Clinical Medicine

# Oedeemdiagnostiek en differentiële diagnoses Dit onderwerp beschrijft de diagnostische benadering van oedeem, waarbij de nadruk ligt op het onderscheiden van ernstige van minder ernstige oorzaken, geïllustreerd aan de hand van casussen. ### 1.1 Het diagnostisch landschap Een diagnostisch landschap is een visuele voorstelling van concentrische reeksen werkhypothesen die verklaringen bieden voor een klacht of bevinding van een patiënt. De binnenste cirkel bevat hypothesen die onmiddellijke, gerichte actie vereisen om ernstige verwikkelingen te voorkomen. De buitenste cirkel omvat minder ernstige hypothesen of hypothesen die minder behandelingsmogelijkheden bieden. Dit landschap is dynamisch en kan gedurende het zorgproces veranderen. ### 1.2 Oedeem: initiële beoordeling Bij de eerste beoordeling van oedeem zijn de volgende vragen relevant: * Is er oedeem aanwezig? * Zijn er varices? * Is het oedeem eenzijdig of dubbelzijdig? * Is het symmetrisch? * Welke kleur heeft de huid? * Is er sprake van pitting oedeem? * Betreft het enkel de voet en het been of alleen het been? #### 1.2.1 Casus: Angèle (83 jaar) Angèle presenteert zich met sinds twee weken gezwollen benen, waarbij ze nauwelijks nog in haar schoenen past. De zwelling is dubbelzijdig, symmetrisch, pitting en betreft zowel de voet als het been. Ze ervaart een zwaar gevoel in de benen, heeft discrete varices en pigmentaties. Haar algemene toestand is goed, met een bloeddruk van 120/80 mmHg. De longen zijn zonder bijzonderheden, de centrale veneuze druk (CVD) is niet gestuwd en er is geen eiwit in de urine. In deze casus is de meest waarschijnlijke diagnose chronische veneuze insufficiëntie. In de huisartsenpraktijk worden hier doorgaans geen verdere technische onderzoeken voor verricht. > **Tip:** Bij chronische veneuze insufficiëntie is een diureticum niet geïndiceerd, omdat het niet effectief is en kan leiden tot verstoring van elektrolyten, ritmestoornissen en dehydratatie. Behandeling bestaat uit compressietherapie (steunkousen of zwachtels) en hoogstand van de benen. #### 1.2.2 Compressietherapie Compressietherapie is een belangrijke behandeling voor oedeem, met name bij veneuze insufficiëntie. Er zijn verschillende vormen: * **Zwachtels:** * Korte rek: drukt op het moment van lopen (bijvoorbeeld Rosidal), kan meerdere dagen gedragen worden, vaak in een 2-lagig systeem. * Lange rek: geeft vooral druk bij rust en weinig druk bij bewegen (bijvoorbeeld Dauerbinde), 's ochtends aanbrengen en 's avonds verwijderen. * **Steunkousen:** * Klasse I en II: preventief en bij ev. varices. * Klasse III en IV: voor de behandeling van oedeem (worden terugbetaald). Samenwerking met paramedici zoals verpleegkundigen, kinesisten, bandagisten en ergotherapeuten kan hierbij essentieel zijn. ### 1.3 Ernstige oorzaken van oedeem: het diagnostisch landschap Het diagnostisch landschap plaatst de mogelijke oorzaken van oedeem in twee concentrische cirkels. De binnenste cirkel bevat de ernstige aandoeningen die directe actie vereisen. #### 1.3.1 Binnencirkel: ernstige hypothesen * Hartfalen * Sepsis * Nefritisch syndroom * Occlusie door tumor * Pulmonale hypertensie * Leverfalen/levercirrose * Ondervoeding/malnutritie (proteïnetekort) #### 1.3.2 Buitencirkel: minder ernstige hypothesen * Veneuze insufficiëntie * Medicatie-geïnduceerd oedeem (bv. calciumantagonisten voor hypertensie) * Idiopathisch oedeem * Lipo-oedeem * Myxoedeem * Angio-oedeem ### 1.4 Casus: Fatima (83 jaar) Fatima gebruikt al negen jaar een diureticum (chloortalidon) voor milde hypertensie. Sinds een week heeft ze meer gezwollen benen, is ze kortademig bij inspanning en heeft ze 's nachts hoest. Ze heeft geen koorts en voelt zich niet ziek. Bij klinisch onderzoek is haar bloeddruk 130/80 mmHg, pols 76/min, regulier. Er is een systolisch geruis graad 3/6 en haar gewicht is met 5 kg toegenomen in zes weken. Er is indrukbare zwelling bilateraal onderbenen en basale crepitaties bilateraal in de longen. De CVD is verhoogd. > **Tip:** De kortademigheid bij inspanning, nachtelijke hoest en orthopneu bij Fatima duiden op een mogelijke ernstigere oorzaak dan enkel veneuze insufficiëntie. #### 1.4.1 Diagnostiek bij vermoeden van hartfalen De klachten en bevindingen bij Fatima wijzen sterk in de richting van hartfalen. Hoewel de voorafkans op hartfalen bij een 83-jarige vrouw met oedeem in de huisartsenpraktijk laag is (0,1-0,3%), stijgt deze met bijkomende symptomen zoals tachycardie, kortademigheid en crepitaties tot ongeveer 5%. Om de diagnose te bevestigen of te weerleggen, kunnen volgende onderzoeken overwogen worden: * **ECG:** Een normaal ECG verlaagt de kans op hartfalen significant (bv. naar 1%). * **Pro-BNP (BNP of NT-proBNP):** Een goede uitsluitende test. * **Laboratoriumonderzoek:** RBC, WBC, Hb, Hct, glycemie, kreatinine, kalium, natrium, CRP, TSH. * **RX thorax:** Kan tekenen van hartfalen of andere oorzaken van symptomen aantonen. * **Echocardiografie:** Bepaalt de ejectiefractie (EF): * HFrEF (Hartfalen met verminderde ejectiefractie): EF < 40%. * HFmrEF (Hartfalen met mild verminderde ejectiefractie): 40% ≤ EF < 50%. * HFpEF (Hartfalen met behouden ejectiefractie): EF ≥ 50%. #### 1.4.2 Classificatie van hartfalen: NYHA-klassen * **NYHA-I:** Geen symptomen of beperkingen bij normale fysieke inspanning. * **NYHA-II:** Enige beperking van fysieke activiteiten; geen symptomen in rust, maar normale activiteiten veroorzaken kortademigheid, vermoeidheid en/of pijn op de borst. * **NYHA-III:** Belangrijke beperking van inspanningscapaciteit; geen symptomen in rust, maar minimale inspanning veroorzaakt symptomen. * **NYHA-IV:** Kan geen enkele inspanning uitvoeren zonder symptomen; symptomen zijn reeds in rust aanwezig en nemen toe bij de minste inspanning. #### 1.4.3 Beleid bij hartfalen (HFrEF of HFmEF) **Niet-medicamenteus:** * Vermijd NSAID's. * Dagelijks wegen en patiënt instrueren over flexibel diureticabeleid. * Natriumbeperking adviseren. * Vochtbeperking tot 1,5 à 2 liter per dag bij ernstig hartfalen. * Jaarlijkse griepvaccinatie. * Ontraden roken en alcoholinname beperken tot 1 à 2 eenheden per dag. * Conditietraining aanbevelen bij stabiel chronisch hartfalen. * Autorijden is toegestaan, behalve bij NYHA-klasse IV. **Medicamenteus (NYHA-klasse II-IV):** * Stappenplan: * Stap 1: Lisdiureticum, RAS-remmer (ACE-remmer/angiotensine II antagonist) en SGLT2-remmer. * Stap 2: Toevoegen bètablokker. * Stap 3: Opbouwen dosering RAS-remmer en bètablokker. * Stap 4: Eventueel toevoegen aldosteronantagonist (spironolacton). > **Let op:** Bètablokkers voorzichtig gebruiken bij acuut oedeem en bloeddruk monitoren. > **Bijwerkingen SGLT2-inhibitoren:** Ketoacidose, genitale candidiasis, volumedepletie bij ouderen, urineweginfecties, soms acute nierinsufficiëntie. #### 1.4.4 Therapie bij HFpEF (Hartfalen met behouden ejectiefractie) * Diuretica bij vochtretentie. * Adequate behandeling van hypertensie. * Vermindering van hartfrequentie bij tachycardie. * Overweeg Semaglutide (bv. Ozempic). Factoren die meespelen bij het doorverwijzen of aanpassen van beleid zijn onder andere de wil/doelen/context van de patiënt, de ernst (acuut, geleidelijk, chronisch), of de aandoening nieuw of bekend is, de onderliggende oorzaak, het effect van de behandeling, eigen onzekerheid en gedeelde verantwoordelijkheid. ### 1.5 Oedeem door medicatie Diverse medicijnen kunnen oedeem veroorzaken: * Calciumantagonisten * Alfablokkers * Oestrogenen * Tamoxifen * Corticosteroïden * NSAID's ### 1.6 Idiopathisch oedeem Idiopathisch oedeem kenmerkt zich door pitting oedeem van de onderbenen en/of enkels zonder aanwijsbare onderliggende aandoening. Het komt vaker voor bij vrouwen, met een prevalentie van 4,5 per 1000 patiënten. Het oedeem treedt meestal op bij patiënten tussen 25 en 65 jaar, waarbij 65-75% van de gevallen als idiopathisch wordt beschouwd. Een veelvoorkomend kenmerk is een toename van het lichaamsgewicht overdag tot wel 1,5 kilogram. > **Tip:** Idiopathisch oedeem is een belangrijke overweging bij vrouwen van middelbare leeftijd met oedeem, zonder tekenen van veneuze insufficiëntie. #### 1.6.1 Beleid bij idiopathisch oedeem * **Niet-medicamenteus:** * Regelmatig gaan liggen. * Omgevingswarmte vermijden. * Geen overmatige vochtinname. * Afvallen bij obesitas. * Steunkousen dragen. * **Medicamenteus:** * Spironolacton: startdosis 50 mg per dag (maximaal 100 mg), verdeeld over meerdere innames. * Thiazidediuretica (voorzichtig zijn met hypokaliëmie). * Lisdiuretica worden afgeraden. * Er kan een rebound-effect optreden na het stoppen van medicatie. ### 1.7 Casus: Matteo (29 jaar) Matteo, een 29-jarige patiënt met een geschiedenis van licht astma en hooikoorts, presenteert zich met diffuus oedeem op verschillende plaatsen van het lichaam sinds die middag. Het oedeem is asymmetrisch en betreft de armen, oogleden en voeten. > **Tip:** Bij jonge patiënten met asymmetrisch oedeem moet men denken aan angio-oedeem. #### 1.7.1 Angio-oedeem Angio-oedeem is een zwelling van de diepere weefsels, die tot 72 uur kan aanhouden. Het kan pijnlijk zijn in plaats van jeukend en betreft vaak het gelaat, de mond-keelholte, genitalia, handen en voeten. Zwelling van de mond-/keelholte kan levensbedreigend zijn (stridor, ademhalingsproblemen). Het kan gepaard gaan met urticaria. ##### 1.7.1.1 Etiologie van angio-oedeem * **Histamine-geïnduceerd:** * Snelle IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie (voeding, medicatie, insectenbeten). * Late allergische reactie. * **Niet IgE-gemedieerde reactie:** Bijvoorbeeld door virale infecties of auto-immuunziekten. * **Idiopathisch.** * **Bradykinine-geïnduceerd:** * Hereditair angio-oedeem (verhoogde bradykinineproductie). * ACE-inhibitoren (ook na langdurig gebruik, door vertraagde afbraak van bradykinine). ##### 1.7.1.2 Behandeling van angio-oedeem * **Bij luchtwegobstructie: SPOED!** * Stop/vermijd uitlokkende factor. * **Histamine-geïnduceerd:** Antihistaminicum, adrenaline, eventueel corticosteroïden (eenmalig of in afbouw). * **Bradykinine-geïnduceerd:** Tranexaminezuur. ### 1.8 Lipo-oedeem Elien, een 45-jarige patiënte, presenteert zich met klachten die mogelijk wijzen op lipo-oedeem. De voeten zijn hierbij niet betrokken. Dit komt vaak voor bij obese patiënten en vrouwen. Een typisch teken is insnoering ter hoogte van de enkel door de betrokkenheid van de voet. #### 1.8.1 Kenmerken van lipo-oedeem * Alleen bij vrouwen. * Abnormale depositie van vet. * **Cuff sign:** Geen vetdepositie onder de enkel. * Chronisch progressief. * Gevoel van zwaarte, spanning, vermoeidheid, blauwe plekken en gevoeligheid. * Familiaire aanleg speelt mogelijk een rol. * Ondergediagnosticeerd. #### 1.8.2 Differentiële diagnose lipo-oedeem * Chronische veneuze insufficiëntie (klachten worden niet verergerd bij inspanning). * Obesitas (vetverdeling over het hele lichaam). * Lymfoedeem (voeten zijn wel oedemateus). #### 1.8.3 Beleid bij lipo-oedeem * Moeilijk te behandelen. * Obesitas bestrijden. * Lymfedrainage. * Compressietherapie (steunkousen kunnen soms te pijnlijk zijn). * Chirurgie: liposuctie. * Elevatie van de benen en diuretica zijn niet zinvol. --- # Behandeling van chronische veneuze insufficiëntie Dit deel focust op de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie, met speciale aandacht voor compressietherapie (zwachtels en steunkousen) en de inappropriëteit van diuretica voor deze aandoening. ### 2.1 Algemene principes van behandeling Bij chronische veneuze insufficiëntie (CVI) is de behandeling gericht op het verminderen van oedeem, het verbeteren van de veneuze terugstroming en het voorkomen van complicaties zoals ulcera. Diuretica zijn **niet** geïndiceerd voor de behandeling van CVI. Ze kunnen zelfs schadelijk zijn door het risico op elektrolytenstoornissen, dehydratatie en een verhoogd urinezuurgehalte. > **Tip:** Diuretica worden vaak ten onrechte voorgeschreven bij oedeem, maar hun werkingsmechanisme is niet gericht op de onderliggende oorzaak van veneuze insufficiëntie. ### 2.2 Compressietherapie Compressietherapie is de hoeksteen van de behandeling van CVI en omvat verschillende modaliteiten: #### 2.2.1 Zwachtels Zwachtels bieden compressie en worden vaak gebruikt als initiële behandeling of bij ernstig oedeem. Er zijn twee hoofdtypen: * **Korte rek zwachtels:** Deze bieden druk, met name tijdens het lopen. Ze worden bijvoorbeeld gebruikt bij een Rosidal® verband en kunnen meerdere dagen worden gedragen, vaak in een tweelaags systeem. Dit type is het meest frequent gebruikt (ongeveer 90% van de gevallen). * **Lange rek zwachtels:** Deze geven voornamelijk druk wanneer de patiënt rust, en minder druk tijdens beweging. Ze worden 's ochtends aangebracht en 's avonds verwijderd. Een voorbeeld hiervan is de Dauerbinde®. #### 2.2.2 Steunkousen Steunkousen zijn een duurzamere vorm van compressietherapie en zijn verkrijgbaar in verschillende compressieklassen: * **Klasse I en II:** Deze zijn meer preventief van aard en kunnen bij milde varices worden gebruikt. * **Klasse III en IV:** Deze zijn specifiek bedoeld voor de behandeling van oedeem en worden vaak (deels) terugbetaald. > **Voorbeeld:** Een patiënt met aanzienlijk oedeem van de onderbenen zal baat hebben bij steunkousen van klasse III of IV. ### 2.3 Contra-indicaties en overwegingen Het is cruciaal om de juiste diagnose te stellen voordat met de behandeling wordt gestart. Diverse aandoeningen kunnen oedeem veroorzaken, waaronder hartfalen, nierziekten, levercirrose, lymfoedeem, medicatie, en lipo-oedeem. #### 2.3.1 Inappropriëteit van diuretica bij CVI Zoals eerder benadrukt, zijn diuretica niet de aangewezen behandeling voor CVI. Ze kunnen de volgende problemen veroorzaken: * Elektrolytenstoornissen (bv. hypokaliëmie), wat kan leiden tot hartritmestoornissen. * Dehydratatie. * Verhoging van urinezuur. #### 2.3.2 Lipo-oedeem Lipo-oedeem is een aandoening die voornamelijk bij vrouwen voorkomt en wordt gekenmerkt door een abnormale vetdepositie in de ledematen, voornamelijk de benen. Kenmerkend is de "cuff sign", waarbij er geen vetophoping is onder de enkel. * **Beleid bij lipo-oedeem:** * Bestrijding van obesitas. * Lymfedrainage. * Compressietherapie (steunkousen kunnen soms te pijnlijk zijn). * Chirurgie (bv. liposuctie). * Elevatie van de benen en diuretica zijn **niet** zinvol. #### 2.3.3 Idiopathisch oedeem Dit type oedeem wordt gekenmerkt door pitting oedeem van de onderbenen en/of enkels zonder een duidelijke onderliggende oorzaak. Het komt vaker voor bij vrouwen tussen de 25 en 65 jaar. * **Beleid bij idiopathisch oedeem:** * Niet-medicamenteus: af en toe liggen, vermijden van omgevingswarmte, geen overmatige vochtinname, vermageren bij obesitas, steunkousen. * Medicamenteus: Spironolacton (aldosteronantagonist) kan overwogen worden (startdosis 50 mg per dag, max 100 mg, verdeeld). Thiazidediuretica kunnen ook gebruikt worden, maar met voorzichtigheid i.v.m. hypokaliëmie. Lisdiuretica zijn af te raden. ### 2.4 Samenwerking in de zorg De behandeling van CVI en gerelateerde oedeemproblematiek vereist vaak een multidisciplinaire aanpak, waarbij samengewerkt wordt met: * Verpleegkundigen * Kinesitherapeuten * Bandagisten * Ergotherapeuten * Mantelzorgers --- # Diagnostiek en beleid van hartfalen Dit onderwerp behandelt de diagnostische stappen en het management van hartfalen, inclusief de rol van de huisarts, verschillende onderzoeken zoals ECG en BNP, en medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingsopties. ### 3.1 Het diagnostisch landschap van oedeem Het diagnostisch landschap visualiseert hypothesen voor oedeem, verdeeld in een binnencirkel (ernstige aandoeningen die directe actie vereisen) en een buitencirkel (minder ernstige aandoeningen of aandoeningen met minder behandelingsmogelijkheden). De binnencirkel omvat ernstige oorzaken zoals hartfalen, sepsis, nefrotisch syndroom, tumorale occlusie, pulmonale hypertensie, leverfalen/levercirrose, en ondervoeding/malnutritie. De buitencirkel bevat onder andere veneuze insufficiëntie, medicatie-geïnduceerd oedeem en idiopatisch oedeem. **Tip:** Het diagnostisch landschap is dynamisch en kan gedurende het zorgproces veranderen, afhankelijk van de klinische bevindingen en de context (bv. huisartsenpraktijk versus ziekenhuis). ### 3.2 Evaluatie van oedeem in de huisartsenpraktijk Bij een 83-jarige vrouw met oedeem aan voeten en benen, die zelf een "plaspilletje" vraagt, is het belangrijk om eerst de oorzaak te achterhalen. #### 3.2.1 Chronische veneuze insufficiëntie Angèle, een 83-jarige patiënte met bilateraal, symmetrisch, pitting oedeem van voeten en benen, discrete varices en pigmentaties, presenteert zich met een zwaar gevoel in de benen. Ondanks deze symptomen is er geen specifieke reden tot grote ongerustheid met betrekking tot levensbedreigende aandoeningen zoals hartfalen, gezien de afwezigheid van cardiale voorgeschiedenis of andere alarmsymptomen. De meest waarschijnlijke diagnose is chronische veneuze insufficiëntie. **Beleid bij chronische veneuze insufficiëntie:** * **Geen diuretica:** Het voorschrijven van plaspillen is bij chronische veneuze insufficiëntie niet geïndiceerd, kan leiden tot elektrolytenstoornissen, urinezuurverhoging en dehydratatie. * **Compressietherapie:** Dit is de hoeksteen van de behandeling. * **Zwachtels:** * Korte rek: Biedt druk tijdens beweging, ideaal voor meerdere dagen (bv. Rosidal). * Lange rek: Biedt druk tijdens rust, aanbrengen in de ochtend en verwijderen in de avond (bv. Dauerbinde). * **Steunkousen:** Klasse I en II voor preventie en lichte varices; Klasse III en IV voor oedeembehandeling (deze zijn terugbetaald). * **Samenwerking:** Betrek de verpleegkundige, kinesist, ergotherapeut, bandagist en mantelzorg indien nodig. #### 3.2.2 Hartfalen als oorzaak van oedeem Fatima, een 83-jarige patiënte die reeds 9 jaar een diureticum neemt voor hypertensie, ontwikkelt sinds een week meer zwelling aan de benen, kortademigheid bij inspanning en nachtelijke hoest. Deze symptomen, samen met een gewichtstoename, bilaterale basale crepitaties, verhoogde centrale veneuze druk (CVD) en een systolisch geruis, doen denken aan hartfalen. **Diagnostiek van hartfalen in de huisartsenpraktijk:** * **Voorafkans:** De voorafkans op hartfalen bij een 83-jarige met oedeem is laag (0,1%-0,3%). Symptomen zoals tachycardie, kortademigheid en crepitaties verhogen deze kans naar ongeveer 5%. * **Technische onderzoeken om waarschijnlijkheid te verhogen/verlagen:** * **ECG:** Een normaal ECG verlaagt de kans op hartfalen aanzienlijk. * **BNP-test (Pro-BNP):** Een uitstekende test met hoge sensitiviteit en specificiteit om hartfalen uit te sluiten. Hoewel nog niet terugbetaald in alle contexten, kost deze ongeveer 25 euro. * **Aanvullende onderzoeken (afhankelijk van context en voorafkans):** * **Laboratoriumonderzoek:** Bloedbeeld, Hb, Hct, glucose, creatinine, kalium, natrium, CRP, TSH. * **RX Thorax:** Kan tekenen van hartfalen tonen, of andere longpathologieën. * **Echocardiografie:** Beoordeelt de ejectiefractie (EF): * HFrEF: Verminderde ejectiefractie ($EF < 40\%$). * HFmrEF: Matig verminderde ejectiefractie ($40\% \le EF < 50\%$). * HFpEF: Bewaarde ejectiefractie ($EF \ge 50\%$). **NYHA-klassen:** * **NYHA-I:** Geen symptomen of beperkingen. * **NYHA-II:** Enige beperking van fysieke activiteiten. Geen symptomen in rust, wel bij normale activiteiten. * **NYHA-III:** Belangrijke beperking van inspanningscapaciteit. Geen symptomen in rust, wel bij minieme inspanning. * **NYHA-IV:** Geen enkele inspanning mogelijk zonder symptomen. Symptomen reeds in rust aanwezig en verergeren bij minste inspanning. **Beleid bij hartfalen (medicamenteus en niet-medicamenteus):** * **Niet-medicamenteus:** * Vermijd NSAID's. * Dagelijks wegen en patiënt instrueren over flexibel diureticabeleid. * Natriumbeperking adviseren. * Vochtbeperking tot 1,5-2 liter/dag bij ernstig hartfalen. * Jaarlijkse griepvaccinatie adviseren. * Roken ontmoedigen en alcoholinname beperken tot 1-2 eenheden/dag. * Conditietraining adviseren bij stabiel chronisch hartfalen. * Autorijden is toegestaan, tenzij NYHA-IV. * **Medicamenteus (voor HFrEF of HFmEF):** * **Stap 1:** Lisdiureticum, RAS-remmer (ACE-remmer of angiotensine II-antagonist) en SGLT2-remmer. * **Stap 2:** Toevoegen van een bètablokker (voorzichtig bij acuut oedeem, bloeddruk controleren, langzaam titreren). * **Stap 3:** Opbouwen van de dosering van de RAS-remmer en bètablokker. * **Stap 4:** Eventueel toevoegen van een aldosteronantagonist (bv. spironolactone) bij onvoldoende controle. * **SGLT2-remmer bijwerkingen:** Ketoacidose, genitale candidiasis, volumedepletie bij ouderen, urineweginfecties, soms acute nierinsufficiëntie. * **Therapie bij HFpEF:** * Diuretica bij vochtretentie. * Adequate behandeling van hypertensie. * Vermindering van hartfrequentie bij tachycardie. * Semaglutide (Ozempic) wordt nog onderzocht. **Factoren voor doorverwijzing/beslissingsvorming:** * Wensen, doelen en context van de patiënt. * Ernst van de aandoening (acuut, geleidelijk, chronisch). * Nieuwe of gekende aandoening. * Onderliggende oorzaak. * Effectiviteit van de behandeling. * Eigen (on)zekerheid van de arts. * Gedeelde verantwoordelijkheid. * Betrekken van andere zorgverleners (specialist, verpleegkundige, kinesist, familie). ### 3.3 Andere oorzaken van oedeem #### 3.3.1 Medicatie-geïnduceerd oedeem Diverse medicijnen kunnen oedeem veroorzaken, waaronder calciumantagonisten, alfa-blokkers, oestrogenen, tamoxifen, corticosteroïden en NSAID's. #### 3.3.2 Idiopathisch oedeem Idiopathisch oedeem kenmerkt zich door pitting oedeem van de onderbenen en/of enkels zonder aantoonbare onderliggende oorzaak. Het komt vaker voor bij vrouwen, met name tussen 25-65 jaar. Een toename van gewicht gedurende de dag (tot 1,5 kg) is typisch. **Beleid bij idiopatisch oedeem:** * **Niet-medicamenteus:** Regelmatig liggen, vermijden van omgevingswarmte, geen overmatige vochtinname, vermageren bij obesitas, dragen van steunkousen. * **Medicamenteus:** * Spironolactone: startdosering 50 mg per dag, maximaal 100 mg, verdeeld over meerdere momenten. * Thiazidediuretica (met voorzichtigheid voor hypokaliëmie). * Lisdiuretica zijn niet aanbevolen. Rebound-effecten na stoppen zijn mogelijk. #### 3.3.3 Angio-oedeem Matteo, een 29-jarige man, presenteert zich met diffuus oedeem op verschillende plaatsen (armen, oogleden, voeten), wat asymmetrisch is. Dit kan duiden op angio-oedeem, een allergische reactie die diepere weefsels aantast en potentieel levensbedreigend kan zijn bij zwelling van de keelholte. **Kenmerken van angio-oedeem:** * Meer pijnlijk dan jeukend. * Zwelling van diepere weefsels (gelaat, mond-keelholte, genitalia, handen, voeten). * Zwelling kan 24 tot 72 uur aanhouden. * Zwelling van de mond-/keelholte kan levensbedreigend zijn. * Kan samengaan met urticaria. **Etiologie van angio-oedeem:** * **Histamine-geïnduceerd:** Snelle IgE-gemedieerde reactie (voeding, medicatie, insecten) gevolgd door een late allergische reactie. Niet-IgE-gemedieerde reacties kunnen optreden bij virale infecties of auto-immuunziekten. Idiopathisch. * **Bradykinine-geïnduceerd:** Erfelijk angio-oedeem (verhoogde bradykinine productie), ACE-remmers (kunnen bradykinine afbraak vertragen, ook na langdurig gebruik). **Behandeling van angio-oedeem:** * **Luchtwegobstructie:** SPOED! * **Stop/vermijd uitlokkende factor.** * **Histamine-geïnduceerd:** Antihistaminicum, adrenaline, eventueel corticosteroïden (eenmalig of afbouwend). * **Bradykinine-geïnduceerd:** Tranexaminezuur. #### 3.3.4 Lipo-oedeem Elien, een 45-jarige vrouw, heeft oedeem van de voeten dat niet betrokken is bij de enkel. Een typisch teken is de insnoering ter hoogte van de enkel doordat de voet niet meedoet in het oedeem. Lipo-oedeem komt uitsluitend bij vrouwen voor en wordt gekenmerkt door abnormale vetdepositie. **Kenmerken van lipo-oedeem:** * Alleen bij vrouwen. * Abnormale vetdepositie. * "Cuff sign": geen vetdepositie onder de enkel. * Chronisch, progressief, zwaar, gespannen, moe gevoel, blauwe plekken, gevoeligheid. * Kan familiair voorkomen. * Vaak ondergediagnosticeerd. **Differentiële diagnose lipo-oedeem:** * Chronische veneuze insufficiëntie (klachten niet erger bij inspanning). * Obesitas (vetverdeling over het hele lichaam). * Lymfoedeem (voeten wel oedemateus). **Beleid bij lipo-oedeem:** * Moeilijk te behandelen. * Bestrijding van obesitas. * Lymfedrainage. * Compressietherapie (steunkousen kunnen soms te pijnlijk zijn). * Chirurgie: liposuctie. * Elevatie van de benen en diuretica zijn niet zinvol. --- # Angio-oedeem en lipo-oedeem Dit gedeelte behandelt twee specifieke vormen van oedeem: angio-oedeem, gekenmerkt door allergische reacties en zwelling van diepere weefsels, en lipo-oedeem, een chronische aandoening van abnormale vetdepositie bij vrouwen. ### 4.1 Angio-oedeem Angio-oedeem wordt gedefinieerd als een zwelling van de diepere weefsels, die zich kan manifesteren op verschillende plaatsen in het lichaam, waaronder het gelaat, de mond-keelholte, genitalia, handen en voeten. De zwelling kan pijnlijk zijn en duurt doorgaans 24 tot 72 uur. Een bijzondere zorg is de mogelijke zwelling van de mond-keelholte, wat kan leiden tot stridor en ademhalingsmoeilijkheden, wat levensbedreigend kan zijn. Angio-oedeem kan samengaan met urticaria. #### 4.1.1 Etiologie van angio-oedeem De oorzaken van angio-oedeem kunnen worden onderverdeeld op basis van het onderliggende mechanisme: * **Histamine-geïnduceerde angio-oedeem:** * **IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie:** Dit is een snelle allergische reactie, gevolgd door een late fase. Bekende uitlokkers zijn voeding, medicatie en insectenbeten. * **Niet-IgE-gemedieerde reactie:** Deze kan optreden bij virale infecties of auto-immuunziekten. * **Idiopathisch:** In sommige gevallen wordt geen specifieke oorzaak gevonden. * **Bradykinine-geïnduceerde angio-oedeem:** * **Erfelijk angio-oedeem:** Gekenmerkt door een verhoogde productie van bradykinine. * **ACE-remmers:** Deze medicijnen kunnen ook na langdurig gebruik angio-oedeem veroorzaken door een vertraagde afbraak van bradykinine. #### 4.1.2 Behandeling van angio-oedeem De behandeling is afhankelijk van de oorzaak: * **Bij luchtwegobstructie (spoedgeval):** * Onmiddellijke interventie is noodzakelijk. * **Bij histamine-geïnduceerd angio-oedeem:** * **Stop/vermijden van de uitlokkende factor:** Cruciaal om herhaling te voorkomen. * **Antihistaminica:** Om de allergische reactie te bestrijden. * **Adrenaline:** Kan levensreddend zijn bij ernstige reacties. * **Corticosteroïden:** Eénmalig of in afbouwschema ter ondersteuning. * **Bij bradykinine-geïnduceerd angio-oedeem:** * **Tranexaminezuur:** Dit kan de effecten van bradykinine tegengaan. > **Tip:** Bij angio-oedeem is het cruciaal om alert te zijn op tekenen van luchtwegobstructie, zoals zwelling in de keel, ademhalingsmoeilijkheden en stridor. Dit vereist onmiddellijke medische aandacht. ### 4.2 Lipo-oedeem Lipo-oedeem is een chronische, progressieve aandoening die uitsluitend bij vrouwen voorkomt en wordt gekenmerkt door een abnormale vetdepositie in de ledematen. #### 4.2.1 Kenmerken van lipo-oedeem * **Locatie:** De aandoening treft voornamelijk de benen en soms de armen. De voeten blijven typisch gespaard, wat leidt tot een karakteristiek "cuff sign" (geen vetdepositie onder de enkel). * **Symptomen:** Patiënten ervaren vaak een zwaar, gespannen en vermoeid gevoel in de aangedane ledematen. Blauwe plekken en gevoeligheid kunnen ook voorkomen. * **Progressief karakter:** De aandoening is chronisch en neigt te verergeren in de loop der tijd. * **Verschil met andere aandoeningen:** * **Chronische veneuze insufficiëntie:** Bij lipo-oedeem verergeren de klachten meestal niet bij inspanning, in tegenstelling tot veneuze insufficiëntie. * **Obesitas:** Bij algemene obesitas is de vetverdeling over het gehele lichaam, terwijl bij lipo-oedeem de distributie specifiek is voor de ledematen. * **Lymfoedeem:** Bij lipo-oedeem zijn de voeten niet gezwollen, wat kenmerkend is voor lymfoedeem. #### 4.2.2 Etiologie en prevalentie van lipo-oedeem De exacte oorzaak van lipo-oedeem is onbekend, maar er wordt aangenomen dat er een genetische component is (familiaal voorkomen). De prevalentie is waarschijnlijk hoger dan momenteel gediagnosticeerd. #### 4.2.3 Beleid bij lipo-oedeem De behandeling van lipo-oedeem is gericht op symptoomverlichting en het vertragen van de progressie: * **Obesitas bestrijden:** Indien er sprake is van overgewicht, is gewichtsverlies aanbevolen. * **Lymfedrainage:** Manuele of mechanische lymfedrainage kan helpen bij het verminderen van zwelling. * **Compressietherapie:** Steunkousen kunnen worden gebruikt, hoewel ze soms te pijnlijk worden ervaren. * **Chirurgie:** In sommige gevallen kan liposuctie overwogen worden om de abnormale vetdepositie te verminderen. * **Niet zinvol:** Elevatie van de benen en diuretica zijn doorgaans niet effectief bij lipo-oedeem. > **Tip:** Lipo-oedeem wordt vaak ondergediagnosticeerd. Het is belangrijk om alert te zijn op de typische symptomen en het patroon van vetdepositie, vooral bij vrouwen met klachten van de benen die niet volledig verklaard kunnen worden door andere oorzaken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oedeem | Vochtophoping in de weefsels, wat leidt tot zwelling van lichaamsdelen zoals benen en voeten. Dit kan diverse oorzaken hebben, variërend van veneuze insufficiëntie tot hartfalen. | | Pitting oedeem | Een type oedeem waarbij, na druk met een vinger, een tijdelijke inkeping (putje) in de huid achterblijft. Dit suggereert een verhoogde hoeveelheid vocht in het interstitiële weefsel. | | Varices | Gezwollen, verdraaide aderen, vaak zichtbaar aan de oppervlakte van de huid, vooral in de benen. Ze worden veroorzaakt door een verminderde bloeddoorstroming en klepproblemen in de aderen. | | Hypertensie | Een medische aandoening waarbij de bloeddruk chronisch verhoogd is. Hoge bloeddruk verhoogt het risico op hart- en vaatziekten, zoals hartfalen en beroertes. | | Sepsis | Een levensbedreigende reactie van het lichaam op een infectie, waarbij het immuunsysteem overmatig reageert en schade aan eigen weefsels en organen kan veroorzaken. | | Nefrotisch syndroom | Een nierziekte die gekenmerkt wordt door verlies van grote hoeveelheden eiwitten in de urine, wat leidt tot zwellingen (oedeem), vooral rond de ogen en in de benen, en een laag eiwitgehalte in het bloed. | | Pulmonale hypertensie | Een verhoogde bloeddruk in de slagaders van de longen. Dit kan leiden tot belasting van het rechterhart, kortademigheid en oedeem in de benen. | | Leverfalen/levercirrose | Een ernstige aantasting van de leverfunctie, waarbij de lever zijn taken niet meer kan uitvoeren. Dit kan leiden tot vochtophoping in de buik (ascites) en in de benen (oedeem). | | Ondervoeding/malnutritie | Een tekort aan essentiële voedingsstoffen, waaronder eiwitten. Een proteïnetekort kan leiden tot een verlaging van de oncotische druk in het bloed, wat oedeem veroorzaakt. | | Veneuze insufficiëntie | Een aandoening waarbij de aderen in de benen moeite hebben om bloed efficiënt terug te voeren naar het hart. Dit kan leiden tot chronische zwelling, pijn en huidveranderingen. | | Idiopathisch oedeem | Oedeem waarvan de oorzaak onbekend is na uitsluiting van andere mogelijke aandoeningen. Het komt vaker voor bij vrouwen en kan fluctueren gedurende de dag. | | Hartfalen | Een aandoening waarbij het hart niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. Symptomen kunnen kortademigheid, vermoeidheid en oedeem zijn. | | Chronische veneuze insufficiëntie | Een langdurige aandoening van de aderen in de benen, waarbij de kleppen in de aderen niet goed functioneren, wat resulteert in een slechte bloedterugvoer en vochtophoping. | | Diureticum | Een medicijn dat de uitscheiding van zouten en water door de nieren bevordert, waardoor de urineproductie toeneemt. Het wordt gebruikt om overmatig vocht in het lichaam te verminderen, zoals bij oedeem. | | Compressietherapie | Een behandeling die bestaat uit het aanbrengen van externe druk op de ledematen, meestal met behulp van zwachtels of steunkousen. Dit bevordert de bloedcirculatie en vermindert oedeem. | | Lymfoedeem | Zwelling veroorzaakt door een abnormale ophoping van lymfevocht in de weefsels, meestal als gevolg van een beschadiging of disfunctie van het lymfestelsel. | | Lipo-oedeem | Een chronische aandoening die voornamelijk vrouwen treft, gekenmerkt door een symmetrische ophoping van vetweefsel in de benen en heupen, zonder betrokkenheid van de voeten. | | Angio-oedeem | Een diepere zwelling van de huid en onderhuidse weefsels, vaak veroorzaakt door een allergische reactie of als bijwerking van medicatie. Het kan ook de mond-keelholte aantasten en levensbedreigend zijn. | | Urticaria | Ook wel netelroos genoemd, dit is een allergische huidreactie die gepaard gaat met jeukende, verheven rode vlekken (neten). Het kan soms samen voorkomen met angio-oedeem. | | Bradykinine | Een stof in het bloed die een rol speelt bij de bloeddrukregulatie en ontstekingsreacties. Een overmatige productie of vertraagde afbraak van bradykinine kan angio-oedeem veroorzaken. | | Urticaria | Ook wel netelroos genoemd, dit is een allergische huidreactie die gepaard gaat met jeukende, verheven rode vlekken (neten). Het kan soms samen voorkomen met angio-oedeem. | | Bradykinine | Een stof in het bloed die een rol speelt bij de bloeddrukregulatie en ontstekingsreacties. Een overmatige productie of vertraagde afbraak van bradykinine kan angio-oedeem veroorzaken. | | Ejectiefractie (EF) | Het percentage bloed dat het linkerventrikel van het hart per hartslag uitpompt. Een lage EF (<40%) wijst op systolisch hartfalen (HFrEF). | | NYHA klassen | Een classificatiesysteem (New York Heart Association) dat de ernst van symptomen bij hartfalen indeelt in vier klassen (I tot IV), gebaseerd op de mate van fysieke beperking. | | NSAID's | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, zoals ibuprofen en naproxen. Ze kunnen vochtretentie en nierschade veroorzaken, en moeten vermeden worden bij hartfalen. | | SGLT2-inhibitoren | Een klasse medicijnen die oorspronkelijk voor diabetes type 2 zijn ontwikkeld, maar ook effectief zijn gebleken bij de behandeling van hartfalen, ongeacht de aanwezigheid van diabetes. | | Aldosteronantagonist | Een medicijn dat de werking van aldosteron blokkeert, een hormoon dat betrokken is bij de vocht- en zoutbalans. Het wordt gebruikt bij de behandeling van hartfalen, naast andere medicatie. | | Lisdiureticum | Een diureticum dat krachtig werkt op de lis van Henle in de nieren, wat leidt tot een snelle en sterke uitscheiding van zouten en vocht. Voorbeelden zijn furosemide en bumetanide. | | ACE-remmer | Angiotensine-converting enzyme (ACE) remmers zijn medicijnen die de bloeddruk verlagen en de belasting op het hart verminderen, en worden veelvuldig ingezet bij hartfalen en hoge bloeddruk. | | Angiotensine II antagonist | Een medicijn dat de werking van angiotensine II blokkeert, een stof die bloedvaten vernauwt en de bloeddruk verhoogt. Wordt gebruikt bij de behandeling van hypertensie en hartfalen. |

# Definitie en classificatie van persoonlijkheidsstoornissen **1. Definitie en classificatie van persoonlijkheidsstoornissen** Dit onderwerp behandelt de algemene definitie van persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM criteria en introduceert de indeling in clusters (A, B, C) met hun bijbehorende kenmerken. ### 1.1 Definitie van persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM-criteria Een persoonlijkheidsstoornis wordt gedefinieerd door het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) criteria als een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van de verwachtingen binnen de cultuur van de betrokkene. Dit patroon manifesteert zich op minimaal twee van de volgende vier terreinen [2](#page=2): * **Cognities:** De wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen [2](#page=2). * **Affecten:** De draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties [2](#page=2). * **Functioneren in het contact met anderen:** Hoe iemand omgaat met sociale interacties [2](#page=2). * **Beheersing van de impulsen:** Het vermogen om impulsen te controleren [2](#page=2). Daarnaast is het patroon inflexibel en aanwezig over een breed scala van persoonlijke en sociale situaties. De stoornis leidt tot significant lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren. Cruciaal is dat het patroon stabiel en van lange duur is, met een begin dat terug te voeren is tot minstens de adolescentie of vroege volwassenheid [2](#page=2). > **Tip:** Iedereen heeft "trekjes" van een persoonlijkheid, maar bij een persoonlijkheidsstoornis zijn deze trekjes persistent, inflexibel en veroorzaken ze significante problemen [1](#page=1). ### 1.2 Classificatie in clusters Persoonlijkheidsstoornissen worden ingedeeld in drie clusters (A, B, en C), gebaseerd op overeenkomstige predikaten of kenmerken [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.2.1 Cluster A: Vreemd of excentriek Dit cluster wordt gekenmerkt door "vreemd" of "psychotisch" gedrag. De stoornissen binnen Cluster A zijn [2](#page=2) [3](#page=3): * **Paranoïde PD:** Gekenmerkt door wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen, waarbij de beweegredenen van anderen als kwaadwillig worden geïnterpreteerd. Kenmerken omvatten het vermoeden van schade, ongerechtvaardigde twijfels aan trouw en betrouwbaarheid, angst dat informatie tegen hem/haar gebruikt zal worden, het zoeken naar verborgen vernederingen in onschuldige opmerkingen, rancuneus zijn, snel reageren met woede of tegenaanval bij kritiek, en terugkerende achterdocht betreffende de trouw van de echtgenoot of partner zonder rechtvaardiging [3](#page=3). * **Schizoïde PD:** Gekenmerkt door afstandelijkheid en een gebrek aan behoefte aan relaties [3](#page=3). * **Schizotypale PD:** Gekenmerkt door sociale beperkingen en eigenaardig gedrag, vaak beschreven als "vreemd zonder psychose" [3](#page=3). #### 1.2.2 Cluster B: Dramatisch, emotioneel of impulsief Dit cluster wordt gekenmerkt door "moeilijk, lastig" of impulsief gedrag. De stoornissen binnen Cluster B zijn [2](#page=2) [8](#page=8): * **Antisociale PD:** Gekenmerkt door niet-conformistisch gedrag, oneerlijkheid, onverschilligheid en een gebrek aan spijtgevoelens [8](#page=8). * **Theatrale PD:** Gekenmerkt door verleidend gedrag, het vragen om aandacht en dramatiseren [8](#page=8). * **Narcistische PD:** Gekenmerkt door een gevoel van superioriteit, onbeperktheid en een verlangen naar bewondering, vaak omschreven als "arrogant" [8](#page=8). * **Borderline PD:** (Genoemd maar niet verder uitgewerkt op de opgegeven pagina's) [8](#page=8). #### 1.2.3 Cluster C: Angstig of nerveus Dit cluster wordt gekenmerkt door "angstig" of "neurotisch" gedrag. De stoornissen binnen Cluster C zijn [2](#page=2) [6](#page=6): * **Vermijdende PS:** Gekenmerkt door geremdheid, overmatige terughoudendheid en angst voor negatieve beoordeling. Kenmerken omvatten het vermijden van beroepsmatige activiteiten met intermenselijk contact uit vrees voor kritiek, afkeuring of afwijzing; onwil om betrokken te raken bij anderen zonder zekerheid van sympathie; terughoudendheid in intieme relaties uit vrees voor vernedering of uitgelachen te worden; preoccupatie met de gedachte bekritiseerd of afgewezen te worden in sociale situaties; geremdheid in nieuwe intermenselijke situaties door een gevoel van tekortschieten; zelfbeeld als sociaal onbeholpen, onaantrekkelijk of minderwaardig; en uitzonderlijke onwil om persoonlijke risico's te nemen of nieuwe activiteiten te ondernemen die tot verlegenheid zouden kunnen leiden [6](#page=6). * **Afhankelijke PS:** Gekenmerkt door onderworpenheid en angst om verlaten te worden [6](#page=6). * **Dwangmatige PS:** Gekenmerkt door ordelijkheid, controle en perfectionisme [6](#page=6). > **Voorbeeld:** Iemand met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis kan bijvoorbeeld constant denken dat collega's achter zijn rug om over hem praten, zelfs als er geen enkel bewijs voor is. Een vermijdende persoonlijkheidsstoornis kan zich uiten in het afwijzen van promoties op werk omdat dit meer sociale interactie en dus meer kans op kritiek met zich mee zou brengen [3](#page=3) [6](#page=6). --- # Cluster A persoonlijkheidsstoornissen Cluster A persoonlijkheidsstoornissen worden gekenmerkt door gedragingen die als "vreemd" of psychotisch worden beschouwd [3](#page=3). ### 2.1 Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Een paranoïde persoonlijkheidsstoornis (PD) wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen, waarbij de beweegredenen van anderen als kwaadwillig worden geïnterpreteerd. Dit patroon begint in de vroege volwassenheid en komt in uiteenlopende situaties tot uiting. De diagnostische criteria omvatten vier of meer van de volgende kenmerken [3](#page=3): * Vermoeden dat anderen schade toebrengen of bedriegen [3](#page=3). * Gepreoccupeerd zijn door ongerechtvaardigde twijfels aan trouw of betrouwbaarheid [3](#page=3). * Ongerechtvaardigde vrees dat informatie tegen hen zal worden gebruikt [3](#page=3). * Zoeken naar verborgen vernederingen en bedreigingen achter onschuldige opmerkingen of gebeurtenissen [3](#page=3). * Halsstarrig rancuneus zijn, het niet vergeven van beledigingen, aangedaan onrecht of kleineringen [3](#page=3). * Snel reageren met woede of een tegenaanval op kritiek [3](#page=3). * Terugkerend achterdochtig zijn, zonder rechtvaardiging, betreffende de trouw van de echtgenoot of partner [3](#page=3). > **Tip:** De kern van paranoïde PD is een fundamenteel wantrouwen dat het hele wereldbeeld van de persoon beïnvloedt. ### 2.2 Schizoïde persoonlijkheidsstoornis De schizoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van afstandelijkheid in sociale relaties en beperkingen in het uiten van emoties in intermenselijke situaties. Dit begint in de vroege volwassenheid en manifesteert zich in diverse situaties. Vier of meer van de volgende kenmerken zijn vereist voor diagnose [4](#page=4): * Geen behoefte aan of plezier in hechte relaties, inclusief het tot een gezin of familie behoren [4](#page=4). * Vrijwel altijd kiezen voor activiteiten die alleen gedaan moeten worden [4](#page=4). * Weinig tot geen belangstelling voor seksuele ervaringen met anderen [4](#page=4). * Weinig tot geen genoegen beleven aan activiteiten [4](#page=4). * Ongewone perceptuele waarnemingen, inclusief lichamelijke illusies [4](#page=4). * Merkwaardige gedachten en spraak, zoals vaagheid, wijdlopigheid, metaforen, een overmaat aan details, of stereotiep taalgebruik [4](#page=4). * Geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten eerste-graads familieleden [4](#page=4). * Onverschilligheid voor lof of kritiek van anderen [4](#page=4). * Een emotioneel kil, afstandelijk of afgevlakt affect [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Iemand met schizoïde PD kan ervoor kiezen om te werken in een functie waarbij weinig interactie met collega's nodig is en zijn vrije tijd grotendeels alleen doorbrengen, zonder hierin een gemis te ervaren. ### 2.3 Schizotypale persoonlijkheidsstoornis De schizotypale persoonlijkheidsstoornis kenmerkt zich door een diepgaand patroon van sociale en intermenselijke beperkingen, gekoppeld aan direct gevoeld ongemak en verminderd vermogen tot het aangaan van hechte relaties. Daarnaast vertonen deze personen cognitieve en perceptuele vervormingen en eigenaardigheden in hun gedrag. Dit patroon begint in de vroege volwassenheid en uit zich in verschillende situaties. Vijf of meer van de volgende criteria moeten aanwezig zijn voor diagnose [5](#page=5): * Betrekkingsideeën, waarbij neutrale gebeurtenissen als persoonlijk relevant worden geïnterpreteerd, met uitsluiting van betrekkingswanen [5](#page=5). * Eigenaardige overtuigingen of magische denkbeelden, zoals bijgelovigheid, helderziendheid of een 'zesde zintuig' [5](#page=5). * Ongewone waarnemingen, waaronder lichamelijke illusies [5](#page=5). * Eigenaardige gedachtegang en taalgebruik, zoals vaagheid of stereotiep taalgebruik [5](#page=5). * Achterdocht of paranoïde ideeën [5](#page=5). * Inadequaat of ingeperkt affect [5](#page=5). * Zonderling, excentriek of vreemd gedrag of uiterlijk [5](#page=5). * Geen intieme vrienden of vertrouwelingen buiten eerste-graads familieleden [5](#page=5). * Buitensporige sociale angst die niet afneemt in een vertrouwde omgeving en die eerder samenhangt met paranoïde angst dan met een negatief oordeel over zichzelf [5](#page=5). > **Tip:** Schizotypale PD kan worden gezien als een spectrum dat neigt naar schizofrenie, maar zonder de duidelijke psychotische episoden zoals hallucinaties of wanen in volle intensiteit. De kenmerken zijn meer subtiel en persisterend. --- # Cluster C persoonlijkheidsstoornissen Cluster C persoonlijkheidsstoornissen omvat vermijdende, afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornissen, die gekenmerkt worden door angst en neurotische trekken [6](#page=6). ### 3.1 Vermijdende persoonlijkheidsstoornis Een vermijdende persoonlijkheidsstoornis (VPS) wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van geremdheid in gezelschap, een gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor negatieve oordelen. Dit patroon begint in de vroege volwassenheid en uit zich in diverse situaties [6](#page=6). Criteria voor een vermijdende persoonlijkheidsstoornis zijn onder andere [6](#page=6): * Het vermijden van beroepsmatige activiteiten die belangrijke intermenselijke contacten vereisen, uit vrees voor kritiek, afkeuring of afwijzing [6](#page=6). * Onwil om bij mensen betrokken te raken, tenzij er zekerheid bestaat dat men aardig gevonden wordt [6](#page=6). * Gereserveerdheid binnen intieme relaties uit vrees voor vernedering of uitgelachen te worden [6](#page=6). * Preoccupatie met de gedachte bekritiseerd of afgewezen te worden in sociale situaties [6](#page=6). * Geremdheid in nieuwe intermenselijke situaties vanwege het gevoel tekort te schieten [6](#page=6). * Zichzelf zien als sociaal onbeholpen, onaantrekkelijk of minderwaardig ten opzichte van anderen [6](#page=6). * Uitzonderlijke onwil om persoonlijke risico's te nemen of deel te nemen aan nieuwe activiteiten die in verlegenheid zouden kunnen brengen [6](#page=6). > **Tip:** Personen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis willen wel degelijk sociale contacten, maar hun angst voor afwijzing weerhoudt hen ervan [6](#page=6). ### 3.2 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (APS) wordt gekenmerkt door een diepgaande en buitensporige behoefte verzorgd te worden, wat leidt tot onderworpen en vastklampend gedrag, en angst om verlaten te worden. Dit patroon begint in de vroege volwassenheid en manifesteert zich in uiteenlopende situaties [7](#page=7). Criteria voor een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis omvatten [7](#page=7): * Moeite met het nemen van alledaagse beslissingen zonder advies en geruststelling van anderen [7](#page=7). * Noodzaak van anderen om verantwoordelijkheid over te nemen voor belangrijke levensgebieden [7](#page=7). * Moeite met het uiten van een verschil van mening uit vrees steun te verliezen [7](#page=7). * Moeite met ergens alleen aan beginnen of dingen alleen doen [7](#page=7). * Bereidheid om tot het uiterste te gaan om verzorging en steun van anderen te krijgen [7](#page=7). * Gevoel van onbehagen of