Klinische Biologie-Bloedstolling K. Devreese BA3 2025-2026.pdf

# Overzicht van de bloedstolling en hemostase Hemostase is het complexe samenspel van fysiologische mechanismen die bloedingen stoppen en voorkomen dat bloedstolsels ongewenst de bloedbaan afsluiten. Dit proces wordt beïnvloed door de vaatwand en de samenstelling van het bloed [1](#page=1). ## 1. Primaire hemostase Primaire hemostase omvat de initiële reactie van de vaatwand en bloedplaatjes op vaatletsel, resulterend in de vorming van een trombocytenplug [2](#page=2) [4](#page=4). ### 1.1 Vasoconstrictie Bij vaatletsel treedt transiënte vasoconstrictie op ter hoogte van het letsel, wat de bloedflow vermindert. Gladde spieren in de vaatwand zijn hiervoor verantwoordelijk [2](#page=2) [8](#page=8). ### 1.2 Trombocyten Bloedplaatjes (trombocyten) spelen een cruciale rol in primaire hemostase [2](#page=2) [6](#page=6). #### 1.2.1 Aanmaak en morfologie Trombocyten worden aangemaakt in het beenmerg en hebben een levensduur van ongeveer tien dagen. Ze bevatten granules en diverse receptoren aan hun buitenzijde, zoals glycoproteïne receptoren (GPIIbIIIa, GPIb, GP VI) en ADP-receptoren. Microscopisch kunnen afwijkende groottes (reuzetrombocyten) en aantallen worden waargenomen [10](#page=10) [11](#page=11) [12](#page=12) [13](#page=13) [23](#page=23) [24](#page=24). #### 1.2.2 Functie en interactie Na activatie door vaatletsel hechten bloedplaatjes zich aan het beschadigde endotheel en aggregereen ze om een primaire hemostatische plug te vormen. Fosfolipiden aan het membraanoppervlak, zoals fosfatidylserine, worden blootgelegd [13](#page=13) [15](#page=15) [27](#page=27) [2](#page=2). #### 1.2.3 Von Willebrand Factor (VWF) De Von Willebrand Factor (VWF) is essentieel voor de primaire hemostase. Het bindt aan collageen in het subendotheel, faciliteert de adhesie van trombocyten via de GPIb-receptor, en speelt een rol bij de aggregatie van trombocyten. Bovendien stabiliseert VWF Factor VIII (FVIII) in de circulatie, wat een rol speelt in de secundaire hemostase [15](#page=15) [2](#page=2) [8](#page=8). #### 1.2.4 Afwijkingen in primaire hemostase Afwijkingen kunnen leiden tot petechiën, slijmvliesbloedingen en bloedingen uit oppervlakkige wonden. Deze afwijkingen kunnen bestaan uit [17](#page=17): * **Trombocytopenie**: een te laag aantal bloedplaatjes. Dit kan veroorzaakt worden door verhoogde afbraak (bv. idiopathische thrombocytopenische purpura), abnormale distributie (bv. splenomegalie), of gedaalde aanmaak (bv. door beenmergaandoeningen of toxiciteit). Klinische symptomen variëren met het aantal trombocyten [16](#page=16) [25](#page=25) [26](#page=26). * **Trombopathie**: een stoornis in de functie van de bloedplaatjes. Voorbeelden zijn de thrombasthenie van Glanzmann (GPIIbIIIa defect), de ziekte van Bernard-Soulier (GPIb defect), en storage pool disease (defect in granules) [16](#page=16) [17](#page=17). * **Afwijkingen in Von Willebrand Factor**: te weinig aanmaak (kwantitatief) of een kwalitatieve afwijking [16](#page=16). #### 1.2.5 Laboratoriumonderzoek primaire hemostase Onderzoek omvat: * **Aantal bloedplaatjes**: gemeten met geautomatiseerde tellers via impedantie, lichtverstrooiing of flowcytometrie. Referentiewaarden liggen tussen 150-400 x 10⁹/L [19](#page=19) [20](#page=20) [21](#page=21). * **Morfologie**: microscopische beoordeling op grootte en aggregaten [23](#page=23) [24](#page=24). * **Functie van de bloedplaatjes**: gescreend met de Platelet Function Analyzer (PFA)-200, die de sluitingstijd meet na activatie met collageen/epinefrine of collageen/ADP. Verlengde sluitingstijden duiden op een gestoorde functie. De PFA-200 is gevoelig voor de ziekte van Von Willebrand en ernstige trombopathieën, maar minder voor bijvoorbeeld storage pool disease [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32). * **Von Willebrand Factor**: gemeten als VWF-antigeen en VWF-activiteit [18](#page=18). * **FVIII-activiteit**: als gevolg van de rol van VWF in de stabilisatie van FVIII [18](#page=18). **Tip:** Pseudo-trombopenie kan optreden door auto-antilichamen die reageren met bloedplaatjes in EDTA-buizen; het tellen op citraatbuizen kan dit voorkomen [22](#page=22). ## 2. Secundaire hemostase Secundaire hemostase omvat de vorming van onoplosbare fibrinedraden, wat resulteert in een stabiele hemostatische plug. Dit proces wordt gemedieerd door de plasmatische stolling, de zogenaamde stollingscascade [37](#page=37) [3](#page=3) [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.1 Stollingsfactoren Stollingsfactoren zijn plasma-eiwitten