Pijnsystemen_oktober2025_tekst_def.pdf

# Inleiding tot pijnsystemen en nociceptie Dit gedeelte introduceert de fundamentele concepten van pijn en nociceptie, hun beschermende rol, de anatomische basis van pijnsignalering en de dynamische, plastische aard van pijnsystemen. ### 1.1 Definitie en oorsprong van pijn Het woord "pijn" is afgeleid van het Latijnse woord "poena", wat straf of boete betekent. De International Association for the Study of Pain (IASP) herzag in 2020 de definitie van pijn als "een onaangename sensorische en emotionele ervaring geassocieerd met, of lijkend op die geassocieerd met, werkelijke of potentiële weefselschade". De eerdere definitie uit 1979 omvatte ook de beschrijving in termen van dergelijke schade, maar de wijziging was noodzakelijk omdat verbale beschrijving slechts één van de vele gedragingen is om pijn te uiten; een onvermogen om te communiceren sluit de mogelijkheid van pijn bij een mens of dier niet uit [1](#page=1) [2](#page=2). ### 1.2 De beschermende functie van pijnsystemen Pijnsystemen zijn een cruciaal onderdeel van het somatosensorieel systeem en hebben een beschermende functie. Ze beschermen de integriteit van het lichaam tegen actuele of potentiële weefselschade. Schadelijke mechanische stimulatie, zoals een klap met een hamer op de duim, initieert signalen op het niveau van nociceptoren, en niet door overstimulatie van tastreceptoren [1](#page=1). ### 1.3 Pijn versus nociceptie Pijn en nociceptie zijn geen synoniemen. Neurofysiologen spreken vaker van nociceptie, met name in onderzoek bij proefdieren waar de affectieve component van pijn onduidelijk is [1](#page=1). ### 1.4 Anatomische basis van pijnsignalering Signalen afkomstig uit romp, ledematen en de achterzijde van het hoofd stijgen op door de neuraxis via een vezelbundel die het anterolateraal systeem wordt genoemd. Voor de voorzijde van het hoofd is dit de tractus trigeminothalamicus anterior. Klassiek werd binnen het anterolateraal systeem een onderscheid gemaakt tussen de tractus spinothalamicus lateralis (enkel pijn en thermische informatie) en de tractus spinolateralis anterior (enkel grove tastzin). Huidige inzichten tonen echter aan dat beide delen van het anterolateraal systeem alle soorten informatie dragen: pijn, temperatuur en grove tastzin [1](#page=1). ### 1.5 Plasticiteit van pijnsystemen De pijnsystemen zijn niet "hard wired" maar ondergaan veranderingen in gevoeligheid (detectie/drempel) en 'gain' (versterking). Hierdoor kan de intensiteit van de pijnbeleving sterk variëren [1](#page=1). #### 1.5.1 Sensitisatie Sensitisatie van pijnsystemen kan optreden, zowel perifere (zenuwuiteinden ter hoogte van de schade) als centrale (inclusief ruggenmerg en hersenen). Sensitisatie kan beschermend zijn, maar kan averechts werken in de context van chronische pijn [1](#page=1). #### 1.5.2 Klinische begrippen: allodynie en hyperalgesie * **Allodynie**: Niet-pijnlijke prikkels worden als pijnlijk ervaren [1](#page=1). * **Hyperalgesie**: Verhoogde gevoeligheid voor pijn, waarbij een pijnprikkel intenser wordt ervaren dan normaal [1](#page=1). > **Tip:** Het onderscheid tussen pijn en nociceptie is belangrijk, vooral bij het interpreteren van onderzoeksresultaten bij dieren en bij het begrijpen van de subjectieve aard van pijn bij mensen. ### 1.6 Subtypes van pijn Er worden verschillende subtypes van pijn beschreven: * **Nociceptieve pijn**: Ontstaat door stimulatie van een nociceptor [2](#page=2). * **Somatische nociceptoren**: Kunnen oppervlakkig of diep zijn. Oppervlakkige pijn wordt goed gelokaliseerd en als scherp ervaren. Diepe pijn wordt minder exact gelokaliseerd en eerder als dof ervaren [2](#page=2). * **Viscerale nociceptoren**: Viscerale pijn kan worden gerefereerd naar een somatische lokalisatie, bijvoorbeeld pijn bij een acuut myocardinfarct kan worden gerefereerd naar de linker arm [2](#page=2). * **Neuropathische pijn**: Geïnitieerd of veroorzaakt door een letsel of dysfunctie van het zenuwstelsel. Dit kan perifeer (perifere neuropathische pijn) of centraal (centrale neuropathische pijn) zijn [3](#page=3). * **Nociplastische pijn**: Pijn die ontstaat door veranderde