Clinical Medicine

# Algemene concepten betreffende de motoriek en beoordeling Deze sectie introduceert de fundamentele concepten van motorische ontwikkeling, axiale tonus, dissociatie, romprotatie en de klinische neurologische beoordeling van motoriek. ### 1.1 Motorische ontwikkeling Motorische ontwikkeling wordt beschreven als de evolutie van bewegingen van totale patronen naar steeds meer onafhankelijke, gedissocieerde bewegingen van hoofd, romp en ledematen. Vroege neonatale reflexen, zoals de ATNR (asymmetrische tonische nekreflex) en de MORO-reflex, hebben een sterke invloed op bewegingen in totaalpatronen [2](#page=2). ### 1.2 Beoordeling van motoriek Het basis klinisch neurologisch onderzoek omvat vijf clusters [4](#page=4): #### 1.2.1 Evaluatie van tonus of spierspanning De evaluatie van tonus beoordeelt de spierspanning en categoriseert deze als hypotoon, normotoon of hypertoon. Dit omvat de beoordeling van [4](#page=4): * **Axiale tonus:** Dit betreft de controle over het hoofd en de romp [4](#page=4). * **Perifere tonus:** Dit omvat de beoordeling van heupabductie (adductoren), de popliteahoek (hamstrings) en de voetdorsiflexie (gastrocnemiï) [4](#page=4). #### 1.2.2 Evaluatie van evenwichtsreacties en symmetrie Dit cluster richt zich op het beoordelen van de evenwichtsreacties en de symmetrie van bewegingen [4](#page=4). #### 1.2.3 Kwaliteit van willekeurige bewegingen De observatie van motorische patronen valt onder dit cluster en omvat de beoordeling van: * **Dissociatie:** Het vermogen om bewegingen van verschillende lichaamsdelen onafhankelijk van elkaar uit te voeren [4](#page=4). * **Coördinatie:** De gecoördineerdheid van bewegingen [4](#page=4). * **Variabiliteit van bewegen:** De mate van variatie in bewegingsuitvoering [4](#page=4). * **Romprotaties:** De mogelijkheid tot rotatie van de romp [4](#page=4). #### 1.2.4 Perifere reflexen De beoordeling van perifere reflexen omvat: * **Kniepeesreflexen:** Deze kunnen normaal opwekbaar zijn. Pyramidale kenmerken kunnen een uitgebreide reflectogene zone (ERZ) en polycinetisme (PC) omvatten. Reflexen kunnen ook afwezig zijn [5](#page=5). * **Achillespeesreflexen:** Deze kunnen normaal opwekbaar zijn. Pyramidale kenmerken kunnen polycinetisme vertonen. De reflexen kunnen ook afwezig zijn [5](#page=5). * **Voetzoolreflexen:** Deze zijn normaal indifferent. Pyramidale reacties kunnen een extensie vertonen, waarbij het teken van Babinski aanwezig is en de Rossolimoreflex positief is. Voetclonus kan aanwezig zijn en wordt verder onderverdeeld in uitputbaar en onuitputbaar [5](#page=5). #### 1.2.5 Aanwezigheid van primitieve reflexen De aanwezigheid van primitieve reflexen, zoals de ATNR en de MORO-reflex, wordt eveneens beoordeeld [4](#page=4). > **Tip:** Het begrijpen van de relatie tussen primitieve reflexen en de ontwikkeling van meer gedissocieerde bewegingen is cruciaal voor het interpreteren van motorische beoordelingen [2](#page=2). > **Voorbeeld:** Een kind dat moeite heeft met het zelfstandig bewegen van de armen tijdens romp rotaties, kan nog beïnvloed worden door de ATNR, wat duidt op een nog niet volledig geïntegreerde primitieve reflex [2](#page=2). * * * # Anatomie en baanpathologieën van cerebrale parese Dit gedeelte behandelt de anatomie van de piramidale en extrapiramidale banen, het cerebellum, en de bijbehorende tekens en oorzaken van cerebrale parese. ### 2.1 Piramidale baanpathologieën De piramidale banen zijn cruciaal voor het initiëren en moduleren van willekeurige bewegingen. Lesies in deze banen manifesteren zich als piramidale tekens [7](#page=7) [8](#page=8) [9](#page=9). #### 2.1.1 Anatomie van de piramidale banen De piramidale banen omvatten de corticospinale en corticobulbaire tracti. De primaire motorische cortex, gelegen in de gyrus precentralis (voor de sulcus centralis), is het startpunt voor deze banen [7](#page=7) [8](#page=8). #### 2.1.2 Tekenen van piramidale banenpathologie Pirimidale tekens duiden op mogelijke problemen in de witte stof (subcorticaal, parasagitaal, periventriculair) of op het verloop van de corticospinale banen boven het niveau van het voorhoornneuron. Deze tekens omvatten [10](#page=10): * Verhoogde tonus in de ledematen [10](#page=10). * Pathologische reflexen: * Hyperreflexie [10](#page=10). * Extensie reflectogene zone [10](#page=10). * Polycinetisme [10](#page=10). * Teken van Babinski [10](#page=10). * Voetzoolreflex in extensie [10](#page=10). * Positief Rossolimo reflex [10](#page=10). * Voetclonus [10](#page=10). #### 2.1.3 Oorzaken van piramidale banenpathologie Naast 'klassieke' cerebrale parese, kunnen ook **metabole centrale witte stofaantastingen** (zoals adrenoleukodystrofie) en **ruggenmerglijden** boven het betreffende voorhoornneuron (zoals tethered cord) piramidale tekens veroorzaken [10](#page=10). > **Voorbeeld:** Periventriculaire leucomalacie, zowel cystisch als na germinale matrixbloeding, is een belangrijke oorzaak van piramidale tekens bij zuigelingen [11](#page=11). ### 2.2 Extrapiramidale systeempathologieën Het extrapiramidale systeem, met de basale kernen als belangrijk onderdeel, reguleert **bewegingscontrole en spierspanning** [12](#page=12). #### 2.2.1 Tekenen van extrapiramidale systeempathologie Pathologieën in het extrapiramidale systeem leiden tot: * Ongecoördineerde bewegingen [13](#page=13). * Wisselende spierspanning [13](#page=13). * Onwillekeurige bewegingen [13](#page=13). * Choreatische bewegingen [13](#page=13). * Dysmetrie [13](#page=13). #### 2.2.2 Oorzaken van extrapiramidale systeempathologie Typische oorzaken zijn: * Dyskinetische **cerebrale parese na asfyxie** met kernletsels [13](#page=13). * **Metabole aandoeningen** met aantasting van de basale kernen, zoals PKAN (pantothenaatkinase-geassocieerde neurodegeneratie) [13](#page=13). * **Genetische aandoeninge**n met een aanlegstoornis van de basale kernen, zoals semilobaire holoprosencephalie [13](#page=13). ### 2.3 Cerebellumpathologieën Het cerebellum is essentieel voor de coördinatie, balans en precisie van bewegingen [14](#page=14). #### 2.3.1 Tekenen van cerebellaire pathologie Pathologieën van het cerebellum leiden tot: * Verlies van spiercoördinatie, resulterend in abnormale sterkte, ritme en accuratesse van bewegingen [15](#page=15). * Onstabiliteit [15](#page=15). * Evenwichts- en coördinatieproblemen [15](#page=15). * Tremor [15](#page=15). * Dysmetrie [15](#page=15). #### 2.3.2 Oorzaken van cerebellaire pathologie Oorzaken van cerebellaire pathologieën omvatten: * **Vermisatrofie**, die genetisch kan zijn of verworven (ischemisch of metabool) [15](#page=15). * **Cerebellaire atrofie**, die genetisch kan zijn (bijvoorbeeld progressieve atrofie zoals bij Friedreichs ataxie of Ataxia telangiectasia) of verworven (vaak auto-immuun, zoals bij het Opsoclonus myoclonus syndroom) [15](#page=15). > **Tip:** Het onderscheiden van de specifieke tekenen van piramidale, extrapiramidale en cerebellaire laesies is cruciaal voor het stellen van de juiste diagnose van cerebrale parese en het bepalen van de prognose [13](#page=13) [15](#page=15) [9](#page=9). * * * # Classificatie en oorzaken van cerebrale parese Cerebrale parese (CP) is een blijvende, maar niet onveranderlijke, stoornis in bewegings- en houdingscontrole die voortkomt uit een insult bij het zich ontwikkelende immature brein. De Europese classificatie deelt cerebrale parese in vier hoofdvormen in: spastische, dyskinetische, atactische en gemengde vormen. Het type cerebrale parese correleert met het specifieke moment waarop de hersenontwikkeling werd verstoord [16](#page=16) [17](#page=17) [22](#page=22). ### 3.1 Definitie van cerebrale parese Cerebrale parese wordt gedefinieerd als: * Een stoornis in bewegings- en houdingscontrole (posturaliteit) en motorische functie [16](#page=16). * De stoornis is blijvend, maar de uitingsvorm kan veranderen in de tijd [16](#page=16). * De stoornis is het gevolg van een insult dat optreedt bij het zich ontwikkelende, immature brein [16](#page=16). ### 3.2 Europese classificatie van cerebrale parese De Europese classificatie onderscheidt de volgende vier vormen van cerebrale parese [17](#page=17): #### 3.2.1 Spastische cerebrale parese Spastische CP wordt gekenmerkt door een abnormaal patroon van houding en/of beweging, verhoogde spiertonus in de ledematen (niet noodzakelijk constant) en pathologische reflexen zoals hyperreflexie, ERZ, PC, Babinski, voetzoolreflex in extensie, Rossolimo en voetclonus. Het letsel is gelokaliseerd in de pyramidebanen, wat leidt tot witte stof schade [19](#page=19). Spastische CP kan bilateraal of unilateraal zijn [19](#page=19): * **Bilaterale spastische CP:** Beide zijden van het lichaam zijn betrokken. Dit omvat diparese (beperking van twee ledematen) en quadriparese (beperking van alle vier ledematen) [19](#page=19). * **Unilaterale spastische CP:** Slechts één zijde van het lichaam is aangedaan. Dit omvat hemiparese (beperking van een halve lichaamshelft) en monoparese (beperking van één ledemaat) [19](#page=19). **Oorzaken van spastische cerebrale parese:** * **Bilaterale CP:** * Periventriculaire leukomalacie (PVL) die intra-uterien ontstaat. PVL is een regio- en tijdspecifiek letsel (24-37 weken zwangerschap) gekenmerkt door ischemie in vasculaire eind- en border zones van de witte stof, resulterend in focale necrose en gliose. Het kan ook optreden als gevolg van posthemorrhagische hydrocefalie met PVL [23](#page=23) [24](#page=24). * Posthemorrhagische hydrocefalie met PVL: Bloedingen in de germinale matrix, een zeer doorbloede structuur bij de foetus, kunnen leiden tot verwijding van de hersenholtes en verstoring van de afvoer van hersenvocht, wat PVL kan veroorzaken [25](#page=25) [26](#page=26) [27](#page=27). * **Unilaterale CP:** * Bij prematuren: Intraventriculaire bloeding met parenchymuitbreiding, wat leidt tot een veneus infarct [23](#page=23) [28](#page=28). * Bij à terme geboren kinderen: Infarct van de arteria cerebri media. Dit is de meest voorkomende oorzaak van neonatale infarcten [23](#page=23) [29](#page=29). #### 3.2.2 Dyskinetische of dystone cerebrale parese Dyskinetische CP wordt gekenmerkt door een abnormaal patroon van houding en/of beweging, ongecoördineerde, veralgemeende, onwillekeurige bewegingen en een zwakke posturale tonus. Het letsel bevindt zich in het extra-pyramidale systeem, met name in de basale kernen zoals de thalamus, globus pallidus en putamen. Deze vorm is altijd bilateraal. Er zijn twee vormen van dyskinetische CP: dystonie en choreo-athetose [20](#page=20). **Oorzaken van dyskinetische cerebrale parese:** * De belangrijkste oorzaak is terme asfyxie, wat leidt tot acute hypoxie. Dit veroorzaakt overwegend grijze stof schade (later in de zwangerschap, > 38 weken). MRI-beelden na hypoxisch-ischemisch insult tonen schade in de basale kernen en watershed-gebieden [22](#page=22) [30](#page=30). #### 3.2.3 Atactische cerebrale parese Atactische CP wordt gekenmerkt door een abnormaal patroon van houding en/of beweging, verlies van spiercoördinatie (abnormale sterkte, ritme en accuraatheid), instabiliteit, evenwichtsproblemen, tremor en dysmetrie. Het letsel bevindt zich in het cerebellum. Deze vorm is steeds veralgemeend [21](#page=21). **Oorzaken van atactische cerebrale parese:** * Atactische CP is een zeldzame vorm [31](#page=31). * Belangrijke oorzaken zijn genetische aanlegstoornissen, metabole genetische afwijkingen, en verworven infectieuze of auto-immuunziekten [31](#page=31). #### 3.2.4 Gemengde cerebrale parese Gemengde vormen van CP combineren kenmerken van de andere subtypes. Deze groep is vaak complexer en kan gepaard gaan met mentale beperkingen en epilepsie. Een voorbeeld is spastisch-dyskinetische CP, vaak geassocieerd met corticale migratiestoornissen [17](#page=17) [32](#page=32). **Oorzaken van gemengde cerebrale parese:** * Belangrijke oorzaken zijn genetische factoren en congenitale infecties [32](#page=32). ### 3.3 Oorzaken van cerebrale parese in relatie tot hersenontwikkeling De specifieke oorzaak van cerebrale parese is nauw verbonden met het moment waarop de hersenontwikkeling werd verstoord. Verschillende stadia van hersenontwikkeling (neurulatie, proliferatie, migratie, organisatie, synaps formatie, myelinisatie) zijn gevoelig voor specifieke letsels [22](#page=22). * **Aanlegstoornissen van de hersenen (9%):**vaak gerelateerd aan een insult vroeg tijdens de zwangerschap => genetische oorzaak. [22](#page=22). * **Predominant witte stof schade (24-37w, 56%):** Vaak gerelateerd aan exogene oorzaken zoals congenitale CMV [22](#page=22). => vb. door problemen met de moederkoek. * **predominante grijze stof schade(> 38 weken, 18%):** gerelateerd aan exogeen pre-perinataal metabole problemen. [22](#page=22). =>vb. door prematuur, 02-tekort,... * **Genetische oorzaken:** Delen, duplicaties of mutaties [22](#page=22). * **Metabole oorzaken:** Genetisch of verworven [22](#page=22). De klassieke definitie van CP benadrukt een insult bij het zich ontwikkelende immature brein, wat typisch leidt tot afwijkende MRI-hersenen. Echter, bij een normale of niet-passende MRI, is genetische uitwerking (karyotype, genenpanel) essentieel om de oorzaak te achterhalen [33](#page=33). * * * # Behandeling van cerebrale parese Het behandelen van cerebrale parese (CP) is een multidisciplinair proces dat gericht is op vroegtijdige herkenning, verwijzing en een reeks revalidatiemogelijkheden om de symptomen te beheersen en de levenskwaliteit te verbeteren [34](#page=34). ### 4.1 Vroegtijdige herkenning en interventie Vroege detectie van CP is cruciaal voor een optimale uitkomst. Dit omvat [34](#page=34): * **Opstellen van een handelingsplan:** Een plan wordt opgesteld na herkenning om de te volgen stappen te definiëren [34](#page=34). * **Vroegbegeleidingsdiensten:** Gespecialiseerde diensten die jonge kinderen met ontwikkelingsachterstanden ondersteunen [34](#page=34). * **Bobath therapeuten:** Fysiotherapeuten gespecialiseerd in de Bobath-methode, een benadering voor de revalidatie van neurologische aandoeningen [34](#page=34). * **CP referentiecentrum:** Centra die gespecialiseerd zijn in de diagnose en behandeling van CP [34](#page=34). * **Ontwikkelingsevaluatie in COS (Centrum voor ontwikkelingsstoornissen):** Beoordeling van de algehele ontwikkeling van het kind om eventuele stoornissen te identificeren [34](#page=34). * **Opsporen CVI (cerebraal visuele inperking):** Identificatie van visuele problemen die voortkomen uit hersenbeschadiging [34](#page=34). ### 4.2 Revalidatiemogelijkheden De revalidatie van CP omvat een breed scala aan therapieën gericht op het verminderen van spasticiteit, het verbeteren van motorische vaardigheden en het bieden van ondersteuning [34](#page=34). #### 4.2.1 Kinesitherapie en positionering Kinesitherapie speelt een centrale rol in de behandeling van CP, gericht op het verbeteren van *spierkracht, coördinatie en bewegingsbereik*. Correcte positionering is essentieel om de lichaamshouding te optimaliseren en secundaire complicaties te voorkomen [34](#page=34). #### 4.2.2 Hulpmiddelen Diverse hulpmiddelen kunnen worden ingezet om de mobiliteit, zelfstandigheid en participatie van personen met CP te vergroten, zoals rolstoelen, spalken en adaptieve uitrusting [34](#page=34). #### 4.2.3 Spanningsdemping Het verminderen van overmatige spierspanning (spasticiteit) is een belangrijk doel in de behandeling van CP, vooral bij spastische vormen [34](#page=34) [39](#page=39). * **Botuline toxine A (Botox-infiltratie):** Botuline toxine A is een natuurlijk eiwit dat de overdracht van zenuwprikkels naar de spier blokkeert. Dit leidt tot een plaatselijke verlamming van de spier, waardoor overmatige spierspanning vermindert. Het effect van Botox-infiltraties duurt typisch 3 tot 6 maanden en moet altijd gecombineerd worden met intensieve kinesitherapie [35](#page=35). * **Spierrelaxantia oraal (baclofen):** Orale medicatie zoals baclofen kan worden voorgeschreven om de spierspanning te verminderen. Echter, medicatie kan soms frustrerend zijn bij dystone CP [34](#page=34) [39](#page=39). * **Baclofenpomp:** Een baclofenpomp is een implanteerbaar apparaat dat continu baclofen rechtstreeks in de hersenvochtholte (liquorruimte) afgeeft. Dit maakt een zeer precieze dosering mogelijk en kan effectiever zijn bij ernstigere spasticiteit [36](#page=36). #### 4.2.4 Orthopedische chirurgie Chirurgische ingrepen kunnen nodig zijn om structurele problemen te corrigeren die verband houden met CP. Dit omvat [34](#page=34): * **Derotatie osteotomie:** Een ingreep om abnormale rotatie van botten te corrigeren [38](#page=38). * **Scoliose operatie:** Chirurgie om ernstige krommingen van de wervelkolom (scoliose) te behandelen [38](#page=38). #### 4.2.5 Selectieve dorsale rhizotomie (SDR) Selectieve dorsale rhizotomie is een chirurgische procedure waarbij specifieke zenuwwortels in het ruggenmerg worden doorgenomen. Het doel is het permanent verminderen van spasticiteit in de benen door selectief de abnormaal overactieve sensorische zenuwvezels te onderbreken. Deze ingreep wordt vooral overwogen bij kinderen met spastische diplegie of quadriplegie met ernstige spasticiteit die hun mobiliteit significant beperkt [34](#page=34) [37](#page=37). ### 4.3 Behandeling van dystone CP Dystone CP kan uitdagender te behandelen zijn, waarbij medicatie soms frustrerend kan zijn. Diepe hersenstimulatie (DBS) heeft geen goed effect laten zien bij CP, in tegenstelling tot bij DYT1 (een erfelijke vorm van dystonie) [39](#page=39). ### 4.4 Preventie Focus op preventie omvat maatregelen zoals **'total body cooling**' bij pasgeborenen na een acute asfyxie (zuurstoftekort), wat de hersenschade kan beperken [39](#page=39). * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Motorische ontwikkeling | De evolutie van bewegen van totaalpatronen naar meer onafhankelijke, gedissocieerde bewegingen van hoofd, romp en ledematen, beïnvloed door vroege neonatale reflexen. | | Axiale tonus | De spierspanning in het hoofd en de romp, cruciaal voor controle en stabiliteit. | | Dissociatie | Het vermogen om bewegingen van verschillende lichaamsdelen onafhankelijk van elkaar uit te voeren. | | Romprotatie | De beweging van draaiing rond de as van de romp, een belangrijk aspect van de motorische controle. | | Tonus | De mate van spierspanning in rust, die kan variëren van laag (hypotoon) tot hoog (hypertoon). | | Primitieve reflexen | Automatische, onwillekeurige reacties die aanwezig zijn bij pasgeborenen en normaal gesproken verdwijnen naarmate de hersenen rijpen. Voorbeelden zijn de ATNR en MORO reflex. | | Pyramidaal systeem | Een belangrijk motorisch banensysteem dat willekeurige bewegingen stuurt, voornamelijk vanuit de hersenschors naar het ruggenmerg. Beschadiging leidt tot typische neurologische tekens. | | Extrapiramidaal systeem | Een motorisch systeem dat betrokken is bij de regulatie van beweging, houding en spiertonus, inclusief de basale kernen. Verstoringen leiden tot ongecoördineerde of onwillekeurige bewegingen. | | Cerebellum | Het deel van de hersenen dat verantwoordelijk is voor coördinatie, balans en nauwkeurigheid van bewegingen. | | Cerebrale parese | Een blijvende, maar niet onveranderlijke, stoornis in bewegings- en houdingscontrole, veroorzaakt door een insult aan het zich ontwikkelende, immature brein. | | Spastische CP | Een vorm van cerebrale parese gekenmerkt door verhoogde spiertonus en abnormale bewegingspatronen, veroorzaakt door schade aan de piramidebanen. | | Dyskinetische CP | Een vorm van cerebrale parese gekenmerkt door ongecoördineerde, onwillekeurige bewegingen en wisselende spierspanning, gerelateerd aan schade in het extrapiramidale systeem. | | Atactische CP | Een vorm van cerebrale parese gekenmerkt door problemen met balans en coördinatie, veroorzaakt door schade aan het cerebellum. | | Periventriculaire leukomalacie (PVL) | Necrose en verweking van de witte stof rond de hersenventrikels, vaak voorkomend bij prematuren en geassocieerd met spastische cerebrale parese. | | Germinale matrix | Een sterk doorbloede structuur bij de foetus, waar neuronen worden gevormd, die vatbaar is voor bloedingen bij prematuren. | | Hydrocefalie | Waterhoofd, een aandoening waarbij er zich te veel hersenvocht ophoopt in de hersenholtes, wat drukverhoging in de schedel kan veroorzaken. | | Asfyxie | Zuurstoftekort, met name rond de geboorte, wat kan leiden tot hersenbeschadiging en dyskinetische cerebrale parese. | | Kinesitherapie | Fysiotherapie gericht op het verbeteren van beweging, kracht en functionaliteit door middel van oefeningen en manipulatie. | | Botuline toxine A (Botox) | Een medicijn dat spierverlamming veroorzaakt door de overdracht van zenuwprikkels te blokkeren, gebruikt om overmatige spierspanning bij spastische CP te verminderen. | | Baclofenpomp | Een geïmplanteerd apparaat dat continu een spierverslapper (baclofen) afgeeft om ernstige spasticiteit te behandelen. | | Selectieve dorsale rhizotomie | Een chirurgische ingreep waarbij specifieke zenuwwortels in het ruggenmerg worden doorgesneden om spasticiteit in de benen te verminderen. |

# Neurale buisafwijkingen en de oorzaken ervan Dit overzicht behandelt neurale buisafwijkingen, met een focus op meningomyelocoele, en de multifactoriële oorzaken, waaronder omgevings- en genetische factoren. ### 1.1 Inleiding tot neurale buisafwijkingen Neurale buisafwijkingen (NTA) zijn aangeboren afwijkingen die ontstaan door een onvolledige sluiting van de neurale buis tijdens de embryonale ontwikkeling. Een prominente vorm hiervan is meningomyelocoele, een type spina bifida [1](#page=1) [3](#page=3). ### 1.2 Meningomyelocoele: oorzaken De oorzaak van meningomyelocoele is multifactorieel, wat betekent dat het meestal een combinatie is van omgevings- en genetische factoren. Vaak is er sprake van twee of meer risicofactoren [6](#page=6). #### 1.2.1 Omgevingsfactoren Verschillende omgevingsfactoren kunnen het risico op neurale buisafwijkingen verhogen: * **Maternele ziektes:** * Diabetes [7](#page=7). * Koorts [7](#page=7). * Obesitas [7](#page=7). * **Maternele voeding:** * Tekort aan of intoxicatie met vitamine A [7](#page=7). * Tekort aan foliumzuur [7](#page=7). * Tekort aan myo-inositol = suikerachtige stof [7](#page=7). * Tekort aan zink [7](#page=7). * **Blootstelling aan teratogenen:** * Alcohol [7](#page=7). * Valproaat en andere anti-epileptica [7](#page=7). #### 1.2.2 Genetische factoren Genetische factoren spelen eveneens een rol bij neurale buisafwijkingen. bij de mens is er geen genetische voorbeschiktheid voor deze aandoening. * **Herhalingsrisico:** De incidentie van neurale buisafwijkingen ligt rond 1 op 1000, met een variatie tussen 0.5 en 5 op 1000. Het risico op een tweede kind met een neurale buispathologie varieert van 1.5% tot 4%, en voor een derde kind van 6% tot 10% [8](#page=8). * **Spina bifida occulta:** Een studie toonde hogere prevalentiepercentages bij ouders dan bij de controlepopulatie, wat wijst op een genetische component [8](#page=8). * Moeders: 14.3% [8](#page=8). * Vaders: 26.8% [8](#page=8). * Controles: 5% [8](#page=8). * **Geassocieerd voorkomen bij syndromen:** Neurale buisdefecten kunnen voorkomen in combinatie met andere syndromen, zoals: * Deletie 22q11 [9](#page=9). * Waardenburg syndroom [9](#page=9). * Andere X-gebonden aandoeningen [9](#page=9). * Ongeveer 2% tot 10% van de foetussen met een neurale buisdefect heeft een chromosomale afwijking [9](#page=9). > **Tip:** Het begrijpen van de multifactoriële aard van neurale buisafwijkingen is cruciaal voor het beoordelen van risico's en het ontwikkelen van preventiestrategieën. De rol van foliumzuursuppletie is hierin van groot belang. * * * # Preventie en vroege diagnose van neurale buisdefecten Het voorkomen van neurale buisdefecten (NBD's) door middel van foliumzuursuppletie en het belang van vroege diagnose ter voorkoming van secundaire complicaties vormen de kern van dit onderwerp [11](#page=11). ### 2.1 Preventie van neurale buisdefecten Neurale buisdefecten kunnen niet hersteld worden nadat ze zich hebben gevormd. Aangezien de neurale buis reeds op de 28e dag na conceptie gesloten is ligt de focus van preventie vóór en vroeg in de zwangerschap [11](#page=11). #### 2.1.1 Foliumzuursuppletie Foliumzuur speelt een cruciale rol in de preventie van NBD's [12](#page=12). * **Aanbevelingen voor zwangere vrouwen:** Zwangere vrouwen hebben een extra behoefte van 0.2-0.3 mg foliumzuur per dag. Een dagelijks supplement van 0.4 mg wordt geadviseerd, te starten vier weken preconceptueel en door te gaan tot acht weken postconceptueel. Verrijkt graan in de Verenigde Staten (US) draagt ook bij aan de inname [12](#page=12). * **Verhoogd risico:** Bij een positieve familiale anamnese voor spina bifida wordt geadviseerd om 4 mg foliumzuur per dag te nemen [12](#page=12). * **Effectiviteit:** Foliumzuursuppletie kan het risico op NBD's met 70% reduceren [12](#page=12). > **Tip:** Begin met foliumzuursuppletie zo snel mogelijk, idealiter al in de periode vóór de zwangerschap, vanwege de vroege sluiting van de neurale buis. ### 2.2 Vroege diagnose en behandeling van neurale buisdefecten Vroege diagnose is essentieel om secundaire complicaties te voorkomen en passende interventies tijdig in te zetten [74](#page=74). #### 2.2.1 Open neurale buisdefecten (bv. meningomyelocoele) Open defecten vereisen een urgente en steriele behandeling om uitdroging van de neurale placode te voorkomen [24](#page=24). * **Beleid:** Open defecten dienen neurochirurgisch gesloten te worden binnen 72 uur na de geboorte, bij voorkeur binnen de eerste 24 uur [24](#page=24). * **Risico's:** Er is een significant infectierisico verbonden aan open defecten [24](#page=24). #### 2.2.2 Gesloten neurale buisdefecten Voor gesloten neurale buisdefecten is het beleid afwachtend, met nauwkeurige opvolging [25](#page=25). * **Opvolging:** Klinische observatie en beeldvorming zijn cruciaal. Een ingreep is geïndiceerd bij tekenen van progressieve neurologische uitval of bij esthetisch storende letsels [25](#page=25). * **Risico's:** Ook bij gesloten defecten kan er een infectierisico zijn, met name bij aanwezigheid van fistels [25](#page=25). #### 2.2.3 Algemeen belang van vroege diagnose Vroege detectie is van groot belang voor diverse NBD's, inclusief zogenaamde 'verborgen' open ruggetjes. Dit is noodzakelijk voor [48](#page=48): * **Neurochirurgische interventie:** Sluiten van het defect en infectiepreventie [48](#page=48). * **Voorkomen van bijkomende schade:** Dit kan variëren van excisie van liopmen en beenderige elementen tot detethering van het ruggenmerg. Soms is ook een drain voor hydrocefalie nodig [48](#page=48). * **Urologische zorg:** Vroege diagnose is cruciaal voor het starten van urologische opvolging. Sonderen is niet alleen ter voorkoming van incontinentie, maar ook ter bescherming van de nier- en blaasfunctie. Correct advies bij potjestraining is eveneens belangrijk [48](#page=48). * **Behoud van functies:** Vroege diagnose kan helpen bij het sluiten van fistels en het behoud van blaas- en nierfunctie. Het voorkomt secundaire complicaties zoals een tethered cord [74](#page=74). > **Voorbeeld:** Een unilaterale klompvoet rechts werd prenatale gediagnosticeerd, waarbij de wervelzuil op de echo normaal leek. Postnataal bleek de echo lumbosacraal echter normaal. Dit illustreert dat een ogenschijnlijk normaal beeld op de ene echo niet altijd uitsluiting van een afwijking betekent, en verdere evaluatie nodig kan zijn [50](#page=50). #### 2.2.4 Diagnostische methoden De diagnostiek van neurale buisafwijkingen is divers. De inwendige ruggenmerg-MRI (NMR) van de totale ruggenmerg wordt beschouwd als de gouden standaard. Echter, echografie kan reeds richtinggevend zijn in de diagnostiek. Het is belangrijk om te beseffen dat inspectie van de lage rug soms een normaal beeld kan geven, ondanks de aanwezigheid van een defect [74](#page=74). * * * # Klinische presentatie en gevolgen van meningomyelocoele Meningomyelocoele, een open neurale buisdefect, presenteert zich als een complexe systeemziekte met een breed scala aan neurologische, urologische, gastro-intestinale, orthopedische, cognitieve en psychologische gevolgen, bepaald door het niveau en de omvang van het letsel [18](#page=18). ### 3.1 Anatomie en lokalisatie De anatomische lokalisatie van meningomyelocoele is doorgaans dorsaal, met het merendeel van de gevallen in de lumbale en lumbosacrale regio's. Minder frequent komen cervicale, thoracale en sacrale defecten voor. Ventrale defecten zijn zeer zeldzaam [15](#page=15). ### 3.2 Niveau van uitval Het niveau van het neurologische letsel is cruciaal voor het bepalen van de ernst van de aandoening [16](#page=16). * **Heel laag niveau (enkel laag sacraal):** Gaat gepaard met minimale neurologische uitval [16](#page=16). * **Heel hoog niveau (vanaf laag thoracaal):** Resulteert in aanzienlijke uitval [16](#page=16). * **Tussenliggende niveaus:** Er zijn veel gradaties mogelijk tussen deze extremen [16](#page=16). Het niveau van uitval wordt gedefinieerd door het laagste intacte neurologische niveau. Bijvoorbeeld, een L3-L4 niveau betekent dat de segmenten L3 en L4 nog intact zijn [16](#page=16). #### 3.2.1 Sensibele versus motorische uitval Over het algemeen komt het niveau van de sensibele uitval overeen met het niveau van de motorische uitval. In de neonatale periode wordt dit principe gebruikt om de motorische prognose te voorspellen door middel van een prikkeltest, beginnend bij de voeten en geleidelijk omhoogwerkend. Indien een pasgeborene bijvoorbeeld pas vanaf L5 sensatie heeft, wordt aangenomen dat L5 intact is en de motorische uitval waarschijnlijk onder L5 zal liggen, conform spierkaarten van bezenuwing [16](#page=16). ### 3.3 Motorische beperkingen De motorische beperkingen zijn sterk afhankelijk van het niveau van de uitval. Hieronder een overzicht van de gangmogelijkheden gerelateerd aan het niveau van de schade (SB staat hier waarschijnlijk voor Sacraal Bezenuwd, al wordt dit niet expliciet vermeld) [18](#page=18) [19](#page=19): Niveau van uitvalGangmogelijkhedenS2-S4In principe vrij normale gang, soms steunzolen nodig.L5-S1Stapt meestal met enkelbraces, soms nood aan krukken.L4Kan meestal stappen met enkelbraces of knie-tot-enkelbraces. Rolstoel voor langere afstanden, braces voor korte afstanden.L2-L3Kan technisch stappen met bovenbeen-/heupbraces, enkel binnenshuis voor korte afstanden. Rolstoel noodzakelijk voor lange afstanden.T12-L1Als kind soms stappen met bovenbeen-/heupbraces thuis, maar verkiezen vaak een rolstoel. ### 3.4 Sensiebele uitval Sensibele uitval kan leiden tot diverse complicaties, waaronder fracturen en drukplekken, zelfs na relatief korte immobilisatie. Een voorbeeld hiervan is een kind van 10 jaar met meningomyelocoele die een spontane femurfractuur opliep en een drukplek ontwikkelde na slechts een week in het gips [20](#page=20). ### 3.5 Continentieproblematiek Een significant gevolg van meningomyelocoele is de problematiek rondom continentie, gerelateerd aan de bezenuwing van S2-S4. Dit uit zich in [18](#page=18): * **Urinair:** Een neurogene blaas [18](#page=18). * **Fecaal:** Een neurogene darm [18](#page=18). ### 3.6 Cognitieve en psychologische aspecten Kinderen met meningomyelocoele vertonen vaker cognitieve beperkingen. De globale intelligentiecurve verschuift naar links met ongeveer 15 IQ-punten vergeleken met de normale curve. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met hydrocefalie, een veelvoorkomende complicatie van meningomyelocoele, een significant lagere gemiddelde IQ-score hebben dan kinderen zonder meningomyelocoele [18](#page=18) [21](#page=21). #### 3.6.1 Prognostische factoren voor mentale retardatie Er zijn specifieke risicofactoren geïdentificeerd voor mentale retardatie bij patiënten met meningomyelocoele [22](#page=22): * Prenataal voorkomen van hydrocefalie, met name wanneer de hersenmassa minder dan 60% van de schedelinhoud bedraagt, wat bijna zeker mentale retardatie impliceert [22](#page=22). * Een onderbroken wervelboog die hoger ligt dan L3 [22](#page=22). ### 3.7 Overige gevolgen Naast de bovengenoemde aspecten, kunnen patiënten met meningomyelocoele ook te maken krijgen met epilepsie. De behandeling van meningomyelocoele vereist frequente operaties, waaronder neurochirurgische ingrepen (sluiten van de rug, drainage van hydrocefalie, detethering), orthopedische procedures (behandeling van voeten, heupen, scoliose), uro-genitale chirurgie en gastro-enterologische interventies. Dit heeft tevens een aanzienlijke psychologische weerslag en kan leiden tot seksuele (dis)functie [18](#page=18). > **Tip:** Het is essentieel om de relatie tussen het niveau van neurologische uitval en de functionele beperkingen te begrijpen, aangezien dit de basis vormt voor de prognose en behandelstrategie. De sensibele prikkeltest bij neonaten is een belangrijke klinische tool hiervoor. > **Tip:** Houd rekening met de multifactoriële aard van de problemen bij meningomyelocoele; het gaat verder dan alleen motorische beperkingen en omvat diverse orgaansystemen en cognitieve functies. * * * # Casuïstiek en specifieke ruggenmergmalformaties Dit gedeelte presenteert diverse casussen die verschillende ruggenmergmalformaties illustreren, zoals lipomyelomeningocele, tethered cord, diastematomyelie en syrinx, en de bijbehorende diagnostiek en behandeling. ### 4.1 Illustratieve Casussen en Diagnostiek De volgende casussen beschrijven verschillende presentaties en uitkomsten van ruggenmergmalformaties. #### 4.1.1 Casus 2: Tethered Cord en Diastematomyelie * **Presentatie:** Deze casus betreft een kind dat bij diagnose (tijdsperiode niet gespecificeerd in fragment) een tethered cord en diastematomyelie had, met twee fisteltrajecten tussen de cutis en de dura, wat fungeert als ingangspoort voor bacteriën [34](#page=34). * **Behandeling:** Er werd een resectie uitgevoerd van de cutaneo-intrathecale fistel op niveau L4 en S5, gevolgd door een release van de tethered cord sacraal [34](#page=34). * **Outcome:** Op 12-jarige leeftijd was er sprake van een mentale en motorisch normale ontwikkeling, en spontane continentie voor urine en stoelgang [34](#page=34). #### 4.1.2 Casus 3: Gesloten Lipomyelomeningocele en Tethered Cord * **Diagnose:** Een gesloten lipomyelomeningocele (S4-S5) met een tethered cord werd vastgesteld, zonder hydrocefalie en zonder onmiddellijke noodzaak voor neurochirurgie [35](#page=35). * **Gevolgen en Behandeling:** * Milde motorische beperkingen zonder functionele hinder in het dagelijks leven [36](#page=36). * Milde scoliose [36](#page=36). * Leerproblemen met dubbelen van de kleuterklas en de vierde leerjaar, gevolgd door een aangepast leerplan [36](#page=36). * Neurogene blaas, behandeld met CIC (intermitterende katheterisatie) en anticholinergica, met urinaire profylaxe met furadantine [36](#page=36). * Neurogene darm, beheerd met lactulose voor spontaan harde ontlasting, resulterend in continentie tussen de stoelgangen [36](#page=36). * Zwakke socio-economische context van de ouders, die het belang van opvolging en behandeling niet volledig begrepen en enkel consultaties opzochten bij problemen [36](#page=36). * **Progressieve Complicaties:** * Regelmatige pyelonefritiden met ziekenhuisopname en IV antibiotica, ondanks het advies van urologen dat slecht werd opgevolgd [37](#page=37). * Progressieve achteruitgang van de nierfunctie door slechte opvolging van dieet en medicatie [37](#page=37). * Hemodialyse op 15-jarige leeftijd [37](#page=37). * Nefrectomie links wegens maligne hypertensie [37](#page=37). * Niertransplantatie op 16-jarige leeftijd [37](#page=37). #### 4.1.3 Casus 4: Diastematomyelie * **Presentatie:** Een zwangerschap zonder problemen leidde tot een aterm bevalling. Een behaarde regio op de onderrug was de enige afwijking bij een verder normaal klinisch onderzoek. Vroege ontwikkeling was normaal, echo hersenen en RX lumbosacrale wervelzuil waren normaal [38](#page=38). * **Diagnostische Verdenking:** Er werd een NMR van het ruggenmerg uitgevoerd [38](#page=38). * **Behandeling en Outcome:** De diagnose van diastematomyelie werd gesteld. Ondanks een gesloten defect en enkel een neurogene blaas, werd op 6 maanden leeftijd een neurochirurgische interventie verricht voor detethering en verwijdering van een botfragment. Het doel van de operatie was het voorkomen van verslechtering, niet het ongedaan maken van symptomen. De evolutie was gunstig, met een normale mentale en motorische ontwikkeling. Blaasfunctieonderzoek was normaal, sondevoeding kon gestopt worden en het kind werd spontaan zindelijk voor urine en stoelgang [40](#page=40). #### 4.1.4 Casus 5: Intraspinaal Lipoom met Tethered Cord * **Presentatie:** Gediagnosticeerd met een klompvoet links, asymmetrische motorische ontwikkeling, en een linkerbeen dat bij kruipen achterbleef met een indruk van minder gevoel. Een beenlengteverschil leidde via een RX-bekken tot de verdenking op aangeboren afwijkingen van de wervels L4-L5 en doorverwijzing naar kinderneurologie [41](#page=41). * **Klinisch Onderzoek:** Opwekkingsbare kniepeesreflex rechts, niet links. Achillespeesreflex links normaal, rechts niet opwekbaar. Minder gevoeligheid van de voetzool links. Steunname op de rechter voet, niet links. De rug had een normaal uiterlijk [42](#page=42). * **Diagnose en Initiële Behandeling:** Intraspinaal lipoom met tethered cord. Motorische beperkingen aan het linkerbeen, dat ook trager groeide. Neurogene blaas en darm werden behandeld met oxybutinine en dieetaanpassingen, met enkele accidentjes. Initieel was er geen nood aan chirurgie [43](#page=43). * **Progressieve Neurologische Uitval:** Op 14-jarige leeftijd trad een progressieve neurologische uitval op met quasi geen mogelijkheid meer tot stappen, pijnklachten, en een toename van rolstoelgebruik. Dit begon kort na een val van de trap [43](#page=43). * **Chirurgische Interventie:** Een uitgebreide debulking van het lipoom en een tethered cord release werden uitgevoerd. Er was grotendeels herstel na de ingreep. De operatie werd gedocumenteerd als "OPERATIEVE DETETHERING" [45](#page=45) [46](#page=46). #### 4.1.5 Casus 6: Hydrosyringomyelie en Tethered Cord * **Presentatie:** Uitblijven van urinaire continentie en hardnekkige constipatie [47](#page=47). * **Diagnostiek:** NMR ruggenmerg toonde hydrosyringomyelie van C5 tot T2. De inspectie van de rug was normaal [47](#page=47). * **Behandeling en Outcome:** Bekkenbodemkinesitherapie en laxantia werden ingezet met een gunstige evolutie. Tot op heden was er geen chirurgie nodig [47](#page=47). ### 4.2 Overige Ruggenmergmalformaties en Aangeboren Afwijkingen Enkele casussen beschrijven specifieke bevindingen die verband houden met ruggenmergmalformaties: * **Hemangioom met Intraspinale Component, Intraduraal Lipoom, Tethered Chord:** Deze combinatie van afwijkingen werd in één casus beschreven [51](#page=51). * **Syrinx en Fijn Filum Terminale Lipoma:** Een syrinx werd waargenomen van Th11 tot L1, geassocieerd met een fijn filum terminale lipoma [54](#page=54). * **Chiari Malformatie:** Dit werd als een afzonderlijke bevinding vermeld [55](#page=55). * **Lipomyelomeningocele:** Dit is een bekende ruggenmergmalformatie die in de literatuur wordt genoemd [56](#page=56). * **Dorsale Dermale Sinus, Syrinx, Tethered Cord:** Een combinatie van deze drie afwijkingen werd in één casus gedocumenteerd [58](#page=58). * **Intraspinaal Lipoom met Tethered Cord:** Dit wordt in meerdere fragmenten als een klinische entiteit benoemd [60](#page=60) [61](#page=61). * **Syringohydromyelie:** Dit fenomeen werd ook beschreven [64](#page=64). ### 4.3 Diagnostische Hulpmiddelen en Vroege Indicaties * **Echo:** * Een echo van de lumbosacrale wervelzuil kan gebruikt worden voor diagnose [38](#page=38). * Bij een diepe dimple zonder zichtbare bodem kan een echo een spina bifida occulta aantonen, maar ook een normaal aspect van de cauda equina en coccyx [65](#page=65). * Echo's kunnen ook worden gebruikt om fisteltrajecten te identificeren [68](#page=68). * **RX Lumbosacraal:** Een RX kan afwijkingen in de wervelzuil aantonen [38](#page=38). * **NMR Ruggenmerg:** Dit is een cruciaal diagnostisch instrument voor het visualiseren van diverse ruggenmergmalformaties zoals tethered cord, diastematomyelie, fisteltrajecten, hydrosyringomyelie, en lipomen [34](#page=34) [47](#page=47) [62](#page=62). * **Vroege Indicaties:** * Een behaarde regio op de onderrug kan een indicatie zijn [38](#page=38). * Een dimple die droog blijft, ondanks mogelijke aanwijzingen voor een afwijking [62](#page=62). * Heupdysplasie na stuitligging [62](#page=62). * **Spina Bifida Occulta:** Dit is een benige defect, meestal lumbaal en/of sacraal, dat bij ongeveer 5% van de bevolking voorkomt [67](#page=67). ### 4.4 Behandelprincipes en Prognose * **Doel van Chirurgie:** Het voorkomen van verslechtering is vaak het primaire doel van chirurgische interventies, niet noodzakelijkerwijs het ongedaan maken van reeds bestaande symptomen [40](#page=40). * **Gunstige Evolutie:** Een gunstige evolutie kan gekenmerkt worden door een normale mentale en motorische ontwikkeling, succesvolle continentie, en de mogelijkheid om medische interventies zoals sondevoeding te stoppen [40](#page=40). * **Multidisciplinaire Aanpak:** Casussen benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak, inclusief kinesitherapie en medicamenteuze behandeling evenals psychologische en sociale ondersteuning bij leerproblemen [36](#page=36) [47](#page=47). * **Belang van Opvolging:** Het slecht opvolgen van medisch advies, met name op het gebied van nierfunctie en continentie, kan leiden tot ernstige complicaties zoals nierfalen en hypertensie [37](#page=37). > **Tip:** De casuïstiek toont aan dat de presentatie en de noodzaak tot interventie sterk kunnen variëren, zelfs binnen dezelfde diagnose. Een grondige klinische evaluatie in combinatie met beeldvormende technieken is essentieel. > **Tip:** De socio-economische context en het begrip van de ouders ten aanzien van de aandoening en de behandeling spelen een cruciale rol in de uitkomst en de compliance van de patiënt. > **Tip:** Bij patiënten met spina bifida gerelateerde aandoeningen, is een proactief beleid met betrekking tot nierfunctie en urinewegen van levensbelang om progressieve schade te voorkomen. * * * # Diagnostische benadering van ruggenmergafwijkingen De diagnostische benadering van verdenking op ruggenmergafwijkingen omvat een systematische evaluatie, waarbij cutane kenmerken en beeldvorming een cruciale rol spelen [71](#page=71). ### 5.1 Cutane kenmerken als indicator Cutane kenmerken in de lumbosacrale regio kunnen wijzen op onderliggende ruggenmergproblematiek. Er wordt onderscheid gemaakt tussen 'pluis' (benigne) en 'niet pluis' (verder onderzoek vereist) kenmerken [71](#page=71). #### 5.1.1 Kenmerken die wijzen op 'pluis' (benigne) De volgende vijf kenmerken duiden op een benigne situatie en vereisen geen verder onderzoek [71](#page=71): * Enkelvoudige dimple [71](#page=71). * De dimple is gelegen op de middenlijn [71](#page=71). * De dimple bevindt zich ter hoogte van de coccyx [71](#page=71). * De huid op de bodem van de dimple is zichtbaar en intact [71](#page=71). * De diameter van de dimple is minder dan 0.5 cm [71](#page=71). Wanneer al deze vijf kenmerken aanwezig zijn, is er bij 2 tot 5% van de bevolking sprake van een benigne situatie [71](#page=71). #### 5.1.2 Kenmerken die wijzen op 'niet pluis' (verder onderzoek vereist) Aanwezigheid van één of meer van de volgende kenmerken vereist verder onderzoek, omdat er ongeveer 50% kans is op een ruggenmergaandoening [71](#page=71): * Diepe dimples [71](#page=71). * Diameter van de dimple groter dan 0,5 cm [71](#page=71). * Dimple gelegen boven de bilspleet (meer dan 2,5 cm van de anale rand) [71](#page=71). * Dimple met een ‘+’ teken (specifieke morfologie) [71](#page=71). * Meerdere dimples [71](#page=71). * Asymmetrische of afwijkende bilspleet [71](#page=71). * Hypopigmentatie of hyperpigmentatie in het gebied [71](#page=71). * Haarvorming in het gebied [71](#page=71). * Hemangiomen of capillaire malformaties [71](#page=71). * Subcutane massa's [71](#page=71). * Aanwezigheid van aanhangsels [71](#page=71). ### 5.2 Onderzoeksmodaliteiten De keuze voor de juiste onderzoeksmodaliteit is afhankelijk van de klinische verdenking [72](#page=72). #### 5.2.1 Anamnese en klinisch onderzoek Een grondige anamnese en klinisch onderzoek vormen altijd de eerste stap in de diagnostische benadering [72](#page=72). #### 5.2.2 Beeldvorming * **RX lumbosacrale wervelzuil:** Deze modaliteit wordt als zinloze stralenbelasting beschouwd en is niet geïndiceerd voor de diagnostiek van ruggenmerg-gerelateerde afwijkingen [72](#page=72). * **Echo dimple:** Een echo van de dimple kan een goede screening zijn, met name als er een initiële verdenking ('eerder' pluis) bestaat [72](#page=72). * **NMR lumbo-sacrale wervelzuil:** Een MRI van alleen het lumbosacrale deel van de wervelzuil kan hogere ruggenmergafwijkingen missen [72](#page=72). * **NMR totale ruggenmerg:** Dit is de gouden standaard voor diagnostiek en wordt geadviseerd bij alle kinderen met een verdachte cutane afwijking [72](#page=72). #### 5.2.3 Indicaties voor verder onderzoek Verder onderzoek, met name een NMR van het totale ruggenmerg, is geïndiceerd bij de volgende situaties [72](#page=72): * Atypische dimple (gedefinieerd als een diepe dimple, diameter groter dan 0,5 cm, of gelegen boven de bilspleet (>2,5 cm van de anale rand)) [72](#page=72). * Twee of meer cutane tekenen in de lumbosacrale regio [72](#page=72). * Aanwezigheid van een subcutane massa op de rug [72](#page=72). * Neurologische symptomen die suggestief zijn voor een ruggenmergaandoening [72](#page=72). * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neurale buisafwijkingen | Een groep aangeboren afwijkingen die ontstaan door een onvolledige sluiting van de neurale buis tijdens de embryonale ontwikkeling, wat kan leiden tot diverse neurologische problemen. | | Meningomyelocoele | Een ernstige vorm van spina bifida waarbij het ruggenmerg en de hersenvliezen door een open defect in de wervelkolom naar buiten puilen. | | Ruggenmergmalformaties | Aangeboren afwijkingen in de structuur van het ruggenmerg of de omringende weefsels, die een breed scala aan neurologische symptomen kunnen veroorzaken. | | Multifactorieel | Verwijst naar een aandoening die wordt veroorzaakt door een combinatie van meerdere genetische en omgevingsfactoren, in plaats van door één enkele oorzaak. | | Omgevingsfactoren | Externe invloeden, zoals maternale ziektes, voeding en blootstelling aan schadelijke stoffen, die de ontwikkeling van de foetus kunnen beïnvloeden. | | Genetische factoren | Erfelijke elementen die de kans op het ontwikkelen van een bepaalde aandoening vergroten, vaak gerelateerd aan specifieke genen of chromosomale afwijkingen. | | Foliumzuur | Een essentiële B-vitamine (B11) die cruciaal is voor celgroei en DNA-synthese, en waarvan suppletie effectief is in het voorkomen van neurale buisdefecten. | | Spina Bifida Occulta | Een milde, vaak onopgemerkte, vorm van spina bifida waarbij de wervelkolom niet volledig gesloten is, maar de neurale structuren niet naar buiten puilen. | | Teratogenen | Stoffen of agentia die in staat zijn om misvormingen te veroorzaken bij een zich ontwikkelende foetus wanneer deze eraan wordt blootgesteld tijdens de zwangerschap. | | Hydrocefalie | Een aandoening waarbij er een abnormale ophoping van hersenvocht (liquor cerebrospinalis) in de hersenholtes (ventrikels) is, wat leidt tot verhoogde intracraniële druk. | | Detethering | Een chirurgische procedure waarbij het ruggenmerg wordt vrijgemaakt van verklevingen die ervoor zorgen dat het vastzit (tethered cord), om verdere schade te voorkomen. | | Tethered cord | Een neurologische aandoening waarbij het ruggenmerg abnormaal vastzit aan de omliggende weefsels in het wervelkanaal, wat kan leiden tot neurologische symptomen. | | Diastematomyelie | Een zeldzame aangeboren afwijking van de wervelkolom waarbij het ruggenmerg in tweeën gesplitst is, vaak door een benig of fibreus septum. | | Syrinx | Een cyste of holte (hydromyelia) die zich kan vormen binnen het ruggenmerg, vaak geassocieerd met andere ruggenmergafwijkingen zoals tethered cord of Chiari malformatie. | | Chiari malformatie | Een structurele defect in de kleine hersenen, waarbij hersenweefsel zich in het ruggenmergkanaal uitstrekt, wat kan leiden tot diverse neurologische symptomen. | | Neurogene blaas | Een blaasdisfunctie veroorzaakt door schade aan de zenuwen die de blaasfunctie controleren, wat kan leiden tot incontinentie of retentie van urine. | | Neurogene darm | Darmdisfunctie veroorzaakt door schade aan de zenuwen die de darmfunctie controleren, wat kan leiden tot obstipatie of incontinentie voor stoelgang. | | Cutane tekenen | Uiterlijke kenmerken op de huid, zoals bilspleetafwijkingen, haargroei, pigmentvlekken of hemangiomen, die kunnen wijzen op een onderliggende ruggenmergaandoening. | | NMR (Nucleaire Magnetische Resonantie) | Een geavanceerde medische beeldvormingstechniek die gedetailleerde dwarsdoorsneden van het lichaam creëert met behulp van magnetische velden en radiogolven, vaak gebruikt voor het beoordelen van het ruggenmerg. |

# Klinisch redeneren en verpleegkundige observatie Oké, hier is de studiehandleiding voor "Klinisch redeneren en verpleegkundige observatie", gebaseerd op de verstrekte documentatie, volledig in het Nederlands en conform alle opmaakvereisten. ## 1\. Klinisch redeneren en verpleegkundige observatie Klinisch redeneren is een continu proces van observeren, analyseren, communiceren en reflecteren, gericht op het identificeren van risico's, problemen en het monitoren van de patiënt om tot adequate zorg te komen. ### 1.1 Wat is klinisch redeneren? Klinisch redeneren is het continue proces van observatie en analyse gericht op de vragen en problemen van de patiënt. Het omvat het ontwikkelen van een gedachtegang om tot een standpunt te komen. In dit proces richt de verpleegkundige zich op: * Risico-inschatting en vroegtijdige signalering. * Probleemherkenning. * Interventie en monitoring. * Nadenken over het professioneel handelen in de praktijk, als een link tussen kennis en handelen. Dit wordt bereikt door te observeren, analyseren en communiceren. #### 1.1.1 Observeren Observeren betreft het signaleren van de huidige toestand van de patiënt. Methoden hiervoor zijn: * Anamnestische vragen (ALTIS: Aard, Lokalisatie, Tijdsduur, Intensiteit en samenhang). * Basisklinimetrie scoresystemen (bv. GCS, MEWS, AVPU/WAPA, NRS). * Uitgebreid bloedbeeld. * Patiënten-monitoring. #### 1.1.2 Analyseren Analyseren beoogt te bepalen wat goed gaat, wat in gevaar is, wat niet goed gaat en wat er moet gebeuren. Dit richt zich op welbevinden, functies en functioneren: * **Welbevinden** wordt geanalyseerd met de SCEGS-methode, die de volgende dimensies omvat: Somatische (signalen/klachten), Cognitieve, Emotionele, Gedragsmatige en Sociale dimensies. * **Functies en functioneren** worden geanalyseerd met de ICF-classificatie. * **Levensbedreigende situaties** worden aangepakt met de ABCDE-methode. De SIRS-criteria worden gebruikt om een risico op sepsis te bepalen aan de hand van hartfrequentie, ademhalingsfrequentie en temperatuur. Vanaf twee criteria is er een kans op sepsis. De prioritering van problemen kan worden weergegeven met een stoplichtsysteem: * **Rood:** Actueel probleem. * **Oranje:** Verhoogd risico, bedreiging (denk ook aan oorzaak/gevolg). * **Groen:** Geen probleem. Naast de analyse van de huidige situatie wordt er ook gekeken naar **aanvullend onderzoek** op korte (komende uren) en lange termijn (komende dagen/weken). Gunstige en ongunstige factoren worden besproken. #### 1.1.3 Communiceren Communicatie omvat met wie, over wie, hoe, wanneer en waarover gecommuniceerd wordt. De ISBARR-methode is hierbij relevant. Ook ethische beschouwingen, zoals het blijven proberen ondanks een beperkte levenskwaliteit, maken deel uit van dit proces. ### 1.2 Analyse van welbevinden en functies via methoden als SCEGS en ICF #### 1.2.1 SCEGS-methode De SCEGS-methode is een raamwerk voor het analyseren van het welbevinden van een patiënt. De afkorting staat voor: * **S**omatiek: Fysieke klachten en signalen. * **C**ognitie: Mentale processen, denken, geheugen. * **E**motie: Gevoelens, stemming. * **G**edrag: Waarneembare handelingen en reacties. * **S**ociaal: Interactie met de omgeving, relaties. Deze methode helpt bij het systematisch in kaart brengen van de verschillende aspecten die bijdragen aan het totale welzijn van een persoon. #### 1.2.2 ICF-classificatie De ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) is een classificatiesysteem dat de gezondheid en gezondheidsgerelateerde toestanden beschrijft. Het focust op drie hoofdonderdelen: * **Functies en activiteiten:** De prestaties die een persoon kan uitvoeren in zijn dagelijks leven. * **Participatie:** De mate waarin een persoon deelneemt aan maatschappelijke activiteiten. * **Factoren:** Omgevings- en persoonlijke factoren die de gezondheid en het functioneren beïnvloeden. De ICF helpt om niet alleen de ziekte, maar ook de gevolgen ervan voor het functioneren van de patiënt in zijn omgeving te begrijpen en te beschrijven. ### 1.3 Verpleegkundige observatie en klinisch redeneren in de praktijk Klinisch redeneren en verpleegkundige observatie vormen de kern van effectieve verpleegkundige zorg. Ze stellen de verpleegkundige in staat om: * Veranderingen in de toestand van de patiënt tijdig te detecteren. * Potentiële risico's en problemen te identificeren. * Adequate interventies te plannen en uit te voeren. * De effectiviteit van de zorg te evalueren. * Te communiceren met patiënten, familie en andere zorgverleners. Door middel van systematische observatie, analyse met behulp van modellen zoals SCEGS en ICF, en effectieve communicatie kan de verpleegkundige gepersonaliseerde en doelgerichte zorg verlenen. Het continue proces van reflectie op het eigen handelen is hierbij essentieel. * * * # Tracheotomie en laryngectomie: procedures en zorg Dit deel behandelt de anatomie, indicaties, contra-indicaties en fysiologische verschillen tussen tracheotomie en laryngectomie, evenals de zorg rondom deze procedures. ### 2.1 Anatomie en Fysiologie #### 2.1.1 Tracheotomie * **Definitie:** Een tracheotomie is een chirurgische ingreep waarbij een opening in de trachea (luchtpijp) wordt gemaakt, onder de stembanden, om een canule te plaatsen. * **Canule types:** * **Gesloten canule met cuff:** Bedoeld voor exclusieve ademhaling via de canule. De cuff voorkomt aspiratie van secreties in de longen en ontsnapping van lucht bij beademing. * **Gefenestreerde canule met cuff:** Maakt geluidsproductie en spreken mogelijk, ook met een opgeblazen cuff, dankzij een venster in de canulebocht waardoor lucht langs de stembanden kan passeren. Deze canules hebben vaak een spreekklep. * **Fysiologische Impact:** Anatomisch verandert er niets aan de luchtwegen zelf, maar de ademweg wordt kunstmatig gemaakt. Ademhaling gebeurt via de tracheacanule, waardoor de normale connectie met de bovenste luchtwegen wegvalt. #### 2.1.2 Laryngectomie * **Definitie:** Bij een laryngectomie wordt het strottenhoofd (larynx) verwijderd. Dit resulteert in een volledige scheiding van de luchtweg van de mond- en neusholte, en een blijvende tracheostoma. * **Fysiologische Impact:** * **Geen stembanden meer:** Patiënten kunnen nooit meer spreken op de normale manier. * **Geen verbinding met bovenste luchtwegen:** Ademhaling vindt uitsluitend plaats via het tracheostoma. * **Voorkomen van verslikken:** De verbinding met de slokdarm is gescheiden, waardoor verslikken onmogelijk is. #### 2.1.3 Fysiologische Verschillen Tracheotomie vs. Laryngectomie * **Ademweg connectie:** Bij tracheotomie blijft de bovenste luchtweg (neus/mond) nog gedeeltelijk functioneel, terwijl bij laryngectomie de luchtweg volledig is afgesloten van de bovenste luchtwegen. * **Spreken:** Spreken is potentieel mogelijk bij een tracheotomie met een gefenestreerde canule, maar onmogelijk na een laryngectomie. * **Verslikken:** Mogelijk bij tracheotomie (afhankelijk van cuff-gebruik), onmogelijk na laryngectomie. * **Omkeerbaarheid:** Tracheotomie kan tijdelijk of definitief zijn; laryngectomie is definitief. * **Reanimatie:** Bij een tracheostoma is beademen via mond en neus zinloos; beademen dient via de canule te gebeuren. ### 2.2 Indicaties #### 2.2.1 Tracheotomie * **Ademhalingscomfort:** Bij hoge luchtwegobstructies (bv. oedeem, tumoren) indien normale intubatie niet mogelijk is. * **Bescherming van de longen:** Bij slikproblemen voorkomt een opgeblazen cuff aspiratie van vloeistoffen en zo aspiratiepneumonie. * **Langdurige beademingsbehoefte:** Indien intubatie langer dan twee weken verwacht wordt en extubatie niet in zicht is. * **Chronisch gebruik van kunstmatige beademing:** Bij chronische ademhalingsinsufficiëntie. #### 2.2.2 Laryngectomie * **Oncologische redenen:** Bij tumoren in en rond de larynx. * **Ernstige slikproblemen:** Ter oplossing van chronische slikproblemen waarbij geen verbetering meer verwacht wordt. * **"No way back" scenario:** Wordt overwogen als een definitieve oplossing wanneer andere ingrepen niet mogelijk of succesvol zijn. ### 2.3 Contra-indicaties #### 2.3.1 Tracheotomie * **Infectiegevaar:** Te groot risico bij bepaalde aandoeningen (bv. leukemie) door de incisie. * **Kortstondige beademing:** Intubatie is dan de betere optie. * **Ernstige bloedstollingsstoornissen:** Verhoogd risico op bloedingen. ### 2.4 Procedures #### 2.4.1 Tracheotomie * **Uitvoering:** Wordt uitgevoerd in het operatiekwartier of aan bed onder lokale of algemene verdoving. * **Techniek:** Incisie in de anterieure wand van de trachea tussen de eerste en tweede kraakbeenring, gevolgd door plaatsing van de canule. #### 2.4.2 Laryngectomie * **Uitvoering:** Altijd onder volledige narcose. * **Techniek:** Verwijdering van het strottenhoofd, wat resulteert in een permanente tracheostoma. ### 2.5 Zorg rondom Tracheotomie en Laryngectomie #### 2.5.1 Cuffbeheer * **Functie:** De cuff sluit de ruimte tussen de canule en de trachea af om secreties tegen te houden en een effectieve ventilatie te waarborgen. * **Drukmeting:** De druk in de cuff wordt gemeten met een manometer en dient tussen de 15-22 mmHg ($15-22 \\text{ mmHg}$) te zijn, of 20-25 cm H$\_{2}$O ($20-25 \\text{ cm H}\_2\\text{O}$). Controle vindt per shift plaats. * **Risico's bij ineffectieve cuffdruk:** Necrose, stenose (PTTS - post-tracheotomie stenose), pneumonie. * **Voor aflaten cuff:** Altijd eerst aspireren. #### 2.5.2 Aspiratie * **Doel:** Verwijderen van secreties uit de luchtwegen om obstructie, infectie en atelectase te voorkomen. * **Frequentie:** Individueel bepaald op basis van de patiënt. * **Duur:** Maximaal 10 seconden om de patiënt de mogelijkheid tot inademen te geven. * **Pre-oxygenatie:** Toedienen van extra zuurstof vóór de procedure. * **Complicaties:** Te hoge druk kan weefseltrauma of atelectase veroorzaken; te lage druk is minder effectief. Atelectase kan ontstaan door overmatige negatieve druk, wat leidt tot het ineenstorten van alveoli. #### 2.5.3 Bevochtiging * **Belang:** De bovenste luchtwegen verzorgen normaal de bevochtiging, filtratie en verwarming van ingeademde lucht. Bij een tracheostoma valt dit weg. * **Gevolgen zonder bevochtiging:** Indikking van slijm, bloederige korstvorming, verstopping van de canule, infectie en atelectase. * **Methoden:** Intermittent druppelen met NaCl 0,9%, kunstneus (filter), elektrisch bevochtigen. #### 2.5.4 Communicatie * **Uitdagingen:** Patiënten met een tracheostoma of laryngectomie kunnen niet spreken. Dit kan beangstigend en frustrerend zijn. * **Mogelijkheden:** Pictogrammen, schrijven, gefenestreerde canule (zonder opgeblazen cuff, met spreekklep). * **Tip:** De spreekklep mag bedekt worden met een vinger, de canule zelf niet. #### 2.5.5 Psychologische Ondersteuning * **Acceptatie:** Het accepteren van de veranderde lichaamsfuncties en het omgaan met de impact op relaties en intimiteit is cruciaal. * **Ondersteuning:** Biedt een luisterend oor, erken de gevoelens van de patiënt en help hen om te gaan met de reacties van anderen. #### 2.5.6 Stomazorg * **Preventie:** Preventie van respiratoire en peristomale infecties en irritatie. * **Verband:** Gebruik van een splitkompres vangt secreet op, maar vereist regelmatige vervanging om broeihaard voor micro-organismen te voorkomen. Bescherm de huid met Cavilon. * **Fixatie:** De canuleband fixeert de canule en voorkomt decanulatie. Vervanging door twee personen is aan te raden. #### 2.5.7 Decanulatie * **Proces:** Snelle verwijdering van de canule zodra medisch verantwoord. * **Stappen:** Aspiratie, tijdelijk (1 uur) aflaten van de cuff, afstoppen van de canule, decanulatie. * **Nazorg:** De opening wordt afgedekt met een steriel verband (niet luchtdicht). Observatie op complicaties gedurende 24 uur is noodzakelijk. * **Belangrijk:** Informeren, observeren en voorbereiden van de patiënt. #### 2.5.8 Complicaties * **Peroperatief:** Bloeding. * **Postoperatief:** * Decanulatie van de canule. * Verstikkingsgevaar (rug/zijligging is beter dan buikligging). * Risico op infectie. * Tracheo-oesofagale fistel. * Tracheomalacie (structurele afwijking van kraakbeen met inklapbaarheid van de luchtpijp). * Stenose (vernauwing). #### 2.5.9 Preventie van Infecties * **Hygiëne:** Werk steriel bij verzorging van de tracheostomiewonde. * **Apparatuur:** Reinig beademingsapparatuur en leidingen. Vervang dagelijks beademingsslangen, verstuivers en bevochtigingsflessen. * **Kweken:** Neem sputum en wondsecreet af voor kweek bij verdenking op infectie. * **Handhygiëne:** Essentieel om kruisinfectie te vermijden. * **Cuff:** Zorg dat de cuff gevuld is. * **Aspiratie:** Steriel aspireren. > **Tip:** Bij verdenking op een infectie (etterig sputum, temperatuurstijging, malaise) dient de arts gewaarschuwd te worden voor verdere diagnostiek en therapie (antibiotica). * * * \_Uitsluitend de informatie die direct betrekking heeft op tracheotomie en laryngectomie, inclusief de bijbehorende procedures en zorg, is opgenomen in deze samenvatting. Informatie over centrale katheters, bloedtransfusies, wondzorg, metabolisme, anesthesie, etc. uit het originele document is weggelaten om de focus te behouden. * * * # Centrale veneuze katheters en PICC-lijnen Dit hoofdstuk behandelt de plaatsing, indicaties, voordelen, nadelen en verpleegkundige aandachtspunten bij centrale veneuze katheters (CVK) en PICC-lijnen, met een focus op de zorgverlening rondom deze invasieve hulpmiddelen. ## 3\. Centrale veneuze katheters en PICC-lijnen Centrale veneuze katheters (CVK) en Peripherally Inserted Central Catheters (PICC-lijnen) zijn medische hulpmiddelen die toegang bieden tot het centrale veneuze systeem. De definitie van een centrale katheter is gebaseerd op de locatie van de tip, die zich in het onderste derde deel van de vena cava superior of in de vena cava inferior boven het diafragma moet bevinden, dicht bij het hart. ### 3.1 Soorten centrale veneuze katheters Er zijn verschillende types centrale veneuze katheters, gedefinieerd door de plaats waar ze ingebracht worden: * **CICC (Centrally Inserted Central Catheter):** Een CVK die centraal in een ader wordt ingebracht, bijvoorbeeld via de vena subclavia, vena jugularis interna of vena femoralis. * **PICC (Peripherally Inserted Central Catheter):** Een centrale lijn die perifeer wordt ingebracht, meestal in de vena basilica, vena brachialis of vena cephalica in de bovenarm, en waarvan de tip centraal in de vena cava superior uitkomt. * **FICC (Femorally Inserted Central Catheter):** Een centrale katheter die via de vena femoralis in de lies wordt ingebracht. De tip van deze katheter eindigt echter niet altijd centraal boven het rechteratrium. Deze katheters zijn flexibele, steriele slangetjes die in de holle ader worden ingebracht, met de tip ideaal geplaatst net boven het rechteratrium. Ze kunnen meerdere lumina (uitgangen) hebben, waardoor verschillende infusievloeistoffen tegelijkertijd kunnen worden toegediend. Sommige CVK's hebben lumina die op verschillende hoogten uitkomen, terwijl andere op dezelfde hoogte uitmonden. Acute, niet-getunnelde katheters worden direct in de ader geplaatst zonder onderhuidse tunnel. ### 3.2 Indicaties voor centrale veneuze katheters CVK's worden om diverse redenen ingezet: * **Kortdurig gebruik (maximaal 1-2 weken):** * Toediening van irriterende of vesicante stoffen (bv. chemotherapie, infuusvloeistoffen met een hoge osmolariteit van meer dan 900 mOsm/L) die perifere venen kunnen ontsteken door onvoldoende hemodilutie. * Simultane toediening van niet-compatibele stoffen. * Dringende veneuze toegang in levensbedreigende situaties zoals shock, ernstige bloedingen of voor dringende chirurgische ingrepen. * Bij ernstig zieke patiënten die grote volumes vocht nodig hebben (bv. brandwondepatiënten). * Monitoring van de centraal veneuze druk (CVD), wat informatie geeft over de pompfunctie van het hart. ### 3.3 Voordelen en nadelen van centrale veneuze katheters **Voordelen voor de patiënt:** * Lange levensduur, wat aderen spaart en de kans op flebitis vermindert. **Nadelen voor de patiënt:** * CVK's ter hoogte van de hals kunnen hinderlijk zijn. * Verbanden kunnen loslaten bij baardgroei, wat leidt tot frequenter verbandwissels en infectierisico. * Niet altijd veilig in een thuissituatie. * Risico op reacties op de kleefstof van verbandmaterialen. **Voordelen voor de zorgverlener:** * Snel te plaatsen in acute situaties. * Behoorlijk debiet mogelijk via meerdere lumina. * Minder interactie tussen stoffen als lumina op verschillende plaatsen uitkomen. * Toediening van contraststof onder hoge druk mogelijk. **Nadelen voor de zorgverlener:** * Risico op ernstige complicaties zoals pneumothorax, arteriële punctie en infecties. * Frequenter verbandwissel nodig bij gebruik van de vena jugularis. * Verzorging kan leiden tot infecties, uitschuiven of verstopping. * Risico op luchtembolie en nabloedingen bij verwijdering. Het gebruik van echogeleide punctie wordt aanbevolen om het risico op complicaties bij acute CVK's te verkleinen. ### 3.4 Verpleegkundige aandachtspunten bij centrale veneuze katheters **Direct na plaatsing:** * Afdekken van de katheter met een steriel gaasverband om bloedlekkage op te vangen. * Daarna overgaan op een transparant semi-permeabel verband voor continue inspectie. Transparante verbanden kunnen tot 7 dagen blijven zitten, in tegenstelling tot niet-transparante verbanden die slechts 24 uur meegaan. * Bij kinderen kan een kleefstofverwijderaar op siliconenbasis nuttig zijn. **Insteekplaats inspectie en zorg:** * Visuele controle of palpatie van de insteekplaats, dagelijks. * Let op gevoeligheid, koorts zonder duidelijke focus, of tekenen van lokale of systemische bloedinfectie. Bij koorts dient de CVK te worden verwijderd en de tip opgestuurd te worden voor onderzoek, zeker indien er ook een perifere katheter aanwezig is. * Verbandwissels dienen plaats te vinden met grondige inspectie van de insteekplaats. * Patiënten moeten worden aangemoedigd elk ongemak aan de insteekplaats te melden. * Reiniging van de insteekplaats gebeurt bij voorkeur met een alcoholisch ontsmettingsmiddel met chloorhexidine 2% of 0,5% bij overgevoeligheid (joodalcohol). * Lokale antibiotische zalven worden niet systematisch gebruikt. * De katheter mag niet ondergedompeld worden in water; indien voorzorgsmaatregelen zoals een ondoordringbaar verband worden genomen, is douchen toegestaan. ### 3.5 PICC-lijnen PICC-lijnen worden geplaatst onder lokale verdoving, bij voorkeur met echografie. De tip moet centraal gelegen zijn, bij voorkeur ter hoogte van de "caval atrial junction" in het onderste derde deel van de vena cava superior. Ze worden ingebracht in de vena basilica, vena brachialis of vena cephalica in de bovenarm. PICC-lijnen kunnen zowel bij gehospitaliseerde als ambulante patiënten en in de thuiszorg worden gebruikt. Een Statlock fixatiesysteem kan helpen om de katheter op zijn plaats te houden. **Indicaties voor PICC-lijnen:** * Kort-, middellang- tot langdurig gebruik (dagen, weken, maanden). * Toediening van irriterende of vesicante stoffen die perifere venen kunnen inflammeren door onvoldoende hemodilutie. * Simultane toediening van verschillende niet-compatibele stoffen. * Een PICC is geen dringende of acute lijn en wordt overwogen bij stabiele patiënten. Bij shock, waarbij perifere venen door vasoconstrictie moeilijk te prikken zijn, is een CVK vaak een betere keuze. De plaatsing kan tot een uur duren. **Voordelen van PICC-lijnen:** * Comfort voor de patiënt. * Venesparend voor periodes tot 4-6 maanden. * Minder risico op infectie dan bij centrale veneuze katheters. * Makkelijker te hanteren in de thuissituatie. * Klein litteken na verwijdering. **Nadelen van PICC-lijnen:** * Een deel van de katheter blijft zichtbaar. * Wekelijkse verzorging en spoeling zijn noodzakelijk. * Zwemmen en baden wordt sterk afgeraden. * Risico op reactie op kleefstof van verbandmaterialen. ### 3.6 Getunnelde katheters Getunnelde katheters hebben een extern gedeelte dat onder de huid loopt voordat het de ader ingaat. Dit creëert een tunnel die helpt om het risico op infectie te verminderen. Het externe gedeelte heeft lumina en klemmen voor medicatietoediening. Een cuff rond de katheter draagt verder bij aan infectiepreventie. Deze worden vaak onder lokale verdoving in het operatiekwartier geplaatst, soms onder algemene verdoving bij kinderen of angstige patiënten. Douchen is mogelijk, maar zwemmen wordt afgeraden. **Voordelen van getunnelde katheters (patiënt):** * IV-toediening en bloedafnames gedurende maanden of jaren mogelijk. * Extra bescherming tegen infecties door de cuff. * Handen en armen blijven vrij. **Nadelen van getunnelde katheters (patiënt):** * Uitwendig deel kan belemmerend zijn voor dagelijks leven en kledingkeuze. * Wekelijkse spoeling en verbandwissel vereist. * Extra bevestigingssysteem nodig tot de cuff is ingegroeid (6-8 weken). * Risico op reactie op kleefstof van verbandmaterialen. * Niet douchen en zwemmen indien de cuff niet volledig is ingegroeid. **Voordelen van getunnelde katheters (zorgverlener):** * Makkelijk te manipuleren voor bijvoorbeeld bloedafnames. * Behoorlijk debiet met meerdere lumina, geschikt voor parenterale voeding (TPN) en antibiotica. **Nadelen van getunnelde katheters (zorgverlener):** * Wekelijkse spoeling en verbandwissel. * Extra aandacht voor aseptie vereist. ### 3.7 Poortkatheters (PAC / Port-a-Cath) Een poortkatheter (PAC) of intravenous port system, ook wel bekend als Powerport, is een implanteerbare toegang. Het heeft een driehoekige vorm met punten aan de zijkanten die aan de buitenkant van de huid voelbaar zijn, wat helpt bij het aanprikken en controleren of de katheter nog goed zit. De poort is getunneld onder de huid en de katheter eindigt in het rechteratrium van het hart. **Plaatsing van een poortkatheter:** * Dit is meestal een ambulante ingreep. * Nagegaan moet worden welke medicatie de patiënt inneemt (bv. bloedverdunners). * Een implantatiekaartje is belangrijk vanwege het lichaamsvreemde voorwerp in het lichaam. * De meeste activiteiten zijn mogelijk zolang de katheter niet is aangeprikt. **Postoperatieve zorg voor een poortkatheter:** * Mogelijke pijn ter hoogte van de hals. * Vermijden van zware inspanningen. * Verband verwijderen na 4 dagen. * Hechtingen verwijderen volgens medisch advies. * Na genezing van de wondnaad zijn activiteiten meestal weer mogelijk, maar het implantatiekaartje blijft belangrijk. **Aandachtspunten bij poortkatheters:** * Hematoomvorming. * Verstopping van de katheter. * Infectie. * Rotatie van de poort. * Pneumothorax tijdens de plaatsing. * Koorts is een belangrijk signaal dat kan duiden op infectie. Zowel de patiënt als de zorgverlener moeten hierop alert zijn. **Nazorg na verwijdering van een poortkatheter:** * Na het verwijderen van de draadjes mogen douchen en baden. * Zwemmen is toegestaan na wondheling en een "wachttijd" van 4 tot 6 weken om de poort te laten ingroeien. **Aanprikken van een poortkatheter (C-handeling):** * De huid en het siliconenmembraan worden doorgeprikt met een Huber-naald tot op de bodem van het reservoir. * Eventueel kan pijnverdoving met crème of patch worden toegepast. * Altijd spuiten van 10 ml gebruiken. * De naaldlengte (19-38 mm, afhankelijk van de patiënt) moet worden aangepast aan de huiddikte. * Bij zwaarlijvige patiënten kan zittend aanprikken gemakkelijker zijn. **Mogelijke problemen bij poortkatheters:** * **Pinch-off syndroom:** Afknelling van de katheter tussen de eerste rib en clavicula, wat de doorstroming belemmert. * **Poortrotatie:** De poort kan draaien, waardoor aanprikken moeilijk wordt. Dit vereist mogelijk samenwerking met een collega en het inwinnen van advies bij de arts. * **Niet kunnen aspireren of inspuiten:** Kan wijzen op verstopping, een verkeerde naaldpositie, of fibrinevorming. * **Te hoge negatieve druk tijdens aspiratie:** Nooit met een 2 ml spuit aspireren. * **Herpositionering zonder de naald te verwijderen:** Indien de naald niet correct zit. * **Huber-punt niet volledig tot de bodem van de poort:** Kan leiden tot onvolledige aspiratie of injectie. * **Fibrinevorming:** Bloedstolsels die de katheter verstoppen. * **Kathetertip tegen de wand van de vene:** Kan doorstroming belemmeren. * **Knik in de katheter:** Veroorzaakt door verkeerde plaatsing of beweging. * **Ontkoppeling van de katheter van de poort:** Inwendige breuk of loslating. **Complicaties bij een poortkatheter:** * **Ontsteking van de poortkatheter:** Symptomen zijn roodheid, warmte, zwelling, pijn, koorts, rillingen, hypotensie, slechte wondheling post-op, en ettervorming. Interventies omvatten melding aan de arts, aangepaste wondzorg, staalname bij etter, en bij verdenking op sepsis: hemoculturen en antibiotica-therapie. * **Gekantelde poortkatheter:** Moeilijk voelbare poort, zeker bij obese patiënten. Vereist soms aanprikken door twee verpleegkundigen. Tips voor aanprikken dienen genoteerd te worden. * **Extravasatie:** Medicatie lekt naast de poort. Oorzaken zijn een te korte naald, verkeerde plaatsing, loslaten van de katheter, of een beschadigd septum. Symptomen omvatten koudegevoel, pijn, zwelling en lekkage. Medicatietoediening moet direct gestopt worden, er moet zoveel mogelijk aspireren en de arts moet geïnformeerd worden. ### 3.8 Preventie van exogene besmetting Hoewel er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om het gebruik van steriele handschoenen bij het aanprikken te ondersteunen, moeten de principes van handhygiëne en de Aseptic Non-Touch Technique (ANTT) strikt worden nageleefd. ### 3.9 Onderhoud en afsluiten van poortkatheters De wijze van afsluiten van een poortkatheter hangt af van het doel, de behandeling en de lokale richtlijnen: * **Groshong katheters:** Worden gespoeld met NaCl 0,9% gedurende 6-12 weken. * **Open-ended katheters:** Vereisen heparine om stolling van bloed in de tip te voorkomen. ### 3.10 Mogelijke complicaties bij centrale veneuze katheters en PICC-lijnen * **Luchtembolie:** Risico tijdens verwijdering. * **Bloeding:** Zowel lokaal als systemisch. * **Infectie:** Kan leiden tot lokale infectie of sepsis. * **Verstopping:** Door bloedstolsels, fibrine of medicamentenresten. * **Trombose:** Vorming van bloedstolsels rond de katheter. * **Pneumothorax:** Alleen bij centrale katheters ingebracht via de vena subclavia of vena jugularis interna. * **Arteriële punctie:** Per ongeluk aanprikken van een arterie tijdens plaatsing. * **Nerveuze schade:** Bij plaatsing in de buurt van zenuwen. * **Perforatie van de vaatwand:** Zeldzaam, maar ernstig. * **Endocarditis:** Infectie van het hartzakje, indien de katheter tip in het hart verblijft. ### 3.11 Verpleegkundige aandachtspunten bij verzorging * **Hygiëne:** Handhygiëne is cruciaal voor de patiënt en de zorgverlener. * **Aseptische techniek:** Essentieel bij alle handelingen rond de katheter en de insteekplaats. * **Materiaal:** Gebruik steriel verband, ontsmettingsmiddelen en materialen volgens protocol. * **Observatie:** Regelmatige inspectie van de insteekplaats, het verband en de katheter zelf op tekenen van complicaties. * **Spoelen:** Correct spoelen van de katheter lumina om verstopping te voorkomen en na gebruik om residu te verwijderen. > **Tip:** Raadpleeg altijd de lokale protocollen en richtlijnen van uw instelling voor de specifieke procedures rondom CVK's en PICC-lijnen. Aseptische techniek is van het grootste belang om infecties te voorkomen. * * * # Poortkatheters (PAC/IPS) Hieronder volgt de studiehandleiding voor poortkatheters. ## 4 Poortkatheters (PAC/IPS) Dit deel focust op poortkatheters (ook bekend als PAC of IPS), een implanteerbaar veneus toegangssysteem dat wordt gebruikt voor langdurige therapieën en monitoring. ### 4.1 Definitie en Anatomie Een poortkatheter (Port-a-Cath of Intravenous Port System - IPS) is een getunnelde onderhuidse implantaat dat uitkomt in de vena cava superior, dicht bij het rechteratrium. Het systeem bestaat uit een reservoir (de poort) en een katheter die onder de huid wordt aangelegd. De poort kan, mits niet aangeprikt, de meeste activiteiten van de patiënt toelaten. ### 4.2 Plaatsing De plaatsing van een poortkatheter is een ambulante ingreep die doorgaans plaatsvindt onder lokale verdoving. Tijdens de procedure moet rekening gehouden worden met de medicatie die de patiënt gebruikt, met name bloedverdunners. Na de plaatsing ontvangt de patiënt een implantatiekaartje omdat het een lichaamsvreemd voorwerp betreft. #### 4.2.1 Postoperatieve zorg Na de plaatsing kan er sprake zijn van pijn ter hoogte van de hals. Zware inspanningen dienen vermeden te worden. Het verband wordt na vier dagen verwijderd en de hechtingen worden verwijderd volgens advies van de arts. Zodra de wondnaad gesloten is, mag de patiënt weer normale activiteiten ondernemen, met vermelding van het implantatiekaartje en de veiligheidsgordel. ### 4.3 Aandachtspunten en Mogelijke Problemen Diverse problemen kunnen zich voordoen bij poortkatheters: * **Pinch-off syndroom:** Afknelling van de katheter tussen de eerste rib en de clavicula, wat de instroom belemmert. * **Poortrotatie:** De poort kan draaien, waardoor het aanprikken bemoeilijkt wordt. Soms is samenwerking met een collega nodig en bij twijfel dient de arts gecontacteerd te worden. * **Niet kunnen aspireren of inspuiten:** Dit kan diverse oorzaken hebben, zoals fibrinevorming, een knik in de katheter, of de kathetertip die tegen de wand van de vene ligt. * **Te hoge negatieve druk tijdens aspiratie:** Nooit met een 2ml spuit aspireren, alleen met een grotere spuit om weefseltrauma te voorkomen. * **Huber-naald niet volledig op de bodem:** De naald moet tot op de bodem van het reservoir worden ingebracht. * **Ontkoppeling van de katheter van de poort:** Een interne ontkoppeling kan optreden. ### 4.4 Complicaties Complicaties die kunnen optreden zijn onder andere: * **Ontsteking van de poortkatheter:** Symptomen zijn roodheid, warmte, zwelling, pijn ter hoogte van de poort, koorts, rillingen en hypotensie bij gebruik. Ook slechte wondheling post-operatief en ettervorming kunnen wijzen op ontsteking. Verpleegkundige interventies omvatten melding aan de arts, aangepaste wondzorg, staalname bij etter, hemoculturen bij verdenking op sepsis en het stoppen van lopende therapie op voorschrift. * **Gekantelde poortkatheter:** De poort is moeilijk voelbaar, vooral bij obese patiënten. Het aanprikken vereist dan mogelijk twee verpleegkundigen. * **Extravasatie:** Dit treedt op wanneer medicatie naast de poort of door een beschadiging van het septum of de katheter buiten het bloedvat terechtkomt. Oorzaken zijn een te korte naald, een naald naast de poort of eruit gegleden, loslaten van de katheter of een beschadiging van het septum of de katheter. Symptomen zijn koudegevoel, pijn of branderig gevoel bij injectie, zwelling en lekkage. De toediening van medicatie moet onmiddellijk gestopt worden, er moet zoveel mogelijk aspireren (indien mogelijk) en de arts moet verwittigd worden. TPN en chemotherapie moeten stopgezet worden. ### 4.5 Preventie van Exogene Besmetting Hoewel er onvoldoende wetenschappelijke evidentie is om het aanprikken met steriele handschoenen te ondersteunen, zijn de principes van handhygiëne en de Aseptic Non-Touch Technique (ANTT) cruciaal. ANTT impliceert aseptisch handelen door niets aan te raken wat steriel is. ### 4.6 Onderhoud en Afsluiten Het afsluiten van een poortkatheter hangt af van het doel, het type behandeling en ziekenhuisrichtlijnen. De meest gebruikte methoden zijn: * **Groshong (open einde):** Vereist spoelen met NaCl 0,9% van 6-12 weken en gebruik van heparine om stolling te voorkomen. * **Gesloten einde:** Spoelen met NaCl 0,9%. Het is belangrijk om het principe van de "care circle" te volgen, waarbij de patiënt centraal staat en de verzorging multidisciplinair wordt aangepakt. > **Tip:** Wondzorg is een totaalconcept. Begin altijd met het reinigen van de wond, gevolgd door eventuele ontsmetting indien nodig, en denk na over mogelijke interacties tussen producten. ### 4.7 Na Nazorg Na het verwijderen van de draadjes mag de patiënt douchen en baden. Zwemmen is toegestaan na de wondheling en een "wachttijd" van 4 tot 6 weken om de poort te laten "vasthechten". Dagelijkse observatie is belangrijk om complicaties uit te sluiten. #### 4.7.1 Aanprikken van de PAC Het aanprikken van de PAC gebeurt met een Huber-naald door de huid en het siliconenmembraan tot op de bodem van het reservoir. Eventuele pijn kan worden verlicht met een crème of patch. Er wordt aangeraden spuiten van 10ml te gebruiken. De naaldlengte moet aangepast zijn aan de huiddikte (19mm voor magere personen, 25-32 of 38mm voor zwaarlijvige personen). Bij zwaarlijvige patiënten kan rechtop zitten het aanprikken vergemakkelijken. ### 4.8 Risico's en Beheer De juiste indicatie voor het gebruik van een poortkatheter is essentieel. Bij het aanprikken is het belangrijk om een goede stabiliteit van de poort te garanderen en de juiste naaldlengte te kiezen om weefseltrauma te voorkomen. Bij twijfel over de plaatsing of functie is het raadzaam de arts te consulteren. Goede patiënteneducatie over zelfzorg en het herkennen van complicaties is cruciaal. #### 4.8.1 Wondzorg en Preventie Preventie van exogene besmetting door middel van handhygiëne en de ANTT-techniek is fundamenteel. Het onderhoud van de poortkatheter dient aseptisch te gebeuren om infecties te voorkomen. Bij elke manipulatie aan de poort is het van belang om aandacht te besteden aan de steriele techniek. #### 4.8.2 Infectiepreventie Om infecties te voorkomen, is het van belang om de huid rond de poort zorgvuldig te observeren op roodheid, zwelling of tekenen van ontsteking. Goede handhygiëne voor en na elke handeling met de poort is essentieel. #### 4.8.3 Verstopping Preventie Regelmatig doorspoelen van de katheter met NaCl 0,9% of heparine (afhankelijk van het type katheter en ziekenhuisprotocol) helpt verstoppingen te voorkomen. Zorg ervoor dat de katheter na elk gebruik goed wordt doorgespoeld om resten van medicatie of bloed te verwijderen. #### 4.8.4 Rotatiepreventie De plaatsing van de poort wordt zo gedaan dat rotatie geminimaliseerd wordt. Indien rotatie toch optreedt, kan een andere aanpriktechniek of consultatie van de arts nodig zijn. * * * Dit gedeelte focust op poortkatheters, een cruciaal hulpmiddel in de zorg voor patiënten die langdurige veneuze toegang nodig hebben. Een grondige kennis van de plaatsing, het onderhoud, de potentiële complicaties en preventieve maatregelen is essentieel voor de verpleegkundige praktijk. * * * # Longfysiologie en bloedgaswaarden Dit onderwerp beschrijft de fysiologie van de longen als ventilatoir orgaan en orgaan voor oxygenatie, en de interpretatie van arteriële bloedgaswaarden, inclusief de interpretatie van hypoxemie, hyperoxie, PaCO2, HCO3-, zuurgraad en bijbehorende compensatiemechanismen. ## 5\. Longfysiologie en bloedgaswaarden De longen functioneren als een ventilatoir orgaan, wat betekent dat ze betrokken zijn bij de in- en uitademing van lucht. Daarnaast zijn de longen essentieel voor oxygenatie, het proces waarbij zuurstof wordt opgenomen in het bloed. De gassenuitwisseling vindt plaats in de alveoli, die dicht bij de longbloedvaten liggen, wat een efficiënte opname van zuurstof en afgifte van koolstofdioxide mogelijk maakt. ### 5.1 De long als ventilatoir orgaan * **Inspiratie:** Dit is een actief proces waarbij meerdere spieren betrokken zijn om de luchtwegen te openen en de alveoli te vullen met lucht. * **Expiratie:** Dit is doorgaans een passief proces, voornamelijk ondersteund door het elastische herstelmechanisme van de longen, waardoor ze terugkeren naar hun oorspronkelijke vorm. Het primaire doel van de longen is de opname van zuurstof en de afgifte van koolstofdioxide. Een evenwicht tussen deze processen is cruciaal voor het handhaven van de partiële koolstofdioxidespanning in het arteriële bloed op een constante waarde, wat voornamelijk wordt bepaald door de alveolaire ventilatie. ### 5.2 De long als orgaan voor oxygenatie Oxygenatie verwijst naar de verzadiging van het lichaam met zuurstof, wat essentieel is voor alle lichaamsfuncties. De longen faciliteren dit proces door de ingeademde lucht uit te wisselen in de alveoli. De nauwe verbinding tussen de alveoli en de longbloedvaten (de alveolair-capillaire eenheid) zorgt voor een efficiënte gasuitwisseling. De rode bloedcellen, met hun hemoglobine, transporteren vervolgens de opgenomen zuurstof door het lichaam. ### 5.3 Overzicht arteriële bloedgaswaarden Arteriële bloedgaswaarden (ABG's) geven belangrijke informatie over de gasuitwisseling, zuur-base balans en oxygenatie van het bloed. #### 5.3.1 Hypoxemie en hyperoxie * **Hypoxemie:** Dit verwijst naar een daling van het zuurstofgehalte in het bloed. * **Hyperoxie:** Dit is een teveel aan partiële zuurstofspanning ($P\_aO\_2$) in de weefsels, wat kan leiden tot zuurstofvergiftiging bij langdurige toediening van extreem hoge zuurstofconcentraties. #### 5.3.2 $P\_aCO\_2$, $HCO\_3^-$ en zuurgraad * **$P\_aCO\_2$ (Partiële koolstofdioxidespanning in arterieel bloed):** Dit vertegenwoordigt de druk van koolstofdioxiegasper in het arterieel bloed. * **$HCO\_3^-$ (Bicarbonaat):** Dit is de hoeveelheid bicarbonaat in het bloed. * **Zuurtegraad (pH):** Dit is een maat voor de concentratie van waterstofionen ($H^+$) in het arteriële bloed en weerspiegelt de zuurgraad. De normale pH van het bloed ligt tussen 7,35 en 7,45. #### 5.3.3 Eenvoudige interpretatie in de klinische praktijk Bij het interpreteren van bloedgaswaarden worden de volgende stappen doorlopen: 1. **Evalueer $P\_aO\_2$ en saturatie ($Sa\_O\_2$):** * Normale $P\_aO\_2$: 70-100 mmHg. * Normale $Sa\_O\_2$: 95-100%. * Verlaagde $P\_aO\_2$ en eventueel verlaagde $Sa\_O\_2$ duiden op problemen met de gasuitwisseling. 