die in inactieve vorm (zymogenen) in de lever worden gesynthetiseerd. Activatie gebeurt door proteolytische splitsing. De meeste stollingsfactoren zijn serine proteasen, met uitzondering van FV en FVIII die als cofactoren fungeren [39](#page=39). #### 2.1.1 Nomenclatuur en functie De stollingsfactoren worden aangeduid met Romeinse cijfers, met name Fibrinogeen (FI), Protrombine (FII), Labiele factor (FV), Proconvertine (FVII), Anti-hemofiliefactor (FVIII), Christmas factor (FIX), Stuart-Prower factor (FX), Plasma tromboplastine antecedent (FXI), Hageman factor (FXII), Fibrine stabiliserende factor (FXIII), Fletcher factor (prekallikreïne) en Hoog Moleculair Gewicht Kininogeen (HMWK) [38](#page=38) . #### 2.1.2 Vitamine K-afhankelijkheid Factoren II, VII, IX, X, en de eiwitten C en S ondergaan post-synthetische carboxylering van glutaminezuurresiduen tot gamma-carboxy-glutaminezuur (Gla-domein), wat vitamine K-afhankelijk is. Dit proces is cruciaal voor de binding van deze factoren aan fosfolipiden en calciumionen, wat essentieel is voor hun functie [40](#page=40) [41](#page=41). ### 2.2 Stollingscascade (watervalmodel) De stollingscascade is een serie proteolytische reacties waarbij geactiveerde factoren andere factoren activeren. Traditioneel wordt onderscheid gemaakt tussen de intrinsieke en extrinsieke weg, die samenkomen in een gemeenschappelijke weg . * **Intrinsieke weg**: Geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, met rol voor FXII, FXI, FIX en FVIII. In de herziene cascade wordt de rol van FXII, prekallikreïne en HMWK voor bloedingneiging als minder significant beschouwd; de initiatie *in vivo* gebeurt voornamelijk via de extrinsieke weg . * **Extrinsieke weg**: Geactiveerd door de vrijstelling van weefseltromboplastine (tissue factor, TF) dat interageert met FVII . * **Gemeenschappelijke weg**: Start met de activatie van FX tot FXa, FV tot FVa, en de vorming van trombine uit protrombine (FII). Trombine zet vervolgens fibrinogeen om in fibrine, dat door FXIII wordt gestabiliseerd . #### 2.2.1 Recente inzichten Het model van 1995 benadrukt de rol van tissue factor (TF) als primaire initiator van de stolling *in vivo*. Weefselbeschadiging leidt tot vrijstelling van TF, wat de extrinsieke route start en trombine genereert . ### 2.3 Afwijkingen in secundaire hemostase Afwijkingen kunnen leiden tot bloedingen in spieren en gewrichten, grote hematomen en diepe hemorrhagieën. Belangrijke oorzaken zijn : * **Congenitale deficiënties**: zoals hemofilie A (FVIII-deficiëntie), hemofilie B (FIX-deficiëntie), of deficiënties van FX, FV, FII, of Fg . * **Verworven deficiënties**: bijvoorbeeld door leverdisfunctie, vitamine K-tekort, of verbruik van stollingsfactoren (bv. bij DIC) . * **Medicatie**: zoals anticoagulantia (vitamine K antagonisten, directe orale anticoagulantia, heparine) . * **Inhibitoren**: bijvoorbeeld antifosfolipiden-antistoffen (lupus anticoagulans) . ### 2.4 Laboratoriumonderzoek secundaire hemostase Onderzoek richt zich op de plasmatische stolling en omvat verschillende testen: #### 2.4.1 Bloedafname en voorbereiding * Gebruik van citraatbuizen (3.2%, 106mM) die calcium binden en zo de stolling remmen, waardoor recalcificatie mogelijk is . * Een correcte verhouding tussen citraat en bloed is cruciaal; een ondervulling van de buis of een hoge hematocriet kan leiden tot verlengde stoltijden . * Plasma dient snel verwerkt te worden (binnen 2 uur) en bij voorkeur ingevroren te worden tot analyse . * Vermijd hemolyse, aangezien dit tromboplastine uit rode bloedcellen kan vrijmaken . #### 2.4.2 Meetprincipes * **Chronometrische testen**: meten de tijd tot fibrinevorming via mechanische of optische detectie (bv. aPTT, PT, fibrinogeen) . * **Chromogene testen**: gebaseerd op enzymatische activiteit die een gekleurd product genereert (bv. anti-Xa activiteit) . * **Turbidimetrische testen**: gebruikt voor bv. D-dimeren . #### 2.4.3 Screeningstesten (basistesten) * **Protrombinetijd (PT)**: screent het extrinsieke stollingssysteem (FVII, FV, FX, FII, fibrinogeen) en wordt gebruikt voor monitoring van vitamine K antagonisten (VKA) via de INR (International Normalized Ratio) . * INR = (PT patiënt / PT normale populatie)$^{ISI}$ . * Therapeutische INR-waarden voor VKA-therapie liggen doorgaans tussen 2-4, afhankelijk van de indicatie . * Verlengde PT kan wijzen op factordeficiënties (FVII, FV, FX, FII), VKA-therapie, vitamine K-tekort, leverdisfunctie of verbruikscoagulopathie . * **Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT)**: onderzoekt de intrinsieke en gemeenschappelijke