nociceptie ondanks geen duidelijke bewijs van werkelijke of dreigende weefselschade die activatie van perifere nociceptoren veroorzaakt, of bewijs van ziekte of letsel van het somatosensorieel systeem dat de pijn veroorzaakt. De term psychogene pijn is verlaten [3](#page=3). ### 1.7 De multidimensionale aard van pijnervaring De pijnervaring is multidimensioneel en omvat de volgende componenten [3](#page=3): * Sensorieel-discriminatieve component * Affectieve (emotionele) component * Cognitieve component * Motorische component (bijvoorbeeld terugtrekreflex) * Autonome componenten (bleek, zweten, bradycardie, hypotensie, syncope, nausea, etc.) De eerste drie componenten zijn essentieel voor de pijnbeleving. Een patiënt in coma kan bij sterke druk op het nagelbed een terugtrekreflex en autonome veranderingen vertonen zonder dat er sprake is van pijn [3](#page=3). ### 1.8 Aspecten van pijnsystemen De bespreking van pijnsystemen omvat de aspecten van transductie, transmissie, modulatie en perceptie van pijn [3](#page=3). #### 1.8.1 Transductie Sherrington toonde in 1903 op basis van fysiologische experimenten aan dat de huid zenuwuiteinden bevat die specifiek gevoelig zijn voor schadelijke stimuli [3](#page=3). > **Example:** De term "nociceptor" verwijst naar een gespecialiseerd zenuwuiteinde dat reageert op potentieel schadelijke prikkels, wat de basis vormt voor de initiatie van pijn. --- # Transductie en transmissie van pijnsignalen Dit hoofdstuk behandelt de initiële stadia van pijnverwerking, namelijk de transductie van schadelijke stimuli naar elektrische signalen en de daaropvolgende transmissie van deze signalen naar het centrale zenuwstelsel. ### 2.1 Pijnsystemen: een overzicht De pijnervaring is een complexe, multidimensionale gebeurtenis die diverse componenten omvat, waaronder sensorieel-discriminerende, affectieve (emotionele), cognitieve, motorische (zoals terugtrekreflexen) en autonome reacties (zoals bleekheid, zweten, bradycardie, hypotensie, syncope en misselijkheid). De eerste drie componenten zijn essentieel voor de eigenlijke pijnbeleving; autonome en motorische reacties kunnen optreden zonder dat er sprake is van pijn. Dit gedeelte richt zich op de transductie en transmissie van pijnsignalen [3](#page=3). ### 2.2 Transductie: van stimulus naar signaal #### 2.2.1 De nociceptor: een gespecialiseerde detector Al in 1903 toonde Sherrington aan dat de huid zenuwuiteinden bevat die specifiek reageren op schadelijke stimuli. In 1906 introduceerde hij het concept van de nociceptor, een gespecialiseerde detector van schadelijke stimuli. Een nociceptor is een perifeer sensibel neuron met een 'vrij' zenuwuiteinde, wat betekent dat er geen gespecialiseerde perifere structuur of receptorcel aanwezig is, in tegenstelling tot bijvoorbeeld tastzinreceptoren. Deze receptoren worden geactiveerd door een (potentieel) schadelijke stimulus, afgeleid van het Latijnse woord 'nocere' (schaden) [3](#page=3) [4](#page=4). Nociceptoren bevinden zich in zowel oppervlakkige structuren zoals de huid en cornea, als in diepere structuren zoals viscerale organen, pezen, ligamenten, spieren, fascia, gewrichten, periost, beenmergholte en dura mater. De dichtheid van deze vrije zenuwuiteinden varieert over het huidoppervlak en correleert met de verdeling van andere cutane receptoren, met de hoogste dichtheid in handen en het periorale gebied [4](#page=4). Adequate stimuli voor nociceptoren kunnen mechanisch, chemisch of thermisch van aard zijn (temperaturen onder 17°C of boven 45°C). Chemische stimuli kunnen endogeen of exogeen zijn. Sommige nociceptoren reageren selectief op één specifieke stimulus, terwijl andere gevoelig zijn voor meerdere stimuli en bekend staan als polymodale nociceptoren. Een aanzienlijk deel van de viscerale nociceptoren zijn 'silent nociceptors'; deze reageren onder normale omstandigheden niet op stimulatie, maar worden actief bij langdurige ontsteking. Dit verklaart de karakteristieke verschuiving en escalatie van symptomen bij bijvoorbeeld appendicitis [4](#page=4). > **Tip:** Begrip van de verschillende typen nociceptoren en hun specifieke stimuli is cruciaal voor het verklaren van