hulpeloosheid bij alleen zijn, vanwege de overmatige vrees niet voor zichzelf te kunnen zorgen [7](#page=7). * Het hardnekkig zoeken naar een andere relatie als steunbron wanneer een intieme relatie eindigt [7](#page=7). * Preoccupatie door de vrees om aan zichzelf overgelaten te worden [7](#page=7). > **Tip:** De angst om verlaten te worden bij APS is zo groot dat individuen extreem veel moeite doen om relaties te behouden, zelfs ten koste van hun eigen behoeften [7](#page=7). ### 3.3 Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis De dwangmatige persoonlijkheidsstoornis (DPS), ook bekend als OCPD (Obsessive-Compulsive Personality Disorder), wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en intermenselijke processen, wat ten koste gaat van soepelheid, openheid en efficiëntie. Dit patroon begint in de vroege volwassenheid en komt tot uiting in diverse situaties [7](#page=7). Criteria voor een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis omvatten [7](#page=7): * Preoccupatie met details, regels, lijsten, ordening, organisatie of schema's [7](#page=7). * Perfectionisme dat het afmaken van een taak bemoeilijkt [7](#page=7). * Overmatige toewijding aan werk en productiviteit, met uitsluiting van ontspannende bezigheden [7](#page=7). * Overmatig gewetensvol, scrupuleus en star betreffende zaken van moraliteit, ethiek of normen [7](#page=7). * Onvermogen om versleten of waardeloze voorwerpen weg te gooien [7](#page=7). * Afkerigheid van het delegeren van taken of samenwerken met anderen, tenzij zij zich volledig onderwerpen aan de eigen manier van werken [7](#page=7). * Het eigen maken van een stijl van gierigheid ten aanzien van zichzelf en anderen; geld wordt gezien als iets dat opgepot moet worden voor toekomstige catastrofes [7](#page=7). * Starheid en koppigheid [7](#page=7). > **Tip:** Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis is niet hetzelfde als obsessieve-compulsieve stoornis (OCS). OCS is een angststoornis met dwanggedachten en -handelingen, terwijl DPS een persoonlijkheidspatroon betreft [7](#page=7). --- # Cluster B persoonlijkheidsstoornissen Cluster B persoonlijkheidsstoornissen kenmerken zich door een patroon van dramatisch, emotioneel of onvoorspelbaar gedrag [8](#page=8). ### 4.1 Antisociale persoonlijkheidsstoornis De antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) wordt gedefinieerd door een diepgaand patroon van gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen, aanwezig vanaf het vijftiende levensjaar. Dit uit zich in minstens drie van de volgende criteria [9](#page=9): * Niet in staat zich te conformeren aan maatschappelijke normen, wat blijkt uit handelingen die een reden voor arrestatie kunnen zijn [9](#page=9). * Oneerlijkheid, inclusief liegen, het gebruik van valse namen of anderen bedriegen ten behoeve van eigen voordeel of plezier [9](#page=9). * Impulsiviteit of onvermogen tot vooruitplannen [9](#page=9). * Prikkelbaarheid en agressiviteit, zoals blijkt uit vechtpartijen of geweld [9](#page=9). * Roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen [9](#page=9). * Constante onverantwoordelijkheid, aangetoond door het herhaaldelijk niet in staat zijn een geregeld werk te behouden of financiële verplichtingen na te komen [9](#page=9). * Ontbreken van spijtgevoelens, wat zich uit in ongevoeligheid voor of het rationaliseren van het kwetsen, mishandelen of bestelen van anderen [9](#page=9). > **Tip:** De interactieve video's over de antisociale persoonlijkheidsstoornis kunnen helpen om de symptomen in de praktijk te visualiseren [9](#page=9). ### 4.2 Theatrale persoonlijkheidsstoornis De theatrale persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen, beginnend in de vroege volwassenheid. Dit uit zich in minstens vier van de volgende kenmerken [10](#page=10): * Niet op zijn/haar gemak voelen in situaties waarin hij/zij niet in het centrum van de belangstelling staat [10](#page=10). * Interactie met anderen wordt vaak gekenmerkt door ongepast (seksueel) verleidelijk gedrag [10](#page=10). * Snel wisselende en oppervlakkige emotionele uitingen [10](#page=10). * Voortdurend gebruik maken van het eigen uiterlijk om de aandacht op zichzelf te vestigen [10](#page=10). * Een manier van spreken die uitermate impressionistisch is en waarbij details ontbreken [10](#page=10). * Zelfdramatiserende, theatrale en overdreven uitingen van emoties [10](#page=10). * Suggestibel zijn, dat wil zeggen gemakkelijk beïnvloedbaar door anderen of de omstandigheden [10](#page=10). * Relaties beschouwen als intiemer dan ze in werkelijkheid zijn [10](#page=10). ### 4.3 Narcistische persoonlijkheidsstoornis De narcistische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van grootheidsgevoelens (in fantasie of gedrag), behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie, beginnend in de vroege volwassenheid. Dit komt tot uiting in minstens vijf van de volgende criteria [10](#page=10): * Een opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid [10](#page=10). * Preoccupatie met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit of schoonheid [10](#page=10). * Het geloof dat hij of zij 'heel speciaal' en uniek is en alleen begrepen kan worden door, of hoort om te gaan met andere heel speciale mensen of mensen (of instellingen) met een hoge status [10](#page=10). * Buitensporige bewondering verlangen [10](#page=10). * Een gevoel van bijzondere rechten hebben [10](#page=10). * Anderen exploiteren [10](#page=10). * Gebrek aan empathie: niet bereid de gevoelens en behoeften van anderen te erkennen [10](#page=10). * Vaak afgunstig zijn op anderen of menen dat anderen op hem of haar afgunstig zijn [10](#page=10). * Arrogant zijn of hooghartig gedrag of houdingen tonen [10](#page=10). > **Tip:** De video over narcistische persoonlijkheidsstoornissen biedt aanvullend materiaal voor begrip [11](#page=11). ### 4.4 Borderline persoonlijkheidsstoornis De borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten, en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid. Dit uit zich in minstens vijf van de volgende criteria [11](#page=11): * Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of vermeend in de steek gelaten te worden [11](#page=11). * Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties, gekenmerkt door wisselingen tussen overmatig idealiseren en kleineren [11](#page=11). * Identiteitsstoornis: een duidelijk en aanhoudend onstabiel zelfbeeld of zelfgevoel [11](#page=11). * Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die potentieel zelfschadelijk zijn, zoals geld verkwisten, riskant seksueel gedrag, misbruik van middelen, roekeloos autorijden, of vreetbuien [11](#page=11). * Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie [11](#page=11). * Affectlabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming, zoals periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst, meestal enkele uren durend en zelden langer dan een paar dagen [11](#page=11). * Een chronisch gevoel van leegte [11](#page=11). * Inadequate, intense woede of moeite om de kwaadheid te beheersen [11](#page=11). * Voorbijgaande, aan stress gebonden paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen [11](#page=11). #### 4.4.1 Symptomen van borderline persoonlijkheidsstoornis De symptomen van BPS kunnen worden onderverdeeld in vier hoofdgebieden [12](#page=12): ##### 4.4.1.1 Instabiel gemoedsleven * Patiënten komen vaak depressief over en hebben moeite om zich oké te voelen [13](#page=13). * Er zijn sterke stemmingsschommelingen [13](#page=13). * Er treedt ontsporing naar woede op [13](#page=13). * De impulscontrole is zwak [13](#page=13). * Autodestructief gedrag komt voor, waaronder automutilatie (bijvoorbeeld kerven), anorectisch of boulemisch gedrag, en misbruik van alcohol, drugs of pillen [13](#page=13). ##### 4.4.1.2 Instabiel relationeel leven * Er zijn veel verschuivingen in relaties en veel mislukkingen [13](#page=13). * Er is sprake van moeilijke hechting [13](#page=13). * Het relationele leven is woelig, met relaties die gekenmerkt worden door conflicten [13](#page=13). * Er is sprake van aantrekken en afstoten [13](#page=13). * In relatie tot de gezondheidszorg kunnen patiënten "shoppers" zijn, hulpverleners vallen in ongenade of worden geïdealiseerd, en er kan sprake zijn van "splitting" van de afdeling of hulpverleners [13](#page=13). ##### 4.4.1.3 Psychotische kenmerken * Deze worden ook wel "micropsychosen" genoemd en treden vooral op na langdurige stress [14](#page=14). * Ze zijn vaak paranoïde van aard (betrekking, achtervolging) en de patiënt is hierin sensitief [14](#page=14). * Magisch, bijgelovig denken kan voorkomen [14](#page=14). ##### 4.4.1.4 Neurotische kenmerken * Somatoforme stoornissen en conversieverschijnselen, zoals buikpijn, hoofdpijn, vaginale klachten, en dyspareunie [14](#page=14). * Paniekaanvallen [14](#page=14). * De patiënt is vaak multifobisch of agorafobisch [14](#page=14). > **Tip:** Herkenning in de praktijk van BPS kan moeilijk zijn en kan leiden tot gevoelens van leeggezogen worden, ten einde raad zijn, of vastgezet worden bij hulpverleners. Het "lastige patiënt" vignet is frequent, met veel telefoons, klachten en dringende oproepen. Ook kan er sprake zijn van "gefoefel" met medicijnen en voorschriftjes, en een informele benadering naar de zorgverlener (privé bellen, voornaam, verleidingsgedrag) [15](#page=15). > **Tip:** De aangeboden YouTube links bieden inzicht in interviews met patiënten die lijden aan borderline persoonlijkheidsstoornis [15](#page=15) [16](#page=16). --- # Epidemiologie, etiologie en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen Dit deel bespreekt de prevalentie, genderverschillen, ontwikkelingsaspecten, genetische factoren en etiologische modellen van persoonlijkheidsstoornissen, evenals de algemene behandelingsdoelen en -opties, inclusief psychotherapie en medicatie. ### 5.1 Epidemiologie van persoonlijkheidsstoornissen #### 5.1.1 Prevalentie De algemene prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen (PS) in de gemeenschap wordt geschat op 13.5%. Cluster B stoornissen komen het meest voor. Specifieke voorbeelden zijn [17](#page=17): * **Antisociale PS:** Prevalentie in de normale populatie is 2.2%, in de psychiatrische populatie 8.9%, en bij behandelde verslaafden 22.9% [17](#page=17). * **Borderline PS:** Prevalentie in de algemene populatie is 1.7%, in de psychiatrische populatie 35.7%, en bij behandelde verslaafden 17.7% [17](#page=17). #### 5.1.2 Genderverschillen Er zijn duidelijke genderverschillen waargenomen bij sommige persoonlijkheidsstoornissen [17](#page=17). * Antisociale PS komt vaker voor bij mannen (M>V) [17](#page=17). * Borderline PS, histrionische PS en afhankelijke PS komen vaker voor bij vrouwen (V>M) [17](#page=17). Het is echter belangrijk op te merken dat deze verschillen gedeeltelijk verklaard kunnen worden door sociale stereotypen over genderrollen [17](#page=17). #### 5.1.3 Ontwikkeling en beloop Persoonlijkheidsstoornissen manifesteren zich doorgaans tijdens de adolescentie of jong-volwassenheid. Ze zijn over het algemeen duurzaam en relatief stabiel in de tijd [18](#page=18). * **Bij ouder worden:** Sommige PS, zoals antisociale PS en borderline PS, kunnen minder manifest worden of in remissie gaan. Andere, zoals dwangmatige PS en schizotypische PS, kunnen aanhouden [18](#page=18). * **Bij kinderen:** De diagnose PS wordt doorgaans niet toegekend vóór de leeftijd van 18 jaar, tenzij de kenmerken reeds gedurende één jaar aanwezig zijn. Een uitzondering hierop is de antisociale persoonlijkheidsstoornis [18](#page=18). ### 5.2 Etiologie van persoonlijkheidsstoornissen #### 5.2.1 Erfelijkheid Erfelijkheid speelt een significante rol in de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen. Tweelingonderzoek toont aan dat de concordantie bij eeneiige tweelingen (35%) significant hoger is dan bij twee-eiige tweelingen (7%). Familiebeschikking speelt ook een rol, waarbij 1e graads familieleden een hogere kans hebben (11.6%) om een PS te ontwikkelen. Vaak wordt de overerving geassocieerd met persoonlijkheidstrekken zoals impulsiviteit en affectieve instabiliteit [18](#page=18). #### 5.2.2 Etiologisch model (toegepast op Cluster B) Een breed etiologisch model voor cluster B persoonlijkheidsstoornissen omvat meerdere factoren die interageren [19](#page=19). * **Vroegkinderlijke ervaringen:** Onveilige vroegkinderlijke opvoeding is een belangrijke factor [19](#page=19). * **Genetische aanleg:** Een genetische voorbeschiktheid draagt bij aan de ontwikkeling [19](#page=19). * **Schema's:** Deze leiden tot onaangepaste schema's, bijvoorbeeld het idee dat de wereld bedreigend is ("man = bedreigend") [19](#page=19). * **Coping:** Hieruit volgt een copingmechanisme van "vechten of ondergaan" [19](#page=19). * **Biologische factoren:** Dit kan leiden tot stress en ontregeling van de HPA-as, stoornissen in het serotonerge systeem, en gestoorde hersenmaturatie. Deze factoren dragen gezamenlijk bij aan het ontstaan van de stoornis [19](#page=19). > **Tip:** Het begrijpen van dit multifactoriële model is cruciaal voor een holistische benadering van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. ### 5.3 Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen #### 5.3.1 Algemene behandelingsdoelen De algemene behandelingsdoelen voor persoonlijkheidsstoornissen zijn gericht op symptoomreductie, verbetering van functioneren en preventie van terugval [19](#page=19). 1. Milderen van de symptomatologie (bv. angst) [19](#page=19). 2. Verbeteren van het sociale en interpersoonlijke functioneren [19](#page=19). 3. Verminderen van de frequentie van maladaptief gedrag (bv. automutilatie) [19](#page=19). 4. Verminderen van hospitalisaties [19](#page=19). > **Opmerking:** Bij de behandeling dient rekening gehouden te worden met co-morbide stoornissen. Wanneer een persoonlijkheidsstoornis ego-syntoon is (bv. antisociale PS of narcistische PS), is het erg moeilijk om de patiënt te engageren voor behandeling [19](#page=19). #### 5.3.2 Behandelingsopties Verschillende benaderingen worden gebruikt bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen [20](#page=20). ##### 5.3.2.1 Crisis-beleid Dit beleid is gericht op het "blussen van brandjes" en draagt bij aan crisis-stabilisatie. Het doel is het beperken van zelfdestructief gedrag en het herstellen van het dagelijks functioneren [20](#page=20). ##### 5.3.2.2 Psychiatrisch en beleid Eenduidigheid in het psychiatrisch, justitieel en maatschappelijk beleid is van belang [20](#page=20). ##### 5.3.2.3 Medicamenteus beleid Hoewel er geen specifieke indicaties voor medicatie voor alle PS zijn beschreven, kunnen medicijnen ondersteunend zijn [20](#page=20). * **SSRI's:** Kunnen leiden tot een verhoging van serotonine en daarmee een verlaging van impulsiviteit [20](#page=20). * **Lage doses antipsychotica:** Kunnen bijdragen aan stemmingsstabilisatie [20](#page=20). * **Stemmingstabilisatoren:** Worden ingezet voor stemmingsstabilisatie [20](#page=20). * **Bèta-blokkers:** Kunnen helpen bij het verminderen van inwendige spanning [20](#page=20). > **Tip:** Medicatie wordt vaak gebruikt als aanvulling op psychotherapie en is zelden een op zichzelf staande behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen. ##### 5.3.2.4 Psychotherapie Specifieke vormen van psychotherapie zijn effectief, met name voor cluster B stoornissen [20](#page=20). * **Dialectische gedragstherapie (DGT):** Een veelgebruikte therapie [20](#page=20). * **Schemagerichte therapie (Young):** Een andere effectieve benadering [20](#page=20). > **Voorbeeld:** Voor een patiënt met borderline PS kan DGT helpen om emotionele disregulatie, impulsiviteit en interpersoonlijke problemen te beheersen door middel van vaardigheidstraining en acceptatieprincipes. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Persoonlijkheidsstoornis | Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van de verwachtingen binnen de cultuur van betrokkene, zichtbaar in cognities, affecten, contact met anderen en impulsbeheersing. Dit patroon is inflexibel, stabiel en leidt tot lijdensdruk of beperkingen. | | Cognities | De wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen. Dit omvat gedachtenprocessen, overtuigingen en mentale representaties. | | Affecten | De draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties van een persoon. Dit verwijst naar het emotionele spectrum en de stabiliteit van gevoelens. | | Impulsbeheersing | Het vermogen om plotselinge driften, neigingen of ingevingen te controleren of uit te stellen. Een tekort hierin kan leiden tot ongepast of schadelijk gedrag. | | Cluster A Persoonlijkheidsstoornissen | Een groep persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door vreemd, excentriek of psychotisch gedrag. Dit omvat paranoïde, schizoïde en schizotypale persoonlijkheidsstoornissen. | | Cluster B Persoonlijkheidsstoornissen | Een groep persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door een dramatisch, emotioneel of impulsief gedragspatroon. Dit omvat antisociale, theatrale, narcistische en borderline persoonlijkheidsstoornissen. | | Cluster C Persoonlijkheidsstoornissen | Een groep persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt door angst of neurotisch gedrag. Dit omvat vermijdende, afhankelijke en dwangmatige persoonlijkheidsstoornissen. | | Paranoïde PD | Een diepgaand wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen, waarbij beweegredenen als kwaadwillig worden geïnterpreteerd. Kenmerkend zijn vermoedens van schade, twijfels aan trouw en rancuneuze gevoelens. | | Schizoïde PD | Een patroon van afstandelijkheid in sociale relaties en beperkingen in het uiten van emoties. Kenmerken zijn gebrek aan behoefte aan hechte relaties, voorkeur voor solitaire activiteiten en emotionele kilheid. | | Schizotypale PD | Sociale en intermenselijke beperkingen, gekenmerkt door ongemak bij nauwe relaties, en cognitieve/perceptuele vervormingen met eigenaardig gedrag. Betrekkingsideeën en magische overtuigingen komen voor. | | Vermijdende PS | Een patroon van geremdheid, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor negatieve oordelen. Dit leidt tot het vermijden van beroepsmatige activiteiten en intermenselijke contacten uit vrees voor kritiek. | | Afhankelijke PS | Een buitensporige behoefte verzorgd te worden, leidend tot onderworpen en vastklampend gedrag en angst voor verlating. Moeite met zelfstandige beslissingen en het alleen starten van activiteiten. | | Dwangmatige PS (OCPD) | Een preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en controle ten koste van flexibiliteit. Kenmerken zijn perfectionisme dat taken bemoeilijkt, overmatige toewijding aan werk en starheid. | | Antisociale PD | Een patroon van gebrek aan achting voor en schending van de rechten van anderen. Kenmerken zijn niet conformeren aan wetten, oneerlijkheid, impulsiviteit en gebrek aan spijtgevoelens. | | Theatrale PD | Een patroon van buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen. Kenmerken zijn ongemak buiten het centrum van de belangstelling, ongepast verleidelijk gedrag en dramatische emotionele uitingen. | | Narcistische PD | Een patroon van grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie. Kenmerken zijn een opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid, fantasieën over succes en exploiteren van anderen. | | Borderline PD | Een patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten, met duidelijke impulsiviteit. Kenmerken zijn krampachtig voorkomen van verlating, instabiele relaties en chronisch gevoel van leegte. | | Epidemiologie | De studie van de frequentie, distributie en determinanten van ziekten en gezondheidstoestanden in specifieke populaties. | | Etiologie | De studie van de oorzaken van ziekten of stoornissen. | | Prevalentie | Het percentage van een populatie dat een bepaalde aandoening heeft op een specifiek moment of gedurende een bepaalde periode. | | Gender | De sociale en culturele constructie van mannelijkheid en vrouwelijkheid, en de bijbehorende rollen en verwachtingen. | | Adolescentie | De periode van menselijke ontwikkeling tussen de puberteit en de volwassenheid, gekenmerkt door fysieke, psychologische en sociale veranderingen. | | Etiologisch Model | Een theoretisch raamwerk dat de verschillende factoren en hun interacties beschrijft die bijdragen aan het ontstaan van een stoornis. | | HPA-as | De hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, een belangrijk regulatiesysteem voor stressreacties in het lichaam. | | Serotonerg systeem | Het systeem in de hersenen dat betrokken is bij de productie, afgifte en receptie van de neurotransmitter serotonine, die een rol speelt bij stemming en impulsiviteit. | | SSRI's | Selectieve serotonineheropnameremmers, een klasse antidepressiva die de hoeveelheid serotonine in de hersenen verhoogt. | | Antipsychotica | Medicijnen die worden gebruikt om psychotische symptomen te behandelen, zoals wanen en hallucinaties. | | Stemmingsstabilisatoren | Medicijnen die worden gebruikt om stemmingsschommelingen te verminderen, met name bij bipolaire stoornis. | | Beta-blokkers | Medicijnen die de effecten van adrenaline verminderen, wat kan helpen bij het verminderen van angst en lichamelijke spanning. | | Psychotherapie | Behandeling van psychische aandoeningen door middel van gesprekken en gedragsveranderingstechnieken. | | Dialectische gedragstherapie (DGT) | Een vorm van psychotherapie die speciaal is ontwikkeld voor personen met borderline persoonlijkheidsstoornis, gericht op emotieregulatie en interpersoonlijke effectiviteit. | | Schemagerichte therapie | Een psychotherapeutische benadering die zich richt op het identificeren en veranderen van disfunctionele schema's (diepgewortelde, negatieve overtuigingen over zichzelf en de wereld). | | Crisis-beleid | Een strategische aanpak gericht op het beheersen van acute psychische of gedragsmatige crises, met als doel stabilisatie en het voorkomen van verdere escalatie. |

# Diagnostiek en laboratoriumtaken Dit deel van de studiehandleiding behandelt de algemene principes van diagnostiek in de medische microbiologie, de taken van een medisch microbiologisch laboratorium, en de verschillende technieken die gebruikt worden om pathogenen aan te tonen. ## 1\. Diagnostiek en laboratoriumtaken ### 1.1 Inleiding tot de diagnostiek Diagnostiek in de medische microbiologie is essentieel om artsen houvast te bieden, zeker bij onzekerheid, verwachtingen en tijdsdruk. Het hoofddoel is het aantonen van de microbiologische etiologie achter een ziektebeeld, wat niet altijd even eenduidig is, zelfs bij typische klinische beelden. Vaak is een ziektebeeld niet zo suggestief dat de diagnose en verwekker meteen duidelijk zijn [3](#page=3) [7](#page=7). ### 1.1.1 De taken van het medisch microbiologisch lab Het medisch microbiologisch laboratorium voert onderzoek uit op aanvraag van een arts, met als voornaamste vragen: * Heeft de patiënt (nog) een infectie [4](#page=4)? * Wat is de verwekker van de infectie [4](#page=4)? * Welke antimicrobiële middelen zijn bruikbaar voor de behandeling [4](#page=4)? Daarnaast geeft het lab advies over welke monsters afgenomen moeten worden en hoe deze bewaard moeten worden [1](#page=1) [4](#page=4). De belangrijkste technieken die door het laboratorium worden gebruikt zijn: * Microscopie [4](#page=4). * Kweek en identificatie van micro-organismen [4](#page=4). * Antigendetectie [4](#page=4). * Moleculaire detectietechnieken [4](#page=4). * Serologie (detectie van antilichamen als bewijs van infectie) [4](#page=4). * Antibiogram (voor het bepalen van de gevoeligheid voor antibiotica) [4](#page=4). Het antibiogram is niet alleen van belang voor de individuele patiënt, maar ook voor de gemeenschap. Resistentiecijfers en epidemiologische gegevens dragen bij aan de volksgezondheid. Technieken zoals 'fingerprinting' en viruskweek worden niet routinematig uitgevoerd [4](#page=4). Aanvraagformulieren voor testen zijn cruciaal voor een correcte analyse [5](#page=5). ### 1.1.2 Microbiologische etiologie aantonen: met welke technieken? Om de microbiologische oorzaak van een ziekte aan te tonen, wordt gebruik gemaakt van een reeks technieken, variërend van eenvoudige observatie tot geavanceerde moleculaire methoden. Zelfs een duidelijk klinisch beeld, zoals pyelonefritis, geeft nog geen uitsluitsel over de specifieke verwekker. De algemene diagnostische aanpak omvat [7](#page=7): 1. **Microscoop:** Specifieke beelden kunnen direct aanwijzingen geven. Dit omvat onder andere microscopie en gramkleuring [1](#page=1) [7](#page=7). 2. **Kweek:** Eenvoudige bodems worden gebruikt voor het kweken van bacteriën [7](#page=7). 3. **Celkweek:** Deze methode is noodzakelijk voor het kweken van virussen en chlamydiae [7](#page=7). 4. **Non-culture detection:** Technieken die niet gebaseerd zijn op kweek, zoals het aantonen van antigenen of genomen. Dit omvat technieken als PCR en ELISA [1](#page=1) [7](#page=7). 5. **Immuunrespons:** De detectie van de immuunreactie van het lichaam, via serologie of huidtesten [7](#page=7). Het belang van een juiste staalafname en staalbewaring is cruciaal voor de betrouwbaarheid van de resultaten. De interpretatie van de resultaten vereist kennis van de natuurlijke flora en de kinetiek van de immuunreactie [1](#page=1). ### 1.2 Directe detectie Directe detectie methoden maken het mogelijk pathogenen direct aan te tonen in patiëntmateriaal, zonder dat daarvoor eerst een kweek nodig is. #### 1.2.1 Microscopie Microscopische technieken, zoals de gramkleuring, maken het mogelijk om morfologische kenmerken van micro-organismen direct zichtbaar te maken. Dit kan een snelle indicatie geven van de aard van de infectie [1](#page=1). #### 1.2.2 Niet-microscopische methoden Naast microscopie vallen ook andere directe detectiemethoden onder deze categorie. Deze technieken zijn gericht op het direct aantonen van componenten van pathogenen of hun genetisch materiaal. Voorbeelden hiervan zijn antigendetectie en moleculaire detectietechnieken [4](#page=4) [7](#page=7). ### 1.3 Detectie na amplificatie Technieken die gebaseerd zijn op amplificatie, zoals PCR, versterken het genetisch materiaal van een microbe zodat deze detecteerbaar wordt. Dit is met name nuttig voor pathogenen die moeilijk te kweken zijn of in lage concentraties aanwezig zijn. #### 1.3.1 Basistechniek voor kweek van micro-organismen De kweek van micro-organismen is een fundamentele techniek om pathogenen te isoleren en te vermeerderen, wat essentiële stappen zijn voor identificatie [2](#page=2). #### 1.3.2 Identificatie van de opgegroeide bacteriën Na succesvolle kweek is identificatie van de bacteriën noodzakelijk. ##### 1.3.2.1 Enzymatische en serologische identificatie Deze methoden maken gebruik van specifieke enzymatische reacties of antilichaam-antigeen interacties om bacteriën te identificeren [2](#page=2). ##### 1.3.2.2 Identificatie met MaldiTOF massaspectrografie MaldiTOF massaspectrometrie is een geavanceerde techniek die de eiwitsamenstelling van micro-organismen analyseert om ze snel en accuraat te identificeren [2](#page=2). #### 1.3.3 Kweek van moeilijker kweekbare micro-organismen Voor micro-organismen die specifieke of uitgebreide kweekcondities vereisen, worden aangepaste protocollen gevolgd [2](#page=2). #### 1.3.4 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek De interpretatie van resultaten uit bacteriologisch onderzoek vereist kennis van verschillende factoren. ##### 1.3.4.1 Staaltypes Het type monster dat is afgenomen (bv. bloed, urine, sputum) is van invloed op de interpretatie van de kweekresultaten [2](#page=2). ##### 1.3.4.2 Belang van aspect tijd (bij diagnose door kweek) De tijd die verstrijkt tussen staalafname en analyse, en de groeisnelheid van micro-organismen, zijn kritische factoren bij de diagnose door middel van kweek [2](#page=2). #### 1.3.5 Detectie na moleculaire amplificatie Dit omvat technieken zoals PCR, waarbij specifiek DNA of RNA van pathogenen wordt vermenigvuldigd om detectie mogelijk te maken [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.4 Serologie Serologische testen meten de immuunrespons van de patiënt tegen een infectie door de aanwezigheid en hoeveelheid van specifieke antilichamen te detecteren. Dit kan indirect bewijs leveren van een doorgemaakte of actieve infectie [1](#page=1) [4](#page=4). * * * # Directe detectietechnieken Directe detectietechnieken omvatten methoden die worden gebruikt om pathogenen rechtstreeks aan te tonen, zonder dat daarvoor eerst een kweek of een immuunrespons van de patiënt nodig is. Deze technieken zijn essentieel wanneer een ziektebeeld minder typisch is, of wanneer de verwekker niet direct duidelijk is op basis van klinische symptomen alleen. Ze vallen uiteen in microscopische en niet-microscopische methoden [16](#page=16) [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.1 Microscopische methoden Microscopie maakt gebruik van verschillende soorten microscopen om micro-organismen of hun componenten zichtbaar te maken. #### 2.1.1 Gewone lichtmicroscopie Gewone lichtmicroscopie, met een maximale vergroting van ongeveer 1000x, kan objecten detecteren die groter zijn dan 0,2 µm [8](#page=8). * **Zonder fixatie en kleuring:** Deze methode is geschikt voor het aantonen van grotere structuren zoals fungi en parasieten, en wordt ook gebruikt bij urineweginfecties of als snelle analyse van een vaginaal uitstrijkje (wet stain) [8](#page=8). * **Met fixatie en kleuring:** Voor een duidelijk beeld van bacteriën is een 1000x vergroting met een gefixeerd en gekleurd preparaat vereist [8](#page=8). * **Gramkleuring:** Dit is de meest gebruikte kleuring in de bacteriologie. Het principe berust op de verschillende celwandsamenstelling van bacteriën (hoeveelheid peptidoglycaan). Grampositieve bacteriën blijven blauw na kleuring met kristalviolet en fixatie met lugol, terwijl gramnegatieve bacteriën en cellen rood kleuren na een tegenkleuring [11](#page=11). > **Voorbeeld:** Gramkleuring van lumbaalvocht bij verdenking op meningitis is een krachtig diagnostisch hulpmiddel. Grampositieve diplokokken wijzen op pneumokokken (geen secundaire gevallen), wat leidt tot behandeling met ceftriaxon. Gramnegatieve diplokokken wijzen op meningokokken, wat andere behandelings- en preventieve maatregelen vereist (secundaire gevallen mogelijk). in praktijk starten we met ceftriaxone en na documentatie kan men AB aanpassen[12](#page=12). * **Zuurvaste kleuring:** Deze kleuring is specifiek voor mycobacteriën, zoals Mycobacterium tuberculosis, en maakt gebruik van de mycolzuurmantel in hun celwand die intracellulaire kleurstoffen vasthoudt [14](#page=14). * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Een variant van de zuurvaste kleuring [14](#page=14). * **Auramine kleuring:** Een fluorescerende kleurstof die, afgelezen op een fluorescentiemicroscoop, sneller en gevoeliger is dan de Ziehl-Neelsen kleuring [14](#page=14). #### 2.1.2 Fluorescentiemicroscopie Fluorescentiemicroscopie maakt gebruik van fluorescerende markers om micro-organismen, weefsels of specifieke componenten aan te tonen [8](#page=8). * **Directe/Indirecte immunofluorescentie:** Hierbij worden antisera (of probes) die gemerkt zijn met een fluorescerende kleurstof gebruikt om antigenen van bacteriën en vooral virussen op te sporen [8](#page=8). > **Voorbeeld:** Endocervicaal uitstrijkje met \_Chlamydia trachomatis kan aangetoond worden met directe immunofluorescentie [9](#page=9). * **Fluorescence In Situ Hybridization (FISH):** Gebruikt fluorescerend gemerkte probes om specifieke genomische sequenties te detecteren [8](#page=8). #### 2.1.3 Elektronenmicroscopie (EM) Elektronenmicroscopie is nodig voor het zichtbaar maken van virussen, maar wordt zelden gebruikt in routine-diagnostiek vanwege de complexiteit en kosten [8](#page=8). > **Tip:** Hoewel microscopie snel en goedkoop is en in sommige gevallen, zoals meningitis, zeer specifieke informatie kan geven, is de interpretatie frequent bemoeilijkt door de aanwezigheid van normale flora of door niet-specifieke morfologieën. 'Wet stains' zijn praktisch in de huisartsen- of poliklinische praktijk voor het snel aantonen van bijvoorbeeld de drie belangrijkste verwekkers van vaginitis (candida, trichomonas, bacteriële vaginose) [15](#page=15). besluit microscopische methoden: * snel, zelfde dag mogelijk, indien dringend: 15 tal minuten * goedkoop * goede aanduiding van de verwekker bij meningitis (maar freq geen aanduiding door bijmenging van normale flora of doordat geziene morfotypes niet specifiek zijn * aanduiding van inflammatie (PMN) en staalkwaliteit (veel plaveiselcellen sputumstaal = slecht staalkwaliteit) * wet stain: mogelijk in de huis- of poliklinische praktijk (bv om 3 verwekkers van vaginitis te detecteren: candida, trichomonas, bacteriële vaginose) ### 2.2 Niet-microscopische methoden Niet-microscopische methoden maken het mogelijk pathogenen aan te tonen wanneer deze te klein, verborgen zijn, of geen typisch voorkomen hebben voor microscopische detectie, en dit zonder in vitro amplificatie. Deze methoden zijn doorgaans gebaseerd op antilichaam-antigeenreacties of nucleïnezuurhybridisatie [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18) [19](#page=19). #### 2.2.1 Antigen detectie Antigen detectie methoden richten zich op het aantonen van specifieke eiwitten of andere moleculen van het pathogeen. * **Bacteriën:** > **Voorbeeld:** Pneumokokken- of Legionella-antigentest op urine bij verdenking op pneumonie. Detectie van C. difficile toxine in feces bij typische diarree [16](#page=16). * **Virussen:** > **Voorbeeld:** Detectie van rotavirus-antigeen in stoelgang bij kinderen respiratoir syncytieel virus (RSV) in respiratoire secreties of influenza-antigeen bij seizoensgriep. In bloed kan de detectie van HBV S Ag of HIV p24 Ag de vensterperiode bij acute infecties verkorten [17](#page=17). * **Schimmels:** > **Voorbeeld:** Detectie van galactomannan polysaccharide, een component van de celwand van \_Aspergillus spp., in serum [18](#page=18). * **Protozoa:** > **Voorbeeld:** Sneltesten voor \_Plasmodium spp. antigen detectie in bloed bij verdenking op malaria [19](#page=19). **Mechanismen van antigen detectie:** * **Sandwich ELISA:** Een capture antilichaam bindt het antigen uit het staal. Een tweede, enzym-gelabeld antilichaam bindt vervolgens aan het antigen. Detectie gebeurt via een enzymatische reactie die een gekleurd substraat produceert [18](#page=18). * **Immunochromatografie:** Gebaseerd op de beweging van vloeistof over een nitrocellulose strip. Een gelabeld detectieantilichaam reageert met het antigen en wordt vervolgens gevangen door een capture antilichaam op een detectielijn, wat visuele detectie mogelijk maakt (vergelijkbaar met zwangerschapstesten) [19](#page=19). #### 2.2.2 Genoom detectie (Nucleïnezuur hybridisatie) Deze techniek, zoals \_in situ hybridisatie, maakt gebruik van complementaire DNA- of RNA-probes om specifieke genetische sequenties van pathogenen in weefsels te detecteren [17](#page=17). > **Voorbeeld:** High-risk humaan papillomavirus (HPV) DNA \_in situ hybridisatie assay op cervicaal specimen bij CIN3 [17](#page=17). besluit: * snel: zelfde dag mogelijk, indien dringend binnen minuten * eenvoudig, weinig opleiding nodig * voor individueel staal: per diagnose vrij hoge kost, veel afval * specifiek: je zoekt zeer gericht (en mist ev andere oorzaken) * gevoeligheid is beperkt bij sommige testen * * * # Detectie na amplificatie en kweek Dit gedeelte beschrijft de methoden die worden gebruikt om micro-organismen te detecteren nadat ze zijn vermenigvuldigd door middel van kweek of amplificatie, inclusief verschillende identificatietechnieken en de uitdagingen bij het kweken van moeilijk te cultiveren micro-organismen. ### 3.1 Basistechniek voor kweek van micro-organismen De basistechniek voor de kweek van micro-organismen omvat het bieden van optimale omstandigheden, zoals de juiste voedingsbronnen (suikers, N-bronnen, buffers, mineralen), temperatuur (circa 36 °C) en atmosferische condities (aeroob, anaeroob, capnofiel). Onder deze omstandigheden vindt na een aanpassingsperiode een logaritmische toename van de micro-organismen plaats, waardoor ze microscopisch zichtbaar worden [21](#page=21). #### 3.1.1 Kweekbodems Er zijn twee hoofdtypen kweekbodems: * **Vloeibare kweekbodems:** Deze worden gebruikt om te bepalen of er groei is (+) of niet (-), en zijn vooral nuttig voor verder onderzoek naar de kenmerken van bacteriën [22](#page=22). * **Agarbodems:** Hierop vormen micro-organismen zichtbare kolonies. Eén bacterie resulteert in één kolonie, en meerdere bacteriën resulteren in meerdere kolonies. Het uiterlijk van de kolonies kan al een indicatie geven van de aanwezige soort of groep. Het uitstrijken van een monster in verdunde vorm over meerdere segmenten maakt de isolatie van individuele kolonies mogelijk, wat essentieel is voor identificatie. Resultaten kunnen semikwantitatief worden gerapporteerd (bijv. groei in zone 1, zone 2) of kwantitatief als aantal kolonie-vormende eenheden (KVE of CFU) per volume [22](#page=22). #### 3.1.2 Selectieve en differentiële bodems Kweekbodems kunnen worden aangepast met verschillende stoffen om de kweek te verbeteren of te sturen: * **Verrijking:** Stoffen kunnen worden toegevoegd om de groei van minder veeleisende soorten te bevorderen [23](#page=23). * **Bloedtoevoeging:** Dit verbetert de groei van bepaalde soorten en maakt het mogelijk om hemolyse waar te nemen [23](#page=23). * **Selectiviteit:** Stoffen kunnen worden toegevoegd om de groei van bepaalde soorten te onderdrukken, waardoor klinisch relevante soorten beter zichtbaar worden. Dit is essentieel voor het vinden van specifieke soorten in een mengflora [23](#page=23). * **Differentiatie:** pH-indicatoren of chromogene stoffen kunnen worden toegevoegd, waardoor kolonies verschillende kleuren en uiterlijken krijgen [23](#page=23). * **Antibiotica:** Het toevoegen van antibiotica maakt het mogelijk om alleen resistente soorten op te sporen, bijvoorbeeld bij het screenen op MRSA [23](#page=23). ### 3.2 Identificatie van opgegroeide bacteriën De identificatie van bacteriën na kweek is gebaseerd op een combinatie van waargenomen eigenschappen [25](#page=25). #### 3.2.3 Enzymatische identificatie #### 3.2.4 Serologische identificatie met antilichamen #### 3.2.5 Identificatie met MaldiTOF massaspectrometrie Matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight (MALDI-TOF) massaspectrometrie is een relatief nieuwe techniek die een snelle en universele identificatie van micro-organismen mogelijk maakt [27](#page=27). * **Principe:** Een kleine hoeveelheid gekweekte bacterie wordt gemengd met een matrix en gefragmenteerd met een laser in vacuüm. De eiwitfragmenten worden gescheiden op basis van hun massa-tot-ladingverhouding (Time of Flight). Het resulterende piekenpatroon wordt vergeleken met een database van referentie spectra om de bacterie te identificeren [28](#page=28) [29](#page=29). * **Voordelen:** * Universeel: Identificeert bacteriën zonder voorkennis van de groep [27](#page=27). * Snelheid: Resultaten zijn beschikbaar binnen 24 uur, wat een tijdswinst van minimaal een dag oplevert ten opzichte van klassieke methoden die een overnachtkweek vereisen [27](#page=27). ### 3.3 Kweek van moeilijker kweekbare micro-organismen Verschillende categorieën micro-organismen vereisen specifieke kweekmethoden of zijn zelfs (bijna) niet kweekbaar in vitro: * **Anaeroben:** Vereisen kweekomstandigheden zonder zuurstof, ook tijdens transport [31](#page=31) [32](#page=32). * **Trage groeiers of niet op klassieke bodems:** * **Mycobacteriën:** Kunnen enkele weken nodig hebben om te groeien [31](#page=31). * **Mycoplasmata:** Produceren microscopische kolonies op speciale media [31](#page=31). * **Chlamydia:** Kunnen alleen op cellijnen worden gekweekt. Ze groeien in glycogeenbevattende inclusies die met lugolkleuring zichtbaar gemaakt kunnen worden [31](#page=31) [33](#page=33). * **(Bijna) onkweekbare bacteriën:** Sommige, zoals \_Mycobacterium leprae en \_Treponema pallidum, kunnen alleen in levende organismen (in vivo) groeien en zijn niet in vitro kweekbaar [31](#page=31). * **Schimmels en gisten:** Kunnen soms op bacteriële media groeien, maar vereisen vaker selectieve bodems voor hogere gevoeligheid [31](#page=31). * **Virussen:** Zijn obligate intracellulaire parasieten en vereisen kweek op specifieke cellijnen. Detectie kan plaatsvinden via cytopathogeen effect of immuundetectie/hybridisatie. Voor sommige virussen is moleculaire detectie de voorkeursmethode [31](#page=31) [33](#page=33). * **Protozoa:** Worden niet routinematig gekweekt voor diagnostiek [31](#page=31). > **Tip:** Voor virussen, mycobacteriën, mycoplasmata en anaeroben wordt, indien mogelijk, de voorkeur gegeven aan snellere niet-kweekmethoden [39](#page=39). ### 3.4 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek De interpretatie van kweekresultaten vereist een strategische aanpak waarbij rekening wordt gehouden met de klinische vraag en de normale flora van de monsterafnameplaats [34](#page=34). #### 3.4.1 Kweekstrategieën per staaltype * **Type 1: Plaats zonder normale flora (bv. bloed, gewrichtsvocht):** Elke gevonden bacterie is waarschijnlijk een pathogeen. Voorzorgsmaatregelen bij afname zijn cruciaal om contaminatie te voorkomen. Contaminanten zijn vaak huidbewoners en worden in lagere aantallen gevonden dan pathogenen. Bij hemoculturen is de kans op contaminatie groter, en de interpretatie hangt af van het aantal bacteriën en klinische context [36](#page=36). * **Type 2: Plaats die een zone met normale flora passeert (bv. sputum, urine):** Maatregelen tijdens afname, transport en verwerking zijn gericht op het minimaliseren van contaminatie door de normale flora. Kwantitatieve kweken en de identificatie van bekende pathogenen zijn hierbij belangrijk. Indicatoren voor de kwaliteit van de afname (veel plaveiselcellen) en infectie (veel neutrofielen) zijn nuttig [37](#page=37). * **Type 3: Monsters met pathogenen tussen bestaande commensale flora (bv. feces, keeluitstrijkje):** Kennis van potentiële pathogenen is essentieel. Selectieve bodems worden gebruikt om mogelijke pathogenen op te sporen. Kwantitatieve aspecten kunnen belangrijk zijn bij overgroei (bv. Candida). Screening op multiresistente stammen (bv. MRSA) is ook een variant [38](#page=38). #### 3.4.2 Communicatie en pre-analytische kwaliteit Communicatie met de microbioloog is cruciaal als er afwijkende verwachtingen zijn gebaseerd op reizen, specifieke blootstellingen, immuunsuppressie of ongewone symptomen. De pre-analytische kwaliteit van het staal (correcte afname en transport) is fundamenteel voor betrouwbare resultaten [38](#page=38). ### 3.5 Belang van tijd bij diagnostiek via kweek De analysetijd voor microbiologische onderzoeken die op kweek zijn gebaseerd, kan lang zijn [39](#page=39). * **Gewone bacteriën:** Kweek en identificatie duren meestal 24-48 uur [39](#page=39). * **Antibiogram:** Vereist een kweek en duurt ongeveer 48 uur [39](#page=39). * **Globaal:** De totale doorlooptijd kan 2 dagen zijn, met soms bruikbare tussentijdse informatie. Voor complexe gevallen kan dit oplopen tot 3-5 dagen [39](#page=39). * **Virussen, mycobacteriën, mycoplasmata, anaeroben:** Vereisen vaak meer tijd [39](#page=39). ### 3.6 Detectie na moleculaire amplificatie Moleculaire amplificatietechnieken, meestal gebaseerd op PCR of reverse transcriptie-PCR, bieden snelle en gevoelige detectiemethoden [40](#page=40). * **Werking:** Vraagt staalvoorbereiding en voorzorgsmaatregelen om moleculaire contaminatie te voorkomen door de gigantische amplificatie van het eindproduct [40](#page=40). * **Voordelen:** * Breed toepassingsgebied: Geschikt voor alle pathogenen [40](#page=40). * Specificiteit en gevoeligheid: Zeer hoog, wat zowel een voor- als nadeel kan zijn [40](#page=40). * Evolutie naar automatisatie: Maakt urgente analyses op individuele stalen mogelijk [40](#page=40). * **Toepassingen:** * **Bacteriën:** Direct op staal of in combinatie met kweek. Aanwezigheid aantonen (bv. 16S RNA gen PCR), moeilijk kweekbare organismen detecteren, resistentiegenen opsporen, stammen typeren (bv. ziekenhuishygiëne), en de diversiteit van flora onderzoeken (microbioom) [41](#page=41). * **Virussen:** Direct op staal. Aanwezigheid aantonen en kwantificeren (bv. HIV, CMV, HSV, HBV), en virale varianten typeren of resistentie op genetisch niveau bepalen [41](#page=41). * **Schimmels:** Direct op staal (bv. respiratoir) om aanwezigheid aan te tonen (bv. \_Aspergillus fumigatus) [41](#page=41). * **Protozoa:** Direct op staal (bv. biopten, stoelgang, bloed) om aanwezigheid aan te tonen (bv. toxoplasmose, amoebiase, \_Plasmodium falciparum) [41](#page=41). * **Wormen:** Direct op staal (bv. stoelgang, serum) om aanwezigheid aan te tonen (bv. nematoden, filariasen, schistosomiase) [41](#page=41). > **Tip:** Moleculaire methoden kunnen een waardevolle aanvulling zijn op kweekmethoden, vooral voor pathogenen die moeilijk te kweken zijn of wanneer snelle resultaten vereist zijn [41](#page=41). * * * # Serologie Serologie omvat de opsporing van antilichamen in serum of ander lichaamsvocht als indirect bewijs van een (voorgaande) infectie, inclusief de interpretatie van IgM en IgG, en de toepassingsgebieden. Het is een methode die vaak gebaseerd is op het ELISA-principe en binnen enkele uren kan worden afgerond [42](#page=42). ### 4.1 Principes van serologische diagnostiek #### 4.1.1 Detectie van antilichamen Serologisch onderzoek steunt op de detectie van specifieke antistoffen. Deze antilichamen worden geproduceerd door het immuunsysteem als reactie op de aanwezigheid van een pathogeen. De stabiliteit van antilichamen in vitro maakt het mogelijk om serumstalen gedurende lange tijd te bewaren voor diagnostische doeleinden [42](#page=42) [43](#page=43). #### 4.1.2 IgM en IgG antistoffen * **IgM antistoffen:** Wijzen meestal op een recente infectie. Ze worden doorgaans binnen één week na infectie detecteerbaar, pieken binnen twee weken en worden na enkele maanden vaak weer negatief. Het is belangrijk te beseffen dat de patiënt mogelijk al infectieus is voordat de diagnostische testen positief worden; dit wordt de vensterperiode of window phase genoemd. De duur van de vensterperiode kan verkort worden door gevoeligere testen, zoals PCR, naast serologie te gebruiken. Voorbeeld: bij HIV is PCR binnen ongeveer tien dagen positief, terwijl serologie gemiddeld pas na drie weken positief wordt [43](#page=43). * **IgG antistoffen:** Zijn meestal pas na meer dan één week detecteerbaar en vaak levenslang aanwezig, hoewel dit varieert afhankelijk van de infectie. De affiniteit van IgG-antilichamen kan tijdens een herinfectie of na vaccinatie significant hoger zijn dan tijdens de eerste immuunrespons [43](#page=43). #### 4.1.3 Titerbepaling Serologisch onderzoek kan kwalitatief (positief of negatief) of kwantitatief door middel van een 'titer' gebeuren. Titerbepaling is met name nuttig voor IgG-antilichamen. Een viervoudige toename in antilichaamconcentratie tussen twee opeenvolgende stalen (met minstens twee weken ertussen) kan wijzen op een recente infectie. IgG en eventueel IgM titers kunnen ook stijgen bij reactivatie van een latente infectie [43](#page=43). > **Tip:** Een voorbeeld van een serologisch profiel toont een 'boost' bij herinfectie of na vaccinatie, waarbij de affiniteit van latere IgG-golven hoger is dan de eerste [43](#page=43). #### 4.1.4 Uitdagingen en valse resultaten * **Polyklonale activatie:** Bij infectie met EBV kunnen IgM-titers tegen diverse antigenen stijgen door polyklonale activatie van B-cellen door het virus. Dit kan leiden tot positieve resultaten in verschillende IgM-testen, zelfs voor pathogenen waarmee de patiënt in het verleden contact heeft gehad [44](#page=44). * **Affiniteitsbepaling:** Soms wordt de affiniteit van aanwezige IgG's bepaald, bijvoorbeeld bij CMV seropositiviteit bij zwangere vrouwen [44](#page=44). * **Vals negatieve resultaten:** Kunnen optreden bij patiëntengroepen die moeilijker antilichamen vormen, zoals neonaten, hoogbejaarden en immuungedeprimeerden [44](#page=44). * **Vals positieve resultaten:** Kunnen voorkomen bij patiëntengroepen die antilichamen 'passief' hebben verkregen. Dit geldt voor neonaten via transplacentair transport en moedermelk (detecteerbaar tot 6 maanden na geboorte). Ook na transfusie met plasma bevattende producten (plaatjes, virus-geïnactiveerd plasma) of immunoglobulines kunnen vals positieve resultaten worden gezien [44](#page=44). > **Voorbeeld:** Het serologische verloop bij een hepatitis B virusinfectie met spontane genezing illustreert de verschillen tussen antigen- en antilichaamtiters over tijd, en de dynamiek van IgM en IgG. Merk op dat de infectieuze periode (HBsAg+) voorafgaat aan de symptomen (geelzucht). Met DNA PCR kan het virus 1-2 weken voor HBsAg in serum gevonden worden [44](#page=44). ### 4.2 Toepassingsgebieden van serologie Serologisch onderzoek kent diverse toepassingsgebieden [45](#page=45): 1. **Virale infecties:** Vooral nuttig voor virussen vanwege de vaak chronische aard van infecties en de directe link tussen de aanwezigheid van het kiem en de ziekte. Bij bacteriën is het nut beperkter, hoewel het wel gebruikt wordt bij de diagnostiek van syfilis en de ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi). Ook voor serotypering van bacteriële stammen in het laboratorium is het relevant. Meer gespecialiseerde toepassingen bestaan voor andere pathogenen [45](#page=45). 