | | Contactoverdracht | De overdracht van micro-organismen door direct fysiek contact of indirect contact via gebruiksvoorwerpen, zoals bij Scabiës of MRSA. | | Druppeloverdracht | De overdracht van micro-organismen via vochtpartikels die groter zijn dan 5 micrometer, zoals bij het Influenza virus. | | Aerogene overdracht | De overdracht van micro-organismen via kleine deeltjes (aerosolen) in de lucht, kleiner dan 5 micrometer, die langere tijd in de lucht kunnen blijven hangen. | | Onderdruk | Een situatie waarbij de luchtdruk in een afgesloten ruimte lager is dan in de omringende ruimte, waardoor lucht naar binnen stroomt en de verspreiding van besmette lucht naar buiten wordt voorkomen. | | BRMO (Bijzondere Resistente Micro-Organismen) | Micro-organismen die resistent zijn tegen meerdere antibiotica, wat de behandeling van infecties bemoeilijkt. | | MRSA (Methicilline resistente Staphylococcus aureus) | Een specifieke bacteriesoort die resistent is tegen methicilline en andere antibiotica, en voornamelijk wordt overgedragen via huidcontact en besmet materiaal. | | Asymptomatische kiemdrager | Een persoon die een ziekteverwekkend micro-organisme bij zich draagt zonder zelf ziekteverschijnselen te vertonen, maar wel een verhoogd infectierisico kan vormen voor anderen of zichzelf bij bepaalde omstandigheden. | | 'Search and destroy' beleid | Een strategie die gericht is op het actief opsporen (screening) van dragers van resistente micro-organismen, het isoleren van deze dragers, en het elimineren van de micro-organismen (decontaminatie). | | FFP2 masker | Een ademhalingsmasker dat ontworpen is om de drager te beschermen tegen het inademen van fijne deeltjes, waaronder virussen en bacteriën, met een filtratie-efficiëntie van ten minste 94%. | | Incidentie | Het aantal nieuwe infecties dat optreedt binnen een specifieke patiëntenpopulatie gedurende een afgebakende observatieperiode. | | Prevalentie | Het totale aantal infecties dat op een bepaald moment aanwezig is binnen een specifieke afdeling of zorgvoorziening. | | Attack rate (aanvalspercentage) | De proportie van patiënten die een infectie oploopt gedurende een bepaalde observatieperiode, wat de kans op het verkrijgen van een zorginfectie weergeeft. | | Zorginfectie | Een infectie die wordt opgelopen in een zorgomgeving, zoals een ziekenhuis of woonzorgcentrum, en die niet aanwezig was bij opname. | | Handhygiëne | Een cruciale preventieve maatregel die bestaat uit het reinigen en/of ontsmetten van de handen om de verspreiding van micro-organismen te voorkomen. | | Residente flora | Micro-organismen die permanent op de huid aanwezig zijn en onder normale omstandigheden geen schade veroorzaken, maar pathogeen kunnen worden bij verstoorde omstandigheden. | | Transiënte flora | Tijdelijk aanwezige micro-organismen op het huidoppervlak die voornamelijk afkomstig zijn uit de omgeving en die door hygiënische handontsmetting effectief verwijderd kunnen worden. | | Handen wassen (sociaal wassen) | Een reinigingsprocedure om zichtbaar en onzichtbaar vuil van de handen te verwijderen, waarbij een deel van de transiënte flora wordt weggenomen. | | Handen ontsmetten (hygiënische handontsmetting) | Een procedure met een antimicrobiële werking die gericht is op het doden van de transiënte flora en een secundair effect heeft op de residente flora. | | Chirurgische handontsmetting | Een preoperatieve procedure die de transiënte en residente flora op de handen van het operatieteam elimineert en de groei ervan gedurende enkele uren remt. | | Reinigen | Het proces waarbij zichtbaar vuil in sop wordt verdund en mechanisch wordt verwijderd, wat het aantal micro-organismen vermindert zonder een specifieke werking op hen. | | Ontsmetten (Desinfectie) | Het proces dat als doel heeft de overdracht van pathogene kiemen te vermijden door de meeste van deze kiemen te doden. | | Steriliseren | Het proces waarbij na behandeling geen micro-organismen meer aanwezig zijn in of op het voorwerp, inclusief sporen. | | Antisepticum | Een middel dat wordt gebruikt voor de ontsmetting van levende weefsels, zoals huid en slijmvliezen. | | Desinfectantium | Een middel dat wordt gebruikt voor de ontsmetting van levenloze voorwerpen, zoals medisch materiaal en oppervlakken. | | Kritische voorwerpen | Medische voorwerpen die de huid en slijmvliesbarrière doorbreken, zoals chirurgische instrumenten en katheters, en daarom sterilisatie vereisen. | | Semi-kritische voorwerpen | Medische voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid, zoals endoscopen, en die hoogwaardige ontsmetting vereisen. | | Niet-kritische voorwerpen | Medische voorwerpen die in contact komen met de intacte huid, zoals een bloeddrukmeter, en die reiniging of ontsmetting vereisen om overdracht te voorkomen. | | Thermische ontsmetting | Een methode van ontsmetting waarbij het materiaal wordt blootgesteld aan hoge temperaturen, bijvoorbeeld meer dan 70°C gedurende meer dan 10 minuten. | | Vochtige warmte (thermische sterilisatie) | Een sterilisatiemethode die gebruikmaakt van stoom in een autoclaaf, wat het meest gebruikelijke en kosteneffectieve proces is voor hittebestendig materiaal. | | Chemische sterilisatie | Een sterilisatiemethode die gebruikmaakt van gassen of onderdompeling in chemische middelen, toegepast op materiaal dat niet bestand is tegen hoge temperaturen. | | Hygiëne | De zorg voor het in stand houden van de gezondheid, gedefinieerd als een toestand van optimaal lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. | | Ziekenhuishygiëne | De wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een ziekenhuis of zorginstelling gevrijwaard kan worden, met de patiënt centraal. | | Hospitalisme | Bijkomende, secundaire schade die een patiënt oploopt door zijn verblijf in een zorginstelling, welke zich kan uiten op sociaal, psychisch of fysiek vlak. | | Besmetting | Het overgaan van micro-organismen vanuit een bron, via een weg, naar iets of iemand. | | Kolonisatie | Het zich handhaven van micro-organismen bij de mens na besmetting, zonder dat hierbij ziekteverschijnselen optreden. | | Infectie | Ziek worden na een besmetting, gekenmerkt door de aanwezigheid van ziekteverschijnselen zoals koorts, roodheid, pijn of zwelling. | | Endogene infectie (auto-infectie) | Een infectie die wordt veroorzaakt door een micro-organisme dat reeds bij de patiënt aanwezig was op het moment van opname of contact met de zorginstelling, vaak uit de normale bacteriële flora. | | Exogene infectie (kruisinfectie) | Een zorginfectie die ontstaat door besmetting van de patiënt met micro-organismen uit de zorgomgeving, vaak via personeel, andere patiënten of besmet materiaal. | | Endemie | Een ziekte die regelmatig en verspreid in een bevolkingsgroep voorkomt, niet geconcentreerd op een bepaalde plaats of tijd. | | Epidemie | Een ziekte die optreedt bij een groot aantal mensen van een bevolkingsgroep binnen een bepaalde tijd. | | Pandemie | Een epidemie die zich over de gehele wereld verspreidt, vaak veroorzaakt door een nieuwe ziekte met zware klachten en gemakkelijke verspreiding. |

# Inleiding tot infectiebeheersing en zorginfecties Dit onderdeel introduceert het concept van hygiëne en infectiepreventie in zorginstellingen, met de nadruk op de terminologie, oorzaken en prevalentie van zorginfecties. ### 1.1 Hygiëne en infectiepreventie in de zorg * **Hygiëne** wordt gedefinieerd als de zorg voor het in stand houden van de gezondheid, waarbij gezondheid wordt opgevat als een toestand van optimaal lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. Hoewel het breder is dan enkel ziektepreventie, richt de focus in de lichamelijke gezondheidszorg zich op het voorkomen van ziekten veroorzaakt door micro-organismen [10](#page=10) [6](#page=6). * Hygiënische maatregelen zijn essentieel in ziekenhuizen, verpleeginrichtingen, rust- en verzorgingsinstellingen, en in de ambulante en thuiszorg. Het belang is het grootst in ziekenhuizen en zorginstellingen waar zieke mensen samenkomen, wat leidt tot een verhoogd risico op verspreiding van ziekten [10](#page=10). * **Ziekenhuishygiëne** is de wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een zorginstelling gevrijwaard kan worden. De patiënt staat hierbij centraal met als doel een omgeving te creëren zonder extra gezondheidsrisico's [11](#page=11) [6](#page=6). * **Hospitalisme** verwijst naar de fysieke, psychische en sociale schade die een patiënt kan oplopen tijdens of na een verblijf in een zorginstelling [11](#page=11) [6](#page=6). * **Sociaal hospitalisme**: Patiënten worden uit hun vertrouwde omgeving gehaald, moeten zich aanpassen aan nieuwe settings en routines, en verliezen persoonlijke vrijheid door regels zoals bezoekuren [11](#page=11). * **Psychisch hospitalisme**: Zorgen over de ziekte kunnen leiden tot angst en depressie. Problemen met communicatie en het gevoel een nummer te zijn kunnen leiden tot ontevredenheid [11](#page=11). * **Fysiek hospitalisme**: Omvat onder andere chirurgische fouten, anesthesie-ongelukken, administratieve fouten (bv. verkeerde bloedafname), medicatiefouten (vergeten, verkeerd tijdstip/methode, verkeerde medicatie) en fysieke ongevallen (bv. vallen) [11](#page=11) [12](#page=12). * **Infectiepreventie** richt zich op het voorkomen en beheersen van zorginfecties. Dit omvat maatregelen zoals handhygiëne, isolatieprocedures, aseptische technieken en voorzorgsmaatregelen bij reiniging, ontsmetting en sterilisatie [12](#page=12). #### 1.1.1 Terminologie * **Zorginfecties**: Infecties die een patiënt verwerft tijdens zijn verblijf in een zorginstelling en die niet aanwezig waren op het moment van opname [12](#page=12) [6](#page=6). * **Endogene of auto-infectie (self-infection)**: Een infectie veroorzaakt door een micro-organisme dat reeds bij de patiënt aanwezig was op het moment van opname of contact met de zorginstelling. Vaak ontstaat dit wanneer de weerstand van de patiënt afneemt, waardoor micro-organismen uit de normale flora pathogeen worden [14](#page=14) [6](#page=6). * **Kruisinfectie of exogene infectie**: Zorginfecties die ontstaan door besmetting van de patiënt met micro-organismen uit de zorgomgeving. Dit gebeurt vaak door contact met personeel of andere patiënten, of via besmette voorwerpen en oppervlakken [14](#page=14) [7](#page=7). * **Besmetting**: Het overgaan van micro-organismen van een bron via een weg naar iets of iemand [12](#page=12) [7](#page=7). * **Infectie**: Ziek worden na een besmetting [12](#page=12) [7](#page=7). * **Kolonisatie**: Micro-organismen die zich na besmetting bij de mens handhaven zonder direct ziekteverschijnselen te veroorzaken [12](#page=12) [7](#page=7). * **Endemie**: Een ziekte die zich regelmatig verspreidt in een bevolkingsgroep [15](#page=15) [7](#page=7). * **Epidemie**: Een ziekte die optreedt bij een groot aantal mensen binnen een bevolkingsgroep binnen een bepaalde tijd [15](#page=15) [7](#page=7). * **Pandemie**: Een epidemie op wereldschaal [15](#page=15) [7](#page=7). * **Conventioneel pathogene kiemen**: Kiemen die steeds een infectie veroorzaken [19](#page=19) [7](#page=7). * **Conditioneel pathogene kiemen**: Kiemen die een infectie veroorzaken onder bepaalde omstandigheden [19](#page=19) [7](#page=7). * **Opportunist pathogene kiemen**: Kiemen die enkel infecties teweegbrengen bij patiënten met een sterk verminderde weerstand [19](#page=19) [7](#page=7). * **Residente flora**: Micro-organismen die onder normale omstandigheden geen schade berokkenen aan gezonde mensen [7](#page=7). * **Transiënte flora**: Micro-organismen die zich op de oppervlakkige, afschilferende epitheellagen bevinden, afkomstig van de residente flora of de omgeving [8](#page=8). * **BRMO**: Bijzonder Resistente Micro-Organismen [8](#page=8). * **Bronisolatie**: Afschermen van een 'gevaarlijke' bron om anderen te beschermen [8](#page=8). * **Protectieve (omgekeerde) isolatie**: Afschermen van een vatbare persoon van schadelijke invloeden uit de omgeving [8](#page=8). * **Kritische voorwerpen**: Voorwerpen met een hoog besmettingsrisico indien ze niet vrij zijn van alle micro-organismen, inclusief sporen. Voorwerpen die de huid- en slijmvliesbarrière doorboren, moeten steriel zijn [8](#page=8). * **Semikritische voorwerpen**: Voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid [8](#page=8). * **Desinfectie**: Ontsmetting van levenloze objecten [8](#page=8). * **Antisepsis**: Ontsmetting van levende weefsels [8](#page=8). * **Niet-risicohoudend medisch afval**: Afval dat vergelijkbaar is met huishoudelijk afval [8](#page=8). * **Risicohoudend medisch afval**: Afval met een risico op microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding [9](#page=9). #### 1.1.2 Prevalentie van zorginfecties * In België wordt geschat dat meer dan zeven procent van de patiënten, ongeveer 110.000 per jaar, te maken krijgt met een zorginfectie [5](#page=5). * Zorginfecties leiden tot een langere opnameperiode en verhoogd gebruik van medicatie en zorg [5](#page=5). * Het zwaartepunt van infectiepreventie ligt in de preventie en beheersing van zorginfecties [12](#page=12). * Ondanks de frequentie van zorginfecties, wordt hieraan spontaan minder aandacht besteed. Afhankelijk van de patiëntenpopulatie kan dit percentage variëren van 2% tot soms 20% [12](#page=12). * Twintig procent van de zorginfecties, met name katheterverwante bloedbaaninfecties, kan vermeden worden [22](#page=22) [23](#page=23). ### 1.2 De besmettingscyclus #### 1.2.1 Elementen van de besmettingscyclus Om kruisbesmetting te voorkomen, is het essentieel de besmettingscyclus te begrijpen en te doorbreken. De cyclus bestaat uit de volgende elementen [16](#page=16) [17](#page=17): * **Kiemen**: * Niet elke besmetting leidt tot een infectie. Factoren die beïnvloeden of kiemen een infectie veroorzaken, zijn het aantal kiemen, hun virulentie en hun groeisnelheid [18](#page=18). * **Aantal kiemen**: Een minimale infectieuze dosis is nodig. Reinigen en ontsmetten vermindert het aantal kiemen tot onder deze drempel [18](#page=18) [19](#page=19). * **Virulentie van de kiemen**: * Conventioneel pathogene kiemen veroorzaken altijd infectie [19](#page=19). * Conditioneel pathogene kiemen veroorzaken infectie onder bepaalde omstandigheden [19](#page=19). * Opportunist pathogene kiemen infecteren alleen bij sterk verminderde weerstand [19](#page=19). Meer virulente kiemen vereisen agressievere maatregelen [19](#page=19). * **Groeisnelheid van de kiemen**: Afhankelijk van de soort, temperatuur en vochtigheid. Gunstige omstandigheden zijn warmte en vochtigheid [19](#page=19). * **Besmettingsbronnen en uitgangspoorten**: * Een **besmettingsbron** is de plek waar kiemen zich bevinden en vermeerderen [20](#page=20). * **Mogelijke besmettingsbronnen**: * **Zorgverstrekker**: Via contact met besmette personen (speeksel, ontlasting, urine) [20](#page=20). * **Patiënt**: De belangrijkste bron van kruisbesmetting; een geïnfecteerde patiënt verspreidt meer en virulente kiemen [20](#page=20). * **Gebruiksvoorwerpen**: Verzorgings- en bereidingsmateriaal, gemeenschappelijke producten, toestellen. Vloeistoffen en vochtige voorwerpen (bv. washandjes, zeep, waterige ontsmettingsmiddelen) zijn snelle bronnen van bacteriën. Voeding is een risico door temperatuurschommelingen; boven 80°C worden de meeste kiemen gedood, vermenigvuldiging is snelst tussen 20 en 50°C [20](#page=20) [21](#page=21). * **Uitgangspoorten**: Waar de kiemen de bron verlaten om te besmetten, zoals lichaamsvloeistoffen, de luchtweg, het maagdarmstelsel, of een katheter [21](#page=21). * **Overdrachtswegen**: De wegen waarlangs kiemen van de bron worden overgedragen [21](#page=21). * **Via de lucht**: Voor kiemen die bestand zijn tegen uitdrogen en in de atmosfeer overleven (bv. tuberculose) [21](#page=21). * **Direct contact**: Van de ene persoon op de andere, frequent bij kinderen [21](#page=21). * **Indirect contact**: Via gemeenschappelijk gebruikte voorwerpen (stethoscoop, bedpan). De **handen van het personeel** zijn de meest voorkomende overdrachtsroute, omdat ze in contact komen met besmettingsbronnen en kiemen overbrengen als ze niet gewassen of ontsmet worden [22](#page=22). * **Ingangspoorten en gastheer**: * **Ingangspoorten**: Waar besmetting het lichaam binnendringt, zoals de luchtweg, maagdarmkanaal, een verwonding, een katheter. Het voorkomen of zo snel mogelijk verwijderen van ingangspoorten is cruciaal [22](#page=22). * **Gastheer**: De ontvankelijke persoon. De lokale of algemene weerstand van de gastheer speelt een cruciale rol in het wel of niet ontwikkelen van een infectie. Verzwakte personen (door ziekte zoals diabetes, kanker, of behandeling zoals bestraling) zijn vatbaarder [22](#page=22). ### 1.3 Infectiepreventie en handhygiëne * Zorginfecties komen vaak voor en hebben aanzienlijke kosten tot gevolg [22](#page=22). * **Incidentie** beschrijft het aantal nieuwe infecties per tijdsperiode (bv. de 'attack rate' per honderd opgenomen/ontslagen patiënten) [23](#page=23). * **Prevalentie** beschrijft het aantal infecties op een bepaald moment in een bepaalde populatie of zorgvoorziening [23](#page=23). #### 1.3.1 Handhygiëne * De handen van de zorgverstrekker zijn de meest voorkomende overdrachtsroute van infecties [23](#page=23). * Handhygiëne wordt beschouwd als de meest doeltreffende algemene voorzorgsmaatregel voor infectiepreventie, inclusief de verspreiding van multiresistente kiemen [23](#page=23). * Het belang van handhygiëne strekt zich uit tot geneesmiddelenbereiding, materiaalmanipulatie, laboratoria en paramedische activiteiten [23](#page=23). * Om de overdracht via handen te onderbreken, worden handontsmetting, chirurgische handontsmetting en het dragen van handschoenen toegepast [23](#page=23). > **Tip:** Begrip van de besmettingscyclus is fundamenteel voor het effectief doorbreken ervan. Focus op de overdrachtswegen, met name de handen, is cruciaal voor preventie. > > **Tip:** Zorg ervoor dat u de verschillende vormen van hospitalisme kunt herkennen en benoemen, omdat dit het belang van een veilige zorgomgeving onderstreept. > > **Tip:** Het onderscheid tussen besmetting, kolonisatie en infectie is essentieel voor correcte terminologie en begrip van de pathogenese. --- # Algemene en specifieke voorzorgsmaatregelen voor isolatie Dit deel behandelt de algemene en specifieke voorzorgsmaatregelen die genomen worden om de verspreiding van infecties te voorkomen, inclusief verschillende isolatiemethoden. ### 2.1 Algemene voorzorgsmaatregelen Algemene voorzorgsmaatregelen zijn preventieve maatregelen die gelden voor alle patiëntcontacten, ongeacht of een patiënt (vermoedelijk) geïnfecteerd is of niet. Ze zijn ontworpen om het risico op besmetting van zorgverstrekkers, andere patiënten en de omgeving te minimaliseren [31](#page=31) [36](#page=36). #### 2.1.1 Handhygiëne Handhygiëne is de meest doeltreffende algemene voorzorgsmaatregel ter preventie van infecties en de verspreiding van multiresistente kiemen [23](#page=23). ##### 2.1.1.1 Huidflora De huidflora bestaat uit: * **Residente flora**: Micro-organismen die normaal op de huid leven en onder normale omstandigheden geen schade berokkenen. Ze bevinden zich dieper in de huid [24](#page=24). * **Transiënte flora**: Micro-organismen die van buitenaf worden opgenomen en zich op het oppervlakkige epitheel bevinden. Deze overleven kortstondig en zijn de belangrijkste oorzaak van overdraagbare infecties [25](#page=25). ##### 2.1.1.2 Handen wassen en ontsmetten * **Handen wassen**: Heeft als doel de handen te reinigen van zichtbaar vuil en een deel van de transiënte flora te verwijderen. Dit wordt voornamelijk toegepast bij sociaal contact of visuele bevuiling [26](#page=26) [27](#page=27). * **Handen ontsmetten**: Heeft een antimicrobiële werking. * **Hygiënische handontsmetting**: Doodt de transiënte flora en heeft een secundair effect op de residente flora. Dit is de standaardtechniek tijdens zorgactiviteiten [26](#page=26) [27](#page=27). * **Chirurgische handontsmetting**: Doodt zowel transiënte als residente flora en moet een verlengde werking hebben [26](#page=26). ##### 2.1.1.3 Indicaties voor handhygiëne (5 momenten van de WHO) Handhygiëne is cruciaal op de volgende momenten [28](#page=28): 1. **Voor patiëntencontact**: Vóór ieder rechtstreeks contact met een patiënt. 2. **Na patiëntencontact**: Bij het verlaten van de patiëntomgeving. 3. **Voor een zuivere of invasieve handeling**: Onmiddellijk vóór de start van de handeling. 4. **Na (potentiële) blootstelling aan lichaamsvochten of slijmvliezen**: Zowel na direct als beschermd contact. Handen worden na het verwijderen van handschoenen ontsmet. 5. **Na contact met de directe patiëntenomgeving**: Na aanraking van voorwerpen of oppervlakken in de directe omgeving van de patiënt. > **Tip:** Deze indicaties gelden niet alleen in het ziekenhuis, maar ook in thuiszorg, huisartsenpraktijken en chronische zorgomgevingen [29](#page=29). ##### 2.1.1.4 Preventie van huidirritatie Huidirritatie kan voorkomen worden door: * Handen eerst bevochtigen vóór het aanbrengen van zeep [29](#page=29). * Grondig naspoelen om zeepresten te verwijderen [29](#page=29). * Handen goed drogen (deppen in plaats van wrijven) [29](#page=29). * Gebruik van huidbeschermende producten indien de handen langere tijd niet gewassen worden [29](#page=29). #### 2.1.2 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) PBM worden gebruikt bij kans op contact met bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties, om bevuiling van kledij en huid te vermijden. Ze dienen altijd verwijderd te worden vóór het verlaten van de kamer of de activiteit [33](#page=33). ##### 2.1.2.1 Handschoenen * **Doel**: Rechtstreeks contact met lichaamsvochten, slijmvliezen of besmet materiaal vermijden [29](#page=29). * **Toepassingsgebied**: Bij activiteiten met een hoog besmettingsrisico, zoals contact met lichaamsvochten of met voorwerpen die hiermee bevuild zijn. Ook bij specifieke isolatiemaatregelen voor besmette patiënten [30](#page=30). * **Belangrijk**: Handschoenen geven een vals gevoel van veiligheid. Ze moeten verwijderd en vervangen worden na elke patiënt, bij overgang van een besmette naar een zuivere zone, en voor een aseptische handeling. Handen moeten na verwijdering van handschoenen ontsmet worden. Handschoenen worden niet gewassen of ontsmet [30](#page=30) [31](#page=31). * Dubbele handschoenen kunnen het besmettingsrisico verminderen, met name bij prikaccidenten en bij het verwijderen van handschoenen [31](#page=31). ##### 2.1.2.2 Schorten * **Doel**: De huid en kledij beschermen tegen bevuiling en besmetting met bloed, lichaamsvochten, secreties en excreties [34](#page=34). * **Keuze**: Afhankelijk van de verwachte bevuiling en de mate van ondoordringbaarheid die nodig is [34](#page=34). ##### 2.1.2.3 Mond-, neus-, en oogbescherming * **Doel**: Slijmvliezen van ogen, neus en mond beschermen tegen spatten of nevels van bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties [34](#page=34). * **Gebruik**: Bij procedures zoals chirurgische ingrepen, bevallingen, bronchoscopieën, en het reinigen/ontsmetten van materiaal [34](#page=34). * **Opties**: Maskers met of zonder scherm, beschermbrillen, of gelaatsschermen. Gelaatsschermen bieden een breder beschermingsvlak [34](#page=34). #### 2.1.3 Hoesthygiëne Patiënten, bezoekers en personeel dienen geïnstrueerd te worden over het bedekken van mond en neus bij hoesten/niezen, het gebruiken van zakdoeken, en handhygiëne na contact met respiratoire secreties. Bij verhoogde prevalentie van luchtweginfecties wordt gevraagd afstand te bewaren [35](#page=35). #### 2.1.4 Patiëntenkamer Een patiënt die een besmettingsrisico inhoudt, wordt bij voorkeur in een afzonderlijke kamer geplaatst [35](#page=35). #### 2.1.5 Verzorgingsmateriaal Er dienen richtlijnen opgesteld te worden voor het verzamelen, transporteren en manipuleren van verzorgingsmateriaal dat bloed of lichaamsvochten kan bevatten. Organisch materiaal dient zo snel mogelijk verwijderd te worden voor effectieve ontsmetting en sterilisatie [35](#page=35). #### 2.1.6 Omgevingscontrole Richtlijnen voor reiniging en ontsmetting van omgevingsoppervlakken zijn noodzakelijk, met speciale aandacht voor veel aangeraakte oppervlakken en materialen in de directe omgeving van de patiënt. Aerosolvorming kan leiden tot besmetting van de omgeving [36](#page=36). #### 2.1.7 Linnen Gebruikt linnen dient zo weinig mogelijk en zo voorzichtig mogelijk gemanipuleerd te worden om besmetting van de lucht, oppervlakken en personen te vermijden [36](#page=36). #### 2.1.8 Algemene voorzorgsmaatregelen buiten de ziekenhuisomgeving In chronische zorginstellingen en thuispraktijken verschillen de algemene voorzorgsmaatregelen weinig van die in de acute zorg, hoewel de strengheid kan variëren afhankelijk van de samenwerkingsbereidheid van bewoners, beschikbaarheid van kamers en kans op contact met onbekende besmettingen [36](#page=36). #### 2.1.9 Algemene voorzorgsmaatregelen sinds de COVID-19 pandemie De COVID-19 pandemie heeft geleid tot de invoering van strenge isolatiemaatregelen en heeft de algemene voorzorgsmaatregelen beïnvloed. De permanente toevoeging van maatregelen ter preventie van overdracht van niet-geken de besmette personen kan kostbaar en belastend zijn [32](#page=32) [37](#page=37). ### 2.2 Specifieke voorzorgsmaatregelen (Isolatiemaatregelen) Specifieke voorzorgsmaatregelen, ook wel isolatiemaatregelen genoemd, worden toegepast bij patiënten met een gekende of vermoede infectie of kolonisatie met bijzondere overdrachts­wegen of kiemen. Ze kennen verschillende gradaties, van eenvoudige richtlijnen tot strenge voorschriften [32](#page=32) [37](#page=37). #### 2.2.1 Bronisolatie Bronisolatie richt zich op het afschermen van een 'gevaarlijke' bron om personeel, andere patiënten en de omgeving te beschermen. De specifieke maatregelen zijn afhankelijk van de overdrachtsweg van de kiem: contact, druppel of aero­geen [32](#page=32) [37](#page=37). ##### 2.2.1.1 Overdracht via contact Maatregelen die worden toegevoegd aan de algemene voorzorgsmaatregelen bij patiënten met epidemiologisch belangrijke kiemen die overgedragen worden door direct contact met de patiënt of de omgeving [38](#page=38). * **Patiëntenkamer**: Afzonderlijke kamer of cohortisolatie (delen met patiënt met dezelfde kiem). Indien kamers gedeeld moeten worden, dient er minimaal 1 meter afstand te zijn [38](#page=38). * **Handschoenen en handhygiëne**: Handschoenen dragen, vervangen na contact, en handen ontsmetten na verwijdering [38](#page=38). * **Schort**: Dragen van een schort bij vermoedelijk contact met de patiënt, omgeving, lichaamsvochten, of bij incontinentie/wonddrainage. Handen ontsmetten na verwijdering [39](#page=39). * **Patiëntenvervoer**: Beperken tot het noodzakelijke en de patiënt afschermen [39](#page=39). * **Verzorgingsmateriaal**: Gebruik van wegwerpmateriaal of materiaal dat bij één patiënt blijft. Reinigen en ontsmetten indien gemeenschappelijk gebruik noodzakelijk is [39](#page=39). * **Omgevingscontrole**: Prioriteit geven aan reiniging en ontsmetting van patiëntenkamers, met focus op veel aangeraakte oppervlakken [40](#page=40). ##### 2.2.1.2 Overdracht via vochtpartikels (>5µm) Maatregelen bij patiënten met kiemen die via vochtpartikels worden overgebracht bij hoesten, niezen, praten of procedures [40](#page=40). * **Patiëntenkamer**: Afzonderlijke kamer, eventueel met ruimtelijke afzondering van minimaal 1 meter. Patiënt goed instrueren over hoesthygiëne [40](#page=40). * **Masker**: Dragen van een masker vanaf het betreden van de kamer [40](#page=40). * **Patiëntenvervoer**: Patiënt laten dragen van een masker indien mogelijk [40](#page=40). ##### 2.2.1.3 Overdracht via de lucht (<5µm) Maatregelen bij patiënten met kiemen die in de lucht blijven en over grote afstanden verspreid kunnen worden [41](#page=41). * **Patiëntenkamer**: Afzonderlijke kamer met onderdruk, 6-12 luchtverversingen per uur, en aangepaste externe luchtverwijdering of filtratie. Kamerdeur gesloten houden. In chronische zorginstellingen kan overplaatsing noodzakelijk zijn [41](#page=41). * **Masker**: Dragen van een luchtwegbeschermend middel (FFP2 of FFP3) bij het betreden van de kamer [41](#page=41) [42](#page=42). * **Bril**: Gesloten bril of PAPR bij aerosol-genererende procedures [42](#page=42). * **Patiëntenvervoer**: Patiënt laten dragen van een masker (indien vereist FFP2/FFP3 zonder uitademventiel) [43](#page=43). ##### 2.2.1.4 Materiële en organisatorische voorzieningen bij specifieke voorzorgsmaatregelen * **Verzorgings- en ander materiaal**: Meestal volgen gebruikelijke ontsmettingsprocedures. Wegwerpmateriaal is een optie maar kostbaar. Eetgerei dient thermisch ontsmet te worden [43](#page=43). * **Afval en linnen**: Afval wordt verwijderd als medisch risicohoudend afval indien nodig. Linnen ondergaat een (thermische) ontsmetting tijdens het wassen [43](#page=43). * **Bezoekregeling**: Bezoek kan maatregelen opgelegd krijgen, zoals handhygiëne en dragen van beschermende kledij. Bezoek dient geen dienstruimten te betreden [43](#page=43). ##### 2.2.1.5 MRSA, BRMO en COVID-19 * **MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)**: * **Epidemiologie**: Wereldwijd een probleem door exogene overdracht, makkelijk overdraagbare klonen, en toenemend antibioticagebruik [44](#page=44). * **Klinisch beeld**: Dragerschap geeft geen symptomen, maar kan leiden tot huidinfecties, wondinfecties, pneumonieën, bacteriëmieën, etc. [44](#page=44). * **Risicofactoren**: Patiënten die invasieve behandelingen ondergaan [44](#page=44). * **Overdracht**: Via direct en indirect contact, voornamelijk via handen en materiaal [45](#page=45). * **Infectiepreventie**: 'Search and destroy' beleid met screening, contactisolatie en decontaminatie [45](#page=45). * **Opsporen dragers**: Screening van risicopatiënten (bv. na ziekenhuisopname elders, preoperatief) via neusuitstrijkjes, keel en perineum [45](#page=45). * **Decontaminatie**: Behandeling met neuszalf, mondspoeling, en ontsmettende zeep gedurende 5 dagen [45](#page=45). * **Isolatie**: Ideaal is een eenpersoonskamer. Cohortisolatie is mogelijk, maar combinatie van geïnfecteerde en drager dient vermeden te worden. Isolatie wordt opgeheven na 3 negatieve kweken [46](#page=46). * **Vervoer**: Beperken tot noodzakelijk, ontvangende afdeling informeren, beschermende kledij dragen [46](#page=46). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen**: Schort en handschoenen bij betreden kamer. Masker bij kans op aerogene overdracht of geadviseerd bij neusdragerschap [47](#page=47). * **Bezoek**: Vragen handen te ontsmetten, beschermende kledij gebruiken indien deelname aan zorg [47](#page=47). * **Handhygiëne**: Cruciaal, leidt tot afname van MRSA overdracht [47](#page=47). * **Reiniging en ontsmetting**: Dagelijkse ontsmetting van kamer en toebehoren is aanbevolen. Materiaal dat de kamer verlaat, zorgvuldig ontsmetten (thermisch of chemisch) [47](#page=47). * **Eetgerei**: Machinaal reinigen en thermisch ontsmetten [48](#page=48). * **Afval en linnen**: Verzameld als risicohoudend of niet risicohoudend, linnen in gebruikelijke zak [48](#page=48). * **BRMO (Bijzonder Resistente Micro-organismen)**: * **Definitie**: Heterogeen geheel van micro-organismen resistent tegen de belangrijkste antibiotica [48](#page=48). * **Gevolgen**: Langere ziekenhuisopnames, hogere kosten, meer complicaties en hogere mortaliteit [48](#page=48). * **Voorbeelden**: MRSA, VRE, CPE, ESBL-producerende gramnegatieve kiemen [48](#page=48). * **COVID-19**: * **Epidemiologie**: Ontstaan in Wuhan, razendsnelle verspreiding door gebrek aan immuniteit en internationale reizen. Wereldwijde pandemie sinds maart 2020 [49](#page=49). * **Klinisch beeld**: Variërend van milde/geen symptomen tot ernstige luchtwegklachten, koorts, verlies van reuk/smaak. Langdurige klachten (long COVID) mogelijk [49](#page=49). * **Risicofactoren**: Ouder dan 65 jaar, zwangeren, obesitas, diabetes, cardiovasculaire/pulmonale ziekten, chronische nierziekten, verzwakt immuunsysteem, kanker [50](#page=50). * **Overdracht**: Via druppelinfectie en aerosolen vanuit luchtwegen. Voornamelijk tussen personen in nauw contact (<1 meter). Aerosoloverdracht is groter in slecht geventileerde/druke ruimtes en bij specifieke procedures (bv. intubatie, bronchoscopie). Verspreiding vindt plaats via de mond/neus bij hoesten, niezen, ademen, praten [50](#page=50). * **Infectiepreventie**: Isolatiemaatregelen voor bevestigde of vermoedde besmetting. Screening bij opname, voor aerosol-genererende procedures [51](#page=51). * **Isolatie**: Volgens Belgische richtlijnen: druppel-contact-spatbril-isolatie tot 14 dagen na symptomen, met verbetering [51](#page=51). * **Patiëntenkamer**: Eenpersoonskamer, bij voorkeur met onderdruk en sas. Afschakelen ventilatiesysteem met recuperatie of HEPA-filter indien recirculatie. Cohortisolatie mogelijk [52](#page=52). * **Vervoer**: Ontvangende afdeling informeren, beschermende kledij en masker dragen [52](#page=52). * **Persoonlijke beschermingsmiddelen**: Vochtafstotende schort met lange mouwen, handschoenen, chirurgisch masker bij betreden kamer, FFP2/FFP3 bij aerosol-genererende procedures. Oogbescherming/gelaatsscherm altijd dragen. Protocol voor verwijderen PBM nauwkeurig naleven [53](#page=53). * **Bezoek**: Volgt dezelfde maatregelen als zorgverstrekkers [53](#page=53). * **Handhygiëne**: Cruciaal, vooral na verwijderen PBM [53](#page=53). * **Reiniging en ontsmetting**: Maximaal toewijzen van materiaal aan één patiënt of wegwerpmateriaal gebruiken [54](#page=54). * **Eetgerei**: Thermisch of chemisch ontsmetten [54](#page=54). * **Afval en linnen**: Linnen ontsmetten via wasproces, niet opschudden. Afval wordt onderverdeeld: niet-risicohoudend (PBM) en risicohoudend (na 72u isolatie) [54](#page=54). * **Maatregelen in niet-acute zorginstellingen**: Afgeleide protocollen van acute zorg, aangepast aan haalbaarheid. Vaak cohortisolatie toegepast [55](#page=55). #### 2.2.2 Protectieve isolatie Protectieve of beschermende (omgekeerde) isolatie is gericht op het beschermen van zeer vatbare patiënten tegen schadelijke invloeden uit de omgeving. Dit wordt toegepast bij patiënten met een sterk verminderde weerstand, zoals bij uitgebreide huiddefecten, extreem lage leukocytose, of immunosuppressie na transplantatie [32](#page=32) [55](#page=55). ##### 2.2.2.1 Toepassingsgebied * Patiënten met uitgebreide huiddefecten (bv. brandwonden) [55](#page=55). * Patiënten met extreem lage leukocytose [55](#page=55). * Patiënten onder immunosuppressiva (bv. na orgaan- of stamceltransplantatie) [55](#page=55). * Eventueel bij totale bestraling of prematuren [55](#page=55). ##### 2.2.2.2 Overzicht van de protectieve isolatiesystemen Er zijn meestal twee gradaties: * **(Strenge) protectieve isolatie**: Vereist een gespecialiseerde isolatieafdeling met specifieke infrastructuur (bv. zuivere/vuile stromen gescheiden, absolute luchtzuivering, drukverschil, dubbeldeursysteem) en een strenge organisatie (bv. patiënten verlaten de kamer niet, beperkte inbreng van materiaal, kiemarm voedsel) [56](#page=56) [57](#page=57). * **Protectieve maatregelen**: Minder streng, patiënt kan op een gewone kamer verblijven. Nadruk ligt op handhygiëne, beschermende kledij niet systematisch nodig [58](#page=58). #### 2.2.3 Luchtbehandeling Speciale luchtbehandeling kan nodig zijn bij bronisolatie en protectieve isolatie ter preventie van kiemoverdracht. Dit is voornamelijk beschikbaar in de acute zorg [33](#page=33). #### 2.2.4 Meldingsplichtige infectieziekten Sommige zorginfecties, zoals mazelen, tuberculose en COVID-19, zijn meldingsplichtig. Ook bij BRMO is melding verplicht bij toename van infecties, kolonisatie, dragerschap of uitbraken [55](#page=55). --- # Reiniging, ontsmetting en sterilisatie in de zorg Reiniging, ontsmetting en sterilisatie zijn essentiële procedures in de zorg om het aantal micro-organismen te verminderen en zo infecties te voorkomen [59](#page=59). ### 3.1 Begrippen: reiniging, ontsmetting en sterilisatie Het einddoel van reiniging, ontsmetting en sterilisatie is het verminderen van het aantal aanwezige micro-organismen [59](#page=59). #### 3.1.1 Sterilisatie Sterilisatie biedt het duidelijkste resultaat: na de behandeling mogen geen micro-organismen meer in of op het gesteriliseerde voorwerp gevonden worden [59](#page=59). #### 3.1.2 Ontsmetting (desinfectie) Ontsmetting, ook wel desinfectie genoemd, is minder absoluut dan sterilisatie. Het essentiële doel is te voorkomen dat pathogene kiemen van een patiënt, een ziekenhuiswerker of een voorwerp worden overgedragen op een volgende gastheer of voorwerp en deze besmetten. Het is niet noodzakelijk om alle micro-organismen uit te schakelen, maar wel om de meest pathogene te doden. Sporen kunnen de besmetting overleven, vegetatieve bacteriën niet [59](#page=59). #### 3.1.3 Reiniging Het doel van reiniging is het verwijderen van zichtbaar vuil door verdunning in water of sop. Secundair worden ook micro-organismen mee verwijderd. Zepen en detergenten vergemakkelijken het losweken van vuil en het afgeven van kiemen. De kiemen worden echter niet gedood; er is geen specifieke werking op micro-organismen. Het aantal kiemen vermindert enkel door verdunning en mechanische werking. Reiniging is het proces om lagere kiemaantallen te verkrijgen of te behouden [60](#page=60). > **Tip:** Hoewel sterilisatie grotere veiligheid biedt, heeft ontsmetting de voorkeur indien sterilisatie niet strikt noodzakelijk is, omdat ontsmetting ter plaatse kan gebeuren en materiaal minder aantast [60](#page=60). #### 3.1.4 Wanneer steriel materiaal gebruiken? Steriel materiaal is uitsluitend nodig indien de huid- of slijmvliesbarrière doorbroken wordt, zoals bij chirurgische ingrepen, injecties of bloedafnames. Ook bij patiënten met verminderde weerstand, zoals getransplanteerden en prematuren, wordt soms steriel in plaats van ontsmet materiaal gebruikt [60](#page=60). #### 3.1.5 Antisepticum en desinfectantia * **Antisepticum:** Een antisepticum is een middel dat op levende weefsels wordt toegepast om micro-organismen te doden of te remmen [71](#page=71). * **Desinfectantia:** Desinfectantia zijn middelen die worden gebruikt voor het ontsmetten van levenloze objecten en oppervlakken [71](#page=71). ### 3.2 Reiniging en ontsmetting van oppervlakken #### 3.2.1 Besmetting van ruimten Ruimten in zorginstellingen zijn in verschillende mate besmet door micro-organismen die worden aangevoerd via materiaal, lucht, personeel of andere patiënten. Er dient een evenwicht te zijn tussen de aanvoer en afvoer van micro-organismen. De overdracht van nosocomiale kiemen zoals MRSA, VRE en Clostridioides difficile vanuit besmette oppervlakken naar handen van zorgverstrekkers is aangetoond, ongeacht het dragen van handschoenen [60](#page=60) [61](#page=61). #### 3.2.2 Bronnen van besmetting * **Externe bronnen:** Micro-organismen die buiten de instelling overleven op de grond of in stof, worden passief via de lucht of met bewoners binnengebracht; dit zijn voornamelijk sporen van bacteriën en schimmels [61](#page=61). * **Interne bronnen (aanwezigen):** Personeel en patiënten zijn de voornaamste bronnen van besmetting van lokalen. Mensen geven voortdurend micro-organismen af, met name dragers en strooiers. Patiënten, vooral besmette en niet-hygiënische, vervuilen de omgeving in belangrijke mate. Kiemen afkomstig van de luchtwegen vormen niet het grootste gevaar, maar kiemen op de huid zijn beter bestand tegen uitdroging en overleven goed buiten. De besmettingsgraad hangt af van het aantal en de activiteit van patiënten, personeel en bezoekers [61](#page=61). #### 3.2.3 Lokalisatie van kiemen Kiemen zijn ongelijkmatig verspreid in zorgomgevingen. Vrijwel geen micro-organismen worden op de zoldering en zelden op muren aangetroffen. Het overgrote deel (90-95%) bevindt zich op horizontale oppervlakken, voornamelijk de vloer. Dit zijn vaak kiemen die weinig of niet pathogeen zijn. Aandacht dient te gaan naar waterpunten, zeepdispensers en sanitair vanwege de warmte en vochtigheid. Uitbraken kunnen hun oorsprong vinden in de sifon van de lavabo. Oppervlakken kunnen ook besmet raken door direct contact met patiënten en personeel [61](#page=61) [62](#page=62). > **Tip:** Bewaak de vochtigheidsgraad (60-70%) om de sedimentatie van partikels te versnellen en zo aerogene besmetting te verminderen [62](#page=62). #### 3.2.4 Beperking van besmettingsgraad Het voorkomen of beperken van de aanvoer van kiemen is het meest lonend. De aanvoer kan beperkt worden door overtollig personeel te weren, aangepaste werkkledij te eisen en lucht te filteren. Aerogene besmetting kan verminderd worden door permanente ontsmetting van de lucht en een hoog aantal luchtverversingen. De besmetting van oppervlakken wordt bestreden door reiniging en ontsmetting. Ontsmetting is slechts efficiënt als de permanente toevoer van micro-organismen zoveel mogelijk beperkt wordt [62](#page=62). #### 3.2.5 Werkzaamheid van reiniging en ontsmetting De microbiologische werkzaamheid van het reinigen van oppervlakken is afhankelijk van de grondigheid en de gevolgde techniek. Afwissen met een vochtige doek kan de indruk geven dat vuil verwijderd is, maar kiemen worden niet noodzakelijk meegenomen of gedood. Reinigen met veel water en zeep is werkzamer doordat kiemen in het sop opgelost, verdund en zo verwijderd worden. Detergenten versterken het oplossend vermogen. Grondig reinigen met overvloedig water, reinigingsmiddelen en een schone dweil verwijdert bijna 90% van de aanwezige kiemen mechanisch [62](#page=62) [63](#page=63). Microvezeldoekjes zijn efficiënter dan gewone poetsdoeken doordat vuil zich beter aan de vezels hecht. Een goed ontsmettingsmiddel voor oppervlakken verwijdert en doodt 95% tot 99% van de kiemen, wat noodzakelijk is bij zware besmetting [63](#page=63). #### 3.2.6 Reiniging of ontsmetting? Er is geen eensgezindheid over het nut van systematische ontsmetting van vloeren en andere oppervlakken bij elke schoonmaakbeurt. Argumenten voor systematische ontsmetting zijn de hogere werkzaamheid van een ontsmettingsmiddel, minder bijbesmetting, de noodzaak bij bevuiling met lichaamsvochten, en vereenvoudiging van opleiding en opvolging [63](#page=63). De CDC-richtlijnen onderscheiden huishoudelijke oppervlakken (meubilair, vloeren, deuren) die doorgaans gereinigd worden, en medische-uitrustingsoppervlakken (radiologietoestel, bloeddrukmeter) die beter met een ontsmettingsmiddel behandeld kunnen worden. Vaak worden 'frequently touched surfaces' (deurklink, handvat, aanraakscherm) steeds ontsmet [63](#page=63). De keuze tussen reiniging en ontsmetting, evenals de frequentie, wordt bepaald door de graad van vervuiling en besmetting die acceptabel is. Bij zichtbare bevuiling wordt steeds gereinigd en, indien van toepassing, ontsmet [64](#page=64). * **Hospitalisatie-eenheid en ambulante eenheden:** Dagelijkse reiniging is hier doorgaans voldoende; systematische ontsmetting is weinig zinvol [64](#page=64). * **Verpleegeenheid voor infectieziekten of met hoog risico op bevuiling:** Hier is vaak een indicatie voor ontsmetting van een kamer of de volledige eenheid routinematig, met snelwerkende producten [64](#page=64). * **Verpleegeenheid voor protectieve isolatie:** Meubilair en toestellen, eventueel de vloer, worden voor opname en soms tijdens verblijf van de patiënt ontsmet, aangezien deze patiënten zeer gevoelig zijn voor besmetting [64](#page=64). * **Operatiekwartier:** Operatiezalen worden meestal dagelijks uitgebreid ontsmet. Na elke ingreep worden vloeren gereinigd en raakvlakken en mogelijk bevuildde plaatsen ontsmet. Muren moeten hier ook regelmatig gereinigd of ontsmet worden [64](#page=64) [65](#page=65). * **Andere diensten:** Voor diensten zoals de apotheek, melkkeuken of laboratorium wordt bepaald of routinematig gereinigd of ontsmet wordt op basis van de criteria [65](#page=65). ### 3.3 Reiniging, ontsmetting en sterilisatie van materiaal en instrumenten #### 3.3.1 Spauldingclassificatie De Spauldingclassificatie, ontwikkeld door E.H. Spaulding, verdeelt verzorgingsmateriaal en uitrusting op basis van infectierisico in drie categorieën [65](#page=65): * **Kritische voorwerpen:** Deze doorboren de huid- en slijmvliesbarrière en moeten daarom steriel zijn (bv. chirurgische instrumenten, katheters, implantaten, naalden). Ze worden bij voorkeur geautoclaveerd; bij temperatuurgevoelig materiaal wordt ethyleenoxide, waterstofperoxide of uitzonderlijk een chemosterilans gebruikt [65](#page=65). * **Semi-kritische voorwerpen:** Deze komen in contact met slijmvliezen of niet-intacte huid. Ze moeten vrij zijn van alle micro-organismen, met uitzondering van bacteriële sporen (bv. beademings- en anesthesiemateriaal, endoscopen). Ze vereisen ontsmetting van hoog niveau (thermisch of chemisch met bv. glutaaraldehyde, waterperoxide, perazijnzuur). Na ontsmetting moet semi-kritisch materiaal gespoeld worden met steriel water of stromend leidingwater, goed gedroogd worden en eventueel verpakt om herbesmetting te voorkomen [66](#page=66). * **Niet-kritische voorwerpen:** Deze komen in contact met de intacte huid (bv. bloeddrukmeter, infuusstaander). Ze worden gereinigd of ontsmet met middelen met matige of beperkte werkzaamheid. Na gebruik bij een besmette patiënt of met lichaamsvochten wordt steeds ontsmet [66](#page=66). #### 3.3.2 Reiniging van materiaal Grondige reiniging van materiaal is essentieel om het aantal kiemen te reduceren en is van belang voor zowel enkel gereinigd materiaal als voor effectieve ontsmetting of sterilisatie. Vuilresten en lichaamsvochten kunnen het sterilisatieproces hinderen en corrosie veroorzaken. Reiniging gebeurt zo snel mogelijk na gebruik om biofilmvorming en verstopping van lumina te voorkomen [66](#page=66). > **Tip:** Bij reiniging voor ontsmetting draag gepaste beschermende kledij (schort, handschoenen, bril, masker) vanwege spatten en aerosolen [67](#page=67). Handmatig reinigen is arbeidsintensief en risicovol; machinale reiniging wordt daarom veelvuldig toegepast. Naspoelen en drogen na de reiniging zijn belangrijk om de besmettingsgraad te verlagen en chemicaliënresten te verwijderen [67](#page=67). #### 3.3.3 Ontsmetting van materiaal Er zijn drie mogelijkheden voor het ontsmetten van materiaal, in volgorde van voorkeur: 1. **Thermische ontsmetting:** Blootstellen aan temperaturen die een thermische ontsmetting waarborgen (bv. eetgerei, bedpannen). Onderdompeling in water boven 70°C gedurende meer dan tien minuten doodt vegetatieve pathogene micro-organismen [67](#page=67). 2. **Onderdompeling in een oplossing van een ontsmettingsmiddel:** Gebruikt voor klein medisch-verpleegkundig materiaal. Het voordeel is intens contact tussen voorwerp en middel met een contacttijd van 30 tot 6 minuten [67](#page=67). 