Pneumo HC Respiratoire infecties 2 2025.pdf

# Pneumonie Pneumonie is een infectie van het longparenchym en/of de respiratoire bronchiolen, waarbij community-acquired pneumonia (CAP) en hospital-acquired pneumonia (HAP) de belangrijkste vormen zijn [4](#page=4). ## 1. Pneumonie ### 1.1 Definities en epidemiologie Pneumonie is een infectie van het longparenchym en/of de respiratoire bronchiolen. De term wordt onderverdeeld in [4](#page=4): * **CAP (Community-acquired pneumonia):** Pneumonie die buiten het ziekenhuis is opgelopen [4](#page=4). * **HCAP (Healthcare-associated pneumonia):** Wordt ook wel vernoemd, maar de focus ligt op CAP en HAP [4](#page=4). * **HAP (Hospital-acquired pneumonia):** Nosocomiale pneumonie, opgelopen in het ziekenhuis [4](#page=4). * **VAP (Ventilator-associated pneumonia):** Een subtype van HAP, geassocieerd met mechanische ventilatie [4](#page=4). De incidentie van CAP ligt tussen de 4,7 per 1000 personen per jaar voor de leeftijd van 15-79 jaar. Ongeveer 1 op de 1000 personen wordt jaarlijks gehospitaliseerd voor pneumonie. De mortaliteit varieert van 6,7% tot 18%. Pneumonie is 10 keer vaker fataal dan alle andere infectieziekten samen en 4 keer vaker dan astma bij personen tussen 5 en 49 jaar. In België overlijden er jaarlijks ongeveer 2000 mensen aan pneumonie. Bij 55-80% van de gevallen kan een microbiologische diagnose worden gesteld. _Streptococcus pneumoniae_ is de meest frequente verwekker, verantwoordelijk voor 30-50% van de gevallen [4](#page=4) [8](#page=8). #### 1.1.1 Risicofactoren Er zijn diverse risicofactoren geassocieerd met het ontwikkelen van pneumonie. Leeftijd is een belangrijke factor, met een hogere incidentie van CAP bij ouderen. Sir William Osler beschreef pneumonie als de "vriend van de bejaarden", omdat het bij hen vaak een acute, kortdurende en minder pijnlijke doodsoorzaak kan zijn [5](#page=5). #### 1.1.2 Klinische presentatie De typische klinische symptomen van pneumonie omvatten: * Koorts, meestal boven 38°C [6](#page=6). * Hoest, met of zonder sputumproductie, en soms hemoptoe (bloed ophoesten) [6](#page=6). * Pleurale prikkeling en pijn [6](#page=6). * Dyspneu (kortademigheid) [6](#page=6). * Malaise en vermoeidheid [6](#page=6). Bij geriatrische patiënten kan pneumonie atypisch presenteren, met een insidieus verloop, weinig koorts, en soms enkel verwardheid [6](#page=6). #### 1.1.3 Radiologische afwijkingen Radiologische bevindingen bij pneumonie kunnen variëren en omvatten: * Focale infiltraten (lobair of segmentair) [7](#page=7). * Verspreide infiltraten [7](#page=7). * Interstitiële infiltraten [7](#page=7). * Pleuravocht [7](#page=7). Het is belangrijk op te merken dat radiologische afwijkingen kunnen achterlopen op de klinische presentatie [7](#page=7). #### 1.1.4 Verwekkers van CAP De etiologie van CAP is divers [8](#page=8): * **Bacterieel:** * _Streptococcus pneumoniae_ (20-60%). Dit is de meest voorkomende verwekker en wordt beschouwd als de oorzaak van 'typische' bacteriële CAP, sepsis, septische shock en suppuratieve complicaties zoals longabcessen en empyeem. Het is een gram-positieve diplokok, omkapseld en virulent [8](#page=8) [9](#page=9). * _Haemophilus influenzae_ (3-10%). Vooral voorkomend bij patiënten met onderliggend longlijden (zoals COPD) en ouderen [10](#page=10) [8](#page=8). * _Moraxella catarrhalis_ (1-3%). Komt vooral voor bij patiënten met onderliggend longlijden en ouderen [10](#page=10) [8](#page=8). * _Chlamydophila pneumoniae_ (5-17%) [8](#page=8). * _Mycoplasma pneumoniae_ [8](#page=8). * _Legionella spp._ (2-8%). Kan fulminante pneumonie veroorzaken [11](#page=11) [8](#page=8). * _Staphylococcus aureus_ (3-5%). Vaak geassocieerd met griep, hoewel _S. pneumoniae_ nog steeds de meest voorkomende verwekker is [8](#page=8) [9](#page=9). * Andere gram-positieve kiemen, zoals _S. milleri_ en _S. pyogenes_, zijn veel minder frequent [9](#page=9). * Gram-negatieve kiemen, zoals _Pseudomonas aeruginosa_ en andere gram-negatieven, zijn belangrijke verwekkers bij nosocomiale of 'healthcare-associated' pneumonie. Ze komen vaker voor bij patiënten met structurele longafwijkingen, op steroïden, ondervoeding of die recent breedspectrum antibiotica hebben gebruikt [10](#page=10). * **Atypische bacteriën:** _Mycoplasma pneumoniae_, _Chlamydophila spp._, _Coxiella burnetii_, _Legionella pneumophila_. Deze worden geassocieerd met 'atypische pneumonie', wat zich kenmerkt door een meer indolent verloop, myalgieën, minder tekenen van focale consolidatie en een milder verloop. Ze kunnen echter ook fulminante pneumonie veroorzaken, zoals bij _Legionella_. Deze bacteriën hebben een afwezige of incomplete celwand en repliceren intracellulair, wat een andere antibioticumkeuze vereist [11](#page=11). * **Virussen:** Respiratoire virussen zijn verantwoordelijk voor 2-15% van de CAP-gevallen. Bijna 20% van de patiënten met bewezen bacteriële CAP is co-geïnfecteerd met een respiratoir virus [8](#page=8). * **Onbekende oorzaak:** Bij 30-60% van de gevallen blijft de specifieke verwekker onbekend [8](#page=8). #### 1.1.5 Legionella Specifieke aandacht gaat uit naar _Legionella_. Klinische hints die op _Legionella_ kunnen wijzen zijn [11](#page=11): * Gastro-intestinale symptomen (diarree) [11](#page=11). * Neurologische symptomen (verwardheid) [11](#page=11). * Koorts boven 39°C [11](#page=11). * Tekenen van falen onder bèta-lactamantibiotica [11](#page=11). Diagnostische aanwijzingen omvatten: * Gramkleuring van respiratoire secreten toont veel neutrofielen maar weinig tot geen micro-organismen [11](#page=11). * Lymfopenie zonder manifeste leukocytose [11](#page=11). * Hyponatriëmie (lager dan 130 mEq/L) [11](#page=11). * Leverfunctiestoornissen [11](#page=11). * Hematurie [11](#page=11). #### 1.1.6 Typische vs. atypische pneumonie | Afwijking | Typische (Bacteriële) Pneumonie | Atypische Pneumonie | | :----------------------- | :------------------------------- | :---------------------------------------------------- | | **Begin** | Acuut | Sluipend | | **Koorts** | Hoog | Matig | | **Symptomen** | Rillingen, productieve hoest, pleurale pijn | Rhinitis, keelpijn, droge hoest, malaise, hoofdpijn | | **Auscultatie** | Crepitaties, verscherpt ademgeruis | Vaak minder duidelijke bevindingen, soms crepitaties | | **Consolidatie** | Vaak aanwezig op RX | Minder vaak focale consolidatie op RX | | **Labo** | Leukocytose ++ | Leukocytose ± | | **RX** | Vaak lobair | Vaak diffuus | | **Verwekkers** | _S. pneumoniae_, _S. aureus_, _H. influenzae_, _M. catarhalis_ | _Mycoplasma_, _Chlamydophila_, _Legionella_ | **Tip:** Let op de mogelijke atypische presentatie bij ouderen en de rol van virussen als co-infectie [8](#page=8). ### 1.2 Diagnose #### 1.2.1 Aanvullende diagnostiek bij CAP Bij gehospitaliseerde patiënten met CAP is de volgende diagnostiek aanbevolen [14](#page=14): * **RX thorax:** Essentieel voor de diagnose en beoordeling van infiltraten [14](#page=14). * **Arteriële bloedgasanalyse:** Indien de zuurstofsaturatie (SpO2) lager is dan 94% [14](#page=14). * **Bloedafname:** * WBC-differentiatie, sedimentatie en CRP (C-reactieve proteïne) [14](#page=14). * Elektrolyten, lever- en nierfunctie [14](#page=14). * Serologie heeft geen plaats in de diagnostiek [14](#page=14). * Twee koppels hemoculturen [14](#page=14). * **Sputumkweek:** Om de verwekker te identificeren [14](#page=14). * **Nasofaryngeale wisser:** Voor snelle PCR-testen voor SARS-CoV-2, influenza en/of RSV [14](#page=14). * **Multiplex PCR:** Voor respiratoire pathogenen, inclusief atypische verwekkers [14](#page=14). * **Urine antigentesten:** * Pneumokokken Ag [14](#page=14). * _Legionella_ Ag (enkel serotype 1) [14](#page=14). * **Bronchoscopie met broncho-alveolaire lavage (BAL):** Alleen indien nodig en uitzonderlijk [14](#page=14). #### 1.2.2 Wanneer hospitaliseren voor CAP? Hospitalisatie is geïndiceerd bij klinische symptomen die wijzen op ernstige pneumonie, zoals [15](#page=15): * Toxisch aspect, hypoxemie [15](#page=15). * Tachypneu (ademfrequentie > 25-30/min) [15](#page=15). * Hypotensie (bloeddruk < 90/60 mmHg) [15](#page=15). * Tachycardie (hartfrequentie > 125/min) [15](#page=15). * Veranderde mentale status (suf, slaperig, verward) [15](#page=15). * Cyanose [15](#page=15). * Hoge koorts (> 40°C) of hypothermie (< 35°C) [15](#page=15). * Immuungedeprimeerde patiënten [15](#page=15). * Hoog risico op resistentie (recent antibioticagebruik of ziekenhuisopname) [15](#page=15). * Moeilijkheden om antibiotica oraal in te nemen of twijfel aan therapietrouw [15](#page=15). * Leeftijdsextremen [15](#page=15). * Ongepaste leukopenie [15](#page=15). #### 1.2.3 Ongunstige prognose bij CAP Factoren die wijzen op een ongunstige prognose bij CAP zijn [15](#page=15): * **Klinisch:** Mannelijk geslacht, hypothermie (< 37°C), systolische hypotensie (< 100 mm Hg), tachypneu (> 30/min) [15](#page=15). * **Laboratorium:** Bacteriëmie, leukopenie [15](#page=15). * **Radiologie:** Multilobaire infiltraten [15](#page=15). * **Comorbiditeit:** Diabetes, maligniteit, neurologische ziekte [15](#page=15). #### 1.2.4 Scoresystemen: CURB-65 Het CURB-65 scoresysteem helpt bij het inschatten van de ernst van CAP en de noodzaak tot hospitalisatie. De letters staan voor [16](#page=16): * **C** (Confusion): Verwardheid, somnolentie [16](#page=16). * **U** (Uremia): Ureum > 40 mg/dL [16](#page=16). * **R** (Respiratory Rate): Ademhalingsfrequentie > 30/min [16](#page=16). * **B** (Blood pressure): Systolische bloeddruk < 90 mmHg of diastolische bloeddruk < 60 mmHg [16](#page=16). * **65:** Leeftijd boven 65 jaar [16](#page=16). #### 1.2.5 Indeling van CAP-patiënten Op basis van risico-evaluatie worden CAP-patiënten ingedeeld in vier categorieën [16](#page=16): * **CAP I/II:** Ambulante behandeling mogelijk [16](#page=16). * **CAP I:** Geen comorbiditeit, leeftijd ≤ 65 jaar [16](#page=16). * **CAP II:** Comorbiditeit of leeftijd > 65 jaar [16](#page=16). * **CAP III:** Noodzaakt tot hospitalisatie [16](#page=16). * **CAP IV:** Noodzaakt tot opname op intensieve zorg [16](#page=16). ### 1.3 Behandeling van CAP De behandeling van CAP is gericht op het bestrijden van de infectie en het voorkomen van complicaties [17](#page=17). #### 1.3.1 Richtlijnen voor behandeling CAP De behandelrichtlijnen voor CAP zijn gebaseerd op indeling in vier categorieën, rekening houdend met risicofactoren voor resistente etiologie en een slechtere uitkomst. Er wordt geen strikt onderscheid meer gemaakt tussen 'typische' en 'atypische' pneumonie in de initiële empirische keuze, maar het begrip 'atypische verwekkers' blijft relevant [18](#page=18). * **Antibioticaduur:** De behandeling duurt doorgaans 5 dagen, mits de patiënt na 48 uur klinisch stabiel is (koortsvrij) op dag 5 [18](#page=18). * **Empirische keuze:** De empirische keuze moet gericht zijn tegen _Streptococcus pneumoniae_ [18](#page=18). #### 1.3.2 Plaats van bèta-lactamantibiotica bij respiratoire infecties Bèta-lactamantibiotica vormen de "hoeksteen" van empirische therapie bij CAP [19](#page=19). * **Amoxicilline:** Geschikt voor CAP I (geen comorbiditeit, leeftijd ≤ 65 jaar). Het heeft een zeer goede activiteit tegen _S. pneumoniae_, goede orale resorptie en een smal spectrum. De dosering is 1 gram 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen [19](#page=19). * **Amoxicilline-clavulaanzuur:** Geïndiceerd voor CAP II (leeftijd > 65 jaar of comorbiditeit) indien er een hogere kans is op bèta-lactamase/penicillinase producerende bacteriën zoals _H. influenzae_, _M. catarrhalis_, of _S. aureus_. De dosering is 1000 mg amoxicilline + 125 mg clavulaanzuur 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen. Praktisch kan dit worden toegediend als (amoxicilline 500 mg 3 dd PO plus amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg) 3 dd PO gedurende 5 dagen [19](#page=19). * **Atypische bacteriën:** Bèta-lactamantibiotica dekken atypische bacteriën niet [19](#page=19). #### 1.3.3 Plaats van macroliden bij respiratoire infecties Macroliden worden niet als empirische monotherapie gebruikt bij community-acquired pneumonie. Ze kunnen worden geassocieerd met bèta-lactamantibiotica om atypische kiemen in te dekken [19](#page=19). * **Indicatie:** Bij geen verbetering na 48-72 uur met bèta-lactamantibiotica (CAP I-II-III). Vanaf het begin van de behandeling bij CAP IV en sommige ernstige gevallen van CAP III [19](#page=19). * **Dosering:** Azithromycine 500 mg 1 maal daags oraal gedurende 3 dagen [19](#page=19). #### 1.3.4 Plaats van fluoroquinolones bij respiratoire infecties * **Moxifloxacine:** Is het meest geschikt als empirische therapie vanwege de activiteit tegen _S. pneumoniae_. Het heeft een zeer breed spectrum, ook naar gramnegatieven. Het wordt beschouwd als een gereserveerd en kostbaar antibioticum. Het is een alternatief voor bèta-lactam bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie. Bij ernstige pneumonie met respiratoir falen kan het worden toegevoegd aan een bèta-lactam als alternatief voor een macrolide [20](#page=20). * **Dosering:** Moxifloxacine 400 mg 1 maal daags oraal gedurende 5 dagen [20](#page=20). * **Levofloxacine en Ciprofloxacine:** Levofloxacine wordt minder aanbevolen als monotherapie bij _S. pneumoniae_ vanwege een relatief hoge MIC (Minimum Inhibitory Concentration). Ciprofloxacine wordt enkel aanbevolen bij _Pseudomonas aeruginosa_ [20](#page=20). #### 1.3.5 Praktische behandeling per categorie * **CAP I (ambulante behandeling):** * Verwekkers: _S. pneumoniae_, _M. pneumoniae_, _C. pneumoniae_, virussen [21](#page=21). * Eerste keuze: Amoxicilline 1 g 3 dd PO gedurende 5 dagen [21](#page=21). * Alternatief bij gedocumenteerde bèta-lactamallergie: Moxifloxacine 400 mg 1 dd PO gedurende 5 dagen [21](#page=21). * Indien geen verbetering na 72 uur: Associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 dd PO gedurende 3 