Neurofysiologische Investigaties.pdf

# Inleiding tot neurofysiologisch onderzoek Neurofysiologisch onderzoek dient als een essentiële uitbreiding van het klinisch onderzoek door middel van verschillende diagnostische technieken om het centrale en perifere zenuwstelsel te evalueren [2](#page=2) [3](#page=3). ### 1.1 De rol van neurofysiologische technieken Neurofysiologische technieken vullen de traditionele klinische evaluatie aan, die bestaat uit anamnese, klinisch onderzoek (neurologisch en orthopedisch) en diagnostische beeldvorming. Deze beeldvorming is echter vaak niet pathognomonisch voor specifieke aandoeningen, zoals polyneuropathie (PNP) [2](#page=2). #### 1.1.1 Elektroneurografie (ENG) en Elektromyografie (EMG) Elektroneurografie (ENG) en elektromyografie (EMG) zijn twee fundamentele technieken die doorgaans samen worden uitgevoerd om tot een weloverwogen besluit te komen [3](#page=3). * **ENG (elektroneurografie):** Dit betreft een geleidingsonderzoek [3](#page=3). * **EMG (elektromyografie):** Dit is een spieronderzoek [3](#page=3). #### 1.1.2 Subonderzoeken en toepassingen Naast de basis ENG en EMG zijn er diverse subonderzoeken die specifieke aandoeningen kunnen evalueren: * **Uro-EMG en kinder-EMG:** Deze worden gebruikt voor de evaluatie van bekkenbodemspieren, ook bij kinderen [3](#page=3). * **Repetitieve stimulatie:** Deze test kan inzicht geven bij repetitieve, verhoogde spanningen in spieren [3](#page=3). * **Cryptotetanietest:** Gebruikt bij symptomen van cryptotetanie [3](#page=3). * **Facialis-EMG:** Specifiek voor de evaluatie van aangezichtszenuwverlamming [3](#page=3). * **Middrifspieronderzoek:** Evaluatie van de middenrifspier [3](#page=3). * **Sensorisch geëvoceerde potentialen (SEP):** Deze zijn diagnostisch bij gevoelsstoornissen of myopathie, en evalueren de doorgankelijkheid van de sensibele zenuwbanen door te kijken naar vertragingen. Ze kunnen ook gebruikt worden voor intra-operatieve monitoring bij wervelkolom- of aortachirurgie en voor prognosebepaling na reanimatie of coma [3](#page=3). * **Motorisch geëvoceerde potentialen (MEP):** Deze evalueren de centrale motorische banen en worden ingezet voor intra-operatieve monitoring van motorische functies, met name in de neurochirurgie [3](#page=3). > **Tip:** Het is belangrijk om te onthouden dat ENG en EMG vaak in combinatie worden gebruikt om een compleet beeld te krijgen van zenuw- en spierfunctie [3](#page=3). ### 1.2 Indicaties voor neurofysiologisch onderzoek Neurofysiologisch onderzoek is geïndiceerd voor een breed scala aan neurologische aandoeningen, waaronder: * **Perifere neuropathie:** Dit kan veroorzaakt worden door diverse factoren, zoals langdurige druk op zenuwen (bv. ischiadicus zenuw door lang zitten, of compressie over de fibula kop leidend tot peroneus neuropathie met klapvoet). Andere oorzaken zijn infecties (viraal), genetische aandoeningen (bv. sharkoma), metabole aandoeningen (diabetes, proteïnedeficiëntie), en toxische condities (zware metalen, kwik, benzines) [4](#page=4). * **Myopathie:** Aandoeningen van de spieren, zoals spierpijn veroorzaakt door medicatie (bv. cholesterol verlagers) [4](#page=4). * **Radiculopathie:** Compressie van zenuwwortels [4](#page=4). * **Anterieur hoornlijden:** Zoals Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) [4](#page=4). * **Myelopathie:** Aandoeningen van het ruggenmerg [4](#page=4). * **Infecties:** Die spieren en zenuwen aantasten, leidend tot veralgemeende zenuwonsteking [4](#page=4). * **Genetische aandoeningen** [4](#page=4). * **Metabole aandoeningen:** Waaronder diabetes en proteïnedeficiëntie [4](#page=4). * **Systemische condities:** Zoals Post Intensive Care Syndroom (PICS), waarbij patiënten op de intensive care algemene spierzwakte ontwikkelen, wat kan leiden tot myopathie en neuropathie [4](#page=4). * **Toxische condities:** Vergiftiging door zware metalen, kwik, of blootstelling aan benzines [4](#page=4). > **Voorbeeld:** Een patiënt die langdurig met gekruiste benen zit, kan druk uitoefenen op de ischiadicus zenuw, wat kan leiden tot een "slapende" voet. Bij druk op de fibula kop kan schade aan de peroneuszenuw optreden, resulterend in een klapvoet of dropvoet. Als een patiënt spierpijn ervaart door cholesterolverlagende medicatie, zal neurofysiologisch onderzoek gericht zijn op het identificeren van spierafwijkingen [4](#page=4). ### 1.3 Belang van gecombineerde analyse De combinatie van ENG en EMG, samen met eventuele subonderzoeken zoals SEP of MEP, stelt clinici in staat om een nauwkeurige diagnose te stellen en prognoses te bepalen. Dit geldt ook voor het monitoren van patiënten tijdens chirurgie of na kritieke gebeurtenissen zoals reanimatie. Het is cruciaal om te beseffen dat bijvoorbeeld PNP zelden volledig is toe te schrijven aan één enkele oorzaak, zoals diabetes [2](#page=2) [3](#page=3). * * * # Classificatie van perifere zenuwletsels Dit gedeelte beschrijft de classificatie van perifere zenuwletsels volgens Seddon, onderverdeeld in neuropraxie, axonotmese en neurotmese, met hun bijbehorende pathofysiologie, klinische kenmerken en prognoses. Het kennen van deze classificaties is essentieel voor het begrijpen van de ernst