2. **Screening en vaccinatie-opvolging:** Essentieel voor het screenen naar dragers van infectieziekten zoals HIV, HBV en HCV. Het wordt ook gebruikt voor het opvolgen van de vaccinatiestatus, bijvoorbeeld bij HBV [45](#page=45). 3. **Individuele diagnostiek:** Voor de diagnose van doorgemaakte infecties, inclusief intracerebrale infecties door het analyseren van lumbaal vocht. Hoge lokale titers in lumbaal vocht wijzen op lokale productie [45](#page=45). 4. **Preventie:** Belangrijk voor preventieve doeleinden, zoals CMV en Toxoplasma serologie voor zwangere vrouwen [45](#page=45). ### 4.3 Besluit over serologie * **Voordelen:** Serologie is een snelle en goedkope diagnostische methode. Voor veel belangrijke pathogenen is het relatief specifiek en gevoelig, en de stalen zijn stabiel in vitro. De keuze en combinatie van serologische testen, eventueel in combinatie met detectie van het agens zelf, hangt af van de specifieke infectie of vraagstelling [45](#page=45). * **Beperkingen:** De belangrijkste beperking is dat serologie een indirecte aanwijzing geeft van eerder contact met een pathogeen en geen informatie levert over de actuele aanwezigheid van het pathogeen in het lichaam. Dit is echter geen probleem bij kiemen die per definitie nagenoeg nooit worden geëlimineerd, zoals HIV [45](#page=45). > **Voorbeeld van een ELISA-principe:** Een antigeen (rode bol) wordt op de bodem van een plastic drager gecoat. Patiëntenserum met gele antilichamen wordt toegevoegd. Detectie gebeurt met een enzymgebonden anti-immuunglobuline (blauw, bv. anti-IgM of anti-IgG). Na toevoeging van een substraat ontstaat een kleurreactie in de well, die optisch gedetecteerd kan worden [42](#page=42). * * *

| Term | Definition | |------|------------| | Diagnostiek | Het proces van het identificeren van een ziekte of aandoening door middel van klinische symptomen, medische geschiedenis en laboratoriumonderzoek. | | Medisch microbiologisch labo | Een laboratorium dat gespecialiseerd is in het identificeren en bestuderen van micro-organismen die ziekten kunnen veroorzaken, en het uitvoeren van tests om infecties op te sporen en te karakteriseren. | | Pathogeen | Een micro-organisme (zoals een bacterie, virus, schimmel of parasiet) dat in staat is om ziekte te veroorzaken bij een gastheer. | | Immuniteit | De toestand van bescherming tegen een specifieke ziekteverwekker, vaak verkregen door blootstelling aan het agens of door vaccinatie. | | Microscopie | Een techniek die gebruikmaakt van een microscoop om objecten te vergroten die te klein zijn om met het blote oog zichtbaar te zijn, zoals cellen en micro-organismen. | | Gramkleuring | Een differentiële kleuringstechniek die bacteriën op basis van hun celwandstructuur indeelt in grampositieve (paars) en gramnegatieve (roze) bacteriën. | | Kweek | Een laboratoriummethode waarbij micro-organismen worden gekweekt in een voedingsmedium om hun groei en identificatie mogelijk te maken. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculaire techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA- of RNA-fragmenten te amplificeren (vermenigvuldigen), waardoor zelfs kleine hoeveelheden van een genetisch materiaal gedetecteerd kunnen worden. | | ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) | Een veelgebruikte immunologische test om de aanwezigheid van specifieke antigenen of antilichamen in een monster te detecteren, vaak met behulp van enzymen voor detectie. | | Natuurlijke flora (commensalen) | De groep micro-organismen die van nature op of in een gastheer leven zonder ziekte te veroorzaken; ze kunnen zelfs voordelen bieden. | | Kinetiek van de immuunreactie | De tijdsverloop en de dynamiek van de immuunrespons van het lichaam na blootstelling aan een antigeen, inclusief de productie van antilichamen en celgemedieerde reacties. | | Antigeen | Een molecuul, meestal eiwitachtig, dat in het lichaam een immuunrespons kan opwekken, met name de productie van specifieke antilichamen. | | Antilichaam (Immunoglobuline) | Een Y-vormig eiwit dat door het immuunsysteem wordt geproduceerd als reactie op de aanwezigheid van een antigeen, en dat helpt om het antigeen te neutraliseren of te markeren voor vernietiging. | | Cytopathogeen effect | Veranderingen in cellen veroorzaakt door een virale infectie, die zichtbaar zijn onder de microscoop en gebruikt kunnen worden om virussen te identificeren. | | Fluorescentiemicroscopie | Een type microscopie dat gebruikmaakt van fluorescentie om specifieke structuren of moleculen in een monster te visualiseren nadat ze zijn gekleurd met een fluorescerende stof. | | MaldiTOF massaspectrografie | Een techniek die wordt gebruikt voor de snelle en nauwkeurige identificatie van micro-organismen door hun eiwitprofiel te analyseren met behulp van matrix-geassisteerde laserdesorptie/ionisatie en time-of-flight massaspectrometrie. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedcellen, wat kan worden waargenomen in kweekbodems en nuttig is voor de identificatie van bepaalde bacteriën, zoals streptokokken. | | Moleculaire amplificatie | Een brede term die technieken omvat, zoals PCR, die gericht zijn op het vermenigvuldigen van specifieke nucleïnezuren om hun detectie te vergemakkelijken. | | Staaltype | De classificatie van een klinisch monster op basis van de plaats waar het is afgenomen en de mogelijke aanwezigheid van normale flora, wat de interpretatie van de resultaten beïnvloedt. | | Vensterperiode (Window Phase) | De periode tussen de infectie met een pathogeen en het moment waarop de infectie detecteerbaar is met diagnostische tests, zoals serologie. | | Titer | De hoogste verdunning van een serummonster waarin nog een specifieke reactie (bijvoorbeeld antilichaam-antigeen binding) kan worden gedetecteerd, wat een maat is voor de hoeveelheid antilichamen. | | SCID (Severe Combined Immunodeficiency) | Een groep zeldzame genetische aandoeningen die leiden tot een ernstig defect in het immuunsysteem, waardoor patiënten zeer vatbaar zijn voor infecties. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een stam van de bacterie Staphylococcus aureus die resistent is tegen de meeste bètalactam-antibiotica, waaronder methicilline. | | Commensale flora | Zie Natuurlijke flora. | | Zuurvaste kleuring | Een speciale kleuringstechniek die wordt gebruikt om mycobacteriën te identificeren, die een dikke, wasachtige celwand hebben die resistent is tegen ontkleuring met zuur en alcohol. | | Fagocyten (PMN) | Fagocyten zijn witte bloedcellen die ziekteverwekkers en celresten fagocyteren (opeten). PMN staat voor polymorphonucleaire cellen, een type fagocyt zoals neutrofielen, dat wijst op ontsteking. |

# Algemene principes van diagnostiek in de medische microbiologie Het medisch microbiologisch laboratorium speelt een cruciale rol in de diagnose van infectieziekten door pathogenen aan te tonen en de immuunrespons van de patiënt te beoordelen [1](#page=1). ### 1.1 Inleiding tot diagnostiek #### 1.1.1 De taken van het medisch microbiologisch laboratorium Het medisch microbiologisch laboratorium voert onderzoek uit op aanvraag van de arts met als doel te bepalen of een patiënt een infectie heeft, wat de verwekker is en welke antimicrobiële middelen effectief zijn. Daarnaast worden adviezen gevraagd over de juiste afname en bewaring van monsters. De gangbare technieken omvatten microscopie, kweek met identificatie, antigendetectie, moleculaire detectietechnieken en serologie (het aantonen van antilichamen als bewijs van infectie). Het antibiogram, hoewel besproken bij antibiotica, is ook een belangrijk onderdeel van het diagnostisch proces. Resultaten van het antibiogram zijn niet alleen van belang voor de individuele patiënt, maar dragen ook bij aan epidemiologische gegevens over resistentiepatronen ten gunste van de gemeenschap. Niet-routinematige onderzoeken zijn onder andere 'fingerprinting' en viruskweek [4](#page=4). #### 1.1.2 Microbiologische etiologie aantonen: met welke technieken? In de medische microbiologie is het aantonen van de microbiologische verwekker essentieel, met name wanneer klinische beelden niet eenduidig zijn. Hoewel sommige ziektebeelden, zoals typische mazelen, suggestief zijn voor een specifieke diagnose, is dit zelden het geval. Minder typische presentaties van infecties, zoals TBC, of aandoeningen zoals pyelonefritis, vereisen diagnostische inspanningen om de causale agens te identificeren. De technieken die worden gebruikt om microbiologische etiologie aan te tonen, omvatten [7](#page=7): * **Microscopie:** voor het detecteren van specifieke morfologische kenmerken [7](#page=7). * **Kweek:** gebruikmakend van eenvoudige media voor bacteriën [7](#page=7). * **Celkweek:** noodzakelijk voor het kweken van virussen en chlamydiae [7](#page=7). * **Non-culture detection:** methoden die geen kweek vereisen, zoals antigendetectie en detectie van genoommateriaal [7](#page=7). * **Immuunrespons:** door middel van serologie (aantonen van antilichamen) of huidtesten [7](#page=7). ### 1.2 Directe detectie #### 1.2.1 Microscopie Microscopie is een fundamentele directe detectiemethode in de medische microbiologie. Het stelt laboranten in staat om morfologische kenmerken van micro-organismen direct in het specimen te observeren. Dit kan variëren van het identificeren van bacteriën, schimmels tot parasieten, afhankelijk van het type specimen en de gebruikte kleuringsmethoden, zoals de Gramkleuring [1](#page=1) [4](#page=4) [7](#page=7). #### 1.2.2 Niet-microscopische methoden Naast microscopie zijn er andere directe detectiemethoden die geen levende celcultuur vereisen. Deze omvatten antigendetectie en moleculaire detectietechnieken. Deze methoden kunnen sneller resultaten opleveren dan kweekmethoden [4](#page=4) [7](#page=7). ### 1.3 Detectie na amplificatie #### 1.3.1 Basistechniek voor kweek van micro-organismen Kweek is een essentiële techniek om micro-organismen te isoleren en te identificeren. Het proces omvat het inoculeren van een geschikt medium, gevolgd door incubatie onder specifieke omstandigheden om groei te bevorderen [1](#page=1) [2](#page=2) [4](#page=4). #### 1.3.2 Identificatie van de opgegroeide bacteriën Na succesvolle kweek is identificatie cruciaal om de specifieke bacteriesoort te bepalen. ##### 1.3.2.1 Enzymatische en serologische identificatie Traditionele methoden voor bacteriële identificatie maken gebruik van biochemische tests die enzymatische activiteiten meten, of serologische reacties waarbij specifieke antilichamen worden gebruikt om bacteriële antigenen te detecteren [2](#page=2). ##### 1.3.2.2 Identificatie met MaldiTOF massaspectrografie MaldiTOF (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization-Time Of Flight) massaspectrometrie is een geavanceerde techniek die de identificatie van bacteriën versnelt door de analyse van hun eiwitprofielen [2](#page=2). #### 1.3.3 Kweek van moeilijker kweekbare micro-organismen Sommige micro-organismen vereisen speciale media of incubatiecondities om te kunnen groeien. Dit kan anaerobe omstandigheden, specifieke voedingsstoffen of langere incubatietijden omvatten [2](#page=2). #### 1.3.4 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek ##### 1.3.4.1 Staaltypes De interpretatie van bacteriologische onderzoeksresultaten hangt sterk af van het type monster dat is afgenomen. Monsternames van steriele locaties (bv. bloed, liquor) hebben een hogere diagnostische waarde dan monsters van gekoloniseerde gebieden (bv. keeluitstrijkjes) ] [2](#page=2). ##### 1.3.4.2 Belang van aspect tijd (bij diagnose door kweek) Het aspect tijd is cruciaal bij diagnose via kweek. De tijd die nodig is voor groei en identificatie bepaalt hoe snel een definitieve diagnose kan worden gesteld, wat direct invloed heeft op de behandeling van de patiënt [2](#page=2). #### 1.3.5 Detectie na moleculaire amplificatie Moleculaire amplificatietechnieken, zoals Polymerase Chain Reaction (PCR), maken het mogelijk om specifieke nucleïnezuren van pathogenen te detecteren. Deze methoden zijn zeer gevoelig en specifiek en kunnen pathogenen identificeren, zelfs bij lage concentraties [1](#page=1). ### 1.4 Serologie Serologie omvat de detectie van antilichamen die door het immuunsysteem van de gastheer worden geproduceerd als reactie op een infectie. Door het meten van de antilichaamtiters, of het aantonen van specifieke antilichamen (IgM, IgG), kan men informatie verkrijgen over een actieve of doorgemaakte infectie. Technieken zoals ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) worden veelvuldig gebruikt in de serologische diagnostiek. De interpretatie van serologische resultaten vereist kennis van de kinetiek van de immuunreactie [1](#page=1) [4](#page=4). > **Tip:** De interpretatie van diagnostische resultaten vereist een grondige kennis van de natuurlijke flora en de kinetiek van de immuunreactie. Zonder deze context kunnen resultaten verkeerd worden geïnterpreteerd [1](#page=1). > > **Tip:** Onzekerheid, verwachtingen en tijdsdruk kenmerken de klinische praktijk. Diagnostiek biedt houvast, zeker bij gebrek aan uitgebreide klinische ervaring [3](#page=3). > > **Tip:** Vraag altijd naar de juiste staalafname en bewaringsmethoden. Een incorrect afgenomen of bewaard monster kan leiden tot fout-negatieve resultaten [1](#page=1) [4](#page=4). --- # Directe detectiemethoden voor pathogenen Directe detectiemethoden maken het mogelijk om pathogenen te identificeren zonder dat er eerst een kweek in vitro nodig is, wat essentieel is wanneer de kiem te klein, verborgen of onbekend is qua morfologie. Deze methoden omvatten zowel microscopische als niet-microscopische technieken, waarbij vaak antilichamen of nucleïnezuren worden gebruikt [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18) [19](#page=19). ### 2.1 Microscopische methoden Microscopie maakt directe visualisatie van pathogenen mogelijk, variërend in resolutie en toepassingsgebied afhankelijk van het type microscoop [8](#page=8). #### 2.1.1 Gewone lichtmicroscopie Gewone lichtmicroscopie biedt een maximale vergroting van ongeveer 1000x, waardoor objecten kleiner dan 0,2 micrometer zichtbaar kunnen worden gemaakt [8](#page=8). * **Zonder fixatie en kleuring:** Deze methode kan worden gebruikt voor het aantonen van schimmels, parasieten, en bij urineweginfecties. Het wordt ook toegepast als 'wet stain' voor bijvoorbeeld vaginale uitstrijkjes [8](#page=8). * **Met fixatie en kleuring:** Voor een duidelijk beeld van bacteriën is een vergroting van 1000x en een gefixeerd en gekleurd preparaat vereist [8](#page=8). * **Gramkleuring:** De meest gebruikte kleuring in de bacteriologie. Het principe berust op de celwandsamenstelling, met name de hoeveelheid peptidoglycaan. Grampositieve bacteriën behouden na de kleuring een blauwe kleur, terwijl gramnegatieve bacteriën en cellen rood worden gekleurd als tegenkleuring [11](#page=11) [8](#page=8). * **Toepassing bij meningitis:** Een krachtig voorbeeld is de gramkleuring van lumbaalvocht bij verdenking op meningitis. Grampositieve diplokokken duiden op pneumokokken, wat implicaties heeft voor de behandeling (ceftriaxone) en de verwachting van secundaire gevallen. Gramnegatieve diplokokken wijzen op meningokokken, wat de keuze van behandeling (smal spectrum penicilline of amoxicilline) en preventieve maatregelen voor contactpersonen beïnvloedt. In de praktijk wordt vaak gestart met ceftriaxone, waarna de behandeling kan worden aangepast op basis van kweek en antibiogram [12](#page=12). * **Gramnegatieve staven:** Bij het zien van gramnegatieve staven in een reincultuur is de identificatie minder specifiek, aangezien dit kan duiden op diverse genera zoals *E. coli*, *Salmonella*, *Shigella*, of *P. aeruginosa*. Het onderscheid met grampositieve stafylokokken is echter al informatief [13](#page=13). * **Beperkingen bij commensale flora:** Bij monsters waar een commensale flora aanwezig is, zoals stoelgang, is gramkleuring meestal niet zinvol omdat pathogenen moeilijk te onderscheiden zijn [13](#page=13). * **Zuurvaste kleuring:** Gebruikt voor het aantonen van zuurvaste bacteriën, voornamelijk mycobacteriën zoals *M. tuberculosis*. Het principe is gebaseerd op de mycolzuurmantel van de celwand, waardoor intracellulaire kleurstoffen niet verwijderd kunnen worden met een zuur-alcohol mengsel [14](#page=14). * **Varianten:** De Ziehl-Neelsen kleuring en de auramine kleuring (een fluorescerende molecule die afgelezen wordt op een fluorescentiemicroscoop) zijn twee varianten. Auramine kleuring is sneller en gevoeliger [14](#page=14). * **Niet zichtbaar met lichtmicroscopie:** Virussen, mycoplasmata en chlamydiae zijn niet zichtbaar met deze technieken. Virussen kunnen indirect zichtbaar worden gemaakt door hun cytopathogeen effect op celculturen [8](#page=8). #### 2.1.2 Fluorescentiemicroscopie Fluorescentiemicroscopie maakt het mogelijk om micro-organismen (en weefsels) op te sporen die zijn aangekleurd met een antiserum of probe gelabeld met een fluorescerende marker, zoals bij Fluorescentie In Situ Hybridisatie (FISH). Antigenen van bacteriën en virussen kunnen worden opgespoord door binding met gemerkte antisera (of probes) via directe of indirecte immunofluorescentie. Voorbeelden zijn het aantonen van *Chlamydia trachomatis* in een endocervicaal uitstrijkje [8](#page=8) [9](#page=9). #### 2.1.3 Elektronenmicroscopie (EM) Elektronenmicroscopie is noodzakelijk voor het visualiseren van virussen. EM wordt echter zeer zelden gebruikt in de routine-diagnostiek [8](#page=8). > **Tip:** Microscopische methoden bieden snelle resultaten en zijn vaak goedkoop. Ze zijn bijzonder nuttig bij het stellen van een diagnose voor specifieke aandoeningen zoals meningitis of vaginitis. Echter, de specificiteit kan beperkt zijn door bijmenging van normale flora of door morfotypes die niet uniek zijn voor een pathogeen. De kwaliteit van het afgenomen monster is ook van belang; bijvoorbeeld, veel plaveiselcellen in een sputumstaal duiden op een slechte staalkwaliteit [15](#page=15). ### 2.2 Niet-microscopische methoden Niet-microscopische methoden worden ingezet wanneer pathogenen niet zichtbaar zijn met lichtmicroscopie vanwege hun grootte, verborgen locatie, of afwezigheid van een typisch voorkomen. Deze methoden zijn meestal gebaseerd op antilichaam-detectie of nucleïnezuur hybridisatie [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18) [19](#page=19). #### 2.2.1 Antigeendetectie Antigeendetectie methoden maken gebruik van antilichamen om specifieke antigenen van pathogenen te detecteren [18](#page=18). * **Bacteriën:** Voorbeelden zijn de detectie van pneumokokken- of legionella-antigeen in urine bij verdenking op pneumonie en de detectie van *C. difficile* toxine in feces bij typische diarree [16](#page=16). * **Virussen:** Detectie van rotavirusantigeen in feces bij kinderen met diarree respiratoir syncytieel virus (RSV) in respiratoire aspiraten bij kinderen met bronchiolitis en influenza (seizoensgriep). Ook kan HBsAg en HIV p24 antigeen in bloed worden gedetecteerd om de vensterperiode te verkorten [17](#page=17). * **Schimmels:** Opsporing van galactomannan polysaccharide, een component van de celwand van *Aspergillus spp.*, in serum [18](#page=18). * **Protozoa:** Sneltesten voor *Plasmodium spp.* antigeen detectie bij verdenking op malaria in bloed [19](#page=19). > **Voorbeeld (Sandwich ELISA):** Een antigeendetectietest via sandwich ELISA werkt doordat het antigeen in het staal wordt gebonden door een 'capture' antilichaam. Een tweede antilichaam, covalent gebonden aan een enzym, bindt vervolgens aan het antigeen. De detectie vindt plaats via een enzymatische reactie die leidt tot de vorming van een gekleurd substraat dat optisch gemeten kan worden [18](#page=18). > **Voorbeeld (Immunochromatografie):** Een antigeendetectietest via immunochromatografie, vergelijkbaar met een zwangerschapstest, begint met het aanbrengen van patiëntenbloed op een nitrocellulose strip. Met een buffer die een gelabeld detectieantilichaam bevat, wordt het monster naar detectielijntjes geleid. Als het antigeen aanwezig is, wordt het samen met het gelabelde antilichaam gevangen door een capture antilichaam op de eerste lijn. Een tweede lijn bevat een antilichaam dat controleert op de aanwezigheid van het gelabelde antilichaam, wat zorgt voor een positieve controle van de reagentia. De zichtbaarheid van gouddeeltjes op een lijn duidt op de aanwezigheid van het antigeen [19](#page=19). #### 2.2.2 Genoomdetectie (Nucleïnezuur hybridisatie) Nucleïnezuur hybridisatietechnieken, zoals Fluorescentie In Situ Hybridisatie (FISH), kunnen ook worden gebruikt voor directe detectie [17](#page=17). * **Voorbeelden:** High-risk humaan papillomavirus (HPV) DNA in situ hybridisatie op een cervicaal specimen bij CIN3 [17](#page=17). > **Conclusie over niet-microscopische methoden:** Deze methoden zijn doorgaans snel, mogelijk binnen dezelfde dag of zelfs minuten indien dringend. Ze zijn eenvoudig in gebruik en vereisen weinig training. Hoewel de kosten per individueel staal voor een specifieke diagnose relatief hoog kunnen zijn en veel afval genereren, bieden ze een hoge specificiteit doordat er zeer gericht wordt gezocht. Het nadeel is dat de gevoeligheid bij sommige tests beperkt kan zijn, waardoor andere mogelijke oorzaken gemist kunnen worden [20](#page=20). --- # Detectie na amplificatie en kweektechnieken Dit onderwerp behandelt de methoden voor het kweken en identificeren van micro-organismen, inclusief de uitdagingen bij moeilijk kweekbare soorten en detectiemethoden na moleculaire amplificatie. ### 3.1 Kweektechnieken voor micro-organismen #### 3.1.1 Basistechniek voor kweek Het kweken van micro-organismen vereist optimale omstandigheden wat betreft voedingsbronnen, temperatuur en atmosferische condities. Na een aanpassingsperiode volgt een logaritmische toename van bacteriën, waardoor ze microscopisch zichtbaar worden [21](#page=21). #### 3.1.2 Kweekbodems * **Vloeibare kweekbodems:** Gebruikt voor verder onderzoek naar bacteriële kenmerken; resultaten zijn vaak simpelweg "troebel" of "niet troebel" [22](#page=22). * **Agarbodems:** Hierop ontstaan kolonies, waarbij één bacterie één kolonie vormt. Dit maakt het mogelijk het aantal soorten te zien en geeft een indicatie van de soort of groep op basis van het uitzicht van de kolonie. Het uitstrijken van het staal over segmenten bevordert de isolatie van afzonderlijke kolonies, essentieel voor identificatie. Resultaten kunnen semikwantitatief worden gerapporteerd (bijvoorbeeld op basis van groei in zones) of kwantitatief als aantal Kolonievormende Eenheden (KVE) of Colony-Forming Units (CFU) per volume [22](#page=22). #### 3.1.3 Selectieve en differentiële media In kweekbodems kunnen stoffen worden toegevoegd om: * De bodem rijker te maken voor de groei van moeilijke soorten [23](#page=23). * Bloed toe te voegen voor betere groei van specifieke soorten en om hemolyse te observeren [23](#page=23). * De bodem selectiever te maken door de groei van bepaalde soorten te onderdrukken, waardoor klinisch relevante soorten zichtbaar worden [23](#page=23). * De bodem differentiëel te maken met behulp van pH-indicatoren of chromogene stoffen, wat leidt tot kolonies met verschillende kleuren en uitzichten [23](#page=23). * Antibiotica toe te voegen om specifiek resistente soorten op te sporen, bijvoorbeeld voor MRSA-screening [23](#page=23). Selectieve bodems zijn cruciaal of essentieel voor het vinden van specifieke soorten binnen een mengflora [23](#page=23). #### 3.1.4 Hemolyse van rode bloedcellen Hemolyse is een kenmerk dat bij diverse soorten wordt waargenomen, met name bij streptokokken, en is nuttig voor eerste identificatie op groeps- of soortniveau. Hemolytische streptokokken is een gangbare term in de bacteriologische diagnostiek en naamgeving. Er worden onderscheiden gemaakt tussen β-hemolytisch (volledige lysis), α-hemolytisch of vergroenend (partiële lysis), en niet-hemolytisch (γ-hemolytisch) [24](#page=24). ### 3.2 Identificatie van opgegroeide bacteriën Het uitzicht van kolonies kan suggestief zijn voor een bepaalde groep, genus of species, maar zelden volstaat dit voor een volledige identificatie. Identificatie vindt plaats op basis van diverse eigenschappen [25](#page=25): * **Gramkleur en celvorm** [25](#page=25). * **Uitzicht van kolonies:** grootte, randen, kleur (pigment, indicator), geur [25](#page=25). * **Fysiologische en biologische kenmerken:** * Afbraak en/of assimilatie van suikers, aminozuren, etc. [25](#page=25). * Groei onder specifieke omstandigheden (temperatuur, pH, zoutconcentratie) [25](#page=25). * Profiel van kenmerkende metabolieten [25](#page=25). * Celwandsamenstelling [25](#page=25). * **Genetisch profiel:** Totaal DNA, ribosomaal RNA (rRNA) [25](#page=25). * **Specifieke antilichamen:** Tegen typische antigenen [25](#page=25). #### 3.2.1 Enzymatische en serologische identificatie Bacteriën kunnen snel geïdentificeerd of getypeerd worden door agglutinatie met specifieke antilichamen, vaak gebonden aan latexdeeltjes, wat resulteert in klontering. Een voorbeeld is de ureasetest, die bepaalt of een bacterie ureum kan splitsen. Positieve resultaten leiden tot alkalinisatie door ammoniakvorming, wat zichtbaar wordt door een rode kleur dankzij een pH-indicator in de kweekbodem. Deze tests zijn vaak geminiaturiseerd of geautomatiseerd in "batterijen" van enzymatische tests [26](#page=26). #### 3.2.2 Identificatie met MALDI-TOF massaspectrometrie Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-Of-Flight (MALDI-TOF) massaspectrometrie is een moderne techniek die sinds ongeveer tien jaar breed wordt ingezet in diagnostische laboratoria [27](#page=27). * **Universeel:** Maakt identificatie mogelijk zonder voorkennis van de specifieke bacteriegroep [27](#page=27). * **Tijdwinst:** Resultaten zijn doorgaans binnen 24 uur beschikbaar, wat een tijdwinst van minstens één dag oplevert ten opzichte van klassieke methoden. Dit voordeel is nog groter voor moeilijk identificeerbare soorten [27](#page=27). **Principe van MALDI-TOF:** Een kleine hoeveelheid gekweekte bacterie wordt gefixeerd op een drager (matrix) en in het toestel gebracht. In vacuüm wordt de bacterie met een laser gefragmenteerd, waarbij eiwitten worden gebroken. De fragmenten worden gescheiden op basis van hun massa-ladingverhouding via een Time-Of-Flight (TOF) buis, waarbij grotere fragmenten langzamer en kleinere fragmenten sneller bewegen. De geregistreerde fragmenten vormen een "piekenpatroon" dat wordt geanalyseerd door software. Dit profiel wordt vergeleken met een database van referentiemassaspectra om de bacterie te identificeren [28](#page=28) [29](#page=29). > **Tip:** De tijdwinst van MALDI-TOF is significant, omdat klassieke identificatietechnieken vaak een overnachtingskweek vereisen [27](#page=27). ### 3.3 Kweek van moeilijker kweekbare micro-organismen Sommige micro-organismen vereisen speciale kweekomstandigheden of kunnen helemaal niet *in vitro* gekweekt worden. * **Anaeroben:** Vereisen kweekomstandigheden zonder zuurstof, ook tijdens transport moet zuurstof worden geweerd [31](#page=31) [32](#page=32). * **Trage groeiers of niet op klassieke bodems:** * *Mycobacteriën:* Groei kan weken duren [31](#page=31). * *Mycoplasmata:* Vormen microscopische kolonies op speciale media [31](#page=31). * *Chlamydia:* Kunnen alleen op cellijnen worden gekweekt. De bacteriën groeien in glycogeenbevattende inclusies, die aangetoond kunnen worden met lugolkleuring [31](#page=31) [33](#page=33). * **(Bijna) onkweekbare bacteriën:** Sommige, zoals *Mycobacterium leprae* en *Treponema pallidum*, kunnen alleen in levende dieren (bijvoorbeeld gordeldier of konijnentestikels) gekweekt worden, maar niet *in vitro*. Andere zijn helemaal niet kweekbaar [31](#page=31). * **Schimmels en gisten:** Kunnen soms op bacteriële media groeien, maar vaak zijn selectieve media nodig voor een hogere gevoeligheid. Hun groei kan ook trager zijn dan die van bacteriën [31](#page=31). * **Virussen:** Zijn obligate intracellulaire parasieten en worden gekweekt op specifieke cellijnen. Aanwezigheid wordt aangetoond via cytopathogeen effect of immuundetectie/hybridisatie. Kweek van virussen vraagt veel expertise, verse stalen, is bewerkelijk en duur, en wordt daarom steeds meer vervangen door moleculaire detectiemethoden [31](#page=31) [33](#page=33). * **Protozoa:** Worden doorgaans niet gekweekt voor routine diagnostiek [31](#page=31). ### 3.4 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek Bij bacteriologisch onderzoek is het cruciaal om de kweek- en identificatietechnieken af te stemmen op de klinische vraagstelling. Het identificeren van alle bacteriën in een monster is niet de strategie, aangezien veel commensale bacteriën aanwezig zijn [34](#page=34). #### 3.4.1 Staaltypes en interpretatie * **Type 1: Plaats zonder normale flora** * Voorbeelden: bloed, gewrichtsvocht, pleuravocht [36](#page=36). * Als een bacterie wordt gevonden, is dit vrijwel altijd een pathogeen [36](#page=36). * Voorzorgsmaatregelen: aseptisch afnemen en desinfectie van het oppervlak [36](#page=36). * Contaminanten (vaak huidbewoners) worden meestal in kleinere aantallen aangetroffen dan pathogenen, wat helpt bij de interpretatie. Het onderscheid tussen contaminatie en infectie met laag-virulente soorten kan echter moeilijk zijn, zeker bij patiënten met prothesen of verzwakt immuunsysteem [36](#page=36). * **Hemocultuur (bloedkweek):** Een bijzonder type 1 staal. Er wordt een groot volume kweekbodem en bloed gebruikt om remmende stoffen te neutraliseren en kleine aantallen bacteriën te detecteren. De bodems worden geschud, zijn rijk en langdurig geïncubeerd, wat zowel gunstig is voor de verwekker als voor contaminanten. Een contaminant kan een echte pathogeen maskeren of leiden tot een verkeerde diagnose. Een hemocultuur vereist zeer zorgvuldige afname [36](#page=36). * **Type 2: Plaats zonder normale flora die een zone met normale flora passeert** * Voorbeelden: longen, bronchiën, blaas die passeren via keel (speeksel), urethra, vulva [37](#page=37). * Oplossing: maximaliseren van de detectie van "witte bollen" (pathogenen) en minimaliseren van "zwarte bollen" (commensalen) door maatregelen bij afname, transport en verwerking [37](#page=37). * **Afname:** Sputum: diep monster, patiënt moet fluim hoesten, niet speeksel. Urine: midstream, eventueel via punctie of katheterisatie [37](#page=37). * **Transport:** Snel transport is essentieel om bacteriegroei te beperken, het aantal kritische soorten te behouden en menging van ettervlokjes en speeksel te voorkomen. Koel bewaren van urinemonsters is noodzakelijk om de telling betrouwbaar te houden [37](#page=37). * **In het labo:** Kwantitatieve kweken, detectie van bekende verwekkers, en eventueel "wassen" van sputum om speeksel te verwijderen. Een hoog aantal plaveiselcellen in sputum duidt op speekselcontaminatie, terwijl neutrofielen op een infectie wijzen [37](#page=37). * **Type 3: Monsters met pathogenen tussen bestaande commensale flora** * Voorbeelden: stoelgang, keeluitstrijkje, fistel, chronische wonde, vagina [38](#page=38). * Essentieel: kennis van potentiële verwekkers voor de specifieke locatie. Selectieve bodems worden gebruikt om potentiële pathogenen op te sporen [38](#page=38). * **Kwantitatieve analyse:** Kan belangrijk zijn als pathologie te wijten is aan overgroei (bv. *Candida* infectie) [38](#page=38). * **Screening:** Voor MRSA of andere multiresistente stammen, ter voorbereiding op een infectie of isolatiemaatregelen [38](#page=38). * **Communicatie:** Essentieel om de microbioloog te informeren over afwijkende verwachtingen op basis van reisgeschiedenis, exposities, immuunsuppressie, etc. [38](#page=38). * **Pre-analytische kwaliteit:** Slechte monsterkwaliteit leidt tot onbetrouwbare resultaten [38](#page=38). ### 3.5 Belang van tijd bij diagnose door kweek De analysetijd voor microbiologische onderzoeken, met name die gebaseerd op kweek, is relatief lang vergeleken met chemische bepalingen [39](#page=39). * **Microscopie:** Enkele minuten tot dezelfde dag [39](#page=39). * **Kweek + identificatie:** Doorgaans 24-48 uur, inclusief overnachting in de broedstoof en identificatietesten. Met technieken als MALDI-TOF kan dit op dezelfde dag [39](#page=39). * **Antibiogram:** Vereist eerst groei, dus duurt minimaal 48 uur na de initiële kweek [39](#page=39). * **Globaal:** Resultaten duren vaak 2 tot 3 dagen. Voor sommige stalen en bacteriën kan dit oplopen tot 3-5 dagen [39](#page=39). * **Vertragingen:** Transportduur en sluitingstijden van laboratoria (avonden, weekenden) kunnen de resultaten verder vertragen [39](#page=39). * **Specifieke micro-organismen:** Virussen, mycobacteriën, mycoplasmata en anaeroben vereisen langere kweek- of analyseperioden, waarbij snellere (niet-kweekgebaseerde) technieken de voorkeur krijgen [39](#page=39). ### 3.6 Detectie na moleculaire amplificatie Moleculaire amplificatietechnieken, met name (reverse transcriptie-)PCR, zijn een belangrijke aanvulling op of vervanging van kweekmethoden [40](#page=40). * **Kenmerken:** Vaak kwantitatief, vereisen staalvoorbereiding en strikte voorzorgsmaatregelen om moleculaire contaminatie te voorkomen [40](#page=40). * **Automatisering:** Evolueert naar automatisering, wat individuele monsteranalyse en urgente analyses mogelijk maakt [40](#page=40). * **Toepassingsgebied:** Breed, voor vrijwel alle pathogenen [40](#page=40). * **Specificiteit en gevoeligheid:** Zeer hoog, wat zowel een voor- als een nadeel kan zijn [40](#page=40). * **Combinatie met sequencing:** Kan worden gecombineerd met Sanger- of deep sequencing voor verder onderzoek [40](#page=40). #### 3.6.1 Toepassingen van moleculaire amplificatie * **Bacteriën:** * Direct op staal of in combinatie met kweek [41](#page=41). * Aantonen van aanwezigheid (bv. 16S rRNA gen PCR) [41](#page=41). * Detectie van moeilijk kweekbare organismen (bv. *Mycobacteriën*) [41](#page=41). * Detectie van resistentiegenen (vaak na kweek) [41](#page=41). * Typering voor stamvergelijking (bv. in ziekenhuishygiëne) [41](#page=41). * Onderzoek naar diversiteit van flora (bv. darmmicrobioom) [41](#page=41). * **Virussen:** * Direct op staal [41](#page=41). * Aantonen en kwantificeren (bv. HIV, CMV, HSV, HBV) [41](#page=41). * Typeren van virale varianten (genotypes) en bepaling van antivirale resistentie op genetisch niveau [41](#page=41). * **Schimmels:** * Direct op staal (bv. respiratoir) [41](#page=41). * Aantonen van aanwezigheid (bv. *Aspergillus fumigatus*) [41](#page=41). * **Protozoa:** * Direct op staal (biopten, stoelgang, bloed) [41](#page=41). * Aantonen van aanwezigheid (bv. toxoplasmose, amoebiase, *Plasmodium falciparum*) [41](#page=41). * **Wormen:** * Direct op staal (stoelgang, serum) [41](#page=41). * Aantonen van aanwezigheid (bv. nematoden, filariasen, schistosomiase) [41](#page=41). --- # Serologie als diagnostische methode Serologie is een diagnostische methode die zich richt op het opsporen van antilichamen in lichaamsvloeistoffen, voornamelijk serum. Deze techniek maakt het indirect mogelijk om een vroeg contact met een pathogeen aan te tonen, zonder direct te informeren over de actuele aanwezigheid van het pathogeen. Antilichamen zijn relatief stabiel in vitro en serummonsters kunnen na koeling wekenlang of na invriezing jarenlang bewaard worden voor serologische testen [42](#page=42). ### 4.1 Principes van serologische testen Het principe achter serologische onderzoeken is de detectie van specifieke antistoffen. Een veelgebruikte methode is de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) [42](#page=42) [43](#page=43). #### 4.1.1 ELISA-principe Bij een ELISA-test wordt een antigeen (het molecuul dat een immuunrespons opwekt) op de bodem van een plastic drager (well) gecoat. Vervolgens wordt patiëntenserum toegevoegd, waarin eventueel antilichamen aanwezig zijn. De detectie vindt plaats met behulp van een enzym-gebonden anti-immuunglobuline (bv. anti-IgM of anti-IgG). Na toevoeging van een substraat wordt een kleurreactie waargenomen, die optisch gedetecteerd kan worden [42](#page=42). > **Tip:** ELISA is een snelle test die binnen enkele uren resultaten kan opleveren [42](#page=42). ### 4.2 Antilichaamklassen en infectietijdlijnen De aanwezigheid en de soort antilichamen (IgM en IgG) geven belangrijke informatie over de timing en fase van een infectie. #### 4.2.1 IgM antistoffen IgM antistoffen wijzen doorgaans op een recente infectie. Ze worden meestal binnen één week na infectie detecteerbaar, bereiken een piek binnen twee weken, en worden na enkele maanden vaak weer negatief. Het is belangrijk te beseffen dat een patiënt al infectieus kan zijn voor anderen voordat IgM antistoffen aantoonbaar zijn. Deze periode wordt de vensterperiode of window phase genoemd. Om de vensterperiode te verkorten, kunnen gevoeliger tests, zoals PCR, naast serologie worden ingezet. Bij HIV-infectie is bijvoorbeeld de PCR binnen ongeveer tien dagen positief, terwijl serologie gemiddeld pas na drie weken positief wordt [43](#page=43). #### 4.2.2 IgG antistoffen Specifieke IgG antistoffen worden meestal pas na meer dan één week detecteerbaar. Vaak zijn ze levenslang detecteerbaar, hoewel dit kan variëren afhankelijk van de specifieke infectie [43](#page=43). #### 4.2.3 Titerbepalingen Serologisch onderzoek kan kwalitatief (positief of negatief) of kwantitatief (titerbepaling) gebeuren. Titerbepalingen, met name voor IgG, kunnen nuttig zijn. Een viervoudige toename in de antilichaamconcentratie in twee opeenvolgende serumstalen, afgenomen met minimaal twee weken ertussen, kan duiden op een recente infectie. Stijgende IgG- of IgM-titers kunnen ook voorkomen bij reactivatie van een latente infectie, zoals bij virale infecties [43](#page=43). > **Voorbeeld:** Bij vaccinatie of herinfectie na jaren kan een duidelijke 'boost' in de IgG-respons worden waargenomen, waarbij de affiniteit van de latere IgG-golven hoger is dan die van de eerste [43](#page=43). #### 4.2.4 Affiniteit en polyklonale activatie Soms wordt de affiniteit van de aanwezige IgG's bepaald, bijvoorbeeld bij CMV-seropositiviteit bij zwangere vrouwen. Bij infectie met het Epstein-Barr-virus (EBV) kunnen IgM-titers tegen diverse antigenen stijgen door polyklonale activatie van B-cellen, wat kan leiden tot positieve IgM-testen tegen virussen waarmee de patiënt in het verleden al in contact is geweest [44](#page=44). ### 4.3 Beperkingen en uitzonderingen Serologische testen zijn niet zonder beperkingen en kunnen in specifieke patiëntengroepen vals positieve of vals negatieve resultaten geven. #### 4.3.1 Vals negatieve resultaten Vals negatieve resultaten kunnen optreden bij patiëntengroepen die minder efficiënt antilichamen produceren, zoals neonaten, zeer ouderen en immuungecompromitteerde personen [44](#page=44). #### 4.3.2 Vals positieve resultaten Vals positieve resultaten kunnen voorkomen bij patiënten die antilichamen passief hebben verkregen. Dit geldt voor neonaten die antilichamen transplacentair of via moedermelk ontvangen (detecteerbaar tot 6 maanden na geboorte), en na transfusie met plasmabevattende producten of immunoglobulines [44](#page=44). > **Voorbeeld:** Bij een hepatitis B virusinfectie met spontane genezing zijn er duidelijke verschillen in antigen- en antilichaamtiters over de tijd. Opvallend is dat de infectieuze periode (aantoonbaar via HBsAg) voorafgaat aan de symptomen zoals geelzucht. Virus-DNA kan via PCR al 1-2 weken voor HBsAg in serum worden aangetoond [44](#page=44). ### 4.4 Toepassingsgebied van serologie Serologie kent een breed toepassingsgebied in de diagnostiek en preventie van infectieziekten. #### 4.4.1 Diagnostiek van infectieziekten Serologie is met name nuttig voor de detectie van virale infecties vanwege de vaak chronische aard van deze infecties en de directe link tussen de aanwezigheid van het agens en de ziekte. Hoewel het nut bij bacteriën beperkter is, wordt het ingezet bij de diagnostiek van syfilis en de ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi). Voor andere pathogenen zijn meer gespecialiseerde tests beschikbaar [45](#page=45). #### 4.4.2 Screening en monitoring Serologie wordt gebruikt voor het screenen van dragers van infectieziekten zoals HIV, HBV en HCV. Tevens dient het voor het opvolgen van de vaccinatiestatus, bijvoorbeeld voor hepatitis B [45](#page=45). #### 4.4.3 Individuele diagnostiek Voor de individuele diagnostiek van doorgemaakte infecties kan serologisch onderzoek, eventueel in combinatie met lumbaal vocht, inzicht geven. Hoge lokale antilichamentiters in lumbaal vocht kunnen duiden op lokale productie en dus een intracerebrale infectie [45](#page=45). #### 4.4.4 Preventie Op het gebied van preventie wordt serologie toegepast, zoals CMV- en Toxoplasma-serologie bij zwangere vrouwen om het risico op congenitale infecties in te schatten [45](#page=45). ### 4.5 Conclusie Serologische methoden bieden een snelle en kosteneffectieve manier om indirect contact met pathogenen aan te tonen. Voor de belangrijkste pathogenen zijn deze tests vaak specifiek en gevoelig, en de detecteerbaarheid van antilichamen in vitro is een belangrijk voordeel. De belangrijkste beperking blijft dat serologie informatie geeft over een *vroeger* contact en geen uitsluitsel geeft over de *huidige* aanwezigheid van een pathogeen, tenzij het pathogeen per definitie vrijwel nooit geëlimineerd wordt, zoals HIV. Vaak is een combinatie van serologische testen met andere diagnostische methoden, zoals detectie van het agens zelf, noodzakelijk voor een volledige diagnose [45](#page=45). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Diagnostiek | Het proces van het identificeren van een ziekte of aandoening door middel van symptomen, tekens en onderzoek, met als doel een passende behandeling te kunnen starten. | | Staalafname | Het zorgvuldig verzamelen van biologisch materiaal, zoals bloed, urine, sputum of weefsel, voor laboratoriumonderzoek om de aanwezigheid van ziekteverwekkers of afwijkende celtypen te detecteren. | | Staalbewaring | Het correct bewaren van verzameld biologisch materiaal onder specifieke omstandigheden (temperatuur, medium) om de integriteit van pathogenen of biomoleculen te behouden totdat het monster wordt geanalyseerd. | | Pathogeen | Een micro-organisme, zoals een bacterie, virus, schimmel of parasiet, dat in staat is om een ziekte te veroorzaken bij een gastheer. | | Immuniteit | Het vermogen van het lichaam om zich te verdedigen tegen ziekteverwekkers, vaak aangetoond door de aanwezigheid van specifieke antistoffen of een celgemedieerde immuunrespons. | | Microscopie | Een techniek die gebruik maakt van een microscoop om objecten te vergroten die te klein zijn om met het blote oog te zien, gebruikt om structuren van micro-organismen en weefsels te bestuderen. | | Gramkleuring | Een differentiële kleuringstechniek die bacteriën groepeert in Gram-positief (kleuren blauw/paars) en Gram-negatief (kleuren rood/roze) op basis van de samenstelling van hun celwand. | | Kweek | Een laboratoriummethode waarbij micro-organismen worden vermeerderd in een gecontroleerde omgeving op voedingsbodems om hun groei en identiteit vast te stellen. | | PCR | Polymerase Chain Reaction (PCR) is een moleculaire techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA-segmenten te vermenigvuldigen, waardoor grote hoeveelheden van een doel-DNA-sequentie kunnen worden gecreëerd voor detectie en analyse. | | ELISA | Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) is een veelgebruikte laboratoriumtest om de aanwezigheid van specifieke antigenen of antilichamen in een monster te detecteren door middel van enzymatische reacties die een kleursignaal produceren. | | Flora | De gemeenschap van micro-organismen, inclusief bacteriën, schimmels en virussen, die van nature leven op of in een gastheer, zoals op de huid of in de darmen, zonder noodzakelijk ziekte te veroorzaken. | | Immuunreactie | De reeks biologische processen waarbij het immuunsysteem reageert op de aanwezigheid van een vreemde stof, zoals een antigeen, met als doel deze te elimineren of te neutraliseren. | | Kinetiek van de immuunreactie | De tijdlijn en de snelheid waarmee de verschillende componenten van de immuunreactie optreden en veranderen na blootstelling aan een antigeen. | | Cytopathogeen effect | Veranderingen in cellen die worden veroorzaakt door de infectie met een virus, wat zichtbaar kan zijn onder de microscoop en wordt gebruikt voor virusidentificatie. | | Fluorescentiemicroscopie | Een microscopietechniek die gebruik maakt van fluorescentie om specifieke structuren of moleculen in een monster te detecteren en te visualiseren nadat ze zijn aangekleurd met fluorescerende labels. | | FISH | Fluorescent In Situ Hybridization (FISH) is een moleculaire cytogenetische techniek die fluorescerende probes gebruikt om de aanwezigheid van specifieke DNA- of RNA-sequenties direct in cellen of weefsels aan te tonen. | | Antigeendetectie | Een methode om specifieke moleculen (antigenen) van een micro-organisme of cel te identificeren, vaak met behulp van antilichamen die specifiek aan deze antigenen binden. | | Genoom | Het volledige genetische materiaal van een organisme, inclusief alle genen en niet-coderende DNA-sequenties, dat wordt onderzocht met moleculaire technieken. | | Moleculaire amplificatie | Technieken zoals PCR die worden gebruikt om specifieke nucleïnezuursequenties (DNA of RNA) exponentieel te vermenigvuldigen, waardoor zelfs kleine hoeveelheden detecteerbaar worden. | | Serologie | Het onderzoek van serum (het vloeibare deel van bloed na stolling) om de aanwezigheid en concentratie van antistoffen te bepalen, wat indicatief kan zijn voor een infectie of immuunrespons. | | Vensterperiode | De periode na blootstelling aan een infectieus agens waarin het organisme nog niet detecteerbaar is met standaardtests (zoals serologie) omdat de immuunrespons nog niet volledig is ontwikkeld, maar de infectie wel al aanwezig is en overdraagbaar kan zijn. | | Titer | De hoogste verdunning van een serum waarbij nog een reactie wordt waargenomen, bijvoorbeeld met een antigeen of antilichaam, wat een maat is voor de concentratie van de specifieke stof in het monster. | | Commensale flora | Micro-organismen die normaal gesproken op of in een gastheer leven zonder ziekte te veroorzaken en vaak een symbiotische relatie hebben, waarbij ze profiteren van de gastheer en de gastheer mogelijk voordeel ondervindt. | | MaldiTOF MS | Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-Of-Flight Mass Spectrometry is een techniek die wordt gebruikt voor de snelle identificatie van micro-organismen door de analyse van hun eiwitprofielen, verkregen na laserdesorptie en ionisatie. | | MRSA | Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus is een bacteriesoort die resistent is tegen methicilline en andere antibiotica, wat de behandeling van infecties die door deze bacterie worden veroorzaakt bemoeilijkt. | | Hemolyse | Het afbreken van rode bloedcellen, wat kan worden veroorzaakt door bepaalde bacteriën en vaak wordt waargenomen op bloedagarplaten als een verkleuring rond de kolonies. | | Virulentie | De mate waarin een pathogeen in staat is om ziekte te veroorzaken en schade aan te richten in een gastheer. | | Stoelgang | Ontlasting of uitwerpselen, verzameld voor diagnostisch onderzoek om de aanwezigheid van intestinale pathogenen of andere afwijkingen op te sporen. | | Sputum | Slijm opgehoest uit de luchtwegen, verzameld voor onderzoek naar longinfecties en de aanwezigheid van micro-organismen. | | Lumbaalvocht | Vocht verkregen uit de lumbale ruimte van de wervelkolom door middel van een lumbaalpunctie, gebruikt voor diagnostiek van aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, zoals meningitis. |

# Algemene principes van diagnostiek in de medische microbiologie Dit onderwerp verschaft inzicht in de fundamentele principes van diagnostiek binnen de medische microbiologie, met nadruk op staalafname, bewaring, detectiemethoden voor pathogenen en immuniteit, en de interpretatie van resultaten [1](#page=1). ### 1.1 Inleiding tot de medische microbiologische diagnostiek Het medisch microbiologisch en virologisch laboratorium heeft diverse taken, voornamelijk gericht op het beantwoorden van vragen van de aanvragende arts. Deze omvatten het vaststellen van de aanwezigheid van een infectie, het identificeren van de verwekker en het bepalen van de gevoeligheid van de verwekker voor antimicrobiële middelen. Daarnaast speelt het laboratorium een rol bij het adviseren over geschikte monsters voor onderzoek en de correcte afname- en bewaarprocedures [4](#page=4). #### 1.1.1 Taken van het medisch microbiologisch laboratorium De kernactiviteiten van het laboratorium omvatten: * **Microscopie**: Directe observatie van micro-organismen [4](#page=4). * **Kweek en identificatie**: Het kweken van micro-organismen op geschikte media en vervolgens identificeren [4](#page=4). * **Antigendetectie**: Het aantonen van specifieke antigenen van pathogenen [4](#page=4). * **Moleculaire detectietechnieken**: Detectie van genetisch materiaal van micro-organismen, zoals met PCR [4](#page=4). * **Serologie**: Het aantonen van de immuunrespons (antilichamen) tegen een agens als bewijs van infectie [4](#page=4). * **Antibiogram**: Het bepalen van de gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica, wat zowel voor de individuele patiënt als voor de epidemiologische monitoring van resistentie in de gemeenschap van belang is [4](#page=4). Niet-routinematige technieken, zoals 'fingerprinting' van micro-organismen en viruskweek, worden minder frequent toegepast [4](#page=4). #### 1.1.2 Microbiologische etiologie aantonen: met welke technieken? Hoewel sommige klinische beelden zeer suggestief zijn voor een specifieke infectie (bv. typische mazelen), is dit zelden het geval. Zelfs bij duidelijke syndromen zoals pyelonefritis, blijft de specifieke verwekker vaak onbekend zonder diagnostische testen. Om de microbiologische oorzaak van een ziekte aan te tonen, worden verschillende technieken ingezet [7](#page=7): 1. **Microscoop**: Voor het waarnemen van specifieke morfologische kenmerken [7](#page=7). 2. **Kweek op eenvoudige media**: Geschikt voor de meeste bacteriën [7](#page=7). 3. **Celkweek**: Noodzakelijk voor het kweken van virussen en chlamydiae [7](#page=7). 4. **Non-culture detection**: * Antigendetectie [7](#page=7). * Detectie van genoom (bv. met PCR) [7](#page=7). 5. **Immuunrespons**: Serologie (aantonen van antilichamen) of huidtesten [7](#page=7). Een correct ingevuld aanvraagformulier voor testen is essentieel voor de efficiënte en correcte uitvoering van diagnostisch onderzoek [5](#page=5). ### 1.2 Factoren die diagnostiek beïnvloeden Bij het diagnostisch proces speelt de subjectieve ervaring van de arts een rol, zeker in situaties van onzekerheid, hoge verwachtingen of tijdsdruk. Diagnostiek biedt hierbij houvast [3](#page=3). ### 1.3 Principes van staalafname en staalbewaring Hoewel de specifieke details over staalafname en -bewaring nog niet uitgebreid aan bod komen in het verstrekte document, wordt het belang ervan voor een juiste diagnostiek benadrukt. Het correcte monster op het juiste moment afnemen is cruciaal voor het succes van microbiologisch onderzoek [1](#page=1) [4](#page=4). ### 1.4 Detectiemethoden voor pathogenen en immuniteit De medische microbiologie maakt gebruik van een breed scala aan technieken om pathogenen en de immuunrespons aan te tonen. Deze methoden omvatten, maar zijn niet beperkt tot [1](#page=1): * **Microscopie en Gramkleuring**: Directe visualisatie van micro-organismen, vaak na specifieke kleuringen om bacteriën te differentiëren [1](#page=1). * **Kweek**: Het laten groeien van micro-organismen op voedingsbodems om hun aanwezigheid te bevestigen en voldoende materiaal te verkrijgen voor verdere identificatie en gevoeligheidstesten. Dit kan variëren van eenvoudige media voor bacteriën tot celkweek voor virussen [1](#page=1) [2](#page=2) [7](#page=7). * **PCR (Polymerase Chain Reaction)**: Een moleculaire techniek voor het amplificeren (vermenigvuldigen) van specifiek genetisch materiaal (DNA of RNA) van pathogenen, waardoor zelfs bij zeer lage concentraties detectie mogelijk is [1](#page=1) [2](#page=2). * **ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)**: Een serologische techniek die antilichamen of antigenen kan detecteren, vaak gebruikt in de immunodiagnostiek [1](#page=1). * **Serologie**: Het aantonen van specifieke antilichamen in het bloed van de patiënt, wat wijst op een infectie (zowel actieve als doorgemaakte). De interpretatie van serologische resultaten vereist kennis van de kinetiek van de immuunreactie [1](#page=1) [4](#page=4) [7](#page=7). ### 1.5 Interpretatie van resultaten Het correct interpreteren van diagnostische resultaten is essentieel en vereist integratie van verschillende kennisgebieden. Cruciale aspecten zijn [1](#page=1): * **Kennis van de natuurlijke flora**: Begrip van welke micro-organismen normaal gesproken aanwezig zijn op diverse lichaamslocaties is noodzakelijk om commensalen te onderscheiden van pathogenen [1](#page=1). * **Kinetiek van de immuunreactie**: De timing van de antilichaamproductie na een infectie is van belang voor de interpretatie van serologische testen. De aanwezigheid van specifieke antilichamen kan wijzen op een acute, recente of doorgemaakte infectie, afhankelijk van het type antilichaam (IgM, IgG) en de titers [1](#page=1). * **Staaltypes en aspect tijd**: Bij bacteriologisch onderzoek door middel van kweek is het onderscheiden van het type monster (bv. uit een steriele locatie versus een monster uit een met flora gekoloniseerde plaats) van belang, evenals het aspect van tijd, zoals de incubatietijd van de kweek [2](#page=2). > **Tip:** Het succes van diagnostiek hangt af van een nauwkeurige staalafname, correcte bewaring, geschikte technieken en een gedegen interpretatie van de resultaten, waarbij rekening gehouden wordt met de klinische context en microbiologische basiskennis [1](#page=1). --- # Directe en indirecte detectietechnieken voor micro-organismen Dit gedeelte behandelt de diverse methoden die worden ingezet om micro-organismen direct of indirect te detecteren, met een focus op microscopie, kleuringsmethoden, antigendetectie en immunologische testen. ### 2.1 Microscopie Microscopie maakt visuele detectie van micro-organismen mogelijk, variërend in complexiteit en toepassingsgebied. #### 2.1.1 Gewone lichtmicroscopie Gewone lichtmicroscopie biedt een maximale vergroting tot circa 1000x, waardoor objecten kleiner dan 0,2 micrometer zichtbaar kunnen worden gemaakt [8](#page=8). * **Zonder fixatie en kleuring:** Deze methode kan worden gebruikt voor het aantonen van schimmels en parasieten, zoals bij urineweginfecties, of als een 'wet stain' voor bijvoorbeeld vaginale uitstrijkjes [8](#page=8). * **Met fixatie en kleuring:** Voor een duidelijk beeld van bacteriën is een vergroting van 1000x met een gefixeerd en gekleurd preparaat vereist. De gramkleuring is de meest gebruikte kleuring in de bacteriologie. Voor mycobacteriën wordt de zuurvaste kleuring toegepast. Virussen, mycoplasmata en chlamydiae zijn met deze technieken niet zichtbaar; virussen worden indirect gedetecteerd door hun cytopathogeen effect op celculturen [8](#page=8). #### 2.1.2 Fluorescentiemicroscopie Fluorescentiemicroscopie maakt het mogelijk om micro-organismen, maar ook weefsels, op te sporen die zijn aangekleurd met een antiserum met een fluorescerende marker, of met een probe met een fluorescerende marker (FISH). Antigenen van bacteriën en met name virussen kunnen hiermee worden aangetoond, al dan niet in weefsel, door binding met gemerkte (anti)sera of probes. Dit staat bekend als directe of indirecte immunofluorescentie [8](#page=8). #### 2.1.3 Elektronenmicroscopie (EM) Elektronenmicroscopie is noodzakelijk voor de detectie van virussen, maar wordt zelden gebruikt in de routinediagnostiek [8](#page=8). > **Voorbeeld:** Een endocervicaal uitstrijkje met *Chlamydia trachomatis* kan worden aangetoond met directe immunofluorescentie. Een cellijn met een virusgroei en cytopathogeen effect is zichtbaar onder de microscoop. Een uitstrijkje van etter met gramkleuring kan neutrofielen en stafylokokken tonen. Een 'wet stain' van een vaginaal uitstrijkje kan *Trichomonas vaginalis* aantonen [9](#page=9). ### 2.2 Kleuringsmethoden Kleuringsmethoden zijn essentieel voor de visualisatie van micro-organismen onder de lichtmicroscoop, met name voor bacteriën. #### 2.2.1 Gramkleuring De gramkleuring is een veelgebruikte methode waarbij het materiaal eerst wordt gekleurd met kristalviolet en gefixeerd met lugol. Vervolgens wordt het preparaat ontkleurd. Grampositieve bacteriën blijven blauw, terwijl andere bacteriën en cellen rood worden gekleurd als tegenkleuring. Dit kleurverschil is het gevolg van verschillen in celwandsamenstelling, specifiek de hoeveelheid peptidoglycaan [11](#page=11). > **Voorbeeld:** Gramkleuring van lumbaalvocht bij verdenking op meningitis is een krachtig voorbeeld van het nut van deze techniek. Grampositieve diplokokken duiden op pneumokokken, wat leidt tot behandeling met ceftriaxone. Gramnegatieve diplokokken duiden op meningokokken, wat een andere behandelingsstrategie en preventieve maatregelen voor contactpersonen vereist. In de praktijk wordt bij meningitis vaak gestart met ceftriaxone, waarna de antibiotica aangepast kunnen worden op basis van documentatie en antibiogram [12](#page=12). Bij reinculturen van gramnegatieve staven, zoals *E. coli*, *Salmonella*, *Shigella* of *P. aeruginosa*, is de informatie beperkter, maar het onderscheid tussen gramnegatieve en grampositieve morfotypes kan al interessant zijn. In veel lichaamsdelen is een commensale flora aanwezig, waardoor het ontdekken van pathogenen via gramkleuring vaak niet zinvol is, tenzij de pathogenen een zeer specifieke morfologie hebben. Dit geldt met name voor stoelgangmonsters, in tegenstelling tot vaginale uitstrijkjes [13](#page=13). #### 2.2.2 Zuurvaste kleuring Zuurvaste kleuringen worden gebruikt voor het opsporen van zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën zoals *M. tuberculosis*. Het principe berust op intracellulaire kleurstoffen die, door de mycolzuurmantel van de celwand, niet verwijderd kunnen worden met een mengsel van zuur en alcohol [14](#page=14). * **Auramine kleuring:** Dit is een fluorescerende kleuring die wordt afgelezen met een fluorescentiemicroscoop. Het is sneller en gevoeliger dan de Ziehl-Neelsen kleuring [14](#page=14). * **Ziehl-Neelsen kleuring:** Dit is een variant van de zuurvaste kleuring [14](#page=14). > **Besluit over microscopie en kleuring:** Microscopische methoden zijn relatief snel (dezelfde dag mogelijk, soms binnen 15 minuten), goedkoop, en geven een goede aanduiding van de verwekker bij meningitis. Echter, bij andere monsters is de informatie frequent niet eenduidig door bijmenging van normale flora of niet-specifieke morfotypes. Deze methoden geven ook aanwijzingen voor inflammatie (aanwezigheid van veel PMN) en staalkwaliteit (bijvoorbeeld veel plaveiselcellen in sputum duidt op slechte staalkwaliteit). Een 'wet stain' is praktisch toepasbaar in de huis- of poliklinische praktijk voor bijvoorbeeld de detectie van de drie belangrijkste verwekkers van vaginitis: *Candida*, *Trichomonas* en bacteriële vaginose [15](#page=15). ### 2.3 Niet-microscopische methoden Niet-microscopische methoden worden gebruikt om pathogenen op te sporen wanneer lichtmicroscopie niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat het kiem te klein, verborgen is, of geen typisch voorkomen heeft. Deze methoden zijn geschikt voor virussen, bacteriën, schimmels en protozoa. De meeste van deze technieken zijn gebaseerd op antilichamen of nucleïnezuurhybridisatie (in situ) [16](#page=16). #### 2.3.1 Antigeendetectie voor bacteriën * Detectie van pneumokokken- of *Legionella*-antigeen in urine bij verdenking op pneumonie [16](#page=16). * Detectie van *C. difficile* toxine in feces bij typische diarree (langdurig, na antibiotica gebruik, met specifieke geur en kleur) [16](#page=16). > **Voorbeeld van antigeendetectie (ELISA):** Een antigeendetectietest kan werken volgens het sandwich ELISA-principe. Hierbij wordt het antigen, na staalvoorbereiding, gevangen door een 'capture' antilichaam. Een tweede antilichaam, waaraan een enzym is gebonden, bindt vervolgens op het antigen. De detectie van het antigen gebeurt op basis van de enzymatische reactie met de vorming van een gekleurd substraat, dat optisch wordt gedetecteerd [18](#page=18). #### 2.3.2 Antigeendetectie voor virussen * In ontlasting: antigeentesten voor rotavirus (diarree bij kinderen) [17](#page=17). * In respiratoir aspiraten/monsters: respiratoir syncytieel virus (RSV; bronchiolitis bij kinderen), influenza (seizoensgriep) [17](#page=17). * In bloed: detectie van Hepatitis B virus (HBV) S-antigeen of HIV p24-antigeen in acute infectie om de vensterperiode te verkorten [17](#page=17). * In weefsel: *in situ* hybridisatie van HPV in cervicaal specimen. Een voorbeeld is de *high-risk* humaan papillomavirus (HPV) DNA *in situ* hybridisatie assay op cervicaal intra-epitheliaal neoplasie 3 (CIN3) [17](#page=17). #### 2.3.3 Antigeendetectie voor schimmels * Detectie van galactomannan polysaccharide, typisch voor de celwand van *Aspergillus spp.*, in serum [18](#page=18). #### 2.3.4 Antigeendetectie voor protozoa * In bloed: snelle test voor *Plasmodium spp.* antigeendetectie bij verdenking op malaria [19](#page=19). > **Voorbeeld van antigeendetectie (immunochromatografie):** Een antigeendetectietest kan ook gebaseerd zijn op immunochromatografie. Hierbij wordt bloed van de patiënt op een nitrocellulose strip aangebracht en met een buffer die een gelabeld detectieantilichaam (bijvoorbeeld met gouddeeltjes) bevat, naar detectielijntjes gestuwd. Als antigen aanwezig is, wordt het samen met het gelabelde antilichaam gevangen door een 'capture' antilichaam op het eerste detectielijntje. Als er geen antigen aanwezig is, wordt het gelabelde antilichaam gevangen door een anti-antilichaam op het tweede detectielijntje (positieve controle van de reagentia). De clustering van gelabelde antilichamen op een lijntje maakt de gouddeeltjes zichtbaar, vergelijkbaar met het principe van een zwangerschapstest [19](#page=19). > **Besluit over niet-microscopische methoden:** Deze methoden zijn snel (dezelfde dag, indien dringend binnen minuten), eenvoudig en vereisen weinig training. Per individueel staal kan de kost per diagnose echter vrij hoog zijn, met veel afval. Ze zijn specifiek, wat betekent dat er gericht wordt gezocht en eventueel andere oorzaken worden gemist. De gevoeligheid kan bij sommige tests beperkt zijn [20](#page=20). --- # Detectiemethoden na amplificatie en cultuur Dit onderwerp beschrijft de methoden voor het identificeren en detecteren van micro-organismen na zowel traditionele kweektechnieken als moleculaire amplificatiemethoden, met de nadruk op de interpretatie en tijdseffecten van deze diagnostische processen. ### 3.1 Kweek van micro-organismen De fundamentele techniek voor het kweken van micro-organismen omvat het voorzien van optimale omstandigheden voor groei, zoals de juiste voedingsbronnen (suikers, N-bronnen, mineralen, etc.), temperatuur (rond 36 °C) en atmosferische condities (aeroob, anaeroob, capnophiel). Na een aanpassingsperiode volgt een logaritmische toename in aantal, waardoor de micro-organismen microscopisch zichtbaar worden [21](#page=21). #### 3.1.1 Kweekbodems Er zijn twee hoofdtypen kweekbodems: * **Vloeibare kweekbodems:** Deze worden voornamelijk gebruikt voor verder onderzoek naar bacteriële kenmerken. Het resultaat is simpelweg een indicatie van groei (positief of negatief) [22](#page=22). * **Agarbodems:** Hierop ontstaan zichtbare kolonies, waarbij elke kolonie idealiter afkomstig is van één enkele bacterie. Dit maakt het mogelijk om te beoordelen of één of meerdere soorten aanwezig zijn, en het uiterlijk van de kolonies kan al een indicatie geven van de soort of groep [22](#page=22). * **Dillutie en uitsmeren:** Het staal wordt vaak verdund en uitgesmeerd over meerdere segmenten van de agarplaat. Dit maakt de isolatie van individuele kolonies mogelijk, wat essentieel is voor identificatie [22](#page=22). * **Resultaten rapportering:** Resultaten kunnen semikvantitatief worden gerapporteerd (bijv. + voor groei in zone 1, ++ voor groei tot in zone 2) of kwantitatief als het aantal kolonievormende eenheden (KVE of CFU) per volume [22](#page=22). #### 3.1.2 Selectieve en differentiële media Kweekbodems kunnen worden aangepast door toevoegingen om specifieke doelen te bereiken: * **Verrijken:** Toevoegen van stoffen om de groei van moeilijker kweekbare soorten te bevorderen [23](#page=23). * **Bloedtoevoeging:** Verbetert de groei van bepaalde soorten en maakt de observatie van hemolyse mogelijk [23](#page=23). * **Selectief maken:** Onderdrukken van de groei van bepaalde soorten om klinisch relevante soorten zichtbaarder te maken [23](#page=23). * **Differentieel maken:** Gebruik van pH-indicatoren of chromogene stoffen, waardoor kolonies verschillende kleuren en uiterlijke kenmerken vertonen [23](#page=23). * **Antibiotica-inbouw:** Opsporen van resistente soorten, bijvoorbeeld voor het screenen op MRSA [23](#page=23). Selectieve bodems vergemakkelijken of zijn essentieel voor het vinden van specifieke soorten in gemengde flora [23](#page=23). ##### 3.1.2.1 Hemolyse Hemolyse van rode bloedcellen is een kenmerk dat bij verschillende soorten voorkomt en nuttig is voor de eerste identificatie, met name bij streptokokken. Er wordt onderscheid gemaakt tussen β-hemolyse (volledige afbraak), α-hemolyse (vergroening) en niet-hemolyse (γ-hemolyse) [24](#page=24). ### 3.2 Identificatie van gekweekte micro-organismen Het uiterlijk van kolonies kan suggestief zijn voor een bepaalde groep, genus of species, maar zelden is de identificatie hiermee volledig. Identificatie gebeurt op basis van een combinatie van eigenschappen [25](#page=25): * **Morfologie:** Gramkleuring en celvorm [25](#page=25). * **Kolonie-eigenschappen:** Grootte, randen, kleur (pigment, indicator) en geur [25](#page=25). * **Fysiologische en biologische kenmerken:** * Afbraak en/of assimilatie van suikers en aminozuren [25](#page=25). * Groei onder specifieke omstandigheden (temperatuur, pH, zoutconcentratie) [25](#page=25). * Profiel van kenmerkende metabolieten [25](#page=25). * Celwandsamenstelling [25](#page=25). * **Genetisch profiel:** Totaal DNA of ribosomaal RNA [25](#page=25). * **Serologische methoden:** Gebruik van specifieke antilichamen tegen typische antigenen [25](#page=25). #### 3.2.1 Enzymatische en serologische identificatie * **Enzymatische tests:** Bepalen de activiteit van specifieke enzymen, zoals de ureasetest die de splitsing van ureum door de bacterie meet en leidt tot alkalinisatie (zichtbaar door een rode kleur met pH-indicator). Moderne diagnostiek maakt gebruik van geminiaturiseerde 'batterijen' van enzymatische tests, die vaak geautomatiseerd worden [26](#page=26). * **Serologische identificatie:** Kan snel worden uitgevoerd met behulp van agglutinatie met specifieke antilichamen, vaak gebonden aan latexdeeltjes, wat resulteert in zichtbare klontering [26](#page=26). #### 3.2.2 Identificatie met MALDI-TOF massaspectrometrie Matrix-assisted laser desorption/ionization Time of flight (MALDI-TOF) massaspectrometrie is een recentere techniek die in diagnostische laboratoria wordt gebruikt voor de identificatie van bacteriën [27](#page=27). * **Voordelen:** * **Universeel:** Maakt identificatie mogelijk zonder voorkennis van de te verwachten groep micro-organismen [27](#page=27). * **Tijdwinst:** Resultaten zijn vaak binnen 24 uur beschikbaar, wat een aanzienlijke tijdwinst oplevert ten opzichte van klassieke technieken die 48 uur kunnen duren, vooral voor 'moeilijke' soorten [27](#page=27). * **Principe:** Een kleine hoeveelheid bacterie wordt gemengd met een matrix en in het apparaat gebracht. In vacuüm wordt de bacterie met een laser gefragmenteerd, waarbij eiwitten in deeltjes worden gebroken. Deze deeltjes worden gescheiden op basis van hun massa-ladingverhouding in een Time of Flight (TOF) buis; grotere fragmenten bewegen langzamer dan kleine. Het resulterende 'piekenpatroon' (massaspectrum) wordt vergeleken met een database van referentierspectra voor identificatie [28](#page=28) [29](#page=29). ### 3.3 Kweek van moeilijker kweekbare micro-organismen Sommige micro-organismen vereisen speciale kweekomstandigheden of zijn zelfs niet of zeer moeilijk in vitro te kweken: * **Anaeroben:** Vereisen kweekomstandigheden zonder zuurstof, ook tijdens transport [31](#page=31) [32](#page=32). * **Trage groeiers of niet op klassieke bodems:** * **Mycobacteriën:** Groei kan weken duren [31](#page=31). * **Mycoplasmata:** Vormen microscopische kolonies op speciale media [31](#page=31). * **Chlamydia:** Kweken alleen op cellijnen, waar ze glycogeenbevattende inclusies vormen die met lugolkleuring aangetoond kunnen worden [31](#page=31) [33](#page=33). * **(Bijna) onkweekbare bacteriën:** * Sommige groeien alleen in levende organismen (in vivo), zoals *Mycobacterium leprae* in gordeldieren of *Treponema pallidum* in konijnen [31](#page=31). * Andere zijn helemaal niet kweekbaar in vitro [31](#page=31). * **Schimmels en gisten:** Kunnen soms op bacteriële media groeien, maar vereisen soms selectieve media voor betere gevoeligheid. Groei kan langzamer zijn dan bij bacteriën [31](#page=31). * **Virussen:** Zijn obligaat intracellulaire parasieten en moeten op specifieke cellijnen worden gekweekt. Aanwezigheid kan worden aangetoond via cytopathogeen effect, immunodetectie of hybridisatie. Moleculaire detectie vervangt deze methoden steeds meer vanwege de kosten en complexiteit [31](#page=31) [33](#page=33). * **Protozoa:** Worden doorgaans niet gekweekt voor routine diagnostiek [31](#page=31). ### 3.4 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek Bij het interpreteren van bacteriologische onderzoeken is het cruciaal om de klinische vraag te volgen en de kweek- en identificatietechnieken daarop af te stemmen, in plaats van alle aangetroffen bacteriën te identificeren [34](#page=34). #### 3.4.1 Staaltypes en interpretatie De interpretatie is afhankelijk van de plaats waar het staal is afgenomen, omdat het normale microbioom varieert. * **Type 1: Plaats zonder normale flora (bv. bloed, gewrichtsvocht)** * Elke gevonden bacterie wordt als een pathogeen beschouwd, wat de diagnostiek vergemakkelijkt [36](#page=36). * Voorzorgsmaatregelen bij afname zijn essentieel om contaminatie te voorkomen [36](#page=36). * Contaminanten (meestal huidbewoners) worden in lagere aantallen gevonden dan pathogenen, wat helpt bij interpretatie [36](#page=36). * Bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem of prothesen kunnen laagvirulente soorten die normaal geacht worden, toch infecties veroorzaken, wat de interpretatie bemoeilijkt [36](#page=36). * **Hemocultuur (bloedkweek):** Een speciale vorm van Type 1. Gebruikt een groot volume vloeibare bodem en bloed om remmende stoffen te neutraliseren en kleine aantallen bacteriën te detecteren. Resultaten zijn niet kwantitatief. Contaminanten kunnen een probleem vormen door valse positieven of het maskeren van echte pathogenen [36](#page=36). * **Type 2: Plaats die een zone met normale flora passeert (bv. sputum, urine)** * De uitdaging is om de daadwerkelijke verwekkers te onderscheiden van de aanwezige normale flora [37](#page=37). * **Afname:** Diepe afname van sputum, midstream urine of urine via punctie/katheterisatie is cruciaal [37](#page=37). * **Transport:** Snel transport is belangrijk om groei van bacteriën te minimaliseren en de integriteit van het staal te behouden. Urine moet gekoeld bewaard worden om de tellingen betrouwbaar te houden [37](#page=37). * **In het labo:** Kwantitatieve kweken helpen om onderscheid te maken; kleine aantallen zijn waarschijnlijk geen verwekkers. Alleen gekende verwekkers worden gerapporteerd. 'Wassen' van sputum kan speekselverontreiniging verminderen [37](#page=37). * **Indicatoren voor kwaliteit/infectie:** Veel plaveiselcellen duiden op speekselcontaminatie; veel neutrofielen duiden op infectie [37](#page=37). * **Type 3: Monsters met pathogenen tussen bestaande commensale flora (bv. feces, keeluitstrijkje)** * Vereist kennis van de specifieke pathogenen die geassocieerd zijn met de locatie en symptomen [38](#page=38). * Selectieve media worden gebruikt om potentiële pathogenen op te sporen [38](#page=38). * Kwantificering kan belangrijk zijn, omdat overgroei van normale flora (bv. Candida) pathologie kan veroorzaken [38](#page=38). * Screening op multiresistente stammen (bv. MRSA) is hier ook van toepassing [38](#page=38). #### 3.4.2 Communicatie en pre-analytische kwaliteit * **Communicatie:** Cruciaal om de microbioloog te informeren over afwijkende verwachtingen gebaseerd op reisgeschiedenis, exposities, immuunsuppressie of ongebruikelijke symptomen [38](#page=38). * **Pre-analytische kwaliteit:** Goede staalkwaliteit is essentieel voor betrouwbare resultaten [38](#page=38). #### 3.4.3 Belang van tijd bij diagnose door kweek De analysetijd voor microbiologische onderzoeken, met name op basis van kweek, is aanzienlijk langer dan voor de meeste chemische bepalingen [39](#page=39). * **Gewone bacteriën:** * Microscopie: minuten tot dezelfde dag [39](#page=39). * Kweek + identificatie: 24-48 uur (overnachting in broedstoof, 1-2 dagen identificatie) [39](#page=39). * Antibiogram: 48 uur extra na groei [39](#page=39). * Globaal 2-3 dagen, met tussentijdse nuttige informatie beschikbaar [39](#page=39). * **Virussen, Mycobacteriën, Mycoplasmata, Anaeroben:** Vereisen meer tijd en complexere procedures, waarbij snellere (non-culture) technieken de voorkeur kunnen hebben [39](#page=39). * **Extra tijd:** Kan nodig zijn door transportduur, weekend- en nachtdiensten, of voor specifieke langzaam groeiende pathogenen (3-5 dagen) [39](#page=39). ### 3.5 Detectie na moleculaire amplificatie Moleculaire amplificatietechnieken, voornamelijk gebaseerd op (reverse transcriptie-) PCR, bieden snelle en gevoelige detectiemethoden [40](#page=40). * **Kenmerken:** * Vaak kwantitatief [40](#page=40). * Vereist zorgvuldige staalvoorbereiding en voorzorgsmaatregelen om moleculaire contaminatie te voorkomen [40](#page=40). * Evolueert naar automatisering, waardoor analyses van individuele stalen en urgente gevallen mogelijk worden [40](#page=40). * Zeer breed toepassingsgebied voor alle pathogenen [40](#page=40). * Zeer specifiek en gevoelig, wat zowel een voordeel als nadeel kan zijn [40](#page=40). * Kan worden gecombineerd met sequencing (Sanger of deep sequencing) [40](#page=40). #### 3.5.1 Toepassingen van moleculaire amplificatie Moleculaire methoden worden toegepast voor een breed scala aan micro-organismen: * **Bacteriën:** * Direct op staal of in combinatie met kweek [41](#page=41). * Aantonen van aanwezigheid (bv. 16S RNA gen PCR) [41](#page=41). * Detectie van moeilijk kweekbare organismen (bv. mycobacteriën) [41](#page=41). * Detectie van resistentiegenen (na kweek) [41](#page=41). * Typen van stammen (bv. ziekenhuishygiëne) [41](#page=41). * Onderzoeken van de diversiteit van flora (bv. darmmicrobioom) [41](#page=41). * **Virussen:** * Direct op staal [41](#page=41). * Aantonen en kwantificeren (soortspecifiek, bv. HIV, CMV, HSV, HBV) [41](#page=41). * Typen van virale varianten (genotypes) en bepalen van antivirale resistentie op genetisch niveau [41](#page=41). * **Schimmels:** * Direct op staal (bv. respiratoir) [41](#page=41). * Aantonen van aanwezigheid (soortspecifiek, bv. *Aspergillus fumigatus*) [41](#page=41). * **Protozoa:** * Direct op staal (biopten, feces, bloed) [41](#page=41). * Aantonen van aanwezigheid (bv. toxoplasmose, amoebiase, *Plasmodium falciparum*) [41](#page=41). * **Wormen:** * Direct op staal (feces, serum) [41](#page=41). * Aantonen van aanwezigheid (bv. nematoden, filariasen, schistosomiase) [41](#page=41). --- # Serologische diagnostiek Serologische diagnostiek is een methode voor het opsporen van antilichamen in serum en ander lichaamsvocht, die inzicht geeft in de infectiegeschiedenis en de immuunrespons van een patiënt [42](#page=42). ### 4.1 Principes van serologische diagnostiek Serologische methoden zijn gebaseerd op de detectie van specifieke antistoffen die door het immuunsysteem worden geproduceerd als reactie op de aanwezigheid van een pathogeen. Het is een indirecte methode omdat het niet direct de pathogeen aantoont, maar de reactie van het lichaam daarop [42](#page=42) [43](#page=43). #### 4.1.1 Detectietechnieken De meeste serologische tests zijn gebaseerd op het ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) principe, wat betekent dat ze binnen enkele uren kunnen worden afgerond. Bij een typische ELISA-methode wordt een antigeen op de bodem van een plastic drager gecoat. Vervolgens wordt patiëntenserum toegevoegd, waarna enzymgebonden antilichamen (bv. anti-IgM of anti-IgG) worden gebruikt voor detectie. De toevoeging van een substraat leidt tot een kleurreactie die optisch kan worden gemeten [42](#page=42). #### 4.1.2 Stabiel en bewaarbaar Antilichamen zijn stabiel in vitro. Serummonsters die in de koelkast worden bewaard, zijn weken bruikbaar voor serologische tests, en ingevroren monsters kunnen zelfs jarenlang worden bewaard [42](#page=42). ### 4.2 Interpretatie van serologische resultaten De interpretatie van serologische resultaten is cruciaal en vereist kennis van de aard van de geproduceerde antilichamen (IgM en IgG) en hun tijdlijn ten opzichte van een infectie. #### 4.2.1 IgM-antilichamen * **Indicatie van recente infectie:** IgM-antilichamen wijzen meestal op een recente infectie [43](#page=43). * **Tijdslijn:** Ze worden doorgaans binnen één week na infectie detecteerbaar, pieken binnen twee weken, en worden na enkele maanden vaak weer negatief [43](#page=43). * **Vensterperiode:** Voordat IgM-antilichamen detecteerbaar zijn, kan de infectie reeds zijn opgetreden en kan de patiënt al infectieus zijn. Deze periode wordt de 'vensterperiode' of 'window phase' genoemd. Gevoeligere tests, zoals PCR, kunnen helpen deze periode te verkorten, hoewel er altijd een vensterperiode blijft bestaan. Bij HIV is bijvoorbeeld PCR na ongeveer tien dagen positief, terwijl serologie gemiddeld pas na drie weken positief is [43](#page=43). #### 4.2.2 IgG-antilichamen * **Detectie:** Specifieke IgG-antilichamen zijn meestal pas na meer dan één week detecteerbaar [43](#page=43). * **Persistentie:** Vaak zijn IgG-antilichamen levenslang detecteerbaar, maar dit is niet altijd het geval en varieert afhankelijk van de specifieke infectie [43](#page=43). * **Titerbepaling:** De bepaling van de antilichaamtiter (kwantitatieve meting) is vooral nuttig voor IgG. Een viervoudige toename in antilichaamconcentratie in twee opeenvolgende monsters, met minstens twee weken ertussen, kan duiden op een recente infectie [43](#page=43). * **Reactivatie:** Zowel IgG- als eventueel IgM-titers kunnen stijgen bij reactivatie van een latente infectie, zoals bij virussen [43](#page=43). * **Affiniteit:** De affiniteit van IgG-antilichamen kan ook worden bepaald, wat belangrijk kan zijn bij bijvoorbeeld CMV-seropositiviteit bij zwangere vrouwen. Bij herinfectie of vaccinatie is er vaak een snellere en sterkere respons (een 'boost') met IgG, en de affiniteit van latere IgG-golven is hoger dan die van de eerste [43](#page=43) [44](#page=44). #### 4.2.3 Vals-negatieve en vals-positieve resultaten * **Vals-negatief:** Serologisch onderzoek kan vals-negatief zijn bij patiëntengroepen die minder goed antilichamen aanmaken, zoals neonaten, hoogbejaarden en immuungedeprimeerden [44](#page=44). * **Vals-positief:** Vals-positieve resultaten kunnen optreden bij patiënten die antilichamen 'passief' hebben verkregen. Dit geldt voor neonaten (via transplacentair transport en moedermelk, tot zes maanden na geboorte detecteerbaar) en na transfusie met plasma-bevattende producten (zoals plaatjes of virusgeïnactiveerd plasma) of immunoglobulinen [44](#page=44). #### 4.2.4 Polyklonale activatie Bij een infectie met het Epstein-Barr virus (EBV) kunnen de IgM-titers tegen diverse antigenen stijgen. Dit komt door polyklonale activatie van B-cellen door het virus, waardoor patiënten positief kunnen worden in verschillende IgM-tests, zelfs voor pathogenen waarmee ze in het verleden zijn besmet [44](#page=44). > **Tip:** Bij het interpreteren van serologische profielen is het belangrijk om de dynamiek van IgM en IgG, de antigenen en eventuele PCR-resultaten over tijd te bekijken, zoals geïllustreerd bij hepatitis B virusinfectie met spontane genezing [44](#page=44). ### 4.3 Toepassingsgebieden van serologische diagnostiek Serologie heeft diverse toepassingen in de diagnostiek en monitoring van infectieziekten. 1. **Virale infecties:** Serologie is vooral nuttig voor virussen vanwege hun vaak chronische aard en de directe link tussen de aanwezigheid van het kiem en ziekte [45](#page=45). 2. **Bacteriële infecties:** Het nut bij bacteriën is beperkter, maar het wordt wel toegepast bij de diagnostiek van syfilis en de ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi). Ook voor serotypering van bacteriële stammen in het laboratorium is het relevant [45](#page=45). 3. **Screening en vaccinatiestatus:** Het wordt gebruikt voor het screenen op dragers van infectieziekten zoals HIV, HBV en HCV, en voor het opvolgen van de vaccinatiestatus, bijvoorbeeld bij HBV-vaccinatie [45](#page=45). 4. **Individuele diagnostiek:** Serologie kan worden ingezet voor de individuele diagnostiek van doorgemaakte infecties. Hoge lokale antilichaamtiters, eventueel bepaald in lumbaal vocht, kunnen wijzen op lokale productie [45](#page=45). 5. **Preventie:** Serologische tests zoals CMV- en Toxoplasma-serologie zijn belangrijk voor preventieve doeleinden bij zwangere vrouwen [45](#page=45). ### 4.4 Conclusie en beperkingen **Voordelen:** * Snel en kosteneffectief [45](#page=45). * Vrij specifiek en gevoelig voor de belangrijkste pathogenen [45](#page=45). * Antilichamen zijn stabiel in vitro [45](#page=45). **Beperkingen:** * Het belangrijkste nadeel is dat serologie indirect een vroeg contact met een pathogeen aantoont en geen informatie geeft over de huidige aanwezigheid van het pathogeen. Dit is minder problematisch bij pathogenen die per definitie nagenoeg nooit volledig worden geëlimineerd, zoals HIV [45](#page=45). Voor elke infectie of vraagstelling is een specifieke strategie van serologische testen nodig, waarbij soms een combinatie van testen, of tests voor het agens zelf, noodzakelijk is [45](#page=45). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Diagnostiek | Het proces van het identificeren van een ziekte of aandoening door middel van onderzoek van symptomen, signalen en laboratoriumtests. | | Staalafname | Het proces van het verzamelen van biologisch materiaal, zoals bloed, urine of weefsel, voor laboratoriumonderzoek. | | Staalbewaring | De methoden en procedures voor het correct opslaan van verzamelde biologische monsters om hun integriteit en geschiktheid voor analyse te behouden. | | Pathogeen | Een micro-organisme, zoals een bacterie, virus of schimmel, dat in staat is om ziekte te veroorzaken. | | Immuniteit | De weerstand van het lichaam tegen ziekteverwekkers, die kan worden bereikt door natuurlijke afweermechanismen of door vaccinatie. | | Microscopie | De techniek waarbij vergrotende lenzen worden gebruikt om zeer kleine objecten, zoals cellen en micro-organismen, zichtbaar te maken. | | Gramkleuring | Een differentiële kleuringstechniek die bacteriën verdeelt in grampositieve (blauw) en gramnegatieve (rood) groepen, gebaseerd op hun celwandstructuur. | | Kweek | Het proces van het laten groeien van micro-organismen in een laboratoriumomgeving op een voedingsbodem, om hun aanwezigheid en eigenschappen te bestuderen. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculaire techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA-fragmenten te vermenigvuldigen, waardoor zelfs kleine hoeveelheden genetisch materiaal detecteerbaar worden. | | ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) | Een biochemische test die antilichamen of antigenen detecteert door een enzymreactie te gebruiken die een kleurverandering veroorzaakt. | | Natuurlijke flora | De gemeenschap van micro-organismen die van nature op of in het lichaam van een organisme leven, zonder ziekte te veroorzaken. | | Kinetiek van de immuunreactie | De tijdsafloop en de dynamiek van de immuunrespons van het lichaam na blootstelling aan een antigeen. | | Antigeendetectie | Een methode om specifieke moleculen (antigenen) van micro-organismen of ziektecellen direct aan te tonen. | | Moleculaire detectietechnieken | Laboratoriummethoden die gebruik maken van nucleïnezuren (DNA of RNA) om de aanwezigheid van specifieke pathogenen aan te tonen. | | Serologie | Het bestuderen van serum (het vloeibare deel van bloed na stolling) en de antilichamen die het bevat, vaak gebruikt om infecties te diagnosticeren. | | Antilichaam | Een Y-vormig eiwit dat door het immuunsysteem wordt geproduceerd als reactie op de aanwezigheid van een antigeen, om dit antigeen te neutraliseren of te markeren voor vernietiging. | | Antigeen | Een stof die een immuunreactie kan opwekken, meestal een vreemd molecuul zoals een deel van een bacterie of virus. | | Cytopathogeen effect | Veranderingen in cellen veroorzaakt door een virusinfectie, die onder de microscoop zichtbaar zijn. | | Elektronenmicroscopie (EM) | Een microscopische techniek die elektronenbundels gebruikt om beelden met zeer hoge resolutie te verkrijgen, waardoor extreem kleine structuren zoals virussen zichtbaar worden. | | Fluorescentiemicroscopie | Een microscopische techniek die gebruik maakt van fluorescentie om specifieke structuren of moleculen zichtbaar te maken, vaak na kleuring met fluorescerende stoffen. | | FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) | Een moleculaire techniek die fluorescerende sondes gebruikt om specifieke DNA- of RNA-sequenties in cellen of weefsels te lokaliseren. | | Protozoa | Eencellige micro-organismen die tot het rijk van de Protista behoren en zich onderscheiden van bacteriën en schimmels. | | Moleculaire amplificatie | Technieken zoals PCR die gebruikt worden om grote hoeveelheden van specifieke nucleïnezuren te produceren uit een kleine starthoeveelheid. | | MRSA (Meticilline-Resistente Staphylococcus Aureus) | Een type Staphylococcus aureus bacterie dat resistent is tegen meticilline en andere bèta-lactam antibiotica. | | Vensterperiode (Window Phase) | De tijdsperiode tussen het moment van infectie en het moment waarop de infectie detecteerbaar is door laboratoriumtests, zoals serologie. | | Titer | De hoogste verdunning van een serum of andere vloeistof waarbij nog een reactie optreedt, vaak gebruikt om de concentratie van antilichamen aan te geven. | | SCID (Severe Combined Immunodeficiency) | Een groep zeldzame genetische aandoeningen die leiden tot een ernstig defect in de ontwikkeling en functie van het immuunsysteem. | | Lavage | Een spoeling van een lichaamsholte of wond met vloeistof om afvalstoffen, pus of micro-organismen te verwijderen. | | Kweekbodem | Een medium dat wordt gebruikt om micro-organismen te laten groeien in het laboratorium, en dat voedingsstoffen, mineralen en andere elementen bevat. | | Selectieve bodems | Kweekbodems die zo zijn samengesteld dat ze de groei van bepaalde micro-organismen bevorderen terwijl de groei van andere wordt onderdrukt. | | Differentiële bodems | Kweekbodems die specifieke biochemische reacties mogelijk maken die visueel worden waargenomen, vaak door kleurveranderingen, om verschillende soorten micro-organismen te onderscheiden. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedcellen, wat zichtbaar kan zijn op bepaalde kweekbodems. | | MALDI-TOF Massaspectrometrie | Een techniek die wordt gebruikt voor de snelle identificatie van micro-organismen door hun eiwitprofiel te analyseren met behulp van massaspectrometrie. | | Urease test | Een biochemische test die de aanwezigheid van het enzym urease in bacteriën detecteert, dat ureum kan afbreken. | | Obligaat intracellulaire parasieten | Micro-organismen die alleen kunnen groeien en zich vermenigvuldigen binnen de levende cellen van een gastheer. | | Commensale flora | Micro-organismen die op of in een gastheer leven zonder ziekte te veroorzaken en mogelijk voordelen bieden aan de gastheer. | | Enteropathogenen | Pathogenen die infecties van het spijsverteringskanaal veroorzaken. | | MRSA screening | Een test die wordt uitgevoerd om de aanwezigheid van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) bij een patiënt te detecteren, vaak bij opname in het ziekenhuis. | | Pre-analytische kwaliteit | De kwaliteit van een monster vóór de daadwerkelijke laboratoriumanalyse, inclusief afname, transport en opslag. | | Virussen | Kleine infectieuze agentia die zich alleen kunnen vermenigvuldigen binnen de levende cellen van andere organismen. | | Mycobacteriën | Een geslacht van bacteriën dat bekend staat om zijn taaie celwand, waaronder Mycobacterium tuberculosis, de veroorzaker van tuberculose. | | Mycoplasmata | Een geslacht van bacteriën die geen celwand hebben en daardoor unieke groeieigenschappen vertonen en resistent zijn tegen veel antibiotica. | | Chlamydia | Een geslacht van bacteriën die obligaat intracellulaire parasieten zijn en verschillende infecties bij mensen kunnen veroorzaken. | | Anaeroben | Micro-organismen die kunnen groeien in afwezigheid van zuurstof. | | Gisten | Eencellige schimmels die zich aseksueel voortplanten door knopvorming. | | Schimmels | Eukaryote micro-organismen die zich onderscheiden van bacteriën en planten, waaronder gisten en schimmels. | | Protozoa | Eencellige micro-organismen die tot het rijk van de Protista behoren en zich onderscheiden van bacteriën en schimmels. | | Lumbaal vocht | Vocht dat wordt afgenomen uit de ruimte rond het ruggenmerg via een lumbaalpunctie. | | Helicobacter pylori | Een bacterie die voornamelijk het slijmvlies van de maag infecteert en een belangrijke oorzaak is van maagzweren en gastritis. | | Borrelia burgdorferi | De bacterie die de ziekte van Lyme veroorzaakt. | | EBV (Epstein-Barr Virus) | Een veelvoorkomend virus dat de ziekte van mononucleosis (klierkoorts) kan veroorzaken. | | CMV (Cytomegalovirus) | Een veelvoorkomend virus dat deel uitmaakt van de herpesvirussen en bij gezonde personen zelden symptomen veroorzaakt, maar ernstige ziekten kan geven bij immuungecompromitteerde personen. | | HIV (Human Immunodeficiency Virus) | Het virus dat aids veroorzaakt. | | HBV (Hepatitis B Virus) | Een virus dat hepatitis B veroorzaakt, een leverinfectie. | | HCV (Hepatitis C Virus) | Een virus dat hepatitis C veroorzaakt, een leverinfectie. | | HSV (Herpes Simplex Virus) | Een virus dat herpesinfecties kan veroorzaken, zoals koortsblaasjes en genitale herpes. | | HPV (Human Papillomavirus) | Een groep virussen die huid- en slijmvliesinfecties kunnen veroorzaken, waaronder genitale wratten en verschillende vormen van kanker. | | Plasmodium spp. | Een geslacht van parasitaire protozoa die malaria veroorzaken. | | Aspergillus spp. | Een geslacht van schimmels die infecties kunnen veroorzaken, vooral bij immuungecompromitteerde personen. | | Candida | Een geslacht van gisten dat normaal op het lichaam voorkomt maar bij verzwakking tot infecties kan leiden. | | Trichomonas vaginalis | Een protozoaire parasiet die infecties van de vagina kan veroorzaken. | | Bacteriële vaginose | Een disbalans van de normale vaginale flora, veroorzaakt door een overgroei van bepaalde bacteriën. | | Rotavirus | Een virus dat ernstige diarree kan veroorzaken, vooral bij jonge kinderen. | | Respiratoir Syncytieel Virus (RSV) | Een veelvoorkomend ademhalingsvirus dat luchtweginfecties kan veroorzaken, vooral bij zuigelingen en jonge kinderen. | | Influenza | Het influenzavirus, dat griep veroorzaakt. | | C. difficile | Clostridioides difficile, een bacterie die ernstige diarree kan veroorzaken, vooral na antibioticagebruik. | | Legionella | Een geslacht van bacteriën dat de veteranenziekte kan veroorzaken, een ernstige vorm van longontsteking. | | Pneumokok | Streptococcus pneumoniae, een bacterie die longontsteking, hersenvliesontsteking en middenoorontsteking kan veroorzaken. | | Meningokok | Neisseria meningitidis, een bacterie die hersenvliesontsteking en bloedvergiftiging kan veroorzaken. | | E. coli (Escherichia coli) | Een veelvoorkomende bacterie die deel uitmaakt van de normale darmflora, maar sommige stammen kunnen infecties veroorzaken. | | Salmonella | Een geslacht van bacteriën dat voedselvergiftiging en tyfus kan veroorzaken. | | Shigella | Een geslacht van bacteriën dat dysenterie kan veroorzaken. | | P. aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) | Een bacterie die opportunistische infecties kan veroorzaken, vooral bij personen met een verzwakt immuunsysteem. | | Enterobacter | Een geslacht van bacteriën dat opportunistische infecties kan veroorzaken. | | Citrobacter | Een geslacht van bacteriën dat opportunistische infecties kan veroorzaken. | | Streptococcus pyogenes | Een bacterie die keelontsteking (streptokokkenkeel) en andere infecties kan veroorzaken. | | Haemophilus influenzae | Een bacterie die infecties van de luchtwegen kan veroorzaken, waaronder longontsteking en middenoorontsteking. | | S. aureus (Staphylococcus aureus) | Een bacterie die een breed scala aan infecties kan veroorzaken, van huidinfecties tot ernstige systemische infecties. | | Campylobacter | Een geslacht van bacteriën dat voedselvergiftiging kan veroorzaken. | | Viridans streptokokken | Een groep streptokokken die normaal in de mond voorkomen en meestal niet pathogeen zijn. | | Enterobacteriaceae | Een grote familie van gramnegatieve bacteriën die de normale darmflora van veel dieren vormen. | | Gonokokken | Neisseria gonorrhoeae, de bacterie die gonorroe veroorzaakt. | | Candidiase | Een infectie veroorzaakt door Candida-gisten. | | Lues (syfilis) | Een seksueel overdraagbare aandoening veroorzaakt door de bacterie Treponema pallidum. | | Borrelia | Een geslacht van spirocheten dat ziekten zoals de ziekte van Lyme veroorzaakt. | | Nematoden | Rondwormen, een grote groep ongewervelde dieren. | | Filariasen | Infecties veroorzaakt door filariawurm, een type rondworm. | | Schistosomiase | Een tropische ziekte veroorzaakt door platte wormen van het geslacht Schistosoma. | | Lepra | Een chronische infectieziekte veroorzaakt door Mycobacterium leprae. | | Treponema pallidum | De bacterie die syfilis veroorzaakt. | | Zuurvaste kleuring | Een speciale kleuringstechniek die wordt gebruikt om mycobacteriën aan te tonen, die resistent zijn tegen ontkleuring met zuur en alcohol vanwege hun mycolzuurrijke celwand. | | Ziehl-Neelsen kleuring | Een type zuurvaste kleuring die wordt gebruikt om mycobacteriën aan te tonen. | | Auramine kleuring | Een fluorescerende kleuringstechniek die wordt gebruikt om mycobacteriën aan te tonen. | | PMN (Polymorfonucleaire cel) | Een type witte bloedcel, zoals neutrofielen, die een belangrijke rol speelt in de immuunrespons tegen bacteriële infecties. | | Plaveiselcellen | Platte, dunne cellen die de huid en de bekleding van bepaalde lichaamsholtes vormen. | | KVE (Kolonievormende Eenheden) | Een eenheid die wordt gebruikt om het aantal levende bacteriën of andere micro-organismen in een monster aan te geven, gebaseerd op het aantal kolonies dat zich op een kweekbodem ontwikkelt. | | CFU (Colony-Forming Units) | Een synoniem voor KVE. | | 16S RNA gen | Een gen dat in alle bacteriën en archaea voorkomt en vaak wordt gebruikt voor identificatie en classificatie van micro-organismen. | | Microbioom | De verzameling van alle micro-organismen die in of op een bepaald organisme of in een specifieke omgeving leven. | | Sequencen | Het bepalen van de volgorde van nucleotiden in een DNA- of RNA-molecuul. | | Sanger sequencing | Een methode voor DNA-sequencing die vroeger veel werd gebruikt en gebaseerd is op de terminatie van DNA-synthese door dideoxynucleotiden. | | Deep sequencing (next-generation sequencing) | Een verzamelnaam voor verschillende moderne DNA-sequencingtechnologieën die sneller en goedkoper zijn dan Sanger sequencing en de analyse van grote hoeveelheden genetisch materiaal mogelijk maken. | | Antibiogram | Een test die de gevoeligheid van bacteriën voor verschillende antibiotica bepaalt. | | Epitheelcellen | Cellen die het epitheelweefsel vormen, dat de oppervlakken van het lichaam en de organen bekleedt. | | Lumbar puncture | Een medische procedure waarbij een naald in de lumbale regio van de wervelkolom wordt ingebracht om cerebrospinaal vocht (CSF) te verzamelen voor diagnostische doeleinden. | | HBsAg (Hepatitis B surface antigen) | Een oppervlakte-eiwit van het hepatitis B-virus dat wordt gebruikt als marker voor een actieve hepatitis B-infectie. | | p24 Ag | Een eiwit van het HIV-virus dat aanwezig is in het bloed van geïnfecteerde personen en als een vroege marker voor HIV-infectie kan dienen. | | HBV S Ag | Hepatitis B Surface Antigen. | | HPV in situ hybridization | Een techniek die gebruik maakt van fluorescerende sondes om HPV DNA direct in celkernen van weefselmonsters te detecteren. | | CIN3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia grade 3) | Een precancereuze afwijking van de cellen van de baarmoederhals die op een uitstrijkje wordt ontdekt. | | Galactomannan polysaccharide | Een component van de celwand van Aspergillus-schimmels, dat als marker kan dienen voor invasieve aspergillose. | | Sandwich ELISA | Een type ELISA waarbij het antigeen wordt gevangen tussen twee antilichamen. | | Immunochromatografie | Een snelle testmethode die immunologische reacties combineert met chromatografie om antigenen of antilichamen te detecteren. | | Nitrocellulose strip | Een membraan dat wordt gebruikt in immunochromatografische testen om reagentia te immobiliseren en monsters te laten migreren. | | Goudpartikel | Kleine deeltjes goud die worden gebruikt om antilichamen te labelen in immunochromatografische testen, waardoor ze zichtbaar worden. | | Positieve controle | Een test die wordt uitgevoerd met een bekend positief monster om te controleren of de testkit correct werkt. | | Obligaat aeroob | Een organisme dat zuurstof nodig heeft om te groeien. | | Obligaat anaeroob | Een organisme dat alleen kan groeien in afwezigheid van zuurstof. | | Capnophiel | Een micro-organisme dat groeit onder verhoogde CO2-concentraties. | | Logaritmische toename | Een exponentiële groei waarbij de populatie met een constante factor per tijdseenheid toeneemt. | | Agarbodems | Kweekbodems op basis van agar, die een vaste structuur geven waardoor bacteriële kolonies kunnen ontstaan. | | Dillutie | Het proces van het verdunnen van een oplossing of suspensie. | | Morfotypen | De verschillende vormen en structuren van micro-organismen die onder de microscoop zichtbaar zijn. | | Commensale bacteriën | Bacteriën die op of in een gastheer leven zonder ziekte te veroorzaken en mogelijk voordelen bieden aan de gastheer. | | Hemocultuur (bloedkweek) | Een kweek van bloed om de aanwezigheid van bacteriën of schimmels in de bloedbaan te detecteren. | | Contaminant | Een ongewenst micro-organisme dat een monster verontreinigt. | | Diarree | Verhoogde frequentie van stoelgang met een veranderde consistentie, die meestal wordt veroorzaakt door infecties of voedselvergiftiging. | | Urethra | De urinebuis die urine uit de blaas naar buiten voert. | | Vulva | De uitwendige vrouwelijke geslachtsorganen. | | Fluim | Dik slijm dat uit de luchtwegen wordt opgehoest. | | Speeksel | Het speeksel dat in de mond wordt geproduceerd, dat enzymen bevat die de vertering van voedsel helpen starten. | | Etter | Pus, een vloeistof die ontstaat als reactie op infectie. | | Ettervlokjes | Kleine klonten pus die in sputum kunnen voorkomen. | | Enteropathogenen | Pathogenen die infecties van het spijsverteringskanaal veroorzaken. | | Viridans streptokokken | Een groep streptokokken die normaal in de mond voorkomen en meestal niet pathogeen zijn. | | Enterobacteriaceae | Een grote familie van gramnegatieve bacteriën die de normale darmflora van veel dieren vormen. | | Gonokokken | Neisseria gonorrhoeae, de bacterie die gonorroe veroorzaakt. | | MRSA | Meticilline-Resistente Staphylococcus Aureus. | | Multiresistente stammen | Bacteriële stammen die resistent zijn tegen meerdere klassen van antibiotica. | | Immuunsuppressie | Een vermindering van de activiteit van het immuunsysteem, waardoor het lichaam vatbaarder wordt voor infecties. | | Urineweginfectie | Een infectie van de urinewegen, zoals de blaas, nieren of urinebuis. | | Antibioticagebruik | Het gebruik van antibiotica om bacteriële infecties te behandelen. | | Sputum | Slijm dat uit de longen en luchtwegen wordt opgehoest. | | Tuberculose (TBC) | Een infectieziekte veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, die meestal de longen aantast. | | Mycobacteriën | Bacteriën die behoren tot het geslacht Mycobacterium, bekend om hun taaie celwand. | | Mycoplasmata | Een geslacht van bacteriën dat geen celwand heeft. | | Chlamydia | Een geslacht van bacteriën dat obligaat intracellulaire parasieten zijn. | | Glisten | Eencellige schimmels die zich aseksueel voortplanten door knopvorming. | | Virussen | Kleine infectieuze agentia die zich alleen kunnen vermenigvuldigen binnen de levende cellen van andere organismen. | | Protozoa | Eencellige micro-organismen die tot het rijk van de Protista behoren. | | Zeef Kweek | Een kweek op een zeef, vaak gebruikt voor het isoleren van specifieke bacteriën. | | Kweekfles | Een container die wordt gebruikt voor het kweken van micro-organismen. | | Overnacht in broedstoof | Het incuberen van micro-organismen gedurende de nacht in een broedstoof op een optimale temperatuur voor groei. | | Antibiogram | Een test die de gevoeligheid van bacteriën voor verschillende antibiotica bepaalt. | | Moleculaire amplificatie | Technieken zoals PCR die gebruikt worden om grote hoeveelheden van specifieke nucleïnezuren te produceren uit een kleine starthoeveelheid. | | (Reverse transcriptie-) PCR | Een variant van PCR die wordt gebruikt om RNA te amplificeren. | | Nucleïnezuur hybridisatie | Een techniek waarbij een enkelstrengs DNA- of RNA-molecuul hybridiseert (bindt) met een complementaire sequentie. | | DNA | Deoxynucleïnezuur, de drager van genetische informatie. | | RNA | Ribonucleïnezuur, een molecuul dat betrokken is bij de synthese van eiwitten en de expressie van genen. | | Microbioom darm | De verzameling van alle micro-organismen die in de darm leven. | | Genotype | De genetische samenstelling van een organisme. | | HIV | Human Immunodeficiency Virus, het virus dat aids veroorzaakt. | | CMV | Cytomegalovirus, een virus dat deel uitmaakt van de herpesvirussen. | | HSV | Herpes Simplex Virus, een virus dat herpesinfecties kan veroorzaken. | | HBV | Hepatitis B Virus, een virus dat hepatitis B veroorzaakt. | | Aspergillus fumigatus | Een veelvoorkomende schimmel die longinfecties kan veroorzaken, vooral bij immuungecompromitteerde personen. | | Toxoplasmose | Een infectieziekte veroorzaakt door de parasiet Toxoplasma gondii. | | Amoebiase | Een infectieziekte veroorzaakt door amoeben, zoals Entamoeba histolytica. | | Plasmodium falciparum | De meest dodelijke malariaparasiet. | | Nematoden | Rondwormen. | | Filaria | Een type rondworm dat filariasis veroorzaakt. | | Schistosomiase | Een tropische ziekte veroorzaakt door platte wormen van het geslacht Schistosoma. | | Lumbaal vocht | Vocht dat wordt afgenomen uit de ruimte rond het ruggenmerg via een lumbaalpunctie. | | SCID (Severe Combined Immunodeficiency) | Een groep zeldzame genetische aandoeningen die leiden tot een ernstig defect in de ontwikkeling en functie van het immuunsysteem. | | ELISA principe | Het principe achter de ELISA-test, waarbij antigenen of antilichamen worden gedetecteerd door een enzymgekatalyseerde kleurreactie. | | IgM | Immunoglobuline M, een type antilichaam dat wordt geproduceerd tijdens een primaire immuunreactie en meestal wijst op een recente infectie. | | IgG | Immunoglobuline G, een type antilichaam dat de meest voorkomende is in het bloed en een langdurige immuunrespons aangeeft. | | Titer | De hoogste verdunning van een serum of andere vloeistof waarbij nog een reactie optreedt. | | Reactivatie | Het opnieuw actief worden van een latente infectie. | | EBV | Epstein-Barr Virus, een veelvoorkomend virus dat de ziekte van mononucleosis (klierkoorts) kan veroorzaken. | | Polyklonale activatie | De activatie van meerdere B-cellen die verschillende antilichamen produceren. | | CMV | Cytomegalovirus, een virus dat deel uitmaakt van de herpesvirussen. | | Seropositiviteit | De aanwezigheid van antistoffen tegen een bepaald antigeen in het bloed, wat wijst op een eerdere blootstelling aan dat antigeen. | | Ziekte van Lyme | Een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi en wordt overgedragen door teken. | | Borrelia burgdorferi | De bacterie die de ziekte van Lyme veroorzaakt. | | Serotypering | Het bepalen van het serotype van een bacterie, gebaseerd op de antigenen op het oppervlak. | | CMV serologie | Serologisch onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen tegen Cytomegalovirus. | | Toxoplasma serologie | Serologisch onderzoek naar de aanwezigheid van antistoffen tegen Toxoplasma gondii. | | HIV | Human Immunodeficiency Virus, het virus dat aids veroorzaakt. | | HBV | Hepatitis B Virus, een virus dat hepatitis B veroorzaakt. | | HCV | Hepatitis C Virus, een virus dat hepatitis C veroorzaakt. | | Lumbaal vocht | Vocht dat wordt afgenomen uit de ruimte rond het ruggenmerg via een lumbaalpunctie. | | Spontane genezing | Het herstellen van een ziekte zonder medische behandeling. | | HBsAg | Hepatitis B surface antigen. | | DNA PCR | Polymerase Chain Reaction die wordt gebruikt om DNA te detecteren en te amplificeren. | | Antigen | Een stof die een immuunreactie kan opwekken. | | Antilichaam | Een Y-vormig eiwit dat door het immuunsysteem wordt geproduceerd als reactie op de aanwezigheid van een antigeen. | | IgM | Immunoglobuline M, een type antilichaam dat wordt geproduceerd tijdens een primaire immuunreactie. | | IgG | Immunoglobuline G, een type antilichaam dat de meest voorkomende is in het bloed. | | Geelzucht | Een aandoening die wordt gekenmerkt door een gele verkleuring van de huid en het oogwit, vaak veroorzaakt door leverproblemen. |

# Inleiding tot de diagnostiek in de medische microbiologie Dit onderwerp introduceert de algemene principes van diagnostiek in de medische microbiologie, inclusief de taken van het laboratorium, de benodigde monsters en de algemene technieken voor het aantonen van microbiologische etiologie. ### 1.1 De taken van het medisch microbiologisch laboratorium Het medisch microbiologisch laboratorium voert onderzoeken uit op aanvraag van artsen om de volgende vragen te beantwoorden [4](#page=4): * Heeft de patiënt momenteel een infectie? * Wat is de specifieke verwekker van de infectie? * Welke antimicrobiële middelen zijn effectief tegen de verwekker? Daarnaast adviseert het laboratorium over de afname en bewaring van monsters [4](#page=4). De belangrijkste technieken die in het laboratorium worden gebruikt zijn: * Microscopie [4](#page=4). * Kweek en identificatie van micro-organismen [4](#page=4). * Antigendetectie [4](#page=4). * Moleculaire detectietechnieken [4](#page=4). * Serologie (detectie van antilichamen als bewijs van infectie) [4](#page=4). * Antibiogram (besproken bij antibiotica) [4](#page=4). Naast de individuele patiëntenzorg, levert het laboratorium ook waardevolle informatie voor de gemeenschap door middel van resistentiecijfers en epidemiologische gegevens. Technieken zoals 'fingerprinting' en viruskweek worden niet routinematig uitgevoerd [4](#page=4). > **Tip:** De interpretatie van laboratoriumresultaten vereist kennis van de natuurlijke flora en de kinetiek van de immuunreactie [1](#page=1). ### 1.2 Microbiologische etiologie aantonen: met welke technieken? Het aantonen van de microbiologische verwekker van een ziekte is cruciaal, aangezien klinische beelden zelden zo suggestief zijn dat zowel de diagnose als de verwekker direct duidelijk zijn. Zelfs bij schijnbaar duidelijke aandoeningen zoals pyelonefritis, blijft de specifieke verwekker onbekend zonder diagnostisch onderzoek [7](#page=7). Om de microbiologische etiologie aan te tonen, worden verschillende technieken toegepast [7](#page=7): * **Microscopie:** Om specifieke beelden te herkennen [7](#page=7). * **Kweek:** * Op eenvoudige bodems voor bacteriën [7](#page=7). * Celkweek voor virussen en chlamydiae [7](#page=7). * **Non-culture detection:** * Antigendetectie [7](#page=7). * Detectie van het genoom van het micro-organisme [7](#page=7). * **Immuunrespons detectie:** * Serologie (detectie van antilichamen) [7](#page=7). * Huidtest [7](#page=7). Het belang van een juiste staalafname en staalbewaring kan niet genoeg benadrukt worden voor succesvolle diagnostiek. Het aanvraagformulier voor testen is een essentieel document voor het laboratoriumonderzoek [1](#page=1) [5](#page=5). > **Tip:** Klinische ervaring is waardevol, maar in het bijzonder bij gebrek hieraan, biedt diagnostiek houvast [3](#page=3). ### 1.3 Algemene diagnostische methoden De diagnostiek in de medische microbiologie omvat een reeks methoden om pathogenen aan te tonen of om immuniteit tegen een agens aan te tonen. Deze methoden omvatten [1](#page=1) [4](#page=4): * **Microscopie:** Directe visualisatie van micro-organismen [1](#page=1). * **Gramkleuring:** Een specifieke kleuringstechniek om bacteriën te onderscheiden [1](#page=1). * **Kweek:** Het kweken van micro-organismen op geschikte voedingsbodems om ze te laten groeien en identificeren [1](#page=1). * **PCR (Polymerase Chain Reaction):** Een moleculaire techniek voor het amplificeren van specifiek DNA of RNA [1](#page=1). * **ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay):** Een serologische techniek die antistoffen of antigenen kan detecteren [1](#page=1). > **Tip:** De interpretatie van de resultaten vereist kennis van de normale bacteriële flora en de kinetiek van de immuunreactie [1](#page=1). --- # Directe detectiemethoden voor pathogenen Directe detectiemethoden maken het mogelijk pathogenen te identificeren zonder ze eerst te hoeven kweken in vitro, wat vooral nuttig is wanneer micro-organismen klein, moeilijk te kweken of niet kenmerkend zijn. Deze methoden omvatten zowel microscopische als niet-microscopische technieken [16](#page=16) [8](#page=8). ### 2.1 Microscopische methoden Microscopische methoden maken gebruik van verschillende soorten microscopen om micro-organismen te visualiseren [8](#page=8). #### 2.1.1 Gewone lichtmicroscopie Gewone lichtmicroscopie biedt een maximale vergroting tot ongeveer 1000x, waardoor objecten groter dan 0,2 µm zichtbaar zijn [8](#page=8). * **Zonder fixatie en kleuring:** Deze methode kan worden toegepast voor het aantonen van schimmels, parasieten, en bij urineweginfecties, evenals voor een snelle beoordeling van bijvoorbeeld vaginaal uitstrijkje (wet stain) [8](#page=8). * **Met fixatie en kleuring:** Voor een duidelijker beeld van bacteriën, vooral bij een vergroting van 1000x, is een gefixeerd en gekleurd preparaat noodzakelijk [8](#page=8). * **Gramkleuring:** Dit is de meest gebruikte kleuring in de bacteriologie. Het proces omvat het kleuren met kristalviolet, fixatie met lugol, ontkleuren, en een rode tegenkleuring. Grampositieve bacteriën blijven blauw door hun celwandsamenstelling (hoge hoeveelheid peptidoglycaan), terwijl andere bacteriën en cellen rood worden. Gramkleuring is bijzonder krachtig bij vermoeden van meningitis, waar grampositieve diplokokken duiden op pneumokokken (behandeling met ceftriaxone) en gramnegatieve diplokokken op meningokokken (behandeling met penicilline of amoxicilline en preventieve maatregelen voor contactpersonen). Bij andere monsters is de informatie uit gramkleuring vaak minder eenduidig, zoals bij gramnegatieve staven die kunnen wijzen op diverse soorten zoals *E. coli*, *Salmonella*, of *Shigella*. Gramkleuring is meestal niet zinvol bij ontlasting vanwege de aanwezige commensale flora, tenzij pathogenen een zeer afwijkende morfologie hebben [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [8](#page=8). * **Zuurvaste kleuring:** Deze kleuring, waaronder de Ziehl-Neelsen en auramine kleuring, wordt gebruikt voor het opsporen van zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën zoals *M. tuberculosis*. Het principe berust op het onverwijderbaar maken van intracellulaire kleurstoffen door het mycolzuur in de celwand met een zuur-alcohol mengsel. Auramine kleuring, die gebruik maakt van een fluorescerende molecule, wordt afgelezen met een fluorescentiemicroscoop en is sneller en gevoeliger [14](#page=14). Virussen, mycoplasmata en chlamydiae zijn niet zichtbaar met deze technieken; virussen worden indirect zichtbaar gemaakt door hun cytopathogene effect op celculturen [8](#page=8). > **Tip:** De gramkleuring is snel, goedkoop en kan een zeer goede aanduiding van de verwekker geven, met name bij meningitis. Het kan ook informatie verschaffen over inflammatie en staalkwaliteit [15](#page=15). #### 2.1.2 Fluorescentiemicroscopie Fluorescentiemicroscopie maakt het mogelijk om micro-organismen (of weefsels) te detecteren die zijn aangekleurd met een antiserum of probe gelabeld met een fluorescerende marker, zoals bij Fluorescentie In Situ Hybridisatie (FISH). Antigenen van bacteriën en virussen kunnen worden opgespoord door binding met gemerkte antisera (immuno-fluorescentie) [8](#page=8). #### 2.1.3 Elektronenmicroscopie (EM) Voor de visualisatie van virussen is elektronenmicroscopie noodzakelijk, hoewel dit zelden wordt gebruikt in de routine-diagnostiek [8](#page=8). ### 2.2 Niet-microscopische methoden Deze methoden worden gebruikt wanneer lichtmicroscopie niet volstaat vanwege de grootte, verborgen aard of het gebrek aan een typisch voorkomen van het pathogeen. Ze zijn meestal gebaseerd op antilichamen of nucleïnezuur hybridisatie [16](#page=16). #### 2.2.1 Antigen detectie Antigeendetectie methoden richten zich op het aantonen van specifieke antigenen van pathogenen. * **Bacteriën:** Voorbeelden zijn de pneumokokken- of *Legionella*-antigeentest op urine bij verdenking van pneumonie, en de detectie van *C. difficile* toxine in feces bij typische diarree [16](#page=16). > **Voorbeeld:** Een antigeendetectietest kan worden uitgevoerd volgens een sandwich ELISA principe. Hierbij wordt het antigen gevangen door een 'capture' antilichaam. Een tweede antilichaam, gebonden aan een enzym, bindt vervolgens aan het antigen. Detectie vindt plaats op basis van een enzymatische reactie die leidt tot de vorming van een gekleurd substraat [18](#page=18). * **Virussen:** * Feces kan worden getest op rotavirusantigeen bij diarree bij kinderen [17](#page=17). * Respiratoire aspiraten/monsters kunnen worden onderzocht op respiratoir syncytiaal virus (RSV) bij kinderen met bronchiolitis, of op influenza [17](#page=17). * Bloedmonsters kunnen worden getest op antigenen zoals HBV S Ag of HIV p24 Ag om de vensterperiode bij acute infecties te verkorten [17](#page=17). * High-risk humaan papillomavirus (HPV) DNA kan worden aangetoond met in situ hybridisatie op cervicaal specimen [17](#page=17). * **Schimmels:** Galactomannan polysaccharide, een component van de celwand van *Aspergillus* spp., kan in serum worden aangetoond [18](#page=18). * **Protozoa:** Bij verdenking op malaria kan een sneltest voor *Plasmodium* spp. antigeen worden uitgevoerd op bloed [19](#page=19). > **Voorbeeld:** Een antigeendetectietest via immunochromatografie werkt door bloed van de patiënt op een nitrocellulose strip aan te brengen. Een buffer met een gelabeld detectieantilichaam (bijvoorbeeld met gouddeeltjes) stuwt het monster naar detectielijntjes. Bij aanwezigheid van het antigen wordt het gevangen door een 'capture' antilichaam. Een controlelijn zorgt voor de detectie van de reagentia [19](#page=19). #### 2.2.2 Nucleïnezuur hybridisatie (in situ) Nucleïnezuur hybridisatie, met name in situ, kan worden gebruikt voor het aantonen van pathogenen. Een voorbeeld hiervan is de detectie van HPV DNA in cervicaal materiaal [16](#page=16) [17](#page=17). #### Algemene kenmerken van niet-microscopische methoden Deze methoden zijn doorgaans snel, kunnen vaak dezelfde dag nog resultaat geven, en soms zelfs binnen minuten indien dringend. Ze zijn eenvoudig in gebruik en vereisen weinig training. Hoewel ze specifiek zijn en gericht zoeken, kan dit ertoe leiden dat andere oorzaken gemist worden. De gevoeligheid kan bij sommige tests beperkt zijn. Per individueel staal kan de kostprijs relatief hoog zijn en er kan veel afval ontstaan [20](#page=20). --- # Detectiemethoden na kweek en amplificatie Dit onderwerp behandelt de diverse methoden voor het detecteren en identificeren van micro-organismen nadat ze zijn gekweekt en geamplificeerd, inclusief traditionele kweektechnieken, enzymatische en serologische tests, geavanceerde methoden zoals MALDI-TOF, en moleculaire technieken zoals PCR [21](#page=21). ### 3.1 Kweek van micro-organismen: basistechnieken en media De basis voor de detectie van micro-organismen is de kweek, waarbij optimale omstandigheden essentieel zijn voor groei. Deze omstandigheden omvatten een geschikte voedingsbron (suikers, N-bron, mineralen, buffer), temperatuur (circa 36 °C), en atmosferische condities (aeroob, anaeroob, capnophiel). Na een aanpassingsperiode volgt een logaritmische toename van micro-organismen, waardoor ze microscopisch zichtbaar worden [21](#page=21). Er worden verschillende soorten kweekbodems gebruikt: * **Vloeibare kweekbodems:** Deze worden gebruikt om te bepalen of er groei is (+) of niet (-), en dienen vaak voor verder onderzoek van bacteriële kenmerken [22](#page=22). * **Agarbodems:** Op deze bodems ontstaan kolonies, waarbij één bacterie één kolonie vormt. Dit maakt het mogelijk om verschillende soorten in een monster te onderscheiden en biedt reeds suggesties voor identificatie op basis van het kolonie-uiterlijk. Het uitstrijken van een staal in segmenten bevordert de isolatie van afzonderlijke kolonies, wat cruciaal is voor identificatie. Resultaten kunnen semikwantitatief worden gerapporteerd (bijv. groei in zone 1, 2) of kwantitatief als aantal kolonie-vormende eenheden (KVE of CFU) per volume [22](#page=22). Selectieve bodems zijn cruciaal voor het isoleren van specifieke soorten uit een mengflora [23](#page=23): * **Verrijkende bodems:** Bevatten stoffen die de groei van moeilijke soorten bevorderen [23](#page=23). * **Bloedhoudende bodems:** Verbeteren de groei van bepaalde soorten en maken de detectie van hemolyse mogelijk [23](#page=23). * **Selectieve bodems (strikt genomen):** Onderdrukken de groei van ongewenste soorten, waardoor klinisch relevante soorten duidelijker zichtbaar worden [23](#page=23). * **Differentiële bodems:** Bevatten pH-indicatoren of chromogene stoffen, waardoor kolonies verschillende kleuren en uiterlijke kenmerken krijgen [23](#page=23). * **Bodems met antibiotica:** Worden gebruikt om alleen resistente soorten op te sporen, bijvoorbeeld voor screening op MRSA [23](#page=23). Hemolyse van rode bloedcellen is een belangrijk identificatiekenmerk, met name bij streptokokken, en kan leiden tot classificaties als β-hemolytisch, α-hemolytisch (vergroenend), of niet-hemolytisch (γ-hemolytisch) [24](#page=24). ### 3.2 Identificatie van opgegroeide bacteriën De identificatie van bacteriën na kweek gebeurt op basis van diverse eigenschappen [25](#page=25): * **Morfologie:** Gramkleuring en celvorm [25](#page=25). * **Kolonie-uiterlijk:** Grootte, randen, kleur (pigmentatie, indicatorreacties), en geur [25](#page=25). * **Fysiologische en biologische kenmerken:** * Afbraak en/of assimilatie van suikers en aminozuren [25](#page=25). * Groei onder specifieke omstandigheden (temperatuur, pH, zoutconcentratie) [25](#page=25). * Profiel van kenmerkende metabolieten [25](#page=25). * Celwandsamenstelling [25](#page=25). * **Genetisch profiel:** Totaal DNA of ribosomaal RNA [25](#page=25). * **Serologische methoden:** Gebruik van specifieke antilichamen tegen typische antigenen [25](#page=25). #### 3.2.1 Enzymatische en serologische identificatie Enzymatische tests worden gebruikt om de afbraak of productie van specifieke moleculen door bacteriën te meten. Een voorbeeld is de ureasetest, die de splitsing van ureum door een bacterie aantoont, resulterend in alkalinisatie en een kleuromslag van de pH-indicator. Deze tests kunnen geminiaturiseerd worden of geautomatiseerd in zogenaamde 'batterijen' van enzymatische testen [26](#page=26). Serologische identificatie maakt gebruik van agglutinatie met specifieke antilichamen, vaak gebonden aan latexdeeltjes, om de aanwezigheid van specifieke antigenen te detecteren. Dit kan leiden tot zichtbare klontering, wat een snelle indicatie geeft voor de identificatie of typering van bacteriën [26](#page=26). #### 3.2.2 Identificatie met MALDI-TOF massaspectrometrie Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization - Time Of Flight (MALDI-TOF) massaspectrometrie is een relatief nieuwe techniek die sinds ongeveer tien jaar wordt gebruikt in diagnostische laboratoria. De voordelen zijn onder andere de universele toepasbaarheid, waarbij geen voorkennis van de bacteriegroep nodig is, en een significante tijdwinst (resultaten binnen 24 uur, vergeleken met 48 uur voor klassieke methoden) [27](#page=27). Het principe berust op het fragmenteren van bacteriële eiwitten met een laser na fixatie op een drager (matrix). De fragmenten worden gescheiden op basis van hun massa-lading-verhouding in een Time Of Flight (TOF) buis. Het resulterende piekenpatroon (spectrum) wordt vergeleken met een database van referentie-spectra om de bacterie te identificeren [28](#page=28) [29](#page=29). > **Tip:** MALDI-TOF massaspectrometrie reduceert de identificatietijd aanzienlijk, wat vooral voordelig is bij langzame groeiers of moeilijk te identificeren soorten [27](#page=27). ### 3.3 Kweek van moeilijker kweekbare micro-organismen Sommige micro-organismen vereisen specifieke kweekomstandigheden of zijn überhaupt moeilijk of niet in vitro te kweken [31](#page=31). * **Anaeroben:** Vereisen kweekomstandigheden zonder zuurstof, ook tijdens transport (#page=31, 32). Zuurstof moet strikt worden geweerd [31](#page=31) [32](#page=32). * **Trage groeiers of niet op klassieke bodems:** * **Mycobacteriën:** Groei kan weken duren [31](#page=31). * **Mycoplasmata:** Vormen microscopische kolonies op speciale media [31](#page=31). * **Chlamydia:** Komen alleen in cellijnen, waarbij de aanwezigheid aangetoond kan worden door glycogeenbevattende inclusies te kleuren (#page=31, 33) [31](#page=31) [33](#page=33). * **(Bijna) onkweekbare bacteriën:** Sommige, zoals *Mycobacterium leprae* en *Treponema pallidum*, groeien wel in dieren maar niet in vitro. Andere zijn helemaal niet kweekbaar [31](#page=31). * **Schimmels en gisten:** Groeien soms op bacteriële bodems, maar vaak zijn selectieve bodems nodig. Groei kan langzamer zijn dan bij bacteriën [31](#page=31). * **Virussen:** Vereisen cellijnen als gastheer (obligate parasieten). Detectie gebeurt via cytopathogeen effect of immunodetectie/hybridisatie. Sommige virussen zijn onkweekbaar. Dit proces is tijdrovend, bewerkelijk en duur, en wordt in de praktijk steeds vaker vervangen door moleculaire detectiemethoden [31](#page=31). * **Protozoa:** Meestal niet kweekbaar voor routine diagnostiek [31](#page=31). ### 3.4 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek De interpretatie van kweekresultaten is sterk afhankelijk van de klinische vraag en het type staal. Het doel is niet om alle aanwezige bacteriën te identificeren, maar om de klinisch relevante pathogenen op te sporen [34](#page=34). Strategieën per staaltype: * **Type 1 (Plaatsen zonder normale flora, bv. bloed, gewrichtsvocht):** De aanwezigheid van een bacterie wordt vrijwel altijd als pathogeen beschouwd. Voorzorgsmaatregelen tijdens afname (aseptisch, desinfectie) zijn cruciaal om contaminatie te minimaliseren. Huidbewoners die als contaminanten worden gevonden, worden meestal niet als pathogeen geïnterpreteerd, tenzij bij immuungecompromitteerde patiënten of met protheses. Bij hemoculturen is het volume van de bodem en het bloed groot om remmende stoffen te neutraliseren en lage aantallen bacteriën te detecteren, wat interpretatie soms bemoeilijkt door potentiële contaminanten [36](#page=36). * **Type 2 (Plaatsen die passeren langs normale flora, bv. sputum, urine):** Maatregelen tijdens afname, transport en verwerking zijn gericht op het minimaliseren van contaminatie uit de normale flora. Snel transport is belangrijk om de bacteriegroei of -sterfte te voorkomen en het mengen van speeksel met etter (bij sputum) te beperken. In het laboratorium worden kwantitatieve kweken uitgevoerd, waarbij lage aantallen vaak niet de verwekker zijn. Indicatoren voor staalkwaliteit zijn het aantal plaveiselcellen (veel duidt op speekselcontaminatie) en neutrofielen (veel duidt op infectie) [37](#page=37). * **Type 3 (Monsters met pathogenen tussen commensale flora, bv. feces, keeluitstrijkje):** Het is essentieel om de specifieke pathogenen te kennen die geassocieerd zijn met de locatie en symptomen. Selectieve bodems worden gebruikt om potentiële pathogenen op te sporen. Kwantificering kan belangrijk zijn bij overgroei, zoals bij *Candida* infecties. Screening op multiresistente stammen (bv. MRSA) is ook een vorm van detectie in dit type monster [38](#page=38). > **Belangrijk:** Communicatie met de microbioloog over de klinische context, reisgeschiedenis, symptomen of antibioticagebruik is cruciaal voor een juiste interpretatie. Pre-analytische kwaliteit (correcte staalafname en -transport) is fundamenteel voor betrouwbare resultaten [38](#page=38). ### 3.5 Belang van tijd bij diagnose door kweek De analysetijd voor microbiologische onderzoeken op basis van kweek is doorgaans langer dan voor chemische bepalingen [39](#page=39). * **Gewone bacteriën:** Microscopie kan minuten tot uren duren. Kweek en identificatie met klassieke testen duren doorgaans 24-48 uur (inclusief incubatie 's nachts). MALDI-TOF kan de identificatie soms op dezelfde dag afronden. Antibiogrammen vereisen eerst groei en duren nog eens 48 uur. Globaal is dit 2-3 dagen, maar tussentijdse informatie kan wel beschikbaar zijn. Transporttijd, sluitingstijden van het lab en de complexiteit van bepaalde micro-organismen kunnen de analysetijd verlengen tot 3-5 dagen [39](#page=39). * **Virussen, mycobacteriën, mycoplasmata, anaeroben:** Deze organismen vereisen vaak langere en complexere kweekprocedures. Indien mogelijk, wordt voor deze groepen de voorkeur gegeven aan snellere, niet-kweekgebaseerde technieken [39](#page=39). ### 3.6 Detectie na moleculaire amplificatie Moleculaire detectietechnieken, voornamelijk gebaseerd op PCR of reverse transcriptie-PCR (RT-PCR), bieden gevoelige en specifieke methoden voor de detectie van micro-organismen [40](#page=40). * **Principe:** Vaak kwantitatief, vereist staalvoorbereiding en strenge voorzorgen tegen moleculaire contaminatie om valspositieve resultaten te voorkomen [40](#page=40). * **Toepassingen:** Breed toepassingsgebied voor alle soorten pathogenen [40](#page=40). * **Bacteriën:** Detectie van de aanwezigheid (bv. 16S RNA gen PCR), identificatie van moeilijk kweekbare organismen (bv. mycobacteriën), detectie van resistentiegenen, stamtypering (bv. in ziekenhuishygiëne), en onderzoek naar diversiteit van flora (microbioom). Kan direct op staal of in combinatie met kweek [41](#page=41). * **Virussen:** Detectie en kwantificering (bv. HIV, CMV, HSV, HBV), en typering van virale varianten of bepaling van antivirale resistentie op genetisch niveau. Meestal direct op staal [41](#page=41). * **Schimmels:** Detectie van aanwezigheid (bv. *Aspergillus fumigatus*). Meestal direct op staal (respiratoir) [41](#page=41). * **Protozoa:** Detectie van aanwezigheid (bv. toxoplasmose, amoebiase, *Plasmodium falciparum*). Direct op staal (biopten, feces, bloed) [41](#page=41). * **Wormen:** Detectie van aanwezigheid (bv. nematoden, filariasen, schistosomiase). Direct op staal (feces, serum) [41](#page=41). * **Voordelen:** Zeer specifiek en gevoelig, wat zowel een voor- als een nadeel kan zijn [40](#page=40). * **Evolutie:** Richting automatisering en beschikbaarheid voor individuele stalen, waardoor urgente analyses mogelijk worden. Kan gecombineerd worden met sequencing (Sanger of deep sequencing) [40](#page=40). --- # Serologische diagnostiek Serologische diagnostiek maakt gebruik van het opsporen van antilichamen in serum of ander lichaamsvocht om een infectie of eerdere blootstelling aan een pathogeen te identificeren. Deze methoden, vaak gebaseerd op het ELISA-principe, kunnen relatief snel resultaten opleveren [42](#page=42). ### 4.1 Principes van serologische diagnostiek Serologisch onderzoek richt zich op de detectie van specifieke antistoffen in lichaamsvloeistoffen. Antilichamen zijn relatief stabiel en kunnen daarom worden opgespoord in serummonsters die langere tijd bewaard zijn, zowel in de koelkast als ingevroren. De detectie van antilichamen is een indirecte manier om een infectie aan te tonen, aangezien het aangeeft dat het immuunsysteem heeft gereageerd op een pathogeen, maar geeft op zichzelf geen informatie over de huidige aanwezigheid van het pathogeen. Een goed functionerend immuunsysteem is noodzakelijk voor antistofproductie [42](#page=42) [43](#page=43). Een typische enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) voor antilichaamdetectie omvat het coaten van een antigeen op een plastic drager. Vervolgens wordt patiëntenserum toegevoegd, waarna detectie plaatsvindt met een enzym-gebonden anti-immuunglobuline (bijvoorbeeld anti-IgM of anti-IgG). De toevoeging van een substraat leidt tot een kleurreactie die optisch gedetecteerd kan worden [42](#page=42). ### 4.2 Interpretatie van serologische profielen #### 4.2.1 IgM en IgG antistoffen * **IgM antistoffen:** Wijzen doorgaans op een recente infectie. Ze worden meestal binnen een week na infectie detecteerbaar, pieken binnen twee weken, en worden na enkele maanden weer negatief. Het is belangrijk om te realiseren dat de infectie al aanwezig kan zijn en de patiënt besmettelijk kan zijn voordat diagnostische testen positief worden; dit wordt de vensterperiode of window phase genoemd. Gevoeligere tests, zoals PCR, kunnen helpen deze periode te verkorten, maar een vensterperiode blijft bestaan. Voorbeeld: bij HIV infectie is PCR binnen ongeveer tien dagen positief, terwijl serologie gemiddeld pas na drie weken positief wordt [43](#page=43). * **IgG antistoffen:** Worden meestal pas na meer dan een week detecteerbaar. Ze kunnen vaak levenslang aanwezig blijven, hoewel dit varieert afhankelijk van de specifieke infectie [43](#page=43). #### 4.2.2 Titerbepaling Serologisch onderzoek kan kwalitatief (positief of negatief) of kwantitatief (titer) worden uitgevoerd. Titerbepalingen, met name voor IgG, kunnen nuttig zijn. Een viervoudige toename van de antilichaamconcentratie in twee opeenvolgende serummonsters, met minimaal twee weken ertussen, kan wijzen op een recente infectie. IgG en soms IgM titers kunnen ook stijgen bij reactivatie van een latente infectie [43](#page=43). #### 4.2.3 Specifieke situaties en valse resultaten * **Polyklonale activatie:** Bij infectie met bijvoorbeeld het Epstein-Barr virus (EBV) kunnen IgM-titers tegen verschillende antigenen stijgen door polyklonale activatie van B-cellen [44](#page=44). * **Affiniteitsbepaling:** Soms wordt de affiniteit van aanwezige IgG-antilichamen bepaald, bijvoorbeeld bij CMV-seropositiviteit bij zwangere vrouwen [44](#page=44). * **Vals negatieve resultaten:** Kunnen optreden bij patiëntengroepen die minder goed antistoffen vormen, zoals neonaten, hoogbejaarden en immuungecompromitteerde personen [44](#page=44). * **Vals positieve resultaten:** Kunnen voorkomen bij patiënten die antistoffen "passief" hebben ontvangen, zoals neonaten via transplacentair transport en moedermelk (detecteerbaar tot 6 maanden na geboorte), of na transfusie met plasma-houdende producten of immunoglobulines [44](#page=44). > **Tip:** Let bij het interpreteren van serologische profielen op de evolutie van zowel IgM als IgG antistoffen over tijd. Een snelle en sterke respons, vergelijkbaar met die bij vaccinatie, kan optreden bij herinfectie. De affiniteit van IgG-antilichamen stijgt doorgaans bij latere antwoordgolven [43](#page=43). > **Example:** Bij een Hepatitis B virusinfectie met spontane genezing, kan men een specifieke serologische evolutie waarnemen met variaties in antigen- en antilichaamtiters over de tijd, inclusief IgM en IgG. De infectieuze periode (HBsAg-positief) kan voorafgaan aan symptomen zoals geelzucht. DNA PCR kan het virus 1-2 weken voor de detectie van HBsAg in serum aantonen [44](#page=44). ### 4.3 Toepassingsgebied van serologische diagnostiek Serologische diagnostiek heeft diverse toepassingen: 1. **Virale infecties:** Wordt vooral ingezet voor virussen vanwege de vaak chronische aard van de infectie en de directe link tussen de kiem en de ziekte. Bij bacteriën is het nut beperkter, hoewel het relevant is voor de diagnostiek van syfilis en de ziekte van Lyme [45](#page=45). 2. **Screening en vaccinatiestatus:** Nuttig voor het screenen op dragerschap van infectieziekten (bijv. HIV, HBV, HCV) en voor het opvolgen van de vaccinatiestatus (bijv. HBV) [45](#page=45). 3. **Individuele diagnostiek:** Voor het diagnosticeren van doorgemaakte infecties, inclusief mogelijke intracerebrale infecties door analyse van lumbaal vocht; hoge lokale titers wijzen op lokale antistofproductie [45](#page=45). 4. **Preventie:** Gebruikt voor preventieve doeleinden, zoals CMV- en Toxoplasma-serologie voor zwangere vrouwen [45](#page=45). ### 4.4 Voordelen en beperkingen **Voordelen:** * Snel en kosteneffectief [45](#page=45). * Over het algemeen zeer specifiek en gevoelig voor de belangrijkste pathogenen [45](#page=45). * Antilichamen zijn stabiel in vitro [45](#page=45). * Voor specifieke infecties of vraagstellingen bestaat een eigen strategie van serologische testen, soms in combinatie met andere methoden [45](#page=45). **Beperkingen:** * De belangrijkste beperking is dat serologie indirect contact met een pathogeen aantoont en geen directe informatie geeft over de huidige aanwezigheid van de kiem. Dit is uiteraard minder problematisch voor pathogenen die per definitie niet of nauwelijks uit het lichaam worden geëlimineerd, zoals HIV [45](#page=45). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Diagnostiek | Het proces van het identificeren van een ziekte of aandoening door middel van symptomen, tests en andere medische informatie. In de medische microbiologie richt dit zich op het aantonen van infectieuze agentia en de immuunreactie van de patiënt. | | Staalafname | Het proces waarbij biologisch materiaal (zoals bloed, urine of weefsel) wordt verzameld van een patiënt met als doel dit te onderzoeken in een laboratorium. De correctheid van de afname is cruciaal voor betrouwbare resultaten. | | Staalbewaring | Het correct bewaren van verzameld biologisch materiaal om de integriteit ervan te behouden en degradatie van pathogenen of moleculen te voorkomen, totdat het voor onderzoek wordt gebruikt. | | Pathogenoom | De volledige set van genen van een pathogeen organisme, die informatie bevat over zijn virulentiefactoren, resistentiemechanismen en andere eigenschappen die bijdragen aan ziekte. | | Immuniteit | De weerstand van het lichaam tegen ziekteverwekkers of schadelijke stoffen, opgebouwd door het immuunsysteem. Dit kan worden aangetoond door de aanwezigheid van specifieke antilichamen of andere immuunmarkers. | | Microscopie | Het gebruik van een microscoop om structuren te bekijken die te klein zijn om met het blote oog te zien, zoals bacteriën, schimmels en cellen. Verschillende typen microscopen en kleuringen bieden diverse visualisatiemogelijkheden. | | Gramkleuring | Een differentiële kleuringstechniek die bacteriën indeelt in twee hoofdgroepen: Gram-positief (paars) en Gram-negatief (rood), gebaseerd op de samenstelling van hun celwand. | | Kweek | Het proces waarbij micro-organismen in een laboratoriumomgeving worden vermeerderd op een voedingsbodem om hun aanwezigheid, aantal en specifieke kenmerken te kunnen bestuderen. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculaire techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA- of RNA-sequenties exponentieel te amplificeren, waardoor zelfs kleine hoeveelheden genetisch materiaal detecteerbaar worden. Dit is essentieel voor het aantonen van pathogenen die moeilijk te kweken zijn. | | ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) | Een veelgebruikte immunologische test die de aanwezigheid van antigenen of antilichamen in een monster detecteert door middel van enzymgekoppelde reacties. Het resultaat wordt vaak visueel waargenomen door een kleurverandering. | | Natuurlijke flora | De gemeenschap van micro-organismen die normaal gesproken op en in het menselijk lichaam leven zonder ziekte te veroorzaken. Kennis van de natuurlijke flora is belangrijk om onderscheid te maken tussen commensalen en pathogenen. | | Kinetiek van de immuunreactie | De tijdsafhankelijke processen van de immuunrespons, inclusief de initiatie, ontwikkeling en afname van de productie van immuunmoleculen zoals antilichamen en de activatie van immuuncellen. | | Antigeendetectie | Een diagnostische methode die gericht is op het aantonen van specifieke antigenen van een pathogeen. Dit kan bijvoorbeeld via immuno-fluorescentie of ELISA. | | Moleculaire detectietechnieken | Een brede categorie van technieken die gericht zijn op het detecteren van genetisch materiaal (DNA of RNA) van pathogenen, zoals PCR en in situ hybridisatie. | | Antilichaam | Een eiwit dat door het immuunsysteem wordt geproduceerd als reactie op de aanwezigheid van een antigeen. Antilichamen helpen bij het neutraliseren of elimineren van pathogenen. | | Antibiogram | Een test die de gevoeligheid van een bacterie bepaalt voor verschillende antibiotica. Dit helpt bij het kiezen van de meest effectieve behandeling voor een bacteriële infectie. | | Epidemologie | De studie van de verspreiding, oorzaken en effecten van ziekten in populaties. In de microbiologie is dit relevant voor het monitoren van resistentiepatronen en uitbraken. | | Cytopathogeen effect | Veranderingen in cellen die worden veroorzaakt door een virale infectie. Deze veranderingen, zoals celdood of abnormale celvorming, kunnen zichtbaar zijn onder de microscoop en duiden op de aanwezigheid van een virus. | | Fluorescentiemicroscoop | Een microscoop die gebruikmaakt van fluorescentie om objecten te verlichten en te detecteren. Dit maakt het mogelijk om specifieke structuren of micro-organismen te visualiseren wanneer ze gemerkt zijn met fluorescerende stoffen. | | FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) | Een moleculaire techniek die fluorescent gelabelde sondes gebruikt om specifieke DNA- of RNA-sequenties direct in cellen of weefsels te lokaliseren en te visualiseren. | | Electronenmicroscopie (EM) | Een microscooptechniek die elektronenbundels gebruikt om zeer gedetailleerde beelden van structuren op nanometerschaal te verkrijgen. Dit is essentieel voor het bestuderen van virussen die te klein zijn voor lichtmicroscopie. | | Zuurvaste kleuring | Een speciale kleuringstechniek, zoals Ziehl-Neelsen, die wordt gebruikt om zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën, te detecteren. Deze bacteriën hebben een unieke celwand die ongevoelig is voor ontkleuring met zuur-alcohol. | | Mycobacteriën | Een geslacht van bacteriën die bekend staan om hun zuurvaste celwand, waaronder Mycobacterium tuberculosis, de belangrijkste verwekker van tuberculose. | | PMN (Polymorfonucleaire leukocyten) | Een type witte bloedcel, zoals neutrofielen, die een belangrijke rol speelt in de immuunrespons tegen bacteriële infecties. De aanwezigheid van veel PMN in een monster kan wijzen op inflammatie of infectie. | | Commensale flora | Micro-organismen die normaal gesproken op of in een gastheer leven zonder deze te schaden. Ze kunnen een belangrijke rol spelen in de gezondheid van de gastheer. | | Staalvoorbereiding | De reeks stappen die nodig zijn om een biologisch monster klaar te maken voor analyse, inclusief eventuele extractie, concentratie of zuivering van het doelmolecuul of pathogeen. | | Amplificatie | Het proces van het vermenigvuldigen van een genetisch materiaal (DNA of RNA) of een specifiek molecuul. Dit wordt vaak gedaan om detecteerbaar te maken wat in lage concentraties aanwezig is. | | Kweekbodem | Een medium dat voedingsstoffen bevat en wordt gebruikt om de groei van micro-organismen in een laboratoriumomgeving te ondersteunen. Bodems kunnen verschillen in samenstelling om specifieke soorten te bevorderen. | | Kolonies | Zichtbare groepen micro-organismen die ontstaan uit één enkele bacterie of spore die zich vermenigvuldigt op een vaste kweekbodem. | | KVE (Kolonievormende eenheden) / CFU (Colony-Forming Units) | Een eenheid die wordt gebruikt om het aantal levensvatbare bacteriën of schimmels in een monster te kwantificeren. Elke KVE/CFU wordt verondersteld te resulteren in één zichtbare kolonie. | | Selectieve bodems | Kweekbodems die specifieke componenten bevatten om de groei van bepaalde micro-organismen te bevorderen en de groei van andere te onderdrukken, waardoor klinisch relevante pathogenen beter geïsoleerd kunnen worden. | | Differentieel maken | Het toevoegen van indicatoren aan een kweekbodem die verandering van kleur vertonen op basis van de biochemische activiteit van de groeiende micro-organismen, wat helpt bij identificatie. | | Hemolyse | Het afbreken van rode bloedcellen. Dit is een kenmerk dat bij bepaalde bacteriën, zoals streptokokken, kan worden waargenomen op bloedagar en helpt bij hun identificatie. | | Urease test | Een biochemische test om te bepalen of een bacterie het enzym urease produceert, dat ureum kan afbreken tot ammoniak. Dit leidt tot een pH-verandering die detecteerbaar is met een indicator. | | MALDI-TOF Massaspectrografie | Een techniek die wordt gebruikt voor de snelle en nauwkeurige identificatie van micro-organismen door het analyseren van de massaspectra van hun eiwitten. Dit is een belangrijke aanwinst in de diagnostiek. | | Vacuüm | Een ruimte waarin de luchtdruk extreem laag is. In massaspectrografie wordt vacuüm gebruikt om de vlucht van ionen te vergemakkelijken en interferentie te minimaliseren. | | Massato charge ratio ($m/z$) | De verhouding tussen de massa en de lading van een ion. In massaspectrometrie wordt deze verhouding gebruikt om de identiteit van moleculen te bepalen. | | Spektrale representatie | Een grafische weergave van de ionen die worden gedetecteerd door een massaspectrometer, met pieken die overeenkomen met specifieke $m/z$ waarden. Dit "vingerafdruk" helpt bij identificatie. | | Database van referentie MS-spectra | Een verzameling van massaspectra van bekende micro-organismen die wordt gebruikt om de spectrum van een onbekend monster te vergelijken en een identificatie te verkrijgen. | | Anaeroben | Micro-organismen die groeien en zich vermenigvuldigen in afwezigheid van zuurstof. Speciale kweekomstandigheden zijn vereist voor hun isolatie en identificatie. | | Cellijnen | Gekweekte cellen die in het laboratorium worden gebruikt voor diverse doeleinden, waaronder de kweek van virussen en andere intracellulaire pathogenen die niet op standaard kweekbodems groeien. | | Inclusielichaampjes | Structuren die zich in de celkern of het cytoplasma van een gastheercel bevinden en worden gevormd als gevolg van een infectie, zoals door virussen of chlamydia. Hun aanwezigheid kan diagnostisch zijn. | | Lugolkleuring | Een kleuring die wordt gebruikt om glycogeen aan te tonen. In de context van chlamydiainfecties wordt het gebruikt om glycogeenbevattende inclusies in geïnfecteerde cellen te visualiseren. | | Viridans streptokokken | Een groep Gram-positieve bacteriën die normaal gesproken deel uitmaken van de orale flora. Ze veroorzaken zelden significante infecties, tenzij in specifieke omstandigheden. | | Enterobacteriaceae | Een grote familie van Gram-negatieve bacteriën die de darmen van mensen en dieren bewonen. Sommige soorten zijn pathogeen en kunnen infecties veroorzaken. | | Enteropathogenen | Micro-organismen die darminfecties veroorzaken, leidend tot diarree en andere gastro-intestinale klachten. Voorbeelden zijn Salmonella, Shigella en Campylobacter. | | Enterococcitis | Infectie veroorzaakt door enterokokken, die normaal gesproken in de darmen leven. Ze kunnen echter infecties veroorzaken in andere delen van het lichaam, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. | | MRSA (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus) | Een stam van Staphylococcus aureus die resistent is tegen methicilline en veel andere antibiotica. Dit is een belangrijke oorzaak van nosocomiale infecties. | | Multiresistente stammen | Bacteriën die resistent zijn tegen meerdere klassen van antibiotica. Dit vormt een groeiend probleem in de gezondheidszorg. | | Pre-analytische kwaliteit | De kwaliteit van een monster vóór de daadwerkelijke laboratoriumanalyse. Een lage pre-analytische kwaliteit, zoals onjuiste afname of opslag, kan leiden tot onbetrouwbare resultaten. | | Moleculaire amplificatie | Technieken zoals PCR die worden gebruikt om specifieke genetische sequenties te vermenigvuldigen. Dit maakt het mogelijk om pathogenen op te sporen die in zeer lage concentraties aanwezig zijn. | | Reverse transcriptie PCR (RT-PCR) | Een variant van PCR die wordt gebruikt om RNA te detecteren en te amplificeren. Dit is essentieel voor de analyse van RNA-virussen. | | DNA-hybridisatie | Een techniek waarbij een gelabelde DNA-probe bindt aan een complementaire DNA-sequentie in een monster, wat de aanwezigheid van een specifieke sequentie aangeeft. | | 16S RNA gen | Een gen dat aanwezig is in alle bacteriën en archaea. De sequentie van het 16S rRNA-gen wordt vaak gebruikt voor taxonomische classificatie en identificatie van bacteriën. | | Genotypering | Het bepalen van de genetische samenstelling van een organisme, wat kan worden gebruikt voor het typeren van stammen en het traceren van infectiebronnen. | | Microbioom | De collectieve genetische informatie van alle micro-organismen die in een bepaalde omgeving leven, zoals de menselijke darm. Studies naar het microbioom helpen bij het begrijpen van de rol van microben bij gezondheid en ziekte. | | Virus serotypering | Het classificeren van virussen op basis van hun antigenische eigenschappen, vaak met behulp van specifieke antilichamen. Dit helpt bij het volgen van virale evolutie en de impact van vaccins. | | Serologie | Een tak van de geneeskunde die zich bezighoudt met de studie van serum en de antilichamen die het bevat. Serologische tests worden gebruikt om infecties en auto-immuunziekten te diagnosticeren. | | Lumbaal vocht | Vocht dat wordt verkregen uit de lumbale punctie, ook wel bekend als ruggenmergsvocht. Het wordt geanalyseerd om infecties of aandoeningen van het centrale zenuwstelsel te diagnosticeren. | | Vensterperiode (window phase) | De periode tussen de initiële infectie met een pathogeen en het moment waarop diagnostische tests, zoals serologie, betrouwbaar positief zijn. | | IgM | Een type antilichaam dat als eerste wordt geproduceerd na blootstelling aan een antigeen. Verhoogde IgM-niveaus duiden meestal op een recente infectie. | | IgG | Een type antilichaam dat de meest voorkomende is in het bloed en de weefselvloeistoffen. IgG-niveaus kunnen wijzen op zowel een recente als een eerdere infectie, en blijven vaak langdurig aanwezig. | | Titer | De hoogste verdunning van een serum of andere vloeistof waarbij een specifieke reactie (bijvoorbeeld met een antigeen of antilichaam) nog aantoonbaar is. Een verhoging van de titer in opeenvolgende monsters kan wijzen op een recente infectie. | | Reactivatie van latente infectie | Het opnieuw actief worden van een infectie die voorheen latent aanwezig was in het lichaam, wat kan leiden tot de ontwikkeling van symptomen en een stijging van antilichaamtiters. | | Polyklonale activatie | De activering van meerdere B-celklonen, resulterend in de productie van een breed scala aan antilichamen. Dit kan optreden bij bepaalde virale infecties, zoals EBV. | | EBV (Epstein-Barr virus) | Een veelvoorkomend virus dat de ziekte van Pfeiffer kan veroorzaken. Het kan ook geassocieerd zijn met andere aandoeningen en leidt tot polyklonale B-celactivatie. | | CMV (Cytomegalovirus) | Een veelvoorkomend virus dat bij gezonde mensen meestal geen symptomen veroorzaakt, maar ernstige problemen kan geven bij immuungecompromitteerden of pasgeborenen. Serologie is belangrijk tijdens zwangerschap. | | SCID (Severe Combined Immunodeficiency) | Een groep zeldzame genetische aandoeningen die leiden tot een ernstig defect in het immuunsysteem, waardoor patiënten zeer vatbaar zijn voor infecties. | | Transplacentair | De overdracht van substanties, zoals antilichamen of pathogenen, van de moeder op de foetus via de placenta. | | Nosocomiale infectie | Een infectie die wordt opgelopen in een ziekenhuis of andere zorginstelling. | | Borrelia burgdorferi | De bacterie die de ziekte van Lyme veroorzaakt, een infectie die wordt overgedragen door teken. Serologie is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel. | | Syfilis | Een seksueel overdraagbare aandoening die wordt veroorzaakt door de bacterie *Treponema pallidum*. Serologische tests zijn cruciaal voor de diagnose. | | Antilichaamtiters | De concentratie van antilichamen in het bloed, uitgedrukt als een titer. Een verandering in deze titer over tijd kan diagnostische informatie verschaffen over een infectie. | | Virale varianten (genotypes) | Verschillende genetische types van hetzelfde virus, die kunnen verschillen in hun virulentie, transmissie of respons op antivirale therapie. | | Antivirale resistentiebepaling | Tests die worden uitgevoerd om te bepalen of een virus resistent is tegen bepaalde antivirale medicijnen. Dit is essentieel voor het kiezen van de juiste behandeling. | | Dengue | Een door muggen overgedragen virusziekte die voorkomt in tropische en subtropische gebieden. Serologische tests kunnen helpen bij de diagnose en het onderscheiden van verschillende serotypes. | | Hepatitis B virus (HBV) | Een virus dat hepatitis B veroorzaakt, een leverinfectie. Serologische markers, zoals HBsAg en anti-HBc, zijn cruciaal voor diagnose en monitoring. | | HIV (Human Immunodeficiency Virus) | Het virus dat AIDS veroorzaakt. Detectie van virale componenten (antigenen, RNA) en antilichamen is essentieel voor diagnose en behandeling. | | HCV (Hepatitis C virus) | Een virus dat hepatitis C veroorzaakt, een leverinfectie. Serologie is de primaire methode voor screening en diagnose. | | Toxoplasma serologie | Serologische tests om de aanwezigheid van antilichamen tegen *Toxoplasma gondii* aan te tonen. Dit is met name belangrijk voor zwangere vrouwen om congenitale toxoplasmose te voorkomen. |

# Algemene principes van diagnostiek in de medische microbiologie Dit onderwerp introduceert de fundamentele principes die ten grondslag liggen aan diagnostiek binnen de medische microbiologie, met een focus op het aantonen van pathogenen of immuniteit door middel van diverse laboratoriumtechnieken [1](#page=1). ### 1.1 Inleiding tot medische microbiologische diagnostiek #### 1.1.1 De taken van het medisch microbiologisch/virologisch laboratorium Het medisch microbiologisch laboratorium heeft als primaire taak het onderzoeken van monsters aangevraagd door een arts. De kernvragen die hierbij centraal staan zijn [4](#page=4): * Heeft de patiënt (nog) een infectie [4](#page=4)? * Wat is de verwekker van de infectie [4](#page=4)? * Welke antimicrobiële middelen zijn effectief tegen de verwekker [4](#page=4)? Daarnaast speelt het laboratorium een adviserende rol met betrekking tot de afname en bewaring van monsters. De gebruikte technieken omvatten microscopie, kweek met identificatie, antigendetectie, moleculaire detectietechnieken, serologie (het aantonen van antilichamen als bewijs van infectie) en het antibiogram. Het antibiogram is niet alleen van belang voor de individuele patiënt, maar ook voor de gemeenschap door het verzamelen van resistentiecijfers en epidemiologische gegevens. Routinematig worden technieken zoals 'fingerprinting' en viruskweek niet altijd uitgevoerd [4](#page=4). Het aanvraagformulier voor testen is een essentieel document voor het laboratoriumonderzoek [5](#page=5). #### 1.1.2 Microbiologische etiologie aantonen: met welke technieken? Vaak is een klinisch beeld niet dusdanig specifiek dat de diagnose en verwekker direct duidelijk zijn. Zelfs bij schijnbaar duidelijke beelden, zoals pyelonefritis, is de verwekker niet altijd meteen gekend. Om de microbiologische etiologie aan te tonen, worden diverse technieken ingezet [7](#page=7): * **Microscopie:** Kan specifieke beelden opleveren [7](#page=7). * **Kweek:** Op eenvoudige bodems voor bacteriën [7](#page=7). * **Celkweek:** Voor de kweek van virussen en chlamydiae [7](#page=7). * **Non-culture detection:** Dit omvat de detectie van antigenen en genomen [7](#page=7). * **Immuunantwoord:** Aangetoond via serologie of huidtesten [7](#page=7). > **Tip:** Klinische ervaring is cruciaal in de diagnostiek, vooral wanneer de resultaten van de testen (nog) niet definitief zijn. Het correct interpreteren van testresultaten vereist kennis van de natuurlijke flora en de kinetiek van de immuunreactie [1](#page=1). ### 1.2 Methoden voor detectie van pathogenen en immuniteit #### 1.2.1 Directe detectie Directe detectiemethoden richten zich op het aantonen van het agens zelf of delen daarvan. ##### 1.2.1.1 Microscopie Microscopische technieken kunnen direct visuele aanwijzingen geven over de aanwezigheid van micro-organismen. Een voorbeeld hiervan is de Gramkleuring, die onderscheid maakt tussen bacteriën op basis van hun celwandstructuur [1](#page=1) [4](#page=4) [7](#page=7). ##### 1.2.1.2 Niet-microscopische methoden Naast microscopie zijn er andere methoden voor directe detectie die niet afhankelijk zijn van visuele observatie onder een microscoop. Voorbeelden hiervan zijn antigendetectie en moleculaire detectietechnieken [4](#page=4). #### 1.2.2 Detectie na amplificatie Deze methoden maken gebruik van technieken die de hoeveelheid van een specifiek molecuul, zoals genetisch materiaal, verhogen om detectie mogelijk te maken. ##### 1.2.2.1 Basistechniek voor kweek van micro-organismen Kweek is een fundamentele techniek in de microbiologie om micro-organismen te vermeerderen en zo te kunnen identificeren [2](#page=2). ##### 1.2.2.2 Identificatie van de opgegroeide bacteriën Na kweek kunnen bacteriën geïdentificeerd worden met behulp van verschillende methoden. ###### 1.2.2.2.1 Enzymatische en serologische identificatie Identificatie kan plaatsvinden door middel van het aantonen van specifieke enzymatische activiteiten van de bacterie of via serologische reacties met specifieke antilichamen [2](#page=2). ###### 1.2.2.2.2 Identificatie met MaldiTOF massaspectrografie Een geavanceerdere methode voor identificatie is MaldiTOF (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization-Time Of Flight) massaspectrometrie, die de eiwitprofielen van micro-organismen analyseert [2](#page=2). ##### 1.2.2.3 Kweek van moeilijker kweekbare micro-organismen Sommige micro-organismen vereisen specifieke of aangepaste kweekcondities, omdat ze moeilijk te laten groeien zijn op standaard media [2](#page=2). ##### 1.2.2.4 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek De interpretatie van kweekresultaten vereist inzicht in verschillende factoren. ###### 1.2.2.4.1 Staaltypes Het type monster dat is afgenomen (bijvoorbeeld bloed, urine, sputum) is cruciaal voor de interpretatie [2](#page=2). ###### 1.2.2.4.2 Belang van aspect tijd (bij diagnose door kweek) De tijd die verstrijkt tussen staalafname en resultaat is van groot belang, aangezien de kinetiek van bacteriegroei en immuunreacties de interpretatie beïnvloedt [1](#page=1) [2](#page=2). ##### 1.2.2.5 Detectie na moleculaire amplificatie Moleculaire technieken, zoals PCR (Polymerase Chain Reaction), maken het mogelijk om pathogenen aan te tonen door hun genetisch materiaal te amplificeren [1](#page=1) [2](#page=2). #### 1.2.3 Serologie Serologie richt zich op het detecteren van de immuunreactie van de patiënt tegen een agens, door het aantonen van antilichamen in het bloed. Dit kan indirect bewijs leveren van een infectie [1](#page=1) [4](#page=4) [7](#page=7). > **Example:** Bij verdenking op een virale infectie kan serologie worden ingezet om te kijken of er antistoffen tegen het specifieke virus aanwezig zijn in het bloed van de patiënt. De aanwezigheid van deze antistoffen kan wijzen op een doorgemaakte of actieve infectie [4](#page=4). ### 1.3 Belang van correcte staalafname en -bewaring Hoewel niet expliciet uitgewerkt in de verstrekte pagina's, wordt het belang van een juiste staalafname en -bewaring benadrukt als een cruciaal element binnen de diagnostiek. Een onjuiste staalafname of -bewaring kan leiden tot fout-negatieve resultaten of een verkeerde interpretatie van de testresultaten, wat de diagnostische waarde van het onderzoek ondermijnt. De arts wordt geadviseerd over welke monsters afgenomen moeten worden en hoe dit correct dient te gebeuren [1](#page=1) [4](#page=4). ### 1.4 Interpretatie van testresultaten Het interpreteren van diagnostische testresultaten vereist een brede kennisbasis. De student moet in staat zijn de resultaten te duiden met gebruikmaking van kennis over de natuurlijke flora van de mens en de kinetiek van de immuunreactie. Dit omvat ook het begrijpen van de verschillende staaltypes en het belang van de tijdscomponent bij diagnoses gesteld op basis van kweek. Onzekerheid, verwachtingen en tijdsdruk zijn factoren die de interpretatie kunnen beïnvloeden, waarbij de diagnostiek houvast kan bieden [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3). --- # Directe detectiemethoden voor pathogenen Dit deel van de studiehandleiding behandelt directe methoden voor de detectie van pathogenen, waaronder diverse microscopische technieken en niet-microscopische benaderingen zoals antigeendetectie en nucleïnezuurhybridisatie. ### 2.1 Microscopie Microscopische methoden maken gebruik van vergroting om micro-organismen zichtbaar te maken [8](#page=8). #### 2.1.1 Lichtmicroscopie * **Principle:** Gewone lichtmicroscopie kan objecten tot ongeveer 1000x vergroting waarnemen, waardoor structuren kleiner dan 0.2 µm zichtbaar kunnen worden [8](#page=8). * **Toepassingen:** * **Zonder fixatie en kleuring:** Geschikt voor het aantonen van schimmels, parasieten en voor het opsporen van urineweginfecties. Ook nuttig als 'wet stain' voor bijvoorbeeld vaginale uitstrijkjes [8](#page=8). * **Met fixatie en kleuring:** Voor een duidelijk beeld van bacteriën is een vergroting van 1000x met een gefixeerd en gekleurd preparaat vereist. De gramkleuring is de meest gebruikte kleuring in de bacteriologie, terwijl voor mycobacteriën de zuurvaste kleuring wordt ingezet [8](#page=8). * **Beperkingen:** Virussen, mycoplasmata en chlamydiae zijn niet zichtbaar met deze technieken. Virussen kunnen indirect zichtbaar worden gemaakt door hun cytopathogeen effect op celculturen [8](#page=8). #### 2.1.2 Fluorescentiemicroscopie Met fluorescentiemicroscopie kunnen micro-organismen en weefsels worden opgespoord wanneer deze zijn aangekleurd met een antiserum of probe die een fluorescerende marker bevat, of via fluorescente in situ hybridisatie (FISH). Antigenen van bacteriën en vooral virussen kunnen hiermee worden gedetecteerd door binding met gemerkte antisera (immuno-fluorescentie) [8](#page=8). #### 2.1.3 Elektronenmicroscopie (EM) Elektronenmicroscopie is noodzakelijk voor de detectie van virussen, maar wordt zelden gebruikt in de routine-diagnostiek [8](#page=8). #### 2.1.4 Specifieke Kleuringen ##### 2.1.4.1 Gramkleuring De gramkleuring is een fundamentele kleuringstechniek in de bacteriologie [8](#page=8). * **Principe:** Het materiaal wordt eerst gekleurd met kristalviolet en gefixeerd met lugol. Vervolgens wordt het preparaat ontkleurd. Grampositieve bacteriën behouden hun blauwe kleur omdat ze niet ontkleuren, terwijl gramnegatieve bacteriën en cellen zichtbaar worden gemaakt door een rode tegenkleuring. Dit kleurverschil is te wijten aan de verschillende celwandsamenstelling, met name de hoeveelheid peptidoglycaan [11](#page=11). * **Toepassingen en interpretatie:** * **Meningitis:** Bij vermoeden van meningitis kan een gramkleuring van lumbaalvocht zeer waardevol zijn. Grampositieve diplokokken wijzen op de pneumokok, wat leidt tot behandeling met ceftriaxon. Gramnegatieve diplokokken wijzen op de meningokok, wat naast behandeling ook preventieve maatregelen voor contactpersonen vereist. In de praktijk wordt bij meningitis vaak gestart met ceftriaxon, waarna de antibiotica aangepast kunnen worden op basis van verdere analyse [12](#page=12). * **Andere monsters:** In andere soorten monsters leidt microscopie met gramkleuring niet altijd tot eenduidige informatie [12](#page=12). * **Gramnegatieve staven:** De identificatie van gramnegatieve staven (bv. *E. coli*, *Salmonella*, *Shigella*) kan nuttig zijn, hoewel ze niet specifiek zijn voor één genus. Er bestaan minder morfologische types dan er soorten zijn [13](#page=13). * **Feces en commensale flora:** In feces is het door de aanwezigheid van commensale flora vaak moeilijk pathogenen te ontdekken met gramkleuring, tenzij ze een zeer eigen morfologie hebben. De kleuring is dan meestal niet zinvol voor stoelgang, maar wel voor vaginale uitstrijkjes [13](#page=13). ##### 2.1.4.2 Zuurvaste kleuring Zuurvaste kleuringen worden gebruikt voor het opsporen van zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën zoals *M. tuberculosis* [14](#page=14). * **Principe:** Intracellulaire kleurstoffen kunnen niet worden verwijderd met een mengsel van zuur en alcohol, dankzij de mycolzuurmantel van de celwand [14](#page=14). * **Varianten:** * **Ziehl-Neelsen kleuring:** De klassieke methode [14](#page=14). * **Auramine kleuring:** Gebruikt auramine, een fluorescerende molecule, en wordt afgelezen met een fluorescentiemicroscoop. Deze methode is sneller en gevoeliger [14](#page=14). #### 2.1.5 Besluit Microscopie Microscopische methoden zijn snel (dezelfde dag, soms binnen 15 minuten), goedkoop en bieden goede aanwijzingen bij specifieke infecties zoals meningitis. Ze kunnen ook informatie geven over inflammatie (aanwezigheid van PMN) en staalkwaliteit (bv. plaveiselcellen in sputum duidt op slechte kwaliteit). Een 'wet stain' is toepasbaar in de eerstelijnszorg om bijvoorbeeld de drie belangrijkste verwekkers van vaginitis te detecteren. Echter, frequent is de informatie niet eenduidig door bijmenging van de normale flora of het gebrek aan specificiteit van geziene morfotypes [15](#page=15). ### 2.2 Niet-microscopische methoden Deze methoden worden gebruikt wanneer lichtmicroscopie niet volstaat omdat de kiem te klein, verborgen is of geen typisch voorkomen heeft. Ze zijn toepasbaar voor virussen, bacteriën, schimmels en protozoa. Meestal maken ze gebruik van antilichaam-gebaseerde methoden of nucleïnezuurhybridisatie (in situ) [16](#page=16) [17](#page=17) [18](#page=18) [19](#page=19). #### 2.2.1 Antigeendetectie Antigeendetectie richt zich op het aantonen van specifieke antigenen van pathogenen. * **Bacteriën:** * **Voorbeeld:** Detectie van pneumokokken- of *Legionella*-antigeen in urine bij verdenking op pneumonie. Detectie van *C. difficile*-toxine in feces bij typische diarree [16](#page=16). * **Virussen:** * **Voorbeeld:** Stoelgang: antigeentesten voor rotavirus bij diarree bij kinderen. Respiratoir aspiraat/staal: detectie van respiratoir syncytiaal virus (RSV) bij bronchiolitis bij kinderen en influenza (seizoensgriep). Bloed: detectie van HBV S Ag of HIV p24 Ag in acute infectie om de vensterperiode te verkleinen [17](#page=17). * **Schimmels:** * **Voorbeeld:** Detectie van galactomannan polysaccharide, een component van de celwand van *Aspergillus spp.*, in serum [18](#page=18). * **Protozoa:** * **Voorbeeld:** Sneltest voor *Plasmodium spp.*-antigeen in bloed bij verdenking op malaria [19](#page=19). ##### 2.2.1.1 Werkingsprincipes Antigeendetectie * **Sandwich ELISA:** Antigen wordt gevangen door een 'capture' antilichaam. Een tweede antilichaam, gebonden aan een enzym, bindt vervolgens aan het antigen. Detectie gebeurt via een enzymatische reactie die leidt tot de vorming van een gekleurd substraat, detecteerbaar door optische meting [18](#page=18). * **Immunochromatografie:** Patientenspecimen wordt aangebracht op een nitrocellulose strip en stroomt met behulp van buffer en een gelabeld detectieantilichaam richting detectielijntjes. Bij aanwezigheid van het antigen wordt het samen met het gelabelde antilichaam gevangen door een 'capture' antilichaam op een testlijn. Een controlelijn controleert de functionaliteit van de reagentia. Dit principe is vergelijkbaar met zwangerschapstests [19](#page=19). #### 2.2.2 Nucleïnezuurhybridisatie (in situ) * **Voorbeeld:** *High-risk* humaan papillomavirus (HPV) DNA *in situ* hybridisatie op cervicaal specimen bij CIN3 (cervicale intra-epitheliale neoplasie graad 3) [17](#page=17). #### 2.2.3 Besluit Niet-microscopische methoden Deze methoden zijn snel (dezelfde dag, soms binnen minuten) en eenvoudig te hanteren, waardoor weinig opleiding nodig is. Per individueel staal kunnen de kosten echter vrij hoog zijn, met veel afval. Ze zijn specifiek, wat betekent dat er gericht gezocht wordt en eventueel andere oorzaken gemist kunnen worden. De gevoeligheid kan beperkt zijn bij sommige tests [20](#page=20). --- # Detectie van pathogenen na amplificatie en kweek Dit hoofdstuk beschrijft de methoden voor detectie van pathogenen na initiële amplificatie, met een focus op kweektechnieken voor micro-organismen, hun identificatie en de interpretatie van resultaten. ### 3.1 Basistechniek voor kweek van micro-organismen De basistechniek voor kweek van micro-organismen berust op het bieden van optimale omstandigheden waarin deze zich kunnen vermenigvuldigen tot aantallen die detecteerbaar zijn. Deze optimale omstandigheden omvatten [21](#page=21): * **Optimale voedingsbron:** Dit bevat suikers, een stikstofbron (zoals vlees- of plantendigest), een buffer en mineralen [21](#page=21). * **Optimale temperatuur:** Meestal rond de 36 °C [21](#page=21). * **Optimale atmosferische condities:** Dit kan aeroob, anaeroob of capnofiel (verhoogde CO2-concentratie) zijn, afhankelijk van het micro-organisme [21](#page=21). Na een aanpassingsperiode start een logaritmische toename van het aantal micro-organismen [21](#page=21). #### 3.1.1 Soorten kweekbodems Er zijn twee hoofdtypes kweekbodems: * **Vloeibare kweekbodems:** Deze worden voornamelijk gebruikt voor verder onderzoek naar de kenmerken van bacteriën, waarbij de groei wordt aangegeven door troebelheid (positief) of afwezigheid daarvan (negatief) [22](#page=22). * **Agarbodems:** Hierop ontstaan zichtbare kolonies, waarbij één bacterie één kolonie vormt. Dit maakt het mogelijk om het aantal soorten in een monster te beoordelen en geeft soms al een indicatie van de soort of groep. De resultaten kunnen semikwantitatief worden gerapporteerd (bv. groei in zone 1, 2, etc.) of kwantitatief als aantal kolonies per volume-eenheid (KVE of CFU) [22](#page=22). #### 3.1.2 Selectieve en differentiële kweekbodems Naast basale voedingsstoffen kunnen kweekbodems worden aangepast om specifieke doelen te bereiken [23](#page=23): * **Verrijking:** Stoffen kunnen worden toegevoegd om de groei van moeilijke soorten te bevorderen [23](#page=23). * **Bloedtoevoeging:** Verbetering van de groei van bepaalde soorten en detectie van hemolyse [23](#page=23) [24](#page=24). * **Selectiviteit:** Onderdrukking van specifieke soorten om klinisch relevante soorten beter zichtbaar te maken. Dit is essentieel voor het isoleren van specifieke soorten uit mengflora [23](#page=23). * **Differentiatie:** Gebruik van pH-indicatoren of chromogene stoffen die resulteren in kolonies met verschillende kleuren en uitzichten [23](#page=23). * **Antibiotica:** Integratie van antibiotica om alleen resistente soorten op te sporen, zoals screening op MRSA [23](#page=23). **Hemolyse van rode bloedcellen** is een belangrijk kenmerk, vooral bij streptokokken, dat helpt bij de eerste identificatie van groep of soort. Er zijn verschillende soorten hemolyse: β-hemolyse (volledige afbraak), α-hemolyse (vergroening) en niet-hemolytisch (γ-hemolyse) [24](#page=24). ### 3.2 Identificatie van de opgegroeide bacteriën Nadat bacteriën zijn opgegroeid, wordt hun identificatie gebaseerd op een combinatie van eigenschappen [25](#page=25): * **Morfologie:** Gramkleuring en celvorm [25](#page=25). * **Uitzicht van kolonies:** Grootte, randen, kleur (pigment, indicator) en geur [25](#page=25). * **Fysiologische en biologische kenmerken:** * Afbraak en/of assimilatie van suikers en aminozuren [25](#page=25). * Groei onder specifieke omstandigheden van temperatuur, pH, zoutconcentratie [25](#page=25). * Profiel van kenmerkende metabolieten [25](#page=25). * Celwandsamenstelling [25](#page=25). * **Genetisch profiel:** Totale DNA of ribosomaal RNA [25](#page=25). * **Serologische methoden:** Gebruik van specifieke antilichamen tegen typische antigenen [25](#page=25). #### 3.2.1 Enzymatische en serologische identificatie **Enzymatische tests** evalueren de metabolische capaciteiten van bacteriën, zoals de ureasetest die de splitsing van ureum detecteert door alkalinisatie en een kleuromslag van de indicator. Deze tests worden vaak gegroepeerd in geautomatiseerde "batterijen" [26](#page=26). **Serologische methoden** maken gebruik van specifieke antilichamen voor snelle identificatie of typering. Een veelgebruikte techniek is agglutinatie met specifieke antilichamen gebonden aan latexdeeltjes, wat resulteert in klontering bij aanwezigheid van het corresponderende antigeen. Een voorbeeld is de detectie van *S. aureus* [26](#page=26). #### 3.2.2 Identificatie met MALDI-TOF massaspectrografie Matrix-assisted laser desorption/ionization Time-of-flight (MALDI-TOF) massaspectrografie is een relatief nieuwe techniek die in de diagnostische laboratoria wordt gebruikt voor de identificatie van micro-organismen. De voordelen zijn [27](#page=27): * **Universaliteit:** Identificatie mogelijk zonder voorkennis van de te verwachten groep [27](#page=27). * **Snelheid:** Resultaten zijn vaak binnen 24 uur beschikbaar, wat een aanzienlijke tijdwinst oplevert ten opzichte van klassieke methoden (die 48 uur kunnen duren) [27](#page=27). **Principe van MALDI-TOF MS:** 1. Een kleine hoeveelheid gekweekte bacterie wordt gefixeerd op een drager (matrix) [28](#page=28). 2. Onder vacuüm wordt het monster met een laser gefragmenteerd, waarbij eiwitten uiteenvallen in deeltjes [28](#page=28). 3. Deze deeltjes worden gescheiden op basis van hun massa-ladingverhouding in een Time-of-Flight (TOF) buis: zwaardere fragmenten bewegen langzamer, lichtere sneller [28](#page=28). 4. De gescheiden deeltjes worden geregistreerd, wat resulteert in een "piekenpatroon". Dit spectrum wordt vergeleken met een database van referentiemassa-spectra om een identificatie te verkrijgen [28](#page=28) [29](#page=29). > **Tip:** MALDI-TOF MS biedt een universele en snelle identificatiemethode voor micro-organismen, wat de diagnostische workflow aanzienlijk versnelt. ### 3.3 Kweek van moeilijker kweekbare micro-organismen Niet alle micro-organismen zijn gemakkelijk te kweken met standaardmethoden. Enkele uitdagingen en specifieke kweekvereisten zijn: * **Anaeroben:** Vereisen kweekomstandigheden zonder zuurstof, inclusief tijdens transport [31](#page=31) [32](#page=32). * **Trage groeiers of niet op klassieke bodems:** * **Mycobacteriën:** Groei kan weken duren [31](#page=31). * **Mycoplasmata:** Produceren microscopische kolonies op speciale media [31](#page=31). * **Chlamydia:** Vereisen speciale cellijnen voor kweek. De aanwezigheid kan worden aangetoond met lugolkleuring die glycogeenbevattende inclusies kleurt [31](#page=31) [33](#page=33). * **(Bijna) onkweekbare bacteriën:** Sommige groeien wel in levende dieren (bv. *Mycobacterium leprae* in gordeldieren, *Treponema pallidum* in konijnen) maar niet in vitro [31](#page=31). * **Schimmels en gisten:** Kunnen groeien op bacteriële media of specifieke selectieve media vereisen. Groei kan langzamer zijn dan bij bacteriën [31](#page=31). * **Virussen:** Zijn obligaat intracellulaire organismen en vereisen kweek op specifieke cellijnen. Detectie kan via cytopathogeen effect of immuunmethoden. Moleculaire methoden vervangen kweek steeds vaker [31](#page=31). * **Protozoa:** Worden niet routinematig gekweekt in de diagnostiek [31](#page=31). > **Tip:** Voor organismen die moeilijk te kweken zijn, is het belangrijk om op de hoogte te zijn van specifieke kweekvereisten en, indien mogelijk, snellere non-culture technieken te overwegen [39](#page=39). ### 3.4 Interpretatie in het bacteriologisch onderzoek De interpretatie van kweekresultaten in de routine diagnostiek is cruciaal en vereist een strategische aanpak [34](#page=34). #### 3.4.1 Strategie en staaltypes De strategie is **niet** om alle bacteriën in een monster te identificeren, maar om de kweek- en identificatietechnieken af te stemmen op de klinische vraag. Commensale bacteriën zijn vaak aanwezig en vormen geen pathologie op zich [34](#page=34). De interpretatie is afhankelijk van het type staal: * **Type 1:** Staal afkomstig van een plaats zonder normale flora (bv. bloed, gewrichtsvocht). Gevonden bacteriën zijn hoogstwaarschijnlijk pathogenen. Voorzorgsmaatregelen bij afname (aseptisch, desinfectie) zijn essentieel om contaminatie te minimaliseren. Huidbewoners die in kleine aantallen worden gevonden, worden meestal als contaminanten beschouwd, tenzij de patiënt immuungecompromitteerd is of prothesen heeft. Een bijzondere vorm is de **hemocultuur (bloedkweek)**, waarbij een groot volume rijke vloeibare bodem wordt gebruikt om zowel pathogenen als contaminanten te ondersteunen [36](#page=36). * **Type 2:** Staal afkomstig van een plaats zonder normale flora, maar dat een zone met normale flora passeert (bv. sputum, urine). Maatregelen bij afname, transport en verwerking zijn gericht op het maximaliseren van de detectie van pathogenen ('witte bollen') en het minimaliseren van contaminatie ('zwarte bollen') [37](#page=37). * **Afname:** Diepe sputummonsters en midstream urine worden geprefereerd [37](#page=37). * **Transport:** Snel transport is cruciaal om bacteriegroei of afsterving te voorkomen en de kwaliteit van het monster te behouden. Urine moet koel bewaard worden [37](#page=37). * **Laboratorium:** Kwantitatieve kweken zijn belangrijk, waarbij kleine aantallen waarschijnlijk niet de verwekkers zijn. Alleen bekende verwekkers worden gerapporteerd. Veel plaveiselcellen in sputum duiden op speekselcontaminatie, terwijl veel neutrofielen op infectie kunnen wijzen [37](#page=37). * **Type 3:** Monsters met pathogenen gemengd met bestaande commensale flora (bv. feces, keeluitstrijkje, fistel). Hierbij is kennis van de potentiële verwekkers essentieel. Selectieve media worden gebruikt om potentiële pathogenen op te sporen. De kwantiteit kan belangrijk zijn, bijvoorbeeld bij *Candida*-infecties. Screening op multiresistente stammen (bv. MRSA) is ook een belangrijk aspect [38](#page=38). #### 3.4.2 Communicatie en pre-analytische kwaliteit * **Communicatie:** Essentieel is de communicatie met de microbioloog, vooral als er afwijkingen van de standaardverwachtingen zijn (bv. door reizen, specifieke blootstellingen, immunosuppressie). Bij urineweginfecties kan de kwantitatieve drempel verschillen tussen patiënten met symptomen en screening [38](#page=38). * **Pre-analytische kwaliteit:** Goede staalkwaliteit (bv. diep sputum, geen speeksel) is fundamenteel voor betrouwbare resultaten [38](#page=38). #### 3.4.3 Belang van tijd bij diagnose door kweek De analysetijd van microbiologische onderzoeken op basis van kweek is aanzienlijk vergeleken met bijvoorbeeld chemische bepalingen [39](#page=39). * **Bacteriologie (gewone soorten):** * Microscopie: enkele minuten tot dezelfde dag [39](#page=39). * Kweek + identificatie: 24-48 uur (overnacht incubatie gevolgd door identificatie). Met MALDI-TOF kan dit sneller [27](#page=27) [39](#page=39). * Antibiogram: 48 uur (vereist eerst groei) [39](#page=39). * **Virussen, mycobacteriën, mycoplasmata, anaeroben:** Vereisen vaak langere groeitijden en complexere procedures [39](#page=39). > **Tip:** Houd rekening met de benodigde tijd voor kweek en identificatie, en informeer naar tussentijdse resultaten die al nuttige informatie kunnen verschaffen. Voor specifieke, langzaam groeiende of moeilijk te kweken micro-organismen kunnen snellere methoden noodzakelijk zijn [39](#page=39). --- # Moleculaire diagnostiek en serologie Dit deel behandelt moleculaire detectietechnieken, voornamelijk gebaseerd op PCR, voor de detectie en kwantificering van diverse pathogenen, en bespreekt de serologie, waarbij antilichamen in serum worden opgespoord om contact met een pathogeen aan te tonen. ### 4.1 Moleculaire detectietechnieken Moleculaire detectietechnieken worden voornamelijk gebruikt voor de detectie en kwantificering van diverse pathogenen. Deze methoden zijn vaak gebaseerd op (reverse transcriptie-) PCR en zijn doorgaans kwantitatief. Ze vereisen een specifieke staalvoorbereiding en strikte voorzorgsmaatregelen om moleculaire contaminatie op het laboratorium te voorkomen, aangezien het eindproduct na gigantische amplificatie andere stalen niet mag 'besmetten' om valse positieve resultaten te vermijden. Er is een evolutie naar automatisatie en de beschikbaarheid voor individuele stalen, wat urgente analyses mogelijk maakt [40](#page=40). #### 4.1.1 Toepassingsgebied van moleculaire detectietechnieken Moleculaire detectietechnieken hebben een zeer breed toepassingsgebied voor alle pathogenen en zijn zeer specifiek en gevoelig, wat zowel een voor- als een nadeel kan zijn. Ze kunnen eventueel gecombineerd worden met sequencing (Sanger of deep sequencing) [40](#page=40). ##### 4.1.1.1 Bacteriën Bij bacteriën kunnen moleculaire technieken worden toegepast direct op het staal of in combinatie met kweek. Ze worden gebruikt voor [41](#page=41): * Aantonen van de aanwezigheid (16S RNA gen PCR) [41](#page=41). * Aantonen van moeilijk kweekbare organismen, zoals mycobacteriën [41](#page=41). * Detectie van resistentiegenen na kweek van het staal [41](#page=41). * Typeren en vergelijken van stammen, bijvoorbeeld in ziekenhuishygiëne [41](#page=41). * Onderzoeken van de diversiteit van flora, zoals het microbioom van de darm [41](#page=41). ##### 4.1.1.2 Virussen Bij virussen worden moleculaire technieken direct op het staal toegepast voor: * Aantonen van de aanwezigheid en kwantificeren (soortspecifiek, bv. HIV, CMV, HSV, HBV) [41](#page=41). * Typeren van virale varianten (genotypes) of bepaling van antivirale resistentie op genetisch niveau [41](#page=41). ##### 4.1.1.3 Schimmels Bij schimmels worden moleculaire technieken direct op het staal toegepast, met name voor respiratoire stalen, om de aanwezigheid aan te tonen (soortspecifiek, bv. Aspergillus fumigatus) [41](#page=41). ##### 4.1.1.4 Protozoa Moleculaire technieken worden direct op het staal (biopten, stoelgang, bloed) toegepast om de aanwezigheid van protozoa aan te tonen, zoals bij toxoplasmose, amoebiase en Plasmodium falciparum [41](#page=41). ##### 4.1.1.5 Wormen Direct op het staal (stoelgang, serum) kunnen moleculaire technieken de aanwezigheid van wormen aantonen, zoals bij nematoden, filariasen en schistosomiase [41](#page=41). ### 4.2 Serologie Serologie omvat het opsporen van antilichamen in serum, eventueel in lumbaal vocht simultaan met serum. Deze methoden zijn meestal gebaseerd op het ELISA-principe en kunnen binnen enkele uren worden afgewerkt [42](#page=42). #### 4.2.1 Principe van serologische detectie Serologisch onderzoek toont indirect een voorgaand contact met een pathogeen aan; het geeft op zichzelf geen informatie of het pathogeen nog aanwezig is in het lichaam. Een functioneel immuunsysteem is nodig voor antistofproductie, wat niet het geval is bij bijvoorbeeld SCID-patiënten. Antilichamen zijn stabiel in vitro: een in de koelkast bewaard serumstaal is weken bruikbaar, en ingevroren zelfs jaren voor serologische testing [42](#page=42). > **Voorbeeld:** Een antilichaam detectietest volgens de enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Hierbij wordt een antigeen (rode bol) op de bodem van een plastic drager gecoat. Patiëntserum (gele antilichamen) wordt toegevoegd, en detectie gebeurt door een enzymgebonden anti-immuunglobuline (blauw, bv. anti-IgM of anti-IgG). Na toevoeging van een substraat ontstaat een kleurreactie in de well, die optisch gedetecteerd kan worden [42](#page=42). #### 4.2.2 Interpretatie van serologische profielen ##### 4.2.2.1 IgM antistoffen IgM-antilichamen wijzen meestal op een recente infectie. Ze worden positief binnen één week, pieken binnen twee weken, en worden vaak na enkele maanden weer negatief. Vóórdat diagnostische testen positief worden, kan de infectie wel degelijk zijn opgetreden en is de patiënt mogelijk infectieus voor anderen; dit wordt de vensterperiode of window phase genoemd. Pogingen om deze periode te verkorten omvatten het uitvoeren van PCR-detectie naast serologie, hoewel er altijd een vensterperiode blijft. Voor HIV is de PCR bijvoorbeeld binnen een tiental dagen positief na infectie, terwijl serologie gemiddeld pas na drie weken positief wordt [43](#page=43). ##### 4.2.2.2 IgG antistoffen Specifieke IgG's zijn meestal pas na meer dan één week detecteerbaar en vaak levenslang detecteerbaar, hoewel dit niet altijd het geval is. Er is variatie afhankelijk van de infectie die aan de basis ligt van de immuunrespons [43](#page=43). ##### 4.2.2.3 Titerbepaling Serologisch onderzoek kan kwalitatief (positief of negatief) of kwantitatief gebeuren via een 'titer'. Vooral voor IgG kan een titerbepaling nuttig zijn. Een viervoudige toename in antilichaamconcentratie in twee opeenvolgende stalen met minstens twee weken ertussen kan duiden op een recente infectie. IgG en eventueel IgM titers kunnen ook stijgen bij reactivatie van een latente infectie (virus) [43](#page=43). > **Voorbeeld:** Een serologisch profiel met een 'boost' bij herinfectie, eventueel na jaren, vergelijkbaar met vaccinatie. De affiniteit van latere golven IgG zal hoger zijn dan de eerste [43](#page=43). #### 4.2.3 Speciale gevallen en beperkingen IgM-titers tegen allerlei antigenen kunnen stijgen bij infectie met EBV door polyklonale activatie, waarbij het virus de B-cel infecteert. De patiënt kan dan in verschillende IgM-testen positief worden, bijvoorbeeld tegen virussen waarmee de patiënt in het verleden contact heeft gehad. Soms wordt de affiniteit van de aanwezige IgG's bepaald, bijvoorbeeld bij CMV-seropositiviteit bij een zwangere vrouw [44](#page=44). Er kunnen vals negatieve resultaten optreden bij patiëntengroepen die moeilijker antilichamen vormen, zoals neonaten, hoogbejaarden en immuungedeprimeerden. Vals positieve resultaten kunnen voorkomen bij patiëntengroepen die antilichamen 'passief' hebben gekregen, zoals neonaten (transplacentair en via moedermelk, detecteerbaar tot zes maanden na geboorte) of na transfusie met plasmahoudende producten (plaatjes, virusgeïnactiveerd plasma) of immuunglobulines [44](#page=44). > **Voorbeeld:** Serologisch verloop bij een hepatitis B virusinfectie met spontane genezing. Er zijn verschillen tussen antigen- en antilichaamtiters over tijd, met aandacht voor IgM en IgG. De infectieuze periode (HBsAg+) gaat vooraf aan de symptomen (geelzucht). Met DNA-PCR kan het virus in serum 1-2 weken vóór HBsAg gevonden worden [44](#page=44). #### 4.2.4 Toepassingsgebied van serologie Het toepassingsgebied van serologie omvat: 1. Voornamelijk voor virussen, gezien hun chroniciteit en directe link tussen aanwezigheid van het kiem en ziekte. Bij bacteriën is het nut beperkter, maar het wordt gebruikt bij de diagnostiek van syfilis, de ziekte van Lyme (Borrelia burgdorferi) of in het lab voor serotypering van bacteriële stammen. Voor andere pathogenen is het meer gespecialiseerd [45](#page=45). 2. Nut voor het screenen naar dragers van infectieziekten (HIV, HBV, HCV) en het opvolgen van vaccinatiestatus (HBV) [45](#page=45). 3. Voor individuele diagnostiek van doorgemaakte infecties, eventueel intracerebraal met lumbaal vocht: hoge lokale titers wijzen op lokale productie [45](#page=45). 4. Voor preventie, bijvoorbeeld CMV-serologie of Toxoplasma-serologie voor zwangerschap [45](#page=45). #### 4.2.5 Besluit over serologie Serologie is snel en goedkoop. Voor de belangrijkste pathogenen is het vrij specifiek en gevoelig en stabiel in vitro. Voor elke infectie of vraagstelling is er een eigen strategie van serologische testen; soms is een combinatie van testen nodig, bijvoorbeeld samen met detectie van het agens of een deel ervan. De belangrijkste beperking is dat het een indirect aantonen is van vroeger contact met een pathogeen, wat geen informatie geeft of het pathogeen nog aanwezig is. Dit is uiteraard geen probleem als het kiem per definitie nagenoeg nooit wordt geëlimineerd, zoals bij HIV [45](#page=45). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Diagnostiek | Het proces van het identificeren van de aard en oorzaak van een ziekte of aandoening, vaak door middel van laboratoriumonderzoek en klinische evaluatie. | | Staalafname | Het proces van het verzamelen van biologisch materiaal, zoals bloed, urine of weefsel, voor diagnostisch onderzoek. | | Staalbewaring | De correcte opslag en behandeling van verzameld biologisch materiaal om de integriteit en betrouwbaarheid van diagnostische tests te waarborgen. | | Pathogeen | Een micro-organisme, zoals een bacterie, virus, schimmel of parasiet, dat ziekte kan veroorzaken. | | Immuniteit | De staat van bescherming tegen een ziekte, verkregen door eerdere blootstelling of vaccinatie, die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van specifieke antilichamen of cel-gemedieerde afweermechanismen. | | Microscopie | De techniek om objecten of structuren te bestuderen die te klein zijn om met het blote oog zichtbaar te zijn, met behulp van een microscoop. | | Gramkleuring | Een differentiële kleuringstechniek die bacteriën in twee hoofdgroepen verdeelt: grampositief (kleurt blauw/paars) en gramnegatief (kleurt rood/roze), gebaseerd op de structuur van hun celwand. | | Kweek | Een laboratoriumtechniek waarbij micro-organismen worden gekweekt op een voedingsbodem om hun groei en identificatie mogelijk te maken. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculaire techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA-sequenties exponentieel te vermenigvuldigen, wat detectie van zelfs kleine hoeveelheden genetisch materiaal mogelijk maakt. | | ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) | Een veelgebruikte serologische test die antilichamen of antigenen detecteert door middel van een enzymatische reactie, vaak resulterend in een kleurverandering. | | Serologie | De studie van serum en de antilichamen daarin, voornamelijk gebruikt voor de diagnose van infectieziekten door de aanwezigheid van specifieke antilichamen tegen pathogenen aan te tonen. | | Natuurlijke flora | De gemeenschap van micro-organismen die van nature op of in het lichaam leven zonder ziekte te veroorzaken, en vaak een beschermende rol spelen. | | Kinetiek van de immuunreactie | De tijdsverloop van de immuunrespons, inclusief de snelheid waarmee antilichamen of immuunmoleculen worden geproduceerd en gedetecteerd. | | Antigeendetectie | Een methode om specifieke moleculen (antigenen) van een pathogeen direct in een biologisch monster aan te tonen. | | Moleculaire detectietechnieken | Een breed scala aan technieken die zich richten op het detecteren van genetisch materiaal (DNA of RNA) van pathogenen. | | Antibiogram | Een laboratoriumtest die de gevoeligheid van een bacterie voor verschillende antibiotica bepaalt, essentieel voor het kiezen van de juiste behandeling. | | Cytopathogeen effect | Veranderingen in cellen die veroorzaakt worden door een virusinfectie, zichtbaar onder de microscoop, zoals celvervorming of vernietiging. | | Fluorescentiemicroscoop | Een microscoop die fluorescentie gebruikt om specifieke structuren of moleculen zichtbaar te maken, vaak met behulp van fluorescerende kleurstoffen of probes. | | FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) | Een moleculaire techniek die gebruikmaakt van fluorescerende probes om specifieke DNA- of RNA-sequenties direct in cellen of weefsels te visualiseren. | | Zuurvaste kleuring | Een speciale kleuringstechniek, zoals de Ziehl-Neelsen of auramine kleuring, die wordt gebruikt om zuurvaste bacteriën, met name mycobacteriën, te identificeren vanwege hun unieke celwandstructuur. | | MaldiTOF massaspectrografie | Een techniek die wordt gebruikt voor de snelle en universele identificatie van micro-organismen door de massa-tot-ladingverhouding van hun eiwitfragmenten te meten. | | Kweekbodem | Een voedingsmedium dat wordt gebruikt om de groei van micro-organismen in een laboratoriumomgeving te ondersteunen. | | Selectieve bodems | Kweekbodems die stoffen bevatten die de groei van bepaalde soorten micro-organismen bevorderen of remmen, waardoor specifieke pathogenen gemakkelijker te isoleren zijn. | | Differentiële bodems | Kweekbodems die indicatorstoffen bevatten, zoals pH-indicatoren of chromogene stoffen, waardoor kolonies van verschillende micro-organismen visueel te onderscheiden zijn door kleurverschillen. | | Hemolyse | Het afbreken van rode bloedcellen, wat een kenmerk kan zijn dat wordt waargenomen op bloedagarplaten en helpt bij de identificatie van bepaalde bacteriën, zoals streptokokken. | | Commensale flora | Micro-organismen die normaal gesproken in een bepaald lichaamsdeel voorkomen en daar geen schade aanrichten. | | Moleculaire amplificatie | Technieken zoals PCR die de hoeveelheid genetisch materiaal van een pathogeen verhogen om detectie te vergemakkelijken. | | Obligate parasiet | Een organisme dat niet buiten een levende gastheercel kan overleven of zich voortplanten. | | Vensterperiode (window phase) | De tijdsperiode tussen de initiële infectie met een pathogeen en het moment waarop diagnostische tests (zoals serologie) positief worden. | | Titer | Een kwantitatieve maat voor de concentratie van een stof, zoals antilichamen, in een monster; een stijgende titer duidt vaak op een recente infectie. | | IgM antistoffen | Antilichamen die de eerste immuunrespons op een infectie vertegenwoordigen en wijzen op een recente blootstelling aan een pathogeen. | | IgG antistoffen | Antilichamen die aanwezig zijn bij langdurige of eerdere infecties, en vaak levenslang detecteerbaar blijven na blootstelling. | | Polyklonale activatie | Een proces waarbij B-cellen worden gestimuleerd om verschillende antistoffen te produceren, zelfs tegen antigenen waarmee de patiënt niet eerder in contact is gekomen, vaak veroorzaakt door virale infecties. | | Automaatisering | Het gebruik van geautomatiseerde systemen om laboratoriumprocessen uit te voeren, wat kan leiden tot verhoogde efficiëntie, reproduceerbaarheid en snelheid. | | Genoom | De volledige set van genetisch materiaal van een organisme. | | Sequencen | Het bepalen van de nucleotidische volgorde van DNA of RNA. | | Microbioom | De verzameling van alle micro-organismen die op of in een bepaald organisme leven, inclusief hun genen. |

# Delirium: classificatie, symptomen en oorzaken Dit gedeelte van de studiegids behandelt de definitie van een delirium volgens de DSM-criteria, de prodromale symptomen, de klinische kenmerken en de classificatie naar oorzaak, met speciale aandacht voor delier door middelen en somatische aandoeningen. ### 1.1 Definitie en DSM-criteria van delirium Een delirium wordt gekenmerkt door een acuut begin van bewustzijnsstoornissen, met verminderd vermogen om de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen. Deze stoornis ontstaat binnen uren tot dagen, toont een verandering ten opzichte van het premorbide bewustzijnsniveau en fluctueert gedurende de dag. Daarnaast is er sprake van een bijkomende stoornis in de cognitieve functies, zoals geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies of waarneming. Het delirium is niet te verklaren door een bestaande neurocognitieve stoornis en doet zich niet voor in de context van een gedaald bewustzijn, zoals coma [2](#page=2). **DSM-criteria voor Delirium:** * **A. Bewustzijnsstoornis:** Verminderde helderheid van het besef van de omgeving, met een verminderd vermogen om de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen [2](#page=2). * **B. Snelle ontwikkeling en fluctuatie:** De stoornis stelt zich in korte tijd (uren tot dagen) in, toont een verandering in het premorbide niveau van bewustzijn en aandacht, en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren [2](#page=2). * **C. Cognitieve stoornis:** Bijkomende stoornis in cognitieve functies (geheugen, oriëntatie, taal, visuospatiële functies of waarneming) [2](#page=2). * **D. Uitsluitingscriteria:** Niet verklaarbaar door een bestaande neurocognitieve stoornis en zich niet voortdoend in de context van een gedaald bewustzijn (zoals coma) [2](#page=2). ### 1.2 Prodromen van delirium Voorafgaand aan een delirium kunnen er prodromale symptomen optreden. Deze omvatten [5](#page=5): * Slapeloosheid 's nachts en sufheid overdag [5](#page=5). * Levendige dromen of nachtmerries [5](#page=5). * Illusoire vervalsingen en korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie [5](#page=5). * Moeite met denken en concentreren [5](#page=5). * Rusteloosheid of teruggetrokkenheid [5](#page=5). * Geïrriteerdheid, angst en gespannenheid [5](#page=5). ### 1.3 Klinische kenmerken van delirium Een delirium manifesteert zich syndroomsgewijs met de volgende klinische kenmerken [6](#page=6): * **Bewustzijnsstoornis:** Verstoord bewustzijn [6](#page=6). * **Desoriëntatie:** In tijd, plaats en persoon [6](#page=6). * **Geheugenstoornis:** Vooral korte-termijn geheugenstoornis, soms met confabulatie [6](#page=6). * **Waarnemingsstoornis:** Voornamelijk visueel, maar ook auditief en tactiel. Let op: verminderd gehoor of zicht kan deze symptomen versterken [6](#page=6). * **Denkstoornis:** Verwardheid, soms paranoïde wanen, verminderd oordeel [6](#page=6). * **Stemming:** Labiele stemming, vaak angstig-radeloos of met onaangepast affect [6](#page=6). * **Psychomotoriek:** Van onrust tot apathie, met frequent plukgedrag [6](#page=6). * **Verstoord slaap-waakpatroon:** Vaak met inversie [6](#page=6). * **Andere symptomen:** Incontinentie voor feces en urine [6](#page=6). * **Sympathische hyperactiviteit:** Tremor, tachycardie, hypertensie, verhoogde transpiratie [6](#page=6). ### 1.4 Classificatie naar oorzaak Een delirium kan worden ingedeeld naar de onderliggende oorzaak. De belangrijkste categorieën zijn [7](#page=7): 1. **Delirium door een middel teweeggebracht:** * Delirium door intoxicatie met een middel [7](#page=7). * Onthoudingsdelirium [7](#page=7). 2. **Delirium door een somatische aandoening teweeggebracht** [7](#page=7). 3. **Delirium door multipele oorzaken** [2](#page=2). #### 1.4.1 Delirium door een middel veroorzaakt ##### 1.4.1.1 Delirium door intoxicatie met een middel Dit type delirium treedt op door intoxicatie met diverse middelen. De verschijnselen moeten ernstiger zijn dan de symptomen die normaal gesproken samengaan met een intoxicatie. Voorbeelden van middelen die een delirium kunnen veroorzaken zijn [8](#page=8): * Alcohol [8](#page=8). * Cannabis [8](#page=8). * Cocaïne [8](#page=8). * Hallucinogenen [8](#page=8). * Opioïden [8](#page=8). * Sedativa, hypnotica of anxiolytica [8](#page=8). * Medicijnen als middel [8](#page=8). **Specifieke medicijnklassen die een delirium kunnen veroorzaken bij intoxicatie:** [9](#page=9). * **Analgetica:** Opiaten, salicylaten. * **Antibiotica:** Cephalosporines, tetracycline. * **Anticholinergica:** Atropine, phenothiazines, TCA, antihistaminica. * **Anticonvulsiva:** Fenobarbital, fenytoïne. * **Anti-inflammatoire geneesmiddelen:** Corticoïden, ibuprofen, naproxen. * **Anti-neoplastische geneesmiddelen:** Tamoxifen, vinblastine. * **Antiparkinson:** Levodopa, bromocriptine. * **Tuberculostatica:** Isoniazide, rifampicine. * **Cardiale geneesmiddelen:** Bèta-blokkers, digitalis. * **Sedativa/Hypnotica:** Benzodiazepines (BDZ), barbituraten (BARB). * **Sympathicomimetica:** Theophylline, epinefrine. * **Overige:** Cimetidine, ranitidine, lithium, metronidazole. **Belangrijke overwegingen bij medicijngeïnduceerd delirium:** * **Veranderde farmacokinetiek:** Lever- en nierinsufficiëntie kunnen leiden tot veranderde bloedspiegels van medicijnen [8](#page=8). * **Voorbeschiktheid:** Factoren zoals leeftijd kunnen de kwetsbaarheid verhogen [9](#page=9). * **Interacties:** Medicijninteracties kunnen een rol spelen [9](#page=9). ##### 1.4.1.2 Onthoudingsdelirium Een onthoudingsdelirium ("zich ontwikkelend kort na een onthoudingssyndroom") treedt op na het staken of verminderen van gebruik van bepaalde middelen [10](#page=10) [11](#page=11). * **Alcohol:** Kan leiden tot een delirium tremens, dat binnen een week na staken of verminderen van alcoholgebruik ontstaat. Kenmerken zijn autonome hyperactivatie (hypertensie, tachycardie, verhoogde temperatuur en transpiratie, tremoren). Behandeling omvat benzodiazepines en vitamine B-complex (met name thiamine, B1) [10](#page=10). * **Sedativum, hypnoticum of anxiolyticum:** Kan leiden tot slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, misselijkheid, spierpijn, tremoren en autonome hyperactivatie. Behandeling kan bestaan uit benzodiazepines met een langere halfwaardetijd, zoals diazepam. Let op: "uitgestelde" delieren kunnen optreden bij BDZ met een langere halfwaardetijd [11](#page=11). #### 1.4.2 Delirium door een somatische aandoening Een delirium kan ook veroorzaakt worden door een onderliggende somatische aandoening. Voorbeelden hiervan zijn [11](#page=11): * Intensive care unit psychosis [12](#page=12). * Encefalitis (hersenen-ontsteking) [12](#page=12). * Encefalopathie (verstoorde hersenfunctie, o.a. bij lever- of nierfalen) [12](#page=12). * Toxiciteit [12](#page=12). * Paraneoplastisch (als nevenverschijnsel van kanker) [12](#page=12). * Organisch brein syndroom (bij anatomische hersenletsels) [12](#page=12). ##### 1.4.2.1 Kwetsbaarheidsfactoren en uitlokkende factoren Het ontstaan van een delirium wordt bepaald door een interactie tussen kwetsbaarheidsfactoren (vulnerabiliteit) en uitlokkende factoren (precipiterend) [13](#page=13). * **Hoge kwetsbaarheid:** Factoren zoals ernstige dementie, ernstige ziekte, multisensorische beperkingen, en een gezonde, fitte ouderling kunnen de kwetsbaarheid verhogen [13](#page=13). * **Uitlokkende factoren:** Een enkele dosis slaapmedicatie, slaapdeprivatie, multifarmacie met psychotropen, opname in een ziekenhuis, en majeure heelkunde kunnen als uitlokkende factoren dienen [13](#page=13). Het risico op een delirium neemt toe met een hoge kwetsbaarheid en de aanwezigheid van risicovolle gebeurtenissen [13](#page=13). #### 1.4.3 Oorzakelijke factoren volgens IWATCHDEATH acroniem Het acroniem IWATCHDEATH helpt bij het identificeren van mogelijke oorzaken van een delirium : * **I**nfection (Infectie) . * **W**ithdrawal (Onttrekking) . * **A**cute metabolic (Acute metabole oorzaken, zoals nier-/leverfalen, elektrolytstoornissen) . * **T**rauma (Trauma) . * **C**NS pathology (Pathologie van het centraal zenuwstelsel) . * **H**ypoxia (Hypoxie) . * **D**eficiencies (Deficiënties, zoals B12, thiamine, folaat) . * **E**ndocrinopathy (Endocrinopathie, hyper-/hypothyreoïdie) . * **A**cute vascular (Acute vasculaire oorzaken) . * **T**oxicity and pharmaca (Toxiciteit en medicatie) . * **H**eavy Metals (Zware metalen) . ### 1.5 Pathogenese van delirium De precieze pathogenese van delirium is nog onbekend. Er zijn echter hypotheses die wijzen op : * **Neurotransmitterhypothese:** Een tekort aan acetylcholine en een verhoogde afgifte van dopamine, noradrenaline en glutamaat . * **Ontstekingshypothese:** Een rol voor cytokines zoals interleukine, interferon en tumornecrosefactoren . ### 1.6 Diagnostiek van delirium De diagnostiek van delirium omvat meerdere stappen : * **Anamnese/heteroanamnese/dossier:** Met aandacht voor medicatiegebruik . * **Intern/neurologisch onderzoek:** Om somatische oorzaken uit te sluiten of te identificeren . * **Aanvullend diagnostisch onderzoek:** Inclusief laboratoriumonderzoek . * **Cognitief onderzoek:** Met behulp van instrumenten zoals de Mini-Mental State Examination (MMSE) of de Confusion Assessment Method (CAM)-test. De CAM-test vereist geen medewerking van de patiënt . ### 1.7 Klinische verschijningsvormen van delirium Delirium kent verschillende klinische verschijningsvormen : * **Hyperactief-hyperalert delirium:** Gekenmerkt door motorische onrust, agitatie en verhoogde prikkelbaarheid. Dit type komt vaker voor bij onttrekking van alcohol en benzodiazepines . * **Hypoactief-hypoalert of "stil" delirium:** Patiënten vertonen apathisch, teruggetrokken gedrag en verminderde alertheid. Dit type komt vaker voor bij ouderen en bij hepatische encefalopathie . ### 1.8 Differentiële diagnose Het is belangrijk om een delirium te onderscheiden van andere aandoeningen, gezien de overlap in symptomen . ### 1.9 Epidemiologie van delirium Delirium komt zeer frequent voor en kan enkele dagen tot weken duren, waarbij ouderen vaak een langere duur hebben. Elke arts en zorgverlener dient op zijn hoede te zijn voor de symptomen van een delirium . ### 1.10 Preventie van delirium Preventie is cruciaal en kan worden bevorderd door: * Een vertrouwde omgeving en consistente verzorgers . * Zorgen voor voldoende nachtrust en een duidelijk dag-nachtritme . * Actief oriënteren van de patiënt met hulpmiddelen zoals een klok, foto's van familie, pictogrammen, naam op de deur, kleurcodes en agenda's . * Bezoek van bekenden, zoals familie en vrienden . * Een evenwicht vinden tussen overprikkeling en deprivatie . * Een rustige éénpersoonskamer bieden . * Het voorkomen van sensorische deprivatie . * Het voorkomen van immobiliteit . * Voldoende hydratatie . * Compenseren van zintuiglijke beperkingen, zoals het dragen van een bril of gehoorapparaat . * **Tip:** Bij fixatie dient de patiënt altijd rechtop te worden gehouden en minstens elk uur gedurende 5 minuten benaderd te worden . ### 1.11 Behandeling van delirium De behandeling van delirium richt zich primair op de oorzakelijke behandeling . #### 1.11.1 Basis-algoritme van aanpak (bij niet-gekende oorzaak) Bij een onbekende oorzaak van delirium volgt men een basis-algoritme : 1. Verminder of stop niet-essentiële medicatie . 2. Strikte observatie . 3. Monitor vitale tekens en vochtinname . 4. Verkrijg de voorgeschiedenis (dossier, COZO) . 5. Verricht laboratoriumonderzoek . 6. Schakel farmacologische behandeling in indien nodig . 7. Fysieke beperkingen (restraint) als laatste redmiddel . #### 1.11.2 Farmacologische behandeling bij agitatie Bij agitatie kan farmacologische behandeling nodig zijn : * **Haloperidol of atypische antipsychotica (dopamine-blokkerend):** Deze zijn relatief veilig bij cardiovasculair belaste patiënten bij normale doses. Bijwerkingen kunnenQT-verlenging (leidend tot ventriculaire tachycardie en aritmie) bij hoge doses en extrapryamidale symptomen (EPS) zijn. EPS is een contra-indicatie bij Parkinson en Lewy-body dementie, aangezien deze patiënten gevoelig zijn voor delier door hun dopaminetekort. Clozapine kan een alternatief zijn. **LET OP:** Het maligne neuroleptisch syndroom is een ernstige bijwerking . #### 1.11.3 Farmacologische behandeling bij agitatie door alcohol- en/of middelenonttrekking * **Alcohol en benzodiazepines (vermoeden):** Bij een onthoudingsdelirium kunnen zeer hoge doses diazepam (50-100-200 milligram) worden gebruikt, bij voorkeur oraal, soms intrarectaal. Bij leverstoornissen is lorazepam (met een korte halfwaardetijd) een betere keuze . * **B-vitamines:** Bij vermoeden van alcoholafhankelijkheid is toediening van B-vitamines (intramusculair of oraal) geïndiceerd. **Noot:** Behandeling met B-vitamines mag nooit vergeten worden bij twijfel, maar de behandeling moet ook ooit gestopt worden . --- # Uitgebreide neurocognitieve stoornis van het amnestisch-confabulerend type Dit onderwerp focust op de uitgebreide neurocognitieve stoornis, specifiek het amnestisch-confabulerende type, dat voorheen geassocieerd werd met dementie en het syndroom van Korsakov [15](#page=15). ### 2.1 Omschrijving en classificatie De uitgebreide neurocognitieve stoornis van het amnestisch-confabulerend type wordt gekenmerkt door een geïsoleerde geheugenstoornis. Deze stoornis is geassocieerd met beschadiging van de hippocampale en diëncefale structuren. Het syndroom van Korsakov is het meest bekende voorbeeld hiervan [16](#page=16). In DSM-IV-TR werd dit geclassificeerd onder "Dementie", "Delier" en "Amnestische stoornis". In DSM-5-(TR) valt het onder "Uitgebreide en milde neurocognitieve stoornis (dementie)". Binnen de uitgebreide neurocognitieve stoornis worden twee typen onderscheiden: het niet-amnestisch, niet-confabulerend type (vroeger alcohol-dementie) en het amnestisch-confabulerend type (vroeger amnestische stoornis of syndroom van Korsakov) [15](#page=15). ### 2.2 Symptomen Het primaire symptoom is een geheugenstoornis (amnestisch). Dit uit zich in het onvermogen om nieuwe informatie te leren of reeds geleerde informatie te herinneren. Vooral het declaratieve (expliciete) geheugen is aangedaan, terwijl het procedurele (impliciete) geheugen relatief intact blijft. Confabulatie is een veelvoorkomend verschijnsel [16](#page=16). ### 2.3 Etiologie Chronisch alcoholmisbruik is de meest voorkomende oorzaak van deze stoornis. Andere oorzaken kunnen zijn: zwangerschapsbraken, diarree (bijvoorbeeld door cholera), hongerstakingen, specifieke eetpatronen en diëten, en bariatrische chirurgie [17](#page=17). De incidentie wordt geschat op 1 op 2000 personen. Er is een man/vrouwverhouding van 2:1. De stoornis komt meestal voor bij personen tussen de 40 en 70 jaar [17](#page=17). ### 2.4 Syndroom van Wernicke-Korsakov Het syndroom van Wernicke-Korsakov kent een acuut en een chronisch stadium [18](#page=18). * **Acuut: Syndroom van Wernicke:** Kenmerkende symptomen zijn verwardheid, oogspierverlamming en ataxie [18](#page=18). * **Chronisch: Syndroom van Korsakov:** Dit stadium wordt gekenmerkt door de amnestische stoornis [18](#page=18). De oorzaak van het syndroom van Korsakov is een vitamine B1-deficiëntie als gevolg van langdurig alcoholmisbruik, wat leidt tot problemen met de resorptie in de darm, opslag in de lever, en onvoldoende voedingsinname [16](#page=16). ### 2.5 Preventie en aanpak Preventie is vooral gericht op alcoholgebruikers. Dit omvat hulp bij stoppen met alcohol, het aanmoedigen van een gevarieerde voeding en suppletie met thiamine (vitamine B1) [18](#page=18). Bij het syndroom van Wernicke-Korsakov is thiamine-suppletie cruciaal. Tijdens de behandeling kunnen verwardheid en oogbewegingen herstellen. Echter, blijvende geheugenstoornissen zijn vaak aanwezig. Ongeveer 60% van de patiënten met Wernicke ontwikkelt blijvend Korsakov. In sommige gevallen kan Korsakov optreden zonder een duidelijke eerdere Wernicke-fase. Na een jaar is er doorgaans geen verdere verbetering van de geheugenstoornissen meer te verwachten [18](#page=18) [19](#page=19). > **Tip:** Begrijp het onderscheid tussen het acute syndroom van Wernicke en de chronische amnestische stoornis van Korsakov, evenals de rol van vitamine B1-deficiëntie. > **Voorbeeld:** Een patiënt met chronisch alcoholmisbruik die na een periode van slechte voeding ook diarree ontwikkelt, loopt een verhoogd risico op een vitamine B1-tekort dat kan leiden tot het syndroom van Korsakov. > **Tip:** Onthoud dat terwijl acute symptomen van Wernicke kunnen verbeteren, de geheugenstoornissen bij Korsakov vaak persisteren. --- # Diagnostiek en preventie van neurocognitieve stoornissen Dit gedeelte van de studieleidraad focust op de diagnostische methoden en preventieve maatregelen voor neurocognitieve stoornissen, met name delier en het syndroom van Wernicke-Korsakov. ### 3.1 Delirium: diagnostiek De diagnostiek van een delirium omvat meerdere stappen. Essentieel hierbij is de anamnese, aangevuld met informatie van naasten (heteroanamnese) en het medisch dossier. Speciale aandacht gaat hierbij uit naar het medicatiegebruik. Verder is een intern en neurologisch onderzoek noodzakelijk. Aanvullend diagnostisch onderzoek kan worden ingezet. Tot slot is cognitief onderzoek van groot belang. Hierbij kunnen de Mini-Mental State Examination (MMSE) en de Confusion Assessment Method (CAM-test) ingezet worden; de CAM-test vereist geen medewerking van de patiënt [8](#page=8). #### 3.1.1 Risicofactoren en precipitende factoren Risicofactoren voor neurocognitieve stoornissen kunnen worden onderverdeeld in predispositie/kwetsbaarheid en precipiterende factoren. Hoge kwetsbaarheid in combinatie met een risicovolle gebeurtenis kan leiden tot een neurocognitieve stoornis. Voorbeelden van hoge kwetsbaarheid zijn ernstige dementie, ernstige ziekte, multisensorisch gebrek, en het gebruik van psychotropen en multifarmacie. Precipiterende factoren, die een rol spelen bij lagere kwetsbaarheid, omvatten slaapdeprivatie, opname in het ziekenhuis, majeure heelkunde, en één dosis slaapmedicatie. Een gezonde, fitte ouderling heeft doorgaans een lage kwetsbaarheid [7](#page=7). #### 3.1.2 Pathogenese van delirium De exacte pathogenese van een delirium is nog niet volledig opgehelderd. Er zijn echter hypotheses met betrekking tot neurotransmitters en ontstekingen. De neurotransmitterhypothese suggereert een tekort aan acetylcholine, en een verhoogde afgifte van dopamine, noradrenaline en glutamaat. De ontstekingshypothese wijst op de rol van cytokines zoals interleukine, interferon en tumornecrosefactoren [8](#page=8). #### 3.1.3 Acroniem voor risicofactoren (IWATCHDEATH) Een nuttig acroniem voor het identificeren van oorzaken van een delirium is IWATCHDEATH. Dit staat voor [7](#page=7): * **I**nfection (Infectie) [7](#page=7). * **W**ithdrawal (Ontwenning) [7](#page=7). * **A**cute metabolic (Acute metabole oorzaken, zoals nier-/leverfalen, elektrolytstoornissen) [7](#page=7). * **T**rauma (Trauma) [7](#page=7). * **C**NS pathology (Pathologie van het centrale zenuwstelsel) [7](#page=7). * **H**ypoxia (Hypoxie) [7](#page=7). * **D**eficiencies (Tekorten, zoals vitamine B12, thiamine, folaat) [7](#page=7). * **E**ndocrinopathy (Endocriene aandoeningen, zoals hyper-/hypothyreoïdie) [7](#page=7). * **A**cute vascular (Acute vasculaire oorzaken) [7](#page=7). * **T**oxicity and pharmaca (Toxiciteit en medicatie) [7](#page=7). * **H**eavy Metals (Zware metalen) [7](#page=7). #### 3.1.4 Epidemiologie en duur van delirium Delirium komt zeer frequent voor en elke arts en zorgverlener dient hiervan op de hoogte te zijn. De duur van een delirium varieert van enkele dagen tot weken, waarbij ouderen vaak een langere herstelperiode hebben [10](#page=10). ### 3.2 Delirium: preventie Preventie van delirium is cruciaal en kan worden bewerkstelligd door een multidisciplinaire aanpak gericht op het creëren van een optimale omgeving en het minimaliseren van risicofactoren [10](#page=10). > **Tip:** Een vertrouwde omgeving en consistente verzorgers zijn van groot belang voor patiënten die een verhoogd risico op delirium lopen [10](#page=10). #### 3.2.1 Strategieën voor preventie Effectieve preventiestrategieën omvatten: * Zorgen voor een vertrouwde omgeving en dezelfde verzorgers [10](#page=10). * Garanderen van nachtrust en het bevorderen van een duidelijk dag-nachtritme [10](#page=10). * Actief oriënteren van de patiënt, bijvoorbeeld met behulp van een klok, foto's van familie, pictogrammen, de naam op de deur, kleurcodes en agenda's [10](#page=10). * Faciliteren van bezoek van bekenden, zoals familie en vrienden [10](#page=10). * Zorgen voor een evenwicht tussen overprikkeling en deprivatie [10](#page=10). * Verblijf in een rustige éénpersoonskamer [10](#page=10). * Voorkomen van sensorische deprivatie [10](#page=10). * Voorkomen van immobiliteit [10](#page=10). * Zorgen voor voldoende hydratatie [10](#page=10). * Compenseren van zintuiglijke beperkingen, zoals het aanbieden van een bril of gehoorapparaat [10](#page=10). * Bij fixatie (bijvoorbeeld bedhekken) is het essentieel om de patiënt rechtop te plaatsen en regelmatig te benaderen (minimaal elk uur gedurende 5 minuten) [10](#page=10). ### 3.3 Syndroom van Wernicke-Korsakov Het syndroom van Wernicke-Korsakov is een uitgebreide neurocognitieve stoornis van het amnestisch-confabulerend type [18](#page=18). #### 3.3.1 Syndroom van Wernicke (acuut) Het acute stadium, het syndroom van Wernicke, kenmerkt zich door verwardheid, oogspierverlamming en ataxie [18](#page=18). #### 3.3.2 Syndroom van Korsakov (chronisch) Het chronische stadium, het syndroom van Korsakov, wordt gekenmerkt door een amnestische stoornis [18](#page=18). #### 3.3.3 Preventie en aanpak van Wernicke-Korsakov Preventie is met name gericht op alcoholgebruikers. Preventieve maatregelen omvatten hulp bij het stoppen met alcohol, het stimuleren van gevarieerde voeding en suppletie met thiamine. Bij het optreden van het syndroom van Wernicke-Korsakov is thiamine-suppletie (vitamine B1) de aangewezen behandeling [18](#page=18). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neurocognitieve stoornis | Een stoornis die gekenmerkt wordt door een significante achteruitgang in één of meerdere cognitieve domeinen, zoals geheugen, aandacht, taal, executieve functies, en visuospatiale vaardigheden, die niet enkel optreedt in de context van delier en die interfereren met zelfstandig functioneren. | | Delirium | Een acute, reversibele staat van verwardheid gekenmerkt door een plotselinge verstoring van het bewustzijn, verminderde aandacht en desoriëntatie, die meestal wordt veroorzaakt door een onderliggende medische aandoening, intoxicatie of onthouding. | | Uitgebreide neurocognitieve stoornis | Een aanzienlijke achteruitgang in cognitieve functies die interfereert met dagelijkse activiteiten en onafhankelijkheid. Dit werd in DSM-IV nog dementie genoemd en omvat nu een spectrum van stoornissen. | | Milde neurocognitieve stoornis | Een minder ernstige achteruitgang in cognitieve functies dan bij een uitgebreide neurocognitieve stoornis, waarbij de persoon nog steeds zelfstandig kan functioneren maar met enige ondersteuning op complexere taken. | | Amnestische stoornis | Een specifieke neurocognitieve stoornis die zich primair manifesteert als een ernstig probleem met het opslaan en ophalen van nieuwe informatie, vaak gepaard gaand met confabulatie (het verzinnen van gebeurtenissen ter compensatie van geheugenlacunes). | | Syndroom van Korsakov | Een chronische amnestische stoornis, vaak veroorzaakt door een thiamine (vitamine B1)-deficiëntie, meestal geassocieerd met langdurig alcoholmisbruik, gekenmerkt door ernstige geheugenstoornissen en confabulatie. | | Confabulatie | Het onbewust verzinnen van verhalen of antwoorden om hiaten in het geheugen op te vullen, zonder intentie tot misleiding. Dit komt vaak voor bij amnestische stoornissen zoals het syndroom van Korsakov. | | Prodromen van delirium | Vroege, subtiele symptomen die voorafgaan aan het duidelijke stadium van een delirium, zoals slapeloosheid, levendige dromen, concentratieproblemen, rusteloosheid of prikkelbaarheid. | | Somatische aandoening | Een lichamelijke ziekte of aandoening die kan leiden tot of bijdragen aan de ontwikkeling van een delirium, zoals infecties, metabole ontregelingen of orgaanfalen. | | Medicatie-geïnduceerd delirium | Een delirium veroorzaakt door het gebruik van bepaalde medicijnen (geneesmiddelen), hetzij door intoxicatie met het middel, hetzij door onthouding ervan. | | Thiamine (vitamine B1) | Een essentiële vitamine die een cruciale rol speelt in de energiestofwisseling van de hersenen. Een tekort hieraan kan leiden tot neurologische stoornissen zoals het syndroom van Wernicke en Korsakov. | | Syndroom van Wernicke | Een acute neurologische aandoening veroorzaakt door een ernstig thiamine-tekort, gekenmerkt door symptomen als verwardheid, oogspierverlamming (oftalmoplegie) en ataxie (coördinatiestoornissen). | | Autonome hyperactiviteit | Een overactiviteit van het autonome zenuwstelsel, leidend tot symptomen zoals verhoogde hartslag (tachycardie), hoge bloeddruk (hypertensie), transpiratie en tremoren, vaak gezien bij onthoudingsdeliria. | | Vroegtijdige hersenbeschadiging (CNS pathology) | Schade aan het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg), die kan variëren van structurele letsels tot ontstekingen, en die kan bijdragen aan of leiden tot cognitieve stoornissen zoals delier. |

# Hoofdpijn bij kinderen Dit onderwerp behandelt de diagnostiek, classificatie en behandeling van verschillende soorten hoofdpijn die bij kinderen kunnen voorkomen, met specifieke aandacht voor spanningshoofdpijn en migraine. ### 1.1 Algemene principes en classificatie van hoofdpijn bij kinderen Hoofdpijn is een veelvoorkomende klacht bij kinderen, met een toenemende prevalentie met de leeftijd. De prevalentie varieert aanzienlijk, van 19,5% bij 5-jarigen tot 26-82% bij kinderen tussen 7 en 15 jaar. Hoofdpijn wordt geclassificeerd in primaire en secundaire vormen [1](#page=1). #### 1.1.1 Primaire hoofdpijnsoorten Primaire hoofdpijnsoorten omvatten: * Migraine * Spanningshoofdpijn * Clusterhoofdpijn #### 1.1.2 Secundaire hoofdpijnsoorten Secundaire hoofdpijn kan veroorzaakt worden door diverse onderliggende aandoeningen, waaronder: * Infectieus (bijv. sinusitis, faryngitis, otitis media) * Vasculair * Traumatisch * Toxisch * Massa (tumor) * Psychiatrisch #### 1.1.3 Diagnostische aanpak De eerste stap in de diagnostiek is het uitsluiten van secundaire oorzaken van hoofdpijn. Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn sinusitis, verhoogde bloeddruk, refractiestoornissen, schedeltrauma en intracraniële processen [1](#page=1). #### 1.1.4 Klinische patronen van hoofdpijn Er worden verschillende klinische patronen onderscheiden: * **Acuut gegeneraliseerd:** Wijst vaak op een systemische aandoening [2](#page=2). * **Acuut gelocaliseerd:** Kan duiden op otitis media, sinusitis of trauma [2](#page=2). * **Acuut recurrent:** Suggestief voor migraine [2](#page=2). * **Chronisch progressief:** Mogelijk door een massa of bloeding [2](#page=2). * **Chronisch niet-progressief:** Kan verband houden met depressie of angst [2](#page=2). ### 1.2 Spanningshoofdpijn Spanningshoofdpijn is de meest voorkomende hoofdpijnvorm bij kinderen, met een piekincidentie tussen 8 en 15 jaar [2](#page=2). #### 1.2.1 Kenmerken van spanningshoofdpijn * **Frequentie en duur:** Episodisch [2](#page=2). * **Lokalisatie:** Bilateraal [2](#page=2). * **Intensiteit en aard:** Diffuus, licht tot matig van intensiteit, drukkend van aard [2](#page=2). * **Invloed op activiteit:** Neemt niet toe bij routinematige fysieke activiteiten en hindert de dagelijkse activiteiten niet [2](#page=2). * **Verbanden:** Vaak stressgebonden, gerelateerd aan piekeren of angst [2](#page=2). * **Ontwikkeling:** Vermindert met het ouder worden [2](#page=2). ### 1.3 Migraine Migraine bij kinderen kan zowel met als zonder aura voorkomen. Er is vaak sprake van een familiale belasting [2](#page=2). #### 1.3.1 Migraine zonder aura Dit type migraine komt het meest voor (ongeveer 90% van de gevallen) [2](#page=2). * **Duur:** Aanvallen duren 1 tot 72 uur [2](#page=2). * **Lokalisatie en aard:** Pulsatiele hoofdpijn, die eenzijdig of beiderzijds kan optreden [2](#page=2). * **Bijkomende symptomen:** * Misselijkheid (nausea), braken, of buikpijn [2](#page=2). * Overgevoeligheid voor licht (fotofobie) en geluid (hyperacusis) [2](#page=2). * **Verergering:** De hoofdpijn wordt verergerd door routinematige fysieke activiteiten [2](#page=2). * **Gedrag:** Het kind zoekt vaak een donkere, stille kamer op [2](#page=2). #### 1.3.2 Migraine met aura Dit type migraine komt minder vaak voor (ongeveer 10% van de gevallen) [2](#page=2). * **Aura symptomen:** * Visueel: scotomen (blinde vlekken), hemianopsie (gedeeltelijke blindheid) [2](#page=2). * Sensorisch: gevoelsstoornissen [2](#page=2). * **Duur van aura:** 5 tot 60 minuten [2](#page=2). * **Tussen aanvallen:** Patiënten zijn tussen de aanvallen klachtenvrij [2](#page=2). * **Reversibiliteit:** De symptomen van de aura zijn volledig reversibel [2](#page=2). * **Caveat:** "Migraine sans migraine" (migraine zonder hoofdpijn) komt voor. Er is ook overlap mogelijk met spanningshoofdpijn [2](#page=2). #### 1.3.3 Specifieke migrainevarianten * **Hemiplegische migraine:** Gekenmerkt door unilateraal krachtsverlies of verlamming, vaak optredend met aura en hevige hoofdpijn. De eerste aanval treedt vaak op kinderleeftijd op [3](#page=3). * **Vertebrobasillaire migraine:** Presenteert zich met braken, nystagmus en mogelijk cerebellaire symptomen. Tussentijds zijn patiënten volledig normaal [3](#page=3). #### 1.3.4 Periodieke syndromen (precursors van migraine) Deze syndromen worden beschouwd als voorlopers van migraine en kunnen bij jonge kinderen optreden. Tussentijds zijn patiënten volledig normaal [3](#page=3). * **Cyclisch braken:** Recurrente episodes van braken [3](#page=3). * **Abdominale migraine:** Een doffe of hevige pijn, gelokaliseerd in de middellijn, peri-umbilicaal of diffuus. Komt vaker voor bij jonge kinderen [3](#page=3). * **Benigne paroxismale vertigo:** Goedaardige, plotseling optredende draaiduizeligheid [3](#page=3). #### 1.3.5 Diagnose en behandeling van migraine * **Diagnose:** De diagnose wordt voornamelijk gesteld op basis van de anamnese en een volledig normale lichamelijke controle (KO). Een MRI wordt geadviseerd indien de lichamelijke controle afwijkend is [3](#page=3). * **Behandeling:** * **Niet-medicamenteus:** * Voorlichting aan het kind en de ouders [3](#page=3). * Aanpassing van de levensstijl: * Slaaphygiëne en ontspanningstechnieken [3](#page=3). * Voldoende beweging [3](#page=3). * Gezonde voeding en voldoende drinken [3](#page=3). * Vermijden van uitlokkende factoren, eventueel met behulp van een hoofdpijndagboek [3](#page=3). * **Medicatie:** * **Aanval:** * Paracetamol, NSAID's, eventueel gecombineerd met anti-emetica [3](#page=3). * Triptanen (indien ouder dan 6 jaar) [3](#page=3). * **Preventie:** * Propranolol (1-4 mg/kg/dag verdeeld over twee doses) wordt overwogen bij meer dan 2 ernstige episodes per maand [3](#page=3). * Valproaat of Topiramaat kunnen ook als preventieve medicatie worden ingezet [3](#page=3). > **Tip:** Een gedetailleerde anamnese is cruciaal voor de diagnose van hoofdpijn bij kinderen, aangezien de lichamelijke controle vaak normaal is. Het uitsluiten van secundaire oorzaken is de eerste prioriteit [1](#page=1) [3](#page=3). > **Tip:** Het bijhouden van een hoofdpijndagboek kan helpen bij het identificeren van uitlokkende factoren en het beoordelen van de effectiviteit van de behandeling [3](#page=3). --- # Epileptische aanvallen en gerelateerde aandoeningen Dit gedeelte behandelt neonatale convulsies, koortsstuipen en epilepsie, inclusief hun oorzaken, symptomen, behandeling en prognose. ### 2.1 Neonatale convulsies Neonatale convulsies zijn abnormale, paroxismale neuronale ontladingen die optreden bij pasgeborenen. De oorzaken zijn divers en kunnen onder meer zijn: hypoglycemie, sepsis/meningitis, asfyxie, geboortetrauma, centrale bloedingen, aangeboren afwijkingen van het zenuwstelsel, hypocalcemie, hypomagnesiëmie, kernicterus en maternale drugverslaving [4](#page=4). ### 2.2 Koortsstuipen Koortsstuipen komen voor bij 2-3% van alle kinderen. Er is een genetische predispositie, met een 4,5 maal hogere kans op herhaling. Typisch treden ze op tussen 6 maanden en 5 jaar, met een piek tussen 12-24 maanden. De stuipen worden uitgelokt door koorts, meestal gedefinieerd als een temperatuur van meer dan 38 graden Celsius, en treden vaak op aan het begin van een koortsepisode, wanneer de temperatuur snel stijgt [5](#page=5). #### 2.2.1 Kenmerken van koortsstuipen * **Type:** Meestal symmetrische spiertrekkingen (tonisch-clonisch) met bewusteloosheid [5](#page=5). * **Duur:** 1-2 minuten met een volledig herstel nadien. Postictale periode is korter dan 60 minuten [5](#page=5). * **Aantal episodes:** Meestal één episode per koortsepisode [5](#page=5). * **Locatie convulsies:** Bilateraal [5](#page=5). * **Leeftijd:** Tussen 6 maanden en 5 jaar, met een piek bij 12-24 maanden [5](#page=5). * **Klachten na convulsies:** Geen, hoewel tijdelijke problemen met bewegen of praten kunnen optreden [5](#page=5). #### 2.2.2 Atypische koortsstuipen Atypische koortsstuipen onderscheiden zich van typische koortsstuipen door een langere duur (> 15 minuten), unilaterale convulsies, meer dan één episode tijdens de ziekteperiode en/of een leeftijd buiten het typische bereik (< 6 maanden of > 5 jaar) ] [5](#page=5). #### 2.2.3 Oorzaken en geassocieerde infecties Koorts van elke oorsprong kan aanleiding geven tot koortsstuipen. Veelvoorkomende geassocieerde infecties zijn otitis media acuta (OMA), bovenste luchtweginfecties (BLWI), urineweginfecties (UWI), roseola (exanthema subitum) en gastro-intestinale infecties. Interleukine 1b wordt genoemd als een mogelijke factor [5](#page=5). #### 2.2.4 Behandeling en prognose van koortsstuipen In principe is geen behandeling van de koortsstuipen zelf nodig. Bij een stuip langer dan 5 minuten kan rectaal diazepam (0,5 mg/kg) worden toegediend. Het vrijmaken van de luchtwegen en zijligging met het hoofd worden aanbevolen [5](#page=5). De prognose van typische koortsstuipen is goed en ze zijn zelflimiterend. Ongeveer 50% van de kinderen die een koortsstuip hebben gehad, krijgt er nog een binnen een jaar, en 33% na het eerste jaar. Ongeveer 2% van de kinderen met typische koortsstuipen ontwikkelt epilepsie, vergeleken met ongeveer 10% van de kinderen met atypische koortsstuipen. Het opsporen van de oorzaak van de koorts is belangrijk, waarbij een virale infectie de meest voorkomende oorzaak is. Een EEG of MRI is niet standaard nodig, maar het uitsluiten van meningitis middels een lumbaalpunctie (LP) is cruciaal. Preventief kan paracetamol bij koorts worden gegeven, maar anti-epileptica hebben geen bewezen nut [5](#page=5). ### 2.3 Epilepsie Epilepsie komt voor bij 5 op de 1000 schoolgaande kinderen. In 70-80% van de gevallen is de oorzaak idiopathisch (onbekend) . Secundaire oorzaken zijn syndromen, tumoren, schade aan het centrale zenuwstelsel of malformaties. Epilepsie wordt gekenmerkt door plotse, excessieve of abnormale neuronale ontladingen die leiden tot een verstoring van de neurologische functie. De symptomatologie is afhankelijk van de locatie van de ontladingen in de hersenschors en kan focaal of veralgemeend zijn [6](#page=6). ### 2.4 Paroxysmen die niet op epilepsie berusten Naast epileptische aanvallen zijn er andere aandoeningen die paroxismale verschijnselen kunnen veroorzaken, zoals "breath-holding spells" en synopen (inclusief lang QT-syndroom) ] [6](#page=6). ### 2.5 Hersenverlamming (cerebral palsy/infantiele encefalopathie) Hersenverlamming is een complex van neurologische functiestoornissen dat optreedt tijdens de ontwikkeling van het zenuwstelsel door schade of misvorming aan de hersenen. Dit gebeurt voor, gedurende of kort na de geboorte (binnen de eerste twee levensjaren) . Het resulteert voornamelijk in motorische stoornissen, zoals problemen met lopen. De incidentie ligt tussen de 2 en 3 per 1000 levendgeborenen [6](#page=6). --- # Neuromusculaire ziekten Neuromusculaire ziekten omvatten een diverse groep aandoeningen die de motorische voorhoorncellen, perifere zenuwen, neuromusculaire junctie of spieren aantasten, leidend tot spierzwakte . ### 3.1 Indeling van neuromusculaire ziekten Neuromusculaire ziekten kunnen worden ingedeeld op basis van het aangetaste deel van het neuromusculaire systeem . #### 3.1.1 Ziekten van de motorische voorhoorncel Dit zijn aandoeningen die de motorische neuronen in het ruggenmerg aantasten. ##### 3.1.1.1 Poliomyelitis Gevolg van infectie met het poliovirus, wat kan leiden tot spierzwakte en verlamming. ##### 3.1.1.2 Ziekte van Werdnig-Hoffman (infantiele spinale musculaire atrofie I) * **Genetica:** Autosomaal recessief (Chr 5) . * **Prenatale symptomen:** Minder intra-uteriene bewegingen . * **Neonatale/zuigeling symptomen:** * Tongfasciculaties . * Zwakte en atrofie van schouder-, bekkengordel- en halsspieren . * Kikvorshouding . * Slik- en ademhalingsstoornissen . * **Motorische ontwikkeling:** Kinderen komen zelden tot zitten . * **Behandeling:** Zolgensma® (gentherapie, terugbetaald voor kinderen < 2 jaar sinds 2021) . * **Mildere vormen:** Type II en III bestaan, met een milder beloop . * **Screening:** Genetische screening is beschikbaar sinds 2022 . #### 3.1.2 Ziekten van de perifere zenuw (neuropathieën) Deze aandoeningen tasten de zenuwen buiten het centrale zenuwstelsel aan. ##### 3.1.2.1 Hereditaire neuropathieën (bijv. Charcot-Marie-Tooth) * **Erfelijkheid:** Autosomaal dominant, autosomaal recessief, of X-gebonden . * **AFFECTIE:** Motorische en gevoelszenuwen . * **Symptomen (vaak na 10 jaar):** * Distale spierzwakte en atrofie . * Holvoet en hamerteen . * Progressief: opstijgend naar de ledematen . * **Diagnose:** EMG en genetisch onderzoek . ##### 3.1.2.2 Acute postinfectieuze polyneuropathie (Guillain-Barré syndroom) * **Karakteristieken:** Subacute, progressieve opstijgende symmetrische spierzwakte . * **Oorzaak:** Vaak voorafgegaan door een virale of bacteriële infectie . * **Complicaties:** * Gevaar voor aantasting van ademhalingsspieren . * Autonome disfunctie, zoals instabiele bloeddruk en hartritmestoornissen . * **Diagnose:** * Klinische presentatie (variabel) en verlies van reflexen . * Cerebrospinale vloeistof (CSV) analyse, zenuwgeleidingstesten, MRI . * **Behandeling:** Afhankelijk van de ernst . * Intraveneuze immuunglobulines (IVIg): vertraagt progressie en versnelt herstel . * Ondersteunende zorg . * **Prognose:** Meer dan 95% volledig herstel binnen dagen tot maanden . ##### 3.1.2.3 Botulisme Veroorzaakt door een neurotoxine, leidend tot ernstige spierzwakte en verlamming. ##### 3.1.2.4 Facialisparalyse Verlamming van de aangezichtsspieren, vaak veroorzaakt door virale infecties of idiopathisch. #### 3.1.3 Ziekten van de neuromusculaire junctie Hierbij is de communicatie tussen zenuw en spier verstoord. ##### 3.1.3.1 Myasthenia gravis Een chronische auto-immuunziekte die leidt tot spierzwakte door antilichamen tegen acetylcholine receptoren op de spiercel. #### 3.1.4 Ziekten van de spier (myopathieën) Dit zijn primaire spierziekten. ##### 3.1.4.1 Spierdystrofie Een groep erfelijke ziekten die gekenmerkt worden door progressieve spierzwakte en -atrofie. ###### 3.1.4.1.1 Spierdystrofie van Duchenne * **Frequentie:** 1 op 4000 mannelijke pasgeborenen . * **Erfelijkheid:** X-gebonden recessief . * **Eerste symptomen:** Rond 4-jarige leeftijd, manifesterend als spierzwakte . * **Klinische kenmerken:** * Teken van Gowers (gebruik maken van handen om vanuit hurkpositie te staan) . * Moeite met traplopen . * Neiging tot lopen op de tenen . * Pseudohypertrofie van de kuitspieren . * **Progressie:** Vaak rolstoelafhankelijk rond 10-jarige leeftijd . * **Prognose:** * Vroeger: overlijden vóór 20 jaar . * Nu: levensverwachting rond 30-40 jaar, met overlijden als gevolg van respiratoire insufficiëntie en/of cardiomyopathie . * **Diagnose:** * Anamnese en lichamelijk onderzoek . * Verhoogde spierenzymen (creatinekinase, CK) > 2000 U/l . * Genetisch onderzoek (mutatie in het dystrofine-gen) . * **Behandeling:** * Ondersteunend, preventie van contracturen (kinesitherapie) . * Orthesen om langer te kunnen stappen . * Corticosteroïden . * Genetisch advies is essentieel . * **Opmerking:** De ziekte van Becker is een mildere vorm met overlijden rond 40-jarige leeftijd . ###### 3.1.4.1.2 Inflammatoire myopathieën * **Myositis, polymyositis:** Ontstekingen van de spieren. * **Dermatomyositis:** * **Karakteristieken:** Zeldzame auto-immuunaandoening, vaak voorkomend bij kinderen tussen 5-10 jaar . * **Symptomen:** Koorts, malaise, symmetrische opstijgende spierzwakte met een traag beloop over weken . * **Kenmerkende huidafwijkingen:** * Heliotrope uitslag aan de oogleden en periorbitaal oedeem . * Gottron papels (papels op de knokkels, aanwezig bij een derde van de patiënten) . * **Diagnose:** Verhoogde inflammatoire parameters en spierenzymen. Spierbiopt toont een inflammatoir beeld. MRI kan aanvullend zijn . * **Behandeling:** Corticosteroïden, soms methotrexaat of ciclosporine . * **Prognose:** Betere prognose dan bij volwassenen . ###### 3.1.4.1.3 Myotonie Verlate spierontspanning na contractie. * **Dystrofische myotonie (Ziekte van Steinert):** * **Erfelijkheid:** Autosomaal dominant (DMPK-gen) . * **Vormen:** Congenitale, juveniele en volwassen vorm . * **Congenitale vorm:** Hypotonie, faciale paresen, ooglidptose, voedings- en ademhalingsproblemen . * **Juveniele vorm:** Mentale retardatie, myotonie, gebrekkige mimiek, constipatie, cardiomyopathie (doodsoorzaak) . ###### 3.1.4.1.4 Metabole myopathieën Spierziekten veroorzaakt door stofwisselingsstoornissen. * **Voorbeelden:** Glycogeenstapelingsziekten (bijv. Ziekte van Pompe), stoornissen in de vetzuuroxidatie, mitochondriale ziekten . * **Presentatie:** Vaak bij de hypotone zuigeling . ###### 3.1.4.1.5 Congenitale myopathieën * **Kenmerken:** Aangeboren spierziekten, gekenmerkt door hypotonie bij zuigelingen . * **Laboratorium:** Spierenzymen zijn weinig tot niet verhoogd . * **Diagnose:** Spierbiopt, elektronenmicroscopie . ### 3.2 Algemene presentatie van neuromusculaire ziekten Een gemeenschappelijk kenmerk van neuromusculaire ziekten is spierzwakte . * Vertraging in de neuromotore mijlpalen . * Spierhypotonie (slappe spieren) . * Abnormale gang . * Snelle vermoeibaarheid . * Sleutelelementen voor diagnose: anamnese en lichamelijk onderzoek . ### 3.3 Onderzoeksmethoden bij neuromusculaire ziekten Diverse onderzoeken kunnen helpen bij de diagnose van neuromusculaire ziekten : * **Spierenzymen:** Serum creatinekinase (CK) is verhoogd bij o.a. Duchenne en Becker spierdystrofie . * **Elektromyografie (EMG) en zenuwgeleidingstesten:** Om de elektrische activiteit van spieren en zenuwen te meten . * **Spier- of zenuwbiopt:** Microscopisch