pijnervaringen in diverse fysiologische en pathologische situaties. #### 2.2.2 Structuur en functionele componenten van nociceptoren Een nociceptor is een pseudounipolair neuron. Dit betekent dat het cellichaam van dit neuron zich bevindt in het dorsale wortelganglion of in het ganglion van Gasser (N. V). Vanuit het cellichaam splitst het axon zich in twee takken: één die zich naar de periferie uitstrekt voor detectie van stimuli, en één die zich naar het centrale zenuwstelsel uitstrekt om het signaal door te geven. Een nociceptor bestaat uit vier functionele hoofdcomponenten [4](#page=4): 1. **Perifere terminal:** Dit is het uiteinde dat verantwoordelijk is voor de detectie en transductie van externe stimuli, het genereren van generatorpotentialen en het initiëren van actiepotentialen [4](#page=4). 2. **Axon:** Dit geleidt het actiepotentiaal naar het centrale zenuwstelsel [4](#page=4). 3. **Cellichaam:** Dit heeft een controlerende functie [4](#page=4). 4. **Centrale terminal:** Dit vormt het presynaptische deel van de eerste synaps in de sensorische pathway binnen het centrale zenuwstelsel [4](#page=4). De centrale projectie van het nociceptoraxoon bereikt het centrale zenuwstelsel via de dorsale hoorn van het ruggenmerg, waar het een synaps vormt met een tweede-orde neuron. Voor de trigeminale nociceptoren vindt de eerste synaps plaats in de trigeminale kern caudalis in de hersenstam [4](#page=4). #### 2.2.3 Types nociceptieve vezels: Aδ en C vezels Er worden twee belangrijke klassen van nociceptoren onderscheiden: de Aδ nociceptoren en de C polymodale nociceptoren. Deze vezels zijn dunner en geleiden langzamer dan de vezels van het dorsale kolom-lemniscus medialis systeem [5](#page=5). * **Aδ vezels:** Hebben een geleidingssnelheid van 5-30 m/s en beschikken over een dunne myelineschede. Naast hun rol in pijn zijn ze ook belangrijk voor mechanotransductie en koudeoverdracht [5](#page=5). * **C vezels:** Hebben een zeer trage geleidingssnelheid van 0.5-2 m/s en missen een myelineschede. Naast hun rol in pijn dragen ze ook bij aan de transmissie van temperatuurinformatie [5](#page=5). Het verschil in geleidingssnelheid weerspiegelt zich in de waarneming van pijn: Aδ vezels geleiden de scherpe, vroege pijn ('first pain'), geassocieerd met snelle terugtrekreacties, terwijl C vezels de doffe, late pijn ('second pain') geleiden, geassocieerd met daaropvolgende immobilisatie. Viscerale pijn wordt voornamelijk gemedieerd door C vezels, aangezien terugtrekking hierbij geen optie is [6](#page=6). #### 2.2.4 Moleculaire mechanismen van transductie: ionkanalen Er zijn geen duidelijke morfologische verschillen tussen nociceptoren. Echter, er zijn talrijke ionkanalen ontdekt en gekarakteriseerd op de vrije zenuwuiteinden van nociceptoren die verantwoordelijk zijn voor de transductie van specifieke stimuli. Bij voldoende stimulatie van deze ionkanalen wordt een actiepotentiaal gegenereerd, die vervolgens over het axon wordt geleid [6](#page=6) [7](#page=7). * **Capsaïcine receptor (TRPV1):** Een typerend voorbeeld van een nociceptor is de capsaïcine receptor (TRPV1 - transient receptor potential vanilloid 1). Capsaïcine, een bestanddeel uit chilipepers, is een exogene chemische stimulus voor deze receptor. Chronische lokale applicatie van capsaïcine kan leiden tot depleƟe van presynaptische substance P en CGRP, wat verklaart waarom het gebruikt kan worden in de lokale behandeling van bepaalde pijnsyndromen, zoals postzonale pijn [7](#page=7). * **Endogene chemische stimuli:** Tal van endogene chemische stoffen kunnen nociceptoren activeren door ionkanalen te openen of door sensibilisatie te induceren. Deze komen vrij bij weefselschade en/of inflammatie. Voorbeelden zijn [7](#page=7): * **Kaliumionen ($K^+$) en ATP:** Vrijgesteld door beschadigde cellen; activeren respectievelijk TREK/TASK en P2X3 receptoren [7](#page=7). * **Protonen ($H^+$):** Activeren ASIC (acid sensing ion channel) receptoren [7](#page=7). * **Serotonine:** Afkomstig van bloedplaatjes; sensibiliseert nociceptoren [7](#page=7). * **Prostaglandines:** Gevormd uit arachidonzuur uit celmembranen van beschadigde cellen, door de enzymen