dr. Brusselmans.pptx

# Definitie en aard van pijn Dit onderwerp verkent de definitie en de complexe, dynamische aard van pijn, en hoe deze wordt beïnvloed door diverse factoren. ## 1.1 Definitie van pijn De definitie van pijn, zoals voorgesteld door de International Association for the Study of Pain (IASP), is in 2020 herzien. De eerdere definitie beschreef pijn als "Een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die geassocieerd is, of geassocieerd lijkt te zijn, met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging." De nieuwe definitie is breder en benadrukt de persoonlijke en multidimensionale aard van pijn: > **Tip:** De IASP-definitie uit 2020 benadrukt dat pijn altijd een persoonlijke ervaring is die in wisselende mate wordt beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. De IASP-definitie uit 2020 stelt: "Pain is always a personal experience that is influenced to varying degrees by biological, psychological, and social factors. Pain and nociception are different phenomena. Pain cannot be inferred solely from activity in sensory neurons. Through their life experiences, individuals learn the concept of pain. A person’s report of an experience as pain should be respected. Although pain usually serves an adaptive role, it may have adverse effects on function and social and psychological well-being. Verbal description is only one of several behaviors to express pain; inability to communicate does not negate the possibility that a human or a nonhuman animal experiences pain." Belangrijke nuances uit deze herziene definitie zijn: * Pijn is altijd een **persoonlijke ervaring**. * Pijn wordt beïnvloed door **biologische, psychologische en sociale factoren**. * Pijn en nociceptie zijn **verschillende fenomenen**. Pijn kan niet uitsluitend worden afgeleid uit de activiteit in sensorische neuronen. * De **levenservaringen** van een individu bepalen hoe het concept van pijn wordt geleerd. * De **melding van pijn door een persoon moet worden gerespecteerd**. * Pijn kan, hoewel vaak adaptief, ook **negatieve effecten** hebben op functioneren, sociaal en psychologisch welzijn. * Verbale beschrijving is slechts één manier om pijn te uiten; het onvermogen tot communiceren sluit de mogelijkheid van pijnervaring niet uit. ## 1.2 Pijn als een dynamisch proces Het idee van een lineair verband tussen de intensiteit van een prikkel en de hoeveelheid pijn is achterhaald. Pijn wordt nu beschouwd als een **dynamisch proces**. Dit proces wordt vaak geïnitieerd door een nociceptieve input (maar niet altijd) en kan op verschillende niveaus worden aangepast – vergroot, verkleind, of van karakter veranderd. > **Metafoor:** Het vergelijken van het publiek in een atletiekstadion met de hersenen bij een pijnprikkel illustreert dat er veel beïnvloeding mogelijk is op het uiteindelijke resultaat van de pijnbeleving. Het pijnsignaal kan vergeleken worden met een estafette, waarbij de beïnvloeding op verschillende punten in het signaalpad (elektrisch signaal) mogelijk is van het ontstaan van de prikkel tot de uiteindelijke pijnbeleving. ### 1.2.1 Complexiteit van pijn Pijn is complex en wordt veroorzaakt door verschillende mechanismen die in samenspel met elkaar werken. Dit maakt het vaak onmogelijk om pijn met één enkel medicijn volledig te behandelen, aangezien chemische substanties vaak maar op één mechanisme inwerken. Dit bemoeilijkt het vinden van een balans tussen werking en nevenwerking. ### 1.2.2 Kwantificeren en kwalificeren van pijn Om pijn te behandelen, is het noodzakelijk om orde te scheppen in de complexiteit door twee vragen te beantwoorden: 1. **Pijn kwantificeren (hoeveel?):** Dit gebeurt vaak met behulp van de Numeric Rating Scale (NRS), waarbij pijn wordt gescoord op een schaal van 0 tot 10. > **Tip:** De NRS-score is niet hetzelfde als de Visual Analogue Scale (VAS). 2. **Pijn kwalificeren (welke?):** Dit omvat de duur en de aard van de pijn. ### 1.2.3 Indeling van pijn naar duur en soort #### 1.2.3.1 Indeling naar duur * **Acuut:** Kortdurende pijn, vaak als reactie op een specifieke gebeurtenis of letsel. * **Chronisch:** Pijn die langer aanhoudt dan de verwachte genezingsperiode, vaak langer dan drie tot zes maanden. #### 1.2.3.2 Indeling naar soort * **Nociceptieve pijn:** Pijn die ontstaat door activatie van nociceptoren (pijnreceptoren) in weefsels, behalve zenuwweefsel. Kenmerkende omschrijvingen zijn 'dof', 'zeurend' of 'gewoon'. Deze pijn is meestal gelinkt aan belasting. * **Neuropathische pijn:** Pijn die voortkomt uit schade aan het zenuwstelsel zelf. Kenmerkende omschrijvingen zijn 'schietend', 'brandend', 'bliksem', 'mieren', 'kussentjes', 'tandpijn', 'voos', 'beestjes'. Deze pijn treedt vaak op zonder directe link naar belasting of beweging. * **Nociplastische pijn:** Pijn die ontstaat door een veranderde pijndrempel of pijntransmissie in het centrale zenuwstelsel, zonder duidelijke weefselbeschadiging of zenuwschade. Dit is een recenter erkend concept. ### 1.2.4 Realiteit van pijn: evolutie en mengvormen De realiteit is vaak complexer dan deze duidelijke indelingen: * Het **type pijn** kan variëren in de loop van de tijd. * De **intensiteit** van de pijn kan fluctueren. * Pijn kan evolueren van een gelokaliseerde, nociceptieve, acute pijn naar een **chronische pijn**, met neuropathische of nociplastische kenmerken. Dit kan leiden tot diffuse pijn, verspreid over het lichaam. * Soms treedt er **centrale sensitisatie** op, wat zich kan uiten in allodynie (pijn door een niet-pijnlijke prikkel) en dysesthesie (onaangename gewaarwordingen). * Er kunnen **mengvormen** voorkomen, bijvoorbeeld 'acuut op chronisch'. ## 1.3 Ontspoorde chronische pijn en centrale sensitisatie Wanneer pijn niet het enige symptoom is en zich verder manifesteert, spreekt men van 'ontspoorde chronische pijn', een 'pijn syndroom' of 'centrale sensitisatie'. Kenmerken hiervan kunnen zijn: * **Geografische spreiding:** Gerefereerd, bilateralisatie, centrifugale of gegeneraliseerde pijn. * **Verandering in modaliteit:** De aard van de pijn verandert. * **Veroorzaakt stress en autonome effecten:** Zoals zweten, koud gevoel, verkleuring van de huid. * **Effecten op de bewegingsfunctie** van de patiënt. * **Systemische effecten:** Zoals weerstand of allergieën. * **Psychologische effecten.