Clinical Medicine

# Productie en afvoer van cerebrospinaal vocht Cerebrospinaal vocht (CSV) speelt een cruciale rol in de bescherming, het onderhoud van een stabiel chemisch milieu en de afvoer van metabolieten in het centrale zenuwstelsel [2](#page=2). ### 1.1 Productie van cerebrospinaal vocht * **Locatie van productie:** Het CSV wordt voornamelijk aangemaakt in de plexus choroideus van de laterale ventrikels. In mindere mate vindt productie ook plaats ter hoogte van de plexus choroideus van de derde en vierde ventrikel [2](#page=2). * **Productiehoeveelheid:** Een volwassen persoon produceert dagelijks ongeveer 500 tot 600 ml CSV [2](#page=2). ### 1.2 Afvoer van cerebrospinaal vocht * **Mechanisme van afvoer:** Het geproduceerde CSV wordt continu afgevoerd via de arachnoïdale villi [2](#page=2). * **Absorptie:** Via de arachnoïdale villi wordt het CSV opgenomen in het veneuze bloed van de sinus sagitalis superior [2](#page=2). * **Intrathecale ruimte:** De verzameling van alle CSV-ruimten wordt de intrathecale ruimte genoemd [2](#page=2). ### 1.3 Functies van cerebrospinaal vocht * **Bescherming:** Hersenen en ruggenmerg zijn omgeven door CSV ter hoogte van de subarachnoïdale ruimte, wat vermoedelijk een beschermende functie heeft [2](#page=2). * **Chemisch milieu:** Het CSV zorgt voor een stabiel chemisch milieu in het hersenparenchym door de afvoer van metabolieten [2](#page=2). * **Weerspiegeling van hersenmetabolisme:** Het CSV vormt een weerspiegeling van het hersenmetabolisme en fungeert als een "venster op het brein", waardoor onderzoek naar CSV van groot belang is voor de diagnostiek van hersenziekten [2](#page=2). ### 1.4 CSV-volume en hersenatrofie In gevallen van hersenatrofie, veroorzaakt door leeftijd of neurodegeneratieve hersenziekten, is het volume van het CSV groter [2](#page=2). ### 1.5 Lumbale punctie (LP) - Gerelateerd aan CSV Hoewel dit gedeelte primair over de productie en afvoer gaat, raakt het de diagnostiek via CSV-onderzoek aan. * **Procedure:** De lumbale punctie is een steriele procedure waarbij CSV wordt verkregen [2](#page=2). * **Locatie:** De punctie vindt plaats onder het niveau van de conus terminalis, veilig op niveaus L3-L4, L4-L5 en L5-S1 [2](#page=2). * **Openingsdruk:** De openingsdruk van het CSV kan worden gemeten en bedraagt normaal 65 tot 195 millimeter waterkolom (mm H2O) in liggende positie of tot 280 mm H2O in zittende positie [2](#page=2). * **Normaal CSV:** Normaal CSV is helder, kleurloos, bevat amper witte bloedcellen (< 10 per mm³), is steriel en bevat 0,15 tot 0,40 gram per liter eiwitten [2](#page=2). * **Glycorachie:** De glucoseconcentratie in het CSV (glycorachie) bedraagt 2/3 van de bloedglucosewaarde (glycemie) [2](#page=2). * **Indicaties voor LP:** Indicaties voor een lumbale punctie omvatten onder andere meningitis, encefalitis, subarachnoïdale bloeding, multiple sclerose en ziekten zoals Alzheimer of Creutzfeldt-Jakob voor analyse van CSV-biomarkers [2](#page=2). --- # Lumbale punctieprocedure en indicaties Het cerebrospinaal vocht (CSV) speelt een cruciale rol in de bescherming en het chemisch stabiel houden van het hersenparenchym, en de analyse ervan via een lumbale punctie biedt diagnostische inzichten in diverse neurologische aandoeningen. ### 2.1 Productie en afvoer van cerebrospinaal vocht Cerebrospinaal vocht (CSV) wordt voornamelijk geproduceerd in de plexus choroideus van de laterale ventrikels, en in mindere mate in de 3e en 4e ventrikels. Een volwassene heeft ongeveer 150 milliliter CSV. Dagelijks wordt er 500 tot 600 milliliter CSV geproduceerd en vervolgens afgevoerd via de arachnoïdale villi, waar het wordt opgenomen in het veneuze bloed van de sinus sagittalis superior. De gehele CSV-ruimte wordt de intrathecale ruimte genoemd. Bij hersenatrofie, veroorzaakt door veroudering of neurodegeneratieve ziekten, kan het CSV-volume verhoogd zijn. Het CSV omgeeft de hersenen en het ruggenmerg in de subarachnoïdale ruimte en fungeert vermoedelijk als een beschermend medium en zorgt voor de afvoer van metabolieten, waardoor een stabiel chemisch milieu in het hersenparenchym behouden blijft. Hierdoor weerspiegelt het CSV het hersenmetabolisme en biedt het een "venster op het brein", wat CSV-onderzoek waardevol maakt voor de diagnostiek van hersenziekten [2](#page=2). ### 2.2 De lumbale punctieprocedure Een lumbale punctie (LP) is een steriele procedure die wordt uitgevoerd nadat contra-indicaties zijn uitgesloten. De patiënt kan zich in een zittende of liggende houding bevinden. Het is essentieel dat de punctie plaatsvindt onder het niveau van de conus terminalis, waarbij het prikken op niveau L3-L4, L4-L5 of L5-S1 als veilig wordt beschouwd. Om de ruimte tussen de processi spinosi te vergroten, wordt de patiënt gevraagd de rug te krommen. De naald wordt ingebracht tussen de processi spinosi van L3-L4, L4-L5 of L5-S1. Bij het passeren van de dura mater wordt een weerstand gevoeld. Het raken van een vezel van de cauda equina kan bij de patiënt een sensatie van een elektrische stroom in het bijbehorende innervatiegebied veroorzaken; dit is risicoloos, maar de patiënt dient hiervan vooraf op de hoogte te worden gesteld om beweging tijdens de procedure te voorkomen [2](#page=2). #### 2.2.1 Meting van de openingsdruk Tijdens de lumbale punctie kan de openingsdruk worden gemeten met behulp van een manometer. De normale openingsdruk bedraagt 65 tot 195 mm H₂O in liggende positie, en kan oplopen tot 280 mm H₂O in zittende positie [2](#page=2). #### 2.2.2 Opvang en kenmerken van cerebrospinaal vocht Vervolgens wordt het CSV druppel per druppel opgevangen in een collectietube. Normaal CSV is helder en kleurloos. Troebel vocht kan wijzen op bacteriële meningitis, terwijl bloederig vocht kan duiden op een traumatische lumbale punctie of een subarachnoïdale bloeding [2](#page=2). #### 2.2.3 Normale CSV-kenmerken Normaal CSV bevat doorgaans minder dan 10 witte bloedcellen per kubieke millimeter. Bij een traumatische lumbale punctie of subarachnoïdale bloeding zal het aantal witte bloedcellen verhoogd zijn, in een verhouding witte bloedcellen/rode bloedcellen die overeenkomt met die in bloed. CSV is normaal gesproken steriel. Het eiwitgehalte in normaal CSV ligt tussen 0,15 en 0,40 gram per liter. De glycorachie, oftewel het glucosegehalte in het CSV, bedraagt tweederde van de glycemie. Daarom is het van belang om op het moment van de lumbale punctie ook bloed af te nemen om de glycemiewaarden te kunnen bepalen [2](#page=2). > **Tip:** Het is cruciaal om tegelijkertijd bloed af te nemen om de glycemie te kunnen vergelijken met de glycorachie, wat essentieel is voor de correcte interpretatie van de glucosewaarden in het CSV. ### 2.3 Indicaties voor een lumbale punctie Een lumbale punctie wordt om diverse redenen uitgevoerd: * **Diagnostiek van infecties en ontstekingen:** * Meningitis of encefalitis [2](#page=2). * **Diagnostiek van neurologische aandoeningen:** * Subarachnoïdale bloeding [2](#page=2). * Multiple sclerose [2](#page=2). * Ziekte van Alzheimer of ziekte van Creutzfeldt-Jakob (voor analyse van CSV-biomarkers) [2](#page=2). * **Therapeutische en anesthesische toepassingen:** * Rachi of spinale anesthesie [3](#page=3). * Toediening van intrathecale chemotherapie [3](#page=3). Vroeger was myelografie ook een indicatie, maar dit onderzoek wordt nu zelden uitgevoerd en is grotendeels vervangen door MRI-scans van het ruggenmerg [3](#page=3). ### 2.4 Multicentrische studie naar haalbaarheid en nevenwerkingen van lumbale puncties In 2012 werd een Europees onderzoeksconsortium opgericht met als doel biomarkers voor de ziekte van Alzheimer te standaardiseren en harmoniseren ter voorbereiding op ziektemodificerende medicijnen. Aangezien een vroege en accurate diagnose van Alzheimer cruciaal zal zijn, werd de lumbale punctie voor het bepalen van Alzheimer-biomarkers als een belangrijke drempel beschouwd vanwege variaties in diagnostiek tussen geheugenklinieken. Om de acceptatie van lumbale puncties door patiënten en onderzoeksparticipanten, evenals de incidentie van nevenwerkingen, te onderzoeken, werd een multicentrische, observationele en prospectieve studie opgezet. Deze studie, die liep van 2010 tot 2014, verzamelde gegevens over patiëntkenmerken, diagnose en LP-procedure, en volgde patiënten tot twee weken na de punctie om nevenwerkingen systematisch te registreren. Nevenwerkingen die leidden tot hospitalisatie of het uitvoeren van een bloedpatch werden als ernstig beschouwd (serious adverse event) [3](#page=3). #### 2.4.1 Post-lumbale punctie hoofdpijn en bloedpatch Een mogelijke complicatie van een lumbale punctie is een beschadiging van de dura mater, wat kan leiden tot een continu lek van CSV. Dit lek kan langdurige post-lumbale punctie hoofdpijn veroorzaken, typisch met een orthostatische component (hoofdpijn verdwijnt bij liggen). Bij aanhoudende klachten kan een bloedpatch worden toegepast: eigen veneus bloed wordt geïnjecteerd ter hoogte van de punctieplaats om het durale lek te dichten, wat doorgaans onmiddellijke verlichting van de hoofdpijn geeft [3](#page=3). --- # Multicentrische studie naar lumbale puncties Deze sectie beschrijft de opzet, methodologie en resultaten van een multicentrische observationele en prospectieve studie die de haalbaarheid, patiëntacceptatie en nevenwerkingen van lumbale puncties onderzocht, met specifieke aandacht voor risicofactoren van post-LP klachten. ### 3.1 Inleiding tot de studie In 2012 werd een Europees onderzoeksconsortium opgericht met als doel biomarkers voor de ziekte van Alzheimer te standaardiseren en harmoniseren ter voorbereiding op ziektemodificerende medicijnen. De grote variatie in diagnostiek tussen Europese geheugenklinieken en de lumbale punctie (LP) als drempel voor het bepalen van Alzheimer-biomarkers in cerebrospinal fluid (CSV) vormden de aanleiding voor een multicentrische studie. Deze studie beoogde inzicht te krijgen in de acceptatie van de LP door patiënten en vrijwilligers, de incidentie van post-LP complicaties en de risicofactoren hiervoor [3](#page=3). ### 3.2 Methodologie van de multicentrische studie De observationele en prospectieve studie liep van 2010 tot 2014. Gegevens over patiëntkenmerken, diagnose, type LP-naald en proceduredetails werden verzameld bij inclusie. Patiënten werden tot twee weken na de procedure systematisch bevraagd naar mogelijke nevenwerkingen, die geregistreerd werden. Nevenwerkingen die leidden tot hospitalisatie of een bloedpatch werden beschouwd als ernstige nevenwerkingen (serious adverse event) [3](#page=3). ### 3.3 Resultaten van de studie #### 3.3.1 Patiëntselectie en procedurevariatie Er werden 3868 patiënten geïncludeerd, waarvan 310 de LP weigerden en 3558 de procedure ondergingen. Uiteindelijk doorliepen 3456 patiënten de volledige studie met registratie van post-LP klachten. Een aanzienlijke variatie in LP-procedures werd vastgesteld: 50% van de LP's werden liggend uitgevoerd, 83% met een traumatische naald, en 66% met relatief dikke naalden (≤ 22G). Lokale anesthesie werd in 41% van de gevallen toegepast. CSV-verkrijging gebeurde in 7 van de 22 centra door aspiratie met een spuit; 71% van de LP's was succesvol na één poging, en 3% leverde geen CSV op ondanks meerdere pogingen. Het CSV-volume was meestal tussen 5 en 12 ml [4](#page=4). #### 3.3.2 Patiëntacceptatie 8% van de deelnemers weigerde de lumbale punctie, terwijl 92% toestemming gaf. Acceptatie was hoger bij een klinische/diagnostische reden (98%) dan bij een onderzoeksdoel (86%) [4](#page=4). #### 3.3.3 Incidentie en aard van nevenwerkingen In 31% van de patiënten werden post-LP klachten genoteerd. Ernstige klachten (serious adverse events) door hospitalisatie (0,7%) of bloedpatch (0,3%) kwamen bij slechts 1% van de patiënten voor. In de subgroep zonder CSV-verkrijging had 35% rugpijn en 8% atypische hoofdpijn na de pogingen. Bij succesvolle LP had 17% lage rugpijn, 19% atypische hoofdpijn en 9% typische post-LP hoofdpijn (met orthostatische component) [4](#page=4). #### 3.3.4 Risicofactoren voor post-LP klachten * **Lage rugpijn:** Het aantal LP-pogingen was een risicofactor; vanaf 5 pogingen steeg het risico aanzienlijk [4](#page=4). * **Niet-specifieke hoofdpijn:** Angst voor complicaties was de belangrijkste risicofactor [4](#page=4). * **Typische post-LP hoofdpijn:** Een voorgeschiedenis van hoofdpijn en het gebruik van een traumatische LP-naald waren risicofactoren. Beschermend waren leeftijd boven 65 jaar en diagnoses van mild cognitive impairment (MCI) of dementie, mogelijk door toegenomen atrofie en groter absoluut CSV-volume [4](#page=4). * **Matige tot ernstige hoofdpijn:** Free flow (in tegenstelling tot aspiratie met spuit), een kleine naalddiameter (>22G) en liggende positie waren beschermende factoren [4](#page=4). #### 3.3.5 Samenvatting van de besluiten * 92% van de deelnemers accepteerde een lumbale punctie [4](#page=4). * Patiëntkenmerken en procedurekenmerken zijn beide belangrijk voor het risico op nevenwerkingen [4](#page=4). * Post-LP klachten waren frequent (31%), met typische post-LP hoofdpijn bij minder dan 10% en ernstige klachten bij 1% [4](#page=4). * Er was grote variatie tussen centra qua procedure en prevalentie van nevenwerkingen [4](#page=4). ### 3.4 Risicofactoren voor post-LP klachten in het algemeen De risicofactoren voor post-LP klachten kunnen als volgt worden samengevat [5](#page=5): * **Algemene post-LP klachten:** Patiëntkenmerken zoals voorgeschiedenis van hoofdpijn en angst voor complicaties waren belangrijk [5](#page=5). * **Typische post-LP hoofdpijn:** Het gebruik van een traumatische LP-naald was de belangrijkste risicofactor [5](#page=5). * **Ernstige hoofdpijn:** Het gebruik van een LP-naald met grote diameter (≤ 22G) was de belangrijkste risicofactor [5](#page=5). * **Rugpijn:** Er was een associatie met het aantal LP-pogingen [5](#page=5). ### 3.5 Overige indicaties voor lumbale punctie Naast diagnostiek, worden lumbale puncties ook uitgevoerd voor spinale anesthesie en intrathecale chemotherapie. Vroeger was myelografie een indicatie, maar dit is grotendeels vervangen door MRI-scans [3](#page=3). --- > **Tip:** De studie benadrukt dat standaardisatie van de LP-procedure noodzakelijk is om de variatie tussen centra en het optreden van nevenwerkingen te verminderen [4](#page=4) [5](#page=5). > **Voorbeeld:** Een patiënt met een voorgeschiedenis van hoofdpijn heeft een verhoogd risico op typische post-LP hoofdpijn, vooral als er een traumatische naald wordt gebruikt [4](#page=4) [5](#page=5). --- # Consensus richtlijnen voor lumbale punctie Deze sectie presenteert consensusrichtlijnen voor lumbale puncties bij neurologische aandoeningen, gebaseerd op eerdere studies en literatuur, met nadruk op contra-indicaties en procedurele aanbevelingen om nevenwerkingen te beperken [5](#page=5). ### 4.1 Inleiding tot consensus richtlijnen Er bestond een grote variatie in de lumbale punctie (LP) procedure, wat leidde tot een uiteenlopend voorkomen van nevenwerkingen. Dit creëerde een behoefte aan gestandaardiseerde richtlijnen om deze nevenwerkingen te minimaliseren. De opgestelde richtlijnen zijn gebaseerd op de resultaten van een multicenter LP feasibility study en een systematische literatuurstudie naar lumbale punctienaalden, waarna de bevindingen werden besproken binnen Europese consortia voor Alzheimer en Multiple Sclerose (MS) [5](#page=5). ### 4.2 Contra-indicaties voor lumbale punctie Voorafgaand aan elke LP moeten de volgende contra-indicaties worden uitgesloten [5](#page=5): * **Intracranieel ruimte-innemend proces met massa-effect:** Dit omvat aandoeningen zoals hersentumoren of bloedingen. Beeldvorming van de hersenen is noodzakelijk om dit uit te sluiten. Een ruimte-innemend proces met massa-effect kan leiden tot een (versnelde) cerebrale of cerebellaire/tonsillaire herniatie, waarbij met name tonsillaire herniatie levensbedreigend kan zijn [5](#page=5). * **Gebruik van anticoagulantia:** Dit is een contra-indicatie. Indien de LP diagnostisch essentieel is en de voordelen opwegen tegen het risico van het tijdelijk staken van orale anticoagulantia (vervangen door laagmoleculair gewicht heparine), kan de procedure doorgaan [5](#page=5). * **Plaatjesaggregatieremmers:** Het gebruik van acetylsalicylzuur of clopidogrel alleen is **geen** contra-indicatie [5](#page=5). * **Combinatiebehandeling (acetylsalicylzuur + clopidogrel):** Dit wordt beschouwd als een relatieve contra-indicatie. Het is raadzaam om een van beide medicijnen tijdelijk te staken vóór de LP [5](#page=5). * **Normale stolling en bloedplaatjes:** De INR moet minder dan 1,5 zijn en het aantal bloedplaatjes moet meer dan 40x10⁹ per liter bedragen [5](#page=5). * **Huidinfectie:** Een infectie ter hoogte van de LP plaats is een contra-indicatie [5](#page=5). ### 4.3 Afhankelijke risicofactoren voor lumbale punctie Deze factoren kunnen worden gebruikt voor informatieverstrekking aan patiënten [5](#page=5). * **Verhoogd risico op post-LP hoofdpijn:** * Jongere leeftijd [5](#page=5). * Voorgeschiedenis van hoofdpijn [5](#page=5). * Angst voor complicaties [5](#page=5). * **Beschermende factoren:** * Hogere leeftijd [5](#page=5). * Diagnose van MCI (Mild Cognitive Impairment) of dementie [5](#page=5). ### 4.4 Lumbale punctieprocedure Om nevenwerkingen te beperken, worden de volgende procedurele aanbevelingen gegeven [6](#page=6): * **Patiëntpositie:** De LP dient bij voorkeur te worden uitgevoerd bij een patiënt in laterale zijligging [6](#page=6). * **Naaldgebruik:** Het gebruik van een 25G atraumatische naald wordt aanbevolen [6](#page=6). * **Aantal pogingen:** Er mogen maximaal vier LP pogingen worden ondernomen. Een uitzondering geldt indien de diagnose van levensbelang is, bijvoorbeeld bij acute bacteriële meningitis [6](#page=6). * **Opvang CSV:** Het cerebrospinaal vocht (CSV) wordt opgevangen in een collectietube, zonder aspiratie [6](#page=6). * **Volume CSV:** Er kan tot 30 milliliter CSV worden opgevangen tijdens de procedure [6](#page=6). * **Bedrust en lokale anesthesie:** Bedrust en lokale anesthesie zijn niet in verband gebracht met post-LP klachten en kunnen daarom niet worden aangeraden [6](#page=6). > **Tip:** Het gebruik van een traumatische LP naald is de belangrijkste risicofactor voor typische post-LP hoofdpijn. Daarnaast is een naald met een grote diameter (≤ 22G) de belangrijkste risicofactor voor ernstige hoofdpijn [5](#page=5). > **Tip:** Er is een associatie tussen het krijgen van rugpijn en het aantal LP pogingen [5](#page=5). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cerebrospinaal vocht (CSV) | Een heldere, kleurloze vloeistof die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft. Het wordt geproduceerd in de plexus choroideus en dient ter bescherming, het afvoeren van metabolieten en het handhaven van een stabiel chemisch milieu. | | Lumbale punctie (LP) | Een medische procedure waarbij een naald in de lumbale regio van de wervelkolom wordt ingebracht om cerebrospinaal vocht af te nemen voor diagnostische doeleinden of om medicatie toe te dienen. | | Intrathecale ruimte | De ruimte tussen de pia mater en de arachnoidea mater, gevuld met cerebrospinaal vocht, die de hersenen en het ruggenmerg omgeeft. | | Arachnoïdale villi | Kleine uitsteeksels van de arachnoidea mater die uitsteken in de durale sinussen en dienen voor de absorptie van cerebrospinaal vocht in het veneuze bloed. | | Conus terminalis | Het onderste, conische uiteinde van het ruggenmerg, dat gewoonlijk ter hoogte van de eerste of tweede lendenwervel eindigt. | | Cauda equina | Een bundel van zenuwwortels die vanuit het onderste deel van het ruggenmerg naar beneden lopen, vergelijkbaar met een paardenstaart. | | Manometer | Een instrument dat wordt gebruikt om de druk van een vloeistof of gas te meten, in dit geval gebruikt om de openingsdruk van het cerebrospinaal vocht te bepalen. | | Glycorachie | De glucoseconcentratie in het cerebrospinaal vocht, die doorgaans twee derde is van de glucoseconcentratie in het bloed (glycemie). | | Subarachnoïdale bloeding | Een bloeding in de ruimte tussen de arachnoidea mater en de pia mater, rond de hersenen en het ruggenmerg. | | Post-LP hoofdpijn | Hoofdpijn die optreedt na een lumbale punctie, vaak met een orthostatische component (verergert in staande positie, verbetert in liggende positie), veroorzaakt door lekkage van cerebrospinaal vocht. | | Bloedpatch | Een procedure waarbij het eigen veneuze bloed van de patiënt wordt geïnjecteerd in de epidurale ruimte ter hoogte van de lumbale punctieplaats om een durale lekkage te dichten en post-LP hoofdpijn te verlichten. | | Intracranieel ruimte-innemend proces met massa-effect | Een afwijking binnen de schedel die druk uitoefent op het omliggende hersenweefsel, zoals een hersentumor of bloeding. | | Anticoagulantia | Medicijnen die de bloedstolling remmen, zoals warfarine of heparine, die het risico op bloedingen verhogen. | | Plaatjesaggregatieremmers | Medicijnen die voorkomen dat bloedplaatjes samenklonteren, zoals acetylsalicylzuur en clopidogrel, die ook het bloedingsrisico kunnen beïnvloeden. |

# Oriëntatie op het urinair stelsel en beïnvloedende factoren Dit onderwerp biedt een overzicht van de terminologie rondom het urinair stelsel en de diverse factoren die de urinaire uitscheiding beïnvloeden. ### 1.1 Algemene terminologie en basiselementen van continentie Continentie, het vermogen om urine op te houden, rust op drie basiselementen: een goede blaaslediging, een adequate vochtinname van ongeveer 1,5 liter per dag, en een goed geïntegreerde bekkenbodemspiercontrole en -coördinatie met een correcte lichaamshouding. #### 1.1.1 Goede blaaslediging Om residu van urine in de blaas te voorkomen, is een goede 'plashouding' essentieel. Dit houdt in dat de blaas ontspannen en volledig geledigd wordt. #### 1.1.2 Vochtname Een dagelijkse vochtinname van minimaal 1,5 liter is cruciaal om dehydratatie te voorkomen. - **Risico's bij verminderde vochtopname:** Verhoogd risico op urineweginfecties, obstipatie en dehydratatie. Urineweginfecties en obstipatie kunnen incontinentie veroorzaken of verergeren. Dehydratatie kan leiden tot elektrolytenstoornissen en verwardheid. ### 1.2 Factoren die de urinaire uitscheiding beïnvloeden Verschillende factoren kunnen de urinaire uitscheiding beïnvloeden: #### 1.2.1 Voedingsgewoonten - **Diuretische middelen:** Koffie, thee en alcohol hebben een diuretisch effect, wat leidt tot een verhoogde urineproductie. - **Alcohol:** Kan ook leiden tot verhoogd transpireren, met een risico op uitdroging. - **Gezouten voedsel:** Trekt vocht aan en kan leiden tot vochtretentie. - **Tijdstip van drinken:** Het lichaam dempt 's nachts de behoefte om te urineren. Vlak voor het slapengaan drinken kan deze nachtelijke plasdrang versterken. #### 1.2.2 Spiertonus (buik- en bekkenbodemspieren) - **Slappe spieren:** Dragen nauwelijks bij aan de benodigde buikpers voor een goede blaaslediging. - **Te grote spierspanning:** Kan het urineren belemmeren; ontspanning is juist bevorderlijk. #### 1.2.3 Leeftijd - Kinderen tot ongeveer drie jaar hebben geen controle over de uitscheiding; dit is reflexmatig. - Bij het ouder worden kunnen de sluitspieren slapper worden en atrofiëren, wat kan leiden tot een geleidelijk verlies van controle. #### 1.2.4 Algemene lichamelijke conditie - **Houding en beweging:** Cruciaal voor het bereiken van het toilet, het uitkleden en het reinigen na het plassen. #### 1.2.5 Neurologisch stuurmechanisme Maakt het mogelijk om prikkels tijdig en adequaat waar te nemen en hierop te reageren. #### 1.2.6 Hormonaal stuurmechanisme - **Menstruatie:** Het lichaam houdt extra vocht vast vóór de menstruatie en scheidt meer vocht af erna. - **Zwangerschap:** Heeft een significante invloed op de uitscheiding. #### 1.2.7 Psychische factoren - **Nervositeit:** Kan leiden tot frequentere toiletbezoeken (bv. voor een rijexamen). - **Boosheid/agressie:** Kan zich uiten in ongewenst plassen. - **Suggestieve geluiden:** Het geluid van stromend water kan helpen bij het plassen. #### 1.2.8 Sociale factoren Toiletgebruik is sterk cultureel bepaald (bv. sluiten van deuren, hygiëne, houding). Privacy, gewoonten en schaamte spelen hierbij een rol. #### 1.2.9 Weersinvloeden - **Hoge temperaturen:** Leiden tot meer transpiratie en potentieel minder urineren als de vochtinname niet wordt verhoogd. #### 1.2.10 Medicatiegebruik Medicijnen kunnen direct de urineproductie beïnvloeden, of indirect de uitscheiding stimuleren of remmen. ### 1.3 Gegevensverzameling rond het urinaire stelsel #### 1.3.1 Acute situatie In een acute situatie zijn de volgende vragen essentieel m.b.t. het urinaire stelsel: - **Urinedebiet:** Urinevolume per tijdseenheid, een belangrijke parameter voor de toestand van de zorgvrager, te interpreteren in relatie tot de vochtbalans. Dit kan wijzen op nieraandoeningen, vochtretentie, shock, obstructie, of een verstoppen van een blaaskatheter. - **Diurese:** De hoeveelheid door de nieren geproduceerde urine per 24 uur. Normale diurese is sterk afhankelijk van vochtinname en transpiratie. Een richtlijn is $> 0,5 \, \text{ml/kg/u}$ urineproductie. - **Mictie:** De urinelozing via de urethra bij een gevulde blaas en blaascontractie. Normaal plast een gezonde persoon 200 tot 500 ml per keer. - **Geur:** Normaal urine is geurvrij, soms met een kruiden-, asperge- of koffiegeur. Lang staande urine ruikt naar ammoniak. Pyurie geeft een rotte visgeur. Verse urine die naar ammoniak ruikt, moet direct gemeld worden. De geur kan beïnvloed worden door voeding, medicatie en pathologie. - **Kleur:** Normaal strogeel tot citroengeel, afhankelijk van de concentratie. Donkerdere urine na inspanning, 's ochtends, bij braken, diarree of koorts (verhoogde concentratie door vochtverlies). De kleur kan beïnvloed worden door concentratie, voeding, medicatie en pathologie. - **Aspect:** Normale urine is helder. Troebele urine kan duiden op blaasinfecties door etter, vaak gepaard gaand met frequente en pijnlijke mictie. - **Urinestraal:** Normaal krachtig en niet te dun. Onderbroken door een steen, sproeierstraal of slappe straal kan wijzen op prostaathypertrofie of urethrakleppen. #### 1.3.2 Vochtbalans Het bijhouden van vochtinname (input) en vochtuitscheiding (output) is cruciaal voor diagnose en behandeling. - **Input:** Oraal en parenteraal. - **Output:** Urine, perspiratie, transpiratie, maagvocht (braken, sonde), vloeibare stoelgang, wondvocht. > **Tip:** Het beoordelen van het bewustzijn en neuroparameters is belangrijk voor het mictie- en diuresepatroon. Acute verwardheid kan een teken zijn van urineretentie. > **Tip:** De huidconditie beoordelen (kleur, intactheid, tekenen van IAD of MASD, decubitus) is ook relevant voor het urinair stelsel. #### 1.3.3 Full set of signs (anamnese en holistische beeldvorming) Een volledige anamnese met gerichte vragen geeft inzicht in de gezondheidsbeleving en beïnvloedende factoren van het urinair stelsel. Het hanteren van de '6 dimensies' van positieve gezondheid helpt bij holistische gegevensverzameling. ##### 1.3.3.1 Lichaamsfuncties - **Frequentie en tijdstip:** Gemiddeld 4-6 keer/24 uur, met 200-300 ml per mictie. - **Wijze van urineren:** Gecontroleerd, pijnloos, krachtige straal, zonder nadruppelen. Nadruppelen bij mannen kan duiden op prostaathypertrofie. - **Vragen:** Welke frequentie/hoeveelheid is normaal? Wat weet de zorgvrager over urineren? Hoe is de ontwikkeling (leeftijd, zindelijkheid)? Hygiënische gewoonten na plassen? Dorstgevoel, vochtgebruik, huidturgor? Gebruikelijke urinekleur en veranderingen? Mictiestoornissen (oligurie, polyurie, anurie, nycturie)? Specifieke klachten (pijn, jeuk, branderig gevoel, slappe straal, nadruppelen, incontinentie, bloed/pus, afwijkende geur/kleur/aspect, niet kunnen plassen)? ##### 1.3.3.2 Zingeving - Begrip van de oorzaken van klachten (bv. urineverlies, blaassonde)? Vertrouwen in de toekomst met/zonder urinaire klachten? Bereidheid om te leren over het urinair stelsel? ##### 1.3.3.3 Kwaliteit van leven - Genieten van het leven ondanks urinewegproblemen? Welbevinden, veiligheidsgevoel? Persoonlijke gewoonten gebaseerd op opvoeding en cultuur? ##### 1.3.3.4 Meedoen - Nodige steun/ondersteuning? Invloed van urinaire problemen op sociale contacten en deelname aan activiteiten? ##### 1.3.3.5 Dagelijks functioneren - Invloed op ADL-functies? Kennis over 'normaal' urineren en het herkennen van afwijkingen? Vermogen om hulp te vragen? ##### 1.3.3.6 Observeren van gedrag - Hoe gaat de zorgvrager om met vochtuitscheiding? Houding t.o.v. de aandoening? Reactie op tegenslag? Bevorderende of remmende factoren voor gezondheid? #### 1.3.4 Dossierinformatie Verpleegkundige, medische en paramedische dossiers bevatten informatie over: - Reden van opname (RVO), zorgvraag, diagnose(n). - Medische urinaire voorgeschiedenis (VG). - Gebruikte meetschalen en onderzoeksresultaten. #### 1.3.5 Metingen en onderzoeken Relevante metingen en onderzoeken voor het urinair stelsel omvatten: - Mictiedagboek - Vochtbalans - Staalname - Echografie/bladderscan - Urodynamische onderzoeken - Röntgenonderzoek - Computertomografie (CT-scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), PET-scan - Nucleaire beeldvorming - Endoscopieën ### 1.4 Belangrijkste meetschalen, staalnames en medische onderzoeken #### 1.4.1 Mictiedagboek (plaskalender) - **Doel:** Objectieve weergave van blaasvulling en -lediging. Registratie van inname, output, frequentie en volume van micties. - **Indicatie:** Kan al na 1 dag gegevens verschaffen over de aard van incontinentie. Aanbevolen duur: 7 dagen. - **Hulpmiddel:** Apps zoals LoFric® Plasdagboek-app. #### 1.4.2 Vochtbalans - **Doel:** Nagaan van vochtinname (input) en vochtuitscheiding (output) voor diagnose en behandeling. - **Evenwicht:** Input ≈ output. - **Positieve vochtbalans:** Meer vocht opgenomen dan uitgescheiden (bv. oedeemvorming). - **Negatieve vochtbalans:** Minder vocht opgenomen dan uitgescheiden (bv. na diuretica, bij braken, diarree, bloedverlies). #### 1.4.3 Microscopisch/macroscopisch onderzoek van urine - **Doel:** Beoordelen van ongewenste bestanddelen die niet met het blote oog waarneembaar zijn. - **Inhoud:** Water, ureum/urinezuur, creatinine, zouten, galkleurstof (urobiline). - **Controle met teststrips (vers geloosde urine):** Onderzoek naar glucose, ketonen, eiwitten, bloed, etc. De aanwezigheid van nitrieten kan duiden op een nierinfectie. Leukocyten duiden niet altijd op een infectie (bv. contaminatie). > **Tip:** Controleer de vervaldatum van teststrips. Lees de bijsluiter. Sluit de flacon goed af. Raak testuiteinden niet aan. Houd de strip horizontaal bij kleurcontrole. Chronometreer nauwkeurig. #### 1.4.4 Opsporen steen of gruis door filteren van urine - **Doel:** Opvangen van stenen of gruis voor analyse naar samenstelling, behandeling en preventie. Ook om patiënt te tonen dat de steen is verwijderd. - **Methoden:** Gazen doek, disposable operatiemuts, filter, speciaal bekertje (bv. 'StoneScreen'). #### 1.4.5 Niet-steriel urineonderzoek (laboratorium) - **Doel:** Onderzoek naar glucose, ketonen, soortelijk gewicht, hemoglobine, pH, eiwit, nitriet, leuco-esterase, bilirubine en urobilinogeen in een vers urinestaal. Relatieve dichtheid kan niet bepaald worden bij troebele of kleine volumes. #### 1.4.6 Urinecultuur (laboratorium) - **Doel:** Opsporen van bacteriën in de urine en identificeren van werkzame antibiotica (antibiogram). - **Materiaal:** Urine direct uit de blaas, zonder contact met genitaliën. - **Afname:** Midstream staalname, prikplaats van katheter/sonde, eenmalige katheterisatie. - **Belangrijk:** Juiste staalname en vlug transport naar labo. Urine uit bedpan, urinaal, condoomkatheter, katheterzak is gecontamineerd. Resultaat duurt 48-72 uur. #### 1.4.7 Urinestudies (laboratorium) - **Urinestudie (cytologie):** Opsporen van tumorcellen in een vers urinestaal. Ochtrindurine is minder geschikt vanwege celafbraak. - **12- en 24-uursurine:** Bepaling van glomulaire filtratiemaat (GFM) via creatinine clearance (hoeveelheid plasma per minuut gezuiverd van een stof). > **Tip:** Correcte urinedebietbepaling is essentieel voor therapiebeslissingen. Bewaar urinestalen in de koelkast bij vertraging naar het labo. Meng bij 24-uurs urine het monster volledig en neem hieruit een staal. Vermeld de totale hoeveelheid en tijdsduur op het staal. ### 1.5 Problemen en gevolgen m.b.t. het urinair stelsel #### 1.5.1 Mogelijke samenhangende problemen - Kennistekort - Angst (voor onderzoeken, resultaten) - Ineffectieve coping - Pijn - Ongemak #### 1.5.2 Verpleegkundige diagnosen en problemen - **Afwijkende mictie / Dysfunctie in de uitscheiding van urine:** - **Stress- of inspanningsincontinentie:** Onwillekeurig urineverlies bij verhoogde intra-abdominale druk. - **Urge-incontinentie (aandrangs-incontinentie):** Onwillekeurig urineverlies met een plotselinge, sterke drang. - **Bedwateren:** Onvrijwillig urineren tijdens de slaap. - **(Risico op) Urineretentie:** Onvermogen om de blaas volledig te ledigen. - **(Risico op) Acute urineretentie:** Plotseling niet kunnen plassen (spoedsituatie). - **Onvolledige urineretentie:** Resturine in de blaas, verhoogd infectierisico. - **Te zeldzame mictie:** Kans op blaas- of nierproblemen. - **(Risico op) Nier-/urinewegdysfunctie:** Verminderde werking van nieren of urinewegen. - **Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD):** Huidirritatie door contact met urine/feces. - **Transiënte incontinentie:** Tijdelijke incontinentie door acute oorzaak (medicatie, infectie). - **Multidisciplinaire problemen:** - **Polyurie:** Te veel urineproductie (bv. diabetes). - **Oligurie:** Te weinig urineproductie (< 500 ml/dag). - **Anurie:** Geen urineproductie. - **Pollakisurie:** Vaak kleine beetjes plassen. - **Dysurie:** Pijn bij het plassen. - **Algurie:** Brandend gevoel bij mictie. - **Nycturie:** 's Nachts vaak moeten plassen. - **Pyurie:** Pus in de urine (infectie). - **Hematurie:** Bloed in de urine. - **Glucosurie:** Suiker in de urine (bv. diabetes). - **Ketonurie:** Ketonen in de urine (bv. ketoacidose). - **Proteïnurie:** Eiwit in de urine (bv. nierziekten). #### 1.5.3 Diagnostische clusters - **Acuut nierfalen:** Snelle achteruitgang van nierfunctie (uren tot dagen), leidend tot ophoping van afvalstoffen en verstoring van waterhuishouding. - **Chronisch nierfalen (uremie):** Langzame achteruitgang van nierfunctie (maanden tot jaren), vaak door nierfilterontsteking, diabetes of hoge bloeddruk. - **Neurogene blaas:** Verstoorde blaasfunctie door zenuwschade, leidend tot hypotone (niet samentrekken) of overactieve blaas (ongecontroleerde reflexen, urge-incontinentie). - **Urineweginfecties (cystitis, pyelonephritis, nefritis):** Ontstekingen van blaas, nierbekken of nierweefsel met pijn, koorts en risico op sepsis. - **Urolithiase (nierstenen):** Vorming van stenen in de urinewegen, met hevige pijn, obstructie en infectierisico. #### 1.5.4 Acroniem 'diappers' voor transiënte incontinentie Dit acroniem helpt bij het identificeren van omkeerbare oorzaken van incontinentie bij ouderen: - **D**elirium - **I**nfectie (urinewegen) - **A**trofische urethritis/vaginitis - **P**sychologische stoornissen - **P**harmacologische stoornissen (medicatie) - **E**ndocriene stoornissen (bv. diabetes, overmatige urineproductie) - **R**eductie, beperking van mobiliteit - **S**toelgangproblemen (constipatie, faecale impactie) > **Tip:** Let bij ouderen op alarmtekens van urineweginfecties zoals brandende pijn bij mictie, koorts, mentale of functionele achteruitgang. #### 1.5.5 Verschil IAD en decubitus - **IAD (Incontinence Associated Dermatitis):** Huidirritatie door langdurige blootstelling aan urine en/of feces, resulterend in inflammatie, erosie, met of zonder secundaire infectie. - **Decubitus (doorliggen):** Huid- en weefselschade door langdurige druk op dezelfde plaats. ### 1.6 Bepalen van doelstellingen m.b.t. het urinair stelsel #### 1.6.1 Hoofddoelstellingen Het hoofddoel is continent zijn en blijven, met de volgende algemene doelstellingen: - Herstel van het mictiemechanisme. - Hulp bieden bij ongemak en ongerustheid. - In stand houden van vocht- en elektrolytenbalans. - In stand houden van goede algehele conditie, hygiëne en welbevinden. - Voorkomen van nadelige gevolgen op andere functies/organismen bij verstoring in de uitscheiding. #### 1.6.2 Verpleegkundige doelen - Controle op urineproductie en -uitscheiding. - Behoud van zelfstandigheid bij zelfstandige patiënten. - Hulp bieden bij hulpbehoevende patiënten. - Bevorderen van een normaal mictiepatroon bij incontinentie. - Helpen bij het correct gebruiken van hulpmiddelen. - Beperken van lichamelijke en psychosociale schade. - Verlichting door urineverwijdering (bv. blaaskatheterisatie). #### 1.6.3 SMART-doelstellingen Het formuleren van SMART-doelstellingen is cruciaal voor problemen en gevolgen m.b.t. het urinair stelsel. ### 1.7 Actie ondernemen #### 1.7.1 Specifieke acties op psychosociaal vlak - Adequate begeleiding en informatievoorziening bij urologische onderzoeken en zorg. - Rekening houden met schaamtegevoelens en privacy. #### 1.7.2 Specifieke acties bij urine-incontinentie - **Huidbescherming:** - **Preventie IAD (drie pijlers):** 1. **Dagelijkse huidobservatie en risicobeoordeling.** 2. **Aangepast incontinentiebeleid:** Assessment, behandelplan, geschikt materiaal. Vermijd langdurig huidcontact met urine/feces. 