H1 endocrino.docx

# Definities en metingen van obesitas Dit topic biedt een gedetailleerde uitleg over de verschillende manieren waarop obesitas wordt gedefinieerd en gemeten, met nadruk op klinische relevantie en het inschatten van gezondheidsrisico's. ### 1.1 Body mass index (BMI) De Body Mass Index (BMI) is een veelgebruikte maatstaf om de hoeveelheid lichaamsvet in te schatten, zowel op individueel niveau als voor de prevalentie van overgewicht en obesitas binnen een populatie. De formule voor de BMI is: $$ \text{BMI} = \frac{\text{lichaamsgewicht in kg}}{\text{(lengte in meter)}^2} $$ > **Tip:** Hoewel de BMI nuttig is voor populatiestudies, geeft het op zichzelf weinig informatie over het specifieke gezondheidsrisico van een individu. ### 1.2 Lichaamsvetverdeling Naast de totale hoeveelheid lichaamsvet, speelt de verdeling van dit vet over het lichaam een cruciale rol bij het bepalen van morbiditeits- en mortaliteitsrisico's. * **Abdominale vetverdeling:** Dit type, ook wel androïde, viscerale of appelvormige obesitas genoemd, brengt een hoger gezondheidsrisico met zich mee dan een perifere verdeling. Het is sterk geassocieerd met een verhoogd risico op type 2 diabetes (T2D), dyslipidemie en hypertensie. * **Perifere vetverdeling:** Ook wel gynoïde of peervormige obesitas genoemd. De middelomtrek is een belangrijke indicator voor de hoeveelheid abdominaal vet en is een onafhankelijke voorspellende factor voor gezondheidsrisico's, ondanks een correlatie met BMI. **Meting van de middelomtrek:** De meting vindt plaats met een lintmeter op het middelpunt tussen de onderste rib en de crista iliaca. De lintmeter mag de huid niet samendrukken, moet evenwijdig met de grond zijn, en de meting wordt uitgevoerd aan het einde van een normale uitademing. **Cut-offs voor risico:** De grenswaarden (cut-offs) voor een verhoogd risico op het metabool syndroom variëren afhankelijk van het land en de etnische achtergrond van de persoon. ### 1.3 Edmonton Obesity Staging System (EOSS) Het Edmonton Obesity Staging System (EOSS) biedt een meer individuele beoordeling van het gezondheidsrisico dan de BMI. Het houdt rekening met de mate waarin overgewicht of obesitas leidt tot: * Ontwikkeling van medische risicofactoren (bv. hoge bloeddruk, dyslipidemie). * Lichamelijke en psychologische klachten. * Negatieve impact op welzijn. * Functionele beperkingen. Het EOSS onderscheidt vier stadia, variërend van stadia met een lager risico (0-1) tot stadia met een aanzienlijk hoger risico (2-4). > **Tip:** Het EOSS is een elegante manier om antropometrische gegevens (gewicht, lengte, BMI, buikomtrek) aan te vullen en helpt bij het bepalen van de intensiteit van de aanpak van overgewicht/obesitas. Bij stadia 0-1 worden doorgaans levensstijlmaatregelen geadviseerd, terwijl bij stadia 2-4 aanvullende farmacotherapie of chirurgie overwogen kan worden. --- # Prevalentie en etiologie van obesitas Obesitas is een complexe multifactoriële aandoening die gekenmerkt wordt door een excessieve vetopstapeling, met aanzienlijke wereldwijde stijgingen in prevalentie en diverse oorzaken, waaronder genetische, omgevings- en energiebalansfactoren. ### 2.1 Prevalentie van obesitas De frequentie van obesitas neemt wereldwijd toe, met een opmerkelijke stijging ook in ontwikkelingslanden en groeilanden. Deze trend is eveneens zichtbaar bij kinderen en adolescenten, wat leidt tot een toenemende prevalentie van aandoeningen zoals type 2 diabetes op jonge leeftijd. ### 2.2 Etiologie van obesitas De etiologie van obesitas is complex en kan worden onderverdeeld in secundaire vormen, erfelijke en omgevingsfactoren, en de rol van de energiebalans. #### 2.2.1 Secundaire vormen van obesitas Bij een minderheid van de gevallen is obesitas gerelateerd aan een welomschreven ziektebeeld. Dit omvat genetische