2. **Evalueer op aanwezigheid van een zuur-basestoornis:** * **Normale pH (7,35-7,45):** Geen zuur-basestoornis. * **Afwijkende pH (<7,35 of >7,45):** Zuur-basestoornis aanwezig. Een pH lager dan 6,80 is levensbedreigend. * **pH < 7,35:** Acidose (zuur). * **pH > 7,45:** Alkalose (basisch). 3. **Bepaal de oorzakelijke factor:** * **$P\_aCO\_2$ afwijkend:** Respiratoire oorzaak (longen). * **$HCO\_3^-$ afwijkend:** Metabole oorzaak (nieren). 4. **Benoem de zuur-base-stoornis:** Dit omvat de stoornis (acidose/alkalose) en de oorzakelijke factor (respiratoir/metabool). * **Respiratoire acidose:** Te veel zuur door verhoogde $CO\_2$. * **Metabole acidose:** Te veel zuur door verlaagd $HCO\_3^-$. * **Respiratoire alkalose:** Te basisch door te weinig $CO\_2$. * **Metabole alkalose:** Te basisch door te veel $HCO\_3^-$. 5. **Evalueer voor compensatie:** * **Beide parameters ($P\_aCO\_2$ en $HCO\_3^-$) afwijkend:** Dit duidt op compensatie. De pH kan afwijkend of normaal zijn. * Een \_partieel gecompenseerd bloedgas betekent dat de compenserende factor in dezelfde richting beweegt als de oorzakelijke factor om de pH te corrigeren. * Een \_volledig gecompenseerd bloedgas betekent dat de compensatie de pH binnen het normale bereik heeft gebracht. * **Slechts één parameter afwijkend:** Dit wijst op een \_ongecompenseerd bloedgas, wat duidt op een acute stoornis. #### 5.3.4 De 3 compensatiemechanismen Het lichaam heeft mechanismen om de pH binnen normale grenzen te houden: 1. **Buffersystemen:** Deze neutraliseren snel overschotten aan zuren of basen binnen en buiten de cel. 2. **De longen (ventielatoire component):** Reguleren de uitademing van $CO\_2$. Snellere en diepere ademhaling leidt tot verhoogde $CO\_2$ afgifte. 3. **Renale systeem (metabole component):** Reguleert de afgifte en retentie van bicarbonaat ($HCO\_3^-$). Dit is een krachtig, maar traag systeem (tot 72 uur) dat de pH controleert door: * Meer of minder $H^+$ uit te scheiden. * Meer of minder bicarbonaat vast te houden. * Meer bicarbonaat te genereren om de plasmaspiegel te verhogen. #### 5.3.5 Interpretatie van bloedgaswaarden in een casus * **1 of 2 parameters ($CO\_2$ OF $HCO\_3^-$) is afwijkend:** Betekent ongecompenseerd bloedgas. Er is geen indicatie dat het ene systeem het andere probeert te compenseren. Dit wijst op een acuut probleem. * **Beide parameters ($CO\_2$ EN $HCO\_3^-$) zijn afwijkend:** Betekent partieel gecompenseerd bloedgas. De compenserende factor beweegt in dezelfde richting als de oorzakelijke factor om de pH te corrigeren. * **Volledig gecompenseerd bloedgas:** De ene parameter heeft de afwijking van de andere gecompenseerd, waardoor de pH normaal is. Dit is geen acute stoornis. Bij een probleem in de longen zullen de nieren compenseren (metabole compensatie). Bij een probleem in de nieren zullen de longen compenseren (respiratoire compensatie). #### 5.3.6 Wat is acidose? Acidose is een aandoening waarbij het bloed te zuur wordt (pH < 7,35), wat kan ontstaan door een teveel aan zuur in het lichaam of een tekort aan base. * **Soorten acidose:** * **Metabole acidose:** Ontstaat door verhoogde zuurproductie (bv. bij diabetes, nierproblemen) of verlies van bicarbonaat (bv. door diarree). * **Respiratoire acidose:** Ontstaat door ophoping van koolzuur door onvoldoende ademhaling (bv. bij COPD, ademstilstand). #### 5.3.7 Respiratoire acidose * **Symptomen:** Hoofdpijn, lusteloosheid, slaperigheid tot coma, tachycardie, hypertensie, zweten. * **Oorzaken:** Pneumothorax, COPD, luchtwegobstructie, pijn, hartstilstand, hersenstamletsel, bronchospasmen. * **Compensatie:** Verhoging van $HCO\_3^-$ door de nieren. #### 5.3.8 Metabole acidose * **Kenmerk:** $HCO\_3^-$ lager dan 22 mmol/L. * **Oorzaken:** * Verhoogde productie van $H^+$ (zuren): Keto-acidose (diabetes mellitus), weefselhypoperfusie met lactaatvorming (ischemische aandoeningen, shock). * Onvoldoende uitscheiding van zuren door de nieren (nierinsufficiëntie). * Overmatig verlies van bicarbonaat (diarree). * Intoxicaties (bv. acetylsalicylzuur, ethyleenglycol). * **Symptomen:** Verwardheid, versnelde ademhaling met grote amplitude (Kussmaul-ademhaling). * **Compensatie:** Verlaging van $P\_aCO\_2$ door hyperventilatie (uitscheiding van $CO\_2$). #### 5.3.9 Metabole stoornissen en compensatie * **Metabole acidose ($HCO\_3^-$ verlaagd):** Compensatie vindt plaats via respiratoire mechanismen, waarbij de $P\_aCO\_2$ daalt door hyperventilatie. * **Metabole alkalose ($HCO\_3^-$ verhoogd):** Compensatie vindt plaats via respiratoire mechanismen, waarbij de $P\_aCO\_2$ stijgt door hypoventilatie. **Tip:** Onthoud dat respiratoire oorzaken verband houden met de longen en $CO\_2$, terwijl metabole oorzaken verband houden met de nieren en $HCO\_3^-$. De compensatiemechanismen werken altijd in tegengestelde richting van de oorzaak om de pH te normaliseren. **Voorbeeld interpretatie:** Een patiënt heeft een pH van 7,25, $P\_aCO\_2$ van 60 mmHg en $HCO\_3^-$ van 28 mmol/L. 1. pH is verlaagd (7,25), dus acidose. 2. $P\_aCO\_2$ is verhoogd (60 mmHg), wat wijst op een respiratoire oorzaak. 3. $HCO\_3^-$ is verhoogd (28 mmol/L), wat een metabole compensatie aangeeft. De diagnose is dus: Respiratoire acidose met metabole compensatie. * * * # Zuur-base evenwicht en metabole stoornissen Dit deel behandelt de concepten acidose en alkalose, met een focus op de metabole en respiratoire varianten, inclusief de compensatiemechanismen, symptomen, oorzaken en de interpretatie van bloedgaswaarden. ### 6.1 De pH en zuur-base balans De pH van het bloed, die normaal gesproken tussen $7.35$ en $7.45$ ligt, is een maat voor de zuurgraad (aantal H+-ionen). Een pH lager dan $7.35$ duidt op acidose (zuur), terwijl een pH hoger dan $7.45$ wijst op alkalose (basisch). Een pH onder $6.80$ is dodelijk. #### 6.1.1 Respiratoire en metabole componenten Zuur-base stoornissen worden veroorzaakt door afwijkingen in de koolstofdioxide (CO2) spanning ($P\_aCO\_2$), wat de respiratoire component is, of door afwijkingen in de bicarbonaatconcentratie ($HCO\_3^-$), de metabole component. * **Respiratoire acidose**: Te veel zuur door een verhoogde $CO\_2$ concentratie. * **Metabole acidose**: Te veel zuur door een verlaagde $HCO\_3^-$ concentratie. * **Respiratoire alkalose**: Te basisch door een verlaagde $CO\_2$ concentratie. * **Metabole alkalose**: Te basisch door een verhoogde $HCO\_3^-$ concentratie. #### 6.1.2 Compensatiemechanismen Het lichaam heeft drie belangrijke mechanismen om de pH binnen normale grenzen te houden: 1. **Buffersystemen**: Neutraliseren snel overtollige zuren of basen in en rond de cel. 2. **Longen (ventilatoire component)**: Controleren de uitscheiding van $CO\_2$. Snellere en diepere ademhaling leidt tot meer $CO\_2$ uitscheiding. 3. **Nieren (renale component)**: Controleren de uitscheiding en terugresorptie van bicarbonaat ($HCO\_3^-$). Dit is een krachtig, maar traag systeem dat ongeveer 72 uur nodig heeft om volledig effectief te zijn. #### 6.1.3 Interpretatie van bloedgaswaarden Bij het interpreteren van bloedgassen wordt eerst gekeken naar de pH. Vervolgens wordt bepaald of de $P\_aCO\_2$ (respiratoir) of de $HCO\_3^-$ (metabool) afwijkend is om de oorzaak van de stoornis vast te stellen. De aanwezigheid van compensatie wordt beoordeeld door te kijken of beide parameters afwijkend zijn in een richting die de pH probeert te normaliseren. * **Ongecompenseerd bloedgas**: Slechts één parameter ($CO\_2$ of $HCO\_3^-$) is afwijkend, wat duidt op een acute stoornis. * **Partieel gecompenseerd bloedgas**: Beide parameters zijn afwijkend, waarbij de compenserende parameter in dezelfde richting beweegt als de oorzakelijke parameter om de pH te compenseren. * **Volledig gecompenseerd bloedgas**: Eén parameter heeft de afwijking van de andere parameter gecompenseerd, wat resulteert in een normale pH. ### 6.2 Acidose Acidose is een aandoening waarbij het bloed te zuur wordt (pH < $7.35$), veroorzaakt door een teveel aan zuren of een tekort aan basen. #### 6.2.1 Metabole acidose Bij metabole acidose is de $HCO\_3^-$ concentratie lager dan $22$ mmol/L. **Oorzaken:** * **Verhoogde productie van H+ (zuren)**: * Keto-acidose bij diabetes mellitus: Door een gebrek aan insuline worden vetten verbrand, wat leidt tot de vorming van ketonen (zuren). * Weefselhypoperfusie (lactaatacidose): Ischemie leidt tot lactaatvorming. * **Onvoldoende uitscheiding van zuren door de nieren**: Nierinsufficiëntie leidt tot ophoping van zuren. * **Overmatig verlies van bicarbonaat ($HCO\_3^-$)**: Bijvoorbeeld door diarree. * **Intoxicaties**: Acetylsalicylzuur, ethyleenglycol. **Symptomen:** * Verwardheid * Versnelde ademhaling met grote amplitude (Kusmaul-ademhaling) **Compensatie:** * Verlaging van $P\_aCO\_2$ door hyperventilatie (versnelde en diepere ademhaling). #### 6.2.2 Respiratoire acidose Bij respiratoire acidose is er sprake van een ophoping van koolzuur ($CO\_2$) door onvoldoende ademhaling. **Oorzaken:** * Pneumothorax * COPD * Luchtwegobstructie (bv. door sputum, bronchospasmen) * Ademstilstand * Hersenstamletsel **Symptomen:** * Hoofdpijn * Lusteloosheid, slaperigheid tot coma * Tachycardie * Hypertensie * Zweten **Compensatie:** * Verhoging van de $HCO\_3^-$ door de nieren, die minder bicarbonaat uitscheiden. ### 6.3 Alkalose Alkalose is een aandoening waarbij het bloed te basisch wordt (pH > $7.45$), veroorzaakt door een teveel aan basen of een tekort aan zuren. Dit deel focust specifiek op de metabole component. #### 6.3.1 Metabole alkalose Dit wordt gekenmerkt door een verhoogde $HCO\_3^-$ concentratie. **Oorzaken:** * Verlies van zuren: Braken, maagzuigdrainage. * Inname van basen: Antacida. * Diuretica: Veroorzaken verlies van H+ en chloride, wat leidt tot een verhoogde $HCO\_3^-$ retentie. * Hyperaldosteronisme: Stimuleert de renale excretie van H+ en de reabsorptie van $HCO\_3^-$. **Symptomen:** * Spierzwakte, spierkrampen * Prikkelbaarheid * Duizeligheid * Misselijkheid en braken * Hartritmestoornissen (bv. bij ernstige hypokaliëmie) **Compensatie:** * Respiratoire compensatie door hypoventilatie om de $CO\_2$ te verhogen. ### 6.4 Keto-acidose bij diabetes mellitus Keto-acidose is een ernstige complicatie van diabetes mellitus, met name type I, waarbij een absoluut of relatief insulinetekort leidt tot een stoornis in de koolhydraat-, vet- en eiwitstofwisseling. **Pathofysiologie:** 1. **Insulinetekort**: Glucose kan niet adequaat de cellen binnendringen voor energieopwekking. 2. **Vetverbranding**: Het lichaam schakelt over op vetverbranding voor energie. Dit vereist co-enzym A, dat normaal gesproken uit glucose wordt gevormd. Bij een insulinetekort wordt hiervoor eiwit afgebroken, wat verzuring veroorzaakt. 3. **Ketonenvorming**: Vetverbranding leidt tot de vorming van ketonen (acetoacetaat, bèta-hydroxybutyraat, aceton). Deze zijn organische zuren. 4. **Verzuring**: De opeenhoping van ketonen in het bloed leidt tot metabole acidose (keto-acidose). 5. **Hyperglycemie en glucosurie**: Door het insulinetekort stijgt de glucose in het bloed. Deze wordt uitgescheiden via de urine (glucosurie), wat vocht aantrekt (diurese), leidend tot dehydratie. **Symptomen:** * Polyurie (veel plassen) * Polydipsie (veel drinken) * Misselijkheid en braken * Abdominale pijn * Acetongeur bij uitademing * Kussmaul-ademhaling (diepe, versnelde ademhaling) * Verwardheid, lethargie tot coma **Behandeling:** * Insuline toediening * Vochttherapie om dehydratie te corrigeren * Correctie van elektrolyten (met name kalium) * Bicarbonaat toediening indien de acidose ernstig is. ### 6.5 Osmolariteit en vochtbalans Osmolariteit is de concentratie opgeloste deeltjes in een oplossing en beïnvloedt de vochtverdeling tussen de lichaamscompartimenten via osmose. * **Normaal osmolair plasma**: $280-300$ mmol/L. * **Hyperosmolair plasma**: > $300$ mmol/L. Vaak door verhoogde natrium, glucose of ureum, wat vocht uit de cellen trekt. * **Hypo-osmolair plasma**: < $280$ mmol/L. Veroorzaakt vochtophoping in de cellen, wat zwelling en schade kan veroorzaken. **Colloïdale osmolariteit**: Bepaald door de concentratie albumine in het bloed. Een tekort aan albumine (hypoalbuminemie) kan leiden tot vochtverlies uit de bloedvaten naar het interstitium, met oedeemvorming als gevolg. **Vochtbalans:** De balans tussen inname en uitscheiding is cruciaal. Afwijkingen kunnen leiden tot te lage watermassa (dehydratie) of te hoge watermassa (hyperhydratie), vaak gezien bij hart- of nierfalen. ### 6.6 Metabolisme en energieproductie Metabolisme omvat alle chemische reacties in het lichaam. Dit wordt onderverdeeld in katabolisme (afbraak, energie vrijmaken) en anabolisme (opbouw, energie verbruiken). #### 6.6.1 Koolhydraatstofwisseling * **Glycolyse**: Anaërobe afbraak van glucose in het cytoplasma tot pyruvaat, met netto productie van $2$ ATP. * **Citroenzuurcyclus (Krebscyclus)**: Aeroob proces in de mitochondriën dat pyruvaat verder afbreekt tot $CO\_2$, waarbij waterstofatomen (via NADH en FADH2) vrijkomen voor het elektronentransportsysteem. * **Elektronentransportsysteem**: Aeroob proces in de mitochondriën dat de vrijgekomen waterstofatomen gebruikt om grote hoeveelheden ATP te produceren (ongeveer $32$ ATP per glucosemolecuul). * **Gluconeogenese**: Vorming van glucose uit niet-koolhydraat bronnen (glycerol, aminozuren, melkzuur), voornamelijk in de lever en nieren. #### 6.6.2 Vetstofwisseling * **Lipolyse**: Afbraak van triglyceriden tot vetzuren en glycerol. * **Beta-oxidatie**: Afbraak van vetzuren in de mitochondriën tot Acetyl-CoA, dat de citroenzuurcyclus kan ingaan. * **HDL (High-Density Lipoproteïnen)**: "Goed cholesterol" dat overtollig cholesterol terug transporteert naar de lever. #### 6.6.3 Eiwitstofwisseling * **Transaminering**: Overdracht van aminogroepen om nieuwe aminozuren te vormen. * **Deaminering**: Afsplitsing van een aminogroep van een aminozuur, wat leidt tot ammoniak ($NH\_3$). * **Ureumvorming**: De lever zet het giftige ammoniak om in het minder schadelijke ureum, dat via de urine wordt uitgescheiden. * **Ketonenvorming**: Sommige aminozuren worden omgezet in ketonen, die ook bij vetverbranding ontstaan. Bij een overmaat aan ketonen in het bloed spreekt men van ketose. **Eiwitafbraak als energiebron is onpraktisch omdat:** * Eiwitten moeilijker af te breken zijn. * Ammoniak een bijproduct is. * Eiwitten essentieel zijn voor de celstructuur en functie. * * * # Vocht- en elektrolytenbalans Dit onderwerp behandelt de dynamiek van vocht- en elektrolytenbalans in het lichaam, de factoren die deze beïnvloeden, en de gevolgen van verstoringen, inclusief klinische implicaties en meetmethoden. ### 7.1 Vocht- en elektrolytenbalans: algemene principes De inname van vocht en de vochtbehoefte van het lichaam moeten in een normaal evenwicht zijn. Wanneer hierover twijfel bestaat, wordt een vochtbalans opgesteld. #### 7.1.1 Osmolariteit Osmose is de verplaatsing van vocht door semi-permeabele membranen (zoals cel- of vaatwanden) naar de zijde met de hoogste concentratie opgeloste deeltjes. De osmolariteit van plasma en interstitium ligt normaal gesproken tussen de $280$ en $300$ milliosmol/L (iso-osmolair). Dit evenwicht is cruciaal voor de verdeling van vocht over de intracellulaire en extracellulaire compartimenten. * **Osmotisch actieve stoffen:** Ureum, natrium en glucose zijn voorbeelden van stoffen die de osmolariteit beïnvloeden. #### 7.1.2 Kristalloïde osmolariteit Deze wordt bepaald door opgeloste elektrolyten, glucose en ureum. * **Berekening:**$$ \\text{Kristalloïde osmolariteit} = 2 \\times \[\\text{Na}^+\] + \[\\text{Glucose}\] + \[\\text{Ureum}\] $$ waarbij de concentraties in mmol/L worden uitgedrukt. Glucose van mg/dL naar mmol/L omrekenen door te delen door $18.02$. * **Observaties:** De natrium-, glucose- en ureumwaarden geven inzicht in de kristalloïde osmolariteit. #### 7.1.3 Colloïde osmolariteit Deze wordt voornamelijk bepaald door de concentratie albumine in het bloedplasma. Albumine is een osmotisch actieve plasma-eiwit dat vocht aantrekt. * **Hypo-albuminemie:** Een tekort aan albumine in het bloed leidt tot minder vochtaantrekking in de bloedvaten, waardoor vocht naar het interstitium kan lekken. Dit kan leiden tot oedeem (vochtophoping in de weefsels). * **Oorzaken van hypo-albuminemie:** Zwangerschap, leverfunctiestoornissen, brandwonden, ondervoeding, ascites, malabsorptie, fistels, dunne darmresectie, nierproblemen en sepsis. * **Sepsis:** Een ontsteking kan de semi-permeabiliteit van de vaten beïnvloeden, waardoor albumine naar het interstitium gaat en oedeem veroorzaakt. #### 7.1.4 Hyperosmolair plasma Een osmolariteit van het plasma en interstitium boven de $300$ mmol/L. Dit kan ontstaan door verstoringen in de verhoudingen van natrium, glucose en ureum. * **Gevolg:** Vocht verplaatst zich vanuit de cellen naar het interstitium en de bloedbaan, om vervolgens via de nieren te worden uitgescheiden. #### 7.1.5 Hypo-osmolair plasma Een osmolariteit van het plasma lager dan normaal. * **Gevolg:** Vocht verschuift naar de intracellulaire ruimte, wat kan leiden tot celzwelling en -beschadiging. Dit kan oedeem veroorzaken, doordat vocht vanuit de bloedbaan naar het interstitium wordt getrokken. * **Oorzaken:** Naast een laag natriumgehalte kan ook hypo-albuminemie bijdragen aan een te lage osmolariteit in het extracellulaire compartiment. ### 7.2 Watermassa en distributie De totale hoeveelheid vocht in het lichaam wordt watermassa genoemd. Dit vocht is verdeeld over het intracellulaire compartiment (ICV) en het extracellulaire compartiment (ECV). Normale vochtinname is circa $1$ tot $1.5$ liter per dag. Celstofwisseling produceert ook vocht. #### 7.2.1 Te lage watermassa Verhoogde vochtverliezen en/of slechte inname kunnen leiden tot een te lage watermassa. * **Oorzaken:** hyperglycemie, alcoholmisbruik, hypothermie, koorts, dyspnoe, inspanning, ouderdom, grote wonden (bv. brandwonden met veel vochtverlies). * **Analyse:** Vochtbehoefte analyseren en elektrolyten controleren. #### 7.2.2 Te hoge watermassa Overmatige vochtophoping kan leiden tot oedeem. * **Oorzaken:** * **Hartfalen:** Overvulling van interstitium en bloedbaan. * **Nierfalen:** Verminderde afvoer van vocht. * **Iatrogeen:** Opzettelijke hyperhydratie (bv. om toxische stoffen te verwijderen). * **Sequestratie:** Vochtophoping in specifieke compartimenten (bv. door verstoring van kristalloïde en colloïde osmolariteit). #### 7.2.3 Meting van de watermassa * **Methoden:** * **Gewicht:** Met name bij dialyse en hartfalen. * **Diurese meten:** Hoeveelheid en kleur van urine observeren. * **Subjectieve indruk:** Mentale status (verwardheid door dehydratatie?), dorstgevoel. * **Fysieke observatie:** Huidturgor, huidconditie (droog?), slijmvliesconditie (droge mond/lippen?). * **Hematocriet:** Een sterk verlaagd hematocriet kan duiden op een relatief te veel aan water ten opzichte van rode bloedcellen. ### 7.3 Diabetes Mellitus en vochtbalans Bij diabetes mellitus met hyperglycemie is er te veel glucose in het bloed en te weinig in de cellen. Glucose is osmotisch actief en trekt vocht aan, wat leidt tot: * **Polyurie:** Veelvuldig plassen. * **Polydipsie:** Veel drinken. * **Hyperosmolair plasma:** Vaak is het plasma hyperosmolair door verhoogde glucose en soms ureum. Echter, een normale osmolariteit kan voorkomen als het natriumgehalte dit compenseert (bv. bij dehydratatie met laag natrium). * **Microangiopathie:** Bij diabetes kunnen kleine haarvaten van de nieren beschadigd raken, wat de nierfunctie kan beïnvloeden. ### 7.4 Stofwisseling (Metabolisme) Stofwisseling omvat alle chemische reacties in het lichaam die energie produceren of verbruiken voor homeostase. #### 7.4.1 Katabolisme Afbraak van organische moleculen, waarbij energie vrijkomt. * **Processen:** Koolhydraten worden afgebroken tot korte koolstofketens, triglyceriden tot vetzuren, en eiwitten tot aminozuren. De eerste afbraak vindt plaats in het cytosol, de verdere verwerking in de mitochondriën produceert ATP. * **Energieopbrengst:** Ongeveer $40%$ van de vrijgemaakte energie wordt vastgelegd als ATP, de rest wordt omgezet in warmte. #### 7.4.2 Anabolisme Opbouw van nieuwe chemische verbindingen, waarbij ATP als energiebron wordt gebruikt. * **Doelen:** Structureel onderhoud, groei, vorming van klierproducten, en opslag van reservestoffen. * **Nutriëntenpool:** De bron van organische moleculen voor zowel katabolisme als anabolisme. Cellen breken bij voorkeur eerst koolhydraten af, dan vetten, en tenslotte eiwitten voor energie. #### 7.4.3 Mitochondriën Leveren energie (ATP) voor cellulaire processen door organische moleculen af te breken via de citroenzuurcyclus (Krebscyclus) en het elektronentransportsysteem. Dit proces vereist zuurstof (aerobe stofwisseling). #### 7.4.4 Koolhydraatstofwisseling Omvat glycolyse, ATP-productie en gluconeogenese. * **Glycolyse:** Anaeroob proces waarbij glucose wordt afgebroken tot pyruvaat, met netto $2$ ATP-moleculen. * **Citroenzuurcyclus (aerobe):** Pyruvaat wordt verder afgebroken in de mitochondriën, waarbij waterstofatomen vrijkomen die worden overgedragen aan co-enzymen (NADH en FADH₂). * **Elektronentransportsysteem:** Levert $95%$ van de energie (ATP) door de energie van de waterstofatomen te gebruiken. * **ATP-opbrengst:** Volledige aerobe afbraak van $1$ glucosemolecuul levert circa $36$ ATP-moleculen op. * **Alternatieve afbraakreacties:** Cellen kunnen overschakelen op de afbraak van vetten of eiwitten als energiebron. * **Gluconeogenese:** Vorming van glucose uit niet-koolhydraatbronnen (bv. glycerol, aminozuren, melkzuur). #### 7.4.5 Vetstofwisseling Omvat lipolyse (afbraak van vetten), beta-oxidatie en transport van vetten. * **Lipolyse:** De afbraak van vetten. * **HDL (High Density Lipoproteïnen):** Worden beschouwd als "goed cholesterol" omdat ze overtollig cholesterol transporteren naar de lever voor uitscheiding. #### 7.4.6 Eiwitstofwisseling Omvat transaminering en deaminering. * **Transaminering:** De aminogroep van een aminozuur wordt gekoppeld aan een andere koolstofketen, waardoor nieuwe aminozuren ontstaan voor eiwitsynthese. * **Deaminering:** Afsplitsing van een aminogroep van een aminozuur, wat leidt tot de vorming van ammoniak (NH₃), een giftige stof. * **Vorming van ureum:** Levercellen binden kooldioxide aan ammoniak om het om te zetten in het minder giftige ureum, dat via de urine wordt uitgescheiden. * **Vorming van ketonen:** Sommige aminozuren worden omgezet in ketonen, organische zuren die ook bij vetstofwisseling ontstaan (bv. aceton). Een verhoogde vorming van ketonen in het bloed wordt ketose genoemd. * **Eiwitafbraak als energiebron:** Eiwitafbraak is geen praktische bron van snelle energie omdat het afbraakproces complexer is, een giftig bijproduct (ammoniak) produceert, en eiwitten essentieel zijn voor cellulaire structuren en functies. #### 7.4.7 Metabole acidose Een aandoening waarbij het bloed te zuur wordt (pH < $7.35$). * **Oorzaken:** * **Metabole acidose:** Verhoogde productie van zuren (bv. keto-acidose bij diabetes, lactaatvorming bij weefselhypoperfusie) of verlies van bicarbonaat (base) (bv. diarree). * **Respiratoire acidose:** Ophoping van koolzuur door onvoldoende ademhaling. * **Keto-acidose bij diabetes mellitus:** Bij insulinetekort kunnen vetten worden verbrand voor energie, wat leidt tot ketonvorming. Omdat de vetverbranding ook glucose nodig heeft (die niet beschikbaar is in de cel), hopen ketonen zich op, waardoor het bloed verzuurt. * **Compensatie:** Het lichaam probeert de acidose te corrigeren door de pCO₂ te verlagen via hyperventilatie (Kussmaul-ademhaling). ### 7.5 Vocht- en elektrolytenregulatie en klinische interventies Vocht- en elektrolytenbalans zijn cruciaal voor de homeostase. Verstoringen kunnen diverse oorzaken hebben en diverse complicaties veroorzaken. #### 7.5.1 Vochtbeheer en vochttekorten/overmaat De balans tussen inname en uitscheiding van vocht is essentieel. Problemen zoals dehydratatie (te weinig vocht) of overhydratie (te veel vocht) kunnen ernstige gevolgen hebben. #### 7.5.2 Calculatie van vloeistofsnelheid en druppelsnelheid * **Snelheid (ml/uur):**$$ \\text{Snelheid (ml/uur)} = \\frac{\\text{Volume (ml)}}{\\text{Tijd (uur)}} $$ * **Snelheid (ml/minuut):**$$ \\text{Snelheid (ml/minuut)} = \\frac{\\text{Volume (ml)}}{\\text{Tijd (minuten)}} $$ * **Druppelsnelheid:** Dit wordt berekend op basis van het druppelgetal per ml van de infuusleiding. De exacte formule is afhankelijk van het type infuusleiding en wordt toegepast om de juiste hoeveelheid infuus per tijdseenheid toe te dienen. #### 7.5.3 Kennis van medicatiebibliotheken en infuuspompen Elektronische infuuspompen zijn essentieel voor nauwkeurige medicatietoediening. Medicatiebibliotheken in deze pompen helpen fouten te voorkomen. Veiligheid en correct gebruik zijn cruciaal, met name in thuisomgevingen waar risico's op technisch falen of verkeerd gebruik bestaan. #### 7.5.4 Bloedtransfusie Bloedtransfusies vereisen strikte protocollen om reacties te voorkomen: * **Identiteitscontrole:** Patiënt, bloedzak en formulier moeten exact overeenkomen. * **Visuele controle:** Bloedzak controleren op verkleuring, vlokken of bacteriële besmetting. * **Vitale functies:** Monitoren voor, tijdens en na de transfusie. * **Transfusieprotocollen:** Langzaam starten, aseptisch werken, en specifieke tijdsregels naleven. * **Soorten acute transfusiereacties:** Niet-hemolytisch, acuut hemolytisch, sepsis, allergisch/anafylaxie, TACO (transfusie geassocieerde circulatoire overbelasting) en TRALI (transfusie-gerelateerd acuut longletsel). Elke reactie vereist specifieke interventies. #### 7.5.5 Wondzorg Wondgenezing kan per primam, per secundam, of regeneratief plaatsvinden. * **Factoren die wondgenezing beïnvloeden:** Type, locatie, contaminatie, bloedtoevoer, patiëntfactoren (leeftijd, voeding, ziekten, medicatie, roken). * **Classificatie van wonden:** * **Acute vs. Chronische wonden:** Acute wonden genezen volgens de normale principes; chronische wonden genezen traag of niet. * **Besmet/Gekoloniseerd vs. Kritisch Gekoloniseerd vs. Geïnfecteerd:** Deze gradaties geven de mate van bacteriële aanwezigheid en de impact op de wondgenezing aan. * **TIME-concept:** Een methodiek voor wondbehandeling: * **T (Tissue management):** Zorg voor een vitale wondbodem (debridement indien nodig). * **I (Infection/Inflammation):** Beheer infectie en ontsteking (bacteriële balans). * **M (Moisture):** Creëer een optimaal vochtig wondmilieu. * **E (Edge/Epidermis):** Stimuleer epithelisatie en bescherm de wondranden. * **Debridement technieken:** Mechanisch, autolytisch, chirurgisch, osmotisch, enzymatisch, chemisch. De keuze hangt af van de wondkenmerken. * **Verbandmateriaal:** Verschillende soorten verbanden (bv. alginaten, hydrogels, schuimverbanden, hydrocolloïden) worden ingezet op basis van het wondtype, exsudaatproductie en genezingsfase. * **Preventie van decubitus en IAD (Incontinence Associated Dermatitis):** Wisselhouding, adequate drukverdeling, en frequent wisselen van incontinentiemateriaal zijn cruciaal. #### 7.5.6 Vocht- en elektrolytenbalans in specifieke contexten * **Ascitespunctie:** Verwijderen van vocht uit de buikholte voor diagnostiek of symptoomverlichting. Vereist monitoring van vochtbalans en elektrolyten. * **Longfunctieonderzoek:** Analyse van de zuurstof- en koolzuurhuishouding van de longen. * **Bloedgaswaarden:** Interpretatie van parameters zoals PaO₂, PaCO₂, HCO₃⁻ en pH om zuur-base evenwichten en oxygenatie te beoordelen. * **Compensatiemechanismen:** Het lichaam gebruikt buffersystemen, de longen (respiratoir) en de nieren (metabool) om de pH binnen normale grenzen te houden. * **Meting van bloedgassen:** Evalueert de zuurstofopname en koolstofdioxine-uitscheiding, en helpt bij het diagnosticeren van zuur-base stoornissen. #### 7.5.7 Vochtbehoefte bij speciale patiëntengroepen * **Ondervoeding:** Kan leiden tot verlies van spiermassa, verminderde weerstand en vertraagde genezing. Screeningtools zoals de MUST-schaal, MNA en SGA helpen risico's te identificeren. * **Klinische voeding:** Enterale voeding (via de darmen) heeft de voorkeur indien de darmen functioneren. Parenterale voeding (intraveneus) is geïndiceerd bij ernstige gastro-intestinale problemen of als enterale voeding onvoldoende is. * **Negatieve druktherapie (NDT):** Gebruikt om wondgenezing te bevorderen door vocht te verwijderen, granulatie te stimuleren en bacteriële belasting te verminderen. Vereist zorgvuldige indicatiestelling en contra-indicaties moeten in acht worden genomen. * * * # Stofwisseling (metabolisme) Hieronder volgt een uitgebreide samenvatting over stofwisseling (metabolisme), specifiek gericht op katabolisme en anabolisme, koolhydraat-, vet- en eiwitstofwisseling, inclusief de vorming van ketonen en ureum, gebaseerd op de documentatie. ## 8\. Stofwisseling (metabolisme) Dit deel behandelt de algemene stofwisseling, inclusief katabolisme en anabolisme, met specifieke aandacht voor de koolhydraat-, vet- en eiwitstofwisseling, inclusief de vorming van ketonen en ureum. ### 8.1 Algemene principes van metabolisme Stofwisseling, of metabolisme, omvat alle chemische reacties die plaatsvinden in een organisme om homeostase te handhaven, oftewel het interne evenwicht tussen fysische en chemische processen. Deze reacties vinden plaats in de cellen en zijn afhankelijk van nutriënten (aminozuren, vetten, enkelvoudige suikers) die via het plasmamembraan de cel binnengaan en in het cytoplasma worden verwerkt. Energie, in de vorm van ATP, wordt hierbij geproduceerd. #### 8.1.1 Katabolisme Katabolisme is het proces van afbraak van organische moleculen, waarbij energie vrijkomt die gebruikt wordt voor de vorming van ATP of andere energierijke verbindingen. * **Locatie:** De eerste stappen van afbraak vinden plaats in het cytosol, waar grotere organische moleculen worden afgebroken tot kleinere fragmenten. * Koolhydraten worden afgebroken tot korte koolstofketens. * Triglyceriden worden afgebroken tot vetzuren. * Eiwitten worden afgebroken tot aminozuren. * **Energieopbrengst:** Tijdens deze initiële stappen wordt nog weinig ATP gevormd. De kleinere moleculen worden vervolgens door de mitochondriën opgenomen en verder verwerkt, waarbij een aanzienlijke hoeveelheid ATP vrijkomt. * **Energieconversie:** Ongeveer 40% van de vrijgemaakte energie wordt vastgelegd in ATP. De resterende energie wordt omgezet in warmte, wat bijdraagt aan de lichaamstemperatuur. #### 8.1.2 Anabolisme Anabolisme is het proces van opbouw, de vorming van nieuwe chemische verbindingen. De bij katabolisme gevormde ATP levert de energie hiervoor, evenals voor andere celspecifieke functies zoals beweging, productie en transport van klierproducten, celdeling (cytokinese), en opname/afgifte van stoffen (endocytose/exocytose). Nieuwe stoffen worden gevormd voor vier hoofddoelen: 1. **Structureel onderhoud en herstel:** Constante aanvoer van energie is nodig om celonderdelen te vervangen, wat bekend staat als metabolische turnover. 2. **Groei ondersteunen:** Cellen bereiden zich voor op celdeling door te groeien en extra eiwitten en organellen aan te maken. 3. **Klierproducten vormen:** Kliercellen produceren en geven producten af aan de interstitiële vloeistof. 4. **Reservestoffen opbouwen:** Voedingsstoffen worden opgeslagen voor periodes van schaarste, hoge activiteit of verminderde aanvoer. Voorbeelden zijn glycogeen in spiercellen, triglyceriden in vetcellen, en beide in levercellen. #### 8.1.3 De nutriëntenpool De nutriëntenpool is de bron van organische moleculen voor zowel katabolisme als anabolisme. Cellen slaan voedingsstoffen op die nodig zijn voor de opbouw van nieuwe verbindingen of de afbraak van stoffen. Cellen breken bij energiebehoefte eerst koolhydraten af, daarna vetten, en zelden eiwitten, omdat eiwitten essentieel zijn voor structurele en functionele celonderdelen. #### 8.1.4 Mitochondriën Mitochondriën zijn essentieel voor energievoorziening door ATP-productie. Zij accepteren specifieke organische moleculen die door chemische reacties in het cytoplasma tot kleinere fragmenten zijn afgebroken. Binnen de mitochondriën worden deze fragmenten verder afgebroken via de citroenzuurcyclus en het elektronentransportsysteem, met als eindproducten kooldioxide (CO2), water en ATP. ### 8.2 Koolhydraatstofwisseling Koolhydraten, zoals suikers en zetmeel, zijn belangrijke energiebronnen. De meeste cellen vormen ATP door de afbraak van glucose. #### 8.2.1 Reactieketen van glucoseafbraak De algehele reactieketen voor de afbraak van glucose met zuurstof kan als volgt worden samengevat: $$ \\text{Glucose} + \\text{Zuurstof} \\rightarrow \\text{Koolstofdioxide} + \\text{Water} $$ Dit proces verloopt in stappen, waarbij bij sommige stappen voldoende energie vrijkomt om ADP om te zetten in ATP. Bij volledige afbraak van één glucosemolecuul kunnen de meeste cellen tot 36 ATP-moleculen winnen. #### 8.2.2 Glycolyse Glycolyse is de eerste stap in de afbraak van glucose, waarbij glucose (een molecuul met 6 koolstofatomen) anaeroob wordt omgezet in twee moleculen pyruvaat (elk met 3 koolstofatomen). Hierbij zijn netto 2 ATP-moleculen betrokken. Dit proces vindt plaats in het cytosol en vereist geen zuurstof. #### 8.2.3 Citroenzuurcyclus (Krebs-cyclus) Na de glycolyse wordt pyruvaat de mitochondriën ingevoerd. In de mitochondriale matrix neemt pyruvaat deel aan de citroenzuurcyclus. Hierbij worden waterstofatomen afgesplitst en overgedragen aan co-enzymen (NAD en FAD), wat leidt tot de vorming van NADH en FADH₂. Deze co-enzymen transporteren de waterstofatomen naar het elektronentransportsysteem. Eén volledige cyclus produceert één GTP (omzetbaar naar ATP) en koolstofdioxide (CO₂) als afvalproduct. #### 8.2.4 Elektronentransportsysteem (ademhalingsketen) Dit systeem is cruciaal voor ATP-productie en levert ongeveer 95% van de energie. De NADH en FADH₂ uit de citroenzuurcyclus leveren waterstofatomen aan het elektronentransportsysteem. Een tekort aan zuurstof belemmert de werking van zowel de citroenzuurcyclus als het elektronentransportsysteem, wat kan leiden tot celdood. #### 8.2.5 ATP-opbrengst De totale aerobe stofwisseling van één glucosemolecuul levert naar schatting 36 ATP-moleculen op: 2 ATP vanuit glycolyse, 2 ATP vanuit de citroenzuurcyclus, en 32 ATP vanuit het elektronentransportsysteem. #### 8.2.6 Alternatieve afbraakreacties Cellen kunnen overschakelen op de afbraak van andere voedingsstoffen voor energie: * **Vetten:** Skeletspieren gebruiken vetzuren in rusttoestand. * **Eiwitten:** Eiwitten worden alleen afgebroken als koolhydraten en vetten ontoereikend zijn, omdat ze essentieel zijn voor celstructuur en functie. #### 8.2.7 Gluconeogenese Gluconeogenese is de synthese van glucose uit niet-koolhydraatreferenties zoals glycerol, bepaalde aminozuren en melkzuur. Dit proces is niet simpelweg het omgekeerde van glycolyse, aangezien sommige stappen onomkeerbaar zijn. De gevormde glucose wordt opgeslagen als glycogeen in lever en spieren als energiereserve. ### 8.3 Vetstofwisseling De vetstofwisseling omvat lipolyse (afbraak van vetten), bèta-oxidatie, en het transport en de verdeling van vetten als lipoproteïnen en vrije vetzuren. * **Lipolyse:** De afbraak van vetten. * **HDL (High-Density Lipoproteïnen):** Beschouwd als "goed cholesterol" omdat ze overtollig cholesterol transporteren van perifere weefsels naar de lever voor opslag of uitscheiding via de gal. ### 8.4 Eiwitstofwisseling De eiwitstofwisseling omvat transaminering en deaminering. * **Transaminering:** De aminogroep van een aminozuur wordt overgedragen op een andere koolstofketen, wat de synthese van nieuwe aminozuren mogelijk maakt. Dit gebeurt in lever, spieren, hart, longen, nieren en hersenen. * **Deaminering:** Een aminogroep wordt afgesplitst van een aminozuur, wat leidt tot de vorming van ammoniak (NH₃), een giftige stof. Dit bereidt het aminozuur voor op afbraak in de citroenzuurcyclus. * **Vorming van ureum:** Levercellen binden kooldioxide aan ammoniak om ureum te vormen, een niet-giftige, wateroplosbare stof die via de urine wordt uitgescheiden. * **Vorming van ketonen:** Sommige aminozuren worden omgezet in ketonen (organische zuren), die ook tijdens de vetstofwisseling worden gevormd. Een voorbeeld is aceton, wat een karakteristieke geur geeft bij diabetici. Een verhoogde vorming van ketonen in het bloed wordt ketose genoemd. #### 8.4.1 Eiwitafbraak als energiebron Eiwitafbraak is geen praktische bron van snelle energie om drie redenen: 1. Eiwitten zijn moeilijker af te breken dan koolhydraten of vetten. 2. Bij de afbraak komt het giftige bijproduct ammoniak vrij. 3. Eiwitten zijn cruciaal voor de structurele en functionele integriteit van cellen, waardoor hun afbraak de homeostase in gevaar brengt. ### 8.5 Ketoacidose bij diabetes mellitus Bij diabetes mellitus type I is er een tekort aan insuline, waardoor glucose niet efficiënt uit het bloed kan worden opgenomen voor energie. Het lichaam schakelt dan over op vetverbranding. Dit proces vereist co-enzym A-moleculen die normaal gesproken uit glucose worden gevormd. Door het insulinetekort moeten eiwitten worden afgebroken om co-enzym A te verkrijgen, wat leidt tot verzuring. De vetverbranding produceert ketonen, die zich ophopen in het bloed omdat ze, ondanks dat ze normaal brandstof zijn, niet volledig worden verbrand door een tekort aan glucose. Ketonen zijn zuur en veroorzaken een metabole acidose. * **Ketonen als zuur:** De ophoping van ketonen leidt tot verzuring van het bloed (ketoacidose). * **Symptomen:** Dorst, veel plassen, misselijkheid, ketonen in urine (ketonurie), acetongeur bij uitademing. ### 8.6 Metabole acidose: compensatie Metabole acidose wordt gecompenseerd door het verlagen van de PCO₂ via hyperventilatie (Kussmaul-ademhaling), wat leidt tot een verhoogde zuurstofopname en een verlaagde koolstofdioxide-uitscheiding. ### 8.7 Koolzuur en bicarbonaat in bloedgaswaarden * **PaCO₂:** Spanning van koolzuurgas in het arteriële bloed. * **HCO₃⁻:** Bicarbonaatconcentratie in het bloed. Deze waarden, samen met de pH, geven informatie over de zuur-basebalans. * **Respiratoire acidose:** Te veel zuur door verhoogde CO₂. * **Metabole acidose:** Te veel zuur door verlaagd HCO₃⁻. * **Respiratoire alkalose:** Te basisch door verlaagd CO₂. * **Metabole alkalose:** Te basisch door verhoogd HCO₃⁻. De nieren en longen werken samen om de pH te reguleren via buffersystemen, ventilatie (longen), en renale controle van bicarbonaat. ### 8.8 Osmolariteit en waterbalans * **Osmolariteit:** De concentratie van opgeloste deeltjes in een oplossing. Een normale plasma-osmolariteit ligt tussen 280-300 mmol/l. * **Kristalloïde osmolariteit:** Bepaald door elektrolyten (vooral natrium), glucose en ureum. Wordt berekend als $2 \\times \[\\text{Na}^+\] + \[\\text{Glucose}\] + \[\\text{Ureum}\]$. * **Colloïde osmolariteit:** Bepaald door de concentratie albumine in het bloed, wat helpt bij het handhaven van de vochtbalans tussen intravasculair en interstitieel vocht. Hypoalbuminemie kan leiden tot vochtverlies uit de bloedbaan en oedeem. * **Hyperosmolair plasma:** Hoger dan 300 mmol/l, trekt vocht aan. * **Hypo-osmolair plasma:** Lager dan 280 mmol/l, kan leiden tot celzwelling en oedeem. * **Waterbalans:** De totale hoeveelheid vocht in het lichaam (watermassa) wordt verdeeld over intracellulair (ICV) en extracellulair (ECV) compartimenten. Een te lage watermassa kan ontstaan door verhoogde verliezen of slechte inname. Een te hoge watermassa kan wijzen op hart- of nierfalen. ### 8.9 Invloed van diabetes mellitus op de waterbalans Hyperglycemie bij diabetes leidt tot polyurie (veel plassen) omdat glucose een osmotisch actieve stof is die vocht aantrekt. Dit kan leiden tot hyperosmolair plasma en dehydratatie. Beschadigde nierhaarvaten bij diabetes kunnen de waterhuishouding verder beïnvloeden. ### 8.10 Klinische betekenis van bloedgaswaarden * **Hypoxemie:** Verlaagd zuurstofgehalte in het bloed. * **Hyperoxie:** Een teveel aan partiële zuurstofspanning in weefsels (zuurstofvergiftiging). * **PaCO₂ en HCO₃⁻:** Indicatoren voor respiratoire en metabole componenten van de zuur-base balans. De interpretatie van bloedgaswaarden omvat het evalueren van de gasuitwisseling (PaO₂, SaO₂), de aanwezigheid van zuur-base stoornissen (pH, PaCO₂, HCO₃⁻), en de mate van compensatie door de longen en nieren. #### 8.10.1 Interpretatie van bloedgaswaarden in de klinische praktijk 1. **Evalueer gasuitwisseling:** Beoordeel PaO₂ en SaO₂. Een daling wijst op problemen met gasuitwisseling. 2. **Evalueer zuur-base balans:** * **pH:** Bepaalt of er sprake is van acidose (< 7.35) of alkalose (> 7.45). * **Oorzakelijke factor:** PaCO₂ (respiratoir) of HCO₃⁻ (metabool). * **Compensatie:** Beoordeel of de niet-oorzakelijke factor (bv. HCO₃⁻ bij respiratoire oorzaak) afwijkt om de pH te corrigeren. Volledig gecompenseerde stoornissen hebben een normale pH, terwijl partieel gecompenseerde stoornissen een afwijkende pH hebben. ### 8.11 Verdoving en anesthesie * **Algemene anesthesie:** Veroorzaakt bewusteloosheid, pijnvrijheid en spierverslapping door intraveneuze of inhalatie middelen. Kan nadelige gevolgen hebben zoals verminderd geestesvermogen, misselijkheid en verminderde doorbloeding. * **Regionale anesthesie:** Verdoven van een specifiek lichaamsdeel door anesthesie rond zenuwen toe te dienen (bv. spinale anesthesie, plexus brachialis blokkade). De patiënt blijft wakker. ### 8.12 Postoperatieve zorg Postoperatieve zorg omvat het monitoren van vitale functies, wondzorg, pijnbestrijding, mobilisatie, psychologische ondersteuning, en het voorkomen van complicaties zoals respiratoire problemen, cardiovasculaire incidenten, gastro-intestinale stoornissen, urinewegcomplicaties en wondinfecties. #### 8.12.1 Observatie en interventies * **Vitale functies:** Polsslag, bloeddruk, temperatuur, ademhaling, kleur van huid en extremiteiten. * **Pijn:** Vaststellen van plaats, hevigheid en aard. * **Urineloze:** Controle op spontane urinelozing binnen 12-24 uur. * **Misselijkheid en braken:** Behandeling met anti-emetica. * **Darmperistaltiek:** Monitoren op flatulentie en faeces. * **Bloedingen:** Inspectie van verbanden, drainages en stollingswaarden. * **Algemene reacties:** Psychische toestand, gedrag. * **Specifiek per ingreep:** Controle van bloeddoorstroming, coma-schaal, vochtbalans etc. * **Hulpmiddelen:** Controle van ijszakken, zandzakken, drains, sondes. #### 8.12.2 Hygiënische zorgen en preventie * **Verfrissen:** Aangezicht, rug, intiem toilet. * **Prothesen:** Terugplaatsen. * **Decubituspreventie:** Wisselhoudingen, aangepaste materialen. * **Stimuleren van zelfzorg.** #### 8.12.3 Houding De ligging na de ingreep hangt af van de anesthesie, de ingreep en de algemene toestand van de patiënt (bv. vlakke rugligging, zijligging, halfzittende houding). ### 8.13 Wondzorg Wondzorg is gericht op het bevorderen van wondgenezing en het voorkomen van infecties. #### 8.13.1 Typen wondgenezing * **Genezing per primam:** Snelle genezing van zuivere, gladde wonden zonder necrose of contaminatie. * **Genezing per secundam:** Langzamere genezing van gecontamineerde, necrotische of geïnfecteerde wonden, vaak met wondranden die meer tijd nodig hebben om te helen. * **Regeneratieve wondgenezing:** Genezing van oppervlakkige wonden waarbij enkel de opperhuid beschadigd is. #### 8.13.2 Factoren die wondgenezing beïnvloeden Factoren kunnen worden ingedeeld in: * **Wonde-eigen factoren:** Type, diepte, uitgebreidheid, locatie, contaminatiegraad, eigenschappen omringend weefsel, bloedtoevoer. * **Patiënt-eigen factoren:** Leeftijd, psychologische factoren, voedingstoestand, aandoeningen, medicatie, roken, drugs. #### 8.13.3 Indeling van wonden * **Acute wonden:** Genezen volgens de principes van wondgenezing. * **Chronische wonden:** Langzame of geen positieve evolutie, belemmerd door onderliggende factoren. #### 8.13.4 Infectiegraad van wonden (TIME-concept) * **Besmette/Gocontamineerde wonden:** Wonden helen spontaan, geen tekenen van infectie. Kiemen aanwezig, maar geen direct risico. * **Gekoloniseerde wonden:** Wonden bevatten kiemen en een voedingsbodem, verhoogd risico op infectie. * **Kritisch gekoloniseerde wonden:** Geen positieve evolutie, grote hoeveelheid kiemen, vertraagde genezing, risico op herhaalde infecties. Vaak biofilm aanwezig. * **Geïnfecteerde wonden:** Tekenen van infectie (roodheid, pijn, zwelling, koorts), moeizame genezing, uitbreidingsgevaar. #### 8.13.5 Kleurenclassificatie van wonden * **Rood:** Aanwezigheid van granulatieweefsel, epithelisatie start, wond is kwetsbaar. * **Geel:** Aanwezigheid van debris (pus, wondvocht), opruimfase. * **Zwart:** Necrose, nog niet klaar om te genezen. #### 8.13.6 TIME-concept voor wondzorg Het TIME-concept helpt bij het beoordelen en behandelen van lokale verstorende factoren in een wond: * **T (Tissue Management):** Zorg voor een vitale wondbodem door necrose en debris te verwijderen. * **I (Infection Control):** Breng het aantal bacteriën in evenwicht en behandel infectie indien aanwezig. * **M (Moisture Balance):** Zorg voor een optimaal vochtig wondmilieu. * **E (Edge of Wound):** Stimuleer epitelisatie en zorg voor gezonde wondranden. #### 8.13.7 Debridement technieken Debridement is het verwijderen van dood of gecontamineerd weefsel om wondgenezing te bevorderen. * **Mechanisch debridement:** Handmatig verwijderen van weefsel (bv. met curette of fiberpad). * **Autolytisch debridement:** Natuurlijk proces waarbij leukocyten en macrofagen necrose en fibrine verwijderen, ondersteund door een vochtig milieu. * **Chirurgisch debridement:** Snel verwijderen van dood weefsel door een arts of verpleegkundige (scherpe techniek). * **Osmotisch debridement:** Gebruik van een hoog-osmolair product (bv. suikeroplossing) om vocht en debris te onttrekken. * **Enzymatisch debridement:** Gebruik van enzymatische zalven (bv. Iruxol) om necrotisch weefsel af te breken. * **Chemisch debridement:** Gebruik van middelen zoals chloramine met een sterke antibacteriële werking. ### 8.14 Vocht- en elektrolytenbalans * **Osmose:** Verplaatsing van vocht door een semi-permeabel membraan naar de kant met de hoogste concentratie opgeloste deeltjes. * **Vochtbehoefte:** Moet in balans zijn met de inname. Een vochtbalans wordt opgesteld om dit te monitoren. * **Verschuivingen in watermassa:** Kunnen leiden tot te lage of te hoge watermassa, met consequenties voor het lichaam. ### 8.15 Specifieke onderzoeken Dit deel beschrijft verschillende puncties en biopsieën, waaronder: * **Lumbaalpunctie:** Afname van liquor cerebrospinalis voor diagnose van neurologische aandoeningen. * **Leverbiopsie:** Afname van leverweefsel voor analyse. * **Pleurapunctie:** Afname van pleuravocht voor diagnostiek of drukvermindering. * **Ascitespunctie:** Afname van vocht uit de buikholte. * **Beenmergpunctie:** Afname van beenmerg voor onderzoek. ### 8.16 Klinische voeding * **Ondervoeding:** Een veelvoorkomend probleem met ernstige functionele, klinische en economische gevolgen. Screeningstools zoals de NRS-schaal, MUST, MNA en SGA worden gebruikt om ondervoeding te beoordelen. * **Enterale voeding:** Voorkeur boven parenterale voeding indien de darmen functioneren, vanwege het behoud van darmfunctie, het immuunsysteem en psychologische voordelen. * **Parenterale voeding (TPN):** Geïndiceerd bij onvoldoende inname, malabsorptie, of wanneer de darmen rust nodig hebben. Bevat lipidenemulsies, aminozuren, vitaminen en sporenelementen. * **Complicaties van parenterale voeding:** Hypertriglyceridemie, hypofosfatemie, refeeding syndroom. ### 8.17 Infusietechnieken en pompen * **Diffusors, infusors, intermate:** Systemen voor medicijntoediening over langere periodes, vaak gebruikt in thuissituaties. * **Elektronische infuuspompen:** Nauwkeurige toediening van vloeistoffen, met functies zoals occlusiebeveiliging en luchtbeldetectie. * **Pijnpompen (PCA):** Patiëntgestuurde pijnstilling, met veiligheidsmechanismen om overdosis te voorkomen. * **Risico's van infusiepompen thuis:** Verkeerde installatie, programmering, technische defecten, en omgevingsfactoren. ### 8.18 Bloedtransfusie * **Universele donor:** Bloedgroep O negatief wordt toegediend in noodgevallen. * **Protocol bloedtransfusie:** Omvat identiteitscontrole, visuele inspectie van de bloedzak, controle van vitale functies, en monitoring op reacties. * **Acute transfusiereacties:** Niet-hemolytisch, acuut hemolytisch, sepsis, allergisch/anafylaxie, TACO (volume overload), TRALI (longschade). * **Laattijdige hemolytische reactie:** Ontstaat enkele dagen na transfusie door late antistofaanmaak. * **Hemovigilantie:** Procedures voor het registreren en voorkomen van bijwerkingen van transfusies. ### 8.19 Wondzorgprincipes * **Wondreiniging:** Verwijderen van debris, pus en vreemd materiaal. Kan gecombineerd worden met antiseptica. * **Spoelen:** Nodig na ontsmetting om interactie met het wondzorgverband te voorkomen, of na debridement. * **Debridement:** Verwijderen van dood of gecontamineerd weefsel om wondgenezing te bevorderen. ### 8.20 Wondgenezing en complicaties * **Ulcus cruris:** Chronisch huiddefect aan het onderbeen, vaak veroorzaakt door veneuze insufficiëntie. * **Veneus vs. Arterieel ulcus:** Verschillen in symptomen, locatie en behandeling (compressietherapie bij veneus, niet bij arterieel). * **Negatieve druktherapie (NDT):** Behandeling die een vochtig wondmilieu creëert, wondvocht verwijdert, granulatie bevordert en bacteriële belasting vermindert. Geïndiceerd bij diverse wonden, maar gecontra-indiceerd bij actieve infecties/necrose en onbehandelde bloedingen. * **Decubitus:** Doorligwonden, vaak voorkomend bij langdurige immobilisatie. Preventie is cruciaal door wisselhouding en drukvermindering. * **Incontinence Associated Dermatitis (IAD):** Huidschade door vocht van incontinentie. Dit samenvattende document biedt een gedetailleerd overzicht van de stofwisseling, met een focus op de gevraagde onderwerpen, en dient als een solide basis voor studie. * * * # Anesthesie en postoperatieve zorg Aanpassing: De ingekorte documentinhoud is niet voldoende om een volledig en gedetailleerd studieoverzicht van het onderwerp "Anesthesie en postoperatieve zorg" te creëren. De inhoud focust voornamelijk op invasieve zorg, bloedgaswaarden, stofwisseling en wondzorg, maar de kernaspecten van anesthesie en postoperatieve zorg, zoals die beschreven staan in de introductie van het onderwerp (algemene en regionale anesthesie, observatie vitale functies, wondzorg, mobilisatie, hygiënische zorgen, psychosociale begeleiding en postoperatieve verwikkelingen), ontbreken grotendeels of zijn slechts oppervlakkig aangeraakt. Daarom zal ik, binnen de beperkingen van de aangeleverde tekst, een samenvatting maken die de beschikbare informatie probeert te integreren en te structureren naar het gevraagde onderwerp. ## 9 Anesthesie en postoperatieve zorg Dit onderwerp behandelt de principes van anesthesie, de methoden van pijnbeheersing en de essentiële zorg die nodig is na een ingreep om de patiënt te ondersteunen bij het herstel en complicaties te voorkomen. ### 9.1 Algemene en regionale anesthesie Anesthesie heeft tot doel het uitschakelen van bewustzijn, reflexen en de pijnprikkel ter hoogte van de hersenen (algemene anesthesie) of het verdoven van een specifiek lichaamsdeel zodat pijnprikkels de hersenen niet bereiken, terwijl de patiënt wakker blijft (regionale anesthesie). #### 9.1.1 Algemene anesthesie Algemene anesthesie omvat het uitschakelen van het bewustzijn door middel van intraveneuze inductie en/of inhalatie van anesthesiegassen. Hierbij worden hypnotica gebruikt om de patiënt in slaap te brengen, sedativa om pijn en reflexen uit te schakelen, en curare voor spierverslapping, wat essentieel is voor de chirurgische ingreep. * **Gevolgen van algemene anesthesie:** Na de anesthesie kan de patiënt last hebben van verminderd geestesvermogen, wat invloed kan hebben op autorijden en reflexen. Misselijkheid, braken, hikken en een verminderde doorbloeding in lever en nieren zijn ook mogelijke gevolgen. #### 9.1.2 Regionale anesthesie Bij regionale anesthesie wordt een anestheticum rond een grote zenuw toegediend, waardoor een bepaald gebied verdoofd wordt. * **Methoden:** Voorbeelden hiervan zijn spinale anesthesie, die het volledige onderlichaam verdooft, en plexus brachialis blokkade, die de arm verdooft. * **Voordelen:** Patiënten blijven bij regionale anesthesie wakker en pijnprikkels bereiken de hersenen niet. ### 9.2 Ontwaken na anesthesie en postoperatieve observatie Na de anesthesie wordt de patiënt opgenomen in een ontwaakzaal (recovery) of op intensieve zorg (INZO) voor nauwlettende observatie. * **Voorwaarden voor ontslag uit de recovery:** * Normale vitale functies (ademhaling, bloeddruk). * Pijn onder controle. * Voldoende wakker zijn. * De patiënt moet door een verpleegkundige op de recovery, onder toezicht van een anesthesist, beoordeeld worden voor ontslag. * **Essentiële informatie bij overdracht (ISBARR):** * Ingreep die de patiënt heeft ondergaan. * Peroperatieve problemen en bloedverlies (en compensatie). * Aanwezigheid en status van drains, lamellen. * Huidige toestand van de patiënt (bewustzijn, parameters). * Status van het verband. * Eerste postoperatieve observaties en interventies (binnen 24 uur). * **Postoperatieve instructies:** Medisch dossier met verslag van de ingreep, narcoseblad, voorschriften voor controle en observatie, pijnbestrijding, houding van de patiënt, wondverzorging en vochttoediening. #### 9.2.1 Observatie van vitale functies Constante monitoring van vitale functies is cruciaal om verwikkelingen vroegtijdig op te sporen. * **Polsslag:** Vergelijking met pre-operatieve polsslag, letten op ritme, regelmaat, sterkte en vulling. Versneld (>100/min) kan wijzen op pijn, koorts, infectie, uitdroging, anemie of shock. Vertraagd (<60/min) kan een effect zijn van medicatie of letsel. * **Bloeddruk:** Belangrijk is het verloop en snelle veranderingen. Verlaagd kan duiden op shock, infarct, bloedverlies of ruggenmergletsel. Verhoogd kan door angst, pijn, nier- of hartaandoeningen komen. * **Temperatuur:** Postoperatief kan de temperatuur aanvankelijk laag zijn door afkoeling, daarna stijgt deze licht door fagocytose en weefselherstel. Een verhoging boven 38°C kan duiden op infectie, uitdroging of een reactie. * **Ademhaling:** Observatie van ritme, type, gebruik van hulpademhalingsspieren, pauzes en symmetrie. Oppervlakkige en onregelmatige ademhaling is normaal direct na narcose. Versneld (>24/min) kan wijzen op verhoogde zuurstofbehoefte, atelectase, pneumonie, pijn, angst of shock. Vertraagd (<10/min) kan door hersenletsel of depressie van het ademcentrum komen. * **Kleur van gezicht en extremiteiten:** Rooskleurigheid en warme, droge extremiteiten wijzen op goede circulatie. Bleekheid bij bloedverlies, bezwete gelaat en blauwe vingertoppen bij shock, hoogrode wangen bij koorts, en cyanose bij ademhalingsstoornissen zijn alarmsignalen. * **Pijn:** Vaststellen van plaats, hevigheid en aard. Kan komen door de operatiewonde, te strakke verbanden, zenuwpijn of acuut abdomen. Non-verbale indicaties zoals onrust en grimassen zijn ook belangrijk. * **Urinelozing:** Spontane lozing dient binnen 12-24 uur te zijn. Oligurie kan door de ingreep komen, anurie door nierproblemen of shock. Urineretentie kan door narcose of blaasspierverlamming ontstaan. * **Braakneigingen en braken:** Vaak voorkomend in de eerste uren postoperatief, kan door narcose, acute maagdilatatie, darmverlamming of obstructie komen. * **Darmperistaltiek:** Na abdominale ingrepen is gasophoping en veranderde peristaltiek gebruikelijk. Immobiliteit door narcose draagt hieraan bij. * **Bloedingen:** Visuele controle van verbanden, drainages, urine en stoelgang. Stollingstesten zijn essentieel. * **Algemene reacties:** Psychische toestand (onrust, angst) kan duiden op pijn, bloeding, ademnood, etc. Specifieke observaties zijn afhankelijk van het type ingreep (bv. doorbloeding van ledematen na vaatoperaties). #### 9.2.2 Hygiënische zorgen Hygiënische zorgen omvatten het verfrissen van de patiënt, het terugplaatsen van prothesen, het verschonen van bedlinnen en decubituspreventie. * **Operatiedag na ontwaken:** Aangezicht, rug, intiem toilet. * **Eerste dag na operatie:** Bedbad, decubituspreventie, bedopmaak. * **Herstelfase:** Stimuleren van zelfzorg. #### 9.2.3 Houding van de patiënt De houding na de ingreep is afhankelijk van de ingreep zelf, de toegediende anesthesie en de algemene toestand van de patiënt. * **Algemene richtlijnen:** Vlakke rugligging met hoofd zijwaarts gedraaid bij verstikkingsgevaar of braakneigingen. Fowler houding bij peritonitis. Zittende of halfzittende houding na thoracale en cerebrale ingrepen. Hoogstand en ondersteuning bij ingrepen aan ledematen. Rugligging of stabiele zijligging na wervelkolomoperaties. * **Specifiek na algemene anesthesie:** Vlakke rugligging met hoofd zijwaarts in hyperextensie of zijligging om luchtweg vrij te houden tijdens ontwaken. * **Specifiek na lokale verdoving:** Houding conform postoperatieve instructies. * **Trendelenburg:** Kan toegepast worden bij syncope, shock of bloedingen, maar contra-indicaties zoals verhoogde intracraniële druk moeten in acht worden genomen. #### 9.2.4 Wondzorg Preventie van infecties door steriel werken en handhygiëne is essentieel. De observatie van de wonde omvat uitzicht, vorm, oorzaak, infectiegraad, kleur, exsudaat en diepte. * **Principes van wondgenezing:** * **Genezing per primam:** Snelle sluiting van zuivere wonden zonder necrose of contaminatie. * **Genezing per secundam:** Langzamere genezing van gecontamineerde of necrotische wonden, vaak met grotere wondranden. * **Regeneratieve wondgenezing:** Van oppervlakkige wonden waarbij enkel de opperhuid is beschadigd. * **Factoren die wondgenezing beïnvloeden:** Leeftijd, voedingstoestand, onderliggende aandoeningen, medicatie, roken, traumatische of iatrogene oorzaken. * **Indeling van wonden (infectiegraad):** * **Besmet of gecontamineerd:** Aanwezigheid van kiemen zonder direct risico op infectie. * **Gekoloniseerd:** Kiemen aanwezig met voedingsbodem (necrose, debris), verhoogd risico op infectie. * **Kritisch gekoloniseerd:** Trage of geen positieve evolutie, veel kiemen, biofilm aanwezig. * **Geïnfecteerd:** Klinische en/of systemische tekenen van infectie (roodheid, pijn, zwelling, koorts). * **TIME-concept (Tissue, Infection, Moisture, Edge):** Een methodiek voor wondzorgbeleid gericht op: * **Tissue management:** Zorg voor een vitale wondbodem door debridement van necrotisch weefsel. * **Infection control:** Bewaren van een bacterieel evenwicht en vrij zijn van kiemen. * **Moisture balance:** Creëren van een optimaal vochtig wondmilieu. * **Edge stimulation:** Stimuleren van epithelisatie en sluiting van de wondranden. * **Debridement technieken:** Mechanisch, autolytisch, chirurgisch, osmotisch en enzymatisch. * **Wondverzorgingsproducten:** Diverse verbanden, crèmes en oplossingen, afhankelijk van het type wonde en de fase van genezing. * **Spoelen en reinigen:** Belangrijk na ontsmetting of debridement. * **Wondcultuur:** Nemen na reiniging om aanwezige micro-organismen te identificeren. #### 9.2.5 Mobilisatie Vroege mobilisatie is cruciaal om complicaties zoals decubitus, verminderde eetlust, slechte darmperistaltiek, vertraagde heling en een verminderde moraal te voorkomen. Indien de patiënt niet uit bed kan, zijn oefeningen in bed noodzakelijk. #### 9.2.6 Psychosociale begeleiding Psychosociale ondersteuning is van groot belang tijdens en na de zorg, met aandacht voor de totale patiënt, het opbouwen van een vertrouwensrelatie en het rekening houden met het verwerkingsniveau van de patiënt en diens context. Multidisciplinaire samenwerking (psycholoog, sociale dienst, ergotherapeut, logopedist) is hierbij essentieel. ### 9.3 Postoperatieve verwikkelingen Verwikkelingen kunnen algemeen of specifiek zijn, gerelateerd aan de ingreep. #### 9.3.1 Algemene postoperatieve verwikkelingen * **Hyperthermie:** Koorts boven 37,5°C, met desoriëntatie. Oorzaken: infectie, angst, pijn, maagdilatatie, cardiale stoornissen, embolie. Behandeling: koelen, antipyretica. * **Hypothermie:** Temperatuur onder 36°C door preoperatieve afkoeling. Behandeling: warmte toedienen. * **Syncope (flauwvallen):** Veroorzaakt door bloeddrukdaling, zuurstoftekort, adrenaline daling of houdingsverandering. Symptomen: bleke huid, koud zweet, snelle/zwakke pols, oppervlakkige ademhaling. Behandeling: Trendelenburg houding, koude prikkel. * **Pijn:** Diverse oorzaken zoals ontsteking, spierspasmen, zenuwprikkeling. Behandeling: analgetica, geruststellen, comfort optimaliseren. #### 9.3.2 Respiratoire verwikkelingen * **Verstikking en hypoxie:** Afsluiting van luchtwegen door braaksel, tong, vreemd voorwerp, of door anesthesie. Symptomen: dyspnoe, cyanose, snelle/onregelmatige pols. Behandeling: luchtweg vrijmaken, beademen, zuurstof. * **Longinfectie/pneumonie:** Veroorzaakt door slikpneumonie, atelectase, bedrust, uitdroging. Symptomen: rillingen, koorts, hoesten, pijn, crepitaties. Behandeling: sputumkweek, vocht, diep ademhalen, hoesten, antibiotica, zuurstof, kinesitherapie. #### 9.3.3 Cardiovasculaire verwikkelingen * **Bloeding (inwendig/uitwendig):** Oorzaken: doorspijpelen haarvaten, slecht afgebonden vat. Symptomen: doorsijpelen bloed, pijn, zwelling, bleke huid, tachycardie, bewustzijnsdaling. Behandeling: oorzaak behandelen, vocht/bloed toedienen. * **Thromboflebitis:** Veroorzaakt door bedrust, stollingsstoornissen. Symptomen: warmte, pijn, zwelling, roodheid, stijging temperatuur. Preventie: vroege mobilisatie, anticoagulantia. Curatief: immobilisatie, hoogstand lidmaat. * **Shock:** Afhankelijk van type shock. Behandeling: platte rugligging, warm houden, vochtbalans opvolgen. * **Hartstilstand:** Oorzaken divers. Behandeling: CPR, oorzaak behandelen, vochtbalans, vitale functies opvolgen. #### 9.3.4 Verwikkelingen van het spijsverteringsstelsel * **Misselijkheid en braken:** Door narcoseproducten, maag-darmfunctie, acidose. Behandeling: vlakke houding, diep ademhalen, anti-emetica, infusie. * **Verstoorde darmperistaltiek:** Gasophoping, pijn, onrust, ademnood. Behandeling: mobilisatie, medicatie. #### 9.3.5 Urinaire verwikkelingen * **Urineretentie:** Door anesthesie of blaasspieren. Symptomen: geen urinelozing, spanningsgevoel in blaas. Behandeling: bladderscan, sonderen. #### 9.3.6 Specifieke wondcomplicaties * **Bloeding/Hematoom:** Bloeduitstorting onder de huid. Behandeling: controle evolutie, lokaal warmte, draineren/punctie indien nodig. ### 9.4 Klinisch redeneren in de postoperatieve zorg Klinisch redeneren is een continu proces van observatie en analyse om problemen van de patiënt te herkennen, risico's in te schatten en passende interventies te monitoren. Dit proces is essentieel in de postoperatieve zorg om complicaties tijdig te signaleren en te behandelen. * **Observatie:** Signalen van de patiënt (anamnese, klinimetrie scores), vitale functies, patiëntmonitoring. * **Analyse:** Welbevinden (SCEGS methode), functies en functioneren (ICF classificatie), levensbedreigende situaties (ABCDE-methode), SIRS criteria voor sepsis. * **Communicatie:** Essentieel met patiënt en collega's (ISBARR), ethische beschouwingen. * * * Dit overzicht is samengesteld op basis van de beschikbare documentatie en beoogt een gestructureerde basis te leggen voor de studie van dit onderwerp. **Tip:** Verdiep je in de specifieke postoperatieve zorgprotocollen van je instelling, aangezien deze kunnen variëren. Het koppelen van theoretische kennis aan praktijkvoorbeelden is cruciaal voor een dieper begrip. * * * # Diagnostische procedures en wondzorg Dit deel omvat een gedetailleerde beschrijving van diagnostische procedures en wondzorg, beginnend met diverse invasieve procedures en eindigend met de principes van wondgenezing en -beheer. ## 10\. Diagnostische procedures en wondzorg ### 10.1 Diagnostische procedures #### 10.1.1 Klinisch redeneren Klinisch redeneren is een continu proces van observatie, analyse en interventie gericht op de behoeften van de patiënt. Het omvat risico-inschatting, probleemherkenning, interventie en monitoring, en reflectie op het professioneel handelen. Dit proces ondersteunt de link tussen kennis en praktijk door middel van observeren, analyseren en communiceren. * **Observeren:** Wat signaleer je bij de patiënt? Hierbij wordt gebruik gemaakt van anamnestische vragen (ALTIS: Aard, Lokalisatie, Tijdsduur, Intensiteit en samenhang), basisklinimetrie, scoresystemen (zoals GCS, MEWS, AVPU/WAPA, NRS) en uitgebreide bloedanalyse. * **Analyseren:** Wat gaat goed, wat is in gevaar, wat gaat niet goed en wat moet er gebeuren? Dit richt zich op welbevinden (SCEGS-methode: Somatische, Cognitieve, Emotionele, Gedragsmatige en Sociale dimensies) en functies en functioneren (ICF-classificatie). Levensbedreigende situaties worden beoordeeld met de ABCDE-methode. De SIRS-criteria (hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, temperatuur) worden gebruikt om een risico op sepsis te bepalen; twee of meer criteria wijzen op een mogelijk beeld van sepsis. Prioriteit wordt toegekend via een stoplichtsysteem: rood (actueel probleem), oranje (verhoogd risico/bedreiging) en groen (geen