3. **Protocol huidbescherming:** - **Cleanse (reinigen):** Na elk incident. Zachte, pH-neutrale reiniging (olie, reinigingsschuim, incontinentiedoekjes). Zacht deppen bij het drogen. - **Protect (beschermen):** Barrièreproducten tegen urine/feces. - **Restore (hydrateren):** Herstellen van vetzuurlaag en pH met hydraterende crème. #### 1.7.3 Medicamenteuze behandeling - Kennis van veelgebruikte geneesmiddelengroepen m.b.t. het urinair stelsel en hun werkingsmechanismen. --- # Gegevensverzameling en diagnostische methoden voor het urinaire stelsel Dit deel behandelt de methoden voor het verzamelen van gegevens, waaronder anamnese, observatie en specifieke onderzoeken zoals een mictiedagboek en urineonderzoek, om de toestand van het urinaire stelsel te beoordelen. ## 2. Factoren die de urinaire uitscheiding beïnvloeden De basiselementen van continentie omvatten een goede blaaslediging, een vochtinname van ongeveer 1,5 liter per dag, en een geïntegreerde bekkenbodemspiercontrole en -coördinatie met een correcte houding. ### 2.1 Goede blaaslediging Om urine-residu in de blaas te voorkomen, is een goede plas-houding essentieel. ### 2.2 Goede vochtinname van ±1,5 liter/dag Een verminderde vochtopname verhoogt het risico op urineweginfecties, obstipatie en dehydratatie. Dehydratatie kan leiden tot elektrolytenstoornissen en verwardheid. ### 2.3 Andere belangrijke factoren * **Voedingsgewoonten:** Sommige middelen, zoals koffie, thee en alcohol, hebben een diuretisch effect. Sterk gezouten voedsel en drank kunnen vocht vasthouden. Het tijdstip van drinken is ook van belang, vooral voor het slapengaan. * **Spiertonus/spanning van de buik- en bekkenbodemspieren:** Ongeoefende spieren dragen nauwelijks bij aan de buikpers die nodig is voor blaasfunctie. Te veel spierspanning kan het urineren tegenhouden; ontspanning is hierbij cruciaal. * **Leeftijd:** Kinderen tot ongeveer drie jaar hebben geen controle. Op hogere leeftijd kunnen sluitspieren verslappen, wat leidt tot incontinentie. * **Algemene lichamelijke conditie:** Houding en beweging zijn belangrijk voor het toiletbezoek en de zelfzorg. * **Neurologisch stuurmechanisme:** Maakt tijdige waarneming van prikkels en adequate reactie mogelijk. * **Hormonaal stuurmechanisme:** Hormonale veranderingen (bv. menstruatie, zwangerschap) beïnvloeden vochtbalans en uitscheiding. * **Psychische factoren:** Nervositeit kan leiden tot vaker plassen. Suggestieve geluiden kunnen het plassen bevorderen. * **Sociale factoren:** Toiletgebruik en hygiëne zijn cultureel bepaald en kunnen privacy, gewoonten en schaamte weerspiegelen. * **Weersinvloeden:** Hoge temperaturen verhogen transpiratie en verminderen urineproductie indien er niet extra gedronken wordt. * **Medicatiegebruik:** Medicijnen kunnen directe of indirecte invloed hebben op urineproductie en -uitscheiding. ## 3. Gegevensverzameling Een acute situatie vereist snelle gegevensverzameling om acute problemen op te sporen, met aandacht voor de schaamtegevoelens van de zorgvrager. ### 3.1 Macroscopische observatie van urine * **Urinedebiet:** Het urinevolume per tijdseenheid is een belangrijke parameter, te interpreteren in relatie tot de vochtbalans. Een laag urinedebiet kan wijzen op nier-aandoeningen, vochtretentie, shock, obstructie, of een verstopte blaaskatheter. * **Diurese:** De hoeveelheid urine die de nieren per 24 uur produceren. Een normale diurese is afhankelijk van vochtinname en transpiratie. Een richtlijn is $> 0,5$ milliliter per kilogram lichaamsgewicht per uur. * **Mictie:** Urinelozing via de urethra vanuit een gevulde blaas, onder invloed van blaascontractie. Normaal plasvolume per keer is tussen 200 en 500 ml. * **Geur:** Verse urine is meestal geurvrij. Een ammoniakgeur bij verse urine moet direct gemeld worden. Rotte visgeur kan wijzen op pyurie. Voeding, medicatie en pathologie kunnen de geur beïnvloeden. * **Kleur:** Normaal strogeel tot citroengeel, afhankelijk van de concentratie. Donkerdere urine kan voorkomen na sporten, 's ochtends, of bij braken, diarree en koorts. * **Aspect:** Normale urine is helder. Troebele urine kan wijzen op blaasinfecties door etter, vaak gepaard gaande met frequente en pijnlijke mictie. * **Urinestaal:** Een normale urinestraal is krachtig en niet te dun. Een sproeierstraal of slappe straal kan wijzen op prostaathypertrofie of urethrakleppen. ### 3.2 Vochtbalans Het bijhouden van de vochtinname (input) en vochtuitscheiding (output) is essentieel voor diagnose en behandeling. Input omvat orale en parenterale vocht. Output omvat urine, perspiratie, transpiratie, maagvocht, vloeibare stoelgang en wondvocht. ### 3.3 Full set of signs Een volledig beeld van het urinaire stelsel vereist het verzamelen van diverse gegevens. #### 3.3.1 Anamnese Gerichte vragen geven inzicht in de gezondheidsbeleving, omgang met gezondheid en beïnvloedende factoren op het urinaire stelsel. * **Persoonlijk gesprek met de 6 dimensies van 'positieve gezondheid':** * **Lichaamsfuncties:** Vragen naar frequentie en tijdstip van urineren, wijze van urineren (krachtige straal, geen nadruppelen), eventuele mictiestoornissen (oligurie, polyurie, anurie, nycturie), specifieke klachten (pijn, branderig gevoel, slappe straal, incontinentie, bloed/pus, nachtelijk plassen, afwijkende geur/kleur/aspect, retentie), dorstgevoel, vochtgebruik, huidturgor en hygiënische gewoonten. * **Zingeving:** Begrip van oorzaken van klachten, vertrouwen in de toekomst, bereidheid tot leren over het urinair stelsel. * **Kwaliteit van leven:** Genieten van het leven ondanks urinaire klachten, algemeen welzijn, veiligheidsgevoel, persoonlijke gewoonten en culturele achtergrond. * **Meedoen:** Noodzaak van steun, invloed van urinaire problemen op sociale contacten en recreatie. * **Dagelijks functioneren:** Invloed van urinaire problemen op ADL-functies, kennis van 'normaal' en afwijkingen, vaardigheid om hulp te vragen. * **Observatie van gedrag:** Omgaan met vochtuitscheiding, houding t.o.v. aandoening, reactie op tegenslag, bevorderende of remmende factoren voor gezondheid. #### 3.3.2 Dossierinformatie In verpleegkundige, medische en paramedische dossiers kan informatie gevonden worden over: reden van opname, zorgvraag, diagnose(n), medische urinaire voorgeschiedenis, gebruikte meetschalen en uitgevoerde onderzoeken (met resultaten), behandeling, medicatie, op te volgen zaken en beperkingen. ### 3.4 Meetschalen en onderzoeken m.b.t. het urinaire stelsel * **Mictiedagboek (plaskalender):** Registreert inname, output en frequentie/volume van micties voor een objectieve weergave. Een app kan hierbij ondersteunen. * **Vochtbalans:** Nauwkeurig bijhouden van input en output voor diagnose en behandeling. * **Microscopisch/macroscopisch onderzoek:** Beoordeling van zichtbare en niet-zichtbare bestanddelen in de urine. * **Controle van vers geloosde urine met teststrips:** Onderzoek naar glucose, ketonen, eiwitten, bloed, nitrieten en leukocyten. Aandachtspunten zijn vervaldatum, juiste gebruik, bewaren van strips en nauwkeurig timen van de reactie. * **Opsporen steen of gruis door filteren van urine:** Belangrijk voor analyse van samenstelling en behandeling/preventie. * **Niet steriel urineonderzoek (laboratorium):** Onderzoekt glucose, ketonen, soortelijk gewicht, hemoglobine, pH, eiwit, nitriet, leuco-esterase, bilirubine en urobilinogeen. Een vers urinestaal is vereist. * **Urinecultuur (laboratorium):** Opsporen van bacteriën en bepalen van effectieve antibiotica (antibiogram). Vereist een staal rechtstreeks uit de blaas. Gebruik van midstream-staalname, urine uit verblijfkatheter/sonde, of eenmalige katheterisatie is mogelijk. Nooit urine uit bedpan, urinaal, condoomkatheter, katheterzak of 24-uurscollectie gebruiken. Resultaat duurt 48-72 uur. * **Urinestudie (cytologie):** Opsporen van tumorcellen in een vers urinestaal. Ochtendurine is niet aangewezen door mogelijke lysis van cellen. * **12- en 24-uursurine:** Bepalen van glomulaire filtratiemaat (GFM) middels creatinine clearance. * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Correcte bepaling van urinedebiet, voorkomen van vals positieve resultaten door foute staalname, juiste bewaring van stalen, en correcte vermelding van totale hoeveelheid urine over de tijdsduur bij 12/24-uurs urine. ### 3.5 Diagnostische methoden * **Echografie/bladderscan:** Beeldvorming van de blaas, vaak gebruikt om residu te meten. * **Urodynamische onderzoeken:** Meten van blaasdruk, flow en samentrekkingen. * **Röntgenonderzoek, CT-scan, MRI, PET-scan, Nucleaire beeldvorming:** Diverse beeldvormende technieken voor gedetailleerde analyse van het urinaire stelsel. * **Endoscopieën:** Visuele inspectie van de urinewegen. ## 4. Het interpreteren van gegevens ### 4.1 Herkennen en linken van gegevens In een casus of praktijksituatie moeten afwijkende/normale, relevante/niet-relevante, en prioritaire/niet-prioritaire gegevens herkend worden. Verbanden leggen, oorzaken en gevolgen beschrijven, en mogelijke bijkomende problemen met incontinentie en/of urinaire onderzoeken identificeren, is cruciaal. ### 4.2 Mogelijke problemen en gevolgen m.b.t. het urinair stelsel * **Kennistekort:** Gebrek aan kennis over het urinaire stelsel en de behandelingen. * **Angst:** Angst voor onderzoeken, resultaten of het verloop van de aandoening. * **Ineffectieve coping:** Moeite met omgaan met de situatie. * **Pijn:** Fysieke pijn gerelateerd aan het urinaire stelsel. * **Ongemak:** Algemeen gevoel van onbehagen. #### 4.2.1 Verpleegkundige diagnosen * **Afwijkende mictie:** Disfunctie in de uitscheiding van urine. * **Stress- of inspanningsincontinentie:** Onwillekeurig urineverlies bij verhoogde buikdruk. * **(Risico op) Urge-incontinentie (aandrangsincontinentie):** Onwillekeurig urineverlies met sterke, plotselinge drang. * **Bedwateren:** Onvrijwillig urineren tijdens de slaap. * **(Risico op) Urineretentie:** Onvermogen om de blaas volledig te ledigen. * **Onvolledige urineretentie:** Achterblijven van residu, verhoogt infectierisico. * **Te zeldzame mictie:** Gevaar voor blaas- of nierproblemen. * **(Risico op) nier-/urinewegdysfunctie:** Verminderde werking van nieren of urinewegen. * **Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD):** Huidirritatie door langdurige blootstelling aan urine/feces. * **Transiënte incontinentie:** Tijdelijke incontinentie door acute oorzaak (bv. medicatie, infectie). #### 4.2.2 Multidisciplinaire problemen * **Polyurie:** Te veel urineproductie (bv. diabetes). * **Oligurie:** Te weinig urineproductie ($< 500$ ml/dag). * **Anurie:** Geen urineproductie. * **Pollakisurie:** Vaak kleine beetjes plassen. * **Dysurie:** Pijn bij het plassen. * **Algurie:** Brandend gevoel bij mictie. * **Nycturie:** 's Nachts vaak moeten plassen. * **Pyurie:** Pus in de urine (infectie). * **Hematurie:** Bloed in de urine. * **Glucosurie:** Suiker in de urine (bv. diabetes). * **Ketonurie:** Ketonen in de urine (bv. ketoacidose). * **Proteïnurie:** Eiwit in de urine (bv. nierziekten). #### 4.2.3 Diagnostische clusters * **Acuut nierfalen (acute nierinsufficiëntie):** Snelle achteruitgang nierfunctie, leidend tot ophoping van afvalstoffen en verstoring van de waterhuishouding. * **Chronisch nierfalen – uremie:** Langzame afbraak van nierfunctie, vaak door aandoeningen als nierfilterontsteking, diabetes of hoge bloeddruk. * **Neurogene blaas:** Niet goed werkende blaas door zenuwschade, leidend tot hypotone blaas (niet samentrekken) of overactieve blaas (onwillekeurige lediging). * **Urineweginfecties (cystitis, pyelonephritis, nefritis):** Ontstekingen van blaas, nierbekken of nierweefsel, met risico op sepsis. * **Urolithiase (nierstenen):** Vorming van stenen, met koliekpijn, obstructie en infectierisico. ### 4.3 De 'diappers' acroniem (voor transiënte incontinentie) Dit acroniem helpt bij het identificeren van oorzaken van tijdelijke incontinentie: * **D**elirium * **I**nfectie (bv. urineweginfectie) * **A**trofische urethritis/vaginitis * **P**sychologische stoornissen * **P**harmacologische stoornissen (medicatie) * **E**ndocriene stoornissen en teveel urineproductie * **R**eductie/beperking van mobiliteit * **S**toelgangproblemen (constipatie, fecale impactie) ## 5. Bepalen van doelstellingen m.b.t. het urinair stelsel ### 5.1 Hoofddoelstellingen De hoofddoelstellingen gericht op het voorkomen van en omgaan met incontinentie omvatten: * Herstel van het mictiemechanisme. * Hulp bieden bij ongemak en ongerustheid. * In stand houden van de vocht- en elektrolytenbalans. * In stand houden van een goede algehele conditie, hygiëne en welbevinden. * Voorkomen van nadelige uitwerkingen op andere functies/organismen bij verstoring in de uitscheiding. ### 5.2 Verpleegkundige doelen * Controle op urineproductie en -uitscheiding. * Zelfstandigheid behouden bij zelfstandige patiënten. * Hulp bieden bij hulpbehoevende patiënten. * Normaliseren van het mictiepatroon bij specifieke incontinentievormen. * Correct gebruik van hulpmiddelen bij incontinente patiënten. * Beperken van lichamelijke en psychosociale schade bij problemen. * Verlichting bieden door urine-uitdrijving (bv. blaaskatheterisatie). ### 5.3 SMART-doelstellingen Het formuleren van SMART-doelstellingen is essentieel voor het aanpakken van problemen en gevolgen gerelateerd aan het urinair stelsel. ## 6. Actie ondernemen ### 6.1 Interventies/acties Vanuit een casus of zorgsituatie moeten passende interventies worden gekozen, met een duidelijke onderbouwing waarom deze aanbevolen worden. #### 6.1.1 Specifieke acties op psychosociaal vlak Gericht op het bieden van emotionele ondersteuning en het wegnemen van angst en ongemak rondom urologische onderzoeken en zorgen. #### 6.1.2 Specifieke acties bij urine-incontinentie Focus op het managen van de incontinentie zelf, het voorkomen van complicaties zoals IAD, en het verbeteren van de kwaliteit van leven. #### 6.1.3 Specifieke actie bij incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) * **Verschillen IAD en decubitus:** IAD ontstaat door contact met urine/feces, decubitus door druk. * **Preventie van IAD (drie pijlers):** 1. **Cleanse (reinigen):** Regelmatig en mild reinigen na elk incident met pH-neutrale middelen of speciale doekjes. 2. **Protect (beschermen):** Gebruik van barrièrecrèmes om de huid te beschermen tegen vocht. 3. **Restore (hydrateren):** Herstellen van de vetzuurlaag en pH van de huid met hydraterende producten. ### 6.2 Medicamenteuze behandeling van het urogenitaal stelsel Kennis van de meest gebruikte geneesmiddelengroepen en hun werkingsmechanismen is vereist. --- **Let op:** Dit document is een studiemateriaal en mag nooit als vervanging van professioneel medisch advies worden beschouwd. Raadpleeg altijd een gekwalificeerde zorgverlener voor diagnose en behandeling. --- # Probleemidentificatie en doelstellingen bij urinaire aandoeningen Dit onderwerp behandelt het herkennen van verpleegkundige diagnoses en multidisciplinaire problemen gerelateerd aan het urinaire stelsel, evenals het formuleren van SMART-doelstellingen voor preventie en zorg. ### 3.1 Factoren die urinaire uitscheiding beïnvloeden De basiselementen van continentie omvatten een goede blaaslediging, adequate vochtinname (ongeveer 1,5 liter per dag), en een geïntegreerde bekkenbodemspiercontrole en -coördinatie met een correcte houding. #### 3.1.1 Factoren die de urinaire uitscheiding beïnvloeden Diverse factoren kunnen de urinaire uitscheiding significant beïnvloeden: * **Vochtinname:** Een verminderde vochtopname verhoogt het risico op urineweginfecties, obstipatie en dehydratatie. Dehydratatie kan leiden tot elektrolytenstoornissen en verwardheid. Een dagelijkse vochtinname van minimaal 1,5 liter is essentieel om dehydratatie te voorkomen. * **Voedingsgewoonten:** Bepaalde voedingsmiddelen en dranken hebben een diuretisch effect (bv. koffie, thee, alcohol), wat leidt tot een verhoogde urineproductie. Alcohol kan ook zweten bevorderen, wat bijdraagt aan dehydratatie. Sterk gezouten voedsel houdt vocht vast. Het tijdstip van inname is ook van belang; grote hoeveelheden drank vlak voor het slapengaan kunnen de nachtelijke mictie stimuleren. * **Spiertonus/spanning van buik- en bekkenbodemspieren:** Slappe spieren dragen onvoldoende bij aan de buikpers die nodig is voor blaaslediging. Te grote spierspanning kan het urineren daarentegen belemmeren; ontspanning is cruciaal. * **Leeftijd:** Jonge kinderen hebben aanvankelijk reflexmatige uitscheiding. Zindelijkheid leert controle over de sluitspieren, wat tot op hoge leeftijd behouden kan blijven, hoewel de spiertonus kan afnemen. * **Algemene lichamelijke conditie:** Houding en beweging zijn essentieel voor het zelfstandig bereiken van het toilet, zich uitkleden en de hygiëne na het urineren. * **Neurologisch stuurmechanisme:** Dit mechanisme maakt het mogelijk prikkels tijdig waar te nemen en adequaat te reageren. * **Hormonaal stuurmechanisme:** Hormonale schommelingen, zoals tijdens de menstruatieperiode of zwangerschap, beïnvloeden de vochtbalans en urineuitscheiding. * **Psychische factoren:** Nervositeit of stress kan leiden tot een verhoogde mictiefrequentie. Bij kinderen kan woede of agressie zich uiten in bedplassen. Suggestieve geluiden, zoals stromend water, kunnen helpen bij het urineren. * **Sociale factoren:** Toiletgebruik en hygiëne zijn cultureel bepaald, met invloed van privacy, gewoonten en schaamte. * **Weersinvloeden:** Hoge temperaturen leiden tot meer transpiratie en, bij onvoldoende vochtinname, tot minder urineproductie. * **Medicatiegebruik:** Medicijnen kunnen directe invloed hebben op de urineproductie en uitscheiding. ### 3.2 Gegevensverzameling m.b.t. het urinaire stelsel Een snelle en gerichte gegevensverzameling is cruciaal voor het opsporen van acute problemen, waarbij rekening wordt gehouden met de schaamtegevoelens van de zorgvrager. Vragen kunnen ook worden omgezet in observatiepunten. #### 3.2.1 Macroscopische observatie van urine * **Urinedebiet:** Het urinevolume per tijdseenheid is een belangrijke parameter, te interpreteren in het licht van de vochtbalans. Een laag urinedebiet (oligurie) kan wijzen op nieraandoeningen, vochtretentie, shock, obstructie van de urinewegen, of een verstopte blaaskatheter. * **Diurese:** De hoeveelheid urine die de nieren per 24 uur produceren. Dit is sterk afhankelijk van vochtinname en transpiratie. Een normale diurese is $> 0,5$ ml/kg/uur. * **Mictie:** De urinelozing via de urethra. Een gezonde persoon plast normaal gesproken 200 tot 500 ml per keer. * **Geur:** Verse urine is meestal geurvrij, hoewel kruiden, asperges of koffie een specifieke geur kunnen geven. Langdurig staande urine ruikt naar ammoniak. Een geur van rotte vis duidt op pyurie. Een ammoniakgeur bij verse urine dient direct gemeld te worden. Voeding, medicatie en pathologie kunnen de geur beïnvloeden. * **Kleur:** Normaal is de kleur strogeel tot citroengeel, afhankelijk van de concentratie. Donkere urine kan duiden op dehydratatie (bv. na sporten, 's ochtends, bij braken, diarree, koorts). Kleur wordt beïnvloed door concentratie, voeding, medicatie en pathologie. * **Aspect:** Normale urine is helder. Troebele urine kan wijzen op blaasinfecties door etter, vaak gepaard gaand met frequente en pijnlijke mictie. * **Urinestaal:** Normaal is de straal krachtig en niet te dun. Een onderbroken straal kan duiden op een steen. Een sproeiers- of slappe straal kan wijzen op prostaathypertrofie of urethrakleppen. #### 3.2.2 Vochtbalans Het bijhouden van de vochtinname (input) en vochtuitscheiding (output) is cruciaal voor diagnose en behandeling. * **Input:** Oraal en parenteraal. * **Output:** Urine, perspiratie, transpiratie, maagvocht (braken, sonde), vloeibare stoelgang, wondvocht. * **Belangrijke observatiepunten:** Bewustzijn en neuroparameters geven inzicht in het mictie- en diuresepatroon. Acute verwardheid kan een teken zijn van urineretentie. De huidconditie (kleur, intactheid, tekenen van IAD of MASD, decubitus) is eveneens relevant. #### 3.2.3 Full set of signs (Gegevensverzameling) Een volledig beeld van het urinaire stelsel vereist de verzameling van diverse gegevens: * **Anamnese:** Gerichte vragen over gezondheidsbeleving, omgang met gezondheid en beïnvloedende factoren op het urinaire stelsel. * **Persoonlijk gesprek (6 dimensies van positieve gezondheid):** * **Lichaamsfuncties:** Frequentie en tijdstip van urineren (normaal 4-6 keer/24u, 200-300ml per keer), wijze van urineren (gecontroleerd, pijnloos, krachtige straal, geen nadruppelen). Vragen naar dorst, vochtgebruik, huidturgor, urinekleur, mictiestoornissen (oligurie, polyurie, anurie, nycturie), specifieke klachten (pijn, branderig gevoel, slappe straal, nadruppelen, incontinentie, bloed/pus in urine, afwijkende geur/kleur/aspect, onvermogen om te plassen). * **Zingeving:** Kennis over klachten, vertrouwen in de toekomst, bereidheid tot leren. * **Kwaliteit van leven:** Genieten van het leven, welbevinden, veiligheidsgevoel, persoonlijke gewoonten, opvoeding en cultuur. * **Meedoen:** Behoefte aan steun, invloed van urinaire problemen op sociale contacten en activiteiten. * **Dagelijks functioneren:** Invloed op ADL, kennis van 'normaal' en afwijkingen, vaardigheid in hulp vragen. * **Observatie van gedrag:** Omgaan met vochtuitscheiding, houding t.o.v. aandoening, reactie op tegenslag, bevorderende/remmende factoren voor gezondheid. * **Dossieronderzoek:** Reden van opname (RVO), zorgvraag, diagnose(n), medische urinaire voorgeschiedenis (VG), gebruikte meetschalen en onderzoeksresultaten (mictiedagboek, vochtbalans, staalname, echografie/bladderscan, urodynamische onderzoeken, radiologie, CT/MRI/PET, nucleaire beeldvorming, endoscopieën), behandeling en medicatie. #### 3.2.4 Belangrijkste meetschalen en onderzoeken * **Mictiedagboek/Plaskalender:** Registratie van intake, output, frequentie en volume van micties. Kan al na 1 dag informatie verschaffen over incontinentie. Aanbevolen duur: 7 dagen. * **Vochtbalans:** Nauwkeurig bijhouden van input (oraal, parenteraal) en output (urine, perspiratie, transpiratie, maagvocht, stoelgang, wondvocht). Een evenwichtige balans is normaal. Positieve balans: meer input dan output (bv. oedeem). Negatieve balans: minder input dan output (bv. na diuretica, braken, diarree). * **Microscopisch/macroscopisch onderzoek:** Beoordeling van urinebestanddelen. * **Teststrips:** Onderzoek naar glucose, ketonen, eiwitten, bloed, nitrieten (indicatie infectie), leukocyten (kan op besmetting duiden). Aandachtspunten: vervaldatum controleren, bijsluiter lezen, flacon goed afsluiten, testuiteinde niet aanraken, strip kort dompelen, horizontaal houden bij kleurcontrole, nauwkeurig chronometreer. * **Filteren van urine:** Opsporen van steen of gruis voor analyse en behandeling. * **Niet-steriel urineonderzoek (labo):** Onderzoek naar glucose, ketonen, soortelijk gewicht, hemoglobine, pH, eiwit, nitriet, leuco-esterase, bilirubine, urobilinogeen. Vereist een vers urinestaal. * **Urinecultuur (labo):** Opsporen van bacteriën en bepalen van gevoeligheid voor antibiotica (antibiogram). Vereist een urinestaal rechtstreeks uit de blaas (midstream, katheter, suprapubische sonde). Nooit uit bedpan, urinaal, condoomkatheter, katheterzak. Resultaat na 48-72 uur. * **Urinestudie/cytologie (labo):** Opsporen van tumorcellen. Gebruik van vers urinestaal met fixatie-alcohol. Ochtendurine is minder geschikt door celafbraak. * **12- en 24-uursurine:** Bepalen van glomerulaire filtratiemaat (GFM) middels creatinine clearance. * **Verpleegkundige aandachtspunten:** Correct uitvoeren van urinedebietbepaling. Voorkomen van vals-positieve resultaten door foute staalname. Urine stalen tijdig naar labo brengen of koelen bij vertraging. Vermelden van totale hoeveelheid urine (ml) over de bepaalde tijdsduur op het staal. #### 3.2.5 Interpreteren, verbanden leggen en voorspellen In een casus of praktijksituatie dient men afwijkende/normale, relevante/niet-relevante en prioritaire/niet-prioritaire gegevens te herkennen, verbanden te leggen tussen gegevens en oorzaken/gevolgen te beschrijven. Mogelijke bijkomende problemen m.b.t. incontinentie en/of urinaire onderzoeken dienen benoemd te worden. ### 3.3 Verpleegkundige diagnosen en multidisciplinaire problemen #### 3.3.1 Problemen en gevolgen m.b.t. het urinaire stelsel * **Verpleegkundige diagnosen:** * **Afwijkende mictie / disfunctie in de uitscheiding van urine:** * *Stress- of inspanningsincontinentie:* Onwillekeurig urineverlies bij verhoogde druk in de buikholte. * *(Risico op) Urge-incontinentie (aandrang-incontinentie):* Onwillekeurig urineverlies met een sterke, plotselinge drang. * *Bedwateren:* Onvrijwillig urineren tijdens slaap. * *(Risico op) Urineretentie:* Onvermogen om de blaas volledig te ledigen. * **Multidisciplinaire problemen:** * *Polyurie:* Te veel urineproductie (bv. bij diabetes). * *Oligurie:* Te weinig urineproductie (< 500 ml/dag). * *Anurie:* Geen urineproductie. * *Pollakisurie:* Vaak kleine beetjes plassen. * *Dysurie:* Pijn bij het plassen. * *Algurie:* Brandend gevoel bij mictie. * *Nycturie:* 's Nachts vaak plassen. * *Pyurie:* Pus in de urine (infectie). * *Hematurie:* Bloed in de urine. * *Glucosurie:* Suiker in de urine (bv. bij diabetes). * *Ketonurie:* Ketonen in de urine (bv. bij ketoacidose). * *Proteïnurie:* Eiwit in de urine (bv. bij nierziekten). * *(Risico op) Acute urineretentie:* Plotseling niet kunnen plassen (spoedsituatie). * *Onvolledige urineretentie:* Resturine in de blaas (verhoogd infectierisico). * *Te zeldzame mictie:* Kans op blaas- of nierproblemen. * *(Risico op) Nier-/urinewegdysfunctie:* Verminderde werking van nieren of urinewegen. * *Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD):* Huidirritatie door urineverlies. * *Transiënte incontinentie:* Tijdelijke incontinentie door acute oorzaak (bv. medicatie, infectie). #### 3.3.2 Diagnostische clusters * **Acuut nierfalen:** Snelle achteruitgang van nierfunctie (uren tot dagen), leidend tot ophoping van afvalstoffen en verstoring van de waterhuishouding. * **Chronisch nierfalen – uremie:** Langdurige verminderde nierfunctie, vaak door ziekten als nierfilterontsteking, diabetes of hoge bloeddruk. Gekarakteriseerd door progressieve afbraak van nierfiltertjes. * **Neurogene blaas:** Blaasdisfunctie door beschadiging van het zenuwstelsel, resulterend in een hypotone (niet samentrekkende) of overactieve (ongecontroleerde reflexen, urge-incontinentie) blaas. * **Urineweginfecties (cystitis, pyelonephritis, nefritis):** Ontstekingen van blaas, nierbekken of nierweefsel, met pijn, koorts en risico op sepsis. * **Urolithiase (nierstenen):** Vorming van stenen in de urinewegen, leidend tot hevige koliekpijn, obstructie en infectie. #### 3.3.3 Transiënte incontinentie en het 'DIAPPERS'-acroniem Het acroniem **DIAPPERS** helpt bij het identificeren van oorzaken van transiënte incontinentie bij ouderen: * **D**elirium * **I**nfectie (urineweginfectie) * **A**trofische urethritis/vaginitis * **P**harmacologische stoornissen (medicatie) * **P**sychologische stoornissen * **E**ndocriene stoornissen en teveel urineproductie (bv. diabetes) * **R**eductie, beperking van mobiliteit (bv. moeilijkheden met kledij uittrekken, onaangepaste toiletten) * **S**toelgangproblemen (constipatie, fecale impactie) Bij vermoeden van een van deze oorzaken is verdere diagnostiek en interventie noodzakelijk. #### 3.3.4 Symptomen en mogelijke oorzaken herkennen Vanuit een casus of zorgsituatie dienen symptomen en mogelijke oorzaken van de genoemde diagnosen en problemen herkend en benoemd te worden. ### 3.4 Bepalen van doelstellingen m.b.t. het urinair stelsel De hoofddoelstellingen m.b.t. het voorkomen van en omgaan met incontinentie omvatten het behouden van goed ontwikkelde bekkenbodemspieren, intacte lagere urinewegen, controle over blaaslediging, en een intact mentaal en fysiek functioneren om tijdig te kunnen urineren. #### 3.4.1 Algemene doelstellingen voor continentie Het multidisciplinair team streeft naar: * Herstel van het mictiemechanisme. * Hulp bieden bij ongemak en ongerustheid. * In stand houden van vocht- en elektrolytenbalans. * In stand houden van een goede algehele conditie, hygiëne en welbevinden. * Voorkomen van nadelige uitwerkingen op andere functies/organismen bij verstoring in de uitscheiding. #### 3.4.2 Verpleegkundige doelen bij het helpen van patiënten bij urineren * Controle op urineproductie en -uitscheiding. * Zelfstandigheid behouden bij zelfstandige patiënten. * Hulp bieden bij hulpbehoevende patiënten. * Helpen bij het verkrijgen van een normaal mictiepatroon bij bepaalde soorten incontinentie. * Helpen bij het correct gebruiken van hulpmiddelen bij incontinente patiënten. * Beperken van lichamelijke en psychosociale schade bij problemen. * Verlichting door het verwijderen van urine uit de blaas (bv. via blaaskatheterisatie). #### 3.4.3 Formuleren van SMART-doelstellingen SMART-doelstellingen (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden) dienen geformuleerd te worden voor problemen en gevolgen gerelateerd aan het urinair stelsel. ### 3.5 Interventies/acties m.b.t. het urinaire stelsel Vanuit een casus of zorgsituatie dienen interventies en acties te worden opgesomd, met een onderbouwing waarom deze worden aanbevolen. #### 3.5.1 Specifieke acties op psychosociaal vlak Acties gericht op het verbeteren van het psychologisch welzijn en coping bij urologische onderzoeken en zorgen. #### 3.5.2 Specifieke acties bij urine-incontinentie Gerichte interventies voor het management van urine-incontinentie. #### 3.5.3 Specifieke actie bij incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) * **Verschillen tussen IAD en decubitus:** * **IAD:** Veroorzaakt door langdurige blootstelling aan urine en/of feces, leidend tot huidontsteking met of zonder erosie in het genitale/perianale gebied. * **Decubitus:** Ontstaat door langdurige druk op dezelfde plaats, beschadiging van huid en onderliggend weefsel. * **Drie pijlers voor preventie van IAD:** * **Cleanse (reinigen):** Reinigen na elk incident met pH-neutrale zeep, reinigingsschuim of incontinentiedoekjes. Zacht deppen bij het drogen. * **Protect (beschermen):** Gebruik van een barrièreproduct om de huid te beschermen tegen urine en feces. * **Restore (hydrateren):** Herstellen van de vetzuurlaag en huid-pH met een hydraterend product. #### 3.5.4 Medicamenteuze behandeling van het urogenitaal stelsel Kennis van de meest gebruikte geneesmiddelengroepen en hun werkingsmechanismen is essentieel. --- # Interventies en acties bij zorg voor het urinair stelsel Dit deel beschrijft de concrete interventies en acties die uitgevoerd kunnen worden bij problemen van het urinaire stelsel, met specifieke aandacht voor incontinentie, huidzorg en medicatie. ### 4.1 Algemene principes en factoren die de uitscheiding beïnvloeden Continentie van het urinaire stelsel rust op een aantal basiselementen: * **Goede blaaslediging:** Een correcte houding tijdens het plassen (plashouding) is essentieel om urine-retentie te voorkomen. * **Goede vochtinname van ± 1,5 liter per dag:** Onvoldoende vochtinname verhoogt het risico op urineweginfecties, obstipatie en dehydratatie. Dehydratatie kan leiden tot elektrolytenstoornissen en verwardheid. * **Geïntegreerde bekkenbodemspiercontrole en -coördinatie met correcte houding:** De spiertonus van de buik- en bekkenbodemspieren speelt een cruciale rol bij de buikpers die nodig is voor blaasfunctie. Daarnaast zijn er diverse factoren die de urinaire uitscheiding kunnen beïnvloeden: * **Voedingsgewoonten:** Bepaalde voedingsmiddelen en dranken, zoals koffie, thee en alcohol, hebben een diuretisch effect. Grote hoeveelheden alcohol kunnen ook tot dehydratatie leiden door verhoogd transpireren. Zoutrijk voedsel kan vocht vasthouden. * **Tijdstip van drinken:** Drinken vlak voor het slapengaan kan de nachtelijke plasdrang versterken. * **Leeftijd:** Jonge kinderen hebben nog geen controle over de uitscheiding, terwijl bij ouderen de controle over de sluitspieren kan afnemen door ouderdomsverschijnselen. * **Algemene lichamelijke conditie:** Houding en beweging zijn belangrijk voor de mobiliteit naar het toilet en de zelfzorg na het urineren. * **Neurologisch stuurmechanisme:** Dit mechanisme reguleert de waarneming van prikkels en de adequate reactie daarop. * **Hormonaal stuurmechanisme:** Hormonale veranderingen, zoals tijdens de menstruatie of zwangerschap, kunnen invloed hebben op de vochtbalans en uitscheiding. * **Psychische factoren:** Nervositeit kan leiden tot frequentere toiletgang. * **Sociale factoren:** Toiletgebruik, hygiëne en privacy zijn cultureel bepaald. * **Weersinvloeden:** Hoge temperaturen verhogen transpiratie en verminderen urineren bij onvoldoende vochtinname. * **Medicatiegebruik:** Medicijnen kunnen direct of indirect invloed hebben op de urineproductie en uitscheiding. ### 4.2 Gegevensverzameling m.b.t. het urinaire stelsel Bij acute problemen van het urinaire stelsel is snelle gegevensverzameling cruciaal. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de schaamtegevoelens van de zorgvrager (ZV), waarbij vragen eventueel omgezet kunnen worden naar observatiepunten. #### 4.2.1 Macroscopische observatie van urine * **Urinedebiet:** Dit is het urinevolume per tijdseenheid en een belangrijke parameter om de toestand van een zorgvrager te volgen. Het wordt altijd geïnterpreteerd in het licht van de vochtbalans. * **Urinedebiet bepaald over 24 uur:** Afwijkingen kunnen wijzen op nieraandoeningen, vochtretentie, shock, obstructie van urinewegen, of een verstoppen van een blaaskatheter. * **Diurese:** De hoeveelheid urine die de nieren per 24 uur produceren. Deze is sterk afhankelijk van de vochtinname en transpiratie. Een normale diurese is meer dan $0,5 \text{ ml/kg/u}$. * **Mictie:** De urinelozing via de urethra uit een volle blaas door blaascontractie. Een gezonde persoon plast normaal tussen 200 en 500 ml per keer. * **Geur:** Normale urine is geurvrij, hoewel kruiden, asperge of koffie geur soms merkbaar zijn. Stilstaande urine kan naar ammoniak ruiken. Een rotte vis geur kan duiden op pyurie (pus in urine) en moet onmiddellijk gemeld worden. Voeding, medicatie en pathologie kunnen de geur beïnvloeden. * **Kleur:** De normale kleur varieert van strogeel tot citroengeel en is afhankelijk van de concentratie. Donkere urine kan wijzen op een hogere concentratie (bijvoorbeeld na sporten, ochtendurine, braken, diarree, koorts). Voeding, medicatie en pathologie beïnvloeden de kleur. * **Aspect:** Normale urine is helder. Troebele urine kan duiden op blaasinfecties door etter, vaak gepaard gaand met frequente en pijnlijke mictie. * **Urinestaal:** Normaal is de straal krachtig en niet te dun. Een onderbroken straal kan wijzen op een steen. Een sproeiersstraal of slappe straal kan duiden op prostaathypertrofie of urethrakleppen. #### 4.2.2 Vochtbalans Het bijhouden van de vochtinname (input: oraal, parenteraal) en vochtuitscheiding (output: urine, perspiratie, transpiratie, maagvocht, stoelgang, wondvocht) is belangrijk voor diagnose en behandeling. Een verstoorde vochtbalans kan wijzen op problemen in het urinair stelsel. > **Tip:** Het beoordelen van het bewustzijn en andere neuroparameters kan inzicht geven in het mictie- en diuresepatroon. Acute verwardheid kan een eerste teken zijn van urineretentie. #### 4.2.3 Huidobservatie Het beoordelen van de huid is essentieel in relatie tot het urinaire stelsel. Let op kleur, intactheid, en tekenen van incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) of Moisture Associated Skin Damages (MASD). Ook decubitus dient beoordeeld te worden. #### 4.2.4 Full set of signs (anamnese en observatie) Een volledige beeldvorming van het urinaire stelsel vereist het verzamelen van diverse gegevens: * **Anamnese:** Gerichte vragen over de gezondheidsbeleving, omgang met gezondheid en beïnvloedende factoren op het urinair uitscheidingsstelsel. * **Persoonlijk gesprek (6 dimensies van positieve gezondheid):** * **Lichaamsfuncties:** Vragen naar frequentie en tijdstip van urineren, wijze van urineren (krachtige straal, geen nadruppelen), dorstgevoel, vochtgebruik, huidturgor, gebruikelijke kleur van urine, specifieke mictiestoornissen (oligurie, polyurie, anurie, nycturie), pijn, jeuk, branderig gevoel, slappe straal, nadruppelen, incontinentie, bloed of pus in urine, afwijkende geur of aspect van urine, en retentie. * **Zingeving:** Kennis van de oorzaken van klachten, vertrouwen in de toekomst, bereidheid tot leren over het urinair stelsel. * **Kwaliteit van leven:** Mogelijkheid tot genieten, welbevinden, veiligheidsgevoel, persoonlijke gewoonten en culturele achtergrond. * **Meedoen:** Noodzaak tot steun, invloed van urinaire problemen op sociale contacten en vrijetijdsbesteding. * **Dagelijks functioneren:** Invloed van urinaire problemen op ADL-functies, kennis van 'normaal' functioneren en herkennen van afwijkingen, vermogen om hulp te vragen. * **Observatie van gedrag:** Omgaan met vochtuitscheiding, houding ten opzichte van aandoening, reactie op tegenslag, bevorderende of remmende factoren voor gezondheid. * **Dossieronderzoek:** Informatie uit verpleegkundige, medische en paramedische dossiers, zoals reden van opname, zorgvraag, diagnose(n), medische voorgeschiedenis (VG) gerelateerd aan het urinaire stelsel, gebruikte meetschalen en onderzoeksresultaten, medicatiegebruik, en behandelplannen. #### 4.2.5 Medische onderzoeken en staalnames * **Mictiedagboek of plaskalender:** Registratie van intake, output, frequentie en volume van micties om een objectieve weergave te krijgen. Kan al na 1 dag gegevens verschaffen voor de aard van incontinentie. Aanbevolen voor 7 dagen. * **Vochtbalans:** Het nauwkeurig bijhouden van vochtinname (input) en vochtuitscheiding (output). Een positieve balans betekent meer opname dan uitscheiding (bv. oedeem), een negatieve balans betekent minder opname dan uitscheiding (bv. na diureticum, braken, diarree, bloedverlies). * **Microscopisch/macroscopisch onderzoek van urine:** * **Teststrips:** Onderzoek naar glucose, ketonen, eiwitten, bloed, nitrieten (duidt vaak op nierinfectie) en leukocyten (niet altijd urineweginfectie, kan contaminatie zijn). Belangrijk: vervaldatum controleren, bijsluiter lezen, flacon goed afsluiten, testuiteinde niet aanraken, strip kort dompelen, horizontaal houden bij kleurcontrole, nauwkeurig chronometreeren. * **Filteren van urine/spoelvocht:** Om steen of gruis op te vangen voor analyse en behandeling/preventie. Kan ook helpen de patiënt te overtuigen dat de steen weg is. * **Niet-steriel urineonderzoek (laboratorium):** Onderzoek naar glucose, ketonen, soortelijk gewicht, hemoglobine, pH, eiwit, nitriet, leuco-esterase, bilirubine, urobilinogeen. Vereist een vers urinestaal. * **Urinecultuur (laboratorium):** Opsporen van bacteriën en bepalen van effectieve antibiotica. Vereist een urinestaal direct uit de blaas (midstream, via katheter of suprapubische sonde). Nooit urine uit bedpan, urinaal, condoomkatheter of katheterzak gebruiken. Resultaat duurt 48-72 uur. * **Urinestalen:** Vers urinestaal nodig. Bij 12- en 24-uurs urine: bepalen van glomerulaire filtratiemaat (GFM) via creatinine clearance. De werkwijze van staalname is cruciaal om fout-positieve resultaten te voorkomen. Bij twijfel, stalen gekoeld bewaren. Bij 24-uurs urine: totale hoeveelheid urine over die tijdsduur vermelden. * **Urinestalen uit volledige urinedebiet:** De volledige hoeveelheid urine dient gemengd te worden en hieruit wordt een staal genomen. * **Urinocytologie (laboratorium):** Opsporen van tumorcellen in urine. Een vers urinestaal is nodig, met een gelijke hoeveelheid fixatie-alcohol. Ochternurine is niet geschikt omdat stagnerende urine schadelijk is voor cellen. * **12- en 24-uurs urine:** Bepalen van de glomerulaire filtratiemaat (G.F.M.) d.m.v. creatinine clearance. Dit meet de hoeveelheid plasma die per minuut door de nieren van een bepaalde stof wordt gezuiverd. > **Verpleegkundige aandachtspunten:** Een correct uitgevoerde meting van het urinedebiet is cruciaal voor therapiekeuzes. Foutieve staalafnames kunnen tot vals positieve resultaten leiden. Tijdig transport naar het labo is noodzakelijk; bij vertraging urine koelen. * **Overige onderzoeken:** Echografie/bladderscan, urodynamische onderzoeken, röntgenonderzoek, computertomografie (CT-scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI), PET-scan, nucleaire beeldvorming, endoscopieën. ### 4.3 Interpreteren van gegevens en herkennen van problemen Het interpreteren van verzamelde gegevens omvat het onderscheiden van afwijkende/normale, relevante/niet-relevante, en prioritaire/niet-prioritaire gegevens. Er moeten verbanden gelegd worden tussen gegevens om oorzaken en gevolgen te beschrijven en mogelijke bijkomende problemen te identificeren. #### 4.3.1 Mogelijke problemen en gevolgen gerelateerd aan het urinair stelsel * **Verpleegkundige diagnosen:** * Afwijkende mictie * **Stress- of inspanningsincontinentie:** Plotseling onwillekeurig urineverlies bij verhoogde druk in de buikholte (bv. hoesten, niezen). * **(Risico op) Urge-incontinentie (aandrangincontinentie):** Plotseling onwillekeurig urineverlies met een sterke, plotselinge drang om te urineren. * **Bedwateren (enuresis nocturna):** Onvrijwillig urineren tijdens de slaap. * **(Risico op) Urineretentie:** Onvermogen om de blaas volledig te ledigen. Dit kan leiden tot onvolledige urineretentie met achterblijvende resturine, wat het infectierisico verhoogt. * **Te zeldzame mictie:** Te weinig plassen, met kans op blaas- of nierproblemen. * **Multidisciplinaire problemen (uitscheidingsproblemen):** * **Polyurie:** Te veel urineproductie (bv. bij diabetes). * **Oligurie:** Te weinig urineproductie ($< 500 \text{ ml/dag}$). * **Anurie:** Geen urineproductie. * **Pollakisurie:** Vaak kleine beetjes plassen. * **Dysurie:** Pijn bij het plassen. * **Algurie:** Brandend gevoel bij mictie. * **Nycturie:** 's Nachts vaak moeten plassen. * **Pyurie:** Pus in de urine (infectie). * **Hematurie:** Bloed in de urine. * **Glucosurie:** Suiker in de urine (bv. bij diabetes). * **Ketonurie:** Ketonen in de urine (bv. bij ketoacidose). * **Proteïnurie:** Eiwit in de urine (bv. bij nierziekten). * **Diagnostische clusters:** * **Acuut nierfalen:** Snelle achteruitgang van nierfunctie (uren tot dagen), onvermogen om afvalstoffen te verwijderen, verstoring van waterhuishouding (bv. kaliumstapeling). * **Chronisch nierfalen – uremie:** Langdurige slechte nierfunctie (maanden tot jaren), vaak door ziekten als nierfilterontsteking, diabetes of hoge bloeddruk. * **Neurogene blaas:** Verstoorde blaasfunctie door schade aan het zenuwstelsel, leidend tot een hypotone blaas (niet kunnen samentrekken) of een overactieve blaas (ongecontroleerde reflexen, urge-incontinentie). * **Urineweginfecties (cystitis, pyelonephritis, nefritis):** Ontsteking van blaas, nierbekken of nierweefsel, met pijn, koorts en risico op sepsis. * **Urolithiase (nierstenen):** Vorming van stenen in urinewegen, met hevige pijn, obstructie en infectie. * **Problemen als gevolg van urine-incontinentie:** * **Incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD):** Huidirritatie door urine- en/of fecescontact, met inflammatie en eventuele erosie. * **Transiënte incontinentie:** Tijdelijke incontinentie door acute oorzaak (bv. medicatie, infectie). * **(Risico op) acute urineretentie:** Plotseling niet kunnen plassen, een spoedsituatie. > **Diappers-acroniem (voor transiënte incontinentie):** > * **D**elirium > * **I**nfectie (urineweginfectie) > * **A**trofische urethritis/vaginitis > * **P**sychologische stoornissen > * **P**harmacologische stoornissen (medicatie) > * **E**ndocriene stoornissen & teveel urineproductie (bv. diabetes, overmatige vochtinname) > * **R**eductie, beperking van mobiliteit > * **S**toelgangproblemen (obstipatie, faecale impactie) #### 4.3.2 Symptomen en oorzaken herkennen Vanuit een casus of zorgsituatie moeten de symptomen en mogelijke oorzaken van de bovenstaande diagnosen en problemen herkend en benoemd kunnen worden, rekening houdend met de beschikbare informatie. ### 4.4 Doelstellingen m.b.t. het urinair stelsel De hoofddoelstellingen zijn het voorkomen van en omgaan met incontinentie, met als kern **continent zijn en blijven**. Dit omvat: * **Herstel van het mictiemechanisme.** * **Hulp bieden bij ongemak en ongerustheid.** * **In stand houden van vocht- en elektrolytenbalans.** * **In stand houden van goede algehele conditie, hygiëne en welbevinden.** * **Voorkomen van nadelige uitwerkingen op andere functies/organismen bij verstoringen in de uitscheiding.** Deze doelstellingen worden verder geconcretiseerd in verpleegkundige doelen: * Controle op urineproductie en -uitscheiding. * Zelfstandigheid behouden bij zelfstandige patiënten, hulp bieden bij hulpbehoevende patiënten. * Creëren van een normaal mictiepatroon bij bepaalde soorten incontinentie. * Helpen bij het gebruik van de juiste hulpmiddelen. * Beperken van lichamelijke en psychosociale schade. * Verlichting bieden door urine uit de blaas te verwijderen (bv. blaaskatheterisatie). SMART-doelstellingen moeten geformuleerd kunnen worden voor specifieke problemen en gevolgen gerelateerd aan het urinair stelsel. ### 4.5 Acties en interventies #### 4.5.1 Specifieke acties op psychosociaal vlak Bij urologische onderzoeken en/of zorgen aan het urologisch stelsel zijn psychosociale interventies belangrijk: * **Angst reduceren:** Voorlichting geven over onderzoeken, de procedure uitleggen, luisteren naar zorgen en angsten, geruststellen. * **Privacy waarborgen:** Zorg dragen voor een veilige en comfortabele omgeving. * **Schaamtegevoelens verminderen:** Respectvolle bejegening, geduld en begrip tonen. * **Bevorderen van coping:** Patiënten betrekken bij hun zorg en hen helpen om te gaan met de situatie. * **Ondersteuning bieden:** Zowel aan de patiënt als aan familie/naasten. #### 4.5.2 Specifieke acties bij urine-incontinentie * **Continentiebeleid:** Een uitgebreid assessment is noodzakelijk om de oorzaken te achterhalen en een behandelplan op te stellen. * **Hulpmiddelen:** Indien incontinentie niet behandelbaar is, wordt geschikt incontinentiemateriaal gekozen. Langdurig contact van de huid met urine en/of feces moet vermeden worden. * **Bekkenbodemoefeningen:** Ter versterking van de bekkenbodemspieren. * **Blaastraining:** Om de blaasfunctie te verbeteren en controle te herwinnen. * **Blaashygiëne:** Belangrijk ter preventie van urineweginfecties. #### 4.5.3 Specifieke actie bij incontinentie-geassocieerde dermatitis (IAD) **IAD vs. Decubitus:** * **IAD:** Ontstaat door (langdurige) blootstelling aan urine en/of feces, wat leidt tot inflammatie van de huid (genitale/perianale regio), met of zonder erosie. * **Decubitus (doorliggen/drukplek):** Ontstaat door langdurige druk op dezelfde plaats, wat beschadiging van huid en onderliggend weefsel veroorzaakt. **Drie pijlers voor preventie van IAD:** 1. **Cleanse (Reinigen):** Reinigen na elk incident met zachte, pH-neutrale producten (olie, reinigingsschuim, incontinentiedoekjes). Zacht deppen bij het drogen. Huiduitdroging verhoogt risico op IAD. Zeep wordt afgeraden. 2. **Protect (Beschermen):** De huid beschermen tegen de inwerking van urine en feces met een barrièreproduct. 3. **Restore (Hydrateren):** Herstellen van de vetzuurlaag en pH van de huid met een hydraterend product (crème). Sommige crèmes combineren de protectieve en hydraterende functie. * **Dagelijkse huidobservatie:** Observeren van huidplooien in de perianale zone. * **Risico-evaluatie:** Dagelijks evalueren van het risico op IAD-letsel bij elke zorgvrager. #### 4.5.4 Specifieke medicamenteuze behandeling van het urogenitaal stelsel Kennis van de meest gebruikte geneesmiddelengroepen gericht op het urinair stelsel en hun werkingsmechanismen is vereist. Voorbeelden van medicatiegroepen zijn: * **Diuretica:** Verhoogt de urineproductie (bv. bij oedeem, hypertensie). * **Anticholinergica:** Worden gebruikt bij overactieve blaas om de blaascontractie te remmen (bv. bij urge-incontinentie). * **Alfa-blokkers:** Kunnen worden ingezet bij prostaathypertrofie om de urineflow te verbeteren. * **Antibiotica:** Bij urineweginfecties. * **Blaasrelaxantia:** Verminderen de tonus van de blaaswand. * **Oestrogenen:** Lokaal toegepast bij atrofische vaginitis/urethritis ter verbetering van de weefselconditie. Specifieke medicijnen en hun werking dienen per individueel geneesmiddel bestudeerd te worden, met aandacht voor indicaties, contra-indicaties, bijwerkingen en interacties. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Urinair stelsel | Het urinair stelsel, ook wel het urogenitaal stelsel genoemd, omvat de organen die betrokken zijn bij de productie, opslag en uitscheiding van urine. Dit systeem bestaat uit de nieren, urineleiders, blaas en urinebuis. | | Continentie | De controle over het ophouden en lozen van urine. Dit proces is afhankelijk van een gezonde blaaslediging, voldoende vochtinname, en goed functionerende bekkenbodemspieren en zenuwen. | | Blaaslediging | Het proces waarbij de blaas volledig wordt geledigd van urine. Dit vereist een goede coördinatie van de blaasspier (detrusor) en de sluitspier, ondersteund door de bekkenbodemspieren. | | Vochtbalans | Het evenwicht tussen de hoeveelheid vocht die het lichaam opneemt (input) en de hoeveelheid vocht die het lichaam uitscheidt (output). Een nauwkeurige vochtbalans is essentieel voor de algehele gezondheid en nierfunctie. | | Mictie | Het medische woord voor het urineren of het urinelozingsproces. Een normale mictie is gecontroleerd, pijnloos en resulteert in een volledige lediging van de blaas. | | Diurese | De hoeveelheid urine die de nieren produceren binnen een bepaalde tijdseenheid, meestal gemeten per 24 uur. Een normale diurese is afhankelijk van vochtinname en transpiratie. | | Spiertonus | De basale spanning van spieren in rust. Voor het urinaire stelsel is de tonus van de buik- en bekkenbodemspieren belangrijk voor continentie en blaaslediging. | | Anamnese | Een systematische bevraging van de patiënt door een zorgverlener om informatie te verzamelen over diens gezondheidstoestand, medische voorgeschiedenis en levensstijl. Dit helpt bij het stellen van een diagnose en het opstellen van een zorgplan. | | Macroscopisch onderzoek | Een onderzoek waarbij urine met het blote oog wordt beoordeeld op kenmerken zoals kleur, helderheid en aanwezigheid van zichtbare deeltjes. Dit geeft een eerste indicatie van mogelijke afwijkingen. | | Microscopisch onderzoek | Een onderzoek waarbij een urinestaal onder de microscoop wordt geanalyseerd op aanwezigheid van cellen, kristallen, bacteriën of andere microscopische elementen die niet met het blote oog zichtbaar zijn. | | Urinestaal | Een kleine hoeveelheid urine die wordt afgenomen voor diagnostisch onderzoek in een laboratorium. Dit kan via spontane mictie, katheterisatie of andere methoden verkregen worden. | | Urineweginfectie (UWI) | Een infectie die zich voordoet in een deel van het urinair stelsel, zoals de blaas (cystitis) of de nieren (pyelonephritis). Symptomen kunnen zijn: pijn bij het plassen, koorts en troebele urine. | | Urineretentie | Het onvermogen om de blaas volledig te legen, waardoor er urine achterblijft in de blaas. Dit kan leiden tot infecties en discomfort. | | Incontinentie | Onwillekeurig verlies van urine. Er zijn verschillende vormen, zoals stressincontinentie (bij drukverhoging in de buik) en urge-incontinentie (bij plotselinge, sterke aandrang). | | Mictiedagboek | Een registratieformulier waarop de patiënt gedurende een bepaalde periode de inname van vocht, de frequentie van het plassen en het volume van de urine bijhoudt. Dit helpt bij het diagnosticeren van mictieproblemen. | | Katheterisatie | Het inbrengen van een dun, flexibel buisje (katheter) in de blaas om urine af te voeren. Dit kan eenmalig zijn voor diagnostiek of voor langere tijd ter behandeling van urineretentie. | | Urodynamisch onderzoek | Een reeks onderzoeken die de functie van de blaas en de urinebuis meten. Het evalueert hoe de blaas urine opslaat en loslaat, en kan helpen bij het diagnosticeren van continentieproblemen. | | Urinecultuur | Een laboratoriumtest om bacteriën in de urine op te sporen. Indien bacteriën worden gevonden, wordt vaak een antibiogram gemaakt om de meest effectieve antibiotica te bepalen. | | Cytologie (urinair) | Een laboratoriumonderzoek waarbij urinecellen worden geanalyseerd op de aanwezigheid van afwijkende cellen, zoals tumorcellen. | | Creatinine clearance | Een maat voor de filtratiesnelheid van de nieren. Het meet hoeveel plasma er per minuut door de nieren wordt gezuiverd van creatinine, een afvalproduct van de spierstofwisseling. | | Verpleegkundige diagnosen | Gestandaardiseerde beschrijvingen van menselijke reacties op gezondheidsproblemen of levensprocessen, die als basis dienen voor verpleegkundige interventies. | | Multidisciplinair | Een samenwerking tussen verschillende professionele disciplines om een gemeenschappelijk doel te bereiken. Bij urologische zorg kan dit een samenwerking zijn tussen artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, etc. | | SMART-doelstellingen | Doelstellingen die Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden zijn. Dit zijn concrete en haalbare doelen voor de zorgverlening. | | Interventies | De concrete handelingen die een zorgverlener uitvoert om een zorgprobleem op te lossen of te voorkomen, gericht op het behalen van de gestelde zorgdoelen. | | IAD (Incontinentie-geassocieerde dermatitis) | Huidirritatie en ontsteking die ontstaat door langdurige blootstelling van de huid aan urine en/of ontlasting. | | Decubitus | Huidbeschadiging en onderliggend weefselletsel veroorzaakt door langdurige druk op één plek, vaak bij mensen met beperkte mobiliteit. | | Transiënte incontinentie | Tijdelijke urine-incontinentie die wordt veroorzaakt door een acute, omkeerbare oorzaak, zoals een infectie, medicatie of delirium. |

# Farmaceutische zorg bij diabetes Farmaceutische zorg bij diabetes omvat een breed scala aan activiteiten gericht op het optimaliseren van de medicamenteuze behandeling, het begeleiden van patiënten en het bewaken van de therapie. Dit omvat intakegesprekken, het uitleggen van de indicatie, werking en gebruiksinstructies van antidiabetica, het bespreken van bijwerkingen, het verstrekken van aanvullende informatie en het registreren van gegevens in het patiëntendossier. Daarnaast is medicatiebewaking essentieel om geneesmiddelinteracties, contra-indicaties, specifieke situaties zoals zwangerschap en borstvoeding, en zelfzorgadviezen aan te pakken [10](#page=10) [1](#page=1) [9](#page=9). ### 1.1 Medicatiebegeleiding De medicatiebegeleiding bij antidiabetica start met een grondige intake, waarbij de eerdere ervaringen van de patiënt met medicatie, de indicatie en de uitleg van de arts worden bevraagd. Het is belangrijk om te weten dat sommige antidiabetica, zoals metformine, ook buiten de indicatie diabetes gebruikt kunnen worden, bijvoorbeeld bij obesitas of het polycysteus ovarium syndroom (POS), en dat SGLT2-inhibitoren (gliflozines) ook effectief kunnen zijn bij hartfalen en chronische nierinsufficiëntie [10](#page=10) [11](#page=11). #### 1.1.1 Intake Tijdens de intake worden vragen gesteld als: "Heeft u deze medicatie reeds eerder gebruikt?", "Is het de eerste keer dat u deze medicatie krijgt?" en "Wat heeft u dokter al verteld over de medicatie?" [10](#page=10) [11](#page=11). #### 1.1.2 Indicatie De indicatie (bijvoorbeeld "suikerziekte") wordt vermeld en kort uitgelegd. De patiënt wordt geïnformeerd dat diabetes gepaard gaat met te veel suiker in het bloed, wat schadelijk kan zijn voor het hart, bloedvaten, ogen, nieren en zenuwen. De medicatie helpt om het suikergehalte in het bloed te verlagen. Patiëntenfolders van bijvoorbeeld de Apotheek van de toekomst (APB) of Thuisarts.nl kunnen hierbij nuttig zijn. Wanneer er een nieuw antidiabeticum wordt toegevoegd aan een bestaande therapie, zal het gesprek anders verlopen omdat veel informatie reeds is verstrekt [12](#page=12). #### 1.1.3 Werking De werking van het geneesmiddel wordt uitgelegd: het middel zal het suikergehalte in het bloed doen dalen. Er wordt besproken op welke symptomen het middel effect zal hebben en wanneer dit merkbaar zal zijn. Patiënten zonder voorafgaande symptomen voelen het effect vaak niet direct. Verbetering van symptomen zoals dorst, droge mond en veel plassen kan binnen enkele dagen optreden, terwijl vermoeidheid binnen enkele weken kan verbeteren. Regelmatige controles bij de arts zijn noodzakelijk om de spiegel op te volgen [13](#page=13). #### 1.1.4 Gebruiksinstructies De gebruiksinstructies variëren sterk per type antidiabeticum. ##### 1.1.4.1 Insulines Insulines worden meestal subcutaan toegediend. Een goede injectietechniek en rotatie van de injectieplaats zijn belangrijk om lipodystrofie te voorkomen. Geschikte injectieplaatsen zijn de buik, bovenbenen, billen en armen, waarbij snelwerkende insulines bij voorkeur in de buik en langwerkende in de benen/billen worden geïnjecteerd. Het is cruciaal om op elk injectiemoment in hetzelfde lichaamsdeel te injecteren, maar wel op een andere plaats binnen dat deel, omdat de absorptiesnelheid verschilt (buik is sneller dan bil) [14](#page=14). * **Suspense insulines (troebel)** moeten voor gebruik gehomogeniseerd worden door minstens 10 keer langzaam op en neer te zwenken of te rollen tussen de handen; ze mogen niet geschud worden om de stabiliteit te behouden [14](#page=14). * **Snel- en traagwerkende insulines**: * **Ultrasnelwerkende insulines** (bijv. glulisine, aspart, lispro) hebben een snel effect na ongeveer 10 minuten en een korte duur (2-5 uur). Ze worden bij voorkeur 15 minuten vóór de maaltijd geïnjecteerd. Bij onvoorspelbare voedselinname zijn ze soms kort na de maaltijd aangewezen [15](#page=15). * **Snelwerkende insulines** (bijv. Actrapid, Humuline Regular) hebben effect na 20-30 minuten en duren 6-8 uur. Ze worden 30 minuten tot enkele minuten vóór de maaltijd toegediend [15](#page=15). * **Intermediairwerkende insulines** (bijv. Isofaan, Insulatard) hebben effect na 1-2 uur en duren 10-20 uur. Ze worden 45-60 minuten vóór de maaltijd toegediend [15](#page=15). * **Langwerkende insulines** (bijv. Glargine, Detemir, Degludec) hebben een duur van ongeveer 24 uur (Toujeo tot 36 uur) of minstens 42 uur (Tresiba). Ze worden 1x per dag op een willekeurig tijdstip toegediend, maar elke dag op hetzelfde tijdstip [15](#page=15). * **Combinatiepreparaten** (bijv. Humuline 30/70, Humalog Mix 25) combineren snel- en intermediairwerkende insulines en worden 20-30 minuten of kort vóór de maaltijd toegediend. Het eerste cijfer naast de merknaam geeft het percentage (ultra)snelwerkende insuline in de mix aan [15](#page=15). * **Injectietechniek**: De naald wordt loodrecht op de pen geplaatst. Eerst worden 2 eenheden weggespoten om de doorlaatbaarheid van de naald te testen en eventuele luchtbellen te verwijderen. Vervolgens wordt de gewenste dosis ingesteld. Bij naalden langer dan 6 mm wordt een huidplooi geadviseerd om injectie in de spier te voorkomen; bij kortere naalden (4,5 of 6 mm) is dit niet nodig. De pen wordt loodrecht op de injectieplaats gehouden en de naald wordt in een vlotte beweging volledig in de huid gebracht. De doseerknop wordt met de duim ingedrukt en na het injecteren wacht men nog 10 seconden alvorens de naald recht terug te trekken terwijl de doseerknop ingedrukt blijft. De naald wordt daarna verwijderd en gedeponeerd in een naaldcontainer. Nooit injecteren door kleding heen [17](#page=17). * **Bewaarinstructies**: Vóór gebruik moeten insulines in de koelkast bewaard worden (2-8°C) en mogen nooit bevriezen. Bij het eerste gebruik moet de insuline tijdig uit de koelkast gehaald worden om op kamertemperatuur te komen om pijnlijke injecties te voorkomen. Na het eerste gebruik of opening kan de insuline bij kamertemperatuur bewaard worden, vaak nog enkele weken (specifieke bijsluiters raadplegen). Na de injectie wordt het gebruik van crème of massage niet geadviseerd [18](#page=18) [19](#page=19). ##### 1.1.4.2 Metformine Metformine wordt vaak geleidelijk opgebouwd qua dosis. Het wordt tijdens of na de maaltijd ingenomen om gastro-intestinale klachten te verminderen. Het veroorzaakt geen hypoglycemie, tenzij gecombineerd met overmatig alcoholgebruik of bij calorierestrictie [22](#page=22) [30](#page=30). ##### 1.1.4.3 Hypoglycemiërende sulfamiden en Gliniden Bij deze middelen is het essentieel om regelmatig te eten en geen maaltijden over te slaan om hypoglycemie te voorkomen. De dosering wordt geleidelijk verhoogd. Kortwerkende preparaten worden 20-30 minuten vóór de maaltijd ingenomen om de postprandiale hyperglycemie te beperken en vereisen meerdere giften per dag. Bij deze middelen geldt: geen maaltijd = geen dosis. Langwerkende preparaten kunnen onafhankelijk van de maaltijd worden ingenomen, maar maaltijden mogen niet worden overgeslagen. Gliniden worden vlak vóór of tot 30 minuten vóór de maaltijd ingenomen [22](#page=22) [23](#page=23) [32](#page=32). ##### 1.1.4.4 Glitazonen (thiazolidinediones) Deze worden in één gift ingenomen, met of zonder maaltijden, maar wel elke dag op hetzelfde tijdstip [23](#page=23). ##### 1.1.4.5 GLP-1-analogen (incretinemimetica) Deze kunnen subcutaan (kortwerkende vormen 1-2x per dag, langwerkende vormen 1x per week) of oraal (semaglutide) worden toegediend. De orale dosis wordt maandelijks opgebouwd en moet op een lege maag, 30 minuten vóór de maaltijd, met een half glas water worden ingenomen, zonder andere medicatie. Langwerkende GLP-1-analogen die 1x per week worden toegediend, vereisen regelmaat om in het ritme van de patiënt te passen, bijvoorbeeld elke maandag [24](#page=24). ##### 1.1.4.6 Gliptinen (DPP-4-inhibitoren) Deze worden in één gift per dag ingenomen, op een vast tijdstip, met of zonder voedsel [25](#page=25). ##### 1.1.4.7 Gliflozinen (SGLT2-inhibitoren) Deze worden in één gift per dag ingenomen, bij het ontbijt, met of zonder voedsel, maar wel op een vast tijdstip [25](#page=25). ##### 1.1.4.8 Gecombineerde GIP/GLP-1-analogen Deze worden subcutaan toegediend en wekelijks herhaald. De dosis wordt stapsgewijs verhoogd met intervallen van 4 weken, tot een onderhoudsdosis van 5 tot 15 mg per week. Ze kunnen met of zonder maaltijden worden ingenomen, maar steeds op dezelfde dag van de week [26](#page=26). #### 1.1.5 Bijwerkingen De bijwerkingen van antidiabetica variëren afhankelijk van het type medicatie. * **Insuline**: * De meest voorkomende bijwerkingen zijn hyperglycemie (door onderdosering) of hypoglycemie (door overdosering) [27](#page=27). * Gewichtstoename [27](#page=27). * Reacties op de injectieplaats (roodheid, pijn, jeuk, zwelling) [27](#page=27). * Lokale lipodystrofie ("spuitplekken") kan de absorptie van insuline beïnvloeden en is een esthetisch probleem, vaak veroorzaakt door slechte injectietechniek of hergebruik van naalden [27](#page=27). * **Hypoglycemie herkennen**: Symptomen kunnen divers zijn. Ouderen missen vaak de adrenerge symptomen. Bèta-blokkers kunnen symptomen maskeren [28](#page=28). * **Hypoglycemie behandelen**: Bij bewustzijn: 15 gram snelle suikers (bijv. gesuikerde frisdrank, glucosetabletten), gevolgd door langzame suikers (bijv. boterham met zoet beleg). Bij buiten bewustzijn of verlaagd bewustzijn: glucagon toedienen (SC of nasaal) en arts contacteren [29](#page=29). * **Metformine**: * Gastro-intestinale klachten (diarree, misselijkheid, braken, drukkend gevoel) treden vooral bij aanvang op en verminderen door inname tijdens of vlak na maaltijden en geleidelijke dosisopbouw [30](#page=30). * Smaakstoornissen (metaalsmaak) [30](#page=30). * Vitamine B12-deficiëntie bij langdurig gebruik [30](#page=30). * Melkzuur (lactaat) acidose is uiterst zeldzaam, maar het risico is groter bij kwetsbare patiënten (ouderen, hartdecompensatie, COPD) bij plotselinge nierfunctievermindering door dehydratie, hogere doses metformine, leverinsufficiëntie of excessief alcoholgebruik. Bij dehydratie (braken, diarree) moet metformine tijdelijk gestaakt worden [31](#page=31). * **Hypoglycemiërende sulfamiden + Gliniden**: * Hypoglycemie (vooral bij langwerkende preparaten en ouderen) [32](#page=32). * Gewichtstoename, waarbij patiënten geadviseerd wordt hun gewicht goed in de gaten te houden en dit te bespreken met arts of diëtist [32](#page=32). * Gastro-intestinale stoornissen [32](#page=32). * **Glitazonen**: * Gewichtstoename en toename van de eetlust [32](#page=32). * Water- en zoutretentie met oedeem als gevolg (hartfalen is een contra-indicatie) [32](#page=32). * **GLP-1-analogen**: * Reacties ter hoogte van de injectieplaats, frequenter bij wekelijkse toediening [33](#page=33). * Gastro-intestinale stoornissen, vooral in het begin van de behandeling, die mede zorgen voor gewichtsverlies door verminderde eetlust [33](#page=33). * **Gliptinen (DPP-4-inhibitoren)**: * Gastro-intestinale stoornissen [33](#page=33). * Hoofdpijn, duizeligheid, gewrichtspijn [33](#page=33). * **Gliflozinen (SGLT2-inhibitoren)**: * Infecties van de geslachtsorganen (genitale candidiasis) en urinewegen (UWI). Symptomen van UWI: pijn bij het plassen, rugpijn en jeuk [34](#page=34). * Polyurie (veel plassen) met dorst, obstipatie, duizeligheid en dehydratie. Voldoende drinken (1,5-2 L per dag) en vezelrijke voeding worden geadviseerd [34](#page=34). * Atypische diabetische ketoacidose (zonder uitgesproken hyperglycemie). Alarmsymptomen zijn misselijkheid, braken, epigastrische pijn, overmatige dorst, snelle en diepe ademhaling, verwardheid, slaperigheid [34](#page=34). * **Gecombineerde GIP/GLP-1-analogen**: * Gastro-intestinale stoornissen, vooral in het begin van de behandeling en bij dosisverhoging [35](#page=35). * Reacties ter hoogte van de injectieplaats [35](#page=35). #### 1.1.6 Extra informatie * **Preoperatief beleid**: Bij majeure electieve chirurgie worden orale antidiabetica en niet-insuline injecteerbare antidiabetica gestopt volgens specifieke richtlijnen (SGLT2-inhibitoren 1-3 dagen vooraf, andere de dag van de ingreep). Bij insuline-afhankelijke diabetes is er een hoger risico op ketoacidose en is basale insuline noodzakelijk. Een reductie van de avonddosis langwerkende insuline wordt geadviseerd [36](#page=36) [37](#page=37). * **Vergeten dosis**: Bij insuline wordt geadviseerd de bloedsuiker te controleren en eventueel nog wat insuline te spuiten. Voor andere antidiabetica wordt verwezen naar de fiche of apotheek.nl [38](#page=38). * **Alcohol**: Overmatig alcoholgebruik wordt afgeraden vanwege het verhoogde risico op hypoglycemie en lactaatacidose. Maximaal 1-2 standaardglazen per dag voor mannen, 1 voor vrouwen, bij voorkeur bij de maaltijd [39](#page=39). * **Zelfzorgadviezen**: Verwijzen naar de diëtist voor voedingsadvies en andere levensstijlinterventies zoals stoppen met roken, voldoende bewegen en gewichtsverlies [40](#page=40) [49](#page=49). ### 1.2 Medicatiebewaking Medicatiebewaking omvat het controleren op geneesmiddelinteracties, contra-indicaties, en adviezen in specifieke situaties zoals zwangerschap, borstvoeding, vasten, koorts, braken, diarree, overgewicht, hoesten, gebruik van NSAID's, visusproblemen, huid- en wondzorg, en reizen. #### 1.2.1 Geneesmiddelinteracties * Antidiabetica met risico op hypoglycemie kunnen interageren met (niet-)selectieve bèta-blokkers [41](#page=41). * Sulfonylureumderivaten (SUD) zijn substraten voor CYP2C9, dat sterk geremd wordt door systemische toediening van azoolantimycotica zoals miconazol, fluconazol en voriconazol. Bij vervanging van miconazolgel door nystatinesuspensie moet men alert zijn op het suikergehalte van de suspensie [42](#page=42). #### 1.2.2 Contra-indicaties * **Verminderde nierfunctie**: Dosis aanpassing is vereist voor diverse antidiabetica. Metformine is gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 30 ml/min [43](#page=43). * **Ontregelende medicatie**: Sommige geneesmiddelen kunnen de bloedglucosespiegel ontregelen. * **Verhogend**: Atypische antipsychotica, androgenen, systemische glucocorticoïden (>10 dagen), disopyramide, GnRH-agonisten, (hydroxy)chloroquine, HIV-proteaseremmers, pentamidine, oncolytica (tyrosinekinaseremmers), thyreomimetica en thyreostatica, orale rehydratatievloeistof (ORS), saccharosebevattende geneesmiddelen (>5g/dosis of >15g/dag) [44](#page=44). * **Verlagend**: Er zijn geen specifieke groepen genoemd die de bloedglucose verlagen in de context van contra-indicaties, wel interacties zoals met bèta-blokkers [41](#page=41). * **Glucocorticoïden**: Systemisch gebruik (oraal, intramusculair, intraveneus, intra-articulair) kan de bloedglucosespiegel verhogen door verminderde insulinegevoeligheid. Klinische relevantie is groter bij stootkuren >10 dagen, hyperglycemische klachten of infecties. Regelmatige controle van de bloedglucosespiegel is aangewezen, en aanpassing van de diabetesmedicatie indien nodig [45](#page=45). #### 1.2.3 Zwangerschap Zwangerschapsdiabetes treedt op vanaf ongeveer week 24 en verhoogt de kans op diabetes type 2 later. Niet-medicamenteuze behandeling (dieet) is de eerste stap. Medicamenteus is insuline het veiligst. Glucagon kan veilig gebruikt worden tijdens de zwangerschap, omdat het de placenta niet passeert [46](#page=46) [47](#page=47). #### 1.2.4 Borstvoeding Metformine en insuline kunnen tijdens borstvoeding gebruikt worden. Over andere antidiabetica zijn er weinig gegevens. Het gebruik van tirzepatide wordt afgeraden bij zwangerschap en borstvoeding. Glucagon wordt snel geëlimineerd, waardoor de hoeveelheid in moedermelk waarschijnlijk laag is en geen metabolisch effect heeft op de zuigeling [48](#page=48). #### 1.2.5 Vasten Vasten, zoals tijdens de Ramadan, wordt voor diabetespatiënten afgeraden, zeker bij type 1 diabetes, zwangerschapsdiabetes of bestaande complicaties. Goed ingestelde type 2 diabeten zonder insulinegebruik kunnen, mits goede medische begeleiding, eventueel vasten. Het medicatieschema wordt dan aangepast. Na zonsondergang wordt eerst medicatie ingenomen, gevolgd door een half uur wachten alvorens suikerrijk voedsel te nuttigen. Risico's zijn hypoglycemie, hyperglycemie en ketoacidose (vooral type 1). Bij metformine wordt de dosis verdeeld over twee maaltijden [51](#page=51) [52](#page=52). #### 1.2.6 Koorts, braken, diarree Bij deze symptomen is er een grotere kans op ontregeling van de bloedglucose, met name bij insulinegebruikers (risico op hyperglycemie of hypoglycemie). Intensieve monitoring van de bloedglucose (elke 2-3 uur) en eventueel contact met de arts voor aanpassing van het insulineschema zijn nodig. Braken bij insulinegebruikers kan een teken zijn van diabetische ketoacidose en vereist onmiddellijke verwijzing naar de arts [55](#page=55). #### 1.2.7 Overgewicht Er wordt geen "zelfzorg" voor overgewicht (dieetpreparaten, orlistat) geadviseerd bij diabetespatiënten [56](#page=56). #### 1.2.8 Hoesten Bij hoest, kortademigheid en/of koorts langer dan 2 dagen wordt doorverwezen naar de arts, vanwege een verhoogd risico op luchtweginfecties bij diabetes. Bij gebruik van hoestsiroop wordt een suikervrije variant aangeraden [56](#page=56). #### 1.2.9 NSAID's Diabetes is een bijkomende risicofactor voor gastro-intestinale bloedingen. Voorzichtigheid is geboden bij NSAID-gebruik, met name bij nierfunctiestoornissen (contra-indicatie) en risico op lactaatacidose bij kwetsbare patiënten [56](#page=56). #### 1.2.10 Visusproblemen Patiënten met visusproblemen worden steeds doorverwezen naar een oogarts voor jaarlijkse controle, vanwege de aantasting van de oogzenuw door diabetes [56](#page=56). #### 1.2.11 Huid- en wondzorg Slecht ingestelde diabetes kan leiden tot aantasting van perifere bloedvaten en zenuwvezels (neuropathie), wat resulteert in slechtere doorbloeding en tragere wondgenezing, en verminderd gevoel in bijvoorbeeld de voeten, leidend tot ulceraties (diabetische voet). Bacteriële huid- en slijmvliesinfecties komen vaker voor. Laagdrempelige verwijzing naar de arts bij wonden en tekenen van huidinfectie is cruciaal. Compete pleisters worden afgeraden bij diabetespatiënten [57](#page=57). #### 1.2.12 Reizen Vakantiestress, extra inspanning, andere gewoontes en klimaat kunnen de bloedsuikerspiegel beïnvloeden. Medicatie moet in de handbagage worden meegenomen om temperatuurschommelingen te vermijden. Een doktersverklaring kan nodig zijn voor insuline en spuiten. Extra kort/snelwerkende insuline kan nodig zijn bij reizen door tijdzones. Extra aandacht voor dehydratie en voetwondjes is belangrijk [59](#page=59). --- # Farmacologische benaderingen van diabetes De farmacologische behandeling van diabetes omvat een reeks strategieën die gericht zijn op het beheersen van de glycemische controle en het aanpakken van gerelateerde cardiovasculaire risico's en gewichtsmanagement, met inachtneming van individuele patiëntkenmerken en behandelrichtlijnen [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 2.1 Algemene principes van diabetesbehandeling Diabetes is een complexe aandoening met effecten op micro- en macrovasculair niveau. Microvasculaire complicaties omvatten aandoeningen van de ogen, zenuwen en bloedvaten, terwijl macrovasculaire complicaties primair betrekking hebben op cardiovasculaire aandoeningen. Bij type 2 diabetes is een gezondere levensstijl, cardiovasculair risicobeheer en controle van glycemie en gewicht essentieel. Een goede glycemische controle alleen is niet altijd voldoende om de algehele gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren [4](#page=4) [5](#page=5). #### 2.1.1 Streefwaarden en risico's De streefwaarde voor HbA1c is doorgaans 7%, hoewel deze waarde minder strikt kan zijn bij oudere patiënten met een verhoogd risico op hypoglycemie. Bij jongere patiënten kan strengere controle worden nagestreefd. Het is belangrijk te beseffen dat niet alle geneesmiddelen cardiovasculaire effecten hebben, zelfs als de glycemie onder controle is [5](#page=5). #### 2.1.2 Behandeling van type 2 diabetes Traditioneel werd metformine als eerstelijnsbehandeling voor type 2 diabetes gebruikt. Hoewel metformine vaak nog steeds de eerste stap is vanwege de prijs, effectiviteit, gebrek aan hypoglycemierisico en gewichtsverminderende effecten, is er een verschuiving gaande naar het eerder starten met GLP1-analogen of SGLT2-remmers [6](#page=6). > **Tip:** Patiëntkenmerken spelen een cruciale rol bij het selecteren van het juiste geneesmiddel. Bij patiënten met overgewicht is gewichtsreductie een belangrijk behandeldoel [7](#page=7). #### 2.1.3 Andere behandelopties Bariatrische chirurgie kan een significant effect op de langere termijn hebben voor gewichtsbeheersing bij diabetespatiënten [8](#page=8). ### 2.2 Specifieke farmacologische klassen (impliciet, gebaseerd op vermeldingen) Hoewel de specifieke farmacologische klassen niet gedetailleerd worden uitgewerkt in de verstrekte tekst, worden de volgende klassen genoemd als farmacologische benaderingen: * **Metformine:** Vaak de eerste stap in de behandeling van type 2 diabetes. Voordelen zijn de prijs, effectiviteit, geen hypoglycemierisico en een gewichtsverminderend effect [6](#page=6). * **GLP1-analogen:** Worden soms eerder gestart in plaats van metformine [6](#page=6). * **SGLT2-remmers:** Worden soms eerder gestart in plaats van metformine [6](#page=6). #### 2.2.1 Beoordeling en richtlijnen De American Diabetes Association (ADA) publiceert jaarlijks geüpdatete richtlijnen. Het is essentieel om rekening te houden met deze richtlijnen bij het opstellen van een behandelplan [2](#page=2) [3](#page=3). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Antidiabetica | Geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van diabetes mellitus, gericht op het verlagen van de bloedglucosewaarden. | | Glycemie | De concentratie glucose in het bloed. Een normale glycemie is essentieel voor de energievoorziening van cellen. | | HbA1c | Hemoglobine A1c, een maat voor de gemiddelde bloedglucosewaarden over de afgelopen 2 tot 3 maanden. Het is een belangrijke indicator voor de langetermijnregulatie van diabetes. | | Hypoglycemie | Een te lage bloedglucosewaarde, wat kan leiden tot symptomen als duizeligheid, zweten, beven en in ernstige gevallen bewustzijnsverlies. | | Hyperglycemie | Een te hoge bloedglucosewaarde, kenmerkend voor diabetes, dat op lange termijn kan leiden tot micro- en macrovasculaire complicaties. | | Cardiovasculair risico | De kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, zoals een hartinfarct of beroerte. Goede diabetesregulatie kan dit risico verminderen. | | Insuline | Een hormoon dat wordt geproduceerd door de alvleesklier en de opname van glucose door cellen bevordert, waardoor de bloedglucosewaarden dalen. Wordt gebruikt bij type 1 diabetes en soms bij type 2 diabetes. | | Metformine | Een veelgebruikt oraal antidiabeticum van de biguanideklasse, vaak de eerste keuze bij type 2 diabetes vanwege effectiviteit, veiligheid en gunstige effecten op gewicht en cardiovasculair risico. | | GLP-1 analoog | Een klasse van injecteerbare medicijnen die de werking van het natuurlijke hormoon glucagon-like peptide-1 nabootsen, wat leidt tot verbeterde glucoseregulatie, gewichtsverlies en cardiovasculaire voordelen. | | SGLT2-inhibitor | Een klasse van orale medicijnen die de heropname van glucose in de nieren remmen, waardoor meer glucose via de urine wordt uitgescheiden. Dit leidt tot verlaging van de bloedglucosewaarden en heeft ook gunstige effecten op het hart en de nieren. | | Lipodystrofie | Een stoornis van het onderhuidse vetweefsel, wat kan optreden op injectieplaatsen van insuline als gevolg van herhaaldelijk injecteren op dezelfde plek, leidend tot lokale verdikkingen of verdunningen van het vetweefsel. | | Ketoacidose | Een ernstige complicatie van diabetes, vooral type 1, waarbij een tekort aan insuline leidt tot de aanmaak van ketonen, wat het bloed verzadigt en tot verzuring leidt. | | Glucagon | Een hormoon dat wordt geproduceerd door de alvleesklier en de afgifte van glucose uit de lever bevordert, wat resulteert in een stijging van de bloedglucosewaarden. Wordt gebruikt om ernstige hypoglycemie te behandelen. | | Lactaatacidose | Een zeldzame, maar ernstige complicatie van metforminegebruik, waarbij zich melkzuur ophoopt in het bloed, wat kan leiden tot misselijkheid, braken en buikpijn. Risico is verhoogd bij verminderde nierfunctie of leverfalen. | | DPP-4-inhibitor | Een klasse van orale medicijnen die de afbraak van incretines, hormonen die de insulinerespons na een maaltijd stimuleren, remmen. Dit leidt tot een verbeterde glucoseregulatie. | | GIP/GLP-1 analoog | Een gecombineerde klasse van injecteerbare medicijnen die zowel de werking van glucose-afhankelijk insulinotroop polypeptide (GIP) als glucagon-like peptide-1 (GLP-1) nabootsen, wat leidt tot een krachtige verbetering van de glucoseregulatie. | | Diabetische voet | Een complicatie van diabetes die wordt gekenmerkt door zweren, infecties en soms amputatie van de voet, als gevolg van neuropathie (zenuwschade) en perifere vaatziekten. | | Oraal glucosetolerantietest (OGTT) | Een diagnostische test waarbij de reactie van het lichaam op een gestandaardiseerde suikerinname wordt gemeten, gebruikt om diabetes of prediabetes te diagnosticeren, met name zwangerschapsdiabetes. | | Medicatiebewaking | Het systematisch controleren van medicatiegebruik om potentiële problemen zoals interacties, contra-indicaties, bijwerkingen en therapietrouw te identificeren en aan te pakken. | | Medicatiebegeleiding | Het adviseren en ondersteunen van patiënten bij het correct en veilig gebruiken van hun medicijnen, inclusief instructies over inname, bijwerkingen en specifieke leefregels. |

# Inleiding tot infectieziekten en risicofactoren bij kinderen Dit onderwerp biedt een overzicht van infectieziekten als belangrijke oorzaak van ziekte wereldwijd, met specifieke aandacht voor de kwetsbaarheid van kinderen en de impact van sociaaleconomische factoren. ### 1.1 De wereldwijde impact van infectieziekten Infectieziekten vormen wereldwijd de belangrijkste oorzaak van acuut ziek zijn. Het patroon en de impact verschillen aanzienlijk tussen ontwikkelingslanden en ontwikkelde landen [1](#page=1). #### 1.1.1 Infectieziekten in ontwikkelingslanden In ontwikkelingslanden zijn infectieziekten verantwoordelijk voor een grotere mortaliteit en morbiditeit. De meest voorkomende oorzaken van ziekte en overlijden in deze regio's zijn luchtweginfecties, maagdarminfecties, malaria, mazelen en HIV [1](#page=1). #### 1.1.2 Infectieziekten in ontwikkelde landen Ontwikkelde landen hebben een sterke daling van de morbiditeit en mortaliteit door infectieziekten gezien. Dit is grotendeels te danken aan verbeteringen in vaccinaties, hygiëne, de beschikbaarheid van antibiotica, voeding en toegang tot schoon drinkwater [1](#page=1). ### 1.2 Een wereld in transitie: nieuwe uitdagingen De epidemiologie van infectieziekten is constant in beweging. Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan deze "transitie" : * **Immuungedeprimeerde kinderen:** Kinderen die immuungecompromitteerd zijn, bijvoorbeeld door therapie of aangeboren immuundeficiënties, lopen een verhoogd risico op opportunistische infecties . * **Antibioticaresistentie:** De toenemende resistentie van bacteriën tegen antibiotica vormt een groeiende bedreiging, waardoor infecties moeilijker te behandelen zijn . * **Globalisering:** Internationale reizen en handel vergemakkelijken de verspreiding van infectieziekten over de hele wereld. Voorbeelden hiervan zijn tuberculose (TBC) en de verspreiding van ziekten zoals malaria en Ebola. De pandemie van COVID-19 is een recent en treffend voorbeeld van de impact van globalisering op de verspreiding van infectieziekten . * **Onvoldoende vaccinatiestatus:** Een gebrekkige vaccinatiegraad kan leiden tot uitbraken van ziekten die normaal gesproken goed onder controle zijn, zoals meningokokkenmeningitis, difterie en mazelen . ### 1.3 Verhoogd risico op infecties bij jonge kinderen Kinderen vormen een kwetsbare groep voor infectieziekten, met name op jonge leeftijd . * **Neonati:** Pasgeboren baby's (neonati) lopen een verhoogd risico op infecties vanwege hun immatuur immuunsysteem. Hun afweer is nog niet volledig ontwikkeld, waardoor ze vatbaarder zijn voor ziekteverwekkers . * **Jonge kinderen:** Kinderen in de orale fase (tot ongeveer 2-3 jaar) hebben ook een verhoogd risico. Ze stoppen voorwerpen in hun mond, wat de verspreiding van ziektekiemen bevordert, en hun persoonlijke hygiëne is vaak nog beperkt . * **Grotere kinderen:** Grotere kinderen lopen over het algemeen een lager risico. Dit komt door hun verbeterde hygiëne en door immunisatie via vaccinaties . ### 1.4 Identificatie van ernstige infecties bij kinderen Het correct beoordelen van de ernst van een infectie bij kinderen is cruciaal voor een tijdige en adequate behandeling . #### 1.4.1 Koorts als symptoom Koorts, gedefinieerd als een temperatuur hoger dan 38 °C, is een veelvoorkomend symptoom van infectieziekten. Hoewel koorts vaak wijst op een zelflimiterende virale infectie, is het essentieel om te differentiëren of er sprake is van een ernstigere infectie. Een elektronische thermometer is een praktisch hulpmiddel voor het meten van de temperatuur . #### 1.4.2 Belang van leeftijd en risicofactoren bij koorts Bij het beoordelen van koorts bij kinderen speelt leeftijd een zeer belangrijke rol . * **Kinderen < 3 maanden:** Koorts hoger dan 38 °C bij een kind jonger dan 3 maanden is een alarmsignaal en vereist directe doorverwijzing. Het immuunsysteem van deze jonge baby's is nog zeer kwetsbaar . * **Kinderen 3-6 maanden:** Koorts hoger dan 39 °C bij een kind tussen de 3 en 6 maanden oud is eveneens reden voor onmiddellijke doorverwijzing naar medische zorg . Naast leeftijd zijn ook andere risicofactoren belangrijk bij het inschatten van de ernst van een infectie. Deze kunnen variëren van reeds bestaande medische aandoeningen tot de specifieke omstandigheden van blootstelling aan een ziekteverwekker . > **Tip:** Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, met speciale aandacht voor de leeftijd van het kind en bekende risicofactoren, zijn essentieel voor het correct beoordelen van koorts bij kinderen. > **Tip:** Raadpleeg altijd de meest recente richtlijnen en protocollen voor de diagnostiek en behandeling van koorts bij kinderen in verschillende leeftijdsgroepen. --- # Identificatie van ernstige infecties en symptomatologie Dit deel van de studiehandleiding behandelt de kritische aspecten van het herkennen van ernstige infecties bij kinderen, met een focus op klinische symptomen en mogelijke infectiehaarden. ### 2.1 Algemene principes bij koorts en infecties bij kinderen Koorts, gedefinieerd als een temperatuur boven 38 graden Celsius, kan wijzen op een zelflimiterende virale infectie, maar het is cruciaal om ernstige infecties te identificeren. Het risico op ernstige infecties is hoger bij neonati door een immatuur immuunsysteem en bij jonge kinderen door minder goede hygiëne en de orale fase. Grotere kinderen lopen minder risico door betere hygiëne en immunisatie . ### 2.2 Klinische criteria voor ernstige infectie (ABCD-methode) Bij het beoordelen van een kind met koorts, is het essentieel om specifieke klinische criteria te hanteren om de ernst van een infectie te bepalen. De leeftijd is hierbij een zeer belangrijke factor . #### 2.2.1 Leeftijdgebonden risico's * Koorts boven 38 graden Celsius bij een kind jonger dan 3 maanden vereist onmiddellijke doorverwijzing . * Koorts boven 39 graden Celsius bij een kind tussen 3 en 6 maanden is eveneens een reden voor doorverwijzing . #### 2.2.2 Andere risicofactoren Naast leeftijd zijn andere risicofactoren van belang bij het inschatten van de ernst van een infectie . #### 2.2.3 De ABCD-methode De ABCD-methode biedt een gestructureerde aanpak voor de identificatie van ernstige infecties : * **A: Kleur:** Let op een bleke, gebloemde of blauwachtige huidskleur, wat kan wijzen op circulatoire problemen . * **B: Ademhaling (Respiratoire distress):** Tekenen van ademhalingsproblemen, zoals stridor, gebruik van secundaire ademhalingsspieren of kreunen, duiden op ernstige luchtwegproblemen . * **C: Hemodynamische stabiliteit:** Een kind kan hemodynamisch onstabiel zijn bij ernstige dehydratie, shock of sepsis. De capillaire refill-tijd is een belangrijke indicator . * **D: Neurologische status:** Verminderd bewustzijn, nekstijfheid, een volle fontanel, convulsies, status epilepticus of focale neurologische verschijnselen zijn alarmerende tekenen . Daarnaast is slecht drinken of voedselweigering een significant symptoom dat wijst op een ernstige aandoening. Over het algemeen geldt: hoe jonger het kind, hoe lager de drempel voor het diagnosticeren van een ernstige infectie . ### 2.3 Mogelijke infectiefoci Bij een kind met koorts is het belangrijk om de mogelijke locatie van de infectie te bepalen. Veelvoorkomende foci zijn : * Centraal zenuwstelsel * Lagere luchtweginfecties (BLWI) * Pneumonie * Gastro-intestinaal * Urineweginfectie (UWI) * Cellulitis of osteomyelitis * Systeemziekten * Sepsis (levensbedreigend) > **Tip:** Het principe "hoe jonger, hoe lager de drempel" is cruciaal bij het beoordelen van jonge kinderen met koorts . ### 2.4 Sepsis screening en diagnostiek Bij verdenking op sepsis is een gestructureerde aanpak voor diagnostiek en behandeling noodzakelijk. Dit omvat: * **Bloedafname:** Voor bepaling van leukocyten (WBC) met differentiatie en C-reactieve proteïne (CRP) . * **Hemocultuur en urinecultuur:** Essentieel voor het identificeren van de verwekker . * **Overweeg tevens:** Lumbalepunctie (LP), röntgenfoto van de thorax (RX thorax), coprocultuur en PCR van bloed/urine/liquor voor bacteriële of virale detectie . Bij verdenking op sepsis is opname en het direct starten van empirische antibiotica noodzakelijk . ### 2.5 Historische kinderziektes met exantheem Vroeger kwamen verschillende kinderziektes met huiduitslag frequent voor. Sinds vaccinatieprogramma's zijn de incidenties sterk gedaald. De zes klassieke kinderziektes met exantheem zijn : 1. Mazelen (Morbilli) 2. Roodvonk (Scarlatina) 3. Rode hond (Rubella) 4. Ziekte van Filatov-Dukes (vierde ziekte) 5. Vijfde ziekte (Erythema infectiosum) 6. Zesde ziekte (Exanthema subitum) > **Let op:** Mazelen komen dankzij vaccinatie nauwelijks meer voor, maar een terugkeer van deze ziekte is mogelijk bij een ontoereikende vaccinatietoestand [4](#page=4). --- # Specifieke virale en bacteriële infectieziekten bij kinderen Dit document bespreekt diverse virale en bacteriële infectieziekten die specifiek bij kinderen voorkomen, inclusief hun klinische presentatie, complicaties, diagnose, behandeling en preventie. ### 3.1 Virale infecties #### 3.1.1 Mazelen (Morbilli) Mazelen is een zeer besmettelijke druppelinfectie die zich verspreidt via aerosol, direct contact of indirect contact met besmette voorwerpen. De incubatietijd bedraagt 10-12 dagen [16](#page=16) [17](#page=17) [21](#page=21). * **Prodromale fase (3-5 dagen):** Gekenmerkt door hoge koorts (tot 40°C), algemene malaise, hoesten, rhinitis en conjunctivitis [17](#page=17). * **Enantheem:** Koplikvlekken, kleine witte stipjes met een rode hof aan de binnenzijde van de wangen, zijn pathognomonisch [18](#page=18). * **Exantheem:** Een huiduitslag die typisch 2 weken aanhoudt, gevolgd door verbleking en schilfering [19](#page=19). * **Besmettelijkheid:** Zeer hoog, beginnend in de laatste dagen van de incubatieperiode en maximaal tijdens de catarrale fase, tot 4 dagen na het begin van het exantheem. 90% van de vatbare huisgenoten ontwikkelt de ziekte. Mazelen is meldingsplichtig [21](#page=21). * **Verwikkelingen:** * **Respiratoir:** Otitis media, laryngotracheobronchitis, bronchiolitis (5-10%), bronchopneumonie (1-5%) [22](#page=22). * **Neurologisch:** Encefalitis (1 op 5000, met 15% mortaliteit en 40% restletsels) en zeldzame subacute scleroserende panencefalitis (SSPE) die leidt tot neurologische aftakeling en overlijden [23](#page=23). * **Risico op ernstig verloop:** Kinderen <1 jaar, immuungecompromitteerden, patiënten met vitamine A-deficiëntie/ondervoeding, volwassenen en zwangeren. Het is de belangrijkste doodsoorzaak in ontwikkelingslanden [24](#page=24). * **Diagnose:** Klinisch, speekseltest (PCR) en serologie (IgM en IgG) [25](#page=25). * **Behandeling:** Symptomatisch (koorts, dehydratie); ernstige gevallen vereisen hospitalisatie en isolatie . * **Maatregelen:** Wering van school en kinderdagverblijf gedurende minstens 4 dagen na huiduitslag; bron- en contactopsporing; actieve immunisatie bij onbeschermde contacten . * **Preventie:** Vaccinatie met MMR VAX PRO. Dit vaccin reduceert morbiditeit en mortaliteit, biedt 95% bescherming en levenslange immuniteit. Het vaccin is een levend verzwakt vaccin en mag niet worden toegediend aan zwangeren en immuungedeprimeerden . #### 3.1.2 Bof Bof is een druppelinfectie met een incubatietijd van 2-3 weken. Ongeveer 30% van de infecties verloopt subklinisch . * **Symptomen:** Koorts (3-4 dagen), malaise, en een pijnlijke zwelling van de parotisklier (uni- of bilateraal) . * **Besmettelijk:** Enkele dagen voor de parotitis tot volledige genezing . * **Verwikkelingen:** Aseptische meningitis (1-10%), encefalitis (0,01%), en orchitis (zelden prepubertair, uitzonderlijk infertiliteit) . * **Preventie:** Vaccinatie . #### 3.1.3 Rubella Rubella is een druppelinfectie die voornamelijk in de winter en lente voorkomt, met een incubatietijd van 2-3 weken. 50% van de infecties verloopt subklinisch . * **Prodromi (mild):** 1-2 dagen met lichte koorts, algemene malaise en prominente lymfadenopathie (suboccipitaal en postauriculair) . * **Exantheem:** Maculopapulaire rash, niet jeukend, die 3-5 dagen aanwezig is . * **Verwikkelingen (zeldzaam):** Artritis, encefalitis, trombopenie, myocarditis. **Cruciaal:** Foetale beschadiging bij infectie in het eerste trimester van de zwangerschap (85% foetale beschadiging, 20% spontane abortus) . * **Diagnose:** Klinisch en serologie (indien contact met niet-immune zwangere) . * **Behandeling:** Geen effectieve antivirale behandeling, symptomatisch . * **Maatregelen:** Isolatie in het ziekenhuis; kinderen mogen ten vroegste 6 dagen na het begin van de uitslag terug naar school/kinderdagverblijf; contact met zwangeren vermijden . * **Preventie:** Vaccinatie (MMR VAX PRO) ter preventie van intra-uteriene infectie . #### 3.1.4 Herpes infecties ##### 3.1.4.1 Herpes Simplex (HSV) HSV is een virus dat de huid of slijmvliezen infecteert. De primo-infectie heeft een incubatietijd van 2-20 dagen. HSV-1 komt vaker voor bij kinderen en adolescenten, met infecties van mond, keel, gelaat, ogen en CZS. HSV-2 komt vaker voor bij volwassenen en infecteert de anogenitale regio. Het virus blijft latent aanwezig en kan recidiveren bij verminderde weerstand . * **Symptomatologie:** * **Gingivostomatitis (10 maanden - 3 jaar):** Vesikels, grote pijnlijke erosies met bloeding, hoge koorts, ziek kind, pijn bij eten/drinken; duurt 2-3 weken. Behandeling is symptomatisch met aciclovir en intraveneus vocht bij dehydratie . * **Huidletsels:** Mucocutane overgang, beschadigde huid, lip (herpes labialis). **Eczema herpeticum** is een ernstige vorm bij een eczeemhuid met potentieel levensbedreigende bacteriële surinfectie . * **Oogaantasting:** Blepharitis, conjunctivitis, cornea-erosie (risico op blindheid), vereist oftalmologische evaluatie . * **Centraal zenuwstelsel:** Meningitis, encefalitis (70% mortaliteit) . * **Immuungedeprimeerde patiënt:** Pneumonie, veralgemeende infectie . * **Herpes neonatorum:** Hoge morbiditeit en mortaliteit door verticale transmissie, kan focale infecties, encefalitis of veralgemeende infectie veroorzaken . * **Behandeling:** Symptomatisch (pijnbestrijding); aciclovir bij ernstige primo-infectie, herpes neonatorum, eczema herpeticum en immuungedeprimeerde patiënten . ##### 3.1.4.2 Varicella Zoster Virus (VZV) - Windpokken en Gordelroos VZV veroorzaakt windpokken (varicella) en gordelroos (herpes zoster) bij reactivatie. Windpokken verlopen mild bij kinderen maar ernstiger bij volwassenen en komen vaker voor in de winter en vroege lente . * **Windpokken:** * **Incubatietijd:** 2-3 weken . * **Besmettelijkheid:** Zeer hoog via druppelinfectie en vocht in vesikels, 48 uur voor eruptie tot korstvorming . * **Algemene symptomen (2-3 dagen):** Hangerigheid, slechte eetlust, lichte temperatuursverhoging . * **Eruptie:** Typische vesiculaire rash waarbij verschillende stadia naast elkaar voorkomen; nieuwe letsels ontstaan gedurende 1-7 dagen . * **Recidief:** Een varicella-achtige rash kan recidiveren, met name bij jonge kinderen (<12 maanden) of mildere initiële infecties . * **Verwikkelingen (windpokken):** * **Bacteriële surinfectie:** Staphylococcus aureus (impetigo, toxic shock syndroom) of Streptococcus pyogenes (necrotiserende fasciitis). Een tweede piek van koorts of persisterend hoge koorts is verdacht . * **Encefalitis:** 1 op 50.000, met een betere prognose dan HSV-encefalitis; cerebellitis komt vaker voor (1 op 1000) en leidt tot ataxie . * **Potentieel fatale afloop:** Bij immuungedeprimeerde kinderen (hemorragische varicella, pneumonie, DIC). Bij foetussen <20 weken zwangerschap kan het congenitaal varicella syndroom optreden met afwijkingen aan huid, ogen, zenuwstelsel en ledematen (2% risico) . * **Behandeling en preventie (windpokken):** * **Symptomatisch:** Huidverzorging (uitdrogend, verzachtend), jeukwerende middelen (antihistaminica). **GEEN NSAID's!