3. **Afwrijven met een doek doordrenkt met een ontsmettingsmiddel:** Voor groot, niet onderdompelbaar materiaal. Vereist intens en voldoende lang contact, vaak met een hogere concentratie en/of kortere contacttijd [67](#page=67). > **Tip:** Na ontsmetting moet materiaal dat verpakt wordt voor herbesmetting te voorkomen, duidelijk als zodanig vermeld worden om verwarring met gesteriliseerd materiaal uit te sluiten [68](#page=68). ##### 3.3.3.1 Thermische ontsmetting Thermische ontsmetting verdient de voorkeur boven chemische ontsmetting omdat het beter controleerbaar is, geen residu achterlaat, minder beïnvloed wordt door onvoldoende reiniging, een breed werkingsspectrum heeft (behalve bacteriesporen), geen resistentievorming veroorzaakt, ecologisch is en meestal machinaal gebeurt met minimaal risico op personeelsbesmetting [68](#page=68). ##### 3.3.3.2 Chemische ontsmetting Chemische ontsmetting kan verschillende gradaties van werkzaamheid hebben (hoog, middel, laag niveau) afhankelijk van de samenstelling, concentratie en contacttijd van het middel. Het kan manueel (onderdompelen, afwrijven) of machinaal gebeuren [68](#page=68). #### 3.3.4 Sterilisatie Medische hulpmiddelen die steriel moeten zijn, worden na grondige reiniging en ontsmetting gesteriliseerd, bij voorkeur op één centrale plaats (centrale sterilisatiedienst). Er zijn chemische en fysische sterilisatieprocessen [69](#page=69). * **Fysische processen:** Gebruiken warmte of bestraling [69](#page=69). * **Vochtige warmte (autoclaveren):** Dit is het meest gebruikelijke en bij voorkeur toegepaste proces indien materiaal de hoge temperaturen verdraagt. In een autoclaaf worden hogere temperaturen dan 100°C bereikt door verhoogde druk. Het is een relatief goedkoop proces met een grote veiligheidsmarge en korte doorlooptijd. Materiaal dat aan de sterilisatietemperatuur weerstaat, wordt bij voorkeur door autoclaveren gesteriliseerd [69](#page=69) [70](#page=70). * **Irradiatie:** Gebeurt industrieel, meestal met gammastralen [69](#page=69). * **Filtratie:** Kan micro-organismen uit vloeistoffen of gassen verwijderen [69](#page=69). * **Chemische sterilisatie:** * **Gassen:** Zoals ethyleenoxide, waardoor sterilisatie bij lagere temperaturen kan plaatsvinden. Dit wordt enkel toegepast bij hittegevoelig materiaal zoals endoscopen, vanwege nadelen en voorzorgsmaatregelen [70](#page=70). * **Chemosterilans:** Onderdompeling in een oplossing [69](#page=69). Na reiniging en ontsmetting worden medische hulpmiddelen gecontroleerd op zuiverheid, integriteit en functionaliteit, waarna ze verpakt worden. Gebruikelijke verpakkingen zijn non woven vellen, laminaatzakken of containers. Passage-indicatoren op de verpakking en fysische indicatoren binnenin instrumentensets geven aan of het sterilisatieproces heeft plaatsgevonden en of het materiaal steriel is, mits de verpakking intact is [69](#page=69). > **Let op:** Afkoken van instrumenten in kokend water gedurende minstens een half uur kan in noodgevallen als alternatief voor sterilisatie worden toegepast, maar mag nooit routine worden [70](#page=70). ### 3.4 Reiniging en ontsmetting van levende weefsels #### 3.4.1 Reiniging van levende weefsels Wassen van de intacte huid (douche, bedbad) reduceert de transiënte huidflora en kolonisatie met ziekenhuispathogenen. Waskommen kunnen potentiële bronnen van zorginfecties zijn; een degelijke ontsmetting en droge bewaring zijn essentieel. Voorverpakte vochtige washandjes worden soms verkozen [70](#page=70) [71](#page=71). Lokale reiniging van de incisiezone voorafgaand aan de preoperatieve huidontsmetting is belangrijk. In recente richtlijnen wordt bij de meatus voor het inbrengen van een urethrale katheter de voorkeur gegeven aan grondige reiniging in plaats van ontsmetting. Voor de verzorging van wonden zonder tekenen van infectie wordt reiniging voorgeschreven in plaats van ontsmetting, vanwege de toxiciteit van ontsmettingsmiddelen die de groei van granulatieweefsel kunnen belemmeren [71](#page=71). #### 3.4.2 Ontsmetting van levende weefsels (Antisepsis) Er is een essentieel onderscheid tussen de ontsmetting van levenloze objecten (desinfectie) en levende weefsels (antisepsis). Levenloze objecten hebben geen eigen bacteriële flora, terwijl huid en slijmvliezen wel micro-organismen bevatten die noodzakelijk zijn voor een gezond ecologisch evenwicht [71](#page=71). Ontsmettingsmiddelen voor levende weefsels moeten een compromis vinden tussen antimicrobiële activiteit en toxische nevenwerkingen, omdat het moeilijk is kiemen te doden zonder de weefsels zelf aan te tasten. Aanwendingstijden zijn ook korter voor levende weefsels (enkele minuten) dan voor instrumenten (tot een uur) [71](#page=71). Ontsmetting van levende weefsels heeft tot doel de flora van de huid of slijmvliezen te reduceren, bijvoorbeeld bij MRSA-decontaminatie, preoperatieve huidvoorbereiding, of ter preventie van infecties (bv. kathetergerelateerde infecties) of behandeling van infecties [71](#page=71). ### 3.5 Ontsmettingsmiddelen #### 3.5.1 Werkingsmechanismen De vereisten voor een ontsmettingsmiddel zijn afhankelijk van het toepassingsgebied en omvatten toxiciteit, aanwendingstijd en prijs. Algemene voorwaarden zijn een breed bactericide werkingsspectrum, irreversibele doden van micro-organismen, en minimale inactivatie door interfererende stoffen (hard water, organisch materiaal, zepen) [72](#page=72). Een ideaal ontsmettingsmiddel is niet toxisch en veroorzaakt geen allergieën of overgevoeligheidsreacties. Het mag het materiaal niet aantasten of corrosie veroorzaken. Aanwendings- en inwerkingstijden moeten realistisch zijn, met een balans tussen concentratie en inwerkingstijd. De houdbaarheid moet goed zijn. De ideale universele ontsmettingsmiddel bestaat niet; elke keuze is een compromis [72](#page=72). #### 3.5.2 Soorten ontsmettingsmiddelen Ontsmettingsmiddelen worden gekozen op basis van toepassingsgebied (oppervlakken, materialen, levende weefsels) en niveau van ontsmetting [72](#page=72). * **Ontsmettingsmiddelen van hoog niveau:** Doden alle vegetatieve bacteriën, virussen, schimmels, mycobacteriën en een aantal sporen [72](#page=72). * **Ontsmettingsmiddelen van middelhoog niveau:** Doden vegetatieve bacteriën, de meeste virussen en schimmels, en mycobacteriën [72](#page=72). * **Ontsmettingsmiddelen van laag niveau:** Doden de meeste vegetatieve bacteriën en sommige virussen [72](#page=72). --- # Beheer van linnen en afval in zorginstellingen Dit onderdeel behandelt de hygiënische aspecten van het beheer van ziekenhuislinnen en de diverse categorieën afval die in zorginstellingen worden geproduceerd, met de nadruk op veilige verwijdering [73](#page=73). ### 4.1 Linnen Ziekenhuislinnen raakt constant besmet met micro-organismen door contact met patiënten, bloed, urine, faeces, excreta en secreta. Naast commensalen van de huid en het darmstelsel kan linnen ook kiemen van besmette patiënten bevatten. Daarom wordt al het linnen dat in aanraking is geweest met een patiënt, als potentieel besmet beschouwd en moet het ontsmet worden voor hergebruik. Dit geldt voor beddengoed, werkkledij, operatielinnen en huishoudelijk wasgoed zoals gordijnen en poetsdoeken [73](#page=73). #### 4.1.1 Eigenschappen van weefsels Ziekenhuislinnen wordt voornamelijk vervaardigd uit katoen of mengweefsels [73](#page=73). * **Katoen:** * Gemakkelijk te verwerken (kleuren, bedrukken, waterafstotend maken) [73](#page=73). * Verdraagt hoge wast طبیعتemperaturen [73](#page=73). * Nadeel: verkreukelt sterk en heeft een ruw oppervlak waardoor micro-organismen meer aan de vezel blijven kleven en minder gemakkelijk aan de omgeving worden afgegeven. Katoenvezels kunnen echter loskomen en micro-organismen verspreiden [73](#page=73). * **Synthetische vezels:** * Zeer sterk en slijtvast [74](#page=74). * Nemen weinig water op en drogen snel, kreukelen niet [74](#page=74). * Bacteriën hechten moeilijk aan het oppervlak en komen er gemakkelijk van los [74](#page=74). * Nadelen: minder comfortabel door laag wateropslorpend vermogen en verdragen geen hoge wast طبیعتemperaturen (degeneratie van vezels of verkleuring) [74](#page=74). * **Mengweefsels:** * Combineren de goede eigenschappen van natuurlijke en synthetische weefsels [74](#page=74). * Polyesterkatoen is een veelgebruikt mengweefsel [74](#page=74). #### 4.1.2 Beroepskledij * **Op gewone afdelingen:** * Vervaardigd uit katoen of polyesterkatoen [74](#page=74). * Broekpakken hebben de voorkeur voor personeel met direct patiëntencontact, omdat deze de afgifte van perineale flora het meest beperken en de grootste bewegingsvrijheid bieden vanuit hygiënisch oogpunt [74](#page=74). * Korte mouwen bevorderen handhygiëne [74](#page=74). * Wenig en kleine zakken om hygiënische en veiligheidsredenen [74](#page=74). * Frequentie van vervangen wordt bepaald door intensiteit van patiëntencontact, vaak dagelijks. Meest zinvol is verversen na de ochtendverzorging [74](#page=74). * **Op risicoafdelingen:** * Gelden andere normen voor stofkeuze, kleur, type kledingstuk en moment van verversen [74](#page=74). * Soms wordt katoen gekozen vanwege hogere wast طبیعتemperaturen of comfort bij hogere omgevingstemperaturen [74](#page=74). * Complementaire kledingstukken zoals steriele of zuivere schorten kunnen worden toegevoegd bij risico op bevuiling of aseptische/chirurgische omstandigheden [74](#page=74). #### 4.1.3 Cyclus van de linnenvoorziening De linnenvoorziening omvat alle stadia van het wegnemen van vuil linnen tot de distributie van zuiver linnen. Belangrijkste hygiëneprincipes zijn dat vuil linnen als potentieel besmet wordt beschouwd en dat de scheiding tussen vuil en zuiver linnen zo volledig mogelijk moet zijn, zowel in de wasserij als bij gebruik [75](#page=75). * **Verzamelen van vuil linnen:** * Idealiter wordt de sortering reeds bij verwijdering doorgevoerd, maar dit gebeurt vaak gebrekkig en wordt door de wasserij uitgevoerd [75](#page=75). * Verzamelen gebeurt in waterdichte wegwerpbare zakken (eventueel met kleurcodes) of oplosbare plastieken zakken [75](#page=75). * Bij uitwendige bevuiling van een zak wordt een tweede zak gebruikt ter bescherming van het personeel [75](#page=75). * **Intern vervoer en opslag:** * Zakken met gebruikt linnen worden minstens dagelijks opgehaald [75](#page=75). * Vervoer bij voorkeur in speciaal hiervoor bestemde, regelmatig gereinigde transportkarren [75](#page=75). * Karren die ook voor zuiver linnen worden gebruikt, moeten voor elk gebruik van zuiver linnen gereinigd en ontsmet worden [75](#page=75). * Er is opslagruimte voor vuil linnen op elke afdeling en een centrale opslagplaats in de instelling [75](#page=75). * Opslagplaatsen moeten goed reinigbaar, geventileerd zijn en bij voorkeur een temperatuur onder 20°C hebben [75](#page=75). * **Extern vervoer van linnen:** * Vuil en zuiver linnen moeten perfect gescheiden blijven [75](#page=75). * Mogelijk door afzonderlijke compartimenten in vrachtwagens en beschermende hoezen voor zuiver linnen [75](#page=75). * Laadruimten van vrachtwagens worden regelmatig gereinigd en ontsmet [75](#page=75). * **Opslag in de wasserij:** * Linnen wordt opgeslagen in een koele, verluchte ruimte [76](#page=76). * Opslag- en sorteerruimtes moeten volledig gescheiden zijn van de rest van de wasserij [76](#page=76). * Sorteren voor het wassen beschermt machines en linnen tegen schade, beperkt herbesmetting en maakt het mogelijk het wasproces af te stemmen op linnensoort en bevuilingsgraad [76](#page=76). * Het onderscheid tussen besmet en niet-besmet linnen is weinig zinvol; al het linnen wordt als potentieel besmet beschouwd en vereist voorzorgsmaatregelen en ontsmetting tijdens het wassen [76](#page=76). * Sorteren voor het wassen vereist beschermende kleding (stevige handschoenen) en aangepaste ventilatie voor het personeel [76](#page=76). * **Wassen en drogen van linnen:** * Linnen moet goed droog zijn om herbesmetting te voorkomen [76](#page=76). * Verpakking voor transport (bv. plastiek zakken of cellofaan) voorkomt herbesmetting [76](#page=76). * Voor gebruik op beschermende isolatiekamers kan dubbel verpakken nuttig zijn [76](#page=76). * **Vervoer en opslag van zuiver linnen:** * Zuiver linnen moet zorgvuldig en hygiënisch behandeld worden [76](#page=76). * Verpakking wordt pas ontdaan op het moment van gebruik [76](#page=76). * Zo weinig mogelijk voorraadpunten, ook op patiëntenkamers [76](#page=76). * Linnen dat in de patiëntenomgeving kwam en niet meer verpakt is, moet opnieuw gewassen worden [76](#page=76). #### 4.1.4 Wasproces Het ontsmetten van linnen kan een aparte behandeling zijn of deel uitmaken van het wasproces, middels thermische of chemische ontsmetting [76](#page=76). * **Reiniging:** In alle wasprocédés gaat ontsmetting vooraf door reiniging. Het wasproces zelf heeft een kiemreducerende werking door losweken en verwijderen van vuil en kiemen, versterkt door wasmiddelen [76](#page=76) [77](#page=77). * **Thermische ontsmetting:** 70°C gedurende minimaal 10 minuten doodt alle vegetatieve kiemen. Sporenvormende bacteriën worden gereduceerd door mechanische verwijdering [77](#page=77). * **Chemische ontsmetting:** Toevoeging van ontsmettingsmiddelen op basis van chloor of zuurstof is nodig indien linnen thermische ontsmettingstemperaturen niet weerstaat. Goed naspoelen is essentieel vanwege de toxiciteit van ontsmettingsmiddelen om huidirritatie te voorkomen [77](#page=77). ### 4.2 Afval In een ziekenhuis wordt per patiënt per dag 2 tot 3 kg vast afval en tot 400 liter afvalwater geproduceerd. Een deel van dit afval is potentieel besmet. Daarnaast is er bijzonder afval zoals anatomopathologisch, laboratorium- en radioactief afval. Medische documenten bevatten strikt vertrouwelijke gegevens. Het probleem van afval in de gezondheidszorg is veelzijdig en complex en speelt niet alleen in ziekenhuizen, maar ook in verzorgings- en bejaardentehuizen, poliklinieken, laboratoria en thuiszorgsituaties. Risico's omvatten chemische, radioactieve en microbiologische verontreiniging van het milieu, en gelden des te meer voor het personeel belast met het verzamelen en verwijderen van afval [77](#page=77). #### 4.2.1 Samenstelling en verzamelen van afval Afval in zorginstellingen kan worden onderverdeeld in huishoudelijk afval, niet-risicohoudend medisch afval (NRMA) en risicohoudend medisch afval (RMA) [78](#page=78). * **Huishoudelijk afval:** * Afval uit niet-professionele bezigheden [78](#page=78). * Wordt verzameld in stevige, waterdichte plastieken zakken [78](#page=78). * Papier, glasafval en PMD kunnen voor recycling worden gesorteerd indien niet potentieel besmet [78](#page=78). * Keukenafval en aanmaakoverschotten zijn bedrijfsafval en moeten voor vergisting of GFT-compostering worden afgevoerd [78](#page=78). * **Bijzondere bedrijfsafvalstoffen: Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA):** * Afval van verpleeg-, behandel- en onderzoeksafdelingen dat qua aard vergelijkbaar is met huishoudelijke afvalstoffen. Een groot deel van het ziekenhuisafval behoort hiertoe [78](#page=78). * **VLAREMA definitie van NRMA:** * Verbanden, tissues, wegwerpproducten, onderleggers, (operatie)lakens, gebruikte (wegwerp)operatiekledij (handschoenen, schorten, maskers, mutsen) [78](#page=78). * Lichaamsvochten (met uitzondering van bloed en bloedderivaten) [78](#page=78). * Geabsorbeerd of gedroogd bloed [78](#page=78). * Volledig leeggelopen bloedzakken [78](#page=78). * Volledig leeggelopen opvangzakken voor urine, faeces of secreties [78](#page=78). * Bevuilde stomazakken [79](#page=79). * Incontinentiemateriaal [79](#page=79). * Katheters [79](#page=79). * Sondes [79](#page=79). * Lege spuiten zonder naald [79](#page=79). * Lege infusen en infuusleidingen [79](#page=79). * Gipsafval en afval van kunststofgipsen [79](#page=79). * Gedecontamineerd risicohoudend medisch afval [79](#page=79). * Kunstnieren, tenzij van patiënten besmet met specifieke ziekten [79](#page=79). * Voedselresten van patiënten behoren tot NRMA, tenzij afkomstig van een patiënt met een onbekende overdrachtsweg van besmetting, dan wordt het als RMA beschouwd [79](#page=79). * NRMA wordt verzameld in stevige, waterdichte blauwe plastieken zakken met opschrift "niet-risicohoudend medisch afval" [79](#page=79). * Vuilniszakken moeten in een statief gehangen worden, indien van een afsluitdeksel voorzien, met een pedaalsysteem. Volle zakken tijdig vervangen; te volle zakken zijn moeilijk te dichten. Bij lekkage een nieuwe zak over de gescheurde zak trekken. Beschermende handschoenen dragen bij het vernieuwen en dichten van zakken tegen scherpe voorwerpen [79](#page=79). * **Bijzondere bedrijfsafvalstoffen: Risicohoudend medisch afval (RMA):** * Afval van verpleeg-, behandel- en onderzoeksafdelingen dat een microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt [80](#page=80). * **Deelstroom omvat:** * Afval van geneeskundig onderzoek van mensen en dieren besmet met een ziekte met onbekende overdrachtsweg [80](#page=80). * Hoog risico medisch afval (antrax, Lasa, Ebola) [80](#page=80). * Genetisch gemodificeerde organismen [80](#page=80). * Laboratoriumafval dat viraal en/of bacterieel besmet is en niet geautoclaveerd is [80](#page=80). * Alle bloed en bloedderivaten (niet-geabsorbeerd) [80](#page=80). * Alle medische scherpe voorwerpen [80](#page=80). * Cytostatica en al het afval van cytostaticabehandelingen [80](#page=80). * Kunstnieren van patiënten besmet met specifieke ziekten [80](#page=80). * Anatomisch afval, pathologisch afval, orgaandelen of delen van ledematen vrijgekomen bij operaties en verloskundige ingrepen (uitzondering: organische delen voor transplantatie/recuperatie) [80](#page=80). * Levensvatbare geboren kinderen die niet begraven of gecremeerd worden [80](#page=80). * Niet al het afval van patiënten is besmet, maar door de aanwezigheid van micro-organismen uit patiënten en omgeving wordt sommige afval als besmet beschouwd. Afval van operatiekwartier, dialyse, infectieziekten wordt vaak als besmet beschouwd. De aanwezigheid van bloed en lichaamsvochten verhoogt de besmettingsgraad [80](#page=80). * Afval van geïnfecteerde patiënten en grote hoeveelheden bloedhoudende lichaamsvochten wordt als RMA behandeld [80](#page=80). * Risico's zijn vooral te herleiden tot ongevallen (bv. openscheuren van zakken) indien hygiënisch verzameld. Besmettingsgevaar van vloeibaar afval is beperkt bij verwijdering via afvalwater, maar bestaat wel bij rioleringswerken [80](#page=80). * **Scherpe en snijdende afvalstoffen:** Naalden, snijdende wegwerpinstrumenten, scalpelmesjes, scheermesjes, ampullen, glazen pipetten, glasscherven. Kunnen kwetsuren en besmettingen veroorzaken. Bijzonder risico vormen met bloed besmette naalden van hepatitis-B, hepatitis-C en seropositieve patiënten. Risico op besmetting na prikongeval met naald van seropositieve patiënt: Hepatitis-B: 1 op 5, Hepatitis-C: 1 op 30, HIV: 1 op 300 [81](#page=81). * Verzameld in stevige naaldcontainers die voldoen aan zeer specifieke eisen om prikaccidenten te voorkomen; na sluiting niet meer te openen [81](#page=81). * **Chemotherapeutisch afval:** Mogelijke mutagene, teratogene en carcinogene effecten vereisen bijzondere veiligheidsmaatregelen. Wordt verzameld als RMA [81](#page=81). * **Anatomisch en pathologisch afval:** Om ethische redenen met grote zorg afzonderlijk verzameld als RMA [82](#page=82). * RMA en vloeibaar of pasteus NRMA worden in duidelijk herkenbare recipiënten afgevoerd met de vermelding 'risicohoudend medisch afval' [82](#page=82). * Recipiënten: kartonnen dozen met gele binnenzak of gele kunststofvaten. Scherpe voorwerpen of vloeibaar/pasteus medisch afval mogen niet in kartonnen recipiënten verzameld worden. RMA-recipiënten kunnen na sluiting niet meer geopend worden. Afvalproducent identificeert afval op instellings-, bij voorkeur ook op afdelingsniveau [82](#page=82). * **Gevaarlijke bedrijfsafvalstoffen:** * **Chemisch afval:** Afkomstig van apotheek, technische diensten, laboratorium en detergenten/ontsmettingsmiddelen [82](#page=82). * Veel chemische stoffen (laboreactiva, detergenten, ontsmettingsmiddelen, medicatieresten) worden via afvalwater afgevoerd. Detergenten en ontsmettingsmiddelen (alcoholen, jodium, chloor, aldehyden) hebben een toxische werking op organismen die instaan voor biologische zelfreiniging van water. Zuivering van ziekenhuisafvalwater is nodig om verontreiniging van oppervlaktewater tegen te gaan [82](#page=82). * Vast chemisch ziekenhuisafval: gebruikte chemicaliën en vervallen geneesmiddelen [82](#page=82). * Chemische afvalstoffen en voorwerpen gecontamineerd met toxische stoffen worden opgevangen in gesloten, waterdichte recipiënten (bv. chemisch laboratoriumafval) [82](#page=82). * Vervallen geneesmiddelen en medicijnresten (inclusief cytostatica) centraal verzamelen in apotheek en behandelen als giftig afval. Vloeibaar giftig afval opslaan in hermetisch gesloten vaten [82](#page=82). * Amalgaam volgt een afzonderlijk traject [82](#page=82). * **Radioactief afval:** * Vaste radioactieve stoffen (bv. radiumnaalden) kunnen per ongeluk in afval terechtkomen [83](#page=83). * Excreta van patiënten behandeld met radio-isotopen kunnen radioactief zijn [83](#page=83). * Gebruik van radioactieve stoffen is aan strenge reglementeringen onderworpen [83](#page=83). * Radioactief afval met een kort halfleven (minder dan 6 maanden) wordt opgeslagen in lekvrije, hermetisch gesloten recipiënten met radioactiviteitsteken, totdat straling voldoende is afgenomen. Na minstens tienmaal de halfwaardetijd mag het afval worden vervoerd als vast NRMA of RMA [83](#page=83). * Radioactieve elementen met lange stralingsduur en vaste radioactieve afvalstoffen die niet volgens 'afname en verdunning' verwijderd kunnen worden, worden opgehaald door gespecialiseerde diensten voor afzondering of verbranding. Tot die tijd opgeslagen in hiervoor bestemd lokaal [83](#page=83). * Gebruikte recipiënten voor radioactief afval moeten veilig zijn en voorzien van wettelijk waarschuwingsteken voor ioniserende stralen [83](#page=83). #### 4.2.2 Verwijderen van afval Het ophalen van afval in de instelling moet regelmatig gebeuren; verzorgingsafval, besmet afval en radioactief afval wordt dagelijks opgehaald. Stortkokers en vacuümtransport zijn niet toegestaan vanwege risico op aerogene besmetting en de kwetsbaarheid van plastieken zakken die tot massale besmetting kunnen leiden [83](#page=83). #### 4.2.3 Slotbeschouwing Het volume ziekenhuisafval en het aandeel risicohoudend medisch afval, evenals de verwerkingskosten, nemen toe. De definitie van RMA verschilt per land. Er kan terecht worden gevraagd of al dit afval een wezenlijk besmettingsrisico inhoudt; enkel afval dat een infectieziekte kan verwekken (met minimale besmettingsdosis, aanwezigheid virulent pathogeen, contact met ontvankelijke gastheer en ingangspoort) zou als besmettelijk afval beschouwd moeten worden. Huishoudelijk afval kan meer bloed en potentieel pathogene micro-organismen bevatten dan ziekenhuisafval [84](#page=84). Om het afvalvolume te reduceren, kunnen drie vragen worden gesteld [84](#page=84): * Is het wenselijk om zoveel (en steeds meer) wegwerpartikelen te gebruiken [84](#page=84)? * Zijn de scheidingscriteria tussen risicovol en risicoloos afval niet te streng [84](#page=84)? * Gebeurt de sortering van het afval optimaal, en kan een groter deel gerecycled worden [84](#page=84)? --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hygiëne | De zorg voor het in stand houden van de gezondheid, gericht op het bevorderen van lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn. | | Ziekenhuishygiëne | De wetenschap die bestudeert hoe de gezondheid van patiënten in een zorginstelling gevrijwaard kan worden, met als doel een omgeving te creëren waarin patiënten geen extra gezondheidsrisico's lopen. | | Hospitalisme | Bijkomende secundaire schade die een patiënt oploopt op sociaal, psychisch of fysiek vlak door een verblijf in of aansluitend op een verblijf in een zorginstelling. | | Zorginfecties | Infecties die een patiënt oploopt tijdens of na een verblijf in een zorginstelling, en die niet bestonden op het moment van opname. | | Besmetting | Het overgaan van micro-organismen vanuit een bron via een weg naar iets of iemand, zonder dat dit noodzakelijkerwijs tot ziekte leidt. | | Infectie | Ziek worden na een besmetting, waarbij ziekteverschijnselen optreden als gevolg van de aanwezigheid van micro-organismen. | | Kolonisatie | Micro-organismen die zich na besmetting bij de mens handhaven en zich vermenigvuldigen, maar zonder het veroorzaken van duidelijke ziekteverschijnselen. | | Endogene infectie | Een infectie veroorzaakt door een micro-organisme dat reeds bij de patiënt aanwezig was op het moment van opname, vaak door een verstoord evenwicht in de lichaamsflora. | | Exogene infectie (Kruisinfectie) | Een zorginfectie die ontstaat door besmetting van de patiënt met micro-organismen uit de zorgomgeving, zoals via personeel, andere patiënten of besmette materialen. | | Endemie | Een ziekte die zich regelmatig en verspreid voordoet binnen een bepaalde bevolkingsgroep of gebied, zoals de seizoensgebonden griep. | | Epidemie | Een ziekte die binnen een bepaalde tijd bij een groot aantal mensen van een bevolkingsgroep optreedt, zoals een uitbraak van een specifieke infectie op een afdeling. | | Pandemie | Een epidemie die zich op wereldschaal verspreidt, zoals de COVID-19-pandemie. | | Besmettingscyclus | Een model dat de verschillende elementen beschrijft die betrokken zijn bij de overdracht van ziekteverwekkers, van bron tot vatbare gastheer. | | Kiemen | Micro-organismen, zoals bacteriën, virussen of schimmels, die ziekten kunnen veroorzaken. | | Virulentie | De mate waarin een micro-organisme ziekte kan veroorzaken; een hoge virulentie betekent dat het micro-organisme agressiever is. | | Conventioneel pathogene kiemen | Kiemen die altijd een infectie veroorzaken, ongeacht de weerstand van de gastheer, zoals Staphylococcus aureus. | | Conditioneel pathogene kiemen | Kiemen die alleen onder bepaalde omstandigheden, zoals bij een verminderde weerstand, een infectie veroorzaken, zoals Candida albicans. | | Opportunist pathogene kiemen | Kiemen die enkel infecties teweegbrengen bij patiënten met een sterk verminderde weerstand, zoals Acinetobacter sp. | | Besmettingsbron | De plaats waar kiemen zich bevinden en vermenigvuldigen, zoals een besmet persoon, materiaal of de omgeving. | | Uitgangspoort | Een opening in het lichaam, zoals slijmvliezen, lichaamsvochten of een wond, waardoor micro-organismen het lichaam kunnen verlaten of binnendringen. | | Overdrachtsweg | De manier waarop kiemen van de besmettingsbron naar een nieuwe gastheer worden overgedragen, bijvoorbeeld via de lucht, direct of indirect contact. | | Inganspoort | Een toegangsweg voor besmettende kiemen in het lichaam, zoals de luchtweg, een verwonding of een katheter. | | Vatbare gastheer | Een persoon die vatbaar is voor een infectie, vaak door een verminderde weerstand of gebrek aan immuniteit. | | Handhygiëne | Een reeks maatregelen gericht op het reinigen en ontsmetten van de handen om de verspreiding van micro-organismen te voorkomen. | | Residente flora | De micro-organismen die permanent op de huid leven en normaal gesproken geen schade berokkenen aan gezonde personen. | | Transiënte flora | Micro-organismen die tijdelijk op de huid aanwezig zijn, vaak afkomstig uit de omgeving, en die een groter infectierisico vormen. | | Algemene voorzorgsmaatregelen | Preventieve maatregelen die worden toegepast bij alle patiëntencontacten, ongeacht hun infectiestatus, om de verspreiding van ziekteverwekkers te voorkomen. | | Isolatiemaatregelen | Specifieke preventieve maatregelen die worden genomen om besmetting tussen patiënten, personeel en de omgeving te voorkomen, ingedeeld in bron- en protectieve isolatie. | | Bronisolatie | Isolatiemaatregelen gericht op het afschermen van een "gevaarlijke" bron (bijvoorbeeld een besmettelijke patiënt) om anderen te beschermen. | | Protectieve isolatie (Omgekeerde isolatie) | Isolatiemaatregelen gericht op het beschermen van een zeer vatbare persoon tegen schadelijke invloeden uit de omgeving. | | Reiniging | Het proces van het verwijderen van zichtbaar vuil, inclusief micro-organismen, van oppervlakken of objecten, meestal met water en detergenten. | | Ontsmetting (Desinfectie) | Het proces waarbij pathogene kiemen worden gedood of geïnactiveerd op levenloze objecten of oppervlakken om de overdracht van infecties te voorkomen. | | Antisepsis | Het ontsmetten van levende weefsels, zoals huid of slijmvliezen, om micro-organismen te reduceren. | | Sterilisatie | Een proces waarbij alle micro-organismen, inclusief bacteriële sporen, volledig worden uitgeschakeld op voorwerpen of materialen. | | Kritische voorwerpen | Voorwerpen die de huid- en slijmvliesbarrière doorboren en daarom absoluut steriel moeten zijn, zoals chirurgische instrumenten. | | Semi-kritische voorwerpen | Voorwerpen die in contact komen met slijmvliezen of niet-intacte huid en die vrij moeten zijn van alle micro-organismen behalve bacteriële sporen. | | Niet-kritische voorwerpen | Voorwerpen die alleen in contact komen met de intacte huid en die gereinigd of ontsmet worden. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een bacterie die resistent is tegen bepaalde antibiotica en een belangrijke oorzaak van ziekenhuisinfecties. | | BRMO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen) | Een verzamelnaam voor micro-organismen die resistent zijn tegen de meeste beschikbare antibiotica, wat infecties moeilijk te behandelen maakt. | | COVID-19 | Een besmettelijke ziekte veroorzaakt door het coronavirus SARS-CoV-2, die zich snel verspreidde en wereldwijd een pandemie veroorzaakte. | | Niet-risicohoudend medisch afval (NRMA) | Medisch afval dat qua aard vergelijkbaar is met huishoudelijk afval en geen significant microbiologisch, toxisch of verwondingsrisico inhoudt. | | Risicohoudend medisch afval (RMA) | Medisch afval dat microbiologische besmetting, vergiftiging of verwonding als risico inhoudt, zoals afval van geïnfecteerde patiënten of scherpe voorwerpen. |

# De huid en de algemene definitie van een wond Dit onderwerp introduceert de functies van de huid als het grootste orgaan en definieert wat een wond is, inclusief de bredere concepten van wondbehandeling en wondverzorging. ### 1.1 De omvang van het probleem van wonden De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat wereldwijd miljoenen mensen lijden aan chronische wonden, vaak door ontoereikende wondzorg. Met adequate wondzorg geneest ongeveer 70% van de acute wonden binnen zes weken. Helaas leidt slechte wondzorg tot sterfgevallen; wereldwijd overlijdt er elke 30 seconden iemand aan de gevolgen van een infectie gerelateerd aan een chronische wond. Ziekenhuisinfecties zijn voor 40% gerelateerd aan wonden [4](#page=4). > **Tip:** Wees je bewust van de impact van wondzorg op patiëntenzorg en de volksgezondheid [4](#page=4). ### 1.2 De huid: het grootste orgaan De huid is het grootste orgaan van het menselijk lichaam en vertegenwoordigt ongeveer 10% van het lichaamsgewicht. Het vervult vijf cruciale functies [4](#page=4): * **Bescherming:** De huid vormt een fysieke barrière tegen externe bedreigingen zoals ziekteverwekkers, UV-straling en mechanisch trauma [4](#page=4). * **Temperatuurregeling:** Door middel van zweten en vasodilatatie/vasoconstrictie helpt de huid de lichaamstemperatuur te handhaven [4](#page=4). * **Uitscheiding:** De huid draagt bij aan de uitscheiding van afvalstoffen via zweet [4](#page=4). * **Gevoel:** Zenuwuiteinden in de huid stellen ons in staat om aanraking, druk, pijn en temperatuur waar te nemen [4](#page=4). * **Vitamineproductie:** De huid is betrokken bij de synthese van vitamine D onder invloed van zonlicht [4](#page=4). > **Example:** Denk aan de huid als een multifunctionele beschermende mantel die essentieel is voor overleving en welzijn [4](#page=4). ### 1.3 Definitie van een wond Een wond wordt gedefinieerd als een onderbreking van de anatomische en/of functionele samenhang van de huid of de mucosa, en eventueel dieper gelegen structuren. Dit kan variëren van oppervlakkige schaafwonden tot diepe weefselbeschadigingen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen 'wondbehandeling' en 'wondverzorging', waarbij verzorging de bredere term omvat [1](#page=1) [5](#page=5). ### 1.4 Doelstellingen van wondzorg De doelstellingen van wondzorg zijn veelzijdig en gericht op het bevorderen van genezing, het verlichten van symptomen en het voorkomen van complicaties. De belangrijkste doelstellingen zijn [5](#page=5): * **Wondheling bevorderen:** Zorgen voor een optimale omgeving voor het genezingsproces [5](#page=5). * **Pijn verzachten:** Het minimaliseren van pijnervaringen voor de patiënt [5](#page=5). * **Opvangen van bloed en wondvocht:** Effectief beheer van exsudaten om de omgeving schoon te houden en maceratie te voorkomen [5](#page=5). * **Contaminatie voorkomen of behandelen:** Minimaliseren van het risico op infecties door middel van hygiënische maatregelen en, indien nodig, antiseptica [5](#page=5). * **Littekenvorming beperken:** Beschermen van het genezende weefsel, bijvoorbeeld tegen UV-straling, om de kwaliteit van het litteken te optimaliseren [5](#page=5). * **Mechanische beschadiging voorkomen:** Beschermen van de wond tegen wrijving of druk van kleding [5](#page=5). * **Beschermen tegen externe factoren:** Afschermen van de wond tegen irriterende stoffen zoals faeces of urine [5](#page=5). * **Beschermen van kledij tegen secreties:** Voorkomen van doorlekken van wondvocht op kleding [5](#page=5). * **Maceratie van de huid voorkomen:** Voorkomen dat de huid rondom de wond te zacht en week wordt door overtollig vocht [5](#page=5). * **Geur bestrijden:** Aanpakken van onaangename geuren die geassocieerd kunnen worden met wonden [5](#page=5). > **Tip:** Een holistische benadering van wondzorg omvat zowel de fysieke als de psychosociale aspecten van de patiënt [5](#page=5). --- # Classificatie en fasen van wondheling Dit onderwerp behandelt de diverse classificatiemethoden voor wonden op basis van hun uiterlijk, oorzaak, etiologie, chroniciteit en infectiegraad, evenals de opeenvolgende fasen van wondgenezing: inflammatie, proliferatie, remodeling en littekenvorming [5](#page=5). ### 2.1 Classificatie van wonden Wonden kunnen op verschillende manieren worden geclassificeerd om een gestandaardiseerde beschrijving en behandelingsaanpak te realiseren. De meest voorkomende indelingen zijn gebaseerd op het uitzicht en de vorm, de wondetiologie en chroniciteit, en de infectiegraad [6](#page=6). #### 2.1.1 Uitzicht en vorm van wonden Deze classificatie focust op de fysieke kenmerken van de wond [6](#page=6). * **Continuïteit van de huid:** * Gesloten wond: Geen onderbreking van de huid [6](#page=6). * Open wond: Onderbreking van de huid of slijmvlies [6](#page=6). * **Diepte:** * Oppervlakkige wond: Beperkt tot de opperhuid [6](#page=6). * Diepe wond: Gaat dieper dan de opperhuid [6](#page=6). * **Uitgebreidheid:** Relevant bij brandwonden en wordt uitgedrukt in percentage van het totale lichaamsoppervlak (TBSA) [6](#page=6). * **Rule of Nines (Regel van Negen):** Een methode die het lichaam verdeelt in regio's van ongeveer 9% van het lichaamsoppervlak. Bij volwassenen: hoofd (9%), elke arm (9%), voorzijde romp (18%), achterzijde romp (18%), elk been (18%), genitale regio (1%) [6](#page=6). #### 2.1.2 Wondetiologie en chroniciteit Deze indeling kijkt naar de oorzaak van de wond en de acuutheid of chroniciteit ervan. Wonden worden onderverdeeld in iatrogene (veroorzaakt door zorgverlening) en niet-iatrogene wonden [6](#page=6). * **Iatrogene wonden:** Veroorzaakt door medische handelingen [2](#page=2) [6](#page=6). * Acuut chirurgisch: Veroorzaakt door ingrepen zoals incisies of sluiting met haakjes, draadjes of strips [7](#page=7). * Chronisch chirurgisch: Een chirurgische wond die na 6 weken nog niet genezen is, bijvoorbeeld door wondvochtafvoer of na radiotherapie [7](#page=7). * **Niet-iatrogene wonden:** Niet veroorzaakt door zorgverlening [2](#page=2) [6](#page=6). * Acuut traumatisch: Veroorzaakt door een plotseling trauma, zoals snijwonden, steekwonden, schaafwonden, bijtwonden, thermische of chemische wonden [7](#page=7). * Chronisch traumatisch: Wonden die na 6 weken nog niet genezen zijn, vaak door onderliggende pathologie of infectie (bv. veneuze ulcus cruris, arteriële ulcera, diabetesulcera) [7](#page=7). #### 2.1.3 Infectiegraad van wonden De infectiegraad beschrijft de aanwezigheid en ernst van micro-organismen in de wond [7](#page=7). * **Contaminatie:** De wond is niet steriel en bevat commensale bacteriën [7](#page=7). * **Kolonisatie:** Bacteriën vermenigvuldigen zich in de wond zonder een immuunrespons op te wekken [7](#page=7). * **Lokale wondinfectie:** * Subtiele aanwijzingen: Vroege tekenen van infectie [7](#page=7). * Duidelijke aanwijzingen: Meer uitgesproken symptomen van infectie [7](#page=7). * **Uitbreidende infectie:** De infectie verspreidt zich vanuit de wond [7](#page=7). * **Systemische infectie:** De infectie heeft zich door het hele lichaam verspreid, wat kan leiden tot ernstige complicaties zoals lymfangitis [7](#page=7). ### 2.2 Fasen van wondheling Wondgenezing is een complex proces dat zich in vier opeenvolgende fasen voltrekt [7](#page=7). #### 2.2.1 Inflammatiefase (ontstekingsfase) Dit is de vroege fase van wondgenezing, die onmiddellijk na het ontstaan van de wond begint en ongeveer 10 minuten aanhoudt [7](#page=7). * **Vroege inflammatoire fase:** * Vasoconstrictie: Bloedvaten trekken samen om bloedverlies te beperken [8](#page=8). * Trombocytenaggregatie: Bloedplaatjes komen samen om de bloeding te stoppen [8](#page=8). * Stollingscascade: Treedt in werking, leidend tot de vorming van een fibrinenetwerk en een bloedstolsel [8](#page=8). * Doel: Hemostase (bloedstelping) en het voorbereiden van de wondomgeving [8](#page=8). * **Late inflammatoire fase:** * Aantrekken van cellen: Trombocyten trekken leukocyten, fibroblasten en endotheelcellen aan [8](#page=8). * Opruiming: Leukocyten (vooral neutrofielen en macrofagen) ruimen debris en bacteriën op via fagocytose. Monocyten differentiëren tot macrofagen, die de overgang naar de volgende fase sturen [8](#page=8). * Klinische tekens (V.I.C.A. - Dolor): Vasodilatatie (rubor), exsudaatvorming (tumor), verhoogde metabole activiteit (calor), druk door exsudaat en zenuwbeschadiging (dolor), en functieverlies (functio laesa) [8](#page=8). #### 2.2.2 Proliferatieve fase (granulatiefase) In deze fase wordt nieuw weefsel gevormd om de wond te vullen en te sluiten [8](#page=8). * **Kernprocessen:** * Fibroblasten: Maken collageen en elastine aan voor de extracellulaire matrix [8](#page=8). * Angiogenese: Groei van nieuwe haarvaten (capillairen) leidt tot granulatieweefsel [8](#page=8). * Granulatieweefsel: Rood, korrelig en goed doorbloed weefsel [8](#page=8). * **Doel:** Het opvullen van de wond [8](#page=8). #### 2.2.3 Rijpingsfase (maturatiefase/remodeling fase) Gedurende deze fase wordt het nieuw gevormde weefsel georganiseerd en versterkt [8](#page=8). * **Collageenordening:** Collageen wordt opgebouwd en geordend, wat leidt tot verhoogde weefselsterkte [8](#page=8). * **Wondcontractie:** De wond wordt kleiner door samentrekking van myofibroblasten [8](#page=8). * **Re-epithelialisatie:** Nieuwe huidcellen groeien vanuit de basale laag over het granulatieweefsel [8](#page=8). * **Resultaat:** Na ongeveer 3 maanden is de weefselsterkte 50% van het oorspronkelijke niveau hersteld, en na ongeveer een jaar is dit circa 80% [8](#page=8). #### 2.2.4 Littekenfase Dit is de laatste fase van wondgenezing, waarin het littekenweefsel zich verder ontwikkelt en volwassen wordt [9](#page=9). * Eerste week: Het littekenweefsel is nog fragiel [9](#page=9). * Na 1 maand: Het litteken wordt harder, roder, dikker en sterker [9](#page=9). * Uiteindelijk: Het litteken wordt zacht, wit en soepel [9](#page=9). * Tijdsduur: Deze fase kan tot ongeveer 1 jaar duren [9](#page=9). ### 2.3 Verschillende typen wondheling Wonden kunnen op verschillende manieren genezen, afhankelijk van de oorzaak en de mate van weefselverlies [9](#page=9). * **Per primam (primaire wondheling):** * Geschiedt via chirurgische technieken om weefselverlies te herstellen [9](#page=9). * Kenmerkt zich door snelle genezing en minimale littekenvorming [9](#page=9). * **Per secundam (secundaire wondheling):** * De wond geneest vanuit de diepte door opgranuleren [9](#page=9). * De sluiting gebeurt door wondcontractie en epithelisatie vanuit de wondranden [9](#page=9). * Dit proces is langdurig en resulteert in meer littekenweefsel van mindere kwaliteit [9](#page=9). * **Regeneratieve wondgenezing:** * Van toepassing bij oppervlakkige wonden waarbij enkel de opperhuid beschadigd is [9](#page=9). * Voorbeelden zijn donorplaatsen voor huidtransplantaties (huident) [9](#page=9). > **Tip:** Het begrijpen van deze classificaties en fasen is essentieel voor het kiezen van de juiste wondzorgstrategie en het monitoren van het genezingsproces. Elke fase kent specifieke kenmerken en vereist aangepaste interventies [9](#page=9). --- # Evaluatie-instrumenten en factoren die wondheling beïnvloeden Dit gedeelte behandelt essentiële instrumenten voor wondbeoordeling, zoals het TIME-concept, en analyseert de diverse systemische en lokale factoren die de wondheling kunnen beïnvloeden. ### 3.1 Evaluatie-instrumenten voor wondbeoordeling #### 3.1.1 Zwart-geel-rood classificatie (WCS) De Zwart-geel-rood (WCS) classificatie is een systeem voor de typering van open wonden, oorspronkelijk opgesteld door de Woundcare Consultant Society. Het deelt wonden in op basis van kleur en de genezingsfase, wat leidt tot een passend wondbeleid. Dit systeem wordt echter beschouwd als een verouderd medium in vergelijking met recentere methoden [10](#page=10). #### 3.1.2 Het TIME-concept Het TIME-concept is een instrument voor wondobservatie dat is opgesteld door de International Wound Bed Preparation Advisory Board en later verfijnd door EWMA en ETRS. Het acroniem staat voor de volgende beoordelingscomponenten [10](#page=10): * **Tissue (Weefsel):** Beoordeling van niet-vitaal of slecht weefsel in het wondbed, evenals de kleur daarvan [10](#page=10). * **Infection (Infectie):** Kenmerken zoals pus, warmte, pijn, geur en roodheid die wijzen op infectie [10](#page=10). * **Moisture (Vocht):** Het belang van een vochtige omgeving voor wondheling, terwijl teveel vocht beperkt moet worden [10](#page=10). * **Edge of the wound (Wondrand):** Evaluatie van de wondranden op afwezigheid van epitheel vorming, ondermijning, en maceratie (verweking) [10](#page=10). Verder is het concept uitgebreid naar TIME D(H), waarbij 'D' staat voor de diagnose van de wond en 'H' voor de verwachte helingstijd [10](#page=10). > **Tip:** Het TIME-concept biedt een gestructureerde aanpak om de status van een wond te beoordelen, wat essentieel is voor het kiezen van de juiste behandeling en het monitoren van de genezing [10](#page=10). ### 3.2 Factoren die de wondheling beïnvloeden Factoren die de wondheling beïnvloeden kunnen worden onderverdeeld in systemische (patiëntgebonden) en lokale (wondgerelateerde) factoren [10](#page=10). #### 3.2.1 Systemische factoren (patiëntgebonden) Deze factoren hebben betrekking op de algemene gezondheidstoestand van de patiënt [10](#page=10). ##### 3.2.1.1 Fysische en nutritionele factoren * **Malnutritie en deficiënte voedingstoestand:** Tekorten aan essentiële voedingsstoffen, vaak voorkomend bij braken, diarree, dementie of in de terminale fase van een ziekte, vertragen de wondgenezing [11](#page=11). * **Obesitas:** Overmatig lichaamsgewicht kan de genezing negatief beïnvloeden [11](#page=11). * **Tekorten aan eiwitten en vocht:** Cruciaal voor celreparatie en -groei, leiden tekorten tot vertraagde genezing [11](#page=11). ##### 3.2.1.2 Leeftijd * **Oudere leeftijd:** Kenmerkt zich door tragere wondcontractie, een minder efficiënt immuunsysteem en vaak meerdere gezondheidsproblemen, wat de genezing bemoeilijkt [11](#page=11). ##### 3.2.1.3 Mobiliteit * **Verminderde mobiliteit:** Verhoogt het risico op wondproblemen, zoals doorligplekken, door verminderde doorbloeding en drukpunten [11](#page=11). ##### 3.2.1.4 Onderliggende ziekten * **Diabetes Mellitus:** Verstoort de microcirculatie en immuunfunctie, wat de wondgenezing significant kan vertragen [11](#page=11). * **Arterieel/veneus vaatlijden:** Beperkt de bloedtoevoer naar het wondgebied, waardoor zuurstof en voedingsstoffen onvoldoende worden aangevoerd [11](#page=11). * **Nier- en leverlijden:** Leidt tot de circulatie van toxische stoffen in het lichaam, wat de celstofwisseling kan belemmeren [11](#page=11). * **Sepsis:** Een gegeneraliseerde infectie waarbij de immuunrespons de weefselschade kan verergeren [11](#page=11). * **Maligniteit (kanker):** Kanker kan de algemene conditie van de patiënt aantasten en specifieke mechanismen hebben die de genezing belemmeren [11](#page=11). ##### 3.2.1.5 Medicatie en therapieën * **Corticosteroïden:** Onderdrukken de immuunrespons en ontstekingsreacties, wat essentieel is voor de vroege fasen van wondgenezing [11](#page=11). * **Chemotherapie:** Kan de celproliferatie remmen, inclusief de cellen die betrokken zijn bij wondgenezing [11](#page=11). * **Anticoagulantia:** Medicijnen die de bloedstolling tegengaan, kunnen leiden tot overmatig bloedverlies in een wond [11](#page=11). ##### 3.2.1.6 Leefstijl en psychische factoren * **Roken en alcohol:** Beperken de bloedtoevoer door vasoconstrictie en belemmeren de immuunfunctie [12](#page=12). * **Stress:** Chronische stress kan via hormonale mechanismen (zoals verhoogd cortisol) de wondgenezing vertragen. De studie van Kiecolt-Glaser wordt hierbij genoemd [12](#page=12). * **Pijn:** Chronische pijn kan leiden tot stress en mobiliteitsverlies, wat indirect de genezing beïnvloedt [12](#page=12). #### 3.2.2 Lokale factoren (wondgerelateerde factoren) Deze factoren zijn direct gerelateerd aan de wond zelf [12](#page=12). ##### 3.2.2.1 Bloedvoorziening en oxygenatie * **Circulatie:** Adekwate bloedtoevoer is cruciaal voor het leveren van zuurstof en voedingsstoffen aan het wondgebied [12](#page=12). * **Onvoldoende weefseloxygenatie:** Kan veroorzaakt worden door diabetes, arterieel/veneus vaatlijden, druk of bestraling. Dit leidt tot weefselverzuring en celdood [12](#page=12). ##### 3.2.2.2 Coagulatiestoornissen * **Medicatie:** Gebruik van anticoagulantia zoals coumarines [12](#page=12). * **Aandoeningen:** Ziekten zoals hemofilie, trombocytopenie (tekort aan bloedplaatjes) of fibrinogeendeficiëntie kunnen de normale bloedstolling verstoren [12](#page=12). ##### 3.2.2.3 Microbiologische belasting * **Contaminatie:** De aanwezigheid van micro-organismen op de wond [12](#page=12). * **Kolonisatie:** Micro-organismen vermenigvuldigen zich, maar veroorzaken nog geen weefselschade [12](#page=12). * **Kritische kolonisatie:** Een overgangsfase waarbij de micro-organismen het genezingsproces beginnen te belemmeren [12](#page=12). * **Infectie:** De aanwezigheid van pathogene micro-organismen (bv. streptokokken, Clostridium spp.) die weefselschade veroorzaken [12](#page=12). * **Resistenties:** De aanwezigheid van bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica, zoals CAZ (ceftazidime-resistente) of MRSA (methicilline-resistente Staphylococcus aureus) [12](#page=12). ##### 3.2.2.4 Type wonde Het type wond kan de genezing beïnvloeden, bijvoorbeeld chirurgische wonden, bijtwonden, oorlogswonden of traumatische wonden [12](#page=12). ##### 3.2.2.5 Wondconditie * **Necrose:** De aanwezigheid van afgestorven weefsel (necrose) belemmert de vorming van nieuw weefsel [13](#page=13). * **Grootte en diepte:** Grotere en diepere wonden vereisen meer tijd en energie voor genezing [13](#page=13). ##### 3.2.2.6 Locatie van de wonde De locatie van de wonde is van invloed op de genezing vanwege de doorbloeding en het risico op infectie [13](#page=13). * **Goede genezing:** Wonden in het gelaat genezen over het algemeen goed door de uitstekende doorbloeding [13](#page=13). * **Moeilijkere genezing:** Wonden op de tibia (scheenbeen) kunnen moeilijker genezen door de relatief slechte doorbloeding van de huid [13](#page=13). * **Zeer moeilijke genezing:** Wonden in het perineum (gebied tussen anus en geslachtsdelen) hebben een hoge kans op surinfectie, wat de genezing ernstig kan bemoeilijken [13](#page=13). --- # Producten, methoden en psychosociale aspecten van wondverzorging Dit onderwerp focust op de principes en producten voor wondreiniging en -ontsmetting, evenals de essentiële psychosociale ondersteuning voor patiënten met wonden [13](#page=13) [17](#page=17). ### 4.1 Wondreiniging Wondreiniging is het actief verwijderen van losse deeltjes, avitaal weefsel, micro-organismen, biofilm en resten van vorige verbanden uit het wondbed, de wondranden en de omliggende huid, zonder de wondbodem verder te beschadigen. Het kan tot 80% van de bacteriële lading verwijderen en is cruciaal voor een betere visualisatie en betrouwbaardere wondbeoordeling. Reiniging dient te gebeuren op het wondbed, de wondranden en een zone van 4 cm rondom de wond [13](#page=13). #### 4.1.1 Producten voor wondreiniging * **Kraantjeswater:** Drinkbaar en stromend water, mits het een minuut heeft gestroomd en lauwwarm is. Geschikt voor niet-risicopatiënten vanwege de lage kostprijs [14](#page=14). * **Fysiologische oplossing (NaCl 0,9%):** Een steriele, isotone oplossing, bij voorkeur in unit-dosis verpakkingen in een ziekenhuissetting [14](#page=14). * **Steriel water (Aqua ad injectabilia):** Een steriele, hypotone oplossing, eveneens bij voorkeur in unit-dosis verpakkingen in een ziekenhuissetting [14](#page=14). * **Woundcleansers:** Reinigingsproducten op waterbasis met conserveermiddelen. Grote verpakkingen kunnen contamineren en moeten patiëntgebonden zijn. Alleen sprayen is onvoldoende voor een reinigend effect. Voorbeelden zijn Flamiclens®, Isorins®, Flamirins® (met ingrediënten zoals Citroenzuur) [14](#page=14). * **Surfactant bevattende oplossingen (bv. Protosan®):** Deze verlagen de oppervlaktespanning, wat de verwijdering van organisch materiaal en micro-organismen verbetert. Gedrenkte kompressen met deze producten vereisen een inwerktijd van 10-15 minuten, gevolgd door mechanische reiniging. Protosan® biedt ook bescherming tegen bacteriële groei [14](#page=14). #### 4.1.2 Methoden om te reinigen * **Wrijven met deppers of compressen:** Voor mechanische verwijdering van debris [14](#page=14). * **Wondspoeling:** Het spoelen van de wonde met een reinigingsvloeistof [14](#page=14). * **Wonddouche:** Het gebruik van een waterstraal om de wonde te reinigen [14](#page=14). De reiniging is voltooid wanneer de wonde "proper" is, wat betekent dat er nauwelijks zichtbare bevuiling meer is op de deppers/compressen of de spoelvloeistof helder is [14](#page=14). ### 4.2 Wondontsmetting Wondontsmetting beoogt het onderdrukken van micro-organismen en het doden van pathogenen. Antiseptica en antibacteriële oplossingen/crèmes worden in principe alleen gebruikt bij tekenen van infectie en op medisch voorschrift [14](#page=14). #### 4.2.1 Aanwijzingen bij het gebruik van antiseptica * **Algemene richtlijn:** Gebruik altijd een fysiologische oplossing of woundcleanser voor wondreiniging, en antiseptica enkel bij tekenen van infectie [15](#page=15). * **Bij infectie:** Kies het juiste antisepticum op de juiste plaats en in de juiste concentratie, rekening houdend met de eigenschappen van het middel. Geef de voorkeur aan niet-gekleurde oplossingen. Gebruik geen alcoholische oplossingen op open wonden of onder drukverbanden. Respecteer de juiste contacttijd, meestal 15-30 seconden (raadpleeg bijsluiter). Vermijd het door elkaar gebruiken van ontsmettingsmiddelen door op incompatibiliteiten te letten [15](#page=15). * **Zuigelingen, kleine kinderen en bejaarden:** Houd rekening met mogelijke resorptie en toxiciteit, zeker bij een dunne, atrofische huid of uitgebreide wonden [15](#page=15). #### 4.2.2 Onverenigbaarheden van antiseptica * Chloramine is onverenigbaar met zuurstofwater, joodverbindingen en alcohol [15](#page=15). * Zuurstofwater is onverenigbaar met chloramine, joodverbindingen en chloorhexidine [15](#page=15). * HAC is onverenigbaar met anionen (gewone zepen) [15](#page=15). * Joodverbindingen zijn onverenigbaar met kwikverbindingen [15](#page=15). * Isobetadine® is onverenigbaar met chloorhexidine en kwikverbindingen [15](#page=15). * Joodalcohol is onverenigbaar met chloorhexidine [15](#page=15). Indien twee onverenigbare producten toch voorgeschreven worden, dient er tussendoor gespoeld te worden met steriel water of steriele fysiologische zoutoplossing [15](#page=15). #### 4.2.3 Preventie van besmetting bij waterige oplossingen Gebruik bij voorkeur unit-doses en bewaar geen restjes. Waterige oplossingen die niet in unit-dosis verpakt zijn, mogen maximaal één week na opening gebruikt worden [15](#page=15). #### 4.2.4 Voorbeelden van antiseptica * **Gesloten wonden:** * Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% (Hibitane® in alcohol) [16](#page=16). * Chloramine 3% [16](#page=16). * Povidon-jood 10% (Iso-Betadine®) [16](#page=16). * Povidon-jood 3% (Braunol®) [16](#page=16). * Jood-alcohol 2% [16](#page=16). * **Open wonden:** * Iso-Betadine® Dermicum [16](#page=16). * Braunol® [16](#page=16). * Chloramine 0,3%; voor sterk bevuilde wonden 0,5% [16](#page=16). * Hibitane® 0,05% in water [16](#page=16). #### 4.2.5 Opmerkingen over specifieke antiseptica * **Iso-Betadine®:** Minder werkzaam tegen Staphylococcus aureus in eiwitrijk milieu, beter tegen Pseudomonas aeruginosa. Kan effectief zijn voor huidontsmetting, maar minder in wonden en soms schadelijk voor nieuwe cellen. Patiënten met joodallergie kunnen gevoelig zijn [16](#page=16). * **Zuurstofwater 3% (waterstofperoxide 3%):** Zeer toxisch voor fibroblasten en inactief tegen Staphylococcus aureus. Nuttig voor het reinigen van de wondomgeving van bloedkorsten en wondsecreet [16](#page=16). * **Hibitane® (Chloorhexidine):** Breed spectrum antimicrobieel effect. Lage toxiciteit, residuele werking en behoudt effectiviteit in aanwezigheid van bloed [16](#page=16). * **Jood-alcohol 2%:** Heeft ook een goede residuele effect [16](#page=16). * **Eosine:** Heeft enkel een drogend effect [16](#page=16). * **Ether:** Enkel te gebruiken op intacte huid om te ontvetten [16](#page=16). > **LET OP!