probleem). * **Communiceren:** Met wie, over wie, hoe, wanneer en waarover? ISBARR wordt als communicatiemethode gebruikt. Ethische beschouwingen, zoals volharding ondanks een beperkte levenskwaliteit, zijn ook relevant. #### 10.1.2 Lumbaalpunctie Een lumbaalpunctie is een diagnostische procedure die wordt gebruikt om vloeistof of weefsel af te nemen voor analyse. * **Doel:** Vaststellen van tumoren, bloedingen, infecties en auto-immuunziekten van het centrale zenuwstelsel. * **Procedure:** Een holle naald wordt ingebracht in de subarachnoïdale ruimte (tussen L4-L5 of L5-S1) om de druk van de liquor cerebrospinalis (hersenvocht) te meten en een monster af te nemen. * **Voorbereiding:** Patiënt voorlichten, houding aanleren (zijligging met gebogen knieën en kin op de borst, of zittend), allergieën en medicatie nagaan, patiënt laten urineren, handhygiëne, steriel werken. * **Benodigdheden:** Lumbaalpunctiepakket, steriele flessen/buisjes, steriele handschoenen, verdovingsmateriaal, onderzoeks- en niet-steriele handschoenen. * **Nazorg:** Patiënt ongeveer 10 minuten plat laten liggen om lekkage van liquor te voorkomen. Letten op lekkage, hoofdpijn en veranderingen in de neurologische toestand. * **Contra-indicaties:** Stollingsproblemen, anti-stolling medicatie, infectie op de punctieplaats, onwillige patiënt. * **Complicaties:** Hoofdpijn, lekkage van liquor, neurologische veranderingen. #### 10.1.3 Leverbiopsie Een leverbiopsie wordt uitgevoerd om weefsel van de lever te verkrijgen voor diagnostiek. * **Doel:** Vaststellen van tumoren of andere leverziekten. * **Procedure:** Na plaatselijke verdoving wordt een speciale naald in de lever ingebracht om een weefselmonster te nemen. De punctieplaats kan worden bepaald met behulp van MRI of echografie. * **Voorbereiding:** Laboratoriumwaarden (protrombinetijd, bloedingstijd, aantal bloedplaatjes) controleren, patiënt nuchter houden vanaf middernacht, patiënt voorlichten, allergieën nagaan, vitale functies meten. * **Werkwijze:** Patiënt op de rug leggen met de rechterarm omhoog en hoofd naar links gedraaid. Gebied rond de punctieplaats desinfecteren en verdoven. Na het verwijderen van de naald het verband aanbrengen. * **Nazorg:** Patiënt gedurende 2-4 uur op de rechterzij laten liggen om bloedingen te verminderen. Daarna 2-4 uur platte bedrust. Vitale functies controleren gedurende 6 uur. Letten op tekenen van bloeding en benauwdheid. * **Contra-indicaties:** Verhoogde bloedingsneiging. #### 10.1.4 Pleurapunctie Een pleurapunctie wordt uitgevoerd om vocht uit de pleuraholte te verwijderen voor diagnostiek of om druk te verminderen. * **Doel:** Vocht analyseren of pleuradruk verminderen. * **Procedure:** Een naald wordt in de pleuraholte ingebracht om vocht af te nemen. Kan worden uitgevoerd met behulp van CT-scan of echografie. * **Voorbereiding:** Röntgenfoto van de borstkas, patiënt voorlichten over niet bewegen/hoesten tijdens de ingreep, IV-toegangsweg, handhygiëne, vitale functies en ademhaling beoordelen, eventueel sedativum toedienen. * **Werkwijze:** Patiënt op de rand van het bed met gekruiste armen, toegang tot intercostale ruimte vergemakkelijken. Steriel werken, huid verdoven, patiënt informeren over niet bewegen tijdens naaldinbreng. * **Nazorg:** Patiënt controleren op tekenen van pneumothorax (bleekheid, ademnood, versnelde hartslag, pijn op de borst, duizeligheid). Vitale functies en ademgeruis controleren. Röntgenfoto na ingreep. Vocht registreren en naar labo sturen. * **Indicaties:** Diagnostisch onderzoek van pleuravocht, symptoomverlichting bij overmatige pleuravochtproductie. #### 10.1.5 Ascitespunctie Een ascitespunctie wordt uitgevoerd om vocht uit de buikholte te verwijderen voor analyse of symptoomverlichting. * **Doel:** Vocht analyseren of ascitesvocht verwijderen ter verbetering van comfort en ademhaling. * **Procedure:** Een naald of trocar wordt in de buikholte ingebracht om ascitesvocht af te nemen. Kan door een arts worden toevertrouwd aan verpleegkundigen op specifieke afdelingen. * **Voorbereiding:** Stollingsafwijkingen nagaan, patiënt wegen voor en na ingreep, patiënt voorlichten, allergieën nagaan, handhygiëne, patiënt laten urineren, rugligging, vitale functies en tekenen van shock controleren. * **Werkwijze:** Steriel veld opzetten, huid desinfecteren en verdoven. Naald inbrengen, vocht afzuigen met vacutainer of spuit. Totaal afgenomen vocht meten (maximaal 1 liter per keer). Punctieplaats afdekken. * **Nazorg:** Patiënt comfortabel positioneren, controleren op lekkage, verband controleren. Serumeiwitten en elektrolyten controleren, met name natriumgehalte. Vocht registreren en naar labo sturen. * **Indicaties:** Diagnostische analyse van ascitesvocht, symptomatische verlichting van ascites. #### 10.1.6 Beenmergpunctie Een beenmergpunctie is een diagnostische procedure om beenmerg af te nemen. * **Doel:** Vaststellen van beenmergafwijkingen. * **Procedure:** Een naald wordt ingebracht in het beenmerg (borstbeen, voorste of achterste ileumkam) om een monster te verkrijgen. * **Voorbereiding:** Resultaten van bloedonderzoek, medicatie (vooral antistollingsmiddelen), patiënt voorlichten over het gevoel (pijn, druk). * **Werkwijze:** Patiënt in juiste houding leggen, eventueel zandzakje onder de ileumkam. Assisteren bij procedure, steriel werken. * **Nazorg:** Punctieplaats controleren op wondvocht, oedeem, pijn. Temperatuur controleren (>38,3°C is reden tot arts verwittigen). Patiënt comfortabel leggen. Stalen correct identificeren en naar labo sturen. Controleren op bloedingen, fracturen, shock, infectie. * **Benodigdheden:** Beenmergpunctieset, microscoopglaasjes, conserveermiddel, zandzakje, verdovingsmateriaal, ontsmettingsmiddel. ### 10.2 Wondzorg Wondzorg omvat het voorkomen van infecties en het bevorderen van wondgenezing. #### 10.2.1 Principes van wondgenezing Wondgenezing kan op verschillende manieren plaatsvinden: * **Genezing per primam:** Snelle genezing van een zuivere, niet-gecontamineerde wond met gladde randen, zonder necrose of vreemde lichamen. Voorbeeld: chirurgische wonden. * **Genezing per secundam:** Langzamere genezing van necrotische, gecontamineerde of geïnfecteerde wonden, vaak met gekartelde randen en geassocieerde aandoeningen zoals diabetes of vaatlijden. * **Regeneratieve wondgenezing (oppervlakkig):** Genezing van oppervlakkige wonden waarbij enkel de opperhuid beschadigd is. Deze wonden kunnen pijnlijk zijn door blootliggende zenuwen, maar hebben geen belemmerende factoren voor genezing. #### 10.2.2 Factoren die wondgenezing beïnvloeden Factoren die wondgenezing beïnvloeden worden onderverdeeld in beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare oorzaken: * **Beïnvloedbare oorzaken:** * **Wonde-eigen factoren:** Type, diepte, uitgebreidheid, locatie, mate van contaminatie, eigenschappen van omgevend weefsel, bloedtoevoer. * **Patiënt-eigen factoren:** Leeftijd, psychologische factoren, voedingstoestand, concomitante aandoeningen, medicatie, roken, drugsgebruik. * **Indeling van wonden:** * **Traumatische wonden:** Ontstaan door trauma of ongeluk (mechanisch, thermisch, chemisch, elektrisch, straling). * **Iatrogene wonden:** Onbedoeld veroorzaakt door medische of verpleegkundige handelingen (chirurgie, procedures, bijwerkingen van behandelingen). * **Chronische wonden:** Helen moeilijk door onderliggende factoren (bv. decubitus, ulcera cruris, diabetesvoet). Genezen vaak per secundam. #### 10.2.3 Infectiegraad en het TIME-concept De infectiegraad van een wond bepaalt de benadering en keuze van verbandmateriaal. Wonden worden geclassificeerd als: * **Besmette/gecontamineerde wonden:** Geen tekenen van infectie, genezen spontaan. Micro-organismen aanwezig, maar geen acuut risico. * **Gekoloniseerde wonden:** Kiemen aanwezig en voedingsbodem (necrose, debris), verhoogd risico op infectie. Genezen zonder al te veel problemen, maar vragen bijzondere aandacht. * **Kritisch gekoloniseerde wonden:** Geen positieve evolutie, veel kiemen, biofilm aanwezig. Genezing per secundam, vaak met overvloedig exsudaat en pijn. * **Geïnfecteerde wonden:** Klinische (roodheid, pijn, zwelling) en systemische (koorts, rillingen) tekenen van infectie. Moeilijke heling, risico op uitbreiding. Het **TIME-concept** (Tissue, Infection, Moisture, Edge) is een methodiek voor wondbehandeling die focust op lokale verstorende factoren: * **T = Tissue management:** Zorgen voor een vitale wondbodem door necrotisch weefsel te verwijderen (debridement). Beoordeling van vitaal en necrotisch weefsel in percentage. * **I = Infection:** Zorgen voor een bacterieel evenwicht door infectietekens te behandelen. Dit kan ontsmetten of antibiotica omvatten. Beoogd resultaat is een bacterieel evenwicht of een wond vrij van kiemen. * **M = Moisture:** Zorgen voor een vochtig wondmilieu, niet te droog en niet te vochtig. Dit stimuleert de heling. Een drain kan nodig zijn bij overmatig exsudaat. Beoogd resultaat is een correcte vochtbalans. * **E = Edge:** Vergemakkelijken en stimuleren van epithelisatie (huidcelgroei). Beschermen van wondranden tegen verweking (maceratie) of ondermijning. Beoogd resultaat zijn sluitende wondranden. #### 10.2.4 Debridementtechnieken Debridement is het verwijderen van dood, besmet of overtollig weefsel om wondgenezing te bevorderen. Diverse technieken zijn beschikbaar: * **Mechanisch debridement:** Handmatige verwijdering van weefsel met instrumenten zoals curettes of fiberpads. Verwijdert ook biofilms. * **Autolytisch debridement:** Een natuurlijk proces waarbij lichaamseigen enzymen (leukocyten, macrofagen) necrose en fibrine verwijderen, ondersteund door een vochtig milieu. Pijnloos en tast vitaal weefsel niet aan, maar kan langer duren. * **Chirurgisch debridement:** Snelle verwijdering van dood weefsel door een arts (in OK) of een verpleegkundige (scherpe techniek aan bed, C-handeling). * **Osmotisch debridement:** Gebruikt een osmotisch drukverschil om wondvocht en dood weefsel te verwijderen, met een antiseptische werking (bv. met honing of suiker). Geschikt voor sterk exsuderende wonden. * **Enzymatisch debridement:** Gebruik van enzymatische zalven (bv. Iruxol) om necrotisch weefsel op te lossen. * **Chemisch debridement:** Gebruik van stoffen zoals chloramine voor sterke antibacteriële werking en necrose-oplossing. Kan pijnlijk zijn en vitaal weefsel aantasten. #### 10.2.5 Verschillende wondtypes en verbandmaterialen * **Veneuze ulcera (ulcus cruris):** Vaak veroorzaakt door chronische veneuze insufficiëntie, met veel wondvocht, oedeem en huidveranderingen (atrofie blanche, bruine verkleuring). Behandeling omvat compressietherapie (lange of korte rek) en wondzorg. * **Arteriële ulcera:** Veroorzaakt door arteriële insufficiëntie, met koude, bleke ledematen, claudicatio intermittens en droge, necrotische wonden. Geen compressietherapie, doorverwijzing naar vaatchirurg. * **Compressietherapie:** * **Korte rek:** Dag en nacht aan, voor actieve patiënten. * **Lange rek:** 's avonds aanbrengen, 's ochtends verwijderen, voor bedlegerige patiënten. * **Negatieve druktherapie (NDT):** Gebruikt een spons en een apparaat om negatieve druk op de wond uit te oefenen, bevordert granulatie, neovascularisatie en wondvochtverwijdering. Indicaties: acute, chronische, diepe en ondiepe wonden, veel of weinig exsudaat. Contra-indicaties: actieve infecties/necrose zonder debridement, onbehandelde bloedingen, maligne wonden, onvoldoende doorbloeding. #### 10.2.6 Verbandmaterialen Verschillende verbandmaterialen worden gebruikt, afhankelijk van het type wond en de wondfase: * **Alginaten:** Hydrofiele polysachariden uit zeewier, vormen een gel die debris en bacteriën insluit. Geschikt voor wonden met matig tot veel exsudaat. * **Collageenverbanden:** Geven collageen af om de granulatiefase te stimuleren en absorberen exsudaat. * **Hydrogel/hydrovezel verbanden:** Bevatten hydrofiele korrels met grote opnamecapaciteit, stimuleren debridement. * **Houtskoolverbanden:** Binden zich aan bacteriën en geuren, absorberen vocht en debris. * **Foam verbanden:** Polyurethaanschuim met grote verticale vochtopnamecapaciteit, beschermt wondranden. * **Hydrocolloïd verbanden:** Vormen een vochtig milieu, bevorderen debridement. #### 10.2.7 Reinigen, spoelen en wondcultuur * **Reinigen:** Eerste stap in wondzorg, kan gecombineerd worden met ontsmettingsmiddelen (bv. Prontosan). * **Spoelen:** Na ontsmetting of debridement om antiseptica of debris te verwijderen. * **Wondcultuur:** Genezingsproces van een wond moet worden beoordeeld. Een cultuur wordt genomen NA reiniging om de aanwezige micro-organismen te identificeren. ### 10.3 Ademhalingsfysiologie en zuur-base balans #### 10.3.1 De long als ventilatoir orgaan en orgaan voor oxygenatie De longen zijn essentieel voor ventilatie (gasuitwisseling, inspiratie en expiratie) en oxygenatie (opname van zuurstof en afgifte van kooldioxide). Gasuitwisseling vindt plaats in de alveolocapillaire eenheid. #### 10.3.2 Arterieel bloedgaswaarden * **Hypoxemie:** Verlaagd zuurstofgehalte in het bloed. * **Hyperoxie:** Overmaat aan zuurstof in weefsels. * **PaCO2:** Partiële spanning van koolzuurgas in arterieel bloed. * **HCO3-:** Bicarbonaatgehalte in bloed. * **Zuurtegraad (pH):** Weerspiegelt de hoeveelheid H+-ionen in arterieel bloed (normaal 7,35-7,45). #### 10.3.3 Interpretatie van bloedgaswaarden 1. **Evalueren PaO2 en SaO2:** Gedaalde waarden wijzen op gasuitwisselingsproblemen. 2. **Evalueren pH:** Bepaalt of er sprake is van acidose (<7,35) of alkalose (>7,45). 3. **Bepalen oorzakelijke factor:** Afwijkende PaCO2 (respiratoir) of HCO3- (metabool). 4. **Benomen stoornis:** Respiratoire of metabole acidose/alkalose. 5. **Evalueren compensatie:** Afwijkende PaCO2 en HCO3- kunnen duiden op compensatiemechanismen. #### 10.3.4 Compensatiemechanismen De drie belangrijkste compensatiemechanismen voor de pH zijn: * **Buffersystemen:** Neutraliseren direct overtollig zuur/base. * **Longen (ventiloire component):** Controleren de CO2-afgifte door ademfrequentie en -diepte. * **Nieren (metabole component):** Controleren de afgifte en buffering van bicarbonaat (HCO3-). #### 10.3.5 Acidose Acidose is een aandoening waarbij het bloed te zuur is (pH < 7,35). * **Metabole acidose:** Door te veel zuurvorming (bv. diabetes, ischemie) of verlies van bicarbonaat (bv. diarree). Compensatie via hyperventilatie (verlaging pCO2). * **Respiratoire acidose:** Door ophoping van koolzuur door onvoldoende ademhaling (bv. COPD, ademstilstand). Compensatie via verhoging van HCO3- door de nieren. ### 10.4 Stofwisseling en energiehuishouding #### 10.4.1 Vochtbalans en osmolariteit * **Osmolariteit:** De concentratie opgeloste deeltjes in plasma en interstitium (normaal 280-300 mmol/l). Bepaald door elektrolyten (vooral natrium), glucose en ureum. * **Hyperosmolair plasma:** Hogere concentratie opgeloste stoffen, trekt vocht aan. * **Hypo-osmolair plasma:** Lagere concentratie opgeloste stoffen, kan leiden tot celzwelling en oedeem. * **Colloïdale osmolariteit:** Bepaald door albumineconcentratie in het bloed, reguleert vocht tussen intravasculair en interstitieel compartiment. Hypo-albuminemie kan leiden tot oedeem. * **Watermassa:** De totale hoeveelheid vocht in het lichaam, verdeeld over intracellulair (ICV) en extracellulair (ECV). Te lage of te hoge watermassa kan leiden tot diverse klachten en complicaties. #### 10.4.2 Katabolisme en anabolisme * **Katabolisme:** Afbraak van organische moleculen, waarbij energie vrijkomt voor ATP-vorming. * **Anabolisme:** Opbouw van nieuwe chemische verbindingen, vereist energie (ATP). #### 10.4.3 Koolhydraatstofwisseling * **Glycolyse:** Anaerobe afbraak van glucose tot pyruvaat, met beperkte ATP-productie. * **Citroenzuurcyclus (Krebcyclus):** Aerobe afbraak van pyruvaat in de mitochondriën, produceert waterstofatomen voor het elektronentransportsysteem. * **Elektronentransportsysteem:** Belangrijkste ATP-productie via cellulaire ademhaling, vereist zuurstof. * **Gluconeogenese:** Vorming van glucose uit niet-koolhydraatbronnen (glycerol, aminozuren, melkzuur). #### 10.4.4 Vetstofwisseling * **Lipolyse:** Afbraak van vetten. * **Beta-oxidatie:** Afbraak van vetzuren voor energieproductie. * **HDL (High Density Lipoproteïnen):** "Goede cholesterol", transporteert overtollig cholesterol naar de lever. #### 10.4.5 Eiwitstofwisseling * **Transaminering:** Aminogroep wordt overgebracht naar een andere koolstofketen om nieuwe aminozuren te vormen. * **Deaminering:** Aminogroep wordt afgesplitst, vormt giftige ammoniak. * **Ureumvorming:** Lever zet ammoniak om in minder giftig ureum voor uitscheiding via urine. * **Ketonenvorming:** Bij vetverbranding of afbraak van aminozuren, kan leiden tot ketose (verhoogd ketonen in bloed). * Eiwitafbraak is geen praktische bron van snelle energie vanwege de complexiteit, giftige bijproducten (ammoniak) en de essentiële rol van eiwitten voor celstructuur en functie. ### 10.5 Medicatie en anesthesie #### 10.5.1 Algemene anesthesie * **Procedure:** Intraveneuze en inhalatieanesthetica, sedativa, spierverslappers. * **Gevolgen:** Verminderd bewustzijn, misselijkheid, braken, verminderde doorbloeding van lever en nieren. * **Ontwaken:** In ontwaakzaal/recovery, monitoring van vitale functies en reflexen. #### 10.5.2 Regionale anesthesie * **Procedure:** Verdoving van een specifiek lichaamsdeel door anesthesie rond zenuwen (bv. spinale anesthesie, plexus brachialis). * **Gevolgen:** Pijnblokkade naar de hersenen, patiënt blijft wakker. ### 10.6 Postoperatieve zorg en complicaties #### 10.6.1 Zorg na anesthesie * **Controles:** ISBARR-methode, inzicht in ingreep, peroperatieve problemen, bloedverlies, drains, verbanden, parameters, bewustzijn. * **Instructies:** Medisch dossier, narcoseblad, voorschriften voor controles, pijnstilling, houding, wondzorg, vochttoediening. * **Vervoer:** Ideale ligging (platte rugligging, hoofd zijwaarts), bedekken, immobilisatie bij woelige patiënten. Observatie van vitale functies. * **Installatie:** Aangepaste kamertemperatuur, verluchting, vochtigheid. Oproepsysteem, bedsponden, controle van hulpmiddelen. #### 10.6.2 Observatie van de patiënt Frequente controles van vitale functies (polsslag, bloeddruk, temperatuur, ademhaling), kleur, pijn, urinelozing, misselijkheid/braken, darmperistaltiek, bloedingen en algemene reacties (psychische toestand). Specifieke observaties gericht op de ingreep. #### 10.6.3 Hygiënische zorgen Refresheren van de patiënt, terugplaatsen van protheses, bedlinnen verschonen, decubituspreventie, aanpassen houding. Stimuleren van zelfzorg. #### 10.6.4 Houding Afhankelijk van de ingreep en anesthesie: platte rugligging, zijligging, fowlerhouding, zittende/halfzittende houding, hoogstand van ledematen. #### 10.6.5 Medicatie Infusie/transfusie (indien nuchter, dehydratatie, bloed/vochtverlies, metabole stoornissen). Pijnstilling, antibiotica. #### 10.6.6 Mobilisatie Zo snel mogelijk om risico op decubitus, verminderde eetlust, trage darmperistaltiek en langzame heling te verminderen. Oefeningen in bed indien nodig. #### 10.6.7 Psychosociale begeleiding en multidisciplinaire zorg Belangrijk voor de totale patiënt, opbouw vertrouwensrelatie, rekening houden met verwerkingsniveau. Multidisciplinaire teams (psycholoog, sociale dienst, ergotherapeut, logopedist). #### 10.6.8 Soorten verwikkelingen * **Algemene postoperatieve verwikkelingen:** Hyperthermie, hypothermie, syncope, pijn. * **Respiratoire verwikkelingen:** Verstikking, hypoxie, longinfectie/pneumonie. * **Cardiovasculaire verwikkelingen:** Bloeding (inwendig/uitwendig), tromboflebitis, shock, hartstilstand. * **Verwikkelingen spijsverteringsstelsel:** Misselijkheid en braken, darmverlamming. * **Urinair verwikkelingen:** Urineretentie. * **Specifieke wondcomplicaties:** Bloeding, hematoom. ### 10.7 Vormen van klinische voeding #### 10.7.1 Ondervoeding Ondervoeding kan iedereen treffen, vooral ouderen en zieken, en heeft negatieve gevolgen op functioneel, klinisch en economisch vlak. * **Screeningtools:** NRS-schaal, MUST, MNA, SGA. #### 10.7.2 Indicaties voor klinische voeding Wanneer normale voeding niet voldoet aan meer dan 50% van de behoeften voor langer dan een week, of 50-75% voor meer dan twee weken. #### 10.7.3 Enterale voeding De voorkeur bij functionerende darmen vanwege behoud van darmfunctie, preventie van leverziekte, immuunondersteuning en psychologische voordelen. #### 10.7.4 Parenterale voeding Geïndiceerd bij preoperatieve verbetering, postoperatieve complicaties, langdurig nuchter zijn, peritonitis, malabsorptie, brandwonden, posttraumatische toestanden, oncologische patiënten, etc. * **Componenten:** Lipidenemulsies, aminozuren, vitamines en sporenelementen. * **Toediening:** Perifeer bij lage osmolariteit en korte duur, centraal voor langdurige of hyperosmolaire oplossingen. #### 10.7.5 Mogelijke complicaties van parenterale voeding * **Hypertriglyceridemie:** Verhoogd triglyceridengehalte in bloed. * **Hypofosfatemie:** Tekort aan fosfaat, gevaarlijk bij opstart van voeding bij ondervoede patiënten (refeeding syndroom). * **Refeeding syndroom:** Hormonale en metabole stoornissen bij te snelle opstart van voeding na ondervoeding. ### 10.8 Infuuspompen en medicatietoediening * **Diffusors, infusors, intermate:** Mechanismen voor continue medicatietoediening, vaak thuis. * **Soorten elektronische infuuspompen:** Druppelgestuurd (minder in gebruik), semi-volumetrisch, volumetrisch, spuitpomp, pijnpomp (PCA). * **Risico's in thuissetting:** Verkeerde opbouw, omgang, programmering, technische defecten, omgevingsfactoren. ### 10.9 Bloedtransfusie * **Donorbloed:** O-negatief bloed is universele donor. * **Protocol bloedtransfusie:** Identiteitscontrole, controle bloedzak, bloedgroep, controle op verkleuring/vlokken. Vitale functies controleren voor, na 15 min en na afloop. * **Aandachtspunten:** Langzaam starten, aseptisch werken, nieuwe transfusietrousse per bloedproduct, spoelen met NaCl 0,9%. * **Soorten acute transfusiereacties:** Niet-hemolytisch (febriel), acute hemolytisch, sepsis, allergisch/anafylaxie, TACO (volume overload), TRALI (longoedeem). * **Late transfusiereactie:** Late hemolytische reactie. * **Hemovigilantie:** Procedures voor het registreren en voorkomen van ongewenste bijwerkingen van transfusies. ### 10.10 Wondzorg en verbanden * **Principes van wondzorg:** Voorkomen van infecties, bevorderen van wondgenezing. * **Uitzicht en vorm:** Diepte, continuïteit, uitgebreidheid. * **Oorzaken:** Traumatisch, iatrogeen, chronisch. * **Indeling van wonden:** Volgens uiterlijk (zwart, geel, rood), ernst van infectie (besmet, gekoloniseerd, kritisch gekoloniseerd, geïnfecteerd). * **TIME-concept:** Tissue management, Infection control, Moisture balance, Edge assessment. * **Debridementtechnieken:** Mechanisch, autolytisch, chirurgisch, osmotisch, enzymatisch, chemisch. * **Verbanden:** Diverse soorten (alginaten, collageen, hydrogels, foam, etc.) afhankelijk van wondtype en fase. * **Wondreiniging, -spoelen en -kweek.** #### 10.10.1 Veneuze en arteriële ulcera * **Veneus ulcus:** Oedeem, veel wondvocht, huidveranderingen. Behandeling met compressietherapie. * **Arterieel ulcus:** Koude ledematen, droge wonden, pijn bij hoogstand. Geen compressietherapie, doorverwijzing specialist. Enkel-armindex (EAI) ter beoordeling van vaatlijden. #### 10.10.2 Negatieve druktherapie (NDT) Stimuleert wondgenezing door negatieve druk, bevordert granulatie en vochtregulatie. #### 10.10.3 Decubitus Preventie en behandeling van doorligwonden door wisselhoudingen, drukverlagende matrassen en huidverzorging. Classificatie van decubitus (klasse 1-4). #### 10.10.4 Incontinence Associated Dermatitis (IAD) Vochtletsel door incontinentie, preventie door frequent wisselen van materiaal. * * * # Klinische voeding, transfusie en medicatietoediening Dit onderwerp behandelt de problematiek van ondervoeding, de indicaties voor klinische voeding (enterale en parenterale voeding), en de componenten daarvan, evenals bloedtransfusieprotocollen, transfusiereacties, en diverse methoden voor medicatietoediening. ## 11\. Klinische voeding, transfusie en medicatietoediening Ondervoeding is een veelvoorkomend probleem, met name bij ouderen en zieken. Het wordt gedefinieerd door de ESPEN als een beperkte inname of opname, verandering in lichaamssamenstelling (verlies van vetvrije massa), en achteruitgang van fysieke en mentale toestand, wat leidt tot een negatieve klinische uitkomst. De functionele, klinische en economische gevolgen zijn aanzienlijk, met verminderde spierkracht, herstelcapaciteit, kwaliteit van leven, verhoogde mortaliteit, morbiditeit en kosten. ### 11.1 Screening en indicaties voor klinische voeding Diverse screeningtools, zoals de NRS-schaal (voor pijnmeting, niet primair voor ondervoeding), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), MNA (Mini Nutritional Assessment, specifiek voor ouderen) en SGA (Subjective Global Assessment), worden gebruikt om het risico op ondervoeding te beoordelen. Klinische voeding is geïndiceerd wanneer de normale voeding niet kan voldoen aan de behoeften, bijvoorbeeld bij: * Minder dan 50% van de behoeften voor langer dan een week. * 50-75% van de behoeften voor meer dan twee weken. * Chronisch onvoldoende voedingsinname en/of ongecontroleerde malabsorptie. #### 11.1.1 Voorkeur voor enterale voeding Enterale voeding heeft de voorkeur boven parenterale voeding wanneer de darmen functioneren, omdat het: * De darmfunctie en darmmucosa behoudt. * Leverziekte voorkomt. * Het immuunsysteem ondersteunt. * Psychologische voordelen biedt. * Minder kostbaar en complex is. Contra-indicaties voor enterale voeding zijn onder andere: * Ileus (darmverlamming). * Grote bloedende intestinale tumoren. * Ernstige diarree. * Ernstige malabsorptie. * Persisterende braken. #### 11.1.2 Indicaties voor parenterale voeding Parenterale voeding wordt geïndiceerd in situaties waar enterale voeding niet mogelijk of voldoende is, zoals: * **Preoperatief:** Verbeteren van de voedingstoestand, beperken van postoperatieve complicaties. * **Postoperatief:** Langdurig nuchter blijven, peritonitis, pancreatitis, malabsorptie, overmatig proteïneverlies (fistel, abces), short bowel syndrome, brandwonden, posttraumatische situaties met verhoogde energiebehoefte. * **Malabsorptieproblemen:** Ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, verstoorde darmfunctie. * Patiënten met verminderd bewustzijn, bewusteloosheid, maxillo-faciale chirurgie, oncologische patiënten, psychiatrische en pediatrische patiënten. #### 11.1.3 Componenten van parenterale voeding Parenterale voeding bestaat uit: * **Lipidenemulsies:** Bijvoorbeeld SMOFlipid, een balans van vier oliën die gunstig is voor immuunreacties, leverfunctie en verdraagbaarheid. * **Aminozuren:** Bijvoorbeeld Vamin (essentiële aminozuren zonder elektrolyten) of Vaminolact (voor kinderen). * **Vitamines en sporenelementen:** Deze micronutriënten worden toegevoegd aan de totale parenterale voeding (TPN) volgens voorschrift. #### 11.1.4 Toediening van parenterale voeding Parenterale voeding kan perifeer of centraal worden toegediend. * **Perifere toediening:** Geschikt voor oplossingen met een lage osmolariteit (minder dan 850 mOsm/L) en een pH tussen 5 en 9, gedurende een beperkte periode. Vereist zorgvuldig toezicht op tromboflebitis. * **Centrale toediening:** Nodig voor oplossingen met een hoge osmolariteit of extreme pH. Bij het starten van parenterale voeding wordt aangeraden om langzaam te beginnen met een lage dosis en snelheid, en dit geleidelijk te verhogen. Elektrolyten, glycemie en lichaamstemperatuur moeten nauwkeurig worden gemonitord. #### 11.1.5 Mogelijke complicaties van parenterale voeding * **Hypertriglyceridemie:** Kan optreden bij nierfalen, hoge glucosewaarden of gebruik van prednisolon. Behandeling omvat het verminderen of stoppen van lipiden, en monitoring van triglyceridenwaarden (doel < 400 mg/dl). * **Hypofosfatemie:** Vooral bij opstart van voeding bij ondervoede patiënten (refeeding syndroom), levercirrose, diabetische ketoacidose of sepsis. Behandeling is toediening van intraveneus fosfaat (10-20 mmol/1000 kcal). * **Refeeding syndroom:** Hormonale en metabole stoornissen als gevolg van snelle toediening van voeding na ondervoeding. ### 11.2 Bloedtransfusie De toediening van bloedproducten (transfusie) vereist strikte protocollen om complicaties te voorkomen. #### 11.2.1 Bloedtransfusieprotocol 1. **Identiteitscontrole:** Patiënt, bloedzak en transfusieformulier moeten overeenkomen (ID-bandje, transfusieformulier, bloedzaknummer, bloedgroep). 2. **Visuele inspectie bloedzak:** Controleer op bellen, vlokken, donkere verkleuring of zwarte neerslag (tekenen van bacteriële besmetting). 3. **Allergieën en reacties:** Nagaan naar bekende allergieën. 4. **Vitale functies:** Meten bij start, na 15 minuten en bij afsluiten (bloeddruk, temperatuur, pols, saturatie). Bij afwijkende waarden mag de transfusie niet gestart worden. 5. **Start en monitoring:** Langzaam starten en letten op reacties. #### 11.2.2 Transfusiereacties Er zijn acute (minder dan 24 uur na transfusie) en uitgestelde reacties. **Acute transfusiereacties:** * **Niet-hemolytische (febriele) reactie:** Vaak door HLA-antistoffen of cytokines. Symptomen: koorts > 1°C stijging. Reactie: stoppen/vertragen transfusie, melden aan arts, eventueel antipyretica. * **Acute hemolytische reactie:** Door incompatibele bloedgroep of resusfactor. Symptomen: koorts > 40°C, rillingen, hypotensie, tachycardie, pijn (nier, thorax), hematurie, misselijkheid. Reactie: **STOP transfusie**, behoud IV toegang met NaCl 0,9%, verwittig arts/bloedbank, monitor parameters, O2, indien nodig medicatie voor bloeddruk, stuur bloed/urine op. * **Sepsis:** Door bacterieel gecontamineerde bloedproducten. Symptomen: koorts, rillingen, hypotensie, buikpijn, droge/rode huid. Reactie: **STOP transfusie**, behoud IV toegang, verwittig arts/bloedbank, monitor parameters, blaassondage, kweken en antibiotica. * **Allergische/anafylaxie reactie:** Door lichaamsvreemde eiwitten. Symptomen (licht): uitslag, koorts, jeuk. Symptomen (ernstig): dyspneu, hypotensie, glottisoedeem. Reactie: **STOP transfusie (bij anafylaxie)**, behoud IV toegang, verwittig arts/bloedbank, monitor parameters, medicatie (epinefrine, antihistamines, corticosteroïden). * **TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload):** Volume overload, vaak bij hart- of nierfalen. Symptomen: bilaterale longinfiltraten, hypertensie, oedeem, dyspneu, hypoxemie. Reactie: stoppen/vertragen transfusie, behoud IV toegang, verwittig arts/bloedbank, monitor parameters, diuretica, patiënt rechtop zetten. * **TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury):** Antilichamen donor reageren met witte bloedcellen ontvanger -> longoedeem. Symptomen: bilaterale longinfiltraten, dyspneu, hypoxemie. Reactie: **STOP transfusie**, behoud IV toegang, verwittig arts/bloedbank, monitor parameters, O2, voorbereiding intubatie. **Laattijdige hemolytische reactie:** Kan dagen na transfusie optreden door late antistofaanmaak. Symptomen: geelzucht, bloedarmoede. #### 11.2.3 Hemovigilantie Hemovigilantie is het geheel van controleprocedures rond ongewenste bijwerkingen van transfusies, inclusief registratie, preventie en opleiding. #### 11.2.4 Berekeningen gerelateerd aan transfusie * **Concentratieberekening:** $C\_1 \\times V\_1 = C\_2 \\times V\_2$ (bij verdunnen van oplossingen). * **Infuussnelheid:** Volume (ml) / looptijd (uur of minuut) = snelheid (ml/uur of ml/minuut). ### 11.3 Medicatietoediening #### 11.3.1 Infuuspompen Infuuspompen zijn essentiële hulpmiddelen voor nauwkeurige medicatietoediening. Ze variëren van druppelgestuurde tot volumetrische pompen en spuitpompen, elk met specifieke voordelen en risico's. * **Soorten:** Druppelgestuurd (verouderd), semi-volumetrisch, volumetrisch, spuitpomp, pijnpomp (PCA - Patient Controlled Analgesia). * **Voordelen volumetrische pompen:** Occlusiebeveiliging, luchtbeldetectie. * **Voordelen spuitpompen:** Zeer nauwkeurig, regelbare occlusiebeveiliging, toediening van bolussen en hoge concentraties. * **PCA-pompen:** Patienten-gecontroleerde pijnstilling (intraveneus of regionaal). * **Risico's in thuissetting:** Verkeerde opbouw, verkeerde programmering, technische defecten, medicatie-interacties, omgevingsfactoren. Regelmatige controles en onderhoud zijn cruciaal. #### 11.3.2 Diffusors en infusors Deze systemen gebruiken ballonnen die langzaam leeglopen om medicatie toe te dienen over een langere periode, vaak gebruikt in de thuissituatie of voor continue infusies. ### 11.4 Wondzorg Wondzorg omvat de preventie, behandeling en genezing van wonden. #### 11.4.1 Wondgenezing * **Genezing per primam:** Snelle genezing van zuivere, gesloten wonden zonder infectie of necrose. * **Genezing per secundam:** Langzamere genezing van geïnfecteerde, gecontamineerde of necrotische wonden, vaak met grotere wondbeden. * **Regeneratieve wondgenezing:** Genezing van oppervlakkige wonden waarbij enkel de opperhuid beschadigd is. #### 11.4.2 Factoren die wondgenezing beïnvloeden * **Wondeigenschappen:** Type, diepte, uitgebreidheid, locatie, contaminatiegraad, omgevend weefsel, bloedtoevoer. * **Patiëntfactoren:** Leeftijd, psychologische factoren, voedingstoestand, comorbiditeiten, medicatie, leefstijl (roken). #### 11.4.3 Indeling van wonden * **Infectiegraad:** Besmet/gecontamineerd (geen infectietekenen), gekoloniseerd (kiemen aanwezig, geen schade), kritisch gekoloniseerd (trage genezing, veel kiemen, biofilm), geïnfecteerd (klinische/systemische infectietekenen). * **Kleurclassificatie (rood, geel, zwart):** Rood (granulatieweefsel), geel (debris, pus), zwart (necrose). #### 11.4.4 TIME-concept Een leidraad voor wondzorg: * **T (Tissue Management):** Zorg voor een vitaal wondbed door debridement indien nodig. * **I (Infection/Inflammation):** Beheer bacteriële balans, controleer op infectie. * **M (Moisture):** Creëer een optimaal vochtig wondmilieu. * **E (Edge):** Stimuleer wondrand-epithelialisatie en bescherm de wondranden. #### 11.4.5 Debridement technieken * **Mechanisch:** Verwijderen van dood weefsel met instrumenten. * **Autolytisch:** Natuurlijk proces ondersteund door een vochtig milieu. * **Chirurgisch:** Snelle verwijdering van dood weefsel door een arts (of scherp debridement door verpleegkundige als C-handeling). * **Osmotisch:** Gebruik van osmotische druk (bv. suiker) om vocht en debris te trekken. * **Enzymatisch:** Gebruik van enzymen in zalven om necrotisch weefsel af te breken. * **Chemisch:** Gebruik van chemicaliën zoals chloramine (met voorzichtigheid). #### 11.4.6 Wondverbanden en materialen Diverse verbanden worden gebruikt afhankelijk van de wondkenmerken (bv. alginaten, hydrogels, schuimverbanden, hydrocolloïden, negatieve druktherapie). #### 11.4.7 Veneuze en arteriële ulcera * **Veneuze ulcera:** Vaak door chronische veneuze insufficiëntie. Kenmerken: oedeem, roze/rode kleur, veel wondvocht, pijn vermindert bij hoogstand. Behandeling: compressietherapie. * **Arteriële ulcera:** Door arteriële insufficiëntie. Kenmerken: koude extremiteiten, droge wonde, pijn neemt toe bij hoogstand. Behandeling: geen compressietherapie, verwijzing naar vaatchirurg. #### 11.4.8 Negatieve druktherapie (NDT) NDT gebruikt negatieve druk om wondgenezing te bevorderen, vocht te verwijderen en bacteriële belasting te verminderen. Het is geïndiceerd voor diverse soorten wonden, maar gecontra-indiceerd bij onbehandelde infecties, necrose of bloedingen. ### 11.5 Medicatie toedieningstechnieken en -principes #### 11.5.1 Punties en biopsieën Verschillende puncties en biopsieën worden uitgevoerd voor diagnostische doeleinden: * **Lumbaalpunctie:** Afname van liquor cerebrospinalis om infecties, bloedingen of ziekten van het CZS vast te stellen. * **Leverbiopsie:** Afname van leverweefsel om tumoren of ziekten te diagnosticeren. * **Pleurapunctie:** Afname van pleuravocht voor diagnostiek of om druk te verlichten. * **Ascitespunctie:** Afname van ascitesvocht uit de buikholte voor analyse of ontlasting. * **Beenmergpunctie:** Afname van beenmerg voor analyse. #### 11.5.2 Sedatie en anesthesie * **Algemene anesthesie:** Patiënt is bewusteloos, pijnvrij en de spieren zijn verslapt. * **Regionale anesthesie:** Een specifiek lichaamsdeel wordt verdoofd, de patiënt blijft wakker. #### 11.5.3 Postoperatieve zorg Nauwkeurige observatie van vitale functies, wondzorg, pijnmanagement, mobilisatie en psychosociale begeleiding zijn cruciaal na anesthesie en ingrepen. Verpleegkundige interventies zijn gericht op het opsporen en behandelen van mogelijke complicaties zoals respiratoire, cardiovasculaire, gastro-intestinale en urinaire problemen, evenals wondcomplicaties. ### 11.6 Fysiologische aspecten van de long en bloedgaswaarden #### 11.6.1 Longfunctie De longen fungeren als een ventilatoir orgaan (in- en uitademen) en een orgaan voor oxygenatie (gasuitwisseling in de alveolen). #### 11.6.2 Arteriële bloedgaswaarden * **Hypoxemie:** Verlaagd zuurstofgehalte in het bloed. * **Hyperoxie:** Te hoog zuurstofgehalte in de weefsels. * **PaCO2:** Partiële druk van koolzuurgas in het bloed. * **HCO3-:** Bicarbonaatconcentratie in het bloed. * **Zuurtegraad (pH):** Weerspiegelt de H+-ionenconcentratie. Een pH lager dan 7,35 is acidose (zuur), hoger dan 7,45 is alkalose (basisch). #### 11.6.3 Zuur-base evenwicht Het zuur-base evenwicht wordt gereguleerd door buffersystemen, de longen (respiratoire component) en de nieren (metabole component). Stoornissen kunnen respiratoir of metabool zijn en ongecompenseerd, partieel gecompenseerd of volledig gecompenseerd zijn. * **Acidose:** Bloed wordt te zuur (pH < 7,35). Kan metabool (verlies van HCO3-) of respiratoir (ophoping CO2) zijn. * **Alkalose:** Bloed wordt te basisch (pH > 7,45). Kan metabool (te veel HCO3-) of respiratoir (te weinig CO2) zijn. ### 11.7 Metabolisme en energiehuishouding #### 11.7.1 Basisprincipes Metabolisme omvat alle chemische reacties in het lichaam voor energieproductie (katabolisme) en opbouw (anabolisme). Cellulaire stofwisseling gebruikt nutriënten om ATP te produceren. #### 11.7.2 Koolhydraatstofwisseling Omvat glycolyse (anaeroob), de citroenzuurcyclus en het elektronentransportsysteem (aeroob) voor ATP-productie. Gluconeogenese is de vorming van glucose uit niet-koolhydraatbronnen. #### 11.7.3 Vetstofwisseling Omvat lipolyse (afbraak van vetten), beta-oxidatie en transport van vetten via lipoproteïnen (bv. HDL als "goede cholesterol"). #### 11.7.4 Eiwitstofwisseling Omvat transaminering (vorming van aminozuren) en deaminering (afsplitsing van aminogroep, vorming van toxisch ammoniak). De lever zet ammoniak om in ureum. Afbraak van eiwitten is geen snelle energiebron door toxiciteit van bijproducten en de structurele/functionele rol van eiwitten. #### 11.7.5 Ketoacidose Bij diabetes mellitus type I kan een tekort aan insuline leiden tot vetverbranding, met vorming van ketonen (zuren). Dit kan leiden tot metabole acidose (ketoacidose) door ophoping van ketonen die niet verbrand worden. ### 11.8 Tracheotomie en laryngectomie * **Tracheotomie:** Chirurgische opening in de trachea voor een canule. Indicaties omvatten ademhalingscomfort, bescherming van de longen en langdurige beademingsbehoefte. * **Laryngectomie:** Verwijdering van het strottenhoofd, resulterend in een permanente tracheostoma. Dit elimineert de mogelijkheid om te spreken en slikproblemen worden opgelost. #### 11.8.1 Verzorging en complicaties Goede stomazorg, inclusief aseptisch werken, huidbescherming en fixatie van de canule, is essentieel. Mogelijke complicaties zijn bloedingen, decannulatie, infectie, fistels, stenose en tracheomalacie. ### 11.9 Centraal veneuze katheters en poorten Centrale katheters (CICC, PICC, FICC) zijn ontworpen om voeding, medicatie of bloedproducten toe te dienen dicht bij het hart. Poortkatheters (PAC, IPS) zijn volledig onderhuids geïmplanteerd en worden aangeprikt voor langdurige toegang. #### 11.9.1 Indicaties en voordelen Indicaties omvatten toediening van irriterende stoffen, langdurige therapie, noodzaak voor veneuze toegang en monitoring van centrale veneuze druk. Voordelen zijn onder andere venensparen, langere levensduur en mogelijkheid tot simultane toediening van diverse stoffen. #### 11.9.2 Nadelen en complicaties Nadelen kunnen zijn: lokale irritatie, infectierisico's, mechanische complicaties (verstopping, verschuiving), en algemene complicaties zoals pneumothorax (bij plaatsing) of trombose. #### 11.9.3 Verpleegkundige aandachtspunten Aandachtspunten omvatten aseptische techniek, inspectie van de insteekplaats en het verband, patrouilleren, correct aanprikken (bij poorten), en het herkennen en rapporteren van complicaties. ### 11.10 Medicatiecalculator en infusiesnelheden Er bestaan verschillende formules voor het berekenen van medicatieconcentraties en infusiesnelheden, essentieel voor nauwkeurige en veilige toediening. * **Concentratieberekening:** $C\_1 \\times V\_1 = C\_2 \\times V\_2$ * **Infuussnelheid:** Volume / looptijd = snelheid. * **Druppelsnelheid:** Afhankelijk van druppelfactor van de leiding. ### 11.11 Indicaties en Contra-indicaties voor specifieke procedures * **Tracheotomie vs. Laryngectomie:** Belangrijk verschil in fysiologie en spraakmogelijkheid. * **Pijnmanagement:** Patient Controlled Analgesia (PCA) pompen spelen een rol. * **Wondzorg:** Diverse technieken en materialen afhankelijk van de wondfase en -kenmerken. * **Decubituspreventie:** Essentieel door wisselligging, drukverdelende matrassen en correcte positionering. * **Drainages:** Correcte werking en controle is belangrijk. * **Vloeistoftherapie:** Belang van vochtbalans, elektrolyten en osmolariteit. * **Bloedgasanalyse:** Interpretatie van pH, PaCO2, HCO3- en zuurstofwaarden. ### 11.12 Overige Verpleegkundige Procedures en Aandachtspunten Dit gedeelte van de documentatie bevat details over specifieke verpleegkundige procedures zoals het verzorgen van tracheostoma's, het uitvoeren van puncties (lumbaal, lever, pleura, ascites, beenmerg), en wondverzorging. De nadruk ligt op aseptische techniek, patiëntveiligheid, correcte documentatie, en het herkennen van mogelijke complicaties. Diverse hulpmiddelen zoals infuuspompen, diffusors, en infusors worden besproken. De informatie over de fysiologie van de longen, bloedgaswaarden en metabolisme biedt een theoretische basis voor het begrijpen van patiëntenzorg op het gebied van ademhaling, zuur-base evenwicht en energiehuishouding. De sectie over wondzorg is uitgebreid en beschrijft wondgenezing, factoren die dit beïnvloeden, de TIME-concept, verschillende debridement-technieken, wondverbanden, en specifieke wondtypes zoals veneuze en arteriële ulcera. De toepassing van negatieve druktherapie (NDT) wordt gedetailleerd beschreven. Tot slot bevat de tekst informatie over transfusieprotocollen, transfusiereacties, en de zorg rondom patiënten die anesthesie hebben ondergaan, met een focus op postoperatieve observatie, complicaties en patiëntenbegeleiding. > **Tip:** De sectie over klinische voeding benadrukt het belang van onderscheid maken tussen enterale en parenterale voeding, met specifieke indicaties en contra-indicaties voor elk. Let goed op de componenten van parenterale voeding en de risico's van complicaties zoals hypertriglyceridemie en het refeeding syndroom. > > **Tip:** Bij bloedtransfusie is de identificatiecontrole cruciaal. Wees alert op de symptomen van acute transfusiereacties, aangezien snelle interventie levensreddend kan zijn. > > **Tip:** De mechanische, autolytische en chirurgische debridement technieken zijn belangrijk om te begrijpen voor wondzorg. Het TIME-concept biedt een gestructureerde aanpak. > > **Tip:** Bij de interpretatie van bloedgaswaarden is het essentieel om zowel de pH als de PaCO2 en HCO3- te evalueren om het zuur-base evenwicht te bepalen en mogelijke compensatiemechanismen te herkennen. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Klinisch redeneren | Het continue proces van observatie en analyse gericht op de vragen en problemen van de patiënt, waarbij de verpleegkundige risico's inschat, problemen herkent, interventies monitort en reflecteert op professioneel handelen door kennis te linken aan de praktijk. | | Anamnese | Een gestructureerd interview waarbij informatie wordt verzameld over de klachten en symptomen van een patiënt, vaak gebruikmakend van methoden zoals ALTIS (Aard, Lokalisatie, Tijdsduur, Intensiteit, Samenhang). | | Klinimetrie | Het systematisch meten van klinische parameters, zoals basis klinimetrie en scoresystemen (bv. GCS, MEWS, AVPU/WAPA, NRS), om de toestand van een patiënt te objectiveren. | | SCEGS-methode | Een methode voor het analyseren van welbevinden, bestaande uit de dimensies Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedragsmatig en Sociaal. | | ICF-classificatie | Internationale Classificatie van het Functioneren, Onbeperkingen en Gezondheid, een classificatiesysteem dat de gezondheidstoestand en gerelateerde gezondheidsproblemen van individuen beschrijft. | | ABCDE-methode | Een diagnostische methode gebruikt in de acute zorg om levensbedreigende situaties te beoordelen en te behandelen, gebaseerd op de initialen van de te beoordelen parameters (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure). | | SIRS criteria | Systemic Inflammatory Response Syndrome criteria, gebruikt om het risico op sepsis te bepalen aan de hand van parameters zoals hartfrequentie, ademhalingsfrequentie en temperatuur. Een score van 2 of meer duidt op een mogelijk beeld van sepsis. | | Tracheotomie | Een chirurgische ingreep waarbij een opening in de luchtpijp (trachea) wordt gemaakt om een canule te plaatsen, meestal onder de stembanden, voor verbeterde ademhaling of bescherming van de longen. | | Cuff | Een ballon aan de buitencanule van een tracheostoma die wordt opgeblazen om de luchtweg af te sluiten, secreties in de longen te voorkomen en effectieve ventilatie te verzekeren. | | Aspireren | Het verwijderen van secreties uit de luchtwegen, bijvoorbeeld via een tracheacanule, om verstoppingen en infecties te voorkomen. | | Atelectase | Het ineenstorten van alveoli (longblaasjes) in de longen, vaak veroorzaakt door te hoge druk tijdens aspiratie of verkeerd gebruik van een aspiratietoestel. | | Laryngectomie | De chirurgische verwijdering van het strottenhoofd (larynx), vaak door oncologische redenen, wat resulteert in een permanente kunstmatige luchtweg en het onvermogen om te spreken. | | Centraal veneuze katheter (CVK) | Een flexibel slangetje dat in een grote ader wordt ingebracht, waarbij de tip zich dicht bij het hart bevindt in de vena cava superior of inferior. | | PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) | Een centraal veneuze katheter die perifeer (bv. in de bovenarm) wordt ingebracht en via de bloedbaan naar een centraal veneus vat loopt. | | Port-a-cath (PAC) / Intraveneus poortsysteem (IPS) | Een onderhuids ingeplant systeem dat een reservoir met een poort bevat, aangesloten op een katheter in een centrale vene, gebruikt voor langdurige intraveneuze therapie. | | Hyperosmolair plasma | Plasma met een verhoogde concentratie opgeloste deeltjes, wat leidt tot vochtverplaatsing uit de cellen naar het extracellulaire vocht. | | Hypo-osmolair plasma | Plasma met een verlaagde concentratie opgeloste deeltjes, wat leidt tot vochtverplaatsing in de cellen, met mogelijke celzwelling en beschadiging. | | Metabolisme | Alle chemische reacties in het lichaam die energie produceren en gebruiken, inclusief katabolisme (afbraak) en anabolisme (opbouw). | | Katabolisme | Het afbraakproces van organische moleculen, waarbij energie vrijkomt die gebruikt wordt voor de vorming van ATP. | | Anabolisme | Het opbouwproces van nieuwe chemische verbindingen, waarbij energie uit ATP wordt gebruikt voor celgroei, herstel en productie. | | Glycolyse | Het anaërobe afbraakproces van glucose tot pyruvaat, waarbij netto 2 moleculen ATP vrijkomen. | | Citroenzuurcyclus (Krebscyclus) | Een aerobe cyclus van biochemische reacties in de mitochondriën die waterstofatomen vrijmaakt en verder afbreekt tot CO2, met de productie van GTP (omzetbaar naar ATP). | | Elektronentransportsysteem | Een proces in de mitochondriën waarbij waterstofatomen (via NADH en FADH2) worden gebruikt om het grootste deel van de ATP-productie te realiseren. | | Gluconeogenese | De vorming van glucose uit niet-koolhydraat ingrediënten zoals glycerol, aminozuren en melkzuur. | | Lipolyse | De afbraak van vetten tot vetzuren en glycerol. | | Deaminering | Het afsplitsen van een aminogroep van een aminozuur, wat leidt tot de vorming van ammoniak en een koolstofketen die verder kan worden afgebroken. | | Keto-acidose | Een metabole acidose die ontstaat door een opeenhoping van ketonen in het bloed, vaak geassocieerd met diabetes mellitus type I door een gebrek aan insuline. | | Algemene anesthesie | Een toestand van kunstmatig geïnduceerde bewusteloosheid, pijnvrijheid en spierverslapping, gebruikt tijdens chirurgische ingrepen. | | Regionale anesthesie | Verdoving van een specifiek deel van het lichaam, waarbij de patiënt wakker blijft, door het blokkeren van zenuwprikkels naar de hersenen. | | Postoperatieve verwikkelingen | Onvoorziene problemen die kunnen optreden na een chirurgische ingreep, zoals ademhalingsstoornissen, cardiovasculaire problemen, infecties of wondcomplicaties. | | Decubitus | Doorligwonden die ontstaan door langdurige druk op de huid, vooral op uitstekende botstructuren, met classificaties van klasse 1 tot 4. | | TIME-concept | Een framework voor wondzorg dat staat voor Tissue management, Infection control, Moisture balance, en Edge management, gericht op het optimaliseren van het wondhelingsproces. | | Debridement | Het proces van het verwijderen van dood of gecontamineerd weefsel uit een wond om de wondgenezing te bevorderen en infecties te voorkomen. | | Biofilm | Een slijmerige laag van bacteriën en schimmels die zich hecht aan wondoppervlakken, resistent is tegen antibiotica en antiseptica, en de wondgenezing belemmert. | | Veneus ulcus cruris | Een chronisch huiddefect aan het onderbeen, meestal veroorzaakt door veneuze insufficiëntie, waarbij de bloedafvoer belemmerd is. | | Arterieel ulcus cruris | Een chronisch huiddefect aan het onderbeen, veroorzaakt door arteriële insufficiëntie, met een slechte bloedtoevoer en vaak droog, necrotisch weefsel. | | Compressietherapie | Therapeutische toepassing van druk op de ledematen, met name de benen, om de veneuze circulatie te verbeteren en zwelling te verminderen, gebruikt bij veneuze insufficiëntie. | | Negatieve druktherapie (NDT) | Een techniek waarbij een negatieve druk wordt aangelegd op een wond om wondvocht te verwijderen, granulatie te bevorderen en genezing te versnellen. | | Ondervoeding | Een toestand van beperkte inname of opname van voedingsstoffen, leidend tot veranderingen in lichaamssamenstelling en achteruitgang van de fysieke en mentale toestand. | | Enterale voeding | Voedingsondersteuning die via het maag-darmkanaal wordt toegediend, bijvoorbeeld via een sonde. | | Parenterale voeding (TPN) | Voedingsondersteuning die intraveneus wordt toegediend, waarbij alle benodigde nutriënten direct in de bloedbaan terechtkomen. | | Hypertriglyceridemie | Een abnormaal hoge concentratie triglyceriden (vetten) in het bloed, vaak geassocieerd met parenterale voeding. | | Hypofosfatemie | Een abnormaal lage concentratie fosfaat in het bloed, wat kan optreden bij het starten van kunstmatige voeding bij ondervoede patiënten (refeeding syndroom). | | Refeeding syndroom | Een metabole en hormonale stoornis die kan optreden bij ernstig ondervoede patiënten wanneer zij opnieuw gevoed worden, door snelle verschuivingen in elektrolyten. | | Diffusor / Infusor | Een apparaat dat medicatie of vloeistoffen langzaam en gecontroleerd toedient, vaak gebruikt in thuiszorgsituaties. | | Infuuspomp | Een elektronisch apparaat dat de infusiesnelheid en -volume nauwkeurig regelt voor de toediening van vloeistoffen en medicatie. | | Patient Controlled Analgesia (PCA) | Een systeem waarbij patiënten zelf de dosering van pijnmedicatie kunnen bepalen binnen vooraf ingestelde limieten. | | Bloedtransfusie | De procedure waarbij bloed of bloedproducten van een donor worden toegediend aan een ontvanger. | | Hemovigilantie | Een systeem van monitoring en registratie van ongewenste bijwerkingen en voorvallen gerelateerd aan bloedtransfusies, met als doel de transfusieveiligheid te verbeteren. | | Acute hemolytische reactie | Een ernstige transfusiereactie veroorzaakt door een incompatibele bloedgroep, waarbij donorbloed wordt afgebroken door antistoffen van de ontvanger. | | Niet-hemolytische (febriele) transfusiereactie | Een milde transfusiereactie gekenmerkt door koorts, vaak veroorzaakt door antilichamen tegen witte bloedcellen van de donor. | | Sepsis (transfusie gerelateerd) | Een levensbedreigende infectie die ontstaat door het toedienen van bacterieel gecontamineerde bloedproducten. | | Allergische/anafylactische transfusiereactie | Een allergische reactie op lichaamsvreemde eiwitten in het donorbloed, variërend van huiduitslag tot levensbedreigende anafylaxie. | | TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) | Een toestand van volumeoverbelasting die ontstaat wanneer de hoeveelheid toegediend circulerend volume de capaciteit van het lichaam overschrijdt, vaak bij patiënten met hart- of nierfalen. | | TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) | Acute longbeschadiging die optreedt na een bloedtransfusie, veroorzaakt door antilichamen van de donor die witte bloedcellen van de ontvanger activeren. | | Wondgenezing per primam | Het helen van een schone, niet-geïnfecteerde wond met gladde randen, waarbij de wondlagen direct aan elkaar sluiten zonder veel weefselverlies of ontsteking. | | Wondgenezing per secundam | Het helen van een geïnfecteerde, gecontamineerde of necrotische wond met weefselverlies, waarbij het wondbed granulatieweefsel moet opbouwen om te sluiten. | | Regeneratieve wondgenezing | Het herstel van oppervlakkige wonden waarbij enkel de opperhuid beschadigd is, met snelle huidregeneratie zonder significante problemen. | | Traumatische wonden | Wonden ontstaan door fysiek letsel of een ongeluk, ingedeeld naar mechanische, thermische, elektrische, chemische of stralingsbron. | | Iatrogene wonden | Wonden die onbedoeld ontstaan door medische of verpleegkundige handelingen, zoals chirurgische ingrepen of injecties. | | Chronische wonden | Wonden die moeilijk helen door onderliggende belemmerende factoren, zoals decubitus, veneuze ulcera of diabetische voetulcera, vaak genezend per secundam. | | Gecontamineerde wond | Een wond waar kiemen aanwezig zijn, maar zonder duidelijke tekenen van infectie of schade aan levend weefsel. | | Gekoloniseerde wond | Een wond met een aanwezigheid van kiemen en een voedingsbodem (necrose, debris), met een verhoogd risico op infectie maar nog zonder weefselschade. | | Kritisch gekoloniseerde wond | Een wond met een hoge bacteriële belasting en een gebrek aan positieve evolutie, waarbij infectietekens subtiel kunnen zijn en de genezing per secundam verloopt. | | Geïnfecteerde wond | Een wond met duidelijke tekenen van infectie (roodheid, pijn, zwelling, koorts) waarbij kiemen het weefsel zijn binnengedrongen en de genezing moeizaam verloopt. | | Virulentie | De mate van pathogeniteit van een micro-organisme, oftewel het ziekmakend vermogen ervan en de hoeveelheid schade die het kan aanrichten in de gastheer. | | Exsudaat | Wondvocht dat vrijkomt uit een wond, variërend in hoeveelheid en samenstelling afhankelijk van de wondfase en de onderliggende oorzaak. | | Autolytisch debridement | Een natuurlijk proces waarbij het lichaam zelf necrotisch weefsel verwijdert met behulp van enzymen geproduceerd door leukocyten, ondersteund door een vochtig wondmilieu. | | Chirurgisch debridement | Het snel verwijderen van dood weefsel uit een wond met chirurgische instrumenten, uitgevoerd door een arts of, in bepaalde gevallen, door verpleegkundigen (C-handeling). | | Osmotisch debridement | Een techniek die gebruikmaakt van een osmotische druk om wondvocht en dood weefsel te verwijderen, vaak met producten zoals suikeroplossingen of medicinale honing. | | Enzymatisch debridement | Het gebruik van enzymatische zalven (bv. Iruxol) om necrotisch weefsel af te breken door het oplossen van fibrine, collageen en elastine. | | Chemisch debridement | Het gebruik van chemische middelen (bv. chloramine) om necrose op te lossen en bacteriën te doden, vaak toegepast bij sterk necrotische of geurende wonden. | | Ulcus cruris | Een chronische wond (zweer) aan het onderbeen, meestal veroorzaakt door veneuze of arteriële insufficiëntie. | | Compressietherapie (korte/lange rek) | Technieken van zwachtelen met compressiebanden om de veneuze circulatie te ondersteunen en zwelling te verminderen. | | Negatieve druktherapie (NDT) | Een wondbehandelingstechniek die negatieve druk uitoefent op het wondbed om wondvocht te verwijderen, granulatie te bevorderen en genezing te versnellen. | | Klinische voeding | Voedingsondersteuning die wordt toegepast wanneer normale voeding niet kan voldoen aan de behoeften van de patiënt, onderverdeeld in enterale en parenterale voeding. | | Refeeding syndroom | Een potentieel levensbedreigende metabole stoornis die kan optreden bij ernstig ondervoede patiënten die herstart worden met voeding, door snelle verschuivingen in elektrolyten. | | Diffusor / Infusor | Apparaten voor de gecontroleerde, langzame toediening van medicatie of vloeistoffen, vaak gebruikt voor thuiszorg. | | Infuuspomp | Een elektronisch apparaat dat de snelheid en het volume van infuusvloeistoffen nauwkeurig regelt. | | Patient Controlled Analgesia (PCA) | Een systeem waarbij patiënten zelf de dosering van pijnmedicatie kunnen regelen. | | Bloedtransfusie | Het toedienen van bloed of bloedcomponenten van een donor aan een patiënt. | | Hemovigilantie | Het systeem van controle, registratie en analyse van ongewenste reacties en incidenten gerelateerd aan bloedtransfusies. | | Acute hemolytische transfusiereactie | Een ernstige en potentieel dodelijke reactie op een bloedtransfusie veroorzaakt door incompatibiliteit van bloedgroepen, leidend tot de afbraak van donorrode bloedcellen. | | Niet-hemolytische (febriele) transfusiereactie | Een relatief milde reactie op een bloedtransfusie, gekenmerkt door koorts en rillingen, vaak veroorzaakt door antilichamen tegen leukocyten. | | Sepsis (transfusie gerelateerd) | Een infectie die ontstaat door het toedienen van bacterieel gecontamineerd bloedproducten. | | Allergische/anafylactische transfusiereactie | Een allergische reactie op eiwitten in donorbloed, variërend van milde huiduitslag tot ernstige anafylaxie. | | TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) | Overbelasting van het circulerende bloedvolume door te snelle of te grote toediening van bloedproducten, vooral bij patiënten met verminderde cardiale of renale functie. | | TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) | Acute longbeschadiging na een bloedtransfusie, veroorzaakt door antilichamen in het donorplasma die leiden tot vochtophoping in de longen. | | Wondgenezing per primam | Het helen van een schone, droge wond met gladde randen, waarbij directe sluiting van de weefsels plaatsvindt zonder veel ontsteking of weefselverlies. | | Wondgenezing per secundam | Het helen van een grotere, gecontamineerde of geïnfecteerde wond waarbij het lichaam granulatieweefsel moet aanmaken om de wond te vullen en te sluiten. | | Regeneratieve wondgenezing | Het herstel van oppervlakkige wonden door regeneratie van huidlagen, zonder significante littekenvorming. | | Traumatische wond | Een wond die is ontstaan door een fysiek trauma of ongeval. | | Iatrogene wond | Een wond die is veroorzaakt door een medische ingreep of behandeling. | | Chronische wond | Een wond die na een aanzienlijke periode (meestal 6 weken) niet de verwachte progressie naar genezing vertoont, vaak door onderliggende oorzaken. | | Gecontamineerde wond | Een wond die micro-organismen bevat, maar zonder tekenen van een actieve infectie. | | Gekoloniseerde wond | Een wond waarin micro-organismen aanwezig zijn en zich vermenigvuldigen, maar zonder dat ze significant weefselschade veroorzaken. | | Kritisch gekoloniseerde wond | Een wond met een hoge bacteriële belasting, waar de micro-organismen de genezing actief belemmeren, wat leidt tot vertraging of stilstand in het genezingsproces. | | Geïnfecteerde wond | Een wond met duidelijke klinische tekenen van een inflammatoire reactie veroorzaakt door micro-organismen, zoals roodheid, zwelling, pijn en koorts. | | Virulentie | De mate waarin een micro-organisme in staat is om ziekte te veroorzaken, gerelateerd aan zijn vermogen om weefselschade aan te richten en het immuunsysteem te omzeilen. | | Debridement | Het verwijderen van necrotisch (dood) of geïnfecteerd weefsel uit een wond om de genezing te bevorderen en het risico op infecties te verminderen. | | Biofilm | Een georganiseerde gemeenschap van micro-organismen, ingebed in een matrix van extracellulaire substanties, die zich aan oppervlakken hecht en resistent is tegen antimicrobiële middelen. | | Veneus ulcus cruris | Een chronische zweer aan het onderbeen veroorzaakt door veneuze insufficiëntie, gekenmerkt door vochtophoping, oedeem en veranderingen in de huid. | | Arterieel ulcus cruris | Een chronische zweer aan het onderbeen veroorzaakt door arteriële insufficiëntie, gekenmerkt door slechte doorbloeding, koude ledematen en droog, necrotisch weefsel. | | Compressietherapie | Therapeutische toepassing van druk op de ledematen, voornamelijk de benen, om de veneuze circulatie te bevorderen en oedeem te verminderen. | | Negatieve druktherapie (NDT) | Een wondbehandelingstechniek die negatieve druk uitoefent op het wondbed om vocht te verwijderen, granulatie te stimuleren en de wondgenezing te versnellen. | | Klinische voeding | Voedingsondersteuning die wordt gebruikt wanneer normale orale inname onvoldoende is om te voldoen aan de nutritionele behoeften van de patiënt. | | Enterale voeding | Voeding die wordt toegediend via het maag-darmkanaal, bijvoorbeeld via een sonde. | | Parenterale voeding (TPN) | Voeding die intraveneus wordt toegediend, rechtstreeks in de bloedbaan, wanneer het maag-darmkanaal niet functioneert of onvoldoende is. | | Hypertriglyceridemie | Een abnormaal hoge concentratie triglyceriden in het bloed, een mogelijke complicatie van parenterale voeding. | | Hypofosfatemie | Een abnormaal lage concentratie fosfaat in het bloed, vaak geassocieerd met refeeding syndroom. | | Refeeding syndroom | Een potentieel levensbedreigende metabole stoornis die kan optreden bij ernstig ondervoede patiënten die herstart worden met voeding. | | Diffusor / Infusor | Apparaten voor de gecontroleerde, langzame toediening van medicatie of vloeistoffen. | | Infuuspomp | Een elektronisch apparaat dat de snelheid en het volume van infusievloeistoffen nauwkeurig regelt. | | Patient Controlled Analgesia (PCA) | Een methode waarbij patiënten zelf de dosering van pijnmedicatie kunnen regelen binnen veilige grenzen. | | Bloedtransfusie | De toediening van bloed of bloedcomponenten van een donor aan een patiënt. | | Hemovigilantie | Het systeem van registratie, analyse en preventie van ongewenste reacties en incidenten gerelateerd aan bloedtransfusies. | | Acute hemolytische transfusiereactie | Een ernstige, potentieel dodelijke reactie op een bloedtransfusie veroorzaakt door incompatibiliteit van bloedgroepen. | | Niet-hemolytische (febriele) transfusiereactie | Een relatief milde reactie op een bloedtransfusie, gekenmerkt door koorts en rillingen. | | Sepsis (transfusie gerelateerd) | Een infectie die ontstaat door het toedienen van bacterieel gecontamineerd bloedproducten. | | Allergische/anafylactische transfusiereactie | Een allergische reactie op bestanddelen in donorbloed. | | TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) | Overbelasting van het circulerende bloedvolume door te snelle of te grote toediening van bloedproducten. | | TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) | Acute longbeschadiging na een bloedtransfusie, veroorzaakt door antilichamen in het donorplasma die reageren met de witte bloedcellen van de ontvanger. | | Wondgenezing per primam | Directe genezing van een wond met minimale weefselschade en zonder ontsteking of infectie. | | Wondgenezing per secundam | Genezing van een grotere wond met significant weefselverlies, waarbij het lichaam granulatieweefsel moet opbouwen om de wond te sluiten. | | Regeneratieve wondgenezing | Herstel van oppervlakkige wonden door vernieuwing van huidlagen, zonder littekenvorming. | | Traumatische wond | Een wond veroorzaakt door een fysiek trauma of ongeval. | | Iatrogene wond | Een wond die ontstaat als gevolg van een medische handeling. | | Chronische wond | Een wond die na een langere periode (vaak 6 weken) niet geneest, vaak door onderliggende oorzaken. | | Gecontamineerde wond | Een wond die micro-organismen bevat, maar zonder tekenen van actieve infectie. | | Gekoloniseerde wond | Een wond waarin micro-organismen aanwezig zijn en zich vermenigvuldigen zonder significante weefselschade te veroorzaken. | | Kritisch gekoloniseerde wond | Een wond met een hoge bacteriële belasting die de genezing belemmert, met subtiele tekenen van infectie. | | Geïnfecteerde wond | Een wond met duidelijke klinische tekenen van een infectie, waarbij micro-organismen weefselschade veroorzaken. | | Virulentie | De mate waarin een micro-organisme in staat is om ziekte te veroorzaken. | | Debridement | Het verwijderen van necrotisch of geïnfecteerd weefsel uit een wond. | | Biofilm | Een laag van micro-organismen ingebed in een slijmerige matrix die zich aan oppervlakken hecht. | | Veneus ulcus cruris | Een chronische zweer aan het onderbeen, veroorzaakt door veneuze insufficiëntie. | | Arterieel ulcus cruris | Een chronische zweer aan het onderbeen, veroorzaakt door arteriële insufficiëntie. | | Compressietherapie | Therapeutische toepassing van druk op de ledematen om de circulatie te verbeteren. | | Negatieve druktherapie (NDT) | Een wondbehandelingstechniek die negatieve druk uitoefent op het wondbed. | | Klinische voeding | Voedingsondersteuning wanneer orale inname onvoldoende is. | | Enterale voeding | Voeding toegediend via het maag-darmkanaal. | | Parenterale voeding (TPN) | Voeding toegediend intraveneus. | | Hypertriglyceridemie | Abnormaal hoge triglyceridenwaarden in het bloed. | | Hypofosfatemie | Abnormaal lage fosfaatwaarden in het bloed. | | Refeeding syndroom | Metabole stoornis bij herstart van voeding bij ondervoede patiënten. | | Diffusor / Infusor | Apparaten voor gecontroleerde toediening van medicatie. | | Infuuspomp | Elektronisch apparaat voor nauwkeurige infuusregeling. | | Patient Controlled Analgesia (PCA) | Zelfbediening van pijnmedicatie door de patiënt. | | Bloedtransfusie | Toediening van bloed of bloedcomponenten. | | Hemovigilantie | Systeem voor monitoring en preventie van transfusiereacties. | | Acute hemolytische transfusiereactie | Ernstige reactie op bloedtransfusie door bloedgroepincompatibiliteit. | | Niet-hemolytische (febriele) transfusiereactie | Milde reactie op bloedtransfusie met koorts en rillingen. | | Sepsis (transfusie gerelateerd) | Infectie door bacterieel gecontamineerd bloed. | | Allergische/anafylactische transfusiereactie | Allergische reactie op bestanddelen in donorbloed. | | TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) | Circulatoire overbelasting door te snelle/grote bloedtoediening. | | TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) | Acute longbeschadiging na bloedtransfusie. |

# Definitie en classificaties van dysfagie Dit onderwerp definieert dysfagie, onderzoekt de oorzaken ervan en verkent de verschillende classificatiesystemen, waaronder indelingen naar leeftijd en slikfase. ### 1.1 Begrip dysfagie Dysfagie is een medische term die verwijst naar moeilijkheden met het slikken. Het woord is afgeleid van de Griekse woorden "dys" (moeilijk, gestoord, abnormaal) en "phagein" (eten, slikken). Slikken omvat een complex samenspel van gedrags-, sensorische en motorische handelingen, beginnend bij de cognitieve voorbereiding en visuele herkenning van voedsel, tot aan de volledige fysiologische overgang van voedsel van de mond naar de maag [1](#page=1). Meer specifieke definities benadrukken de fysiologische veranderingen in de slikspieren die leiden tot een vertraagde boluspropulsie en/of misdirection van de bolus. Dit resulteert in het onvermogen om een substantie veilig van de mond naar de maag te transporteren, met risico's op dehydratie, ondervoeding, verstikking en aspiratiepneumonie. Dysfagie onderscheidt zich van eetstoornissen, motorische problemen van de ledematen en voedingsproblemen bij jonge kinderen. Twee kernaspecten van dysfagie zijn verminderde efficiëntie van de slikact en bedreiging van de veiligheid [1](#page=1). ### 1.2 Classificaties van dysfagie Dysfagie kan op verschillende manieren geclassificeerd worden, gebaseerd op leeftijd, de betrokken slikfase, etiologie en specifieke symptomen. #### 1.2.1 Classificatie naar leeftijd * **Ontwikkelingsdysfagie**: Problemen met slikken gerelateerd aan de ontwikkelingsfase [1](#page=1). * **Verworven dysfagie**: Slikproblemen die later in het leven ontstaan door ziekte, letsel of andere factoren [1](#page=1). * **Presbyfagie**: Wordt beschouwd als een normaal verouderingsproces waarbij subtiele veranderingen in de slikfunctie optreden [1](#page=1) [3](#page=3). #### 1.2.2 Classificatie naar slikfase Het normale slikproces kan worden opgedeeld in verschillende fasen: * **Orale voorbereidende fase**: Voedsel wordt gemengd met speeksel en een voedselbolus wordt gevormd [2](#page=2). * **Orale transportfase**: De tong duwt de bolus naar achteren, wat de slikreflex opwekt [2](#page=2). * **Faryngeale fase**: De trachea sluit af en de bovenste slokdarmsfincter opent zich [2](#page=2). * **Oesofageale fase**: De onderste slokdarmsfincter opent zich en de bolus beweegt naar de maag [2](#page=2). Problemen kunnen optreden in specifieke fasen: * **Orofaryngeale dysfagie**: Moeilijkheden met het voortduwen van de bolus van de mond naar de slokdarm. Dit kan gepaard gaan met [1](#page=1) [2](#page=2): * Gebrekkige lipsluiting, onvoldoende intra-orale druk, of residuvorming in de wangen [2](#page=2). * Vertraagde initiatie van de orale fase of onvoldoende voedselcontrole door bijvoorbeeld apraxie of verminderde alertheid [2](#page=2). * Beperkte beweeglijkheid van de tong (lateraal of verticaal), wat leidt tot kauwproblemen en residu in de laterale sulci [2](#page=2). * Verminderde of afwezige tongpropulsie en boluscontrole [2](#page=2). * Afwijkende tongbewegingen, zoals tongduwen, en orale sensibiliteitsstoornissen [2](#page=2). * Residuvorming en vertraagde of afwezige slikreflex [2](#page=2). * Verminderde tongsterkte met residu (palataal) en verminderde tongpropulsie [2](#page=2). * **Faryngeale fase dysfunctie**: Problemen tijdens de slikbeweging in de keelholte, met een verhoogd risico op aspiratie. Kenmerken zijn onder meer [2](#page=2) [3](#page=3): * Velofaryngeale dysfunctie, leidend tot nasale regurgitatie [3](#page=3). * Vertraagde of afwezige faryngeale slikactiviteit, mogelijk door beperkte tongbewegingen of sensorische gevoeligheid [3](#page=3). * Verminderde of afwezige faryngeale contracties, met residuvorming aan de farynxwand en aspiratierisico [3](#page=3). * Onvoldoende larynxelevatie, wat leidt tot onvoldoende larynxprotectie en aspiratie. Dit kan verergerd worden door de aanwezigheid van een tracheacanule of stemplooiproblemen [3](#page=3). * Cricofaryngeale dysfunctie, waarbij de bovenste slokdarmsfincter (cricofaryngeus) onvoldoende ontspant of coördinatiestoornissen optreden [1](#page=1) [3](#page=3). * **Oesofageale dysfagie**: Moeilijkheden met het transport van voedsel door de slokdarm. Oorzaken kunnen zijn [1](#page=1): * Achalasie (verstoorde peristaltiek) [1](#page=1). * Slokdarmspasmen [1](#page=1). * Obstructie, zoals door een slokdarmcarcinoom [1](#page=1) [2](#page=2). #### 1.2.3 Classificatie naar etiologie * **Neurogene dysfagie**: Veroorzaakt door neurologische aandoeningen, zoals beroertes (CVA), chronische aandoeningen of degeneratieve ziekten [3](#page=3). * **Structurele dysfagie**: Gevolg van fysieke veranderingen in de slikorganen, zoals tumoren, cervicale osteofyten, divertikels (bv. Zenker's divertikel) of problemen met het gebit. Ook letsel na chirurgie of radiotherapie kan hieronder vallen [2](#page=2) [3](#page=3). * **Iatrogene dysfagie**: Ontstaat door medische behandelingen of ingrepen, zoals medicatie die droge mond veroorzaakt (xerostomie), intubatie, beschadiging van craniale zenuwen of algemene zwakte na een operatie [3](#page=3). * **Presbyfagie**: Slikveranderingen die primair gerelateerd zijn aan het normale verouderingsproces. Secundaire presbyfagie treedt op wanneer veroudering samenvalt met een reeds bestaande neurogene of verworven dysfagie [3](#page=3). * **Psychogene dysfagie**: Subjectieve slikklachten zonder duidelijke organische oorzaak [3](#page=3). #### 1.2.4 Classificatie naar specifieke symptomen * **Premature lekkage (spilling)**: Voortijdig weglopen van voedsel of vloeistof naar de farynx vóór de aanvang van de eigenlijke slikreflex. Dit wordt vaak veroorzaakt door verminderde orale motorische vaardigheden of sensibiliteit, met een vertraagde slikreflexinitiatie [3](#page=3). * **Residu/stase**: Achterblijven van voedselresten in de mond (tong, wangen) of farynx (sinus periformis, valleculae) na het slikken. Dit residu kan leiden tot [3](#page=3): * **Primaire aspiratie**: Voedsel komt tijdens of direct na het slikken in de trachea terecht [3](#page=3). * **Secundaire aspiratie**: Eerst ontstaat residu, waarna na het openen van de luchtweg het residu in de trachea belandt [3](#page=3). * **Nasale regurgitatie**: Terugvloei van voedsel of vloeistof via de neus, veroorzaakt door een ontoereikend velofaryngeaal sluitingsmechanisme [3](#page=3). > **Tip:** Het onderscheiden van de verschillende slikfasen en de bijbehorende mogelijke problemen is cruciaal voor een gerichte diagnose en behandeling van dysfagie. Let op het verschil tussen efficiëntieproblemen (bolus bereikt de maag niet volledig) en veiligheidsproblemen (risico op aspiratie). --- # Diagnostiek en screening van slikstoornissen De diagnostiek en screening van slikstoornissen (dysfagie) zijn cruciale stappen om de gezondheid en levenskwaliteit van patiënten te waarborgen. Dit proces is multidisciplinair en vereist de expertise van diverse zorgprofessionals [5](#page=5). ### 2.1 Het belang van diagnostiek en screening Dysfagie komt frequent voor, met een hoge prevalentie en incidentie, en heeft een aanzienlijke impact op de gezondheid gerelateerde levenskwaliteit (HRQoL). Vroege en accurate diagnose is daarom essentieel om complicaties zoals aspiratiepneumonie te voorkomen [5](#page=5) [7](#page=7). ### 2.2 Multidisciplinaire aanpak De diagnostiek en behandeling van dysfagie is een samenwerking tussen verschillende disciplines [5](#page=5). * **Verpleegkundigen:** Signaleren problemen, initiëren onderzoek en observeren patiënten tijdens maaltijden [5](#page=5). * **Logopedisten:** Voeren klinisch slikonderzoek uit, werken mee aan instrumentele onderzoeken, signaleren problemen, identificeren bijkomende problemen in de bovenste luchtwegen en het spijsverteringsstelsel, en overleggen met andere specialisten [5](#page=5). * **Verwijzende artsen:** Observeren de patiënt, verwijzen voor gespecialiseerde diagnostiek en evalueren de nutritionele toestand [5](#page=5). * **Gespecialiseerde artsen (NKO, radiologie):** Voeren instrumenteel onderzoek uit om de oorzaak van dysfagie te achterhalen [5](#page=5). ### 2.3 De rol van de logopedist De logopedist speelt een centrale rol in de evaluatie en behandeling van dysfagie. Dit omvat het uitvoeren van klinische slikevaluaties, het assisteren bij instrumenteel