weg van stolling (met uitzondering van FVII en FXIII) . * Indicaties: screening van het intrinsiek systeem, opsporen van factor deficiënties (<30%), en monitoring van heparinetherapie . * Een verlengde aPTT kan duiden op inhibitoren, heparinetherapie, antifosfolipiden-antistoffen, of factordeficiënties (congenitaal of verworven) . * Heparine-AT complex inactiveert serine proteasen zoals FX en FII . * Beperkingen van de aPTT zijn onder andere de vele mogelijke oorzaken van verlenging, de variabiliteit tussen reagentia, en dat een normale aPTT een bloedingsziekte niet uitsluit . * **Fibrinogeen**: meet de concentratie van fibrinogeen . * Normale waarde: 180-400 mg/dL . * Verlaagd: hypo- of afibrinogenemie, dysfibrinogenemie, leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS) . * Verhoogd: ontsteking, tumor, zwangerschap . * **D-dimeren**: splitsingsproducten van fibrine, indicatief voor fibrineafbraak. Een negatieve D-dimer test heeft een hoge negatieve predictieve waarde voor het uitsluiten van diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie, maar de test is niet specifiek . #### 2.4.4 Gespecialiseerde onderzoeken * **Dosage van specifieke stollingsfactoren**: bv. intrinsieke factoren (FXII, FXI, FIX, FVIII) en extrinsieke factoren (FX, FVII, FV, FII) . * **Testen voor trombocytenfunctie en secretie, receptoren**: bij een gestoorde screeningstest PFA-200® of bij klinisch vermoeden van trombopathie [35](#page=35). * **Stollingsinhibitoren en Fibrinolyse parameters**: bv. lupus anticoagulans . * **Genetisch onderzoek**. ## 3. Antistolling en Fibrinolyse Nadat een stolsel (clot) is gevormd, worden mechanismen geactiveerd om overmatige stolling te voorkomen en het stolsel af te breken [3](#page=3). ### 3.1 Anticoagulatie Systemen zoals het trombomoduline (proteïne C systeem) en antitrombine spelen een rol bij het remmen van de stolling [3](#page=3). ### 3.2 Fibrinolyse De afbraak van fibrine (lysis) wordt geïnitieerd door tissue plasminogen activator (t-PA) en gemedieerd door plasmine, om occlusie van bloedvaten te voorkomen [3](#page=3). ## 4. Rol van de vaatwand en bloedsamenstelling De vaatwand, met zijn endotheel en gladde spieren, en de samenstelling van het bloed (inclusief trombocyten en stollingsfactoren) zijn fundamenteel voor het hemostatische proces. Het endotheel is normaal gesproken niet-trombogeen, maar bij beschadiging komen trombogene componenten van het subendotheel bloot [1](#page=1) [8](#page=8). ## 5. Laboratoriumonderzoek: Algemeen Laboratoriumonderzoek naar bloedstolling is essentieel voor: * Screening naar de status van de hemostase bij patiënten met bloedings- of tromboseneigingen . * Monitoring van antistollingstherapie . * Een volledig stollingsbilan omvat basistesten zoals trombocytenaantal, PFA, aPTT, PT, fibrinogeen, en eventueel gespecialiseerde onderzoeken . **Tip:** De keuze van laboratoriumtesten is afhankelijk van de klinische vraag en kan variëren van basistesten tot aangepaste testpakketten voor specifieke situaties . --- # Primaire hemostase en bloedplaatjesfunctie Primaire hemostase focust op de initiële respons op een vaatwandbeschadiging, waarbij bloedplaatjes en de vaatwand een cruciale rol spelen in het stoppen van bloedingen [7](#page=7). ## 2. Primaire hemostase en bloedplaatjesfunctie De primaire hemostase is het proces waarbij bloedplaatjes (trombocyten) aggregeren op de plaats van een vaatwandbeschadiging om een tijdelijke plug te vormen, wat resulteert in het stoppen van het bloeden [7](#page=7) [8](#page=8). ### 2.1 Bloedplaatjes (trombocyten) Bloedplaatjes zijn kleine, celvrije fragmenten die afkomstig zijn van megakaryocyten in het beenmerg. Ze bevatten aan hun buitenzijde receptoren (glycoproteïnen), granulussen die inhoud afscheiden, en een fosfolipidenmembraan met fosfatidylserine aan de oppervlakte wanneer geactiveerd [7](#page=7). #### 2.1.1 Functies van bloedplaatjes De belangrijkste functies van bloedplaatjes tijdens de primaire hemostase zijn: * **Adhesie:** Bloedplaatjes hechten zich aan de beschadigde vaatwand. * **Activatie:** Na adhesie ondergaan bloedplaatjes een activatieproces, waarbij ze van vorm veranderen, inhoud van hun granulussen vrijgeven en andere bloedplaatjes aantrekken. * **Aggregatie:** Geactiveerde bloedplaatjes klonteren samen om een bloedplaatjesplug te vormen [7](#page=7). ### 2.2 De rol van Von Willebrand factor (VWF) Von Willebrand factor (VWF) speelt een sleutelrol in de primaire hemostase door: * **Binding aan collageen:** VWF bindt aan blootgesteld collageen in de vaatwand [8](#page=8). * **Adhesie van