** ### 1.3.1 Centrale sensitisatie Centrale sensitisatie beschrijft een toestand waarin het lichaam 'zeer gevoelig' is geworden: * **Hyperesthesie:** Verhoogde pijnrespons op een pijnlijke prikkel. * **Allodynie:** Pijnervaring bij een normaal gesproken niet-pijnlijke prikkel. * **Dysesthesie:** Vreemde, onaangename gewaarwordingen (bv. slapende armen). > **Metafoor:** Centrale sensitisatie kan worden vergeleken met een ontregelde alarminstallatie: normaal slaat deze alarm bij een inbreker, maar bij centrale sensitisatie slaat het alarm al aan bij een kat, een spinnetje, of zelfs zonder trigger, en kan het niet meer uitgezet worden. ## 1.4 Evaluatie van pijn Om te bepalen welke pijn behandeld moet worden, is het essentieel om de pijn te bevragen: * **Praat met de patiënt en stel vragen:** * Welke pijn? (Kwalificeren) * Hoe erg is de pijn? (Kwantificeren met NRS) * Wanneer, bij welke handeling, op welk moment van de dag, onder welke omstandigheden? * **Blijf vragen:** Pijn kan veranderen, dus herhaaldelijk bevragen is belangrijk. * **Let op 'nieuwe pijn':** Dit kan verdacht zijn voor een infectie van een wond. > **Tip:** Naast het bevragen van de patiënt, kunnen ook onderzoeken zoals EMG, MRI en specifieke vragenlijsten (bv. DN4) helpen bij de pijnbeoordeling. ## 1.5 Behandelplan opstellen Nadat de pijn in kaart is gebracht, kan een behandelplan worden opgesteld. Dit omvat: 1. **Niet-medicamenteuze maatregelen:** * Preventie van pijn door te definiëren welke handelingen het meest pijnlijk zijn. * Educatie en uitleg geven aan de patiënt. * Rust en timing. * Afleiding. * Materiaalkeuze (zalven, verbanden, temperatuur). 2. **Medicamenteuze aanpak:** * **Keuze van pijnstiller:** . * **Combinaties:** Vaak worden verschillende medicijnen gecombineerd. * **Toedieningsweg:** Oraal (PO), transdermaal (TD), rectaal, intraveneus (IV), intrathecaal (IT), etc. * **Plan op maat:** Het behandelplan moet individueel worden aangepast en is dynamisch. ### 1.5.1 Aangrijpingspunten van pijnstillers Pijnstillers kunnen ingrijpen op verschillende niveaus: * **Op het binnenkomende signaal (afferenten):** * Perifeer: Op de plaats van de nociceptoren. * Centraal: In het ruggenmerg of de hersenen. * **Op het dalend inhiberend systeem:** Het versterken van de natuurlijke pijnonderdrukking vanuit de hersenen. * **Op andere banen:** Zoals die gerelateerd aan angst, wat de pijnbeleving kan beïnvloeden. > **Metafoor:** Medicatie kan gericht zijn op de estafettelopers zelf (het signaal), of op de omstandigheden waarin zij moeten lopen (wind, ondergrond, publiek, voeding, voorbereiding). Alles draagt bij tot het uiteindelijke resultaat. ### 1.5.2 Diversiteit in pijnstillers Verschillende medicijnen hebben diverse aangrijpingspunten: * **Paracetamol:** Vermoedelijk centrale werking via serotonine en remming van COX-enzymen (minder prostaglandineproductie). * **NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac):** Vnl. perifere actie door remming van COX en dus prostaglandineproductie, maar ook centrale werking. * **Tramadol:** Centrale werking: remming van binnenkomend signaal (mu-receptor) en versterking van dalende remmende banen (verhoging serotonine en adrenaline). * **Morfine:** Vnl. centrale werking (mu, delta, kappa receptoren), maar ook perifeer. Inhibeert de aanvoerende prikkel en versterkt de dempende kracht. ### 1.5.3 Richtlijnen en specifieke pijnstillers * Richtlijnen voor pijnstilling kunnen leiden tot overconsumptie van opioïden en houden niet altijd rekening met verschillende pijnsoorten. * Er zijn specifieke richtlijnen voor neuropathische pijn. #### 1.5.3.1 Indeling naar sterkte * **'Klassieke' pijnstillers:** * Paracetamol (bv. Dafalgan®) * NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac) * **Zwakke opioïden:** * Tramadol (bv. Tradonal Odis®) * Codeïne * Buprenorfine * **Sterke opioïden:** * Morfine (bv. MS Contin®, MS Direct®) * Oxycodon (bv. OxyContin®, OxyNorm Instant®) * Fentanyl (bv. Durogesic®) #### 1.5.3.2 Atypische pijnstillers (voor neuropathische pijn) * **Anti-epileptica:** * Pregabaline (bv. Lyrica®) * Gabapentine (bv. Neurontin®) * Natriumvalproaat (bv. Depakine®) * Carbamazepine (bv. Tegretol®) * **Antidepressiva:** * Tricyclische antidepressiva (bv. Amitriptyline, Nortriptyline) * SNRI's (bv. Duloxetine) De werking van atypische pijnstillers is vaak gebaseerd op toevallige ontdekkingen en kan inwerken op: * Zoutkanalen (natrium) * Calciumkanalen * GABA-receptoren * Heropname van serotonine/noradrenaline (versterking van dalende banen) > **aTip:** Atypische pijnstillers zijn nooit 100% selectief op het pijnsignaal en kunnen bijwerkingen hebben. Wees alert op polyfarmacie, leeftijd en comorbiditeit, aangezien klinisch relevante interacties hierbij veelvuldiger voorkomen. ### 1.5.4 Andere toedieningsvormen en interventies Naast orale therapie kunnen ook andere middelen worden ingezet tegen neuropathische pijn: * **Topische (lokale) behandelingen:** Lidocaïne (pleisters), capsaïcine pleisters. * **Intraveneuze behandelingen:** Lidocaïne, ketamine. * **Andere toedieningsvormen:** Epiduraal, intrathecaal, transdermaal (lokaal of algemeen), intramusculair, rectaal, inhalatie, nasaal. * **Interventies:** Sympathectomie, radiofrequente behandeling van zenuwen. Combinaties van bovenstaande methoden worden toegepast afhankelijk van de presentatie, comorbiditeit en patiëntvoorkeur. ## 1.6 Wondpijn: een complex kluwen Wondpijn is vaak een combinatie van nociceptief, neuropathisch, acuut en chronisch. De oorzaken zijn divers: * Weefselbeschadiging, zenuwbeschadiging. * Inflammatoire/infectieuze component. * Vaatproblemen (ischemie), zwelling (oedeem), arthritis. * Niet-constant verloop: pijn bij verzorging (verbanden, zalven, debrideren), dag/nachtverschil, belasting, eenzame momenten. ## 1.7 Behandelplan: een individuele zoektocht Het behandelplan vereist een individuele benadering: 1. **Kies het aangrijpingspunt:** Wat is het doel van de behandeling? 2. **Kies de timing:** Wanneer moet het effect bereikt worden (onset en duur)? 