dagen) [21](#page=21). * **CAP II (ambulante behandeling met comorbiditeit/leeftijd >65):** * Verwekkers: _S. pneumoniae_, _H. influenzae_, _M. catarrhalis_, _S. aureus_, _Enterobacteriaceae_, minder _M. pneumoniae_, _C. pneumoniae_, virussen [21](#page=21). * Eerste keuze: (Amoxicilline 500 mg 3 dd PO plus amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg) 3 dd PO gedurende 5 dagen [21](#page=21). * Alternatief bij gedocumenteerde bèta-lactamallergie: Moxifloxacine 400 mg 1 dd PO gedurende 5 dagen [21](#page=21). * Indien geen verbetering na 72 uur: Associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 dd PO gedurende 3 dagen) [21](#page=21). * **CAP III (hospitalisatie, hoger risico):** * Verwekkers: _S. pneumoniae_, _H. influenzae_, _M. catarrhalis_, _S. aureus_, _Enterobacteriaceae_, minder _M. pneumoniae_, _C. pneumoniae_, virussen [22](#page=22). * Eerste keuze: Amoxicilline-clavulaanzuur 1 g 4 dd IV gedurende 5 dagen (IV-PO switch na 48 uur) of cefuroxime 1500 mg 3 dd IV gedurende 5 dagen [22](#page=22). * Alternatief bij gedocumenteerde bèta-lactamallergie: Moxifloxacine 400 mg 1 dd PO (of IV) gedurende 5 dagen [22](#page=22). * Indien geen verbetering na 72 uur: Associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 dd PO gedurende 3 dagen) [22](#page=22). * Alternatief: Clarithromycine 500 mg 2 dd IV gedurende 5 dagen [22](#page=22). * **CAP IV (hospitalisatie op Intensive Care, hoogste risico):** * Verwekkers: _S. pneumoniae_, _H. influenzae_, _M. catarrhalis_, _S. aureus_, _Enterobacteriaceae_, _M. pneumoniae_, _C. pneumoniae_, _Legionella_ [22](#page=22). * Eerste keuze: Amoxicilline-clavulaanzuur 1 g 4 dd IV gedurende 5-7 dagen, **OF** cefuroxime 1500 mg 3 dd IV gedurende 5-7 dagen, **PLUS** clarithromycine 500 mg 2 dd IV gedurende 5 dagen **OF** moxifloxacine 400 mg 1 dd IV gedurende 5 dagen **OF** levofloxacine 500 mg 2 dd IV gedurende 5 dagen [22](#page=22). * Dit is de enige groep waarbij atypische pathogenen vanaf de start worden afgedekt, mede door de anti-inflammatoire werking van macroliden [22](#page=22). #### 1.3.6 Antimicrobial stewardship Het belang van antimicrobial stewardship, het rationeel gebruik van antibiotica, wordt benadrukt [23](#page=23). ### 1.4 Aspiratiepneumonie Aspiratiepneumonie is geen aparte entiteit maar een onderdeel van het continuüm tussen CAP en HAP. Het kan community-acquired zijn (bij ambulante patiënten of <48 uur na hospitalisatie) of nosocomiaal (>48 uur na hospitalisatie). Het wordt geschat dat 5-15% van de CAP-gevallen aspiratiepneumonie betreft, vermoedelijk hoger bij HAP. Het klinische en radiologische onderscheid met andere aspiratiesyndromen zoals chemische pneumonitis of atelectase is niet eenvoudig [24](#page=24). #### 1.4.1 Pathogenese en risicofactoren De pathogenese is gerelateerd aan micro- of macro-aspiratie [24](#page=24) [29](#page=29). #### 1.4.2 Betrokken pathogenen De verwekkers zijn meestal polymicrobieel. Dit kan omvatten [25](#page=25): * _Streptococcus pneumoniae_ [25](#page=25). * Andere streptokokken [25](#page=25). * _Haemophilus influenzae_ [25](#page=25). * _Staphylococcus aureus_ [25](#page=25). * Andere gramnegatieve bacillen [25](#page=25). * Anaëroben [25](#page=25). * Bij near-drowning: _Aeromonas spp._ en fungi [25](#page=25). Identificatie via kweek op sputum, aspiraat of BAL is noodzakelijk, inclusief gevoeligheidsbepalingen [25](#page=25). #### 1.4.3 Beeldvorming Beeldvorming kan posterieure infiltraten tonen, zowel rechts- als linkszijdig [25](#page=25). #### 1.4.4 Behandeling van aspiratiepneumonie * Eerste keuze: Amoxicilline-clavulaanzuur [26](#page=26). * Tweede keuze: Cefuroxime + metronidazol [26](#page=26). * Alternatief bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie: Moxifloxacine [26](#page=26). ### 1.5 Hospital-acquired pneumonia (HAP) HAP, of nosocomiale pneumonie, is een infectie die ontstaat na 48-72 uur opname in het ziekenhuis, waarbij de infectie op het moment van opname niet aanwezig was. Het wordt gediagnosticeerd bij afwijkend klinisch onderzoek (crepitaties of demping) **EN** een nieuw infiltraat op RX thorax, met minstens één van de volgende: purulent sputum, isolatie van een micro-organisme, of een positieve histopathologie voor pneumonie [27](#page=27). #### 1.5.1 Epidemiologie van HAP HAP is de op één na belangrijkste nosocomiale infectie (15-18%) en verantwoordelijk voor tot 15% van alle ziekenhuisinfecties. Bij ongeveer 7-20% van de patiënten op de Intensive Care (IC) ontwikkelt zich HAP. Het is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit (20-50%) en verlengt de ziekenhuisopduur met 7-9 dagen [28](#page=28). #### 1.5.2 Predisponerende factoren voor HAP Verschillende factoren verhogen het risico op HAP [28](#page=28): * **Antibiotica:** Selectie van resistente bacteriën [28](#page=28). * **Heelkunde:** Postoperatieve incidentie varieert van 18-50%, met een hoger risico bij obesitas, hoge leeftijd, ernstige pathologie en immuunsuppressie [28](#page=28). * **COPD:** Vaak noodzaak tot ventilatie [28](#page=28). * **Hoge leeftijd:** [29](#page=29). * **Roken:** [29](#page=29). * **Antacida:** [29](#page=29). * **Nierfalen, diabetes, malnutritie:** [29](#page=29). * **Voorafbestaand longlijden:** [29](#page=29). * **Intubatie/ventilatie:** Leidt tot VAP [29](#page=29). #### 1.5.3 Pathogenese van HAP De pathogenese van HAP berust voornamelijk op aspiratie, meestal micro-aspiratie na kolonisatie, soms macro-aspiratie. Minder vaak treedt het op via metastatische pneumonie na septische thromboflebitis, rechtszijdige endocarditis, urosepsis of bacteriëmie [29](#page=29). #### 1.5.4 Verwekkers van HAP De verwekkers van HAP zijn overwegend gramnegatieve bacteriën [30](#page=30): * _Pseudomonas aeruginosa_ (17%) [30](#page=30). * _Klebsiella_ (12%) [30](#page=30). * _Enterobacteriaceae_ (9%) [30](#page=30). * _Escherichia coli_ (6%) [30](#page=30). * _Serratia_ (5%) [30](#page=30). * _Proteus_ (4%) [30](#page=30). Grampositieve bacteriën komen minder vaak voor. Anaëroben, _Moraxella catarrhalis_, influenza, en _H. influenzae_ zijn ook minder frequent [30](#page=30). #### 1.5.5 Behandeling van HAP De behandeling van HAP is gericht op de lokale epidemiologie en microbiologie, en wordt empirisch gestart en zo nodig aangepast naar gericht [30](#page=30). * Eerste keuze: Piperacilline-tazobactam 4 g 4 dd IV [30](#page=30). ### 1.6 Complicaties van Pneumonie Pneumonie kan leiden tot diverse complicaties, zowel algemeen als lokaal [31](#page=31) [32](#page=32): #### 1.6.1 Algemene complicaties * ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) en respiratoir falen [31](#page=31). * Diffuse intravasculaire coagulatie (DIC) [31](#page=31). * Septische shock [31](#page=31). * Multipel orgaanfalen [31](#page=31). #### 1.6.2 Lokale complicaties * Parapneumonische effusie en empyeem [31](#page=31). * Longabces [31](#page=31). #### 1.6.3 Parapneumonische effusie en empyeem Pleuravocht (parapneumonische