Kopie van pijn.docx

# Pijnbeheersing en medicatie Dit onderwerp behandelt de aard, beoordeling en behandeling van pijn, met focus op medicamenteuze opties en algemene principes van pijnmedicatie. ### 1.1 De aard van pijn Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die zo beschreven wordt. Pijn kan iemands gedrag en gedachten verstoren en is een subjectieve ervaring. Het concept van 'totale pijn' omvat lichamelijke, psychische, sociale en spirituele dimensies. Lichamelijk comfort is essentieel voor psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden. De vicieuze cirkel van pijn houdt in dat pijn is wat de patiënt zegt dat het is, waar het is en wanneer het is. #### 1.1.1 Factoren die pijnperceptie beïnvloeden Verschillende factoren kunnen de perceptie van pijn beïnvloeden, waaronder: * Culturele invloeden * Religie * Opvoeding * Invloed van het geslacht * Angst en woede * Depressie * Eerdere ervaringen * Secundaire winst * Ontkenning van pijn #### 1.1.2 Het model van Loeser Het model van Loeser integreert de lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn. Het model bestaat uit vier cirkels: 1. **Nociceptie:** Dit is het perifere fysiologische proces waarbij pijnprikkels worden omgezet in elektrische zenuwsignalen. Op dit niveau weet de patiënt nog niet dat er pijn is. 2. **Pijngewaarwording-sensatie:** Het centrale zenuwstelsel registreert de nociceptie. Om de pijnprikkel te ervaren, moet de waarnemingsdrempel tussen nociceptie en perceptie (waarneming) worden overschreden. 3. **Pijnbeleving:** Dit is het gevolg van de pijnervaring, beïnvloed door andere gebeurtenissen zoals eenzaamheid, angst, verlies, de persoonlijkheid van het individu, de ontwikkelingsfase, de psychologische toestand en eerdere pijnervaringen. 4. **Pijngedrag:** Dit omvat de interactie tussen de patiënt en zijn omgeving. Pijngedrag kan blijven bestaan, zelfs als de nociceptie afneemt, en is een samenspel van nociceptie, gewaarwording, beleving en de manier waarop pijn wordt gecommuniceerd. ### 1.2 Pijnbeoordeling en -meting * **Pijnmeting:** Wordt vaak gebruikt als een unidimensionaal begrip, gericht op de intensiteit van de pijn. Slechts één aspect van pijn wordt gemeten. * **Pijnbeoordeling:** Heeft een multidimensionale betekenis en omvat de vaststelling van intensiteit, kwaliteit, aard en locatie van de pijn. Pijnbeoordeling is breder dan pijnmeting. #### 1.2.1 De PQRST-methode voor pijnbeoordeling De PQRST-methode helpt om pijn in kaart te brengen: * **P**recipitating factors/palliation: Wat veroorzaakt de pijn? Wat verergert de pijn? Wat verlicht de pijn? * **Q**uality: Wat is de aard van de pijn (bijvoorbeeld zeurend, branderig, kloppend)? Hulpmiddelen kunnen helpen om de pijn beter te omschrijven. * **R**egion/radiation: Waar zit de pijn? Kanker kan pijn op meerdere plaatsen veroorzaken door verschillende oorzaken. * **S**evere (intensiteit): Hoe hevig is de pijn? Dit kan gemeten worden met een gezichtjesschaal, verbale pijnschaal, visuele analoge schaal (VAS) of numerieke analoge schaal (NAS). * **T**iming: Wanneer begon de pijn? Hoe lang duurt de pijn al? Bij personen met communicatieve of cognitieve problemen kan specifieke pijnmeetinstrumenten, zoals de PAINED-schaal, worden gebruikt. ### 1.3 Medicamenteuze behandeling van pijn #### 1.3.1 Toedieningsvormen * **Transdermale toediening (pleisters):** * Gebruiksvriendelijk. * Moeten elke 72 uur vernieuwd worden. * Let op bij hoge koorts, zeer warm bad, sauna, cachexie en beschadigde huid. #### 1.3.2 Medicatietrappen en basisprincipes De medicatietrappen zijn een leidraad voor de behandeling van pijn, gebaseerd op de intensiteit en aard van de pijn. * **Trap 1:** Niet-opioïde analgetica (bij lichte pijn). * **Trap 2:** Zwakke opioïden (bij matige pijn). * **Trap 3:** Sterke opioïden (bij ernstige pijn). Combinatie van trap 1 en 2, of trap 1 en 3 is mogelijk. Combinatie van trap 2 en 3 is niet aanbevolen. ##### 1.3.2.1 Niet-opioïde analgetica (Trap 1) * **Paracetamol:** * Antipyretische en analgetische werking. * Kan hepato- en nefrotoxisch zijn bij overmatig gebruik. * **Acetylsalicylzuur (aspirine):** * Antipyretische en analgetische werking. * Vanaf 3 gram per dag ook antiflogistische werking. * Kan bloedverdunnend werken en maagklachten veroorzaken. Zelden gebruikt als pijnstiller. * **NSAID's (Niet-steroïde anti-inflammatoire drugs):** * Antiflogistische en analgetische werking. * Mogelijke bijwerkingen zijn maagklachten en oedeem door vocht- en zoutretentie. ##### 1.3.2.2 Zwakke opioïden (Trap 2) * **Codeïne:** * Ongeveer 1/10e van de kracht van morfine. * Kan obstipatie veroorzaken. * **Buprenorfine:** * Beschikbaar als transdermale pleister. * Kan (diagonaal) geknipt worden. * Werkt gedurende 72 uur. * **Tramadol:** * Ongeveer 1/5e van de kracht van morfine oraal en 1/10e intraveneus. * **Tilidine:** * Bevat naloxon (een antidotum voor opioïden) om misbruik tegen te gaan. Zorg voor de juiste verhouding. ##### 1.3.2.3 Sterke opioïden (Trap 3) * **Morfine:** * Altijd op voorschrift! * Verschillende bijwerkingen. * Beschikbaar als immediate release (IR) of slow release (SR). SR-vormen kunnen openen bij slikstoornissen voor geleidelijke vrijstelling. 7,5 keer sterker dan morfine. * **Oxycodon:** * Snelwerkend of gereguleerde afgifte. * Geschikt voor doorbraakpijn. * 2 keer sterker dan morfine. * **Fentanyl:** * Beschikbaar als transdermale pleister. * Werking treedt pas na 12 tot 24 uur op. #### 1.3.3 Bijwerkingen van opioïden Veelvoorkomende bijwerkingen van opioïden zijn: * Sedatie (en mogelijk ademhalingsdepressie bij hoge doseringen) * Obstipatie * Misselijkheid en braken * Urineretentie * Multifocale myoclonus (spierspasmen) * Posturale hypotensie * Miosis (samentrekking van pupillen) * Droge mond * Jeuk * Verwarring en delier * Allergie > **Tip:** Houd rekening met de mogelijkheid van tolerantie, waarbij een hogere dosis nodig is voor hetzelfde effect, en fysieke gewenning bij langdurig gebruik. Psychische afhankelijkheid is zeldzaam. Bij langdurig gebruik is geleidelijke afbouw belangrijk. #### 1.3.4 Opioidrotatie Opioidrotatie is het overschakelen van het ene opioïd naar het andere. Dit wordt toegepast bij patiënten die onvoldoende pijnstilling ervaren ondanks adequate dosering, of die te veel bijwerkingen van een opioïd ervaren. Het doel is om betere pijnstilling te verkrijgen of bijwerkingen te verminderen, terwijl de pijnstillende werking ongeveer gelijk blijft via de equi-analgetische dosis. Redenen voor opioidrotatie: 1. **Bijwerkingen:** Verminderen van misselijkheid, sufheid, jeuk, etc. 2. **Onvoldoende pijnstilling:** Wanneer een opioïd onvoldoende effectief is, zelfs bij hogere doseringen. 