fosfolipase A2 en cyclooxygenase; sensibiliseren nociceptoren [7](#page=7). * **Bradykinine:** Gevormd uit plasma kininogeen; sensibiliseert nociceptoren [7](#page=7). * **Histamine:** Vrijgesteld door mestcellen; sensibiliseert nociceptoren [7](#page=7). #### 2.2.5 Temperatuurgevoelige TRP-kanalen Verschillende transiënte receptor potentiële (TRP) ionkanalen reageren op temperatuur [8](#page=8). * **TRPA1 en TRPM8:** Worden geopend door koude en kunnen ook chemisch gestimuleerd worden (TRPA1 door o.a. knoflook, radijs, kaneel; TRPM8 door menthol) [8](#page=8). * **TRPV1:** Wordt geopend door hitte [8](#page=8). #### 2.2.6 Axonreflexen en neurogene inflammatie Primaire activatie van nociceptoren leidt tot actiepotentialen die naar het centrale zenuwstelsel worden geleid. Daarnaast kan er ook secundaire activatie plaatsvinden door zogenaamde axonreflexen, waarbij antidrome actiepotentialen ontstaan. Dit resulteert in een bredere vrijstelling van neuropeptiden zoals substance P en CGRP (calcitonine-gen-related peptide), wat leidt tot neurogene inflammatie en verdere vrijstelling van endogene chemische stimuli [8](#page=8). ### 2.3 Transmissie: van ruggenmerg naar hersenen #### 2.3.1 Synaptische transmissie in de dorsale hoorn Het elektrische signaal, in de vorm van een actiepotentiaal, dat de dorsale hoorn (of de trigeminale kern caudalis - TNC) bereikt, wordt daar omgezet in een chemisch signaal door de vrijlating van neurotransmitters zoals glutamaat en de neuropeptiden substance P en CGRP. Deze neurotransmitters werken in op de postsynaptische membraan van het tweede-orde neuron in de dorsale hoorn, wat leidt tot transmissie van het signaal naar het centrale zenuwstelsel. Neuropeptiden zijn belangrijk voor neuromodulatie via GPCR's. De vrijlating van neurotransmitters uit de nociceptor staat onder controle van andere neurotransmittersystemen met zowel inhiberende als exciterende invloeden. Systemen zoals opioïden en cannabinoïden hebben een inhiberende invloed. Exogene analogen, zoals morfine of cannabis extracten, kunnen de pijntransmissie dempen [9](#page=9). > **Tip:** Centrale sensibilisatie, een fenomeen waarbij de pijndrempel verlaagd wordt en de pijnrespons versterkt, kan geïnduceerd worden door repetitieve vrijlating van neuropeptiden en glutamaat in de dorsale hoorn [9](#page=9). #### 2.3.2 Projectie van primaire afferente vezels in het ruggenmerg De primaire afferente Aδ en C vezels maken niet alleen synaps op het niveau van hun intrede in de dorsale hoorn, maar sturen ook collaterale takken tot enkele ruggenmergniveaus naar boven en beneden in de tractus van Lissauer. Deze tractus fungeert als een 'kapje' op de dorsale hoorn. Sommige van deze collaterale takken eindigen op interneuronen in de spinale grijze stof en zijn betrokken bij spinale reflexen zoals de terugtrekreflex [10](#page=10). In de dorsale hoorn van het ruggenmerg (opgedeeld in 6 laminae van Rexed) maken nociceptoren synaps met tweede-orde neuronen in lamina I, II en V [10](#page=10). * **Lamina I (vroeger nucleus marginalis posterior):** Ontvangt voornamelijk input van Aδ vezels en bevat projectieneuronen naar de thalamus en formatio reticularis [10](#page=10). * **Lamina II (vroeger substantia gelatinosa):** Ontvangt voornamelijk input van C vezels en bevat interneuronen die naar andere laminae projecteren. Lamina I en II zijn nociceptie-specifiek [10](#page=10). * **Lamina V:** Ontvangt input van zowel nociceptieve vezels als vezels betrokken bij grove en fijne tastzin. Neuronen in lamina V worden daarom Wide Dynamic Range (WDR) neuronen genoemd [10](#page=10). De axonen van projectieneuronen die betrokken zijn bij nociceptie kruisen de middellijn in de commissura ventralis [11](#page=11). #### 2.3.3 De stijgende banen van het anterolaterale systeem In het ruggenmerg worden twee belangrijke systemen voor sensibiliteit onderscheiden [11](#page=11): 1. **Dorsale kolom-lemniscus medialis systeem:** Verantwoordelijk voor fijne tastzin, positiezin en vibratiezin [11](#page=11). 