effusie) is een complicatie bij 1/3 tot 1/2 van CAP-gevallen. Empyeem, een purulente pleurale infectie, is een gevreesde complicatie die de mortaliteit verhoogt [32](#page=32). * **Alarmtekens:** Koorts en toenemend of aanhoudend fors inflammatoir bloedbeeld ondanks adequate antibiotische therapie [33](#page=33). * **Diagnose:** Pleurapunctie onder echogeleide met Gramkleuring, kweek en biochemie (eiwit, glucose, LDH in vergelijking met serumconcentraties). De Light criteria (pH < 7,2) kunnen wijzen op exudaat [33](#page=33). * **Behandeling:** Urgente drainage (plaatsing thoraxdrain en/of chirurgische uitruiming). Verlengde antibiotische therapie (6-12 weken) [33](#page=33). #### 1.6.4 Longabces Een longabces is een necrotisch letsel in de long gevuld met etter [34](#page=34). * **Symptomen:** Acuut met koorts, algemene malaise, hoest met grote hoeveelheden purulent en slechtruikend sputum (anaërobe geur), en pleurale pijn. Soms een sluipend beeld met malaise en vermagering [34](#page=34). * **Diagnose:** Verdichtingsbeeld (caviteit), soms met lucht-/vochtniveau op RX [34](#page=34). * **Differentiaaldiagnose:** Tuberculose, longcarcinoom, schimmelinfectie (aspergillose), afgekapseld pleura-empyeem met bronchopleurale fistel, geïnfecteerde longcyste, hydatide cyste, silicose, hernia diafragmatica [34](#page=34). * **Verwekkers:** Aerobe bacteriën (_S. aureus_, _K. pneumoniae_, _Enterobacter_, _Serratia_, _P. aeruginosa_) en anaëroben (_Bacteroides_, _Peptostreptococcus_) [35](#page=35). * **Behandeling:** Analoog aan pneumonie maar langdurig (4-6 weken). Vaak gecombineerde antibiotica voor menginfecties aëroob-anaëroob. Overweeg chirurgische drainage [35](#page=35). #### 1.6.5 Waarom reageert de patiënt niet op de behandeling? Als een patiënt niet reageert op de behandeling, moet rekening gehouden worden met: * Resistent micro-organisme [35](#page=35). * Niet-bacterieel agens [35](#page=35). * Ongewone pathogenen [35](#page=35). * Niet-infectieuze oorzaak van het infiltraat [35](#page=35). * Verwikkelde infectie [35](#page=35). * Niet-herkende immuunstoornis [35](#page=35). --- # Diagnose en risico-evaluatie van pneumonie Dit onderdeel behandelt de methoden voor het diagnosticeren van pneumonie, inclusief klinische presentatie, radiologische bevindingen en risico-evaluatie met behulp van scoresystemen zoals CURB-65. ### 2.1 Klinische presentatie van pneumonie De klinische presentatie van pneumonie omvat symptomen zoals koorts (meestal >38°C), hoesten (met of zonder sputum of hemoptoe), pleuritis en pijn, dyspnoe, en algemene malaise en moeheid. Het is belangrijk op te merken dat geriatrische patiënten een atypische presentatie kunnen hebben met een insidieus verloop, weinig koorts, en soms enkel verwardheid [6](#page=6). #### 2.1.1 Typische versus atypische pneumonie symptomen Er zijn duidelijke verschillen in symptomen tussen typische (bacteriële) en atypische pneumonie [12](#page=12): * **Begin:** Typische pneumonie begint acuut, terwijl atypische pneumonie sluipenderwijs begint. * **Koorts:** Typische pneumonie gaat gepaard met hoge koorts, atypische met matige koorts. * **Symptomen:** Typische pneumonie kenmerkt zich door rillingen, productieve hoest, en pleuritis. Atypische pneumonie presenteert zich vaker met rhinitis, keelpijn, droge hoest, weinig tot geen sputum, en meer algemene symptomen zoals malaise en hoofdpijn [12](#page=12). * **Kliniek (auscultatie):** Bij typische pneumonie worden tekenen van consolidatie gevonden zoals crepitaties, demping bij percussie, en verscherpt ademgeruis en stemfremitus. Bij atypische pneumonie zijn deze bevindingen minder uitgesproken. Respiratoire insufficiëntie, cyanose, en verwardheid kunnen voorkomen bij beide vormen, maar verwardheid kan een specifieke indicator zijn voor *Legionella* infectie [12](#page=12). ### 2.2 Radiologische bevindingen Radiologische afwijkingen bij pneumonie kunnen focale, segmentaire, of multilobaire infiltraten vertonen. Ook verspreide of interstitiële infiltraten, en pleuravocht kunnen voorkomen. Het is cruciaal om te weten dat radiologische afwijkingen op een röntgenfoto van de thorax kunnen achterlopen op de klinische symptomen. Typisch bacteriële pneumonie laat vaak lobaire infiltraten zien, terwijl atypische pneumonie vaker diffuse infiltraten toont [13](#page=13) [7](#page=7). > **Tip:** Radiologische bevindingen kunnen een cruciale rol spelen bij de diagnose, maar houd rekening met een mogelijke vertraging in de verschijning van infiltraten op de thoraxfoto ten opzichte van de klinische presentatie. ### 2.3 Verwekkers van pneumonie De meest voorkomende verwekker van Community-Acquired Pneumonia (CAP) is *Streptococcus pneumoniae* (20-60%). Andere bacteriële verwekkers zijn *Haemophilus influenzae*, *Moraxella catarrhalis*, *Chlamydophila pneumoniae*, *Mycoplasma pneumoniae*, *Legionella* spp., en *Staphylococcus aureus*. Respiratoire virussen worden ook geïdentificeerd als verwekkers, en in 30-60% van de gevallen blijft de oorzaak onbekend [8](#page=8). > **Tip:** Bij bijna 20% van de patiënten met bewezen bacteriële CAP is er sprake van een co-infectie met een respiratoir virus [8](#page=8). ### 2.4 Aanvullende diagnostiek bij CAP Bij gehospitaliseerde patiënten met CAP is een röntgenfoto van de thorax een standaardonderzoek. Indien de zuurstofsaturatie (SpO2) lager is dan 94%, wordt een arterieel bloedgas geadviseerd [14](#page=14). Laboratoriumonderzoek omvat bloedafname voor: * Witte bloedcellen (WBC)-differentiatie, sedimentatie en CRP [14](#page=14). * Elektrolyten, lever- en nierfunctie [14](#page=14). * Serologie is doorgaans niet zinvol [14](#page=14). * Twee koppels hemoculturen worden afgenomen [14](#page=14). Andere diagnostische middelen zijn: * Sputumkweek [14](#page=14). * Nasofaryngeale wisser voor snelle PCR-testen voor SARS-CoV-2, Influenza, en/of RSV, en mogelijk multiplex PCR voor respiratoire pathogenen, inclusief atypische verwekkers [14](#page=14). * Beschikbare snelle antigentesten op urine voor pneumokokken en *Legionella* (alleen serotype 1) [14](#page=14). * In uitzonderlijke gevallen kan een bronchoscopie met broncho-alveolaire lavage (BAL) geïndiceerd zijn [14](#page=14). ### 2.5 Risico-evaluatie en indicaties voor hospitalisatie De noodzaak tot hospitalisatie bij patiënten met CAP wordt bepaald door klinische symptomen die wijzen op ernstige pneumonie. Indicaties voor hospitalisatie zijn onder meer [15](#page=15): * Toxisch aspect of hypoxemie [15](#page=15). * Tachypneu: ademhalingsfrequentie >25-30/min [15](#page=15). * Hypotensie: bloeddruk <90/60 mmHg [15](#page=15). * Tachycardie: frequentie >125/min [15](#page=15). * Veranderde mentale status (suf, slaperig, verward) [15](#page=15). * Cyanose [15](#page=15). * Hoge koorts (>40°C) of hypothermie (<35°C) [15](#page=15). * Immuungecompromitteerde patiënten [15](#page=15). * Hoog risico op resistentie (bv. recent antibioticagebruik of