en het verwachte herstel van zenuwletsels [5](#page=5). ### 2.1 Seddon's classificatie De classificatie van Seddon verdeelt zenuwletsels in drie hoofdcategorieën, gebaseerd op de mate van structurele schade aan het axon en de omringende weefsels [5](#page=5). #### 2.1.1 Neuropraxie * **Beschrijving:** Neuropraxie is een tijdelijke blokkade van de zenuwgeleiding zonder structurele schade aan het axon. Het wordt gekenmerkt door kortstondige demyelinisatie, wat leidt tot tijdelijke spierzwakte [5](#page=5). * **Pathofysiologie:** Lokale demyelinisatie treedt op, terwijl het axon intact blijft [5](#page=5). * **Klinische kenmerken:** Voorbijgaande zwakte of gevoelsverlies kan optreden, zonder spieratrofie [5](#page=5). * **Oorzaken:** Kan veroorzaakt worden door compressie (bv. de 'slapende arm') of ischemie [5](#page=5). * **Prognose:** Volledig herstel wordt verwacht binnen dagen tot weken [5](#page=5). #### 2.1.2 Axonotmese * **Beschrijving:** Bij axonotmese is het axon beschadigd, maar de bindweefselomhulsels, zoals het endoneurium, blijven grotendeels intact. Er is sprake van axonale degeneratie distaal van het letsel [5](#page=5). * **Pathofysiologie:** Het axon wordt onderbroken, wat leidt tot degeneratie van het axonale materiaal distaal van het letsel. Schade kan verergeren door langdurige compressie of tractie [5](#page=5). * **Klinische kenmerken:** Spierzwakte, gevoelsverlies en spieratrofie kunnen optreden na enkele weken. Afwijkingen op lichamelijk onderzoek kunnen blijven bestaan bij aanhoudende compressie of tractie [5](#page=5). * **Oorzaken:** Ernstige compressie, tractie of een crush-letsel [5](#page=5). * **Prognose:** Herstel is mogelijk via regeneratie, met een snelheid van ongeveer 1 tot 3 millimeter per dag. Het herstel kan enkele maanden tot een jaar duren [5](#page=5). #### 2.1.3 Neurotmese * **Beschrijving:** Neurotmese is de meest ernstige vorm van zenuwletsel, waarbij zowel het axon als de bindweefselstructuren volledig zijn doorgesneden. Dit resulteert in een volledige onderbreking van de zenuw [5](#page=5). * **Pathofysiologie:** Volledige doorsnijding van zowel axonen als de omringende bindweefsels. Spontane regeneratie is niet mogelijk. Op elektrofysiologisch onderzoek wordt er geen respons meer gemeten, zowel op geleidingsonderzoek als op spieronderzoek [5](#page=5). * **Klinische kenmerken:** Volledige uitval van motorische en sensorische functies en spieratrofie [5](#page=5). * **Oorzaken:** Snijwonden of ernstige trauma's [5](#page=5). * **Prognose:** Er is geen herstel mogelijk zonder chirurgische reconstructie. Patiënten met neurotmese worden altijd doorgestuurd voor chirurgische interventie [5](#page=5). > **Tip:** Het onderscheid tussen deze drie classificaties is cruciaal voor het bepalen van de prognose en de noodzaak van interventie. EMG-onderzoek kan helpen bij het differentiëren, maar is niet altijd doorslaggevend, vooral niet bij axonotmese waarbij de geleiding tijdelijk behouden kan blijven ondanks axonale schade [5](#page=5). * * * # Elektroneurografie (ENG) Elektroneurografie (ENG) is een diagnostische techniek die de elektrische activiteit van zenuwen onderzoekt door middel van elektrische stimulatie en het meten van de resulterende reacties, wat essentieel is voor het onderscheiden van motorische en sensibele neuropathieën [11](#page=11) [12](#page=12). ### 3.1 Basisprincipes van ENG ENG maakt gebruik van elektrische stimulatie van zenuwen om de elektrische reactie over het verloop ervan te bestuderen. * Bij motorische zenuwen leidt dit tot een spiercontractie, de Compound Muscle Action Potential (CMAP). * Bij stimulatie van sensibele zenuwen wordt een potentiaalverschil over het verloop gemeten, de Sensory Nerve Action Potential (SNAP) [12](#page=12) [6](#page=6). #### 3.1.1 Motorisch geleidingsonderzoek (M-CV) Het motorisch geleidingsonderzoek evalueert motorische zenuwen door deze elektrisch te stimuleren en de reactie in de geïnnerveerde spier te meten [13](#page=13). ##### 3.1.1.1 Concept en procedure Bij dit onderzoek wordt een actieve elektrode op de spier geplaatst, met een referentie-elektrode over een bot of pees, en aarding tussen deze twee. De perifere zenuw wordt vervolgens gestimuleerd op verschillende punten langs het verloop ervan. De snelheid van de impulsgeleiding wordt berekend door de afstand tussen twee stimulatiepunten te delen door de gemeten tijdsverschil, die door het toestel wordt berekend [11](#page=11) [15](#page=15). > **Tip:** De stimulatiepunten worden strategisch gekozen om de geleidingssnelheid nauwkeurig te meten. Bijvoorbeeld, bij de medianus zenuw kan gestimuleerd worden op de pols, 8 cm onder de elleboog, en 10 cm boven de elleboog [15](#page=15). ##### 3.1.1.2 Supramaximale stimulatie Om alle motorische vezels te activeren en een maximale respons te verkrijgen, wordt supramaximale stimulatie toegepast. De intensiteit van de stimulus wordt verhoogd tot het punt waarop de amplitude van de respons niet verder stijgt, en vervolgens nog met 10-20% verhoogd om supramaximale stimulatie te garanderen [16](#page=16). ##### 3.1.1.3 Analyse van parameters Bij motorisch geleidingsonderzoek worden diverse parameters geëvalueerd: * **Latentietijd (Distal Latency):** De tijd tussen stimulatie en de aanvang van de respons [12](#page=12) [17](#page=17). * **Amplitude (CMAP):** De grootte van de gemeten spieractiepotentiaal [12](#page=12) [17](#page=17). * **Configuratie:** De vorm van de actiepotentiaal [17](#page=17). * **Geleidingssnelheid:** De snelheid waarmee de zenuwimpuls zich voortplant [12](#page=12) [15](#page=15). > **Tip:** Plaatsing van de elektroden is cruciaal voor een correcte meting (configuratie) [17](#page=17). n medianus => over de m opponens poll n ulnaris => over m abd digiti minimi n fibularis profundus => over m ext digitorum brevis n tibialis => over m abductor hallucis ##### 3.1.1.4 Afwijkende geleidingsonderzoeken Afwijkingen in het motorisch geleidingsonderzoek kunnen wijzen op verschillende pathologieën: * **Vertraagde geleidingssnelheid:** Dit is kenmerkend voor **demyelinisatie**, waarbij de myelineschede rond de zenuw beschadigd is [18](#page=18). * **Gedaalde amplitude van de CMAP:** Dit wijst op **axonaal lijden**, oftewel schade aan de zenuwvezels zelf [18](#page=18). * **Combinatie:** Zowel vertraagde geleidingssnelheid als gedaalde amplitude kunnen voorkomen [18](#page=18). ##### 3.1.1.5 Patronen van axonaal verlies en demyelinisatie (zie foto dia 19) ##### 3.1.1.6 Klinische Toepassingen De analyse van motorische geleidingsonderzoeken is van belang voor de diagnose van aandoeningen zoals carpaal tunnel syndroom, waarbij een vertraging in de distale latentie van de medianus zenuw, met name over de vierde vinger, significant is. Een verschil van meer dan 50% in latentie of antwoord tussen de medianus en ulnaris zenuwen kan wijzen op een afwijking. De **evaluatie van beide ledematen** is belangrijk; een verlies van meer dan 50% tussen de linker en rechter zijde kan op een afwijking duiden [20](#page=20). #### 3.1.2 Sensibel geleidingsonderzoek (S-CV) Het sensibel geleidingsonderzoek meet de geleiding van sensorische actiepotentialen langs de zenuw. Dit onderzoek is technisch uitdagender vanwege de kleinere amplitudes van de signalen (microvolt-bereik) vergeleken met motorische potentialen (millivolt-bereik) [20](#page=20) [25](#page=25). ##### 3.1.2.1 Concept en procedure Bij sensibel geleidingsonderzoek wordt een zenuw elektrisch gestimuleerd op een bepaald punt en de sensorische actiepotentiaal (SNAP) wordt geregistreerd op een ander punt langs het verloop van de zenuw. Meestal worden oppervlakte-elektroden gebruikt [20](#page=20). •BL:n. medianus, n. ulnaris, n. radialis, n. cutaneus antebrachii lateralis en medialis •OL:n. suralis, n. peroneus superficialis, n. peroneus profundus, n. saphenus, n. plantaris lateralis/medialis > **Tip:** Huidvoorbereiding is cruciaal. Vermijd het gebruik van lotions of oliën die de meting kunnen beïnvloeden. Koude handen of voeten kunnen leiden tot afwijkingen in het geleidingsonderzoek en dienen daarom vermeden te worden [21](#page=21). ##### 3.1.2.2 Technieken * **Averaging techniek:** Omdat de signalen vaak klein zijn, wordt regelmatig gebruik gemaakt van de averaging techniek om het signaal-ruisverhouding te verbeteren [21](#page=21). * **Orthodrome versus antidrome geleiding:** * **Orthodrome geleiding:** Stimulatie vindt perifeer plaats (bv. vinger) en de registratie proximaal (bv. pols), in de fysiologische richting van de zenuwimpuls (periferie naar centrum). Dit levert minder artefacten op maar kleinere amplitudes [23](#page=23). * **Antidrome geleiding:** Stimulatie vindt proximaal plaats (bv. pols) en de registratie perifeer (bv. vinger), in de omgekeerde richting van de zenuwimpuls (centrum naar periferie). Dit resulteert in grotere amplitudes en is makkelijker te registreren, waardoor het het meest gebruikt wordt in de praktijk [23](#page=23). ##### 3.1.2.3 Analyse van parameters Belangrijke parameters bij sensibel geleidingsonderzoek zijn: * **Latentietijden:** De tijd tussen stimulatie en de aanvang van de SNAP [20](#page=20). * **Amplitude (SNAP):** De grootte van de gemeten sensorische actiepotentiaal [20](#page=20). > **Tip:** Een belangrijk aspect is het verschil in amplitude tussen de linker- en rechter ledematen; dit verschil mag doorgaans niet groter zijn dan 50% [20](#page=20). ##### 3.1.2.4 Invloed van temperatuur Temperatuur heeft een significante invloed op de latentietijd. Elke graad Celsius afwijking van de normale temperatuur (rond 30°C) kan leiden tot een correctie van 0,2 milliseconde per graad Celsius voor de bovenste ledematen en 0,3 milliseconde per graad Celsius voor de onderste ledematen [22](#page=22). ##### 3.1.2.5 Potentiële problemen en artefacten * **Motorische doorslag:** Motorische potentiaal kan de sensibele meting beïnvloeden, vooral bij antidrome geleiding. Het correct plaatsen van de aarding tussen de stimulator en captatieplaats kan dit helpen voorkomen [22](#page=22). * **Omgevingsfactoren:** Storingen van elektrische apparaten of het stopcontact kunnen de metingen verstoren [22](#page=22). * **Doorslag naar boven/beneden:** Een doorslag naar boven kan leiden tot onderschatting van de latentie, terwijl een doorslag naar beneden kan leiden tot overschatting [22](#page=22). ##### 3.1.2.6 Klinische Toepassingen Sensibel