onderzoek, het signaleren van slikproblemen, het diagnosticeren van dysfagie, het identificeren van bijkomende problemen in de bovenste luchtwegen en het spijsverteringsstelsel, en het vastleggen van adviezen en beleid in overleg met artsen [5](#page=5). ### 2.4 Signaleren van slikstoornissen Symptomen van dysfagie kunnen variëren afhankelijk van de oorzaak, de getroffen slikfase en de ernst van de stoornis. Deze kunnen gerapporteerd worden door de patiënt of zichtbaar zijn tijdens observatie [5](#page=5). * **Uitwendige symptomen:** Hoesten, stikken, een "borrelende" stem, of veranderingen in stemkwaliteit kunnen wijzen op slikproblemen, waaronder stille aspiratie. Een facialisparalyse kan ook leiden tot lekkage bij het drinken [5](#page=5) [7](#page=7). * **Signaallijst (De Bodt et al., 2006):** Een instrument voor het signaleren van potentiële slikstoornissen [5](#page=5). * **EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) (Belafsky et al., 2008):** Een screeningsinstrument dat evalueert wat de patiënt nog kan uitvoeren ondanks dysfagie. Een score van 3 of hoger leidt tot verwijzing voor een slikanalyse [5](#page=5) [7](#page=7). Het is belangrijk op te merken dat slikstoornissen, met name laryngeale penetratie en stille aspiratie, niet altijd zichtbaar zijn, wat de noodzaak van instrumenteel onderzoek bij vermoeden benadrukt [5](#page=5). ### 2.5 Anamnese en dossierinzage Gedetailleerde informatieverzameling is cruciaal en omvat drie aspecten [5](#page=5): * **Voorgeschiedenis:** * **Algemene medische voorgeschiedenis:** Onderliggende pathologieën zoals longproblemen (bv. COPD), recidiverende pneumonie, intubatie, tracheacanules, hersenletsels of oncologische problematiek. Chronische obstructieve longziekte (COPD) vereist verder instrumenteel onderzoek [5](#page=5). * **Voorgeschiedenis van slikstoornissen:** Eerdere episodes van dysfagie, de aard ervan (voorbijgaand, chronisch, progressief) en eerdere behandelingen [5](#page=5). * **Nutritionele voorgeschiedenis:** Bestaande voedingsdiëten of eerdere problemen met voeding door dysfagie [5](#page=5). * **Huidige ziektegeschiedenis:** De actuele respiratoire status (aanwezigheid van luchtweginfecties, koorts), medicatiegebruik, aard van resecties en reconstructies, en impact van chemotherapie/radiotherapie (xerostomie, fibrose). De aard van de medicatie kan de alertheid verminderen of xerostomie veroorzaken [5](#page=5). * **Klachten door patiënt/omgeving:** Informatie verzameld via de Signaallijst of de EAT-10 [5](#page=5) [6](#page=6). ### 2.6 Screening en assessment Screening en onderzoek worden uitgevoerd bij personen met neurologische stoornissen die een verhoogd risico op dysfagie lopen. Dysfagie komt frequent voor bij aandoeningen zoals acute beroertes (stroke), de ziekte van Parkinson, multiple sclerose, dementie en traumatisch hersenletsel [6](#page=6). #### 2.6.1 Wanneer screenen? Screening en logopedisch onderzoek worden uitgevoerd bij personen met neurologische stoornissen die risico lopen op dysfagie. Volgens richtlijnen moet de screening van het slikken plaatsvinden voordat voedsel, vloeistof of medicatie wordt aangeboden aan patiënten met symptomen van een CVA. Vroege detectie met gevalideerde screeningsinstrumenten is ook aanbevolen in Engeland en Canada. Een getrainde clinicus dient elke CVA-patiënt of patiënt met een vermoeden van CVA vroegtijdig te screenen, mits alert en stabiel [6](#page=6). #### 2.6.2 Het doel van screening Screening is een pass/fail procedure om individuen te identificeren die een uitgebreider onderzoek nodig hebben of die verwijzing naar gespecialiseerde diensten behoeven. Het primaire doel is het bevestigen of verwerpen van de aanwezigheid van dysfagie, het opsporen van personen met aspiratie-risico, en het bepalen van de noodzaak voor verder onderzoek. Screening is geen diagnostisch instrument en kan enkel aangeven of slikken veilig is. Ziekenhuizen die gevalideerde dysfagiescreening toepassen, hebben minder gevallen van pneumonie [6](#page=6) [7](#page=7). #### 2.6.3 Kenmerken van een screeningstest Een typische screeningstest gebruikt één consistentie (meestal water), hoewel varianten met verschillende viscositeiten bestaan. Toediening kan variëren, bijvoorbeeld door een grote hoeveelheid water achter elkaar te drinken of kleine hoeveelheden van een lepel. Observatie van tekenen zoals hoesten, stikken, stemverandering of desaturatie (daling van zuurstofsaturatie met ≥ 2%) is essentieel. Een interview of vragenlijst, zoals de EAT-10, kan ook deel uitmaken van de screening [7](#page=7). > **Tip:** Het is cruciaal om te onthouden dat screening enkel een indicatie geeft van een mogelijk probleem en geen definitieve diagnose stelt. #### 2.6.4 Vereisten voor een goed screeningsinstrument Een goed screeningsinstrument moet voldoen aan de volgende criteria [8](#page=8): * **Haalbaar:** Eenvoudig toe te passen, weinig tijd nodig (5-10 minuten), minimaal testmateriaal, niet-invasief en stressvrij [8](#page=8). * **Goedkoop:** Kostenbeheersing is een belangrijke factor [8](#page=8). * Er wordt in de literatuur niet altijd een duidelijk onderscheid gemaakt tussen screening en assessment qua eisen [8](#page=8). #### 2.6.5 Nauwkeurigheid van de test De nauwkeurigheid van een test wordt bepaald door verschillende statistische maten [8](#page=8): * **Sensitiviteit:** Het vermogen van een test om personen met een slikprobleem of aspiratie correct te identificeren. Een hoge sensitiviteit minimaliseert vals-negatieve resultaten (patiënten met dysfagie die gemist worden) [8](#page=8). * **Specificiteit:** Het vermogen van een test om personen met een normaal slikvermogen correct te identificeren. Een hoge specificiteit minimaliseert vals-positieve resultaten (personen zonder dysfagie die ten onrechte als dysfagisch worden aangemerkt) [8](#page=8). * **Voorspellende waarde:** * **Positieve Predictieve Waarde (PPV):** De kans dat een patiënt met een positief testresultaat daadwerkelijk dysfagie heeft [8](#page=8). * **Negatieve Predictieve Waarde (NPV):** De kans dat een patiënt met een negatief testresultaat daadwerkelijk geen dysfagie heeft [8](#page=8). * **Likelihood Ratio (LR):** Combineert sensitiviteit en specificiteit in één maat om aan te geven hoe waarschijnlijk een testresultaat is bij een patiënt met of zonder de aandoening [8](#page=8). * **Positieve Likelihood Ratio (LR+):** Geeft aan hoe sterk een positief testresultaat de aanwezigheid van de ziekte ondersteunt. Formule: $LR+ = \frac{\text{sensitiviteit}}{(1-\text{specificiteit})}$. Een hogere LR+ is beter voor het bevestigen van een diagnose [9](#page=9). * **Negatieve Likelihood Ratio (LR-):** Geeft aan hoe sterk een negatief testresultaat pleit tegen de aanwezigheid van de ziekte. Formule: $LR- = \frac{(1-\text{sensitiviteit})}{\text{specificiteit}}$. Een lagere LR- is informatiever voor het uitsluiten van een diagnose [9](#page=9). * **Receiver Operating Characteristic (ROC)-curve:** Evalueert de balans tussen sensitiviteit en specificiteit en beschrijft de diagnostische prestaties van een test. De Area Under the Curve (AUC) is een maat voor de totale diagnostische nauwkeurigheid [9](#page=9). #### 2.6.6 Selectie van screeninginstrumenten Er is geen consensus over het beste screeningsinstrument of de meest correcte methode. Het hebben van een screeningsprotocol, ongeacht het specifieke instrument, verbetert de resultaten en vermindert aspiratiepneumonie. De keuze van het instrument hangt af van de beoogde aandoening en de populatie waarvoor het gevalideerd is [10](#page=10). ##### 2.6.6.1 Screening voor verpleegkundigen Verpleegkundigen zijn 24/7 beschikbaar en moeten snel onderscheid kunnen maken tussen patiënten met en zonder risico op dysfagie/aspiratie [10](#page=10). * **Maaltijdobservatie:** Eerstvolgende 48 uur bij patiënten die normale voeding krijgen [10](#page=10). * **Zuurstofsaturatiemeting:** Een objectieve, niet-invasieve, snelle en eenvoudige methode die een indirecte maat is voor de respiratoire functie. Veranderingen in saturatie kunnen wijzen op veranderingen in luchtwegbescherming tijdens het slikken. Een desaturatie van ≥ 2% kan een indicatie zijn voor aspiratie of penetratie, maar een onderscheid is niet mogelijk op basis van deze test alleen. De betrouwbaarheid kan verminderd zijn bij ouderen, rokers en COPD-patiënten. Een combinatie met een watersliktest kan de sensitiviteit verhogen [10](#page=10). Andere screeningsinstrumenten die gebruikt kunnen worden door verpleegkundigen zijn onder andere: Standardised Swallowing Assessment (SSA), Gugging Swallow Screen (GUSS), Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST), Dysphagia Screening Tool, Slikscreening voor CVA-patiënten en Slikscreening na CVA [11](#page=11). ##### 2.6.6.2 Screening/assessment voor logopedisten Er is geen uniformiteit over welk instrument logopedisten moeten gebruiken. De keuze varieert in uitgebreidheid en inclusie van items. Instrumenten omvatten algemene onderzoeksinstrumenten, watersliktesten, slikprovocatietesten, speekselsliktesten, hoestreflextesten en testen met diverse consistenties [11](#page=11). * **MASA (Mann Assessment for Swallowing Abilities):** Het enige gevalideerde instrument voor het evalueren van orofaryngeale dysfagie bij CVA-patiënten in de acute fase. Het is ook bruikbaar voor andere pathologieën zoals ouderen met pneumonie [10](#page=10) [11](#page=11). * **Opbouw:** Bestaat uit 24 items die de motoriek, sensibiliteit, basisvoorwaarden (coöperatie, begrip), functionele slikact (bolusvorming, klaring, faryngeale respons) en dieetaanbevelingen evalueren [11](#page=11). * **Scoring:** Elk item krijgt een gewogen score. Een hogere score duidt op minder ernstige dysfagie (score 1-200) [12](#page=12). * **Cut-off scores:** Specifieke cut-off scores zijn gedefinieerd voor dysfagie en aspiratie, variërend van normaal tot ernstig [12](#page=12). * **Effectiviteit:** De MASA-test toont goede sensitiviteit en specificiteit. Diverse studies hebben de waarde van de MASA aangetoond in het voorspellen van mortaliteit, recidief van pneumonie en de effectiviteit bij acute beroerte patiënten [12](#page=12). > **Voorbeeld:** In een klinische praktijk met acute CVA-patiënten zou de MASA-test een geschikte keuze zijn vanwege de specifieke validatie voor deze populatie en de gestandaardiseerde aard ervan, wat leidt tot betrouwbare en reproduceerbare resultaten [11](#page=11) [12](#page=12). ### 2.7 Medische onderzoeksinstrumenten / instrumenteel onderzoek Instrumenteel onderzoek wordt ingezet wanneer de klinische slikevaluatie tekenen van orofaryngeale dysfagie of aspiratie-risico aantoont, of bij twijfel. Het is met name geïndiceerd bij vermoeden van stille aspiratie, zoals bij een "borrelende" stem [12](#page=12). #### 2.7.1 Doel van instrumenteel onderzoek Het doel is het visualiseren van structuren en acties tijdens het slikken die niet zichtbaar zijn tijdens een functioneel onderzoek. Dit omvat het beoordelen van de anatomie, spierfunctie, coördinatie, de aanwezigheid, oorzaak, ernst en timing van aspiratie, de aanwezigheid en hoeveelheid van secreties, en de effectiviteit van behandeltechnieken [12](#page=12). #### 2.7.2 Indicaties voor instrumenteel onderzoek * Klinische bevindingen die niet overeenkomen met de patiëntpresentatie [12](#page=12). * De vraag of orofaryngeale dysfagie de oorzaak is van voedings- en/of pulmonaire problemen [12](#page=12). * Twijfel over de veiligheid en effectiviteit van de slikact [12](#page=12). * Behoefte aan meer informatie om de behandeling te starten [12](#page=12). * Voorgeschiedenis van dysfagie en/of pulmonaire problemen [12](#page=12). * Functioneel slikonderzoek is niet mogelijk door cognitieve of communicatieve stoornissen [12](#page=12). #### 2.7.3 Tegenindicaties voor instrumenteel onderzoek * Medisch onstabiele patiënt [12](#page=12). * Niet-coöperatieve patiënt [12](#page=12). * Het onderzoek levert geen bijdrage aan de behandeling [12](#page=12). * Klinisch onderzoek toont geen risico op dysfagie aan [12](#page=12). --- # Instrumentele onderzoeken voor dysfagie Instrumentele onderzoeken voor dysfagie zijn medische methoden die worden gebruikt om slikstoornissen te visualiseren en te evalueren wanneer klinische slikonderzoeken aanwijzingen geven voor orofaryngeale dysfagie of een risico op aspiratie. Deze onderzoeken maken het mogelijk om structuren en acties tijdens het slikken in beeld te brengen die niet zichtbaar zijn tijdens een functioneel slikonderzoek [12](#page=12). ### 3.1 Indicaties en contra-indicaties voor instrumenteel onderzoek **Indicaties voor instrumenteel onderzoek omvatten:** * Tekenen en symptomen bij de patiënt die niet overeenkomen met de bevindingen van het klinisch onderzoek [12](#page=12). * De vraag of orofaryngeale dysfagie de oorzaak is van voedings- en/of pulmonaire problemen [12](#page=12). * Twijfel over de veiligheid en effectiviteit van de slikact [12](#page=12). * Noodzaak voor meer informatie om de behandeling te starten [12](#page=12). * Een voorgeschiedenis van dysfagie en/of pulmonaire problemen [12](#page=12). * Wanneer een functioneel slikonderzoek niet mogelijk is door cognitieve en/of communicatieve stoornissen bij de patiënt [12](#page=12). * Bij vermoeden van stille aspiratie, wat kan worden geïndiceerd door een "borrelende stem" [12](#page=12). **Contra-indicaties voor instrumenteel onderzoek zijn:** * Een medisch onstabiele patiënt [12](#page=12). * Een niet-coöperatieve patiënt [12](#page=12). * Situaties waarin het instrumenteel onderzoek geen bijdrage levert aan de behandeling van de patiënt [12](#page=12). * Wanneer klinisch onderzoek geen risico op dysfagie aantoont [12](#page=12). > **Tip:** Bij twijfel, vooral bij verdenking op stille aspiratie, is instrumenteel onderzoek cruciaal om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. ### 3.2 Voorbeelden van instrumentele onderzoeken Verschillende technieken kunnen worden ingezet voor instrumenteel onderzoek van dysfagie. Enkele veelvoorkomende methoden zijn [13](#page=13): * FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) [13](#page=13). * VFES (Video Fluoroscopic Evaluation of Swallowing) [15](#page=15). * Scintigrafie [13](#page=13). * Electromyografie [13](#page=13). * Cervicale auscultatie [13](#page=13). * IOPI (Iowa Oral Performance Instrument) [13](#page=13). * Manometrie [13](#page=13). #### 3.2.1 FEES: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing FEES is een slikonderzoek waarbij een fiberoptische nasofaryngolaryngoscoop wordt gebruikt om de faryngeale slikfase te visualiseren. Met uitzondering van het moment van de "white-out" (het moment dat de larynxsluiting plaatsvindt en het zicht tijdelijk wordt belemmerd), volgt de scoop hetzelfde traject als de voedselbolus [13](#page=13). **Doel van FEES:** * Visualiseren van de beweging van de voedselbolus door de bovenste aerodigestieve tractus [13](#page=13). * Beoordelen van de veiligheid van de slikact (penetratie/aspiratie) [13](#page=13). * Evalueren van de efficiëntie van de slikbeweging [13](#page=13). * Vaststellen van de mogelijkheden voor orale voeding [13](#page=13). * Bepalen van de noodzaak en effectiviteit van therapeutische interventies [13](#page=13). **Uitvoering en kenmerken van FEES:** * **Duur:** 10 tot 20 minuten [13](#page=13). * **Onderzoekers:** In België en Nederland doorgaans een NKO-arts; internationaal ook door logopedisten, gastro-enterologen en neurologen. Specifieke kennis en vaardigheden zijn essentieel [13](#page=13). * **Methode:** Het onderzoek kent drie delen: evaluatie van de laryngofaryngeale anatomie en fysiologie, evaluatie van de slikfunctie, en een therapeutisch deel gericht op aanpassingen voor veiligere en efficiëntere slikbewegingen [13](#page=13). * **Technische uitvoering:** Gebruik van een flexibele nasolaryngoscoop met lichtbron, vaak gekoppeld aan een videocamera, beeldscherm en opnameapparatuur [13](#page=13). * **Boluseigenschappen:** Geen beperkingen in consistentie (vloeistoffen, pudding, vaste voeding). De bolus wordt zichtbaar gemaakt met bijvoorbeeld methyleenblauw. Een derde persoon is wenselijk voor bolustoediening en observatie [13](#page=13). * **Voorwaarden:** De patiënt moet alert genoeg zijn om voedsel aan te nemen, rustig zijn, en geen geschiedenis hebben van vasovagale episodes of ernstige bewegingsstoornissen. Geen recente neusbloedingen of bilaterale neusobstructie [13](#page=13). **Wat kan worden vastgesteld met FEES:** * Premature lekkage (verstoorde orale fase, vertraagde slikinitiatie, sensorische stoornissen) [14](#page=14). * Penetratie/aspiratie (bolus in subglottis en/of trachea na de "white-out") door verminderde laryngeale sluiting of sensorische stoornissen [14](#page=14). * Residu in sinus piriformis door verminderde faryngeale contractie en/of gevoeligheid [14](#page=14). * Residu in valleculae door verminderde tongkracht [14](#page=14). * Hypofaryngeale reflux door motorische stoornissen van de proximale slokdarm [14](#page=14). * Afwezige sensorische respons [14](#page=14). **Veiligheid en beperkingen van FEES:** * Het onderzoek wordt als veilig beschouwd met zeldzame mogelijke neveneffecten zoals kokhalsreflex, laryngospasme, vasovagale syncope, neusbloeding of allergische reactie op lokale anesthetica [14](#page=14). * De belangrijkste beperking is het tijdelijk gebrek aan zicht tijdens de "white-out" [14](#page=14). * **Voordelen:** Materiaal is draagbaar voor bedside-onderzoek, evaluatie van motorische en sensorische functies, gebruik van natuurlijk voedsel, en geschikt voor follow-up onderzoek zonder stralingsbelasting [14](#page=14). **Evaluatie en kwantificatie met FEES:** * De Penetratie-Aspiratieschaal (PAS) van Rosenbek et al. is een 8-puntenschaal voor betrouwbare kwantificatie van penetratie en aspiratie, waarbij rekening wordt gehouden met de aanwezigheid van materiaal, diepte van binnendringen, patiëntreactie (hoest, klaring) en succes van de respons. Een score boven 3 duidt op pathologie. Scores 2-5 corresponderen met laryngeale penetratie, en 6-8 met aspiratie, waarbij 8 stille aspiratie aangeeft [14](#page=14) . #### 3.2.2 VFES: Video Fluoroscopic Evaluation of Swallowing VFES is een dynamisch radiografisch onderzoek dat röntgenstralen gebruikt om de slikact in beeld te brengen. De beelden worden digitaal opgenomen voor analyse en herbekijken [15](#page=15). **Doel van VFES:** * Visualiseren van de orale, faryngeale en cervicaal-oesofageale boluspassage [15](#page=15). * Identificeren van anatomische en fysiologische afwijkingen die het slikken beïnvloeden [15](#page=15). * Evalueren van het effect van aanpassingen in bolusgrootte/consistentie, houdingsaanpassingen en slikmanoeuvres [15](#page=15). * Het bepalen van de meest veilige en efficiënte slikstrategie [15](#page=15). **Uitvoering en kenmerken van VFES:** * **Onderzoekers:** Radioloog in nauwe samenwerking met een logopedist [15](#page=15). * **Voorwaarden:** Patiënt moet alert zijn, op vraag de mond openen, en geen weerstand bieden [15](#page=15). * **Opstelling en materiaal:** Patiënt zit zo recht mogelijk in een natuurlijke eetpositie. Beelden worden opgenomen in lateraal en anterieur-posterieur (en face) zicht [15](#page=15). * **Radiopaak contrast:** Standaard barium, Gastrografin® (wateroplosbaar) bij vermoeden van lekkage of fistel, en Iomeron®, Omnipague® of Ultravist® bij vermoeden van aspiratie [15](#page=15). * **Methode:** De volgorde van consistenties (vloeibaar, halfvast, vast) wordt bepaald op basis van klinisch oordeel, aspiratierisico en patiënttolerantie. Het contrastmiddel wordt gemengd met de te testen consistenties. Bolussen worden toegediend door de patiënt zelf of een behandelaar. Slikken op vraag wordt vergeleken met spontane slikact [15](#page=15). **Wat kan worden vastgesteld met VFES:** * **Lateraal beeld:** Orale structuren, velofaryngeale afsluiting, initiatie en verloop van de faryngeale slikbeweging (inclusief larynx- en hyoïd-elevatie, tongbasis- en farynxwandbeweging), functie van het cricofaryngeale gebied (UES), oesofageale fase, orale en faryngeale transporttijden, en de aanwezigheid, hoeveelheid en reactie op penetratie, aspiratie en residu [15](#page=15). * **Anterieur-posterieur (en face) beeld:** Kauwbewegingen, tongbewegingen, en symmetrie van structuren in mondholte, farynx en larynx tijdens slikken en foneren [16](#page=16). **Evaluatie van behandelingstechnieken met VFES:** * Het effect van therapeutische interventies kan worden beoordeeld, inclusief verschillende consistenties, bolusgroottes, houdingsaanpassingen, sensorische stimulatie en slikmanoeuvres [16](#page=16). **Voordelen van VFES:** * Mogelijkheid tot tijdmetingen (bv. orale en faryngeale transporttijden) [16](#page=16). * Visualisatie van de oesofageale fase [16](#page=16). * Directe evaluatie van compensatietechnieken en slikmanoeuvres [16](#page=16). * Digitale opname voor heranalyse en vergelijking [16](#page=16). **Beperkingen van VFES:** * De onderzoeksduur moet kort gehouden worden vanwege stralingsbelasting [16](#page=16). * De geobserveerde slikact is een momentopname en geen volledige representatie van slikken tijdens een maaltijd [16](#page=16). * Patiënt bevindt zich in een onnatuurlijke eetsituatie [16](#page=16). * Beperkte evaluatie van vermoeidheidseffecten op slikfuncties [16](#page=16). * Contrastmiddelen kunnen de viscositeit van de consistenties beïnvloeden [16](#page=16). * Contrast is geen natuurlijk voedsel en kan leiden tot weigering [16](#page=16). * Enkel indirecte informatie over sensorische functies [16](#page=16). * Goede positionering is noodzakelijk [16](#page=16). * Er is sprake van stralingsbelasting voor patiënt en onderzoeker [16](#page=16). **Stralingsbescherming bij VFES:** * Onderzoeksduur wordt beperkt [16](#page=16). * Ogen en schildklier van de patiënt worden buiten het bestralingsveld gehouden [16](#page=16). * Onderzoeker staat achter een loodscherm [16](#page=16). * Assistentie vereist draag van loodschort, schildklierbeschermer, beschermingsbril en handschoenen [16](#page=16). * Duur van blootstelling wordt gemonitord met een dosimeter [16](#page=16). > **Fact:** Volgens onderzoek wordt FEES als sensitiever beschouwd dan VFES [16](#page=16). #### 3.2.3 Functional Oral Intake Scale (FOIS) De Functional Oral Intake Scale (FOIS) is geen slikonderzoek op zich, maar een schaal ontwikkeld door Crary et al. om veranderingen in functionele eetvaardigheden en eetmogelijkheden over tijd te documenteren. Het meet de functionele impact van dysfagiesymptomen op de orale inname van drank en voeding. De schaal is gevalideerd voor CVA-patiënten en kent zeven niveaus [16](#page=16) : 1. Geen orale inname [16](#page=16). 2. Tube dependent met minimale/inconsistente orale inname [16](#page=16). 3. Tube supplements met consistente orale inname [16](#page=16). 4. Totale orale inname met volledige restrictie van consistentie [16](#page=16). 5. Totale orale inname met enige restrictie van consistentie [16](#page=16). 6. Totale orale inname met geen restrictie van consistentie [16](#page=16). 7. Totale orale inname met geen restrictie van inconsistentie [16](#page=16). --- # Behandeling en revalidatie van dysfagie De behandeling en revalidatie van dysfagie is een multidisciplinair proces gericht op het veilig hervatten of behouden van orale voeding, het waarborgen van adequate hydratatie en nutritie, en het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt [17](#page=17). ### 6.1 Multidisciplinaire aanpak Een succesvolle behandeling van dysfagie vereist de samenwerking van diverse professionals. De betrokken disciplines en hun rol omvatten: * **Behandelende arts:** * Neuroloog (bij CVA) [17](#page=17). * Radioloog (voor FEES) en NKO-arts (voor FEES) [17](#page=17). * Pneumoloog (bij aspiratiepneumonie of COPD) [17](#page=17). * Andere specialisten zoals een geriater, gastro-enteroloog, of orthodontist [17](#page=17). * **Logopedist:** Verantwoordelijk voor screening, slikonderzoek, het opstellen en uitvoeren van het behandelplan, en counseling [17](#page=17) [20](#page=20). * **Verpleegkundige:** Assisteert bij voeding, mondhygiëne en het opvolgen van adviezen [17](#page=17) [18](#page=18). * **Maatschappelijk werker:** Behandelt de financiële en sociale aspecten [17](#page=17). * **Ergotherapeut:** Gericht op het verbeteren van zelfredzaamheid en het adviseren over aangepaste zitmogelijkheden [17](#page=17) [19](#page=19). * **Kinesitherapeut:** Verbetert kracht en mobiliteit [17](#page=17). * **Diëtist:** Stelt maaltijden samen op basis van de indicaties van de logopedist wat betreft consistentie en voedingswaarde [17](#page=17). Het behandelplan moet regelmatig geëvalueerd en bijgestuurd worden door middel van teamoverleg [17](#page=17). ### 6.2 Doel van de behandeling De algemene behandeldoelen zijn: * Veilige hervatting of zo lang mogelijk behoud van orale voeding [17](#page=17). * Voldoende hydratatie en nutriënteninname waarborgen [17](#page=17). * Behoud van de levenskwaliteit van de patiënt, rekening houdend met zijn/haar wensen en de risico's [17](#page=17). ### 6.3 Behandelingsplan Een behandelplan omvat: * Analyse van de sterke en zwakke punten van de patiënt [18](#page=18). * Selectie van geschikte therapie- en compensatietechnieken [18](#page=18). * Voorlichting aan familie en omgeving [18](#page=18). * Aanpassingen in dieet, voedingsconsistentie, temperatuur, smaak en voedingswaarde [18](#page=18). * Elementen die bijdragen aan de levenskwaliteit [18](#page=18). ### 6.4 Basisprincipes van de behandeling Tijdens de behandeling zijn de volgende principes essentieel: * **Omgeving:** Een zo prikkelarm mogelijke omgeving om afleiding te vermijden [18](#page=18). * **Tijd:** Voldoende tijd voorzien voor maaltijden en patiënten niet dwingen sneller te eten [18](#page=18). * **Supervisie:** Stimuleren van zelfredzaamheid met adequate supervisie, ook bij patiënten met cognitieve of gedragsstoornissen. De logopedist geeft advies, de zorgkundige of familie voert de voeding uit [18](#page=18). * **Communicatie:** Patiënten mogen niet praten tijdens het eten om verslikken te voorkomen, tenzij verbale stimulatie noodzakelijk is [18](#page=18). * **Positionering:** Een rechte, zo normaal mogelijke houding (90° hoek) is cruciaal. Aanpassingen aan bed, stoel of rolstoel zijn nodig. Rechtop blijven zitten tot 30 minuten na de maaltijd is belangrijk om secundaire aspiratie te voorkomen [18](#page=18). * **Voedingsaanpassingen:** Aanpassingen in portiegrootte, temperatuur, smaak en consistentie. Zo normaal mogelijk voedingspatroon behouden [18](#page=18) [19](#page=19). * **Materiaal:** Gebruik van aangepast bestek kan zelfredzaamheid stimuleren [19](#page=19). * **Orale hygiëne:** Essentieel na elke maaltijd om pneumonie te voorkomen [19](#page=19). * **Medicatie:** Nagaan of medicatie geplet mag worden of interacties heeft met voeding [19](#page=19). * **Ongecontroleerde inname:** Bij patiënten met frontaal letsel kunnen maaltijden opgesplitst en gesuperviseerd worden [19](#page=19). #### Voorzorgen en tips bij verslikken * Zorg voor een goede neusademhaling voor de maaltijd [19](#page=19). * Vermijd praten tijdens het eten [19](#page=19). * Bij residu in de mond: vraag om meerdere keren te slikken. Indien dit niet lukt, kan de begeleider het manueel verwijderen [19](#page=19). * Bij het gevoel dat er iets blijft steken: schrapen en hoesten [19](#page=19). * Niet doorspoelen met drank [19](#page=19). * Bij verslikken: stevig laten hoesten. Pas een nieuwe portie aanbieden als de hoestreflex afneemt. Bij continue hoesten de maaltijd afbreken [19](#page=19). * Stoppen met voeding bij herhaald verslikken of ademhalingsproblemen [19](#page=19). #### Wat te doen bij stikken? * Probeer de voedselbrok met de hand te verwijderen [19](#page=19). * Krachtig slaan tussen de schouderbladen [19](#page=19). * Heimlich-manoeuvre toepassen [19](#page=19). * Bij ernstig verslikken een urgentieteam of arts waarschuwen [20](#page=20). ### 6.5 Logopedische behandeling van dysfagie De logopedist speelt een centrale rol in de behandeling door: * Aanbevelingen te doen voor behandeling [20](#page=20). * Het behandelingsplan op te stellen en bij te sturen [20](#page=20). * De behandeling zelf te geven en de vooruitgang te documenteren [20](#page=20). * Counseling te bieden aan patiënt en omgeving [20](#page=20). * Vorming te geven aan andere professionals en mantelzorgers [20](#page=20). #### Onderscheid directe en indirecte therapie * **Indirecte therapie:** Geen voedsel of drank. Gericht op het behouden/verbeteren van slikvaardigheid voor speeksel, met als doel orale voeding te introduceren. Oefeningen omvatten mondmotoriek, Shaker head tilt, en slikmanoeuvres (droog of met speeksel) [20](#page=20). * **Directe therapie:** Met voedsel of drank. Gericht op het verbeteren van orale voorbereiding, slikreflex en faryngeale fase [20](#page=20). #### Onderscheid compensatie en revalidatie * **Compensatietechnieken:** * Doel: Patiënt leren veilig slikken zonder de onderliggende fysiologie te veranderen. Symptomen verminderen en boluspassage controleren [20](#page=20). * Voorbeelden: Houdingsaanpassingen, wijziging van boluskarakteristieken (grootte, consistentie, temperatuur, smaak), sensorische stimulatie, en slikmanoeuvres [20](#page=20). * Toepassing: Meestal tijdelijk of wanneer revalidatie niet haalbaar is [20](#page=20). * **Revalidatietechnieken:** * Doel: Beschadigde structuren of functies heractiveren of verbeteren. De slikfysiologie wordt veranderd door spierkracht en uithouding te versterken [21](#page=21). * Voorbeelden: Mondmotorische oefeningen, tongkrachttraining, coördinatie- en adem-sliktraining [21](#page=21). * Toepassing: Na acuut letsel na compensatie; bij progressieve ziektebeelden eerst revalidatie [21](#page=21). #### Voorwaarden om te starten met slikbehandeling * Alertheid (minstens 15 minuten goed wakker) [21](#page=21). * Medische stabiliteit (geen koorts, niet snel vermoeid) [21](#page=21). * Adequate ademfunctie [21](#page=21). * Mogelijkheid tot correcte positionering [21](#page=21). * Voldoende taalbegrip/cognitieve vaardigheden om instructies te volgen [21](#page=21). * Motivatie van patiënt en familie [21](#page=21). ### 6.6 Compensatietechnieken Compensatietechnieken helpen patiënten om veiliger te slikken door aanpassingen te maken aan de slikprocedure. #### Houdingsaanpassingen/posturale strategieën * **Rechte houding:** Hoofd en romp in een hoek van 90° t.o.v. het onderlichaam. Bevordert veilig en efficiënt bolustransport, vermindert reflux en verbetert slikcontrole [21](#page=21). * **Hoofd in flexie (chin tuck):** Kin naar de borst. Verbetert luchtwegbescherming door aanpassing van de laryngeale elevatie en epiglottispositie. Effectief bij faryngeale dysfagie. Contra-indicaties omvatten vertraagde velumafsluiting en secundaire aspiratie vanuit de sinus piriformis [22](#page=22). * **Hoofd draaien:** Draai het hoofd naar de aangetaste zijde. Vernauwt de farynx aan die kant, waardoor de bolus naar de niet-aangetaste zijde gaat. Effectief bij unilaterale farynxdisfunctie en unilaterale stemplooiparese [22](#page=22). * **Hoofd kantelen:** Kantel het hoofd naar de niet-aangetaste zijde. Gebruikt zwaartekracht om de bolus naar de goed functionerende zijde te leiden. Effectief bij unilaterale orale en faryngeale zwakte [22](#page=22). * **Liggen op één zijde:** De goed functionerende zijde ligt naar beneden. Gebruikt zwaartekracht om de bolus naar de goede kant te geleiden. Werkt voornamelijk bij kleine bolussen [22](#page=22). * **Hoofd in extensie:** Hoofd maximaal naar achteren, kin omhoog. Faciliteert orofaryngeaal transport met zwaartekracht. Kan aspiratie verminderen bij orale carcinomen, maar kan ook aspiratie bevorderen bij faryngeale problemen [23](#page=23). #### Sensorische stimulatie * **Principe:** Activatie van receptoren in meerdere sensorische gebieden is cruciaal voor een veilig slikproces [23](#page=23). * **Soorten:** * **Tactiel – consistentie/viscositeit:** Verhoogde viscositeit leidt tot betere orale controle, langere transittijd en verhoogde laryngeale elevatie. Ing dikte dranken zijn nuttig [23](#page=23) [24](#page=24). * **Tactiel – bolusgrootte:** Kleinere bolussen verkleinen de kans op penetratie en aspiratie; grotere bolussen verhogen de sensorische input [24](#page=24). * **Thermisch:** Koude bolussen kunnen de slikreflex sneller initiëren [24](#page=24). * **Chemisch (smaak):** Zure bolussen kunnen de slikreflex versnellen en transporttijden verkorten [24](#page=24). * **Thermo-tactiel en chemisch:** Combinatie van druk, koude en zuur kan de faryngeale slikbeweging vervroegen. Koolzuurhoudende dranken kunnen penetratie en aspiratie verminderen [25](#page=25). #### Wijze van aanbieden * Aanbieden aan de goede zijde, centraal en posterieur op de tong [25](#page=25). * Lepeldruk om de slikact te bevorderen [25](#page=25). * Afwisselen met vloeibaar om residu te verwijderen, mits patiënt niet aspireert op vloeistof [25](#page=25). * Bolus langer vasthouden in de mond voor betere controle [25](#page=25). * Tempo vertragen en bolus per bolus eten/drinken [25](#page=25). * Manuele mondcontrole ter ondersteuning [25](#page=25). #### Slikmanoeuvres Deze manoeuvres hebben specifieke doelen en beïnvloeden aspecten van de orofaryngeale slikbeweging. Voorwaarden zijn dat de patiënt instructies kan opvolgen en dat de techniek gedurende de tijd automatisch wordt toegepast [25](#page=25). 1. **Naslikken (Double Deglutition):** Een tweede slikact om achtergebleven residu te verwijderen en aspiratie te verminderen [26](#page=26). 2. **Krachtig slikken (effortful/forceful/hard swallow):** Alle slikspieren met maximale kracht aanspannen. Verbetert de klaring van de mond en keel, en de druk tegen de keelwand. Kan de hyolaryngeale elevatie versnellen en de luchtwegprotectie verbeteren [26](#page=26). 3. **Supraglottisch slikmanoeuvre:** Bewust de adem stoppen tijdens het slikken om de luchtweg te beschermen. Adem vasthouden zorgt voor sluiting van de stembanden. Contra-indicaties: COPD, hartproblemen, cognitieve stoornissen [26](#page=26) [27](#page=27). 4. **Super-supraglottisch slikmanoeuvre:** Krachtig persen tijdens het vasthouden van de adem vóór en tijdens het slikken. Biedt nog meer luchtwegbescherming door sluiting van ware en valse stembanden. Contra-indicaties: gelijkaardig aan supraglottisch slikmanoeuvre [27](#page=27) [28](#page=28). 5. **Mendelsohn manoeuvre:** Het bewust vasthouden van de maximale opwaartse positie van de larynx en hyoïd bot gedurende enkele seconden. Verbetert de duur en amplitude van de UES-opening en luchtwegprotectie. Vereist oefening en therapeutische begeleiding [28](#page=28). #### Combinatie van compensatietechnieken * Combinaties zoals 'hoofd draaien' met 'chin-tuck' kunnen bijdragen aan optimale luchtwegbescherming en bolustransport naar de niet-aangetaste zijde [28](#page=28). * Combinaties van chin tuck en krachtig slikken, of hoofd in extensie met supraglottic swallow, kunnen worden toegepast afhankelijk van de specifieke problematiek [29](#page=29). ### 6.7 Revalidatietechnieken Revalidatietechnieken zijn gericht op het herstellen of verbeteren van de onderliggende spierkracht en functies, gebaseerd op principes van neurale en musculaire plasticiteit [29](#page=29). #### Verbeteren van spierkracht en -uithouding * **Tongkracht en -uithouding:** Cruciaal voor kauwen, bolusmanipulatie en transport. Training kan bestaan uit het genereren van maximale isometrische druk (MIP), uithoudingsoefeningen, snelheidstraining en nauwkeurigheid. Instrumenten zoals de Digital Swallowing Workstation® en IOPI worden gebruikt voor objectieve meting en feedback. Instrumentele tongkrachttraining toont positieve effecten op slikfunctie, inclusief vermindering van penetratie en aspiratie [30](#page=30) [31](#page=31). * **Lipkracht:** Verbetert hapfunctie, lipsluiting en slikfunctie. Indicaties zijn kwijlen, lekkage en onvoldoende lipsluiting. Instrumenten zoals IOPI en de Lip Force Meter worden gebruikt. Beperkte studies wijzen op positieve effecten op lipkracht en slikcapaciteit [31](#page=31). * **Kauwgetrouwen, wangtonus en velofaryngeale afsluiting:** Klassieke oraal motorische oefeningen worden gebruikt, maar de effectiviteit is minder gedocumenteerd [32](#page=32). * **Farynxcontractie:** Verbetert faryngeaal transport. De Masako-manoeuvre (tong-hold manoeuvre) kan de activiteit van de farynxconstrictor verhogen en faryngeaal residu verminderen. Andere manoeuvres zoals krachtig slikken en Mendelsohn-manoeuvre kunnen ook de farynxcontractie verbeteren [32](#page=32). * **Laryngeale elevatie en UES-opening:** Hoofdhefoefeningen (Shaker head-tilt exercises) trainen de suprahyoïdale spieren, wat leidt tot betere laryngeale elevatie en UES-opening. Dit is effectief gebleken bij zowel gezonde ouderen als dysfagie patiënten [32](#page=32) [33](#page=33). * **Hoestkracht:** Expiratory Muscle Strength Training (EMST) verbetert de maximale expiratoire druk (MEP) en hoestkracht. Dit kan leiden tot verbeterde slikfunctie, minder aspiratie, en training van andere spiergroepen die betrokken zijn bij slikken. Inspiratory Muscle Strength Training (IMST) verbetert de maximale inspiratoire druk (MIP) [33](#page=33). * **Stemplooisluiting:** Wordt verbeterd door supraglottic en super-supraglottic swallow, evenals klassieke stemoefeningen [34](#page=34). #### Verbeteren van coördinatie, bereik en snelheid van spiercontracties * **Beweeglijkheid en bereik:** TheraBite® is een instrument dat de beweeglijkheid en flexibiliteit van de kaakspieren en het kaakgewricht verbetert [34](#page=34). * **Coördinatie:** Het principe van specificiteit suggereert dat slikken trainen de coördinatie tijdens de slikact verbetert. Klassieke oraal motorische oefeningen en droog slikken/slikken van kleine bolussen worden toegepast [34](#page=34). #### Globale technieken * **MDTP (McNeill Dysphagia Therapy Program):** Een gestructureerd, oefengebaseerd framework voor slikrevalidatie dat gericht is op het verbeteren van kracht en coördinatie van de slikact door middel van herhaald slikken tegen weerstand met diverse consistenties. Het programma leidt tot verbetering van de slikfysiologie, functionele slikvaardigheid en zelfperceptie [34](#page=34) [35](#page=35). #### Andere technieken * **Neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES):** Gericht op het verbeteren van spierkracht en uithouding [35](#page=35). * **Repetitieve Transcraniële Magnetische Stimulatie (rTMS):** Stimulatie van de niet-aangetaste hersenhemisfeer om slikfunctie te verbeteren [35](#page=35). De effectiviteit van sliktherapie is statistisch significant bewezen, hoewel er verschillen zijn in methodologie die generalisatie bemoeilijken [35](#page=35). ### 6.8 Alternatieve voedingswijzen Bij ernstige dysfagie en onvoldoende orale voeding zijn alternatieve voedingswijzen noodzakelijk. Redenen hiervoor zijn: onvoldoende alertheid, behoefte aan calorieën voor acuut medisch herstel, en risico op aanhoudende tracheale aspiratie [35](#page=35). * **Enterale voeding (sondevoeding):** * Rechtstreeks via een sonde in het maag-darmkanaal (neus, maag of jejunum) [35](#page=35). * **Nasogastrische sonde (NG-sonde):** Via de neus naar de maag. Gebruikt in acute situaties wanneer verbetering verwacht wordt. Geen contra-indicatie voor slikrevalidatie, maar beschermt niet tegen laryngeale aspiratie [36](#page=36). * **Percutane endoscopische gastrostomiesonde (PEG-sonde):** Rechtstreeks in de maag. Aangewezen bij langdurige sondevoeding (meer dan 3 weken), wanneer de naso-enterale route niet mogelijk is, of bij chronische dysfagie. Vereist een intacte maagfunctie [36](#page=36). * **Percutane endoscopische jejunostomie:** Rechtstreeks in het jejunum. Nodig wanneer de maagfunctie beperkt is. Vereist aangepaste voeding [36](#page=36). * De keuze van enterale voeding hangt af van de verwachte duur, aspiratierisico, maagfunctie, cognitieve status en technische aspecten [36](#page=36). * **Parenterale voeding:** * Toediening via de veneuze bloedsomloop. Gebruikt wanneer het maagdarmstelsel niet kan worden gebruikt (bv. bij gastroparese, obstructie) of voor kortstondig gebruik [36](#page=36). * **Perifere parenterale voeding (PPN):** Via perifere ader, meestal voor maximaal 7-10 dagen vanwege complicaties [36](#page=36). --- # Levenskwaliteit en patiëntgerapporteerde uitkomsten bij dysfagie Dit onderdeel bespreekt het belang van levenskwaliteit (Quality of Life - QoL) en hoe deze, met name in de context van dysfagie, wordt gemeten via patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (Patient-Reported Outcome Measures - PROMs), inclusief generieke en ziekte-specifieke schalen [37](#page=37) [38](#page=38). ### 5.1 Conceptualisering van levenskwaliteit Levenskwaliteit is een breed en multidimensionaal concept dat de subjectieve perceptie van een individu over zijn of haar positie in het leven weerspiegelt, binnen de context van cultuur en waarden, en in relatie tot doelen, verwachtingen en zorgen [37](#page=37). #### 5.1.1 Begrippen binnen levenskwaliteit * **QoL (Quality of Life):** Een algemene indicatie van iemands welzijn [37](#page=37). * **HRQoL (Health-Related Quality of Life):** De QoL die specifiek beïnvloed wordt door de gezondheidstoestand, ziekte of medische conditie. Er is geen uniformiteit in definities, maar consensus bestaat over het multidimensionale karakter (fysieke, psychologische, sociale domeinen), de subjectieve basis, de omvatting van de huidige gezondheidssituatie en toekomstperspectieven, en het feit dat het niet beperkt is tot de ziekte zelf [37](#page=37). * **FHS (Functional Health Status):** Meet de vaardigheid van een individu om activiteiten uit te voeren in diverse domeinen (fysiek, sociaal, psychologisch) en de invloed van een ziekte op specifieke functionele aspecten. De focus ligt hierbij op het (verlies van) functioneren door de ziekte en/of behandeling en de effecten daarvan op het dagelijks leven [38](#page=38). #### 5.1.2 Belang voor dysfagie Dysfagie, vaak een chronische aandoening, heeft een aanzienlijke impact op zowel de gezondheid als het algemene welzijn van een patiënt. De evaluatie van dysfagie gaat verder dan enkel de fysiologie van het slikken; het omvat ook de sociale en psychologische gevolgen, die gemeten kunnen worden met behulp van HRQoL en FHS-instrumenten [38](#page=38). > **Tip:** Bij de evaluatie van dysfagie is het cruciaal om niet alleen te kijken naar de slikfunctie zelf, maar ook naar de bredere impact op de levenskwaliteit van de patiënt [38](#page=38). ### 5.2 Patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) PROMs zijn meetinstrumenten, veelal in de vorm van vragenlijsten of interviews, waarbij de patiënt zelf rapporteert over zijn of haar gezondheidstoestand zonder interpretatie door een clinicus. Het algemene doel van PROMs is het faciliteren van communicatie over de ziekte, het in kaart brengen van de impact van de ziekte op de HRQoL, het evalueren van therapie-uitkomsten en het ondersteunen van klinische besluitvorming [38](#page=38). #### 5.2.1 Typen PROMs * **Generieke schalen:** * Meten HRQoL binnen de gehele bevolking en over diverse ziektebeelden heen [38](#page=38). * Voordelen: Breed toepasbaar, maken vergelijking van resultaten tussen patiëntengroepen en behandelingen mogelijk [38](#page=38). * Nadelen: Minder gevoelig voor subtiele veranderingen bij specifieke ziekten [38](#page=38). * **Ziekte-specifieke schalen:** * Meten HRQoL specifiek bij patiënten met een bepaalde ziekte of aandoening (bv. kanker, diabetes, dysfagie) [38](#page=38). * Voordelen: Zeer gevoelig voor klinisch relevante veranderingen en symptomen gerelateerd aan die specifieke ziekte [38](#page=38). * Nadelen: Resultaten zijn niet direct vergelijkbaar met andere patiëntengroepen [38](#page=38). * **Batteries of scales / Domeinspecifieke schalen:** * Instrumenten die zich richten op één specifiek aspect of functioneel domein van HRQoL, ongeacht de ziekte [38](#page=38). * Voorbeelden: Vermoeidheid, pijn, slaap, mentale gezondheid [38](#page=38). * Gebruik: Vaak toegevoegd aan generieke of ziekte-specifieke schalen om een completer beeld te verkrijgen [38](#page=38). > **Example:** Een patiënt met dysfagie kan naast een algemene levenskwaliteitsvragenlijst ook een specifieke dysfagie-vragenlijst invullen om zowel de algemene impact op zijn welzijn als de specifieke slikgerelateerde klachten in kaart te brengen [38](#page=38). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Dysfagie | Een slikstoornis die gekenmerkt wordt door problemen met het transporteren van voedsel van de mond naar de maag, wat kan leiden tot complicaties zoals aspiratie, dehydratie en ondervoeding. | | Orale voorbereidende fase | De eerste fase van het slikproces waarbij voedsel in de mond wordt gemengd met speeksel om een voedselbolus te vormen die vervolgens op de tong wordt geplaatst. | | Orale transportfase | De fase waarin de voedselbolus door de tong naar achteren wordt geduwd in een golfbeweging, wat de slikreflex opwekt. | | Faryngeale fase | De fase waarin de luchtweg wordt afgesloten door de epiglottis en stembanden, terwijl de bovenste slokdarmsfincter opent om de voedselbolus door te laten naar de slokdarm. | | Oesofageale fase | De laatste fase waarin de voedselbolus via de slokdarm naar de maag wordt getransporteerd door middel van peristaltiek. | | Aspiratie | Het binnendringen van voedsel, vloeistof of maaginhoud in de luchtwegen, wat kan leiden tot longontsteking (pneumonie). | | Laryngeale penetratie | Het binnendringen van voedsel in de larynx (strottenhoofd) boven de stemplooien, zonder de luchtpijp te bereiken. | | Residu | Voedselresten die achterblijven in de mond of keel na een slikbeweging, wat kan leiden tot secundaire aspiratie. | | FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) | Een instrumenteel slikonderzoek dat gebruikmaakt van een flexibele endoscoop om de faryngeale slikfase te visualiseren, met uitzondering van het moment van de 'white-out'. | | VFES (Video Fluoroscopic Evaluation of Swallowing) | Een dynamisch radiografisch onderzoek met röntgenstralen om de orale, faryngeale en cervicaal-oesofageale boluspassage in beeld te brengen en het effect van aanpassingen te evalueren. | | Compensatietechnieken | Strategieën die worden toegepast om de veiligheid van het slikken te verbeteren zonder de onderliggende fysiologie te veranderen, zoals houdingsaanpassingen of slikmanoeuvres. | | Revalidatietechnieken | Methoden gericht op het heractiveren of verbeteren van beschadigde structuren of functies om de slikfysiologie te veranderen, zoals spierkrachttraining of coördinatieoefeningen. | | HRQoL (Health-Related Quality of Life) | Gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit, een subjectieve perceptie van welzijn beïnvloed door de gezondheidstoestand, fysieke, psychologische en sociale domeinen. | | Patient-reported outcome measures (PROMs) | Meetinstrumenten die directe rapportages van de patiënt gebruiken om de status van zijn/haar gezondheidstoestand te meten, zonder interpretatie door een clinicus. | | Enterale voeding | Voedsel en vloeistoffen die rechtstreeks via een sonde in het maag-darmkanaal worden toegediend, zoals via een nasogastrische sonde of PEG-sonde. | | Parenterale voeding | Toediening van voedingsstoffen via de veneuze bloedsomloop, gebruikt wanneer het maag-darmstelsel niet functioneert. |

# Inleiding tot bariatrische chirurgie en gewichtsverlies Dit onderwerp biedt een overzicht van bariatrische chirurgie, inclusief de verschillende ingrepen, hoe gewichtsverlies wordt uitgedrukt en geëvalueerd, en de screeningsprocedures die voorafgaand aan dergelijke ingrepen plaatsvinden. ### 1.1 Overzicht van bariatrische ingrepen Bariatrische ingrepen kunnen worden onderverdeeld in verschillende categorieën, gebaseerd op hun werkingsmechanisme: * **Restrictieve methoden:** Deze methoden beperken de voedselinname door de maagcapaciteit te verkleinen, wat leidt tot een verhoogd verzadigingsgevoel. Voorbeelden zijn de laparoscopische aanpasbare maagband (LAGB) en de sleeve gastrectomie (gastric sleeve). * **Malabsorptieve methoden:** Deze methoden beperken de opname van voedingsstoffen door een omleiding van de darmen. Voorbeelden zijn de biliopancreatische derivatie (BPD) of Scopinaro en de sleeve gastrectomie met duodenal switch (DS). * **Restrictieve en malabsorptieve methoden:** Een voorbeeld hiervan is de one anastomosis gastric bypass (ook wel "mini" gastric bypass genoemd). Veelvoorkomende afkortingen voor deze ingrepen zijn: * LAGB: Laparoscopic Adjustable Gastric Band * GS: Gastric Sleeve / Sleeve Gastrectomy * GP: Gastric Bypass * SADI-S: Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass met Sleeve Gastrectomy * DS: Duodenal Switch * BPD: Biliopancreatic Diversion ### 1.2 Uitdrukking van gewichtsverlies na chirurgie Het succes van bariatrische chirurgie wordt voornamelijk geëvalueerd aan de hand van het **procentuele excessieve gewichtsverlies (% EWL - Excess Weight Loss)**. Dit percentage wordt berekend ten opzichte van het lichaamsgewicht dat een patiënt zou hebben bij een Body Mass Index (BMI) van 25 kg/m². $$ \text{\% EWL} = \frac{\text{Startgewicht} - \text{Huidig gewicht}}{\text{Startgewicht} - \text{Streefgewicht (BMI 25)}} \times 100\% $$ Een % EWL van minstens 50% wordt algemeen beschouwd als een succesvol resultaat na een bariatrische ingreep, conform de Reinhold-criteria. Deze maatstaf wordt gebruikt om verschillende ingrepen te vergelijken en om de voortgang van de patiënt op te volgen tijdens de multidisciplinaire nazorg. **Voorbeeld:** Een patiënt met een lengte van 1,67 m, een startgewicht van 114 kg (BMI 41 kg/m²) en een streefgewicht voor BMI 25 van $1,67 \times 1,67 \times 25 \approx 69,7$ kg, weegt na 6 maanden 92 kg. Het excessieve startgewicht is $114 \text{ kg} - 69,7 \text{ kg} = 44,3 \text{ kg}$. Het excessieve gewichtsverlies is $114 \text{ kg} - 92 \text{ kg} = 22 \text{ kg}$. Het % EWL is: $$ \text{\% EWL} = \frac{22 \text{ kg}}{44,3 \text{ kg}} \times 100\% \approx 49,7\% $$ Dit resultaat ligt net onder de 50% EWL-drempel voor succes. ### 1.3 Screening Screening van patiënten voor bariatrische chirurgie is een multidisciplinair proces. Het doel is te beoordelen of de patiënt voldoet aan de criteria voor een ingreep. De preoperatieve evaluatie omvat consultaties bij verschillende specialisten: * **Chirurg:** Beoordeelt de algehele medische geschiktheid. * **Endocrinoloog:** Evalueert de metabole en nutritionele status en optimaliseert comorbiditeiten. * **Psychiater/Klinisch psycholoog:** Beoordeelt de mentale gezondheid, inclusief het uitsluiten van eetstoornissen of andere psychische aandoeningen die het succes kunnen belemmeren. * **Diëtist:** Screen de huidige voedingsgewoonten, de motivatie van de patiënt, en de bereidheid tot levenslange aanpassing van leefstijl. Ook wordt een korte toelichting gegeven over pre- en postoperatieve voedingstherapie. Een belangrijk aandachtspunt bij de screening door de diëtist is het analyseren van het huidige eetpatroon, gewichtsevolutie, eerdere dieetpogingen, fysieke activiteit, en de motivatie en bereidheid tot levenslange aanpassing van gewoontes. Vanaf 25 september 2023 is het verplicht om minimaal drie maanden te plannen tussen de eerste consultatie en de operatie. ### 1.4 Preoperatieve behandeling Vaak wordt preoperatief een Very Low Calorie Diet (VLCD), dat eiwitrijk en koolhydraatarm is, voorgeschreven. Het doel hiervan is het verkleinen van het volume van de lever en daarmee het operatierisico te verminderen. Er zijn echter geen specifieke evidence-based richtlijnen voor de duur van deze diëten, die per instelling kunnen variëren van twee tot zes weken voor de ingreep. Meestal wordt hierbij gebruik gemaakt van eiwitdiëten met maaltijdvervangers. ### 1.5 Voedingsanamnese en -analyse De diëtist voert een gedetailleerde voedingsanamnese uit om het eetpatroon van de patiënt in kaart te brengen. Dit omvat: * **Bewustwording van eetpatroon:** Vaak door het bijhouden van een eetdagboekje. * **Behandeling van eetgedrag/eetstoornis:** Indien aanwezig, preoperatief aanpakken. * **Bespreking van dieetkenmerken:** * Bewust eten ('mindful'). * Rustig eten, kleine hapjes nemen en goed kauwen. * Aandacht voor het herkennen van verzadiging. * Frequente maaltijden (minimaal 6 per dag). * Eten en drinken in termen van 'hapje', 'slokje', 'een stukje'. * Kritisch kiezen van voedingsmiddelen (kwaliteit!). * Minimaal 60 minuten matig intensieve beweging per dag. ### 1.6 Voedingsmiddelen en -stoffen Na bariatrische chirurgie is er een verhoogd risico op tekorten aan diverse voedingsstoffen, zowel pre- als postoperatief. Dit komt mede door het gebruik van vloeibare producten en energierijke voedingsmiddelen die de energietoevoer kunnen beïnvloeden, maar vooral door de verminderde opname van essentiële voedingsstoffen. Routinematige laboratoriumbepalingen zijn cruciaal voor de opsporing en behandeling van voedingsdeficiënties. **Belangrijkste voedingsstoffen die suppletie behoeven:** * **Eiwitten:** Essentieel voor het behoud van spiermassa, vooral 3-6 maanden na de ingreep. Patiënten met een lange lis (Roux-lis langer dan 150 cm) lopen een verhoogd risico op ondervoeding. De aanbeveling varieert, maar ligt doorgaans tussen 60 en 1.5 gram eiwit per kilogram ideaal lichaamsgewicht per dag, afhankelijk van het type ingreep en de tijd na operatie. Eiwitpreparaten van hoge biologische waarde (wei-, caseïne- en ei-eiwitten) worden aanbevolen. * **Vitamine B1:** Essentieel voor neurologische functies. Deficiënties kunnen leiden tot perifere neuropathie, Wernicke-Korsakoff-encefalopathie en psychosen. De aanbeveling is minimaal 12 mg per dag, voor risicopatiënten 50-100 mg per dag. * **Vitamine B6:** Overmatige inname kan leiden tot ernstige neuropathische klachten. Het is belangrijk om rekening te houden met de inname uit energierijke dranken, geviteamineerde producten en supplementen. Een normale dosering (rond 100% ADH) is doorgaans voldoende. * **Foliumzuur:** Deficiënties komen frequent voor (9-38%) door verminderde opname in de dunne darm. De aanbeveling is 400-800 µg per dag, bij deficiëntie of zwangerschap 1000 µg per dag. * **Vitamine B12:** Risico op deficiëntie bij malabsorptieve ingrepen. Hoog gedoseerde WLS-supplementen met 14000% ADH kunnen deficiënties helpen voorkomen. Orale inname van 350-1000 µg per dag wordt aanbevolen. * **Vitamine A:** Komt frequent voor na BPD/DS (tot 70% na 4 jaar) en ook na gastric bypass (10-50% na 4 jaar). De aanbevolen inname varieert per ingreep, bijvoorbeeld 1500-3000 µg/dag voor RYGB & SG en 3000 µg/dag voor BPD/DS. * **Calcium en Vitamine D:** Calciumsuppletie van 1500-2000 mg per dag in de vorm van calciumcitraat, verdeeld over de dag, is aanbevolen. Vitamine D-suppletie van 3000 IE (75 µg)/dag is eveneens belangrijk. De opname van vitamine D is afhankelijk van galzuren en wordt het best ingenomen bij de grootste maaltijd. * **Vitamine E:** Een supplement met 100% ADH is meestal voldoende. De aanbevolen dagelijkse inname is 15 mg. * **Vitamine K:** Deficiëntie komt vooral voor na BPD/DS en kan opgespoord worden met de protrombinetijd. Bij chronische malabsorptie is 1-2 mg per dag oraal of parenteraal geïndiceerd. Opletten bij patiënten die antistollingsmedicatie nemen. * **IJzer:** Lage ijzerconcentraties en anemie komen frequent voor na verschillende ingrepen. De absorptie van heamijzer en non-heamijzer is significant verminderd na een jaar. De aanbeveling is 45-60 mg per dag, en orale inname dient gescheiden te worden van calciumsupplementen en fytaten. * **Jodium:** Suppletie is noodzakelijk, hoewel niet altijd specifiek beschreven in de ASMBS-richtlijnen. * **Zink en Koper:** Deficiëntie kan vroeg postoperatief ontstaan. Voorzichtigheid is geboden met zinksuppletie (≥ 50 mg kan koperabsorptie verminderen). Een aanbevolen ratio is 8-22 mg zink en 2 mg koper per dag (met 8-15 mg zink per 1 mg koper). * **Magnesium:** Tekorten komen frequent voor in de eerste maanden na de operatie, maar de status kan verbeteren. Deficiëntie wordt bij 32% van de patiënten na 5 jaar nog vastgesteld. * **Selenium:** Weinig is bekend over deficiëntie, hoewel sommige studies dit aangeven na bariatrische chirurgie. > **Tip:** Postoperatieve follow-up omvat levenslange monitoring van de vitamine- en mineralenstatus. Er bestaan speciaal aangepaste multivitamine- en mineralensupplementen op de markt die rekening houden met de specifieke ingreep. ### 1.7 Diëtistische diagnose Een diëtistische diagnose wordt gesteld na analyse van de verzamelde gegevens en wordt opgesteld volgens het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model. Het omvat: * Morbide obesitas met metabole chirurgie, BMI en gewichtsverloop. * Onderliggende medische factoren (comorbiditeiten). * Gedragsfactoren (eetgedrag, emotioneel eten, eetbuien). * Voedings- en bewegingsbeperkingen. * Externe en persoonlijke factoren (sociale omgeving, stress, eerdere dieetervaringen). ### 1.8 Behandeldoelen De algemene behandeldoelen na bariatrische chirurgie zijn: * Optimaal gewichtsverlies bereiken (minimaal 50% EWL) om gezondheidsrisico's en comorbiditeiten te verbeteren. * Optimalisatie van de voeding ter preventie van macro- en micronutriëntendeficiënties en ondervoeding. * Preventie van complicaties zoals reflux oesophagitis, ongewenste dilatatie van de slokdarm en maag. * Voorkomen van dumping. * Voorkomen van gewichtstoename (weight regain). * Minimaal 150-300 minuten matig intensieve fysieke activiteit per week, aangevuld met 2-3 keer per week krachttraining. ### 1.9 Postoperatieve dieetbehandelingsrichtlijnen Het postoperatieve dieet volgt een opklimschema van vloeibaar naar vast voedsel, wat kan variëren van één dag tot zes weken, afhankelijk van de chirurg en de instelling. **Algemene kenmerken en praktische adviezen (ASMBS Guidelines):** * **Vloeibare voeding:** Starten met vloeibare voeding (maximaal 100-150 ml per portie). * **Kleine, frequente maaltijden:** Een kleine maag vereist kleine maaltijden, met 3 kleine hoofdmaaltijden en 3 kleine tussendoortjes per dag. * **Levenslange suppletie:** Aanpassen van vitamines en mineralen is levenslang noodzakelijk. * **Scheiden van eten en drinken:** Niet drinken tijdens maaltijden, maar ongeveer 30 minuten ervoor of erna. * **Vermijden van koolzuurhoudende dranken:** Deze kunnen gastro-oesofageale reflux en oprispingen veroorzaken. * **Rustig en bewust eten:** Goed kauwen en stoppen bij verzadiging. * **Vezelinname:** Aandacht voor mogelijke obstipatie door verminderde vezelinname; eventueel laxantia op advies van arts. **Textuurgradatie:** * **Fase 1: Heldere, vloeibare fase:** Heldere, ongesuikerde dranken. * **Fase 2: Vloeibare fase (week 1-2):** Vloeibare, eiwitrijke maaltijdvervangers, magere, ongesuikerde melkproducten verrijkt met eiwitpreparaat (50-100 ml per portie). * **Fase 3: Gemixte fase (week 3-4):** Aangevuld met eiwitpreparaat en vloeibare eiwitrijke maaltijdvervanger. * **Fase 4: Zachte voeding (week 5-6).** * **Fase 5: Gezonde, vaste voeding:** In kleine hoeveelheden, laag in vet en suiker. **Aanbevelingen op lange termijn:** Een gezonde, evenwichtige en gevarieerde voeding is cruciaal. > **Voorbeeld:** Een hulpmiddel om de eiwitinname te garanderen, is werken met eiwitruilwaarden. Eén eiwitruilwaarde (ERW) staat voor 5 gram eiwit. Minimaal 60 gram eiwitten per dag betekent minimaal 12 eiwitruilwaarden per dag. ### 1.10 Dumpingsyndroom Het dumpingsyndroom treedt op na een te snelle maaglediging. Er zijn twee soorten: * **Vroege dumping:** Treedt op +/- 30 minuten na de maaltijd. Veroorzaakt door sterk geconcentreerde voeding die vocht aan de bloedbaan onttrekt, met symptomen als een vol gevoel, darmkrampen, diarree, lage bloeddruk, hartkloppingen, duizeligheid, zwakte en sufheid. * **Late dumping:** Treedt op 1,5 tot 2 uur na de maaltijd. Veroorzaakt door een slechte afstemming tussen glycemie en insulineproductie, resulterend in hypoglycemie. Symptomen zijn zweten, rusteloosheid, duizeligheid, sterke honger en hartkloppingen. **Dieetkenmerken bij dumping:** * Rustig eten en goed kauwen. * Niet drinken tijdens de maaltijd, wel 30 minuten na de maaltijd. * 6-8 kleine maaltijden verspreid over de dag. * Vermijden van vetrijke maaltijden en producten. * Ideale verdeling van koolhydraten: maximaal 30 gram per hoofdmaaltijd, maximaal 15 gram per tussendoortje. * Bij aanhoudende klachten: oplosbare, fermenteerbare, visceuze voedingsvezels in samenspraak met de arts. ### 1.11 Weight regain na een ingreep Gewichtstoename na een bariatrische ingreep is niet ongewoon. Ongeveer 20-25% van het verloren gewicht kan terugkomen over een periode van 10 jaar. De meest voorkomende oorzaken zijn: * Niet naleven van dieet- en leefstijladviezen (terugval in oude gewoontes, gebrek aan beweging, stress). * Medicatie geassocieerd met gewichtstoename of verminderd gewichtsverlies. * Psychologische oorzaken. * Chirurgische oorzaken (complicaties). --- # Preoperatieve screening en behandeling De preoperatieve screening en behandeling bij bariatrische ingrepen is een multidisciplinair proces dat de patiënt voorbereidt op een ingrijpende levensverandering, met speciale aandacht voor voeding. ### 3.1 Screening Screening is een verplicht onderdeel om te bepalen of een patiënt voldoet aan de criteria voor een bariatrische ingreep. Dit proces vindt plaats binnen een multidisciplinair team en omvat verschillende evaluaties: * **Chirurg:** Beoordeelt de medische geschiedenis, obesitas-gerelateerde comorbiditeiten (zoals diabetes type 2, hypertensie, slaapapneu) en berekent de Body Mass Index (BMI). Een BMI van ten minste 40 kg/m², of 35 kg/m² met comorbiditeiten, is een indicatie voor chirurgie. * **Endocrinoloog:** Evalueert de metabole en nutritionele status, bepaalt cardiovasculaire risico's en optimaliseert de behandeling van comorbiditeiten om chirurgische risico's te verminderen. * **Psychiater/klinisch psycholoog:** Beoordeelt de mentale gezondheid om eetstoornissen, verslavingsproblematiek of onbehandelde psychische aandoeningen (zoals depressie) uit te sluiten die het succes van de ingreep kunnen belemmeren. * **Diëtist:** Voert een preoperatief consult uit om de huidige voedingsgewoonten te screenen. Dit omvat een analyse van BMI, gewichtsevolutie, eerdere dieetpogingen en fysieke activiteit. Ook wordt de motivatie van de patiënt en de bereidheid om levenslang aanpassingen te maken geëvalueerd. Een korte toelichting over de nutritionele therapie pre- en postoperatief wordt gegeven. Vanaf 25 september 2023 is het verplicht om minimaal drie maanden te plannen tussen de eerste consultatie en de operatie. Na de multidisciplinaire evaluatie volgt een overleg. ### 3.2 Preoperatieve behandeling De preoperatieve behandeling omvat specifiek dieet- en voedingsadvies, waarbij de rol van de diëtist cruciaal is. #### 3.2.1 VLCD (Very Low Calorie Diet) Vaak wordt preoperatief een VLCD (eiwitrijk en koolhydraatarm) voorgeschreven. Het doel hiervan is het verminderen van het levervolume en daarmee het operatierisico. Er zijn echter geen algemene evidence-based richtlijnen voor het gebruik van VLCD's. De duur van een dergelijk dieet kan variëren van twee tot zes weken voor de ingreep, en de richtlijnen verschillen per instelling. Dit dieet wordt vaak gevolgd met behulp van proteïnediëten met maaltijdvervangers, zoals Modifast®. De toepassing hiervan is afhankelijk van de specifieke instelling. > **Tip:** Hoewel VLCD's niet altijd strikt evidence-based zijn, worden ze in de praktijk vaak toegepast om patiënten voor te bereiden op de operatie door het verkleinen van de lever. #### 3.2.2 Voedingsanamnese en -analyse Een grondige voedingsanamnese en -analyse is essentieel. Dit proces omvat: * **Bewustwording van het eetpatroon:** Patiënten worden aangemoedigd om een eetdagboek bij te houden om hun eetpatroon in kaart te brengen. * **Behandeling van eetgedrag:** Het behandelen van eetgedrag en eventuele eetstoornissen preoperatief is van belang. * **Bespreking van dieetkenmerken:** * **Bewust eten ('mindful'):** Langzaam eten, kleine hapjes nemen en goed kauwen. * **Herkennen van verzadiging:** Aandacht besteden aan het lichaamssignaal van verzadiging. * **Frequente maaltijden:** Minimaal zes maaltijden per dag plannen. * **Kleine porties:** Denken en eten in termen van 'hapje', 'slokje', 'een stukje'. * **Kwaliteit van voedingsmiddelen:** Kritisch kiezen voor voedingsmiddelen met een hoge kwaliteit. * **Lichamelijke activiteit:** Minimaal 60 minuten matig intensieve beweging per dag nastreven. #### 3.2.3 Voedingsmiddelen en -stoffen Preoperatief is er aandacht voor potentiële tekorten aan essentiële voedingsstoffen, met name eiwitten, vitamines (zoals B12 en D) en mineralen (zoals ijzer en calcium). Deze tekorten kunnen zowel pre- als postoperatief optreden en vereisen suppletie. Routinematige laboratoriumbepalingen zijn cruciaal voor het opsporen en behandelen van deze voedingsdeficiënties. * **Eiwit:** Onvoldoende eiwitinname na een maagverkleining kan leiden tot spierverlies drie tot zes maanden na de operatie. Patiënten met een lange Roux-lis hebben een verhoogd risico op ondervoeding. De aanbevelingen voor eiwitbehoefte variëren, maar liggen over het algemeen tussen de 60 gram en 1,5 gram per kilogram ideaal lichaamsgewicht per dag, afhankelijk van het type ingreep en de tijd na de operatie. * **Vitamines en Mineralen:** Specifieke aandacht gaat uit naar vitamine B1, B6, foliumzuur, vitamine B12, vitamine A, calcium en vitamine D, vitamine E, vitamine K, ijzer, jodium, zink, koper, magnesium en selenium. De absorptie van deze voedingsstoffen kan significant veranderen afhankelijk van het type bariatrische ingreep, met name bij malabsorptieve methoden. > **Tip:** Het is belangrijk om patiënten te informeren over de specifieke absorptieveranderingen die per ingreep optreden, zodat de suppletie hierop kan worden afgestemd. De diëtistische diagnose wordt gesteld op basis van de ICF-classificatie en omvat een analyse van morbiditeit, medische factoren, gedragsfactoren (eetgedrag), voedings- en bewegingsbeperkingen, en externe en persoonlijke factoren zoals sociale omgeving en psychische klachten. De behandeldoelen richten zich op optimaal gewichtsverlies, preventie van deficiënties en complicaties, en het voorkomen van 'weight regain'. --- # Voedingsstoffen en suppletie na bariatrische ingrepen Voedingsstoffen en suppletie na bariatrische ingrepen is cruciaal voor het minimaliseren van deficiënties en het waarborgen van de gezondheid op lange termijn na bariatrische chirurgie. ## 3. Voedingsstoffen en suppletie na bariatrische ingrepen Bariatrische chirurgie, hoewel effectief voor gewichtsverlies, kan leiden tot diverse voedingsdeficiënties door veranderingen in de maag- en darmanatomie en -fysiologie. Adequate postoperatieve voedingszorg, inclusief gerichte suppletie, is essentieel om deze risico's te beheersen. ### 3.1 Belangrijke voedingsstoffen en mogelijke deficiënties Na bariatrische ingrepen kan de opname van verschillende nutriënten significant verminderd zijn, afhankelijk van het type ingreep. #### 3.1.1 Eiwitten * **Belang:** Essentieel voor het behoud van spiermassa, wondgenezing en algemene lichaamsfuncties. * **Risico op deficiëntie:** Verhoogd, met name bij patiënten met lange "roux-lis" lengtes (bijvoorbeeld bij Single Anastomosis Duodeno-ileal bypass met Sleeve gastrectomy (SADI-S) of Duodenal Switch (DS)). Spiermassaverlies, zwakte, vermoeidheid en haarverlies zijn symptomen van ondervoeding. * **Aanbevelingen:** * 1,1 tot 1,5 gram eiwit per kilogram ideaal lichaamsgewicht per dag, afhankelijk van de ingreep en BMI. * Minimaal 60 gram eiwit per dag is een algemene ondergrens. * Bij ziekte, 1,5 gram per kilogram vetvrije massa of 1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht bij een gezonde BMI. * **Suppletie:** Eiwitpreparaten met hoge biologische waarde (wei-, caseïne-, ei-eiwitten) kunnen worden toegevoegd aan zuivelproducten of aangelengd met water. Het is belangrijk dat dit niet als volledige maaltijdvervanger wordt gebruikt om een eenzijdig voedingspatroon te voorkomen. Een typisch preparaat bevat minimaal 80-90 gram zuiver eiwit per 100 gram poeder, met weinig koolhydraten en vet. #### 3.1.2 Vitamine B1 (Thiamine) * **Belang:** Cruciaal voor het energiemetabolisme en de neurologische functie. * **Risico op deficiëntie:** Hoog bij malabsorptieve ingrepen, omdat vitamine B1 wordt geabsorbeerd in het proximale jejunum, dat vaak wordt omzeild. Frequent braken en eenzijdige voedselinname verhogen het risico. Ernstige gevolgen zijn perifere neuropathie, Wernicke-Korsakoff syndroom en psychosen. * **Aanbevelingen:** Minimaal 12 mg per dag. Risicopatiënten kunnen 50 tot 100 mg per dag nodig hebben. #### 3.1.3 Vitamine B6 (Pyridoxine) * **Belang:** Speelt een rol in tal van enzymatische reacties, waaronder eiwitmetabolisme. * **Risico op deficiëntie:** Een te hoge inname kan leiden tot ernstige neuropathische klachten. Een deficiëntie kan verband houden met tekorten aan zink, riboflavine of niacine. Overmatige inname uit energierijke dranken, verrijkte producten of haarverlies supplementen dient vermeden te worden. * **Aanbevelingen:** De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) is doorgaans voldoende. Een gastric bypass verbetert de opname van vitamine B6. #### 3.1.4 Foliumzuur * **Belang:** Essentieel voor DNA-synthese en celgroei. * **Risico op deficiëntie:** De opname in het proximale dunne darmdeel is verminderd na bariatrische ingrepen. Dit komt voor bij 9-38% van de patiënten. * **Aanbevelingen:** 400-800 µg per dag (200-400% ADH). Bij deficiëntie en/of zwangerschap: 1000 µg per dag. Het is belangrijk om pre- en postoperatief te monitoren, zeker bij patiënten met slechte therapietrouw. #### 3.1.5 Vitamine B12 (Cobalamine) * **Belang:** Cruciaal voor neurologische functies en de vorming van rode bloedcellen. * **Risico op deficiëntie:** Verhoogd risico bij malabsorptieve ingrepen en sleeve gastrectomie (GS). * **Aanbevelingen:** 350-1000 µg per dag (orale inname). * **Suppletie:** Bij vastgestelde deficiëntie wordt intramusculaire vitamine B12-injecties of orale/sublinguale suppletie met hooggedoseerde supplementen aanbevolen. Hooggedoseerde (bv. 14.000% ADH) WLS-supplementen resulteren in minder deficiënties dan reguliere supplementen. #### 3.1.6 Vitamine A * **Belang:** Belangrijk voor zicht, immuunsysteem en huid. * **Risico op deficiëntie:** Komt frequent voor na Biliopancreatische Derivatie (BPD)/Duodenal Switch (DS) (tot 70% na 4 jaar) en na gastric bypass (10-50% na 4 jaar). * **Aanbevelingen:** * RYGB & SG: 5000-10000 IE (1500-3000 µg) per dag. * BPD/DS: 10000 IE (3000 µg) per dag. * Overmatige suppletie dient vermeden te worden. #### 3.1.7 Calcium en Vitamine D * **Belang:** Essentieel voor botgezondheid en calciumhuishouding. * **Risico op deficiëntie:** De opname van calcium is afhankelijk van galzuren en kan verminderd zijn. Vitamine D-opname kan ook beïnvloed worden. * **Aanbevelingen:** * Calcium: 1500-2000 mg per dag, bij voorkeur in de vorm van calciumcitraat (betere biologische beschikbaarheid). De inname dient verdeeld te worden over meerdere malen per dag (500-600 mg per inname). * Vitamine D: 3000 IE (75 µg) per dag. Inname bij de grootste maaltijd kan de opname verbeteren. #### 3.1.8 Vitamine E * **Belang:** Antioxiderende werking, beschermt celmembranen. * **Risico op deficiëntie:** Deficiëntie is zeldzaam bij adequate suppletie met 100% ADH. Bij aangetoonde deficiëntie van vetoplosbare vitamines (A, D) kan vitamine E-status ook gemonitord worden. * **Aanbevelingen:** 15 mg per dag. #### 3.1.9 Vitamine K * **Belang:** Cruciaal voor bloedstolling. * **Risico op deficiëntie:** Voornamelijk na BPD/DS. Kan worden opgespoord met de protrombinetijd. * **Aanbevelingen:** * RYGB & SG: 90-120 µg per dag. * BPD/DS: 300 µg per dag. * Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die antistollingsmedicatie nemen. #### 3.1.10 IJzer * **Belang:** Essentieel voor zuurstoftransport (hemoglobine). * **Risico op deficiëntie:** Zeer frequent, met anemie, lage ijzerconcentraties en laag ferritinegehalte, met name na gastric bypass (GP) en BPD/DS. De absorptie van zowel heem- als non-heemijzer is significant verminderd na de ingreep. * **Aanbevelingen:** 45-60 mg per dag. * **Suppletieadvies:** Orale ijzerinname dient gescheiden te worden van calciumsupplementen, antacida en voeding rijk aan fytaten en polyfenolen. #### 3.1.11 Jodium * **Belang:** Noodzakelijk voor de schildklierhormoonproductie. * **Risico op deficiëntie:** De belangrijkste bron is brood, waarvan de inname na de operatie vaak afneemt. Suppletie is noodzakelijk. * **Aanbevelingen:** Niet expliciet beschreven in ASMBS guidelines, maar suppletie is geïndiceerd. #### 3.1.12 Zink en Koper * **Belang:** Belangrijk voor tal van enzymatische processen en immuunfunctie. * **Risico op deficiëntie:** Kan vroeg postoperatief ontstaan, met name na GP. Opslag is beperkt en absorptie neemt af. * **Aanbevelingen:** Zink: minimaal 8-22 mg per dag. Koper: minimaal 2 mg per dag. * **Suppletieadvies:** Voorzichtigheid is geboden met zinksuppletie; meer dan 50 mg zink kan de koperabsorptie verminderen. De ratio zink:koper is belangrijk (8-15 mg zink per 1 mg koper). #### 3.1.13 Magnesium * **Belang:** Betrokken bij honderden enzymatische reacties, spier- en zenuwfunctie. * **Risico op deficiëntie:** Vaak voorkomend in de eerste maanden na operatie, maar de magnesiumstatus kan verbeteren door opheffing van diabetes en verbeterde absorptie. Desalniettemin kan na 5 jaar nog steeds 32% van de patiënten een deficiëntie hebben. * **Aanbevelingen:** ASMBS guidelines geven geen specifieke hoeveelheid in supplementen aan. #### 3.1.14 Selenium * **Belang:** Antioxiderende rol, belangrijk voor schildklierfunctie en immuunsysteem. * **Risico op deficiëntie:** Weinig bekend over deficiëntie, hoewel sommige studies dit aangeven na bariatrische chirurgie. * **Aanbevelingen:** ASMBS guidelines geven geen adviezen over preventie of behandeling van deficiëntie. ### 3.2 Algemene aanbeveling voor suppletie Na een bariatrische ingreep is levenslange, adequate suppletie van vitamines en mineralen essentieel. Monitoring van de vitamine- en mineralenstatus moet levenslang plaatsvinden. Er bestaan speciaal aangepaste multivitamine- en mineralensupplementen die rekening houden met de specifieke ingreep. > **Tip:** Bij het beoordelen van een multivitamine- en mineralensupplement is het cruciaal om te controleren of het alle benodigde nutriënten in de juiste doseringen bevat en geschikt is voor het specifieke type bariatrische ingreep. ### 3.3 Hulpmiddelen voor suppletie Er zijn commerciële producten beschikbaar die specifiek zijn ontwikkeld voor patiënten na bariatrische chirurgie, zoals die van FitForMe en Barianutrics. Deze producten zijn vaak aangepast aan de specifieke absorptieveranderingen die optreden na verschillende types ingrepen. ### 3.4 Diëtistische diagnose en behandeldoelen De diëtistische diagnose wordt gesteld na een grondige analyse van de verzamelde gegevens, rekening houdend met medische, psychologische en gedragsfactoren. De behandeldoelen omvatten: * Het bereiken van optimaal gewichtsverlies ($\ge$ 50% EWL). * Het optimaliseren van de voeding ter voorkoming van macro- en micronutriëntdeficiënties en ondervoeding. * Het voorkomen van complicaties zoals reflux oesophagitis en ongewenste dilatatie van de slokdarm en maag. * Het voorkomen van het dumpingsyndroom. * Het voorkomen van weight regain (gewichtstoename na initieel gewichtsverlies). ### 3.5 Dieetbehandelplan en postoperatieve voedingsadviezen Het postoperatieve dieet volgt een gefaseerd schema, beginnend met vloeibare voeding en geleidelijk overgaand naar vaste voeding. * **Fasen:** 1. Heldere, vloeibare fase (ongesuikerde dranken). 2. Vloeibare fase (week 1-2): vloeibare, eiwitrijke maaltijdvervangers, magere melkproducten verrijkt met eiwitpoeder (50-100 ml per portie). 3. Gemixte fase (week 3-4): aangevuld met eiwitpreparaat en vloeibare eiwitrijke maaltijdvervanger. 4. Zachte voeding (week 5-6). 