** . * **Aciclovir:** Niet aanbevolen bij gezonde kinderen . * **Hygiëne:** Algemene hygiëne . * **Wering:** Richtlijnen zijn aangepast; schoolgaande kinderen zonder wering, kinderdagverblijf wel (tot letsels opgedroogd zijn) . * **Immuungedeprimeerde patiënten:** Intraveneuze aciclovir, gevolgd door orale valaciclovir, zo snel mogelijk na huiduitslag . * **Vaccinatie:** Voor transplantatie (levend verzwakt vaccin) . * **Postexpositieprofylaxe:** Varicella Zoster Immuunglobulines (VZIG) geïndiceerd bij immuungedeprimeerde patiënten, VZV-IgG negatieve zwangere vrouwen met significante expositie, en pasgeborenen van wie de moeder varicella ontwikkelt (hoge mortaliteit zonder behandeling) . #### 3.1.5 Epstein-Barr Virus (EBV) EBV (HHV-4) veroorzaakt infectieuze mononucleosis (klierkoorts), Burkitt lymfoom, lymfoproliferatieve ziektes bij immuungedeprimeerden en nasofaryngeaal carcinoom. Transmissie vindt plaats via orofaryngeale secreties; 90-95% van de volwassenen is seropositief . * **Presentatie:** Vaker subklinisch bij jonge kinderen; bij oudere kinderen en adolescenten: koorts (2 weken), malaise (moeheid), tonsillofaryngitis met dehydratie, en lymfadenopathie (vooral cervicaal) . * **Overige symptomen:** Soms peri-orbitaal oedeem, petechiën op het verhemelte, icterus, hepato- (10%) en splenomegalie (50%), maculopapulaire rash (vooral bij gebruik van ampicilline). De ziekte is zelflimiterend (1-3 maanden) . * **Diagnose:** Klinisch en laboratoriumonderzoek (lymfocytose met >10% atypische lymfocyten); seroconversie (VCA EBV IgM voor acute infectie, VCA EBV IgG voor immuniteit, EBNA IgG na 3-6 maanden); reactivatie via PCR . * **Therapie:** Symptomatisch (pijnstilling, vocht); **geen ampicilline geven** vanwege het risico op huiduitslag . * **Verwikkelingen (zeldzaam):** Macrofagen activatie syndroom, miltruptuur (vaker bij volwassenen), reactivatie onder immuunsuppressie . #### 3.1.6 Cytomegalie (CMV) CMV (HHV-5) kan ook een mononucleosis-achtig beeld veroorzaken. Transmissie gebeurt via saliva (crèche), seksueel contact, borstvoeding, en zeldzaam via bloedproducten, transplacentair of na orgaantransplantatie. Het is vaker subklinisch bij immunocompetente personen . * **Belang:** * **Maternele CMV-infectie:** Kan leiden tot congenitale afwijkingen en mentale retardatie bij de foetus . * **Immuungedeprimeerde patiënt:** Veroorzaakt CMV-ziekte (retinitis, pneumonie, beenmergsuppressie, encefalitis, hepatitis, colitis, oesofagitis). Behandeling met Ganciclovir IV . * **Orgaantransplantatie:** Belangrijk pathogeen, te detecteren via PCR . #### 3.1.7 Parvovirus B19 (Vijfde ziekte) Parvovirus B19 veroorzaakt erythema infectiosum, ook wel de vijfde ziekte genoemd. De incubatietijd is 6-14 dagen en het virus komt vaker voor in de lente. Transmissie is respiratoir, verticaal (intra-uteriene infectie) en via transfusie van gecontamineerd bloed . * **Symptomatologie:** 5-10% is asymptomatisch. Bij erythema infectiosum: koorts, malaise, hoofdpijn, spierpijn. Het exantheem, dat na een week verschijnt, is symmetrisch en heeft een typisch 'narcosekapje'-uiterlijk, verdwijnt na 7-10 dagen . * **Verwikkelingen:** * **Aplastische crisis:** Bij patiënten met chronische hemolytische anemie (thalassemie/sikkelcelanemie) of immuundeficiëntie . * **Foetale infectie:** Kan leiden tot hydrops foetalis en intra-uterien overlijden . * **Behandeling en preventie:** Geen behandeling of preventie bekend. Hygiëne is belangrijk; kinderen kunnen naar school. Contact met zwangeren vermijden. Herhaalde transfusies kunnen nodig zijn bij aplastische crisis . #### 3.1.8 Zesde ziekte (Exanthema subitum) De zesde ziekte wordt veroorzaakt door HHV-6 en treft kinderen tussen 3 maanden en 3 jaar . * **Typisch verloop:** Hoge koorts (tot 39-40°C) gedurende ongeveer 3 dagen zonder duidelijke focus. Bij het dalen van de temperatuur ontstaat een huiduitslag met kleine rode, niet-jeukende vlekjes op gezicht en romp, die na 1-2 dagen weer verdwijnt . * **Behandeling:** Symptomatisch . #### 3.1.9 Enterovirusinfecties Enterovirussen verspreiden zich fecaal-oraal, voornamelijk in de zomer en herfst. Meer dan 90% van de infecties verloopt asymptomatisch . * **Symptomatologie:** Kan variëren van febriliteit met of zonder rash en petechiën, tot gastro-intestinale klachten (dunne ontlasting, braken) . * **Herpangina (Coxsackie A):** Pijnlijke vesikels op het verhemelte en tonsillen, keelpijn, dysfagie, anorexie, koorts. Behandeling is symptomatisch met vocht . * **Hand-voet-mondziekte (Coxsackie A16, Enterovirus 71):** Pijnlijke vesikels op handen, voeten, tong en buccale mucosa; soms milde systemische tekenen. Behandeling is symptomatisch . * **Andere:** Pleurodynie (Coxsackie B), myocarditis/pericarditis (Coxsackie B3), aseptische meningitis/encefalitis met rash (Coxsackie/Echo) . * **Poliomyelitis:** Praktisch verdwenen door vaccinatie. 90% is asymptomatisch, 5% heeft een mineure vorm (koorts, hoofdpijn, keelpijn), 2% heeft centrale aantasting met virale meningitis, en minder dan 2% ontwikkelt verlammingen door aantasting van motorische voorhoorncellen, hersencortex of hersenstam . ### 3.2 Bacteriële infecties #### 3.2.1 Stafylokokken en Streptokokken infecties Deze infecties kunnen ontstaan door directe invasie van de bacterie of door toxines (superantigenen). Er is overlap in ziektebeelden zoals koorts en rash (vesiculair, pustuleus, bulleus) of petechiën/purpura . ##### 3.2.1.1 Impetigo Voornamelijk veroorzaakt door Staphylococcus aureus, is gelokaliseerd en zeer besmettelijk, vooral bij peuters en kleuters. Komt vaker voor bij een beschadigde huid of atopisch eczeem. Gekenmerkt door erythemateuze maculae, vesikels die genezen met korsten en vochtafscheiding met een honingachtige kleur . * **Behandeling:** Hygiëne, lokale antimicrobiële middelen (fusidine), systemische antibiotica bij ernstige infecties. Dragerschap is een belangrijke bron van infectie en recidieven; decontaminatie met Mupirocine kan nodig zijn. Kinderen mogen niet naar school tot de laesies zijn opgedroogd . ##### 3.2.1.2 Furunkel Voornamelijk door Staphylococcus aureus, ontstaat in een haarfollikel of zweetklier. Zelflimiterend, met rijping, abcesvorming en openbarsten. Systemische antibiotica en incisie zijn nodig bij carbunkel. Recidieven kunnen duiden op dragerschap of, zeldzamer, op immuundeficiëntie . ##### 3.2.1.3 Preseptale cellulitis Een acute, unilaterale infectie met erytheem, warmte en oedeem van het ooglid (pijnlijk en gevoelig). Vaak gepaard gaand met koorts, malaise en prikkelbaarheid. Vooral bij kinderen <10 jaar, vaak na trauma of uitzaaiing van een lokale ontstekingshaard. Behandeling met systemische antibiotica ter preventie van uitbreiding naar orbita en hersenen . ##### 3.2.1.4 Orbitale cellulitis Een ernstige infectie van dieper gelegen weefsels in de oogkas, achter het orbitale septum. Symptomen zijn koorts, malaise, acute eenzijdige zwelling/roodheid, proptosis, pijnlijke/beperkte oculaire beweging en verminderde gezichtsscherpte. Diagnose via kliniek en CT-scan. Behandeling vereist ziekenhuisopname en intraveneuze antibiotica. Complicaties kunnen oogheelkundig zijn, en er is gevaar voor abces, meningitis en trombose van de sinus cavernosus . ##### 3.2.1.5 Scalded Skin Syndroom (SSS) Een zeldzame aandoening veroorzaakt door een exfoliatief toxine van Staphylococcus aureus. Vooral bij zuigelingen en peuters (<6 jaar), met koorts, malaise en etterige, korstvormige letsels rond ogen, neus, mond en navel. Gekenmerkt door erytheem met loslaten van de huid. Er zijn twee types: gelokaliseerd en gegeneraliseerd. Behandeling met intraveneuze antibiotica, pijnstilling en monitoring van vochtbalans. Het herstel van de wond gebeurt zonder littekens . ##### 3.2.1.6 Toxic Shock Syndroom (TSS) Een ernstige, levensbedreigende ziekte veroorzaakt door toxines van Staph. aureus en Strep. pyogenes. Kenmerken zijn acuut optredend algemeen ziektebeeld met hoge koorts, spierpijn, braken, hypotensie, bewustzijnsdaling, diffuus erythemateus exantheem met desquamatie, en multi-orgaanfalen met overlijden als gevolg. Behandeling omvat intraveneuze antibiotica en hemodynamische stabilisatie. Differentiaaldiagnose omvat de Ziekte van Kawasaki . #### 3.2.2 Pneumokokkeninfectie (Streptococcus pneumoniae) Streptococcus pneumoniae, een Gram-positieve diplokok, kan diverse infecties veroorzaken, waaronder meningitis, sepsis, pneumonie en otitis media. Invasieve ziekte heeft een hoge morbiditeit ondanks de beschikbaarheid van krachtige antibiotica, en resistentie neemt toe. Preventie door vaccinatie is de belangrijkste oplossing. Penicillineprofylaxe is geïndiceerd voor risicopatiënten . #### 3.2.3 Haemophilus Influenzae type B (HIB) HIB kan otitis media, pneumonie, epiglottitis en meningitis veroorzaken. Vaccinatie tegen HIB is zeer effectief . #### 3.2.4 Neisseria meningitidis (meningokok) Meningokokken kunnen meningitis en sepsis veroorzaken, met een potentieel fulminant beloop (Waterhouse-Friderichsen syndroom). Vaccinatie tegen meningokokken is effectief . #### 3.2.5 Pertussis (kinkhoest) Pertussis, veroorzaakt door Bordetella pertussis, is zeer besmettelijk en heeft een incubatietijd van 1-3 weken. Het is een langdurige ziekte, vaak aangeduid als "100-dagen-hoest". Sinds vaccinatie is de ziekte praktisch verdwenen . * **Kliniek:** * **Catarraal stadium (1-2 weken):** Rhinitis, koorts, droge hoest . * **Paroxysmaal stadium (3-6 weken):** Spastische hoestbuien met gierende inademing, braken, cyanose tijdens aanvallen, typisch nachtelijke hoestbuien. Bij jonge kinderen kan apneu optreden, wat levensbedreigend is . * **Convalescentie stadium (weken tot maanden):** Geleidelijke afname van de frequentie en ernst van de hoestbuien . * **Cave:** Ernstig verloop en levensbedreigend bij zuigelingen, vooral bij niet/incompleet gevaccineerde kinderen. Complicaties omvatten apneu (1%), pneumonie (10%), convulsies (1,4%), encefalopathie (0,3%) en overlijden (0,2%) . * **Immuniteit:** Na doormaken van pertussis is de immuniteit niet volledig en neemt geleidelijk af vanaf 7 tot 20 jaar . * **Behandeling:** Macroliden (claritromycine/azitromycine) worden gebruikt voor eradicatie van het organisme en preventie van besmetting. Invloed op symptomen is enkel merkbaar indien gestart tijdens het catarrale stadium . * **Toename incidentie:** De laatste 10-15 jaar is kinkhoest vaker voorgekomen door dalende vaccinatiegraden, het ontbreken van levenslange immuniteit na vaccinatie (4-12 jaar) of infectie (7-20 jaar), betere diagnostiek en grotere alertheid. De toename sinds 2011 is vooral zichtbaar bij 10-jarigen en volwassenen (>40 jaar), bij wie het klinisch beeld aspecifiek en mild is. Zij spelen echter een belangrijke rol in de transmissie naar niet/incompleet gevaccineerde kinderen . * **Aanbevelingen:** Het standaard vaccinatieschema omvat DTPa op 2, 3, 4 en 15 maanden, een rappel op 5-6 jaar, en een rappel trivalente dTpa op 14-16 jaar. Aanvullende aanbevelingen omvatten vaccinatie van iedere zwangere vrouw (24-32 weken), alle volwassenen die een herhalingsinenting nodig hebben, en cocconvaccinatie (kort voor bevalling) van partners en andere nauw contacten van de zuigeling . --- # Specifieke syndromen en aandoeningen Dit deel behandelt diverse specifieke syndromen en infectieziekten die relevant zijn voor de kindergeneeskunde, waaronder de ziekte van Kawasaki, multisysteem inflammatoir syndroom (MIS-C), meningitis, encefalitis, tuberculose, de ziekte van Lyme en HIV. ### 4.1 Ziekte van Kawasaki De ziekte van Kawasaki, voor het eerst beschreven in 1967 in Japan, is een zelflimiterende vasculitis die zich kenmerkt door systemische inflammatoire aantasting van kleine en middelgrote bloedvaten, met name de coronairen. De etiologie is onbekend, maar postinfectieuze oorzaken en erfelijke aanleg worden overwogen. De piekincidentie ligt tussen de 2 en 5 jaar, waarbij 80% van de gevallen voorkomt bij kinderen jonger dan 5 jaar, en mannen vaker getroffen worden dan vrouwen. De meest significante complicatie is niet-aangeboren hartaandoening, met cardiale aantasting, aneurysmata, trombosen en stenosen als mogelijke gevolgen, wat kan leiden tot plotselinge dood [26](#page=26). #### 4.1.1 Klinische symptomen van Kawasaki De diagnose wordt gesteld op basis van koorts van meer dan 5 dagen in combinatie met vier van de volgende vijf symptomen [26](#page=26): 1. **Koorts:** Hoge koorts (39°-40°) die langer dan 5 dagen aanhoudt [26](#page=26). 2. **Conjunctivitis:** Bilaterale, niet-purulente conjunctivitis (90% van de gevallen) [26](#page=26). 3. **Orale mucocutane aantasting:** Aantasting van mond en slijmvliezen, waaronder rode lippen, aardbeientong en orale mucositis (90% van de gevallen) [26](#page=26). 4. **Cervicale lymfadenopathie:** Eenzijdige lymfekliervergroting in de nek van meer dan 1,5 cm [27](#page=27). 5. **Exantheem:** Huiduitslag die bij 70-90% van de patiënten voorkomt [27](#page=27). 6. **Oedeem en/of erytheem van handpalmen en voetzolen:** Gevolgd door desquamatie in de subacute fase [27](#page=27). #### 4.1.2 Atypische en incomplete Kawasaki Atypische of incomplete vormen van de ziekte komen vaker voor bij kinderen jonger dan 1 jaar. Deze patiënten presenteren zich met koorts en minder dan vier klinische symptomen, soms enkel met persisterende koorts. Bij verdenking op Kawasaki bij deze kinderen is een echocardiografie aangewezen voor diagnose. Recidiverende Kawasaki vereist dat aan de diagnostische criteria wordt voldaan, en verhoogt het risico op cardiale aantasting bij een tweede episode [27](#page=27). #### 4.1.3 Diagnose en behandeling van Kawasaki De diagnose van Kawasaki is primair klinisch en vereist alertheid gezien de variatie in symptomen (#page=26, 27). Diagnostische criteria worden gebruikt, naast bloedonderzoek dat verhoogde sedimentatie, CRP, leukocyten en trombocytose kan aantonen. Een echocardiografie is essentieel om coronaire arteritis, dilatatie en aneurysmata te detecteren en wordt na 2-6 weken herhaald [26](#page=26) [27](#page=27). De standaardbehandeling bestaat uit een eenmalige intraveneuze toediening van immunoglobulines (2 g/kg) binnen 10 dagen na het begin van de symptomen, wat significante reductie van cardiale problematiek en aneurysmata geeft. Aspirine (80-100 mg/kg/dag) wordt gebruikt voor trombosepreventie en reductie van vasculaire inflammatie, en wordt na 48 uur koortsvrijheid aangepast naar 3-5 mg/kg/dag tot 6-8 weken na aanvang van de symptomen, of totdat normalisatie van trombocyten en sedimentatie is bereikt en de echocardiografie normaal is [27](#page=27). **Differentiaaldiagnoses** voor Kawasaki omvatten adenovirus-, EBV- en medicatie-reacties, evenals leukemie en systemische JIA [27](#page=27). > **Tip:** Bij kinderen met koorts die langer dan 5 dagen aanhoudt, is het cruciaal om de ziekte van Kawasaki te overwegen [27](#page=27). ### 4.2 Multisystem Inflammatory Syndrome (MIS-C) Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) is een zeer zeldzame, abnormale immuunrespons die optreedt na een infectie met het SARS-CoV-2 virus. De symptomen treden ongeveer 2 tot 6 weken na de infectie op en omvatten koorts (> 3-4 dagen), huiduitslag, bilaterale niet-purulente conjunctivitis en acute gastro-intestinale problemen (diarree, braken of buikpijn). MIS-C kan lijken op de ziekte van Kawasaki, toxic shock syndroom of sepsis, en kan leiden tot aantasting van het hart, bloedvaten en andere organen, met evolutie naar hypotensie of shock [27](#page=27). ### 4.3 Meningitis Bacteriële meningitis is een pediatrische aandoening met een mortaliteit van 5-10% en een risico op 10% neurologische restletsels. De frequentie is afgenomen sinds de invoering van vaccinaties. Het is een ontsteking van de hersenvliezen, veroorzaakt door de reactie van de gastheer op een infectie, leidend tot inflammatie, leukocytenexsudatie, endotheelbeschadiging, hersenoedeem, verhoogde intracraniële druk en verminderde doorbloeding [28](#page=28). #### 4.3.1 Verwekkers van meningitis De verwekkers van meningitis variëren met de leeftijd: * **Neonaten tot 3 maanden:** Groep B streptokokken, *E. coli*, gram-negatieve staven, *Listeria monocytogenes* [28](#page=28). * **1 maand tot 6 jaar:** Meningokokken (*Neisseria meningitidis*), pneumokokken (*Streptococcus pneumoniae*), *Haemophilus influenzae* [28](#page=28). * **> 6 jaar:** Pneumokokken (*Streptococcus pneumoniae*), meningokokken (*Neisseria meningitidis*) [28](#page=28). #### 4.3.2 Presentatie van meningitis De klinische presentatie verschilt per leeftijd: * **Kinderen < 1 jaar:** Vaak aspecifieke, griepale tekenen zoals koorts, prikkelbaarheid (kreunen, veel huilen), slecht drinken, braken, verminderd bewustzijn, convulsies en coma. Neonaten kunnen atypisch presenteren met ondertemperatuur en grauwzucht. Lichamelijk onderzoek kan een opgezette fontanel, nekstijfheid (die bij baby's kan ontbreken), positieve Kernig- en Brudzinski-tekens, en opisthotonus vertonen [29](#page=29). * **Oudere kinderen:** Koorts, hoofdpijn, nekstijfheid, braken, fotofobie, verminderd bewustzijn en convulsies. Bij meningokokkeninfectie kan purpura voorkomen. Sepsis kan leiden tot shock, tachycardie, oligurie en hypotensie [29](#page=29). #### 4.3.3 Diagnose en behandeling van meningitis De diagnose omvat anamnese, lichamelijk onderzoek en een lumbale punctie. Het hersenvocht (liquor) kan troebel zijn met een verhoogd aantal witte bloedcellen (voornamelijk polymorfonucleaire cellen) en eiwit, en verlaagd glucosegehalte bij bacteriële meningitis (#page=29, 30). Een lumbale punctie is gecontra-indiceerd bij verhoogde intracraniële druk, stollingsstoornissen, cardiorespiratoire instabiliteit en lokale infectie op de punctieplaats. Hemoculturen, keel- en urinekweken, en PCR van liquor kunnen ondersteunend zijn. Intraveneuze antibiotica moeten zo snel mogelijk worden gestart [29](#page=29) [30](#page=30). Interpretatie van lumbaal vocht: | Uitzicht | WBC | Eiwit (g/l) | Glucose (% van glycemie) | | :------------ | :--------- | :---------- | :----------------------- | | Helder (nl) | 0-5/mm³ | 0.15-0.4 | >50% | | Troebel | PMN (>1000)| >1 | <30% | | Helder | Lymfo's (<500)| = nl | >50% | | Helder/visc. | Lymfo's (<500)| >1 | <30% | Behandeling omvat empirische antibiotica (bv. amoxicilline + 3e generatie cefalosporine bij neonaten, 3e generatie cefalosporine bij oudere kinderen) die worden aangepast op basis van de verwekker. Ondersteunende zorg, zoals pijnstilling, vochttoediening en anti-epileptica, is belangrijk. Dexamethason kan een positief effect hebben op restletsels [30](#page=30). #### 4.3.4 Verwikkelingen van meningitis Mogelijke verwikkelingen zijn hoofdpijnklachten, leerstoornissen, gehoorverlies (door lokale vasculitis met parese van craniale zenuw VIII, noodzaak voor gehoortest), convulsies/epilepsie (door lokale herseninfarcten), hydrocefalie (door gestoorde CSV-resorptie, behandeling met drainages) en hersenabces (diagnose met beeldvorming, behandeling met drainage). Restverschijnselen komen vaker voor bij pneumokokken meningitis [30](#page=30). #### 4.3.5 Specifieke vormen van meningitis * **Meningokokken meningitis:** Afgenomen door vaccinatie, kan een insidieus begin hebben met een fulminant verloop. Kenmerkend is purpura met centrale necrose. Mortaliteit is 5-10%. Vaccinatie (ACWY, B) is beschikbaar. Profylaxe met Rifampicine is mogelijk voor contacten [30](#page=30). * **Haemophilus influenzae meningitis:** Zeldzamer door vaccinatie. Kan leiden tot subdurale effusie [31](#page=31). * **Pneumokokken meningitis:** Kan een fulminant verloop hebben met hoge mortaliteit en morbiditeit (ca. 30% restletsels) [31](#page=31). * **Virale meningitis:** Veroorzaakt door enterovirussen, EBV, adenovirussen, bof [31](#page=31). * **Tuberculeuze meningitis:** Sluipend begin (2-8 weken) met lusteloosheid, anorexie, koorts, sufheid, hoofdpijn en braken. Meningeale tekenen zijn vaak beperkt. Neurologische uitvalsverschijnselen, tekenen van encefalitis (verwardheid, tremoren, coma) en onbehandeld overlijden na enkele weken komen voor. Toename in frequentie wordt gezien bij HIV-patiënten [31](#page=31). ### 4.4 Encefalitis Encefalitis is een ontsteking van het hersenparenchym [32](#page=32). * **Acute encefalitis:** Directe invasie van het cerebrum door een neurotoxisch virus [32](#page=32). * **Postinfectieuze encefalopathie:** Een late verwikkeling op neuro-immunologische basis van een virale infectie (bv. mazelen) [32](#page=32). * **"Slow virus" infectie:** Bijvoorbeeld HIV of SSPE (subacute scleroserende panencefalitis) na mazelen [32](#page=32). Bij encefalopathieën zoals Reye of metabole ziekten is er geen ontstekingsproces [32](#page=32). #### 4.4.1 Verwekkers en kliniek van encefalitis Veelvoorkomende verwekkers zijn Herpes simplex 1 en 2, enterovirus (coxsackie, echo), varicella en bof. Neonataal is CMV een mogelijke verwekker. Klinische symptomen variëren van aspecifieke symptomen zoals koorts, hoofdpijn, braken, lethargie en anorexie, tot meer specifieke verschijnselen zoals verwardheid, geheugenverlies, convulsies, hallucinaties en coma [32](#page=32). > **CAVE:** Bij verdenking op Herpes Simplex Virus (HSV) encefalitis is vroege diagnose cruciaal omdat de infectie destructief kan zijn. Gekenmerkt door gelateraliseerde convulsies en neurologische uitvalsverschijnselen, vaak zonder andere tekenen van HSV-infectie [32](#page=32). #### 4.4.2 Onderzoeken en behandeling van encefalitis Onderzoeken omvatten neurologische beeldvorming (MRI), EEG, liquoronderzoek (licht verhoogd aantal cellen, matig verhoogd eiwit, normale glucose), PCR van liquor, en bacteriële en virale diagnostiek van bloed en liquor [32](#page=32). Bij verdenking op HSV-encefalitis wordt empirisch gestart met intraveneuze aciclovir (Zovirax®) tot de diagnose bevestigd of uitgesloten is [32](#page=32). ### 4.5 Tuberculose (TBC) Tuberculose blijft een probleem in geïndustrialiseerde landen door factoren zoals HIV, resistente stammen, armoede, slechte leefomstandigheden en globalisatie (#page=32, 33) [32](#page=32) [33](#page=33). #### 4.5.1 Primo-infectie * **Asymptomatische primo-infectie:** Komt voor bij 50% van de peuters en 90% van de oudere kinderen. Een lokale ontstekingsreactie beperkt de uitbreiding, maar latente infectie kan later evolueren naar actieve ziekte. Een positieve Mantoux-test (induratie > 10 mm zonder BCG, > 15 mm met BCG) wijst op infectie [33](#page=33). * **Symptomatische primo-infectie:** Ontstaat door onvoldoende afweerreactie, met verspreiding via het lymfestelsel naar regionale lymfonodi. Een longletsel gecombineerd met lymfeklierbetrokkenheid vormt een primair complex. Cellulaire immuniteit beperkt verdere progressie, maar systemische symptomen zoals koorts, anorexie, vermagering, hoesten en RX-afwijkingen kunnen optreden. Het primaire letsel geneest meestal en verkalkt [33](#page=33). #### 4.5.2 Latentie, disseminatie en post-primaire TBC TBC kan latent aanwezig blijven, waarna reactivatie en uitzaaiing via de bloedbaan en/of lymfebanen kunnen optreden. Post-primaire TBC kan lokaal (lymfogeen) of als miliaire TBC (bloedbaan) optreden, waarbij andere organen zoals botten, gewrichten, nieren, pericardium en CZS worden aangedaan. TBC-meningitis is met name gevaarlijk bij zuigelingen en kinderen [33](#page=33). #### 4.5.3 Klinische entiteiten en diagnose van TBC bij kinderen Klinische entiteiten bij kinderen omvatten long-TBC (gangliopulmonale, endobronchiale, pleuritis), tuberculeuze meningitis en miliaire TBC. Diagnostiek is moeilijk bij kinderen door aspecifieke klachten zoals hoesten (> 2 weken), anorexie, falen om te groeien (FTT), malaise en koorts. In niet-endemische landen moet TBC overwogen worden bij de triade van nauw contact met een besmettelijke volwassene, een positieve tuberculinetest en suggestieve klinische/radiologische bevindingen [34](#page=34). * **Diagnostiek:** * **Mantoux-test:** Indicatie voor infectie, niet voor ziekte [34](#page=34). * **IGRA (Interferon-γ release assays):** Minder gevalideerd bij kinderen < 5 jaar en onbetrouwbaar bij immuungecompromitteerde patiënten [34](#page=34). * **Sputumonderzoek:** Moeilijk bij kinderen. Direct microscopisch onderzoek en cultuur kunnen worden uitgevoerd op 3 sputumstalen, of eventueel lavage [35](#page=35). * **RX thorax:** Cruciaal voor diagnostiek [35](#page=35). * **Miliaire TBC:** Kenmerkt zich door talloze kleine haarden in longen en andere organen, acuut en snel progressief verloop, hoge koorts, tachypnoe en crepitaties. RX thorax toont een "sneeuwstormbeeld" [35](#page=35). * **TBC meningitis:** Liquor vertoont een helder aspect met gestegen celgetal, hoog eiwit en laag glucose. Een zekere diagnose vereist bacteriologisch onderzoek van de liquor [35](#page=35). #### 4.5.4 Behandeling en preventie van TBC Behandeling van long-TBC bestaat uit een tripeltherapie gedurende 6 maanden: Rifampicine, Isoniazide (INH) en Pyrazinamide. Bij klier-, bot-, miliaire TBC en TBC-meningitis worden deze aangevuld met amikacine of ethambutol. Isoniazide gedurende 6 maanden wordt gegeven aan Mantoux-positieve, asymptomatische kinderen. Resistente stammen vormen een toenemend probleem [35](#page=35). Preventie omvat het BCG-vaccin (niet systematisch in België, niet aan HIV-positieve kinderen), familieonderzoek bij diagnose bij een kind, profylaxe met INH gedurende 6 maanden bij contact met open TBC, bestrijding van armoede en ondervoeding, en screening voor start van biologische therapie [36](#page=36). #### 4.5.5 Atypische mycobacteriën Atypische TBC kan bij immuuncompetente gastheren leiden tot lymfadenitis colli (bv. *M. Avium*, *M. Scrofulaceum*), waarvoor complete chirurgische excisie van de klier nodig is. Bij AIDS/immuundeficiëntie kan dit leiden tot gegeneraliseerde infectie die niet reageert op klassieke TBC-medicatie, en een cocktail van alternatieve medicijnen vereist [36](#page=36). ### 4.6 Ziekte van Lyme De ziekte van Lyme wordt veroorzaakt door de spirocheet *Borrelia Burgdorferi*, overgedragen door teken [36](#page=36). #### 4.6.1 Symptomen van Lyme De symptomen manifesteren zich in verschillende stadia: 1. **Huidletsel (Erythema chronicum migrans):** Ontstaat 4-20 dagen na de beet en gaat gepaard met algemene symptomen zoals koorts, malaise, spierpijn, gewrichtspijn en lymfadenopathie. Dit stadium is zelflimiterend [36](#page=36). 2. **Na weken/maanden:** * **Neurologisch:** Meningo-encefalitis, craniale zenuwaantasting (bv. facialisparese), perifere neuropathie [37](#page=37). * **Cardiaal:** Myocarditis, AV-blok [37](#page=37). * **Gewrichtsaantasting:** Artralgieën, asymmetrische mono- of oligoartritis (bij 50% van de patiënten) [37](#page=37). > **Tip:** Preventie van tekenbeten is belangrijk, met name in bosrijke gebieden door het dragen van lange broeken [37](#page=37). #### 4.6.2 Diagnose en behandeling van Lyme De diagnose is gebaseerd op kliniek (met name erythema migrans), epidemiologie en serologie. Serologie kan in het begin negatief zijn en dient na 2-4 weken herhaald te worden [37](#page=37). Behandeling: * **Vroegtijdig, ongecompliceerd (>12 jaar):** Doxycycline [37](#page=37). * **Jongere kinderen:** Amoxicilline [37](#page=37). * **Gecompliceerd:** Intraveneus Ceftriaxon [37](#page=37). Het correct verwijderen van teken met een tekentang binnen 24 uur minimaliseert het risico op besmetting [37](#page=37). ### 4.7 HIV HIV-infectie bij kinderen kan via verticale transmissie plaatsvinden (intra-uterien, tijdens de partus, of borstvoeding). Uitzonderlijke transmissieroutes zijn via besmet bloed of naalden. Maternele antilichamen blijven aantoonbaar tot 18 maanden leeftijd, waardoor antigeendetectie (PCR) de meest betrouwbare methode is bij neonaten <18 maanden [37](#page=37) [38](#page=38). #### 4.7.1 Therapie en vaccinaties bij HIV Therapie omvat Zidovudine (AZT), dat perinatale toediening aan de moeder kan ter preventie van transmissie en deel uitmaakt van HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). Vaccinaties bij HIV-positieve kinderen worden aangeraden, inclusief het pneumokokkenvaccin, maar BCG-vaccinatie is gecontra-indiceerd [38](#page=38). #### 4.7.2 AIDS stadia Na maanden tot jaren kan HIV evolueren naar AIDS, met verschillende stadia van immuundepressie: 1. **Beperkte immuundepressie:** Lymfadenopathie, parotitis [38](#page=38). 2. **Matige immuundepressie:** Recidiverende bacteriële infecties, candidiasis, chronische diarree, interstitiële pneumonie [38](#page=38). 3. **Ernstige immuundepressie:** Opportunistische infecties (bv. *Pneumocystis carinii*), falen om te groeien (failure to thrive), encefalopathie, maligne aandoeningen [38](#page=38). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Infectieziekten | Ziekten die worden veroorzaakt door pathogene micro-organismen zoals bacteriën, virussen, schimmels of parasieten, en die kunnen worden overgedragen van de ene persoon of het ene dier op het andere. | | Mortaliteit | Het percentage sterfgevallen in een bepaalde populatie gedurende een specifieke periode. | | Morbiditeit | De mate van ziekte of de prevalentie van ziekte in een populatie. | | Vaccinaties | Het proces van toediening van een vaccin om immuniteit tegen een specifieke ziekte te induceren, waardoor het lichaam zich kan verdedigen tegen infectie. | | Antibioticaresistentie | Het vermogen van bacteriën om te overleven en te groeien ondanks de blootstelling aan antibiotica, waardoor de behandeling van bacteriële infecties moeilijker wordt. | | Immuungedeprimeerd | Een persoon wiens immuunsysteem is verzwakt, waardoor hij of zij vatbaarder is voor infecties en minder goed in staat is om infecties te bestrijden. | | Opportunistische infecties | Infecties die optreden bij personen met een verzwakt immuunsysteem en die normaal gesproken geen ziekte veroorzaken bij gezonde individuen. | | Sepsis | Een levensbedreigende toestand die wordt veroorzaakt door een extreme reactie van het lichaam op een infectie, waarbij vitale organen kunnen worden beschadigd. | | Exantheem | Een huiduitslag, kenmerkend voor veel infectieziekten, die kan variëren in uiterlijk van vlekjes tot blaasjes of puistjes. | | Encefalitis | Een ontsteking van de hersenen, vaak veroorzaakt door een virusinfectie, die kan leiden tot neurologische symptomen zoals koorts, hoofdpijn, verwardheid en toevallen. | | Meningitis | Een ontsteking van de hersenvliezen (meningen), meestal veroorzaakt door een bacteriële of virale infectie, gekenmerkt door koorts, hoofdpijn, nekstijfheid en gevoeligheid voor licht. | | Coprocultuur | Een laboratoriumtest die wordt uitgevoerd op een ontlastingsmonster om de aanwezigheid van bacteriën, virussen of parasieten te detecteren die een gastro-intestinale infectie veroorzaken. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculaire techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA- of RNA-sequenties te vermenigvuldigen, waardoor detectie van pathogenen mogelijk wordt, zelfs in kleine hoeveelheden. | | Prodromale fase | De beginfase van een ziekte, waarin de eerste symptomen optreden die de ziekte aankondigen, maar nog niet specifiek genoeg zijn voor een definitieve diagnose. | | Enantheem | Een uitslag die zich aan de binnenkant van het lichaam bevindt, zoals in de mond, in tegenstelling tot een exantheem dat op de huid voorkomt. | | Pathognomonisch | Een symptoom of teken dat zo kenmerkend is voor een specifieke ziekte dat het de diagnose met zekerheid kan stellen. | | Desquamatie | Het afschilferen van de huid, vaak voorkomend in de subacute fase van bepaalde ziekten, zoals de Ziekte van Kawasaki. | | Vasculitis | Een ontsteking van de bloedvaten, die kan leiden tot schade aan de vaatwanden en verminderde bloedtoevoer naar organen en weefsels. | | Aneurysma | Een abnormale verwijding of uitstulping van een bloedvat, die kan ontstaan als gevolg van ontsteking of zwakte van de vaatwand. | | Trombose | De vorming van een bloedstolsel binnenin een bloedvat, dat de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. | | Stenose | Een vernauwing van een bloedvat, een orgaan of een kanaal, die de normale doorstroming kan beperken. | | Congenitaal | Een aandoening of kenmerk dat aanwezig is vanaf de geboorte. | | Serologie | De studie van serum en de reacties van het immuunsysteem erop, vaak gebruikt voor de diagnose van infectieziekten door het detecteren van antilichamen. | | Cytomegalie | Een virale infectie veroorzaakt door het Cytomegalovirus (CMV), die vooral gevaarlijk is voor immuungedeprimeerde personen en foetussen. | | Myocarditis | Een ontsteking van de hartspier (myocard), vaak veroorzaakt door een virusinfectie, die kan leiden tot hartfalen en hartritmestoornissen. | | Pericarditis | Een ontsteking van het hartzakje (pericardium), meestal veroorzaakt door een virusinfectie, die pijn op de borst en kortademigheid kan veroorzaken. | | Pleuritis | Een ontsteking van het borstvlies (pleura), die pijn op de borst en kortademigheid kan veroorzaken, vaak geassocieerd met infecties of ontstekingsziekten. | | Miliëre TBC | Een ernstige, wijdverspreide vorm van tuberculose waarbij de bacillen via het bloed door het hele lichaam worden verspreid, resulterend in talrijke kleine knobbeltjes (miliairen) in organen zoals de longen. | | Spirocheet | Een type bacterie dat een spiraalvormige structuur heeft, zoals de Borrelia burgdorferi die de ziekte van Lyme veroorzaakt. | | Erythema chronicum migrans | Een kenmerkende huiduitslag die optreedt na een tekenbeet en die zich uitbreidt als een rode cirkel, vaak met een helder centrum. | | Induratie | Een verharding van weefsel, vaak gebruikt in de context van de Mantoux-test (tuberculinetest) om de reactie op tuberculine te beoordelen. | | Lymfadenopathie | Een abnormale vergroting van lymfeklieren, die kan wijzen op een infectie, ontsteking of maligniteit. | | VZV | Varicella Zoster Virus, het virus dat zowel windpokken als gordelroos veroorzaakt. | | Cocoon vaccinatie | Een strategie waarbij volwassenen die nauw contact hebben met pasgeborenen (zoals ouders, grootouders, verzorgers) worden gevaccineerd tegen kinkhoest om de zuigeling te beschermen. | | DTPa | Een vaccin tegen difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest. | | dTpa | Een trivalente vaccin tegen difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest, vaak gebruikt voor herhalingsinentingen. | | ATB | Antibiotica, medicijnen die worden gebruikt om bacteriële infecties te behandelen. | | LP | Lumbale punctie, een medische procedure waarbij vloeistof uit het ruggenmergkanaal wordt gehaald voor diagnostische doeleinden. | | RX thorax | Een röntgenfoto van de borstkas, gebruikt om de longen en het hart te beoordelen. | | MBR | Mazelen, Bof, Rubella vaccin. | | Ganciclovir | Een antiviraal medicijn dat wordt gebruikt om infecties veroorzaakt door cytomegalovirus (CMV) en andere herpesvirussen te behandelen. | | Aciclovir | Een antiviraal medicijn dat wordt gebruikt om infecties veroorzaakt door herpes simplexvirussen en varicella zoster virus te behandelen. | | Valaciclovir | Een antiviraal medicijn dat een prodrug is van aciclovir, vaak gebruikt voor de behandeling van herpesvirussen. | | VZIG | Varicella Zoster Immuunglobulines, antilichamen die worden gebruikt voor post-expositieprofylaxe na blootstelling aan het varicella zoster virus. | | EBV | Epstein-Barr Virus, het virus dat de ziekte van Pfeiffer (mononucleosis infectiosa) veroorzaakt. | | CMV | Cytomegalovirus, een veelvoorkomend virus dat bij gezonde personen meestal asymptomatisch is, maar ernstige problemen kan veroorzaken bij immuungedeprimeerden en pasgeborenen. | | HHV | Human Herpesvirus, een familie van virussen die verschillende ziekten kunnen veroorzaken, waaronder herpes simplex, waterpokken en klierkoorts. | | FTT | Failure to thrive (achterblijven in groei), een medische aandoening waarbij een kind niet de verwachte groei bereikt, vaak geassocieerd met chronische ziekte of ondervoeding. | | CSV | Cerebrospinaal vocht, de vloeistof die het centrale zenuwstelsel omgeeft en beschermt. | | PPD | Purified Protein Derivative, een stof die wordt gebruikt in de Mantoux-test om te screenen op tuberculose-infectie. | | Igra | Interferon-Gamma Release Assay, een bloedtest die wordt gebruikt om latentie tuberculose-infectie te detecteren. | | FTT | Failure to thrive (achterblijven in groei), een medische aandoening waarbij een kind niet de verwachte groei bereikt, vaak geassocieerd met chronische ziekte of ondervoeding. | | CSV | Cerebrospinaal vocht, de vloeistof die het centrale zenuwstelsel omgeeft en beschermt. | | PPD | Purified Protein Derivative, een stof die wordt gebruikt in de Mantoux-test om te screenen op tuberculose-infectie. | | Igra | Interferon-Gamma Release Assay, een bloedtest die wordt gebruikt om latentie tuberculose-infectie te detecteren. | | Borrelia Burgdorferi | De spirocheet bacterie die de ziekte van Lyme veroorzaakt. | | Tekenbeet | Een beet van een teek, die ziekteverwekkers kan overbrengen, zoals Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme). | | Doxycycline | Een antibioticum uit de tetracycline-groep, vaak gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Lyme en andere bacteriële infecties. | | Amoxicilline | Een breed-spectrum antibioticum uit de penicilline-familie, gebruikt voor de behandeling van diverse bacteriële infecties. | | Ceftriaxone | Een breedspectrum cefalosporine antibioticum, vaak gebruikt voor de behandeling van ernstige bacteriële infecties, waaronder meningitis en Sepsis. | | HIV | Human Immunodeficiency Virus, het virus dat AIDS veroorzaakt. | | AIDS | Acquired Immunodeficiency Syndrome, een chronische, potentieel levensbedreigende aandoening veroorzaakt door het HIV-virus, die het immuunsysteem van het lichaam aantast. | | Zidovudine (AZT) | Een antiretroviraal medicijn dat wordt gebruikt in de behandeling van HIV-infectie. | | HAART | Highly Active Antiretroviral Therapy, een combinatie van antiretrovirale medicijnen die wordt gebruikt om HIV te behandelen. | | BCG | Bacillus Calmette-Guérin, een vaccin tegen tuberculose. | | MBR | Mazelen, Bof, Rubella vaccin. | | SARS-CoV-2 | Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, het virus dat COVID-19 veroorzaakt. | | MIS-C | Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, een zeldzame, ernstige inflammatoire reactie die kan optreden na een COVID-19 infectie. | | CRP | C-reactief proteïne, een eiwit dat in het bloed wordt geproduceerd als reactie op ontsteking. | | WBC | White Blood Cell count, het aantal witte bloedcellen in het bloed, wat kan wijzen op infectie of ontsteking. | | Hemocultuur | Een laboratoriumtest om bacteriën in het bloed te detecteren. | | Uricultuur | Een laboratoriumtest om bacteriën in urine te detecteren. | | LP | Lumbale punctie, een procedure om hersenvocht te verkrijgen voor analyse. | | RX thorax | Röntgenfoto van de borstkas. | | PCR | Polymerase Chain Reaction, een techniek om DNA te vermenigvuldigen voor detectie van pathogenen. | | LV | Lumbaal vocht (hersenvocht). | | BLWI | Bovenste Luchtweginfectie. | | UWI | Urineweginfectie. | | TBC | Tuberculose. | | ZZ | Ziekte van Kawasaki. | | CRP | C-reactief proteïne, een marker voor ontsteking. | | WBC | White Blood Cell count, het aantal witte bloedcellen, indicatief voor infectie of ontsteking. | | ELISA | Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, een veelgebruikte laboratoriummethode voor het detecteren van antilichamen of antigenen. | | HIV | Human Immunodeficiency Virus, het virus dat AIDS veroorzaakt. | | AIDS | Acquired Immunodeficiency Syndrome, een chronische ziekte die het immuunsysteem aantast. | | IgA | Immunoglobuline A, een type antilichaam dat voorkomt in slijmvliezen en lichaamsvloeistoffen. | | IgG | Immunoglobuline G, het meest voorkomende type antilichaam in het bloed, dat een belangrijke rol speelt in de immuunrespons op bacteriële en virale infecties. | | IgM | Immunoglobuline M, een type antilichaam dat wordt geproduceerd tijdens de vroege fase van een infectie of immuunrespons. | | M. Avium | Mycobacterium avium, een atypische mycobacterie die infecties kan veroorzaken, vooral bij immuungedeprimeerden. | | M. Scrofulaceum | Mycobacterium scrofulaceum, een atypische mycobacterie die lymfadenitis kan veroorzaken, voornamelijk bij kinderen. | | Z. van Lyme | Ziekte van Lyme, een door teken overgedragen infectieziekte veroorzaakt door Borrelia burgdorferi. | | EBV | Epstein-Barr Virus, de veroorzaker van de ziekte van Pfeiffer. | | CMV | Cytomegalovirus, een veelvoorkomend virus dat ernstige ziekte kan veroorzaken bij immuungecompromitteerden. | | HHV-1 | Human Herpesvirus 1, meestal geassocieerd met koortsblaasjes (herpes labialis). | | HHV-2 | Human Herpesvirus 2, meestal geassocieerd met genitale herpes. | | HHV-3 | Human Herpesvirus 3, het varicella zoster virus dat windpokken en gordelroos veroorzaakt. | | HHV-4 | Human Herpesvirus 4, het Epstein-Barr virus. | | HHV-5 | Human Herpesvirus 5, het cytomegalovirus. | | HHV-6 | Human Herpesvirus 6, de veroorzaker van roze kort. | | INH | Isoniazide, een antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose. | | Pyrazinamide | Een antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose. | | Ethambutol | Een antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose. | | Rifampicine | Een krachtig antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose en andere bacteriële infecties. | | Amikacine | Een breedspectrum aminoglycoside antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van ernstige bacteriële infecties. | | DTPa | Vaccin tegen difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest. | | dTpa | Trivalent difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest vaccin. | | MR | Mentale retardatie. | | ZW | Zwangerschap. | | NSAID | Niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs, een klasse van medicijnen die pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend werken. | | Z. van Kawasaki | Ziekte van Kawasaki, een systemische vasculitis die voornamelijk kinderen treft en kan leiden tot coronaire vaatafwijkingen. | | MIS-C | Multisysteem Inflammatoire Syndroom bij Kinderen, een zeldzame, ernstige aandoening die optreedt na COVID-19 infectie. | | TBC | Tuberculose. | | M. Avium | Mycobacterium avium, een atypische mycobacterie die infecties kan veroorzaken, vooral bij immuungedeprimeerden. | | M. Scrofulaceum | Mycobacterium scrofulaceum, een atypische mycobacterie die lymfadenitis kan