trombocyten:** VWF dient als een brug voor de adhesie van trombocyten via de GPIb receptor [8](#page=8). * **Aggregatie van trombocyten:** VWF draagt bij aan de aggregatie van trombocyten en de vorming van de primaire trombus [8](#page=8). Daarnaast speelt VWF een rol in de secundaire hemostase door Factor VIII (FVIII) te binden en te stabiliseren. Een tekort aan VWF leidt tot een secundaire deficiëntie van FVIII [8](#page=8). ### 2.3 Afwijkingen in de primaire hemostase Afwijkingen kunnen optreden in de bloedplaatjes of in de Von Willebrand factor [8](#page=8). #### 2.3.1 Afwijkingen in bloedplaatjes * **Trombopenie:** Een te laag aantal bloedplaatjes [13](#page=13) [8](#page=8). * **Trombopathie:** Een stoornis in de functie van bloedplaatjes [8](#page=8). #### 2.3.2 Afwijkingen in Von Willebrand factor * **Kwantitatief:** Te weinig aanmaak van VWF [8](#page=8). * **Kwalitatief:** Een defecte VWF functie [8](#page=8). #### 2.3.3 Klinische manifestaties van afwijkingen Afwijkingen in de trombocyten kunnen leiden tot: * **Petechiën:** Kleine, puntvormige bloedingen in de huid [9](#page=9). * **Slijmvliesbloedingen:** Bloedingen uit de slijmvliezen [9](#page=9). * **Bloedingen uit oppervlakkige wonden:** Moeilijk te stelpen bloedingen na oppervlakkige verwondingen [9](#page=9). #### 2.3.4 Specifieke trombopathieën Voorbeelden van functionele trombopathieën zijn: * **Thrombasthenie van Glanzmann:** Een defect in de GPIIbIIIa receptor [9](#page=9). * **Ziekte van Bernard-Soulier:** Een defect in de GPIb receptor [12](#page=12) [9](#page=9). * **Storage Pool Disease:** Een defect in de granulussen van de bloedplaatjes [9](#page=9). #### 2.3.5 Trombopenie: oorzaken en klinische symptomen Oorzaken van trombopenie omvatten verhoogde afbraak (bv. Idiopathische thrombocytopenische purpura - ITP), abnormale distributie (bv. splenomegalie) en gedaalde aanmaak (bv. toxische effecten, beenmergaandoeningen). Klinische symptomen zijn afhankelijk van het aantal trombocyten [13](#page=13): * **50-100 x 10⁹/L:** Matige bloeding na trauma [13](#page=13). * **20-50 x 10⁹/L:** Purpura mogelijk, bloeding na trauma (ingreep) [13](#page=13). * **<10-20 x 10⁹/L:** Vaak purpura, spontane mucosale bloedingen, zelden intracraniële bloedingen [13](#page=13). ### 2.4 Laboratoriumonderzoek in verband met primaire hemostase Verschillende laboratoriumtesten worden gebruikt om de primaire hemostase te evalueren [18](#page=18) [9](#page=9). #### 2.4.1 Bloedplaatjesaantal Het aantal bloedplaatjes wordt bepaald middels geautomatiseerde tellers die gebruikmaken van impedantie (Coulterprincipe), optische methoden (lichtverstrooiing/fluorescentie) of flowcytometrie (met CD61 antistof). De analyse gebeurt op volbloed, meestal in een K2EDTA tube [10](#page=10) [11](#page=11). * **Referentiewaarden trombocyten:** 150 – 400 x 10⁹/L [10](#page=10). * **MPV (Mean Platelet Volume):** Referentiewaarde 5.5 – 11 fL [10](#page=10). #### 2.4.2 Pseudotrombopenie Dit is een vals verlaagd aantal bloedplaatjes, vaak veroorzaakt door auto-antilichamen die reageren met bloedplaatjes in de aanwezigheid van EDTA. Het tellen op een citraattube kan dit probleem oplossen [11](#page=11). #### 2.4.3 Bloedplaatjes microscopie: morfologie Microscopie kan afwijkingen in de grootte en vorm van bloedplaatjes aantonen, zoals reuzetrombocyten, grijze trombocyten en aggregaten. Reuzetrombocyten kunnen wijzen op hereditaire trombopathieën zoals de ziekte van Bernard-Soulier of, in het kader van trombopenie, op idiopathische thrombocytopenische purpura (ITP) [12](#page=12). #### 2.4.4 Onderzoeken bij trombopenie Naast microscopie en celtelling (inclusief MPV), kan beenmergonderzoek naar megakaryocyten noodzakelijk zijn bij trombopenie [13](#page=13). #### 2.4.5 Screening van de bloedplaatjesfunctie * **Bloedafname:** Voor plaatjesfunctieonderzoek wordt vol citraatbloed gebruikt, bij voorkeur bij kamertemperatuur en verwerkt binnen 4 uur na afname [14](#page=14). * **PFA (Platelet Function Analyzer):** Dit is een screeningstest die de tijd meet die bloedplaatjes nodig hebben om een opening in een membraan te occluderen na activatie met collageen/epinefrine of collageen/ADP [15](#page=15) [16](#page=16). * **Occlusietijd:** Verlengde sluitingstijden duiden op een gestoorde functie [16](#page=16). * **Referentiewaarden PFA:** * Collageen/epinefrine: 82-150 seconden [16](#page=16). * Collageen/ADP: 62-100 seconden [16](#page=16). * **Sensitiviteit:** De PFA-200 is zeer gevoelig voor de Ziekte van Von Willebrand en ernstige trombopathieën (bv. Thrombasthenie van Glanzmann, Ziekte van