2. **Anterolaterale systeem:** Omvat vezels voor grove tast, pijn en temperatuur [11](#page=11). De vezels van het anterolaterale systeem zijn somatotopisch georganiseerd in het ruggenmerg. Binnen dit systeem worden twee hoofdroutes onderscheiden [12](#page=12): * **Neospinale tractus:** Vervoert grove tastzin, temperatuurzin en nociceptie, voornamelijk via Aδ vezelinvoer. De axonen van tweede-orde neuronen van de neospinale tractus maken synaps met een derde-orde neuron in de nucleus ventroposterolateralis van de thalamus (VPL). Nociceptie uit hoofd en aangezicht projecteert naar de nucleus ventroposteromedialis (VPM) [12](#page=12). Nociceptieve informatie wordt via de neospinale tractus, na doorschakeling in de VPL (of VPM) van de thalamus, geprojecteerd naar de primaire en secundaire somatosensoriële cortex. De somatotopie wordt gerespecteerd op niveau van de thalamus en de somatosensoriële cortex. Deze baan is cruciaal voor de lokalisatie van pijn en de waarneming van pijnintensiteit, de sensorieel-discriminerende component van pijn. Het concept van de corticale homunculus werd geïntroduceerd door Wilder Penfield [13](#page=13). * **Paleospinale tractus:** Omvat de polysynaptische, indirecte component van het anterolaterale systeem en is voornamelijk gerelateerd aan C-vezelinvoer. De axonen van de tweede-orde neuronen maken eerst synaps in de formatio reticularis, van waaruit vezels opstijgen naar de intralaminaire kernen van de thalamus. Dit wordt de spinoreticulothalamische tractus genoemd. Vanuit de intralaminaire nuclei van de thalamus zijn er diffuse projecties naar de cortex en het striatum. De spinoreticulaire baan is gerelateerd aan de toename van waakzaamheid en aandacht bij nociceptieve stimulatie [13](#page=13). Naast de spinoreticulaire tractus behoren ook de tractus spinomesencephalicus en de tractus spinohypothalamicus tot de paleospinale tractus [13](#page=13). * **Tractus spinomesencephalicus:** Projecteert naar de periaqueductale grijze stof (PAG), een gebied dat een belangrijke rol speelt in de dalende modulatie van nociceptie [13](#page=13). * **Tractus spinohypothalamicus:** Is betrokken bij het genereren van autonome veranderingen als reactie op nociceptieve stimulatie [13](#page=13). --- # Modulatie en perceptie van pijn Pijnsensaties worden gemoduleerd door zowel lokale mechanismen als dalende banen uit de hersenen, en de perceptie ervan omvat complexe interacties tussen verschillende hersengebieden en de multidimensionale aard van de pijnervaring. ### 3.1 Pijngeleiding en de rol van hersenstructuren Nociceptieve informatie wordt via de neospinale tractus, na doorschakeling in de nucleus ventroposterolateralis (VPM) van de thalamus, geprojecteerd naar de primaire en secundaire somatosensorische cortex. Deze projectie respecteert de somatotopie en is cruciaal voor het lokaliseren van pijn en het waarnemen van de intensiteit ervan, wat overeenkomt met de sensorieel-discriminatieve component van pijn. Wilder Penfield ontwikkelde het concept van de corticale homunculus op basis hiervan [13](#page=13). De paleospinale tractus omvat de polysynaptische, indirecte component van het anterolaterale systeem en is voornamelijk gerelateerd aan C-vezel input. Axonen van de tweede-orde neuronen synapteren eerst in de formatio reticularis, waarna vezels opstijgen naar de intralaminaire kernen van de thalamus. Dit wordt de spinothalamische tractus genoemd. Vanuit de intralaminaire nuclei van de thalamus zijn er diffuse projecties naar de cortex en het striatum. De spinothalamische baan is geassocieerd met het verhogen van waakzaamheid en aandacht bij nociceptieve stimulatie [13](#page=13). Naast de spinothalamische tractus maken ook de tractus spinomesencephalicus en de tractus spinothalamicus deel uit van de paleospinale tractus. De spinomesencephalische tractus projecteert naar de periaqueductale grijze stof (PAG) in het mesencephalon, een gebied dat een belangrijke rol speelt in de dalende modulatie van nociceptie. De PAG ontvangt input van corticale gebieden (frontaal, limbisch) en de hypothalamus. De spinothalamische tractus is betrokken bij het genereren van autonome veranderingen bij nociceptieve stimulatie [13](#page=13). ### 3.2 Modulatie van pijn Er is geen strikte relatie tussen de intensiteit van nociceptieve