3. **Verandering van toedieningsweg:** Bij slikproblemen kan worden overgeschakeld van oraal naar subcutaan, intraveneus of transdermaal. De equi-analgetische dosis is een dosis van een ander pijnstillend middel die een gelijkwaardige pijnstillende werking heeft. #### 1.3.5 Mythes omtrent morfine * **Verslaving:** Psychische afhankelijkheid is zeldzaam. * **Fysieke gewenning:** Ontstaat bij langdurig gebruik en vereist geleidelijke afbouw. * **Tolerantie:** Geldt niet voor het pijnstillende effect. * **Ademhalingsdepressie:** Zelden bij therapeutische doseringen, vaker bij hoge doses. * **Sneller dood:** Het kan lijken dat sterven sneller gaat doordat pijnklachten verdwijnen. Pijn tijdens het sterven kan leiden tot een onrustige patiënt. ### 1.4 Co-analgetica Co-analgetica zijn geneesmiddelen met een primaire indicatie anders dan pijn, maar die toch een analgetisch effect hebben bij specifieke pijnlijke aandoeningen, vaak in combinatie met traditionele analgetica. Ze worden vaak ingezet bij oncologische patiënten om verschillende redenen: * De klassieke pijnstiller werkt onvoldoende. * Om bijwerkingen te verminderen door dosisreductie van traditionele analgetica. * Als vangnet. * Voor controle over andere symptomen. #### 1.4.1 Corticosteroïden * Worden gebruikt in de oncologische en palliatieve fase. * Hun pijnbehandelend effect werkt meestal na enkele weken uit. * Gebruik is gelimiteerd door nevenwerkingen. * **Indicaties:** Oedeem door hersentumoren, compressie van het ruggenmerg of zenuwen door tumoren (krachtig anti-inflammatoir effect). In hematologie (bv. ziekte van Kahler) kan het een analgetisch effect hebben door het anti-tumor effect. * **Bijwerkingen:** Orale candidiasis, diabetes, vollemaansgezicht, slapeloosheid, maagzweren, perkamenthuid. Bijnierschors maakt cortisone aan. Er is een afbouwschema nodig. #### 1.4.2 Tricyclische antidepressiva * Worden ingezet bij benigne neuropathische pijn. * Het analgetische effect is niet secundair aan het antidepressieve effect. * Pijnstilling treedt al op bij lage doseringen. * **Bijwerkingen:** Sufheid en droge mond. #### 1.4.3 Anti-epileptica * Worden gebruikt voor de symptomatische behandeling van neuropathische pijn, met name schietende pijnen. * **Bijwerkingen:** Sedatie, vertigo, nausea. #### 1.4.4 Botresorptieremmers (Bisfosfonaten) * Remmen botafbraak door osteoclasten. * Beschermen bot tegen afbraak, wat gunstig is bij tumorafbraak of metastasen en daardoor ook pijn kan verminderen. ### 1.5 Symptoomcontrole bij palliatieve patiënten De symptomen bij palliatieve patiënten vertonen een grote verscheidenheid en kunnen behandelbaar (zoals pijn, slapeloosheid) of niet behandelbaar (zoals vermoeidheid, verlamming, anorexie) zijn. De intensiteit, aard en multifactoriële oorzaken van symptomen vereisen een zorgvuldige aanpak. De snelheid waarmee veranderingen optreden, is ook een belangrijk aspect. #### 1.5.1 Misselijkheid en braken De onderliggende oorzaak moet worden opgespoord. Braken kan worden veroorzaakt door verschillende stimuli: * **Gastro-intestinaal:** Gastritis, etc. Medicatie zoals nozinan, motiliuim. * **Chemo-receptoren:** Chemotherapie, hypercalciëmie, opioïden. Medicatie zoals haldol, litican, novaban, zofran, primperan. * **Evenwichtsorgaan:** Hersentumor, oorinfectie, reizen. Medicatie zoals nozinan. * **Hersenschors:** Angst, verhoogde intracraniële druk. Medicatie zoals temesta, medrol, xanax. * **Intestinale obstructie:** Behandeling met palliatieve chirurgie, nasogastrische sonde, of medicatie zoals morfine en haldol, aangevuld met sandostatine. #### 1.5.2 Dehydratie Terminale dehydratie treedt op wanneer patiënten onvoldoende vocht kunnen innemen. Veranderingen in de water- en natriumhuishouding, verminderde dorstprikkel en verminderd retentievermogen van de nieren dragen hieraan bij. Terminale patiënten hebben minder vocht nodig. * **Oorzaken van dehydratie:** Verminderde vochtinname, algemene achteruitgang, verminderde zelfredzaamheid, sufheid/verwardheid, depressie, mondklachten, anorexie, slikklachten, braken, hypercalciëmie, diurese, hyperglykemie, zweten. * **Nadelen van dehydratie:** Droge mond, constipatie, urineweginfecties, trombose, verminderd bewustzijn, delier. * **Voordelen van dehydratie (in terminale fase):** Afname van pijn, verminderde mictie, afname van respiratoire en cardiale belasting, afname van braken, afname van bewustzijnsproblemen, afname van oedeem. #### 1.5.3 Reutelende ademhaling Dit is een teken van de laatste levensuren. * **Behandeling:** Start medicatie (anticholinergica zoals atropine) continu 24 uur per dag. Beperk vochttoediening. Zuurstoftoediening heeft geen invloed en kan oncomfortabel zijn. Houd de patiënt van houding, geef uitleg aan familie, en blijf de patiënt en familie bijstaan. Niet aspireren. #### 1.5.4 Hypercalciëmie * De symptomen kunnen o.a. anorexie, misselijkheid en zwakte omvatten. #### 1.5.5 Anorexie-cachexie syndroom * **Cachexie:** Een combinatie van gewichtsverlies, lipolyse, spierverlies, anorexie, chronische nausea en zwakte. Reageert niet op voedingsinterventies en leidt tot progressieve functionele beperkingen. * **Asthenie:** Algemene zwakte, lichamelijke en psychische uitputting, concentratie- en geheugenstoornissen, emotionele labiliteit. * **Oorzaken:** * **Situationele factoren:** Aanbod van voeding, gebitsproblemen. * **Ziekte-gerelateerde factoren:** Misselijkheid, vertraagde maaglediging, keelpijn, sepsis, pijn, moeheid, constipatie. * **Behandelingsgerelateerde factoren:** Misselijkheid door opioïden, chemotherapie, radiotherapie. * **Andere factoren:** Angst, depressie. * **Metabole afwijkingen:** Vrijkomen van cytokinen door het immuunsysteem als reactie op de ziekte, wat metabole afwijkingen (afbraak van vet, proteïneverlies, anorexie) veroorzaakt. Kankertumoren kunnen ook producten afscheiden die bijdragen aan metabole afwijkingen. * **Malabsorptie:** Onvoldoende digestie en/of resorptie van spijsverteringsproducten in de darm. #### 1.5.6 Ruggenmergcompressie Ontstaat wanneer het ruggenmerg of de cauda equina wordt samengedrukt, wat leidt tot neurologische uitval (verlamming, gevoelloosheid, incontinentie). Bij volledige onderbreking spreekt men van een dwarslaesie, bij compressie van de cauda equina van een caudasyndroom. * **Oorzaken bij kankerpatiënten:** Tumor of botmetastasen die het ruggenmerg samendrukken, veneuze stuwing of ingezakte wervel door botafbraak. Compressie leidt tot zwelling en afsluiting van bloedvaten, met infarcering van ruggenmergweefsel tot gevolg, wat kan leiden tot onomkeerbare verlamming binnen 24-36 uur. * **Symptomen:** Rugpijn (erger bij liggen/bewegen), neurologische uitval, problemen met plassen/stoelgang (bij caudasyndroom). * **Behandeling:** Corticosteroïden, radiotherapie, chirurgische ingreep, systemische behandeling (chemotherapie, hormonale therapie). #### 1.5.7 Vena Cava Superior Syndroom (VCSS) Ontstaat door afsluiting of samendrukking van de vena cava superior, waardoor bloed zich ophoopt boven het hart. * **Oorzaken:** Tumorgroei of metastasen in het mediastinum (borstholte) is de meest voorkomende oorzaak (83%). Trombose (17%). Bij kankerpatiënten zijn longkanker, lymfoom de meest voorkomende oorzaken. * **Pathofysiologie:** Stuwing van bloed in de aders van hoofd, hals, armen en borstkas, wat leidt tot oedeem, blauwverkleuring en verhoogde druk in de hersenen. Collaterale circulatie is vaak onvoldoende. * **Symptomen:** Kortademigheid (85%), zwelling van hoofd en hals (50%), zwelling van armen en borstkas, stuwing van halsaderen, hoofdpijn, duizeligheid, visuele stoornissen, verwardheid of bewustzijnsstoornissen in ernstige gevallen. * **Behandeling:** Corticosteroïden, antistolling en trombolyse, chemotherapie, radiotherapie, stentplaatsing. ### 1.6 Hulpmiddelen en aanpak #### 1.6.1 Spuitaandrijver Een mechanische pomp die medicatie subcutaan toedient op een continue en veilige manier. * **Indicaties:** Orale medicatie niet meer mogelijk of onvoldoende effectief (slikproblemen, misselijkheid, braken, terminale fase). Continue en nauwkeurige medicatietoediening is nodig. * **Belangrijk vooraf:** Nagaan of medicatie vloeibaar is, compatibiliteit van medicaties, omzetting van orale dosis naar subcutane of intraveneuze dosis (morfine: oraal → SC / 2; oraal → IV / 3; andere: oraal = SC). * **Aandachtspunten:** Hygiëne, juiste snelheid instellen, leidingen purgeren, leidingen niet afknikken, niet prikken in oedemateuze of ontstoken zones, patiënt mee laten beslissen over prikplaats. * **Voordelen:** Comfortabel, veilig, weinig prikken, geen vochtbelasting, eenvoudige techniek. #### 1.6.2 Palliatieve sedatie Doelbewust verlagen van het bewustzijn van een terminale patiënt met refractaire symptomen om lijden te verlichten, niet om het leven te verkorten. * **Doel:** Lijden verlichten, niet het leven verkorten. * **Voorwaarden:** Alleen