veroorzaken, voornamelijk bij kinderen. | | Z. van Lyme | Ziekte van Lyme, een door teken overgedragen infectieziekte veroorzaakt door Borrelia burgdorferi. | | EBV | Epstein-Barr Virus, de veroorzaker van de ziekte van Pfeiffer. | | CMV | Cytomegalovirus, een veelvoorkomend virus dat ernstige ziekte kan veroorzaken bij immuungecompromitteerden. | | HHV-1 | Human Herpesvirus 1, meestal geassocieerd met koortsblaasjes (herpes labialis). | | HHV-2 | Human Herpesvirus 2, meestal geassocieerd met genitale herpes. | | HHV-3 | Human Herpesvirus 3, het varicella zoster virus dat windpokken en gordelroos veroorzaakt. | | HHV-4 | Human Herpesvirus 4, het Epstein-Barr virus. | | HHV-5 | Human Herpesvirus 5, het cytomegalovirus. | | HHV-6 | Human Herpesvirus 6, de veroorzaker van roze kort. | | INH | Isoniazide, een antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose. | | Pyrazinamide | Een antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose. | | Ethambutol | Een antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose. | | Rifampicine | Een krachtig antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose en andere bacteriële infecties. | | Amikacine | Een breedspectrum aminoglycoside antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van ernstige bacteriële infecties. | | DTPa | Vaccin tegen difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest. | | dTpa | Trivalent difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest vaccin. | | MR | Mentale retardatie. | | ZW | Zwangerschap. | | NSAID | Niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs, een klasse van medicijnen die pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend werken. | | Z. van Kawasaki | Ziekte van Kawasaki, een systemische vasculitis die voornamelijk kinderen treft en kan leiden tot coronaire vaatafwijkingen. | | MIS-C | Multisysteem Inflammatoire Syndroom bij Kinderen, een zeldzame, ernstige aandoening die optreedt na COVID-19 infectie. | | TBC | Tuberculose. | | M. Avium | Mycobacterium avium, een atypische mycobacterie die infecties kan veroorzaken, vooral bij immuungedeprimeerden. | | M. Scrofulaceum | Mycobacterium scrofulaceum, een atypische mycobacterie die lymfadenitis kan veroorzaken, voornamelijk bij kinderen. | | Z. van Lyme | Ziekte van Lyme, een door teken overgedragen infectieziekte veroorzaakt door Borrelia burgdorferi. | | EBV | Epstein-Barr Virus, de veroorzaker van de ziekte van Pfeiffer. | | CMV | Cytomegalovirus, een veelvoorkomend virus dat ernstige ziekte kan veroorzaken bij immuungecompromitteerden. | | HHV-1 | Human Herpesvirus 1, meestal geassocieerd met koortsblaasjes (herpes labialis). | | HHV-2 | Human Herpesvirus 2, meestal geassocieerd met genitale herpes. | | HHV-3 | Human Herpesvirus 3, het varicella zoster virus dat windpokken en gordelroos veroorzaakt. | | HHV-4 | Human Herpesvirus 4, het Epstein-Barr virus. | | HHV-5 | Human Herpesvirus 5, het cytomegalovirus. | | HHV-6 | Human Herpesvirus 6, de veroorzaker van roze kort. | | INH | Isoniazide, een antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose. | | Pyrazinamide | Een antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose. | | Ethambutol | Een antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose. | | Rifampicine | Een krachtig antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van tuberculose en andere bacteriële infecties. | | Amikacine | Een breedspectrum aminoglycoside antibioticum dat wordt gebruikt bij de behandeling van ernstige bacteriële infecties. | | DTPa | Vaccin tegen difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest. | | dTpa | Trivalent difterie, tetanus en acellulaire kinkhoest vaccin. | | MR | Mentale retardatie. | | ZW | Zwangerschap. | | NSAID | Niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs, een klasse van medicijnen die pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend werken. |

# Het complementsysteem Het complementsysteem is een integraal onderdeel van het aangeboren immuunsysteem dat essentieel is voor de afweer tegen pathogenen en de eliminatie van beschadigde cellen door middel van een cascade van eiwitreacties [1](#page=1). ## 1. Complementsysteem ### 1.1 Definitie Het complementsysteem behoort tot het aangeboren, niet-adaptieve immuunsysteem en opereert binnen het humorale compartiment. Het is een systeem van eiwitten met een sterke antimicrobiële en pro-inflammatoire werking. De naam "complement" duidt op de complementaire rol met antilichamen bij het klaren (opruimen) van pathogene micro-organismen. Het systeem bestaat uit ongeveer 30 plasma-eiwitten en factoren die via een cascade van enzymatische reacties worden geactiveerd, aangezien veel componenten als zymogenen (pro-enzymen) circuleren [1](#page=1). ### 1.2 Nomenclatuur De algemene aanduiding voor complementcomponenten is 'C'. In de klassieke route worden negen basis complementfactoren aangeduid als C1 tot en met C9. Factoren betrokken bij de alternatieve route omvatten onder andere B en D [1](#page=1). * **Fragmenten:** * Kleine fragmenten worden aangeduid met 'a' (bv. C3a) [1](#page=1). * Grote fragmenten worden aangeduid met 'b' (bv. C3b) [1](#page=1). * Verdere proteolyse kan leiden tot fragmenten zoals 'c', 'd', etc. [1](#page=1). * Geïnactiveerde componenten worden voorafgegaan door 'i' (bv. iC3b) [1](#page=1). ### 1.3 Synthese en metabolisme De synthese van complementcomponenten vindt in vivo plaats door diverse organen: * **Lever:** Produceert C1 INH, C3, C6, C8 [1](#page=1). * **Gastro-intestinaal (epitheel):** Produceert C1 [1](#page=1). * **Macrofaag (na contact met bacteriën):** Produceert C2, C3, C4, C5 [1](#page=1). Sommige complementcomponenten worden beschouwd als acute fase-eiwitten. Pathologieën kunnen leiden tot verbruik van componenten, wat zichtbaar wordt in de concentratie van splitproducten zoals C4 en C3d [1](#page=1). ### 1.4 Complementactivatie Complementactivatie verloopt typisch in drie fasen: initiatie, amplificatie en terminatie [1](#page=1). * **Initiatie:** Het proces begint met het ontstaan van een C3-convertase [1](#page=1). * **Amplificatie:** Hierbij worden verdere factoren gesplitst, wat leidt tot een toename van de respons [1](#page=1). * **Terminatie:** Dit resulteert in de biologische functie van de geactiveerde complementcomponenten [1](#page=1). Er zijn drie hoofdwegen van complementactivatie: #### 1.4.1 Klassieke weg Deze route wordt indirect geactiveerd en vereist de aanwezigheid van antistoffen [1](#page=1). * **Mechanisme:** Binding van C1 aan het Fc-gedeelte van antilichamen (IgG of IgM) die gebonden zijn aan het oppervlak van een micro-organisme [2](#page=2). * **C1 complex:** Bestaat uit C1q, twee C1r moleculen en twee C1s moleculen [2](#page=2). * **C1q:** Heeft een centraal domein dat lijkt op collageen en bindt aan C1r, en zes perifere domeinen die antilichamen kunnen binden [2](#page=2). * **C1r & C1s:** Dit zijn serine proteasen die C4 en C2 kunnen splitsen [2](#page=2). * **Specificiteit:** Deze route is antigeenspecifiek door de afhankelijkheid van antilichamen [1](#page=1). * **Alternatieve activatie:** C-reactief proteïne (CRP), een acute fase-eiwit, kan ook via fosforylcholine op het pathogeen binden en de klassieke route initiëren, wat niet antigeenspecifiek is [1](#page=1). #### 1.4.2 Mannose binding lectin (MBL) pathway Deze route lijkt op de klassieke route en is onafhankelijk van antilichamen, waardoor het niet specifiek is [2](#page=2). * **Mechanisme:** MBL, een collectine dat lijkt op C1q, bindt aan mannose-bevattende koolhydraten op het oppervlak van bacteriën en gisten. Mannose komt niet voor op de celwanden van zoogdiercellen [2](#page=2). * **MASP:** MBL is geassocieerd met mannan binding lectin associated serine proteases (MASP) 1 en MASP 2, die homoloog zijn aan C1r en C1s [2](#page=2). * **Activatie:** MASP's splitsen C4 en C2, wat leidt tot de vorming van een C3-convertase. MASP is een acuut fase-eiwit [2](#page=2). #### 1.4.3 Alternatieve weg Deze route is niet antigeenspecifiek en wordt geactiveerd door verschillende factoren [2](#page=2). * **Factoren:** C3b (het grote fragment van C3), factor B, factor D en properdine (een acuut fase-eiwit) [2](#page=2). * **Initiatie:** Kan worden gestart door: * Negatief geladen oppervlakken [2](#page=2). * Polysachariden van gekapselde bacteriën, zoals pneumokokken [2](#page=2). * Spontane 'tick over' van C3 door hydrolyse, wat leidt tot de vorming van C3b [2](#page=2). * **Mechanisme:** C3b bindt aan het oppervlak van een micro-organisme en vervolgens bindt factor B. Factor D splitst C3bB tot C3bBb, wat de C3-convertase van de alternatieve route vormt. Dit proces dient ook als feedback-amplificatie [2](#page=2). * **Stabilisatie:** Properdine (P) stabiliseert de C3bBb-complex, wat leidt tot de vorming van C3bBb, de C3-convertase van de alternatieve route. Verdere binding van C3b leidt tot C3bBbC3b, de C5-convertase [2](#page=2). * **Regulatie:** De binding van C3b met factor H wordt gereguleerd. Factor I kan C3b splitsen in C3c en C3d, wat inactivatie bevordert. Dit proces wordt aangeduid als een 'protected surface' [2](#page=2) [5](#page=5). ### 1.5 Fysiologische functies van complement Het complementsysteem vervult diverse cruciale functies in het immuunsysteem [3](#page=3). 1. **Cellyse (lysis van pathogenen):** * **Indirect:** Door opsonisatie, waarbij C3b en iC3b zich aan pathogenen hechten en fagocytose bevorderen [3](#page=3). * **Direct:** Door de vorming van het Membrane Attack Complex (MAC), een complex van C5b-C9 dat poriën vormt in het celmembraan van pathogenen, leidend tot lysis [3](#page=3). 2. **Activatie van endotheel, chemotaxis en celactivatie:** * **Anafylatoxines:** C3a, C4a en C5a zijn anafylatoxines die verschillende biologische effecten hebben. C5a is de krachtigste. Deze stoffen kunnen gladde spiercellen doen contraheren, de permeabiliteit van bloedvaten verhogen en degranulatie van mestcellen en basofielen veroorzaken [3](#page=3). * **Chemotaxis:** C5a, en het complex C5C6C7, trekken immuuncellen, zoals neutrofielen, aan naar de plaats van infectie [3](#page=3). * **Celactivatie:** Immuuncellen zoals neutrofielen en macrofagen worden geactiveerd tot het afgeven van pro-inflammatoire cytokines zoals IL-1, IL-6 en TNFα. Mestcellen en basofielen geven pro-inflammatoire mediatoren af [3](#page=3). * **B-celstimulatie:** C3d, een splitproduct van C3, fungeert als co-receptor (CR2 of CD21) op B-cellen, wat hun stimulatie bevordert [3](#page=3). 3. **Oplossen en klaren van schadelijke immuuncomplexen (CIC):** * C3b speelt een rol bij het neutraliseren en uit het circulatie klaren van immuuncomplexen [3](#page=3). ### 1.6 Complementreceptoren Complementreceptoren (CR) zijn eiwitten op celmembranen die gebonden complementfragmenten herkennen en zo celactivatie en andere functies mediëren [4](#page=4). | Receptor | Liganden | Functie | B-lymfocyten | Neutrofielen | Macrofaag | DC/FDC | RBC | | :------- | :-------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------------------------------------- | :----------- | :----------- | :-------- | :----- | :-- | | CR1 (CD35) | iC3b, C3b, C4b | Fagocytose, klaren CIC, regulatie C3b/C4b | + | + | + | + | + | | CR2 (CD21) | iC3b, C3d | B-cel co-receptor, intracellulaire lokalisatie, EBV-receptor | + | | | | | | CR3 (CD11b/18) | iC3b, LCAM1 | Fagocytose | | + | + | | | | CR4 (CD11/18) | iC3b | Fagocytose | | + | + | | | | C5a-R | C5a | Celactivatie, chemotaxis, histamine afgifte | | + | + | | | | C3a-R | C3a | Celactivatie, histamine afgifte | | + | + | | | ### 1.7 Regulatoren van het complementsysteem Het complementsysteem vereist nauwkeurige controle omdat het potentieel pro-inflammatoir en cellulair destructief is. Regulatoren beschermen gezonde eigen cellen. Ongeveer de helft van de complementcomponenten zijn regulatoren. Deficiënties in deze regulatoren kunnen leiden tot excessieve complementactivatie met ernstige morbiditeit en mortaliteit tot gevolg. Regulatie vindt plaats via plasma- en membraanregulatoren die activatiecomplexen destabiliseren of geactiveerde fragmenten degraderen [4](#page=4). * **C1-inhibitor (C1 INH):** Blokkeert de actieve site van C1r en C1s (klassieke weg) en MASP's (MBL-weg). Het beperkt ook de generatie van kinines [4](#page=4). * **Factor H:** Reguleert C3b en de C3-convertase van de alternatieve route [5](#page=5). * **Factor I:** Klieft C3b in C3c en C3d, en klieft C4b [5](#page=5). ### 1.8 Complementdeficiënties Deficiënties in het complementsysteem kunnen aangeboren of verworven zijn [5](#page=5). * **Aangeboren deficiënties:** Meestal betreft het een deficiëntie van één component en zijn deze autosomaal recessief overerfbaar [5](#page=5). * **Verworven deficiënties:** Kunnen leiden tot deficiënties in meerdere componenten. Dit kan veroorzaakt worden door verbruik als gevolg van immuuncomplexen (CIC), auto-antilichamen (auto-immuunziekten), cytotoxische antilichamen, of infectie. Het splitproduct C3d kan hierbij een rol spelen [5](#page=5). #### 1.8.1 Pathologieën geassocieerd met complementdeficiënties * **Pyogene infecties:** Vooral door de neisseria-soorten, waar het MAC (C5-C9) essentieel is voor de lysis [5](#page=5). * **Auto-immuunziekten:** Met name systemische lupus erythematosus (SLE) wordt geassocieerd met deficiënties in C1, C4 en C2, waarschijnlijk door de accumulatie van immuuncomplexen [5](#page=5). * **Angio-neurotisch oedeem:** Veroorzaakt door deficiënties in C1 INH [5](#page=5). #### 1.8.2 C1-esterase inhibitor deficiëntie Deze deficiëntie kan aangeboren (autosomaal dominant) of verworven zijn en komt in twee typen voor: functioneel (Type I) en antigenisch (Type II). Het leidt tot geïsoleerd angio-oedeem, vaak in de orofarynx en het maag-darmstelsel [5](#page=5). ### 1.9 Samenvatting van het complementsysteem Het complementsysteem is een cruciaal onderdeel van het aangeboren immuunsysteem met de volgende hoofdfuncties: * **Lyse:** Lysis van pathogenen via MAC en opsonisatie ter bevordering van fagocytose [5](#page=5). * **Anafylatoxines:** Bevordering van chemotaxis en celactivatie [5](#page=5). * **Klaring:** Opruimen van immuuncomplexen [5](#page=5). * **B-celstimulatie:** Via CR2 [5](#page=5). De activatie verloopt via drie wegen die leiden tot initiatie, amplificatie en terminatie van de cascade [5](#page=5). > **Tip:** Het is belangrijk om de drie activatiewegen van het complementsysteem te kunnen onderscheiden en de belangrijkste factoren en hun functies te kennen. Let ook goed op de verschillen in specificiteit (antigeenspecifiek versus niet-antigeenspecifiek) tussen de wegen. > **Tip:** Bestudeer de specifieke rollen van de fragmenten 'a' en 'b' van de complementcomponenten, met name C3a en C3b, en hun functies als anafylatoxines en opsonines respectievelijk. > **Tip:** De regulatoren zijn essentieel om auto-immuniteit te voorkomen. Begrijp hoe deze mechanismen werken om het eigen weefsel te beschermen. --- # Activatie van het complementsysteem De activatie van het complementsysteem is een cascade van enzymatische reacties die begint met initiatie, gevolgd door amplificatie, en eindigt met terminatie, resulterend in antimicrobiële en pro-inflammatoire effecten [1](#page=1). ### 2.1 Principes van complementactivatie Het complementsysteem bestaat uit ongeveer 30 plasma-eiwitten en factoren die complementair werken aan antilichamen om pathogenen op te ruimen. Deze eiwitten, ook wel zymogenen of pro-enzyemen genoemd, worden geactiveerd via een cascade. De nomenclatuur van complementfactoren omvat de letter 'C' gevolgd door een nummer (bv. C1-C9). Kleine fragmenten worden aangeduid met 'a' (bv. C3a) en grote fragmenten met 'b' (bv. C3b), terwijl verder gesplitste fragmenten c, d, etc. kunnen zijn. Geïnactiveerde vormen worden voorafgegaan door 'i' (bv. iC3b). Synthese vindt plaats in de lever, macrofagen en intestinale epitheelcellen en sommige zijn acute fase-eiwitten [1](#page=1). ### 2.2 Initiatie van complementactivatie De initiatie van complementactivatie draait om de vorming van een C3-convertase. Er zijn drie belangrijke routes voor initiatie [1](#page=1): #### 2.2.1 De klassieke route De klassieke route is een indirecte route die antilichamen vereist [1](#page=1). * **Trigger:** Binding van C1 aan het Fc-gedeelte van antilichamen (IgG of IgM) die gebonden zijn aan het oppervlak van een micro-organisme [2](#page=2). * **Antigeenspecificiteit:** Deze route is antigeenspecifiek vanwege de afhankelijkheid van antilichamen [1](#page=1). * **C1 complex:** C1 bestaat uit C1q, 2x C1r en 2x C1s [2](#page=2). * C1q heeft een centraal domein dat bindt aan C1r en lijkt op collageen, en zes perifere domeinen die antilichamen binden [2](#page=2). * C1r en C1s zijn serine proteasen die C4 en C2 splitsen [2](#page=2). * **C3-convertase:** De actieve vorm van de klassieke route vormt het C4bC2a complex als C3-convertase [6](#page=6). #### 2.2.2 De Mannose Binding Lectin (MBL) route De MBL-route is vergelijkbaar met de klassieke route, maar is onafhankelijk van antilichamen [2](#page=2). * **Trigger:** Mannose-bevattende koolhydraten op het oppervlak van bacteriën en gisten worden herkend door MBL [2](#page=2). * **Antigeenspecificiteit:** Deze route is niet antigeenspecifiek [2](#page=2). * **MBL:** MBL is een collectine die lijkt op C1q en bindt aan mannose op pathogenen [2](#page=2). * **MASP:** MBL is geassocieerd met serine proteasen MASP-1 en MASP-2, die homoloog zijn aan C1r en C1s [2](#page=2). * **C3-convertase:** Net als de klassieke route, splitst deze pathway C4 en C2, resulterend in de vorming van C4bC2a als C3-convertase [6](#page=6). #### 2.2.3 De alternatieve route De alternatieve route is een niet-antigeenspecifieke route die kan worden geactiveerd door verschillende triggers [2](#page=2). * **Trigger:** Negatief geladen oppervlakken, polysachariden van gekapselde bacteriën (zoals pneumokokken), en spontane hydrolyse van C3 met vorming van C3b (tick-over) kunnen de route initiëren [2](#page=2). * **Antigeenspecificiteit:** Deze route is niet antigeenspecifiek [2](#page=2). * **Factoren:** C3b, factor B, factor D en properdine (een acute fase-eiwit) zijn betrokken [2](#page=2). * **C3-convertase:** 1. C3b bindt aan het pathogeen en bindt vervolgens factor B, wat leidt tot het C3bB complex [2](#page=2). 2. Factor D splitst C3bB in C3bBb, wat het C3-convertase van de alternatieve route is. Dit fungeert ook als een feedback amplificatiemechanisme [2](#page=2). 3. Properdine (P) stabiliseert het C3bBb complex [2](#page=2). * **C5-convertase:** Het complex C3bBbC3b fungeert als C5-convertase [2](#page=2). * **Regulatie:** "Protected surface" kan ontstaan door binding van C3b met factor H, waarna het wordt geïnactiveerd door splitsing door factor I [2](#page=2). ### 2.3 Overzicht van complementroutes | Route | Trigger | Antigeenspecifiek | C3-convertase | C4-convertase (niet altijd de primaire) | |--------------|---------------------------------------|-------------------|---------------|----------------------------------------| | Klassiek | Antigeen-antilichaam complex | Ja | C4bC2a | C4bC2aC3b | | MBL | Mannose op pathogeen | Nee | C4bC2a | C4bC2aC3b | | Alternatief | Negatief geladen oppervlak, C3b tick-over | Nee | C3bBb | C3bBbC3b | --- # Fysiologische functies en regulatie van complement Het complement-systeem speelt een cruciale rol in de aangeboren immuniteit door een breed scala aan fysiologische functies uit te voeren, van cellyse tot het moduleren van ontstekingsreacties en het opruimen van schadelijke complexen. De krachtige effecten van complement vereisen echter een nauwkeurige regulatie om schade aan eigen cellen te voorkomen en overmatige immuunreacties te beheersen [5](#page=5). ### 3.1 Fysiologische functies van complement De fysiologische functies van het complement-systeem kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën [3](#page=3): 1. **Cellyse:** Complement kan pathogenen, met name bacteriën die met antistoffen zijn beladen, direct vernietigen door de vorming van het Membrane Attack Complex (MAC). Indirect draagt complement bij aan cellyse via opsonisatie, waarbij C3b en iC3b fungeren als 'tag' die fagocyten aantrekt. De MAC-vorming resulteert in poriën in het bacteriële membraan, veroorzaakt door de sequentie C5b-C9, wat leidt tot cellysis [3](#page=3). 2. **Activatie van endotheel, chemotaxis en celactivatie:** Verschillende complementfragmenten, met name de anafylatoxines (C3a, C4a, C5a), spelen een sleutelrol in het aantrekken en activeren van immuuncellen en het moduleren van de vasculaire respons. C5a en C5C6C7 zijn krachtige chemoattractanten voor neutrofielen en andere ontstekingscellen. C3a en C5a activeren mestcellen en basofielen, wat leidt tot de afgifte van pro-inflammatoire mediatoren en histamine. Daarnaast fungeren complementfactoren als co-factoren bij de stimulatie van B-lymfocyten via complementreceptoren, zoals CR2 (de C3d receptor, ook bekend als CD21) [3](#page=3) [4](#page=4). 3. **Oplosbaar houden en klaren van schadelijke immuuncomplexen (CIC):** Complementfragmenten, met name C3b, faciliteren het oplossen en klaren van circulerende immuuncomplexen (CIC) en andere schadelijke afzettingen. Dit voorkomt dat deze complexen zich ophopen in weefsels en ontstekingen veroorzaken [3](#page=3) [5](#page=5). #### 3.1.1 Activatie van endotheel en chemotaxis/activatie van cellen De activatie van endotheel en de daaropvolgende chemotaxis en activatie van immuuncellen is een essentieel onderdeel van de inflammatoire respons die door complement wordt gemedieerd [3](#page=3). * **Activatie van endotheel:** Vergelijkbaar met de effecten van bacteriële producten, TNF en IL-1, induceert complement vasodilatatie en een verhoogde vasculaire permeabiliteit. Dit faciliteert de migratie van immuuncellen vanuit de bloedbaan naar de plaats van infectie. Tevens wordt de expressie van selectines en integrines op endotheelcellen verhoogd, wat de adhesie van leukocyten bevordert [3](#page=3). * **Chemotaxis:** De fragmenten C5a en C5C6C7 zijn krachtige chemoattractanten voor neutrofielen, macrofagen en andere immuuncellen. Deze chemische signalen leiden de cellen naar de bron van activatie [3](#page=3). * **Activatie van cellen:** Geactiveerde immuuncellen, zoals neutrofielen en macrofagen, produceren pro-inflammatoire cytokines zoals IL-1, IL-6 en TNFα. Mestcellen en basofielen, geactiveerd door anafylatoxines (met name C5a), scheiden krachtige pro-inflammatoire mediatoren af, waaronder histamine. B-cellen gebruiken complementfactoren als co-receptor voor activatie, wat hun respons op antigenen versterkt [3](#page=3) [4](#page=4). De effecten van de anafylatoxines zijn dosisafhankelijk en de potentie varieert: | Complementfactor | Contractie gladde spiercellen | Toename permeabiliteit | Degranulatie basofielen/mestcellen | Chemotaxis en afgifte O₂ radicalen | | :--------------- | :---------------------------- | :--------------------- | :--------------------------------- | :-------------------------------- | | C3a | + | + | + | - | | C4a | (+) | (+) | (+) | - | | C5a | ++++ | ++++ | + | ++++ | ### 3.2 Complementreceptoren Complementreceptoren (CR) zijn eiwitten die op het oppervlak van verschillende immuuncellen voorkomen en specifieke complementfragmenten herkennen en binden. Deze interacties zijn cruciaal voor de effectorfuncties van het complement-systeem [4](#page=4). | Receptor | CD-nummer (Classificatie van Differentiatie) | Liganden | Functie | B-lymfocyten | Neutrofielen | Macrofaag | DC/FDC | RBC | | :------- | :------------------------------------------- | :------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :----------- | :----------- | :-------- | :----- | :-- | | CR1 | CD35 | iC3b, C3b, C4b | Fagocytose, klaren van CIC, regulatie van C3b/C4b binding en activatie | + | + | + | + | + | | CR2 | CD21 | iC3b, C3d | B-cel co-receptor, intracellulaire lokalisatie, EBV-receptor | + | | | | | | CR3 | CD11b/CD18 | iC3b, LCAM1 | Fagocytose | + | + | + | | | | CR4 | CD11/CD18 | iC3b | Fagocytose | + | + | + | | | | C5a-R | - | C5a | Celactivatie, chemotaxis, histamine-afgifte | + | + | | | | | C3a-R | - | C3a | Celactivatie, histamine-afgifte | + | + | | | | ### 3.3 Regulatie van het complement-systeem Het complement-systeem is een potentieel pro-inflammatoir en cellulair destructief systeem, wat de noodzaak van strikte regulatie onderstreept. Deze regulatie is essentieel om gezonde eigen cellen te beschermen tegen complementgemedieerde schade en om overmatige activatie te voorkomen. Ongeveer de helft van de complementcomponenten zijn regulatoren. Deficiënties in deze regulatoren kunnen leiden tot excessieve complementactivatie met ernstige morbiditeit en mortaliteit tot gevolg [4](#page=4). Regulatie vindt plaats via zowel plasmacontrole-eiwitten als membraangebonden regulatoren. Deze mechanismen werken door de destabilisatie van activatiecomplexen en de degradatie van geactiveerde complementfragmenten [4](#page=4). #### 3.3.1 Controle-eiwitten Verschillende eiwitten in het plasma spelen een sleutelrol in de regulatie van complementactivatie: * **C1-inhibitor (C1-INH):** C1-INH remt de klassieke route door de actieve sites van C1r en C1s te blokkeren. Het remt ook de activatie van MASP's (MBL-geassocieerde serinproteases) in de MBL-route. Daarnaast limiteert C1-INH de generatie van kinines, wat bijdraagt aan de controle van inflammatoire reacties [4](#page=4). * **Factor H:** Factor H is een belangrijke regulator van de alternatieve route en remt de vorming van het C3- en C5-convertase door interactie met C3b en het faciliteren van de inactivering van C3b door Factor I [4](#page=4). * **Factor I:** Factor I is een serineprotease dat geactiveerde complementcomponenten klieft. Het speelt een cruciale rol bij de afbraak van C3b tot C3c en C3d, en ook C4b wordt door Factor I geklieft [4](#page=4). #### 3.3.2 Complementdeficiënties Deficiënties in complementcomponenten kunnen aangeboren (genetisch) of verworven zijn [5](#page=5). * **Aangeboren deficiënties:** Meestal betreft dit de deficiëntie van één enkele component en worden autosomaal recessief overgeërfd [5](#page=5). * **Verworven deficiënties:** Dit leidt vaak tot deficiënties van meerdere componenten, vaak door verhoogd verbruik bij de aanwezigheid van immuuncomplexen (CIC), auto-antilichamen (zoals bij auto-immuunziekten, AIZ), cytotoxische antilichamen of door infectie. De titer van complementcomponenten kan dan een indicatie geven van de activiteit van de ziekte. Een kenmerk van complementactivatie is de aanwezigheid van het splitproduct C3d [5](#page=5). Pathologieën geassocieerd met complementdeficiënties omvatten: * **Pyogene infecties:** Vooral infecties met bacteriën zoals *Neisseria* spp. kunnen ernstig verlopen bij deficiënties van componenten die nodig zijn voor MAC-vorming (zoals C5-C7, C8) [5](#page=5). * **Auto-immuunziekten:** Deficiënties in vroege componenten van de klassieke route, zoals C1, C4 en C2, worden geassocieerd met een verhoogd risico op auto-immuunziekten, waaronder Systemische Lupus Erythematosus (SLE). Dit komt mede door een verminderd vermogen om immuuncomplexen te klaren [5](#page=5). * **Angio-neurotisch oedeem:** Deficiëntie van C1-inhibitor (C1 INH) kan leiden tot aangeboren of verworven angio-neurotisch oedeem, gekenmerkt door plotselinge zwelling van huid en slijmvliezen [5](#page=5). #### 3.3.3 C1-esterase inhibitor deficiëntie C1-esterase inhibitor (C1-INH) deficiëntie kan aangeboren (autosomaal dominant) of verworven zijn en kent twee typen: type I (functioneel defect) en type II (antigenisch defect). De klinische manifestatie is typisch geïsoleerd angio-oedeem, vaak in de orofarynx en het gastro-intestinale stelsel [5](#page=5). > **Tip:** Onthoud dat de regulatie van complement niet alleen bedoeld is om eigen weefsels te beschermen, maar ook om te voorkomen dat de krachtige lytische en inflammatoire effecten van het systeem 'op hol slaan' en onnodige schade aanrichten. > **Voorbeeld:** Een patiënt met een deficiëntie in C5 kan ernstige infecties met Gram-negatieve bacteriën oplopen omdat de vorming van het MAC, essentieel voor de lyse van deze pathogenen, onmogelijk is. Daarentegen kan een deficiëntie in C1-INH leiden tot chronische, oncontroleerbare activatie van het kinine-systeem, wat de oedeemvorming veroorzaakt. --- # Complementdeficiënties Complementdeficiënties omvatten aangeboren en verworven tekorten in componenten van het complementsysteem, met diverse pathologische gevolgen zoals infecties, auto-immuunziekten en angio-neurotisch oedeem [5](#page=5). ### 4.1 Soorten complementdeficiënties Complementdeficiënties kunnen worden onderverdeeld in aangeboren en verworven vormen [5](#page=5). #### 4.1.1 Aangeboren deficiënties * Aangeboren deficiënties zijn doorgaans het gevolg van een tekort aan één specifieke component van het complement [5](#page=5). * Ze worden meestal autosomaal recessief overgeërfd [5](#page=5). #### 4.1.2 Verworven deficiënties * Verworven deficiënties leiden vaak tot tekorten aan meerdere complementcomponenten [5](#page=5). * Deze deficiënties ontstaan door een verhoogd verbruik van componenten, bijvoorbeeld door immuuncomplexen (CIC), auto-antilichamen (AIZ) of cytotoxische antilichamen [5](#page=5). * Infecties kunnen ook bijdragen aan het verbruik van complement [5](#page=5). * Het splitproduct C3d kan als indicator dienen voor de activiteit van het complement [5](#page=5). ### 4.2 Pathologieën geassocieerd met complementdeficiënties Verschillende pathologieën kunnen gerelateerd zijn aan complementdeficiënties [5](#page=5). * **Pyogene infecties:** Deficiënties in componenten die essentieel zijn voor de vorming van het membraan aanvalscomplex (MAC) verhogen de vatbaarheid voor infecties door pyogene bacteriën [5](#page=5). * Met name infecties met *Neisseria* sp. worden geassocieerd met deficiënties in de MAC-componenten C5, C6, C7, C8 of C9 [5](#page=5). * **Auto-immuunziekten:** Deficiënties in vroege componenten van de klassieke route, zoals C1, C4 en C2, worden geassocieerd met een verhoogd risico op auto-immuunziekten, waaronder Systemische Lupus Erythematodes (SLE). Dit hangt vaak samen met problemen in de klaring van immuuncomplexen [5](#page=5). * **Angio-neurotisch oedeem:** Deficiëntie van de C1-esterase inhibitor (C1 INH) kan leiden tot angio-neurotisch oedeem [5](#page=5). ### 4.3 C1-esterase inhibitor deficiëntie De C1-esterase inhibitor (C1 INH) deficiëntie is een specifieke vorm die leidt tot angio-neurotisch oedeem [5](#page=5). * **Oorzaken:** Deze deficiëntie kan zowel aangeboren (autosomaal dominant overgeërfd) als verworven zijn [5](#page=5). * **Typen:** Er worden twee typen onderscheiden [5](#page=5): * **Type I:** Gekenmerkt door een functioneel tekort aan C1 INH [5](#page=5). * **Type II:** Gekenmerkt door een antigenisch tekort, waarbij de hoeveelheid C1 INH wel aanwezig is, maar deze niet functioneel is [5](#page=5). * **Klinische presentatie:** Het voornaamste klinische symptoom is geïsoleerd angio-oedeem, wat zich kan manifesteren in de orofarynx en het gastro-intestinale stelsel [5](#page=5). ### 4.4 Regulerende factoren van het complement Factoren H en I spelen een cruciale rol in de regulatie van het complementsysteem [5](#page=5). * **Factor H:** Reguleert de activiteit van C3b en de alternatieve pathway convertase [5](#page=5). * **Factor I:** * Klieft C3b tot C3c en C3d [5](#page=5). * Klieft ook C4b [5](#page=5). > **Tip:** Begrijp de link tussen specifieke complementcomponent deficiënties en de bijbehorende ziektebeelden. De vroege componenten (C1, C4, C2) zijn belangrijk voor de klassieke route en de klaring van immuuncomplexen, wat hun rol bij auto-immuunziekten verklaart. De MAC-componenten (C5-C9) zijn cruciaal voor het bestrijden van bacteriële infecties. C1 INH is specifiek betrokken bij het voorkomen van ongewenste activering die leidt tot angio-oedeem. > **Tip:** De aangeboren en verworven vormen van deficiënties hebben verschillende onderliggende oorzaken en gevolgen, wat belangrijk is om te onthouden voor diagnostiek en behandeling. Verworven deficiënties zijn vaak een gevolg van overmatig gebruik of destructie van componenten. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Complementsysteem | Een systeem van ongeveer 30 plasma-eiwitten en factoren dat behoort tot het aangeboren immuunsysteem en een rol speelt bij de afweer tegen micro-organismen door middel van antimicrobiële en pro-inflammatoire werking. | | Aangeboren immuunsysteem | Het deel van het immuunsysteem dat niet-specifiek werkt en zonder voorafgaande blootstelling aan een agens direct in actie kan komen ter bescherming van het lichaam. | | Adaptief immuunsysteem | Het deel van het immuunsysteem dat specifiek reageert op bepaalde antigenen en een geheugen opbouwt na eerdere blootstelling, wat leidt tot een snellere en effectievere respons bij herinfectie. | | Humoraal compartiment | Verwijst naar de vloeibare delen van het lichaam, zoals bloed en lymfe, waarin oplosbare componenten zoals antilichamen en complementfactoren circuleren. | | Antimicrobiële werking | De eigenschap van stoffen om micro-organismen zoals bacteriën, virussen en schimmels te doden of hun groei te remmen. | | Pro-inflammatoire werking | De eigenschap van stoffen om een ontstekingsreactie te bevorderen, wat essentieel is voor de afweer maar ook schadelijk kan zijn bij overmatige activatie. | | Zymogenen | Inactieve voorlopers van enzymen die pas actief worden na specifieke proteolytische modificaties, zoals de componenten van het complementsysteem die via een cascade-reactie worden geactiveerd. | | Proteolyse | Het proces waarbij eiwitten worden gesplitst door enzymen (proteasen) in kleinere peptiden. | | Cascade reactie | Een reeks opeenvolgende chemische reacties waarbij het product van één reactie de katalysator is voor de volgende reactie, wat leidt tot een versterking van het signaal. | | Nomenclatuur | Het systeem van benamingen voor de verschillende componenten en fragmenten van het complementsysteem, zoals C1 tot C9 en de fragmenten a en b. | | Klassieke route | Een van de activatiewegen van het complementsysteem, die wordt geïnitieerd door de binding van complementcomponenten aan antilichamen die aan een agens gebonden zijn. | | Alternatieve route | Een activatieweg van het complementsysteem die niet afhankelijk is van antilichamen en direct kan worden geactiveerd door bepaalde oppervlaktestructuren op pathogenen. | | Mannose-bindende lectine (MBL) route | Een activatieweg van het complementsysteem die gelijkenissen vertoont met de klassieke route, maar wordt geïnitieerd door de binding van MBL aan koolhydraten op het oppervlak van micro-organismen. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een acuutfase-eiwit dat geproduceerd wordt in de lever als reactie op ontsteking en kan helpen bij de activatie van het complementsysteem door te binden aan pathogenen. | | C3-convertase | Een enzymcomplex dat verantwoordelijk is voor de splitsing van C3 in zijn actieve fragmenten C3a en C3b, een cruciale stap in de amplificatiefase van complementactivatie. | | C5-convertase | Een enzymcomplex dat verantwoordelijk is voor de splitsing van C5 in zijn actieve fragmenten C5a en C5b, wat leidt tot de vorming van het Membrane Attack Complex (MAC). | | Membrane Attack Complex (MAC) | Een complex van complementcomponenten (C5b-C9) dat zich in het membraan van een doelcel poreert en leidt tot cellysis (celvernietiging). | | Opsonisatie | Het proces waarbij pathogenen worden bedekt met moleculen zoals C3b, waardoor ze gemakkelijker herkend en gefagocyteerd (opgenomen en verteerd) kunnen worden door immuuncellen. | | Anafylatoxines | Kleine complementfragmenten (C3a, C4a, C5a) die biologische effecten veroorzaken zoals vasodilatatie, toename van de vasculaire permeabiliteit, en degranulatie van mestcellen en basofielen. | | Chemotaxis | Het proces waarbij immuuncellen worden aangetrokken naar een locatie van ontsteking of infectie door chemische signalen, waaronder complementfragmenten zoals C5a. | | Complementreceptoren | Receptoren op het oppervlak van immuuncellen en andere cellen die specifieke complementcomponenten binden, wat leidt tot celactivatie, fagocytose of andere cellulaire responsen. | | Fagocytose | Het proces waarbij cellen, zoals macrofagen en neutrofielen, vreemde deeltjes, pathogenen of celresten opnemen en afbreken. | | Circulerende immuuncomplexen (CIC) | Complexen die bestaan uit antigenen en antilichamen die in de bloedbaan circuleren en kunnen neerslaan in weefsels, wat leidt tot ontsteking en schade. | | Angio-neurotisch oedeem | Een ernstige zwelling veroorzaakt door verhoogde vasculaire permeabiliteit, vaak geassocieerd met deficiënties in de C1-esterase inhibitor. | | C1-esterase inhibitor (C1 INH) | Een belangrijke regulator van het complementsysteem en het kininesysteem, die de activiteit van C1r, C1s en MASP remt. |

# Definitie en pathologie van COPD Dit gedeelte introduceert de definitie van COPD en de onderliggende pathologische processen die leiden tot de kenmerkende luchtwegvernauwing en longschade. ### 1.1 Definitie van COPD Chronisch obstructief longlijden (COPD) wordt gedefinieerd als een ziektestatus die gekenmerkt wordt door een airflow limitation die niet volledig reversibel is en doorgaans progressief van aard is. Deze aandoening is geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. COPD is een preventieve en behandelbare ziekte met potentiële extrapulmonale effecten die, samen met exacerbaties, de ernst van de ziekte bij individuele patiënten kunnen beïnvloeden. De pulmonale component van COPD wordt specifiek gekenmerkt door een vernauwing van de luchtwegen die niet volledig reversibel is. Deze luchtwegenvernauwing is gewoonlijk progressief en wordt geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie in de longen ten opzichte van ingeademde schadelijke partikels en/of gassen [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). ### 1.2 Pathogenese en pathologie van COPD De pathogenese van COPD omvat meerdere processen die leiden tot luchtwegvernauwing en longschade. Dit proces begint vaak met blootstelling aan schadelijke inhalatieproducten, zoals sigarettenrook [31](#page=31) [32](#page=32) [7](#page=7). #### 1.2.1 Inflammatoire respons De abnormale ontstekingsreactie in de longen speelt een centrale rol bij COPD. Bij blootstelling aan sigarettenrook leidt dit tot longinflammatie waarbij specifieke immuuncellen betrokken zijn. Dit omvat activatie van CD8+ T-lymfocyten, macrofagen en neutrofielen. Deze inflammatoire cascade draagt bij aan de beschadiging van het longweefsel [31](#page=31) [32](#page=32) [3](#page=3) [5](#page=5). #### 1.2.2 Luchtwegaandoeningen en vernauwing De inflammatoire respons leidt tot diverse afwijkingen in de luchtwegen [31](#page=31) [7](#page=7): * **Kleine luchtwegaandoeningen**: Er treden afwijkingen op in de kleinere luchtwegen [31](#page=31) [7](#page=7). * **Luchtwegvervorming en remodellering**: De structuur van de luchtwegen kan vervormd raken en er treedt remodellering op, wat bijdraagt aan de vernauwing [31](#page=31) [7](#page=7). * **Luchtwegenvernauwing**: Dit is een centraal kenmerk van COPD, waarbij de luchtstroom beperkt is en niet volledig reversibel. In contrast hiermee is de luchtwegeninflammatie bij astma geassocieerd met CD4+ T-lymfocyten en eosinofielen, en is de vernauwing wel volledig reversibel [32](#page=32) [3](#page=3) [5](#page=5). #### 1.2.3 Emfyseem en parenchym beschadiging Een ander cruciaal pathologisch proces bij COPD is emfyseem. Dit wordt gekenmerkt door destructie van de longblaasjes (alveoli) en verlies van de alveolaire aanhechtingen. Hierdoor gaat de elasticiteit van de longen verloren [10](#page=10) [31](#page=31) [7](#page=7). * **Typen emfyseem**: Er worden verschillende vormen van emfyseem onderscheiden [9](#page=9): * Centrilobulair emfyseem * Panlobulair emfyseem De beschadiging van het longparenchym, het verlies van alveolaire aanhechtingen en het verlies van elasticiteit leiden tot een veranderde longstructuur, zoals te zien is bij vergelijking van een normale long met een COPD-long. Grote met lucht gevulde holtes in de long, bullae genoemd, kunnen ontstaan als gevolg van deze destructie [11](#page=11) [13](#page=13). > **Tip:** Het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen de inflammatoire processen en de resulterende structurele veranderingen in de luchtwegen en het longparenchym om de pathologie van COPD volledig te begrijpen. --- # Epidemiologie en risicofactoren van COPD Dit onderdeel behandelt de wereldwijde prevalentie, sterftecijfers en de diverse risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van COPD. ### 2.1 Wereldwijde epidemiologie van COPD COPD is wereldwijd een aanzienlijk gezondheidsprobleem en een van de belangrijkste doodsoorzaken. In 1990 stond COPD op de zesde plaats van de belangrijkste doodsoorzaken, maar in 2020 is dit gestegen naar de derde plaats. Dit benadrukt de groeiende impact van de ziekte op de volksgezondheid. De ziekte wordt geassocieerd met zowel morbiditeit als mortaliteit en draagt bij aan de totale ziektelast wereldwijd [15](#page=15) [21](#page=21) [22](#page=22). ### 2.2 Belangrijke risicofactoren voor COPD De ontwikkeling van COPD is multifactorieel en wordt beïnvloed door een combinatie van genetische aanleg, omgevingsfactoren en levensstijl. #### 2.2.1 Genetische factoren * **Genetische aanleg:** Individuele gevoeligheid speelt een rol in de ontwikkeling van COPD [18](#page=18) [20](#page=20). * **Alfa-1-antitrypsine-deficiëntie:** Dit is een erfelijke aandoening die het risico op het ontwikkelen van COPD, met name emfyseem, aanzienlijk verhoogt. Deze deficiëntie leidt tot een verminderde bescherming van de longblaasjes tegen enzymatische afbraak [18](#page=18) [19](#page=19). #### 2.2.2 Omgevingsblootstelling * **Tabaksrook:** Actief roken is de meest dominante en belangrijke risicofactor voor COPD. Passief roken kan eveneens bijdragen aan het risico. De mate van afname van de geforceerde vitale capaciteit (FVC) is direct gerelateerd aan rookgewoonten en individuele gevoeligheid voor de effecten van tabak. Stoppen met roken, ongeacht de leeftijd, heeft een positief effect op de overleving [18](#page=18) [19](#page=19) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Beroepsmatige blootstelling:** Langdurige blootstelling aan stof en chemische dampen op de werkplek is een significante risicofactor. Dit omvat beroepen zoals [18](#page=18) [19](#page=19): * Katoen-, vlas- en hennepbewerkers [19](#page=19). * Graanbewerkers [19](#page=19). * Werknemers in metaalsmelterijen [19](#page=19). * Werknemers blootgesteld aan minerale vezels [19](#page=19). * Lassers [19](#page=19). * Mijnwerkers [19](#page=19). * Houtbewerkers [19](#page=19). * **Luchtvervuiling:** Hoewel niet expliciet gedetailleerd in de verstrekte pagina's, is algemene blootstelling aan luchtvervuiling een bekende risicofactor voor respiratoire aandoeningen, waaronder COPD. #### 2.2.3 Infecties Herhaaldelijke of ernstige luchtweginfecties, vooral in de kindertijd, kunnen de ontwikkeling van COPD bevorderen. Deze infecties kunnen blijvende schade aan de luchtwegen veroorzaken, waardoor ze vatbaarder worden voor de effecten van andere risicofactoren [18](#page=18) [20](#page=20). #### 2.2.4 Andere factoren * **Leeftijd:** De prevalentie van COPD neemt toe met de leeftijd, wat deels te maken heeft met de cumulatieve blootstelling aan risicofactoren en de natuurlijke veroudering van de longen [70](#page=70). * **Longgroei:** Factoren die de normale longontwikkeling beïnvloeden, kunnen ook bijdragen aan het risico op COPD [18](#page=18). * **Luchtwegenhyperreactiviteit:** Een verhoogde reactiviteit van de luchtwegen kan het ontstaan van COPD in de hand werken [18](#page=18) [39](#page=39). * **Socio-economische status:** Lagere