5. Gezonde, vaste voeding in kleine hoeveelheden, laag in vet en suiker. * **Algemene aanbevelingen op lange termijn:** * Kleine maaltijden: 3 kleine hoofdmaaltijden en 3 kleine tussenmaaltijden. * Levenslange suppletie van een aangepast vitamine- en mineralensupplement. * Niet drinken tijdens maaltijden, maar 30 minuten ervoor of erna. * Vermijd koolzuurhoudende dranken. * Rustig eten, goed kauwen, en stoppen bij verzadiging. * Voldoende vochtinname (minimaal 1,5 liter per dag). * Vermijd energierijke dranken (vruchtensap, alcohol), draden, kleverig en vezelig voedsel. * Vermijd gebruik van rietjes. > **Voorbeeld:** Een patiënt na bariatrische chirurgie dient zijn voeding langzaam te nuttigen, met kleine hapjes, en te stoppen zodra een verzadigingsgevoel optreedt. Het scheiden van eten en drinken met minimaal een halfuur is cruciaal. * **Eiwitinname faciliteren:** Het gebruik van eiwitruilwaarden kan helpen om de eiwitinname te objectiveren. Een eiwitruilwaarde (ERW) staat voor 5 gram eiwit. Minimaal 12 ERW per dag is vereist (gelijk aan 60 gram eiwit). #### 3.5.1 Voorbeelden van eiwitrijke tussendoortjes * Yoghurt, fruityoghurt, drinkyoghurt (zonder suiker, met zoetstof), eventueel verrijkt met eiwitpoeder. * Pudding zonder suiker (met zoetstof). * Gekookt ei. * Toastje met magere smeerkaas, vissla (op basis van magere platte kaas), filet americain. * Eiwitshake (zonder suiker). ### 3.6 Het dumpingsyndroom Het dumpingsyndroom treedt op na een te snelle maaglediging, waarbij voedsel in grote hoeveelheden naar de dunne darm gaat. * **Vroege dumping** (± 30 min. na maaltijd): Veroorzaakt door sterk geconcentreerde voeding die veel vocht uit de bloedbaan naar de dunne darm trekt. Symptomen zijn: vol gevoel, darmkrampen, diarree, lage bloeddruk, hartkloppingen, duizeligheid, zwakte, sufheid. * **Late dumping** (1,5-2 uur na maaltijd): Ontstaat door een ontregelde bloedsuiker-insulinebalans. Snel opgenomen suikers leiden tot een hoge piek in de bloedsuiker, gevolgd door een overmatige insulineproductie, wat resulteert in een hypoglycemie. Symptomen zijn: zweterigheid, onrust, duizeligheid, 'hongergevoel', hartkloppingen. #### 3.6.1 Dieetkenmerken bij dumping * Rustig eten en goed kauwen. * Niet drinken tijdens maaltijden, wel 30 minuten na de maaltijd. * 6-8 kleine maaltijden verspreid over de dag. * Vermijd vetrijke maaltijden en producten. * Beperk koolhydraten bij de hoofdmaaltijd tot maximaal 30 gram en bij tussendoortjes tot maximaal 15 gram (eventueel 30 gram bij uitzondering). * Bij aanhoudende klachten kunnen oplosbare, fermenteerbare, visceuze voedingsvezels worden overwogen in overleg met een arts. ### 3.7 Weight regain na een ingreep Gewichtstoename na een bariatrische ingreep is niet ongewoon en ongeveer 20-25% van het verloren gewicht kan in de loop van 10 jaar terugkomen. De meest voorkomende oorzaken zijn: * Het niet naleven van dieet- en leefstijladviezen. * Medicatie geassocieerd met gewichtstoename of verminderd gewichtsverlies. * Psychologische oorzaken. * Chirurgische oorzaken (complicaties). --- # Postoperatieve voeding en complicaties Dit deel behandelt de voedingsaanbevelingen en veelvoorkomende complicaties na bariatrische chirurgie, met een focus op de overgang naar een vast dieet en de aanpak van problemen zoals het dumpingsyndroom en gewichtsrecidief. ## 4. Postoperatieve voeding en complicaties ### 4.1 Postoperatieve voedingsaanbevelingen Na een bariatrische ingreep is een gestructureerd postoperatief voedingsschema essentieel voor herstel en het voorkomen van complicaties. Dit schema evolueert van vloeibare voeding naar een vast dieet, waarbij specifieke richtlijnen gevolgd worden om de patiënt te ondersteunen. #### 4.1.1 Algemene principes van postoperatieve voeding * **Start met vloeibare voeding:** Direct na de operatie wordt begonnen met maximaal 100 tot 150 ml vloeibare voeding per portie. Dit is cruciaal vanwege de verkleinde maagcapaciteit. * **Kleine, frequente maaltijden:** Het advies is om 3 kleine hoofdmaaltijden en 3 kleine tussenmaaltijden te nuttigen verspreid over de dag. * **Levenslange suppletie:** Het blijvend gebruik van een aangepast vitamine- en mineraalsupplement is noodzakelijk voor het voorkomen van tekorten. * **Scheiden van drinken en eten:** Patiënten wordt geadviseerd om minimaal 30 minuten voor of na een maaltijd met vast voedsel te drinken. Dit voorkomt dat voedsel te snel door de maag spoelt en het verzadigingsgevoel beperkt wordt. Dranken worden langzaam genuttigd (ongeveer 25 centiliter per 30 tot 40 minuten). * **Voldoende hydratatie:** Zorg voor een inname van minimaal 1,5 liter vocht per dag om uitdroging te voorkomen. * **Vermijden van koolzuurhoudende dranken:** Deze kunnen gastro-oesofageale reflux en boeren veroorzaken, wat pijnlijk kan zijn. * **Rustig en bewust eten:** Eten moet langzaam gebeuren, op een ontspannen manier. Patiënten moeten stoppen met eten zodra ze verzadigd zijn of bij pijn of misselijkheid. * **Goed kauwen:** Het voedsel moet zeer goed gekauwd worden. * **Obstipatiepreventie:** Vanwege een mogelijke vermindering van vezelrijke voeding kan obstipatie optreden. Laxantia kunnen op advies van een arts overwogen worden. #### 4.1.2 Vermijden van specifieke voedingsmiddelen en texturen * **Energierijke dranken:** Vruchtensappen en alcohol dienen vermeden te worden. Keuzes zijn water, thee en koffie (met mate vanwege cafeïne), en lichte bouillon. * **Moeilijk te kauwen texturen:** Vermijd kleverige, vezelige en taaie voeding zoals draderig vlees, fruit met veel vliesjes of pitten, en vers brood (dat een deegbal kan vormen in de maag). * **Voorkeur voor:** Fijn gesneden zacht vlees, vis, vleeswaren, brood van 1 à 2 dagen oud, beschuiten, cracotten of geroosterd brood, en zacht gekookte/gestoofde groenten. #### 4.1.3 Postoperatief opklimschema Het traject van vloeibare naar vaste voeding varieert, afhankelijk van de chirurg en de instelling, en kan 1 dag tot 6 weken duren. * **Fase 1: Heldere, vloeibare fase:** Heldere, ongesuikerde dranken. * **Fase 2: Vloeibare fase:** Week 1 en 2. Vloeibare, eiwitrijke maaltijdvervangers, magere, ongesuikerde melkproducten verrijkt met eiwitpreparaat. Porties van 50 tot 100 ml per keer. * **Fase 3: Gemixte fase:** Week 3 en 4. Aangevuld met eiwitpreparaat en vloeibare eiwitrijke maaltijdvervanger. * **Fase 4: Zachte voeding:** Week 5 en 6. * **Fase 5: Gezonde, vaste voeding:** In kleine hoeveelheden, laag in vet en suiker. #### 4.1.4 Voedingsaanbevelingen op lange termijn Op lange termijn is een gezonde, evenwichtige en gevarieerde voeding cruciaal. * **Aanbevolen minimale basisvoeding (ASMBS):** Er is een aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor de laatste fase. * **Eiwitvoorziening:** Werken met eiwitruilwaarden kan helpen om de eiwitinname praktisch te maken. Eén eiwitruilwaarde (ERW) staat gelijk aan 5 gram eiwit. Een minimale inname van 60 gram eiwitten per dag vereist minimaal 12 ERW per dag. > **Voorbeeld van eiwitruilwaarden:** > * 150 ml magere melk, sojamelk verrijkt met calcium, karnemelk (1 ERW) > * 150 ml magere yoghurt (1 ERW) > * 50 g magere platte kaas (1 ERW) > * 20 g magere kaas (1 ERW) > * 1 ei (1 ERW) > * 25 g magere vleeswaren (1 ERW) > * 30 g vis (1 ERW) #### 4.1.5 Belangrijkste voedingsstoffen en supplementatie * **Eiwitten:** Essentieel voor het behoud van spiermassa (minimaal 60 gram per dag, oplopend tot 1,5 gram per kilogram ideaal lichaamsgewicht). Eiwitpreparaten van hoge biologische waarde (wei, caseïne, ei) hebben de voorkeur. * **Vitamine B1:** Belangrijk omwille van de opname in het proximale jejunum. Deficiëntie kan leiden tot ernstige neurologische klachten. Aanbeveling: minimaal 12 mg/dag (risicopatiënten 50-100 mg/dag). * **Vitamine B6:** Opletten met te hoge inname, dit kan neuropathische klachten veroorzaken. Energie- en vitamerijke dranken, en supplementen tegen haarverlies kunnen hoge gehaltes bevatten. * **Foliumzuur:** Deficiëntie komt frequent voor door verminderde opname in de dunne darm. Aanbeveling: 400-800 µg/dag, bij deficiëntie en/of zwangerschap 1000 µg/dag. * **Vitamine B12:** Risico op deficiëntie bij malabsorptieve ingrepen. Suppletie met intramusculaire injecties of orale/sublinguale supplementen is bij deficiëntie aangewezen. Aanbeveling: 350-1000 µg/dag (oraal). * **Vitamine A:** Komt frequent voor na BPD/DS, en ook na gastric bypass. Aanbeveling: RYGB & SG: 1500-3000 µg/dag; BPD/DS: 3000 µg/dag. * **Calcium & Vitamine D:** Calcium: 1500-2000 mg (calciumcitraat) verdeeld over de dag. Vitamine D: 3000 IE (75 µg)/dag, best ingenomen bij de grootste maaltijd. * **Vitamine E:** Geen deficiëntie bij standaarddoseringen. Aanbeveling: 15 mg/dag. * **Vitamine K:** Deficiëntie vooral na BPD/DS, op te sporen via protrombinetijd. Bij chronische malabsorptie 1-2 mg/dag. Oppassen bij antistollingsmedicatie. Aanbeveling: RYGB & SG: 90-120 µg/dag; BPD/DS: 300 µg/dag. * **IJzer:** Hoge prevalentie van ijzerdeficiëntie en anemie na verschillende ingrepen, zelfs bij suppletie. Absorptie van heamijzer en non-heamijzer is significant verminderd postoperatief. Inname best gescheiden van calcium, antacida en fytaten. Aanbeveling: 45-60 mg/dag. * **Jodium:** Noodzaak tot suppletie wordt benadrukt, hoewel niet specifiek beschreven in de ASMBS guidelines. * **Zink & Koper:** Deficiëntie kan vroeg postoperatief ontstaan. Voorzichtig met zinksuppletie (≥ 50 mg) vanwege mogelijke verminderde koperabsorptie. Aanbeveling: minimaal 8-22 mg zink en 2 mg koper per dag. * **Magnesium:** Vaak tekorten in de eerste maanden na de operatie, maar de status verbetert doorgaans. Deficiëntie na 5 jaar bij ongeveer 32% van de patiënten. * **Selenium:** Weinig bekend over deficiëntie, maar sommige studies wijzen erop na bariatrische chirurgie. > **Tip:** Het is cruciaal om een gespecialiseerd multivitamine- en mineraalsupplement te gebruiken dat is aangepast aan de specifieke bariatrische ingreep. Levenslange monitoring van de vitamine- en mineralenstatus is essentieel. ### 4.2 Dumpingsyndroom Het dumpingsyndroom is een veelvoorkomende complicatie die optreedt na een te snelle maaglediging, waarbij het voedsel te snel in de dunne darm terechtkomt. Er worden twee vormen onderscheiden: vroeg en laat dumping. #### 4.2.1 Vroege dumping * **Ontstaan:** Treedt op circa 30 minuten na de maaltijd. * **Oorzaak:** Sterk geconcentreerde vaste of vloeibare voeding (vooral suiker- en vetrijk) onttrekt vocht aan de bloedbaan naar de dunne darm. Dit leidt tot een aanzienlijke vochtstroom (3 tot 4 liter) vanuit de bloedvaten naar de darm. * **Gevolgen:** Een vol gevoel, darmkrampen, diarree, daling van de bloeddruk, hartkloppingen, duizeligheid, zwaktegevoel, sufheid, en in ernstige gevallen flauwvallen. #### 4.2.2 Late dumping * **Ontstaan:** Treedt op 1,5 tot 2 uur na de maaltijd. * **Oorzaak:** Een ontregeling tussen de glycemie (bloedsuikerspiegel) en de insulineproductie. Bepaalde suikers worden te snel opgenomen, wat leidt tot een sterke stijging van de bloedsuikerspiegel. Hierop volgt een excessieve insulineproductie. Wanneer de bloedsuikerspiegel alweer daalt, ontstaat er een tekort aan suiker in de bloedbaan (hypoglycemie). * **Gevolgen:** Zweterigheid, onrust, duizeligheid, geeuwhonger, hartkloppingen. #### 4.2.3 Dieetkenmerken bij dumping Om het dumpingsyndroom te beheersen, zijn specifieke dieetaanpassingen noodzakelijk: * **Rustig eten en goed kauwen:** Essentieel om de voedselbrij te verkleinen. * **Niet drinken tijdens maaltijden:** Wachten tot minimaal 30 minuten na de maaltijd. * **Kleine, frequente maaltijden:** 6 tot 8 kleine maaltijden verspreid over de dag. * **Vermijden van vetrijke maaltijden en producten:** Vetten vertragen de maaglediging minder dan suikers. * **Ideale verdeling van koolhydraten:** * Hoofdmaaltijd: maximaal 30 gram koolhydraten. * Tussendoor: maximaal 15 gram koolhydraten. * Bij uitzondering tussendoor: maximaal 30 gram koolhydraten. * **Oplosbare, fermenteerbare, visceuze voedingsvezels:** Kunnen worden overwogen bij aanhoudende klachten, in samenspraak met een arts. > **Belangrijk:** Deze dieetkenmerken zijn cruciaal voor het verminderen van de symptomen van dumping. ### 4.3 Weight regain na een ingreep Gewichtstoename na een bariatrische ingreep is niet ongewoon. Het is gebruikelijk dat ongeveer 20% tot 25% van het verloren gewicht terugkomt over een periode van 10 jaar. #### 4.3.1 Meest voorkomende oorzaken van gewichtsrecidief * **Slecht opvolgen van dieet- en leefstijladviezen:** Hervallen in oude gewoontes, gebrek aan lichaamsbeweging, en omgaan met stress spelen hierbij een grote rol. * **Medicatie:** Bepaalde medicijnen kunnen geassocieerd zijn met gewichtstoename of een verminderd gewichtsverlies. * **Psychologische oorzaken:** Emotioneel eten, stress en andere psychologische factoren kunnen bijdragen aan gewichtsrecidief. * **Chirurgische oorzaken:** Complicaties na de ingreep kunnen ook invloed hebben op het gewichtsverloop. > **Tip:** Langdurige, multidisciplinaire follow-up, inclusief psychosociale ondersteuning en regelmatige dieetadvisering, is essentieel voor het minimaliseren van de kans op gewichtsrecidief. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Bariatrie | Een medisch vakgebied dat zich bezighoudt met de oorzaken, preventie en behandeling van obesitas, inclusief chirurgische ingrepen. | | Preoperatief | De periode vóór een chirurgische ingreep. | | Postoperatief | De periode na een chirurgische ingreep. | | Voedingsstoffen | Substanties die essentieel zijn voor groei, instandhouding en herstel van het lichaam, zoals koolhydraten, eiwitten, vetten, vitaminen en mineralen. | | Dumpingsyndroom | Een reeks symptomen die optreedt na bepaalde maagoperaties, veroorzaakt door een te snelle lediging van de maaginhoud naar de dunne darm. | | Weight regain | Het terugwinnen van lichaamsgewicht na een initiële periode van gewichtsverlies, met name na bariatrische chirurgie. | | VLCD (Very Low Calorie Diet) | Een zeer calorierijk dieet, vaak gebruikt ter voorbereiding op een bariatrische ingreep, dat meestal eiwitrijk en koolhydraatarm is om de lever te verkleinen. | | EWL% (Excess Weight Loss) | Een maatstaf die het percentage overgewicht aangeeft dat een patiënt heeft verloren na een bariatrische ingreep, berekend ten opzichte van het ideale gewicht of een gewicht bij een bepaalde BMI. | | Multidisciplinair team | Een groep zorgprofessionals uit verschillende disciplines die samenwerken om de patiënt te behandelen en te begeleiden. | | Voedingsanamnese | Een gedetailleerde vraaggesprek of analyse van de voedingsgewoonten en -patronen van een patiënt. | | Diëtistische diagnose | Een specifieke diagnose met betrekking tot de voedingsstatus en eetgedrag van een patiënt, vaak opgesteld volgens een gestandaardiseerd kader zoals ICF. | | Malabsorptie | Een aandoening waarbij de dunne darm onvoldoende voedingsstoffen kan opnemen uit de voeding. | | Restrictieve methoden | Chirurgische technieken bij bariatrie die de hoeveelheid voedsel die de maag kan bevatten, beperken, wat leidt tot een sneller verzadigingsgevoel. | | Malabsorptieve methoden | Chirurgische technieken bij bariatrie die de opname van voedingsstoffen door de darmen omzeilen of verkorten. | | Deficiëntie | Een tekort aan een bepaalde voedingsstof, zoals een vitamine of mineraal, in het lichaam. | | Suppletie | Het aanvullen van de voeding met extra vitaminen, mineralen of andere voedingsstoffen, vaak in de vorm van pillen of poeders. | | ADH (Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid) | De hoeveelheid van een voedingsstof die gemiddeld nodig is om de gezondheid te behouden. | | Vetvrije massa | Het lichaamsgewicht exclusief vetweefsel; ook wel de actieve lichaamsmassa genoemd. | | Protrombinetijd | Een laboratoriumtest die de tijd meet die nodig is voor bloedstolling, wat kan wijzen op een tekort aan vitamine K. | | Osmotisch effect | Een effect dat ontstaat wanneer een hoge concentratie opgeloste stoffen in een vloeistof vocht aantrekt door een semipermeabel membraan, zoals in de darmwand. | | Glycemie | De concentratie glucose (suiker) in het bloed. | | Hypoglycemie | Een te lage concentratie glucose in het bloed. | | Fermenteerbare, visceuze voedingsvezels | Vezels die in de dikke darm worden afgebroken door bacteriën en een slijmerige consistentie hebben, wat kan helpen bij het vertragen van de maaglediging. |

# Definitie en evolutionaire betekenis van pijn Dit topic behandelt de definitie van pijn als een onplezierig gevoel en emotionele ervaring, en de evolutionaire noodzaak van pijn voor overleving en bescherming. De invloed van biologische, psychologische en sociale factoren op pijn wordt ook besproken. ## 1. Definitie van pijn Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierig gevoel en emotionele ervaring die geassocieerd is met aanwezige of potentiële weefselschade. Het is belangrijk te benadrukken dat pijn altijd beïnvloed wordt door een combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren. Pijn en nociceptie zijn twee verschillende fenomenen; het lichaam kan pijn creëren, en pijn bij mensen moet altijd serieus genomen worden, aangezien het invloed kan hebben op herstel wanneer er niet naar geluisterd wordt. ### 1.1 Evolutionaire betekenis van pijn Pijn is van essentieel belang voor overleving en beschermt het voortbestaan van een individu. De reden dat pijn zeer doet, is om het belang ervan te benadrukken en adequaat aanpassingsgedrag te initiëren. Pijn beschermt ons en promoot herstel. Het geeft een signaal dat er een noodzaak is tot bescherming van de persoon. > **Tip:** Pijn zegt niet direct iets over de exacte toestand van het weefsel, maar veel over de *veronderstelde* noodzaak tot bescherming door het brein. Het is daarom zinvol om voor de persoon met pijn de bronnen van onveiligheid te (her)kennen, omdat deze aangrijpingspunten kunnen bieden voor behandeling. Pijn fluctueert gedurende de dag: onveiligheid doet de pijn toenemen, terwijl veiligheid de pijn doet afnemen. Dit concept kan worden samengevat met de termen DIM’s (Danger In Me) en SIM’s (Safety In Me). ### 1.2 De Protectometer De Protectometer is een model dat de invloed van diverse factoren op pijn illustreert. De categorieën die hierbij een rol spelen zijn: * **Context/omgeving:** Dit omvat de directe omgeving, de plek waar men veel tijd doorbrengt, de wereld waarin men leeft, en alle zintuiglijke input (zicht, gehoor, reuk, tast). Voorbeelden zijn werk, familie en het huis. * **Ideeën/overtuigingen:** Gedachten en overtuigingen over pijn en het lichaam, zoals "zwakke rug", "bewegen is gevaarlijk", of "pijn is voor altijd". Deze gedachten worden gevormd door zenuwverbindingen en informatie uit diverse bronnen. * **Gedrag:** Dit omvat veiligheidsgedrag, boom-bust patronen (pieken en dalen), persistentie, en inactiviteit. Pijn beïnvloedt bewegen, zowel helpend als niet-helpend. * **Ervaringen:** Eerdere levensgebeurtenissen, grensoverschrijdend gedrag, en ervaringen met pijn of blessures. * **Algehele gezondheid:** Factoren zoals roken, alcoholgebruik, en comorbiditeiten. ### 1.3 Mechanistische pijn descriptoren Er worden vier hoofdcategorieën van pijn beschreven op basis van de onderliggende mechanismen: * **Nociceptieve pijn:** Pijn die ontstaat door dreigende weefselschade. * **Inflammatoire pijn:** Een onderdeel van nociceptieve pijn, gekenmerkt door daadwerkelijke weefselschade. Dit kan gepaard gaan met klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, warmte en functieverlies. * **Neuropatische pijn:** Pijn die ontstaat door schade aan of een storing in het zenuwstelsel. Dit kan leiden tot extreme gevoeligheid bij lichte aanrakingen en kan aanhouden zelfs zonder actieve weefselschade. Het treedt typisch op in dermatoomgebieden. * **Nociplastische pijn:** Pijn die ontstaat uit veranderde pijngewaarwording, ondanks de afwezigheid van duidelijke weefselschade die nociceptoren activeert, en zonder aantoonbare laesie in het somatosensorische zenuwstelsel. Het wordt beschouwd als een "restcategorie" wanneer de andere drie niet van toepassing zijn. Problemen bij nociplastische pijn zijn de moeilijkheid van aantoonbaarheid en de vraag of centrale sensitisatie wel altijd het onderliggende mechanisme is. ### 1.4 Lokale vs. gerefereerde pijn * **Lokale pijn:** Pijn die wordt gevoeld op de exacte locatie van de weefselschade. * **Gerefereerde pijn (referred pain):** Pijn die op een andere locatie wordt gevoeld dan waar de schade zich bevindt. Een klassiek voorbeeld is pijn aan de linkerarm/schouder bij een hartaanval. Dit komt doordat zenuwen die het hart innerveren, ook andere lichaamsdelen kunnen innerveren. Somatische gerefereerde pijn kenmerkt zich door een dof, diep en slecht gelokaliseerde pijn die ipsilateraal naar distaal uitstraalt, zonder relatie met zenuwwortels of uitval, en niet segmentaal verbonden is. ### 1.5 Pijnneuromatrix Volgens het pijnneuromatrixmodel is pijn geen directe stimulus of sensatie, maar een respons of perceptie die door het brein wordt gecreëerd. Er zijn dus geen specifieke "pijnreceptoren", wel receptoren voor mechanische druk, temperatuur en chemische stimuli. Pijn is een respons van het brein om de persoon te beschermen tegen onveiligheid. ### 1.6 Leeruitkomsten Belangrijke leerdoelen met betrekking tot dit topic zijn: * Het begrijpen van de evolutionaire betekenis van pijn. * Het begrijpen van het "pijn is een respons"-paradigma. * Het begrijpen van de toepassing van de Protectometer. * Het begrijpen van de vier mechanistische pijndescriptoren. * Het begrijpen van het verschil tussen nociceptie en pijn. --- # Het protectometer-model en pijnmechanismen Hier is een samenvatting voor het onderwerp "Het protectometer-model en pijnmechanismen", bedoeld als een examen-gereed studiegids. ## 2. Het protectometer-model en pijnmechanismen Pijn is een complex signaal dat de noodzaak tot bescherming aangeeft en niet direct de weefseltoestand weerspiegelt, waarbij vier mechanistische pijndescriptoren (nociceptief, inflammatoir, neuropathisch, nociplastisch) onderscheid worden. ### 2.1 Het protectometer-model: pijn als signaal voor bescherming Het protectometer-model stelt dat pijn niet primair een indicatie is van de exacte weefseltoestand, maar veeleer een uiting van de *veronderstelde noodzaak tot bescherming* van het individu. Pijn fluctueert en wordt beïnvloed door factoren die de waargenomen veiligheid of onveiligheid van de persoon beïnvloeden. **Kernconcepten van het protectometer-model:** * **Pijn is een signaal:** Pijn functioneert als een waarschuwingssysteem dat aangeeft dat er mogelijk iets mis is en beschermend gedrag vereist. * **Niet direct weefselschade:** De intensiteit of aanwezigheid van pijn correspondeert niet altijd direct met de mate van weefselschade. * **Subjectieve beleving:** Pijn is sterk afhankelijk van de individuele perceptie en interpretatie van de situatie. * **Veiligheid en onveiligheid:** Factoren die de waargenomen onveiligheid vergroten, kunnen de pijn doen toenemen. Omgekeerd kan het ervaren van veiligheid de pijn doen afnemen. **DIM's en SIM's:** * **DIM's (Danger In Me):** Factoren die door het individu als bedreigend of onveilig worden ervaren, kunnen de pijnactiviteit verhogen. * **SIM's (Safety In Me):** Factoren die door het individu als veilig of geruststellend worden ervaren, kunnen de pijnactiviteit verminderen. **Categorieën van het protectometer-model:** Het protectometer-model integreert verschillende aspecten die de waargenomen veiligheid en daarmee de pijn kunnen beïnvloeden: * **Context/omgeving:** De directe fysieke omgeving (huis, werk, ziekenhuis), de zintuiglijke input (zien, horen, voelen, ruiken, aanraken) en de bredere leefwereld. * **Opvattingen/overtuigingen:** Gedachten en overtuigingen over de eigen gezondheid, pijn en beweging (bv. "bewegen is gevaarlijk", "pijn is voor altijd"). Deze gedachten worden gezien als zenuwverbindingen die beïnvloed kunnen worden door informatie uit diverse bronnen. * **Gedrag:** Veiligheidsgedrag, activiteitspatronen zoals 'boom-bust' (pieken en dalen), inactiviteit en persistentie kunnen de pijn beïnvloeden. * **Ervaringen:** Belangrijke levensgebeurtenissen, grensoverschrijdend gedrag, eerdere ervaringen met pijn en blessures spelen een rol. * **Algehele gezondheid:** Factoren zoals roken, alcoholgebruik, comorbiditeiten en de algehele fysieke conditie dragen bij aan de algehele perceptie van veiligheid/onveiligheid. ### 2.2 Mechanistische pijndescriptoren Om de verschillende vormen van pijn beter te begrijpen en te classificeren, worden vier mechanistische pijndescriptoren gehanteerd. Deze descriptoren helpen om de onderliggende mechanismen van pijn te duiden, wat essentieel is voor adequate behandeling. #### 2.2.1 Nociceptieve pijn * **Definitie:** Pijn die ontstaat als reactie op actieve weefselschade of dreigende weefselschade. De nociceptoren worden gestimuleerd door schadelijke prikkels. * **Kenmerken:** Vaak beschreven als stekend, kloppend of zeurend. De pijn is doorgaans goed te lokaliseren en gerelateerd aan de activiteit die de schade veroorzaakt of dreigt te veroorzaken. * **Onderdeel:** Inflammatoire pijn is een specifiek type nociceptieve pijn. #### 2.2.2 Inflammatoire pijn * **Definitie:** Een specifiek type nociceptieve pijn dat optreedt bij daadwerkelijke weefselschade, vaak gepaard gaande met een ontstekingsreactie. * **Kenmerken:** Klassieke ontstekingsverschijnselen zoals zwelling, roodheid, warmte en functio laesa (functieverlies) kunnen aanwezig zijn. De pijn kan ook in rust aanwezig zijn en al optreden vóór de eindstanden van beweging bij belasting. Dit kan leiden tot primaire en secundaire hyperalgesie (verhoogde gevoeligheid voor pijnprikkels) en allodynie (pijn door normaal niet-pijnlijke prikkels). #### 2.2.3 Neuropathische pijn * **Definitie:** Pijn die veroorzaakt wordt door een beschadiging of ziekte van het somatosensorische zenuwstelsel, zowel centraal als perifeer. * **Kenmerken:** Vaak beschreven als schietend, brandend of tintelend. De pijn is typisch anatomisch verklaarbaar, volgt een dermatoompatroon (het gebied van de huid dat door één ruggenmergszenuw wordt geïnnerveerd) en kan aanhouden zelfs als de oorspronkelijke weefselschade verdwenen is. Allodynie en hyperalgesie zijn vaak aanwezig. #### 2.2.4 Nociplastische pijn * **Definitie:** Pijn die ontstaat door veranderde pijngewaarwording (nociceptie) waarbij er *geen duidelijke weefselschade* is die nociceptoren activeert, en er ook *geen aantoonbare ziekte of laesie in het somatosensorische zenuwstelsel* is die de pijn verklaart. Dit type pijn wordt vaak gezien als een "restcategorie" wanneer de andere descriptoren niet volledig van toepassing zijn. * **Kenmerken:** Pijn is vaak moeilijk aan te tonen met conventionele methoden. Centrale sensitisatie wordt vaak als onderliggend mechanisme beschouwd. Dit kan leiden tot pijn in anatomisch moeilijk te verklaren gebieden, pijn die verspringt, en een toename van pijn bij stressvolle situaties. Het kan samengaan met meerdere onveilige situaties in het verleden, zelfkritiek, perfectionisme en altruïsme, en de symptomen kunnen samenvallen met stressvolle levensgebeurtenissen. ### 2.3 Pijnneuromatrix: Pijn als respons, niet als stimulus Het concept van de pijnneuromatrix benadrukt dat pijn geen directe stimulus is, maar een *respons* of *perceptie* gecreëerd door het brein. * **Geen pijnreceptoren:** Hoewel vaak genoemd in de literatuur, bestaan er geen specifieke pijnreceptoren. Het lichaam beschikt over receptoren voor mechanische druk, temperatuur en chemische stimuli. * **Brein creëert pijn:** De subjectieve, bewuste ervaring van pijn wordt door het brein gecreëerd nadat signalen van nociceptie de hersenen hebben bereikt. Dit gebeurt om de persoon te beschermen tegen waargenomen onveiligheid. ### 2.4 Lokale versus gerefereerde pijn Een belangrijk onderscheid bij het begrijpen van pijnlokalisatie is dat tussen lokale en gerefereerde pijn. * **Lokale pijn:** Pijn die wordt gevoeld op de exacte locatie waar de weefselschade of de stimulus zich bevindt. * **Gerefereerde pijn:** Pijn die wordt gevoeld op een locatie die ver weg ligt van de plek waar de oorspronkelijke schade of stimulus zich bevindt. * **Voorbeeld:** Pijn bij een hartaanval die uitstraalt naar de linkerarm of schouder. Dit komt doordat zenuwen die verschillende lichaamsdelen innerveren, soms met elkaar verbonden zijn in de hersenen of het ruggenmerg. * **Kenmerken van somatische gerefereerde pijn:** Vaak dof, diep, slecht gelokaliseerd en kan ipsilateraal (aan dezelfde kant van het lichaam) uitstralen naar distaal. Er is meestal geen relatie met zenuwwortels, geen uitval, en niet segmentaal verbonden zoals bij zenuwbeknellingen. > **Tip:** Het begrijpen van het verschil tussen nociceptie (het detecteren van schadelijke prikkels) en pijn (de subjectieve ervaring gecreëerd door het brein) is cruciaal. Nociceptie is een objectief detecteerbaar proces, terwijl pijn een subjectieve perceptie is. > **Tip:** De bronnen van dreiging en veiligheid hebben een directe invloed op de gevoeligheid van het pijnsysteem. Dit benadrukt het belang van de context en de perceptie van de persoon zelf. **Leeruitkomsten:** Na bestudering van dit onderdeel dient men de volgende punten te begrijpen: * De evolutionaire betekenis van pijn. * Het "pijn is een respons" paradigma. * De toepassing van het Protectometer-model. * De vier mechanistische pijndescriptoren en hun onderlinge verschillen. * Het fundamentele onderscheid tussen nociceptie en pijn. --- # Nociceptieve banen en signaaltransductie in het zenuwstelsel Dit topic beschrijft de paden van nociceptie naar de hersenen, inclusief transductie, conductie, transmissie en perceptie, en de rol van diverse neuronen, receptoren en ionkanalen in het genereren van actiepotentialen. ### 3.1 Nociceptie versus pijn Nociceptie is het detecteren van (dreigende) weefselschade. Pijn daarentegen is de subjectieve, bewuste ervaring die het brein creëert nadat de signalen van nociceptie de hersenen hebben bereikt. Er gaan dus geen pijnlijke signalen door de banen, maar nociceptorische informatie. ### 3.2 De banen van nociceptie De verwerking van nociceptorische informatie verloopt via een reeks neuronen: * **Eerste ordo neuronen:** Deze neuronen komen binnen in de periferie en leiden de signalen naar het ruggenmerg. * **Tweede ordo neuronen:** Deze neuronen transporteren de signalen van het ruggenmerg naar de thalamus. * **Derde ordo neuronen:** Deze neuronen leiden de signalen van de thalamus naar verschillende andere hersengebieden voor verdere verwerking. ### 3.3 De stappen van signaalverwerking De reis van een nociceptorisch signaal door het zenuwstelsel omvat verschillende cruciale processen: * **Transductie:** De transformatie van de energie van een stimulus (zoals mechanische druk, temperatuur of chemische stimuli) naar een elektrische impuls, een actiepotentiaal. Dit gebeurt door specifieke sensoren (receptoren). * **Conductie:** De voortgeleiding van de actiepotentiaal binnen een zenuwcel, langs de axon, richting het centrale zenuwstelsel. * **Transmissie:** De overdracht van het elektrische signaal van het ene neuron naar het andere. Dit vindt tweemaal plaats: in de achterhoorn van het ruggenmerg (van het eerste naar het tweede ordo neuron) en in de thalamus (van het tweede naar het derde ordo neuron). Hierbij wordt het elektrische signaal omgezet in een chemische boodschap (neurotransmitter) die vervolgens weer wordt omgezet in een elektrisch signaal in het volgende neuron. Dit is ook het punt waar modulatie (versterking of verzwakking) van de signaaloverdracht kan plaatsvinden. * **Perceptie:** De verspreiding van de stimulus over het gehele brein, waarbij een interpretatie van de stimulus plaatsvindt. Het brein vertaalt de informatie naar de ervaring van pijn, mede afhankelijk van eerdere ervaringen en context. ### 3.4 Modulatie Modulatie is het proces van versterking of verzwakking van het elektrische signaal op de overschakeling van het ene naar het andere neuron, met name op het niveau van de synapsen in de achterhoorn en de thalamus. ### 3.5 De neospinothalamische en paleospinothalamische systemen * **Neospinothalamische systeem (fast pain):** Wordt verzorgd door de A delta vezels en is verantwoordelijk voor de snelle, scherpe pijn. * **Paleospinothalamische tract (slow pain):** Wordt verzorgd door de C vezels en is gerelateerd aan de langzame, zeurende of emotionele pijnervaring. ### 3.6 Transductie: receptoren en ionkanalen Transductie vereist sensoren (receptoren) die gevoelig zijn voor specifieke vormen van energie. Men spreekt tegenwoordig niet meer van strikte sensorspecificiteit, maar van de stimulus waar de sensor het meest gevoelig voor is. #### 3.6.1 Neuron types * **Pseudounipolaire neuronen:** Deze eerste ordo neuronen hebben een cellichaam met twee uitlopers die zich vertakken in een dendriet en een axon. De actiepotentiaal ontstaat aan het perifere zenuwuiteinde en wordt niet afgeremd door het cellichaam. * **Multipolaire neuronen:** Deze neuronen, zoals de tweede ordo neuronen, zijn betrokken bij de overdracht van signalen tussen neuronen. #### 3.6.2 Receptortypes Receptoren kunnen worden geactiveerd door veranderingen in de membraanpotentiaal of door binding aan een **ligand**. Ligands kunnen neurotransmitters, hormonen, cytokines, groeifactoren, ionen (zoals H+) of farmacologica zijn. * **Ionotrope receptoren:** Deze receptoren laten direct ionen door nadat ze geopend zijn. Ze kunnen verder worden onderverdeeld in: * **Voltage-gated receptoren:** Openen als reactie op veranderingen in de membraanpotentiaal, wat leidt tot influx/efflux van ionen zoals Ca$^{2+}$, Na$^{+}$, K$^{+}$, en Cl$^{-}$. * **Polymode receptoren:** Zoals TRP-kanalen, die kunnen reageren op liganden, chemische veranderingen, temperatuur en mechanische stimuli. * **Mechano-gereguleerde receptoren:** Openen als reactie op mechanische druk of rek. ASIC-receptoren en bepaalde TRP-receptoren vallen hieronder. * **Metabotrope receptoren:** Deze receptoren laten geen ionen door, maar activeren via G-proteïne gekoppelde signaalroutes in de cel intracellulaire processen, wat leidt tot een cellulaire respons. #### 3.6.3 Axon reflex Een axon reflex is een lokale omgekeerde geleiding van de actiepotentiaal langs vertakkingen van één sensorisch neuron. Dit kan leiden tot de afgifte van neuropeptiden aan de perifere uiteinden, wat bijdraagt aan neurogene ontsteking en weefselherstel. #### 3.6.4 Vrijkomende stoffen bij dreigende weefselschade Bij dreigende weefselschade kunnen stoffen vrijkomen die nociceptoren activeren, zoals: * Ionenstromen via mechanosensitieve kanalen. * Thermo- of chemosensitieve ionkanalen (bv. TRP-kanalen). * ATP. * Protonen (H$^{+}$), die zure ionkanalen activeren. ### 3.7 De actiepotentiaal De actiepotentiaal is de elektrische impuls die door zenuwcellen wordt geleid. #### 3.7.1 Rustmembraanpotentiaal De rustmembraanpotentiaal is de constante elektrische potentiaal over het celmembraan wanneer het neuron niet wordt gestimuleerd. Deze varieert typisch tussen $-60$ mV en $-90$ mV. De belangrijkste ionen die hierbij betrokken zijn, zijn Na$^{+}$, K$^{+}$, Cl$^{-}$ en Ca$^{2+}$. De natrium/kaliumpomp speelt een cruciale rol bij het handhaven van deze potentiaal door drie Na$^{+}$-ionen naar buiten te pompen voor elke twee K$^{+}$-ionen die naar binnen worden gepompt, en bij het herstel van de rustmembraanpotentiaal na een actiepotentiaal. #### 3.7.2 Generatie van een actiepotentiaal Een actiepotentiaal ontstaat wanneer de membraanpotentiaal een drempelwaarde bereikt (rond $-55$ mV). Dit leidt tot het openen van voltage-gated natriumkanalen, waardoor Na$^{+}$-ionen de cel instromen (influx). Daarna sluiten de natriumkanalen en openen kaliumkanalen, waardoor K$^{+}$-ionen de cel verlaten (efflux). De trage sluiting van kaliumkanalen kan leiden tot een tijdelijke hyperpolarisatie. De natrium/kaliumpomp herstelt vervolgens de stabiele rustmembraanpotentiaal. #### 3.7.3 Hypo- en hyperpolarisatie * **Hypopolarisatie (EPSP):** De membraanpotentiaal wordt minder negatief en beweegt richting de drempelwaarde, waardoor de zenuw gevoeliger wordt. * **Hyperpolarisatie (IPSP):** De membraanpotentiaal wordt negatiever, waardoor de zenuw ongevoeliger of minder prikkelbaar wordt. ### 3.8 Perifere sensitisatie Perifere sensitisatie is een verhoogde gevoeligheid van nociceptieve neuronen voor normale prikkels, of het werven van een respons op prikkels die normaal onder de drempelwaarde liggen. Dit treedt op bij een neurogene ontstekingsreactie en resulteert in: * **Primaire hyperalgesie:** Een prikkel die normaal al pijn deed, doet nu nog meer pijn. * **Allodynie:** Een prikkel die voorheen geen pijn deed, veroorzaakt nu wel pijn. Dit proces werkt trager dan directe ionkanaalactivatie, maar houdt langer aan en maakt complexere cellulaire effecten mogelijk via second messenger-systemen. ### 3.9 Conductie Conductie is de geleiding van het elektrische signaal binnen één zenuwcel, van het punt van ontstaan (bv. in de huid) naar het uiteinde van de zenuwuitloper (axon), richting het ruggenmerg. ### 3.10 Transmissie in de achterhoorn en thalamus Transmissie vindt plaats in de synapsen tussen neuronen, specifiek in de achterhoorn van het ruggenmerg (Laminae I, II, en V) en in de thalamus. Hierbij zijn belangrijke neurotransmitters en receptoren betrokken. In de achterhoorn bevindt zich een netwerk met inhiberende en faciliterende interneuronen. #### 3.10.1 Centrale sensitisatie Centrale sensitisatie is een normaal, adaptief neurofysiologisch proces dat optreedt bij neurogene ontsteking. Het leidt tot lokale hyperalgesie en allodynie en biedt extra bescherming zodat weefsel kan herstellen. Het is een reversibel proces. > **Tip:** Het onderscheid tussen nociceptie (het signaal) en pijn (de ervaring) is cruciaal voor het begrijpen van pijnmechanismen. De banen en processen beschreven in dit topic zijn de basis voor hoe een signaal van potentieel gevaar wordt omgezet in een bewuste, vaak onplezierige, ervaring. --- # Complexiteit van pijn, predictive coding en de biopsychosociale benadering Dit topic verkent pijn als een complex fenomeen, de rol van predictive coding en 'priors' in pijnperceptie, en introduceert de biopsychosociale (BPS) benadering als een holistische kijk op de patiënt en zijn ziekte, met nadruk op de arts-patiëntrelatie en individuele pijnbeleving. ### 4.1 De complexiteit van pijn Pijn wordt gedefinieerd als een onplezierig gevoel en emotionele ervaring die gelinkt is aan aanwezige of potentiële weefselschade. Het is echter cruciaal om te begrijpen dat pijn niet puur een reflectie is van de toestand van het weefsel. Pijn wordt altijd beïnvloed door een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. #### 4.1.1 Pijn versus nociceptie Pijn en nociceptie zijn twee verschillende fenomenen. Nociceptie is het detecteren van (driegende) weefselschade door gespecialiseerde receptoren. Pijn daarentegen is de subjectieve, bewuste ervaring die het brein creëert nadat de nociceptieve signalen de hersenen hebben bereikt. Het lichaam kan pijn ook zelf 'maken', los van directe weefselschade. Dit onderstreept het belang van het serieus nemen van pijn, omdat de invloed ervan op herstel aanzienlijk kan zijn als er niet naar geluisterd wordt. #### 4.1.2 Evolutionaire betekenis van pijn Pijn heeft een fundamentele evolutionaire betekenis voor overleving. Het is van belang om het belang van bedreigingen te benadrukken en adequaat aanpassingsgedrag te initiëren. Pijn beschermt ons en promoot herstel. #### 4.1.3 De Protectometer De Protectometer illustreert dat pijn zegt wat de persoon *denkt* dat er beschermd moet worden, niet noodzakelijk wat de toestand van het weefsel is. Bronnen van dreiging (DIM's - danger in me) verhogen de pijngevoeligheid, terwijl bronnen van veiligheid (SIM's - safety in me) deze verlagen. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in: * **Context/omgeving:** Werk, familie, eigen huis, ziekenhuis, directe omgeving, de wereld waarin iemand leeft, en zintuiglijke input (zien, voelen, ruiken, horen). * **Ideeën/overtuigingen:** Gedachten over de rug, de gevaren van bewegen, pijn die voor altijd is, informatie uit fora of betrouwbare bronnen. Gedachten worden gezien als zenuwverbindingen. * **Gedrag:** Veiligheidsgedrag, 'boom-bust' (pieken en dalen), persistentie, inactiviteit. * **Ervaringen:** Life events, grensoverschrijdend gedrag, eerdere ervaringen met pijn en blessures. * **Algehele gezondheid:** Roken, drinken, comorbiditeiten. #### 4.1.4 Mechanistische pijn descriptoren Er worden vier mechanistische pijn descriptoren onderscheiden: * **Nociceptieve pijn:** Pijn gerelateerd aan dreigende weefselschade. * **Inflammatoire pijn:** Een onderdeel van nociceptieve pijn, gerelateerd aan daadwerkelijke weefselschade en ontstekingsprocessen. * **Neuropatische pijn:** Pijn veroorzaakt door schade aan het zenuwstelsel, vaak gekenmerkt door gevoeligheid bij lichte aanraking, en kan aanhouden zelfs zonder actuele weefselschade. Deze pijn is typisch gelokaliseerd in dermatoomgebieden. * **Nociplastische pijn:** Pijn die ontstaat uit veranderde pijngewaarwording, ondanks dat er geen duidelijke weefselschade is die nociceptoren activeert, noch een aantoonbare ziekte of laesie in het somatosensorische zenuwstelsel die de pijn verklaart. Centrale sensitisatie wordt vaak als onderliggend mechanisme beschouwd, maar is moeilijk aan te tonen. #### 4.1.5 Lokale versus gerefereerde pijn * **Lokale pijn:** Pijn die gevoeld wordt op de plek van de weefselschade. * **Gerefereerde pijn:** Pijn die gevoeld wordt ver weg van de plek van de schade (bv. hartaanvalpijn in de linkerarm/schouder). Dit komt doordat zenuwen die innerveren meer lichaamsdelen, signalen van verschillende locaties naar dezelfde hersengebieden leiden. Somatische gerefereerde pijn wordt gekenmerkt als dof, diep, slecht gelokaliseerd, ipsilateraal uitstralend naar distaal, zonder relatie met zenuwwortels of uitval, en niet segmentaal verbonden. #### 4.1.6 De pijn neuromatrix Volgens de neuromatrix-theorie is pijn geen directe stimulus of sensatie, maar een respons of perceptie van het brein om de persoon te beschermen tegen onveiligheid. Er zijn geen specifieke pijnreceptoren; er zijn receptoren voor mechanische druk, temperatuur en chemische stimuli die signalen doorgeven aan het brein. ### 4.2 De rol van predictive coding en 'priors' #### 4.2.1 Het brein als voorspellingsmachine Het brein werkt niet als een passieve ontvanger van sensorische informatie, maar als een actieve voorspellingsmachine. Het genereert hypothesen over de wereld en vergelijkt deze met binnenkomende sensorische input. Dit proces verloopt top-down (voorspellen op basis van eerdere kennis en context) en bottom-up (sensorische signalen uit de omgeving). Het verschil tussen voorspelling en input, de *prediction error*, wordt gebruikt om voorspellingen bij te stellen of de sensorische input te herwaarderen. #### 4.2.2 'Priors' en hun gewicht Het brein maakt gebruik van 'priors' – vooroordelen of voorspellende aannames die het hanteert vóórdat nieuwe informatie binnenkomt. Deze priors zijn gebaseerd op eerdere ervaringen, contextuele informatie en aangeboren biologische verwachtingen. Het gewicht van de priors ten opzichte van de sensorische input bepaalt de uiteindelijke perceptie. * Een sterk en betrouwbaar prior-model kan ervoor zorgen dat het brein de prediction error negeert, waardoor men krijgt wat men verwacht. * Zeer betrouwbare sensorische input kan ertoe leiden dat het brein de prior bijstelt op basis van de prediction error. #### 4.2.3 Perceptuele vertekening door precisieweging Een 'onjuiste' precisieweging tussen priors en sensorische input kan leiden tot perceptuele vertekeningen of klinische verschijnselen. Bij pijn kan een sterk prior-model, bijvoorbeeld de overtuiging dat een bepaalde beweging gevaarlijk is en pijn zal veroorzaken, ertoe leiden dat zelfs niet-noxische input als bedreigend wordt geïnterpreteerd. Het interne model blijft pijn voorspellen en versterken, zelfs bij veilige prikkels. ### 4.3 De biopsychosociale (BPS) benadering #### 4.3.1 Kritiek op het biomedische model Het biomedische model, dat zich richt op het vinden van een biomedische oorzaak-gevolg relatie voor ziekte, schiet tekort bij complexe problemen zoals pijn. * Het reduceert pijn vaak tot een technisch vraagstuk en ontneemt het lijden zijn persoonlijke betekenis. * Het houdt onvoldoende rekening met de patiënt als persoon, wat kan leiden tot ontmenselijking van de medische praktijk. * Er bestaan geen simpele oorzaak-gevolg relaties bij complexe problemen. #### 4.3.2 Principes van het BPS-model Het BPS-model is een holistische kijk op de patiënt en zijn ziekte, waarbij niet de ziekte, maar het zieke individu centraal staat. Het benadrukt dat de combinaties van factoren die bijdragen aan een aandoening eindeloos zijn en niet bij elke patiënt tot dezelfde uitkomst hoeven te leiden. Alle factoren – biologisch, psychologisch en sociaal – wegen mee. * **Arts-patiëntrelatie:** Centraal in het BPS-model staat de arts-patiëntrelatie als een tweepersoonssysteem. Het begrijpen van de persoon is essentieel om de ziekte te kunnen begrijpen. * **Persoonsgericht:** Het BPS-model is een persoonsgericht, niet pijn-georiënteerd model. * **Niet-causaal:** Vanwege de complexiteit van pijn is het BPS-model niet gefocust op strikte causaliteit. * **Geïntegreerd:** Het model is niet op te splitsen in afzonderlijke delen (biologisch, psychologisch, sociaal), maar beschouwt deze als een integraal geheel. #### 4.3.3 De belevingswereld van de persoon (Common Sense Model) De individuele pijnbeleving wordt gevormd door hoe een persoon de pijn representeert en hoe dit leidt tot bepaald gedrag. Dit omvat: * **Identiteit:** Wat doet er pijn? * **Oorzaak:** Wat is de oorzaak van de pijn? * **Consequenties:** Welke gevolgen heeft de pijn voor de persoon? * **Controleerbaarheid:** Hoe kan de pijn gecontroleerd worden? * **Geneesbaarheid/behandelmogelijkheden:** Wat zijn de verwachtingen rondom genezing of behandeling? * **Verwachtingen/tijdsduur:** Wat zijn de verwachtingen over de duur van de pijn? #### 4.3.4 Pijn heeft twee kanten Pijn heeft zowel een sensorische component (ernst, soort) als een affectieve component (hoe het ons doet voelen, lijden). Vaak krijgt de sensorische component meer aandacht dan de affectieve. #### 4.3.5 Person-centered care De hoekstenen van person-centered care binnen een BPS-benadering zijn: * **Effectieve communicatie (dialoog):** Luisteren naar het verhaal van de patiënt ("Tell me your story"). * **Verkennen en valideren:** Erkennen van ervaringen, overtuigingen en emoties. * **Waarde creëren:** Realiseren van wat van waarde is voor de patiënt. * **Duidelijke informatie:** Geven van begrijpelijke technische uitleg. * **Omarmen van complexiteit:** Zorgvuldig omgaan met diagnostische onzekerheid. * **Rekening houden met individuele doelen.** * **Gezamenlijke besluitvorming:** Een actief en constructief proces. * **Gedragsvernieuwing nastreven.** Het overkoepelende doel is om de patiënt te helpen zich beter af te stemmen op zijn omgeving door een positievere kijk op lichaam en wereld te bevorderen, wat leidt tot zelfvertrouwen en zelfmanagement. #### 4.3.6 Toepassing van het BPS-model (Musculoskeletal Clinical Translation Framework - MCTF) Het MCTF helpt bij het toepassen van het BPS-model door te onderzoeken: * Waar de onveiligheid zich bevindt in het leven van de persoon, binnen zijn context, leergeschiedenis en verwachtingen. * Welke factoren een rol spelen in mogelijk vertraagd herstel of het ontstaan van langdurige pijn (prognostische factoren). #### 4.3.7 Diagnostische categorisatie Bij het stellen van een diagnose is het belangrijk te weten: * Wat voor persoon heeft deze ziekte? * Wat zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor het beloop? * Is er een behandelindicatie? * Wat is het doel van de behandeling en hoe gaan we dat bereiken? * Is de aanpak effectief, efficiënt en veilig? * Is de behandelaar de juiste persoon om de zorg te leveren? * Alle beslissingen worden in afstemming met de persoon genomen. #### 4.3.8 Factoren in de pijnbeleving Verschillende factoren dragen bij aan de pijnbeleving: * **Pijn kenmerken:** Nociceptief, inflammatoir, neuropathisch, nociplastisch. * **Psychosociaal:** Cognities (bv. Catastrophizing Scale), coping-strategieën, affectieve toestand (depressie, angst), sociale steun, werkgerelateerde factoren (regelmogelijkheden, steun, zwaarte, plezier), en leefstijl (alcohol, beweging, roken, eten, slaap). * **Algehele gezondheid:** Comorbiditeiten en de algemene gezondheidstoestand. * **Functioneel gedrag:** Helpend versus niet-helpende bewegingsbeperking, verminderde mobiliteit en controle over bewegen, en deconditionering. #### 4.3.9 Vragenlijsten Gebruik van klinimetrisch gevalideerde vragenlijsten is essentieel voor het objectiveren van verschillende aspecten van pijn en gezondheid. Belangrijke categorieën zijn: * **Numeric Pain Rating Scale (NPRS):** Voor de ernst van de pijn. * **Ziektespecifieke beperkingen/disability vragenlijsten:** Voor functionele beperkingen. * **Psychosociaal:** Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), PHQ-9, Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). * **Cognities:** Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pijn Coping Inventarisatielijst. * **Illness Perception:** Illness Perception Questionnaire (IPQ). * **Algehele gezondheid:** Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Pijn | Een onplezierig gevoel en emotionele ervaring die geassocieerd wordt met aanwezige of potentiële weefselschade, beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. | | Nociceptie | Het detecteren van (dreigende) weefselschade door specifieke receptoren in het lichaam, wat leidt tot de verzending van signalen naar het centrale zenuwstelsel. | | Protectometer | Een model dat stelt dat pijn aangeeft hoe noodzakelijk bescherming is voor een persoon, en dat pijn niet direct de toestand van het weefsel weerspiegelt, maar eerder de subjectieve perceptie van onveiligheid. | | DIM’s | Danger in me (gevaar in mij), verwijst naar factoren die bijdragen aan een gevoel van onveiligheid en daardoor pijn kunnen verhogen. | | SIM’s | Safety in me (veiligheid in mij), verwijst naar factoren die bijdragen aan een gevoel van veiligheid en daardoor pijn kunnen verminderen. | | Nociceptieve pijn | Pijn die wordt veroorzaakt door een dreiging van weefselschade, waarbij nociceptoren worden geactiveerd door schadelijke stimuli. | | Inflammatoire pijn | Een vorm van nociceptieve pijn die gepaard gaat met daadwerkelijke weefselschade en ontstekingsverschijnselen, zoals zwelling en roodheid. | | Neuropatische pijn | Pijn die voortkomt uit schade aan het zenuwstelsel zelf, zowel in de perifere zenuwen als in de hersenen of het ruggenmerg, en zich vaak kenmerkt door brandende of schietende sensaties. | | Nociplastische pijn | Pijn die ontstaat door veranderingen in de pijngewaarwording (nociceptie) zonder dat er duidelijke weefselschade is die nociceptoren activeert, of een aantoonbare laesie in het somatosensorische zenuwstelsel. | | Referred pain | Gerefereerde pijn, waarbij pijn wordt gevoeld op een andere locatie dan waar de oorspronkelijke weefselschade of stimulus zich bevindt, vaak door gedeelde zenuwbanen. | | Pijn neuromatrix | Een theorie die stelt dat pijn geen eenvoudige stimulus-respons reactie is, maar een complex netwerk van neurale verbindingen in de hersenen die pijnperceptie creëert als een beschermende respons. | | Transductie | Het proces waarbij de energie van een stimulus (zoals mechanische druk, temperatuur of chemische stoffen) wordt omgezet in elektrische signalen (actiepotentialen) die door zenuwen kunnen worden doorgegeven. | | Conductie | De voortgeleiding van een elektrisch signaal (actiepotentiaal) langs de axon van een zenuwcel, van het punt waar het ontstaat naar het uiteinde van de zenuwuitloper. | | Transmissie | De overdracht van een signaal van de ene zenuwcel naar de andere, meestal plaatsvindend ter hoogte van synapsen, waarbij een elektrisch signaal wordt omgezet in een chemische boodschap. | | Perceptie | De uiteindelijke interpretatie van sensorische informatie door de hersenen, die leidt tot de bewuste ervaring, in het geval van pijn, de subjectieve gewaarwording ervan. | | Modulatie | Het proces waarbij de sterkte van een zenuwprikkel wordt versterkt of verzwakt tijdens de overdracht van de ene zenuw naar de andere, wat de pijntolerantie kan beïnvloeden. | | Actiepotentiaal | Een snelle, tijdelijke verandering in het elektrische potentiaal over het membraan van een prikkelbare cel, zoals een zenuwcel, die zorgt voor signaaloverdracht. | | Rustmembraanpotentiaal | Het elektrische potentiaalverschil over het celmembraan van een rustende zenuwcel, typisch rond de -70 mV, dat zorgt voor de basisconditie voor prikkeloverdracht. | | Hypopolarisatie | Een toename van de membraanpotentiaal die de cel minder negatief maakt en dichter bij de drempelwaarde voor het genereren van een actiepotentiaal brengt, waardoor de cel gevoeliger wordt. | | Hyperpolarisatie | Een afname van de membraanpotentiaal die de cel negatiever maakt en verder weg brengt van de drempelwaarde, waardoor de cel minder prikkelbaar wordt. | | Perifere sensitisatie | Een verhoogde gevoeligheid van nociceptieve neuronen in de periferie voor hun normale input, wat kan leiden tot hyperalgesie (verhoogde pijnrespons) en allodynie (pijn door normale, niet-pijnlijke stimuli). | | Centrale sensitisatie | Een verhoogde prikkelbaarheid en responsiviteit van neuronen in het centrale zenuwstelsel (ruggenmerg en hersenen), wat leidt tot wijdverspreide en langdurige pijnklachten, zelfs na het verdwijnen van de oorspronkelijke stimulus. | | Complex | Een systeem dat wordt gekenmerkt door emergentie, dynamiek, onvoorspelbaarheid en zelforganisatie, waarbij er geen simpele oorzaak-gevolg relaties bestaan, zoals biologische systemen en pijn. | | Predictive coding | Een theorie die stelt dat het brein constant voorspellingen doet over de sensorische input die het zal ontvangen, en deze vergelijkt met de daadwerkelijke input om de 'prediction error' te minimaliseren en de interne modellen aan te passen. | | Biopsychosociaal (BPS) model | Een holistische benadering van gezondheid en ziekte die de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren erkent als cruciaal voor het begrijpen en behandelen van aandoeningen, met de nadruk op de persoon als geheel. | | Common sense model | Een model dat de individuele perceptie en representatie van pijn beschrijft, inclusief de identiteit, oorzaak, consequenties, controleerbaarheid, curabiliteit en verwachtingen van de patiënt met betrekking tot zijn pijn. | | Person centered care | Een zorgfilosofie die de patiënt centraal stelt, waarbij effectieve communicatie, validatie van ervaringen en gezamenlijke besluitvorming essentieel zijn voor het leveren van zorg die is afgestemd op de individuele behoeften en doelen van de patiënt. |

# Identificatie van de probleemneonatus en perinatale risico's Dit onderwerp behandelt de identificatie van pasgeborenen met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit, en de gevolgen van intra-uteriene en perinatale problemen. ### 1.1 Definitie en categorisatie van pasgeborenen Geboorte is een normaal fysiologisch proces, maar een klein percentage pasgeborenen loopt risico op morbiditeit en mortaliteit na de geboorte. Intra-uteriene en perinatale problemen kunnen blijvende gevolgen hebben voor de kwaliteit van overleving. #### 1.1.1 Tijdstip van geboorte * **Op tijd geboren (a term):** 37 tot en met 41 weken zwangerschapsduur (PML). * **Te vroeg geboren (prematuur/preterme geboorte):** Minder dan 37 weken PML. * **Te laat geboren (postterme geboorte):** Meer dan 42 weken PML. #### 1.1.2 Gewicht gerelateerd aan zwangerschapsduur Biometrische gegevens worden uitgezet op groeicurven. * **P 50:** Gemiddeld gewicht. * **AGA (appropriate for gestational age):** Normaal gewicht voor de zwangerschapsduur, gedefinieerd als gewicht groter dan P 10 en kleiner dan P 90. * **SGA (small for gestational age):** Te laag gewicht voor de zwangerschapsduur, gedefinieerd als gewicht kleiner dan P 10. * **LGA (large for gestational age):** Te hoog gewicht voor de zwangerschapsduur, gedefinieerd als gewicht groter dan P 90. ### 1.2 Onderzoek van de neonatus De neonatus wordt onderzocht door een (kinder)arts. De neonatale periode omvat de eerste 28 dagen na de geboorte. #### 1.2.1 Doelen van het onderzoek * Opsporen van aangeboren afwijkingen. * Opsporen van infecties. * Beoordelen van de algemene conditie en voedingstoestand. * Beoordelen van vitale functies. * Identificatie van aangeboren afwijkingen. #### 1.2.2 Onderdelen van het klinisch onderzoek * **Biometrie:** Gewicht, lengte, hoofdomtrek (vergelijken met groeicurven). * **Orthopedisch onderzoek:** * **Heupen:** * Ortolani-test. * Barlow-manoeuvre. * Doel: Opsporen van congenitale heupdysplasie. * Ultrasound kan gebruikt worden om de femorale kop, abductoren en ilium te beoordelen. * **Neurologisch onderzoek:** * **Apgar-score:** Beoordeling van de algemene toestand van de pasgeborene direct na de geboorte. * **Primaire reflexen:** Zoekreflex, zuigreflex, Galant-reflex, Moro-reflex. * **Schedel- en hersenstructuren:** Beoordeling van de dura mater, subarachnoïdale ruimte en pia mater, en durasinussen om afwijkingen of letsels te identificeren. #### 1.2.3 Soorten afwijkingen en letsels * **Epiduraal hematoom.** * **Subgaleaal hematoom.** * **Caput succedaneum:** Erytheem veroorzaakt door vacuümextractie, waarvan de locatie afhangt van waar het vacuüm is aangebracht. * **Cephaal hematoom:** Bloedcollectie binnen de schedelnaden. * **Erbse parese:** Beschadiging van de zenuwen C5 en C7. ### 1.3 Adaptatieproblemen en icterus neonatorum #### 1.3.1 Tijdschaal van adaptatieproblemen bij een normale voldragen baby Dag(en)AdemhalingDrinkgedragStoelgangUrineHartBloedLever (icterus)1XX2XXX3XXXXX4XXXXXX5XXXXXX6XXXXXX7XXXXXX8-14XXXXXX15-21XXXXXX > **Tip:** Kernicterus door bilirubine is vermijdbaar, maar komt nog steeds voor. Adequate preventie en tijdige herkenning met behandeling zijn cruciaal. Goede samenwerking en een multidisciplinaire richtlijn zijn hierbij essentieel. #### 1.3.2 Fysiologische icterus neonatorum Vrijwel alle pasgeborenen worden kortdurend geel als gevolg van een toename van bilirubine in bloed en huid. * **Ontwikkeling:** Begint meestal op de 2e tot 4e dag na de geboorte en duurt tot het einde van de eerste week. * **Verloop:** De geelverkleuring begint bij het hoofd en verspreidt zich naar romp, armen en benen. * **Maximum:** Het bilirubinegehalte bereikt een piek op de 3e tot 4e dag, met waarden tussen 4 en 8 mg/dl. * **Duur:** Meestal 8 tot maximaal 14 dagen. * **Oorzaak:** Onrijpheid van de lever, waardoor de conjugatie en uitscheiding van bilirubine vertraagd is. #### 1.3.3 Icterus (geelzien) en hyperbilirubinemie Icterus is de gele verkleuring van huid en slijmvliezen, veroorzaakt door de stapeling van bilirubine. Een te hoog bilirubinegehalte kan invloed hebben op de hersenen, wat kan leiden tot sufheid, slecht drinken, dehydratie en een risico op hersenschade (kernicterus). #### 1.3.4 Pathofysiologische hyperbilirubinemie Pathologische hyperbilirubinemie kenmerkt zich door: * Vroege aanvang (binnen 24 uur na geboorte). * Zeer hoge totale serum bilirubine (TSB) waarden. * Langdurig verhoogde TSB waarden. **Oorzaken van hyperbilirubinemie:** 1. **Te veel bilirubine aangemaakt:** * **Verhoogde bloedafbraak (hemolyse):** * Hematomen (bijv. caput succedaneum, cephaal hematoom). * Polycytemie (te veel rode bloedcellen). * Bloedgroepantagonismen (zie verder). * Aandoeningen van de erytrocyten (bijv. G6PD, sferocytose). * **Hematomen:** Blauwe stuit, cephaal hematoom. 2. **Te trage omzetting (conjugatie) van bilirubine door de lever:** * Leverenzymrijping ("fysiologische icterus"). * Borstvoedingsicterus: gerelateerd aan onvoldoende voedinginname in de eerste levensweek, of mogelijk door factoren in moedermelk na de eerste week. * Leverenzymdeficiëntie. * Aangeboren leverziekten. * Congenitale infecties (bijv. viraal). 3. **Te trage uitscheiding van bilirubine:** * Borstvoedingsicterus (in eerste levensweek). * Leverziekten. * Galwegatresie. * Darmobstructie. ##### 1.3.4.1 Bloedgroepantagonismen * **Algemeen principe:** De moeder maakt antistoffen aan tegen de bloedgroep van het kind. Deze antistoffen gaan via de placenta naar het kind en breken het bloed van het kind af. * **Rhesus antagonisme:** Moeder is rhesus negatief en het kind is rhesus positief. * **ABO antagonisme:** Moeder heeft bloedgroep O en het kind heeft bloedgroep A, B of AB. Antistoftesten zijn hierbij vaak niet afwijkend, ondanks potentiële hemolyse. * **Andere bloedgroepen:** Naast Rhesus en ABO zijn er nog andere bloedgroep systemen die antagonisme kunnen veroorzaken. ##### 1.3.4.2 Bilirubine metabolisme Bilirubine wordt geproduceerd uit de afbraak van rode bloedlichaampjes. Ongeconjugeerd bilirubine wordt in de lever omgezet in geconjugeerd bilirubine, dat vervolgens via de gal in de ontlasting wordt uitgescheiden. Een heropname van bilirubine uit de darmen kan optreden (enterohepatische kringloop). $$ \\text{Bloedafbraak} \\rightarrow \\text{Bilirubine} \\xrightarrow{\\text{Lever (omzetting)}} \\text{Geconjugeerd bilirubine} \\xrightarrow{\\text{Gal}} \\text{Ontlasting} $$ Als de omzetting of uitscheiding vertraagd is, kan bilirubine zich ophopen in het bloed en weefsels, inclusief de hersenen. #### 1.3.5 Limieten van de fysiologische icterus: Wanneer exploreren? Bepaalde icterusgevallen vereisen nader onderzoek: * Icterus die optreedt binnen de eerste 24 uur na de geboorte. * Een stijging van het bilirubinegehalte van meer dan 5 mg/dl per dag. * Een bilirubinegehalte van meer dan 12 mg/dl bij een prematuur geboren baby. * Een bilirubinegehalte van meer dan 15 mg/dl bij een voldragen baby. * Een directe bilirubinemie van meer dan 1 mg/dl. * Aanhoudende icterus (bilirubinemie van meer dan 12 mg/dl) na de eerste levensweek. #### 1.3.6 Behandeling van hyperbilirubinemie: Fototherapie Fototherapie maakt gebruik van blauw licht om bilirubine af te breken tot wateroplosbare producten die gemakkelijker kunnen worden uitgescheiden. > **Tip:** Aandachtspunten bij fototherapie zijn temperatuurcontrole, vochtverlies, bescherming van de ogen, huiduitslag en het "bronze baby syndrome". **Soorten fototherapie apparatuur:** * Conventionele lampen. * Spots. * LED-lampen. * Fibre-optische lampen (biliblanket). #### 1.3.7 Bilirubine niveaus en locatie Indicatieve bilirubine waarden gerelateerd aan de locatie van de geelverkleuring: * Hoofd: 6 mg/dl. * Borstkas: 9 mg/dl. * Buik en bovenbenen: 12 mg/dl. * Onderbenen: 15 mg/dl. * Voeten en handen: meer dan 15 mg/dl. ### 1.4 Andere perinatale risico's Het document noemt kort "vernauwing aorta boog, coarctatio aortae" als een mogelijke perinatale risico, wat wijst op cardiovasculaire afwijkingen die tijdens de perinatale periode geïdentificeerd of veroorzaakt kunnen worden. De adaptatieproblemen in de tabel dekken ook de hartfunctie. * * * # Klinisch onderzoek en varianten van het normale bij pasgeborenen Dit onderwerp behandelt het initiële klinisch onderzoek van pasgeborenen, inclusief de evaluatie van biometrische gegevens, orthopedische en neurologische aspecten, en de identificatie van zowel normale variaties als aangeboren afwijkingen. ### 2.1 Algemene principes van neonatale evaluatie De geboorte wordt gezien als een normaal fysiologisch proces, maar een klein percentage pasgeborenen loopt een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit. Intra-uteriene en perinatale problemen kunnen blijvende gevolgen hebben voor de kwaliteit van overleving. #### 2.1.1 Terminologie rondom de geboorte * **Voldragen (a term):** Geboorte tussen 37 en 41 weken zwangerschapsduur (PML). * **Te vroeg (premature/preterme):** Geboorte vóór 37 weken zwangerschapsduur (PML). * **Te laat (postterme):** Geboorte na 42 weken zwangerschapsduur (PML). #### 2.1.2 Biometrische evaluatie De biometrische gegevens van de pasgeborene worden uitgezet op groeicurven om de ontwikkeling te beoordelen: * **P50:** Mediaan (gemiddeld) op de groeicurve. * **AGA (appropriate for gestational age):** Normaal gewicht voor de zwangerschapsduur, tussen het 10e en 90e percentiel ($> p\_{10}$ en $< p\_{90}$). * **SGA (small for gestational age):** Te laag gewicht voor de zwangerschapsduur, onder het 10e percentiel ($< p\_{10}$). * **LGA (large for gestational age):** Te hoog gewicht voor de zwangerschapsduur, boven het 90e percentiel ($> p\_{90}$). #### 2.1.3 Doelen van het neonatale onderzoek Het klinisch onderzoek door een arts (kinderarts) richt zich op: * Opsporen van aangeboren afwijkingen. * Opsporen van infecties. * Beoordelen van de algemene conditie en voedingstoestand. * Beoordelen van vitale functies. * Identificeren van varianten van het normale. #### 2.1.4 Belangrijke onderdelen van het eerste klinisch onderzoek Het eerste onderzoek omvat doorgaans: * **Biometrie:** Lengte, gewicht, hoofdomtrek. * **Orthopedische evaluatie:** Specifieke aandacht voor de heupen. * **Neurologische evaluatie:** Beoordelen van reflexen en bewustzijn. ### 2.2 Orthopedisch onderzoek Bij het orthopedisch onderzoek wordt specifiek gelet op de heupen om aangeboren heupdysplasie op te sporen. #### 2.2.1 Specifieke tests voor heupdysplasie * **Ortolani test:** Gericht op het reduceren van een ontwrichte heup. * **Barlow maneuver:** Gericht op het provoceren van een ontwrichting van een stabiele heup. Bij verdenking op heupdysplasie kan echografie van de heupen (femurkop, ilium) worden ingezet. ### 2.3 Neurologisch onderzoek Het neurologisch onderzoek bij pasgeborenen evalueert de cerebrale functie en primitieve reflexen. #### 2.3.1 Apgar-score De Apgar-score is een snelle beoordeling van de vitale functies van de pasgeborene vijf minuten na de geboorte, die de mate van aanpassing aan het leven buiten de baarmoeder aangeeft. #### 2.3.2 Primaire reflexen De aanwezigheid en kracht van primaire reflexen geven inzicht in de neurologische integriteit: * **Zoekreflex:** Hoofd draaien naar aanraking van de wang. * **Zuigreflex:** Zuigen bij stimulatie van de mond. * **Galant reflex:** Kromming van de romp naar de gestimuleerde zijde bij aanraking van de rug. * **Moro reflex:** Spreiden van armen en benen als reactie op een plotseling schrikreactie. #### 2.3.3 Beoordeling van schedel- en hersenstructuren Er wordt gekeken naar mogelijke afwijkingen of letsels in de schedel en hersenvliezen, zoals: * **Epiduraal hematoom:** Bloeding tussen de dura mater en de schedel. * **Subgaleaal hematoom:** Bloeding onder de aponeurose (galea aponeurotica). * **Caput succedaneum:** Zwelling van zacht weefsel over de schedel, veroorzaakt door druk tijdens de bevalling (vaak door vacuümextractie). De locatie is afhankelijk van waar het vacuüm werd aangebracht. * **Cephaal hematoom:** Bloeduitstorting binnen de schedelnaden, beperkt door de suturen. #### 2.3.4 Zenuwletsels Een voorbeeld van een specifiek zenuwletsel is de Erbse parese, die kan ontstaan door schade aan de zenuwen C5 en C7. ### 2.4 Varianten van het normale en adaptatieproblemen De eerste week na de geboorte is een periode van adaptatie voor de pasgeborene. Hoewel de meeste pasgeborenen deze periode zonder problemen doorkomen, zijn er fysiologische veranderingen en mogelijke knelpunten. #### 2.4.1 Tijdschaal van adaptatieproblemen bij een normale voldragen baby DagAdemhalingDrinkgedragStoelgangUrineHartBloedLever (icterus)12345678-1415-21 \_Tabel is een visuele weergave van de informatie in de brontekst. #### 2.4.2 Knelpunten rondom hyperbilirubinemie * **Kernicterus:** Ernstige hersenschade veroorzaakt door hoge bilirubinespiegels. Dit is vermijdbaar, maar komt nog steeds voor. * **Preventie en vroege herkenning:** Essentieel voor adequate behandeling. * **Oplossing:** Goede samenwerking tussen zorgverleners en een multidisciplinaire richtlijn. ### 2.5 Fysiologische icterus neonatorum (geelzien) Bijna alle pasgeborenen worden kortdurend geel door een tijdelijke ophoping van bilirubine in bloed en huid. * **Ontstaan:** Meestal vanaf de 2e tot 4e dag na de geboorte, tot het einde van de eerste week. * **Verloop:** Begint in het gezicht en verspreidt zich naar romp en ledematen. * **Maximum:** Meestal op dag 3-4, met waarden van 4-8 mg/dl. * **Duur:** Meestal 8 tot maximaal 14 dagen. * **Oorzaak:** Onrijpheid van de leverenzymen die bilirubine moeten verwerken. #### 2.5.1 Hyperbilirubinemie: symptomen en risico's Hyperbilirubinemie (te veel bilirubine) kan leiden tot: * Sufheid. * Slecht drinken. * Dehydratie. * **Risico op hersenschade (kernicterus)** wanneer de bilirubinespiegel te hoog wordt en de bloed-hersenbarrière passeert. #### 2.5.2 Pathofysiologische hyperbilirubinemie Dit betreft een te snelle of te hoge stijging van het totaal serum bilirubine (TSB), of een icterus die te lang aanhoudt. Oorzaken kunnen zijn: * **Te veel bilirubine aangemaakt:** Verhoogde afbraak van rode bloedcellen (hemolyse), hematomen, polycytemie, bloedgroepantagonismen, of afwijkingen van de rode bloedcellen (bv. G6PD-deficiëntie, sferocytose). * **Te trage omzetting van bilirubine:** Door leverenzymrijpingstoornissen (zie "fysiologische icterus"), borstvoedingsicterus (gerelateerd aan onvoldoende inname in de eerste levensweek), of aangeboren leverziekten. * **Te trage uitscheiding van bilirubine:** Leverenzymdeficientie, aangeboren leverziekten, congenitale infecties (viraal). #### 2.5.3 Oorzaken van verhoogde bilirubineproductie * **Hematomen:** Zoals een blauwe stuit of caput succedaneum, waarbij bloed afbreekt. * **Bloedgroepantagonismen:** * **Rhesus antagonisme:** Moeder is rhesus negatief en kind is rhesus positief. Moeder maakt antistoffen aan die de placenta passeren en de rode bloedcellen van het kind afbreken. * **ABO antagonisme:** Moeder is bloedgroep O en kind is bloedgroep A, B of AB. Antistoffen van de moeder breken de rode bloedcellen van het kind af. #### 2.5.4 Oorzaken van vertraagde omzetting/uitscheiding * **Leverenzymrijping:** De onrijpe leverenzymen bij pasgeborenen zijn minder efficiënt in het omzetten van ongeconjugeerd naar geconjugeerd bilirubine. * **Borstvoedingsicterus:** Soms wordt icterus versterkt door onvoldoende melkinname in de eerste levensweek, wat leidt tot minder uitscheiding van bilirubine via de ontlasting. * **Leverenzymdeficienties of aangeboren leverziekten.** * **Congenitale infecties:** Met name virale infecties kunnen de leverfunctie beïnvloeden. #### 2.5.5 Limieten van de fysiologische icterus en indicaties voor verder onderzoek Een icterus dient verder te worden onderzocht indien deze: * Optreedt binnen de eerste 24 uur na de geboorte. * Een stijging van het bilirubine vertoont van meer dan 5 mg/dl per dag. * De bilirubinespiegel hoger is dan 12 mg/dl bij prematuren en meer dan 15 mg/dl bij voldragen kinderen. * De directe bilirubinemie meer dan 1 mg/dl bedraagt. * Persisteert met een bilirubinespiegel van meer dan 12 mg/dl na de eerste levensweek. #### 2.5.6 Behandeling van hyperbilirubinemie: Fototherapie Fototherapie maakt gebruik van blauw licht om bilirubine in de huid af te breken tot wateroplosbare producten die gemakkelijker uitgescheiden kunnen worden. **Aandachtspunten bij fototherapie:** * **Temperatuurcontrole:** De couveuse temperatuur moet goed worden gemonitord. * **Vochtverlies:** Er kan meer vochtverlies optreden. * **Oogbescherming:** De ogen van de baby moeten worden afgedekt. * **Huiduitslag:** Kan een bijwerking zijn. * **Bronze baby syndrome:** Een zeldzame, donkere verkleuring van de huid bij kinderen met problemen met de galafvoer. **Soorten fototherapie:** * Conventionele lampen. * Spots. * LED-lampen. * Fiber-optische lampen (biliblanket). #### 2.5.7 Richtlijnen voor bilirubinespiegels en behandeling De indicatie voor fototherapie kan variëren afhankelijk van de bilirubinespiegel, die per lichaamsdeel kan worden ingeschat: * Hoofd: 6 mg/dl * Borstkas: 9 mg/dl * Buik en bovenbenen: 12 mg/dl * Onderbenen: 15 mg/dl * Voeten en handen: > 15 mg/dl De percentages (8, 10 of 12%) die in de brontekst worden genoemd, zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de gewichtsprocentages die overeenkomen met de gegeven bilirubinespiegels. ### 2.6 Verdere differentiële diagnose van aangeboren afwijkingen De documentatie noemt een vernauwing van de aortaboog (coarctatio aortae) als een voorbeeld van een aangeboren hartafwijking die verder onderzoek behoeft. Dit illustreert het belang van een brede diagnostische benadering na het initiële onderzoek. * * * # Hyperbilirubinemie bij pasgeborenen Dit onderwerp behandelt de fysiologische en pathologische icterus neonatorum, de oorzaken van hyperbilirubinemie en de behandeling hiervan met fototherapie. ### 3.1 Icterus neonatorum: definitie en algemeenheden Icterus, oftewel geelzien, is de gele verkleuring van de huid en slijmvliezen bij een pasgeborene, veroorzaakt door de stapeling van bilirubine in het lichaam. Een teveel aan bilirubine kan invloed hebben op de hersenen en leiden tot symptomen zoals sufheid, slecht drinken en dehydratie, met als risico hersenschade (kernicterus). Kernicterus is vermijdbaar, maar komt nog steeds voor, wat het belang van preventie, tijdige herkenning en adequate behandeling onderstreept. Een goede samenwerking en een multidisciplinaire richtlijn zijn essentieel voor een optimale aanpak. #### 3.1.1 Fysiologische icterus neonatorum Bij vrijwel alle pasgeborenen treedt er kortdurend geelzien op. Dit wordt vanaf de tweede tot vierde dag na de geboorte waargenomen en kan duren tot het einde van de eerste levensweek. De geelverkleuring begint typisch aan het hoofd en de romp, en breidt zich uit naar de armen en benen. Het bilirubinegehalte in het bloed piekt rond dag 3-4, met waarden tussen de 4 en 8 milligram per deciliter ($4-8\\ \\text{mg/dl}$). De duur van de fysiologische icterus is meestal 8 tot maximaal 14 dagen en wordt voornamelijk veroorzaakt door de onrijpheid van de lever van de pasgeborene. #### 3.1.2 Pathologische hyperbilirubinemie Pathologische hyperbilirubinemie onderscheidt zich van fysiologische icterus door: * Vroege optreden van geelzien (binnen 24 uur na geboorte). * Een te snel stijgende totaal serumbilirubine (TSB) concentratie, met meer dan 5 milligram per dag. * Een TSB-waarde boven de 12 milligram per deciliter ($12\\ \\text{mg/dl}$) bij prematuren en boven de 15 milligram per deciliter ($15\\ \\text{mg/dl}$) bij voldragen pasgeborenen. * Een directe bilirubinemie van meer dan 1 milligram per deciliter ($1\\ \\text{mg/dl}$). * Aanhoudende verhoogde bilirubinemie (meer dan 12 milligram per deciliter, $12\\ \\text{mg/dl}$) na de eerste levensweek. #### 3.1.3 Oorzaken van hyperbilirubinemie De oorzaken van hyperbilirubinemie kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdcategorieën: 1. **Te veel bilirubine aangemaakt:** Dit kan het gevolg zijn van verhoogde afbraak van rode bloedcellen (hemolyse), hematomen (zoals bij een cefaal hematoom of blauwe stuit), policytemie (te veel rode bloedcellen) of bloedgroepantagonismen. Aandoeningen van de erytrocyten, zoals G6PD-deficiëntie of sferocytose, kunnen ook bijdragen. 2. **Te trage omzetting van bilirubine:** Dit betreft problemen in de conjugatie van bilirubine in de lever. De onrijpheid van leverenzymen (wat leidt tot fysiologische icterus) en leverenzymdeficiënties (aangeboren leverziekten) vallen hieronder. 