bij terminale patiënten met ondraaglijk lijden door refractaire symptomen. Interdisciplinair overleg, toestemming patiënt/naasten, consensus tussen arts, team, patiënt en familie. * **Niet hetzelfde als euthanasie:** Sedatie verlicht lijden; euthanasie beëindigt het leven. * **Vormen:** Lichte sedatie (patiënt reageert nog), diepe sedatie (patiënt reageert niet meer). Tijdelijk/intermitterend of continu. * **Wanneer toepassen:** Bij symptomen die niet verbeteren met gewone behandeling, te traag werken of te veel bijwerkingen geven (refractaire symptomen). * **Belangrijk:** Goed overleg met patiënt/familie, duidelijke documentatie, regelmatige evaluatie van de sedatie diepte. * **Voeding en vocht bij palliatieve sedatie:** Gesedeerde patiënten kunnen vaak niet meer eten of drinken. Kunstmatige vochttoediening is meestal niet nodig. Het stopzetten van vocht/voeding is een aparte beslissing. * **Verschil met euthanasie:** Sedatie is symptoomcontrole, niet levensbeëindiging. Proportionaliteit is essentieel. Misbruik is een medische fout. ##### 1.6.2.1 Stappenplan palliatieve sedatie 1. **De beslissing:** Voldoen aan voorwaarden, interdisciplinair overleg, toestemming. 2. **De uitvoering:** Medicatie (trappenplan: Midazolam, Clotiapine/Levomepromazine, Propofol) toegediend via subcutane of intraveneuze route. Continue monitoring en aanpassing van medicatie. Voorzichtig starten bij ouderen, patiënten met laag gewicht, nier-/leverstoornissen, hypoalbuminemie of bij gelijktijdig medicatiegebruik. #### 1.6.3 Aanpak van de symptomen Het doel van de handelingen is comfort, patiëntgerichtheid en efficiënte communicatie binnen het 'total pain/total care' concept. Afwegen of het behandelen van de oorzaak meer nadelen dan voordelen heeft. #### 1.6.4 Vermoeidheid bij palliatieve patiënten Kan lichamelijk, mentaal en emotioneel zijn. ### 1.7 Kankergerelateerde pijn #### 1.7.1 Oorzaken van kankergerelateerde pijn * **Door het ziekteproces:** Uitzaaiingen in botten, weke delen of ingewanden, ingroei of druk op een zenuw, verzwering, infecties, verhoogde intracraniële druk. * **Door de behandeling:** * **Chirurgie:** Littekenpijn, fantoompijn, lymfoedeem. * **Radiotherapie:** Huidbeschadiging, bindweefselvorming, beschadiging ruggenmerg, botafbraak, lymfoedeem. * **Chemotherapie:** Zenuwaandoeningen, ontstekingen, virale en schimmelinfecties. * **Door fysieke achteruitgang:** Doorligwonden, spieraandoeningen, obstipatie, infecties, lymfoedeem, veneuze trombose. * **Overige:** Spier- en skeletaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, gewrichtsaandoeningen. #### 1.7.2 Verschillende typen pijn * **Neuropatische pijn:** Minder gevoelig voor paracetamol, NSAID's en opioïden. Wordt behandeld met antidepressiva en anti-epileptica. Veroorzaakt door beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel. Kenmerken: brandend, stekend, schietend, sensibiliteitsstoornissen (dofheid), hyperalgesie, hyperesthesie. * **Centrale pijn:** Pijn wordt gevoeld waar de zenuwbeschadiging is opgetreden. * **Acute en chronische pijn:** Onderscheid op basis van duur. * **Constante vs. doorbraakpijn:** Doorbraakpijn is plotseling optredende, hevige pijn bij bestaande chronische pijnklachten. Er zijn drie types: incidente pijn (bij beweging/houding), end-of-dose pain (kort voor volgende gift), en spontane doorbraakpijn (zonder aanwijsbare aanleiding). * **Nociceptieve pijn:** Pijn door prikkeling van de vrije zenuwuiteinden (nociceptoren). * **Somatische pijn:** Afkomstig van huid, bindweefsel, spierweefsel, bot. Kenmerken: scherp, stekend, kloppend, duidelijk gelokaliseerd. * **Viscerale pijn:** Afkomstig van ingewanden (buik, borst). Kenmerken: borend, drukkend, krampend, onduidelijk gelokaliseerd. * **Referred pain:** Uitstralende pijn. #### 1.7.3 Functie van pijn * **Acute pijn:** Duidelijk ontstaansmoment, tijdelijk, neemt af bij herstel. Vaak gepaard met hyperactiviteit van het autonome zenuwstelsel (transpireren, tachycardie). Reageert goed op analgetica. * **Chronische pijn:** Langdurige acute pijn, meer dan 3 maanden. Minder goed definieerbaar begin. Vaak gepaard met een chronisch ziekteproces. Dit onderwerp vereist kennis van de medicatietrappen en de basisprincipes van pijnmedicatie. --- # Symptoomcontrole bij palliatieve patiënten Dit deel van de studiehandleiding behandelt de identificatie en behandeling van veelvoorkomende symptomen bij palliatieve patiënten, waaronder misselijkheid, braken, intestinale obstructie, dehydratie en reutelende ademhaling. ### 2.1 Pijncontrole Pijn wordt gedefinieerd als een onaangename sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met actuele of potentiële weefselschade. Het beïnvloedt gedrag en gedachten en kent een multidimensionaal karakter, waarbij niet alleen lichamelijke, maar ook psychische, sociale en spirituele aspecten een rol spelen. Lichamelijk comfort is cruciaal voor het algehele welbevinden. #### 2.1.1 Pijnmeting en -beoordeling * **Pijnmeting:** Richt zich primair op de intensiteit van de pijn en beschouwt pijn vaak als een unidimensionaal concept. * **Pijnbeoordeling:** Is breder en omvat de intensiteit, kwaliteit, aard en locatie van de pijn, wat een multidimensionale aanpak vereist. #### 2.1.2 PQRST-methode voor pijninventarisatie Deze methode helpt bij het in kaart brengen van pijn: * **P**recipitating factors/palliation: Wat veroorzaakt of verergert de pijn? Wat verlicht de pijn? * **Q**uality: Wat is de aard van de pijn (bv. zeurend, branderig, kloppend)? Hulpmiddelen kunnen hierbij helpen. * **R**egion/radiation: Waar bevindt de pijn zich en straalt deze uit? * **S**evere (intensiteit): Beoordeling met behulp van gezichtjesschalen, verbale pijnschalen, visuele analoge schalen of numerieke analoge schalen. * **T**iming: Wanneer begon de pijn en hoe lang duurt deze al? Voor patiënten met communicatieve of cognitieve problemen kunnen specifieke schalen worden ingezet. #### 2.1.3 Medicamenteuze behandeling van pijn * **Toedieningsvormen:** Transdermale toediening (pleisters) is gebruiksvriendelijk en moet elke 72 uur vernieuwd worden. Voorzichtigheid is geboden bij hoge koorts, warme baden, sauna's, cachexie en beschadigde huid. * **Tussendosis opioïden:** Wordt berekend volgens specifieke vuistregels. * **Pijntrappen:** De indeling in pijntrappen (trede 1, 2 en 3) helpt bij het kiezen van de juiste analgetica. * **Opioidrotatie:** Het vervangen van het ene opioïde door een ander wanneer er onvoldoende pijnstilling is, bijwerkingen optreden, of de toedieningsweg moet veranderen. * **Indicaties:** Bijwerkingen (bv. misselijkheid, sufheid, jeuk, obstipatie), onvoldoende pijnstilling ondanks adequate dosering, of noodzaak tot verandering van toedieningsweg (bv. van oraal naar subcutaan). * **Equi-analgetische dosis:** Een dosis van een ander pijnstillend middel die een gelijkwaardige pijnstillende werking heeft, wordt gehanteerd om de pijnstilling te behouden. #### 2.1.4 Bijwerkingen van opioïden Veelvoorkomende bijwerkingen zijn sedatie, ademhalingsdepressie, obstipatie, misselijkheid en braken, urineretentie, multifocale myoclonus, posturale hypotensie, miosis, droge mond, jeuk, verwarring en delier, en allergieën. #### 2.1.5 Mythes omtrent morfine * **Verslaving:** Psychische afhankelijkheid is zeldzaam; fysieke gewenning kan optreden bij langdurig gebruik, maar afbouw kan geleidelijk. * **Tolerantie:** Tolerantie voor het pijnstillende effect treedt zelden op. * **Starten:** Kan tijdens het ziekteproces altijd gestart worden. * **Ademhalingsdepressie:** Zelden, met name bij hoge doses. * **Sneller dood:** Het verhogen van de dosis beïnvloedt het ziekteproces niet; het kan lijken dat het sterven versnelt doordat pijnklachten verdwijnen. Pijn tijdens het sterven leidt vaak tot onrustige