Clinical Medicine

# Fasen van de baring Hier is de studiehandleiding voor de fasen van de baring: ## 1. Fasen van de baring De baring wordt opgedeeld in vier opeenvolgende periodes, voorafgegaan door een prodromale fase, die het gehele proces van conceptie tot het herstel van de moeder na de bevalling omvat. ### 1.1 De vier periodes van de eigenlijke baring De eigenlijke baring wordt onderverdeeld in vier hoofdperiodes: * **Het eerste tijdperk:** Ontsluitingstijdperk of -fase * **Het tweede tijdperk:** Uitdrijvingstijdperk of -fase * **Het derde tijdperk:** Nageboortetijdperk of placentaire fase * **Het vierde tijdperk:** Postplacentaire tijd of fase Daarnaast is er een **prodromale fase** die de eigenlijke vier fasen van de baring voorafgaat. ### 1.2 Het eerste tijdperk: ontsluitingstijdperk Dit tijdperk kenmerkt zich door het proces van ontsluiting van de baarmoederhals, wat leidt tot de geboorte van het kind. ### 1.3 Het tweede tijdperk: uitdrijvingstijdperk In deze fase wordt het kind daadwerkelijk uit de baarmoeder en via het baringskanaal geboren. ### 1.4 Het derde tijdperk: nageboortetijdperk of placentaire fase Dit tijdperk begint onmiddellijk na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en de vliezen. #### 1.4.1 Duur van het derde tijdperk * Bij een expectatief/fysiologisch beleid kan dit tijdperk tot één uur duren. * Bij een actief beleid wordt een verlenging vanaf dertig minuten als significant beschouwd. #### 1.4.2 Beleid in het derde tijdperk Er kan onderscheid gemaakt worden tussen fysiologisch (expectatief) en actief beleid. **Fysiologisch/Expectatief beleid:** * Geen toediening van uterotonica. * Afnavelen gebeurt pas nadat de placenta spontaan is losgekomen. * De geboorte van de placenta vindt plaats door eigen kracht van de moeder. * Er kan gebruik gemaakt worden van zwaartekracht of een hurkzit. * Tepelstimulatie of toediening van oxytocine kan ondersteunend werken. **Actief beleid:** * Wel toediening van uterotonica, bij voorkeur intraveneuze oxytocine. * Vroeg afnavelen, doorgaans binnen één minuut na de geboorte van het kind. * Gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) kan worden toegepast, met name om de duur van het derde tijdperk te verkorten. Dit wordt vooral aanbevolen indien de duur van de derde fase verlengd dreigt te worden. #### 1.4.3 Voorwaarden voor het derde tijdperk beleid **Expectatief/Fysiologisch beleid:** * Alleen na een fysiologisch verlopen eerste en tweede tijdperk. * Laatste hartslag en bloeddruk van de foetus moeten bekend zijn. * De parturiënte moet aanspreekbaar, betrokken en in goede algemene toestand zijn. * Observatie van het losmakings- en uitstotingsproces van de placenta is cruciaal. Er moet gewaakt worden voor overmatig bloedverlies of een verminderde instelling van de veiligheidsbol. **Actief beleid:** * Wordt doorgaans toegepast in een ziekenhuisomgeving. * Kan onderdeel zijn van Active Management of Labor (AML) voor de eerste en tweede tijdperken. #### 1.4.4 Indicaties voor actief beleid (met of zonder CCT) * Bij onderdeel van AML (eerste en tweede tijdperk). * Voorgeschiedenis van anemie of bloedingen. * Manuele placentaverwijdering is reeds noodzakelijk gebleken. * Uterusmisvormingen. #### 1.4.5 Voordelen van actief beleid * Bevordert het losmakingsproces, wat resulteert in een korter derde tijdperk. * Minder bloedverlies, wat de noodzaak voor bloedtransfusies vermindert. * Minder noodzaak voor therapeutische toediening van oxytocine, bijvoorbeeld bij fluxus. #### 1.4.6 Evidentie en wetgeving rond CCT De vroedvrouw zal zich doorgaans houden aan het expectatief leiden van de placentaire fase. Actief beleid wordt vaak overgelaten aan de obstetricus. Hoewel de wetgeving hierover niet altijd eenduidig is, wordt het actief beleid door vroedvrouwen wel aanvaard als preventieve maatregel, bijvoorbeeld bij thuisbevallingen, waarbij de vrouw hierover geïnformeerd wordt. CCT als routinehandeling is met name van belang bij het gebruik van methergine, maar minder evident bij enkel toediening van 10IE oxytocine. Het is essentieel dat het verschil tussen passief en actief beleid besproken wordt met de zwangere vrouw, mede gezien haar voorgeschiedenis en de setting van de bevalling. #### 1.4.7 Uterotonica in het actief beleid * **Oxytocine:** * Dosering: 5IE of 10IE. * Toediening: Intramusculair (IM) of intraveneus (IV), bijvoorbeeld via een infuus met 1 liter glucose en 5-10IE oxytocine. * Werking: Werkzaam binnen 2 tot 4 minuten, werkingsduur tot 0,5 tot 1 uur. * **Methergine:** * Toediening: Alleen na geboorte van het kind EN de placenta. * Dosering: IM 0,2 tot 0,4 milligram. Nooit intraveneus. * Werking: Werkzaam na 1 minuut, werkingsduur tot 2 uur. #### 1.4.8 Algemene uitvoering handgrepen in het derde tijdperk Handgrepen worden uitgevoerd ter controle van het losmakingsproces. Vóór de geboorte moet de contractietoestand van de uterus en de positie van de baarmoeder worden nagegaan. Duwen op een ontspannen uterus is ten strengste verboden om de instelling van de veiligheidsbol te garanderen. #### 1.4.9 Fysiologie van het derde tijdperk: 3 processen 1. **Losmakingsproces:** De placenta maakt los van de baarmoederwand. 2. **Proces van uitstoting in de OS (out of sight - niet zichtbaar):** De losgekomen placenta wordt richting de os gedreven. 3. **Proces van uitdrijving of geboorte van de placenta:** De placenta wordt daadwerkelijk geboren. #### 1.4.10 Het losmakingsproces * De inhoud van de baarmoeder verkleint, waardoor de discoïde (schijfvormige) placenta een globulaire (bolvormige) vorm aanneemt. * **Twee wijzen van losmaking:** * **Mechanisme van Schulze:** Losmaking vanuit het centrum, met een centraal hematoom. Dit leidt tot weinig tot geen uitwendig bloedverlies vóór de geboorte van de placenta. De foetale zijde van de placenta wordt eerst zichtbaar. * **Mechanisme van Duncan:** Losmaking vanaf de rand, met een lateraal hematoom. Dit kan leiden tot uitwendig bloedverlies vóór de geboorte van de placenta. De moederlijke zijde van de placenta wordt eerst zichtbaar. #### 1.4.11 Het proces van uitstoten (na losmaking) * Na het loskomen wordt de placenta door contractie en retractie van de baarmoederspiervezels richting de os gedreven. * De baarmoederfundus kan hierbij enigszins naar rechts verschuiven en harder en mobieler worden. * De placenta is dan klaar voor geboorte. * Na expulsie naar de os kan de uterus een zandlopervorm aannemen. #### 1.4.12 Het proces van uitdrijving (geboorte van de placenta) * Dit proces volgt op de voorgaande stadia en is afhankelijk van de wijze van losmaking. * De uitdrijving gebeurt meestal na persdrang, die spontaan kan optreden of op aanvraag na controle dat de placenta los zit. * Er worden twee wijzen van uitdrijving onderscheiden: Schöne Schultze en Dirty Duncan. #### 1.4.13 Bloedingscontrole en hemostase * Na de geboorte van de placenta stopt de bloedtoevoer naar de insertieplaats. * Door nageboorteweeën en retractie van de spiervezels rond de bloedvaten wordt de zogenaamde **veiligheidsbol** gevormd, wat de bloedingen stopt. * Normaal bloedverlies na de geboorte van de placenta is ongeveer 200-250 milliliter. * Fluxus (postpartum nabloeding) wordt gedefinieerd als bloedverlies groter dan 500 milliliter volgens de WHO, of groter dan 1000 milliliter in Nederland en België. #### 1.4.14 Techniek van geboorte placenta: CCT en handgrepen **Controle Cord Traction (CCT):** * Uitvoering is alleen mogelijk als het losmakingsproces voltooid is en de veiligheidsbol ingesteld is. * De blaas moet leeg zijn. * De handgreep wordt uitgevoerd TIJDENS een contractie. * **Positie:** Parturiënte in rugligging. * **Uitvoering:** De linkerhand wordt op de fundus geplaatst voor zachte druk. De rechterhand oefent zachte spanning uit en voert tractie uit richting het baringskanaal. **Handgrepen ter controle van losmaking placenta:** * **Handgreep van Kustner:** Met de ulnaire zijde van de hand druk uitoefenen op de overgang van de cervix (CU) naar de bovenste os (OUS), terwijl de navelstreng (NS) onder spanning wordt gehouden. Dit wordt gedaan tot de placenta zichtbaar is in de vulva-opening. * *Kustner negatief:* De navelstreng zakt niet mee met de druk. Dit duidt op een losse placenta. * *Kustner positief:* De navelstreng zakt mee met de druk. De placenta zit nog vast. * **Teken van Ahlfeld:** Observatie van het uitzakken van de navelstreng ten opzichte van een referentiepunt (bijvoorbeeld een koordje of Kocher-klem). * **Vaginaal toucher:** Voelen in de vaginale opening om te bepalen of de placenta in de os is ingedaald. **Handgrepen voor geboorte placenta:** * **Verlengde handgreep Kustner (uitstrijken):** Identiek aan Kustner, met druk overgang CU en OUS en navelstreng onder spanning, tot de placenta zichtbaar is. * **Crederen (uitstempelen):** Met de vlakke hand (palm naar beneden) de uterus naar beneden duwen, terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden en de uterus een scheppende beweging maakt weg van het baringskanaal, steeds tijdens een contractie. * **Handgreep van Baer:** De hand rust dwars op de OUS en duwt met een scheppende beweging mee tijdens actief persen van de barende. ### 1.5 Het vierde tijdperk: postplacentaire tijd of fase Dit tijdperk begint onmiddellijk na de geboorte van zowel het kind als de placenta en omvat de periode van herstel direct na de bevalling. Dit wordt ook wel de "kraamtijd" genoemd in bredere zin. --- # Beleid tijdens het derde tijdperk van de baring Hier is een gedetailleerde samenvatting over beleid tijdens het derde tijdperk van de baring, opgesteld in het Nederlands en conform de gestelde richtlijnen. ## 2. Beleid tijdens het derde tijdperk van de baring Het derde tijdperk van de baring, ook wel het nageboortetijdperk of placentaire fase genoemd, omvat de periode direct na de geboorte van het kind tot en met de geboorte van de placenta en de vliezen. Dit samenvattingsonderdeel vergelijkt de fysiologische (expectatieve) benadering met een actieve benadering van dit tijdperk, inclusief de criteria, uitvoering en voordelen van beide strategieën. ### 2.1 Het derde tijdperk van de baring: definitie en duur Het derde tijdperk begint onmiddellijk na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en de bijbehorende vliezen. De duur van het derde tijdperk varieert: * **Expectatief/fysiologisch beleid:** Kan tot één uur duren. * **Actief beleid:** Wordt over het algemeen verlengd geacht vanaf 30 minuten. ### 2.2 Verschil tussen actief en fysiologisch beleid Het onderscheid tussen de twee beleidsvormen ligt primair in de interventies die worden toegepast om de geboorte van de placenta te bewerkstelligen en bloedverlies te minimaliseren. #### 2.2.1 Fysiologisch (expectatief) beleid Dit beleid kenmerkt zich door minimale interventie en vertrouwt op de natuurlijke processen van het lichaam. * **Uitvoering:** * Geen toediening van uterotonica (medicatie die samentrekkingen van de baarmoeder bevordert). * Afnaveling van de navelstreng gebeurt pas nadat deze is uitgeklopt. * De geboorte van de placenta wordt gestimuleerd door de eigen kracht van de moeder, zwaartekracht (bijvoorbeeld door een hurkzit) of tepelstimulatie die oxytocine kan vrijmaken. * **Voorwaarden:** * Alleen toe te passen na een fysiologisch verlopen eerste en tweede tijdperk van de baring. * De laatste hartslag en bloeddruk van de baby moeten bekend zijn. * De parturiënte moet aanspreekbaar, betrokken en in een goede algemene toestand verkeren. * Het losmakings- en uitstotingsproces van de placenta wordt geobserveerd. * Er dient alertheid te zijn op overmatig bloedverlies en de vorming van de zogenaamde "veiligheidsbol" (een goed samentrokken uterus). > **Tip:** Fysiologisch beleid is gericht op het minimaliseren van interventies en het ondersteunen van het natuurlijke verloop van de baring, waarbij de vrouw de regie behoudt. #### 2.2.2 Actief beleid Actief beleid omvat proactieve interventies om de duur van het derde tijdperk te verkorten en bloedverlies te beperken. * **Uitvoering:** * Toediening van uterotonica, waarbij intraveneuze (IV) oxytocine de voorkeur heeft, kan ook intramusculair (IM) worden gegeven. * Vroegtijdige afnaveling van de navelstreng, doorgaans na één minuut. * Gecontroleerde navelstrengtractie (CCT), waarbij met gecontroleerde trekkracht aan de navelstreng wordt getrokken om de losmaking en uitdrijving van de placenta te bevorderen. * **Wanneer toe te passen:** * Wordt routinematig toegepast in ziekenhuizen als onderdeel van Active Management of Labor (AML) van het eerste en tweede tijdperk. * Kan op indicatie worden toegepast, bijvoorbeeld bij: * Een voorgeschiedenis van anemie of bloedingen. * Noodzaak tot manuele placentaverwijdering. * Afwijkingen van de uterus. * **Voordelen:** * Bevordert het losmakingsproces van de placenta, wat resulteert in een korter derde tijdperk. * Vermindert bloedverlies, wat de noodzaak van bloedtransfusies kan verminderen. * Minder noodzaak tot therapeutische toediening van oxytocine (bijvoorbeeld bij fluxus - overmatig bloedverlies). > **Example:** Actief beleid wordt vaak ingezet in ziekenhuisomgevingen om de efficiëntie te verhogen en potentiële complicaties zoals ernstig bloedverlies te minimaliseren. #### 2.2.3 Uterotonica in actief beleid Bij actief beleid worden specifieke uterotonica gebruikt om de baarmoeder te laten samentrekken. * **Oxytocine:** * **Dosis:** Kan 5 IE of 10 IE zijn. * **Toediening:** Intramusculair (IM) of intraveneus (IV), vaak via een infuus met glucose (bijvoorbeeld 1 liter glucose met 5-10 IE oxytocine IV). * **Werkzaamheid:** Begint binnen 2-4 minuten na toediening en kan 0,5 tot 1 uur aanhouden. * **Methergine (ergometrine):** * **Toediening:** Alleen na de geboorte van het kind en de placenta. Kan IM worden gegeven, maar **nooit IV**. * **Werkzaamheid:** Begint binnen 1 minuut na toediening en kan tot 2 uur aanhouden. ### 2.3 Fysiologie van de placenta loslating en uitdrijving Het derde tijdperk omvat drie belangrijke fysiologische processen: #### 2.3.1 Losmakingsproces Dit proces begint wanneer de inhoud van de baarmoeder kleiner wordt na de geboorte van het kind, waardoor de placenta (oorspronkelijk discoïde van vorm) losraakt van de baarmoederwand. Er zijn twee hoofdwijzen waarop de placenta kan loslaten: * **Mechanisme van Schulze:** * Losmaking begint centraal. * Er vormt zich een centraal hematoom. * Dit leidt tot weinig tot geen uitwendig bloedverlies tijdens de losmaking zelf, omdat het bloed binnen de baarmoeder blijft. De foetale zijde van de placenta komt eerst naar beneden. * **Mechanisme van Duncan:** * Losmaking begint lateraal (aan de zijkant). * Dit resulteert in een lateraal hematoom. * Dit mechanisme gaat vaak gepaard met uitwendig bloedverlies, omdat het bloed direct naar buiten kan stromen. De moederlijke zijde van de placenta komt dan naar beneden. Na het loslaten neemt de placenta een meer globulaire (bolvormige) vorm aan in de baarmoeder. #### 2.3.2 Proces van uitstoting naar de onderste uterussegment (OUS) Nadat de placenta is losgekomen, wordt deze door de samentrekkingen en retractie van de baarmoederspiervezels naar het OUS verplaatst. * Tijdens dit proces kan de uterus een zandloperachtige vorm aannemen. * De fundus van de uterus kan naar rechts verschuiven en harder en mobieler worden. * De placenta is nu klaar voor uitdrijving. #### 2.3.3 Proces van uitdrijving of geboorte van de placenta De geboorte van de placenta zelf vindt plaats na het proces van uitstoting naar het OUS. * De wijze van geboorte is afhankelijk van de wijze van losmaking. * De uitdrijving vindt plaats na persdrang, die spontaan kan optreden of kan worden gestimuleerd nadat de placenta is losgekomen en gecontroleerd. * Er worden verschillende technieken beschreven voor de uitdrijving, zoals de Schöne Schultze en Dirty Duncan methoden, die refereren aan de manier waarop de placenta ter wereld komt in relatie tot de eerder genoemde losmakingsmechanismen. ### 2.4 Bloedingscontrole en hemostase Na de geboorte van de placenta is het instellen van de hemostase (bloedstelping) cruciaal. * **Mechanisme:** Nageboorteweeën die plaatsvinden op de insertieplaats van de placenta, samen met retractie van de spiervezels rond de bloedvaten, zorgen voor het instellen van de "veiligheidsbol". Dit is een goed gecontracteerde uterus die de bloedvaten afsluit. * **Bloedverlies:** Normaal gesproken stopt de bloedstroom naar de placenta na de geboorte. Een normaal bloedverlies wordt geschat op 200-250 ml. * **Fluxus (postpartum nabloeding):** * Gedefinieerd door de WHO als meer dan 500 ml bloedverlies. * In Nederland en België wordt een bloedverlies van meer dan 1000 ml als fluxus beschouwd. > **Example:** Een goed ingestelde "veiligheidsbol" (een stevig samengeknepen uterus) is essentieel om het bloedverlies na de geboorte van de placenta te beperken en fluxus te voorkomen. ### 2.5 Uitvoering van handgrepen tijdens het derde tijdperk Het beleid tijdens het derde tijdperk omvat specifieke handgrepen voor zowel controle als bevordering van de geboorte van de placenta. #### 2.5.1 Techniek van gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) CCT is een interventie binnen het actieve beleid en wordt uitgevoerd met de volgende stappen: * **Voorwaarden:** * Het losmakingsproces moet voltooid zijn. * Tekenen van loslating moeten herkend worden. * De veiligheidsbol moet ingesteld zijn. * De blaas moet leeg zijn. * **Uitvoering:** * Uit te voeren **tijdens** een contractie. * De ene hand (linkerhand) plaatst lichte druk op de fundus uteri. * De andere hand (rechterhand) oefent lichte tractie uit aan de navelstreng, gericht richting het baringskanaal. #### 2.5.2 Handgrepen voor controle van het losmakingsproces Verschillende handgrepen kunnen worden gebruikt om te beoordelen of de placenta losgelaten is: * **Handgreep van Kustner:** * **Negatief Kustner:** De navelstreng zakt niet zichtbaar uit ten opzichte van een referentiepunt (zoals een koordje of Kocher-klem). Dit suggereert dat de placenta nog vastzit. * **Positief Kustner:** De navelstreng zakt zichtbaar uit, wat aangeeft dat de placenta mogelijk los is. Dit kan worden beoordeeld door druk uit te oefenen op de overgang van het corpus uteri naar het OUS en tegelijkertijd de navelstreng onder spanning te houden. * **Teken van Ahlfeld:** Het observeren of de navelstreng uitzakt langs een referentiepunt. * **Vaginaal toucher:** Het voelen in de vaginale opening om te bepalen of de placenta is ingedaald in het OUS. #### 2.5.3 Handgrepen voor geboorte van de placenta Deze handgrepen worden gebruikt om de uitdrijving van de placenta te ondersteunen: * **Verlengde handgreep Kustner (uitstrijken):** Vergelijkbaar met de Kustner-handgreep, waarbij druk wordt uitgeoefend op de overgang van het corpus uteri naar het OUS terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden totdat de placenta zichtbaar is in de vulva-opening. * **Crederen (uitstempelen):** Dit verwijst naar het met een handpalm (vlakke hand naar beneden) duwen op het corpus uteri (CU) terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden. Tegelijkertijd wordt de uterus met een scheppende beweging "weg" van het baringskanaal geduwd, altijd tijdens een contractie. * **Handgreep van Baer:** De hand rust dwars op het OUS en duwt mee met een scheppende beweging tijdens actief persen van de barende. Dit ondersteunt de uitdrijving. ### 2.6 Het vierde tijdperk van de baring Hoewel dit samenvattingsonderdeel zich primair richt op het derde tijdperk, is het belangrijk te vermelden dat het vierde tijdperk volgt op de geboorte van het kind en de placenta. Dit is de postplacentaire fase, die onmiddellijk na de geboorte van de placenta aanvangt en waarin de nauwe observatie van de parturiënte essentieel blijft voor bloedingscontrole en het herstel. > **Tip:** Het vierde tijdperk is cruciaal voor de stabilisatie van de moeder na de bevalling. Adequate monitoring van vitale functies en bloedverlies is hier van het grootste belang. --- # Mechanismen van placenta loslating en uitdrijving Het derde tijdperk van de baring, ook wel het nageboortetijdperk of de placentaire fase genoemd, omvat de processen van loslating en uitdrijving van de placenta en vliezen. Dit tijdperk begint onmiddellijk na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en vliezen. De duur varieert, met een fysiologisch beleid dat tot 1 uur toestaat en een actief beleid dat streeft naar verkorting tot 30 minuten. ### 3.1 Het derde tijdperk: nageboortetijdperk of placentaire fase #### 3.1.1 Duur en beleid * **Fysiologisch/Expectatief beleid**: Geen uterotonica, afnavelen na uitgeklopte navelstreng, geboorte placenta door eigen kracht van de moeder, gebruik van zwaartekracht/hurkzit, tepelstimulatie of oxytocine. Dit beleid is enkel aangewezen na een fysiologisch eerste en tweede tijdperk, met een aanspreekbare, betrokken parturiënte in goede algemene toestand. Er is observatie van het losmakings- en uitstotingsproces, met aandacht voor overmatig bloedverlies. * **Actief beleid**: Gebruik van uterotonica (voorkeur IV oxytocine), vroeg afnavelen (na 1 minuut), en gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) op indicatie. Dit wordt toegepast in het ziekenhuis en bij een actief management of labor (AML) van het eerste en tweede tijdperk. Voordelen zijn een bevorderd losmakingsproces, kortere derde fase, minder bloedverlies en minder noodzaak voor therapeutische oxytocinetoediening. > **Tip:** Het verschil tussen actief en fysiologisch beleid is cruciaal en dient besproken te worden met de zwangere vrouw, rekening houdend met haar voorgeschiedenis en de setting van de bevalling. #### 3.1.2 Voorwaarden voor actief beleid Actief beleid, inclusief CCT, wordt overwogen bij: * Active management of labor (AML) in het eerste en tweede tijdperk. * Voorgeschiedenis van anemie of bloedingen. * Mogelijke noodzaak voor manuele placentaverwijdering. * Uterusmisvormingen. #### 3.1.3 Uterotonica in actief beleid * **Oxytocine**: * Dosering: 5IE of 10IE. * Toediening: Ritmische contracties IM of IV via een infusie van 1 liter glucose met 5-10IE oxytocine. * Werking: Werkzaam na 2-4 minuten, duur tot 0,5-1 uur. * **Methergine**: * Toediening: Enkel na geboorte van kind én placenta. * Dosering: IM 0,2-0,4 mg. * Contra-indicatie: Nooit IV toedienen. * Werking: Werkzaam na 1 minuut, duur tot 2 uur. #### 3.1.4 Fysiologie van de loslating en uitdrijving De fysiologie van het derde tijdperk omvat drie processen: 1. **Losmakingsproces**: Na de geboorte van het kind neemt de inhoud van de uterus af, waardoor de placenta van een discoïde (schijfvormige) naar een globulaire (bolvormige) vorm verandert. De loslating gebeurt volgens twee mechanismen: * **Mechanisme van Schultze**: Loslating begint centraal. Er vormt zich een centraal hematoom. Dit resulteert in weinig tot geen uitwendig bloedverlies omdat het bloed binnen de vliezen blijft. De foetale zijde van de placenta komt als eerste los. * **Mechanisme van Duncan**: Loslating begint lateraal. Er vormt zich een lateraal hematoom, wat leidt tot uitwendig bloedverlies omdat de placenta omklapt en het bloed langs de maternale zijde wegvloeit. > **Tip:** Het verschil tussen deze twee mechanismen is uitwendig niet direct waarneembaar en wordt pas duidelijk na de geboorte van de placenta. 2. **Proces van uitstoting (in de onderste uterushelft - OUS)**: Na het loskomen wordt de placenta door baarmoedercontracties en retractie de OUS ingedreven. De baarmoederfundus kan hierbij naar rechts verschuiven en een zandlopervorm aannemen na expulsie naar de OUS. 3. **Proces van uitdrijving (geboorte van de placenta)**: Dit volgt na de uitstoting naar de OUS. De wijze van geboorte is afhankelijk van de wijze van losmaking (Schultze of Duncan). De uitdrijving vindt plaats na persdrang, spontaan of op vraag, nadat gecontroleerd is dat de placenta loszit. De uitdrijvingswijzen worden beschreven als 'Schöne Schultze' (geassocieerd met Mechanisme van Schultze) en 'Dirty Duncan' (geassocieerd met Mechanisme van Duncan). #### 3.1.5 Bloedingscontrole en hemostase Na de geboorte van de placenta vindt hemostase plaats ter hoogte van de insertieplaats door nageboorteweeën. Retractie van de spiervezels rond de bloedvaten zorgt voor de instelling van de "veiligheidsbol" (net als bij de uterus). Normaal bloedverlies na geboorte placenta is tot 500 milliliter per minuut. * **Fluxus (postpartum nabloeding)**: * WHO definitie: Meer dan 500 ml bloedverlies. * Nederland/België definitie: Meer dan 1000 ml bloedverlies. #### 3.1.6 Technieken voor geboorte placenta * **Control Cord Traction (CCT)**: * Voorwaarden: Losmakingsproces voltooid, veiligheidsbol ingesteld, lege blaas. * Uitvoering: Tijdens een contractie, met de linkerhand zachte druk op de fundus en de rechterhand met zachte tractie aan de navelstreng, richting het baringskanaal. * **Handgrepen controle losmaking placenta**: * **Handgreep van Kustner**: Druk overgang bovenste en onderste uterushelft (CU en OUS) met ulnaire zijde hand, terwijl navelstreng onder spanning wordt gehouden tot placenta zichtbaar is. * **Teken van Ahlfeld**: Observatie van het uitzakken van de navelstreng ten opzichte van een referentiepunt (bv. de vulva). * **Vaginaal toucher**: Voelen in de vaginale opening of de placenta is ingedaald in de OUS. * **Handgrepen voor geboorte placenta**: * **Verlengde handgreep Kustner (uitstrijken)**: Idem Kustner, maar met een scheppende beweging om de placenta uit te duwen. * **Crederen (uitstempelen)**: Duwen met de platte hand op de fundus naar beneden, terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden en de uterus met een scheppende beweging uit de vulva wordt geduwd (tijdens contractie). * **Handgreep van Baer**: De hand rust dwars op de OUS en duwt mee met een scheppende beweging tijdens het actief persen van de barende. #### 3.1.7 De vierde periode: postplacentaire tijd Deze periode volgt onmiddellijk na de geboorte van het kind en de placenta en wordt ook wel de postplacentaire fase genoemd. --- # Bloedingscontrole en hemostase na de geboorte Dit hoofdstuk beschrijft de mechanismen van bloedstolling en hemostase na de geboorte van de placenta, inclusief de instelling van de veiligheidsbol en de definitie van fluxus. ### 4.1 Het derde tijdperk: nageboortetijdperk of placentaire fase Het derde tijdperk van de baring begint direct na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en vliezen. #### 4.1.1 Duur en beleid * **Duur:** Normaal gesproken 5 tot 15 minuten. * **Expectatief/fysiologisch beleid:** Verlenging na 1 uur. * **Actief beleid:** Verlenging vanaf 30 minuten. #### 4.1.2 Verschil actief en fysiologisch beleid * **Fysiologisch/expectatief beleid:** * Geen uterotonica (medicatie die de baarmoeder doet samentrekken). * Afnavelen na uitgeklopte navelstreng. * Geboorte van de placenta gebeurt op eigen kracht van de moeder. * Gebruik van zwaartekracht en hurkzit. * Tepelstimulatie of oxytocine kan worden toegepast. * **Actief beleid:** * Toediening van uterotonica, bij voorkeur intraveneus oxytocine. * Vroeg afnavelen (na 1 minuut). * Gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) op indicatie om de duur van het derde tijdperk te verkorten. > **Tip:** Het verschil tussen actief en fysiologisch beleid is cruciaal en moet besproken worden met de zwangere vrouw, rekening houdend met haar voorgeschiedenis en de bevalsetting. #### 4.1.3 Voorwaarden voor beleid * **Expectatief/Fysiologisch beleid:** * Alleen na een fysiologisch eerste en tweede tijdperk. * Laatste hartslag en bloeddruk van de foetus gekend. * Parturiënte is aanspreekbaar, betrokken en in goede algemene toestand. * Observatie van het losmakings- en uitstotingsproces van de placenta. * Cave: overmatig bloedverlies of instellen van een 'veiligheidsbol' (ophoping van bloed in de uterus). * **Actief beleid:** * Wordt toegepast in het ziekenhuis. * Altijd bij een actief beleid van het eerste en tweede tijdperk (Active Management of Labor - AML). #### 4.1.4 Indicaties voor actief beleid met CCT * Actief beleid, met of zonder CCT, wordt toegepast op indicatie, zoals bij: * Voorgeschiedenis van anemie. * Voorgeschiedenis van bloedingen. * Noodzaak tot manuele placentaverwijdering. * Uterusmisvormingen. #### 4.1.5 Voordelen van actief beleid met CCT * Bevordert het losmakingsproces, wat leidt tot een korter derde tijdperk. * Minder bloedverlies, waardoor minder bloedtransfusies nodig zijn. * Minder noodzaak voor therapeutische toediening van oxytocine, bijvoorbeeld bij fluxus. #### 4.1.6 Uterotonica bij actief beleid * **Oxytocine:** * Dosering: 5IE of 10IE. * Toediening: Intramusculair (IM) of intraveneus (IV) via een infuus (bijvoorbeeld 1 liter glucose met 5-10IE oxytocine IV). * Werking: Begint na 2-4 minuten en duurt 0,5 tot 1 uur. * **Methergine (ergometrine):** * Toediening: Alleen na de geboorte van het kind én de placenta. * Dosering: IM 0,2-0,4 mg (nooit IV). * Werking: Begint na 1 minuut en duurt tot 2 uur. #### 4.1.7 Uitvoering algemene handgrepen * Handgrepen worden uitgevoerd ter controle van het losmakingsproces. * Vóór geboorte van de placenta wordt de contractietoestand van de uterus en de positie ervan nagegaan. * **Belangrijk:** Nooit duwen op een ontspannen uterus om de vorming van een 'veiligheidsbol' te voorkomen. #### 4.1.8 Fysiologie van de placentaverlossing De placentaverlossing omvat drie processen: 1. **Losmakingsproces:** * De inhoud van de baarmoeder (uterus) verkleint. * De placenta, die aanvankelijk discoïde (schijfvormig) is ter hoogte van de navel, wordt los. * Er zijn twee manieren van losmaking: * **Mechanisme van Schulze:** Centraal hematoom (bloedophoping) ontstaat, met weinig tot geen uitwendig bloedverlies. Dit leidt tot loslating aan de foetale zijde. * **Mechanisme van Duncan:** Lateraal hematoom ontstaat, met uitwendig bloedverlies. De placenta klapt om en laat los aan de moederlijke zijde. * Het losmakingsproces is uitwendig niet altijd direct waarneembaar en wordt pas duidelijk na de geboorte van de placenta. 2. **Proces van uitstoting:** * Na het loskomen wordt de placenta uitgestoten naar de onderste uterussegment (OUS) onder invloed van contracties en retractie van de uterus. * De baarmoeder ondergaat een vormverandering. De fundus kan naar rechts verplaatsen. * De placenta is klaar voor geboorte wanneer deze in het OUS is ingedaald en de baarmoeder een zandlopervorm aanneemt na expulsie naar het OUS. 3. **Proces van uitdrijving of geboorte van de placenta:** * De placenta is klaar voor geboorte en wordt uitgedreven na persdrang. * Dit kan spontaan gebeuren of op verzoek na controle of wanneer de placenta los zit. * Er zijn twee wijzen van uitdrijving: * **Schöne Schultze:** De foetale zijde komt als eerste. * **Dirty Duncan:** De moederlijke zijde komt als eerste. > **Example:** Een discoïde placenta, die initieel plat ligt, kan na loslating door contracties een meer globulaire (bolvormige) vorm aannemen. De baarmoeder kan hierbij, na het uitstoten van de placenta naar het onderste segment, een duidelijke zandlopervorm vertonen en zich meer naar rechts positioneren. ### 4.2 Bloedingscontrole, bloedstolling en hemostase na de geboorte #### 4.2.1 Hemostase en de veiligheidsbol * Na de geboorte van de placenta vindt hemostase plaats ter hoogte van de insertieplaats. * Dit gebeurt door de nageboorteweeën, die leiden tot retractie van de spiervezels rond de bloedvaten. * Hierdoor wordt de zogenaamde **veiligheidsbol** gevormd in de uterus, wat de bloedflow naar de insertieplaats van de placenta moet stoppen. * De grootte van de uterus speelt een belangrijke rol in dit proces. #### 4.2.2 Bloedverlies en fluxus * Normaal bloedverlies na geboorte van de placenta is ongeveer 200-250 ml/min. * De bloedflow na geboorte van de placenta zou normaal gesproken moeten stoppen. * **Fluxus** (vloeien) is een postpartum nabloeding. * Volgens de WHO wordt fluxus gedefinieerd als een bloedverlies van meer dan 500 ml. * In Nederland en België wordt fluxus gedefinieerd als een bloedverlies van meer dan 1000 ml. > **Tip:** Een "veiligheidsbol" is een normale, verwachte reactie van de uterus om bloedverlies te minimaliseren na de geboorte van de placenta. Fluxus duidt op een pathologische situatie waarbij de bloeding excessief is. ### 4.3 Techniek van geboorte placenta en controle #### 4.3.1 Handgrepen voor controle van de losmaking * **Handgreep van Kustner:** Druk uitoefenen over de overgang van het corpus uteri (CU) en het onderste uterussegment (OUS) met de ulnaire zijde van de hand, terwijl de navelstreng onder spanning wordt gehouden. Dit gebeurt tot de placenta zichtbaar is in de vulva-opening. * **Kustner negatief:** De navelstreng blijft aan de vulva steken of trekt zich terug; de placenta is nog niet los. * **Kustner positief:** De navelstreng zakt of blijft buiten de vulva; de placenta is waarschijnlijk los. * **Teken van Ahlfeld:** Observatie van de uitzakking van de navelstreng ten opzichte van een referentiepunt (bv. een koordje). Als de navelstreng zich meer dan 5-6 cm vanaf de vulva bevindt, suggereert dit dat de placenta los is. * **Vaginaal toucher:** Voelen in de vaginale opening om te controleren of de placenta in het OUS is ingedaald. #### 4.3.2 Techniek van Gecontroleerde Navelstrengtractie (CCT) * **Voorwaarden:** * Het losmakingsproces moet voltooid zijn. * Tekenen van losmaking moeten herkend zijn. * De veiligheidsbol moet ingesteld zijn. * De blaas moet leeg zijn. * **Uitvoering:** * Tijdens een contractie. * **Positie:** Vrouwen liggen op de rug. * **Linkerhand:** Oefent zachte druk uit op de fundus. * **Rechterhand:** Houdt zachte spanning op de navelstreng en voert tractie uit richting het baringskanaal, waarbij de beweging de vorm van de baarmoeder volgt. #### 4.3.3 Handgrepen voor geboorte van de placenta 1. **Verlengde handgreep Kustner (uitstrijken):** Dit is een combinatie van de Kustner-greep met het naar beneden duwen van het corpus uteri met de vlakke hand (handpalm naar beneden) en de navelstreng onder spanning houden. De baarmoeder wordt met een scheppende beweging, weg van het baringskanaal, uit de vulva geduwd, steeds tijdens een contractie. 2. **Crederen (uitstempelen):** De baarmoeder wordt met een vlakke hand dwars op het OUS geplaatst en met een scheppende beweging mee bewogen tijdens actief persen van de barende. 3. **Handgreep van Baer:** De baarmoeder wordt met de vlakke hand (handpalm naar beneden) naar beneden geduwd en de navelstreng onder spanning gehouden. De baarmoeder wordt met een scheppende beweging uit de vulva geduwd, altijd tijdens een contractie. ### 4.4 De vierde periode: postplacentaire tijd * Deze periode volgt onmiddellijk na de geboorte van het kind en de placenta. * Deze fase is gerelateerd aan de observaties in de 2VR (Twee-Vrouwen-Regel) en de fase beschreven door G. Gooris. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Prodromale fase | De fase die voorafgaat aan de eigenlijke baring, gekenmerkt door vroege tekenen van aanstaande bevalling. | | Ontsluitingstijdperk | Het eerste tijdperk van de bevalling, waarin de baarmoederhals zich geleidelijk opent tot volledige ontsluiting. | | Uitdrijvingstijdperk | Het tweede tijdperk van de bevalling, dat begint bij volledige ontsluiting en eindigt met de geboorte van het kind. | | Nageboortetijdperk | Het derde tijdperk van de bevalling, dat begint na de geboorte van het kind en eindigt met de geboorte van de placenta en de vliezen. | | Postplacentair tijdperk | Het vierde tijdperk van de bevalling, de periode direct na de geboorte van de placenta, gericht op herstel van de moeder. | | Fysiologisch beleid | Een expectatief beleid tijdens het derde tijdperk van de baring, waarbij geen medicatie (uterotonica) wordt gebruikt en de placenta spontaan wordt geboren. | | Actief beleid | Een beleid tijdens het derde tijdperk van de baring, waarbij actief interveniëren met medicatie (uterotonica) en technieken zoals gecontroleerde navelstrengtractie wordt toegepast om de placenta sneller te laten geboren worden. | | Uterotonica | Medicijnen die de contracties van de baarmoeder stimuleren, zoals oxytocine en methergine, gebruikt om bloedverlies na de bevalling te verminderen. | | Tepelstimulatie | Het stimuleren van de tepels, wat leidt tot de natuurlijke afgifte van oxytocine en baarmoedercontracties kan bevorderen. | | Afnavelen | Het doorknippen van de navelstreng na de geboorte van het kind. | | Vroeg afnavelen | Het afnavelen van de navelstreng binnen een minuut na de geboorte van het kind. | | Gecontroleerde navelstrengtractie (CCT) | Een techniek waarbij zachte, gecontroleerde tractie op de navelstreng wordt uitgeoefend om de loslating van de placenta te ondersteunen. | | Losmakingsproces | Het proces waarbij de placenta zich losmaakt van de baarmoederwand. | | Mechanisme van Schultze | Een wijze van losmaking van de placenta waarbij de placenta centraal loslaat, wat leidt tot weinig tot geen uitwendig bloedverlies tijdens de loslating. | | Mechanisme van Duncan | Een wijze van losmaking van de placenta waarbij de placenta lateraal loslaat, wat vaak gepaard gaat met uitwendig bloedverlies tijdens de loslating. | | Proces van uitstoting (OUS) | Het proces waarbij de losgekomen placenta uit de baarmoeder wordt gedrukt, vaak door samentrekkingen van de baarmoeder. | | Proces van uitdrijving | De uiteindelijke geboorte van de placenta uit het lichaam van de moeder. | | Veiligheidsbol | Een samentrekking van de baarmoeder na de geboorte van de placenta die de bloedvaten afsluit en bloedverlies minimaliseert. | | Fluxus | Overmatig bloedverlies na de bevalling (postpartum nabloeding), gedefinieerd als meer dan 500 ml volgens WHO of meer dan 1000 ml in Nederland/België. | | Hemostase | Het proces van bloedstolling dat optreedt om bloedingen te stoppen. | | Parturiënte | De vrouw die aan het bevallen is. | | Baarmoeder | Het orgaan in het vrouwelijk bekken waar een foetus zich ontwikkelt tijdens de zwangerschap. | | Cervix | De baarmoederhals, het onderste, nauwe deel van de baarmoeder dat uitmondt in de vagina. | | Placenta | Het orgaan dat de foetus voorziet van zuurstof en voedingsstoffen tijdens de zwangerschap en na de geboorte wordt uitgedreven. | | Vliezen | De vliezen die de foetus omringen in de baarmoeder, inclusief het amnion en chorion. | | Baarmoedercontracties | Het samentrekken van de spieren van de baarmoederwand, wat cruciaal is voor zowel de ontsluiting als de uitdrijving tijdens de bevalling. | | Baarmoederligging | De positie van de baarmoeder in het bekken. | | Uterus | Een ander woord voor baarmoeder. | | Oxytocine | Een hormoon dat natuurlijke weeën opwekt en de baarmoedercontracties bevordert, ook gebruikt als medicijn om de bevalling op te wekken of bloedverlies na de bevalling te verminderen. | | Methergine (Methergin) | Een medicijn dat de baarmoedercontracties versterkt en wordt gebruikt om postpartum bloedingen te behandelen. | | IM (Intramusculair) | Een toedieningsroute voor medicatie, waarbij het medicijn in een spier wordt geïnjecteerd. | | IV (Intraveneus) | Een toedieningsroute voor medicatie, waarbij het medicijn direct in een ader wordt geïnjecteerd. | | Episiotomie | Een chirurgische incisie in het perineum (gebied tussen de vagina en de anus) om de opening van de vagina te vergroten tijdens de bevalling. | | Vaginaal toucher | Een uitwendig onderzoek van de vagina om de baarmoederhals, de positie van het kind en de aanwezigheid van bloed of afscheiding te beoordelen. |

# Classificatie van angststoornissen volgens DSM-5 De DSM-5 classificeert angststoornissen in zeven hoofdcategorieën: paniekstoornis, agorafobie, sociale angststoornis, specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis, separatieangststoornis en selectief mutisme. Angst kan zich uiten via psychologische, autonome, spierspannings-, hyperventilatie- en slaapgerelateerde symptomen [12](#page=12) [16](#page=16) [19](#page=19) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26) [4](#page=4) [5](#page=5) [9](#page=9). ### 1.1 Paniekstoornis (PD) De paniekstoornis (PD) wordt in de verstrekte documentatie niet gedetailleerd uitgewerkt wat betreft de DSM-criteria, maar wordt wel opgenomen in de classificatielijst van angststoornissen [12](#page=12) [16](#page=16) [19](#page=19) [23](#page=23) [25](#page=25) [26](#page=26) [4](#page=4) [5](#page=5) [9](#page=9). ### 1.2 Agorafobie Agorafobie wordt gekenmerkt door duidelijke angst voor twee of meer van de volgende vijf situaties: openbaar vervoer, open ruimtes, afgesloten ruimtes, in de rij staan of zich in een menigte bevinden, en alleen buitenshuis zijn [9](#page=9). ### 1.3 Sociale angststoornis (Sociale fobie) (SAD) De sociale angststoornis (SAD) omvat duidelijke angst voor een of meer sociale situaties waarin de betrokkene wordt blootgesteld aan mogelijke kritische beoordeling door anderen. Dit kan betrekking hebben op sociale interacties, geobserveerd worden (zoals eten of drinken), of prestaties leveren in bijzijn van anderen. Bij kinderen moet de angst voorkomen bij leeftijdsgenoten en niet enkel bij volwassenen [12](#page=12). ### 1.4 Specifieke fobie Een specifieke fobie betreft aanhoudende angst uitgelokt door de aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerp of situatie, zoals vliegen, hoogten, dieren, injecties of bloed. Blootstelling aan de fobische prikkel veroorzaakt vrijwel zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie, soms leidend tot een paniekaanval. De fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst of lijden [16](#page=16). ### 1.5 Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) wordt gedefinieerd door buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens) betreffende diverse levensdomeinen. Deze angst en bezorgdheid moeten gedurende minstens zes maanden vaker wel dan niet voorkomen en mogen niet in verhouding staan tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen. Betrokkenen vinden het vaak moeilijk om de bezorgdheid in de hand te houden [19](#page=19). ### 1.6 Separatieangststoornis De separatieangststoornis kenmerkt zich door niet bij de ontwikkelingsfase passende, buitensporige angst of vrees om gescheiden te worden van gehechtheidspersonen. Dit kan zich uiten in buitensporige angst bij het verwachten of ervaren van scheiding van thuis of van belangrijke hechtingsfiguren, of door buitensporige bezorgdheid over het verliezen van belangrijke hechtingspersonen of over wat hun kan overkomen (ziekte, verwonding, rampen, overlijden). De 1-jaars-prevalentie bij volwassenen is 1-2%, en bij kinderen 4%, wat het de meest voorkomende angststoornis bij kinderen maakt [23](#page=23) [25](#page=25). ### 1.7 Selectief mutisme Selectief mutisme betreft het consistent niet spreken in sociale situaties waarin dit wel wordt verwacht (zoals op school), ondanks het feit dat de betrokkene in andere situaties wel spreekt. De stoornis interfereert met prestaties op school, opleiding, werk of in de sociale communicatie. De duur van de stoornis bedraagt minstens één maand en is niet toe te schrijven aan een gebrek aan kennis, vertrouwdheid met de sociale situatie, of beter te verklaren door een communicatiestoornis [26](#page=26). > **Tip:** Bij het diagnosticeren van angststoornissen is een gedetailleerde psychiatrische anamnese en exploratie essentieel [26](#page=26). --- # Kenmerken en syndromen van specifieke angststoornissen Hieronder volgt een samenvatting van de kenmerken en syndromen van specifieke angststoornissen, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Kenmerken en syndromen van specifieke angststoornissen Deze sectie beschrijft de diagnostische criteria, prevalentie, epidemiologie en het beloop van diverse angststoornissen, waaronder paniekstoornis, agorafobie, sociale angststoornis, specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis, separatieangststoornis en selectief mutisme. ### 2.1 Paniekstoornis De paniekstoornis wordt gekenmerkt door terugkerende, onverwachte paniekaanvallen. Een paniekaanval is een plotselinge periode van intense angst en ongemak die piekt binnen tien minuten en gepaard gaat met vier of meer van de volgende symptomen [6](#page=6): * Palpitaties of versnelde hartslag [6](#page=6). * Zweten [6](#page=6). * Beven [6](#page=6). * Gevoelens van kortademigheid [6](#page=6). * Gevoelens van stikken [6](#page=6). * Pijn of ongemak op de borst [6](#page=6). * Nausea of abdominale ongemakken [6](#page=6). * Draaierigheid of gevoelens van flauwvallen [6](#page=6). * Derealisatie of depersonalisatie [6](#page=6). * Gevoel van controleverlies of gek worden [6](#page=6). * Angst te sterven [6](#page=6). * Paresthesieën (doof gevoel of tintelingen) [6](#page=6). * Koude rillingen of warmte-opwellingen [6](#page=6). Na een paniekaanval moet er minstens één maand sprake zijn van voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval (anticipatie-angst) of de gevolgen ervan, of een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen, zoals het vermijden van lichamelijke inspanning [7](#page=7). #### 2.1.1 Prevalentie en epidemiologie van paniekstoornis De lifetime-prevalentie in Nederland is 2-3%, waarbij vrouwen meer dan twee keer zo vaak getroffen worden als mannen. De beginleeftijd ligt tussen de 20 en 24 jaar. Paniekstoornis is zeer zeldzaam in de kindertijd. Eerstegraadsverwanten hebben een achtvoudig verhoogde kans op het ontwikkelen van deze stoornis [7](#page=7). #### 2.1.2 Beloop van paniekstoornis Onbehandeld heeft paniekstoornis een chronisch en wisselend beloop. De ernst van de symptomen neemt doorgaans af met de leeftijd. De stoornis kan zich breed manifesteren in de geneeskundige praktijk, met patiënten die zich presenteren bij cardiologische, vestibulaire en neurologische klinieken [8](#page=8). > **Tip:** Het is belangrijk te realiseren dat paniekaanvallen op zichzelf frequent voorkomen (ongeveer 10% van de bevolking ervaart er één gedurende het leven) en ook kunnen voorkomen bij andere angststoornissen, psychiatrische stoornissen (zoals depressie, PTSS, middelenmisbruik) en somatische aandoeningen [8](#page=8). ### 2.2 Agorafobie Agorafobie wordt gekenmerkt door angst voor of vermijding van situaties omdat men vreest dat ontsnappen moeilijk zal zijn of hulp niet beschikbaar is wanneer zich paniek- of andere machteloos makende/gênante symptomen voordoen. Deze agorafobische situaties roepen bijna altijd angst of vrees op en worden bewust vermeden, vereisen begeleiding, of worden slechts met intense angst verdragen. De angst is buiten proportie en persisterend, met een duur van zes maanden of langer [10](#page=10). #### 2.2.1 Prevalentie en epidemiologie van agorafobie De 12-maands prevalentie is 1,7%, en vrouwen worden meer dan twee keer zo vaak getroffen. De beginleeftijd ligt in de late adolescentie of vroege volwassenheid. Agorafobie kan ook in de kindertijd voorkomen [11](#page=11). #### 2.2.2 Beloop van agorafobie Onbehandeld is het beloop chronisch en wisselend. Net als bij paniekstoornis neemt de ernst van agorafobie doorgaans af met de leeftijd [11](#page=11). ### 2.3 Sociale angststoornis Bij een sociale angststoornis vreest de betrokkene dat hij of zij zich zodanig zal gedragen of angstverschijnselen zal vertonen dat anderen hier negatief over zullen oordelen. De sociale situaties roepen altijd angst op en worden vermeden of slechts met intense angst verdragen. De angst is buiten proportie en persisterend, meestal gedurende zes maanden of langer [13](#page=13). #### 2.3.1 Prevalentie en epidemiologie van sociale angststoornis De lifetime-prevalentie in Nederland is 7,8%. Vrouwen worden tweemaal zo vaak getroffen als mannen. Bij kinderen is de prevalentie vergelijkbaar met die bij volwassenen. De mediane beginleeftijd is jong, rond de 15 jaar [13](#page=13). #### 2.3.2 Ontstaan en beloop van sociale angststoornis De stoornis kan soms ontstaan na een aanwijsbare stressvolle of vernederende ervaring, maar ook sluipenderwijs. Bij adolescenten kan het patroon breder zijn, bijvoorbeeld in interacties tijdens het daten. Het beloop is chronisch, maar de ernst neemt doorgaans af met de leeftijd [14](#page=14). > **Screeningsoverwegingen voor sociale angststoornis:** Screen patiënten die schuchter, teruggetrokken en zwijgzaam zijn; zich presenteren met psychologische symptomen zoals angst, verlegenheid, spanning en vermijding; fysiologische symptomen vertonen zoals blozen, zweten, tremoren, hartkloppingen, maag-darmklachten; alcohol, geneesmiddelen of drugs misbruiken; of depressieve symptomen hebben [14](#page=14). > **Screeningsvragen voor sociale angststoornis:** > * Voelt u zich oncomfortabel of lastig wanneer u het middelpunt van de aandacht bent [15](#page=15)? > * Vindt u het lastig om met andere mensen in interactie te gaan [15](#page=15)? ### 2.4 Specifieke fobie Bij een specifieke fobie is de betrokkene zich bewust dat de angst overdreven of onredelijk is. De duur van de angst is minstens zes maanden en leidt tot lijdensdruk of beperkingen in het functioneren [17](#page=17). #### 2.4.1 Subtypes van specifieke fobie Er zijn diverse subtypes te onderscheiden [17](#page=17): * **Diertype:** Angst voor dieren zoals honden, katten, muizen, insecten of slangen [17](#page=17). * **Natuurlijke omgeving:** Angst voor hoogtes, stormen, water [17](#page=17). * **Situationeel type:** Angst voor situaties zoals vliegen in vliegtuigen, liften, afgesloten ruimtes [17](#page=17). * **Bloed/injectie/verwondingstype:** Angst voor het zien van bloed of wonden, of angst voor medische ingrepen zoals tandartsbezoek [17](#page=17). #### 2.4.2 Prevalentie en epidemiologie van specifieke fobie De lifetime-prevalentie in Nederland is 10%. Vrouwen worden tweemaal zo vaak getroffen als mannen. De mediane beginleeftijd ligt tussen de 7 en 11 jaar [18](#page=18). #### 2.4.3 Ontstaan van specifieke fobie Een specifieke fobie kan soms ontstaan na een psychotraumatische gebeurtenis (bijv. vastzitten in een lift, getuige zijn van een ongeluk) of na informatie-overdracht (bijv. een reportage over een vliegtuigongeluk). Echter, veel patiënten kunnen zich de specifieke oorzaak niet herinneren [18](#page=18). ### 2.5 Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) De gegeneraliseerde angststoornis (GAD) wordt gekenmerkt door excessieve angst en bezorgdheid die gepaard gaat met drie of meer van de volgende zes symptomen [20](#page=20): 1. Rusteloosheid, opgedraaid of gespannen gevoel [20](#page=20). 