afwijkingen (zoals leptinedeficiëntie), endocriene stoornissen (zoals het syndroom van Cushing of hypothyroïdie), en letsels van de ventromediale hypothalamus (bijvoorbeeld door een craniofaryngioom). #### 2.2.2 Erfelijke versus omgevingsfactoren Obesitas wordt beschouwd als een multifactoriële aandoening waarbij zowel erfelijke als omgevingsfactoren een essentiële rol spelen. Het gezegde "Obesity runs in families" indiceert de invloed van polygenetische aanleg, terwijl omgevingsfactoren cruciaal zijn voor de toenemende prevalentie in de algemene bevolking. #### 2.2.3 De rol van de energiebalans Adipositas is steeds het gevolg van een positieve energiebalans. Dit betekent dat de persoon meer energie heeft opgenomen dan hij of zij heeft verbruikt. Het overschot aan energie wordt vervolgens opgeslagen als lichaamsvet. De energiebalans kan worden weergegeven met de volgende vergelijking: $$ \text{Energie-opname} = \text{Energieverbruik} + \text{Energie-opslag} $$ Een positieve energiebalans ontstaat door een te grote energietoevoer of een te klein energieverbruik. Het totale energieverbruik over 24 uur kan worden opgesplitst in drie componenten: * **Ruststofwisseling:** Dit vertegenwoordigt ongeveer 60-65% van het totale energieverbruik. Het is de energie die het lichaam in rust nodig heeft voor basale functies zoals de werking van de bloedsomloop, ademhaling en stofwisselingsprocessen. De belangrijkste determinanten zijn de vet-vrije lichaamsmassa, eiwit-turnover en schildklierhormonen. * **Thermogenese:** Dit omvat ongeveer 15% van het energieverbruik en staat voor de energie die nodig is voor de vertering, absorptie, metabolisme en opslag van voedsel (het thermogeen effect van voedsel, DIT), evenals de effecten van blootstelling aan koude, thermogene agentia en psychologische invloeden. Het thermogeen effect van voedsel is de belangrijkste component van de thermogenese bij de mens. * **Activiteitenstofwisseling:** Dit component is verantwoordelijk voor 15-20% van het energieverbruik, afhankelijk van de duur en intensiteit van fysieke activiteit. Het omvat de extra energie die wordt verbruikt tijdens en na fysieke inspanning, alsook de energie die nodig is voor groei, herstel na ziekte of verwonding, zwangerschap en lactatie. ##### 2.2.3.1 Vergelijking van energieverbruik bij obesitas Ondanks dat mensen met obesitas in absolute termen een hoger rustmetabolisme hebben, is dit per kilogram vetvrije lichaamsmassa identiek aan dat van magere personen. Het thermogeen effect van voedsel kan bij sommige obese personen verlaagd zijn, maar dit compenseert het hogere rustmetabolisme niet volledig. Hierdoor ligt het totale energieverbruik over 24 uur bij obese personen hoger dan bij magere personen. Er is geen significant verschil in het energieverbruik tijdens spierarbeid tussen obese en magere personen. Concluderend is het totale energieverbruik van mensen met obesitas verhoogd. Om de energiebalans te handhaven, ligt hun energie-opname dan ook hoger dan bij magere, sedentaire controlepersonen. Dit heeft als praktisch gevolg dat na een periode van gewichtsverlies een continue beperking van de energie-opname noodzakelijk is om het lagere lichaamsgewicht te behouden. --- # Gevolgen van obesitas Obesitas heeft verreikende gevolgen die zich manifesteren op zowel mentaal, mechanisch als metabool vlak. Deze gevolgen dragen bij aan een significant verhoogd risico op diverse ziekten en aandoeningen, wat resulteert in een verminderde levensverwachting. ### 4.1 Mentaal en psychologisch welzijn Obesitas wordt geassocieerd met een verhoogd risico op psychische aandoeningen. Dit omvat een grotere kans op depressie, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast kan obesitas leiden tot een vertroebeld zelfbeeld en een algemeen verminderd psychologisch welzijn. ### 