3. **Kies de toedieningsvorm:** Oraal, transdermaal, intraveneus, etc. > **Tip:** Hoe meer middelen worden gebruikt, hoe groter de kans op bijwerkingen, zowel door het middel zelf als door interacties. Respecteer de inwerktijd van medicatie. Trek aan de alarmbel als de pijnstilling onvoldoende is. De behandeling is een individuele zoektocht binnen Evidence Based Medicine, rekening houdend met individuele gevoeligheid, doelstellingen en comorbiditeit. ## 1.8 Besluit en take-home message Er wordt voortdurend vooruitgang geboekt in het begrijpen van pijn door onderzoek naar de oorzaak (neuropathisch, nociceptief, nociplastisch), omgevingsfactoren (psychosociaal, cultuur, ervaringen) en genetische profielen. **Take-home message:** * Pijn is een emotie en meer dan nociceptie. * Er zijn verschillende soorten pijn. * Denk eerst aan niet-medicamenteuze maatregelen. * Naast klassieke pijnstillers zijn er ook atypische pijnstillers. * Er bestaat geen 'golden bullet', zelfs morfine niet. * Luister altijd naar de patiënt. * Signaleer onvoldoende pijnstilling ter preventie van vertraagde wondheling en chronische pijn. * * * # Classificatie en kenmerken van pijn Hier volgt een gedetailleerde samenvatting over de classificatie en kenmerken van pijn, specifiek gericht op de gestelde pagina's. ## 2\. Classificatie en kenmerken van pijn Pijn is een complexe, persoonlijke ervaring die verder gaat dan louter weefselbeschadiging, waarbij biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen. ### 2.1 Definitie en aard van pijn De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn als "een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die geassocieerd is, of geassocieerd lijkt te zijn, met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging." Dit is een brede definitie die benadrukt dat pijn een subjectieve ervaring is en dat er geen simpel lineair verband bestaat tussen de intensiteit van de stimulus en de ervaren pijn. Pijn is een dynamisch proces dat op verschillende niveaus kan worden beïnvloed, beginnend met een nociceptieve input, maar niet altijd. De pijnbeleving is complex en wordt gemoduleerd door diverse factoren, vergelijkbaar met hoe een publiek in een atletiekstadion invloed heeft op de uiteindelijke prestatie. ### 2.2 Kwalificatie en kwantificatie van pijn Om pijn effectief te behandelen, is het essentieel om orde te scheppen in de complexiteit ervan door twee hoofdvranen te beantwoorden: 1. **Pijn kwantificeren:** Hoe erg is de pijn? Dit wordt vaak gedaan met een numerieke ratingschaal (NRS), variërend van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste pijn). De NRS is niet hetzelfde als de visuele analoge schaal (VAS). 2. **Pijn kwalificeren:** Welke soort pijn is het? Hierbij wordt onderscheid gemaakt op basis van duur en soort. ### 2.3 Classificatie van pijn op basis van duur #### 2.3.1 Acuut vs. Chronisch * **Acuut:** Pijn die acuut ontstaat, vaak als gevolg van een specifieke gebeurtenis zoals een verwonding of operatie. Het is doorgaans van korte duur en verdwijnt wanneer de oorzaak wordt aangepakt. * **Chronisch:** Pijn die langer aanhoudt, meestal gedefinieerd als pijn die langer dan drie maanden aanhoudt, zelfs na genezing van de oorspronkelijke oorzaak. Chronische pijn kan een eigen leven gaan leiden en complexere mechanismen omvatten. ### 2.4 Classificatie van pijn op basis van soort #### 2.4.1 Nociceptieve pijn * **Kenmerken:** Veroorzaakt door activering van nociceptoren (pijnreceptoren) in de weefsels, met uitzondering van zenuwweefsel. Beschreven als 'dof', 'zeurend' of 'gewoon' pijn. * **Associatie:** Meestal gelinkt aan belasting of letsel van het lichaam. #### 2.4.2 Neuropathische pijn * **Kenmerken:** Ontstaat door schade aan het zenuwstelsel zelf. Beschreven met termen als 'schietend', 'brandend', 'bliksemachtig', 'mieren', 'kussentjes', 'tandpijn', 'voos', of 'beestjes'. * **Associatie:** Vaak onafhankelijk van belasting of beweging. #### 2.4.3 Nociplastische pijn * **Kenmerken:** Dit is een categorie die de laatste jaren meer aandacht krijgt. Het verwijst naar pijn die voortkomt uit een veranderde pijnverwerking in het centrale zenuwstelsel, zonder duidelijke weefsel- of zenuwschade als directe oorzaak. Het lichaam is overmatig gevoelig geworden. * **Verwante concepten:** Vaak geassocieerd met centrale sensitisatie. ### 2.5 Evolutie van pijn en centrale sensitisatie De realiteit van pijn is vaak complexer dan deze simpele classificaties. Pijn kan evolueren: * **Verandering in type en intensiteit:** Een acute, nociceptieve pijn kan transformeren naar chronische pijn met neuropathische of nociplastische kenmerken. Dit kan leiden tot diffuse, verspreide pijn, soms over het hele lichaam. * **Centrale sensitisatie:** Dit fenomeen treedt op wanneer het centrale zenuwstelsel overgevoelig wordt voor pijnprikkels. Het lichaam wordt als het ware "te scherp afgesteld". * **Hyperesthesie:** Meer pijn bij een reeds pijnlijke prikkel. * **Allodynie:** Pijn ervaren bij prikkels die normaal gesproken niet pijnlijk zijn (bv. lichte aanraking, koude). * **Dysesthesie:** Vreemde, onaangename gewaarwordingen, zoals een 'slapende' arm. **Metafoor centrale sensitisatie:** Een ontregelde alarminstallatie. Een normaal alarm reageert op een inbreker. Een te scherp afgesteld alarm reageert al op de kat. Een compleet ontregeld alarm reageert zonder trigger en kan niet worden uitgezet. Pijn kan ook gepaard gaan met andere symptomen die duiden op "ontspoorde chronische pijn" of een "pijnsyndroom", zoals: * Geografische spreiding (gegeneraliseerde pijn). * Verandering in pijnmodaliteit. * Stress, autonome effecten (zweten, koudegevoel, huidverkleuring). * Effecten op bewegingsfunctie. * Systemische effecten (weerstand, allergieën). * Psychologische effecten. ### 2.6 Beoordeling van pijn Het achterhalen van de aard van de pijn vereist een grondige anamnese en, indien nodig, aanvullend onderzoek. * **Anamnese:** * **Kwalificatie:** Vragen naar het soort pijn (nociceptief, neuropathisch, acuut, chronisch, mengvormen). * **Kwantificatie:** Gebruik van de NRS om de ernst van de pijn te bepalen. * **Context:** Wanneer treedt de pijn op? Bij welke handelingen? Op welk moment van de dag? Onder welke omstandigheden? Pijn kan dynamisch zijn en verandert in de loop van de tijd, dus herhaalde bevraging is cruciaal. * **Aanvullend onderzoek:** Hoewel niet altijd nodig, kunnen testen zoals EMG, MRI en specifieke vragenlijsten (bv. DN4 voor neuropathische pijn) aanvullende informatie verschaffen. ### 2.7 Pijn bij chronische wonden: een complex samenspel Pijn bij chronische wonden is vaak een complex samenspel van verschillende