ziekenhuisopname) [15](#page=15). * Moeilijkheden met het innemen van antibiotica (geen orale medicatie mogelijk of twijfel aan compliance) [15](#page=15). * Leeftijdsextremen (indicatie kan relatief zijn) [15](#page=15). * Ongepaste leukopenie [15](#page=15). #### 2.5.1 Factoren die wijzen op een ongunstige prognose Verschillende factoren kunnen wijzen op een ongunstige prognose bij pneumonie: * **Klinisch:** Mannelijk geslacht, hypothermie (<37°C), systolische hypotensie (<100 mmHg), en tachypneu (>30/min) [15](#page=15). * **Laboratorium:** Bacteriëmie, en leukopenie [15](#page=15). * **Radiologie:** Multilobaire infiltraten [15](#page=15). * **Comorbiditeit:** Diabetes, maligniteit, en neurologische ziekten [15](#page=15). #### 2.5.2 Scoresysteem CURB-65 Het CURB-65 scoresysteem is een praktische methode om de ernst van CAP te evalueren en de beslissing tot hospitalisatie te ondersteunen. Elke letter staat voor een risicofactor [16](#page=16): * **C**onfusion (verwardheid, somnolentie) * **U**remia (ureumwaarde >40 mg/dL) * **R**espiratory rate (ademhalingsfrequentie >30/min) * **B**loeddruk (systolische bloeddruk <90 mmHg of diastolische bloeddruk <60 mmHg) * **65** (leeftijd boven 65 jaar) Elke factor die aanwezig is, telt voor één punt. De totale score bepaalt de ernst en de noodzaak tot behandeling (ambulatoir, hospitalisatie, of intensieve zorg) [16](#page=16). #### 2.5.3 Praktische richtlijnen voor de indeling van CAP Op basis van de risicofactoren en scoresystemen worden patiënten met CAP ingedeeld in vier categorieën: * **CAP I/II:** Ambulante behandeling is mogelijk [16](#page=16). * **CAP I:** Geen comorbiditeit en leeftijd ≤65 jaar [16](#page=16). * **CAP II:** Aanwezigheid van comorbiditeit of leeftijd >65 jaar [16](#page=16). * **CAP III:** Vereist hospitalisatie [16](#page=16). * **CAP IV:** Vereist opname op de intensieve zorgafdeling [16](#page=16). > **Tip:** Het CURB-65 systeem helpt bij het objectief inschatten van de ernst van pneumonie en de geschikte behandelomgeving [16](#page=16). --- # Behandeling van community-acquired pneumonia (CAP) Dit gedeelte beschrijft de richtlijnen en praktische benaderingen voor de empirische en gerichte antibiotische behandeling van CAP, onderverdeeld in categorieën op basis van risicofactoren en ernst [17](#page=17). ### 3.1 Richtlijnen voor de behandeling van CAP De behandeling van CAP wordt gestuurd door de BAPCOC – IGGI (BVIKM) richtlijnen. Deze richtlijnen delen patiënten in vier categorieën in, gebaseerd op risicofactoren voor een specifieke etiologie en risicofactoren voor een slechtere outcome. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen 'typische' en 'atypische' pneumonie in de hoofdindeling, hoewel het begrip 'atypische verwekkers' nog wel gehanteerd wordt. De standaard antibioticumduur is 5 dagen, mits de patiënt langer dan 48 uur klinisch stabiel is (koortsvrij) op dag 5. Empirische antibiotische keuzes dienen altijd actief te zijn tegen *Streptococcus pneumoniae*. De meest voorkomende verwekkers waar empirische therapie op gericht is, zijn *Streptococcus pneumoniae*, *Haemophilus influenzae*, *Moraxella catarrhalis*, *Mycoplasma pneumoniae*, *Chlamydiophila pneumoniae* en *Streptococcus pneumoniae* [18](#page=18). #### 3.1.1 Plaats van bèta-lactamantibiotica Bèta-lactamantibiotica vormen de 'hoeksteen' van de empirische therapie [19](#page=19). * **Amoxicilline (CAP I):** Deze wordt aanbevolen voor patiënten zonder comorbiditeit en laag risico (ambulante behandeling mogelijk). Het heeft een zeer goede activiteit tegen *S. pneumoniae*, goede orale resorptie en een smal spectrum. De aanbevolen dosering is amoxicilline 1 gram 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen [19](#page=19) [21](#page=21). * **Amoxicilline-clavulaanzuur (CAP II):** Dit wordt ingezet indien er een hogere kans is op bèta-lactamase/penicillinase producerende bacteriën, wat geassocieerd is met comorbiditeit zoals COPD, hartfalen, chronische nierinsufficiëntie of een leeftijd boven de 65 jaar. De aanbevolen dosering is 1000 mg amoxicilline + 125 mg clavulaanzuur 3 maal daags oraal gedurende 5 dagen. Praktisch kan dit worden toegediend als (amoxicilline 500 mg 3 dd PO plus amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg) 3 dd PO gedurende 5 dagen [19](#page=19) [21](#page=21). * **Voor ernstigere gevallen (CAP III en IV):** Amoxicilline-clavulaanzuur 1 gram 4 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen wordt aanbevolen voor CAP III patiënten. Voor CAP IV patiënten (IC-opname) is amoxicilline-clavulaanzuur 1 gram 4 maal daags intraveneus gedurende 5-7 dagen de keuze [22](#page=22). Een nadeel van bèta-lactamantibiotica is hun 'blinde vlek' voor atypische bacteriën [19](#page=19). #### 3.1.2 Plaats van macroliden Macroliden worden niet als empirische monotherapie bij community-acquired pneumonia gebruikt. Ze worden ingezet in associatie met een bèta-lactam om atypische kiemen in te dekken [19](#page=19). * **Indicatie:** Indien er geen verbetering optreedt na 48-72 uur met bèta-lactamantibiotica (CAP I-II-III). Vanaf het begin van de behandeling wordt een combinatie met macroliden overwogen bij CAP IV en sommige ernstige gevallen van CAP III [19](#page=19). * **Dosering:** Azithromycine 500 mg 1 maal daags oraal gedurende 3 dagen [19](#page=19). * **Bij geen verbetering (CAP I-II):** Associatie met macrolide, bijvoorbeeld azithromycine 500 mg 1 maal daags oraal gedurende 3 dagen [21](#page=21). * **Bij geen verbetering (CAP III):** Associatie met macrolide, bijvoorbeeld azithromycine 500 mg 1 maal daags oraal gedurende 3 dagen. Clarithromycine 500 mg 2 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen is een alternatief [22](#page=22). * **CAP IV:** Clarithromycine 500 mg 2 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen kan worden toegevoegd [22](#page=22). #### 3.1.3 Plaats van fluoroquinolones Moxifloxacine wordt als het meest geschikt beschouwd voor empirische therapie van CAP, met name vanwege de activiteit tegen *S. pneumoniae*. Levofloxacine heeft een relatief hoge MIC voor *S. pneumoniae* (buiten het bereik van de 'breekpunten'), waardoor het niet langer wordt aanbevolen als monotherapie. Ciprofloxacine is enkel geschikt bij infecties met *Pseudomonas* [20](#page=20). * **Nadelen:** Fluoroquinolones hebben een zeer breed spectrum (met name naar Gram-negatieven), wat kan leiden tot ecologische druk. Het zijn gereserveerde/kostbare antibiotica die ook gebruikt worden voor bijvoorbeeld tuberculose [20](#page=20). * **Indicaties:** * Alternatief voor bèta-lactam bij IgE-gemedieerde penicilline-allergie [20](#page=20). * Bij ernstige pneumonie met respiratoir falen (bv. *Legionella*) kan een fluoroquinolone worden toegevoegd aan een bèta-lactam, als alternatief voor een macrolide [20](#page=20). * Als alternatief bij gedocumenteerde bèta-lactamallergie voor CAP I en CAP II patiënten [21](#page=21). * Als alternatief bij gedocumenteerde