4.2 Mechanische gevolgen en belasting van het bewegingsapparaat De mechanische gevolgen van obesitas zijn voornamelijk gerelateerd aan de fysieke belasting die het overtollige lichaamsgewicht op het lichaam uitoefent. Dit leidt tot een verhoogd risico op: * **Artrose:** Door de extra druk op gewrichten, met name de knieën en heupen, neemt de kans op artrose aanzienlijk toe. * **Reflux (gastro-oesofageale refluxziekte):** Abdominaal vet kan druk uitoefenen op de maag, wat kan leiden tot het terugstromen van maagzuur naar de slokdarm. * **Incontinentie:** Verhoogde druk op de bekkenbodemspieren kan leiden tot urine-incontinentie, met name bij vrouwen. * **Slaapapneu:** Vetophoping rond de luchtwegen kan leiden tot obstructie tijdens de slaap, resulterend in slaapapneu. * **Intertrigo:** Huidplooien, verergerd door obesitas, kunnen leiden tot huidirritatie en infecties (intertrigo) door vocht en wrijving. ### 4.3 Metabole gevolgen en chronische ziekten De metabole gevolgen van obesitas zijn complex en vormen de basis voor een breed scala aan chronische ziekten, met een significante impact op de levensverwachting. #### 4.3.1 Cardiovasculaire risico's en metabool syndroom Obesitas, en met name abdominaal vet, is een cruciale factor in de ontwikkeling van cardiovasculaire aandoeningen. Dit wordt grotendeels gedreven door het metabool syndroom, een cluster van aandoeningen die het cardiovasculaire risico verhogen. De definitie van het metabool syndroom omvat doorgaans de aanwezigheid van ten minste drie van de volgende vijf kenmerken: 1. **Abdominale obesitas:** Gedefinieerd door een verhoogde middelomtrek. De cut-offs variëren afhankelijk van land en etnische origine, maar algemene waarden zijn: * Mannen: meer dan 94 cm * Vrouwen: meer dan 80 cm 2. **Glucose-intolerantie of insulineresistentie:** Het lichaam reageert minder efficiënt op insuline, wat kan leiden tot hoge bloedsuikerspiegels. 3. **Hypertensie (hoge bloeddruk):** Verhoogde bloeddruk. 4. **Atherogene dyslipidemie:** Een ongezonde vetstofwisseling in het bloed, gekenmerkt door: * Verhoogde triglyceriden ($TGs$) * Verlaagde HDL-cholesterol 5. **Pro-inflammatoire en pro-thrombotische status:** Een verhoogde staat van ontsteking en een verhoogde neiging tot bloedstolselsvorming in het lichaam. Abdominaal vet is metabool zeer actief. Het kan snel worden gemobiliseerd als vrije vetzuren en zet inflammatoire substanties (cytokines, zuurstofradicalen) vrij. Deze processen dragen bij aan leververvetting en insulineresistentie, wat uiteindelijk leidt tot het metabool syndroom en de bijbehorende cardiovasculaire risico's. #### 4.3.2 Andere metabole stoornissen Naast de cardiovasculaire risico's en het metabool syndroom, is obesitas geassocieerd met diverse andere metabole stoornissen: * **Diabetes Mellitus type 2 (T2D):** Sterk verhoogd risico, nauw verbonden met insulineresistentie. * **Jicht:** Verhoogde urinezuurspiegels kunnen leiden tot jichtaanvallen. * **Hepatosteatose/MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease):** Vette lever, vaak een gevolg van insulineresistentie en metabool syndroom. * **Cholelithiase (galstenen):** Obesitas is een belangrijke risicofactor voor de vorming van galstenen. * **Kanker:** Obesitas is geassocieerd met een verhoogd risico op verschillende vormen van kanker, waaronder borstkanker, darmkanker en baarmoederhalskanker. * **Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS):** Een hormonale aandoening die vaker voorkomt bij vrouwen met obesitas. * **Infertiliteit:** Obesitas kan de vruchtbaarheid bij zowel mannen als vrouwen negatief beïnvloeden. > **Tip:** Het Edmonton Obesity Staging System (EOSS) is een nuttige tool om de ernst van obesitas en de bijbehorende gezondheidsrisico's op individueel niveau in te schatten, en helpt bij het bepalen