Hoofdstuk 9 AC.pdf

# lymfedrainage van de longen en de klinische implicaties De lymfedrainage van de longen is een essentieel aspect voor het begrijpen van de verspreiding van longkanker en andere pathologieën. Dit proces omvat een reeks opeenvolgende lymfeknopen en kan, bij aantasting door tumoren, leiden tot ernstige klinische symptomen [60](#page=60) [62](#page=62). ### 1.1 Structuur van de lymfedrainage van de longen De lymfe uit het longweefsel wordt achtereenvolgens opgevangen door verschillende groepen lymfeknopen [59](#page=59). #### 1.1.1 Initiële opvang en verdere drainage * **Pulmonale lymfeknopen:** Deze bevinden zich ter hoogte van de eerste vertakkingen van de bronchi [59](#page=59). * **Bronchopulmonale lymfeknopen:** Hierna stroomt de lymfe naar deze knopen, die zich proximaal daarvan bevinden, ter hoogte van de hoofdbronchi [59](#page=59). * **Tracheobronchiale lymfeknopen:** Vervolgens verzamelt de lymfe zich bij de splitsing van de trachea, rond de carina, in de tracheobronchiale lymfeknopen. Op dit niveau kan er lymfe-drainage plaatsvinden tussen de linker- en rechterlong [59](#page=59). * **Paratracheale lymfeknopen:** De lymfe kan verder opstijgen langs de trachea en terechtkomen in de paratracheale lymfeknopen [60](#page=60). * **Bronchomediastinale trunks:** Uiteindelijk verzamelt de lymfe zich in grotere lymfevaten, de bronchomediastinale trunks, die zowel vanuit de paratracheale als de tracheobronchiale knopen gevoed kunnen worden [60](#page=60). #### 1.1.2 Eindiging van de lymfedrainage De lymfe uit de longen komt uiteindelijk terecht in de bronchomediastinale lymfetrunks, die uitmonden in de grote veneuze hoeken, ter hoogte van de overgang van de vena jugularis interna en vena subclavia. Hierdoor stroomt de lymfe rechtstreeks over in de veneuze circulatie [61](#page=61). > **Tip:** Vanwege deze directe overgang naar de veneuze circulatie, kunnen tumorcellen die via de lymfestroom uit de longen worden meegevoerd, gemakkelijk in de bloedbaan terechtkomen en uitzaaien naar verre organen. Dit is een kenmerkend aspect van bronchuscarcinomen [61](#page=61). #### 1.1.3 Lymfedrainage van de pleura De lymfedrainage van de pariëtale pleura (het borstvlies dat de thoraxwand bekleedt) verloopt anders dan die van het longparenchym zelf. Deze pleura draineert voornamelijk naar [61](#page=61): * Intercostale lymfeklieren (tussen de ribben) [61](#page=61). * Axillaire lymfeklieren (in de oksel) [61](#page=61). Daarnaast kan lymfe vanuit de periferie van de longbasis rechtstreeks uitmonden in de ductus thoracicus, die zijn inhoud uiteindelijk ook naar de veneuze circulatie afvoert [61](#page=61). ### 1.2 Klinische implicaties van de lymfedrainage De lymfedrainage van de longen is van cruciaal belang bij de beoordeling van longkanker en de analyse van metastasen [62](#page=62). #### 1.2.1 Longkanker en metastasering Longkanker blijft een veelvoorkomende aandoening, mede door roken en luchtvervuiling. Alles wat we inademen laat sporen na; zo kunnen de randen van de longlobuli, die omgeven zijn door lymfevaten, zich vullen met roet en koolstof. Dit geeft longen van rokers of mensen die in vervuilde lucht leven een olijfgroen tot zwart gespikkeld aspect, in tegenstelling tot de roze kleur van gezonde longen [59](#page=59). #### 1.2.2 Aantasting van de nervus recurrens Een bijzonder klinisch belangrijk punt is dat een longtumor of bronchuscarcinoom kan uitgroeien en de nervus recurrens (een tak van de nervus vagus) kan aantasten. Deze zenuw stuurt de stembanden aan. Wanneer een tumor in de buurt van de linker tracheobronchiale of paratracheale lymfeknopen groeit, kan deze zenuw geprikkeld of beschadigd raken, wat leidt tot heesheid door gestoorde stembandfunctie [60](#page=60). > **Belangrijk:** Heesheid bij een roker dient altijd alertheid te wekken, omdat dit kan wijzen op compressie of aantasting van de nervus recurrens door een tumorproces in het mediastinum. Links is dit traject kwetsbaarder dan rechts, omdat de linker nervus recurrens onder de aortaboog door loopt en daarna weer omhoog keert naar de larynx [60](#page=60). #### 1.2.3 Diagnostiek Bij beeldvorming (zoals CT-scans) kunnen pathologisch vergrote lymfeklieren zichtbaar zijn in de regio van de bronchomediastinale trunks. Met behulp van bronchoscopie en echografie (EBUS) kan een camera in de luchtwegen worden gebracht om onder echogeleiding een biopt te nemen uit deze vergrote lymfeklieren. Dit maakt het mogelijk om metastasen van een longcarcinoom of andere tumorprocessen vast te stellen [60](#page=60). ### 1.3 De rol van het zenuwstelsel in de longfunctie (context) Hoewel dit gedeelte primair over lymfedrainage gaat, is het relevant om de innervatie van de longen kort te herhalen als context: * **Parasympathisch zenuwstelsel (via nervus vagus):** Zorgt voor bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) en stimuleert de slijmklieren voor verhoogde secretie. Afferente vezels registreren rek (stretchreceptoren) en prikkels (irritatiereceptoren), wat kan leiden tot reflexmatige ademhalingsremming (Hering-Breuer reflex) of bronchoconstrictie ter bescherming [55](#page=55). * **Orthosympathisch zenuwstelsel:** De luchtwegen zelf hebben geen orthosympathische zenuwvezels voor directe bronchodilatatie. Bronchodilatatie tijdens inspanning wordt voornamelijk hormonaal gestuurd via circulerende catecholamines (adrenaline, noradrenaline) die β₂-receptoren in de luchtwegwand stimuleren. Dit leidt ook tot verminderde slijmsecretie en vasodilatatie in vertakkingen van de arteria pulmonalis [55](#page=55) [56](#page=56). > **Klinische correlatie:** Medicatie zoals β₂-agonisten (bijv. salbutamol bij astma) werken via deze β₂-receptoren om de luchtwegen te openen en slijmproductie te verminderen. Echter, deze medicatie kan de natuurlijke hypoxische vasoconstrictie in slecht geventileerde alveoli gedeeltelijk opheffen, wat de gasuitwisseling licht kan beïnvloeden [56](#page=56). * **Reflexbogen:** Prikkels in de bovenste luchtwegen (neus, sinussen) via de nervus trigeminus kunnen reflexmatige reacties in de lagere luchtwegen uitlokken, zoals bronchoconstrictie of hoesten. Dit toont de nauwe neurale verbinding tussen bovenste en onderste luchtwegen aan [57](#page=57) [58](#page=58). De longen zelf en de viscerale pleura bevatten geen pijnvezels, in tegenstelling tot de pariëtale pleura die wel pijngevoelig is [55](#page=55). --- # Pneumothorax: oorzaken, symptomen en behandeling Pneumothorax, ook wel een klaplong genoemd, treedt op wanneer lucht in de pleuraholte terechtkomt, waardoor de long aan de aangedane zijde collabereert [27](#page=27). ### 2.1 Oorzaken van pneumothorax Pneumothorax kan verschillende oorzaken hebben, onderverdeeld in inwendige en uitwendige factoren [27](#page=27). #### 2.1.1 Inwendige oorzaken * **Spontane pneumothorax:** Dit type pneumothorax ontstaat vaak door het spontaan scheuren van luchtbellen (bulae) die zich in de long kunnen vormen. Dit komt vaker voor bij jonge, lange mannen en rokers [27](#page=27). * **Ruptuur van een bulla:** Een reeds bestaande bulla kan scheuren en lucht in de pleuraholte laten ontsnappen [27](#page=27). #### 2.1.2 Uitwendige oorzaken * **Trauma:** Letsel aan de borstkas, zoals een ribfractuur, kan de viscerale pleura perforeren en lucht in de pleuraholte laten komen [27](#page=27). * **Percutane procedures:** Medische ingrepen waarbij met een naald door de borstwand wordt gegaan, zoals een leverpunctie die te hoog wordt uitgevoerd, kunnen per ongeluk de pleuraholte binnendringen en lucht introduceren [27](#page=27). ### 2.2 Effect op de long en thorax De aanwezigheid van lucht in de pleuraholte heeft significante gevolgen voor de mechanica van de ademhaling [27](#page=27). * **Longcollaps:** De aangedane long zal inklappen (collaps) doordat de normale negatieve intrapleurale druk verdwenen is [27](#page=27). * **Thoraxfoto:** Op een röntgenfoto van de thorax is de ingeklapte long kleiner, opgekruld tegen het mediastinum, en de pleuraholte met lucht is zeer zwart te zien door de lage dichtheid van lucht. Een kruisje of sterretje op een CT-scan markeert het gebied van vrije lucht [27](#page=27) [29](#page=29). * **Mediastinale verschuiving (pendelen):** Bij een grote pneumothorax kunnen het hart en de mediastinale structuren heen en weer bewegen tijdens de in- en uitademing. Dit fenomeen, "pendelen" genoemd, ontstaat doordat de veranderde drukverhoudingen in de pleuraholte de stabiliteit van het mediastinum verstoren [27](#page=27). > **Tip:** Bij trauma of post-procedurele situaties kan een CT-scan nuttig zijn om de omvang van de pneumothorax en eventuele andere letsels (zoals bloed of ribfracturen) te beoordelen, hoewel een thoraxfoto voor de initiële diagnose vaak volstaat [29](#page=29). ### 2.3 Symptomen van pneumothorax De symptomen van een pneumothorax variëren afhankelijk van de grootte van de klaplong en kunnen acuut optreden [27](#page=27). * **Acute ademnood:** Patiënten ervaren plotselinge kortademigheid [27](#page=27). * **Pijn op de borst:** Pijn aan de borstzijde is een veelvoorkomend symptoom [27](#page=27). * **Snelle ademhaling (tachypneu):** De ademhalingsfrequentie neemt toe [27](#page=27). * **Afwezig ademgeruis:** Aan de zijde van de pneumothorax kan het ademgeruis afwezig of sterk verminderd zijn [30](#page=30). * **Hyperresonantie:** Percussie van de thorax aan de aangedane zijde kan een hyperresonant geluid opleveren [31](#page=31). * **Trachea deviatie:** In ernstige gevallen, met name bij een spanningspneumothorax, kan de luchtpijp naar de gezonde zijde afwijken, wat een laat teken is [31](#page=31). * **Cyanose:** Blauwverkleuring van de huid kan optreden door zuurstoftekort [30](#page=30). * **Tachycardie:** Een versnelde hartslag wordt waargenomen [30](#page=30). ### 2.4 Behandeling van pneumothorax De behandeling van een pneumothorax is gericht op het verwijderen van de lucht uit de pleuraholte en het herstellen van de longfunctie [27](#page=27) [28](#page=28). * **Thoraxdrain:** Bij een grote of symptomatische pneumothorax is plaatsing van een thoraxdrain (chest tube) noodzakelijk. Dit apparaat voert de overtollige lucht