Bernard-Soulier), maar minder voor Storage Pool Disease. Het is ook gevoelig voor aspirinegebruik [16](#page=16). * **Beperkingen:** De PFA-200 heeft een lage specificiteit en vereist verder onderzoek. De test is niet interpreteerbaar bij een bloedplaatjesaantal < 80.000/µl of een hematocriet < 35% [16](#page=16). #### 2.4.6 Bijkomende testen voor trombocytenfunctie Bij een gestoorde screeningstest (PFA-200), een klinisch vermoeden van trombopathie ondanks een normale PFA, of een PFA met een beperkte gevoeligheid, worden meer gespecialiseerde testen ingezet, zoals: * Aggregometrie [17](#page=17). * Flowcytometrie [17](#page=17). * Elektronenmicroscopie [17](#page=17). * Genetisch onderzoek [17](#page=17). * Diagnostische testen voor de Ziekte van Von Willebrand [17](#page=17). #### 2.4.7 Von Willebrand factor testen Deze testen omvatten metingen van VWF-antigeen, VWF-activiteit en FVIII [9](#page=9). > **Tip:** De PFA-200 is een handige, snelle screeningstest, maar het is essentieel om de beperkingen ervan te kennen en bij een verdenking op een stoornis aanvullend onderzoek aan te vragen. > **Example:** Een patiënt presenteert zich met frequente bloedingen uit de neus. Laboratoriumonderzoek toont een normaal bloedplaatjesaantal, maar een verlengde sluitingstijd op de PFA-200 met collageen/epinefrine. Dit kan wijzen op een onderliggende Ziekte van Von Willebrand of een andere trombopathie, en vereist verder onderzoek. --- # Secundaire hemostase en stollingsfactoren Secundaire hemostase is het proces waarbij onoplosbare fibrinedraden worden gevormd, wat resulteert in een stabiele secundaire hemostatische plug door de interactie van stollingsfactoren met elkaar en met de plaatjesplug [19](#page=19). ### 3.1 De rol van stollingsfactoren Stollingsfactoren zijn eiwitten die essentieel zijn voor bloedstolling. Ze worden in inactieve vorm (zymogeen) gesynthetiseerd, voornamelijk in de lever. Activatie gebeurt door proteolytische splitsing, meestal getriggerd door schade aan de vaatwand. De meeste stollingsfactoren zijn serine proteasen, met uitzondering van factor VIII (FVIII) en factor V (FV), die als cofactoren zonder enzymatische activiteit functioneren [20](#page=20). #### 3.1.1 Synthese en modificatie van stollingsfactoren Stollingsfactoren II (protrombine), VII (proconvertine), IX (Christmas factor) en X (Stuart-Prower factor) ondergaan na synthese door de lever een belangrijke modificatie: carboxylering van glutaminezuur residuen tot gamma-carboxy-glutaminezuur (Gla-domein). Deze carboxylering is vitamine K-afhankelijk en is cruciaal voor de binding van deze factoren aan plaatjesfosfolipiden in aanwezigheid van calciumionen ($Ca^{2+}$). Factoren die deze modificatie missen, worden PIVKAs (proteins induced by vitamin K absence) genoemd [20](#page=20) [21](#page=21). #### 3.1.2 Lijst van stollingsfactoren De volgende tabel geeft een overzicht van de belangrijkste stollingsfactoren: | Naam | Symbool | | ---------------------- | ------- | | Fibrinogeen | F I | | Protrombine | F II | | Labiele factor | FV | | Proconvertine | F VII | | Anti-hemofiliefactor | F VIII | | Christmas factor | F IX | | Stuart-Prower factor | F X | | Plasma tromboplastine antecedent | F XI | | Hageman factor | F XII | | Fibrine stabiliserende factor | F XIII | | Fletcher factor | Prekallikreïne | | Hoog moleculair gewicht kininogeen | HMWK (Fitzgerald factor) | | Von Willebrand factor | VWF | Tevens worden de "contactfactoren" (FXII, prekallikreïne, HMWK) genoemd [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). ### 3.2 De stollingscascade De stollingscascade, ook wel het "watervalmodel" genoemd, beschrijft de reeks opeenvolgende activaties van stollingsfactoren die uiteindelijk leiden tot de vorming van fibrine. Alle stollingsfactoren zijn in inactieve vorm aanwezig in het plasma. De cascade bestaat uit twee belangrijke wegen die samenkomen in een gemeenschappelijke (common) pathway [21](#page=21) [23](#page=23): * **Intrinsieke weg:** Wordt geactiveerd door contact met een negatief geladen oppervlak, met een rol voor FXII, FXI, FIX en FVIII. In vivo wordt de initiatie van de stolling echter primair verzorgd door de extrinsieke weg. De intrinsieke weg wordt getriggerd door weefselschade via de vrijstelling van DNA, RNA en polyfosfaten die FXII activeren [22](#page=22) [23](#page=23) [24](#page=24). * **Extrinsieke weg:** Wordt geactiveerd door de vrijstelling van tissue factor (TF) (weefseltromboplastine) bij weefselbeschadiging, wat interageert met FVII [22](#page=22) [23](#page=23). De intrinsieke stollingsfactoren zijn