van de intensiteit van de behandeling. #### 4.3.3 Verhoogde opstapeling van vet abdominaal De metabole gevolgen van obesitas zijn met name te wijten aan de verhoogde opstapeling van vet in de abdominale regio. Dit viscerale vet is niet slechts een inerte opslag van energie, maar een actief orgaan dat diverse hormonen en inflammatoire mediatoren produceert die systemische effecten hebben op de metabole gezondheid. > **Voorbeeld:** Een verhoogde middelomtrek (een indicator van abdominale obesitas) is een onafhankelijke voorspellende factor voor een verhoogd risico op T2D, dyslipidemie en hypertensie, zelfs bij een gelijkaardige BMI. --- # Behandeling van obesitas De behandeling van obesitas omvat diverse strategieën gericht op gewichtscontrole, met als uiteindelijke doel het verbeteren van de gezondheid en het welzijn van individuen. ### 5.1 Doelstellingen van de behandeling Op populatieniveau is stabilisatie van het gemiddeld lichaamsgewicht een eerste doelstelling. Op individueel niveau streeft men naar een stabiel, lager gewicht. Voor de meeste patiënten is een gewichtsverlies van ongeveer tien procent na zes tot twaalf maanden, behaald door levensstijlaanpassingen, een realistisch en effectief streefdoel. Zelfs een gewichtsreductie van minder dan vijf procent kan reeds aanzienlijke gezondheidsvoordelen bieden, met indrukwekkende metabole effecten, zoals een vermindering van het risico op type 2 diabetes. ### 5.2 Strategieën voor gewichtscontrole Een succesvolle behandeling vereist een combinatie van dieet, verhoogde fysieke activiteit en gedragsverandering, zowel voor actief vermageren als voor het behoud van een lager gewicht op lange termijn. Farmacotherapie en heelkunde kunnen als aanvullende opties worden overwogen binnen een weloverwogen behandelingsstrategie. * **Preventie van gewichtstoename:** Levensstijlsverandering is aangewezen voor iedereen met een Body Mass Index (BMI) van 25 of hoger, zelfs zonder comorbiditeiten. * **Indicatie voor vermagering:** Vermagering is niet strikt noodzakelijk voor personen met een BMI tussen 25.0 en 29.9, tenzij zij twee of meer bijkomende risicofactoren hebben. ### 5.3 Dieet Alle behandelingen voor obesitas zijn gebaseerd op caloriereductie, waarbij de energie-inname lager moet zijn dan het energieverbruik. Een energiebeperkt dieet moet te allen tijde voorzien in alle essentiële nutriënten. * **Energiedeficit:** Een caloriedeficit van 7000 kcal resulteert in een gewichtsverlies van 1 kg. Een matige energierestrictie van 500 tot 1000 kcal per dag leidt tot een gewichtsverlies van 0.5 tot 1.0 kg per week, waardoor het streefdoel van tien procent reductie vaak binnen zes maanden wordt bereikt. Snelle initiële gewichtsreductie leidt over het algemeen niet tot betere langetermijnresultaten. * **Very Low Calorie Diets (VLCDs) / Protein Sparing Modified Fast (PSMF):** Deze diëten, met 450-800 kcal per dag en meer dan 50 gram hoogwaardige eiwitten, zijn aangewezen bij ernstige obesitas, bij falen van matige energierestrictie, bij metabole en cardiovasculaire complicaties, of wanneer snelle vermagering noodzakelijk is. Contra-indicaties omvatten type 1 diabetes, nier- of leverfalen, en kinderen/adolescenten. VLCDs kunnen op korte termijn metabole stoornissen en hypertensie corrigeren, maar bieden op lange termijn geen voordelen ten opzichte van klassieke dieettherapie. ### 5.4 Gedragstherapie Gedragstherapie richt zich op het bewust maken en beïnvloeden van voedingsgedrag. * **Stap 1: Bewustwording:** Het bijhouden van een eetverslag helpt bij het identificeren van te veranderen eetgewoonten. * **Stap 2: Beïnvloeding:** Technieken worden aangeleerd om prikkels die tot eten aanzetten te beheersen en het voedingsgedrag te sturen. * **Stap 3: Bevestiging:** Aandacht voor de positieve gevolgen van doordacht voedingsgedrag