af, waardoor de long weer kan uitzetten en het normale intrapleurale drukprofiel hersteld wordt. De drain wordt geplaatst in de "Triangle of Safety" [27](#page=27) [28](#page=28) [31](#page=31). * **Snelle herkenning en drainage:** Een pneumothorax vereist snelle herkenning en, indien nodig, onmiddellijke drainage [28](#page=28). ### 2.5 Spanningspneumothorax Een spanningspneumothorax (ook wel ventielpneumothorax genoemd) is een levensbedreigende medische urgentie die onmiddellijke interventie vereist [30](#page=30) [31](#page=31). #### 2.5.1 Mechanisme van spanningspneumothorax * **Eénrichtingsventiel:** Er ontstaat een defect in de pleura waardoor lucht bij inademing de pleuraholte binnenkomt, maar er bij uitademing niet meer uit kan. Dit creëert een ventielmechanisme dat leidt tot continue ophoping van lucht [30](#page=30) [31](#page=31). #### 2.5.2 Gevolgen van spanningspneumothorax * **Longcollaps:** De long aan de aangedane zijde klapt volledig in [30](#page=30). * **Mediastinale verschuiving:** Het gehele mediastinum, inclusief de luchtpijp en grote vaten, verschuift naar de gezonde zijde [30](#page=30) [31](#page=31). * **Cardiovasculaire compromittering:** De toenemende druk in de thorax drukt het hart en de grote venen samen, wat leidt tot een verminderde veneuze retour naar het hart, hypotensie en shock [30](#page=30). * **Respiratoire en circulatoire instabiliteit:** De situatie kan snel escaleren tot ernstige ademhalings- en circulatoire problemen [30](#page=30). #### 2.5.3 Klinische tekenen van spanningspneumothorax De klinische presentatie van een spanningspneumothorax is alarmerend en omvat: * Acute, ernstige kortademigheid [30](#page=30). * Cyanose [30](#page=30). * Tachycardie [30](#page=30). * Afwezig ademgeruis aan de aangedane zijde [30](#page=30). * Hyperresonantie bij percussie van de thorax [31](#page=31). * Trachea deviatie naar de gezonde kant (een laat en ernstig teken) [31](#page=31). * Stuwing van de halsvenen [30](#page=30). #### 2.5.4 Behandeling van spanningspneumothorax De behandeling is urgent en vereist directe decompressie, waarbij beeldenvorming niet afgewacht mag worden bij klinische verdenking [31](#page=31). * **Directe decompressie:** Onmiddellijk wordt een grote naald of venflon ingebracht in de tweede intercostale ruimte (midclaviculaire lijn) om de overdruk in de pleuraholte te laten ontsnappen [31](#page=31). * **Definitieve behandeling:** Na de eerste decompressie wordt een thoraxdrain geplaatst om de long definitief te laten heruitzetten en verdere luchtophoping te voorkomen [31](#page=31). > **Samenvatting spanningspneumothorax:** Een spanningspneumothorax ontstaat door een éénrichtingsventielmechanisme, wat leidt tot accumulatie van lucht, collaps van de long en mediastinale verschuiving, en is acuut levensbedreigend [31](#page=31). --- # Anatomie van de longen en het hilum Deze sectie behandelt de anatomie van de longen, hun structuren, de verschillen tussen de linker- en rechterlong, en de anatomische kenmerken van het hilum. ### 3.1 Algemene principes van de longanatomie De longen zijn essentiële organen voor de ademhaling, die verantwoordelijk zijn voor de gasuitwisseling. Ze bevinden zich in de thoracale holte en worden aan de onderkant begrensd door het diafragma [36](#page=36) [37](#page=37). ### 3.2 De rechterlong De rechterlong is groter en zwaarder dan de linkerlong [35](#page=35). #### 3.2.1 Vorm en grootte * De rechterlong bestaat uit drie kwabben: de bovenkwab (lobus superior), de middenkwab (lobus medius) en de onderkwab (lobus inferior) [36](#page=36). * Twee fissuren verdelen de long in deze kwabben: de fissura obliqua (scheidt de onderkwab van de boven- en middenkwab) en de fissura horizontalis (scheidt de bovenkwab van de middenkwab) [36](#page=36). #### 3.2.2 Impressies en buren * De rechterlong heeft minder uitgesproken impressies van omliggende structuren vergeleken met de linkerlong [35](#page=35). #### 3.2.3 Het rechter hilum Het hilum van de rechterlong is de toegangspoort voor structuren die de long in- en uitgaan [33](#page=33). * **Ligging en structuur:** Het wordt gevormd door het overgaan van de pariëtale en viscerale pleura. De structuren die het hilum passeren zijn de bronchus principalis dexter, de arteria pulmonalis, de venen pulmonales, lymfevaten en zenuwen [33](#page=33). * **Vorm:** Het hilum lijkt op de steel van een tennisracket, waarbij de steel het ligamentum pulmonale is [33](#page=33). * **Vascularisatie en luchtwegen:** * De rechter hoofdbrochus ligt retro-arterieel, dus dorsaal van de arteria pulmonalis [33](#page=33). * De arteria pulmonalis transporteert zuurstofarm bloed naar de longen en ligt meestal ventraal ten opzichte van de bronchiën [33](#page=33). * De venae pulmonales transporteren zuurstofrijk bloed terug naar het linkeratrium en liggen ventraal en mediaal [33](#page=33). * De arteriae bronchiales voeden de bronchiën en het longweefsel en liggen meestal dorsaal [33](#page=33). * Lymfeklieren bevinden zich meestal dorsaal in het hilum en kunnen soms door het ligamentum pulmonale steken [33](#page=33). #### 3.2.4 Variaties van de rechterlong * Fissuren kunnen minder diep lopen dan typisch wordt weergegeven [33](#page=33). * Sommige arteriële en bronchiale structuren kunnen in het ligamentum pulmonale doordringen [33](#page=33). ### 3.3 De linkerlong De linkerlong is kleiner dan de rechterlong omdat het hart een deel van de ruimte in het mediastinum inneemt [34](#page=34). #### 3.3.1 Vorm en grootte * De linkerlong bestaat uit twee kwabben: de bovenkwab (lobus superior) en de onderkwab (lobus inferior) [34](#page=34). * De fissura obliqua scheidt de boven- en onderkwab [34](#page=34). * Een klein restantje van een middenkwab is soms aanwezig als de lingula, een uitloper van de bovenkwab die boven het hart ligt. De lingula is het equivalent van de middenkwab van de rechterlong [34](#page=34). #### 3.3.2 Impressies en buren * De linkerlong vertoont een duidelijke hartimpressie op de mediale zijde, vooral zichtbaar bij dissectie [34](#page=34) [37](#page=37). * De aorta en grote vaten laten impressies achter, meer dorsaal en craniaal gelegen [34](#page=34). #### 3.3.3 Het linker hilum Het linker hilum heeft een vergelijkbare vorm als het rechter hilum, lijkend op een tennisracket [34](#page=34). * **Ligging en structuur:** Net als aan de rechterzijde treden hier bronchiën, pulmonale arteriën en venen, lymfevaten en zenuwen in en uit [33](#page=33). * **Vascularisatie en luchtwegen:** * De linker hoofdbrochus ligt hypo-arterieel, wat betekent dat deze iets ventraal van de arteria pulmonalis ligt [34](#page=34). * De arteria pulmonalis ligt dorsaal van de bronchiën [34](#page=34). * De venae pulmonales liggen ventraal en mediaal [34](#page=34). * De arteriae bronchiales, die de bronchiën en het longweefsel voeden, liggen meestal dorsaal [34](#page=34). #### 3.3.4 Verschillen met de rechterlong | Kenmerk | Rechterlong | Linkerlong | | :--------------- | :--------------------------- | :--------------------------- | | Kwabben | 3 (+ middenkwab) | 2 (+ lingula) | | Hoofdbrochus ligging | Retro-arterieel | Hypo-arterieel | | Hartimpressie | Minder uitgesproken | Duidelijk uitgesproken | | Fissuren | Horizontaal en schuin | Alleen schuin (oblique) | > **Samenvatting:** De linkerlong is kleiner, heeft twee kwabben met een lingula als uitloper van de bovenkwab, en het hilum is anatomisch iets anders georiënteerd dan aan de rechterzijde [35](#page=35). ### 3.4 Het hilum van de long Het hilum is een complex gebied waar de belangrijkste structuren de long in- en uitkomen. Het is een visueel herkenbaar gebied, vaak beschreven als tennisracketvormig [33](#page=33). * **Functie:** Het is de portaal voor de bronchiale boom, pulmonale vaten, lymfevaten en zenuwen [33](#page=33). * **Structuren:** * **Bronchiën:** De hoofdbronchus (bronchus principalis) splitst zich in de long [33](#page=33). * **Arteria pulmonalis:** Transportsure zuurstofarm bloed van het hart naar de longen [33](#page=33). * **Venae pulmonales:** Transporteren zuurstofrijk bloed van de longen terug naar het hart [33](#page=33). * **Arteria bronchialis:** Voedt de luchtwegen en het longweefsel [33](#page=33). * **Lymfevaten en zenuwen:** Cruciaal voor drainage en innervatie [33](#page=33). * **Ligging van structuren in het hilum:** De precieze anatomische relatie tussen de bronchiën en de arteria pulmonalis verschilt tussen de linker- en rechterlong (retro-arterieel versus hypo-arterieel). De pulmonale venen bevinden zich over het algemeen ventraal en mediaal in het hilum [33](#page=33) [34](#page=34). * **Ligamentum pulmonale:** Dit is een dubbel membraan dat ontstaat waar de pariëtale en viscerale pleura overgaan in elkaar. Het kan worden beschouwd als de "steel" van de tennisracketvorm van het hilum [33](#page=33). > **Tip:** Onthoud dat de arteria pulmonalis zuurstofarm bloed transporteert naar de longen, en de venae pulmonales zuurstofrijk bloed terug naar het hart. Dit is een cruciaal concept om de circulatie te begrijpen. > **Example:** Bij het beoordelen van röntgenfoto's van de borstkas, kan kennis van de variaties in fissuren en de anatomische oriëntatie van structuren in het hilum helpen bij de interpretatie van afwijkingen [33](#page=33). --- # Segmentale anatomie en klinisch belang van de longen Deze sectie behandelt de functionele indeling van de longen in segmenten en het klinische belang hiervan voor lokalisatie, chirurgie en beeldvorming. ### 4.1 De segmentale anatomie van de longen De longen zijn opgedeeld in functionele eenheden genaamd bronchopulmonale segmenten. Deze segmenten zijn te herkennen aan hun afzonderlijke bronchus en arterie. De venen daarentegen lopen tussen de segmenten. De facies costalis, de buitenzijde van de long, geeft de locatie van deze segmenten weer [38](#page=38) [40](#page=40). #### 4.1.1 Indeling per longkwab * **Rechterlong:** De rechterlong heeft drie kwabben en is typisch onderverdeeld in 10 segmenten [38](#page=38): * Bovenkwab: 3 segmenten. * Middenkwab: 2 segmenten. * Onderkwab: 5 segmenten. * **Linkerlong:** De linkerlong heeft twee kwabben en telt meestal 8 tot 9 