2. Snel vermoeid raken [20](#page=20). 3. Moeite met concentreren of ergens niet op kunnen komen [20](#page=20). 4. Prikkelbaarheid [20](#page=20). 5. Spierspanning [20](#page=20). 6. Slaapstoornis (inslapen) of onrustige slaap [20](#page=20). De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk en is niet het gevolg van het gebruik van geneesmiddelen of drugs. Een hanteerbare omschrijving voor de patiënt is "angstige bezorgdheid", gekenmerkt door negatief affect, een gevoel van oncontroleerbaarheid en aandacht gericht op dreigingen [20](#page=20) [21](#page=21). > **Screeningsvraag voor GAD:** "Maakt u zich vaak zorgen, ook over kleine dingen?" [21](#page=21). #### 2.5.1 Prevalentie en epidemiologie van GAD De 12-maands prevalentie is 1%, met een lifetime-prevalentie van 2,3% in Nederland. Vrouwen worden tweemaal zo vaak getroffen als mannen. De mediane beginleeftijd ligt rond de 30 jaar, hoewel overmatige bezorgdheid al in de kindertijd kan voorkomen [22](#page=22). ### 2.6 Separatieangststoornis De separatieangststoornis wordt gekenmerkt door persisterende en excessieve vrees of tegenzin om alleen of zonder belangrijke hechtingspersonen te zijn. Dit kan zich uiten in het aanhoudend weigeren ergens anders dan thuis te slapen zonder een hechtingspersoon in de buurt, herhaaldelijke nachtmerries over separatie, of herhaaldelijke lichamelijke klachten (zoals hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken) bij het moment van scheiding of de verwachting daarvan. De angst is persisterend, met een duur van meer dan zes maanden (bij kinderen en adolescenten minstens vier weken), en veroorzaakt lijdensdruk of beperkingen [24](#page=24). ### 4. Differentiële diagnose Bij de diagnostiek van angststoornissen is het belangrijk om onderscheid te maken met somatische aandoeningen en andere psychiatrische stoornissen [27](#page=27) [28](#page=28). #### 4.1 Differentiële diagnose: somatische aandoeningen Verschillende somatische aandoeningen kunnen angstklachten simuleren. Dit betreft aandoeningen van het cardiovasculaire systeem (bv. anemie, hartfalen), respiratoire systeem (bv. astma, hypoxie), endocriene systeem (bv. schildklierstoornissen, hypoglycemie), zenuwstelsel (bv. epilepsie, Parkinson) en metabool-endocriene syndromen. Kennis hiervan is vooral relevant voor geneeskundestudenten [27](#page=27). #### 4.2 Differentiële diagnose: andere psychiatrische stoornissen Angst kan een symptoom zijn bij verschillende andere psychiatrische ziektebeelden, zoals stemmingsstoornissen (met name depressieve stoornissen) en persoonlijkheidsstoornissen. Er is vaak sprake van comorbiditeit [28](#page=28). #### 4.3 Differentiële diagnose: psychoactieve stoffen Zowel middelenmisbruik en -afhankelijkheid (bij intoxicatie), blootstelling aan toxische stoffen, als het onttrekken van een middel kunnen angstklachten veroorzaken. Voorbeelden van middelen die angst kunnen induceren zijn alcohol, amfetamines, cafeïne, cannabis, cocaïne, hallucinogenen en inhalantia. Onttrekking van middelen zoals benzodiazepinen, alcohol of cocaïne kan eveneens angst veroorzaken [28](#page=28). --- # Etiopathogenese en epidemiologie van angststoornissen Dit hoofdstuk onderzoekt de neurobiologische en psychologische oorzaken van angststoornissen, inclusief genetische invloeden en de werking van het 'angst-circuit', aangevuld met epidemiologische inzichten uit studies zoals Nemesis. ### 3.1 Epidemiologie van angststoornissen De prevalentie van angststoornissen is aanzienlijk. De Nemesis-studie toont aan dat in de lifetime een percentage van 19.3% van de bevolking een angststoornis heeft doorgemaakt. Specifiek voor de verschillende stoornissen, bedroegen de lifetime prevalenties: paniekstoornis 2-3%, agorafobie 1.7%, specifieke fobie 10.1%, sociale fobie 7.8% en gegeneraliseerde angststoornis (GAD) 2.3%. De prevalentie binnen een maand was 9.7%, oplopend tot 12.4% over zes maanden [29](#page=29). #### 3.1.1 Beloop van angststoornissen Angststoornissen zijn doorgaans chronische aandoeningen. Slechts ongeveer 25% van de patiënten geneest spontaan. Het beloop wordt gekenmerkt door periodes van verbetering en verslechtering, vaak gerelateerd aan stressfactoren. Echter, met adequate behandeling kan er een goede prognose worden verwacht. Dit is een belangrijk aspect om te vermelden tijdens psycho-educatie [29](#page=29). ### 3.2 Etiopathogenese van angststoornissen De ontwikkeling van angststoornissen is multifactorieel en omvat zowel neurobiologische als psychologische componenten. #### 3.2.1 Neurobiologische factoren **Erfelijkheid:** Familie- en genetisch onderzoek wijst uit dat erfelijkheid verantwoordelijk is voor ongeveer 40% van de aanleg voor angststoornissen. Een specifiek erfelijk patroon is waargenomen bij gedragsinhibitie ten opzichte van nieuwe gebeurtenissen, ook wel bekend als "harm avoidance". Dit patroon is reeds in de kindertijd herkenbaar [30](#page=30). **Neurobiologische aspecten:** Centraal in de neurobiologie van angststoornissen staat een dysfunctie van het "angst-circuit". Belangrijke structuren en systemen die hierbij een rol spelen, zijn [30](#page=30): * **Locus coeruleus:** Deze noradrenerge kern speelt een cruciale rol in de alarmreactie [30](#page=30). * **Neurotransmitters:** De balans van verschillende neurotransmitters is van belang, waaronder serotonine, noradrenaline en gamma-aminoboterzuur (GABA) [30](#page=30). **Het angst-circuit:** Het angst-circuit functioneert als een alarmsysteem dat reageert op bedreigingen. In geval van angststoornissen kan dit alarm op twee manieren foutief zijn [31](#page=31): 1. **Te snel alarm:** Er wordt een alarm gegenereerd zonder dat er daadwerkelijk een bedreiging is [31](#page=31). 2. **Te lang durend alarm:** Het alarm slaat niet af wanneer de bedreiging voorbij is [31](#page=31). Dit circuit omvat verschillende hersengebieden die betrokken zijn bij de verwerking van informatie en de reactie op potentieel gevaar: * **Amygdala en Thalamus:** Er is een zeer snelle verwerking van informatie tussen de amygdala en de thalamus. Dit leidt tot een "unthinking response", een directe, reflexmatige reactie (#page=32, 33) [32](#page=32) [33](#page=33). * **Cortex:** Informatie wordt vervolgens doorgestuurd naar de cortex, waar een meer doordachte, "thinking response" kan plaatsvinden (#page=33, 34) [33](#page=33) [34](#page=34). In een standaard situatie leidt de informatieverwerking via de thalamus naar de amygdala tot een onmiddellijk alarm, waarna de cortex de situatie analyseert en een meer doordachte reactie genereert. Bij angststoornissen kan deze balans verstoord zijn, wat leidt tot overmatige of onterechte alarmreacties (#page=31, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48) [31](#page=31) [34](#page=34) [35](#page=35) [36](#page=36) [37](#page=37) [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40) [41](#page=41) [42](#page=42) [43](#page=43) [44](#page=44) [45](#page=45) [46](#page=46) [47](#page=47) [48](#page=48). De amygdala en hypothalamus werken samen om het lichaam snel in alarm te brengen en voor te bereiden op een periode van dreiging, zowel via hormonale als neuronale routes [37](#page=37). #### 3.2.2 Psychologische factoren Naast neurobiologische factoren spelen psychologische elementen een belangrijke rol in de etiopathogenese van angststoornissen. Essentiële psychologische factoren zijn onder meer [48](#page=48): * **Vermijdingsgedrag:** Het actief ontwijken van situaties, objecten of gedachten die angst oproepen, kan de angststoornis in stand houden of verergeren [48](#page=48). * **Angststoornis na significante stressfactor:** Ernstige stressvolle gebeurtenissen kunnen een trigger zijn voor het ontstaan van angststoornissen [48](#page=48). > **Tip:** Het is cruciaal om bij het begrijpen van angststoornissen de wisselwerking tussen neurobiologische en psychologische factoren te erkennen. Behandelingen die op beide domeinen ingrijpen, hebben vaak het meest succes. --- # Behandeling en forensische toepassingen van angststoornissen De behandeling van angststoornissen omvat een combinatie van psycho-educatie, farmacologische en psychotherapeutische benaderingen, met specifieke forensische toepassingen die rekening houden met juridische kaders zoals het strafwetboek [49](#page=49). ### 7.1 Psycho-educatie Psycho-educatie is een fundamenteel onderdeel van de behandeling van angststoornissen. Het doel is om de patiënt te informeren over de aard van de angststoornis, deze te presenteren als een behandelbare aandoening en irrationele ideeën die aan de angst ten grondslag liggen te corrigeren. Daarnaast wordt informatie verstrekt over de rol van alcohol en psycho-actieve stoffen, en worden de verschillende behandelingsmogelijkheden besproken [49](#page=49). > **Tip:** Effectieve psycho-educatie kan de therapietrouw verhogen en patiënten een gevoel van controle geven over hun aandoening. ### 7.2 Farmacologische behandeling De farmacologische behandeling van angststoornissen maakt primair gebruik van antidepressiva, met selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) als eerste keuze. De doseringen die worden gebruikt, zijn vergelijkbaar met die bij de behandeling van depressie. Een belangrijke kanttekening is de noodzaak van zorgvuldige dosistitratie bij paniekstoornissen, waarbij men begint met een lage dosis en deze langzaam opbouwt ("start low, go slow"). In gevallen van non-respons kan een tricyclisch antidepressivum, zoals clomipramine, worden overwogen [50](#page=50). Benzodiazepines (BDZ) worden daarentegen slechts uitzonderlijk voorgeschreven, voor korte perioden en met duidelijke instructies. Hun werking berust op interactie met de GABA-receptor, wat leidt tot meer neuronale inhibitie. De farmacologie, inclusief de werkingsduur, is cruciaal om te begrijpen, met name voor geneeskundestudenten. Een significant risico van BDZ-gebruik is het verhoogde valrisico. In Nederland zijn naar schatting 1350 heupfracturen per jaar gerelateerd aan BDZ-gebruik. Bovendien kunnen BDZ-ontwenningsverschijnselen optreden na staken van de medicatie [50](#page=50). > **Tip:** Antidepressiva hebben doorgaans een langere werkingsduur en minder risico op afhankelijkheid dan benzodiazepines, waardoor ze de voorkeursbehandeling zijn voor de langere termijn [50](#page=50). ### 7.3 Psychotherapeutische behandeling Psychotherapeutische interventies spelen een centrale rol in de behandeling van angststoornissen. Gedragstherapie omvat technieken zoals *exposure in vivo*, waarbij patiënten geleidelijk worden blootgesteld aan angstwekkende situaties, en responspreventie, gericht op het verminderen van dwangmatige rituelen [51](#page=51). Cognitieve gedragstherapie (CGT) richt zich specifiek op het veranderen van denkpatronen. Dit proces omvat het identificeren en vaststellen van catastrofale interpretaties, het onderzoeken van de oorzaken van denkfouten en het formuleren van meer realistische interpretaties. Daarnaast kunnen sociale vaardigheidstrainingen en relaxatietechnieken deel uitmaken van de CGT [51](#page=51). > **Tip:** CGT is een evidence-based behandeling die patiënten helpt om hun angstreacties te begrijpen en te managen door middel van cognitieve en gedragsmatige aanpassingen [51](#page=51). ### 8. Beloop en behandeling Angststoornissen hebben vaak een chronisch beloop. Echter, een aanzienlijk deel, namelijk 80% van de patiënten, heeft baat bij een evidence-based behandeling. Het is gebruikelijk om medicatie gedurende één jaar na klachtenvrijheid te continueren. Psychotherapie, zoals CGT, vereist doorgaans 10 tot 20 sessies, met eventuele opfrismomenten indien nodig [52](#page=52). ### 9. Forensische toepassingen Een belangrijk forensisch aspect met betrekking tot angststoornissen is het strafwetboek, specifiek artikel 71. Dit artikel behandelt het concept van "onweerstaanbare dwang". Het stelt dat er geen sprake is van een misdrijf wanneer de beschuldigde of beklaagde gedwongen werd door een macht die hij niet kon weerstaan. Dit kan relevant zijn in situaties waar angststoornissen mogelijk de beoordelings- of handelingsvrijheid van een individu hebben beïnvloed [52](#page=52). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Angststoornis | Een psychische aandoening gekenmerkt door buitensporige en aanhoudende angst, die het dagelijks functioneren significant belemmert. | | Paniekstoornis (PD) | Een angststoornis gekenmerkt door plotselinge, intense paniekaanvallen, vaak gepaard gaande met lichamelijke en psychische symptomen zoals hartkloppingen, zweten, beven en een gevoel van controleverlies. | | Agorafobie | Angst voor en vermijding van situaties waaruit vluchten moeilijk kan zijn of hulp niet direct beschikbaar is, vaak in verband met panieksymptomen. Voorbeelden zijn openbare plaatsen, open ruimtes, afgesloten ruimtes en openbaar vervoer. | | Sociale angststoornis (SAD) | Angst voor sociale situaties waarin men blootgesteld kan worden aan kritische beoordeling door anderen. Dit kan variëren van sociale interacties tot het leveren van prestaties in het bijzijn van anderen. | | Specifieke fobie | Aanhoudende angst uitgelokt door een specifiek voorwerp of situatie, zoals dieren, hoogtes, injecties of bloed. De angst is buitenproportioneel en leidt vaak tot vermijding. | | Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) | Gekenmerkt door buitensporige en moeilijk te beheersen angst en bezorgdheid over diverse levensdomeinen, gedurende ten minste zes maanden, vaak gepaard gaande met symptomen zoals rusteloosheid, vermoeidheid en concentratieproblemen. | | Separatieangststoornis | Niet bij de ontwikkelingsfase passende, buitensporige angst of vrees om gescheiden te worden van gehechtheidspersonen. Dit kan zich uiten in zorgen over verlies van hechtingspersonen of lichamelijke klachten bij scheiding. | | Selectief mutisme | Consistent niet spreken in specifieke sociale situaties, zoals op school, ondanks het vermogen om in andere situaties wel te spreken. Dit beïnvloedt de prestaties en sociale communicatie. | | Paniekaanval | Een acute periode van intense angst en ongemak die binnen enkele minuten piekt, met vier of meer specifieke symptomen zoals hartkloppingen, zweten, beven, kortademigheid en angst om te sterven. | | Anticipatie-angst | Voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende paniekaanval of de gevolgen daarvan, een cruciaal criterium voor paniekstoornis. | | Vermijdingsgedrag | Gedrag waarbij men angstaanjagende situaties, objecten of gedachten actief ontwijkt om angst te voorkomen of te verminderen, een kenmerk van veel angststoornissen. | | Psycho-educatie | Het verstrekken van informatie aan patiënten over hun aandoening, behandelingsmogelijkheden en de rol van factoren zoals alcohol, met als doel de patiënt te informeren en te betrekken bij de behandeling. | | SSRI (Selectieve Serotonine Heropnameremmers) | Een klasse antidepressiva die vaak als eerste keuze wordt ingezet bij de behandeling van angststoornissen door de heropname van serotonine te blokkeren. | | Benzodiazepines | Medicijnen die voornamelijk worden gebruikt voor korte termijn behandeling van angst en slapeloosheid, door de werking van de GABA-receptor te versterken, wat leidt tot neuronale inhibitie. | | Cognitieve gedragstherapie (CGT) | Een psychotherapeutische aanpak gericht op het identificeren en veranderen van negatieve denkpatronen en gedragingen die bijdragen aan angststoornissen. | | Exposure in vivo | Een techniek binnen de gedragstherapie waarbij de patiënt stapsgewijs wordt blootgesteld aan de gevreesde situatie of het gevreesde object, in de echte wereld. | | GABA-receptor | Een receptortype in de hersenen dat reageert op de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA). Interactie met benzodiazepines leidt tot verhoogde neuronale inhibitie. | | Neurotransmitters | Chemische boodschappers in de hersenen die de communicatie tussen zenuwcellen regelen. Belangrijke neurotransmitters bij angststoornissen zijn onder andere serotonine, noradrenaline en GABA. | | Amygdala | Een hersenstructuur die een centrale rol speelt in de verwerking van emoties, met name angst, en betrokken is bij de "vecht-of-vlucht"-reactie. | | Hypothalamus | Een hersengebied dat vitale lichaamsfuncties reguleert, waaronder de hormonale respons op stress, en nauw samenwerkt met de amygdala in het stressrespons-systeem. | | Etiopathogenese | De studie van de oorzaken en het ontstaan van ziekten, in dit geval angststoornissen, inclusief zowel biologische als psychologische factoren. |

# Behandeling van astma: algemene principes en preventie Dit onderwerp bespreekt de fundamentele strategieën voor het beheersen en voorkomen van astma, met nadruk op patiënteneducatie, het identificeren en vermijden van uitlokkende factoren, en de medicamenteuze aanpak, gericht op langetermijncontrole en het voorkomen van exacerbaties [3](#page=3). ### 1.1 Doelen van langetermijnmanagement van astma Het langetermijnmanagement van astma heeft meerdere cruciale doelen [2](#page=2): * Het bereiken en behouden van symptoomcontrole [2](#page=2). * Het mogelijk maken van normale activiteitsniveaus, inclusief lichaamsbeweging [2](#page=2). * Het zo dicht mogelijk houden van de longfunctie bij normale niveaus [2](#page=2). * Het voorkomen van astma-exacerbaties (aanvallen) [2](#page=2). * Het voorkomen van astma-gerelateerde sterfte [2](#page=2). * Het vermijden van nadelige effecten van astmamedicatie [2](#page=2). ### 1.2 Algemene principes van astmabehandeling De behandeling van astma is gebaseerd op drie algemene principes [3](#page=3): 1. Informatie en educatie van de patiënt [3](#page=3). 2. Vermijden van oorzakelijke en uitlokkende factoren [3](#page=3). 3. Medicamenteuze behandeling, onderverdeeld in chronische behandeling en behandeling van acute aanvallen [3](#page=3). #### 1.2.1 Informatie en educatie van de patiënt Effectieve patiënteneducatie is een hoeksteen van astmamanagement en omvat diverse aspecten [4](#page=4): * Het opbouwen van een partnerschap tussen zorgverlener en patiënt [4](#page=4). * Het overeenkomen van de behandeldoelstellingen [4](#page=4). * Het verstrekken van duidelijke informatie over astma [4](#page=4). * Het aanleren van de juiste inhalatietherapie [4](#page=4). * Het uitleggen van het verschil tussen onderhoudsmedicatie en noodmedicatie [4](#page=4). * Het uitleggen van eventuele technieken zoals de piekexpiratoire flow (PEFR) meting [4](#page=4). * Het opstellen van een schriftelijk plan voor zowel de chronische behandeling als de noodbehandeling [4](#page=4). #### 1.2.2 Vermijden van uitlokkende factoren Het identificeren en vermijden van factoren die astma kunnen uitlokken of verergeren is essentieel. Deze factoren kunnen worden ingedeeld in aspecifieke en specifieke prikkels [5](#page=5). ##### 1.2.2.1 Aspecifieke prikkels Aspecifieke prikkels zijn omgevingsfactoren die bij veel astmapatiënten een reactie kunnen oproepen, zoals [5](#page=5): * Tabaksrook [5](#page=5). * Vluchtige organische stoffen [5](#page=5). * Luchtvervuiling [5](#page=5). * Plotse temperatuurswijzigingen [5](#page=5). ##### 1.2.2.2 Specifieke prikkels Specifieke prikkels zijn factoren die bij een deel van de astmapatiënten een allergische of andere reactie kunnen veroorzaken. Hieronder vallen [5](#page=5): * **Allergenen:** * Huisstofmijt [5](#page=5). * Dierenepithelen (huidschilfers, urine, speeksel) [5](#page=5). * Pollen van bomen en grassen [5](#page=5). * **Aspirine en NSAID's:** Met name bij patiënten met het Aspirine-geïnduceerde astma, polyposis nasi en aspirine-allergie (APA-syndroom) [5](#page=5). * **Beta-blokkers:** Niet-cardioselectieve beta-blokkers kunnen bij sommige astmapatiënten bronchoconstrictie veroorzaken [5](#page=5). > **Tip:** Bij huisstofmijtallergie zijn specifieke maatregelen in de slaapkamer en de algemene woonomgeving van belang om blootstelling te minimaliseren [6](#page=6). #### 1.2.3 Maatregelen bij huisstofmijtallergie Om de blootstelling aan huisstofmijt te verminderen, kunnen de volgende maatregelen worden genomen [6](#page=6): * **In de slaapkamer:** * Gebruik gladde vloerbedekking in plaats van tapijten [6](#page=6). * Gebruik luchtdichte matrashoezen [6](#page=6). * Gebruik luchtdichte overtrekken voor hoofdkussens [6](#page=6). * Was beddengoed wekelijks op een temperatuur boven de 55 graden Celsius [6](#page=6). * Beperk meubilair tot het noodzakelijke (sober meubilair) [6](#page=6). * Vermijd planten, losliggende kleding, speelgoed of boeken [6](#page=6). * **Algemeen:** * Houd de relatieve luchtvochtigheid binnenshuis lager dan 50% [6](#page=6). * Vermijd het houden van huisdieren [6](#page=6). * Gebruik sober meubilair en vermijd stoffen zetels [6](#page=6). * Vermijd tapijten [6](#page=6). --- # Inhalatietherapie en medicatie bij astma Dit gedeelte behandelt inhalatietherapie en onderhoudsmedicatie bij astma, met een focus op inhalatoren, inhalatiecorticosteroïden (ICS), langwerkende bèta-agonisten (LABA) en combinaties daarvan. ## 2. Inhalatietherapie en medicatie bij astma ### 2.1 Inhalatietherapie: apparaten en overwegingen Inhalatietherapie is een cruciale behandelingsmodaliteit voor astma, waarbij medicatie direct in de luchtwegen wordt afgeleverd. De keuze van het juiste inhalatieapparaat en de bijbehorende medicatie is afhankelijk van verschillende factoren [11](#page=11) [9](#page=9). #### 2.1.1 Inhalatieapparaten Er zijn diverse typen inhalatieapparaten beschikbaar voor de behandeling van astma: * **Nebulizers:** * Jet- en ultrasone nebulizers [7](#page=7). * Hand-held nebulizers, zoals de Respimat [7](#page=7). * **Pressurized metered dose inhalers (pMDI):** * Beschikbaar in gebruikelijke en ultrafijne deeltjesgroottes [7](#page=7). * "Breath-actuated" pMDI's zijn ook verkrijgbaar [7](#page=7). * Vaak gebruikt in combinatie met een spacer voor verbeterde aflevering [7](#page=7). * **Dry powder inhalers (DPI):** * Mono-dosis inhalatoren (inhalator met capsules) [7](#page=7). * Multi-dosis inhalatoren [7](#page=7). * Reservoir-houdende inhalatoren [7](#page=7). #### 2.1.2 Keuzecriteria en overwegingen Bij de keuze van inhalatietherapie moeten de volgende vragen in overweging worden genomen [9](#page=9): * Welke medicatie(s) is/zijn het meest geschikt voor de patiënt? * Welke inhalatoren zijn beschikbaar voor de patiënt? * Welke inhalator kan de patiënt na training correct gebruiken? * Welke optie heeft de laagste milieu-impact? * Is de patiënt tevreden met de gekozen therapie? ### 2.2 Onderhoudsmedicatie bij astma De onderhoudsbehandeling van astma omvat voornamelijk inhalatiemedicatie die gericht is op het onderdrukken van ontsteking en het voorkomen van symptomen. #### 2.2.1 Inhalatiecorticosteroïden (ICS) Inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn de hoeksteen van de onderhoudsbehandeling van astma. Ze werken ontstekingsremmend in de luchtwegen [12](#page=12). * **Werking en indicatie:** Regelmatig gebruik van ICS is geassocieerd met een verlaagd risico op astmadood [14](#page=14). * **Beschikbare ICS-preparaten en inhalatoren:** | Medicijn | Merknaam | Inhalator | Dosis (per inhalatie) | Dosering | | :----------------- | :--------------- | :--------------- | :-------------------- | :----------- | | Beclometason | Qvar® | Dosisaërosol | 50 µg, 100 µg | 2x | | | | Autohaler | | 2x | | Budesonide | Pulmicort® | Turbohaler | 200 µg | 2x | | | Miflonide® | Aerolizer | 200 µg | 2x | | | Budesonide | Easyhaler | 200 µg | 2x | | | Budesonide | Novolizer | 200 µg | 2x | | Fluticason propionaat | Flixotide® | Diskus | 100 µg, 250 µg, 500 µg | 2x | | | | Dosisaërosol (pMDI) | 50 µg, 250 µg | 2x | | Fluticason furoaat | Ellipta | Ellipta | 92 µg, 184 µg | 1x | * **Inhalatietypes voor ICS:** Beschikbaar via dosisaërosol, Autohaler, Diskus, pMDI, Ellipta, Aerolizer, Easyhaler, Novolizer, en Turbohaler [13](#page=13). #### 2.2.2 Bèta-agonisten Bèta-agonisten werken bronchodilaterend op de luchtwegen. Ze worden onderverdeeld in kortwerkende (SABA) en langwerkende (LABA) bèta-agonisten. * **Kortwerkende bèta-agonisten (SABA):** * **Indicatie:** SABA's zijn bedoeld voor gebruik als "reliever" (zo nodig) bij kortademigheid. Het streven is een zo laag mogelijk gebruik ("hoe minder, hoe liever") [15](#page=15). * **Belangrijke waarschuwing:** SABA's mogen NOOIT als enige behandeling bij astma worden gebruikt. Verhoogd gebruik van SABA's is geassocieerd met een verhoogd risico op astmadood [15](#page=15) [16](#page=16). * **Voorbeelden:** Salbutamol (Ventolin®) en Fenoterol (Berotec®) [15](#page=15). * **Langwerkende bèta-agonisten (LABA):** * **Indicatie:** LABA's worden gebruikt als onderhoudsbehandeling, maar NOOIT als monotherapie bij astma. Ze worden vaak gecombineerd met ICS. LABA's zijn ook geïndiceerd bij COPD [15](#page=15). * **Voorbeelden en specificaties:** | Medicijn | Merknaam | Inhalator | Dosis | Dosering | | :----------- | :------------ | :---------- | :--------- | :----------- | | Formoterol | Foradil® | Aerolizer | 12 µg | 2x | | | | Novolizer | 12 µg | 2x | | | Oxis® | Turbohaler | 6 of 12 µg | 2x | | Salmeterol | Serevent® | Dosisaërosol| 25 µg, 50 µg | 2x 2 puffs | | | | Diskus | | 2x 1 inhalatie | | Indacaterol | Onbrez® | Breezhaler | 150 µg, 300 µg | 1x 1 capsule | * **Indeling bèta-agonisten op basis van werking:** | Medicijn | Snelheid van werking | Duur van werking | Toepassing | | :------------- | :------------------- | :--------------- | :---------------------------------------- | | Terbutaline | Snel | Kort | Reliever | | Salbutamol | Snel | Kort | Reliever | | Formoterol | Traag | Lang | Onderhoudsbehandeling (vaak i.c.m. ICS) | | Salmeterol | Traag | Lang | Onderhoudsbehandeling (vaak i.c.m. ICS) | #### 2.2.3 ICS + LABA Combinatiepreparaten Vaste combinaties van ICS en LABA bieden een vereenvoudigde dosering en verbeteren de therapietrouw. Deze combinaties zijn effectief in het onderdrukken van zowel ontsteking als bronchoconstrictie [12](#page=12) [21](#page=21). * **Voorbeelden van vaste combinaties (ICS + LABA):** | ICS | LABA | Merknaam | Inhalator | Dosis (ICS/LABA) | Dosering | | :----------------- | :--------- | :--------------- | :------------- | :--------------- | :--------------- | | Fluticason | Salmeterol | Seretide® | Dosisaërosol | 25/50, 25/125, 25/250, 50/100, 50/250, 50/500 | 2x 2 puffs | | | | Diskus | | | 2x 1 inhalatie | | Fluticason | Formoterol | Flutiform® | Dosisaërosol | 50/5, 125/5, 250/10 | 2x 2 puffs | | Budesonide | Formoterol | Symbicort® | Dosisaërosol | 160/4,5, 320/9 | 2x 1 à 2 inh. | | | | Turbohaler | | 200/6 | 2x 1 inhalatie | | | | Bufomix® | Easyhaler | | | | Beclometason | Formoterol | Inuvair® | Dosisaërosol | 100/6 | 2x 1 à 2 puffs | | | | Nexthaler | | | 2x 1 à 2 inh. | | Fluticason furoaat | Vilanterol | Relvar® | Ellipta | 92/22, 184/22 | 1x 1 inhalatie | #### 2.2.4 Speciale therapieën met combinaties * **Anti-Inflammatory Reliever (AIR)-only therapie:** Dit is een strategie voor mild astma (GINA stappen 1 en 2), waarbij een combinatiepreparaat van budesonide/formoterol (Symbicort®) of beclometason/formoterol (Inuvair®) wordt gebruikt als "reliever" (zo nodig) naast een standaard onderhoudsdosis [22](#page=22). * **Symbicort® of Inuvair® AIR-only:** Uitsluitend als "reliever" therapie (zo nodig bij kortademigheid) [22](#page=22). * **Maintenance and Anti-Inflammatory Reliever Therapy (MART):** Deze therapie wordt toegepast bij matig tot ernstig astma (GINA stappen 3, 4 en 5). Het houdt in dat dezelfde combinatie van ICS/LABA (bv. Symbicort® of Inuvair®) wordt gebruikt voor zowel de dagelijkse onderhoudsbehandeling als voor acute symptoomverlichting ("reliever") [23](#page=23). #### 2.2.5 Overige onderhoudsmedicatie Hoewel minder frequent gebruikt als eerstelijns onderhoudstherapie dan ICS en LABA-combinaties, zijn ook de volgende medicijnen relevant bij astma: * Leukotriene receptor antagonisten (LTRA) [12](#page=12). * Theofylline (in sommige gevallen) [12](#page=12). * Cromoglycaat (in sommige gevallen) [12](#page=12). * Monoclonale antilichamen voor ernstig astma, waaronder: * Anti-IgE: omalizumab (Xolair) [12](#page=12). * Anti-IL5: mepolizumab (Nucala) [12](#page=12). * Anti-IL5R: benralizumab (Fasenra) [12](#page=12). * Anti-IL4R: dupilumab (Dupixent) [12](#page=12). * Anti-TSLP: tezepelumab (Tezspire) [12](#page=12). > **Tip:** Het correcte gebruik van inhalatoren is cruciaal voor de effectiviteit van de therapie. Patiënteneducatie en regelmatige controle van de inhalatietechniek zijn daarom essentieel [8](#page=8) [9](#page=9). --- # Behandeling van acute astma-aanvallen en ernstig astma Dit onderwerp behandelt de aanpak van acute astma-exacerbaties, inclusief risicofactoren, evaluatie, behandeling en criteria voor ziekenhuisopname, evenals geavanceerde therapieën voor ernstig astma. ### 3.1 Acute astma-exacerbatie #### 3.1.1 Identificatie van risico-patiënten Patiënten met een hoog risico op mortaliteit bij een astma-exacerbatie omvatten diegenen die momenteel orale steroïden gebruiken of recentelijk hebben gestopt, die in het afgelopen jaar zijn gehospitaliseerd of op de spoedafdeling zijn beland wegens astma, die eerder geïntubeerd zijn geweest vanwege astma, die psychiatrische of psychosociale problemen hebben, of die niet-compliant zijn met hun behandeling [45](#page=45). #### 3.1.2 Evaluatie van de ernst van een aanval De ernst van een astma-exacerbatie kan worden beoordeeld aan de hand van verschillende kenmerken, waaronder dyspneu, spraak, ademhalingsfrequentie, polsfrequentie, piekexhatoire flow (PEF), arteriële zuurstofspanning (PaO2), partiële koolstofdioxide spanning (PaCO2) en zuurstofsaturatie [44](#page=44). | Kenmerk | Mild | Matig | Ernstig | |---------------------|-------------------|-----------------|------------------| | Dyspneu | bij wandelen | bij spreken | in rust | | Spreken | zinnen | korte zinnen | woorden | | AH frequentie | verhoogd | verhoogd | verhoogd | | Pols | < 100 | 100-120 | > 120 | | PEF | 70-80 % | 50-70 % | < 50 % | | PaO2 (mmHg) | normaal | 60-85 | < 60 | | paCO2 (mmHg) | < 40 | < 40 | > 40 | | O2-saturatie | > 95% | 91-95% | < 90% | #### 3.1.3 Tekenen van dreigende ademhalingsstilstand Een dreigende ademhalingsstilstand wordt gekenmerkt door sufheid en verwardheid, paradoxale thoraco-abdominale bewegingen, afwezige wheezing (ook wel "silent chest" genoemd) en bradycardie [46](#page=46). #### 3.1.4 Behandeling van een acute exacerbatie De behandeling van een acute astma-exacerbatie omvat: * **Bronchodilatoren:** Kortwerkende bèta-agonisten (SABA) zoals salbutamol (Ventolin) in doseringen van 4 tot 10 puffs via een spacer (Volumatic of Aerochamber) of via Duovent verneveling (4 cc). Deze kunnen zo nodig herhaald worden, initieel elke 20 minuten gedurende het eerste uur, daarna elke 4 uur [47](#page=47). * **Systemische corticosteroïden:** Oraal methylprednisolone (Medrol) 32 mg eenmaal daags gedurende 5 dagen, of intraveneus methylprednisolone (Solumedrol) 40 mg eenmaal daags [47](#page=47). * **Zuurstof:** Te titreren, met een streefdoel van een zuurstofsaturatie van ≥ 93-95% [47](#page=47). #### 3.1.5 Criteria voor hospitalisatie Hospitalisatie is geïndiceerd bij een onvoldoende reactie op de behandeling binnen 2 uur, aanhoudende ernstige luchtwegobstructie (PEF < 40%), een voorgeschiedenis van ernstig astma, de aanwezigheid van risicofactoren, verlengde symptomen vóór de huidige exacerbatie, inadequate thuiszorg en medicatie, en verwachte transportmoeilijkheden [48](#page=48). ### 3.2 Geavanceerde therapieën voor ernstig astma #### 3.2.1 Monoclonale antilichamen Monoclonale antilichamen worden ingezet bij patiënten met ernstig astma, met name bij frequente exacerbaties. Verschillende typen zijn beschikbaar, gericht op specifieke inflammatoire mechanismen [51](#page=51). * **Anti-IgE:** Omalizumab (Xolair®) is geïndiceerd voor ernstig allergisch astma met verhoogd IgE en specifieke allergieën, voornamelijk bij astma dat vroeg in de levensfase is ontstaan en allergen-gedreven is. Mogelijke bijwerkingen zijn lokale en systemische allergische reacties [52](#page=52). * **Anti-IL5 monoclonale antilichamen:** Mepolizumab (Nucala®), reslizumab (Cinqaero®) en benralizumab (Fasenra®) richten zich op interleukine-5 (IL5) of de IL5-receptor. Deze therapieën zijn geïndiceerd bij volwassenen met ernstig astma, verhoogde bloed-eosinofilie en herhaalde exacerbaties, met name bij eosinofiel astma dat op volwassen leeftijd is ontstaan [53](#page=53). #### 3.2.2 Add-on therapie per fenotype Monoklonale antilichamen kunnen als add-on therapie worden gebruikt bij ernstig astma, afhankelijk van het specifieke fenotype (allergisch, eosinofiel, of type 2 inflammatie) [55](#page=55). > **Tip:** De keuze van het monoklonale antilichaam hangt af van het specifieke astma-fenotype van de patiënt, met opties zoals omalizumab (Xolair®) voor allergisch astma, dupilumab (Dupixent®), mepolizumab (Nucala®), benralizumab (Fasenra®) en tezepelumab (Tezspire®) voor andere type 2-geassocieerde astma [55](#page=55). Deze therapieën worden toegediend via subcutane injecties (spuit of pen) met frequenties variërend van om de 2, 4 of 8 weken [55](#page=55). --- # Mechanismen, bijwerkingen en controle van astmabehandeling Dit gedeelte beschrijft de werkingsmechanismen van de belangrijkste medicatieklassen bij astmabehandeling, de potentiële bijwerkingen die hieruit voortvloeien, en de criteria voor het beoordelen van astmacontrole, met nadruk op therapietrouw en inhalatietechniek [29](#page=29) [35](#page=35) [36](#page=36) [37](#page=37) [38](#page=38) [41](#page=41) [42](#page=42). ### 4.1 Werkingsmechanismen van astmamedicatie De farmacologische behandeling van astma richt zich voornamelijk op ontstekingsremming en bronchusverwijding. De belangrijkste klassen die hierbij worden ingezet, zijn corticosteroïden en bèta-2-agonisten. #### 4.1.1 Corticosteroïden Corticosteroïden zijn de hoeksteen van de ontstekingsremmende behandeling van astma [29](#page=29). * **Werkingsmechanismen:** * **Inhibitie van inflammatie:** Corticosteroïden remmen de synthese van pro-inflammatoire mediatoren zoals cytokines en chemokines. Ze bevorderen ook de apoptose (geprogrammeerde celdood) van inflammatoire cellen, waaronder dendritische cellen en eosinofielen [29](#page=29). * **Toename van het aantal bèta-2-receptoren:** Corticosteroïden kunnen het aantal bèta-2-receptoren op de luchtwegspiercellen verhogen, wat de gevoeligheid voor bèta-2-agonisten kan verbeteren [29](#page=29). #### 4.1.2 Bèta-2-agonisten Bèta-2-agonisten werken als bronchodilatoren en kunnen, afhankelijk van hun werkingsduur, zowel als luchtwegverwijder bij acute symptomen als in onderhoudsbehandeling worden gebruikt [35](#page=35) [36](#page=36). * **Werkingsmechanismen:** * **Relaxatie van gladde spiercellen:** Stimulatie van bèta-2-receptoren leidt tot relaxatie van de gladde spieren in de luchtwegen, wat bronchusverwijding veroorzaakt [35](#page=35). * **Afremmen van vasculaire permeabiliteit:** Ze kunnen de doorlaatbaarheid van bloedvaten in de luchtwegen verminderen, wat bijdraagt aan het tegengaan van ontsteking en oedeem [35](#page=35). * **Versterking van de werking van corticosteroïden:** Bèta-2-agonisten kunnen de effectiviteit van corticosteroïden versterken [35](#page=35). #### 4.1.3 Andere bronchodilatoren Naast bèta-2-agonisten zijn er ook kortwerkende anticholinergica die een rol spelen in de behandeling [36](#page=36). * **Kortwerkende anticholinergica:** * **Werkingsmechanisme:** Deze blokkeren de werking van acetylcholine op muscarinereceptoren in de luchtwegen, wat leidt tot bronchodilatatie [36](#page=36). * **Bijwerking:** Een veelvoorkomende bijwerking is een droge mond [36](#page=36). #### 4.1.4 Antileukotrienes (LTRA) Montelukast is een voorbeeld van een LTRA die wordt gebruikt bij de behandeling van astma [37](#page=37). * **Werkingsmechanisme:** LTRA's remmen de werking van leukotriënen, krachtige ontstekingsmediatoren die een rol spelen bij astma. Dit leidt tot bronchusverwijding en een vermindering van het aantal eosinofielen in het luchtwegslijmvlies [37](#page=37). * **Bijwerkingen:** Mogelijke bijwerkingen zijn hoofdpijn, gastro-intestinale intoleranties, verhoogde transaminasen en psychische bijwerkingen [37](#page=37). ### 4.2 Bijwerkingen van astmamedicatie De bijwerkingen van astmamedicatie variëren afhankelijk van het type medicijn en de toedieningsweg. #### 4.2.1 Systemische corticosteroïden Systemische corticosteroïden, zoals prednisone, prednisolone en methylprednisolone, worden oraal of intraveneus toegediend en hebben een breder scala aan bijwerkingen dan inhalatiecorticosteroïden [30](#page=30). * **Veelvoorkomende bijwerkingen:** * Huidverdunning en subcutane bloedingen [30](#page=30). * Herverdeling van vetweefsel (cushingoid uiterlijk: nek en gelaat) [30](#page=30). * Spieratrofie [30](#page=30). * Osteoporose (vermindering van botdichtheid) [30](#page=30). * Cataract en glaucoom (oogaandoeningen) [30](#page=30). * Verminderde wondheling [30](#page=30). * Gewichtstoename, leidend tot obesitas [30](#page=30). * Verhoogd risico op infecties, waaronder tuberculose [30](#page=30). * Hypertensie (hoge bloeddruk) [30](#page=30). * Diabetes mellitus [30](#page=30). * Bijnierschorsinsufficiëntie, die kan leiden tot een Addison crisis [30](#page=30). #### 4.2.2 Inhalatiecorticosteroïden (ICS) Inhalatiecorticosteroïden hebben een sterke lokale activiteit in de luchtwegen, met een beperkte systemische biologische beschikbaarheid [31](#page=31). * **Kenmerken en effectiviteit:** * Hoge topische activiteit in de luchtwegen [31](#page=31). * Lage gastro-intestinale absorptie, snelle afbraak in de lever (first-pass metabolisme) en snelle systemische metabolisatie dragen bij aan de geringe systemische blootstelling [31](#page=31). * **Lokale bijwerkingen:** * Heesheid [32](#page=32). * Oropharyngeale candidiase (spruw in de mond en keel) [32](#page=32). * **Systemische bijwerkingen (zeldzamer bij correct gebruik):** * Huidverdunning en subcutane bloedingen [32](#page=32). * Bij kinderen kan er sprake zijn van groeivertraging, hoewel dit effect meestal beperkt is bij doseringen die binnen de gangbare richtlijnen vallen [32](#page=32). #### 4.2.3 Bèta-2-agonisten Bèta-2-agonisten kunnen, vooral bij hogere doses of frequent gebruik, bijwerkingen veroorzaken [35](#page=35). * **Bijwerkingen:** * Tremoren (trillen) [35](#page=35). * Hartkloppingen (palpitaties) [35](#page=35). * Onrustig gevoel [35](#page=35). * Hypokaliëmie (laag kaliumgehalte in het bloed) [35](#page=35). ### 4.3 Controle van astma Astmacontrole verwijst naar de mate waarin de symptomen van astma onderdrukt zijn en hoe goed de patiënt kan functioneren in het dagelijks leven [38](#page=38) [39](#page=39) [40](#page=40). #### 4.3.1 Kenmerken van astmacontrole Astma wordt geclassificeerd als gecontroleerd, gedeeltelijk gecontroleerd of ongecontroleerd op basis van de aanwezigheid van verschillende kenmerken [38](#page=38): | Kenmerk | Gecontroleerd | Gedeeltelijk gecontroleerd (één of meer aanwezig per week) | Ongecontroleerd (3 of meer kenmerken van gedeeltelijk gecontroleerd per week) | | :------------------------ | :------------------------------------------- | :------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------- | | **Dagelijkse symptomen** | Geen (2 of minder per week) | Meer dan twee keer per week | - | | **Beperking van activiteiten** | Geen | Ja | - | | **Nachtelijke symptomen / ontwaken** | Geen | Ja | - | | **Behoefte aan noodmedicatie** | Geen (2 of minder per week) | Meer dan twee keer per week | - | | **Longfunctie (PEF of FEV1)** | Normaal | < 80% van voorspeld of persoonlijke beste waarde (indien bekend) op enige dag | - | | **Exacerbaties** | Geen | Eén of meer per jaar | Eén in een week | #### 4.3.2 De controle-gebaseerde astmabeheer cyclus De behandeling van astma verloopt via een cyclus van beoordelen, aanpassen en onderhouden, waarbij astmacontrole het centrale uitgangspunt is. Gepersonaliseerd astmabeheer is een sleutelaspect van deze cyclus [39](#page=39) [40](#page=40). #### 4.3.3 Redenen voor ongecontroleerd astma Als astma niet onder controle is, kunnen diverse factoren een rol spelen [41](#page=41). * **Veelvoorkomende oorzaken:** * Slechte therapietrouw (adherentie) ten opzichte van de voorgeschreven medicatie, met name inhalatiecorticosteroïden (ICS) [41](#page=41). * Slechte inhalatietechniek, waardoor het geneesmiddel niet effectief in de luchtwegen terechtkomt [41](#page=41). * Roken [41](#page=41). * Voortdurende blootstelling aan allergenen of andere prikkels [41](#page=41). * Significante comorbiditeit (aanwezigheid van andere aandoeningen) [41](#page=41). * Foutieve diagnose van astma [41](#page=41). * Ernstig astma dat moeilijker te beheersen is [41](#page=41). #### 4.3.4 Verbeteren van therapietrouw en inhalatietechniek Bij patiënten met ongecontroleerd astma is het cruciaal om de therapietrouw en de inhalatietechniek te evalueren en te optimaliseren [42](#page=42). * **Optimalisatie van therapietrouw:** * Dit omvat het controleren en verbeteren van de naleving van de medicatie-instructies [42](#page=42). * Het gebruik van een onderhoudsbehandeling (ICS of ICS + LABA) of, waar geïndiceerd, een onderhouds- en luchtwegverwijder therapie (MART) met ICS/formoterol (track 1) wordt aanbevolen [42](#page=42). * **Optimalisatie van inhalatietechniek:** * Een correcte inhalatietechniek is essentieel voor een effectieve medicatieafgifte. * Het concept "Goed Gebruik Geneesmiddelen" (GGG) benadrukt het belang van juiste techniek [42](#page=42). * Apps zoals "My Puff" kunnen helpen bij het trainen en verbeteren van de inhalatietechniek [10](#page=10) [42](#page=42). > **Tip:** Bij het evalueren van astmacontrole is het belangrijk om een holistische benadering te hanteren en niet alleen naar symptomen te kijken, maar ook naar de impact op het dagelijks leven en de longfunctie [38](#page=38). > > **Tip:** Het gebruik van nuttige apps kan patiënten ondersteunen bij het beter begrijpen en managen van hun astma, inclusief therapietrouw en inhalatietechniek [10](#page=10). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Astma | Een chronische ontstekingsziekte van de luchtwegen die gekenmerkt wordt door terugkerende episodes van wheezing, kortademigheid, een beklemd gevoel op de borst en hoesten, vooral 's nachts of vroeg in de ochtend. | | Longziekten | Een algemene term die verwijst naar ziekten die de longen en de luchtwegen beïnvloeden, zoals astma, COPD, longontsteking en longkanker. | | Astmacontrole | De mate waarin astmasymptomen effectief worden beheerst met medicatie, waardoor de patiënt een normaal leven kan leiden met minimale beperkingen en zonder exacerbaties. | | Symptomen | Subjectieve waarneembare effecten van een ziekte, zoals hoesten, kortademigheid of pijn, die door de patiënt zelf worden gerapporteerd. | | Exacerbaties (Aanvallen) | Een acute verergering van de astmasymptomen, die kan leiden tot een significante verslechtering van de luchtwegfunctie en mogelijk ziekenhuisopname vereist. | | Longfunctie | Meet de capaciteit en efficiëntie van de longen om lucht in en uit te ademen, vaak beoordeeld met behulp van tests zoals spirometrie (FEV1, FVC). | | Medicamenteuze behandeling | Het gebruik van geneesmiddelen om ziekten te behandelen of te beheersen, in het geval van astma gericht op het verminderen van ontsteking en het verwijden van de luchtwegen. | | Chronische behandeling | Langdurige behandeling die gericht is op het beheersen van een chronische ziekte zoals astma, met als doel symptomen te minimaliseren en exacerbaties te voorkomen. | | Acute aanval (Noodbehandeling) | Behandeling die direct moet worden toegepast tijdens een plotselinge en ernstige verergering van astmasymptomen om de luchtwegen te openen en de ademhaling te vergemakkelijken. | | Informatie en educatie | Het verstrekken van kennis en vaardigheden aan patiënten over hun ziekte, medicatie en zelfmanagementstrategieën om hen in staat te stellen actiever deel te nemen aan hun zorg. | | Uitlokkende factoren | Omgevingsfactoren of interne prikkels die een astma-aanval kunnen uitlokken, zoals allergenen, irriterende stoffen of fysieke inspanning. | | Allergenen | Stoffen die bij gevoelige individuen een allergische reactie kunnen veroorzaken, zoals huisstofmijten, pollen of dierenepithelen. | | Huisstofmijt | Een microscopisch klein organisme dat veel voorkomt in huisstof en een veelvoorkomende oorzaak is van allergieën en astma. | | Inhalatietherapie | De methode van medicatie-toediening waarbij geneesmiddelen rechtstreeks in de longen worden ingeademd via een inhalator. | | Inhalator | Een apparaat dat wordt gebruikt om medicijnen in de vorm van een aerosol of poeder in de luchtwegen te brengen. | | Nebulizer | Een apparaat dat medicijnen omzet in een fijn aerosol om te worden ingeademd, vaak gebruikt voor patiënten die moeite hebben met het gebruik van andere inhalatoren. | | pMDI (Pressurized Metered Dose Inhaler) | Een type inhalator dat een afgemeten dosis medicijn afgeeft in de vorm van een aerosol wanneer erop wordt gedrukt. | | Spacer | Een hulpmiddel dat tussen de pMDI en de mond wordt geplaatst om de afgifte van medicatie te vertragen en te helpen de medicijnnevel effectiever in de longen te krijgen. | | DPI (Dry Powder Inhaler) | Een inhalator die medicatie in poedervorm afgeeft, die wordt geactiveerd door de inademing van de patiënt. | | Inhalatie Corticosteroïden (ICS) | Medicijnen die ontstekingsremmend werken in de luchtwegen en de eerstelijnsbehandeling vormen voor veel astmapatiënten. | | Langwerkende 2-agonisten (LABA) | Medicijnen die de luchtwegen ontspannen door de gladde spieren te verwijden en langdurige verlichting bieden. Ze worden meestal in combinatie met ICS gebruikt. | | Leukotriene receptor antagonisten (LTRA) | Medicijnen die de werking van leukotriënen blokkeren, stoffen die bijdragen aan ontsteking en vernauwing van de luchtwegen bij astma. | | Monoclonale antilichamen | Biologische medicijnen die specifiek zijn gericht tegen bepaalde moleculen die een rol spelen bij astma, zoals IgE, IL-5, IL-5R, IL-4R of TSLP, en worden gebruikt bij ernstige astma. | | Anti-IgE | Monoclonale antilichamen die gericht zijn tegen immunoglobuline E (IgE), een antistof die een centrale rol speelt bij allergische reacties en astma. | | Anti-IL5 | Monoclonale antilichamen die gericht zijn tegen interleukine-5 (IL-5), een cytokine dat essentieel is voor de ontwikkeling en het overleven van eosinofielen, belangrijke ontstekingscellen bij astma. | | Beta2-agonisten (BA) | Medicijnen die de gladde spieren in de luchtwegen ontspannen, waardoor de luchtwegen verwijden. Ze kunnen kortwerkend (SABA) of langwerkend (LABA) zijn. | | SABA (Short-Acting Beta2-Agonist) | Kortwerkende bèta-agonisten die snel verlichting bieden bij acute astmasymptomen, maar niet geschikt zijn als enige onderhoudsbehandeling. | | MART (Maintenance and Reliever Therapy) | Een behandelstrategie waarbij een combinatie-inhalator (ICS/LABA) wordt gebruikt voor zowel de dagelijkse onderhoudsbehandeling als voor de behandeling van acute symptomen (reliever). | | AIR-only therapie | Een behandelstrategie waarbij een combinatie-inhalator (ICS/LABA) uitsluitend wordt gebruikt als behoefte-medicatie (reliever) voor milde astma. | | Systemische Corticosteroïden | Corticosteroïden die via de mond worden ingenomen en door het hele lichaam werken. Ze worden gebruikt voor kortdurende behandeling van ernstige astma-aanvallen. | | Bijwerkingen | Ongewenste effecten die optreden bij het gebruik van medicijnen. | | Oropharyngeale candidiase | Een schimmelinfectie (spruw) in de mond en keelholte, die kan optreden als bijwerking van inhalatiecorticosteroïden. | | Tremoren | Onwillekeurige, ritmische schokken of bevingen van een lichaamsdeel. | | Hypokaliëmie | Een abnormaal lage concentratie kalium in het bloed. | | Bronchodilatoren | Medicijnen die de luchtwegen verwijden, zoals bèta-2-agonisten en anticholinergica. | | Anticholinergica | Medicijnen die de werking van acetylcholine blokkeren, wat leidt tot ontspanning van de gladde spieren in de luchtwegen. | | Acetylcholine | Een neurotransmitter die betrokken is bij de contractie van gladde spieren, inclusief die in de luchtwegen. | | Muscarinereceptoren | Receptoren waar acetylcholine aan bindt om zijn effecten te bewerkstelligen. | | Antileukotrienes (LTRA) | Medicijnen die de effecten van leukotriënen blokkeren, welke bijdragen aan ontsteking en vernauwing van de luchtwegen. | | Leukotriënen | Stoffen die betrokken zijn bij ontstekingsreacties in de luchtwegen, die bij astma leiden tot bronchoconstrictie en inflammatie. | | Eosinofielen | Een type witte bloedcel dat een rol speelt bij allergische ontstekingen en astma. | | PEF (Peak Expiratory Flow) | De maximale snelheid waarmee lucht uit de longen kan worden uitgeademd in één krachtige uitademing. | | FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) | De hoeveelheid lucht die een persoon gedwongen kan uitademen in de eerste seconde van een maximale uitademing. | | GINA (Global Initiative for Asthma) | Een internationale organisatie die richtlijnen en aanbevelingen ontwikkelt voor het beheer en de behandeling van astma. | | Therapietrouw (Adherentie) | De mate waarin een patiënt het behandelplan volgt, inclusief het correct innemen van medicatie en het naleven van leefstijladviezen. | | Acute astma-aanval (Exacerbatie) | Een plotselinge en ernstige verslechtering van astmasymptomen die onmiddellijke medische aandacht vereist. | | Hospitaliseren | Opnemen in een ziekenhuis voor medische behandeling. | | Orale steroïden | Corticosteroïden die via de mond worden ingenomen. | | Intubatie | Het inbrengen van een buis in de luchtpijp om de luchtwegen open te houden en ademhaling te ondersteunen. | | Ademhalingsstilstand | Het volledig stoppen van de ademhaling. | | Wheezing | Een piepend geluid tijdens de ademhaling, veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen. | | Silent chest | Een gevaarlijk teken van een ernstige astma-aanval waarbij de luchtwegen zo vernauwd zijn dat er nauwelijks lucht meer kan ontsnappen, waardoor het piepende geluid verdwijnt. | | Bradycardie | Een abnormaal trage hartslag. | | Duovent | Een combinatie-inhalator met twee actieve stoffen voor de behandeling van luchtwegaandoeningen. | | Zuurstoftherapie | Het toedienen van extra zuurstof aan patiënten met ademhalingsproblemen. | | O2 saturatie | De verzadiging van zuurstof in het bloed, gemeten als een percentage. | | Fenotype | Een groep patiënten met een bepaalde biologische kenmerk (bijvoorbeeld allergisch, eosinofiel) die kan leiden tot een specifieke behandelrespons. | | Eosinofiele astma | Een subtype van astma dat gekenmerkt wordt door een verhoogd aantal eosinofielen in de luchtwegen en/of het bloed, vaak geassocieerd met een ontstekingsreactie van het type 2. | | Type 2 ontsteking | Een ontstekingsreactie die wordt gekenmerkt door de activatie van bepaalde immuuncellen (zoals T-helpercellen type 2, eosinofielen en mestcellen) en de productie van specifieke cytokines (zoals IL-4, IL-5 en IL-13). |

# Introduction to the autonomic nervous system The autonomic nervous system (ANS) is a vital component of the peripheral nervous system that regulates involuntary bodily functions [2](#page=2). ## 1. Introduction to the autonomic nervous system The autonomic nervous system (ANS) is part of the peripheral nervous system (PNS) and is responsible for the involuntary regulation of body functions. This contrasts with the somatic system, also part of the PNS, which operates voluntarily. The central nervous system (CNS) comprises the brain and spinal cord, while all structures connecting to or from the CNS are part of the PNS [2](#page=2). ### 1.1 Anatomy of the ANS ANS neurons carry information from the central nervous system to effector organs, functioning as efferent neurons. The ANS is characterized by two distinct rows of neurons: preganglionic and postganglionic neurons [3](#page=3). * **Preganglionic neuron:** This neuron originates from the brainstem or medulla spinalis [3](#page=3). * **Ganglia:** These are clusters of nerve cell bodies located outside the CNS. Within the ganglia, preganglionic neurons synapse with postganglionic neurons [3](#page=3). * **Postganglionic neuron:** The axon of this neuron integrates with effector tissues and organs, transmitting the final signal [3](#page=3). ### 1.2 Components of the ANS The autonomic nervous system comprises three main components: * Sympathetic system [4](#page=4). * Parasympathetic system [4](#page=4). * Enteric system [4](#page=4). --- # Sympathetic and parasympathetic nervous systems The sympathetic and parasympathetic nervous systems are the two main divisions of the autonomic nervous system (ANS), working in a generally antagonistic manner to regulate involuntary bodily functions and maintain homeostasis [12](#page=12). ### 2.1 Sympathetic nervous system The sympathetic nervous system is often referred to as the 'fight or flight' system. It prepares the body for intense physical activity in response to stressful situations such as trauma, fear, cold, or exercise [10](#page=10) [9](#page=9). #### 2.1.1 Anatomy Sympathetic neurons originate from the thoracic and lumbar regions of the spinal cord (T1-L2). Preganglionic neurons in this system are short, synapsing in ganglia, while the postganglionic neurons are long. The sympathetic system tends to act as a whole, activating many effector organs simultaneously [5](#page=5). #### 2.1.2 Neurotransmitter The primary neurotransmitter of the sympathetic nervous system is noradrenaline (NA), also known as norepinephrine (NE) [5](#page=5) [9](#page=9). #### 2.1.3 Effects of sympathetic stimulation Stimulation of the sympathetic nervous system leads to a range of physiological responses: * **Mydriasis**: Dilation of the pupils. This is mediated by $\alpha_1$ adrenergic receptors [11](#page=11) [35](#page=35). * **Increased heart rhythm and contractility**: The heart beats faster and with greater force, mediated by $\beta_1$ adrenergic receptors. This relates to positive chronotropic and inotropic effects [11](#page=11) [36](#page=36). * **Increased blood flow to muscles**: Blood is diverted from less essential organs to skeletal muscles to prepare for action [11](#page=11). * **Decreased blood flow to organs**: Non-essential organs receive less blood supply during a 'fight or flight' response [11](#page=11). * **Bronchodilation**: Airways in the lungs widen, allowing for increased oxygen intake, mediated by $\beta_2$ adrenergic receptors [11](#page=11) [36](#page=36). * **Piloerection**: Erection of hairs, causing goosebumps. This is mediated by $\alpha_1$ adrenergic receptors [11](#page=11) [35](#page=35). * **GI tract and bladder relaxation**: Muscles in the digestive tract and bladder relax, inhibiting their usual functions during a crisis [11](#page=11). * **Vasoconstriction**: Contraction of blood vessels, particularly in the skin and viscera, mediated by $\alpha_1$ and $\alpha_2$ adrenergic receptors [35](#page=35). * **Ejaculation**: A function mediated by $\alpha_1$ adrenergic receptors [35](#page=35). * **Inhibition of NE release**: $\alpha_2$ receptors can inhibit further release of norepinephrine [35](#page=35). * **Decreased insulin release**: Mediated by $\alpha_2$ adrenergic receptors [35](#page=35). * **Increased renin synthesis**: Stimulated by $\beta_1$ adrenergic receptors, influencing blood pressure regulation [36](#page=36). * **Stimulates lipolysis**: Breakdown of fats, mediated by $\beta_1$ and $\beta_3$ adrenergic receptors [36](#page=36). * **Uterine relaxation**: Mediated by $\beta_2$ adrenergic receptors [36](#page=36). * **Dopamine D1 effects**: Relaxation of renal vessels [36](#page=36). #### 2.1.4 Tissues with sympathetic-only innervation Some tissues receive innervation exclusively from the sympathetic nervous system: * Adrenal medulla [17](#page=17). * Kidneys [17](#page=17). * Pilomotor muscles [17](#page=17). * Sweat glands [17](#page=17). ### 2.2 Parasympathetic nervous system The parasympathetic nervous system is known as the 'rest and digest' system. It is involved in functions such as resting, eating, and digesting [12](#page=12). #### 2.2.1 Anatomy Parasympathetic preganglionic neurons originate from the cranial nerves and the sacral region of the spinal cord (S2-4). Their ganglia are located near, or even within, the effector organs. Consequently, parasympathetic preganglionic neurons are long, while postganglionic neurons are short. A significant portion of parasympathetic nerve fibers are carried by the vagus nerve [6](#page=6). #### 2.2.2 Neurotransmitter The neurotransmitter of the parasympathetic nervous system is acetylcholine (ACh) [6](#page=6). #### 2.2.3 Effects of parasympathetic stimulation (Cholinergic effects) Parasympathetic stimulation elicits various effects, primarily mediated by muscarinic receptors: * **Myosis**: Constriction of the pupil (circular muscle) [33](#page=33). * **Near vision focus**: Contraction of the ciliary muscle for accommodation [33](#page=33). * **Bronchospasm**: Constriction of the airways [33](#page=33). * **Cardiac depression**: Decreased heart rate and contractility, primarily mediated by M2 muscarinic receptors [33](#page=33). * **Increased secretions**: Stimulation of glands to produce secretions [33](#page=33). * **Sphincter relaxation**: Relaxation of smooth muscle sphincters [33](#page=33). * **Increased GI movements**: Enhanced motility of the gastrointestinal tract [33](#page=33). * **Erection**: A physiological response mediated by parasympathetic stimulation [33](#page=33). These muscarinic effects can be inhibited by atropine [33](#page=33). Nicotinic effects, also mediated by acetylcholine but not exclusively parasympathetic, include: * **Striated muscle contraction**: While not an autonomic function, it's a notable effect of ACh at nicotinic receptors [33](#page=33). * **Adrenaline secretion from the adrenal medulla**: ACh stimulates the release of adrenaline from the adrenal medulla via nicotinic receptors [33](#page=33). These nicotinic effects cannot be inhibited by atropine [33](#page=33). #### 2.2.4 Functional relationship with the sympathetic system The parasympathetic system generally works individually, with nerves to each organ activated separately, unlike the sympathetic system's widespread activation. It usually provides complementary and balancing effects to the sympathetic system, ensuring homeostasis. For most organs, the parasympathetic system exerts opposite effects to those of the sympathetic system, a concept known as dual innervation. In organs with dual innervation, one system is typically dominant, meaning its efficiency is higher in that specific organ. For instance, the parasympathetic system is dominant in the heart, while the sympathetic system is dominant in blood vessels [12](#page=12) [16](#page=16). > **Tip:** Understanding the specific neurotransmitters (NE for sympathetic, ACh for parasympathetic) and their receptor subtypes (adrenergic and cholinergic) is crucial for predicting organ responses. Remember that while NE is the primary sympathetic neurotransmitter, ACh is used at the preganglionic synapse in both systems. > **Example:** When you encounter a threat, your sympathetic system increases your heart rate and dilates your bronchioles (fight or flight). Later, when you are resting and eating, your parasympathetic system slows your heart rate and increases digestive activity (rest and digest). These opposing actions ensure your body can respond dynamically to different demands. --- # Enteric nervous system and central nervous system influence The enteric nervous system acts as an independent "brain of the intestine" that regulates gastrointestinal functions, with its activity also modulated by the central nervous system through reflex arcs and emotional responses [13](#page=13) [8](#page=8). ### 3.1 The enteric nervous system The enteric nervous system (ENS) is considered the third division of the autonomic nervous system (ANS). It is often referred to as the "brain of the intestine" due to its capacity for independent regulation of gastrointestinal functions, separate from the central nervous system (CNS). The ENS comprises nerves that stimulate the gastrointestinal tract, pancreas, and gallbladder. Its primary roles include regulating GI motility and the microcirculation of exocrine and endocrine secretions. While operating independently, ENS activity is also modulated by the sympathetic and parasympathetic nervous systems [8](#page=8). ### 3.2 Central nervous system influence on autonomic functions The ANS functions as a motor system, exclusively containing efferent neurons. However, for effective regulation, the CNS requires afferent neurons to transmit information from autonomic targets in the periphery back to various central sites for evaluation. Consequently, ANS activity is partly regulated by the CNS [13](#page=13). #### 3.2.1 Reflex arcs A significant portion of afferent impulses are involuntarily processed and converted into reflex responses. For instance, a drop in blood pressure (BP) is detected by pressure-sensitive neurons, known as baroreceptors, located in the heart, vena cava, aortic cavity, and carotid sinuses. These baroreceptors reduce signaling to the cardiovascular (CV) centers in the brain. In response to this signal, a reflex is initiated where the sympathetic system is activated, and the parasympathetic system is suppressed, thereby stabilizing the situation. Each ANS reflex arc typically comprises one afferent and one efferent neuron [14](#page=14). > **Tip:** Remember that while the ANS is a motor system with efferent neurons, the CNS relies on afferent neurons to receive sensory feedback from autonomic targets, enabling a closed-loop control system. #### 3.2.2 Emotions Strong emotional states, such as anger, fear, hatred, disgust, euphoria, and pleasure, have the capacity to influence the ANS [15](#page=15). > **Example:** Experiencing intense fear can trigger a "fight-or-flight" response mediated by the sympathetic nervous system, leading to increased heart rate, altered blood flow, and other physiological changes. Conversely, feelings of pleasure or relaxation can activate the parasympathetic "rest-and-digest" response. --- # Neurotransmitters, receptors, and chemical communication This section details the mechanisms of chemical signaling between neurons, focusing on the synthesis, release, termination, and receptor interactions of key neurotransmitters like acetylcholine and noradrenaline. ### 4.1 Principles of chemical communication Chemical communication between cells relies on neurotransmitters to transduce signals. Neurotransmitters are hydrophilic and cannot cross the cell membrane, thus acting on membrane-bound receptors. The release of neurotransmitters from the axon terminal is triggered by calcium influx upon arrival of an action potential, leading to exocytosis into the synaptic gap where they bind to postsynaptic receptors. The activity of neurotransmitters is terminated through various mechanisms [20](#page=20) [23](#page=23). ### 4.2 Key neurotransmitters and their systems * **Noradrenaline (NE):** Primarily affects the sympathetic nervous system and acts on adrenergic receptors [20](#page=20). * **Acetylcholine (Ach):** Primarily affects the parasympathetic nervous system and acts on cholinergic receptors [20](#page=20). There are two specific sites that receive sympathetic stimulation but utilize Ach as their neurotransmitter: the adrenal medulla and eccrine sweat glands [21](#page=21). ### 4.3 Neurotransmitter receptors Receptors are proteins that recognize and bind to specific ligands, such as neurotransmitters [23](#page=23). #### 4.3.1 Cholinergic receptors Cholinergic receptors are classified into two main types: muscarinic and nicotinic receptors [23](#page=23). * **Muscarinic receptors:** * There are five subtypes: M1, M3, M5 which are Gq-coupled, and M2, M4 which are Gi-coupled [25](#page=25). * These receptors are widespread throughout the body [26](#page=26). * Affinity: Muscarinic > Ach [27](#page=27). * **Nicotinic receptors:** * These receptors are coupled directly with ion channels [25](#page=25). * They are found in five key regions: sympathetic and parasympathetic ganglia, the brain, the neuromuscular junction, the adrenal medulla, and Renshaw cells in the medulla spinalis [26](#page=26). * Upon activation, they allow the passage of sodium ($Na^+$) and calcium ($Ca^{2+}$) ions into the cell [28](#page=28). * Affinity: Nicotine > Ach [27](#page=27). #### 4.3.2 Adrenergic receptors Adrenergic receptors are affected by noradrenaline (NE) and epinephrine (Epi). All adrenergic receptors are G protein-coupled receptors (GPCRs) [24](#page=24). * **Alpha ($\alpha$) receptors:** * $\alpha1$ receptors are Gq-coupled and typically mediate constriction [24](#page=24). * $\alpha2$ receptors are Gi-coupled and typically mediate inhibition [24](#page=24). * **Beta ($\beta$) receptors:** * All $\beta$ receptors are Gs-coupled and typically mediate stimulation or relaxation [24](#page=24). * Subtypes include $\beta1$ and $\beta2$. * Affinity for Adrenergic ligands: * General Alpha: Epi > NE >>> Isoproterenol [27](#page=27). * General Beta: Isoproterenol > Epi > NE [27](#page=27). * $\beta1$: Epi = NE [27](#page=27). * $\beta2$: Epi > NE [27](#page=27). #### 4.3.3 Receptor affinity and drug effects Neurotransmitters and drugs exhibit varying affinities for different receptors. The localized distribution of receptors also influences drug effects. Different drugs are selected based on their specific indications and receptor affinities [27](#page=27). ### 4.4 Receptor activation pathways The intracellular signaling cascades activated by receptor binding differ based on the receptor's G protein coupling: * **Gs and Gi coupled receptors:** These utilize adenylate cyclase (AC) as a secondary messenger. Gs activation stimulates AC, while Gi inhibits it. This regulation affects intracellular phosphorylation, leading to cellular functional changes [28](#page=28). * **Gq-coupled receptors:** These employ the inositol trisphosphate/diacylglycerol (IP3/DAG) system as secondary messengers. This pathway leads to increased intracellular calcium ($Ca^{2+}$) release and subsequent phosphorylation [28](#page=28). * **Nicotinic receptors:** These are ionotropic receptors, directly modulating ion channel permeability for $Na^+$ and $Ca^{2+}$ [28](#page=28). ### 4.5 Neurotransmitter synthesis and termination #### 4.5.1 Acetylcholine synthesis and termination The synthesis and termination of acetylcholine involve several steps: 1. **Choline uptake:** Choline is transported into the neuron. This process can be blocked by hemicholinium [29](#page=29). 2. **Acetylcholine synthesis:** Choline interacts with acetyl CoA, catalyzed by choline acetyltransferase, to form Ach [29](#page=29). 3. **Vesicular storage:** Ach is stored in synaptic vesicles. This storage can be blocked by vesamicol [29](#page=29). 4. **Release:** Ach is released into the synaptic gap. This release can be inhibited by botulinum toxin [29](#page=29). 5. **Receptor binding:** Ach acts on postsynaptic receptors [29](#page=29). 6. **Degradation:** Ach is rapidly degraded in the synapse by acetylcholinesterase [29](#page=29). 7. **Choline reuptake:** The resulting choline is reuptaken into the cell for reuse, marking a rate-limiting step [29](#page=29). Unlike noradrenaline, Ach is degraded in the synapse [29](#page=29). #### 4.5.2 Noradrenaline synthesis and termination The synthesis of noradrenaline involves the following enzymatic conversions: 1. **Tyrosine to L-DOPA:** Tyrosine is converted to L-DOPA by tyrosine hydroxylase. This step is rate-limiting and can be blocked by methytyrosine [30](#page=30). 2. **L-DOPA to Dopamine (DA):** L-DOPA is converted to DA by DOPA decarboxylase. This conversion can be inhibited by carbidopa [30](#page=30). 3. **Dopamine to Noradrenaline (NE):** DA is converted to NE by $\beta$-hydroxylase. This step can be blocked by disulfiram [30](#page=30). In the adrenal medulla, NE can be further converted to epinephrine (Epi) by phenylethanolamine N-methyltransferase (PNMT), a process induced by cortisol [30](#page=30). The termination of NE's action occurs through reuptake mechanisms and enzymatic degradation: 1. **Vesicular storage:** Synthesized NE is stored in vesicles, a process that can be blocked by reserpine [31](#page=31). 2. **Release:** Upon arrival of an action potential at the terminal, NE is released into the synapse. Guanethidine can block this release [31](#page=31). 3. **Termination:** After exerting its effect, released NE is removed by neuronal reuptake (uptake-1) or extraneuronal uptake (uptake-2) [31](#page=31). * **Uptake-1:** This process is blocked by cocaine and tricyclic antidepressants (TCAs). Within the neuron, NE is degraded by monoamine oxidase (MAO) enzymes [31](#page=31) [32](#page=32). * **Uptake-2:** This process is blocked by corticosteroids. In this pathway, NE is degraded by catechol-O-methyl transferase (COMT) [32](#page=32). ### 4.6 Catecholamines Catecholamines are molecules characterized by a 3,4-dihydroxybenzene group. Examples include epinephrine (Epi), noradrenaline (NE), dopamine (DA), dobutamine, and isoproterenol. These compounds cannot cross the blood-brain barrier (BBB) [34](#page=34). ### 4.7 Ganglia Ganglia, both sympathetic and parasympathetic, contain nicotinic receptors. Stimulation of these nicotinic receptors increases both sympathetic (S) and parasympathetic (PS) activities. However, overstimulation can lead to the suppression of both activities. The somatomotor system does not possess ganglia [19](#page=19). --- # Somatic nervous system The somatic nervous system is a voluntary system responsible for controlling skeletal muscles through direct neural connections and relaying sensory information from the periphery to the central nervous system [18](#page=18). ### 5.1 The somatomotor system The somatomotor system constitutes the efferent component of the somatic nervous system, which directs motor commands to skeletal muscles [18](#page=18). * **Neuron Structure:** The neurons of the efferent somatic nervous system extend directly from the central nervous system to the skeletal muscles they innervate. This pathway is characterized by [18](#page=18): * Consisting of a single nerve fiber [18](#page=18). * Lacking any ganglia along the pathway [18](#page=18). * Being myelinated, which facilitates rapid signal transmission [18](#page=18). * **Speed of Effect:** The direct, single-neuron pathway and myelination contribute to a rapid response [18](#page=18). * **Voluntary Control:** This system is considered voluntary, meaning its actions are consciously controlled by the individual [18](#page=18). ### 5.2 The somatosensory system The somatosensory system comprises the afferent neurons that convey sensory information from the body's periphery back to the central nervous system. This system allows for the perception of touch, pain, temperature, and proprioception [18](#page=18). --- ## Common mistakes to avoid - Review all topics thoroughly before exams - Pay attention to formulas and key definitions - Practice with examples provided in each section - Don't memorize without understanding the underlying concepts

| Term | Definition | |------|------------| | Autonomic nervous system (ANS) | A division of the peripheral nervous system that regulates involuntary bodily functions such as heart rate, digestion, and breathing, operating without conscious control. | | Central nervous system (CNS) | The part of the nervous system comprising the brain and spinal cord, responsible for processing information and coordinating bodily activities. | | Peripheral nervous system (PNS) | The part of the nervous system outside the brain and spinal cord, consisting of nerves that connect the CNS to the rest of the body. | | Somatic nervous system | A division of the peripheral nervous system that controls voluntary movements by transmitting signals to skeletal muscles. | | Preganglionic neuron | A neuron in the ANS whose cell body is located in the CNS and whose axon extends to an autonomic ganglion. | | Postganglionic neuron | A neuron in the ANS whose cell body is located in an autonomic ganglion and whose axon extends to an effector organ. | | Autonomic ganglion | A cluster of nerve cell bodies of postganglionic neurons located outside the CNS. | | Sympathetic system | The division of the ANS that prepares the body for "fight or flight" responses, characterized by increased heart rate, blood pressure, and alertness. | | Parasympathetic system | The division of the ANS that promotes "rest and digest" functions, characterized by decreased heart rate, increased digestion, and energy conservation. | | Enteric system | A complex network of neurons within the walls of the gastrointestinal tract that regulates digestive functions, often referred to as the 'brain of the intestine'. | | Neurotransmitter | A chemical messenger released by a neuron to transmit a signal to a target cell, such as another neuron, muscle cell, or gland cell. | | Noradrenaline (NA, NE) | A neurotransmitter and hormone primarily associated with the sympathetic nervous system, mediating the "fight or flight" response. | | Acetylcholine (Ach) | A neurotransmitter found in both the CNS and PNS, playing a key role in muscle contraction, learning, memory, and parasympathetic nervous system functions. | | Mydriasis | Dilation of the pupil of the eye, often caused by sympathetic stimulation. | | Bronchodilation | Widening of the airways in the lungs, typically a response to sympathetic stimulation. | | Piloerection | The "goosebumps" response, where the small muscles attached to hair follicles contract, causing hairs to stand on end, mediated by the sympathetic system. | | Reflex arc | A neural pathway that controls a reflex, typically involving a sensory neuron, interneuron (in some cases), and a motor neuron. | | Adrenergic receptors | Receptors in the body that bind to catecholamines like epinephrine (adrenaline) and norepinephrine (noradrenaline). | | Cholinergic receptors | Receptors in the body that bind to acetylcholine. | | Muscarinic receptors | A type of cholinergic receptor that is a G protein-coupled receptor, found in various tissues including smooth muscle, cardiac muscle, and glands. | | Nicotinic receptors | A type of cholinergic receptor that is a ligand-gated ion channel, found at the neuromuscular junction, in autonomic ganglia, and in the CNS. | | Gq-coupled receptors | G protein-coupled receptors that activate phospholipase C, leading to the production of inositol trisphosphate ($IP_3$) and diacylglycerol (DAG), which increase intracellular $Ca^{2+}$ and activate protein kinase C. | | Gi-coupled receptors | G protein-coupled receptors that inhibit adenylate cyclase, leading to a decrease in cyclic AMP ($cAMP$) levels within the cell. | | Gs-coupled receptors | G protein-coupled receptors that stimulate adenylate cyclase, leading to an increase in cyclic AMP ($cAMP$) levels within the cell. | | Adenylate cyclase (AC) | An enzyme that catalyzes the formation of cyclic AMP (cAMP) from ATP, acting as a second messenger in many cellular signaling pathways. | | Ionotropic receptors | Receptors that are coupled directly to an ion channel, meaning their activation causes the channel to open or close, altering ion flow across the cell membrane. | | Acetylcholinesterase | An enzyme that breaks down acetylcholine in the synaptic cleft, terminating its action. | | Monoamine oxidase (MAO) | An enzyme that breaks down monoamine neurotransmitters, such as noradrenaline and dopamine, primarily within the neuron. | | Catechol-O-methyl transferase (COMT) | An enzyme that metabolizes catecholamines, including noradrenaline and dopamine, in the extraneuronal space. | | Catecholamines | A group of monoamine compounds, including epinephrine, norepinephrine, and dopamine, characterized by a catechol structure. |