patiënten. #### 2.1.6 Co-analgetica Geneesmiddelen met een andere primaire indicatie dan pijn, maar met een analgetisch effect bij bepaalde pijnlijke aandoeningen, vaak gebruikt bij oncologische patiënten. * **Corticosteroïden:** Effectief bij oncologische en palliatieve pijn, met name bij oedeem door hersentumoren of compressie van het ruggenmerg. Ook analgetisch door anti-tumor effect bij hematologische aandoeningen. Gebruik is gelimiteerd door nevenwerkingen (bv. orale candidiasis, diabetes, maagulcus). * **Tricyclische antidepressiva:** Gebruikt bij benigne neuropathische pijn. Het analgetische effect is niet secundair aan het antidepressieve effect en treedt op bij lage doseringen. Bijwerkingen zijn sufheid en droge mond. * **Anti-epileptica:** Symptomatische behandeling van neuropathische pijn (schietende pijnen). Bijwerkingen zijn sedatie, vertigo en nausea. * **Botresorptieremmers (Bisfosfonaten):** Remmen botafbraak en vertragen de afbraak bij tumoren of metastasen, wat gunstig is voor pijncontrole. ### 2.2 Symptoomcontrole bij palliatieve patiënten #### 2.2.1 Kenmerken van symptomen * **Grote verscheidenheid:** Sommige symptomen zijn goed behandelbaar (bv. pijn, slapeloosheid), andere minder (bv. vermoeidheid, verlamming, anorexie). * **Intensiteit:** De ernst van het symptoom varieert. * **Multifactorieel:** Eén symptoom kan meerdere oorzaken hebben (bv. vermoeidheid door behandeling, ionenstoornissen, slechte nachtrust, piekeren, onderliggende pathologie). * **Snelheid:** Veranderingen kunnen snel optreden. #### 2.2.2 Misselijkheid en braken De behandeling richt zich op het opsporen van de onderliggende oorzaak. Braken kan worden veroorzaakt door: * **Gastro-intestinaal:** Problemen in maag of darmen (bv. gastritis). Medicatie zoals Nozinan of Motilium kan ingezet worden. * **Chemoreceptor trigger zone (CTZ):** Stimulatie door chemo, hypercalciëmie, of opioïden. Medicatie zoals Haldol, Litican, Novaban, Zofran, Primperan is aangewezen. * **Evenwichtsorgaan:** Stimulatie door hersentumoren, oorinfecties, antibiotica, of reizen. Nozinan kan hier helpen. * **Hogere hersenschors:** Stimulatie door angst of verhoogde intracraniële druk. Medicatie zoals Temesta, Medrol, Xanax kan effectief zijn. #### 2.2.3 Intestinale obstructie Een blokkade in de darm door vernauwing van het darmlumen of beperkte peristaltiek. * **Behandeling:** Palliatieve chirurgie, nasogastrische sonde, en medicatie. * **Medicatie:** Subcutane spuitaandrijver met een combinatie van morfine en Haldol tegen misselijkheid, en Sandostatine voor gastro-intestinale symptomen. #### 2.2.4 Dehydratie Terminal dehydratie treedt op wanneer patiënten onvoldoende vocht kunnen innemen. Veranderingen in de water- en natriumhuishouding door leeftijd en ziekte, zoals afname van het lichaamswater en een verminderd dorstgevoel, dragen hieraan bij. * **Voordelen en nadelen:** * **Nadelen:** Droge mond, constipatie, urineweginfecties, trombose, verminderd bewustzijn, delier. * **Voordelen:** Afname van pijn, verminderde mictie, afname respiratoire en cardiale belasting, minder braken, minder oedeem. #### 2.2.5 Reutelende ademhaling Dit is vaak een teken van de laatste levensuren. * **Behandeling:** * Medicatie: Anticholinergica (bv. atropine) continu, 24 uur per dag, vanaf de eerste symptomen. * Vocht: Minimale tot geen vochttoediening. * Zuurstof: Heeft geen invloed op het comfort van de patiënt. * Houdingswisselingen en uitleg aan de familie zijn belangrijk. #### 2.2.6 Anorexie-cachexie syndroom Cachexie kenmerkt zich door gewichtsverlies, lipolyse, spierverlies, anorexie, chronische misselijkheid en zwakte. Het reageert niet op voedingsinterventies en leidt tot progressieve functionele beperkingen. Asthenie (algemene zwakte) is een veelvoorkomend symptoom. * **Oorzaken:** * **Situationele factoren:** Invloeden vanuit de omgeving (bv. zien van voeding). * **Ziekte-gerelateerde factoren:** Misselijkheid, vertraagde maaglediging, keelpijn, sepsis, pijn, vermoeidheid, constipatie. * **Behandelingsgerelateerde factoren:** Misselijkheid door opioïden, chemotherapie, radiotherapie. * **Metabole afwijkingen:** Vrijlaten van cytokinen door het immuunsysteem, of tumorproducten. * **Malabsorptie:** Onvoldoende digestie of resorptie in de darm. #### 2.2.7 Ruggenmergcompressie Ontstaat wanneer het ruggenmerg of de cauda equina wordt samengedrukt, meestal door tumor of botmetastasen. * **Symptomen:** Rugpijn, neurologische uitval (zwakte, gevoelloosheid), problemen met plassen of stoelgang (bij caudasyndroom). * **Behandeling:** Corticosteroïden, radiotherapie, heelkundige ingreep, systemische behandeling. #### 2.2.8 Vena cava superior syndroom Ontstaat door afsluiting of samendrukking van de vena cava superior, wat leidt tot stuwing van bloed in het hoofd, de nek en armen. * **Oorzaken:** Meestal door tumorgroei in het mediastinum of trombose. * **Symptomen:** Kortademigheid, zwelling van hoofd en hals, zwelling van de armen, stuwing van de halsaders, hoofdpijn, duizeligheid. * **Behandeling:** Corticosteroïden, antistolling/trombolyse, chemotherapie, radiotherapie, stentplaatsing. ### 2.3 Hulpmiddelen en aanpak #### 2.3.1 Spuitaandrijver Een mechanische pomp voor continue en veilige subcutane toediening van medicatie, vooral wanneer orale inname niet mogelijk is of onvoldoende werkt. * **Indicaties:** Slikproblemen, misselijkheid, braken, slokdarmontsteking, darmobstructie, orale/keelaandoeningen, sufheid, coma, algemene zwakte in de terminale fase. * **Aandachtspunten bij opstart:** Medicijncompatibiliteit, correcte doseringsomzetting van oraal naar subcutaan (morine: orale dosis / 2; andere medicatie: orale dosis = SC dosis), hygiëne, juiste snelheid, juiste prikplaats, en het ontluchten van de leiding. * **Voordelen:** Comfort, veiligheid, weinig prikken, geen extra vochtbelasting, eenvoudige techniek. #### 2.3.2 Palliatieve sedatie Doelbewust verlagen van het bewustzijn van een terminale patiënt met refractaire symptomen om lijden te verlichten, niet om het leven te verkorten. * **Belangrijk onderscheid:** Verschilt van euthanasie; sedatie is symptoomcontrole, euthanasie is actieve levensbeëindiging. * **Wanneer toepassen:** Bij refractaire symptomen (onbehandelbaar lijden) die niet meer verbeteren met reguliere behandeling of te veel bijwerkingen geven. * **Stappenplan:** * **Beslissing:** Alleen bij terminale patiënten met ondraaglijk lijden door refractaire symptomen, na interdisciplinair overleg en met toestemming van patiënt/naasten. * **Uitvoering:** Trapsgewijze, proportionele toediening van sedativa (bv. Midazolam, Clotiapine, Levomepromazine, Propofol) subcutaan of intraveneus. * **Voedsel en vocht bij palliatieve sedatie:** Kunstmatige vochttoediening is meestal niet nodig; het stoppen van voeding en vocht is een aparte beslissing. * **Kernboodschap:** Palliatieve sedatie is een proportionele, weloverwogen medische handeling met als enig doel het verlichten van ondraaglijk lijden, niet het verkorten van het leven. ### 2.4 Specifieke syndromen en aandoeningen #### 2.4.1 Hypercalciëmie * **Symptomen:** Anorexie, misselijkheid, braken, obstipatie, polyurie, polydipsie, lethargie, verwardheid, coma. * **Behandeling:** Vochttoediening, bisfosfonaten. #### 2.4.2 Ruggenmergcompressie * **Oorzaken:** Tumor of botmetastasen die het ruggenmerg samendrukken. * **Symptomen:** Pijn (vaak erger bij liggen of bewegen), neurologische uitval (zwakte, gevoelsverlies), problemen met plassen/stoelgang. Snelle evolutie vereist spoedbehandeling. * **Behandeling:** Corticosteroïden, radiotherapie, heelkundige ingreep, systemische behandeling. #### 2.4.3 Vena cava superior syndroom * **Oorzaken:** Tumorgroei of metastasen in het mediastinum, of trombose. * **Symptomen:** Kortademigheid, zwelling van