segmenten [39](#page=39): * Bovenkwab: 4 tot 5 segmenten (inclusief de lingula). * Onderkwab: 4 segmenten. Het is belangrijk om het concept van segmentale anatomie te begrijpen voor klinische toepassingen, maar het exacte naamgevingssysteem van de individuele segmenten hoeft niet uit het hoofd geleerd te worden. De focus ligt op het functionele en topografische inzicht [40](#page=40). ### 4.2 Klinisch belang van de segmentale anatomie De segmentale anatomie van de longen heeft significant klinisch belang op verschillende gebieden: #### 4.2.1 Radiologie en beeldvorming Op röntgenfoto's van de thorax of op CT-scans kunnen letsels gelokaliseerd worden tot een specifiek segment. Dit maakt een preciezere diagnose en opvolging mogelijk [38](#page=38) [39](#page=39). #### 4.2.2 Chirurgische planning en uitvoering De segmentale anatomie is cruciaal voor chirurgische ingrepen [38](#page=38) [42](#page=42). * **Segmentresecties:** Omdat elke segmentale arterie en bronchus individueel kan worden afgebonden, zijn segmentresecties mogelijk met minimale bloedingen. Dit is met name relevant bij de behandeling van uitzaaiingen of infecties, waarbij niet altijd een hele kwab verwijderd hoeft te worden. Omdat venen tussen de segmenten lopen, vereisen segmentale resecties extra aandacht voor veneuze drainage om bloedingen te voorkomen [38](#page=38) [39](#page=39). * **Soorten resecties:** Afhankelijk van de omvang en locatie van de aandoening, kunnen verschillende chirurgische resecties worden uitgevoerd [42](#page=42): * **Pneumonectomie:** Verwijdering van de gehele long, meestal bij grote aantasting. * **Lobectomie:** Verwijdering van een gehele kwab, wanneer deze volledig is aangedaan. * **Segmentresectie (segmentectomy):** Verwijdering van alleen het aangetaste longsegment. * **Atypische resectie (wedge resection):** Verwijdering van een beperkt stukje longweefsel voor oppervlakkige of kleine letsels. * **Veiligheid tijdens chirurgie:** Tijdens de operatie wordt het longweefsel nauwkeurig afgesloten met nietjes om luchtlekkage en een klaplong te voorkomen [42](#page=42). * **Minimaal invasieve procedures:** Radiologische interventies zoals ablatie of cryoablatie maken het mogelijk om tumoren of uitzaaiingen gericht te behandelen via een naald, zonder uitgebreide chirurgie [42](#page=42). > **Tip:** Een belangrijke veiligheidsregel bij longinterventies is om slechts één long tegelijk te behandelen. Een punctie kan namelijk altijd leiden tot een pneumothorax, en het behandelen van beide longen tegelijk zou de patiënt acuut in levensgevaar kunnen brengen door bilaterale klaplongen [42](#page=42). #### 4.2.3 Radiotherapie De kennis van de segmentale anatomie maakt het mogelijk om radiotherapie zeer gericht te plannen per segment, wat de effectiviteit kan verhogen en schade aan omliggend gezond weefsel kan minimaliseren [38](#page=38). ### 4.3 Lobuli pulmonales De kleinste functionele eenheid van de long waar gaswisseling plaatsvindt zijn de lobuli pulmonales. Deze segmenten zijn opgebouwd uit meerdere lobuli. De grenzen van deze lobuli worden gevormd door interlobulaire septa, die lymfevaten, kleine venen en bindweefsel bevatten. Ingestie van koolstof of roet, bijvoorbeeld bij rokers of mensen die in vervuilde omgevingen wonen, kan zich ophopen in de lymfevaten van deze septa. Dit resulteert in de typische zwarte stippen die zichtbaar zijn bij dissecties of op histologische preparaten. Klinisch is dit relevant omdat het gaswisseling en de lymfedrainage kan beïnvloeden en zichtbaar kan zijn op beeldvorming of bij pathologisch onderzoek [41](#page=41). --- # Bloedvoorziening van de longen: pulmonale en bronchiale circulatie De bloedvoorziening van de longen bestaat uit twee gescheiden systemen: de pulmonale circulatie voor gasuitwisseling en de bronchiale circulatie voor de voeding van de luchtwegen en bijbehorende structuren. ### 5.1 Pulmonale circulatie De pulmonale circulatie, ook wel de kleine bloedsomloop genoemd, is verantwoordelijk voor het transport van zuurstofarm bloed van het rechterventrikel naar de longen voor oxygenatie en vervolgens terug naar het linker atrium met zuurstofrijk bloed [48](#page=48). #### 5.1.1 Arteria pulmonalis * Het **arteria pulmonalis** transporteert zuurstofarm bloed vanuit het rechterventrikel naar de longen [45](#page=45). * Deze arterie splitst zich in een rechter en linker arteria pulmonalis, die zich verder vertakken en diep naar de alveoli lopen om gasuitwisseling te faciliteren [45](#page=45). * De druk in de pulmonale circulatie is relatief laag, rond de 25 mmHg [48](#page=48). #### 5.1.2 Venae pulmonales * Het zuurstofrijke bloed keert terug naar het hart via de **venae pulmonales** en mondt uit in het linker atrium [47](#page=47) [48](#page=48). * De druk in de venae pulmonales is laag, ongeveer 10 mmHg [48](#page=48). ### 5.2 Bronchiale circulatie De bronchiale circulatie, deel van de grote bloedsomloop, voorziet de luchtwegen en de longstructuren zelf van zuurstofrijk bloed. #### 5.2.1 Arteriae bronchiales * De **arteriae bronchiales** leveren zuurstofrijk bloed aan de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en het bindweefsel in de longen [45](#page=45) [48](#page=48). * Deze arteriën ontspringen meestal rechtstreeks uit de thoracale aorta, die bloed onder hoge druk transporteert (ongeveer 120/80 mmHg) [45](#page=45) [48](#page=48). * De arteriae bronchiales bevinden zich dorsaal in de longhilus en in het ligamentum pulmonale [45](#page=45). * Er is variatie in het aantal en de exacte oorsprong van deze arterien [46](#page=46). #### 5.2.2 Venae bronchiales en drainage * Na de doorstroming door de capillairen van de bronchiën komt het bloed in de **venae bronchiales** [46](#page=46). * De drainage van de venae bronchiales kent variaties [46](#page=46): * **Rechts:** Meestal mondt dit bloed uit in de vena azygos [46](#page=46). * **Links:** Meestal mondt dit bloed uit in de vena hemiazygos of rechtstreeks in het vena cava systeem [46](#page=46). * Een deel van het zuurstofarme bloed uit de venae bronchiales kan echter ook direct uitmonden in de venae pulmonales [46](#page=46) [47](#page=47). ### 5.3 Shunts en hun implicaties Shunts zijn verbindingen die bloed kunnen laten mengen tussen de pulmonale en bronchiale circulatie, of die bloed omzeilen van normale routes. #### 5.3.1 Fysiologische rechts-links shunt * Een klein deel van het zuurstofarme bloed uit de **venae bronchiales** kan direct in de **venae pulmonales** uitmonden [46](#page=46) [47](#page=47). * Dit leidt tot een kleine vermenging van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed, wat resulteert in een normale, fysiologische **rechts-links shunt** [46](#page=46) [47](#page=47). * Deze normale shunt is doorgaans klinisch irrelevant, maar van belang bij de interpretatie van bloedgasanalyse of bij bepaalde cardiopulmonale aandoeningen [47](#page=47). #### 5.3.2 Arterioveneuze shunts (afwijkingen en speciale gevallen) Er worden verschillende typen arterioveneuze (AV) shunts onderscheiden [48](#page=48): * **Type 1 (AV shunts, bloed passeert alveoli niet):** Bloed stroomt vanuit de arteria pulmonalis takken direct weg zonder langs de alveoli te komen. Dit leidt tot respiratoire insufficiëntie en kan voorkomen bij prematuren met hyaliene membraanziekte [48](#page=48). * **Type 2 (Veneuze drainage van bronchiën):** Dit betreft de normale veneuze bijmenging van de bronchiale circulatie in de venae pulmonales, wat leidt tot een geringe rechts-links shunt [48](#page=48). * **Type 3 (Bronchopulmonale anastomosen):** Dit zijn verbindingen tussen de arteriae bronchiales en arteriae pulmonales. Deze kunnen toenemen bij pathologieën zoals longembolie, bulleuze longen, tuberculose (TBC) of bronchuskankers, wat kan leiden tot een links-rechts shunt [48](#page=48). > **Tip:** De belangrijkste klinische implicatie van shunts is de potentiële impact op de oxygenatie van het bloed. Pathologische shunts kunnen leiden tot ernstige zuurstofproblemen [49](#page=49). ### 5.4 Overzicht | Circulatie | Vertrek | Arterie | Druk (ongeveer) | Structuurvoorzien | Terugkeer | Druk (ongeveer) | | :----------------------- | :---------------------- | :------------------ | :-------------- | :---------------- | :-------------------------------- | :-------------- | | Pulmonaal (kleine) | Rechterventrikel | A. pulmonalis | 25 mmHg | Alveoli | Vv. pulmonales | 10 mmHg | | Bronchiaal (grote) | Aorta (thoracica) | Aa. bronchiales | 120/80 mmHg | Bronchi, bindweefsel | Vv. bronchiales (naar azygos/hemiazygos, deels naar Vv. pulmonales) | 80 mmHg | De pulmonale circulatie is gericht op zuurstofarme naar zuurstofrijke bloedomzetting, terwijl de bronchiale circulatie de luchtwegen voedt. De interactie tussen deze systemen via shunts kan de bloedoxygenatie beïnvloeden [49](#page=49). --- # Klinische procedures en complicaties gerelateerd aan de pleuraholte Deze sectie behandelt de anatomische grenzen van de pleuraholte en de klinische relevantie hiervan bij procedures, met een focus op potentiële complicaties. ### 6.1 Anatomie van de pleuraholte De pleuraholte is de virtuele ruimte tussen het pariëtale pleura (bekleding van de borstkaswand, diafragma en mediastinum) en het viscerale pleura (bekleding van de longen). Waar de long niet de borstkaswand bekleedt, liggen twee lagen pariëtaal pleura tegenover elkaar, wat leidt tot recessies of blinde ruimtes [21](#page=21). #### 6.1.1 Belangrijke recessies * **Recessus costo-diaphragmaticus:** De ruimte tussen het diafragma en de thoraxwand, zowel links als rechts [21](#page=21). * **Recessus costo-mediastinalis:** De ruimte tussen het mediastinum en de laterale thoraxwand, zowel links als rechts [21](#page=21). Deze recessies zijn cruciaal omdat de long zich hierin kan uitbreiden bij diepe inademing [21](#page=21). #### 6.1.2 Grenzen van de pleuraholte en longen De pleuraholte strekt zich anatomisch verder uit dan de longgrenzen, zowel craniaal als caudaal, om uitzetting van de longen mogelijk te maken [21](#page=21). * **Craniale grens (apex):** Ongeveer 2,5 cm boven de clavicula (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Mediaan-anterior grens:** Ligt