** Gebruik nooit alcoholische oplossingen of ether op slijmvliezen en genitaliën [16](#page=16). ### 4.3 Aanwijzingen bij antibacteriële zalven en crèmes Antibacteriële zalven en crèmes worden uitsluitend op medisch voorschrift toegepast [16](#page=16). #### 4.3.1 Voorkomen van bijbesmetting * Een tube of pot zalf behoort slechts één patiënt toe [17](#page=17). * Een tube of pot zalf wordt maximaal één maand na opening gebruikt [17](#page=17). * Gebruik een spatel; neem telkens een nieuwe steriele spatel of vul een recipiënt met zalf [17](#page=17). * Bij het aanbrengen met de hand: draag een steriele handschoen bij een open wonde en een niet-steriele handschoen bij een gesloten wonde [17](#page=17). * Het gebruik van antibiotische zalven op chronische wonden wordt beperkt om sensibilisatie te vermijden [17](#page=17). ### 4.4 Psychosociale aspecten van wondverzorging Elke patiënt met een wonde ervaart een psychische weerslag. De beleving van een wonde is persoonlijk en de verpleegkundige dient hier actief naar te vragen. Aandacht voor non-verbale reacties, zowel bij de patiënt als bij familieleden, is van belang [17](#page=17). #### 4.4.1 Factoren die de perceptie van een wonde bepalen * **Fysiek ongemak:** Pijn, constante herinnering aan de wonde, hinder in dagelijkse bezigheden [17](#page=17). * **Uitzicht van de wonde:** Wonden kunnen afstotend zijn, wat bij sommigen zelfs pijn kan oproepen [17](#page=17). * **Bijkomende waarnemingen:** Geur (vooral bij maligne of geïnfecteerde wonden) en exsudaat dat uit het verband lekt, kunnen leiden tot ongemakkelijkheid [17](#page=17). * **Psychologische aspecten:** Gevoel van niet meer heel zijn, hinder in dagelijkse bezigheden, afhankelijkheid, risico op depressie en isolement [17](#page=17). #### 4.4.2 Rol van de verpleegkundige De verpleegkundige speelt een cruciale rol in de begeleiding van patiënten met wonden [17](#page=17). * **Deskundigheid:** Een goede verzorging van de wonde door een deskundige verpleegkundige kan bijdragen aan snellere genezing (placebo-effect) [18](#page=18). * **Communicatie:** Geef patiënten de gelegenheid om over hun wonde te praten. Wees eerlijk, ook als u zelf moeite hebt met de verzorging door de grootte of geur, maar laat dit niet merken op uw gezicht. Een wonde die voor een verpleegkundige routine is, kan voor een patiënt enorm zijn. Relativerende opmerkingen kunnen de patiënt het gevoel geven dat die zich aanstelt [18](#page=18). * **Ondersteuning:** Indien de patiënt ondanks goede begeleiding depressief wordt, is deskundige hulp in te schakelen [18](#page=18). * **Continuïteit van zorg:** Met de verkorting van ziekenhuisopnames verschuift de psychosociale problematiek naar de thuisverzorging. Goede overdracht en communicatie met thuiszorg is essentieel voor kwalitatieve wondzorg. Een geschreven verslag voor de patiënt en afspraken met thuisverpleging zijn aan te raden [18](#page=18). > **Veelgemaakte fouten om te vermijden:** Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens, let op formules en belangrijke definities, oefen met de voorbeelden in elke sectie, en memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen [18](#page=18). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Huíd | Het grootste orgaan van het lichaam, dat dient voor bescherming, temperatuurregeling, uitscheiding, gevoel en vitamineproductie. Het vormt een barrière tussen het inwendige en uitwendige milieu. | | Wonde | Een onderbreking van de anatomische en/of functionele samenhang van de huid of de mucosa, en eventueel dieper gelegen structuren. Dit kan variëren van oppervlakkige schaafwonden tot diepe weefselbeschadigingen. | | Wondbehandeling | Een brede benadering die het gehele proces van wondzorg omvat, beginnend bij de diagnose en gericht op het bereiken van een bevredigende wondheling. Het houdt rekening met de totale patiënt en weloverwogen stappen. | | Wondverzorging | De praktische handelingen die gericht zijn op het onderhouden en genezen van een wonde, zoals reinigen, ontsmetten en het aanbrengen van verbanden, met als doel het faciliteren van wondheling en het voorkomen van complicaties. | | Wondheling | Het natuurlijke proces waarbij beschadigd weefsel wordt hersteld, wat gekenmerkt wordt door verschillende fasen zoals inflammatie, proliferatie, remodeling en littekenvorming. Het doel is het herstel van de integriteit en functie van het weefsel. | | Inflammatiefase | De eerste fase van wondheling, die direct na het ontstaan van de wonde begint. Kenmerken zijn vasoconstrictie gevolgd door vasodilatatie, aggregatie van trombocyten en activatie van het stollingssysteem, gericht op hemostase en het opruimen van debris. | | Proliferatiefase | De tweede fase van wondheling, waarin nieuwe weefsels worden gevormd. Fibroblasten produceren collageen en elastine, en angiogenese leidt tot de vorming van granulatieweefsel, wat essentieel is voor het opvullen van de wonde. | | Rijpingsfase | Ook wel remodelling fase genoemd, de derde fase van wondheling. Hierbij wordt het gevormde collageen georganiseerd en verbetert de weefselsterkte. De wonde sluit zich verder door remodelling van weefsels en re-epithelialisatie. | | Littekenfase | De laatste fase van wondheling, waarin het litteken geleidelijk zijn uiteindelijke vorm aanneemt. Het weefsel wordt sterker, de kleur verandert en het wordt uiteindelijk soepeler. Dit proces kan maanden tot een jaar duren. | | Wondclassificatie | Een systematische indeling van wonden op basis van criteria zoals de continuïteit van de huid, oorzaak, type, etiologie, chroniciteit, diepte, uitgebreidheid en infectiegraad, om een passende behandeling te kunnen bepalen. | | Wondetiologie | De studie naar de oorzaken van wonden, onderverdeeld in iatrogene (door zorgverlening veroorzaakt) en niet-iatrogene (niet door zorgverlening veroorzaakt) wonden. | | Iatrogene wond | Een wonde die ontstaat als gevolg van medische handelingen, diagnostische of therapeutische procedures. Dit kan zowel chirurgisch als niet-chirurgisch zijn. | | Niet-iatrogene wond | Een wonde die niet is veroorzaakt door medische interventies, zoals traumatische wonden door mechanisch geweld, thermische of chemische oorzaken. | | Infectiegraad | De mate van aanwezigheid van pathogene micro-organismen in een wonde, variërend van contaminatie en kolonisatie tot lokale of uitbreidende infectie. Dit beïnvloedt het genezingsproces significant. | | Wondreiniging | Het actief verwijderen van los debris, avitaal weefsel, micro-organismen, biofilm en resten van verbanden uit het wondbed en de omliggende huid zonder extra beschadiging. Dit is essentieel voor een betere visualisatie en beoordeling. | | Wondontsmetting | Het gebruik van antiseptica om het aantal micro-organismen te verminderen en pathogenen te doden, voornamelijk toegepast bij tekenen van infectie en op medisch voorschrift. | | Antisepticum | Een middel dat gebruikt wordt om micro-organismen op levende weefsels te doden of te remmen, zoals chloorhexidine of povidon-jood. Wordt ingezet om infecties te bestrijden of te voorkomen. | | TIME-concept | Een acroniem (Tissue, Infection, Moisture, Edge) dat dient als evaluatie-instrument voor het beoordelen van wonden. Het helpt bij het identificeren van problemen in het wondbed, infectie, vochtigheid en wondranden die de genezing belemmeren. | | Systemische factoren | Factoren gerelateerd aan de patiënt zelf, zoals leeftijd, voedingstoestand, onderliggende ziekten, medicatiegebruik en leefstijl, die de wondheling kunnen beïnvloeden. | | Lokale factoren | Factoren die direct gerelateerd zijn aan de wonde, zoals de bloedtoevoer, oxygenatie, microbiologische belasting, type wonde, wondconditie en locatie, die de wondgenezing beïnvloeden. | | Psychosociale aspecten | De psychische en sociale impact die een wonde heeft op een patiënt, waaronder fysiek ongemak, het aanzicht van de wonde, bijkomende waarnemingen zoals geur, en psychologische effecten zoals angst, afhankelijkheid en isolement. | | Uitzicht en vorm van wonden | Classificatie gebaseerd op de fysieke kenmerken van de wond, zoals de continuïteit van de huid (gesloten/open), diepte (oppervlakkig/diep) en uitgebreidheid (vaak in percentage van het lichaamsoppervlak). | | Rule of Nines | Een snelle methode in acute situaties, met name bij brandwonden, die het lichaam verdeelt in regio's van ongeveer 9% van het lichaamsoppervlak om de uitgebreidheid van de brandwond te schatten. | | Acuut chirurgisch | Een chirurgische wond die als gevolg van een medische ingreep ontstaat en nog niet lang aanwezig is. | | Chronisch chirurgisch | Een chirurgische wond die na 6 weken nog niet genezen is, mogelijk door complicaties zoals wondvocht evacuatie of na radiotherapie. | | Acuut traumatisch | Een wond veroorzaakt door een plotseling trauma, zoals snijwonden, schaafwonden, bijtwonden, thermische of chemische wonden, die acuut van aard is. | | Chronisch traumatisch | Wonden die na 6 weken nog niet genezen zijn en vaak een onderliggende pathologie of infectie hebben, zoals veneuze of arteriële ulcera. | | Contaminatie | De aanwezigheid van micro-organismen in een wond die niet steriel is, maar nog geen immuunrespons opwekt of weefselschade veroorzaakt. | | Kolonisatie | Bacteriën vermenigvuldigen zich in de wond zonder een immuunrespons op te wekken, wat nog geen infectie betekent. | | Lokale wondinfectie | Een infectie die beperkt blijft tot de wond zelf, gekenmerkt door subtiele tot duidelijke aanwijzingen van ontsteking en de aanwezigheid van pathogene micro-organismen. | | Uitbreidende infectie | Een infectie die vanuit de initiële wond zich begint te verspreiden naar omliggende weefsels. | | Systemische infectie | Een infectie die zich door het hele lichaam heeft verspreid, wat kan leiden tot ernstige levensbedreigende complicaties zoals sepsis. | | Hemostase | Het proces van bloedstelping, het stoppen van bloedingen, wat een cruciaal onderdeel is van de vroege inflammatiefase van wondgenezing. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, zoals neutrofielen en macrofagen, ziekteverwekkers en cellulaire debris opnemen en vernietigen. | | Granulatieweefsel | Nieuw gevormd, rood en goed doorbloed weefsel dat de wond vult tijdens de proliferatieve fase van wondgenezing. | | Angiogenese | De vorming van nieuwe bloedvaten, essentieel voor de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen naar het wondgebied tijdens de genezing. | | Collageen | Een structureel eiwit dat een belangrijk bestanddeel is van bindweefsel, en dat cruciaal is voor de sterkte en structuur van nieuw gevormd weefsel tijdens de wondgenezing. | | Wondcontractie | Het proces waarbij de wondranden naar elkaar toe trekken, wat helpt bij het sluiten van grotere wonden, met name in de rijpingsfase. | | Re-epithelialisatie | Het proces waarbij nieuwe huidcellen over het wondbed groeien om de huidbarrière te herstellen. | | Per primam (primaire wondheling) | Wondgenezing die plaatsvindt via chirurgische technieken om de weefselonderbreking te herstellen, kenmerkt zich door snelle genezing en minimale littekenvorming. | | Per secundam (secundaire wondheling) | Wondgenezing die vanuit de diepte plaatsvindt door opgranuleren, met wondcontractie en epithelisatie vanuit de randen, wat een langduriger proces is met meer littekenweefsel. | | Regeneratieve wondgenezing | Genezing van oppervlakkige wonden waarbij enkel de opperhuid beschadigd is, en het weefsel volledig herstelt zonder littekenvorming. | | Zwart-geel-rood classificatie (WCS) | Een systeem voor de typering van open wonden, gebaseerd op kleur en genezingsfase, dat een passende behandeling leidt, maar als verouderd wordt beschouwd. | | Tissue (Weefsel) | Het eerste element van het TIME-concept, dat verwijst naar de beoordeling van niet-vitaal of slecht weefsel in het wondbed en de kleur ervan. | | Infection (Infectie) | Het tweede element van het TIME-concept, dat verwijst naar kenmerken zoals pus, warmte, pijn, geur en roodheid die wijzen op de aanwezigheid van een infectie. | | Moisture (Vocht) | Het derde element van het TIME-concept, dat het belang benadrukt van een vochtig wondmilieu voor genezing, maar ook de noodzaak om overtollig vocht te beheersen. | | Edge of the wound (Wondrand) | Het vierde element van het TIME-concept, dat de evaluatie van de wondranden betreft op afwezigheid van epitheel, ondermijning en maceratie. | | Malnutritie | Een toestand van ondervoeding waarbij er tekorten zijn aan essentiële voedingsstoffen, wat de wondgenezing aanzienlijk kan vertragen. | | Obesitas | Overmatig lichaamsgewicht dat de genezing van wonden negatief kan beïnvloeden door verschillende mechanistische pathways. | | Arterieel/veneus vaatlijden | Aandoeningen van de slagaders of aderen die de bloedtoevoer naar het wondgebied beperken, waardoor zuurstof en voedingsstoffen onvoldoende worden aangevoerd. | | Sepsis | Een gegeneraliseerde infectie waarbij de immuunrespons van het lichaam zelf weefselschade kan verergeren, wat levensbedreigend kan zijn. | | Maligniteit | Kanker, een ziekte waarbij abnormale cellen ongecontroleerd groeien en zich verspreiden, wat de algehele conditie van de patiënt aantast en de wondgenezing kan belemmeren. | | Corticosteroïden | Medicijnen die ontstekingsremmend werken door de immuunrespons te onderdrukken, wat essentieel is voor de vroege fasen van wondgenezing kan verstoren. | | Chemotherapie | Medicijnen die gebruikt worden om kanker te behandelen door de celgroei te remmen, wat ook de proliferatie van cellen die betrokken zijn bij wondgenezing kan vertragen. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de bloedstolling tegengaan, wat kan leiden tot overmatig bloedverlies in een wond, wat de genezing bemoeilijkt. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat de bloedtoevoer naar een bepaald gebied kan verminderen, zoals vaak gebeurt bij roken. | | Stress | Een psychologische of fysieke respons op een uitdagende situatie, die via hormonale mechanismen de wondgenezing kan vertragen. | | Oxygenatie | De mate waarin weefsels van zuurstof worden voorzien, cruciaal voor celmetabolisme en wondgenezing. | | Coagulatiestoornissen | Aandoeningen die de normale bloedstolling verstoren, zoals hemofilie of een tekort aan bloedplaatjes, wat kan leiden tot abnormale bloedingen in een wond. | | Microbiologische belasting | De hoeveelheid en het type micro-organismen in een wond, variërend van contaminatie tot infectie, die de genezing kunnen beïnvloeden. | | Kritische kolonisatie | Een overgangsfase waarbij de micro-organismen in een wond beginnen het genezingsproces te belemmeren zonder duidelijke tekenen van infectie. | | Biofilm | Een gemeenschap van micro-organismen die zich vasthechten aan een oppervlak en omgeven zijn door een beschermende matrix, wat wondgenezing kan bemoeilijken. | | Necrose | De aanwezigheid van afgestorven weefsel, wat een barrière vormt voor de vorming van nieuw weefsel en de wondgenezing belemmert. | | Maceratie | Het te zacht en week worden van de huid rondom een wond door overtollig vocht, wat de huid fragieler maakt en de genezing kan belemmeren. | | Fysiologische oplossing (NaCl 0,9%) | Een steriele, isotone zoutoplossing die veelvuldig wordt gebruikt voor wondreiniging en het spoelen van verbanden. | | Steriel water (Aqua ad injectabilia) | Een steriele, hypotone wateroplossing die gebruikt kan worden voor wondreiniging, vooral in een ziekenhuissetting. | | Woundcleansers | Reinigingsproducten op waterbasis met conserveermiddelen die specifiek zijn samengesteld voor het reinigen van wonden. | | Surfactant bevattende oplossingen | Reinigingsmiddelen die de oppervlaktespanning verlagen, waardoor organisch materiaal en micro-organismen beter verwijderd kunnen worden. | | Wondspoeling | Het direct laten stromen van een reinigingsvloeistof over de wond om vuil en debris te verwijderen. | | Wonddouche | Het gebruik van een waterstraal onder druk om de wonde grondig te reinigen, vooral bij sterk bevuilde wonden. | | Antiseptica | Middelen die worden gebruikt om micro-organismen op levende weefsels te doden of te remmen, voornamelijk toegepast bij tekenen van infectie. | | Povidon-jood (Iso-Betadine®) | Een veelgebruikt antisepticum dat effectief is tegen een breed spectrum aan micro-organismen, maar minder werkzaam kan zijn in eiwitrijk milieu. | | Chloorhexidine (Hibitane®) | Een antisepticum met een breed spectrum antimicrobieel effect, lage toxiciteit en residuele werking, dat effectief blijft in de aanwezigheid van bloed. | | Zuurstofwater 3% (waterstofperoxide 3%) | Een peroxide-oplossing die gebruikt kan worden voor het reinigen van de wondomgeving van bloedkorsten en wondsecreet, maar toxisch is voor fibroblasten. | | Eosine | Een stof die voornamelijk een drogend effect heeft en soms wordt gebruikt bij huidaandoeningen. | | Ether | Een oplosmiddel dat enkel op intacte huid gebruikt mag worden om te ontvetten, en nooit op slijmvliezen. | | Antibacteriële zalven en crèmes | Medicinale preparaten die op de huid worden aangebracht om bacteriële infecties te behandelen, alleen op medisch voorschrift. | | Sensibilisatie | Het ontwikkelen van een allergische reactie na herhaaldelijke blootstelling aan een bepaalde stof, zoals antibiotica in zalven. | | Placebo-effect | Een verbetering van de gezondheidstoestand van een patiënt als gevolg van het geloof in de werkzaamheid van een behandeling, zelfs als deze geen actieve component bevat. |

# Definitie en classificatie van wonden Dit onderwerp introduceert de basisprincipes van wondzorg, beginnend met een definitie van een wond, de doelstellingen van wondzorg en een gedetailleerde classificatie van wonden op basis van verschillende criteria [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.1 Definitie van een wonde Een wonde is gedefinieerd als een onderbreking van de anatomische en/of functionele samenhang van de huid of de mucosa, met mogelijke aantasting van dieper gelegen structuren. Wondbehandeling omvat een brede benadering die de totale patiënt in acht neemt en streeft naar een bevredigende wondheling door middel van een weloverwogen proces en een nauwkeurige diagnose [4](#page=4). ### 1.2 Doelstelling van de wondzorg De doelstellingen van wondzorg zijn veelzijdig en omvatten het bevorderen van wondheling en -genezing, het verlichten van pijn, het opvangen van wondvocht en bloed, het voorkomen of behandelen van contaminatie met kiemen, het beperken van littekenvorming en mechanische beschadiging, het beschermen tegen externe vocht- of vuilinbreng, het beschermen van kledij tegen wondsecreties, het voorkomen van huidmaceratie en het bestrijden van geur. Het primaire doel is niet het steriliseren van de wonde, maar het voorkomen van besmetting met pathogene kiemen [5](#page=5). ### 1.3 Mogelijkheden voor wondclassificaties Wonden kunnen op diverse manieren worden geclassificeerd, vaak met overlappingen tussen de categorieën. De classificaties zijn doorgaans gebaseerd op de continuïteit van de huid, de oorzaak, het type, de aanwezigheid van pathogene micro-organismen, het uitzicht en het verloop van de wondheling [5](#page=5). #### 1.3.1 Uitzicht en vorm ##### 1.3.1.1 Continuïteit van de huid * **Gesloten wonde:** Hierbij is er geen onderbreking van de huid, vaak veroorzaakt door een stoot of overmatige rekking [6](#page=6). * **Open wonde:** Er is een onderbreking van de huid of het slijmvlies, wat de weg vrijmaakt voor het wegvloeien van lichaamsvochten en het binnendringen van vreemde deeltjes of micro-organismen [6](#page=6). ##### 1.3.1.2 Diepte * **Oppervlakkige wonde:** Aantasting van de opperhuid [6](#page=6). * **Diepe wonde:** Aantasting van dieper gelegen weefsel dan de opperhuid [6](#page=6). ##### 1.3.1.3 Uitgebreidheid De omvang van het letsel kan worden beoordeeld, bijvoorbeeld bij brandwonden met behulp van schalen zoals de T.B.S.A.-schaal [6](#page=6). #### 1.3.2 Wondetiologie en chroniciteit ##### 1.3.2.1 Iatrogene wonden Dit zijn wonden die ontstaan door een medische handeling, zoals diagnostische of therapeutische procedures. Ze worden verder onderverdeeld in chirurgische en niet-chirurgische wonden [6](#page=6). * **Chirurgische wonden:** Ontstaan door een bewuste opening van de huid of het slijmvlies, meestal onder aseptische omstandigheden met scherpe instrumenten en met mooi afgelijnde randen [6](#page=6). * **Acuut:** Een wonde na een chirurgische ingreep, waarbij de randen worden gesloten met hechtingen, staples of wondstrips [6](#page=6). * **Chronisch:** Ontstaat door een onderliggende problematiek of complicatie, waarbij een acute wonde chronisch wordt. De wonde wordt meestal niet meer gesloten om drainage van geïnfecteerd materiaal mogelijk te maken [7](#page=7). * **Niet-chirurgische wonden:** Niet het gevolg van een chirurgische ingreep, maar wel ontstaan door een diagnostische of therapeutische behandeling [7](#page=7). * **Acuut:** Ontstaan als gevolg van een diagnostische of therapeutische behandeling met een acuut karakter, zoals prikplaatsen van bloedafnames, stralingswonden bij radiotherapie, wonden door corrosieve producten (zilvernitraat) of laserstralen [7](#page=7). * **Chronisch:** Een iatrogene niet-chirurgische acute wonde die na 6 weken nog niet geheeld is, vaak door infectie of onderliggende pathologie [7](#page=7). ##### 1.3.2.2 Niet-iatrogene wonden Dit zijn huidletsels waarbij de oorzaak geen medische handeling is [7](#page=7). * **Acute traumatische wonden:** Veroorzaakt door geweld van buitenaf [7](#page=7). * **Mechanische wonden:** Veroorzaakt door snijden, stoten, schieten, steken of schaven [7](#page=7). * **Thermische wonden:** Veroorzaakt door verbranding, bevriezing of elektrocutie [7](#page=7). * **Chemische wonden:** Veroorzaakt door direct contact met corrosieve stoffen zoals zuren en alkaliën [8](#page=8). * **Chronische traumatische wonden:** Huidletsels waarbij de onderliggende pathologie of een infectie de oorzaak zijn, zoals bij diabetes, oncologische pathologie of stoornissen in de bloedcirculatie [8](#page=8). #### 1.3.3 Infectiegraad Een geïnfecteerde wonde vertoont ontstekingsreacties door de aanwezigheid van pathogene micro-organismen en een onvoldoende afweer van de patiënt. De aanwezigheid van bacteriën in een wonde leidt niet automatisch tot een infectie; de normale huidflora kan zelfs gunstig zijn voor wondgenezing door het bezetten van territorium dat anders door pathogene kiemen ingenomen zou kunnen worden. De interactie tussen micro-organismen en de patiënt is bepalend voor hun invloed op de wondgenezing [8](#page=8). --- # Wondheling: fasen en typen Dit deel van de tekst focust op het proces van wondheling, inclusief de opeenvolgende en overlappende fasen (inflammatie, granulatie, remodeling, littekenvorming) en de verschillende types van wondgenezing (per primam, per secundam, regeneratief). ### 2.1 Fasen in de wondheling De fasen van wondheling zijn opeenvolgend, maar vertonen ook overlappingen. Deze fasen omvatten de inflammatiefase, proliferatiefase (granulatiefase), remodellingfase en littekenfase [10](#page=10). #### 2.1.1 De inflammatiefase De inflammatiefase kan worden onderverdeeld in een vroege en een late fase [10](#page=10). ##### 2.1.1.1 De vroege inflammatiefase Direct na een trauma treedt er vasoconstrictie op om bloedverlies te beperken, wat ongeveer 10 minuten aanhoudt. Vervolgens vindt aggregatie van trombocyten plaats en wordt het stollingsmechanisme geactiveerd, wat leidt tot de vorming van een bloedstolsel. Plaatjesfactoren, zoals tromboplastine, zetten protrombine om in trombine. Trombine zet op zijn beurt het plasma-eiwit fibrinogeen om in het vezelige, onoplosbare fibrine. Fibrine vormt draden op de plaats van de beschadiging waarin trombocyten vast komen te zitten. De bloedvaten, met name venulen, in de omgeving van de wond dilateren en de capillaire permeabiliteit neemt toe. De celverbindingen tussen endotheelcellen verzwakken, waardoor erytrocyten en trombocyten naar het wondbed migreren. De bloedflow neemt af en de hoeveelheid vocht in de omliggende weefsels neemt toe [10](#page=10). ##### 2.1.1.2 De late inflammatiefase Trombocyten scheiden chemotactische stoffen af die leukocyten, fibroblasten en endotheelcellen aantrekken. Leukocyten, zoals neutrofielen, granulocyten en monocyten, ruimen dood weefsel, vreemde deeltjes en bacteriën op via fagocytose en digestie. Monocyten worden in de wonde omgezet tot macrofagen, die een belangrijke rol spelen als opruimcellen en de overgang naar de volgende fase faciliteren [11](#page=11). **Klinische tekens van de inflammatoire reactie:** * Rubor: door vasodilatatie [11](#page=11). * Tumor: door exsudaat [11](#page=11). * Calor: door vasodilatatie en verhoogde metabole activiteit [11](#page=11). * Dolor: door druk van exsudaat, beschadiging van zenuwvezels en ischemie [11](#page=11). * Functio laesa: functieverlies [11](#page=11). #### 2.1.2 De granulatie fase In deze fase spelen fibroblasten een cruciale rol door de productie van collageen en elastine, waarmee een bindweefselmatrix wordt gevormd. Macrofagen stimuleren angiogenese, het proces waarbij nieuwe bloedvaten worden gevormd. Endotheelcellen vormen weefselknoppen aan het uiteinde van beschadigde capillairen, die secundair hol worden en in het collageenwerk groeien. Dit proces geeft het weefsel een korrelig aspect, vandaar de naam granulatieweefsel [12](#page=12). #### 2.1.3 De remodeling fase Na een verhoogde collageenproductie verbetert de weefselsterkte voornamelijk door de remodeling van het collageenweefsel, in plaats van door een verdere toename. De aanmaak en afbraak van collageen komen op gelijk niveau. De trek- en duwkracht van diepe wonden keert terug, zij het iets minder dan voorheen, vooral in spierweefsel. Drie maanden na de verwonding is ongeveer 50% van de normale weefselsterkte hersteld, uiteindelijk tot 80%. Wondcontractie, gestimuleerd door groeifactoren, differentieert fibroblasten tot myofibroblasten. Re-epithelialisatie vindt plaats doordat nieuwe epitheelcellen gevormd worden door mitose in de basale laag van de wondranden en migreren over het wondoppervlak. Ook vanuit haarzakjes, talgklieren en zweetklieren ontstaan epitheeleilandjes die naar elkaar toegroeien. Bij contact tussen epitheelcellen stopt de celproliferatie [12](#page=12). #### 2.1.4 De littekenfase Gedurende de littekenfase neemt het litteken geleidelijk zijn uiteindelijke vorm aan door de remodeling van collageenweefsels. Diepere weefsellagen worden vervangen door littekenweefsel dat aanvankelijk zacht en zwak is, om uiteindelijk harder, roder, dikker en sterker te worden. Uiteindelijk evolueert het tot een zacht, wit en soepel litteken, wat maanden tot een jaar kan duren [13](#page=13). > **Tip:** Als de normale fasen van wondheling niet voorspelbaar verlopen qua tijd, spreekt men van een chronische wonde. Voorbeelden hiervan zijn veneuze ulcera en keloïd littekenweefsel [13](#page=13). ### 2.2 Verschillende typen van wondheling Er worden drie hoofdtypen van wondgenezing onderscheiden [13](#page=13). #### 2.2.1 Wondgenezing per primam Bij wondgenezing per primam worden de weefsels zoveel mogelijk anatomisch hersteld, vaak door chirurgische technieken. Dit resulteert in een snelle wondgenezing met een minimale hoeveelheid littekenweefsel [13](#page=13). #### 2.2.2 Wondgenezing per secundam Bij dit type laat men de wonde vanuit de diepte opgranuleren. De wonde sluit zich deels door wondcontractie en deels door epithelialisatie vanuit de wondranden. Dit proces is langdurig en resulteert in meer littekenweefsel van mindere kwaliteit [13](#page=13). #### 2.2.3 Regeneratieve wondheling Regeneratieve wondheling treedt op bij oppervlakkige wonden waarbij alleen de opperhuid beschadigd is. Voorbeelden hiervan zijn donorplaatsen en split-thickness huidtransplantaten [13](#page=13). --- # Evaluatie-instrumenten en factoren die wondheling beïnvloeden Dit onderwerp behandelt de hulpmiddelen voor wondbeoordeling, met name het TIME-concept, en de diverse factoren, zowel systemisch als lokaal, die het genezingsproces van wonden kunnen beïnvloeden. ### 3.1 Evaluatie-instrumenten voor wondbeoordeling #### 3.1.1 Zwart-geel-rood classificatie (WCS classificatie) De Woundcare Consultant Society (WCS) classificatie, ook bekend als de zwart-geel-rood indeling, is een methode om open wonden te typeren op basis van de kleur van het wondbed. Deze kleur geeft inzicht in de genezingsfase van de wond en stuurt het wondbeleid. Hoewel dit instrument wordt genoemd, wordt het als verouderd beschouwd en daarom niet verder besproken [14](#page=14). #### 3.1.2 TIME-concept Het TIME-concept, met mogelijke uitbreidingen zoals TIME(D)(H), is een raamwerk voor interventies in vier klinische domeinen: Tissue, Infection, Moisture en Edge. Daarnaast wordt rekening gehouden met wonddiagnostiek (D), zoals de oorzaak van de wond en het wondtype (bijvoorbeeld diabeteswonde of veneus ulcus), en de helingstijd [14](#page=14). * **T: Tissue (Weefsel)** Dit domein richt zich op de kleur van het wondbed, die aanwijzingen kan geven over de vitaliteit van het weefsel [14](#page=14). * **I: Infection/Inflammation (Infectie/Ontsteking)** Ontsteking is een normaal onderdeel van wondheling, maar infectie kan het genezingsproces belemmeren. Belangrijke observatiepunten voor infectie zijn pusvorming, geur, uitgesproken roodheid en warmte rond de wond, en toename van pijn [14](#page=14). * **M: Moisture (Vocht)** Een vochtige omgeving bevordert wondheling, omdat wondvocht enzymen en groeifactoren bevat die het genezingsproces stimuleren. Epitheelcellen migreren beter in een vochtig wondmilieu, wat de hoeveelheid wondvocht tot een belangrijke factor maakt [14](#page=14). * **E: Edge (Wondrand)** De conditie van de wondranden beïnvloedt de wondheling. Factoren zoals maceratie (verweking), atoon weefsel en ondermijning zijn hierbij relevant [14](#page=14). ### 3.2 Elementen die de wondheling beïnvloeden #### 3.2.1 Systemische factoren of patiëntgerelateerde factoren Systemische factoren hebben betrekking op de algemene toestand van de patiënt en kunnen de wondheling aanzienlijk beïnvloeden. * **Fysische factoren** [15](#page=15). * **Malnutritie en inadequate voedingstoestand** Dit omvat obesitas, maar ook toestanden zoals ziekte met braken en diarree, terminale ziekte, en bij ouderen met dementie die onvoldoende vocht en bouwstoffen (o.a. eiwitten) binnenkrijgen. Een deficiënte voedingstoestand bemoeilijkt de wondheling [15](#page=15). * **Leeftijd** Oudere populaties vertonen een vertraagde wondheling, met name wat betreft wondcontractie en epithelisatie. Het immuunsysteem is minder efficiënt, waardoor macrofagen en monocyten later migreren en de inflammatoire fase langer duurt. Vaak hebben oudere patiënten ook onderliggende ziekten die de wondheling verder beïnvloeden [15](#page=15). * **Verminderde mobiliteit** [15](#page=15). * **Onderliggende ziekten** Dit omvat aandoeningen zoals diabetes, arterieel en veneus vaatlijden, en ziekten met een toxisch effect (bv. nier- of leverlijden). Bij ziekten met toxisch effect kan het lichaam toxische producten niet afbreken of verwijderen, wat de wondheling belemmert. Ook sepsis en maligniteit zijn risicofactoren [15](#page=15). * **Medicatie en therapieën** Langdurige cortisonetherapie, chemotherapie en het gebruik van anticoagulantia kunnen de wondheling negatief beïnvloeden [15](#page=15). * **Roken en alcoholgebruik** [16](#page=16). * **Psychische factoren** Stress en pijn kunnen psychische invloeden uitoefenen op het genezingsproces [16](#page=16). #### 3.2.2 Lokale factoren of wondgerelateerde factoren Lokale factoren hebben direct betrekking op de wond zelf en de directe omgeving. * **Lokale bloedvoorziening** Een adequate bloedcirculatie is essentieel voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen [16](#page=16). * **Onvoldoende weefseloxygenatie:** Dit kan veroorzaakt worden door aandoeningen zoals diabetes, arterieel en veneus vaatlijden, druk, of bestraling, wat leidt tot verzuring van weefsels en celafsterving [16](#page=16). * **Coagulatiestoornissen:** Deze kunnen worden beïnvloed door medicatie (bv. coumarines) of onderliggende aandoeningen zoals hemofilie, trombocytopenie of fibrinogeendeficiëntie [16](#page=16). * **Graad van microbiologische belasting** De aanwezigheid van micro-organismen kan variëren van contaminatie tot infectie [16](#page=16). * **Contaminatie:** Aanwezigheid van micro-organismen zonder klinische tekenen. * **Kolonisatie:** Micro-organismen zijn aanwezig en vermenigvuldigen zich, maar zonder weefselschade. * **Kritische kolonisatie:** Micro-organismen vermenigvuldigen zich en er treden milde weefselschade op. * **Infectie:** Aanwezigheid van pathogene micro-organismen zoals *Staphylococcus aureus*, *Pseudomonas aeruginosa*, *Enterobacteriaceae*, streptokokken, *Clostridium perfringens*, en *Clostridium tetani*. Aandoeningen zoals CAZ (Cefato-Astroniam-Zespazidine resistentie) en MRSA (Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus) vallen hier ook onder [16](#page=16). * **Type wond** Verschillende wondtypen, zoals chirurgische wonden, bijtwonden, oorlogswonden of traumatische wonden, kunnen verschillende genezingspatronen vertonen [16](#page=16). * **Wondconditie en de grootte/diepte** De aanwezigheid van necrose, evenals de grootte en diepte van de wond, hebben een significante invloed op het genezingsproces [16](#page=16). * **Tractie in het wondgebied** [16](#page=16). * **Locatie van de wond** Wonden op bepaalde locaties genezen beter dan andere; bijvoorbeeld wonden in het gelaat genezen doorgaans beter dan wonden aan de tibia, wat verband houdt met de bloedvoorziening. Wonden in het perineum kunnen moeilijker genezen door een verhoogd risico op surinfectie [16](#page=16). --- # Producten voor wondreiniging en -ontsmetting Dit onderdeel behandelt de producten en methoden die gebruikt worden voor het reinigen en ontsmetten van wonden. ## 4 Producten voor wondreiniging en wondontsmetting ### 4.1 Wondreiniging Wondreiniging is het actief verwijderen van los vuil, avitaal weefsel, micro-organismen, biofilm en resten van vorige verbanden uit het wondbed, de wondranden en de omliggende huid (periwound skin) zonder de wondbodem extra te beschadigen. Door wondreiniging kan tot 80% van de bacteriële lading verwijderd worden. Reiniging verbetert de visualisatie en betrouwbaarheid van de wondbeoordeling. Naast het wondbed moeten ook de wondranden en de bredere wondomgeving (een zone van 4 cm rondom de wond of het gebied bedekt door het verband) gereinigd worden [17](#page=17). Er zijn verschillende methoden voor wondreiniging: wrijven met deppers of kompressen, wondspoeling of een wonddouche. Reinigen gebeurt tot de wonde "proper" is, wat betekent dat er vrijwel geen zichtbare bevuiling meer op de deppers/kompressen is of dat de spoelvloeistof helder is [17](#page=17). #### 4.1.1 Gebruikte oplossingen voor wondreiniging Bij wondreiniging kan gebruik worden gemaakt van: * **Leidingwater:** Niet-steriele, hypotone oplossing. Moet eerst 1 minuut laten stromen, lauw water gebruiken, en is geschikt voor niet-risicopatiënten in een niet-risico omgeving. Leidingwater is goedkoper dan fysiologische oplossingen en effectief. De beslissing om leidingwater te gebruiken hangt af van de waterkwaliteit, frequent gebruik van de waterleiding, de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en de setting (thuis vs. ziekenhuis). De zorgvrager moet toegang hebben tot proper, stromend water [17](#page=17) [18](#page=18). * **NaCl 0,9% (fysiologische oplossing):** Steriele, isotone oplossing. Bij voorkeur unidoses gebruiken in een ziekenhuissetting [18](#page=18). * **Aqua ad injectabilia (steriel water):** Steriele, hypotone oplossing. Bij voorkeur unidoses gebruiken in een ziekenhuissetting [18](#page=18). * **Surfactant bevattende oplossingen:** Deze verlagen de oppervlaktespanning, waardoor organisch materiaal en micro-organismen beter verwijderd kunnen worden en moeilijker aan elkaar hechten en vermenigvuldigen. Gedrenkte kompressen moeten 10-15 minuten inwerken, gevolgd door mechanische reiniging. Een voorbeeld is Prontosan® (polyhexanide en undecylenamidopropyl Betaïne) [18](#page=18). * **Woundcleansers:** Reinigingsproducten op basis van water met voornamelijk bewaarmiddelen. Grote verpakkingen kunnen gevaar voor contaminatie opleveren en moeten patiëntgebonden zijn, bij voorkeur voor thuissituaties. Alleen sprayen is onvoldoende reinigend. Voorbeelden zijn Flamiclens®, Isorins®, Flamirins® (met Aqua Conservans, NaCl, Na-citraat, Polysorbaat, Citroenzuur, Aloë Vera) [19](#page=19). > **Tip:** De voorkeur gaat uit naar het gebruik van unidoses voor wondreiniging [17](#page=17). ### 4.2 Wondontsmetting Ontsmettingsmiddelen worden gebruikt om het aantal micro-organismen te verminderen en pathogenen te doden. Antiseptica en anti-bacteriële oplossingen/crèmes worden in principe alleen toegepast bij teken van infectie en op medisch voorschrift [19](#page=19). Antiseptica zijn toxisch voor bacteriën en micro-organismen, maar ook cytotoxisch voor leukocyten en jong granulatieweefsel. Deze toxiciteit is concentratieafhankelijk, dus de minst cytotoxische werkzame concentratie wordt nagestreefd. Bij zuigelingen, jonge kinderen, bejaarden met een dunne huid, en bij uitgebreide wonden moet rekening gehouden worden met resorptie en mogelijke algemene toxische activiteit [19](#page=19). Bij de aanwending van een antisepticum moet rekening gehouden worden met: * De aard van de verwonding en het type wonde [19](#page=19). * De evolutie van de wondgenezing [19](#page=19). * De gevoeligheid van de weefsels [19](#page=19). * Het doel van de ontsmetting [19](#page=19). * De concentratie van de oplossing [19](#page=19). #### 4.2.1 Aanwijzingen bij het gebruik van antiseptica * **Algemene richtlijn:** Gebruik eerst een fysiologische oplossing of woundcleansers voor de wondreiniging. Gebruik antiseptica alleen bij teken van infectie [20](#page=20). * **Bij infectie:** * Gebruik het juiste antisepticum op de juiste plaats [20](#page=20). * Gebruik de juiste concentratie [20](#page=20). * Let op de juiste eigenschappen van het antisepticum [20](#page=20). * Voorkeur voor GEEN GEKLEURDE oplossingen [20](#page=20). * GEEN ALCOHOLISCHE oplossingen op OPEN WONDEN of ONDER een OCCLUSIEF VERBAND [20](#page=20). * Neem de juiste contacttijd in acht (meestal 15-30 seconden, raadpleeg bijsluiter) [20](#page=20). * Het is af te raden om ontsmettingsmiddelen door elkaar te gebruiken. Indien dit toch gebeurt, controleer de verenigbaarheid [20](#page=20). ##### 4.2.1.1 Onverenigbaarheden van antiseptica * Chloramine is onverenigbaar met zuurstofwater, jood-verbindingen, en alcohol [20](#page=20). * Zuurstofwater is onverenigbaar met chloramine, jood-verbindingen, en chloorhexidine [20](#page=20). * HAC (kwikverbindingen) is onverenigbaar met anionen (gewone zepen), jood-verbindingen, en chloorhexidine [20](#page=20). * Iso-Betadine® (povidone-jood) is onverenigbaar met chloorhexidine en kwikverbindingen [20](#page=20). * Joodalcohol is onverenigbaar met chloorhexidine [20](#page=20). Indien twee onverenigbare producten toch gebruikt moeten worden op medisch voorschrift, moet er tussendoor gespoeld worden met steriele fysiologische zoutoplossing of steriel water [21](#page=21). #### 4.2.2 Hygiëne bij gebruik van ontsmettingsmiddelen Waterige oplossingen van ontsmettingsmiddelen kunnen besmet raken, wat het risico op besmetting van schone wonden verhoogt. Daarom hebben unidoses de voorkeur. Restjes mogen niet bewaard worden voor later gebruik. Indien een waterig ontsmettingsmiddel niet in unidose verpakking verkrijgbaar is, mag het na opening niet langer dan 1 week gebruikt worden om bijbesmetting te voorkomen (datum van opening noteren) [21](#page=21). #### 4.2.3 Aanwijzingen bij het gebruik van anti-bacteriële zalven en crèmes Deze middelen worden enkel op medisch voorschrift toegepast. Een nadeel kan contactallergie zijn; antibiotische zalven worden daarom beperkt gebruikt op chronische wonden om sensibilisatie te vermijden [21](#page=21). Bij manipulatie van zalven moet bijbesmetting worden voorkomen: * Een tube of pot zalf is patiëntgebonden [21](#page=21). * Een tube of pot zalf mag maximaal één maand na opening gebruikt worden [21](#page=21). * Zalf wordt uit een pot of tube gehaald met een spatel; gebruik telkens een nieuwe steriele spatel of vul een recipiënt voor eenmalig gebruik [21](#page=21). * Bij aanbrengen met de hand: draag steriele handschoenen bij open wonden, niet-steriele handschoenen bij andere gevallen [21](#page=21). #### 4.2.4 Voorbeelden van antiseptica * **Gesloten wonden:** * Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% (Hibitane® in alcohol) [21](#page=21). * Chloramine 3% [21](#page=21). * Povidone-jood 10% (Iso-Betadine®) [21](#page=21). * Povidone-jood 3% (Braunol®) [21](#page=21). * Jood-alcohol 2% [21](#page=21). * **Open wonden:** * Iso-Betadine® Dermicum [22](#page=22). * Braunol® [22](#page=22). * Chloramine 0,3%; voor sterk bevuilde wonden: 0,5% [22](#page=22). * Hibitane® 0,05% in water [22](#page=22). ##### 4.2.4.1 Opmerkingen over specifieke antiseptica * **Iso-Betadine®:** Minder werkzaam tegen Staphylococcus Aureus in een eiwitrijk milieu dan tegen Pseudomonas Aeruginosa. In een wonde kan het minder werkzaam zijn en zelfs schadelijk voor nieuw gevormde cellen. Er bestaan ook Iso-Betadine Gynecologique® en Iso-Betadine Buccal®. Patiënten met joodallergie (vooral roodharigen) kunnen overgevoelig zijn [22](#page=22). * **Zuurstofwater 3% (waterstofperoxide 3%):** Erg toxisch voor fibroblasten en heeft geen activiteit tegen Staph. Aureus. Kan gebruikt worden om de wondomgeving te reinigen van bloedkorsten en wondsecreet [22](#page=22). * **Hibitane® (chloorhexidine):** Breed spectrum anti-microbieel effect tegen gram-positieve en gram-negatieve bacteriën. Lage toxiciteit, residuele werking in de wonde, en behoudt werking in aanwezigheid van bloed [22](#page=22). * **Jood-alcohol 2%:** Goed residueel effect [22](#page=22). * **Eosine:** Heeft enkel een drogend effect [22](#page=22). * **Ether:** Alleen te gebruiken op intacte huid om te ontvetten [22](#page=22). > **LET OP!** Gebruik nooit een alcoholische oplossing of ether op slijmvliezen en genitaliën [22](#page=22). --- # Psychosociale aspecten van wondzorg Dit onderwerp belicht de psychologische en sociale impact die wonden kunnen hebben op patiënten en de rol van de verpleegkundige in het begeleiden van deze problematiek, inclusief de overgang naar thuisverzorging [23](#page=23) [24](#page=24). ### 5.1 De impact van wonden op patiënten Patiënten met wonden ervaren naast fysieke problemen ook een duidelijke psychische weerslag, omdat de mens een psychosomatische eenheid is. De manier waarop een patiënt een wonde beleeft, is individueel en de verpleegkundige dient hiernaar te vragen en goed te letten op non-verbale reacties, zowel bij de patiënt als bij familieleden, aangezien de reacties van naasten een grote invloed hebben op de beleving [23](#page=23). #### 5.1.1 Factoren die de perceptie van een wonde bepalen De perceptie van een wonde wordt beïnvloed door vier hoofdfactoren [23](#page=23): * **Fysiek ongemak:** Zelfs kleine wonden kunnen dagelijkse bezigheden belemmeren en pijn veroorzaken bij bepaalde handelingen [23](#page=23). * **Uitzicht van een wonde:** Veel mensen vinden het lastig om naar wonden te kijken, en sommige voelen zelfs pijn bij het zien van beelden van wonden. Wonden kunnen afstotend werken, met brandwonden als prominent voorbeeld [23](#page=23). * **Bijkomende waarnemingen:** Wonden kunnen onaangenaam ruiken, vooral maligne of zwaar geïnfecteerde wonden, wat ook voor geoefende personen een probleem kan zijn. De productie van exsudaat en het mogelijke lekken uit verbanden kunnen bij patiënten leiden tot ongemak en een gevoel van schaamte [23](#page=23). * **Psychologische aspecten:** Gewonde personen voelen zich vaak niet meer compleet en ondervinden hinder in hun dagelijkse activiteiten. Langdurige wonden kunnen leiden tot depressie. Patiënten voelen zich ook afhankelijk door de noodzaak van wondverzorging. Wonden die zichtbaar zijn of een sterke geur hebben, zoals gezichtswonden of wonden met een penetrante geur, kunnen leiden tot sociale isolatie [23](#page=23). #### 5.1.2 Fasen van acceptatie en de rol van de verpleegkundige Patiënten doorlopen vaak een reeks van fasen, vergelijkbaar met een rouwproces, om uiteindelijk de wonde in meer of mindere mate te accepteren. De verpleegkundige speelt een cruciale rol in de begeleiding van deze patiënten [24](#page=24). > **Tip:** Een goede deskundigheid van de verpleegkundige in wondverzorging draagt bij aan snellere genezing, mede door het placebo-effect wanneer patiënten vertrouwen hebben in de verpleegkundige [24](#page=24). De verpleegkundige moet de patiënt de gelegenheid geven om over de wonde te praten en eerlijkheid betrachten, zelfs als er moeite is met de verzorging. Het is essentieel om te beseffen dat verpleegkundigen door gewenning anders omgaan met wonden dan patiënten. Bagatelliseren van de impact van een wonde kan de patiënt het gevoel geven dat hij zich aanstelt, ook al is de wonde klein [24](#page=24). #### 5.1.3 Psychische klachten en financiële aspecten Wanneer patiënten ondanks goede begeleiding depressief worden, is het raadzaam deskundige hulp in te schakelen. Vaak hebben deze patiënten financiële problemen, waardoor oplossingen gezocht moeten worden voor dure verbandmiddelen [24](#page=24). ### 5.2 Overgang naar thuisverzorging Met de verkorting van ziekenhuisopnames verschuift de psychosociale problematiek naar de thuisverzorging. Continuïteit van zorg na ontslag is van groot belang voor de verdere evolutie van de wonde [24](#page=24). #### 5.2.1 Waarborgen van kwalitatieve wondzorg thuis Een goede overdracht naar de thuisverpleging is noodzakelijk om kwalitatieve wondzorg te blijven garanderen. Dit kan bewerkstelligd worden door [24](#page=24): * **Telefonische afspraken:** Voor het ontslag kunnen telefonische afspraken gemaakt worden met de thuiszorg over de aard van de verzorging, speciale aandachtspunten en het tijdstip van de eerste verzorging [24](#page=24). * **Geschreven verslag:** Patiënten kunnen een geschreven verslag mee naar huis krijgen met informatie over de verzorging [24](#page=24). * **Observatiebezoek:** Indien nodig kan een thuisverpleegkundige op de afdeling langskomen om de uitvoering van een complexe wondverzorging te observeren [24](#page=24). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Wonde | Een onderbreking van de anatomische en/of functionele samenhang van de huid of de mucosa, en eventueel de dieper gelegen structuren. | | Wondzorg | Een ruimere benadering van het klassieke begrip wondverzorging, die start vanuit de benadering van de totale patiënt met als doel een volledige bevredigende wondheling te bekomen. | | Wondclassificatie | Een systematische indeling van wonden gebaseerd op kenmerken zoals continuïteit van de huid, oorzaak, type, aanwezigheid van micro-organismen, uiterlijk en verloop van de wondheling. | | Iatrogene wonden | Wonden die veroorzaakt worden door een diagnostische of therapeutische medische handeling. | | Niet-iatrogene wonden | Wonden die niet het gevolg zijn van een medische handeling, zoals mechanische, thermische of chemische traumatische wonden. | | Inflammatiefase | De eerste fase van wondheling, gekenmerkt door een vasculaire respons (vasoconstrictie, bloedstolling) en de aantrekking van ontstekingscellen (leukocyten) om dood weefsel en bacteriën op te ruimen. | | Granulatiefase | De tweede fase van wondheling, waarin fibroblasten collageen en elastine produceren, en angiogenese optreedt, wat leidt tot de vorming van granulatieweefsel. | | Remodeling fase | De derde fase van wondheling, waarbij de sterkte van het weefsel verbetert door de remodeling van collageen, wondcontractie en re-epithelialisatie. | | Wondheling per primam | Snelle wondgenezing, meestal via chirurgische technieken, waarbij weefsels anatomisch hersteld worden met minimale littekenvorming. | | Wondheling per secundam | Langdurig wondgenezingsproces waarbij de wonde vanuit de diepte opgranulet en sluit door wondcontractie en epithelialisatie, resulterend in meer littekenweefsel. | | TIME-concept | Een evaluatie-instrument voor wondzorg dat zich richt op vier klinische domeinen: Tissue (weefsel), Infection/Inflammation (infectie/ontsteking), Moisture (vochtigheid) en Edge (wondranden). | | Antiseptica | Stoffen die gebruikt worden om het aantal micro-organismen te verminderen en pathogenen te doden, maar die ook cytotoxisch kunnen zijn voor lichaamseigen cellen. | | Cytotoxisch | Giftig voor cellen; een middel dat schadelijk is voor cellen. |

# Classificatie en fasen van wondgenezing Dit onderwerp bespreekt de classificaties van wonden en de opeenvolgende fasen van wondgenezing, inclusief beïnvloedende factoren. ### 1.1 Inleiding De huid is het grootste orgaan van het lichaam en de verzorging ervan is een domein waarin de verpleegkundige aanzienlijke autonomie heeft in de keuze van behandelingen en materialen. Wondbehandeling is een brede benadering die start vanuit de gehele patiënt en weloverwogen stappen volgt om een bevredigende wondgenezing te bereiken. Een juiste wonddiagnose, gebaseerd op parameters zoals oorzaak, aard, uiterlijk, infectie en de algemene patiënttoestand, is cruciaal [4](#page=4). ### 1.2 Doelstelling van de wondzorg De doelen van wondzorg zijn divers en omvatten: * Bevorderen van wondgenezing [5](#page=5). * Verzachten van pijn [5](#page=5). * Opvangen van bloed en wondvocht [5](#page=5). * Voorkomen of behandelen van contaminatie met kiemen [5](#page=5). * Beperken van littekenvorming en voorkomen van mechanische beschadiging [5](#page=5). * Beschermen tegen vocht of verontreiniging van buitenaf [5](#page=5). * Beschermen van kleding tegen wondsecreties [5](#page=5). * Voorkomen van huidmaceratie [5](#page=5). * Geurbestrijding [5](#page=5). Het doel is niet om een wonde steriel te houden, maar om besmetting met pathogene kiemen te voorkomen [5](#page=5). ### 1.3 Mogelijke wondclassificaties Wonden kunnen geclassificeerd worden op basis van verschillende criteria, waarbij vaak overlappingen optreden. De meest voorkomende terminologie omvat [5](#page=5): * Continuïteit van de huid [5](#page=5). * Oorzaak van de wonde [5](#page=5). * Type wonde [5](#page=5). * Aan- of afwezigheid van pathogene micro-organismen [5](#page=5). * Uiterlijk van de wonde [5](#page=5). * Verloop van de wondheling [5](#page=5). #### 1.3.1 Uiterlijk en vorm ##### 1.3.1.1 Continuïteit van de huid * **Gesloten wonde:** Geen onderbreking van de huid [6](#page=6). * **Open wonde:** Onderbreking van de huid of het slijmvlies, waardoor lichaamsvochten kunnen wegvloeien en vreemde deeltjes of micro-organismen kunnen binnendringen [6](#page=6). ##### 1.3.1.2 Diepte * **Oppervlakkige wonde:** Aantasting van de opperhuid [6](#page=6). * **Diepe wonde:** Aantasting van dieper gelegen weefsel [6](#page=6). ##### 1.3.1.3 Uitgebreidheid De omvang van het letsel kan beoordeeld worden, bijvoorbeeld bij brandwonden met de T.B.S.A.-schaal [6](#page=6). #### 1.3.2 Wondetiologie en chroniciteit ##### 1.3.2.1 Iatrogene wonden Wonden veroorzaakt door een medische handeling, diagnostisch of therapeutisch. Ze kunnen chirurgisch of niet-chirurgisch zijn [6](#page=6). * **Chirurgische wonden:** Bewust openen van huid of slijmvlies, meestal aseptisch en met scherpe instrumenten, met mooi afgelijnde randen [6](#page=6). * **Acuut:** Wonde na een chirurgische ingreep, waarbij de randen gesloten worden met hechtingen, staples of wondstrips [6](#page=6). * **Chronisch:** Ontstaat door een onderliggende problematiek of complicatie, waarbij een acute wond chronisch wordt. Initieel gesloten, maar vaak niet meer gesloten na reiniging voor drainage of evacuatie van geïnfecteerd materiaal [7](#page=7). * **Niet-chirurgische wonden:** Niet het gevolg van een chirurgische ingreep, maar wel door een diagnostische of therapeutische behandeling [7](#page=7). * **Acuut:** Huidletsels met een acuut karakter als gevolg van diagnostische of therapeutische behandelingen (bv. prikplaats, stralingswonde, wonden door corrosieve producten) [7](#page=7). * **Chronisch:** Een iatrogene, niet-chirurgische acute wond die na 6 weken nog niet geheeld is, meestal door infectie of onderliggende pathologie [7](#page=7). ##### 1.3.2.2 Niet-iatrogene wonden Huidletsels waarbij de oorzaak geen medische handeling is [7](#page=7). * **Acute traumatische wonde:** Veroorzaakt door geweld van buitenaf [7](#page=7). * **Mechanische wonden:** Door snijden, stoten, schieten, steken, schaven [7](#page=7). * **Thermische wonden:** Veroorzaakt door verbranding, bevriezing, elektrocutie [7](#page=7). * **Chemische wonden:** Door contact met corrosieve stoffen zoals zuren of alkaliën [8](#page=8). * **Chronische traumatische wonde:** Vaak door een onderliggende pathologie of infectie. Voorbeelden zijn wonden geassocieerd met diabetes, oncologische pathologie en stoornissen in de bloedcirculatie [8](#page=8). #### 1.3.3 Infectiegraad Een geïnfecteerde wonde vertoont ontstekingsreacties door pathogene micro-organismen en onvoldoende afweer. De aanwezigheid van bacteriën betekent niet automatisch een infectie; normale huidflora kan zelfs gunstig zijn. Het is de interactie tussen micro-organismen en de patiënt die bepalend is voor hun invloed [8](#page=8). ### 1.4 Fasen in de wondheling Wondheling verloopt in opeenvolgende, maar ook overlappende fasen [10](#page=10): 1. Inflammatiefase (ontstekings- of reactiefase) [10](#page=10). 2. Proliferatiefase (granulatie-, regeneratie-, of fibroblastenproliferatiefase) [10](#page=10). 3. Remodelling fase (reparatieve of maturatiefase) [10](#page=10). 4. Littekenfase [10](#page=10). #### 1.4.1 Inflammatiefase Deze fase kent een vroege en een late component [10](#page=10). * **Vroege inflammatiefase:** * Kortdurende vasoconstrictie om bloedverlies te beperken (ca. 10 minuten) [10](#page=10). * Activatie van trombocyten (aggregatie) en het stollingsmechanisme, resulterend in een bloedstolsel [10](#page=10). * Plaatjesfactoren zetten protrombine om in trombine, dat fibrinogeen omzet in fibrine, wat bloedvaten afsluit [11](#page=11). * Dilatatie van bloedvaten en verhoogde capillaire permeabiliteit leiden tot vochtophoping in de weefsels [11](#page=11). * **Late inflammatiefase:** * Trombocyten scheiden chemotactische stoffen af die leukocyten, fibroblasten en endotheelcellen aantrekken [11](#page=11). * Leukocyten ruimen dood weefsel, vreemde deeltjes en bacteriën op via fagocytose en digestie [11](#page=11). * Monocyten differentiëren tot macrofagen, die een belangrijke rol spelen bij het opruimen en voorbereiden van de weg voor fibroblasten [11](#page=11). De klinische tekenen van de inflammatoire reactie zijn: * **Rubor** (roodheid) door vasodilatatie [11](#page=11). * **Tumor** (zwelling) door exsudaat [11](#page=11). * **Calor** (warmte) door vasodilatatie en verhoogde metabole activiteit [11](#page=11). * **Dolor** (pijn) door druk van exsudaat, beschadigde zenuwvezels en ischemie [11](#page=11). * **Functio laesa** (functieverlies) [11](#page=11). #### 1.4.2 Granulatiefase * Fibroblasten produceren collageen en elastine, wat een bindweefselmatrix vormt [12](#page=12). * Macrofagen stimuleren angiogenese (vorming van nieuwe bloedvaten) [12](#page=12). * Endotheelcellen vormen weefselknoppen die hol worden en in het collageenwerk groeien, wat een korrelig aspect (granulatieweefsel) geeft [12](#page=12). #### 1.4.3 Remodeling fase * De weefselsterkte verbetert door remodeling van collageenweefsels; aanmaak en afbraak komen op gelijke hoogte [12](#page=12). * De trek- en duwkracht van diepe wonden keert gedeeltelijk terug; na drie maanden is 50% van de normale weefselsterkte hersteld, uiteindelijk 80% [12](#page=12). * Wondcontractie, gestimuleerd door groeifactoren, zorgt voor differentiatie van fibroblasten tot myofibroblasten [12](#page=12). * Re-epithelialisatie vindt plaats door celdeling in de basale laag van de wondranden en vanuit haarfollikels, talgklieren en zweetklieren. Celproliferatie stopt bij contact met andere epitheelcellen [12](#page=12) [13](#page=13). #### 1.4.4 Littekenfase * De remodeling van collageenweefsels leidt tot de uiteindelijke vorm van het litteken [13](#page=13). * Diepere weefsellagen worden vervangen door littekenweefsel, dat evolueert van zacht en zwak naar harder, roder, dikker en sterker, om uiteindelijk zacht, wit en soepel te worden (dit kan maanden tot een jaar duren) [13](#page=13). Als de fasen van wondgenezing niet voorspelbaar verlopen in tijd, spreekt men van een chronische wonde [13](#page=13). ### 1.5 Verschillende typen van wondheling * **Wondgenezing per primam:** Anatomisch herstel van weefsels, resulterend in snelle genezing met minimale littekenvorming. Vaak via chirurgische technieken [13](#page=13). * **Wondgenezing per secundam:** Wonde granuleert vanuit de diepte en sluit zich deels door wondcontractie, deels door epithelialisatie. Dit proces is langdurig en resulteert in meer littekenweefsel van slechte kwaliteit [13](#page=13). * **Regeneratieve wondheling:** Betreft oppervlakkige wonden waarbij alleen de opperhuid beschadigd is (bv. donor sites) [13](#page=13). ### 1.6 Elementen die de wondheling beïnvloeden Factoren die de wondheling beïnvloeden, kunnen systemisch of lokaal zijn [14](#page=14). #### 1.6.1 Systemische factoren (patiënt gerelateerd) * **Voedingstoestand:** Malnutritie, obesitas, en deficiënte voeding (bv. bij braken, diarree, bij ouderen) bemoeilijken de wondheling door tekort aan vocht en bouwstenen zoals eiwitten [15](#page=15). * **Leeftijd:** Oudere patiënten hebben vertraagde wondgenezing, vertraagde wondcontractie en epithelisatie, en een minder efficiënt immuunsysteem. Vaak zijn er onderliggende ziekten die de genezing beïnvloeden [15](#page=15). * **Verminderde mobiliteit** [15](#page=15). * **Onderliggende ziekten:** Diabetes, arterieel en veneus vaatlijden, en ziekten met toxisch effect (bv. nier- of leverlijden) remmen de wondheling. Sepsis en maligniteit hebben ook een negatieve invloed [15](#page=15). * **Medicatie en therapieën:** Langdurige cortisonetherapie, chemotherapie, en anticoagulantia [15](#page=15). * **Roken en alcohol** [16](#page=16). * **Psychische factoren:** Stress en pijn kunnen de wondheling beïnvloeden [16](#page=16). #### 1.6.2 Lokale factoren (wond gerelateerd) * **Lokale bloedvoorziening:** Adequate bloedcirculatie is essentieel voor zuurstof- en nutriëntentoevoer. Onvoldoende weefseloxygenatie (bv. door diabetes, vaatlijden, druk, bestraling) leidt tot verzuring en celdood [16](#page=16). * **Coagulatiestoornissen:** Kunnen worden veroorzaakt door medicatie (bv. Coumarines) of onderliggende aandoeningen (hemofilie, trombocytopenie) [16](#page=16). * **Graad van microbiologische belasting:** Variërend van contaminatie, kolonisatie, kritische kolonisatie tot infectie met pathogene micro-organismen [16](#page=16). * **Type wonde:** Chirurgische wonden, bijtwonden, oorlogswonden, traumatische wonden hebben verschillende genezingspatronen [16](#page=16). * **Wondconditie en grootte/diepte:** De aanwezigheid van necrose, evenals de grootte en diepte van de wonde, beïnvloeden de genezing [16](#page=16). * **Tractie in het wondgebied** [16](#page=16). * **Locatie van de wonde:** Wonden in het gelaat genezen beter dan wonden ter hoogte van de tibia. Wonden in het perineum genezen moeilijker door een grotere kans op surinfectie [16](#page=16). --- # Producten voor wondreiniging en ontsmetting Dit gedeelte verkent de verschillende producten die gebruikt worden voor het reinigen en ontsmetten van wonden, inclusief hun kenmerken, toepassingen en aandachtspunten bij gebruik. ## 2. Producten voor wondreiniging en ontsmetting ### 2.1 Wondreiniging Wondreiniging is het actief verwijderen van los débris, avitaal weefsel, micro-organismen, biofilm en/of resten van vorige verbanden van het wondbed, de wondranden en de omliggende huid (periwound skin), zonder de wondbodem extra te beschadigen. Door wondreiniging kan tot 80% van de bacteriële lading worden verwijderd. Reiniging verbetert de visualisatie en de betrouwbaarheid van de wondbeoordeling. Naast het wondbed moeten ook de wondranden en de bredere wondomgeving (een zone van 4 cm rondom de wond of het gebied bedekt door het wondverband) gereinigd worden. Het reinigen gebeurt door wrijven met deppers of kompressen, een wondspoeling of een wonddouche, totdat de wonde ‘proper’ is (nauwelijks zichtbare bevuiling op de deppers/kompressen of heldere spoelvloeistof) [17](#page=17). #### 2.1.1 Producten voor wondreiniging Voor wondreiniging kunnen leidingwater, steriele fysiologische oplossing, steriel water of een woundcleanser gebruikt worden. Zowel leidingwater als een fysiologische oplossing zijn goede reinigingsmiddelen, waarbij leidingwater goedkoper is [17](#page=17). * **Leidingwater (kraantjeswater):** * **Kenmerken:** Niet-steriele, hypotone oplossing [18](#page=18). * **Aandachtspunten:** Eerst 1 minuut laten stromen, lauw water gebruiken, enkel bij niet-risicopatiënten in een niet-risico omgeving. De kwaliteit van het water (drinkbaar), frequentie van gebruik en de gezondheidstoestand van de patiënt zijn bepalend. De zorgvrager moet toegang hebben tot proper, stromend water. De lage kostprijs is een overweging [17](#page=17) [18](#page=18). * **Productnamen:** Kraantjeswater [18](#page=18). * **Natriumchloride 0,9% (fysiologisch water):** * **Kenmerken:** Steriele, isotone oplossing [18](#page=18). * **Aandachtspunten:** Bij voorkeur unidoses gebruiken in een ziekenhuissetting [18](#page=18). * **Aqua ad injectabilia (steriel water):** * **Kenmerken:** Steriele, hypotone oplossing [18](#page=18). * **Aandachtspunten:** Bij voorkeur unidoses gebruiken in een ziekenhuissetting [18](#page=18). * **Surfactant bevattende oplossing:** * **Kenmerken:** Verlagen de oppervlaktespanning, waardoor organisch materiaal en micro-organismen beter verwijderd kunnen worden en minder gemakkelijk aan elkaar hechten en vermenigvuldigen [18](#page=18). * **Aandachtspunten:** Gedrenkte kompressen moeten 10-15 minuten inwerken, gevolgd door mechanische reiniging [18](#page=18). * **Productnamen:** Prontosan® (polyhexanide en undecylenamidopropyl betaïne) [18](#page=18). * **Woundcleansers:** * **Kenmerken:** Reinigingsproduct op basis van water met voornamelijk bewaarmiddelen [19](#page=19). * **Aandachtspunten:** Grote verpakkingen kunnen leiden tot contaminatie en moeten patiëntgebonden zijn, vooral in thuissituaties. Sprayen alleen heeft onvoldoende reinigend effect [19](#page=19). * **Productnamen:** Flamiclens®, Isorins®, Flamirins® (Aqua Conservans, NaCl, Na-citraat, Polysorbaat, Citroenzuur, Aloë Vera) [19](#page=19). > **Tip:** De voorkeur gaat uit naar het gebruik van unidoses om besmetting te voorkomen [17](#page=17). ### 2.2 Wondontsmetting Ontsmettingsmiddelen worden gebruikt om het aantal micro-organismen te verminderen en pathogenen te doden. Antiseptica en anti-bacteriële oplossingen/crèmes worden in principe enkel gebruikt bij teken van infectie en op medisch voorschrift. Antiseptica zijn niet alleen toxisch voor micro-organismen, maar ook cytotoxisch voor leukocyten en jong granulatieweefsel. De toxiciteit is concentratieafhankelijk, waarbij gestreefd wordt naar de minst cytotoxische effectieve concentratie. Bij zuigelingen, kleine kinderen, bejaarden met dunne huid, en bij uitgebreide wonden, moet rekening gehouden worden met de resorptie en mogelijke algemene toxische activiteit [19](#page=19). #### 2.2.1 Aanwijzingen bij het gebruik van antiseptica Algemene richtlijn is om wondreiniging uit te voeren met fysiologische oplossing of woundcleansers, en antiseptica enkel te gebruiken bij teken van infectie [20](#page=20). Bij infectie moeten de volgende richtlijnen in acht genomen worden: * Het juiste antisepticum op de juiste plaats [20](#page=20). * De juiste concentratie van de oplossing [20](#page=20). * De juiste eigenschappen van het antisepticum [20](#page=20). * Bij voorkeur geen gekleurde oplossingen [20](#page=20). * Geen alcoholische oplossingen op open wonden of onder een occlusief verband [20](#page=20). * De juiste contacttijd in acht nemen (meestal 15 tot 30 seconden, raadpleeg bijsluiter) [20](#page=20). Het is af te raden ontsmettingsmiddelen door elkaar te gebruiken. Indien dit toch noodzakelijk is, dient de verenigbaarheid nagegaan te worden [20](#page=20). * **Onverenigbaarheden:** * Chloramine is onverenigbaar met zuurstofwater, jood-verbindingen en alcohol [20](#page=20). * Zuurstofwater is onverenigbaar met chloramine, jood-verbindingen en chloorhexidine [20](#page=20). * HAC is onverenigbaar met anionen (gewone zepen), jood-verbindingen en kwikverbindingen [20](#page=20). * Iso-Betadine® is onverenigbaar met chloorhexidine en kwikverbindingen [20](#page=20). * Joodalcohol is onverenigbaar met chloorhexidine [20](#page=20). Indien onverenigbare producten op medisch voorschrift toch gebruikt moeten worden, moet er tussen de toepassingen gespoeld worden met steriele fysiologische zoutoplossing of steriel water [21](#page=21). Waterige oplossingen van ontsmettingsmiddelen kunnen besmet raken, wat het risico op infectie van niet-besmette wonden verhoogt. Daarom worden bij voorkeur unitdoses gebruikt en mogen er geen restjes gespaard worden voor volgend gebruik. Indien een waterig ontsmettingsmiddel niet in unitdosis verkrijgbaar is, mag het na opening niet langer dan 1 week in omloop blijven om bijbesmetting te voorkomen [21](#page=21). #### 2.2.2 Aanwijzingen bij het gebruik van anti-bacteriële zalven en crèmes Anti-bacteriële zalven en crèmes worden enkel op medisch voorschrift toegepast. Contactallergie is een probleem bij het gebruik van zalven en crèmes; gebruik van antibiotische zalven op chronische wonden wordt beperkt om sensibilisatie te vermijden [21](#page=21). Bij de manipulatie van zalven moet bijbesmetting voorkomen worden: * Een tube of pot zalf behoort slechts één patiënt toe [21](#page=21). * Een tube of pot zalf wordt tot maximum één maand na opening gebruikt [21](#page=21). * Zalf wordt met een spatel uit een pot of tube gehaald; er wordt telkens een nieuwe steriele spatel gebruikt of een recipiënt wordt gevuld met zalf voor de wondverzorging [21](#page=21). * Bij aanbrengen met de hand wordt een steriele handschoen gedragen bij een open wonde, en een niet-steriele handschoen in andere gevallen [21](#page=21). #### 2.2.3 Voorbeelden antiseptica * **Gesloten wonden:** * Chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% (Hibitane® in alcohol) [22](#page=22). * Chloramine 3% [22](#page=22). * Povidon-jood 10% (Iso-Betadine®) [22](#page=22). * Povidon-jood 3% (Braunol®) [22](#page=22). * Jood-alcohol 2% [22](#page=22). * **Open wonden:** * Iso-Betadine® Dermicum [22](#page=22). * Braunol® [22](#page=22). * Chloramine 0,3%; voor sterk bevuilde wonden: 0,5% [22](#page=22). * Hibitane® 0,05% in water [22](#page=22). #### 2.2.4 Opmerkingen bij specifieke antiseptica * **Iso-Betadine®:** In een eiwitrijk milieu is het minder werkzaam tegen *Staphylococcus Aureus* en beter tegen *Pseudomonas Aeruginosa*. Als huidontsmetting is het effectief, maar in een wonde blijkt het minder werkzaam en potentieel schadelijk voor nieuw gevormde cellen. Er bestaan ook Iso-Betadine Gynecologique® en Iso-Betadine Buccal® voor specifieke toepassingen. Patiënten met joodallergie, met name roodharigen, kunnen overgevoelig zijn [22](#page=22). * **Zuurstofwater 3% (waterstofperoxide 3%):** Erg toxisch voor fibroblasten en heeft geen activiteit tegen *Staph. Aureus*. Kan gebruikt worden voor het reinigen van bloedkorsten en wondsecreet rondom de wonde [22](#page=22). * **Hibitane® (Chloorhexidine):** Heeft een breed spectrum anti-microbieel effect tegen gram-positieve en gram-negatieve bacteriën. Het munt uit door lage toxiciteit, heeft een residuele werking in de wonde en behoudt zijn werking in aanwezigheid van bloed [22](#page=22). * **Jood-alcohol 2%:** Heeft een goed residueel effect [22](#page=22). * **Eosine:** Heeft enkel een drogend effect [22](#page=22). * **Ether:** Enkel te gebruiken op intacte huid om te ontvetten [22](#page=22). > **LET OP!** Gebruik nooit een alcoholische oplossing of ether op slijmvliezen en genitaliën [22](#page=22). --- # Psychosociale aspecten van wondzorg Wonden hebben niet alleen fysieke, maar ook aanzienlijke psychische gevolgen voor patiënten, waarbij de verpleegkundige een cruciale rol speelt in de begeleiding [23](#page=23). ### 3.1 De beleving van een wond Elke patiënt ervaart een wond op een unieke manier. De belangrijkste manier om deze beleving te begrijpen, is door ernaar te vragen en goed te letten op non-verbale signalen van zowel de patiënt als diens naasten, aangezien de reacties van familieleden de beleving sterk kunnen beïnvloeden [23](#page=23). #### 3.1.1 Factoren die de perceptie van een wond beïnvloeden De perceptie van een wonde wordt bepaald door vier hoofd factoren: * **Fysiek ongemak:** Zelfs kleine wonden kunnen dagelijkse activiteiten belemmeren en pijn veroorzaken bij aanraking [23](#page=23). * **Uitzicht van een wonde:** Veel mensen vinden het moeilijk om naar wonden te kijken; wonden kunnen afstotend werken, waarbij brandwonden als extreem voorbeeld dienen [23](#page=23). * **Bijkomende waarnemingen:** Wonden kunnen onaangenaam ruiken, met name maligne of zwaar geïnfecteerde wonden, wat zelfs voor getraind personeel een uitdaging kan zijn. Ook het lekken van exsudaat uit verbanden kan ongemak veroorzaken en een gevoel van schaamte teweegbrengen [23](#page=23). * **Psychologische aspecten:** Patiënten kunnen zich 'niet heel' voelen, belemmerd in dagelijkse routines en activiteiten die voorheen moeiteloos verliepen. Langdurige wonden kunnen leiden tot depressiviteit. Afhankelijkheid van zorg en de zichtbaarheid van de wonde (bv. in het gelaat) of een sterke geur kunnen leiden tot sociale isolatie [23](#page=23). #### 3.1.2 Fasen van acceptatie Veel patiënten doorlopen een reeks van fasen, vergelijkbaar met een rouwproces, om uiteindelijk de wonde in meer of mindere mate te accepteren [24](#page=24). ### 3.2 De rol van de verpleegkundige De verpleegkundige speelt een cruciale rol in de begeleiding van patiënten bij het omgaan met hun wond [24](#page=24). #### 3.2.1 Deskundigheid en vertrouwen Een hoge mate van deskundigheid in wondverzorging is essentieel. Onderzoek toont aan dat patiënten sneller genezen wanneer ze vertrouwen hebben in de verpleegkundige, wat mogelijk te wijten is aan een placebo-effect [24](#page=24). #### 3.2.2 Communicatie en eerlijkheid Het is belangrijk om patiënten de ruimte te geven om over hun wond te praten. Eerlijkheid van de verpleegkundige, zelfs als deze moeite heeft met de verzorging door de grootte of geur van de wonde, is belangrijk, mits dit niet wordt geuit in afgrijzen. Verpleegkundigen moeten zich bewust zijn van hun eigen gewenning aan wonden, die kan verschillen van de patiëntbeleving. Bagatelliseren van een wond kan bij de patiënt het gevoel geven dat hij zich aanstelt, zelfs als de wonde klein is [24](#page=24). #### 3.2.3 Signaleren van depressie en financiële noden Wanneer depressieve klachten optreden, ondanks goede begeleiding, is het raadzaam om deskundige hulp in te schakelen. Ook financiële problemen, met name gerelateerd aan de kosten van verbandmiddelen, dienen aandacht te krijgen [24](#page=24). ### 3.3 Psychosociale problematiek in de thuiszorg Door de verkorting van ziekenhuisopnames verschuift een groot deel van de psychosociale problematiek naar de thuissituatie [24](#page=24). #### 3.3.1 Continuïteit van zorg Continuïteit van patiëntenzorg na ontslag is van groot belang voor de wondevolutie. Een goede overdracht naar de thuisverpleging is essentieel voor het garanderen van kwalitatieve wondzorg [24](#page=24). #### 3.3.2 Overdracht en samenwerking Voor ontslag kunnen telefonische afspraken worden gemaakt met de thuiszorg over de aard van de verzorging, aandachtspunten en het tijdstip van de eerste verzorging. Patiënten kunnen een schriftelijk verslag mee krijgen met informatie over de verzorging. Indien nodig kan een thuisverpleegkundige op de afdeling komen om de uitvoering van complexe wondverzorging te observeren [24](#page=24). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Wond | Een onderbreking van de anatomische en/of functionele samenhang van de huid of de mucosa, inclusief eventuele dieper gelegen structuren. | | Wondbehandeling | Een brede benadering die start vanuit de totale patiënt en weloverwogen stappen volgt om een volledige en bevredigende wondheling te bereiken, inclusief wonddiagnose. | | Wondzorg | Het geheel van handelingen gericht op het bevorderen van wondgenezing, het verzachten van pijn, het opvangen van wondvocht, het voorkomen van infectie en het beperken van littekenvorming. | | Wondheling | Het biologische proces waarbij beschadigd weefsel wordt hersteld, dat gekenmerkt wordt door opeenvolgende en overlappende fasen zoals inflammatie, granulatie en remodeling. | | Inflammatiefase | De eerste fase van wondheling, gekenmerkt door een vasculaire respons (vasoconstrictie gevolgd door vasodilatatie) en de migratie van ontstekingscellen zoals leukocyten en macrofagen om dood weefsel en vreemde deeltjes op te ruimen. | | Granulatiefase | De fase in wondheling waarin fibroblasten collageen en elastine produceren om een bindweefselmatrix te vormen, en angiogenese optreedt, wat resulteert in de vorming van rood, korrelig granulatieweefsel. | | Remodeling fase | De fase waarin de weefselsterkte van de wond verbetert door de reorganisatie van collageenweefsels; de aanmaak en afbraak van weefsel zijn hier in evenwicht en de wond trekt samen (wondcontractie) en epitheelcellen migreren. | | Iatrogene wond | Een wonde die veroorzaakt wordt door een medische handeling, zoals chirurgie of een diagnostische procedure. | | Niet-iatrogene wond | Een wonde die niet veroorzaakt is door een medische handeling, maar bijvoorbeeld door trauma (mechanisch, thermisch, chemisch) of onderliggende pathologieën. | | Antisepticum | Een middel dat gebruikt wordt om het aantal micro-organismen te verminderen en pathogenen te doden op levend weefsel; het kan echter ook cytotoxisch zijn voor lichaamseigen cellen. | | Wondreiniging | Het actief verwijderen van debris, avitaal weefsel, micro-organismen, biofilm en resten van verbanden uit het wondbed en de omgeving, zonder extra beschadiging. | | TIME-concept | Een evaluatie-instrument voor wondzorg dat zich richt op vier klinische domeinen: Tissue (weefsel), Infection/Inflammation (infectie/ontsteking), Moisture (vochtigheid) en Edge (wondranden). | | Maceratie | Het verweken van weefsel, vaak veroorzaakt door langdurige blootstelling aan vocht, wat de wondgenezing kan belemmeren. |

# Het stervensproces en de stervensfase Het stervensproces en de stervensfase Dit onderwerp behandelt de kenmerken, herkenning en management van de stervensfase, inclusief de symptomen die hierbij optreden en de integrale benadering van zorg [3](#page=3). ## 1. Het stervensproces en de stervensfase Dit onderwerp behandelt de kenmerken, herkenning en management van de stervensfase, inclusief de symptomen die hierbij optreden en de integrale benadering van zorg [3](#page=3). ### 1.1 Lesdoelen Studenten dienen inzicht te hebben in: * Het verloop van een normaal stervensproces en de mogelijkheid om patiënt en familie hierover te informeren [3](#page=3). * Het herkennen van de start van de stervensfase [3](#page=3). * De integrale benadering van het stervensproces, inclusief interdisciplinaire samenwerking en de behandeling van symptomen en begeleiding van patiënt en familie [3](#page=3). * De basisprincipes van goede communicatie tijdens het stervensproces [3](#page=3). * De zorg rondom voeding en vocht in de stervensfase en de communicatie hierover met patiënt en familie [3](#page=3). ### 1.2 De terminale fase Het terminale stadium wordt gekenmerkt door een naderend overlijden op korte termijn, waarbij terminale zorg ondersteuning biedt met een doorgedreven comfortbeleid. Lopende behandelingen, zoals kunstmatige vocht- en voedseltoediening, worden afgebouwd. 'End-of-Life' (EoL) protocollen kunnen worden gebruikt om de zorg te stroomlijnen [3](#page=3). #### 1.2.1 Fasen van palliatieve zorg Palliatieve zorg kan onderverdeeld worden in vier fases [3](#page=3): * **Ziektegerichte fase:** Bestrijden van de ziekte om symptoomlast te verminderen en het leven te verlengen, met de focus op klachtenvermindering [4](#page=4). * **Symptoomgerichte fase:** Symptoomverlichting naast ziektegerichte behandeling. De behandeling richt zich op symptomen zonder directe impact op de ziekte [4](#page=4). * **Terminale zorgfase (stervensfase):** De fase die direct voorafgaat aan het overlijden, waarin de dood onafwendbaar is. Hier komen alle aspecten van palliatieve zorg samen [4](#page=4). * **Nazorgfase:** Ondersteuning van naasten na het overlijden van de patiënt [4](#page=4). In de eerste twee fases is het belangrijk om te denken in scenario's: welke symptomen zijn te verwachten, wat kan preventief gedaan worden, wat te doen bij het optreden van een symptoom, en wat wil de patiënt zelf [4](#page=4). #### 1.2.2 Kenmerken van de stervensfase De stervensfase is de fase die direct voorafgaat aan het overlijden, met een verwachte levensduur van enkele dagen. Belangrijke aspecten in deze fase zijn [4](#page=4): * Adequate verlichting van pijn en andere symptomen [4](#page=4). * Vermijden van een onnodig lange stervensduur [4](#page=4). * Behouden van een gevoel van controle over het eigen leven [4](#page=4). * Het nemen van duidelijke beslissingen door zorgverleners [4](#page=4). * Voorbereiding op het sterven [4](#page=4). * Mogelijkheid om het leven af te ronden [4](#page=4). * Versterken van de band met naasten [4](#page=4). Naasten geven aan dat zorgverleners bekend moeten zijn met de complexe eisen aan mantelzorgers en hun behoefte aan informatie en deskundigheid [4](#page=4). ### 1.3 Het stervensproces Bij patiënten met een chronische ziekte is er vaak sprake van een aanvankelijk geleidelijke, maar op enig moment snel toenemende achteruitgang van één of meer van de zes vitale orgaansystemen: hart- en vaatstelsel, longen, maagdarmkanaal, nieren, lever en centraal zenuwstelsel. Dit leidt tot een cascade van gebeurtenissen, waaronder het anorexie-cachexie-syndroom. Dit syndroom ontstaat door metabole stoornissen, gemedieerd door cytokinen en een progressief katabool proces. Vermindering van nier- en leverfunctie draagt bij aan metabole stoornissen, zoals verminderde klaring van geneesmiddelen. Achteruitgang van de hartfunctie leidt tot een lagere bloeddruk en verminderde urineproductie. Cerebrale hypoxie en ischemie veroorzaken een dalend bewustzijn en afname van reflexen. Uiteindelijk vermindert de centrale prikkel tot ademen, wat kan leiden tot een hortende ademhaling met steeds langere pauzes, de zogenaamde Cheyne-Stokes-ademhaling [4](#page=4). #### 1.3.1 Kenmerken van het stervensproces De symptomen die optreden tijdens het stervensproces omvatten onder andere [5](#page=5): * Dalende bloeddruk [5](#page=5). * Onregelmatige ademhaling [5](#page=5). * Verdwijnende eetlust (anorexie-cachexie-syndroom) [5](#page=5). * Dorst [5](#page=5). * Verwardheid [5](#page=5). * Onrust (terminale onrust) [5](#page=5). * Pijn [5](#page=5). * Verminderd bewustzijn, soms tot volledig verlies van bewustzijn kort voor overlijden [5](#page=5). * Toenemende desoriëntatie, soms met hallucinaties [5](#page=5). * Ernstige vermoeidheid en verzwakking, leidend tot volledige bedlegerigheid [5](#page=5). * Verminderde urineproductie [5](#page=5). * Snelle en zwakke pols [5](#page=5). * Koud aanvoelende, soms cyanotische extremiteiten [5](#page=5). * Lijkvlekken [5](#page=5). * Spitse neus (verstrakte huid over neus en jukbeenderen) [5](#page=5). * Hoorbare, reutelende ademhaling [5](#page=5). * Niet of nauwelijks meer eten en drinken [5](#page=5). #### 1.3.2 De 'final common pathway' De verzameling van symptomen die bij verschillende onderliggende ziektes in de stervensfase optreden, wordt 'the final common pathway' genoemd. Het missen van de signalen van de stervensfase kan leiden tot een onrustige stervensfase door onderbehandeling van klachten en ontoereikende communicatie [5](#page=5). #### 1.3.3 Onrustige stervensfase Een onrustige stervensfase kan voortkomen uit ontoereikende communicatie en de attitude van zorgverleners [5](#page=5). ### 1.4 Markering van de stervensfase De vaststelling dat de stervensfase is aangebroken ('diagnosis dying') gebeurt voornamelijk op basis van goede observatie en klinische ervaring. Verpleegkundigen en verzorgenden hebben door hun intensieve contact met de patiënt en naasten vaak eerder oog voor deze fase dan de arts [5](#page=5). > **Tip:** Het is cruciaal dat de arts zich vrijmaakt om de situatie te beoordelen zodra verpleegkundigen signalen van de naderende stervensfase herkennen, aangezien de diagnose de focus van de zorg verandert [6](#page=6). **Signalen van de naderende dood:** [6](#page=6). * Niet of nauwelijks meer eten en drinken [6](#page=6). * Ernstige vermoeidheid en verzwakking, leidend tot volledige bedlegerigheid [6](#page=6). * Verminderde urineproductie [6](#page=6). * Snelle, zwakke pols [6](#page=6). * Koud aanvoelende, soms cyanotische extremiteiten, lijkvlekken [6](#page=6). * Spitse neus [6](#page=6). * Verminderd bewustzijn, tot uiteindelijk volledig verlies van bewustzijn enkele uren voor het overlijden [6](#page=6). * Toenemende desoriëntatie, soms met hallucinaties en terminale onrust [6](#page=6). * Hoorbare, reutelende ademhaling [6](#page=6). * Onregelmatige ademhaling kort voor overlijden (Cheyne-Stokes-ademhaling) [6](#page=6). ### 1.5 Beleid in de stervensfase Het beleid in de stervensfase is gericht op een integrale benadering, met aandacht voor communicatie, zorg voor zorgverleners, waken en specifieke maatregelen [6](#page=6). #### 1.5.1 Integrale benadering Sterven is een ingrijpende gebeurtenis. Communicatie en voorzorgsmaatregelen voor een waardig sterven moeten aansluiten bij de wensen, levensbeschouwing, religie en culturele achtergrond van de patiënt en naasten [6](#page=6). **Vooraf te bespreken zaken:** [6](#page=6). * Gewenste plaats van overlijden [6](#page=6). * Uitleg over symptomen en de behandeling daarvan [6](#page=6). * Beslissingen rond het levenseinde, zoals afzien van levensverlengende behandeling, reanimatiebeleid, palliatieve sedatie en euthanasie [6](#page=6). * Inzicht krijgen in eerdere verliesmomenten, familierelaties en nog te regelen zaken (praktisch, financieel, wettelijk) [6](#page=6). #### 1.5.2 Voorlichting Uitleggen welke lichamelijke en geestelijke veranderingen kunnen optreden en hoe hiermee om te gaan. Bevestig eerdere afspraken over sedatie en symptoombestrijding. Informeer over de afwezigheid van honger- en dorstgevoelens en de redenen waarom geen voeding en vocht wordt toegediend. Tips geven aan naasten over omgang met de stervende (praten, hand vasthouden, massage, mond bevochtigen) met behoud van comfort voor de stervende. Uitleggen dat sterven tijd kost en gevoelens van zinloosheid erkennen. Metaforen zoals 'niemandsland' kunnen behulpzaam zijn. Nagaan of schriftelijke informatie gewenst is. Aandacht besteden aan de draagkracht en draaglast van mantelzorgers, en het mogelijke inzetten van vrijwilligers. Uitleg geven over de gebruikelijke gang van zaken na overlijden in de thuissituatie (waarschuwen huisarts, afscheid nemen, contact begrafenisondernemer) [7](#page=7). #### 1.5.3 Communicatie Luisteren naar wat patiënt en naasten aangeven. Bevestigen dat de stervensfase is ingegaan en vragen of dit overeenkomt met hun waarneming. Creëren van gezamenlijk en gedeeld inzicht in de situatie; eerlijk zijn over de prognose (uren tot dagen). Onderkennen van heftige emoties van naasten (boosheid, angst, schuldgevoel, afkeer, moeheid) [7](#page=7). #### 1.5.4 Zorg voor de zorgverleners De confrontatie met de dood is ook voor zorgverleners een belasting. Zorg voor elkaar is essentieel [7](#page=7). * **Voorlichting aan zorgverleners:** Eigen emoties onderkennen; verdriet en ontroering zijn logische reacties [7](#page=7). * **Communicatie tussen zorgverleners:** Zorgen dat het gehele zorgteam op de hoogte is en geïnformeerd blijft [7](#page=7). * **Ondersteunende zorg voor zorgverleners:** Aandacht hebben voor elkaars noden en emoties. Zorgen voor voldoende deskundigheid en praktische voorwaarden (bv. beschikbaarheid pompen, medicatie, incontinentiemateriaal). Reflekteren op de gang van zaken [7](#page=7). #### 1.5.5 Waken Naasten willen meestal aanwezig zijn bij het sterven. Dit helpt bij de rouwverwerking. Besef dat elk sterven een voorgeschiedenis heeft. Aandacht hebben voor de vertraagde tijdsbeleving van naasten. Voortdurende behoefte aan eenduidige informatie. Respect voor rituelen passend bij levensbeschouwing, religie en cultuur. Naasten adviseren om elkaar af te wisselen, rust te nemen en aandacht te hebben voor eten en drinken. Inzet van vrijwilligers overwegen om naasten af te wisselen [7](#page=7) [8](#page=8). #### 1.5.6 Maatregelen bij het ingaan van de stervensfase * Bespreken dat er geen levensverlengende maatregelen meer plaatsvinden [8](#page=8). * Beoordelen en stoppen van lopende medische en verpleegkundige interventies (bv. bloeddruk meten, wisselligging) [8](#page=8). * Beoordelen welke lichamelijke zorg nog gewenst is (wassen, kleden, wondverzorging) [8](#page=8). * Niet strikt noodzakelijke medicatie stoppen en toedieningsweg aanpassen [8](#page=8). * Medicatie afspreken voor symptoomverlichting, zodat direct gehandeld kan worden [8](#page=8). * Beoordelen en stoppen van kunstmatige vocht- en voedingstoediening [8](#page=8). * Aangeven wat naasten zelf kunnen doen [8](#page=8). * Overwegen van inzet van vrijwilligers [8](#page=8). #### 1.5.7 Behandeling van symptomen In de stervensfase ligt de nadruk op volledige symptoomcontrole, in tegenstelling tot de palliatieve fase waar de balans tussen symptoomverlichting en bijwerkingen centraal staat [8](#page=8). ##### 1.5.7.1 Pijn Meestal is het niet meer aan de orde om de oorzaak van pijn te achterhalen als deze niet bekend is. Minimaliseer pijn gerelateerd aan beweging door langzaam en behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden. Wisselligging en dagelijkse verzorging vinden alleen plaats indien noodzakelijk. Preventieve medicatie tegen doorbraakpijn kan 15-30 minuten van tevoren worden toegediend. Begeleid naasten bij het interpreteren van verschijnselen die op pijn kunnen lijken maar dat niet hoeven te zijn, zoals fronsen en kreunen. Staak orale pijnmedicatie; oraal opioïdgebruik wordt indien nodig omgezet in parenterale of transdermale toediening. Doorbraakmedicatie wordt vaak subcutaan toegediend [8](#page=8). ##### 1.5.7.2 Reutelen Reutelen ('death rattle') is een luidruchtige ademhaling door aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen bij patiënten die te zwak zijn om te hoesten of slikken. Het treedt bij 50-75% van de patiënten op in de laatste levensuren, meestal binnen 24 uur voor overlijden. Vanwege verminderd bewustzijn lijdt de patiënt waarschijnlijk niet onder het geluid, maar naasten associëren het met nood en benauwdheid [9](#page=9). * Bespreek de mogelijkheid van reutelen en benadruk dat het geen teken van ademnood is. Herhaal deze informatie wanneer het optreedt [9](#page=9). * Zorg voor een goede lichaamshouding (zijligging) zodat secreet kan draineren [9](#page=9). * Vermijd uitzuigen, dit kan kokhalzen, hoesten en toename van slijmproductie veroorzaken [9](#page=9). * Er is geen duidelijk verband tussen vochtinname en reutelen [9](#page=9). * Indien reutelen niet reageert op houdingsverandering en te belastend is voor naasten, kan medicamenteuze symptomatische behandeling met anticholinerge middelen overwogen worden (bv. scopolaminebutyl). Deze middelen remmen de secretieproductie [9](#page=9). ##### 1.5.7.3 Dyspnoe en onregelmatige ademhaling Dyspnoe is een onaangenaam en angstig gevoel van onvoldoende ademhaling, vaak gepaard gaand met de angst om te stikken. In de terminale fase kan zwakte van de ademhalingsspieren bijdragen [9](#page=9). * Leg uit dat stikken alleen optreedt bij obstructie van grote luchtwegen door tumor of bloeding, wat zeer zelden voorkomt [9](#page=9). * Leg uit dat door stapeling van koolzuur in het bloed het bewustzijn daalt, waardoor de beleving van dyspnoe afneemt [9](#page=9). * Leg het verschil uit tussen kortademigheid en een in frequentie en diepte wisselende ademhaling (Cheyne-Stokes-ademhaling) [9](#page=9). * Zorg voor een goede houding, ventilatie, frisse lucht en bevochtiging van de mond [9](#page=9). * Bestrijd dyspnoe zo nodig met morfine, eventueel in combinatie met een benzodiazepine subcutaan [9](#page=9). * Zuurstof is alleen effectief bij hypoxie [9](#page=9). ##### 1.5.7.4 Terminale onrust Terminale onrust of een terminaal onrustig delier is een specifieke vorm van delier kort voor overlijden, gekenmerkt door tremoren, bewegingsdrang, plukken en grijpen, soms met kreunen en schreeuwen. Dit is belastend voor omstanders [9](#page=9). * Ga na of urineretentie of defecatiedrang ten grondslag ligt aan de onrust. Indien van toepassing, breng een blaaskatheter in of geef een klysma [10](#page=10). * Waarborg rust en veiligheid in een prikkelarme omgeving [10](#page=10). * Begeleid naasten in de omgang met de patiënt; praten en aanraken kan rust en zekerheid geven [10](#page=10). * Geef zo nodig haloperidol, hoewel de kans op onvoldoende effect groot is. Refractaire terminale onrust kan een indicatie zijn voor palliatieve sedatie [10](#page=10). ##### 1.5.7.5 Angst Het onderkennen en bespreekbaar maken van angst is essentieel. Angst kan voortkomen uit pijn, controleverlies, de dood, tot last zijn, afscheid nemen, en onopgeloste conflicten [10](#page=10). ##### 1.5.7.6 Mondverzorging Goede mondverzorging en het bevochtigen van de slijmvliezen zijn van groot belang om klachten van een droge mond te verminderen. Intraveneuze vochttoediening voorkomt of verhelpt dit niet. Naasten kunnen voorzichtig vocht druppelen of vernevelen in de mond [10](#page=10). ##### 1.5.7.7 Problemen met mictie of defecatie Incontinentie, blaasretentie en mictiedrang kunnen redenen zijn om een blaaskatheter in te brengen. Een katheter kan echter ook onrust veroorzaken. Bij het starten van palliatieve sedatie wordt het inbrengen van een katheter bij voorkeur uitgesteld tot de patiënt voldoende gesedeerd is. Een vol rectum kan onrust veroorzaken; de defecatie dient geobserveerd en zo nodig op gang gebracht te worden met een (micro)klysma [10](#page=10). ### 1.6 Zorg direct na het overlijden Na het overlijden verandert de focus van patiëntgerichte naar naastegerichte zorg. De periode tussen overlijden en de laatste zorg aan de overledene biedt naasten de gelegenheid voor een 'adempauze', het tonen van laatste eer en dankbaarheid [10](#page=10). * Vraag van tevoren of nabestaanden ooit een overledene hebben gezien [11](#page=11). * Maak het overlijden voor nabestaanden een realiteit [11](#page=11). * Houd rekening met verschillende reacties van naasten (luid verdriet, opluchting, schuld, boosheid, fysieke symptomen) [11](#page=11). * Geef naasten, inclusief (klein)kinderen, de tijd om samen te zijn met de overledene [11](#page=11). * Leg aan afwezigen uit hoe de overledene eruitziet voordat ze naar de overledene gaan [11](#page=11). * Ga na of nabestaanden een rol willen in de lichamelijke verzorging (wassen, ogen sluiten, mond verzorgen, haar kammen). Leg uit wat er gebeurt en wat zij kunnen doen [11](#page=11). * Bespreek dat bij het draaien lucht kan ontsnappen en dat een incontinentiebroek volstaat in plaats van het rectaal 'opstoppen' [11](#page=11). * Houd rekening met religieuze en/of culturele wensen [11](#page=11). * Voer een afsluitend gesprek [11](#page=11). * Let op woordkeuze: noem de overledene bij naam of naar het relatieverband; gebruik 'laatste zorg' in plaats van 'afleggen' en 'ziet er verzorgd uit' in plaats van 'ligt er netjes bij' [11](#page=11). * Geef na de verzorging de nabestaanden gelegenheid voor een laatste bezoek en begeleid hen naar de uitgang [11](#page=11). ### 1.7 Stappenplan voor de stervensfase #### 1.7.1 Markering van de stervensfase Stel vast dat de stervensfase is aangebroken aan de hand van signalen zoals [11](#page=11): * Niet meer eten en drinken [11](#page=11). * Toenemende zwakte en bedlegerigheid [11](#page=11). * Snelle, zwakke pols, verminderde doorbloeding van extremiteiten, spitse neus [11](#page=11). * Reutelen [11](#page=11). * Onregelmatige ademhaling [11](#page=11). * Toenemende sufheid [11](#page=11). * Onrust [11](#page=11). #### 1.7.2 Beleid * Bespreek met de patiënt (indien mogelijk), naasten en zorgverleners dat de stervensfase is aangebroken [12](#page=12). * Start het Zorgpad Stervensfase indien gebruikelijk [12](#page=12). * Bespreek met patiënt (indien mogelijk) en naasten [12](#page=12): * Reacties en emoties [12](#page=12). * Verwachte klachten en problemen, en hoe hiermee om te gaan [12](#page=12). * Het achterwege laten van voeding en vocht [12](#page=12). * Beleid ten aanzien van medicatie [12](#page=12). * Hoe contact op te nemen met zorgverleners [12](#page=12). * Beslissingen rond het levenseinde [12](#page=12). * Zaken die nog geregeld moeten worden (bezoek, afscheid, wettelijke/financiële regelingen, rituelen, lichamelijke zorg, crematie/begrafenis) [12](#page=12). * Waken [12](#page=12). * Draagkracht/draaglast [12](#page=12). * Zorgmogelijkheden (bv. nachtzorg) en hulpmiddelen [12](#page=12). * Geef ruimte voor persoonlijk afscheid en rituelen, eventueel met ondersteuning van een geestelijk verzorger [12](#page=12). * Regel praktische en emotionele ondersteuning voor patiënt en naasten [12](#page=12). * Begeleid naasten bij het waken [12](#page=12). * Zorg voor goede rapportage, overdracht en coördinatie van zorg [12](#page=12). * Beperk medicatie tot het strikt noodzakelijke en pas zo nodig de toedieningsweg aan [12](#page=12). * Zorg voor medicatie voor acute klachten [12](#page=12). * Beperk medische en verpleegkundige handelingen tot het strikt noodzakelijke [12](#page=12). * Zorg voor goede mondverzorging [12](#page=12). * Behandel zo nodig symptomen [12](#page=12): * **Pijn:** Uitleg aan naasten over interpretatie van pijnsignalen. Gebruik van opioïden transdermaal of subcutaan. Extra pijnstilling bij voorspelbare doorbraakpijn [12](#page=12). * **Reutelen:** Uitleg en aanpassing van houding [12](#page=12). * **Dyspnoe:** Uitleg over Cheyne-Stokes-ademhaling en dat dit niet met dyspnoe gepaard gaat. Uitleg dat stikken bijna nooit voorkomt. Gebruik van morfine subcutaan, eventueel met een benzodiazepine. Zorg voor ventilatie en frisse lucht. Overweeg zuurstof alleen bij hypoxie [12](#page=12). --- # Integrale benadering en communicatie in de zorg rondom het levenseinde Dit deel van de studiehandleiding focust op de interdisciplinaire samenwerking, de communicatie met patiënt en naasten, en de ondersteuning van zorgverleners in de stervensfase, met als doel een waardig einde te faciliteren [13](#page=13). ### 2.1 Beleid: integrale benadering rondom het levenseinde Sterven wordt beschouwd als een ingrijpende gebeurtenis waarvoor een integrale benadering noodzakelijk is. Dit beleid richt zich op de wensen, levensbeschouwing, religie en culturele achtergrond van de patiënt en diens naasten [13](#page=13). #### 2.1.1 Afspraken voorafgaand aan de stervensfase Verschillende zaken kunnen al ruim voor de stervensfase worden besproken om een waardig overlijden te waarborgen. Hieronder vallen [13](#page=13): * De gewenste plaats van overlijden [13](#page=13). * Uitleg over symptomen die kunnen optreden en de behandeling daarvan [13](#page=13). * Beslissingen rondom het levenseinde, zoals het afzien van ongewenste levensverlengende behandelingen, beleid ten aanzien van reanimatie, palliatieve sedatie en euthanasie [13](#page=13). Tijdens deze gesprekken kan er ruimte zijn voor het bespreken van vragen en angsten over de dood, met aandacht voor eerdere verliesmomenten, familierelaties, en nog te regelen zaken (praktisch, financieel, wettelijk) [13](#page=13). #### 2.1.2 Voorlichting Voorlichting is een cruciaal onderdeel van de integrale benadering, gericht op zowel de patiënt, naasten als zorgverleners [13](#page=13). ##### 2.1.2.1 Voorlichting aan patiënt en naasten * **Uitleg over veranderingen:** Er wordt uitgelegd welke lichamelijke en geestelijke veranderingen in de stervensfase kunnen optreden en hoe hier zo nodig mee omgegaan kan worden. Eerder gemaakte afspraken over bijvoorbeeld sedatie of de bestrijding van dyspneu worden bekrachtigd [14](#page=14). * **Honger en dorst:** Informatie wordt gegeven over de afwezigheid van honger- en dorstgevoelens en de redenen waarom geen voeding en vocht wordt toegediend [14](#page=14). * **Omgaan met de stervende:** Naasten ontvangen tips over hoe om te gaan met de stervende, zoals blijven praten (het gehoor blijft vaak lang intact), het vasthouden van een hand, hand- en voetmassage, het verzorgen van haar, lippen en mond. Hierbij staat het comfort van de stervende centraal [14](#page=14). * **Tijdsbeleving:** Er wordt uitgelegd dat sterven tijd kost en er wordt erkend dat gevoelens van zinloosheid hierbij kunnen optreden. Metaforen, zoals het 'niemandsland', kunnen behulpzaam zijn bij de uitleg [14](#page=14). * **Schriftelijke informatie:** Er wordt nagegaan of schriftelijke informatie gewenst is, aangezien naasten vaak behoefte hebben aan voortdurende informatie en uitleg [14](#page=14). * **Mantelzorgers:** De draaglast en draagkracht van mantelzorgers worden besproken, met aandacht voor het feit dat de stervensfase langer kan duren dan verwacht. Het belang van het in acht nemen van de eigen draagkracht wordt benadrukt, evenals de mogelijke inzet van vrijwilligers. Ook wordt de gebruikelijke gang van zaken na overlijden in de thuissituatie toegelicht, zoals het waarschuwen van de huisarts en het gereed maken voor de begrafenisondernemer [14](#page=14). ##### 2.1.2.2 Voorlichting aan zorgverleners Professionele zorgverleners en vrijwilligers worden geconfronteerd met de eindigheid van het leven, wat belastend kan zijn. Het is cruciaal om de eigen emoties te onderkennen, aangezien verdriet en ontroering logische en normale reacties zijn die kunnen teruggaan op eigen verlieservaringen [14](#page=14). ### 2.1.3 Communicatie Effectieve communicatie is essentieel in de zorg rondom het levenseinde, zowel met de patiënt en naasten als binnen het zorgteam [14](#page=14). #### 2.1.3.1 Communicatie met patiënt en naasten * **Luisteren:** Er wordt actief geluisterd naar wat de patiënt en naasten aangeven [15](#page=15). * **Bevestigen stervensfase:** Er wordt besproken of bevestigd dat de stervensfase is aangebroken en de laatste dagen of uren zijn ingegaan. Er wordt nagegaan of dit overeenkomt met hun waarneming, aangezien patiënten en naasten vaak goed aanvoelen wanneer het einde nadert [15](#page=15). * **Gezamenlijk inzicht:** Er wordt gestreefd naar een gezamenlijk en gedeeld inzicht in de situatie, waarbij eerlijkheid over de prognose (uren tot dagen) centraal staat, zorgvuldig uitgelegd zonder een exacte periode te noemen [15](#page=15). * **Onderkennen van emoties:** Heftige emoties van naasten, zoals boosheid, angst, schuldgevoel, afkeer en moeheid, worden onderkend. Deze emoties kunnen versterkt worden als naasten overrompeld worden door de snelheid van het ziekteproces of uitgeput raken. Aandacht hiervoor biedt de mogelijkheid om wensen te uiten, angsten te bespreken en verdriet te delen [15](#page=15). > **Tip:** Patiënten en naasten voelen vaak goed aan dat het einde nadert [15](#page=15). #### 2.1.3.2 Communicatie tussen zorgverleners Het gehele zorgteam, inclusief eventuele vrijwilligers en de huisartsenpost, dient op de hoogte te zijn van het naderende overlijden en continu goed geïnformeerd te blijven. Er wordt aan de patiënt en naasten uitgelegd dat het gebruikelijk is om informatie met andere betrokken zorgverleners te delen [15](#page=15). ### 2.1.4 Zorg voor de zorgverleners De confrontatie met de dood is ook voor professionele zorgverleners en vrijwilligers belastend. Daarom is het van groot belang om goed voor elkaar te zorgen [15](#page=15). #### 2.1.4.1 Ondersteunende zorg voor zorgverleners * **Oog voor elkaar:** Er is aandacht voor elkaars noden en emoties [15](#page=15). * **Deskundigheid:** De aanwezigheid van voldoende deskundigheid is essentieel, bijvoorbeeld voor de omgang met pompen voor continue medicatietoediening [15](#page=15). * **Praktische voorwaarden:** Er wordt gezorgd dat aan praktische voorwaarden voor zorgverlening is voldaan, zoals de beschikbaarheid van medicatie (incl. rescue medicatie voor avond/nacht/weekend), incontinentiemateriaal en hulpmiddelen zoals een hoog-laagbed [15](#page=15). * **Reflectie:** Zorgverleners worden aangemoedigd om met elkaar te reflecteren op de gang van zaken rondom het stervensproces: wat ging goed en wat kon beter [15](#page=15). --- # Culturele aspecten en rituelen rond de dood Dit onderwerp verkent de diverse culturele gebruiken en rituelen die van invloed zijn op de zorg en omgang met de dood, met specifieke aandacht voor verschillende etnische groepen [16](#page=16). ### 3.1 Algemene principes rond culturele zorg Cultuur speelt een cruciale rol in hoe patiënten betekenis geven aan ziekte en dood, en hoe zij gebruikmaken van medische mogelijkheden aan het einde van hun leven. Het respecteren van culturele verschillen vergroot het vertrouwen en leidt tot een bevredigender stervensproces voor zowel patiënt als familie. Elke patiënt verdient een persoonlijke benadering, en stereotypering dient vermeden te worden [16](#page=16). * Cultuur beïnvloedt de manier waarop mensen betekenis geven aan ziekte en dood [17](#page=17). * Professionele zorgverleners mogen patiënten niet beïnvloeden met hun eigen overtuigingen of cultuur [17](#page=17). * Het niet serieus nemen van de culturele achtergrond van een patiënt betekent het niet respecteren van diens normen en waarden [17](#page=17). * Gebrek aan culturele gevoeligheid kan leiden tot misplaatste klinische resultaten en slechte interactie met patiënten en familieleden [17](#page=17). * Verpleegkundigen dienen zich te verdiepen in de culturele achtergrond van de patiënt [17](#page=17). * Beschrijvingen van culturele gebruiken zijn bedoeld als handreiking voor een informatief gesprek, niet als een definitieve blauwdruk van elk individu binnen die cultuur [17](#page=17). * Het informeren en begeleiden van naasten rondom en direct na het overlijden is essentieel. Hierbij dienen hun wensen ten aanzien van lichamelijke verzorging, rituelen en praktische zaken besproken te worden [17](#page=17). #### 3.1.1 Begeleiding bij waken Tijdens het sterven willen naasten bijna altijd aanwezig zijn, wat hen helpt bij de rouwverwerking door de stervende tot de laatste adem te 'vergezellen'. Zorgverleners moeten zich bewust zijn van de waarde van waken en dit begeleiden. Hierbij is aandacht voor [16](#page=16): * Herkenning van voorgeschiedenis, aangezien elk sterven een voorgeschiedenis heeft en herinneringen kan oproepen aan eerdere overlijdenservaringen [16](#page=16). * Vertraagde tijdsbeleving van naasten; vragen naar de tijd zijn gelaagd en vereisen een antwoord dat rekening houdt met feiten, gevoelens en betekenis [16](#page=16). * Voortdurende behoefte aan eenduidige informatie (medisch, verpleegkundig en op beleving gericht) [16](#page=16). * Respect voor rituelen die passen bij de levensbeschouwing, religie en cultuur [16](#page=16). * Rust en zorg voor naasten, door hen te adviseren elkaar af te wisselen, op tijd rust te nemen en aandacht te hebben voor eten en drinken [16](#page=16). * De mogelijke inzet van vrijwilligers om naasten af te wisselen bij het waken, mocht het te zwaar dreigen te worden [16](#page=16). > **Tip:** Ondersteuning in praktische zin, zoals de beschikbaarheid van middelen en mensen, is essentieel om het stervensproces zo goed mogelijk te laten verlopen [16](#page=16). ### 3.2 Rituelen rond de dood per cultuur #### 3.2.1 Arabische cultuur * Het is niet gebruikelijk om open te zijn over de dood of het rouwen [17](#page=17). * Meeste patiënten overlijden liefst in het ziekenhuis [17](#page=17). * Er zijn speciale rituelen na het overlijden, waaronder het wassen van het lichaam en alle lichaamsopeningen [17](#page=17). * Het hoofd van de familie bepaalt hoe de familieleden op de hoogte worden gesteld van het overlijden [17](#page=17). * Orgaandonatie is meestal niet toegestaan, uit respect voor het behouden van een intact lichaam voor begrafenis [17](#page=17). * Er wordt meestal niet gekozen voor een niet-reanimatieverklaring, dit kan leiden tot een vertrouwensbreuk [17](#page=17). * Men streeft naar het behouden van bewustzijn tot het einde [17](#page=17). * Het rituele wassen en een begrafenis binnen 24 uur zijn gebruikelijk [17](#page=17). #### 3.2.2 Afro-Amerikaanse cultuur * Familieleden zorgen vaak thuis voor de patiënt, maar bij het aanstaande overlijden wordt soms uitgeweken naar het ziekenhuis [18](#page=18). * Sommigen geloven dat thuis sterven ongeluk brengt [18](#page=18). * Er zijn geen specifieke rituelen met betrekking tot het verzorgen van het lichaam [18](#page=18). * Meestal wordt er niet gecremeerd [18](#page=18). * Orgaandonaties vinden meestal niet plaats, behalve voor een naast familielid [18](#page=18). #### 3.2.3 Chinese cultuur * Een terminale ziekte en overlijden worden geaccepteerd als onderdeel van het leven [18](#page=18). * Er wordt vaak niet openlijk gesproken over deze zaken [18](#page=18). * Sommige Chinezen geloven dat thuis sterven ongeluk brengt, terwijl anderen menen dat de geest verdwaalt als de patiënt in het ziekenhuis overlijdt [18](#page=18). * Orgaandonatie en sectie worden over het algemeen niet geaccepteerd, omdat het lichaam intact moet blijven [18](#page=18). #### 3.2.4 Joodse gebruiken * Leven en dood kunnen niet van elkaar gescheiden worden; het leven behoort aan de mens en de dood aan God [18](#page=18). * Begrafenisregelingen worden niet getroffen zolang de patiënt leeft [18](#page=18). * Bij het sterven bidt men voor de ziel en gaat men respectvol om met de dode [18](#page=18). * Een stervende mag niet worden aangeraakt, tenzij hij er expliciet om vraagt [18](#page=18). * Euthanasie is verboden [18](#page=18). * De stervende wordt niet alleen gelaten om zo de belijdenis van zonden te kunnen horen en een gebed uit te spreken [18](#page=18). * Na het vaststellen van de dood wordt een joodse begrafenisondernemer op de hoogte gesteld [18](#page=18). * De overledene wordt bedekt en niet meer getoond; er is geen visueel afscheid [18](#page=18). * De begrafenis vindt zo snel mogelijk plaats [18](#page=18). * Er is een rituele reiniging door de begrafenisondernemer, waarbij het lichaam in lakens gehuld blijft [18](#page=18). * Tijdens de reiniging wordt niet gesproken en troosting vindt pas plaats na de begrafenis, gedurende de rouwweek [18](#page=18). #### 3.2.5 Islamitische gebruiken * Een moslim moet begraven worden met het hoofd richting Mekka [19](#page=19). * De stervende wordt op de rechterzij gelegd met het gezicht naar het zuidoosten, richting Mekka [19](#page=19). * Er wordt een stuk uit de Koran voorgedragen [19](#page=19). * Na overlijden sluit een familielid de ogen van de overledene en wordt het eerste hoofdstuk uit de Koran voorgelezen [19](#page=19). * De meeste moslims willen begraven worden in hun geboorteland [19](#page=19). * De rituele wassing is een onderdeel van het afscheid; zonder deze is de overledene volgens de Koran onrein [19](#page=19). * De overledene wordt in een kaftan gewikkeld en dichtgeknoopt [19](#page=19). * De begrafenis vindt zo snel mogelijk plaats, indien mogelijk zonder kist [19](#page=19). * Grafversiering wordt vermeden, soms wordt er een grafsteen met naam geplaatst [19](#page=19). #### 3.2.6 Hindoestaanse gebruiken * Hindoestanen geloven in reïncarnatie [19](#page=19). * Vrijwel altijd vindt er crematie plaats [19](#page=19). * Het lichaam van de overledene komt op deze manier sneller bij de oerbron [19](#page=19). * De dood wordt als een positieve ervaring beschouwd, omdat het lichaam een tijdelijke verschijningsvorm is en de ziel een nieuw omhulsel zoekt [19](#page=19). * Het afleggen van het lichaam gebeurt onder toezicht van de familie in het uitvaartcentrum [19](#page=19). * Het lichaam wordt in een sari gewikkeld [19](#page=19). --- # Symptoommanagement in de stervensfase Dit onderwerp behandelt de specifieke symptomen die zich voordoen in de stervensfase en de aanpak hiervan, met als doel volledige symptoomcontrole te realiseren [19](#page=19). ### 4.1 Algemene principes in de stervensfase In de stervensfase verschuift de focus van het balanceren van symptoomverlichting en bijwerkingen naar het nastreven van volledige symptoomcontrole. Belangrijke maatregelen bij het ingaan van de stervensfase omvatten [19](#page=19): * Bespreek met patiënt en naasten dat er geen levensverlengende maatregelen meer plaatsvinden [20](#page=20). * Beoordeel en stop zo nodig lopende afspraken ten aanzien van medische en verpleegkundige interventies, zoals routinematig bloeddruk meten of wisselligging [20](#page=20). * Beoordeel welke lichamelijke zorg nog gewenst is, zoals wassen, kleden en wondverzorging [20](#page=20). * Beoordeel en stop alle niet strikt noodzakelijke medicatie, zoals antihypertensiva, antilipemia en insuline. Pas de toedieningsweg van de gecontinueerde medicatie zo nodig aan [20](#page=20). * Spreek medicatie af die zo nodig kan worden gegeven ter verlichting van de meest voorkomende symptomen, zodat direct gehandeld kan worden indien klachten zich voordoen [20](#page=20). * Beoordeel en stop zo nodig kunstmatige vocht- en voedingstoediening [20](#page=20). * Geef aan wat naasten zelf kunnen doen en overweeg de inzet van vrijwilligers [20](#page=20). De symptomen die zich voornamelijk voordoen in de stervensfase zijn onder andere dalend bewustzijn, onregelmatige ademhaling, verdwijnende eetlust, dorst, verwardheid, onrust en pijn [20](#page=20). ### 4.2 Behandeling van specifieke symptomen #### 4.2.1 Pijn Minimaliseer pijn door langzaam en behoedzaam te handelen, en voer enkel wisselligging uit indien strikt noodzakelijk. Medicatie tegen doorbraakpijn kan preventief 15-30 minuten van tevoren worden toegediend. Begeleid naasten in het interpreteren van verschijnselen die op pijn kunnen lijken, zoals fronsen en kreunen, maar dit niet hoeven te zijn. Orale pijnmedicatie wordt gestaakt en omgezet naar parenterale of transdermale toediening; doorbraakmedicatie wordt vaak subcutaan toegediend [20](#page=20). #### 4.2.2 Reutelen Reutelen wordt omschreven als een luidruchtige ademhaling door aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen bij patiënten die te zwak zijn om te hoesten of slikken. Het treedt op bij 50-75% van de patiënten in de laatste levensuren en overlijden vindt meestal binnen 24 uur plaats. Door bewustzijnsdaling heeft de patiënt er waarschijnlijk geen last van. Benadruk dat het geen ademnood is [20](#page=20). **Aanpak:** * Bespreek de mogelijkheid van reutelen vroegtijdig en benadruk dat het geluid geen teken van ademnood is. Herhaal deze informatie wanneer reutelen optreedt [21](#page=21). * Zorg voor een goede lichaamshouding (zijligging indien comfortabel en haalbaar) om secreet te laten draineren [21](#page=21). * Vermijd uitzuigen, omdat dit kokhalzen, hoesten en toename van slijmproductie kan veroorzaken [21](#page=21). * Er is geen bewezen verband tussen vochtinname en reutelen [21](#page=21). * Indien het reutelen belastend is voor naasten en niet reageert op houdingsverandering, kan medicamenteuze behandeling met anticholinerge middelen overwogen worden om de secreetproductie te remmen. Een veelgebruikt middel is scopolaminebutyl (20 mg s.c./i.v., eventueel 60-120 mg/24 uur continu s.c./i.v.). Deze middelen kunnen reutelen verminderen of doen verdwijnen bij een aanzienlijk deel van de patiënten. Bijwerkingen zijn onder andere een droge mond en urineretentie; centrale bijwerkingen zoals sufheid, hallucinaties en onrust kunnen optreden bij scopolamine en atropine [21](#page=21). #### 4.2.3 Dyspnoe en onregelmatige ademhaling Dyspnoe is een onaangenaam en angstig gevoel van kortademigheid. Patiënten vrezen vaak te stikken [21](#page=21). **Aanpak:** * Leg uit dat stikken enkel optreedt bij obstructie van grote luchtwegen door tumor of bloeding, wat zeer zelden voorkomt [21](#page=21). * Leg uit dat door opstapeling van koolzuur in de stervensfase het bewustzijn daalt, waardoor de beleving van dyspnoe afneemt [21](#page=21). * Onderscheid kortademigheid van Cheyne-Stokes-ademhaling [21](#page=21). * Zorg voor een goede houding, ventilatie met frisse lucht en bevochtiging van de mond [21](#page=21). * Bestrijd dyspnoe zo nodig met morfine, eventueel in combinatie met een benzodiazepine subcutaan [21](#page=21). * Zuurstof is alleen effectief bij hypoxie [21](#page=21). #### 4.2.4 Terminale onrust Terminale onrust, een vorm van delier kort voor overlijden, kenmerkt zich door tremoren, persisterende bewegingsdrang, plukken, in het luchtledige grijpen, en soms kreunen en schreeuwen. Dit is belastend voor naasten en zorgverleners [21](#page=21). **Aanpak:** * Ga na of urineretentie of defecatiedrang de onrust veroorzaakt; indien ja, overweeg een blaaskatheter of klysma [22](#page=22). * Waarborg rust en veiligheid door een prikkelarme omgeving te creëren [22](#page=22). * Begeleid naasten; praten tegen en aanraken van de patiënt geeft rust en zekerheid [22](#page=22). * Overweeg haloperidol, hoewel het effect vaak beperkt is [22](#page=22). * Pas medicatie aan als deze bijdraagt aan de onrust [22](#page=22). * Overweeg palliatieve sedatie bij onbehandelbare terminale onrust [22](#page=22). #### 4.2.5 Angst Onderken en bespreekbaar maken van angst is essentieel. Angst kan voortkomen uit zorgen over pijn, controleverlies, het sterven zelf, de dood, anderen tot last zijn, of gescheiden worden van dierbaren. Onopgeloste conflicten kunnen ook een rol spelen [22](#page=22). **Aanpak:** * Onderscheid angst van delier [22](#page=22). * Pas medicatie aan indien onttrekking hiervan angst veroorzaakt [22](#page=22). * Geef zo nodig een benzodiazepine [22](#page=22). #### 4.2.6 Mondverzorging Goede mondverzorging en het regelmatig bevochtigen van de slijmvliezen zijn van groot belang om klachten van een droge mond te verminderen. Intraveneuze vochttoediening voorkomt of verhelpt een droge mond niet; naasten kunnen hierbij helpen door voorzichtig vocht te druppelen of te vernevelen in de mond [22](#page=22). #### 4.2.7 Problemen met mictie of defecatie Incontinentie voor urine, onrust door blaasretentie en mictiedrang kunnen redenen zijn om een blaaskatheter in te brengen. Een blaaskatheter kan echter soms meer onrust veroorzaken. Bij het starten van palliatieve sedatie is het raadzaam te wachten met het inbrengen van een blaaskatheter tot de patiënt voldoende gesedeerd is. Een vol rectum kan onrust veroorzaken; observeren en zo nodig op gang brengen met een (micro)klysma is belangrijk [22](#page=22). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Stervensproces | Het natuurlijke proces dat leidt tot de dood, gekenmerkt door een geleidelijke achteruitgang van vitale lichaamsfuncties en systemen. | | Stervensfase | De periode direct voorafgaand aan het overlijden, waarin de dood onafwendbaar is en specifieke zorg gericht op comfort en symptoomverlichting noodzakelijk is. | | Palliatieve zorg | Zorg die gericht is op het verlichten van lijden en het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten met een levensbedreigende aandoening, in alle fasen van de ziekte. | | Integrale benadering | Een zorgmethode waarbij alle aspecten van de patiënt (lichamelijk, psychisch, sociaal, spiritueel) en de samenwerking tussen verschillende disciplines worden meegenomen in de zorgplanning. | | DNR-codes | "Do Not Resuscitate" codes, instructies die aangeven dat reanimatiepogingen niet mogen worden uitgevoerd bij een patiënt bij wie het levenseinde nadert. | | Symptoomgerichte palliatie | Een fase van palliatieve zorg waarbij de focus ligt op het verlichten van specifieke symptomen die de patiënt ervaart, zonder directe beïnvloeding van de onderliggende ziekte. | | The final common pathway | Verwijst naar een reeks van vergelijkbare symptomen die zich voordoen in de stervensfase, ongeacht de onderliggende ziekte, als gevolg van de algemene lichamelijke achteruitgang. | | Anorexie-cachexie-syndroom | Een syndroom dat gepaard gaat met ernstig gewichtsverlies, spierafbraak en verminderde eetlust, vaak voorkomend bij chronisch zieke patiënten in een vergevorderd stadium. | | Cheyne-Stokes ademhaling | Een abnormaal ademhalingspatroon gekenmerkt door perioden van diepe ademhaling die geleidelijk overgaan in oppervlakkige ademhaling, gevolgd door apneu (ademstilstand). | | Terminale onrust | Een delierachtige toestand die kort voor het overlijden kan optreden, gekenmerkt door bewegingsdrang, plukken, en soms kreunen of schreeuwen. | | Reutelen | Een luidruchtige ademhaling veroorzaakt door ophoping van secreet in de hogere luchtwegen bij patiënten die te zwak zijn om te hoesten of te slikken. | | Dyspnoe | Kortademigheid of het gevoel van ademnood, vaak een angstige ervaring voor de patiënt. | | Palliatieve sedatie | Het toedienen van medicatie om symptomen zoals pijn of onrust te verlichten, met als doel het comfort van de patiënt te maximaliseren, zelfs als dit het leven onbedoeld verkort. | | Zorg voor de zorgverleners | Aandacht voor het welzijn, de emotionele belasting en de professionele behoeften van zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg rondom het levenseinde. | | Waken | Het bijwonen van naasten bij een stervende patiënt, wat ondersteuning biedt bij rouwverwerking en de mogelijkheid geeft tot afscheid nemen. | | Culturele aspecten | De invloed van iemands culturele achtergrond, overtuigingen en tradities op de beleving van ziekte, sterven en dood. | | Rituelen rond de dood | Symbolische handelingen en gebruiken die uitgevoerd worden bij of na het overlijden, vaak cultureel of religieus bepaald, om het verlies te verwerken en de overledene te eren. |

# Zorg rondom het levenseinde Dit document biedt een uitgebreide uiteenzetting van de zorg rondom het levenseinde, met specifieke aandacht voor de identificatie van de stervensfase, het beleid dat daarbij hoort, symptoombehandeling en culturele aspecten [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Lesdoelen De student kan na het bestuderen van dit hoofdstuk: * Het verloop van een normaal stervensproces begrijpen en patiënt en familie hierover informeren [4](#page=4). * De start van de stervensfase herkennen [4](#page=4). * Inzicht hebben in de integrale benadering van het stervensproces, inclusief interdisciplinaire samenwerking, symptoombehandeling en begeleiding van patiënt en familie [4](#page=4). * De basisprincipes van goede communicatie tijdens het stervensproces toepassen [4](#page=4). * Inzicht hebben in de zorg rond voeding en vocht in de stervensfase en hierover communiceren met patiënt en familie [4](#page=4). ### 1.2 De terminale fase In de terminale fase, wanneer overlijden op korte termijn wordt verwacht, biedt terminale zorg ondersteuning gericht op een comfortabel stervensproces. Lopende behandelingen, zoals kunstmatige vocht- en voedseltoediening en zuurstoftoediening, worden afgebouwd (DNR-beleid). 'End-of-Life' (EoL) protocollen kunnen worden ingezet om de zorg te stroomlijnen [4](#page=4). > **Tip:** Er zijn grote verschillen tussen zorginstellingen in de wijze van DNR-codering; de uitleg in dit document volgt de codering van UZ Leuven [5](#page=5). Palliatieve zorg kan onderverdeeld worden in vier fases: * **Ziektegerichte fase:** Bestrijden van de ziekte om symptoomlast te verminderen en, indien mogelijk, het leven te verlengen. Deze fase is niet gericht op genezing, maar op klachtenvermindering [5](#page=5). * **Symptoomgerichte fase:** Symptoomverlichting wordt ingezet naast ziektegericht handelen. De behandeling richt zich op het verlichten van symptomen zonder directe invloed op de ziekte. In deze fasen wordt geanticipeerd op mogelijke symptomen en preventieve maatregelen worden overwogen [5](#page=5) [6](#page=6). * **Terminale zorgfase (stervensfase):** De fase die direct voorafgaat aan het overlijden. Het is cruciaal om deze te herkennen om patiënt, familie en naasten tijdig te informeren en symptomen te behandelen. Kenmerkend zijn 'the final common pathway' symptomen zoals dalend bewustzijn, verminderde eetlust en dorst, verwardheid, onrust, pijn en onregelmatige ademhaling. Beleidsafspraken moeten helder en direct uitvoerbaar zijn [6](#page=6). * **Nazorgfase:** Ondersteuning van naasten na het overlijden [6](#page=6). Tot aan het moment van sterven is palliatieve zorg gericht op kwaliteit van leven [6](#page=6). ### 1.3 Zorg in de stervensfase De stervensfase is de onafwendbare fase direct voorafgaand aan het overlijden, die enkele dagen duurt. Hierin komen alle aspecten van palliatieve zorg samen: symptoomverlichting, aandacht voor psychosociale en spirituele problematiek, en een goede organisatie van zorg. Belangrijke aspecten zijn: adequate symptoomverlichting, vermijden van een onnodig lange stervensduur, behouden van controle, duidelijke beslissingen door zorgverleners, voorbereiding op het sterven, de mogelijkheid om het leven af te ronden, en het versterken van de band met naasten. Naasten benadrukken de noodzaak van bekendheid bij zorgverleners met de complexe eisen aan mantelzorgers en hun behoefte aan informatie en deskundigheid [6](#page=6) [7](#page=7). Ondanks variatie in functionele achteruitgang vóór de stervensfase, is het verloop van de stervensfase zelf grotendeels onafhankelijk van de onderliggende ziekte; dit staat bekend als de 'final common pathway'. Het missen van signalen van de stervensfase kan leiden tot een onrustige stervensfase door onderbehandeling en ontoereikende communicatie. De gang van zaken rond het sterfbed beïnvloedt de rouwverwerking en gedachten over het eigen sterfbed van nabestaanden [7](#page=7). ### 1.4 Het stervensproces Bij chronische ziekten treedt in de dagen voor de dood een geleidelijke, daarna snel toenemende achteruitgang op van vitale orgaansystemen (hart- en vaatstelsel, longen, maagdarmkanaal, nieren, lever, centraal zenuwstelsel). Dit leidt tot een cascade van gebeurtenissen, waaronder het anorexie-cachexie-syndroom door metabole stoornissen en verminderde orgaanfuncties. Achteruitgang van hartfunctie leidt tot bloeddrukdaling en verminderde urineproductie. Cerebrale hypoxie en ischemie doen het bewustzijn en reflexen dalen. Uiteindelijk vermindert de centrale ademprikkel, wat resulteert in onregelmatige ademhaling zoals Cheyne-Stokes-ademhaling [7](#page=7) [8](#page=8). ### 1.5 Markering van de stervensfase De vaststelling van de stervensfase ('diagnosis dying') is voornamelijk gebaseerd op observatie en klinische ervaring. Verpleegkundigen en verzorgenden herkennen de stervensfase vaak eerder dan de arts, vanwege hun intensievere contact met patiënt en naasten. De arts moet vervolgens beoordelen of dit inderdaad het geval is, aangezien de diagnose de focus van de zorg verandert [7](#page=7). Belangrijke signalen van de naderende dood zijn: * Niet of nauwelijks meer eten en drinken [8](#page=8). * Ernstige vermoeidheid en verzwakking leidend tot volledige bedlegerigheid [8](#page=8). * Verminderde urineproductie [8](#page=8). * Snelle, zwakke pols [8](#page=8). * Koud aanvoelende, soms cyanotische extremiteiten, lijkvlekken [8](#page=8). * Spitse neus (huid over neus en jukbeenderen verstrakt) [8](#page=8). * Verminderd bewustzijn, tot volledig verlies enkele uren voor overlijden [8](#page=8). * Toenemende desoriëntatie, soms met hallucinaties en terminale onrust (terminaal delier) [8](#page=8). * Hoorbare, reutelende ademhaling [8](#page=8). * Onregelmatige ademhaling kort voor overlijden (Cheyne-Stokes-ademhaling) [8](#page=8). ### 1.6 Beleid #### 1.6.1 Integrale benadering Sterven is een ingrijpende gebeurtenis. Communicatie en voorzorgsmaatregelen voor een waardig sterven worden afgestemd op de wensen, levensbeschouwing, religie en culturele achtergrond van de patiënt en diens naasten [8](#page=8). Een aantal zaken kan ruim voor de stervensfase besproken worden [8](#page=8): * Gewenste plaats van overlijden [8](#page=8). * Uitleg over symptomen en de behandeling daarvan [8](#page=8). * Scenario's van overlijden, beslissingen rond het levenseinde, afzien van levensverlengende behandeling, reanimatiebeleid, palliatieve sedatie, euthanasie [8](#page=8). Tijdens deze gesprekken kunnen vragen en angsten van patiënt en naasten over de dood worden verkend, evenals eerdere verlieservaringen, familierelaties en nog te regelen zaken (praktisch, financieel, wettelijk) [9](#page=9). ##### 1.6.1.1 Voorlichting * Uitleg geven over lichamelijke en geestelijke veranderingen in de stervensfase en de mogelijke interventies. Bevestig eerder gemaakte afspraken over bijvoorbeeld sedatie en symptoombestrijding [9](#page=9). * Informatie verschaffen over de afwezigheid van honger- en dorstgevoelens en de redenen waarom voeding en vocht niet meer worden toegediend [9](#page=9). * Tips geven aan naasten over hoe om te gaan met de stervende, zoals praten, hand vasthouden, massages, haar borstelen, lippen verzorgen en mond bevochtigen, altijd gericht op comfort voor de stervende [9](#page=9). * Uitleggen dat sterven tijd kost en gevoelens van zinloosheid erkennen; metaforen zoals 'niemandsland' kunnen behulpzaam zijn [9](#page=9). * Navragen of schriftelijke informatie gewenst is, aangezien naasten vaak behoefte hebben aan voortdurende informatie [9](#page=9). * Ingaan op draagkracht en draaglast van mantelzorgers, het belang van zelfzorg en de mogelijke inzet van vrijwilligers bespreken. In de thuissituatie uitleg geven over de gebruikelijke gang van zaken na overlijden (waarschuwen huisarts, afscheid nemen, begrafenisondernemer benaderen) [9](#page=9). ##### 1.6.1.2 Communicatie * Luisteren naar wat de patiënt en naasten aangeven [10](#page=10). * Bevestigen dat de stervensfase is aangebroken en de laatste uren/dagen zijn ingegaan, en dit peilen bij patiënt en naasten. Patiënten en naasten voelen dit vaak goed aan [10](#page=10). * Creëren van een gezamenlijk en gedeeld inzicht in de situatie. Eerlijk zijn over de prognose (uren tot dagen) zonder exacte tijden te noemen [10](#page=10). * Onderkennen van heftige emoties bij naasten (boosheid, angst, schuldgevoel, afkeer, moeheid), vooral bij overrompeling door het ziekteproces of uitputting. Dit biedt ruimte voor het uiten van wensen, bespreken van angsten en delen van verdriet [10](#page=10). #### 1.6.2 Zorg voor de zorgverleners De confrontatie met de dood is ook voor professionele zorgverleners en vrijwilligers belastend. Zorg voor elkaar is daarom essentieel, evenals praktische ondersteuning zoals de beschikbaarheid van middelen en personeel [10](#page=10). ##### 1.6.2.1 Voorlichting aan zorgverleners Erken eigen emoties; verdriet en ontroering zijn logische en normale reacties, mogelijk gerelateerd aan eigen verlieservaringen [10](#page=10). ##### 1.6.2.2 Communicatie tussen zorgverleners Zorg dat het gehele zorgteam, inclusief vrijwilligers en huisartsenpost, op de hoogte is van het naderend overlijden en goed geïnformeerd blijft. Leg aan patiënt en naasten uit dat informatie delen met andere zorgverleners gebruikelijk is [10](#page=10). ##### 1.6.2.3 Ondersteunende zorg voor zorgverleners * Oog hebben voor elkaars noden en emoties [11](#page=11). * Zorgen voor voldoende deskundigheid (bv. voor omgang met medicatiepompen) [11](#page=11). * Zorgen voor de beschikbaarheid van praktische voorwaarden: medicatiepompen, rescue medicatie, voldoende medicatie voor avond/nacht/weekend, incontinentiemateriaal, hoog-laagbed [11](#page=11). * Durven reflecteren met elkaar over het stervensproces: wat ging goed, wat kon beter [11](#page=11). #### 1.6.3 Waken Naasten willen bijna altijd aanwezig zijn bij het sterven. Waken helpt bij rouwverwerking [11](#page=11). * Besef dat elk sterven een voorgeschiedenis heeft en herinneringen kan oproepen [11](#page=11). * Aandacht hebben voor de vertraagde tijdsbeleving van naasten; vragen naar de tijd zijn gelaagd (feiten, gevoelens, betekenis) [11](#page=11). * Zorgen voor eenduidige informatie (medisch, verpleegkundig, beleving) [11](#page=11). * Aandacht en respect hebben voor rituelen passend bij levensbeschouwing, religie en cultuur [11](#page=11). * Bespreken met naasten dat zij elkaar afwisselen, rust nemen en aandacht hebben voor eten en drinken [11](#page=11). * Tijdig nadenken over de inzet van vrijwilligers om af te wisselen bij waken wanneer het te zwaar wordt voor naasten [11](#page=11). #### 1.6.4 Maatregelen bij het ingaan van de stervensfase * Bespreken met patiënt en naasten dat er geen levensverlengende maatregelen meer plaatsvinden [12](#page=12). * Beoordelen en stoppen van niet-strikt noodzakelijke medische en verpleegkundige interventies (bv. routinematig bloeddruk meten, wisselligging) [12](#page=12). * Beoordelen welke lichamelijke zorg nog gewenst is (wassen, kleden, wondverzorging) [12](#page=12). * Beoordelen en stoppen van alle niet strikt noodzakelijke medicatie (bv. antihypertensiva, antilipemie, insuline). De toedieningsweg van gecontinueerde medicatie zo nodig aanpassen [12](#page=12). * Afspreken van medicatie voor symptoomverlichting, zodat direct gehandeld kan worden bij klachten [12](#page=12). * Beoordelen en stoppen van kunstmatige vocht- en voedingstoediening [12](#page=12). * Aangeven wat naasten zelf kunnen doen [12](#page=12). * Overwegen van de inzet van vrijwilligers [12](#page=12). #### 1.6.5 Behandeling van symptomen In de stervensfase wordt vaker gekozen voor volledige symptoomcontrole, in tegenstelling tot de palliatieve fase waarin de balans tussen symptoomverlichting en bijwerkingen centraal staat [12](#page=12). ##### 1.6.5.1 Pijn Het achterhalen van de oorzaak van pijn is in de stervensfase meestal niet meer aan de orde [12](#page=12). * Minimaliseren van pijn gerelateerd aan beweging door behoedzaam te handelen en onnodige bewegingen te vermijden. Wisselligging en dagelijkse verzorging vinden alleen plaats indien noodzakelijk; preventieve medicatie tegen doorbraakpijn kan 15-30 minuten van tevoren worden toegediend [12](#page=12). * Begeleiden van naasten bij het interpreteren van verschijnselen die op pijn kunnen lijken (bv. fronsen, kreunen) maar dat niet hoeven te zijn [12](#page=12). * Staak orale pijnmedicatie. Oraal opioïdgebruik wordt indien nodig omgezet naar parenterale toediening; transdermale toediening wordt voortgezet. Doorbraakmedicatie wordt vaak subcutaan toegediend [13](#page=13). ##### 1.6.5.2 Reutelen Reutelen ('death rattle') is een luidruchtige ademhaling veroorzaakt door secreet in de hogere ademhalingswegen bij patiënten die te zwak zijn om te hoesten of slikken. Het is een duidelijk teken van naderend overlijden en treedt bij 50-75% van de patiënten op in de laatste levensuren; de mediane tijd tot overlijden is 24 uur. Vanwege sterk verminderd bewustzijn is de patiënt zich niet bewust van het geluid en lijdt er waarschijnlijk niet onder. Naasten associëren het geluid echter met nood en benauwdheid, wat het rouwproces kan belemmeren. Onderzoek toont echter aan dat het minder belastend is dan verondersteld [13](#page=13). * Direct bij het ingaan van de stervensfase de mogelijkheid van reutelen bespreken en benadrukken dat het geen teken van ademnood is [13](#page=13). * Blijf deze informatie herhalen wanneer reutelen optreedt [13](#page=13). * Zorg voor een goede lichaamshouding (zijligging, indien comfortabel en haalbaar) om secreet te laten draineren [13](#page=13). * Vermijd uitzuigen, omdat dit kokhalzen, hoesten en toename van slijmproductie kan veroorzaken [13](#page=13). * Er is geen duidelijk verband tussen vochtinname en reutelen; adviezen over het verminderen of verhogen van vochtinname kunnen niet worden onderbouwd [13](#page=13). * Indien reutelen niet reageert op houdingsverandering en te belastend is voor naasten, kan medicamenteuze behandeling met anticholinerge middelen worden overwogen om de secreetproductie te remmen. Veelgebruikt zijn [13](#page=13): * scopolaminebutyl 20 mg s.c./i.v.; eventueel 60-120 mg/24 uur continu s.c./i.v. [14](#page=14). In niet-placebogecontroleerde studies vermindert of verdwijnt reutelen bij ongeveer 40% van de patiënten binnen een uur na toediening van anticholinergica, en bij 60-70% binnen 24 uur. Meest voorkomende bijwerkingen zijn een droge mond en urineretentie. Centrale bijwerkingen (sufheid, hallucinaties, onrust) kunnen optreden bij scopolamine en atropine [14](#page=14). ##### 1.6.5.3 Dyspnoe en onregelmatige ademhaling Dyspnoe is een onaangenaam, angstig gevoel van kortademigheid; veel patiënten vrezen te stikken. In de stervensfase kan zwakte van de ademhalingsspieren bijdragen aan dyspnoe. Een oorzakelijke behandeling is vaak niet meer mogelijk, behalve aandacht voor onderliggende angst [14](#page=14). * Uitleggen dat stikken alleen optreedt bij obstructie van grote luchtwegen door tumor of bloeding, wat zeer zelden voorkomt [14](#page=14). * Uitleggen dat door stapeling van koolzuur in het bloed het bewustzijn daalt, waardoor de beleving van dyspnoe afneemt en kan verdwijnen [14](#page=14). * Het verschil uitleggen tussen kortademigheid en een wisselende ademhaling (Cheyne-Stokes-ademhaling) kort voor overlijden [14](#page=14). * Zorgen voor een goede houding in bed, ventilatie en mondbevochtiging [14](#page=14). * Dyspnoe zo nodig bestrijden met morfine, eventueel in combinatie met een benzodiazepine s.c. [14](#page=14). * Zuurstof is alleen effectief bij dyspnoe indien er sprake is van hypoxie [14](#page=14). ##### 1.6.5.4 Terminale onrust Terminale onrust ('terminal restlessness') of een terminaal onrustig delier is een specifieke vorm van delier kort voor overlijden, gekenmerkt door tremoren, bewegingsdrang, plukken en grijpen, soms gepaard met kreunen en schreeuwen. Het is zeer belastend voor omstanders [14](#page=14) [15](#page=15). * Nagaan of urineretentie of defecatiedrang ten grondslag ligt aan de onrust; indien ja, een blaaskatheter inbrengen of een klysma geven [15](#page=15). * Rust en veiligheid waarborgen, zorgen voor een rustige en prikkelarme omgeving [15](#page=15). * Naasten begeleiden en instrueren in de omgang met de patiënt; uitleggen dat praten en aanraken belangrijk is voor rust en zekerheid [15](#page=15). * Zo nodig haloperidol geven; de kans op onvoldoende effect is groot; refractaire terminale onrust is een indicatie voor palliatieve sedatie [15](#page=15). ##### 1.6.5.5 Angst Het onderkennen en bespreekbaar maken van angst is een wezenlijk onderdeel van begeleiding in de stervensfase. Angst kan voortkomen uit angst voor pijn, controleverlies, sterven, de dood, anderen tot last zijn, scheiding van dierbaren, of onopgeloste conflicten uit het verleden [15](#page=15). ##### 1.6.5.6 Mondverzorging Goede mondverzorging en regelmatig bevochtigen van de slijmvliezen zijn van groot belang in de stervensfase om klachten van een droge mond te verminderen. Intraveneuze vochttoediening voorkomt of verhelpt een droge mond niet; naasten kunnen voorzichtig vocht druppelen of vernevelen [15](#page=15). ##### 1.6.5.7 Problemen met mictie of defecatie Incontinentie, onrust door blaasretentie en mictiedrang kunnen redenen zijn voor het inbrengen van een blaaskatheter in de stervensfase. Een katheter kan echter soms meer onrust veroorzaken doordat de patiënt deze als hinderlijk ervaart. Indien palliatieve sedatie wordt gestart, is het raadzaam te wachten met een blaaskatheter totdat de patiënt voldoende gesedeerd is. Een vol rectum kan onrust veroorzaken; defecatie observeren en zo nodig op gang brengen met een (micro)klysma is belangrijk [15](#page=15). #### 1.6.6 Zorg direct na het overlijden Na het overlijden wordt de naaste een nabestaande en vervalt de zieke- en ziektegerichte aandacht. De periode tussen overlijden en de laatste zorg aan de overledene (afleggen) biedt nabestaanden een 'adempauze' en de mogelijkheid om de laatste eer te bewijzen en dankbaarheid te tonen [16](#page=16). * Vraag vooraf of nabestaanden ooit een overledene hebben gezien [16](#page=16). * Maak het overlijden een realiteit voor nabestaanden; benoem de werkelijkheid van het verlies [16](#page=16). * Houd rekening met verschillende manieren van omgaan met verlies (luid verdriet, stil verdriet, opluchting, schuld, boosheid, fysieke symptomen) [16](#page=16). * Geef nabestaanden (ook jongere (klein)kinderen) de tijd om samen te zijn met de overledene [16](#page=16). * Leg aan nabestaanden die niet aanwezig waren uit hoe de overledene eruitziet voordat zij naar de overledene gaan [16](#page=16). * Vraag of nabestaanden een rol willen hebben in de lichamelijke verzorging na het overlijden. Leg per handeling uit wat er gebeurt en wat zij kunnen doen (wassen, ogen sluiten, mond verzorgen, haar kammen). Leg uit dat bij het draaien lucht kan ontsnappen. Bespreek dat het rectum niet wordt 'opgestopt', maar dat een incontinentiebroek voldoende is [16](#page=16). * Houd bij lichamelijke verzorging rekening met religieuze en/of culturele wensen [16](#page=16). * Voer een afsluitend gesprek [16](#page=16). * Wees bewust van woordkeuze; benoem de overledene bij naam of relatieverband; zeg 'laatste zorg' in plaats van 'afleggen' en 'ziet er verzorgd uit' in plaats van 'ligt er netjes bij' [16](#page=16). * Geef nabestaanden na de verzorging gelegenheid tot een laatste bezoek, neem afscheid en begeleid hen naar de uitgang van de afdeling [16](#page=16). #### 1.6.7 Stappenplan ##### 1.6.7.1 Markering van de stervensfase Stel vast dat de stervensfase is aangebroken aan de hand van signalen zoals: * Niet meer eten en drinken [17](#page=17). * Toenemende zwakte en bedlegerigheid [17](#page=17). * Snelle, zwakke pols, verminderde doorbloeding van extremiteiten, spitse neus [17](#page=17). * Reutelen [17](#page=17). * Onregelmatige ademhaling [17](#page=17). * Toenemende sufheid [17](#page=17). * Onrust [17](#page=17). ##### 1.6.7.2 Beleid * Bespreek met de patiënt (indien mogelijk), naasten en betrokken zorgverleners (inclusief vrijwilligers) dat de stervensfase is aangebroken [17](#page=17). * Start het Zorgpad Stervensfase indien gebruikelijk op de locatie [17](#page=17). * Bespreek met de patiënt (indien mogelijk) en naasten: * Hun reacties en emoties naar aanleiding van het aanbreken van de stervensfase [17](#page=17). * Welke klachten en problemen verwacht kunnen worden en hoe hiermee om te gaan [17](#page=17). * Het (in de meeste gevallen) achterwege laten van voeding en vocht [17](#page=17). * Het beleid ten aanzien van medicatie [17](#page=17). * Hoe contact op te nemen met betrokken zorgverleners [17](#page=17). * Beslissingen rond het levenseinde, mede aan de hand van eerdere gesprekken [17](#page=17). * Zaken die nog geregeld/besproken moeten worden (bezoek, afscheid, wettelijke/financiële regelingen, rituelen, lichamelijke zorg direct na overlijden, crematie of begrafenis) [17](#page=17). * Waken [17](#page=17). * Draagkracht/draaglast [17](#page=17). * Mogelijkheden qua zorg (bv. nachtzorg) en hulpmiddelen [17](#page=17). * Geef desgewenst ruimte en gelegenheid voor persoonlijk afscheid en rituelen; vraag zo nodig ondersteuning van een geestelijk verzorger [18](#page=18). * Regel zo nodig praktische en emotionele ondersteuning voor patiënt en naasten door professionele zorgverleners en/of vrijwilligers [18](#page=18). * Begeleid de naasten bij het waken [18](#page=18). * Zorg voor goede rapportage, overdracht en coördinatie van zorg [18](#page=18). * Beperk medicatie tot het strikt noodzakelijke en pas zo nodig de toedieningsweg aan. Zorg dat patiënten/naasten in de thuissituatie beschikking hebben over medicatie voor acute klachten [18](#page=18). * Beperk medische en verpleegkundige (be)handelingen tot het strikt noodzakelijke [18](#page=18). * Zorg voor goede mondverzorging [18](#page=18). * Behandel zo nodig symptomen: * Pijn: * Geef uitleg aan naasten over interpretatie van signalen die al dan niet op pijn wijzen [18](#page=18). * Geef opioïden transdermaal (fentanyl) of s.c. (morfine, evt. oxycodon) [18](#page=18). * Geef extra pijnstilling bij voorspelbare doorbraakpijn (verzorging, wisselligging) [18](#page=18). * Reutelen: * Uitleg [18](#page=18). * Aanpassing van houding [18](#page=18). * Dyspnoe: * Leg uit wat een Cheyne-Stokes-ademhaling is en dat dit niet gepaard gaat met dyspnoe [18](#page=18). * Leg uit dat stikken bijna nooit voorkomt [18](#page=18). * Geef bij voorkeur morfine s.c., eventueel in combinatie met een benzodiazepine s.c. [18](#page=18). * Zorg voor ventilatie en/of frisse lucht [18](#page=18). * Overweeg toediening van zuurstof alleen bij hypoxie [18](#page=18). * Misselijkheid en braken: * Geef metoclopramide supp., s.c./i.v. of haloperidol buccaal, s.c./i.v. [19](#page=19). * Terminale onrust: * Behandel zo nodig blaasretentie en/of obstipatie [19](#page=19). * Pas (zo mogelijk) medicatie aan als deze bijdraagt aan de onrust [19](#page=19). * Zorg voor een rustige, stabiele en veilige omgeving [19](#page=19). * Geef zo nodig haloperidol buccaal of s.c. [19](#page=19). * Overweeg palliatieve sedatie bij onbehandelbare terminale onrust [19](#page=19). * Angst: * Onderken en bespreek de aanwezige angst [19](#page=19). * Onderscheid angst van delier [19](#page=19). * Pas medicatie aan indien (onttrekking van) medicatie verantwoordelijk is voor angst [19](#page=19). * Geef zo nodig een benzodiazepine [19](#page=19). * Mictie- en defecatieproblemen: * Geef een blaaskatheter als mictie te inspannend is of bij urineretentie of incontinentie [19](#page=19). * Geef een klysma bij obstipatie [19](#page=19). * Informeer en begeleid naasten rondom en direct na het overlijden; bespreek hun wensen ten aanzien van lichamelijke verzorging, hun rol daarbij, rituelen en praktische zaken (bv. rol begrafenisondernemer) [19](#page=19). * Nazorg [19](#page=19). ### 1.7 Culturele aspecten Cultuur beïnvloedt de betekenis die mensen geven aan ziekte en dood, en hoe zij omgaan met medische mogelijkheden aan het einde van hun leven. Elke patiënt verdient een persoonlijke benadering; stereotypen bestaan niet. Zorgverleners mogen patiënten niet beïnvloeden met hun eigen overtuigingen of cultuur. Het niet serieus nemen van de culturele achtergrond betekent het niet respecteren van de normen en waarden van de patiënt. Een gebrek aan culturele sensitiviteit kan leiden tot misplaatste klinische resultaten en slechte interacties. Respect voor culturele verschillen vergroot vertrouwen en leidt tot een bevredigender stervensproces voor patiënt en familie [19](#page=19) [20](#page=20). #### 1.7.1 De rituelen rond de dood verschillen van cultuur tot cultuur Verpleegkundigen dienen zich te verdiepen in de culturele achtergrond