socio-economische status is geassocieerd met een verhoogd risico op COPD, wat vaak samenhangt met beperktere toegang tot gezondheidszorg, slechtere leefomstandigheden en een hogere kans op blootstelling aan risicofactoren zoals roken en beroepsmatige blootstelling [18](#page=18) [20](#page=20). > **Tip:** Begrijp dat COPD een complex samenspel is van intrinsieke (genetische) en extrinsieke (omgevings) factoren. De impact van roken is significant, maar andere factoren mogen niet worden onderschat. > **Voorbeeld:** Een persoon met een genetische aanleg voor longziekten (zoals alfa-1-antitrypsine-deficiëntie) zal sneller COPD ontwikkelen bij blootstelling aan tabaksrook of schadelijke stoffen op het werk dan een genetisch minder vatbaar individu. --- # Pathofysiologie, kliniek en diagnose van COPD Dit deel van de studiehandleiding behandelt de pathofysiologie, kliniek en diagnose van COPD, waarbij de onderliggende mechanismen, symptomen en diagnostische methoden worden uitgediept. ## 3. Pathofysiologie, kliniek en diagnose van COPD ### 3.1 Pathofysiologie van COPD De pathofysiologie van COPD omvat meerdere complexe processen die leiden tot airflow limitation en verhoogde luchtwegweerstand. Deze mechanismen omvatten inflammatie, fibrose, bronchoconstrictie, hypersecretie, en alveolaire destructie [36](#page=36). #### 3.1.1 Inflammatie Chronische inflammatie van de luchtwegen is een centraal kenmerk van COPD. Dit wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van ontstekingscellen zoals neutrofielen, macrofagen en T-lymfocyten in de luchtwegwand. Deze cellen produceren diverse mediatoren die bijdragen aan de pathologische veranderingen in de longen [33](#page=33). #### 3.1.2 Fibrose Fibrose, een proces van abnormale weefselherstel met overmatige accumulatie van extracellulaire matrix, draagt bij aan de verdikking van de luchtwegwand en de irreversibele obstructie. Dit proces kan leiden tot een toename van de stijfheid van de luchtwegen [36](#page=36). #### 3.1.3 Bronchoconstrictie Bronchoconstrictie, de vernauwing van de luchtwegen, kan optreden als gevolg van hyperreactiviteit van de luchtwegen en de effecten van ontstekingsmediatoren [36](#page=36). #### 3.1.4 Secreties en slijmproductie Een verhoogde productie van sputum en slijm is kenmerkend voor chronische bronchitis, een component van COPD. Dit kan leiden tot obstructie van de luchtwegen en een verhoogd risico op infecties. Hypersecretie en het ophoesten van secreten zijn belangrijke symptomen [36](#page=36) [37](#page=37). #### 3.1.5 Alveolaire destructie (emfyseem) Bij emfyseem, de andere component van COPD, is er destructie van de alveolaire wanden. Dit resulteert in een verlies van elastische terugslagkracht van de longen en een verminderd oppervlak voor gasuitwisseling. De verhoogde luchtwegweerstand wordt deels veroorzaakt door het verlies van deze steun. Dit kan leiden tot pulmonale hyperinflatie [36](#page=36) [39](#page=39). #### 3.1.6 Mechanisme van respiratoire insufficiëntie Respiratoire insufficiëntie bij COPD kan worden verklaard door verschillende mechanismen: * **Ventilatie/Perfusiestoornissen (V/Q mismatch):** Een ongelijkmatige verdeling van ventilatie en perfusie in de longen leidt tot inefficiënte gasuitwisseling [40](#page=40). * **Daling van alveolair oppervlak:** Door alveolaire destructie neemt het totale oppervlak voor gasuitwisseling af [40](#page=40). * **Alveolaire hypoventilatie:** Luchtwegobstructie kan leiden tot onvoldoende luchttoevoer naar de alveoli [40](#page=40). #### 3.1.7 Pulmonale hypertensie Chronische hypoxie bij COPD kan leiden tot pulmonale vasoconstrictie, muscularisatie van de pulmonale arteriolen, intimal hyperplasie en fibrose, wat resulteert in pulmonale hypertensie. Dit kan uiteindelijk leiden tot cor pulmonale (rechterhartfalen) en de dood [41](#page=41). #### 3.1.8 Acute exacerbatie van COPD Een acute exacerbatie kenmerkt zich door een verslechtering van de gasuitwisseling, leidend tot hypercapnie en hypoxemie. Een toename van de druk in de arteria pulmonalis kan leiden tot acute rechter hartdecompensatie. Het is belangrijk op te merken dat bij patiënten met chronische hypercapnie het ademcentrum relatief ongevoelig wordt voor verhoogde CO2-waarden, wat een risico inhoudt bij het toedienen van zuurstoftherapie [42](#page=42). ### 3.2 Kliniek van COPD De klinische presentatie van COPD is divers en wordt beïnvloed door de ernst en het type (chronische bronchitis versus emfyseem) van de aandoening. #### 3.2.1 Symptomen De kardinale symptomen van COPD zijn [44](#page=44): * **Hoest:** Vaak chronisch en aanwezig gedurende een groot deel van de dagen, vooral bij rokers of ex-rokers [48](#page=48). * **Sputumproductie:** Productie van sputum gedurende het merendeel van de dagen [48](#page=48). * **Kortademigheid (dyspneu):** Meestal inspanningsgebonden en progressief toenemend, met een verergering tijdens exacerbaties. Patiënten kunnen sneller buiten adem zijn dan hun leeftijdsgenoten [37](#page=37) [44](#page=44) [48](#page=48). * **Piepende ademhaling:** Een veelvoorkomend symptoom. #### 3.2.2 Vragenlijst voor symptoombeoordeling Een eenvoudige anamnestische vragenlijst kan helpen bij het screenen op COPD. Als de patiënt ouder is dan 40 jaar en antwoordt met 'JA' op minstens drie van de volgende vijf vragen, wordt een spirometrie aanbevolen: hoest overdag, sputumproductie overdag, sneller buiten adem dan leeftijdgenoten, ouder dan 40, en roken/gerookt hebben [48](#page=48). #### 3.2.3 Heterogeniteit van COPD patiënten COPD patiënten zijn heterogeen en kunnen worden ingedeeld in verschillende fenotypes: * **"Blue Bloater":** Typisch geassocieerd met chronische bronchitis, vaak met cyanose en oedeem door cor pulmonale. Comorbiditeiten kunnen osas en hypertensie omvatten [47](#page=47). * **"Pink Puffer":** Typisch geassocieerd met emfyseem, met een mager postuur, hyperventilatie en neiging tot hyperinflatie. Comorbiditeiten kunnen osteoporose en spierzwakte omvatten [47](#page=47). #### 3.2.4 Symptoombeoordelingsschalen * **mMRC Dyspnea Scale:** Een schaal die de ernst van kortademigheid beoordeelt op basis van activiteiten. Een mMRC score van 0 tot 4 wordt gehanteerd, waarbij hogere scores duiden op meer ernstige dyspneu [56](#page=56) [57](#page=57). * **COPD Assessment Test (CAT):** Een gestandaardiseerde vragenlijst om de impact van COPD op de levenskwaliteit te meten [60](#page=60). #### 3.2.5 Klinische manifestaties van respiratoire insufficiëntie * **Hypoxemie (lage zuurstof):** Kan leiden tot cyanose, tachycardie, verwardheid en andere symptomen. Een pO2 lager dan 60 mmHg wordt beschouwd als partiële respiratoire insufficiëntie [68](#page=68). * **Hypercapnie (hoge CO2):** Kan leiden tot tachycardie, hypertensie, transpiratie, hoofdpijn, spierkrampen, somnolentie en coma. Een pCO2 hoger dan 50 mmHg in combinatie met hypoxemie duidt op globale respiratoire insufficiëntie [68](#page=68). ### 3.3 Diagnose van COPD De diagnose van COPD wordt gesteld op basis van een combinatie van anamnese, klinisch onderzoek en objectieve metingen. #### 3.3.1 Anamnese en klinisch onderzoek Een gedetailleerde anamnese gericht op symptomen (hoest, sputum, dyspneu) en risicofactoren (met name roken) is cruciaal. Het klinisch onderzoek kan tekenen van chronische longaandoening onthullen, zoals een verminderd ademgeruis en verhoogde thoraxdiameter [46](#page=46) [49](#page=49). #### 3.3.2 Spirometrie Spirometrie is de gouden standaard voor de diagnose en classificatie van COPD. Het meet de longfunctie, met name de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en de geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) [46](#page=46). * **Normaal spirogram:** Een normale FVC en FEV1, met een FEV1/FVC ratio boven de ondergrens van normaal (LLN) [50](#page=50) [51](#page=51). * **COPD spirogram:** Gekenmerkt door een verlaagde FEV1 en een verlaagde FEV1/FVC ratio, wat duidt op obstructie van de luchtwegen. De obstructie is grotendeels irreversibel [50](#page=50) [52](#page=52) [61](#page=61). #### 3.3.3 Classificatie van COPD ernst (spirometrie) De ernst van COPD wordt vaak ingedeeld volgens de GOLD-classificatie, gebaseerd op de FEV1-waarde en de FEV1/FVC ratio [54](#page=54): * **Stadium I (Mild COPD):** FEV1/FVC < 70% en FEV1 ≥ 80% van voorspeld [54](#page=54). * **Stadium II (Matig COPD):** FEV1/FVC < 70% en 50% < FEV1 < 80% van voorspeld [54](#page=54). * **Stadium III (Ernstig COPD):** FEV1/FVC < 70% en 30% < FEV1 < 50% van voorspeld [54](#page=54). * **Stadium IV (Zeer ernstig COPD):** FEV1/FVC < 70% en FEV1 < 30% van voorspeld [54](#page=54). Het gebruik van de "Lower Limit of Normal" (LLN) voor de FEV1/FVC ratio wordt aanbevolen boven een vaste ratio van 0.70 om over- en onderdiagnose te voorkomen [55](#page=55). #### 3.3.4 Aanvullende onderzoeken * **Radiologie:** Thoraxfoto of CT-scan kan emfyseem, hyperinflatie, verdikte luchtwegen en andere afwijkingen aantonen [46](#page=46). * **Bloedonderzoek:** Kan worden gebruikt om genetische oorzaken zoals alfa-1-antitrypsine deficiëntie op te sporen [46](#page=46). #### 3.3.5 Differentiaaldiagnose Het is belangrijk om COPD te onderscheiden van andere aandoeningen die soortgelijke symptomen kunnen veroorzaken, zoals astma, hartfalen, tuberculose, en obliteratieve bronchiolitis [61](#page=61) [63](#page=63). * **Astma vs. COPD:** Astma begint doorgaans op jongere leeftijd, is wisselend, reageert vaak op therapie en is geassocieerd met allergieën. COPD begint op oudere leeftijd, is progressief, gerelateerd aan roken en heeft grotendeels irreversibele obstructie [61](#page=61). * **Asthma-COPD Overlap (ACO):** Een aanzienlijk percentage patiënten kan kenmerken van zowel astma als COPD vertonen [62](#page=62). #### 3.3.6 Beoordeling van risico op exacerbaties De ernst van COPD wordt ook bepaald door het risico op exacerbaties, naast de symptomen. Een combinatie van symptoomscores (mMRC of CAT) en de geschiedenis van exacerbaties wordt gebruikt voor risicostratificatie (Groep A-E) [58](#page=58) [59](#page=59). ### 3.4 Verwikkelingen van COPD COPD kan leiden tot diverse ernstige verwikkelingen [65](#page=65). * **Acute exacerbatie:** Herhaalde episodes van verergering van hoest, sputumproductie en/of dyspneu. Infectieuze oorzaken zijn veelvoorkomend [66](#page=66). * **Acute respiratoire insufficiëntie:** Zowel partiële als globale vormen kunnen optreden [68](#page=68). * **Chronisch rechterhartfalen (Cor pulmonale):** Gevolge van pulmonale hypertensie [65](#page=65). * **Pneumothorax:** Klaplong, vooral bij patiënten met bullae [65](#page=65). * **Reuzenbulla:** Grote luchthoudende holtes in de longen [65](#page=65). * **Systemische effecten en comorbiditeiten:** Patiënten met COPD hebben een verhoogd risico op myocardinfarct, osteoporose, depressie, diabetes, longkanker en gewichtsverlies (respiratoire cachexie). Dit kan leiden tot skeletspierdysfunctie en een combinatie van obesitas (romp) met spieratrofie (ledematen) [71](#page=71) [72](#page=72). ### 3.5 Prognose van COPD De prognose van COPD is variabel en wordt beïnvloed door de ernst van de ziekte, het risico op exacerbaties en de aanwezigheid van comorbiditeiten. De BODE-index (BMI, Obstruction, Dyspnoea, Exercise capacity) is een belangrijke tool om de mortaliteit bij COPD te voorspellen. De belangrijkste doodsoorzaken bij COPD-patiënten zijn gerelateerd aan respiratoire insufficiëntie en cardiovasculaire aandoeningen [74](#page=74) [75](#page=75) [76](#page=76). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch Obstructief Longlijden (COPD) | Een ziektestatus gekenmerkt door niet volledig reversibele, meestal progressieve luchtwegobstructie, geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke deeltjes of gassen. Het is een preventieve en behandelbare ziekte met belangrijke extrapulmonale effecten. | | Luchtwegvernauwing | Een vernauwing in de luchtwegen die de luchtstroom beperkt. Bij COPD is deze vernauwing niet volledig omkeerbaar en draagt deze bij aan de progressieve aard van de ziekte. | | Inflammatoire respons | Een reactie van het immuunsysteem op schadelijke prikkels, zoals ingeademde schadelijke deeltjes of gassen. Bij COPD is deze respons abnormaal en leidt deze tot schade aan de longen. | | Emfyseem | Een pathologische toestand van de longen die gekenmerkt wordt door de destructie van de alveolaire wanden, wat resulteert in een verlies van longelasticiteit en een verhoogde luchtwegenvernauwing. | | Bronchiolitis | Een ontsteking van de kleine luchtwegen, die een belangrijk onderdeel vormt van de pathogenese van COPD, leidend tot luchtwegremodellering en vernauwing. | | Epidemiologie | De studie van de distributie en determinanten van ziekten in populaties. In de context van COPD omvat dit de prevalentie, incidentie en mortaliteit. | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van een ziekte verhogen. Voor COPD omvatten dit roken, beroepsmatige blootstelling aan stoffen en genetische aanleg. | | Alfa-1-antitrypsine-deficiëntie | Een erfelijke aandoening die leidt tot een tekort aan het eiwit alfa-1-antitrypsine, wat de longen beschermt tegen schade door enzymen. Een deficiëntie verhoogt het risico op het ontwikkelen van emfyseem. | | Pathofysiologie | De studie van de abnormale functionele processen die optreden bij ziekte. Bij COPD omvat dit mechanismen zoals inflammatie, fibrose, bronchoconstrictie en verlies van elasticiteit. | | Dyspneu | Kortademigheid, een veelvoorkomend symptoom bij COPD, dat kan worden veroorzaakt door luchtwegenobstructie, hyperinflatie en verhoogde ademhalingsarbeid. | | Spirometrie | Een longfunctietest die de hoeveelheid lucht die een persoon kan in- en uitademen en de snelheid waarmee dit gebeurt meet. Het is essentieel voor de diagnose en classificatie van COPD. | | FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) | De hoeveelheid lucht die geforceerd kan worden uitgeademd in de eerste seconde van een maximale uitademing. Het is een belangrijke parameter voor het meten van de ernst van luchtwegobstructie bij COPD. | | FVC (Forced Vital Capacity) | De totale hoeveelheid lucht die een persoon geforceerd kan uitademen na een maximale inademing. | | FEV1/FVC ratio | De verhouding tussen FEV1 en FVC, die wordt gebruikt om luchtwegobstructie te identificeren. Een verhouding lager dan 0,70 (of een andere vooraf bepaalde drempelwaarde) wijst op obstructie. | | Exacerbatie van COPD | Een acute verslechtering van de symptomen van COPD die verder gaat dan normale dagelijkse variaties en die leidt tot veranderingen in medicatie. | | Comorbiditeit | De aanwezigheid van één of meer aanvullende aandoeningen naast de primaire ziekte (COPD). Deze kunnen de ernst en het beloop van COPD beïnvloeden. | | Respiratoire insufficiëntie | Een toestand waarin de longen niet voldoende zuurstof kunnen leveren aan het bloed of kooldioxide effectief kunnen verwijderen. Bij COPD kan dit leiden tot hypoxemie en/of hypercapnie. | | BODE-index | Een prognostisch instrument dat de waarschijnlijkheid van mortaliteit bij COPD-patiënten voorspelt, gebaseerd op BMI, luchtwegobstructie (FEV1), dyspneu (MRC-schaal) en inspanningscapaciteit (6MWD). |

# Myeloproliferatieve ziekten Myeloproliferatieve ziekten (MPN's) zijn een groep chronische of acute aandoeningen die gekenmerkt worden door de overmatige productie van bloedcellen vanuit het beenmerg [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). ### 1.1 Indeling van myeloproliferatieve ziekten Myeloproliferatieve ziekten kunnen grofweg worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30): * **Chronische myeloproliferatieve ziekten:** Dit zijn langzaam progressieve aandoeningen. De belangrijkste vormen zijn: * Polycythemia vera Vacquez [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Idiopathische myelofibrose (IMF), ook wel primaire myelofibrose genoemd, of myeloïde metaplasie met myelofibrose [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Essentiële trombocytose [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * Chronisch myeloïde leukemie [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). * **Acute myeloproliferatieve ziekten:** Deze omvatten acute myeloïde leukemie (AML) en dysplasieën [14](#page=14) [1](#page=1) [22](#page=22) [30](#page=30). Dit studieoverzicht focust zich voornamelijk op de chronische varianten, zoals gespecificeerd in de documentatie. --- # Polycythemia vera Polycythemia vera is een chronische myeloproliferatieve ziekte gekenmerkt door een verhoogd aantal rode bloedcellen, wat leidt tot symptomen gerelateerd aan verhoogde bloedviscositeit en orgaancongestie [4](#page=4). ### 2.1 Definitie en classificatie Polycythemia wordt gedefinieerd door een verhoogd aantal rode bloedcellen (RBC). Het wordt primair veroorzaakt door myeloproliferatie (polycythemia vera) of secundair door stimulatie van een normaal beenmerg door verhoogde erytropoëtine (Epo) niveaus. Secundaire oorzaken van Epo-stimulatie omvatten een gedaalde zuurstofsaturatie (cardiaal, pulmonaal, hoogte, arteriovenus aneurysmata), normale zuurstofsaturatie (carboxyhemoglobine, methemoglobine, androgenen, Cushing syndroom) en inadequate Epo-stijging (renalisstenose, Epo-secreterende tumoren) [3](#page=3). ### 2.2 Kliniek van polycythemia rubra vera Vacquez De ziekte heeft vaak een sluipend begin door de toenemende bloedviscositeit. Patiënten kunnen klagen over hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen en visusstoornissen. Een karakteristiek klinisch teken is 'plethora', een rode verkleuring van de huid. Jeuk, met name na het baden of douchen, is een veelvoorkomend symptoom. Er is een verhoogde neiging tot trombose. Gastro-intestinale klachten zoals meteorisme, een zwaar gevoel en ulcera kunnen ook voorkomen [4](#page=4). #### 2.2.1 Klinische tekens en evolutie Klinische tekens omvatten naast plethora ook roodblauwe acrocyanose en soms erythromelalgie. Conjunctivale injectie is een ander veelvoorkomend teken. Hepatosplenomegalie wordt bij 75% van de patiënten gezien, en leververgroting bij 50%. Hartdecompensatie en cerebrovasculaire accidenten (CVA) treden op bij ongeveer 10% van de patiënten. Hyperuricemie met jicht kan zich ontwikkelen. De ziekte kan evolueren naar myelofibrose in 35% van de gevallen en naar acuteMyeloïde Leukemie (AML) in 5-10% [5](#page=5). #### 2.2.2 Hepatomegalie, splenomegalie en erythromelalgie Hepatomegalie wordt in 40% van de gevallen waargenomen, en splenomegalie in 70%. Erythromelalgie, gekenmerkt door warmte, branderige pijn en roodheid, is een specifiek symptoom [6](#page=6). ### 2.3 Laboratoriumbevindingen bij polycythemia rubra vera Vacquez Het perifere bloedonderzoek (PBO) toont een gestegen aantal rode bloedcellen (RBC) met een toename van de totale red cell mass. Het hematocriet (Hct) kan oplopen tot meer dan 70%. Er is een secundaire toename van reticulocyten. Trombozyten kunnen soms stijgen tot meer dan 10 miljoen per microliter. Het totale bloedvolume is verhoogd. De sedimentatiesnelheid is zeer laag. Het beenmerg is hyperplastisch. Het Philadelphia chromosoom is afwezig. Recent is een JAK-2 mutatie geïsoleerd, die met PCR (Polymerase Chain Reaction) te volgen is en geassocieerd is met polycythemia vera [8](#page=8). ### 2.4 Diagnostische criteria van polycythemia vera De diagnostische criteria voor polycythemia vera omvatten major- en minor-criteria [11](#page=11) [12](#page=12). #### 2.4.1 Major criteria * Hemoglobine (Hb) > 18.5 gram per deciliter bij mannen, of > 16.5 gram per deciliter bij vrouwen, of een aantoonbare toename van de red cell mass [11](#page=11) [12](#page=12). * Aanwezigheid van een JAK-2 mutatie [11](#page=11) [12](#page=12). #### 2.4.2 Minor criteria * Beenmergonderzoek passend bij polycythemia vera [11](#page=11) [12](#page=12). * Laag Epo niveau [11](#page=11) [12](#page=12). * Endogene colony-forming units of erythroid (CFU-E) in vitro [11](#page=11) [12](#page=12). ### 2.5 Therapie van polycythemia rubra vera Vacquez De behandeling van polycythemia vera is gericht op het verminderen van de viscositeit en het voorkomen van complicaties [13](#page=13). * **Aderlating:** Dit wordt toegepast om ijzertekort uit te lokken en heeft als doel het Hct te reduceren tot onder de 45%. Aderlating kan echter leiden tot een verdere stijging van de plaatjes en witte bloedcellen [13](#page=13). * **Aspirine profylaxie:** Lage dosis aspirine wordt ingezet om cardiovasculaire (CV) events te voorkomen en de overleving te verlengen [13](#page=13). * **Celremmende therapie:** Hydroxy-ureum is een veelgebruikt middel om de celproductie te remmen [13](#page=13). * **JAK-2 inhibitoren:** Recent zijn JAK-2 inhibitoren, zoals ruxolitinib, ontwikkeld voor de behandeling [13](#page=13). * **Behandeling van hyperuricemie:** Allopurinol wordt voorgeschreven bij patiënten met hyperuricemie [13](#page=13). * **Behandeling van jeuk:** Jeuk reageert over het algemeen niet goed op antihistaminica, maar kan effectief behandeld worden met selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's) zoals fluoxetine [13](#page=13). > **Tip:** Bij de interpretatie van de diagnostische criteria is de aanwezigheid van een JAK-2 mutatie, samen met een verhoogd Hb of red cell mass, een zeer sterke indicator voor polycythemia vera [11](#page=11) [12](#page=12). > **Voorbeeld:** Een patiënt presenteert zich met hoofdpijn, jeuk na douchen, en een Hct van 72%. Naast deze klinische symptomen, is er een JAK-2 mutatie gedetecteerd. Dit voldoet aan de major criteria voor de diagnose polycythemia vera [11](#page=11) [12](#page=12). --- # Idiopathische myelofibrose Idiopathische myelofibrose (IMF) is een chronische myeloproliferatieve neoplasma gekenmerkt door de proliferatie van aberrante megakaryocytaire precursoren die fibroblastgroeifactoren afscheiden, wat leidt tot de ontwikkeling van bindweefsel in het beenmerg [15](#page=15). ### 3.1 Beschrijving en pathogenese * **Ontstaanswijze:** De ziekte ontstaat door de overmatige afscheiding van fibroblastgroeifactoren, met name b-FGF, door clonale megakaryocytaire precursoren. Dit proces resulteert in een toenname van bindweefsel (fibrose) in het beenmerg [15](#page=15). * **Kenmerken:** Een prominent kenmerk van IMF is extramedullaire hematopoëse, wat betekent dat bloedaanmaak plaatsvindt buiten het beenmerg, met name in de lever en de milt [15](#page=15). ### 3.2 Klinische presentatie De presentatie van idiopathische myelofibrose is variabel en kan gedomineerd worden door de fibrose zelf, leidend tot bot sclerose en cytopenie (tekort aan bloedcellen), of door de extramedullaire hematopoëse, die zich manifesteert als splenomegalie (vergrote milt) en eventueel hypersplenisme. Secundair jicht kan ook voorkomen [15](#page=15). * **Algemene kenmerken:** IMF heeft vaak een sluipend begin en treft patiënten van middelbare leeftijd [16](#page=16). * **Splenomegalie:** Patiënten kunnen extreem vergrote milten hebben [16](#page=16). * **Hypermetabole of B-symptomen:** Deze symptomen kunnen onder andere jeuk, bloedingen, botpijn en jicht omvatten [16](#page=16). * **Transformatie:** Er is een risico op transformatie naar acute leukemie, met een frequentie van 10-20% [16](#page=16). ### 3.3 Laboratoriumkenmerken De laboratoriumwaarden bij IMF zijn variabel [17](#page=17). * **Meest frequent voorkomende afwijkingen:** * Anemie (bloedarmoede) * Leukocytose (verhoogd aantal witte bloedcellen) * Trombopenie (verlaagd aantal bloedplaatjes) * **Leuko-erythroblastaire formule:** Dit duidt op de aanwezigheid van jonge, onrijpe witte bloedcellen en rode bloedcellen in het perifere bloed, wat wijst op een gestoorde hematopoëse [17](#page=17). * **Moleculaire afwijkingen:** * Janus kinase 2 (JAK2) mutatie: Gedetecteerd in ongeveer 50% van de gevallen [17](#page=17). * Thrombopoëtine receptor (MPL) mutatie: Aanwezig in 5-10% van de gevallen [17](#page=17). * Calreticuline mutatie: Gevonden in 30-35% van de gevallen, deze interfereert met de JAK-STAT pathway [17](#page=17). * **Beenmergonderzoek:** * **Dry tap:** Het beenmerg kan "droog" aanvoelen bij aspiratie, wat wijst op significante fibrose [17](#page=17). * **Botbiopt:** Toont de karakteristieke vervezeling (fibrose) in het merg [17](#page=17). * **Leverbiopt:** Kan extramedullaire hematopoëse aantonen [17](#page=17). * **Radiografie (RX) bot:** Soms kan osteosclerose (toegenomen botdichtheid) zichtbaar zijn [17](#page=17). ### 3.4 Prognose De prognose van idiopathische myelofibrose varieert [21](#page=21). * **Mediaan overleving:** De mediane overleving is ongeveer 5 jaar vanaf de diagnose, en ongeveer 10 jaar vanaf het begin van de ziekte. De prognose kan echter ook afhangen van het feit of IMF het eindstadium is van polycythemia vera (PRV) of essentiële trombocytemie [21](#page=21). * **Terminale fase:** In de terminale fase kunnen complicaties optreden zoals infecties, cardiale decompensatie (hartfalen), leverdecompensatie met ascites (vochtophoping in de buik), en transformatie naar acute myeloïde leukemie (AML) [21](#page=21). ### 3.5 Behandelingsmogelijkheden De behandeling van IMF is gericht op ondersteuning en het beheersen van symptomen [21](#page=21). * **Ondersteunende therapie:** Dit omvat algemene ondersteuning voor de patiënt [21](#page=21). * **Hydroxyureum:** Kan worden ingezet in de celrijke fase van de ziekte om de bloedcelproductie te verminderen [21](#page=21). * **JAK-2 inhibitoren:** Medicatie zoals ruxolitinib kan worden gebruikt om de activiteit van de gemuteerde JAK2-enzymen te remmen [21](#page=21). * **Miltbestraling:** Kan worden overwogen om splenomegalie en gerelateerde symptomen te verminderen [21](#page=21). * **Stamceltransplantatie (SCT):** Dit is een optie voor jonge patiënten en wordt beschouwd als de enige curatieve behandelingsmogelijkheid [21](#page=21). --- # Essentiële trombocytose Essentiële trombocytose is een hematologische maligniteit die gekenmerkt wordt door een aanhoudend verhoogd aantal bloedplaatjes in het bloed [23](#page=23). ### 4.1 Kliniek De klinische presentatie van essentiële trombocytose kan variëren. Vaak wordt de aandoening toevallig ontdekt tijdens routinebloedonderzoek. Patiënten kunnen klachten ervaren die gerelateerd zijn aan microcirculatiestoornissen, zoals een brandend gevoel in handen of voeten, en hoofdpijn. Daarnaast kunnen symptomen optreden die wijzen op arterieel trombotische gebeurtenissen of een verhoogde bloedingsneiging. Splenomegalie (vergrote milt) is zeldzaam bij deze aandoening [23](#page=23). ### 4.2 Diagnose De diagnose van essentiële trombocytose wordt gesteld bij een persisterende trombocytose zonder aanwijzingen voor inflammatie, waarbij het aantal bloedplaatjes soms kan oplopen tot meer dan 3.10e6/µl [23](#page=23). #### 4.2.1 Uitsluitingscriteria Voor het stellen van de diagnose essentiële trombocytose is het cruciaal om andere oorzaken van trombocytose uit te sluiten. Dit omvat de exclusie van [24](#page=24): * Polycythemia vera [24](#page=24). * Chronische myeloïde leukemie (CML) [24](#page=24). * Myelofibrose (CIMF) [24](#page=24). * Myelodysplastische syndromen (MDS) [24](#page=24). * Reactieve trombocytose, die kan voorkomen bij bloedingen, trauma, postoperatief, chronisch ijzertekort, of na splenectomie [24](#page=24). Er is overlap in de onderliggende mutaties, waarbij ongeveer 60% van de patiënten JAK2-mutaties en ongeveer 20% CALR-mutaties vertonen [24](#page=24). ### 4.3 Therapie De behandeling van essentiële trombocytose is gericht op het voorkomen van trombotische complicaties en het beheersen van symptomen [26](#page=26). * **Aspirine:** Vroeger werd aspirine routinematig voorgeschreven bij patiënten zonder bloedingen, zelfs bij aantallen tot 1 miljoen bloedplaatjes per microliter. De rol van aspirine ter preventie staat echter ter discussie [26](#page=26). * **Hydroxyureum:** Bij patiënten met een leeftijd boven de 60 jaar, cardiovasculaire antecedenten, of bloedplaatjesaantallen boven de 1.5 miljoen per microliter, wordt hydroxyureum als therapie aanbevolen [26](#page=26). * **Anagrelide:** Indien hydroxyureum onvoldoende effectief is, kan anagrelide worden ingezet [26](#page=26). * **Trombocytenaferese:** Bij extreem hoge bloedplaatjeswaarden kan soms trombocytenaferese worden toegepast [26](#page=26). Het is belangrijk om te weten dat transformatie naar acute myeloïde leukemie (AML) kan optreden [26](#page=26). --- # Chronische myeloïde leukemie Chronische myeloïde leukemie (CML) is een myeloproliferatieve aandoening die primair wordt gekenmerkt door een genetische afwijking, leidend tot overmatige productie van myeloïde voorlopercellen [31](#page=31) [39](#page=39). ### 5.1 Moleculaire basis De moleculaire basis van CML is de reciproke translocatie tussen chromosoom 9 en 22, wat resulteert in het Philadelphia-chromosoom. Dit chromosoom veroorzaakt de vorming van een fusie-eiwit, het BCR-ABL-eiwit. Dit fusie-eiwit bezit constitutionele activiteit van een tyrosinekinase, wat leidt tot voortdurende groeistimulatie in de getroffen cellen [31](#page=31). ### 5.2 Klinische presentatie CML presenteert zich in het beginstadium vaak indolent en wordt frequent ontdekt tijdens routinematig onderzoek. De aandoening treft meestal personen tussen de 40 en 60 jaar oud en zelden kinderen. Symptomen in een symptomatische fase kunnen anemie, koorts, nachtzweten en gewichtsverlies omvatten. Splenomegalie is aanwezig in ongeveer 90% van de gevallen. Bij extreem hoge celgetallen kan leukostase optreden [38](#page=38). ### 5.3 Diagnose De diagnose van CML wordt gesteld op basis van een verhoogd aantal witte bloedcellen (leukocytose) met een breed spectrum aan myeloïde voorlopers in het perifeer bloedonderzoek (PBO). Vaak is er ook sprake van trombocytose. Cytogenetisch onderzoek van het beenmerg, zoals de detectie van het Philadelphia-chromosoom, of technieken zoals BCR-ABL PCR of FISH (fluorescentie in-situ hybridisatie) zijn diagnostisch. Beenmergonderzoek biedt tevens het voordeel dat het de bepaling van het stadium van de ziekte toelaat [39](#page=39). ### 5.4 Stadia van CML CML evolueert doorgaans in drie fasen: 1. **Chronische fase**: Dit is het initiële, indolente stadium van de ziekte [38](#page=38) [40](#page=40). 2. **Acceleratiefase**: Kenmerkt zich door een stijging van het aantal witte bloedcellen ondanks dezelfde therapie, met mogelijke anemie, trombopenie, significante hepatosplenomegalie, en toenemende eosinofilie en basofilie [40](#page=40). 3. **Blastencrisis**: Dit is de transformatie naar acute myeloïde leukemie (AML) die therapieresistent is. Vroeger trad dit op in ongeveer 25% van de gevallen, soms zonder voorafgaande acceleratie [40](#page=40). ### 5.5 Therapie en behandeldoelen De behandeling van CML is significant geëvolueerd [41](#page=41). #### 5.5.1 Historische en huidige therapieën * **Vroegere therapieën**: Hydroxyureum en interferon werden vroeger toegepast [41](#page=41). * **Moderne therapieën**: Momenteel worden tyrosinekinaseremmers (TKI's) ingezet, zoals imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib en ponatinib. Deze behandelingen leiden tot zeer goede moleculaire remissies [41](#page=41). #### 5.5.2 Curatieve intentie en andere opties * **Curatie**: Genezing is mogelijk in een subgroep van patiënten [41](#page=41). * **Allogene stamceltransplantatie (SCT)**: Bij refractaire en evolutieve beelden blijft allogene SCT een optie. De risico's van SCT zijn afhankelijk van factoren zoals leeftijd, beschikbaarheid van een familiale donor en het stadium van de ziekte op het moment van transplantatie [41](#page=41). #### 5.5.3 Streefdoelen in de behandeling De behandeldoelen bij CML omvatten: * **Hematologische remissie**: Normalisatie van de bloedbeelden [43](#page=43). * **Complete cytogenetische respons**: Detectie van afwezigheid van het Philadelphia-chromosoom met behulp van FISH [43](#page=43). * **Moleculaire remissie**: Een reductie van de BCR-ABL transcripten met 2 logaritmische eenheden (PCR) [43](#page=43). * **Major Molecular Remission (MMR)**: De BCR-ABL transcripten zijn negatief bij PCR, wat overeenkomt met een 4 logaritmische reductie [43](#page=43). Het uiteindelijke doel is om genezing te bewerkstelligen [43](#page=43). > **Tip:** De ontwikkeling van tyrosinekinaseremmers heeft de prognose en levenskwaliteit van CML-patiënten drastisch verbeterd, waardoor de ziekte vaak chronisch beheersbaar is geworden. > **Tip:** Het nauwkeurig monitoren van moleculaire remissie met PCR is cruciaal om de effectiviteit van de therapie te evalueren en mogelijke resistentie vroegtijdig op te sporen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Myeloproliferatieve Ziekten | Een groep van beenmergaandoeningen waarbij er een abnormale proliferatie is van één of meer van de bloedcelcomponenten: rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Polycythemia vera | Een chronische myeloproliferatieve ziekte die wordt gekenmerkt door een overmatige productie van rode bloedcellen, wat leidt tot een verhoogde bloedviscositeit en een verhoogd risico op trombose. | | Idiopathische myelofibrose | Een chronische myeloproliferatieve ziekte waarbij er een woekering van bindweefsel (fibrose) in het beenmerg optreedt, wat de normale bloedcelproductie verstoort en leidt tot extramedullaire hematopoëse. | | Essentiële thrombocytose | Een chronische myeloproliferatieve ziekte gekenmerkt door een aanhoudend verhoogd aantal bloedplaatjes in het bloed, zonder duidelijke oorzaak en zonder de kenmerken van andere myeloproliferatieve aandoeningen. | | Chronisch myeloïde leukemie | Een chronische myeloproliferatieve ziekte veroorzaakt door een specifieke genetische afwijking (het Philadelphia-chromosoom) die leidt tot de productie van een abnormaal tyrosinekinaseremmer die de groei van witte bloedcellen stimuleert. | | Rode bloedcellen (RBC) | Cellen in het bloed die zuurstof transporteren van de longen naar de weefsels en kooldioxide terug naar de longen. | | Beenmerg | Het sponsachtige weefsel binnenin botten dat verantwoordelijk is voor de productie van bloedcellen, waaronder rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. | | Extramedullaire hematopoëse | De vorming van bloedcellen buiten het beenmerg, meestal in de lever en milt, als compensatiemechanisme bij bepaalde beenmergaandoeningen. | | Trombose | Het ontstaan van een bloedstolsel (trombus) in een bloedvat, dat de bloedstroom kan belemmeren of blokkeren. | | Hematopoëse | Het proces van de vorming en ontwikkeling van bloedcellen. | | Myeloïde precursor | Een onrijpe cel in het beenmerg die zich zal ontwikkelen tot een volwassen myeloïde cel, zoals een neutrofiel, monocyt, eosinofiel of basofiel. | | Jak-2 mutatie | Een genetische mutatie in het Januskinase 2 (JAK2) gen die vaak voorkomt bij myeloproliferatieve neoplasmata en leidt tot ongecontroleerde celgroei. | | Philadelphia-chromosoom | Een afwijkend chromosoom dat ontstaat door een translocatie tussen chromosoom 9 en 22, en dat kenmerkend is voor chronische myeloïde leukemie. | | Tyrosine kinase | Een enzym dat een fosfaatgroep overdraagt van ATP naar een tyrosine-residu op een eiwit, wat een belangrijke rol speelt in celgroei- en differentiatieprocessen. | | Cytopenie | Een tekort aan één of meer typen bloedcellen in het bloed, zoals anemie (tekort aan rode bloedcellen), leukopenie (tekort aan witte bloedcellen) of trombocytopenie (tekort aan bloedplaatjes). | | Leuko-erythroblastaire formule | Een bloedbeeld dat zowel onrijpe witte bloedcellen (leukoblasten) als onrijpe rode bloedcellen (erythroblasten) bevat, wat duidt op ernstige beenmergpathologie. |

# Voordelen en indicaties voor niertransplantatie ## 1. Voordelen en indicaties voor niertransplantatie Niertransplantatie biedt aanzienlijke voordelen op het gebied van overleving en levenskwaliteit voor patiënten met chronisch nierfalen, en er zijn specifieke criteria voor wie in aanmerking komt voor een donornier. ### 1.1 Voordelen van niertransplantatie Niertransplantatie resulteert in een verbeterde levenskwaliteit en overleving door diverse mechanismen. #### 1.1.1 Verbeterde overleving en welzijn * **Wegvallen van het uremisch milieu:** Door de herstelde nierfunctie wordt de opstapeling van afvalstoffen in het bloed (uremie) voorkomen. * **Betere zout- en waterbalans:** De getransplanteerde nier reguleert de vocht- en elektrolytenbalans effectiever. * **Geen of minder anemie:** Nierfalen leidt vaak tot anemie (bloedarmoede); transplantatie kan dit verbeteren. #### 1.1.2 Verbeterde levenskwaliteit * **Geen noodzaak voor dialyse:** Voor veel patiënten is het belangrijkste voordeel het stoppen met dialyse, wat een aanzienlijke impact heeft op hun dagelijks leven. * **Minder streng dieet:** De dieetbeperkingen zijn vaak minder strikt na een succesvolle transplantatie. * **Vermindering van hypertensie en andere symptomen:** Patiënten voelen zich significant beter en ervaren minder symptomen gerelateerd aan nierfalen. #### 1.1.3 Economische voordelen * **Lagere kosten na het tweede jaar:** Vanaf het tweede jaar na de transplantatie zijn de kosten van een niertransplantatie doorgaans lager dan die van langdurige dialyse. ### 1.2 Indicaties voor niertransplantatie Patiënten komen in aanmerking voor een niertransplantatie indien zij zich in een vergevorderd stadium van chronische nierziekte (CKD5) bevinden en aan specifieke criteria voldoen. #### 1.2.1 Patiënten met chronische nierziekte stadium 5 (CKD5) * Patiënten die reeds dialyseren. * Patiënten bij wie verwacht wordt dat dialyse op korte termijn noodzakelijk zal zijn. #### 1.2.2 Contra-indicaties voor niertransplantatie Er zijn diverse contra-indicaties die een niertransplantatie onmogelijk maken of de risico's te groot maken. Een grondige evaluatie van de patiënt is essentieel. * **Actieve infectie:** Een infectie die kan verergeren onder de immunosuppressieve medicatie die na transplantatie noodzakelijk is. * **Maligniteit:** Actieve kanker of een verhoogd risico op recidief onder immunosuppressiva. * **Beperkte levensverwachting:** Indien de levensverwachting van de patiënt door andere ziekten of ouderdom aanzienlijk beperkt is. * **Belangrijke cardiovasculaire morbiditeit:** Ernstige hart- en vaatziekten die het risico van de chirurgische ingreep verhogen of de langetermijnoverleving beperken. * **Beperkte adherentie:** Patiënten die naar verwachting hun medicatie (waaronder immunosuppressiva) niet consequent zullen innemen, wat het risico op rejectie verhoogt. * **Onderliggende nierziekte die de donornier op korte termijn zal aantasten:** Bijvoorbeeld bepaalde vormen van glomerulaire ziekten die na transplantatie kunnen terugkeren. > **Tip:** Hoewel diabetes mellitus op lange termijn kan terugkeren in de donornier, wordt het niet beschouwd als een absolute contra-indicatie. De voordelen van de transplantatie wegen vaak op tegen dit risico. ### 1.3 Wachtlijst en allocatie van donornieren Nadat een patiënt als geschikte kandidaat is geïdentificeerd, wordt deze op een wachtlijst geplaatst voor een donornier. #### 1.3.1 Potentiële acceptor uitwerking * Opsporen van contra-indicaties. * Bepalen van bloedgroep en HLA-typering. * Navragen of er een levende donor beschikbaar is. #### 1.3.2 Wachtlijstprocessen * **Wachtlijst transplantatiecentrum:** Lokale registratie van patiënten. * **Wachtlijst Eurotransplant:** Een overkoepelende organisatie (waaronder België, Nederland, Duitsland, Oostenrijk, Slovenië, Luxemburg, Hongarije en Kroatië) die de allocatie van organen coördineert. #### 1.3.3 Potentiële donor Donornieren kunnen afkomstig zijn van: * **Hersendode donoren (DBD - Donation after Brain Death):** De organen worden uitgenomen terwijl het hart nog klopt. * **Non Heart Beating Donoren (DCD - Donation after Circulatory Death):** Na vaststelling van de dood door circulatiestilstand wordt zo snel mogelijk gepreleveerd om ischemie te minimaliseren. * **Levende donoren:** Meestal familieleden, partners of soms andere bekenden. #### 1.3.4 Allocatiecriteria door Eurotransplant De toewijzing van een donornier gebeurt via een complex systeem dat een balans zoekt tussen rechtvaardigheid en nut. * **Rechtvaardigheid (Justice):** Zorgen voor een eerlijke verdeling. * **Nut (Utility):** Maximaliseren van de overleving en kwaliteit van de getransplanteerde nier. Factoren die de allocatie beïnvloeden: * **Bloedgroep compatibiliteit:** Essentieel om immuunreacties te voorkomen. * **HLA-match (HLA mismatch):** Een kleinere genetische mismatch tussen donor en ontvanger verkleint de kans op rejectie. * **Afstand donor/acceptor:** Minimaliseren van de ischemia tijd (tijd tussen het wegnemen van de nier en de transplantatie) om de kwaliteit van de nier te behouden. * **Wachttijd:** Patiënten die langer wachten, krijgen soms prioriteit. De wachttijd wordt berekend vanaf de start van de dialyse. * **Pediatric bonus:** Kinderen kunnen een bonus krijgen in wachttijd. * **Aanwezigheid van alloantistoffen:** Antistoffen bij de ontvanger die tegen potentiële donorweefsels gericht zijn. * **Old for Old:** Oudere nieren worden aan oudere patiënten toegewezen om de levensduur van de nier beter af te stemmen op die van de patiënt, waarbij minder strikt naar de HLA-match gekeken wordt. #### 1.3.5 Uitbreiding van de donorpool Om de lange wachtlijsten te verkorten, wordt gezocht naar uitbreiding van de donorpool via: * **Levende donoren:** Zowel gerelateerd als niet-gerelateerd. * **Non Heart Beating Donoren (DCD):** Hoewel deze nieren mogelijk van iets mindere kwaliteit zijn, kunnen ze toch een waardevolle optie bieden. #### 1.3.6 Orgaandonatie na overlijden Het Belgische systeem werkt met "opting out", wat betekent dat iedereen geacht wordt donor te zijn tenzij er expliciet verzet is aangetekend. Er geldt echter wel een informatieplicht naar nabestaanden. * **Verklaring van wil:** Patiënten kunnen een wilsverklaring afleggen over orgaandonatie na hun overlijden. * **Verzet:** Expliciet aangeven dat men geen donor wil zijn. * **Uitdrukkelijke toestemming:** In sommige gevallen kan nog steeds om uitdrukkelijke toestemming worden gevraagd. * **Intrekking van een eerdere wilsverklaring:** Een eerder afgelegde verklaring kan altijd worden herroepen. --- # Contra-indicaties en donorselectie Dit onderdeel bespreekt de omstandigheden die een niertransplantatie uitsluiten, en het proces van donorselectie, inclusief de verschillende soorten donoren en de allocatieprincipes. ### 2.1 Contra-indicaties voor niertransplantatie Niertransplantatie is een effectieve behandeling voor patiënten met chronische nierziekte stadium 5 (CKD5) die dialyse ondergaan of binnenkort zullen starten. Echter, niet alle patiënten komen in aanmerking voor een transplantatie. Er zijn diverse contra-indicaties die de transplantatie uitsluiten, primair om het welzijn van de patiënt te waarborgen en de kans op succes te maximaliseren. **Absolute contra-indicaties zijn:** * **Actieve infectie:** Infecties die kunnen opflakkeren onder immunosuppressieve antirejectietherapie vormen een aanzienlijk risico. * **Actieve maligniteit:** Kanker die kan groeien of recidiveren onder immunosuppressiva is een absolute contra-indicatie. De balans tussen tumorgroei en tumorremming kan negatief worden beïnvloed door immunosuppressie. * **Beperkte levensverwachting:** Patiënten met een verwachte korte levensduur door andere ziekten of ouderdom komen doorgaans niet in aanmerking, omdat de transplantatie dan niet meer rendabel is in termen van levenskwaliteit en -duur. * **Belangrijke cardiovasculaire morbiditeit:** Ernstige hart- en vaatziekten verhogen het risico van de chirurgische ingreep en kunnen de langetermijnoverleving beperken. * **Beperkte therapietrouw (adherentie):** Patiënten die waarschijnlijk hun medicatie niet zullen innemen of medische adviezen zullen negeren, lopen een verhoogd risico op rejectie. * **Onderliggende nierziekte die de donornier snel zal aantasten:** Als de primaire nierziekte de donornier op korte termijn