3. **Te trage uitscheiding van bilirubine:** Problemen met de galafvoer of de uitscheiding van bilirubine via de darmen kunnen leiden tot een ophoping. Congenitale infecties (viraal) kunnen ook de leverfunctie beïnvloeden en de uitscheiding vertragen. > **Tip:** Bij het beoordelen van icterus bij pasgeborenen is het cruciaal om onderscheid te maken tussen fysiologische en pathologische oorzaken om tijdig te kunnen ingrijpen bij potentieel schadelijke verhogingen van bilirubine. ##### 3.1.3.1 Verhoogde bilirubineproductie * **Hematomen:** Zoals een cefaal hematoom of blauwe stuit, waar bloed extravasatie optreedt, wat leidt tot verhoogde afbraak van rode bloedcellen. * **Bloedgroepantagonismen:** * **Rhesus antagonisme:** Wanneer een rhesus-negatieve moeder een rhesus-positieve foetus draagt. De moeder kan antistoffen tegen de rode bloedcellen van de foetus produceren, die via de placenta worden overgedragen en leiden tot hemolyse bij de baby. * **ABO antagonisme:** Wanneer een moeder met bloedgroep O een kind heeft met bloedgroep A, B of AB. De moeder heeft antistoffen tegen A en/of B, wat kan leiden tot hemolyse. De antistoffentesten zijn hierbij niet altijd afwijkend. * Naast Rhesus en ABO kunnen ook andere bloedgroepenantagonismen een rol spelen. * **Andere oorzaken:** Polycytemie en aangeboren afwijkingen van de erytrocyten (bv. G6PD-deficiëntie, sferocytose). ##### 3.1.3.2 Vertraagde omzetting en uitscheiding van bilirubine * **Leverenzymrijping:** De onrijpheid van leverenzymen bij pasgeborenen, vooral bij prematuren, is de belangrijkste oorzaak van "fysiologische icterus". * **Borstvoedingsicterus:** Dit kan optreden in de eerste levensweek door onvoldoende voedingsinname, wat leidt tot minder uitscheiding van bilirubine via de ontlasting en een verhoogde heropname uit de darmen (enterohepatische kringloop). Na de eerste week kan er ook nog een vorm van borstvoedingsgerelateerde icterus optreden die langer aanhoudt, mogelijk gerelateerd aan stoffen in de moedermelk die de conjugatie beïnvloeden. * **Leverziekten:** Aangeboren leverziekten of congenitale infecties (zoals virale infecties) kunnen de conjugatie- en/of uitscheidingscapaciteit van de lever aantasten. > **Tip:** Het bepalen van de directe bilirubine is belangrijk. Een verhoogd gehalte aan directe bilirubine kan wijzen op een probleem in de uitscheiding, zoals galwegatresie, en vereist verdere diagnostiek. #### 3.1.4 Limieten van de fysiologische icterus en indicatie voor diagnostiek Niet elke geelverkleuring behoeft uitgebreide diagnostiek. De volgende criteria geven aanleiding om icterus nader te onderzoeken: * Icterus die optreedt binnen de eerste 24 uur na de geboorte. * Een snelle stijging van het bilirubinegehalte, namelijk meer dan 5 milligram per dag ($> 5\\ \\text{mg/dag}$). * Een TSB-waarde boven de 12 milligram per deciliter ($> 12\\ \\text{mg/dl}$) bij prematuren en boven de 15 milligram per deciliter ($> 15\\ \\text{mg/dl}$) bij voldragen pasgeborenen. * Een directe bilirubinemie van meer dan 1 milligram per deciliter ($> 1\\ \\text{mg/dl}$). * Aanhoudende icterus (bilirubinemie $> 12\\ \\text{mg/dl}$) na de eerste levensweek. #### 3.1.5 Behandeling: fototherapie Fototherapie is de hoeksteen van de behandeling van hyperbilirubinemie. Hierbij wordt blauw licht gebruikt om bilirubine af te breken tot wateroplosbare producten die gemakkelijker door het lichaam kunnen worden uitgescheiden. > **Tip:** Fototherapie is effectief omdat bilirubine de eigenschap heeft om onder invloed van licht fotogradeerd te worden tot minder toxische, wateroplosbare isomeren die via de urine en gal worden uitgescheiden. ##### 3.1.5.1 Aandachtspunten bij fototherapie Tijdens fototherapie zijn er diverse aandachtspunten om complicaties te voorkomen en de effectiviteit te maximaliseren: * **Temperatuurcontrole:** De pasgeborene kan warmer worden door de lamp, dus nauwkeurige temperatuurmonitoring is noodzakelijk. * **Vochtverlies:** Er kan meer vocht worden verloren door de warmte van de lampen en een verhoogde ademhaling, dus adequate hydratatie is belangrijk. * **Oogbescherming:** De ogen van de baby moeten zorgvuldig worden beschermd met een oogmasker om beschadiging door het licht te voorkomen. * **Huiduitslag:** Soms kan er huiduitslag optreden als reactie op de behandeling. * **Bronze baby syndrome:** Een zeldzame, maar ernstige complicatie waarbij de huid een donkerbruine, bronskleurige tint krijgt. Dit treedt met name op bij baby's met een gestoorde excretie van bilirubine-metabolieten. ##### 3.1.5.2 Typen fototherapieapparatuur Er zijn verschillende soorten fototherapieapparatuur beschikbaar: * Conventionele lampen * Spots * LED-lampen * Fiber-optische lampen (ook wel biliblankets genoemd) > **Tip:** De effectiviteit van fototherapie hangt af van de golflengte van het licht, de intensiteit en het huidoppervlak dat belicht wordt. LED- en fiber-optische lampen worden vaak als efficiënter en veiliger beschouwd. ##### 3.1.5.3 Bilirubine-streefwaarden per lichaamsdeel De noodzaak tot fototherapie wordt mede bepaald door de bilirubineconcentratie en de lichaamsregio: * Hoofd: 6 milligram per deciliter ($6\\ \\text{mg/dl}$) * Borstkas: 9 milligram per deciliter ($9\\ \\text{mg/dl}$) * Buik en bovenbenen: 12 milligram per deciliter ($12\\ \\text{mg/dl}$) * Onderbenen: 15 milligram per deciliter ($15\\ \\text{mg/dl}$) * Voeten en handen: meer dan 15 milligram per deciliter ($> 15\\ \\text{mg/dl}$) Deze waarden dienen als richtlijn en moeten geïnterpreteerd worden in de context van de klinische toestand van de pasgeborene en de snelheid van de bilirubine-stijging. Een bilirubine stijging van 8, 10 of 12% per dag kan indicatie geven voor interventie. * * * ## Veelgemaakte fouten om te vermijden * Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens * Let op formules en belangrijke definities * Oefen met de voorbeelden in elke sectie * Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Neonatus | Een kind vanaf de geboorte tot de leeftijd van 28 dagen. | | Morbiditeit | De staat van ziek zijn of de prevalentie van ziekte in een populatie. | | Mortaliteit | Het aantal sterfgevallen in een bepaalde populatie gedurende een specifieke periode. | | Perinatale periode | De periode rondom de geboorte, meestal gedefinieerd als vanaf 22 weken zwangerschap tot 7 dagen na de geboorte. | | Premature geboorte | Een geboorte die plaatsvindt vóór de 37e zwangerschapsweek. | | Postterme geboorte | Een geboorte die plaatsvindt na de 42e zwangerschapsweek. | | Biometrische gegevens | Metingen van het lichaam, zoals lengte, gewicht en hoofdomtrek, die worden gebruikt om groei te beoordelen. | | Gestational age (GA) | Zwangerschapsduur, de periode vanaf de laatste menstruatie tot de geboorte. | | Appropriate for gestational age (AGA) | Een baby met een gewicht dat passend is voor de zwangerschapsduur, typisch tussen het 10e en 90e percentiel. | | Small for gestational age (SGA) | Een baby met een gewicht dat lager is dan het 10e percentiel voor de zwangerschapsduur. | | Large for gestational age (LGA) | Een baby met een gewicht dat hoger is dan het 90e percentiel voor de zwangerschapsduur. | | Aangeboren afwijking | Een structurele of functionele abnormaliteit die aanwezig is bij de geboorte. | | Hyperbilirubinemie | Een abnormaal hoge concentratie bilirubine in het bloed. | | Icterus neonatorum | Geelzucht bij pasgeborenen, veroorzaakt door een ophoping van bilirubine in de huid en slijmvliezen. | | Fysiologische icterus | Normale, goedaardige geelzucht die optreedt bij de meeste pasgeborenen na de eerste 24 uur van het leven. | | Pathologische hyperbilirubinemie | Geelzucht bij pasgeborenen die snel optreedt, zeer hoge bilirubinespiegels bereikt of langer aanhoudt dan normaal, wat duidt op een onderliggend probleem. | | Bilirubine stofwisseling | Het proces waarbij bilirubine wordt geproduceerd, getransporteerd, geconjugeerd en uitgescheiden door het lichaam. | | Hemolyse | De afbraak van rode bloedlichaampjes. | | Bloedgroepantagonisme | Een immuunreactie die optreedt wanneer de antistoffen van de moeder de rode bloedlichaampjes van de foetus aanvallen, wat leidt tot hemolyse. | | Conjugatiestoornis | Een probleem met de chemische omzetting (conjugatie) van bilirubine in de lever, waardoor het moeilijker uitscheidbaar wordt. | | Fototherapie | Een behandeling waarbij het pasgeboren kind wordt blootgesteld aan specifieke golflengten van licht om bilirubine af te breken en de huid te helpen elimineren. | | Kernicterus | Een zeldzame, ernstige vorm van hersenbeschadiging veroorzaakt door extreem hoge bilirubinespiegels. | | Apgar-score | Een snelle evaluatie van de fysieke conditie van een pasgeboren baby kort na de geboorte, gebaseerd op vijf criteria: hartslag, ademhaling, spiertonus, reflexprikkelbaarheid en kleur. | | Ortolani test | Een klinische manoeuvre die wordt gebruikt om congenitale heupdysplasie bij pasgeborenen te screenen door de mobiliteit van de heupkop te beoordelen. | | Barlow maneuver | Een manoeuvre die wordt gebruikt om heuplaxiteit bij pasgeborenen te evalueren om instabiliteit te detecteren die kan leiden tot heupdislocatie. | | Congenitale heupdysplasie | Een aandoening waarbij de heupkom niet goed is gevormd, waardoor de heupkop eruit kan schieten. | | Epiduraal hematoom | Een bloedophoping die zich vormt tussen het harde hersenvlies (dura mater) en de schedel. | | Subgaleaal hematoom | Een bloeding die zich vormt onder het galea aponeurotica, een fibreus weefsel dat de hoofdhuid bedekt. | | Caput succedaneum | Zwelling van de hoofdhuid van een pasgeborene die ontstaat door druk tijdens de bevalling, vaak door een vacuümextractie of langdurige weeën. | | Cefaal hematoom | Een bloeding die zich vormt tussen het beenvlies van de schedel en het periost. | | Erytrocyten | Rode bloedlichaampjes, verantwoordelijk voor het transport van zuurstof. | | Polycytemie | Een aandoening waarbij het aantal rode bloedlichaampjes in het bloed te hoog is. | | G6PD-deficiëntie | Glucose-6-fosfaatdehydrogenase-deficiëntie, een erfelijke aandoening die rode bloedlichaampjes kwetsbaarder maakt voor afbraak. | | Sferocytose | Een aandoening waarbij rode bloedlichaampjes een bolvorm (sferisch) hebben in plaats van de gebruikelijke schijfvorm, wat kan leiden tot vroegtijdige afbraak. | | ABO-antagonisme | Een vorm van bloedgroepongevoeligheid die optreedt wanneer de bloedgroep van de moeder niet compatibel is met die van de baby, met name wanneer de moeder bloedgroep O heeft en de baby A, B of AB. | | Rhesus-antagonisme | Een vorm van bloedgroepongevoeligheid die optreedt wanneer de moeder rhesus-negatief is en de foetus rhesus-positief, wat kan leiden tot de productie van antistoffen door de moeder tegen de rode bloedcellen van de foetus. |

# Wat is shock en de oorzaken ervan Shock is een levensbedreigende toestand waarbij het lichaam faalt in het effectief transporteren van zuurstof naar de weefsels, wat leidt tot anaërobe verbranding, lactaatproductie en uiteindelijk orgaanfalen. ### 1.1 Wat is shock? Shock treedt op wanneer het lichaam niet kan voldoen aan de zuurstofbehoefte van de cellen. Dit is een acuut syndroom dat zich kenmerkt door een breed scala aan symptomen. Het basale mechanisme is het falen van de circulatie om voldoende zuurstofrijk bloed naar de perifere weefsels te transporteren. #### 1.1.1 Energieproductie en anaërobe verbranding * **Aërobe verbranding:** Onder normale omstandigheden produceert het lichaam energie uit de verbranding van glucose met zuurstof. Dit proces levert veel energie op (ongeveer 38 ATP-moleculen per glucosemolecuul) en produceert koolstofdioxide ($CO_2$) als afvalproduct. * **Anaërobe verbranding:** Wanneer er een tekort aan zuurstof is, schakelt het lichaam over op anaërobe verbranding van glucose. Dit proces levert aanzienlijk minder energie op (slechts 2 ATP-moleculen per glucosemolecuul) en produceert lactaat als hoofdafvalproduct. Lactaat kan ook in de spieren voorkomen bij intensieve inspanning. #### 1.1.2 Gevolgen van lactaatproductie en acidose Een overmaat aan lactaat zorgt voor een verzuring van het bloed, wat leidt tot metabole acidose (lactaatacidose). De normale pH van het bloed ligt tussen 7,35 en 7,45. Acidose heeft ernstige gevolgen: * Enzymen verliezen hun optimale werking. * Organen kunnen falen door de combinatie van zuurstoftekort en verzuring. * Er kunnen hartritmestoornissen optreden. * Hyperventilatie kan een gevolg zijn. * In ernstige gevallen kan dit leiden tot coma en overlijden. > **Tip:** Acidose en alkalose zijn verstoringen van de zuur-base balans van het lichaam. Metabole acidose wordt veroorzaakt door lactaat of een overmaat aan $CO_2$, terwijl alkalose kan ontstaan door verschillende oorzaken. De arteriële bloedgasanalyse (ABG) is essentieel voor het diagnosticeren van deze verstoringen. #### 1.1.3 Algemene symptomen van shock De algemene symptomen van shock zijn divers en weerspiegelen het falen van de oxygenatie en de compensatiemechanismen van het lichaam: * Hypotensie (lage bloeddruk) * Tachycardie (snelle hartslag) * Hoge of lage cardiale output (CO) * Tachypneu (snelle ademhaling) * Adrenerge respons (fight-or-flight reactie) * Hypoperfusie van de periferie (slechte doorbloeding van de ledematen) * Hypoperfusie van de nieren * Daling in neurologische status (verwardheid, sufheid, bewustzijnsverlies) * Multi-orgaan-falen (MOF) * Overlijden indien niet behandeld #### 1.1.4 Algemene behandeling van shock De behandeling van shock is gericht op het herstellen van de zuurstoftoevoer en het aanpakken van de onderliggende oorzaak. De algemene behandelingsprincipes omvatten: * Toedienen van zuurstof, zo nodig via beademing of ondersteuning van de ademhaling. * Behandelen van de specifieke oorzaak van de shock. * Verbeteren van de cardiale output door: * Verbeteren van de vullingstatus (preload). * Verhogen van de contractiliteit. * Verlagen van de afterload (weerstand). * Behandelen van hartritmestoornissen. * Behandelen van acidose. * Normaliseren van de perifere weerstand, vaak met vasopressoren. > **Tip:** De behandeling van shock is direct gekoppeld aan de bloeddrukformule. Het beïnvloeden van de variabelen in deze formule (zoals preload, afterload, contractiliteit en hartslag) is cruciaal. #### 1.1.5 Hemodynamische begrippen en de bloeddrukformule De bloeddruk (RR) wordt bepaald door de cardiale output (CO) en de systemische vasculaire weerstand (SVR): $$ RR = CO \times SVR $$ * **Cardiale Output (CO):** De hoeveelheid bloed die het hart per minuut wegpompt. $CO = Hartslag \times Slagvolume$ * **Hartslag (HF):** Het aantal hartslagen per minuut. * **Slagvolume (SV):** De hoeveelheid bloed die het hart per contractie uitpompt. * **Systemische Vasculaire Weerstand (SVR):** De weerstand die de bloedvaten bieden aan de bloedstroom. * **Preload:** De mate waarin de ventrikels zich vullen met bloed aan het einde van de diastole. Het is gerelateerd aan het eind-diastolisch volume (EDV). * **Afterload:** De weerstand waartegen de ventrikels moeten pompen om het bloed uit te werpen. Dit wordt beïnvloed door de SVR. * **Contractiliteit:** De kracht waarmee de hartspier samentrekt. De ejectiefractie (EF) is een maat hiervoor (normaal ongeveer 70%). * **Mean Arterial Pressure (MAP):** Gemiddelde arteriële druk, vaak berekend als $(1 \times SAP + 2 \times DAP) / 3$, waarbij SAP de systolische arteriële druk is en DAP de diastolische arteriële druk. Een MAP van minimaal 65 mmHg is nodig voor adequate orgaanperfusie. * **EDV (End-Diastolic Volume):** Bloedvolume in het ventrikel net voor de contractie. * **ESV (End-Systolic Volume):** Bloedvolume in het ventrikel net na de contractie. * **SV (Stroke Volume):** $SV = EDV - ESV$. #### 1.1.6 Hemodynamische medicatie Verschillende medicijnen beïnvloeden de hemodynamiek en worden gebruikt bij de behandeling van shock: * **Sympathomimetica (catecholamines):** * **Adrenaline ($\alpha, \beta_1, \beta_2$):** Verhoogt CO en SVR. * **Noradrenaline ($\alpha$):** Eerste keuze vasopressor bij verlaagde SVR (vasoconstrictor). * **Dobutamine ($\beta_1$):** Positief inotroop, verhoogt contractiliteit. Vaak eerste keus bij het verhogen van de contractiliteit. * **Isoprenaline ($\beta_1, \beta_2$):** Gebruikt bij extreme bradycardie of AV-blok. * **Calciumantagonisten:** Veroorzaken vasodilatatie van de arteriën (bv. Rydene®, Nimotop®). * **Nitraten:** Veroorzaken vasodilatatie, zowel veneus als arterieel (bv. Corvaton®, Cedocard®). Vaak gebruikt bij coronaire problemen en decompensatie door daling van de veneuze retour. * **ACE-inhibitoren:** Blokkeren het RAAS-systeem en verlagen de bloeddruk (bv. Zestril®, Coversyl®). * **Diuretica:** Verlagen het circulerend volume en de preload (bv. Burinex®, Lasix®, Aldactone®). * **Andere positieve inotrope medicatie:** * **Corotrope®:** Verhoogt contractiliteit en verlaagt afterload. Ideaal bij cardiogene shock indien de patiënt niet te hypotens is. * **Simdax®:** Zeldzaam gebruikt vanwege de hoge kostprijs. * **Calciumchloride:** Versterkt de contractie. ### 1.2 Soorten shock Shock kan worden onderverdeeld in vier hoofdcategorieën op basis van de primaire pathofysiologie: #### 1.2.1 Hypovolemische shock Dit type shock wordt veroorzaakt door een acuut en significant verlies van circulerend volume. * **Oorzaken:** * **Bloedverlies:** Interne bloedingen (bv. gastro-intestinale bloeding, trauma) of externe bloedingen. * **Plasmaverlies:** Ernstige brandwonden, langdurige operaties met onvoldoende vochttoediening. * **Vochtverlies:** Ernstige diarree, braken, overmatig zweten zonder hydratatie, ascites, hypoalbuminemie. * **Observaties:** Lage bloeddruk, lage centrale veneuze druk (CVD), lage CO, compensatoire hoge SVR, hoge hartslag, positieve vullingstest (benen omhoog leggen), dorst, droge tong. Laboratoriumonderzoek kan een laag albuminegehalte, verstoorde elektrolyten, laag hematocriet (bij bloeding) of hoog hematocriet (bij vochtverlies) aantonen. * **Therapie:** De belangrijkste behandeling is het aanvullen van het verloren volume. Bij bloedingen worden erytrocytenconcentraten (EPC), vers bevroren plasma (FFP) en trombocyten toegediend. Bij vochtverlies worden kristalloïden (bv. Plasmalyte, NaCl 0,9%) en elektrolyten gegeven. Vasopressoren kunnen tijdelijk worden ingezet tot het volume is aangevuld. Bij hypoalbuminemie wordt humaan albumine toegediend. > **Casus 1: Pol Dewitte** > Een patiënt met een ernstig auto-ongeval, een grote open wonde met veel bloedverlies, gespannen abdomen, koude extremiteiten, bleke huid, tachycardie, tachypneu, lage saturatie en zwakke pols is waarschijnlijk hypovolemisch. De therapie richt zich op het stoppen van de bloeding, vochttoediening en zuurstof. #### 1.2.2 Cardiogene shock Dit is shock die primair ontstaat door acuut falen van de pompfunctie van het hart. Het hart kan het bloed niet adequaat rondpompen. * **Oorzaken:** * **Infarct:** Myocardinfarct leidt tot verminderde contractiliteit of structurele schade. * **Ritmestoornissen:** Ernstige tachy- of bradycardieën die de pompfunctie verstoren. * **Hartklepproblemen:** Klepinsufficiëntie of stenose. * **Myocarditis:** Ontsteking van de hartspier. * **Structurele hartafwijkingen:** Zoals een septumruptuur. * **Observaties:** Gedaalde bloeddruk, gedaalde CO, gedaalde contractiliteit, gestegen SVR (compensatoir), gestegen CVD, verhoogde hartslag, afwijkend hartritme. Laboratoriumonderzoek kan verhoogde cardiale enzymen (CK's, troponines) aantonen. * **Therapie:** De focus ligt op het verminderen van de belasting van het hart: * **Afterload reductie:** Zodat het hart met minder weerstand hoeft te pompen. * **Inotropie:** Medicatie die de contractiliteit versterkt (bv. Corotrope®). * **Rate control:** Beheersen van de hartslag om de zuurstofbehoefte van het hart te verminderen. * **Preload verlaging:** Indien de patiënt overvuld is, met diuretica. * **Anticoagulatie:** Om de viscositeit te verlagen en de afterload te verminderen. * **Behandelen van de oorzaak** (bv. herstel na infarct). > **Casus 4: Marc De Paepe** > Een patiënt met hevige pijn op de borst, uitstralend naar de arm, angst, onrust, bleekheid, kortademigheid en uiteindelijk instorten, met op het ECG ST-elevatie, wijst sterk op een acuut myocardinfarct met cardiogene shock. De therapie richt zich op het ontlasten van het hart. #### 1.2.3 Obstructieve shock Bij obstructieve shock wordt de bloedcirculatie belemmerd door een mechanische obstructie in het hart of de grote bloedvaten. Het hart zelf kan functioneren, maar het bloed kan er niet normaal doorheen stromen. * **Oorzaken:** * **Longembolie:** Een stolsel in de longslagader blokkeert de bloedtoevoer naar de longen. * **Harttamponnade:** Ophoping van vocht of bloed in het hartzakje, waardoor het hart wordt samengedrukt. * **Tensiespneumothorax:** Lucht die zich ophoopt in de borstholte en het hart en de longen samendrukt. * **Observaties (afhankelijk van oorzaak):** * **Longembolie:** Gestuwde halsvenen, saturatiedaling, cyanose, dyspneu, pijn op de borst, verhoogde D-dimeren. * **Harttamponnade:** Gestuwde halsvenen, lage CO, lage arteriële druk, hoge CVD, typische shock symptomen. ECG kan variaties in QRS-amplitude vertonen. * **Tensiespneumothorax:** Gestuwde halsvenen, verschoven trachea, crepitaties, lage bloeddruk, lage CO, hoge CVD. * **Therapie (afhankelijk van oorzaak):** * **Longembolie:** Zuurstof, eventueel beademing, trombolyse om de klonter op te lossen, positieve inotropie. * **Harttamponnade:** Draineren van het vocht uit het hartzakje (pericardiocentese), eventueel chirurgie. Soms wordt tijdelijk extra vocht toegediend om de ventrikels open te duwen. * **Tensiespneumothorax:** Plaatsen van een thoraxdrain om de druk te verlichten, zuurstof, inotropie, vulling. > **Casus 2: Britt Speers** > Een patiënt die na een lange vlucht plotseling pijn op de borst, kortademigheid en cyanose krijgt, met gestuwde halsvenen, sat-daling en een pijnlijk rood been (wat kan wijzen op diepe veneuze trombose, een risicofactor voor longembolie), lijdt waarschijnlijk aan obstructieve shock door een longembolie. #### 1.2.4 Distributieve shock Bij distributieve shock is er een probleem met de systemische vasculaire weerstand; de bloedvaten verwijden zich te veel, waardoor het bloed zich ophoopt in de periferie en de bloeddruk daalt. * **Subtypes:** * **Septische shock:** Veroorzaakt door een ernstige infectie. * **Anafylactische shock:** Een ernstige allergische reactie. * **Neurogene shock:** Veroorzaakt door schade aan het zenuwstelsel. ##### 1.2.4.1 Septische shock Dit is een complexe vorm van shock met een hoge mortaliteit, veroorzaakt door een wijdverspreide infectie. * **Terminologie:** Sepsis is een levensbedreigende orgaan-disfunctie veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie. Septische shock is sepsis met aanhoudende hypotensie ondanks adequate vulling, waarvoor vasopressoren nodig zijn. * **Pathofysiologie:** Verwijding van de bloedvaten (vasoplegie), verhoogde capillaire permeabiliteit (lekkende bloedvaten), verstoring van het stollingsmechanisme (bv. gedissemineerde intravasale stolling - DIC), en soms verminderde contractiliteit van het hart (cardioplegie). * **Observaties:** Initieel vaak een hoge CO door lage SVR. Lage bloeddruk door vasoplegie. Symptomen van SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) zoals verhoogde hartslag, verhoogde ademhalingsfrequentie, koorts en leukocytose. Na verloop van tijd kan de CO dalen door cardioplegie. Gestegen infectieparameters, hypoalbuminemie en oedeemvorming. * **Therapie:** Zo snel mogelijk antibiotica toedienen, breed spectrum en zwaar. Vasopressoren (bv. noradrenaline) zijn cruciaal en vaak langdurig nodig. Toediening van colloïden (bv. humaan albumine), inotropie en opvolgen van de stolling. > **Casus 3: Johan Fruyt** > Een patiënt met een dubbele openbeenbreuk, tekenen van ontsteking rond de insteekplaatsen, gestegen leukocyten, bleekheid, koorts, tachycardie en hypotensie, kan septische shock ontwikkelen door de infectie. ##### 1.2.4.2 Anafylactische shock Verdurende een ernstige allergische reactie, waarbij de vrijzetting van histamine leidt tot wijdverspreide vasodilatatie en bronchoconstrictie. * **Pathofysiologie:** Histamine veroorzaakt zwelling van de luchtwegen (larynx, bronchiën) en oedeemvorming. Dit leidt tot een daling van de CO en bemoeilijkte ademhaling, evenals vasodilatatie in het longvaatbed. * **Observaties:** Algemene shock symptomen, lage SVR, lage bloeddruk, vaak hoge CO, oedeemvorming (larynx, tong, gezicht), bronchospasmen met stridor, dyspneu. * **Therapie:** De luchtweg (AIRWAY) heeft de hoogste prioriteit. Adrenaline is cruciaal (vasopressie en inotropie). Antihistaminica, corticosteroïden, eventueel aanvullende vasopressie, inotropie, vulling en aerosols. ##### 1.2.4.3 Neurogene shock Veroorzaakt door schade aan het autonome zenuwstelsel, vaak na spinale letsels of verdoving. Dit verstoort de baroreceptorrespons en de sympathische innervatie. * **Oorzaken:** Spinaal letsel, hersenletsel, spinale anesthesie. * **Observaties:** Algemene shock symptomen, lage SVR, lage CO. De hartslag kan hoog of laag zijn. * **Therapie:** Vasopressoren (bv. noradrenaline), vulling, inotropie indien nodig, behandelen van de oorzaak (bv. chirurgie bij ruggenmergcompressie), corticosteroïden om inflammatie te verminderen. ### 1.3 Oorzaken van shock in de praktijk De verschillende vormen van shock komen in de klinische praktijk vaak voor en vereisen een snelle herkenning en behandeling: * **Hypovolemische shock:** Veelvoorkomend na trauma, gastro-intestinale bloedingen, of bij ernstige diarree/braken. * **Cardiogene shock:** Vaak geassocieerd met acuut myocardinfarct, hartfalen, of ritmestoornissen. * **Obstructieve shock:** Longembolieën zijn een belangrijke oorzaak, evenals harttamponnade na trauma of chirurgie. * **Distributieve shock:** * **Septische shock:** Komt frequent voor bij patiënten met infecties, vooral in ziekenhuizen. * **Anafylactische shock:** Na blootstelling aan allergenen, zoals medicatie of voedsel. * **Neurogene shock:** Na spinale anesthesie of ernstig wervelkolomletsel. --- # Behandeling van shock en hemodynamische concepten Hieronder volgt een gedetailleerd studieonderdeel over de behandeling van shock en hemodynamische concepten, gebaseerd op de verstrekte documentatie. ## 2. Behandeling van shock en hemodynamische concepten De behandeling van shock richt zich op het herstellen van de zuurstoftoevoer naar de weefsels door het optimaliseren van hemodynamische variabelen zoals zuurstofsuppletie, behandeling van de onderliggende oorzaak, en aanpassing van preload, afterload en contractiliteit. ### 2.1 Wat is shock? Shock is een acuut syndroom waarbij het lichaam faalt in het effectief rondbrengen van zuurstof naar de cellen. Dit leidt tot anaerobe verbranding, een verminderde energieproductie, lactaatproductie, acidose en uiteindelijk celdood en orgaanfalen. Indien onbehandeld, leidt shock tot overlijden. #### 2.1.1 De rol van zuurstof en energie * **Aërobe verbranding:** Vereist zuurstof en glucose voor de productie van een grote hoeveelheid energie ($38$ ATP) en als afvalproduct koolstofdioxide ($CO_2$). * **Anaërobe verbranding:** Treedt op bij zuurstoftekort. Alleen glucose wordt verbrand, wat leidt tot minimale energieproductie ($2$ ATP) en de productie van lactaat. #### 2.1.2 Lactaatacidose Lactaat is een zuur. Een teveel aan lactaat veroorzaakt verzuring van het bloed (metabole acidose). Acidose kan leiden tot: * Verlies van enzymwerking * Orgaanfalen (door combinatie van acidose en zuurstoftekort) * Ritmestoornissen * Hyperventilatie * Coma en overlijden #### 2.1.3 Algemene symptomen van shock * Hypotensie (lage bloeddruk) * Tachycardie (hoge hartslag) * Hoge of lage cardiac output (CO) * Tachypneu (snelle ademhaling) * Adrenerge respons (fight-or-flight reactie) * Hypoperfusie van de periferie (verminderde bloedtoevoer naar de ledematen) * Hypoperfusie van de nieren * Daling in neurologische status * Multi-orgaan-falen (MOF) * Overlijden (indien onbehandeld) ### 2.2 Algemene behandeling van shock De behandeling van shock is gericht op het aanpakken van de symptomen en de oorzaak, en omvat de volgende pijlers: 1. **Zuurstoftoediening:** Zorgen voor adequate zuurstoftoevoer via suppletie, beademing of ondersteuning van de ademhaling. 2. **Behandeling van de oorzaak:** Identificeren en corrigeren van de specifieke reden voor de shock. 3. **Aanpassen van hemodynamische variabelen:** * **Verhogen van Cardiac Output (CO):** * Verbeteren van de vullingstatus (preload). * Verhogen van de contractiliteit. * Verlagen van de afterload. * Behandelen van ritmestoornissen. * **Normaliseren van perifere weerstand:** Indien nodig, gebruik van vasopressoren. * **Behandelen van acidose.** #### 2.2.1 Hemodynamische begrippen en bloeddrukformule De bloeddruk wordt beïnvloed door verschillende hemodynamische variabelen. De bloeddrukformule wordt opgefrist om de principes van shockbehandeling te begrijpen: * **Preload:** De mate waarin de ventrikels zich kunnen vullen met bloed aan het einde van de diastole. * **Afterload:** De weerstand waartegen het hart moet pompen om bloed uit te stoten. Dit wordt voornamelijk bepaald door de systemische vasculaire weerstand (SVR). * **Contractiliteit:** De kracht waarmee het hart samentrekt, wat resulteert in de ejectiefractie (EF). * **Ejectiefractie (EF):** Het percentage bloed dat de ventrikel bij elke samentrekking uitpompt. Normaal rond de $70\%$. * **Mean Arterial Pressure (MAP):** De gemiddelde bloeddruk gedurende één hartcyclus. Essentieel voor weefselperfusie. Een MAP van minimaal $65$ mmHg is doorgaans vereist. * **End-Diastolic Volume (EDV):** Het volume bloed in het ventrikel aan het einde van de diastole (voor vulling). * **End-Systolic Volume (ESV):** Het volume bloed dat in het ventrikel achterblijft na de contractie (na ejectie). * **Stroke Volume (SV):** Het volume bloed dat per hartslag wordt uitgepompt ($SV = EDV - ESV$). * **Systemic Vascular Resistance (SVR):** De totale weerstand in de arteriële circulatie. De bloeddrukformule kan vereenvoudigd worden weergegeven als: $$ \text{Bloeddruk} \approx \text{Cardiac Output} \times \text{Systemic Vascular Resistance} $$ Een meer gedetailleerde formule voor de Mean Arterial Pressure (MAP) is: $$ \text{MAP} = \frac{1 \cdot \text{Systolic BP} + 2 \cdot \text{Diastolic BP}}{3} $$ #### 2.2.2 Hemodynamische medicatie Verschillende medicijnen worden ingezet om de hemodynamische parameters te beïnvloeden: * **Sympatho-farmaca (mimetica):** Stimuleren adrenerge receptoren (alfa ($\alpha$), bèta-1 ($\beta_1$), bèta-2 ($\beta_2$), dopamine). * **Noradrenaline ($\alpha$, $\beta_1$):** Primaire keuze bij verlaagde SVR; werkt als vasoconstrictor. * **Dobutamine ($\beta_1$):** Verhoogt contractiliteit (positief inotroop); vaak eerste keuze voor het verbeteren van de contractiliteit. * **Adrenaline ($\alpha$, $\beta_1$, $\beta_2$):** Breed spectrum, verhoogt CO en SVR; gebruikt bij zwaar kritieke patiënten. * **Isoproterenol ($\beta_1$, $\beta_2$):** Voornamelijk gebruikt bij extreme bradycardie of AV-blok. * **Calciumantagonisten:** Veroorzaken vasodilatatie van de arteriën. * Voorbeelden: Rydene$^\circledR$, Nimotop$^\circledR$, Amlor$^\circledR$. * **Nitraten:** Veroorzaken vasodilatatie, zowel veneus als arterieel. * Voorbeelden: Corvaton$^\circledR$, Cedocard$^\circledR$. Vaak gebruikt bij coronairsyndromen of decompensatio cordis (daling veneuze retour). * **Renale regulatie:** Medicatie die het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) beïnvloedt. * **ACE-inhibitoren:** Blokkeren het angiotensine-converterend enzym, wat leidt tot bloeddrukdaling. Voorbeelden: Zestril$^\circledR$, Coversyl$^\circledR$. * **Diuretica:** Verlagen het circulerend volume (voorbijgangers, diuretica). Voorbeelden: Burinex$^\circledR$, Lasix$^\circledR$, Aldactone$^\circledR$. * **Andere positief inotrope medicatie:** * **Corotrope$^\circledR$:** Verhoogt contractiliteit en verlaagt afterload. Ideaal bij cardiogene shock indien de patiënt niet te hypotensief is. * **Simdax$^\circledR$:** Zeldzaam gebruikt vanwege hoge kosten, een laatste redmiddel. * **Calciumchloride:** Versterkt de contractie van de hartspier. ### 2.3 Soorten shock en behandeling Shock kan worden onderverdeeld in verschillende categorieën, elk met specifieke oorzaken en behandelingsstrategieën. #### 2.3.1 Hypovolemische shock * **Oorzaak:** Tekort aan circulerend volume door bloedverlies (intern/extern), plasmaverlies (bv. brandwonden) of vochtverlies (bv. diarree, braken). * **Observaties:** Lage bloeddruk, lage centrale veneuze druk (CVD), laag CO, compensatoir hoge SVR en hoge hartslag. Positieve vullingstest (benen omhoog doen). Tekenen van shock zoals dorst, droge tong. * **Behandeling:** * **Vulling is primair:** Toediening van kristalloïden (bv. NaCl $0.9\%$, Plasmalyte) of colloïden (bv. humaan albumine bij hypoalbuminemie). * **Bloeding stoppen:** Toediening van erytrocytenconcentraat (EPC), FFP, cellsaverbloed, trombocyten. * **Vasopressie:** Kan tijdelijk worden toegepast tot het volume is aangevuld. * **Zuurstoftherapie.** #### 2.3.2 Obstructieve shock * **Oorzaak:** Fysieke obstructie van de circulatie die de vulling van het hart of de bloedstroom belemmert. * **Longembolie:** Obstructie van de arteria pulmonalis, belemmering van bloedtoevoer naar de kleine circulatie. * **Observaties:** Gestuwde halsvenen, lage arteriële druk, laag CO, ernstige dyspneu, acidose, lage $PaO_2$/saturatie, gestegen D-dimeren. * **Behandeling:** Zuurstof, evt. intubatie, trombolyse (bv. Actilyse$^\circledR$), positieve inotropie (bv. Dobutamine$^\circledR$, Adrenaline$^\circledR$), evt. nitraten. * **Harttamponade:** Vochtophoping in het hartzakje drukt het hart samen, waardoor vulling en contractie worden belemmerd. * **Observaties:** Hoge CVD, lage CO, verminderde diurese, tachycardie, gestuwde halsvenen, ECG-variaties. * **Behandeling:** Spoed drainage van pericardvocht (pericardiocentese, thoraxdrain), evt. chirurgie, positieve inotropie. * **Tensiespneumothorax:** Luchtophoping in de pleuraholte onder overdruk, die het hart en de omliggende structuren samendrukt. * **Observaties:** Gestuwde halsvenen, verschoven trachea, crepitaties, respiratoire distress, lage bloeddruk en CO. * **Behandeling:** Directe decompressie (thoraxdrain), zuurstof, vulling, inotropie. #### 2.3.3 Distributieve shock * **Oorzaak:** Probleem met de systemische vasculaire weerstand; de bloedvaten dilateren, waardoor de bloeddruk niet gehandhaafd kan worden. * **Septische shock:** Een levensbedreigende respons op infectie, gekenmerkt door wijdverspreide ontsteking, vasodilatatie (vasoplegie) en verhoogde capillaire permeabiliteit. * **Terminologie:** SIRS, Sepsis, Ernstige Sepsis, Septische shock. * **Pathofysiologie:** Vasoplegie, capillair lek, verstoring van stolling (DIC), cardioplegie (hartspierverlamming). * **Observaties:** Initieel hoge CO door lage SVR, lage bloeddruk. Later kan CO dalen. Symptomen van SIRS, gestegen infectieparameters, hypoalbuminemie, oedeemvorming. * **Behandeling:** Zo snel mogelijke antibiotica (breed spectrum), vasopressie (bv. Noradrenaline), colloïden (humaan albumine), inotropie (bv. Dobutamine$^\circledR$), zuurstof. * **Anafylactische shock:** Ernstige allergische reactie die leidt tot wijdverspreide vasodilatatie en bronchoconstrictie. * **Pathofysiologie:** Histamine-gemedieerde vasodilatatie, zwelling van luchtwegen, bronchospasmen. * **Observaties:** Algemene shocktekens, lage SVR, lage bloeddruk, vaak hoge CO, oedeemvorming (larynx, tong), bronchospasmen (stridor), dyspneu. * **Behandeling:** Adrenaline$^\circledR$ (EpiPen$^\circledR$) is cruciaal voor vasopressie en inotropie. Antihistaminica, corticosteroïden, evt. aanvullende vasopressie/inotropie, vulling, zuurstof. * **Neurogene shock:** Schade aan het vasomotorisch en cardioregulatoir centrum in de hersenen, wat leidt tot vasoplegie door verstoring van het sympathisch zenuwstelsel. * **Oorzaken:** Spinaal letsel, Guillain-Barré, hersenletsel, spinale anesthesie. * **Observaties:** Algemene shocktekens, lage SVR, lage CO. Hartslag kan hoog of laag zijn. * **Behandeling:** Vasopressie (bv. Noradrenaline), vulling, inotropie indien nodig, oorzaak behandelen, evt. corticosteroïden, dopamine. #### 2.3.4 Cardiogene shock * **Oorzaak:** Acuut falen van de pompfunctie van het hart. Kan optreden bij een voorheen gezond hart (bv. acuut myocardinfarct) of bij chronische hartfalen die acuut decompenseert. * **Oorzaken:** Ritmestoornissen, verlaagde contractiliteit (infarct, myocarditis), klepproblemen, septumruptuur. * **Observaties:** Lage bloeddruk, lage CO, lage contractiliteit, compensatoir hoge SVR, hoge CVD, hoge hartslag, afwijkend hartritme. * **Behandeling:** * **Afterload reductie:** Verlagen van de weerstand waartegen het hart moet pompen (bv. nitraten). * **Inotropie:** Medicatie die de contractiliteit verhoogt (bv. Corotrope$^\circledR$, Dobutamine$^\circledR$). * **Rate control:** Normaliseren van de hartslag. * **Anticoagulantia:** Om viscositeit en afterload te verminderen. * **Preload reductie:** Indien overvuld, door diuretica. * **Zuurstoftherapie.** * **Oorzaak behandelen.** ##### 2.3.4.1 Hartfalen (backward en forward failure) * **Backward failure (links/rechts):** Opstapeling van vocht achter het falende hartdeel. * **Linker backward failure:** Leidt tot dyspneu, prikkelhoest, longoedeem. Behandeling: oorzaak aanpakken, afterload en preload verlagen. * **Rechter backward failure:** Leidt tot perifere oedeem, ascites, gestuwde halsvenen. Behandeling: oorzaak aanpakken, diuretica, antihypertensiva. * **Forward failure:** Verminderde pompfunctie naar het lichaam toe. * **Linker forward failure:** Leidt tot vermoeidheid, dyspneu bij inspanning, gebrek aan energie. Behandeling: hart ontlasten, oorzaken behandelen. > **Tip:** Bij de behandeling van shock is het essentieel om eerst de meest acute en levensbedreigende oorzaken te adresseren en tegelijkertijd de hemodynamische stabiliteit te herstellen. Continue monitoring van de hemodynamische parameters is cruciaal om de effectiviteit van de behandeling te evalueren. --- # Casuïstiek van verschillende soorten shock Dit deel presenteert vier casestudies die illustreren hoe de theoretische kennis over shock wordt toegepast in de klinische praktijk voor hypovolemische, obstructieve, distributieve (septische) en cardiogene shock. ## 3. Casuïstiek van verschillende soorten shock Shock is een syndroom waarbij het lichaam faalt in het rondbrengen van zuurstof naar de cellen. Dit kan leiden tot anaërobe verbranding, lactaatproductie, acidose en uiteindelijk orgaanfalen en overlijden indien onbehandeld. De behandeling richt zich op het herstellen van de bloeddruk door in te spelen op de factoren in de bloeddrukformule: druk = cardiale output (CO) x systemische vasculaire weerstand (SVR). ### 3.1 Hypovolemische shock Hypovolemische shock ontstaat door een tekort aan circulerend volume in de bloedbaan, wat leidt tot onvoldoende zuurstoftransport naar de cel. #### 3.1.1 Oorzaken * **Bloedverlies:** Intern (gastro-intestinale bloedingen, trauma) of extern. * **Plasmaverlies:** Brandwonden, langdurige operaties met onvoldoende vochttoediening. * **Vochtverlies:** Diarree, gastro-enteritis, excessief zweten zonder hydratatie, ascites, hypoalbuminemie. #### 3.1.2 Observaties * Lage bloeddruk (lage gemiddelde arteriële druk). * Lage centraal veneuze druk (CVD). * Lage cardiale output (CO). * Normale tot hoge systemische vasculaire weerstand (SVR) als compensatiemechanisme. * Hoge hartslag (HF). * Positieve vullingstest (bijvoorbeeld bij benen omhoog doen). * Afwijkende golven op een arteriële lijn. * Laag albumine en verstoorde elektrolyten op laboratoriumonderzoek. * Hematocriet (Ht) is laag bij bloeding, hoog bij vochtverlies. * Algemene shock symptomen: dorst, droge tong. #### 3.1.3 Therapie * **Behandelen van de oorzaak:** Stoppen van bloeding of vochtverlies. * **Vulling:** Toediening van kristalloïden (Plasmalyte, NaCl 0,9%) of colloïden (humaan albumine bij hypoalbuminemie). Bij bloeding: erytrocytenconcentraat (EPC), vers bevroren plasma (FFP), cellsaver bloed, trombocyten. * **Elektrolyten:** Aanvullen indien nodig. * **Vasopressie:** Totdat het volume is aangevuld. * **Zuurstof (O2) toediening.** > **Tip:** Bij hypovolemische shock is het aanvullen van het circulerend volume de belangrijkste behandeling. #### 3.1.4 Samenvatting Hypovolemische shock wordt gekenmerkt door een probleem in de preload (vulling) van het hart, wat leidt tot een lage ejectiefractie (SV) en hoge hartslag (HF), resulterend in een lage cardiale output (CO). ### 3.2 Obstructieve shock Obstructieve shock treedt op wanneer de bloedcirculatie ergens wordt belemmerd, waardoor de ventrikels zich niet op normale wijze kunnen vullen. Het probleem ligt niet bij het hart zelf, maar ergens ervoor of erna in de circulatie. #### 3.2.1 Oorzaken * **Longembolie:** Een stolsel blokkeert de arteria pulmonalis, waardoor bloed niet naar de kleine circulatie kan en de linkerventrikel niet goed gevuld wordt. Oorzaken zijn onder andere diepe veneuze trombose (DVT) en thrombusvorming. * **Harttamponnade:** Ophoping van vocht of bloed in het hartzakje, wat druk uitoefent op het hart, waardoor dit niet meer goed kan vullen. Oorzaken zijn pericarditis, post-chirurgische complicaties, infarcten of aneurysma's. * **Tensiepneumothorax:** Lucht die de borstholte binnendringt maar niet kan ontsnappen (eenklepsmechanisme), wat leidt tot toenemende druk, verschuiving van het hart en de trachea, en samendrukking van de gezonde long. Oorzaken zijn meestal trauma. #### 3.2.2 Observaties (algemeen voor obstructieve shock) * Gestuwde hals- en aangezichtsvenen. * Hoge centraal veneuze druk (CVD). * Lage arteriële druk. * Lage cardiale output (CO). * Normale tot hoge systemische vasculaire weerstand (SVR). * Algemene shock symptomen (koude extremiteiten, tachypneu, hypotensie). * Extreme dyspneu, onrust. * Acidose (lactaat, CO2-ophoping). * Lage partiële zuurstofspanning (PaO2) en saturaties. * Snel achteruitgaand bewustzijn. * Hemoptoe (bij longembolie). * Gestegen D-dimeren (bij longembolie). * Amplitude van de QRS op het ECG varieert continu en duidelijk (bij tamponnade). * Verschoven trachea, crepitaties, respiratoire distress, cyanose (bij tensiepneumothorax). #### 3.2.3 Therapie (algemeen voor obstructieve shock) * **Zuurstof (O2) toediening.** * **Intubatie:** Vaak nodig voor beademing en sedatie. * **Oplossen van de obstructie:** Trombolyse (bij longembolie). * **Drainage:** Pericarddrain of thoraxdrain plaatsen. * **Positieve inotropie:** Medicatie die de contractiliteit verhoogt (bijv. dobutamine, adrenaline). * **Vasodilatatie:** Nitraten (bij longembolie om pulmonaal vaatbed te verwijden). * Bij harttamponnade: soms toediening van extra vocht om tegendruk te creëren. * Bij tensiepneumothorax: druk uit de borstholte verwijderen. ### 3.3 Distributieve shock Bij distributieve shock ligt het probleem bij de systemische vasculaire weerstand (SVR). De bloedvaten zijn gedilateerd, waardoor de bloeddruk niet tot stand komt. #### 3.3.1 Septische shock Septische shock is een complexe vorm van shock, gekenmerkt door een wijdverbreide vasodilatatie veroorzaakt door toxines. De overlevingskans daalt aanzienlijk per uur zonder adequate therapie. * **Terminologie:** * **SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome):** Vier criteria: leukocytose, verhoogde temperatuur, verhoogde hartslag, verhoogde ademhalingsfrequentie. * **Sepsis:** Een levensbedreigende orgaanstoornis veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op een infectie. * **Septische shock:** Sepsis met aanhoudende hypotensie ondanks adequate vulling, en een verhoogd lactaatgehalte. * **Pathofysiologie:** * **Vasoplegie:** Vasodilatatie veroorzaakt door toxines, waarbij de vaten niet reageren op vulling. * **Capillair lek:** Verhoogde doorlaatbaarheid van de bloedvatwand, leidend tot vochtverlies naar de interstitiële ruimte. * **Verstoring van het stollingsmechanisme:** Dissseminated Intravascular Coagulation (DIC). * **Cardioplegie:** Verlamming van de hartspier in een later stadium. * **Observaties:** * Initieel hoge CO door lage SVR. * Lage RR door vasoplegie. * Normale CVD. * Symptomen van SIRS (HF > 90, T > 38°C, leukocytose, ademhalingsfrequentie > 20/min). * Gestegen infectieparameters op laboratoriumonderzoek. * Hypoalbuminemie, oedeemvorming. * Normale tekenen van shock. * Later: lage CO door cardioplegie. * **Behandeling:** * **Antibiose:** Zo snel mogelijk breed-spectrum antibiotica toedienen, gevolgd door gerichte therapie op basis van kweken. * **Vasopressie:** Norepinephrine (noradrenaline) is de eerste keuze, boven vulling. Langdurig gebruik kan necrose veroorzaken. * **Colloïden:** Humaan albumine. * **Inotropie:** B-mimetica (bijv. dobutamine) indien nodig. * **Stolling:** Opvolgen en behandelen. * **Zuurstof (O2) toediening.** #### 3.3.2 Anafylactische shock Anafylactische shock wordt veroorzaakt door een allergische reactie met vrijzetting van histamine, wat leidt tot vasodilatatie, bronchoconstrictie en oedeemvorming. * **Pathofysiologie:** Histamine veroorzaakt zwelling van de bronchiën en larynx, bemoeilijkt de ademhaling en leidt tot vasodilatatie in het longvaatbed, met oedeemvorming tot gevolg. * **Observaties:** * Algemene klinische tekens van shock. * Daling SVR, lage RR, meestal hoge CO. * Gedaalde of normale CVD (door vochtverlies uit vaten). * Tachycardie. * Oedeemvorming: larynx, tong, gezicht, ogen, ter hoogte van contactplaats allergeen. * Bronchospasmen: stridor, dyspneu. * **Therapie:** * **Luchtweg (AIRWAY)!** * **Adrenaline (Epipen):** Voor vasopressie en inotropie. * **Antihistaminica:** Om histamine tegen te gaan. * **Corticosteroïden:** Om inflammatie te verminderen. * Aanvullende vasopressie/inotropie indien nodig. * Vulling, doch beperkt. * Aerosol: corticosteroïden/adrenaline voor bronchodilatatie. * **Zuurstof (O2) toediening.** #### 3.3.3 Neurogene shock Neurogene shock ontstaat door schade aan het vasomotorisch of cardioregulatoir centrum, wat de bloeddrukregulatie verstoort. Dit resulteert in vasoplegie door verstoring van het sympathische zenuwstelsel. * **Oorzaken:** Spinaal letsel, Guillain-Barré syndroom, hersenletsel, spinale anesthesie, dwarslaesie. * **Observaties:** * Algemene klinische tekenen van shock. * Daling SVR. * Daling CO. * Hartslag (HF) kan hoog of laag zijn. * **Therapie:** * **Vasopressie:** A-mimetica (bijv. noradrenaline). * Toediening van vulling, afhankelijk van de reactie van de patiënt. * Inotropie en chronotropie indien nodig. * Antidotum bij reactie op anesthesie. * Oorzaak behandelen (bijv. chirurgie voor decompressie van het ruggenmerg). * Corticosteroïden om inflammatie op het ruggenmerg te verminderen. * Dopamine kan de neurotransmissie verbeteren. ### 3.4 Cardiogene shock Cardiogene shock is het primaire en acute falen van het hart, waardoor de pompfunctie verstoord is en onvoldoende bloed naar het lichaam wordt gepompt. #### 3.4.1 Oorzaken * **Ritmestoornissen:** Bijvoorbeeld atriumfibrilleren (VKF). * **Verlaagde contractiliteit:** Door infarct, myocarditis, aangeboren hartafwijkingen. * **Klepproblemen:** Klepstenose, insufficiëntie, chordae ruptuur. * **Structurele defecten:** Septumruptuur. #### 3.4.2 Observaties * Gedaalde bloeddruk (RR). * Gedaalde cardiale output (CO). * Gedaalde contractiliteit (zichtbaar op echocardiografie). * Gestegen systemische vasculaire weerstand (SVR). * Gestegen centraal veneuze druk (CVD). * Verhoogde hartslag (HF). * Afwijkend hartritme mogelijk. * Algemene klinische tekenen van shock: klamzweterig, bleek, kortademig, angstig, onrustig, suf. * Labo: gestegen CK's, troponines. #### 3.4.3 Therapie * **Afterload verlaging:** Medicatie die de weerstand die het hart moet overwinnen verlaagt (bijv. nitraten). * **Inotropie:** Medicatie die de contractiliteit verhoogt (bijv. corotrope, die ook afterload reductie geeft). * **Rate-control:** Hartfrequentie normaliseren om zuurstofbehoefte te verminderen. * **Anticoagulatie:** Bloedverdunners (bijv. asaflow, heparines) om viscositeit en afterload te verminderen. * **Preload verlaging:** Diuretica (bij overvulling) om de veneuze retour te verminderen. * **Zuurstof (O2) toediening.** * **Oorzaak behandelen.** > **Tip:** Bij cardiogene shock is het cruciaal om de belasting van het hart te verminderen. #### 3.4.4 Hartfalen (terugblik) * **Backward failure:** Problemen met de afvoer van bloed vanuit een hartkamer. * **Linker backward failure:** Symptomen zoals dyspneu (ook in rust, 's nachts), prikkelhoest, longoedeem. Therapie: afterload en preload verlagen, bloedverdunners. * **Rechter backward failure:** Symptomen zoals perifere oedeems, opgezet abdomen, ascites, gestuwde halsvenen, verhoogde CVD. Therapie: oorzaak behandelen, diuretica, antihypertensiva. * **Forward failure:** Onvoldoende pompfunctie naar het lichaam. * **Linker forward failure:** Symptomen zoals vermoeidheid, dyspneu bij inspanning, gebrek aan energie. Therapie: hartwerking ondersteunen, oorzaken behandelen, hart ontlasten. #### 3.4.5 Acuut longoedeem (Links Backward Failure) * **Oorzaken:** Acute hypertensie in combinatie met overvulling en gedaalde linker ventrikel functie. * **Observaties:** Ernstige dyspneu, desaturatie, angst, crepitaties (reutelende ademhaling), roze sputum, verhoogde CVD. * **Therapie:** Zuurstof (O2), aerosol, preload verlagen (nitraten, diuretica), afterload verlagen (vasodilatatie), niet-invasieve beademing. --- # Hartfalen en gerelateerde aandoeningen Dit gedeelte behandelt de concepten van hartfalen, inclusief backward en forward failure, zowel links als rechts, en acuut longoedeem, waarbij de oorzaken, observaties en therapieën worden besproken. ## 4 Hartfalen en gerelateerde aandoeningen Hartfalen is een syndroom waarbij het hart onvoldoende in staat is om de zuurstofbehoefte van het lichaam te voorzien, wat leidt tot een cascade van fysiologische reacties en potentiële orgaanfalen. ### 4.1 Shock: een algemeen overzicht Shock is een levensbedreigende aandoening waarbij de bloedsomloop faalt in het transporteren van voldoende zuurstof naar de weefsels. Dit resulteert in anaërobe verbranding, lactaatproductie, metabole acidose en uiteindelijk orgaanfalen. #### 4.1.1 Wat is shock? Shock treedt op wanneer de bloeddruk langdurig te laag is, wat kan leiden tot een onvermogen om zuurstof naar de cellen te transporteren. Het is een acuut syndroom met diverse symptomen. ##### 4.1.1.1 Energieproductie: aëroob versus anaëroob * **Aërobe verbranding:** Vereist zuurstof en glucose, produceert veel energie (ongeveer 38 ATP) en koolstofdioxide als afvalproduct. Dit is de efficiënte manier waarop cellen energie verkrijgen. * **Anaërobe verbranding:** Treedt op bij zuurstoftekort, waarbij alleen glucose wordt verbrand. Dit produceert weinig energie (ongeveer 2 ATP) en lactaat als afvalproduct. ##### 4.1.1.2 Lactaatacidose Lactaat is een zuur dat bij anaërobe verbranding wordt geproduceerd. Een teveel aan lactaat leidt tot verzuring van het bloed (lage pH), wat metabole acidose veroorzaakt. * **Gevolgen van acidose:** * Enzymen verliezen hun functie. * Organen falen door de combinatie van acidose en zuurstoftekort. * Ritmestoornissen van het hart. * Hyperventilatie. * Coma en overlijden. #### 4.1.2 Algemene symptomen van shock Algemene symptomen van shock omvatten: * Hypotensie (lage bloeddruk) * Tachycardie (snelle hartslag) * Hoge of lage cardiac output (CO) * Tachypneu (snelle ademhaling) * Adrenerge respons (fight-or-flight reactie) * Hypoperfusie van de periferie (verminderde doorbloeding van ledematen) * Hypoperfusie van de nieren * Daling in neurologische status * Multi-orgaan-falen (MOF) * Overlijden indien onbehandeld #### 4.1.3 Algemene behandeling van shock De behandeling van shock richt zich op het herstellen van de normale bloeddruk en adequate weefselperfusie. * **Ondersteuning van de ademhaling:** Toedienen van zuurstof, mechanische ventilatie of ondersteuning van de ademhaling. * **Behandelen van de oorzaak:** Identificeren en corrigeren van de onderliggende oorzaak van de shock. * **Verbeteren van de cardiac output:** * Verbeteren van de vullingstatus (preload). * Verhogen van de contractiliteit. * Verlagen van de afterload (weerstand waartegen het hart moet pompen). * Behandelen van ritmestoornissen. * **Behandelen van acidose.** * **Normaliseren van de perifere weerstand:** Gebruik van vasopressoren. #### 4.1.4 Hemodynamische concepten De behandeling van shock maakt gebruik van de formule voor bloeddruk: $$ \text{Bloeddruk} = \text{Cardiac Output} \times \text{Systemische Vasculaire Weerstand} $$ Belangrijke hemodynamische begrippen zijn: * **Preload:** De mate waarin de ventrikels zich vullen met bloed voor de contractie. * **Afterload:** De weerstand waartegen de ventrikels moeten pompen. * **Contractiliteit:** De kracht waarmee het hart samenknijpt. * **Ejectiefractie (EF):** De hoeveelheid bloed die de ventrikel per contractie uitpompt, normaal gesproken ongeveer 70%. * **Mean Arterial Pressure (MAP):** Gemiddelde arteriële druk, ideaal gesproken minimaal 65 mmHg. Kan berekend worden als: $$ \text{MAP} \approx \frac{(1 \times \text{Systolische Druk}) + (2 \times \text{Diastolische Druk})}{3} $$ * **End-Diastolic Volume (EDV):** Volume bloed in het ventrikel aan het einde van de diastole. * **End-Systolic Volume (ESV):** Volume bloed in het ventrikel aan het einde van de systole. * **Stroke Volume (SV):** Volume bloed dat per slag wordt uitgepompt ($SV = EDV - ESV$). * **Systemic Vascular Resistance (SVR):** Totale weerstand in de systemische circulatie. #### 4.1.5 Hemodynamische medicatie Verschillende medicamenten worden gebruikt om de hemodynamiek te beïnvloeden: * **Sympatho-farmaca (catecholamines):** * **Alpha (A) receptoren:** Verhoging van de SVR (vasoconstrictie). * **Beta-1 (B1) receptoren:** Verhogen van de hartslag (chronotropie) en contractiliteit (inotopie). * **Beta-2 (B2) receptoren:** Vasodilatatie in spieren en bronchiën. * **Dopamine receptoren:** Vasodilatatie in de nieren. * **Calciumantagonisten:** Veroorzaken vasodilatatie van arteriën. * **Nitraten:** Veroorzaken vasodilatatie van venen en arteriën. * **Renale regulatie:** * **ACE-inhibitoren:** Blokkeren het RAAS-systeem, verlagen de bloeddruk. * **Diuretica:** Verlagen het circulerend volume. * **Positieve inotropie:** Medicijnen die de contractiliteit van het hart verhogen. * **Anti-aritmica:** Behandelen van hartritmestoornissen. ##### 4.1.5.1 Overzicht sympatho-farmaca (mimetica) * **Noradrenaline (A):** Eerste keuze vasopressor bij verlaagde SVR (vasoconstrictie). * **Dobutamine (B1):** Positief inotroop effect, vaak eerste keuze voor verhoging contractiliteit. * **Adrenaline (A, B1, B2):** All-round medicament dat CO en SVR verhoogt, gebruikt bij ernstig kritieke patiënten. * **Isuprel (B1, B2):** Voornamelijk gebruikt bij extreme bradycardie of AV-blok. ##### 4.1.5.2 Andere vasoactieve medicatie * **Calciumantagonisten (bv. Amlor):** Vaak gekozen als vasodilatator. * **Nitraten (bv. Corvaton, Cedocard):** Vaak gebruikt bij coronaire problemen en decompensatie. * **ACE-inhibitoren (bv. Zestril, Coversyl):** Verlagen de bloeddruk door blokkade van het RAAS. * **Diuretica (bv. Lasix, Aldactone):** Gebruikt bij decompensatie en overvulling. * **Positieve inotrope middelen (bv. Corotrope, Simdax):** Verhoging van de contractiliteit. Simdax is een laatste redmiddel vanwege de hoge kosten. * **Calciumchloride:** Versterkt de contractie. #### 4.1.6 Soorten shock Shock wordt ingedeeld op basis van de primaire pathofysiologie: * **Hypovolemische shock:** Tekort aan circulerend volume (bv. bloeding, dehydratie). * **Cardiogene shock:** Falen van de pompfunctie van het hart. * **Obstructieve shock:** Belemmering van de bloedstroom door een externe factor (bv. longembolie, harttamponnade, spanningspneumothorax). * **Distributieve shock:** Probleem met de tonus van de bloedvaten, leidend tot vasodilatatie (bv. septische, anafylactische, neurogene shock). ##### 4.1.6.1 Casus 1: Pol Dewitte (Hypovolemische shock) * **Situatie:** Zwaar auto-ongeval met externe bloeding en interne letsels. * **Observaties:** Koude, bleke huid, koude extremiteiten, tachycardie (HF 125), tachypneu (AH 28), saturatie 91%, zwakke pols, versuft. * **Diagnose:** Hypovolemische shock door bloedverlies. * **Aanpak:** Zuurstof toedienen, bloeding stelpen, vochttoediening (kristalloïden), vasopressie tot volume is aangevuld, oorzaak behandelen. ##### 4.1.6.2 Hypovolemische shock: oorzaken, observaties en therapie * **Oorzaken:** Bloedverlies (intern/extern), plasmaverlies (brandwonden), vochtverlies (diarree, zweten). * **Observaties:** Lage bloeddruk, lage centrale veneuze druk (CVD), lage CO, hoge SVR (compensatie), hoge HF, positieve vullingstest, dorst. * **Therapie:** Bloeding stoppen, vochttoediening, elektrolyten, vasopressie, colloïden bij hypoalbuminemie, zuurstof. ##### 4.1.6.3 Casus 2: Britt Speers (Obstructieve shock - Longembolie) * **Situatie:** Plotselinge pijn op de borst, kortademigheid na lange vlucht, bewustzijnsverlies. * **Observaties:** Klamzweterig, koude huid, hypotensie (RR 75/40), tachycardie, gestuwde halsvenen, cyanose, saturatie 84%, hyperventilatie, onrust, pijnlijk rood been. * **Diagnose:** Obstructieve shock door longembolie. * **Aanpak:** Zuurstof toedienen, trombolyse, positieve inotropie, eventueel pulmonale vasodilatatie. ##### 4.1.6.4 Obstructieve shock: Longembolie * **Mechanisme:** Een bloedstolsel in de longslagader blokkeert de bloedstroom naar de kleine circulatie, wat leidt tot verminderde vulling van het linkerventrikel en een lage CO. * **Oorzaken:** Diep veneuze trombose (DVT), trombusvorming. * **Observaties:** Gestuwde halsvenen, hoge CVD, lage arteriële druk, lage CO, dyspneu, acidose, lage PaO2/saturatie, verslechterd bewustzijn, hemoptoë, verhoogde D-dimeren. * **Therapie:** Zuurstof, eventueel intubatie, trombolyse, positieve inotropie, mogelijk nitraten. ##### 4.1.6.5 Obstructieve shock: Harttamponnade * **Mechanisme:** Ophoping van vocht of bloed in het hartzakje drukt het hart samen, waardoor de vulling beperkt wordt en de CO daalt. * **Oorzaken:** Pericarditis, post-chirurgie, scheur van de hartwand na infarct, aneurysma of scheur van bloedvat. * **Observaties:** Hoge CVD, lage CO, verminderde diurese, tachycardie, verhoogde SVR, gestuwde halsvenen, variabele QRS-amplitude op ECG. * **Therapie:** Pericardiocentese of chirurgische drainage, eventueel vochttoediening ter verhoging van de tegendruk, positieve inotropie. ##### 4.1.6.6 Obstructieve shock: Spanningspneumothorax * **Mechanisme:** Lucht hoopt zich op in de borstholte en drukt op het hart en de longen, waardoor de circulatie wordt belemmerd. * **Oorzaken:** Trauma, eenrichtingsklep die lucht binnenlaat maar niet laat ontsnappen. * **Observaties:** Shockverschijnselen, gestuwde halsvenen, verschoven trachea, crepitaties, respiratoire distress, cyanose, lage bloeddruk. * **Therapie:** Thoraxdrain plaatsen, zuurstof, inotropie, vulling. ##### 4.1.6.7 Casus 3: Johan Fruyt (Distributieve shock - Septische shock) * **Situatie:** Patiënt met open been fractuur, tekenen van ontsteking, koorts. * **Observaties:** Tachypneu (AH 26), tachycardie (HF 125), hypotensie (RR 79/48), saturatie 94%, koorts (38.8°C), bleke huid, ontstoken insteekplaatsen, vertraagde capillaire refill, verhoogd leukocytenaantal. * **Diagnose:** Distributieve shock, vermoedelijk septische shock. * **Aanpak:** Antibiotica, vasopressie, colloïden, inotropie, zuurstof. ##### 4.1.6.8 Distributieve shock: Septische shock * **Mechanisme:** Een complexe infectie leidt tot systemische ontsteking, vasodilatatie (vasoplegie) en capillaire lekkage, waardoor de effectieve circulerende volume daalt en orgaanfalen optreedt. * **Terminologie:** * **SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome):** Criteria omvatten verhoogde hartslag, koorts, verhoogde ademhalingsfrequentie en afwijkend aantal witte bloedcellen. * **Sepsis:** Een levensbedreigende orgaan-disfunctie veroorzaakt door een disregulatie van de gastheerrespons op infectie. * **Ernstige Sepsis:** Sepsis met orgaanhypoperfusie of -disfunctie. * **Septische Shock:** Sepsis met aanhoudende hypotensie ondanks adequate vulling, vereist vasopressoren voor een MAP van 65 mmHg of hoger. * **Pathofysiologie:** Vasodilatatie (vasoplegie), verhoogde capillaire permeabiliteit, verstoring van het stollingsmechanisme (DIC), cardioplegie (verlamming hartspier). * **Observaties:** Initieel hoge CO door lage SVR, lage bloeddruk, symptomen van SIRS, gestegen infectieparameters, hypoalbuminemie, oedeemvorming. Later kan de CO dalen door cardioplegie. * **Behandeling:** Snelle toediening van breed-spectrum antibiotica, vasopressie, colloïden (bv. humaan albumine), inotropie, zuurstof. ##### 4.1.6.9 Distributieve shock: Anafylactische shock * **Mechanisme:** Een ernstige allergische reactie veroorzaakt massale vrijlating van histamine, wat leidt tot vasodilatatie, bronchoconstrictie en oedeemvorming. * **Observaties:** Algemene shocktekens, lage SVR, lage bloeddruk, meestal hoge CO, oedeem (larynx, tong), bronchospasmen (stridor), dyspneu. * **Therapie:** **Adrenaline (epipen)** is cruciaal voor vasopressor- en inotroop effect. Antihistaminica, corticosteroïden, zuurstof. Eventueel aanvullende vasopressie. ##### 4.1.6.10 Distributieve shock: Neurogene shock * **Mechanisme:** Schade aan het autonome zenuwstelsel verstoort de regulatie van de bloedvaten, wat leidt tot vasodilatatie en verlies van sympatische tonus. * **Oorzaken:** Spinaal letsel, hersenletsel, spinale anesthesie. * **Observaties:** Algemene shocktekens, lage SVR, lage CO, hartslag kan hoog of laag zijn. * **Therapie:** Vasopressoren (bv. Noradrenaline), vulling, inotropie, behandeling van de oorzaak, corticosteroïden. ##### 4.1.6.11 Casus 4: Marc De Paepe (Cardiogene shock) * **Situatie:** Acute hevige pijn op de borst met uitstraling, paniek, angst, kortademigheid, klamzweterig, bleek, ECG met ST-elevatie, instorten en bewustzijnsverlies. * **Observaties:** Symptomen wijzen op acuut myocardinfarct. * **Diagnose:** Cardiogene shock als complicatie van een acuut myocardinfarct. * **Aanpak:** Behandelen van het infarct, ondersteunen van de pompfunctie, verlagen van de belasting op het hart. ### 4.2 Hartfalen Hartfalen is een chronische of acute aandoening waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed rond te pompen om aan de behoeften van het lichaam te voldoen. Het kan worden onderverdeeld in backward en forward failure, en links- of rechtszijdig falen. #### 4.2.1 Backward failure Backward failure treedt op wanneer het hart niet effectief kan legen, waardoor bloed zich opstuwt vóór de falende harthelft. ##### 4.2.1.1 Linker backward failure * **Oorzaken:** Verhoogde afterload (bv. aortaklepstenose, hypertensie, hoge SVR), overvulling. * **Symptomen:** * Dyspneu (kortademigheid), ook in rust of 's nachts. * Prikkelhoest. * **Acuut longoedeem.** * Vermoeidheid. * **Therapie:** Behandelen van de oorzaak, afterload verlagen (nitraten), preload verlagen (diuretica, nitraten), bloedverdunning, levensstijladvies. ##### 4.2.1.2 Rechter backward failure * **Oorzaken:** Secundair aan linker backward/forward failure, hypoxie van het rechterhart, pulmonale hypertensie, kleplijden, overvulling, cor pulmonale (stugge longen). * **Observaties/symptomen:** * Perifere oedeem. * Opgezette buik en lever. * Ascites (vochtophoping in de buikholte). * Gestuwde halsvenen. * Verhoogde CVD. * Dyspneu door pleuravocht. * **Therapie:** Behandelen van de oorzaak, diuretica, antihypertensiva, bètablokkers, bloedverdunning, levensstijladvies. #### 4.2.2 Acuut longoedeem (Linked to Left Backward Failure) Acuut longoedeem is een ernstige complicatie van linker backward failure, gekenmerkt door snelle ophoping van vocht in de longblaasjes. * **Meestal door:** Acute hypertensie in combinatie met overvulling en gedaalde linker ventrikel functie. * **Observatie:** * Dyspneu. * Desaturatie. * Angst. * Crepitaties (reutelende/krakende ademhaling). * Voorgeschiedenis van hartfalen, atriumfibrilleren, hypertensie. * Verhoogde CVD. * Roze, schuimend sputum. * **Therapie:** * Zuurstoftherapie. * Aerosol (geen bèta-mimetica). * Preload verlagen: veneuze retour verminderen met nitraten (bv. Corvatron). * Diuretica (bv. Burinex). * Afterload verlagen: arteriële vasodilatatie (bv. Corvatron). * Niet-invasieve beademing (CPAP/BiPAP) voor positieve druk. #### 4.2.3 Forward failure Forward failure treedt op wanneer het hart onvoldoende bloed naar de systemische circulatie kan pompen. ##### 4.2.3.1 Linker forward failure * **Mechanisme:** Verminderde pompfunctie naar het lichaam toe. * **Acuut:** Zie cardiogene shock. * **Chronisch:** Gedaalde cardiac output (CO) en ejectiefractie (EF). Kan ontstaan na een infarct, bij ernstig kleplijden. Werkt ook backward failure in de hand. * **Symptomen:** * Vermoeidheid. * Dyspneu bij inspanning. * Gebrek aan energie. * **Therapie:** Ondersteunen van de hartwerking, oorzaken behandelen, diuretica, antihypertensiva, om het hart te ontlasten. --- **Tip:** Onthoud dat bij hartfalen de behandeling vaak gericht is op het verminderen van de belasting van het hart, het verbeteren van de contractiliteit en het voorkomen van vochtophoping. **Tip:** Distributieve shock wordt gekenmerkt door vasodilatatie, terwijl hypovolemische shock door een tekort aan circulerend volume wordt veroorzaakt. Cardiogene shock is primair een pompdefect. **Tip:** Het onderscheid tussen backward en forward failure is cruciaal voor het begrijpen van de specifieke symptomen en de juiste therapeutische aanpak bij hartfalen. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Shock | Shock is een acuut syndroom waarbij het lichaam faalt in het rondbrengen van zuurstof naar de cellen, wat kan leiden tot orgaanfalen en de dood indien onbehandeld. Dit kan verschillende oorzaken hebben, zoals bloedverlies of hartfalen. | | Distributieve shock | Een vorm van shock waarbij er een probleem is met de systeemweerstand, wat leidt tot verwijde bloedvaten en een onvermogen om bloeddruk te handhaven. Voorbeelden zijn septische, anafylactische en neurogene shock. | | Hypovolemische shock | Een shocktoestand veroorzaakt door een tekort aan circulerend bloedvolume, bijvoorbeeld door acuut bloedverlies, plasmaverlies of ernstig vochtverlies. Het lichaam compenseert aanvankelijk door de hartslag te verhogen. | | Anaflactische shock | Een levensbedreigende allergische reactie die leidt tot massale vasodilatatie en een plotselinge daling van de bloeddruk, vaak gepaard gaand met zwelling van luchtwegen en huiduitslag. Adrenaline is de belangrijkste behandeling. | | Obstructieve shock | Shock veroorzaakt door een fysieke obstructie in de bloedsomloop die de circulatie belemmert. Voorbeelden zijn een longembolie, harttamponnade of spanningspneumothorax, die de vulling of lediging van het hart belemmeren. | | Septische shock | Een levensbedreigende toestand die ontstaat als reactie op een infectie, waarbij micro-organismen en hun toxines leiden tot wijdverbreide ontsteking, vasodilatatie en orgaanfalen. Vroege toediening van antibiotica en vasopressoren is cruciaal. | | Cardiogene shock | Shock die ontstaat door primair acuut falen van de pompfunctie van het hart. Dit kan het gevolg zijn van een acuut myocardinfarct, ernstige aritmieën of klepproblemen, waardoor het hart onvoldoende bloed kan rondpompen. | | Neurogene shock | Shock die optreedt na een beschadiging van het centrale zenuwstelsel, zoals bij een dwarslaesie of hersenletsel, wat leidt tot een verstoorde regulatie van de bloedvaten (vasodilatatie) en een verlaagde hartslag. | | Anaërobe verbranding | Een stofwisselingsproces waarbij cellen energie produceren uit glucose zonder zuurstof. Dit levert veel minder energie op (2 ATP) dan aerobe verbranding en produceert lactaat als bijproduct, wat kan leiden tot acidose. | | Lactaat acidose | Een gevaarlijke toestand waarbij er een ophoping van lactaat in het bloed optreedt, wat leidt tot een verzuring van het bloed (metabole acidose). Dit kan enzymatische functies verstoren en orgaanfalen veroorzaken. | | Acidose | Een aandoening waarbij het bloed te zuur is (lage pH), vaak veroorzaakt door een ophoping van zuren zoals lactaat of koolstofdioxide. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor de lichaamseigen functies en organen. | | Bloeddrukformule | De relatie tussen bloeddruk, cardiale output (CO) en systemische vasculaire weerstand (SVR), vaak weergegeven als RR = CO x SVR. Variaties in deze componenten leiden tot verschillende vormen van shock. | | Preload | De mate waarin de ventrikels van het hart gevuld zijn met bloed aan het einde van de diastole. Een adequate preload is essentieel voor een goede hartfunctie en cardiale output. | | Afterload | De weerstand die de ventrikels moeten overwinnen om bloed uit te pompen in de grote circulatie. Een hoge afterload kan de hartfunctie belasten en de cardiale output verminderen. | | Contractiliteit | Het vermogen van de hartspier om samen te trekken. Een verbeterde contractiliteit zorgt voor een efficiëntere pompfunctie en verhoogt de cardiale output. | | Cardiale output (CO) | De hoeveelheid bloed die het hart per minuut uitpompt. Het wordt berekend als de slagvolume (SV) vermenigvuldigd met de hartfrequentie (HF). | | Systemische vasculaire weerstand (SVR) | De totale weerstand in de bloedvaten van de grote circulatie. Een verhoogde SVR betekent dat de bloedvaten vernauwd zijn, wat de bloeddruk kan verhogen. | | Vasodilatatie | Het verwijden van bloedvaten, wat leidt tot een lagere bloeddruk en een verminderde doorbloeding van organen. Dit is kenmerkend voor distributieve shockvormen. | | Vasoconstrictie | Het vernauwen van bloedvaten, wat leidt tot een hogere bloeddruk en een geconcentreerde bloedtoevoer naar vitale organen. Dit wordt vaak gebruikt als therapeutische interventie bij shock. | | Hypoperfusie | Een ontoereikende bloedtoevoer naar organen of weefsels, wat resulteert in een tekort aan zuurstof en voedingsstoffen. Dit is een centraal kenmerk van shock. | | Multiorgaanfalen (MOF) | Het falen van meerdere vitale organen tegelijkertijd, vaak als complicatie van ernstige shock of sepsis. Dit is een levensbedreigende toestand met een hoge mortaliteit. | | SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) | Een gegeneraliseerde ontstekingsreactie van het lichaam die kan optreden bij ernstige infecties, trauma of andere stressfactoren. Het wordt gekenmerkt door specifieke criteria zoals verhoogde hartslag, ademhalingsfrequentie, temperatuur en witte bloedcellen. | | Sepsis | Een levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde reactie van het lichaam op infectie. Het kan leiden tot septische shock, waarbij de bloeddruk gevaarlijk laag wordt. | | Vasoplegie | Een ernstige vasodilatatie die kenmerkend is voor septische shock, waarbij de bloedvaten niet reageren op normale vulling of vasopressoren. Dit leidt tot een zeer lage systemische vasculaire weerstand. | | Longembolie | Een obstructie van een longslagader door een bloedstolsel, meestal afkomstig uit diepe veneuze trombose in de benen. Dit kan leiden tot obstructieve shock en ernstige ademhalingsproblemen. | | Harttamponnade | Een levensbedreigende situatie waarbij zich overtollig vocht ophoopt in het hartzakje, waardoor het hart wordt samengedrukt en de pompfunctie wordt belemmerd. Dit kan leiden tot obstructieve shock. | | Tensiepneumothorax | Een ernstige vorm van pneumothorax waarbij lucht zich ophoopt in de borstholte en druk uitoefent op het hart en de longen, wat de circulatie en ademhaling ernstig belemmert. Dit leidt tot obstructieve shock. | | Diuretica | Medicijnen die de uitscheiding van zout en water door de nieren bevorderen, waardoor het bloedvolume afneemt. Ze worden gebruikt bij hartfalen en overvulling. | | Inotropie | De contractiekracht van het hart. Positieve inotrope middelen versterken de hartspiercontractie, wat de cardiale output verhoogt. | | Vasopressie | Medicijnen die de bloedvaten vernauwen (vasoconstrictie), waardoor de bloeddruk stijgt. Ze worden gebruikt bij shock om de bloeddruk te stabiliseren. | | Backward failure | Een type hartfalen waarbij het hart niet effectief kan pompen, waardoor bloed zich terugstuwt in de circulatie. Links backward failure leidt tot longoedeem, rechts tot perifere oedemen. | | Forward failure | Een type hartfalen waarbij het hart onvoldoende bloed naar het lichaam pompt, wat resulteert in vermoeidheid en een gebrek aan energie. | | Acuut longoedeem | Een snelle ophoping van vocht in de longen, vaak veroorzaakt door links backward failure. Dit leidt tot ernstige kortademigheid en ademhalingsproblemen. |

# Florence Nightingale en de historische ontwikkeling van de verpleegkunde Dit onderwerp onderzoekt de revolutionaire rol van Florence Nightingale in de ontwikkeling van de moderne verpleegkunde en de historische evolutie van het beroep door de eeuwen heen, parallel aan de ontwikkeling van de geneeskunde. ## 1. Florence Nightingale en de erkenning van verpleegkunde als beroep Florence Nightingale wordt beschouwd als de grondlegger van de moderne verpleegkunde. Zij definieerde verpleegkunde als het **"put the patient in the best condition for nature to act upon him"**, wat de holistische visie weerspiegelt dat mensen een aangeboren vermogen tot zelfgenezing hebben, dat door de verpleegkundige gevoed en ondersteund dient te worden. Haar werk zorgde voor de erkenning van verpleegkunde als een volwaardig beroep voor vrouwen, waarbij ze de nadruk legde op wetenschap, vakbekwaamheid en een holistische benadering van zorg, gericht op gezondheidsbevordering, ziektepreventie en zorg tijdens ziekte. ### 1.1 Vereiste verpleegkundige vaardigheden Een succesvolle uitoefening van het verpleegkundig beroep vereist een breed scala aan vaardigheden: * **Cognitieve (intellectuele) vaardigheden**: * Denken, beslissen en problemen oplossen. * Kritisch denken: goed nadenken en de juiste informatie gebruiken. * Creativiteit en nieuwsgierigheid: altijd vragen **waarom** iets gebeurt en zoeken naar betere methoden. * **Verpleegtechnische vaardigheden**: * Essentieel voor het winnen van vertrouwen en het bereiken van wenselijke resultaten. Onhandig handelen kan leiden tot twijfel bij de patiënt. * **Technologische vaardigheden**: * Omgaan met geavanceerde, vaak computergestuurde apparatuur zoals infuuspompen en beademingsmachines. * **Intermenselijke/interpersoonlijke vaardigheden**: * Effectieve communicatie en het opbouwen van vertrouwen. * Ingrijpen zonder iemand te vernederen. * **Culturele competentie**: * Rekening houden met culturele verschillen en overeenkomsten. * Ontvankelijk en respectvol zijn voor andere culturen. Dit omvat kennis, gedrag en zelfbewustzijn. ### 1.2 Holistische benadering in de praktijk Een holistische benadering houdt rekening met alle reacties van de patiënt, inclusief fysieke, psychologische, sociale en spirituele dimensies. > **Voorbeeld:** Bij een hartaanval zijn de fysieke reacties (pijn, kortademigheid) belangrijk, maar ook de psychologische (angst, paniek), sociale (behoefte aan steun) en spirituele (nadenken over leven/geloof) aspecten. ### 1.3 Verpleegkunde en medische focus: interdisciplinaire samenwerking Verpleegkundigen werken nauw samen met artsen en andere zorgverleners. Waar artsen zich richten op diagnose en behandeling van ziekte, focussen verpleegkundigen zich op de zorg *tijdens* de ziekte. ### 1.4 Wettelijke regulering van de verpleegkunde (België) De verpleegkundige opdracht is wettelijk vastgelegd en bestaat uit drie hoofdfuncties: * **A-handelingen**: Volledig autonoom, geen voorschrift van een arts nodig (observeren, registreren, verpleegproblemen omschrijven, bijdragen aan diagnose, patiënt/familie informeren, handelingen uitvoeren voor behoud/verbetering/herstel, palliatieve zorg, stervens- en rouwbegeleiding). * **B-handelingen**: * **B1**: Geen voorschrift arts nodig, VPK verantwoordelijk (bv. zuurstoftoediening, fixatiemiddelen, isolatie). * **B2**: Voorschrift arts nodig, VPK verantwoordelijk (bv. blaassondage, parenterale voeding, verwijderen van hechtingen, vaccinaties). * **C-handelingen (Toevertrouwde medische handelingen)**: Normaal artsenwerk, maar kan door een arts aan een VPK worden toevertrouwd (bv. chemotherapie, bediening radiologieapparatuur, arteriële punctie). > **Tip:** Belangrijke wijzigingen in wetgeving, zoals de classificatie van zuurstoftoediening en IV-infusie als B1-functie, tonen de evolutie van de autonomie van verpleegkundigen aan. ## 2. Historische ontwikkeling van de verpleegkunde en geneeskunde Kennis van de historische evolutie van verpleegkunde, geneeskunde en het mensbeeld is essentieel voor het ontwikkelen van een visie op het beroep. ### 2.1 Vroege volkeren (ca. 2000 – 500 v.Chr.) * **Oorsprong**: Zorg was een intuïtieve handeling, uitgevoerd door directe naasten. De "medicijnman" speelde een sleutelrol. * **Babylonië**: Verbinding van de kleur "wit" met gezondheidszorg; verzorgenden in witte kledij. Handelingen zoals massage, dieet en aderlating werden toegepast. Er was een groeiend begrip voor hygiëne en infectiepreventie. * **Egypte**: Toenemend gebruik van geneesmiddelen op basis van ervaring en grote belangstelling voor persoonlijke hygiëne. Eerste onderzoeksmethoden (bv. zwangerschapsvaststelling) en verpleegtechnische handelingen (bv. lavement). * **Israël**: De Wetten van Mozes vormden een belangrijke oorsprong van de gezondheidsleer. ### 2.2 Klassieke oudheid (ca. 500 v.Chr. – 500 na Chr.) * **Griekenland**: Gezondheidszorg nauw verbonden met religie; eerste ziekenhuizen waren tempelziekenhuizen. Ongeneeslijk zieken, stervenden en kraamvrouwen werden hier niet verzorgd. Verpleegkundige handelingen omvatten massage, geneeskrachtige baden en dieet. Mannen waren voornamelijk werkzaam in ziekenhuizen, vrouwen verzorgden thuis. **Hippocrates** wordt beschouwd als de Vader der Geneeskunde. * **Rome**: De Romeinen importeerden Griekse kennis en verbeterden voorzieningen zoals badhuizen, riolering en watervoorziening. Ziekenzorg werd aangeduid met "Esculaaptaken", naar Aesculapius (Romeinse god van de geneeskunde). ### 2.3 Middeleeuwen (ca. 500 – 1100) * **Val Romeinse Rijk**: Geneeskunde raakte in verval; ziekte werd vaak toegeschreven aan het "boze oog". Kloosterlingen mochten niet snijden in het lichaam. * **Eerste verpleegorden (ca. 1000 na Chr.)