FXII, FXI, FIX en FVIII. De extrinsieke stollingsfactoren zijn FVII en TF. Factoren FX, FV, FII en F I (fibrinogeen) maken deel uit van de gemeenschappelijke weg [22](#page=22). De klassieke stollingscascade kan worden weergegeven met de volgende stappen: $$ \text{XII} \xrightarrow{\text{contact}} \text{XIIa} \rightarrow \text{XI} \xrightarrow{\text{XIa}} \text{IX} \xrightarrow{\text{IXa, VIIIa, PL, Ca}^{2+}} \text{X} \xrightarrow{\text{Xa, Va, PL, Ca}^{2+}} \text{II} \xrightarrow{\text{IIa (trombine)}} \text{I (fibrinogeen)} \rightarrow \text{fibrine} $$ De extrinsieke weg is: $$ \text{TF} + \text{FVII} \rightarrow \text{TF-FVIIa complex} \rightarrow \text{activatie van X} $$ De "Tenase complex" bestaat uit FIXa, FVIIIa, fosfolipiden (PL) en $Ca^{2+}$ [29](#page=29). #### 3.2.1 Herzien stollingsschema en de rol van TF Het stollingsschema is herzien met de nadruk op de rol van tissue factor (TF) in vivo. Deficiënties in FXII, prekallikreïne of HMWK leiden doorgaans niet tot een bloedingsneiging, wat aangeeft dat deze factoren minder cruciaal zijn voor de primaire hemostase in vergelijking met de extrinsieke en gemeenschappelijke weg. Weefselschade leidt tot de vrijstelling van TF, wat de activatie van trombine initieert en uiteindelijk fibrinedraden vormt [23](#page=23) [24](#page=24). #### 3.2.2 Belangrijke subcomplexen * **Tenase complex:** Bestaat uit FIXa, FVIIIa, fosfolipiden (PL) en $Ca^{2+}$. Dit complex is cruciaal voor de activatie van FX tot Xa [29](#page=29). * **Protrombinase complex:** Bestaat uit Xa, Va, fosfolipiden (PL) en $Ca^{2+}$. Dit complex is verantwoordelijk voor de activatie van protrombine (FII) tot trombine (FIIa) [29](#page=29). ### 3.3 Afwijkingen in de secundaire hemostase Afwijkingen in de secundaire hemostase kunnen leiden tot bloedingen in spieren en gewrichten, grote hematomen en diepe hemorrhagieën. Dit kan veroorzaakt worden door medicatie (anticoagulantia zoals vitamine K antagonisten, directe orale anticoagulantia, heparine) of door congenitale aandoeningen zoals hemofilie A (FVIII-deficiëntie), hemofilie B (FIX-deficiëntie) of congenitale deficiënties van FX [25](#page=25). ### 3.4 Laboratoriumtesten voor plasmatische stolling Om de plasmatische stolling te evalueren, worden diverse laboratoriumtesten gebruikt. #### 3.4.1 Bloedafname en monstervoorbereiding * **Citraatbloed:** Citraat (vloeibaar, 3.2% of 106 mM) wordt gebruikt als anticoagulantium door calciumionen te binden, wat de calciumafhankelijke bloedstolling remt. De correcte verhouding van 1 deel citraat op 9 delen bloed is essentieel [25](#page=25) [26](#page=26). * **Plasma:** Na afname wordt het bloed gecentrifugeerd om trombocytenarm plasma (PPP) te verkrijgen. Het plasma moet op kamertemperatuur worden bewaard (koude activeert FVII) en verwerkt binnen 2 uur (maximaal 4 uur) na afname om denaturatie van stollingsfactoren te voorkomen. Voor analyse kan het plasma worden ingevroren [25](#page=25). * **Specifieke aandachtspunten bij bloedafname:** * Vermijd afname via een catheter [26](#page=26). * Nooit afnemen uit een heparinetube [26](#page=26). * Voorkom hemolyse, aangezien vrijstelling van tromboplastine uit rode bloedcellen de stolling kan beïnvloeden [26](#page=26). * Ondervulling van de afnamebuis of een hoge hematocriet kan leiden tot verstoorde citraat/plasma-verhoudingen, wat de gemeten stoltijden beïnvloedt [26](#page=26). #### 3.4.2 Meetprincipes Verschillende meetprincipes worden toegepast: * **Chronometrische methoden:** Meten de tijd tot fibrinevorming. Dit kan mechanisch (amplitude en oscillatie van een bolletje in een elektromagnetisch veld) of optisch (lichttransmissie) gebeuren [27](#page=27). * **Chromogene (amidolytische) methoden:** Gebruiken substraten die door enzymatische activiteit worden omgezet naar een gekleurd eindproduct [27](#page=27). * **Optische/Turbidimetrische methoden:** Worden gebruikt voor metingen zoals D-dimeren [27](#page=27). #### 3.4.3 Screeningstesten Screeningstesten geven een globaal beeld van de plasmatische stolling: * **Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT):** Onderzoekt de intrinsieke en gemeenschappelijke weg van de stollingscascade. Het is gevoelig voor deficiënties van F XII, XI, IX, VIII, en de factoren in de gemeenschappelijke weg (X, V, II, I). De normale waarde is reagensafhankelijk (bv. < 38 seconden). De aPTT wordt gebruikt voor het opsporen van verworven en congenitale factordeficiënties (< 30% activiteit) en voor de monitoring van heparinetherapie. Het is de tijd tussen de toevoeging van $Ca^{2+}$ aan geactiveerd citraatplasma en