bèta-lactamallergie voor CAP III patiënten (oraal of intraveneus) [22](#page=22). * **Dosering:** Moxifloxacine 400 mg 1 maal daags oraal gedurende 5 dagen. Levofloxacine 500 mg 2 maal daags intraveneus gedurende 5 dagen wordt aanbevolen voor CAP IV patiënten [20](#page=20) [21](#page=21) [22](#page=22). #### 3.1.4 Specifieke behandelingen per CAP-categorie * **CAP I:** Ambulante behandeling mogelijk. Kiemen: *S. pneumoniae*, *M. pneumoniae*, *C. pneumoniae*, virussen. Keuze: amoxicilline 1 g 3 dd PO gedurende 5 dagen. Alternatief bij allergie: moxifloxacine 400 mg 1 dd PO ged. 5 dagen. Bij geen verbetering na 72 uur: associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 dd PO ged. 3 dagen) [21](#page=21). * **CAP II:** Ambulante behandeling mogelijk (leeftijd >65 jaar of comorbiditeit). Kiemen: *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, *M. catarrhalis*, *S. aureus*, *Enterobacteriaceae*, minder *M. pneumoniae*, *C. pneumoniae*, virussen. Keuze: (amoxicilline 500 mg 3 dd PO plus amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg) 3 dd PO ged. 5 dagen. Alternatief bij allergie: moxifloxacine 400 mg 1 dd PO ged. 5 dagen. Bij geen verbetering na 72 uur: associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 dd PO ged. 3 dagen) [21](#page=21). * **CAP III:** Hospitalisatie (hoger risico). Kiemen: *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, *M. catarrhalis*, *S. aureus*, *Enterobacteriaceae*, minder *M. pneumoniae*, *C. pneumoniae*, virussen. Keuze: amoxicilline-clavulaanzuur 1 g 4 dd IV ged. 5 dagen (IV-PO switch na 48 uur) of cefuroxime 1500 mg 3 dd IV ged. 5 dagen. Alternatief bij allergie: moxifloxacine 400 mg 1 dd PO (of IV) ged. 5 dagen. Bij geen verbetering na 72 uur: associatie met macrolide (azithromycine 500 mg 1 dd PO ged. 3 dagen). Alternatief: clarithromycine 500 mg 2 dd IV ged. 5 dagen [22](#page=22). * **CAP IV:** Hospitalisatie op Intensieve Zorg (hoogste risico). Kiemen: *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, *M. catarrhalis*, *S. aureus*, *Enterobacteriaceae*, minder *M. pneumoniae*, *C. pneumoniae*, *Legionella*. Keuze: amoxicilline-clavulaanzuur 1 g 4 dd IV gedurende 5-7 dagen, OF cefuroxime 1500 mg 3 dd IV gedurende 5-7 dagen, PLUS clarithromycine 500 mg 2 dd IV gedurende 5 dagen OF moxifloxacine 400 mg 1 dd IV gedurende 5 dagen OF levofloxacine 500 mg 2 dd IV gedurende 5 dagen. Dit is de enige groep waarbij atypische pathogenen vanaf het begin worden gedekt, mede door de anti-inflammatoire werking van macroliden [22](#page=22). > **Tip:** Het is cruciaal om bij het kiezen van antibiotica rekening te houden met de mogelijke resistentie van bacteriën en de ecologische druk van breedspectrumantibiotica, zoals fluoroquinolones [20](#page=20). > **Tip:** Antimicrobial stewardship is een belangrijk principe dat gepaard gaat met de behandeling van infecties [23](#page=23). #### 3.1.5 Antibiotische duur De standaard antibioticumduur is 5 dagen, mits de patiënt langer dan 48 uur klinisch stabiel is (koortsvrij) op dag 5. Voor ernstigere gevallen (CAP IV) kan de duur 5-7 dagen zijn [18](#page=18) [22](#page=22). > **Tip:** Een IV-PO switch kan overwogen worden na 48 uur stabilisatie bij patiënten opgenomen met CAP III [22](#page=22). --- # Complicaties van pneumonie Pneumonie kan leiden tot diverse complicaties, die zowel algemeen systemisch van aard kunnen zijn als lokaal in de longen of pleura optreden [31](#page=31) [32](#page=32). ### 4.1 Algemene complicaties Algemene complicaties van pneumonie zijn ernstige systemische aandoeningen die voortkomen uit de infectie en de immuunrespons daarop. Deze kunnen leiden tot orgaanfalen en shock [31](#page=31). * **ARDS en respiratoir falen**: Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is een ernstige vorm van acuut longletsel die kan optreden als gevolg van wijdverspreide ontsteking in de longen, vaak uitgelokt door infecties zoals pneumonie. Dit leidt tot ernstige hypoxemie en respiratoire insufficiëntie [31](#page=31). * **Diffuse intravasculaire coagulatie (DIC)**: DIC is een ernstige stollingsstoornis waarbij er zowel verhoogde bloedstolling als verhoogde bloeding optreedt, vaak als reactie op een ernstige infectie of sepsis [31](#page=31). * **Septische shock**: Dit is een levensbedreigende aandoening waarbij de bloeddruk gevaarlijk daalt als gevolg van een bacteriële infectie (sepsis), die leidt tot orgaanfalen [31](#page=31). * **Multipel orgaanfalen**: Bij ernstige pneumonie en sepsis kan het immuunsysteem overmatig reageren, wat kan leiden tot falen van meerdere vitale organen, zoals de nieren, lever en het centrale zenuwstelsel [31](#page=31). ### 4.2 Lokale complicaties Lokale complicaties zijn specifiek gelokaliseerd in de longen of het pleurale gebied en vereisen vaak specifieke diagnostische en therapeutische interventies [31](#page=31) [32](#page=32). #### 4.2.1 Parapneumonische effusie en empyeem Parapneumonische effusie is de accumulatie van vocht in de pleuraholte tijdens een pneumonie [32](#page=32). * **Prevalentie**: Deze complicatie treedt op bij één derde tot de helft van de patiënten met Community-Acquired Pneumonia (CAP) [32](#page=32). * **Types**: Meestal betreft het een ongecompliceerde parapneumonische effusie. Een gevreesde complicatie is echter empyeem, waarbij het pleuravocht purulent wordt, wat geassocieerd is met een verhoogde mortaliteit [32](#page=32). ##### 4.2.1.1 Diagnose van empyeem Alarmtekens voor empyeem zijn onder andere aanhoudende koorts en een verhoogd inflammatoir bloedbeeld, ondanks adequate antibiotische therapie [33](#page=33). De diagnose wordt gesteld door middel van: * **Pleurapunctie onder echogeleide**: Het verkregen vocht wordt geanalyseerd op gramkleuring, kweek en biochemische parameters zoals eiwit, glucose en lactaatdehydrogenase (LDH), vergeleken met serumconcentraties [33](#page=33). * **Light criteria**: Een pleuravocht-pH lager dan 7,2 is een indicatie voor exudaat dat mogelijk empyeem is [33](#page=33). ##### 4.2.1.2 Behandeling van empyeem De behandeling van empyeem is gericht op het verwijderen van het purulente vocht en het bestrijden van de infectie [33](#page=33). * **Drainage**: Dit omvat urgente drainage van het pleuravocht, met aandacht voor de pleurale zwoerd. Dit kan plaatsvinden door het plaatsen van een thoraxdrain en/of chirurgische uitruiming [33](#page=33). * **Antibiotica**: Verlengde antibiotische therapie, meestal gedurende 6 tot 12 weken, is noodzakelijk [33](#page=33). #### 4.2.2 Longabces Een longabces is een necrotisch letsel in de long, gevuld met etter [34](#page=34). * **Symptomen**: Patiënten presenteren zich acuut met koorts, algemene malaise, hoest met grote hoeveelheden purulent en slecht ruikend sputum (anaërobe geur) en soms pleurale pijn. Soms verloopt het proces sluipend met malaise en gewichtsverlies [34](#page=34). * **Diagnose**: Op beeldvorming wordt een verdichtingsbeeld gezien, soms met een caviteit en een