tegen het hart in het mediastinum [21](#page=21). * **Ondergrens (referentiepunten en overeenkomstige ribben/intercostale ruimtes):** * **Voorste/anterieure lijn (midclaviculair):** Ongeveer de 6e rib / 6e intercostale ruimte (ICS) (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Laterale grens (medioaxillair):** Ongeveer de 8e rib / 8e ICS (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Achterste/posterieure grens (paravertebraal):** Ongeveer de 10e rib / 10e ICS (#page=21, 23) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Para-vertebrale grens:** Ongeveer de 12e rib [23](#page=23). Het concept "axiale kracht, para tiende" verwijst naar de grens langs de axilla die ongeveer bij de 10e rib/intercostale ruimte ligt. De pleuraholte is doorgaans iets groter dan de long zelf, wat de long in staat stelt zich uit te zetten in de recessies tijdens diepe inademing [23](#page=23). #### 6.1.3 Top van de pleuraholte (cupula pleura) De top van de pleuraholte, de zogenaamde koepel of apex, steekt hoog uit, tot net onder het eerste thoracale wervellichaam en boven de clavicula (#page=21, 23). Dit is een belangrijk anatomisch punt bij puncties of drainageprocedures [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). ### 6.2 Klinische relevantie en procedures De anatomische grenzen van de pleuraholte en longen zijn essentieel voor het veilig uitvoeren van invasieve procedures zoals pleurapuncties en thoraxdrainages [22](#page=22). #### 6.2.1 Pleurapunctie en thoraxdrainage Bij het uitvoeren van een pleurapunctie of thoraxdrainage is het van cruciaal belang om de anatomie van de pleuraholte te kennen [22](#page=22). * **Plaatsing van de naald:** Een naald dient boven een rib te worden ingebracht om het onderliggende bloedvat en de zenuw te vermijden [22](#page=22). * **Vermijden van letsel:** Kennis van de recessies en grenzen van de pleuraholte helpt om longletsel of bloedingen te voorkomen [22](#page=22). * **Effect van ademhaling:** De longen volgen passief de bewegingen van de borstkas en het diafragma door de onderdruk in de pleuraholte. Bij diepe inademing kunnen de long apex en recessies zich uitbreiden, wat een verhoogd risico met zich meebrengt tijdens invasieve procedures [22](#page=22) [24](#page=24). #### 6.2.2 Mechanisme van ademhaling en pleuraholte * **Inspiratie:** Het diafragma daalt en de ribben gaan omhoog en naar buiten, waardoor de thorax vergroot. De longen volgen deze beweging automatisch door de negatieve druk in de pleuraholte [24](#page=24). * **Expiratie:** Het diafragma ontspant, de ribben zakken, waardoor de thorax verkleint en de longen terugkrimpen [24](#page=24). De longen blijven door de onderdruk in de pleuraholte "vastzitten" aan de thoraxwand. Dit verklaart waarom een pneumothorax, waarbij de onderdruk verdwijnt, kan leiden tot het inklappen van de long [24](#page=24). #### 6.2.3 Percutane leverpunctie (klinisch voorbeeld) Percutane leverpuncties illustreren de klinische relevantie van de anatomie van de pleuraholte, met name de relatie met het diafragma en de bovenbuik organen [25](#page=25). * **Patiëntpositie:** Meestal zittend, voorovergebogen, met armen op een tafel om de lever iets te laten zakken en de tussenribruimte beter toegankelijk te maken. Soms ook in zijligging [25](#page=25). * **Punctieplaats:** Vaak tussen de 8e en 9e intercostale ruimte, paravertebraal of lateraal, afhankelijk van de laesie [25](#page=25). * **Echografie-geleiding:** Essentieel om de positie van de lever en laesie te bepalen en om longweefsel te vermijden [25](#page=25). * **Werkwijze:** De naald passeert huid, subcutis, intercostale spieren en komt kort in de pleuraholte waar de weerstand afneemt. Het is cruciaal om te pauzeren tijdens de ademhaling van het diafragma om de lever stabiel te houden. Vervolgens gaat de naald door het diafragma naar de lever [25](#page=25). ### 6.3 Complicaties gerelateerd aan de pleuraholte Bij procedures waarbij de pleuraholte wordt aangeprikt, zijn er diverse potentiële complicaties. #### 6.3.1 Complicaties bij pleurapunctie of leverpunctie * **Pneumothorax:** Lucht kan in de pleuraholte komen door een verkeerde priktechniek. Dit is een significant risico, ook bij pleurapuncties op 8e/9e ICS paravertebraal [25](#page=25). * **Hemoperitoneum:** Bloeding in de buikholte kan optreden, met name bij leverpuncties, door verkeerde timing met de ademhaling of beweging van het diafragma [25](#page=25). * **Pijn of vasovagale reactie:** Patiënten kunnen pijn ervaren of een vasovagale reactie vertonen [26](#page=26). > **Tip:** Goede positionering van de patiënt en nauwkeurige timing met de ademhalingscyclus zijn cruciaal om complicaties tijdens deze procedures te minimaliseren. Het kennen van de anatomische grenzen van de pleuraholte is fundamenteel om letsel te voorkomen [22](#page=22) [26](#page=26). --- # Anatomie en structuur van de luchtwegen en longen Dit onderdeel behandelt de gedetailleerde anatomie en structuur van de menselijke luchtwegen en longen, inclusief de verschillende segmenten, hun functies en de bijbehorende bloedcirculatie. ### 7.1 De bronchiale boom De luchtwegen beginnen met één trachea, die zich splitst in twee hoofdbronchi (bronchi principales). De rechter hoofdbronchus is steiler en korter, terwijl de linker hoofdbronchus langer en schuiner verloopt vanwege de positie van het hart [50](#page=50). #### 7.1.1 Vertakkingen van de bronchi Vanuit de hoofdbronchi ontstaan de lobaire bronchi (secundaire bronchi). De linkerlong heeft twee lobaire bronchi voor de twee longkwabben, en de rechterlong heeft drie lobaire bronchi voor de drie longkwabben. Deze vertakken zich verder tot segmentale bronchi, subsegmentale vertakkingen en steeds dunnere buisjes, wat een uitgebreid netwerk vormt dat de bronchiale boom wordt genoemd [50](#page=50). #### 7.1.2 Generaties en overgang naar bronchiolen Gemiddeld zijn er 23 opeenvolgende generaties van vertakkingen in de luchtwegen bij de mens. Door deze voortdurende vertakkingen neemt de diameter af en ontstaat er een enorm uitwisselingsoppervlak van ongeveer 70 vierkante meter bij een volwassene. In de grotere bronchi is kraakbeen aanwezig, maar naarmate de vertakkingen kleiner worden, neemt de hoeveelheid kraakbeen af. Zodra het kraakbeen volledig verdwijnt, spreekt men van bronchiolen. Bronchiolen missen kraakbeen, maar hebben een wand met gladde spiercellen en een diameter van ongeveer 1 millimeter [51](#page=51). #### 7.1.3 Geleidende en respiratoire zone De eerste 16 generaties van vertakkingen behoren gemiddeld tot de geleidende luchtwegsegmenten, waar geen gasuitwisseling plaatsvindt. De daaropvolgende 7 generaties zijn de respiratoire vertakkingen, waar gasuitwisseling wel mogelijk is. Deze bestaan uit respiratoire bronchiolen, alveolaire ducti, en alveolaire zakjes met afzonderlijke alveoli (longblaasjes) [51](#page=51) [52](#page=52). > **Tip:** De terminale bronchiolen markeren het einde van de geleidende luchtwegen. Vanaf de respiratoire bronchiolen begint het gasuitwisselingsoppervlak. ### 7.2 Anatomische dode ruimte Het totale volume van alle geleidende luchtwegen bedraagt ongeveer 150 ml, wat de anatomische dode ruimte wordt genoemd. Dit betekent dat bij een oppervlakkige inademing van minder dan 150 ml, er geen verse lucht de alveoli bereikt en de lucht in de geleidende zone blijft hangen zonder bij te dragen aan gasuitwisseling [51](#page=51) [52](#page=52). ### 7.3 Variatie in afstand en uitwisselingsoppervlak Niet alle alveoli liggen even diep in de longen; de meest perifere alveoli bevinden zich verder van de trachea dan de centrale. Lucht legt dus een variërende afstand af, maar gasuitwisseling is pas mogelijk voorbij de terminale bronchiolen. Na de terminale bronchiolen volgen 3 tot 8 generaties respiratoire bronchiolen, die onderbroken worden door kleine alveoli. Door het grote aantal vertakkingen en de dichtheid van de alveoli ontstaat een continu netwerk van longblaasjes, met een totaal gasuitwisselingsoppervlak van ongeveer 70 vierkante meter [52](#page=52). ### 7.4 Doorbloeding van de longen De longen hebben twee circulatiesystemen: de pulmonale en de bronchiale circulatie [53](#page=53). #### 7.4.1 Pulmonale circulatie (kleine bloedsomloop) De arteria pulmonalis transporteert zuurstofarm bloed van het rechter ventrikel naar de longen. Deze arterie vertakt zich tot de alveoli, waar gasuitwisseling plaatsvindt: CO₂ wordt afgegeven en O₂ wordt opgenomen. Het resulterende zuurstofrijke bloed stroomt via de venae pulmonales, die zuurstofrijk bloed vervoeren ondanks dat het venen zijn, terug naar de linker voorkamer [53](#page=53). #### 7.4.2 Bronchiale circulatie (grote bloedsomloop) De arteriae bronchiales, afkomstig uit de aorta, voorzien de bronchiën en ondersteunend longweefsel van bloed. Het veneuze bloed uit deze circulatie wordt verzameld in de venae bronchiales [53](#page=53) [54](#page=54). ### 7.5 Shunts tussen de circulatiesystemen Er bestaan verbindingen (anastomosen) tussen de bronchiale en pulmonale circulaties, wat kan leiden tot verschillende vormen van bloedmenging [54](#page=54). #### 7.5.1 Rechts-links shunt Een deel van het zuurstofarme veneuze bloed uit de bronchiale circulatie kan direct in de vena pulmonalis stromen, waardoor het zich mengt met zuurstofrijk bloed. Dit is een fysiologische rechts-links shunt die een klein effect heeft op de zuurstofsaturatie. Ook arterio-veneuze shunts ter hoogte van de alveoli, waarbij de arteria pulmonalis de alveoli omzeilt, veroorzaken een rechts-links shunt [54](#page=54). #### 7.5.2 Links-rechts shunt Zuurstofrijk bloed uit de arteriae bronchiales kan rechtstreeks in zuurstofarme takken van de arteria pulmonalis draineren. Dit is een links-rechts shunt die voorkomt bij bepaalde longziekten zoals tumoren, tuberculose en bronchiectasieën [54](#page=54). > **Example:** Een patiënt met een ernstige longontsteking heeft mogelijk een verhoogde neiging tot shunting, wat kan leiden tot hypoxemie (lage zuurstofconcentratie in het bloed). De arts zal dit monitoren en indien nodig corrigerende maatregelen nemen. --- # Bronchoscopie als diagnostisch en therapeutisch instrument Bronchoscopie is