onderzoek van weefsel . * **DNA-analyse:** Genetisch onderzoek om specifieke mutaties op te sporen . * **Echo/MRI:** Beeldvormende technieken kunnen aanvullende informatie verschaffen . ### 3.4 De hypotone zuigeling Hypotonie, ofwel een slappe spierspanning, is het meest frequente abnormale neurologische teken bij pasgeborenen . * **Lichamelijk onderzoek:** * Opnemen van het kind onder de oksels, waarbij het hoofd en de ledematen verslappen . * Persisterende "head lag" (het hoofd blijft achter als het kind omhoog getrokken wordt) . * Hand onder de buik, waarbij het hoofd en de benen slap naar beneden hangen . > **Tip:** Het onderscheiden van de oorzaak van hypotonie bij een zuigeling is cruciaal vanwege de uiteenlopende prognoses en behandelingsmogelijkheden. Een systematische aanpak, beginnend met anamnese en een gedetailleerd lichamelijk onderzoek, is essentieel. > **Voorbeeld:** Een zuigeling met ernstige hypotonie, zwakte van de ademhalingsspieren en fasciculaties van de tong zou sterk doen denken aan de Ziekte van Werdnig-Hoffman, een aandoening van de motorische voorhoorncel . --- # Congenitale afwijkingen van het zenuwstelsel en syndromen Dit deel van het document behandelt diverse aangeboren neurologische aandoeningen, waaronder neurale buisdefecten, hydrocefalie, neurocutane syndromen en oorzaken van mentale retardatie. ### 4.1 Neurale buisdefecten Neurale buisdefecten zijn aangeboren afwijkingen die ontstaan door een incomplete sluiting van de neurale buis tijdens de embryonale ontwikkeling. De klinische manifestaties hangen af van de locatie van het defect [7](#page=7) [8](#page=8). #### 4.1.1 Anencefalie Anencefalie is een ernstige neurale buisdefect waarbij de hersenen en schedel niet volledig ontwikkeld zijn. Dit kan prenataal gediagnosticeerd worden. Foliumzuursuppletie kan de incidentie van neurale buisdefecten verminderen [7](#page=7). #### 4.1.2 Meningomyelocoele Meningomyelocoele is een veelvoorkomend neuraal buisdefect waarbij de ruggenmergvliezen en het ruggenmerg uitpuilen door een defect in de wervelkolom [8](#page=8). * **Klinische manifestaties:** * Motorische uitvalsverschijnselen in de onderste extremiteiten (paresen) [8](#page=8). * Sensibele uitvalsverschijnselen [8](#page=8). * Skeletafwijkingen zoals heupluxatie, spitsvoet en scoliose [8](#page=8). * Gestoorde innervatie van de blaas, leidend tot urineretentie, vesico-ureterale reflux (VUR) en opstijgende infecties [8](#page=8). * Gestoorde innervatie van het rectum, wat incontinentie of constipatie kan veroorzaken [8](#page=8). * **Geassocieerde aandoeningen:** * Hydrocefalie, vaak door een Arnold-Chiari malformatie type II, waarbij de hersenstam en kleine hersenen door het foramen magnum hernieren en de liquorcirculatie belemmeren [8](#page=8). * Tethering van het ruggenmerg, wat met de groei van het kind kan leiden tot verdere neurologische uitval [8](#page=8). * **Behandeling en prognose:** De behandeling is multidisciplinair en de prognose is afhankelijk van de lokalisatie van het letsel, met een slechtere prognose bij letsels boven L3 [8](#page=8). ### 4.2 Hydrocefalie Hydrocefalie is een aandoening waarbij er een abnormale ophoping van hersenvocht (liquor cerebrospinalis - CSV) in de hersenen is, leidend tot verhoogde intracraniële druk [8](#page=8). #### 4.2.1 Oorzaken Hydrocefalie kan worden onderverdeeld in niet-communicerende en communicerende vormen [8](#page=8). * **Niet-communicerende hydrocefalie:** Veroorzaakt door een obstructie in de ventrikelen [8](#page=8). * Congenitale malformaties: * Congenitale aquaductusstenose (X-gebonden) [8](#page=8). * Atresie van het foramen van Luscka en Magendie (vierde ventrikel) [8](#page=8). * Arnold-Chiari malformatie [8](#page=8). * Andere oorzaken: * Centrale bloedingen (bv. subarachnoïdaal) [8](#page=8). * Intracraniële infecties (bv. meningitis) [8](#page=8). * Tumoren (vooral in de achterste schedelgroeve) [8](#page=8). * Vasculaire malformaties [8](#page=8). * Prenatale diagnose is mogelijk [8](#page=8). * **Communicerende hydrocefalie:** Veroorzaakt door een stoornis in de resorptie van liquor [8](#page=8). * Subarachnoïdale bloeding [8](#page=8). * Meningitis (bv. tuberculose) [8](#page=8). #### 4.2.2 Kliniek De symptomen zijn afhankelijk van de leeftijd van het kind, de oorzaak en de snelheid van ontstaan [9](#page=9). * **Bij zuigelingen en jonge kinderen:** * Te snelle toename van de hoofdomtrek [9](#page=9). * Gespannen fontanel [9](#page=9). * Teken van de ondergaande zon (oogballen wijzen naar beneden) [9](#page=9). * Tekenen van intracraniële overdruk [9](#page=9). * **Bij acute hydrocefalie (bv. shuntverstopping):** * Gespannen/volle fontanel (indien nog open) [9](#page=9). * Teken van de ondergaande zon [9](#page=9). * Hoofdpijn, misselijkheid, braken [9](#page=9). * Visusklachten: wazig zien (papiloedeem) of dubbelzien (N. abducens parese) [9](#page=9). * **Inklemingsverschijnselen (URGENTIE):** wijde lichtstarre pupil, braken, hoofdpijn, bewustzijnsdaling, coma, opisthotonus, nekstijfheid, ademhalingsstoornissen [9](#page=9). #### 4.2.3 Behandeling De behandeling bestaat uit het plaatsen van een liquorafleidende shunt, meestal een ventriculo-atriale of ventriculo-peritoneale shunt [9](#page=9). ### 4.3 Neurocutane syndromen Neurocutane syndromen, ook wel phacomatosen genoemd, zijn een heterogene groep aandoeningen met afwijkingen in zowel het zenuwstelsel als de huid [14](#page=14). #### 4.3.1 Neurofibromatose (Ziekte van Von Recklinghausen) * **Epidemiologie:** 1 op 4000 geboorten, autosomaal dominant overerfbaar [14](#page=14). * **Kenmerken:** * Café-au-lait vlekken (meer dan 6 vlekken van minimaal 1.5 cm) [14](#page=14). * Sproetvorming in de oksel of lies ('freckles') [14](#page=14). * Neurofibromen: nodulaire tumoren uitgaande van de perifere zenuwen in de huid of onderhuids [14](#page=14). * Glioom van de nervus opticus [15](#page=15). * Lisch noduli (hamartomen in de iris, zichtbaar met spleetlamponderzoek) [15](#page=15). * Skeletafwijkingen [15](#page=15). * Intracraniële tumoren, tumoren van de nervus acousticus [15](#page=15). * Feochromocytoom, pulmonale hypertensie, stenose van de arteria renalis (leidend tot hypertensie) [15](#page=15). * Epilepsie, leerproblemen, visusstoornissen [15](#page=15). * **Genetica:** Bij 50% van de patiënten is er sprake van een nieuwe mutatie (de andere ouder is niet aangedaan) [15](#page=15). #### 4.3.2 Tubereuze Sclerose (TSC) * **Epidemiologie:** 1 op 30.000 geboorten, autosomaal dominant overerfbaar met wisselende expressie (TSC1 en TSC2 genen) [14](#page=14). * **Kenmerken:** * **Huidletsels:** * Witte maculae (bij geboorte) [14](#page=14). * Adenoma sebaceum (op acne gelijkende huidafwijkingen) [14](#page=14). * "Lederen" huid [14](#page=14). * Fibromen onder de nagels [14](#page=14). * **Neurologische letsels:** * Salaamkrampen (infantiele spasmen) en epilepsie [15](#page=15). * Mentale retardatie (bij 8 van de 10 patiënten) [15](#page=15). * Verkalkte hamartomen in de hersenen (zichtbaar op RX schedel) [15](#page=15). * **Andere kenmerken:** Intracardiale tumoren, retinale letsels, polycystische nieren [15](#page=15). * Leermoeilijkheden en autistiform gedrag komen frequent voor [15](#page=15). #### 4.3.3 Sturge-Weber syndroom * **Etiologie:** Niet erfelijk [15](#page=15). * **Kenmerken:** * Naevus flammeus (wijnvlek) in het gelaat, typisch eenzijdig en in het verzorgingsgebied van de nervus trigeminus [15](#page=15). * Ipsilateraal intracranieel hemangioom [15](#page=15). * Epilepsie en leermoeilijkheden [15](#page=15). * De ernst van de aandoening varieert [15](#page=15). ### 4.4 Mentale retardatie ("Organische oorzaken") Mentale retardatie kan diverse organische oorzaken hebben. Het belang hiervan ligt in de prognose, genetisch advies en begeleiding van de ouders [16](#page=16). * **Oorzaken:** * Chromosoomafwijkingen [16](#page=16). * Syndromen met multipele congenitale afwijkingen [16](#page=16). * Hypothyreoïdie [16](#page=16). * Perinatale "energietekorten" (zuurstof- of glucosegebrek) [16](#page=16). * Infecties van het centrale zenuwstelsel [16](#page=16). * Peri- en prenataal "mechanisch" hersenletsel [16](#page=16). * Antenatale intoxicaties (bv. alcohol, cocaïne) [16](#page=16). * Aangeboren stofwisselingsziekten [16](#page=16). * Erfelijke neurodegeneratieve ziekten [16](#page=16). * Neurocutane syndromen [16](#page=16). > **Tip:** Het onderscheiden van de oorzaken van mentale retardatie is cruciaal voor het geven van passende genetische counseling en het plannen van de zorg voor het kind en de familie. ### 4.5 Hypotone zuigeling Hypotonie bij zuigelingen kan zowel centrale als perifere oorzaken hebben [14](#page=14). * **Centrale oorzaken (ongeveer 80%):** * Cerebraal: * Verkeerde aanleg van de hersenen [14](#page=14). * Beginstadium van hersenverlamming (cerebral palsy) [14](#page=14). * Hypothyreoïdie [14](#page=14). * Effecten van farmaca [14](#page=14). * **Perifere oorzaken:** * Ziekte van Werdnig-Hoffmann (spinale musculaire atrofie) [14](#page=14). * Myopathieën [14](#page=14). * Myasthenia gravis [14](#page=14). ### 4.6 Neurodegeneratieve aandoeningen Neurodegeneratieve aandoeningen worden gekenmerkt door een "knik" in de ontwikkeling en worden ook wel aftakelingsziekten genoemd [15](#page=15). * **Subacute en chronische infecties van het zenuwstelsel:** * Subacute sclerosing panencefalitis (SSPE) [15](#page=15). * HIV-gerelateerde aandoeningen [15](#page=15). * **"Inborn errors of metabolism":** * **Lysosomale ziekten:** Mucopolysacharidosen (bv. Hurler, Hunter), lipiden-stapelingsziekten (bv. Tay-Sachs, Gaucher, Niemann-Pick) [15](#page=15). * **Peroxisomale ziekten:** Adrenoleukodystrofie [15](#page=15). * Andere stofwisselingsziekten [15](#page=15). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hoofdpijn | Een veelvoorkomende klacht met verschillende oorzaken, onderverdeeld in primaire (migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn) en secundaire vormen (door infectie, trauma, etc.). | | Spanningshoofdpijn | De meest frequente hoofdpijn bij kinderen, gekenmerkt door een diffuse, drukkende pijn die niet verergert bij fysieke activiteit en vaak gerelateerd is aan stress. | | Migraine | Een aanvalsgewijze hoofdpijn die gepaard kan gaan met misselijkheid, braken, fotofobie en hyperacusis. Kan optreden met of zonder aura. | | Aura (migraine) | Reversibele neurologische symptomen die aan migraineaanvallen voorafgaan, vaak visueel van aard, maar ook sensorisch of motorisch. | | Hemiplegische migraine | Een zeldzame vorm van migraine waarbij eenzijdige verlamming of krachtsverlies optreedt, meestal gepaard gaand met hevige hoofdpijn. | | Cyclisch braken | Een periodiek symptoom dat kan optreden bij kinderen en wordt beschouwd als een precursor van migraine, gekenmerkt door herhaaldelijk braken zonder duidelijke oorzaak. | | Abdominale migraine | Een vorm van migraine die zich voornamelijk uit in buikpijn, met name bij jonge kinderen, en die gekenmerkt wordt door doffe of hevige pijn in de middellijn of rond de navel. | | Koortsstuipen | Convulsies die optreden bij kinderen tussen 6 maanden en 5 jaar als reactie op koorts, meestal aan het begin van een koortsperiode. | | Epilepsie | Een chronische neurologische aandoening gekenmerkt door terugkerende epileptische aanvallen, veroorzaakt door plotse, excessieve of abnormale neuronale ontladingen in de hersenschors. | | Cerebrale parese (hersenverlamming) | Een groep van neurologische stoornissen die de beweging, spiertonus en houding beïnvloeden, ontstaan door schade aan de hersenen tijdens de ontwikkeling. | | Ataxie | Een stoornis in de fijne coördinatie van spierbewegingen, vaak veroorzaakt door een letsel van het cerebellum, resulterend in onzekere gang en intentietremor. | | Neurale buisdefecten | Congenitale misvormingen van het centrale zenuwstelsel die optreden tijdens de vroege ontwikkeling van de foetus, zoals open rug (meningomyelocoele) en anencefalie. | | Meningomyelocoele | Een open rug, waarbij de wervelkolom en het ruggenmerg niet volledig gesloten zijn, leidend tot motorische en sensorische uitvalsverschijnselen en problemen met blaas- en darmfunctie. | | Hydrocefalie | Een aandoening gekenmerkt door een abnormale ophoping van cerebrospinale vloeistof (CSV) in de hersenen, wat leidt tot verhoogde intracraniële druk. | | Neuromusculaire ziekten | Een groep ziekten die de motorische voorhoorncellen, perifere zenuwen, neuromusculaire junctie of spieren aantasten, resulterend in spierzwakte en -atrofie. | | Spierdystrofie van Duchenne | Een ernstige X-gebonden recessieve spierziekte die voornamelijk jongens treft, gekenmerkt door progressieve spierzwakte en -atrofie, beginnend rond de leeftijd van 4 jaar. | | Neurocutane syndromen | Een heterogene groep erfelijke aandoeningen die zowel de huid als het zenuwstelsel aantasten, zoals neurofibromatose en tuberous sclerose. | | Neurofibromatose type 1 (Z. v. Von Recklinghausen) | Een autosomaal dominante aandoening gekenmerkt door café-au-lait vlekken, neurofibromen en een verhoogd risico op verschillende tumoren en neurologische problemen. | | Tuberous sclerose | Een autosomaal dominante aandoening die wordt gekenmerkt door hamartomen in verschillende organen, waaronder de hersenen, huid, ogen en nieren, en die kan leiden tot epilepsie en mentale retardatie. | | Sturge-Weber syndroom | Een niet-erfelijke aandoening gekenmerkt door een naevus flammeus (wijnvlek) op het gezicht en een ipsilateraal intracranieel hemangioom, vaak gepaard gaand met epilepsie en leerproblemen. | | Neurodegeneratieve aandoeningen | Ziekten die leiden tot progressieve aftakeling van het zenuwstelsel, zoals subacute en chronische infecties van het zenuwstelsel (bijv. SSPE, HIV) en stofwisselingsziekten. | | Hypotone zuigeling | Een zuigeling die gekenmerkt wordt door verminderde spierspanning, wat kan wijzen op verschillende centrale of perifere neurologische oorzaken. | | Mentale retardatie | Een ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt door een significant beperkte intellectuele functie en adaptieve vaardigheden, aanwezig vanaf de ontwikkeling. |

# Oedeem bij patiënten met auto-immuunziekten Oedeem is een veelvoorkomend symptoom bij patiënten met auto-immuunziekten, dat diagnostische en therapeutische uitdagingen met zich meebrengt, met name bij aandoeningen zoals systemische lupus erythematosus (SLE) en reumatoïde artritis (RA). ### 1.1 Diagnostiek van oedeem bij auto-immuunziekten De diagnostiek van oedeem bij patiënten met auto-immuunziekten vereist een systematische aanpak om de onderliggende oorzaak te achterhalen. Een grondige anamnese en klinisch onderzoek vormen de basis. #### 1.1.1 Anamnese Essentiële vragen tijdens de anamnese richten zich op: * **Duur en locatie van het oedeem:** Hoe lang is het oedeem aanwezig en waar is het gelokaliseerd? * **Eerdere episodes:** Heeft de patiënt eerder oedeem gehad? * **Geassocieerde klachten:** * Kortademigheid (dyspneu), zowel bij inspanning als in rust. * Nachtelijke mictie (nycturie). * Andere symptomen die wijzen op de onderliggende auto-immuunziekte of complicaties daarvan. * **Medicatiegebruik:** Welke medicatie gebruikt de patiënt, inclusief recent gestarte medicatie? * **Leefstijl:** Zoutinname. #### 1.1.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek omvat: * **Inspectie van het oedeem:** * Lokalisatie: is het diffuus, symmetrisch, aan de benen, ascites aanwezig? * Pitting: is er pitting-oedeem aanwezig? * **Cardiovasculair onderzoek:** * Beoordeling van de jugulaire veneuze stuwing. * Auscultatie van hart en longen: aanwezigheid van crepitaties of demping die kunnen wijzen op longoedeem of pleuravocht. * Bloeddrukmeting: hypertensie kan een teken zijn van nierlijden. * **Huidafwijkingen:** Evaluatie van huidafwijkingen die gerelateerd zijn aan de auto-immuunziekte. #### 1.1.3 Differentiaaldiagnose van oedeem Bij patiënten met auto-immuunziekten dient een brede differentiële diagnose overwogen te worden, waaronder: * **Auto-immuunziekte-gerelateerde nierziekten:** * Lupus nefritis, leidend tot nefrotisch syndroom of nefritisch syndroom. * Amyloïdose, vaak secundair aan chronische inflammatie (bij RA). * Membraneproliferatieve glomerulonefritis. * **Medicatie-geïnduceerd oedeem:** * Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's): kunnen leiden tot waterretentie en proteïnurie. * Calciumantagonisten. * **Cardiovasculaire oorzaken:** * Hartfalen. * Klepafwijkingen. * **Veneuze oorzaken:** * Veneuze insufficiëntie. * Trombose in de diepe beenvenen of in de vena cava inferior. * **Hepato-billiaire oorzaken:** * Levercirrose. #### 1.1.4 Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek is cruciaal voor het specificeren van de diagnose: * **Urineonderzoek:** * **Urinesediment:** Beoordeling van rode en witte bloedcellen. * **Proteïnurie:** Kwantificering van eiwitverlies in de urine. Een 24-uurs urineverzameling voor proteïnurie is essentieel, met name bij verdenking op nefrotisch syndroom (typisch $> 3$ gram per 24 uur) of nefritisch syndroom. * **Bloedonderzoek:** * **Nierfunctie:** Creatinine en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) om nierfalen te beoordelen. * **Albumine:** Serumalbumineconcentratie is verlaagd bij nefrotisch syndroom. * **Elektrolyten:** Natrium, kalium. * **Ontstekingsparameters:** Bezinkingssnelheid (BSE) en C-reactieve proteïne (CRP) ter evaluatie van de systemische ontsteking. * **Cholesterol en lipiden:** Vaak verhoogd bij nefrotisch syndroom. * **Specifieke auto-antilichamen:** Afhankelijk van de verdenking op auto-immuunziekte (bijv. antinucleaire antistoffen (ANA) bij lupus). * **Stolling:** Bij verdenking op trombose. * **Beeldvorming:** * **Echocardiografie/Doppler van de benen:** Om veneuze trombose uit te sluiten. * **Echografie van de nieren:** Kan structurele afwijkingen aan het licht brengen. * **Thoraxfoto (RX Thorax):** Bij dyspneu om pulmonale oorzaken uit te sluiten. * **Elektrocardiogram (ECG):** Om cardiale ritmestoornissen of ischemie te evalueren. * **Nierbiopsie:** Goudstandaard voor de diagnose en gradering van glomerulonefritis bij auto-immuunziekten. > **Tip:** Bij een patiënt met een bekende auto-immuunziekte zoals lupus, is een nefritisch of nefrotisch syndroom een belangrijke differentiaaldiagnose voor oedeem. De aanwezigheid van proteïnurie, hematurie en nierfunctiestoornissen zijn hierbij sleutelindicatoren. ### 1.2 Specifieke aandoeningen en hun oedeempresentatie #### 1.2.1 Systemische lupus erythematosus (SLE) Bij SLE kan oedeem optreden door verschillende mechanismen: * **Lupusnefritis:** Ontsteking van de glomeruli kan leiden tot proteïnurie, wat resulteert in een nefrotisch syndroom (met oedeem, hypalbuminemie, proteïnurie en hypercholesterolemie) of een nefritisch syndroom (met hematurie, proteïnurie, hypertensie en nierfunctiestoornis). Membraneproliferatieve glomerulonefritis en klasse 5 (membraneproteus) lupusnefritis zijn veelvoorkomende vormen. * **Cardiovasculaire betrokkenheid:** Zeldzamer, maar hartfalen kan bijdragen aan oedeem. * **Medicatie-geïnduceerd:** NSAID's, indien gebruikt voor gewrichtspijn, kunnen waterretentie veroorzaken. > **Example:** Een jonge vrouw met bekende SLE, fotosensitiviteit en eerdere miskramen, presenteert zich met bilateraal pitting-oedeem aan de benen, verhoogde bloeddruk ($135/90$ mmHg) en een proteïnurie van $2$ gram per liter in de urine. Bloedonderzoek toont een verlaagd serumalbumine van $45$ g/L en verhoogd cholesterol van $350$ mg/dL. Deze bevindingen wijzen sterk op een nefrotisch syndroom ten gevolge van lupusnefritis. #### 1.2.2 Reumatoïde artritis (RA) Bij RA kan oedeem verschillende oorzaken hebben: * **Secundaire amyloïdose:** Chronische inflammatie kan leiden tot depositie van amyloïde in de nieren, wat nefrotisch syndroom kan veroorzaken. * **Medicatie-geïnduceerd:** NSAID's, die vaak worden gebruikt om de symptomen van RA te bestrijden, kunnen oedeem induceren door water- en zoutretentie. * **Hartfalen:** Langdurige systemische ontsteking kan bijdragen aan cardiovasculaire complicaties, waaronder hartfalen. * **Veneuze insufficiëntie:** Kan voorkomen, hoewel minder direct gerelateerd aan de auto-immuunziekte zelf. > **Example:** Een $65$-jarige vrouw met RA, die furosemide en piroxicam gebruikt, ontwikkelt gedurende $4$ maanden oedeem en presenteert zich met acute dyspneu. Na opname blijkt ze een longembolie en een nefrotisch syndroom te hebben, waarbij de laatste vermoedelijk gerelateerd is aan amyloïdose secundair aan haar chronische RA of aan NSAID-gebruik. ### 1.3 Behandeling van oedeem bij auto-immuunziekten De behandeling van oedeem bij patiënten met auto-immuunziekten is multifactorieel en richt zich zowel op de symptomatische verlichting als op de behandeling van de onderliggende oorzaak. #### 1.3.1 Algemene principes * **Behandeling van de onderliggende auto-immuunziekte:** Dit is cruciaal om de progressie van orgaanschade te vertragen of te stoppen. * **Zoutbeperking:** Een natriumarm dieet is essentieel om waterretentie te verminderen. * **Vermijden van oedeem-inducerende medicatie:** Staken of vervangen van medicijnen zoals NSAID's en sommige calciumantagonisten. * **Diuretica:** Gebruikt om overtollig vocht te mobiliseren. * **Lisdiuretica:** Zoals furosemide en bumetanide, zijn vaak de eerste keuze. De dosering dient individueel bepaald te worden, met de "laagste effectieve dosis". Hogere doseringen kunnen nodig zijn bij nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom of renale hypoperfusie. Bij cirrose wordt vaak een combinatie met spironolacton gebruikt. * **Behandeling van complicaties:** * **Tromboseprofylaxe/anticoagulatie:** Patiënten met nefrotisch syndroom hebben een verhoogd risico op trombose. Anticoagulatie is vaak geïndiceerd. * **Statines:** Voor de behandeling van hypercholesterolemie bij nefrotisch syndroom. * **ACE-inhibitoren of Angiotensine Receptor Blokkers (ARB's):** Kunnen helpen de proteïnurie te verminderen en de nierfunctie te beschermen, met name bij glomerulonefritis. #### 1.3.2 Specifieke therapeutische benaderingen * **Nefrotisch syndroom door lupusnefritis:** Behandeling is gericht op het onderdrukken van de immuunreactie en het verminderen van proteïnurie. Dit kan immunosuppressieve therapie (bijv. corticosteroïden, mycofenolaatmofetil, azathioprine) omvatten, naast ACE-inhibitoren, statines, en diuretica indien nodig. * **Nefrotisch syndroom door NSAID's:** Het staken van de NSAID's is de primaire stap. Indien het oedeem aanhoudt, kunnen diuretica worden ingezet. * **Nefrotisch syndroom door amyloïdose:** Behandeling is gericht op de onderliggende chronische inflammatie (bijv. bij RA) en kan, indien mogelijk, de amyloïde-depositie verminderen. Symptomatische behandeling met diuretica is vaak nodig. > **Tip:** Het monitoren van de nierfunctie (ureum, creatinine) en de weefselperfusie is essentieel tijdens behandeling met diuretica, aangezien deze middelen de intravasculaire vulling kunnen verminderen en secundaire hypoperfusie kunnen uitlokken, vooral bij patiënten met onderliggende cardiale of hepatische aandoeningen. Bij gelokaliseerd oedeem kan lokale therapie de voorkeur hebben boven systemische diuretica om volumedepletie te voorkomen. --- # Nefrotisch syndroom Dit onderdeel behandelt de diagnostische criteria, oorzaken, complicaties en behandelingen van het nefrotisch syndroom, met specifieke aandacht voor de rol van systemische lupus erythematosus (SLE) en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's). ### 2.1 Definitie en diagnostische criteria Nefrotisch syndroom is een syndroom dat gekenmerkt wordt door een verhoogde glomerulaire doorlaatbaarheid voor eiwitten, wat resulteert in significante proteïnurie. De diagnostische criteria omvatten doorgaans: * **Proteïnurie**: Meer dan 3 gram eiwit per 24 uur in de urine. Dit wordt vaak geschat middels de proteïne/creatinine ratio in een ochtendurine. * **Hypoalbuminemie**: Een verlaagd serumalbuminegehalte (normaal 62-82 g/L). * **Oedeem**: Vochtophoping in de weefsels, vaak diffuus en pitting, en kan zich manifesteren in de benen, rond de ogen, en in ernstige gevallen als ascites of longoedeem. * **Hypercholesterolemie**: Een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed (normaal minder dan 350 mg/dL), wat een compensatoire reactie van de lever kan zijn op de albuminemie. ### 2.2 Oorzaken van nefrotisch syndroom Nefrotisch syndroom kan primair (glomerulaire ziekte) of secundair aan andere aandoeningen zijn. De specifieke oorzaken die in het document worden genoemd, zijn: #### 2.2.1 Lupusnefritis Systemische lupus erythematosus (SLE) is een belangrijke oorzaak van secundair nefrotisch syndroom. Lupus kan diverse glomerulaire laesies veroorzaken, waaronder: * **Membranieuze glomerulopathie (Klasse 5)**: Dit is een veelvoorkomende vorm van lupusnefritis die vaak gepaard gaat met een nefrotisch syndroom en kenmerkend geen hematurie geeft. * **Proliferatieve glomerulonefritis**: Hoewel dit ook kan voorkomen bij lupus, wordt dit minder waarschijnlijk geacht bij afwezigheid van hematurie. #### 2.2.2 NSAID-geïnduceerd nefrotisch syndroom Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kunnen eveneens nefrotisch syndroom veroorzaken. Dit kan gebeuren via verschillende mechanismen, waaronder een allergische interstitiële nefritis of als gevolg van toxische effecten op de glomeruli. NSAID's kunnen ook leiden tot waterretentie en verergering van oedeem. #### 2.2.3 Amyloïdose Amyloïdose, een aandoening waarbij abnormale eiwitten (amyloïde fibrillen) zich ophopen in organen, kan leiden tot nierschade en nefrotisch syndroom. Dit kan secundair zijn aan chronische ontstekingen, zoals bij onbehandelde reumatoïde artritis (RA). #### 2.2.4 Andere mogelijke oorzaken van oedeem Hoewel niet direct exclusief oorzaken van nefrotisch syndroom, worden de volgende aandoeningen genoemd als differentiële diagnoses voor oedeem, en sommige kunnen ook nefrotisch syndroom veroorzaken of ermee samengaan: * Hartfalen * Veneuze insufficiëntie (bv. door trombose in de vena cava inferior of diepveneuze trombose) * Levercirrose * Nefritisch syndroom (onderscheiden van nefrotisch syndroom door de aanwezigheid van hematurie en doorgaans mildere proteïnurie) ### 2.3 Klinische presentatie en diagnostiek De diagnostiek van nefrotisch syndroom omvat een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. #### 2.3.1 Anamnese Belangrijke aspecten van de anamnese zijn: * Duur en lokalisatie van het oedeem. * Geassocieerde klachten zoals kortademigheid (dyspneu), nycturie, en gewrichtspijn. * Voorgeschiedenis van auto-immuunziekten (zoals SLE), chronische infecties, of medicatiegebruik (NSAID's, chloroquin/plaquenil). * Reeds doorgemaakte miskramen (verhoogd risico op lupus). #### 2.3.2 Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op: * Aanwezigheid en aard van oedeem (pitting, distributie). * Ascites en stuwing van de vena jugularis. * Auscultatie van hart en longen (crepitaties, demping). * Bloeddruk. * Huidafwijkingen (met name bij lupus). #### 2.3.3 Laboratoriumonderzoek * **Urineonderzoek**: * Urinesediment (witte en rode bloedcellen). * Proteïne in urine (kwantitatief, bv. 24-uurs proteïnurie; >3 g/L is sterk verhoogd en duidt op nefrotisch syndroom). * Proteïne/creatinine ratio als schatting van 24-uurs proteïnurie. * **Bloedonderzoek**: * Serum albumine: cruciaal voor diagnose van hypoalbuminemie. * Cholesterol: vaak verhoogd. * Creatinine en eGFR: ter beoordeling van de nierfunctie. * Bezinkingssnelheid (BSE) en C-reactief proteïne (CRP): indicatoren van ontsteking. * Hemoglobine, witte bloedcellen, trombocyten: algemene bloedtelling, kan afwijkingen vertonen bij onderliggende aandoeningen zoals lupus. * Elektrolyten (natrium, kalium). * **Beeldvorming**: * Echocardiografie en duplexonderzoek van de nieren/venen: om veneuze trombose uit te sluiten. * Nierbiopsie: kan de specifieke glomerulaire laesie (bv. membranieuze glomerulopathie) identificeren en is essentieel voor definitieve diagnose en behandeling. > **Tip:** Afwezigheid van hematurie kan de verdenking op proliferatieve glomerulonefritis bij lupus verminderen en pleit meer voor een aandoening zoals membranieuze glomerulopathie. ### 2.4 Complicaties en prognose Patiënten met nefrotisch syndroom hebben een verhoogd risico op: * **Trombose**: Door verlies van antitrombine en proteïne C/S in de urine, en hypercoagulabiliteit (met name bij lupus en immobiliteit), is er een verhoogd risico op veneuze en arteriële trombose, inclusief diepveneuze trombose, longembolie en renale veneuze trombose of trombose van de vena cava inferior. * **Infecties**: Door proteïneverlies van immuunglobulines en complementfactoren. * **Acute nierinsufficiëntie**: Kan optreden door hypovolemie, gebruik van nefrotoxische medicatie, of intra-renale complicaties. ### 2.5 Behandeling De behandeling van nefrotisch syndroom is gericht op het aanpakken van de onderliggende oorzaak, het verminderen van proteïnurie en oedeem, en het voorkomen van complicaties. #### 2.5.1 Behandeling van de onderliggende oorzaak * **Lupusnefritis**: Immunosuppressieve therapie, zoals corticosteroïden, cyclofosfamide, azathioprine, mycophenolaatmofetil, of rituximab, afhankelijk van de ernst en het type laesie. * **NSAID-geïnduceerd**: Staken van de NSAID's. * **Amyloïdose**: Behandeling van de onderliggende chronische ontsteking. #### 2.5.2 Behandeling van oedeem en proteïnurie * **Zoutbeperking**: Essentieel om waterretentie te verminderen. * **Diuretica**: Lisdiuretica (bv. furosemide, bumetanide) zijn vaak noodzakelijk om overtollig vocht te verwijderen. De dosering moet worden aangepast aan de nierfunctie en de respons. Bij levercirrose wordt vaak gestart met spironolacton in combinatie met een lisdiureticum. * **ACE-remmers of Angiotensine II receptorblokkers (ARB's)**: Deze medicijnen kunnen de intraglomerulaire hypertensie verminderen en daarmee de proteïnurie beperken, en beschermen de nierfunctie. * **Statines**: Worden vaak voorgeschreven ter behandeling van de hypercholesterolemie. #### 2.5.3 Anticoagulatie Gezien het verhoogde tromboserisico, wordt bij patiënten met nefrotisch syndroom, met name bij lupus, vaak profylactische of therapeutische anticoagulatie overwogen. > **Tip:** De behandeling van oedeem bij patiënten met nefrotisch syndroom vereist een zorgvuldige balans. Te agressieve diurese kan leiden tot hypovolemie en nierinsufficiëntie. Bij levercirrose kan snelle vochtonttrekking een hepatorenaal syndroom of hepatisch coma uitlokken. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een 24-uurs proteïnurie van 4.5 gram, hypoalbuminemie en perifere oedeem wordt gediagnosticeerd met nefrotisch syndroom door lupus met membranieuze glomerulopathie. De behandeling zou kunnen bestaan uit het staken van NSAID's, starten met een ACE-remmer om de proteïnurie te verminderen, furosemide voor het oedeem, een statine voor hypercholesterolemie, en immunomodulerende therapie gericht op de lupusactiviteit. Anticoagulatie kan overwogen worden vanwege het verhoogde tromboserisico. --- # Diagnostiek van oedeem De diagnostiek van oedeem omvat een grondige anamnese, een gericht klinisch onderzoek en aanvullende laboratoriumonderzoeken om de onderliggende oorzaak te achterhalen. ### 3.1 Anamnese bij oedeem Een gedetailleerde anamnese is cruciaal voor het stellen van de diagnose van oedeem. Belangrijke vragen richten zich op: * **Duur van de klachten:** Hoe lang is het oedeem reeds aanwezig? * **Lokalisatie:** Waar bevindt het oedeem zich (bijvoorbeeld benen, gelaat)? * **Eerdere episodes:** Heeft de patiënt eerder oedeem gehad? * **Geassocieerde klachten:** * **Kortademigheid (dyspneu):** Treedt dit op bij inspanning? * **Nachtelijk plassen (nycturie):** Moet de patiënt 's nachts vaak plassen? * Andere symptomen die kunnen wijzen op specifieke onderliggende aandoeningen. * **Medicatiegebruik:** Welke medicatie gebruikt de patiënt, en is er recent nieuwe medicatie bijgestart die oedeem kan veroorzaken (bv. NSAID's, calciumantagonisten)? > **Tip:** Specifieke vragen over kortademigheid, nycturie en medicatiegebruik helpen bij het differentiëren tussen cardiale, renale en medicatie-geïnduceerde oorzaken van oedeem. ### 3.2 Klinisch onderzoek bij oedeem Het klinisch onderzoek vult de anamnese aan en kan aanwijzingen geven over de oorzaak van het oedeem. Belangrijke onderdelen zijn: * **Lokalisatie en aard van het oedeem:** * **Pitting oedeem:** Is het oedeem drukgevoelig en laat het een deuk achter? * **Distributie:** Is het oedeem diffuus of gelokaliseerd? * **Aanwezigheid van ascites:** Vochtophoping in de buikholte. * **Jugularisveneus stuwingsbeeld:** Indicatie voor verhoogde veneuze druk, mogelijk bij hartfalen. * **Auscultatie van hart en longen:** Luisteren naar crepitaties (bij longoedeem) of demping. * **Bloeddrukmeting:** Verhoogde bloeddruk kan wijzen op hypertensie-gerelateerde nierproblemen of hartfalen. * **Huidafwijkingen:** Aanwezigheid van huidafwijkingen, bijvoorbeeld in het kader van auto-immuunziekten zoals lupus. > **Example:** Bij een patiënt met diffuse pitting oedeem in de benen, zonder ascites, maar met crepitaties bij auscultatie van de longen, is longoedeem ten gevolge van hartfalen een belangrijke overweging. ### 3.3 Differentiaaldiagnoses van oedeem Bij de diagnostiek van oedeem dient een breed scala aan potentiële oorzaken overwogen te worden, waaronder: * **Nierziekten:** * **Nefritisch syndroom:** Vaak gekenmerkt door hematurie, proteïnurie en hypertensie. * **Nefrotisch syndroom:** Gekenmerkt door ernstige proteïnurie (vaak $> 3$ gram per 24 uur), hypoalbuminemie, hypertensie, hypercholesterolemie en gegeneraliseerd oedeem. Kan veroorzaakt worden door o.a. lupus nefritis, of medicatie zoals NSAID's. * **Waterretentie door NSAID's:** Medicatie-geïnduceerd, kan leiden tot vochtophoping. * **Cardiale oorzaken:** * **Hartfalen:** Zowel links- als rechtszijdig hartfalen kan leiden tot oedeem. * **Klepafwijkingen:** Kunnen bijdragen aan hartfalen. * **Veneuze insufficiëntie:** Problemen met de veneuze terugstroom, vaak in de benen. * **Levercirrose:** Verminderde leverfunctie leidt tot hypoalbuminemie en verhoogde portale druk, wat ascites en oedeem kan veroorzaken. * **Trombose:** Trombose in de diepe beenvenen of de vena cava inferior kan leiden tot unilateraal of bilateraal oedeem. * **Amyloïdose:** Accumulatie van abnormale eiwitten in organen, kan de nieren aantasten en leiden tot nefrotisch syndroom. > **Tip:** Bij patiënten met lupus is lupus nefritis een belangrijke oorzaak van nefrotisch of nefritisch syndroom. ### 3.4 Laboratoriumonderzoeken bij oedeem Aanvullende laboratoriumonderzoeken zijn essentieel om de specifieke diagnose te stellen en de ernst te beoordelen. #### 3.4.1 Urinetesten * **Urineonderzoek (urinesediment):** * Detectie van witte bloedcellen ($> 15/\mu L$ kan duiden op ontsteking), rode bloedcellen (hematurie bij nefritis) en cilindervorming. * **Eiwit in urine (proteïnurie):** * Screening op proteïnurie is belangrijk, zeker bij verdenking op nefritis of nefrotisch syndroom. Een waarde van $2$ g/L of hoger is significant. * **24-uurs proteïnurie:** Essentieel voor de kwantificering van eiwitverlies via de urine. Bij een nefrotisch syndroom is dit vaak $> 3$ gram per 24 uur. Een waarde van $4.5$ gram per 24 uur is typisch voor een nefrotisch syndroom. * **Urine-eiwit/creatinine ratio:** Kan gebruikt worden om de 24-uurs proteïnurie te schatten indien een 24-uurs urineverzameling niet mogelijk is. #### 3.4.2 Bloedonderzoek * **Algemeen bloedonderzoek:** * **Hemoglobine:** Een lage waarde kan wijzen op anemie, wat kan voorkomen bij chronische ziekten zoals lupus. * **Witte bloedcellen en trombocyten:** Kunnen afwijkingen vertonen bij auto-immuunziekten. * **CRP (C-reactieve proteïne):** Verhoogd bij ontsteking. * **Nierfunctie:** * **Creatinine:** Een verhoogde waarde kan wijzen op verminderde nierfunctie. De geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) kan berekend worden. Een creatinine van $1.1$ mg/dL kan wijzen op een licht verminderde nierfunctie. * **Elektrolyten (natrium, kalium):** Kunnen verstoord zijn bij nierfunctiestoornissen. * **Leverfunctie (indien relevant):** Leverenzymen, albumine. * **Totaal eiwit en albumine:** Een verlaagd serumalbumine ($45$ g/L is laag ten opzichte van de referentiewaarde van $62-82$ g/L) is kenmerkend voor het nefrotisch syndroom. * **Cholesterol:** Verhoogd cholesterol ($350$ mg/dL is hoog) is een veelvoorkomend kenmerk van het nefrotisch syndroom. * **Bezinkingssnelheid (erytrocytensedimentatie, BSE):** Een verhoogde BSE ($70$ mm/uur) duidt op ontsteking. * **Auto-immuun serologie:** Indien lupus wordt vermoed, kunnen specifieke antilichamen zoals antinucleaire antistoffen (ANA) en anti-dsDNA worden getest. Lupus anticoagulans kan de neiging tot trombose verklaren. > **Example:** Bij een patiënt met proteïnurie $> 3$ gram per 24 uur, laag serumalbumine en hoog cholesterol, is de diagnose nefrotisch syndroom zeer waarschijnlijk. ### 3.5 Beeldvorming en overige onderzoeken * **Echografie/Duplexonderzoek:** Kan gebruikt worden om veneuze trombose uit te sluiten. * **Nierbiopt:** In geselecteerde gevallen kan een nierbiopt noodzakelijk zijn voor een definitieve diagnose van glomerulaire aandoeningen zoals membranoze glomerulopathie. ### 3.6 Verdere differentiatie op basis van bevindingen * **Nefrotisch syndroom door lupus of NSAID:** Te overwegen bij significante proteïnurie, hypoalbuminemie en oedeem. * **Nefritisch syndroom op lupus:** Gekenmerkt door hematurie, proteïnurie en hypertensie. * **Vena cava inferior trombose:** Kan leiden tot ernstig oedeem in de onderste extremiteiten. * **Waterretentie op NSAID's:** Medicatie-geïnduceerde vochtophoping. * **Veneuze insufficiëntie (Amyloïdose):** Amylose kan zowel nefrotisch syndroom als veneuze insufficiëntie veroorzaken. > **Tip:** Het ontbreken van hematurie sluit een nefritisch syndroom met proliferatieve glomerulonefritis behoorlijk uit, wat de verdenking op een membranoze glomerulopathie bij lupus kan verhogen. ### 3.7 Conclusies en Behandelingsoverwegingen De diagnostiek van oedeem is een iteratief proces waarbij anamnese, klinisch onderzoek en laboratoriumbevindingen worden gecombineerd om de meest waarschijnlijke oorzaak te identificeren. De behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak en kan bestaan uit: * **RAAS-blokkade (ACE-remmers/ARB's):** Om proteïnurie te verminderen bij nierziekten. * **Statines:** Om hypercholesterolemie te behandelen, vaak geassocieerd met nefrotisch syndroom. * **Lisdiuretica:** De eerste keus voor de behandeling van oedeem ten gevolge van vochtretentie. * **Anticoagulantia:** Bij verdenking op of bewezen trombose, met name bij patiënten met nefrotisch syndroom die een verhoogd risico op trombose hebben. * **Immunosuppressieve medicatie:** Bij auto-immuunziekten zoals lupus. * **Zoutbeperking:** Essentieel voor de behandeling van oedeem. * **Vermijden van oedeem-veroorzakende medicatie:** Zoals NSAID's en bepaalde calciumantagonisten. > **Example:** Een patiënt met nefrotisch syndroom wordt behandeld met een ACE-remmer, een statine, lisdiuretica en dient de inname van zout te beperken. Bij een verhoogd tromboserisico kan orale anticoagulantia worden overwogen. --- # Behandeling van oedeem Dit onderwerp bespreekt de verschillende therapeutische strategieën voor oedeem, waaronder diuretica, medicatieaanpassingen en ondersteunende zorg. ## 4.1 Overzicht van oedeembehandeling De behandeling van oedeem is primair gericht op het aanpakken van de onderliggende oorzaak. Ondersteunende maatregelen zoals zoutbeperking en het gebruik van diuretica spelen een cruciale rol. Het is echter essentieel om de indicatie en de snelheid van oedeemverwijdering zorgvuldig te overwegen, aangezien een te snelle vochtonttrekking ook negatieve gevolgen kan hebben. ### 4.1.1 Zoutbeperking Een zoutbeperking is een fundamenteel onderdeel van de behandeling van oedeem, vooral wanneer er sprake is van renale zout- en waterretentie. Dit kan primair zijn (zoals bij glomerulonefritis) of compensatoir (zoals bij hartfalen of levercirrose). > **Tip:** Bij patiënten die een zoutbeperking volgen, kan de 24-uurs natriurese worden gemeten om de therapietrouw te beoordelen. Een natriurese van meer dan honderd millimol per vierentwintig uur kan duiden op incompliantie. ### 4.1.2 Medicatieaanpassingen * **Vermijden van oedeemveroorzakende medicatie:** Het is van belang om medicatie die oedeem kan induceren, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en sommige calciumantagonisten, te vermijden indien mogelijk. * **Diuretica:** * **Lisdiuretica:** Furosemide en bumetanide zijn voorbeelden van lisdiuretica. De dosering dient aangepast te worden aan de patiënt en de ernst van de aandoening. Hogere doseringen kunnen nodig zijn bij nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom of renale hypoperfusie. Bij cirrose wordt vaak een combinatie van spironolacton en een lisdiureticum gebruikt. Het principe is om de "laagste effectieve dosis" te hanteren. * **RAAS-blokkade:** Remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), zoals ACE-inhibitoren of angiotensine II-receptorblokkers (ARB's), kunnen worden ingezet om proteïnurie te beperken, wat met name relevant is bij nefrotische syndromen. ### 4.1.3 Gevolgen en overwegingen bij diuretische therapie Het gebruik van diuretica kan leiden tot een daling van de weefselperfusie, wat kan resulteren in een stijging van ureum en creatinine in het bloed. Het is daarom belangrijk om deze waarden nauwlettend te monitoren. Bij patiënten met een levercirrose kan het gebruik van diuretica een weefselhypoperfusie uitlokken met risico op het hepatorenaal syndroom of hepatisch coma. Bij gelokaliseerd oedeem, zoals lymfoedeem, is er een verhoogd risico op volumedepletie bij gebruik van systemische diuretica; lokale therapieën hebben hier de voorkeur. ### 4.1.4 Specifieke indicaties voor behandeling * **Longembolie:** Bij verdenking op een longembolie, wat gepaard kan gaan met acuut optredende dyspneu, is een dringende behandeling noodzakelijk. * **Nefrotisch syndroom:** Patiënten met een nefrotisch syndroom hebben een verhoogd risico op trombose en zijn vaak hypercoagulabel. Daarom wordt vaak antistollingstherapie overwogen. De behandeling van het nefrotisch syndroom zelf omvat vaak ACE-inhibitoren of ARB's, statines, lisdiuretica, en soms immunomodulerende medicatie. * **Oedeem door onderliggende oorzaken:** Naast zoutbeperking en diuretica, is het behandelen van de specifieke onderliggende oorzaak (zoals hartfalen, cirrose, nierschade of amyloïdose) essentieel. > **Example:** Een patiënte met lupus en een nefrotisch syndroom als complicatie van lupusnefritis zal baat hebben bij RAAS-blokkade ter reductie van proteïnurie, lisdiuretica voor het oedeem, en mogelijk antistolling vanwege de verhoogde tromboserisico. ### 4.1.5 Evaluatie van de noodzaak tot behandeling Het is cruciaal om te beoordelen of oedeem behandeld moet worden en hoe snel dit dient te gebeuren. Oedeem dat gepaard gaat met respiratoire compromittering (longoedeem) vereist onmiddellijke aandacht. De gevolgen van zowel het oedeem zelf (zout- en waterretentie) als de behandeling ervan (bv. risico op hypoperfusie) moeten meegewogen worden. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Oedeem | Zwelling veroorzaakt door ophoping van vocht in de weefsels, vaak voorkomend in de benen en enkels, maar ook elders in het lichaam mogelijk. | | Lupus Erythematosus Systemicus (SLE) | Een chronische auto-immuunziekte die verschillende organen en weefsels kan aantasten, gekenmerkt door ontstekingen en vaak geassocieerd met huidafwijkingen en gewrichtspijn. | | Raynaud fenomeen | Een aandoening waarbij bloedvaten, meestal in de vingers en tenen, vernauwen als reactie op koude of stress, leidend tot verkleuring en gevoelloosheid. | | Miskramen | Het verlies van een zwangerschap vóór de 20e zwangerschapsweek, wat bij bepaalde auto-immuunziekten zoals lupus een verhoogd risico kan hebben. | | NSAID's | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, zoals naproxen, die worden gebruikt om pijn en ontstekingen te verminderen, maar die ook bijwerkingen zoals vochtretentie kunnen veroorzaken. | | Hartfalen | Een aandoening waarbij het hart niet efficiënt genoeg bloed kan rondpompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen, wat kan leiden tot vochtophoping en oedeem. | | Veneuze insufficiëntie | Een aandoening waarbij de aderen moeite hebben om bloed effectief terug naar het hart te transporteren, wat kan resulteren in oedeem, vooral in de benen. | | Lupus nefritis | Een ontsteking van de nieren veroorzaakt door lupus, die kan leiden tot nierfalen, proteïnurie en oedeem. | | Nefrotisch syndroom | Een nierziekte gekenmerkt door massale proteïnurie (eiwitverlies in de urine), hypoalbuminemie (laag albuminegehalte in het bloed), oedeem en hyperlipidemie (verhoogd cholesterol). | | Nefritisch syndroom | Een nierziekte gekenmerkt door hematurie (bloed in de urine), lichte proteïnurie, hypertensie en een verminderde nierfunctie, vaak door een ontsteking van de glomeruli. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel in een bloedvat, wat de bloedstroom kan belemmeren. Trombose in de beenvenen of vena cava inferior kan oedeem veroorzaken. | | Amyloïdose | Een zeldzame ziekte waarbij abnormale eiwitdeeltjes (amyloïd) zich ophopen in organen, wat orgaanfunctiestoornissen kan veroorzaken, waaronder nierfalen en oedeem. | | Urinesediment | Microscopisch onderzoek van urine om cellen, kristallen en cilindrische structuren te detecteren, wat kan helpen bij de diagnose van nierziekten. | | Proteïnurie | De aanwezigheid van abnormaal grote hoeveelheden eiwit in de urine, wat een teken kan zijn van nierbeschadiging. | | Glomerulair lijden | Aandoeningen die de glomeruli, de filtereenheden van de nieren, aantasten, wat kan leiden tot proteïnurie en nierfunctieverlies. | | Membranauze glomerulopathie | Een specifieke vorm van glomerulonefritis waarbij verdikking van de basaalmembranen van de glomeruli optreedt, vaak geassocieerd met nefrotisch syndroom. | | RAAS-blokkade | Blokkeren van het renine-angiotensinesysteem, vaak met ACE-remmers of angiotensine receptorblokkers, om de bloeddruk te verlagen en proteïnurie te verminderen. | | Diuretica | Medicijnen die de urineproductie verhogen om overtollig vocht uit het lichaam te verwijderen, vaak gebruikt bij de behandeling van oedeem. | | Anticoagulatie | Het proces van het voorkomen of verminderen van bloedstolling, vaak met medicijnen zoals heparine of coumarines, om trombose te voorkomen. | | Immuunonderdrukkende medicatie | Medicijnen die het immuunsysteem verzwakken, gebruikt bij auto-immuunziekten om ontstekingen te verminderen en orgaanschade te voorkomen. | | Longembolie | Een bloedstolsel dat zich vormt in een bloedvat en vervolgens naar de longen reist, waar het een slagader kan blokkeren en ademhalingsproblemen kan veroorzaken. | | Echocardiografie | Een echografisch onderzoek van het hart om de structuur en functie van het hart te beoordelen, inclusief de hartkleppen en de pompkracht. | | Doppler-echografie | Een echografietechniek die de bloedstroom in de bloedvaten visualiseert, gebruikt om bijvoorbeeld veneuze trombose te diagnosticeren. | | Nierbiopsie | Een medische procedure waarbij een klein stukje niermateriaal wordt verwijderd voor microscopisch onderzoek, om de oorzaak en ernst van nierziekten vast te stellen. |