geleidingsonderzoek is cruciaal in de differentiële diagnose tussen perifere neuropathieën en radiculopathieën. Bij radiculopathie is het sensibel geleidingsonderzoek vaak normaal, terwijl het afwijkend is bij perifere neuropathieën. Echter, bij patiënten ouder dan 60 jaar kunnen leeftijdsgebonden veranderingen in zenuwen optreden, zoals degeneratie met verlies van myeline of axonen, wat kan leiden tot afwijkende resultaten die gecorreleerd moeten worden met de klinische presentatie. Het onderzoek is ook belangrijk bij de diagnose van carpaal tunnel syndroom, met name de betrokkenheid van de vierde vinger [20](#page=20) [26](#page=26). ### 3.2 Reflexonderzoek (zie verder) Naast geleidingsonderzoek kan ENG ook gebruikt worden voor reflexonderzoek, zoals de H-reflex en de F-wave. Deze meten de latente responsen na stimulatie en geven aanvullende informatie over de zenuwfunctie [11](#page=11) [6](#page=6). #### 3.2.1 H-reflex De H-reflex is een monosynaptische reflex die het activatiepatroon van de motorische neuronen in het ruggenmerg weerspiegelt [6](#page=6). elektrisch equivalent vd spierverrekkingsreflex (zoals met de reflexhamer) #### 3.2.2 F-wave De F-wave is een latere respons die ontstaat na antidrome activatie van motorische neuronen en teruggeleiding naar de spier, en kan informatie geven over de proximale zenuwfunctie. Verlengde of afwezige F-waves kunnen wijzen op demyelinisatie of ernstig axonaal verlies [19](#page=19) [6](#page=6). ### 3.3 Vergelijking SNAP en CMAP zie dia 25 * * * # Elektromyografie (EMG) Elektromyografie (EMG) is een diagnostische methode die de elektrische activiteit van spieren evalueert, zowel in rust als tijdens contractie, met behulp van naald- of oppervlakte-elektroden om de innervatie en potentiële afwijkingen te beoordelen [38](#page=38) [53](#page=53). ### 4.1 Doel en Toepassingen van EMG Het primaire doel van EMG is het meten van de elektrische activiteit van spieren, wat helpt bij het diagnosticeren van aandoeningen die gerelateerd zijn aan de innervatie en spierfunctie. Het onderzoek wordt gebruikt om te bepalen of een letsel neuraal, musculair of junctionaal van aard is [38](#page=38) [46](#page=46) [53](#page=53). #### 4.1.1 Spiergroepen die Onderzocht Kunnen Worden EMG kan worden toegepast op verschillende soorten spieren, waaronder: * Dwarsgestreepte spieren van de ledematen [37](#page=37). * Aangezichtsspieren [37](#page=37). * Ademhalingsspieren zoals het diafragma en de intercostale spieren [37](#page=37). * Bekkenbodemspieren (anale en urethrale sfincter) [37](#page=37). * Gladdespiercellen (corpora cavernosa) [37](#page=37). #### 4.1.2 Evaluatie van Innervatie en Re-innervatie EMG is een sleuteltest om de aanwezigheid van denervatie te evalueren en helpt bij het bepalen van de ernst en het niveau van spierletsel. Het kan ook de effecten van re-innervatie evalueren [38](#page=38) [39](#page=39) [53](#page=53). #### 4.1.3 Bijdrage aan de Diagnose van Radiculopathie EMG-onderzoek kan helpen bij het diagnosticeren van radiculopathie; het is 70-90% sensitief in het diagnosticeren hiervan. Echter, 5-30% van alle radiculopathieën vertonen geen motorische tekenen, vooral bij aantasting van de dorsale wortel, waardoor sensorische testen zoals Somatosensorische Evoked Potentials (SEPs) nuttig kunnen zijn voor evaluatie [39](#page=39). ### 4.2 Types Elektroden voor EMG Er zijn verschillende soorten naalden en oppervlakte-elektroden die gebruikt kunnen worden voor EMG-onderzoek [37](#page=37) [43](#page=43). #### 4.2.1 Naaldelektroden * **Concentrische naald:** Deze naald heeft een referentie-elektrode binnen het omhulsel van de actieve elektrode. Ze bieden een betere signaalkwaliteit dan monopolair elektroden, maar zijn 3 tot 4 keer duurder en kunnen als pijnlijker worden ervaren [37](#page=37) [45](#page=45). * **Monopolair elektrode:** Deze zijn vaak goedkoper en minder pijnlijk, en vereisen een aparte referentie- en grondelektrode (extra kleefelektrode). Er zijn verschillende gauges beschikbaar [37](#page=37) [44](#page=44). * **Single-fiber elektrode:** Deze worden gebruikt om individuele spiervezels te bekijken [37](#page=37). #### 4.2.2 Oppervlakte-elektroden Oppervlakte-elektroden, ook wel kleefelektroden genoemd, worden extern op de huid geplaatst [37](#page=37). ### 4.3 Analyse van Elektrische Activiteit EMG-onderzoek analyseert verschillende aspecten van de elektrische activiteit in spieren. #### 4.3.1 Spontane Activiteit Een belangrijk onderdeel van het EMG-onderzoek is het evalueren van spontane activiteit in de spier tijdens rust [38](#page=38) [53](#page=53). * **Insertionele activiteit:** Dit is de elektrische activiteit die optreedt wanneer de naald in de spier wordt ingebracht. Het is normaal, maar aanhoudende insertionele activiteit kan wijzen op pathologie [47](#page=47). * **Fibrillaties:** Dit zijn spontane ontladingen van individuele spiervezels, die kunnen wijzen op perifere denervatie [38](#page=38) [53](#page=53). * **Positieve scherpe golven (PSW):** Spontane ontladingen die kunnen wijzen op denervatie [53](#page=53). * **Fasciculaties:** Spontane, onwillekeurige samentrekkingen van spierbundels die zichtbaar of voelbaar kunnen zijn (typisch bij