stimulatie en de subjectieve ernst van pijn, dankzij belangrijke modulatiemechanismen [14](#page=14). #### 3.2.1 Gate control theorie Beweging van een betrokken ledemaat of wrijving op de overliggende huid kan pijn verminderen. Dit wordt verklaard doordat tastreceptoren worden geprikkeld, die via Aβ-vezels naar de dorsale hoorn geleid worden en daar een remmend effect uitoefenen op de pijntransmissie. Dit principe wordt ook wel het 'gate control' mechanisme genoemd, waarbij somesthetische vezels de 'poort' voor pijnsignalen doen sluiten. De hypothese van Melzack en Wall uit 1965 stelt dat activatie van Aβ-vezels leidt tot inhibitie van neurotransmissie via Aδ- en C-vezels. Dit principe vormt de basis voor technieken zoals TENS (transcutane elektrische zenuwstimulatie) en dorsale kolomsensitisatie [14](#page=14) [15](#page=15). > **Tip:** Het 'gate control' model is een vereenvoudiging, maar de kernprincipes van modulatie via verschillende afferente vezels zijn nog steeds relevant. #### 3.2.2 Dalende modulatiebanen Naast het 'gate control' mechanisme op spinaal niveau, zijn er ook dalende banen die de nociceptieve pathway kunnen moduleren. Deze dalende invloeden komen voort uit de cortex (frontaal, limbisch), hypothalamus en verschillende hersenstamkernen, waaronder de PAG, locus coeruleus (LC) en raphe nuclei (RN). Deze banen maken gebruik van neurotransmitters zoals opioïden (uit de PAG), noradrenaline (uit de LC) en serotonine (uit de RN). De PAG moduleert pijnperceptie via dalende projecties naar de LC en RN; opioïden remmen hier GABA-erge neuronen die de pijnsstillende projectieneuronen van de LC en RN onderdrukken, waardoor een ontremmingsproces ontstaat. De vrijgestelde neurotransmitters noradrenaline en serotonine op spinaal niveau zijn dus van supraspinale oorsprong [15](#page=15). Deze projecties kunnen zowel inhibitie als facilitatie van nociceptieve neurotransmissie op spinaal niveau veroorzaken. Dit kan indirect gebeuren door inwerking op enkefalinerge neuronen, die een remmende invloed uitoefenen in de dorsale hoorn via opioïde receptoren, die pre- en postsynaptisch aanwezig zijn [16](#page=16). > **Tip:** Het is belangrijk te onthouden dat opioïden ook pijn kunnen faciliteren via desinhibitie, wat kan leiden tot 'opioid-induced hyperalgesia' [16](#page=16). ### 3.3 Pijnperceptie De neospinale pathway naar de somatosensorische cortex is betrokken bij de lokalisatie van pijnlijke stimuli. De paleospinale pathway draagt bij aan de 'lijden'-component van de pijnervaring. Er is enige pijnperceptie op subcorticaal niveau. Elektrische stimulatie van de primaire somatosensorische cortex leidt niet tot pijnklachten, terwijl thalamische stimulatie wel doffe pijn kan opwekken. Prikkels kunnen als pijnlijk worden herkend in afwezigheid van primaire en secundaire cortices, maar dan zonder specifieke lokalisatie [16](#page=16). #### 3.3.1 De 'pain matrix' Op corticaal niveau wordt nociceptie niet als een afzonderlijke sensorische modaliteit gerepresenteerd. Functioneel beeldvormend onderzoek suggereert een 'pain matrix', die vereenvoudigd kan worden onderverdeeld in twee systemen [17](#page=17): 1. **Lateraal systeem:** Omvat de primaire en secundaire somatosensorische cortex en is betrokken bij de sensorieel-discriminatieve component van pijn [17](#page=17). 2. **Mediaal systeem:** Omvat de anterior cingulate cortex (ACC) en de prefrontale cortex (PFC) en is betrokken bij de emotionele en cognitieve componenten van pijn [17](#page=17). De insula speelt een rol bij interoceptie en neemt een intermediaire positie in, zowel anatomisch als functioneel [17](#page=17). > **Tip:** Het concept van de 'pain matrix' wordt recent genuanceerd, aangezien hetzelfde netwerk ook wordt geactiveerd door niet-nociceptieve stimuli, wat mogelijk wijst op een rol in 'stimulus saliency' [17](#page=17). Pijnervaringen worden beïnvloed door de gecombineerde effecten van biologische, psychologische en sociale factoren, wat leidt tot grote interindividuele variabiliteit. Dit multidimensionale model is met name relevant bij de aanpak van chronische pijn [17](#page=17). --- # Specifieke aspecten en pijnbestrijding Dit