van de patiënt, maar elke patiënt verdient een persoonsgerichte zorg die rekening houdt met diens persoonlijke beleving en culturele achtergrond. De beschrijvingen zijn bedoeld als handreiking voor gesprekken [20](#page=20). ##### 1.7.1.1 Binnen de Arabische cultuur Openheid over de dood of rouwen is niet gebruikelijk. De meeste Arabische patiënten overlijden bij voorkeur in het ziekenhuis. Er zijn speciale rituelen na het overlijden, zoals het wassen van het lichaam en alle lichaamsopeningen. Het hoofd van de familie bepaalt hoe familieleden op de hoogte worden gesteld. Orgaandonatie is meestal niet toegestaan uit respect voor het intacte lichaam. Een niet-reanimatieverklaring wordt waarschijnlijk niet gekozen, wat kan leiden tot een vertrouwensbreuk [20](#page=20). ##### 1.7.1.2 Binnen de Afro-Amerikaanse cultuur Er zijn verschillen in sterven thuis of in het ziekenhuis. Vaak zorgen familieleden thuis voor patiënten tot het einde, waarna ze naar het ziekenhuis worden gebracht; sommigen geloven dat thuis sterven ongeluk brengt. Er zijn geen specifieke rituelen voor het verzorgen van het lichaam. Crematie vindt meestal niet plaats. Orgaandonatie vindt meestal niet plaats, behalve voor een naast familielid [20](#page=20). ##### 1.7.1.3 In de Chinese cultuur Een terminale ziekte of overlijden wordt geaccepteerd als deel van het leven. Er wordt meestal niet openlijk over gesproken. Sommigen geloven dat thuis sterven ongeluk brengt, anderen dat de geest zal verdwalen als de patiënt in het ziekenhuis overlijdt. Orgaandonatie en sectie worden over het algemeen niet geaccepteerd omdat men gelooft dat het lichaam intact moet blijven [21](#page=21). ##### 1.7.1.4 Joodse gebruiken Volgens het joodse geloof kan leven en dood niet gescheiden worden; het leven is van de mens, de dood van God. De begrafenis wordt niet geregeld zolang de stervende leeft. Na de dood wordt voor de ziel gebeden en respectvol omgegaan met de dode. De stervende mag niet worden aangeraakt zonder expliciete vraag. Euthanasie is verboden. Het is belangrijk dat de stervende niet alleen is om belijdenis van zonden te horen en een gebed uit te spreken. Na de dood wordt de joodse begrafenisondernemer ingeschakeld; de overledene wordt bedekt en niet getoond uit respect. Er is geen visueel afscheid, en de begrafenis vindt zo snel mogelijk plaats. Het lichaam wordt ritueel gereinigd door leden van de begrafenisonderneming, zonder het lichaam te zien; tijdens deze reiniging wordt niet gesproken. Mannen wassen vrouwen en vice versa, terwijl het lichaam in lakens gehuld blijft. Troosten mag pas na de begrafenis in de rouwweek [21](#page=21). ##### 1.7.1.5 Islamitische gebruiken Een moslim moet begraven worden met het hoofd richting Mekka. De stervende wordt op de rechterzij gelegd met het gezicht naar het zuidoosten (richting Mekka) en er wordt uit de Koran voorgedragen. Na overlijden sluit een familielid de ogen van de overledene en wordt het eerste hoofdstuk uit de Koran gelezen. De meeste moslims willen in hun geboorteland begraven worden. De rituele wassing door moslims is een onderdeel van het afscheid; anders is de overledene volgens de Koran onrein. De overledene wordt in een kaftan gewikkeld die aan boven- en onderkant wordt dichtgeknoopt. De begrafenis vindt zo snel mogelijk plaats, indien mogelijk zonder kist. Van het graf wordt geen opsmuk gemaakt; soms wordt wel een grafsteen met de naam geplaatst [21](#page=21) [22](#page=22). ##### 1.7.1.6 Hindoestaanse gebruiken Hindoestanen geloven in reïncarnatie en worden vrijwel altijd gecremeerd. De dood wordt als positief ervaren omdat het lichaam een tijdelijke verschijningsvorm is en de ziel verder mag om een ander omhulsel te vinden. Het afleggen van het lichaam gebeurt volgens traditionele gebruiken onder toezicht van de familie in het uitvaartcentrum, waarbij het lichaam in een sari wordt gewikkeld [22](#page=22). --- # Symptoombehandeling in de stervensfase De behandeling van symptomen in de stervensfase richt zich primair op volledige symptoomcontrole, waarbij het comfort van de patiënt vooropstaat, zelfs als dit gepaard gaat met mogelijke bijwerkingen [12](#page=12). ### 2.1 Pijn In de stervensfase ligt de focus niet langer op het achterhalen van de oorzaak van pijn [12](#page=12). * **Minimaliseren van pijn door beweging:** Handelingen dienen langzaam en behoedzaam te gebeuren om onnodige bewegingen en daarmee samenhangende pijn te vermijden. Wisselligging en dagelijkse verzorging vinden alleen plaats indien strikt noodzakelijk. Preventieve medicatie tegen doorbraakpijn kan 15-30 minuten van tevoren worden toegediend [12](#page=12). * **Interpretatie van signalen:** Naasten van bewusteloze patiënten worden begeleid bij het interpreteren van non-verbale signalen die op pijn zouden kunnen wijzen, zoals fronsen of kreunen, maar die ook andere oorzaken kunnen hebben. Op pagina 18 wordt dit verder toegelicht: naasten krijgen uitleg over welke signalen al dan niet op pijn kunnen wijzen [12](#page=12) [18](#page=18). * **Medicatie:** Orale pijnmedicatie wordt gestaakt. Opioïden worden indien nodig parenteraal toegediend, terwijl transdermale toediening wordt voortgezet. Doorbraakmedicatie wordt vaak subcutaan gegeven. Op pagina 18 wordt gespecificeerd dat opioïden transdermaal (fentanyl) of subcutaan (morfine, eventueel oxycodon) worden gegeven, en dat extra pijnstilling wordt toegepast bij voorspelbare doorbraakpijn, bijvoorbeeld tijdens verzorging of wisselligging [13](#page=13) [18](#page=18). ### 2.2 Reutelen Reutelen, gedefinieerd als een luide ademhaling veroorzaakt door secreet in de hogere luchtwegen bij patiënten die te zwak zijn om te hoesten of slikken, treedt bij de helft tot driekwart van de patiënten op in de laatste levensuren. Het veroorzaakt meestal geen lijden bij de patiënt vanwege verminderd bewustzijn, maar kan zeer belastend zijn voor naasten [13](#page=13). * **Communicatie:** Vanaf het ingaan van de stervensfase wordt de mogelijkheid van reutelen besproken en benadrukt dat dit geen teken is van ademnood. Deze informatie wordt herhaald wanneer het reutelen optreedt. Op pagina 18 wordt het belang van uitleg aan naasten benadrukt [13](#page=13) [18](#page=18). * **Houding:** Een goede lichaamshouding, bij voorkeur zijligging indien comfortabel en haalbaar, bevordert de drainage van opgehoopt secreet. Op pagina 18 wordt de aanpassing van de houding als interventie genoemd [13](#page=13) [18](#page=18). * **Vermijden van uitzuigen:** Uitzuigen wordt vermeden omdat dit kan leiden tot kokhalzen, hoesten en verhoogde slijmproductie [13](#page=13). * **Vochtbeleid:** Er is geen duidelijk wetenschappelijk onderbouwd verband tussen vochtinname en reutelen [13](#page=13). * **Medicamenteuze behandeling:** Indien reutelen niet reageert op houdingsverandering en te belastend is voor naasten, kan medicamenteuze behandeling met anticholinergica worden overwogen om de secretieproductie te remmen. Gebruikelijke middelen zijn scopolaminebutyl 20 mg subcutaan/intraveneus, eventueel 60-120 mg per 24 uur continu subcutaan/intraveneus. Ongeveer 40% van de patiënten ervaart vermindering of verdwijning van reutelen binnen een uur na toediening, en 60-70% binnen 24 uur. Bijwerkingen zijn een droge mond, urineretentie, en bij scopolamine en atropine ook centrale effecten zoals sufheid, hallucinaties en onrust [13](#page=13) [14](#page=14). ### 2.3 Dyspnoe en onregelmatige ademhaling Dyspnoe is een onaangenaam en angstig gevoel van kortademigheid, waarbij angst om te stikken veelvoorkomend is. Zwakte van de ademhalingsspieren kan bijdragen aan dyspnoe in de terminale fase. Oorzakelijke behandeling is zelden mogelijk, met uitzondering van het aanpakken van onderliggende angst [14](#page=14). * **Uitleg aan naasten:** Er wordt uitgelegd dat stikken alleen optreedt bij obstructie van de grote luchtwegen door tumor of bloeding, wat zeer zelden voorkomt. Tevens wordt verduidelijkt dat door stapeling van koolzuur in het bloed het bewustzijn kan dalen, waardoor de beleving van dyspnoe afneemt en kan verdwijnen. Op pagina 18 wordt het verschil uitgelegd tussen kortademigheid en Cheyne-Stokes-ademhaling, en dat deze laatste niet gepaard gaat met dyspnoe [14](#page=14) [18](#page=18). * **Ondersteunende maatregelen:** Een goede houding in bed, ventilatie met frisse lucht en bevochtiging van de mond worden geadviseerd. Op pagina 18 wordt het belang van ventilatie en frisse lucht benadrukt [14](#page=14) [18](#page=18). * **Medicatie:** Dyspnoe kan worden bestreden met morfine, eventueel in combinatie met een benzodiapine subcutaan. Op pagina 18 wordt specifiek morfine subcutaan aanbevolen, eventueel in combinatie met een benzodiapine subcutaan [14](#page=14) [18](#page=18). * **Zuurstoftherapie:** Zuurstof is alleen effectief bij dyspnoe indien er sprake is van hypoxie. Op pagina 18 wordt dit nogmaals benadrukt [14](#page=14) [18](#page=18). ### 2.4 Terminale onrust Terminale onrust, ook wel een terminaal onrustig delier genoemd, is een specifieke vorm van delier die kort voor overlijden optreedt. Het wordt gekenmerkt door tremoren, bewegingsdrang, plukken en grijpen in de lucht, en kan gepaard gaan met kreunen en schreeuwen. Dit kan zeer belastend zijn voor omstanders [14](#page=14). * **Oorzakelijke factoren:** Er wordt nagegaan of urineretentie of defecatiedrang ten grondslag ligt aan de onrust. Indien dit het geval is, wordt een blaaskatheter ingebracht of een klysma gegeven [15](#page=15). * **Omgeving en begeleiding:** Rust en veiligheid worden gewaarborgd door een rustige en prikkelarme omgeving. Naasten worden begeleid en geïnstrueerd in de omgang met de patiënt, waarbij praten tegen en aanraken van de patiënt benadrukt wordt om hen rust en zekerheid te bieden [15](#page=15). * **Medicatie:** Indien nodig kan haloperidol worden gegeven, hoewel de kans op onvoldoende effect groot is. Refractaire terminale onrust is een veelvoorkomende indicatie voor palliatieve sedatie [15](#page=15). ### 2.5 Angst Het onderkennen en bespreken van angst is een cruciaal onderdeel van de begeleiding in de stervensfase. Angst kan voortkomen uit diverse oorzaken, waaronder de angst voor pijn, controleverlies, het sterven zelf, de dood, anderen tot last te zijn, en de scheiding van dierbaren. Ook onopgeloste conflicten uit het verleden kunnen een rol spelen [15](#page=15). ### 2.6 Mondverzorging Goede mondverzorging en regelmatig bevochtigen van de slijmvliezen zijn essentieel, ook en juist in de stervensfase, om klachten van een droge mond te verminderen. Intraveneuze vochttoediening voorkomt of verhelpt een droge mond niet. Naasten worden hierover geïnformeerd en kunnen voorzichtig vocht druppelen of vernevelen in de mond. Op pagina 18 wordt goede mondverzorging als een belangrijke aandachtspunt genoemd [15](#page=15) [18](#page=18). ### 2.7 Problemen met mictie of defecatie Incontinentie voor urine, onrust door blaasretentie en mictiedrang kunnen redenen zijn om in de stervensfase een blaaskatheter in te brengen. Soms kan een blaaskatheter juist meer onrust veroorzaken bij patiënten met verminderd bewustzijn die deze als hinderlijk ervaren. Bij het starten van palliatieve sedatie is het raadzaam te wachten met het inbrengen van een blaaskatheter totdat de patiënt voldoende gesedeerd is. Een vol rectum kan ook onrust veroorzaken. Het observeren van de defecatie en zo nodig stimuleren met een (micro)klysma is belangrijk, zelfs in de stervensfase [15](#page=15). --- # Culturele aspecten van zorg rondom het levenseinde Culturele achtergronden beïnvloeden significant de beleving van ziekte, dood en het gebruik van medische mogelijkheden aan het einde van het leven. ### 3.1 Belang van cultuur in de zorg rondom het levenseinde Cultuur speelt een cruciale rol in hoe een patiënt de wereld ervaart, inclusief de gezondheidszorg. Dit geldt zowel voor patiënten als voor professionele zorgverleners. Cultuur vormt de betekenis die mensen geven aan ziekte en dood, en beïnvloedt daarmee hun keuzes en gebruik van medische mogelijkheden tijdens het stervensproces. Elke patiënt heeft een uniek gezichtspunt, beïnvloed door persoonlijke omstandigheden, psychologie, geslacht en levenservaringen, wat betekent dat er een grote diversiteit aan overtuigingen en gedragingen bestaat, zelfs binnen een specifieke etnische populatie. Het is essentieel om elke patiënt een persoonlijke benadering te bieden en niet te generaliseren, aangezien de stereotype mens niet bestaat [19](#page=19). #### 3.1.1 Respect voor culturele normen en waarden Professionele zorgverleners mogen patiënten niet beïnvloeden met hun eigen overtuigingen of culturele achtergrond. Het negeren van de culturele achtergrond van een patiënt duidt op een gebrek aan respect voor diens normen en waarden. Een gebrek aan culturele gevoeligheid en vaardigheden kan leiden tot verkeerde klinische uitkomsten en een slechte interactie met patiënten en hun families op een essentieel moment in hun stervensproces. Het omarmen en respecteren van culturele verschillen daarentegen vergroot het vertrouwen en resulteert in een bevredigender stervensproces voor zowel de patiënt als diens familieleden [19](#page=19). #### 3.1.2 Rituelen rondom de dood in verschillende culturen Verpleegkundigen dienen zich te verdiepen in de culturele achtergronden van patiënten. De hieronder beschreven gebruiken zijn bedoeld als leidraad voor een informatief gesprek en niet om aan te nemen dat alle individuen binnen een specifieke culturele groep deze volledig herkennen. Persoonsgerichte zorg vereist aandacht voor de persoonlijke beleving en culturele achtergrond van de patiënt [20](#page=20). ##### 3.1.2.1 Arabische cultuur Binnen de Arabische cultuur is openheid over de dood en rouw niet gebruikelijk, zelfs niet voor de stervende zelf. De meeste Arabische patiënten geven er de voorkeur aan om in het ziekenhuis te overlijden. Na het overlijden vinden speciale rituelen plaats, zoals het wassen van het lichaam en het reinigen van alle lichaamsopeningen. Het hoofd van de familie bepaalt hoe familieleden worden geïnformeerd over het overlijden. Orgaandonatie wordt meestal niet toegestaan uit respect voor het intact te begraven lichaam. Een niet-reanimatieverklaring wordt waarschijnlijk niet gekozen, en het voorstellen hiervan kan leiden tot een vertrouwensbreuk tussen de familie en de instelling [20](#page=20). ##### 3.1.2.2 Afro-Amerikaanse cultuur Er bestaan verschillen tussen thuis of in het ziekenhuis sterven binnen de Afro-Amerikaanse cultuur. Vaak zorgen familieleden thuis voor de patiënt tot het einde nadert, waarna de patiënt naar het ziekenhuis wordt gebracht. Sommigen geloven dat het ongeluk brengt als iemand thuis overlijdt. Er zijn geen specifieke rituelen voor de verzorging van het lichaam na overlijden. Crematie vindt meestal niet plaats. Orgaandonatie vindt meestal niet plaats, tenzij voor een direct familielid [20](#page=20). ##### 3.1.2.3 Chinese cultuur In de Chinese cultuur worden een terminale ziekte en overlijden geaccepteerd als onderdeel van het leven. Er wordt doorgaans niet openlijk over gesproken. Sommige Chinezen geloven dat thuis sterven ongeluk brengt, terwijl anderen denken dat de geest zal verdwalen als de patiënt in het ziekenhuis overlijdt. Orgaandonatie en sectie worden over het algemeen niet geaccepteerd, vanuit de overtuiging dat het lichaam intact moet blijven [21](#page=21). ##### 3.1.2.4 Joodse gebruiken Volgens het joodse geloof kunnen leven en dood niet van elkaar gescheiden worden; het leven is van de mens die zelf beslissingen neemt en verantwoordelijk wordt gehouden, terwijl de dood van God is. Omdat de mens leeft, is hij van de wereld en niet van God, en daarom wordt de begrafenis pas geregeld na het intreden van de dood. Na het overlijden wordt voor de ziel gebeden en gaat men respectvol om met de dode. De stervende mag niet worden aangeraakt tenzij hij hier expliciet om vraagt. Euthanasie is verboden binnen de joodse traditie. Het is belangrijk dat de stervende niet alleen is, zodat diens zonden beleden kunnen worden en er tijdens het sterven een gebed kan worden uitgesproken. Na vaststelling van de dood wordt de joodse begrafenisondernemer ingeschakeld. De overledene wordt bedekt en niet meer getoond uit respect, waardoor er geen visueel afscheid is. Er is geen moment van troost; de overledene wordt zo snel mogelijk begraven. Het lichaam wordt ritueel gereinigd door leden van de begrafenisonderneming zonder dat zij het lichaam zien, waarbij tijdens de reiniging niet gesproken wordt. Mannen wassen vrouwen en vrouwen wassen mannen, waarbij het lichaam gehuld blijft in lakens waaronder water wordt gegoten. Troost mag pas plaatsvinden na de begrafenis, tijdens de rouwweek [21](#page=21). ##### 3.1.2.5 Islamitische gebruiken Volgens de islam moet een moslim begraven worden met het hoofd richting Mekka. De stervende wordt op de rechterzij gelegd met het gezicht naar het zuidoosten, in de richting van Mekka, en er wordt een stuk uit de Koran voorgedragen. Na het overlijden sluit een familielid de ogen van de overledene en wordt het eerste hoofdstuk uit de Koran gelezen. De meeste moslims wensen begraven te worden in hun geboorteland, waar een graf voor één persoon voor onbepaalde tijd gekocht kan worden. De rituele wassing, uitgevoerd door moslims, is een essentieel onderdeel van het afscheid, omdat de overledene anders als onrein wordt beschouwd volgens de Koran. De overledene wordt in een kaftan gewikkeld die aan de boven- en onderkant wordt dichtgeknoopt. De begrafenis vindt zo snel mogelijk plaats, indien mogelijk zonder kist. Er wordt geen opsmuk aan het graf gemaakt, hoewel soms wel een grafsteen met de naam geplaatst wordt [21](#page=21). ##### 3.1.2.6 Hindoestaanse gebruiken Hindoestanen geloven in reïncarnatie en worden vrijwel altijd gecremeerd. Dit proces helpt volgens hen het lichaam van de overledene sneller bij zijn oerbron te brengen. De dood wordt als positief ervaren, omdat het lichaam slechts een tijdelijke verschijningsvorm is en de ziel verder mag om een ander stoffelijk omhulsel te vinden. Het afleggen van het lichaam gebeurt volgens traditionele gebruiken onder toezicht van de familie in het uitvaartcentrum, waarbij het lichaam in een sari wordt gewikkeld [22](#page=22). --- # Communicatie en ondersteuning voor zorgverleners en naasten Dit onderwerp behandelt richtlijnen voor communicatie met patiënten en naasten, de zorg voor professionele zorgverleners die geconfronteerd worden met de dood, en de rol van naasten bij het waken en de zorg na het overlijden. ### 4.1 Signalen van de naderende dood Er zijn diverse belangrijke signalen die wijzen op de naderende dood [8](#page=8): * Niet of nauwelijks meer eten en drinken [8](#page=8). * Ernstige vermoeidheid en verzwakking leidend tot volledige bedlegerigheid [8](#page=8). * Verminderde urineproductie [8](#page=8). * Snelle, zwakke pols [8](#page=8). * Koud aanvoelende, soms cyanotische extremiteiten, en lijkvlekken [8](#page=8). * Een spitse neus, waarbij de huid over neus en jukbeenderen verstrakt [8](#page=8). * Verminderd bewustzijn, vaak tot een volledig verlies van bewustzijn enkele uren voor het overlijden [8](#page=8). * Toenemende desoriëntatie, soms gepaard gaand met hallucinaties en terminale onrust (terminaal delier) [8](#page=8). * Een hoorbare, reutelende ademhaling [8](#page=8). * Onregelmatige ademhaling kort voor overlijden, zoals Cheyne-Stokes-ademhaling [8](#page=8). ### 4.2 Beleid en integrale benadering Sterven is een ingrijpende gebeurtenis. De communicatie en alle voorzorgsmaatregelen voor een waardig sterven moeten gericht zijn op de wensen, levensbeschouwing, religie en culturele achtergrond van de patiënt en diens naasten. Enkele zaken die al ruim voor de stervensfase besproken kunnen worden, zijn de gewenste plaats van overlijden, uitleg over symptomen en de behandeling daarvan, en beslissingen rond het levenseinde zoals het afzien van ongewenste levensverlengende behandeling, beleid ten aanzien van reanimatie, palliatieve sedatie en euthanasie [8](#page=8). #### 4.2.1 Voorlichting aan patiënten en naasten Tijdens gesprekken kan worden nagegaan welke vragen patiënt en naasten hebben over de dood en kunnen angsten besproken worden. Het is belangrijk inzicht te krijgen in eerdere verliesmomenten, familierelaties (verbroken relaties, onafgewerkte zaken) en nog te regelen zaken (praktische, financiële, wettelijke) [9](#page=9). Praktische voorlichting omvat: * Uitleg over mogelijke lichamelijke en geestelijke veranderingen in de stervensfase en de bijbehorende interventies. Bekrachtig eerder gemaakte afspraken over bijvoorbeeld sedatie en symptoombestrijding [9](#page=9). * Informatie over de afwezigheid van honger- en dorstgevoelens en de redenen voor het niet toedienen van voeding en vocht [9](#page=9). * Tips voor naasten over hoe om te gaan met de stervende, zoals praten (het gehoor blijft mogelijk lang intact), vasthouden van een hand, hand- en voetmassage, haren borstelen, lippen vetten en mond bevochtigen, steeds met focus op het comfort van de stervende [9](#page=9). * Uitleg dat sterven tijd kost en erkenning van mogelijke gevoelens van zinloosheid. Metaforen zoals ‘niemandsland’ kunnen hierbij helpen [9](#page=9). * Vragen of schriftelijke informatie gewenst is, aangezien naasten vaak behoefte hebben aan voortdurende informatie [9](#page=9). * Aandacht voor de draagkracht en draaglast van mantelzorgers, omdat de stervensfase soms langer duurt dan verwacht. Bespreek het belang van het in acht nemen van de eigen draagkracht en mogelijke inzet van vrijwilligers [9](#page=9). * In de thuissituatie uitleg geven over de gebruikelijke gang van zaken na het overlijden, zoals het waarschuwen van de huisarts en het rustig afscheid nemen voordat de begrafenisondernemer wordt benaderd [9](#page=9). #### 4.2.2 Communicatie met patiënten en naasten Kernpunten voor communicatie zijn: * Luisteren naar wat de patiënt en naasten aangeven [10](#page=10). * Bespreek of bevestig dat de stervensfase is aangebroken en de laatste dagen tot uren zijn ingegaan, en vraag of dit overeenkomt met hun waarneming, aangezien patiënten en naasten het einde vaak goed aanvoelen [10](#page=10). * Creëer een gezamenlijk en gedeeld inzicht in de situatie: iedereen beseft dat het einde nadert. Wees eerlijk over de prognose (uren tot dagen) en leg dit zorgvuldig uit zonder een exacte periode te noemen [10](#page=10). * Onderken heftige emoties van naasten zoals boosheid, angst, schuldgevoel, afkeer en moeheid, met name wanneer zij overrompeld worden door de snelheid van een ziekteproces of uitgeput raken. Aandacht hiervoor biedt de mogelijkheid om wensen te uiten, angsten te bespreken en verdriet te delen [10](#page=10). ### 4.3 Zorg voor de zorgverleners De confrontatie met de dood is ook voor professionele zorgverleners en vrijwilligers belastend. Zorg voor elkaar is essentieel, evenals ondersteuning in praktische zin met de beschikbaarheid van middelen en mensen [10](#page=10). #### 4.3.1 Voorlichting aan zorgverleners Het is belangrijk de eigen emoties te onderkennen; verdriet en ontroering zijn logische en normale reacties die terug kunnen gaan op eigen verlieservaringen [10](#page=10). #### 4.3.2 Communicatie tussen zorgverleners Zorg dat het gehele zorgteam, inclusief vrijwilligers en de huisartsenpost, op de hoogte is van het naderend overlijden en goed geïnformeerd blijft. Leg aan patiënt en naasten uit dat informatie met andere betrokken zorgverleners wordt gedeeld [10](#page=10). #### 4.3.3 Ondersteunende zorg voor zorgverleners Dit omvat: * Oog hebben voor elkaars noden en emoties [11](#page=11). * Zorgen voor voldoende deskundigheid, bijvoorbeeld voor de omgang met medicatiepompen [11](#page=11). * Voldoen aan praktische voorwaarden voor zorgverlening, zoals de beschikbaarheid van pompen voor medicatietoediening (subcutaan of intraveneus), rescue medicatie, voldoende medicatie voor avond/nacht/weekend, incontinentiemateriaal en een hoog-laagbed [11](#page=11). * Durven reflecteren met elkaar en achteraf de gang van zaken rond het stervensproces bespreken: wat ging goed, wat kon beter [11](#page=11). ### 4.4 Waken Tijdens het sterven willen de naasten bijna altijd aanwezig zijn. Aanwezigheid bij het overlijden en de mogelijkheid de stervende tot de laatste adem te ‘vergezellen’ helpt nabestaanden bij de rouwverwerking. Zorgverleners dienen zich bewust te zijn van de waarde van waken en dit te begeleiden [11](#page=11). Belangrijke aspecten van waken begeleiden: * Besef dat elk sterven een voorgeschiedenis heeft en herinneringen kan oproepen aan eerdere overlijdenservaringen [11](#page=11). * Aandacht hebben voor de vertraagde tijdsbeleving van naasten; vragen naar de tijd zijn drievoudig gelaagd (feiten, gevoelens, betekenis) en vereisen een zorgvuldige beantwoording [11](#page=11). * Besef dat er een voortdurende behoefte is aan eenduidige informatie (medisch, verpleegkundig, en gericht op beleving) [11](#page=11). * Aandacht en respect hebben voor rituelen passend bij de levensbeschouwing, religie en cultuur [11](#page=11). * Met naasten bespreken dat zij elkaar afwisselen, op tijd rust nemen en aandacht hebben voor eten en drinken [11](#page=11). * Tijdig denken aan de inzet van vrijwilligers om naasten af te wisselen bij het waken wanneer het te zwaar wordt [11](#page=11). ### 4.5 Zorg direct na het overlijden Met het overlijden wordt de naaste een nabestaande en vervalt de zieke- en ziektegerichte aandacht. De periode tussen overlijden en de laatste zorg aan de overledene (het afleggen) biedt nabestaanden een ‘adempauze’ en de kans om de laatste eer te bewijzen en dankbaarheid te tonen [16](#page=16). Richtlijnen voor zorg direct na het overlijden: * Vraag van tevoren of de nabestaanden ooit een overledene hebben gezien [16](#page=16). * Maak het overlijden voor nabestaanden een realiteit en benoem de werkelijkheid van het verlies [16](#page=16). * Houd rekening met de verschillende manieren waarop naasten omgaan met verlies, zoals luid verdriet, stil verdriet, opluchting, schuld, boosheid en fysieke symptomen zoals flauwvallen [16](#page=16). * Geef nabestaanden (ook jongere (klein)kinderen) de tijd om samen te zijn met de overledene, met name in een instelling [16](#page=16). * Leg aan nabestaanden die niet bij het overlijden aanwezig waren uit hoe de overledene eruitziet voordat zij naar de overledene gaan [16](#page=16). * Ga na of nabestaanden een rol willen hebben in de lichamelijke verzorging na het overlijden. Instrueer hen hierbij, leg uit wat er gebeurt en wat zij kunnen doen (wassen, ogen sluiten, mond verzorgen, haar kammen, etc.). Licht toe dat er lucht kan ontsnappen bij het draaien en dat een incontinentiebroek volstaat in plaats van het ‘opstoppen’ van het rectum [16](#page=16). * Houd bij de lichamelijke verzorging rekening met religieuze en/of culturele wensen [16](#page=16). * Voer een afsluitend gesprek [16](#page=16). * Wees bewust van woordkeuze: benoem de overledene bij naam of naar het relatieverband; gebruik ‘laatste zorg’ in plaats van ‘afleggen’ en ‘...ziet er verzorgd uit’ in plaats van ‘...ligt er netjes bij’ [16](#page=16). * Geef nabestaanden na de verzorging gelegenheid tot een laatste bezoek aan de overledene, neem afscheid van hen en begeleid hen naar de uitgang van de afdeling [16](#page=16). ### 4.6 Stappenplan voor de stervensfase #### 4.6.1 Markering van de stervensfase De stervensfase wordt vastgesteld aan de hand van signalen zoals: * Niet meer eten en drinken [17](#page=17). * Toenemende zwakte en bedlegerigheid [17](#page=17). * Snelle, zwakke pols, verminderde doorbloeding van de extremiteiten, en een spitse neus [17](#page=17). * Reutelen [17](#page=17). * Onregelmatige ademhaling [17](#page=17). * Toenemende sufheid [17](#page=17). * Onrust [17](#page=17). #### 4.6.2 Beleid bij de stervensfase Het beleid omvat: * Het bespreken met de patiënt (indien mogelijk), de naasten en de betrokken zorgverleners (inclusief vrijwilligers) dat de stervensfase is aangebroken [17](#page=17). * Het starten van het Zorgpad Stervensfase, indien dit gebruikelijk is op de locatie [17](#page=17). * Het bespreken met de patiënt (indien mogelijk) en de naasten van: * Hun reacties en emoties naar aanleiding van het aanbreken van de stervensfase [17](#page=17). * Verwachte klachten en problemen en hoe daarmee om te gaan [17](#page=17). * Het in de meeste gevallen achterwege laten van toediening van voeding en vocht [17](#page=17). * Het beleid ten aanzien van medicatie [17](#page=17). * Hoe contact op te nemen met betrokken zorgverleners [17](#page=17). * Beslissingen rond het levenseinde, mede aan de hand van eerdere gesprekken [17](#page=17). * Zaken die nog geregeld of besproken moeten worden (bezoek, afscheid, wettelijke en/of financiële regelingen, rituelen, lichamelijke zorg direct na overlijden, crematie of begrafenis) [17](#page=17). * Waken [17](#page=17). * Draagkracht en draaglast [17](#page=17). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Stervensfase | De periode die direct voorafgaat aan het overlijden, waarin de dood zich onafwendbaar aandient en de patiënt naar verwachting binnen enkele dagen zal overlijden. | | Palliatieve zorg | Zorg die gericht is op het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten en hun naasten die geconfronteerd worden met een levensbedreigende ziekte, door het voorkomen en verlichten van lijden. | | Terminaal stadium | Een stadium van een ziekte waarbij genezing niet meer mogelijk is en het overlijden op korte termijn wordt verwacht. | | Integrale benadering | Een zorgvisie die rekening houdt met alle aspecten van de patiënt, inclusief lichamelijke, psychische, sociale, spirituele en culturele behoeften, en die multidisciplinaire samenwerking stimuleert. | | DNR (Do Not Resuscitate) | Een medische order die aangeeft dat er geen reanimatie mag worden uitgevoerd wanneer het hart stopt met kloppen bij een patiënt met een terminale aandoening. | | End-of-Life protocollen (EoL) | Gestandaardiseerde procedures en richtlijnen die worden gebruikt om de zorg in de terminale fase te structureren en te stroomlijnen. | | The final common pathway | Een term die wordt gebruikt om de verzameling van overeenkomstige symptomen aan te duiden die optreden in de stervensfase, ongeacht de onderliggende ziekte. | | Cheyne-Stokes-ademhaling | Een abnormale ademhalingspatroon dat wordt gekenmerkt door periodes van diepe ademhaling die geleidelijk toenemen in frequentie en diepte, gevolgd door periodes van afnemende ademhaling en adempauzes. | | Anorexie-cachexie-syndroom | Een complex syndroom dat gekenmerkt wordt door progressief verlies van eetlust (anorexie) en spiermassa (cachexie), vaak voorkomend bij ernstige ziekten zoals kanker. | | Cytokinen | Kleine eiwitten die een belangrijke rol spelen in het immuunsysteem en die betrokken kunnen zijn bij de ontwikkeling van het anorexie-cachexie-syndroom door het bevorderen van een katabool proces. | | Palliatieve sedatie | Het toedienen van medicatie om symptomen zoals angst, onrust of pijn te verlichten bij terminale patiënten, waardoor de patiënt in een diepere slaap kan komen en bewustzijn kan verliezen. | | Reutelen (death rattle) | Een luidruchtige ademhaling veroorzaakt door de aanwezigheid van secreet in de hogere luchtwegen bij patiënten die te zwak zijn om effectief te hoesten of te slikken. | | Dyspnoe | Een onaangenaam gevoel van kortademigheid of ademnood. | | Terminale onrust (terminal restlessness) | Een specifieke vorm van delier die optreedt kort voor het overlijden, gekenmerkt door symptomen zoals tremoren, bewegingsdrang en plukken. | | Bladderretentie (urineretentie) | Het onvermogen om de blaas volledig te legen, waardoor urine zich ophoopt in de blaas. | | Defecatiedrang | De aandrang om de ontlasting te lozen. | | Waken | Het aanwezig zijn bij een stervende patiënt, vaak door familieleden of naasten, om deze tot het einde te begeleiden. | | Nazorgfase | De fase na het overlijden van een patiënt, gericht op het ondersteunen van de nabestaanden. | | Rituelen rond de dood | Symbolische handelingen en ceremonies die worden uitgevoerd door verschillende culturen en religies in relatie tot overlijden, begrafenis en rouw. |

# Algemene principes en methoden van bloedafname Bloedafname is een essentiële verpleegkundige handeling die op medisch voorschrift wordt uitgevoerd voor diagnostische en therapeutische doeleinden [4](#page=4). ### 1.1 Algemene principes van bloedafname Bloedafname valt onder de B2-handelingen, wat een specifieke procedure op medisch voorschrift vereist. De belangrijkste redenen voor bloedafname zijn [4](#page=4): * Het stellen van een diagnose [4](#page=4). * Het instellen van therapie [4](#page=4). * Het opvolgen van de evolutie van een behandeling of aandoening [4](#page=4). #### 1.1.1 Aanvraagprocedures en formulieren Een correct aanvraagformulier is cruciaal voor adequate bloedafname. Essentiële informatie op het formulier omvat [4](#page=4): * Identificatie van de patiënt [4](#page=4). * Datum van afname [4](#page=4). * De gewenste analyses [4](#page=4). * De stempel en handtekening van de arts [4](#page=4). Diverse medische disciplines, zoals hematologie, klinische chemie en immunohematologie, maken gebruik van bloedonderzoek [4](#page=4). #### 1.1.2 Nuchtere patiënt Voor bepaalde bloedanalyses is het noodzakelijk dat de patiënt nuchter is. Dit geldt met name voor aanvragen gerelateerd aan [4](#page=4): * Spijsvertering, zoals vetmetabolisme (cholesterol, LDL, HDL) en pancreasfunctie (amylase, lipase) [4](#page=4). * Koolhydraatmetabolisme, zoals glycemie, glucosetolerantietest en HbA1c [4](#page=4). Bloed dat niet nuchter is afgenomen, kan wel gebruikt worden voor analyses zoals: * Algemeen bloedbeeld [5](#page=5). * Stolling [5](#page=5). * Elektrolyten [5](#page=5). * CRP [5](#page=5). * Nierfunctie (ureum, creatinine) [5](#page=5). * Serumtumormarkers (PSA) [5](#page=5). Indien twijfel bestaat over de noodzaak van nuchterheid, dient het laboratorium geraadpleegd te worden [5](#page=5). ### 1.2 Verschillende soorten puncties Bloedafname kan op verschillende manieren plaatsvinden, afhankelijk van het type onderzoek dat moet worden uitgevoerd [5](#page=5). #### 1.2.1 Capillaire afname * **Beschrijving:** Een kleine hoeveelheid bloed wordt afgenomen uit een klein bloedvat, zoals een vinger, hiel of oorlel [5](#page=5). * **Toepassingen:** Meestal uitgevoerd bij kinderen of personen met diabetes [5](#page=5). #### 1.2.2 Veneuze afname * **Beschrijving:** Bloed wordt afgenomen uit een vene, bij voorkeur in de elleboogplooi. Dit is de meest voorkomende methode voor bloedafname [5](#page=5). * **Toepassingen:** Breed inzetbaar voor diverse laboratoriumonderzoeken [5](#page=5). #### 1.2.3 Arteriële afname * **Beschrijving:** Bloed wordt afgenomen uit een arterie, meestal in de liesplooi (A. iliaca externa) of de pols (A. radialis). Deze procedure wordt uitgevoerd via een katheter [5](#page=5). * **Toepassingen:** Wordt uitgevoerd wanneer informatie nodig is over de pH van het bloed en de zuurstofconcentratie. Deze procedure wordt meestal door een arts of een verpleegkundige met bijkomende kwalificatie uitgevoerd [5](#page=5). > **Tip:** De keuze van de bloedtube is afhankelijk van het voorgeschreven onderzoek. Een goed begrip van de normale waarden van de meest voorkomende onderzoeken is essentieel voor de verpleegkundige [5](#page=5). ### 1.3 Doel van bloedonderzoek De resultaten van bloedonderzoek, samen met onderzoek van andere lichaamsvochten, bieden waardevolle informatie [5](#page=5). --- # Samenstelling, functie en hematologische onderzoeken van bloed Bloed is een vitaal lichaamsvocht met een complexe samenstelling dat essentiële functies uitvoert voor het transport, de homeostase en de afweer van het lichaam. ### 2.1 Volume van bloed Het bloedvolume bedraagt ongeveer 7 tot 8% van het totale lichaamsgewicht. Typische referentie-intervallen zijn 4,5 tot 5,5 liter voor vrouwen en 5 tot 6 liter voor mannen [6](#page=6). ### 2.2 Functie van bloed Bloed vervult diverse cruciale functies: * Het handhaven van een optimale zuurgraad voor efficiënte lichaamscelfunctie [6](#page=6). * Het transporteren van zuurstof vanuit de longen naar weefsels [6](#page=6). * Het beperken van bloedverlies door middel van hemostase of bloedstolling [6](#page=6). * Het aanvoeren van elektrolyten, bouwstoffen en brandstoffen, en het afvoeren van afvalstoffen [6](#page=6). ### 2.3 Samenstelling van bloed Bloed bestaat uit een vloeibaar deel, het plasma, en vaste deeltjes, de bloedcellen. Het hematocriet vertegenwoordigt het percentage bloedcellen in het totale bloedvolume. Normaal gesproken bestaat bloed voor ongeveer 40-45% uit cellen en voor 55-60% uit plasma [6](#page=6). #### 2.3.1 De bloedcellen (vaste deel) De bloedcellen omvatten erytrocyten, leukocyten en trombocyten [6](#page=6). ##### 2.3.1.1 Erytrocyten (rode bloedcellen) Erytrocyten zijn essentieel voor het transport van zuurstof en de afvoer van kooldioxide. Ze bevatten hemoglobine, het belangrijkste eiwit voor zuurstoftransport, en koolzuuranhydrase, een enzym dat koolzuur en water omzet in bicarbonaat. Typische referentie-intervallen zijn 4,8 tot 6,2 x 10⁶/mm³ voor mannen en 4,2 tot 5,4 x 10⁶/mm³ voor vrouwen. Erytrocyten zijn kleine, ronde, flexibele cellen zonder kern, gevormd in het beenmerg en afgebroken in de milt met een levensduur van 100-120 dagen [7](#page=7) [9](#page=9). * **Betekenis:** Een verlaagd hemoglobinegehalte wordt anemie genoemd, wat kan leiden tot vertraagde wondgenezing, verminderde weerstand en een verhoogd risico op decubituswonden. Een verhoogd hemoglobinegehalte wordt gezien bij mensen die langdurig op grote hoogtes leven, epogebruik, chronische longziekten en dehydratatie [9](#page=9). * **Betekenis (RBC):** Anemie is een tekort aan RBC. Polycytemie is een teveel aan RBC, vaak een gevolg van blootstelling aan zuurstofgebrek [9](#page=9). * **Normale waarden (RBC):** Man: 4.8 - 6.2 x 10⁶ / mm³ (4.5 – 6.0 x 10¹²/l). Vrouw: 4.2 - 5.4 x 10⁶ / mm³ (3.9 – 5.4 x 10¹²/l) [9](#page=9). ##### 2.3.1.2 Leukocyten (witte bloedcellen) Leukocyten spelen een rol in de immuunafweer. Een typisch referentie-interval voor leukocyten is 3000 tot 12000/mm³. Leukocyten zijn betrokken bij de afweerfunctie van het lichaam [10](#page=10) [7](#page=7). * **Betekenis:** Leukocytose (verhoogd aantal) kan wijzen op infectie, leukemie, verwonding of stress. Leukopenie (verlaagd aantal) kan voorkomen bij chemotherapie, wat patiënten een extra risico op infecties geeft [10](#page=10). * **Normale waarden:** 3000 – 12000 / mm³ (4.5-11.0 x 10⁹/L) [10](#page=10). ###### 2.3.1.2.1 Leukocytenformule De differentiatie van leukocyten is belangrijk om het type infectie in te schatten [10](#page=10). * **Granulocyten (65-70%):** * Neutrofiele granulocyten: Eerste afweer tegen bacteriële infecties en ontstekingsreacties (40-70% van WBC) [10](#page=10). * Eosinofiele granulocyten: Bestrijden infecties van parasieten (0-6% van WBC) [10](#page=10). * Basofiele granulocyten: Komen het minst voor. Dragen stoffen bij die een ontstekingsreactie kunnen opwekken (bv. histamine), kenmerkend voor allergische reacties (0-1% van WBC) [10](#page=10). * **Monocyten:** Presenteren antigenen aan lymfocyten, ondersteunen de specifieke immuunrespons (4-12% van WBC) [10](#page=10). * **Lymfocyten:** Inclusief T- en B-cellen. Vormen het geheugen van het immuunsysteem en maken antistoffen aan. Kunnen snel optreden bij reeds doorgemaakte infecties (specifieke immuunrespons) (15-40% van WBC) [10](#page=10). ##### 2.3.1.3 Trombocyten (bloedplaatjes) Trombocyten zijn betrokken bij de bloedstolling door adhesie en aggregatie, waarmee ze vaatbeschadigingen kunnen dichten. Ze zijn kwetsbaar, wat van belang is bij bloedafname. Trombocyten zijn kleine, grillig gevormde cellen zonder kern [10](#page=10) [7](#page=7). * **Normale waarden:** 200.000 - 400.000 / mm³ (150-450 x 10⁹/L) [11](#page=11). * **Functie:** Cruciaal voor bloedstolling, adhesie en aggregatie om openingen in de vaatwand af te dekken en bloedverlies te voorkomen [11](#page=11). * **Aanmaak en afbraak:** Aangemaakt in het rode beenmerg, met een levensduur van 5 tot 9 dagen [11](#page=11). * **Betekenis:** Trombocytopenie (daling) kan leiden tot gemakkelijker bloedingen; klachten zijn vaak blauwe plekken die makkelijk ontstaan. Trombocytose (stijging) kan door een teveel aan bloedplaatjes leiden tot gemakkelijker stolsels (trombose) [11](#page=11). #### 2.3.2 Het vloeibare gedeelte (plasma) Plasma vormt ongeveer 55% van het bloedvolume. De samenstelling van plasma omvat [8](#page=8): * **Water:** Ongeveer 90% van het plasma bestaat uit water [8](#page=8). * **Eiwitten:** Ongeveer 7-8% van het plasma bestaat uit eiwitten. Deze omvatten albumine (osmotische druk en transport), fibrinogeen (bloedstolling), en globulinen (alfa-, bèta- en gamma-globulinen met diverse functies) [8](#page=8). * **Gluciden:** Koolhydraten [8](#page=8). * **Vetten:** Lipiden [8](#page=8). * **Elektrolyten:** Diverse ionen zoals natrium, kalium en chloor [8](#page=8). * **Afvalstoffen:** Eindproducten van de stofwisseling, waaronder ureum, creatinine en urinezuur [8](#page=8). * **Hormonen:** Signaalmoleculen [8](#page=8). * **Enzymen:** Katalysatoren voor biochemische reacties [8](#page=8). * **Oligo-elementen en vitaminen:** Sporen van metalen en vitaminen [8](#page=8). ### 2.4 Onderscheid: Serum en plasma Het verschil tussen serum en plasma is gerelateerd aan de aanwezigheid van fibrinogeen en de wijze van verkrijging [8](#page=8). * **Serum:** Plasma waaruit fibrinogeen is verwijderd, wat gebeurt wanneer bloed kan stollen [8](#page=8). * **Plasma:** Verkregen door bloed te centrifugeren nadat het onstolbaar is gemaakt (bv. met anticoagulantia) [8](#page=8). ### 2.5 Hematologische onderzoeken Hematologische onderzoeken meten de verschillende componenten van het bloed en zijn essentieel voor de diagnose van diverse aandoeningen. De meest voorkomende onderzoeken worden uitgevoerd op een EDTA-buis [8](#page=8). #### 2.5.1 Hemoglobine (Hb) Hemoglobine is een eiwithoudende rode kleurstof in de rode bloedcellen, verantwoordelijk voor het transport van zuurstof en koolstofdioxide [8](#page=8). * **Normale waarden:** Man: 14 – 18 g/dl (8.5-11.0 mmol/l). Vrouw: 12 – 16 g/dl (7.5-10.0 mmol/l) [9](#page=9). * **Betekenis:** Een verlaagd hemoglobinegehalte wordt anemie (bloedarmoede) genoemd. Een verhoogd hemoglobinegehalte wordt gezien bij mensen die langdurig op grote hoogtes leven, epogebruik, chronische longziekten en dehydratatie [9](#page=9). #### 2.5.2 Erytrocyten (Rode bloedcellen - RBC) Erytrocyten zijn essentieel voor de aanvoer van zuurstof en afvoer van koolstofdioxide [9](#page=9). * **Normale waarden:** Man: 4.8 - 6.2 x 10⁶ / mm³ (4.5 – 6.0 x 10¹²/l). Vrouw: 4.2 - 5.4 x 10⁶ / mm³ (3.9 – 5.4 x 10¹²/l) [9](#page=9). * **Betekenis:** Anemie is een tekort aan RBC. Polycytemie is een teveel aan RBC [9](#page=9). #### 2.5.3 Hematocriet (Hct) Het hematocriet is de in procenten uitgedrukte verhouding van het volume bloedlichaampjes tot het totale bloedvolume [9](#page=9). * **Normale waarden:** Man: 43 – 49 % (Ratio 0.35-0.50). Vrouw: 38 – 44 % [9](#page=9). * **Betekenis:** Een verhoogd Hct wijst op veel cellen en weinig plasma, wat kan voorkomen na bloedtransfusie, toediening van epo, bij brandwonden, vochtverlies, dehydratatie of een te hoge aanmaak van erytrocyten. Een te hoog hematocriet geeft dikker bloed, met verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Een verlaagd Hct wijst op weinig cellen en veel plasma, wat kan voorkomen bij oedeem, hartdecompensatie, bloedingen en anemie [9](#page=9). #### 2.5.4 Leukocyten (Witte bloedcellen - WBC) Leukocyten zijn betrokken bij de afweerfunctie van het lichaam [10](#page=10). * **Normale waarden:** 3000 – 12000 / mm³ (4.5-11.0 x 10⁹/L) [10](#page=10). * **Betekenis:** Leukocytose (verhoogd aantal) kan wijzen op infectie, leukemie, verwonding of stress. Leukopenie (verlaagd aantal) kan voorkomen bij chemotherapie en verhoogt het risico op infecties [10](#page=10). ##### 2.5.4.1 Leukocytenformule De differentiatie van leukocyten is belangrijk om het type infectie in te schatten [10](#page=10). * **Granulocyten (65-70%):** * Neutrofiele granulocyten: Rol bij de eerste afweer tegen bacteriële infecties en ontstekingsreacties (40-70% van WBC) [10](#page=10). * Eosinofiele granulocyten: Bestrijden infecties van parasieten (0-6% van WBC) [10](#page=10). * Basofiele granulocyten: Komen het minst voor. Dragen stoffen bij die een ontstekingsreactie kunnen opwekken, kenmerkend voor allergische reacties (0-1% van WBC) [10](#page=10). * **Monocyten:** Presenteren antigenen aan lymfocyten, ondersteunen de specifieke immuunrespons (4-12% van WBC) [10](#page=10). * **Lymfocyten:** Inclusief T- en B-cellen. Vormen het geheugen van het immuunsysteem en maken antistoffen aan (15-40% van WBC) [10](#page=10). #### 2.5.5 Trombocyten (Bloedplaatjes) Trombocyten zijn kleine, grillig gevormde cellen zonder kern [10](#page=10). * **Normale waarden:** 200.000 - 400.000 / mm³ (150-450 x 10⁹/L) [11](#page=11). * **Functie:** Cruciaal voor bloedstolling, adhesie en aggregatie om openingen in de vaatwand af te dekken en bloedverlies te voorkomen [11](#page=11). * **Aanmaak en afbraak:** Aangemaakt in het rode beenmerg, met een levensduur van 5 tot 9 dagen [11](#page=11). * **Betekenis:** Trombocytopenie (daling) kan leiden tot gemakkelijker bloedingen. Trombocytose (stijging) kan door een teveel aan bloedplaatjes leiden tot gemakkelijker stolsels (trombose) [11](#page=11). #### 2.5.6 CRP (C-reactief proteïne) * **Normale waarden:** < 5 mg/L (0.01-1.2 mg/100ml) [11](#page=11). * **Betekenis:** CRP is een ontstekingseiwit; een verhoogde waarde wijst op ontsteking of infectie [11](#page=11). #### 2.5.7 Sedimentatie of bezinkingssnelheid Dit is de bepaling van de snelheid waarmee rode bloedcellen bezinken onder invloed van de zwaartekracht, gemeten in de Westergreen-methode. Het bloed wordt onstolbaar gemaakt met citraat [11](#page=11). * **Normale waarden:** Man: 3 - 8 mm / uur. Vrouw: 5 - 15 mm / uur [11](#page=11). * **Betekenis:** Een verhoogde sedimentatiesnelheid stijgt bij infectie en maligne aandoeningen [11](#page=11). #### 2.5.8 De "Complet" Verpleegkundigen spreken vaak over een "Complet", wat de onderzoeken naar erytrocyten, trombocyten, leukocyten, hematocriet en hemoglobine omvat. Een "Complet formule" (Cofo) voegt hieraan de differentiële telling van de leukocyten toe, wat belangrijk is bij het vaststellen van bacteriële of virale infecties [11](#page=11). --- # Bloedstolling en praktische aspecten van veneuze bloedafname Dit deel beschrijft het proces van bloedstolling (hemostase), gerelateerde testen en de essentiële materialen, protocollen en hygiëne-overwegingen voor een veilige veneuze bloedafname [12](#page=12) [13](#page=13). ### 3.1 Bloedstolling of hemostase Hemostase is het proces dat bloedverlies na beschadiging van bloedvaten voorkomt. Het proces omvat vasoconstrictie, adhesie en aggregatie van trombocyten, en de vorming van een fibrinenetwerk [12](#page=12). #### 3.1.1 Het stollingsproces Het stollingsproces is een reeks reacties die leiden tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine, een eiwit dat een dicht netwerk van draden vormt. De stappen zijn [12](#page=12): 1. **Vasoconstrictie**: Het bloedvat trekt samen om het bloedverlies te verminderen [12](#page=12). 2. **Adhesie**: Trombocyten kleven aan het collageen in de beschadigde bloedvaatwand [12](#page=12). 3. **Aggregatie**: Trombocyten worden geactiveerd, veranderen van vorm en klonteren samen om de opening af te dekken [12](#page=12). 4. **Vorming van fibrinenetwerk**: Stollingsfactoren, zowel intrinsiek (in plasma) als extrinsiek (uit weefsel), activeren trombine. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine. Dit fibrinenetwerk verstevigt de klonter en houdt bloedcellen vast, waardoor een stolsel ontstaat. Na enige tijd trekken de fibrinedraden zich samen, persen serum uit en vormen de bloedkoek, wat de wondranden naar elkaar toe trekt [12](#page=12). #### 3.1.2 Intrinsiek en extrinsiek systeem De activatie van trombine verloopt via twee systemen [12](#page=12): * **Intrinsiek systeem**: Stollingsfactoren die reeds in het plasma aanwezig zijn, inclusief plaatjesfactor (F III) uit trombocyten [12](#page=12). * **Extrinsiek systeem**: Stollingsfactoren die niet in het plasma aanwezig zijn, maar wel in het weefsel (bv. weefseltromboplastine) bij weefselbeschadiging [12](#page=12). #### 3.1.3 Fibrinolytisch systeem Dit systeem zorgt voor de afbraak van fibrine, om te voorkomen dat de klonter blijft groeien en trombose ontstaat. Plasminogeen-activators zetten plasminogeen om in plasmine, dat de fibrine afbreekt [12](#page=12). #### 3.1.4 Serum en plasma * **Serum**: Vloeistof die uit een bloedstolsel treedt na retractie. Serum bevat geen fibrinogeen [12](#page=12). * **Plasma**: Verkregen door centrifugeren van bloed dat onstolbaar is gemaakt met een anticoagulans. Plasma bevat fibrinogeen [12](#page=12). #### 3.1.5 Gerelateerde testen * **Bloedingstijd**: Meet de tijd die nodig is om een kleine bloeding te doen ophouden. Normale waarde: 3 à 5 minuten. Wordt uitgevoerd in het laboratorium door ervaren personeel [13](#page=13). * **Protrombinetijd (PT) / Quicktijd**: Onderzoekt hoe lang het duurt voordat een bloedstolsel vormt. Normaalwaarde: 10-15 seconden, of < 30 seconden wordt ook genoemd. Meet de hoeveelheid protrombine. Wordt veel gebruikt bij patiënten die orale anticoagulantia gebruiken. De bepaling gebeurt op een bloedstaal uit een citraatbuis, omdat citraat Ca++-ionen bindt en zo de stolling tegengaat [13](#page=13). > **Tip:** Bij bloedafname voor stollingstesten is het cruciaal om dit vlot en zonder stuwing te doen. Stuwing kan bijmenging van weefselvocht veroorzaken, wat het extrinsiek systeem activeert en leidt tot onjuiste waarden [13](#page=13). ### 3.2 Praktische aspecten van veneuze bloedafname Dit hoofdstuk behandelt de essentiële materialen, protocollen en overwegingen voor een veilige en effectieve veneuze bloedafname, inclusief de identificatie en aanpak van mogelijke complicaties [13](#page=13). #### 3.2.1 Hygiëne en veiligheid Bloed kan potentieel besmettelijke organismen bevatten, waardoor hygiëne en veiligheid van de zorgverlener van primair belang zijn. Een bloedafname moet altijd gebeuren met niet-steriele handschoenen. De naaldcontainer voor het weggooien van gebruikte naalden moet zich in de nabijheid bevinden. Het gebruik van een beschermend onderlegger onder de punctieplaats is eveneens aangewezen [13](#page=13). #### 3.2.2 Materiaal voor veneuze bloedafname ##### 3.2.2.1 Knelband, stuwband of garrot Een knelband, stuwband of garrot wordt vooraf aangelegd om de vene af te sluiten en zo de veneuze vulling te verhogen, waardoor de vene gemakkelijker aanprikbaar wordt. De knelband wordt 7,5 cm tot 10 cm boven de aanprikplaats aangebracht. De stuwing mag bij voorkeur maximaal één minuut aangehouden worden; de maximale grens is 5 minuten, maar dit wordt als zeer onaangenaam ervaren door de patiënt. De pols moet voelbaar blijven en mag niet volledig worden afgesnoerd. Patiënten kunnen een vuist maken om de venen beter zichtbaar te maken, maar mogen niet knijpen met de vuist. Zodra het bloed in de tubes stroomt, wordt de knelband losgemaakt. Te langdurige stuwing kan leiden tot hemolyse en bijmenging van weefselvocht [14](#page=14). > **Tip:** Vraag altijd naar de ervaring van de patiënt; zij weten vaak welke vene goed aanprikbaar is. Een goed te prikken vene voelt soepel aan en is indrukbaar, in tegenstelling tot een pees [14](#page=14). ##### 3.2.2.2 Bloedtubes Bloed dat het lichaam verlaat, begint spontaan te stollen, wat de meeste bloedonderzoeken onmogelijk maakt. Om dit te voorkomen, worden in de meeste bloedtubes anticoagulantia toegevoegd [14](#page=14). ###### 3.2.2.2.1 Soorten bloedtubes en hun additieven * **E.D.T.A. (ethyleen diamine tetra azijnzuur)**: Wordt gebruikt voor het bepalen van het bloedbeeld of een compleet bloedbeeld (complet). Het is een uitstekend anticoagulans voor veel hematologische bepalingen omdat de morfologie van de cellen gedurende enige uren ongewijzigd blijft, wat belangrijk is voor het tellen. De hoeveelheid bloed is afhankelijk van de hoeveelheid anticoagulans [15](#page=15). * **Na-Citraat (Natriumcitraat)**: Wordt gebruikt voor stollingstesten en sedimentatie. Het binden van Ca-ionen aan het citraat remt de stolling [15](#page=15). * **Lithiumheparine**: Wordt gebruikt voor klinische chemie onderzoeken die snel bepaald moeten worden. Het remt de vorming van trombine, wat de omzetting van fibrinogeen tot fibrine beïnvloedt. De onderzoeken vinden plaats op plasma in plaats van serum [15](#page=15). * **Fluoride-oxalaat (Natriumfluoride-oxalaat)**: Zeer geschikt voor glucosebepalingen. Indien de glucosebepaling niet binnen 4 uur na afname kan plaatsvinden, moet bloed met fluoride-oxalaat worden afgenomen om de spontaan optredende glycolyse te verhinderen [15](#page=15). * **Afwezigheid van anticoagulans (serum)**: In deze tubes mag het bloed stollen. De laboratoriumonderzoeken voor klinische chemie gebeuren op serum. Soms worden parels toegevoegd om de stolling te bevorderen en een duidelijke scheiding te bekomen tussen het vloeibare deel en de vaste elementen [15](#page=15). * **Hemoculturen**: Dit zijn flesjes met een voedingsbodem waarin bacteriën kunnen overleven en later geïdentificeerd kunnen worden. Er zijn zowel aërobe als anaërobe flesjes [15](#page=15). ###### 3.2.2.2.2 Volgorde van afname van bloedtubes De volgorde van afname is cruciaal om overdracht van additieven van de ene tube naar de andere te voorkomen, wat de resultaten van analyses kan beïnvloeden. De algemene richtlijn is [15](#page=15): 1. Hemoculturen: Steriele tubes en flessen altijd eerst om bacteriële contaminatie te voorkomen [15](#page=15). 2. Waste tube: Indien afname via een katheter gebeurt [15](#page=15). 3. Na-citraat (stolling): Moet voldoende gevuld zijn voor betrouwbare resultaten [15](#page=15). 4. Serumgel (klinische chemie): Bevat een stollingsactivator [15](#page=15). 5. Li-heparine (klinische chemie) [15](#page=15). 6. EDTA (hematologie): Bevat een Ca-chelator die vals negatieve calciumwaarden in serum kan veroorzaken [15](#page=15). 7. Na-fluoride (glucose) [15](#page=15). 8. Andere tubes [15](#page=15). > **Tip:** Zorg altijd voor voldoende vulling van de tubes om hemolyse te voorkomen en een goede menging van het anticoagulans met het bloed te garanderen. Raadpleeg steeds de afspraken met het lokale laboratorium [16](#page=16). ###### 3.2.2.2.3 Mengen van bloedtubes Na de bloedafname moeten de tubes voorzichtig gemengd worden door te zwenken – NIET SCHUDDEN. De blauwe citraattube moet 4-5 keer omgekeerd worden, en alle andere tubes 5-10 keer, waarbij de luchtbel zich van het ene uiteinde naar het andere verplaatst [16](#page=16). > **Tip:** Onvoldoende menging kan de analyses onmogelijk maken [16](#page=16). ##### 3.2.2.3 Naalden en naaldhouders De vene wordt aangeprikt met een naald, die ofwel op een klassieke spuit geplaatst wordt (open systeem) ofwel gekoppeld aan een naaldhouder waarin de tube wordt vastgeklikt (gesloten systeem/vacuümsysteem) [16](#page=16). * **Diameter naald (Gauge)**: Voor volwassenen meestal tussen de 19 en 25 G, met 21 G als meest voorkomende [16](#page=16). * Een bredere naald resulteert in een snellere bloedflow en kortere afnametijd, maar vergroot de kans op hematomen [16](#page=16). * Een dunnere naald zorgt voor een tragere bloedflow en een grotere kans op hemolyse [16](#page=16). * De keuze van de naald moet worden afgestemd op de grootte en het verloop van de vene en de benodigde hoeveelheid bloed [16](#page=16). * Een vleugelnaald is aangewezen bij baby's, patiënten met dunne venen, fragiele huid of angstige patiënten [16](#page=16). > **Example:** Het Vacutainer® systeem en het Monovette systeem zijn voorbeelden van naaldhoudersystemen [16](#page=16). #### 3.2.3 Geschikte punctieplaatsen Bij de keuze van de punctieplaats moet rekening worden gehouden met verschillende factoren [16](#page=16): * Kies een plaats die voor de patiënt het minst belastend is [17](#page=17). * Vraag naar de ervaring van de patiënt, aangezien zij vaak weten welke vene goed aanprikbaar is [17](#page=17). * Kies bij voorkeur de niet-dominante arm [17](#page=17). * Neem bij voorkeur geen bloed af uit: * Infuusarm [17](#page=17). * Aan de zijde van een mastectomie/okseltoilet [17](#page=17). * Arm met shunt voor hemodialyse [17](#page=17). * Een zone met uitgebreid littekenweefsel [17](#page=17). * Een zone met hematomen [17](#page=17). * Een zone met een fistula [17](#page=17). * Een zone met oedeem [17](#page=17). * Verlamde of ongevoelige delen [17](#page=17). ##### 3.2.3.1 Punctieplaatsen bij volwassenen * **Elleboogplooi**: Dit is de meest gebruikte punctieplaats. De belangrijkste venen hier zijn de vena mediana cubiti, vena cephalica en vena basilica. Er kunnen twee anatomische patronen zijn: de H-vorm en de M-Vorm. De vena mediana cubiti heeft de voorkeur [17](#page=17). * **Handrug**: Kan worden gebruikt bij moeilijk aan te prikken venen in de elleboogplooi. Dit zijn vaak kleinere venen, dus minder geschikt voor meerdere tubes en vereisen aangepast materiaal [17](#page=17). * **Onderbeen of voet**: Dit is een optie, maar brengt een groter risico op complicaties met zich mee, waaronder wijzigingen in stolling die minder adequate resultaten kunnen geven. Het aanprikken is vaak pijnlijk en er is een grotere kans op flebitis. Het aanprikken van de voet wordt niet aangeraden bij diabetespatiënten en wordt daarom zelden gebruikt [17](#page=17). * **Baby's**: Bij baby's kan ook een venapunctie in de vena temporalis superficialis worden uitgevoerd [17](#page=17). > **Tip:** Kies bij voorkeur de niet-dominante arm [17](#page=17). #### 3.2.4 Moeilijkheden en complicaties bij veneuze bloedafname Tijdens veneuze bloedafname kunnen diverse moeilijkheden en complicaties optreden [17](#page=17). --- # Specifieke bloedonderzoeken en correcte documentatie Dit onderwerp biedt een gedetailleerd overzicht van specifieke bloedonderzoeken binnen klinische chemie, immunohematologie en bacteriologie, inclusief de cruciale voorbereidingen voor patiënten, zoals de nuchtere status, en de correcte procedure voor het invullen van aanvraagformulieren [18](#page=18). ### 4.1 Klinische chemie Klinische chemie omvat een breed scala aan bloedonderzoeken die waardevolle informatie verschaffen over de stofwisseling en orgaanfuncties van een patiënt. Deze onderzoeken worden doorgaans uitgevoerd op serumbuizen, maar voor specifieke analyses zoals glucose kan ook een fluoride oxalaat buis worden gebruikt [18](#page=18). #### 4.1.1 Gangbare klinische chemische analyses Enkele veelvoorkomende analyses binnen de klinische chemie zijn: * **Glucose:** Het meten van de bloedsuikerspiegel kan plaatsvinden middels een vingerprik (dextrometer) of via een intraveneuze punctie. Voor een glucose dagcurve worden bloedafnames op vier momenten per dag verricht: nuchter, om 11 uur, 17 uur en 21 uur. Een normale waarde voor glucose in serum wordt aangegeven als $\le 100$ mg/dl [19](#page=19). * **Ionogram (elektrolyten):** Dit omvat de bepaling van elektrolyten zoals natrium (Na), kalium (K), calcium (Ca), fosfor (P) en magnesium (Mg) [19](#page=19). * **Lipiden:** Hieronder vallen onderzoeken naar vetmetabolisme, waaronder triglyceriden en cholesterol (inclusief LDL en HDL) [19](#page=19). * **CRP (C-reactieve proteïne):** Dit is een marker voor inflammatie. De normale waarde ligt tussen 0,01 – 1,2 mg/100 ml [19](#page=19). * **Ureum en Creatinine:** Deze waarden geven inzicht in de nierfunctie [19](#page=19). * **Andere onderzoeken:** Verwijzingen naar aanvullende onderzoeken die in latere studiejaren worden behandeld, worden ook gemaakt [19](#page=19). ### 4.2 Immunohematologie Immunohematologie richt zich op bloedgroepbepalingen en de identificatie van antigenen en antilichamen in het bloed [19](#page=19). #### 4.2.1 Bloedgroepbepaling Bij bloedgroepbepaling wordt gekeken naar de antigenen op de rode bloedcellen (RBC) en de antilichamen die zich in het plasma bevinden. Incompatibiliteit ontstaat wanneer deze antilichamen zich binden aan de bloedcellen [19](#page=19). ### 4.3 Bacteriologie Bacteriologisch onderzoek, zoals hemoculturen, wordt uitgevoerd om bacteriën in het bloed op te sporen, vaak in het kader van koortspieken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen aërobe en anaërobe kweek [19](#page=19). ### 4.4 Nuchtere patiënt voor bloedafname Voor bepaalde bloedonderzoeken is het essentieel dat de patiënt nuchter is, terwijl dit voor andere onderzoeken niet noodzakelijk is [19](#page=19). #### 4.4.1 Onderzoeken waarvoor de patiënt nuchter moet zijn De patiënt moet nuchter zijn voor aanvragen die verband houden met spijsvertering en vetmetabolisme (cholesterol, LDL, HDL, amylase, lipase) en koolhydraatmetabolisme (glycemie, glucosetolerantietest, HBA1C) [20](#page=20). #### 4.4.2 Onderzoeken waarvoor de patiënt niet nuchter hoeft te zijn De volgende onderzoeken vereisen geen nuchtere status van de patiënt: algemeen bloedbeeld (complet), stollingstesten, elektrolyten / ionogram, CRP-controle, nierfunctietesten (zoals ureum, creatinine) en serumtumormarkers (bijvoorbeeld PSA - prostaat specifiek antigen) [20](#page=20). > **Tip:** Bij twijfel over de nuchtere status, is het altijd raadzaam om het laboratorium van de eigen organisatie te informeren of het protocol te raadplegen [20](#page=20). ### 4.5 Aanvraagformulieren voor bloedonderzoeken Correcte documentatie is cruciaal voor de betrouwbaarheid van bloedonderzoeken [20](#page=20). #### 4.5.1 Vereisten voor aanvraagformulieren Aanvraagformulieren moeten worden ingevuld door en voorzien zijn van de stempel en handtekening van de aanvragende geneesheer. De volgende informatie moet op elk formulier worden vermeld [20](#page=20): * **Identificatie van de patiënt:** Dit omvat de badge van de patiënt of minimaal de naam, voornaam en geboortedatum in drukletters. Bij niet-ambulante afname dient tevens het adres te worden vermeld [20](#page=20). * **Datum van afname:** De datum waarop het bloed wordt afgenomen [20](#page=20). * **Gewenste analyses:** De specifieke onderzoeken die aangevraagd worden, dienen te worden aangekruist [20](#page=20). > **Tip:** Indien er een urgente behoefte is aan resultaten, moet dit expliciet worden vermeld op het aanvraagformulier, of er moet een specifiek spoedformulier worden gebruikt [20](#page=20). De keuze van de juiste bloedbuizen voor afname is afhankelijk van de voorgeschreven analysen [20](#page=20). #### 4.5.2 Moeilijkheden en complicaties bij bloedafname Mogelijke moeilijkheden bij bloedafname zijn onder andere het wegrollen van de vene, het niet vinden van een goede vene, verstopte naaldopeningen en gedeeltelijke inbrenging van de naald [18](#page=18). Lokale complicaties na aanprikken kunnen zijn: zenuwbeschadiging, hematoomvorming, vorming van littekenweefsel, necrose, perforatie van de vene en nabloneden (wees extra voorzichtig bij patiënten onder anticoagulantia therapie) [18](#page=18). Algemene complicaties kunnen omvatten: syncope (flauwvallen), epileptische aanval, ritmestoornis en hyperventilatie [18](#page=18). > **Tip:** Informeert altijd bij het laboratorium van de eigen organisatie of raadpleeg het protocol betreffende de afspraken rond bloedafname. De procedure voor veneuze bloedafname wordt verder toegelicht in Skillslab 2 [18](#page=18). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Perifere veneuze bloedafname | Het proces waarbij bloed wordt afgenomen uit een ader in de ledematen, meestal de arm. Dit is een veelgebruikte diagnostische methode om bloedmonsters te verkrijgen voor laboratoriumonderzoek. | | Bloedonderzoek | Een laboratoriumtest die wordt uitgevoerd op een bloedmonster om de samenstelling, de hoeveelheid van bepaalde stoffen, de aanwezigheid van ziekteverwekkers of de functionaliteit van organen te beoordelen. | | Lesdoelen | De specifieke leerresultaten die een student moet behalen na het voltooien van een bepaalde les of cursus, zoals het begrijpen van bloedonderzoeken en het correct uitvoeren van bloedafnames. | | Bloedvolume | De totale hoeveelheid bloed in het lichaam, die ongeveer 7-8% van het lichaamsgewicht uitmaakt. Bij een volwassen man is dit gemiddeld 5-6 liter en bij een vrouw 4,5-5,5 liter. | | Hemostase | Het proces waarbij bloedverlies wordt gestopt na een vaatbeschadiging. Dit omvat de bloedstolling, waarbij bloedplaatjes en stollingsfactoren een netwerk van fibrine vormen om het lek te dichten. | | Serum | Het vloeibare deel van bloed dat overblijft nadat het bloed is gestold en de bloedcellen en fibrine zijn verwijderd. Serum bevat geen stollingsfactoren zoals fibrinogeen. | | Plasma | Het vloeibare bestanddeel van bloed waarin bloedcellen zijn gesuspendeerd. Plasma bestaat voor het grootste deel uit water en bevat eiwitten, zouten, hormonen en voedingsstoffen. | | Hematologie | De tak van de geneeskunde die zich bezighoudt met de studie van bloed, de bloedvormende organen en de bloedziekten. | | Erythrocyten | Rode bloedcellen, verantwoordelijk voor het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide van de weefsels naar de longen. Ze bevatten hemoglobine en geven bloed zijn rode kleur. | | Leukocyten | Witte bloedcellen, die een cruciale rol spelen in het immuunsysteem en het lichaam beschermen tegen infecties en ziekten. Er zijn verschillende typen leukocyten met specifieke afweerfuncties. | | Trombocyten | Bloedplaatjes, kleine celachtige fragmenten die essentieel zijn voor de bloedstolling. Ze hechten zich aan beschadigde bloedvatwanden en aggregeren om een stolsel te vormen en bloedverlies te stoppen. | | Hemoglobine (Hgb) | Een eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof bindt en transporteert. Een lage hemoglobineconcentratie duidt op anemie, terwijl een hoge concentratie kan wijzen op dehydratatie of andere aandoeningen. | | Hematocriet (Htc) | Het percentage van het totale bloedvolume dat wordt ingenomen door rode bloedcellen. Een verhoogd hematocriet kan wijzen op uitdroging of een overmatige productie van rode bloedcellen. | | Stollingsfactoren | Specifieke eiwitten in het bloed die een cascade van reacties initiëren om bloedstolling te bewerkstelligen. Een tekort aan of afwijking van deze factoren kan leiden tot bloedingsstoornissen. | | Klinische chemie | Een laboratoriumafdeling die chemische analyses uitvoert op bloed en andere lichaamsvloeistoffen om de concentratie van diverse stoffen te bepalen, zoals glucose, elektrolyten en lipiden. | | Nuchtere patiënt | Een persoon die gedurende een bepaalde periode voor een medische procedure, zoals een bloedafname, geen voedsel of dranken heeft geconsumeerd. Dit is vaak vereist voor specifieke laboratoriumtests. | | Bloedtubes | Speciale buisjes, vaak met een vacuüm, waarin bloed wordt opgevangen voor laboratoriumanalyse. Ze bevatten verschillende additieven zoals anticoagulantia of stollingversnellers, afhankelijk van het beoogde onderzoek. | | Anticoagulantia | Stoffen die de bloedstolling tegengaan. Ze worden toegevoegd aan bloedbuizen om te voorkomen dat het bloed stolt en de analyse van bepaalde bloedcomponenten mogelijk te maken. | | Vacutainer systeem | Een populair merk en systeem voor bloedafname dat bestaat uit een naald, een houder en vacuümbuisjes, wat zorgt voor een efficiënte en veilige afnameprocedure. | | Punctieplaats | De specifieke locatie op het lichaam waar een naald wordt ingebracht om bloed af te nemen, zoals de elleboogplooi, handrug of onderarm. | | Complicaties bij veneuze bloedafname | Ongewenste gebeurtenissen die kunnen optreden tijdens of na een veneuze bloedafname, zoals hematomen, infecties, zenuwschade, syncope of malaise. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedcellen, waardoor hemoglobine vrijkomt. Dit kan optreden door verkeerde afnametechnieken, zoals te krachtig schudden van het bloedmonster. | | Capillaire afname | Een methode van bloedafname waarbij een kleine hoeveelheid bloed wordt verkregen uit een zeer kleine bloedvat, zoals een vingertop, hiel of oorlel. | | Veneuze afname | De meest voorkomende methode van bloedafname, waarbij bloed uit een ader, meestal in de elleboogplooi, wordt getrokken. | | Arteriële afname | Bloedafname uit een slagader, typisch voor het bepalen van zuurstofgehalte en pH. Dit is een invasieve procedure die meestal door een arts of gespecialiseerde verpleegkundige wordt uitgevoerd. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een eiwit dat in de lever wordt geproduceerd als reactie op ontsteking in het lichaam. Een verhoogde CRP-waarde duidt op een ontstekingsreactie. | | Sedimentatie of bezinkingssnelheid | Een laboratoriumtest die de snelheid meet waarmee rode bloedcellen bezinken in een ontdooiingbuis. Een verhoogde sedimentatiesnelheid kan duiden op ontsteking of infectie. | | "Complet" | Een verzamelnaam voor de belangrijkste hematologische onderzoeken die de erytrocyten, trombocyten, leukocyten, hematocriet en hemoglobine omvatten. | | "Complet formule" (Cofo) | Een uitgebreide hematologische analyse die naast de standaard 'Complet' ook de differentiële telling van de leukocyten omvat om verschillende soorten infecties te identificeren. | | Bloedstolling of hemostase | Het fysiologische proces dat bloedverlies na een vaatbeschadiging voorkomt, waarbij trombocyten en stollingsfactoren betrokken zijn om een stolsel te vormen. | | Fibrinolytisch systeem | Het systeem in het bloed dat verantwoordelijk is voor de afbraak van bloedstolsels om de bloedvaten open te houden en trombose te voorkomen. | | Bloedingstijd | Een test die de tijd meet die nodig is om een kleine bloeding te stelpen, wat een indicatie geeft van de functie van bloedplaatjes en vaatwand. | | Protrombinetijd (PT) / Quicktijd | Een laboratoriumtest die de tijd meet die nodig is voor bloedstolling in de aanwezigheid van specifieke stollingsfactoren, vaak gebruikt bij patiënten die orale anticoagulantia gebruiken. | | Hygiëne en veiligheid bij bloedafname | De naleving van strikte protocollen, zoals handhygiëne en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, om de overdracht van infecties te voorkomen en de veiligheid van zowel de patiënt als de zorgverlener te waarborgen. | | Knelband, stuwband of garrot | Een band die rond de ledemaat wordt aangelegd om de veneuze terugvloei te belemmeren, waardoor de ader uitzet en gemakkelijker aan te prikken is voor bloedafname. | | E.D.T.A. (ethyleen diamine tetra azijnzuur) | Een veelgebruikt anticoagulans in bloedbuizen dat calciumionen bindt, essentieel voor het behoud van de celmorfologie bij hematologische analyses. | | Na-Citraat (Natriumcitraat) | Een anticoagulans dat gebruikt wordt voor stollingstesten en sedimentatie, doordat het calciumionen bindt en zo de stolling remt. | | Lithiumheparine | Een anticoagulans dat de vorming van trombine remt en gebruikt wordt voor klinische chemie onderzoeken, waarbij het bloed op plasma wordt geanalyseerd. | | Fluoride-oxalaat (Natriumfluoride-oxalaat) | Een anticoagulans combinatie die ideaal is voor glucosebepalingen, aangezien het de glycolyse in het bloedmonster tegengaat. | | Hemoculturen | Speciale flesjes met een voedingsbodem om bacteriën uit het bloed te kweken en te identificeren, gebruikt bij verdenking op bloedvergiftiging. | | Naalden en naaldhouders | Essentiële instrumenten voor veneuze bloedafname, waarbij de naald de ader aanprikt en de naaldhouder de bloedtube op zijn plaats houdt, vaak in een vacuümsysteem. | | Vleugelnaald | Een speciaal type naald met vleugels, ontworpen voor patiënten met fragiele of dunne venen, zoals baby's, om een stabielere en minder traumatische bloedafname te garanderen. | | Elleboogplooi | De meest gebruikte locatie voor veneuze bloedafname bij volwassenen, vanwege de aanwezigheid van grote, oppervlakkige venen zoals de vena mediana cubiti. | | Handrug | Een alternatieve punctieplaats voor bloedafname wanneer venen in de elleboogplooi moeilijk aan te prikken zijn, hoewel deze venen vaak kleiner zijn. | | Onderbeen of voet | Soms gebruikte punctieplaatsen voor bloedafname, maar deze brengen een verhoogd risico op complicaties met zich mee en worden met name bij diabetespatiënten vermeden. | | Zenuwbeschadiging | Een mogelijke complicatie van veneuze bloedafname waarbij een zenuw wordt geraakt door de naald, wat kan leiden tot pijn, gevoelloosheid of zwakte. | | Syncope (flauwvallen) | Een tijdelijk bewustzijnsverlies, dat kan optreden tijdens of na een bloedafname door angst, pijn of een vasovagale reactie. | | Klinische chemie | Een medisch-analytisch vakgebied dat zich richt op de kwantitatieve bepaling van chemische componenten in lichaamsvloeistoffen, zoals bloed, om de gezondheidstoestand van een patiënt te beoordelen. | | Glucose | Een belangrijke bloedsuiker en energiebron voor het lichaam. Het meten van de glucosespiegel is cruciaal voor de diagnose en monitoring van diabetes mellitus. | | Ionogram (elektrolyten) | Een test die de concentratie van belangrijke elektrolyten (ionen) in het bloed meet, zoals natrium, kalium, calcium en magnesium, essentieel voor de lichaamsfunctie. | | Lipiden | Een groep vetachtige stoffen in het bloed, waaronder cholesterol en triglyceriden, die belangrijk zijn voor de energieopslag en celstructuur, maar waarvan een abnormaal niveau wijst op cardiovasculair risico. | | Ureum en Creatinine | Afvalproducten die door de nieren worden uitgescheiden. Verhoogde waarden in het bloed duiden vaak op een verminderde nierfunctie. | | Immunohematologie | Het specialisme dat zich bezighoudt met bloedgroepen, antigeen-antilichaamreacties en bloedtransfusiegeneeskunde. | | Bloedgroepbepaling | Het vaststellen van de bloedgroep van een persoon (bv. A, B, AB, O) door de aanwezigheid van specifieke antigenen op rode bloedcellen en antilichamen in het plasma te identificeren. | | Bacteriologie | De studie van bacteriën, inclusief hun identificatie en de rol die ze spelen bij ziekten. Hemoculturen vallen onder dit domein. | | Glycemie | De term voor de glucoseconcentratie in het bloed. | | Glucosetolerantietest | Een diagnostische test om te beoordelen hoe het lichaam glucose verwerkt, waarbij de bloedsuikerspiegel na inname van een gestandaardiseerde hoeveelheid glucose wordt gemeten. | | HBA1C | Een bloedtest die een gemiddelde van de bloedsuikerspiegel over de afgelopen 2-3 maanden weergeeft, belangrijk voor de diagnose en monitoring van diabetes. | | Serumtumormarkers | Specifieke stoffen die door kankercellen worden geproduceerd en in het bloed aangetroffen kunnen worden, die kunnen wijzen op de aanwezigheid van bepaalde soorten kanker. | | PSA (prostaat specifiek antigen) | Een eiwit dat voornamelijk door de prostaatklier wordt geproduceerd. Verhoogde PSA-waarden in het bloed kunnen wijzen op prostaatproblemen, waaronder prostaatkanker. | | Aanvraagformulieren voor bloedonderzoeken | Documenten die essentieel zijn voor het correct aanvragen van laboratoriumtesten, met alle benodigde patiënt- en onderzoeksgegevens. |

# Inleiding tot bloedafname en de samenstelling van bloed Dit gedeelte introduceert de algemene concepten van bloedafname, de functies en samenstelling van bloed, de verschillende typen bloedcellen en plasma, en legt de basis voor laboratoriumonderzoeken. ## 1. Wat is een bloedafname Een bloedafname is het verwijderen van een hoeveelheid bloed uit het lichaam, meestal voor medisch onderzoek. Het is een verpleegkundige handeling die op voorschrift van een arts wordt uitgevoerd. Bloedafname kan plaatsvinden via: * **Venapunctie:** Bloed wordt afgenomen uit een ader, bij voorkeur in de elleboogplooi. * **Arteriële punctie:** Bloed wordt afgenomen uit een slagader, meestal in de liesplooi of pols. Dit wordt gedaan voor specifieke informatie over de pH en zuurstofgehalte van het bloed. * **Capillaire punctie:** Een kleine hoeveelheid bloed wordt afgenomen uit een vinger, hiel of oorlel, voornamelijk bij kinderen of diabetici. Bloedonderzoeken, samen met analyses van andere lichaamsvochten, zijn cruciaal voor diagnose, therapie-instelling, evaluatie van behandelingen en het volgen van ziekteverlopen. De verpleegkundige moet kennis hebben van de afnamemethoden, redenen voor afname, correcte monsterneming, bewaren, verzenden naar het laboratorium en de normale waarden van veelvoorkomende onderzoeken. ## 2. Bloedvolume Het bloedvolume bedraagt ongeveer 1/13 van het lichaamsgewicht, wat neerkomt op 7 tot 8% van het totale lichaamsgewicht. * **Referentie-interval man:** 5 tot 6 liter * **Referentie-interval vrouw:** 4,5 tot 5,5 liter ## 3. Functie van bloed Bloed heeft de volgende hoofdfuncties: * Handhaven van een optimale zuurgraad voor celactiviteit. * Transport van zuurstof van de longen naar de weefsels. * Beperken van bloedverlies bij vaatschade door hemostase (stolling). * Aanvoeren van elektrolyten, bouwstoffen en brandstoffen, en afvoeren van afvalstoffen. ## 4. Samenstelling van bloed Bloed bestaat uit twee hoofdbestanddelen: plasma (ongeveer 55-60%) en bloedcellen (ongeveer 40-45%). Het percentage bloedcellen van het totale bloedvolume wordt hematocriet genoemd. ### 4.1 Het vaste gedeelte (bloedcellen) * **Erythrocyten (rode bloedcellen):** * Verantwoordelijk voor zuurstoftransport en CO2-afvoer. * Bevatten hemoglobine en koolzuuranhydrase. * Levensduur: 100-120 dagen. * Vorming in beenmerg, afbraak in milt. * Een tekort wordt anemie genoemd, een teveel polycytemie. * Verhoogd aantal kan duiden op blootstelling aan zuurstofgebrek. * **Leucocyten (witte bloedcellen):** * Betrokken bij de afweerfunctie. * Een verhoogd aantal (leukocytose) kan wijzen op infectie, leukemie, verwonding of stress. * Een verlaagd aantal (leukopenie) verhoogt het infectierisico en kan voorkomen bij chemotherapie. * De leukocytaire formule (differentiatie) geeft inzicht in specifieke infectiebeelden: * **Neutrofielen:** 40-70% (bacteriële infecties, ontstekingen) * **Lymfocyten:** 15-40% (specifieke immuunrespons, geheugen) * **Eosinofielen:** 0-6% (parasitaire infecties) * **Basofielen:** 0-1% (ontstekingsreacties, allergische reacties) * **Monocyten:** 4-12% (presenteren antigenen aan lymfocyten) * **Trombocyten (bloedplaatjes):** * Essentieel voor bloedstolling door aggregatie aan beschadigde vaatwanden. * Zeer kwetsbaar tijdens bloedafname. * Een verhoging (trombocytose) kan leiden tot trombose. * Een tekort (trombocytopenie) verhoogt het risico op bloedingen. ### 4.2 Het vloeibare gedeelte (plasma) Plasma vormt ongeveer 55% van het bloedvolume en bestaat voor 90% uit water. * **Samenstelling:** * **Water:** 90% * **Eiwitten:** 7-8% * Albumine: belangrijk voor osmotische druk en transport. * Fibrinogeen: essentieel voor bloedstolling. * Globulinen: Alfa (enzymen), Beta (transport), Gamma (afweer, immunoglobulinen IgG, IgA, IgM, IgD, IgE). * **Gluciden (koolhydraten):** Zoals glucose. * **Vetten:** Zoals cholesterol. * **Elektrolyten:** Natrium, kalium, chloor, calcium, fosfaat, magnesium. * **Afvalstoffen:** Ureum, creatinine, urinezuur. * **Hormonen.** * **Enzymen:** o.a. transaminasen (LDH, SGOT bij hartinfarct, SGPT bij leverziekten). * **Oligo-elementen en vitaminen.** ## 5. Bloedstolling (haemostase) Bloedstolling is een reeks reacties die leiden tot de vorming van fibrine, een eiwitnetwerk dat bloedcellen vasthoudt en een stolsel vormt. * **Fasen:** 1. Protrombine (gemaakt in de lever met vitamine K) wordt, in aanwezigheid van trombocytenfactor en calciumionen, omgezet in trombine. 2. Trombine zet fibrinogeen (een oplosbaar eiwit in plasma) om in fibrine. 3. Fibrinemonomeren polymeriseren tot fibrinepolymeren die een netwerk vormen. 4. Bloedcellen worden gevangen in dit netwerk, wat leidt tot stolselvorming. 5. Na enige tijd trekt het fibrinenetwerk samen, waarbij serum wordt uitgestoten (bloedkoek). * **Belang:** Essentieel bij bloedverlies, maar bloed mag niet stollen binnen de bloedvaten (dankzij de afwezigheid van trombine in circulerend plasma). * **Factoren:** Zowel intrinsieke (plasma-eiwitten) als extrinsieke (weefselcomponenten zoals weefseltromboplastine) factoren spelen een rol. * **Stollingstesten:** Vereisen nauwkeurige afname zonder stuwing om bijmenging van weefselvocht (wat het extrinsieke systeem activeert) te voorkomen en trombocyten intact te houden. ## 6. Onderscheid tussen serum en plasma * **Serum:** Verkregen na stolling van bloed in een glazen buis zonder anticoagulantia. Het fibrinogeen is omgezet in fibrine en neerslaat in het stolsel. Serum bevat dus **geen** fibrinogeen. * **Plasma:** Verkregen door centrifugeren van bloed dat onstolbaar is gemaakt met een anticoagulantium. Dit voorkomt de omzetting van fibrinogeen in fibrine. ## 7. Veelvoorkomende bloedonderzoeken ### 7.1 Hematologie Wordt uitgevoerd op EDTA-tubes. * **Hemoglobine (Hgb/hb):** * Eiwit voor O2 en CO2 transport. * Verlaagd gehalte: anemie (oorzaken: ijzer-, B12-, foliumzuurtekort, chronische ziekten, verhoogde afbraak, bloedverlies). Gevolgen: vertraagde wondgenezing, verminderde weerstand. * Verhoogd gehalte: leven op grote hoogte, epogebruik, chronische longziekten, dehydratatie. * Referentiewaarden: * Man: 14-18 g/dl (8.5-11.0 mmol/l) * Vrouw: 12-16 g/dl (7.5-10.0 mmol/l) * **Hematocriet (Htc):** * Verhouding van bloedlichaampjesvolume tot totaal bloedvolume (%). * Verhoogd: dikker bloed (risico hart- en vaatziekten), dehydratatie, te hoge aanmaak erytrocyten. * Verlaagd: tekort aan cellen. * Referentiewaarden: * Man: 43-49% * Vrouw: 38-44% * **Erythrocyten (rode bloedcellen):** * Transport van O2 en afvoer van CO2. * Verhoogd aantal (polycytemie): vaak compensatie voor zuurstoftekort. * Verlaagd aantal (anemie): zie hemoglobine. * Referentiewaarden: * Man: 4.8 - 6.2 x 10^6 / mm^3 (4.5 – 6.0 x 10^12/l) * Vrouw: 4.2 - 5.4 x 10^6 / mm^3 (3.9 – 5.4 x 10^12/l) * **Leukocyten (witte bloedcellen):** * Afweerfunctie. * Verhoogd aantal (leukocytose): infecties, leukemie, stress. Differentiatie is belangrijk (zie 4.1). * Verlaagd aantal (leukopenie): chemotherapie, septische syndromen. * Referentiewaarde: 3000 – 12000 / mm^3 (4.5-11.0 x 10^9/L) * **Trombocyten (bloedplaatjes):** * Bloedstolling. * Verhoogd aantal (trombocytose): verhoogde aanmaak, infectieziekten. * Verlaagd aantal (trombocytopenie): verminderde productie, verhoogde afbraak, verhoogd verbruik. * Referentiewaarde: 200 000 - 400 000 / mm^3 (150-450 x 10^9/L) * **Complet:** Omvat erytrocyten, trombocyten, leukocyten, hematocriet en hemoglobine. * **Complet formule (Cofo):** Complet plus differentiële telling van leukocyten. ### 7.2 Sedimentatie of bezinkingssnelheid * Meet de snelheid waarmee rode bloedcellen bezinken. * Stijgt bij infectie en maligne aandoeningen. * Wordt bepaald op een Na-citraat tube. * Referentiewaarden: * Man: 3 - 8 mm / uur * Vrouw: 5 - 15 mm / uur ### 7.3 Stolling of hemostase * **Bloedingstijd:** Normale waarde: 3-5 minuten. Wordt op het labo uitgevoerd. * **Quicktijd of protrombinetijd (PT/PTT):** * Meet de vormingstijd van een bloedstolsel. * Normaalwaarde: 10-15 seconden. * Gebruikt voor patiënten op orale anticoagulantia. * Verlengd bij vitamine K-tekort, antistollingsmiddelen, tekort aan stollingsfactoren. * Wordt bepaald op een citraattube. ### 7.4 Klinische chemie Wordt meestal uitgevoerd op serum-tubes (zonder anticoagulantia). * **Glucose:** Kan ook op fluoride-oxalaat tubes worden bepaald voor langere stabiliteit. Bepaling kan via vingerprik of IV-punctie. Een glucose dagcurve omvat meerdere afnames per dag. * **Ionogram:** Meet elektrolyten zoals Natrium (Na), Kalium (K), Calcium (Ca), Fosfaat (P), Magnesium (Mg). * **Lipiden:** Zoals cholesterol. * **CRP (C-reactieve proteïne):** Marker voor ontsteking. Referentiewaarde: < 5 mg/L (0.01-1.2 mg/100ml). * **Ureum & Creatinine:** Nierfunctietesten. ### 7.5 Nuchtere patiënt? Nuchterheid is vereist voor onderzoeken gerelateerd aan het spijsverteringsstelsel (vetmetabolisme) en koolhydraatmetabolisme (glucosebepalingen). Niet nuchter voor algemeen bloedbeeld, stollingstesten, elektrolyten, CRP, nierfunctietesten en tumormarkers. Raadpleeg altijd de protocollen van het lokale laboratorium. ## 8. Aanvraagformulieren voor bloedonderzoeken Aanvraagformulieren moeten voorzien zijn van de gegevens van de aanvragende arts (stempel, handtekening) en de patiëntidentificatie (naam, voornaam, geboortedatum). De gewenste analyses moeten worden aangekruist. Dringende aanvragen dienen specifiek vermeld te worden. ## 9. Perifere veneuze bloedafname Dit is de meest gangbare methode. Afname via centrale of poortkatheters komt in latere opleidingsfasen aan bod. ### 9.1 Materiaal voor veneuze bloedafname * **Hygiëne en veiligheid:** Essentieel vanwege potentieel besmettelijke organismen. Altijd met handschoenen werken. Naalden direct weggooien in de naaldcontainer. Een beschermend doekje onder de punctieplaats is aanbevolen. * **Knelband/stuwband (garrot):** Verhoogt veneuze vulling voor makkelijkere aanprikking. Maximaal 1 minuut aanbrengen om hemolyse en bijmenging van weefselvocht te voorkomen. De pols moet voelbaar blijven. Stuwing wordt losgelaten zodra bloed in de tubes stroomt. * **Tubes:** * Bevatten vaak anticoagulantia om stolling te voorkomen. * Moeten voldoende gemengd worden door te zwenken. * De hoeveelheid bloed moet overeenkomen met het voorgeschreven volume. * **Soorten anticoagulantia en hun toepassingen:** * **EDTA:** Voor hematologische bepalingen (bloedbeeld, complet). Behoudt celmorfologie. * **Na-citraat:** Voor stollingstesten en sedimentatie. * **Lithiumheparine:** Voor spoedonderzoeken in klinische chemie (plasma). * **Fluoride-oxalaat:** Specifiek voor glucosebepalingen om glycolyse te remmen. * **Zonder anticoagulerend middel:** Voor serumonderzoeken (klinische chemie). Soms met stolbevorderende parels. * **Hemoculturen:** Flesjes met voedingsbodem voor bacteriën. Vereisen minimaal twee steriele afnames met een tussentijd van 20-30 minuten om contaminatie te voorkomen. Geen lucht in het anaërobe flesje toevoegen. Afname bij voorkeur tijdens koorts en vóór toediening van antibiotica. * **Naalden en naaldhouders:** * Naald op spuit (open systeem) of gekoppeld aan een naaldhouder (gesloten systeem/vacuüm). * **Diameter (Gauge):** Meestal 19-25 G (21 G voor volwassenen). Bredere naald = snellere flow, kortere afnametijd, meer kans op hematomen. Dunnere naald = tragere flow, meer kans op hemolyse. * **Vleugelnaald:** Aangewezen bij baby's, patiënten met dunne venen, fragiele huid of angstige patiënten. ### 9.2 Punctieplaatsen Rekening houden met minste belasting voor de patiënt, eerdere ervaringen, de dominante arm, en contra-indicaties: * **Contra-indicaties:** Infuusarm, zijde van mastectomie/okseltoilet, arm met shunt, uitgebreid littekenweefsel, hematomen, fistels, oedeem, verlamde/ongevoelige delen. * **Voorkeurlocaties (volwassenen):** 1. Vena mediana cubiti (elleboogplooi). 2. Vena cephalica. 3. Vena basilica. 4. Handrug of onderarm. 5. Onderbeen of voet (groter risico op complicaties). ### 9.3 Procedure voor veneuze bloedafname * **Kies een geschikte vene:** Soepel en indrukbaar, geen pees. * **Hygiëne:** Handen desinfecteren, handschoenen aantrekken. * **Plaatsen knelband:** 7,5-10 cm boven de punctieplaats. * **Ontsmetten punctieplaats.** * **Venapunctie uitvoeren.** * **Plaatsen van de bloedtubes:** Volg de juiste volgorde om contaminatie van additieven te voorkomen. * **Volgorde van afname (algemeen, controleer altijd lokaal):** 1. Hemoculturen (steriel) 2. Waste tube (indien via katheter) 3. Na-citraat (stolling) 4. Serumgel 5. Li-heparine (klinische chemie) 6. EDTA (hematologie) 7. Na-Fluoride * **Bloed afnemen:** Zorg voor voldoende bloedvolume en voorzichtig mengen van de tubes na afname (niet schudden!). * Citraattube: 4-5 keer omkeren. * Overige tubes: 5-10 keer omkeren. * **Verwijderen naald en materiaal opruimen.** ### 9.4 Complicaties bij veneuze bloedafname * **Moeilijk aanprikbare vene:** Maximaal twee pogingen per vene. Zoek alternatieve plaats of vraag hulp. * **Lokale complicaties:** Zenuwbeschadiging, hematoom, littekenweefsel, necrose, veneperforatie, nabloeding (voorzichtig bij patiënten onder anticoagulantia). * **Algemene complicaties:** Syncope (flauwvallen), epileptische aanval, ritmestoornis, hyperventilatie. --- # Bloedstolling en de bepaling van serum versus plasma Dit onderdeel beschrijft het proces van bloedstolling (haemostase), de omzetting van fibrinogeen naar fibrine, en het cruciale onderscheid tussen serum en plasma, wat essentieel is voor specifieke laboratoriumtests. ### 2.1 Hemostase: het proces van bloedstolling Hemostase is een complex, gecoördineerd proces dat ervoor zorgt dat bloedverlies na vaatschade wordt beperkt. Dit proces leidt tot de vorming van een bloedstolsel, dat de beschadigde bloedvatwand afsluit. De kern van dit proces is de omzetting van het oplosbare plasma-eiwit fibrinogeen naar het onoplosbare fibrine, dat een dicht netwerk van eiwitdraden vormt waarin bloedcellen gevangen komen te zitten. #### 2.1.1 Componenten van de bloedstolling Verschillende componenten uit het bloedplasma en bloedplaatjes spelen een cruciale rol in de stolling: * **Plasma-eiwitten (intrinsieke factoren):** Deze factoren zijn aanwezig in het bloedplasma en worden geactiveerd wanneer de bloedstolling in gang wordt gezet. * **Extrinsieke factoren:** Deze factoren komen van buiten het bloed, met name uit beschadigd weefsel. Weefseltromboplastine, vrijgekomen bij weefselbeschadiging, is hier een voorbeeld van. * **Bloedplaatjes (trombocyten):** Deze fragiele bloedcellen spelen een sleutelrol. Bij contact met iets anders dan de normale vaatwand worden ze kleverig en aggregeren ze (plakken ze aan elkaar). Ze bevatten een plaatjesfactor die essentieel is voor de activatie van het stollingsproces. * **Calciumionen ($Ca^{++}$):** Deze ionen fungeren als katalysator in verschillende stappen van het stollingstraject. #### 2.1.2 Het stollingsproces in vereenvoudigde weergave 1. **Activatie van bloedplaatjes:** Bij vaatschade komen bloedplaatjes in contact met weefselfactoren en de beschadigde vaatwand. Dit leidt tot hun activatie en aggregatie. 2. **Vorming van trombine:** De geactiveerde bloedplaatjes geven hun plaatjesfactor vrij. Samen met andere factoren (intrinsieke en extrinsieke) en onder invloed van calciumionen, wordt een complex gevormd dat het inactieve voorstadium **protrombine** omzet in het actieve enzym **trombine**. * Protrombine wordt geproduceerd in de lever en heeft vitamine K nodig voor de synthese. 3. **Omzetting van fibrinogeen naar fibrine:** Trombine is het sleutelenzym dat **fibrinogeen**, een oplosbaar plasma-eiwit, omzet in **fibrine**. * Tijdens deze omzetting verliest fibrinogeen twee sterk geladen moleculedelen, waardoor **fibrinemonome**ren ontstaan. * Deze monomeer vormen ketens, **fibrinepolymeren**, die een dicht netwerk vormen. 4. **Vorming van het stolsel:** Dit fibrinenetwerk vangt bloedcellen (erytrocyten, leukocyten, trombocyten) en plasma op, wat resulteert in de vorming van een bloedstolsel (de bloedkoek). 