pijnsoorten (gemengde nociceptieve, neuropathische, acute en chronische componenten). De oorzaken zijn eveneens divers: * Weefselbeschadiging en zenuwbeschadiging. * Inflammatoire of infectieuze componenten. * Vaatproblemen (ischemie). * Zwelling (oedeem). * Arthritis of andere musculoskeletale problemen. Daarnaast is er vaak sprake van pijn tijdens wondzorg, zoals het aanbrengen van verbanden of zalven, debridement, en pijn die varieert gedurende de dag of nacht, afhankelijk van belasting of activiteit. > **Tip:** Bij chronische wonden is het belangrijk om alert te zijn op 'nieuwe pijn', aangezien dit een indicatie kan zijn van een infectie. ### 2.8 Behandeling van pijn De behandeling van pijn vereist een individueel plan, rekening houdend met de specifieke kenmerken van de pijn. #### 2.8.1 Niet-medicamenteuze maatregelen Voordat medicatie wordt ingezet, is het raadzaam om niet-medicamenteuze opties te overwegen: * **Preventie:** Identificeer en minimaliseer pijnveroorzakende handelingen. * **Educatie:** Geef de patiënt duidelijke uitleg over de pijn en de behandeling. * **Rust en timing:** Een strategische balans tussen rust en activiteit. * **Afleiding:** Technieken die de aandacht van de pijn afleiden. * **Materiaalkeuze:** Selectie van geschikte zalven, verbanden en het overwegen van temperatuur. #### 2.8.2 Medicamenteuze aanpak De keuze van pijnmedicatie hangt af van de aard, intensiteit en duur van de pijn, evenals het gewenste aangrijpingspunt en de inwerktijd. Er zijn verschillende sterktes (WHO-ladder I-II-III), verschillende werkingsmechanismen, verschillende nevenwerkingen en verschillende toedieningswegen. * **Aangrijpingspunten van pijnstillers:** * **Perifeer (bottom-up):** Beïnvloeden het signaal aan de bron (nociceptoren). * Voorbeelden: NSAID's die de productie van prostaglandines remmen. * **Centraal (bottom-up):** Beïnvloeden de signaaloverdracht in het ruggenmerg en de hersenen. * Voorbeelden: Opioïden die interageren met opioïdereceptoren. * **Centraal (top-down):** Versterken het dalende inhiberende systeem, dat pijnsignalen kan onderdrukken. * Voorbeelden: Tramadol, bepaalde antidepressiva die serotonine- en noradrenaline-heropname remmen. * **Andere banen:** Beïnvloeden andere neurale banen, zoals die gerelateerd aan angst. * **Classificatie van pijnstillers (met voorbeelden):** * **Klassieke pijnstillers:** * Paracetamol (bv. Dafalgan®) - exacte werkingsmechanisme is niet volledig gekend, vermoedelijk via serotonine en COX-remming. * NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac) - remmen COX-enzymen, vooral perifeer actief. * **Zwakke opioïden:** * Tramadol (bv. Tradonal Odis®, retard-vormen) - centrale werking, remt binnenkomend signaal en versterkt dalend inhibitie. * Codeïne. * Buprenorfine. * **Sterke opioïden:** * Morfine (bv. MS Contin®, MS Direct®) - voornamelijk centrale werking op opioïdereceptoren, maar ook perifeer. * Oxycodon (bv. OxyContin®, OxyNorm Instant®). * Fentanyl (bv. Durogesic®). * **Atypische pijnstillers (vaak voor neuropathische pijn):** * Anti-epileptica: Pregabaline (bv. Lyrica®), Gabapentine (bv. Neurontin®), Valproaat (bv. Depakine®), Carbamazepine (bv. Tegretol®). Deze kunnen aangrijpen op natrium- of calciumkanalen. * Antidepressiva: Amitriptyline (bv. Redomex®), Nortriptyline (bv. Nortrilen®), Duloxetine (bv. Cymbalta®). Deze versterken de heropname van serotonine en noradrenaline. > **Tip:** Atypische pijnstillers zijn vaak "toevallige" ontdekkingen en hun precieze werkingsmechanismen op pijnsignalen zijn niet altijd volledig gekend. Ze zijn zelden 100% selectief en kunnen bijwerkingen hebben. * **Andere toedieningswegen en interventies:** * Naast orale therapie zijn er topische middelen (bv. lidocaïne pleisters, capsaïcine pleisters), intraveneuze toediening (bv. lidocaïne, ketamine), epidurale of intrathecale toediening, transdermale pleisters, intramusculaire injecties, rectale toediening, inhalatie, nasale toediening. * Ook interventies zoals sympathectomie of radiofrequente behandeling van zenuwen kunnen worden ingezet. #### 2.8.3 Combineren van middelen Vaak is een combinatie van medicatie nodig om de pijn adequaat te behandelen, zowel wat betreft sterkte, aangrijpingspunt, inwerkingstijd als toedieningsweg. > **Tip:** Hoe meer middelen gecombineerd worden, hoe groter de kans op bijwerkingen, zowel door de middelen zelf als door interacties tussen de substanties. Wees alert op polyfarmacie, leeftijd en comorbiditeit. Respecteer de inwerktijd van medicatie en trek aan de alarmbel als de pijnstilling onvoldoende is. ### 2.9 Conclusie Pijnbehandeling is een individuele zoektocht, een "trial and error" proces binnen Evidence Based Medicine. Het vereist een diepgaand inzicht in de oorzaak (neuropathisch, nociceptief, nociplastisch), omgevingsfactoren (psychosociaal, cultureel, ervaringen) en het genetisch profiel van de patiënt. Er bestaat geen "golden bullet", zelfs morfine niet. Luisteren naar de patiënt en het signaleren van onvoldoende pijnstilling is cruciaal voor wondheling en preventie van chronische pijn. * * * # Medicamenteuze aanpak van pijn Dit deel van de presentatie bespreekt de farmacologische aanpak van pijn, met focus op de keuze van pijnstillers, hun aangrijpingspunten, werkingsmechanismen, sterktes, toedieningswegen en de uitdagingen bij het opstellen van een behandelplan. ## 3\. Medicamenteuze aanpak van pijn De medicamenteuze behandeling van pijn is een complex proces dat een gedetailleerde benadering vereist vanwege de multifactoriële aard van pijn en de uiteenlopende eigenschappen van pijnmedicatie. ### 3.1 Pijn als complex proces Pijn is een subjectieve en persoonlijke ervaring, beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. Het traditionele lineaire verband tussen de intensiteit van een prikkel en de ervaren pijn is achterhaald. Pijn is een dynamisch proces dat op verschillende niveaus gemodificeerd kan worden. #### 3.1.1 Pijnclassificatie Om pijn adequaat te behandelen, is het cruciaal om deze te kwantificeren en te kwalificeren. * **Kwantificatie**: Gebruik van schalen zoals de NRS (Numeric Rating Scale) van 0 tot 10. * **Kwalificatie**: * **Duur**: * Acuut: Kortdurend, vaak als reactie op een specifieke gebeurtenis. * Chronisch: Langdurig, kan aanhouden na het genezen van de initiële oorzaak. * **Soort**: * Nociceptieve pijn: Ontstaat door activatie van nociceptoren in weefsels (niet-zenuwweefsel). Vaak omschreven als 'dof' of 'zeurend'. * Neuropathische pijn: Ontstaat door schade aan het zenuwstelsel. Vaak omschreven als 'schietend', 'brandend', of 'tintelen'. * Nociplastische pijn: Een type pijn dat gekenmerkt wordt door een ontregeld pijnsysteem, ook wel centrale sensitisatie genoemd. #### 3.1.2 Evolutie en complexiteit van pijn De aard van pijn kan in de loop van de tijd veranderen. Initiële acute nociceptieve pijn kan evolueren naar chronische pijn met neuropathische of nociplastische kenmerken. Dit kan leiden tot: * **Centrale sensitisatie**: Een verhoogde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor pijnprikkels. Dit kan zich uiten als hyperalgesie (meer pijn bij een pijnlijke prikkel), allodynie (pijn bij een niet-pijnlijke prikkel), of dysesthesie (onaangename, vreemde sensaties). De metafoor van een ontregelde alarminstallatie illustreert dit fenomeen. * **"Ontspoorde chronische pijn" of "pijnsyndroom"**: Kenmerken kunnen geografische spreiding van pijn, verandering in modaliteit, stress, autonome effecten (zweten, koudegevoel, huidverkleuring), effecten op bewegingsfunctie en systemische/psychologische effecten omvatten. #### 3.1.3 Het belang van pijnbevraging Om de juiste behandeling te bepalen, is het essentieel om de patiënt grondig uit te vragen. Vragenlijsten, EMG- en MRI-onderzoeken kunnen ondersteunend zijn, maar de subjectieve rapportage van de patiënt staat centraal. * **Vragen**: Wat voor pijn, hoe erg, wanneer, bij welke omstandigheden? * **Dynamisch proces**: Pijn kan veranderen, dus continue evaluatie is noodzakelijk. * **Nieuwe pijn**: Moet altijd verdacht zijn voor infectie. ### 3.2 Het opstellen van een behandelplan Een behandelplan combineert niet-medicamenteuze en medicamenteuze strategieën, en moet op maat gemaakt en dynamisch zijn. #### 3.2.1 Niet-medicamenteuze maatregelen Deze omvatten preventie van pijnlijke handelingen, educatie, rust, timing, afleiding en materiaalkeuze (zalven, verbanden, temperatuur). #### 3.2.2 Medicamenteuze aanpak De keuze van pijnstillers is afhankelijk van diverse factoren. ##### 3.2.2.1 Keuze van pijnstillers: factoren om rekening mee te houden * **Sterkte**: De WHO-pijnladder (I, II, III) biedt een leidraad. * **Werkingsmechanisme en aangrijpingspunt**: Pijnstillers kunnen ingrijpen op verschillende niveaus van het pijnsignaal: * **Perifeer (afferent, bottom-up)**: Op het niveau van de nociceptoren. * **Centraal**: Op het ruggenmerg en de hersenen. * **Dalend inhiberend systeem (top-down)**: Versterking van natuurlijke pijnonderdrukkingsmechanismen. * **Niet-nociceptieve banen**: Zoals angstmodulatie. * **Paracetamol**: Werking niet volledig gekend, vermoedelijk via serotonine en COX-remming. * **NSAID's**: Remmen COX-enzymen, wat leidt tot verminderde prostaglandineproductie. Voornamelijk perifeer, maar ook centrale werking. * **Tramadol**: Centrale werking; remt pijnsignaal via mu-receptoren en versterkt dalende inhiberende banen (serotonine, adrenaline). * **Morfine**: Centrale werking (mu, delta, kappa); remt pijnsignaal en versterkt dempende kracht. Kan ook perifeer werken. * **Inwerkingstijd en duur van effect**: * Snelwerkend ('instant', 'direct', 'IR'). * Langwerkend ('retard', 'uno', 'SR'). * **Toedieningsweg**: Oraal (PO), transdermaal (TD), rectaal, intraveneus (IV), intrathecaal (IT), epiduraal, intramusculair, nasaal, inhalatie. * **Combinaties**: Vaak worden verschillende middelen gecombineerd om een optimaal effect te bereiken, rekening houdend met sterkte, aangrijpingspunt, inwerktijd en toedieningsweg. ##### 3.2.2.2 Sterkte van pijnstillers * **Klassieke pijnstillers**: * Paracetamol (bv. Dafalgan®). * NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac). * **Zwakke opioïden**: * Tramadol (snelwerkend en langwerkend). * Codeïne. * Buprenorfine. * **Sterke opioïden**: * Morfine (bv. MS Contin®, MS Direct®). * Oxycodon (bv. OxyContin®, OxyNorm Instant®). * Fentanyl (bv. Durogesic®). ##### 3.2.2.3 Atypische pijnstillers (voor neuropathische pijn) Deze middelen hebben vaak een toevallige ontdekking gekend en hun werking is nog niet volledig opgehelderd. * **Anti-epileptica**: * Pregabaline (bv. Lyrica). * Gabapentine (bv. Neurontin). * Valproaat (bv. Depakine). * Carbamazepine (bv. Tegretol). * **Antidepressiva**: * Tricyclische antidepressiva (bv. Amitriptyline, Nortriptyline). * SNRI's (bv. Duloxetine). De werking van deze atypische pijnstillers kan gericht zijn op: * **Natriumkanalen**: (bv. lidocaïne, valproaat). * **Calciumkanalen**: (bv. pregabaline). * **GABA-receptoren**. * **Heropname van serotonine/noradrenaline**: Versterkt dalende pijndempende banen. Het is cruciaal om bij het gebruik van atypische pijnstillers rekening te houden met polyfarmacie, leeftijd, comorbiditeit en potentiële interacties. ##### 3.2.2.4 Andere toedieningsvormen en interventies Naast orale therapie kunnen diverse andere middelen en methoden worden ingezet: * **Topische behandelingen**: Lidocaïne pleisters (bv. Versatis), capsaïcine pleisters (bv. Qutenza). * **Intraveneuze behandelingen**: Lidocaïne, ketamine. * **Andere toedieningsvormen**: Epiduraal, intrathecaal, transdermaal, intramusculair, rectaal, nasaal, inhalatie. * **Interventies**: Sympathectomie, radiofrequente behandeling van zenuwen. #### 3.2.3 Wondpijn: een complex kluwen Wondpijn is vaak gemengd (nociceptief, neuropathisch, acuut, chronisch) en de oorzaken zijn divers, waaronder weefsel- en zenuwbeschadiging, inflammatie, infectie, vaatproblemen (ischemische pijn), zwelling en arthritis. Het verloop is niet-constant, met pijn tijdens verzorging (verbandwissels, debrideren), dag-nachtverschillen en pijn gerelateerd aan belasting of eenzaamheid. #### 3.2.4 Mix & match strategie Bij complexe pijn is een gecombineerde aanpak vaak noodzakelijk. De keuze van middelen hangt af van: 1. **Het beoogde aangrijpingspunt**. 2. **Het gewenste moment van bereiken van het effect** (onset en duur). 