gedeelte behandelt specifieke fenomenen zoals placebo-analgesie en gerefereerde pijn, en richt zich op rationele benaderingen van pijnbestrijding gebaseerd op de inzichten in de pijnsystemen, inclusief medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelmethoden. ### 4.1 Placebo-analgesie Een placebo, afgeleid van het Latijnse woord voor "ik zal behagen", is een middel zonder werkzame bestanddelen dat als geneesmiddel wordt voorgeschreven of aangeprezen. Het placebo-effect is een positief effect dat wordt ervaren bij toediening van een placebo, met name pijnsstilling (placebo-analgesie). Dit effect wordt mede veroorzaakt door het verwachtingspatroon van de patiënt. In gecontroleerde studies moeten geneesmiddelen, waaronder pijnstillers, significant beter presteren dan het placebo-effect om effectiviteit aan te tonen. De precieze mechanismen achter placebo-analgesie zijn nog niet volledig opgehelderd, maar endogene opioïden spelen een rol, aangezien placebo-analgesie gedeeltelijk kon worden opgeheven door naloxone, een opioïdreceptorantagonist [18](#page=18). > **Tip:** Het placebo-effect benadrukt het belang van de context en de verwachtingen van de patiënt bij de behandeling van pijn. ### 4.2 Gerefereerde pijn Viscerale pijn wordt vaak gerefereerd, wat betekent dat de pijn wordt ervaren op de locatie van een somatische structuur in plaats van op de oorspronkelijke plaats van de viscerale aandoening. Een klassiek voorbeeld is de pijn van een hartinfarct die uitstraalt naar de linkerarm. Dit fenomeen volgt de dermatoomregel: de pijn wordt gevoeld in het dermatoom dat embryonaal overeenkomt met het betrokken viscerotoom. Bijvoorbeeld, pijn die voortkomt uit het diafragma wordt gerefereerd naar de linker schouder, omdat beide structuren embryonaal afkomstig zijn van het vierde nekwervelniveau (C4) [18](#page=18) [19](#page=19). De convergentietheorie verklaart dit verschijnsel door te stellen dat nociceptieve afferenten uit viscerale en somatische structuren convergeren naar dezelfde neuronen in de achterhoorn van het ruggenmerg. Omdat somatische pijn vaker voorkomt en de hersenen gemakkelijker aan deze structuren koppelen, wordt de viscerale pijn waarschijnlijk op de somatische locatie waargenomen [19](#page=19). > **Voorbeeld:** Pijn bij een galblaasaandoening wordt vaak gelokaliseerd in de rechter schouderregio. ### 4.3 Pijnbestrijding Op basis van inzichten in de pijnsystemen kan pijnbestrijding rationeel worden benaderd door op verschillende aangrijpingspunten in te werken [19](#page=19). #### 4.3.1 Medicamenteuze benaderingen * **NSAIDs en corticosteroïden:** Deze middelen kunnen pijnstillend werken door perifere inflammatie te onderdrukken, die ook verantwoordelijk is voor perifere sensitisatie. NSAIDs remmen cyclo-oxygenase, terwijl corticosteroïden fosfolipase A2 inhiberen [19](#page=19). * **Capsaïcine:** Dit wordt gebruikt bij post-zonaalneuralgie (postherpetische neuralgie). Capsaïcine werkt door overstimulatie de nociceptieve afferenten die neuropeptiden bevatten, te depletteren [19](#page=19). * **Lokale anesthetica:** De onderbreking van perifere zenuwgeleiding door injecties met lokale anesthetica, zoals lidocaïne, kan effectief zijn bij bepaalde pijntoestanden [19](#page=19). * **Tricyclische antidepressiva:** Middelen zoals amitriptyline worden ingezet voor pijnbestrijding, waarschijnlijk door hun invloed op noradrenerge en serotonerge synapsen, wat bijdraagt aan supraspinale modulatie [19](#page=19). * **Opioïde analgetica:** Deze medicijnen bootsen de werking van endogene opioïden na door opioïde receptoren te activeren. Recent is er aandacht voor "opioïd-induced hyperalgesia", een fenomeen dat kan optreden bij langdurig opioïdegebruik [19](#page=19). * **Cannabinoïden:** Deze kunnen pijnstillend werken via receptoren die betrokken zijn bij pijnmodulatie [19](#page=19). * **Antiepileptica:** Bepaalde antiepileptica worden toegepast bij de behandeling van neuropathische pijn [19](#page=19). #### 4.3.2 Niet-medicamenteuze benaderingen * **TENS en dorsale kolomstimulatie:** Deze methoden zijn gebaseerd op de "gate control" theorie van pijn [19](#page=19). > **Tip:** Een