# Normale bloedstolling en de verschillende stadia van hemostase Dit onderwerp beschrijft het proces van normale bloedstolling, beginnend bij vasoconstrictie en primaire hemostase met trombocyten, gevolgd door secundaire hemostase met stollingsfactoren, en eindigend met antistolling en fibrinolyse [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 Hemostase: het proces van bloedstelping Hemostase is het proces dat ervoor zorgt dat bloedingen stoppen na een endotheelbeschadiging. Dit proces omvat verschillende stadia: vasoconstrictie, primaire hemostase, secundaire hemostase, antistolling en fibrinolyse [2](#page=2) [3](#page=3). #### 1.1.1 Vasoconstrictie Bij endotheelletsel treedt transiënte vasoconstrictie op, wat de bloedflow vermindert [2](#page=2). #### 1.1.2 Primaire hemostase Primaire hemostase betreft de interactie van trombocyten met het beschadigde endotheel. Trombocyten hechten zich aan het blootliggende collageen via receptoren zoals GPIb en GP VI. De von Willebrand Factor (VWF) speelt hierin een cruciale rol: het bindt aan collageen en faciliteert de adhesie van trombocyten via de GPIb-receptor. Dit leidt tot de vorming van een primaire hemostatische plug, die echter fragiel is en gemakkelijk uit elkaar kan vallen. Trombocyten bevatten granules en diverse receptoren, waaronder glycoproteïne receptoren (zoals GPIIbIIIa) en ADP-receptoren, die essentieel zijn voor hun activatie en aggregatie [2](#page=2) [3](#page=3) [4](#page=4) [5](#page=5). > **Tip:** De VWF is niet alleen belangrijk voor primaire hemostase, maar speelt ook een rol in secundaire hemostase door factor VIII te binden en te stabiliseren. Een tekort aan VWF kan leiden tot een secundaire deficiëntie van factor VIII [5](#page=5). #### 1.1.3 Secundaire hemostase Secundaire hemostase resulteert in de vorming van een stabiele, secundaire hemostatische plug door de aanmaak van onoplosbare fibrinedraden. Dit proces wordt gemedieerd door de stollingsfactoren, die via een cascade met elkaar interageren en bijdragen aan de vorming van de fibrineplug [3](#page=3) [6](#page=6). De stollingsfactoren worden aangeduid met Romeinse cijfers en hebben zowel een nummer als een specifieke naam [5](#page=5) [6](#page=6): * Fibrinogeen (Factor I) [5](#page=5). * Protrombine (Factor II) [5](#page=5). * Labiele factor (Factor V) [5](#page=5). * Proconvertine (Factor VII) [5](#page=5). * Anti-hemofiliefactor (Factor VIII) [5](#page=5). * Christmas factor (Factor IX) [5](#page=5). * Stuart-Prower factor (Factor X) [5](#page=5). * Plasma tromboplastine antecedent (Factor XI) [5](#page=5). * Hageman factor (Factor XII) [5](#page=5). * Fibrine stabiliserende factor (Factor XIII) [5](#page=5). * Fletcher factor (Prekallikreïne) [5](#page=5). * Hoog moleculair gewicht kininogeen (Fitzgerald factor) [5](#page=5). * Von Willebrand factor (VWF) [5](#page=5). De stollingscascade kan worden onderverdeeld in het intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke systeem [6](#page=6) [7](#page=7). * **Extrinsieke cascade:** Wordt geactiveerd door de vrijstelling van tissue factor (TF, weefseltromboplastine) na weefselschade, wat interageert met Factor VIIa [6](#page=6) [7](#page=7). * **Intrinsieke cascade:** Wordt geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, met een rol voor Factor XII, XI, IX en VIII [6](#page=6). De gemeenschappelijke cascade start met de omzetting van Factor X naar Factor Xa, wat leidt tot de vorming van trombine en uiteindelijk de omzetting van fibrinogeen naar fibrine [6](#page=6) [7](#page=7). > **Example:** De activatie van de intrinsieke cascade kan bijvoorbeeld getriggerd worden door DNA, RNA en polyfosfaten die vrijkomen bij weefselschade, waarbij FXII FXI activeert [7](#page=7). #### 1.1.4 Antistolling Na de vorming van een stabiele clot, zijn er systemen aanwezig om overmatige stolling te voorkomen en het bloedvat weer te openen. Antistolling vindt plaats via mechanismen zoals het trombomoduline (proteïne C systeem) en antitrombine [3](#page=3) [8](#page=8). #### 1.1.5 Fibrinolyse Fibrinolyse is het proces van afbraak van de fibrine clot, wat essentieel is om occlusie van het bloedvat te voorkomen. Dit proces wordt gemedieerd door plasmine. Plasminogeen, dat in het plasma aanwezig is, wordt geïncorporeerd in de clot. Weefselplasminogeenactivator (t-PA), vrijgegeven door het endotheel, activeert plasminogeen tot plasmine. Vrij plasmine wordt geïnhibeerd door alfa2-antiplasmine [3](#page=3) [8](#page=8) [9](#page=9). > **Example:** D-dimeren zijn splitsingsproducten van fibrine en fungeren als een maat voor de fibrineafbraak, wat een indicator is van fibrinolyse [9](#page=9). --- # Afwijkingen in de hemostase: bloedingsstoornissen (hemorragische diathese) Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over bloedingsstoornissen (hemorragische diathese) voor uw studiehandleiding. ## 2. Afwijkingen in de hemostase: bloedingsstoornissen (hemorragische diathese) Bloedingsstoornissen, ook wel hemorragische diathese genoemd, omvatten een breed spectrum aan aandoeningen die leiden tot een verhoogde neiging tot bloeden. Deze afwijkingen kunnen het gevolg zijn van problemen in de primaire hemostase (trombocyten en vaatwand) of de secundaire hemostase (stollingsfactoren) [20](#page=20). ### 2.1 Algemene principes bij de patiënt met bloedingsneiging De diagnostiek bij een patiënt met een verdenking op een bloedingsstoornis begint met een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek, gevolgd door gericht laboratoriumonderzoek [20](#page=20). #### 2.1.1 Anamnese en klinisch onderzoek De anamnese is cruciaal voor het stellen van de juiste diagnose. Belangrijke aspecten zijn [21](#page=21): * **Familiale anamnese:** Congenitale aandoeningen, geslachtsgebonden voorkomen van bloedingen [22](#page=22). * **Persoonlijke anamnese:** Eerdere bloedingen (meerdere plaatsen, na operaties, leeftijd van eerste bloeding), ernst van de bloedingen (noodzaak tot transfusie), onderliggende aandoeningen [22](#page=22). * **Medicatie:** Gebruik van trombocytenaggregatieremmers (bv. aspirine, clopidogrel, SSRI's) of anticoagulantia (vitamine K antagonisten, directe orale anticoagulantia) [22](#page=22). Het lichamelijk onderzoek richt zich op: * **Purpura:** Aantal, grootte en plaats van petechiën en ecchymosen [23](#page=23). * **Hematomen:** Aanwezigheid en omvang [23](#page=23). * **Huidatrofieën, splenomegalie, adenopathieën:** Kunnen wijzen op onderliggende aandoeningen [23](#page=23). ##### 2.1.1.1 Aard van de bloeding en lokalisatie Het type bloeding kan een indicatie geven van de onderliggende stoornis [24](#page=24): * **Bloedplaatjes of vasculair defect:** Petechiën, purpura, epistaxis (neusbloedingen), menorragieën (hevige menstruatie). Vaak bloedingen uit oppervlakkige sneden, die profuus en langdurig kunnen zijn. Spontane blauwe vlekken zijn frequent. Bloedingen na tandextracties zijn meestal onmiddellijk [24](#page=24). * **Stollingsdefecten (plasmatische stolling):** Diepe hemorrhagieën en ecchymosen, bloedingen in spieren en gewrichten (hemarthrosen). Bloedingen treden vaak vertraagd op na bijvoorbeeld een tandextractie. ##### 2.1.1.2 Typische bloedingslokalisaties per defect | Kenmerk | Stollingsdefecten (plasmatisch) | Bloedplaatjes of vasculair defect | | :-------------------------- | :------------------------------------------------------------- | :------------------------------------------------ | | **Meest frequente bloeding** | Diepe hemorrhagieën en ecchymosen | Epistaxis, purpura, menorragieën | | **Bloedingen in spieren en gewrichten** | Frequent | Zelden | | **Hemarthrosen** | Frequent | Zelden | | **G.I. bloedingen** | Profuus en lang | Multipel en klein | | **Bloedingen uit oppervlakkige sneden/wonden** | Weinig | Overvloedig en langdurig | | **Spontane blauwe vlekken/hematomen** | Slechts één | Meerdere | | **Bloeding na tandextractie** | Vertraagd | Onmiddellijk | #### 2.1.2 Laboratoriumonderzoek Het laboratoriumonderzoek onderscheidt de primaire en secundaire hemostase [25](#page=25). ##### 2.1.2.1 Primaire hemostase: trombocyten * **Aantal en morfologie:** Bepaald in een EDTA-buis. Referentiewaarde voor het aantal trombocyten is 150-400 x 10⁹/L. De Mean Platelet Volume (MPV) varieert tussen 5.5-11 fl. Afwijkingen zoals giant platelets, grey platelets of aggregaten kunnen voorkomen [28](#page=28). * **Pseudotrombopenie:** Een in vitro fenomeen waarbij trombocyten klonteren door de reactie met EDTA, wat resulteert in een vals lage telling. Een telling op een citraatbuis kan dit uitsluiten [29](#page=29). * **Functieonderzoek:** * **Screeningstest voor trombocytenfunctie (bv. PFA-200):** Meet de sluitingstijd van bloed dat geactiveerd wordt door collageen/epinefrine of collageen/ADP. Verlengde sluitingstijden duiden op een gestoorde functie [31](#page=31). * **Voordelen:** Gemakkelijk, volbloed, snel [32](#page=32). * **Gevoeligheid:** Hoge sensitiviteit voor Ziekte van Von Willebrand en goede gevoeligheid voor ernstige trombopathieën zoals de Ziekte van Glanzmann en de Ziekte van Bernard Soulier. Beperkte gevoeligheid voor Storage Pool Disease. Lage specificiteit, verder onderzoek is nodig [32](#page=32). * **Niet interpreteerbaar:** Bij een trombocytenaantal < 80.000/µl of een hematocriet < 35% [32](#page=32). * **Lichttransmissie aggregometrie (LTA):** Meet de vorming van aggregaten in plaatjesrijk plasma na activatie met verschillende agonisten (bv. ADP, collageen, epinefrine, ristocetine) [33](#page=33). ##### 2.1.2.2 Plasmatische stolling (secundaire hemostase) * **Basis testen:** * **aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd):** Onderzoekt de intrinsieke en gemeenschappelijke weg van de stolling (factoren XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I). Een verlengde aPTT duidt op een deficiëntie van één of meer van deze factoren of de aanwezigheid van een inhibitor. Het is een screeningstest voor de intrinsieke stollingsroute. Indicaties zijn o.a. opsporen van verworven en congenitale factordeficiënties (<30%) en monitoring van heparinetherapie. Factoren F VII en F XIII worden niet gemeten . * **PT (protrombinetijd):** Onderzoekt de extrinsieke en gemeenschappelijke weg (factoren VII, X, V, II, I). Een verlengde PT duidt op een deficiëntie van factoren uit deze routes of de aanwezigheid van een inhibitor. De PT wordt uitgedrukt in seconden, een percentage van de normale stollingstijd en de INR (International Normalized Ratio). De INR is een standaardisatie van de PT en wordt gebruikt voor monitoring van vitamine K antagonisten therapie . * **Fibrinogeen:** De bepaling van fibrinogeen is een belangrijke parameter voor de plasmatische stolling . * **Verdere testen:** Stollingsfactordosages, testen voor trombocytenfunctie, flowcytometrie, elektronenmicroscopie, genetisch onderzoek [26](#page=26). ### 2.2 Specifieke bloedingsstoornissen #### 2.2.1 Afwijkingen in de primaire hemostase Afwijkingen in de primaire hemostase manifesteren zich vaak met petechiën, slijmvliesbloedingen en bloedingen uit oppervlakkige wonden. Medicatie die de trombocytenfunctie remt, is een veelvoorkomende oorzaak [35](#page=35). ##### 2.2.1.1 Trombopathieën (gestoorde trombocytenfunctie) Dit zijn kwalitatieve afwijkingen van de trombocyten [37](#page=37). * **Erfelijke trombopathieën:** * **Thrombasthenie van Glanzmann:** Een defect in het glycoproteïnecomplex GPIIb/IIIa, dat essentieel is voor de trombocytenaggregatie door binding van fibrinogeen [38](#page=38). * **Ziekte van Bernard Soulier:** Een defect in het glycoproteïnecomplex GPIb, dat betrokken is bij de adhesie van trombocyten aan Von Willebrand Factor (VWF) op de vaatwand [38](#page=38). * **Storage Pool Disease:** Een defect in de granules van de trombocyten, waardoor essentiële mediatoren niet vrijkomen [37](#page=37). * **Verworven trombopathieën:** Kunnen optreden bij uremie, hepatitis, myeloproliferatieve aandoeningen en door medicatie zoals aspirine of corticosteroïden [37](#page=37). De PFA-200 kan sterk verlengde sluitingstijden vertonen bij ernstige trombopathieën [40](#page=40). ##### 2.2.1.2 Trombopenie (tekort aan trombocyten) Oorzaken van trombopenie zijn onder andere: * **Verhoogde afbraak:** Bijvoorbeeld Idiopathische Thrombocytopenische Purpura (ITP) door autoantilichamen [36](#page=36). * **Abnormale distributie:** Bijvoorbeeld door splenomegalie [36](#page=36). * **Gedaalde aanmaak:** Toxisch, of door beschadiging/aandoeningen van het beenmerg (bv. myelodysplasie, leukemie) [36](#page=36). Laboratoriumonderzoek omvat microscopie (reuzetrombocyten), celtelling van het perifeer bloed (inclusief MPV) en eventueel beenmergonderzoek [36](#page=36). ##### 2.2.1.3 Ziekte van Von Willebrand (VWD) * **Definitie:** De meest voorkomende erfelijke bloedingsneiging, met een incidentie van ongeveer 1 op 1000 van de bevolking. Het is een genetische afwijking in de aanmaak van de Von Willebrandfactor (VWF). VWF speelt een cruciale rol in de primaire hemostase door de adhesie van trombocyten aan de vaatwand en door factor VIII te stabiliseren . * **Classificatie:** * **Type 1:** Partiële kwantitatieve deficiëntie (60-80% van de gevallen) . * **Type 2:** Kwalitatieve deficiëntie (7-30% van de gevallen). Subtypes omvatten : * **2A:** Defectieve multimeersynthese en verhoogde multimeerafbraak . * **2B:** Verhoogde binding met trombocyten (via GPIb) . * **2M:** Defectieve adhesie aan trombocyten of collageen, met behoud van multimeren . * **2N:** Verminderde binding met factor VIII . * **Type 3:** Volledige afwezigheid van VWF (zeldzaam) . * **Symptomen:** Snelle blauwe plekken, neus- en tandvleesbloedingen, overvloedige menstruaties, langdurige bloedingen na wondjes of ingrepen. Bij ernstige vormen ook maag-, darm-, spier- en gewrichtsbloedingen. Vrouwen kunnen ook menopauzale bloedingen hebben . * **Laboratoriumtesten:** VWF-antigeen, VWF-activiteit, factor VIII-dosering. Meer gespecialiseerde testen omvatten multimerenonderzoek en factor VIII-VWF bindingscapaciteit. De aPTT is niet altijd verlengd bij VWD. De hoeveelheid VWF is afhankelijk van de ABO-bloedgroep . * **Behandeling:** DDAVP (desmopressine) kan tijdelijk VWF en factor VIII verhogen, met name bij type I VWD. F VIII-VWF concentraat (uit humaan plasma) en antifibrinolytica (bv. tranexaminezuur) worden ook gebruikt. Gepaste anticonceptie is belangrijk bij menorragieën . #### 2.2.2 Afwijkingen in de secundaire hemostase (stollingsfactordeficiënties) Afwijkingen in de secundaire hemostase uiten zich doorgaans met diepere bloedingen zoals hematomen en hemarthrosen [24](#page=24). ##### 2.2.2.1 Erfelijke factordeficiënties Dit zijn zeldzame aandoeningen, met hemofilie en VWD als de meest voorkomende . * **Hemofilie A en B:** * **Definitie:** Genetische defecten (X-gebonden) in de aanmaak van respectievelijk factor VIII (Hemofilie A, 85% van de gevallen) en factor IX (Hemofilie B, 15% van de gevallen). De incidentie is ongeveer 1 op 10.000 pasgeboren jongens. Ongeveer 30% ontstaat de novo . * **Kliniek:** Verhoogde bloedingsneiging, met name gewrichtsbloedingen (vooral heup-, knie- en enkelgewrichten), intracraniële bloedingen, intramusculaire bloedingen, hematurie, gastro-intestinale en oropharyngeale bloedingen, en bloedingen na tandextractie of operaties. De ernst van de bloedingen hangt af van de resterende factoractiviteit . * **Ernstige hemofilie (<1% factoractiviteit):** Vaak spontane bloedingen, spier- en gewrichtsbloedingen . * **Matige hemofilie (1-5% factoractiviteit):** Grote bloedingen na gering trauma, occasionele hemarthrosen . * **Lichte hemofilie (5-40% factoractiviteit):** Lichte bloedingen na operaties en trauma . * **Diagnose:** Screening met verlengde aPTT (niet altijd bij milde hemofilie). Definitieve diagnose via dosering van factor VIII en IX . * **Behandeling:** Toediening van de ontbrekende stollingsfactor (intraveneus). Dit kan profylactisch of 'on demand' (bij bloeding of chirurgie). Er zijn plasma-derived en recombinante factoren beschikbaar. Long-acting varianten van FVIII en FIX verlengen het halfleven en verminderen de toedieningsfrequentie. Nieuwe therapieën, zoals FVIII mimetics (bv. emicizumab voor hemofilie A), zijn beschikbaar . * **Complicaties:** De ontwikkeling van FVIII-inhibitoren (allo-antilichamen) komt voor bij tot 30% van de hemofilie A-patiënten, wat de effectiviteit van de substitutietherapie kan verminderen. Therapie met FVIII mimetics is dan een optie . * **Andere zeldzame autosomaal recessieve factordeficiënties (Rare Bleeding Disorders - RBD):** * Deficiënties van factoren zoals FII, FV, FVII, FX, fibrinogeen, FXI, FXIII . * **Klinische ernst:** Variabel, van zeer mild (FXI) tot zeer ernstig (FX). De ernst wordt geclassificeerd als asymptomatisch, graad I (na trauma/medicatie), graad II (kleine spontane bloedingen) of graad III (ernstige spontane bloedingen zoals hemarthrosen en GI-bloedingen) . * **Diagnostiek:** Verlende aPTT/PT en verminderde factordosages . * FVII deficiëntie: verlengde PT . * FII, FX, FV deficiëntie: verlengde PT (en aPTT) . * Fibrinogeen deficiëntie: verlengde PT (en aPTT) en gedaald fibrinogeen . * FXI deficiëntie: (verlengde) aPTT . * FXIII deficiëntie: normale aPTT en PT . ##### 2.2.2.2 Verworven factordeficiënties en andere oorzaken * **Verworven hemofilie A:** Auto-antilichamen tegen factor VIII bij patiënten (meestal >60 jaar) die ernstige bloedingen vertonen en een sterk verlengde aPTT hebben. Behandeling omvat immunosuppressieve therapie en eliminatie van de inhibitor . * **Leverlijden:** Verminderde aanmaak van stollingsfactoren (FII, FVII, FIX, FX, FV, FXI, FXII, fibrinogeen, FVIII). Kan leiden tot een verlengde PT en aPTT . * **Vitamine K deficiëntie:** Verminderde aanmaak van de vitamine K-afhankelijke factoren (FII, VII, IX, X). Kan optreden door iatrogeen gebruik, malabsorptie of gebruik van VKA. Dit leidt tot een verlengde PT . * **Diffuse Intravasculaire Stolling (DIC):** Een complex syndroom waarbij activatie van de stolling leidt tot vorming van microtrombi, consumptie van stollingsfactoren en fibrinogeen, en activatie van de fibrinolyse. Dit resulteert in een bloedingsneiging. Kenmerken zijn verlengde aPTT en PT, laag fibrinogeen, verhoogde D-dimeren en trombopenie. DIC wordt vaak uitgelokt door sepsis, obstetrische complicaties, brandwonden of trauma . * **Antifosfolipiden antistoffen (bv. Lupus anticoagulans):** Kunnen leiden tot een verlengde aPTT en PT, en verhoogd tromboseneiging, paradoxaal genoeg. Hoewel ze de stolling in vitro remmen, verhogen ze in vivo het risico op trombose . * **Medicatie:** Anticoagulantia (VKA, DOAC) en overdosering van heparine kunnen de aPTT en/of PT verlengen . --- # Afwijkingen in de hemostase: trombose en trombofilie Dit hoofdstuk behandelt de oorzaken en mechanismen van trombose, met een focus op de Triade van Virchow, trombofilie, en specifieke syndromen zoals het antifosfolipiden syndroom en heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT). ### 3.1 Trombose en de Triade van Virchow Trombose, de vorming van een ongewenst bloedstolsel in een bloedvat, wordt verklaard door de Triade van Virchow. Deze triade identificeert drie fundamentele factoren die bijdragen aan het ontstaan van trombose [42](#page=42): * **Stase van bloed:** Vertraagde bloedstroom [42](#page=42). * **Beschadiging van de vaatwand:** Endotheeldisfunctie of -beschadiging [42](#page=42). * **Veranderingen in bloedsamenstelling:** Verhoogde coagulabiliteit (hypercoagulabiliteit) [42](#page=42). Deze factoren kunnen leiden tot een overwicht van de stolling ten opzichte van de antistolling, waarbij trombine een centrale rol speelt in de vorming van fibrinedraden. Antistollingsmechanismen, zoals proteïne C, proteïne S en antitrombine, helpen deze stimulatie te voorkomen . ### 3.2 Trombofilie: hypercoagulabiliteit Trombofilie, ook wel hypercoagulabiliteit genoemd, verwijst naar een aangeboren of verworven neiging tot trombose. Kenmerken van trombofilie kunnen zijn : * Trombose op jonge leeftijd . * Spontane trombose . * Recurrente trombose . * Familiaal voorkomen van trombose . * Trombose op uitzonderlijke plaatsen . ### 3.3 Oorzaken van trombofilie Trombofilie wordt veroorzaakt door een combinatie van genetische en verworven risicofactoren . #### 3.3.1 Genetische trombofilie Genetische trombofilie kan worden onderverdeeld in "loss of function" en "gain of function" mutaties. **3.3.1.1 "Loss of function" mutaties** Deze mutaties leiden tot deficiënties in belangrijke antistollingsfactoren, wat resulteert in een verminderde anticoagulante activiteit. De prevalentie in de algemene bevolking is laag, maar het risico op trombose is hoog . * **Antitrombine (AT)** * AT is een serine protease inhibitor die trombine (FII) en FXa remt, en in mindere mate FIXa, FXIa, FXIIa en VIIa-TF . * De activiteit van AT wordt significant gestimuleerd door heparine . * Deficiënties (autosomaal dominant) zijn geassocieerd met een verhoogd risico op veneuze trombose (VTE), die spontaan kan optreden of verergerd wordt door verworven risicofactoren zoals chirurgie, orale contraceptiva of zwangerschap . * Diagnostiek omvat het meten van AT-activiteit en antigen . * **Proteïne C (PC)** * PC is een vitamine K-afhankelijke glycoproteïne die, na activatie tot geactiveerd proteïne C (APC), samen met proteïne S (PS) de activiteit van FVa en FVIIIa inactiveert . * Autosomaal dominante deficiënties kunnen leiden tot veneuze trombose. Homozygoten kunnen fulminante neonatale purpura ontwikkelen . * Huidnecrose kan optreden bij therapie met vitamine K-antagonisten door de korte halfwaardetijd van PC . * Diagnostiek omvat PC-activiteitmetingen . * **Proteïne S (PS)** * PS is een vitamine K-afhankelijke glycoproteïne die fungeert als cofactor voor PC . * Het meeste PS is gebonden aan C4b-bindend proteïne, terwijl slechts de vrije fractie actief is . * Autosomaal dominante deficiënties geven klinische symptomen die vergelijkbaar zijn met PC-deficiëntie . * PS-waarden kunnen lager zijn bij gebruik van orale contraceptiva/oestrogenen en tijdens zwangerschap . * Diagnostiek richt zich op het meten van vrij PS-antigeen . **3.3.1.2 "Gain of function" mutaties** Deze mutaties leiden tot een verhoogde functie of verhoogde levels van procoagulante eiwitten. De prevalentie is hoger, maar het risico op trombose is lager in vergelijking met "loss of function" mutaties . * **Resistentie voor geactiveerd proteïne C (APC-r) / Factor V Leiden (FV Leiden)** * Een puntmutatie in FV (arg506 → glu) leidt tot een FV-variant die resistent is voor klieving door aPC . * Dit resulteert in een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE); heterozygoten hebben een 5-voudig verhoogd risico, homozygoten een 80-voudig verhoogd risico . * Diagnostiek omvat stoltesten (aPC-resistentie) en bevestiging met DNA-onderzoek naar de FV Leiden mutatie . * **Protrombine gen mutatie G20210A** * Deze mutatie is een onafhankelijke risicofactor voor VTE . * Het is een veelvoorkomend polymorfisme (ongeveer 2% van de bevolking) . * Het leidt tot een zwakke risicofactor voor trombose bij geïsoleerd defect, maar het risico is duidelijk verhoogd in combinatie met andere genetische factoren . * Diagnostiek omvat het detecteren van de G20210A mutatie . * **Verhoogde FVIII** * FVIII-niveaus > 150% (> 90e percentiel) zijn geassocieerd met een 5-voudig verhoogd risico op trombose en een 6-11-voudig verhoogd risico op recidiverende VTE . * Het is belangrijk om acute fase-reacties uit te sluiten bij de meting . * Familiale studies kunnen een genetische basis suggereren, maar er is geen specifieke moleculaire marker . * Diagnostiek omvat FVIII-dosering . #### 3.3.2 Verworven trombofilie Verworven trombofilie wordt veroorzaakt door omgevingsfactoren of ziekten. Enkele belangrijke voorbeelden zijn: * **Antifosfolipiden antistoffen** * Dit syndroom is een auto-immuun aandoening gekenmerkt door antifosfolipiden antistoffen (APA), trombose en zwangerschapscomplicaties . * De APA zijn niet gericht tegen de fosfolipiden zelf, maar tegen eiwitten die binden aan negatief geladen fosfolipiden, zoals β2-glycoproteïne I (β2GPI) . * Diagnostische testen omvatten lupus anticoagulant (LAC), anticardiolipine antistoffen (aCL) en anti-β2 glycoprotein I antistoffen (aβ2GPI) . * Voor de diagnose van het antifosfolipiden syndroom (APS) moet één van deze drie antistoffen persisterend (langer dan 12 weken) positief zijn . * Een paradox is dat deze antistoffen *in vitro* de PL-afhankelijke stollingstesten verlengen (bv. aPTT, dRVVT) maar *in vivo* een risicofactor zijn voor trombose . * **Heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT)** * HIT is een ernstige complicatie van heparine therapie . * Het wordt veroorzaakt door de vorming van trombocyt-activerende anti-PF4/heparine antistoffen (HIT-antistoffen) . * Het klinisch syndroom wordt gekenmerkt door trombocytopenie (meestal een daling van >50% van de baseline, met een mediane plaatjescount rond de 60 x 10⁹/L) en trombose . * De onset van trombocytopenie treedt typisch 5-10 dagen na blootstelling aan heparine op, of sneller bij eerdere blootstelling . * De 4T’s score is een klinisch hulpmiddel om de waarschijnlijkheid van HIT te beoordelen (Trombocytopenie, Timing van trombocytopenie, Trombose, Other causes unlikely) . * Diagnostiek omvat immunologische assays voor antistoffen en functionele assays voor plaatjesactivatie . * Bij verdenking op HIT moet de heparine therapie gestopt worden en alternatieve anticoagulatie worden gestart . ### 3.4 Risicofactoren voor veneus en arterieel vaatlijden **Risico op veneus vaatlijden** wordt verhoogd door factoren zoals: * Stase (gips, bedlegerigheid, verlamming) . * Trauma, chirurgie . * Hormonale factoren (anticonceptiepil, zwangerschap, menopauze substitutie) . * Medische ziekten (carcinoom, nefrotisch syndroom, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie) . * Voorgeschiedenis van VTE (persoonlijk/familiaal) . * Obesitas, varices, leeftijd . * Bekende trombofilieën (AT, PC, PS, aPC-r, verhoogde FVIII, FII-mutatie) . **Risico op arterieel vaatlijden** wordt verhoogd door factoren zoals: * Nicotine . * Diabetes mellitus . * Hypertensie . * Hypercholesterolemie . * Obesitas . * Familiale belasting . * Hypercoagulabiliteit, met name antifosfolipiden antistoffen (antifosfolipiden syndroom) . ### 3.5 Laboratoriumdiagnostiek en screening van trombofilie #### 3.5.1 Richtlijnen voor laboratoriumdiagnostiek * Bloedafname niet in de acute fase van trombose . * Bloedafname zonder vitamine K-antagonisten (VKA) en directe orale anticoagulantia (DOAC) . * Deficiënties van AT, PC, PS en verhoogde FVIII dienen herhaald te worden . * AT/PC/PS deficiënties moeten in ten minste één familielid bevestigd worden en genetisch geconfirmeerd . * APC-resistentie bevestigen met DNA-onderzoek naar FV Leiden . * Antifosfolipiden antistoffen (LAC, aCL, aβ2GPI) herhalen na meer dan 12 weken . #### 3.5.2 Screening voor trombofilie: pro's en contra's **Voordelen (PRO):** * Identificeren van individuen met een verhoogd risico op vermijdbare aandoeningen . * Verklaring voor trombotische events . * Advies bij risicosituaties . * Informeren van familieleden . * Identificatie van gecombineerde defecten met sterk verhoogd tromboserisico . **Nadelen (CONTRA):** * Resultaat heeft geen invloed op de behandeling van een acuut event . * Zwakke predictor voor recidieven . * Psychologische impact en verzekeringskwesties . * Vals-positieve/negatieve resultaten door interferenties . * Kostprijs . * Valse geruststelling bij normale resultaten . **Conclusie screening:** Geen veralgemeende, ongeselecteerde populatiescreening vanwege de lage frequentie van VTE (absoluut risico is laag), gebrek aan veilige langetermijnprofylaxe, en kosteneffectiviteit. Selectieve screening en individuele beoordeling zijn cruciaal. Een hoger risico op VTE wordt gezien bij AT, PC en PS deficiëntie, en bij homozygote dragers of combinaties van milde trombofilie-markers. Een grondige persoonlijke en familiale anamnese is essentieel . ### 3.6 Behandeling van trombose De behandeling van trombose omvat het gebruik van anticoagulantia, antitrombotica, anti-aggregantia en trombolytica. Anticoagulantia zijn onderverdeeld in heparines, vitamine K-antagonisten en directe orale anticoagulantia . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het proces waarbij bloedingen worden gestopt door de vorming van een stolsel, wat essentieel is voor het behoud van de integriteit van het cardiovasculaire systeem na letsel. | | Primaire hemostase | De initiële fase van bloedstelping, waarbij trombocyten aggregeren aan de plaats van het vaatwandletsel om een voorlopige, fragiele plug te vormen. | | Secundaire hemostase | De fase van bloedstelping waarbij de fibrinevorming plaatsvindt via een cascade van stollingsfactoren, wat leidt tot een stabiele fibrineplug die de primaire plug versterkt. | | Stollingsfactoren | Proteïnen in het bloedplasma die in een specifieke cascade reageren om de vorming van fibrine te bewerkstelligen en zo een bloedstolsel te creëren. | | Fibrinolyse | Het proces waarbij een gevormd bloedstolsel wordt afgebroken door het enzym plasmine, wat essentieel is om de bloedvaten open te houden na weefselherstel. | | Trombocytopenie | Een aandoening waarbij het aantal trombocyten (bloedplaatjes) in het bloed significant lager is dan normaal, wat kan leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. | | Trombofilie | Een aangeboren of verworven toestand die gekenmerkt wordt door een verhoogde neiging tot bloedstolling (hypercoagulabiliteit), wat het risico op trombose vergroot. | | Antifosfolipiden syndroom (APS) | Een auto-immuunaandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antifosfolipiden antistoffen en een verhoogd risico op zowel arteriële als veneuze trombose, evenals zwangerschapscomplicaties. | | Von Willebrand factor (VWF) | Een glycoproteïne dat een cruciale rol speelt in zowel de primaire hemostase door de adhesie van trombocyten aan de vaatwand te bevorderen, als in de secundaire hemostase door factor VIII te stabiliseren. | | Hemofilie | Een groep erfelijke bloedstollingsstoornissen die worden veroorzaakt door een tekort aan specifieke stollingsfactoren, voornamelijk factor VIII (Hemofilie A) of factor IX (Hemofilie B), wat leidt tot ernstige bloedingen. | | Trombose | Het optreden van een bloedstolsel binnen een bloedvat, wat de bloedstroom kan blokkeren en kan leiden tot ernstige gezondheidsproblemen zoals een beroerte of hartaanval. | | Extrinsieke stollingscascade | Een deel van de bloedstollingscascade die wordt geactiveerd door weefselfactor (TF) die vrijkomt na vaatwandletsel, en die snel leidt tot de vorming van trombine. | | Intrinsieke stollingscascade | Een deel van de bloedstollingscascade dat wordt geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, en dat bijdraagt aan de versterking van de stolling en de uiteindelijke vorming van fibrine. | | Prothrombine tijd (PT) | Een laboratoriumtest die de effectiviteit van de extrinsieke en gemeenschappelijke stollingscascade meet, vaak gebruikt voor het monitoren van vitamine K-antagonisten therapie. | | Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) | Een laboratoriumtest die de snelheid van bloedstolling in de intrinsieke en gemeenschappelijke cascade meet, nuttig voor het opsporen van afwijkingen in deze routes en voor het monitoren van heparinetherapie. | | DIC (Diffuse Intravasculaire Stolling) | Een levensbedreigende aandoening waarbij de bloedstolling ongecontroleerd wordt geactiveerd in het hele lichaam, wat leidt tot zowel trombose als bloedingen door uitputting van stollingsfactoren en trombocyten. | | Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) | Een zeldzame, ernstige trombotische microangiopathie gekenmerkt door de vorming van bloedstolsels in kleine bloedvaten, veroorzaakt door een deficiëntie of inhibitie van het ADAMTS13 enzym, wat leidt tot trombocytopenie, hemolytische anemie en orgaanschade. | | ADAMTS13 | Een enzym dat verantwoordelijk is voor het splitsen van grote Von Willebrand factor (VWF) multimaren in kleinere fragmenten, waardoor de aggregatie van trombocyten wordt gereguleerd en de vorming van microtrombi wordt voorkomen. |

# Definitie en oorzaken van chronisch nierlijden Dit studieonderdeel behandelt de definitie, de stadia, de prevalentie en de uiteenlopende oorzaken van chronisch nierlijden (CKD), met de nadruk op de vasculaire, glomerulaire, tubulo-interstitiële en postrenale factoren. ## 1. Definitie en stadia van chronisch nierlijden ### 1.1 Definitie van chronisch nierlijden (CKD) Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m², gedurende een periode van minimaal 3 maanden. Tekenen van nierschade kunnen diverse vormen aannemen, waaronder afwijkingen bij bloed- of urineonderzoek, anatomopathologisch onderzoek of beeldvorming. ### 1.2 Stadia van CKD CKD wordt ingedeeld in verschillende stadia, gebaseerd op de geschatte GFR (eGFR) en de hoeveelheid proteïnurie. Stadium CKD 5, ook wel eindstadium nierfalen (end stage renal disease, ESRD) genoemd, vertegenwoordigt de meest ernstige vorm van nierlijden. | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :------------------------------------------------------ | :------------------ | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nierschade zonder gedaalde GFR (normaal of verhoogde GFR) | >90 | Diagnose en behandeling van comorbiditeiten; tegengaan van progressie; reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Nierschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie. | ### 1.3 Prevalentie van CKD CKD komt frequent voor. Ongeveer 5% van de algemene populatie lijdt aan CKD stadia 3, 4 of 5. CKD stadium 5 komt voor bij 0.1 tot 0.2% van de populatie. Vanaf de leeftijd van 40 jaar daalt de GFR progressief. ### 1.4 Zorgtraject Chronische Nierinsufficiëntie In België bestaat er een zorgtraject voor chronische nierinsufficiëntie. Patiënten met een GFR lager dan 45 ml/min/1.73m² en/of proteïnurie > 1 gram/dag (en die nog geen dialyse ondergaan of getransplanteerd zijn) worden hierin opgenomen. Dit gebeurt in samenwerking met een nefroloog en heeft als doel de behandeling te optimaliseren, de evolutie naar CKD 5 te vertragen en complicaties te vermijden of vroegtijdig te behandelen. ### 1.5 Belang van Vroege Detectie Het vroegtijdig diagnosticeren van CKD is cruciaal om de progressie naar eindstadium nierfalen te vertragen. Nierfunctievervangende therapieën (zoals dialyse) zijn belastend voor de patiënt en brengen hoge kosten met zich mee voor de gezondheidszorg. Bovendien is CKD een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. ## 2. Oorzaken van chronisch nierlijden Net als bij acuut nierlijden, kan de oorzaak van chronisch nierlijden worden ingedeeld op basis van de locatie van de initiële schade: vasculair, glomerulair, tubulo-interstitieel, postrenaal en prerenaal. Bij vergevorderde nierschade is de primaire oorzaak echter vaak niet meer te achterhalen door schrompeling van de nieren met glomerulaire sclerose, vaatatheromatose, interstitiële fibrose en tubulaire involutie. ### 2.1 Risicopopulaties voor CKD Patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van CKD omvatten: * Hypertensie * Diabetes mellitus * Hart- en vaatziekten * Auto-immuunziekten * Nierstenen en recidiverende urineweginfecties * Gebruik van nefrotoxische medicatie * Nierziekten in de familie * Genetische aanleg (bv. dragerschap van twee risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1), frequenter bij personen afkomstig van subsaharisch Afrika). ### 2.2 Prerenaal Prerenaal is een minder frequente oorzaak van *chronisch* nierlijden, in tegenstelling tot acuut nierlijden. Ernstig chronisch hartfalen of een lang bestaand hepatorenaal syndroom kan echter leiden tot chronisch nierlijden, eventueel met noodzaak tot dialyse. ### 2.3 Vasculair Vasculair lijden is een zeer belangrijke oorzaak van CKD. Mogelijke oorzaken zijn: * Nefrosclerose (door hypertensie) * Stenose van de arteria renalis (atheromatose of fibromusculaire dysplasie) * Aneurysma van de aorta met onvoldoende bevloeiing van de arteria renalis * Vasculitis van de nierbloedvaten (kleine en middelgrote vaten) Atheromatose is de meest voorkomende oorzaak binnen deze categorie. Vasculitis is minder frequent, maar vereist snelle diagnose voor een levensreddende behandeling. ### 2.4 Glomerulair Glomerulaire pathologieën die CKD kunnen veroorzaken zijn onder andere: * Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) * Membraneuze nefropathie * Membranoproliferatieve glomerulonefritis * IgA nefropathie * Syndroom van Alport Glomerulaire pathologie kan ook secundair zijn op: * Diabetes (zeer frequent) * Auto-immuunziekte * Amylose * Infecties (HIV, HCV, HBV) * Verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS). ### 2.5 Tubulo-interstitieel Oorzaken van tubulo-interstitiële schade omvatten: * Analgetica-nefropathie (historisch significant door fenacetine) * Chronische pyelonefritis (vaak door reflux) * Toxisch/medicamenteus: lithium, chemotherapie, lood * Genetisch * Auto-immuunziekten (Sjögren) * Sarcoïdose * Multipel myeloom * Nefrocalcinose * Chinese kruiden nefropathie * Balkan nefropathie ### 2.6 Postrenaal Postrenale oorzaken van CKD zijn: * Urolithiase (nierstenen) * Prostaatlijden * Tumoren in het kleine bekken * Retroperitoneale fibrose * Neurogene blaas ### 2.7 Genetisch Genetische oorzaken van nierlijden omvatten: * Polycystische nierziekte (autosomaal dominant en recessief) * Primaire hyperoxalurie * Dragerschap van twee risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1) * Syndroom van Alport ### 2.8 Meest Frequente Oorzaken bij Nieuwe Dialyse patiënten in Vlaanderen De meest voorkomende oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse patiënten in Vlaanderen zijn: renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. ### 2.9 Diagnostische Uitwerking Chronisch Nierlijden De diagnostische uitwerking van CKD omvat een grondige anamnese, klinisch onderzoek en specifieke onderzoeken. #### 2.9.1 Anamnese De anamnese richt zich op: * **Huidige klachten gerelateerd aan nierlijden:** oedeem (bij nefrotisch syndroom), hypertensie, onderliggende ziekte (tumor, auto-immuunziekte, diabetes, chronische infectie). Klachten door nierinsufficiëntie zelf (uremisch syndroom) en complicaties zijn vaak aspecifiek en treden laat op (GFR < 20 ml/min). Deze kunnen omvatten: vermoeidheid, concentratiestoornissen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, misselijkheid, braken, slechte smaak, halitosis, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, vochtretentie (oedeem, nycturie), dyspneu, orthopneu, hematomen, polyurie (isothenurie), amenorroe. Deze klachten worden toegeschreven aan de verhoogde concentratie van uremische toxines, welke renaal geklaarde stoffen zijn. Ureum en creatinine zijn merkermoleculen, maar waarschijnlijk niet direct verantwoordelijk voor de symptomen. Meer dan honderden uremische retentieproducten zijn beschreven. * **Duur en evolutie van klachten:** Meestal traag progressief, waardoor ze niet als alarmerend worden ervaren. * **Medicatie-inname:** Niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie, pijnstillers, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie. * **Medische voorgeschiedenis:** Diabetes mellitus, nierstenen, urineweginfecties, nefrectomie, hypertensie, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, jicht, radiotherapie, chemotherapie, vaatlijden, voorkamerfibrillatie, problemen tijdens de zwangerschap, miskramen, druggebruik, hepatitis. * **Voorafgaand urine- of bloedonderzoek:** Op school, werk, ivm levensverzekering, legerdienst, zwangerschap. * **Beroepsanamnese en hobby's:** Contact met zware metalen (lood, kwik, cadmium). * **Familiale anamnese:** Familieleden met nierlijden, nefrolithiasis, jicht. * **Genetische afkomst:** Dragerschap van twee hoog-risico allelen van APOL1 (frequenter bij personen afkomstig van subsaharisch Afrika). #### 2.9.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek kan aanwijzingen geven voor CKD: * **Hypertensie** * **Oedeem** (overvulling, nefrotisch syndroom) * **Crepitaties ter hoogte van de longen** (overvulling) * **Hematomen** * **Vale huidskleur** (bleek door anemie, bruin door nierfalen) * **Krabletsels** * **Pericardwrijven** (uremische pericarditis - zeer laattijdige complicatie) * **Cachexie, geringe spiermassa** * **Tachycardie** (anemie) * **Nagelafwijkingen** * **Foetor ex ore** * **Grote nieren en lever** (polycystische lever- en nierziekte) * **Tekenen van onderliggende ziekte:** diabetische retinopathie, spina bifida met neurogene blaas, perifeer vaatlijden. * Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie: myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma, dood. * **Groeistoornissen** bij kinderen met chronisch nierfalen. #### 2.9.3 Investigaties voor diagnostische uitwerking * **Onderzoek van de urine:** * **Urinesediment:** Aanwezigheid van cellen en cilinderafdrukken. * **Proteïnurie:** Dipstick, 24-uurs proteïnurie, of ratio proteïne/creatinine concentratie. * **Creatinineklaring:** Berekend op basis van urinecollectie en bloedafname, zinvol bij afwijkende spiermassa. * **Bence Jones eiwitten:** Bij vermoeden van multipel myeloom. *Cave: urinedipstick is positief voor albuminurie, niet voor Bence Jones eiwitten.* * **Bloedonderzoek:** * **Serumcreatinine:** Noodzakelijk om de graad van nierfalen te bepalen. * **Geschatte GFR (eGFR):** Berekend met formules zoals Cockcroft-Gault (creatinineklaring) of MDRD/CKD-EPI (eGFR/1.73m²). * **Elektroforese:** Ter detectie van monoklonale gammopathie en multipel myeloom. *Cave: verhoogde serumconcentratie van vrije lichte ketens kan ook voorkomen zonder monoklonale gammopathie.* * **Virustesten:** Hepatitis B, C en HIV bij glomerulair lijden. Hepatitis B serologie is ook essentieel voor vaccinatie en isolatiemaatregelen bij hemodialyse. * **Beeldvorming:** * **Echografisch onderzoek van het abdomen:** Verplicht bij elke patiënt met nierlijden. Geeft informatie over niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren, asymmetrie. CKD patiënten hebben meestal kleine nieren, behalve bij polycystische nieren, diabetes mellitus, amylose en multipel myeloom. * **Doppler onderzoek:** Beoordeling van de nierdoorbloeding en opsporing van a. renalis stenosen. * **Radiografie overzicht abdomen:** Toont nierstenen en verkalkingen. * **CT-scan en MRI:** Meestal niet nodig voor de initiële uitwerking, enkel op indicatie (tumoren, retroperitoneale fibrose, urolithiase). *Cave: joodhoudend contrast (CT) kan acute nierfunctiedeterioratie veroorzaken. Gadoliniumcontrast (MRI) kan nefrogene systemische fibrose veroorzaken bij CKD stadium 4 en 5 en dient vermeden te worden.* * **Nierbiopt:** * Dient te gebeuren bij onverklaard chronisch nierlijden, tenzij er contra-indicaties zijn (kleine nieren, unieke nier, ongecontroleerde hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingstoornissen). * Bij vergevorderd nierlijden kan de etiologie niet altijd worden achterhaald door de ernstige destructie van nierweefsel. ## 3. Evolutie en Complicaties van Chronisch Nierlijden ### 3.1 Evolutie van Chronisch Nierlijden CKD is meestal progressief. De snelheid van achteruitgang is mede afhankelijk van de oorzaak (bv. glomerulonefritis evolueert vaak sneller dan tubulo-interstitiële nefritis). Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose en geassocieerd met snelle progressie. Strikte bloeddrukcontrole en reductie van proteïnurie vertragen de evolutie. #### 3.1.1 Vicieuze cirkels van nierbeschadiging * **Glomerulaire hyperfiltratie:** Als antwoord op een verminderd aantal nefronen, ontstaat hyperfiltratie in de resterende glomeruli. Angiotensine II speelt hierin een centrale rol door vasoconstrictie van de afvoerende arteriole, wat leidt tot verhoogde intraglomerulaire druk. Systemische hypertensie draagt hieraan bij. Dit leidt tot verhoogde proteïnurie en glomerulosclerose (secundaire FSGS). * **Tubulo-interstitiële schade:** Progressieve tubulo-interstitiële beschadiging met fibrose kan optreden door directe werking van angiotensine II en door aanwezigheid van eiwitten in de urine. Tubulaire cellen produceren inflammatoire mediatoren die leiden tot interstitiële schade, inflammatie, fibrose en verdere achteruitgang van de nierfunctie. Anatomopathologisch ziet men interstitiële fibrose en tubulaire atrofie. Het gebruik van ACE-inhibitoren (ACE-I), angiotensine receptor antagonisten (ARB) en SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie) kan deze vicieuze cirkel vertragen, evenals het verlagen van de arteriële bloeddruk. ### 3.2 Complicaties van Chronisch Nierlijden #### 3.2.1 Anemie De voornaamste oorzaak is een tekort aan erythropoëtine (EPO) door verminderde aanmaak in de nieren. Ook uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie spelen een rol. Rode bloedcellen hebben een kortere levensduur door uremische toxines. Bloedverlies (bloedafnames, gastro-intestinale bloedingen) kan ook bijdragen. #### 3.2.2 Botpathologie (Renale Osteodystrofie) Complex en multifactorieel, waaronder: 1. **Tekort aan actief vitamine D (osteomalacie):** Verminderde hydroxylering in de nier. 2. **Hyperparathyreose:** Secundair aan hypocalciëmie en hyperfosfatemie (door verminderde fosfaatklaring). Langdurige hyperparathyreose kan leiden tot autonome productie van parathormoon (PTH), met botresorptie, hypercalcemie en hyperfosfatemie. 3. **Adynamische botziekte:** Vaak iatrogeen, door overmatige toediening van vitamine D of calcium, wat leidt tot onderdrukking van de bijschildklieren. Parameters om op te volgen: calcium, fosfor, PTH. #### 3.2.3 Cardiovasculair Lijden CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren. Hart- en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaken. Dit omvat hartfalen, myocardinfarct, plotse dood en cerebrovasculair accident. Diffuus vaatlijden, versnelde vaatverkalking (gerelateerd aan botpathologie, hypertensie, uremische toxines), en linker ventrikel hypertrofie zijn frequent. Niet-traditionele risicofactoren bij nierpatiënten omvatten verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreose, ondervoeding en inflammatie. #### 3.2.4 Hypertensie Zeer frequent geassocieerd met CKD. #### 3.2.5 Infectie Verhoogde vatbaarheid voor infecties door verminderde afweermechanismen (uremische toxines, huidbarrière door aanprikken voor dialyse, hemodialysekatheters). Peritonitis bij peritoneale dialyse. Virale infecties zoals hepatitis B en C waren vroeger frequent. Verminderd immuunantwoord en gebruik van immunosuppressiva dragen bij. #### 3.2.6 Gastro-intestinale Complicaties Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties, obstipatie (door dieet en medicatie). #### 3.2.7 Malnutritie Een risico, vooral bij strikte dieetbeperkingen. #### 3.2.8 Maligniteiten Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren, met name bij analgetica nefropathie, Chinese kruiden nefropathie en cystische degeneratie van nieren. #### 3.2.9 Jicht Kan geassocieerd zijn met CKD. #### 3.2.10 Stoornissen in het Centrale Zenuwstelsel Onderdrukking van het centrale zenuwstelsel met klachten variërend van traagheid tot coma. Convulsies kunnen optreden, vaak iatrogeen door onvoldoende aangepaste medicatiedoses. Het desequilibrium syndroom tijdens dialyse kan ook convulsies uitlokken. Depressie en polyneuropathie (rusteloze benen, 'burning foot' syndroom) komen frequent voor. #### 3.2.11 Endocriene Stoornissen Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen bij vrouwen, groeistoornissen bij kinderen, erectiele dysfunctie bij mannen. Gedaalde insulineafbraak kan leiden tot hypoglycemie. #### 3.2.12 Pericarditis Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het opstarten van dialyse. #### 3.2.13 Verhoogde Bloedingsneiging Door onder andere plaatjesdysfunctie. #### 3.2.14 Oligurie Geen typisch symptoom; ontstaat pas bij extreem lage GFR. #### 3.2.15 Oedeem Bij nefrotisch syndroom, nefritisch syndroom, of zeer vergevorderd CKD 5. #### 3.2.16 Ionenstoornissen Acidose en hyperkaliëmie bij vergevorderde nierinsufficiëntie. Hypocalciëmie en hyperfosfatemie werden reeds besproken. ## 4. Behandeling en Opvolging van Chronisch Nierlijden ### 4.1 Behandeling De behandeling van CKD omvat meerdere pijlers: 1. **Behandeling van omkeerbare oorzaken:** Zoals infectie, urinewegobstructie, volume deple tie, nefrotoxische producten. 2. **Preventie van additionele nierschade:** Vermijden van hypovolemie en nefrotoxische medicatie/contrastmiddelen. Bij medicatievoorschriften dient rekening gehouden te worden met nefrotoxiciteit en de noodzaak tot dosisreductie. 3. **Vertragen van progressie nierlijden ('renoprotectie'):** * **Streefwaarden:** Bloeddruk < 140/90 mm Hg, proteïnurie < 0.5-1 g/24 uur. Bij proteïnurie: bloeddruk < 130/80 mm Hg. * **Medicamenteuze behandeling:** ACE-I of ARB, vaak in combinatie met zoutbeperking. Deze medicatie werkt compensatoire hyperfiltratie tegen en vermindert proteïnurie. Calciumantagonisten (bv. diltiazem) kunnen ook bijdragen. SGLT-2 inhibitoren worden ook ingezet. * **Bijwerkingen van ACE-I/ARB:** Hyperkaliëmie, hypotensie, acute nierinsufficiëntie (vooral bij a. renalis stenose of belangrijke ondervulling). Monitor serumcreatinine en kaliëmie na opstarten. * **Contra-indicaties ACE-I/ARB:** Ondervulde of hemodynamisch onstabiele patiënten, bilaterale a. renalis stenose. * **Andere maatregelen:** Rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg), reductie overgewicht, goede glycemieregeling bij diabetes. 4. **Behandeling van complicaties:** * **Renale anemie:** Behandeling met recombinant erythropoëtine (EPO) indien andere oorzaken zijn uitgesloten. Streefwaarde Hb is 11 g/dl. Bijwerkingen: hypertensie, CVA. * **Botproblematiek:** Behandeling van vitamine D deficiëntie, hypocalciëmie en hyperparathyreose. Behandeling van hyperfosfatemie met fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend). Chirurgie (partiële parathyroïdectomie) bij therapieresistente hyperparathyreose. * **Cardiovasculaire aandoeningen:** Behandeling van hypertensie (vaak combinatie antihypertensiva), vochtophoping (diuretica), hypercalcemie en hyperfosfatemie. Rookstop. * **Infecties:** Preventie door vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken) en hygiënische maatregelen. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** Correctie van metabole acidose (NaHCO3), hyperfosfatemie (dieet, binders, dialyse), hyperkaliëmie (dieet, kaliumbinder, dialyse). * **Gastro-intestinale complicaties:** Behandeling van obstipatie. * **Centrale zenuwstelsel stoornissen:** Aanpassing medicatiedoses, correctie elektrolyten. * **Bloedingsneiging:** Behandeling met verse diepvriesplasma of DDAVP indien nodig. 5. **Dieetadvies:** Afhankelijk van stadium, ionenstoornissen, malnutritie, onderliggende ziekte, restdiurese en geassocieerde ziekten. * **Kaliumbeperking:** Vermijden van fruit, groenten, koffie, chocolade, noten, en vervangzout. * **Fosfaatbeperking:** Beperken van zuivelproducten, vlees, vis, soja. Vermijden van toegevoegde fosfaten. * **Zoutbeperking:** Belangrijk, behalve bij uitgesproken renaal zoutverlies. 6. **Voorbereiden op nierfunctievervangende therapie:** Tijdig doorverwijzen naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding (informatie, keuze maken, aanleg vaatacces of PD-katheter, opleiding, psychologische verwerking). ### 4.2 Indicaties tot Opstarten Nierfunctievervangende Therapie Nierfunctievervangende therapie wordt meestal opgestart bij een GFR tussen 10 en 8 ml/min/1.73m². Symptomen kunnen echter aanleiding geven tot een vroeger of later opstarten (tussen 15 en 6 ml/min/1.73m²). De beslissing is individueel en gebaseerd op klachten en symptomen. Bij ouderen wordt de dialyse minder snel opgestart. **Klinische indicaties tot opstarten dialyse:** * Uremische pericarditis * Uremische encefalopathie, neuropathie * Bloedingsdiathese * Vochtopstapeling resistent aan diuretica * Oncontroleerbare hypertensie * Nausea, braken * Malnutritie * Persisterende therapieresistente ionen- of zuurbase stoornissen * Eventueel: jeuk, restless legs, slaperigheid. ### 4.3 Nierfunctievervangende Therapieën Er zijn drie hoofdtypes: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. Niertransplantatie is voor jonge patiënten meestal de beste keuze. Hemodialyse en peritoneale dialyse zijn evenwaardige behandelingsvormen. #### 4.3.1 Peritoneale Dialyse (PD) Maakt gebruik van het buikvlies als membraan. De spoelvloeistof (dialysaat) wordt geïnfundeerd in de peritoneale ruimte, blijft er enige uren (verblijftijd), en wordt vervolgens verwijderd. Dit proces (wissels) herhaalt zich 3-5 keer per dag. Het is minder belastend voor het hart. Continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) en automatische peritoneale dialyse (APD) zijn varianten. * **Contra-indicaties:** Uitgebreide vergroeiingen en fibrose van het buikvlies, multipele operaties, hoog risico op peritonitis. * **Geschikt voor:** Patiënten met hartfalen, leverfalen, bejaarden, kinderen, personen met grote internationale mobiliteit. * **Aandachtspunten:** Peritonitis (buikpijn, troebele uitloop, koorts), dyspneu/ortopneu (door overvulling), darmproblemen, infecties, medicatieaanpassing. #### 4.3.2 Hemodialyse (HD) Het bloed wordt buiten het lichaam door een kunstnier gezuiverd. Een behandeling duurt meestal 4 uur en wordt 3 maal per week toegepast. Het bloed wordt gestold met heparine om stolling in het extracorporeel circuit te voorkomen. * **Aandachtspunten:** Hypotensie (door te veel/snelle ultrafiltratie), bloeding na dialyse (door heparine), infecties (bacteriëmie uit AV-fistel of katheter), dyspneu/ortopneu (door longoedeem), krachtsvermindering benen (hyperkaliëmie), hoofdpijn (door efficiënte dialyse). * **Voorzorgsmaatregelen:** Geen bloeddrukmetingen of bloedafnames aan de arm met AV-fistel. Vermijden van centraal veneuze katheters in de vena subclavia. Vochtbeperking. Medicatieaanpassing is cruciaal. #### 4.3.3 Niertransplantatie Hoewel niet gedetailleerd besproken in de context van oorzaken en definities, is het een belangrijke nierfunctievervangende therapie. ## 5. Specifieke Nierziekten ### 5.1 Chronische (Tubulo-)Interstitiële Nefritis (CIN) Gekenmerkt door tubulaire dysfunctie en interstitiële schade. * **Analgetica-nefropathie:** Vroeger frequent door fenacetine, nu zeldzaam. Verhoogd risico op urotheeltumoren. * **Interstitiële nefritis door Chinese kruiden (Aristolochic Acid Nephropathy):** Veroorzaakt door aristolochiazuren, hoge incidentie van urotheeltumoren. * **Balkan Endemische Nefropathie:** Vermoedelijk door aristolochiazuur. * **Mesoamerican Nephropathy:** Door toxische agens en dehydratie. * **Refluxnefropathie/Chronische Pyelonefritis:** Door herhaalde urineweginfecties. * **Chronische Obstructieve Nefropathie:** Door urineweg obstructie (bv. prostaatlijden). * **Hypercalciurie, hyperoxalurie, hyperfosfaturie:** Kunnen leiden tot CIN. * **Sarcoïdose, Multipel Myeloom, Loodnefropathie, Lithiumnefropathie:** Andere oorzaken van CIN. ### 5.2 Polycystische Nierziekten * **Autosomaal Dominante Polycystische Nierziekte (ADPKD):** Meest frequente genetische nierafwijking. Gekenmerkt door progressieve cystegroei in beide nieren, leidend tot volumineuze nieren en nierinsufficiëntie. Vaak geassocieerd met hypertensie, levercysten, en risico op intracraniale aneurysma's. Behandeling richt zich op bloeddrukcontrole en cystegroei remmers. * **Autosomaal Recessieve Polycystische Nieren:** Zeldzamer, hier niet gedetailleerd besproken. * **Acquired Cystic Kidney Disease (ACKD):** Cystische degeneratie van de nieren bij patiënten met CKD 5, ongeacht de oorzaak. Verhoogd risico op niertumoren. --- # Diagnostiek, evolutie en complicaties van chronisch nierlijden Hieronder vindt u een gedetailleerde samenvatting over de diagnostiek, evolutie en complicaties van chronisch nierlijden (CKD). ## 2. Diagnostiek, evolutie en complicaties van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) wordt gekenmerkt door tekenen van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1,73m² gedurende minimaal 3 maanden, en omvat een progressieve achteruitgang van de nierfunctie die tot diverse complicaties kan leiden. ### 2.1 Definitie en prevalentie CKD wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van nierschade (aantoonbaar via bloed- of urineonderzoek, pathologisch onderzoek of beeldvorming) of een GFR < 60 ml/min/1,73m² gedurende minstens 3 maanden. De ziekte wordt ingedeeld in stadia op basis van eGFR en proteïnurie. Stadium 5, ook wel eindstadium nierfalen (ESRD) genoemd, vereist nierfunctievervangende therapie. CKD komt frequent voor; 5% van de bevolking heeft stadium 3, 4 of 5, en 0,1-0,2% heeft stadium 5. De GFR daalt progressief vanaf 40 jaar. In België worden patiënten met een GFR < 45 ml/min/1,73m² en/of proteïnurie > 1 gram/dag opgenomen in een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie, om de progressie te vertragen en complicaties te voorkomen. Vroege diagnose is cruciaal om de nood aan dialyse en de hoge zorgkosten te beperken, en het risico op cardiovasculaire aandoeningen te verminderen. ### 2.2 Oorzaken van chronisch nierlijden CKD kan veroorzaakt worden door schade op verschillende niveaus: prerenaal, vasculair,, tubulo-interstitieel, postrenaal en genetisch. Bij gevorderde schade is de primaire oorzaak vaak moeilijk te achterhalen door de structurele veranderingen in de nieren. Risicopopulaties omvatten patiënten met hypertensie, diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen, auto-immuunziekten, nierstenen, recidiverende urineweginfecties, gebruik van nefrotoxische medicatie en een familiaire voorgeschiedenis van nierziekten. * **Prerenaal:** Minder frequent dan bij acuut nierlijden, maar chronisch hartfalen of langdurig hepatorenaal syndroom kan leiden tot structurele nierschade. * **Vasculair:** Nefrosclerose (door hypertensie), arteria renalis stenose (atheromatose, fibromusculaire dysplasie), aorta-aneurysma met verminderde nierdoorbloeding, en vasculitis van nierbloedvaten zijn belangrijke oorzaken. Atheromatose is de meest voorkomende vasculaire oorzaak. * **Glomerulair:** Focale segmentale glomerulosclerose, membraneuze nefropathie, membranoproliferatieve glomerulonefritis, IgA nefropathie en het syndroom van Alport zijn voorbeelden. Secundaire oorzaken zijn diabetes (zeer frequent), auto-immuunziekten, amyloïdose, infecties (HIV, HCV, HBV) en maladaptieve glomerulosclerose bij verlies van functionele nefronen. * **Tubulo-interstitieel:** Analgetica-nefropathie (vroeger veelvoorkomend), chronische pyelonefritis door reflux, toxische/medicamenteuze oorzaken (lithium, chemotherapie, lood), genetische oorzaken, auto-immuunziekten (Sjögren), sarcoïdose, multipel myeloom, nefrocalcinose, Chinese kruiden nefropathie en Balkan nefropathie. * **Postrenaal:** Urolithiase, prostaatlijden, bekken- of retroperitoneale tumoren, retroperitoneale fibrose en neurogene blaas. * **Genetisch:** Polycystische nierziekte, primaire hyperoxalurie, APOL1-risicoallelen, syndroom van Alport. De meest frequente oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse patiënten in Vlaanderen zijn renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. ### 2.3 Diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden De diagnostiek berust op een gedetailleerde anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende onderzoeken. #### 2.3.1 Anamnese De anamnese richt zich op: * **Huidige klachten:** Gerelateerd aan nierlijden (oedeem, hypertensie) of de onderliggende oorzaak (diabetes, auto-immuunziekte). Symptomen van nierinsufficiëntie (uremisch syndroom) zijn vaak aspecifiek en treden laat op (meestal bij GFR < 20 ml/min), zoals: vermoeidheid, concentratieproblemen, slaapstoornissen, jeuk, anorexie, misselijkheid, gewichtsverlies, braken, slechte smaak, halitose, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, oedeem, dyspneu, orthopneu, hematomen, polyurie (bij isothenurie) en amenorroe. Deze klachten worden toegeschreven aan uremische retentieproducten, hoewel ureum en creatinine zelf waarschijnlijk niet de oorzaak zijn. * **Duur en evolutie van klachten:** Meestal traag progressief, waardoor ze niet opgemerkt worden of aan veroudering worden toegeschreven. * **Medicatie-inname:** Met name niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen, pijnstillers, antibiotica, chemotherapie, immunotherapie. * **Medische voorgeschiedenis:** Diabetes mellitus, nierstenen, urineweginfecties, nefrectomie, hypertensie, auto-immuunziekten, chronische inflammatie, jicht, radiotherapie, chemotherapie, vaatlijden, voorkamerfibrillatie, zwangerschapsproblemen, miskramen, druggebruik, hepatitis. * **Beroepsanamnese en hobby's:** Contact met zware metalen (lood, kwik, cadmium). * **Familiale anamnese:** Nierlijden, nefrolithiasis, jicht. * **Genetische afkomst:** APOL1-risicoallelen frequent bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst. #### 2.3.2 Klinisch onderzoek * **Cardiovasculair:** Hypertensie is frequent, oedeem, crepitaties bij longoedeem, tachycardie bij anemie. * **Algemeen:** Vale huidskleur (bleek door anemie, bruin door nierfalen), krabletsels, cachexie, geringe spiermassa, nagelafwijkingen, foetor ex ore. * **Specifiek:** Pericardwrijven (uremische pericarditis, laat stadium), grote nieren/lever (polycysteus), tekenen van onderliggende ziekte (diabetische retinopathie, perifeer vaatlijden). * **Late stadia:** Myoclonieën, stuipen, bewustzijnsverlaging, coma. * **Kinderen:** Groeistoornissen. #### 2.3.3 Onderzoek van de urine * **Urinesediment:** Aanwezigheid van cellen en cilindervormingen. * **Proteïnurie:** Dipstick, 24-uurs proteïnurie of proteïne/creatinine ratio. * **Creatinineklaring:** Op basis van urinecollectie en bloedafname, zinvol bij afwijkende spiermassa. * **Bence Jones eiwitten:** Bij verdenking op multipel myeloom. > **Tip:** Een urinedipstick kleurt positief bij albuminurie en niet bij Bence Jones eiwitten. #### 2.3.4 Bloedonderzoek * **Serumcreatinine:** Noodzakelijk voor inschatting van nierfalen. * **Creatinineklaring (Cockcroft-Gault) of eGFR (MDRD, CKD-EPI):** Om de glomerulaire filtratiesnelheid te schatten. * **Elektroforese:** Detectie van monoklonale gammopathie en multipel myeloom. Verhoogde concentratie van vrije lichte ketens door verminderde renale klaring kan ook optreden zonder monoklonale gammopathie. * **Virustesten:** Hepatitis B, C en HIV bij glomerulair lijden. Hepatitis B serologie is ook belangrijk voor vaccinatie-indicatie of isolatiemaatregelen bij hemodialyse. #### 2.3.5 Beeldvorming * **Echografie abdomen:** Essentieel om niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren en asymmetrie te beoordelen. Bij CKD zijn de nieren meestal klein, met uitzondering van polycystische nieren, diabetes, amyloïdose en multipel myeloom. * **Doppleronderzoek:** Beoordeling van nierdoorbloeding, indicatie voor arteria renalis stenosen. * **CT-scan en MRI:** Meestal niet standaard, wel geïndiceerd bij verdenking op tumoren, retroperitoneale fibrose of complexe urolithiase. Jodiumhoudend contrast (CT) kan acuut nierfalen uitlokken; gadolinium (MRI) kan nefrogene systemische fibrose veroorzaken bij CKD stadium 4 en 5. * **Radiografie abdomen:** Aantonen van nierstenen en verkalkingen. #### 2.3.6 Nierbiopt Een nierbiopt is geïndiceerd bij onverklaard chronisch nierlijden, tenzij er contra-indicaties zijn (kleine nieren, unieke nier, oncontroleerbare hypertensie, pyelonefritis, obesitas, stollingsstoornissen). Bij vergevorderd nierlijden kan een biopt de etiologie niet altijd vaststellen door uitgebreide destructie van het nierweefsel. ### 2.4 Evolutie van chronisch nierlijden CKD is meestal progressief. De snelheid van achteruitgang is afhankelijk van de oorzaak (bv. glomerulonefritis evolueert sneller dan tubulo-interstitiële nefritis). Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose en bevorderen progressie. * **Nierbeschadiging leidt tot verdere beschadiging:** Glomerulaire hyperfiltratie als reactie op het verlies van nefronen (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS) speelt een cruciale rol. Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie van de efferente arteriole, wat leidt tot verhoogde intraglomerulaire druk, proteïnurie en glomerulosclerose. * **Tubulo-interstitiële schade:** Kan optreden door directe werking van angiotensine II en eiwitbelasting van tubulaire cellen, wat leidt tot inflammatie, fibrose en verdere achteruitgang van de nierfunctie. * **Vertragen van progressie:** Strikte behandeling van hypertensie (streefwaarde < 140/90 mmHg, of < 130/80 mmHg bij proteïnurie) en reductie van proteïnurie (streefwaarde < 0,5-1 g/24u) met ACE-inhibitoren, angiotensine receptor antagonisten (ARB) of SGLT-2 inhibitoren (bij proteïnurie) kan de progressie vertragen. ### 2.5 Complicaties van chronisch nierlijden De complicaties van CKD zijn divers en beïnvloeden vrijwel alle orgaansystemen. #### 2.5.1 Anemie Een tekort aan erytropoëtine, geproduceerd in de nieren, is de voornaamste oorzaak. Ook uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, vitamine B12/foliumzuurtekort en mechanische hemolyse tijdens hemodialyse dragen bij. Het halfleven van rode bloedcellen is verkort. Bloedverlies door bloedafnames, gastro-intestinale bloedingen en dialyse circuit kan ook een rol spelen. #### 2.5.2 Botpathologie (Renale osteodystrofie) Complex en kan leiden tot osteomalacie (tekort actief vitamine D), hyperparathyreoïdie en adynamische botziekte. * **Tekort aan actief vitamine D:** Verminderde hydroxylering door de nieren leidt tot hypocalcemie en secundaire hyperparathyreoïdie. * **Hyperfosfatemie:** Door verminderde renale fosfaatklaring. Verhoogt PTH. * **Secundaire hyperparathyreoïdie:** Verhoogd PTH leidt tot verhoogde calcium en fosfor (vrijzetting uit bot). Langdurig kan dit leiden tot autonome bijschildklierhyperplasie met persisterende PTH-secretie, botresorptie en hypercalcemie/hyperfosfatemie, wat vaat- en klepverkalkingen bevordert. * **Adynamische botziekte:** Vaak iatrogeen door overmatige vitamine D of calciumtoediening, leidend tot onderdrukking van PTH en een 'adynamisch' bot dat calcium slecht opneemt. Kan ook leiden tot versnelde vaatverkalking. > **Tip:** Parameters om op te volgen zijn calcium, fosfor en parathormoon. Corticosteroïden kunnen additionele botontkalking veroorzaken. #### 2.5.3 Cardiovasculair lijden CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte. Hartfalen, myocardinfarct, plotse dood en cerebrovasculair accident zijn de voornaamste doodsoorzaken. Risicofactoren zijn zowel traditioneel (roken, leeftijd, hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie) als niet-traditioneel (verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreoïdie, ondervoeding, inflammatie). Linkerventrikelhypertrofie is frequent bij CKD 5. * **Versnelde vaatverkalking:** Gekoppeld aan botpathologie, hypertensie en uremische toxines. #### 2.5.4 Hypertensie Zeer frequent geassocieerd met CKD. #### 2.5.5 Infecties Verhoogde vatbaarheid door verminderde afweer (uremische toxines), doorbreken van huidbarrière (fistel, katheter). Verhoogd risico op bacteriëmie (HD), peritonitis (PD), en virale infecties (HBV, HCV). Gemitigeerd immuunantwoord en medicatiegebruik (immunosuppressiva) verhogen het risico. #### 2.5.6 Gastro-intestinale complicaties Vertraagde maaglediging (neuropathie), peptische ulceraties, en obstipatie (dieet, medicatie). #### 2.5.7 Malnutritie Een frequent probleem bij chronische dialysepatiënten. #### 2.5.8 Maligniteiten Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren, o.a. bij cystische degeneratie van de nieren of analgetica-nefropathie. #### 2.5.9 Stoornissen in centraal zenuwstelsel Bij nierinsufficiëntie zonder dialyse: traagheid, verminderde intellectuele capaciteiten, slaperigheid tot coma. Convulsies door verlaagde drempel of iatrogene oorzaken (medicatie). Desequilibrium syndroom tijdens dialyse, hypocalcemie/hypomagnesiëmie kunnen bijdragen. Depressie is frequent. * **Polyneuropathie:** Frequent, met klachten als rusteloze benen, 'burning foot' syndroom, tintelingen, gevoelloosheid. Dit kan een indicatie zijn voor nierfunctievervangende therapie. #### 2.5.10 Endocriene stoornissen Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen (kinderen), erectiele dysfunctie (mannen). Verlaagde insulineafbraak kan hypoglycemie veroorzaken. #### 2.5.11 Pericarditis Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het starten van dialyse. #### 2.5.12 Verhoogde bloedingsneiging O.a. door plaatjesdysfunctie. #### 2.5.13 Oligurie Geen typisch symptoom, treedt pas op bij extreem lage GFR. #### 2.5.14 Oedeem Bij nefrotisch/nefritisch syndroom, of bij vergevorderd CKD 5. #### 2.5.15 Ionenstoornissen Bij vergevorderd CKD 5: acidose en hyperkaliëmie. Hypocalcemie en hyperfosfatemie werden reeds besproken. ### 2.6 Stadia van CKD | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :---------------------------------------- | :------------------ | :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nienschade zonder gedaalde GFR | > 90 | Diagnose en behandeling onderliggende oorzaken, behandeling comorbiditeit, tegengaan progressie, reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Nienschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | < 15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie. | ### 2.7 Behandeling van chronisch nierlijden De behandeling van CKD is multifactorieel en omvat: 1. **Behandeling van omkeerbare oorzaken:** Zoals infectie, urinaire obstructie, volume depletie, nefrotoxische producten. 2. **Preventie van additionele nierschade:** Vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en jodiumhoudend contrast. Dosiscorrectie van medicatie is essentieel. 3. **Renoprotectie (vertragen van progressie):** * ACE-inhibitoren of ARB in combinatie met zoutbeperking. * SGLT-2 inhibitoren. * Indien bloeddruk onvoldoende daalt: diureticum, eventueel calciumblokker (diltiazem). * Streefwaarden: bloeddruk < 140/90 mmHg (of < 130/80 mmHg bij proteïnurie > 1 g/dag), proteïnurie < 0.5-1 g/24 uur. * Andere maatregelen: rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg), reductie overgewicht, goede glycemieregeling bij diabetes. 4. **Behandeling van complicaties:** * **Renale anemie:** Recombinant erytropoëtine (EPO) bij een creatinineklaring < 45 ml/min. Streefwaarde hemoglobine: 11 g/dl. Bij EPO resistentie: ijzertekort en inflammatie uitsluiten. Intraveneus ijzer is vaak nodig bij hemodialyse patiënten. * **Botproblematiek:** Vitamine D suppletie (colecalciferol). Behandeling van hypocalcemie en hyperparathyreoïdie met alfacalcidol of calcitriol. Hyperfosfatemie behandelen met fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend). Chirurgie (partiële parathyreoïdectomie) bij therapieresistente hyperparathyreoïdie. * **Cardiovasculaire ziekten:** Behandeling van hypertensie, vochtophoping (diuretica, voorzichtig met kaliumsparende middelen i.c.m. ACE-I/ARB). * **Infecties:** Vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken), hygiënische maatregelen. * **Ionen- en zuurbase stoornissen:** Metabole acidose corrigeren met natriumbicarbonaat of eiwitbeperkend dieet. Hyperfosfatemie behandelen zoals reeds vermeld. Hyperkaliëmie behandelen met kaliumbeperkend dieet, kaliumbinders (polystyreensulfonaat) of dialyse. 5. **Dieetadvies:** Aangepast aan stadium CKD, ionenstoornissen, malnutritie, restdiurese en comorbiditeiten. Bevatten o.a. kaliumbeperking (fruit, groenten, vervangzout), fosfaatbeperking (zuivel, vlees, vis, toegevoegde fosfaten) en zoutbeperking. 6. **Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie (dialyse, transplantatie):** Tijdig verwijzen naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding, patiënteninformatie, keuze van therapie, aanleg vaattoegang (AV-fistel) of plaatsing PD-katheter, opleiding en psychologische ondersteuning. ### 2.8 Indicaties tot opstarten nierfunctievervangende therapie Nierfunctievervangende therapie wordt meestal gestart bij een GFR tussen 10 en 8 ml/min/1,73m², maar dit wordt individueel bepaald op basis van symptomen en klachten. Vroeger starten bij diabetes en hypertensie, later bij ouderen zonder symptomen. Cockcroft-Gault en eGFR zijn niet altijd betrouwbaar voor het bepalen van de dialysenood. Symptomen zoals uremische pericarditis, encefalopathie, ongecontroleerde hypertensie, refractaire vochtophoping, bloedingsdiathese, malnutritie en persisterende ionen- of zuur-base stoornissen zijn belangrijke klinische indicaties. ### 2.9 Nierfunctievervangende therapieën Er zijn drie hoofdtypen: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. * **Peritoneale dialyse (PD):** Gebruikt het peritoneum als membraan. Voordelen zijn kosteneffectiviteit, minder belastend voor het hart en meer onafhankelijkheid. Verschillende methoden: CAPD (continue ambulante) en APD (automatische). Contra-indicaties zijn o.a. uitgebreide vergroeiingen van het buikvlies. Belangrijke complicaties zijn peritonitis en dyspnoe/orthopneu door overvulling. * **Hemodialyse (HD):** Bloed wordt buiten het lichaam gezuiverd via een kunstnier. Duur meestal 4 uur, 3 maal per week. Belangrijke aandachtspunten zijn hypotensie/weefselhypoperfusie, bloedingen, infecties (bacteriëmie), dyspnoe/orthopneu door overvulling, en hoofdpijn na dialyse. Voorzorgsmaatregelen zijn nodig bij bloeddrukmetingen en bloedafnames aan de arm met AV-fistel, en bij het voorschrijven van medicatie. * **Niertransplantatie:** Meestal de beste optie voor jonge patiënten. ### 2.10 Genetische nierziekten * **Autosomaal Dominante Polycystische Nierziekte (ADPKD):** Meest frequente genetische nierafwijking. Kenmerkt zich door multipele cysten in beide nieren, leidend tot volumineuze nieren en progressieve nierinsufficiëntie. Hypertensie is zeer frequent en een vroeg symptoom. Complicaties omvatten cyste-infectie, bloeding, nierstenen en intracraniële aneurysmata. Diagnostiek via echografie en genetisch onderzoek. Overerving is autosomaal dominant; elk kind van een patiënt heeft 50% kans op de ziekte. Screening van familieleden is aangewezen. Dit uitgebreide overzicht biedt een solide basis voor de studie van de diagnostiek, evolutie en complicaties van chronisch nierlijden. Succes met je voorbereiding! --- # Behandeling van chronisch nierlijden en nierfunctievervangende therapie Dit onderwerp omvat de behandeling gericht op het vertragen van de progressie van nierlijden, het beheren van complicaties, dieetadviezen en de voorbereiding op en uitvoering van nierfunctievervangende therapieën zoals dialyse en transplantatie. ### 3.1 Behandeling van chronisch nierlijden De behandeling van chronisch nierlijden (CKD) is gericht op het vertragen van de progressie, het voorkomen van complicaties, en indien nodig, het voorbereiden op en uitvoeren van nierfunctievervangende therapie. De aanpak is multifactorieel en afhankelijk van het stadium van de ziekte en de specifieke onderliggende oorzaken. #### 3.1.1 Algemene principes van behandeling De behandeling van chronisch nierlijden omvat de volgende pijlers: * **Behandeling van omkeerbare oorzaken:** Dit is essentieel om verdere nierschade te voorkomen. Voorbeelden zijn het behandelen van infecties, het opheffen van urinewegobstructies, het corrigeren van volumedeplétie en het vermijden van nefrotoxische producten. * **Preventie van additionele nierschade:** Dit omvat het vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en jodiumhoudende contrastmiddelen. Bij het voorschrijven van medicatie moet altijd rekening gehouden worden met de nefrotoxiciteit en de noodzaak tot dosisreductie bij een verminderde nierfunctie. * **Renoprotectie (vertragen van progressie nierlijden):** Het doel is om de achteruitgang van de nierfunctie te vertragen. * **Streefwaarden:** Een bloeddruk lager dan 140/90 mm Hg is het algemene doel. Bij patiënten met proteïnurie wordt een streefwaarde van lager dan 130/80 mm Hg nagestreefd. Proteïnurie dient lager te zijn dan 0.5-1 gram per 24 uur. * **Medicamenteuze behandeling:** * Angiotensine II geïnduceerde vasoconstrictie van het afvoerende vat van de glomerulus wordt tegengewerkt door ACE-inhibitoren (ACE-I) of angiotensine II receptor antagonisten (ARB). Deze medicatie kan leiden tot een acute daling van de GFR en een stijging van het serumcreatinine, maar heeft op lange termijn een renoprotectief effect. * Bijwerkingen van ACE-I en ARB omvatten hyperkaliëmie, hypotensie en acute nierinsufficiëntie (vooral bij een renale arteriestenose of belangrijke vasculaire ondervulling). * SGLT-2 inhibitoren worden ook gebruikt voor renoprotectie bij patiënten met chronisch nierlijden en proteïnurie. * Sommige calciumantagonisten, zoals diltiazem, kunnen ook een renoprotectief effect hebben. * **Andere maatregelen:** Rookstop, correctie van hyperlipidemie, een eiwitbeperkend dieet (0.8-1.0 g/kg lichaamsgewicht) en reductie van overgewicht zijn belangrijk. Een zoutbeperkend dieet is cruciaal, behalve bij patiënten met een uitgesproken renaal zoutverlies. Een goede glycemieregeling vertraagt de progressie van nierlijden bij diabetes mellitus. * **Behandeling van complicaties:** CKD kan leiden tot diverse complicaties die specifieke behandeling vereisen. * **Dieetadvies:** Afhankelijk van het stadium van CKD en de aanwezige stoornissen. * **Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie:** Dit omvat informatieverstrekking, keuzebegeleiding en de noodzakelijke voorbereidingen voor dialyse of transplantatie. > **Tip:** Het is cruciaal om de evolutie van de nierfunctie serieel te monitoren met behulp van creatinineklaring (uit urine en bloed) of geschatte GFR (eGFR) met formules zoals MDRD of CKD-EPI. Houd er rekening mee dat spiermassa afneemt met leeftijd en nierinsufficiëntie, waardoor serumcreatinine lager kan blijven dan verwacht bij een sterk verminderde nierfunctie. #### 3.1.2 Behandeling van complicaties **Anemie:** De voornaamste oorzaak van anemie bij CKD is een tekort aan erythropoëtine (EPO), dat in de nieren wordt aangemaakt. Andere oorzaken zijn uremische toxines, inflammatie, ijzertekort, en een verkort halfleven van rode bloedcellen. * **Behandeling:** Recombinant erythropoëtine (EPO) is aangewezen wanneer andere oorzaken van anemie zijn uitgesloten. Het doel is een hemoglobineconcentratie van 11 g/dl. EPO verbetert de levenskwaliteit, inspanningstolerantie en cognitieve/sexuele functies en vermindert de nood aan bloedtransfusies. * **Bijwerkingen EPO:** Hypertensie en risico op CVA. * **IJzersuppletie:** Hemodialysepatiënten ontvangen meestal intraveneus ijzer, niet-hemodialysepatiënten krijgen ijzer oraal. **Botpathologie (Renale osteodystrofie):** Dit is een complexe aandoening met diverse oorzaken, waaronder: 1. **Tekort aan actief vitamine D (osteomalacie):** Nierfalen vermindert de hydroxylering van vitamine D. Het tekort leidt tot hypocalcemie, stimulatie van de bijschildklieren (secundaire hyperparathyreose) en een verhoogd parathormoon (PTH). 2. **Hyperparathyreose:** Verhoogd PTH leidt tot verhoogde calcemie en botresorptie. Langdurige stimulatie kan leiden tot autonome PTH-secretie, hypercalcemie en verdere botresorptie, met risico op vaat- en hartklepverkalkingen. Hyperfosfatemie, een gevolg van verminderde fosfaatklaring, draagt ook bij aan PTH-stijging. 3. **Adynamische botziekte:** Vaak iatrogeen veroorzaakt door overmatige vitamine D of calciumtoediening, wat leidt tot onderdrukking van de bijschildklieren en te lage PTH-spiegels. Het bot wordt dan adynamisch en kan calcium niet goed opnemen. * **Parameters om op te volgen:** Calcium, fosfor en parathormoon. * **Behandeling:** * Vitamine D-deficiëntie wordt behandeld met vitamine D3. * Hypocalcemie met hyperparathyreose wordt behandeld met alfa-calcidol of calcitriol. * Hyperfosfatemie wordt behandeld met een fosfaatbeperkend dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend). * Bij therapieresistente hyperparathyreose kan een partiële parathyroïdectomie overwogen worden. * **Corticosteroïden:** Kunnen bijkomende botontkalking veroorzaken. **Cardiovasculair lijden:** CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. Patiënten met nierinsufficiëntie hebben een significant kortere overleving, met hart- en vaatziekten als voornaamste doodsoorzaak. * **Niet-traditionele risicofactoren bij nierpatiënten:** Verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreose, ondervoeding en inflammatie. * **Versnelde vaatverkalking:** Nauw verbonden met botpathologie, behandeling, hypertensie en uremische toxines. Kan aangetoond worden met een radiografie van de aorta. * **Hypertensie:** Zeer frequent geassocieerd met CKD en dient strikt behandeld te worden. **Infecties:** Nierpatiënten hebben een verhoogde vatbaarheid voor infecties door verminderde afweer en doorbreken van de huidbarrière (bij dialyse). * **Vaccinatie:** Tegen hepatitis B, influenza en pneumokokken wordt aanbevolen. Speciale schema's en boosters kunnen nodig zijn voor hepatitis B vaccinatie. * **Hygiënische maatregelen:** Belangrijk ter preventie van overdracht van infecties zoals hepatitis B, C, HIV en MRSA, en ter voorkoming van bloedstroominfecties bij dialyse. **Gastro-intestinale complicaties:** Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties en obstipatie komen frequent voor. Obstipatie wordt verergerd door dieet (fruit-/vochtbeperking) en medicatie. **Malnutritie:** Een risico bij patiënten met CKD, mede door dieetrestricties en gastro-intestinale problemen. **Maligniteiten:** Bij chronische dialysepatiënten is er een verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren. **Stoornissen in centraal zenuwstelsel:** Nierinsufficiëntie kan leiden tot traagheid, verminderde intellectuele capaciteiten en in ernstige gevallen tot coma. Convulsies kunnen optreden door een verlaagde drempel of door medicatie die onvoldoende is aangepast aan de nierfunctie. Depressie en polyneuropathie (onrustige benen, tintelingen) komen frequent voor. **Endocriene stoornissen:** Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen bij vrouwen, groeistoornissen bij kinderen en erectiele dysfunctie bij mannen. Hypoglycemie kan ontstaan door verminderde insulineafbraak. **Pericarditis:** Uremische pericarditis is een absolute indicatie voor het starten van dialyse. **Verhoogde bloedingsneiging:** Door plaatjesdysfunctie. **Oedeem:** Kan voorkomen bij nefrotisch syndroom of bij zeer vergevorderd chronisch nierfalen (CKD 5). **Ionenstoornissen en acidose:** Bij vergevorderd nierfalen kunnen acidose, hyperkaliëmie, hypocalcemie en hyperfosfatemie optreden. #### 3.1.3 Dieetadvies De noodzaak en het type dieet zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte (eGFR), ionenstoornissen, de aanwezigheid van malnutritie of obesitas, de onderliggende nierziekte, de restdiurese en geassocieerde ziekten zoals diabetes. * **Kaliumbeperking:** Kaliumrijke voedingsmiddelen (fruit, groenten, koffie, chocolade, noten) dienen beperkt te worden. Vervangzout, dat kalium bevat, mag niet worden gebruikt bij ernstige nierinsufficiëntie. * **Fosfaatbeperking:** Zuivelproducten, vlees, vis en soja zijn fosfaatrijk. Vooral toegevoegde fosfaten in bewerkte producten dienen vermeden te worden. Een streng eiwitbeperkend dieet wordt zelden aangeraden omwille van het risico op malnutritie. * **Zoutbeperking:** Belangrijk, behalve bij patiënten met een uitgesproken renaal zoutverlies. #### 3.1.4 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie Een tijdige doorverwijzing naar een nefrologisch centrum voor predialyse begeleiding is essentieel vanwege de langdurige aard van de voorbereiding. * **Informatieverstrekking:** Patiënten en hun familie worden geïnformeerd over de verschillende opties: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. * **Keuzebegeleiding:** De patiënt en familie worden begeleid bij het maken van een weloverwogen keuze. * **Voorbereiding voor peritoneale dialyse (PD):** Na plaatsing van een PD-katheter wordt de dialyse meestal niet onmiddellijk gestart om ingroei toe te laten en lekkage te voorkomen. Tijdens deze periode wordt de patiënt opgeleid in zelfstandige uitvoering. * **Voorbereiding voor hemodialyse:** Tijdig aanleggen van een arterio-veneuze (AV) fistel is cruciaal voor een voldoende lange "rijpingsperiode" (ongeveer 6 weken) voor optimale bloedafname en -teruggave tijdens dialyse. Perifere aders worden gespaard voor bloedafnames en infusen. ### 3.2 Nierfunctievervangende therapieën Wanneer de nierfunctie ernstig is verminderd, is nierfunctievervangende therapie noodzakelijk. De belangrijkste opties zijn hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. #### 3.2.1 Indicaties voor het starten van nierfunctievervangende therapie Nierfunctievervangende therapie wordt meestal opgestart wanneer de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) tussen 10 en 8 ml/min/1.73m² daalt. De beslissing is echter individueel en gebaseerd op de aanwezigheid van symptomen en klachten. Bij diabetes en hypertensie wordt vaak vroeger gestart dan bij patiënten zonder deze risicofactoren. Bij ouderen wordt de start van dialyse vaak conservatiever benaderd. Cockcroft-Gault en eGFR-formules zijn niet altijd betrouwbaar voor het bepalen van de exacte dialysenood. Symptomen zoals uremische pericarditis, encefalopathie, refractaire vochtopstapeling, oncontroleerbare hypertensie, ernstige malnutritie of persisterende ionen- of zuur-base stoornissen zijn klinische indicaties voor het starten van dialyse. #### 3.2.2 Peritoneale dialyse (PD) Bij PD wordt het buikvlies (peritoneum) als membraan gebruikt om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. * **Werkingsmechanisme:** Spoelvloeistof (dialysaat) wordt via een katheter in de peritoneale ruimte gebracht. Kleine moleculen (uremische toxines) diffunderen vanuit het bloed naar het dialysaat, en water wordt onttrokken door osmose, voornamelijk door de hoge glucoseconcentratie in het dialysaat. * **Toepassing:** * **CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis):** Manuele wissels, de patiënt voert dit zelf uit meerdere malen per dag. * **APD (Automated Peritoneal Dialysis):** Geautomatiseerde wissels, meestal 's nachts uitgevoerd met een cycler. Geschikt voor kinderen. * **Contra-indicaties:** Uitgebreide vergroeiingen van het buikvlies, multipele buikoperaties, hoog risico op peritonitis (bv. na diverticulitis). Abdominale breuken dienen gecorrigeerd te worden. * **Voordelen:** Geschikt voor patiënten met hartfalen, leverfalen, bejaarden, kinderen, en personen met hoge mobiliteit. Het is doorgaans goedkoper dan hemodialyse. * **Aandachtspunten en problemen:** * **Peritonitis:** Infectie van het buikvlies, gekenmerkt door abdominale pijn, troebele uitloop, koorts. Vereist antibiotische behandeling. * **Dyspnoe en orthopneu:** Meestal door overvulling. Striktere zout- en vochtbeperking en aanpassing van het spoelschema zijn aangewezen. Overstap naar hemodialyse kan overwogen worden bij onvoldoende effect. * **Obstipatie:** Preventie door voldoende laxerende medicatie. * **Medicatiegebruik:** Dosisreductie is vaak nodig voor medicatie die renaal geklaard wordt. Sommige medicatie is gecontraïndiceerd bij ernstige nierinsufficiëntie. * **Nefrogene systemische fibrose:** Risico bij gebruik van gadoliniumcontrastmiddelen (MRI). #### 3.2.3 Hemodialyse (HD) Bij hemodialyse wordt het bloed buiten het lichaam door een kunstnier (dialysator) gezuiverd. * **Werkingsmechanisme:** Bloed stroomt door een kunstnier, waar diffusie plaatsvindt met dialysaat. Uremische afvalstoffen en ionen diffunderen vanuit het bloed naar het dialysaat. Bicarbonaat diffundeert van het dialysaat naar het bloed. Overtollig vocht wordt verwijderd door ultrafiltratie. * **Toepassing:** Meestal 4 uur per sessie, 3 maal per week. Langere dialyseduur (bv. 's nachts) leidt tot efficiëntere zuivering en betere tolerantie. * **Toegang tot bloedbaan:** Via een arterio-veneuze (AV) fistel of een centrale veneuze katheter. * **Antistolling:** Heparine wordt toegediend om stolling in het extracorporeel circuit te voorkomen. * **Aandachtspunten en problemen:** * **Hypotensie en weefselhypoperfusie:** Vaak door te veel en te snelle ultrafiltratie. Preventie door minder en langzamere ultrafiltratie. * **Bloeding:** Versterkt door heparinetoediening. Bloederige ingrepen best plannen op niet-dialysedagen. * **Infecties:** Bacteriëmie vanuit AV-fistel of katheter is frequent. Vereist antibiotische behandeling. * **Dyspnoe en orthopneu:** Meestal door longoedeem door overvulling. Dringende dialysesessie is de behandeling. * **Krachtsvermindering in benen:** Kan wijzen op levensbedreigende hyperkaliëmie. Dringende dialyse is noodzakelijk. Vermijden van extra fruit/groenten en vervangzout is belangrijk. * **Hoofdpijn:** Kan optreden aan het einde van de dialyse door snelle klaring van uremische moleculen uit het bloed, waardoor water naar de hersencellen wordt getrokken. Ook mogelijk door hersenbloeding (risicofactoren: hypertensie, heparine). * **Specifieke voorzorgsmaatregelen:** Geen bloeddrukmetingen of perifere infusen aan de arm met een AV-fistel. Geen centrale veneuze katheter in de vena subclavia (risico op veneuze stenose). Vochtbeperking is essentieel. #### 3.2.4 Niertransplantatie Niertransplantatie is voor jonge patiënten meestal de beste optie voor nierfunctievervangende therapie. Het is een definitieve oplossing, maar vereist levenslange immunosuppressie. * **Indicaties:** Chronisch nierfalen in stadium G4 en G5. Relatieve contra-indicaties omvatten maligniteit, ernstige cardiovasculaire morbiditeit, actieve infecties, beperkte therapietrouw en beperkte levensverwachting. * **Levende donatie:** Informatie hierover wordt verstrekt indien er geen contra-indicaties zijn voor transplantatie. * **Verloop na transplantatie:** Continue opvolging en medicatie om afstoting te voorkomen. ### 3.3 Stadia van chronisch nierlijden CKD wordt onderverdeeld in vijf stadia, gebaseerd op de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en de aanwezigheid van nierschade (zoals proteïnurie). | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :------------------------------------------------- | :------------------ | :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nireshade zonder gedaalde GFR (normaal of verhoogd) | >90 | Diagnose en behandeling van de onderliggende oorzaak, behandeling van comorbiditeit, tegengaan van progressie, reductie cardiovasculair risico. | | G2 | Nireshade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van de progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten van nierfunctievervangende therapie. | --- # Specifieke vormen van chronische nierziekten Dit hoofdstuk belicht specifieke chronische nierziekten, waaronder chronische (tubulo-)interstitiële nefritis, analgetica-nefropathie, nefropathie door Chinese kruiden, Balkan endemische nefropathie, refluxnefropathie en polycystische nierziekten, alsook de diagnostiek en behandeling van chronisch nierlijden in het algemeen. ## 4. Chronisch nierlijden: diagnostiek, behandeling en complicaties Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van nierschade of een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) lager dan 60 ml/min/1.73m² gedurende minstens 3 maanden. Tekenen van nierschade omvatten afwijkingen in bloed- of urineonderzoek, pathologisch onderzoek of beeldvorming. CKD kent verschillende stadia, waarbij stadium 5 ook wel eindstadium nierfalen (ESRD) wordt genoemd. CKD komt frequent voor, met name stadia 3, 4 en 5. Zorgtrajecten voor chronische nierinsufficiëntie in België trachten de progressie naar ESRD te vertragen en complicaties te voorkomen. Vroege diagnose en behandeling zijn cruciaal om nierfunctievervangende therapieën zoals dialyse en transplantatie te vermijden of uit te stellen, wat de levenskwaliteit verbetert en de zorgkosten drukt. CKD is tevens een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. ### 4.1 Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van chronisch nierlijden kunnen, net als bij acuut nierlijden, worden ingedeeld naar de locatie van de initiële schade: prerenaal, vasculair,glomerulair, tubulo-interstitieel en postrenaal. Bij vergevorderde schade is de primaire oorzaak vaak niet meer te achterhalen. Risicopopulaties omvatten patiënten met hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, auto-immuunziekten, nierstenen, recidiverende urineweginfecties, en gebruikers van nefrotoxische medicatie, evenals personen met nierziekten in de familie. #### 4.1.1 Prerenaal Prerenaal is een minder frequente oorzaak van chronisch nierlijden dan van acuut nierlijden. Ernstig chronisch hartfalen of een langdurig hepatorenaal syndroom kunnen echter leiden tot chronische nierschade. #### 4.1.2 Vasculair Vasculair lijden is een significante oorzaak van CKD. Dit omvat nefrosclerose (door hypertensie), stenose van de a. renalis (atheromatose of fibromusculaire dysplasie), aneurysma van de aorta met verminderde nierperfusie, en vasculitis van de nierbloedvaten. Atheromatose is de meest voorkomende oorzaak binnen deze groep. #### 4.1.3 Glomerulair Glomerulaire pathologieën die CKD kunnen veroorzaken zijn onder andere focale segmentale glomerulosclerose, membraneuze nefropathie, membranoproliferatieve glomerulonefritis, IgA-nefropathie en het syndroom van Alport. Glomerulaire pathologie kan secundair zijn aan diabetes, auto-immuunziekten, amyloïdose, infecties (HIV, HCV, HBV), of andere nierziekten met verlies van functionele nefronen (maladaptieve glomerulosclerose, secundaire FSGS). #### 4.1.4 Tubulo-interstitieel Analgetica-nefropathie (vooral door fenacetine-abusus) was vroeger een belangrijke oorzaak in Vlaanderen. Andere oorzaken zijn chronische pyelonefritis door reflux, toxische/medicamenteuze oorzaken (lithium, chemotherapie, lood), genetische aandoeningen, auto-immuunziekten (Sjögren), sarcoïdose, multipel myeloom, nefrocalcinose, nefropathie door Chinese kruiden, en Balkan endemische nefropathie. #### 4.1.5 Postrenaal Postrenale oorzaken zijn onder meer urolithiase, prostaatlijden, tumoren in het kleine bekken, retroperitoneale fibrose en een neurogene blaas. #### 4.1.6 Genetisch Genetische oorzaken omvatten polycystische nierziekte, primaire hyperoxalurie, dragerschap van risico-allelen van apolipoproteïne L1 (APOL1), en het syndroom van Alport. De meest frequente oorzaken van nierlijden bij nieuwe dialyse-patiënten in Vlaanderen zijn renovasculair lijden, diabetische nierziekte, immunologische oorzaken, cardio-renaal lijden, tubulo-interstitieel lijden en cystische nieraandoeningen. Bij eindstadium nierfalen is de primaire oorzaak soms niet meer te achterhalen. ### 4.2 Diagnostische uitwerking van chronisch nierlijden #### 4.2.1 Anamnese De anamnese richt zich op huidige klachten gerelateerd aan nierlijden, hypertensie, en onderliggende ziekten. Symptomen van nierinsufficiëntie zelf (uremisch syndroom) zijn vaak aspecifiek en treden laat op (GFR < 20 ml/min), waaronder vermoeidheid, concentratiestoornissen, jeuk, anorexie, misselijkheid, vermagering, polyneuropathie (rusteloze benen, paresthesieën), spierkrampen, oedeem, nycturie, dyspneu, hematomen, en polyurie. Deze klachten worden toegeschreven aan uremische toxines, retentieproducten die renaal geklaard worden. De duur en evolutie van klachten, medicatie-inname (vooral NSAID's), medische voorgeschiedenis (diabetes, nierstenen, hypertensie, auto-immuunziekten, etc.), beroeps- en familiale anamnese, en genetische achtergrond (bv. APOL1-risico-allelen bij personen van subsaharisch Afrikaanse afkomst) zijn relevant. #### 4.2.2 Klinisch onderzoek Het klinisch onderzoek kan hypertensie, oedeem, crepitaties over de longen, hematomen, vale huidskleur, krabletsels, pericardwrijven, cachexie, geringe spiermassa, tachycardie, nagelafwijkingen, foetor ex ore, grote nieren/lever (bij cysten), en tekenen van onderliggende ziekten aan het licht brengen. Bij zeer vergevorderde nierinsufficiëntie kunnen neurologische symptomen optreden. Groeistoornissen zijn kenmerkend bij kinderen. #### 4.2.3 Investigaties * **Urineonderzoek:** Beoordeling van urinesediment (cellen, cilinders), proteïnurie (dipstick, 24-uurs urine, proteïne/creatinine ratio). Creatinineklaring kan de nierfunctie bepalen. Bepaling van Bence Jones eiwitten bij vermoeden van multipel myeloom. * **Bloedonderzoek:** Serumcreatinine voor nierfalen bepaling. Geschatte GFR (eGFR) met Cockcroft-Gault, MDRD of CKD-EPI formules. Elektroforese voor monoklonale gammopathieën/multipel myeloom. Virustesten (HBV, HCV, HIV) bij glomerulair lijden. * **Beeldvorming:** Echografie van het abdomen is standaard en toont niergrootte, cortexdikte, stuwing, stenen, tumoren, etc. Kleine nieren zijn typisch bij CKD, met uitzonderingen zoals polycystische nieren, diabetes, amylose en multipel myeloom. Doppleronderzoek kan nierarteriestenose aantonen. Radiografie kan nierstenen en verkalkingen tonen. CT-scan en MRI zijn meestal enkel op indicatie en jodium- of gadoliniumhoudende contraststoffen dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt. * **Nierbiopt:** Wordt verricht bij onverklaard CKD zonder contra-indicaties. Bij vergevorderd nierlijden kan de etiologie door destructie van nierweefsel niet altijd worden vastgesteld. ### 4.3 Evolutie van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden is meestal progressief. Glomerulonefritis evolueert doorgaans sneller dan tubulo-interstitiële nefritis. Hypertensie en proteïnurie zijn merkers van een slechte prognose. Het vertragen van de progressie kan worden bereikt door strikte bloeddrukcontrole en verlaging van proteïnurie. Een vicieuze cirkel van nierbeschadiging treedt op door glomerulair hyperfiltratie en tubulaire schade, wat leidt tot fibrose en verdere nierfunctieverlies. De behandeling met ACE-inhibitoren, angiotensine receptor antagonisten (ARB's) en SGLT-2 inhibitoren, alsook bloeddrukverlaging, kan deze progressie vertragen. #### 4.3.1 Complicaties van chronisch nierlijden * **Anemie:** Meestal door tekort aan erythropoëtine (EPO), maar ook door uremische toxines, inflammatie, of tekorten aan ijzer, vitamine B12 of foliumzuur. De levensduur van rode bloedcellen is verkort. * **Botpathologie (Renale osteodystrofie):** Veroorzaakt door tekort aan actief vitamine D (osteomalacie), hyperparathyreoïdie, en adynamische botziekte. Tekort aan actief vitamine D leidt tot hypocalcemie en secundaire hyperparathyreoïdie. Hyperfosfatemie draagt bij aan PTH-stijging. Langdurige hyperparathyreoïdie kan leiden tot autonoom functionerende bijschildklieren, botresorptie, hypercalcemie en versnelde vaat- en hartklepverkalkingen. Adynamische botziekte is vaak iatrogeen door overmatige vitamine D of calciumtoediening. * **Cardiovasculair lijden:** CKD en proteïnurie zijn belangrijke risicofactoren. Sterfte door hart- en vaatziekten is hoog. Niet-traditionele risicofactoren bij nierpatiënten omvatten verhoogde calciumload, hyperfosfatemie, hyperparathyreoïdie, ondervoeding en inflammatie. Linkerventrikelhypertrofie en versnelde vaatverkalking komen frequent voor. * **Hypertensie:** Zeer frequent geassocieerd met CKD. * **Infecties:** Verhoogde vatbaarheid door verminderde afweer (uremische toxines, doorbreken huidbarrière). * **Gastro-intestinale complicaties:** Vertraagde maaglediging, peptische ulceraties, obstipatie. * **Malnutritie.