hoofd/hals/armen, stuwing van halsaders, hoofdpijn, duizeligheid, visuele stoornissen. * **Behandeling:** Corticosteroïden, antistolling en trombolyse, chemotherapie, radiotherapie, stentplaatsing. ### 2.5 Oncologische pijn Oncologische pijn kan ontstaan door het ziekteproces zelf (bv. uitzaaiingen, zenuwdruk), de behandeling (bv. na chirurgie, radiotherapie, chemotherapie), of door fysieke achteruitgang (bv. doorligwonden, obstipatie). ### 2.6 Verschillende typen pijn * **Neuropatische pijn:** Minder gevoelig voor standaard analgetica; andere medicatie zoals antidepressiva en anti-epileptica is vaak nodig. Gekenmerkt door brandende, stekende of schietende pijnen en sensibiliteitsstoornissen. * **Nociceptieve pijn:** Ontstaat door prikkeling van nociceptoren. * **Somatische pijn:** Afkomstig van huid, bindweefsel, spierweefsel, bot; scherp, stekend, kloppend, goed gelokaliseerd. * **Viscerale pijn:** Afkomstig van ingewanden; borend, drukkend, krampend, onduidelijk gelokaliseerd. * **Acute vs. chronische pijn:** Acute pijn heeft een duidelijk begin en verdwijnt bij herstel; chronische pijn duurt langer dan 3 maanden. * **Constante vs. doorbraakpijn:** Doorbraakpijn is plotseling optredende, hevige pijn bij bestaande chronische pijn. Er zijn drie types: incidentele pijn (bij beweging), 'end of dose' pijn (voor volgende dosis), en spontane doorbraakpijn (zonder aanwijsbare oorzaak). ### 2.7 Het model van Loeser Dit model integreert de lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn. Het omvat: * **Nociceptie:** Het fysiologische proces van het omzetten van pijnprikkels in zenuwsignalen. * **Pijn-gewaarwording (sensatie):** Het registreren van nociceptie in het centrale zenuwstelsel, waarbij de pijnprikkel bewust wordt waargenomen. * **Pijn-beleving:** Het gevolg van de pijnervaring, beïnvloed door psychologische factoren, persoonlijkheid en eerdere ervaringen. * **Pijn-gedrag:** De interactie van de pijnlijder met zijn omgeving, die kan blijven bestaan ook al is de nociceptie afgenomen. --- # Specifieke complicaties en syndromen in de palliatieve zorg Dit onderwerp behandelt ernstige complicaties en syndromen die zich kunnen voordoen in de palliatieve zorg, waaronder hypercalciëmie, het anorexie-cachexie-syndroom, ruggenmergcompressie en het vena cava superior syndroom, met aandacht voor hun oorzaken, symptomen en behandelingsstrategieën. ### 3.1 Hypercalciëmie Hypercalciëmie is een verhoogd calciumgehalte in het bloed, wat kan leiden tot diverse symptomen en complicaties bij palliatieve patiënten. #### 3.1.1 Oorzaken De meest voorkomende oorzaak van hypercalciëmie bij oncologische patiënten is botafbraak door metastasen of de tumor zelf. Andere oorzaken kunnen zijn: * Verhoogde osteoclastactiviteit * Maligniteit * Hyperparathyreoïdie * Medicatie (bv. thiazidediuretica) * Langdurige immobiliteit #### 3.1.2 Symptomen De symptomen van hypercalciëmie zijn vaak aspecifiek en kunnen variëren in ernst. Ze omvatten: * **Gastro-intestinaal:** Misselijkheid, braken, obstipatie, buikpijn, anorexie. * **Neurologisch:** Vermoeidheid, lethargie, verwardheid, concentratiestoornissen, coma. * **Renale:** Polyurie, polydipsie, dehydratie, nierinsufficiëntie. * **Cardiaal:** Hartritmestoornissen. * **Musculoskeletaal:** Spierzwakte, botpijn. #### 3.1.3 Behandeling De behandeling is gericht op het verlagen van het calciumgehalte en het behandelen van de onderliggende oorzaak. * **Hydratatie:** Intraveneus vocht (NaCl 0.9%) is cruciaal om de nierfunctie te ondersteunen en calcium uit te scheiden. * **Bisfosfonaten:** Deze medicijnen remmen de botresorptie en verlagen effectief het serumcalcium. * **Calcitonine:** Kan snel het serumcalcium verlagen, maar het effect is van korte duur. * **Diuretica:** Mogen alleen worden gebruikt na adequate hydratatie om het verlies van calcium via de urine te bevorderen. * **Behandeling van de onderliggende maligniteit:** Indien mogelijk. ### 3.2 Anorexie-cachexie-syndroom Het anorexie-cachexie-syndroom is een complexe multifactoriële toestand die gekenmerkt wordt door progressief gewichtsverlies, verlies van spiermassa en vetweefsel, anorexie, asthenie (algemene zwakte) en verminderde voedselinname. #### 3.2.1 Oorzaken Dit syndroom wordt veroorzaakt door een complex samenspel van ziektegerelateerde factoren, metabole afwijkingen en psychosociale factoren: * **Ziektegerelateerde factoren:** Tumorgeïnduceerde inflammatoire respons met vrijlating van cytokinen, metabole afwijkingen, indirecte effecten van tumorproducten. * **Gastro-intestinale stoornissen:** Vertraagde maaglediging, misselijkheid, braken, pijn, obstipatie, malabsorptie. * **Psychosociale factoren:** Depressie, angst, sociaal isolement, verlies van eetlust door geur of zicht van voedsel. * **Behandelingsgerelateerde factoren:** Bijwerkingen van chemotherapie, radiotherapie, medicatie. #### 3.2.2 Symptomen De symptomen zijn divers en beïnvloeden de levenskwaliteit significant: * Progressief gewichtsverlies * Verlies van spiermassa (sarcopenie) en vetweefsel * Verminderde eetlust (anorexie) * Snelle verzadiging * Misselijkheid en braken * Asthenie (algemene zwakte, vermoeidheid) * Concentratie- en geheugenproblemen * Emotionele labiliteit #### 3.2.3 Behandeling De behandeling is uitdagend en richt zich op symptoomverlichting en het verbeteren van de levenskwaliteit, aangezien genezing vaak niet mogelijk is. * **Voedingsinterventies:** Hoewel vaak beperkt effectief, kunnen kleine, frequente maaltijden, smakelijke en energierijke voeding, en orale voedingssupplementen overwogen worden. * **Medicatie:** * **Prokinetica:** Om de maaglediging te bevorderen (bv. metoclopramide). * **Anti-emetica:** Tegen misselijkheid en braken (bv. ondansetron, haloperidol). * **Corticosteroïden:** Kunnen de eetlust stimuleren en misselijkheid verminderen (kortdurend gebruik vanwege bijwerkingen). * **Megestrolacetaat of Dronabinol:** Kunnen de eetlust stimuleren. * **Begeleiding en ondersteuning:** Psychosociale ondersteuning, dieetadvisering en voorlichting aan patiënt en familie zijn essentieel. ### 3.3 Ruggenmergcompressie Ruggenmergcompressie treedt op wanneer het ruggenmerg of de cauda equina (de zenuwwortels onderaan het ruggenmerg) wordt samengedrukt door een externe massa, wat leidt tot neurologische uitval. #### 3.3.1 Oorzaken Bij kankerpatiënten is de meest voorkomende oorzaak compressie door: * **Tumorgroei of botmetastasen:** Vooral bij prostaat-, borst-, longkanker, multipel myeloom, lymfomen en niercelcarcinoom. * **Inzakkende wervel:** Door botafbraak. * **Veneuze stuwing.** De compressie kan leiden tot zwelling en afsluiting van bloedvaten, met potentiële infarcering (afsterven) van ruggenmergweefsel. #### 3.3.2 Symptomen De symptomen ontwikkelen zich vaak snel en vereisen spoedbehandeling om irreversibele schade te voorkomen: * **Rugpijn:** Vaak erger bij liggen of bewegen. * **Neurologische uitval:** * Motorisch: Zwakte, verlamming (progressief). * Sensorisch: Gevoelloosheid, tintelingen. * Autonoom: Blaas- en darmdisfunctie (incontinentie, retentie). * **Cauda equina syndroom:** Kan leiden tot zadelanesthesie, incontinentie en bilaterale beenszwakte. * **Ataxie:** Onzeker lopen. #### 3.3.3 Behandeling Snelle interventie is cruciaal om neurologische schade te minimaliseren. * **Corticosteroïden:** (bv. dexamethason) worden onmiddellijk gestart om oedeem en inflammatie rond het ruggenmerg te verminderen. * **Radiotherapie:** Vaak de eerste lijnbehandeling voor compressie door metastasen. * **Chirurgische decompressie:** Overwogen bij snelle progressie, instabiliteit, of als radiotherapie onvoldoende effect heeft. * **Systemische behandeling:** Chemotherapie of hormonale therapie gericht op de primaire tumor. ### 3.4 Vena cava superior syndroom (VCSS) Het vena cava superior