aandoeningen voorste deel RM) [53](#page=53). * **Complexe repetitieve discharges (CRD):** Typische geluiden die kunnen wijzen op bepaalde pathologieën [38](#page=38) [53](#page=53). * **Myotone discharges:** Een specifiek type spontane activiteit geassocieerd met myotonie [53](#page=53). \=> insertionele activiteit is normaal, maar spontane activiteit in rust NIET! #### 4.3.2 Motor Unit Potentials (MUP/MUAP) Tijdens spiercontractie wordt gekeken naar de Motor Unit Potentials (MUP's), ook wel Motor Unit Action Potentials (MUAP's) genoemd [38](#page=38) [40](#page=40) [41](#page=41) [53](#page=53). * **Normale MUP:** Een normale motor unit potentiaal is typisch 3-fasisch [47](#page=47). * **Analyse van MUP:** Belangrijke parameters bij de analyse van MUP's zijn: * Amplitude [48](#page=48) [53](#page=53). * Duur [48](#page=48) [53](#page=53). * Fasen [48](#page=48) [53](#page=53). * rekrutering (zie verder) * Turns (polariteitsverandering ten opzichte van de baseline, ook wel "serrations" genoemd) [48](#page=48). * **Polyfasiciteit:** Pathologie kan zich manifesteren door polyfasiciteit, waarbij de potentiaal meer dan drie fasen heeft of meermaals de middellijn overschrijdt. Meer dan vijf keer de middellijn overschrijden kan duiden op polyfasciteit [47](#page=47). #### 4.3.3 Recrutering Bij contractie wordt ook de rekrutering van motor units geëvalueerd [47](#page=47) [48](#page=48) [53](#page=53). ### 4.4 Contra-indicaties voor EMG Er zijn specifieke situaties waarin EMG-onderzoek niet (of met voorzichtigheid) mag worden uitgevoerd. * **Cardiaal:** * Pacemaker: Dit is geen contra-indicatie meer voor een naaldonderzoek, maar bij bilateraal onderzoek moeten de instellingen van de pacemaker na afloop gecontroleerd worden. Wijzigingen aan de pacemakerinstellingen voor een eenzijdig onderzoek zijn niet meer nodig [42](#page=42). * niet meer voor OL, wel nog BL (settings juist zetten) * Cardiale klepziekte (endocarditis): Er mag geen EMG worden gedaan vanwege het verhoogde risico op besmetting en infectie. Elke prik introduceert een toegangspoort voor infecties [42](#page=42). * **Stollingsstoornissen:** * Hemofilie of andere stollingsstoornissen: Dit is een relatieve contra-indicatie, waarbij voorzichtigheid geboden is bij het prikken van meerdere spieren. Overleg met een hematoloog is aangewezen [42](#page=42). * Coumarine/anticoagulantiatherapie: Het INR (International Normalized Ratio) moet gecontroleerd worden. Het wordt aangeraden niet te prikken als de INR hoger is dan 2 [42](#page=42). * **Latexallergie:** Patiënten met een latexallergie kunnen een anafylactische shock krijgen als ze handschoenen met latex dragen tijdens het naaldonderzoek. Er moeten aanpassingen gedaan worden [42](#page=42). ### 4.5 Routine Elektrodiagnostiek Onderzoek Een routine elektrodiagnostisch onderzoek omvat doorgaans: * Anamnese en klinisch onderzoek [50](#page=50). * Nerve Conduction Studies (NCS): Dit wordt bilateraal uitgevoerd met verschillende testen voor motore en sensibele zenuwen, inclusief late responsen [50](#page=50). * Naaldonderzoek (EMG) => gouden standaard voor radiculopathie [50](#page=50). De totale duur van een routineonderzoek varieert van 30 tot 80 minuten, afhankelijk van het type letsel; bijvoorbeeld, een plexusletsel kan langer duren (ongeveer 80 minuten) dan een carpaal tunnel syndroom (ongeveer 30 minuten) [50](#page=50). > **Tip:** Zorg ervoor dat u bij bilaterale onderzoeken de instellingen van pacemakers en defibrillators na het onderzoek controleert om zeker te zijn dat deze niet gewijzigd zijn [42](#page=42). > **Tip:** Wees extra voorzichtig bij patiënten met een verhoogd bloedingsrisico en overleg indien nodig met de behandelend arts [42](#page=42). * * * # Late responsen en somatosensorische evoked potentials (SEP) Dit onderwerp behandelt late responsen zoals de H-reflex en F-wave, die inzicht geven in zenuwwortel- en proximale zenuwgeleiding, en de toepassing van somatosensorische evoked potentials voor het evalueren van sensorische banen. ### 5.1 Late responsen Late responsen, zoals de H-reflex en de F-wave, bieden waardevolle informatie over proximale zenuwgeleiding en zenuwwortelfunctie. Ze zijn cruciaal bij het diagnosticeren van neuropathieën en radiculopathieën [28](#page=28) [29](#page=29). #### 5.1.1 De H-reflex De H-reflex is het elektrische equivalent van de **peesrekreflex**, zoals die met een reflexhamer wordt opgewekt. Het evalueert de **monosynaptische reflexboog** en onderzoekt de functie van de zenuwwortel, met name **S1** bij stimulatie van de m. gastrocnemius. De reflexboog bestaat uit een afferente component via Ia-sensorische vezels via de dorsale wortel en een efferente component via $\\alpha$\-motorneuronen via de ventrale wortel. De latentie van de H-reflex is **afhankelijk van de lichaamslengte**, wat betekent dat langere personen een langere reflexlatentie mogen hebben dan kortere personen. Klinisch is de H-reflex bruikbaar bij verdenking op radiculopathie, polyneuropathie of ruggenmergcompressie. Hoewel de H-reflex het meest betrouwbaar is ter hoogte van de m. gastrocnemius, kan deze ook geregistreerd worden ter hoogte van de n. medianus (FCR) \] [28](#page=28) [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31). Submaximale stimulatie (H>M antwoord) > **Tip:** De H-reflex is een monosynaptische reflex die de integriteit van de dorsale en ventrale wortel, evenals de $\\alpha$\-motorneuronen, evalueert. Een afwijkende H-reflex kan wijzen op een laesie op het niveau van de zenuwwortel of perifere zenuw [31](#page=31). #### 5.1.2 De F-wave De F-wave wordt opgewekt door **supramaximale elektrische stimulatie** van een perifere zenuw. De prikkel plant zich **antidroom** voort naar het ruggenmerg en keert vervolgens **orthodroom** terug naar de spier als een laat motorisch antwoord. Er is geen synaps bij betrokken. Dit maakt de F-wave nuttig bij het opsporen van proximale zenuwlaesies of wortelpathologie. De F-wave kan worden gemeten van alle motorische geleidingen, zoals de nervus medianus, ulnaris, tibialis en peroneus [28](#page=28) [29](#page=29). > **Tip:** Vergelijk F-waves altijd bilateraal. Een significant verschil tussen de linker- en rechterkant van meer dan 2 milliseconden (ms) wordt als afwijkend beschouwd. Bij de n. ulnaris wordt een verschil van meer dan 4 ms als significant beschouwd [33](#page=33). De latentie van de F-wave is afhankelijk van de geleidingssnelheid over de gehele lengte van het motorische axon, inclusief de proximale segmenten. Bij het registreren van F-waves worden 8 tot 10 supramaximale stimuli toegepast om te bepalen hoe vaak een antwoord optreedt [33](#page=33). * **Persistentie:** Dit is het percentage van stimuli dat een F-wave opwekt. Een verminderde persistentie (minder dan 50% van de stimuli wekken een F-wave op) is vaak een teken van onderliggend letsel. Een daling in persistentie kan wijzen op wortel letsel [33](#page=33). * **Chronodispersie:** Dit is het verschil tussen de minimale en maximale latentie van de F-waves. Een toename van de chronodispersie, waarbij de F-waves niet op dezelfde plaats verschijnen (bijvoorbeeld op 50 ms en 65 ms), kan wijzen op radiculair lijden [33](#page=33). De F-wave heeft echter enkele beperkingen: het heeft een lage sensitiviteit omdat het alleen motorische vezels beoordeelt, en langere banen kunnen kleine vertragingen maskeren. Bovendien kan de stimulatie van perifere zenuwen die vezels van meerdere wortels bevatten, een vertraging als gevolg van druk op één niveau maskeren door de normale geleiding op andere niveaus (bij monoradiculair lijden) . De specificiteit is ook laag, aangezien een abnormale F-wave niet altijd de precieze locatie van het letsel (radiculair of perifeer) kan aangeven [36](#page=36). ### 5.2 Somatosensorische evoked potentials (SEP) Somatosensorische evoked potentials (SEP) zijn geëvoceerde potentialen die worden opgewekt na sensorische stimulatie. Ze worden gebruikt om de integriteit van sensorische banen te evalueren. Dit kan gebeuren door elektrische stimulatie van een dermatoom, een sensorische zenuw of een gemengde zenuw. De activatie vindt plaats via dikke gemyeliniseerde vezels met cellichamen in het dorsale spinale ganglion, gevolgd door synapsen in de nucleus gracilis en cuneatus, en vervolgens via de contralaterale lemniscus medialis en thalamus naar de sensorische cortex (gyrus postcentralis) \] [54](#page=54) [55](#page=55). Bij het meten van SEP's worden vaak kleine antwoorden geregistreerd door middel van "averaging" technieken om de signaal-ruisverhouding te verbeteren. De registratie kan plaatsvinden op verschillende niveaus: corticaal, cervicaal/dorsaal/lumbaal, of perifeer. De analyse omvat de latentietijd, amplitude en het linker-rechterverschil. ***Pathologie kan zich manifesteren als vertraging, verkleining of het wegvallen van de antwoorden [56](#page=56).*** > **Tip:** Corticale registratie van SEP's vereist het plaatsen van naaldelektroden in het hoofd van de patiënt. Vergelijk de responsen tussen de linker- en rechterkant [56](#page=56). #### 5.2.1 Indicaties voor SEP-onderzoek SEP-onderzoek heeft diverse klinische indicaties: * **Plexusletsel:** SEP's kunnen helpen bij het lokaliseren van het letsel en het bepalen van de doorgankelijkheid van de zenuwen [59](#page=59). * **Radiculopathieën:** Bij kanaalstenose kan SEP-onderzoek waardevolle informatie verschaffen [59](#page=59). * **Centrale letsels:** Bij aandoeningen zoals multiple sclerose (MS) of ruggenmergletsels kan SEP-onderzoek een van de eerste afwijkende bevindingen zijn. Het kan ook gebruikt worden om beginnende MS op te sporen [59](#page=59). * **Monitoring tijdens chirurgische ingrepen:** SEP's zijn verplicht tijdens scoliosecorrecties om te zien of er geen compressie op het ruggenmerg optreedt en om te waarborgen dat de patiënt geen verlamming oploopt na de operatie [59](#page=59). In vergelijking met klassiek zenuwgeleidingsonderzoek kan SEP-onderzoek aanvullende informatie bieden, met name over sensorische banen en proximale segmenten van het zenuwstelsel [57](#page=57). * * * # Motorisch evoked potentials (MEP) Motorisch evoked potentials (MEP) zijn een recente techniek die gebruikt wordt om de dalende motorische banen van de hersenschors tot de spier te controleren [60](#page=60). ### 6.1 Principe van MEP MEP worden opgewekt door een elektrische of magnetische stimulatie toe te