FT_SLIDES_HYPERTENSIEDYSLIPIDEMIE_versie2025_volledig.pptx

# Cardiovasculair risico, hypertensie en dyslipidemie: algemene principes Cardiovasculair risico, hypertensie en dyslipidemie: algemene principes Dit topic biedt een overzicht van cardiovasculair risico, waarbij de nadruk ligt op hypertensie en dyslipidemie als belangrijke beïnvloedbare risicofactoren, en behandelt hun epidemiologie, risicobepaling en algemene aanpak. ## 1. Cardiovasculair risico: achtergrond, prevalentie en impact ### 1.1 Algemene achtergrond en impact Cardiovasculaire ziekten (CVD) zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vroegtijdige sterfte. Hoewel er verbetering is in de uitkomsten, nemen risicofactoren zoals diabetes en obesitas toe, naast de natuurlijke toename van risico door veroudering. In België zijn er iets meer tumoren dan cardiovasculaire aandoeningen, maar CVD komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. ### 1.2 Belangrijkste risicofactoren De belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor CVD zijn: * **Hypertensie:** Draagt bij aan atherosclerotische cardiovasculaire ziekten (ASCVD) en niet-atherosclerotisch CVD zoals hartfalen. * **Roken:** Levenslang roken kan de levensverwachting met ongeveer tien jaar verkorten. Voor personen jonger dan 50 jaar is het risico op CVD vijf keer hoger dan bij niet-rokers. * **Cholesterol:** Verhoogde niveaus van LDL-cholesterol (LDL-C) en non-HDL-cholesterol (non-HDL-C) zijn geassocieerd met een verhoogd CVD-risico. * **Diabetes:** Diabetes mellitus type 1, type 2 en prediabetes verdubbelen ongeveer het risico op ASCVD. * **Leeftijd:** De leeftijd is de belangrijkste drijfveer voor CVD-risico. Mannen boven 65 jaar en vrouwen boven 75 jaar lopen per definitie een hoog CVD-risico op 10 jaar. ### 1.3 Risico modifiers Naast de klassieke risicofactoren kunnen diverse factoren het berekende CVD-risico beïnvloeden. Deze 'risico modifiers' omvatten: * Psychosociale stress * Etniciteit (bv. hogere risico's bij Indiërs) * Frailty (kwetsbaarheid) * Familiale voorgeschiedenis * Genetica * Socio-economische factoren * Omgevingsblootstelling * Biomarkers * Lichaamssamenstelling Bepaalde aandoeningen verhogen ook het CVD-risico of beïnvloeden de prognose: * Chronische nierziekte (CKD) * Atriumfibrilleren (VKF) * Hartfalen (HF) * Kanker * COPD * Inflammatoire aandoeningen * Infecties (bv. griep) * Migraine * Slaapstoornissen en OSAS * Mentale stoornissen * Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) * Geslachtsgebonden aandoeningen (bv. pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, polycysteus ovarium syndroom, premature menopauze, erectiele dysfunctie) ### 1.4 Epidemiologie van hypertensie * **Prevalentie:** 30-45% van de algemene bevolking lijdt aan hypertensie (24% van de mannen, 20% van de vrouwen). Wereldwijd zijn er 1,13 miljard mensen met hypertensie, waarvan 150 miljoen in Europa. * **Trend:** De prevalentie blijft toenemen, mede door vergrijzing, een sedentaire levensstijl en de obesitas-epidemie. * **Leeftijd:** De bloeddruk stijgt aanzienlijk met de leeftijd, met meer dan 60% van de mensen ouder dan 60 jaar die hypertensie hebben. Dit is gerelateerd aan arteriële stijfheid. * **Impact:** Hypertensie leidt tot ongeveer 10 miljoen doden per jaar wereldwijd, met aanzienlijke aantallen door beroertes (CVA) en ischemische hartziekten (IHD). ### 1.5 Epidemiologie van dyslipidemie * **Impact:** Dyslipidemie is verantwoordelijk voor ongeveer 20-30% van de mortaliteit door CVD. * **Prevalentie:** In 2008 had 39% van de wereldbevolking (vanaf 25 jaar) dyslipidemie. * **LDL-C:** Hoge plasma LDL-C-waarden leidden in 2019 tot ongeveer 4,4 miljoen overlijdens en 98,62 miljoen Disability-Adjusted Life Years (DALYs). De prevalentie van hoge LDL-C stijgt met toenemende socio-economische ontwikkeling. * **Trend:** Sinds 1990 zijn deze cijfers gedaald, maar er blijven grote verschillen bestaan afhankelijk van inkomen. Mannen hebben een hogere prevalentie dan vrouwen. ## 2. Risicobepaling en preventie ### 2.1 Essentie van preventie Preventie is essentieel voor het identificeren van risicogroepen. Hoe hoger het absolute CVD-risico, hoe groter het absolute voordeel van het aanpakken van risicofactoren, wat leidt tot een lagere Number Needed to Treat (NNT) om één CVD-evenement te voorkomen. Dit geldt met name voor primaire preventie. ### 2.2 Toepassing van risicoscores Risicobepaling is cruciaal bij: * Schijnbaar gezonde personen: met behulp van SCORE2 en SCORE2-OP. * Patiënten met bevestigde ASCVD: zij hebben een zeer hoog risico. * Patiënten met diabetes mellitus type 2 (DMII): matig tot zeer hoog risico. * Patiënten met specifieke risicofactoren (bv. CKD, familiaire hypercholesterolemie): hoog tot zeer hoog risico. ### 2.3 SCORE2 en SCORE2-OP * **SCORE2:** Berekent het absolute risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire mortaliteit (bv. myocardinfarct, beroerte) over 10 jaar bij schijnbaar gezonde personen tussen 40 en 69 jaar, met onbehandelde of stabiele risicofactoren. Er wordt rekening gehouden met vier regio-groepen (laag tot zeer hoog risico). * **SCORE2-OP (Older Persons):** Specifiek ontworpen voor ouderen (vanaf 70 jaar). Bij het ouder worden neemt het risico op niet-CVD mortaliteit toe (competing risk). SCORE2-OP houdt hier rekening mee, en biedt ook een risicoschatting over 5 jaar. #### Tip: competing risk Indien er geen rekening wordt gehouden met competing risks (andere doodsoorzaken), kan het CVD-risico overschat worden, wat kan leiden tot een overbehandeling. SCORE2-OP pakt dit aan door ook de kans op overlijden door andere oorzaken mee te nemen. ### 2.4 Risicobepaling bij hypertensie Naast de SCORE2-risicoscores wordt ook gekeken naar Hypertensie-Gemedieerde Orgaanschade (HMOD). HMOD, zoals veranderingen in hart, hersenen, retina, nieren en bloedvaten, is vaak ongedetecteerd maar verhoogt significant het risico op latere CVD-evenementen. ## 3. Hypertensie ### 3.1 Definitie en algemene principes Hypertensie wordt gedefinieerd als een bloeddruk (BD) waarbij de voordelen van behandeling (niet-farmacologisch en farmacologisch) groter zijn dan de risico's, zoals bewezen in klinische studies. De relatie tussen BD en cardiovasculaire/renale events is continu, en het risico begint al bij een systolische bloeddruk (SBP) > 90 mm Hg. * **Verhoogde bloeddruk:** Dit is anders dan 'normale' of 'optimale' BD. Bij verhoogde BD is het gemiddelde CVD-risico niet hoog genoeg om alle patiënten te behandelen, maar wel een subgroep met een verhoogd risico. * **Cut-off waarden:** De waarden van 140/90 mm Hg zijn bepalend voor de beslissing tot behandeling, omdat het verlagen van de BD vanaf deze waarden voordelig is gebleken. Bij specifieke patiëntengroepen, zoals patiënten met DMII, kunnen de doelwaarden lager liggen (bv. < 130/80 mm Hg bij DM I, < 140/85 mm Hg bij DM II). * **Kinderen en adolescenten:** Hypertensie wordt hier gedefinieerd als een SBP en/of diastolische bloeddruk (DBP) die consistent boven het 95e percentiel ligt voor leeftijd, geslacht en lengte. ### 3.2 Terminologie * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH):** SBP is verhoogd, terwijl DBP normaal of verlaagd is. Dit gaat gepaard met een zeer hoog CV-risico. * **Essentiële (primaire) hypertensie:** Geen identificeerbare oorzaak (ca. 90% van de gevallen). * **Secundaire hypertensie:** Veroorzaakt door een onderliggende aandoening. * **Witte jassen hypertensie (isolated office hypertension):** Hoge BD op kantoor, normale BD thuis (30-40% prevalentie, vooral bij ouderen, vrouwen, niet-rokers). * **Gemaskeerde hypertensie (isolated ambulatory hypertension):** Normale BD op kantoor, verhoogde BD thuis (15% prevalentie, vaker bij jongeren, mannen, rokers). ### 3.3 Fysiologie van bloeddrukregulatie Bloeddruk wordt beïnvloed door: * **Intravasculair volume:** Gereguleerd door natrium- en chloride-excretie (druk-natriurese). * **Autonoom zenuwstelsel:** Sympathische en parasympathische activiteit, adrenerge receptoren. * **Renine-angiotensine-aldosteron (RAAS) systeem:** Angiotensine II (vasoconstrictie) en aldosteron (natriumretentie). * **Vasculaire mechanismen:** Arteriële radius, compliantie en vasculaire remodeling. Endotheelfunctie (NO-productie). #### Tip: nachtelijke bloeddruk Een afgezwakte nachtelijke dip in bloeddruk is geassocieerd met een verhoogd CV-risico. Ambulante bloeddrukmeting (ABPM) is nuttig voor een accurate beoordeling en het optimaliseren van het innamemoment van medicatie. ### 3.4 Pathologische gevolgen van hypertensie Langdurige hypertensie kan leiden tot orgaanschade: * **Hart:** Hypertensieve cardiomyopathie (LVH, diastolische dysfunctie), hartritmestoornissen (VKF), hartfalen (HFpEF, HFrEF). * **Hersenen:** Belangrijke risicofactor voor beroertes (85% van de ischemische beroertes, 15% van de intracraniële bloedingen) en cognitieve dysfunctie (lacunaire infarcten). * **Nieren:** Kan leiden tot secundaire hypertensie of een gevolg zijn van aandoeningen zoals DMII. Macro- en micro-albuminurie zijn vroege markers van nierschade. * **Perifere vaten:** Hypertensie bevordert atherosclerose, wat leidt tot een verhoogd risico op latere CVD. ### 3.5 Etiologie van hypertensie * **Essentiële hypertensie (90%):** Multifactorieel, met genetische predispositie en omgevingsfactoren zoals overgewicht/obesitas, hoge natrium- en lage kaliuminname, fysieke inactiviteit en alcoholgebruik. * **Secundaire hypertensie (10%):** Veroorzaakt door specifieke aandoeningen (bv. renale arteriële stenose, endocriene aandoeningen, slaapapneu). ### 3.6 Behandelingsstrategie bij hypertensie #### 3.6.1 Behandeldrempel (Wie behandelen?) Behandeling wordt overwogen bij: * Verhoogde bloeddruk met een 10-jaars CVD-risico van $\ge$ 10%. * Verhoogde bloeddruk in combinatie met specifieke aandoeningen: * Matig tot ernstige CKD. * Bevestigde ASCVD. * HMOD. * DMII (zie ook SCORE2-diabetes). * Familiale hypercholesterolemie. #### 3.6.2 Behandelingsdoel (Hoever behandelen?) Het streefdoel is een bloeddruk tussen 120-129 mm Hg SBP en 70-79 mm Hg DBP, tot de leeftijd van 85 jaar, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn zoals hoge leeftijd, frailty, beperkte levensverwachting, orthostatisme, etc. #### 3.6.3 Behandeling bij ouderen De nadruk ligt op de biologische leeftijd en de algemene toestand van de patiënt, niet enkel de chronologische leeftijd. Realistische doelen, rekening houdend met polyfarmacie en mogelijke bijwerkingen, zijn belangrijk. Bij ouderen is een te lage bloeddruk een voorspellende factor voor cognitieve achteruitgang. #### 3.6.4 Niet-farmacologische maatregelen Deze zijn essentieel: * **Gewichtsverlies:** Calorie-inname verminderen en fysieke activiteit verhogen. * **DASH-dieet:** Dieet rijk aan groenten, fruit, volle granen en vetarme zuivelproducten. * **Natriumbeperking:** Maximaal 6 gram per dag. * **Kaliumverrijking:** Via dieet (fruit, groenten). * **Fysieke activiteit:** Regelmatige lichaamsbeweging. * **Alcoholbeperking:** Maximaal 100 gram pure alcohol per week. * **Rookstop:** Cruciaal voor CVD-preventie. #### 3.6.5 Farmacologische behandeling * **Eerste keuze (monotherapie):** Diuretica (thiaziden zoals chloortalidon/indapamide zijn eerstelijnskeuze vanwege hun lange halfwaardetijd en bewezen CVD-reductie) of calciumkanalblokkers (CCB). Bij zwarte patiënten zijn thiaziden of CCB ook eerstelijnskeuze. * **Combinatietherapie:** Vaak noodzakelijk, beginnend met twee geneesmiddelen (bv. thiazide + RAAS-blokker) en indien nodig uitbreiden naar drie. Single-pill combinations (SPCs) bevorderen therapietrouw. * **Specifieke groepen:** * **Diuretica (thiaziden):** Goed voor preventie van hartfalen. Bijwerkingen: dyslipidemie, diabetes, elektrolytstoornissen. Lisdiuretica bij hartfalen of ernstige nierinsufficiëntie. * **CCB:** Effectief in de preventie van beroertes. Dihydropyridines kunnen perifere oedeems veroorzaken. Niet-dihydropyridines (verapamil, diltiazem) niet combineren met bètablokkers. * **ACE-inhibitoren (ACEI)/Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB):** Positief effect op proteïnurie/albuminurie, vertragen nierziekte, verminderen risico op VKF. Niet combineren. Contra-indicaties: zwangerschap, angio-oedeem, bilaterale nierarteriestenose. * **Bètablokkers (BB):** Niet de eerste keuze, tenzij bij specifieke indicaties (hartfalen, na myocardinfarct). Cardioselectieve BB hebben de voorkeur. Niet abrupt stoppen. * **Alfablokkers:** Tweedelijnsbehandeling, o.a. bij benigne prostaathypertrofie of resistente hypertensie. Kan orthostatische hypotensie veroorzaken. * **Centraal werkende antihypertensiva:** Laatste lijn, met veel bijwerkingen. * **Directe vasodilatoren:** Liefst gecombineerd met BB en diureticum. #### 3.6.6 Resistente hypertensie Gedefinieerd als onvoldoende BD-controle met drie of meer geneesmiddelen (inclusief een diureticum) aan optimale dosis. Aanpak omvat: uitsluiten van pseudo-resistentie, levensstijlaanpassing, medicatie-evaluatie en verwijzing naar specialist. Spironolacton is vaak een effectieve toevoeging. #### 3.6.7 Rol van de apotheker * **Therapietrouw:** Cruciaal voor het behalen van behandeldoelen. * **Communicatie:** Goede communicatie met de patiënt over het belang van medicatie, mogelijke bijwerkingen en het therapietrouwprogramma. * **SPC's:** Vereenvoudigen het medicatieschema. * **Educatie:** Patiënten informeren over levensstijlinterventies. ## 4. Dyslipidemie ### 4.1 Pathofysiologie: lipoproteïnen Lipoproteïnen zijn complexen van lipiden en proteïnen die verantwoordelijk zijn voor het transport van hydrofobe lipiden door het bloed. De belangrijkste klassen zijn chylomicronen, VLDL, IDL, LDL en HDL. * **LDL-C:** Verhoogde LDL-C is een belangrijke risicofactor en oorzaak van ASCVD. Hoe lager de LDL-C, hoe lager het risico op CV-evenementen. De Friedewald formule ($LDL-C = TC - HDL-C - (TG/5)$) wordt gebruikt om LDL-C te berekenen, maar is minder betrouwbaar bij hoge triglyceriden. * **HDL-C:** Een lage HDL-C is geassocieerd met een verhoogd risico. Het verhogen van HDL-C heeft echter geen bewezen effect op het verlagen van CVD-risico. Een zeer hoge HDL-C kan echter wel geassocieerd zijn met een verhoogd risico. * **Non-HDL-C:** Dit is een betrouwbare indicator van CVD-risico ($Non-HDL-C = TC - HDL-C$). ### 4.2 Transport van lipiden * **Exogene pathway:** Transport van lipiden uit de voeding via chylomicronen naar de lever. * **Endogene pathway:** Transport van lipiden vanuit de lever via VLDL, IDL naar LDL. * **Reverse cholesterol transport:** Transport van cholesterol vanuit perifere cellen naar de lever via HDL. ### 4.3 Etiologie van dyslipidemie * **Genetische oorzaken:** Familiale hypercholesterolemie (FH) en familiaire hypertriglyceridemie (FHTG). * **Secundaire vormen:** Geassocieerd met obesitas, diabetes mellitus (vooral DMII), schildklieraandoeningen (hypothyroïdie), nierziekten (nefrotisch syndroom, ESRD), leverziekten, alcoholgebruik, hormonen (oestrogenen), en medicatie (bv. thiaziden, bètablokkers). ### 4.4 Familiale hypercholesterolemie (FH) * **Definitie:** Een genetische aandoening met extreem hoge LDL-C-waarden vanaf jonge leeftijd. * **Heterozygote FH (HeFH):** Komt voor bij 1 op 200-250 personen. * **Homozygote FH (HoFH):** Zeer zeldzaam en levensbedreigend, met ernstige atherosclerose en vroegtijdige overlijden (< 30 jaar). * **Risico:** Patiënten met FH lopen een minimaal hoog risico op CVD. ### 4.5 Behandelingsstrategie bij dyslipidemie #### 4.5.1 Wie en wanneer behandelen? Behandeling is aangewezen bij: * Patiënten met bestaande ASCVD. * Patiënten met een hoog berekend CVD-risico. * Patiënten met diabetes. * Patiënten met familiaire hypercholesterolemie. #### 4.5.2 Behandelingsdoelen Het principe "the lower, the better" geldt voor LDL-C, zonder duidelijke ondergrens. Bij patiënten met ASCVD en specifieke risicofactoren kunnen zeer lage LDL-C-doelen (< 40 mg/dL) nagestreefd worden. #### 4.5.3 Levensstijlinterventies * **Voeding:** Gezonde voeding (bv. mediterraan, plantaardig), beperking van zout, suikerhoudende dranken, en verzadigde vetten. Visconsumptie (omega-3 vetzuren) wordt aanbevolen. * **Lichaamsgewicht en -samenstelling:** Gewichtsverlies indien nodig. * **Fysieke activiteit:** Regelmatige lichaamsbeweging. * **Rookstop:** De meest kosteneffectieve interventie voor CVD-preventie. * **Alcoholbeperking:** Maximaal 100 gram pure alcohol per week. #### 4.5.4 Farmacologische opties * **Statines:** * **Werkingsmechanisme:** Remming van HMG CoA reductase, een sleutelenzym in de cholesterolsynthese. * **Impact:** Reductie van LDL-C met gemiddeld 30-50% en van CVD-evenementen. * **Nevenwerkingen:** Gastro-intestinale klachten, myopathie (zeldzaam, risicofactoren: hogere leeftijd, vrouwelijke geslacht, nier-/leverdisfunctie, polyfarmacie). Rhabdomyolyse is zeer zeldzaam. Een nocebo-effect kan bijdragen aan de waargenomen bijwerkingen. * **Interacties:** Vooral via CYP3A4 (simvastatine, atorvastatine). Grapefruitsap, macroliden, azolen kunnen de statineconcentratie verhogen. * **Innametijdstip:** Statines met een korte halfwaardetijd (bv. simvastatine) kunnen best 's avonds ingenomen worden. * **Cholesterolabsorptie-inhibitoren (bv. ezetimibe):** * **Werkingsmechanisme:** Remt de opname van cholesterol in de dunne darm via de NPC1L1-transporter. * **Effect:** Verlaging van LDL-C, vooral in combinatie met statines. * **Nevenwerkingen:** Goed verdragen, zelden spierpijn of leverenzymstijging. * **PCSK9-inhibitoren (monoklonale antilichamen):** * **Werkingsmechanisme:** Remmen het PCSK9-enzym, wat leidt tot een verhoogde expressie van LDL-receptoren en dus een sterkere verlaging van LDL-C (tot 60%). * **Indicaties:** Vooral bij familiaire hypercholesterolemie en hoog risico ASCVD-patiënten die onvoldoende reageren op statines en/of ezetimibe. * **Toediening:** Subcutane injectie, om de 2-4 weken of 1 keer per maand. * **Nevenwerkingen:** Reacties op de injectieplaats, luchtweginfecties. Bewijs voor effect op cardiovasculaire mortaliteit neemt toe. * **Bempedoïnezuur:** * **Werkingsmechanisme:** Een prodrug die in de lever wordt geactiveerd tot een inhibitor van ATP-citraatlyase, wat de cholesterolsynthese remt. * **Effect:** LDL-C verlaging, zowel als monotherapie als in combinatie met statines of ezetimibe. * **Voordeel:** Wordt enkel in de lever geactiveerd, wat mogelijk de kans op spiergerelateerde bijwerkingen vermindert. * **Nevenwerkingen:** Hyperuricemie, pijn in ledematen, anemie. Interacties met statines zijn mogelijk. * **Inclisiran:** * **Werkingsmechanisme:** Small interfering RNA (siRNA) dat de aanmaak van PCSK9 remt. * **Effect:** Krachtige en langdurige verlaging van LDL-C. * **Toediening:** Twee injecties in het eerste jaar (op dag 0, 3 maanden), daarna 1 injectie per 6 maanden. * **Galzuurbinders:** * **Werkingsmechanisme:** Remmen de enterohepatische circulatie van galzuren, wat leidt tot meer aanmaak van galzuren uit cholesterol en verhoogde LDL-receptoractiviteit. * **Nevenwerkingen:** Slecht verdragen door gastro-intestinale klachten en mogelijke tekorten aan vetoplosbare vitaminen. * **Fibraten (bv. fenofibraat):** * **Werkingsmechanisme:** Agonisten van PPAR-α receptoren, die het lipidenmetabolisme moduleren. * **Effect:** Verlagen triglyceriden, lichte verlaging van TC en LDL-C, verhogen HDL-C. * **Indicaties:** Voornamelijk bij hoog triglyceridenemie. * **Nevenwerkingen:** Gastro-intestinale klachten, leverfunctiestoornissen, pancreatitis, myopathie (vooral in combinatie met statines). * **Rode gistrijst:** * Bevat monacoline K, een stof met statine-achtige werking. * **Gevaren:** Kwaliteitscontrole is minder streng dan bij geneesmiddelen. Kan ook citrinine bevatten (lever- en niertoxiciteit). Combinatie met statines is gecontra-indiceerd vanwege het verhoogde risico op spiertoxiciteit. #### 4.5.5 Rol van de apotheker * **Therapietrouw:** Essentieel, aangezien slechte therapietrouw een grote impact heeft op de effectiviteit van de behandeling. * **Ondersteuning:** Advisering bij levensstijl, opvolging van lipidenwaarden, detecteren van interacties en bijwerkingen, en nauwe samenwerking met de arts. ## 5. Casussen ### 5.1 Casus 1: Maria * **Rodegistrijst:** Adviseer over de gelijkenissen met statines, mogelijke interacties en bijwerkingen. Benadruk het belang van levensstijl. * **Simvastatine 40 mg:** Innemen bij voorkeur 's avonds. Controleer op interacties met thuismedicatie. Rodegistrijst mag niet gecombineerd worden met simvastatine. * **Vergeten inname:** Therapietrouw is belangrijker dan het exacte innamemoment. Indien cholesterolwaarden goed zijn, kan een switch naar een ander middel overwogen worden. * **82-jarig zonder CV-voorgeschiedenis:** Statine-initiatie voor primaire preventie bij ouderen vereist een individuele afweging gebaseerd op risico, functionaliteit, co-morbiditeiten en patiëntvoorkeur. ### 5.2 Casus 2: Jozef * **Duizeligheid 's voormiddags:** Kan gerelateerd zijn aan de antihypertensieve medicatie (timing van inname optimaliseren, bv. 