5. **Intrekking van het stolsel (retractie):** Na verloop van tijd trekken de fibrinefilamenten zich samen. Hierbij wordt overtollig vloeistof uit het stolsel geperst. > **Tip:** Het is cruciaal dat bloed niet stolt binnen de bloedvaten (tenzij er sprake is van pathologie) en wel snel stolt bij bloedverlies. Dit wordt verklaard doordat er in het plasma geen trombine aanwezig is, maar wel protrombine. #### 2.1.3 Belang van bloedafname bij stollingstesten Voor correcte stollingstesten is een zorgvuldige en vlotte bloedafname essentieel, zonder stuwing. * **Stuwing:** Te langdurige stuwing (door de knelband) kan bijmenging van weefselvocht veroorzaken, wat het extrinsieke stollingstraject activeert en leidt tot onjuiste waarden. * **Beschadiging van bloedplaatjes:** Een onvoldoende vlotte afname kan bloedplaatjes beschadigen, waardoor de plaatjesfactor te vroeg vrijkomt en het stollingsproces wordt geactiveerd, wat eveneens de resultaten beïnvloedt. ### 2.2 Onderscheid tussen serum en plasma Het onderscheid tussen serum en plasma is fundamenteel voor de keuze van de juiste bloedtube en interpretatie van laboratoriumuitslagen. #### 2.2.1 Serum Serum is de vloeibare component die overblijft nadat bloed is gestold en het stolsel (de bloedkoek) zich heeft teruggetrokken. * **Ontstaansproces:** Bloed wordt opgevangen in een tube zonder anticoagulantia. Het bloed begint te stollen, waarbij fibrinogeen wordt omgezet in fibrine. De fibrine vormt een netwerk waarin bloedcellen worden ingesloten, wat leidt tot de bloedkoek. * **Samenstelling:** Serum bevat alle plasma-eiwitten behalve fibrinogeen en stollingsfactoren die verbruikt zijn tijdens de stolling. Het bevat dus geen fibrinogeen meer. * **Gebruik:** Klinische chemische onderzoeken worden vaak op serum uitgevoerd. #### 2.2.2 Plasma Plasma is de vloeibare component van bloed die wordt verkregen na centrifugeren van bloed dat is antistold. * **Ontstaansproces:** Bloed wordt opgevangen in een tube die is voorzien van een anticoagulantium. Dit middel voorkomt de omzetting van fibrinogeen naar fibrine. Na centrifugeren scheiden de bloedcellen zich af van de vloeibare plasmafractie. * **Samenstelling:** Plasma bevat alle bestanddelen van het bloed, inclusief fibrinogeen en alle stollingsfactoren, in hun oorspronkelijke (niet-gestolde) staat. * **Gebruik:** Plasma wordt gebruikt voor stollingstesten (bv. Quicktijd) en sommige klinische chemische bepalingen waarvoor het behoud van stollingsfactoren essentieel is (bv. bepaalde urgente testen met lithiumheparine). > **Tip:** Wanneer men bloed afneemt voor stollingstesten, is het gebruik van een tube met een anticoagulantium zoals natriumcitraat cruciaal om plasma te verkrijgen en stolling te voorkomen. Bij klinische chemie worden vaak serum tubes gebruikt, tenzij specifieke bepalingen (bv. urgente met lithiumheparine) om plasma vragen. ### 2.3 Belang van het onderscheid voor laboratoriumonderzoeken De keuze tussen serum en plasma is afhankelijk van het specifieke laboratoriumonderzoek dat moet worden uitgevoerd. * **Hematologie (bv. bloedbeeld, compleet bloedbeeld):** Deze onderzoeken worden meestal uitgevoerd op plasma verkregen uit een EDTA-tube. EDTA bindt calciumionen, wat essentieel is om stolling te voorkomen en de morfologie van bloedcellen gedurende een langere periode te behouden. * **Stollingstesten (bv. Quicktijd, APTT):** Deze testen worden altijd uitgevoerd op plasma, verkregen uit een tube met natriumcitraat. Citraat bindt calciumionen en remt zo de stolling. * **Klinische chemie (bv. glucose, elektrolyten, lipiden):** Veel van deze onderzoeken kunnen worden uitgevoerd op serum. Voor urgente bepalingen, of wanneer specifieke factoren stabieler blijven in plasma, kan lithiumheparine worden gebruikt om plasma te verkrijgen. * **Glucosebepaling:** Voor glucosebepalingen is een fluoride-oxalaat tube ideaal, omdat fluoride de glycolyse (spontane afbraak van glucose) remt, waardoor de glucosewaarde stabiel blijft, zelfs indien de analyse niet direct na afname kan plaatsvinden. #### 2.3.1 Voorbeeld van de keuze van bloedtubes * **Complet bloedbeeld (hematologie):** EDTA-tube (voor plasma). * **Stollingstesten:** Na-citraat tube (voor plasma). * **Glucosebepaling (indien niet direct na afname):** Fluoride-oxalaat tube (voor plasma). * **Elektrolyten, cholesterol (urgente bepaling):** Li-heparine tube (voor plasma). * **Routine klinische chemie:** Serum tube (zonder anticoagulantium). > **Tip:** Raadpleeg altijd de richtlijnen van het specifieke laboratorium of de organisatie voor de precieze aanbevelingen voor bloedafname en tube-keuze, aangezien er kleine verschillen kunnen zijn. De volgorde van afname van tubes is ook belangrijk om contaminatie met additieven te voorkomen. --- # Veelvoorkomende bloedonderzoeken en hun interpretatie Dit onderdeel behandelt diverse laboratoriumtests die van belang zijn voor de diagnostiek, therapie-instelling en controle van ziektebeelden, met nadruk op hematologie en klinische chemie, inclusief de interpretatie van normale en afwijkende waarden. ### 3.1 Bloedafname: Principes en Materialen Een bloedafname is een verpleegkundige handeling die uitgevoerd wordt op aanvraag van een arts voor diagnostische of therapeutische doeleinden. De resultaten van bloedonderzoeken zijn cruciaal voor het stellen van diagnoses, het instellen en evalueren van behandelingen. De verpleegkundige dient op de hoogte te zijn van de reden van afname, de correcte uitvoeringswijze, bewaren en verzenden van monsters, en de interpretatie van normale waarden. #### 3.1.1 Typen bloedafname * **Venapunctie:** Bloedafname uit een vene, bij voorkeur in de elleboogplooi. * **Arteriële punctie:** Bloedafname uit een arterie (meestal in de lies of pols), gebruikt voor analyse van bloedgassen (pH, zuurstof). * **Capillaire punctie:** Afname van een kleine hoeveelheid bloed uit een vinger, hiel of oorlel, veelal bij kinderen of diabetici. #### 3.1.2 Bloedvolume en Samenstelling Het bloedvolume bedraagt ongeveer 7 tot 8% van het lichaamsgewicht (ca. 5-6 liter bij mannen, 4.5-5.5 liter bij vrouwen). Het bloed heeft diverse functies: handhaven van de zuurgraad, transporteren van zuurstof en koolstofdioxide, beperken van bloedverlies door stolling, en aanvoeren van voedingsstoffen en afvoeren van afvalstoffen. Bloed bestaat uit twee hoofdfracties: * **Plasma (ca. 55-60%):** Vloeibaar bestanddeel, bestaande uit water (90%), eiwitten (albumine, fibrinogeen, globulinen), gluciden, vetten, elektrolyten (natrium, kalium, chloor), afvalstoffen (ureum, creatinine, urinezuur), hormonen, enzymen, en spoorelementen/vitaminen. * **Bloedcellen (ca. 40-45%):** Het vaste gedeelte, bestaande uit: * **Erytrocyten (rode bloedcellen):** Verantwoordelijk voor zuurstoftransport (via hemoglobine) en CO2-afvoer. Levenduur ca. 100-120 dagen. * **Leukocyten (witte bloedcellen):** Essentieel voor de afweerfunctie. Een differentiatie van leukocyten geeft inzicht in infectietypen en ontstekingsreacties. * Granulocyten: Neutrofielen (40-70%), Eosinofielen (1-5%), Basofielen (0-1%). * Agranulocyten: Lymfocyten (20-50%), Monocyten (2-6%). * **Trombocyten (bloedplaatjes):** Cruciaal voor bloedstolling door aggregatie aan beschadigde vaatwanden. #### 3.1.3 Bloedstolling (Hemostase) Het stollingsproces is een complexe reeks reacties die leiden tot de vorming van fibrine uit fibrinogeen. Dit proces wordt beïnvloed door intrinsieke factoren (uit plasma) en extrinsieke factoren (weefselcomponenten). Vitamine K is essentieel voor de aanmaak van protrombine. Bij weefselschade komen trombocyten vrij, die, in aanwezigheid van calciumionen ($Ca^{++}$), de omzetting van protrombine tot trombine katalyseren. Trombine zet vervolgens fibrinogeen om in fibrine, wat een netwerk vormt waarin bloedcellen gevangen worden en een stolsel ontstaat. > **Tip:** Een correcte bloedafname voor stollingstesten vereist minimale stuwing om contaminatie met weefselvocht, dat het extrinsieke systeem kan activeren, te voorkomen. #### 3.1.4 Onderscheid Serum en Plasma * **Serum:** Verkregen na het laten stollen van bloed in een buis zonder anticoagulantium. Het fibrinogeen is hierbij omgezet in fibrine en uitgescheiden in de bloedkoek. * **Plasma:** Verkregen na centrifugeren van bloed dat onstolbaar is gemaakt met een anticoagulantium. Het bevat nog wel fibrinogeen. #### 3.1.5 Bloedafnamebuizen en Anticoagulantia De keuze van bloedafnamebuizen hangt af van het gewenste onderzoek. Anticoagulantia voorkomen stolling van het bloed in de buis. * **EDTA-buis:** Gebruikt voor hematologische bepalingen (volledig bloedbeeld). EDTA bindt calciumionen. * **Na-citraat buis:** Gebruikt voor stollingstesten en sedimentatie. Citraat bindt calciumionen. * **Lithiumheparine buis:** Gebruikt voor klinisch chemische spoedanalyses. Heparine remt trombine. * **Fluoride-oxalaat buis:** Geschikt voor glucosebepalingen, omdat het glycolyse tegengaat. * **Buis zonder anticoagulerend middel:** Voor analyses op serum. Soms bevatten deze parels om stolling te bevorderen. #### 3.1.6 Volgorde van Afname van Bloedtubes Om overdracht van additieven tussen buizen te voorkomen, wordt een specifieke volgorde aangehouden: 1. Hemoculturen (steriel) 2. Waste tube (indien via katheter) 3. Na-citraat (stolling) 4. Serumgel 5. Li-heparine (klinische chemie) 6. EDTA (hematologie) 7. Na-Fluoride > **Tip:** De tubes moeten na afname voorzichtig gezwenkt worden (niet geschud) om het anticoagulans te mengen met het bloed. #### 3.1.7 Naalden en Naaldhouders Veneuze bloedafname gebeurt met een naald op een spuit of een naaldhouder (vacusysteem). De diameter van de naald (gauge) beïnvloedt de bloedstroomsnelheid en het risico op hemolyse of hematomen. Een vleugelnaald is geschikt voor fragiele venen. #### 3.1.8 Punctieplaatsen Bij de keuze van een punctieplaats wordt rekening gehouden met de patiënt en de veneuze anatomie. Voorkeursplaatsen zijn de elleboogplooi, handrug of onderarm. Afname uit de arm van een mastectomie, shunt-arm, of bij hematomen/oedeem wordt vermeden. ### 3.2 Veelvoorkomende Bloedonderzoeken en Interpretatie #### 3.2.1 Hematologie Hematologische onderzoeken worden doorgaans uitgevoerd op een EDTA-buis. * **Sedimentatie of bezinkingssnelheid (BSE):** Bepaalt de snelheid waarmee erytrocyten bezinken. Een verhoogde sedimentatiesnelheid duidt op infectie, maligne aandoeningen, of ontstekingen. * Normaalwaarden: Mannen: 3 - 8 mm/uur; Vrouwen: 5 - 15 mm/uur. * **Hemoglobine (Hgb of hb):** Eiwit in erytrocyten, verantwoordelijk voor zuurstoftransport. Een verlaagd gehalte duidt op anemie. * Normaalwaarden: Mannen: 14 – 18 g/dl (8.5-11.0 mmol/l); Vrouwen: 12 – 16 g/dl (7.5-10.0 mmol/l). * Oorzaken lage Hb: Verminderde productie, tekort aan ijzer/vitamine B12/foliumzuur, chronische ziekten, verhoogde afbraak, bloedverlies. * Oorzaken hoge Hb: Leven op grote hoogte, epogebruik, chronische longziekten, dehydratatie. * **Hematocriet (Htc):** Percentage van het bloedvolume ingenomen door bloedcellen. Een verhoogd hematocriet kan duiden op dehydratatie of overproductie van erytrocyten; een verlaging op celtekort. * Normaalwaarden: Mannen: 43 – 49%; Vrouwen: 38 – 44%. * **Erytrocyten (rode bloedcellen):** Transport van zuurstof en CO2. Een licht verhoogd aantal treedt op bij zuurstofgebrek. Een tekort is anemie, een teveel is polycytemie. * Normaalwaarden: Mannen: 4.8 - 6.2 x 10^6 / mm^3 (4.5 – 6.0 x 10^12/l); Vrouwen: 4.2 - 5.4 x 10^6 / mm^3 (3.9 – 5.4 x 10^12/l). * **Leukocyten (witte bloedcellen):** Afweerfunctie. Een verhoogd aantal (leukocytose) duidt op infectie, ontsteking, leukemie, of stress. Een verlaagd aantal (leukopenie) kan voorkomen bij chemotherapie of immuundeficiënties. * Normaalwaarden: 3000 – 12000 / mm^3 (4.5-11.0 x 10^9/L). * Differentiatie is belangrijk: * Neutrofielen: bacteriële infecties. * Lymfocyten: specifieke immuniteit, geheugen. * Eosinofielen: parasitaire infecties. * Basofielen: allergische reacties (histamine). * Monocyten: presenteren antigenen aan lymfocyten. * **Trombocyten (bloedplaatjes):** Cruciaal voor bloedstolling. Een teveel (trombocytose) verhoogt het risico op stolsels (trombose). Een tekort (trombocytopenie) verhoogt het risico op bloedingen. * Normaalwaarden: 200,000 - 400,000 / mm^3 (150-450 x 10^9/L). * **Complet (CBC):** Een combinatie van erytrocyten, trombocyten, leukocyten, hematocriet en hemoglobine. Een 'Complet formule' (Cofo) bevat ook de differentiële telling van leukocyten. #### 3.2.2 Stolling of Hemostase * **Bloedingstijd:** Tijd nodig om een kleine bloeding te laten stoppen. Normaal: 3-5 minuten. Deze test is subjectief en wordt vaak in het laboratorium uitgevoerd. * **Quicktijd of protrombinetijd (PT):** Meet de tijd voor bloedstolling, met name de extrinsieke en gemeenschappelijke stollingsroute. Verlenging kan duiden op bloedingsneiging of effect van orale anticoagulantia. * Normaalwaarde: 10-15 seconden. * Verlengde PT: tekort aan vitamine K, antistollingsmiddelen, tekort aan stollingsfactoren. #### 3.2.3 Klinische Chemie Klinisch chemische onderzoeken worden doorgaans uitgevoerd op een serum- of heparinebuis. * **Glucose:** Bepaalt het bloedsuikergehalte. Een glucose dagcurve (nuchter, 11u, 17u, 21u) geeft een beeld over de dagelijkse schommelingen. * Nuchter: Patiënt moet nuchter zijn voor bepalingen van koolhydraat- en vetmetabolisme. * Niet nuchter: Algemeen bloedbeeld, stolling, ionogram, CRP, nierfunctietesten, tumormarkers. * **Ionogram:** Bepaalt de concentratie van elektrolyten zoals natrium ($Na^+$), kalium ($K^+$), calcium ($Ca^{2+}$), fosfaat ($P$), en magnesium ($Mg^{2+}$). Belangrijk voor vochtbalans en celactiviteit. * **Lipiden:** Onderzoek naar vetten zoals cholesterol, LDL, HDL. * **CRP (C-reactieve proteïne):** Een acute-fase-eiwit dat stijgt bij ontstekingen en infecties. * Normaalwaarde: < 5 mg/L. * **Ureum en Creatinine:** Nierfunctieparameters. Verhoogde waarden duiden op verminderde nierfunctie. ### 3.3 Aanvraagformulieren en Materiaal Aanvraagformulieren moeten door de arts ingevuld en ondertekend zijn, met patiëntidentificatie en de gewenste analyses. De keuze van bloedafnamebuizen gebeurt op basis van de voorgeschreven analyses. Voor een correcte afname is hygiëne en veiligheid (niet-steriele handschoenen, naaldcontainer) van groot belang. Stuwing met de knelband mag maximaal 1 minuut aangehouden worden om hemolyse en bijmenging van weefselvocht te voorkomen. --- # Procedure en materiaal voor perifere veneuze bloedafname Dit hoofdstuk beschrijft de praktische aspecten van perifere veneuze bloedafname, inclusief het benodigde materiaal, hygiëneprotocollen, de toepassing van een knelband, het juiste gebruik van bloedtubes, en de volgorde van afname, evenals mogelijke punctieplaatsen en complicaties. ### 4.1 Wat is bloedafname? Bloedafname is het verkrijgen van een hoeveelheid bloed voor medisch onderzoek. Het is een verpleegkundige handeling, uitgevoerd op aanvraag van een arts. Er zijn verschillende methoden: * **Venapunctie:** Bloedafname uit een vene, meestal in de elleboogplooi. * **Arteriële punctie:** Bloedafname uit een arterie, doorgaans in de lies- of polsplooi, uitgevoerd voor metingen van pH en zuurstofgehalte. * **Capillaire punctie:** Een kleine hoeveelheid bloed afgenomen uit de vinger of hiel, vaak bij kinderen of diabetici. Bloedonderzoek levert essentiële informatie voor diagnose, therapie-instelling, evaluatie van behandelingen en het volgen van ziekteverloop. ### 4.2 Bloed: volume, functie en samenstelling Het bloedvolume bedraagt circa 1/13 van het lichaamsgewicht, oftewel 7-8%. Bij mannen is dit ongeveer 5-6 liter en bij vrouwen 4,5-5,5 liter. **Hoofdfuncties van bloed:** * Regulatie van zuurgraad voor optimale celwerking. * Transport van zuurstof van de longen naar weefsels. * Beperking van bloedverlies via hemostase (stolling). * Aanvoer van voedingsstoffen en afvoer van afvalstoffen. **Samenstelling van bloed:** Bloed bestaat uit twee hoofdcomponenten: plasma (vloeibaar) en bloedcellen. Het hematocriet vertegenwoordigt het percentage bloedcellen, normaal rond de 40-45%. #### 4.2.1 Het vaste gedeelte (bloedcellen) * **Erytrocyten (rode bloedcellen):** Verantwoordelijk voor zuurstoftransport en CO2-afvoer. Bevatten hemoglobine en koolzuuranhydrase. * **Leucocyten (witte bloedcellen):** Cruciaal voor de afweerfunctie. De differentiële telling van leucocyten kan informatie verschaffen over infecties en leukemie. De formule omvat granulocyten (neutrofielen, eosinofielen, basofielen), lymfocyten en monocyten. * Neutrofielen: 40-70% * Eosinofielen: 1-5% * Basofielen: 0-1% * Lymfocyten: 20-50% * Monocyten: 2-6% * **Trombocyten (bloedplaatjes):** Spelen een sleutelrol bij bloedstolling door aggregatie en het afsluiten van vaatwanden. Ze zijn kwetsbaar, wat belangrijk is bij bloedafname. #### 4.2.2 Het vloeibare gedeelte (plasma) Plasma vormt ongeveer 55% van het bloedvolume en bestaat voornamelijk uit: * **Water:** 90%. * **Eiwitten:** 7-8% (Albumine, Fibrinogeen, Globulinen - alfa, bèta, gamma). * **Gluciden, vetten, elektrolyten** (o.a. natrium, kalium, chloor). * **Afvalstoffen** (o.a. ureum, creatinine, urinezuur). * **Hormonen, enzymen** (o.a. transaminasen, LDH, SGOT, SGPT). * **Oligo-elementen en vitaminen.** ### 4.3 Bloedstolling of hemostase De bloedstolling is een reeks reacties die leiden tot de omzetting van fibrinogeen in fibrine, een netwerk dat bloedcellen vasthoudt. Factoren uit het bloedplasma (intrinsieke factoren) en weefselcomponenten (extrinsieke factoren) spelen hierbij een rol. Protrombine, geproduceerd in de lever met behulp van vitamine K, is een voorstadium van trombine. Trombocyten bevatten een plaatjesfactor. Bij beschadiging van trombocyten en aanwezigheid van Ca++-ionen, ontstaat trombine. Trombine zet fibrinogeen om in fibrine. Fibrinepolymeren vormen een netwerk waarin bloedcellen gevangen worden, resulterend in een bloedstolsel. Na contractie wordt serum (plasma zonder fibrinogeen) afgescheiden. Het bloed mag niet stollen binnen de bloedvaten, wat wordt voorkomen doordat er geen trombine aanwezig is, wel protrombine. De stolling is complexer en omvat intrïnsieke factoren (o.a. plaatjesfactor) en extrinsieke factoren (weefseltromboplastine bij weefselbeschadiging). Stuwing bij bloedafname kan het extrinsieke systeem activeren, wat de waarden kan beïnvloeden. ### 4.4 Onderscheid tussen serum en plasma * **Serum:** Verkregen uit gestold bloed nadat het stolsel (fibrine en bloedcellen) is opgetrokken en het serum is afgescheiden. Serum bevat geen fibrinogeen. * **Plasma:** Verkregen door centrifugeren van bloed dat onstolbaar is gemaakt met een antistollingsmiddel. Dit voorkomt de omzetting van fibrinogeen naar fibrine. ### 4.5 Enkele bloedonderzoeken #### 4.5.1 Hematologie Bloedonderzoeken op dit gebied worden doorgaans uitgevoerd met een EDTA-tube. * **Hematocriet (Htc):** Verhouding van het volume bloedlichaampjes tot het totale bloedvolume, uitgedrukt in %. Een te hoog Htc kan leiden tot dikker bloed en een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen. * **Hemoglobine (Hgb):** Eiwit in rode bloedcellen dat zuurstof en CO2 transporteert. Een tekort wordt bloedarmoede (anemie) genoemd. Een verlaagd hemoglobinegehalte vertraagt wondgenezing en verlaagt de weerstand. * **Erytrocyten (rode bloedcellen):** Vormen de zuurstoftoevoer en CO2-afvoer. Een tekort is anemie, een teveel is polycytemie. * **Leukocyten (witte bloedcellen):** Essentieel voor afweer. Een verhoogd aantal (leukocytose) kan wijzen op infectie, leukemie of stress. Een verlaagd aantal (leukopenie) verhoogt het infectierisico. * Neutrofiele granulocyten: bacteriële infecties. * Lymfocyten: immunologisch geheugen, specifieke afweer. * Eosinofiele granulocyten: parasitaire infecties. * Basofielen: ontstekingsreacties (bv. histamine). * Monocyten: presenteren antigenen aan lymfocyten. * **Trombocyten (bloedplaatjes):** Betrokken bij stolling en vaatwandherstel. Een verhoging (trombocytose) verhoogt het tromboserisico. Een tekort (trombocytopenie) leidt tot verhoogde bloedingsneiging. * **Compleet bloedbeeld ('Complet'):** Omvat erytrocyten, trombocyten, leukocyten, hematocriet en hemoglobine. * **Complet formule (Cofo):** Een 'Complet' aangevuld met de differentiële telling van de leukocyten, nuttig bij het vaststellen van infectietype. * **Sedimentatie (bezinkingssnelheid):** Snelheid waarmee rode bloedcellen bezinken. Stijgt bij infecties en maligne aandoeningen. #### 4.5.2 Stolling of hemostase * **Bloedingstijd:** Tijd nodig om een kleine bloeding te stoppen. Normaal 3-5 minuten. * **Quicktijd of protrombinetijd (PT):** Tijd nodig voor bloedstolselvorming. Verlengde PT kan wijzen op bloedingsneiging of zijn veroorzaakt door antistollingsmiddelen. Wordt bepaald op een citraattube. #### 4.5.3 Klinische chemie Deze onderzoeken gebeuren op een serumtube of een tube met anticoagulans, afhankelijk van het specifieke onderzoek. * **Glucose:** Bloedsuikergehalte. Kan worden gemeten via vingerprik of veneuze punctie. Voor dagcurven zijn meerdere afnames nodig. * **Ionogram:** Meting van elektrolyten (Na, K, Ca, P, Mg). * **Lipiden:** Cholesterol, LDL, HDL. * **CRP (C-reactieve proteïne):** Ontstekingsmarker. * **Ureum en Creatinine:** Nierfunctietesten. #### 4.5.4 Nuchtere patiënt? Niet alle bloedonderzoeken vereisen een nuchtere patiënt. Dit is met name van belang voor onderzoeken naar vet- en koolhydraatmetabolisme. Voor algemene bloedbeelden, stollingstesten, elektrolyten, CRP en nierfunctietesten is nuchter zijn meestal niet vereist. Raadpleeg altijd de specifieke protocollen van het laboratorium. ### 4.6 Aanvraagformulieren voor bloedonderzoeken Aanvraagformulieren moeten correct ingevuld zijn met patiëntidentificatie, datum, gewenste analyses en eventuele urgentie. De keuze van de bloedtubes is afhankelijk van de aangevraagde analyses. ### 4.7 Materiaal voor veneuze bloedafname #### 4.7.1 Hygiëne en veiligheid Bloed kan potentieel besmettelijke organismen bevatten. Het dragen van niet-steriele handschoenen en het direct weggooien van gebruikte naalden in een naaldcontainer zijn essentieel. Een beschermend onderlegger is aan te raden. #### 4.7.2 Knelband / stuwband of garrot Een knelband vergroot de veneuze vulling en maakt de vene beter aanprikbaar. De band wordt 7,5-10 cm boven de punctieplaats aangelegd en mag maximaal 1 minuut (uiterste grens 5 minuten) blijven zitten. De pols moet voelbaar blijven. Zodra bloed in de tube loopt, wordt de knelband verwijderd. Te lange stuwing kan hemolyse en contaminatie met weefselvocht veroorzaken. #### 4.7.3 Tubes Bloed stolt spontaan buiten het lichaam. Anticoagulantia in bloedtubes verhinderen dit proces. * **Anticoagulantia:** * **Calcium-neerslaande stoffen:** Natrium- en kaliumoxalaat. * **Calcium-bindende stoffen:** Natrium- en kaliumcitraat, heparine, EDTA. * **EDTA:** Gebruikt voor hematologische bepalingen (bv. complet). Behoudt de celmorfologie. * **Na-citraat:** Gebruikt voor stollingstesten en sedimentatie. * **Lithiumheparine:** Voor dringende klinisch-chemische onderzoeken. Resultaten worden op plasma bepaald. * **Fluoride-oxalaat:** Geschikt voor glucosebepalingen. Voorkomt glycolyse als de analyse niet direct kan plaatsvinden. * **Tubes zonder anticoagulerend middel:** Bloed mag stollen. Gebruikt voor serumonderzoeken. Soms met stolbevorderende parels. * **Hemoculturen:** Flesjes met voedingsbodem voor bacteriële kweek. Vereisen steriele afname, meerdere afnames en vaak tijdens koorts. Het mengen van bloed met de anticoagulantia in de tube is cruciaal en gebeurt door zwenken na afname. De hoeveelheid bloed moet overeenkomen met het richtvolume van de tube. #### 4.7.4 Naalden en naaldhouders De vene wordt aangeprikt met een naald die op een spuit of in een naaldhouder met tube (vacuümbuissysteem) wordt geplaatst. * **Diameter naald (Gauge):** Meestal 19-25 G voor volwassenen (21 G is gebruikelijk). Een bredere naald zorgt voor snellere bloedflow, een dunnere naald voor langzamere flow en meer risico op hemolyse. De keuze is afhankelijk van vene en benodigde hoeveelheid bloed. * **Vleugelnaald:** Aangeraden bij baby's, patiënten met dunne venen, fragiele huid of angstige patiënten. ### 4.8 Punctieplaatsen Bij de keuze van de punctieplaats is het belangrijk rekening te houden met de patiënt, voorkeur en ervaring. * **Algemene richtlijnen:** * Kies de minst belastende plaats. * Vraag naar eerdere ervaringen van de patiënt. * Gebruik bij voorkeur de niet-dominante arm. * Vermijd afname uit: infuusarm, zijde van mastectomie/okseltoilet, arm met shunt, uitgebreid littekenweefsel, hematomen, oedeem, verlamde/ongevoelige delen. * **Mogelijke punctieplaatsen:** * **Elleboogplooi:** Meest gebruikt (vena mediana cubiti, vena cephalica, vena basilica). Kan H- of M-vormige patronen vertonen. * **Handrug:** Bij moeilijk aanprikbare venen in de elleboogplooi. Kleinere venen, minder geschikt voor meerdere tubes. * **Onderbeen of voet:** Minder aangeraden vanwege risico op wijzigingen in stolling, pijn en flebitis. Niet aanbevolen bij diabetespatiënten. * **Baby's:** Vena temporalis superficialis. ### 4.9 Complicaties bij veneuze bloedafname * **Vene moeilijk/niet aanprikbaar:** Maximaal twee prikpogingen op dezelfde vene. Zo nodig een alternatieve plaats of een meer ervaren collega/arts inschakelen. * **Lokale complicaties:** Zenuwbeschadiging, hematoomvorming, littekenweefsel, necrose, veneperforatie, nabloeden (vooral bij patiënten onder anticoagulantia). * **Algemene complicaties:** Syncope (flauwvallen), epileptische aanval, ritmestoornis, hyperventilatie. ### 4.10 Volgorde van afname van bloedtubes De volgorde is cruciaal om overdracht van additieven tussen tubes te voorkomen, wat de analyseresultaten kan beïnvloeden. 1. **Hemoculturen:** Altijd eerst om bacteriële contaminatie te vermijden. 2. **Waste tube:** Indien afname via katheter. 3. **Na-citraat (stolling):** 4. **Serumgel:** 5. **Li-heparine (klinische chemie):** 6. **EDTA (hematologie):** 7. **Na-Fluoride:** Na afname moeten de tubes voorzichtig worden gezwenkt: blauwe citraattube 4-5 keer, andere tubes 5-10 keer, waarbij de luchtbel zich verplaatst om menging van antistollingsmiddel en bloed te garanderen. > **Tip:** Controleer altijd de specifieke afspraken met het laboratorium van de eigen organisatie, aangezien deze kunnen variëren. > **Tip:** Zorg ervoor dat de tubes voldoende gevuld zijn om hemolyse te voorkomen en een correcte menging van het antistollingsmiddel met het bloed te garanderen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bloedafname | Het proces waarbij een hoeveelheid bloed wordt onttrokken aan een mens of dier, meestal voor medisch onderzoek. Het is een verpleegtechnische handeling op aanvraag van een arts. | | Venapunctie | Een methode van bloedafname waarbij bloed wordt afgenomen uit een ader (vene), bij voorkeur in de elleboogplooi. | | Arteriële punctie | Bloedafname uit een slagader (arterie), vaak uitgevoerd in de liesplooi of pols. Dit wordt gedaan voor specifieke metingen zoals de pH en zuurstofgehalte van het bloed. | | Capillaire punctie | Het afnemen van een kleine hoeveelheid bloed uit een vinger, hiel of oorlel. Deze methode wordt vaak toegepast bij kinderen of diabetici. | | Bloedvolume | De totale hoeveelheid bloed in het lichaam, uitgedrukt als een fractie van het lichaamsgewicht. Bij volwassenen is dit ongeveer 7-8% van het totale lichaamsgewicht. | | Plasma | Het vloeibare deel van het bloed, dat voornamelijk uit water bestaat, aangevuld met eiwitten, elektrolyten, hormonen, voedingsstoffen en afvalstoffen. | | Serum | Het vloeibare deel dat overblijft nadat bloed is gestold en de bloedcellen en fibrinogeen zijn verwijderd. Het is het plasma zonder fibrinogeen. | | Erytrocyten (rode bloedcellen) | Cellen in het bloed die verantwoordelijk zijn voor het transport van zuurstof naar de weefsels en koolstofdioxide afvoer. Ze bevatten hemoglobine. | | Leucocyten (witte bloedcellen) | Cellen in het bloed die een cruciale rol spelen in de afweer van het lichaam tegen infecties en ziekten. Er zijn verschillende typen met specifieke functies. | | Trombocyten (bloedplaatjes) | Kleine, onregelmatige celcomponenten die betrokken zijn bij de bloedstolling. Ze hechten zich aan elkaar en aan beschadigde vaatwanden om een stolsel te vormen. | | Hematocriet (Htc) | Het percentage van het bloedvolume dat ingenomen wordt door bloedcellen, met name rode bloedcellen. Het geeft een indicatie van de bloedverdunning of -verdikking. | | Hemoglobine (Hgb) | Een eiwithoudende rode kleurstof in de rode bloedcellen die essentieel is voor het transport van zuurstof. Een tekort hieraan veroorzaakt anemie. | | Bloedstolling (haemostase) | Het natuurlijke proces waarbij bloedverlies wordt gestopt door de vorming van een bloedstolsel. Dit omvat de omzetting van fibrinogeen in fibrine. | | Fibrinogeen | Een oplosbaar plasma-eiwit dat door het enzym trombine wordt omgezet in fibrine, een essentieel component voor de vorming van een bloedstolsel. | | Fibrine | Een onoplosbaar eiwit dat, samen met bloedcellen, een dicht netwerk vormt dat een bloedstolsel constitueert en bloedverlies stopt. | | Protrombine | Een inactief voorstadium van trombine dat in de lever wordt aangemaakt met behulp van vitamine K. Het is een belangrijk onderdeel van het stollingsproces. | | Trombine | Een enzym dat fibrinogeen omzet in fibrine, waardoor bloedstolling optreedt. Het ontstaat uit protrombine onder invloed van calciumionen en andere stollingsfactoren. | | Anticoagulans | Een stof die de bloedstolling remt. Verschillende anticoagulantia, zoals EDTA, citraat en heparine, worden gebruikt in bloedtubes voor specifieke laboratoriumonderzoeken. | | EDTA (ethyleen-diaminetetra-azijnzuur) | Een veelgebruikt anticoagulans in bloedtubes, vooral voor hematologische onderzoeken, omdat het de morfologie van bloedcellen voor langere tijd intact houdt. | | Na-citraat (natriumcitraat) | Een anticoagulans dat wordt gebruikt voor stollingstesten en sedimentatiebepalingen. Het bindt calciumionen, wat essentieel is voor de stolling. | | Lithiumheparine | Een anticoagulans dat wordt gebruikt voor klinische chemie onderzoeken die snel bepaald moeten worden. Het remt de vorming van trombine en zorgt voor plasma. | | Fluoride-oxalaat | Een anticoagulans dat zeer geschikt is voor glucosebepalingen, omdat het de spontane glycolyse (afbraak van glucose) in de bloedcel voorkomt. | | Klinische chemie | Een medisch laboratoriumdiscipline die zich bezighoudt met de analyse van chemische bestanddelen in bloed en andere lichaamsvloeistoffen voor diagnose en monitoring van ziekten. | | Ionogram | Een onderzoek dat de concentratie van verschillende elektrolyten in het bloed meet, zoals natrium (Na), kalium (K), calcium (Ca) en magnesium (Mg). | | CRP (C-reactieve proteïne) | Een eiwit dat in het bloed wordt aangemaakt als reactie op ontsteking. Het is een marker voor acute ontsteking en infectie. | | Nuchtere patiënt | Een patiënt die gedurende een bepaalde periode voor een bloedafname niets heeft gegeten of gedronken. Dit is vereist voor bepaalde onderzoeken, met name die gerelateerd zijn aan het spijsverterings- en koolhydraatmetabolisme. | | Perifere veneuze bloedafname | Bloedafname die plaatsvindt uit een oppervlakkige ader (vene) in de extremiteiten, zoals de arm of het been. | | Knelband (stuwband, garrot) | Een band die rond een ledemaat wordt aangelegd om de veneuze bloedstroom tijdelijk te vertragen en de aderen beter zichtbaar en aanprikbaar te maken voor bloedafname. | | Hygiëne en veiligheid | Essentiële principes tijdens bloedafname om de verspreiding van infecties te voorkomen en de veiligheid van zowel de patiënt als de zorgverlener te waarborgen. | | Punctieplaats | De locatie op het lichaam waar de naald wordt ingebracht om bloed af te nemen. De keuze hangt af van het type bloedafname en de anatomische kenmerken van de patiënt. | | Complicaties | Ongewenste gebeurtenissen die kunnen optreden tijdens of na een medische procedure, zoals bloedingen, hematomen, infecties of zenuwbeschadiging na een bloedafname. | | Hemoculturen | Bloedmonsters die worden verzameld in speciale flesjes met voedingsbodem om de aanwezigheid van bacteriën of andere micro-organismen in het bloed te detecteren. | | Volgorde van afname van bloedtubes | Een specifieke volgorde waarin bloedtubes worden gevuld na een veneuze punctie, om overdracht van additieven tussen de tubes te voorkomen en de nauwkeurigheid van de analyses te garanderen. | | Naalden en naaldhouders | Instrumenten die gebruikt worden om bloed af te nemen. Er zijn verschillende soorten naalden en systemen (open of gesloten) afhankelijk van de procedure en het type bloedafname. | | Vene | Een bloedvat dat bloed terugvoert naar het hart. Oppervlakkige venen, zoals in de elleboogplooi of op de handrug, worden vaak gebruikt voor bloedafname. | | Arterie | Een bloedvat dat bloed van het hart afvoert naar de rest van het lichaam. Arterieel bloed wordt afgenomen voor specifieke analyses zoals bloedgaswaarden. |

# Klinisch redeneren: observatie, analyse en communicatie Dit onderwerp behandelt de kerncompetenties die nodig zijn voor klinisch redeneren bij verpleegkundigen: observeren, analyseren en communiceren, en hoe deze bijdragen aan effectieve patiëntenzorg [3](#page=3). ### 1.1 De basis van klinisch redeneren Klinisch redeneren is essentieel voor verpleegkundigen om dagelijks in diverse zorgsituaties correct te kunnen beoordelen hoe het met een patiënt gaat en hier adequaat op te reageren. Het praktijkmodel Proactive Nursing is een universeel model dat verpleegkundigen helpt bij het klinisch redeneren in elke zorgsetting en bij elke patiënt. De drie kerncompetenties voor klinisch redeneren zijn observeren, analyseren en communiceren [3](#page=3) [4](#page=4). #### 1.1.1 Competentie 1: Observeren Observeren houdt in dat je bewust op zoek gaat naar klachten, opvallende verschijnselen, verbale uitingen, mimiek en gedrag van een patiënt om de toestand te beoordelen. Gestructureerd observeren gebeurt methodisch door middel van een assessment [4](#page=4). **Kernvraag:** Wat signaleer je op dit moment bij deze patiënt [4](#page=4)? * **Signaleren:** Omvat alles wat je ziet, vraagt, hoort en ruikt, inclusief het 'niet pluis gevoel', klinimetrie, scores, klachten en bloedwaarden [4](#page=4). * **Moment:** De observatie vindt plaats op een specifiek moment, plaats en onder specifieke omstandigheden die de uitslag kunnen beïnvloeden [4](#page=4). * **Patiënt:** De observatie moet altijd in de context van de patiënt en diens specifieke kenmerken en gezondheidsachtergrond worden beschouwd [4](#page=4). Observaties worden door verpleegkundigen gebruikt als verzamelnaam voor signalen, symptomen en metingen. Deze kunnen subjectief (bv. huidskleur) of objectiever zijn, en moeten als een geheel worden gezien als een vorm van assessment [4](#page=4). **Observatievaardigheden worden ingedeeld in vijf niveaus:** * **Niet pluissignalen:** Indicatoren van achteruitgang van de mentale en/of lichamelijke toestand die niet goed meetbaar zijn in getallen, maar wel vroege signalen van onderliggend lijden kunnen zijn (bv. stress, pijn, depressiviteit, vermoeidheid). Continue professionele alertheid is hierbij belangrijk [5](#page=5). * **Klinimetrie of parametrie:** Observaties die getalsmatig waardeerbaar zijn en de toestand van vitale functies in kaart brengen, zoals pols, ademhalingsfrequentie, temperatuur, bloeddruk, saturatie, glucose en stolling [5](#page=5). * **Scoresystemen:** Gestructureerde observaties om specifieke situaties vast te stellen of meetbaar te maken, zoals MEWS, pijnscore en DOS [5](#page=5). * **Uitgebreid bloedbeeld:** Verdere analyse van bloedwaarden [5](#page=5). * **Uitgebreide en specifieke telemetrie:** Inclusief ECG, invasieve drukmeting, hemodynamische profielen en beademingsparametrie [5](#page=5). Het is belangrijk om te inventariseren met welke observaties, parametrie en scoresystemen op de stageplaats wordt gewerkt, met als doel de fysieke, mentale en sociale toestand van de patiënt te bepalen [5](#page=5). > **Tip:** Inventariseer de specifieke observatiemethoden die op jouw werkplek worden gebruikt om je kennis hierover te verdiepen. #### 1.1.2 Competentie 2: Analyseren Analyseren betekent het inzichtelijk maken van de problematiek door middel van methodisch probleemoplossend denken. Gestructureerd analyseren kan aan de hand van de ICF zorgthema's gedaan worden, vooral in niet direct levensbedreigende situaties [5](#page=5). **Kernvraag:** Wat is goed, is in gevaar, gaat niet goed en wat moet er gebeuren [5](#page=5)? * **Wat gaat goed, wat is in gevaar of wat gaat er niet goed?** Dit betreft het mentale en fysieke functioneren van de patiënt en onderzoekt de functiestoornis of het functioneringsprobleem en de oorzaken ervan binnen een specifiek zorgthema [6](#page=6). * **Wat moet er gebeuren?** Dit omvat het nadenken over noodzakelijke interventies, de te verlenen zorg, informatievoorziening, educatie, advies, voorspraak, lichamelijke en geestelijke ondersteuning, en het bepalen van prioriteiten [6](#page=6). **Zorgthema's (ICF):** Het ICF-model (International Classification of Functioning, Disability and Health) is een classificatiesysteem dat een gestandaardiseerde taal biedt om gezondheid en daarmee samenhangende toestanden te beschrijven. De 18 zorgthema's, onderverdeeld in drie hoofdgroepen (Activiteiten en participatie, Aangepast aan de algemene structuur van de classificatie: body functions & structures, and activities & participation), bieden een raamwerk voor analyse [6-10](#page=6-10) [6](#page=6). * **Activiteiten en participatie:** * **Welbevinden:** Omvat mentaal, lichamelijk en sociaal welbevinden, met zowel positieve (veilig, geborgen, uitgerust) als negatieve factoren (pijn, koorts, verdriet) [6](#page=6). * **Mentale functies:** Omvat bewustzijn, oriëntatie, intellectuele functies, emotie, aandacht, geheugen, denken, etc.. De SCEGS kan hierbij als assessment dienen [6](#page=6). * **Sensorische functies en pijn:** Gericht op het opvangen van prikkels uit de omgeving en informatie over het inwendige lichaam [7](#page=7). * **Stem en spraak:** Het vermogen om geluid voort te brengen en te communiceren [7](#page=7). * **Functioneren en zelfredzaamheid:** Opgedeeld in 9 aandachtspunten (kennis toepassen, algemene taken, communicatie, mobiliteit, zelfverzorging, huishouden, relaties, levensgebieden, maatschappelijk leven) en 5 onderdelen van zelfredzaamheid (vitaliteit, kennis, vaardigheden, zelfsturing, sociaal netwerk) [7](#page=7). * **Aangepast aan de algemene structuur van de classificatie: body functions & structures:** * **ABC Vitale functies:** * **Luchtwegen:** Verbinding tussen buitenlucht en longblaasjes [7](#page=7). * **Ademhaling:** Actief inhaleren en passief exhaleren, aangepast aan activiteit, stress en temperatuur [7](#page=7). * **Circulatie:** De pompfunctie van het hart en het vaatstelsel [8](#page=8). * **Zuurstofvoorziening van het hart:** Balans tussen aanvoer en behoefte van zuurstof voor de hartspier [8](#page=8). * **Bloedwaarden:** Belangrijke zaken vervoerd in het bloed, zoals zuurstoftransport, zuur-base-evenwicht en stolling [8](#page=8). * **Urogenitale functies:** Balans tussen water- en elektrolyteninname en -uitscheiding, nierfunctie en mictie [8](#page=8). * **Disability functies:** * **Neurologische functies:** Verwerken van inwendige en uitwendige prikkels en aansturing van organen [8](#page=8). * **Bewegingsapparaat:** Willekeurig bewegen, motiliteit van organen, houding en bewegingsreflexen [8](#page=8). * **Hormonaal stelsel:** Regulatie van homeostase door hormonen, samen met het zenuwstelsel [9](#page=9). * **Exposure functies:** * **Spijsverteringsfuncties en voeding:** Inname, opname en afvoer van voedsel en vloeistoffen, en de voedingstoestand [9](#page=9). * **Huid en afweerfuncties:** Bescherming door huid, slijmvliezen en het immuunsysteem [9](#page=9). * **Thermoregulatiesysteem:** Constant houden van de lichaamstemperatuur door warmteproductie en -afgifte [9](#page=9). * **Voortplanting:** Seksualiteit, zwangerschap, baring en lactatie [10](#page=10). > **Voorbeeld:** Bij een patiënt met pijn (zorgthema: welbevinden) analyseer je de aard van de pijn (lichamelijk), mogelijke oorzaken (bv. een wond, ziekte), de impact op het welbevinden en welke interventies nodig zijn (bv. pijnstilling, wondzorg). #### 1.1.3 Competentie 3: Communiceren Communiceren is een cruciale vaardigheid die bijdraagt aan de kwaliteit van leven en het welzijn van de patiënt. Communicatiefouten kunnen leiden tot ernstige gevolgen, inclusief overlijden. Klinisch redeneren vereist het deskundig bespreken van diagnostische bevindingen en overleg met anderen [10](#page=10). **Kernvraag:** Met wie, wanneer en hoe bespreek je je bevindingen [10](#page=10)? * **Met wie:** Direct betrokkenen en verantwoordelijken (patiënt, familie, hulpverleners) [10](#page=10). * **Over wie:** De betreffende patiënt [10](#page=10). * **Hoe:** De manier van communicatie (bv. telefonisch, in consult) [10](#page=10). * **Wanneer:** Het tijdstip, de overlegvorm en de urgentie [10](#page=10). * **Waarover:** Wat er niet goed gaat, de oorzaak, de benodigde acties en het eigen professionele oordeel [10](#page=10). > **Tip:** Oefen met gestructureerde communicatiemethoden zoals SBAR om efficiënter en duidelijker te communiceren. Ongestructureerde communicatie mist herkenbare kaders, terwijl gestructureerde communicatie methodisch is, bijvoorbeeld met de SBAR-methode. Belangrijk is gezamenlijke besluitvorming met de patiënt, rekening houdend met diens persoonlijke, culturele en levensbeschouwelijke achtergronden [11](#page=11). ### 1.2 De 6 stappen van klinisch redeneren Klinisch redeneren is een dagelijks proces om tot een medische of verpleegkundige diagnose te komen, waarbij professioneel handelen in de praktijk wordt geanalyseerd. Het doel is om klinische problemen systematisch te verwoorden, analyseren en op te lossen, vanaf het moment dat een patiënt de gezondheidszorginstelling binnenkomt tot het moment van vertrek. Een methodiek met 6 stappen geeft richting aan dit proces, waarbij de bevindingen uit de ene stap dienen als vertrekpunt voor de volgende [11](#page=11). --- # Het ICF-model voor functioneringsbeschrijving Het ICF-model, ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), biedt een gestandaardiseerd kader voor het beschrijven van menselijk functioneren en gezondheidsproblemen vanuit een bio-psycho-sociaal perspectief [12](#page=12) [14](#page=14). ### 2.1 Ontstaan en doel van het ICF #### 2.1.1 Achtergrond en ontwikkeling De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is een gespecialiseerde organisatie van de Verenigde Naties die wereldwijd gezondheidszorg in kaart brengt, bevordert en coördineert. Binnen de WHO-FIC (family of international classifications) worden denkkaders ontwikkeld om gezondheid en functioneren te structureren en classificeren [13](#page=13). De voorloper van het ICF was de ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap), geïntroduceerd in 1980. Dit eerste bio-psycho-sociale denkkader kreeg echter kritiek omdat het [13](#page=13): * Lineair en oorzaak-gevolggericht was [13](#page=13). * Geen rekening hield met omgevingsfactoren [13](#page=13). * Voornamelijk gericht was op problemen en negatief geformuleerd was, wat leidde tot stigmatisering [13](#page=13). In 2001 werd de ICF gelanceerd als een bio/psycho/sociaal denkkader, met een neutrale taal en een circulair concept van functioneren. De Nederlandse vertaling verscheen in 2002. In 2008 werd de ICF-CY (child en youth) geïntroduceerd als een jongerenversie [12](#page=12) [14](#page=14). #### 2.1.2 Doelstellingen van het ICF De belangrijkste doelen van het ICF zijn [15](#page=15): * Het bieden van een wetenschappelijke grondslag voor het begrijpen en bestuderen van menselijk functioneren, uitkomsten en determinanten. * Het creëren van een gemeenschappelijke taal voor het beschrijven van iemands functioneren, ter verbetering van de communicatie tussen beroepsbeoefenaars en het handelen van mensen met functioneringsproblemen. * Het vergelijkbaar maken van gegevens over tijd, landen, vakgebieden en sectoren. * Het voorzien in een systematisch codestelsel voor informatiesystemen in de gezondheidszorg. #### 2.1.3 Toepassingsgebied van het ICF Het ICF heeft een breed toepassingsgebied en dient als basis voor: * Het in kaart brengen van functioneren bij intakegesprekken en gedurende behandeling en ondersteuning [15](#page=15). * De ontwikkeling van meetinstrumenten in de welzijns- en gezondheidszorg [15](#page=15). * De ontwikkeling van onderzoeksinstrumenten voor het meten van kwaliteit van leven, effecten van zorg en externe factoren [15](#page=15). * Instrumenten voor sociaal beleid, planning van sociale zekerheid en uitkeringsstelsels [15](#page=15). * Onderwijsinstrumenten en lesprogramma's [15](#page=15). * Het verzamelen en vastleggen van statistische gegevens, zoals gezondheidszorgquêtes [15](#page=15). ### 2.2 Beschrijving van het ICF-schema Het ICF beschrijft hoe mensen omgaan met hun gezondheidstoestand door functioneren te karakteriseren vanuit lichaamsfuncties, anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie, vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief. Het functioneren vindt plaats in een context, waarvoor het ICF ook omgevingsfactoren meeneemt [12](#page=12) [13](#page=13). Het schema van het ICF omvat de volgende componenten: #### 2.2.1 Gezondheidstoestand (aandoeningen/letsels) Dit betreft de diagnoses of letsels van een persoon, zonder dat het functioneren hierbij reeds beschreven wordt [18](#page=18). * **Voorbeelden:** diabetes, obesitas, hypertensie, artrose, multiple sclerose, amputatie onderbeen [18](#page=18). #### 2.2.2 Functies en stoornissen * **Functies:** Dit zijn de fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme [17](#page=17). * **Onderverdelingen:** mentale functies, sensorische functies en pijn, stem en spraak, functies van het ademhalingsstelsel, circulatie, zuurstofvoorziening van het hart, urogenitale functies, spijsverteringsfuncties, huid- en afweerfuncties, bloedwaarden, neurologische functies, functies van het bewegingsapparaat, thermoregulatiefuncties en het hormonaal stelsel [17](#page=17). * **Voorbeelden:** de functie van het oor is horen, de functie van de hersenen is denken, de functie van spieren is beweging [17](#page=17). * **Stoornissen:** Dit zijn afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen [17](#page=17). * **Voorbeelden:** niet meer kunnen horen, een gat in het trommelvlies, vermindering van denkvermogen en geheugen, laesie in de hersenen, verminderde spierkracht, gescheurde spier [17](#page=17). #### 2.2.3 Anatomische eigenschappen Dit betreft de delen van het lichaam, zoals organen, ledematen en hun structuren. Stoornissen kunnen ook betrekking hebben op anatomische eigenschappen, bijvoorbeeld een gat in het trommelvlies of een gescheurde spier [12](#page=12) [17](#page=17). #### 2.2.4 Activiteiten en beperkingen * **Activiteiten:** Dit zijn onderdelen van iemands handelen [17](#page=17). * **Voorbeelden:** zitten, schoonmaken, boodschappen doen, formuleren en nemen van beslissingen [17](#page=17). * **Beperkingen:** Dit zijn moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten [17](#page=17). * **Voorbeelden:** alleen op een aangepaste stoel kunnen zitten, schoonmaken niet lang genoeg kunnen volhouden, in complexe situaties niet goed beslissingen kunnen nemen [17](#page=17). #### 2.2.5 Participatie en participatieproblemen * **Participatie:** Dit gaat erom of iemand kan en daadwerkelijk meedoet aan het maatschappelijk leven op alle levensterreinen, en of iemand een volwaardig lid van de maatschappij is of kan zijn. Hierbij staat de persoon in wisselwerking met zijn omgeving centraal [18](#page=18). * **Voorbeelden:** deelnemen aan het verkeer, een eigen huishouden hebben, in het openbaar spreken, een (betaalde) baan hebben en houden [18](#page=18). * **Participatieproblemen:** Dit zijn problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven [18](#page=18). * **Voorbeelden:** niet van openbaar vervoer gebruik kunnen maken door ontoegankelijkheid, geen eigen huis mogen of kunnen hebben door regelgeving, niet in het openbaar mogen spreken, niet in staat zijn een (betaalde) baan te houden. Participatieproblemen impliceren niet per definitie een beperking, maar wel een nadrukkelijke aanwezigheid of afwezigheid van een omgevingsfactor [18](#page=18). #### 2.2.6 Omgevingsfactoren Dit betreft de fysieke en sociale omgeving van een persoon. Deze factoren kunnen het functioneren positief of negatief beïnvloeden [17](#page=17). * **Voorbeelden:** het huis waarin men woont, aanwezigheid van hulpmiddelen (technologie, medicatie), werkomgeving, kwaliteit van de buitenlucht, ondersteuning en relaties, sociale normen, geldende wetten [17](#page=17). * **Positieve invloed:** Gelijkvloerse ruimtes in huis voor iemand die moeilijk loopt, aangepaste werkomgeving [17](#page=17). * **Negatieve invloed:** Ernstig vervuilde buitenlucht voor iemand met longproblemen, sociale normen die leiden tot buitensluiting [17](#page=17). #### 2.2.7 Persoonlijke factoren Dit zijn kenmerken van het individu die geen deel uitmaken van de functionele gezondheidstoestand, maar wel het functioneren kunnen beïnvloeden. Deze zijn wel opgenomen in het schema, maar niet uitgewerkt in een specifieke lijst in de ICF [16](#page=16). * **Voorbeelden:** leeftijd, ras, geslacht, opleiding, opvoeding, levensstijl (bijv. aandacht voor sport en gezonde voeding), coping stijl, ervaringen uit het heden en verleden, sociale achtergrond, diploma [16](#page=16). * Deze factoren kunnen het functioneren positief (ondersteunend) of negatief (belemmerend) beïnvloeden, of neutraal zijn [16](#page=16). > **Tip:** Het ICF-model benadrukt de interactie tussen de persoon en zijn omgeving, en beschrijft functioneren als een dynamisch en circulair proces, in tegenstelling tot het lineaire model van de ICIDH [14](#page=14). > **Voorbeeld:** Iemand met diabetes (gezondheidstoestand) kan moeite hebben met het schoonmaken van zijn huis (activiteit, beperking) vanwege verminderde energie. Als zijn partner echter helpt met huishoudelijke taken (omgevingsfactor: relaties), kan hij wel meedoen aan gezinsactiviteiten (participatie). Zijn levensstijl (persoonlijke factor), zoals het wel of niet volgen van adviezen voor gezonde voeding, kan de progressie van de diabetes beïnvloeden. --- # De zes stappen van klinisch redeneren Klinisch redeneren is een dagelijks proces in de praktijk, gericht op het systematisch verwoorden, analyseren en oplossen van klinische problemen om tot medische of verpleegkundige diagnoses, resultaten en interventies te komen. Dit proces omvat elke redenering betreffende de gezondheidssituatie van een patiënt, vanaf de opname tot het ontslag. Om dit proces te structureren, is een methodiek met zes stappen ontwikkeld [11](#page=11). ### 3.1 Het proces van klinisch redeneren Klinisch redeneren is het nadenken over professioneel handelen in de praktijk. Het doel is om klinische problemen systematisch te adresseren, met als uitkomst het vaststellen van beroepsinhoudelijke diagnoses, resultaten en interventies. De zes stappen vormen een doorlopend proces waarbij de constatering in een eerdere stap het vertrekpunt is voor de volgende [11](#page=11). ### 3.2 De zes stappen Hoewel de specifieke details van de zes stappen niet volledig uitgewerkt zijn op de gegeven pagina's, wordt het belang van een gestructureerde aanpak benadrukt. Elke stap bouwt voort op de vorige, wat essentieel is voor een systematische benadering van patiëntenzorg. Het proces begint met observaties en leidt uiteindelijk tot concrete acties en beslissingen [11](#page=11). > **Tip:** Het is cruciaal om te onthouden dat klinisch redeneren een dynamisch proces is. De informatie die tijdens een stap wordt verzameld, stuurt de stappen die volgen, waardoor een continue cyclus van beoordeling en aanpassing ontstaat. > **Voorbeeld:** Een verpleegkundige observeert bij een patiënt kortademigheid (stap 1: constatering). Dit leidt tot verder onderzoek naar de oorzaak (stap 2: analyse/diagnostiek), waarna een verpleegkundige diagnose wordt gesteld en er interventies worden ingezet om de kortademigheid te verminderen (stappen 3, 4, 5 en 6: planning, uitvoering en evaluatie). ### 3.3 Belang van gestructureerde communicatie Parallel aan klinisch redeneren wordt het belang van gestructureerde communicatie benadrukt, met name de SBAR-methode, als middel om efficiënt en duidelijk informatie uit te wisselen. Dit onderstreept het belang van duidelijke en methodische communicatie binnen het bredere kader van patiëntenzorg en samenwerking tussen zorgverleners. Gezamenlijke besluitvorming met de patiënt, rekening houdend met diversiteit, is hierbij een kernpunt [11](#page=11). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Klinisch redeneren | Een systematisch proces van denken en analyseren dat verpleegkundigen gebruiken om professioneel te handelen in de praktijk, wat leidt tot het stellen van diagnoses, het bepalen van resultaten en het plannen van interventies voor patiënten. | | Observeren | Het bewust en methodisch waarnemen van klachten, verschijnselen, verbale uitingen, mimiek en gedrag van een patiënt om diens toestand te beoordelen. Dit omvat het signaleren van alles wat direct waarneembaar is, rekening houdend met het moment, de context van de patiënt en specifieke kenmerken. | | Analyseren | Het inzichtelijk maken en doorgronden van de problematiek van een patiënt op een methodische manier, vaak met behulp van modellen zoals de ICF-zorgthema's. Dit proces omvat het bepalen van wat goed gaat, wat in gevaar is, wat niet goed gaat, en welke interventies nodig zijn. | | Communiceren | Het deskundig bespreken van diagnostische bevindingen en het inhoudelijk overleggen met betrokkenen, zoals patiënten, familie en andere hulpverleners. Goede communicatie is cruciaal om 70% van de communicatiefouten in de zorg te voorkomen en draagt bij aan de kwaliteit van leven van de patiënt. | | ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) | Een classificatiesysteem van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat wordt gebruikt om menselijk functioneren, beperkingen en gezondheid te beschrijven vanuit fysiek, individueel en maatschappelijk perspectief, rekening houdend met omgevingsfactoren. | | Zorgthema’s | Categorieën binnen het ICF-model die specifieke aspecten van menselijk functioneren omvatten, zoals welbevinden, mentale functies, sensorische functies, stem en spraak, functioneren en zelfredzaamheid, en vitale functies. Deze thema’s helpen bij het gestructureerd analyseren van de patiënt. | | Vitale functies | Essentiële lichaamsfuncties die cruciaal zijn voor het overleven en functioneren van een persoon. Dit omvat onder andere luchtwegen, ademhaling, circulatie, zuurstofvoorziening van het hart, bloedwaarden en urogenitale functies. | | Participatie | De mate waarin iemand kan deelnemen aan het maatschappelijk leven op diverse gebieden, zoals werk, gezin en sociale activiteiten, en of deze persoon zich een volwaardig lid van de maatschappij voelt. | | Omgevingsfactoren | Externe elementen in iemands fysieke en sociale omgeving die het functioneren positief of negatief kunnen beïnvloeden, zoals de woonomgeving, aanwezigheid van hulpmiddelen, werkomgeving en sociale relaties. | | Persoonlijke factoren | Kenmerken van een individu die geen deel uitmaken van de functionele gezondheidstoestand zelf, maar wel van invloed kunnen zijn op het functioneren. Voorbeelden zijn leeftijd, levensstijl, copingstijl en eerdere ervaringen. |