passen ter hoogte van de schedel, de wervelzuil, of meer perifeer op de plexus of een perifere zenuw. Het motorische antwoord wordt vervolgens geregistreerd over één of meerdere spieren. Bij deze meting worden de latentietijd, amplitude en het linker-rechter verschil van de antwoorden geëvalueerd. Indien nodig kan de centrale motore geleidingstijd (CMCT) berekend worden. Bij pathologie kan men een vertraging, verkleining of zelfs het wegvallen van de antwoorden zien. Het MEP-antwoord lijkt op een normaal potentiaal, maar het kan moeilijker te filteren zijn omdat er twee spiergroepen tegelijk worden gemeten. MEP kunnen ook peroperatief belangrijk zijn [60](#page=60) [61](#page=61) [62](#page=62) [64](#page=64). ### 6.2 Indicaties voor MEP De belangrijkste indicaties voor het uitvoeren van MEP omvatten: * Plexusletsels, om de doorgankelijkheid van de motorische banen te beoordelen [64](#page=64). * Kanaalstenose, met name cervicaal [64](#page=64). * Centrale letsels, zoals bij multiple sclerose (MS), amyotrofische laterale sclerose (ALS) en mergletsels [64](#page=64). * Peroperatieve monitoring [64](#page=64). ### 6.3 Contra-indicaties voor MEP Er zijn verschillende contra-indicaties voor het uitvoeren van MEP, waaronder: * Leeftijd onder de 14 jaar. Leeftijd nu weggevallen => bij patiënten vanaf 2 jaar mogelijk! * Epilepsie, aangezien de stimulatie een aanval kan uitlokken [65](#page=65). * De aanwezigheid van pacemakers of geïmplanteerde neurostimulatoren [65](#page=65). * Aanwezigheid van metaal in het lichaam, zoals vaatclips [65](#page=65). * Een geopende schedel (schedelluik) of schedelfractuur [65](#page=65). * Het gebruik van een TENS-apparaat [65](#page=65). * Zwangerschap [65](#page=65). * Recente chirurgie [65](#page=65). * Recente cerebrovasculaire accidenten (CVA) of hersenbloedingen [65](#page=65). * Niet binnen de eerste 6 maanden na een bepaalde ingreep of aandoening [65](#page=65)

| Term | Definition | |------|------------| | Elektrodiagnostiek | Een uitbreiding van het klinisch onderzoek die gebruikmaakt van elektrofysiologische technieken om de functie van het perifere en centrale zenuwstelsel te evalueren. | | Anamnese | Het medische gesprek met de patiënt om informatie te verzamelen over de klachten, medische geschiedenis en leefstijl. | | Klinisch onderzoek | Een fysiek onderzoek uitgevoerd door een zorgverlener om de gezondheidstoestand van een patiënt te beoordelen, inclusief neurologische en orthopedische evaluatie. | | Diagnostische beeldvorming | Technieken zoals MRI of CT-scans die worden gebruikt om beelden van het lichaam te verkrijgen ter ondersteuning van de diagnose. | | Perifere neuropathie (PNP) | Een aandoening van de perifere zenuwen, gekenmerkt door symptomen zoals gevoelsverlies, zwakte en pijn, die niet volledig toegeschreven kan worden aan aandoeningen zoals diabetes. | | Elektroneurografie (ENG) | Een techniek die de geleidingssnelheid en de sterkte van elektrische signalen door de zenuwen meet door middel van externe stimulatie en registratie. | | Elektromyografie (EMG) | Een techniek die de elektrische activiteit van spieren meet, zowel in rust als tijdens contractie, met behulp van ingebrachte naalden of oppervlakte-elektroden. | | Uro-EMG | Een specifieke toepassing van EMG voor het onderzoeken van de bekkenbodemspieren, met name relevant voor urologische functies en bij kinderen. | | Repetitieve stimulatie | Een techniek waarbij een zenuw herhaaldelijk wordt gestimuleerd om veranderingen in spierrespons te evalueren, vaak gebruikt bij neuromusculaire aandoeningen. | | Cryptotetanietest | Een test die wordt gebruikt om neuromusculaire prikkelbaarheid te evalueren, vaak geassocieerd met aandoeningen zoals tetanie. | | Facialis-EMG | Een specifieke EMG-test gericht op het onderzoeken van de aangezichtsspieren, gebruikt bij verdenking op aangezichtsverlamming. | | Sensorisch geëvoceerde potentialen (SEP) | Elektrische signalen die worden gemeten in de sensorische banen van het zenuwstelsel na stimulatie van een zenuw of huidgebied, gebruikt om de doorgankelijkheid en snelheid van sensorische informatie te beoordelen. | | Motorisch geëvoceerde potentialen (MEP) | Elektrische signalen die worden gemeten in de motorische banen van het zenuwstelsel na stimulatie van de hersenschors, gebruikt om de integriteit van het motorische systeem te evalueren. | | Myelopathie | Een aandoening van het ruggenmerg, die kan leiden tot neurologische symptomen afhankelijk van de locatie en ernst van het letsel. | | Radiculopathie | Een aandoening die wordt veroorzaakt door compressie of irritatie van een zenuwwortel, vaak leidend tot pijn, gevoelsstoornissen of zwakte in het gebied dat door die zenuwwortel wordt geïnnerveerd. | | PICS (Post-Intensive Care Syndrome) | Een reeks lichamelijke, cognitieve en psychologische problemen die zich kunnen ontwikkelen na een periode op de intensive care, waaronder spierzwakte (myopathie) en neuropathie. | | Neuropraxie | Een reversibele blokkade van de zenuwgeleiding zonder structurele schade aan het axon, vaak veroorzaakt door compressie of ischemie, met een prognose van volledig herstel binnen dagen tot weken. | | Axonotmese | Een letsel waarbij