's avonds). Hygiënische maatregelen en uitsluiten van andere oorzaken zijn belangrijk. * **Dikke voeten:** Kan een bijwerking zijn van dihydropyridine CCB. Bespreek met de arts voor een mogelijke switch. Sluit andere oorzaken zoals hartfalen uit. * **Bloeddruk 140/90 mm Hg bij 83-jarige met DMII en drievoudige therapie:** Gezien zijn hoge risicoprofiel, is verdere behandeling gericht op het behalen van een doelbloeddruk tussen 120-139/70-79 mm Hg te overwegen, rekening houdend met zijn algemene toestand. * **63-jarige, niet-roker met hypertensie:** Dit kan wijzen op resistente hypertensie. Controleer therapietrouw, zoek naar secundaire oorzaken en streef naar de behandeldoelen (treat to target). Spironolacton kan een optie zijn als aanvullende therapie. --- # Hypertensie: definitie, epidemiologie, diagnostiek en behandeling **2. Hypertensie: definitie, epidemiologie, diagnostiek en behandeling** Hypertensie, of hoge bloeddruk, is een chronische aandoening die gekenmerkt wordt door een verhoogde bloeddruk in de arteriële circulatie, wat leidt tot een verhoogd cardiovasculair en renaal risico. **2.1 Epidemiologie van hypertensie** * **Prevalentie:** Hypertensie treft ongeveer 30-45% van de volwassen populatie wereldwijd, met een stijgende trend door vergrijzing, sedentaire levensstijl en de obesitasepidemie. Bij ouderen (>60 jaar) is de prevalentie nog hoger, meer dan 60%. * **Impact:** Hypertensie is een significante risicofactor voor cardiovasculaire en renale aandoeningen, en draagt bij aan miljoenen sterfgevallen per jaar wereldwijd. Het verhoogt het risico op onder andere beroertes (CVA), ischemische hartziekten (IHD), hartfalen (HF), voorkamerfibrillatie (VKF) en cognitieve achteruitgang/dementie. **2.2 Definitie en classificatie van hypertensie** * **Continue relatie:** Er bestaat een continue relatie tussen bloeddruk en cardiovasculaire/renale events, waarbij het risico al begint te stijgen bij een systolische bloeddruk (SBP) > 90 mm Hg. * **Diagnostische criteria (volwassenen):** Hypertensie wordt gediagnosticeerd wanneer de bloeddruk consistent hogere waarden bereikt dan de vastgestelde drempels. De precieze drempelwaarden voor diagnose en behandeling zijn cruciaal. * **Kinderen en adolescenten:** SBP en/of diastolische bloeddruk (DBP) consistent boven het 95e percentiel voor leeftijd, geslacht en hoogte. Percentielen tussen 90-95% worden als prehypertensief beschouwd. * **Hypertensie als medische entiteit:** Hypertensie is een bloeddrukwaarde waarbij de voordelen van behandeling (niet-farmacologisch en farmacologisch) de risico's significant overstijgen, zoals aangetoond in klinische studies. * **Terminologie:** * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH):** SBP is verhoogd, terwijl DBP normaal of verlaagd is. Dit is geassocieerd met een zeer hoog cardiovasculair risico. * **Essentiële (primaire) hypertensie:** De meest voorkomende vorm (90% van de gevallen), zonder duidelijke identificeerbare oorzaak. * **Secundaire hypertensie:** Hypertensie veroorzaakt door een onderliggende aandoening (bv. nierziekten, endocriene stoornissen). * **Witte jassen hypertensie (isolated office hypertension):** Verhoogde bloeddruk alleen gemeten in de medische setting (bv. bij de arts of in de apotheek), terwijl ambulante bloeddrukmetingen (ABPM) normaal zijn. Prevalentie is 30-40%, vooral bij ouderen, vrouwen en niet-rokers. * **Gemaskeerde hypertensie (isolated ambulatory hypertension):** Normale bloeddruk gemeten in de medische setting, maar verhoogd tijdens ambulante metingen. Prevalentie is 15%. Vaak geassocieerd met jongere leeftijd, mannen, roken, alcoholgebruik, fysieke activiteit, angst, stress en obesitas. * **Bloeddrukmeting:** Accurate bloeddrukmeting vereist specifieke procedures, waaronder rust, correcte manchetmaat, juiste positie van de arm, en herhaalde metingen. **2.3 Fysiologie van de bloeddrukregulatie** De bloeddruk wordt gereguleerd door een complex samenspel van verschillende systemen: * **Intravasculair volume:** Gereguleerd door natrium- en chloridebalans (zoutinname). * **Autonoom zenuwstelsel:** Sympathische en parasympathische activiteit beïnvloedt vaattonus en hartfrequentie via adrenerge receptoren en neurotransmitters (bv. noradrenaline). * **Renine-angiotensine-aldosteron (RAAS) systeem:** Angiotensine II is een krachtige vasoconstrictor, en aldosteron bevordert natrium- en waterretentie. Renineproductie wordt gestimuleerd door verminderde natrium/chloride in de distale tubulus, lagere druk in de afferente arteriool, en sympathische activatie. * **Vasculaire mechanismen:** De weerstandsvaten spelen een cruciale rol via hun diameter (vasculaire radius) en compliantie (elasticiteit). Structurele veranderingen (remodeling) en stijvere arteriën leiden tot verhoogde bloeddruk en een wijdere polsdruk. * **Endotheelfunctie:** Secretie van vasoactieve stoffen zoals stikstofoxide (NO) speelt een rol in de vaattonus. * **Variatie over de dag:** Bloeddruk vertoont circadiaanse ritmes, met hogere waarden in de ochtend en een nachtelijke dip. Afgevlakte nachtelijke dips zijn geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. **2.4 Pathologische gevolgen van hypertensie** Langdurige hypertensie leidt tot schade aan doelorganen: * **Hart:** Hypertensieve cardiomyopathie met linkerventrikelhypertrofie (LVH), diastolische dysfunctie, hartritmestoornissen (zoals VKF), en uiteindelijk hartfalen (HFpEF en HFrEF). * **Hersenen:** Verhoogd risico op beroertes (ischemisch en hemorragisch), en cognitieve dysfunctie (lacunaire infarcten). * **Nieren:** Hypertensie is een belangrijke oorzaak van chronische nierziekten (CKD). Macro- en microalbuminurie zijn vroege markers van nierschade. * **Perifere bloedvaten:** Hypertensie bevordert atherosclerose, wat het risico op verdere cardiovasculaire ziekten verhoogt. * **Ogen:** Retinopathie. **2.5 Risicobepaling bij hypertensie** * **Algemene cardiovasculair risicoberekening:** Hulpmiddelen zoals de SCORE2- en SCORE2-OP-tabellen worden gebruikt om het 10-jaars risico op fatale en niet-fatale cardiovasculaire events te schatten bij ogenschijnlijk gezonde personen. * **SCORE2:** Voor personen tussen 40-69 jaar. * **SCORE2-OP:** Specifiek voor ouderen (≥70 jaar), rekening houdend met "competing risks" (andere doodsoorzaken). * **Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD):** De aanwezigheid van HMOD (subklinische schade aan hart, hersenen, retina, nieren, vaten) verhoogt het cardiovasculair risico aanzienlijk, zelfs bij gematigd verhoogde bloeddruk. Echocardiografie, CT, MRI en urineonderzoek kunnen HMOD detecteren. * **Risicofactoren en risicomodifiers:** Naast de klassieke risicofactoren (hypertensie, roken, dyslipidemie, diabetes) spelen ook risicomodifiers zoals psychosociale stress, etniciteit, "frailty", familiale voorgeschiedenis, genetica, en diverse aandoeningen (CKD, VKF, COPD, inflammatoire aandoeningen, slaapstoornissen) een rol in de totale risicobepaling. **2.6 Behandeling van hypertensie** De behandeling van hypertensie is gericht op het verlagen van de bloeddruk en het verminderen van cardiovasculair risico. * **Behandelindicatie (treatment threshold):** Behandeling wordt geïndiceerd bij: * Verhoogde bloeddruk in combinatie met een 10-jaars cardiovasculair risico van ≥ 10%. * Verhoogde bloeddruk in aanwezigheid van specifieke aandoeningen zoals matig-ernstige CKD, bevestigde atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD), diabetes mellitus type II (DMII), en familiale hypercholesterolemie. * **Behandeldoel (treatment target):** * Algemeen doel: SBP tussen 120-129 mm Hg en DBP tussen 70-79 mm Hg (volgens 2024 ESC richtlijnen). * Ouderen: Doelen kunnen worden aangepast op basis van biologische leeftijd, "frailty", levensverwachting (<3 jaar), en symptomatische orthostatisme. Geen algemeen streefgetal < 160 mm Hg SBP voor 80+ in RCTs, maar individuele beoordeling is cruciaal. * Patiënten met diabetes: SBP < 130 mm Hg / DBP < 80 mm Hg. * **Niet-farmacologische maatregelen (essentieel):** * Gewichtsverlies (calorie-inname ↓ & fysieke activiteit ↑). * DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension). * Natriumbeperking (streefdoel 6 gram/dag). * Verhoogde kaliuminname (uit fruit, groenten, zuivel). * Regelmatige fysieke activiteit (bv. 40-60% VO2max, minstens 30 minuten per keer, minstens 2 keer per week). * Matiging van alcoholconsumptie (max. 100 gram pure alcohol per week voor mannen, 1 eenheid voor vrouwen). * Rookstop. * **Farmacologische behandeling:** * **Algemene principes:** Het voordeel van farmacologische behandeling ligt voornamelijk in de absolute bloeddrukdaling zelf, eerder dan in specifieke moleculen. Combinatietherapie is vaak noodzakelijk om de streefwaarden te bereiken. * **Eerste keuze geneesmiddelen:** De keuze hangt af van comorbiditeiten en patiëntkenmerken. Over het algemeen zijn diuretica (thiaziden) en calciumkanaalblokkers (CCB) eerste keuzes. * **Diuretica:** * Thiaziden (bv. chloortalidon, indapamide): Eerste keuze, langwerkend, bewezen cardiovasculaire voordelen. Cave: nevenwerkingen zoals dyslipidemie, diabetes, elektrolytstoornissen, jicht. CI bij jicht. * Lisdiuretica (bv. furosemide, bumetanide): Voorkeur bij hartfalen of matig-ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 mL/min). * Aldosteronantagonisten (bv. spironolacton, eplerenon): Voorkeur bij resistentie