3. **De voorkeursmanier van toediening**. Het is echter essentieel om alert te zijn op bijwerkingen, zowel van de middelen zelf als door interacties tussen medicijnen. > **Tip:** De inwerktijd van pijnstillers, zelfs van de 'snelwerkende', moet gerespecteerd worden. Aarzel niet om alarm te slaan als de pijnstilling onvoldoende is. #### 3.2.5 Behandeling: een individuele zoektocht De optimale behandeling van pijn is een individuele zoektocht, gebaseerd op de persoonlijke gevoeligheid, doelstellingen en comorbiditeiten van de patiënt, binnen de richtlijnen van Evidence-Based Medicine (EBM). ### 3.3 Conclusie en take-home message De medicamenteuze aanpak van pijn vereist een diepgaand inzicht in de oorzaak van de pijn (neuropathisch, nociceptief, nociplastisch) en omgevingsfactoren (psychosociaal, cultureel, ervaringen), evenals rekening houdend met genetische profielen. * Pijn is een emotie en meer dan enkel nociceptie. * Er bestaan verschillende soorten pijn. * Niet-medicamenteuze maatregelen verdienen altijd de eerste aandacht. * Naast klassieke pijnstillers zijn er atypische pijnstillers beschikbaar. * Er bestaat geen 'golden bullet', zelfs morfine niet. * Luister altijd naar de patiënt. * Signaleer onvoldoende pijnstilling om trage wondheling en de preventie van chronische pijn te waarborgen. * * * # Wondpijn: een complex kluwen Wondpijn wordt gekenmerkt door een gemengde aard en complexe oorzaken, wat een gepersonaliseerde en dynamische behandelingsaanpak vereist. ### 4.1 De aard van pijn Pijn is een persoonlijke ervaring, beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. Het is een dynamisch proces dat niet altijd een rechtlijnig verband heeft met de stimulus. Het ontstaat vaak door nociceptieve input, maar wordt op diverse niveaus bijgestuurd. Dit proces kan worden vergeleken met een estafette, waarbij beïnvloeding op verschillende punten de uiteindelijke pijnbeleving kan veranderen. #### 4.1.1 Pijnmechanismen en hun complexiteit Pijn is een complex fenomeen waarbij verschillende mechanismen in wisselwerking staan. Dit maakt het behandelen met slechts één medicijn, dat vaak slechts op één mechanisme ingrijpt, uitdagend. Het vinden van een balans tussen effectiviteit en bijwerkingen is cruciaal. Om pijn te behandelen, is het noodzakelijk om deze te kwantificeren en te kwalificeren. * **Kwantificeren:** Dit gebeurt met behulp van schalen zoals de Numeric Rating Scale (NRS), waarbij de pijn op een schaal van 0 tot 10 wordt beoordeeld. * **Kwalificeren:** Dit omvat het bepalen van de duur (acuut vs. chronisch) en de aard van de pijn (nociceptief, neuropathisch, en nociplastisch). #### 4.1.2 Soorten pijn * **Nociceptieve pijn:** Ontstaat door beschadiging van weefsels (behalve zenuwweefsel) en wordt vaak omschreven als 'dof', 'zeurend' of 'gewoon'. Het is meestal gerelateerd aan belasting. * **Neuropathische pijn:** Ontstaat door zenuwbeschadiging en wordt omschreven als 'schietend', 'brandend', 'bliksem', 'mieren', 'kussentjes', 'tandpijn', 'voos' of 'beestjes'. Deze pijn treedt vaak op zonder duidelijke relatie tot belasting of beweging. * **Nociplastische pijn:** Dit is een recenter concept dat verwijst naar pijn die ontstaat door een veranderde pijnverwerking in het centrale zenuwstelsel, zonder duidelijke weefsel- of zenuwschade. #### 4.1.3 De realiteit van pijn: mengvormen en evolutie De klinische realiteit is vaak complexer dan de theoretische indeling van pijnsoorten. * **Variatie:** Pijn kan variëren in type en intensiteit over de tijd. Wat begint als acute, nociceptieve pijn kan evolueren naar chronische pijn met neuropathische of nociplastische kenmerken. * **Centrale sensitisatie:** Dit is een toestand waarbij het centrale zenuwstelsel overgevoelig wordt. Dit kan leiden tot: * **Hyperesthesie:** Meer pijn bij een pijnlijke prikkel. * **Allodynie:** Pijn bij een niet-pijnlijke prikkel. * **Dysesthesie:** Vreemde, onaangename gewaarwordingen (bv. slapende armen). Dit kan vergeleken worden met een ontregelde alarminstallatie die te scherp is afgesteld of volledig zonder trigger afgaat. * **"Ontspoorde chronische pijn" of "pijn syndroom":** Dit treedt op wanneer pijn niet langer het enige symptoom is. Kenmerken kunnen zijn: * Geografische spreiding van pijn (gerefereerd, bilateraal, gegeneraliseerd). * Verandering in de aard van de pijn. * Stress en autonome effecten (zweten, koudegevoel, verkleuring van de huid). * Effecten op de bewegingsfunctie. * Systemische effecten (weerstand, allergieën). * Psychologische effecten. ### 4.2 Bevraging en diagnostiek van pijn Om de juiste behandeling te bepalen, is een grondige pijnbevraging essentieel. * **Kwalificeren:** Vraag naar het type pijn (zie 4.1.2). Ondersteunende onderzoeken zoals EMG, MRI en vragenlijsten (bv. DN4) kunnen hierbij helpen. * **Kwantificeren:** Gebruik de NRS (0-10) om de intensiteit te bepalen. * **Context:** Vraag naar de frequentie, moment van de dag, omstandigheden en uitlokkende factoren van de pijn. * **Dynamische evaluatie:** Pijn verandert, dus herhaalde bevraging is noodzakelijk. * **Nieuwe pijn:** Let op nieuwe pijnklachten, aangezien dit kan duiden op een infectie van de wond. > **Tip:** Luister altijd naar de patiënt. Hun beschrijving van pijn moet gerespecteerd worden. ### 4.3 Behandelingsplan voor wondpijn Een effectief behandelplan combineert niet-medicamenteuze en medicamenteuze maatregelen. #### 4.3.1 Niet-medicamenteuze maatregelen Deze zijn gericht op het verzachten van de pijnbeleving en het voorkomen van pijn. * **Preventie:** Identificeer de handelingen die de meeste pijn veroorzaken. * **Educatie:** Geef de patiënt duidelijke uitleg over de pijn en de behandeling. * **Rust en timing:** Strategische rustperiodes en timing van pijnlijke procedures. * **Afleiding:** Stimuleer afleidende activiteiten. * **Materiaalkeuze:** Overweeg het type zalven, verbanden en de temperatuur van materialen. #### 4.3.2 Medicamenteuze aanpak De keuze van pijnstillers is afhankelijk van het type en de intensiteit van de pijn, en dient op maat te worden gemaakt. * **WHO-ladder:** Pijnstillers worden ingedeeld in drie sterktes: * **Niveau I (klassieke pijnstillers):** Paracetamol, NSAID's (bv. ibuprofen, diclofenac). * **Niveau II (zwakke opioïden):** Tramadol (snelwerkend en langwerkend), codeïne, buprenorfine. * **Niveau III (sterke opioïden):** Morfine, oxycodon, fentanyl. * **Atypische pijnstillers (voor neuropathische pijn):** * **Anti-epileptica:** Pregabaline (Lyrica), gabapentine (Neurontin), natriumvalproaat (Depakine), carbamazepine (Tegretol). * **Antidepressiva:** Amitriptyline (Redomex), nortriptyline (Nortrilen), duloxetine (Cymbalta). Deze medicijnen werken vaak in op ionkanalen (natrium, calcium), GABA-receptoren, of de heropname van neurotransmitters zoals serotonine en noradrenaline. Hun werking is niet altijd volledig bekend en ze zijn zelden 100% selectief op het pijnsignaal, wat kan leiden tot bijwerkingen. Interacties bij polyfarmacie, leeftijd en comorbiditeit zijn een aandachtspunt. * **Verschillende toedieningsvormen:** * Oraal (PO) * Transdermaal (TD) - zowel lokaal (bv. lidocaïnepleisters) als systemisch (bv. fentanylpleisters). * Rectaal * Intraveneus (IV) * Intrathecaal (IT) * Epiduraal * Intramusculair * Inhalatie * Nasaal * **Aangrijpingspunten van pijnstillers:** Pijnstillers kunnen ingrijpen op: * Het binnenkomende signaal (afferent), perifeer of centraal ("bottom-up"). * Het dalende inhiberende systeem, centraal ("top-down"). * Andere banen dan de nociceptieve banen (bv. angst). > **Voorbeeld:** Tramadol werkt centraal door het remmen van het binnenkomende pijnsignaal (via mu-receptoren) en het versterken van dalende remmende banen (door verhoging van serotonine en adrenaline). Morfine werkt voornamelijk centraal (via mu-, delta-, en kappareceptoren) maar ook perifeer, door het remmen van de aanvoerende prikkel en het versterken van dempende mechanismen. * **Combinaties:** Vaak is een combinatie van medicijnen nodig, aangepast aan de specifieke pijnsituatie. * **Dynamische aanpak:** Het behandelplan moet flexibel zijn en continu geëvalueerd en aangepast worden. > **Tip:** Een "golden bullet" voor pijn bestaat niet; zelfs morfine is geen wondermiddel. ### 4.4 Wondpijn als een complex kluwen Wondpijn wordt vaak gekenmerkt door een combinatie van nociceptieve, neuropathische, acute en chronische componenten. De oorzaken zijn divers en kunnen omvatten: * Weefselbeschadiging. * Zenuwbeschadiging. * Inflammatoire of infectieuze componenten. * Vaatproblemen (ischemische pijn). * Zwelling (oedemen). * Arthritis. Daarnaast is de pijn niet-constant en kan deze variëren afhankelijk van: * Pijn bij wondverzorging (verbandwissels, appliceren van zalven, debrideren). * Dag-nachtverschillen. * Belasting en gebruik van het lichaamsdeel. * Eenzame momenten. #### 4.4.1 Strategieën voor behandeling De behandeling van wondpijn vereist een individuele zoektocht, gebaseerd op: * **Target identificatie:** Bepalen welk pijnsignaal of mechanisme aangepakt moet worden. * **Timing:** Keuze van medicatie met de gewenste onset en duur van effect. * **Toedieningsvorm:** Keuze voor orale toediening, intraveneus, transdermaal, etc. * **Combinatie:** "Mix and match" van middelen, maar met aandacht voor bijwerkingen en interacties. > **Let op:** Hoe meer middelen gecombineerd worden, hoe groter de kans op bijwerkingen, zowel door de medicijnen zelf als door interacties. **Belangrijke aandachtspunten:** * Respecteer de inwerktijd van medicatie. * Signaleer tijdig als de pijnstilling onvoldoende is; dit kan leiden tot tragere wondgenezing en preventie van chronische pijn. ### 4.5 Conclusie en take-home message Er wordt vooruitgang geboekt in het begrijpen van pijn door de oorzaak (neuropathisch, nociceptief, nociplastisch), omgevingsfactoren (psychosociaal, cultureel, ervaringen) en genetische profielen te integreren. **Take-home message:** * Pijn is een emotie en meer dan alleen nociceptie. * Er bestaan verschillende soorten pijn. * Denk altijd eerst aan niet-medicamenteuze maatregelen. * Naast klassieke pijnstillers zijn er effectieve atypische pijnstillers. * Er is geen "golden bullet"; ook sterke opioïden zijn geen definitieve oplossing. * Luister continu naar de patiënt. * Signaleer tijdig onvoldoende pijnstilling ter preventie van complicaties en chronische pijn. * * * # Casuïstiek en casestudies Dit gedeelte introduceert de complexiteit van pijnmanagement bij diverse patiëntengroepen door middel van concrete casestudies die theoretische concepten illustreren. ### 5.1 Illustratie van theoretische concepten via casestudies De zeven gepresenteerde casestudies dienen als praktische voorbeelden om de theoretische inzichten over pijn, diagnose en behandeling te verduidelijken. Ze demonstreren de uitdagingen en nuances die gepaard gaan met het omgaan met pijn bij verschillende patiëntenpopulaties in een klinische setting. #### 5.1.1 Casus 1: Anna (14 jaar) - Acute schaafwond * **Beschrijving:** Een 14-jarig meisje met een grote schaafwond op de knie en het onderbeen na een val van de fiets. Het verband moet worden vervangen. * **Type pijn:** Acuut, waarschijnlijk nociceptief. * **Overwegingen behandeling:** De focus ligt op acute pijnverlichting tijdens de verbandwissel. Niet-medicamenteuze maatregelen zoals afleiding kunnen nuttig zijn. Standaard pijnstillers zoals paracetamol of NSAID's kunnen overwogen worden, afhankelijk van de intensiteit. #### 5.1.2 Casus 2: Amedé (86 jaar) - Chronische ulcus met diabetes en vaatlijden * **Beschrijving:** Een 86-jarige man met een ulcus op het onderbeen, bekend met diabetes en vaatlijden. * **Type pijn:** Waarschijnlijk gemengd: chronisch, nociceptief (door weefselbeschadiging/ontsteking) en potentieel neuropathisch (door diabetes en vaatlijden). * **Overwegingen behandeling:** Een meer complexe aanpak is nodig, rekening houdend met de comorbiditeiten. Naast wondzorg en niet-medicamenteuze maatregelen, kunnen pijnstillers die zowel nociceptieve als neuropathische componenten aanpakken nodig zijn. De medicatiekeuze moet rekening houden met leeftijd en comorbiditeit. #### 5.1.3 Casus 3: Sonja (53 jaar) - Complexe chronische pijn met fibromyalgie en CVS * **Beschrijving:** Een 53-jarige vrouw met een geschiedenis van rug- en nekoperaties, fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Ze ervaart wijdverspreide pijn en reageert al op aanraking met hevige pijn. * **Type pijn:** Zeer waarschijnlijk centrale sensitisatie en/of nociplastische pijn, mogelijk met neuropathische en nociceptieve componenten. De pijnprikkel wordt al door lichte aanraking geïnitieerd. * **Overwegingen behandeling:** Een multidisciplinaire aanpak is cruciaal. Medicamenteus kan dit atypische pijnstillers (antidepressiva, anti-epileptica) vereisen. Niet-medicamenteuze interventies zoals fysiotherapie, psychologische ondersteuning en pacing zijn essentieel. #### 5.1.4 Casus 4: John (44 jaar) - Fantoompijn na amputatie * **Beschrijving:** Een 44-jarige man, geboren met een klompvoet, die na meerdere operaties uiteindelijk een voetamputatie heeft ondergaan. Hij ontwikkelt een eigenaardige pijn in de stomp en de geamputeerde voet. * **Type pijn:** Fantoompijn, die neuropathisch van aard is. Dit komt door veranderingen in het zenuwstelsel na de amputatie. * **Overwegingen behandeling:** Behandeling richt zich op neuropathische pijn. Dit kan medicatie omvatten zoals atypische pijnstillers (bv. pregabaline, gabapentine, bepaalde antidepressiva), en mogelijk niet-medicamenteuze therapieën zoals spiegeltherapie. #### 5.1.5 Casus 5: Marina (55 jaar) - Post-chirurgische pijn na borstkankeroperatie * **Beschrijving:** Een 55-jarige vrouw na een borstkankeroperatie. De wond geneest goed, maar er ontwikkelt zich hevige pijn over de geopereerde borstkas, waardoor zelfs een bh dragen en douchen pijnlijk zijn. * **Type pijn:** Waarschijnlijk neuropathisch van aard, mogelijk door beschadiging van zenuwen tijdens de chirurgie (post-chirurgisch neuropathisch pijn syndroom). * **Overwegingen behandeling:** Focus op neuropathische pijnmedicatie. Lokale behandelingen zoals lidocaïnepleisters kunnen overwogen worden. Psychologische ondersteuning kan ook belangrijk zijn gezien de context van kankerbehandeling. #### 5.1.6 Casus 6: Victor (73 jaar) - Post-herpetische neuralgie na gordelroos (zona) * **Beschrijving:** Een 73-jarige man die zona heeft gehad. De huidwondjes genezen goed, maar hij blijft pijn hebben in het getroffen gebied. * **Type pijn:** Post-herpetische neuralgie, een vorm van chronische neuropathische pijn die ontstaat na een zona-infectie. * **Overwegingen behandeling:** Behandeling is gericht op neuropathische pijn. Dit kan medicatie omvatten zoals gabapentine, pregabaline, tricyclische antidepressiva of capsaïcine-pleisters. #### 5.1.7 Casus 7: Peter (58 jaar) - Post-chirurgische pijn na schouderprothese * **Beschrijving:** Een 58-jarige man na een complexe schouderprotheseoperatie. Hij klaagt van veel pijn in de geopereerde schouder, waardoor hij niet kan slapen. * **Type pijn:** Waarschijnlijk gemengd nociceptief (door de operatie en weefselmanipulatie) en potentieel ook neuropathisch (door zenuwirritatie tijdens de ingreep). * **Overwegingen behandeling:** Een gefaseerde aanpak is nodig, beginnend met acute postoperatieve pijnstilling. Dit kan een combinatie van verschillende pijnstillers omvatten, afhankelijk van de ernst en het type pijn. Revalidatie en fysiotherapie zijn cruciaal voor herstel. > **Tip:** De casestudies benadrukken dat pijn zelden eenduidig is. Een grondige anamnese, het onderscheiden van verschillende pijncomponenten (nociceptief, neuropathisch, nociplastisch) en het rekening houden met de individuele patiënt en zijn/haar context zijn essentieel voor een effectieve behandeling. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pijn | Een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die geassocieerd is, of geassocieerd lijkt te zijn, met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging. Pijn is altijd een persoonlijke ervaring die in wisselende mate wordt beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. | | IASP | Afkorting voor de International Association for the Study of Pain, een internationale organisatie die zich richt op onderzoek en kennisdeling over pijn. De IASP heeft de definitie van pijn in juli 2020 geactualiseerd om de complexiteit en de persoonlijke aard van pijn beter te weerspiegelen. | | Nociceptieve input | Het opwekken van een pijnprikkel, meestal als gevolg van schade aan weefsels, maar niet noodzakelijk. Dit signaal wordt doorgegeven via het zenuwstelsel en kan leiden tot de beleving van pijn. | | Pijnbeleving | Het subjectieve en individuele ervaren van pijn. Dit is een complex proces dat niet alleen afhangt van de nociceptieve input, maar ook van psychologische, emotionele en sociale factoren die het signaal kunnen moduleren. | | Nociceptieve pijn | Pijn die wordt veroorzaakt door de activatie van nociceptoren (pijnreceptoren) in de weefsels, met uitzondering van zenuwweefsel. Deze pijn wordt vaak omschreven als "dof" of "zeurend" en is meestal gerelateerd aan belasting of een acute blessure. | | Neuropathische pijn | Pijn die het gevolg is van schade aan het zenuwstelsel, hetzij aan perifere zenuwen, de hersenen of het ruggenmerg. Deze pijn wordt vaak omschreven met termen als "schietend", "brandend" of "elektrische schokken" en kan optreden zonder duidelijke externe trigger. | | Nociplastische pijn | Een type pijn dat wordt gekenmerkt door een verhoogde prikkelgevoeligheid van het zenuwstelsel zonder duidelijke weefsel- of zenuwschade. Het is een hersenen-gemedieerd pijnfenomeen waarbij het pijnsysteem zelf ontregeld is. | | Centrale sensitisatie | Een toestand waarbij het centrale zenuwstelsel hypergevoelig wordt voor pijnprikkels. Dit kan leiden tot hyperesthesie (verhoogde reactie op pijnlijke prikkels), allodynie (pijn bij niet-pijnlijke prikkels) en dysesthesie (vreemde, onaangename gewaarwordingen). | | NRS-score | Numeric Rating Scale, een schaal van 0 tot 10 om de intensiteit van pijn te kwantificeren. Een hogere score duidt op meer pijn. Deze schaal is een veelgebruikt hulpmiddel om de effectiviteit van pijnbehandelingen te evalueren. | | Medicamenteuze aanpak | De behandeling van pijn met behulp van medicijnen. Dit omvat een breed scala aan pijnstillers, van klassieke analgetica tot opioïden en atypische pijnstillers, die worden gekozen op basis van de aard en intensiteit van de pijn. | | Niet-medicamenteuze maatregelen | Behandelingen voor pijn die geen medicijnen vereisen. Dit kan bestaan uit therapieën zoals fysiotherapie, psychologische ondersteuning, afleidingstechnieken, educatie, en aanpassingen in de leefstijl of omgeving van de patiënt. | | WHO-ladder | De pijnladders van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) die een gefaseerde aanpak voor pijnstilling adviseren, beginnend met niet-opioïde pijnstillers, dan zwakke opioïden, en ten slotte sterke opioïden, aangepast aan de ernst van de pijn. | | Atypische pijnstillers | Medicijnen die oorspronkelijk niet primair voor pijnstilling werden ontwikkeld, maar effectief blijken te zijn bij bepaalde soorten pijn, met name neuropathische pijn. Voorbeelden zijn anti-epileptica en antidepressiva. |