het axon is beschadigd, maar de bindweefselomhulsels intact blijven, wat leidt tot axonale degeneratie en een prognose van herstel via regeneratie met een snelheid van 1-3 mm per dag. | | Neurotmese | Een volledige doorsnijding van zowel het axon als de bindweefselstructuren van een zenuw, wat resulteert in volledige uitval en geen spontaan herstel vereist chirurgische reconstructie. | | Compound Muscle Action Potential (CMAP) | Het gecombineerde elektrische antwoord van een spier op stimulatie van de bijbehorende motorische zenuw, gemeten tijdens elektroneurografie. | | Sensory Nerve Action Potential (SNAP) | Het elektrische antwoord gemeten over het verloop van een sensorische zenuw na elektrische stimulatie, gebruikt om de geleiding van sensorische informatie te beoordelen. | | Latentie | De tijdsduur tussen het moment van stimulatie en het begin van de respons (bv. spiercontractie of elektrisch potentiaal). | | Geleidingssnelheid | De snelheid waarmee een elektrisch signaal zich voortplant langs een zenuw of spiervezel, uitgedrukt in meters per seconde (m/s). | | Demyelinisatie | Schade aan de myelineschede rondom zenuwvezels, wat leidt tot vertraagde of geblokkeerde zenuwgeleiding. | | Axonaal lijden | Schade aan de axonen van zenuwcellen, wat resulteert in een vermindering van de amplitude van het elektrische signaal. | | Temporal dispersion | De spreiding van de aankomsttijden van actiepotentialen van verschillende motorische eenheden, wat kan wijzen op demyelinisatie of geleidingsblok. | | Conduction block | Een onderbreking in de zenuwgeleiding, waardoor het signaal niet verder kan voortplanten. | | H-reflex | Een monosynaptische reflex die wordt opgewekt door elektrische stimulatie van een zenuw, die de integriteit van de reflexboog evalueert, vooral van de S1-zenuwwortel. | | F-wave | Een latere respons die wordt opgewekt door supramaximale elektrische stimulatie van een perifere zenuw, die de geleiding over de gehele lengte van het motorische axon evalueert zonder betrokkenheid van synapsen. | | Chronodispersie | Het verschil in latentie tussen de vroegste en de laatste F-wave, wat kan wijzen op aandoeningen van de zenuwwortels of proximale zenuwen. | | Persistentie (F-wave) | Het percentage stimuli dat een F-wave opwekt, waarbij een verminderde persistentie kan wijzen op onderliggend zenuwletsel. | | Motor Unit Potential (MUP) / Motor Unit Action Potential (MUAP) | Het elektrische signaal dat wordt gegenereerd door de samentrekking van een enkele motorische eenheid (een motorneuron en de spiervezels die het innerveert). | | Insertionele activiteit | Spontane elektrische activiteit die wordt geregistreerd wanneer een naaldelektrode in een spier wordt ingebracht. | | Spontane activiteit | Elektrische activiteit die wordt geregistreerd in een spier in rust, wat kan wijzen op denervatie. | | Fibrillaties | Kleine, spontane contracties van individuele spiervezels, zichtbaar als abnormale activiteit op EMG, indicatief voor denervatie. | | Complex repetitive discharge (CRD) | Abnormale, repetitieve elektrische ontladingen in een spier, vaak geassocieerd met chronische zenuwletsels. | | Polyfasische potentialen | Motorische eenheidspotentialen met meer dan drie fasen (pieken en dalen), wat kan wijzen op denervatie en re-innervatie of spieraandoeningen. | | Recrutering (EMG) | Het proces waarbij meer motorische eenheden worden geactiveerd naarmate de spiercontractie toeneemt. | | Somatosensorische evoked potentials (SEP) | Elektrische signalen die worden gemeten in de hersenschors als reactie op perifere sensorische stimulatie, gebruikt om de sensorische banen te evalueren. | | Orthodrome geleiding | Zenuwgeleiding die plaatsvindt in de fysiologische richting, van perifeer naar centraal voor sensorische zenuwen en van centraal naar perifeer voor motorische zenuwen. | | Antidrome geleiding | Zenuwgeleiding die plaatsvindt in de omgekeerde (niet-fysiologische) richting ten opzichte van de normale voortplanting van het actiepotentiaal. | | Gemengde zenuw | Een zenuw die zowel motorische als sensorische vezels bevat. | | Dermatoom | Een specifiek gebied van de huid dat door de zenuwwortel van een bepaald ruggenmergsniveau wordt geïnnerveerd. | | Gyrus postcentralis | Het gebied in de pariëtale kwab van de hersenen dat de primaire somatosensorische cortex huisvest. | | Corpus callosum | Een grote bundel zenuwvezels die de twee hersenhelften met elkaar verbindt. | | Plexusletsel | Een letsel van een zenuwplexus, een netwerk van zenuwen die uit de ruggenmergzenuwen ontspringen en de ledematen innerveren. | | Kanaalstenose | Een vernauwing van een zenuwkanaal, wat kan leiden tot compressie van zenuwen of het ruggenmerg. | | Multiple Sclerose (MS) | Een chronische neurologische ziekte die het centrale zenuwstelsel aantast, gekenmerkt door demyelinisatie en verstoring van de zenuwgeleiding. | | Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS) | Een progressieve neurodegeneratieve ziekte die motorneuronen aantast, leidend tot spierzwakte en atrofie. | | Peroperatoir | Gedurende een chirurgische ingreep. | | TENS apparaat | Transcutane elektrische zenuwstimulatie apparaat, gebruikt voor pijnverlichting. |