een procedure waarbij met een flexibele of stijve scoop rechtstreeks in de luchtwegen wordt gekeken om diagnostische en therapeutische doeleinden te bereiken [10](#page=10). ### 8.1 Procedure en observaties tijdens bronchoscopie Tijdens een bronchoscopie kan de luchtweg worden gevolgd van de trachea tot aan de carina en verder in de linker en rechter hoofdbronchiën. De rechter hoofdbronchus is hierbij meer verticaal en breder, wat verklaart waarom ingeademde objecten daar vaker terechtkomen. Een belangrijk aspect tijdens het onderzoek is de observatie van de mucosa. Een gezonde mucosa is glanzend en lichtroze. Afwijkingen zoals roodheid, zwelling, onregelmatigheden of bloederige plekken kunnen wijzen op ontsteking, infectie of tumoren [10](#page=10). > **Tip:** De anatomische oriëntatie bij de bifurcatie van de trachea (carina) is cruciaal. De rechter hoofdbronchus ligt meer in het verlengde van de trachea dan de linker, wat belangrijk is bij het identificeren van lokalisaties van afwijkingen [12](#page=12). ### 8.2 Diagnostische mogelijkheden Een belangrijk diagnostisch aspect van bronchoscopie is het nemen van biopten. Met een klein tangetje kan de bronchoscopist weefsel afnemen van zichtbare afwijkingen voor histologisch onderzoek, wat essentieel is voor het stellen van een definitieve diagnose. Beeldvorming van de luchtwegen zelf is eveneens een diagnostische functie [10](#page=10). ### 8.3 Therapeutische toepassingen Bronchoscopie is niet alleen diagnostisch, maar ook therapeutisch inzetbaar. Voorbeelden hiervan zijn het verwijderen van vreemde voorwerpen die in de luchtwegen zijn terechtgekomen of het verwijderen van overmatig slijm [10](#page=10). > **Voorbeeld:** Een kind slikt een klein object in, wat leidt tot luchtwegobstructie. Bronchoscopie kan worden gebruikt om dit object veilig te verwijderen [10](#page=10). ### 8.4 Anatomische overwegingen relevant voor bronchoscopie De anatomische structuur van de trachea en bronchiën speelt een rol bij de procedure. In een transversale doorsnede van de trachea zijn hoefijzervormige kraakbeenringen zichtbaar aan de voor- en zijkanten, terwijl dorsaal de musculus trachealis de opening sluit. Deze spier verbindt de kraakbeenringen en zorgt voor flexibiliteit, waardoor de trachea zich kan aanpassen aan ademhaling, hoesten of slikken. De stijve kraakbeenringen aan de voorzijde en de spier aan de dorsale zijde zorgen ervoor dat het lumen open blijft voor luchtpassage. Deze anatomische kennis is belangrijk bij het navigeren tijdens de bronchoscopie en het interpreteren van waargenomen structuren [12](#page=12) [13](#page=13). --- # oppervlakte-anatomie van de thorax voor klinische procedures De oppervlakte-anatomie van de thorax beschrijft de externe oriëntatiepunten en structuren van de borstkas die cruciaal zijn voor het begrijpen van de ligging van de organen binnenin, met name de longen, pleuraholtes en het mediastinum, en is van essentieel belang voor het uitvoeren van klinische procedures. ### 9.1 De borstholte en haar componenten De borstholte (cavum thoracis) bevat de longen, die beiderzijds van het hart in de thorax gehuisvest zijn. Gezonde longen zijn zacht, sponsachtig en roze van kleur [1](#page=1). #### 9.1.1 De longen * **Rechter long:** Bestaat uit drie kwabben: bovenste, middelste en onderste [2](#page=2). * **Linker long:** Bestaat uit twee kwabben: bovenste en onderste, met een lingula (een restant van de middenkwab) [2](#page=2). #### 9.1.2 De pleuraholtes * Elke long bevindt zich in een afzonderlijke pleuraholte [2](#page=2). * De pleuraholte is de ruimte tussen de pariëtale pleura (bekleding van de thoraxwand) en de viscerale pleura (bekleding van het longoppervlak) [17](#page=17) [2](#page=2). * Normaal gesproken bevat deze ruimte een dun laagje vocht dat wrijving vermindert en zorgt voor de "aanhechting" van de longen aan de thoraxwand door middel van onderdruk [17](#page=17). * De onderdruk in de pleuraholte is cruciaal; zonder deze zouden de longen spontaan inklappen door hun inherente elasticiteit [17](#page=17). #### 9.1.3 Het mediastinum * Het mediastinum is de centrale ruimte tussen de linker- en rechterlongholte [2](#page=2). * Het omvat belangrijke structuren zoals het hart, de grote bloedvaten, de luchtpijp (trachea), de slokdarm (oesophagus), de thymus en lymfeklieren [2](#page=2) [5](#page=5). ### 9.2 Topografie van het mediastinum Het mediastinum wordt anatomisch opgedeeld op basis van de hoek van Louis (sternale hoek bij rib 2) [5](#page=5). * **Superieur mediastinum:** Bevindt zich craniaal van de hoek van Louis en strekt zich uit van de thoracale wervel T1 tot T4 [5](#page=5). * Bevat grote bloedvaten (aorta, vena cava superior, venae brachiocephalicae), trachea, oesophagus, nervus vagus en de thymus (vooral bij kinderen) [5](#page=5) [8](#page=8). * De aortaboog, met zijn drie hoofdvertakkingen (truncus brachiocephalicus, arteria carotis communis sinistra, arteria subclavia sinistra), bevindt zich hier centraal [8](#page=8). * De nervus phrenicus loopt ventraal van de longhilus, lateraal van de vena cava superior, en innerveert het diafragma [7](#page=7) [8](#page=8). * De nervus vagus loopt mediaal, dorsaal van de longhilus [7](#page=7) [8](#page=8). * **Inferieur mediastinum:** Bevindt zich caudaal van de hoek van Louis en strekt zich uit van T4 tot T12. Het wordt verder onderverdeeld in drie delen [5](#page=5): * **Anterieur mediastinum:** Voor het hart, tussen het sternum en het pericardium [5](#page=5). * **Middelmatig mediastinum:** Bevat de pericardiale ruimte en het hart [5](#page=5). * **Posterieur mediastinum:** Dorsaal van het hart, ventraal van de wervelkolom. Bevat de dalende thoracale aorta, de slokdarm, de vena azygos en hemiazygos, de sympathische grensstreng, en de intercostale zenuwen en vaten [5](#page=5) [9](#page=9). #### 9.2.1 Belangrijke horizontale referentiepunten * **T4 / Hoek van Louis:** Niveau van de tracheabifurcatie (carina) [5](#page=5) [9](#page=9). * **T10:** Niveau van de slokdarm die het diafragma passeert (hiatus oesophageus) [10](#page=10) [5](#page=5). * **T12:** Niveau van de aorta die het diafragma passeert [10](#page=10) [5](#page=5). ### 9.3 De trachea en hoofdbronchiën * De trachea (luchtpijp) is ongeveer 10-12 cm lang en heeft een diameter van circa 1.5-2 cm [11](#page=11) [8](#page=8). * Ze is opgebouwd uit hoefijzervormige kraakbeenringen, dorsaal gesloten door de musculus trachealis [11](#page=11) [13](#page=13). * De trachea splitst zich ter hoogte van T4 in de rechter en linker hoofdbronchus (carina) [11](#page=11). * **Asymmetrische splitsing:** * **Rechter hoofdbronchus:** Verticaler, breder en korter; ingeademde objecten komen hier vaker in terecht. Ligt retro-arterieel, dorsaal van de arteria pulmonalis dextra [11](#page=11) [12](#page=12) [14](#page=14) [15](#page=15). * **Linker hoofdbronchus:** Horizontaler, langer en buigt rond de aorta. Ligt hypo-arterieel, ventraal van de arteria pulmonalis sinistra [11](#page=11) [12](#page=12) [15](#page=15). * Afsluiting van een bronchus leidt tot acute dyspneu en kan levensbedreigend zijn [11](#page=11). #### 9.3.1 Bronchoscopie * Een diagnostische en therapeutische procedure om de luchtwegen te visualiseren en te behandelen [14](#page=14). * Mogelijk om de trachea, carina, en hoofdbronchiën te inspecteren [14](#page=14). * Afwijkingen aan de mucosa (roodheid, zwelling) kunnen wijzen op ziekteprocessen [14](#page=14). * Biopten kunnen worden genomen voor histologisch onderzoek [14](#page=14). ### 9.4 De pleuraholte en haar grenzen * De pleuraholte is een virtuele ruimte tussen de viscerale en pariëtale pleura [17](#page=17). * **Viscerale pleura:** Bekleedt het longoppervlak; is autonoom geïnnerveerd en dus niet direct pijngevoelig [18](#page=18). * **Pariëtale pleura:** Bekleedt de thoraxwand, het diafragma en het mediastinum; is rijk geïnnerveerd door somatische zenuwen (intercostaal en phrenicus) en is daarom zeer pijngevoelig. Pijn die wordt gevoeld bij thoraxproblemen komt vrijwel altijd van de pariëtale pleura [18](#page=18). * **Pleurarecessen:** * **Recessus costo-diaphragmaticus:** Tussen diafragma en thoraxwand; hierin kan de long uitzetten bij diepe inspiratie [21](#page=21). * **Recessus costo-mediastinalis:** Tussen mediastinum en laterale thoraxwand [21](#page=21). #### 9.4.1 Grenzen van de pleuraholte De grenzen van de pleuraholte zijn van belang voor puncties en drainage [21](#page=21). * **Craniale grens (apex):** Reikt tot circa 2.5 cm boven de clavicula [21](#page=21) [22](#page=22) [23](#page=23). * **Onderste grens (caudaal):** * **Anterieur (medioclaviculair):** ± 6e rib/intercostale ruimte (ICS) [21](#page=21) [23](#page=23). * **Lateraal (midaxillair):** ± 8e ICS [21](#page=21) [23](#page=23). * **Posterieur:** ± 10e rib [21](#page=21) [23](#page=23). * **Para-vertebraal:** ± 12e rib [21](#page=21) [23](#page=23). ### 9.5 Klinische relevantie van pleurale en mediastinale anatomie #### 9.5.1 Ademhalingsmechanisme en onderdruk * De longen volgen passief de bewegingen van de thoraxwand en het diafragma door de onderdruk in de pleuraholte [24](#page=24). * Inademen: Diafragma daalt, ribben omhoog/buiten → Thorax vergroot → Longen volgen [24](#page=24). * Uitademen: Diafragma ontspant, ribben zakken → Thorax verkleint → Longen krimpen [24](#page=24). #### 9.5.2 Procedures en risico's * **Pleurale punctie / Thoraxdrainage:** Vereist kennis van de pleurale grenzen en recessen om longletsel en bloeding te voorkomen. De naald dient boven de rib te worden ingebracht om zenuwen en vaten te vermijden [22](#page=22). * **Leverpunctie:** Vaak uitgevoerd tussen de 8e en 9e ICS, para-vertebraal of lateraal. Echogeleiding is essentieel. Risico's omvatten pneumothorax, bloeding, en vasovagale reacties. Timing met de ademhaling is cruciaal (pauzeren bij diafragma-beweging) [25](#page=25) [26](#page=26). #### 9.5.3 Pneumothorax * **Mechanisme:** Lucht komt in de pleuraholte, waardoor de onderdruk verdwijnt en de long inklapt. Kan ontstaan door trauma (ribfractuur), percutane procedures, of spontaan (ruptuur van bullae) [27](#page=27). * **Gevolgen:** Ingeklapte long, translucente thorax