hypertensie, primaire aldosteronisme. Cave: hyperkaliëmie. * **Calciumkanaalblokkers (CCB):** * Dihydropyridines (bv. amlodipine, nifedipine): Effectief voor bloeddrukverlaging en CVA-preventie. Cave: perifere oedeem. * Niet-dihydropyridines (bv. verapamil, diltiazem): Voorkeur niet te combineren met bètablokkers vanwege risico op bradycardie en AV-blok. Cave: bradycardie (verapamil), obstipatie. * **ACE-inhibitoren (ACEI) / Angiotensine II Receptor Blokkers (ARB):** * Positief effect op proteïnurie, vertragen CKD, lager risico op VKF, indicatie na MI en bij HFrEF. * Niet combineren ACEI met ARB. * Cave: angio-oedeem, hyperkaliëmie, hoest (ACEI). CI bij zwangerschap, angio-oedeem in voorgeschiedenis, bilaterale nierarteriestenose. * **Bètablokkers (BB):** * Geen eerste keuze tenzij bijkomende indicatie (bv. IHD, HF). * Minder effectief in CVA-preventie dan andere groepen. * Kies cardioselectieve en eventueel vasodilaterende bètablokkers (bv. nebivolol, carvedilol) bij ouderen en patiënten met metabolische risicofactoren. * Niet abrupt stoppen. * **Alfablokkers:** Tweede lijn, bv. bij BPH of resistente hypertensie. Cave: orthostatische hypotensie. * **Centraal werkende antihypertensiva:** Laatste lijn, vele nevenwerkingen, vooral bij ouderen. * **Directe vasodilatoren:** Vaak in combinatie met BB en diureticum. * **Combinatietherapie:** Combinatie van ≥ 2 geneesmiddelen is vaak noodzakelijk om streefwaarden te bereiken. Single-pill combinations (SPCs) verbeteren therapietrouw. * **Ouderen:** Behandeling individueel aanpassen op basis van biologische leeftijd, "frailty", levensverwachting en patiëntvoorkeur. Overwegen van monotherapie indien mogelijk. Polyfarmacie en drug-related adverse effects zijn belangrijke aandachtspunten. * **Resistente hypertensie:** Hypertensie die niet onder controle is ondanks behandeling met ≥ 3 geneesmiddelen (inclusief diureticum) in optimale dosis. Aanpak omvat uitsluiten van pseudo-resistentie, levensstijlcorrecties, zoeken naar uitlokkende GNM, en specialistische doorverwijzing. Starten met spironolacton is vaak de volgende stap. * **Rol van de apotheker:** * **Therapietrouw:** Cruciaal voor het succes van de behandeling. Monitoren, informeren, en ondersteunen van patiënten is essentieel. Vereenvoudigen van medicatieschema's (bv. SPCs) en het gebruik van medicatiedozen kunnen helpen. * **Communicatie en Educatie:** Patiënten informeren over de aandoening, behandeling, en potentiële nevenwerkingen. * **Monitoring:** Bloeddrukmonitoring (thuis, ambulant), opvolgen van labo-resultaten, en detecteren van interacties of bijwerkingen. * **Samenwerking met arts:** Bij non-respons, bijwerkingen, of twijfel over therapie, tijdig contact opnemen met de voorschrijvende arts. * **Voedingssupplementen:** Adviseren over de (on)veiligheid en mogelijke interacties van voedingssupplementen zoals rode gistrijst. **2.7 Specifieke overwegingen bij ouderen** * Biologische leeftijd is belangrijker dan chronologische leeftijd. * Streefwaarden kunnen flexibeler zijn, rekening houdend met "frailty", comorbiditeiten en levensverwachting. * Risico op orthostatisme en geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen is verhoogd. * Polyfarmacie vereist zorgvuldige monitoring en eventuele deprescriptie. * Geen algemene verschillen in effectiviteit tussen geneesmiddelklassen bij ouderen vergeleken met jongere patiënten. **2.8 Medicamenteuze behandeling bij zwangerschap** * Hypertensie tijdens zwangerschap kan leiden tot groeivertraging, vroeggeboorte en andere complicaties. * Veilige opties: Methyldopa, labetalol, nifedipine PR, nicardipine. * CI: ACEI/ARB, renine-inhibitoren. --- **2.9 Dyslipidemie (kort overzicht uit de tekst)** * **Definitie:** Verstoring van de lipidenconcentraties in het bloed, met name LDL-cholesterol (LDL-C), HDL-cholesterol (HDL-C) en triglyceriden (TG). * **Pathofysiologie:** Lipoproteïnen transporteren lipiden in het bloed. Verhoogde LDL-C en andere apolipoproteïne-B bevattende lipoproteïnen dragen bij aan atherosclerose. * **LDL-C als risicofactor en oorzaak:** LDL-C is een belangrijke risicofactor en een directe oorzaak van atherosclerotische cardiovasculaire ziekten (ASCVD). Lagere LDL-C waarden zijn geassocieerd met een lager risico op cardiovasculaire events. * **Non-HDL-C:** Een andere marker voor cardiovasculair risico. * **Etiologie:** Genetische oorzaken (bv. familiaire hypercholesterolemie) en secundaire oorzaken (obesitas, DM, schildklieraandoeningen, lever- en nierziekten, alcohol). * **Behandeling:** * **Levensstijl:** Voeding, fysieke activiteit, gewichtsbeheersing, stoppen met roken, matiging van alcohol. * **Farmacologische opties:** * **Statines:** Hoofdrolspelers in de verlaging van LDL-C. Werkingsmechanisme: inhibitie van HMG-CoA-reductase. Cave: spierklachten (SAMS), rhabdomyolyse (zeldzaam), interacties. * **Cholesterolabsorptie-inhibitoren (bv. ezetimibe):** Blokkeren intestinale cholesterolabsorptie. Liefst niet in monotherapie. * **PCSK9-inhibitoren:** Monoklonale antilichamen die de afbraak van LDL-receptoren verminderen, leidend tot een sterke LDL-C verlaging. Toediening via injectie. * **Bempedoïnezuur:** Remt ATP-citraatlyase in de lever, resulterend in LDL-C verlaging. * **Inclisiran:** siRNA dat de PCSK9-productie remt. * **Galzuurbinders:** Remmen enterohepatische cyclus van galzuren. * **Fibraten:** Vooral effectief voor triglyceridenverlaging. * **Rode gistrijst:** Bevat monacoline K, met statine-achtig effect. Kwaliteitscontrole is een zorg, en interacties met statines zijn mogelijk. * **Rol van de apotheker:** Cruciaal in het inschatten van cardiovasculair risico, opvolgen van lipidenwaarden, adviseren over levensstijl, en ondersteunen van therapietrouw. --- > **Tip:** Bij de interpretatie van bloeddrukwaarden is het belangrijk om rekening te houden met de context: leeftijd, comorbiditeiten, en de betrouwbaarheid van de metingen (bv. witte jassen versus ambulante metingen). > > **Tip:** De aanpak van hypertensie vereist een geïndividualiseerd plan dat zowel levensstijlmaatregelen als medicatie omvat, met continue monitoring en aanpassing van de therapie. --- > **Voorbeeld:** Een 83-jarige patiënt met diabetes, die drie antihypertensiva gebruikt, meldt orthostatische duizeligheid. De apotheker onderzoekt of een van de medicijnen 's avonds ingenomen kan worden en adviseert over hygiënische maatregelen om de duizeligheid te beperken, en bespreekt dit met de arts om de optimale behandeling te waarborgen. > > **Voorbeeld:** Maria vraagt naar rode gistrijst voor haar cholesterol. De apotheker informeert haar over de gelijkenissen met statines, de variabele kwaliteit van supplementen, en mogelijke interacties, en adviseert om dit te bespreken met de arts, vooral bij gelijktijdig gebruik van medicatie. --- # Dyslipidemie: definitie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling Dit document vat de definitie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van dyslipidemie samen, met een focus op lipoproteïnen en hun rol in cardiovasculaire risico's, evenals de farmacologische behandelingsopties en de rol van de apotheker. ## 3. Dyslipidemie: definitie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling ### 3.1 Achtergrond en epidemiologie Cardiovasculaire ziekten (CVD) zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vroegtijdige sterfte. Hoewel het aantal CVD-gerelateerde sterfgevallen daalt, nemen bepaalde risicofactoren zoals diabetes en obesitas toe. Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor CVD, met een significant verhoogd risico bij mannen ouder dan 65 jaar en vrouwen ouder dan 75 jaar. Hypertensie, roken, dyslipidemie en diabetes zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor CVD. * **Hypertensie**: Veroorzaakt zowel atherosclerotische als niet-atherosclerotische CVD. * **Roken**: Verkort de levensverwachting en verhoogt het risico op CVD aanzienlijk, vooral bij jongere rokers. * **Cholesterol**: Verhoogde LDL-C en non-HDL-C zijn direct gerelateerd aan het CVD-risico. * **Diabetes**: Verhoogt het risico op atherosclerotische CVD. Risicofactoren kunnen verder worden gemodificeerd door psychosociale stress, etniciteit, 'frailty', familiale voorgeschiedenis, genetica, socio-economische factoren, omgevingsfactoren, biomarkers, lichaamssamenstelling en specifieke aandoeningen zoals chronische nierziekte (CKD), voorkamerfibrillatie (VKF), hartfalen (HF), kanker, COPD, inflammatoire aandoeningen, infecties, migraine, slaapstoornissen, OSAS, mentale stoornissen, niet-alcoholische leververvetting en geslachtsgebonden aandoeningen. * **Hypertensie epidemiologie**: * Prevalentie van 30-45% in de algemene populatie, met een stijging met de leeftijd. * Meer dan 60% van de mensen ouder dan 60 jaar heeft een hoge bloeddruk. * Er is een toename van CVA-sterfte van West- naar Oost-Europa. * Er is een verband tussen hypertensie, risico op VKF en cognitieve achteruitgang/dementie. * **Dyslipidemie epidemiologie**: * Verantwoordelijk voor 20-30% van de CVD-mortaliteit. * Wereldwijde prevalentie van 39% (vanaf 25 jaar in 2008). * Hoge LDL-C waarden leiden tot miljoenen sterfgevallen en DALY's (Disability-Adjusted Life Years). * De prevalentie stijgt met toenemende socio-economische ontwikkeling. ### 3.2 Risicobepaling en cardiovasculair risico Risicobepaling is essentieel voor de primaire preventie van CVD. De SCORE2 en SCORE2-OP schalen worden gebruikt om het 10-jaars risico op CVD-mortaliteit en morbiditeit te bepalen bij schijnbaar gezonde personen. * **SCORE2**: Voor personen tussen 40-69 jaar. * **SCORE2-OP**: Voor ouderen (≥ 70 jaar), met inachtneming van 'competing risks' (andere doodsoorzaken). Het absolute CVD-risico bepaalt het absolute voordeel van de aanpak van risicofactoren. Patiënten met bevestigde atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD), type 2 diabetes mellitus (DMII), CKD, of familiale hypercholesterolemie worden beschouwd als hoog tot zeer hoog risico. ### 3.3 Hypertensie: definitie, terminologie en diagnostiek * **Definitie**: Hypertensie is een bloeddruk (BD) niveau waarbij de voordelen van behandeling (niet-farmacologisch en farmacologisch) groter zijn dan de risico's, zoals bewezen in klinische studies. De BD-waarde waarbij behandeling voordelig is, is 140/90 mmHg. Een verhoogde BD is niet hetzelfde als een normale of optimale BD. * **Terminologie**: * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH)**: Systolische BD verhoogd, diastolische BD normaal of verlaagd. * **Essentiële (primaire) hypertensie**: Geen duidelijke oorzaak. * **Secundaire hypertensie**: Veroorzaakt door een onderliggende aandoening. * **Witte jassen hypertensie**: Verhoogde BD enkel in de dokterspraktijk. * **Gemaskeerde hypertensie**: Normale BD in de dokterspraktijk, verhoogde BD thuis of ambulant. * **Diagnostiek**: * Meerdere metingen zijn nodig, bij voorkeur ambulante BD-metingen (ABPM) of thuisbloeddrukmetingen (HBPM). * De manchet moet aangepast zijn aan de armomtrek. * Metingen dienen beiderzijds te gebeuren. * Bij ouderen dient de BD ook liggend en staand te worden gemeten om orthostatische hypotensie op te sporen. ### 3.4 Pathofysiologie van hypertensie De arteriële druk wordt beïnvloed door: * **Intravasculair volume**: Gereguleerd door natrium- en waterbalans. * **Autonoom zenuwstelsel**: Via sympathische en parasympathische innervatie. * **Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)**: Angiotensine II veroorzaakt vasoconstrictie, aldosteron bevordert natriumretentie. * **Vasculaire mechanismen**: De vaatradius en de compliantie van de bloedvaten spelen een cruciale rol. Stijvere arteriën leiden tot hogere BD en een grotere polsdruk. Endotheelfunctie via de secretie van vasoactieve stoffen zoals stikstofmonoxide (NO) is ook belangrijk. Variatie over de dag (circadiaan ritme) is belangrijk; er zijn meer cardiovasculaire events in de ochtend. Een afgezwakte nachtelijke dip in de BD is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico. ### 3.5 Pathologische gevolgen van hypertensie Hypertensie kan leiden tot orgaanschade: * **Hart**: Hypertensieve cardiomyopathie, linkerventrikelhypertrofie (LVH), diastolische dysfunctie, hartritmestoornissen (VKF), hartfalen (HFpEF, HFrEF). * **Hersenen**: Risicofactor voor CVA (ischemisch en hemorragisch), cognitieve dysfunctie. * **Nieren**: Nierschade (micro-/macroalbuminurie), secundaire hypertensie. * **Perifere vaten**: Bevordert atherosclerose. ### 3.6 Etiologie van hypertensie * **Essentiële hypertensie**: In 90% van de gevallen, multifactorieel (genetische en omgevingsfactoren). * **Secundaire hypertensie**: Veroorzaakt door specifieke aandoeningen, zoals renovasculaire aandoeningen, endocriene stoornissen, nierziekten. ### 3.7 Behandeling van hypertensie * **Wie behandelen? (Treatment threshold)**: Verhoogde BD gecombineerd met een 10-jaars CVD-risico van ≥ 10%, of de aanwezigheid van bepaalde aandoeningen zoals matig-ernstige CKD, bevestigde CVD, HMOD (hypertensie-gemedieerde orgaanschade), DMII, of familiale hypercholesterolemie. * **Hoever behandelen? (Treatment target)**: Ideaal BD-niveau tussen 120-129 mmHg systolisch en 70-79 mmHg diastolisch, tot de leeftijd van 85 jaar, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn (bv. 'frailty', beperkte levensverwachting). Bij ouderen is het belangrijk om naar de biologische leeftijd te kijken en realistische doelen te stellen. * **Niet-farmacologische maatregelen**: Levensstijlinterventies zijn essentieel: * Gewichtsverlies (calorie-inname ↓, fysieke activiteit ↑). * DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension). * Natriumbeperking (≤ 6 gram/dag). * Verhoogde kaliuminname (uit fruit, groenten). * Regelmatige fysieke activiteit. * Matiging van alcoholgebruik (≤ 100 g pure alcohol/week). * Rookstop. * **Farmacologische behandeling**: * **Eerste keuze**: Diuretica (thiaziden zoals chloortalidon/indapamide), calciumkanaalblokkers (CCB), ACE-inhibitoren (ACEI) of angiotensine II receptorblokkers (ARB). * **Combinatietherapie**: Vaak noodzakelijk, met aandacht voor complementaire werkingsmechanismen. Single-pill combinations (SPC's) kunnen de therapietrouw verbeteren. * **Specifieke groepen geneesmiddelen**: * **Diuretica (thiaziden)**: Eerste keuze, langwerkend, bewezen reductie CVD. Nadelen: dyslipidemie, diabetes, elektrolytstoornissen, jicht. * **Lisdiuretica**: Voorkeur bij hartfalen of matige nierinsufficiëntie. * **Aldosteronantagonisten**: Bij resistente hypertensie of primair aldosteronisme. Nadelen: hyperkaliëmie, gynaecomastie. * **CCB**: Dihydropyridines (bv. amlodipine), verapamil, diltiazem. Effectief in CVA-preventie. Nadelen: perifeer oedeem, bradycardie (niet-dihydropyridines). * **ACEI/ARB**: Positief effect op proteïnurie, vertragen CKD, lager risico op VKF, indicatie na MI en bij HFrEF. Nadelen: angio-oedeem, hyperkaliëmie, hoest. * **Bètablokkers (BB)**: Geen eerste keuze, tenzij bijkomende indicatie (bv. HFrEF, post-MI). Voordelig bij HFrEF/LV dysfunctie na MI. Nadelen: 'new-onset diabetes', koude extremiteiten, seksuele disfunctie. * **Alfablokkers**: Tweede lijn, bij co-morbiditeit zoals BPH of resistente hypertensie. Nadelen: orthostatische hypotensie. * **Centraal werkende antihypertensiva**: Laatste lijn, veel nevenwerkingen (sedatie, monddroogte, rebound hypertensie). * **Directe vasodilatoren**: Vaak met BB en diureticum. Nadelen: water- en zoutretentie, reflextachycardie. * **Resistente hypertensie**: Hypertensie die niet onder controle is ondanks optimale dosis van drie geneesmiddelen, waaronder een diureticum. Aanpak: verwijzing naar specialist, start spironolactone, levensstijlaanpassingen, uitsluiten secundaire oorzaken. * **Zwangerschap**: Methyldopa, labetalol, nifedipine PR, nicardipine. Geen ACEI/ARB/renine-inhibitoren. * **Rol van de apotheker**: Belangrijk voor therapietrouw, communicatie met patiënt, identificeren van nevenwerkingen en interacties, adviseren over levensstijl, en inzetten van 'single-pill combinations' en medicatieschema's. ### 3.8 Dyslipidemie: pathofysiologie en definitie * **Lipoproteïnen**: Complexen van lipiden en eiwitten die hydrofobe lipiden transporteren in waterige lichaamsvloeistoffen. Ze bestaan uit een kern van hydrofobe lipiden (triglyceriden, cholesterolesters) en een mantel van hydrofiele lipiden (fosfolipiden, vrije cholesterol) en apolipoproteïnen. De 5 klassen zijn chylomicronen, VLDL, IDL, LDL en HDL. * **Definitie**: Dyslipidemie is een verstoring in de concentraties van HDL, chylomicronen, LDL of VLDL. Verhoogde LDL-C en andere apolipoproteïne B-bevattende lipoproteïnen leiden tot afzetting in de vaatwand, inflammatoire reacties, plaquevorming en uiteindelijk atherosclerotische events. * **Transportmechanismen**: * **Exogene pathway**: Transport van lipiden uit de voeding (chylomicronen). * **Endogene pathway**: Transport van lipiden uit de lever (VLDL, IDL, LDL). * **Reverse cholesterol transport**: Transport van cholesterol van perifere weefsels terug naar de lever (HDL). ### 3.9 Lipidenprofiel en risico * **LDL-C**: Is een risicofactor en tevens een oorzaak van ASCVD. Het belangrijkste target voor preventie. Hoe lager de LDL-C, hoe lager het risico op CV-events. Er is geen bewijs voor een ondergrens of 'J-curve'. De Friedewald formule ($LDL-C = TC - HDL-C - (TG/5)$) wordt gebruikt voor de berekende LDL-C, maar is minder betrouwbaar bij hoge triglyceriden. * **HDL-C**: Oorspronkelijk beschouwd als een risicofactor met een inverse relatie tot CVD. Echter, een zeer hoge HDL-C kan geassocieerd zijn met een verhoogd risico. Er is geen bewijs dat het verhogen van HDL-C het CVD-risico verlaagt. * **Non-HDL-C**: Totaal cholesterol minus HDL-C, is ook een maat voor CVD-risico. ### 3.10 Etiologie van dyslipidemie * **Genetische oorzaken**: Familiale hypercholesterolemie (FH), familiale hypertriglyceridemie (FHTG). * **Secundaire vormen**: Obesitas, diabetes mellitus (vooral DMII), schildklieraandoeningen (hypothyroïdie), nierziekten (nefrotisch syndroom, ESRD), leverziekten, alcoholgebruik, hormonale veranderingen (oestrogenen), en geneesmiddelen (bv. thiaziden, bètablokkers). * **Familiale hypercholesterolemie (FH)**: Een erfelijke stoornis met extreem hoge LDL-C waarden, wat leidt tot premature ASCVD. Heterozygote FH (HeFH) is relatief frequent (1/200-1/250), homozygote FH (HoFH) is zeldzaam maar levensbedreigend. ### 3.11 Behandeling van dyslipidemie De behandeling richt zich op risicovermindering en het behalen van streefwaarden voor lipidenprofielen, bepaald door het totale cardiovasculaire risico. * **Levensstijlmaatregelen**: * Gezonde voeding (rijk aan fruit, groenten, volle granen; beperkt verzadigde vetten, transvetten, suiker). * Fysieke activiteit. * Gewichtsbeheersing. * Stoppen met roken. * Matiging van alcoholgebruik. * **Farmacologische opties**: * **Statines**: * **Werkingsmechanisme**: Inhibitie van HMG-CoA-reductase, een sleutelenzym in de cholesterolbiosynthese in de lever. * **Impact**: Significante reductie van LDL-C en CVD-risico. * **Nevenwerkingen**: Gastro-intestinale klachten, spierpijn (SAMS), rhabdomyolyse (zeldzaam), leverenzymstijging. Een 'nocebo' effect kan een rol spelen bij spierklachten. * **Interacties**: CYP3A4- en CYP2C9-remmers, grapefruit, fibraten. * **Praktische aanpak bij spierklachten**: Tijdelijk stoppen, herstarten aan lagere dosis of ander statine. * **Cholesterolabsorptieremmers (bv. Ezetimibe)**: * **Werkingsmechanisme**: Blokkeert de NPC1L1-transporter in de dunne darm, waardoor cholesterolabsorptie wordt geremd. * **Impact**: Verlaagt LDL-C, meestal in combinatie met statines. * **Nevenwerkingen**: Beperkte stijging leverenzymen, spierpijn, hoofdpijn, GI stoornissen. * **PCSK9-inhibitoren (bv. Alirocumab, Evolocumab)**: * **Werkingsmechanisme**: Monoclonale antilichamen tegen PCSK9, een eiwit dat de LDL-receptor afbreekt. Dit leidt tot meer LDL-receptoren op de levercel en een sterkere LDL-C verlaging. * **Impact**: Significante LDL-C verlaging, reductie van cardiovasculaire events bij hoog-risicopatiënten. * **Toediening**: Subcutaan, met infrequentie van 2-4 weken of maandelijks. * **Nevenwerkingen**: Injectieplaatsreacties, luchtweginfecties, (zeldzaam) myopathie. * **Bempedoïnezuur**: * **Werkingsmechanisme**: Remt ATP-citraatlyase in de lever, wat leidt tot verminderde cholesterolbiosynthese. Het is een pro-drug die enkel in de lever wordt geactiveerd. * **Impact**: Reductie van LDL-C, met name bij statine-intolerante patiënten. * **Nevenwerkingen**: Hyperuricemie, pijn in ledematen, anemie, leverenzymstijging. Contra-indicatie: gelijktijdige toediening met hoge dosissen simvastatine of atorvastatine. * **Inclisiran**: * **Werkingsmechanisme**: Een 'small interfering RNA' (siRNA) dat de aanmaak van PCSK9 beperkt, wat leidt tot een sterke en langdurige daling van LDL-C. * **Toediening**: Subcutaan, met dosering op dag 0, 3 maanden, en daarna elke 6 maanden. * **Nevenwerkingen**: Voornamelijk reacties ter hoogte van de injectieplaats. * **Galzuurbinders (bv. Colestyramine)**: * **Werkingsmechanisme**: Bindt galzuren in de darm, waardoor de enterohepatische circulatie wordt onderbroken. De lever moet meer galzuren aanmaken uit cholesterol, wat leidt tot een toename van LDL-receptor activiteit. * **Impact**: Verlaagt LDL-C, maar heeft een beperkte tolerantie. * **Nevenwerkingen**: Gastro-intestinale stoornissen, tekort aan vetoplosbare vitaminen. * **Fibraten (bv. Fenofibraat)**: * **Werkingsmechanisme**: Activeren PPAR-α receptoren, wat leidt tot modulatie van genexpressie in het lipidenmetabolisme. * **Impact**: Verlaagt triglyceriden, beperkt verhoogt HDL-C, beperkt verlaagt LDL-C. * **Nevenwerkingen**: GI stoornissen, leverfunctiestoornissen, pancreatitis, myopathie (vooral in combinatie met statines of bij nierinsufficiëntie). * **Rode gist rijst**: * Bevat monacoline K, een stof met een statine-achtige werking. * **Risico's**: Kwaliteitscontrole is minder streng dan bij geneesmiddelen. Er is een risico op contaminanten zoals citrinine, en nevenwerkingen vergelijkbaar met statines (bv. spierpijn). Combinatie met statines dient vermeden te worden. * **Rol van de apotheker**: Cruciaal voor het verbeteren van therapietrouw, het opvolgen van lipidenprofielen, het identificeren van interacties en nevenwerkingen, het adviseren over levensstijl en het inzetten van gepaste strategieën, zoals 'polypills' of farmacist-gestuurde zorgprogramma's. ### 3.12 Casuïstiek De casussen illustreren de praktische toepassing van de diagnostiek en behandeling van dyslipidemie, met specifieke aandacht voor rodegistrijst, statinetherapie, therapietrouw bij ouderen, en de rol van de apotheker in het adviseren van patiënten. Ze benadrukken het belang van een geïndividualiseerde aanpak rekening houdend met leeftijd, comorbiditeiten, en patiëntvoorkeuren. --- # Casuïstiek en patiëntscenario's Hieronder volgt een gedetailleerde samenvatting over "Casuïstiek en patiëntscenario's", speciaal samengesteld als studiehandleiding voor examens. ## 4. Casuïstiek en patiëntscenario's Dit gedeelte presenteert concrete casussen van patiënten met cardiovasculaire risicofactoren, waarbij de toepassing van behandelprincipes en de rol van de apotheker in de praktijk worden geïllustreerd. ### 4.1 Cardiovasculair risico: achtergrond en epidemiologie * **Algemeen:** Cardiovasculaire ziekten (CVD/CHD) zijn wereldwijd de belangrijkste oorzaak van vroegtijdige sterfte. Hoewel de uitkomsten verbeteren, nemen bepaalde risicofactoren zoals diabetes, obesitas en leeftijd toe. In België zijn tumoren verantwoordelijk voor iets meer sterfgevallen dan CVD, maar CVD treft vaker mannen. * **Belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren voor CVD:** * **Hypertensie:** Verhoogde bloeddruk is een oorzaak van zowel atherosclerotische als niet-atherosclerotische CVD (bv. hartfalen). * **Roken:** Levenslang roken verkort de levensverwachting met ongeveer 10 jaar. Bij rokers onder de 50 jaar is het risico op CVD vijfmaal hoger dan bij niet-rokers. * **Cholesterol:** Hoge waarden van LDL-C en non-HDL-C correleren met een verhoogd CVD-risico. * **Diabetes Mellitus:** Type 1, type 2 en prediabetes verdubbelen het risico op atherosclerotische CVD. * **Leeftijd als risicofactor:** Leeftijd is de belangrijkste drijfveer van CVD-risico. Mannen boven de 65 jaar en vrouwen boven de 75 jaar hebben een algemeen hoog CVD-risico op 10 jaar. * **Risicomodifiers:** Factoren die het berekende CVD-risico kunnen beïnvloeden, omvatten psychosociale stress, etniciteit, 'frailty', familiale voorgeschiedenis, genetica, sociaaleconomische factoren, omgevingsblootstelling, biomarkers, lichaamssamenstelling, en specifieke aandoeningen (CKD, VKF, HF, kanker, COPD, inflammatoire aandoeningen, infecties, migraine, slaapstoornissen, OSAS, mentale stoornissen, niet-alcoholische fatty liver disease, en geslachtsgebonden aandoeningen). * **Epidemiologie Hypertensie:** * Prevalentie: 30-45% van de bevolking, met een lichte meerderheid bij mannen. Wereldwijd 1,13 miljard mensen, waarvan 150 miljoen in Europa. * Stijging met leeftijd: Vooral bij ouderen (>60 jaar) door arteriële stijfheid. Meer dan 60% van de 60-plussers heeft hypertensie. * Gevolgen: Ongeveer 10 miljoen doden per jaar wereldwijd door CVD, waaronder CVA en IHD. Verhoogd risico op VKF en cognitieve achteruitgang/dementie. * **Epidemiologie Dyslipidemie:** * Oorzaak: Verantwoordelijk voor ongeveer 20-30% van de CVD-mortaliteit. * Prevalentie: In 2008 had 39% van de wereldbevolking (vanaf 25 jaar) een verhoogd LDL-C. * Trends: Plasma LDL-C stijgt met toenemende sociaaleconomische ontwikkeling. Hoog LDL-C was in 2017 verantwoordelijk voor ongeveer 4,4 miljoen overlijdens en 98,62 miljoen DALY's. Hoewel de cijfers sinds 1990 dalen, zijn er grote verschillen per inkomen. Mannen hebben een hogere prevalentie dan vrouwen. ### 4.2 Risicobepaling en preventie * **Preventie:** Essentieel, met als doel risicogroepen te identificeren. Een hoger absoluut CVD-risico betekent een groter absoluut voordeel van risicofactorbeheer en een lagere NNT (Number Needed to Treat). * **SCORE2 en SCORE2-OP:** * **Doel:** Beoordelen van het 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale CVD bij schijnbaar gezonde personen tussen 40-69 jaar (SCORE2) of ≥70 jaar (SCORE2-OP). * **SCORE2-OP:** Houdt rekening met 'competing risks' (sterfte door andere oorzaken dan CVD), wat overschatting van het CVD-risico en mogelijke overbehandeling kan voorkomen. Het kijkt ook naar het 5-jaarsrisico. * **Regio's:** Gebruik van risicokaarten gebaseerd op 4 regio's van Europa (laag tot zeer hoog risico). * **Cut-offs:** Worden bepaald op basis van leeftijd om over- en onderbehandeling te voorkomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen 10-jaarsrisico en 'lifetime risk'. * **Beperkingen:** Niet te gebruiken bij specifieke aandoeningen zoals familiale hypercholesterolemie of secundaire hypertensie. * **Primaire preventie:** Cruciaal om CVD te voorkomen voordat het zich manifesteert. ### 4.3 Hypertensie * **Definitie:** Bloeddrukwaarden waarbij de voordelen van therapie (niet-farmacologisch en farmacologisch) groter zijn dan de risico's, zoals bewezen in klinische studies. * **Continu verband:** De relatie tussen bloeddruk en cardiovasculaire/renale events is continu en begint al bij een systolische bloeddruk (SBP) > 90 mm Hg. * **Kinderen/Tieners:** SBP en/of diastolische bloeddruk (DBP) consistent boven het 95e percentiel voor leeftijd, geslacht en hoogte. * **Niet-verhoogde BD:** ≠ normaal/optimaal. Een verhoogde bloeddruk betekent dat het gemiddelde CVD-risico niet hoog genoeg is voor brede behandeling, maar wel voor subgroepen met een verhoogd risico. * **Terminologie:** * **Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH):** SBP verhoogd, DBP normaal of verlaagd. Zeer hoog CV risico. * **Essentiële (primaire) hypertensie vs. secundaire hypertensie:** Essentiële hypertensie is de meest voorkomende vorm. * **Witte jassen hypertensie (isolated office hypertension):** Hoge bloeddruk enkel gemeten in de kliniek. Prevalentie 30-40%, meer bij ouderen. * **Gemaskeerde hypertensie (isolated ambulatory hypertension):** Normale bloeddruk in de kliniek, maar verhoogd buiten de kliniek (bv. thuis). Prevalentie 15%, meer bij jongeren, mannen, rokers. * **Metingen:** Ambulante bloeddrukmonitoring (ABPM) en thuismetingen (HBPM) zijn waardevol om witte jassen en gemaskeerde hypertensie te detecteren. Standaard office BPM vereist rust, correcte manchetmaat, manchet op hartniveau, en meerdere metingen. * **Fysiologie van bloeddruk:** Factoren die arteriële druk beïnvloeden zijn intravasculair volume (via NaCl), het autonome zenuwstelsel (adrenerge receptoren, hormonen), het renine-angiotensine-aldosteron (RAA) systeem, en vasculaire mechanismen (radius, compliance, remodelling). * **Variatie over de dag:** Meer MI en CVA's in de ochtend. Een afgezwakte nachtelijke dip van de bloeddruk wordt geassocieerd met een verhoogd CV risico. * **Pathologische gevolgen:** * **Hart:** Hypertensieve cardiomyopathie (LVH, diastolische dysfunctie), hartritmestoornissen (VKF), hartfalen (HFpEF, HFrEF). * **Hersenen:** Risicofactor voor CVA (ischemisch en hemorragisch), cognitieve dysfunctie. * **Nieren:** Oorzaak en gevolg van hypertensie. Macro/microalbuminurie zijn vroege markers van nierschade. * **Perifere vaten:** Bevordert atherosclerose. * **Risicobepaling bij hypertensie:** Gebruik van SCORE2, en evaluatie van hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) zoals hart-, hersen-, retina-, nier- en vaatschade. HMOD verhoogt het risico op latere CVD-events. * **Etiologie:** 90% is essentiële hypertensie, een combinatie van genetische en omgevingsfactoren (overgewicht, obesitas, hoge natrium-, lage kaliuminname, fysieke inactiviteit, alcohol). Secundaire hypertensie kan door specifieke oorzaken ontstaan. * **Wie behandelen (treatment threshold)?** * Verhoogde bloeddruk + 10-jaars CVD-risico ≥ 10%. * Verhoogde bloeddruk + specifieke aandoeningen: matig-ernstig CKD, bevestigde CVD, HMOD, DMII, familiale hypercholesterolemie. * **Hoever behandelen (treatment target)?