syndroom ontstaat door een obstructie van de vena cava superior, de grote ader die bloed vanuit het hoofd, de nek, armen en bovenste borstkas naar het hart transporteert. Dit leidt tot stuwing van bloed boven de obstructie. #### 3.4.1 Oorzaken Bij palliatieve patiënten is de meest voorkomende oorzaak een directe compressie of invasie door: * **Tumorgroei of metastasen:** Vooral in het mediastinum (borstholte), vaak geassocieerd met longkanker (bronchischarsinoom) en lymfomen. * **Trombose:** Bloedklonter in de vena cava superior. * Andere, minder frequente oorzaken: infecties, aneurysma, trauma. #### 3.4.2 Pathofysiologie De obstructie leidt tot een verhoogde druk in de aderen van het hoofd, de nek en de armen. Het lichaam probeert dit te compenseren via collaterale circulatie, maar deze is vaak onvoldoende bij een snelle obstructie. #### 3.4.3 Symptomen De symptomen kunnen acuut of geleidelijk ontstaan en zijn gerelateerd aan veneuze stuwing: * **Kortademigheid:** Vaak het meest prominente symptoom. * **Zwelling:** Van het gezicht, de nek, de armen en de bovenste borstkas. * **Cyanose:** Blauwverkleuring van de huid. * **Stuwing van de halsaderen.** * **Hoofdpijn, duizeligheid, visuele stoornissen:** Door verhoogde intracraniële druk. * **Pijn in borst of rug.** * **Hoest, heesheid.** * In ernstige gevallen: verwardheid, bewustzijnsstoornissen. #### 3.4.4 Behandeling De behandeling is gericht op snelle decompressie en symptoomverlichting. * **Corticosteroïden:** Om inflammatie en oedeem te verminderen. * **Chemotherapie of radiotherapie:** Afhankelijk van de onderliggende tumor. * **Antistolling en trombolyse:** Indien trombose de oorzaak is. * **Stentplaatsing:** Om de vena cava superior te openen en de bloeddoorstroming te herstellen. * **Ondersteunende zorg:** Hoofd omhoog leggen, zuurstoftoediening, sedatie indien nodig. --- **Tip:** Het vroegtijdig herkennen en adequaat behandelen van deze specifieke complicaties en syndromen is essentieel om het comfort en de levenskwaliteit van palliatieve patiënten te optimaliseren. Een multidisciplinaire aanpak is hierbij cruciaal. --- # Palliatieve sedatie Palliatieve sedatie is een medische handeling die gericht is op het verlichten van ondraaglijk lijden bij terminale patiënten door het verlagen van het bewustzijnsniveau, zonder het leven actief te beëindigen. ### 4.1 Doelstellingen van palliatieve sedatie Het primaire doel van palliatieve sedatie is het verlichten van ondraaglijk lijden dat niet meer te behandelen is met gebruikelijke methoden (refractaire symptomen). Het is een vorm van symptoomcontrole die gericht is op comfort, rust en waardigheid in de stervensfase. Het is cruciaal om te benadrukken dat palliatieve sedatie niet het leven verkort, hoewel een levensverkortend effect verwaarloosbaar kan zijn. ### 4.2 Indicaties voor palliatieve sedatie Palliatieve sedatie wordt overwogen wanneer een patiënt ondraaglijk lijdt door refractaire symptomen. Dit kunnen zijn: * **Fysieke symptomen:** * Hevige pijn ondanks adequate medicatie. * Terminaal delier: patiënten die verward, angstig zijn en hallucinaties ervaren. * Ernstige kortademigheid met een verstikkingsgevoel, bijvoorbeeld bij longaandoeningen, hartfalen, luchtwegobstructies of longinfecties. * **Psychische en existentiële symptomen:** * Diep geestelijk of mentaal lijden. * Gevoelens van angst, wanhoop, verlies van controle of waardigheid. * Extreme vermoeidheid ("het is genoeg geweest"). * Verlangen om de laatste fase van het leven niet bewust mee te maken. Het onderscheid tussen een refractair en een moeilijk symptoom is essentieel: een refractair symptoom is echt onbehandelbaar, ondanks alle pogingen, terwijl een moeilijk symptoom nog wel behandelbaar is. ### 4.3 Onderscheid met euthanasie Palliatieve sedatie en euthanasie zijn twee fundamenteel verschillende medische handelingen: * **Doel:** * Palliatieve sedatie: Lijden verlichten door het bewustzijn te verlagen. * Euthanasie: Het leven beëindigen op verzoek van de patiënt. * **Intentie:** * Palliatieve sedatie: Symptoomcontrole. * Euthanasie: Actieve levensbeëindiging. * **Handeling:** * Palliatieve sedatie: Geleidelijke, proportionele toediening van medicatie. * Euthanasie: Toediening van hoge doses levensbeëindigende middelen. * **Resultaat:** * Palliatieve sedatie: Comfort, met een zeldzaam levensverkortend effect. * Euthanasie: Zekere levensbeëindiging. * **Ethiek:** * Palliatieve sedatie: Toelaatbare medische handeling. * Euthanasie: Wettelijk geregeld onder specifieke voorwaarden. > **Tip:** Sedatie die "te lang duurt" mag niet versneld worden met extra medicatie; dit zou euthanasie zijn. Duidelijke communicatie hierover is cruciaal om angst of misverstanden bij familie en het zorgteam te voorkomen. ### 4.4 Uitvoering van palliatieve sedatie #### 4.4.1 De beslissing en voorwaarden De beslissing tot palliatieve sedatie vereist het voldoen aan specifieke voorwaarden: * De patiënt is terminaal, met een levensverwachting van meestal enkele dagen. * Er is sprake van ondraaglijk lijden door refractaire symptomen. * Interdisciplinair overleg, waarbij de patiënt (indien wilsbekwaam), naasten en het zorgteam betrokken zijn, is noodzakelijk. Gespecialiseerd palliatief advies wordt aangeraden. * **Toestemming:** * Bij wilsbekwame patiënten: geïnformeerde toestemming is vereist. * Bij wilsonbekwame patiënten: een wilsverklaring of raadpleging van een vertegenwoordiger is nodig. * Er dient consensus te worden nagestreefd tussen arts, team, patiënt en familie. * In acute, levensbedreigende situaties (bv. massieve bloeding, verstikking) kan onmiddellijke sedatie zonder overleg noodzakelijk zijn, indien dit vooraf is besproken bij risicopatiënten. #### 4.4.2 Medicatie en aandachtspunten Het principe van palliatieve sedatie is trapsgewijs en proportioneel, met als doel maximaal comfort. * **Medicatie (trappenplan):** * **Trap 1 (licht tot diep):** Midazolam (Dormicum). * **Trap 2 (diep):** Clonazepam (Etumine) of Levomepromazine (Nozinan). * **Trap 3 (diep, intramuraal):** Propofol (Diprivan) – uitsluitend intraveneus en met betrokkenheid van een anesthesist. * **Toedieningsweg:** * **Subcutaan (SC):** Zorgt voor een geleidelijker effect. * **Intraveneus (IV):** Maakt snellere en nauwkeurigere titratie mogelijk. Sedativa worden vaak via een aparte pomp toegediend. Een arts dient aanwezig te zijn bij de start van diepe sedatie en blijft tot een stabiel effect is bereikt (ongeveer 0,5 tot 2 uur). Dagelijkse bezoek en medicatieaanpassing door de arts is noodzakelijk. * **Aandachtspunten bij de start:** * Voorzichtig beginnen bij ouderen ( $> 60$ jaar), patiënten met een laag gewicht ( $< 60$ kg), nier-/leverstoornissen, hypoalbuminemie of gelijktijdig gebruik van versterkende medicatie. Start met $1/4$ tot $1/2$ dosis. * Patiënten met een voorgeschiedenis van alcohol- of medicatiegebruik hebben vaak hogere dosissen nodig. * **Bij intermittente sedatie:** * Stop SC-toediening 2 uur voor het geplande ontwaken. * Stop IV-toediening 30 minuten voor het geplande ontwaken. * Altijd vooraf duidelijke communicatie over het verloop en de verwachtingen. * **Opvolging:** * Minimaal 3 keer per dag, met notatie in het dossier. * Let op signalen van discomfort, zoals gezichtsuitdrukkingen, spierspanning of geluiden. #### 4.4.3 Aanvullende maatregelen * Plaatsing van een blaascatheter kan na start van de sedatie nodig zijn. * Specifieke medicatie voor pijn of kortademigheid (morfine is toegestaan, maar uitsluitend voor deze symptomen) kan naast de sedativa worden gegeven. * Algemene verzorging moet worden gehandhaafd: mondzorg, hygiëne, wondzorg en decubituspreventie. * Luchtwegzorg bij een eventuele doodsreutel kan nodig zijn. * Psychosociale ondersteuning is essentieel: begeleiding van naasten en het