** * **Maligniteiten:** Verhoogde incidentie van nier- en blaastumoren (renaal celcarcinoom, transitioneel celcarcinoom). * **Jicht.** * **Stoornissen in centraal zenuwstelsel:** Onderdrukking met traagheid, verminderde intellectuele capaciteiten, slaperigheid tot coma. Convulsies kunnen iatrogeen zijn door medicatie die onvoldoende is aangepast aan de nierfunctie, of gerelateerd aan het desequilibrium syndroom tijdens dialyse. Depressie en polyneuropathie (rusteloze benen, brandende voeten, tintelingen) komen frequent voor. * **Endocriene stoornissen:** Hyperprolactinemie, cyclusstoornissen, groeistoornissen, erectiele dysfunctie. Gedaalde insulineafbraak kan tot hypoglycemie leiden. * **Pericarditis:** Absoluut indicatie tot opstarten dialyse. * **Verhoogde bloedingsneiging:** Door plaatjesdysfunctie. * **Oedeem:** Bij nefrotisch syndroom of vergevorderd nierfalen. * **Ionenstoornissen:** Acidose en hyperkaliëmie bij vergevorderde nierinsufficiëntie. Hypocalcemie en hyperfosfatemie zijn ook frequent. ### 4.4 Opvolging en behandeling van chronisch nierlijden #### 4.4.1 Behandeling van omkeerbare oorzaken Verwijzing naar specifieke hoofdstukken voor de behandeling van onderliggende nierziekten. #### 4.4.2 Preventie van additionele nierschade Vermijden van hypovolemie, nefrotoxische medicatie en jodiumhoudend contrast. Dosisreductie van medicatie is vaak noodzakelijk. #### 4.4.3 Renoprotectie Doel: vertragen van de progressie van nierfunctie. Streefwaarden: bloeddruk < 140/90 mmHg en proteïnurie < 0.5-1 g/24 uur (bij proteïnurie < 130/80 mmHg). Medicamenteuze behandeling (ACE-I, ARB's, SGLT-2 inhibitoren) remt compensatoire hyperfiltratie en vermindert proteïnurie. Bijwerkingen van ACE-I/ARB's zijn hyperkaliëmie, hypotensie en acute nierinsufficiëntie (vooral bij a. renalis stenose). SGLT-2 inhibitoren worden ook ingezet bij CKD met proteïnurie. Andere maatregelen: rookstop, correctie hyperlipidemie, eiwitbeperking, gewichtsverlies, goede glycemieregeling bij diabetes. #### 4.4.4 Behandeling van complicaties * **Renale anemie:** Behandeling met recombinant erythropoëtine (EPO) bij een creatinineklaring < 45 ml/min. Streefwaarde hemoglobine is 11 g/dl. Bijwerkingen zijn hypertensie en CVA-risico. IJzersuppletie is vaak noodzakelijk. * **Botproblematiek:** Vitamine D-suppletie. Behandeling van hypocalcemie en hyperparathyreoïdie met calcidol of alfacalcidol. Hyperfosfatemie wordt behandeld met dieet en fosfaatbinders (calciumhoudend of niet-calciumhoudend). Bij therapieresistente hyperparathyreoïdie kan partiële parathyroïdectomie overwogen worden. * **Hart- en vaatziekten:** Adequate behandeling van hypertensie (vaak combinatie van antihypertensiva), vochtophoping (diuretica), en vermijden van hypercalcemie/hyperfosfatemie. * **Infecties:** Preventie door vaccinatie (hepatitis B, influenza, pneumokokken) en hygiënische maatregelen. #### 4.4.5 Dieetadvies Afhankelijk van het stadium van CKD en ionenstoornissen. Beperking van kalium (fruit, groenten, koffie), fosfaat (zuivel, eiwitrijk, additieven) en zout. #### 4.4.6 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie Tijdige verwijzing naar een nefrologisch centrum voor predialysebegeleiding, informatie over dialyse en transplantatie, keuzebegeleiding en psychologische ondersteuning. Voorbereiding op hemodialyse (aanleg AV-fistel) of peritoneale dialyse (plaatsing katheter). ### 4.5 Specifieke vormen van chronische nierziekten #### 4.5.1 Chronische (tubulo-)interstitiële nefritis (CIN) Gekenmerkt door tubulaire dysfunctie (Fanconi syndroom, tubulaire acidose, nefrogene diabetes insipidus, hypokaliëmie) en een dalende nierfunctie. Het urinesediment is meestal leeg, proteïnurie staat niet op de voorgrond. Histologisch zijn er cellulaire infiltraten in het interstitium, gevolgd door fibrose en tubulaire atrofie. ##### 4.5.1.1 Analgetica-nefropathie Vroeger een veelvoorkomende oorzaak, voornamelijk door overmatig gebruik van fenacetine. Klinisch vaak weinig symptomen, behalve polyurie en nycturie. Bilateraal geschrompelde, onregelmatige nieren met papillaire verkalkingen. Therapie is het staken van de uitlokkende factor. Verhoogd risico op urotheeltumoren en papilnecrose. ##### 4.5.1.2 Interstitiële nefritis door Chinese kruiden (Aristolochiazuur nefropathie) Ontstaan na inname van Chinese vermageringskruiden die aristolochiazuur bevatten. Leidt tot snelle progressie naar eindstadium nierfalen en een zeer hoge incidentie van urotheeltumoren. ##### 4.5.1.3 Balkan endemische nefropathie Voorkomend in Zuidoost-Europa, vermoedelijk ook veroorzaakt door aristolochiazuur. Gelijkaardig beeld als analgetica-nefropathie. ##### 4.5.1.4 Mesoamerican nephropathy (Chronic interstitial nephritis in agricultural communities) Voorkomend in Centraal-Amerika, vermoedelijk door toxische agens in combinatie met dehydratie. ##### 4.5.1.5 Refluxnefropathie / Chronische pyelonefritis Ontstaat door herhaalde urineweginfecties, vaak geassocieerd met anatomische afwijkingen van de urinewegen (reflux, obstructie, lithiase). Leidt tot wigvormige zones van interstitiële fibrose en tubulaire involutie. ##### 4.5.1.6 Chronisch obstructieve nefropathie Veroorzaakt door chronische urinewegafvloedstoornissen (bv. prostaatlijden, tumoren, retroperitoneale fibrose). ##### 4.5.1.7 Andere oorzaken van tubulo-interstitieel lijden Hypercalciurie, hyperoxalurie (primair of secundair), hyperfosfaturie kunnen leiden tot CIN en nierstenen. Sarcoïdose kan granulomateuze interstitiële nefritis veroorzaken. Multipel myeloom kan CIN veroorzaken. Loodnefropathie kenmerkt zich door CIN, hypertensie en jicht. Chronisch lithiumgebruik kan leiden tot nefrogene diabetes insipidus en CIN met nierfunctieverlies. Autosomale dominante tubulo-interstitiële nierziekte is een genetische oorzaak met een typisch beeld van CIN, vaak met hyperuricemie en jicht. #### 4.5.2 Polycystische nierziekten #### 4.5.2.1 Autosomale dominante polycystische nierziekte (ADPKD) Meest frequente genetische nierafwijking, gekenmerkt door multipele, progressief groeiende cysten in beide nieren, wat leidt tot volumineuze nieren en geleidelijk nierfalen. Levercysten kunnen ook voorkomen. Diagnose wordt vermoed op basis van familiale anamnese en bevestigd door beeldvorming (echografie, CT, MRI). Klinisch kunnen rug- en buikpijn optreden, alsook acute pijn bij cystebloeding, infectie of niersteen. Hypertensie is frequent en een vroeg symptoom. Complicaties zijn cyste-infecties, cystebloedingen, nefrolithiasis en intracraniële aneurysmata. Behandeling van hypertensie met ACE-I/ARB's is cruciaal. Vasopressine receptor antagonisten kunnen cystengroei vertragen. Soms wordt gecombineerde nier/levertransplantatie overwogen. Nierfunctie daalt progressief, meestal tot eindstadium nierfalen rond de 4e levensdecade. Overerving is autosomaal dominant, met 50% kans op doorgifte aan nakomelingen. Screening op hypertensie is belangrijk bij risicopersonen. #### 4.5.2.2 Acquired cystic kidney disease (ACDK) Cystische degeneratie van de nieren bij patiënten met eindstadium nierfalen, ongeacht de oorzaak. Dit verhoogt de frequentie van niertumoren (renaal celcarcinoom). # Tabellen **Stadiumindeling van Chronisch Nierlijden (CKD)** | Stadium | Beschrijving | GFR (ml/min/1.73m²) | Aanpak | | :------ | :--------------------------------------------------- | :------------------ | :----------------------------------------------------------------------- | | G1 | Nienschade zonder gedaalde GFR (normaal of verhoogd) | >90 | Diagnose en behandeling onderliggende comorbiditeit, progressie tegengaan, cardiovasculair risico reduceren. | | G2 | Nienschade met milde daling GFR | 60-89 | Idem G1 + inschatten van progressie. | | G3 | Matige daling GFR | 30-59 | Idem G2 + opsporen en behandelen van complicaties. | | G4 | Ernstige daling GFR | 15-29 | Idem G3 + voorbereiden op nierfunctievervangende therapie. | | G5 | Nierfalen | <15 of dialyse | Idem G4 + opstarten nierfunctievervangende therapie. | **Behandelingsprincipes Chronisch Nierlijden** 1. Behandeling van omkeerbare oorzaken. 2. Preventie van additionele nierschade. 3. Vertragen van progressie nierlijden ('renoprotectie'). 4. Behandelen van complicaties. 5. Dieetadvies. 6. Voorbereiden van patiënt op nierfunctievervangende therapie (dialyse, niertransplantatie). **Andere Reversibele Oorzaken van Nierlijden** * Infectie * Urinaire obstructie * Volume depletie * Nefrotoxische producten **Renoprotectie: Medicamenteuze Behandeling** 1. ACE-inhibitoren of ARB's in combinatie met zoutbeperking. 2. SGLT-2 inhibitoren. 3. Indien onvoldoende lage bloeddruk: eventueel diureticum, eventueel calciumblokker (diltiazem). **Klinische Indicaties tot Opstarten Dialyse** * Uremische pericarditis * Uremische encefalopathie, neuropathie * Bloedingsdiathese * Vochtopstapeling resistent aan diuretica * Oncontroleerbare hypertensie * Nausea, braken * Malnutritie * Persisterende therapieresistente ionen- of zuurbasestoornissen * Eventueel: jeuk, restless legs, slaperigheid. **Complicaties en Associaties bij ADPKD** * Chronische pijn door nier- en levercysten * Bloeding in cyste * Ruptuur van cyste * Pyelonefritis * Infectie van cyste * Nierstenen * Intracranieel aneurysma * Afwijking van hartklep --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch nierlijden (CKD) | Een aandoening waarbij de nieren beschadigd zijn of een verminderde filterfunctie hebben (GFR lager dan 60 ml/min/1.73m²) gedurende minstens 3 maanden. Tekenen van nierschade omvatten afwijkingen bij bloed- of urineonderzoek, beeldvorming of pathologisch onderzoek. | | GFR (Glomerulaire filtratiesnelheid) | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel bloed er per minuut door de glomeruli wordt gefilterd. Een normale GFR is hoger dan 90 ml/min/1.73m². | | Proteinurie | De aanwezigheid van eiwitten in de urine, wat kan duiden op nierschade. De hoeveelheid eiwit wordt vaak uitgedrukt in gram per dag of als een ratio van eiwit tot creatinine in de urine. | | Eindstadium nierfalen (ESRD) | Het meest ernstige stadium van chronisch nierlijden (CKD stadium 5), waarbij de nierfunctie zodanig is verminderd dat nierfunctievervangende therapie noodzakelijk is. | | Uremische toxines | Stoffen die zich ophopen in het bloed als gevolg van een verminderde nierfunctie. Ze kunnen leiden tot diverse symptomen en complicaties, het zogenaamde uremische syndroom. | | Vasculair nierlijden | Nierschade veroorzaakt door aandoeningen van de bloedvaten in de nieren, zoals nefrosclerose (door hypertensie) of stenose van de arteria renalis (vernauwing van de nierslagader). | | Glomerulair nierlijden | Nierschade die primair de glomeruli aantast, de kleine filtereenheden in de nieren. Voorbeelden zijn focale segmentale glomerulosclerose en diabetische nefropathie. | | Tubulo-interstitieel nierlijden | Nierschade die zich richt op de niertubuli en het interstitium (het weefsel tussen de tubuli). Oorzaken kunnen medicatie, infecties of auto-immuunziekten zijn. | | Postrenaal nierlijden | Nierschade veroorzaakt door een obstructie in de urinewegen na de nieren, zoals nierstenen of prostaatvergroting, die de normale afvloed van urine belemmert. | | Renoprotectie | Behandelingen gericht op het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie. Dit omvat het controleren van de bloeddruk, het verminderen van proteïnurie en het gebruik van medicijnen zoals ACE-inhibitoren. | | Recombinant erythropoëtine (EPO) | Een synthetische versie van het hormoon erythropoëtine, dat de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert. Wordt gebruikt om anemie bij chronisch nierlijden te behandelen. | | Renale osteodystrofie | Botafwijkingen die optreden bij patiënten met chronisch nierlijden, vaak als gevolg van verstoringen in het calcium-, fosfaat- en vitamine D-metabolisme. | | Cardiovasculair lijden | Hart- en vaatziekten die vaak voorkomen bij patiënten met chronisch nierlijden. Risicofactoren zijn onder meer hypertensie, hyperfosfatemie en inflammatie. | | Peritonitis | Ontsteking van het buikvlies (peritoneum), een mogelijke complicatie van peritoneale dialyse. Symptomen zijn buikpijn, koorts en troebele dialysevloeistof. | | Hemodialyse | Een nierfunctievervangende therapie waarbij het bloed buiten het lichaam wordt gezuiverd door een kunstnier. De behandeling vindt meestal meerdere keren per week plaats. | | Peritoneale dialyse (PD) | Een nierfunctievervangende therapie waarbij het buikvlies als filter wordt gebruikt om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. | | Niertransplantatie | Een chirurgische ingreep waarbij een gezonde nier van een donor wordt ingeplant in een patiënt met eindstadium nierfalen. | | Autosomaal dominante polycystische nierziekte (ADPKD) | Een erfelijke nierziekte waarbij zich in beide nieren multipele cysten ontwikkelen, wat leidt tot progressieve nierinsufficiëntie. | | Dialysaat | De vloeistof die wordt gebruikt bij dialyse om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. | | Ultrafiltratie | Het proces waarbij water uit het bloed wordt verwijderd tijdens dialyse, vaak gedreven door een osmotisch verschil of drukverschil. | | Malnutritie | Ondervoeding, wat een veelvoorkomende complicatie is bij patiënten met chronisch nierlijden, mede door dieetrestricties en verminderde eetlust. | | Hypertensie | Hoge bloeddruk, een veelvoorkomende associatie en risicofactor bij chronisch nierlijden. | | Creatinineklaring | Een maat voor de nierfunctie die de hoeveelheid creatinine aangeeft die de nieren per tijdseenheid kunnen klaren. | | Eiwitbeperkend dieet | Een dieet waarbij de inname van eiwitten wordt beperkt, wat soms wordt aanbevolen bij chronisch nierlijden om de belasting op de nieren te verminderen. | | Hyperkaliëmie | Een te hoge concentratie kalium in het bloed, wat gevaarlijk kan zijn en kan optreden bij ernstig nierfalen. | | Metabole acidose | Een stoornis in de zuur-base balans waarbij het bloed te zuur wordt, wat kan optreden bij chronisch nierlijden door een verminderde uitscheiding van zuren. | | Chronische (tubulo-)interstitiële nefritis (CIN) | Een groep chronische nierziekten die primair de niertubuli en het interstitium aantasten, vaak resulterend in tubulaire dysfunctie. | | Analgetica-nefropathie | Nierschade veroorzaakt door langdurig en overmatig gebruik van pijnstillers, met name fenacetine. | | Urotheeltumoren | Tumoren die ontstaan uit de cellen van het urotheel, de bekleding van de urinewegen. Bij bepaalde nierziekten is het risico hierop verhoogd. | | Nefrolithiasis | De vorming van nierstenen. | | Intracraniaal aneurysma | Een abnormale verwijding van een bloedvat in de hersenen, wat een potentieel levensbedreigende complicatie is bij bijvoorbeeld polycystische nierziekte. |

# Oorzaken en diagnose van chronisch nierlijden Dit topic behandelt de definitie, diverse oorzaken, diagnostische aanpak en het diagnostisch proces van chronisch nierlijden, inclusief anamnese en onderzoeken. ### 1.1 Definitie van chronisch nierlijden (CKD) Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als een afwijking van de nieren of een verminderde nierfunctie die langer dan drie maanden aanwezig is. Dit omvat zowel de nierfunctie als de schade aan de nieren. ### 1.2 Oorzaken van chronisch nierlijden De oorzaken van chronisch nierlijden zijn divers en kunnen worden ingedeeld in verschillende categorieën: #### 1.2.1 Vasculaire oorzaken * Renovasculair lijden is een belangrijke oorzaak van chronisch nierlijden. #### 1.2.2 Glomerulaire oorzaken * Immunologische nierziekten kunnen leiden tot glomerulaire schade. * Chronische tubulo-interstitiële schade kan ook secundair optreden bij glomerulaire aandoeningen, bijvoorbeeld door eiwitten in de urine en activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS). #### 1.2.3 Tubulo-interstitiële oorzaken * Tubulo-interstitiële nierziekten vormen een directe oorzaak. * Ook bij primair tubulaire aandoeningen kan er in de loop van de ziekte ernstig glomerulaire schade ontstaan, mede door adaptieve hyperfiltratie van de resterende nefronen. #### 1.2.4 Postrenale oorzaken * Postrenale oorzaken, zoals obstructies in de urinewegen, kunnen bijdragen aan chronisch nierlijden, hoewel pre-renale factoren vaker acuut zijn, kunnen deze wel doorsijpelen naar chronisch. #### 1.2.5 Genetische oorzaken * Cystische nierziekten zijn een voorbeeld van genetische oorzaken. #### 1.2.6 Overige belangrijke oorzaken (in Vlaanderen) * Diabetische nierziekte, met name door type 2 diabetes mellitus. * Cardio-renaal syndroom. ### 1.3 De uitwerking van het diagnostisch proces van CKD Het opsporen van de oorzaak van nierfalen en het inschatten van complicaties zijn cruciale stappen in de diagnostiek van CKD. Bij patiënten die preterminaal nierlijden vertonen (d.w.z. bijna dialyse nodig hebben), wordt het klinisch onderzoek mogelijk beperkter (bv. geen biopsie meer). #### 1.3.1 Anamnese en voorgeschiedenis Een gedetailleerde anamnese is essentieel en omvat: * **Duur van de symptomen**: Chronisch nierlijden ontwikkelt zich vaak traag en aspecifiek, waardoor patiënten het toeschrijven aan veroudering. * **Medicatiegebruik**: Specifieke navraag naar NSAIDs en Metformine is belangrijk. Metformine dient gestopt te worden bij acuut nierlijden of sterk verminderde nierfunctie bij chronisch nierlijden, wegens het risico op metabole of lactaatacidose bij opstapeling. Bij dialyse wordt Metformine nooit gegeven. * **Medische voorgeschiedenis**: * Urolithiasis, pyelonefritis, operaties, radiotherapie, chemotherapie. * Diabetes mellitus. * Systeemziekten. * Hypertensie. * Vaatlijden. * Jicht. * Nefrotoxische omgevingsfactoren. * **Eerdere urine- of bloedonderzoeken**: Deze kunnen aanwijzingen geven over de evolutie. * **Familiale anamnese**: Erfelijkheid kan een rol spelen. #### 1.3.2 Klinische symptomen en klachten De symptomen van CKD zijn vaak aspecifiek en afhankelijk van de ernst van de nierinsufficiëntie, gemeten aan de hand van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR): * **GFR 90-50 ml/min/1,73m²**: Meestal geen klachten. * **GFR 50-20 ml/min/1,73m²**: Moeheid, onwelzijn, gebrekkige eetlust, braken, slechte vertering, ovariële stoornissen, stoornissen in libido en potentie. * **GFR < 20 ml/min/1,73m² (uremisch syndroom)**: * Anorexie (verlies van eetlust). * Foetor uremicus (karakteristieke uremische ademgeur). * Vermagering, malnutritie. * Anemie. * Dyspneu. * Spierzwakte, spieratrofie. * Botpijnen. * Pruritus (jeuk, door uremische toxines). * Hypertensie (zeer frequent). * Oedemen. * Ecchymosen, neusbloedingen. * Paresthesieën, rusteloze benen. * Concentratiestoornissen, lethargie. * Tekenen van pericarditis, hartdecompensatie. * Verhoogde vatbaarheid voor infecties. > **Tip:** De meeste patiënten met chronisch nierlijden hebben geen oligurie, maar juist polyurie door isostenurie (concentratiestoornissen van de urine) ten gevolge van een verlaagd aantal functionerende nefronen. #### 1.3.3 Onderzoeken * **Urineonderzoek**: * Proteïnurie: Indicatief voor tubulo-interstitiële schade en verhoogde intraglomerulaire druk. * Isostenurie (concentratiestoornissen). * **Bloedonderzoek**: * Serumcreatinine: De basis voor het schatten van de GFR. * Ureum. * Elektrolyten (kalium, natrium, calcium, fosfaat). * Hemoglobine (evaluatie van anemie). * Bicarbonaat (evaluatie van renale acidose). * Parathormoon (PTH) en actieve vitamine D-metabolieten (bij verdenking op uremische botziekte). * **Echo van de nieren**: Beoordeling van de grootte, structuur en eventuele obstructies. * **GFR-bepaling**: * **Creatinineklaring uit urinecollectie**: Formule: $Cl_{creat} = \frac{U_{creat} \times V_{urine}}{S_{creat} \times T}$ (waarbij $U_{creat}$ de concentratie creatinine in urine is, $V_{urine}$ het totale urinevolume, $S_{creat}$ de serumcreatinineconcentratie en $T$ de verzamelduur in minuten). * **Cockcroft-Gault formule**: Een schatting van de creatinineklaring op basis van serumcreatinine, leeftijd, gewicht en geslacht. * **MDRD formule (Modification of Diet in Renal Disease)**. * **CKD-EPI formule (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)**. * **Chromium EDTA klaring**: Een meer accurate, maar invasieve methode. > **Tip:** De GFR-bepaling is cruciaal voor de staging van CKD. Naarmate de nier schade toeneemt, beïnvloeden glomerulaire en tubulo-interstitiële schade elkaar wederzijds. De renoprotectie berust mede op het verminderen van de intraglomerulaire druk en de tubulo-interstitiële schade. > **Tip:** Staar je niet blind op serumcreatinine waarden alleen. Bij ouderen en personen met geringe spiermassa kan de GFR zeer laag zijn ondanks een laag serumcreatinine, omdat creatinine een afbraakproduct van spiermassa is. Het is dus belangrijk om de spiermassa te evalueren. #### 1.3.4 Staging van CKD De indeling van CKD gebeurt op basis van de GFR (Y-as) en albuminurie (X-as). Hoe ernstiger de CKD en hoe meer eiwitverlies, hoe "roder" de classificatie wordt. ### 1.4 Maladaptieve aanpassingen bij CKD * **Adaptieve hyperfiltratie**: Naarmate het aantal nefronen daalt, moeten de overblijvende nefronen de klaring van afbraakproducten overnemen. Dit leidt tot een hoge osmolair load in het tubulaire systeem en mogelijk tot osmulaire diurese (polyurie). * **Verhoogde intraglomerulaire druk**: De resterende glomeruli passen zich aan, wat kan leiden tot verhoogde druk en aldra glomerulaire schade. * **Tubulo-interstitiële schade door eiwitten en angiotensine II**: Deze factoren dragen bij aan verdere beschadiging. ### 1.5 Opvolging van de nierfunctie Het inschatten van de achteruitgang van de nierfunctie is cruciaal om deze te vertragen. De evolutie van de GFR wordt nauwlettend gevolgd in relatie tot de leeftijd van de patiënt. Nierfunctie gaat progressief achteruit met het ouder worden (ongeveer 5% per jaar). ### 1.6 Renoprotectie Het doel van renoprotectie is het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie. Belangrijke pijlers zijn: * Bloeddrukcontrole: $< 140/90$ mmHg, en $< 130/80$ mmHg bij proteïnurie. * Proteïnurie beperken: $< 0.5 - 1$ g/dag, vaak met ACE-inhibitoren (ACE-I) of Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB). * SGLT2-inhibitoren bij CKD met proteïnurie. * Diuretica, eventueel in combinatie met calciumantagonisten (diltiazem). * Rookstop. * Zoutbeperkend dieet. * Behandeling van hyperlipidemie. * Eiwitbeperkend dieet (0.8 gram/kg lichaamsgewicht, of 0.6 g/kg bij CKD stadium 4 en 5 zonder dialyse). Dit moet afgewogen worden tegen het risico op sarcopenie. > **Tip:** SGLT2-inhibitoren mogen niet gegeven worden aan patiënten met diabetes type 1. ### 1.7 Complicaties van CKD CKD kan leiden tot tal van complicaties, waaronder: * **Anemie**: Door onvoldoende aanmaak van erytropoëtine (EPO), verkort halfleven van rode bloedcellen door uremische toxines, en mechanische schade tijdens hemodialyse. Behandeling met synthetisch recombinant erytropoëtine wordt gestart als andere oorzaken zijn uitgesloten en de GFR lager is dan 45 ml/min, met een streefhemoglobine tussen 10 en 11 g/dL. * **Uremische botziekte**: Door vitamine D-tekort, hyperparathyroïdie (secundair) en adynamische botziekte. Behandeling omvat actieve vitamine D-preparaten en fosfaatbinders. * **Hoge cardiovasculaire mortaliteit**: Verhoogd risico door traditionele risicofactoren (hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie) en niet-traditionele risicofactoren (uremie, inflammatie, hyperfosfatemie, hyperparathyroïdie). * **Infecties**: Verhoogde vatbaarheid door uremische toxines en een onderdrukt immuunsysteem. Respons op vaccinatie is verminderd. * **Gastro-intestinale afwijkingen**: Vertraagde maaglediging. * **Malnutritie**. * **Maligniteiten**. * **Neurologische en endocrinologische stoornissen**. * **Bloedingsneiging**. * **Ionenstoornissen**: Hyperfosfatemie, hyperkaliëmie. * **Renale acidose**: Vaak gecorrigeerd met natriumbicarbonaat. * **Overvulling en ondervulling** (vooral bij dialyse). ### 1.8 Dieetrichtlijnen bij CKD * Eiwitbeperking (0.8 g/kg/dag, of 0.6 g/kg bij CKD 4 en 5 zonder dialyse). * Zoutbeperking (1800-2500 mg natrium). * Kaliumbeperking bij hyperkaliëmie. * Fosforbeperking bij hyperfosfatemie. * Geen vochtbeperking (tenzij bij oligurie). * Voldoende calorieën, let op malnutritie. > **Tip:** Altijd individueel bekijken. De eiwitbeperking is bedoeld om de hyperfiltratie te verminderen, maar kan leiden tot sarcopenie. ### 1.9 Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Patiënten met GFR < 45 ml/min, proteïnurie > 1 gram/dag, ouder dan 18 jaar, en nog geen dialyse of transplantatie ondergaan, kunnen in aanmerking komen voor een zorgtraject, wat financiële voordelen kan bieden. ### 1.10 Voorbereiding op nierfunctievervangende therapie (CKD stadium 4-5) * Voorbereiden op opstart van dialyse (hemodialyse of peritoneale dialyse). * Overwegen van nier-transplantatie. * Aanleggen van een toegangsweg (vaattoegang voor hemodialyse, peritoneale katheter voor peritoneale dialyse). * Psychologische en sociale ondersteuning. * Vaccinatie, met name Hepatitis B. #### 1.10.1 Hemodialyse * Kunstnier zuivert bloed via een bloed- en dialysaatcircuit. * Meestal 3 keer per week gedurende 4 tot 4.5 uur, of nachtelijke dialyses gedurende 8 uur. * Risico op pieken in bloedwaarden door intermitterende behandeling. * Voordeel: trager onttrekken van vocht, beter verdragen door cardiaal belaste patiënten. * Toegangsweg: Arterio-veneuze fistel (AV-fistel) is de voorkeur, katheter is een alternatief bij problemen. * Dieet: Eiwitrijk (1.2 g/kg), voldoende calorieën, zoutbeperking, kaliumbeperking, fosforbeperking, vochtbeperking bij oligurie. * Acute complicaties: Hypotensie, overvulling, bloeding, infectie, dissequilibrium. #### 1.10.2 Peritoneale dialyse (PD) * Dialysevloeistof wordt via een katheter in de buikholte gebracht, waardoor afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed worden gehaald. * Continue behandeling, thuis uitgevoerd door de patiënt of partner. * Varianten: Continue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD) manueel, Automatische Peritoneale Dialyse (APD) met machine 's nachts. * Behandeling: Eiwitrijk (1.2-1.5 g/kg), voldoende calorieën (35 kcal/kg), zoutbeperking, meestal geen kaliumbeperking, fosforbeperking, vochtbeperking bij oligurie. Cave op eiwitmalnutritie en glucose resorptie. * Complicaties: Peritonitis (infectie buikvlies), overvulling. * Contra-indicaties: Multipele abdominale ingrepen met vergroeiingen, niet corrigeerbare abdominale breuken. --- # Complicaties en behandeling van chronisch nierlijden Dit deel van de studiehandleiding behandelt de diverse complicaties die gepaard gaan met chronisch nierlijden, evenals de bijbehorende behandelingsstrategieën. ## 2. Complicaties en behandeling van chronisch nierlijden Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als een afwijking van de nieren of een verminderde nierfunctie die langer dan drie maanden aanwezig is. De complicaties en behandeling ervan omvatten een breed scala aan medische uitdagingen. ### 2.1 Complicaties van chronisch nierlijden De complicaties van CKD kunnen ingedeeld worden in verschillende categorieën: #### 2.1.1 Anemie Anemie bij CKD kent meerdere oorzaken: * **Onvoldoende aanmaak:** Een tekort aan erytropoëtine (EPO) is de belangrijkste oorzaak, aangezien EPO in de nieren wordt aangemaakt. * **Verkort halfleven van rode bloedcellen:** Uremische toxines en mechanische schade tijdens hemodialyse kunnen de levensduur van rode bloedcellen verkorten. * **Toegenomen bloedverlies:** Gastro-intestinale bloedingen, bloedafnames en bloedverlies achterblijvend tijdens hemodialyse dragen bij aan anemie. #### 2.1.2 Botziekten (uremische botziekte) De uremische botziekte is een complex probleem dat voortkomt uit: * **Vitamine D tekort:** De nier speelt een cruciale rol in de activering van vitamine D. Een verminderde nierfunctie leidt tot een tekort aan actief vitamine D. * **Hyperparathyreoïdie:** Onvoldoende actieve vitamine D en hyperfosfatemie leiden tot een verhoogde activiteit van de bijschildklieren, resulterend in secundaire hyperparathyreoïdie. Dit leidt ertoe dat calcium en fosfor uit de botten worden onttrokken, wat botontkalking en verkalking van bloedvaten en hartkleppen veroorzaakt. * **Adynamische botziekte:** Dit wordt vaak gezien als een gevolg van iatrogene complicaties, zoals overbehandeling van de voorgaande problemen. #### 2.1.3 Cardiovasculaire problemen CKD wordt geassocieerd met een hoge cardiovasculaire mortaliteit door een combinatie van traditionele en niet-traditionele risicofactoren: * **Traditionele risicofactoren:** Hypertensie, roken, leeftijd, mannelijk geslacht, hypercholesterolemie en diabetes. * **Niet-traditionele risicofactoren:** Hyperparathyreoïdie, ondervoeding, inflammatie en hyperfosfatemie. * **Hypertensie:** Komt zeer frequent voor bij patiënten met CKD. Onbehandelde hypertensie kan leiden tot een toename van cardiovasculaire schade en verkalking van bloedvaten. #### 2.1.4 Infecties Patiënten met chronisch nierlijden hebben een verhoogde vatbaarheid voor infecties. Dit wordt deels verklaard door de aanwezigheid van uremische toxines en doorbroken natuurlijke barrières. De respons op vaccinatie is vaak minder effectief. #### 2.1.5 Ionenstoornissen CKD kan leiden tot verschillende ionenstoornissen, waaronder: * **Hyperfosfatemie:** Gedeeltelijk door verminderde renale uitscheiding van fosfaat. * **Hyperkaliëmie:** Normale waarden liggen tussen $3.6$ en $4.8$ mmol/L. Dit kan levensbedreigend zijn en vereist directe interventie. * **Hypocalciëmie:** Gedeeltelijk door vitamine D deficiëntie en de binding van calcium door fosfaatbinders. #### 2.1.6 Renale acidose Verminderde nierfunctie leidt tot een verminderd vermogen om zuren uit te scheiden, wat resulteert in renale acidose. Acidose kan bijdragen aan spiercatabolisme en botontkalking. #### 2.1.7 Gastro-intestinale afwijkingen, malnutritie, maligniteiten en neurologische/endocrinologische stoornissen Deze complicaties kunnen ook voorkomen, vaak als gevolg van de algehele systemische impact van CKD. Uremische toxines kunnen leiden tot een vertraagde maaglediging, wat bijdraagt aan malnutritie. Er is ook een verhoogd risico op bepaalde maligniteiten en neurologische symptomen zoals paresthesieën en rusteloze benen. ### 2.2 Behandeling van complicaties De behandeling van de complicaties van CKD is gericht op het beheersen van de symptomen, het vertragen van de progressie van de ziekte en het verbeteren van de levenskwaliteit. #### 2.2.1 Behandeling van anemie * **Synthetisch recombinant erytropoëtine (EPO):** Toediening van EPO-alfa, EPO-beta, darbopoëtine of PEG EPO-beta (CERA) wordt overwogen bij een creatinineklaring van minder dan $45$ ml/min, nadat andere oorzaken van anemie zijn uitgesloten. * **Doel:** Het behouden van een hemoglobinegehalte tussen $10$ en $11$ g/dL wordt nagestreefd om de levenskwaliteit, inspanningstolerantie en andere functies te verbeteren en transfusies te beperken. * **Cave:** Er zijn potentiële negatieve effecten zoals hypertensie, stuipen, CVA en de mogelijke evolutie van maligniteiten. EPO-resistentie kan ook optreden. #### 2.2.2 Behandeling van uremische botziekte * **Hyperfosfatemie:** * **Dieet:** Beperking van fosfaatinname. * **Fosfaatbinders:** Calciumcarbonaat, calciumacetaat, of sevelameercarbonaat worden ingenomen met de maaltijd om de GI-opname van fosfaat te beperken. * **Dialyse:** Kan helpen bij het verwijderen van fosfaat. * **Vitamine D deficiëntie:** * **Vitamine D3:** Indien er tekorten zijn. * **Actieve vitamine D metabolieten:** Zoals $1,25$-(OH)$_2$ vitamine D (Rocaltrol) of $1$-$\alpha$-(OH) vitamine D (1-Alfa Leo) worden gebruikt bij hyperparathyreoïdie, mits er geen sprake is van hypercalciëmie of hyperfosfatemie. #### 2.2.3 Behandeling van hypertensie * **Doel:** Bloeddruk (BP) < $140/90$ mmHg, en < $130/80$ mmHg bij proteïnurie. * **Medicatie:** * **ACE-remmers (ACE-I) of Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB's):** Vaak eerste keuze, vooral bij proteïnurie. * **Diuretica:** Om vochtophoping te behandelen. * **Calciumantagonisten:** Zoals diltiazem, kunnen worden toegevoegd. * **Levensstijl:** Rookstop en zoutbeperkend dieet zijn essentieel. #### 2.2.4 Behandeling van hyperkaliëmie * **Dieet:** Beperking van kaliumrijke voeding. * **Medicatie:** Stop medicatie die kalium verhoogt (bv. kaliumsparende diuretica, ACE-I, ARB's). * **Kaliumbinders:** Resines die kalium binden in het maagdarmkanaal, zoals Kayexalaat of Sorbisterit. * **Acute/levensbedreigende hyperkaliëmie:** IV behandeling met calciumgluconaat, hypertone glucose met insuline, natriumbicarbonaat, en/of dialyse. #### 2.2.5 Behandeling van renale acidose * **Natriumbicarbonaat (NaHCO$_3$):** Supplementen worden voorgeschreven om de zuurgraad te corrigeren en helpen ook bij de controle van hyperkaliëmie, spiercatabolisme en botontkalking. Typisch $3-4$ gram per dag. #### 2.2.6 Dieetrichtlijnen De dieetrichtlijnen bij chronisch nierlijden zijn individueel te bepalen, maar omvatten algemene principes: * **Eiwitbeperking:** Rond $0.8$ g/kg lichaamsgewicht (bij CKD 4 en 5 zonder dialyse: $0.6$ g/kg). * **Zoutbeperking:** Rond $1800-2500$ mg natrium. * **Kaliumbeperking:** Vooral bij hyperkaliëmie. * **Fosforbeperking:** Bij hyperfosfatemie. * **Vochtbeperking:** Alleen bij oligurie. * **Voldoende calorieën:** Om malnutritie te voorkomen, met name belangrijk bij peritoneale dialyse. ### 2.3 Nierfunctievervangende therapie Wanneer de nierfunctie ernstig verminderd is, wordt nierfunctievervangende therapie overwogen. De belangrijkste indicaties voor het starten van chronische dialyse zijn pericarditis, uremische encefalopathie, bloedingsdiathese, vochtophoping die resistent is aan diuretica, oncontroleerbare hypertensie, misselijkheid, braken, malnutritie, therapieresistente acidose en ionenstoornissen, en uitgesproken uremische klachten zoals jeuk of rusteloze benen. Bij een GFR van $8-10$ ml/min wordt dit individueel bekeken. #### 2.3.1 Hemodialyse (HD) * **Principe:** Bloed wordt via een extern circuit (kunstnier) gezuiverd. * **Frequentie:** Meestal $3$ keer per week gedurende $4-4.5$ uur, maar nachtelijke dialyses van $8$ uur zijn ook mogelijk. * **Toegangsweg:** Ideaal is een arterioveneuze (AV) fistel. Katheters worden gebruikt wanneer een fistel niet mogelijk is. * **Complicaties:** Hypotensie, hypoperfusie, bloeding, disequilibrium syndroom (mild hersenoedeem), infecties, overvulling/ondervulling. * **Dieet:** Eiwitrijk ($1.2$ g/kg), voldoende calorieën, zoutbeperking ($2000-4000$ mg natrium), kaliumbeperking ($2000$ mg), fosforbeperking ($800-1000$ mg) en vochtbeperking bij oligurie. #### 2.3.2 Peritoneale Dialyse (PD) * **Principe:** Het buikvlies (peritoneum) wordt gebruikt als membraan voor de verwijdering van afvalstoffen en overtollig vocht. Een katheter wordt in de buikholte geplaatst. * **Vormen:** * **Continue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD):** Handmatig, $3-5$ wissels overdag, geen 's nachts. * **Automatische Peritoneale Dialyse (APD):** Geautomatiseerd 's nachts, met $4-8$ wissels. * **Complicaties:** Peritonitis (infectie van het buikvlies) is de meest voorkomende. Overvulling kan optreden, wat gemedieerd wordt door vochtbeperking, ultrafiltratie en soms lisdiuretica. * **Dieet:** Eiwitrijk ($1.2-1.5$ g/kg), $35$ kcal/kg, zoutbeperking ($2000-4000$ mg natrium), meestal geen kaliumbeperking, fosforbeperking ($800-1000$ mg), en vochtbeperking bij oligurie. Er is een risico op eiwitmalnutritie door glucoseabsorptie. #### 2.3.3 Niertransplantatie * **Donoren:** Overleden donor of levende donor. * **Voorbereiding:** Vaccinatie tegen Hepatitis B en Pneumokokken is cruciaal. ### 2.4 Opvolging van chronisch nierlijden De opvolging omvat de evaluatie van de nierfunctie, bloeddruk, levensstijlfactoren (roken, voeding), bloedarmoede, elektrolyten, zuurgraad, parathormoon, vitamine D, en neurologische symptomen. Voor patiënten met ernstige CKD (GFR $<45$ ml/min en proteïnurie $>1$ gram/dag) kan een zorgtraject worden opgestart dat financiële voordelen en verbeterde multidisciplinaire zorg biedt. > **Tip:** De keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse hangt af van individuele factoren, levensstijl, medische geschiedenis en patiëntvoorkeur. Een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen is essentieel. --- # Nierfunctievervangende therapieën: peritoneale dialyse en hemodialyse Dit topic beschrijft de twee belangrijkste vormen van nierfunctievervangende therapie: peritoneale dialyse en hemodialyse, inclusief hun methoden, principes, indicaties, complicaties en dieetrichtlijnen. ### 3.1 Inleiding tot nierfunctievervangende therapie Chronisch nierlijden (CKD) wordt gedefinieerd als een afwijking van de nieren of een verminderde nierfunctie die langer dan drie maanden aanwezig is. Wanneer de nierfunctie onvoldoende is om het lichaam adequaat te ondersteunen, is nierfunctievervangende therapie (NFT) noodzakelijk. De twee belangrijkste vormen van NFT zijn hemodialyse (HD) en peritoneale dialyse (PD). De keuze voor een specifieke therapie hangt af van diverse factoren, waaronder de medische toestand van de patiënt, levensstijl en persoonlijke voorkeur. ### 3.2 Indicaties voor het starten van chronische dialyse De beslissing om met chronische dialyse te starten wordt genomen op basis van klinische indicaties en de mate van nierfunctieverlies. Typische indicaties zijn: * Pericarditis uremica * Uremische encefalopathie * Bloedingsdiathese * Vochtophoping die resistent is aan diuretica * Oncontroleerbare hypertensie * Ernstige misselijkheid en braken * Malnutritie * Therapieresistente acidose en ionenstoornissen * Uremische klachten zoals pruritus (jeuk) of restless legs * Een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van $8-10 \text{ ml/min}$. ### 3.3 Peritoneale dialyse (PD) Peritoneale dialyse is een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij het buikvlies (peritoneum) als membraan wordt gebruikt om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. #### 3.3.1 Werkingsprincipe van peritoneale dialyse Bij PD wordt een permanente katheter in de buikholte ingebracht. Via deze katheter wordt dialyse-vloeistof in de buikholte gebracht. Deze vloeistof bevat water, glucose (voor osmotische druk), elektrolyten (zoals natrium en kalium, vaak in lagere concentraties dan in plasma), buffers (zoals bicarbonaat) en calcium. De afvalstoffen diffunderen vanuit het bloed in de capillairen van het buikvlies naar de dialyse-vloeistof, terwijl overtollig vocht wordt onttrokken door osmose, voornamelijk gedreven door de glucoseconcentratie in de vloeistof. * **Ultrafiltratie:** Het principe van ultrafiltratie bij PD berust op het creëren van een osmotische gradiënt door de aanwezigheid van glucose in de dialysevloeistof. Een hogere glucoseconcentratie in de dialysevloeistof trekt meer water aan uit het bloed, wat leidt tot vochtverwijdering. De effectiviteit van ultrafiltratie neemt af naarmate de verblijftijd van de vloeistof langer wordt, omdat glucose langzaam vanuit de dialysevloeistof naar het bloed kan diffunderen. Sneller wisselen van de vloeistof of het gebruik van hogere glucoseconcentraties kan de ultrafiltratie verbeteren. #### 3.3.2 Behandelingsvormen van peritoneale dialyse Er zijn twee hoofdtypen PD: * **Continue Ambulante Peritoneale Dialyse (CAPD):** Dit is een handmatige behandelingsvorm waarbij de patiënt zelf de wissels uitvoert. Meestal zijn er 3-5 wissels per dag nodig, waarbij de oude vloeistof wordt afgelaten en verse vloeistof wordt ingelaten. 