op röntgen, en pendelen van mediastinale structuren (beweging heen en weer bij ademhaling) [27](#page=27). * **Symptomen:** Acute ademnood, pijn op de borst, snelle ademhaling [27](#page=27). * **Behandeling:** Thoraxdrain voor grote of symptomatische pneumothorax om lucht af te voeren en de long te laten uitzetten [28](#page=28). #### 9.5.4 Spanningspneumothorax * Een acute, levensbedreigende situatie waarbij lucht continu de pleuraholte binnenkomt maar er niet uit kan (éénrichtingsventiel) [30](#page=30). * **Gevolgen:** Ingeklapte long, verplaatsing van mediastinale structuren naar de gezonde zijde, samendrukking van hart en venen (dalende veneuze retour, hypotensie, shock), respiratoire en circulatoire instabiliteit [30](#page=30) [31](#page=31). * **Klinische tekenen:** Acuut kortademig, cyanose, tachycardie, afwezig ademgeruis, hyperresonantie, trachea deviatie naar de gezonde kant (laat teken) [30](#page=30) [31](#page=31). * **Behandeling:** Directe decompressie met een naald (bij verdenking, zonder wachten op beeldvorming) gevolgd door een thoraxdrain [31](#page=31). ### 9.6 Anatomische details van de longen #### 9.6.1 Rechter long * Kegelvormig, met apex craniaal en basis op het diafragma [32](#page=32). * **Lobben:** Lobus superior, lobus medius, lobus inferior, gescheiden door fissura horizontalis (boven/midden) en fissura obliqua (midden/onder en boven/onder). De diepte van de fissuren kan variëren [32](#page=32). * **Impressies:** Cardiac impression (hart), impressie voor oesophagus, aorta [32](#page=32). * **Longhilum (root):** Plaats waar structuren de long binnengaan/verlaten (bronchiën, pulmonale vaten, zenuwen, lymfevaten). Lijkt op een tennisracket; steel is het ligamentum pulmonale [33](#page=33). * **Vascularisatie en luchtwegen in hilum:** Rechter hoofdbrochus retro-arterieel (dorsaal van A. pulmonalis), A. pulmonalis ventraal t.o.v. bronchiën, Vv. pulmonales ventraal/mediaal [33](#page=33). #### 9.6.2 Linker long * Kleiner dan de rechterlong omdat het hart ruimte inneemt [34](#page=34). * **Lobben:** Lobus superior en lobus inferior, gescheiden door fissura obliqua. Bevat de lingula, een restant van de middenkwab [34](#page=34). * **Impressies:** Duidelijke impressie van het hart (cardiac impression) en de aorta [34](#page=34). * **Longhilum:** Linker hoofdbrochus hypo-arterieel (ventraal van A. pulmonalis), A. pulmonalis dorsaal van bronchiën, Vv. pulmonales ventraal/mediaal [34](#page=34). * **Verschillen met rechterlong:** 2 lobben (+ lingula), hypo-arteriële hoofdbronchus, duidelijkere hartimpressie, alleen schuine fissuur [35](#page=35). > **Tip:** De anatomische oriëntatie van de hoofdbronchiën (retro-arterieel rechts, hypo-arterieel links) is van groot klinisch belang bij bronchoscopie en interpretatie van scans [15](#page=15). > > **Tip:** Bij thoraxpuncties of drainage is het cruciaal om boven de rib te prikken om de neurovasculaire bundel (zenuwen en bloedvaten) te vermijden [22](#page=22). > **Tip:** Bij verdenking op een spanningspneumothorax moet direct gehandeld worden met naalddecompressie, zelfs vóór diagnostische beeldvorming [31](#page=31). --- ## 9. Oppervlakte-anatomie van de thorax voor klinische procedures De oppervlakte-anatomie van de thorax, inclusief de structuren en projecties van de longen, het hart en het diafragma, is essentieel voor het correct uitvoeren van klinische procedures [64](#page=64). ### 9.1 Segmentale anatomie van de longen #### 9.1.1 Concept en klinisch belang De longen zijn functioneel ingedeeld in bronchopulmonale segmenten. Elk segment bezit een eigen bronchus en arterie, maar de venen lopen tussen de segmenten door. Deze segmentale organisatie is cruciaal voor [38](#page=38) [40](#page=40): * **Radiologie:** Exacte lokalisatie van letsels of afwijkingen [38](#page=38). * **Chirurgie:** Mogelijkheid tot segmentresecties, wat bloedingen minimaliseert omdat enkel de segmentale bronchus en arterie hoeven te worden afgebonden. Dit maakt precieze planning van chirurgische ingrepen mogelijk, met name bij longtumoren of metastasen [38](#page=38) [42](#page=42). * **Radiotherapie:** Gerichte bestraling per segment [38](#page=38). #### 9.1.2 Indeling van segmenten * **Rechterlong:** Bestaat uit 3 kwabben en doorgaans 10 segmenten (bovenkwab: 3, middenkwab: 2, onderkwab: 5) [38](#page=38). * **Linkerlong:** Bestaat uit 2 kwabben (inclusief de lingula als uitloper) en meestal 8-9 segmenten (bovenkwab: 4-5, onderkwab: 4) [39](#page=39). Het exacte naamgevingssysteem van de individuele segmenten hoeft niet uit het hoofd te worden geleerd; het conceptuele begrip van segmentale anatomie voor functioneel en topografisch inzicht is belangrijker [40](#page=40). #### 9.1.3 Lobuli pulmonales De kleinste functionele eenheden van de long, waar gasuitwisseling plaatsvindt, zijn de lobuli pulmonales. Ze worden omgeven door interlobulaire septa die lymfevaten, kleine venen en bindweefsel bevatten. Ophoping van koolstof of roet in de lymfevaten van deze septa, bijvoorbeeld bij rokers, kan leiden tot zichtbare zwarte stipjes in dissecties of histologische preparaten [41](#page=41). ### 9.2 Bloedvoorziening van de longen De longen hebben twee afzonderlijke bloedcirculaties: de pulmonale circulatie (kleine bloedsomloop) en de bronchiale circulatie (deel van de grote bloedsomloop) [48](#page=48). #### 9.2.1 Pulmonale circulatie * **Functie:** Vervoert zuurstofarm bloed van het rechterventrikel via de arteria pulmonalis naar de alveoli voor gasuitwisseling, waarna zuurstofrijk bloed via de venae pulmonales terugkeert naar het linker atrium [48](#page=48) [53](#page=53). * **Druk:** Dit is een lagedrukssysteem (ongeveer 25 mmHg in de arteria pulmonalis, 10 mmHg in de venae pulmonales) [48](#page=48). #### 9.2.2 Bronchiale circulatie * **Functie:** Voorziet de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en bindweefsel van zuurstofrijk bloed, afkomstig uit de aorta (hoge druk: 120/80 mmHg) via de arteriae bronchiales [45](#page=45) [48](#page=48). * **Drainage:** Het veneuze bloed wordt via de venae bronchiales verzameld. Deze venen draineren meestal naar het vena azygos- of vena hemiazygos-systeem, maar een klein deel kan ook direct uitmonden in de venae pulmonales [46](#page=46) [48](#page=48). #### 9.2.3 Shunts tussen de circulatiesystemen Er bestaan verbindingen (anastomosen) tussen de bronchiale en pulmonale circulaties, wat kan leiden tot zuurstofvermindering of -verrijking: * **Rechts-links shunt:** * **Fysiologisch:** Een deel van het zuurstofarme bronchiale veneuze bloed mondt uit in de venae pulmonales, waardoor zuurstofarm en zuurstofrijk bloed mengen. Dit is normaal en heeft een klein effect op de zuurstofsaturatie [46](#page=46) [47](#page=47) [53](#page=53) [54](#page=54). * **Arterio-veneuze shunts bij alveoli:** Vertakkingen van de arteria pulmonalis kunnen de alveoli omzeilen, waardoor zuurstofarm bloed zonder gasuitwisseling direct in de longvenen terechtkomt [54](#page=54). * **Links-rechts shunt:** * Zuurstofrijk bloed uit de arteriae bronchiales kan direct in zuurstofarme takken van de arteria pulmonalis draineren. Dit komt voor bij bepaalde longziekten zoals tumoren, TBC of bronchiectasieën [54](#page=54). ### 9.3 Bronchiale boom en anatomische dode ruimte #### 9.3.1 Structuur van de bronchiale boom De trachea vertakt zich in twee hoofdbronchi (bronchi principales). De rechter hoofdbronchus is steiler en korter dan de linker, die schuiner verloopt vanwege de positie van het hart. Deze splitsen zich verder in lobaire (secundaire) bronchi, segmentale bronchi en steeds kleinere vertakkingen, wat een complex netwerk vormt dat lijkt op een boomstructuur [50](#page=50). * **Kraakbeen:** Grote bronchi bevatten kraakbeen in de wand. Naarmate de vertakkingen kleiner worden, neemt de hoeveelheid kraakbeen af en verdwijnt het volledig bij de bronchiolen [51](#page=51). #### 9.3.2 Geleidende en respiratoire zone De luchtwegen kennen ongeveer 23 generaties van vertakkingen [51](#page=51). * **Geleidende zone:** De eerste 16 generaties. Hier vindt geen gasuitwisseling plaats [51](#page=51). * **Respiratoire zone:** De laatste 7 generaties, bestaande uit respiratoire bronchiolen, alveolaire ducti, alveolaire zakjes en alveoli. Hier vindt gasuitwisseling plaats [51](#page=51) [52](#page=52). #### 9.3.3 Anatomische dode ruimte Het volume van de geleidende luchtwegen bedraagt ongeveer 150 ml. Dit is de anatomische dode ruimte; lucht die niet dieper dan dit volume wordt ingeademd, bereikt de alveoli niet en draagt niet bij aan gasuitwisseling [51](#page=51) [52](#page=52). #### 9.3.4 Gasuitwisselingsoppervlak Het totale oppervlak voor gasuitwisseling in de alveoli bedraagt ongeveer 70 m² bij een volwassene [51](#page=51) [52](#page=52). ### 9.4 Innervatie van de longen De longen worden geïnnerveerd door het autonome zenuwstelsel via de plexus pulmonalis, met belangrijke bijdragen van de nervus vagus (parasympathisch) en de sympathicus. #### 9.4.1 Parasympathische innervatie (Nervus Vagus, NX)** * **Efferente vezels:** Veroorzaken bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtwegen) en stimuleren slijmklieren, wat leidt tot meer secretie [55](#page=55). * **Afferente vezels:** Ontvangen signalen van stretchreceptoren (die overmatige uitzetting detecteren, leidend tot de Hering-Breuer reflex) en irritatiereceptoren (die reageren op prikkelende stoffen). Activering van irritatiereceptoren kan reflexmatige bronchoconstrictie veroorzaken [55](#page=55). #### 9.4.2 Orthosympathische innervatie (Truncus sympathicus)** * **Efferente vezels:** Gaan niet direct naar de bronchiale boom. Bronchodilatatie (verwijding van de luchtwegen) en vermindering van slijmsecretie treden op via circulerende catecholamines (adrenaline, noradrenaline) die bètareceptoren (vooral β₂) in de luchtwegwand stimuleren. Dit mechanisme wordt benut door β₂-agonisten zoals salbutamol bij astmapatiënten [55](#page=55) [56](#page=56). * **Effect op A. pulmonalis:** Sympathische efferente vezels kunnen vasodilatatie in vertakkingen van de arteria pulmonalis veroorzaken. Hypoxische vasoconstrictie in de A. pulmonalis kan echter gedeeltelijk worden opgeheven door β₂-agonisten [55](#page=55) [56](#page=56). #### 9.4.3 Pijninnervatie De longen en de viscerale pleura bevatten geen pijnvezels. De pariëtale pleura is echter wel pijngevoelig [55](#page=55). #### 9.4.4 Reflexen tussen bovenste en onderste luchtwegen Prikkels in de neusholte en sinussen (zoals koude lucht, scherpe geuren) kunnen via craniale zenuwen (bv. nervus trigeminus) reflexmatige reacties in de lagere luchtwegen veroorzaken, zoals bronchoconstrictie of een hoestreflex [57](#page=57) [58](#page=58). ### 9.5 Lymfedrainage van de longen De lymfedrainage is cruciaal bij longziekten, met name longkanker. Ingezette stoffen zoals koolstof kunnen zichtbaar worden in de lymfevaten rond de lobuli [41](#page=41) [59](#page=59). #### 9.5.1 Lymfeknooppunten De lymfe stroomt door een reeks opeenvolgende lymfeknooppunten: 1. **Pulmonale lymfeknopen:** Ter hoogte van de eerste bronchusvertakkingen [59](#page=59). 