starten van rouwzorg. * Na het overlijden dient een nabespreking plaats te vinden met de familie en het zorgteam. ### 4.5 Voeding en vocht bij palliatieve sedatie Gesedeerde patiënten kunnen vaak niet meer zelfstandig eten of drinken. In de meeste gevallen bevindt de patiënt zich al in de stervensfase en is de spontane inname van voedsel en vocht al gestopt vóór de sedatie werd gestart. Kunstmatige toediening van vocht is meestal niet nodig omdat: * Het levensverkortende effect verwaarloosbaar is. * Het meer ongemak kan veroorzaken, zoals oedeem, slijmvorming en benauwdheid. > **Belangrijk onderscheid:** Het stopzetten van vocht en voeding is geen automatisch onderdeel van palliatieve sedatie. Dit zijn twee aparte beslissingen die duidelijk besproken en gecommuniceerd moeten worden. ### 4.6 Vormen van palliatieve sedatie Palliatieve sedatie kan in verschillende vormen worden toegepast: * **Lichte sedatie:** De patiënt is rustig en reageert nog op aanraking of aanspreken. * **Diepe sedatie:** De patiënt reageert niet meer en slaapt tot aan het overlijden. * **Tijdelijke/intermitterende sedatie:** Wordt kortdurend toegepast ("time-out") of met tussenpozen. * **Continue sedatie:** Blijft voortduren tot aan het overlijden. ### 4.7 Overige relevante informatie #### 4.7.1 Spuitaandrijver in de palliatieve zorg Een spuitaandrijver is een mechanische pomp die medicatie subcutaan toedient. * **Doel:** Continue en veilige subcutane toediening van medicatie. * **Indicatie:** Wanneer orale toediening niet meer mogelijk of onvoldoende effectief is (bv. bij slikproblemen, misselijkheid, braken, algemene zwakte in de terminale fase). Ook bij behoefte aan continue en nauwkeurige medicatietoediening. * **Belangrijk vooraf:** Controleren van medicijncompatibiliteit, correcte omzetting van orale naar subcutane doses (bv. morfine: orale dosis gedeeld door 2 voor SC). * **Aandachtspunten bij opstart:** Hygiëne, juiste snelheid instellen, juiste prikplaats, voorkomen van afknikken van de leiding. * **Voordelen:** Comfort, veiligheid, minder prikken nodig (om de 5 dagen), geen vochtbelasting, eenvoudige techniek. * **Bolusfunctie:** Mogelijkheid om een extra dosis toe te dienen. #### 4.7.2 Dehydratie bij terminale patiënten Terminaliteit kan leiden tot dehydratie, waarbij patiënten niet meer voldoende vocht kunnen innemen. Veranderingen in de water- en natriumhuishouding, verminderde dorstprikkel en nierfunctie dragen hieraan bij. * **Voordelen van (terminale) dehydratie:** Kan leiden tot afname van pijn, verminderde mictie, afname van respiratoire en cardiale belasting, afname van braken, en afname van oedeem. * **Nadelen van dehydratie:** Droge mond, constipatie, urineweginfecties, trombose, verminderd bewustzijn, en delier. * **Teken van de dood:** Een reutelende ademhaling, vaak in de laatste levensuren, kan behandeld worden met anticholinergica en atropine. Beperkte vochttoediening en het vermijden van zuurstoftoediening en aspiratie zijn hierbij belangrijk. #### 4.7.3 Anorexie-cachexie-syndroom Cachexie is een combinatie van gewichtsverlies, lipolyse, spierverlies, anorexie, chronische misselijkheid en zwakte, vaak geassocieerd met maligniteiten. Het leidt tot progressieve functionele beperkingen en ondervoeding. * **Oorzaken:** * **Situationele factoren:** Voedingsaanbod, gebitsproblemen, kauwmoeilijkheden. * **Ziekte-gerelateerde factoren:** Misselijkheid, vertraagde maaglediging, keelpijn, sepsis, pijn, vermoeidheid, constipatie. * **Behandelingsgerelateerde factoren:** Bijwerkingen van medicatie, chemotherapie, radiotherapie. * **Andere factoren:** Angst, depressie. * **Metabole afwijkingen:** Vrijkomen van cytokinen door het immuunsysteem en tumorproducten. * **Malabsorptie:** Kan bijdragen aan ondervoeding, met name bij aandoeningen van de pancreas of na agressieve behandelingen. #### 4.7.4 Pijn bij oncologische patiënten Pijn bij oncologische patiënten kan diverse oorzaken hebben: * **Door het ziekteproces:** Uitzaaiingen in botten, ingroei op zenuwen, verzwering, infecties, verhoogde intracraniële druk. * **Door de behandeling:** * Chirurgie: Littekenpijn, fantoompijn, lymfeoedeem. * Radiotherapie: Huidbeschadiging, bindweefselvorming, beschadiging van het ruggenmerg, lymfeoedeem. * Chemotherapie: Zenuwaandoeningen, infecties. * **Door fysieke achteruitgang:** Doorligwonden, spieraandoeningen, obstipatie, infecties, lymfeoedeem, veneuze trombose. * **Overige oorzaken:** Spier- en skeletaandoeningen, cardiovasculaire aandoeningen, gewrichtsaandoeningen. ##### 4.7.4.1 Verschillende typen pijn De aard van pijn wordt onderverdeeld op basis van neurofysiologie, locatie en tijdsaspecten: * **Neuropatische pijn:** Minder gevoelig voor conventionele analgetica. Kenmerkt zich door brandende, stekende, schietende pijnen, gevoelsstoornissen en hyperalgesie/hyperesthesie. Medicatie zoals antidepressiva en anti-epileptica is hierbij vaak effectief. * **Nociceptieve pijn:** Ontstaat door prikkeling van nociceptoren. * **Somatische pijn:** Uitgaand van huid, bindweefsel, spieren, botten; scherp, stekend, kloppend, duidelijk gelokaliseerd. * **Viscerale pijn:** Uitgaand van ingewanden; borend, drukkend, krampend, onduidelijk gelokaliseerd. * **Referred pain:** Pijn die elders wordt gevoeld dan de bron. * **Acute vs. chronische pijn:** Acute pijn heeft een duidelijk begin en neemt af bij herstel, terwijl chronische pijn langer dan 3 maanden aanhoudt. * **Constante pijn vs. doorbraakpijn:** Doorbraakpijn is een plotselinge, hevige pijntoename bij bestaande chronische pijn. Er zijn drie types: incidentele pijn (bij beweging), end-of-dose pain (vlak voor volgende gift) en spontane doorbraakpijn (zonder aanwijsbare reden). ##### 4.7.4.2 Het model van Loeser Het model van Loeser integreert lichamelijke, psychische en sociale aspecten van pijn: * **Nociceptie:** Het perifere fysiologische proces van het omzetten van pijnprikkels in zenuwsignalen. * **Pijngewaarwording-sensatie:** De registratie van nociceptie door het centrale zenuwstelsel, waarbij de pijnprikkel bewust wordt waargenomen. * **Pijnbeleving:** De subjectieve ervaring van pijn, beïnvloed door emoties, persoonlijkheid en eerdere ervaringen. * **Pijngedrag:** Het gedrag waarmee pijn aan de omgeving wordt meegedeeld, en dat kan blijven bestaan zelfs als de nociceptie afneemt. ##### 4.7.4.3 Medicatietrappen voor pijncontrole De WHO-pijntrap (niet volledig uitgewerkt in de bron, maar impliciet aanwezig) omvat verschillende niveaus van pijnstilling: * **Trap 1:** Niet-opioïde analgetica zoals paracetamol (antipyretisch, analgetisch), acetylsalicylzuur (met antiflogistische werking bij hogere dosis) en NSAID's (antiflogistisch, analgetisch, met risico op maagklachten en oedeem). * **Trap 2:** Zwakke opioïden zoals codeïne (ongeveer 1/10 kracht van morfine), buprenorfine (transdermaal pleister, niet knippen), tramadol (ongeveer 1/5 kracht van morfine oraal) en tilidine (met naloxon). * **Trap 3:** Sterke opioïden zoals morfine (altijd op voorschrift), hydromorfone (IR of SR, ook voor slikstoornissen), oxycodon (2x sterker dan morfine) en fentanyl (transdermaal, werking na 12-24 uur). #### 4.7.5 Symptoomcontrole bij palliatieve patiënten Symptomen bij palliatieve patiënten zijn divers en kunnen variëren in intensiteit, aard, multifactorialiteit en snelheid van optreden. * **Misselijkheid en braken:** Onderzoek de onderliggende oorzaak (gastro-intestinaal, chemo-receptoren, evenwichtsorgaan, hersenschors). Behandeling kan bestaan uit medicatie zoals metoclopramide, haloperidol, ondansetron, etc. * **Intestinale obstructie:** Behandeling kan palliatieve chirurgie, een nasogastrische sonde of medicatie omvatten. * **Hypercalcemie:** Een verhoogd calciumgehalte in het bloed, dat verschillende oorzaken kan hebben en