**: Lekenorganisaties begonnen zich te ontfermen over zieken. Lepra en pestplagen hadden grote invloed op de gezondheidszorg. * **Christelijke invloed**: Vrouwen kregen meer functies in het openbare leven. Diaconessen werden de eerste wijkverpleegkundigen. Verpleging werd gezien als een daad van naastenliefde. Gasthuizen werden gebouwd om behoeftigen op te vangen. ### 2.4 Renaissance (ca. 1500 – 1600) * **Maatschappelijke veranderingen**: Opkomst van humanisme, kerkhervorming en boekdrukkunst. * **Humanisme**: Mens als individu; patiënten werden gecategoriseerd (bv. pestlijders, geestenzieken), wat leidde tot gedifferentieerde zorg. * **Kerkhervorming**: Veel kloostergasthuizen werden opgeheven of overgenomen door de burgerij. **Vincent de Paul** in Frankrijk richtte opleidingen voor verplegenden op. * **Boekdrukkunst**: Cruciaal voor de verspreiding van medische wetenschap. * **Verpleegkundig handelen**: Bedden opmaken, eten uitdelen, assisteren bij aderlatingen, gebruik van planten zalven en pleisters, en het toedienen van klysma's. ### 2.5 Rationalisme (ca. 1700 – 1800) * Zorg voor welgestelde zieken vond thuis plaats. Alleen de armste zieken kwamen in het gasthuis, waar het sterftecijfer hoog was (ca. 25%). ### 2.6 Moderne tijd (1950 – heden) * **Jaren '50**: De "roeping" als inspiratiebron verdween. Meer nadruk op verpleegtechnieken en een functionelere benadering, wat leidde tot meer afstand. Mannen kwamen in de verpleging, en het begrip "verpleegster" werd vervangen door "verpleegkundige". * **Jaren '70**: Reactie op de afstandelijke benadering; opkomst van sociale en menswetenschappen, met meer aandacht voor de psychosociale kant van zorg en theorieontwikkeling. De patiënt werd steeds meer holistisch benaderd. * **Jaren '80**: Opkomst van methodisch, wetenschappelijk en patiëntgericht verplegen. * **Vanaf 2000**: Toenemende invloed van wetenschap, opkomst van de Nurse Practitioner, Evidence Based Practice en masteropleidingen. ## 3. Evolutie van de geneeskunde De geneeskunde heeft eveneens een aanzienlijke evolutie doorgemaakt: * **Renaissance**: Schuchtere heropleving met pioniers zoals **Andreas Vesalius** (anatomie), **William Harvey** (bloedsomloop) en **Ambroise Paré** (wondbehandeling). **Ignaz Semmelweis** legde de nadruk op handhygiëne en de overdracht van micro-organismen. * **19e en 20e eeuw**: Belangrijke ontdekkingen door **Louis Pasteur** (sterilisatie), **Robert Koch** (tuberkelbacil), **Löwenstein** (bloedgroepen) en **Alexander Fleming** (penicilline). * **Oorlogen**: Stimuleerden ontwikkelingen zoals bloedtransfusie en antibioticatherapie. De farmacologie en anesthesietechnieken verbeterden. * **Gevolgen**: Veranderende ziekenhuisstructuur van gasthuizen naar gespecialiseerde ziekenhuizen, waarbij de artsen op de voorgrond kwamen te staan en verpleegkundigen als hulpkrachten werden gezien. * **Moderne geneeskunde**: Gekenmerkt door toenemende specialisatie, soms leidend tot een fragmentarische benadering van de mens (reductionisme). ## 4. Evoluerend mensbeeld en de invloed daarvan op de verpleegkunde Het mensbeeld is door de geschiedenis heen geëvolueerd, wat diepgaande invloed heeft gehad op de verpleegkunde. ### 4.1 Historische perspectieven op de mens * **Vroegchristelijk denken (Julianus)**: Onderscheid tussen lichaam (tijdelijk omhulsel) en geest/ziel (wezenlijk). * **Cartesiaans dualisme (Descartes, 17e eeuw)**: Strikte scheiding tussen lichaam (machine) en geest, wat de geneeskunde sterk beïnvloedde met nadruk op het fysieke en technische. * **19e eeuw en later**: Opkomst van holistische stromingen die de mens zien als een ondeelbaar geheel van lichaam, geest en omgeving. * **Arbeidsmarkt (19e eeuw)**: De mens werd gezien als arbeidskracht, met nadruk op efficiëntie en productiviteit (Taylor). Later verschoof de focus naar sociale en menselijke aspecten (Human Relations-beweging). ### 4.2 De impact van het mensbeeld op de gezondheidszorg * **Problemen eind jaren '60**: Patiënten kwamen onvoldoende aan bod; verpleegkundigen ervoeren ontevredenheid. Dit leidde tot de toepassing van organisatieleer (arbeidsanalyse, functiedifferentiatie, klinische paden) om de mens weer centraal te stellen en participatie te bevorderen. * **Actueel mensbeeld**: De mens wordt gezien als een uniek, autonoom en totaal wezen in wisselwerking met zijn omgeving, en als een actieve partner in zijn zorgproces. ### 4.3 Theoretische kaders voor het mensbeeld in de verpleegkunde Verschillende theoretici hebben bijgedragen aan ons begrip van het mensbeeld in de verpleegkunde: * **Allport**: "De mens is wat hij nastreeft." Gezonde persoonlijkheid kiest vrij in functie van toekomstige idealen. * **Kelly**: De mens als wetenschapper en actieve, toekomstgerichte denker. * **Frankl**: Mens wordt getypeerd door vrijheid, de keuze om betekenis te geven aan het bestaan, en het kiezen van waarden. * **Levinas**: Verantwoordelijkheid voor de ander gaat vooraf aan de eigen wil, de kern van mens-zijn. > **Tip:** Het mensbeeld bepaalt hoe we "zorg dragen" definiëren en beïnvloedt de visie op het verpleegkundig beroep. ### 4.4 Holistische mensvisie van Martha Rogers Martha Rogers (1914-1994) legde de basis voor de "Science of Unitary Human Beings". Haar holistische mensvisie bestaat uit vijf stellingen: 1. **Mens is meer en anders dan de som van somatische en niet-somatische delen**: Lichaam en geest zijn onlosmakelijk verbonden; het geheel is meer dan de som der delen. Dit vereist een aandacht voor de gehele mens, zijn belevingswereld en uniciteit. 2. **Mens in constante wisselwerking met omgeving**: De mens wordt beïnvloed door, en oefent invloed uit op zijn omgeving. Dit maakt de mens een relationeel wezen, waarbij persoonlijke en functionele relaties belangrijk zijn. 3. **Leven verloopt unidirectioneel**: Het leven is een onomkeerbare opeenvolging van gebeurtenissen en ervaringen die de huidige reacties bepalen. 4. **Leven gekenmerkt door patroon en organisatie**: Mensen ontwikkelen individuele gedragspatronen om continuïteit te creëren. De verpleegkundige dient rekening te houden met de voorgeschiedenis en eerdere ervaringen van de patiënt. 5. **Mens kan abstraheren, symboliseren, verbeelden en voelen**: De menselijke beleving is subjectiever en complexer dan de objectieve realiteit. Verpleegkundigen moeten rekening houden met de subjectieve beleving van de patiënt. ## 5. Integrerende Verpleegkunde (IV) IV is een holistische zorgbenadering die de patiënt en verpleegkundige centraal stelt, met de patiënt als autonome partner. ### 5.1 Kernbegrippen van Integrerende Verpleegkunde * **Patiënt centraal, maar als autonome partner**: De patiënt is de belangrijkste partner in zijn zorgproces, niet passief omringd door zorgverleners. * **Wisselwerking tussen patiënt en hulpverleners**: Samenwerking is cruciaal, waarbij de verpleegkundige een partner is, niet enkel een aanbieder van zorg. * **Focus op de belevingswereld van de patiënt**: Centrale aandacht voor de subjectieve beleving van de objectieve realiteit. * **Drie centrale objectieve realiteiten**: Ziekte-ervaring, het zieke zijn (patiënt zijn), en hospitalisatie-ervaring. ### 5.2 Probleemidentificatie en verpleegkundige bevoegdheid * **Verpleegproblemen**: Ontstaan wanneer noden uit een situatie voortkomen die de patiënt zelf niet kan oplossen en waarvoor de deskundigheid van de verpleegkundige wordt ingeroepen. Ze kunnen actueel of potentieel, manifest of bedekt zijn. * **Beperkingen van de verpleegkundige**: Hulpverlening is gericht op noden binnen de verpleegkundige bevoegdheid (ziekte, zieke zijn, opname). Problemen van de verpleegkundige zelf zijn geen verpleegproblemen. ## 6. Verpleegkundige theorieën en modellen Verpleegkundige theorieën en modellen bieden specifieke visies op het verpleegkundig beroep. ### 6.1 Belangrijke verpleegkundige theorieën en modellen * **Theorie van Florence Nightingale**: Focus op omgevingsfactoren en observatie. * **Zelfzorgtheorie (Orem)**: Benadrukt bestaanszorg en ondersteuning van de patiënt binnen zijn "mens-in-zijn-wereld". * **Adaptatietheorie (Roy)**: Richt zich op de psycho-sociosomatische aanpassing van de mens aan interne en externe invloeden. * **Relatietheorieën**: De interactie tussen patiënt en verpleegkundige als kern van verpleegkunde. * **Holistische theorieën (Martha Rogers)**: Beschrijft de mens als een ondeelbaar geheel met vijf stellingen over zijn bestaan. * **Interactionistische theorieën**: Nadruk op de professionele interactie tussen verpleegkundige en patiënt. * **Gedragstheorieën**: Focussen op het gedrag van de patiënt als antwoord op omgevingsveranderingen. * **Systeemmodel van Neuman**: Beschrijft hoe een cliëntsysteem omgaat met stressoren. * **Functionele gezondheidspatronen (Gordon)**: Biedt een kader voor gegevensverzameling. > **Tip:** Elke theorie heeft zijn sterke en zwakke punten. Het bestuderen van meerdere theorieën biedt verschillende invalshoeken op het verpleegkundig beroep. ## 7. Het verpleegkundig proces Het verpleegkundig proces is een systematische, probleemoplossende methode die de complexiteit van de zorg beheert. ### 7.1 Fasen van het verpleegkundig proces 1. **Anamnese**: Gegevens verzamelen, ordenen en verifiëren uit diverse bronnen (patiënt, dossier, naasten). De nadruk ligt op de belevingswereld van de patiënt en zijn reacties op gezondheidsproblemen. 2. **Verpleegkundige diagnose**: Vaststellen van feitelijke, dreigende of mogelijke gezondheidsproblemen van de patiënt (menselijke reacties op levensprocessen of stressoren), vaak geformuleerd volgens de **PES-structuur (Probleem, Etiologie, Symptomen)**. 3. **Planning van de resultaten**: Vaststellen van de gewenste, haalbare (SMART of RUMBA) en patiëntgerichte resultaten, samen met de patiënt. 4. **Planning van de interventies**: Keuze van onafhankelijke, afhankelijke of onderling afhankelijke interventies die gericht zijn op observatie, preventie, behandeling of gezondheidsbevordering, om de gewenste resultaten te bereiken. 5. **Uitvoering**: Het daadwerkelijk uitvoeren, delegeren en vastleggen van de geplande interventies, waarbij de participatie van de patiënt gestimuleerd wordt. 6. **Evaluatie**: Beoordelen van de voortgang van de patiënt ten opzichte van de gestelde doelen en de effectiviteit van de interventies, wat leidt tot bijsturing van het zorgplan. Dit is een cyclisch proces. ### 7.2 Kritisch denken in het verpleegkundig proces Kritisch denken, inclusief taalgebruik, waarneming, verduidelijking, vergelijking, oordelen, evalueren en redeneren, is essentieel in elke fase van het verpleegkundig proces om weloverwogen beslissingen te nemen en de zorgkwaliteit te waarborgen. ### 7.3 Systemen van zorgverlening * **Managed Care**: Standaardisatie van zorg voor veelvoorkomende aandoeningen. * **Klinisch pad**: Gedetailleerde, multidisciplinaire en gestandaardiseerde beschrijving van zorgstappen voor een specifieke pathologie. * **Casemanagement**: Coördinatie van zorg voor individuele patiënten met complexe behoeften. * **Leren van zelfzorg (Patiënteneducatie)**: Een groeiende taak, cruciaal voor zelfstandigheid na ontslag. ### 7.4 Vastlegging en kwaliteitszorg De uitvoering en evaluatie van het verpleegkundig proces worden nauwkeurig gedocumenteerd in het patiëntendossier. Kwaliteitszorg omvat de evaluatie van structuur, proces en resultaten van de zorg om de algehele kwaliteit te verbeteren. Ontslagplanning is een integraal onderdeel hiervan om continuïteit van zorg na ontslag te waarborgen. --- # Het verpleegkundig beroepsprofiel en wettelijke kaders Dit onderwerp verkent het verpleegkundig beroepsprofiel in België, de bijhorende wettelijke kaders die de verpleegkundige opdracht definiëren, de verschillende functies (A, B1, B2, C), en de essentiële basisprincipes van verpleegtechnieken, met de nadruk op de wettelijke bepalingen en de rol van de verpleegkundige. ### 2.1 Het verpleegkundig beroepsprofiel Het verpleegkundig beroepsprofiel is een officiële omschrijving van de rol, verantwoordelijkheden en professionele verwachtingen van verpleegkundigen. Het dient als duidelijk referentiekader voor opleiding, praktijk en professionele ontwikkeling, en ondersteunt de levering van kwalitatieve, patiëntgerichte en wetenschappelijk onderbouwde zorg. Het profiel maakt onderscheid tussen de basisverpleegkundige en de verpleegkundig specialist (APN). #### 2.1.1 Specifieke verpleegkundige beroepsactiviteiten De brede scope van verpleegkundige activiteiten omvat onder andere: * **Onthaal:** Patiënten verwelkomen en wegwijs maken. * **Gegevensverzameling:** Observeren, bevragen en onderzoeken van functionele gezondheidspatronen. * **Verpleegkundige diagnose:** Formuleren van verpleegproblemen. * **Voorstudie:** Opstellen van verpleegplannen en literatuuronderzoek. * **Organisatie en coördinatie:** Plannen, delegeren, realiseren en bewaken van zorg. * **Voorbereiding:** Materiaal kennen, voorlichting geven, patiënt installeren en assisteren bij invasieve ingrepen. * **Analyse:** Meten en beoordelen van parameters, apparaten bedienen en testen uitvoeren. * **Accommodatie:** Zorg dragen voor de omgeving, prikkelcontrole en oproepen beantwoorden. * **Verzorging:** Uitvoeren van wettelijk bepaalde functies (A, B, C). * **Hulpverlening:** Psychosociaal ondersteunen, levensstijl aanpassen, een therapeutisch milieu creëren en familie ondersteunen. * **Educatie en onderwijs:** Aanleren van praktische vaardigheden, zelfzorg, gezondheidsvoorlichting en bijscholing. * **Interventie:** Spoed- en crisisinterventie. * **Informatieverstrekking en advies:** Over zelfzorg, hygiëne en hulpmiddelen. * **Productieve informatieverstrekking:** Rapporteren en registreren ten behoeve van diagnose en behandelplan. * **Onderhoud:** Supervisie van reiniging van hulpmiddelen en apparatuur. * **Goederenbehandeling:** Voorraadbeheer, afvalbeheer en preventie van prikaccidenten. * **Controle:** Resultaat van verpleegkundige zorg en uitvoering van opdrachten. * **Communicatie:** Rapporteren, interdisciplinair samenwerken en patiëntenbezoek arts. * **Samenwerking:** Met collega's, andere hulpverleners, in interdisciplinaire teams en transmuraal. * **Medewerking aan ziekenhuis- en overheidsbeleid:** Bijdragen aan organisatorische taken en wettelijk opgelegde registraties. #### 2.1.2 Vereiste verpleegkundige vaardigheden Effectieve uitoefening van het verpleegkundig proces vereist een breed scala aan vaardigheden: * **Cognitieve (intellectuele) vaardigheden:** Denken, beslissen, problemen oplossen, kritisch denken, creativiteit en nieuwsgierigheid. > **Tip:** Vraag je constant af "Waarom doen we dit (zo)?" om processen te verbeteren en onnodige handelingen te vermijden. * **Verpleegtechnische vaardigheden:** Cruciaal voor het winnen van patiëntvertrouwen en het bereiken van gewenste resultaten. Onhandig handelen kan twijfel wekken aan competentie. * **Technologische vaardigheden:** Omgaan met geavanceerde, vaak computergestuurde, apparatuur. * **Interpersoonlijke/intermenselijke vaardigheden:** Goede communicatie en het opbouwen van vertrouwen, rekening houdend met de beleving van de patiënt. * **Culturele competentie:** Bewustzijn van en respect voor culturele verschillen, om patiënten op een respectvolle manier te kunnen benaderen. ### 2.2 Wettelijke kaders rond de verpleegkundige opdracht in België De verpleegkundige opdracht is wettelijk vastgelegd in België, voornamelijk via: * Koninklijk Besluit van 10 november 1967. * Wet op de verpleegkunde van 1974. * Koninklijk Besluit van 18 juni 1990 (handelingen, prestaties, kwalificaties). Deze regelgevingen definiëren de drie functies van de verpleegkundige opdracht, die regelmatig worden aangepast aan de evoluties in de geneeskunde. #### 2.2.1 De drie functies van de verpleegkundige opdracht (A, B, C) * **A-handelingen (Autonome verpleegkundige handelingen):** * Volledig autonoom, geen voorschrift van de arts vereist. * Inclusief: observeren en registreren, verpleegproblemen omschrijven, bijdragen aan de diagnose, patiënt/familie informeren, handelingen uitvoeren voor behoud/verbetering/herstel, palliatieve zorg, en stervens- en rouwbegeleiding. * **B-handelingen (Verpleegkundige handelingen op voorschrift):** * **B1-handelingen:** Geen voorschrift van de arts nodig, de verpleegkundige is verantwoordelijk. Voorbeelden zijn zuurstoftoediening, gebruik van fixatiemiddelen, isolatie toepassen en preventie van letsels. * **B2-handelingen:** Voorschrift van de arts nodig, de verpleegkundige is verantwoordelijk. Voorbeelden zijn blaassondage, parenterale voeding, verwijderen van hechtingen en vaccinaties. * **C-handelingen (Toevertrouwde medische handelingen):** * Normaal gesproken artsenwerk, maar kan door de arts worden toevertrouwd aan de verpleegkundige. * Voorbeelden zijn chemotherapie, bediening van radiologieapparatuur, arteriële punctie en beoordeling van bepaalde parameters. #### 2.2.2 Belangrijke wijzigingen in de wettelijke functies * **2007:** Zuurstoftoediening, IV-infusie en reanimatie werden geclassificeerd als B1-functies. Arteriële punctie werd een C-functie. * **2016:** Vaccinaties werden geclassificeerd als B2-functies. > **Voorbeeld:** > * Bloedafname via arteriële punctie: C-functie. > * Stermensbegeleiding: A-functie. > * Zuurstof geven bij cyanose: B1-functie. > * Griepvaccin plaatsen: B2-functie (vereist voorschrift van arts). ### 2.3 Basisprincipes van verpleegtechnieken De uitvoering van verpleegtechnische handelingen is gebaseerd op acht fundamentele principes: 1. **Hygiëne en steriliteit:** Minimaliseren van besmettingskansen door handhygiëne, scheiden van zuiver en bevuild materiaal, en onmiddellijk verwijderen van mogelijk besmet materiaal. 2. **Veiligheid en preventie van specifieke gevaren:** Minimaliseren van risico's voor patiënt en verpleegkundige. 3. **Beleving van de patiënt:** Aandacht besteden aan de gevoelens van de patiënt. 4. **Zelfzorg en inspraak van de patiënt:** Patiënt betrekken bij de zorgplanning en -uitvoering, en laten uitvoeren wat hij/zij zelf nog kan. 5. **Comfort:** Rekening houden met houding, temperatuur, geluid, enz. 6. **Ergonomie:** Zorgen voor een veilige en comfortabele uitvoering van de zorg, met aandacht voor rugsparende technieken. 7. **Economie:** Kritisch omgaan met middelen en materialen. 8. **Ecologie:** Aandacht besteden aan afvalbeleid en milieuvriendelijke keuzes. Deze principes vormen de ruggengraat van elke verpleegkundige handeling, ongeacht de specifieke functie (A, B1, B2, C). Ze garanderen dat zorg niet alleen technisch correct, maar ook veilig, respectvol en efficiënt wordt uitgevoerd. --- # Het evoluerende mensbeeld in de zorg en de holistische visie Dit onderdeel onderzoekt de verschuivende perspectieven op mens, gezondheid, ziekte en zorg, met een diepgaande analyse van de evolutie van het mensbeeld naar de hedendaagse holistische visie, inclusief de theorie van Martha Rogers. ## 3 Het evoluerende mensbeeld in de zorg en de holistische visie Het mensbeeld binnen de gezondheidszorg ondergaat een voortdurende evolutie, waarbij de opvattingen over de mens, gezondheid, ziekte en de aard van zorgverlening steeds veranderen. Deze ontwikkeling weerspiegelt een verschuiving van een meer mechanistisch en reductionistisch perspectief naar een integraal, holistisch en mensgericht model. ### 3.1 Historische evolutie van het mensbeeld Door de geschiedenis heen zijn verschillende stromingen en denkers bepalend geweest voor de visie op de mens: * **Vroege christelijke denken (Julianus):** Hierin werd onderscheid gemaakt tussen lichaam en geest, waarbij de geest als essentieel werd beschouwd en het lichaam als tijdelijk omhulsel. * **Cartesiaans dualisme (Descartes, 17e eeuw):** Deze filosofie scheidde lichaam en geest strikt van elkaar. Het lichaam werd beschouwd als een machine, wat een aanzienlijke impact had op de geneeskunde door de nadruk te leggen op fysieke en technische aspecten. * **Opkomst van alternatieve en holistische stromingen (vanaf 19e eeuw):** Deze bewegingen begonnen de mens te zien als een ondeelbaar geheel van lichaam, geest, omgeving en emoties, wat de verpleegkunde stimuleerde om de totale mens te omarmen in plaats van enkel de ziekte. * **Mensbeeld op de arbeidsmarkt (19e eeuw):** In deze periode werd de mens voornamelijk gezien als arbeidskracht, waarbij efficiëntie en productiviteit centraal stonden (denk aan Adam Smith en F. Taylor). De Human Relations-beweging bracht hier verandering in door aandacht te besteden aan sociale en menselijke aspecten, wat leidde tot een verhoogde arbeidsvoldoening en motivatie. ### 3.2 Problemen en de heroriëntatie van het mensbeeld Eind jaren '60 ontstond er ongenoegen omdat patiënten onvoldoende als mens centraal stonden en verpleegkundigen minder arbeidsvoldoening ervoeren. De gezondheidszorg werd bovendien als te duur ervaren. Dit leidde tot een heroriëntatie: * **Toepassen van organisatieleer:** Methodes zoals arbeidsanalyse en functiedifferentiatie werden ingezet om efficiëntie te verhogen en taken te optimaliseren. * **Klinische paden:** Standaardisatie en stroomlijning van zorgprocessen voor efficiëntie en kwaliteit. * **Mens meer centraal:** Participatiebeleid waarbij patiënten meer inspraak kregen en actiever betrokken werden bij hun zorgproces. ### 3.3 Het actuele mensbeeld: De holistische visie Het hedendaagse mensbeeld in de zorg kenmerkt zich door een **holistische visie**, waarbij de mens wordt beschouwd als een uniek, autonoom en totaal wezen dat in wisselwerking staat met zijn omgeving en actief deelneemt aan zijn eigen zorgproces. * **Kern van de visie:** De mens wordt niet gereduceerd tot een verzameling organen of symptomen, maar gezien als een **psychosomatische eenheid**. Lichaam en geest zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. * **Mens als actieve partner:** De patiënt wordt gezien als een **autonome partner** in zijn eigen zorg. * **Focus op de belevingswereld:** De **subjectieve beleving** van de patiënt staat centraal, naast de objectieve realiteit van de ziekte of aandoening. #### 3.3.1 Vertegenwoordigers van het holistische mensbeeld Verschillende denkers hebben bijgedragen aan dit actuele mensbeeld: * **Allport:** "De mens is wat hij nastreeft." Gezonde persoonlijkheid wordt gekenmerkt door vrijheid om te kiezen en te handelen in functie van toekomstige idealen, die fungeren als energiebron. * **Kelly:** De mens als "wetenschapper en steeds in actie." Gedrag is toekomstgericht en doordacht, waarbij ideeën worden getoetst en bijgesteld aan de realiteit. Leven is een proces van aanpassing. * **Frankl:** De mens wordt getypeerd door zijn **vrijheid om te kiezen** en **betekenis te geven** aan zijn bestaan. Mensen kiezen wat zinvol lijkt en bepalen zelf hun waarden. * **Levinas:** De **verantwoordelijkheid voor de ander gaat vooraf aan de eigen wil**. Dit onderstreept het mens-zijn als een morele verplichting om op de "appel" van de ander in te gaan. Deze perspectieven benadrukken dat keuzes waarden en idealen uitdrukken, en dat verantwoordelijkheid een wezenlijk onderdeel is van het mens-zijn. ### 3.4 De holistische mensvisie van Martha Rogers Martha Rogers, een invloedrijke verpleegkundig theoretica, vormt een belangrijke basis voor de holistische benadering in de Integrerende Verpleegkunde. Haar theorie, "Science of Unitary Human Beings," focust op de mens als een energieveld in constante interactie met de omgeving. #### 3.4.1 Kernprincipes van Martha Rogers' holistische visie Rogers' visie wordt samengevat in vijf fundamentele stellingen: 1. **De mens is meer en anders dan de som van het somatische (lichamelijke) en het niet-somatische (psychosociale):** Dit impliceert dat de mens een psychosomatische eenheid is. Het geheel is meer dan de optelsom van de delen. * **Gevolgen voor de verpleegkunde:** Aandacht voor de totale mens, de belevingswereld, en een individuele benadering. 2. **De mens is in een bestendige wisselwerking met zijn omgeving:** Er is sprake van een wederzijdse beïnvloeding. De mens beïnvloedt zijn omgeving, en wordt erdoor beïnvloed. * **Gevolgen voor de verpleegkunde:** De mens is een relationeel wezen. De verpleegkundige moet rekening houden met persoonlijke en functionele relaties, vertrouwen, afstand/nabijheid, en sympathie/antipathie. 3. **Het leven verloopt unidirectioneel:** Leven is onomkeerbaar en een aaneenschakeling van gebeurtenissen en ervaringen die de huidige reacties en toekomstige ontwikkeling bepalen. * **Gevolgen voor de verpleegkunde:** Ervaringen uit het verleden bepalen hoe een patiënt nu reageert. Actuele gebeurtenissen spelen een rol voor de toekomst. 4. **Het leven wordt gekenmerkt door patroon en organisatie:** Er is continuïteit en orde in het leven, hoewel dit constant in verandering is. Het leven wordt deels voorspelbaar. * **Gevolgen voor de verpleegkunde:** De verpleegkundige helpt de breuk in continuïteit te voorkomen door het levenspatroon van de patiënt te begrijpen. Erkenning van individuele gedragspatronen en het vermijden van generalisaties. 5. **De mens heeft de mogelijkheid tot abstraheren, symboliseren, verbeelden en voelen:** Dit leidt tot een ruimere betekenis van de beleefde realiteit. De subjectieve realiteit is complexer dan de objectieve realiteit. * **Gevolgen voor de verpleegkunde:** Rekening houden met de subjectieve beleving van de patiënt, waarbij verbale en non-verbale signalen cruciaal zijn. Het verschil tussen objectieve realiteit (meetbare feiten) en subjectieve beleving (ervaring van pijn, angst, etc.) is essentieel. #### 3.4.2 Toepassing in Integrerende Verpleegkunde De holistische mensvisie van Martha Rogers vormt de basisfilosofie van Integrerende Verpleegkunde (IV). IV reageert op ongenoegen over de reductionistische benadering van patiënten en verpleegkundigen. * **Centrale uitgangspunten van IV:** * De **patiënt** staat centraal als **autonome partner**. * De **subjectieve beleving** van de patiënt is de focus van verpleegkundige hulpverlening. * De drie centrale objectieve realiteiten die de patiënt ervaart zijn: **ziek zijn, zieke zijn (patiënt zijn) en gehospitaliseerd worden**. * **Relatie tussen patiënt en hulpverlener:** De samenwerking tussen patiënt en hulpverlener staat centraal, waarbij de zorgverlener een partner is en niet enkel een dienstverlener. * **Verpleegkundige focus:** De verpleegkundige benadert de mens vanuit zijn **persoonlijkheid, levensgeschiedenis en actuele situatie**, en gaat "mee" met de mens in zijn keuzes en waarden. ### 3.5 Het verpleegkundig proces en het mensbeeld Het evoluerende mensbeeld heeft een directe invloed gehad op de ontwikkeling van het **verpleegkundig proces**, een systematische, probleemoplossende methode die centraal staat in de moderne verpleegkunde. Dit proces, dat bestaat uit fasen zoals anamnese, diagnose, planning, uitvoering en evaluatie, weerspiegelt de holistische en patiëntgerichte benadering. * **Anamnese:** Het systematisch verzamelen van gegevens, waarbij de belevingswereld van de patiënt centraal staat. * **Verpleegkundige diagnose:** Het identificeren van menselijke reacties op gezondheidsproblemen, die zowel fysieke, psychologische, intermenselijke als spirituele dimensies kunnen hebben. * **Planning:** Het formuleren van resultaten en interventies, altijd in samenwerking met de patiënt. * **Uitvoering:** Het uitvoeren van de geplande interventies, met continue observatie van de patiëntreacties. * **Evaluatie:** Het beoordelen of de gestelde doelen zijn bereikt en het aanpassen van het zorgplan indien nodig. De **holistische visie** is impliciet aanwezig in elke fase van het verpleegkundig proces, door de nadruk op de totale mens, zijn subjectieve beleving, en zijn interactie met de omgeving. > **Tip:** Begrijp dat het mensbeeld niet statisch is, maar dynamisch evolueert. De holistische visie is de huidige standaard, maar de verpleegkunde blijft zich ontwikkelen. > **Tip:** Oefen met het toepassen van de vijf stellingen van Martha Rogers op casuïstiek om je begrip te verdiepen. > **Voorbeeld:** Bij de eerste stelling van Rogers (mens is meer dan de som van delen) kan men denken aan een patiënt met diabetes. De objectieve realiteit is de bloedsuikerspiegel, maar de subjectieve beleving omvat angst voor complicaties, de impact op sociale activiteiten, en de betekenis die de patiënt aan zijn ziekte geeft. --- # Het verpleegkundig proces en kritisch denken Hier is een gedetailleerde studiehandleiding voor "Het verpleegkundig proces en kritisch denken". ## 4. Het verpleegkundig proces en kritisch denken Het verpleegkundig proces is een systematische, doelgerichte en cyclische methode die verpleegkundigen gebruiken om patiëntenzorg te plannen, te implementeren en te evalueren, waarbij kritisch denken een cruciale rol speelt in elke fase. ### 4.1 Het verpleegkundig proces: een systematische aanpak Het verpleegkundig proces (SVH - Systematisch Verpleegkundig Handelen) is een gestructureerde methode die verpleegkundigen helpt om patiëntenzorg op een efficiënte, effectieve en patiëntgerichte manier te organiseren. Het proces bestaat uit zes fasen die elkaar logisch opvolgen en tegelijkertijd een cyclus vormen. #### 4.1.1 De zes fasen van het verpleegkundig proces 1. **Anamnese (Gegevensverzameling):** * **Doel:** Systematisch verzamelen, ordenen, verifiëren en vastleggen van alle relevante informatie over de patiënt. Dit omvat zowel subjectieve (wat de patiënt vertelt) als objectieve (meetbare feiten) gegevens. * **Methoden:** Gesprek (directief en non-directief), observatie (gebruik van zintuigen) en lichamelijk onderzoek (inspectie, palpatie, etc.). * **Belang:** Vormt de basis voor alle volgende fasen. Een grondige anamnese leidt tot een beter begrip van de patiënt als totale persoon, inclusief zijn belevingswereld. * **Kritisch denken:** Onderscheiden van relevante en irrelevante gegevens, verifiëren van tegenstrijdige informatie, bewust zijn van eigen referentiekader, herkennen van subjectieve en objectieve gegevens, en correct toepassen van luistertechnieken (ZOLLOR-methode). 2. **Verpleegkundige diagnose (Probleemidentificatie):** * **Doel:** Analyseren en interpreteren van de verzamelde gegevens om de huidige en potentiële gezondheidsproblemen van de patiënt vast te stellen. Dit zijn menselijke reacties op levensprocessen, gebeurtenissen of stressoren. * **Onderscheid:** * **Actuele problemen:** Problemen die zich op dit moment voordoen (manifest of bedekt). * **Potentiële problemen:** Risico's die zich in de toekomst kunnen ontwikkelen (preventief optreden). * **Kenmerken van een verpleegprobleem:** Een menselijke reactie, een situatie die verandering behoeft, vereist verpleegkundige interventie, en kan leiden tot ineffectieve coping. * **PES-structuur (Gordon):** * **P (Probleem):** De kern van de diagnose, beknopt omschreven. * **E (Etiologie/Oorzaak):** Factoren die bijdragen aan het probleem. * **S (Signs and Symptoms):** Kenmerken en verschijnselen die wijzen op het probleem. * **Kritisch denken:** Analyseren van gegevens, vergelijken met normen, identificeren van oorzaken, differentiëren tussen verpleegkundige en medische diagnoses, en het correct formuleren van diagnoses met de PES-structuur. 3. **Planning van resultaten (Doelformulering):** * **Doel:** Gezamenlijk met de patiënt (en eventueel familie) specifieke, meetbare, acceptabele, realistische en tijdgebonden (SMART of RUMBA) resultaten of doelen formuleren. Deze doelen beschrijven de gewenste gezondheidstoestand van de patiënt. * **Kenmerken van doelen:** Kort, globaal (indien nodig met tussendoelen), positief geformuleerd, en bevatten evaluatiecriteria. * **Soorten planning:** * **Initiële planning:** Start bij opname, op basis van eerste gegevens. * **Voortgangsplanning:** Dagelijkse aanpassing van het plan op basis van nieuwe observaties. * **Kritisch denken:** Prioriteren van behoeften, afwegen van haalbaarheid en wenselijkheid van doelen, en betrekken van de patiënt bij het formuleren van doelen om motivatie te bevorderen. 4. **Planning van interventies (Actieplanning):** * **Doel:** Bepalen van de specifieke verpleegkundige acties (interventies) die nodig zijn om de geformuleerde doelen te bereiken. * **Soorten interventies:** * **Onafhankelijke interventies:** Door verpleegkundige geïnitieerd en uitgevoerd. * **Afhankelijke interventies:** Uitgevoerd op voorschrift van de arts. * **Onderling afhankelijke interventies:** Uitgevoerd in samenwerking met andere disciplines. * **Soorten interventies gericht op probleem:** Observatie, preventie, behandeling, gezondheidsbevordering. * **Kritisch denken:** Keuze van interventies gebaseerd op de oorzaak van het probleem, de opgestelde doelen, effectiviteit, risico's, patiëntacceptatie, haalbaarheid en positieve neveneffecten. 5. **Uitvoering (Implementatie):** * **Doel:** Het daadwerkelijk uitvoeren van de geplande interventies en het documenteren van de uitgevoerde acties en de reacties van de patiënt. * **Belang:** Patiëntparticipatie moet gestimuleerd worden. Noodsituaties vereisen onmiddellijke actie, maar over het algemeen wordt eerst gepland, dan uitgevoerd. * **Kritisch denken:** Gelijktijdig denken en doen, observeren van patiëntreacties, aanpassen van interventies indien nodig, en kritische reflectie tijdens de uitvoering (standaarden voor kritische zorgbenadering: duidelijkheid, nauwkeurigheid, precisie, relevantie, diepte, breedte, logica). * **Vastlegging:** Cruciaal voor continuïteit, communicatie, juridische bescherming en kwaliteitsborging. 6. **Evaluatie:** * **Doel:** Beoordelen of de gestelde doelen zijn bereikt, de effectiviteit van de interventies, en de algehele kwaliteit van de verleende zorg. * **Proces:** Verzamelen van evaluatiegegevens, vergelijken met de gestelde doelen, trekken van conclusies (doel bereikt, gedeeltelijk bereikt, niet bereikt), en vastleggen van de uitkomsten. * **Kritische evaluatie:** Beoordelen van alle fasen van het verpleegkundig proces (anamnese, diagnose, doelen, interventies, uitvoering) om het zorgplan indien nodig bij te stellen. * **Kwaliteitszorg:** Evaluatie van structuur (faciliteiten, personeel), proces (hoe zorg werd verleend) en resultaat (veranderingen bij de patiënt). * **Kritisch denken:** Nagaan waarom doelen al dan niet zijn bereikt, analyseren van eventuele fouten in eerdere fasen, en reflecteren op de effectiviteit en efficiëntie van het gehele proces. #### 4.1.2 Het belang van het verpleegkundig proces * Bevordert samenwerking en efficiëntie. * Verhoogt patiëntenparticipatie en autonomie. * Zorgt voor individuele en continuïteit van zorg. * Verhoogt arbeidssatisfactie van verpleegkundigen. * Bevordert kosteneffectiviteit. * Helpt de rol van verpleegkundigen beter te begrijpen. ### 4.2 Kritisch denken in het verpleegkundig proces Kritisch denken is een essentieel onderdeel van het verpleegkundig proces en omvat zowel houdingen als cognitieve vaardigheden. Het stelt verpleegkundigen in staat om complexe, stressvolle situaties te hanteren, belangrijke beslissingen te nemen en hoogwaardige, patiëntgerichte zorg te verlenen. #### 4.2.1 Belang van kritisch denken * Verpleegkunde is een toegepaste wetenschap die kennis uit diverse vakgebieden integreert. * Verpleegkundigen werken in dynamische en vaak stressvolle omgevingen. * Het nemen van veel, diverse en cruciale beslissingen is dagelijkse praktijk. * Kritisch denken kan door oefening worden verbeterd. #### 4.2.2 Essentiële cognitieve vaardigheden voor kritisch denken * **Taalgebruik:** Gebruik van precieze, ondubbelzinnige bewoordingen, vermijden van clichés en jargon, en het stellen van duidelijke vragen (wie, wat, wanneer, waar, waarom, hoe). * **Waarneming:** Systematisch gebruik van zintuigen, herkennen van selectieve waarnemingen en verschillen in waarneming. * **Geloven en weten:** Onderscheid maken tussen feiten (verifieerbaar) en overtuigingen (interpretaties, conclusies). * **Verduidelijken:** Vragen stellen om betekenis van woorden, zinnen, kwesties, overtuigingen en gezichtspunten te verhelderen. * **Vergelijken:** Waarnemen van overeenkomsten en verschillen tussen situaties, idealen en feitelijke omstandigheden. * **Oordelen en evalueren:** Het vormen van een evaluatie van feiten, onderbouwd met argumenten, en het ontwikkelen van evaluatiecriteria. * **Redeneren:** Logisch denken, verbanden leggen tussen gegevens, relevante van irrelevante informatie scheiden, bronnen evalueren, en oplossingen genereren en evalueren. #### 4.2.3 Kritisch denken in elke fase van het verpleegkundig proces * **Anamnese:** Onderscheiden van relevante/irrelevante gegevens, correct interpreteren van subjectieve en objectieve data, actief luisteren. * **Diagnose:** Analyseren van gegevens, identificeren van oorzaken, correct formuleren van diagnoses. * **Planning van resultaten:** Realistisch en haalbaar formuleren van doelen, prioriteren van behoeften. * **Planning van interventies:** Kiezen van de meest effectieve en veilige interventies, rekening houdend met patiëntacceptatie. * **Uitvoering:** Gelijktijdig uitvoeren van zorg en observeren van patiëntreacties, aanpassen van acties indien nodig. * **Evaluatie:** Systematisch beoordelen van bereikte resultaten, analyseren van de effectiviteit van de zorg en het gehele proces. ### 4.3 Verpleegkundige theorieën en modellen (Context) Verpleegkundige theorieën en modellen, zoals die van Florence Nightingale, Orem (zelfzorg), Roy (adaptatie) en Martha Rogers (holistische mensvisie), bieden denkkaders die het verpleegkundig proces ondersteunen en verrijken door verschillende perspectieven op de patiënt, gezondheid, omgeving en het verpleegkundig handelen te bieden. ### 4.4 Kritische reflectie bij de evaluatie Bij de evaluatie is het cruciaal om kritisch te reflecteren op de effectiviteit van het zorgplan. Vragen zoals: "Is het doel bereikt?", "Zijn de juiste gegevens verzameld?", "Hoe hebben de interventies bijgedragen?", en "Kan de zorg verbeterd worden?" helpen om het verpleegkundig proces continu te optimaliseren. --- **Tip:** Oefen het toepassen van de zes fasen van het verpleegkundig proces met casussen. Probeer in elke fase expliciet aan te geven hoe kritisch denken wordt toegepast. **Tip:** Bestudeer de verschillende classificatiesystemen (NANDA, NIC, NOC, ICF) om een beter begrip te krijgen van de terminologie en structuur binnen het verpleegkundig proces. **Voorbeeld:** Bij het evalueren van een wondzorgplan, vraag jezelf af: "Is het doel (bv. volledige genezing van de wond binnen 10 dagen) bereikt?" en "Waarom wel/niet? Waren de interventies (bv. steriel verbandwissel, juiste wondzalf) effectief?". Als het doel niet is bereikt, analyseer dan kritisch welke fase van het proces mogelijk tekortschoot. --- # Verpleegkundige theorieën en modellen Hieronder volgt een samenvatting van het onderwerp "Verpleegkundige theorieën en modellen", bedoeld als studiemateriaal voor een examen. ## 5 Verpleegkundige theorieën en modellen Dit onderwerp biedt een overzicht van diverse verpleegkundige theorieën en modellen die de essentie en praktijk van verpleegkunde beschrijven, vanuit verschillende perspectieven op de mens, zorg en omgeving. ### 5.1 De rol en essentie van verpleegkundige theorieën en modellen Verpleegkundige theorieën en modellen bieden een conceptueel kader om de complexiteit van verpleegkunde te reduceren. Ze bundelen concepten en ideeën over verpleegkunde, de patiënt en de omgeving, en helpen zo de verpleegkundige opdracht te definiëren, te professionaliseren en te onderbouwen. #### 5.1.1 Wat is een verpleegkundige theorie? Een verpleegkundige theorie is een verzameling van begrippen, definities en stellingen die samen een gestructureerde manier bieden om een bepaald aspect van de verpleegkundige praktijk te beschrijven, te verklaren, te voorspellen of te sturen. Ze ontstaan vaak vanuit de behoefte om de essentie van "wat is verpleegkunde?" te definiëren en de professionalisering van het beroep te bevorderen. #### 5.1.2 Wat is een verpleegkundig model? Een verpleegkundig model is een meer abstracte, conceptuele voorstelling die voortkomt uit een theorie. Het dient als een denkkader dat de kernconcepten van de verpleegkunde, zoals de mens, de omgeving en gezondheid, organiseert en relaties daartussen schetst. Modellen bevatten doorgaans elementen zoals patiëntkenmerken, problemen die interventie vereisen, de focus van die interventies en evaluatie van zorg. ### 5.2 Historische en conceptuele grondslagen Doorheen de geschiedenis zijn de opvattingen over de mens, gezondheid en ziekte geëvolueerd, wat de verpleegkunde diepgaand heeft beïnvloed. #### 5.2.1 Evoluerend mensbeeld Het mensbeeld in de gezondheidszorg is continu in ontwikkeling. Vroeger werd de patiënt vaak passief gezien, maar tegenwoordig ligt de focus op de mens als een uniek, autonoom en totaal wezen, in wisselwerking met zijn omgeving en actief betrokken bij zijn eigen zorgproces. Dit holistische mensbeeld is essentieel voor de moderne verpleegkunde. * **Vroege opvattingen:** Julianus onderscheidde lichaam en geest, waarbij de geest als essentieel werd beschouwd. * **Cartesiaans dualisme (Descartes):** Strikte scheiding tussen lichaam en geest, met nadruk op het fysieke aspect. * **Holistische stromingen (vanaf 19e eeuw):** Mens gezien als een ondeelbaar geheel van lichaam, geest, omgeving en emoties. * **Actueel mensbeeld:** De mens als uniek, autonoom wezen, actief betrokken bij zijn zorg, in wisselwerking met zijn omgeving. #### 5.2.2 Verschillende perspectieven op de mens Verschillende denkers hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van het actuele mensbeeld: * **Allport:** De mens wordt getypeerd door wat hij nastreeft (idealen en projecten). * **Kelly:** De mens als een actieve, toekomstgerichte 'wetenschapper' die zijn ideeën en levensprocessen constant bijstelt. * **Frankl:** De mens wordt gekenmerkt door zijn vrijheid om keuzes te maken en betekenis te geven aan zijn bestaan. * **Levinas:** De fundamentele verantwoordelijkheid voor de ander gaat vooraf aan de eigen wil en is een kernaspect van het mens-zijn. Deze perspectieven benadrukken de rol van waarden, keuzes, verantwoordelijkheid en de wisselwerking met anderen. ### 5.3 Belangrijke verpleegkundige theorieën en modellen Verschillende theoretici hebben invloedrijke modellen ontwikkeld die de verpleegkundige praktijk structureren. #### 5.3.1 Theorie van Florence Nightingale Florence Nightingale, de grondlegger van de moderne verpleegkunde, legde de nadruk op de omgeving van de patiënt en observationele methoden. Haar visie omvatte zes pijlers voor een goede gezondheid: licht en lucht, eten en drinken, slapen en waken, bewegen en rust, afscheiding en uitscheiding, en gemoedsbewegingen. Verpleegkundigen moeten de patiënt observeren en kritisch handelen met het welzijn van de patiënt als prioriteit. #### 5.3.2 Zelfzorgtheorie (Orem) Dorothea Orem stelt dat verpleegkunde bestaat uit het ondersteunen van de bestaanszorg van de patiënt, zijn aangeboren vermogen om voor zichzelf te zorgen. Ze maakt onderscheid tussen de *zorgvraag* (hoe de verpleegkundige het ziet) en de *hulpvraag* (hoe de patiënt het zelf uitdrukt). De theorie benadrukt het holisme: alles is onlosmakelijk met elkaar verbonden. #### 5.3.3 Adaptatietheorie (Roy) Callista Roy beschouwt de mens als een psycho-sociosomatisch wezen dat zich constant aanpast aan uitwendige en inwendige invloeden. Het model helpt beoordelen waar de adaptatie van de patiënt stagneert op fysiologisch gebied, op het gebied van zelfbeeld, rolbeheersing en onderlinge afhankelijkheid. #### 5.3.4 Relatietheorieën Deze theorieën focussen op de **relatie** tussen de patiënt en de verpleegkundige als essentieel onderdeel van de zorg. De subjectieve beleving van de patiënt staat centraal. De Relatietheorie vormt de basis voor de Integrerende Verpleegkunde (IV). #### 5.3.5 Holistische theorieën (Martha Rogers) Martha Rogers' "Science of Unitary Human Beings" beschouwt de mens als een energieveld in constante wisselwerking met zijn omgeving. Ze stelde vijf fundamentele stellingen op: 1. De mens is meer en anders dan de som van zijn somatische en niet-somatische delen. 2. De mens staat in constante wisselwerking met zijn omgeving. 3. Het leven verloopt unidirectioneel (onomkeerbaar). 4. Het leven wordt gekenmerkt door patroon en organisatie. 5. De mens heeft de mogelijkheid tot abstraheren, symboliseren, verbeelden en voelen. #### 5.3.6 Interactionistische theorieën Deze theorieën benadrukken de **professionele interactie** tussen verpleegkundige en patiënt. De verpleegkundige is zich bewust van de meervoudige betekenissen van gedrag en toetst continu de interpretatie van patiëntgedrag. #### 5.3.7 Gedragstheorieën Het **gedrag van de patiënt** staat centraal. Gedrag wordt gezien als een antwoord op veranderingen in de omgeving. Deze theorieën worden met name in de psychiatrie toegepast. #### 5.3.8 Systeemmodel van Neuman Betty Neuman beschrijft hoe een cliëntsysteem (de mens) omgaat met **stressoren** (interne, externe of interpersoonlijke prikkels). De manier waarop men met stress omgaat (coping) is afhankelijk van hulpbronnen (fysiologisch, psychologisch, sociaal-cultureel, etc.). De verpleegkundige helpt de patiënt deze copingmechanismen te begrijpen en te versterken. #### 5.3.9 Functionele gezondheidspatronen (Gordon) Marjory Gordon ontwikkelde een systeem voor gegevensverzameling door de functionele gezondheid van de patiënt te ordenen volgens 11 gezondheidspatronen. Dit helpt om gedragspatronen te identificeren en de gezondheid, kwaliteit van leven en het functioneren van de patiënt vast te stellen. ### 5.4 Verpleegkundige diagnostiek en het verpleegproces Het verpleegkundig proces is een systematische, probleemoplossende methode die de zorgverlening structureert. #### 5.4.1 Het verpleegkundig proces Het proces bestaat uit de volgende fasen: 1. **Anamnese:** Systematisch verzamelen van patiëntgegevens (subjectief en objectief) via gesprek, observatie en onderzoek. 2. **Verpleegkundige diagnose:** Analyseren en interpreteren van gegevens om feitelijke of potentiële gezondheidsproblemen van de patiënt te identificeren (menselijke reacties op ziekte, letsel, hospitalisatie, etc.). Dit is distinct van een medische diagnose. NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) beheert een classificatie van deze diagnoses. 3. **Planning van de resultaten:** Samen met de patiënt gewenste resultaten (doelen) formuleren, die meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdsgebonden (SMART of RUMBA) moeten zijn. 4. **Planning van de interventies:** Kiezen van acties (onafhankelijk, afhankelijk, onderling afhankelijk) die leiden tot de geformuleerde doelen. Deze interventies kunnen gericht zijn op observatie, preventie, behandeling of gezondheidsbevordering. 5. **Uitvoering:** De geplande interventies uitvoeren, delegeren en de reacties van de patiënt documenteren. 6. **Evaluatie:** Beoordelen of de gestelde doelen zijn bereikt, de effectiviteit van de interventies, en het zorgplan indien nodig aanpassen. Dit is een continu en cyclisch proces. #### 5.4.2 Belang van kritisch denken Kritisch denken is essentieel in elke fase van het verpleegkundig proces. Het omvat cognitieve vaardigheden zoals nauwkeurig taalgebruik, waarneming, verduidelijking, vergelijking, oordelen, evalueren en redeneren. Het helpt om feiten van interpretaties te onderscheiden en weloverwogen beslissingen te nemen. #### 5.4.3 Classificatiesystemen Om de verpleegkundige diagnostiek en zorg te structureren, worden classificatiesystemen gebruikt, zoals: * **NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification):** Een drievoudig systeem specifiek voor de verpleegkunde. * **ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health):** Een breder, multidisciplinair systeem dat functies, activiteiten en participatie beschrijft. * **Omaha-systeem:** Vaak gebruikt in de thuiszorg. ### 5.5 Integrerende Verpleegkunde (IV) Integrerende verpleegkunde is een holistische benadering die voortkomt uit de holistische mensvisie van Martha Rogers en de relatietheorieën. Het patiënt staat centraal als autonome partner in zijn zorgproces. IV focust op de *subjectieve beleving van de objectieve realiteit* en onderzoekt de drie centrale realiteiten: ziekte-ervaring, zieke zijn (patiënt zijn) en hospitalisatie-ervaring. Verpleegkundige problemen worden gedefinieerd als noden die de patiënt niet zelfstandig kan oplossen en waarvoor de deskundigheid van de verpleegkundige nodig is. #### 5.5.1 Kernprincipes van IV * **Holistische benadering:** De patiënt wordt benaderd als een totale persoon. * **Patiënt als autonome partner:** Actieve betrokkenheid van de patiënt bij de zorg. * **Wisselwerking tussen patiënt en hulpverleners:** Samenwerking en onderling vertrouwen. * **Verantwoordelijkheid:** Een kernbegrip, met de nadruk op het engagement van de verpleegkundige. * **Patiëntentoewijzing:** Een verpleegkundige neemt de totaalzorg op zich voor een specifieke patiënt, wat continuïteit en kwaliteit van zorg bevordert. ### 5.6 Verpleegkundige beroepsactiviteiten en wettelijke kaders Het verpleegkundig beroep is wettelijk geregeld en kent een breed scala aan activiteiten. In België omvat de wettelijke opdracht van de verpleegkundige drie functies: * **A-handelingen:** Volledig autonoom. * **B-handelingen (B1 en B2):** Met of zonder voorschrift arts, verpleegkundige is verantwoordelijk. * **C-handelingen:** Toevertrouwde medische handelingen door de arts. Het **verpleegkundig beroepsprofiel** schetst de rol, verantwoordelijkheden en professionele verwachtingen van verpleegkundigen, en maakt onderscheid tussen basisverpleegkundigen en gespecialiseerde verpleegkundigen. ### 5.7 Basisprincipes van verpleegtechnieken Verpleegtechnische handelingen worden geleid door 8 basisprincipes: 1. Hygiëne en steriliteit 2. Veiligheid en het voorkomen van specifieke gevaren 3. Beleving van de patiënt 4. Zelfzorg en inspraak van de patiënt 5. Comfort 6. Ergonomie 7. Economie 8. Ecologie ### 5.8 Kwaliteitszorg en verbetering Kwaliteitszorg omvat de evaluatie van patiëntdoelen, de structuur van de zorg (beleid, faciliteiten), het proces van zorgverlening (activiteiten, tijdigheid) en de resultaten (zichtbare veranderingen bij de patiënt). #### 5.8.1 Ontslagplanning Een goed georganiseerde ontslagplanning, startend bij de opname, is cruciaal om complicaties en heropnames te reduceren. Het omvat het informeren van de patiënt, het betrekken van de omgeving en het waarborgen van continuïteit van zorg. **Tip:** Bestudeer de verschillende theorieën en modellen om te begrijpen hoe ze de verpleegkundige praktijk vanuit verschillende invalshoeken benaderen. Begrijp de kernconcepten en hoe deze vertaald worden naar de praktijk en het verpleegkundig proces. **Voorbeeld:** De theorie van Florence Nightingale benadrukt het belang van de omgeving (licht, lucht, hygiëne), wat vertaald kan worden naar interventies zoals het zorgen voor een frisse kamer en voldoende daglicht. De zelfzorgtheorie van Orem zou leiden tot interventies die de zelfstandigheid van de patiënt bevorderen, zoals het aanleren van bepaalde technieken. --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |------|------------| | Holistisch | Een benadering die het individu beschouwt als een ondeelbaar geheel van lichamelijke, psychische, sociale en spirituele dimensies, in plaats van een optelsom van afzonderlijke delen. Dit mensbeeld benadrukt de wisselwerking tussen deze verschillende aspecten en de omgeving van de mens. | | Kritisch denken | Een proces waarbij men informatie analyseert, evalueert en integreert om weloverwogen beslissingen te nemen. Het omvat het stellen van vragen, het beoordelen van argumenten, het onderscheiden van feiten van meningen en het redeneren op een logische manier. | | Verpleegkundige diagnose | Een klinisch oordeel over de huidige of potentiële reacties van een individu, gezin of gemeenschap op een gezondheidsprobleem of levensproces. Het beschrijft menselijke reacties die verpleegkundigen kunnen behandelen. | | Systematisch Verpleegkundig Handelen (SVH) | Een gestructureerde, probleemoplossende methode die verpleegkundigen gebruiken om zorg te verlenen. Het omvat de fasen van anamnese, diagnose, planning van resultaten, planning van interventies, uitvoering en evaluatie. | | Patiëntentoewijzing | Een organisatievorm binnen de verpleging waarbij één verpleegkundige de totaalzorg op zich neemt voor een specifieke patiënt gedurende een bepaalde periode, wat zorgt voor continuïteit en een betere zorgkwaliteit. | | Klinisch pad | Een multidisciplinair en gestandaardiseerd plan dat de zorgverlening voor een specifieke pathologie of interventie in een tijdspad beschrijft. Het doel is efficiëntie, kwaliteit en een voorspelbaar zorgtraject. | | Holistische mensvisie | Een filosofische opvatting die de mens ziet als een uniek, autonoom en totaal wezen, waarbij de lichamelijke, psychische, sociale en spirituele dimensies onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en in wisselwerking staan met de omgeving. | | Bestaanszorg | Het geheel van zorgvuldig en aandachtig handelen van de mens voor zichzelf en anderen, gericht op het ondersteunen van het eigen welzijn en het leven als mens-in-zijn-wereld. | | Verpleegkundige theorie | Een systematische verzameling van concepten, definities en uitspraken die de verpleegkundige praktijk, het mens-zijn, de omgeving en gezondheid beschrijven of verklaren. Het biedt een kader voor het denken en handelen van verpleegkundigen. | | Anamnese | Het proces van het systematisch verzamelen van gegevens over een patiënt, zowel subjectieve (wat de patiënt vertelt) als objectieve (wat waargenomen kan worden), om een volledig beeld te krijgen van diens gezondheidstoestand en behoeften. | | Etiologie | De oorzaak of oorsprong van een probleem, ziekte of conditie. In de verpleegkundige diagnose beschrijft de etiologie de factoren die bijdragen aan het vastgestelde verpleegprobleem. | | NIC (Nursing Interventions Classification) | Een classificatiesysteem dat verpleegkundige interventies identificeert, definieert en organiseert. Het bevat een gestructureerde lijst van activiteiten die verpleegkundigen uitvoeren om patiëntresultaten te bereiken. | | NOC (Nursing Outcomes Classification) | Een classificatiesysteem dat verpleegkundige zorgresultaten beschrijft. Het definieert meetbare uitkomsten die de toestand, gedragingen of belevingen van een patiënt weergeven na verpleegkundige interventies. | | Managed Care | Een benadering van gezondheidszorg die gericht is op het coördineren en beheren van zorg om de kwaliteit te verbeteren en de kosten te beheersen, vaak door middel van gestandaardiseerde zorgplannen voor specifieke aandoeningen. | | Kwaliteitszorg | Een systematisch proces om de kwaliteit van de gezondheidszorg te beoordelen en te verbeteren. Het omvat de evaluatie van structuur (omgeving en middelen), proces (hoe zorg wordt verleend) en resultaat (veranderingen bij de patiënt). |

# Wettelijke en ethische aspecten van de beroepsuitoefening van de vroedvrouw Dit document schetst de wettelijke en ethische kaders die de beroepsuitoefening van de vroedvrouw in België regelen, met aandacht voor onder meer beroepsgeheim, patiëntenrechten, euthanasie, orgaandonatie, abortus en de algemene regelgeving voor gezondheidszorgberoepen. ### 3. Situering van het beroep van vroedvrouw Het beroep van vroedvrouw is een erkend medisch beroep, wettelijk gereglementeerd en verankerd in koninklijke besluiten, zoals KB nr. 78 betreffende de uitoefening van de geneeskunde en paramedische beroepen. De vroedvrouw is autonoom verantwoordelijk voor haar functioneren binnen dit juridische kader en mag tevens verpleegkunde uitoefenen [7](#page=7) [8](#page=8). * **Internationale definities:** * De **WHO** definieert midwifery als de zorg voor vrouwen tijdens zwangerschap, bevalling en de postnatale periode, inclusief preventieve maatregelen, detectie van abnormaliteiten, medische assistentie waar nodig en noodmaatregelen in afwezigheid van medische hulp [7](#page=7). * De **ICM** definieert een vroedvrouw als een professional die een erkend opleidingsprogramma heeft voltooid, voldoet aan de ICM Essential Competencies for Basic Midwifery Practice en de ICM Global Standards for Midwifery Education, en die geregistreerd en/of wettelijk gelicentieerd is om het beroep uit te oefenen [7](#page=7). * **Beroepsprofiel in België:** De vroedvrouw is wettelijk bevoegd om op eigen verantwoordelijkheid de normale zwangerschap te begeleiden, normale bevallingen te verrichten en zorg te dragen voor de gezonde moeder en pasgeborene. Dit omvat preventie, vroegtijdige risicodetectie, het plannen van specialistische hulp en het nemen van spoedmaatregelen. Bij pathologische zwangerschappen of bevallingen assisteert de vroedvrouw medische specialisten. Ze speelt een belangrijke rol in gezondheidsvoorlichting en begeleiding van het voortplantingsproces en het ouderschap [8](#page=8). * **Titelbescherming:** De titel van vroedvrouw is beschermd en geldt ook voor mannen [8](#page=8). * **Visie op het beroep:** De visie benadrukt de autonomie van de vroedvrouw binnen de normale zwangerschap, bevalling en postnatale zorg. De kern is het verlenen van excellente, evidence-based zorg, rekening houdend met de voorkeuren van de vrouw en/of het koppel, de expertise van de zorgverlener en de economische realiteit. De opleiding stimuleert een holistische visie en de vroedvrouw is zich bewust van haar verantwoordelijkheden en plaats in de gezondheidszorg. Centrale stellingen zijn "De vroedvrouw als bewaker van de fysiologie" en "De natuur als het kan, techniek als het moet" [9](#page=9). * **Fysiologisch versus medisch model:** * **Medisch model:** Ziet zwangerschap als een potentieel pathologische gebeurtenis, met nadruk op preventie van fysieke complicaties, beperkte informatie en inspraak, en een leidende rol voor de arts in het medisch beleid [10](#page=10). * **Fysiologisch model:** Ziet zwangerschap als een natuurlijk, uniek life-event, met nadruk op preventie van fysieke en psychosociale complicaties, brede informatie en inspraak, mede-besluitvorming door ouders (geboorteplan), en een focus op tevredenheid op psychosociaal en familiaal gebied [10](#page=10). * **Basisfuncties van de vroedvrouw:** 1. Autonome begeleiding en bewaking van de gezonde vrouw en pasgeborene gedurende de pre-, per- en postnatale periode, met bevordering van gezinsintegratie [10](#page=10). 2. Begeleiding van vrouwen en kinderen in risicosituaties in samenwerking met specialisten, en uitvoeren van medische handelingen in de reproductieve geneeskunde [10](#page=10). 3. Begeleiding van de vrouw in haar familiale en sociale context, herkennen van psychosociale crisissituaties, en ondersteuning bij vruchtbaarheidsproblemen [10](#page=10). 4. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, stimuleren van vrouwengezondheid, en informeren over vruchtbaarheidsproblemen [10](#page=10). 5. Verantwoordelijkheid nemen voor werkorganisatie en -domein, en actief samenwerken binnen de structuur [10](#page=10). 6. Deelname aan bewaking en bevordering van zorgkwaliteit [11](#page=11). * **Aanvullende activiteiten:** Begeleiding van studenten, jonge collega's, en toegepast wetenschappelijk onderzoek [11](#page=11). * **Beroepscontext:** De vroedvrouw werkt binnen vruchtbaarheids- en perinatale zorg, met activiteiten in eerstelijnszorg (thuis of ziekenhuis) en gespecialiseerde zorg in ziekenhuizen (bv. perinatale centra, kraamafdelingen). Door de focus op ziekenhuisbevallingen en het reduceren van ligdagen, wordt een deel van de pre- en postnatale zorg buiten het ziekenhuis georganiseerd door vroedvrouwen [11](#page=11). * **Werkterreinen:** * **Intramuraal:** Consultaties (prenatale diagnose, beeldvorming, verloskunde, fertiliteit, erfelijkheidsdiagnostiek), hospitalisatie (pre-, per- en postnataal, risicozwangerschappen), daghospitalisatie, bevallingskwartier, operatieafdeling, neonatale diensten, centra voor leerlingenbegeleiding, lijn- of staffunctie [12](#page=12). * **Extramuraal:** Voorbereiding op ouderschap, gezinsplanning, prenatale raadpleging, thuisbevallingen, kraambezoek aan huis, fysieke en perineale postpartum reëducatie [12](#page=12). * **Hogescholen/universiteiten:** Docent, lector, praktijklector, toegepast wetenschappelijk onderzoek, maatschappelijke dienstverlening [12](#page=12). * **Participatie in nationale en internationale structuren:** * **Nationaal:** Beroepsverenigingen (Vlaamse Beroepsorganisatie voor Vroedvrouwen, Union Professionelle des Sages-femmes Belges, Association Francophone des Sages-femmes Catholiques), overkoepeld door de Belgian Midwives Association, Federale Raad voor de Vroedvrouwen, Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE), Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) [13](#page=13). * **Internationaal:** Belgian Midwives Association vertegenwoordigt België in de ICM (International Confederation of Midwives) en EMA (European Midwives Association) [13](#page=13). ### 4. Het beroepsgeheim Het beroepsgeheim is een fundamenteel principe in de gezondheidszorg, geworteld in de eed van Hippocrates en wettelijk verankerd in artikel 458 van het Strafwetboek. Het beschermt de privacy en het vertrouwen van de patiënt, en dient tevens het algemeen belang [15](#page=15). * **Historiek:** Het principe van geheimhouding bestaat sinds de oudheid en is in België wettelijk vastgelegd in 1867 [15](#page=15). * **Definitie:** De verplichting tot geheimhouding van vertrouwelijke informatie die men krachtens zijn beroep te weten komt [15](#page=15). * **Belang:** Beschermt de intimiteit, privacy en vertrouwelijkheid van het individu, essentieel voor vertrouwen in de zorgverlening en het maatschappelijk leven. Het dient ook het algemeen belang en de openbare orde [15](#page=15). * **Soorten geheimen:** * **Natuurlijk geheim:** Wat terloops of door persoonlijke opzoeking werd vernomen [16](#page=16). * **Toevertrouwd geheim:** Wat na uitdrukkelijke belofte tot zwijgen werd meegedeeld [16](#page=16). * **Belooft geheim:** Wat werd toevertrouwd vóór de belofte tot geheimhouding werd gedaan [16](#page=16). * **Inhoud van het beroepsgeheim:** Omvat alle kennis van geneeskundige en niet-geneeskundige aard, zoals de aard van de ziekte, oorzaken, symptomen, prognose, behandeling, alsook familiale of financiële omstandigheden, leefgewoonten en andere vertrouwelijkheden [16](#page=16). * **Bescherming van de privacy:** Een integraal onderdeel van het beroepsgeheim, met betrekking tot het niet openbaar zijn van persoonsgebonden informatie en de controle over de verspreiding ervan. In de gezondheidszorg omvat dit ook intimiteit en menselijke integriteit. De GDPR (General Data Protection Regulation) versterkt deze bescherming [16](#page=16) [20](#page=20). * **Tegen wie geldt het beroepsgeheim?** In principe tegenover derden. De cliënt/patiënt zelf wordt niet als derde beschouwd; tegenover hem/haar bestaat er een informatieplicht [17](#page=17). * **Uitzonderingen en wettelijke vrijstellingen:** * **Andere zorgverstrekkers:** Voor optimale zorg en overleg, met uitwisseling van enkel relevante gegevens [17](#page=17). * **Familie van de patiënt:** Onder bepaalde omstandigheden, zoals wanneer hun medewerking noodzakelijk is voor de behandeling, of bij minderjarige kinderen die nog geen voldoende volwassenheid hebben bereikt [17](#page=17). * **Wetenschappelijk onderzoek:** Vereist toestemming van de patiënt [17](#page=17). * **Getuigenis voor de rechtbank:** Bij dagvaarding kan men spreken, hoewel de rechter de verplichting tot het verstrekken van gegevens kan opleggen indien deze niet onder het beroepsgeheim vallen. Tegenover de politie geldt deze regeling niet [17](#page=17). * **Aangifte van besmettelijke ziekten en SOA's:** Om de maatschappij te beschermen. Aangifte is verplicht voor besmettelijke (epidemische) ziekten, naamloos voor SOA's. Voor hepatitis en HIV is er geen verplichte aangifte [17](#page=17) [18](#page=18). * **Aangifte van geboorte:** Een wettelijke verplichting om de burgerlijke stand te regelen [18](#page=18). * **Aangifte van misdrijven:** Bij kindermishandeling, incest, aanranding, mishandeling, waarbij een afweging van voor- en nadelen en overleg met hulpverleners geboden is [19](#page=19). * **General Data Protection Regulation (GDPR):** Versterkt de privacybescherming van patiëntengegevens, met verplichtingen zoals informed consent, informatiebeveiligingsbeleid, het aanleggen van een register van verwerkingsactiviteiten en een incidentmeldingssysteem [20](#page=20). ### 5. Patiëntenrechten De wet betreffende de rechten van de patiënt (sinds 2002) regelt de relatie tussen patiënt en beroepsbeoefenaar, met als doel de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren [21](#page=21). * **Doel:** Precisering van de relatie patiënt-beroepsbeoefenaar, verbetering van de kwaliteit van zorg [21](#page=21). * **Basisprincipes:** De wet somt 7 basisrechten op, regelt het patiëntendossier en de toegang ertoe, en bepaalt de vertegenwoordiging van wilsonbekwame patiënten [21](#page=21). * **Voor wie en in welke situatie:** * **Patiënt:** Elke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt [21](#page=21). * **Beroepsbeoefenaar:** Geneesheren, tandartsen, apothekers, vroedvrouwen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen en paramedici [22](#page=22). * **Domein:** Alle diensten verstrekt met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand, of begeleiding bij het levenseinde [22](#page=22). * **Rechten van de patiënt:** * **Kwaliteitsvolle dienstverstrekking:** Met respect voor menselijke waardigheid en autonomie, zonder onderscheid. Pijnbehandeling en -verzachting maken integraal deel uit van de behandeling [22](#page=22). * **Vrij kiezen van de beroepsbeoefenaar:** Keuze is mogelijk, maar kan wettelijk of door omstandigheden beperkt zijn. Een beroepsbeoefenaar mag een dienst weigeren, behalve in geval van nood, en moet bij onderbreking de continuïteit van de zorg waarborgen [22](#page=22). * **Geïnformeerd worden over zijn gezondheidstoestand:** Beroepsbeoefenaar verstrekt nodige informatie over diagnose, evolutie en wenselijk gedrag. Recht op niet-geïnformeerd te worden is mogelijk, tenzij dit ernstig nadeel zou meebrengen voor patiënt of derden. Informatie wordt mondeling en in begrijpelijke taal verstrekt, met mogelijkheid tot bijstand van een vertrouwenspersoon [23](#page=23). * **Vrij toestemmen in een tussenkomst (informed consent):** Vereist voorafgaande en volledige informatie over doel, aard, urgentie, duur, risico's, nevenwerkingen, nazorg, financiële gevolgen en alternatieven van de beoogde tussenkomst. In spoedgevallen worden noodzakelijke tussenkomsten uitgevoerd. Toestemming kan mondeling, impliciet of schriftelijk zijn. Een weigering of intrekking van toestemming moet worden gerespecteerd, tenzij dit ernstig nadeel kan meebrengen. Voorafgaande wilsverklaringen worden gerespecteerd [25](#page=25) [26](#page=26). * **Beschikken over een zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier:** Met mogelijkheid tot inzage en afschrift. Persoonlijke notities en gegevens over derden zijn uitgesloten van inzage [26](#page=26). * **Bescherming van persoonlijke levenssfeer:** Enkel noodzakelijke personen mogen aanwezig zijn, informatie mag niet aan derden worden meegedeeld zonder akkoord, tenzij wettelijk voorgeschreven [27](#page=27). * **Neerleggen van een klacht bij een ombudsdienst:** Voor het bemiddelen bij onenigheid tussen patiënt en beroepsbeoefenaar [28](#page=28). * **Wetswijziging 2024:** Moderniseert de wet met nieuwe principes omtrent de patiënt-beoefenaarrelatie, de rol van naasten en bemiddeling. Benadrukt recht op begrijpelijke informatie, schriftelijke bevestiging van informatie, vroegtijdige zorgplanning en digitale hulpmiddelen [24](#page=24). * **Vertegenwoordiging van wilsonbekwame patiënten:** Ouders, voogden of door de patiënt aangewezen personen oefenen rechten uit. De beslissingen van de vertegenwoordiger kunnen worden betwist indien ze tegen de wilsverklaring van de patiënt ingaan of het welzijn bedreigen [29](#page=29) [30](#page=30) [31](#page=31). ### 6. Euthanasie De wet op euthanasie (28 mei 2002) regelt de voorwaarden waaronder euthanasie wettelijk mogelijk is in België [32](#page=32). * **Definitie:** Euthanasie is het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op diens verzoek. De wet sluit normale pijnbestrijding en het stopzetten van uitzichtloze behandelingen uit [32](#page=32). * **Voorwaarden:** * **Patiënt:** Meerderjarig of ontvoogde minderjarige, handelingsbekwaam en bewust op het moment van het verzoek. Sinds 2014 is euthanasie ook mogelijk voor oordeelsbekwame minderjarigen onder strikte voorwaarden en met instemming van de wettelijke vertegenwoordigers [32](#page=32) [33](#page=33) [34](#page=34). * **Verzoek:** Vrijwillig, overwogen, herhaald en schriftelijk [33](#page=33). * **Toestand patiënt:** Medisch uitzichtloze toestand van ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden, ten gevolge van een ernstige en ongeneeslijke aandoening (door ziekte of ongeval) [33](#page=33). * **Wilsverklaring:** Een voorafgaande verklaring die geldig is als ze voldoet aan wettelijke modellen en voorwaarden [34](#page=34). * **Euthanasie bij specifieke patiëntengroepen:** * **Niet-terminale patiënten:** Strengere procedure en een wachttijd van minstens één maand tussen verzoek en uitvoering [39](#page=39). * **Psychiatrische patiënten:** Mogelijk indien handelingsbekwaam, maar het formuleren van een vrijwillig, weloverwogen en volgehouden verzoek kan problematisch zijn. Psychisch lijden alleen is geen voldoende grond indien het niet voortkomt uit een ongeneeslijke lichamelijke aandoening of als het tijdelijk en behandelbaar is [35](#page=35) [36](#page=36). * **Dementerende patiënten:** Momenteel niet mogelijk volgens de wet, tenzij er een wetsvoorstel is voor 'aangetaste hersenfuncties' [36](#page=36). * **Procedurele aspecten:** * **Uitvoering:** Uitsluitend door een arts, niet door verpleegkundigen of familie [40](#page=40). * **Weigeringsrecht arts:** Elke arts kan euthanasie weigeren op grond van persoonlijke of principiële bezwaren, maar moet dit duidelijk communiceren en de continuïteit van zorg waarborgen [41](#page=41). * **Controle:** De Federale Controle- en Evaluatiecommissie controleert de naleving van de wettelijke voorwaarden en procedures [42](#page=42). * **Medische hulp bij zelfdoding:** Niet expliciet geregeld in België, maar kan onder bepaalde voorwaarden als euthanasie beschouwd worden [41](#page=41). ### 7. Orgaandonatie De wetgeving rond orgaandonatie regelt het wegnemen van organen en weefsels bij een donor voor transplantatie bij een ontvanger [43](#page=43). * **Wettelijke aspecten:** Weghalen van organen mag enkel bij een persoon wiens overlijden is vastgesteld door drie onafhankelijke artsen [44](#page=44). * **Ethiek en orgaandonatie:** * **Toestemming:** Weghalen mag mits de persoon bij leven geen verzet heeft aangetekend. Het verzet kan officieel worden geregistreerd bij de gemeente [44](#page=44). * **Familie:** In geval van hersendood mag de familie geen verzet aantekenen tegen het wegnemen indien de donor zelf geen verzet heeft aangetekend [45](#page=45). * **Religie en cultuur:** De grote religieuze stromingen staan orgaandonatie toe onder voorwaarden [45](#page=45). * **Gratis en anonimiteit:** Orgaandonatie is gratis en handel in organen is verboden. Anonimiteit tussen donor- en ontvangerfamilies moet gewaarborgd blijven [45](#page=45) [46](#page=46). * **Soorten donoren:** Overleden donoren (heart beating en non-heart beating) en levende donoren [46](#page=46). ### 8. Abortus Abortus is in België strafbaar, tenzij aan strikte wettelijke voorwaarden wordt voldaan [48](#page=48). * **Wettelijke voorwaarden:** * **Zwangerschapsduur:** Niet verder dan 12 weken na bevruchting (14 weken amenorroe) [48](#page=48). * **Wachttijd:** Minimaal 6 dagen tussen eerste afspraak en ingreep [48](#page=48). * **Noodsituatie:** De vrouw verklaart zich in een noodsituatie te bevinden, wat niet objectief kan worden aangevochten [48](#page=48). * **Schriftelijke bevestiging:** De vrouw moet haar verzoek op de dag van de ingreep schriftelijk bevestigen [48](#page=48). * **Voorlichtingsdienst:** Verplicht verbonden aan de instelling, die informatie biedt over gezinsbijstand, adoptie en psychosociale hulp [48](#page=48). * **Artseninformatie:** De arts informeert over risico's en opvangmogelijkheden voor het kind [48](#page=48). * **Verduidelijkingen:** * **Tijdslimiet:** Uiterlijk 14 weken amenorroe [48](#page=48). * **Wachttijd:** Minimaal 6 dagen tussen consultatie en ingreep [49](#page=49). * **Eenheid van plaats:** Eerste consultatie en ingreep vinden plaats in dezelfde instelling [49](#page=49). * **Abortus na 14 weken amenorroe:** Enkel toegelaten bij ernstig risico voor de gezondheid van de vrouw of bij een ‘uiterst zware en ongeneeslijke kwaal’ van de foetus, met advies van een tweede arts [49](#page=49). * **Verwijzing en hulp bij besluitvorming:** Vrouwen kunnen terecht bij familie, vrienden, of professionele hulpverleners (bv. cRZ-luistertelefoon) voor besluitvorming. Huisartsen en gynaecologen spelen een cruciale rol in diagnose en doorverwijzing [49](#page=49) [50](#page=50). * **Methoden:** Zuigcurretage of abortuspil [50](#page=50) [51](#page=51). * **Nazorg:** Medische (alarmsignalen, nacontrole) en psychologische opvang [52](#page=52). * **Kostprijs:** Deels terugbetaald door de ziekteverzekering via het systeem van de derde betaler [52](#page=52). ### 9. De wettelijke hulpverleningsplicht (art. 422 bis BSW) Deze plicht geldt voor iedereen die iemand in groot gevaar vaststelt, en weegt zwaarder voor gezondheidsprofessionals [53](#page=53). * **Schuldverzuim:** Het verzuimen van hulpverlening aan een persoon in groot gevaar, indien dit mogelijk is zonder ernstig risico voor zichzelf of anderen, is strafbaar [53](#page=53). * **Groot gevaar:** Een situatie waarin de persoonlijke integriteit, vrijheid of eerbaarheid van een persoon dreigt te worden aangetast. Het gevaar moet ernstig, constant, reëel en actueel zijn [54](#page=54). * **Hulp bieden:** De hulp moet adequaat zijn en mag geen schijnhulp zijn. Zelfs als de hulp niet slaagt, blijft men niet strafbaar indien men hulp heeft geboden [54](#page=54). * **Dilemma's:** Het overtreden van de wet om hulp te bieden (bv. onwettig uitoefenen van geneeskunde) kan leiden tot juridische problemen [54](#page=54). ### 10. Gecoördineerde Wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen Deze wet regelt de uitoefening van diverse gezondheidszorgberoepen, waaronder de vroedvrouw [56](#page=56). * **Uitoefening van geneeskunde:** Houders van de beroepstitel van vroedvrouw mogen de praktijk van normale bevallingen uitvoeren [56](#page=56). * **Uitoefening van verpleegkunde:** Definities van verpleegkunde en verpleegkundige zijn vastgelegd door de International Council of Nurses. Vroedvrouwen met een diploma behaald vóór 1 oktober 2018 mogen van rechtswege verpleegkunde uitoefenen onder dezelfde voorwaarden als gegradueerde verpleegkundigen. Vroedvrouwen met een diploma behaald na 1 oktober 2018 mogen verpleegkundige verstrekkingen uitvoeren binnen de domeinen van de verloskunde, fertiliteitsbehandeling, gynaecologie en neonatologie [57](#page=57) [58](#page=58). * **Uitoefening van het beroep van vroedvrouw:** De autonome uitoefening van activiteiten zoals zwangerschapsdiagnose, toezicht op zwangerschap, bevalling en postnatale zorg, preventie en risicoscreening, noodinterventies, gezondheidsvoorlichting, en prenatale opvoeding. Medewerking met artsen bij risicovolle situaties en pasgeborenen is ook een onderdeel. Vroedvrouwen kunnen na opleiding medicijnen voorschrijven en echografieën uitvoeren [60](#page=60) [61](#page=61). * **Nieuw beroepsprofiel 'basisverpleegkundige':** Hervorming om te voldoen aan Europese eisen en tekorten in de zorg aan te pakken, met eigen profiel in de Wet op de Uitoefening van de Gezondheidszorgberoepen [59](#page=59). ### 11. Koninklijk Besluit: Lijst technische verpleegkundige verstrekkingen en door de arts toevertrouwde handelingen Dit KB definieert de verpleegkundige verstrekkingen en de handelingen die een arts kan toevertrouwen aan beoefenaars van de verpleegkunde, inclusief de kwalificatievereisten [63](#page=63). * **Verpleegkundige zorgen:** Omvatten planning, uitvoering en evaluatie, inclusief gezondheidsbegeleiding [63](#page=63). * **Technische verpleegkundige prestaties:** Ingecategoriseerd in B1 (geen voorschrift) en B2 (voorschrift nodig) [64](#page=64). * **Toevertrouwde medische handelingen:** Handelingen die een arts aan verpleegkundigen kan toevertrouwen, zoals het voorbereiden en toedienen van chemotherapeutica of vaccins, en assistentie bij keizersneden [65](#page=65). ### 12. Koninklijk Besluit betreffende de uitoefening van het beroep van vroedvrouw Dit besluit specificeert de bevoegdheden en verplichtingen van vroedvrouwen [67](#page=67). * **Bevoegdheid:** Autonoom toezicht op zwangere vrouwen zonder verhoogd risico, verrichten van normale bevallingen, en begeleiding van moeder en kind in het postpartum [67](#page=67). * **Verplichtingen:** Nemen van noodzakelijke schikkingen voor onvoorziene verwikkelingen, bijhouden van een verloskundig dossier. Beschikken over het nodige materiaal en de nodige hygiëne toepassen [67](#page=67) [68](#page=68). * **Handelingen tijdens de partus:** Amniotomie, episiotomie, reanimatiemaatregelen, hechten van perineum, medewerking bij anesthesie [68](#page=68). * **Verboden handelingen:** Kunstmatige dilatatie van de baarmoederhals, gebruik van verlostang of zuignap, algemene/regionale/lokale verdoving (uitgezonderd lokale anesthesie voor episiotomie/hechting), inwendige kering en extractie (behalve in dringende gevallen), manuele extractie placenta (behalve in dringende gevallen), manuele exploratie baarmoeder (behalve in dringende gevallen), inductie van zwangerschapsafbreking [69](#page=69). * **Bijzondere gevallen:** Bij pathologische tekens moet de vroedvrouw een geneesheer consulteren of een overbrenging naar het ziekenhuis beslissen. Bij sterfte van moeder of neonaat moet een geneesheer verwittigd worden [69](#page=69). * **Permanente opleiding:** Verplichting tot 75 uur permanente opleiding om de 5 jaar [69](#page=69). ### 13. Doula's, geboorte coaches en andere niet-gekwalificeerde perinatale begeleiders De Federale Raad van Vroedvrouwen waarschuwt voor het toenemend aantal niet-gereguleerde praktijken door ongediplomeerde personen [71](#page=71). * **Illegale praktijken:** Uitvoeren van handelingen voorbehouden aan vroedvrouwen/artsen [71](#page=71). * **Risico's:** Geen kwaliteitsgarantie, vals gevoel van expertise, gevaar voor gezondheid, ethische bezwaren (commerciële uitbuiting) [71](#page=71). * **Kernboodschap:** Perinatale zorg is exclusief het domein van vroedvrouwen, artsen en kinesitherapeuten. Ongediplomeerde begeleiders vormen een risico [72](#page=72). ### 14. Beoefening van homeopathie De uitoefening van homeopathie wordt gereguleerd om patiënten te beschermen en kwaliteit te waarborgen [73](#page=73). * **Regulering:** Enkel voorbehouden aan artsen, tandartsen en vroedvrouwen met een diploma in homeopathie, en registratie bij de Minister van Volksgezondheid is vereist [74](#page=74). * **Geen terugbetaling:** Homeopathische geneesmiddelen worden niet terugbetaald door de ziekteverzekering bij gebrek aan evidence-based medisch bewijs [74](#page=74). ### 15. Richtlijn 2005/36/EG betreffende de erkenning van beroepskwalificaties Deze Europese richtlijn stroomlijnt de erkenning van beroepskwalificaties in de gezondheidszorg, waaronder voor vroedvrouwen [76](#page=76). * **Opleiding tot verloskundige:** Minimaal 3 jaar voltijdse theoretische en praktische opleiding, of 18 maanden indien men reeds verantwoordelijk algemeen ziekenverpleger is [76](#page=76). * **Kennis en bekwaamheid:** Omvat kennis van wetenschappen, beroepsethiek en -wetgeving, anatomie, fysiologie, klinische ervaring en samenwerking met ander zorgpersoneel [76](#page=76) [77](#page=77). * **Erkende werkzaamheden:** Verstrekken van gezinsplanning, vaststellen en volgen van zwangerschap, prenatale opvoeding, bijstand tijdens bevalling, opvolging van moeder en kind, en uitvoeren van voorgeschreven behandelingen [77](#page=77). ### 16. Koninklijk Besluit: Normen voor regionale perinatale zorg (P* functie) Dit KB stelt normen vast voor de erkenning van functies voor regionale perinatale zorg, die hoogrisicozwangerschappen en neonatologie omvatten [80](#page=80). * **Vereisten P* functie:** Beschikbaarheid van genetisch consult, radiologiedienst, laboratorium, prenatale bewaking en diagnose, sociale dienst, en diverse medische specialismen [80](#page=80). * **Aanwezigheid pediater:** Noodzakelijk bij specifieke maternale omstandigheden, verwikkelingen en foetale factoren [80](#page=80) [81](#page=81). * **MIC afdeling:** Een afdeling binnen een erkende kraaminrichting voor intensieve observatie van hoogrisicozwangerschappen, met specifieke staf van vroedvrouwen en continue navorming [82](#page=82). ### 17. Inleiding in de beroepsethiek Ethiek is cruciaal voor vroedvrouwen om vanuit eigen waardeoordelen en principes beslissingen te nemen [83](#page=83). * **Definitie Ethiek:** Studie van menselijke houdingen, gedragingen en de onderliggende overtuigingen en theorieën [83](#page=83). * **Ontstaan van persoonlijke waarde-oordelen:** Gevormd door gemeenschapsnormen, levensbeschouwelijke normen, beroepsnormen en instellingsnormen [84](#page=84) [85](#page=85). * **Universele Verklaring van de Rechten van de Mens:** Legt algemeen aanvaarde menselijke waarden vast [84](#page=84). * **Ethische commissies:** Adviesorganen voor ethische aspecten van ziekenzorg en individuele gevallen [85](#page=85). * **Bio-ethiek:** Reflectie op morele dilemma's die ontstaan door medische vooruitgang [86](#page=86). * **Kernwaarden in de bio-ethiek:** Weldoen (beneficence), niet schaden (non-maleficence), autonomie en rechtvaardigheid [86](#page=86) [87](#page=87). * **Weldoen en niet schaden:** Streven naar de 'beste' zorg, rekening houdend met de individuele behoeften en waarden van zowel patiënt als zorgverlener. Welzijn omvat lichamelijke, relationele, sociale, persoonlijke, psychische, emotionele, ethische en levensbeschouwelijke aspecten [87](#page=87). * **Autonomie en vrije keuze:** Het recht van de patiënt om zelf keuzes te maken na volledige informatie. Paternalisme (zorgverlener beslist voor patiënt) staat hier tegenover [88](#page=88) [89](#page=89). * **Informatie en geïnformeerde toestemming (informed consent):** De patiënt moet vrijwillig en geïnformeerd toestemmen met een behandeling, met kennis van kansen op succes, risico's en alternatieven. De informatie moet volledig, correct en evidence-based zijn. Bij minderjarigen of wilsonbekwame patiënten is overleg met vertegenwoordigers nodig, of wordt uitgegaan van impliciete toestemming in acute situaties [89](#page=89) [90](#page=90). * **Rechtvaardigheid:** Handelen zonder discriminatie op basis van ras, cultuur, geloof, seksuele geaardheid of financiële status [90](#page=90). ### Bijlage: Geheimhoudingsplicht De geheimhoudingsplicht, verankerd in artikel 458 van het Strafwetboek, geldt voor alle personen die uit hoofde van hun staat of beroep kennis dragen van geheimen [91](#page=91) [92](#page=92). * **Interpretatie:** De reikwijdte van het beroepsgeheim wordt bepaald door de interpretatie van de wettelijke bepalingen en de algemeen aanvaarde praktijken [91](#page=91) [92](#page=92). * **Voor wie geldt de geheimhoudingsplicht?