2. **Bronchopulmonale lymfeknopen:** Iets proximaal, ter hoogte van de hoofdbronchi [59](#page=59). 3. **Tracheobronchiale lymfeknopen:** Rond de carina (splitsing van de trachea). Lymfestromen van links en rechts kunnen hier kruisen [59](#page=59). 4. **Paratracheale lymfeknopen:** Langs de trachea [59](#page=59). #### 9.5.2 Drainage naar grotere lymfevaten Vanuit de bovenstaande knopen stroomt lymfe naar de **bronchomediastinale lymfetrunks** [60](#page=60) [61](#page=61). #### 9.5.3 Klinische implicaties * **Metastasen:** Vergrote lymfeklieren in deze regio's kunnen wijzen op metastasen, detecteerbaar met beeldvorming (bv. CT-scan) en eventueel te biopteren via EBUS (Endobronchial Ultrasound) [60](#page=60). * **Nervus recurrens:** Tumoren of vergrote lymfeklieren nabij de linker tracheobronchiale of paratracheale lymfeknopen kunnen de nervus recurrens (tak van N. vagus) aantasten, wat leidt tot heesheid door stembandparese. Dit is klinisch significant, vooral bij rokers. Rechts is dit risico veel lager omdat de rechter nervus recurrens hoger terugkeert [60](#page=60). * **Verspreiding:** Lymfe uit de longen komt uiteindelijk in de vena cava superior terecht via de grote veneuze hoeken, waardoor tumorcellen gemakkelijk in de bloedbaan terechtkomen en uitzaaien naar verre organen [61](#page=61) [62](#page=62). #### 9.5.4 Lymfedrainage pariëtale pleura en longbasis * De **pariëtale pleura** draineert naar intercostale en axillaire lymfeklieren [61](#page=61). * Lymfe uit de longbasis kan rechtstreeks naar de **ductus thoracicus** draineren [61](#page=61). ### 9.6 Oppervlakte-anatomie en percussie #### 9.6.1 Pleurakoepel en apex van de long De top van de long (apex pulmonis) en de pleurakoepel (cupula pleurae) reiken ongeveer 2,5 cm boven het sleutelbeen [63](#page=63). #### 9.6.2 Projectie van het hart en hartdemping Het hart ligt direct tegen het sternum, zonder longweefsel ertussen, wat resulteert in **absolute hartdemping** bij percussie. Lateraal van het sternum komt longweefsel tussen het hart en de thoraxwand, wat leidt tot relatieve demping [63](#page=63). #### 9.6.3 Diafragmakoepels en leverdemping * De **rechter diafragmakoepel** ligt hoger dan de linker, meestal rond de 4e intercostale ruimte (IC) ter hoogte van de medioclaviculaire lijn, mede door de lever [63](#page=63). * De **linker diafragmakoepel** bevindt zich rond de 5e IC ter hoogte van de medioclaviculaire lijn [63](#page=63). * **Lager op de thorax** (vanuit abdomen naar thorax percuterend) hoort men eerst absolute leverdemping, gevolgd door relatieve demping en tympanie wanneer men over luchtgevulde long komt [63](#page=63) [64](#page=64). #### 9.6.4 Long- en pleuragrenzen De grenzen van de longen en pleura zijn essentieel voor klinische procedures zoals het plaatsen van een thoraxdrain om perforatie van de lever of milt te voorkomen [64](#page=64). * **Longgrenzen:** * Voorzijde: Tot de 6e rib (midclaviculaire lijn) [64](#page=64). * Zijkant: Tot de 8e rib (midaxillaire lijn) [64](#page=64). * Achterzijde: Tot de 10e rib (paravertebraal) [64](#page=64). * **Pleuragrenzen:** Liggen telkens 2 ribniveaus lager dan de longgrenzen [64](#page=64). > **Tip:** Het kennen van de long- en pleuragrenzen is een klassiek bevraagd element binnen de oppervlakte-anatomie en cruciaal voor veilige klinische procedures in de thorax [64](#page=64). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bronchoconstrictie | Het vernauwen van de luchtwegen, wat leidt tot een verminderde luchtstroom naar en uit de longen. Dit kan worden veroorzaakt door parasympathische efferente vezels van de nervus vagus of door irritatiereceptoren. | | Bronchodilatatie | Het verwijden van de luchtwegen, wat de luchtstroom naar en uit de longen vergemakkelijkt. Dit treedt voornamelijk hormonaal op via circulerende catecholamines die β₂-receptoren stimuleren. | | Catecholamines | Hormonen, zoals adrenaline en noradrenaline, die in het bloed circuleren en een rol spelen bij bronchodilatatie, vermindering van slijmsecretie en vasodilatatie in de longen. | | Ductus thoracicus | Het grootste lymfevat in het lichaam dat het grootste deel van de lymfe afvoert en uiteindelijk uitmondt in de veneuze circulatie. Lymfe vanuit de longbasis kan hierin direct uitmonden. | | Hering-Breuer reflex | Een beschermingsmechanisme van de ademhaling dat wordt geactiveerd door stretchreceptoren in de longen wanneer deze overmatig uitzetten, wat leidt tot remming van de ademhaling om overmatige inflatie te voorkomen. | | Hypoxische vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten rond slecht geventileerde alveoli om bloed naar beter geventileerde gebieden te sturen. Dit mechanisme kan gedeeltelijk worden opgeheven door β₂-agonisten. | | Lnn. bronchopulmonales | Lymfeknopen die zich proximaal bevinden, ter hoogte van de hoofdbronchi, en dienen als een opvangzone voor lymfe uit de longen. | | Lnn. paratracheales | Lymfeknopen die zich langs de trachea bevinden en een deel van de lymfedrainage van de longen opvangen, voordat de lymfe verder opstijgt. | | Lnn. pulmonales | De eerste opvangzone voor lymfe in de longen, gelegen ter hoogte van de eerste vertakkingen van de bronchi. | | Lnn. tracheobronchiales | Lymfeknopen gelegen rond de carina, waar de luchtpijp zich splitst in de twee hoofdbronchi, die lymfe uit de longen verzamelen. | | Nervus laryngeus recurrens | Een tak van de nervus vagus die de stembanden aanstuurt. Compressie of beschadiging hiervan door tumoren in het mediastinum kan leiden tot heesheid. | | Nervus vagus | Een craniale zenuw die een centrale rol speelt in de innovatie van de longen, met zowel efferente (bronchoconstrictie, secretie) als afferente (reflexen) vezels. | | Term | Definitie | | Pneumothorax | Een aandoening waarbij lucht zich ophoopt in de pleuraholte, de ruimte tussen de long en de borstwand, wat leidt tot het inklappen van de long. Dit kan spontaan, traumatisch of post-procedureel ontstaan. | | Viscerale pleura | Het dunne vlies dat de buitenkant van de longen bedekt. Perforatie van dit vlies kan leiden tot het binnendringen van lucht in de pleuraholte. | | Pleuraholte | De dunne, met vloeistof gevulde ruimte tussen de twee bladen van het borstvlies (pleura), die de longen omhult. Normaal gesproken is deze ruimte vacuüm, wat helpt de longen open te houden. | | Bulae | Kleine, met lucht gevulde blaasjes die zich in de longen kunnen vormen. De ruptuur van een bulla is een veelvoorkomende oorzaak van spontane pneumothorax. | | Thoraxwand | De wand van de borstkas, bestaande uit ribben, borstbeen, wervelkolom en spieren. | | Mediastinum | Het centrale compartiment van de borstkas, gelegen tussen de twee longen, dat organen zoals het hart, de luchtpijp, de slokdarm en grote bloedvaten bevat. | | Pendelen (mediastinale structuren) | Het heen en weer bewegen van het mediastinum en de daarin gelegen structuren tijdens de ademhaling, veroorzaakt door drukverschillen in de borstkas, zoals bij een pneumothorax. | | Thoraxdrain | Een medisch hulpmiddel dat wordt ingebracht in de pleuraholte om overtollige lucht, bloed of vocht af te voeren, waardoor de long weer kan uitzetten. | | Axiale CT-scan | Een beeldvormende techniek die dwarsdoorsneden van het lichaam creëert, nuttig voor het gedetailleerd beoordelen van de longen en de pleuraholte bij een pneumothorax. | | Collaps (long) | Het inklappen van de long, veroorzaakt door de aanwezigheid van lucht of vocht in de pleuraholte, waardoor de normale expansie van de long wordt belemmerd. | | Subpleurale bullae | Kleine, met lucht gevulde blaasjes die zich net onder het longvlies (pleura) bevinden. De aanwezigheid ervan kan wijzen op intrinsieke longziekte en een verhoogd risico op recidief. | | Spanningspneumothorax | Een levensbedreigende vorm van pneumothorax waarbij lucht bij elke inademing de pleuraholte binnenkomt, maar er bij uitademing niet meer uit kan, wat leidt tot een toenemende druk. | | Ligamentum pulmonale | Een structuur die ontstaat waar de pariëtale en viscerale pleura samenkomen en overgaan in elkaar. Het dient als een toegangspunt voor structuren zoals bronchiën, longslagaders, longaders, lymfevaten en zenuwen die de longen in- en uitgaan. | | Hilum van de long (Longhilus) | Het gebied aan de mediale zijde van de long waar de belangrijkste structuren, zoals de bronchiën, longslagaders, longaders, lymfevaten en zenuwen, de long binnenkomen of verlaten. Het wordt vaak visueel beschreven als een tennisracketvorm. | | Bronchus principalis | De belangrijkste luchtweg die zich vanuit de trachea splitst en naar elke long leidt. De rechter hoofdbrochus ligt retro-arterieel, terwijl de linker hoofdbrochus hypo-arterieel ligt. | | Arteria pulmonalis | De slagader die zuurstofarm bloed van het hart naar de longen transporteert voor oxygenatie. De ligging ten opzichte van de bronchiën verschilt tussen de linker- en rechterlong. | | Venae pulmonales | De aders die zuurstofrijk bloed van de longen terug naar het linker atrium van het hart transporteren. Deze venen bevinden zich doorgaans ventraal en mediaal in het hilum. | | Bronchiale arterie | Een slagader die verantwoordelijk is voor de bloedtoevoer naar de bronchiën en het longweefsel zelf. Deze arterie voedt de