de detectie van stolselvorming [28](#page=28) [29](#page=29). * **Oorzaken van verlengde aPTT:** Factor deficiënties (congenitaal en verworven, o.a. hemofilie, Von Willebrand ziekte), inhibitoren (bv. antifosfolipiden antistoffen zoals lupus anticoagulans), heparinetherapie, verbruik van stollingsfactoren (bv. DIC), leverdisfunctie, vitamine K tekort, en bepaalde DOACs [30](#page=30) [31](#page=31) [32](#page=32) [33](#page=33). * **Beperkingen van aPTT:** Er zijn veel oorzaken voor een verlengde aPTT, het is niet altijd indicatief voor een bloedingsdiathese, en het detecteert niet alle factordeficiënties (bv. milde deficiënties met >30% factoractiviteit) [33](#page=33). * **Protrombinetijd (PT):** Onderzoekt de extrinsieke en gemeenschappelijke weg. Het meet de stollingstijd in seconden, als percentage en als INR (International Normalized Ratio). Het is nuttig voor het opsporen van deficiënties van de "extrinsieke" factoren (F II, V, VII, X) en voor de monitoring van vitamine K antagonisten (VKA) therapie. De normale waarde ligt rond de 13 seconden [28](#page=28) [34](#page=34). * **INR:** Wordt gebruikt voor standaardisatie van PT-metingen tussen laboratoria. Het wordt berekend als: $INR = \frac{\text{PT van patiënt}}{\text{PT normale populatie}} \times \text{ISI}$. De therapeutische INR-waarde voor VKA-therapie is meestal 2-3 [35](#page=35) [36](#page=36). * **Oorzaken van verlengde PT:** Factor deficiënties (FVII, FX, FV, FII, fibrinogeen), VKA therapie, vitamine K tekort, DOACs, antifosfolipiden antistoffen (soms geassocieerd met FII tekort), leverdisfunctie, en verbruik (bv. DIC) [36](#page=36). * **Fibrinogeen:** Meet de concentratie van fibrinogeen in het plasma. Een overmaat aan trombine wordt toegevoegd om stolling te induceren, waarna de fibrinogeenconcentratie wordt gemeten [28](#page=28) [37](#page=37). * **Normale waarde:** 180 – 400 mg/dl [37](#page=37). * **Verlaagd:** Hypo- of afibrinogenemie, dysfibrinogenemie, leverfunctiestoornissen, diffuse intravasculaire stolling (DIS) [37](#page=37). * **Verhoogd:** Ontsteking (acute fase eiwit), tumor, zwangerschap [37](#page=37). * **D-dimeren:** Zijn splitsingsproducten van fibrine en een maat voor de fibrineafbraak [38](#page=38). #### 3.4.4 Bijkomende testen Naast de screeningstesten kunnen specifieke factordosages worden uitgevoerd om de activiteit van individuele stollingsfactoren te bepalen [38](#page=38). > **Tip:** Zorg ervoor dat je de specifieke rollen van de intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke wegen kent, evenals de belangrijkste factoren die bij elke weg betrokken zijn. Begrijp ook de klinische relevantie van de verschillende laboratoriumtesten en hun beperkingen. --- # Fibrinolyse en laboratoriumonderzoek Dit deel behandelt de fibrinolyse, het proces dat bloedstolsels oplost, met een focus op D-dimeren als marker, en geeft een overzicht van het algemene laboratoriumonderzoek bij bloedstollingsstoornissen [38](#page=38). ### 4.1 Fibrinolyse Fibrinolyse is het proces dat de bloedstolling opheft door fibrine af te breken. Een belangrijk splitsingsproduct van fibrine is D-dimeer, dat dient als een maat voor fibrineafbraak [38](#page=38). #### 4.1.1 D-dimeren als marker D-dimeren worden verhoogd bij trombose, maar zijn niet specifiek voor trombose. Andere condities die verhoogde D-dimeerwaarden kunnen veroorzaken zijn onder andere inflammatie, infectie, zwangerschap, trauma en chirurgie [39](#page=39). De cutoff-waarde voor positiviteit van D-dimeren is leeftijdsgebonden [39](#page=39). > **Tip:** D-dimeren zijn vooral nuttig voor de exclusie van diepe veneuze trombose (DVT) of longembolie. Ze hebben een hoge negatieve predictieve waarde [39](#page=39). Het diagnostische proces voor trombose omvat klinisch onderzoek, technische onderzoeken (zoals ultrasonografie, angiografie, V/Q scan) en laboratoriumtesten, waaronder D-dimeren [39](#page=39). ### 4.2 Laboratoriumonderzoek bij bloedstollingsstoornissen Het laboratoriumonderzoek bij bloedstollingsstoornissen kan worden onderverdeeld in basistesten en gespecialiseerde onderzoeken. Het doel is om de status van de hemostase te screenen [40](#page=40). #### 4.2.1 Screening naar de status van de hemostase Screeningonderzoek is geïndiceerd bij patiënten met: * Bloedingen of een bloedingsneiging [40](#page=40) [41](#page=41). * Trombose of een tromboseneiging [40](#page=40) [41](#page=41). * Patiënten die antistollingstherapie krijgen (voor monitoring) [40](#page=40) [41](#page=41). #### 4.2.2 Basistesten De basistesten voor bloedstolling omvatten een volledig stollingsbilan