's Nachts is er doorgaans geen wissel. * **Automatische Peritoneale Dialyse (APD):** Dit is een geautomatiseerde behandeling die voornamelijk 's nachts wordt uitgevoerd met behulp van een cycler. De machine voert 4-8 wissels uit gedurende de nacht. Sommige patiënten combineren APD met een handmatige wissel overdag. #### 3.3.3 Complicaties van peritoneale dialyse * **Peritonitis:** Infectie van het buikvlies, vaak veroorzaakt door wisselfouten waardoor micro-organismen in de peritoneale holte terechtkomen. Symptomen zijn koorts, buikpijn en een troebele uitloopvloeistof. * **Overvulling:** Moeilijker te vermijden dan bij hemodialyse, omdat de vloeistof constant aanwezig is. Dit kan leiden tot hypertensie en oedeem. * **Medicatie aanpassing:** Noodzakelijk omdat veel medicijnen renaal geklaard worden. Ook moet rekening gehouden worden met nefrotoxiciteit. * **Contra-indicaties:** Multipele abdominale operaties met verklevingen, recidiverende diverticulitis, uitgesproken diastase van de musculus rectus of liesbreuken (relatief), fibrose van het buikvlies, geringe compliantie of motivatie van de patiënt. #### 3.3.4 Dieetrichtlijnen bij peritoneale dialyse Het dieet bij PD is doorgaans: * **Eiwitrijk:** $1.2-1.5 \text{ g/kg}$ lichaamsgewicht per dag, vanwege eiwitverlies via de dialysevloeistof en resorptie van glucose. Eiwitmalnutritie is een aandachtspunt. * **Voldoende calorieën:** $35 \text{ kcal/kg}$ (bij ouderen/obesitas $30 \text{ kcal/kg}$), vanwege de significante glucose-resorptie. * **Zoutbeperking:** $2000-4000 \text{ mg natrium}$ per dag. * **Kalium:** Meestal geen beperking nodig, tenzij er sprake is van hyperkaliëmie. * **Fosforbeperking:** $800-1000 \text{ mg fosfor}$ per dag. * **Vochtbeperking:** Alleen bij oligurie. ### 3.4 Hemodialyse (HD) Hemodialyse is een nierfunctievervangende therapie waarbij bloed buiten het lichaam wordt gezuiverd door een kunstnier (dialysator). Dit gebeurt meestal drie keer per week gedurende circa vier uur. #### 3.4.1 Werkingsprincipe van hemodialyse Bij HD wordt het bloed van de patiënt via een toegangsweg (meestal een arteriovenuze fistel of een dialysekatheter) uit het lichaam gepompt en door een kunstnier geleid. De kunstnier bestaat uit een membraan dat afvalstoffen, overtollig vocht en elektrolyten verwijdert uit het bloed, terwijl essentiële stoffen behouden blijven. Dit proces berust op twee principes: * **Diffusie:** Afvalstoffen met een hoge concentratie in het bloed migreren naar de dialysevloeistof met een lagere concentratie, en omgekeerd. * **Convectie (hemofiltratie):** Water en daarin opgeloste kleine moleculen worden door een drukgradiënt door het membraan geperst. Dit principe wordt toegepast bij hemodiafiltratie (HDF), wat de verwijdering van grotere moleculen kan verbeteren. Het dialysaat (spoelvloeistof) heeft een samenstelling die vergelijkbaar is met normaal plasma, maar met verlaagde concentraties van afvalstoffen en vaak een licht verhoogde concentratie bicarbonaat om acidose te corrigeren. #### 3.4.2 Toegangswegen voor hemodialyse * **Arteriovenuze (AV) fistel:** De voorkeursmethode, waarbij een arterie operatief wordt verbonden met een vene. Dit leidt tot een verhoogde bloedstroom en uitzetting van de vene, waardoor deze geschikt wordt voor herhaaldelijk aanprikken met naalden. Een goed aangelegde AV-fistel spaart het veneuze kapitaal. * **Gecuffelde graft:** Een kunststof buisje dat een arterie met een vene verbindt. Wordt gebruikt als fistelaanleg niet mogelijk is. * **Getunnelde dialysekatheter:** Een permanente katheter die onder de huid wordt aangelegd en uitkomt in een grote vene (meestal de vena cava superior). Dit is een minder ideale optie dan een fistel vanwege een verhoogd risico op infecties en trombose. #### 3.4.3 Complicaties van hemodialyse * **Acute complicaties:** * **Hypoperfusie/hypotensie:** Verlaagde bloeddruk, vaak door snelle vochtverwijdering of vasodilatatie. Symptomen zijn bleekheid, zweten, braken, buikpijn, krampen en bewustzijnsveranderingen. * **Overvulling:** Kan leiden tot hypertensie, perifeer oedeem, longoedeem. * **Ondervulling:** Kan leiden tot hypotensie en krampen. * **Embolie:** Vooral bij katheters. * **Bloeding:** Risico op bloedingen, vooral rond dialysedagen bij ingrepen. * **Disequilibrium syndroom:** Mild hersenoedeem dat ontstaat doordat afvalstoffen sneller uit het bloed worden verwijderd dan uit de hersenen, wat vocht aantrekt. Kan gepaard gaan met hoofdpijn, misselijkheid en desoriëntatie. De eerste dialyses worden vaak trager opgebouwd. * **Infectie:** Significant hoger risico bij gebruik van katheters. * **Chronische complicaties:** Zoals hierboven beschreven onder CKD complicaties (anemie, botziekte, cardiovasculaire problemen). #### 3.4.4 Dieetrichtlijnen bij hemodialyse Het dieet bij HD is doorgaans: * **Eiwitrijk:** $1.2 \text{ g/kg}$ lichaamsgewicht per dag, om eiwitverlies tijdens de dialyse te compenseren. * **Voldoende calorieën:** $35 \text{ kcal/kg}$ (bij ouderen/obesitas $30 \text{ kcal/kg}$). * **Zoutbeperking:** $2000-4000 \text{ mg natrium}$ per dag. * **Kaliumbeperking:** $2000 \text{ mg kalium}$ per dag, ter preventie van hyperkaliëmie. * **Fosforbeperking:** $800-1000 \text{ mg fosfor}$ per dag. * **Vochtbeperking:** Bij oligurie. ### 3.5 Keuze tussen hemodialyse en peritoneale dialyse De keuze tussen HD en PD is multidisciplinair en geïndividualiseerd. | Kenmerk | Hemodialyse (HD) | Peritoneale Dialyse (PD) | | :---------------------- | :-------------------------------------------------- | :----------------------------------------------------- | | **Locatie** | Meestal ziekenhuis, low care, thuis (zeldzaam) | Thuis, op het werk, onderweg | | **Frequentie/duur** | 3x per week, 4-5 uur | Dagelijks, 4x per dag 30-40 min wissels (of 's nachts) | | **Toegangsweg** | AV-fistel, graft, katheter | Peritoneale katheter | | **Schema aanpassing** | Vast schema | Zelf aan te passen | | **Nauwkeurigheid** | Minder flexibel in aanpassing schema | Zeer flexibel | | **Functiebehoud** | Minder focus op sparen veneus kapitaal | Spaart veneus kapitaal | | **Naalden** | Ja, in fistel/graft | Nee | | **Hygiëne** | Minder frequent blootstelling aan pathogenen | Vereist strikte aseptische techniek | | **Baden/Douchen** | Mag (fistel mag niet nat worden) | Niet baden (katheter zichtbaar) | | **Gewichtstoename** | Minder risico op vochtretentie | Mogelijk | | **Dieet** | Strenger (kalium, vocht) | Relatief minder streng vochtbeperking, eiwitrijk | | **Relatieve contra-indicaties** | Onmogelijkheid vaattoegang, mobiliteitsproblemen | Meerdere abdominale ingrepen, breuken, geringe compliantie/motivatie, fibrose buikvlies | **Tip:** Het is cruciaal om bij de keuze voor PD te evalueren of de patiënt of zijn/haar partner de procedure technisch kan uitvoeren en of de thuisomgeving geschikt is. **Tip:** Bij hemodialyse is het sparen van veneus kapitaal belangrijk. Vermijd subclavia katheters indien mogelijk, omdat deze vernauwingen kunnen veroorzaken die latere fistelaanleg bemoeilijken. **Tip:** Patiënten die hemodialyse ondergaan, kunnen na de sessie vermoeidheid ervaren door de grote vocht- en afvalstofverwijdering en mogelijk het disequilibrium syndroom. De therapie wordt vaak langzaam opgebouwd. **Tip:** Bij peritoneale dialyse is er een constant contact met de dialysevloeistof in de buikholte, wat de verwijdering van afvalstoffen constanter maakt dan bij HD, wat gunstiger kan zijn voor cardiaal belaste patiënten. **Tip:** De voeding bij PD is eiwitrijker omdat er aanzienlijke hoeveelheden eiwitten en aminozuren verloren kunnen gaan via de dialysevloeistof. Het glucose-absorptie draagt ook bij aan de calorie-inname. **Tip:** Bij hemodialyse is een striktere kaliumbeperking nodig dan bij PD, vanwege de intermitterende aard van de behandeling die kan leiden tot grotere schommelingen in serumkalium. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Chronisch nierlijden (CKD) | Een aandoening waarbij de nierfunctie gedurende langer dan drie maanden is verminderd of er sprake is van afwijkingen aan de nieren. Dit kan leiden tot het eindstadium van nierfalen. | | GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) | Een maat voor de nierfunctie die aangeeft hoeveel bloed de glomeruli per minuut kunnen filteren. Een daling van de GFR duidt op een verminderde nierfunctie. | | Tubulo-interstitiële schade | Schade aan de niertubuli en het omringende interstitiële weefsel. Dit kan veroorzaakt worden door onder andere eiwitten in de urine en angiotensine II. | | Glomerulaire schade | Schade aan de glomeruli, de filtersystemen in de nieren. Dit kan ontstaan door verhoogde intraglomerulaire druk en angiotensine II, wat leidt tot adaptieve hyperfiltratie. | | Renoprotectie | Maatregelen gericht op het beschermen van de nieren en het vertragen van de progressie van nierziekten. Dit omvat onder andere bloeddrukcontrole en het remmen van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). | | Anemie | Een tekort aan rode bloedcellen of hemoglobine in het bloed, wat leidt tot vermoeidheid en verminderde zuurstoftransport. Bij chronisch nierlijden is dit vaak het gevolg van een tekort aan erytropoëtine. | | Erytropoëtine (EPO) | Een hormoon dat door de nieren wordt geproduceerd en de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert. Bij nierfalen is de productie hiervan vaak onvoldoende. | | Uremische botziekte | Een complex botmetabolisme stoornis die voorkomt bij chronisch nierlijden, gekenmerkt door vitamine D tekort, hyperparathyreoïdie en/of adynamische botziekte. | | Hyperparathyreoïdie | Een verhoogde productie van parathormoon door de bijschildklieren, vaak als reactie op een laag calciumgehalte of een overschot aan fosfaat in het bloed. | | Cardiovasculaire mortaliteit | Het risico op overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten. Bij patiënten met chronisch nierlijden is dit risico aanzienlijk verhoogd. | | Hyperkaliëmie | Een te hoge concentratie kalium in het bloed, wat gevaarlijk kan zijn voor het hart. Dit kan voorkomen bij nierpatiënten door verminderde uitscheiding van kalium. | | Acidose | Een aandoening waarbij het bloed te zuur is, vaak veroorzaakt door een ophoping van zuren of een tekort aan bicarbonaat. Bij chronisch nierlijden kan dit optreden door verminderde excretie van zuren. | | Peritoneale dialyse (PD) | Een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij het buikvlies (peritoneum) wordt gebruikt als filter om afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed te verwijderen. | | Hemodialyse (HD) | Een vorm van nierfunctievervangende therapie waarbij een kunstnier wordt gebruikt om het bloed te zuiveren van afvalstoffen en overtollig vocht. Dit gebeurt meestal meerdere keren per week in een ziekenhuis. | | Ultrafiltratie | Het proces waarbij overtollig vocht uit het bloed wordt verwijderd door middel van een semipermeabel membraan tijdens dialyse. | | Disequilibrium syndroom | Een neurologische complicatie die kan optreden tijdens of na hemodialyse, gekenmerkt door hoofdpijn, misselijkheid en verwardheid, waarschijnlijk veroorzaakt door snelle veranderingen in de osmolaliteit van het bloed. |

# Zout- en waterbalans Het lichaam reguleert de zout- en waterbalans nauwkeurig door middel van een complex samenspel van sensoren en effectoren, waarbij natrium een sleutelrol speelt in de volumeregulatie van het extracellulaire vocht. ### 1.1 Het belang van zout en water in het lichaam * Het extracellulaire vochtvolume (ECV) wordt primair bepaald door de hoeveelheid natrium in het lichaam, aangezien water het natrium volgt [2](#page=2). * De osmolaliteit van het lichaam wordt zeer nauw gereguleerd door aanpassing van de waterbalans [2](#page=2). * Een verandering in natriuminname kan leiden tot significante veranderingen in het extracellulaire vocht. Bijvoorbeeld, een toename van 140 millimol natrium per dag leidt tot een toename van ongeveer 1 kilogram extracellulair vocht [3](#page=3). * Hyper- en hypo-osmolaliteit kunnen toxisch zijn voor het lichaam [2](#page=2). ### 1.2 Controle van het extracellulaire vocht #### 1.2.1 Natriuminhoud en extracellulair vocht * De natriuminhoud van het lichaam is grotendeels gecorreleerd met het extracellulaire vochtvolume [3](#page=3). * De balans tussen natriumopname (in) en natriumuitscheiding (renale en extrarenale out) bepaalt de netto natriumbalans [3](#page=3). * Een toename van het extracellulair volume leidt tot een verhoogde natriumuitscheiding door de nieren, wat een zeer fijngevoelig mechanisme is [3](#page=3). #### 1.2.2 Sensoren voor ECV-controle De controle van het extracellulaire vochtvolume (ECV) is afhankelijk van diverse sensoren [4](#page=4): * **Centrale vasculaire sensoren:** * Hoge druk sensoren: Gevonden in het juxtaglomerulaire apparaat (afferente arteriool), sinus caroticus en de aortaboog [4](#page=4). * Lage druk sensoren: Zeer belangrijk en gelokaliseerd in de atria van het hart, pulmonale vaten [4](#page=4). * **Sensoren in het centrale zenuwstelsel:** Deze spelen een minder belangrijke rol in de ECV-controle [4](#page=4). * **Sensoren in de lever:** Deze spelen eveneens een minder belangrijke rol [4](#page=4). #### 1.2.3 Effectoren van ECV-controle Er zijn vier parallelle pathways die het ECV corrigeren. Dezelfde mediator kan zowel een hemodynamisch effect hebben als het tubulaire transport beïnvloeden, wat beide de natriumuitscheiding kan moduleren. Deze mediatoren kunnen synergetisch werken [4](#page=4). ### 1.3 Hormonale regulatie van de zout- en waterbalans #### 1.3.1 Renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) Het RAAS is cruciaal voor de regulatie van het ECV en speelt een rol bij het verminderen van natrium- en wateruitscheiding [5](#page=5) [6](#page=6). * **Renine-vrijzetting wordt gestimuleerd door drie factoren:** 1. **Daling van de systemische bloeddruk:** Gemiddeld via baroreceptoren in de centrale arteriële circulatie en het sympathisch zenuwstelsel. Renale denervatie of betablokkers verminderen de reninevrijzetting [6](#page=6). 2. **Daling van NaCl thv de macula densa:** Een daling van het ECV leidt tot een daling van de renale perfusiedruk (RPF) en een stijging van de filtratiefractie. Dit resulteert in meer reabsorptie van NaCl en water in de proximale tubulus en de lis van Henle, waardoor minder NaCl de macula densa bereikt [6](#page=6). 3. **Daling van de renale perfusiedruk:** Dit wordt gedetecteerd door stretchreceptoren in de granulaire cellen van de afferente arteriool. Een daling van intracellulair calcium ($Ca^{2+}_{i}$) leidt tot verhoogde reninevrijzetting [6](#page=6). * **Effecten van Angiotensine II:** 1. **Hemodynamisch effect:** Zorgt voor een verlaging van de transvasculaire flow, wat leidt tot meer reabsorptie van vocht in de capillairen. De formule voor transvasculaire flow wordt gegeven door [7](#page=7) [8](#page=8): $$J_v = K_f \cdot ([P_c - P_{tub}] - [\pi_c - \pi_{tub}])$$ waarbij $J_v$ de transvasculaire flow is, $K_f$ de ultrafiltratiecoëfficiënt, $[P_c - P_{tub}]$ het verschil in hydrostatische druk tussen de capillairen en de tubulus, en $[\pi_c - \pi_{tub}]$ het verschil in colloïd-osmotische druk tussen de capillairen en de tubulus. Angiotensine II verlaagt de capillaire druk ($P_c$) en verhoogt de colloïd-osmotische druk in de capillairen ($\pi_c$), wat resulteert in een verminderde netto flow uit de capillairen [8](#page=8). 2. **Stimulatie van aldosteronproductie:** In de glomerulosa van de bijnier. Aldosteron verhoogt de $Na^{+}$ absorptie in de distale tubulus en de verzamelbuisjes [8](#page=8) [9](#page=9). 3. **Verhoogde sensitiviteit van tubuloglomerulaire feedback (TGF):** Meer zout en vocht in de macula densa zorgt voor een sterkere daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) [8](#page=8) [9](#page=9). 4. **Stimulatie van Na+ heropname:** Via de $Na^{+}/H^{+}$ exchanger in de proximale tubulus (PT), thick ascending limb (TAL) en initiële verzamelbuisjes; stimulatie van NKCC2 in de TAL; verhoogde NCC activiteit in de distale convoluted tubule (DCT); en $Na^{+}$ kanalen in de inner collecting tubule (ICT) [9](#page=9). 5. **Renale hypertrofie:** [9](#page=9). 6. **Toename van dorst en AVP vrijzetting:** [9](#page=9). * **Effecten van Aldosteron:** Werkt op de principale cellen van de DCT, de verbindingsbuisjes (connectie tubulus) en de verzamelleidingen (collectie ducts). Het leidt tot upregulatie van eiwitsynthese, waaronder: * Toename van ENaC (epitheliale natriumkanalen) [9](#page=9). * Toename van K+ kanalen [9](#page=9). * Toename van de basolaterale Na+/K+-ATPase [9](#page=9). * Toename van het mitochondriale metabolisme [9](#page=9). Deze processen vereisen tijd [9](#page=9). #### 1.3.2 Sympathisch zenuwstelsel Het sympathisch zenuwstelsel beïnvloedt de zout- en waterbalans via directe en indirecte effecten [10](#page=10). * **Directe effecten:** 1. Verhoogde renale vasculaire weerstand [10](#page=10). 2. Verhoogde $Na^{+}$ reabsorptie door tubulaire cellen, met name via de NHE3 en de basolaterale Na+/K+ pomp (via $\alpha$-receptoren) [10](#page=10). * **Indirect effect:** 3. Verhoogde reninevrijzetting [10](#page=10). * In het dagelijks leven is het effect beperkt, maar het wordt belangrijk bij levensbedreigende bloedingen [10](#page=10). #### 1.3.3 Arginine Vasopressine (AVP) / Antidiuretisch hormoon (ADH) * **Stimuli voor vrijzetting van AVP:** 1. **Osmolaliteit:** De sterkste stimulus, meestal gerelateerd aan NaCl. Andere osmotisch actieve stoffen zoals mannitol kunnen ook de osmolaliteit verhogen. Ureum is een ineffectieve osmol als het snel intracellulair kan diffunderen. Toniciteit of effectieve osmolaliteit is van belang [11](#page=11) [12](#page=12). 2. **Grote afname van ECV:** [11](#page=11) [12](#page=12). * **Effecten van AVP:** 1. **Waterretentie:** Via aquaporines (AQP) en ureumtransporters (UT), leidend tot opbouw van hyperosmolaliteit [11](#page=11) [13](#page=13). 2. **Systemische vasoconstrictie:** En beperking van de medullaire bloedflow [11](#page=11) [13](#page=13). 3. **Zoutretentie:** In de TAL via NKCC2 en K+ kanalen, en in de principale cellen van de ICT en CCT via ENaC [11](#page=11) [13](#page=13). * **Osmoreceptoren:** Bevinden zich in het centrale zenuwstelsel waar de bloed-hersenbarrière doorlaatbaar is, zoals het organum vasculosum van de lamina terminalis en het subfornical organ. Hogere osmolaliteit activeert mechanosensitieve kationkanalen, leidend tot depolarisatie en een toename van actiepotentialen. Deze stimuleren magnocellulaire neuronen om AVP vrij te zetten vanuit de posterieure hypofyse (neurohypofyse) [13](#page=13). * **Halfwaardetijd:** ADH heeft een halfwaardetijd van 18 minuten door afbraak in lever en nieren. Bij lever- en nieraandoeningen kan dit leiden tot waterretentie [13](#page=13). * **Volumecontractie:** Een belangrijke volumecontractie kan ook leiden tot een significante afname van het ECV, wat AVP-vrijzetting stimuleert [12](#page=12). * Bij stijging van het circulerend volume is er minder ADH-vrijzetting. Dit kan leiden tot hypernatriëmie bij hyperaldosteronisme [13](#page=13). #### 1.3.4 Atriaal Natriuretisch Peptide (ANP) ANP bevordert de natriurese (uitscheiding van natrium) [11](#page=11) [12](#page=12). * **Sensor:** Atriale myocyten reageren op rek [11](#page=11). * **Effecten:** * **Hemodynamisch:** Vasodilatatie, waardoor de bloedflow naar de cortex toeneemt, wat de GFR verhoogt en de natriumlading thv de tubulus doet stijgen. De sensitiviteit van TGF wordt verlaagd. De bloedflow naar de medulla neemt ook toe, wat de medullaire hyperosmolaliteit verlaagt [11](#page=11). * **Tegenwerken van natriumretentie:** Inhibitie van reninevrijzetting, aldosteronsecretie en AVP-vrijzetting [11](#page=11). * **Reductie van Na+ reabsorptie:** Vermoedelijk via natriumkanalen in de verzamelbuisjes [11](#page=11). ### 1.4 Relatie tussen ECV, natrium en water * De hoeveelheid natrium bepaalt het totale extracellulaire volume. Waar $Na^{+}$ is, volgt water [2](#page=2). * Een te laag effectief circulerend volume (ECV) leidt tot zoutretentie, waardoor water volgt en het extracellulaire vocht toeneemt [2](#page=2). * Een te hoog ECV leidt tot zoutexcretie, waardoor water volgt en het extracellulaire vocht afneemt [2](#page=2). * De nieren fungeren als gemeenschappelijke effector, maar met verschillende effecten afhankelijk van de omstandigheid [2](#page=2). * Een toename van de natriumexcretie bij een toename van het ECV is een lineair en zeer fijngevoelig mechanisme [3](#page=3). > **Tip:** Het is belangrijk om het onderscheid te maken tussen de regulatie van de osmolaliteit (voornamelijk door waterbalans) en de regulatie van het extracellulaire volume (voornamelijk door natriumbalans) [2](#page=2). > > **Tip:** In pathofysiologische situaties is het effectief circulerend volume niet altijd evenredig met het totale extracellulaire volume [2](#page=2). --- # Nier- en urinewegfysiologie en pathofysiologie Deze sectie biedt een overzicht van de organisatie van het urinair systeem, de processen van glomerulaire filtratie en renale bloedvoorziening, verschillende transportmechanismen in de nier, en de fysiologie en pathofysiologie van diverse homeostatische mechanismen [15](#page=15) [1](#page=1). ### 1.1 Organisatie van het urinair systeem Het urinair systeem is een complex systeem dat verantwoordelijk is voor de filtratie van bloed, de productie van urine, en de uitscheiding van afvalstoffen uit het lichaam. De nieren spelen hierin een centrale rol, waarbij ze ook belangrijke functies vervullen in het handhaven van de homeostase [15](#page=15) [1](#page=1). ### 1.2 Glomerulaire filtratie en renale bloedvoorziening De glomerulaire filtratie is het proces waarbij bloed wordt gefilterd in de glomeruli, de kleine bloedvatkluwen in de nieren. Dit proces leidt tot de vorming van het glomerulaire filtraat, dat vervolgens door de niertubuli stroomt waar essentiële stoffen worden teruggeresorbeerd en afvalstoffen worden uitgescheiden. De renale bloedvoorziening is cruciaal voor dit filtratieproces en zorgt voor een constante aanvoer van bloed naar de nieren [15](#page=15) [1](#page=1). ### 1.3 Transportprocessen in de nier Verschillende essentiële stoffen worden getransporteerd in de nieren, waaronder natrium en chloor, ureum, glucose, aminozuren, eiwitten en fosfaat. Deze transportprocessen zijn essentieel voor het behoud van de homeostase en de klaring van afvalstoffen [15](#page=15) [1](#page=1). ### 1.4 Homeostatische mechanismen De nieren spelen een sleutelrol in de homeostase van diverse lichaamsfuncties. Dit omvat de fysiologie en pathofysiologie van [15](#page=15) [1](#page=1): * Calciumhomeostase [15](#page=15) [1](#page=1). * Kaliumbalans [15](#page=15) [1](#page=1). * Urinaire concentratie en verdunning [15](#page=15) [1](#page=1). * Zout- en waterbalans [15](#page=15) [1](#page=1). * Zuur-base evenwicht [15](#page=15) [1](#page=1). ### 1.5 Fysiologie en pathofysiologie van de ureters en blaas Naast de nierfuncties omvat de fysiologie en pathofysiologie van het urinair systeem ook de ureters en de blaas, welke verantwoordelijk zijn voor de opslag en uitscheiding van urine [15](#page=15) [1](#page=1). ### 1.6 Nefrologische pathofysiologische concepten Deze sectie sluit af met een overzicht van algemene nefrologische pathofysiologische concepten [15](#page=15) [1](#page=1). --- # Hormonale en neurale regulatie van de zout- en waterbalans Dit onderwerp behandelt de complexe mechanismen waarmee het lichaam de zout- en waterbalans handhaaft, met nadruk op de rol van specifieke hormonen en het sympathisch zenuwstelsel. ### 3.1 Renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS) Het renine-angiotensine-aldosteron systeem is een cruciale hormooncascade die betrokken is bij de regulatie van bloeddruk, bloedvolume en elektrolytenbalans . #### 3.1.1 Renine-vrijzetting Renine, een enzym geproduceerd door de juxtaglomerulaire cellen van de nieren, wordt vrijgegeven onder invloed van drie belangrijke stimuli : 1. **Daling van de systemische bloeddruk:** Baroreceptoren in de centrale arteriële circulatie detecteren een lage bloeddruk en activeren het sympathisch zenuwstelsel, wat leidt tot verhoogde reninevrijzetting. Renale denervatie of toediening van bètablokkers vermindert de reninevrijzetting . 2. **Daling van NaCl ter hoogte van de macula densa:** Een daling van het effectieve circulerende volume (ECV) leidt tot een afname van de renale perfusiedruk (RPF) en daardoor tot een stijging van de filtratiefractie. Dit resulteert in meer reabsorptie van NaCl en water in de proximale tubulus en minder flow in de vasa recta, wat leidt tot meer Na+ reabsorptie in de lis van Henle. Een verminderde NaCl-concentratie in de macula densa stimuleert reninevrijzetting . 3. **Daling van de renale perfusiedruk:** Stretchreceptoren in de granulaire cellen van de afferente arteriool registreren een daling in perfusiedruk. Een verlaagd intracellulair calcium ($Ca^{2+}_i$) in deze cellen leidt tot verhoogde reninevrijzetting . #### 3.1.2 Effecten van Angiotensine II Angiotensine II, het product van de renine-angiotensine-aldosteron cascade, heeft diverse effecten : 1. **Hemodynamisch effect:** Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie, wat leidt tot een verhoogde systemische bloeddruk. Het beïnvloedt ook de transvasculaire flow, wat resulteert in meer reabsorptie van vocht. Dit kan worden uitgedrukt met de formule voor de netto flow, waarbij een daling van de hydrostatische druk ($P_c$) en een stijging van de oncotische druk ($\pi_c$) aan de capillaire zijde leiden tot verhoogde reabsorptie : $$ \text{Transvasculaire flow} \propto K_f \cdot ([P_c \downarrow - P_{tub} ] - [\pi_c \uparrow - \pi_{tub} ]) $$ waarbij $K_f$ de filtratiecoëfficiënt is, $P_c$ de capillaire hydrostatische druk, $P_{tub}$ de tubulaire hydrostatische druk, $\pi_c$ de capillaire oncotische druk en $\pi_{tub}$ de tubulaire oncotische druk . 2. **Stimulatie van aldosteronproductie:** Angiotensine II stimuleert de zona glomerulosa van de bijnier om aldosteron te produceren. Aldosteron bevordert de natriumreabsorptie in de distale tubulus en de verzamelbuisjes . 3. **Verhoogde sensitiviteit van tubuloglomerulaire feedback (TGF):** Angiotensine II versterkt de TGF-respons, wat leidt tot een sterkere daling van de glomerulusfiltratiesnelheid (GFR) bij verhoogde zout- en vochtconcentraties in de macula densa . 4. **Stimulatie van Na+ heropname:** Angiotensine II stimuleert de natriumheropname via verschillende mechanismen in de nieren, waaronder de Na+/H+ exchanger (NHE3) in de proximale tubulus (PT), het dikke opstijgende deel (TAL) en de initiële verzamelbuisjes, de NKCC2 cotransporter in het TAL, de NCC cotransporter in de distale tubulus (DCT) en Na+ kanalen in de initiële verzamelbuisjes (ICT) . 5. **Renale hypertrofie:** Angiotensine II kan bijdragen aan de groei van nierweefsel . 6. **Toename van dorst en AVP-vrijzetting:** Angiotensine II stimuleert het dorstcentrum in de hersenen en verhoogt de afgifte van arginine vasopressine (AVP) . #### 3.1.3 Effecten van Aldosteron Aldosteron werkt op de principale cellen van de distale tubulus, de verbindingsbuisjes (connectie tubulus) en de verzamelbuisjes. Het verhoogt de eiwitsynthese, wat enige tijd in beslag neemt. Specifieke effecten zijn : * Verhoogde expressie van het epitheliale natriumkanaal (ENaC) . * Verhoogde expressie van kaliumkanalen . * Verhoogde activiteit van de Na+/K+-ATPase aan de basolaterale zijde . * Verhoogd mitochondriaal metabolisme . ### 3.2 Sympathisch zenuwstelsel Het sympathisch zenuwstelsel speelt een directe en indirecte rol in de regulatie van de zout- en waterbalans . #### 3.2.1 Directe effecten * **Verhoogde renale vasculaire weerstand:** Activatie van sympathische zenuwen veroorzaakt vernauwing van de bloedvaten in de nieren, wat de bloedtoevoer naar de nieren vermindert . * **Verhoogde Na+ reabsorptie:** Sympathische stimulatie verhoogt de natriumreabsorptie door tubulaire cellen, onder andere via de NHE3 en de basolaterale Na+/K+-ATPase (via alfa-receptoren) . #### 3.2.2 Indirect effect * **Verhoogde reninevrijzetting:** Sympathische stimulatie van de juxtaglomerulaire cellen leidt tot verhoogde reninevrijzetting . In het dagelijks leven is het effect van het sympathisch zenuwstelsel op de zout- en waterbalans beperkt. Echter, bij levensbedreigende situaties zoals ernstige bloedingen, speelt het een belangrijke rol . ### 3.3 Arginine Vasopressine (AVP) / Antidiuretisch Hormoon (ADH) Arginine vasopressine, ook bekend als antidiuretisch hormoon (ADH), reguleert voornamelijk de waterbalans . #### 3.3.1 Stimuli voor AVP-vrijzetting AVP wordt vrijgegeven onder invloed van: 1. **Osmolaliteit:** Dit is de sterkste stimulus voor AVP-vrijzetting. Een stijging in de plasma-osmolaliteit, meestal veroorzaakt door NaCl, is de belangrijkste trigger. Ineffectieve osmolen zoals ureum en glucose (tenzij bij diabetes mellitus) hebben minder invloed. Toniciteit of effectieve osmolaliteit is cruciaal . 2. **Grote afname van ECV:** Een significante afname van het effectieve circulerende volume, bijvoorbeeld door ernstig bloedverlies, stimuleert ook de AVP-vrijzetting . #### 3.3.2 Osmoreceptoren en AVP-productie Osmoreceptoren, gelegen in gebieden van het centrale zenuwstelsel waar de bloed-hersenbarrière doorlaatbaar is, zoals het organum vasculosum van de lamina terminalis en het subfornicaal orgaan, detecteren veranderingen in de osmolaliteit. Een hogere osmolaliteit activeert mechanosensitieve kationkanalen, leidend tot depolarisatie en een toename van actiepotentialen. Deze signalen stimuleren magnocellulaire neuronen in de hypothalamus om AVP vrij te zetten in de posterieure hypofyse (neurohypofyse). De halfwaardetijd van ADH is ongeveer 18 minuten, en het wordt afgebroken in de lever en nieren. Lever- en nieraandoeningen kunnen daardoor leiden tot waterretentie . #### 3.3.3 Effecten van AVP AVP heeft meerdere effecten op de nieren en de circulatie: 1. **Waterretentie:** AVP bevordert de waterretentie door de expressie en translocatie van aquaporines (AQP) en ureumtransporters (UT) te verhogen in de verzamelbuisjes, wat leidt tot de opbouw van een hypersomolaire medulla . 2. **Systemische vasoconstrictie:** AVP veroorzaakt vernauwing van de bloedvaten, wat bijdraagt aan een verhoging van de bloeddruk en de medullaire bloedflow beperkt . 3. **Zoutretentie:** AVP stimuleert ook de natriumreabsorptie in specifieke delen van de nier, waaronder het dikke opstijgende deel (TAL) door stimulatie van NKCC2 en kaliumkanalen, en in de principale cellen van de initiële verzamelbuisjes (ICT) en collectieve verzamelbuisjes (CCT) via verhoogde ENaC-activiteit . Bij een stijging van het circulerende volume wordt minder ADH vrijgezet, wat kan leiden tot hypernatriëmie bij hyperaldosteronisme . ### 3.4 Atriaal Natriuretisch Peptide (ANP) Atriaal natriuretisch peptide (ANP) is een hormoon dat wordt geproduceerd door de atriale myocyten als reactie op rekking van de atria, en het bevordert natriurese (uitscheiding van natrium) . #### 3.4.1 Stimulus * **Rekking van de atria:** Een verhoogd bloedvolume leidt tot rekking van de atriale wanden, wat de vrijzetting van ANP stimuleert . #### 3.4.2 Effecten van ANP ANP werkt voornamelijk hemodynamisch en remt hormonale systemen die zout en water retineren : * **Vasodilatatie en verhoogde GFR:** ANP veroorzaakt vasodilatatie, wat leidt tot een verhoogde bloedtoevoer naar de cortex van de nier. Dit resulteert in een verhoogde GFR, waardoor er meer natrium de tubulus bereikt . * **Verlaagde sensitiviteit van TGF:** ANP vermindert de gevoeligheid van de tubuloglomerulaire feedback, wat bijdraagt aan een verhoogde filtratie . * **Verhoogde medullaire bloedflow:** De bloedflow naar de medulla neemt toe, wat de medullaire hyperosmolariteit verlaagt en de waterretentie tegengaat . * **Inhibitie van hormonale systemen:** ANP remt de reninevrijzetting, de secretie van aldosteron en de vrijzetting van AVP . * **Reductie van Na+ reabsorptie:** ANP vermindert de natriumreabsorptie in de verzamelbuisjes, vermoedelijk via directe beïnvloeding van natriumkanalen . --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Zoutbalans | De balans tussen de inname en uitscheiding van natriumzouten in het lichaam, die mede de hoeveelheid extracellulair vocht bepaalt. | | Waterbalans | De balans tussen de inname en uitscheiding van water in het lichaam, essentieel voor de regulatie van de osmolaliteit en het celvolume. | | Osmolaliteit | De concentratie van opgeloste deeltjes in een oplossing, gemeten in milliosmol per kilogram oplossing. De osmolaliteit van lichaamsvloeistoffen wordt nauw gereguleerd. | | Extracellulair vocht (ECV) | Het totale volume aan vloeistof buiten de cellen, inclusief interstitieel vocht en plasma. De hoeveelheid wordt primair bepaald door de natriuminhoud. | | Effectief circulerend volume (ECV) | Het deel van het extracellulaire volume dat effectief bijdraagt aan de perfusie van weefsels. In pathologische toestanden kan dit afwijken van het totale extracellulaire volume. | | Renine-angiotensine-aldosteron systeem | Een hormonaal systeem dat een cruciale rol speelt bij de regulatie van bloeddruk, zout- en waterbalans. Renine initieert een cascade die leidt tot de vorming van angiotensine II en de afgifte van aldosteron. | | Angiotensine II | Een krachtig vasoconstrictor en een belangrijke mediator in het renine-angiotensine-aldosteron systeem, die diverse effecten heeft op de bloeddruk, zoutretentie en dorst. | | Aldosteron | Een hormoon geproduceerd door de bijnieren dat de natriumreabsorptie in de distale tubulus en het verzamelbuisje van de nier bevordert, wat leidt tot waterretentie. | | Arginine vasopressine (AVP) / Antidiuretisch hormoon (ADH) | Een hormoon dat de waterretentie in de nieren bevordert door de permeabiliteit van de verzamelbuisjes voor water te verhogen, en dat ook vasoconstrictie kan veroorzaken. | | Atriaal natriuretisch peptide (ANP) | Een hormoon dat vrijkomt uit de hartatria als reactie op volumevergroting. Het bevordert natriurese (zoutuitscheiding) en heeft vasodilaterende effecten, wat leidt tot een lagere bloeddruk. | | Glomerulaire filtratie | Het proces waarbij bloedplasma vanuit de glomeruli in de nieren wordt gefilterd in het kapsel van Bowman, wat de eerste stap is in de urinevorming. | | Tubulair transport | Het proces waarbij stoffen worden getransporteerd tussen de tubulaire vloeistof en het bloed in de nieren, waaronder reabsorptie van nuttige stoffen en secretie van afvalstoffen. | | Tubuloglomerulaire feedback | Een mechanisme waarbij de concentratie van natriumchloride in de macula densa van de nier de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) beïnvloedt. | | Macrocellulaire neuronen | Specifieke neuronen in de hypothalamus die neurohormonen zoals vasopressine (ADH) produceren en vrijgeven vanuit de posterieure hypofyse. | | Ineffectieve osmolen | Opgeloste stoffen die de osmolaliteit van het extracellulaire vocht niet effectief verhogen omdat ze gemakkelijk de celmembranen passeren, zoals ureum. |

# Anatomie en bloedsomloop van het hart en de bloedvaten Dit deel behandelt de structuur van het hart, de verschillende typen bloedvaten, de kleine en grote bloedsomloop, en het geleidingssysteem van het hart. ### 1.1 Het hart Het hart is een krachtige spier die essentieel is voor de bloedcirculatie. De kransslagaders, ook wel coronairen genoemd, voorzien het hart zelf van bloed. Het hart bestaat uit twee boezems (atria) en twee kamers (ventrikels). De bloedstroom door het hart verloopt als volgt: * **Rechter atrium:** Hier komt zuurstofarm bloed binnen. * Via de **triscuspidaalklep** stroomt het bloed naar de **rechter ventrikel**. * Vanuit de rechter ventrikel wordt het bloed via de **pulmonaalklep** naar de longen gepompt. * In de longen wordt koolzuur afgegeven en zuurstof opgenomen. * Zuurstofrijk bloed stroomt vanuit de longen via de **longader** naar het **linker atrium**. * Via de **mitralisklep** gaat het bloed naar de **linker ventrikel**. De linker ventrikel heeft een dikkere spierwand omdat deze het bloed door het hele lichaam moet pompen. * Vanuit de linker ventrikel wordt het bloed via de **aortaklep** naar de **aorta** gepompt. ### 1.2 Bloedvaten Er zijn drie hoofdtypen bloedvaten: * **Slagaders (arteriën):** * Ze transporteren bloed weg van het hart. * De **aorta** is de grootste slagader. * De **longslagader** is een uitzondering omdat deze zuurstofarm bloed transporteert. * Andere belangrijke slagaders zijn de halsslagaders (naar armen en hersenen), slagaders naar buikorganen en slagaders naar de benen. * Slagaders hebben een stevige, elastische, drielaagse wand. * Zowel de grote arteriën als de arteriolen bevatten gladde spiervezels die vernauwing (vasoconstrictie) en uitzetting (vasodilatatie) mogelijk maken. * **Aderen (venen):** * Ze transporteren bloed terug naar het hart. * Ze bevatten meestal zuurstofarm bloed (met uitzondering van de longaders). * De spierpomp (bijvoorbeeld de kuitspier) helpt het bloed terug te stromen naar het hart. * Aderen hebben kleppen om terugstroming te voorkomen. * **Haarvaten (capillairen):** * Dit zijn zeer dunne bloedvaatjes met een dunne wand. * Ze vormen de verbinding tussen de slagaders en aderen. * Op deze locatie vindt de uitwisseling van zuurstof en voedingsstoffen met de weefsels plaats, en worden afvalstoffen opgenomen. ### 1.3 Bloedsomloop Er zijn twee hoofdcirculaties in het lichaam: #### 1.3.1 Kleine bloedsomloop (pulmonale circulatie) * Zuurstofarm bloed komt binnen in het **rechter atrium**. * Het gaat naar de **rechter ventrikel**. * Vanuit de rechter ventrikel wordt het bloed via de **longslagader** naar de **longen** gepompt. * In de longen vindt gasuitwisseling plaats: koolzuur wordt afgegeven en zuurstof wordt opgenomen. * Zuurstofrijk bloed keert via de **longader** terug naar het **linker atrium** van het hart. #### 1.3.2 Grote bloedsomloop (systemische circulatie) * Zuurstofrijk bloed wordt vanuit de **linker ventrikel** via de **aortaklep** en de **aorta** door het lichaam gepompt. * De aorta vertakt zich naar de verschillende **organen** en lichaamsdelen. * Via de **haarvaten** in de organen vindt uitwisseling van zuurstof en voedingsstoffen plaats. * Zuurstofarm bloed wordt via de **aders** teruggevoerd naar het **rechter atrium** van het hart. ### 1.4 Het geleidingssysteem van het hart Het hart heeft een intern geleidingssysteem dat zorgt voor de gecoördineerde contractie van de hartspier. Dit systeem bestaat uit gespecialiseerde hartspiercellen die elektrische impulsen opwekken en geleiden. In tegenstelling tot skeletspierweefsel, trekt hartspierweefsel autonoom samen. Het geleidingssysteem omvat: * **SA-knoop (sino-atriale knoop):** * Ook wel de pacemakercel van het hart genoemd. * Gelegen in de wand van het rechteratrium. * Genereert spontaan elektrische impulsen met een frequentie van ongeveer 70 tot 80 actiepotentialen per minuut, wat de normale hartslagfrequentie bepaalt. * **AV-knoop (atrio-ventriculaire knoop):** * Gelegen in de bodem van het rechteratrium, nabij de uitmonding van de coronaire sinus. * Vertraagt de impuls kort, waardoor de atria eerst volledig kunnen samentrekken voordat de ventrikels worden geactiveerd. * Kan ook zelf impulsen genereren (40-60 slagen/minuut), maar wordt normaal gesproken door de SA-knoop gestimuleerd. * **Bundel van His (AV-bundel):** * Ontvangt de impuls van de AV-knoop en loopt langs het interventriculaire septum. * **Bundeltakken:** * De Bundel van His splitst zich in een linker- en rechter bundeltak die zich langs de binnenwanden van de linker- en rechterventrikel verspreiden. * **Purkinjevezels:** * Deze vezels geleiden de impulsen naar de contractiele cellen van het myocardium van de ventrikels, waardoor deze zich efficiënt samentrekken. #### 1.4.1 Hartslagfrequentie en regulatie * **Normale hartslag:** ongeveer 70-80 slagen per minuut. * **Bradycardie:** hartslag langzamer dan normaal (minder dan 60 slagen/minuut). * **Tachycardie:** hartslag sneller dan normaal (meer dan 100 slagen/minuut). * De hartslagfrequentie wordt gereguleerd door het autonome zenuwstelsel: * **Parasympathicus** (via de nervus vagus): vertraagt de hartslag (via acetylcholine). * **Orthosympathicus:** versnelt de hartslag door de afgifte van adrenaline en noradrenaline (vecht-vlucht reactie). #### 1.4.2 Electrocardiogram (ECG) Het ECG is een registratie van de elektrische activiteit van het hart en bestaat uit drie belangrijke onderdelen: * **P-golf:** Depolarisatie van de atria. * **QRS-complex:** Depolarisatie van de ventrikels. * **T-golf:** Repolarisatie van de ventrikels. ### 1.5 De aorta De aorta is de grootste slagader en wordt anatomisch in drie delen verdeeld: * **Aorta ascendens (stijgende aorta):** Deze heeft twee aftakkingen, de kransslagaders (linker en rechter), die het hart zelf van bloed voorzien. * **Arcus aortae (aortaboog):** Vanaf de aortaboog gaan drie aftakkingen uit: één naar de rechterarm en hoofd, één naar het hoofd, en één naar de linkerarm. * **Aorta descendens (dalende aorta):** Deze voorziet de rest van het lichaam van zuurstofrijk bloed. De aorta descendens heeft vele aftakkingen naar de buikorganen en eindigt in een bifurcatie (splitsing) naar de twee benen en het bekken. ### 1.6 Hartdebiet en bloeddruk * **Hartdebiet (HD):** Geeft aan hoeveel bloed het hart per tijdseenheid (minuut) wegpompt. * Formule: $HD = SV \times HF$ * $SV$ = Slagvolume (hoeveelheid bloed per slag) * $HF$ = Hartfrequentie (aantal slagen per minuut) * **Bloeddruk:** De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten. * Formule: $Bloeddruk = Hartdebiet \times Perifere weerstand$ * De perifere weerstand wordt beïnvloed door: * Totaal bloedvolume * Viscositeit van het bloed (hematocriet) * Elasticiteit van de vaatwand * Contractietoestand van de bloedvaten ### 1.7 Aandoeningen van het hart en de bloedvaten #### 1.7.1 Hyperlipidemie en gerelateerde aandoeningen * **Hyperlipidemie:** Een te hoog gehalte aan lipiden (vetten) in het bloed, waaronder cholesterol en triglyceriden. * **LDL (Low-Density Lipoprotein):** Wordt beschouwd als "slechte cholesterol" omdat het kan bijdragen aan plaquevorming in bloedvaten. * **HDL (High-Density Lipoprotein):** Wordt beschouwd als "goede cholesterol" omdat het overtollig cholesterol naar de lever transporteert voor afbraak. De verhouding tussen LDL en HDL is belangrijk. * **Triglyceriden:** Bij een overschot aan koolhydraten worden deze omgezet in vetten. Het vermijden van toegevoegde suikers is raadzaam. * Hyperlipidemie staat niet direct in relatie tot lichaamsgewicht. * **Atherosclerose:** Ophoping van vetten en andere stoffen in de wand van de bloedvaten, net onder het endotheel. Dit kan leiden tot vernauwing of afsluiting van bloedvaten. * **Plaque:** Opbouw van vetachtige stoffen aan de binnenkant van bloedvaten. * **Arteriosclerose (slagaderverkalking):** Verdikking en verharding van de arteriële vaatwand door de afzetting van kalk. > **Tip:** Atherosclerose en arteriosclerose zijn nauw verwant en kunnen leiden tot ernstige cardiovasculaire problemen. #### 1.7.2 Perifeer arterieel vaatlijden * **Oorzaak:** Vaak veroorzaakt door atherosclerose in de slagaders van de benen (bijvoorbeeld de arteria femoralis of arteria poplitea). * **Claudicatio intermittens (etalagebenen):** Het meest voorkomende symptoom. Kenmerkt zich door pijn in het been tijdens inspanning (lopen), die verdwijnt bij rust. De loopafstand neemt af naarmate de aandoening vordert. #### 1.7.3 Ziekte van Raynaud * Een aandoening van de arteriën in de vingers en tenen, waarbij deze nauwer worden, vaak uitgelokt door kou. #### 1.7.4 Aneurysma * Een abnormale verwijding van de aorta. * Oorzaken kunnen erfelijkheid, lokale ontsteking van de vaatwand zijn. * Een ruptuur (scheuring) van een aneurysma is