lucht-/vochtniveau [34](#page=34). ##### 4.2.2.1 Differentiaaldiagnose van een longabces Het is belangrijk om een longabces te onderscheiden van andere aandoeningen met vergelijkbare beeldvormende kenmerken of symptomen. Overwegingen zijn onder andere [34](#page=34): * Tuberculose [34](#page=34). * Longcarcinoom [34](#page=34). * Schimmelinfectie (aspergillose) [34](#page=34). * Afgekapseld pleura-empyeem met bronchopleurale fistel [34](#page=34). * Geïnfecteerde longcyste [34](#page=34). * Hydatide cyste [34](#page=34). * Silicose [34](#page=34). * Hernia diafragmatica [34](#page=34). ##### 4.2.2.2 Verwekkers van een longabces Longabcessen kunnen worden veroorzaakt door zowel aërobe als anaërobe bacteriën [35](#page=35). * **Aëroben**: Zoals *S. aureus*, *K. pneumoniae*, *Enterobacter*, *Serratia*, *P. aeruginosa* [35](#page=35). * **Anaëroben**: Zoals *Bacteroides* en *Peptostreptococcus* [35](#page=35). ##### 4.2.2.3 Behandeling van een longabces De behandeling van een longabces is analoog aan die van pneumonie, maar vereist een langere duur, meestal 4 tot 6 weken [35](#page=35). * **Antibiotica**: Vaak worden antibiotica in combinatie voorgeschreven, vooral bij verdenking op menginfecties van aërobe en anaërobe bacteriën [35](#page=35). * **Chirurgische drainage**: Overleg met een chirurg over de mogelijke noodzaak van chirurgische drainage is aangewezen [35](#page=35). ### 4.3 Waarom reageert een patiënt niet op de behandeling? Wanneer een patiënt met pneumonie niet reageert op de behandeling, is het cruciaal om de onderliggende oorzaak te achterhalen. Mogelijke redenen zijn [35](#page=35): * Resistent micro-organisme [35](#page=35). * Niet-bacterieel agens (bv. viraal, fungaal) [35](#page=35). * Ongewone pathogenen [35](#page=35). * Niet-infectieuze oorzaak van het infiltraat (bv. maligniteit, auto-immuunziekte) [35](#page=35). * Verwikkelde infectie (bv. abcesvorming, empyeem) [35](#page=35). * Niet herkende immuunstoornis [35](#page=35). > **Tip:** Bij therapieresistentie is het essentieel om het diagnostische traject opnieuw te doorlopen en te overwegen of er sprake is van een complicatie of een andere onderliggende oorzaak. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Longparenchym | Het deel van de longen dat verantwoordelijk is voor de gasuitwisseling, bestaande uit alveoli, alveolaire ductussen, respiratoire bronchiolen en de bijbehorende bloedvaten en bindweefsel. | | Respiratoire bronchiolen | De kleinste luchtwegen in de longen die voorafgaan aan de alveolaire ductussen en die al enige gasuitwisseling mogelijk maken. | | Community-acquired pneumonia (CAP) | Een longontsteking die buiten het ziekenhuis is opgelopen, dus bij patiënten die niet gehospitaliseerd waren of minder dan 48 uur na opname ziek worden. | | Hospital-acquired pneumonia (HAP) | Een longontsteking die meer dan 48 tot 72 uur na ziekenhuisopname ontstaat en waarbij de infectie op het moment van opname niet aanwezig was. | | Ventilator-associated pneumonia (VAP) | Een specifieke vorm van hospital-acquired pneumonia die zich ontwikkelt bij patiënten die kunstmatig worden beademd via een beademingsbuis. | | Sputum | Afscheiding uit de luchtwegen, bestaande uit slijm, cellen en eventuele ziekteverwekkers, die door hoesten wordt opgehoest. | | Hemoptoe | Het ophoesten van bloed, wat kan variëren van bloederig slijm tot helderrood bloed. | | Pleurale prikkeling | Pijn die optreedt bij het inademen of hoesten als gevolg van ontsteking van het longvlies (pleura). | | Dyspnoe | Kortademigheid, het gevoel van benauwdheid of moeite met ademhalen. | | Infiltraten | Verdichtingen in het longweefsel die zichtbaar zijn op een röntgenfoto of CT-scan, veroorzaakt door ophoping van vocht, pus of ontstekingscellen. | | Lobair | Verwijzend naar een lob van de long; een lobaire pneumonie bevindt zich voornamelijk binnen één longkwab. | | Interstitieel | Verwijzend naar het interstitium, het weefsel dat de alveoli omringt; interstitiële pneumonie tast dit weefsel aan. | | Pleuravocht | Ophoping van vocht in de ruimte tussen de twee lagen van het longvlies (pleura). | | S. pneumoniae | Streptococcus pneumoniae, een veelvoorkomende bacterie die verantwoordelijk is voor typische bacteriële pneumonie. | | H. influenzae | Haemophilus influenzae, een bacterie die, met name bij patiënten met chronische longziekten, pneumonie kan veroorzaken. | | M. catarrhalis | Moraxella catarrhalis, een bacterie die bijdraagt aan luchtweginfecties, met name bij patiënten met COPD. | | C. pneumoniae | Chlamydophila pneumoniae, een atypische bacterie die luchtweginfecties, waaronder pneumonie, kan veroorzaken. | | M. pneumoniae | Mycoplasma pneumoniae, een atypische bacterie die bekend staat om het veroorzaken van atypische pneumonie, vaak met een sluipend verloop. | | Legionella spp. | Een geslacht van bacteriën, waaronder Legionella pneumophila, die ernstige vormen van pneumonie kunnen veroorzaken, vaak geassocieerd met besmet water. | | S. aureus | Staphylococcus aureus, een bacterie die huidinfecties kan veroorzaken, maar ook ernstige pneumonie, vaak na een griepinfectie. | | Gram-positieve diplokok | Een type bacterie dat bij Gram-kleuring paars kleurt en voorkomt in paren (diplokokken), zoals Streptococcus pneumoniae. | | Gram-negatieve kiemen | Bacteriën die bij Gram-kleuring roze of rood kleuren en vaak resistenter zijn tegen bepaalde antibiotica. | | Anaëroben | Micro-organismen die kunnen groeien en zich vermenigvuldigen in de afwezigheid van zuurstof. | | Atypische bacteriën | Een groep bacteriën die afwijken van typische bacteriële kenmerken en vaak andere cellen nodig hebben om te groeien, zoals Mycoplasma en Chlamydophila. | | Empirische therapie | Behandeling die wordt gestart op basis van een waarschijnlijke diagnose, zonder definitieve identificatie van de ziekteverwekker. | | Gerichte therapie | Behandeling die wordt gestart nadat de specifieke ziekteverwekker is geïdentificeerd en de gevoeligheid voor antibiotica is bepaald. | | ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) | Een ernstige vorm van longletsel waarbij de longen snel vocht lekken, wat leidt tot ernstige ademhalingsmoeilijkheden. | | Diffuse intravasculaire coagulatie (DIC) | Een ernstige aandoening waarbij de bloedstolling ontregeld raakt, wat kan leiden tot zowel bloedingen als trombose. | | Septische shock | Een levensbedreigende aandoening waarbij een ernstige infectie leidt tot een gevaarlijke daling van de bloeddruk. | | Multipel orgaanfalen | Het falen van twee of meer organen tegelijkertijd, vaak als gevolg van ernstige ziekte of letsel. | | Parapneumonische effusie | Ophoping van niet-purulent vocht in de pleurale ruimte als gevolg van een nabijgelegen pneumonie. | | Empyeem | Een ophoping van pus in de pleurale ruimte, wat een ernstige complicatie is van pneumonie. | | Longabces | Een holte in de long gevuld met etter, veroorzaakt door een bacteriële infectie. | | Necrotiserend | Verwijzend naar weefselsterfte. Necrotiserende pneumonie is een pneumonie die leidt tot afsterving van longweefsel. | | SpO2 | Saturatie van zuurstof in het bloed, gemeten als een percentage van het maximale zuurstofgehalte dat door hemoglobine kan worden getransporteerd. | | Arterieel bloedgas | Een laboratoriumtest die de niveaus van zuurstof, koolstofdioxide en de zuurgraad van het bloed meet. | | CRP (C-reactief proteïne) | Een eiwit dat door de lever wordt geproduceerd als reactie op ontsteking in het lichaam; verhoogde waarden duiden op ontsteking. | | Hemoculturen | Bloedkweken, laboratoriumtests om bacteriën of andere micro-organismen in het bloed te detecteren. | | Sputumkweek | Een laboratoriumtest om micro-organismen in sputum te identificeren en hun gevoeligheid voor antibiotica te bepalen. | | Nasofaryngeale wisser | Een uitstrijkje dat wordt genomen uit de neusholte en keel, vaak gebruikt voor de detectie van virale infecties. | | PCR (Polymerase Chain Reaction) | Een moleculaire techniek die wordt gebruikt om specifieke DNA- of RNA-sequenties te vermenigvuldigen, gebruikt voor diagnostiek van infecties. | | Antigentesten | Diagnostische tests die specifieke eiwitten (antigenen) van ziekteverwekkers detecteren. | | Broncho-alveolaire lavage (BAL) | Een procedure waarbij vloeistof in de longen wordt gespoeld en weer wordt opgezogen om cellen en micro-organismen te verzamelen voor onderzoek. | | CAP I/II, CAP III, CAP IV | Classificatie van community-acquired pneumonia (CAP) in vier categorieën op basis van ernst en risicofactoren, bepalend voor de behandelingslocatie (ambulante zorg, ziekenhuisopname, intensive care). | | CURB-65 score | Een klinisch scoringssysteem dat wordt gebruikt om de ernst van community-acquired pneumonia te bepalen en te beslissen over ziekenhuisopname. De letters staan voor Confusion, Uremia, Respiratory rate, Blood pressure, en Age > 65. | | BAPCOC – IGGI | Richtlijnen (Belgian Adult Pneumonia Consensus Group – Interdisciplinaire Gids Griep en Infecties) voor de behandeling van pneumonie in België. | | Resistente etiologie | De aanwezigheid van micro-organismen die ongevoelig zijn voor bepaalde antibiotica. | | β-lactamantibiotica | Een klasse van antibiotica, waaronder penicillines en cefalosporines, die vaak worden gebruikt voor de behandeling van bacteriële infecties. | | Amoxicilline | Een veelgebruikt β-lactamantibioticum met een breed spectrum, effectief tegen veel Gram-positieve bacteriën. | | Amoxicilline-clavulaanzuur | Een combinatie van amoxicilline met clavulaanzuur, dat enzymen (β-lactamasen) remt die door bacteriën worden geproduceerd om penicillines af te breken. | | Neomacroliden | Een groep antibiotica, waaronder azithromycine en clarithromycine, die vaak worden gebruikt voor atypische bacteriële infecties. | | Azithromycine | Een macrolide antibioticum met een lange halfwaardetijd, effectief tegen een breed scala aan bacteriën, inclusief atypische verwekkers. | | Fluoroquinolones | Een klasse van breedspectrum antibiotica die effectief zijn tegen een breed scala aan bacteriën, waaronder atypische verwekkers. | | Moxifloxacine | Een fluoroquinolone antibioticum dat vaak wordt gebruikt voor de behandeling van respiratoire infecties. | | Levensonderhoud | De minimale hoeveelheid energie die een organisme nodig heeft om in leven te blijven. | | IgE-gemedieerde penicilline-allergie | Een allergische reactie op penicilline die wordt gemedieerd door immunoglobuline E (IgE)-antistoffen, wat kan leiden tot anafylaxie. | | Cefuroxime | Een breedspectrum cefalosporine antibioticum, vaak gebruikt bij ziekenhuisopnames. | | Clarithromycine | Een macrolide antibioticum dat effectief is tegen een breed spectrum aan bacteriën, inclusief atypische verwekkers. | | Levofloxacine | Een fluoroquinolone antibioticum dat wordt gebruikt voor de behandeling van verschillende bacteriële infecties. | | Aspiratiepneumonie | Een longontsteking die ontstaat na het inademen van lichaamsvloeistoffen zoals maaginhoud, voedsel of speeksel in de longen. | | Chemische pneumonitis | Een ontsteking van de longen veroorzaakt door de inademing van irriterende stoffen, zoals maagzuur, in plaats van bacteriën. | | Atelectase | Volledige of gedeeltelijke inklapping van een longkwab of de gehele long. | | Bronchopulmonale fistel | Een abnormale verbinding tussen een luchtweg in de long en de pleurale ruimte of de buitenwereld. | | Geïnfecteerde longcyste | Een met pus gevulde holte in de long die is ontstaan uit een reeds bestaande cyste. | | Hydatide cyste | Een cyste die wordt veroorzaakt door de larven van de lintworm Echinococcus granulosus, vaak voorkomend in de lever of longen. | | Silicose | Een longziekte veroorzaakt door het inademen van silicadeeltjes, wat leidt tot littekenvorming in de longen. | | Hernia diafragmatica | Een aandoening waarbij organen uit de buikholte door een opening in het middenrif naar de borstkas verschuiven. | | Nosocomiaal | Verwijzend naar iets dat in een ziekenhuis is opgelopen of verband houdt met een ziekenhuisomgeving. | | Kolonisatieresistentie | Het vermogen van de normale bacteriële flora in het lichaam om de kolonisatie door ziekteverwekkende micro-organismen te voorkomen. | | Opportunistische pathogenen | Micro-organismen die normaal gesproken geen ziekte veroorzaken, maar dat wel kunnen doen bij personen met een verzwakt immuunsysteem. | | Obesitas | Overgewicht, gedefinieerd als een buitensporige ophoping van lichaamsvet. | | Immuunsuppressie | Een verzwakt immuunsysteem, waardoor het lichaam vatbaarder wordt voor infecties. | | Metastatische pneumonie | Pneumonie die zich verspreidt vanuit een ander deel van het lichaam via de bloedbaan. | | Septische thromboflebitis | Ontsteking van een ader door een bacteriële infectie. | | Rechtszijdige endocarditis | Ontsteking van de binnenbekleding van het hart, specifiek van de rechterhartkleppen. | | Urosepsis | Een ernstige systemische infectie die ontstaat vanuit een infectie van de urinewegen. | | Bacteriëmie | De aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan. | | Antacida | Medicijnen die maagzuur neutraliseren. | | Malnutritie | Ondervoeding, een tekort aan voedingsstoffen. | | Piperacilline-tazobactam | Een combinatie van een breedspectrum penicilline (piperacilline) en een β-lactamase-remmer (tazobactam), effectief tegen veel Gram-negatieve en Gram-positieve bacteriën. | | Surveillantieculturen | Laboratoriumkweken die worden uitgevoerd om de prevalentie van bepaalde micro-organismen en hun resistentiepatronen binnen een populatie te volgen. | | Longcarcinoom | Longkanker, een kwaadaardige tumor die ontstaat in het longweefsel. | | Schimmelinfectie (aspergillose) | Een infectie veroorzaakt door schimmels van het geslacht Aspergillus, die de longen kan aantasten. | | Afgekapseld pleura-empyeem | Een empyeem dat is ingesloten door de pleura en littekenweefsel, waardoor drainage moeilijker wordt. |