behandeling vereist. * **Botresorptieremmers (Bisfosfonaten):** Remmen botafbraak, wat gunstig kan zijn voor pijn bij tumoruitzaaiingen naar bot. * **Ruggenmergcompressie:** Ontstaat door druk op het ruggenmerg, meestal door tumoren of metastasen. Kan leiden tot neurologische uitval. Behandeling omvat corticosteroïden, radiotherapie, chirurgie en systemische therapie. * **Vena cava superior syndroom:** Afsluiting van de vena cava superior door tumorgroei of trombose, leidend tot stuwing in hoofd, hals en armen. Behandeling kan bestaan uit corticosteroïden, antistolling, chemotherapie of radiotherapie. * **Vermoeidheid:** Kan fysiek, mentaal en emotioneel zijn en diverse oorzaken hebben. * **Asthenie:** Algemene zwakte, lichamelijke en psychische uitputting, concentratiestoornissen en emotionele labiliteit, vaak voorkomend bij cachexie. #### 4.7.6 Hulpmiddelen en aanpakken * **Spuitaandrijver:** Voor continue en veilige subcutane toediening van medicatie. * **Palliatieve sedatie/euthanasie:** Handelingen gericht op comfort en symptoomverlichting, of levensbeëindiging. Het **totale pain/total care concept** benadrukt de integratie van lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten van welzijn, waarbij lichamelijk comfort een voorwaarde is voor psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden. Effectieve communicatie en creativiteit zijn hierbij essentieel, naast een focus op oorzaak-actie-evaluatie op korte termijn en het afwegen van de voordelen tegen de nadelen van behandeling. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pijn | Een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van dergelijke beschadiging. Pijn is subjectief en verstoort gedrag en gedachten. | | Totale pijn | Een concept dat lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten van pijn integreert, waarbij lichamelijk comfort essentieel wordt geacht voor het bereiken van psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden. | | Pijnmeting | Een vaak unidimensionale benadering gericht op de intensiteit van de pijn, waarbij slechts één aspect van pijn wordt gemeten. | | Pijnbeoordeling | Een multidimensionale benadering die de intensiteit, kwaliteit, aard en locatie van de pijn vaststelt, en daarmee breder is dan pijnmeting. | | PQRST | Een methode voor pijnbeoordeling die de volgende elementen omvat: Precipitating factors/palliation (oorzaken/verlichting), Quality (aard van de pijn), Region/radiation (locatie en uitstraling), Severity (intensiteit) en Timing (tijdstip en duur). | | Medicamenteuze behandeling | Het gebruik van medicijnen om pijn te behandelen, zoals opioïden, niet-opioïde analgetica en co-analgetica, waarbij verschillende toedieningsvormen en doseringsstrategieën worden toegepast. | | Opioidrotatie | Het vervangen van het ene opioïd door een ander om een betere pijnstilling te verkrijgen, bijwerkingen te verminderen, of wanneer de toedieningsweg moet veranderen. Dit gebeurt op basis van de equi-analgetische dosis. | | Equi-analgetische dosis | Een dosis van een ander pijnstillend middel die een gelijkwaardige pijnstillende werking heeft als een reeds gebruikte dosis. | | Co-analgetica | Geneesmiddelen met een primaire indicatie anders dan pijn, maar die toch een analgetisch effect hebben bij bepaalde pijnlijke aandoeningen, vaak in combinatie met traditionele analgetica. | | Corticosteroïden | Geneesmiddelen met een krachtig anti-inflammatoir effect die worden gebruikt bij pijnbehandeling in de oncologische en palliatieve fase, bijvoorbeeld bij oedeem door hersentumoren of compressie van het ruggenmerg. | | Tricyclische antidepressiva | Geneesmiddelen die naast een antidepressief effect ook een analgetisch effect hebben bij neuropathische pijn, zelfs bij lage doseringen. | | Anti-epileptica | Geneesmiddelen die symptomatisch worden ingezet bij neuropatische pijn, met name bij schietende pijnen. | | Botresorptieremmers (Bisfosfonaten) | Geneesmiddelen die botafbraak remmen, gebruikt om de afbraak van botten te vertragen bij tumoren of metastasen, wat ook een gunstig effect op pijn kan hebben. | | Symptoomcontrole | Het proces van het beheersen van de diverse symptomen die zich voordoen bij palliatieve patiënten, met als doel het comfort te maximaliseren en het lijden te verminderen. | | Intestinale obstructie | Een blokkade of afsluiting in de darm die veroorzaakt wordt door vernauwing van het darmlumen of beperkte peristaltiek, wat leidt tot ophoping van stoelgang. | | Terminale dehydratatie | Een toestand waarbij patiënten in de laatste levensfase niet meer in staat zijn de benodigde hoeveelheid vocht tot zich te nemen, met zowel nadelen als mogelijke voordelen. | | Reutelende ademhaling | Een teken van de laatste levensuren, gekenmerkt door een specifieke ademhalingsklank, die behandeld kan worden met anticholinergica en atropine. | | Hypercalcemie | Een verhoogd calciumgehalte in het bloed, wat kan leiden tot diverse symptomen zoals anorexia, misselijkheid en verwardheid. | | Anorexie-cachexie-syndroom | Een complex syndroom dat gekenmerkt wordt door gewichtsverlies, spiermassaverlies, anorexia, chronische misselijkheid en zwakte, vaak geassocieerd met kanker. | | Asthenie | Algemene zwakte, lichamelijke vermoeidheid, psychische uitputting, concentratiestoornissen, geheugenverlies en emotionele labiliteit, vaak voorkomend bij patiënten met cachexie. | | Malabsorptie | Een onvoldoende digestie en/of resorptie van spijsverteringsproducten in de darm, wat een oorzaak kan zijn van ondervoeding. | | Ruggenmergcompressie | Druk op het ruggenmerg of de cauda equina door bijvoorbeeld een tumor of botmetastasen, wat kan leiden tot neurologische uitval zoals verlamming of gevoelloosheid. | | Vena cava superiorsyndroom | Een afsluiting of samendrukking van de vena cava superior, de grote ader die bloed uit het hoofd, de nek, armen en bovenste deel van de borst naar het hart voert, resulterend in stuwing boven het hart. | | Spuitaandrijver | Een mechanische pomp die medicatie continu en veilig subcutaan toedient, vooral nuttig wanneer orale toediening niet meer mogelijk of effectief is. | | Palliatieve sedatie | Een doelbewuste medische handeling gericht op het verlagen van het bewustzijn van een terminale patiënt met refractaire symptomen, met als doel het lijden te verlichten zonder het leven te verkorten. | | Refractaire symptomen | Symptomen die niet meer verbeteren met de gebruikelijke behandeling, te traag werken, of te veel bijwerkingen geven, en die een indicatie kunnen zijn voor palliatieve sedatie. | | Euthanasie | Een actieve levensbeëindiging op verzoek, onderscheiden van palliatieve sedatie die gericht is op symptoomcontrole. | | Nociceptie | Het perifere fysiologische proces van het omzetten van pijnprikkels in elektrische zenuwsignalen. | | Pijngewaarwording-sensatie | Het registreren van nociceptie door het centrale zenuwstelsel, waarbij de waarnemingsdrempel tussen nociceptie en perceptie wordt overschreden. | | Pijnbeleving | Het gevolg van de pijnervaring, beïnvloed door psychologische factoren zoals angst, eenzaamheid, persoonlijkheid en eerdere ervaringen met pijn. | | Pijngedrag | Het gedrag waarmee pijn aan de omgeving wordt meegedeeld, en dat kan blijven bestaan ook al is de nociceptie afgenomen. | | Niet-opioïde analgetica | Medicijnen zoals paracetamol en NSAID's die worden gebruikt voor milde tot matige pijn en ook antipyretische en/of antiflogistische werking hebben. | | Zwakke opioïden | Medicijnen zoals codeïne, buprenorfine en tramadol die worden gebruikt voor matige tot ernstige pijn en een lager potentieel hebben dan sterke opioïden. | | Sterke opioïden | Medicijnen zoals morfine, hydromorfone, oxycodon en fentanyl die worden gebruikt voor ernstige pijn en een sterk pijnstillend effect hebben. |