en bewustwording van de negatieve gevolgen van overeten verankert nieuw gedrag. ### 5.5 Fysieke activiteit Fysieke activiteit is een essentieel onderdeel van de behandeling, ondanks de negatieve invloed van obesitas op de inspanningscapaciteit. * **Gunstige effecten:** Verhogen van dagelijkse fysieke activiteit verbetert het lichaamsgewicht, de lichaamssamenstelling, de vetmobilisatie en -verbranding, de voedselinname, cardiovasculaire risicofactoren en de gemoedstoestand. * **Evaluatie en doelen:** Een grondige medische evaluatie (cardiovasculair, metabool, musculoskeletaal, urologisch, psychosociaal) is voorafgaand noodzakelijk. De doelen van lichaamsbeweging moeten duidelijk worden uitgelegd, met nadruk op de voordelen voor risicofactoren, dagelijkse functionaliteit, lichaamsbeeld en welzijn, naast gewichtsverlies. * **Programma-opstelling:** Een realistisch activiteitenprogramma wordt individueel aangepast aan de graad van overgewicht, fysieke conditie, medische problemen en motivatie. * **Aanbevelingen:** Naast het verhogen van spontane dagelijkse activiteit, worden sportactiviteiten aanbevolen. Minimaal drie keer per week sporten aan een matige intensiteit (50-60% van de maximale hartfrequentie, die wordt berekend als $220 - leeftijd$) is optimaal voor het verbeteren van de fysieke fitheid en het beïnvloeden van risicofactoren. ### 5.6 Farmacotherapie Farmacotherapie mag enkel worden ingezet als onderdeel van een breder programma dat dieet, fysieke activiteit en gedragstherapie omvat. * **Indicatie:** Een BMI van meer dan 30, of een BMI tussen 27 en 30 met minstens één gewichtsgerelateerde comorbiditeit (bv. pre-diabetes, type 2 diabetes, hypertensie, dyslipidemie, slaapapneu). * **Chronisch gebruik:** Medicatie dient chronisch te worden gebruikt, aangezien gewichtstoename na het stoppen van de behandeling frequent voorkomt. ### 5.7 Chirurgie Chirurgie is een uitzonderlijke maatregel, maar wordt steeds vaker overwogen bij de behandeling van obesitas vanwege de opmars en ernstige gevolgen ervan. * **Definitieve oplossing:** Chirurgie biedt een definitieve oplossing, maar succes qua doeltreffendheid (gewichtsverlies, verbetering van comorbiditeiten) en veiligheid is niet gegarandeerd en hangt af van de chirurgische techniek, de ervaring van de chirurg en de comorbiditeit van de patiënt. * **Chirurgische methoden:** * **Malabsorptietechnieken:** Zoals de Roux-en-Y gastric bypass, die de intestinale absorptieoppervlakte reduceren. * **Maagvolume reductie:** Zoals de Sleeve Gastrectomie, die de voedselinname beperkt en fractioneert. * **Hormonale effecten:** Beide ingrepen beïnvloeden het evenwicht tussen orexigene (honger) en anorexigene (verzadiging) hormonen. De productie van ghreline (hongerhormoon) neemt af door het verwijderen van de maagfundus. Snellere maaglediging leidt tot een verhoogde spiegel van GLP-1, wat verzadiging induceert en medicamenteus kan worden geïnduceerd met GLP-1 agonisten. * **Resultaten:** Gewichtsverlies is maximaal in de eerste zes maanden en vertraagt daarna. Vaak wordt een gewichtsverlies van ongeveer dertig procent van het initiële lichaamsgewicht na twaalf maanden bereikt. Op lange termijn stabiliseert het gewicht of neemt het langzaam weer toe. Bariatrische chirurgie vermindert de mortaliteit bij morbide obesitas en heeft een gunstig effect op comorbiditeiten, met name type 2 diabetes en slaapapneu. * **Levenlange opvolging:** Strikte naleving van een dieet en levenslange inname van multivitaminen en calciumsupplementen zijn essentieel om tekorten (botverlies, ijzer- of vitamine B12 tekort) te voorkomen. * **Verwikkelingen:** * **Korte termijn:** Peri-operatieve morbiditeit en mortaliteit. * **Lange termijn:** Verwikkelingen kunnen ontstaan door de laparotomie (bv. wandhernia), massale vermagering (bv. galstenen, plastische problemen), maagrestrictie (bv. refluxoesofagitis, braken, obstructie), maagderivatie (bv. dumping syndroom), en malnutritie/malabsorptie (bv. tekorten aan mineralen en vitamines, neurologische stoornissen). Het risico op gewichtstoename na de ingreep is een belangrijke laattijdige verwikkeling. > **Tip:** Een aandachtige en intensieve opvolging van patiënten na bariatrische chirurgie is cruciaal om laattijdige verwikkelingen te detecteren en te managen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Obesitas | Obesitas wordt gedefinieerd als een overtollige vetopstapeling in het lichaam. | | Body Mass Index (BMI) | De BMI is een index die wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilogram te delen door de lengte in meters in het kwadraat ($kg/m^2$), en wordt gebruikt om de hoeveelheid lichaamsvet te schatten in de klinische praktijk. | | Abdomale vetverdeling | Abdomale vetverdeling, ook wel androïde, viscerale of appelvormige obesitas genoemd, waarbij vet zich voornamelijk rond de buik ophoopt, is geassocieerd met een hoger gezondheidsrisico dan perifere vetverdeling. | | Middelomtrek | De middelomtrek wordt gemeten met een lintmeter op het middelpunt tussen de onderste rib en de crista iliaca en is een onafhankelijke voorspellende factor voor het risico op onder andere type 2 diabetes en hypertensie. | | Edmonton Obesity Staging System (EOSS) | Het EOSS is een classificatiesysteem dat de ernst van overgewicht of obesitas weergeeft door rekening te houden met de medische risicofactoren, lichamelijke en psychologische klachten, welzijn en functionele beperkingen die door het overgewicht worden veroorzaakt. | | Ruststofwisseling | De ruststofwisseling vertegenwoordigt de hoeveelheid energie die het lichaam nodig heeft om in rust te functioneren en omvat energie voor basale processen zoals bloedsomloop en ademhaling. | | Thermogenese | Thermogenese is het energieverbruik in rust dat niet tot de ruststofwisseling kan worden gerekend en omvat onder andere de energie benodigd voor de vertering, absorptie, metabolisme en opslag van voedsel (thermogeen effect van voedsel). | | Activiteitenstofwisseling | Activiteitenstofwisseling is het extra energieverbruik tijdens en na fysieke activiteit, evenals de energie nodig voor groei, herstel, zwangerschap en lactatie. | | Metabool syndroom | Het metabool syndroom is een cluster van aandoeningen die het risico op hart- en vaatziekten en diabetes type 2 verhogen en omvat abdominale obesitas, glucose-intolerantie/insulineresistentie, hypertensie en atherogene dyslipidemie. | | Very Low Calorie Diets (VLCDs) | VLCDs zijn diëten die dagelijks 450-800 kcal leveren, aangevuld met meer dan 50g hoogwaardige eiwitten, en die de volledige behoefte aan mineralen, sporenelementen en vitamines dekken. | | Roux-en-Y gastric bypass | Een chirurgische ingreep waarbij de maag wordt verkleind en de dunne darm wordt omgeleid om de intestinale absorptie van voedingsstoffen significant te reduceren. | | Sleeve Gastrectomie | Een chirurgische procedure waarbij een groot deel van de maag wordt verwijderd, waardoor het maagvolume wordt gereduceerd en de voedselinname wordt beperkt en gefractioneerd. | | Ghreline | Ghreline is een hormoon dat geproduceerd wordt in de maag en de eetlust stimuleert; de productie ervan wordt verminderd bij Sleeve Gastrectomie en Roux-en-Y gastric bypass. | | GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1) | GLP-1 is een hormoon dat verzadiging induceert en de insulinesecretie stimuleert; het kan ook medicamenteus worden toegediend. | | Bariatrische heelkunde | Bariatrische heelkunde omvat chirurgische ingrepen die gericht zijn op gewichtsverlies bij patiënten met ernstige obesitas, met als doel de mortaliteit te verminderen en comorbiditeiten te verbeteren. |