waarschijnlijk zal beschadigen, is transplantatie niet zinvol. **Relatieve contra-indicaties en overwegingen:** * **Diabetes mellitus:** Hoewel diabetes mellitus zelf geen absolute contra-indicatie is (het kan na transplantatie terugkomen), vereist het wel nauwgezette monitoring en management, zowel voor als na de transplantatie. * **Leeftijd:** Er is geen strikte leeftijdsgrens, maar de algehele conditie en levensverwachting spelen een rol. Het opsporen van contra-indicaties gebeurt tijdens de evaluatie van potentiële ontvangers, waarbij bloedgroep en HLA-typering ook worden vastgesteld. ### 2.2 Donorselectie De donorselectie is cruciaal voor een succesvolle transplantatie. Er zijn verschillende categorieën donoren mogelijk: #### 2.2.1 Hersendode donoren (Donation after Brain Death - DBD) Bij deze donoren is hersendood vastgesteld, maar het hart klopt nog. De organen worden verwijderd terwijl de donor hemodynamisch stabiel is. Dit is de traditionele vorm van orgaandonatie na overlijden. #### 2.2.2 Non-heart beating donoren (Donation after Circulatory Death - DCD) Bij deze donoren treedt de dood in na circulatiestilstand. Na het uitschakelen van de beademingsmachine en het vaststellen van de dood, wordt het orgaan zo snel mogelijk gepreleveerd om de ischemietijd te minimaliseren. Organen van DCD-donoren kunnen van kwalitatief iets mindere kwaliteit zijn door de periode van ischemie. #### 2.2.3 Levende donoren Levende donatie biedt een belangrijke uitbreiding van de donorpool. * **Meestal familieleden of partners:** De meest voorkomende levende donoren zijn familieleden (ouders, broers, zussen) of partners van de ontvanger. * **Nierdonatie van kind naar ouder:** Dit komt minder vaak voor dan de omgekeerde situatie. * **Kwalitatieve voordelen:** Levende donatie maakt een geplande transplantatie mogelijk, waardoor de ischemietijd van de nier korter kan zijn en de kwaliteit van de nier potentieel beter. * **Voorwaarde: Geen verzet:** De donor mag geen bezwaar hebben tegen de donatie. Bij levende donatie wordt ook gekeken naar bloedgroep en HLA-compatibiliteit, alhoewel de nadruk ligt op het vermijden van een acute afstoting. ### 2.3 Allocatie van donornieren Nadat een geschikte nier beschikbaar is gekomen, wordt deze gealloceerd (toegewezen) aan een patiënt op de wachtlijst. Dit gebeurt via Eurotransplant, een overkoepelende organisatie die de nierverdeling regelt voor meerdere Europese landen (waaronder Oostenrijk, Duitsland, België, Nederland, Slovenië, Luxemburg, Hongarije en Kroatië). **De allocatie is gebaseerd op een consensus tussen transplantatiecentra en volgt principes van zowel rechtvaardigheid (justice) als nut (utility). De belangrijkste criteria zijn:** * **Bloedgroepcompatibiliteit:** De bloedgroep van de donor moet compatibel zijn met die van de ontvanger. * **HLA-mismatch:** Het aantal verschillen in het humane leukocytenantigeen (HLA)-systeem tussen donor en ontvanger. Hoe kleiner de mismatch, hoe beter, maar dit is niet het enige criterium. * **Afstand donor/acceptor:** Om de ischemietijd te minimaliseren en de kwaliteit van de nier te behouden, wordt bij voorkeur een nier toegewezen aan een acceptor die geografisch dichtbij is. * **Wachttijd:** Patiënten die langer aan de dialyse zijn, krijgen een bonus op de wachtlijst. De wachttijd wordt geteld vanaf het begin van de dialyse. * **Pediatrische bonus:** Kinderen hebben vaak een kortere wachttijd om te compenseren voor de impact van chronische nierziekte op groei en ontwikkeling. * **Aanwezigheid van alloantistoffen:** Patiënten die reeds antistoffen hebben ontwikkeld, hebben meer specifieke compatibiliteitseisen. * **"Old for old" principe:** Dit principe houdt in dat oudere nieren (van oudere donoren) sneller worden toegewezen aan oudere patiënten. Hierbij wordt minder streng gekeken naar HLA-matching om de allocatie te versnellen. Jonge patiënten krijgen over het algemeen geen oude nieren toegewezen, omdat deze minder lang meegaan en minder goed presteren. De computer van Eurotransplant beslist uiteindelijk, op basis van deze criteria, naar welke patiënt een specifieke nier gaat. ### 2.4 Donatiebeleid en orgaandonatie In België geldt het principe van "opting out" voor orgaandonatie na overlijden. Dit betekent dat iedereen geacht wordt donor te zijn, tenzij er expliciet verzet is aangetekend door de persoon zelf of diens nabestaanden. Er geldt echter wel een informatieplicht naar de bevolking toe. De weggenomen organen worden exclusief gebruikt voor transplantatie bij patiënten op de wachtlijst. Er is een onderscheid tussen: * **Expliciete toestemming:** Iemand geeft actief toestemming voor orgaandonatie. * **Verzet:** Iemand spreekt zich expliciet uit tegen orgaandonatie. * **Intrekking van een eerdere wilsverklaring:** Eerdere beslissingen kunnen worden ingetrokken. De wachtlijst voor een nier is aanzienlijk. In België wachten jaarlijks 800 tot 900 mensen op een nier, met ongeveer 400 niertransplantaties per jaar. Van deze transplantaties is een aanzienlijk deel afkomstig van levende donoren (ongeveer 45 per jaar). **Implantatie van de nier:** De getransplanteerde nier wordt doorgaans in de fossa iliaca geplaatst (in de liesstreek), en niet op de locatie van de oude nieren, die meestal behouden blijven. Er worden vaatanastomosen gemaakt met de iliacale bloedvaten en de ureter wordt aangesloten op de blaas. Er wordt onderscheid gemaakt tussen warme ischemie (tijd tussen het stoppen van de bloedtoevoer en het koelen van het orgaan) en koude ischemie (tijd dat het orgaan gekoeld is tot het geïmplanteerd wordt). > **Tip:** Begrijpen van de allocatiecriteria is essentieel, omdat dit de basis vormt voor de distributie van een schaars orgaan. Houd rekening met de balans tussen rechtvaardigheid en efficiëntie. --- # Antirejectietherapie en complicaties na transplantatie Dit gedeelte behandelt de medicatie die nodig is om afstoting van de getransplanteerde nier te voorkomen, evenals de diverse complicaties die na een niertransplantatie kunnen optreden. ### 3.1 Antirejectietherapie Antirejectietherapie, ook wel immunosuppressie genoemd, is essentieel om te voorkomen dat het immuunsysteem van de ontvanger de getransplanteerde nier aanvalt en afstoot. Deze therapie wordt onderverdeeld in twee hoofdfasen: inductietherapie en onderhoudstherapie. #### 3.1.1 Inductietherapie Inductietherapie wordt toegediend op het moment van de transplantatie zelf. Het doel is om de immuunrespons direct na de ingreep krachtig te onderdrukken, waardoor de kans op een acute rejectie significant verkleint. #### 3.1.2 Onderhoudstherapie Na de inductiefase gaat de patiënt over op onderhoudstherapie. Dit is een levenslange behandeling met immunosuppressiva, met als doel het immuunsysteem continu op een laag niveau te houden om chronische afstoting te voorkomen. De belangrijkste groepen medicijnen die hierbij worden gebruikt zijn: * **Corticosteroïden:** Deze krachtige ontstekingsremmers onderdrukken de immuunrespons. * **Mycophenolaat (bijv. CellCept):** Dit medicijn remt de proliferatie van lymfocyten, belangrijke cellen van het immuunsysteem. * **Calcineurineremmers:** Dit is een cruciale klasse medicijnen. Hieronder vallen: * **Tacrolimus (bijv. Prograf, Advagraf):** Een veelgebruikte calcineurineremmer. * **Ciclosporine (bijv. Neoral):** Een alternatieve calcineurineremmer. **Belangrijk bij calcineurineremmers:** Deze medicijnen onderdrukken het immuunsysteem zeer effectief, maar dit brengt aanzienlijke risico's met zich mee. Ze verhogen het risico op infecties en kunnen leiden tot de ontwikkeling van diabetes mellitus en interstitiële schade aan de nier zelf, wat de nierfunctie op lange termijn kan aantasten. Daarom is een zorgvuldige dosering essentieel. > **Tip:** Het is van cruciaal belang dat patiënten hun immunosuppressieve medicatie trouw innemen zoals voorgeschreven. Het overslaan van doses kan leiden tot rejectie van de getransplanteerde nier. #### 3.1.3 Interacties met medicatie Medicijnen die de metabolisatie van tacrolimus en ciclosporine beïnvloeden, zijn van groot belang. Bijvoorbeeld, medicijnen zoals Paxlovid kunnen de concentraties van deze immunosuppressiva in het bloed vertragen of versnellen, wat potentieel gevaarlijke gevolgen kan hebben voor de transplantatie. Een gedetailleerde kennis van deze interacties is noodzakelijk. > **Tip:** Raadpleeg altijd een drug interaction checker bij het voorschrijven van nieuwe medicatie aan transplantpatiënten. ### 3.2 Complicaties na transplantatie Na een niertransplantatie kunnen diverse complicaties optreden, die variëren van direct na de ingreep tot op lange termijn. Deze complicaties zijn vaak gerelateerd aan de onderliggende ziekte, de transplantatieprocedure zelf, of de noodzakelijke antirejectietherapie. #### 3.2.1 Vroege complicaties * **Acute tubulusnecrose:** Dit kan optreden als gevolg van schade aan de nier tijdens de transplantatieprocedure, bijvoorbeeld door ischemie (zuurstoftekort). * **Technische complicaties:** Deze zijn gerelateerd aan de chirurgische ingreep, zoals problemen met de bloedvaten of de urineafvoer. * **Acute rejectie:** Een directe immuunreactie van het lichaam tegen de getransplanteerde nier. Hoewel inductietherapie dit risico verkleint, kan het nog steeds voorkomen. #### 3.2.2 Complicaties op lange termijn * **Infecties:** Door de immunosuppressieve therapie zijn patiënten vatbaarder voor diverse infecties, waaronder: * Bacteriële infecties, zoals urineweginfecties en pneumonie. * Virale infecties, met name Cytomegalovirus (CMV). * Opportunistische infecties, zoals *Pneumocystis jiroveci* pneumonie. * Polyoma virale infecties, die kunnen leiden tot nefritis. > **Tip:** Bij symptomen zoals koorts moet direct gezocht worden naar de oorzaak van de infectie, en zo nodig snel antibiotica of antivirale middelen worden gestart. * **Maligniteiten:** Chronisch gebruik van immunosuppressiva verhoogt het risico op de ontwikkeling van diverse kankersoorten: * **Huidtumoren:** Vooral plaveiselcelcarcinomen en basaalcelcarcinomen, die geassocieerd zijn met blootstelling aan ultraviolette (UV) straling. * **Virus-gerelateerde tumoren:** Zoals cervixcarcinoom (geassocieerd met humaan papillomavirus, HPV) en posttransplant lymfoproliferatieve ziekte (PTLD), die vaak gerelateerd is aan het Epstein-Barr virus (EBV). * Andere tumoren. > **Tip:** Patiënten moeten worden geadviseerd om zich goed te beschermen tegen de zon en UV-straling. * **Cardiovasculaire ziekten:** Dit is een belangrijke oorzaak van mortaliteit na niertransplantatie en wordt beïnvloed door zowel de voorafgaande nierziekte als de behandeling: * Onderliggend vasculair lijden door de chronische nierziekte zelf. * Gevolgen van antirejectietherapie: hypertensie, diabetes mellitus, obesitas en hypercholesterolemie. * Chronische nierziekte (CKD) zelf draagt bij aan cardiovasculaire risico's. > **Tip:** Regelmatige controle van bloeddruk, bloedsuikerspiegel en cholesterol is cruciaal. * **Osteoporose:** Botverlies kan optreden door: * Voorafgaande chronische nierziekte. * Langdurig gebruik van corticosteroïden, een bijwerking van de antirejectietherapie. * **Metabole stoornissen:** * **Diabetes mellitus:** Vaak geïnduceerd of verergerd door calcineurineremmers en corticosteroïden. * **Hypertensie:** Zowel een gevolg van de chronische nierziekte als van de medicatie. * **Obesitas:** Vaak gerelateerd aan de toegenomen eetlust door corticosteroïden. * **Hypercholesterolemie:** Een risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen. * **Chronische allograft dysfunctie:** Een geleidelijke achteruitgang van de functie van de getransplanteerde nier op lange termijn. * **Heroptreden van de initiële nierziekte:** In sommige gevallen kan de oorspronkelijke ziekte die leidde tot nierfalen opnieuw optreden in de getransplanteerde nier. * **Posttransplant lymfoproliferatieve ziekte (PTLD):** Een ernstige complicatie die ontstaat door een ontregelde B-celproliferatie, vaak geassocieerd met EBV-infectie, en sterk afhankelijk is van de mate van immunosuppressie. ### 3.3 Opvolging van transplantpatiënten door de huisarts In tegenstelling tot dialysepatiënten die frequent worden opgevolgd door nefrologen, ligt de dagelijkse zorg voor transplantpatiënten deels bij de huisarts, zeker na de initiële postoperatieve periode. * **Nierfunctie:** De nierfunctie van een getransplanteerde patiënt is vaak suboptimaal. Dit vereist grote voorzichtigheid bij het voorschrijven van medicatie, vooral die welke nefrotoxisch kan zijn (zoals NSAID's). Vaak is dosisreductie of het vermijden van bepaalde medicijngroepen noodzakelijk vanwege de verminderde klaring. * **Medicatiegebruik:** Het gebruik van immunosuppressiva met hun talrijke bijwerkingen en farmacologische interacties vereist continue aandacht. * **Compliantie/Adherentie:** Bevorderen van therapietrouw is essentieel om complicaties zoals rejectie te voorkomen. * **Verhoogd risico:** Huisartsen moeten alert zijn op de verhoogde kans op maligniteiten en infecties (inclusief opportunistische infecties) bij deze patiëntenpopulatie. --- # Opvolging van transplantpatiënten Dit onderwerp belicht de rol van de huisarts in de nazorg van patiënten na een niertransplantatie, met focus op medicatiegebruik en risico's. ### 4.1 Rol van de huisarts na niertransplantatie In tegenstelling tot patiënten die hemodialyse ondergaan, worden getransplanteerde patiënten niet wekelijks door nefrologen opgevolgd, hoewel dit in het begin van de transplantatie wel het geval is. Patiënten met een transplantatie wenden zich bij problemen vaak tot hun huisarts. De nierfunctie van deze patiënten blijft suboptimaal, wat betekent dat de start van potentieel nefrotoxische medicatie, zoals NSAID's, met de grootste voorzichtigheid moet gebeuren. Vaak is een dosisreductie of het volledig vermijden van bepaalde medicijnen of medicijngroepen noodzakelijk vanwege de beperkte klaring. > **Tip:** De huisarts speelt een cruciale rol in het monitoren van getransplanteerde patiënten, met name wat betreft medicatiegebruik en het herkennen van mogelijke complicaties. ### 4.2 Medicatiegebruik en risico's Patiënten na niertransplantatie gebruiken immunosuppressiva, die gepaard gaan met talrijke bijwerkingen en farmacologische interacties. Het is essentieel om hiervan op de hoogte te zijn en gebruik te maken van tools zoals een 'Drug Interaction Checker'. Het bevorderen van compliantie en adherence aan de medicatie is van groot belang om rejectie te voorkomen. #### 4.2.1 Immunosuppressiva en interacties De belangrijkste immunosuppressiva die gebruikt worden, zijn corticosteroïden, mycofenolaat (CellCept) en calcineurineremmers zoals tacrolimus (Prograf, Advagraf) of ciclosporine (Neoral). * **Corticosteroïden:** Kunnen bijdragen aan diabetes, obesitas en osteoporose. * **Mycofenolaat:** Een veelgebruikt immunosuppressivum. * **Calcineurineremmers (tacrolimus, ciclosporine):** Deze middelen onderdrukken het immuunsysteem sterk, wat leidt tot een verhoogd risico op infecties en diabetes mellitus. Langdurig gebruik kan ook leiden tot interstitiële schade aan de nier, waarbij een te hoge dosis vermeden moet worden. > **Tip:** Wees alert op potentiële interacties tussen immunosuppressiva en andere medicijnen die de patiënt gebruikt. Vraag patiënten altijd naar hun volledige medicatie-inname. #### 4.2.2 Medicatie-interacties met andere geneesmiddelen Er zijn specifieke medicijnen die de metabolisatie van tacrolimus en ciclosporine kunnen beïnvloeden, zoals Paxlovid. Deze interacties kunnen leiden tot een versnelling of vertraging van de afbraak van de immunosuppressiva, wat de effectiviteit en toxiciteit kan beïnvloeden. Het is cruciaal om op de hoogte te zijn van deze specifieke interacties. ### 4.3 Complicaties na niertransplantatie Patiënten na niertransplantatie hebben een verhoogd risico op diverse complicaties: * **Acute tubulusnecrose:** Vaak voorkomend in het begin na de transplantatie door lichte schade tijdens het proces. * **Technische complicaties:** Gerelateerd aan de chirurgische ingreep. * **Acute rejectie:** Het immuunsysteem van de ontvanger valt de getransplanteerde nier aan. * **Infecties:** * Bacteriële infecties (urineweginfecties, pneumonie). * Cytomegalovirus (CMV) infecties. * Opportunistische infecties zoals *Pneumocystis jiroveci*. * Polyoma-nefropathie. * **Posttransplantatie lymfoproliferatieve ziekte (PTLD):** Een zeldzame, maar ernstige complicatie, vaak gerelateerd aan het Epstein-Barr virus (EBV). * **Chronische allograft dysfunctie:** Langdurige achteruitgang van de nierfunctie. * **Maligniteiten:** * Huidtumoren (verhoogd risico door zonlichtexpositie, advies voor UV-bescherming is belangrijk). * Virus-gerelateerde tumoren (bv. cervixcarcinoom, PTLD). * Andere tumoren. * **Osteoporose:** Botverlies kan zowel door de onderliggende chronische nierziekte als door de antirejectietherapie (vooral corticosteroïden) worden veroorzaakt. * **Cardiovasculaire ziekte:** * Onderliggend vasculair lijden door de voorgeschiedenis van chronische nierziekte. * Hypertensie, diabetes, obesitas en hypercholesterolemie, vaak verergerd door de antirejectietherapie. * **Heroptreden van de initiële nierziekte:** De oorspronkelijke ziekte die tot nierfalen leidde, kan de getransplanteerde nier aantasten. * **Diabetes mellitus:** Een bekende bijwerking van calcineurineremmers. * **Hypertensie:** Vaak voorkomend na transplantatie. > **Example:** Bij een patiënt die na niertransplantatie koorts ontwikkelt, moet de huisarts direct alert zijn op een mogelijke infectie. Snel handelen, inclusief het nemen van kweken en starten van antibiotica indien geen virale oorzaak wordt gevonden, is essentieel. ### 4.4 Bevordering van compliantie en adherence Het is cruciaal om patiënten te motiveren hun medicatie stipt in te nemen en de leefregels na te leven. Slechte adherentie kan leiden tot afstoting van de transplantnier. De huisarts kan hierbij een belangrijke educatieve en motiverende rol spelen. ### 4.5 Risico op maligniteiten en infecties De immunosuppressieve therapie verhoogt de kans op het ontwikkelen van maligniteiten, waaronder huidtumoren en virus-gerelateerde kankers. Ook is er een verhoogd risico op diverse infecties, inclusief opportunistische infecties. > **Tip:** Moedig patiënten aan om zichzelf goed te beschermen tegen zonlicht en alert te zijn op nieuwe bultjes of ongewone huidveranderingen. Regelmatige controles bij de dermatoloog kunnen geïndiceerd zijn. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Uremisch milieu | Een toestand gekenmerkt door een ophoping van ureum en andere afvalstoffen in het bloed als gevolg van nierfunctieverlies, wat leidt tot diverse symptomen en complicaties. | | Immuunonderdrukkende therapie | Medicatie die wordt gebruikt om het immuunsysteem te onderdrukken, voornamelijk na orgaantransplantatie, om afstoting van het getransplanteerde orgaan te voorkomen. | | Cardiovasculaire morbiditeit | Ziekten of aandoeningen die het hart en de bloedvaten aantasten, wat een verhoogd risico op complicaties kan betekenen bij chirurgische ingrepen zoals niertransplantatie. | | Adherentie | Het vermogen van een patiënt om medische adviezen, zoals het innemen van medicatie en het volgen van leefregels, correct op te volgen. | | Bloedgroep | Een classificatie van bloed op basis van de aanwezigheid van specifieke antigenen op de rode bloedcellen, wat van belang is voor compatibiliteit bij bloedtransfusies en orgaantransplantaties. | | HLA-typering | Een test die de humane leukocytenantigenen (HLA) van een donor en ontvanger vergelijkt om de genetische gelijkenis te bepalen, wat cruciaal is voor het minimaliseren van afstoting na orgaantransplantatie. | | Hersendode donor (DBD) | Een donor bij wie de hersenfunctie onomkeerbaar is uitgevallen, maar wiens vitale functies, zoals hartslag en ademhaling, kunstmatig in stand worden gehouden om organen te kunnen transplanteren. | | Donation after circulatory death (DCD) | Donatie van organen na het vaststellen van de dood door circulatiestilstand, waarbij de circulatie kunstmatig wordt ondersteund na de dood om orgaanschade te minimaliseren voorafgaand aan de donatie. | | Vaatanastomose | De chirurgische verbinding tussen twee bloedvaten, essentieel tijdens een niertransplantatie om de bloedtoevoer naar de nieuwe nier te garanderen. | | Warme ischemie | Schade aan organen die optreedt wanneer de bloedtoevoer wordt onderbroken en de temperatuur van het orgaan stijgt, wat gebeurt tussen het moment van circulatiestilstand van de donor en het koelen van het orgaan. | | Koude ischemie | Schade aan organen die optreedt wanneer de bloedtoevoer wordt onderbroken en het orgaan wordt afgekoeld, wat de periode is tussen het verwijderen van het orgaan en het herstellen van de bloedtoevoer bij de ontvanger. | | Antirejectietherapie | Een combinatie van medicijnen die wordt gebruikt na een orgaantransplantatie om het immuunsysteem van de ontvanger te onderdrukken en zo de afstoting van het getransplanteerde orgaan te voorkomen. | | Acute tubulusnecrose | Schade aan de niertubuli, de kleine buisjes in de nieren die verantwoordelijk zijn voor het filteren van afvalstoffen, vaak veroorzaakt door verminderde bloedtoevoer of toxische stoffen tijdens of na een transplantatie. | | Acute rejectie | Een immuunreactie van het lichaam van de ontvanger tegen het getransplanteerde orgaan, die optreedt kort na de transplantatie en gekenmerkt wordt door een snelle afname van de orgaanfunctie. | | Posttransplant lymfoproliferatieve ziekte (PTLD) | Een ernstige complicatie die kan optreden na orgaantransplantatie, veroorzaakt door een overmatige groei van lymfocyten, vaak geassocieerd met infectie door het Epstein-Barr-virus (EBV). | | Chronische allograft dysfunctie | Langzame achteruitgang van de functie van een getransplanteerd orgaan die optreedt over een langere periode, vaak veroorzaakt door immuunreacties, medicatie of andere factoren. | | Opportunistische infectie | Een infectie die wordt veroorzaakt door ziekteverwekkers die normaal gesproken geen ziekte veroorzaken bij personen met een gezond immuunsysteem, maar die wel ziekte kunnen teweegbrengen bij personen met een verzwakt immuunsysteem, zoals na transplantatie. | | Nefrotoxisch medicijn | Een geneesmiddel dat schadelijk is voor de nieren en de nierfunctie kan aantasten, zoals bepaalde pijnstillers (NSAID's) en antibiotica. | | Compliantie | Het vrijwillig en actief meewerken van een patiënt aan een behandelplan of medisch advies, wat essentieel is voor een succesvolle behandeling en herstel. |

# Regeling van de bloeddruk en het cardiovasculair systeem Dit document beschrijft de regulatie van de bloeddruk en het cardiovasculair systeem, inclusief vitale parameters, bloeddrukclassificaties, gevolgen van afwijkende bloeddrukken, en de korte- en lange termijn controlemechanismen [1](#page=1) [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Vitale parameters en bloeddruk Vitale parameters, zoals polsfrequentie, bloeddruk, zuurstof saturatie, ademhalingsfrequentie en temperatuur, zijn essentieel voor overleving en geven een snelle indicatie van de stabiliteit van een patiënt. Bloeddruk kan op verschillende manieren worden gemeten, waaronder de kantoor-, thuis- en ambulante (24-uurs) meting [4](#page=4) [5](#page=5). #### 1.1.1 Classificatie van bloeddrukwaarden * **Normotensie:** Minder dan 120/70 mmHg [6](#page=6). * **Hypertensie:** * Kantoormeting: meer dan 140/90 mmHg [6](#page=6). * Thuismeting: meer dan 135/85 mmHg [6](#page=6). * 24-uurs meting: meer dan 135/85 mmHg [6](#page=6). * **Hypotensie:** Minder dan 90/60 mmHg. Dit kan leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar organen, met klachten als duizeligheid en syncope, en kan een teken zijn van shock [7](#page=7). #### 1.1.2 Gevolgen van verhoogde bloeddruk Aanhoudend verhoogde bloeddruk en hypertensie zijn een leidende wereldwijde risicofactor voor cardiovasculaire sterfte en invaliditeit. Hypertensie kan leiden tot schade aan organen en cardiovasculaire ziekten, zoals beroertes, cognitieve stoornissen, nierfalen, myocardinfarcten en hartfalen. De prevalentie is hoog, vooral bij ouderen, en het aantal mensen met hypertensie zal naar verwachting verder toenemen [8](#page=8). ### 1.2 Bloeddruk en drukprofiel De bloeddruk wordt beschreven door de systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk en de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP). De polsdruk is het verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk. De gemiddelde arteriële bloeddruk wordt benaderd met de formule [9](#page=9): $$ \text{MAP} \approx \frac{1}{3}\text{SBP} + \frac{2}{3}\text{DBP} $$ waarbij SBP de systolische bloeddruk en DBP de diastolische bloeddruk is [9](#page=9). De MAP wordt bepaald door het hartdebiet (CO) en de systemische vasculaire weerstand (SVR) volgens de formule: $$ \text{MAP} = \text{CO} \times \text{SVR} $$ [9](#page=9). ### 1.3 Controle van het cardiovasculair systeem De controle van het cardiovasculair systeem is gericht op het handhaven van een adequate en flexibele bloedvoorziening via de controle van de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP). De MAP moet constant en hoog genoeg zijn voor orgaanperfusie, met name voor nierfiltratie [10](#page=10). #### 1.3.1 Korte- en lange termijn controle * **Korte termijnscontrole (seconden - minuten):** Voornamelijk via neurale reflexen die effecten hebben op het hart en de bloedvaten. De belangrijkste mechanismen zijn de baroreceptor feedback loop en de chemoreceptor feedback loop [10](#page=10) [11](#page=11). * **Lange termijnscontrole (uren - dagen):** Betreft effecten op de bloedvaten en de nieren, gericht op de regulatie van het extracellulair volume (ECV) [10](#page=10). ### 1.4 Korte termijnscontrole van de MAP De korte termijnscontrole van de MAP berust voornamelijk op de baroreceptor feedback loop. Feedbacksystemen voor bloeddrukregulatie omvatten een detector, afferenten, centrale coördinatie, efferenten en effectors, werkend via negatieve feedback loops [11](#page=11) [12](#page=12). #### 1.4.1 De baroreceptor feedback loop Baroreceptoren zijn sensoren in de wand van slagaders, met name in de sinus caroticus en de aortaboog, die gevoelig zijn voor rek [13](#page=13) [14](#page=14). * **Detectie:** Een toename van de bloeddruk leidt tot meer rek op de baroreceptorwand, wat de depolarisatie en het aantal actiepotentialen (AP) verhoogt [14](#page=14). * **Afferenten:** Sensorische zenuwen (n. vagus en n. glossopharyngeus) geleiden de signalen naar het centrale zenuwstelsel [14](#page=14). * **Coördinatie:** De input wordt verwerkt in het verlengde ruggemerg (medulla oblongata), met name in de nucleus tractus solitarius (NTS). Vanuit hier worden signalen gestuurd naar het orthosympathische en parasympathische zenuwstelsel. De vasomotor area (C1) is continu actief en zorgt voor vasoconstrictie om de MAP te behouden [16](#page=16). * **Efferenten:** Het autonome zenuwstelsel (parasympathisch en orthosympathisch) stuurt signalen naar de effectors [17](#page=17). * **Effectors:** * **Hart:** Orthosympathische stimulatie verhoogt de hartfrequentie (chronotropie), geleidingssnelheid (dromotropie), contractiliteit (inotropie) en relaxatie (lusitropie). Parasympathische stimulatie verlaagt deze parameters, met name de hartfrequentie en contractiliteit van de atria. Het ventrikel heeft weinig tot geen parasympathische bezenuwing [19](#page=19) [20](#page=20). * **Bloedvaten:** Orthosympathische stimulatie veroorzaakt vasoconstrictie in weerstandsvaten (arteriolen, precapillaire sfincters) en capaciteitsvaten (venen, venulen). Parasympathische stimulatie veroorzaakt zelden vasodilatatie, en dan enkel in specifieke organen [20](#page=20). De specifieke effecten op de weefsels hangen af van de vrijgegeven agonist (norepinefrine/epinefrine), de aanwezige receptoren (α1, β1, β2) en de signaaltransductie. Vasoconstrictie wordt voornamelijk gemedieerd door α1-receptoren, terwijl β-receptoren betrokken zijn bij zowel vasodilatatie (β2) als cardiale effecten (β1) [22](#page=22). **Samenvatting baroreceptor feedback loop:** * **Bij stijging BD:** Verhoogde afferente input leidt tot inhibitie van de orthosympathicus en stimulatie van de nervus vagus. Dit resulteert in verminderde hartfrequentie, contractiliteit en vasodilatatie, waardoor de MAP daalt [23](#page=23). * **Bij daling BD:** Verlaagde afferente input leidt tot stimulatie van de orthosympathicus en inhibitie van de nervus vagus. Dit resulteert in verhoogde hartfrequentie (tachycardie), contractiliteit en vasoconstrictie, waardoor de MAP stijgt [24](#page=24). > **Tip:** Chronische hypertensie kan leiden tot een verschuiving van de baroreceptor gevoeligheidscurve naar rechts, waardoor de effectiviteit van deze reflex vermindert. Carotismassage kan worden toegepast bij carotissinushypersensitiviteit of om bepaalde ritmestoornissen te stoppen [15](#page=15) [26](#page=26). #### 1.4.2 De chemoreceptor feedback loop Chemoreceptoren (perifere in de carotis- en aortaboog en centrale in de medulla oblongata) spelen een secundaire rol in de cardiovasculaire regulatie, met een primaire rol in de ventilatie [27](#page=27). * Ernstige hypoxie wordt waargenomen door perifere chemoreceptoren en induceert tachycardie [27](#page=27). * Verhoging van PCO2 wordt waargenomen door centrale chemoreceptoren en verhoogt de sympathische activiteit (vasoconstrictie) [27](#page=27). Een daling van PO2, stijging van PCO2 en/of daling van pH leidt tot tachycardie en vasoconstrictie [27](#page=27). ### 1.5 Regeling van het hartdebiet (CO) Het hartdebiet (CO) is het product van de hartfrequentie (HR) en het slagvolume (SV): $$ \text{CO} = \text{HR} \times \text{SV} $$ . CO wordt beïnvloed door intrinsieke en extrinsieke mechanismen [29](#page=29). * **Intrinsieke mechanismen:** * HR: Geen intrinsieke controle mechanismen [29](#page=29). * SV: Gereguleerd door de Wet van Frank-Starling, waarbij een grotere einddiastolische volume (EDV) leidt tot een groter slagvolume. Factoren als preload en contractiliteit beïnvloeden SV [29](#page=29). * **Extrinsieke mechanismen:** * Neuraal: Autonome zenuwstelsel (ANS) via baroreceptor, chemoreceptor en de Bainbridge reflex (stretch respons vanuit atrium) [29](#page=29) [30](#page=30). * Hormonaal: Via veranderingen in het effectief circulerend volume [29](#page=29). #### 1.5.1 Effecten van verhoogde atriale vulling Verhoogde atriale vulling kan leiden tot een toename van de hartfrequentie via de snelle Bainbridge reflex (neuraal) en een vertraagde afname van het effectief circulerend volume door de nieren. Stimulatie van B-type atriale receptoren door verhoogde vulling leidt via de NTS tot een verhoogde hartfrequentie en vasodilatatie in de nieren. Dit resulteert in verhoogde urineproductie, verminderde afgifte van AVP en ANP, en uiteindelijk een verlaagd effectief circulerend volume [28](#page=28) [30](#page=30) [32](#page=32). #### 1.5.2 Koppeling tussen CO en effectief circulerend volume Het CO is direct gekoppeld aan het effectief circulerend volume, aangezien een hoger effectief circulerend volume de veneuze return verhoogt, wat de EDV en SV van het hart vergroot, en daarmee het CO. De regulatie hiervan is een integratie van de baroreceptor feedback loop, de Wet van Frank-Starling en de Bainbridge reflex [33](#page=33). ### 1.6 Veneuze return Veneuze return en hartdebiet moeten aan elkaar gelijk zijn in steady-state. De veneuze return wordt bepaald door de centrale veneuze druk (CVP) en de mean systemic filling pressure (MSFP), en de veneuze weerstand (Rv) [34](#page=34) [36](#page=36). $$ \text{VR} = \frac{\text{CVP} - \text{RAP}}{\text{Rv}} $$ . RAP is de Right Atrial Pressure [36](#page=36). #### 1.6.1 Factoren die de veneuze return beïnvloeden * **Verandering in bloedvolume of venomotor tone:** * Verhoogde veneuze compliantie (venodilatatie) of bloedverlies leidt tot een daling van CVP en veneuze return [37](#page=37). * Verlaagde veneuze compliantie (venoconstrictie, hormonaal of neuraal) of transfusie verhoogt CVP en veneuze return. Venoconstrictie van grote vasculaire gebieden (huid, splanchnische vaatbed) verhoogt CVP [37](#page=37) [38](#page=38). * **Verandering in arteriolaire tonus:** * Arteriolaire dilatatie verhoogt CVP en veneuze return [39](#page=39). * Arteriolaire vasoconstrictie verlaagt CVP en veneuze return [39](#page=39). #### 1.6.2 Vasculaire en cardiale functiecurve De vasculaire functiecurve beschrijft de relatie tussen CO en de veneuze return, waarbij een stijging van CO leidt tot een daling van de RAP. De cardiale functiecurve beschrijft de relatie tussen EDV en CO (via de Wet van Frank-Starling). In een steady state kruisen deze curves elkaar (Punt A), waarbij CO gelijk is aan veneuze return [35](#page=35) [40](#page=40). > **Tip:** Veranderingen in CO/VR kunnen optreden door verschuivingen van deze functiecurves, veroorzaakt door veranderingen in bloedvolume, venomotor tone, arteriolaire tonus (vasculaire curve) of door veranderingen in inotropie, afterload of diastolische functie (cardiale curve) [41](#page=41). **Toepassing hartfalen:** Bij hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF) is er een verlies aan contractiliteit, wat leidt tot een verschuiving van de cardiale functiecurve naar beneden (B). Neurohormonale activatie en vochtretentie kunnen de veneuze return (C) en daarmee het circulerend volume compenseren, maar ten koste van verhoogde vullingsdrukken (D), wat kan leiden tot congestie en oedeem [42](#page=42). ### 1.7 Middellange tot lange termijn controle Deze controle (uren/dagen) omvat: 1. **Vasomotorische tonus:** Gereguleerd door vasoactieve stoffen (zoals biogene amines, peptiden, prostaglandines, endotheel-NO) en neurale invloeden, die de MAP (CO x SVR) en distributie van CO beïnvloeden [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45). 2. **Regeling van het extracellulair volume (ECV):** Stoffen die het effectief circulerend volume moduleren, voornamelijk via de nieren, beïnvloeden CO en daarmee indirect de MAP [43](#page=43) [44](#page=44). #### 1.7.1 Controle van het circulerend volume Het extracellulair vocht (ECF) omvat plasma en interstitieel vocht. Het effectief circulerend volume is het functionele bloedvolume dat in contact komt met volumesensoren. De nieren zijn het belangrijkste orgaan voor de lange termijn regulatie van MAP door het aanpassen van de diurese [46](#page=46) [47](#page=47). Sensoren voor het effectief circulerend volume zijn onder andere renale baroreceptoren, de baroreceptoren in de bloedvaten, en atriale wand/cardiomyocyten. De effectoren zijn de nieren, die de diurese reguleren op basis van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS), de orthosympathicus, AVP en ANP. Een gedaald effectief circulerend volume leidt tot verminderde natriumexcretie en diurese [47](#page=47). #### 1.7.2 Regeling van MAP en CO op lange termijn De lange termijn controle van de MAP omvat de regulatie van de vasomotorische tonus en het effectief circulerend volume. Dit laatste beïnvloedt indirect het CO via de koppeling met veneuze return. Veranderingen in CO en veneuze return worden gematcht door verschuivingen van de vasculaire en cardiale functiecurves [40](#page=40) [49](#page=49). ### 1.8 Samenvatting en Vragen De materie omvat de controle van het cardiovasculair systeem, de baroreceptor feedback loop, de regulatie van het hartdebiet, de matching van veneuze return en hartdebiet, en de middellange tot lange termijn controlemechanismen [49](#page=49). #### 1.8.1 Vragen ter verwerking * Welke zijn de vitale parameters [4](#page=4)? * Wat is de bloeddruk bij hypotensie, normotensie en hypertensie [6](#page=6) [7](#page=7)? * Wat is MAP, welke factoren bepalen deze, en wat is de polsdruk en haar bepalende factoren [9](#page=9)? * Wat zijn de globale principes van cardiovasculaire controle [10](#page=10)? * Bespreek de elementen van de baroreceptor feedback loop [13](#page=13) [14](#page=14) [16](#page=16) [17](#page=17) [19](#page=19) [20](#page=20) [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * Bespreek het effect van ortho- en parasympathische stimulatie op hart en bloedvaten, en de rol van receptoren [19](#page=19) [20](#page=20) [22](#page=22). * Leg uit hoe verhoogde atriale vulling leidt tot verhoogde diurese [32](#page=32). * Bespreek de koppeling tussen CO en het effectief circulerend volume [33](#page=33). * Teken de vasculaire functiecurve en beschrijf de effecten van veranderingen in bloedvolume, venomotor tone of arteriolaire tonus [35](#page=35) [36](#page=36) [37](#page=37) [39](#page=39). * Teken de vasculaire en cardiale functiecurve in één grafiek en leg uit hoe het snijpunt verplaatst kan worden [40](#page=40) [41](#page=41). * Welke factoren stimuleren de nieren om minder natrium teExcreteren bij een gedaald effectief circulerend volume [47](#page=47)? --- # Baroreceptor feedback loop en autonome zenuwstelsel De baroreceptor feedback loop is een essentieel mechanisme voor de korte termijn regulatie van de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) door middel van het autonome zenuwstelsel [11](#page=11). ### 2.1 Feedback systemen voor bloeddrukregulatie Bloeddrukregulatie maakt gebruik van feedbacksystemen die bestaan uit: * **Detectoren**: Sensoren die veranderingen in de bloeddruk waarnemen [12](#page=12). * **Afferenten**: Zenuwbanen die de informatie van de detectoren naar het centrale zenuwstelsel transporteren [12](#page=12). * **Coördinatie**: De verwerking van de informatie in het centrale zenuwstelsel (medulla oblongata) [12](#page=12). * **Efferenten**: Zenuwbanen die de output van het centrale zenuwstelsel naar de effectoren sturen [12](#page=12). * **Effectoren**: Organen die de bloeddruk aanpassen, zoals het hart en bloedvaten [12](#page=12). De baroreceptor reflex en de chemoreceptor reflex zijn twee belangrijke sensorische systemen die betrokken zijn bij deze regulatie. Dit zijn negatieve feedbacklussen [12](#page=12). ### 2.2 De baroreceptor feedback loop #### 2.2.1 Detectie van bloeddruk door baroreceptoren Baroreceptoren zijn mechanosensoren gelegen in de wanden van de grote arteriën, met name de aortaboog en de sinus caroticus. Deze receptoren bevinden zich tussen de elastische lagen van de arteriewand [14](#page=14). * **Principe van werking**: Een verhoging van de arteriële bloeddruk leidt tot een vervorming (stretch) van de arteriewand. Deze vervorming veroorzaakt een toename van de depolarisatie en het aantal actiepotentialen (AP) dat door de baroreceptoren wordt gegenereerd. Omgekeerd leidt een daling van de bloeddruk tot minder stretch en een verminderde receptoractiviteit [14](#page=14). * **Functiecurve**: De relatie tussen de bloeddruk en de frequentie van de baroreceptoractiviteit is sigmoidaal. De meeste baroreceptoren zijn actief bij een gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) tussen ongeveer 40-60 mmHg. De "set point" van deze curve kan zich aanpassen, bijvoorbeeld bij chronische hypertensie, waarbij de curve naar rechts verschuift. Dit betekent dat bij chronische hypertensie een hogere bloeddruk nodig is om dezelfde mate van baroreceptoractiviteit te bereiken [15](#page=15). #### 2.2.2 Afferente zenuwbanen De signalen van de baroreceptoren worden via sensorische zenuwen naar het centrale zenuwstelsel geleid. De belangrijkste afferente banen zijn de nervus vagus (vanuit de aortaboog) en de nervus glossopharyngeus (vanuit de sinus caroticus) [14](#page=14). #### 2.2.3 Coördinatie in het centrale zenuwstelsel De verwerking van de baroreceptorinput vindt plaats in het verlengde ruggemerg (medulla oblongata), specifiek in de nucleus tractus solitarius (NTS). De NTS stuurt signalen naar [16](#page=16): * Het orthosympathische zenuwstelsel [16](#page=16). * Het parasympathische zenuwstelsel [16](#page=16). Het vasomotor centrum (C1) in de medulla is continu actief, wat zorgt voor basale vasoconstrictie om een normale MAP te handhaven. De input van de baroreceptoren moduleert deze activiteit [16](#page=16). #### 2.2.4 Efferente zenuwbanen en effectoren De efferente signalen worden via het autonome zenuwstelsel naar de effectoren gestuurd. Dit omvat zowel het parasympathische als het orthosympathische deel van het autonome zenuwstelsel [17](#page=17). * **Orthosympathisch zenuwstelsel**: Postganglionaire vezels geven voornamelijk noradrenaline (NE) vrij, dat bindt aan adrenerge receptoren op de effectoren. De sympathische ganglia, zoals het ganglion stellatum, spelen een cruciale rol in het aansturen van het hart [18](#page=18) [19](#page=19) [22](#page=22). * **Parasympathisch zenuwstelsel**: Postganglionaire vezels geven acetylcholine (Ach) vrij, dat bindt aan muscarine receptoren (M2) op de effectoren [19](#page=19). ##### 2.2.4.1 Effecten op hart en bloedvaten Het uiteindelijke effect op de bloeddruk is een combinatie van de vrijgegeven agonisten, de aanwezige receptoren op de weefsels, en de daaruit voortvloeiende signaaltransductie [22](#page=22). | Effect op... | Fysiologische parameter | Orthosympathisch (agonisten: NE, E) | Parasympathisch (agonist: Ach) | Receptor(en) | | :---------------- | :---------------------- | :---------------------------------- | :----------------------------- | :----------- | | **Hart** | Chronotropie (HF) | ↑↑↑ | ↓↓↓ | β1 (ortho), M2 (para) | | | Dromotropie (geleiding) | ↑↑ | ↓↓ | β1 (ortho), M2 (para) | | | Inotropie (contractiliteit)| ↑↑↑ | - (atria*) | β1 (ortho), M2 (para) | | | Lusitropie (relaxatie) | ↑↑ | - (atria*) | β1 (ortho), M2 (para) | | **Bloedvaten** | Weerstandsvaten (arteriolen, precapillaire sfincters) | ↑↑↑ (vasoconstrictie) | - (behalve specifieke organen) | α1 (ortho) | | | Capaciteitsvaten (venen, venulen) | ↑↑↑ (vasoconstrictie) | 0 | α1 (ortho) | * Er is weinig tot geen parasympathische innervatie van de ventrikels van het hart [20](#page=20). * Orthosympathische stimulatie kan leiden tot vasoconstrictie in de meeste bloedvaten. Vasodilatatie door het orthosympathische systeem treedt op in specifieke organen, zoals skeletspieren, en is vaak geassocieerd met een 'fight-or-flight' respons of anticipatie op inspanning [20](#page=20) [21](#page=21). * Cholinergische transmissie via het parasympathische systeem kan leiden tot vasodilatatie, bijvoorbeeld in de spijsverteringsklieren en genitale weefsels [21](#page=21). ##### 2.2.4.2 Invloed van de cortex De activiteit van het autonome zenuwstelsel kan ook beïnvloed worden door hogere centra in de cortex. Voorbeelden hiervan zijn de vasodilatatie van spieren tijdens een 'fight-or-flight' respons of anticipatie op sport, en vasovagale syncope als gevolg van een emotionele trigger [21](#page=21). ##### 2.2.4.3 Adrenerge receptoren en agonisten De effecten van het orthosympathische systeem op weefsels hangen af van: 1. Welke agonist (noradrenaline (NE) of adrenaline (E)) wordt vrijgezet [22](#page=22). 2. Welke receptor (bv. α1, β1, β2) aanwezig is op het weefsel en waaraan de agonist zal binden. Bijvoorbeeld, in coronairen is de expressie van β2 groter dan α1 [22](#page=22). 3. De signaaltransductie die volgt op receptorbinding, wat resulteert in vasoconstrictie of vasodilatatie [22](#page=22). * **α1 receptoren**: Zorgen voornamelijk voor vasoconstrictie [22](#page=22). * **β1 receptoren**: Verhoogt hartslag (chronotropie), geleidingssnelheid (dromotropie), en contractiliteit (inotropie) [22](#page=22). * **β2 receptoren**: Veroorzaken vasodilatatie, met name in skeletspieren en coronairen [22](#page=22). > **Tip:** Het begrijpen van de verschillende receptoren (α1, β1, β2) en hun locatie is cruciaal voor het voorspellen van de effecten van sympathische activiteit op hart en bloedvaten. ### 2.3 Samenvatting van de baroreceptor feedback loop De baroreceptor feedback loop werkt als volgt: #### 2.3.1 Bij een stijging van de bloeddruk (↑ MAP) 1. **↑ Afferente input**: Stijging van de bloeddruk veroorzaakt meer stretch in de baroreceptoren, wat leidt tot een verhoogde vuurfrequentie van de baroreceptorneuronen [23](#page=23). 