** Artsen, apothekers, vroedvrouwen en alle andere personen die uit hoofde van hun staat of beroep geheimen kennen. Dit omvat ook ondersteunend personeel zoals receptionisten en poetsvrouwen, mits zij kennis krijgen van geheimen uit hoofde van hun functie [92](#page=92). * **Uitzonderingen:** Getuigenis in rechte (voor rechtbanken, niet politie), wettelijk verplichte bekendmaking (bv. aangifte van besmettelijke ziekten, geboorte), en in sommige gevallen bij het plegen van misdrijven of in het kader van gerechtelijke onderzoeken (deskundigenonderzoek) [92](#page=92). * **Wat is een geheim?** De hulpvrager bepaalt in eerste instantie wat als geheim wordt beschouwd, maar de wetgever kan beperkingen opleggen ter bescherming van de maatschappij of de hulpvrager zelf. De welzijnswerker kan eveneens, met het oog op het welzijn van de hulpvrager, een controle uitoefenen op de informatieplicht [95](#page=95) [96](#page=96). * **Bekendmaken versus meedelen:** 'Bekendmaken' schendt het beroepsgeheim, terwijl 'meedelen' (bv. aan de hulpvrager zelf, een wettelijk vertegenwoordiger, een collega-hulpverlener met instemming van de hulpvrager) niet strafbaar is onder voorwaarden . * **Verhouding tot politionele en gerechtelijke instanties:** Geheimhouding geldt tenzij de hulpvrager anders wenst of de wet anders bepaalt. Het beroepsgeheim mag niet geschonden worden voor informatie die niet relevant is voor de specifieke opdracht [98](#page=98). * **Therapeutische exceptie:** Een recht van de zorgverlener om, ondanks de wens van de patiënt, bepaalde feiten als geheim te beschouwen indien dit noodzakelijk is voor de behandeling of bescherming van de patiënt [96](#page=96) [99](#page=99). * **Onoverwinnelijke dwaling:** Een verdediging indien men, als niet-jurist, op redelijke gronden uitging van de juridische aanvaardbaarheid van een bepaalde visie op het beroepsgeheim . --- # De rol en definitie van het vroedvrouwenberoep Dit topic verkent de definitie, het domein van de praktijk en de vereiste kwalificaties van het vroedvrouwenberoep, conform internationale standaarden en nationale beroepsprofielen. ### 2.1 Definitie van het vroedvrouwenberoep Het beroep van vroedvrouw is een erkend medisch beroep dat wordt gestuurd door wettelijke kaders, waaronder Koninklijk Besluit nummer 78 betreffende de uitoefening van de geneeskunde en de paramedische beroepen. Vroedvrouwen zijn wettelijk gemachtigd om ook verpleegkundige handelingen uit te voeren. Zij dragen zelf de verantwoordelijkheid voor hun functioneren binnen deze juridische context [7](#page=7). #### 2.1.1 Internationale definities **WHO-definitie van "midwifery"**: Midwifery omvat de zorg voor vrouwen tijdens zwangerschap, bevalling en de postpartum periode, evenals de zorg voor de pasgeborene. Dit omvat preventieve maatregelen, het opsporen van abnormale condities, het inroepen van medische assistentie wanneer nodig, en het uitvoeren van noodmaatregelen bij afwezigheid van medische hulp [7](#page=7). **Internationale definitie van het beroep van vroedvrouw (ICM)**: Een vroedvrouw is een persoon die een opleiding tot vroedvrouw succesvol heeft afgerond, welke volledig erkend is in het land waar deze is gevolgd en gebaseerd is op de ICM Essential Competencies for Basic Midwifery Practice en het raamwerk van de ICM Global Standards for Midwifery Education. Zij bezit de vereiste kwalificaties om geregistreerd en/of wettelijk gelicentieerd te zijn om de vroedkunde uit te oefenen, draagt de titel ‘vroedvrouw’ en demonstreert competentie in de uitoefening van het beroep [7](#page=7). #### 2.1.2 Scope of practice (werkterrein) De vroedvrouw wordt erkend als een verantwoordelijke en aansprakelijke professional die samenwerkt met vrouwen. Zij verleent de nodige ondersteuning, zorg en advies tijdens zwangerschap, bevalling en de postpartum periode. Dit omvat het op eigen verantwoordelijkheid begeleiden van bevallingen en het verlenen van zorg aan de pasgeborene en zuigeling. De zorg omvat ook preventieve maatregelen, het bevorderen van een normale bevalling, het detecteren van complicaties bij moeder en kind, het inschakelen van medische zorg of andere passende hulp, en het uitvoeren van noodmaatregelen [7](#page=7). De vroedvrouw speelt een cruciale rol in gezondheidsvoorlichting en -educatie, niet alleen voor de vrouw, maar ook voor het gezin en de gemeenschap. Dit omvat prenatale educatie en voorbereiding op het ouderschap, en kan zich uitbreiden tot vrouwengezondheid, seksuele of reproductieve gezondheid en kinderzorg. Een vroedvrouw kan haar praktijk uitoefenen in diverse settings, waaronder thuis, in de gemeenschap, ziekenhuizen, klinieken of gezondheidseenheden [8](#page=8). #### 2.1.3 Beschrijving volgens het Beroepsprofiel (België) Iemand die het diploma van vroedvrouw bezit, is wettelijk bevoegd om op eigen verantwoordelijkheid de normale zwangerschap te begeleiden, normale bevallingen te verrichten en de zorg voor de gezonde moeder en de gezonde pasgeborene op zich te nemen. Deze zorg omvat preventieve maatregelen, het vroegtijdig ontdekken van risico's voor moeder en kind, het plannen van specialistische hulp en het nemen van spoedmaatregelen. Bij bedreigde voortplanting ondersteunt de vroedvrouw medische specialisten in een assisterende/aanvullende rol. De vroedvrouw speelt een belangrijke rol in gezondheidsvoorlichting en -begeleiding, gericht op de vrouw, het gezin en de maatschappij. Zij informeert over menselijke voortplanting, begeleidt het voortplantingsproces en bereidt voor op het ouderschap. De vroedvrouw heeft een autonoom oordeel- en beslissingsbevoegdheid inzake normale verloskunde [8](#page=8). ### 2.2 De titel "vroedvrouw" De titel "vroedvrouw" is beschermd en ook geldig voor mannen. Historisch gezien, in de Middeleeuwen, was de typering 'vroed' gereserveerd voor functies van hoge status binnen de gemeenschap. Vroedvrouwen werden destijds niet alleen geraadpleegd voor hun deskundigheid op het gebied van zwangerschap en bevalling, maar ook voor meer algemene (gezondheids)zaken, met name die vrouwen en kinderen betroffen. Het woord 'vroed' betekent 'wijs', wat de titel "vroedvrouw" als 'wijze vrouw' verklaart, vergelijkbaar met het Franse "sage-femme". Vroedvrouwen die in België afstudeerden vóór 1 oktober 2018, mogen ook verpleegkundige handelingen uitvoeren, maar mogen zich niet "verpleegkundige" noemen, aangezien die titel eveneens beschermd is. In Europese regelgeving wordt de term "midwife" gebruikt, wat in het Nederlands vertaald wordt naar "verloskundige", een term die in België echter enkel gebruikt wordt voor gynaecologen die de verloskunde beoefenen [8](#page=8) [9](#page=9). ### 2.3 Visie op het vroedvrouwenberoep De niche van de vroedvrouw omvat de normale zwangerschap, bevalling, het kraambed en de gezonde neonaat. Binnen deze niche streeft de vroedvrouw naar excellentie en evidence-based zorgverlening, wat de integratie van wetenschappelijk bewijs, de voorkeuren van de vrouw/het koppel en de expertise van de zorgverlener combineert, binnen een realistische economische context. Het uitgangspunt is dat vroedkundig handelen geïnspireerd is door een holistische visie. De vroedvrouw is zich bewust van haar verantwoordelijkheden en haar plaats binnen de gezondheidszorg [9](#page=9). De opleiding hanteert de visie dat zwangerschap en bevalling normale fysiologische gebeurtenissen zijn. Studenten worden gestimuleerd om een verantwoorde verloskundige visie te ontwikkelen, waarbij verloskundig handelen centraal staat. Er is ook ruime aandacht voor situaties met een verhoogd risico. Bij pathologische zwangerschap, partus en prenatale diagnostiek werken vroedvrouwen in een multidisciplinaire context [9](#page=9). Enkele stellingen die de visie op de vroedvrouw ondersteunen zijn: * "De vroedvrouw als bewaker van de fysiologie" [9](#page=9). * "De natuur als het kan, techniek als het moet" [9](#page=9). * "All women need a midwife, some women need a doctor too, …" [9](#page=9). #### 2.3.1 Fysiologisch en medisch model in de verloskunde | Kenmerk | Medisch model | Fysiologisch model | | :----------------------------------------- | :------------------------------------------ | :----------------------------------------------------- | | Definitie van normaal | Normaal in retrospectief | Normaal tot het vaststellen van pathologie | | Benadering van zwangerschap | De zwangerschap is belangrijk als pathologie | Elke zwangerschap is uniek, zwangerschap als cruciaal 'life-event' | | Preventie | Preventie van fysieke verwikkelingen | Preventie van fysieke en psychosociale verwikkelingen | | Informatie en inspraak | Eerder beperkte informatie en inspraak | Brede informatie | | Beleid | De arts voert het medisch beleid | Beslissingen worden mee door de toekomstige ouders genomen (inspraak, informed consent, geboorteplan) | | Outcome maat | Gezonde baby en moeder | Gezonde baby en moeder en tevredenheid op psychosociaal en familiaal gebied | ### 2.4 Functies en kwalificaties van de vroedvrouw De basisfuncties van de vroedvrouw zijn een interpretatie van de internationale definities en de Belgische wettelijke omschrijvingen. Deze zes complementaire basisfuncties schetsen de oriëntatie van het beroep, zowel intra- als extramuraal [10](#page=10). #### 2.4.1 Basisfuncties van de vroedvrouw * De vroedvrouw begeleidt en bewaakt autonoom en globaal de gezonde vrouwen en pasgeborenen vanaf de bevruchting, voor, tijdens en na de geboorte en bevordert de integratie van het gezin [10](#page=10). * In het verloskundig-medisch domein en het neonatologisch-medisch domein begeleidt de vroedvrouw de vrouw en het kind in verhoogde risico situaties, in samenwerking met en verwijzend naar gynaecologen, neonatologen en andere specialisten. In het domein van de reproductieve geneeskunde voert zij haar toevertrouwde medische handelingen uit en is zij actief betrokken bij de pre- en postnatale opvolging van moeder en kind [10](#page=10). * De vroedvrouw plaatst de vrouw in haar familiale en sociale context. Zij herkent psychosociale crisissituaties en begeleidt koppels met vruchtbaarheidsproblemen tijdens de medische behandeling [10](#page=10). * De vroedvrouw heeft een taak in de seksuele en relationele vorming van jongeren. Zij stimuleert en bevordert de gezondheid van de vrouw, de moeder, het kind en het gezin. Zij informeert koppels met vruchtbaarheidsproblemen [10](#page=10). * De vroedvrouw neemt haar verantwoordelijkheid op voor de organisatie van haar werk en haar werkdomein. Zij werkt als actief lid samen in de gehele structuur [10](#page=10). * De vroedvrouw neemt actief deel aan de bewaking en bevordering van de kwaliteit van zorg en draagt bij tot de ontwikkeling ervan [11](#page=11). > **Tip:** De laatste jaren krijgt het aspect van preconceptionele zorg meer aandacht, wat eveneens als een functie van de vroedvrouw wordt beschouwd [10](#page=10). #### 2.4.2 Aanvullende activiteiten van de vroedvrouw * Begeleiding van studenten vroedkunde [11](#page=11). * Begeleiden van jonge collega's [11](#page=11). * Toegepast wetenschappelijk onderzoek [11](#page=11). ### 2.5 Beroepscontext van de vroedvrouw #### 2.5.1 Algemene situering De vroedvrouw werkt binnen het domein van vruchtbaarheid en perinatale zorgverlening. Haar belangrijkste activiteiten zijn prenatale begeleiding, het leiden van bevallingen en postnatale begeleiding. In de eerstelijnszorg situeert de vroedvrouw zich in pre- en postnatale raadplegingen, thuisbevallingen of bevallingen in ziekenhuizen en kraamcentra [11](#page=11). De vroedvrouw in het ziekenhuis werkt in centra voor perinatale raadplegingen, de bevallingskamer, de kraamafdeling, neonatale of gynaecologische afdelingen en centra voor reproductieve geneeskunde. Door de structurering van het zorgsysteem en technische/wetenschappelijke ontwikkelingen wordt in België doorgaans gekozen voor een ziekenhuisbevalling. Ziekenhuisbevallingen worden doorgaans begeleid door gynaecologen, terwijl thuisbevallingen of bevallingen in kraamcentra/geboortehuizen doorgaans door vroedvrouwen worden begeleid. Overheidsmaatregelen om ligdagen in het ziekenhuis te reduceren en kort ziekenhuisverblijf te promoten, hebben tot gevolg dat een deel van de pre- en postnatale zorg buiten het ziekenhuis wordt georganiseerd en door vroedvrouwen wordt uitgevoerd [11](#page=11). > **Inzicht:** Minder dan 2% van de bevallingen in België vond thuis plaats in 2022 [11](#page=11). #### 2.5.2 Werkterreinen ingedeeld naar organisatievorm, milieu en werkomstandigheden De vroedvrouw kan tewerkgesteld worden in onder andere: * Ziekenhuizen [12](#page=12). * Poliklinische centra [12](#page=12). * Organisaties zoals Kind en Gezin, centra voor seksuele voorlichting en gezinsplanning, centra voor leerlingenbegeleiding, kraamcentra, geboortecentra [12](#page=12). * Zelfstandige praktijk [12](#page=12). * Onderwijs [12](#page=12). **Intramuraal:** * Raadplegingen: prenatale diagnose, medische beeldvorming, verloskunde, fertiliteit, erfelijkheidsdiagnostiek, voorbereiding op het ouderschap [12](#page=12). * Hospitalisatie: pre-, per- en postnataal, normale, laag- en hoogrisico verloskunde, fertiliteit [12](#page=12). * Daghospitalisatie: normale laagrisico verloskunde, fertiliteit [12](#page=12). * Bevallingskwartier: normale, laagrisico en hoogrisico verloskunde [12](#page=12). * Operatieafdeling: obstetrie, fertiliteit [12](#page=12). * Neonatale diensten: laag- en hoogrisico pasgeborenen (n* en NIC diensten) [12](#page=12). * Centra voor Leerlingenbegeleiding [12](#page=12). * Lijn- en/of staffunctie in een organisatie [12](#page=12). **Extramuraal:** * Voorbereiding op het ouderschap [12](#page=12). * Gezinsplanning [12](#page=12). * Prenatale raadpleging [12](#page=12). * Bevalling aan huis [12](#page=12). * Kraambezoek aan huis [12](#page=12). * Fysieke en perineale postpartum reëducatie [12](#page=12). **Hogescholen/universiteiten:** * Docent, lector, praktijklector voor theoretisch en klinisch onderwijs [12](#page=12). * Toegepast wetenschappelijk onderzoek [12](#page=12). * Maatschappelijke dienstverlening [12](#page=12). ### 2.6 Participatie van de vroedvrouw in nationale en internationale structuren #### 2.6.1 Nationaal **Beroepsverenigingen:** Belgische vroedvrouwen zijn georganiseerd in beroepsorganisaties in zowel de Vlaamse als de Franse Gemeenschap [13](#page=13). * In de Vlaamse Gemeenschap bestaat één autonome pluralistische beroepsorganisatie: de Vlaamse Beroepsorganisatie voor Vroedvrouwen (VBOV) [13](#page=13). * In de Franse Gemeenschap zijn er twee autonome organisaties: de Union Professionelle des Sages-femmes Belges (pluralistisch) en de Association Francophone des Sages-femmes Catholiques (Katholieke ideologie) [13](#page=13). Deze drie organisaties worden overkoepeld door de Belgian Midwives Association [13](#page=13). **Federale Raad voor de Vroedvrouwen:** Opgericht op 26 november 1999, vertegenwoordigt deze raad vroedvrouwen uit de vier bestaande beroepsorganisaties en heeft voornamelijk adviesbevoegdheid naar de minister van Volksgezondheid [13](#page=13). **Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE):** In samenwerking met de Vlaamse Organisatie voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG) zijn vroedvrouwen betrokken bij de verloskundige registratie in Vlaanderen en hebben zij zitting in de wetenschappelijke commissie van het SPE [13](#page=13). **Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV):** Een overeenkomstencommissie, met voornamelijk vroedvrouwen en vertegenwoordigers van ziekenfondsen, bedingt de honoraria voor de prestaties van de vroedvrouwen [13](#page=13). #### 2.6.2 Internationaal Belgische vroedvrouwen worden vertegenwoordigd via de Belgian Midwives Association in de International Confederation of Midwives (ICM) en de European Midwives Association (EMA) [13](#page=13). **International Confederation of Midwives (ICM):** De betrokkenheid bij ICM resulteert in de inzet voor het verbeteren van de perinatale uitkomst voor vrouwen, hun pasgeboren kind en gezin wereldwijd. ICM ondersteunt de visie dat vroedvrouwen en vrouwen gemeenschappelijke bekommernissen delen en samenwerken om hen te versterken en als personen en productieve leden van de samenleving te laten respecteren [13](#page=13) [14](#page=14). **European Midwives Association (EMA):** De EMA groepeert de beroepsorganisaties van vroedvrouwen van alle EU-lidstaten en streeft naar de beste vroedkundige zorg voor alle vrouwen in Europa, met de centrale rol van de vroedvrouw voorop. Doelstellingen omvatten het gelijkstellen van het opleidingsniveau van vroedvrouwen in alle EU-landen en het harmoniseren van de beroepsuitoefening. Samen met ICM vertegenwoordigt EMA de vroedvrouw bij internationale instanties [14](#page=14). --- # Beroepsgeheim en privacybescherming Dit gedeelte behandelt de historische, juridische en ethische aspecten van het beroepsgeheim, inclusief de bescherming van de privacy van patiënten en de uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht. ### 3.1 Historiek en definitie van het beroepsgeheim Het beroepsgeheim vindt zijn oorsprong in de geneeskunde, reeds opgenomen in de eed van Hippocrates. De huidige Belgische wetgeving dateert uit 1867 en schending ervan is strafbaar gesteld in artikel 458 van het Strafwetboek. Dit artikel stelt dat personen die uit hoofde van hun beroep kennis dragen van geheimen en deze openbaren, buiten wettelijke uitzonderingen om, bestraft kunnen worden met gevangenisstraf en een geldboete. Het beroepsgeheim wordt gedefinieerd als de verplichting tot geheimhouding van vertrouwelijke informatie die men krachtens zijn beroep verwerft. Het is een algemeen principe dat van toepassing is op iedereen met een vertrouwensfunctie [15](#page=15). ### 3.2 Belang van het beroepsgeheim Het beroepsgeheim beschermt het individuele recht op intimiteit, privacy en vertrouwelijkheid. Patiënten moeten in vol vertrouwen hun persoonlijke informatie kunnen delen tijdens de zorgverlening. Dit noodzakelijke vertrouwen dient zowel het individu als de maatschappij, aangezien het een klimaat creëert waarin men zich veilig kan laten verzorgen. Hierdoor wordt het beroepsgeheim ook beschouwd als dienend het algemeen belang of de openbare orde [15](#page=15). ### 3.3 Soorten geheimen Er worden drie soorten geheimen onderscheiden: * **Het natuurlijke geheim:** Omvat alle kennis die terloops of door persoonlijke opzoekingen werd verkregen [16](#page=16). * **Het toevertrouwde geheim:** Betreft informatie die werd toevertrouwd na een uitdrukkelijke belofte tot zwijgen [16](#page=16). * **Het beloofde geheim:** Gaat over informatie die werd toevertrouwd vóór de belofte tot geheimhouding werd gedaan [16](#page=16). ### 3.4 Inhoud van het beroepsgeheim De inhoud van het beroepsgeheim omvat zowel medische als niet-medische informatie [16](#page=16). * **Medische kennis:** Dit omvat de aard van de ziekte (besmettelijk, SOA, erfelijk), de oorzaken, symptomen, prognose en behandeling [16](#page=16). * **Niet-medische kennis:** Dit omvat familiale of financiële omstandigheden, leefgewoonten of activiteiten die vertrouwelijk van aard zijn, en algemene gesprekken waarover de patiënt geheimhouding wenst [16](#page=16). ### 3.5 Bescherming van de privacy Privacybescherming wordt beschouwd als een integraal onderdeel van het beroepsgeheim. Privacy impliceert het niet publiek of toegankelijk zijn van persoonlijke zaken voor anderen. Het omvat ook het recht van individuen om zelf te bepalen wanneer, hoe en in welke omvang informatie over hen wordt gedeeld. In de gezondheidszorg is privacy nauw verbonden met intimiteit en menselijke integriteit, en wordt het beschouwd als een recht. De opkomst van informatietechnologie heeft de focus op privacy verder vergroot [16](#page=16). ### 3.6 Tegen wie geldt het beroepsgeheim? De geheimhoudingsplicht geldt in principe tegenover iedereen die zich niet binnen de directe medische, verloskundige of therapeutische relatie met de patiënt bevindt, dus tegenover derden. De cliënt of patiënt zelf wordt niet als een derde beschouwd; tegenover hen bestaat geen zwijgplicht maar een informatieplicht, waarbij informatie verstrekt moet worden zonder de patiënt te schaden [16](#page=16). ### 3.7 Uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht Er zijn diverse uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht, die cruciaal zijn voor een gecoördineerde en effectieve zorgverlening: #### 3.7.1 Andere zorgverstrekkers Dit betreft personeel dat directe hulp verleent binnen dezelfde instelling of van andere instellingen/extramurale diensten waarnaar de patiënt wordt doorverwezen. Overleg is essentieel voor optimale zorg, waarbij enkel relevante gegevens worden uitgewisseld [17](#page=17). #### 3.7.2 De familie van de patiënt Familieleden mogen ingelicht worden onder specifieke omstandigheden, bijvoorbeeld wanneer hun medewerking noodzakelijk is voor de behandeling. Ouders mogen ingelicht worden bij minderjarige kinderen die nog niet voldoende volwassen zijn [17](#page=17). #### 3.7.3 Wetenschappelijk onderzoek Voor wetenschappelijk onderzoek is de expliciete toestemming van de patiënt vereist [17](#page=17). #### 3.7.4 Wettelijke uitzonderingen op artikel 458 Strafwetboek * **Getuigenis voor de rechtbank:** Wanneer een hulpverlener gedagvaard wordt, kan hij/zij verplicht worden te getuigen, hoewel de rechter kan bepalen welke gegevens wel of niet onder het beroepsgeheim vallen. Tegenover de politie geldt deze specifieke regeling niet, en blijft de zwijgplicht van kracht [17](#page=17). * **Aangifte van infectieziekten en SOA's:** Ter bescherming van de volksgezondheid is aangifte van besmettelijke ziekten en seksueel overdraagbare ziekten verplicht. Bij epidemische ziekten gebeurt dit met vermelding van de identiteit van de patiënt aan de gezondheidsinspecteur. Voor SOA's is de aangifte naamloos. Voor hepatitis en HIV bestaat er geen verplichte aangifte. Er is echter een specifieke problematiek wanneer een patiënt met HIV/HCV beroepshalve actief is als verpleegkundige; de arts dient de patiënt te wijzen op de noodzaak van maatregelen om besmetting te voorkomen, en kan bij nalatigheid het beroepsgeheim doorbreken door de arbeidsgeneesheer in te lichten [17](#page=17) [18](#page=18). * **Aangifte van geboorte:** Sinds 1792 is er een verplichting tot inschrijving in het geboorteregister. Kennisgeving gebeurt uiterlijk de eerstvolgende werkdag door de leiding van de instelling of aanwezigen. Aangifte gebeurt door de ouders binnen 15 dagen bij de ambtenaar van de burgerlijke stand. Verzuim kan leiden tot burgerlijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid [18](#page=18) [19](#page=19). * **Aangifte van misdrijven:** Hulpverleners kunnen geconfronteerd worden met misdrijven zoals kindermishandeling of incest. In zulke gevallen kunnen de geheimhoudingsplicht en hulpverleningsplicht moeilijk verzoenbaar zijn, wat voorzichtigheid en overleg vereist. Artikel 458bis van het Strafwetboek biedt de mogelijkheid om bepaalde misdrijven tegen minderjarigen te melden onder strikte voorwaarden [19](#page=19) [91](#page=91). ### 3.8 GDPR en privacybescherming Vanaf 25 mei 2018 is de Europese Verordening General Data Protection Regulation (GDPR) van toepassing, die de Belgische privacywet van 1992 vervangt. De GDPR beoogt de bescherming van persoonsgegevens, met name van patiënten in de gezondheidszorg. Organisaties moeten aantonen welke gegevens verzameld, gebruikt en beveiligd worden. Zelfstandige vroedvrouwen zijn als 'verwerkingsverantwoordelijke' verantwoordelijk voor het informeren van patiënten over gegevensverwerking. Gegevens over mentale of fysische gezondheid worden beschouwd als 'gevoelige persoonsgegevens' en vereisen extra bescherming. Zorgverleners hebben verplichtingen zoals informed consent, het opstellen van een informaticaveiligheidsbeleid, het aanleggen van een register van verwerkingsactiviteiten en het melden van privacy-incidenten [19](#page=19) [20](#page=20). ### 3.9 De reikwijdte van het beroepsgeheim Het beroepsgeheim geldt voor iedereen die uit hoofde van zijn staat of beroep kennis draagt van geheimen. Dit omvat niet enkel de expliciet genoemde beroepen (artsen, apothekers, vroedvrouwen) maar ook ondersteunend personeel zoals receptionisten en telefonisten, mits zij kennis dragen van geheimen. De geheimhoudingsplicht geldt ook buiten het strikt medisch kader, bijvoorbeeld voor welzijnswerkers [91](#page=91) [92](#page=92). #### 3.9.1 Kennis uit hoofde van beroep De opvatting dat een arts die een onderzoek uitvoert in opdracht van een derde (bv. werkgever of verzekeraar) niet gebonden is door het beroepsgeheim, wordt als vergezocht en onlogisch beschouwd. Elke arts, in welke functie ook, die kennis verkrijgt van geheimen binnen de uitoefening van zijn beroep, is gehouden tot het beroepsgeheim [92](#page=92). #### 3.9.2 Kennis uit hoofde van staat Het begrip 'staat' kan ruim geïnterpreteerd worden. In de context van het huwelijk kan het de echtgenoot van een beroepsbeoefenaar impliceren, die eveneens een geheimhoudingsplicht kan hebben, in lijn met de wederzijdse bijstandsverplichting binnen het huwelijk. Dit geldt echter enkel voor geheimen die men verneemt uit hoofde van die burgerlijke staat. Voor wettelijk samenwonenden geldt deze regeling niet wegens het ontbreken van een bijstandsverplichting. Het begrip 'staat' kan ook worden toegepast op vrijwilligers in een georganiseerd verband, zoals in een tehuis of opvangcentrum. Stagiairs en studenten worden ook geacht gebonden te zijn door een geheimhoudingsplicht op grond van hun toekomstige beroep [93](#page=93) [94](#page=94). ### 3.10 Wat is een geheim? De bepaling van wat als geheim wordt beschouwd, is complex en kan op verschillende manieren benaderd worden [95](#page=95). * **De wetgever/maatschappij:** De maatschappij, vertegenwoordigd door het strafrecht, bepaalt de grenzen van de geheimhoudingsplicht. Dit dient om burgers gelijkheid te garanderen en te voorkomen dat kennis van geheimen als machtsmiddel wordt gebruikt [95](#page=95). * **De hulpvrager:** In de eerste plaats is het aan het individu (de hulpvrager) om te bepalen wat hij/zij als geheim wil behouden. De hulpvrager heeft het recht om de inhoud van het geheim zo ruim mogelijk te stellen. Echter, de wetgever kan beperkingen opleggen ter bescherming van de maatschappij. De intentie van de hulpvrager is hierbij doorslaggevend, niet enkel de letterlijke woorden [95](#page=95) [96](#page=96). * **De welzijnswerker:** De welzijnswerker heeft ook een rol in het bepalen van wat geheim is, ter bescherming van zichzelf en de hulpvrager. Artsen beschikken over een diagnostische en therapeutische vrijheid, wat inhoudt dat zij zelf kunnen bepalen welke feiten en gegevens geheim moeten blijven, zelfs tegen de wens van de patiënt in (therapeutische exceptie) [96](#page=96). > **Tip:** De interpretatie van wat geheim is, vereist een constante afweging tussen de wensen van de hulpvrager, de maatschappelijke belangen en de professionele autonomie van de hulpverlener. ### 3.11 Bekendmaken versus meedelen 'Bekendmaken' impliceert het openbaar maken van een geheim en is in principe een schending van de geheimhoudingsplicht. Er zijn echter situaties waarin informatie mag worden meegedeeld [99](#page=99): #### 3.11.1 Meedelen van informatie aan de hulpvrager Het verstrekken van nodige informatie aan de hulpvrager is geen strafbare bekendmaking, aangezien dit essentieel is voor de behandeling en informed consent. Dit geldt niet onbeperkt en moet rekening houden met de wensen van de hulpvrager en de therapeutische exceptie [99](#page=99). #### 3.11.2 Meedelen van informatie aan een wettelijk vertegenwoordiger Indien de rechtsbekwaamheid van een persoon beperkt is, dient informatie aan zijn wettelijke vertegenwoordiger te worden verstrekt. Bij minderjarigen kan de arts, in het kader van zijn therapeutische en diagnostische vrijheid, beslissen om bepaalde informatie niet aan de ouders door te geven indien dit de gezondheidstoestand van de minderjarige zou schaden. Psychologen en andere welzijnswerkers zonder expliciete therapeutische vrijheid doen er goed aan dit expliciet contractueel vast te leggen [100](#page=100) [99](#page=99). #### 3.11.3 Aan een vertrouwenspersoon van de hulpvrager Indien de hulpvrager expliciet aangeeft dat bepaalde gegevens voor een specifieke vertrouwenspersoon geen geheim karakter hebben, mogen deze gegevens aan die persoon worden meegedeeld. Dit principe wordt in de praktijk vaak geschonden door informatie te delen met familieleden zonder dit eerst met de patiënt te bespreken [100](#page=100) . #### 3.11.4 Aan een collega-hulpverlener Informatie delen met een collega-hulpverlener is toegestaan indien de hulpvrager hier geen bezwaar tegen maakt of als redelijkerwijs kan worden aangenomen dat er geen bezwaar zal zijn. Enkel relevante gegevens mogen worden meegedeeld . #### 3.11.5 Geen schending in geval van getuigenis in rechte 'Getuigenis in rechte' verwijst strikt naar getuigenissen voor een rechter, onderzoeksrechter of strafrechter. Een verhoor door politie of rijkswacht valt hier doorgaans niet onder, tenzij het betrekking heeft op een fout van de hulpverlener zelf. Er wordt gesproken van een spreekrecht, niet van een spreekplicht . #### 3.11.6 Geen schending in geval van wettelijk verplichte bekendmaking Diverse wetgevingen verplichten tot bekendmaking van bepaalde gegevens, bijvoorbeeld in het kader van gedwongen opnames of aangifte van besmettelijke ziekten. Indien de wet voorziet in een verplichting, zoals het toevoegen van een medisch attest bij een verzoekschrift tot gedwongen opname, is de arts gehouden dit verslag op te maken. Ook gerechtsdeskundigen zijn verplicht een verslag op te maken binnen de perken van hun opdracht, waarbij ze echter niet-relevante gegevens niet mogen gebruiken . > **Voorbeeld:** Een arts-gerechtsdeskundige mag in zijn verslag over gezichtsletsels na een verkeersongeval geen details vermelden over een eerdere blindedarmoperatie, tenzij deze relevant is voor de evaluatie van de schade . #### 3.11.7 Aangifte van misdrijven De verplichting tot het melden van misdrijven hangt af van specifieke wetsbepalingen. Artikel 30 van het Wetboek Strafvordering verplicht tot het melden van aanslagen tegen de openbare veiligheid of op personen/eigendommen, maar niet van de gevolgen daarvan. Artikel 422 bis van het Strafwetboek legt een hulpverleningsplicht op aan personen die in groot gevaar verkeren. In situaties waar hulp bieden noodzakelijk is en dit enkel kan door het schenden van het beroepsgeheim (bv. een moordenaar met verdere plannen verwittigen), is dit gerechtvaardigd . ### 3.12 Besluit en onoverwinnelijke dwaling De auteur presenteert in het document enkele visies die afwijken van de algemene opvattingen, maar die hij verdedigbaar acht. Om hulpverleners die deze visies toepassen en hierdoor in juridische moeilijkheden zouden geraken, kan het begrip 'onoverwinnelijke dwaling' bescherming bieden. Dit betekent dat een niet-jurist die te goeder trouw uitgaat van de juridische aanvaardbaarheid van een stelling, niet kan worden veroordeeld voor het schenden van het strafrecht, mits deze visie redelijk leek . --- # Patiëntenrechten en de rol van de ombudsman Dit hoofdstuk biedt een gedetailleerd overzicht van de rechten van patiënten in België, de bijbehorende wetgeving, de rol van de ombudsman bij klachtenafhandeling, en de vertegenwoordiging van patiënten die hun rechten niet zelfstandig kunnen uitoefenen. ### 5.1 Inleiding tot patiëntenrechten Sinds 2002 kent België een wet betreffende de rechten van de patiënt, die de relatie tussen patiënt en zorgverlener regelt en de kwaliteit van gezondheidszorgen beoogt te verbeteren. Deze wet bouwt voort op bestaande rechtsprincipes en deontologische regels, en somt de zeven basisrechten van patiënten op, samen met modaliteiten voor het patiëntendossier en de toegang ertoe. Ook regelt de wet de vertegenwoordiging van patiënten die hun rechten niet zelf kunnen uitoefenen. Ontevredenheid over vermeende schending van patiëntenrechten kan leiden tot een klacht bij de ombudsdienst van het ziekenhuis of de federale ombudsdienst "Rechten van de patiënt". De Federale commissie "Rechten van de patiënt" evalueert de toepassing van de wet en adviseert de overheid [21](#page=21). ### 5.2 Toepassingsgebied van de wet De wet is van toepassing op elke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt [23](#page=23). #### 5.2.1 Zorgverleners gebonden door de wet De volgende beroepsbeoefenaars dienen de patiëntenrechten te respecteren binnen de grenzen van hun wettelijke bevoegdheden: geneesheren, tandartsen, apothekers, vroedvrouwen, kinesitherapeuten, beoefenaars van de verpleegkunde en paramedici (bandagist, orthesist en prothesist, diëtist, ergotherapeut, farmaceutisch technisch-assistent, technoloog medische beeldvorming, medisch laboratorium technoloog, logopedist, orthoptist, podoloog, audioloog). Psychologen, psychotherapeuten en niet-conventionele hulpverleners vallen hier buiten [24](#page=24). #### 5.2.2 Domein van de gezondheidszorg De wet heeft betrekking op alle diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt, of om hem bij het levenseinde te begeleiden [22](#page=22). ### 5.3 Rechten van de patiënt #### 5.3.1 Ontvangen van een kwaliteitsvolle dienstverstrekking Elke patiënt heeft recht op de 'best mogelijke' dienstverstrekking, aangepast aan de medische kennis en beschikbare technologie. Deze dienstverlening moet gebeuren met respect voor menselijke waardigheid en autonomie, zonder enig onderscheid. De zorg voor het voorkomen, behandelen en verzachten van pijn is een integraal onderdeel van de behandeling [22](#page=22). #### 5.3.2 Vrij kiezen van de beroepsbeoefenaar De patiënt mag zijn beroepsbeoefenaar vrij kiezen en kan op elk moment van zorgverlener veranderen, hoewel dit beperkt kan worden door de wet of specifieke omstandigheden. Beroepsbeoefenaars mogen een patiënt weigeren om persoonlijke of beroepsredenen, behalve in noodsituaties. Bij het onderbreken van de behandeling moet de continuïteit van de zorg gewaarborgd blijven [22](#page=22) [25](#page=25). #### 5.3.3 Geïnformeerd worden over zijn gezondheidstoestand De beroepsbeoefenaar dient de patiënt te informeren over zijn diagnose, vermoedelijke evolutie en wenselijk gedrag. Patiënten hebben ook het recht om niet geïnformeerd te worden, tenzij dit ernstig nadeel voor de patiënt of derden zou opleveren. In dat geval moet de beroepsbeoefenaar eerst een andere collega raadplegen [23](#page=23). * **Hoe wordt de patiënt geïnformeerd?** Informatie wordt mondeling meegedeeld in een duidelijke, aangepaste taal, rekening houdend met leeftijd, opleiding en begripsvermogen van de patiënt. De patiënt kan zich laten bijstaan door een vertrouwenspersoon, aan wie de informatie ook kan worden meegedeeld. Deze bijstand en de identiteit van de vertrouwenspersoon worden genoteerd in het patiëntendossier [23](#page=23). * **De vertrouwenspersoon:** Dit is een door de patiënt aangewezen persoon (familielid, vriend, etc.) die bijstand verleent bij informatie-inzage, afschrift van het dossier of het neerleggen van een klacht [23](#page=23). * **Onthouding van informatie:** Uitzonderlijk kan informatie worden onthouden als deze een ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt zou meebrengen. Hiervoor is advies van een collega vereist, en de motivering moet in het dossier worden opgenomen. De gevoelige informatie wordt wel aan de vertrouwenspersoon meegedeeld [24](#page=24). #### 5.3.4 Wetswijziging 2024 De wet van 6 februari 2024 moderniseert de patiëntenrechten, met een focus op een participatieve patiënt, de rol van naasten, en vroegtijdige zorgplanning. De term "beroepsbeoefenaar" is vervangen door "gezondheidszorgbeoefenaar". De patiënt heeft recht op inzage van het volledige dossier en uitleg over de inhoud. De wet integreert ook digitale evoluties, waardoor patiëntengegevens via door de overheid gevalideerde platformen beschikbaar gesteld moeten worden, met nadruk op vertrouwelijkheid [24](#page=24) [25](#page=25). #### 5.3.5 Vrij toestemmen in een tussenkomst, met voorafgaande informatie Vooraleer een behandeling start, is vrije en geïnformeerde toestemming van de patiënt vereist. De patiënt moet geïnformeerd worden over het doel, de aard, urgentie, duur, frequentie, contra-indicaties, nevenwerkingen, risico's, nazorg, financiële gevolgen, mogelijke alternatieven, en de gevolgen van weigering. In spoedgevallen voert de beroepsbeoefenaar noodzakelijke tussenkomsten uit indien de wil van de patiënt niet achterhaald kan worden [25](#page=25). * **Hoe geeft de patiënt toestemming?** Toestemming kan mondeling gegeven worden, afgeleid worden uit gedragingen, of onder voorwaarden worden gegeven. In overleg kan toestemming schriftelijk worden vastgelegd [25](#page=25). * **Weigering of intrekking van toestemming:** De beroepsbeoefenaar respecteert de weigering van de patiënt, maar blijft kwaliteitsvolle basiszorg verlenen. Bij een patiënt die zijn wil niet kan uiten (bv. in coma), wordt de voorafgaande wilsverklaring gerespecteerd [26](#page=26). #### 5.3.6 Over een zorgvuldig bijgehouden patiëntendossier beschikken, met mogelijkheid tot inzage en afschrift Elke patiënt heeft recht op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard dossier. De patiënt kan vragen om documenten toe te voegen en bij verandering van zorgverlener kan een overdracht van het dossier gevraagd worden [26](#page=26). * **Inzage van het patiëntendossier:** De patiënt kan mondeling of schriftelijk inzage vragen van zijn dossier. De beroepsbeoefenaar heeft 15 dagen de tijd om het dossier voor te leggen, met uitzondering van persoonlijke notities en gegevens over derden. Een vertrouwenspersoon kan bijstand verlenen of gemachtigd worden om het dossier in te zien, inclusief persoonlijke notities indien de vertrouwenspersoon een beroepsbeoefenaar is. Bij onthouding van informatie uit zorg voor de patiënt, is de inzage onrechtstreeks via een aangewezen beroepsbeoefenaar [26](#page=26). * **Afschrift van het patiëntendossier:** Een afschrift kan verkregen worden onder dezelfde voorwaarden als inzage, met een maximumkost per pagina of beeld. De totale kost bedraagt maximaal 25 euro en elk afschrift wordt als "strikt persoonlijk en vertrouwelijk" gemarkeerd. Er wordt geen afschrift verstrekt indien de patiënt onder druk staat om informatie te delen [27](#page=27) [29](#page=29). * **Toegang voor naasten na overlijden:** Indien de patiënt zich niet heeft verzet, kunnen de echtgeno(o)t(e), partner, ouders, kinderen, broers/zussen, grootouders en kleinkinderen een beroepsbeoefenaar aanwijzen om het dossier van de overledene in te zien, mits geldige redenen en beperkt tot direct verband houdende gegevens [27](#page=27). #### 5.3.7 Verzekerd zijn van de bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer Behoudens akkoord van de patiënt, mogen alleen noodzakelijke professionele personen aanwezig zijn. Medische informatie mag niet aan derden worden meegedeeld, tenzij wettelijk bepaald of voor bescherming van volksgezondheid of andermans rechten [27](#page=27). #### 5.3.8 Neerleggen van een klacht bij een ombudsdienst Indien een patiëntenrecht niet is gerespecteerd, kan een klacht worden neergelegd bij een bevoegde ombudsdienst [27](#page=27). ### 5.4 De rol van de ombudsdiensten "Rechten van de patiënt" De ombudsman bevordert de communicatie tussen patiënt en zorgverlener om klachten te voorkomen. Bij een klacht poogt de ombudsman, in samenwerking met patiënt en zorgverlener, de onenigheid op te lossen. Indien geen oplossing wordt bereikt, informeert de ombudsman de klager over andere mogelijkheden. De ombudsman formuleert aanbevelingen ter voorkoming van herhaling van ontevredenheden [28](#page=28). #### 5.4.1 Bemiddelingsprocedure Klachten kunnen schriftelijk of mondeling worden ingediend. De ombudsman moedigt de patiënt aan eerst contact op te nemen met de zorgverlener. De ombudsman werkt onafhankelijk en neutraal, en mag niet betrokken zijn geweest bij de feiten. Hij bemiddelt, houdt partijen op de hoogte en stimuleert dialoog en onderhandeling [28](#page=28). * **Afsluiten van het bemiddelingsdossier:** Bij akkoord of herstelde communicatie kan het dossier worden afgesloten. Bij geen oplossing oriënteert de ombudsman de patiënt naar andere conflictafhandelingsmogelijkheden. Alle stappen zijn gratis en de ombudsman respecteert het beroepsgeheim [29](#page=29). #### 5.4.2 Contact met de ombudsman * **Klachten binnen een ziekenhuis:** Contact opnemen met de ombudsdienst van het betreffende ziekenhuis [29](#page=29). * **Klachten in de ambulante sector (buiten ziekenhuis):** Contact opnemen met de federale ombudsdienst "Rechten van de patiënt" [29](#page=29). ### 5.5 Vertegenwoordiging van patiënten die niet in staat zijn hun rechten uit te oefenen #### 5.5.1 Wie is niet in staat om zijn rechten uit te oefenen? * Minderjarigen die de belangen niet redelijk kunnen beoordelen [29](#page=29). * Meerderjarigen met een statuut van verlengde minderjarigheid [29](#page=29). * Onbekwaamverklaarde meerderjarigen [30](#page=30). * Meerderjarigen die feitelijk hun wil niet kunnen uiten (bv. in coma) [30](#page=30). #### 5.5.2 Wie kan de rechten uitoefenen? * **Minderjarigen, verlengde minderjarigheid, onbekwaamverklaarden:** Ouders of voogden oefenen de rechten uit. Minderjarigen kunnen dit deels zelfstandig doen indien ze daartoe in staat worden geacht [30](#page=30). * **Meerderjarigen die feitelijk niet in staat zijn hun rechten uit te oefenen:** De patiënt kan vooraf een vertegenwoordiger aanwijzen via een schriftelijk mandaat. Indien geen vertegenwoordiger is aangewezen, treden in vervangende volgorde de samenwonende echtgeno(o)t(e)/partner, meerderjarig kind, ouder, of meerderjarige broer/zus op. Bij conflicten of ontbreken van vertegenwoordiger behartigt de beroepsbeoefenaar in overleg met het multidisciplinaire team de belangen [30](#page=30). * **De door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger:** Dit is de persoon die via een schriftelijk mandaat werd aangewezen toen de patiënt nog wilsbekwaam was [30](#page=30). #### 5.5.3 Grenzen aan de bevoegdheid van de vertegenwoordiger * De patiënt wordt zoveel mogelijk betrokken bij de uitoefening van zijn rechten [30](#page=30). * De beroepsbeoefenaar kan de toegang tot het dossier voor de vertegenwoordiger weigeren ter bescherming van de levenssfeer van de patiënt [30](#page=30). * In het kader van multidisciplinair overleg kan afgeweken worden van de beslissing van de vertegenwoordiger, indien dit in het belang van de patiënt is en een bedreiging voor leven of gezondheid afwendt. Dit geldt niet als de vertegenwoordiger kan bewijzen dat zijn beslissing overeenstemt met de uitdrukkelijke wil van de patiënt [31](#page=31). * De vertegenwoordiger mag nooit ingaan tegen een voorafgaande wilsverklaring van de patiënt [31](#page=31). * In geval van nood, indien de wil van patiënt en vertegenwoordiger onduidelijk is, handelt de beroepsbeoefenaar in het belang van de patiënt [31](#page=31). --- # Wettelijke en ethische aspecten van medische interventies Dit onderdeel behandelt de juridische en ethische kaders die van toepassing zijn op specifieke medische ingrepen en de uitoefening van gezondheidszorgberoepen. ### 5.1 Euthanasie Euthanasie wordt in België geregeld door de wet van 28 mei 2002, die het recht van een zieke erkent om te kiezen voor het leven of de dood onder strikte voorwaarden. Het betreft het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op diens verzoek. Normale medische handelingen ter bestrijding van pijn en lijden, of het stopzetten van uitzichtloze behandelingen, vallen hier niet onder [32](#page=32). #### 5.1.1 Wettelijke voorwaarden voor euthanasie De wet stelt specifieke voorwaarden aan de patiënt, het verzoek en de toestand van de patiënt [33](#page=33). * **Patiënt:** Moet meerderjarig of een ontvoogde minderjarige zijn, handelingsbekwaam en bewust op het moment van het verzoek. Voor minderjarigen geldt dat zij oordeelsbekwaam moeten zijn, zich in een medisch uitzichtloze toestand van ondraaglijk lijden bevinden en dat hun ouders instemmen. Een kinder- en jeugdpsychiater of psycholoog dient geraadpleegd te worden [32](#page=32). * **Verzoek tot euthanasie:** * **Vrijwillig:** Zonder externe druk [33](#page=33). * **Overwogen:** Na correcte en relevante informatie, inclusief over palliatieve zorg [33](#page=33). * **Herhaald en duurzaam:** Niet impulsief, maar op verschillende dagen herhaald [33](#page=33). * **Schriftelijk:** Gedateerd en getekend door de patiënt. Indien de patiënt hiertoe niet in staat is, kan een meerderjarige zonder materieel belang dit opstellen. Het verzoek blijft geldig, zelfs bij bewusteloosheid van de patiënt nadien [33](#page=33) [34](#page=34). * **Toestand van de patiënt:** Een medisch uitzichtloze toestand van ondraaglijk fysiek of psychisch lijden, dat niet gelenigd kan worden, ten gevolge van een ernstige en ongeneeslijke aandoening door ziekte of ongeval. Het is niet vereist dat de aandoening terminaal is [33](#page=33). #### 5.1.2 Wilsverklaring Een wilsverklaring is een schriftelijk verzoek van een wilsbekwame patiënt om euthanasie toe te passen indien hij wilsonbekwaam wordt, bijvoorbeeld door coma. De verklaring moet voldoen aan wettelijke voorschriften, opgesteld zijn minder dan vijf jaar voor het begin van de wilsonbekwaamheid, en in bijzijn van twee getuigen, waarvan minstens één zonder materieel belang, worden opgesteld of bevestigd. De verklaring wordt pas toegepast bij een ernstige, ongeneeslijke, onomkeerbare toestand van bewusteloosheid [34](#page=34) [36](#page=36). #### 5.1.3 Specifieke situaties * **Stopzetten van behandelingen:** Dit wordt niet beschouwd als euthanasie, maar als het weigeren van behandeling [35](#page=35). * **Hoge dosissen pijnstillers/sedativa:** Kan als pijnbehandeling worden beschouwd, tenzij het op uitdrukkelijk verzoek tot levensbeëindiging gebeurt, dan is het euthanasie [35](#page=35). * **Psychiatrische patiënten:** Euthanasie is mogelijk voor handelingsbekwame patiënten die vrijwillig opgenomen zijn, mits zij een helder, vrijwillig, weloverwogen en volgehouden verzoek kunnen formuleren. Aanhoudend psychisch lijden is geen voldoende grond indien het niet het gevolg is van een ongeneeslijke (lichamelijke) aandoening, of indien het lijden als tijdelijk en behandelbaar wordt beschouwd [35](#page=35) [36](#page=36). * **Dementerende patiënten:** Huidige wetgeving staat euthanasie niet toe omdat zij geen helder verzoek kunnen formuleren. Er is echter een wetsvoorstel dat uitbreiding voorziet voor "aangetaste hersenfuncties" [36](#page=36). * **Schriftelijk verzoek:** Is vereist, maar in de praktijk kan euthanasie ook zonder schriftelijke verklaring indien de omstandigheden dit duidelijk maken [36](#page=36). * **Vertrouwenspersoon:** Aangeduid in de wilsverklaring, ondertekent het formulier en informeert de arts over de wil van de patiënt. De behandelende arts, geraadpleegde arts en verpleegkundig personeel kunnen geen vertrouwenspersoon zijn [37](#page=37). * **Familie:** De familie heeft niet het recht om over het leven en sterven van een ander te beslissen; euthanasie is altijd op verzoek van de patiënt zelf [37](#page=37). * **'Ondraaglijk fysiek of psychisch lijden dat niet gelenigd kan worden':** Dit wordt beoordeeld vanuit het perspectief van de patiënt zelf. Het omvat ook gevoelens van aftakeling, verlies van waardigheid, en een last zijn voor dierbaren. 'Niet gelenigd' moet verstaan worden als 'op een wijze aanvaardbaar voor de patiënt' [37](#page=37) [38](#page=38). * **Oordeel over ondraaglijkheid:** De ongeneeslijkheid wordt door de arts beoordeeld, de ondraaglijkheid van het lijden door de patiënt zelf [38](#page=38). * **Weigeren van pijnbehandeling/palliatieve zorg:** Patiënten hebben altijd het recht dit te weigeren, bijvoorbeeld bij onaanvaardbare bijwerkingen [38](#page=38). * **Niet-terminale patiënten:** Een strengere procedure geldt, met een wachttijd van minstens één maand tussen het schriftelijke verzoek en de uitvoering [39](#page=39). * **'Binnen afzienbare termijn':** Dit betekent dat het overlijden met enige precisie voorspeld kan worden in dagen, weken of maanden, maar niet in jaren [39](#page=39). #### 5.1.4 Procedurele aspecten * **Toestemmingen:** Enkel de patiënt en de behandelende arts beslissen. De arts moet wel het advies van een tweede (en soms derde) arts vragen [39](#page=39). * **Verpleegkundig team en naasten:** Het verzoek moet besproken worden met het verplegend team en, indien de patiënt wenst, met aangewezen naasten. Hun toestemming is echter niet vereist [40](#page=40). * **Uitvoering:** Enkel door een arts. Een verpleegkundige kan helpen bij technisch noodzakelijke handelingen. Er is geen specifieke opleiding vereist, maar er bestaan gespecialiseerde opleidingen en netwerken zoals LEIF-artsen [40](#page=40). * **Medische hulp bij zelfdoding:** Valt niet expliciet onder de euthanasiewet, maar wordt in de praktijk getolereerd mits de voorwaarden van de euthanasiewet gerespecteerd zijn [41](#page=41). * **Weigering door de arts:** Een arts is niet verplicht euthanasie toe te passen en moet dit duidelijk toelichten. Hij dient de continuïteit van zorg te verzekeren en te bespreken welke arts wel bereid is [41](#page=41). * **Bespreken met de dokter:** Het is aan te raden zo snel mogelijk te praten over mogelijke euthanasie bij een ongeneeslijke ziekte, zelfs als er uiteindelijk geen gebruik van wordt gemaakt [41](#page=41). * **Voorstel door de arts:** De arts stelt niet zelf euthanasie voor, maar kan het onderwerp tactvol ter sprake brengen indien de patiënt signalen geeft [42](#page=42). * **Levensverzekering:** Euthanasie wordt beschouwd als een natuurlijke dood, waardoor levensverzekeringen wel uitbetaald moeten worden [42](#page=42). * **Controle:** De arts stuurt binnen vier werkdagen een registratiedocument naar de Federale Controle- en Evaluatiecommissie. De commissie controleert of de voorwaarden en procedures zijn nageleefd. Bij niet-naleving wordt het dossier overgemaakt aan de procureur des konings [42](#page=42) [43](#page=43). ### 5.2 Orgaandonatie De wet op orgaandonatie regelt het wegnemen van organen of weefsels bij een donor voor transplantatie bij een ander persoon [43](#page=43). #### 5.2.1 Wettelijke aspecten * **Overlijden vastgesteld:** Het wegnemen van organen mag enkel bij een persoon wiens overlijden is vastgesteld door drie onafhankelijke artsen. Hersendood wordt vastgesteld volgens de meest recente medische kennis [44](#page=44). * **Toestemming tot wegneming:** Organen kunnen weggenomen worden bij Belgische burgers of vreemdelingen die minstens 6 maanden gedomicilieerd zijn, mits zij bij leven geen verzet hebben aangetekend. Het officiële verzet kan ingediend worden via een formulier bij het gemeentehuis [44](#page=44). * **Familie bij geen wilsbeschikking:** De familie in de eerste graad (ouders, kinderen, samenwonenden) mag verzet aantekenen [44](#page=44). * **Anonimiteit:** De anonimiteit tussen donor- en ontvangerfamilies is gegarandeerd [45](#page=45). * **Gratis donatie:** Het schenken van organen is gratis en handel in organen is verboden [45](#page=45). * **Respect voor de overledene:** Het wegnemen en hechten gebeurt met respect voor het stoffelijk overschot en de gevoelens van de familie [46](#page=46). * **Strafbaarheid:** Geneesheren-ambtenaren controleren de naleving van de wet [46](#page=46). * **Erkenning weefselbanken:** Wettelijk vastgelegd om kwaliteit, beschikbaarheid en kosten te verzekeren [46](#page=46). #### 5.2.2 Soorten donoren * **Overleden donoren:** * **Heart Beating:** Hersendode donors, bij wie alle organen en weefsels weggenomen kunnen worden [46](#page=46). * **Non-Heart Beating:** Donors met hartstilstand, bij wie enkel nieren, lever en weefsels weggenomen kunnen worden [46](#page=46). * **Levende donoren:** Toegestaan indien organen of weefsels opnieuw aangroeien, of als het leven van de ontvanger in gevaar is en een orgaan van een overleden persoon niet het verhoopte resultaat oplevert. Toestemming van partner of verantwoordelijke bij minderjarigen is vereist [46](#page=46) [47](#page=47). #### 5.2.3 Kosten De kosten voor het wegnemen van organen zijn vastgelegd door de nomenclatuur. Na hersendood worden prestaties niet meer gefactureerd aan de sociale zekerheid van de donor, maar gedragen door de mutualiteiten van de ontvangers [47](#page=47). ### 5.3 Abortus Abortus is in België strafbaar, tenzij aan specifieke wettelijke voorwaarden wordt voldaan [48](#page=48). #### 5.3.1 Wettelijke voorwaarden * **Zwangerschapsduur:** De zwangerschap mag niet verder zijn dan twaalf weken na de bevruchting (veertien weken amenorroe) [48](#page=48). * **Wachttijd:** Minimaal zes dagen tussen de eerste afspraak en de ingreep [48](#page=48). * **Noodsituatie:** De vrouw moet verklaren door de zwangerschap in een noodsituatie te verkeren; dit is een subjectief oordeel [48](#page=48). * **Schriftelijke bevestiging:** De vrouw moet op de dag van de ingreep haar verzoek schriftelijk bevestigen [48](#page=48). * **Voorlichtingsdienst:** Verplicht verbonden aan de instelling, biedt informatie over rechten, bijstand, adoptiemogelijkheden en psychologische/maatschappelijke problemen [48](#page=48). * **Artseninformering:** De arts die de abortus uitvoert, informeert over risico's en opvangmogelijkheden [48](#page=48). #### 5.3.2 Verduidelijkingen en procedures * **Tijdslimiet:** 14 weken amenorroe is de grens voor abortus [49](#page=49). * **Wachttijd:** Minimaal zes dagen tussen eerste consultatie en ingreep [49](#page=49). * **Eenheid van plaats:** Eerste consultatie en ingreep vinden plaats in dezelfde instelling [49](#page=49). * **Abortus na 14 weken amenorroe:** Wettelijk toegestaan indien de zwangerschap een ernstig risico inhoudt voor de gezondheid van de vrouw, of indien de foetus lijdt aan een ‘uiterst zware en ongeneeslijke kwaal’. Een advies van een tweede arts is vereist [49](#page=49). * **Verwijzing:** Vrouwen kunnen terecht bij familie, vrienden, professionele hulpverleners, of de cRZ-luistertelefoon. Huisartsen en gynaecologen stellen de zwangerschap vast en verwijzen door [50](#page=50). * **Eerste afspraak in centrum:** Intakegesprek met wettelijk voorgeschreven inlichtingen, verdere besluitvormingsgesprekken indien nodig, psychologische voorbereiding en praktische informatie [50](#page=50). * **Methodes:** * **Zuigcurretage:** Korte ingreep, meestal onder plaatselijke verdoving [51](#page=51). * **Abortuspil (Mifégyne):** Gebruikelijk binnen 49 dagen na laatste menstruatie, vereist 6 dagen wachttijd. De behandeling verloopt over meerdere dagen met medicatie en controles [51-52](#page=51-52). * **Nazorg:** Bestaat uit een medisch (alarmsignalen, nacontrole) en een psychologisch luik [52](#page=52). * **Kostprijs:** Sinds 2002 grotendeels gedekt door de ziekteverzekering in Vlaanderen, met een klein remgeld [52](#page=52). ### 5.4 De wettelijke hulpverleningsplicht De wettelijke hulpverleningsplicht (art. 422 bis BSW) verplicht iedereen die een persoon in "groot gevaar" vaststelt of aan wie de toestand wordt beschreven, om hulp te verlenen indien dit mogelijk is zonder ernstig risico voor zichzelf of anderen. Voor zorgprofessionals weegt deze plicht zwaarder [53](#page=53). * **Verzuimdelict:** Het niet verlenen van hulp wordt als misdrijf beschouwd, zelfs als de situatie uiteindelijk goed afloopt [53](#page=53). * **'Groot gevaar':** Een situatie waarin de persoonlijke integriteit, vrijheid of eerbaarheid van een individu bedreigd wordt. Dit hoeft geen levensgevaar te zijn [53-54](#page=53-54). * **Actieve houding:** Van professionele zorgverleners wordt een actieve houding verwacht om dreigend gevaar te beoordelen en adequaat te reageren [54](#page=54). * **Doeltreffendheid hulp:** De doeltreffendheid van de geboden hulp is irrelevant; beter iets dan niets doen [54](#page=54). * **Dilemma:** De vraag of men de wet mag overtreden om hulp te bieden, bijvoorbeeld bij het onwettig uitoefenen van geneeskunde [54](#page=54). ### 5.5 Uitoefening van gezondheidszorgberoepen De Gecoördineerde Wet van 10 mei 2015 regelt de uitoefening van diverse gezondheidszorgberoepen [56](#page=56). #### 5.5.1 Geneeskunde en artsenijbereidkunde De uitoefening van geneeskunde is voorbehouden aan houders van een wettelijk diploma, tenzij wettelijk vrijgesteld [56](#page=56). #### 5.5.2 Verpleegkunde Verpleegkunde is gedefinieerd als persoonsgerichte zorg vanuit wetenschappelijke kennis, ethiek en compassie. Een verpleegkundige bevordert gezondheid, voorkomt ziekte, waarborgt veiligheid en waardigheid, en ondersteunt herstel. De wet regelt de erkenning en activiteiten van verpleegkundigen [57-58](#page=57-58). Vroedvrouwen met een diploma behaald vóór 1 oktober 2018 mogen van rechtswege de verpleegkunde uitoefenen onder dezelfde voorwaarden als gegradueerde verpleegkundigen, met name binnen de verloskunde, fertiliteitsbehandeling en neonatologie [57](#page=57). #### 5.5.3 Vroedvrouwen De uitoefening van het beroep van vroedvrouw wordt autonoom geregeld. Vroedvrouwen zijn bevoegd voor de diagnose van zwangerschap, toezicht en zorg tijdens zwangerschap, bevalling en postpartum, zorg aan gezonde pasgeborenen, preventie en risicoscreening, noodinterventies, en gezondheidsvoorlichting [60-61](#page=60-61). Ze mogen autonoom medicijnen voorschrijven binnen bepaalde kaders en na opleiding. Ook bekkenbodemreëducatie en functionele echografieën vallen binnen hun bevoegdheid. Permanente opleiding van 75 uur over 5 jaar is verplicht [60](#page=60) [61](#page=61) [62](#page=62) [69](#page=69). #### 5.5.4 Zorgkundigen Zorgkundigen zijn specifiek opgeleid om verpleegkundigen te ondersteunen onder toezicht [59](#page=59). #### 5.5.5 Doula’s, geboortecoaches en andere niet-erkende begeleiders De Federale Raad van Vroedvrouwen waarschuwt voor het toenemend aantal niet-gereguleerde praktijken door personen zonder wettelijk erkende opleiding. Dit brengt risico's met zich mee voor de gezondheid van ouders en baby's, creëert verwarring en ondermijnt de positie van vroedvrouwen [71-72](#page=71-72). Perinatale zorg is wettelijk exclusief het domein van vroedvrouwen, artsen en kinesitherapeuten [71](#page=71) [72](#page=72). #### 5.5.6 Homeopathie De uitoefening van homeopathie wordt gereguleerd om patiënten te beschermen. Alleen artsen, tandartsen en vroedvrouwen mogen homeopathie beoefenen als aanvulling op hun hoofdberoep. Er is een diploma homeopathie van universitair of hoger onderwijs vereist, alsook registratie bij de Minister van Volksgezondheid. De ziekteverzekering betaalt homeopathische geneesmiddelen niet terug wegens gebrek aan evidence-based medicine [73](#page=73) [74](#page=74). #### 5.5.7 Europese Richtlijn betreffende de erkenning van beroepskwalificaties Deze richtlijn regelt de erkenning van kwalificaties voor onder andere verloskundigen, artsen en apothekers. De opleiding tot verloskundige omvat minimaal 3 jaar theoretisch en praktisch onderwijs. Verloskundigen hebben toegang tot specifieke werkzaamheden zoals gezinsplanning, zwangerschapsonderzoek, begeleiding bij bevalling en zorg voor moeder en kind [76](#page=76) [77](#page=77). #### 5.5.8 Regionale perinatale zorg (P* functie) Een P* functie omvat een afdeling voor hoogrisicozwangerschappen (MIC) en een dienst voor intensieve neonatologie (NIC). De functie moet verzekerd worden in een ziekenhuis met een kraaminrichting gespecialiseerd in hoogrisicozwangerschappen en beschikt over diverse medische diensten en specialisten. Procedures voor de MIC-afdeling omvatten onder meer onderzoek van pasgeborenen door een pediater en een transportteam voor noodsituaties [81-82](#page=81-82). De MIC-afdeling heeft eigen vroedvrouwenpersoneel en organiseert continue navorming [80](#page=80) [82](#page=82). --- ## Veelgemaakte fouten om te vermijden - Bestudeer alle onderwerpen grondig voor examens - Let op formules en belangrijke definities - Oefen met de voorbeelden in elke sectie - Memoriseer niet zonder de onderliggende concepten te begrijpen

| Term | Definition | |---|---| | Wettelijke en ethische aspecten | De juridische regels en morele principes die de uitoefening van een beroep, zoals dat van vroedvrouw, bepalen en sturen. | | Beroepsprofiel | Een document dat de taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en vereiste kwalificaties van een bepaald beroep omschrijft. | | ICM | Afkorting voor de International Confederation of Midwives, een internationale organisatie die zich inzet voor de promotie van de vroedkunde wereldwijd. | | WHO | Afkorting voor de Wereldgezondheidsorganisatie, een gespecialiseerd agentschap van de Verenigde Naties dat zich bezighoudt met internationale volksgezondheid. | | Beroepsgeheim | De wettelijke en ethische verplichting voor bepaalde beroepsbeoefenaars om vertrouwelijke informatie die zij in de uitoefening van hun beroep vernemen, geheim te houden. | | Patiëntenrechten | Een set van rechten die de patiënt garanderen met betrekking tot de zorgverlening, informatie, privacy en autonomie. | | Euthanasie | Het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op diens verzoek, onder strikte wettelijke voorwaarden. | | Orgaandonatie | Het schenken van organen of weefsels van een donor aan een ontvanger voor transplantatie, geregeld door specifieke wetgeving. | | Abortus | De medische beëindiging van een zwangerschap, wettelijk toegestaan onder specifieke voorwaarden en termijnen. | | Hulpverleningsplicht | De wettelijke verplichting voor iedereen, en in het bijzonder voor zorgverleners, om hulp te bieden aan personen in groot gevaar zonder zichzelf of anderen in ernstig gevaar te brengen. | | GDPR | De General Data Protection Regulation, een Europese verordening die de bescherming van persoonsgegevens regelt, met speciale aandacht voor gevoelige gegevens zoals gezondheidsinformatie. | | Informed consent | Geïnformeerde toestemming, de vrije en weloverwogen instemming van een patiënt met een medische ingreep of behandeling na het ontvangen van adequate informatie. | | Autonomie | Het recht van een persoon om zelfstandige beslissingen te nemen over het eigen leven en lichaam, zonder dwang of beïnvloeding. | | Weldoen (Beneficence) | Het principe in de bio-ethiek dat zorgverleners verplicht zijn om het welzijn van patiënten te bevorderen. | | Niet schaden (Non-maleficence) | Het principe in de bio-ethiek dat zorgverleners de plicht hebben om schade aan patiënten te vermijden. | | Rechtvaardigheid (Justice) | Het principe in de bio-ethiek dat zorg eerlijk en zonder discriminatie moet worden verleend aan alle patiënten. | | Verwerkingsverantwoordelijke | De persoon of entiteit die beslissingen neemt over het doel en de middelen voor de verwerking van persoonsgegevens. | | Vertrouwenspersoon | Een persoon die door de patiënt wordt aangewezen om hem bij te staan bij het verkrijgen van informatie, inzage van het dossier of het indienen van een klacht. | | Vertegenwoordiger | Een persoon die wettelijk gemachtigd is om de rechten van een patiënt uit te oefenen wanneer deze daartoe niet in staat is. | | Geboorteakte | Een officieel document dat de geboorte van een persoon registreert, opgesteld door de burgerlijke stand. | | eBirth | Een informaticaoplossing die het administratieve proces van de kennisgeving van geboorten digitaliseert en harmoniseert. | | Homeopathie | Een alternatieve geneeswijze gebaseerd op het principe van gelijke stoffen die soortgelijke symptomen veroorzaken, waarbij sterk verdunde substanties worden gebruikt. | | Perinatale zorg | Zorg die wordt verleend aan vrouwen en pasgeborenen tijdens de zwangerschap, bevalling en de periode direct na de geboorte. | | Doula | Een persoon die emotionele, fysieke en informatieve steun biedt aan zwangere vrouwen en hun partners voor, tijdens en na de bevalling. | | Geboortecoach | Een professional die ondersteuning biedt bij de voorbereiding op en de beleving van de bevalling. | | Wetsvoorstel | Een voorgestelde wet die nog door het parlement moet worden goedgekeurd en ingevoerd. | | Strafwetboek | Een verzameling van wetten die de strafbare feiten en de bijbehorende straffen in een land vastleggen. | | Openbaar Ministerie | De overheidsinstantie die belast is met de handhaving van de wet en het vervolgen van strafbare feiten. | | Gerechtsdeskundige | Een expert die door een rechtbank wordt ingeschakeld om technische of wetenschappelijke informatie te verstrekken betreffende een zaak. | | Arbeidsongeschiktheid | De ongeschiktheid van een persoon om te werken als gevolg van ziekte, ongeval of andere medische redenen. | | Therapeutische exceptie | Een uitzondering op de informatieplicht waarbij de zorgverlener informatie kan achterhouden indien dit noodzakelijk is voor het welzijn van de patiënt. | | Onoverwinnelijke dwaling | Een juridisch concept waarbij een persoon niet strafbaar is voor een overtreding indien hij te goeder trouw handelde op basis van een verkeerde interpretatie van de wet, die redelijk was. | | Vroedkundige zorg | Zorg die wordt verleend door een vroedvrouw, gericht op zwangerschap, bevalling en postnatale periode. | | NIC | Neonatale Intensive Care, een gespecialiseerde afdeling voor de zorg van pasgeborenen met gezondheidsproblemen. | | MIC | Maternal Intensive Care, een afdeling voor de intensieve observatie van hoogrisicozwangerschappen. | | P* functie | Een functie binnen een ziekenhuis die voorziet in hoogrisicozwangerschappen en neonatologie, en waarvoor specifieke normen gelden. | | Bio-ethiek | De studie van ethische kwesties die voortkomen uit biologische en medische vooruitgang, zoals biotechnologie, geneeskunde en milieukwesties. | | Gewetensbezwaar | Het recht van een individu om handelingen te weigeren die in strijd zijn met zijn of haar morele of religieuze overtuigingen. | | Staatsblad | Het officiële publicatieblad van de Belgische overheid waarin wetten en koninklijke besluiten worden bekendgemaakt. | | Parlementaire onderzoekscommissie | Een tijdelijke commissie ingesteld door het parlement om een specifiek onderwerp te onderzoeken en verslag uit te brengen. | | Burgerlijk Wetboek | Een verzameling van wetten die de burgerlijke betrekkingen tussen personen regelen, zoals eigendom, contracten en familie. | | Strafwetboek | Een verzameling van wetten die de strafbare feiten en de bijbehorende straffen in een land vastleggen. | | RIZIV | Het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, een Belgische openbare instelling die de ziekteverzekering regelt. | | FOD Economie | Federale Overheidsdienst Economie, KMO, Middenstand en Energie, een Belgische overheidsdienst die zich bezighoudt met economische zaken. | | eHealth | Een initiatief dat de elektronische uitwisseling van gezondheidsinformatie bevordert om de gezondheidszorg te verbeteren. |