structuren van de luchtwegen en het omringende longweefsel. | | Lobus superior | De bovenste kwab van de long. Bij de linkerlong kan de lingula, een uitloper van de lobus superior, boven het hart worden aangetroffen. | | Lobus inferior | De onderste kwab van de long. Deze kwab wordt gescheiden van de bovenste kwab door de fissura obliqua. | | Fissura obliqua | Een diepe groef of spleet die de bovenste en onderste kwabben van de longen scheidt. Deze fissuur is aanwezig in zowel de linker- als de rechterlong. | | Lingula | Een klein, tongvormig restant van de middenkwab van de linkerlong, dat beschouwd wordt als een uitloper van de lobus superior en boven het hart ligt. Het is het equivalent van de middenkwab bij de rechterlong. | | Impressio cardiaca | Een indeuking of afdruk op het oppervlak van de long, veroorzaakt door de nabijheid van het hart. Deze impressie is duidelijker zichtbaar op de linkerlong vanwege de centrale positie van het hart in het mediastinum. | | Fissura horizontalis | Een groef of spleet die de bovenste en middenkwab van de rechterlong scheidt. Deze fissuur is specifiek voor de rechterlong en niet aanwezig in de linkerlong. | | Facies costalis | De buitenzijde van de long die tegen de borstwand (thoraxwand) aanligt. Deze zijde van de long wordt gemarkeerd door de ribben. | | Longsegment (bronchopulmonaal segment) | Een functionele eenheid binnen de long, die wordt gekenmerkt door een eigen bronchus en arterie. De venen lopen echter tussen de segmenten, wat belangrijk is voor chirurgische ingrepen. | | Kwab (lobus) | Een groter deel van de long dat verder is onderverdeeld in meerdere longsegmenten. De rechterlong heeft drie kwabben en de linkerlong heeft er twee. | | Lobulus pulmonalis | De kleinste functionele eenheid van de long waar de gasuitwisseling plaatsvindt. Deze lobuli worden gescheiden door interlobulaire septa. | | Interlobulair septum | Structuren die de lobuli pulmonales van elkaar afbakenen. Deze septa bevatten lymfevaten, kleine venen en bindweefsel. | | Segmentresectie (segmentectomie) | Een chirurgische ingreep waarbij specifiek één aangetast longsegment wordt verwijderd. Dit is mogelijk dankzij de specifieke bronchiale en arteriële aanvoer per segment. | | Pneumonectomie | Een chirurgische procedure waarbij de gehele long wordt verwijderd. Dit wordt doorgaans toegepast bij uitgebreide aantasting van de long. | | Lobectomie | Een chirurgische ingreep waarbij een gehele kwab van de long wordt verwijderd. Dit is een optie wanneer een hele kwab is aangetast. | | Atypische resectie (wedge resection) | Het verwijderen van een beperkt stukje longweefsel, vaak bij oppervlakkige of kleine letsels. Dit is minder specifiek dan een segmentresectie. | | Ablatie | Een medische procedure waarbij weefsel wordt verwijderd of vernietigd, vaak met behulp van hitte, koude of chemische middelen. In de context van de longen kan dit gericht worden toegepast op tumoren of uitzaaiingen. | | Cryoablatie | Een vorm van ablatie waarbij extreme koude wordt gebruikt om abnormaal weefsel, zoals tumoren, te vernietigen. Dit kan via een naald heel gericht worden toegepast. | | Pulmonale circulatie | Dit is de kleine bloedsomloop die zuurstofarm bloed vanuit het rechterventrikel via de arteria pulmonalis naar de longblaasjes (alveoli) transporteert, waar gasuitwisseling plaatsvindt. Vervolgens keert het zuurstofrijke bloed via de venae pulmonales terug naar het linker atrium. | | Bronchiale circulatie | Dit is de grote bloedsomloop die zuurstofrijk bloed vanuit de aorta via de arteriae bronchiales levert aan de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en bindweefsel van de longen. Het zuurstofarme bloed keert terug via de venae bronchiales. | | Arteriae bronchiales | Slagaders die meestal rechtstreeks uit de aorta thoracica ontspringen en zuurstofrijk bloed leveren aan de bronchiën, grote bloedvaten, lymfeklieren en bindweefsel in de longen. | | Venae bronchiales | Ader die zuurstofarm bloed afvoert vanuit de bronchiën en omliggende structuren. Deze venen draineren meestal naar het vena azygos of vena hemiazygos systeem, maar een deel kan ook uitmonden in de venae pulmonales. | | Rechts-links shunt (fysiologisch) | Een normale, kleine fysiologische situatie waarbij een klein deel van het zuurstofarme bloed uit de bronchiale venen direct in de venae pulmonales terechtkomt, waardoor het zich mengt met zuurstofrijk bloed. Dit heeft meestal geen klinische relevantie. | | Arterioveneuze shunt (pathologisch) | Een afwijking waarbij bloed een deel van de longen passeert zonder langs de alveoli te komen, waardoor het zuurstofarm blijft. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie en wordt gezien bij aandoeningen zoals hyalienemembraanziekte bij prematuren. | | Pariëtale pleura | Het deel van het borstvlies dat de binnenkant van de borstkaswand, het diafragma en het mediastinum bekleedt. | | Recessus costo-diaphragmaticus | Een blinde ruimte of inkeping tussen het diafragma en de thoraxwand, die zich zowel links als rechts bevindt en waarin de long zich kan uitbreiden bij diepe inademing. | | Recessus costo-mediastinalis | Een blinde ruimte of inkeping tussen het mediastinum en de laterale thoraxwand, die zich zowel links als rechts bevindt en waarin de long zich kan uitbreiden bij diepe inademing. | | Apex pulmonis | De top van de long, die zich craniaal uitstrekt tot ongeveer 2,5 cm boven de clavicula, net onder de eerste thoracale wervel. | | Thoraxdrainage | Een medische procedure waarbij een drain in de pleuraholte wordt ingebracht om overtollig vocht, bloed of lucht te verwijderen. | | Intercostale ruimte (ICS) | De ruimte tussen twee aangrenzende ribben, die belangrijke anatomische oriëntatiepunten vormen voor klinische procedures. | | Diafragma | Een koepelvormige spier die de borstholte scheidt van de buikholte en een cruciale rol speelt bij de ademhaling. | | Vasovagale reactie | Een reflexmatige reactie van het lichaam op pijn, angst of andere stimuli, die kan leiden tot symptomen zoals duizeligheid, misselijkheid en flauwvallen. | | Percutane leverpunctie | Een diagnostische procedure waarbij met een naald door de huid heen een stukje leverweefsel wordt verkregen voor onderzoek, vaak geleid door echografie. | | Bronchiale boom | De term die wordt gebruikt om het uitgebreide en complexe netwerk van vertakkingen van de luchtwegen te beschrijven, beginnend bij de trachea en zich vertakkend in steeds kleinere bronchi en bronchiolen, wat visueel lijkt op de structuur van een boom. | | Bronchi | Dit zijn de grotere luchtwegen die ontstaan na de splitsing van de trachea. Ze bevatten kraakbeen in hun wanden en vertakken zich verder in kleinere structuren. | | Bronchiolen | Dit zijn de kleinere luchtwegen die ontstaan uit de bronchi naarmate deze verder vertakken. Ze bevatten geen kraakbeen meer in hun wanden, maar wel gladde spiercellen, en hun diameter is ongeveer 1 mm. | | Geleidende luchtwegsegmenten | Dit zijn de eerste ongeveer 16 generaties van vertakkingen in de luchtwegen, vanaf de trachea tot aan de terminale bronchiolen. In dit deel vindt geen gasuitwisseling plaats; de lucht wordt enkel getransporteerd. | | Respiratoire vertakkingen | Dit zijn de laatste ongeveer 7 generaties van vertakkingen in de luchtwegen, beginnend bij de respiratoire bronchiolen en eindigend bij de alveoli. In deze segmenten vindt gasuitwisseling plaats. | | Anatomische dode ruimte | Dit is het volume van alle geleidende luchtwegen samen, dat ongeveer 150 ml bedraagt. Lucht die zich in deze ruimte bevindt, bereikt de alveoli niet en draagt dus niet bij aan gasuitwisseling. | | Alveoli (longblaasjes) | Dit zijn de kleine, zakvormige structuren aan het einde van de respiratoire vertakkingen waar de daadwerkelijke gasuitwisseling tussen lucht en bloed plaatsvindt. Ze vormen samen een enorm uitwisselingsoppervlak. | | Rechts-links shunt | Dit is een situatie waarbij zuurstofarm bloed zich mengt met zuurstofrijk bloed. Dit kan fysiologisch optreden door de menging van bronchiale veneuze bloed met pulmonaal veneuze bloed, of pathologisch door arterio-veneuze shunts ter hoogte van de alveoli. | | Bronchoscopie | Een medische procedure waarbij een flexibele of stijve buis (bronchoscoop) wordt ingebracht in de luchtwegen om deze direct te inspecteren. Het kan zowel voor diagnostische doeleinden (zoals het nemen van biopten) als voor therapeutische ingrepen (zoals het verwijderen van slijm of vreemde voorwerpen) worden gebruikt. | | Carina | Het punt waar de trachea (luchtpijp) zich splitst in de linker en rechter hoofdbronchus. Dit is een belangrijk anatomisch herkenningspunt tijdens bronchoscopie. | | Mucosa | Het slijmvlies dat de luchtwegen bekleedt. Bij bronchoscopie wordt de conditie van de mucosa beoordeeld op afwijkingen zoals roodheid, zwelling of bloederige plekken, die kunnen wijzen op ziekteprocessen. | | Biopt | Een klein stukje weefsel dat tijdens een bronchoscopie wordt weggenomen uit een afwijkend gebied in de luchtwegen. Dit weefsel wordt vervolgens histologisch onderzocht om een diagnose te stellen. | | Longhilus | De poort aan de zijkant van de long waar de belangrijkste structuren zoals de hoofdbronchus, longslagaders, longaders, lymfevaten en zenuwen de long binnenkomen en verlaten. De pleurabladen lopen hier in elkaar over. | | Arcus aortae | De boog van de aorta, de grootste slagader van het lichaam, die centraal in het superieure mediastinum ligt en drie grote aftakkingen geeft. | | Bronchioles | Kleinere luchtwegen in de longen die ontstaan uit de vertakkingen van de bronchiën. Ze bevatten geen kraakbeen meer en hebben een wand met gladde spiercellen. | | Bronchiën (hoofdbronchi) | De twee grote luchtwegen die ontstaan uit de splitsing van de trachea (luchtpijp) ter hoogte van de carina. De rechter hoofdbronchus is breder en loopt verticaler, de linker is langer en loopt schuiner. | | Cavum thoracis | De borstholte, de ruimte die de longen, het hart en andere structuren bevat, begrensd door de ribben, het borstbeen en de wervelkolom. | | Cupula pleurae | De bovenste, koepelvormige begrenzing van de pleuraholte, die iets boven de eerste rib uitsteekt. |