2. **Inhibitieve input naar medulla**: De verhoogde afferente input leidt tot inhibitie van het orthosympathische zenuwstelsel en stimulatie van de nervus vagus (parasympathisch) [23](#page=23). 3. **Effecten op effectoren**: * **Vermindering contractiliteit en hartfrequentie**: Door remming van het orthosympathische systeem en stimulatie van het parasympathische systeem [23](#page=23). * **Vasodilatatie**: Door verminderde orthosympathische tonus naar de bloedvaten [23](#page=23). 4. **Resultaat**: Een daling van de hartslag (↓ HR), een daling van de contractiliteit (↓ contractiliteit), en vasodilatatie (↓ SVR), wat leidt tot een daling van de MAP (↓ MAP) [23](#page=23). > **Formule:** > > $MAP = CO \times SVR$ [13](#page=13). > > Waar: > * $MAP$ = Gemiddelde arteriële bloeddruk > * $CO$ = Cardiale output ($CO = HR \times SV$) > * $SVR$ = Systemische vasculaire weerstand #### 2.3.2 Bij een daling van de bloeddruk (↓ MAP) 1. **↓ Afferente input**: Een daling van de bloeddruk vermindert de stretch in de baroreceptoren, wat leidt tot een verminderde vuurfrequentie [24](#page=24). 2. **Excitatoire input naar medulla**: De verminderde afferente input leidt tot een relatieve stimulatie van het orthosympathische zenuwstelsel en inhibitie van de nervus vagus [24](#page=24). 3. **Effecten op effectoren**: * **Verhoging contractiliteit en hartfrequentie**: Door stimulatie van het orthosympathische systeem. Dit resulteert in tachycardie (↑ HR) en verhoogde contractiliteit (↑ Inotropie) [24](#page=24). * **Vasoconstrictie**: Door verhoogde orthosympathische tonus naar de bloedvaten (verhoogde SVR) [24](#page=24). 4. **Resultaat**: Een verhoging van de hartslag (↑ HR), een verhoging van de contractiliteit (↑ Inotropie), en vasoconstrictie (↑ SVR), wat leidt tot een verhoging van de MAP (↑ MAP) [24](#page=24). > **Overzicht van baroreflex responses:** > * **Bij ↑ BD**: ↓ HR, ↓ contractiliteit, vasodilatatie → ↓ MAP [25](#page=25). > * **Bij ↓ BD**: ↑ HR, ↑ contractiliteit, vasoconstrictie → ↑ MAP [25](#page=25). ### 2.4 Toepassingen #### 2.4.1 Carotis-massage Carotis-massage kan worden toegepast in de klinische praktijk om de baroreceptor reflex te stimuleren. Dit kan leiden tot [26](#page=26): 1. **Sinuspauze**: Stimulatie van de baroreceptoren in de sinus caroticus kan de parasympathische activiteit verhogen, wat leidt tot een vertraging van de hartslag of zelfs een pauze van de sinusactiviteit (sinusarrest). Een pauze van meer dan 3 seconden kan wijzen op carotis sinus hypersensitivity [26](#page=26). 2. **Stoppen van supraventriculaire tachycardieën**: Door de verhoogde vagale tonus kan de AV-knoop worden geremd, wat de re-entry in supraventriculaire tachycardieën (zoals AVNRT of AVRT) kan onderbreken en het normale sinusritme kan herstellen [26](#page=26). > **Tip:** Carotis sinus hypersensitivity is een aandoening waarbij de baroreflex overmatig reageert op drukveranderingen in de carotisregio, wat kan leiden tot syncope of bradycardie [15](#page=15). --- # Regeling van het hartdebiet en veneuze retour Dit deel behandelt de mechanismen die het hartdebiet reguleren en de koppeling ervan met het effectief circulerend volume, waarbij de balans tussen veneuze retour en hartdebiet centraal staat. ### 3.1 Introductie tot de regulatie van het hartdebiet Het hartdebiet (CO) wordt gedefinieerd als het product van de hartslagfrequentie (HR) en het slagvolume (SV). De regulatie van CO gebeurt zowel via intrinsieke hartmechanismen als via extrinsieke (neuraal en hormonaal) mechanismen. De autonome zenuwen (ANS) en hormonen beïnvloeden voornamelijk de HR en SV, terwijl het effectief circulerend volume een cruciale rol speelt in de koppeling met de veneuze retour. Er zijn geen directe CO-sensoren, maar het systeem reguleert CO indirect via de regulatie van het effectief circulerend volume [29](#page=29). ### 3.2 Neurale regulatie van het hartdebiet Neurale mechanismen controleren het hartdebiet door de hartslagfrequentie (HR) en het slagvolume (SV) te beïnvloeden [30](#page=30). #### 3.2.1 Baroreceptorreflex De baroreceptorreflex reageert op veranderingen in de bloeddruk, niet direct op veranderingen in het hartdebiet [30](#page=30). #### 3.2.2 Chemoreceptorreflex Chemoreceptoren reageren op veranderingen in de bloedgassen en pH. Een daling in $O_2$ en een stijging in $CO_2$ en pH leiden tot een verhoging van de hartslagfrequentie (tachycardie). Dit kan de verminderde contractiliteit door het effect van verhoogde $PCO_2$ op de hartspiercellen gedeeltelijk compenseren [30](#page=30). #### 3.2.3 De Bainbridge reflex en atriale vulling Stretchreceptoren in de atria (zones van lage druk) worden gestimuleerd door een verhoogde vulling van het cardiovasculaire systeem [31](#page=31). * **Atriale receptoren:** * **Type A:** Reageren tijdens atriale systole en monitoren de hartfrequentie [31](#page=31). * **Type B:** Reageren op een stijgende frequentie tijdens het vullen van de atria en dienen als sensor voor de centrale veneuze druk (CVP), het effectief circulerend volume en de veneuze retour [31](#page=31). * **Afferente banen:** De afferenten lopen via de nervus vagus naar de medulla oblongata (Nucleus Tractus Solitarii - NTS) [31](#page=31). De stimulatie van type B-receptoren door verhoogde atriale vulling initieert de **Bainbridge reflex**. Dit leidt tot een verhoging van de hartslagfrequentie en een afname van de sympathische vasoconstrictor tonus naar de nieren, wat vasodilatatie in de nieren en een verhoogde diurese veroorzaakt. Tegelijkertijd stimuleert de verhoogde atriale vulling de vrijlating van atriaal natriuretisch peptide (ANP) uit de atriale cellen. ANP veroorzaakt vasodilatatie en diurese, wat bijdraagt aan een verhoogde bloedflow en een verlaging van het effectief circulerend volume. De hypothalamus wordt beïnvloed, wat leidt tot een verminderde vrijlating van arginine vasopressine (AVP, ook bekend als antidiuretisch hormoon - ADH) uit de hypofyse [32](#page=32). ### 3.3 Koppeling van hartdebiet en circulerend volume De effecten van veranderde vulling integreren de baroreceptor feedback loop, de wet van Frank-Starling en de Bainbridge reflex om CO te koppelen aan het effectief circulerend volume. Het hartdebiet moet gelijk zijn aan de veneuze retour (cardiac input) [33](#page=33) [34](#page=34). * **Verlaagde veneuze retour:** Leidt tot een verlaging van het EDV, een afname van de contractiliteit volgens Frank-Starling, een verlaging van het slagvolume en daarmee een verlaging van het CO. Dit kan ook leiden tot een afname van de vulling van de baroreceptoren, wat de baroreflex activeert [33](#page=33). * **Verhoogde veneuze retour:** Leidt tot een verhoging van het EDV, wat resulteert in een verhoogd slagvolume (SV) via de wet van Frank-Starling en dus een verhoogd CO [33](#page=33). ### 3.4 Matching van veneuze retour en hartdebiet Veneuze retour en hartdebiet moeten in steady-state gelijk zijn. De veneuze retour wordt bepaald door het drukverschil tussen de centrale veneuze druk (CVP) en de atriale druk (RAP), gedeeld door de veneuze weerstand ($VR = \frac{CVP - RAP}{Rv}$) [34](#page=34) [36](#page=36). #### 3.4.1 De vasculaire functiecurve De vasculaire functiecurve beschrijft de relatie tussen de veneuze retour en de gemiddelde systemische vullingsdruk (MSFP) of de atriale druk [35](#page=35). * **MSFP:** De gemiddelde druk in het vasculaire systeem bij stilstand van de pomp (cardiac arrest). Dit is de "drijvende kracht" voor de veneuze retour [35](#page=35) [36](#page=36). * **Atriale druk (RAP):** De druk in de atria [35](#page=35). * **Helling van de curve:** Bepaald door de compliantie van het vaatstelsel en de weerstand. Een hogere compliantie (Cv) leidt tot een lagere veneuze retour bij dezelfde drukverschillen. De capaciteit (compliance) van de venen is 10-20 keer groter dan die van de arteriën [35](#page=35) [37](#page=37). * **Plateau:** Bij een te lage atriale druk (RAP $<-4$ mmHg) kan er collaps optreden in de grote venen, wat de veneuze retour verder limiteert [35](#page=35). #### 3.4.2 Factoren die de veneuze retour beïnvloeden De veneuze retour wordt beïnvloed door: 1. **Veranderingen in bloedvolume of venomotor tone (vasculaire compliantie):** * **Venoconstrictie** (verminderde Cv) door neurale (ortho) of hormonale (adrenaline, angiotensine II) input verhoogt de CVP en dus de veneuze retour. Dit wordt bewerkstelligd door de "vasculaire reservoirs" (huid, splanchnische vaatbedden) te activeren, wat bloed naar de vitale organen stuurt en de perfusie vrijwaart. Een bloeding leidt tot een verlaging van het bloedvolume, CVP en veneuze retour, wat via de baroreflex tot venoconstrictie kan leiden om dit te compenseren [37](#page=37) [38](#page=38). * **Venodilatatie** (verhoogde Cv) vermindert de CVP en veneuze retour. Dit kan optreden bij bijvoorbeeld bloedingen of bij het overgaan van liggend naar staand. Transfusies, overgaan van staand naar liggend, squatting en de spierpomp verhogen de veneuze retour [37](#page=37). 2. **Veranderingen in arteriolaire tonus:** * **Arteriële dilatatie** verhoogt de flow naar de veneuze compartimenten, waardoor CVP en veneuze retour stijgen [39](#page=39). * **Arteriële vasoconstrictie** verlaagt CVP en veneuze retour [39](#page=39). Bijvoorbeeld, een bloeding leidt tot een verlaging van het bloedvolume (↓CVP) en arteriolaire constrictie (↓CVP), wat de veneuze retour vermindert. De MSFP blijft relatief onveranderd bij veranderingen in arteriolaire tonus, omdat arteriolen slechts een klein deel van het totale bloedvolume bevatten [39](#page=39). ### 3.5 Integratie van cardiale en vasculaire functiecurven Het homeostase punt, waarbij veneuze retour gelijk is aan hartdebiet, wordt bepaald door de kruising van de cardiale en vasculaire functiecurven [40](#page=40). * **Cardiale functiecurve:** Beschrijft de relatie tussen het hartdebiet en de atriale druk (preload). * **Vasculaire functiecurve:** Beschrijft de relatie tussen het hartdebiet (veneuze retour) en de atriale druk. Bij een evenwicht (punt A) is het hartdebiet gelijk aan de veneuze retour [40](#page=40). * **Transiënte onevenwichten:** * **Verhoogde atriale vulling:** Leidt tot een verhoging van de atriale druk (A $\to$ 2). Dit verhoogt de EDV, wat via Frank-Starling leidt tot een verhoogd slagvolume en hartdebiet (2 $\to$ 4). Tegelijkertijd daalt de veneuze retour door de stijgende atriale druk (A $\to$ A'). Het nieuwe evenwicht (punt B) wordt bereikt bij een hoger hartdebiet en hogere atriale druk [40](#page=40). * **Verlaagde veneuze retour:** Leidt tot een daling van de atriale druk (A $\to$ A''). Dit vermindert de EDV, waardoor het slagvolume en hartdebiet dalen (A'' $\to$ B') [40](#page=40). ### 3.6 Veranderingen in functiecurven Veranderingen in hartdebiet en veneuze retour treden op door verschuivingen van deze functiecurven [41](#page=41). #### 3.6.1 Factoren die de vasculaire functiecurve verschuiven * Veranderingen in bloedvolume of venomotor tone (vasculaire compliantie) [41](#page=41). * Veranderingen in arteriolaire tonus [41](#page=41). #### 3.6.2 Factoren die de cardiale functiecurve verschuiven * Veranderingen in inotropie (contractiliteit) [41](#page=41). * Veranderingen in afterload [41](#page=41). * Veranderingen in diastolische functie [41](#page=41). ### 3.7 Toepassing: Hartfalen Bij hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF), bijvoorbeeld na een myocardinfarct, is de contractiliteit van het hart verminderd. Dit veroorzaakt een verschuiving naar beneden en naar rechts van de cardiale functiecurve (rode curve) [42](#page=42). * **Gevolg:** De atriale druk (RAP) stijgt om het hartdebiet enigszins te compenseren via het Frank-Starling mechanisme. Dit leidt tot een verhoogd EDV en een verhoogd CO, maar ten koste van hogere vullingsdrukken [42](#page=42). * **Compensatiemechanismen:** Neurohormonale activatie (verhoogde adrenaline, angiotensine II, aldosteron, vasopressine) leidt tot een verhoogd bloedvolume en venoconstrictie (verminderde Cv). Dit verschuift de vasculaire functiecurve naar rechts en omhoog, waardoor de veneuze retour en het EDV verder stijgen [42](#page=42). * **Resultaat:** Dit resulteert in een gedeeltelijk gecompenseerd CO, maar met verhoogde vullingsdrukken die leiden tot congestie en oedeem (bijvoorbeeld longoedeem, perifeer oedeem, ascites). Congestie is de ophoping van bloed of water in een lichaamsdeel, wat kan leiden tot oedeem [42](#page=42). > **Tip:** Begrijp de interactie tussen de cardiale en vasculaire functiecurven om te analyseren hoe verschillende fysiologische en pathologische omstandigheden het hartdebiet en de veneuze retour beïnvloeden. Let op de verschuivingen van de curves en de impact op het steady-state punt. --- # Middellange tot lange termijn controle van de bloeddruk De middellange tot lange termijn regulatie van de bloeddruk is gericht op het handhaven van de gemiddelde arteriële druk (MAP) over langere perioden door middel van vasoactieve stoffen en de regulatie van het extracellulair vocht (ECF) en het effectief circulerend volume, waarbij de nieren een cruciale rol spelen [43](#page=43) [44](#page=44). ### 4.1 Mechanismen van middellange tot lange termijn controle De controle op deze termijn omvat twee hoofdmechanismen: 1. **Vasoactieve stoffen en neurale invloeden:** Deze beïnvloeden de vasomotorische tonus, wat leidt tot veranderingen in de totale perifere weerstand (TPR) en de verdeling van het cardiaal output (CO) [43](#page=43) [44](#page=44). * **Vasoactieve stoffen:** Deze worden in het bloed vrijgegeven of lokaal geproduceerd bij de bloedvaten. Voorbeelden hiervan zijn biogene amines, peptides, prostaglandines en endotheel-afgeleid stikstofoxide (NO) [44](#page=44) [45](#page=45). * **Neuraal:** Het vasomotor centrum (C1) in de hersenen is continu actief en bevordert vasoconstrictie om de MAP te handhaven [44](#page=44). 2. **Modulatie van het effectief circulerend volume:** Stoffen die het effectief circulerend volume beïnvloeden, richten zich niet primair op het cardiovasculaire systeem zelf, maar op de regulatie van het extracellulair vocht (ECF). Dit volume beïnvloedt op zijn beurt de MAP, voornamelijk via de CO [44](#page=44). > **Tip:** Hoewel de vasomotorische tonus (middellange termijn) bijdraagt aan de MAP, ligt de nadruk op de lange termijn controle op de regulatie van het circulerend volume, met de nieren als hoofdorgaan [47](#page=47). #### 4.1.1 Vasoactieve stoffen Verschillende klassen van stoffen kunnen de bloedvatdiameter beïnvloeden: * **Biogene amines:** Deze kunnen vasoconstrictie of vasodilatatie veroorzaken, afhankelijk van de receptor. * **Peptides:** Diverse peptides spelen een rol in de vaattonus. * **Prostaglandines:** Betrokken bij weefselbeschadiging en inflammatie [45](#page=45). * **Endotheel-afgeleid stikstofoxide (NO):** Bevordert vasodilatatie [45](#page=45). Specifieke voorbeelden van vasoactieve stoffen en hun effecten: * **Adrenaline:** Kan zowel vasodilatatie (via $\beta_2$ receptoren in skeletspieren en hart) als vasoconstrictie veroorzaken [45](#page=45). * **Angiotensine II:** Is een krachtige vasoconstrictor en stimuleert aldosteronproductie [45](#page=45). * **Vasopressine (ADH):** Veroorzaakt vasoconstrictie bij hogere concentraties en speelt een rol in waterretentie [45](#page=45). #### 4.1.2 Extracellulair vocht (ECF) en circulerend volume * **Definitie ECF:** Extracellulair vocht omvat plasma (ongeveer 20%) en interstitieel vocht (ongeveer 80%) [46](#page=46). * **Effectief circulerend volume:** Dit is het functionele bloedvolume dat in contact komt met de volumesensoren in het lichaam [46](#page=46). * **Evenwicht:** Normaal gesproken verlopen veranderingen in ECF en effectief circulerend volume parallel [46](#page=46). * **Uitzonderingen:** Bij aandoeningen zoals hartfalen, levercirrose of nefrotisch syndroom kan het ECF aanzienlijk toenemen, terwijl het effectief circulerend volume laag blijft, wat leidt tot verhoogde natriumretentie [46](#page=46). ### 4.2 Controle van het circulerend volume De controle van het circulerend volume berust op sensoren en effectoren: #### 4.2.1 Sensoren van het effectief circulerend volume Deze sensoren registreren veranderingen in het effectief circulerend volume: * **Renale baroreceptoren:** Deze bevinden zich in de nieren [47](#page=47). * **Baroreceptoren in de bloedvaten:** Zoals in de sinussen en carotiden [47](#page=47). * **Atriale wand / cardiomyocyten:** De wand van de atria bevat receptoren die reageren op rek [47](#page=47). #### 4.2.2 Effectoren van het circulerend volume De nieren zijn het belangrijkste orgaan dat betrokken is bij de lange termijn regulatie van de MAP door de diurese te regelen onder invloed van: 1. **Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem (RAAS):** Dit systeem reguleert natrium- en waterbalans [47](#page=47). 2. **Orthosympatisch zenuwstelsel:** Beïnvloedt de nierfunctie via autonome innervatie [47](#page=47). 3. **Antidiuretisch hormoon (AVP/ADH):** Geproduceerd door de hypofyse, bevordert waterretentie [47](#page=47). 4. **Atriaal Natriuretisch Peptide (ANP):** Geproduceerd door atriale myocyten, bevordert natrium- en wateruitscheiding [47](#page=47). > **Tip:** Een vermindering van het effectief circulerend volume leidt tot verminderde natriumuitscheiding en daarmee tot verminderde diurese, en vice versa [47](#page=47). De relatie tussen volume (V) en druk (P) wordt beschreven door de compliantie (C), waarbij $C = \frac{\Delta V}{\Delta P}$. Als de compliantie constant blijft, leidt een afname van het volume tot een afname van de druk [47](#page=47). ### 4.3 Toepassing: Invloed op TPR en renale perfusie Veranderingen in het circulerend volume en de renale perfusie hebben invloed op de totale perifere weerstand (TPR), ook wel systemische vasculaire weerstand (SVR) genoemd [48](#page=48). * Een verhoogde bloeddruk (MAP) kan leiden tot veranderingen in het bloedvolume (V) en/of de hartslag (frequentie), en omgekeerd [48](#page=48). * Wanneer de MAP daalt, kan dit leiden tot een verhoging van de renale perfusie, wat vervolgens de TPR kan beïnvloeden [48](#page=48). **Voorbeeld:** Stel dat de MAP daalt door bijvoorbeeld bloedverlies. Dit leidt tot een afname van het circulerend volume. De sensoren registreren deze daling, wat via het autonome zenuwstelsel en het RAAS leidt tot vasoconstrictie (verhoogde TPR) en natrium- en waterretentie door de nieren, met als doel het bloedvolume en de MAP te herstellen [46](#page=46) [47](#page=47). De interactie tussen deze systemen zorgt voor een dynamische controle van de bloeddruk op zowel middellange als lange termijn [44](#page=44). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cardiovasculair systeem | Het systeem dat bestaat uit het hart, bloedvaten en bloed, verantwoordelijk voor het transport van zuurstof, voedingsstoffen en hormonen door het lichaam. | | Bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten, met name de arteriën, tijdens de circulatie. | | Hartdebiet (CO) | Het volume bloed dat het hart per minuut uitpompt, berekend als hartfrequentie vermenigvuldigd met slagvolume ($CO = HR \times SV$). | | Gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) | De gemiddelde druk in de arteriën gedurende één hartcyclus, cruciaal voor de orgaanperfusie. De formule is ongeveer $MAP \cong \frac{1}{3}SBP + \frac{2}{3}DBP$. | | Systolische bloeddruk (SBP) | De maximale druk in de arteriën tijdens de contractie van de hartkamers (systole). | | Diastolische bloeddruk (DBP) | De minimale druk in de arteriën tijdens de ontspanning van de hartkamers (diastole). | | Polsdruk (Pulse Pressure) | Het verschil tussen de systolische en diastolische bloeddruk ($PP = SBP - DBP$), wat informatie geeft over de elasticiteit van de arteriële wanden. | | Hypertensie | Een aandoening waarbij de bloeddruk chronisch te hoog is, gedefinieerd als $> 140/90$ mmHg (kantoorbloeddruk) of $> 135/85$ mmHg (thuis/24u-meting). | | Hypotensie | Een aandoening waarbij de bloeddruk te laag is, gedefinieerd als $< 90/60$ mmHg, wat kan leiden tot onvoldoende bloedtoevoer naar organen. | | Baroreceptor | Mechanoreceptoren in de wanden van de arteriën (vooral de sinus caroticus en aortaboog) die de mate van rek waarnemen en signalen sturen naar het centrale zenuwstelsel om de bloeddruk te reguleren. | | Baroreceptor feedback loop | Een negatieve feedbackmechanisme dat de bloeddruk snel reguleert door veranderingen in de rek van baroreceptoren waar te nemen en de cardiale output en vasculaire tonus aan te passen. | | Autonoom zenuwstelsel (ANS) | Het deel van het zenuwstelsel dat onbewuste lichaamsfuncties reguleert, zoals hartslag, ademhaling en spijsvertering, bestaande uit het orthosympathische en parasympathische systeem. | | Orthosympathisch zenuwstelsel | Het deel van het ANS dat geactiveerd wordt bij stress (fight-or-flight reactie), leidend tot verhoogde hartfrequentie, contractiliteit en vasoconstrictie. | | Parasympathisch zenuwstelsel | Het deel van het ANS dat actief is in rusttoestand (rest-and-digest), leidend tot verlaagde hartfrequentie en bevordering van spijsvertering. | | Chronotropie | De snelheid waarmee het hart klopt (hartfrequentie). | | Inotropie | De contractiliteit of pompkracht van het hart. | | Lusitropie | Het vermogen van het hart om te ontspannen na contractie, wat essentieel is voor adequate vulling. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat de weerstand en bloeddruk verhoogt. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat de weerstand en bloeddruk verlaagt. | | Effectief circulerend volume (ECV) | Het functionele bloedvolume dat in contact komt met volumesensoren en cruciaal is voor de regulatie van de bloeddruk en orgaanperfusie op lange termijn. | | Extracellulair vocht (ECF) | Het vocht dat zich buiten de cellen bevindt, bestaande uit plasma en interstitieel vocht. | | Veneuze retour | Het volume bloed dat per tijdseenheid terugstroomt naar het hart via de venen. | | Wet van Frank-Starling | Een principe dat stelt dat de contractiliteit van het hart toeneemt met de mate van voorbelasting (EDV), waardoor het hart meer bloed kan uitpompen. | | Bainbridge reflex | Een reflex die wordt geactiveerd door rek van de atriale wand bij een verhoogde veneuze retour, wat leidt tot een toename van de hartfrequentie. | | Atriale natriuretische peptide (ANP) | Een hormoon dat wordt vrijgegeven door de atriale cellen als reactie op verhoogde vulling, wat leidt tot vasodilatatie en natriurese (zoutuitscheiding). | | Renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) | Een hormonaal systeem dat de bloeddruk en het vochtvolume reguleert door de vaattonus te verhogen en de zout- en waterretentie te stimuleren. | | Vasculaire functiecurve | Een grafische weergave die de relatie tussen veneuze retour en hartdebiet toont, waarbij veranderingen in bloedvolume en vaattonus de curve beïnvloeden. | | Cardiale functiecurve | Een grafische weergave die de relatie tussen de vullingsdruk van het hart (RAP) en het hartdebiet toont, beïnvloed door factoren als contractiliteit en afterload. |

# Stoornissen van slapen en waken Stoornissen van slapen en waken omvatten een reeks aandoeningen die de slaap-waakcyclus verstoren, met uiteenlopende symptomen en gevolgen [5](#page=5). ## 1. Stoornissen van slapen en waken ### 1.1 Classificatie van slaap- en waakstoornissen Slaap- en waakstoornissen kunnen worden ingedeeld in vier hoofdcategorieën [5](#page=5): * Stoornissen van inslapen en/of doorslapen (insomnia) * Stoornissen met overdreven slaperigheid overdag (hypersomnia) * Stoornissen van het slaap-waak-schema (circadiane stoornissen) * Stoornissen met abnormaal gedrag in de slaap (parasomnieën) Binnen deze hoofdcategorieën worden verder onderscheiden: #### 1.1.1 Dyssomnia's Dit zijn slaapstoornissen die het vermogen om goed te slapen belemmeren. Ze kunnen worden onderverdeeld in intrinsieke slaapstoornissen [6](#page=6): * **Psychofysiologische insomnia:** Een door de patiënt zelf in stand gehouden vorm van slapeloosheid, vaak door angst en frustratie rondom het slapengaan [6](#page=6). * **Sleep state misperception:** De subjectieve ervaring dat men niet slaapt, terwijl er objectief wel slaap is [6](#page=6). * **Idiopathische insomnia:** Chronische insomnia zonder duidelijke oorzaak [6](#page=6). * **Narcolepsie:** Een neurologische aandoening die de controle over slaap-waakcycli beïnvloedt, gekenmerkt door overmatige slaperigheid overdag en plotselinge slaapaanvallen [6](#page=6). * **Recurrente hypersomnia:** Periodes van overmatige slaperigheid die zich herhalen [6](#page=6). * **Idiopathische hypersomnia:** Chronische hypersomnia zonder duidelijke oorzaak [6](#page=6). * **Posttraumatische hypersomnia:** Hypersomnia die ontstaat na een trauma [6](#page=6). * **Obstructief SAS (Slaapapneu Syndroom):** Ademhalingsonderbrekingen tijdens de slaap veroorzaakt door een blokkade in de luchtwegen [6](#page=6). * **Centraal SAS:** Ademhalingsonderbrekingen tijdens de slaap waarbij de hersenen geen signaal sturen om te ademen [6](#page=6). * **Centraal alveolair hypoventilatiesyndroom:** Onvoldoende ademhaling die leidt tot verhoogde kooldioxideconcentraties in het bloed [6](#page=6). * **Myoclonus nocturnus:** Onwillekeurige spierschokken tijdens de slaap [6](#page=6). * **Restless legs:** Een onaangenaam gevoel in de benen dat de drang veroorzaakt om te bewegen, vooral in rust [6](#page=6). #### 1.1.2 Parasomnieën Dit zijn ongewenste gebeurtenissen of ervaringen die tijdens de slaap optreden. Voorbeelden hiervan zijn slaapwandelen en nachtmerries, hoewel deze niet specifiek uit de verstrekte tekst worden uitgewerkt [5](#page=5). ### 1.2 Insomnia Insomnia wordt gedefinieerd als een subjectieve klacht van te weinig, inadequate of niet-restauratieve slaap. Dit gaat gepaard met nadelige gevolgen voor het dagelijks functioneren, zoals moeheid, prikkelbaarheid en een verminderd intellectueel prestatievermogen. Het is belangrijk om chronische insomnia niet te verwarren met een habitueel korte slaapduur. De prevalentie van chronische insomnia wordt geschat op 10-20% [7](#page=7). > **Tip:** Insomnia is een symptoom, geen ziekte op zich [7](#page=7). ### 1.3 Hypersomnia Hypersomnia wordt gekenmerkt door onbedwingbare slaapneigingen, vooral in passieve of sedentaire situaties. Het is een probleem dat vaak slecht wordt herkend door patiënten, hun omgeving en zelfs artsen, waardoor het soms verward wordt met algemene moeheid, wat kan leiden tot onnodige diagnostiek en therapieën. Onbehandelde hypersomnia kan ernstige psychosociale gevolgen hebben en een permanent risico op ongevallen met zich meebrengen. De prevalentie bij volwassenen is 11% bij vrouwen en 7% bij mannen [11](#page=11). > **Voorbeeld:** Een vrachtwagenchauffeur die tijdens het rijden onbedwingbare slaapaanvallen heeft, ondanks voldoende nachtrust, kan lijden aan hypersomnia [11](#page=11). ### 1.4 Circadiane ritmestoornissen Dit zijn stoornissen die de interne biologische klok beïnvloeden, wat leidt tot een ontregeling van het slaap-waakritme. Specifieke voorbeelden worden niet uitgedetailleerd in de verstrekte tekst [5](#page=5). --- # Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) is een aandoening die wordt gekenmerkt door herhaaldelijke obstructie van de bovenste luchtweg (BLW) tijdens de slaap, wat leidt tot ademhalingsonderbrekingen [12](#page=12). ### 2.1 Definitie OSAS wordt gedefinieerd als een obstructie van de bovenste luchtweg op het niveau van de naso- en orofarynx, die zich manifesteert tijdens de slaap. In tegenstelling tot wakker zijn, waarbij ademen vanzelfsprekend is, treedt er tijdens de slaap een partiële of volledige obstructie van de BLW op met als gevolg asfyxie. De oorzaak hiervan ligt in een anatomische vernauwing van de BLW en/of onvoldoende werking van de BLW dilatoren, vaak geassocieerd met obesitas en retrognathie [12](#page=12). ### 2.2 Pathofysiologie: de apnoe-cyclus Tijdens de slaap treedt een partiële of volledige obstructie van de bovenste luchtweg op. Dit leidt tot een daling van de zuurstofsaturatie in het bloed (SaO2) en een verhoogde ademhalingsinspanning. Deze cyclus van obstructie, hypoxemie en verhoogde ademhalingsprikkel kan zich herhaaldelijk voordoen gedurende de nacht, waarbij de patiënt periodiek wakker wordt om de luchtweg weer open te krijgen [12](#page=12) [13](#page=13). > **Tip:** De apnoe-cyclus is cruciaal om te begrijpen hoe OSAS de slaapkwaliteit en de algehele gezondheid beïnvloedt. ### 2.3 Klinische presentatie #### 2.3.1 Nachtelijke symptomen De klinische presentatie van OSAS omvat een reeks nachtelijke symptomen [14](#page=14): * Luid snurken, afgewisseld met stille perioden [14](#page=14). * Woelige slaap, gekenmerkt door veel lichaamsbeweging [14](#page=14). * Nachtzweten [14](#page=14). * Nycturie (vaak plassen 's nachts), soms in combinatie met enuresis (bedplassen) [14](#page=14). * Ochtendhoofdpijn [14](#page=14). * Droge mond en pijnlijke keel bij het ontwaken [14](#page=14). * Slaapinertie bij ontwaken, wat een gevoel van traagheid en sufheid geeft [14](#page=14). #### 2.3.2 Bijkomende kenmerken Naast nachtelijke symptomen zijn er bijkomende kenmerken die wijzen op OSAS [15](#page=15): * **Somnolentie:** Een onbedwingbare neiging om overdag in slaap te vallen. Dit begint aanvankelijk in rustige situaties (zoals tv kijken of lezen) en kan later ook optreden op het werk of tijdens het autorijden [15](#page=15). * Karakter-, concentratie- en geheugenstoornissen [15](#page=15). * Bij lichamelijk onderzoek (K.O.) worden vaak de volgende bevindingen waargenomen: * Obesitas bij ongeveer twee derde van de patiënten [15](#page=15). * Soms retrognathie (achterliggende kaak) [15](#page=15). * Soms tonsillaire hypertrofie (vergrote amandelen) [15](#page=15). * Frequent arteriële hypertensie (hoge bloeddruk) [15](#page=15). ### 2.4 Prevalentie OSAS komt frequent voor bij volwassenen [16](#page=16). * Symptomatisch OSAS wordt gediagnosticeerd bij 1 tot 4 procent van de volwassenen [16](#page=16). * Ernstig OSAS, met bijbehorende hypoxemie, komt voor bij ongeveer 0.3 procent van de volwassenen [16](#page=16). * De man-vrouw ratio is ongeveer 9 op 1 [16](#page=16). * De piekincidentie van OSAS ligt vanaf het vierde levensdecennium [16](#page=16). * OSAS kan ook bij kinderen voorkomen [16](#page=16). ### 2.5 Behandelingsopties #### 2.5.1 Niet-heelkundige behandeling De niet-heelkundige behandeling van OSAS richt zich op algemene maatregelen, medicatie en hulpmiddelen [17](#page=17). * **Algemene maatregelen (NOPD):** * **N:** Nasale obstructie behandelen [17](#page=17). * **O:** Obesitas behandelen [17](#page=17). * **P:** Positie van het lichaam tijdens de slaap beïnvloeden (bijvoorbeeld door zijligging te stimuleren) [17](#page=17). * **D:** Drugs, specifiek het mijden van sedativa en alcohol die de spierspanning van de bovenste luchtweg kunnen verminderen [17](#page=17). * **Medische behandeling:** * Geneesmiddelen hebben over het algemeen onvoldoende effect bij de behandeling van OSAS [17](#page=17). * **Nasale CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)** is de voorkeursbehandeling. CPAP houdt in dat er continu positieve druk wordt uitgeademd via een neusmasker, wat helpt de luchtweg open te houden tijdens de slaap [17](#page=17) [18](#page=18). * **Mondapparaten:** Dit zijn op maat gemaakte apparaten die de positie van de onderkaak en tong kunnen aanpassen om de luchtweg te openen [17](#page=17). #### 2.5.2 Heelkundige behandeling Heelkundige ingrepen kunnen worden overwogen wanneer niet-heelkundige behandelingen onvoldoende effectief zijn [19](#page=19). * **Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP):** Deze procedure omvat de resectie van de tonsillen, de onderrand van het zachte verhemelte (uvula) en de laterale wand van de orofarynx. De effectiviteit varieert; de apnoe-hypopnoe-index (AHI) wordt bij minder dan 50 procent van de patiënten met meer dan 50 procent gereduceerd [19](#page=19). * **Maxillomandibulaire Advancement (MMA):** Dit is een ingrijpende chirurgische procedure waarbij de bovenkaak (maxilla) wordt doorgezaagd en de onderkaak (mandibula) parasagittaal wordt doorgesneden. De kaakdelen worden naar voren geplaatst (advancement, doorgaans meer dan 10 mm) en gefixeerd met osteosynthese. Deze methode is curatief bij meer dan 80 procent van de patiënten [19](#page=19). * **Tracheotomie:** Dit wordt beschouwd als een noodmaatregel en houdt in dat er een kunstmatige luchtweg wordt gecreëerd via een opening in de luchtpijp [19](#page=19). * **Neurostimulatie:** Een meer recente behandeloptie is neurostimulatie, specifiek van de nervus hypoglossus (tongzenuw), die helpt bij het openhouden van de luchtweg door de tongspieren te activeren [19](#page=19). --- # Narcolepsie Narcolepsie is een neurologische stoornis die wordt gekenmerkt door hypersomnie en cataplexie, met specifieke manifestaties gerelateerd aan slaap-waakcycli [20](#page=20). ### 3.1 Epidemiologie De prevalentie van narcolepsie varieert tussen 2 en 18 per 10.000 personen, met etnische verschillen. De eerste symptomen manifesteren zich meestal in het tweede levensdecennium. Hoewel er een familiale incidentie van ongeveer 10% is, komt de stoornis vaker sporadisch voor. Er is een sterke associatie met de HLA-allel HLA-DR2 (D15) DQw1 (DQB1*0602). De ontwikkeling van narcolepsie lijkt een interactie te zijn tussen genetische aanleg en omgevingsfactoren; bij monozygote tweelingen is 25-31% van de concordante paren concordant voor narcolepsie [21](#page=21). ### 3.2 Diagnose Een tentatieve diagnose van narcolepsie wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van hypersomnie in combinatie met cataplexie. Cataplexie wordt gedefinieerd als duidelijk krachtsverlies, hoewel het soms discreet kan zijn. Slaapparalyse en hypnagoge hallucinaties zijn aspecifieke symptomen [22](#page=22). De zekere diagnose wordt gesteld in een slaaplaboratorium. Hierbij wordt gelet op nachtelijke slaapkenmerken zoals SOREM (Sleep Onset REM Episodes) en frequent ontwaken. Daarnaast wordt een Multiple Sleep Latency Test (MSLT) uitgevoerd, waarbij een slaaplatentie van minder dan 5 minuten en minstens twee SOREM's tijdens vijf dutjes indicatief zijn voor narcolepsie [22](#page=22). > **Tip:** Wees alert op simulanten bij de diagnostiek [22](#page=22). ### 3.3 Pathogenese De pathogenese van narcolepsie wordt momenteel speculatief beschreven als een HLA-geassocieerde auto-immune destructie van slaap-regulerende neuronen. De neurotransmissie van orexine (ook wel hypocretine genoemd) is verstoord. De neuronen die orexine produceren bevinden zich in de laterale hypothalamus en spelen een rol in de regulatie van energiehomeostase en nutritie. Studies met orexine-knockout muizen vertonen symptomen die vergelijkbaar zijn met narcolepsie. Bij honden is een mutatie in het Hcrtr2-gen geassocieerd met narcolepsie. Een biomarker voor narcolepsie is een lage tot afwezige spiegels van hypocretine in het cerebrospinale vocht (CSV) [24](#page=24). ### 3.4 Behandeling De behandeling van narcolepsie is symptomatisch en richt zich op het beheersen van de klachten, aangezien er geen causale therapie bestaat [25](#page=25). * **Behandeling van hypersomnie:** Stimulantia worden voorgeschreven om de hypersomnie te behandelen. Voorbeelden hiervan zijn methylfenidaat, pemoline, amfetamine en modafinil. De dosering wordt geleidelijk opgehoogd. Het wordt aangeraden om 'drug-free holidays' in te lassen om gewenning te voorkomen [25](#page=25). * **Onderdrukking van abnormale REM-fenomenen (cataplexie):** Klassieke tricyclische antidepressiva en selectieve serotonine reuptake inhibitoren (SSRI's) worden gebruikt om abnormale REM-fenomenen, waaronder cataplexie, te onderdrukken. Ook GHB (Xyrem) is een optie [25](#page=25). * **Strategische dutjes:** Regelmatige, geplande dutjes op vaste tijdstippen kunnen helpen bij het management van de slaapklachten [25](#page=25). --- # Restless Legs Syndroom (RLS) Het restless legs syndroom (RLS) is een neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door een onweerstaanbare drang om de ledematen te bewegen, vaak gepaard gaande met onaangename sensaties [26](#page=26). ### 4.1 Beschrijving van restless legs syndroom RLS wordt gedefinieerd als een stoornis die gepaard gaat met een onweerstaanbare drang om de ledematen te bewegen, in combinatie met onaangename, moeilijk te omschrijven sensaties. Deze sensaties en de drang om te bewegen verergeren doorgaans tijdens rust en treden op tijdens de slaap. Het wordt beschouwd als een bewegingsstoornis die verband houdt met slaapstoornissen [26](#page=26). #### 4.1.1 Geassocieerde aandoeningen RLS is zeer vaak geassocieerd met: * Periodieke beenbewegingen in de slaap [26](#page=26). * Slaapfragmentatie [26](#page=26). * Insomnie [26](#page=26). * Hypersomnie [26](#page=26). #### 4.1.2 Oorzaken van restless legs syndroom Hoewel RLS meestal idiopatisch (zonder duidelijke oorzaak) is, kan het soms secundair optreden ten gevolge van bepaalde aandoeningen of omstandigheden: * Ferriprieve anemie (ijzertekortanemie) [26](#page=26). * Uremie (bij 20-40% van de dialysepatiënten) [26](#page=26). * Zwangerschap [26](#page=26). * Diabetes [26](#page=26). * Gebruik van bepaalde geneesmiddelen [26](#page=26). ### 4.2 Behandelingsopties voor restless legs syndroom De behandeling van RLS omvat verschillende medicamenteuze opties: #### 4.2.1 Dopamineprecursoren en agonisten Medicijnen die het dopaminesysteem beïnvloeden, worden vaak ingezet. Voorbeelden hiervan zijn: * Ropinirol (Requip) [28](#page=28). * Pramipexel (Mirapexin) [28](#page=28). #### 4.2.2 Benzodiazepines Benzodiazepines kunnen ook worden voorgeschreven voor de behandeling van RLS. Een voorbeeld is: * Clonazepam (Rivotril), met een dosering van 0,5 tot 2 mg [28](#page=28). #### 4.2.3 Overige medicatie Naast de bovengenoemde medicatieklassen kunnen ook de volgende middelen worden gebruikt: * Codeïne [28](#page=28). * Narcotische analgetica [28](#page=28). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Polysomnografie (PSG) | Een diagnostische methode die tijdens de slaap meerdere fysiologische signalen registreert, zoals corticale activiteit, oogbewegingen, spiertonus, ademhaling en hartslag, om slaapstoornissen te evalueren. | | EEG (Elektro-encefalogram) | Een techniek voor het meten en registreren van de elektrische activiteit van de hersenen, met name de golfpatronen die kenmerkend zijn voor verschillende slaapstadia. | | Hypnogram | Een grafische weergave van de slaappatronen van een individu gedurende een nacht, die de overgangen tussen de verschillende slaapstadia (zoals REM en non-REM slaap) toont. | | Insomnia | Een slaapstoornis die wordt gekenmerkt door subjectieve klachten van te weinig, inadequate of niet-rustgevende slaap, met negatieve gevolgen voor het dagelijks functioneren zoals vermoeidheid en prikkelbaarheid. | | Hypersomnia | Een slaapstoornis die zich manifesteert als overmatige slaperigheid overdag, zelfs na een normale nachtrust, wat leidt tot onbedwingbare slaapaanvallen en een verhoogd risico op ongelukken. | | Circadiane stoornissen | Stoornissen die verband houden met het interne biologische ritme van het lichaam, dat de slaap-waakcyclus regelt, en die leiden tot desynchronisatie tussen het lichaam en de externe omgeving. | | Parasomnie | Een slaapstoornis die wordt gekenmerkt door abnormaal gedrag, ervaringen of autonome fysiologische gebeurtenissen die optreden tijdens de slaap of tijdens het ontwaken uit de slaap. | | Dyssominia | Een brede categorie van slaapstoornissen die te maken hebben met het moeilijk in slaap vallen of doorslapen, of met overmatige slaperigheid overdag. | | Psychofysiologische insomnia | Een vorm van aangeleerde insomnia waarbij negatieve conditionering leidt tot een vicieuze cirkel van slaapangst, verhoogde spierspanning en stimulatie van de waaktoestand. | | Slaapapneusyndroom | Een slaapstoornis die wordt gekenmerkt door herhaalde perioden van gedeeltelijke of volledige blokkade van de luchtwegen tijdens de slaap, leidend tot ademhalingsonderbrekingen. | | Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) | Een type slaapapneu waarbij de luchtweg geblokkeerd raakt, meestal door de tong of zachte weefsels in de keel, wat resulteert in snurken en ademhalingspauzes. | | Nachtzweten | Overmatig zweten tijdens de slaap, wat een symptoom kan zijn van obstructief slaapapneusyndroom en andere medische aandoeningen. | | Nycturie | De neiging om 's nachts meerdere keren op te staan om te plassen, wat ook een symptoom kan zijn van slaapapneu. | | Slaapinertie | Een overgangstoestand na het ontwaken, waarbij men zich traag, verward en suf voelt, wat de cognitieve prestaties en reactietijd kan beïnvloeden. | | Nasale CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) | Een niet-heelkundige behandeling voor slaapapneu waarbij continu positieve luchtdruk via een neusmasker wordt toegediend om de luchtwegen open te houden tijdens de slaap. | | Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP) | Een chirurgische ingreep om de luchtwegen te verruimen door overtollig weefsel in de keel te verwijderen, vaak gebruikt bij obstructief slaapapneu. | | Maxillo-mandibulaire advancement (MMA) | Een chirurgische procedure waarbij de boven- en onderkaak naar voren worden gebracht om de luchtweg te vergroten, een curatieve behandeling voor ernstig OSAS. | | Narcolepsie | Een chronische neurologische stoornis die de regulering van slaap en waak beïnvloedt, gekenmerkt door onbedwingbare slaapaanvallen, cataplexie, slaapparalyse en hypnagoge hallucinaties. | | Slaapparalyse | Een tijdelijk onvermogen om te bewegen of te spreken tijdens het inslapen of ontwaken, vaak geassocieerd met narcolepsie en levendige dromen. | | Cataplexie | Plotseling, tijdelijk krachtsverlies in de spieren, vaak uitgelokt door emoties zoals lachen of schrikken, een kenmerkend symptoom van narcolepsie. | | Hypnagoge hallucinaties | Levendige, droomachtige visuele, auditieve of tactiele waanvoorstellingen die optreden tijdens het inslapen. | | REM (Rapid Eye Movement) slaap | Een stadium van slaap dat wordt gekenmerkt door snelle oogbewegingen, verhoogde hersenactiviteit en levendige dromen. SOREM (Sleep Onset REM) is REM-slaap die kort na het in slaap vallen optreedt. | | MSLT (Multiple Sleep Latency Test) | Een diagnostische test die de snelheid meet waarmee iemand in slaap valt tijdens korte dutjes gedurende de dag, gebruikt om hypersomnolentie te evalueren. | | Pathogenese | Het mechanisme waarmee een ziekte ontstaat, inclusief de stappen en processen die leiden tot de ontwikkeling van de aandoening. | | Orexine (hypocretine) | Een neurotransmitter die betrokken is bij de regulatie van slaap-waakcycli, eetlust en energiehomeostase. Verlaagde niveaus hiervan worden geassocieerd met narcolepsie. | | Restless Legs Syndrome (RLS) | Een neurologische bewegingsstoornis die wordt gekenmerkt door een onweerstaanbare drang om de benen te bewegen, vaak gepaard gaande met onaangename sensaties, vooral in rust en 's nachts. | | Periodieke beenbewegingen in de slaap | Repetitieve bewegingen van de benen die optreden tijdens de slaap, vaak geassocieerd met het Restless Legs Syndrome en slaapfragmentatie. | | Ferriprieve anemie | Bloedarmoede veroorzaakt door ijzertekort, wat een mogelijke oorzaak kan zijn van secundair Restless Legs Syndrome. | | Uremie | Een toxische conditie die optreedt bij ernstig nierfalen, waarbij afvalstoffen zich ophopen in het bloed; kan geassocieerd zijn met RLS. | | Dopamineagonisten | Medicijnen die de werking van dopamine in de hersenen nabootsen of versterken, gebruikt bij de behandeling van aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson en RLS. |