en omvatten [40](#page=40): * **Trombocyten:** Aantal en morfologie [40](#page=40). * **Screeningstesten voor trombocytenfunctie:** Zoals PFA (platelet function analyzer) [40](#page=40). * **Plasma stollingstesten:** aPTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd), PT (protrombinetijd), en fibrinogeen [40](#page=40). * **Lever- en nierfunctie parameters:** Aangezien deze organen een rol spelen in de aanmaak van stollingsfactoren [40](#page=40). #### 4.2.3 Gespecialiseerde onderzoeken Indien de basistesten afwijkingen vertonen of indien er een specifieke verdenking is, kunnen gespecialiseerde onderzoeken worden uitgevoerd. Deze omvatten [40](#page=40): * **Testen voor trombocytenfunctie en secretie, receptoren:** Meer gedetailleerde analyse van trombocytenactiviteit. * **Stollingsfactordosages:** Kwantificering van specifieke stollingsfactoren. * **Stollingsinhibitoren:** Bepaling van de concentratie van natuurlijke antistollingsmiddelen. * **Fibrinolyse parameters:** Zoals D-dimeren [38](#page=38). * **Genetisch onderzoek:** Bij verdenking op erfelijke stollingsstoornissen. > **Tip:** Een aangepast testenpakket, vaak bestaande uit de basistesten, wordt ingezet bij patiënten met bloedings- of tromboseneigingen [41](#page=41). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hemostase | Het geheel van fysiologische mechanismen die bloedingen stoppen en de vorming van ongewenste bloedstolsels (trombose) beperken, bestaande uit vaatwandreactie, plaatjesaggregatie en plasmatische stolling. | | Primaire hemostase | Het initiële proces van bloedstelping dat leidt tot de vorming van een fragiele plaatjesplug na vaatbeschadiging, waarbij de vaatwand en bloedplaatjes een cruciale rol spelen. | | Secundaire hemostase | De daaropvolgende fase van bloedstelping waarbij een stabiele fibrineplug wordt gevormd door de activatie van stollingsfactoren in de plasmacascade, die de primaire plaatjesplug versterkt. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, een proces dat wordt geïnitieerd bij vaatbeschadiging om de bloedtoevoer naar het beschadigde gebied te verminderen en zo bloedverlies te beperken. | | Trombocyten | Kleine bloedplaatjes die essentieel zijn voor bloedstolling; ze hechten aan de plaats van vaatbeschadiging, vormen een plug en scheiden stoffen af die de stolling bevorderen. | | Von Willebrand Factor (VWF) | Een glycoproteïne dat cruciaal is voor de adhesie van trombocyten aan beschadigd endotheel en dat ook stollingsfactor VIII stabiliseert en beschermt in de circulatie. | | Stollingsfactoren | Proteïnen in het plasma die in een reeks opeenvolgende stappen (stollingscascade) worden geactiveerd om de vorming van fibrine mogelijk te maken, wat leidt tot de vorming van een bloedstolsel. | | Stollingscascade | Een reeks enzymatische reacties waarbij stollingsfactoren elkaar inactiveren en activeren, leidend tot de uiteindelijke vorming van fibrine. Dit model omvat intrinsieke, extrinsieke en gemeenschappelijke routes. | | Fibrine | Een onoplosbaar eiwit dat wordt gevormd uit fibrinogeen onder invloed van trombine en dat de structuur vormt van een bloedstolsel, waardoor de plaatjesplug wordt versterkt en de bloeding wordt gestopt. | | Antistolling | Mechanismen die de vorming van bloedstolsels remmen of voorkomen, zoals de werking van proteïne C, proteïne S en antitrombine, om overmatige stolling en trombose te voorkomen. | | Fibrinolyse | Het proces waarbij bloedstolsels worden afgebroken. Dit wordt voornamelijk uitgevoerd door plasmine, een enzym dat fibrine afbreekt tot oplosbare fragmenten, waaronder D-dimeren. | | D-dimeren | Splitsingsproducten van fibrine die ontstaan tijdens de afbraak van bloedstolsels door fibrinolyse. Verhoogde D-dimeerniveaus kunnen wijzen op verhoogde trombinevorming en fibrinolyse, zoals bij diepe veneuze trombose of longembolie. | | Protrombinetijd (PT) | Een laboratoriumtest die de activiteit van de extrinsieke en gemeenschappelijke routes van de stollingscascade meet, voornamelijk door de tijd te bepalen die nodig is voor plasma om te stollen na toevoeging van weefseltromboplastine en calcium. | | Geactiveerde Partiële Tromboplastinetijd (aPTT) | Een laboratoriumtest die de activiteit van de intrinsieke en gemeenschappelijke routes van de stollingscascade meet, door de stollingstijd van plasma te bepalen na activatie met een contactactivator en calcium. | | Fibrinogeen | Een plasma-eiwit dat door trombine wordt omgezet in fibrine, de bouwsteen van bloedstolsels. De concentratie van fibrinogeen is een belangrijke parameter in de bloedstollingstesten. |