multidisciplinaire aanpak, waarbij medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen worden gecombineerd, is vaak het meest effectief voor complexe pijnsyndromen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pijn | Een onaangename sensorische en emotionele ervaring die geassocieerd is met, of lijkt op, actuele of potentiële weefselschade. | | Nociceptie | Het proces van het detecteren en doorgeven van signalen die voortkomen uit schadelijke stimuli, zonder dat dit noodzakelijkerwijs leidt tot een bewuste pijnervaring. | | Nociceptor | Een gespecialiseerde sensorische receptor die wordt geactiveerd door potentieel schadelijke mechanische, chemische of thermische stimuli en die pijnimpulsen genereert. | | Anterolateraal systeem | Een bundel van zenuwvezels in de neuraxis die signalen vanuit romp, ledematen en achterhoofd transporteert, inclusief informatie over pijn, temperatuur en grove tastzin. | | Tractus spinothalamicus lateralis | Een deel van het anterolaterale systeem dat klassiek werd geassocieerd met het dragen van pijn en thermische informatie. | | Tractus spinolateralis anterior | Een ander deel van het anterolaterale systeem dat klassiek werd geassocieerd met het dragen van grove tastzin. | | Allodynie | Een fenomeen waarbij niet-pijnlijke prikkels als pijnlijk worden ervaren. | | Hyperalgesie | Een verhoogde gevoeligheid voor pijn, waarbij een pijnlijke prikkel intenser wordt ervaren dan normaal. | | Nociceptieve pijn | Pijn die ontstaat door stimulatie van een nociceptor als reactie op actuele of dreigende weefselschade. | | SomaƟsche pijn | Pijn die afkomstig is van de huid, spieren, botten en gewrichten. | | Viscerale pijn | Pijn die afkomstig is van inwendige organen. | | Neuropathische pijn | Pijn die wordt geïnitieerd of veroorzaakt door een letsel of disfunctie van het zenuwstelsel. | | Nociplastische pijn | Pijn die ontstaat door veranderde nociceptie zonder duidelijke weefselschade of een aantoonbaar letsel van het somatosensorische systeem. | | Transductie | Het proces waarbij een stimulus (bv. mechanisch, chemisch, thermisch) wordt omgezet in een elektrisch signaal (actiepotentiaal) in een receptor, zoals een nociceptor. | | Transmissie | Het doorgeven van sensorische informatie, zoals pijnsignalen, langs zenuwbanen naar hogere centra in het centrale zenuwstelsel. | | Modulatie | Het proces waarbij de intensiteit van pijnsignalen wordt veranderd, wat kan leiden tot versterking of demping van de pijnervaring. | | Perceptie | De bewuste ervaring en interpretatie van pijnsignalen in de hersenen, inclusief de sensorische, emotionele en cognitieve componenten. | | Aδ vezels | Dunne, gemyeliniseerde zenuwvezels met een relatief hoge geleidingssnelheid, betrokken bij de transmissie van scherpe, vroege pijn en koude. | | C vezels | Dunne, ongemyeliniseerde zenuwvezels met een langzame geleidingssnelheid, betrokken bij de transmissie van doffe, late pijn en temperatuur. | | Gate control theorie | Een hypothese die stelt dat de transmissie van pijnsignalen naar hogere centra kan worden gemoduleerd door de activiteit van andere sensorische vezels (zoals Aβ-vezels) die een inhiberend effect uitoefenen op de pijntransmissie in het ruggenmerg. | | Periaquaeductale grijze stof (PAG) | Een hersengebied in het mesencephalon dat een belangrijke rol speelt in de dalende modulatie van pijn. | | Placebo analgesie | Pijnstilling die optreedt na toediening van een placebo, een middel zonder actieve bestanddelen, waarschijnlijk door de activatie van endogene pijnstillende mechanismen. | | Gerefereerde pijn | Pijn die wordt gevoeld op een andere locatie dan de oorspronkelijke stimulus, vaak waarbij viscerale pijn wordt waargenomen in een somatisch gebied. | | NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) | Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen die ontstekingen en pijn kunnen verminderen door de productie van prostaglandines te remmen. | | TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) | Een techniek waarbij elektrische stroom via elektroden op de huid wordt toegediend om pijn te verlichten, gebaseerd op het principe van de 'gate control' theorie. |