** * **Algemeen:** 120-129 mm Hg SBP en 70-79 mm Hg DBP. * **Ouderen (tot 85 jaar):** Streven naar SBP < 140 mm Hg, tenzij er verzachtende omstandigheden zijn (hoge leeftijd, frailty, beperkte levensverwachting, orthostatisme). Voor 80+ met lagere waarden is er weinig evidentie voor behandeling. * **Behandeling bij ouderen:** * Focus op biologische leeftijd, niet op chronologische leeftijd. * Realistische doelen, rekening houdend met patiëntkenmerken, functionaliteit, levensverwachting en QoL. * Monotherapie heeft de voorkeur om polyfarmacie te vermijden, maar combinatie is mogelijk indien nodig. * Identificeer en corrigeer oorzaken van hypotensie. * Overweeg 'deprescribing' bij veranderende omstandigheden (bv. opname WZC). * Geen verschil in effectiviteit tussen moleculen bij ouderen vergeleken met jongeren. * **Niet-farmacologische maatregelen:** Essentieel voor BD-verlaging: * Gewichtsverlies (calorie-inname ↓, activiteit ↑). * DASH-dieet. * Natriumbeperking (≤ 6 gram/dag WHO). * Kaliumrijke voeding (fruit, groenten, vetarme zuivel). * Fysieke activiteit (40-60% max zuurstofopname, min. 2x/week, min. 30 min). * Beperken van alcohol (max. 100 g pure alcohol/week). * Rookstop! * **Farmacologische behandeling:** * **Eerste keuze:** Diuretica (thiaziden zoals chloortalidone/indapamide), CCB (dihydropyridines, verapamil, diltiazem), ACEI/ARB, betablokkers. * **Thiaziden:** Eerste keuze door lang werkingsduur en bewezen reductie CVD. Nevenwerkingen: dyslipidemie, diabetes, elektrolytstoornissen, ondervulling, jicht, nierinsufficiëntie. CI bij jicht. * **Lisdiuretica:** Voorkeur bij hartfalen of matige tot ernstige nierinsufficiëntie (CrCl < 30 mL/min). * **Aldosteron antagonisten:** Voorkeur bij primair aldosteronisme en resistente hypertensie. Niet bij ernstig CKD (CrCl < 45 mL/min). Nevenwerkingen: hyperkaliëmie, gynaecomastie. * **CCB:** Dihydropyridines, verapamil, diltiazem. Niet-dihydropyridines liefst niet combineren met betablokkers. Belangrijk effect op CVA-reductie. Perifeer oedeem is een veelvoorkomende nevenwerking. * **ACEI/ARB:** Niet onderling combineren. Positief effect op proteïnurie/albuminurie, vertragen CKD, lager risico op VKF, indicatie na MI en bij HFrEF. Nevenwerkingen: angio-oedeem, hyperkaliëmie, hoest. CI bij zwangerschap, voorgeschiedenis angio-oedeem, bilaterale nierarteriestenose, ernstige hyperkaliëmie. * **Betablokkers (BB):** Geen eerste keuze tenzij bijkomende indicatie. Minder effectief in preventie van iCVA dan andere groepen. Voordelig bij HFrEF/LV-dysfunctie na MI. Keuze voor cardioselectieve en evt. vasodilaterende BB's. Niet plots stoppen. * **Alfablokkers:** Geen eerste keuze, minder goed dan thiaziden. Tweede lijn bij BPH of resistente hypertensie. Nevenwerkingen: orthostatische hypotensie. * **Centraal werkende antihypertensiva:** Laatste lijn, vele nevenwerkingen. Rebound hypertensie bij plots stoppen (clonidine, moxonidine). * **Directe vasodilatoren:** Vaak gecombineerd met BB en diureticum vanwege water-/zoutretentie en reflextachycardie. * **Resistente hypertensie:** Bloeddruk niet onder controle ondanks ≥ 3 GNM aan optimale dosis (incl. diureticum). Aanpak: verwijzing, start spironolactone, aanpassing levensstijl, uitsluiten pseudo-resistentie. * **Zwangerschap:** Hypertensie kan leiden tot groeivertraging, preterme geboorte, intra-uteriene dood. Behandeling met methyldopa, labetalol, nifedipine. Geen ACEI/ARB/renine-inhibitoren. * **Rol van de apotheker:** Verbeteren therapietrouw (wereldwijd slechts 40% behandeld, 35% haalt doelwaarden). * Communicatie met de patiënt. * Gebruik van single-pill combinations (SPCs). * Eenvoudige posologie en medicatieschema's. * Actieve rol via bv. RxAction: voorschrijfrechten, monitoring, contact met artsen. ### 4.4 Dyslipidemie * **Fysiologie van lipoproteïnen:** Complexe structuren van lipiden en proteïnen die hydrofobe lipiden transporteren. Belangrijkste klassen: chylomicronen, VLDL, IDL, LDL, HDL. * **Exogene pathway:** Transport van lipiden uit voeding. * **Endogene pathway:** Transport van lipiden uit de lever. * **Reverse cholesterol transport:** Transport van cholesterol van perifere cellen terug naar de lever, voornamelijk via HDL. * **Definitie LDL-C:** Een belangrijke risicofactor en oorzaak van atherosclerotische CVD. Hoe lager LDL-C, hoe lager het risico op CV-events, onafhankelijk van de therapie. Er is geen bewijs voor een ondergrens of 'J-curve' effect. * **Berekening LDL-C (Friedewald formule):** $LDL-C = TC - HDL-C - \frac{TG}{5}$. Geldig bij TG < 400 mg/dL. Opgelet bij metabool syndroom, DMII, hypertriglyceridemie. * **HDL-C:** Inverse relatie met CVD-risico, maar het verhogen van HDL-C heeft geen bewezen effect op het verlagen van CVD-risico. * **Non-HDL-C:** Totaal cholesterol min HDL-C; correleert met CVD-risico. * **Etiologie dyslipidemie:** * **Genetisch:** Familiale hypercholesterolemie (FH), familiale hypertriglyceridemie (FHTG). * **Secundair:** Obesitas, DM, hypothyroïdie, nefrotisch syndroom, nierfalen, leverziekten, alcohol, oestrogenen, geneesmiddelen (bv. thiaziden, beta-blokkers). * **Familiale hypercholesterolemie (FH):** Genetische dyslipidemie, vaak door mutaties in LDLR, apoB of PCSK9. Heeft ernstige gevolgen (CAD en aortastenose < 20 jaar). Patiënten met FH hebben minimaal een hoog risico op CVD. * **Risicobepaling en behandeling:** * **Doel:** 'The lower, the better' voor LDL-C. * **Wie en wanneer behandelen?** De CVD-richtlijn geeft een klasse IIa aanbeveling voor behandeling. Bij familiaire hypercholesterolemie en totale cholesterol > 290 mg/dL is er altijd een hoog risico. * **Ouderen (> 75 jaar):** Statines kunnen worden overwogen in primaire preventie indien hoog risico. Een matige dosis statine is de voorkeur. Stoppen van statines kan verdedigd worden bij klachten, polyfarmacie, of verminderde algemene toestand. * **Levensstijlmaatregelen:** Fysieke activiteit, aangepaste voeding (zoutbeperking, vis, mediterraans dieet, plantaardig dieet), matige alcoholconsumptie, gewichtsbeheersing, en rookstop zijn cruciaal. Rookstop is de meest kosteneffectieve strategie. * **Voedingssupplementen en aanverwanten:** * **Fytosterolen:** Remmen cholesterolabsorptie, kunnen LDL-C met 10% verlagen, maar effect op harde eindpunten is onduidelijk. * **Omega-3 vetzuren:** Effect op TG, maar weinig bewezen effect op CV-eindpunten en mortaliteit. * **Rodegistrijst:** Bevat monacoline K (vergelijkbaar met lovastatine). Kwaliteit en inhoud variëren sterk. Kan interacties hebben en is niet veiliger dan statines. Combinatie met statines vermijden wegens risico op myopathie. * **Farmacologische opties:** * **Evaluatie:** LDL-C controleren 4-6 weken na start of wijziging van therapie. * **Statines:** Inhiberen HMG-CoA reductase. Belangrijk effect op het verminderen van CVD-events en mortaliteit. * **Nevenwerkingen:** Gastro-intestinale klachten, spierklachten (SAMS), rhabdomyolyse (zeldzaam). Risicofactoren voor SAMS: vrouw, laag gewicht, hoge leeftijd, alcohol, hoge dosis, nier-/leverdysfunctie, interacties. * **Interacties:** Met o.a. macroliden, azolen, fibraten. Simvastatine en atorvastatine zijn substraat van CYP3A4. * **Praktische aanpak bij spierpijn:** Stoppen, herstarten aan lagere dosis of ander statine. * **Cholesterolabsorptie-inhibitoren (Ezetimibe):** Blokkeert NPC1L1 transporter in de darm. Meestal in combinatie met statines. Nevenwerkingen: beperkte stijging leverenzymen, spierpijn. * **PCSK9-inhibitoren (Alirocumab, Evolocumab):** Monoclonale antilichamen die PCSK9 remmen. Sterke LDL-C verlaging, ook in combinatie met statines/ezetimibe. Indicatie bij primaire hypercholesterolemie, FH, en ASCVD. Nevenwerkingen: reacties op injectieplaats, luchtweginfecties. Studies tonen significante reductie van CV-events en mortaliteit. * **Bempedoïnezuur:** Inhibitor van ATP-citraatlyase in de lever. Gereduceerde LDL-C. Alleen geactiveerd in de lever, wat spierproblemen moet voorkomen. Interacties met simvastatine (>40 mg) en atorvastatine verhogen plasmaconcentraties. * **Inclisiran:** Small interfering RNA dat de aanmaak van PCSK9 beperkt. Injectie om de 6 maanden. Sterke LDL-C daling. Indicatie in combinatie met maximaal getolereerde statines. * **Galzuurbinders (Colestyramine):** Remmen enterohepatische cyclus van galzuren. LDL-C ↓, maar slecht verdragen door GI-nevenwerkingen en interacties. * **Fibraten (Fenofibraat):** Voornamelijk voor TG-verlaging. Combinatie met statines verhoogt risico op myopathie. * **Rol van de apotheker bij dyslipidemie:** * **Therapietrouw:** Cruciaal, aangezien slechte therapietrouw leidt tot slechte resultaten in primaire en secundaire preventie. * **RxACT:** Actieve rol van apothekers in CV risico inschatten, LDL-C opvolgen, behandeldoelen stellen, levensstijl aanpakken, voorschrijfrechten, labo's aanvragen, werkzaamheid en veiligheid opvolgen, en contact onderhouden met artsen. ### 4.5 Casus 1: Maria, 62 jaar * **Vraag naar rodegistrijst:** Advies geven over de werking, nevenwerkingen (idem statines), en de controle op inhoud en contaminanten van voedingssupplementen. Benadrukken van levensstijl (beweging, voeding, rookstop). Informeren over mogelijke interacties. Opstellen van een medicatieschema met vermelding van het supplement. * **Simvastatine 40 mg voorschrift:** * **Inname:** Bij voorkeur 's avonds. Voedsel heeft geen invloed. * **Medicatieverandering:** Rodegistrijst stoppen wegens interactie met simvastatine. * **Vergeten van medicatie 's avonds:** * **Advies:** Therapietrouw is belangrijker dan het tijdstip. Indien cholesterolwaarden goed zijn, kan een switch naar een ander preparaat (bv. langwerkender) overwogen worden. Bij onvoldoende controle, overwegen van combinatietherapie. * **Statine aanraden bij 82 jaar:** * **Context:** Primaire preventie bij een 82-jarige zonder CV-voorgeschiedenis. Evidentie voor opstart is beperkt. * **Beslissing:** Kijk naar de individuele patiënt (leeftijd, functionaliteit, comorbiditeiten, levensverwachting, wens). Volgens richtlijnen kan gestart worden bij 'high risk' patiënten boven 75 jaar met een matig-gedoseerde statine. Stoppen bij klachten, polyfarmacie, of verminderde algemene toestand is verdedigbaar. ### 4.6 Casus 2: Jozef, 83 jaar * **Duizeligheid in de voormiddag:** * **Mogelijke oorzaak:** Meerdere antihypertensiva die 's morgens worden ingenomen. * **Advies:** Overwegen van inname van een deel van de medicatie 's avonds. Hygiënische maatregelen (traag rechtkomen, bewegen voor opstaan, fasen rechtkomen). Andere oorzaken uitsluiten (syncope, BPPV, ondervulling). Verwijzen naar arts voor mogelijke aanpassing therapie of steunkousen. * **Dikke voeten:** * **Mogelijke oorzaak:** Dihydropyridine CCB's kunnen perifere oedeem veroorzaken. * **Advies:** Bespreken met de huisarts voor mogelijke switch naar een ander molecuul of uitsluiten van andere oorzaken (hartfalen, vaatlijden). * **Bloeddruk thuis 140/90 mm Hg met huidige therapie:** * **Situatie:** 83-jarige patiënt met diabetes en drievoudige therapie. Hoog risico patiënt. * **Advies:** Streven naar 120-139 mm Hg / 70-79 mm Hg. Verder behandelen is aangewezen, tenzij de algemene toestand (frailty, beperkte levensverwachting, comorbiditeiten) dit rechtvaardigt om de doelen bij te stellen. * **Bloeddruk 140/90 mm Hg bij een 63-jarige niet-roker:** * **Situatie:** Jongere patiënt, potentieel resistente hypertensie. * **Advies:** Therapietrouw nagaan, secundaire oorzaken opsporen. Streven naar 'treat to target' (120-139 mm Hg / 70-79 mm Hg). Indien verdere therapie nodig is, is spironolactone een eerste keuze. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Hypertensie | Hypertensie wordt gedefinieerd als een bloeddruk waarbij de voordelen van therapie (zowel niet-farmacologisch als farmacologisch) opwegen tegen de risico's, zoals bewezen in klinische studies. Dit niveau ligt doorgaans bij een systolische bloeddruk (SBP) van 140 mm Hg en een diastolische bloeddruk (DBP) van 90 mm Hg, hoewel er nuances zijn afhankelijk van de specifieke patiëntengroep. | | Dyslipidemie | Dyslipidemie is een verstoring van de lipidenconcentraties in het bloed, met name een afwijkende hoeveelheid van cholesterol (LDL-C, HDL-C) en triglyceriden. Dit kan leiden tot de vorming van atherosclerotische plaques en verhoogd cardiovasculair risico. | | Cardiovasculair risico | Het cardiovasculaire risico is de kans dat een persoon een cardiovasculaire gebeurtenis (zoals een hartinfarct of beroerte) doormaakt binnen een bepaalde tijdsperiode, berekend op basis van diverse risicofactoren. | | SCORE2 en SCORE2-OP | SCORE2 en SCORE2-OP zijn risicoscores die worden gebruikt om het 10-jaars cardiovasculair risico te schatten bij schijnbaar gezonde personen, waarbij SCORE2 is gericht op personen tussen 40-69 jaar en SCORE2-OP specifiek is voor ouderen (≥70 jaar) en rekening houdt met 'competing risks'. | | Atherosclerose | Atherosclerose is een chronische inflammatoire ziekte van de vaatwand waarbij lipiden, cholesterol en andere substanties zich ophopen, wat leidt tot de vorming van plaques die de bloedvaten kunnen vernauwen of blokkeren. | | LDL-C (Low-density lipoprotein cholesterol) | LDL-C, vaak aangeduid als 'slecht cholesterol', is een lipoproteïne dat cholesterol transporteert van de lever naar de weefsels. Hoge niveaus van LDL-C worden beschouwd als een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van atherosclerose en cardiovasculaire ziekten. | | HDL-C (High-density lipoprotein cholesterol) | HDL-C, ook wel 'goed cholesterol' genoemd, transporteert overtollig cholesterol uit de perifere weefsels terug naar de lever voor afbraak. Een hogere HDL-C-concentratie wordt over het algemeen geassocieerd met een lager cardiovasculair risico. | | Triglyceriden | Triglyceriden zijn een type vet dat voorkomt in het bloed en dient als energiebron voor het lichaam. Verhoogde triglycerideniveaus kunnen bijdragen aan cardiovasculair risico, vooral in combinatie met andere afwijkingen zoals een laag HDL-C en een hoog LDL-C. | | Statines | Statines zijn een klasse geneesmiddelen die de synthese van cholesterol in de lever remmen door competitieve inhibitie van het enzym HMG-CoA reductase. Ze worden voornamelijk gebruikt om het LDL-cholesterol te verlagen en zo het cardiovasculair risico te reduceren. | | Monacoline K | Monacoline K is een stof die voorkomt in rode gist rijst, welke chemisch identiek is aan lovastatine, een statine. Het werkt door de HMG-CoA-reductase te remmen, wat leidt tot een verlaging van het cholesterolgehalte in het bloed. | | Rode gist rijst | Rode gist rijst is een product verkregen door fermentatie van rijst met de gist Monascus purpureus. Het bevat monacolines, waaronder monacoline K, dat cholesterol-verlagende eigenschappen heeft vergelijkbaar met statines. | | Apolipoproteïnen | Apolipoproteïnen zijn eiwitten die gebonden zijn aan lipiden om lipoproteïnen te vormen. Ze spelen een cruciale rol in het transport van lipiden door het bloed, activeren enzymen in het lipidenmetabolisme en dienen als liganden voor receptoren op celoppervlakken. | | Lipoproteïnen | Lipoproteïnen zijn complexe deeltjes die bestaan uit lipiden en eiwitten, en verantwoordelijk zijn voor het transport van hydrofobe lipiden zoals cholesterol en triglyceriden door de bloedbaan. De belangrijkste klassen zijn chylomicronen, VLDL, IDL, LDL en HDL. | | Atherogene plaque | Een atherogene plaque is een ophoping van lipiden, cholesterol, ontstekingscellen en bindweefsel in de wand van een slagader, wat leidt tot vernauwing en een verhoogd risico op cardiovasculaire gebeurtenissen. | | Vasculaire mechanismes | Vasculaire mechanismes verwijzen naar de structurele, mechanische of functionele veranderingen in bloedvaten die de bloeddruk en bloedstroom beïnvloeden, zoals veranderingen in vaatwandspanning, compliantie en de activiteit van het autonome zenuwstelsel. | | RAAS (Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem) | Het Renine-Angiotensine-Aldosteron Systeem is een hormonaal systeem dat een belangrijke rol speelt bij de regulatie van bloeddruk en vochtbalans. Renine, angiotensine II en aldosteron werken samen om de bloeddruk te verhogen door vasoconstrictie en natrium- en waterretentie. | | Hoge bloeddruk (hypertensie) | Hoge bloeddruk, of hypertensie, is een chronische medische aandoening waarbij de bloeddruk in de slagaders aanhoudend verhoogd is. Dit verhoogt het risico op ernstige gezondheidsproblemen zoals hart- en vaatziekten, beroertes en nierfalen. | | Cardiovasculaire ziekten (CVD) | Cardiovasculaire ziekten omvatten een reeks aandoeningen die het hart en de bloedvaten aantasten, zoals coronaire hartziekte, beroertes, hartfalen en hypertensie. Ze zijn wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. | | Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) | Geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) is een vorm van hypertensie waarbij de systolische bloeddruk verhoogd is, terwijl de diastolische bloeddruk normaal of verlaagd is. Dit komt vaker voor bij ouderen als gevolg van arteriële stijfheid. | | Gemaskeerde hypertensie | Gemaskeerde hypertensie is een aandoening waarbij de bloeddruk thuis of gedurende ambulante metingen normaal is, maar verhoogd is in de klinische setting (bv. bij de arts). Dit kan leiden tot een onderschatting van het cardiovasculair risico. | | Witte jassen hypertensie | Witte jassen hypertensie (white coat hypertension) is een aandoening waarbij de bloeddruk consistent verhoogd is in de klinische omgeving (bv. bij de arts), maar normaal is buiten de kliniek. Dit wordt meestal veroorzaakt door angst of stress in de medische setting. | | Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) | Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is een methode waarbij de bloeddruk gedurende een periode van 24 uur continu wordt gemeten met een draagbaar apparaat. Dit geeft een completer beeld van de bloeddrukvariabiliteit en kan helpen bij de diagnose van gemaskeerde hypertensie of witte jassen hypertensie. | | Home Blood Pressure Monitoring (HBPM) | Home Blood Pressure Monitoring (HBPM) is het meten van de bloeddruk thuis door de patiënt, volgens een gestandaardiseerd protocol. Dit kan helpen bij het volgen van de bloeddruk, het evalueren van de behandeling en het identificeren van bloeddrukvariaties. | | Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) | Hypertensie-gemedieerde orgaanschade (HMOD) verwijst naar structurele of functionele veranderingen in organen zoals hart, hersenen, nieren of ogen, die veroorzaakt worden door langdurig hoge bloeddruk. HMOD is een belangrijke indicator van verhoogd cardiovasculair risico. | | Familiaire hypercholesterolemie (FH) | Familiaire hypercholesterolemie (FH) is een erfelijke aandoening die wordt gekenmerkt door sterk verhoogde LDL-cholesterolniveaus vanaf jonge leeftijd, wat leidt tot een aanzienlijk verhoogd risico op vroegtijdige cardiovasculaire ziekten. | | PCSK9 inhibitoren | PCSK9-inhibitoren zijn een klasse geneesmiddelen die het eiwit PCSK9 blokkeren, wat resulteert in een verhoogde beschikbaarheid van LDL-receptoren op de levercellen. Dit leidt tot een sterke verlaging van het LDL-cholesterol in het bloed. | | Bempedoïnezuur | Bempedoïnezuur is een geneesmiddel dat de synthese van cholesterol in de lever remt door inhibitie van ATP-citraatlyase. Het wordt gebruikt om LDL-cholesterol te verlagen, met name bij patiënten die statines niet verdragen of bij wie statines onvoldoende effectief zijn. | | Inclisiran | Inclisiran is een klein interfererend RNA (siRNA) molecule dat de productie van PCSK9 in de lever remt. Het resulteert in een langdurige en significante verlaging van het LDL-cholesterol en wordt toegediend middels subcutane injecties met lange intervallen. | | Galzuurbinders | Galzuurbinders, zoals colestyramine, binden galzuren in de darm, wat de enterohepatische cyclus onderbreekt. Dit stimuleert de lever om meer galzuren aan te maken uit cholesterol, wat leidt tot een verhoogde cholesterolafbraak en een verlaging van het LDL-cholesterol. | | Fibraten | Fibraten zijn geneesmiddelen die voornamelijk worden gebruikt om verhoogde triglyceridenniveaus te verlagen. Ze werken als agonisten van de PPAR-alfa receptoren, wat leidt tot veranderingen in de genexpressie gerelateerd aan lipidenmetabolisme. | | Casus | Een casus is een beschrijving van een specifieke situatie, zoals een patiënt met bepaalde symptomen of aandoeningen, die wordt gebruikt voor analyse, discussie of onderwijsdoeleinden. |