levensbedreigend. Soms worden kunststof vaatprothesen geplaatst. #### 1.7.5 Hypertensie * **Hoge bloeddruk:** Gedefinieerd als een bloeddruk hoger dan 140/90 mmHg. #### 1.7.6 Perifeer veneus vaatlijden * **Chronische veneuze insufficiëntie (CVI):** Een functionele of fysieke afwijking van de aders van de benen. * Oorzaak: Falende kleppen in de aderen, waardoor bloed niet goed naar het hart stroomt en zich ophoopt in de benen (veneuze reflux). * **Symptomen:** Spataders (varices), zware benen, vochtophoping rond de enkels (oedeem). * Bij ernstige CVI kunnen huidveranderingen, eczeem en open wonden (ulcus cruris) ontstaan, meestal bij de enkels. #### 1.7.7 Acuut coronair syndroom * Omvat aandoeningen zoals een hartinfarct. * Oorzaak: Onvoldoende bloedtoevoer naar het hart, vaak door vernauwing of afsluiting van de kransslagaders. * Behandeling kan bestaan uit dotteren (ballondilatatie) en plaatsing van een stent. #### 1.7.8 Hartfalen (Decompensatio cordis) * Een aandoening waarbij het hart niet meer in staat is het bloed adequaat rond te pompen. Het is een syndroom dat ontstaat door diverse onderliggende oorzaken. * **Oorzaken:** Hartinfarct, hartritmestoornissen, hypertensie, hartkleplijden, hartspierziekten. * **Symptomen:** Kortademigheid, afwijkende harttonen, chronisch gebrek aan energie, opgezette voeten en benen, hoesten met schuimig slijm, verwardheid, slaapproblemen, opgezette buik, vaak plassen 's nachts. > **Aanbevelingen voor een gezonde levenswijze bij hartfalen:** > * Beperk zoutinname (maximaal 3 gram per dag). * Neem voldoende rust. * Blijf actief met mate (wandelen, fietsen, zwemmen). * Vermijd overgewicht. * Voorkom constipatie (vezelrijke voeding). * Beperk alcoholgebruik. * Stop met roken. * Neem een comfortabele slaaphouding aan (verhoogd hoofdeinde). * Overleg met arts over werk. * Zorg voor vaccinaties en regelmatige tandartscontroles. * Vermijd stress. * Neem medicatie zoals voorgeschreven. ### 1.8 Diagnostiek * **ECG (Electrocardiogram):** Registreert de elektrische activiteit van het hart. Kan afwijkingen in hartritme en signalen van een hartinfarct aantonen. * **Echocardiografie (Echo):** Een niet-invasieve methode die hoogfrequente geluidsgolven gebruikt om de structuren en bewegingen van het hart zichtbaar te maken. * **Echo-Doppler:** Een uitbreiding van de echo die de snelheid van de bloedstroom meet en zichtbaar maakt. * **Hartkatheterisatie:** Een invasief onderzoek waarbij een dun slangetje (katheter) via een bloedvat naar het hart wordt geleid. Contrastvloeistof wordt ingespoten om de kransslagaders zichtbaar te maken op röntgenbeelden. * **Dotteren:** Een procedure tijdens hartkatheterisatie waarbij een ballonnetje wordt gebruikt om vernauwde bloedvaten te openen, eventueel gevolgd door de plaatsing van een stent. * **Stent:** Een buisje van geweven metaaldraad dat in een vernauwd bloedvat wordt geplaatst om het open te houden. ### 1.9 Bloeddrukmeting De bloeddruk wordt gemeten met een bloeddrukmeter en geeft een indicatie van de kracht waarmee het bloed tegen de vaatwanden duwt. De meting bestaat uit een bovendruk (systolische druk, wanneer het hart samentrekt) en een onderdruk (diastolische druk, wanneer het hart ontspant). --- # Diagnostische methoden voor het hart Dit hoofdstuk biedt een overzicht van de diverse diagnostische technieken die worden ingezet om de gezondheid van het hart en de bloedvaten te beoordelen. ### 2.1 Elektrocardiogram (ECG) Het elektrocardiogram (ECG) is een niet-invasieve methode die de elektrische activiteit van het hart registreert. Het ECG toont drie hoofdonderdelen: * **P-golf:** Vertegenwoordigt de depolarisatie van de atria. * **QRS-complex:** Geeft de depolarisatie van de ventrikels weer. * **T-golf:** Duidt op de repolarisatie van de ventrikels. Het ECG kan worden ingezet bij de diagnose van diverse cardiovasculaire aandoeningen, zoals: * Hartinfarct (onvoldoende bloedtoevoer naar het hart). * Hartritmestoornissen. * Hartfalen. * Cardiomyopathie. * Aangeboren hartaandoeningen. * Klepafwijkingen. ### 2.2 Echocardiografie (Echo) De echocardioografie, ook wel hartecho genoemd, is een niet-invasieve procedure die hoogfrequente geluidsgolven gebruikt om de structuren en bewegingen van het hart zichtbaar te maken. #### 2.2.1 Echo-doppler De echo-doppler is een specifieke techniek binnen de echocardiografie die de snelheid van de bloedstroom meet. Hiermee kan de bloedstroom hoorbaar en zichtbaar gemaakt worden. ### 2.3 Hartkatheterisatie Hartkatheterisatie is een invasief onderzoek dat gericht is op het directe onderzoek van het hart en de kransslagaders. Hierbij wordt een dun slangetje (katheter) via de bloedbaan, meestal via de lies, pols of elleboog, naar de kransslagaders geleid. Vervolgens wordt er contrastvloeistof in de kransslagader gespoten, waardoor het bloedvat en de vertakkingen zichtbaar worden op een röntgenopname. > **Tip:** Dotteren is een procedure die vaak in combinatie met katheterisatie wordt uitgevoerd. Hierbij wordt een ballonnetje gebruikt om vernauwde bloedvaten te verwijden, en indien nodig, wordt een stent geplaatst. Een stent is een buisje van geweven metaaldraad dat in een vernauwd bloedvat wordt aangebracht om het open te houden. ### 2.4 Bloeddrukmeting De bloeddruk is een cruciale parameter voor de cardiovasculaire gezondheid. De bloeddruk wordt bepaald door het hartdebiet en de perifere weerstand. * **Hartdebiet (HD):** Dit is de hoeveelheid bloed die het hart per tijdseenheid (minuut) wegpompt. Het wordt berekend als het product van het slagvolume (hoeveelheid bloed per slag) en de hartfrequentie (HF): $$ \text{HD} = \text{SV} \times \text{HF} $$ * **Perifere weerstand:** Deze wordt beïnvloed door factoren zoals het totale bloedvolume, de viscositeit van het bloed (hematocriet), de elasticiteit van de vaatwand en de contractietoestand van de bloedvaten (vasoconstrictie/vasodilatatie). De relatie tussen deze factoren is als volgt uitgedrukt: $$ \text{Bloeddruk} = \text{Hartdebiet} \times \text{Perifere weerstand} $$ ### 2.5 Aanvullende diagnostische inzichten Hoewel niet direct als diagnostische methode genoemd, worden termen als hartdebiet, slagvolume en hartfrequentie gebruikt om de pompfunctie van het hart te kwantificeren en te beoordelen. * **Hartdebiet:** Geeft aan hoeveel bloed er per minuut wordt weggepompt. * **Slagvolume (SV):** De hoeveelheid bloed die per hartslag wordt weggeduwd. * **Hartfrequentie (HF):** Het aantal hartslagen per minuut. * Een normale hartslag ligt rond de 70-80 slagen per minuut. * **Bradycardie:** Een hartslag die langzamer is dan normaal (minder dan 60 slagen per minuut). * **Tachycardie:** Een hartslag die sneller is dan normaal (meer dan 100 slagen per minuut). De slagfrequentie kan worden beïnvloed door het autonome zenuwstelsel: * **Parasympathicus (n. vagus):** Vertraagt de hartslag via acetylcholine. * **Orthosympathicus:** Versnelt de hartslag door de afgifte van adrenaline en noradrenaline (vecht-vlucht reactie). --- # Aandoeningen van het hart en vaatstelsel Dit gedeelte behandelt diverse aandoeningen die het hart en de bloedvaten beïnvloeden, waaronder problemen met vetstofwisseling, vernauwingen in slagaders en aders, hoge bloeddruk en een verminderde pompfunctie van het hart. ### 3.1 Hyperlipidemie Hyperlipidemie is een aandoening waarbij er te veel vetten in het bloed aanwezig zijn. Belangrijke componenten hierin zijn cholesterol en triglyceriden. * **Cholesterol:** * **LDL (Low-Density Lipoprotein):** Vaak aangeduid als "slechte cholesterol". * **HDL (High-Density Lipoprotein):** Bekend als "goede cholesterol", omdat het cholesterol transporteert naar de lever voor afbraak. * De verhouding tussen LDL en HDL is cruciaal voor de cardiovasculaire gezondheid. * **Triglyceriden:** Deze vetten worden door het lichaam aangemaakt, onder andere bij een overmatige inname van koolhydraten. Het vermijden van toegevoegde suikers wordt daarom aangeraden. * Hyperlipidemie staat niet direct in relatie tot het lichaamsgewicht. ### 3.2 Atherosclerose en arteriosclerose Deze termen beschrijven de verkalking en verharding van de slagaders, wat leidt tot vernauwingen. * **Atherosclerose:** * Betekent de ophoping van vetachtige stoffen (plaque) in de wand van de bloedvaten, direct onder het endotheel. * Dit proces kan leiden tot vernauwing of zelfs volledige afsluiting van bloedvaten. * **Gevolgen:** Kan leiden tot een hartinfarct bij vernauwing van de kransslagaders. Het is ook een belangrijke oorzaak van perifeer arterieel vaatlijden, zoals in de arteria femoralis of arteria poplitea. * **Preventie:** Een lage bloeddruk, een gunstige LDL/HDL-ratio en regelmatige lichaamsbeweging zijn belangrijk. * **Arteriosclerose:** * Verwijst naar de verdikking en verharding ('sclerose') van de arteriële vaatwand door de afzetting van kalk. ### 3.3 Perifeer arterieel vaatlijden Dit betreft aandoeningen van de slagaders buiten het hart en de hersenen, voornamelijk in de ledematen. * **Claudicatio intermittens (etalagebenen):** * Het meest voorkomende symptoom van perifere vaatziekten, gekenmerkt door pijn in de benen die toeneemt bij inspanning (lopen) en verdwijnt in rust. * De afstand die men kan lopen voordat de pijn optreedt, wordt kleiner naarmate de aandoening vordert. * De oorzaak is vaak atherosclerose in de slagaders van de benen (bv. a. femoralis, a. poplitea). * **Ziekte van Raynaud:** * Een aandoening van de arteriën in de vingers en tenen, vaak uitgelokt door kou. ### 3.4 Aneurysma Een aneurysma is een abnormale verwijding van een bloedvat, meest bekend is een aneurysma van de aorta. * **Oorzaken:** Kan erfelijk bepaald zijn of ontstaan door lokale ontsteking van de vaatwand. * **Gevolgen:** Risico op ruptuur (scheuren van het vat), waarvoor soms een kunststof vaatprothese nodig is. ### 3.5 Hypertensie Hypertensie, of hoge bloeddruk, is een veelvoorkomende cardiovasculaire aandoening. * **Definitie:** Een bloeddruk die consequent hoger is dan 140/90 mmHg. ### 3.6 Perifeer veneus vaatlijden Dit omvat aandoeningen van de aders, met name in de benen. * **Chronische veneuze insufficiëntie (CVI):** * Betreft alle verschijnselen die verband houden met een afwijkende functie van de beenaders. * **Oorzaak:** Falen of onvoldoende werking van de kleppen in de aders, waardoor bloed niet goed terugstroomt naar het hart. Dit leidt tot veneuze reflux (terugstromen van bloed). * **Symptomen:** Spataders (varices), een gevoel van zware benen. * **Verergering:** Kan leiden tot vochtophoping (oedeem) rond de enkels, eczeem, huidverkleuring en in ernstige gevallen open wonden (ulcus cruris) bij de enkels. ### 3.7 Acuut coronair syndroom Dit is een verzamelnaam voor aandoeningen die optreden door een plotselinge vermindering van de bloedtoevoer naar de hartspier. * **Hartinfarct:** Een specifiek type acuut coronair syndroom waarbij een deel van de hartspier afsterft door een afgesloten kransslagader. * **Behandeling:** Kan onder meer bestaan uit dotteren (ballondilatatie) en het plaatsen van een stent via een katheterisatie (vaak via de arteria femoralis). ### 3.8 Hartfalen Hartfalen (decompensatio cordis) is een syndroom waarbij het hart niet meer adequaat in staat is om bloed rond te pompen. * **Definitie:** Geen specifieke ziekte, maar een verzameling symptomen die wijzen op een verminderde pompfunctie van het hart. * **Oorzaken:** * Hartinfarct * Hartritmestoornissen * Hypertensie * Hartkleplijden * Hartspierziekten (cardiomyopathie) * Aangeboren hartaandoeningen * **Symptomen:** * Kortademigheid * Afwijkende harttonen * Chronisch gebrek aan energie * Opgezette voeten en benen (oedeem) * Hoesten met schuimig slijm * Verwardheid en/of geheugenstoornissen * Slaapproblemen door benauwdheid * Opgezette of gevoelige buik met gebrek aan eetlust * Nachtelijk plassen * **Aanbevelingen voor een gezonde levenswijze bij hartfalen:** * **Voeding:** Gebruik minder zout (maximaal 3 gram per dag) om vochtophoping te voorkomen. * **Rust:** Neem voldoende rust, vooral als de symptomen van hartzwakte toenemen. * **Activiteit:** Blijf actief met matige inspanning zoals wandelen, zwemmen en fietsen. * **Gewicht:** Vermijd overgewicht, wat een extra belasting is voor het hart. * **Stoelgang:** Voorkom constipatie door een vezelrijke voeding. * **Alcohol:** Beperk alcoholgebruik. * **Roken:** Stop met roken of rook niet. * **Slaap:** Gebruik extra kussens om het hoofdeinde te verhogen bij benauwdheid. * **Werk:** Bespreek de mogelijkheden met uw arts. * **Preventie:** Zorg voor vaccinaties en ga regelmatig op tandartscontrole. * **Stress:** Vermijd stress, aangezien dit hartritme en bloeddruk kan verhogen. * **Medicatie:** Neem voorgeschreven medicijnen consequent in. ### 3.9 Diagnostiek van hart- en vaatziekten Verschillende methoden worden gebruikt om aandoeningen van het hart en vaatstelsel te diagnosticeren. * **EKG (Elektrocardiogram):** * Een registratie van de elektrische activiteit van het hart. * Belangrijke onderdelen: P-golf (atria depolarisatie), QRS-complex (ventrikels depolarisatie), T-golf (ventrikels repolarisatie). * **Echocardiografie (Hartecho):** * Een niet-invasieve procedure die hoogfrequente geluidsgolven gebruikt om de structuren en bewegingen van het hart zichtbaar te maken. * **Echo-doppler:** * Een techniek om de snelheid van de bloedstroom te meten, waardoor deze hoorbaar en zichtbaar wordt. * **Hartkatheterisatie:** * Een onderzoek waarbij een dun slangetje (katheter) via de bloedbaan naar het hart en de kransslagaders wordt geleid. * Contrastvloeistof wordt ingespoten om de bloedvaten zichtbaar te maken op röntgenbeelden. * **Dotteren:** Een procedure die vaak tijdens katheterisatie plaatsvindt, waarbij een ballonnetje wordt gebruikt om een vernauwing op te rekken, eventueel gevolgd door plaatsing van een stent. * **Stent:** Een klein buisje van geweven metaaldraad dat in een vernauwd bloedvat wordt geplaatst om het open te houden. ### 3.10 Hartdebiet en bloeddruk Deze parameters zijn essentieel voor het functioneren van het cardiovasculaire systeem. * **Hartdebiet (HD):** * Geeft aan hoeveel bloed het hart per minuut wegpompt. * Formule: $HD = SV \times HF$, waarbij $SV$ het slagvolume is (hoeveelheid bloed per slag) en $HF$ de hartfrequentie (aantal slagen per minuut). * **Bloeddruk:** * De kracht waarmee het bloed tegen de vaatwand drukt. * Formule: $Bloeddruk = HD \times Perifere weerstand$ * De perifere weerstand wordt beïnvloed door: * Totaal bloedvolume * Viscositeit van het bloed (hematocriet) * Elasticiteit van de vaatwand * Contractietoestand van de bloedvaten (vasoconstrictie/vasodilatatie) --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Cardiovasculair stelsel | Het cardiovasculaire stelsel, ook wel bloedsomloopstelsel genoemd, omvat het hart, de bloedvaten en het bloed dat erdoorheen stroomt. Het is verantwoordelijk voor het transporteren van zuurstof, voedingsstoffen, hormonen en afvalstoffen door het lichaam. | | Risicofactoren | Factoren die de kans op het ontwikkelen van bepaalde ziekten of aandoeningen vergroten, zoals hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte, roken en overgewicht bij aandoeningen van het hart en vaatstelsel. | | CVA (Cerebrovasculair Accident) | Een beroerte, ook wel CVA genoemd, is een plotselinge verstoring van de bloedtoevoer naar de hersenen, wat kan leiden tot hersenschade. | | Vaatlijden | Aandoeningen die de bloedvaten aantasten, zoals vernauwing of verstopping van slagaders, wat de bloedtoevoer naar organen en ledematen kan belemmeren. | | Kransslagaders (coronair arteriën) | Bloedvaten die het hart zelf van zuurstofrijk bloed voorzien. Problemen met de kransslagaders, zoals vernauwing of verstopping, kunnen leiden tot hartinfarcten. | | Boezem (Atrium) | De bovenste kamers van het hart die bloed ontvangen. Het hart heeft twee atria: het rechter atrium ontvangt zuurstofarm bloed uit het lichaam en het linker atrium ontvangt zuurstofrijk bloed uit de longen. | | Kamer (Ventricel) | De onderste kamers van het hart die bloed uit de atria ontvangen en het vervolgens naar het lichaam of de longen pompen. Het hart heeft twee ventrikels: het rechter ventrikel pompt bloed naar de longen en het linker ventrikel pompt bloed naar de rest van het lichaam. | | Klep (bv. Tricuspidalisklep, Pulmonalisklep, Mitralisklep, Aortaklep) | Structuur in het hart die de bloedstroom in één richting regelt en voorkomt dat bloed terugstroomt. | | Bloedsomloop | Het systeem dat bloed door het lichaam transporteert. Er zijn twee hoofdbloedsomlopen: de kleine bloedsomloop (pulmonale circulatie) tussen het hart en de longen, en de grote bloedsomloop (systemische circulatie) tussen het hart en de rest van het lichaam. | | Slagaders (Arteriën) | Bloedvaten die zuurstofrijk bloed (met uitzondering van de longslagader) van het hart af transporteren naar de rest van het lichaam. Ze hebben een stevige, elastische wand. | | Aders (Venen) | Bloedvaten die zuurstofarm bloed (met uitzondering van de longader) terug transporteren naar het hart. Ze bevatten kleppen om terugstroming te voorkomen en worden geholpen door spierpompen. | | Haarvaten (Capillairen) | De kleinste bloedvaten met een dunne wand, waar de uitwisseling van zuurstof, voedingsstoffen en afvalstoffen tussen het bloed en de weefsels plaatsvindt. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat de bloeddruk kan verhogen en de bloedstroom naar bepaalde gebieden kan verminderen. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat de bloeddruk kan verlagen en de bloedtoevoer naar bepaalde gebieden kan vergroten. | | Geleidingssysteem van het hart | Een netwerk van gespecialiseerde hartspiercellen dat elektrische impulsen opwekt en geleidt, wat zorgt voor de gecoördineerde samentrekking van het hart. | | SA-knoop (Sino-atriale knoop) | De natuurlijke pacemaker van het hart, gelegen in het rechteratrium. Genereert elektrische impulsen die de hartslag initiëren. | | AV-knoop (Atrioventriculaire knoop) | Gelegen tussen de atria en ventrikels. Vertraagt de elektrische impuls van de SA-knoop kortstondig voordat deze naar de ventrikels wordt geleid, waardoor de atria zich volledig kunnen legen. | | Bundel van His | Een bundel van geleidende cellen die elektrische impulsen van de AV-knoop naar de ventrikels geleidt. | | Bundeltakken | Vertakkingen van de Bundel van His die de elektrische impulsen verder verspreiden naar de linker- en rechterventrikelwand. | | Purkinjevezels | Gespecialiseerde geleidende cellen die de elektrische impulsen snel verspreiden door het myocardium van de ventrikels, wat leidt tot hun gelijktijdige contractie. | | Hartslagfrequentie (Slagfrequentie) | Het aantal hartslagen per minuut. Normaal gesproken ligt deze tussen de 60 en 100 slagen per minuut bij volwassenen in rust. | | Parasympathicus | Een deel van het autonome zenuwstelsel dat de hartslag vertraagt via de nervus vagus en acetylcholine. | | Orthosympathicus | Een deel van het autonome zenuwstelsel dat de hartslag versnelt door de afgifte van adrenaline en noradrenaline. | | Hartinfarct | Een hartaanval, veroorzaakt door onvoldoende bloedtoevoer naar een deel van de hartspier, wat leidt tot schade of afsterven van het weefsel. | | Hartritmestoornissen | Afwijkingen in het normale ritme van het hart, zoals te snelle (tachycardie) of te langzame (bradycardie) hartslag, of onregelmatige slagen. | | Hartfalen | Een chronische aandoening waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. | | Cardiomyopathie | Een ziekte van de hartspier die de pompfunctie van het hart kan beïnvloeden. | | Aangeboren hartaandoeningen | Afwijkingen in de structuur van het hart die aanwezig zijn bij de geboorte. | | Klepafwijkingen | Problemen met de hartkleppen, zoals vernauwing (stenose) of lekkage (insufficiëntie), die de bloedstroom door het hart belemmeren. | | Aorta | De grootste slagader van het lichaam, die zuurstofrijk bloed van het linker ventrikel naar de rest van het lichaam transporteert. | | Aorta ascendens | Het eerste, stijgende deel van de aorta, dat direct uit het linker ventrikel komt. | | Arcus aortae (Aortaboog) | Het gebogen deel van de aorta waar de bloedvaten naar het hoofd, de nek en de armen aftakken. | | Aorta descendens | Het dalende deel van de aorta dat bloed transporteert naar de borstkas en buikorganen, en zich uiteindelijk splitst naar de benen. | | Bifurcatie | Het splitsen van een bloedvat in tweeën, zoals de splitsing van de aorta in de twee beenslagaders. | | EKG (Electrocardiogram) | Een niet-invasieve test die de elektrische activiteit van het hart registreert met behulp van elektroden op de huid. Het helpt bij het diagnosticeren van hartritmestoornissen en andere hartproblemen. | | Echo (Echocardiografie) | Een beeldvormende techniek die hoogfrequente geluidsgolven gebruikt om de structuren en bewegingen van het hart zichtbaar te maken. | | Echo-doppler | Een techniek die geluidsgolven gebruikt om de snelheid en richting van de bloedstroom te meten, en deze hoorbaar en zichtbaar te maken. | | Katheterisatie | Een medische procedure waarbij een dun, flexibel buisje (katheter) via een bloedvat naar het hart of andere bloedvaten wordt geleid voor diagnostische of therapeutische doeleinden. | | Dotteren (ballondilatatie) | Een procedure waarbij een ballonnetje via een katheter naar een vernauwde bloedvat wordt gebracht en opgeblazen om het bloedvat te openen. Vaak wordt er daarna een stent geplaatst. | | Stent | Een klein, buisvormig implantaat van metaaldraad dat in een vernauwd bloedvat wordt geplaatst om het open te houden. | | Hartdebiet (HD) | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut wegpompt. Het is het product van het slagvolume en de hartfrequentie (HD = SV * HF). | | Slagvolume (SV) | De hoeveelheid bloed die het hart per hartslag uitpompt. | | Bloeddruk | De druk die het bloed uitoefent op de wanden van de bloedvaten. Het is het resultaat van het hartdebiet vermenigvuldigd met de perifere weerstand. | | Perifere weerstand | De weerstand die het bloed ondervindt in de bloedvaten, voornamelijk in de kleinere slagaders en arteriolen. | | Hematocriet | Het percentage van het bloedvolume dat ingenomen wordt door rode bloedcellen. Een hoog hematocriet kan de viscositeit van het bloed verhogen. | | Hyperlipidemie | Een te hoog gehalte aan lipiden (vetten) in het bloed, zoals cholesterol en triglyceriden. | | Cholesterol | Een vetachtige stof die essentieel is voor veel lichaamsprocessen, maar een te hoog gehalte kan leiden tot atherosclerose. | | Triglyceriden | Een type vet dat in het bloed wordt aangetroffen. Een te hoog gehalte kan wijzen op een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. | | LDL (Low-Density Lipoprotein) | Vaak "slechte" cholesterol genoemd. Een hoog LDL-gehalte draagt bij aan de opbouw van plaques in de bloedvaten. | | HDL (High-Density Lipoprotein) | Vaak "goede" cholesterol genoemd. Helpt bij het verwijderen van overtollig cholesterol uit de bloedvaten en transporteert het naar de lever. | | Atherosclerose | Een ziekte waarbij vetachtige stoffen (plaques) zich ophopen aan de binnenkant van de bloedvatwanden, wat leidt tot vernauwing en verminderde bloedtoevoer. | | Arteriosclerose (slagaderverkalking) | Verdikking en verharding van de arteriële vaatwand, vaak door de afzetting van calcium en andere stoffen, wat de elasticiteit van de slagaders vermindert. | | Plaque | Een ophoping van vetachtige stoffen, cholesterol, calcium en andere materialen aan de binnenkant van de bloedvatwand. | | Perifeer arterieel vaatlijden | Aandoeningen die de slagaders buiten het hart en de hersenen aantasten, vaak leidend tot verminderde bloedtoevoer naar de ledematen. | | Claudicatio intermittens (etalagebenen) | Pijn in de benen tijdens het lopen, die verdwijnt bij rust, veroorzaakt door onvoldoende bloedtoevoer naar de spieren door vernauwde slagaders. | | Ziekte van Raynaud | Een aandoening die de bloedvaten in de vingers en tenen aantast, waardoor deze vernauwen als reactie op kou of stress, wat leidt tot gevoelloosheid en verkleuring. | | Aneurysma | Een abnormale verwijding of uitstulping van de wand van een bloedvat, meestal een slagader. | | Hypertensie (hoge bloeddruk) | Een aandoening waarbij de bloeddruk chronisch te hoog is (doorgaans boven 140/90 mmHg), wat het risico op hart- en vaatziekten verhoogt. | | Perifeer veneus vaatlijden | Aandoeningen die de aderen buiten het hart en de hersenen aantasten, vaak leidend tot problemen met de terugstroming van bloed naar het hart. | | Chronische veneuze insufficiëntie (CVI) | Een aandoening waarbij de aderen in de benen niet goed functioneren, wat leidt tot problemen met de bloedterugvoer naar het hart en vochtophoping in de benen. | | Veneuze reflux | Het terugstromen van bloed in de aderen, veroorzaakt door falende kleppen, wat leidt tot stuwing en zwelling in de benen. | | Spataders (varices) | Verwijde, kronkelige aderen, meestal in de benen, als gevolg van veneuze insufficiëntie. | | Oedeem | Vochtophoping in de weefsels, vaak zichtbaar als zwelling, met name in de enkels en benen bij veneuze aandoeningen. | | Accuut coronair syndroom (ACS) | Een verzamelnaam voor acute gebeurtenissen die het gevolg zijn van een plotselinge vermindering of blokkade van de bloedtoevoer naar het hart, zoals een hartinfarct. | | Decompensatio cordis | Hartfalen, een toestand waarbij het hart niet meer in staat is om het bloed adequaat rond te pompen. |

# Radiculopathie Radiculopathie is een aandoening die gekenmerkt wordt door de aantasting van één of meerdere zenuwwortels, resulterend in een reeks neurologische symptomen [2](#page=2). ### 1.1 Symptomatologie van radiculopathie De symptomen van radiculopathie kunnen zeer divers zijn en zijn direct gerelateerd aan de specifieke zenuwwortel die is aangedaan. Typische uitingen omvatten [2](#page=2): * **Gevoelsuitval (hypoësthesie)**: Dit betreft een verminderd gevoel binnen het specifieke dermatoom dat door de betreffende zenuwwortel wordt geïnnerveerd. Pijnzin is hierbij vaker aangedaan dan tastzin [2](#page=2). * **Pijn**: Pijn is vaak een prominent symptoom en kan uitstralen langs het verloop van de zenuw. Kenmerkend zijn schietende, elektrische schok-achtige pijnsensaties [2](#page=2). * **Reflexafwijkingen**: Er treedt een afname van reflexen op (hyporeflexie) omdat het afferente deel van de reflexboog is aangetast [2](#page=2). * **Motorische uitval**: In sommige gevallen kan er ook spierzwakte en zelfs spieratrofie optreden als gevolg van de beschadiging van motorische zenuwwortels [2](#page=2). * **Paresthesieën**: Naast gevoelsuitval kunnen ook tintelingen of een doof gevoel (paresthesieën) voorkomen [2](#page=2). ### 1.2 Oorzaken van radiculopathie Radiculopathie kan door verschillende factoren worden veroorzaakt, waarbij trauma en compressie de meest voorkomende zijn [3](#page=3). * **Trauma**: Afscheuren van één of meerdere zenuwwortels, voornamelijk in de cervicale regio, kan leiden tot radiculopathie [3](#page=3). * **Compressie**: Dit is een veelvoorkomende oorzaak en kan het gevolg zijn van: * **Discusprolaps (hernia)**: Een uitstulping van een tussenwervelschijf die op een zenuwwortel drukt, met name in de laag lumbale regio [3](#page=3). * **Arthrosis deformans (artrose)**: Degeneratieve veranderingen van de gewrichten, vooral in de cervicale wervelkolom, kunnen leiden tot vernauwing en compressie van zenuwwortels [3](#page=3). ### 1.3 Diagnostische bevindingen Bij verdenking op radiculopathie kan er een verhoging van het eiwitgehalte in het lumbale vocht (liquor cerebrospinalis) worden waargenomen [3](#page=3). > **Tip:** De symptomen van radiculopathie zijn sterk afhankelijk van de specifieke zenuwwortel die aangedaan is. Het is cruciaal om het specifieke dermatoom en de bijbehorende reflexen te koppelen aan de beschreven klachten. > **Voorbeeld:** Een patiënt met uitstralende pijn in de arm en verminderde bicepsreflex kan een cervicale radiculopathie van de wortel C5 of C6 hebben. Een patiënt met uitstralende pijn in het been en een verminderde achillespeesreflex kan een lumbale radiculopathie van een sacrale wortel hebben. --- # Ischiadicusneuralgie en discusprolaps Ischiadicusneuralgie, vaak veroorzaakt door een discusprolaps, kenmerkt zich door pijnuitstraling en mogelijke motorische uitval ten gevolge van druk op de nervus ischiadicus [6](#page=6) [7](#page=7). ### 2.1 Oorzaak en pathogenese van ischiadicusneuralgie Ischiadicusneuralgie kan ontstaan door factoren die leiden tot degeneratie van tussenwervelschijven, zoals het dragen van zware lasten, gebukt werken en een verkeerde lichaamshouding. Deze degeneratie kan resulteren in het uitpuilen van de nucleus pulposus. Daarnaast kunnen arthroseletsels van de wervelgewrichtjes en de vorming van ‘papegaaiebekken’ de zenuwwortels van de nervus ischiadicus beknellen [6](#page=6). ### 2.2 Klinische symptomen van ischiadicusneuralgie Patiënten met ischiadicusneuralgie presenteren zich vaak na een lange periode van vage rugklachten, ook wel ‘lumbago’ genoemd, die plotseling verergeren na een verkeerde beweging [7](#page=7). #### 2.2.1 Het ischiadicussyndroom Het ischiadicussyndroom wordt gekenmerkt door hevige, schietende pijn die vanuit de rug uitstraalt naar het been. De meest aangetaste niveurs zijn L4-L5 en L5-S1 [7](#page=7). ##### 2.2.1.1 Segment L4-L5 Bij aantasting van het L4-L5 segment, met symptomen die typisch worden veroorzaakt door de L5 zenuwwortel, treden hypoësthesie, pijn en paresthesieën op aan de achterzijde van de dij, in de kuit, met uitstraling naar de bovenkant van de voet en de grote teen. Motorische uitval kan zich uiten in moeilijkheden met het heffen van de voet en de hielgang, en soms een zogenaamde ‘drop foot’ [7](#page=7). ##### 2.2.1.2 Segment L5-S1 Bij aantasting van het L5-S1 segment, met symptomen die typisch worden veroorzaakt door de S1 zenuwwortel, zijn er hypoësthesie, pijn en paresthesieën aan de laterale zijde van de dij, in de kuit, met uitstraling naar de voetzool, de buitenkant van de voet en de kleine teen. De teengang wordt moeilijk tot onmogelijk. De reflex in de kuit (KPR) kan hierbij zwak zijn [8](#page=8). #### 2.2.2 Paretische verschijnselen Over het algemeen zijn er bij ischiadicusneuralgie weinig of geen paretische verschijnselen. Indien er toch sprake is van paresen, duidt dit op een ernstige beschadiging van de zenuw [9](#page=9). ### 2.3 Behandeling van ischiadicusneuralgie De behandeling van ischiadicusneuralgie kan conservatief of chirurgisch zijn [9](#page=9). * **Conservatieve behandeling:** Dit omvat bedrust, die kan variëren van enkele dagen tot weken [9](#page=9). * **Chirurgische behandeling:** Hierbij wordt de tussenwervelschijf of het arthrotisch omgevormde bot chirurgisch verwijderd [9](#page=9). > **Tip:** Het onderscheiden van de symptomen per aangetast segment (L4-L5 versus L5-S1) is cruciaal voor het stellen van een correcte diagnose en het bepalen van de juiste behandelstrategie [7](#page=7) [8](#page=8). > > **Voorbeeld:** Een patiënt die klaagt over pijn die uitstraalt naar de grote teen en moeite heeft met het heffen van de voet, wijst waarschijnlijk op een probleem ter hoogte van het L4-L5 segment [7](#page=7). ### 2.4 Discusprolaps Een discusprolaps, ook wel een hernia nucleus pulposus genoemd, is een veelvoorkomende oorzaak van ischiadicusneuralgie. Hierbij puilt de nucleus pulposus van de tussenwervelschijf uit [10](#page=10) [6](#page=6). --- # Mononeuropathieën van specifieke zenuwen Mononeuropathieën betreffen de aantasting van een enkele perifere zenuw, wat kan leiden tot motorische en/of sensibele stoornissen afhankelijk van de locatie en ernst van het letsel [11](#page=11). ### 3.1 Oorzaken van mononeuropathieën De belangrijkste oorzaken van mononeuropathieën zijn compressie en ischemie [12](#page=12). #### 3.1.1 Compressie Compressie kan ontstaan door onaangepaste lichaamshoudingen, te nauwe gipsverbanden, of druk van externe objecten zoals bedranden, infuusspalken, of okselkrukken [12](#page=12). * **Nervus ulnaris:** Compressie door steunen op de ellebogen, of bij comapatiënten door druk van de bedrand of infuusspalk [12](#page=12). * **Nervus radialis:** Compressie door okselkrukken [12](#page=12). #### 3.1.2 Ischemie Ischemie leidt tot vascularisatiestoornissen met mogelijke afsluiting van grote bloedvaten in de ledematen [12](#page=12). ### 3.2 Symptomen van mononeuropathieën De symptomen van een mononeuropathie zijn afhankelijk van de specifiek aangetaste zenuw of plexus [13](#page=13). #### 3.2.1 Volledige sectie van een zenuw Bij een volledige sectie treden parese of paralyse op van de spieren die door de zenuw worden geïnnerveerd, evenals uitval van sensibiliteit in het huidgebied dat door die zenuw wordt verzorgd [11](#page=11). #### 3.2.2 Partiële letsels van een zenuw Partiële letsels kunnen leiden tot sensibele stoornissen zoals paresthesieën, pijn, en doof gevoel. Later kunnen motorische stoornissen ontstaan, waaronder parese, hypotonie, hyporeflexie, en uiteindelijk atrofie [11](#page=11). ### 3.3 Mononeuropathieën van specifieke zenuwen #### 3.3.1 Nervus radialis Een letsel van de nervus radialis resulteert in een "drophand", gekenmerkt door parese van de extensoren van de elleboog, pols, en vingers. De tricepspeesreflex en radialispeesreflex zijn afwezig. Sensibiliteitsstoornissen treden op aan de strekzijde van de boven- en onderarm en de strekzijde van de eerste drie vingers [15](#page=15). > **Tip:** De "drophand" is een klassiek symptoom van radialis neuropathie door het onvermogen de pols en vingers te strekken. #### 3.3.2 Nervus medianus Aantasting van de nervus medianus leidt tot uitval van de grijpfunctie van de hand. Dit manifesteert zich als parese van de lange flexoren van de pols en de eerste twee vingers. Er kan atrofie optreden van de duimmuis. Sensibiliteitsstoornissen bevinden zich in het midden en radiale deel van de handpalm, en aan de palmaire zijde van de eerste drie vingers [16](#page=16). ##### 3.3.2.1 Carpaal tunnel syndroom (CTS) Het carpaal tunnel syndroom is een specifieke vorm van compressie neuropathie van de nervus medianus ter hoogte van de carpale tunnel in de pols. Symptomen zijn paresthesieën, pijn, en een gevoel van dikke vingers, vooral 's nachts. Later kunnen parese en trofische stoornissen ontstaan. CTS komt vaker voor bij vrouwen en is vaak bilateraal [18](#page=18). * **Behandeling van CTS:** Lokale infiltratie met corticoïden of chirurgisch klieven van het ligamentum transversi carpi [19](#page=19). #### 3.3.3 Nervus ulnaris Letsel van de nervus ulnaris leidt tot onvermogen om de vingers te spreiden en te sluiten. De adductie van de duim op de wijsvinger is verzwakt (gestoorde proef van Fremont). Sensibiliteitsstoornissen bevinden zich aan de ulnaire zijde van de hand en de volledige twee laatste vingers. Er kan atrofie optreden van de musculi interossei en de pinkmuis [27](#page=27). #### 3.3.4 Nervus femoralis Parese van de nervus femoralis veroorzaakt parese van de musculus iliopsoas en quadriceps, met mogelijke atrofie van de dij. De kniepeesreflex (KPR) is afwezig. Sensibiliteitsstoornissen treden op aan de binnenkant van de dij en het onderbeen [28](#page=28). #### 3.3.5 Nervus fibularis Een letsel van de nervus fibularis resulteert in een "dropvoet", waardoor hielgang onmogelijk is. Sensibele stoornissen bevinden zich op de voetrug en de voor-laterale zijde van het onderbeen [29](#page=29). #### 3.3.6 Nervus tibialis Bij een beschadiging van de nervus tibialis is de flexie van de tenen onmogelijk, wat ook teengang bemoeilijkt. De achillespeesreflex (APR) is afwezig. Sensibele stoornissen bevinden zich aan de mediale achterzijde van het onderbeen, de laterale voetrand en de voetzool [30](#page=30). ### 3.4 Behandeling van mononeuropathieën De behandeling van mononeuropathieën hangt af van de oorzaak [31](#page=31). * **Continuïteitsonderbreking (zenuwdoorsnijding of ernstige schade):** * Chirurgisch herstel is geïndiceerd na 3-6 weken [31](#page=31). * Interpositie van een huidzenuw, zoals de nervus suralis, kan nodig zijn [31](#page=31). * Preventie van atrofie en contracturen van spieren is essentieel [31](#page=31). * **Compressie neuropathieën:** * Chirurgisch herstel van de foutieve houding of stand van het lichaamsdeel dat de compressie veroorzaakt [31](#page=31). --- # Polyneuropathie en gerelateerde aandoeningen Polyneuropathie is een aandoening waarbij meerdere perifere zenuwen zijn aangetast, vaak leidend tot symptomen in de distale delen van de ledematen [32](#page=32). ### 4.1 Polyneuropathie Polyneuropathie wordt gekenmerkt door aantasting van meerdere perifere zenuwen voornamelijk in de distale delen van de ledematen. De aandoening is meestal symmetrisch en verloopt langzaam progressief [32](#page=32). #### 4.1.1 Symptomen van polyneuropathie De symptomen van polyneuropathie kunnen variëren, maar omvatten typisch sensibele stoornissen, zoals pijn, tintelingen (paresthesieën) en verminderd gevoel (hypoësthesie) in de voeten en onderbenen. Daarnaast kunnen motorische stoornissen optreden, waaronder verlamming (parese) van de spieren die de tenen en voeten strekken, afwezigheid van reflexen in de onderste ledematen (areflexie), spierslapte (hypotonie) en spierafbraak (atrofie) [33](#page=33). Sensibele en motorische symptomen kunnen zich ook manifesteren in de handen. Diepe gevoelsstoornissen en trofische stoornissen, zoals oedeem en atrofie van nagels en huid, kunnen eveneens voorkomen [34](#page=34). #### 4.1.2 Oorzaken van polyneuropathie De oorzaken van polyneuropathie zijn divers en kunnen onder meer toxische stoffen omvatten. Voorbeelden hiervan zijn alcohol zware metalen zoals lood oplosmiddelen en industriële onderhoudsproducten en bepaalde medicijnen zoals antibiotica en barbituraten [35](#page=35). Deficiënties, met name van vitamine B1 (avitaminose B1), die vaak voorkomen bij alcoholverslaafden, zijn een andere belangrijke oorzaak. Stofwisselingsziekten, zoals diabetes mellitus, vormen eveneens een risicofactor. Inwendige ziekten zoals arteriosclerose en systeemziekten zoals collagenosen kunnen ook bijdragen aan het ontstaan van polyneuropathie [36](#page=36). Daarnaast kan polyneuropathie post-infectieus ontstaan na ziekten zoals mazelen, roodvonk, of door chronische infecties zoals tandabcessen of otitis media. Ondanks uitgebreid onderzoek wordt bij een aanzienlijk aantal gevallen geen specifieke oorzaak gevonden [37](#page=37). #### 4.1.3 Behandeling van polyneuropathie De behandeling van polyneuropathie is gericht op de onderliggende oorzaak, waar mogelijk. Suppletie met vitamine B-preparaten kan eveneens worden toegepast [38](#page=38). ### 4.2 Ziekte van Guillain-Barré De ziekte van Guillain-Barré (GBS) is een zeldzame, maar potentieel dodelijke immuun-gemedieerde polyradiculoneuropathie. Deze aandoening komt vaker voor tijdens virale epidemieën, zoals die van het zika-virus. GBS kenmerkt zich door een opstijgende polyradiculoneuropathie, waarbij zowel de zenuwwortels (radix) als de perifere zenuwen zijn aangedaan over een periode van ongeveer twee weken. Dit resulteert in een slappe verlamming met areflexie in de benen, romp, armen en het aangezicht. Bij ongeveer 15% van de patiënten zijn de ademhalingsspieren aangedaan. Paresthesieën zijn eveneens een veelvoorkomend symptoom [39](#page=39). #### 4.2.1 Etiologie en diagnose van GBS De precieze etiologie van GBS is onbekend. Vaak treedt de aandoening op na een griepachtig syndroom of vaccinatie. Kenmerkend voor de diagnose is albuminocytologische dissociatie in het liquor cerebrospinalis, wat samen met elektro-myografie (EMG) kan worden vastgesteld [40](#page=40). #### 4.2.2 Behandeling en prognose van GBS De behandeling van GBS omvat intraveneuze toediening van immunoglobulinen (iv IG) of plasmaferese. Tijdelijke respiratoire ondersteuning kan noodzakelijk zijn op een intensieve zorgafdeling (IZ). De recuperatieperiode duurt gemiddeld ongeveer zes maanden, waarbij meer dan 85% van de patiënten herstelt [40](#page=40). > **Tip:** Raadpleeg de literatuur over de diagnose en behandeling van Guillain-Barré syndroom voor verdere verdieping [40](#page=40). ### 4.3 Chronische Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie (CIDP) Chronische Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie (CIDP) wordt beschouwd als een chronische vorm van polyradiculoneuropathie, vergelijkbaar met een chronische versie van GBS. De aandoening presenteert zich met progressieve slappe verlamming, afwezige reflexen (areflexie) en gevoelsstoornissen in de benen, romp, armen en het aangezicht. CIDP komt vaker voor bij jonge volwassenen. De etiologie van CIDP is, net als bij GBS, onbekend [41](#page=41). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Perifeer zenuwstelsel | Het deel van het zenuwstelsel dat zich buiten de hersenen en het ruggenmerg bevindt en verantwoordelijk is voor het doorgeven van informatie tussen het centrale zenuwstelsel en de rest van het lichaam. | | Radiculopathie | Een aandoening waarbij de zenuwwortels die uit het ruggenmerg treden, worden aangetast, wat kan leiden tot pijn, gevoelsstoornissen en spierzwakte in het gebied dat door die specifieke wortel wordt geïnnerveerd. | | Dermatoom | Een specifiek huidgebied dat wordt geïnnerveerd door de zenuwwortels van één enkel spinale segment. Uitval in een dermatoom kan wijzen op een letsel van de bijbehorende zenuwwortel. | | Paresthesieën | Anormale, niet-pijnlijke sensaties zoals tintelingen, prikkelingen, een doof gevoel of een ‘slapend’ gevoel, vaak veroorzaakt door irritatie of beschadiging van zenuwen. | | Lumbaalvocht | Het hersenvocht dat wordt verkregen door een lumbaalpunctie, vaak gebruikt voor diagnostische doeleinden om afwijkingen in het centrale zenuwstelsel te detecteren. | | Discusprolaps | Een aandoening waarbij de zachte kern van een tussenwervelschijf (nucleus pulposus) door de buitenste vezellaag breekt en op omliggende zenuwwortels kan drukken, wat leidt tot pijn en neurologische symptomen. | | Arthrosis deformans | Een degeneratieve gewrichtsaandoening, ook bekend als artrose, die kan leiden tot botvorming (osteofyten) en vernauwing van gewrichtsruimtes, wat compressie op zenuwen kan veroorzaken. | | Nervus ischiadicus | De grote heupzenuw die vanuit de onderrug door de bil en het been loopt en verantwoordelijk is voor zowel motorische als sensibele functies in het been en de voet. | | Lumbago | Een veelgebruikte term voor acute lage rugpijn, vaak veroorzaakt door spierspanning of problemen met de tussenwervelschijven of gewrichten in de lumbale wervelkolom. | | Hypoësthesie | Een verminderd gevoel van aanraking, pijn of temperatuur in een bepaald lichaamsgebied, wat wijst op een probleem in de sensorische zenuwbanen. | | Mononeuropathie | Een aandoening die één enkele perifere zenuw aantast, resulterend in specifieke symptomen die overeenkomen met het innervatiegebied van die zenuw. | | Plexus brachialis | Een netwerk van zenuwen gevormd door de onderste cervicale zenuwwortels en de eerste thoracale zenuwwortel, die de arm, schouder en hand innerveren. | | Carpaal tunnel syndroom (CTS) | Een veelvoorkomende mononeuropathie die wordt veroorzaakt door compressie van de nervus medianus in de carpale tunnel ter hoogte van de pols, leidend tot pijn, tintelingen en gevoelloosheid in de hand. | | Ligamentum transversi carpi | Het dwarsverbinding van het polsbandje dat aan de palmaire zijde van de pols loopt en de carpale tunnel vormt. Het klieven ervan is een chirurgische ingreep bij carpaal tunnel syndroom. | | Polyneuropathie | Een diffuse aantasting van meerdere perifere zenuwen, meestal symmetrisch en beginnend in de distale delen van de ledematen, vaak gekenmerkt door sensorische en motorische stoornissen. | | Albuminocytologische dissociatie | Een kenmerkende bevinding bij het hersenvocht van patiënten met het Guillain-Barré syndroom, waarbij het eiwitgehalte (albumine) verhoogd is, terwijl het aantal cellen (cytologie) normaal blijft. | | Chronische Inflammatoire Demyeliniserende Polyneuropathie (CIDP) | Een chronische auto-immuunziekte die de perifere zenuwen aantast en leidt tot progressieve spierzwakte, gevoelsstoornissen en reflexverlies, beschouwd als een chronische vorm van het Guillain-Barré syndroom. |